Kompendium der Inneren Medizin [8. Aufl., Reprint 2021] 9783112600061, 9783112600054

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Kompendium der Inneren Medizin [8. Aufl., Reprint 2021]
 9783112600061, 9783112600054

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KOMPENDIUM DER

INNEREN MEDIZIN FÜR STUDIERENDE UND ÄRZTE VON

OTTO DORNBLÜTH ACHTE, UMGEARBEITETE UND VERMEHRTE AUFLAGE »1IT ZAHLREICHEN ABBILDUNGEN IM TEXT

BERLIN UNI) LEIPZIG 1920 VEREINIGUNG WISSENSCHAFTLICHER VERLEGER WALTER DE GROYTER & CO. VORMALS 8 . J . GÖSCHEN'SCHE VEELAQSHANDLDKO :: J . QUTTENXAQ, VEBLAÜSBtTCHHANDiiUNO :: QEOBG REIMER :: KARL J. TRÜBNER " VEIT 4 COMP

Alle Beeilte, einschlietilich des Übersetzungsrechts, vorbehalten.

Ijruok von Metzger 4 Wittlg io Leipzig.

Vorwort zur achten Auflage. Von dem im Jahre 1892 zum ersten Male erschienenen Buche geht jetzt' die achte Auflage hinaus.

Möge sie die

gleich günstige Aufnahme wie ihre Vorgängerinnen finden. Niemand wird der Meinung sein, daß man die Medizin aus einem Kompendium erlernen kann.

Aber der S t u d e n t ,

der in der Klinik und durch die Lehrbücher in das unendliche Gebiet eingeführt ist, braucht einen Wegweiser, der ihm das Wiederholen erleichtert und die Grundlinien des Faches kurz und klar angibt.

Nicht minder hat der p r a k -

t i s c h e A r z t ein solches Hilfsmittel nötig, um von Zeit zu Zeit seine Ansichten zu prüfen, zu sehen, was aus dem übermäßigen Strom

der Zeitschriftenartikel Bestand behalten

hat, und wo er zur Vertiefung seines Wissens der Lehr- und Handbücher bedarf. W i e s b a d e n , Herbst 1919, Sanatorium Dr.

DOBNBLÜTH.

Dr. Otto J)ornblttth, Sanitäterat.

Inhalt. I. Krankheiten der Kreislautorgane.

§ 1. § 2. § 3. § 4. § 5. § 6. § 7. § 8. § 9. § 10. §11. §12. § 13

Allgemeines Akute Endokarditis Chronische Endokarditis, Herzklappenfehler Akute Myokarditis Chronische Myokarditis, Sklerose der Kranzarterien . . Idiopathische Herzhypertrophie, H e r z i n s u f f i z i e n z . . . . Primäre Herzschwäche Nervöse Herzstörungen . Arteriosklerose, Atherosklerose Aneurysma der Aorta Phlebitis und Venenthrombose . Perikarditis, Herzbeutelentzündung Hydroperikardium. Hämoperikardium. Pneumoperikardium II.

§ 14. § 15. § 16.. gl".

§ IS. § 1). § 20. § 21.

Seit« I 4 6 18 19 21 24 26 28 §4 35 36 40

Krankheiten der Atmungsorgane.

a) K r a n k h e i t e n der Nase. Allgemeines Schnupfen, Coryza, Rhinitis acuta Chronischer Nasenkatarrb, Rhinitis chronica Nasenbluten, Epistaxis b) K r a n k h e i t e n des R a c h e n s und des weichen Gaumens, Allgemeines Akuter Rachenkatarrh, Pharyngitis acuta Chronischer Rachenkatarrh, Pharyngitis chronica . . . 1. Der einfache Rachenkatarrh 2. Adenoide WucheruDgeu Entzündung des Mittelohrs, Otitis media

.40 .42 43 44

45 46 47 47 48 50

§ § § §

g § § § § § g § §

Seit«

23. 24. 25. 26.

Aagiua, Racheneutzunduug 58 1. Akute katarrhalische Angina. . . . .53 2. Phlegmonöse Angina. Peritonsillitis 55 3 . P L A U T - V I N C E N T Bebe Angiua, Angina ulcero-membranacea 66 Chronische Mandelentzündung . . . ¡>7 Diphtherie, Racbenbräune . . . . . . . . 58 Rachentuberkulose 65 Retropharyngealabszeß .66

27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

c) K r a n k h e i t e n d e s K e h l k o p f e s . Aknter Kehlkopfkatarrh, Laryngitis acuta . • Chronischer Kehlkopfkatarrh, Laryngitis chronica . KehlkopfknorpelentzQndung, Perichondritis laryngis . . Glottisödem Stimmritzenkrampf, Spasmus glottidis, Asthma Millari Lähmungen der Kehlkopfmuskeln. . . . . . . Sensibilitätstörungen im Kehlkopfe Neubildungen im Kehlkopfe Kehlkopftuberkulose, Phthisis laryngis . . . . . .

5' 22.

66 68 68 69 69 70 73 73 74

d) K r a n k h e i t e u d e r t i e f e r e n L u f t w e g e . § 36. § 37. § § § § § § § § § §

38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

§ § § §

48. 49. 50. 51.

Allgemeines. . Akuter Tracheal- und Bronchialkatarrh, Tracheobronchitis acuta. Bronchitis capillaris Chronischer Bronchialkatarrh, Bronchitis chronica . . . Pötide Bronchitis, Bronchitis putrida . . . . . . Bronchialkrupp, Bronchitis fibrinosa . . . . . Bronchialer Weiterung, Bronchiektasie . . . . Tracheal- und Bronchialverengung, Stenose . . . . Keuchhusten, Tussis convulsiva, Pertussis . . . . Bronchialasthma, Asthma nervosum Lungenempbysem, Emphysema pulmonum . . . . Lungrnatelektase, Lungenkompressiou Kreislaufstörungen in den Lnngen. Stauungslunge. Lungenödem. Lungeninfarkt. Lungeubrand • • Staublunge, Pneumonokoniosis Fibrinöse (genuine, kruppöse, lobäre) Pneumonie . . . Katarrhalische, lobuläre Pneumonie, Bronchopneumonie Lungenschwindsucht, Lungentuberkulose, Phthisis pulmonum 1. Allgemeines über Tuberkulose . . . . 2. Lungentuberkulose

76 76 78 81 81 82 83 84 86 89 91 92 95 95 100 102 102 105

Inhalt

Vil Seite

3 52, Sj 53.

Akute aligemeine Miliartuberkulose Gesebwiilstc u. Parasiten der Lunge. Kielw. Eclunn kokkus . . .

120 12!'

e) K r a n k h e i t e n der P l e u r a . § § § g §

54. 55. 56. 57. 58.

Brustfellentzündung, Rippenfellentzündung, Plein itii Pneumothorax und Pyopneumothorax Brustwassersuoht, Ilydrothorax . . Brustfellkrebs, Carcinoma pleura«; . . Geschwülste des Mediastinums .

ISO .136 138 138 1 Bit

III. Krankheiten der Verdauungsorgane.

a) K r a n k h e i t e n der M u n d h ö h l e . § § § § § § § § §§ § §

59. Allgemeines 60. Katarrh der Mundschleimhaut, Stomatitis catarrhalis . . 61. Mundfäule, Stomatitis ulcerosa, Stomakace 62. Aphthen, Stomatitis aphthosa 63. Störungen des Zahnens, Dentitio difficilis . . . . . 64. Gingivitis. Zahnstein. Pyorrhoea alveolaris . . . . 65. 5oor, Schwämmehen 66. Wangenbrand, Wasserkrebs, Noma . . . . . . . 67. Liugua geographica, Landkartenzunge. Leukoplakia oris 68. Entzündung der Zunge, Glossitis 69. Zungenkrebs, Carcinoma linguae 70. Krankheiten der Speicheldrüsen. Parotitis. LUDWIG sehe Angina. Speichelfluß . . . . . . .

139 140 141 141 142 143 144 144 145 146 146 I4fi

b) K r a n k h e i t e n der S p e i s e r ö h r e . § § § § § §

71. 72. 73. 74. 75. 76.

Entzündungen und Geschwüre der Speiseröhre Verengung der Speiseröhre . . . . . . . Erweiterung der Speiseröhre Geschwülste der Speiseröhre, Speiseröhrenkrebs Perforation der Speiseröhre . . . . . Nervöse Schlingstörungen

.

.

148 148 151 152 153 153

§ § § § § § §

77. 78. 79. 80. 8t. 82. 83.

Allgemeines Akuter Magenkatarrh, akute Dyspepsie, Gastritis acuta Chronischer Magenkatarrh, Gastritis chronica . . . . Magenentzündung, Gastritis phlegmonosa und toxica Magengeschwür, Ulcus ventriculi rotundum Magenkrebs, Carcinoma ventriculi . . . Magenblutungen . .

154 159 160 161 161 167 169

c) K r a n k h e i t e n des M a g e n s .

VIII

4 84.

5 8.V

S 86.

Inhalt.

8«ite Veränderungen der Lage, der Größe und der Muskelleistung des Magens 171 1. Gastroptose 172 2. Magenerweiterung, Dilatatio ventriculi, Gastrektasie . . . 172 Sekretionstörungen des Magens 173 1. Achylia gastrica. verminderte Magensaftabsonderung 173 2. Dyspepsia acida, übermüßige Salz6äureabsonderung 175 Nervöse Magenstöningen .177 1. Nervöses Erbrechen und Gastralgie . . . 177 2. Nervöse Dyspepsie . . . . . . . 178 d) V e r d a u u n g s t ö r u n g e n d e r S ä u g l i n g e .

§ 87. § 88.

§ § § § § § § § § § § § § § § § § § § § §

Verdauung8törungen bei Brustkindern .184 Die Verdauungstörungen der künstlich ernährten Kinder 185

e) K r a n k h e i t e n d e s D a r m k a n a l s . 89. Allgemeines 193 90. Akute Dyspepsie 196 91. Chronische Darmdyspepsie 196 92. Verstopfung, Obstipatio alvi . . . . 198 93. Nervöse Darmstörungen .201 1. Sensible Störungen 202 2. Motorische und sekretorische Störungen 203 94. Akuter Darmkatarrh, Enterocolitis acuta . . . . 206 95. Chronischer Darmkatarrh, Enterocolitis chronica 207 96. Eigentliche Blinddarmentzündung, Typhlitis 209 97. Entzündung des Wurmfortsatzes, Appendicitis. Perityphlitis 210 98. Schleimkolik, Colitis mucosa und Colica mucosa . 216 99. Entzündung der Flexura sigmoides, Sigmoiditis 218 100. Mastdarmentzündung, Proktitis . . . . . . . 219 101. Hämorrhoiden 220 102. Darmblutungen 221 103. Duodenalgeschwür, Ulcus pepticum duodeni 222 104. Tuberkulose des Darms . . 228 105. Gonorrhöe und Syphilis des Mastdarms . . . 225> 106. Ruhr, Dysenterie 225 107. Darmschmarotzer, Helminthiasis 22T 108. Darmkrebs 233 109. Darmverengung und Darmverschließung. Kotbrechen, Ileus 236

Inhalt.

rx Seit*

§ § § § § §

§ § § § § § § § § § § §

§

110111. 112. 113. 114. 115.

f) K r a n k h e i t e n d e s B a u c h f e l l e . Akute Bauchfellentzündung, Peritonitis . . Chronische Bauchfellentzündung Tuberkulose des Bauchfells Krebs des Bauchfells Bauchwassersucht, Aszites . . . . Subphrenischer Abszeß

.

240 242 243 244 244 245

g) K r a n k h e i t e n d e r L e b e r , d e r G a l l e n w e g e und d e r Pfortader. 116. Vorbemerkungen 246 117. Gelbsucht, Ikterus 247 118. Wanderleber, Hepar mobilis, Schnürleber 250 119. Leberbyperämie 250 120. Leberabszeß, Hepatitis suppurativa 252 121. Leberzirrhose, Hepatitis interstitialis chronica . . . . 253 122. Lebersyphilis, Hepatitis syphilitica 255 123. Akute gelbe Leberatrophic 256 124. Fettleber, Hepar adiposum, und Speckleber. Amyloidleber 257 125. Leberkrebs, Carcinoma hepatis . . . 258 126. Leberechinokokkus 259 127. Krankheiten der Gallenwege . . . . . 261 1. Cholangitis 261 2. Gallenblasenentziindnng 261 3. Gallensteinleiden, Cholelithiasis, Gallenblasenkrebs 262 128. Pfortaderverschließung, Pylethrombosis, und Pfortaderentzündung, Pylephlebitis 2/2 Eßlöffel, Jodglidine 3 mal täglich eine Tablette, Alival 3 mal täglich »/, Tablette. Zum Pinseln bei der hypertrophischen Form eignet sich Sol. Arg. nitr. 5 °/0, bei der atrophischen Jod. pur. 0,1, Kai. jod. 0,25, Qlycerini ad 10,0. Die Granulationen und die geschwollenen Seitenstränge kann man mit Acid. trichioraoet. pur. oder mit dem galvanokaustischen Brenner oberflächlich verätzen. 2. A d e n o i d e

Wucherungen.

Ein besonderes Bild entsteht, wenn die Rachenmandel und das lymphoide Gewebe in ihrer Umgebung zu adenoiden Wucherungen entarten, in deren Spalten chronische oder zeitweise aufflackernde Entzündungen sitzen. Da der lymphatische Rachenring

49

Krankheiten der Atmungsorgane.

im allgemeinen vor dem 30. Jahre schwindet, handelt es sich vorwiegend um eine Krankheit des Kindes- oder Jugendalters. Doch können die dann entstandenen Entzündungen und Wucherungen auch weiterhin fortbestehen. Erscheinungen und Verlauf. Gewöhnlich ist ein andauernder oder oft wiederkehrender Schnupfen das erste Zeichen. Oft kommen Reizhusten, bellender Husten, pseudokruppähnliche Anfälle, Erbrechen am Morgen hinzu. Es können aber alle kennzeichnenden Erscheinungen fehlen. Die Entzündungen können durch die Eiterresorption das Allgemeinbefinden sehr beeinträchtigen, chronische Blutarmut bewirken, der verschluckte Eiter kann die Ernährung stören usw. Oft schließen sich immer wiederkehrende infektiöse, von den Laien meist auf Erkältung (S. 41) bezogene Entzündungen der Gaumenmandeln (vgl. §§ 22, 23), Mittelohrentzündung ( § 2 1 ) Vergrößerung und Entzündung der Lymphdrüsen am Kieferwinkel und am Halse an. In anderen Fällen stehen die Zeichen der Raumverlegung voran, namentlich bei Kindern: die Kranken müssen durch die Nase atmen, manchmal nur im Schlaf oder bei Körperbewegung. Durch den offenen Mund bekommen sie einen einfältigen Ausdruck; oft wird die Atmung schnarchend, die Stimme bekommt einen „kloßigen" Ton, m und n werden undeutlich, wie b ausgesprochen. Oft schließen sich Kopfschmerz, Schwerhörigkeit, Unfähigkeit zum Aufmerken (Aprosexia nasalis B R E S G E N ) , Stottern, Alpdrücken, Pavor nocturnus, Enuresis nocturna, Blinzeln und choreaartige Gesichtszuckungen an. Durch Eiterverschleppung können Gelenkrheumatismus, Appendizitis, Pneumonie, Osteomyelitis, Thyreoiditis entstehen. 30°/ o der Kranken leiden an Mittelohrentzündung, andeutungsweise oder in ausgebildeter Form. Auch Augenbindehautkatarrh ist eine häufige Folge. Frühzeitige adenoide Wucherungen können spitzbogenartige Wölbung des Gaumens, schlechte Zahnstellung, Abflachung des Brustkorbes usw. bewirken. Die Diagnose wird durch die behinderte Nasenatmung, das Schleimaufzinhen, Foetor ex ore, Schleimbelag des Rachens nahegelegt und durch hintere Rhinoskopie oder durch Palpation mit dem gegen Biß geschützten Finger bestätigt. Behandlung. Man kann zunächst versuchen, eine Besserung hervorzurufen, indem man Liq. Alumin. acet. 2,0, Adip. lan. 10,0 Paraff. liq. ad 20,0 MDS. 3 mal täglich in die Nasenlöcher bringt. Sicher hilft nur die operative Entfernung der Rachenmandel. Die DOBMBLÜTH, Innere Medizin. 8. Aufl.

4

50

Zweiter Abschnitt.

Ansiebten gehen darüber auseinander, ob man sie nur dann vornehmen soll, wenn starke Behinderung der Nasenatmung (Schlafen mit offenem Munde usw.) oder ausgesprochener „adenoider Gesichtsausdruck" vorhanden ist, oder auch dann, wenn nur örtliche Erscheinungen vorliegen. Wir meinen, daß ein derartiger Infektionsherd jedesmal beseitigt werden sollte, weil er neben immer wiederkehrenden Katarrhen der Umgebung auch die Gefahr der Otitis media, der metastatischen Entzündungen der Gelenke und des Wurmfortsatzes usw. mit sich bringt. Der Eingriff wird ohne Narkose mit dem dazu bestimmten Ringmesser oder mit einer besonderen Schere (nach Denkeb) vom Munde aus vorgenommen, wegen der manchmal eintretenden Nachblutung unter entsprechender Fürsorge. Gewöhnlich zeigen sich in den ersten Tagen Fieber und leichte Nackenstarre. Die Kinder müssen hinterher manchmal erst die richtige Nasenatmung erlernen. § 21. Entzündung des Mittelohres, Otitis media.

Ursachen. Bei den beschriebenen Erkrankungen des Nasenrachenraumes kann sieb die Entzündung per continuiiatem auf Tube und Mittelohr fortpflanzen, oder die Infektionserreger können auf diesem Wege oder durch die Blutgefäße ins Mittelohr gelangen; endlich kann durch Schleimschwellung die Tube verlegt und eine Luftverdünnung im Mittelohr geschaffen werden, die zu Hyperämie und Transsudation der Mittelohrschleimhaut führt. Je nach dem Grad der Entzündung bleibt es bei K a t a r r h oder kommt es zu E i t e r u n g . Es handelt sich entweder um die gewöhnlichen Eitererreger, oder um die Bakterien der Influenza, der Pneumonie usw. Am häufigsten führen außer den Erkrankungen des. Nasenrachenraumes Scharlach, Diphtherie, Masern, Influenza, Typhus und Syphilis zu Mittelohrerkrankung. Bei Scharlach und Diphtherie kommen besonders oft schwere diphtherische Entzündungen mit nachfolgenden tiefen Zerstörungen vor. In allen Fällen kommt es entweder zu a k u t e r O t i t i s , die bei mangelhafter Behandlung chronisch werden kann, oder von vornherein zu schleichender, c h r o n i s c h e r Otitis. Erscheinungen. 1. Die a k u t e M i t t e l o h r e n t z ü n d u n g , O t i t i s media simplex, entsteht mit heftigen Schmerzen im Ohr oder der ganzen Kopf hälfte, auch wohl im ganzen Kopf, Ohrensausen und Schwerhörigkeit und zuweilen mit beträchtlichem Fieber. Die Untersuchung mit dem O h r e n s p i e g e l zeigt das Trommelfell

51

Krankheiten der Atmuugsoigane.

rotgrau, glanzlos und eingesunken; der Processus brevis und die hintere Falte springen mehr hervor und der Hammergriff erscheint verkürzt Reichliches Exsudat kann im unteren Teil des Trommelfelles gelblich durchscheinen; massenhaftes kann den hinteren oberen Quadranten oder sogar das ganze Trommelfell vorwölben. Das Hörvermögen ist stark herabgesetzt. Kommt es zur Eiterung, O t i t i s m e d i a s u p p u r a t i v a a c u t a , so bestehen sehr heftige Schmerzen, Fieber von 4 0 ° und mehr und schwere Störung des Allgemeinbefindens, oft mit ausgesprochenen Gehirnerscheinungen, wie Benommenheit usw. Das Trommelfell ist schon in den ersten Stunden stark injiziert, bald blaurot oder mehr gelbrot gefärbt. Unter der zunehmenden Schwellung der Membran verschwindet bald der Hammergriff; nicht selten lösen sich kleine Epidermisteile vom Trommelfell ab. Der Eiter schimmert oft deutlich durch; er drängt das Trommelfell vor und bricht nach 1 bis 3 Tagen oder auch schon früher nach außen durch. Die Perforationsöffnung ist oft nur durch einen pulsierenden Lichtreflex angedeutet; meist sitzt sie in der hinteren Hälfte des Trommelfells. Mit dem Durchbruch gehen alle Erscheinungen gewöhnlich sehr zurück. Beim Nachlassen der entzündlichen Schwellung wird die Perforation deutlicher sichtbar. Bei richtiger Behandlung heilt die Öffnung oft schnell. 2. Die c h r o n i s c h e M i t t e l o h r e n t z ü n d u n g äußert sich durch Schwerhörigkeit, die bei schleichendem Beginn allmählich eintritt, sonst nach dem akuten Stadium fortbesteht oder zunimmt, ferner durch Sausen und andere subjektive Gehörsempfindungen, oft auch durch Schwindel, selten durch Schmerzen. Das Trommelfell ist eingezogen, ganz oder besonders in der hinteren Hälfte getrübt, grau- oder blaurot oder gelblich verfärbt, und läßt zuweilen das Exudat durchscheinen. Die Beweglichkeit des Tromtnelfells und der Gehörknöchelchen kann durch Verwachsungen sehr herabgesetzt werden. 3. D i e c h r o n i s c h e Mitt.elohreiterung, O t i t i s media s u p p u r a t i v a chronica, ist stets durch die P e r f o r a t i o n erkennbar, die meist in der hinteren Hälfte sitzt und nicht den Rand berührt. Randstandige Perforation, besonders in der oberen Hälfte, deutet meist auf Beteiligung des Knochens usw. hin und spricht gegen einfache Sohleimhautentzündung. Die Größe der Öffnung schwankt zwisohen kaum sichtbarem Loch und breiter Zerstörung des Trommelfells; die Form kann sehr verschieden sein. Der Rest der Membran ist meistens verdickt, getrübt, grauweiß bis rötlich oder rot verfärbt. Der Hammergriff kann verdeckt sein, aber auch frei in 4»

52

Zweiter Abschnitt.

das Loch hineinragen. Die Schleimhaut der Paukenhöhle kann normal aussehen oder geschwollen oder granuliert sein. Manchmal findet sich reichliches Sekret im äußeren Gehörgang, zuweilen haften nur spärliche, cerumenähnlich aussehende Krusten am Trommelfell oder an der Wand des Gehörganges. Bei Luftdusche entweicht die L u f t mit lautem Zischen oder Pfeifen durch die Perforation. Behandlung. 1. O t i t i s a c u t a . Neben sorgfältiger Behandlung des ursächlichen Leidens und Sorge f ü r reichlichen Stuhl (Bitterwasser) sucht man die Schmerzen durch kalte Umschläge auf die Ohrgegend, Blutegel vor den Tragus oder auf den Processus mastoideus oder Bepinseln desselben mit Jodtinktur zu lindern. Auch Vrotropin, 3 mal täglich 1 / 2 Tablette, wird empfohlen. Wenn nicht starke infektiöse Prozesse im Nasenrachenraum vorliegen, gibt man täglich eine Luftdüsche durch das POLITZER sehe Verfahren oder besser durch den Tubenkatheter, meist mit sehr erleichternder Wirkung; nach — 2 Wochen gibt man sie alle 3 — 4 Tage. Tritt dabei nicht bald merkliche Besserung der Schmerzen, der Hörfähigkeit und des Ohrbefundes ein, so ist Parazentese des Trommelfelles geboten. Danach beschränkt man sich darauf, einen sterilen Gazestreifen bis an das Trommelfell in den Gehörgang zu schieben und außen mit Watte abzuschließen; je nach der Absonderung 1 — 2 mal täglich zu erneuern. Oder man bläst nach dem POLITZER sehen Verfahren oder mit dem Tubenkatheter L u f t durch das Mittelohr, bläst vom äußeren Gehörgang etwas Borsäurepulver ein und legt dann sterile Watte vor. Bei der e i t r i g e n O t i t i s ist Bettruhe unbedingt nötig; stündliches Einträufeln von erwärmtem Glyzerin, am besten mit Zusatz von 10 °/o Aeidum carbolicum, in den Gehörgang, nach 10 Minuten entleert, lindert die Schmerzen und schneidet oft die Entzündung ab. Heiße Umschläge sind schädlich. Sobald Eiter nachgewiesen wird, ist die Parazentese nötig, im hinteren unteren Quadranten, mindestens 3 mm lang. Sie ist sehr schmerzhaft, lindert aber meist bald die Beschwerden. Man spült danach den Gehörgang mit warmer 4 °/ 0 iger Borsäurelösung aus, wendet dann die Luftdusche liach POLITZER oder mit dem Tubenkatheter an, trocknet den Gehörgang mit Watte, bläst eine geringe Menge Borsäurepulver ein und verschließt mit Watte. D e r c h r o n i s c h e M i t t e l o h r k a t a r r h wird am besten mit der Luftdusche behandelt, bei Kindern nach POLTZER. bei Erwachsenen mit dem Tubenkatheter, anfangs täglich, von der zweiten Woche ab seltener. Wird dabei nicht

Krankheiten der

Atmungsorgane

bald ein Erfolg erzielt, so ist spezialistische Behandlung nötig. Bei der c h r o n i s c h e n e i t r i g e n M i t t e l o h r e n t z ü n d u n g spült man den Gehörgang und die Paukenhöhle mit warmer 4°/ 0 iger Borsäurelösung aus, trocknet durch Luftdusche und Watte sorgfältig und bläst Borsäurepulver in die Paukenhöhle. Wegen der häufigen schweren Folgen der Eiterung: Eiterung im Warzenfortsatz, Meningitis, Sinusthrombose, Gehirnabszeß, Pyämie usw., ist spezialistische Behandlung vorzuziehen. § 22.

Angina, RachenentzDndung.

Als A n g i n a bezeichnet man die verschiedenen Formen der Entzündung des weichen Gaumens, der Gaumenmandeln und der Pars oralis des Rachens. Sind die Mandeln besonders befallen, so spricht man von M a n d e l e n t z ü n d u n g , T o n s i l l i t i s . 1. A k u t e k a t a r r h a l i s c h e

Angina.

Anatomie und Ursachen. Die Erkrankung wird als katarrhalische Angina im Gegensatz zu den folgenden Formen bezeichnet, obwohl sie wohl immer infektiösen Ursprunges ist (vgl. S. 41) und meist auf Staphylokokken beruht. Die Schleimhaut der gebannten Teile ist in geringerer oder größerer Ausdehnung fleckig oder gleichmäßig gerötet und geschwollen, anfangs trocken, später mit Schleim bedeckt; die Uvula ist gewöhnlich stark ödematös, die Mandeln sind geschwollen, und dadurch ist die Schlundöffnung verengt. Häufig finden sich katarrhalische Erosionen oder Epithelbläschen und Schleimdrüsenschwellungen, durch deren Berstung kleine Geschwürchen entstehen, die durch ihren schleimigen Belag an Diphtherie erinnern. Auch pseudomembranöse Veränderungen wie bei Diphtherie kommen auf den Mandeln vorund können auf Gaumenbögen und Zäpfchen übergreifen: D i p h t h e r o i d e . In den Krypten der Tonsillen sammeln sich Schleim, Epithelien, Leukozyten, Eiter und Bakterien zu P f r ö p f e n , die als gelbliche Punkte hervorragen: A n g i n a l a c u n a r i s . Seltener vereitern die Lymphknötchen au Mandeln und Gaumen: A n g i n a f o l l i c u l a r i s . Alle diese Formen entstehen teils als selbs t ä n d i g e I n f e k t i o n s k r a n k h e i t , unter dem fördernden Einfluß von Erkältung usw., oder als T e i l e r s c h e i n u n g a l l g e m e i n e r I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n : Scharlach, Masern, Influenza, Typhus usw. Wiederholt auftretende Angina ist gewöhnlich als A u f -

54

Zweiter Abschnitt.

flackern chronischer E i t e r u n g e n in den Mandeln (vgl. §23) zu betrachten. Diese Formen ebenso wie die akute Angina bewirken nicht selten metastatische E n t z ü n d u n g e n : akute Endokarditis, akute Glomerulonephritis, Gelenkrheumatismus, Appendizitis, Sepsis oder Py&mie (vgl. kryptogenetische Pyämie). Diese Folgen können aueh eintreten, wenn nicht die Mandeln selbst deutlich befallen sind, sondern eine entsprechende Erkrankung der hinteren und seitlichen Teile des Rachens und des Zungengrundes oder der Rachenmandel besteht. Mit dem physiologischen Schwunde des lymphatischen Rachenringes gegen das 30. Jahr hin nimmt die Neigung zu akuter Angina sehr ab. Erscheinungen und Verlauf. Die ¿rankheit beginnt mit allgemeiner Abgeschlagenheit, eingenommenem Kopf, Trockenheit und Schmerzen im Rachen, besonders beim Schlingen, das unwillkürlich sehr oft eintritt; oft'ziehen die Schmerzen zum Ohre hin. Zugleich tritt Fieber ein, häufig bis 40°. Die örtlichen Erscheinungen können dabei gering sein, oft aber besteht starke Schwellung, die das Schlingen sehr behindert und die Sprache nasal klingen macht. Meist ist die Schwellung zunächst auf einer Seite stärker, oder die Krankheit bleibt auf eine Seite beschränkt. Bald ist der weiche Gaumen mit der Uvula, bald sind die Tonsillen oder Teile der Rachenwand am meisten gerötet, geschwollen, mit Schleim, mit zerstreut oder gruppenweise stehenden, leicht vorragenden, gelblichen Eiterpunkten besetzt, die anfangs mit Epithel bedeckt sind, später flache Geschwürchen bilden. In anderen Fällen läuft die Entzündung wesentlich im-Nasem-achenraum ab (vgl. § 19). Aus den Krypten der Mandeln ragen die beschriebenen Pfröpfe hervor. Manchmal tritt weißliche oder graue, nicht abstreifbare Verfärbung der Schleimhaut besonders an der medialen Fläche der Tonsillen auf, die sich gegen die roten Gaumenbögen stark abhebt, Schleimhautnekrose, Angina necrotica: Nach Abstoßung des Schorfes hinterbleibt ein flaches Geschwür. Die Lymphdrüsen am Kieferwinkel sind einseitig oder beiderseits geschwollen und schmerzhaft. Die katarrhalische Angina geht gewöhnlich in 3—4 Tagen ohne weitere Erscheinungen zurück, doch kommen oft Katarrh des Nasenrachenraumes, der Nase und des Kehlkopfes und Herpes an den Lippen hinzu. Selten führen die Pfröpfe in den Mandeln zu tieferer Entzündung (s. u.).

Krankheiten der Atmungsorgane.

2. P h l e g m o n ö s e A n g i n a .

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Peritonsillitis.

Anatomie und Ursachen. Bei katarrhalischer Angina, häufiger bei Scharlach, Diphtherie, Rotz, können sich Abszesse in einer oder in beiden Mandeln bilden. Ans allgemeiner Infiltration mit Leukozyten werden Abszesse, die nach außen durchbrechen oder seltener zu allgemeiner Pyämie, zu Betropharyngealabszeß, Schluckpneumonie, schweren Blutungen aus der Carotis interna führen. In anderen Fällen schließt sich an die Infiltration brandiger Zerfall der Mandel und ihrer Umgebung an. Ditf Lymphdrüsen am Kieferwinkel schwellen stark an und können auch jauchig zerfallen. In anderen Fällen sitzt die phlegmonöse Entzündung besonders im submukösen Gewebe: P e r i t o n s i l l i t i s , primär durch Eindringen von Streptokokken oder Pneumokokken hervorgerufen oder im Anschluß an Scharlach, Diphtherie, Rotz, Erysipelas usw. Auch hier kommt es entweder zu durchbrechendem Abszeß oder zu ausgedehnter Gangrän der Mandelgegend und Phlegmone der Umgebung. Erscheinungen. Die Krankheit beginnt in beiden Fällen mit heftigen Schlingbeschwerden und Halsschmerzen. Die Mandeln, die Gaumenbögen und das Zäpfchen schwellen stark an und können den Schlund ganz verlegen.» Auch bei einseitiger Erkrankung wird durch Störung der Gaumenmuskeltätigkeit das Schlingen und Sprechen sehr behindert; die eingeführten Speisen kommen beim Schlingversuch durch Mund und Nase wieder heraus. Die starke Schwellung der Lymphdrüsen am Kieferwinkel, die man als runde Knoten fühlt, und die Entzündung ihrer Umgebung machen das Öffnen des Mundes höchst schmerzhaft oder unmöglich; durch Fortleitung der Entzündung auf die Tubengegend treten Ohrenschmerzen und Schwerhörigkeit auf. Die Krankheit beginnt gewöhnlich mit Schüttelfrost; Fieber und Pulszahl sind hoch, oft delirieren die Kranken; Milzschwellung und Nephritis sind oft nachweisbar. In leichteren Fällen gehen nach 4 — 8 Tagen die Erscheinungen allmählich zurück, meist aber entwickelt sich gegen Ende der ersten Woche fühlbare Fluktuation, und der Abszeß bricht durch, worauf die Beschwerden plötzlich nachlassen. Der Eiter wird verschluckt, zuweilen unbemerkt, oder nach außen entleert. In seltenen Fällen führen Glottisödem oder Fortschreiten der Eiterung auf das Halszellgewebe, wobei die Carotis arrodiert wird oder Sepsis entsteht,

56

Zweiter Abschnitt.

zu tödlichem Ausgange. Namentlich die brandige Form bewirkt öfters Sepsis oder Pyämie. Die nach dem Ablauf zurückbleibenden Bazillen führen oft zu erneuten Anfällen oder auch zu Gelenkrheumatismus, Endokarditis, Sepsis. 3. PtAOT-VIMCEMTsohe A n g i n a , A n g i n a

ulcero-membranacea.

Auf den Mandeln und an den Gaumenbögen entsteht grauweißer. pseudomembranöser Belag mit anschließender Geschwürbildung und eigentümlichem Fötor, aber mit geringer örtlicher Reaktion und fast ungestörtem Allgemeinbefinden. Die Prognose ist gut, aber es können Wochen bis zur Heilung vergeben. Als Erreger ist der Bacillus fusiformis im Verein mit Spirochäten anzusehen. Diagnose. Die k a t a r r h a l i s c h e A n g i n a wird nicht selten mit Diphtherie verwechselt. Schon die Schleimauflagerungen werten von Laien als „Belag" angesehen, noch öfter natürlich die Tonsillenpfröpfe, die Schleimhautnekrosen und die Geschwüre. Nie kommt bei einfacher Angina eine abziehbare Membran vor, selten eine Ausdehnung der nekrotischen Stellen über die Mandeln hinaus. Schnelle entstandenes Fieber von 40° und mehr spricht für Angina (bei sehr schnellem Puls f ü r Scharlachangina); starke Schwellung der Halslymphdrüsen für Diphtherie. Da es aber Fülle von echter Diphtherie gibt, die mit recht geringen örtlichen Veränderungen verlaufen, ist die b a k t e r i o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g in jedem Falle erwünscht. Die p h l e g m o n ö s e A n g i n a erkennt man an der starken Schwellung der Mandel und der ödematösen, glänzenden Schwellung des benachbarten Teils des weichen Gaumens. Dort bildet sich auch gewöhnlich die gelbliche Stelle, wo der Abszeß durchbrechen, will. Die I ' L A U T V I N C E N T sehe A n g i n a wird leicht mit Diphtherie oder bei Geschwürbildung mit Syphilis verwechselt; die bakteriologische Untersuchung entscheidet. Behandlung der Anginaformen. In jedem Falle ist Bettruhe wünschenswert; Vernachlässigung begünstigt verschleppten Verlauf, Nephritis und Naehkrankheiten. Zweckmäßig ist ein kalt angelegter nasser Halsumschlag, mit trockenem Flanell umhüllt, ohne wasserdichten Stoff. Mundspülen dient der Sauberkeit, Gurgeln ist zwecklos, 1 / 2 —1 stündlich eine Anästhesintabletle im Munde zergehen lassen ist erleichternd. Bei höherem Fieber gibt man im Anfang Chinin. hydrocMor. 1,0 oder Salipyrin 1,0 mit

Krankheiten der Atmungsorgane.

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einst,ündigen Pausen 2 — 3 mal. Bei P L A U T - V I N C E N T scher Angina pinselt man die befallenen Stellen mit einer Lösung von Salvarsan 0,1 : Glyzerin 5,0. Hilft das nicht, so kann man Neosalvarsan intravenös anwenden. Bei der phlegmonösen Angina öffnet man den Abszeß, sobald an der bestimmten Stelle des Gaumensegels Fluktuation oder Gelbfärbung eintritt; der Eingriff macht wenig Schmerzen. Bei wiederholter Erkrankung ist die Entfernung der Mandel ratsam (vgl. § 23).

§ 23.

Chronische

Mandelentzündung.

Nach akuter Angina, namentlich bei Wiederholung, bleiben oft chronische Entzündungen der Tonsillen zurück. In vielen Fullen handelt es sich um T o n s i l l i t i s s u p e r f i c i a l i s , Bakterienwucherungen in den Pfropfen (vgl. S. 53) der Mandellakunen, die längere Zeiit schleichend verlaufen oder etwa nur einen Schleimhautkatarrh der Umgebung unterhalten, von Zeit zu Zeit aber zu akuter Angina aufflammen, oder aber dauernd oder zeitweise Bakterien oder Toxine an das Blut abgeben und Gelenkrheumatismus, Endokarditis, Appendizitis, Anämie und Sepsis bewirken können. Oft besteht daneben H y p e r t r o p h i e des g a n z e n M a n d e l g e w e b e s / Tonsillitis bypertrophica. Sie erschwert das Schlingen und die Atmung und bewirkt bei Kindern nicht selten nächtliche Anfälle von bellendem Husten, Bronchialasthma und Angst (Pavor nocturnus). Die Vergrößerung kann bei der Besichtigung übersehen werden, wenn die Mandel hinter dem Gaumenbogen liegt. Oft weisen bitterer Geschmack, besonders morgens, und übler Mundgeruch auf die Zersetzungen in den Krypten hin. In anderen Fällen ist die Sprache näselnd. Die Lymphdrüsen am Kieferwinkel sind meist geschwollen; der Laie pflegt diese für die Mandeln zu halten. Die Pfropfe der Tonsillitis superficialis drückt man mit dem H A R T M A N N sehen Mandelquetscher aus; tieferliegende kann man durch Schlitzungen oder durch Aussaugen entleeren. Stark veränderte oder vergrößerte Mandeln entfernt man am besten ganz durch Abtragung mit dem Messer oder durch Ausschälung. Diese gründliche Entfernung ist namentlich dann nptig, wenn die Angina zu Otitis media, zu Gelenkrheumatismus oder anderen Metastasen geführt hatte.

Zweiter Abschnitt.

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§ 24.

Diphtherie, RachenbrSuM.

Ursachen. Die Diphtherie ist eine akute Infektionskrankheit, die durch Ansiedlang des 1 8 8 3 entdeckten LÖFFLEHsehen Dipht h e r i e b a z i l l u s (Fig. 9) im Bachen hervorgerufen wird. Dieser durch Gestalt, Kulturform und pathogene Wirkung auf Tiere vollkommen gekennzeichnete Spaltpilz wird bei wirklicher Diphtherie stets gefunden, zuweilen noch Monate nach dem Aufhören des Fiebers. Er erzeugt ein 1888 von Roux und Y E B S I N nachgewiesenes und erforschtes Gift, D i p h t h e r i e t o s i n , das in den Kreislauf aufgenommen wird und die diphtherische Allgemeinvergiftung bewirkt. Die Diphtheriebazillen verbleiben lediglich an der erkrankten Stelle. Sie haften lange an einmal infizierten Orten, in Häusern, Kleidern usw. Sie ^ werden leicht durch Anhusten, durch in- \ fizierte Milch und ähnliches unmittelbar i, ^ p ü b e r t r a g e n . Am häufigsten erkranken Kinder. ¿¿z Mehrmalige Infektion ist selten; die AnPig 9 nähme beruht meist auf Verwechslung mit Diphtheriebazillen aus katarrhalischer Angina. Die Empfänglichkeit Kultur (nach FLDGGE). FÜR Diphtherie ist für die Infektion enta Junge Bazillen. sc h e idend: fehlt die Disposition, d. h. sind o. Involutionsformen. ,. Vergr 1 2 0 0 - 1 die

~ . ' . .. Schutzkörper

. im

, , , B l u t vorhanden,

so

können virulente Diphtheriebazillen ohne Schaden im Munde leben. Solche gesunde Bazillenträger sind für die Verbreitung der Diphtherie sehr wichtig. Ob Diphtherie von Tieren auf Menschen übertragen werden kann, ist streitig; die Bazillenarten bei der Diphtherie der Hühner usw. sind ganz andere. Anatomie. Durch die Wirkung der Bazillen entsteht auf der Schleimhaut der Bachenorgane eine Pseudomembran aus dem nekrotisch gewordenen Epithel und dem aufgelagerten geronnenen Exsudat, das in seinem feinfädigen Fibrinfilz Leukozyten einschließt. Bei der Heilung wird die Pseudomembran abgestoßen; seltener wird die ganze Schleimhaut nekrotisch oder brandig: brandige Diphtherie, so daß bei deT Abstoßung tiefe Geschwüre zurückbleiben. Die Pseudomembranen beginnen als kleine weißliche oder graue Flecke, meist auf den Mandeln, seltener auf der Uvula, den Gaumenbögen oder der Rachenwand. Sie können ziemlich beschränkt bleiben, aber auch auf Nase, Tube, Mittelohr, Kehlkopf, Trachea und Bronchien als dicke, zu-

Krankheiten der Atmungsorgane.

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sammenhängende Häute übergreifen. Die Membranen können festbftften oder durch Wischen, Husten usw. abgelöst und ausgehustet oder aspiriert werden; dies mit nachfolgender Bronchopneumonie. Die diphtherisch erkrankte Schleimhaut wird sehr oft zur Eingangspforte für S t r e p t o k o k k e n und Staphylokokken; diese Mischinfektion kann Pyämie, Sepsis, Milzschwellung, akute Nephritis, Myokarditis usw. bewirken; das Diphtherietoxin schädigt besonders das Herz, die Nieren und die Nerven. Erscheinungen und Verlauf. Die Inkubation dauert zwei bis fünf Tage. Die ersten Erscheinungen bestehen in allgemeinem Unwohlsein, Kopf- und Nackensch merzen, allmählich ansteigendem Fieber und Schlingbeschwerden. Diese sind jedoch manchmal so gering, daB die Kranken gar nicht über den Hals klagen. Die Lymphdrüsen am Kieferwinkel sind schon früh erheblich geschwollen und schmerzhaft. Unter starker dunkler Bötung der Rachengebilde zeigen sich gewöhnlich zuerst auf den Mandeln, seltener am weichen Gaumen oder an den Bachenwänden rundliche grauweiße Flecken, die bald zusammenfließen und sich unter Umständen auf die ganzen Bachengebilde ausdehnen. Sie haften fest an der Unterlage, ragen immer deutlicher hervor und nehmen allmählich eine mehr schmutziggr^ugelbliche oder dunkle Farbe an; zuletzt stoßen sie sich in Fetzen los und hinterlassen eine unebene, blutende Erosion. Man unterscheidet zweckmäßig drei Formen der echten Diphtherie: die ö r t l i c h b e s c h r ä n k t e F o r m , die f o r t s c h r e i t e n d e Form, wobei die Schleimhauterkrankung auf Bachen, Nase, Kehlkopf und Bronchien fortschreitet, und die t o x i s c h - s e p t i s c h e F o r m , wobei die örtlichen Verändertongen beschränkt bleiben, aber schwere Vergiftung durch Diphtherietoxin oder phlegmonös-septiscbe Erkrankungen durch Mischinfektion mit Streptokokken eintreten. Daneben können noch fötide, brandige oder hämorrhagische Erscheinungen entstehen. Die ö r t l i c h b e s c h r ä n k t e Form verläuft im allgemeinen mit mäßigem Fieber, dagegen oft mit recht heftigen Schmerzen beim Schlingen. Zuweilen fehlt hier die Pseudomembranbildung und besteht nur das Bild der einfachen Angina. Vorhandene BeliSge stoßen sich nach 5 bis 6 Tagen ab; oft bilden sich noch neue geringere wieder, aber dann kommt es allmählich zur Heilung. Todesfälle kommen bei dieser Form selten .vor. Bei der f o r t s c h r e i t e n d e n Form besteht meist höheres und anhaltendes Fieber, während die Erkrankung auf die Nase, diph-

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Zweiter Abschnitt.

therischer Schnupfen, durch die Tube auf das M i t t e l o h r , Otitis media purulenta, oder abwärts auf den K e h l k o p f fortschreitet. Bei Kindern wird durch den diphtherischen K e h l k o p f b r u p p häufig eine - atembehindernde Stenose herbeigeführt. Nach anleitender Heiserkeit stellt sich bellender Husten ein, bald wird die Atmung geräuschvoll, das Inspirium langgedehnt und sägend, die Gegend über und unter dem Brustbein, auch die unteren seitlichen Thoraxgegenden werden inspiratorisch eingezogen, der Kehlkopf steigt bei der Atmung heftig auf und ab, es entstehen Zyanose, Unruhe und BeM M A M M A M M A M M / l M M A M M A nommenheit und schließlich w'o alle Zeichen der tödlichen J Kohlensäurevergiftung. f Durch Aushusten häutiger Ausgüsse des Kehlkopfes / kann schnelle Besserung eintreten, meist aber bilden 1 r /r i sich die Membranen bald t \ wieder. Häufig geht die / \ f/ j \ i \ s kruppöse Entzündung auch r \• f / in die Bronchien abwärts, i v'o so daß auch bei freiem Kehly kopf Erstickung drohen r kann, oder es entstehen ohne direktes Übergreifen »6*0 kapilläre Bronchitis oder Fig. 10. Diphtherie des Bachens und der Aspirationspn eumonie. Nase mit Ausgang in Gangrän. Bei der toxischen F o r m sind manchmal die örtlichen Erscheinungen und das Fieber nur gering, zuweilen bleibt die Temperatur sogar unter der Norm, dagegen ist dAs Allgemeinbefinden schwer gestört, die Kranken sind benommen, zeitweise völlig bewußtlos, der Puls ist schwach, oft sehr beschleunigt. Bei der s e p t i s c h e n D i p h t h e r i e dagegen ist meist die Rachenerkrankung schwer, die Zerstörung greift in die Tiefe, der Belag wird übelriechend, brandig, die Halslymphdrüsen sind stark geschwollen. Oft besteht auch fauliger Ausfluß aus der Nase, gewöhnlich finden sich auch Albuminurie, zuweilen akute Nephritis, auch multiple Gelenkschwellungen. Die toxische und die septische Diphtherie verbinden sich oft miteinander und bedrohen das Leben gleichmäßig durch die Schädigung des Herzens, sowohl

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Krankheiten der Atniungsorgaiie.

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durch Beeinträchtigung seiner Innervation wie durch organische Veränderungen, besonders fettige Entartung der Muskelfasern und multiple myokarditische Prozesse. Die klinischen Zeichen dieser höchst gefährlichen Verwicklung bestehen in Beschleunigung, Arhythmie und Ungleichheit des Pulses; seltener ist Verlangsamung. Als besondere V e r l a u f s e i g e n t ü m l i c h k e i t e n sind der Beginn der Diphtherie in der Nase oder im Kehlkopf, bei zunächst oder dauernd geringer Rachenaffektion, zu erwähnen. Es ist noch streitig, ob die primär und ohne deutliche Bachenerkrankung auftretende L a r y n g i t i s c r u p p o s a immer der Diphtherie angehört, oder ob es einen selbständigen K e h l k o p f k r u p p ohne Diphtherie gibt. Recht oft führt auch die günstig verlaufende Diphtherie zu einer Reihe von nervösen N a c h k r a n k h e i t e n , die wahrscheinlich auf peripherische Neuritis durch das Toxin zu beziehen sind. Sie treten gewöhnlich in der zweiten Woche nach der Heilung der Rachenerkrankung auf. Nach der Reihenfolge der Häufigkeit handelt es sich um Lähmung des Gaumens (näselnde Sprache, Verschlucken in Kehlkopf und Nase), der Akkommodation (Erschwerung des Nahesehens), der Stimmbänder, des Zwerchfells, der Glieder. Die motorischen Lähmungen werden meist von Anästhesie oder Parästhesien begleitet. An den Gliedern ist zuweilen uur Ataxie oder Erlöschen der Patellarreflexe vorhanden. Diagnose. Da echte Diphtherie unter den örtlichen Erscheinungen der katarrhalischen Angina (oder auch eines Nasenkatarrhs) verlaufen kann, anderseits die Diphtheroide (vgl. S. 53) durchaus das Bild an Diphtherie geben können, so ist die Untersuchung auf Diphtheriebazillen unentbehrlich. Wegen der Ähnlichkeit mit anderen, harmlosen Bazillen ist die Untersuchung auf bakteriologische Laboratorien zu beschränken. Prognose. Die Sterblichkeit an Diphtherie schwankte früher je nach der Epidemie zwischen 20 und 50 °/0, und auch die Fälle mit unbedeutenden örtlichen Veränderungen verliefen vielfach tödlich durch Fortschreiten des Prozesses auf den Kehlkopf, durch Allgemeininfektion oder durch Herzlähmung. Die seit 1895 allgemein gewordene Anwendung des B E H R I N G sehen Verfahrens hat die Sterblichkeit auf 10—15 °/0 herabgesetzt. Bei Anwendung des Heilserums am ersten Krankheitstage sterben nur 1—2°/ 0 der Kranken, bei der am zweiten Tage 2—14°/ 0 ,

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Zweiter Abschnitt.

bei noch späterer Anwendung bis zu 30 °/0 und mehr. Bei frühzeitiger Anwendung treten auch die Nachkrankheiten sehr zurück. Dia Sterblichkeit der tracheotoznierten Kinder betrug früher 50—70°/ 0 , bei Serumbehaudlung beträgt sie 25 °/0. und die Zahl der notwendigen Tracheotomien hat siöh zugleich außerordentlich verringert. Prophylaxe. Der Diphtheriekranke ist streng zu isolieren. Alles, was von ihm stammt und mit ihm in Berührung gekommen ist, muß desinfiziert werden, ebenso seine Wohnung, wenn er genesen oder gestorben ist. Milch aus diphtherieverdächtigen Gehöften muß vermieden oder wenigstens sterilisiert oder gekocht werden. Wer mit dem Kranken in Berührung kommt, soll gleich darauf Gesicht und Hände gründlich seifen und waschen und im Krankenzimmer einen dort zurückbleibenden Leinenmantel tragen. Bei Epidemien, ' namentlich aber bei Hauserkrankungen, ist I m m u n i s i e r u n g mit dem Behhinösehen Schutzserum dringend anzuraten.1 Weil die Schutzwirkung des anfangs verwendeten feinen Antitoxinserums schnell wieder schwindet, hat Bkhbing später das Schutzserum TA angegeben, das neben dem Antitoxin auch etwas Diphtherietoxin enthält und dadurch zugleich die Bildung arteigener Antikörper bewirkt, die jahrelang im Blute wirksam bleiben. Das TA wird an der Beugeseite des Unterarms, 3—4 cm breit unterhalb der Ellenbeuge, subkutan eingespritzt; die Schmerzen werden durch einen feuclftwarmen Verband schnell gelindert. Für Kinder von 4—9 Monaten nimmt man 1 l l 2 0 ccm vom Präparat TA VI, für Kinder von mehr als 9 Monaten 1 / 120 ccm des Präparates TA VII (also beidemal 0,1 ccm von einer 12 fachen Verdünnung des Präparats). Bewirkt wider Erwarten die erste Einspritzung eine unzweifelhafte Reaktion: kleinere oder größere örtliche Hautrötungen und Infiltrationen, auch wohl Schwellung und Schmerzkaftigkeit der Kubitaldrüse, bei stärkerer Reaktion Fieber, Hautausschläge und rheumatoide Erscheinungen, so spritzt man nach 10—14 Tagen dieselbe Dosis ein. Ist dagegen 48 Stunden nach der ersten Einspritzung keine Reaktion da, so spritzt man nun 1 / 40 ccm ein, und wenn nach abermals 48 Stunden noch keine Reaktion vorliegt, nun 1 / | 0 ccm ( = 0 , 1 ccm des unverdünnten Präparats). Nach 10—14 Tagen wird diese zweite 1 Vgl. die Ausführungen Uber Immunisierung in § 225, Allgemeines Uber die Infektionskrankheiten.

Krankheiten der Atmungsorgane.

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oder dritte Einspritzung zur Sicherung des Immunisierungserfolges wiederholt. Die Gefahr der Serumkrankheit ist von manchen Kinderärzten zu hoch eingeschätzt worden; man muß vielmehr eine ausgebreitete Anwendung des Serjims'wünschen, da immerhin noch ungefähr 11000 Diphtherietodesfälle alljährlich in Deutschland vorkommen (gegen 60000 vor der Einführung des Heilserums). Einen wichtigen Schritt zur Verhütung bildet auch die örtliche Behandlung des Nasenrachenraums der D i p h t h e r i e b a z i l l e n t r ä g e r , d. h. Gesunder, die im Bachen virulente Diphtheriebazillen beherbergen. Ausspülung des Bachens mit 3°/ 0 igem Wasserstoffsuperoxyd, Einsprühen von Heilserum in die Nase und Betupfen des Bachens damit, ferner Einblasung von Natrium sozojodolicum mit Borax ana werden empfohlen. Behandlung. Das wirksamste Mittel ist BEUKLNGS D i p h t h e r i e h e i l s e r u m . Seine Wirkung hängt wesentlich von der frühzeitigen Anwendung ab; es ist daher gut, in verdächtigen Fällen lieber einmal unnötig einzuspritzen, als mit dem Abwarten der sicheren Diagnose zu viel Zeit zu verlieren. Man spritzt am besten intramuskulär ein; das Antitoxin wirkt dabei 5—7 mal schneller als bei subkutaner Anwendung., Noch schneller wirkt die intravenöse Einspritzung, doch steht ihr die nicht allgemein verbreitete Technik entgegen. Der Karbolgehalt des deutschen Heilserums ist nach JOCHMANN kein Hindernis; man könpe bis zu 9000 Immunisierungseinheiten auf einmal einspritzen, ohne Karbolharn zu bewirken. Man wird aber zur intravenösen Anwendung schreiten, wenn die Diphtherie schon mehr als 4 Tage dauert, oder wenn schwere toxische Erscheinungen vorliegen. Die Wertung deB Heilserums ist so zu verstehen: Man bezeichnet als N o r m a l t o x i n ein solches, wovon 1 ccm die tödliche Dosis für 100 Meerschweinchen von je 250 g Gewicht enthält; das N o r m a l s e r u m ist so, daß 1 ccm ausreicht, um 1 ccm Normaltoxin auszugleichen; es enthält in 1 ccm 1 I m m u n i s i e r u n g s e i n h e i t , abgekürzt IE. Man gibt in anscheinend leichteren Fällen am ersten oder zweiten Krankheitstage 1500—2000 IE, am nächsten und nötigenfalls am übernächsten Tage wiederholt. In mittelschweren Fällen gibt man gleich 4000—6000 IE, ebenfalls in den nächsten Tagen wiederholt, wenn sich die örtlichen Zeichen noch nicht deutlich bessern. Bei den schweren toxischen Fällen nimmt man gleich 8000—9000 IE intravenös und wieder-

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Zweiter Abschnitt.

holt das noch an demselben Tage oder am nächsten Tag nötigenfalls mehrfach. Auch bei Fällen mit starker Rachenerkrankung, wenn sie erst am vierten Krankheitstage oder später zur ersten Einspritzung kommen, gibt man besser gleich 6000 bis 8 0 0 0 IE intravenös, auch wenn sie keinen besonders kranken Eindruck machen. Dasselbe ist bei den geringsten Zeichen der Kehlkopfdiphtherie nötig. Man verwendet hochwertiges Serum, 5 0 0 - oder 1 0 0 0 fach, von den Behring werken, den Höchster Farbwerken, von Schering, Ruete-Enoch u. a. Das Heilserum tötet nicht die Bazillen, sondern es bindet ihre Toxine, hebt dadurch deren zerstörende Wirkungen auf und ermöglicht dem Körper, seine eigenen Schutzkräfte gegen die Bazillen in Tätigkeit treten zu lassen. Die unmittelbare Wirkung zeigt sich zunächst darin, daß die örtlichen Veränderungen stehen bleiben und dann sich zurückbilden; die Membranen stoßen sich durchschnittlich in 5 Tagen statt sonst in 8 Tagen ab; sie werden zunächst durch eine Röte umgrenzt, werden statt grau mehr gelblich und dann weißlich, wie ein Schleier, und verkleinern sich dann bis zum Verschwinden. Die Nasendiphtherie wird ebenfalls schnell besser, und das Weiterkriechen auf den Kehlkopf unterbleibt meistens. Das Fieber, die Halsdrüsenschwellungen, der Fötor, auch die toxische Nephritis gehen zurück. Postdiphtherische Lähmungen und tödliche Herzlähmung kommen trotz der Serumbehandlung vor. aber um so seltener, je zeitiger das Serum angewendet wurde. Üb das Heilserum in großen Gaben auf vorhandene Lähmungen oder Herzschwäche günstig wirkt, ist zweifelhaft. Die Nebenwirkungen des Serums, die S e r u m k r a n k h e i t , bestehen gelegentlich in Urtikaria oder fleckigem oder verwaschenem Exanthem, das bald oder später von der Einstichstelle aus vorrückt, manchmal erst in der dritten Woche auftritt und dann allgemeinere Ausbreitung gewinnen kann; ferner in Fieber, Störung des Allgemeinbefindens, rheumatischen Erscheinungen und leichter Albuminurie. Alle diese Störungen sind im Vergleich mit dem Nutzen der Behandlung unbedeutend. Die örtliche Behandlung beschränkt sich am besten auf Mundspülung oder Ausspritzungen mit 8 ° / 0 i g e r Wasserstoffsuperoxydlösung, alle halbe Stunden. Außerdem richtet man zweckmäßig einen Dampfsprüh- oder einen Inhalationsapparat auf das Gesicht des Kranken, mit derselben Lösung. Ferner legt man einen Eisdarm um den Hals, bei Kehlkopfkrupp einen heißen Umschlag, der oft gewechselt wird. Wird die K e h l -

Krankheiten der Atuiungsorgane.

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k o p f e n g e trotz intravenöser Serumeinspritzangen (s. oben) bedrohlich, so muß nach den Regeln der Chirurgie die I n t u b a t i o n nach O'DWYEB oder die T r a c h e o t o m i e vorgenommen werden; die Nachbehandlung erfordert bei beiden den Aufenthalt im Krankenhanse. Bei N a s e n d i p h t h e r i e ist ebenfalls der Sprühapparat sehr nützlich; außerdem bläst man mehrmals täglich Natrium soxojodolicum rein oder mit Sulfur sublimatus ana ein. Der Naseneingang wird durch Bestreichen mit Ung. Hydrarg. alb. geschützt. O t i t i s media behandelt man nach S. 52. Bei Herzschwäche mit Arhythmie, kleinem oder leicht unterdrückbarem Puls usw. gibt man sogleich Coffeinurn-Natrium benzaicum 0,05—0,1 und mehr mehrmals täglich innerlich oder subkutan, Kampfer 0,1 ebenso, Suprarenin, synthetic. 0,5 bis 1,0 ccm der einpromilligen käuflichen Lösung subkutan, dies namentlich bei starker Senkung des Blutdrucks. Bei allen HerzStörungen ist für viele Wochen tinunterbrochene Bettruhe nötig. Für die E r n ä h r u n g sind Mileh, Kakao, Suppen mit Ei, Grieß usw. am besten; genügende Flüssigkeitsaufnahme ist wichtig, auch wenn die Kinder keine Lust dazu haben. Gemüse, Obst u. dgl. werden am liebsten in Breiform genommen. In der Genesung und gegen die nervösen Nachkr'ankheiten wirken Freiluftliegekuren, Landaufenthalt, Eisen mit Chinin (s. den Rezeptteil) am besten. Die Neuritis wird nach den dafür geltenden Regeln behandelt. Dem Herzen tun nachträglich Kohlensäurebäder gut (vgl. S. 18). § 25.

Rachentuberkulose.

Die Rachentuberkulose gesellt sich fast nur zu Lungenund Kehlkopftuberkulose hinzu. Sie besteht -in kleinen kraterförmigen und größeren flachen Geschwüren mit gelbgrauem Belag, die teils aus Miliartuberkeln, teils aus diffuser tuberkulöser Infiltration hervorgehen. Sie finden sich besonders am Gaumensegel, an der Uvula und an der hinteren Rachen wand und veranlassen meist starke Schlingbeschwerden durch ihre Empfindlichkeit und durch das entzündliche Ödem ihrer Umgebung. Bei akuter Entstehung können sie mit Angina follicularis (§ 22) verwechselt werden; bei chronischem Verlauf kommt besonders die Unterscheidung von Syphilis in Betracht. Der Bazillennachweis im Geschwürsafte und das Versagen der Jodbehandlung entscheidet für Tuborkulose. DieBebandluDgistdieselbewiebeiKehlkopftuberkulose. Doenbllth,

Innere Medizin.

8 . Aufl.

5

Zweiter Abschnitt.

66

§ 26.

Retropharyngealabszeß.

Ursachen Die eitrige Entzündung des Zellgewebes zwischen hinterer Rachenwand und Wirbelsäule kommt namentlich bei Kindern bis zum 5. Lebensjahre vor und entsteht durch Vereiterung zweier kleiner Lymphdrüsen vor dem 2. und 3. Halswirbel nach infektiöser Pharyngitis oder nach Wirbelkaries. Erscheinungen und Verlauf. Die Krankheit beginnt mit Schlingbeschwerden, die sich bei kleinen Kindern nur durch Nahrungsverweigerung und Weinerlichkeit verraten. Die Sprache und das Schreien nehmen einen gewissen Gaumenton an, die Atmung wird namentlich im Schlafe schnarchend, beim Trinken gelangen die Teile in die Nase oder in den Kehlkopf. Man sieht im Bachen schon früh eine Vorwölbung an der hinteren Rachenwand, die für den fühlenden Finger deutliche Fluktuation bietet. In der zweiten Woche pflegt schwere Stenose bis zur Erstickung aufzutreten. Durch spontanen Eiterdurchbruch kann rasche Heilung eintreten, doch bringt Einfließen des Eiters in den Kehlkopf die Gefahr der Erstickung oder tödlicher Pneumonie mit sich. Bei dem Retropharyngealabszeß durch Wirbelkaries besteht wegen des Grundleidens wenig Aussicht auf Heilung. Behandlung. Der Abszeß muß möglichst früh in aufrechter Stellung des Kindes mit einem bis zur Spitze umwickelten Messer geöffnet werden; dann wird das Kind schnell vornüber gebeugt, um den meist reichlichen Eiter durch den Mund abfließen zu lassen. Gewöhnlich erfolgt dann baldige Heilung. Die chronischen Abszesse dürfen nur bei Erstickungsgefahr geöffnet werden. c) K r a n k h e i t e n des Kehlkopfes. S 27.

Akuter Kehlkopfkatarrh, Laryngitis acuta.

Anatomie und Ursachen. Der akute Kehlkopfkatarrh besteht in vermehrter Schleimabsondernng, meist mit reichlicher Epithelabstoßung; die Hyperämie ist verschieden ausgesprochen, das Sekret zuweilen eitrig, die Schleimhaut zeigt kleine Blutungen oder flache Geschwüre, besonders an der hinteren Stimmbandkommissur, oder tiefere, follikuläre Geschwüre, namentlich am Kehldeckel uud an den aryepiglottischen Falten. Zuweileu ist auch die Submukosa durch entzündliches Ödem geschwollen.

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Krankheiten der Atmungsorganp.

Oft schließt die Glottis nur anvollkommen: Parese der Thyreoarytaenoidei durch seröse Infiltration. Die Ursache bilden Erkältungen (vgl. S. 41), direkte Reize, wie Einatmen scharfer Gase, Rauchen, übermüßige Anstrengung der Stimme, ferner Masern, Typhus, Keuchhusten, Rachen- und Nasenkatarrh, chronische Mandelentzündung, adenoide Wucherungen und Diphtherie (s. § 24). Erscheinungen und Yerlauf. Die Haupterscheinungen sind belegte, heisere oder ganz tonlose Stimme, Kitzel- und Hustenreiz im Kehlkopfe, spärlicher, zäher, grünlicher Auswurf. Die laryngoskopische Untersuchung ergibt gewöhnlich ausgebreitete Rötung und Schwellung der ganzen Kehlkopfschleimhaut, doch sind oft auch nur einzelne Teile befallen, die Stimmbänder oder die Epiglottis usw. Auch bei starker Heiserkeit zeigen die Stimmbänder manchmal auffallend geringe Veränderungen. Zuweilen sind die Taschenbänder besonders stark geschwollen. Manchmal findet man auf der geröteten Schleimhaut weißliche Stellen: k a t a r r h a l i s c h e Erosionen. Das Allgemeinbefinden ist bei Erwachsenen oft ungestört. Bei Kindern treten oft, namentlich des Nachts, die Erscheinungen des P s e u d o k r u p p s ein: plötzliohe Anfälle von rauhem Husten, von langgezogenen, stöhnenden Atemzügen unterbrochen, ängstliche Aufregung, Zyanose usw. Gewöhnlich geht ein Schnupfen oder Rachenkatarrh vorher oder schließt sich an. Meist wiederholen sich die Anfälle mehrere Nächte hindurch. Das Pehlen von Fieber, Lymphdrüsenanschwellungen und ausgehusteten Kruppmembranen, ferner das meist ungestörte Befinden an den zwi6chenliegenden Tagen unterscheidet von dem diphtherischen Krupp. Die Vorhersagt ist durchaus gut. Bei Erwachsenen folgt zuweilef» Übergang in chronischen Katarrh. Behandlung. Zimmeraufenthalt, bei Kindern Bettruhe, Vermeiden des Sprechens und Rauchens, reichlich^ Zufuhr warmer Getränke (heiße Milch mit Selters oder Emserkränchen), Inhalation von l°/ 0 iger Kochsalzlösung, PiiiESSNiTZsche Umschläge um den Hals, bei Pseudokrupp beiße Umschläge sind die wichtigsten Mittel. Bei heftigem Hustenreiz verordnet man Dionin 0,3 (oder Heroin hydroehl 0,1), Aq. amygd. amar. 15,0, Ds. 3 mal täglich 15—-20 Tropfen, oder man läßt Coryfinbonbonx halbstündlich nehmen oder hoiße Milch mit Selterwasser trinken Kindern gibt man bei Reizhusten Codein. phosph. ¡0,003—0,01 pro die. Über Abhärtung vgl. S. 41. 5*

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Zweiter Abschnitt § 28. Chronischer Kehlkopfkatarrh, Laryngitis chronica.

Anatomie und Ursachen. Die Schleimhaut ist verdickt, durch Anschwellung der Schleimdrüsen oft körnig, auf den Stimmbändern durch Wucherung des Pflasterepithels grau getrübt statt spiegelnd glatt. Häufig sind oberflächliche Geschwüre vorhanden. Im Verlauf kann es zu Atrophie der Schleimhaut kommen. Bei der sog. Laryngitis der Sänger sitzen kleine umschriebene Schleimhautverdickungen am Stimmbandr&nd, meist auf beiden Seiten symmetrisch und namentlich an der Grenze des vorderen und mittleren Drittels: Sängerknötchen. Ursachen sind verschleppter oder bei fortwirkenden Ursachen oft wiederkehrender akuter Katarrh, gewohnheitsmäßiges Räuspern oder Überschreien der Stimme, falscher Stimmansatz, Alkoholismus. Erscheinungen. Es bestehen Trockenheit, Kitzel, Hustenreiz und Heiserkeit, namentlich bei längerem Sprechen. Das Kehlkopfbild entspricht dem anatomischen Bilde. Für die Diagnose ist zu beachten, dafi einseitige Stimmbandveränderungen meist Tuberkulose, Krebs oder Syphilis bedeuten. Behandlung. Am wichtigsten ist die Aufhebung der Ursachen. Brunnenkuren in Ems, Wiesbaden, Reichenhall usw., Inhalationen u. a. nützen meist nur vorübergehend; längerer Aufenthalt in mildem, staubfreiem Klima, fortgesetzte Behandlnng mit Pbiessnitzsehen Umschlägen, allgemeine Wasserbehandlung können viel nützen. Dauernden Erfolg gibt am ersten die örtliche Behandlung, zumal Pinseln mit Sol. Argetnti nitr. 4—10 °/0, anfangs täglich, dann seltener, unter Leitung des Kehlkopfspiegels. Rachenerkrankungen müssen sorgfältig behandelt werden. § 29.

KeblkopfknorpelentzUndung, Perichondritis laryngis.

Anatomie und Ursachen. Die eitrige Entzündung der Kehlkopfknorpel schließt sich an Geschwüre bei Tuberkulose, Syphilis, Lupus, Krebs, Typhus, Variola, Diphtherie, Scharlach, Pyämie usw. an. Es kommt dabei oft zur Nekrose von Knorpelstückchen, die schließlich ausgestoßen werden. Erscheinungen und Yerlauf. Neben den Erscheinungen des Grundleidens entstehen ziemlich schnell Schmerzen und Drackempfindlichkeit des Kehlkopfes, Heiserkeit dnd Husten, bei Perichondritis der Aryknorpel Schmerzen beim Schlingen. Dazu kommen Stenosenerscheinungen: pfeifende Atmung, Atemnot;

Krankheiten der Atmiingaorgane.

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nicht selten bilden sie überhaupt das erste Zeichen. Die laryngoskopische Untersuchung läßt zuweilen die umschriebene Vorwölbung am Sitz der Ferichondritis erkennen. Beim Durchbruch des Eiters tritt plötzliche Erleichterung ein, doch kann sich das abgestoßene K n o r p e l s t ü c k erstickend in die Stimmritze legen oder in die Lunge aspiriert werden und Bronchopneumonie hervorrufen. Häufig kommt es vorher zu Glottisödem oder zu Stimmbandlähmung durch die Erkrankung der Arvknorpel. Oft führt die Vprachließung oder das Grundleiden zum Tode, in anderen Fällen bleibt meist eine narbige Kehlkopfenge zurück. Behandlung. Im Beginn sind Eisumschläge und Verschlucken von Eispillen zn versuchen. Wird der Sitz des Abszesses erkannt, so ist die Eröffnung unter Leitung des Kehlkopfspiegels angezeigt. Die auftretende Stenose erfordert Intubation oder Tracheotomie. Kann die chronische Stenose nicht durch Dehnung erweitert werden, so muß dauernd ein Trachealröhrchen getragen werden. Bei Syphilis ist nachdrückliche Behandlung nötig, zunächst mit Jod. § 30.

Glottisfide m.

Das ödem des Kehlkopfeinganges, insbesondere der aryepiglottisehen Falten, ist ein praktisch wichtiger Folgezustand verschiedener Entzündungen, zumal der Perichondritis laryngea, ferner der katarrhalischen, syphilitischen, typhösen, tuberkulösen und krebsigen Kehlkopfgeschwüre, weiterhin heftiger mechanischer oder chemischer Reizungen der Kehlkopfschleimhaut, Entzündungen des Rachens, der Parotis, des Halszellgewebes. Zuweilen ist es Teilerscheinung eines allgemeinen Ödems bei Nieren-, Herz- oder Lungenkrankheiten, zuweilen erste und einzige Erscheinung einer Nephritis. Endlich kann-Glottisödem bei akuter Jodvergiftung auftreten. Atemnot, pfeifendes Geräusch und Einziehung des Epigastriums bei der Inspiration sind die äußeren Zeichen; laryngoskopisch ist die ödematöse Schwellung sichtbar. Bei gefahrdrohender Stenose ist, wenn nicht Skarifikationen der geschwollenen Teile vorgenommen werden können und Erfolg haben, die Tracheotomie angezeigt. § 31. Stimmritzenkrampf, Spasmus glotlldis, Asthma Millari. Ursachen. Der Stimmritzenkrampf kommt bei Kindern bis zum dritten Lebensjahre als Äußerung der Spasmophilie (s. d.) vor, bei Erwachsenen durch Hysterie, als tabische Krise, nach

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Zweiter Abschnitt.

Einatmung reizender Gase usw. Seine Erklärungen durch Thymusächwellung (als Asthma thymicum), durch Druck vergrößerter Bronchialdrüsen auf den Rekürrens oder durch direkte Gehirnreizung bei Kraniotabas sind verlassen. Erscheinungen und Verlauf. Der Stimmiitzenkrampf besteht in plötzlichen, wenige Sekunden bis 1/2 Minute dauernden Anfällen von krampfhafter Verengerung oder Verschließung der Stimmritze mit völligem Atemstillstand nach tiefer Einatmung oder mehreren schnappenden Einatmungen, unter Blässe, Zyanpse. Angst und kaltem Schweiß. Die Kinder verdrehen die Augen, verlieren das Bewußtsein oder bekommen eklainptische Anfälle. Zuweilen bleibt der Stimmritzenkrampf vereinzelt, in anderen Fällen kehrt die Erscheinung von selbst oder durch Schreck, Schreien u. dgl. alle Stunden und öfter wieder. In der Zwischenzeit ist das Befinden ungestört, Das Leiden kann monatelang anhalten, aber auch schnell in Heilung oder durch Erstickung tödlich enden. Etwas anderes sind die bis zum 5. Jahre vorkommenden Anfälle von W e g b l e i b e n , kurzdauernde Ohmnacht mit Atmungstillstand durch Krampf der Einatmüngsmuskeln, infolge von Aufregung, Schreck, eine nervöse Erscheinung. Behandlung. In den meisten Fällen ist die zugrundeliegende Spasmophilie zu behandeln, und zwar pflegt hier dpr Phosphor schnell Besserung zu bringen. Stets sind gute Ernährung, bei Säuglingen Ammenmilch, regelmäßige Bäder von 3 3 ° C. anzuwenden, Von inneren Mitteln kann Bromnatrium (0,2—0,5—1,0 ein- oder zweimal täglich in Baldriantee) gegeben werden. Jm Anfalle selbst setzt man das Kind auf, bespritzt das Gesicht mit Wasser, reibt die Haut, legt Senfteig auf die Brust. In schweren Fällen empfehlen sich kühle Übergießungen des Bückens und Äthereinatmungen bis zu leichter Narkose. § 32.

Lähmungen der Kehlkopfmuskeln.

Anatomie und Ursachen. Der L a r y n g e u s s u p e r i o r ist. sensibler Nerv der Epigtottis und des Cricothyreoideus, der durch Feststellung des Schildknorpels das Stimmband spqpnt, sowie des Thyreo- und des Aryepiglotticus. Der L a r y n g e u s i n f e r i o r , Fortsetzung des R e c u r r e n s , versorgt alle übrigen Kehlkopfmuskeln und ist sensibler Nerv des unteren Kehlkopfteils. Den Arytaenoideus innervieren beide gemeinsam. Bei den Lähmungen unterscheidet man myopathische, durch Erkältung, Entzündung,

Krankheiten der Atmungsorgane.

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Überanstrengung, und neuropathische, durch Beeinträchtigung der Nerven entstanden. Der Laryngeus superior wird fast nur nach Diphtherie oder in der Agonie gelähmt.' Um so öfter wird der Rekurrens gelähmt oder doch paretisch: bei Diphtherie oder durch Druck, z. B. links durch Aneurysma des Aortenbogens, rechts durch Aneurysma der Subclavia — der linke schlingt sich um den Aortenbogen, der rechte um die Subclavia von vorn nacli hinten herum —, ferner durch Schilddrüsen-, Speiseröhren-, Bronchialdrüsen- und Mediastinalgeschwülste, erhebliche Lungenspitzenschrumpfungen, große perikardiale Ergüsse usw., weiterhin durch Beeinträchtigung des Vagus- oder des Accessoriusstammes bei Geschwülsten am Halse oder durch Operationen. Namentlich bei Kindern bedingen Lymphdrüsenschwellungen nach Bronchitis recht häufig Stimmbandparesen. Zentrale Lähmungen entstehen bei Tabes, oft sehr früh, bei Bulbärparalyse, progressiver Muskelatrophie, multipler Sklerose, endlich als funktionelle Lähmungen bei Hysterie. Erscheinungen und, Verlauf. Je nach dem Sitz und der Ursache sind die Kehlkopfmuskeln sämtlich oder teilweise gelähmt. Fig. 11. Linkseitige RekurrensBei L ä h m u n g e n des L a r y n g e u s

lähmung; Einatmung,

s u p e r i o r steht der Kehldeckel unbeweglich, und die Schlußlinie der Stimmbänder ist leicht wellenförmig. Bei peripherischer Lähmung des R e k u r r e n s werden immer die abduzierenden Fasern früher als die addazierenden oder ganz allein befallen. Die hysterische Lähmung äußert sich besonders gern an den Adduktoren oder in Lähmung eines einzelnen Muskels. Die Erscheinungen wechseln je nachdem erheblich. Die Lähmung der G l o t t i s ö f f n e r , C r i c o a r y t a e n o i d e i p o s t i c i , gewöhnlich durch Beeinträchtigung im Verlauf des Rekurrens hervorgerufen, bewirkt r e s p i r a t o r i s c h e L ä h m u n g : inspiratorisrhe Dyspnöe. geringer bei einseitiger (Fig. 111, heftiger bei der seltenen doppelseitigen (Fig. 12) Lähmung; das erkrankte Stimmband oder beide Stimmbänder bleiben bei der Einatmnng naho der Mittellinie stehen, sog. Kadaverstellung. Dagegen bedingt die oft durch Katarrh u. dgl. entstehende Lähmung der in den Stimmbändern verlaufenden T h y r e o a r v t a e n o i d e i und des die Aryknorpel zusammenstellenden A r y t a e n o i d e u s p h o n i s c h e

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Zweiter Abschnitt.

L ä h m u n g : Heiserkeit and Stimmlosigkeit, aber keine Atemnot. Das Spiegelbild ist dabei verschieden; ist der A r y t a e n o i d e u s gelähmt, so bleibt die Glottis respiratoria, der Stimraritzenteil zwischen den Aryknorpeln, in Dreieckform offen (Fig. 18); sind beide T h y r e o a r y t a e n o i d e i gelähmt, so bleibt bei der Phonation die Glottis vocalis offen, während die Aryknorpel sich aneiander-

Fig. 12. Beiderseitige Posticuslithmung; Einatmung.

Fig. 13. Lähmung des Arytaenoideus.

legen (Fig. 14). Diese Form kommt sehr häutig bei akuten und chronischen Kehlkopfkatarrhen, nach Uberanstrengungen des Kehlkopfes und endlich bei Hysterie vor; sie ist einseitig oder doppelseitig, oft mit Lähmung des Arytaenoideus und der vom Laryngeus superior innervierten Cricothyreoidei verbunden (Fig. 15). Die voll-

Fig. 14. Lähmung beider Thyreoarytaenoidei.

Fig. 15. Lähmung beider Thyreoarytaenoidei und des Arytaenoideus.

ständige Rekurrenslähmung ist fast stets einseitig und macht dann außer Rauheit der Stimme oft gar keine Symptome; wenn sie beide Seiten befällt, bestehen Aphonie und Unmöglichkeit zu husten. Die Behandlung richtet sich nach dem Grundleiden. Lähmungen des Posticus oder des Rekurrens, die mehrere Wochen bestanden haben, sind meist unheilbar. Häufig wirkt es gut, wenn man den Kehlkopf von der äußeren Haut aus

K r a u k h e i t e u der

Atmungsorgane.

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galvanisiert oder (bei Hysterie) faradisiert. In hartnäckigen Fällen wendet man die intralaryngealen Elektroden von ZEEMSSES an. Anch Strychnin. nitr. (0,001—0,008 täglich subkutan) ist oft von Nutzen. § 33. . SensibilititsUrungen im Kehlkopf«.

Anästhesie kommt besonders bei Hysterie und bei diphtherischen Lähmungen, und zwar im oberen Teü des Kehlkopfes, vor, den der Laryngeus superior versorgt (vgL § 82). Sie bedingt Aufhebung der Reflexe, so daß leicht Speiseteile in den Kehlkopf gelangen und nicht ausgehustet, sondern in die Lunge eingeatmet werden. Bei Hysterie besteht diese Gefahr anscheinend nicht. Die üblen Folgen des bei Berührung mit der Sonde erkennbaren Leidens lassen sich durch SchlandsondenernäbruDg vermeiden, die Behandlung ist die im § 32 angegebene. Selten findet sich die K e h l k o p f n e u r a l g i e : heftige, beim Sprechen und Schlucken gesteigerte Schmerzen im Kehlkopf, von kürzerer oder längerer Dauer, mit Druckschmerzpunkten am Kehlkopf, mit Pyramidon (0,8), Aspirin (0,5) u. dgl. zu behandeln. § 34.

Neubildungen im Kehlkopfe.

Die häufigsten Kehlkopfgeschwülste sind die P a p i l l o m e , teils durch starke Epithelwucherung den harten Warzen entsprechend, teils durch Gef&ß reich tum und Bundzelleninfiltration unter zarter Epitheldecke den Kondylomen ähnb'ch. Sie sitzen breit oder gestielt meist an den vorderen Teilen der Stimmbänder, in einzelnen bis erbsengroßen Geschwülsten' oder in reichlichen, den ganzen Kehlkopf auskleidenden Massen. Zuweilen wuchern sie in der Umgebung tuberkulöser, syphilitischer oder krebsiger Geschwüre. Sie kommen anch bei Kindern vor. Nächst h&afig sind die f i b r ö s e n P o l y p e n , Wucherungen des Schleimhautbindegewebes zu erbsen- bis haselnußgroßen, gestielten oder breit aufsitzenden, harten oder weichen Geschwülsten, die an den Stimmbändern, in der Tiefe der MOBGAONI sehen Ventrikel oder an der Basis des Kehldeckels zu sitzen pflegen. Seltener sind die S c h l e i m p o l y p e n , Hydatiden, den vorigen ähnlich, aber durch die Beteiligung des Drüsengewebes davon unterschieden. Alle diese sind gutartig. Von den bösartigen ist das Sarkom, meist vom Kehldeckel ausgehend, seltener als der Krebs. Dieser entwickelt sich meist als Pflasterzellenkrebs primär von den mit

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Zweiter Abschnitt.

Pflasterepithel bekleideten Teilen, zumal von den Stimmbändern, oder er leitet sich von der Zunge usw. fort. Zunächst zeigt sich eine infiltrierte Stelle, dann verdicken sich das ganze Stimmband, der Moboagni sehe Ventrikel und das falsche Stimmband, weiterhin werden auch die andere Seite und die mit Zylinderepithel bekleideten Teile befallen. Oft zerfällt die Infiltration zu einem Geschwür und läßt blumenkohlartige, den Papillomen durchaus ähnliche Wucherungen aufschießen. Perichondritis, Knorpelzerfall, Übergreifen auf Speiseröhre, Schlund, Halslymphdrüsen sind nicht selten. Die Erscheinungen sind besonders Heiserkeit, Schlingbeschwerden, Schmerzen im Kehlkopf beim Schlingen, die manchmal in das Ohr ausstrahlen, bei Geschwürbildung blutiger oder mißfarbiger Auswurf. Für die Diagnose ist die Unterscheidung von Tuberkulose oder Syphilis wichtig; hier kennzeichnen Anamnese und Erfolg der antisyphilitischen Behandlung, dort Bazillennachweis (§ 51) und Lungenbefund. Die Behandlung besteht bei allen Neubildungen in Ausschneidung unter Leitung des Kehlkopfspiegels, beim Krebs in Entfernung des halben oder des ganzen Kehlkopfes mit Ersatz durch künstlichen Kehlkopf. § 35.

Kehlkopituberkulose, Phthisis laryngis.

Anatomie und Ursachen. Die Tuberkulose des Kehlkopfs ist selten primär; meist schließt sie sich an Lungentuberkulose ( § 5 1 ) an, indem die Bazillen des Auswurfs in das durch den Husten und wohl auch durch die chemische Einwirkung des Auswurfs geschädigte Epithel eindringen. Der anatomische Vorgang ist entweder Infiltration oder Geschwür oder Geschwulst; seltener miliare Tuberkeln oder Lupus. Die I n f i l t r a t i o n verdickt in hirsekorngroßen oder größeren Herden zugleich die Mucosa und- Submucosa, oft unter zottigen Wucherungen der obersten Epithelschicht. Durch Erweichung entsteht dann ein G e s c h w ü r , gewöhnlich mit üppigen Granulationen. Die Ges c h w u l s t sieht einem Fibrom oder Papillom ähnlich, ist aber im Bau der Infiltration gleich, nur umschriebener und weniger ödematös; sie wird bis kirschgroß; die Oberfläche ist glatt und glänzend oder höckerig, weißgrau bis rötlich. An diese Erkrankungen schließt sich oft Perichondritis an (§ 29). Der L u p u s bildet meist Geschwüre, seltener Knötchen. Gewöhnlich schwellen die 1 Halsdrüsen. Die Schleimhaut ist meist in größerer Ausdehnung katarrhalisch erkrankt.

Krankheiten der Atmnngsorgane.

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Erscheinungen. Gewöhnlich ist zuerst die Stimme verändert, von leichter Rauhigkeit bis zur völligen Stimmlosigkeit, aber ohne Beziehung zum Grade der Erkrankung. Die Stimme kann bei vorgeschrittenen Veränderungen fast normal sein, aber ohne örtliche Erkrankung durch allgemeine Schwäche, durch wachsartige Entartung der Kehlkopfmuskeln und durch chronische Pharyngitis leise und heiser sein. Nur die Untersuchung entscheidet. Ferner bestehen meistens Schmerzen in der Gegend des Kehlkopfes, von selbst oder beim Schlucken oder beim Sprechen, als Folge von Infiltrationen, Geschwüren oder Perichondritis. Bei Beteiligung des Aryknorpels strahlen beim. Schlucken Schmerzen nach dem Ohr aus. Hierbei und bei Geschwür der Epiglottis treten auch Schlingbeschwerden, -Schmerzen und Verschlucken auf. Husten und Auswurf stammen meist aus der Lunge. Das Leiden kommt in allen Lebensaltern vor. Meist ist die Lungentuberkulose das Hauptleiden, seltener steht die Kehlkopftuberkulose mit ihren Beschwerden im Vordergrund. Der Kehlkopfspiegel zeigt die Infiltrationen namentlich ah der Epiglottis, den aryepiglottischen Falten, der Hinter wand des Kehlkopfes, den Stimmlippen und den Taschenbändern, die Geschwüre zunächst meist an der Epiglottis, später in der Gegend der Aryknorpel und der epiglottischen Falten, oft schon früh an den Stimmlippen, am Processus vocalis und an den Taschenbändern, die Geschwülste am häufigsten an den Taschenbändern und im Sinus Morgagni. Verwechslung mit katarrhalischen Erosionen ist leicht möglich, auch mit anhaftendem Sekret bei atrophischen* Katarrh. Einseitige Erkrankung der Stimmlippen ist besonders verdächtig; hier spricht unregelmäßige buchtige Form mit schmutzigem, speckigem Grunde und weichen, unterminierten Wulsträndern, oft mit roten Granulationen, für Tuberkulose, während syphilitische Geschwüre steilrandig, wie ausgestanzt aus hartem roten Untergrunde aussehen und selten an der Hinterwand sitzen. Tuberkelbazillen finden sich nicht immer; die Tuberkulinprobe kann örtliche Reaktion geben; bei Syphilis kann Salvarsan oder kräftige Jodbehandlung schnelle Besserung bringen. Übrigens kann Tuberkulose und Syphilis gemeinsam vorkommen. Der Krebs kann sehr ähnlich aassehen; gewöhnlich ist hier aber eine Kehlkopfhälfte viel mehr beteiligt und die Neubildung mehr ausgesprochen als der Zerfall. Die P r o g n o s e richtet sich wesentlich nach dem Stande der Lungentuberkulose, außerdem nach der B e h a n d l u n g . Bei

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Zweiter Abschnitt.

Infiltration and oberflächlichen Geschwüren verwendet man 10 bis 20°/ 0 iges Mentholöl zn Kehlkopfeinträufelungen oder znr Einatmung mit der Habtmann sehen Maske. Gegen Schmerzen und Schlackbeschwerden bewahren sich Einblasungen von Anäsihesin oder submuköse Einspritzungen von 2 °/0 iger Novocairüösimg mit der SAESSsehen Kehlkopfspritze, 1—2mal täglich 0,5—1,0 ccm. Tuberkulöse Geschwüre ätzt man mit reiner oder 50°/Qiger Milchsäure, in 1—2 wöchigen Zwischenräumen. Für schwerere Fälle kommen galvanokaustische Zerstörung und chirurgische Eingriffe in Frage; auch Stauungsbehandlung, Sonnenlichtbestrahlung und Diathermie werden empfohlen. Je nach dem Lungenbefand kann sich auch die Tuberkulinbehandlung bewähren. d) K r a n k h e i t e n der t i e f e r e n Luftwege. § 36.

Allgemeines.

Die Krankheiten der tieferen Luftwege erfordern zu ihrer Erkennung stets eine vollständige Untersuchung des Brustkorbes durch Inspektion (Lage des Kranken, Thoraxform, Atmungsveränderung der einzelnen Teile), Perkussion und Auskultation. Wichtig sind auch die Auskultation der Stimme und Flüsterstimme und die Prüfung des Pektoralfremitus bei lauter, leiser und flüsternder Stimme. Ferner sind die Schnelligkeit und Art der Atmung, die Hautfarbe (Zyanose) und der Auswurf zu beobachten. Bei der Perkussion sind die Ausdehnung beider Spitzen, die Herz- und Lebergrenzen und die hinteren unteren Lungengrenzen und ihre Verschiebung bei der Atmung festzustellen. Die Auskultation muß stets die gesamte Ausdehnung der Lungen umfassen. § 37.

Akuter Tracheal- und Bronchialkatarrh, Tracheobronchitis acuta. Bronchitis capillaris.

Anatomie, und Ursachen. Der akute Katarrh der Trachea und der Bronchien bietet meist nur geringe Schwellung der gleichmäßig oder fleckig und streifig geröteten Schleimhaut. Er entsteht durch Erkältung (vgl. S. 41), Einatmung von Staub oder reizenden Gasen, als Teilerkrankung bei Masern, Keuchhusten, Influenza, Typhus, im Anschluß an Diphtherie und andere Bachenkrankheiten, endlich bei Aspiration von Speiseteilen nnd bei mangelhafter Aushustung von Sekret der oberen Wege. Erscheinungen und Verlauf. Das erste Zeichen ist gewöhnich der Hasten, der erst nach einigen Tagen eineA spärlichen.

Krankheiten der Atmungsorgane.

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zähen, oder einen reichlichen, schleim igeitrigen Auswurf, zuweilen mit Blutpünktchen, herausbefordert. Meist besteht ein Gefühl von Wandsein hinter dem Brustbein, häufig finden sich Schmerzen in den Brustmuskeln infolge des Hustens. Die Inspektion ergibt beschleunigte Atmung, die Perkussion normalen Befund; bei der Auskultation ist anfangs nur ein Verschärftes und -verlängertes Exspirium. bald anch spärliches Schnurren oder Giemen und schließlich, bei reichlicher Absonderung, feuchtes Rasseln zu hören, das je nach der Größe der erkrankten Bronchien grobbis feinblasig ist. Das Fieber bleibt bei Erwachsenen meist unter 39°, das Allgemeinbefinden ist mäßig gestört. Während die leichteren, in etwa einer Woche ablaufenden Bronchialkatarrhe die ganze Lunge ziemlich gleichmäßig zu befallen pflegen, sitzen die schweren, vielleicht infektiösen, nicht selten besonders auf einer Seite oder in einem Lappen; die Bronchitis der Lungenspitzen gehört meistens der Lungentuberkulose an. Der Katarrh der feinsten Bronchien, die k a p i l l ä r e B r o n c h i t i s , entwickelt sich bei Geschwächten, bei Greisen und Kindern durch Portschreiten des Katarrhs von den größeren Bronchien her. Sie bedingt meist heftigen Husten, immer erhebliche Atembeschleunigung, Nasenflügelatmen, höheres unregelmäßiges Fieber (etwa 40°), oft eine bläuliche, später mehr blasse Hautfarbe, anfangs Unruhe, weiterhin eine gewisse Benommenheit, kleinen stark beschleunigten Puls. Auswurf fehlt bei Kindern stets. Die unteren Seitenteile des Brustkorbs werden wegen der Entstehung von Atelektasen (s. § 46) bei der Einatmung eingezogen; bei Greisen fehlt diese Erscheinung wegen Starrheit der Brustwand. Oft bilden sich lobuläre Pneumonien (s. d.) aus, die tödlich enden; in anderen Fällen bedingt die Atembehinderung oder die Schwäche unter CHEYNIS-STOKISS schem Atmen, Zyanose, Benommenheit, allgemeinen Krämpfen den üblen Ausgang, doch ist auch in schweren Fällen und nach vierwöchiger Dauer Genesung möglich. Sehr wichtig ist es, daß man nicht jeden H u s t e n ohne weiteres als Bronchitis auffaßt, sondern nur bei wirklich vorhandenen Zeichen der letzteren. Sehr viele Fälle von sog. Brouohialkatarrh sind nichts als ein chronischer R a c h e n k a t a r r h . Abgesehen von Husten, der vom R a c h e n , N a s e n r a c h e n r a u m und K e h l k o p f her ausgelöst wird, gibt es noch einen Reflexhusten bei Ohrerkrankungen und einen nervösen H u s t e n bei Neurasthenie und Hysterie. Er besteht entweder nur in leichtem, fast gewohnheitsmäßigem „Anstoßen" oder umgekehrt in sehr

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Zweiter Abschnitt.

lauten, bellenden Stößen, die bei dem Kranken und bei den Angehörigen leicht den Gedanken an Tuberkulose erwecken. Während der Nacht pflegt der nervöse Husten zu ruhen, beim Erwachen treten dann meist stärkere Hustenanfälle auf. Oft werden die einzelnen Anfälle durch Kälte, Aufregung u. dgl. hervorgerufen. — Eine besondere Form ist der p e r i o d i s c h e N a c h t h u s t e n der Kinder; er tritt meist bei anämisch-nervösen Kindern von 8—8 Jahren kurz vor oder nach Mitternacht auf und dauert oft 1—2 Stunden. Wie alle Formen des nervösen Hustens ist er meist krampfhaft -und ohne Auswurf oder mit spärlichem Auswurf, .den der Hustenreiz in den oberen Luftwegen erzeugt. Ähnliche Anfälle kommen übrigens bei adenoiden Wucherungen, bei Mandelhypertrophie und bei Lungen- und bei Bronchialdrüsentuberkulose vor. Die Diagnose beruht wesentlich auf sorgfältigem Ausschluß organischer Erkrankung. Behandlung. Die Vorbeugung besteht in Abhärtung (vgl. S. 41), bei den mit Bronchialkatarrh verbundenen Krankheiten in. rechtzeitiger Anregung der Atmung. Leichte Fälle erfordern Zimmeraufenthalt, Schweißanregung durch Bäder (37 0 C.), Brusttee u. dgl., heiße Milch mit Selterser oder Emser Wasser, Pbiessnitzsehen Umschlag um die Brust. Bei Fieber ist Bettruhe nötig. Das Aushusten befördern Apomorphin oder Ipekakuanha, gegen den Hustenreiz, wo er den Katarrh unterhält, gibt man Codeiii phosph., 0,01 alle 2 Stunden, Dionin oder Heroin (S. 67); wo gleichzeitig die Expektoration angeregt werden soll. Liq. Ammon. anis. oder Tinct. Opii benzoica, 2 stündlich 25 Tropfen. Auch Jodnatrium, 0,5 2—3 mal täglich, ist oft von deutlichem Erfolge. Bei der k a p i l l ä r e n B r o n c h i t i s und bei allen stärkeren ausgebreiteten Bronchitiden 'sind von vorzüglichster Wirkung Vollbäder mit 33 °C. mit etwas kühleren Übergießungen, mehrmals täglich wiederholt, oder kurzdauernde Einwicklungen in ein nasses Leinentuch. Daneben sind Senega und Kampfer und vor allem gute Ernährung angezeigt. Der n e r v ö s e H u s t e n wird durch die Allgemeinbehandlutfg der Nervosität, durch willkürliche Unterdrückung des Reizes und durch abendliche Gaben von Bromnatrium,, 0.5 in Wasser, bekämpft. § 38.

Chronischer Bronchialkatarrh, Bronchitis chronica.

Anatomie und Ursachen. Die chronische Bronchitis entsteht entweder aus häufig wiederholter akuter Bronchitis, oder durch chronische Reizung der Bronchialschleimhaut durch Gewerbe-

Krankheiten der Atmungsorgane.

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staub, stark wechselnde oder besonders kaltfeuchte Wärme der Umgebung. Begünstigend wirken Emphysem, Kyphose,' Herzfehler, Nierenleiden, Pleuritis, Nasenleiden, besonders adenoide Wucherungen. Die Schwellung. und die Hyperämie der Schleimhaut sind hier beträchtlicher als beim akuten Katarrh, oft kommt es zu ausgebreiteter Hypertrophie der Schleimhaut mit papillären Wucherungen und Vergrößerung der Drüsen zu grauweißen Knötchen; im weiteren Verlauf können die Schleimhaut und die Bronchial wand schwinden, so daß Bronchialerweiterungen entstehen. Erscheinungen und Verlauf. Der chronische Bronchialkatarrh äußert sich in geringen Graden zumal morgens durch H u s t e n , mit meist geringem und zähem, selten reichlichem and dünnem A u s w u r f , der manchmal geringe Blutbeimischungen enthält; zuweilen nehmen der Husten und die besonders vor dem Aushusten vorhandene A t e m n o t gegen Abend zu. Bei sehr langer Dauer der Erkrankung, die sich über viele Jahre hinausziehen kann, treten meist mit der kühleren Jahreszeit oder mit schlechterer Witterung Verschlimmerungen ein, die zu heftigem Husten und zu Atemnot führen, so daß die Kranken die Nacht im Sitzen zubringen müssen. Die Inspektion ergibt das Bild angestrengten Atmens mit Beteiligung der Hilfsmuskeln, bei höheren Graden Zyanose; die Perkussion ergibt normalen Befund, die Auskultation läßt je nach Menge und Beschaffenheit des Sekrets trockne (pfeifende, giemende und schnurrende) oder feuchte (große, mittelund kleinblasige) Rasselgeräusche neben verlängertem Exspirium und meist rauhem, unbestimmtem Inspirium hören. Wenn Bronchien durch das Sekret verstopft werden, was zumal in den Unterlappen vorkommt, kann das Atemgeräusch stellenweise abgeschwächt oder aufgehoben sein. Nach dem Auswurf und den Geräuschen werden drei Formen unterschieden: 1. D e r t r o c k n e K a t a r r h . Catarrhe sec LAENNEC. mit krampfhaftem, trocknem, quälendem Husten, hoher Atemnot, Zyanose, trocknem Rasseln und sehr spärlichem, zähem, glasigem Auswurf; er ist meist mit Emphysem verbunden. 2. Die B r o n c h o b l e n u o r r h ö e mit dichtem feuchten Rasseln und sehr reichlichem dünnen Auswurf, der sich im Spuckglas gewöhnlich in zwei Schichten sondert, die untere aus Eiter, die obere aus schleimig-schaumigen Massen bestehend. 3 . D e r p i t u i t ö s e K a t a r r h LAENNEC, Asthma humidum, mit reichlichem, rein serösem, dünnflüssigem, fadenziehendem Auswurf, der in einzelnen, langdauernden Anfällen unter großer

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Zweiter Abschnitt.

Atemnot entleert wird. Diese Form kommt fast nur bei Schrumpfniere vor; der chronische Verlauf and das blasse seröse Sekret unterscheiden sie von Anfallen von Lungenödem; sie ist aber ebenfalls eine Folge ungenügender Herzleistung. — Die chronische Bronchitis führt oft zu Emphysem, Herzerweiterung, Bronchiektasie, Atelektase, chronischer Tuberkulose. Bei primärer Entstehung hängt ihre Vorhersage eng mit der Vermeidbarkeit der schädlichen Ursachen und mit der Krankheitsdafier zusammen, bei sekundären Formen entscheidet das Grundleiden. Die Lebensdauer hängt ganz wesentlich von dem Verhalten der Herztätigkeit ab. Behandlung. Wichtig ist neben der Behandlung ursächlicher Nasenleiden usw. auch die Fernhaltung der Schädlichkeiten. Wohlhabenden verschafft man staubfreie Luft in günstigem Klima, nötigenfalls in Ägypten, Sizilien, Madeira, San Remo, Cannes, in den weniger milden Orten Davos, Arco, Arosa, Meran, Montreux, Wiesbaden, für den Sommer auch in Ems, Soden, Lippspringe, Beichenhall, Salzbrunn, Reinen;, bei sonstigen Anzeigen in Marienbad, Kissingen u. dgl., bei trocknem Katarrh in den Ostseebädern. Bei der Mehrzahl der Kranken muß man sich auf möglichst vollkommene Durchführung hygienischer Wohnung und Beschäftigung beschränken. Daneben sind gute Ernährung, Hautpflege durch milde Wasserkuren oder besser durch ElektrischLicht-Bäder, Anregung der Darmtätigkeit, Trinken der Brunnen von Salzbrunn, Ems, Wiesbaden usw. am Orte oder im Hause wichtig. Auch MijLch-, Molken- und Traubenkuren werden viel angewendet. I n h a l a t i o n e n nützen bei trocknem Katarrh (Wasserdämpfe, 2°/ 0 ige Kochsalzlösung); bei starker Absonderung ist namentlich die Einatmung von Terpentinöl zu empfehlen, das in einer Schale durch eine Spirituslampe erhitzt wird und das ganze Zimmer mit den Dämpfen erfüllt. Viel gebraucht werden auch die p n e u m a t i s c h e n Apparate, sowohl die pneumatischen Kabinette in Ems, Reichenhall, Salzbrunn usw., wie die WALDENBURG sehen tragbaren Apparate; man läßt komprimierte Luft einatmen und in verdünnte Luft ausatmen. S c h w i t z kuren sind oft nützlich. Von A r z n e i m i t t e l n bewähren sich namentlich Natrium jodatum, 8mal täglich 0,25—1,5, Alival, 3 mal täglich 0,1 — 0,2; bei großen Auswurfmengen Atropin. sulf. 0,0005—0,001: Scopolamin. hydrobrom., 0.0003—0,0005 mehrmals täglich; Ol. Terebinth. real., 10 Tropfen in Milch oder in Kapseln; Terpin. kydrat., 3mal täglich 0,1 in Pillen. Bei Ver-

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Krankheiten der Atmungsorgane.

Schummerungen gibt man die im vorigen Paragraphen angefahrten Mittel, namentlich anch Diaphorese, Senfteig, Einreibungen, PatESSNiTzsche Umschläge, daneben mit Vorsicht Narkotika: Codein, Dionin, Heroin, Pulv. Ipecac. opiat. Bei gutem Kräftezustand bringen Dampfbäder vorübergehende Besserung, im allgemeinen sind aber die abhärtenden Verfahren, Elektrisch-LichtBäder und kalte Abreibungen, mehr angezeigt (vgl. S. 41). Bei den sekundären Bronchialkatarrhen und beim pituitösen Katarrh ist die Behandlung der Herzinsuffizienz (S. 16) einzuleiten. § 39.

Fötide Bronchitis, Bronchitis putrida.

Zuweilen tritt die Bronchitis von vornherein oder im chronischen Verlauf mit eigentümlich widerlich süßlich stinkendem Auswurf auf, besonders wenn Bronchiektasien bestehen.. Das putride Sekret führt häufig zu Schleimhautgeschwüren und zu brandigem Zerfall, gekennzeichnet durch das begleitende, von Schüttelfrösten eingeleitete Fieber, den Geruch und die Beschaffenheit des Auswurfs, der sich im Spuckglase in drei Schichten trennt, wovon die obere aus Schaum und schleimig-eitrigen Massen, die mittlere aus gelbgrünlichem, trübem Serum, die untere aus Eiter und Detritus besteht. Die darin erkennbaren grauweißen Pfröpfchen, DiTTRicnsche Pfröpfe, bestehen aus Eiterkörperchen. Detritus, Fettsäurenadeln, Leptothrixföden und Spaltpilzen. Im übrigen sind die Zeichen die des chronischen Bronchialkatarrhs. Dazu kommen noch die der primären oder sekundären Veränderungen, wie z. B. Bronchiektasie, Lungenbrand, eitrige oder jauchige Pleuritis, Pneumonie. Der Verlauf ist trotz des gewöhnlich stürmischen Beginns meist chronisch: vorübergehende Verschlimmerungen sind häufig, die oft tödlichen sekundären Affektionen stets zu fürchten. Die Behandlung ist die der chronischen Bronchitis; gegen den üblen Geruch verordnet man Terpenlindämpfe und innerlich Terpentinöl (vgl. S. 80). Einige Eßlöffel 2 D / 0 iger Lösung von Chloralhydrat machen den Auswurf im Spuckglas geruchlos. § 40.

Bronchialkrupp, Bronchitis fibrinosa.

-Anatomie und Ursachen. Der Bronchialkrupp entsteht in der Regel durch Fortleitung aus Kehlkopfkrupp bei Diphtherie (§ 24) oder aus kruppöser Pneumonie, in sehr seltenen Fällen Dornblüth, Innere Medizin.

8 Aufl

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Zweiter Abschnitt.

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primär bei vorher Gesunden oder bei Tuberkulösen. In den selbständigen Füllen sollen die Gerinnsel im größten Teil der Bronchien fest der Wand anhaften oder bereits abgelöst sein, das Epithel soll in seinem Verhalten wechseln. Erscheinungen und Verlauf. Der akute Bronchialkrupp beginnt häufig mit Schüttelfrost, Fieber, Husten, wozu sehr bald heftige Atemnot tritt. Meist werden bald die kennzeichnenden, sich in Wasser deutlich entfaltenden fibrinösen Gerinnsel entleert, unter krampfhaftem Husten, oft mit Blutung. Sie stellen derbe, verzweigte, hohle Ausgüsse der Bronchien dar,, von konzentrischer Schichtung und weißer oder rötlicher Farbe. Mikroskopisch enthalten sie die sog. Asthmakristalle und CURSCHMANN sehen Spiralen (s. S. 87). Die physikalischen Erscheinungen sind die des einfachen Bronchialkatarvhs; bei Verstopfung größerer Bezirke kann über diesen das Atemgeräusch fehlen. Der akute Bronchialkrupp- dauert meist weniger als eine Woche; ein Viertel der Fälle endet tödlich. Die chronische Form kann unter gelegentlichen Verschlimmerungen jahrelang anhalten, indem zwischendurch eine gewöhnliche, oft nur unbedeutende Bronchitis besteht. Zuweilen schließt sich Tuberkulose an, oft aber erfolgt Heilung. Behandlung, Da die Gerinnsel sich in Kalkwasser lösen, wird dies rein oder mit gleichen Teilen Wasser zu Inhalationen empfohlen. Innerlich hat sich Natr. jodat., 3 mal täglich 0,5 bis 2,0, am besten bewährt. Bei Erstickungsgefahr Brechmittel: Apomorpliin 0,005—0,01 bei Erwachsenen, 0,002—0,005 bei Kindern subkutan, 2 — 3 mal soviel als Klistier. § 41.

Bronchialerweiterung, Bronchiektasie.

Anatomie und Ursachen. Bronchialerweiterungen entwickeln sich vorzugsweise an den mittleren Bronchien. Bei den sackigen Bronchialerweiterungen ist die Atrophie der elastischen und muskulösen Teile der Wand noch ausgesprochener als bei den zylindrischen, die Schleimhaut ist meist atrophisch, zuweilen verdickt, manchmal gescliwürig verändert. Die Ursache des Leidens ist meist ein chronischer Katarrh, indem der Einatmungszug die atrophischen Wandungen um so stärker auseinanderzieht, je größere Lungenabschnitte durch Sekretanhäufungen dem Luftstrom unzugänglich geworden sind; auch der gesteigerte Druck beim Husten kann ähnliches bewirken. Eine dritte Ursache ist die Schrumpfang der Bindegewebsmassen bei chronischer

Krankheiten der Atmungsorgane.

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interstitieller Pneumonie und gleichzeitigen' pleuritischen Verklebungen. Eraciwinungen und Verlauf. Die zylindrische Bronchiektasie vermutet mau, wenn bei Emphysem, nach Keuchhusten, Masern u. dgl. reichlicher Auswurf in größeren Mengen auf einmal entleert wird, der sich im Spuckglas schichtet; die übrigen Zeichen sind die der Bronchitis; Der Auswurf ist aber durchaus nicht immer so reichlich. Dann kann Einziehung der Brustwand einen Hinweis geben. Bei Vorhaltung des Auswurfs tritt Pieper ein, das mit der Entleerung wieder verschwindet. Bei den sackigen Erweiterungen ist der Auswurf meist sehr massenhaft und von derselben dreischichtigen Beschaffenheit, wie bei der fötiden Bronchitis (S. 76), aber von einfach fadem Geruch. Häufig verbinden sich jedoch Bronchialerweiterungen und fötide Bronchitis. Geschwüriger Zerfall kann Blutbeimischung verschiedenen Grades herbeiführen. Größere Hohlräume dicht unter der Oberfläche können Höhlenzeichen (vgl. § 51) geben: der Sitz im Unterlappen spricht für Bronchiektasie, die übrigens auch im Oberlappen vorkommt. Sonst findet man meist nur unbestimmtes, hauchendes oder bronchiales Atmen neben reichlichem feuchten Bassein aller Arten. Während die akuten zylindrischen Bronchialerweiterungen meist heilen, kommt dies bei den sackigen nie vor. Das Leben kann aber dabei lange bestehen. Die Kranken haben raeist bläuliche Farbe, gedunsenes, blaues Aussehen und kolbige Endglieder der Finger. Von der Tuberkulose unterscheiden zumal die Beschaffenheit des Auswurfs und das Fehlen der Tuberkelbazillen. Behandlung: nach den Ursachen, Emphysem. Bronchitis usw. Wo nicht Pleuraverwachsungen hindern, kann die Herstellung des künstlichen Pneumothorax helfen. Sonst kommen noch Bippenresektion u. a. in Frage. § 42.

Tracheal- und Bronchialverengung. Stenose.

Trachealstenosen entstehen meist, indem die Luftröhre durch Kropf, Aortenaneurysma, Mediastinalgeschwülste eingeknickt wird, seltener durch narbige Verengerung nach syphilitischen oder typhösen Geschwüren, Neubildungen, Fremdkörper. Die Bronchialstenosen entstehen meist durch aspirierte Fremdkörper, seltener durch den Druck vergrößerter Bronchialdrüsen u. dgl. Trachealstenose bedingt sehr langsame, tiefe, von allen Hilfsmuskeln G*

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unterstützte, pfeifende Einatmung, meist auch geräuschvolle Ausatmung, ferner inspiratorische Einziehung der unteren Brustkorbgegend und der Drosselgrube. Der Kehlkopf steht im Gegensatz zn seinem Verhalten bei den Kehlkopfstenosen ziemlich oder ganz ruhig. Der Puls ist oft bei der Einatmung kleiner: Pulaus poradoxus. Bei Bronchialstenose bestehen meist sehr bedeutende Atemnot, verringerte Atmungsweite über dem verstopften Bronchus, dabei normaler Perkussionschall, abgeschwächtes oder aufgehobenes Atmen und verminderter Stimmfremitus, zuweilen lautes Pfeifen oder Schnurren mit fühlbarer Vibration. Beim Aufsetzen des Stethoskops oberhalb des Jugulum hört man statt des dort normalen Bronchialatmens ein kurzes, leises, weiches Atmen. Als Folgezustand entwickeln sich nicht selten lobuläre Pneumonien oder Abszesse. Die Behandlung ist meist chirurgisch; die Trachealstenosen durch Narben können mit Bougierung behandelt werden. § 43.

Keuchhusten, Tussis convulsiva, Pertussis.

Ursachen. Der Keuchhusten ist eine meist in Epidemien auftretende, sehr ansteckende Infektionskrankheit der Schleimhaut der Luftwege. Als Hauptsitz der Entzündung gilt der Nasenrachenraum oder die hintere Wand des Kehlkopfes zwischen den Aryknorpeln. Das Kindesaltev bis zum 6. Jahre ist besonders dazu geneigt, überstandene Masern steigern die Empfänglichkeit, dagegen ist diese mit der einmaligen Erkrankung fast immer erloschen. Erwachsene erkranken selten und dann meist in unausgeprägter Form. Die Ansteckung haftet an der Ausatmungsluft und am Auswurf. Als Infektionserreger sind von RITTEB, JOCHMANN u. a. verschiedene Bakterien beschrieben. Erscheinungen und Verlauf. Der Keuchhusten beginnt nach 2—lOtägiger Inkubation mit einem gewöhnlichen Bronchialkatarrh, der oft mit Schnupfen, Conjunktivitis, Kitzel im Halse, auch wohl mit Heiserkeit verbunden ist. Gewöhnlich husten die Kinder besonders gegen Abend; sie sind außerdem verstimmt und haben auffallend gedunsene untere Augenlider, was zuweilen schon jetzt die Diagnose ermöglicht. Die Temperatur beträgt 88—38,5°, manchmal bis 40°. Nach 1—2wöchiger Dauer des katarrhalischen Stadiums, zuweilen aber auch ganz ohne dieses, beginnt ohne scharfe Grenze das S t a d i u m eonv u l s i v u m mit seinen kennzeichnenden Hustenanfällen. Jeder

Krankheiten der Atmungsorgaue.

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Anfall besteht aus zahlreichen, krampfhaften Hustenstößen und einer nachfolgenden tiefen, krähenden und pfeifenden Inspiration, sog. Reprise. Nachdem dieser Vorgang sich noch ein- oder mehrmal in kurzen Pausen wiederholt hat, wird ein durchsichtiger leimartig klebriger und zäher Schleim oft unter Erbrechen herausgebracht. Im Anfall entsteht starke Zyanose (daher blauer Husten); die Augen quellen vor, häufig erfolgen Blutaustritte in die Conjunctiva oder die Haut, selten ins Gehirn, unfreiwilliger Harn- und Stuhlabgang, Mastdarm Vorfall. Krämpfe. Im Durchschnitt treten 15—20 solche Anfälle am Tage auf, teils von selbst, teils durch Sprechen, Lachen, Schlingen oder Gemütseindrücke (Schelten der Eltern) hervorgerufen. Während in der Zwischenzeit das Befinden ( oft vollkommen gut ist — in anderen Fällen besteht Ermattung u. dgl. —, merken die Kranken das Nahen des Anfalls an einem Kitzel im Halse oder an einer Atembehinderung, werden unruhig und eilen hilfesuchend zur Mutter. Zuweilen kann man den Anfall durch Druck auf den Kehlkopf herbeiführen. Die Untersuchung vermag in der freien Zeit nur die oft sehr geringen Zeichen des Katarrhs nachzuweisen. Ein häufig vorkommendes kleines Geschwür neben dem Zungenbändchen ist ziemlich kennzeichnend. Fieber pflegt zu dieser Zeit höchstens abends zu bestehen. — Das Stadium convulsivum dauert 2—12, die ganze Krankheit meistens 4—6 Wochen, ohne Behandlung oft doppelt so lange. Dann werden allmählich die Anfälle seltener und weniger bezeichnend: Stadium decrementi; es kommen zwar noch leichte Verschlimmerungen wieder vor, aber in den meisten Fällen tritt nun baldige Genesung ein. Verzögert wird sie am häufigsten durch katarrhalische Pneumonie (s. § 50), die vielfach sogar tödlich endet. In anderen Fällen bestehen Durchfälle oder Krämpfe, oder es entwickeln sich Lungenemphysem oder Lungentuberkulose; häufig besteht vorübergehend Dilatation des rechten Ventrikels, die sich meistens zurückbildet. Sehr selten sind Hemiplegie, Meningitis oder neuritische Lähmungen. Die Sterblichkeit, die vorzugsweise von Komplikationen abhftngt, beträgt im Mittel 7,6 °/ 0 (BIEBMEB). . Schwächliche Kinder sind besonders gefährdet. Diagnose. Die Erkennung ist in den ausgesprochenen Füllen leicht. Ahnliche Hustenanfälle kommen bei Bronchialdrüsenvergrößerung vor (§ 58), angedeutet auch bei Hypertrophie der Mandeln und Bachenmandel.

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Zweiter Abschnitt-.

Behandlung. /.Zur Zeit von Epidemien ist das Verbringen schwächlicher Kinder an k.euchhustenfreie Orte anzuraten. Die Erkrankten müssen- sogleich von den Gesunden getrennt und in einem möglichst hellen, luftigen Baume untergebracht, aber nicht an andere Orte, .verschickt werden,. wo sie die Epidemie verbreiten würden. Man verordnet häufige, leicht verdauliche Mahlzeiten, besonders Milch, weniger tro.ckne Speisen, die zum Husten reizen; namentlich muß die Zeit nach dem Anfall alsbald zur Nahrungsaufnahme benutzt werden, weil dann eine längere von Erbrechen freie Zeit erwartet werden darf. Wenn kein Fieber mehr besteht, kann man die Kranken bei Sonnenschein ins Freie schicken; im Zimmer ist ihnen feuchte Luft (durch Karbolspray u. dgl.) wohltätig. Zweckmäßig ist es, die Kinder durch freundliches Zureden zur möglichsten Unterdrückung des Hustens, etwa zum festen Zuhalten des Mundes mit der Hand, anzuleiten, und sie möglichst zu beruhigen. Ein Arzneimittel, das bei richtiger Anwendung die Anfälle an Zahl und Schwere wesentlich mildert und den Verlauf des Keuchhustens abkürzt, ist das Chinin. Man gibt am besten Chin. hydroehl. in wäßriger Lösung ohne Zusatz oder subkutan, oder Euchinin, und zwar mehrmals täglich soviel Dezigramm, wie das Kind Jahre zählt. Auch Antipyrin (3—4 mal mindestens soviel Dezigramm, wie das Kind Jahre zählt), Bromoform (Dosierung im Rezeptteil) und Papaverin-Knoll, 0,2—0,3 :100,0 Aq. (lest., 2 stündlich 1 Kinderlöffel, werden empfohlen. Sehr wichtig ist örtliche Behandlung des Nasenrachenraumes durch. Pinseln mit 2°/ 0 iger Sol. Argenti nitriei oder Einblasen von Soxojodolnatrium, beides 2 mal täglich. Bei dieser Behandlung bleiben Nebenkrankheiteu meist aus. Im dritten Stadium ist neben reichlicher Ernährung Eisen, Liq. Ferr. cdbum. 3mal täglich Vj—1 Teelöffel, angezeigt. § 44.

Bronchialasthma, Asthma nervosum.

Das Bronchialasthma besteht in Anfällen von starker Atemnot mit besonderer Erschwerung der Ausatmung, die durch plötzliche -Verengerung der feineren Bronchien hervorgerufen werden. Absonderung zähen Schleimes und daneben wahrscheinlich Schwellung der Schleimhaut und Krampf der Broncbialmuskeln spielen mit. Es ist streitig, ob der Bronchialmuskelkrampf (TROUSSEAU, BIEBMÜB), die Asthmakristalle (LEY-

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Krankheiten der Atmungsorgane.

den), eine Bronchiolitis exsudativa (Cokschmann), ein krampfhafter Zwerchfelltiefstand (Wintbich, Bambebgek) das Primäre sind. Neuerdings wird der Anfall auch als anaphylaktischer Schock, auf Vagusreizung durch Peptone, aufgefaßt, so besonders beim H e u a s t h m a . Sicher ist, daß ein allgemeiner n e r v ö s e r Z u s t a n d erheblich an der Krankheit beteiligt ist; viele Fälle sind nichts arideres als Angstzustände bei Neurasthenie, zum Teil bei örtlicher Disposition durch chronischen Bronchialkatarrb. Chronische Entzündungen der Nase und des Rachens, Behinderung der Nasenatmung begünstigen den Bronchialkatarrh, haben aber vielleicht auch eine reflektorische Wirkung. P s y c h i s c h e E i n f l ü s s e sind f ü r den einzelnen -Anfall von großer Bedeutung: Ortswechsel, Aufregungen usw. Nach deni Gesetz der Bahnung. die die Widerstände herabsetzt, kann das Asthma habituell werden. Erscheinungen und Verlauf. Die Häufigkeit der Anfälle unterliegt den größten Schwankungen. Der einzelne Anfall beginnt meist plötzlich ohne Vorboten, oder im Anschluß an eine GelegenheitsUrsache, sehr oft in der Nacht, a) Cokschma.nns Der K r a n k e e r d a c h t mit hef-

Spiralen.

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b) Chahcot-Leidkn s Asthmakristalle,

tiger Beklemmung bis zum Erstickungsgefühl, sieht verfallen und bläulich aus, die Atmung ist laut pfeifend, oft beschleunigt; bei der Einatmung beugen sich Rumpf und Kopf zurück und die Halsmuskeln spannen sich, bei der keuchenden langgedehnten Ausatmung arbeitet die Bauch presse mit. Die Perkussion ergibt normalen oder auffallend lauten Ton, Schachtelton, und Tiefstand des Zwerchfells, 1 — 2 Zwischenrippenräume tiefer als normal, mit verringerter Verschiebung beim Atmen; die Auskultation weist anfangs trockne, gegen Schluß des Anfalls feuchte Rasselgeräusche nebst unbestimmtem und verschärftem Atmen nach. Auswurf fehlt zuweilen, öfter ist er zähschleimig und enthält gelbliche Flocken mit Asthmakristallen: das phosphorsaure Salz der sog. Scheiner sehen Base, wohl dasselbe wie Spermin, und graue Flocken mit Cübschmanx sehen Spiralen (Fig. 16), außerdem körnige eosinophile Zellen. Alle diese Teile kommen übrigens gelegentlich auch ohne Asthma im Auswurf

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Zweiter Abschnitt.

bei Bronchitis und Pneumonie vor, jedoch ist starke Eosinophilie kennzeichnend. Man färbt das angetrocknete Deckglaspräparat (vgl. § 51) mit l°/ 0 iger alkoholischer Gosinlösung, Minuten bis Stunden, und wässert dann entsprechend lange; die eosinophilen Zellen bleiben dabei scharlachrot. Nach Stunden oder auch nach schwankendem, tage- oder wochenlangem Anhalten folgt dem asthmatischen Anfall die anfallfreie Zeit, die freilich im jahrelangen Verlauf des Leidens vielfach durch chronische Bronchitis und Emphysem getrübt ist. Diagnose. Zur Unterscheidung von anderen Dyspnöeanfällen •/.. B. bei chronischer Bronchitis, bei Emphysem und bei Herzfehlern (Asthma cardiacum, S. 20). bei Hysterie, Stimmritzenkrampf und Kehlkopflähmungen muß man sich streng an das beschriebene Bild mit dem wesentlich exspiratorischen Charakter der Dyspnöe halten. Behandlung. Einer erfolgreichen Behandlung sind vorzugsweise die Fälle zugänglich, wo das Bronchialasthma durch Nasenleiden (vgl. § 16ff.) begünstigt wird; hier kann die galvanokaustische Beseitigung von Schwellungen und Wucherungen der Xase oder des Nasenrachenraumes das Bronchialasthma mit einem Schlage dauernd beseitigen. Wattepfropfen mit Coryfiu auf die mittleren Muscheln gebracht, alle 1—2 Stunden wiederholt, sind oft sehr nützlich. Zugleich ist stets die Nervosität gründlich zu behandeln.1 Richtige psychische Erziehung, geregelte Ernährung mit gemischter Kost, milde Wasserbehandlung, Glühlichtbäder, planmäßige Atmungsübungen sind wichtig. Bei ausgesprochener Bronchiolitis haben Elektrisch-Licht-Bäder und Jodpräparate, Natr.jodat,., Jodipin, Alival (vgL S. 48) den besten Einfluß. Gegen die Reflexerregbarkeit wirkt längerer Gebrauch von Atropiu. sulf., 0,001 abends, Jede Woche um 0,001 steigend, bis 0,004!, oder Scopolamin. hydrobrom., 3mal täglich 0,0003 bis 0,0005. Im A n f a l l gibt man: Papaverin-Knoll, subkutan 0,06, höchstens 0,1, innerlich in Tabletten zu 0,03, davon 2 stündlich 2, bis zu 8 in 24 Stunden, oder Atropin. sulf. 0,001 subkutan, oder das die sympathischen Hemmungsnerven erregende Suprarenin, 1/2—1 ccm der im Handel befindlichen eiupromilligen Lösung, oder Asthmin-Höchst, Ampullen zu 1 ccm mit Suprarenin, synthet. 0,0008 und Hypophysin 0,0002. Manchmal wirken ' Vgl. Dr. Otto DomtbiCth, Die Psychoneuroeen. & Comp. 1911.

Leipzig, Veit

Krankheiten der Atmungsorgane.

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Aspirin 0,5, Chloralhydral 1,0—2,0 recht gut; auch die verschiedenen Räucherpulver, Asthmazigaretten usw. sind bei den Kranken beliebt. Bei Kindern wirkt Codein. phosph. gut und wird gut vertragen, im 2. Lebensjahre 0,01—0.02, im 5. Jahre 0,08 usw. mehrmals täglich. § 45.

Lungenemphysem, Emphysema pulmonum.

Anatomie und Ursachen. Das essentielle Lungenemphysem besteht in einer dauernden Erweiterung der Lunge, wobei die Alveolen und die Infundibula vergrößert sind und das Lungengewebe teilweise atrophiert ist. Gewöhnlich sind die Lungenspitzen und die vorderen Händer am stärksten befallen. Die Haupterscheinung ist der Verlust der Elastizität der Lungen; sie ziehen sich nicht wie gewöhnlich zusammen, sondern stehen dauernd in inspiratorischer Ausdehnung, so auch nach (1er Eröffnung der Brusthöhle an der Leiche. Die vorderen Lungenränder berühren sich, der Herzbeutel wird oft ganz von der linken Lunge überdeckt, die rechte Lunge reicht vorn bis zur 7. Rippe abwärts. Die verminderte Widerstandsfähigkeit des Alveolargewebes, die zu Lungenemphysem führt, beruht wohl öfters auf angeborener mangelhafter Entwicklung der elastischen Elemente, häufiger auf Ernährungstörungen durch akute und chronische Lungenerkrankungen, wie Pneumonie, Staubinhalation, Bronchitis, und durch das Alter. Das physiologische Altersemphysem allein vermehrt den Umfang der Lunge nicht, sondern dabei überwiegt die Atrophie. Neben dieser Anlage ist als Ursache wirksam ein abnorm hoher Druck auf die Alveolenwandungen, durch verstärkte I n s p i r a t i o n bei chronischem Bronchialkatarrh, seltener wohl durch verstärkten Exspirationsdruck bei heftigen Hustenanfällen (chronische Bronchitis, Keuchhusten) und angestrengter Ausatmung bei geschlossener Glottis (Heben schwerer Lasten, Glasblasen, Blasinstrumentspielen). Viele Fälle beruhen auf einer starren Erweiterung des Brustkorbes durch Rippenknorpelveränderungen (W. A. FBEUND). Von dem echten Emphysem zu trennen ist das v i k a r i i e r e n d e oder k o m p l e m e n t ä r e Emphysem, das Raumbeschränkungen der Lunge ausgleicht. Erscheinungen und Verlauf. Das Lungenemphysem entwickelt sich allmählich aus Bronchitis, Asthma, den erwähnten Bernfsschädigungen, meist im mittleren oder höheren Alter. Der Brustkorb steht dauernd in Inspirationstellung. Atemnot, nament-

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Zweiter Abschnitt.

lieb bei Körperbewegung, and Hasten sind die Haupterscbeinungen. Der Hasten hängt von der Bronchitis ab, die entweder schon vorher bestand, oder durch die Zirkulationstörungen infolge des Kapillarschwundes hervorgerufen wird; die Atemnot beruht auf der mangelhaften Esspiration und dem verminderten Gasaustausch bei der verkleinerten und an Kapillaren ärmeren Alveolenoberfläche. Zuweilen treten echte asthmatische Anfälle hinzu. Die Kreislaufstörungen veranlassen bal), die Gastralgie (§ 86) und die Ovarie, die besonders als Teilerscheinung der Hysterie (§ 230) vorkommt. e) I s c h i a s , N e u r a l g i a i s c h i a d i c a .

Ursachen. Die Ischias ist eine der wichtigsten Neuralgien, sowohl wegen ihrer Häufigkeit, wie wegen ihrer oft großen Hartnäckigkeit. In vielen Fällen handelt es sich übrigens nicht um eine reine Neuralgie, sondern um Neuritis, ohne daß diese immer deutlich erkennbar wäre. Sie befällt oft ganz gesunde Menschen, nicht selten nach Erkältung, Lumbago, Gonorrhöe, bei Alkoholismus. Diabetes, (rieht, auch nach langem Sitzen auf hartem

Krankheiten des Nervensystems.

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Sitz, Überanstrengungen der Beiue usw. Andere Ursachen sind auch Verstopfung, Druck von Beckengesch Wülsten oder vom schwangeren Uterus, Geburtsverletzungen, Perimetritis, endlich Stauungen in den Venenplexus, die den Sakralnerven anliegen, oder in der Scheide des Ischiadicus — QUENU sehe Ischias. Erscheinungen. Die Ischias leitet sich meistens mit ziehenden Gefühlen in der Lendey- oder Gesäßgegend ein. Bald wachsen sie zu heftigen Schmerzen aus, die gewöhnlich von der Gegend des Foramen ischiadicum an der Hinterfläche des Oberschenkels herabziehen und in das Gebiet des Peroneus oder des Tibialis posticus ausstrahlen (vgl. Fig. 44 f., S. 357). Die Innenfläche des Unterschenkels bleibt frei, außer wenn der Cruralis mit erkrankt ist. Oft sind die Schmerzen auf die Hüftgegend beschränkt. Die häufigsten Druckpunkte sind am üeosakralgelenk, am Hüftloch, am Capitulum fibulae, am äußeren Knöchel. Meist ist nur der Ischiadicus einer Seite befallen. Nicht selten entwickelt sich eine Skoliose nach der anderen Seite. Durch die Schmerzen wird gewöhnlich die Beweglichkeit des Beines sehr behindert, auch reflektorische Zuckungen und Wadenkrämpfe kommen vor. Husten, Niesen, Pressen, längeres Sitzen ist meist sehr schmerzhaft. Hebt man dem liegenden Kranken das gestrockte Bein am Fuß hoch, so gelingt das oft nur ein paar Hand breit, öfters auch bis zur Senkrechten, dann tritt heftiger Schmerz im Nerven ein; dieser verschwindet, wenn man das Knie beugen läßt und damit den Nerven entspannt: Ischiaszeichen, LAS^GDE. Der Patellarreflex ist am kranken Bein gewöhnlich gesteigert, manchmal auch am gesunden, das Fersenzeiehen namentlich bei der neuritischen Ischias oft aufgehoben. Recht oft entsteht auch bei vorher Gesunden durch die Schmerzen eine hysterieartige Störung - mit Zittern, Parästhesien und Hemianästhesie der kranken Seite, Anfällen von großer Atmung, heftigem Weinen usw. Parästhesien und Hyperästhesie der Haut fehlen selten. Mit der Zeit treten fast immer deutliche Muskelatrophien ein. Partielle Entartungsreaktion stellt sich nur bei Neuritis ein. Diagnose. Ischias wird sehr oft fälschlich angenommen. Namentlich geben zu Verwechslungen Anlaß: R h e u m a t i s m u s der L e n d e n m u s k e l n (Hexenschuß), wobei die Bewegungen im Kreuz schmerzhaft erschwert und die Muskeln der unteren Lendengegend druckempfindlich sind; Coxitis mit Schmerzen in Hüftgelenk und Kniegelenk und beim Einstoßen des Oberschenkels in das Hüftgelenk; A r t h r i t i s deformans coxae, wobei das

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Achter Abschnitt.

Spreizen der Beine erschwert ist; P i a t t f u j l b e s c h w e r d e n ; H y p e r ä s t h e s i e der F u ß s o h l e bei Alkoholneuritis, Gicht, gonorrhoischer Erkrankung des Fersenschleimbeutels (Fig. S. 314): ausstrahlende Schmerzen bei L a g e v e r ä n d e r u n g e n d e s U t e r u s , gelegentlich auch bei H ä m o r r h o i d e n . In allen diesen Fällen fehlt das Ischiaszeichen, und die genaue Untersuchung ergibt das wirklich vorhandene Leiden. Gelegentlich wird auch das i n t e r m i t t i e r e n d e H i n k e n , vgl. S. 31, zunächst für Ischias gehalten. Die lanzinierenden Schmerzen der T a b e s und anderer Rückenmarksleiden sind fast immer in beiden Beinen vorhanden; außerdem bestehen die kennzeichnenden Störungen der Reflexe, der Blasentätigkeit. Die s y p h i l i t i s c h e W u r z e l n e u r i t i s oder Wurzelischias, eine von den Spinalmeningen ausgehende Neuritis ischiadica, kennzeichnet sich durch Sensibilitätstörungen in der Gesäßgegend und an. der Hinterfläche des Oberschenkels, durch Aufhebung des Patellarreflexes und Atrophie der Beinmuskeln, öfters auch durch Lähmungserscheinungen, Störungen der Pupillenreaktion. Sie kommt auch einseitig vor und bietet auch das Ischias zeichen. Behandlung. Ist eine Ischias festgestellt, so beginnt man auch in älteren Fällen die Behandlung mit einigen Tagen Bettrahe, Schwitzkur und Aspirin-nach S. 380, und zugleich gibt mangroße Gaben Bitterwasser bis zu sehr reichlichen dünnen Entleerungen. Heiße Umschläge, Auflegen eines heißen Bügeleisens auf untergelegter Decke, 1—2 Minuten bis zu unerträglichem Hitzegefühl, Glühlichtbäder, heiße Fangopackungen und ähnliches wirken oft vortrefflich. Außerdem kommen Vacdneurin und die S. 380 angeführten Verfahren der Galvanisation, Faradisation, Massage und Arzneibehandlung in Frage. Wenn der Erfolg ausbleibt, wendet, man die Einspritzung großer Flüssigkeitsmengen in den Nerven nach LANGE an (vgl. S. 380); das Verfahren muß praktisch erlernt werden und nützt bei richtiger Ausführung oft noch in anscheinend verzweifelten Fällen. Wenn es versagt, kommen Epiduraleinspritzungen nach CATHELINEAU in Frage. Mit Morphium muß man äußerst zurückhaltend sein. Als letztes Mittel bleibt die chirurgische N e r v e n d e h n u n g . Die syphilitische Wurzelischias erfordert eine gründliche Behandlung mit Quecksilber oder Salvarsan.

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Krankheiten des Nervensystems,

1>) K r a n k h e i t e n des R ü c k e n m a r k s . § 181.

Allgemeines.

In § 174 sind bereits das s e n s i b l e und das m o t o r i s c h e Neuron des Rückenmarkes und das mit den V o r d e r h o r n g a n g l i e n dem Rückenmark angehörige peripherische motorische Neuron beschrieben. Jedes dieser drei Systeme kann p r i m ä r und für sich erkranken, entweder weil die zu t verschiedener Zeit des Embryonallebens entstandenen Elemente auch zu verschiedener Zeit unter den zerstörenden Einflüssen des Lebens zugrunde gehen, oder weil chemische (infektiöstoxische usw.) Schädlichkeiten eine besondere Affinität für einzelne davon zeigen. Außer dieser primären Entartung gibt es in den Leitungsbahnen (Fig. 57) Fig. 57. Leitungsbahnen im auch eine s e k u n d ä r e , die nach Rückenmark nach FLECHSIG. a Vorderstränge, b Hinterstränge, Unterbrechung des Faserverlaufs c Pyramidenseitenstrangbahnen, in der sensiblen Bahn aufsteigt, in d Kleinhirnseitenstrangbahnen, der motorischen absteigt. Bei beiden e Vordere Wurzel, f Hintere Entartungsformen schließt sich anaWurzel, g Graue Substanz. tomisch an die zuerst erfolgende Degeneration der Nervenelemente eine Wucherung der umgebenden Neuroglia an; ob diese unter Umständen das erste sein und die Ursache der Nervendegeneration darstellen kann, ist noch nicht entschieden (vgl. Tabes). Außer den System- oder S t r a n g erkrankungen, von denen übrigens mehrere gleichzeitig bestehen können, gibt es auch diffuse Erkrankungen, die nicht auf einen Strang beschränkt sind, sondern den ganzen Querschnitt oder einen größeren zusammenhängenden Teil davon betreffen (Myelitis usw.). Erkrankung der sensiblen Bahn bewirkt Sensibilität- oder Koordinationstörungen der zugehörigen Teile, Erkrankung der motorischen Bahn bewirkt Lähmung oder motorische Reizerscheinungen. Da die Systemerkrankungen fast immer beide Seiten befallen (für die diffusen Erkrankungen ergibt sich dies als Regel schon aus dem kleinen Querschnitt des Rückenmarkes), treten die motorische und sensible Lähmung meist in Form der DORNBLÜTH, Innere Medizin.

S. Aufl.

25

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Achter Abschnitt.

P a r a p l e g i e , an beiden Körperhälften, auf. Ob Arme oder Beine oder beide ergriffen sind, hängt vom Sitz der Erkrankung ab. Am Rumpf verlaufen die sensiblen Ausbreitungen nach Fig. 46 f., S. 358f. Die diffusen Erkrankungen beeinträchtigen gewöhnlich gleichzeitig Motilität und Sensibilität, letztere nicht nur in der Form der Anästhesie, sondern auch unter dem Bilde der Hyperästhesie und der ausstrahlenden, in die Peripherie verlegten Schmerzen und Parästhesien. Fast bei allen motorischen Störungen durch Rüukenmarkkrankheiten sind Blase und Mastdarm beteiligt. Besondere Wichtigkeit hat endlich das Verhalten der Muskelspannung und damit der Sehnenreflexe (vgl. S. 353). Sie fehlen natürlich, wenn durch die Rückenmarkaffektion der sensible oder der motorische Teil des Reflexbogens unterbrochen ist (Hinterstränge oder Vorderhörner), dagegen sind sie im allgemeinen gesteigert, wenn der zentralwärts vom Reflexbogen liegende Teil der motorischen Bahn erkrankt ist (Pyramidenpeitenstränge). Vgl. Babinskis Zeichen S. 354. Ein wichtiges Zeichen vieler Rückenmarkserkrankungen ist die Ataxie. Sie besteht in einer Störung des richtigen Zusammenwirkens der Muskeln bei willkürlichen Bewegungen, trotz erhaltener Muskelkraft. An den Beinen führt sie beim Gehen zu schleudernden und stampfenden Bewegungen (vgl. Tabes). Mau prüft auf Ataxie, indem man den liegenden Kranken das Bein erheben läßt: er tut es nicht in gerader Linie, sondern unter Hinundherschwanken und Stoßen, Bei geringerer Störung läßt man mit der Ferse des einen Beines das Knie des anderen Beines berühren: Kniehacken versuch; es wird nicht gleich sicher getroffen. Zur Prüfung der Arme läßt man den Zeigefinger nach der Nase oder nach einem vorgehaltenen Gegenstand greifen; der Ataktische fährt unter Spreizen der Finger und anderen ungeeigneten Bewegungen zunächst daran vorbei. Die Ataxie tritt regelmäßig viel stärker hervor, wenn der Kranke die Augen schließt. Kann die erhobene Hand, der Rumpf beim Sitzen, der Körper beim Stehen nicht ruhig gehalten werden, so besteht s t a t i s c h e Ataxie. Die K l e i n h i r n a t a x i e , zerebellare Ataxie, ist eine Gleichgewichtsstörung beim Gehen und Stehen; der Kranke steht und geht breitbeinig und unsicher schwankend wie ein Betrunkener; manchmal sinkt der Rumpf nach hinten, während die Beine vorwärts wollen. Manchmal besteht bei Kleinhirnerkrankungen aber auch nur das gewöhnliche Bild der spinalen Ataxie. Die spinale Ataxie beruht auf Sensibilitätstörungen, namentlich der tieferen Teile, der

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Gelenke usw.; dadurch werden die Empfindungen der Bewegung der Glieder und des Muskeltonus gestört. Bei der Kleinhirnanästhesie fehlen die Sensibilitätstörungen und die Störungen der Sehnenreflexe. Die L u m b a l p u n k t i o n . Ein überaus wichtiges Mittel für die Erkennung (und auch für die Behandlung) verschiedener Rückenmark- und Gehirnerkrankungen ist die von QUINCKE angegebene Lumbalpunktion. Sie beruht auf der anatomischen Tatsache, daß im Lendenteil der Wirbelsäule das gewissermaßen physiologisch wassersüchtige Gewebe des Arachnoidalraumes Liquor cerebrospinalis enthält, der mit der Flüssigkeit des Zentralkanals des Rückenmarks und der Gehirnventrikel zusammenhängt. Die Flüssigkeit erleidet bei vielen Krankheiten des Zentralnervensystems bestimmte Veränderuligen; zur Untersuchung kann man sie mit einer Hohlnadel aus jener Gegend entnehmen. Die geeignete Stelle ist dicht unter dem Dorn des 3. oder- (besonders beim Kinde) des 4. Lendenwirbels; man tastet ihn ab vom 12. Brustwirbel her, an dessen oberem Rand die 12. Rippe ansitzt. Wenn der zu Untersuchende auf der Seite liegt und einen Lendenbuckel macht, entfernen sich die Dornen in erwünschter Weise. Man verwendet eine Hohlnadel von 7—9 cm, bei Kindern von 5 cm Länge, mit Leitstift und Hahn, mit einem 20 cm langen Gummischlauch und daran sitzendem Meßzylinder versehen. Sie wird unter vollkommener Asepsis dicht unter dem Dorn in der Mittellinie eingestochen, etwas kopfwärts gerichtet. Nur bei sehr kräftigen, dicken Männern macht man den Einstich 1 cm rechts von der Mittellinie und richtet die Nadel kopfwärts und etwas nach innen. Anästhesie ist unnötig. In etwa 5 cm Tiefe beim Erwachsenen fühlt man, daß die Nadel frei wird. Nun entfernt man den Leitstab und läßt durch den langsam geöffneten Hahn etwas von der Flüssigkeit austreten. Man bestimmt den Druck — normal ungefähr 125 mm Wasserdruck, zwischen 40 und 130, beim Kinde weniger, krankhaft bis 300 und mehr, bei Hydrocephalus und Geschwülsten. Im Sitzen und Stehen ist der Druck höher, um 400. Zur Untersuchung entnimmt man 5 ccm. Der Eingriff ist ungefährlich, wenn die Asepsis tadellos ist und man bei eintretenden stärkeren Kopfschmerzen sofort aufhört. Nur bei Gehirngeschwülsten und bei schneller Entnahme größerer Mengen ist Lebensgefahr vorhanden. Ein Teil der Kranken, namentlich Neurasthenische, klagen 25*

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Achter Abschnitt.

noch eine Woche über Kopfschmerzen, Rückenschmerzen usw. Völlige Bettruhe für 24 Stunden ist jedesmal nötig. Der Liquor ist gesunderweise wasserhell, vom spezifischen Gewicht 1005—1007, schwach alkalisch und enthält Zucker in Spuren und Eiweiß zu '/< von Tausend: bei Kochen und Zusatz von Essigsäure (S. 274) entsteht geringe Opaleszenz, aber kein flockiger Niederschlag. Blutbeimischung färbt die Flüssigkeit je nach der Frische rötlich oder gelb bis braun. Man prüft, ob bei Zentrifagieren die Flüssigkeit wasserhell wird; dann ist das Blut bei dem Eingriff beigemischt. Bleibt sie gelb bis braungelb, so stammt das Blut aus dem Zentralkanal, durch Gehirn- oder Rückenmarkquetschung, Pachymeningitis hämorrhagica usw. Die Beimischung von Blut bedingt Eiweißreaktion, bei Kochen und Zusatz von Essigsäure flockigen Niederschlag. Für die allgemeine Feststellung organischer Erkrankung des Zentralnervensystems ist der Nachweis von Globulin entscheidend, das durch Ammoniumsulfat niedergeschlagen wird, während Albumine gelöst bleiben; N O N N E S Phase-I-Reaktion. Eine zweite wichtige Untersuchung ist die auf Pleozytose, Vermehrung der Lymphozyten. Sie kann auch bei klarem Liquor vorhanden sein. Man zentrifugiert dreiviertel Stunden; bei Gesunden finden sich dann nur vereinzelte Lymphozyten, bei nichtsyphilitischen organischen Nervenleiden selten und jedenfalls nur ausnahmsweise in hohem Grade." Dagegen ist sie bei syphilitischen Erkrankungen des Zentralnervensystems meist stark, oft sehr stark, d. h. 50—300—600, ja sogar bis 900 im cbmm, und zwar im allgemeinen stärker bei Tabes und bei Paralyse als bei Syphilis cerebrospinalis ( N O N N E ) . Endlich führt man an einem besonderen Teil des Liquors die W A S S E R M A N N sehe P r ü f u n g aus (vgl. den § Syphilis). Doch genügt hier nicht die Menge von 0,2 Flüssigkeit der Urmethode von W A S S E B M A N N , sondern man muß 0,3 bis zu 1,0 Liquor verwenden. Ergibt sich dabei positive Reaktion, „ W A S S E R M A N N so liegt entweder Syphilis cerebrospinalis oder Dementia para: lytica oder Tabes vor. Die W A S S E B M A N N probe am B l u t versagt bei Tabes in 30—40% der Fälle, bei Dementia paralytica in 5—10°/0, bei Syphilis cerebrospinalis in etwa 20°/0; sie ist daher für den Nachweis der syphilogenen Nervenkrankheiten nicht ausreichend. Dir Vorhandensein beweist auch nur, daß der Betreffende e inmal an Syphilis gelitten hat, nicht aber, daß sein Nervensystem

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dabei beteiligt ist. Negative Blutreaktion spricht sehr gegen Dementia paralytica, weil dabei das Blut fast immer W A S S E R MANN + ergibt. Als die vier Reaktionen bezeichnet man nach N O N N E die W A S S E R M A N N sehe Probe am Blut und am Liquor, die Prüfung auf Pleozytose und die auf Globulinvermehrung (Phase-I-Reaktion). Erhöhter Druck, Phase I im Liquor beweist deren syphilitische Natur. Bei Syphilis cerebrospinalis ist die Phase-I-Reaktion in Ausnahmefällen negativ, ebenso die Pleozytoseprüfung. Die ungeheure Wichtigkeit dieser Proben liegt auf der Hand. aa) Strangerkrankungen. § 182.

Rückenmarkschwindsucht, Tabes dorsalis.

Anatomie. Die Tabes ist die häufigste Krankheit des Rückenmarks. In vorgeschrittenen Fällen sieht man am frischen Rückenmark mit bloßem Auge graue Verfärbung und beträchtliche Atrophie der Hinterstränge; auch die Hinterhörner und die hinteren Wurzeln sind atrophisch, so daß der ganze Rückenmarkquerschnitt verkleinert ist. Die Pia an der hinteren Peripherie ist verdickt. Mikroskopisch zeigt sich zuerst in den hinteren Wurzeln bis in die Spinalganglien hinein eine Degeneration der Nervenfasern, zunächst ihrer Markscheiden, wodurch die graue Verfärbung entsteht, weiterhin auch der Achsenzylinder, während das Bindegewebe entsprechend wuchert. Entzündliche Vorgänge laufen nebenher. Von der grauen Masse sind die C L A B K E sehen Säulen und die L i s s A U E B s c h e Randzone der Hinterhörner befallen. Die Erkrankung ist immer am stärksten im Lendenmark, wo sie den mittleren und hinteren Teil der Binterstränge betrifft; im Dorsalmark nimmt sie die ganzen Hinterstränge ein, im Halsmark die G Ö L L sehen Stränge und die Wurzelzdnen (vgl. S. 3 5 5 ) . Häufig verbindet sich die Tabes mit primären, wahrscheinlich neuritischen Degenerationen der sensiblen Gliedernerven, des Opticus und Oculomotorius, selten noch anderer Gehirnnerven. Als Pseudotabes meningitica bezeichnet man eine Gruppe von Fällen, wo die Hinterstrangerkrankung nicht primär auftritt, sondern als Folge einer syphilitischen Meningitis, die die hinteren Wurzeln durch Umschnürung zur Entartung bringt oder Teile des Rückenmarkquerschnitts zerstört und dadurch sekundäre Degenerationen herbeiführt.

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Achter Abschnitt.

Ursachen. Die Tabes ist hèute als s y p h i l o g e n e E r k r a n k u n g festgestellt. Die Spirochäten finden sich < nur ausnahmsweise im Bückenmark; die Hauptrolle spielen Syphilistoxine, die von lebenden Spirochäten dauernd oder zeitweise in wechselnder Stärke abgesondert werden.1 Häufig hat die Syphilis vorher nur leichte oder ganz übersehene Erscheinungen gemacht und ist deshalb ohne genügende Behandlung geblieben. Ausreichende Behandlung der Syphilis wurde nur bei 1—5°/ 0 der Tabischen festgestellt, fehlende in 53—59°/ 0 , mangelhafte in etwa 40°/ 0 . Zwischen der Infektion und der Tabes liegen bald wenige, bald sehr viele Jahre. Auch Erbsyphilis kann zu Tabes im Jugend- und Mannesalter führen. Nicht selten trifft man Tabes bei Eheleuten. Erkältungen, einmalige Durchnässung u. dgl. oder Wohnen in feuchten Bäumen, Überanstrengungen, Ausschweifungen, Bleivergiftung, Traumen, Alkohol- und Tabakmißbrauch begünstigen die Entwicklung. Erscheinungen. Im allgemeinen sind bei der Tabes d r e i S t a d i e n zu unterscheiden, deren jedes viele Jahre dauern kann: das Erühstadium, das Stadium der Ataxie und das Stadium der Lähmungen. Das F r ü h s t a d i u m zeichnet sich namentlich aus durch das F e h l e n des P a t e l l a r r e f l e x e s , W E S T P H A L sches Zeichen, durch r e f l e k t o r i s c h e P u p i l l e n s t a r r e , B0BEBTS0Nsches Zeichen, durch l a n z i n i e r e n d e Schmerzen in den Beinen und durch A n a l g e s i e der Beine und t a k t i l e H y p ä s t h e s i e am B u m p f . Dazu kommen wechselnde N e b e n e r s c h e i n u n g e n . 1. Das Fehlen des P a t e l l a r r e f l e x e s kann Jahre vor allen anderen Erscheinungen besteben und wird nur selten längere Zeit vermißt, wenn schon andere Zeichen da sind. Manchmal fehlt der Beflex zunächst nur an einem Bein, ist abör an dem anderen noch normal oder abgeschwächt vorhanden. 2. Die r e f l e k t o r i s c h e P u p i l l e n s t a r r e kann ebenfalls der Tabes viele Jahre vorangehen, wird aber öfter vermißt als das WESTPHALsehe Zeichen; nicht selten besteht sie nur an einem Auge. Vorher findet man oft Trägheit der Lichtreaktion und entrundete oder unregelmäßig verzogene Pupillen. Selten ist die Starre nur zeitweise vorhanden. 1 Qenaueres über die Entwicklung dieser Lehre bei NONNE, Syphilis und Nervensystem. Berlin, S. Karger. 3. Aufl. 1915.

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3. Die l a n z i n i e r e n d e n S c h m e r z e n , durch große Heftigkeit, blitzartigen Verlauf des einzelnen Schmerzes und Auftreten in Anfällen ausgezeichnet, sind fast immer vorhanden. Ihre Dauer wechselt von Augenblicken bis zu Stunden, Tagen und Wochen, die freien Zeiten können ebenfalls Tage, Wochen, Monate dauern. Meist sitzen sie in den Beinen, seltener im Unterleib, im Rumpf, in den Armen, im Gesicht; bald ziehen sie durch lange Abschnitte, bald sitzen sie an einer Stelle fest. Später kommen auch dumpfe, bohrende Schmerzen vor. Oft besteht Gürtelschmerz oder krampfartiger Schmerz im Anus. 4. A n a l g e s i e , Aufhebung des Schmerzgefühls auf Nadelstiche, bei erhaltener Berührungsempfindlichkeit, kommt namentlich an den Beinen oft schon früh vor, sehr oft auch in fleckförmiger oder gürtelförmiger Ausbreitung am Rumpf, namentlich in der Höhe der Brüste, hier meist nach vorhergehender Abschwächung der Berührungsempfindlichkeit. 5. N e b e n e r s c h e i n u n g e n . Den Hauptzeichen der Tabes schließen sich in den meisten Fällen einzelne oder mehrere Nebenzeichen an, die nicht ganz so charakteristisch sind, aber den Verdacht auf Tabes erwecken, auch wenn sie schon vor den Hauptzeichen auftreten. Dazu gehören: g a s t r i s c h e E r s c h e i n u n g e n : Zusammenlaufen des Wassers im Munde, Brennen im Schlund oder in der Speiseröhi-e, Magensäure, Neigung zu Übelkeit, Singultus, plötzlicher Stuhl drang, Kälte- oder Wehgefühl Im Leib, Anfälle von nervösem Erbrechen, als g a s t r i s c h e K r i s e n bezeichnet; H e r z e r s c h e i n u n g e n : Anfälle von Herzklopfen, Herzschwäche, Ohnmachtsgefühl, Hitze- oder Schmerzgefühl in der Herzgegend, manchmal H e r z k r i s e n , die an Angina pectoris erinnern; z e r e b r a l e S t ö r u n g e n : Migräne, Schwindel, Blutandrang zum Kopf, sehr häufig Augenmuskellähmungen, Abnahme der Sehkraft bis zur Sehnervenatrophie. Weitere häufige Frühzeichen sind: Abnahme der Potenz, Erschwerung der Harnentleerung, Krampf husten, Stimmbandlähmung, Ausfallen der Zähne, Knochen- und Gelenkleiden. Diese Zeichen können zeitweise mehr hervortreten und dann wieder verschwinden; manche treten überhaupt nur periodisch auf. Das z w e i t e S t a d i u m der Tabes ist das der Ataxie. Es handelt sich dabei um eine S t ö r u n g der B e w e g u n g s k o o r d i n a t i o n durch Wegfall zentripetaler u n b e w u ß t e r Impulse, die meist durch Störungen der bewußten Empfindung, des Tastsinnes der Haut in seiner Wirkung verstärkt wird. Meist tritt

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Achter Abschnitt.

zunächst eine c h a r a k t e r i s t i s c h e V e r ä n d e r u n g des G a n g e s hervor: der Kranke geht breitspurig, höbt die Beine übermäßig hofch und setzt sie stampfend und mit übermäßigem Durchdrücken des Knies nieder; er geht mit schnellen und etwas ungleichen Schritten und heftet dabei die Augen auf den Boden. Wenn er die Augen abwendet oder schließt oder wenn er im Dunkeln geht, ist die Störung viel stärker. Beim Aufstehen aus sitzender oder liegender Stellung macht er erst eine Reihe von einleitenden Bewegungen, schiebt die Beine auseinander und hebt die Oberschenkel und kommt erst allmählich ins Gleichgewicht. Beim Kehrtmachen kommt er leicht ins Schwanken. Manchmal ist die Ataxie im Liegen schon vor der Ataxie des Gehens nachzuweisen: der Kranke kann mit der Ferse das Knie des anderen Beines nicht gleich erreichen, er fährt mehrmals daran vorbei, usw. Beim Stehen mit geschlossenen Augen gerät er ins Schwanken, ROMBERGSches Zeichen. Die rohe Kraft der Muskeln kann unvermindert sein, aker die Muskeln sind meist auffallend schlaff. Manchmal versagen die Beine plötzlich, so daß der Kranke zusammenstürzt. An den A r m e n sind nicht seltep die feinen Bewegungen der Hände frühzeitig durch Ataxie gestört: Schreiben, Nähen, Klavierspiel, Zuknöpfen usw., meist gleichzeitig mit Gefühlsabstumpfung, Parästhesien und Schmerzen an den Armen, und öfters mit Spontanbewegungen (OPPENHEIM): unwillkürlichen langsamen, abwechselnden Bewegungen der Finger, der Hand und dös Unterarmes. Auch abnorme Mitbewegungen kommen vor. Neben diesen Erscheinungen finden sich gewöhnlich Sensib i l i t ä t s t ö r u n g e n ; nach zeitlichem Verlauf und örtlicher Ver> teilung in der verschiedensten Weise. Außer den beschriebenen Schmerzen finden sich meist P a r ä s t h e s i e n : Kribbeln, Taubsein, Kältegefühl in den Gliedern und am Rumpf, oder das Gefühl, auf Filz, Gummi usw. zu gehen oder zu liegen, von einem Gurt oder Panzer eingeschnürt zu sein, oder eine allgemeine H y p e r ä s t h e s i e gegen leichte Berührungen. Noch häufiger ist die S e n s i b i l i t ä t a b g e s t u m p f t , namentlich am Rumpf, und das Schmerzgefühl an den Beinen aufgehoben. Verlangsamung der S c h m e r z l e i t u n g und dadurch bewirkte Doppelempfindung eines einzelnen Nadelstiches kommt oft vor, Das L a g e g e f ü h l der G l i e d e r ist wegen Störung der Sensibilität der tieferen Teile in späteren Stadien oft schwer beeinträchtigt. Auch trop h i s c h e S t ö r u n g e n sind häufig: s p o n t a n e s A u s f a l l e n g e s u n d e r Zähne, a t r o p h i s c h e -MuskellälimungeD an den

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Gliedern, t a b i s c h e A r t h r o p a t h i e n , am häufigsten am Knie, mit Flüssigkeitserguß, unregelmäßiger Auftreibung der Gelenkenden der Knochen, Erschlaffung des Band- und Kapselapparates, wodurch Subluxation und Luxation begünstigt wird; a b n o r m e K n o c h e n b r i i c h i g k e i t ; Mal p e r f o r a n t an der Fußsohle; spontane Gangrän; Ausfall und Ernährungstörungen der Nägel usw. Meist sind die Kranken sehr b l e i c h und m a g e r . Unter diesen Erscheinungen gelangt die Krankheit, meist im Verlauf von 10—20 Jahren, in das E n d s t a d i u m , wo durch allgemeine Schwäche, Abmagerung, Muskelatrophien, Gelenk Veränderungen usw. der Kranke dauernd ans Bett gefesselt ist. Sehr häufig tritt dabei D e k u b i t u s ein: durch Behinderung der Blutversorgung in der Steißbeingegend, z. T. durch toxische Einflüsse, sterben zunächst Muskeln, Periost und Unterhautgewebe ab, und schließlich wird auch die Haut nekrotisch. Dies und andere Krankheiten, Pyelonephritis, Pneumonie usw. führen schließlich dei} Tod herbei. In einer zunehmenden Zahl von Fällen kommt die Krankheit nie in dies Stadium, sondern es bleibt bei den Hauptzeichen und einzelnen, mehr oder weniger unbequemen Nebenerscheinungen, so daß der Kranke sich im wesentlichen gesund fühlt: a t y p i s c h e Tabes. Die Diagnose kann dabei durch die objektiven Zeichen gesichert sein, es gibt aber auch Fälle, wo Jahre lang n u r die verdächtigen Zeichen, B l i t z s c h m e r z e n , g a s t r i s c h e K r i s e n , G ü r t e l s c h m e r z e n usw. vorhanden sind und dann erst die ausgesprochene Tabes hinzukommt. Viele Kranke kommen durch die lanzinierenden Schmerzen oder durch die gastrischen Krisen zum M o r p h i n i s m u s . Recht oft ist die Tabes von Aortensklerose, Aneurysma der Aorta und Aortenklappenfehlern und von Diabetes begleitet, die das Leben verkürzen. Bemerkenswert sind endlich die Beziehungen der Tabes zur D e m e n t i a p a r a l y t i c a (§ 220), die ihr nachfolgen oder sie einleiten kann. Nicht selten besteht neben Tabes Neurasthenie oder Hysterie. Die m e n i n g i t i s c h e P s e u d o t a b e s verläuft manchmal unter dem eben beschriebenen Bilde der atypischen Tabes. In anderen Fällen kennzeichnet sie sich durch W e c h s e l im Verhalten der Patellarreflexe und in der Stärke der sonstigen Zeichen, oft auch durch schnelle Entwicklung der Hinterstrangzeichen, durch Auftreten von Gliederlähmungen, die • oft einseitig stärker ausgesprochen sind, und von Neuritis optica an Stelle der primären Atrophie des Sehnerven.

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Achter Abschnitt.

Diagnose. Ausgebildete Tabes kann höchstens mit P o l y n e u r i t i s verwechselt werden; die Polyneuritis entwickelt sich aber gewöhnlich in wenigen Wochen znr Höhe der Erscheinungen, und außerdem fehlen bei Polyneuritis die Blasenstörungen, das Gürtelgefühl, die Hypästhesie am Rumpf, die gastrischen Krisen, die Augenmuskell&hmungen, meist auch die Pupillenstarre. Ferner fehlen bei Tabes die der Polyneuritis eigene Druckschmerzhaftigkeit der peripheren Nerven und Muskeln und die degenerative Nervenlähmung (wenigstens kommt sie bei Tabes nur auf einzelne Nerven beschränkt vor). Manchmal ist die Ähnlichkeit zwischen Tabes und D i a b e t e s m e l l i t u s sehr groß durch die Neuritis und die Ernährungstörungen. Schwieriger ist die Diagnose bei den atypischen Formen mit Fehlen der Hauptzeichen; hier entscheidet im allgemeinen vorausgegangene Syphilis für Tabes- Jedoch kommt z. 13. reflektorische Pupillenstarre allein auch bei Dementia paralytica und bei Syphilis cerebrospinalis, hier allerdings als sehr wechselndes Symptom, vor. Entscheidend kann die Untersuchung des durch Lumbalpunktion gewonnenen L i q u o r c e r e b r o s p i n a l i s sein: schon in frühem Stadium der Tabes findet sich reichlicher Lymphozy tengehalt, die N O N N E sehe „Phase-I"-Eeaktion (Nachweis von Globulin und Nukleoalbumin, getrennt von Albuminen) und W A S S E R M A N N sehe Reaktion, die im Liquor bei Tabes an 100 °/0 positive Ergebnisse hat. Nachweis "von Syphilis, Pupillenstarre oder WESTPHAX, schem Zeichen bei dem anderen Ehegatten kann ebenfalls die Diagnose stützen. Behandlung. Die Tabes wird jedenfalls nie wirklich geheilt, aber häufig gelingt es, sie durch h y g i e n i s c h e s V e r h a l t e n , mäßiges Leben, Vermeidung von Erkältung und Überanstrengung usw. und geeignete Kuren erheblich und auf lange zu bessern. Über die Wirksamkeit der antisyphilitischen Behandlung sind die Ansichten verschieden. Immerhin mehren sich die Stimmen für eine gründliche, oft genug wiederholte Behandlung mit Quecksilber und mit Neosalvarsan. Bei Opticusatrophie wird man sehr vorsichtig sein. Demnächst ist die E l e k t r i z i t ä t zu empfehlen, einmal als Galvanisation des Rückenmarks, Kathode über dem obersten Ganglion des Sympathicus, große Anode auf der anderen Seite der Wirbelsäule dicht neben den Dornfortsätzen, in drei bis vier Absätzen nach abwärts rückend, dann ebenso auf der anderen Seite, zusammen 5—10 Minuten lang, EBB. Man kann auch faradische Pinselung des Rückens und namentlich der Glieder nach R Ü M P F versuchen. Wichtig ist dip

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H y d r o t h e r a p i e in milder Form. An Stelle der früher sehr beliebten Thermen, Wildbad, Bagaz usw., läßt man jetzt vorzugsweise warme kohlensäurereiche Solbäder in Oeynhausen, Nauheim, Kissingen usw. oder zu Hause nehmen. Auch Glühlichtbäder sind zu empfehlen. In chronischen Fällen sind die mehr reizenden kalten Begießungen der Beine sowie Halbbäder von 30° C. und Abklatschungen zu versuchen. Überhaupt ist immer nach einer Reihe von Wochen ein Wechsel in der Form der Wasserbehandlung oder eine Unterbrechung ratsam. Von A r z n e i m i t t e l n gibt man Arsenik, Natr. jodat., Alival, Jodipin subkutan , Argentum nitrieum (vgl. Rezeptteil). Die N e r v e n d e h n u n g ist im ganzen aufgegeben, dagegen wirkt eine vorsichtige S u s p e n s i o n s b e h a n d l a n g im SPHIMONsehen Apparat, beim sitzenden Kranken, oft erleichternd. — Gegen die l a n z i n i e r e n d e n S c h m e r z e n zeigen sich besonders wirksam Ajspirin und Pyramidon; man kann von letzterem unbesorgt täglich 1,0 und mehr durch viele Monate geben und dadurch das gefährliche Morphium umgehen. Gegen die g a s t r i s c h e n K r i s e n ist Ceriurn oxalicum 0,1 mehrmals täglich und in der Zwischenzeit reichliche Ernährung zu empfehlen. Vor Morphium ist hier besonders zu warnen, weil die gastrischen Krisen dadurch ungünstig beeinflußt werden; Opium in reichlichen Gaben (0,1 und mehr) ist besser. Die B l a s e h s t ö r u n g e n bedürfen sorgfältigster Überwachung; wenn man die Kranken von vornherein dazu anhält, regelmäßig alle 2 Stunden zu urinieren, bei Andeutung von Vorhaltung noch öfter, kann man die Inkontinenz meist lange hinausschieben. Bei unvollkommener Entleerung muß rechtzeitig unter strenger Asepsis und Gebrauch von Urotropin usw. (S. 294) katheterisiert werden. Zuweilen sieht man günstige Wirkungen von ErgotinM.SB.c-K. (an den ersten 3 Wochentagen 2 — 3 mal tgl. 0,25, 4 — 6 Wochen hindurch) und von Galvanisation vom Damm zur Symphyse, ziemlich starke Ströme, mit Stromwendungen. Gegen die A t a x i e ist manchmal das Scopolamin (S. 88) vorteilhaft verwendbar, namentlich aber muß in jedem Falle die von F B E N K E L begründete Übungstherapie herangezogen werden. Zur Verhütung des D e k u b i t u s kann man durch rechtzeitige Druckentlastung, ebenes federndes Bett, Luftoder Wasserkissen, die von der Haut durch einen durchlässigen Stoff (dicke Leinwandschicnt) zu trennen sind, und durch Hautpflege, Waschungen mit Zitronenwasser u. dgl. viel tun. Beginnt trotzdem die Haut am Kreuz usw. sich zu röten, so' läßt

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Achter Abschnitt.

man den Kranken alle Viertelstunden eine etwas veränderte Lage einnehmen; wunde Stellen werden mit Jodoformsalbe u. dgl., Geschwüre abwechselnd mit feuchten Sublimatverbänden und mit Salben bedeckt; brandige Teile müssen bald entfernt werden. § 183.

Spastische Spinalparalyse, primäre Seilensfrangsklerose.

Anatomie und Ursachen. Eine reine Sklerose der Pyramidönseitenstrangbahn ist sehr selten; sie scheint teils durch Syphilis und durch akute Infektionskrankheiten, teils durch angeborene Unterentwicklung der Seitenstrangbahnen hervorgerufen zu werden. Meistens sind Entartungen anderer Stränge zugleich wenigstens angedeutet (vgl. § 184). Erscheinungen. Die Krankheit äußert sich zunächst durch Steifigkeit und Spannungsgefühl in einem Bein, später oft in beiden Beinen, namentlich bei Anstrengungen und bei schnellem Gehen usw. Objektiv findet man Rigidität der Beinmuskeln, BABiNsxisches Zeichen und erhöhten Patollarreflex. Der Gang wird durch die zunehmende Steifigkeit immer mehr beschränkt, und allmählich kommt gewöhnlich eine gewisse motorische Schwäche hinzu, oder spastisches Zittern und vorübergehende tonische Kontraktur. Im Laufe von Jahrzehnten kann das Leiden ebenso einen oder beide Arme und die Sprach- und Schlingmuskeln befallen. Eine besondere Form tritt als e r b l i c h - f a m i l i ä r e s Leiden meist im dritten Jahrzehnt hervor und beschränkt sich meist auf die Beine; nach Jahrzehnten pflegen leichte Sensibilitätstörungen und Blasenschwäche hinzuzutreten, öfters auch Bulbärzeichen. Diagnose. Spastische Spinalparalyse darf nur angenommen werden, wenn lediglich die beschriebenen motorischen Erscheinungen bestehen. Aber auch dann stellt sich im Verlauf — oft nach Jahren — meist heraus, daß es sich um multiple Sklerose, Kückenmarkskompression, kombinierte Strangerkrankung, amyotrophische Lateralsklerose, Hydrocephalus usw. handelt. Die erblich familiäre Form kann mit der LITTLE sehen Krankheit (§ 213) verwechselt werden. Behandlung. Wo nicht Syphilis vorliegt, kommen chirurgische Eingriffe wie bei LITTLE scher Krankheit in Frage.

Krankheiten des Nervensystems.

§ 184.

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Kombinierte Sirangerkrankungen.

Anatomie und Ursachen. Die Vereinigung von Sklerose der Seiten- und Hinterstränge oder verschiedener ihrer Bahnen kommt auf Grund angeborener Schwäche, sowie bei schwerer Anämie und Kachesie, Leukämie, Karzinomatose, Sepsis, Tuberkulose usw. vor. Erscheinungen. Zum Bilde der spastischen Parese — Muskelrigidität, erhöhte Sehnenreflexe, spastischer Gang, motorische Schwäche — kommen Ataxie und oft lanzinierende Schmerzen, Bissen- und Sensibilitätstörungen wie bei Tabes hinzu, manchmal das ganze Bild der Tabes mit Aufhebung der Pupillen- und Patellarreflexe, aber daneben die spastischen Reflexe, Babinskis Zeichen und motorische Schwäche bis zur Lähmung. Von der multiplen Sklerose unterscheiden besonders 'deren zerebrale Erscheinungen (§ 217). In den auf Anämie beruhenden Fällen kommen Heilungen vor, sonst ist die Vorhersage ungünstig. Die Behandlung sucht die Ursachen zu bekämpfen. § 185.

Hereditäre Ataxie, FRIEDREICH sehe Krankheit.

Das Leiden tritt meist als Familienkrankheit und im Kindesalter auf und beginnt im 7. oder 8. Jahre, selten erst in der Pubertät, mit Ataxie der Beine bei Bewegungen und Schwanken des Rumpfes beim Stehen: s t a t i s c h e A t a x i e , allmählich treten choreaähnliche Bewegungen der Arme und des Kopfes hinzu, später auch verschwommene Sprache, Silbenstolpern, Nystagmus, Lähmung der Beine,. Pes equinus. Bei willkürlichen Bewegungen der Arme treten oft lebhafte ataktische Mitbewegungen der Beine eis. Tastsinn und Muskeln zeigen meist eine Abnahme, das Schmerzgefühl ist normal, der Patellarreflex fehlt, die Pupillenund Hautreflexe sind erhalten, doch besteht oft Babinski. Anatomisch handelt es sich um Degeneration der Hinterstränge, der Kleinhirn- und Pyramidenseitenstrangbahnen; gegenüber der spastischen Paraplegie (S. 396) unterscheidet also wesentlich die bei der spastischen Paraplegie fehlende Beteiligung der Hinterstränge, wodurch u. a. die Aufhebung der Patellarreflexe bedingt wird. Wahrscheinlich kommen Übergänge zu der zerebellaren Heredoataxie vor. Die Krankheit kann Jahrzehnte dauern, ist aber unheilbar.

A c h t e r Abschnitt.

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§ 186.

Spinale Kinderlahmung, Poliomyelitis anterior infantum.

Anatomie und Ursachen. Die Erkrankung beruht auf einer akuten Entzündung wesentlich in der grauen Masse der Vorder hörner mit Zerstörung der Ganglienzellen und Nervenfasern, anfangs in der ganzen Länge des Marks und mit Ausstrahlung auf die anliegenden grauen und weißen Teile, am stärksten in der Hals- oder der Lendenanschwellung. Die erkiankten Teile, die vorderen Wurzeln und' in den peripherischen Nervei} die Muskeläste der gelähmten Muskeln werden bleibend atrophisch. Die Krankheit ist zuerst von HEEKE 1840 beschrieben, 1890 von M E D I N in ihrem epidemischen Auftreten, das sich seitdem in verschiedenen Ländern wiederholt hat. Der Erreger ist 1913 von FLEXNER und NOGUCHI als 0 , 1 5 — 0 , 3 (i großer Bazillus entdeckt worden. Die Krankheit befällt am häufigsten Kinder in den drei ersten Lebensjahren, doch erkranken auch 8—12jährige ziemlich oft, und in den Epidemien sind öfters Erwachsene beteiligt. Exsudative Diathese und Trauma erhöhen die Empfänglichkeit. Manche Fälle umfassen auch das Gehirn, vgl. zerebrale Kinderlähmung § 213. Erscheinungen, Die Krankheit beginnt nach einer Inkubation von 10—12 Tagen plötzlich mit hohem Fieber, Benommenheit, Erbrechen, oft auch Erythem oder scharlachähnlichem Ausschlag. Namentlich bei der epidemischen Form kommen oft meningeale Erscheinungen: Nackensteifigkeit, hohe Empfindlichkeit der Wirbelsäule und der Glieder auf Druck und bei Bewegungen hinzu, so daß die Kinder schreien, man solle sie nicht anfassen. Meist besteht Neigung zu starken Schweißen, oft auch Kolik, Durchfall, Angina. Das Blut zeigt Leukopenie bei relativer Lymphozytose, die Lumbalpunktion ergibt erhöhten Druck, aber klaren Liquor ohne Leukozyten, jedoch mit etwas vermehrter Lymphozytenzahl. Bei der epidemischen Form ist öfters die Oblongata beteiligt: auffallende Beschleunigung von Atmung und Puls, Erschwerung der Sprache und des Schluckens, und nicht selten sind auch Fazialis, Abduzens, Okulomotorius und andere Gehirnnerven gelähmt. Leichte Fälle der Epidemien verraten sich manchmal nur durch Magendarmstörungen, Verlust der Sehnenreflexe usw. Die Allgemeinerscheinungen lassen meist nach 1—2 Tagen nach, und nun tritt zunächst eine Lähmung beider Beine oder auch sämtlicher Glieder und des Rumpfes hervor. Sie schränkt sich nach einigen Stunden, Tagen oder Wochen wesentlich ein. Meist

Krankheiten des Nervensystems.

399

bleibt nur das Peroneusgebiet eines Beines gelähmt, oder das Gebiet eines Armplexus, im Oberarm- oder Vorderarmtypus (vgl. S. 370), aber oft unter Freibleiben einzelner Muskeln. Nicht selten bleiben beide Peronei gelähmt. Die Lähmung ist schlaff und bietet bald Entartungsreaktion und Atrophie; die Sehnenreflexe fehlen, meist auch die Uautreflexe. Bei Kindern bleiben die befallenen Glieder meist stark im Wachstum zurück. Die Sensibilität verhält sich immer normal, Mastdarm und Blase sind ungestört. Allmählich bilden sich am Fuß paralytische Kontrakturen aus, Pes equinovarus, teils durch die Schwere des Gliedes, teils durch die unausgeglichene Zusammenziehung der gesunden Muskeln. Knie, Hüfte und Schulter werden oft zu Schlottergelenken, am Rücken entstehen Skoliose oder Lordose, an der Hand Krallenstellung. Die Haut der gelähmten Glieder ist meist kühl und blaurot. Die Sterblichkeit der epidemischen Kinderlähmung wird auf 1 2 — 1 5 ° / 0 berechnet, woran die bulbäre Erkrankung wesentlich beteiligt ist. 15—20 °/ 0 sollen ohne Rest geheilt .werden. Ältere Kinder und Erwachsene sind stärker gefährdet. Der Tod erfolgt gewöhnlich in zunehmendem Koma etwa am 4. oder 5. Tage der Krankheit. Die Muskeln; die am Ende der ersten Woche vollkommene Entartungsreaktion zeigen, bleiben voraussichtlich dauernd gelähmt; die anderen bilden sich gewöhnlich zurück, oft erst nach einem Jahr oder länger. Zuweilen schließen sich im späteren Leben fortschreitende Muskelatrophie oder Poliomyelitis chronica an. Diagnose. Ähnlichkeit mit dem Krankheitsbilde haben zuweilen die epidemische Zerebrospinalmeningitis und die infektiöse Polyneuritis. In beiden Fällen pflegen die Lähmungen langsamer einzutreten; bei Kinderlähmung beschränkt sich die Empfindlichkeit nicht auf die Nerven und Muskeln, die Lähmung nicht auf das Gebiet der peripherischen Nerven wie bei der Polyneuritis, und im Gegensatz zur Meningitis geht die Nackensteifigkeit bald in Lähmung der Nackenmuskeln über. Vor Verwechslung mit Osteomyelitis, Coxitis usw. schützt genaue Untersuchung des befallenen Gliedes. Behandlung. Die Vorbeugung erfordert Isolierung der erkrankten Kinder, Fernhaltung vom Schulbesuch noch einige Wochen nach der Genesung und Desinfektion der Wohnung. Völlige Bettruhe und bei Verstopfung ein Abführmittel, reichliches Schwitzen durch heiße Getrilnko und warme Einpackung sind zu verordnen. Ob Aspirin, Urotropin oder Einreibung von

400

Achter Abschnitt.

CREDÈ scher Salbe, Argentum colloidale, nützen, ist zweifelhaft. Die zurückbleibenden Lähmungen behandelt man mit Galvanisation: Kathode über dem Bückenmarksherd, Anode auf den gelähmten Muskeln, Faradisation der Muskeln, Gymnastik und Massage. Die orthopädische Behandlung muß schon früh einsetzen. § 187.

Atrophische Spinallähmung, Poliomyelitis anterior, der Erwachsenen.

Anatomie und Ursachen. Die akute Entzündung der Vorderhörner des Rückenmarks kommt außer in Epidemien der Kinderlähmung (§ 1*86) nach akuten Infektionskrankheiten, Erkältung und Überanstrengung vor, die subakute und chronische nach Trauma, Infektionen und Intoxikationen, so bei Diabetes. Erscheinungen. Die akute Poliomyelitis verläuft ganz ähnlich wie die spinale Kinderlähmung, aber das Fieber hält meist 1—2 Wochen an, und die anfängliche Lähmung ist meist noch ausgedehnter, beide Beine oder beide Arme oder alle vier Glieder; in Wochen oder Monaten begrenzt sie sich insofern, als manche Muskelgruppen wieder tätig werden; meist bleiben abeV ganze Glieder oder, mehrere Glieder im wesentlichen gelähmt. Manche Fälle verlaufen unter dem Bilde der LANDRY sehen Lähmung (§ 188). Die chronische Form verläuft unter allmählich zunehmender Schwäche eines oder mehrerer Glieder, die im Laufe von Monaten zu unvollständiger Lähmung beider Arme, beider Beine oder aller Glieder auswächst. Die Lähmungen sind schlaff, verschonen meist einzelne Mnskelgruppen ganz oder doch wesentlich, zeigen Entartungsreaktion und nach anfänglicher Steigerung eine Verminderung oder Aufhebung der Sehnenreflexe. Die Sensibilität bleibt ungestört. Manchmal kommt es zu langsamem Fortschreiten und zu allgemeiner Lähmung. Die akuten und subakuten Fälle erinnern an Polyneuritis, doch fehlen ihnen sensible Störungen, Druckempfindlichkeit der Nervenstämme usw. Die chronischen Formen unterscheiden sich von der amyotrophischen Lateralsklerose durch das Fehlen spastischer Erscheinungen und des BABINSKI sehen Zeichens. Die Behandlung besteht in Schonung, Galvanisation und leichter Massage. Der Erfolg ist leider gering. § 188.

Landrysche Lähmung, akute aufsteigende Spinallähmung.

Nach verschiedenen Infektionskrankheiten (Typhus. Pocken, Milzbrand) oder selbständig kommt sehr selten eine akute, fieber-

401

Krankheiten des Nervensystems.

hafte, meist binnen zwei Wochen tödlich verlaufende motorische Lähmung vor, die zuerst die Beine, dann auch den Rumpf and die Arme und zuletzt die Atem-, Schling- und Sprachmuskeln befällt. Aach za dieser Zeit kann noch völlige Heilang eintreten. Die Lfthmung ist schlaff, die Reflexe fehlen, die elektrische Erregbarkeit und die Sensibilität bleiben oft normal, während sie in anderen Fällen abnehmen (Verwechslung mit Polyneuritis oder gleichzeitiges Auftreten beider Krankheiten?). Entzündliche Veränderungen und Zelldegenerationen ön Rückenmark, als Folge von Toxin Wirkungen, sind als Ursache angegeben. Die Behandlung hesteht in Bettruhe, Diaphorese, Salvarsan oder Einreibungen von Ungl. Hydrarg. ein. (2—3 g täglich wie bei der Schmierkur, vgl Syphilis); innerlich gibt man Jodnatrium oder Ergotin (Rezeptteil). § 189.

Amyotrophische Lateralskieros«.

Die amyotrophische Lateralsklerose ist eine kombinierte Erkrankung beider motorischen Neuren (vgl. S. 358), wobei erstens die motorischen Ganglienzellen der Vorderhörner des Rückenmarks, weiterhin oft auch die ihnen entsprechenden motorischen Hirnnervenkerne, und zweitens die Pyramidenbahn in ihrem spinalen Teil (Pyramidenseiten- und vordersträtige) und oft auch in ihrem zerebralen Teil, manchmal einschließlich der motorischen Granglienzellen der Zentralwindungen, entartet sind. An Stelle der atrophischen Fasern entwiekelt sich Bindegewebshypertrophie. Sekundär entarten schließlich auch die peripherischen Nerven und sehon früh die Muskeln. Erscheinungen und Verlauf. Die Erscheinungen setzen sich aus denen Ohrensausen und Benommenheit, bis zu Delirien und Bewußtlosigkeit. Zwischen dem 3. und 5. Tage beginnt der Hautausschlag mit kleinen, bis linsengroßen, manchmal etwas erhabenen Roseolaflecken, die zunächst auf Fingerdruck verschwinden, am Rumpf, an den Gliedern, besonders an den Armen, manchmal auch auf der Stirn. Nach

529

Allgemeine Infektionskrankheiten.

wenigen Stunden folgt den ersten Flecken ein großer Schab yon neuen, die in 2 — 3 Tagen den ganzen Körper dicht bedecken. Selten kommen noch 1—2 Nachschübe hinzu. Der Ausschlag wird allmählich dankler, bläulich, und läßt sich nicht mehr wegdrücken: Blutpunkte, Petechien. Die Roseolen haben öfters i

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Fig. 65.

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Fieberkurve bei Fleckfieber.

einen blaßbläulichen Hof, so daß die Haut wie marmoriert aussieht. Am Ende der zweiten Krankheitswoche stellt sich kleieuförmige Abschuppung ein; vorher ist die Oberhaut durch leichtes Reiben in feinen Schuppen abzuheben. In den leichteren Fällen lassen das Fieber und die Allgemeinerscheinungen in der zweiten Woche nach, in schwereren entwickeln sie sioh zu einem status typhosus mit tiefer Benommenheit, hoher Schwäche, dunkelrotem Gesicht, halboffenem Mund und Auge, heiserer Stimme und zuweilen unruhigem Hinausdrängen. Gehirnlähmung, Herzläbmung oder Lungenhypostasen können den Tod herbeifuhren. Bei günstigem Verlauf tritt in der dritteir Woche, oft unter reichlichem Schweiß, rasche Entfieberung mit langsamer Besserung ein. Jn einem Teil der Fälle treten vorher noch Nephritis, Mittelohrentzündung, Muskel- und Hautabszesse, nachher Lungenbrand, Gangrän der Hände. F ü ß e , der Ohren, des Penis, des Hodensacks und allgemeine Ödeme ohne Nephritis ein, manchmal auch Cystitis und Harnverhaltung. Bei kräftigen Menschen und in hygienischen Verhältnissen Dorkblütii, l a u e r e Medizin. 8. Aufl. 34

530

Neunter Abschnitt.

verläuft das Fleckfieber öfters ganz leicht, mit niederem Fieber und heftigem Kopfschmerz, wohl auch mit wenig ausgesprochenem Aasschlag, so daß die Kranken nicht bettlägerig werden and die Diagnose nicht gestellt wird. Auch die Prognose hängt sehr von diesen Umständen ab; die Sterblichkeit schwankt zwischen 2,5 und 30 von Hundert. Diagnose. Verdacht auf Fleckfieber besteht, wenn Menschen, die Läuse haben oder zu Laasträgern Beziehung hatten, mit schnell ansteigendem Fieber bis 40°, schwerem Krankheitsgefühl und Katarrh der Luftwege erkranken. Frühestens am 6. Tage gelingt die Weil-Felix sehe Reaktion, Agglutination mit Proteusstämmen, aber sie ist nur in Verbindung mit dem ganzen Krankheitsbilde entscheidend. Vom Abdominaltyphus unterscheiden das Fleckfieber: der plötzlichere Beginn, das schnelle Ansteigen des Fiebers und des Pulses, die geringeren Morgenremissionen, der kürzere Verlauf, die geringen oder fehlenden Darmerscheinungen, die schnelle Entwicklung und baldige Verkleinerung der Milzanschwellung, der frühe und meist ausgedehnte Ausschlag, der meist auch Vorderarme, Handteller, Unterschenkel und Fußsohlen befällt. Ausgeschnittene Roseolen zeigen in den Wandungen der kleinsten Hautarterien kleinzellige knotige Verdickungen; neben der W e i l - F e l i x sehen Reaktion das früheste Kennzeichen. Die Gbuber-Widal sehe Probe und der Nachweis von Typhusbazillen mißlingen bei Fleckfieber, dagegen ist hier meist vom 2. Tage ab Hyperleukozytose vorhanden; die eosinophilen Zellen fehlen. Bei Rekurrens finden sich die Spirillen im Blut, bei Masern die Koplik sehen Flecken auf der Mundschleimhaut. Im Anfang kommen auch Verwechslungen mit Influenza, Pocken, Meningitis, syphilitischer Roseola vor. Behandlung. Völlige Absonderung des Kranken und seiner Pfleger und sorgfältige Entlausung mit warmem Bad, Abseifung Abschneiden der Haare, Kopfwaschen mit Sabadillessig oder Petroleum, Einreiben der Schamgegend bis in die Gesäßspalte hinein und der Achselhöhle mit 5°/ 0 igem NapMhalin-Vaselin oder grauer Salbe sind unbedingt nötig. Kleidung und Wäsche sind gründlich zu desinfizieren. Die Untersuchung nimmt man in kühlem, hellem Räume vor, weil die Läuse dabei nicht so leicht über kriechen. Für die Umgebung sind Schut.zanzüge wünschenswert. Im übrigen beschränkt man sich auf symptomatische Behandlung, gute Ernährung, Herzanregung, laue Bäder und nötigenfalls Beruhigungsmittel.

Allgemeine Infektionskrankheiten.

§ 257.

531

RUckfallfieber, Febris recurrens.

Ursachen. Das Rückfallfieber ist eine namentlich unter ungünstigen hygienischen Verhältnissen ansteckende akute Infektionskrankheit, die gewöhnlich durch wandernde Arbeiter, unter Mitwirkung von Läusen, Wanzen, Flöhen, Zecken verschleppt wird. Als Krankheiterreger sind bereits 1 8 5 3 von OBEEMEIER eigentümliche Spirillen oder S p i r o c h ä t e n (Fig. 66), im Blute erkannt worden. Sie gehören zu den Protozoen. Durch Verimpfung spirillenhaltigen Blutes kann das Rückfallfieber auf Menschen und Affefi übertragen werden. Erscheinungen und Verlauf. Nach 5—8tägiger Inkubation stellen sich Schüttelfrost, Kopf- und starke Kreuzund Gliederschmerzen, Fieber von

40 — 41°

und

starke

Fig. 66. Rekurrensspirillen im Blute.

Milzschwellung ein, auch die Leber vergrößert sich etwas, die Haut nimmt eine schmutziggelbe Färbung an, die Muskeln sind schmerzhaft und sehr druckempfindlich; oft finden sich Bronchialkatarrh, Erbrechen, Herpes labialis; das Bewußtsein bleibt klar. Das Fieber hält sich meist 5 — 7 , selten mehr oder weniger Tage auf der Höhe von 4 0 — 4 1 ° und darüber, bei der afrikanischen Rekurrens nur 3 Tage, und fällt dann unter reichlichem Schweiß und vollkommener Besserung des Allgemeinbefindens kritisch ab, um 5—6°, also bis unter die Norm. Fast immer aber tritt nach 5 bis 10 Tagen ein zweiter Anfall: erster Relaps, mit ganz demselben Verlauf ein (Fig. 67), oft auch noch nach einer weiteren Pause ein dritter; selten kommen 4 — 5 vor. Während der Fieberhöhen kommen öfters starke Remissionen oder Pseudokrisen vor. Die Spirillen finden sich nur während der Anfälle, gewöhnlich vom 2. Tage an bis kurz vor der Krisis. Ihre Zahl ist meist gering. Man entnimmt durch Nadelstich einen Blutstropfen aus der Fingerkuppe und untersucht mit starkem Trockensystem. Von Nebenkrankheiten sind am häufigsten: schweres Nasenbluten, 34*

532

Neunter Abschnitt.

Iritis, Pneumonie, Parotitis, Nephritis und Milzabszesse,, die sich aus keilförmigen, infarktähnlichen Herden entwickeln. Das früher hierher gerechnete biliöse Typhoid, das mit schweren Gehirn1 [; | 3 [ \ | r. \ s : ?'" a ' s \ loj n; n\ i3|n|ia| is|tf I ut| -io j aoj

13

Ei-ßte Ajirrcxi''. Erster Relaps. Zweite Apyrexir. 67. Fieberkurve bei RUdvt'iillfieber. erscheinungen und Ikterus verläuft, gehört nach F I E D L E R nicht der Rekurrens, sondern der W i t s c h e n K r a n k h e i t (S. 249) an. Die Sterblichkeit beträgt etwa 2 — 3 °/ 0 zum Teil durch die Nebenkrankheiten. Behandlung. Ein sicheres und in wenigen Stunden die ¡Heilung herbeiführendes Mittel ist das Salvarsan, 0,3—0,5 intravenös. Unmittelbar nach der Einspritzung kömmt Verschlechterung des Allgemeinbefindens unter Schüttelfrost vor. § 258.

Grippe,

Influenza.

Ursachm. Die Influenza ist eine sehr ansteckende akute Infektionskrankheit, die in ziemlich spärlichen, aber höchst ausgedehnten Epidemien auftritt.' Die im Spätherbst 1889 von Osten her nach Deutschland verschleppte stellte zeitweise geradezu eine Pandemie dar, und bei der im Sommer und Herbst 1918 von Spanien her durch Schweiz und Frankreich zu uns gekommenen Epidemie war es nicht viel anders. Nach dem Aufhören der Massenerkrankungen kommen durch Jahre und Jahrzehnte Einzelerkrankungen und kleinere Häufungen vor; vieles wird allerdings fälschlich der vorher allgemein bekannt gewordenen Seuche zugerechnet. — Der E r r e g e r tritt wohl durch

A l l g e m e i n e Infektionskrankheiten.

533

die Mandeln ins Blut ein. Die Erkrankung schafft eine besondere Anlage zu Sekundärinfektion durch Strepto-, Staphylo-, Pneumokokken; diese bewirken die Verwicklungen, die oft zum Tode führen. Auch der im Winter 1891—92 gleichzeitig von R. P F E I F F E R im Auswurf und von CANON im Blut gefundene Influenzabazillus scheint nur ein Begleiter des eigentlichen, noch unbekannten Erregers zu sein. Einmaliges Überstehen bewirkt meist langdauernde Immunität; Rückfälle vor völlig beendeter Krankheit sind aber nicht selten. Erscheinungen und Verlauf. Nach einer Inkubation von 1—3 Tagen beginnt die Krankheit entweder plötzlich mit hohem Fieber und mit den Zeichen schwerer Allgemein Vergiftung: bösartige Form, die oft in 1 / a —2 Tagen zum Tode führt, oder häufiger mehr allmählich mit zunächst stark remittierendem oder intermittierendem Fieber, das recht oft kontinuierlich bis zu 1 V2 Wochen anhält und dann mehr lytisch abfällt; Krisen sind oft Pseudokrisen. Öfters tritt eine Art amphiboles Stadium ein (vgl. S. 538). Nicht selten bilden den Anfang akute Anwandlungen von völliger körperlicher und geistiger Hinfälligkeit bis zur Ohnmacht. Meistens bestehen heftige Kopf-, Rücken- und Gliederschmerzen, oft weinerliche oder hoffnungslose Stimmung., Gewöhnlich ist der Rachen gerötet, das Zäpfchen bliiulichrot, der weiche Gaumen kirschrot und gegen den harten Gaumen in der Farbe scharf abgesetzt; manchmal ist die Färbung mehr fleckig. Gewöhnlich sind zugleich Schnupfen, oft mit stärkerem Nasenbluten, Entzündungen der Nasennebenhöhlen, Bindehautkatarrh, Reizhusten, belegte Stimme oder Heiserkeit, zuweilen auch stärkere Angina, seltener Herpes im Gesicht, Zoster an verschiedenen Körperteilen, stärkere Magenerscheinungen, Erbrechen, Durchfall, Gelbsucht, unzeitige Uterusblutungen oder starke Leukorrhoe, oft starke Schweiße, allgemein oder örtlich, vorhanden. Die Lymphdrüsen am Kieferwinkel und am Halse sind geschwollen, hart, oft mit Muskeln und Haut verklebt, die Weichteile in der Umgebung ödematös, manchmal an geringste Grade von Mumps in der Form erinnernd. Der Puls ist meist sehr beschleunigt, öfters auch verlangsamt; nicht selten ist Herzschwäche, zum Teil mit Dilatation und Arhythmie. Die Milz ist nur bei einem Teil der Fälle geschwollen. Ziemlich oft finden sich scharlachartige, seltener masernähnliche Hautausschläge. Die Nebenkrankheiten geben sich oft durch neuen Fieberanstieg zu erkennen, oft fallen sie aber schon in das erste

Neunter Abschnitt.

584

Fieber hinein. Am wichtigsten ist die B r o n c h o p n e u m o n i e , Sie entwickelt sich oft durch das Fortschreiten einer hämorrhagischen Tracheobronchitis; ihre Herde fließen meist zusammen und können schließlich einen ganzen Lappen einnehmen. Sie kann gleich zu Anfang auftreten und das Krankheitbild beherrschen; oft kommt sie bei anscheinend leichter Influenza nach den ersten Tagen oder später hinzu. Andere Nebenkrankheiten sind Pleuritis oder Empyem, Mittelohrentzündung, Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis, Nephritis, Meningismus oder Meningitis, hämorrhagische Encephalitis, psychische Störungen. Als • Nachkrankheiten kommen besonders Lungentuberkulose, Neurasthenie, Neuralgien, Herzbeschwerden, Haarausfall vor. Die Genesung ist meist sehr verzögert, auch bei leichten Fällen, so daß hier oft erst hinterdrein die Krankheit richtig erkannt wird. Schwache, Herzkranke und Lungenkranke sind sehr gefährdet, aber auch jungen und gesunden Menschen kosten die Bronchopneumonien sehr oft das Leben. Die allgemeine Sterbezahl steigt in den Epidemien ganz außerordentlich. Mangelhafte Schonung im Anfang oder im Verlauf der Krankheit. verschlechtert die Prognose sehr. Verhütung. Die Gefährlichkeit der Krankheit erfordert, daß man sich von den Erkrankten und vom Zusammensein mit zahlreichen Menschen in Straßenbahnen, Versammlungen usw. fernhalte und sich gegen Tröpfcheninfektion beim Anhusten usw. nach Möglichkeit schütze. Mehrfach ist der Gebrauch von besonderen Schutzkappen für die Nase und den Mund empfohlen. Behandlung. Bettruhe ist auch in den leichtesten Fällen durchaus nötig und bis zum Eintritt normaler Körperwärme und zum Verschwinden aller stärkeren Erscheinungen streng durchzuführen. Fieber und Allgemeinbefinden werden durch Chinin, 0,5 mehrmals täglich, und namentlich durch Salipyrin, 5 mal täglich 1,0, sehr günstig beeinflußt. Uber Eucupin und Optochin fehlt es noch an genügenden Erfahrungen. Bei Pneumonie werden die Kreosotmittel von manchen gelobt (vgl. S. 127). Frühzeitiger Gebrauch von Anregungsmitteln ist dabei jedenfalls wichtig. Die völlige Genesung wird durch Wechsel des Ortes und des Klimas gewöhnlich beschleunigt. § 250.

der

Eintagslieber, Febris ephemera.

Febris herpetica.

Die Erkrankung ist wahrscheinlich keine Einheit, sondern Ausdruck verschiedener Infekte, die schnell überwunden

Allgemeine Infektionskrankheiten.

535.

werden. Vielleicht handelt es sich öfters um unvollkommene Pneumokokkeninfektionen, die nicht zu Pneumonie führen. Der Beginn ist meist plötzlich, mit Schüttelfrost und oft hohem Fieber, 40° und mehr, schnellem Puls, Gesichtsröte, starken Kopfschmerzen, erheblichem Krankheitsgefühl. Man denkt an Pneumonie, Influenza usw., aber man findet nichts. Nach einem Tage, seltener am 2. oder 3. Tage, fällt das Fieber kritisch ab. Das H e r p e s f i e b e r beginnt ebenso, hält aber gewöhnlich 3 bis 4 Tage an und fällt dann lytisch ab. Zu dieser Zeit erscheinen die H e r p e s b l ä s c h e n , meist auf einen Teil der Lippen beschränkt, öfters weit über das Gesicht ausgedehnt. Außer Bettruhe ist keine Behandlung nötig. Den Herpes bestreicht man mit Zinkpasta und dergleichen. § 260.

FUnftagefieber, Wolhynisches Fieber.

Während des großen deutschen Krieges ist im besetzten russischen Gebiet, besonders auch in Wolhynien und an der Ikwa ein infektiöses Fieber, wahrscheinlich durch den Biß einer spezifisch infizierten Laus übertragen, beobachtet worden, das im Fieberverlauf an Rekurrens erinnert. Unter Frösteln und Mattigkeit steigt die Wärme rasch auf 3 9 ° und mehr; dann bestehen Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, namentlich heftige bohrende Schmerzen in den Schienbeinen, auch nachts, Eßunlust. Oft tritt Herpes ein. Nach 1—2 Tagen fällt das Fieber kritisch ab, dann ist das Befinden 3 — 5 Tage recht gut und darauf wiederholt sich das Bild, unter Umständen nach einer neuen Pause nochmals. Manche stellen die Krankheit zum Fleckfieber. Derselbe Fiebertypus findet sich manchmal b.ei Paratyphus. Zur Behandlung werden Pyramidon und Neosalvarsan empfohlen. § 261.

Typhus, Typhus abdominalis.

Ursachen. Der Krankheiterreger des Abdominaltyphus ist der von E B E R T H nachgewiesene Typhusbazillus, der im Darminhalt, im Harn, im Milzsaft, im Blut und in den Roseolaflecken zu finden ist. Außerhalb des menschlichen Körpers findet er anscheinend nur unter gewissen Umständen die Bedingungen zu reichlicher Entwicklung. Ihre Hauptquellen sind jedenfalls die Ausleerungen der Typhuskranken, womit Wägehe, Kleider, Spülwasser und Erdboden verunreinigt werden. Dabei können leicht Teilchen in Gebrauchs- oder Trinkwasser und in Berührung mit

536

Neunter Abschnitt.

Speisegeschirr, Milch usw. kommen; auch z. B. Gemüse von Äckern, die mit frischem Abtrittinhalt gedüngt sind, können die Übertragung vermitteln. Am häufigsten hat die Verunreinigung des T r i n k w a s s e r s und der M i l c h mit Typhusbazillen Epidemien zur Folge. Ansteckungen von Person zu Person kommen besonders bei Pflegern und bei Menschen vor, die mit der verunreinigten Wäsche zu tun haben und Bazillen mit den Fingern in den Mund oder an Speisen bringen. Wiederholte Erkrankungen an Abdominaltyphus sind ziemlich selten, aber die erkrankt Gewesenen können Jahrzehnte lang virulente Typhusbazillen in der Gallenblase beherbergen und durch ihre Ausscheidung die Krankheit verbreiten: B a z i l l e n t r ä g e r oder Dauerausscheider. Namentlich die im Nahrungsmittelgewerbe Beschäftigten können dadurch leicht Epidemien hervorrufen. Jugendliche kräftige Personen sind besonders empfänglich. Obwohl die Häufigkeit der Typhusfälle in den letzten 30 Jahren sehr abgenommen hat, gehört die Krankheit doch noch durch Zahl und Gefahr zu den wichtigsten. Anatomie. Der anatomische Vorgang beim Abdominaltyphus besteht in den Veränderungen an den konglobierten Follikeln, P E T E R sehen Platten, und den Solitärfollikeln des Darms, vorwiegend des unteren Dünndarms. Im ersten Stadium finden sich Schwellung der Schleimhaut, zumal in ihrer Umgebung, und Hyperämie der Mesenterialdrüsen, im zweiten m a r k i g e I n f i l t r a t i o n der Follikeln, die sich meist scharf gegen die Umgebung absetzen, mit graurötlicher, weißer oder gelblicher Verfärbung; im dritten Stadium kommt es entweder unter Anschwellung der eigentlichen Follikelsubstanz, wodurch die Oberfläche zunächst eine netzartige Beschaffenheit erhält, zu R e s o r p t i o n , , oder aber zu E r w e i c h u n g der geschwollenen F o l l i k e l s u b s t a n z und zum Auftreten umschriebener Blutungen, die für Jahre blauschwarze Pigmentflecken hinterlassen, oder endlich in allen ausgebildeten Fällen (zu Anfang der 2. Krankheitwoche) zur nekrotischen V e r s c h o r f u n g der ganzen Platten. Durch allmähliche Ablösung der trocknen, gelben oder bräunlichen Typhusschorfe entstehen in der 3. Krankheitswoche elliptische, in der Richtung der Darmachse liegende T y p h u s g e s c i i w ü r e , zuweilen unter erheblichen Blutungen oder unter Perforation der Darmwand. Gegen Ende dieser Woche haben sich die Geschwüre gereinigt, und im Verlaufe der 4. Woche beginnt die V e r n a r b u n g durch glattes, oft pigmentiertes, von der Umgebung vorgeschobenes

Allgemeine Infektionskrankheiten

537

Epithel. Daneben können Verschwärungen noch wochenlang fortbestehen, l e n t e s z i e r e n d e Geschwüre. Entsprechend den Follikel Veränderungen schwellen auch die M e s e n t e r i a l d r ü s e n an. Ihre Verkleinerung erfolgt ebenfalls entweder durch einfache Resorption, oder unter Erweichung und teil weiser Verkäsung; seltener kommt es zum Durchbruch in die Bauchhöhle. Meist ist die Milz akut geschwollen: nicht selten enthält sie keilförmige Infarkte. Ersdteinungen und Verlauf. Nach 1—2, seltener 3 — 4 wöchiger Inkubation beginnt, gewöhnlich nach einer Woche mit Störungen des Allgemeinbefindens, Mattigkeit, Frösteln, Appetitlosigkeit u. dgl., die e r s t e K r a n k h e i t w o c h e unter Steigerung dieser Beschwerden und Schmerzen in der Stirn, im Nacken und in den Gliedern mit staffeiförmig ansteigendem Fieber, Wechsel von Frost und Hitza^ Trockenheit und Belag der Zunge, lebhaftem Durst, und oft mit Angina, wobei im Tonsillenabstrich Typhusbazillen nachgewiesen werden können. Die Kopf- und Gliederschmerzen steigern sich, der Schlaf leidet, die Kranken erscheinen teilnahmlos, häufig tritt Nasenbluten und gewöhnlich Bronchialkatarrh mit Husten und Auswurf auf. Mit dem Ende der 1. oder 2. Woche erreicht die Krankheit das Höhestadium, das Fieber beträgt abends 4 0 — 4 1 morgens höchstens 1 0 weniger, es treten Benommenheit und oft auch Delirien, allgemeines Zittern oder einzelne Muskelzuckungen, subsultus tendinum, namentlich an der Hand, u. dgl. auf, die Bronchitis nimmt zu, der bis dahin meist angehaltene Stuhl wird dünn und der Leib durch Darmgase aufgetrieben, und zugleich zeigen sich Druckempfindlichkeit der Blinddarmgegend und der Milzgegend, perkussorisch und meist auch palpatorisch nachweisbare M i l z v e r g r ö ß e r u n g — sie fehlt fast nur bei alten Leuten zuweilen — und eine Anzahl von kleinen, blaßroten, leicht erhabenen, auf Druck verschwindenden R o s e o l a f l e c k e n am Bauch und an der Brust. Der Puls ist auf 1 0 0 — 1 1 0 Schläge gestiegen und meist dikrot, so daß jeder vollen Erhebung der Arterie während der Diastole eine zweite schwächere folgt, zuweilen etwas unregelmäßig. Erst mit dem Ende der 3. Krankheitwoche tritt ein Nachlaß des Fiebers ein (Fig. 68), gewöhnlich unter Besserung aller Krankheiterscheinungen. Die Durchfälle lassen nach, und meist stellt sich lebhafter Hunger ein. In den schwersten Fällen hält das Fieber noch an, die Kopfschmerzen steigern sich, die Kranken delirieren schwer, magern ab und sterben schließlich in höchster

538

Neunter Abschnitt.

Erschöpfung. In weniger schweren Fällen sinkt die Temperatur von nun an staffeiförmig ab, in schweren schiebt sich zuvor noch ein a m p h i b o l e s S t a d i u m mit hohen Abendtemperaturen und tiefen Morgenremissionen ein. Die lytische Entfieberung

Gipfel. Fig. 68.

Abuahmestadhmi. Fieberkurve hei Typhus abdominalis.

dauert meist 5 — 7 Tage. Lenteszierende Geschwüre u. dgl. können noch längere Zeit hindurch erhöhte Abendtemperatur bewirken, Diätfehler u. dgl. veranlassen oft vorübergehende Steigerungen. Von Einzelheiten ist noch folgendes hervorzuheben. Die D u r c h f ä l l e treten meist in der Zahl von 4 — 8 in 24 Stunden und ohne Schmerzen auf, sie erinnern in Farbe Und Aussehen an Erbsensuppe und bestehen aus gelben krümeligen Massen und trüber Flüssigkeit. D a r m b l u t u n g e n kommen besonders zu Ende der 2. und in der 3. Woche vor; sie sind manchmal sehr reichlich und oft tödlich oder durch die Schwächung des Körpers gefährlich. D a r m P e r f o r a t i o n e n finden sich am häufigsten in • der 3. und 5. Woche, bei lenteszierenden Geschwüren erst viel später; die entstehende Peritonitis (s. § 110) f ü h r t fast immer zu schweren Erscheinungen und schnell zum Tode. Die Trockenheit und der Belag der Z u n g e gehen namentlich bei ungenügender Mundpflege nicht selten in höhere Grade von Stomatitis mit Bildung brauner, stinkender Borken und oberflächlicher Geschwüre oder mit Soorentwicklung über. Bei Frauen treten oft Uterusblutungen (Pseudomenstruation) ein, bei Schwangeren Abortus. Als seltenere Nebenkrankheiten sind zu nennen: Parotitis, Mittelohrentzündung, Geschwüre und Peri-

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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chondritis im Kehlkopf mit nachfolgender Stenosenbildung, eitrige Bronchitis, katarrhalische Pneumonie, Ikterus, Dekubitus, Periproktitis, Nephritis, Meningitis, Gelenkrheumatismus und Eiterungen. Wichtiger sind die namentlich in einzelnen Epidemien häufig vorkommenden lobären oder wenigstens große Teile eines Lappens einnehmenden (nicht katarrhalischen) P n e u m o n i e n . Zuweilen bewirken sie die ersten Krankheiterscheinungen, und die Typhuszeichen treten erst später hervor. Klinisch unterscheidet sich ihr Verlauf von dem der kruppösen Pneumonie häufig durch das staffeiförmig ansteigende oder dauernd stark remittierende Fieber und das Pehlen des rostfarbenen Auswurfs (vgl. S. 97). Wahrscheinlich stellen sie eine besondere Lokalisation der Typhusbazillen dar: Pneumotyphus. Ebenso faßt man vielfach auch die akute Nephritis im Typhus auf: Nephrotyphus. Regelmäßig finden sich von der 3. Woche ab Typhusbazillen im Urin, früher schon in den Roseolen und oft im Blut. Auf örtlichen Wirkungen der Typhusbazillen beruht regelmäßig auch eine Anzahl von N a c h k r a n k h e i t e n : Thrombose der Oberschenkelvene, Gallenblasenentzündung (vgl. S. 261), Hautabszesse, Periostitis der Rippen oder der Tibia, ebenso die bereits erwähnten Kehlkopferkrankungen. Dagegen sind die nicht selten nachfolgenden peripherischen Neuritiden und die Gehirnerscheinungen, die in vielen Fällen so schwer hervortreten und der Krankheit ihren volkstümlichen Namen Nervenfieber verschafft haben, mi\ Wahrscheinlichkeit auf die Wirkung der Bakterientoxine zurückzuführen. Nervöse Anlage, Alkoholismus u. dgl. tragen übrigens viel zu ihrer Entwicklung bei. Geistesstörungen als Nachkrankheit kommen wohl wesentlich durch die Ernährungstörung und Erschöpfung des Gehirns zustande, meist in Form des akuten, heilbaren Blödsinns mit fast völligem Erlöschen des geistigen Lebens, stumpfem Daliegen usw., oder als akute halluzinatorische Verwirrtheit, mit ängstlicher Verstimmung oder mit vorwiegender Erregtheit; die Prognose ist dabei im ganzen günstig. Infolge der allgemeinen Schwäche sind Typhusrekonvaleszenten auch der Infektion mit Tuberkulose ziemlich zugänglich. Von dem geschilderten Verlauf weichen die häufigen l e i c h t e n F ä l l e erheblich ab. Sie sind zum Teil nur durch ihre Zugehörigkeit zu einer Hausepidemie usw. oder mit einiger Wahrscheinlichkeit durch das Auftreten von Milzschwellung und Roseola richtig zu deuten. Sie verlaufen entweder mit mäßigem Fieber, Mattigkeit, Appetitlosigkeit und Durchfall in einer bis

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Neunter Abschnitt.

zwei Wochen: g a s t r i s c h e s F i e b e r der älteren Autoren, oder mit den Anfangserscheinungen eines schweren Typhus, die aber nach einigen Tagen in die Genesung überleiten: A b o r t i v t y p h u s , Rückbildung am Ende des katarrhalischen Stadiums, vor Entwicklung der markigen Infiltration. Der Abortivtyphus beginnt häufig mit steil' ansteigender Fieberkurve, während die Entfieberung staffelföri&ig und manchmal ebenso langsam wie bei dem ausgebildeten Typhus verläuft. All diese Fälle sind insofern nicht selten sehr heimtückisch, als die Darmveränderungen in erheblichem Gegensatze zu der Störung des Allgemeinbefindens stehen und ganz unvermutet zu schweren Darmblutungen oder zu Perforation führen können. Auch kommen bei den leichten Fällen wohl noch häufiger als bei den schweren R e z i d i v e vor, d. h. nach einer etwa einwöchigen fieberfreien Zwischenzeit, wobei bemeikenswerterweise die Milz nicht ihre normale Kleinheit wieder erreicht, kommt ein abermaliger, oft sehr schwer, aber im ganzen abgekürzt verlaufender Typhus zur Entwicklung. Diese Fälle sind anscheinend nach Einführung der Typhusschutzimpfung noch viel häufiger geworden. Die Diagnose stützt sich zumal auf den langsamen Beginn, das hohe, eigenartig verlaufende und nicht anders erklärbare Fieber, die Roseolen und die Milzschwellung, beim Abortivtyphus wesentlich auf die beiden letztgenannten Zeichen. Bei der ersten Untersuchung kann die Unterscheidung besonders von akuter Miliartuberkulose, Meningitis, Pyämie, Influenza, Trichinosis schwierig sein. Der Nachweis der Bazillen in den Roseolen, im Blut und im Darminhalt entscheidet, kann aber nur im bakteriologischen Laboratorium geführt werden. Einfacher ist die G R U B E R WIDALsehe S e r o d i a g n o s t i k , Agglutination der Bazillen einer Typhuskultur durch Serum Typhuskranker (vgl. S. 517). Sie findet sich allerdings auch da, wo Typhusschutzimpfung vorgenommen war, und ist in solchen Fällen also diagnostisch wertlos. Auch gegenüber dem Paratyphus gibt sie keine sichere Unterscheidung. Beachtenswert ist, daß bei Typhus im Gegensatz zu vielen akuten Infektionskrankheiten (Pneumonie, Sepsis usw.) keine Leukozytose besteht, sondern L e u k o p e n i e , Verminderung der Leukozyten auf 3000—5000 im emm statt des normalen Verhältnisses von 6000—8000. Der Paratyphus verläuft in einem Teil der Fälle klinisch völlig gleich mit dem Abdominaltyphus (S. 543). Die Prognose ist mit Vorsicht zu stellen. Die Sterblichkeit

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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schwankt- zwischen 5 und 15 °/0. Nach der Schutzimpfung und bei sorgfältiger Behandlung in der ersten Zeit der Erkrankung sind die Aussichten viel besser. Alkoholisten and Greise sind am meisten gefährdet. Die Nebenkrankheiten sind allerdings unberechenbar. Die Höhe des Fiebers entscheidet nicht Behandlung. Für die Verhütung ist durch Kanalisation, gftte Wasserversorgung und sorgfältige hygienische Überwachung sehr viel zu erreichen; daher der große Wert der Anzeigepflicht. Am Ende der Erkrankung ist eine sehr sorgfältige Desinfektion des Zimmers und der Gebrauchsgegenstände nötig. Die Ausleerungen der Pfleger und Angehörigen müssen von Zeit zu Zeit auf Typhusbazillen untersucht werden. Alle Bazillenträger sind abzusondern und gründlich über die Gefahren und ihre Verhütung zu belehren. Gegen die Dauererkrankung gibt es bisher kein Mittel als die operative Entfernung der Gallenblase. Wo die Gefahr der Infektion besteht, z. B. beim Betreten verseuchter Gebiete, ist die Schutzimpfung nach P F E I F F E R - K O L L E dringend anzuraten. Man impft im Laufe einer Woche dreimal durch subkutane Einspritzung von Typhusbazillenaufschwemmung, die durch Erhitzen auf 5 3 — 5 5 ° abgetötet wurde. Latente Typhusinfektionen werden dadurch oft deutlicher, sonst hat die Impfung außer länger anhaltender Milzschwellung und müßigem Fieber ohne wesentliche Allgemeinerscheinungen keine Folgen. Der Impfstoff wird im Institut für Infektionskrankheiten in Berlin N. 39, Föhrerstr. 2. vorrätig gehalten und an Ärzte abgegeben. Mit Rücksicht auf den Bazillengehalt des Hams wird Urotropin (2,0 pro die, von der dritten Woche ab) empfohlen. 'Der Wert der Serum behandlung ist noch streitig. Günstiges wurde von 'Deuteroalbumose MEHCK berichtet, 1 ccm 4 u/0 ige LösuDg intravenös. — Man lagert den Kranken in einem 1 6 — 1 8 ° C warmen, gut gelüfteten Zimmer und auf einer ebenen Seegras-, Roßhaaroder Sprungfedermatratze mit mehreren, häufig glatt zu ordnenden Leinwandtüchern. Ausleerungen und Wäsche müssen desinfiziert werden. Nur flüssige Nahrung ist gestattet, am besten sind Milch (wenn sie den Kranken zuwider wird, mit Zusatz von Tee, Kaffee, Kakao), Schleimsuppen, Hvgiama, Fleischbrühe mit Ei, gegen den Durst kalter Tee, kaltes Wasser, Limonade. A l k o h o l i s c h e G e t r ä n k e sind wegen ihrer ungünstigen Wirkung auf Herz, Gefäße und Nerven im Typhus völlig zu vermeiden. Bei starkem - Kräfteverfall sind statt dessen rechtzeitig Hygiama, Somatose, Plasmon u. dgl. heranzuziehen. Semmel, Milchreis

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Neunter Abschnitt.

und Fleisch gestattet man trotz des gewöhnlich sehr regen Verlangens erst, wenn das Typhusfieber eine Woche lang vorüber ist; werden diese Speisen noch nicht vertragen, so zeigt sich das in der Erhöhung der Abendtemperatur an. — Von f i e b e r h e r a b s e t z e n d e n A r z n e i m i t t e l n werden Chinin hydrochl., namentlich in der 3. Woche gegen Abend 1,0—2,0, und von Anfang an Pyramidon empfohlen, von l ° / 0 i g e r Lösung 7. Eßlöffel in 24 Stunden, 5 tags, 2 nachts, bei Abnahme des Fiebers allmählich weniger, aber erst nach 5 — 7 fieberfreien Tagen ganz auszusetzen. Vieler Orten ist es üblich, zur Vermeidung von Herzschwäche von Anfang an Digitalis zu geben, K N O L L , doch ist der 5 Tage lang je 4 mal 0 , 1 Digipuraium Erfolg zweifelhaft. Wenn auch nur die geringsten Zeichen vorliegen, muß man sogleich nach den S. 17 angegebenen Regeln mit Coffein, Kampfer usw. eingreifen. Wertvoll ist die B ä d e r behandlung. Ein Vollbad von 32° C, binnen 10 Minuten durch Zugießen von kaltem Wasser auf 30° oder höchstens 2 5 ° abgekühlt, wirkt zwar nur mäßig wärmeentziehend, aber es regt die Atmung, die Herztätigkeit, das Nervensystem und die Hauternährung an und beugt den von diesen Organen zu fürchtenden Nebenkrankheiten aufs beste vor. Nach dem jedesmaligen Zustande richtet sich daher die Zahl der Bäder. Bei großer Schwäche gibt man sie etwas wärmer (34 °) und ohne allmähliche Abkühlung und läßt eine kühle Übergießung folgen. Daneben sind Kampfer subkutan (S. 17J und schwarzer Kaffee zu geben. Bei Darmblutungen und Perforationserscheinungen sind die Bäder auszusetzen. Nachts läßt man den Kranken, wenn nicht Gefahr im Verzuge ist, am besten schlafen, da Schlaflosigkeit mehr angreift als Fieber und den Stoffwechsel mehr schädigt als Hungern. Gegen die nächtliche Unruhe und die Delirien wirken kleine Gaben Kodein, Dionin oder Morphium innerlich oder subkutan (S. 67 u. 100) oder Adalin 0,5—1,0. Gegen Durchfall gibt man Tannalbin und dergleichen (Rezeptteil), gegen Verstopfung vorsichtig Darmeingießungen, auch Rizinusöl. Bei Harnverhaltung sucht man die Blase durch Druck oberhalb der Symphyse zu entleeren oder greift zum Katheter. Uber Verhütung und Behandlung des Dekubitus vgl. S. 395. Darmblutungen, Peritonitis, Pneumonie usw. werden nach den gewöhnlichen Regeln behandelt. Die Ausleerungen desinfiziert man durch Zusatz von Kalkmilch zu gleichen Teilen.

Allgemeine Infektionskrankheiten.

§ 262.

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Paratyphus.

Wesen und Ursachen. Der Paratyphus ist ätiologisch, pathologisch-anatomisch und epidemiologisch eine andere Krankheit als der Abdominaltyphus. Nur in einer Minderzahl der Fälle ähnelt der Befund im Darm dem bei Typhus; in der Mehrzahl handelt es sich um eine Enteritis mit Rötung und Schwellung der Darmschleimhaut, zum Teil mit Hämorrhagien. Die beiden Arten der Paratyphusbazillen sind bakteriologisch sicher von den EBBBTH sehen Bazillen zu unterscheiden. Die vom Typus A finden sich hauptsächlich in tropischen Fällen, kamen aber auch im Kriege oft vor; in Europa überwiegen die vom Typus B. Die Übertragung der Paratyphusbazillen erfolgt namentlich bei Fleisch-, Wurst- und anderen Nahrungsmittelvergiftungen. Aber auch in tadellosen Fleisch- und Wurstproben, sowie in Wasserlinien usw. sind häufig Paratyphusbazillen gefunden worden. Die Hauptquelle der Erkrankungen scheint das damit infizierte Schwein zu sein, während beim Typhus der Mensch die Verbreitung vermittelt. Ob die Infektion auch eingeatmet werden kann, ist streitig. Typhus macht gegen Paratyphus nicht immun. Beide Infektionen können auch gleichzeitig bestehen. Erscheinungen. Der Paratyphus verläuft in drei verschiedenen Formen. Am häufigsten ist wohl die g a s t r o e n t e r i t i s c h e F o r m (vgl. S. 206), zuweilen mehr der D y s e n t e r i e (S. 225) gleichend. Sie beginnt 1 / a - bis einige Tage nach der Infektion mit Schüttelfrost und schnell ansteigendem Fieber, heftigen Koliken und schleimig-blutigen Durchfällen. Oft finden sich Herpes labialis und Erbrechen. Nach 2—3 Tagen fällt das Fieber meist rasch, und nun schließt sich entweder die Genesung an, oder ein typhoider Vorlauf, s. u. Bazillen sind zu Anfang im Kot nachzuweisen, die Agglutination tritt erst nach 6—8 Tagen auf. Zuweilen zeigt die Fieberkurve das Bild des Fünftagefiebers, vgl. S. 535. Manche Fälle verlaufen influenzaartig mit Bronchitis usw., manche auch mit Cholangitis und Cholecystitis. Die t y p h ö s e Form ist klinisch nicht vom Abdominaltyphus zu unterscheiden, und zwar kann sie alle seine verschiedenen Formen annehmen. Die T y p h o i d f o r m hat eine 6—14tägige Inkubation, dann stellen sich meist für 1—2 Tage gastroenteritische Erscheinungen ein, von den leichtesten bis zu den schwersten. Bei schwerer Erkrankung ist für einige Tage höheres Fieber da, sonst bleiben die Temperaturen oft 5 bis

Neunter Abschnitt.

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6 Wochen lang subfebril, abends 37,5—38,0 in der Achsel. Die ÁIlgemeinerscheiniiDgen sind meist sehr stark: heftige Kopfschmerzen, Schwindel, große Mattigkeit, aufgehobene Eßlust, tiefe bohrende Schmerzen in den Röhrenknochen, nachts gewöhnlich verstärkt. Die Milz ist vergrößert and oft schmerzhaft. Roseolen werden spärlich, manchmal anch sehr zahlreich gefunden. Nach anfänglicher kurzdauernder Leukozytose besteht anhaltend Leukopenie. Die subjektiven und objektiven Zeichen, auch die Milzvergrößerung, zeigen oft auffallende Schwankungen. Außer Durchfall entwickelt sich nicht selten hämorrhagische Nephritis. Der Verlauf erinnert nicht selten an chronische Spitzentuberkulose. Unter Erscheinungen von Schwäche und Blutarmut kann sich die Genesung viele Monate hinziehen. Tödlicher Ausgang ist nicht häufig. Die Behandlung ist die des Abdominaltyphus, bei der enteritischen Form die der § § 94 und 106. § 263.

Schanker, Ulcus molle.

Ursachen. Der Schanker, weiche Schanker, ist ein akutes örtliches Haut- oder Schleimhautgeschwür, das gewöhnlich durch den Beischlaf übertragen wird und meist an der Vorhaut, an der Eichel, an den Schamlippen, selten an den Lippen, der Zunge, den Mandeln oder den Brustwarzen sitzt. Der Geschwürsaft ist sehr ansteckend und läßt sich durch Impfung leicht übertragen. Die Erkrankung schützt nicht gegen neue Infektion. Krankheiterreger ist ein hanteiförmiger Streptobazillus, DUOKEY, KBEFTING,

UNNA.

Erscfmnungen. Nach 1 2 — 1 4 stündiger Inkubation zeigt sich an der Infektionstelle ein roter Fleck; in den nächsten Tagen wandelt er sich in ein Knötchen und dann in eine Pustel um. Diese wird am 3.—4. Tage zu einem rundlichen Geschwür mit speckigem, eiterndem, gegen Berührung sehr empfindlichem Grunde und scharfen, zackigen, gelb oder grau belegten Rändern. Mikroskopisch handelt es sich um schnell wucherndes, unter dem Einfluß des Giftes nekrotisch und körnig zerfallendes Granulationsgewebe. Im Verlauf einiger Wochen reinigt sich das Geschwür und heilt mit flacher, glatter Narbe. Zuweilen, namentlich bei Vernachlässigung ist der Geschwürsgrnnd hart und die Umgebung lebhaft entzündet und schmerzhaft, in anderen Fällen ist der Verlauf sehr schlaff. Manche Geschwüre habpn große

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Allgemeine Infektionskrankheiten.

Neigung zu fortschreitendem Zerfall, phagedänischer Schanker, so daß tiefe oder ausgedehnte Zerstörungen und bleibende Verstümmelungen eintreten; oft sind gleichzeitig mehrere Schanker vorhanden. Ganz gewöhnlich entstehen schmerzhafte Anschwellungen, Bubonen, der benachbarten Lymphdrüsen, also meist der Inguinaldrüsen, die häufig zu Abszeßbildung fuhren. Für die Diagnose kommen der syphilitische Primäraffekt (§ 264), Herpes genitalis und 'Erosionen «der Schrunden in Betracht, die. durch Verletzungen, Fluor albus oder Trippersekret hervorgerufen werden. Hier unterscheidet der Verlauf, oft schon die genaue Besichtigung. Gegenüber dem syphilitischen Primäraffekt sprechen, wenn die Weichheit des Geschwürs vorübergehend durch Infiltration verdeckt ist, für Schanker die kurze Inkubation, die schmerzhafte Lympl^rüsenschwellung, die Multiplizität, der in 1—2 Tagen eintretende Impferfqlg. Übrigens kommt gleichzeitige Infektion mit weichem Schanker und Syphilis vor, deshalb muß stets auf Spirochäten untersucht werden. Behandlimg. Man bringt einen Tropfen Arid, carbol. liquef. mit einem Wattestäbchen leise auf den Geschwürsgrand. Nach einer Minute kann man dann ziemlich schmerzlos mit demselben Mittel alle Teile des Geschwürs gründlich ausätzen. Dann spült man mit Hydrarg. bichlor. 1:1000 aus, trocknet und tupft genau mit Jodoform, oder Dermatol. Zuletzt streicht man eine Salbe mit Arg. nitr. und Bals. peruv. (Rezeptteil) auf. Das Verfahren wird jeden Tag wiederholt; meist heilt das Leiden innerhalb einer Woche ab. Beim brandigen Schanker wendet man neben dem angegebenen Verfahren Heißwasserumschläge an, unter Bettrahe. Bei Bubo macht man heiße Umschläge oder Spiritusverbände, bei strenger Bettruhe; Eiterbildung behandelt man mit der BiEKSchen Saugglocke, nötigenfalls macht man einen kleinen Einstich. Tritt dabei nicht bald Besserung ein, so ist chirurgische Krankenhausbehandlung nötig. § 264.

Syphilis,

Lues.

Ursachen. Die Syphilis ist eine seit Jahi-hunderten fast überall endemische Infektionskrankheit. In Großstädten, auch in Berlin, soll 1 / 5 der Bevölkerung daran leiden. Ihr Erreger ist ein tierischer Parasit, zu den Trypanosomen und damit zu den Protozoen gehörig: die von S C H A U D I N N und H O F F M A N N 1 9 0 5 entdeckt« Spirochaete pallida (Treponema pallidum). Sie ist DORNBLDTH, Innere Medizin.

8. Aufl.

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Neunter Abschnitt

fadenförmig dünn und korkzieherartig gewunden, 4—14 fi lang, im frischen Präparat lebhaft beweglich, schwer f&rbbar; sie findet sich fast immer bei primärer und bei sekundärer Syphilis, sehr reichlich bei kongenitaler Syphilis, selten und spärlich bei tertiBrer Syphilis; man bat sie sowohl in Ausstrichpräparaten von Primäraffekten, Kondylomen, Schleimhautgeschwüren und Organen wie in Schnittpräparaten and besonders reichlich in syphilitischen Feten nachgewiesen. Die Reinzüchtung ist noch nicht gelungen, dagegen ist sie auch in den Krankheitsprodukten, experimentell infizierter Affen gefunden worden; bei anderen Krankheiten ist sie niemals nachgewiesen worden. Die I n f e k t i o n erfolgt fast immer von Mensch zu Mensch, da sich der Krankheiterreger außerhalb des Körpers nicht lange hält; selten durch Benutzung derselben Gebrauchsgegenstände. Außer dieser e r w o r b e n e n S y p h i l i s gibt es noch eine a n g e b o r e n e S y p h i l i s , durch Syphilis beider Eltern oder eines davon entstanden. Man nimmt an, daß der Fetus auch vom Samen aus syphilitisch erkranken könne, ohne daß^ die Mutter erkranke; es handelt sich aber in solchen Fällen meistens um latente oder übersehene Syphilis der Mutter: Infektiös sind die Sekrete sowie die Zerfallsprodukte aller syphilitischen Infiltrate und das Blut, nicht infektiös Speichel, Milch, Schweiß, Harn und der Eiter zufälliger Eiterungen bei Syphiliskranken. Die Empfänglichkeit für Syphilis ist allgemein verbreitet. Einmalige Erkrankung macht meist immun, doch ist sichere R e i n f e k t i o n beobachtet. Die anatomischen Veränderungen werden weiterhin besprochen. Erscheinungen und Verlauf. 1. P r i m ä r a f f e k t . Durchschnittlich 2—4 Wochen nach der Infektion entsteht an der Infektionstelle ein linsen- bis erbsengroßes derbes Knötchen unter der geröteten oder lividen Haut oder Schleimhaut: P r i m ä r a f f e k t , p r i m ä r e I n d u r a t i o n oder I n i t i a l s k l e r o s e , h a r t e r Schanker. Nur dann, wenn gleichzeitig eine Infektion mit weichem Schanker (§ 263) stattgefunden hatte, entwickelt sich nach Verlauf der Inkubationszeit der Primäraffekt als Verhärtung des bereits vorhandenen Geschwürgrundes. In manchen Fällen bildet sich auch aus dem Primäraffekt eine glänzend rote oder samtartig granulierte, oft mit Krusten bedeckte Erosion oder ein wirkliches G e s c h w ü r ; zuweilen stellt der Primäraffekt eine mehr plattenformige V o r r a g u n g dar. Gewöhnlich findet sich ein Primäraffekt, und zwar meist am inneren Vorhautblatt oder an der Eichelfurche, namentlich am oder beim Frenulum, beim

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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Weibe an den Schamlippen, an der Harnröhrenmündung und an der Vaginalportion. Viel seltener sitzt er an den Lippen, an der Brustwarze, an der Zunge, an den Mandeln, am Lidrand, am After, etwas häufiger an den Fingern oder anderswo auf der äußeren Haut. Beim Weibe bewirkt der Primäraffekt der großen Schamlippen oft ein länger anhaltendes starres Ödem mit brauner Verfärbung der Haut. Nach Wochen oder Monaten geht die I n d u r a t i o n zurück, oft ohne eine Spur zu hinterlassen; öfters bleibt eine geringe Pigmentierung zurückt Während der ersten 4 — 5 Wochen hat sich eine schmerzlose, bohnen- bis kirschgroße Schwellung der zugehörigen Lymphdrüsen, meist also der Inguinaldrüsen, ausgebildet: i n d o l e n t e U u b o n e n ; handelt es sich um die Submaxillar- oder andere Drüsen, so sind häutig Entzündungserscheinungen vorhanden. Gewöhnlich schwellen in dieser Zeit durch Infektion des Blutes auch die seitlichen Hals-, die Nacken-, die Kubital- und Axillar- und seltener die Paramamillardrüsen an; sie bleiben oft jahrelang vergrößert. Die Vergrößerung der K u b i t a l d r ü s e n , dicht über dem Epicondylus internus nach innen von der Tricepssehne, der P a r a m a m i l l a r d f ü s e n , 1 — 3 cm nach außen von der Brustwarze, und der postaurikularen Drüsen ist d i a g n o s t i s c h wertvoll, weil sie selten aus anderes Ursachen vorkommt. Vereiterung kommt bei den syphilitischen Drüsenschwelluugen nicht vor, außer in der tertiären Periode.

2. S e k u n d ä r e S y p h i l i s .

Etwa 6 Wochen nach dem Auftreten der Primärsklerose pflegen die Erscheinungen der k o n s t i t u t i o n e l l e n S y p h i l i s und damit die W A S S E R M A N N sehe Reaktion im Blut (s. u.) aufzutreten. Man kann dazu schon die multiplen Drüsenschwellungen rechnen, gewöhnlich zählt man aber erst die nun gewöhnlich hervortretenden H a u t - und S c h l e i m h a u t e r k r a n k u n g e n dazu, die die s e k u n d ä r e S y p h i l i s kennzeichnen. Auf der Haut kommen, häufig unter mäßigem remittierenden E r u p t i o n s f i e b e r mit Kopf- und Gliederschmerzen und Störungen des Allgemeinbefindens (Anämie. Abgeschlagenheit, Schlaflosigkeit, rheumatoide Schmerzen in Gelenken und Gliedern, periostale Schmerzen der oberflächlichen Knochen, Heißhungerr Polydipsie, Schweiße usw.) ausgebreitete fleckige, knotige oder gfcschwürige Effloreszenzen zum Ausbruch, die sich durch ihre symmetrische Anordnung, ihre 35*

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Neunter Abschnitt.

Vielgestaltigkeit und Ktipferröte, durch die Hufeisen- oder Nierenform der Geschwüre und durch die geringen subjektiven Erscheinungen in gewissem Grade von nichtsyphilitischen Veränderungen unterscheiden. Die Schmerzen zeichnen sich oft durch nächtliche Verschlimmerung aus; doch können alle subjektiven Störungen fehlen. a) H a u t e r k r a n k u n g e n . Die häufigste und früheste, das m a k u l ö s e S y p h i l i d , Roseola syphilitica, besteht in roten, rundlichen, wenig erhabenen, auf Druck verschwindenden Flecken, die das Gesicht meist frei lassen; gleich der Haut sind auch die Schleimhäute betroffen. Am Unterschenkel kommen dabei häufig P u s t e l n vor, auf der behaarten Kopfhaut kleine nässende H e r d e , deren borkig eingetrocknetes Sekret beim Kämmen unter Schmerzen und Blutung entfernt wird. Eine zweite Form ist das p a p u l ö s e S y p h i l i d ; es besteht in linsen-bis erbsengroßen, abgeplatteten, derben, leicht vorragenden Infiltraten, die zuweilen unter geringer Abschuppung zurückgehen. Sie finden sich häufig auch im Gesicht. An der Hohlhand und an der Fußsohle stellen sie feste, in der Haut liegende Infiltrate mit weißglänzenden Schuppen dar, Psoriasis palmaris und plantaris, die für Syphilis ziemlich bezeichnend sind. An Stellen, die sich berühren, Gesäßfalte, Damm, Schamlippen, Achselhöhle usw., werden die Papeln häufig nässend: b r e i t e K o n d y l o m e , oder geschwürig. Sie sind besonders infektiös. Das makulöse und das papulöse Syphilid dauern viele Wochen und Monate an, bei geeigneter Behandlung meist nur 8—14 Tage. Vielfach hinterlassen sie auf stärker als normal pigmentiertem Grunde, zumal am Nacken, rundliche, ziemlich scharf begrenzte, helle Flecken: L e u c o d e r m a s y p h i l i t i c u m , die nach Monaten größer, werden und dabei oft zusammenfließen, bis sie endlich, oft erst nach Jahren, verschwinden. Zuweilen tritt bei den Papeln des Gesichts und Halses eine schnelle Aufsaugung des zentralen Teils ein, während die peripherischen Teile als schwach erhabener Wall noch einige Zeit fortbestehen und dann unter Abschuppung heilen: z i r z i n ä r e s Syphilid. Noch eine andere Form, das k l e i n p a p u l ö s e S y p h i l i d , zeigt diese kreisförmige Anordnung seiner Stecknadelkopf- bis hanfkorngroßen Knötchen. Zumal an der Nasolabialfalte kommt ein charakteristisches p a p i l l ä r e s S y p h i l i d mit gelblichen, warzenähnlichen Wucherungen vor. — Das p u s t u löse S y p h i l i d zeigt ein eitriges Exsudat, das die Hornschicht emporhebt und zur Abstoßung bringt, wodurch krustenbedeckte

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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oberflächliche oder tiefe Geschwüre, Impetigo syphilitica und Ectbyma syphiliticum, entstehen. Häufige Erscheinungen der sekundären Syphilis sind auch gleichmäßige Lichtung | des Kopfhaares, Defluvium capillorum, Entzündungen des Nagelfalzes, Paronychia, in frühen Stadien meist trocken, in späten mit Eiterung. b) Schleimhauterkrankungen. Der Roseola syphilitica der Haut entsprechen rundliche scbarfbegrenzte Hyperämien oder Erosionen der Schleimhaut: erythematös-erosives Syphilid, dem papulösen Hautsyphilid umschriebene, graue, flache Erhebungen, plaques opalines, schmerzhafte Schrunden und schmerzhafte, graubelegte Geschwüre, zumal der Schleimhaut des Mundes, Gaumens und Bachens, der Stimmbänder und der Epiglottis und der äußeren weiblichen Geschlechtsteile. Sie begleiten oft schon das erste Exanthem der Haut; bei geeigneter Behandlung heiler, sie oft sehr schnell. An den Genitalien ähneln sie sehr den breiten Kondylomen. Die Gegend der Zungenwurzelbalgdrüsen zeigt oft eine eigentümliche glatte Atrophie. Die Veränderungen der Mundschleimhaut erinnern oft sehr an Quecksilberstomatitis, die der Tonsille an Angina, doch entscheiden die begrenzte Röte und der graue Belag für Syphilis. c) E r k r a n k u n g e n anderer Organe. Häufige Erscheinungen der sekundären Syphjlis sind Iritis, die durchaus der gewöhnlichen entspricht, heftige, meist nächtlich auftretende Schmerzen der Tibia- und der Schädelknochen, Dolores osteocopi, Nachtschweiße, Trigeminus- 'und Interkostalneuralgien, ausgedehnte oder umschriebene pariostitische Knochenauftreibungen, Tophi, der Schädel- und der Röhrenknochen, Gelenkschwellungen, Rheumatismus syphiliticus, Hodenatrophie. Sehr häufig sind schon im Frühstadium der Syphilis Erkrankungen des Nervensystems, sogar schon in den ersten Monaten nach der Infektion. Man nimmt an, daß teils ererbte nervöse Anlage, teils vielleicht eine bestimmte Spielart der Spirochaete pallida die Syphilis des Nervensystems fordere. Über die Einzelheiten vgl. Rückenmarksyphilis (§ 196), Gehirnsyphilis (§ 219), Tabes (§ 182), Dementia paralytica (§ 220), sowie bei Polyneuritis (§ 179) und bei Epilepsie (§ 242). 'Manche Frühformen der Nervensyphilis, namentlich Lähmungen des Fazialis, der den Augapfel bewegenden Necven, des Akustikus und des Vestibularis werden nach Salvarsan&aWendung deutlicher, wahrscheinlich durch örtliche Reaktion, sog. Neurorezidive. Häufig und wichtig sind die

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syphilitischen Erkrankungen der K r e i s l a u f o r g a n e . Ihr Hauptsitz ist der Brustteil der Aorta: Aortitis syphilitica, außer Tabes und Dementia paralytica wohl die klinisch bedeutungsvollste Äußerung der inneren Syphilis. Sie führt zu Dilatation und Hypertrophie des linken Ventrikels, meist in geringerem Grade als bei Aorteninsuffizienz, und zeigt fortschreitenden Verlauf. Wichtig sind auch die syphilitische Arteriosklerose (§ 9) einschließlich der Koronarsklerose (§ 5) und des Aneurysmas (§ 10). 3. T e r t i ä r e S y p h i l i s .

Den frühen oder sekundären Erscheinungen der konstitutionellen Syphilis stellt man in etwas willkürlicher und neuerdings verworfener Abgrenzung die S p ä t f o r m e n , die nur in einem kleinen Teil der Fälle zur Entwicklung kommen, als t e r t i ä r e S y p h i l i s gegenüber. Sie sind oft durch lange Jahre, manchmal freilich nur durch kürzere Frist von den Frühformen getrennt, führen im Gegensatz zu den Sekundäraffektionen fast immer zur Zerstörung des erkrankten Gewebes (ausgenommen an den Knochen, s. u.), und befallen sehr häufig auch die inneren Organe; ihre Verbreitung ist meist weniger gleichmäßig und ausgedehnt. Vorzugsweise handelt es sich um Granulationsgeschwülste, G u m m a t a (s. u.), die oft zum fortschreitenden Zerfall neigen und außerdem häufig durch ihren Sitz besondere Wirkungeü ausüben. Die A n s t e c k u n g s - und Ü b e r t r a g u n g s f ä h i g k e i t der Syphilis ist im Tertiäfstadium vermindert, aber nicht aufgehoben. Zu den S p ä t w i r k u n g e n der Syphilis gehören ferner unregelmäßig intermittierendes Fieber ohne zugrunde liegende örtliche Erkrankung und die früher irrtümlich als nicht spezifische Folgekrankheiten, Metasyphilis oder postsyphilitische angesehenen Erkrankungen: Tabes und progressive Paralyse der Irren, die in eigenen Abschnitten (§§ 182 und 220) behandelt sind. Wegen der besonders hervortretenden örtlichen Folgen sind auch die Mastdarmsyphilis (§ 105), die Lebersyphilis (§ 122), die Syphilis des Rückenmarks (§ 196) und des Gehirns (§ 219) unter den Organkrankheiten beschrieben. Die wichtigsten übrigen Formen der Spätsyphilis sind: a) H a u t e r k r a n k u n g e n . Das tertiärepapulöse S y p h i l i d ist in der Gestalt dem sekundären gleich, steht aber meist in Gruppen vereinigt und schreitet nach einer oder nach allen Richtungen fort, während seine älteren Teile allmählich unter Narben-

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bildung verschwinden. So kommt es zu kreis- oder nierenformigen Figuren, die sich zuweilen, wenn mehrere zusammenfließen, über eine ganze Extremität ausdehnen: s e r p i g i n ö s e Form. Fast stets zerfällt ein Teil der Papeln geschwürig, so daß Mischformen mit dem u l z e r ö s e n Syphilid (s. u.) entstehen. Das tertiäre papulöse Syphilid der Hohlhand und Fußsohle, Psoriasis tertiana, zeichnet sich durch flache Infiltrate mit serpiginösem Rande und dicken silberglänzenden Schuppen aus. Das u l z e r ö s e S y p h i l i d entsteht entweder aus dem papulösen oder aus dem gummösen. Die Geschwüre sind tief, eitrig belegt oder mit Krusten bedeckt, ihr Band wird scharf und steil durch einen infiltrierten, geröteten Hautwall gebildet, oft sind sie in Halbkreisform oder Girlanden angeordnet, oder sie schreiten in Nierenform weiter. Zuweilen bilden sich vorragende Granulationen, Framboesia syphilitica, namentlich auf dem Kopf und im Bari. Die Dauer erstreckt sich ohne Behandlung oft auf Jahre, dabei treten aber selten tiefere Zerstörungen ein. Diese kommen vielmehr dem g u m m ö s e n Syphilid, Hautgumma, zu, erbsen- bis walnußgroßen, meist schmerzlosen Infiltraten det Haut oder des Unterbaut'/.ellgewebes, die im Zentrum langsam zu einer gummiartigen Flüssigkeit erweichen und schließlich in tiefe Geschwüre übergehen. Bei geeigneter Behandlung kommt es dagegen meist zur Resorption. — Die früher erwähnten eitrigen Nagelbettaffektionen gehören meist ebenfalls der tertiären Periode an. b) S c h l e i m h a u t e r k r a n k u n g e n . Sie kennzeichnen sich durch G u m m a t a mit schnellem Übergang in G e s c h w ü r e , die häufig auf die tieferen Teile übergreifen. So kommt es zu tiefen Geschwüren und zu Perforationen des weichen Gaumens, des harten Gaumens und des Nasengerüstes, S a t t e l n a s e , und schließlich auch der Nasenhaut. Auch im Rachen und Kehlkopf kommen Infiltrationen und Geschwüre vor. Überall können durch die Perforationen und durch die narbigen Heilungsvorgänge schwere Störungen entstehen. An der Zunge, den Lippen usw. findet sich L e u k o p l a k i e , vgl. S. 145. c) Die tertiäre P e r i o s t i t i s und O s t i t i s führen gewöhnlich zu erheblichen höckerigen oder diffusen Auftreibungen an den Schädelknochen, der Tibia, Clavicula, am Sternum usw., seltener handelt es sich um tiefe oder oberflächliche, gern zu Nekrose und Fistelbildung führende Gummata. Alle diese Leiden verlaufen unter heftigen Schmerzen.

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d) An den Gelenken kommen hartnäckige Ergüsse, Guinmata der Gelenkkapsel oder der Knocbenenden vor, namentlich am Kniegelenk. Seltener sind Gammata der M u s k e l n , der Hoden (schmerzlose, harte, diffuse Verdickung des Hodens), der L a n g e , zumal in den infraklavikularen Teilen der Oberlappen, schwielige Entartungen der Muskeln, auch z. B. des Herzens. e) Außer den § 196 und § 219 beschriebenen syphilitischen Erkrankungen des Gehirns uud des B ü c k e n m a r k s kommen im N e r v e n s y s t e m häufig neuritische Veränderungen durch Syphilis vor, zumal an den Augen: Ptosis, Schielen, Doppelsehen, Pupillenstarre, Sehnervenatrophie mit Amblyopie und Amaurose, und als Polyneuritis, § 179. Über den V e r l a u f der k o n s t i t u t i o n e l l e n S y p h i l i s läßt sich im allgemeinen folgendes sagen: Die einzelnen S e k u n d ä r e r s c h e i n u n g e n kommen gewöhnlich in den ersten Jahren nach der I n f e k t i o n in monatelangen Zwischenräumen wieder oder wechseln miteinander ab; in den zwischenliegenden Latenzzeiten sind gewöhnlich nur die Drüsenschwellungen und zu wechselnden Zeiten die WASSEEMANN sehe Reaktion im Blut oder in der Bückenmarkflüssigkeit nachweisbar. T e r t i ä r a f f e k t i o n e n kommen manchmal schon nach wenigen, oft erst nach langen Jahren zum Ausbruch; auch sie wechseln wieder in längeren oder kürzeren Perioden ab. Die Erkrankungen des Nervensystems, Tabes usw., kommen nicht selten in Fällen vor, wo sehr geringe Sekundär- und Tertiärerscheinungen eingetreten waren. Einzelne Fälle verlaufen mit dichter Aneinanderreihung der Erscheinungen und sehr frühem Auftreten der Tertiäraffektionen : g a l o p p i e r e n d e S y p h i l i s , oder mit auffallender Kachexie. Die angeborene Syphilis.

In den früheren Stadien der Syphilis der Eltern kommt es fast immer zu A b o r t u s , entweder durch Absterben des Fetus, oder durch Plazentarerkrankung, oder doch zu baldigem Tode des N e u g e b o r e n e n ' durch angeborene Lebensschwäche. Allmählich schwächt sich die Stärke der Vererbung ab, namentlich bessern antisyphilitische Kuren viel, und dann kommen die Kinder lebenskräftig zur Welt, teils mit syphilitischen Affektionen, teils anscheinend gesund. Je länger die Zeit zwischen der Geburt und der Infektion der Eltern, um so später stellen sich s y p h i l i t i s c h e E x a n t h e m e ein; immer aber pflegt e9 höchstens

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Monate zu dauern. Bei der manchmal beschriebenen S y p h i l i s h e r e d i t a r i a t a r d a , die erst im Alter von 5—10 Jahren Erscheinungen machen soll, handelt es sich sicher um ein Ubersehen der früheren Zeichen. FOUBNIER versteht unter derselben Bezeichnung Rezidive von tertiärer Art, die auf frühere Sekundärerscheinungen der Syphilis hereditaria nach Jahren, manchmal erst nach der Pubertät folgen. Auch ohne bestimmte syphilitische Erscheinungen verrät sich die Infektion gewöhnlich durch f e h l e r h a f t e K o n s t i t u t i o n : die Kinder sind bleich, haben welke und faltige Haut, bleiben im Wachstum, zurück und zeigen eine erhöhte Neigung zu skrofulösen Leiden; diese1 Eigentümlichkeiten machen sich oft noch bei Erwachsenen geltend. Die spezifischen E r s c h e i n u n g e n ' stellen gewöhnlieh sozusagen eip g e d r ä n g t e s Bild der e r w o r b e n e n S y p h i l i s d a r ; der Primäraffekt mit seinen Folgen fehlt, dagegen kommen makulöse, papulöse und pustulöse oder bullöse Syphilide in unregelmäßiger Folge vor. Die Roseola ergreift zum Unterschied von der der Erwachsenen auch das Gesicht; die Flecken sind meist eher braun als rot. Die Papeln sitzen besonders gern am Hinteren, an den Oberschenkeln und im Gesicht und haben eine Neigung zu zirzinären Bildungen (vgl. 8. 548); in der Hand und an den Fußsohlen treten sie als P s o r i a s i s p a l m a r i s (plantaris) oder mit stärkerer Infiltration auf. N ä s s e n d e Papeln sind an allen Berührungstellen der Haut häufig; oft entstehen dadurch radiäre Rhagaden und nach ihrer Heilung bleibende, charakteristische radiäre weiße Narbenstriche, zumal att den Mundwinkeln. Kennzeichnend ist auch der P e m p h i g u s s y p h i l i t i c u s n e o n a t o r u m : eitrige, meist erbsengroße Blasen am ganzen Körper oder vorwiegend an Handflächen und Fußsohlen. Auch die Ausschläge sind meist s y m m e t r i s c h angeordnet. P a r o n y c h i e n sind häufig. Fast immer besteht Cpryza s y p h i l i t i c a mit eitrigem, oft blutig gefärbtem Ausfluß und meist mit starker Behinderung der Nasenatmung. Sehr oft entsteht S a t t e l n a s e durch Zerstörung des knöchernen Nasengerüstes, durch Störung des Wachstums zu schwerer Entstellung führend. Sehr häufig sind Knochene r k r a n k u n g e n , oft mit Ablösung' der Epiphysen, namentlich an der unteren Epiphyse des Femur, der Unterschenkel- und Unterarmknochen und an der oberen Epiphyse der Tibia, oft durch schlaffes Herabhängen der Glieder, sog. P s e u d o p a r a l y s e , sich äußernd. Oft ist die Tibia säbelscheidenförmig nach vorn gekrümmt, mit Verdickung des Knochens, ähnlich wie bei

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Rachitis. An den .Zähnen-, namentlich im bleibenden Gebiß, findet sich oft die Hutchinsonsehe Veränderung: halbmondförmige Ausbuchtung der unteren Kante der mittleren oberen Schneidezähne, für angeborene Syphilis charakteristisch, ferner oft Einkerbungen und Riffelungen der Fläche, unregelmäßige und defekte Zähne usw. Am Auge kommt öfters die kennzeichnende K e r a t i t i s p r o f u n d a vor, auch in günstigen Fällen mit bleibender leichter Trübung. Häufig sind auch O t i t i s media und eine auf Labyrintherkrankung beruhende T a u b h e i t . Zahnveränderungen, Keratitis und diese Taubheit werden als Hutchinson sehe Trias bezeichnet. — Sehr zahlreich sind die Schädigungen des Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m s : multiple Schädigungen des Gehirns und Bückenmarks und ihrer Häute, ganz entsprechend den arteriitischen und gummösen Erkrankungen der Erwachsenen; zerebrale Kinderlähmung (S. 442], organische und echte Epilepsie, Hydrocephalus, Tabes, Paralyse. 40°/ 0 der schweren Fälle von Idiotie beruhen auf Erbsyphilis, ferner zahllose minderwertig Veranlagte mit Neurasthenie, Hysterie, Psychasthenie, Migräne. Viele Vagabunden, Verbrecher verdanken ihre Eigenart derselben Krankheit. Ferner kommen vor: Leberzirrhose, interstitielle (weiße) Pneumonie, Milzvergrößerung, Nierenveränderungen, Lymphdrüsenschwellungen, sehr oft adenoide Wucherungen im Rachen. Gewöhnlich bleiben die Kinder im Wachstum zurück, häufig leiden sie an Rachitis, manchmal an Zwergwuchs, oft an infantilistischem Aussehen und an choreaähnlichen Bewegungen. Die meisten werden nicht alt. Anatomie der Syphilis. Der P r i m ä r a f f e k t besteht in einer starken Zellinfiltration des Papillarkörpers und des Koriums und in Endarteriitis der kleinen Gefäße in den unteren Teilen der Infiltration. Die S e k u n d ä r a f f e k t i o n e n zeigen ebenfalls entzündliches Infiltrat, namentlich um die Gefäße und Drüsen. Die Spirochäten sind in beiden Formen stets vorhanden. Die T e r t i ä r a f f e k t i o n e n enthalten selten Spirochäten; sie stellen geschwulstartige Neubildungen mit Neigung zu Verkäsung und zu narbiger Verschrumpfung dar: G u m m a t a , oder sie verlaufen als c h r o n i s c h e i n t e r s t i t i e l l e E n t z ü n d u n g , vgl. Lebersyphilis, § 122. Prognose. Die Prognose der Syphilis hängt wesentlich von der Behandlung ab: gründliche Behandlung in der ersten Zeit, namentlich vor Eintritt der Wassebmannsehen Reaktion! Zwar bleiben auch bei nicht oder ungenügend Behandelten oft für

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Jahre und Jahrzehnte alle klinischen Zeichen aas, aber immer bleibt die Gefahr des neuen Ausbruchs bestehen, und gerade, in solchen Fallen folgen häufig Tabes und Paralyse nach. Ungünstiger Körperzustand und höheres Alter begünstigen schwereren Verlauf. Starke und hartnäckige Sekundärerscheinungen sprechen im allgemeinen für schwer zu beeinflussende Formen. Die Lebensdauer wird im Durchschnitt wesentlich verkürzt, namentlich weil bis zu einem Drittel der Syphilitiker an Tabes, Paralyse und schweren Aortenerkrankungen zugrunde geht. Manche erreichen jedoch ein sehr hohes Alter. Zahlreiche Fälle werden durch sorgtältige Behandlung wirklich geheilt, je früher, um so sicherer. Diagnose. Die ungeheure Bedeutung der Syphilis für den Einzelnen, die Familie und das Volk fordert eine viel sorgfältigere Diagnostik, als sie bisher üblich war. Der etwa 3 Wochen nach der Infektion auftretende kleine Knoten, der schnell wächst und hart wird und an der rötlichbraunen oder graubelegten Oberfläche eine serös absondernde Erosion, seltener ein Geschwür trägt, wird oft verkannt, wenn er nicht an der Eichel, der Vorhaut oder dar Vulva sitzt, sondern am Hodensack, am After, an der Portio vaginalis, oder gar an den Lippen, der Zunge, den Mandeln, den Fingern oder sonstwo an der Haut. Aber auch bei gewöhnlichem Sitz kann die Erkennung schwer sein, wenn die Stelle durch Eiterkrusten, Verätzung usw. oder durch brandige Zerstörungen verändert ist, oder wenn zugleich ein weicher Schanker vorhanden ist. Das baldige Auftreten indolenter Bubonen im zugehörigen Lymphgebiet gibt einen wichtigen Hinweis. Man soll aber heute in jedem Fall auf S p i r o c h ä t e n untersuchen. Die verdächtige Stelle wird zunächst von allem daran Haftenden vorsichtig befreit und dann zart ausgedrückt: Rreßsaft, oder mit einer Öse fein abgeschabt, oder mit einem BiEBSchen Sauger ausgesaugt, Schabeserum und Saugserum. Man verstreicht ein Tröpfchen davon, möglichst ohne Blut, auf einem Objektträger und trocknet durch Erwärmen (vgl. S. 118). Die Untersuchung erfordert ein gutes 'Mikroskop mit Kondensor und Dunkelfeld; sie muß praktisch erlernt oder einem 'Laboratorium überlassen werden, da auch andere, harmlose Spirochäten an den Geschlechtsteilen, im Mund usw. vorkommen. Bei stark veränderten Geschwüren kann es zweckmäßig sein, nach E. H O F F M A N N den Geschwürsgrund flach vom Bande her oder die geschwollenen regionären Lymphdrüsen zu punktieren. Wer keine größere

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Neunter Ab&ebnitt.

Erfahrung bat, sollte zur Untersuchung in zweifelhaften Fällen einen Facharzt heranziehen. Die WASSEBXAirNSche Reaktion im Blutserum pflegt bis zur 6. Woche negativ zu sein. Dann kann sie positiv werden, bevor die ersten klinischen sekundären Zeichen da sind, aber sie kann auch erst nach diesen auftreten. Von da ab ist sie bei unbehandelter sekundärer Syphilis fast immer dauernd positiv, bei Spätsyphilis nicht so regelmäßig. Nach gründlichen Kuren wird sie bei frischer Syphilis gewöhnlich schnell negativ, bei älterer Syphilis langsamer, bei Spätsyphilis oft garnicht. Über das Verhalten bei Zerebrospinalsyphilis vgl. S. 388. Nach monatelanger Pause kann die Reaktion wieder positiv werden, auch ohne daß klinische Zeichen darauf hinweisen. Da die positive Reaktion im allgemeinen auf bevorstehende schwere Erscheinungen hinweist, gebietet die Vorsicht, die Probe von Zeit zu Zeit, 3—4 mal im Jahr, zu wiederholen. Positive Reaktion kommt außer bei Syphilis nur bei Scharlach, Malaria, RekurreDS, Beriberi, Pest und Lepra vor. Zur Anstellung der Probe entnimmt man 5—10 ccm Blut aus der Kubitalvene (im besonderen Falle Liquor cerebrospinalis durch Lumbalpunktion, S. 387). Man umschnürt beim sitzenden Kranken den Oberarm mit einem Gummischlauch und läßt den Arm strecken und die Hand zur Faust ballen und nötigenfalls mehrfach hintereinander schließen und öffnen, bis die Vene deutlich hervortritt. Dann reinigt man die Gegend mit Benzin und sticht die in Sodawasser ausgekochte scharfe Kanüle, am besten die von Stbauss angegebene, in der Richtung vom Unterarm zum Oberarm flach in die Vene ein. Der Blutfluß läßt sich wiederum durch Öffnen und Schließen der Hand verstärken. Man fängt das Blut in einem Reagensglas auf und läßt es eine Stunde lang recht kühl stehen. Dann gießt man das Serum von dem abgeschiedenen Blutkuchen ab. Die Stichstelle drückt man einige Minuten lang mit steriler Watte und legt dann Leukoplast auf. Verhütung. Der persSnliche Schutz liegt wesentlich in der Vermeidung des Verkehrs mit Prostituierten; diese erkranken fast sämtlich in den ersten zwei Jahren ihres Gewerbes an Syphilis. Die unverletzte Haut läßt zwar keine Spirochäten durch, aber die kleinsten Verletzungen genügen zur Infektion. Gummiblasen usw. schützcn den, Penis, wenn sie halten, aber nebenher kann durch Küsse Infektion eintreten. Einen gewissen Schutz gibt die An-

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wendang spirochätentötender Salben (z. B. Desinfektionssalbe der Chemischen Werke vorm. Dr. BYK in Berlin) gleich nach oder noch besser vor dem Koitus. — Der allgemeine Schutz gegen die Syphilis wird verbessert durch gründliche Ausbildung der Ärzte in der Erkennung und Behandlung der Syphilis, durch Überwachung und Gesundung der Prostitution und durch Eindämmung der Kurpfuscherei, die gerade hier mit ihrer Unkenntnis und mit ihrem Kampf gegen wirksame Behandlung ungeheuer schadet. Behandlung. Die wichtigen Mittel zur Allgemeinbebandlung der Syphilis sind Salvarsan, Quecksilber und Jod. Die beiden ersten müssen in jedem Falle angewendet werden. Das Genauere wird für die verschiedenen Zeiten weiterhin angegeben. 1. Das Salvarsan wird intravenös angewendet. Am wirksamsten ist das Ältsalvarsan, aber es macht am häufigsten unangenehme oder gefährliche Nebenerscheinungen und erfordert außerdem eine ziemlich umständliche Technik; man überläßt es daher am besten der spezialistischen Anwendung in bösartigen oder sebr schweren Fällen. Das Scüvarsannatrium und das wohl etwas schwächer wirkende Neosalvarsan sind die regelmäßig anzuwendenden Mittel. Man spritzt sie mit einer Rekordspritze in eine Ellbogenvene, in 10 ccm Wasser gelöst; die Technik muß praktisch erlernt werden, weil jeder Fehler unangenehme Folgen haben kann. Die Gabe für Erwachsene ist bei beiden 0,45—0,6; sie wird in Zwischenräumen von 8—10 Tagen wiederholt, 5—8 mal zu einer Kur. Bei der ersten Einspritzung nimmt man die Gabe höchstens halb so groß. Nebenwirkungen kommen nur ausnahmsweise vor, namentlich wenn die Einspritzung recht langsam gemacht wird. Fieber von 39—40° entsteht namentlich bei frischer Syphilis durch den massenhaften Zerfall von Spirochäten; man kann das vermeiden, indem man in den vorhergehenden Tagen zwei Einspritzungen von Hydrarg. salicyl. gibt (s. u.). Sonst beobachtet man Kopfschmerzen, Kreuzschmerzen, Übelkeit, Unruhe, Herzbeschwerden, Durchfall. Am besten läßt man nach der Einspritzung für 24 Stunden Bettruhe halten und leichte Kost genießen und gibt 0,8 Pyramidon. Namentlich bei Menschen mit großer Vasomotorenerregbarkeit, Vagotonie usw. zeigen sich öfters Röte und Gedunsenheit des Gesichts, Urtikaria oder allgemeiner scharlachähnlicher Ausschlag, Erstickungsgefühl, Störungen der Atmung und der Herztätigkeit, Zyanose, Übelkeit und Erbrechen. Man tut gut, bei ihnen wenigstens die ersten Ein-

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spritzungen in klinischer Behandlung auszuführen. Aderlaß und subkutane Einspritzung von Suprarenin, 0,5—1,0 der einpromilligen Handelslösung, sind die Gegenmittel. In der frühsekundären Zeit kommt es zuweilen zu Hirnödem und Encephalitis, mit Erbrechen, Benommenheit, Fieber, epileptiformen Krämpfen, meist 2—3 Tage nach der Einspritzung und durch Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Keizbarkeit eingeleitet; man vermeidet diese gefährlichen Erscheinungen durch vorhergeschickte Quecksilbereinspritzungen; behandelt werden sie mit größerem Aderlaß und Suprarenin, auch mit Lumbalpunktion. — Bei schweren körperlichen Erkrankungen, bei akuten Infektionskrankheiten und bei Fieber wendet man Salvarsan nicht an. Bei Arteriosklerose, schwerem Diabetes. Albuminurie mit Zylindern, Herz- und Leberkrankheiten und bei starker Fettleibigkeit verwendet man zunächst jedenfalls kleine Gaben und wohl am besten das Neosalvarsan, ebenso bei der angioneurotischen Empfindlichkeit, bei Herzneurosen usw. Bei Kranken, die an Ikterus gelitten haben, ist man besonders vorsichtig wegen befürchteter Beziehungen zur akuten gelben Leberatrophie (S. 256). 1. Das Quecksilber verwendet man in Vollkuren und in Zwischenkuren. Zu Vollkuren benutzt man die wirksamsten Mittel: die Einreibungskur und die Einspritzungen mit Kalqmelöl, grauem Öl und ähnlichem. Zur Einreibungskur, Schmierkur, läßt man bei Männern 5,0, bei Frauen 4,0, in den ersten Tagen nur 8,0 Unguerüum Hydrargyri cinereum jeden Abend langsam und kräftig in die Haut einreiben, 1. Tag linker Arm, 2. Tag rechter Arm, 3. Tag linker Unterschenkel, 4. Tag rechter Unterschenkel, dann linker und rechter Oberschenkel; am 7. Tag Vollbad von 35°C mit nachfolgender Schwitzpackung in wollene Decken oder Glühlichtbad. Dann wiederholt man die Einreibungen usw.; 30—36 Einreibungen machen eine Vollkur aus. Als Nebenwirkungen kommen Speichelfluß, Durchfall, Entzündungen der Hautfollikeln und namentlich Stomatitis mercurialis vor (vgl. § 61);. sie nötigen zur Unterbrechung der Kur, wenigstens bis zu ihrem Ausgleich; dann kann man versuchsweise weitergehen. Die Stomatitis läßt sich in der großen Mehrzahl der Fälle durch sorgfältige Mundpflege verhüten. Der Kranke muß vor der Hgkur zum Zahnarzt gehen und während der Kur dreimal täglich die Zähne mit Pebekopasta reinigen unä Perhydrolmundwasser gebrauchen. Treten Geschwüre auf, 30 bestreicht, man sie mit 10 °/0iger Chromsäurelösung, ätzt danach mit Arg. nitr. und

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läßt dann den Mund gründlich ausspülen. Die Zwischenräume der Zähne müssen besonders genau behandelt werden. Kolitis wird wie Ruhr behandelt, S. 227. Der Schmierkur gleichwertig sind die Einspritzungen von Kalomelöl und grauem Ol. Das Kalomelöl wird von Manchen nicht gut vertragen und bildet leicht Infiltrationen, die zu verzögerter und dann gelegentlich zu massenhafter und vergiftender Aufsaugung führen; man sieht daher für die allgemeine Praxis besser davon ab. Eine zweckmäßige Abänderung ist das MercoidH E Y D E N , es enthält im ccm 0 , 0 4 Hg in Form von Ealomel und 0,04 in Form von merkurisalizylsulfonsaurem Natrium, beides in Paraffinum liquidum gelöst. Das Mittel wird örtlich und allgemein gut vertragen, weil die Kalomelgabe neben dem schneller zur Wirkung kommenden löslichen Anteil geringer sein kann als im reinen Kalomelöl. Sehr zu empfehlen ist das 40°/ o ige Oleum einereum, namentlich in der von N E I S S E B angegebenen Form des Merzinol. Alle diese Mittel erfordern eine genaue Abmessung mit der Z I E L E R sehen Spritze, die 1 5 Teilstriche zu ccm trägt (beim 40°/ 0 igen Mittel 1 Teilstrich = 0,01 Hydrai-gyrum), sowie richtige Ausführung der Einspritzungen. Man spritzt jede Woche einmal in der äußeren oberen Glutäengegend ein, in der Linie zwischen dem höchsten Punkt der Darmbeinschaufel und dem oberen Ende der Gesäßspalte, und zwar jedesmal an einem etwas anderen Punkt. Man führt die Nadel senkrecht in eine aufgehobene Hautfalte ein, durch die Unterhaut und das Fettgewebe hindurch, bis sie die Faszie berührt, was man am Widerstand fühlt. Auf der Faszie, nicht im Muskel, soll die Einspritzung liegen. Nach dem Einstich macht man zunächst eine kleine.Aufsaugung, nimmt dann die Spritze von der Nadel und sieht nach, ob Blut austritt; dann wäre man in einer Vene, wo die Einspritzung wegen Lungenembolie gefährlich ist, und müßte deshalb eine andere Stelle wählen. Dann spritzt man langsam ein und zieht die Nadel schnell aus, während man die Hautfalte fest gegen die Nadel zusammendrückt, damit möglichst wenig Lösung in den Stichkanal kommt. Die Öffnung bedeckt man mit Leukoplast. Die Spritze und die Nadel werden dauernd in Paraffinum liquidum aufbewahrt. Die einzuspritzende Einzelgabe schwankt je nach dem Gewicht und dem Kräftezustand des Kranken zwischen 5 und 7 cg Hg = ebensoviel Teilstrichen der Z I K L E R sehen Spritze. Wo besondere Vorsicht nötig erscheint, beginnt man mit einer kleineren Gabe.

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Wichtig ist, daß man bei den geringsten Zeichen von Stomatitis, Enteritis usw., sowie bei deutlichen Infiltrationsknoten an der Stichstelle die Kur unterbricht, bei anderen Gründen zur Vorsicht die Einspritzungen vielleicht nur alle 14 Tage macht. Besteht Albuminurie, so muB durch fortgesetzte Untersuchungen geprüft werden, ob sie bei den Einspritzungen besser oder schlechter wird; danach richtet sich das Verhalten. Zu einer Kur gehören im allgemeinen 5—7 Einspritzungen. ZuNebenkuren verwendet man entweder das leichteste der unlöslichen Quecksilbermittel, das Hydrargyrum salieylicum, zweimal wöchentlich 1 ccm der 10°/ 0 igen Suspension, die ersten beiden Male höchstens halb so viel, intramuskulär, oder die löslichen Mittel wie Hydrargyrum biehloratum, Hydrargyrum cyanalum, beide in l°/ 0 ige r Lösung (s. Rezeptteil), das Modenol-MEBCK in fertigen Ampullen, u. a. Man gibt davon jeden zweiten Tag 2 ccm. Die Wirkung tritt schnell ein, hört aber auch schnell wieder auf, weil das Mittel bald ausgeschieden wird, wahrend die unlöslichen Mittel als Depot im Körper bleiben und ganz allmählich aufgesogen werden. Das Hydrarg. salicyl. steht etwa in der Mitte zwischen beiden Gruppen. Zu einer Kur rechnet man etwa 20 Einspritzungen. 3. Die Jodbehandlung benutzt entweder Natrium jodatum (an Stelle des vom Magen viel weniger gut vertragenen Kalium jodatum), dreimal täglich 0,5—1,0 und mehr, oder Sajodin in denselben Gaben, oder Alival 0,3 mehrmals täglich, öder subkutane Einspritzungen von Jodipin, täglich oder jeden zweiten Tag 10 ccm, bis zu 250 ccm im ganzen. Alival kann auch intramuskulär gegeben werden, täglich 1 ccm der käuflichen Ampullen = 1,0 Alival, und mehr. Die Jodmittel bewirken nicht selten Schnupfen und Bindehautkatarrh oder auch Jodakne und andere Hautausschläge, hier und da auch Störung des Allgemeinbefindens, Fieber, Magen- und Darmstörungen, Ödem der Augengegend oder des Kehlkopfs usw., vgl. die Bemerkung auf S. 511. Bei den schweren Störungen muß das Jod ausgesetzt werden, bei den leichteren genügt es gewöhnlich, für einige Tage mit der Gabe zurückzugehen; Die innerlichen Jodmittel läßt man stets nach dem Essen und in reichlicher Verdünnung nehmen; auch beginnt man stets mit kleineren Gaben und steigt allmählich. Diese Mittel finden nun je nach dem Stadium -der Krankheit und den besonderen Erscheinungen ihre Anwendung. Nie zu unterlassen ist eine gründliche Belehrung des Kranken darüber, daß eine Heilung der Syphilis durch eine einzige Kur überhaupt

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nur im Primäi Stadium, vor der Ausbildung der W A S S E R M A N N sehen Reaktion, möglich ist, daß sie aber auch erst durch längere Beobachtung erwiesen werden muß, und daß in allen anderen Fällen eine jahrelange ärztliche Überwachung durchaus nötig ist, um schweren, oft nicht wieder auszugleichenden Schaden zu vermeiden. Bisher wird nur ein verschwindend kleiner Teil der Syphilisfälle genügend behandelt. Die nicht beachteten serologischen Rezidive, durch positive W A S S E R M A N N sehe Reaktion verraten, kündigen die schweren Spätfolgen an und müßten deshalb ganz besonders sorgfältig behandelt werden. Daneben darf auch die Fürsorge für die Angehörigen der Kranken nicht unterlassen werden. 1 D u r c h f ü h r u n g der B e h a n d l u n g .

1. P r i m ä r e Zeit. Kanji der Primäraffekt ausgeschnitten werden, so sollte das immer geschehen, auch wenn schon Drüsenschwellungen vorhanden sind; es wird immerhin ein Teil der Erreger ausgeschaltet. Sonst ätzt man wiederholt mit Arid, carbol. liquef. (vgl. S. 545). Den trocknen Schanker bedeckt man mit Quecksilbergutlaplast; nässende oder eiternde Stellen wäscht man mit Kochsalzlösung und streut dann Kalomel darauf. Daneben führt man eine Kur mit Salvarsannatrium und zugleich eine Quecksilberkur mit Einreibungen oder mit Einspritzungen durch, wie vorhin angegeben. Selbstverständlich erfordert die Behandlung mit so eingreifenden Mitteln, daß der Kranke vorsichtig lebe, sich möglichst gesundheitsgemäß verhalte; bei deutlichen Störungen des Befindens muß die Kur unterbrochen werden oder wenigstens der Teil wegbleiben, der die Störungen hervorruft. Nach zwei Monaten wiederholt man die Kur in jedem Falle. Auf diese Weise wird der größte Teil der im seronegativen Stadium behandelten Fälle dauernd geheilt. Unbedingt nötig ist die zweite Kur, wenn inzwischen die W A S S E R M A N N sehe Reaktion positiv geworden ist. 2. S e k u n d ä r e Zeit. Mit dem Auftreten der Sekundärerscheinungen wird sogleich eine verbundene Kur mit Salvarsannatrium und Hg durchgeführt und nach zwei bis drei Monaten wiederholt. Wenn 6 Wochen nach der zweiten Kur die W A S S E R 1

Zweckmäßig ist es, jedem Kranken die „Belehrung für Geschlechtskranke" mitzugeben, die der preußische Minister des Innern verötfentlicht hat; zu beziehen von der Verlagsbuchhandlung RICHARD SCHÖTZ, Berlin SW 48, Wilhelmstr. 10, 25 Stück 1 M. und Porto. DOSKBLOTB, Innere Medizin. 8.VAufl. 86

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Achter Abschnitt.

MANN sehe

Reaktion positiv gefunden wird, muß gleich wieder eine solche Vollkur durchgeführt werden. Kommt der Kranke erst in späterer Sekundärzeit und nach mangelhafter Vorbehandlung zur Kur, so sind jedenfalls drei Kuren in- Zwischenräumen von je 2—3 Monaten nötig. Jedenfalls muß alle 3 Monate die Blutreaktion geprüft werden, am sichersten nach einer zweimaligen Einspritzung von Salvarsan, die provokatorisch wirkt, d. h. bei Anwesenheit versteckter Spirochäten die Reaktion verstärkt. Wegen der Gefahr der Neurorezidive ist es im Sekundärstadium besonders nötig, der Salvarsankur einige Einspritzungen mit Hydrarg. salicyl. vorherzuschicken, wie S. 557 angegeben ist. Bleibt die Blutreaktion trotz gründlicher Kuren positiv, so schiebt man Zwischenkuren mit Hg (S. 560) ein. Bei Zeichen, die auf Erkrankung des Zentralnervensystems hinweisen, ist die Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit (vgl. S. 387) sehr wünschenswert. Die Jodmittel verwendet man im Sekundärstadium namentlich dann, wenn Kopf-,, Gelenk- und Knochenschmerzen, syphilitisches Fieber oder Schleimhautgeschwüre vorliegen, und am besten zwischen den anderen Kuren, jedenfalls nicht gleichzeitig mit intramuskulären oder epifaszialen Einspritzungen von Hg. Auch darf man bei innerem Gebrauch von Jodmitteln keine Hgmittel ins Auge bringen. Papeln in der Gegend der Geschlechtsteile^ werden mit Salzwassemmschlägen und nachfolgender Bestreuung mit Kalomel behandelt, anderweitige Hautausschläge mit Unguentum Hydrargyri album: Schleimhauterkrankungen bepinselt man täglich mit l°/ 0 iger Lösung von Hydrarg. bichlor. Die Lymphdrüsen bedeckt man mit Hg-pflaktermull oder man reibt sie mit TJngt. einer, ein. 3. S p ä t z e i t. Die Späterscheinungen erfordern im allgemeinen fünf verbundene Salvarsannalrium-Hg-Kuren mit je zwei Monaten Zwischenpause, die immer mit Jodkuren ausgefüllt werden, und zwar mit großen Gaben; die Wirkung fängt oft erst mit 6,0 Natrium jodatum als Tagesgabe an. Die WASSERMANN sehe Reaktion verschwindet öfters trotz der fünf Kuren nicht; man beschränkt sich dann darauf, alle 4 Monate eine gründliche Jodkur zu verordnen, 6 Wochen hindurch. Man muß die Kranken dahin beruhigen, daß die Blutreaktion in diesen Zeiten nichts Schlimmes bedeute. Bei neuen Erscheinungen der Syphilis muß natürlich entsprechend behandelt werden. Über Tabes und Paralyse vgl. §§ 182 und 220.

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Allgemeine Infektionskrankheiten.

4. Angeborene S y p h i l i s . Säuglinge mit angeborener Syphilis können von der Matter ernährt werden; Ammen gibt man ihnen nicht, weil diese angesteckt werden würden. Man gibt Kindern, auch Säuglingen, Kalomd, 0,005—0,01—0,02 dreimal täglich 4—6 Wochen lang, oder eine Einreibungskur mit Ungt. Hydrarg. ein. 0,5—2,0 nach dem Alter, je 1 g auf 10 kg Körpergewicht, in Pausen von 8—10 Tagen, oder Einspritzungen von Hydrarg. biehlorat. (mit Kochsalzzusatz, Tgl. Rezeptteil), 0,001—0,002 einmal in der Woche, in die Glutäen. Nach einer Anzahl von Hg-Einspritzungen gibt man autíh Neosalvarsan, in die Olutäen eingespritzt, 0,005—0,007 auf 1 kg Körpergewicht, einmal wöchentlich, namentlich bei etwas älteren Kindern, mit Vorsicht allmählich steigend bis auf 0,1 als Einzelgabe, immer in 1 ccm Wasser gelöst. Bei 10—14jährigen Kindern gibt man bis 0,2 und 0,8 Neosalvarsan intravenös. Es kann nicht dringend genug darauf hingewiesen werden, daß die angeborene Syphilis ebenso planmäßig behandelt werden muß wie die erworbene, und nicht nur, wenn besondere Erscheinungen dazu auffordern. Von H e i l u n g der S y p h i l i s darf man sprechen, wenn bei gründlich behandelter P r i m ä r s y p h i l i s anderthalb Jahre nach der Kur keine klinischen Zeichen, keine Schwellungen der inguinalen, kubitalen und paramamiliaren Lymphdrüsen und keine W A S S E B M A H N sehe Reaktion im Blut und im Liquor cerebrospinalis vorhanden sind. Das ist gewöhnlich der Fall, wenn im seronegativen Stadium zwei verbundene Salvarsanquecksilberkuren durchgeführt worden sind. Ist die Syphilis erst im sekundären Stadium zu gründlicher Behandlung gekommen, so ist die Beurteilung viel unsicherer. Im allgemeinen nimmt man hier Heilung an,, wenn nach 3—5 verbundenen Kuren l 1 / a Jahre lang die eben aufgezählten Zeichen fehlen. Jedenfalls kann dann die Heiratserlaubnis gegeben werden, weil nach einer derartigen Behandlung die Übertragung der Infektion sehr unwahrscheinlich ist. § 265.

Rose, E r y s i p e l a s .

Ursachen. Die Rose ist eine akute Hautentzündung, die durch eine Streptokokkenart hervorgerufen wird; ob der Streptococcus erysipelatos F Ü H L E I S E N wirklich eine besondere Art ist, wird bezweifelt. Beim Auftreten der Entzündung kann die als Eingangspforte dienende Epidermisverletzung schon verheilt sein. Zur Gesichtsrose führen häufig kleine Wunden des Nasen* 3&*

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Neunter Abschnitt.

einganges oder der Ohrmuschel. Manche Menschen erkranken oft an Rose. Erscheinungen und Verlauf. Gewöhnlich beginnt die Rose nach 1—3tägiger Inkubation mit Anschwellung und Rötung der Haut in der Gegend der Infektionstelle. Die Schwellung und Rötung setzt sich meist mit scharfem Rande, oft mit zackigen Portsätzen, gegen die Umgebung ab. Häufig schreitet die Entzündung allmählich weiter, Erysipelas migrans, oft über große Teile des Körpers. In der erkrankten Haut oder Schleimhaut bestehen lebhafte Spannung und Schmerz. Daneben sind Fieber, nicht selten durch Prost eingeleitet und oft von hohen Graden, Kopfschmerz und allgemeines Unwohlsein, bei Gesichtsrose oft auch Benommenheit und Delirien vorhanden. Die Epidermis wird häufig, zu kleinen oder großen wässerigen oder eiterigen Blasen abgehoben, Erysipelas vesiculosum, bullosum und pustulosum, oft kommt es zu Hautabszessen und Phlegmonen. Recht unmerklich verlaufen oft die Erysipele in der Haut h)-dropiseher Glieder, mit blasser Röte und ohne Fieber. Seltener entsteht die Rose auf der Schleimhaut (Rachen, Nase). Als Nebenkrankheiten kommen Lymphdrüsen- und Gelenkschwellungen häufig vor; Nephritis, Meningitis, Sepsis usw. sind selten. Gewöhnlich tritt in 1—2 Wochen Heilung ein. Die Rose der Hydropischen führt nicht selten zum Tode. Diagnose. Die scharfe Begrenzung der leicht erhabenen hellen Hautröte, die sich oft zackenförmig. in die gesunde Haut fortsetzt, macht die Erkennung leicht. Zur Verwechslung führen am ehesten entzündliche Ödeme der Haut über tieferliegenden Entzündungen, so des Gesichts bei Kieferhöhlenempyem und dgl. Behandlung. Man umpinselt den Rand der Rose in 5 bis 10 cm Abstand mit Jodtinktur oder mit dem Höllensteinstift, und bepinselt das Feld selbst wiederholt mit 20°/ 0 iger Höllensteinlösuny, bis das Fieber und die örtlichen Erscheinungen aufhören. Wo der Allgemeinzustand es erfordert, gibt man abgekühlte Bäder, 32—28° C, und herzanregende Mittel (vgl. S. 17). § 266.

Septische Erkrankungen.

Ursachen. Man bezeichnet es als Sepsis oder septische Erkrankung, wenn aus Bakterienherden im Körper dauernd oder zeitweise Toxine oder Bakterien in den Kreislauf dringen: T o x i n ümie oder B a k t e r i ä m i e . Das kommt bei zahlreichen Infektions-

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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krankheiten vor, und in diesem Sinne spricht man von Typbus-, Pneumokokken-, Gonokokken-, Meningokokkensepsis usw. (vgl. die einzelnen Krankheiten). Allgemeiner gesprochen versteht man unter Sepsis die Wirkungen der Infektion mit S t a p h y l o k o k k e n oder S t r e p t o k o k k e n . Sie bewirken die Wundinfektionen der Chirurgie und der Geburtshilfe, die hier nicht zu besprechen sind, außerdem aber eine große Zahl von mehr oder minder deutlichen und gefährlichen Erkrankungen, deren Eingangspforte nicht so kenntlich ist. Die ^leinen Haut- und Schleimhautverletzungen, wodurch sie eindringen, können längst verheilt sein, wenn die Allgemeinerkrankung erkannt wird; vielleicht durchdringen die Bakterien auch gelegentlich die unverletzte Darmwand. Oft sind die Ausgangsherde unscheinbar oder versteckt, •/.. B. in den Mandeln, im Rachen, in Höhlen des.-Zahnfleisches oder der Zähne, in den Nebenhöhlen der Nase, im Nierenbecken, in der Harnröhre, der Prostata, der Blase, in der Gallenblase, in Hämorrhoiden, in der Scheide oder dem Endometrium, in Krampfadern, Furunkeln usw. In der Bauchhöhle sind** nicht selten Kolib a z i l l e n , die aus dem Darm ausgewandert sind, die Erreger. Kann man den Herd nicht nachweisen, so spricht man von k r y p t o g e n e t i s c h e r Sepsis. Die Toxinämie verursacht anscheinend wesentlich Endokarditis und Gelenkrheumatismus, vielleicht als anaphylaktische Erscheinung, vgl. § 279, die Bakteriämie führt zu ulzeröser Endokarditis, zu Appendizitis, Perikarditis und bei Verschleppung von Eiterungserregern zu embolischen Abszessen in Lunge, Niere, Leber, Milz, Gehirn, Herz, Muskeln, Schilddrüse, Gelenken, Hirnhäuten, Augen, Knochenmark (Osteomyelitis), zu paranephritischen und subphrenischen Abszessen, zu eitriger Pleuritis, Perikarditis, Peritonitis, zu B l u t u n g e n in der Haut, den Schleimhäuten, der Netzhaut usw. Erscheinungen und, Verlauf. Die Erscheinungen sind sehr verschieden je nach der Hassenhaftigkeit und Virulenz der Infektion und der Stärke der Gegenkräfte des Organismus (vgL § 250). 1. Die a k u t e Sepsis beginnt oft mitten im besten Wohlsein, nach einer Inkubation von Stun4en bis zu einigen Tagen, mit Frösteln oder Schüttelfrost mit hohem Fieber, mit schwerem Krankheitsgefühl und Kopf-, Kreuz-, Glieder- und Gelenkschmerzen. Oft stellen sich auch Erbrechen und Durchfall, Benommenheit, Delirien und Krämpfe ein. Die Milz vergrößert sich schnell,

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Neunter Abschnitt.

bleibt aber oft so weich, daß man sie nicht tasten kann. Das Fieber erreicht 41 0 and mehr and bleibt aaf dieser Höhe, oder es remittiert, oder es wechselt mit starken Intermissionen ab: das eigentliche s e p t i s c h e F i e b e r , abends sehr hoch, morgens annähernd normale Grade. Der Puls ist sehr beschleunigt, oft anregelmäßig; manchmal treten akate Herzdilatation oder Herzgeräuscbe auf (vgl. § 2). Oft zeigen sich sehr bald Erscheinungen der V a s o m o t o r e n lähm u n g : blasse oder etwas zyanotische Haut, zuweilen mit leicht ikterischer Beimischung, Kälte der äußersten Teile, spitzes Gesicht. Auch in leichteren Fällen haben die ¿ranken meist ein schwer krankes Aussehen, bei gerötetem Gesicht. Oft entwickelt sich ulzeröse Endokarditis. Die A t m u n g ist gewöhnlich nicht beschleunigt; zwischendurch kommt es aber manchmal zu Tachypnöe durch Toxin Wirkung. Die Zunge ist in schweren Fällen trocken und bräunlich. Das B l u t zeigt meist ausgesprochene Leukozytose, Vermehrung der neutrophilen polynukleären Leukozyten auf 20000—50000, bei starkem Zurücktreten der Lymphozyten und Venringerung oder Verschwinden der eosinophilen Zellen. Nur bei den schwersten Fällen kommt Leukopenie vor. In dem aus einer Ellenbogenvene entnommenen Blut lassen sich durch Kulturverfahren die Bakterien nachweisen. Das klinische Bild wird sicher, wenn s e p t i s c h e E m b o l i e n in der Netzhaut, als Petechien, Suffusionen oder Eiterpusteln in der Haut, namentlich an den Beinen, als hämorrhagische Glomerulonephritis, als seröse oder eitrige Gelenkentzündungen auftreten. Nicht selten zeigt sich ein allgemeines s c h a r l a c h a r t i g e s Exanthem. Über die Zeichen der Lungenembolie vgl. §§ 47 und 11. Die langen Röhrenknochen sind oft druckempfindlich. Bronchitis, Pneumonie, Empyem, Perikarditis, Peritonitis, Durchfälle, oft blutiger Art, Appendizitis sind ebenfalls häufige Folgen. — Das ganze Bild schwankt in weiten Grenzen. An lebensgefährliche Zustände können sich auffallende Besserungen anschließen, aber meist treten bald wieder Schüttelfröste, Atemnot durch Lungenembolie, Benommenheit, maqische Erregung oder die verschiedenen metastatischen Erkrankungen hervor. In den schwersten Zeiten besteht oft eine hohe Euphorie, ein sehr ungünstiges Zeichen. Die meisten Fälle führen zum Tode, in wenigen Tagen oder in sechs bis acht Wochen. Einzelne ziehen sich Monate lang hin, nicht selten mit Nachlässen, die eine Heilung vortäuschen. Zuweilen können die Metastasen erfolgreich chirurgisch behandelt werden.

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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2. Chronische Sepsis. Manche Fälle verlaufen von vornherein harmloser. Es bestehen starke Angegriffenheit, Neigung zu Pulsbeschleunigung, Frösteln, Angstgefühl und Beklemmung. Die Körperwärme hält sich entweder dauernd zwischen 37,4 und 38,0 und etwas mehr (innerlich gemessen), oder sie schwankt am Tage um mehr als 1 zwischen 36,0 und 38,0 und mehr. Der höchste Punkt liegt oft nicht abends, sondern morgens oder mittags oder in noch anderer Zeit. Diese Umkehrung der gewöhnlichen Kurve ist für die chronische Sepsis einigermaßen bezeichnend. Mit solchen Zeiten, die Wochen und Monate lang dauern können, wechseln wieder solche mit normaler Wärme ab, worin- auch die vorhin angegebenen Störungen des .Befindens fehlen oder doch schwächer sind. Die Menstruation bringt nicht selten eine Steigerung der Wärme um mehrere Zehntel, ebenso körperliche Anstrengungen, zuweilen schon das Aufsein, während Bettruhe die Temperatur zurückgehen läßt (vgl. S. 115). Diese milderen Erkrankungen führen anscheinend do$h öfters zur Heilung, ungünstig erscheint namentlich die ausgesprochene Endokarditis. Yiel kommt natürlich darauf an, ob der eigentliche Krankheitsherd entdeckt und unschädlich gemacht werden kann. Di& Diagnose behält in den chronischen Fällen oft ihre Unsicherheit. Auf der Höhe des Fiebers gelingt am ehesten der Nachweis der Bakterien im Blut. Sonst handelt es sich besonders um die Ausschließung einer beginnenden Lungentuberkulose. Zuweilen machen die Hyperthyreosen, namentlich die B A S E D O W sehe Krankheit, die perniziöse Anämie, die Leukämie und Pseudoleukämie und die Organsyphi. Iis chronische 'Fieberzustände ähnlicher Art, so daß man auch daran denken muß. Die a k u t e Sepsis kann zunächst,bevor die embolischen Folgen" da sind, mit Gelenkrheumatismus Typhus, Urämie, Malaria, Meningitis, akuter ausgesäter Miliartuberkulose und schwerer Influenza verwechselt werden. Der Nachweis der Bakterien im Blut gibt schnell die Entscheidung (10 ccm Blut aus einer Vene auf Agarplatten gegossen). Diese Untersuchungen haben auch ergeben, daß die verschiedenen Bakterienarten auch bis zu einem gewissen Grade verschiedene Formen der Sepsis bewirken. Die Staphylokokkenarlen, die sieh beim Gesunden vielfach auf der Haut, unter den Nägeln, im Yerdauungskanal aufhalten und als Erreger von Furunkeln, Panaritien und Phlegmonen bekannt sind, führen besonders zu schwerer ulzeröser Endokarditis, zu eitrigen Verschleppungen und Metastasen, so die Gesichtsfurunkel auf dem Wege der Venen zu eitriger Meningitis,"Hautfurunkel zu paranephritischen

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Neunter Abschnitt.

Abszessen, andere Staphylokokkenwucherungen zu metastatischen Eiterungen in der Lunge, der Haut usw.: ausgedehnte Pyämie. Eine wichtige Staphylokokkenerkrankung ist die akute p r i m ä r e Osteomyelitis. Die Streptokokkenarten kommen beim Gesunden im Mund, im Rachen, in der Scheide usw. vor, werden aber meist von virulenten Herden übertragen und bewirken so die meisten Falle von Wundinfektion und Puerperalfieber und die schwere oder mildere Sepsis nach Rose (§ 265), Angina, Otitis, Phlegmonen. Sie sind auch die Hauptbeteiligten bei den Mischinfektionen der Lungentuberkulose, der Influenza, der Scharlach- und anderer Anginen usw. Während es sich hierbei meist um den Streptococcus pyogenes oder hämohjti-ms handelt, der auch schwerste Formen der ulzerösen Endokarditis hervorruft, führt der Streptococcus viridans, der in schwarzgrünlichen Kulturkolonien wächst, sehr oft zu einer schleichenden Endokarditis, die in Wochen oder Monaten in allgemeine Sepsis mit tödlichem Ausgang übergeht. Sie entsteht meistens allmählich oder durch eine Angina eingeleitet bei Menschen, die früher einen Gelenkrheumatismus, mit oder ohne Endokarditis, durchgemacht, aber ihre Gesundheit wiedererlangt hatten. Die Pneumokokken können im Anschluß an Angina, Otitis, kruppöse Pneumonie (s. S. 99), Cholelithiasis usw. eine Sepsis mit ulzeröser Endokarditis, Meningitis, Peritonitis, Gelenkeiterungen, Strumitis, Endometritis, Salpingitis, Konjunktivitis und Ulcus serpens corneae hervorrufen. Die Kolibazillen, aus dem Darm in benachbarte Entzündungsherde in den Harn- oder Gallenwegen oder in die Appendix eingedrungen, können dort zunächst eitrige Entzündungen, Peritonitis, Pylephlebitis, LeberaÜszesse, steinbildende Katarrhe der Gallenwege, Cystitis, Pyelonephritis, Nierenabszesse usw. und weiterhin allgemeine Sepsis mit Schüttelfrösten und intermittierendem Fieber bewirken, teils allein, teils mit anderen Eitererregern zusammen. Über Qonokokkemepsis vgl. S. 311. Bei der P u e r p e r a l s e p s i s , dem Kindbettfieber, spielt der Streptococcus pyogenes gewöhnlich die Hauptrolle; bei der Sepsis nach F e h l g e b u r t e n sind außerdem meistens noch der Streptococcus putridus, sowie Staphylokokken, Pneumokokken, Kolibazillen beteiligt. Behandltmg. Die erste Aufgabe ist immer die Auffindung des Ausgangsherdes der septischen Erkrankung. Auch wenn die Allgemeinerkrankung schon besteht, ist die Beseitigung der Brutstätte' sehr wertvoll, um den Nachschub der Erreger abzuschneiden. Bei der kryptogenetischen Form muß der ganze Körper planmäßig

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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nach dem möglichen Herd durchsucht werden. Besondere Beachtung verdienen dabei alle oberen Luft- und Verdauungswege, zumal die Mandeln, das Zahnfleisch und die Zähne, die Nebenhöhlen der Nase, der Rachen, weil hier überall die pathogenen Bakterien leichten Zutritt und günstige Bedingungen zur dauernden Ansiedlung haben. Nächstdem müssen die äußere Haut und die übrigen Schleimhäute, sowie die Venen (Varizen, Hämorrhoiden) untersucht werden. Die rechtzeitige Beseitigung solcher Infektionsherde würde zahlreiche Fälle von tödlicher Sepsis und von langdauernden Erkrankungen verhüten. — Die Anwendung der verschiedenen Sera und Vakzinen, die sich auf den Nachweis des schuldigen Erregers stützen muß, hat bisher noch keine befriedigenden Erfolge ergeben. Hergestellt werden solche (vgl. S. 517) von MEBCK, den Farbwerken in Höchst, dem Sächsischen Serumwerk u. a. Möglich, daß die Autovakxinen wirksamer sein werden. Bei Pneumokokkensepsis ist vielleicht von Optochin etwas zu erwarten. Günstiges wird über das Argoehrom-M.SB.CK, ein Methylenblausilber, namentlich bei Puerperalfieber, akutem Gelenkrheumatismus, chininfester Malaria berichtet. Die Wirkung des Collargols wird sehr verschieden beurteilt; man spritzt von einer kunstgerecht bereiteten 2°/0igen Lösung 5—10 ccm intravenös ein und wiederholt das, wenn nicht nach 6—8 Stunden Besserung des Befindens und des Fiebers eingetreten ist, narch 12—24 Stunden. In weniger schweren Fällen wird Unguentum. argenti colloidalis in die Haut eingerieben. Ratsam ist endlich ein Versuch mit den von KLINGMÜLIJEK angegebenen intraglutäalen Einspritzungen von Terpentinöl oder Tereben-M.EB.CK (Rezeptteil); zwischendurch gibt man Ol. camphor. fort. 5,0 alle 3 Stunden subkutan bis zur Entfieberung. Die gelegentlich nach den Muskeleinspritzungen auftretenden örtlichen Muskelentzündungen mit leichtem Fieber läßt man unberücksichtigt. Im Übrigen ist min auf gute Pflege und Ernährung bei strenger Bettruhe und Bekämpfung des Fiebers durch Bäder, Chinin, Pi/ramidon angewiesen. § 267.

Wundstarrkrampf, Tetanus.

Ursachen. Der Tetanus wird durch das Toxin der von NICOLAIER entdeckten Tetanusbazillen erzeugt. Sie finden sich außerhalb des Körpers sehr häufig in Erde und an damit verunreinigten Holzteilen usw. Damit gelangen sie gewöhnlich durch Hautwunden, T. traumaticus (T. neonatorum durch Nabelinfektion,

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Neiinter Abschnitt.

T. puerperalis durch Genitalinfektion), zuweilen auf nQch unbekanntem Wege, T. rheumaticus, in den Körper. Besondere Bedeutung hat der Tetanus für die Immunitätslehre dadurch gewonnen, daß Behbtng und Kitasato die gegen Tetanus auch noch nach der Infektion immunisierende Eigenschaft des Blutserums tetanusimmuner Tiere nachgewiesen haben. Erscheinungen und Verlauf. Bald nach einer Erkältung oder Tage und Wochen nach einer Verletzung entwickeln sich unter allgemeinem Unwohlsein zunächst Steifheit, dann deutlicher tonischer Krampf der Kiefer- und Zungenmuskeln, T r i s m u s , der Gesichts- und der Nackenmuskeln, dann auch der Wirbelsäulenstrecker, O p i s t h o t o n u s , der Bauchmuskeln und der Glieder. Die Spannung ist sehr schmerzhaft. Zwischendurch treten Anfälle von gesteigerten Schmerzen und Spannungen der Muskeln auf, meist reflektorisch nach Erschütterungen u. dgl. Das Bewußtsein ist stets frei. Der Puls ist fast immer gesteigert, oft auf die höchsten Grade, die Atmung durch die Muskelspannung sehr behindert. Die Körperwärme ist normal oder bis 39,5° erhöht, gegen das Ende oft sehr hoch. Der Durst ist lebhaft, das Trinken aber durch den Trismus sehr erschwert, die Harnausscheidung vermindert, die Harnstoffmenge nicht vermehrt. Meist tritt in der ersten Woche der Tod durch Atmungs- und Herzlähmung ein. In den seltenen leichten Fällen, wo die Spannung gering ist und nur wenige klonische Anfälle eintreten, erfolgt meist' in wenigen Wochen Heilung. Gegenüber dem Strychnintetanus ist die Portdauer des Trismus und der Nackenstarre in den Zwischenzeiten diagnostisch beachtenswert, gegenüber Meningitis der Trismus und das Fehlen von Benommenheit; bei Hundswut fehlt der Trismus. Behandlung. Zur Verhütung dient außer sorgfältiger Wundbehandlung die vorbeugende Anwendung von Tetanusheilserum (BEHBiNGwerke, Höchst usw.). Nach Ausbruch der Krankheit sind große Gaben notwendig: 12 Tage hintereinander täglich 100—200 Antitoxineinheiten intralumbal, gleichzeitig dieselbe Menge intramuskulär und 200—300 intravenös. Gegen die Anfälle gibt man Magnesia sulfwrica, 40 ccm einer 30°/oigen Lösung auf 3—4 Einspritzungen am Tage verteilt intravenös, oder Ghloralhydrat bis 10,0 pro die, namentlich in Klistier, Ijwninalnairium 20% ¿einweise subkutan.

Allgemeine

§ 268.

Infektiunekrankheiten.

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Wulkrankheit, Lyssa, Hydrophobie.

Ursachen. Durch den Biß wutkranker Tiere (Hund, Katze, seltener Hirsch, Fuchs, Wolf) wird bei etwa der Hälfte der Gebissenen die Wutkrankheit hervorgerufen, eine akute Infektionskrankheit, deren Gift besonders im Zentralnervensystem haftet. Die Inkubationszeit beträgt meist mehrere Monate, zuweilen kürzere Zeit, manchmal bis zu Jahren; bei Bißverletzungen des Gesichts ist sie am kürzesten. Anatomische "Veränderungen, die den Erscheinungen zugrunde lägen, sind bisher,nicht bekannt. Erscheinungen und Verlauf. Das ersten Zeichen sind gewöhnlich lanzinierende Schmerzen in der Bißsteife und in den Nerven dieser Gegend. Nach 1—2 Tagen zeigen sich Verstimmung, Kopfschmerz, Eßunlust, Erbrechen, Unruhe, oft mäßiges Fieber, in den nächsten Tagen Luft- und Lichtscheu. Bei Gesichtswunden besteht da& erste Zeichen zuweilen in häufigem Niesen. Bald treten leichte krampfhafte Störungen des Schlingens, Speichelfluß und Tränenträufeln ein, oft Rötung des Bachens und Anschwellung der zugehörigen Lymphdrüsen. Daran schließt sich nach 1 bis 2 Tagen das Stadium hydrophobicwn mit Krämpfen der Schlingund Atemmuskeln, die namentlich bei jedem Versuch zu schlucken oder schon bei dem bloßen Anblick von Wasser, oft auch schon bei Lichtempfindung oder bei leichtestem Luftzug auftreten und mit der furchtbarsten Beklemmung und Erstickungsangst verbunden sind. Die Krämpfe werden immer häufiger, oft werden sie allgemein und verbinden sich mit erregten Delirien, Angriffen auf die Umgebung usw. Manchmal besteht hohes Fieber, der Durst ist gesteigert, oft bestehen brennende Halsschmerzen und Speichelfluß. Nach 2— 3 Tagen treten Beruhigung und an Stelle der Krämpfe Lähmungen ein, und bald erfolgt der Tod durch Lähitiung des verlängerten Markes. — Vom Tetanus unterscheidet sich die Wutkrankheit durch das Freibleiben der Kiefer-, Rücken- und Bauchmuskeln und das Vorwiegen der Schlingkrämpfe. Die Einbildung, von einem wutkranken Tiere gebissen zu sein, kann ähnliche Bilder hervorrufen, ebenso auch schwere Hysterie. Behandlung. Möglichst schnell nach dem Biß ist die Wunde mit dem rotglühenden Paquelin tief auszubrennen und dann die PASTEUR sehe Schutzimpfung einzuleiten. In der Wutschutzabteilung des Berliner Institus für Infektionskrankheiten werden jährlich über 300 von wutkranken Tieren Gebissene aufgenommen, bei einer Sterblichkeit unter 1 %, während die von tollen Hunden

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Kenntor Abschnitt.

Gebissenen ohne diese Impfung 10 °/0 Sterblichkeit aufweisen. Die Impfung geschieht mit Verreibungeh von Teilchen aus dem Rückenmark wutkranker Tiere, und zwar zunächst von Teilen, deren Giftigkeit durch Austrocknen sehr herabgesetzt ist, dann allmählich von immer giftigeren Teilen. § 269.

Trichinosis.

Anatomie und Ursachen. Die Trichine, Trickinella spiralis, kommt im entwickelten geschlechtsreifen Zustande als D a r m t r i c h i n e und unentwickelt als M u s k e l t r i c h i n e beim Menschen, beim Schwein und anderen Säugetieren vor. Die Darmtrichine ist als fadenförmiger weißer Wurm von 1,5—3 mm Länge mit

Fig. 69.

Eingekapselte Muskeltrichinen mit beginnender Verkalkung der Pole. Vergr. 130.

bloBem Auge sichtbar, die Muskeltrichine liegt als spiralig aufgerollter 0,7—1 mm langer Wurm in einer oft verkalkten Bindegewebskapsel in einer Muskelprimitivfaser (Fig. 69). Wenn trichinöses Fleisch in den menschlichen Magen gelangt, werden die Kapseln aufgelöst; sind die Muskeltrichinen lebensfähig, so entwickeln sie sich im Darm in wenigen Tagen zu geschlechtsreifen

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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Darmtrichinen, sie begatten sich, und nach 5—7 Tagen beginnt die Geburt der Embryonen, an 1600 aus einer Trichine. Diese durchbohren bald die Darm wand und gelangen durch Eigenbewegung'en im lockeren Bindegewebe, vielleicht auch durch die Lymph- oder Blutbahn, in die Muskeln, zuweilen nur vereinzelt, oft zu Millionen, während die Darmtrichinen mit dem Kot abgehen. 12—14 Tage nach der Infektion liegen die Trichinen gestreckt in den Muskeln, deren kontraktile Substanz körnig oder wachsig entartet, nach 5—6 Tagen rollen sie sich zusammen, binnen 2 Monaten ist die Abkapselung (einzeln oder zu mehreren) vollendet; sie können darin viele Jahre lebensfähig bleiben. Manchmal findet man sie als zufälligen Nebenbefund in menschlichen Leichen (in 1—2%). Durch Erhitzung des Fleisches auf 65° C, wobei die rote Fleischfarbe in grau übergeht, werden sie zerstört, durch Pökeln in den tieferen Schichten erst nach 56—60 Tagen. Zum Nachweise benutzt man die Zwerchfellpfeiler, das Zwerchfell, die Zunge, die Kehlkopf-, Lenden-, Kau- und Interkostalmuskeln, wo sie sich am häufigsten finden, namentlich in der Nähe der Knochen- und Sehnenansätze. Erscheinungen und Verlauf. Die Trichinose beginnt gewöhnlich mit Magendarmstörungen, Abgeschlagenheit, lahmem Gefühl in den Muskeln und oft mit geringem Fieber. Nach einer gewissen mehr oder weniger starken Besserung steigern sich vom 8. oder 9. Tage ab die Erscheinungen, durch die beginnende Wanderung der Embryonen, es treten Ödeme der Augenlider und oft auch des Gesichts, der Glieder, des Hodensacks auf, nicht selten auch Fieber bis zu hohen Graden, und bald darauf Muskelbeschwerden als Folge der Einwanderung der jungen Trichinen in die Muskeln, von leichter Druckempfindlichkeit bis zu starken Schmerzen, Steifheit und Starre und harter Infiltration. Die Atmungs- und die Kaumuskeln sind besonders befallen, so daß Atmung, Sprechen, Schlucken schmerzhaft behindert sind; auch die Nacken- und Lendenmuskeln und die Beuger der Glieder sind oft beteiligt. Die Patellar-, Achillessehnen- und Tricepsreflexe fehlen oft, die elektrische Erregbarkeit der Muskeln ist herabgesetzt. Fieber und Muskelschmerzen, sowie Magen- und Darmstörungen können wochenlang anhalten. Daneben bestehen Kopfschmerzen, Mattigkeit, zeitweilige Benommenheit, Delirien und Meningismus, Schweiße, Hautjucken, Herpes, Pusteln und kleine Blutungen der Haut und der Schleimhäute. Die Erkrankung der Atmungsmuskeln kann zu Bronchitis und Bronchopneumonien

Neunter Abschnitt.

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fähren, und trichinöse Myokarditis bewirkt in seltenen Fällen schwere Herzstörungen. 30°/„ der Fälle enden tödlich; leichtere heilen in 3—6 Wochen, andere ziehen sich viele Monate hin. Diagnose. Die Verbindung von Magen-Darmstörungen mit myositischen Erscheinungen und Ödem der Lider ist ziemlich kennzeichnend. Die Untersuchung des Kotes auf Trichinen ist nutzlos; zu versuchen ist der Nachweis im kreisenden Blut, unter Umständen in ausgeschnittenen Muskelstückchen. Ziemlich kennzeichnend ist die regelmäßig vorhandene Hyperleukozytose mit erheblicher Eosinophilie. Letztere fehlt nur in sehr schweren Fällen und manchmal bei Mischinfektionen. Sie tritt etwa vom 8. Tage an auf und besteht oft Monate und Jahre lang fort. Bei Typhus besteht dagegen Leukopenie und Verminderung der eosinophilen Zellen, dagegen zeigt die akute Polymyositis dasselbe Verhalten wie die Trichinose. Verhütung. Gekochtes und gebratenes Schweinefleisch, das im Innern nicht mehr rosig aussieht, enthält keine lebenden Trichinen mehr; das Räuchern schützt nicht. Die mikroskopische Fleischbeschau gewährt deshalb einen ausgezeichneten Schutz, weil bei Freisein der Zwerchfellpfeiler höchstwahrscheinlich überhaupt keine Trichinen bei dem betreffenden Schwein vorhanden sind. Behandlung. Möglichst gründliche Magenausspülung und Entleerung des Darmes durch Kalomel, 0,5 mehrmals, und Rizinusöl oder Infus. Sennae compos. mit Magnesia sulfuriea, sowie hohe Darmeinläufe sind in der ersten Woche mehrere Tage hintereinander zu geben. Sind genügende Ausleerungen erfolgt, so gibt man reines Glyzerin, stündlich 1 Eßlöffel, bis 200,0 am Tage, gegen die Muskelschmerzen langdauernde wf^rroe Bäder, gegen die Atmungsbeschwerden Codein. § 270.

Milzbrand, Anthrax, Pustula maligna.

Ursachen und Anatomie. Durch Eindringen von Milzbrand bazillen in Hautwunden oder von Milzbrandsporen in den Magendarmkanal kommt es beim Menschen zu einer akuten Infektionskrankheit, die je nachdem in einer umschriebenen Hautentzündung: Milzbrandkarbunkel, Pustula maligna, unter Umständen mit nachfolgender Allgemeininfektion, oder in septischer Bronchopneumonie, Lungenmilzbrand, oder in hämorrhagischen verschorften Herden der Dünndarmschleimhaut mit schwerer Allgemeininfektion: Darmmilzbrand, Anthrax intestinalis, besteht.

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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Die bereits 1849 von P O L L E N D E B .entdeckten, 1863 von D A V A I N E als Ursache des Milzbrands erkannten Bazillen sind namentlich von R O B E R T KOCH genau erforscht worden. Ihre sehr widerstandsfähigen Sporen können lange außerhalb des Tierkörpers leben. Durch bestimmte Einflüsse kann man die Virulenz der Bazillenreinkulturen abschwächen und mit den abgeschwächten Kulturen Schutzimpfungen vornehmen. — Auf Menschen wird der Milzbrand durch die Ausscheidungen und das Fleisch kranker Tiere, Schafe, Rinder, Pferde, Schweine oder Wild, oder durch Einatmung von Staub aus ihren Pellen usw. übertragen, so bei Gerbern, Seilern, Lumpensammlern. Erscheinungen und Verlauf. Der M i l z b r a n d k a r b u n k e l beginnt meist an einer unbedeckt getragenen Hautstelle 3—5 Tage nach der Infektion in Form einer juckenden Hautröte, die in der Mitte. schnell schwarz wird und unter starker Schwellung und Rötung der Umgebung zu einer blauschwarzen hämorrhagischen Blase wird. Oft entstehen ringsum kleinere Bläschen. Das ganze Glied zeigt oft ein hartes Ödem. Die Lymphgefäße und Lymphdrüsen und die Venen entzünden sich, und es entstehen Fieber und Störung des Allgemeinbefindens. In den meisten Fällen stößt sich der Schorf ab, die Entzündung läßt nach, und es tritt Heilung ein, in ungünstigen nehmen das,v Fieber und die Allgemeinerscheinungen zu, bis unter Delirien, Erbrechen und Durchfällen binnen einer Woche der Tod eintritt. Der L u n g e n m i l z b r a n d verläuft mit Schüttelfrost, hohem Fieber und bald Kollapstemperatur und Atemnot, Zyanose, pneumonischen und pleuritischen Zeichen in wenigen Tagen tödlich. Der D a r m m i l z b r a n d , Anthrax intestinalis, beginnt oft schon einen Tag nach der Infektion mit Erbrechen, schmerzlosem, zuweilen blutigem Durchfall, Atemnot, Herzklopfen und mäßigem Fieber. In wenigen Tagen erfolgt unter Verfall, Zyanose und subnormaler Temperatur der Tod. Manchmal kommen sekundär kleine Hautkarbunkel' vor; zuweilen schließt sich der Darmmilzbrand erst nach Wochen an kleine primäre Hautpusteln an. Leichtere Fälle können heilen. Behandlung. Die Pustel wird mit Spiritusverband bedockt und das Glied ruhiggestellt, bei Abstoßung des Schorfes nach den gewöhnlichen Regeln behandelt. Die Anwendung des Glüheisens wird nur für vernachlässigte Fälle in Frage kommen. Bei Ailgemeininfektion sind Einspritzungen mit Mtlxbrandserum-MM&CK zu empfehlen; auch Salvarsan wird gerühmt. Die Kranken müssen

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Neunter Abschnitt.

abgesondert und ihre Ausleerungen und Gebrauchsgegenstände desinfiziert werden. § 271.

Rotz, Malltus.

Ursachen und Anatomie. Durch Übertragung der von entdeckten Rotzbazillen aus dem Nasensekret oder Geschwüreiter rotzkranker Pferde usw. auf Hautwunden oder Schleimhäute von Menschen werden diese in seltenen Fällen von akutem oder chronischem Rotz befallen. Es entwickeln sich dabei Hautpusteln, die bald in fressende Geschwüre übergehen und tiefe Phlegmonen nach sich ziehen, und Embolien in der Lunge, in den Nieren usw., die in ihrem Verhalten den pyämischen Eiterherden gleichen, aber oft hämorrhagisch sind. Durch Aspiration (ähnlich wie bei der Tuberkulose) kommen dann noch weiche, graugelbe, lobuläre Herde zur Ausbildung. Beim chronischen Rotz bilden sich torpide, zuweilen vernarbende Haut- und Schleimhautgeschwüre. i Erscheinungen und Verlauf. Nach 3—14 tägiger Inkubation entstehen an der infizierten Hautstelle Rötung, Schwellung und weiterhin ein schankerartiges Geschwür, die Lymphgefäße und Lymphdrüsen entzünden sich, und häufig bedeckt sich die geschwollene Gegend mit pockenahnlichen Pusteln. Daran schließt sich dann die Allgemeininfektion, die in anderen Fällen das erste Krankheitzeichen darstellt: Frost, Fieber, Mattigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, ähnlich wie bei akutem Gelenkrheumatismus oder bei Sepsis, nach einigen oder mehreren Tagen Katarrh und Geschwürbildung in der Nase mit stinkendem Ausfluß. Ähnliche Veränderungen kommen am Rachen, im Munde, am Auge, im Kehlkopf und in den Bronchien vor; auch in der Haut bilden sich Roseolen, Pusteln und Abszesse. In den akuten Fällen tritt fast immer in 1—4 Wochen der Tod ein. Beim chronischen Rotz verlaufen dieselben Veränderungen weit langsamer, binnen Monaten, und gelinder, und unter geringen Allgemeinerscheinungen; hier kann Heilung in 2 0 — 2 5 % . aber auch, durch akute Nachschübe tödlicher Ausgang eintreten. Die Diagnose gründet sich auf di& Anamnese und die örtlichen Erscheinungen. Der chronische Rotz kann am ehesten mit Syphilis oder Lupus verwechselt werden. Die bakteriologische Untersuchung oder das Auftreten von Fieber nach Einspritzung von Mallein entscheidet. Behandlung. Die Behandlung besteht örtlich in Ausschneidung der Rotzknoten und frühzeitiger Eröffnung und Auskratzung der LÖFFLEK

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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Abszesse. Zuweilen wirkt eine Schmierkur mit täglich 2,0 bis 4,0 Quecksilber (vgl. S. 558) heilend. Auch aktive Immunisierung nach W B I G H T scheint wirksam zu sein. § 272.

Strahlenpilzkrankheit, Aktinomykose.

An Getreidegrannen usw. haftend kann der Strahlenpilz, Actinomyces (Fig. 70), in hohle Zähne, in die Luft- oder in die Verdauungswege gelangen. Am Boden der Mundhöhle, in der Lunge und Pleura, im Darm usw. entstehen dadurch in chronischer Entwicklung schwammige Granulationsgeschwülste, die als phlegmonöse Entzündung in verzweigten Fistelgängen weiter wuchern, Abszesse bilden und häufig nach außen durchbrechen. Von den ursprünglichen Herden aus können Fig. 70. Actinomyces. sich vielfache Metastasen bildeit. Das Kennzeichen für die Aktinomykose sind schwefelgelbe, höchstens hirsekorngroße Körner im Eiter und im Granulationsgewebe, die vorwiegend aus kugeligen Pilzrasen mit strahlenartig angeordneten, am Ende kolbig verdickten Fäden bestehen. Die Aktinomykose der Mundhöhle erinnert äußerlich an die L U D W I G sehe Angina (§ 70), doch ist die Entzündung meist viel geringer und ziemlich schmerzlos. Kennzeichend sind die zahlreichen Fisteln auf der brettharten, wenig schmerzhaften Haut. Die Lungen- und Darmaktinomykose machen zunächst unbestimmte Erscheinungen; immer sichert erst der Nachweis der pilzhaltigen, schwefelgelben Körner im Eiter, im Auswurf oder im Darminhalt die Diagnose. Die Behandlung ist in geeigneten Fällen chirurgisch. Daneben gibt man innerlich große Gaben Natr. jod., 4,0—10,0 tgl. Reichliche Ernährung, Arsen usw. können durch Erhöhung der Widerstandskraft die Heilung fördern. § 273.

Cholera, Cholera asiatica.

Ursachen. Die asiatische Cholera, im Gangesdelta endemisch, von Zeit zu Zeit durch Epidemien nach Europa verschleppt, wird durch den von R O B E B T K O C H 1 8 8 3 entdeckten, seiner Gestalt nach K o m m a b a z i l l u s (Fig. 71) genannten Spaltpilz hervorgerufen. Er findet sich im ersten Krankheitstadium im Darm und bis zum 10. Krankheitstage in den Ausleerungen nahezu in DOEHBLÜTH, I n n e r e Medizin.

8. Aufl.

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Neunter Abschnitt.

Reinkultur, gedeiht am besten in Flüssigkeiten (unreines Wasser, Fleischbrühe, Milch) von 30— 40°C, vermehrt sich unter 16° nicht mehr, bleibt jedoch am Leben, wird aber durch Sauerstoffmangel, durch Austrocknen und durch Mine, r ifL ; hi' i ä r - j n ralsäuren getötet. Bei mangelnder Disposition kann er den Dannkanal f \ I f . „r Ii ')":„,.i I ' durchwandern, ohne krankhafte Erscheinungen hervorzurufen. Die Bav /: zillen werden durch die Ausleerungen »•» I der Cholerakranken auf den Wegen des menschlichen Verkehrs verschleppt und gelangen mit dem Trink- oder ' /—vis, Ii', it Gebrauchswasser oder durch verun' ' i • . / V.i. uv , < -I ',/' '» }>' > Ii reinigte Speisen, Geräte oder Finger i , > ri i i", n- - f in den Verdauungskanal. Da der nor' i / I male Magensaft die Kommabazillen tötet, gelingt die Infektion vor allem Fig. 71. Kommabazillen. bei nüchternem Magen oder bei gestörter Salzsäureabsonderung. Im wesentlichen lieruht die Disposition aber auf der Beschaffenheit des Blutserums, das nach überstandener Erkrankung i m m u n i s i e r e n d e Eigenschaften hat. Von P k t t e n k o f e r wurde als allein wichtig für die Vermehrung des Cholerakeimes die Bodenbeschaffenheit bezeichnet; die Bazillen sollten den Darm in nicht infektionsfähigem Zustande verlassen und erst ektogen, in geeignetem Boden, wieder infektionsfähig werden; daher die Zunahme der Epidemie beim Sinken des Grundwassers (und umgekehrt) und die Immunität von Orten auf festem Felsboden usw., L o k a l i s a t i o n s t h e o r i e . Ferner sollte die Übertragung nur durch die Luft stattfinden. Im wesentlichen sind diese Ansichten durch die neueren Erfahrungen widerlegt. Die Epidemien fallen vorzugsweise in den Sommer, doch kommen sie auch in kalten Wintern vor. Anatomie. In frülieren Stadien der Cholera besteht Hyperämie der Dünndarmschleimhaut, auch die Serosa ist hellrosa und bläulich gefärbt, an ihrer Oberfläche mit einem seifenartigen, klebrigen Beschläge bedeckt. Die Darmschlingen sind mit dünnflüssigem, weißgrauem, reiswasserähnlichem, fade riechendem Inhalt, Darmsaft mit zahlreichen abgestoßenen Schleimhautepithelien und ganzen Epithellamellen, schwappend gefüllt. Auf der Schleim-

M ^ ' j

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Allgemeine Infektionskrankheiten.

haut liegen zähe graue Schleimmassen. In den unteren Dünndarmteilen ist sie zuweilen gleichmäßig dunkelbraunrot gefärbt, von zahlreichen Blutungen durchsetzt und wulstig geschwollen; manchmal ist die Hyperämie auf den Band der P E Y E B sehen Platten und der Solitärfollikel beschränkt. Nicht selten geht die Epithelabstoßung in diphtherische Entzündung über (vgl. S. 225), besonders im Dickdarm. Im Typhoidstadium ist die Entzündung zurückgegangen, die Schleimhaut blaß und nur leicht schiefrig pigmentiert. — Die Kommabazillen finden sich nur im Darm, in seiner Schleimhaut und oft auch in den Gallengängen. Auf die übrigen Organe wirken die von ihnen erzeugten Toxine und die Bluteindickung durch die Durchfälle. Die serösen Häute der Brusthöhle zeigen oft denselben, auf Endothelabstoßung beruhenden seifenartigen Beschlag wie die Darmserosa. Sämtliche Organe sind trocken und blutleer. Erscheinungen und Verlauf. Nach '/a—2tägiger Inkubation treten meist plötzlich die Erscheinungen des Choleraanfalles auf. Es gibt leichte, aber durch die Anwesenheit des Kommabazillus für die Verbreitung der Infektion sehr gefährliche Fälle, wobei nur heftige Diarrhöe ohne andere Erscheinungen vorhanden ist, und mittelschwere Fälle, sogenannte Oholerine, wo sich zu einem vielleicht wenig beachteten „prämonitorischen" Durchfall wirkliche, aber mäßige Cholerasymptome, heftiges Erbrechen, große Mattigkeit, heisere Stimme, Kälte der Haut, Wadenkrämpfe und Harnverminderung hinzugesellen. Bei schwachen Personen endet auch die Cholerine nicht selten tödlich, kräftige genesen nach einer oder zwei Wochen. Gewöhnlich beginnt die Krankheit n\jt einem V o r l ä u f e r s t a d i u m von kurzdauerndem Durchfall; selten beginnt der eigentliche Choleraanfall ganz unvermutet mit den schwersten Erscheinungen, die binnen wenigen Stunden zum Tode führen können. Unter großer Mattigkeit treten schmerzlos zahlreiche und massige, anfangs breiige, dann bezeichnend reiswasser- oder mehlsuppenähnliche Durchfälle von fadem Geruch und neutraler oder alkalischer Reaktion auf: Reiswasserstühle. Sie enthalten Kochsalz, kohlensaures Ammoniak, wenig Eiweiß, im ganzen höchstens 2% feste Stoffe; oft ist ihnen etwas Blut beigemengt. Gleichzeitig tritt häufiges Erbrechen ein, das zunächst Speisereste, dann ebenfalls wäßrige Massen herausbefördert. Daneben bestehen Singultus, Magenschmerz, brennender Durst, Gefühl von Druck und Hitze in der Nabelgegend. Der Bauch ist flach oder eingezogen, die schwappend gefüllten Därme geben 37*

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Neunter Abschnitt.

oft gedämpften Perkussionschall. Nur selten gelangt der flüssige Darminhalt nicht in Diarrhöe nach außen: Cholera sicca-' In den Gliedern, besonders in den Waden, treten schmerzhafte tonische Muskelzusammenziehungen auf. Die Harhabsonderung wird vermindert oder hört tagelang ganz auf, G h o l e r a a n u r i e , infolge der Wasserentziehung oder der häufigen C h o l e r a n e p h r i t i s . Die Herztätigkeit wird äußerst schwach, es tritt Präkordialangst ein, der Puls wird klein oder unfühlbar, die Haut allmählich eiskalt, ihre Farbe bläulichgrau, die Lippen sehen fast schwarz aus, um die eingefallenen Augen bildet sich ein dunkler Ring, erhobene Hautfalten bleiben stehen, die Nase wird spitz, die Stimme klanglos und matt, Vox cholerica. Die Rektumtemperatur ist dabei oft gesteigert, 38—39°. Dies Stadium algidum oder asphycti. cum dauert von 2 bis 36 Stunden. In 25—75°/0 der Fälle erfolgt noch im Laufe des ersten Tages unter zunehmender Apathie und höchster Entkräftung der Tod. Bei günstigem Verlauf tritt nun die Besserung ein, Durchfälle und Erbrechen hören allmählich auf, die Herztätigkeit wird kräftiger, Zyanose und Kälte der Haut nehmen ab, die Nieren sondern wieder Harn ab, meist mit viel Eiweiß, roten Blutkörperchen und Zylindern. Bei dieser sogenannten v o l l s t ä n d i g e n R e a k t i o n erfolgt die Genesung gewöhnlich in wenigen Wochen. Bei der unvollständigen oder zögernden Reaktion stellen sich Rückfälle ein, nicht selten mit tödlichem Ausgange durch Herzschwäche, oder es bildet sich ein drittes Stadium aus, das C h o l e r a t y p h o i d , ein typhusähnlicher, schwer fieberhafter Zustand, der verschieden bedingt sein kann. Es handelt sich entweder um Folgen der Bluteindickung und T o x i n r e s o r p t i o n oder um ö r t l i c h e E n t z ü n d u n g e n mit hohem Fieber, diphtherische Veränderungen im Darm, im Kehlkopf, in der Blase oder in den weiblichen Genitalien, Dekubitusgeschwüre, Gangrän der Finger und Zehen, Pyämie, Erysipelas, Pneumonie usw., oder endlich um U r ä m i e : Erbrechen, Kopfschmerz, Benommenheit, Koma, Delirien, allgemeine Krämpfe. Häufig finden sich in diesem Stadium Hautausschläge: Erythem, Roseola, Urticaria usw. Die beiden letzten Formen des Typhoids enden meist tödlich, die erste, die am häufigsten mit den Exanthemen verbunden ist, gibt bessere Prognose. Schwere Ernährungund nervöse Störungen bleiben oft lange zurück. Diagnose. Die Erkennung bietet nur bei den ersten Fällen einer Epidemie Schwierigkeiten gegenüber der Cholera nostras (S. 206). Der Nachweis der Kommabazillen entscheidet. Züch-

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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tung in Reinkultur und Prüfung mit bakteriologischem oder Agglutinationsverfahren ist dazu erforderlich. Während der Epidemie ist jeder Durchfall als beginnende Cholera zu behandeln. Behandlung. Die Verhütung erfordert Isolierung der ersten Fälle, Desinfektion der Ausleerungen durch gleiche Mengen Kalkmilch, der beschmutzten Gegenstände durch hohe Temperatur in Trockenöfen, möglichste Reinlichkeit bei der Zubereitung und beim Verzehren der Speisen, Verwendung gekochten Wasser auch zu Reinigungszwecken, Beibehaltung der gewohnten mäßigen Lebensweise, sorgfältige Behandlung jeder Dyspepsie mit Salzsäure und jedes Durchfalls mit Bettruhe, Wassersuppendiät und Kalomel. Vor dem Gebrauch von Opium in Mixturen, Pulvern usw. warnen erfahrene Beobachter dringend; die dadurch gestillte prämonitorische Diarrhöe gebe oft die schwersten Cholerafälle. Bei Epidemien und für Menschen, die in Choleragegenden reisen, ist die Schutzimpfung mit abgetöteten Bazillenkulturen nach K O L L E dringend anzuraten. Nach Ausbruch der Krankheit gibt man zunächst zwei oder drei Pulver von 0,5 Kalomel in dreistündigen Zwischenräumen, vom nächsten Tage ab drei- bis viermal täglich solche von 0,05—0,1, je nach Wirkung und Erscheinungen. Ob die desinfizierende Wirkung oder nur die abführende nützt, ist streitig. Gegen das Erbrechen dienen Eispillen, kalte kohlensaure Getränke, subkutane Morphiumeinspritzungen. Im Stadium algidum wirken Champagner, feurige Weine, warme Vollbäder, Einwickelung in heiße Tücher, Einspritzungen von Kampfer usw. (S. 17) oft lebensrettend. Außerdem soll man recht früh Darmeingießungen, C A N T A N I S Enteroklyse, mit Tannin 3,0—6,0 und Gttmmi arabicum 50,0 auf zwei Liter 39—40° C warmen gekochten Wassers mehrmals täglich anwenden, bei starker Bluteindickung auch subkutane oder intravenöse Infusionen mit 39° C warmer Kochsalzlösung, Natr. chlor. 7,0, Natr. earb. 1,0, Aq. dest. 1000,0, 2—3 Liter in 24 Stunden. Die Anhänger der Opiumbehandlung geben 2—3 stündlich 10 bis 20 Tropfen Tct. Op. spl. Auch Bolus alba, 200 g in '/i Liter Wasser aufgeschwemmt möglichst schnell getrunken, wird empfohlen. Das Choleratyphoid wird je nach seiner Art behandelt; bei der toxischen und bei der urämischen Form dürfte sich wiederum das Kalomel empfehlen. Stets ist noch in der Rekonvaleszenz vorsichtige Diät zu beobachten und gegen jede Dyspepsie Salzsäure zu geben. Eine wirksame Serumbehandlung fehlt noch.

Neunter Abschnitt.

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§ 274.

Wachselfieber, Malaria, Febris intermtttons.

Ursachen. Die Erreger der Malaria sind niederste tierische Organismen, Protozoen (nach anderen Coccidien), die M a l a r i a p a r a s i t e n (Fig. 7 2 ) . Nach R O B E R T KOCH gibt es drei Arten: Plasmodium malariae oder Qaartanparasit, Plasmodium vivax oder Tertianparasit und Plasmodium immaculatum oder Tropikaparasit. Als rundliche Zellen mit Kern dringen sie im Jugendzustand in die roten Blutkörperchen ein, nehmen den Zellinhalt in sich auf

Fig. 72.

Malariaplasmodien.

und scheiden körniges Pigment aus. Sie wachsen zu S c h i z o n t e n , Teilformen, aus, die wieder in junge Teile, Merozoiten, zerfallen. Diese werden unter Zerstörung dès Blutkörperchens frei — dem entspricht der Fieberanfall —, dringen in andere Blutkörperchen -ein und wachsen hier wieder zu Schizonten aus usw. Der Quartanparasit braucht dazu 3 Tage, die beiden anderen Arten 2 Tage. Außerdem bilden sie im Blut noch die langsamer wachsenden G a m e t e n , die zur Befruchtung und Entwicklung außerhalb des menschlichen Körpers dienen; die der Tropika nehmen dabei Halbmondform an, die anderen füllen das rote Blutkörperchen ganz aus. — Die Parasiten werden durch zahlreiche Moskitoarten, A n o p h e l e s und andere, übertragen. Diese infizieren sich an Malariakranken; in ihrem Magen entwickeln sich durch Befruchtung männlicher und weiblicher Gameten die Sporozoiden und wandern in die Speicheldrüsen; von hier aus gelangen sie mit dem Mückenstich ( in das Blut des Menschen. Die Moskitos stechen vereinzelt im März, mehr im April, hauptsächlich im Mai und Juni. Die ungeheilten Malariakranken des Vorjahres verursachen besonders die Frühfälle des Jahres. Anatotnie. Die Milz ist erheblich vergrößert, anfangs durch Hyperämie und Hyperplasie der Pulpa, später zugleich durch Hyperplasie des Stromas, wobei die Pulpa durch reichliches Pigment grau bis schwärzlich gefärbt erscheint. In schweren, namentlich in den tropischen Fällen, finden sich auch in der Leber Hyperämie und Pigmentierung, außerdem pigmentierte Zellenanhäufungen in den Kapillaren und miliare Verfettungen, die

Allgemeine

Infektionskrankheiten.

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entweder verkäsen oder zirrhotisch umgewandelt werden. Auch im Knochenmark und Gehirn kommt es zu Pigmentablagerangen, in den Nieren zu miliaren Entzündungsherden der Rinde und zu Fettentartung des Harnkanälchenepithels. Erscheinungen und Verlauf. Die g e w ö h n l i c h e Malaria, Febris intermittens, beginnt nach 10— 20 tägiger Inkubation meistens ohne Vorboten, manchmal nach unbestimmtem Unwohlsein, mit heftigem, meist 1—2 Stunden dauerndem S c h ü t t e l frost; daran schließt sich ein 3— Sstündiges Hitzestadium mit Temperaturen von 4 0 — 4 1 , 5 ° und daran das Schweißstadium, wo unter starkem Sehweißausbruch in wenigen Stunden eine normale oder subnormale Temperatur erreicht wird. Zwischen diese Anfälle (Fig. 73) schieben sich bei der Tertianainfektion ein, bei der Quartana zwei fieberfreie Tage ein. Wenn Parasiten von verschiedenem 41° Alter im Blute sind, treten tägliche Fieberanfälle ein: Febris quotidiana, 4 0 gewöhnlich zu denselben Tageszeiten 3 g 0 oder einige Stunden früher oder später, anteponierend oder post- 38 o ponierend. Schließlich können ganz unregelmäßige Formön zustande kom- 37» men, F. erratica. Bei der Tropikainfektion dauert der Fieberanfall 16 »•rtinj. 3 1 1 •• -1 • r • jreDris reDns jeoris bis 24 Stunden und länger, die treie quoöd . tertiana quartana Zwischenzeit nur 10—12 Stunden. Fig. 73. Fieber bei Malaria. Im Froststadium ist die Haut kalt, der Puls klein, oft treten Beklemmung und Herzklopfen ein. Im Hitzestadium ist die Haut brennend heiß, Calor mordax, trocken und rot, es bestehen Kopfschmerzen, zuweilen Delirien, Erbrechen, Herzschwäche, oft schießen Herpesbläschen auf. Im Schweißstadium tritt meist erquickender Schlaf ein. Die Milz schwillt schnell und mit jedem Anfall stärker an und verkleinert sich erst mit der Heilung allmählich, die Leberschwellung ist nur in den schworen, chronischen Fällen bedeutend. Die Hals- und die oberen Brustwirbel sind meist sehr druckempfindlich. Mit der Zeit entsteht zunehmende Anämie. Diese Formen kommen in Deutschland wesentlich in den Marschgegenden und in den Flußniederungen der Weichsel, Oder und Elbe vor. Der Weltkrieg hat viele Einschleppungen mit sich gebrächt Sehr häufig sind nach schein-

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Neunter Abschnitt.

barer Heilung "Rezidive, namentlich im Anschluß an Erkältung, Überanstrengung usw. Die Parasiten hatten zwischendurch im Blut gefehlt, waren aber in der Milz verblieben und wurden durch besondere Reize hervorgelockt. Die p e r n i z i ö s e Malaria, Febris comitata, der eigentlichen Malariagegenden (Campagna, Donauniederungen, Tropen) äußert sich in ungewöhnlicher Dauer und Schwere der angeführten Erscheinungen. Bewußtlosigkeit, allgemeine Krämpfe, akute Herzschwäche, choleraartige Durchfälle, Hämoglobinurie, „Schwarzw a s s e r f i e b e r " , schwerer Ikterus sind häufige Begleiter; manchmal treten dieselben Symptome in mehr chronischer Weise unter 1 bis 2 Wochen dauerndem gleichmäßig hohen oder remittierenden Fieber auf. Diese beiden Formen führen häufig zum Tode. Das Schwarzwasserfieber ist als eine nur bei Malariakranken vorkommende Intoleranz gegen Chinin zu betrachten, das dabei hämolytisch wirkt. Als l a r v i e r t e Malaria bezeichnet man in regelmäßigen Anfällen auftretende Trigeminusneuralgie, meist im Supraorbitalis, die als einziges Zeichen einer Malariainfektion bestehen kann; sie verläuft ohne Fieber und oft auch ohne Milzschwellung, ist also diagnostisch sehr unsicher. Endlich gibt es in Malariagegenden eine chronische Malariak a c h e s i e , sowohl sekundär nach Intermittensanfällen, wie primär ohne vorhergehende Anfälle. Sie äußert sich in Mattigkeit, schwerer Anämie, Appetitverminderung, Kopfschmerzen, Verstimmung, Schlaflosigkeit, Gliederschmerzen, Asthma, Verstopfung oder Durchfall, Ödemen, zuweilen in Geistesstörungen. Milz und Leber sind gewöhnlich stark vergrößert, die Haut wird schmutzig grau oder gelblich, im weiteren nicht selten hydropisch oder von Petechien durchsetzt; Blutungen, schwere Durchfälle, Tuberkulose, Amyloid usw. können hinzutreten und den Ausgang beschleunigen. Die Diagnose war früher nur durch die fortgesetzte Beobachtung möglich. Zu Verwechslungen geben manchmal Sepsis, Endocarditis ulcerosa, Leberabszeß, Tuberkulose, Typhus Anlaß. Sicherheit gibt nur der Nachweis der Plasmodien. Auf die sorgfältig gereinigte Fingerspitze oder das Ohrläppchen bringt man einen Tropfen einer blassen, filtrierten Lösung von Methylenblau in sterilisierter 0,6%iger Kochsalzlösung, sticht mit scharfer Nadel durch den Tropfen ein und bringt das entstehende Gemisch an Ort und Stelle dünn auf ein Deckglas, legt dies auf den Objektträger, schließt mit Paraffin ein und untersucht mit Ölimmersion. Die Pigmentierung ist das sicherste Kennzeichen der Plasmodien,

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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die nicht pigmentierten können mit nekrotischen Blutkörperchen verwechselt werden. Fehlen die Parasiten im Blut, so kann man sie durch verschiedene Eingriffe aus der Milz hervorlocken: Heißluftbäder an zwei Tagen mit einem Tag Zwischenraum, Faradisation oder Quarzlampenbestrahlung der Milzgegend, Typhusschutziinpfung usw. Die Prognose der schweren Malaria hängt zum großen Teil davon ab, ob der Kranke die Malariagegend verlassen kann. Manche chronischen Fälle geben selbst dann keine -günstige Aussicht. Behandlung• Die Verhütung der Malaria besteht örtlich in möglichster Vernichtung der Moskitos und ihrer Brutstätten und im persönlichen Schutz gegen Moskitostiche (durch Hand- und Kopfnetze usw.), namentlich abends und nachts. Sorgfältige Behandlung aller Malariafälle verhindert die Verbreitung der Plasmodien unter den Moskitos. Gegen die Krankheit selbst ist das Spezificum das Chinin. An Stelle der von KOCH eingeführten Behandlung mit täglichen Gaben von 1,0 Chinin, hydrochlor. befolgt man besser das Verfahren von NOCHT: 5 mal tgl. 0,2, auch mitten im Fieber; nach 6—7 Tagen macht man zunächst 3, dann 4, 5 und zuletzt 7 Tage Pause, schiebt aber zwischendurch immer drei Chinintage mit 5 x 0,2 ein. Dap/ Chinin wirkt n i c h t auf die ausgewachsenen weiblichen Gameten, daher die Notwendigkeit der Wiederholungen. Wenn das Chinin bei genau richtiger und lange genug fortgesetzter Anwendung versagt, liegt wahrscheinlich keine Malaria vor — so sicher hilft das Mittel. Arsen wirkt unzuverlässig, Salvarsan nur bei Tertianainfektion, 3 intravenöse Injektionen von 0,75 Neosalvarsan mit je 6 Tagen Pause. Wegen der Behandlung des Schwarzwasserfiebers verweisen wir auf die Handbücher.

§ 275.

Schlafkrankheit, Trypanosomiasis.

Ursachen. Die Schlafkrankheit des tropischen Afrika (namentlich Westafrika und Uganda) entsteht beim Menschen durch den Stich einer Fliege, der Glossina palp'alis, in deren Innerem das Trypanosoma gambiense, eine Protozoenart, seine geschlechtliche Entwicklung durchmacht, oder durch Geschlechtsverkehr mit Schlafkranken. Erscheinungen. Etwa 14 Tage nach der Infektion tritt das T r y p a n o s o m e n f i e b e r hervor, von mittlerer Höhe und remittierend, mit starker Pulsbeschleunigung verbunden. In dieser Zeit sind zahlreiche Trypanosomen im Blut. Allmählich entwickelt

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Neunter Abschnitt.

sich das mittlere Stadium mit Kopfschmerzen, Schwäche, Gliederschmerzen, Klopfempfindlichkeit der Knochen, Ödem und flüchtigem Erythem im Gesicht und an den Knöcheln. Dabei oder nach einem Endstadium mit Schlafsucht, Krämpfen, Kollops und Koma erfolgt der Tod. Gewöhnlich schon früh sind die Lymphdrüsen am Nacken usw. geschwollen. Die Erreger finden- sich in der Punktionsflüssigkeit der Lymphdrüsen, in der Zerebrospinalflüssigkeit und im Blut. Behandlung. R O B E R T K O C H hat eine Behandlung mit Atoxyl angegeben, an 2 einander folgenden*Tagen je 0,5! in 200/„iger Lösung subkutan, in Abständen von 14 Tagen 10—12 mal wiederholt. Die Kur hat geringere Aussichten, wenn die Lymphdrüsen schon vergrößert sind; sie bleibt erfolglos, wenn das Zentralnervensystem schon ergriffen ist. § 276.

Pest

Ursachen und Anatomie. Die Pest, die in früheren Jahrhunderten als schwarzer Tod Millionen von Menschen in Europa dahinraffte, (die Pest des Thukydides in Athen war dagegen Fleckfieber, vgl. S. 528), wird jetzt nur ausnahmsweise aus ihren Herden in Indien usw. auf Schiffen nach Europa verschleppt, aber durch Isolierung der Kranken regelmäßig im Keim erstickt. Ihre Erreger sind die P e s t b a z i l l e n , die teils durch kranke Menschen, überwiegend durch pestkranke Ratten und die von ihnen infizierten Rattenflöhe, Pulex cheopis, verbreitet werden. Die Bazillen finden sich im Auswurf, im Kot und in den Hautabsonderungen der Kranken. Sie werden eingeatmet oder durch kleinste Wunden der Haut oder durch den Magen eingeführt. Die häufigste Form ist die B u b o n e n p e s t . Die Inguinaldrüsen, Achseldrüsen, Kieferoder Nackendrüsen schwellen an, oft bis zu Faustgröße, manchmal nachdem im zugehörigen Hautgebiet eine furunkelartige Pestp u s t e l oder P e s t b e u l e vorhergegangen ist. Die Lymphknoten können vereitern und aufbrechen; durch Verschleppung der massenhaft darin enthaltenen Bazillen entstehen sekundäre Bubonen und sekundäre Pestpneumonie. Bei einer zweiten Form, der L u n g e n p e s t , entsteht eine primäre Pneumonie durch eingeatmete Pestbazillen, ohne oder mit gleichzeitigen Bubonen. Bei beiden Formen bestehen Milzschwellung und parenchymatöse Entzündung der Niere und der Leber. Das Blut ist meist reich an "Pestbazillen, Pestichämie. Ersckeinit/ngen. Die Krankheit beginnt meist plötzlich mit Frost, hohem Fieber, höchster Abgeschlagenheit, schweren Kopf-

Allgemeine Infektionskrankheiten.

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und Kreuzschmerzen. Gewöhnlich tritt bald Benommenheit ein, seltener deliriöse Erregung. Milz und Leber sind geschwollen, der Urin enthält Eiweiß. Oft tritt schon in den ersten Tagen der Tod ein. Meist entwickeln sich aber zunächst noch die Bubonen- und die Lungenpest, seltener die Pestbeulen der Haut. Nach mehreren Tagen bis zu einer Woche erfolgt oft eine Remission der Erscheinungen und darauf ein neuer Ausbruch,-in; 60—80°/» der Fälle tritt aber innerhalb der ersten Woche der Tod ein. Die Behandlung besteht in möglichst früher Anwendung von Pestserum und in sorgfältiger Pflege. Schutzimpfung mit demselben Serum hält 3—4 Wochen vor. § 277.

Gelbfieber.

Ursachen und Anatomie. In manchen tropischen Ländern in Amerika und Afrika, wo eine Durchschnittswärme von 20° herrscht, kommt endemisch eine akute Infektionskrankheit vor deren noch unbekannter Erreger durch eine Mücke, das Weibchen von Stegomyia calopus, von Kranken auf Gesunde übertragen wird. Sie besteht in einer akuten hämorrhagischen Septichämie mit Milzschwellung, ohne sonstigen spezifischen Befund. Ob die Infektion auch durch Einatmung erfolgen kann, ist nicht festgestellt. Die Verbreitung des Gelbfiebers ist in Brasilien außerordentlich zurückgegangen, seit man die Mücken mit allen Mitteln von den Krankenräumen fernhält und die trotzdem etwa infizierten zu töten sucht. Erscheinungen. Die Krankheit beginnt meist plötzlich, nach mehrtägiger Inkubation, mit Frost, schwer gestörtem Befinden, Kopf-, Rücken-, Muskelschmerzen, Wadenkrämpfen, Erbrechen und Durchfall. Unter den höchsten Fiebergraden tritt meist am dritten Tage starker I k t e r u s auf. Damit lassen für einige Stunden und Tage alle Krankheiterscheinungen nach: Ruheperiode, thecalm; nur der Ikterus nimmt zu, und bald kommt es unter erneutem Fieber, sekundäres F i e b e r , zu Kräfteverfall, Teilnahmlosigkeit, Blutungen der Nase, des Magens und Darms, der Haut usw., oft zu Anurie. Die Sterblichkeit beträgt 15—75°/0. Die Behandlung ist symptomatisch. Der Erreger ist gegen Desinfizientien sehr empfindlich. Für die erste Zeit werden Rix/inusöl, Chinin und Kalomel empfohlen. Eine Serumbehandlung ist bisher unmöglich, da 4as Gelbfieber außer auf Schimpansen, die nicht in Frage kommen, noch nicht auf Tiere übertragen werden konnte.

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Neunter Abschnitt. § 278.

Aussatz, Lepra.

Ursachen, und Anatomie. Der Aussatz ist eine chronische Infektionskrankheit; sie wird durch den L e p r a b a z i l l u s hervorgerufen, der in Form und Färbbarkeit dem Tuberkelbazillus ähnelt. Die Krankheit ist direkt übertragbar, aber nicht sehr ansteckend, in Europa in Norwegen, Finnland, den Ostseeprovinzen, im preußischen Kreis Memel, an der Riviera usw. endemisch. Erscheinungen. Die Lepra beginnt mit Monate oder 1 bis 2 Jahre langem Prodromalstadium, worin Mattigkeit, Depression und Fieberbewegungen auftreten. Dann entwickeln sich anfangs unregelmäßig, später besonders im Gesicht und an den Gliedern Papeln von Linsen- bis Flachhandgröße, zuerst rot, dann bräunlich und schuppend, L e p r a maculosa. Zu dieser Zeit wird das Allgemeinbefinden besser. Die Papeln heilen zentral ab und hinterlassen atrophische Flecken. Auf diesen entwickeln sich dann die erbsen- bis haselnußgroßen, rundlichen, bläulichen Knoten der L e p r a tuberosa. Sie fließen besonders in den Augenbrauen und an den Gliedern oft zu großen Infiltraten zusammen und zerfallen nach längerer Zeit zu Geschwüren. Auch die Augen und der Kehlkopf können so erkranken; in anderen Organen kommen nur lepröse Infiltrationen vor. Bei einer zweiten Form, L e p r a a n a e s t h e t i c a , entsteht nach den Prodromen Pemphigus an den Gliedern. Er rezidiviert oft Jahre lang und hinterläßt hellere oder dunklere wenig erhabene Flecken, Morphaea, die allmählich von der Mitte her gefühllos werden, zusammenfließen und große Flächen einnehmen können. Dann kommt es zu multipler Neuritis mit Muskelatrophie, Lähmungen und Kontrakturen (vgl. § 179), wobei am häufigsten die Ulnares und Peronei und der Fazialis befallen sind. Die Endglieder der Finger und Zehen werden schließ, lieh nekrotisch abgestoßen, Lep ra m u t i l a n s . Bei beiden Formen sind regelmäßig und früh die Augenbrauen befallen, so daß sie kahl werden, und ulzerierende Knoten in der Nase vorhanden, deren Schleim zahllose Leprabakterien enthält. Der Knotenaussatz wird sehr selten geheilt, dagegen die makulo-anästhetische Form gewöhnlich, allerdings oft mit Zurückbleiben von Lähmungen und Entstellungen der Hände, der Gesichtsmuskeln, Lagophthalmus, Hornhauttrübungen usw. Behandlung. Zahllose Mittel sind empfohlen, bewährt kaum oines. Daniellsen gibt Natrium salicylicum, 4 mal täglich 1,0, dann steigend, ' / s - 1 Jahr lang, zugleich Dampf bäder abwechselnd

K r a n k h e i t e n der

Bewegungsorgane.

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mit heißen Wannenbädern und Seebädern, sowie blutige Schröpfköpfe. Mebck in Darmstadt fabriziert ein Heilserum nach Cabbasquilla, Detcke hat eine immunisierende Behandlung mit Nastin (Kalle & Co. in Biebrich) angegeben.

X. Krankheiten der Bewegungsorgane. § 279.

Infektiöser Gelenkrheumatismus, Polyarthritis rheumatica.

Ursachen und Anatomie. Der echte Gelenkrheumatismus (im Gegensatz zu den Arthrosen, § 280) ist eine nicht ansteckende, durch Erkältungen, feuchte, dunkle Wohnungen, schlechten Ernährungszustand und Reste von exsudativer Diathese begünstigte Infektionskrankheit. Die Erreger, Streptokokken oder Pneumokokken, öfters auch die Erreger der Pl^ut-Vincent sehen Erkrankung (S. 56) und andere Bakterienarten, sitzen in der großen Mehrzahl der Fälle in den Mandeln, teils bei akuter Angina, teils in den Pfropfen der chronischen Entzündungen', oder auch in kleinen Eiterverhaltungen in der Nasenhöhle, der Harnröhre, dem Zervixkanal, in^ Bronchiektasien, Furunkeln, Hämorrhoiden usw. Anatomisch beginnt die Erkrankung mit seröser oder serofibrinöser Entzündung der Synovialis, darauf folgen Entartung des Knorpels und Ersatz durch Bindegewebe, das beide Gelenkenden verbindet, so daß Recessus und Gelenkspalt obliterieren. Knochenatrophie schließt sich an. Meist sind mehrere oder zahlreiche Gelenke betroffen, oft einschließlich der periartikulären Teile, der Schleimbeutel und Sehnenscheiden. Häufig besteht zugleich verruköse Endokarditis (§ 2), zuweilen auch Pleuritis, Perikarditis, Peritonitis, oder alle drei zugleich: Polyserositis (vgl. S. 39). Die Gelenkerkrankungen usw. beruhen nicht auf Verschleppung der Bakterien, sondern auf Toxin Wirkung, nach Weintraud als anaphylaktische oder Allergiereaktion (der Serumkrankheit vergleichbar). Zuweilen kommt eine sekundäre Infektion der Gelenke mit Streptokokken, Pneumokokken usw. hinzu, also eine Form der Sepsis (vgl. S. 564). Die Gelenkerkrankungen bei Scharlach und bei Gonorrhöe (vgl. S. 509 und 311) sind als besondere Formen aufzufassen: Rheumatoide, C. Gerhardt. Auch bei ihnen handelt es sich teils um anaphylaktische Erscheinungen, teils um Gelenkinfektionen. Erscheinungen. Uber die Inkubationsdauer ist nichts kekannt. Nach leichtem allgemeinen Unwohlsein, häufig auch mitten aus

K r a n k h e i t e n der

Bewegungsorgane.

589

mit heißen Wannenbädern und Seebädern, sowie blutige Schröpfköpfe. Mebck in Darmstadt fabriziert ein Heilserum nach Cabbasquilla, Detcke hat eine immunisierende Behandlung mit Nastin (Kalle & Co. in Biebrich) angegeben.

X. Krankheiten der Bewegungsorgane. § 279.

Infektiöser Gelenkrheumatismus, Polyarthritis rheumatica.

Ursachen und Anatomie. Der echte Gelenkrheumatismus (im Gegensatz zu den Arthrosen, § 280) ist eine nicht ansteckende, durch Erkältungen, feuchte, dunkle Wohnungen, schlechten Ernährungszustand und Reste von exsudativer Diathese begünstigte Infektionskrankheit. Die Erreger, Streptokokken oder Pneumokokken, öfters auch die Erreger der Pl^ut-Vincent sehen Erkrankung (S. 56) und andere Bakterienarten, sitzen in der großen Mehrzahl der Fälle in den Mandeln, teils bei akuter Angina, teils in den Pfropfen der chronischen Entzündungen', oder auch in kleinen Eiterverhaltungen in der Nasenhöhle, der Harnröhre, dem Zervixkanal, in^ Bronchiektasien, Furunkeln, Hämorrhoiden usw. Anatomisch beginnt die Erkrankung mit seröser oder serofibrinöser Entzündung der Synovialis, darauf folgen Entartung des Knorpels und Ersatz durch Bindegewebe, das beide Gelenkenden verbindet, so daß Recessus und Gelenkspalt obliterieren. Knochenatrophie schließt sich an. Meist sind mehrere oder zahlreiche Gelenke betroffen, oft einschließlich der periartikulären Teile, der Schleimbeutel und Sehnenscheiden. Häufig besteht zugleich verruköse Endokarditis (§ 2), zuweilen auch Pleuritis, Perikarditis, Peritonitis, oder alle drei zugleich: Polyserositis (vgl. S. 39). Die Gelenkerkrankungen usw. beruhen nicht auf Verschleppung der Bakterien, sondern auf Toxin Wirkung, nach Weintraud als anaphylaktische oder Allergiereaktion (der Serumkrankheit vergleichbar). Zuweilen kommt eine sekundäre Infektion der Gelenke mit Streptokokken, Pneumokokken usw. hinzu, also eine Form der Sepsis (vgl. S. 564). Die Gelenkerkrankungen bei Scharlach und bei Gonorrhöe (vgl. S. 509 und 311) sind als besondere Formen aufzufassen: Rheumatoide, C. Gerhardt. Auch bei ihnen handelt es sich teils um anaphylaktische Erscheinungen, teils um Gelenkinfektionen. Erscheinungen. Uber die Inkubationsdauer ist nichts kekannt. Nach leichtem allgemeinen Unwohlsein, häufig auch mitten aus

590

Zehnter Abschnitt.

der Gesundheit heraus, manchmal gleichzeitig mit einer leichten oder schwereren Angina, treten unter Frost oder wiederholtem Frösteln Fieber und Gelenkschmerzen auf. Meist werden zahlreiche Gelenke in einzelnen Schüben befallen, zunächst gewöhnlich die Knie und dann die Hand- und Fußgelenke, die Schulter-, Ellbogen-, Zehen-, Finger-, Kiefergelenke, seltener die Wirbelgelenke usw., in der mannigfachsten Verbindung, Abwechslung und Reihenfolge. Die Gelenke sind schmerzhaft und druck" empfindlich, oft auch heiß, durch Erguß oder entzündliches Ödem der Umgebung geschwollen und gerötet und sehr in der Bewegung behindert. In manchen Fällen sind besonders die Schleimbeutel und die Sehnenscheiden befallen. Das Fieber ist meist unregelmäßig; es folgt in Höhe und Dauer dem Verlauf der Gelenkveränderungen und erreicht in den ersten Tagen meist 40° und mehr. Das Allgemeinbefinden ist gewöhnlich leidlich. Der Puls ist .meist sehr frequent, und gewöhnlich bestehen starke Schweiße, oft auch Miliariabläschen, Urtikaria, Erythema nodosum, Purpura usw. Einzelne Fälle mit den höchsten Fiebergraden: h y p e r p y r e t i s c h e r G e l e n k r h e u m a t i s m u s , gehören wohl zur Pyämie. Selten endet der Gelenkrheumatismus in 1—2 Wochen; namentlich bei zu spät einsetzender oder unvollkommener Behandlung zieht er sich 3—6 Wochen hin oder wird chronisch oder verläuft in zahlreichen Rückfällen. Manche Fälle verlaufen recht unscheinbar, ohne Fieber, mit entzündlichen Erscheinungen an einzelnen oder mehreren Gelenken oder auch nur mit periartikulären, leicht schmerzenden Schwellungen, die meist fälschlich als Gicht aufgefaßt werden; sie. zeichnen sich durch langhingezogenen Verlauf und häufige Rückfälle aus. Die sogenannten G i c h t k n o t e n der letzten Fingergelenke, HEBEBDENSche Knoten, gehören zu den Arthrosen (§ 280). In den akuten Fällen entsteht oft E n d o k a r d i t i s (§ 2), ebenfalls als anaphylaktische Erkrankung, manchmal schon früh, andere Male erst bei Rückfällen. Nicht selten entwickelt sie sich schleichend und zunächst unbemerkt, bis schließlich die Zeichen des Klappenfehlers hervortreten. Unregelmäßiger Puls, Stiche in der Herzgegend, systolisches Geräusch an der Spitze orwecken den Verdacht auf beginnende Endokarditis. Als erwiesen darf sie erst gelten, wenn Veränderung der Herzform, Verstärkung des zweiten Pulmonaltons oder diastolische Geräusche auftreten. Namentlich bei jugendlichen Kranken tritt öfters Perikarditis hinzu. Pleuritis, Peritonitis, Iritis sind seltener; zuweilen kommen

Krankheiten der Bcwegungsorgane.

591

sie allein als Ausdruck der rheumatischen Infektion vor. Andere Nebenkrankheiten sind Chorea, halluzinatorische Verwirrtheit und hartnäckige Anämie. In der Nähe der Gelenke entstehen häufig einfache, nicht degeneratrve Muskelatrophien und Lähmungen. Diagnose. Die unter Fieber auftretenden multiplen Gelenkerkrankungen kommen in dieser Weise nur im syphilitischen Eruptionstaditun, bei Scharlach und bei Pyämie vor: es genügt, an diese Möglichkeiten zu denken. Die auf einzelne Gelenke beschränkten Formen gehören oft der Gonorrhöe an (vgl. S. 315), doch kommt auch beides zugleich vor. Gegenüber der Gicht hält man sich praktisch an die Tatsache, daß diese im ganzen seltene Krankheit zuerst immer zu den typischen nächtlichen Entzündungen an der Großzehe führt. In jedem Falle wäre die gichtische Stoffwechselstörung zu der Diagnose Gicht notwendig. Behandlung. Jeder fieberhafte Gelenkrheumatismus erfordert strenge Bettruhe. Die schmerzhaften Gelenke werden bequem gelagert, nötigenfalls in Schienen gebettet und jedenfalls mit Watte oder mit PBIESSNITZ sehen Umschlägen bedeckt. Primäre Eiterherde müssen möglichst bald beseitigt werden; bei den Mandeln genügt wohl zunächst Aussaugung oder Schlitzung, gelegentlich ist aber eine gründlichere Behandlung, durch Abtragung oder Ausschälung, nötig. Die Untersuchung der im Innern der Mandeln sitzenden Bakterien kann dabei leiten. Bei Pneumokokken pinselt man mit Optochin. Der akute Gelenkrheumatismus kann in den meisten Fällen durch Salixylmittel geheilt werden. Die dazu nötigen großen Dosen bewirken N i e r e n r e i z u n g : Ausscheidung von Zylindern, Leukozyten und Epithelien und zuweilen auch leichtere Albuminurie; man gibt sie daher nicht länger als nötig, meist 2 bis 3 Tage lang, und geht dann auf die in dieser Beziehung unschädlichen Gaben von höchstens 3,0 in 24 Stunden zurück oder greift zu den anderen Mitteln. Einen Grund zum sofortigen Aussetzen der Salizylmittel geben die S a l i z y l d y s p n ö e , eine auffallend vertiefte, „große", manchmal schnarchende Atmung, und eine auftretende Salizylzyanose. Die anderen Nebenwirkungen: Ohrensausen, Schweiße usw. sind ohne Bedeutung (vorausgesetzt, daß man sich an die Verabreichung in häufigen kleinen Gaben hält); die Gefahr der Herzschädigung ist eine unbegründete Laienmeinung. Man gibt Natrium xalicylicum oder die besser ver-

592

Zehnter Abschnitt.

tragenep Mittel Aspirin oder Diplosal, stündlich 0,5—1,0, bis 8,0 und 10,0 in 24 Stunden, mit reichlich Wasser und nicht auf leeren Magen, unter täglicher Prüfung des Harns. Sobald das Fieber und die Gelenkerscheinungen stark zurückgehen, setzt man die Gaben herab, man bleibt aber mindestens noch eine Woche bei ungefähr 3,0 am Tage, um Rückfälle zu vermeiden. Auch bei den unscheinbaren Gelenkrheumatismen muß man zwei Tage lang 3,0—4,0 geben, um etwas Wirkliches zu erreichen, und dann mit kleineren Gaben fortfahren. Erwecken die Nierenerschemimgen Bedenken, so gibt man entweder Apyron (das Lithiumsalz dör Azetylsalizylsäure), 6 pro die, oder Melufrrm-Höchst, einen Antipyrinabkömmling, ebenso, wenn die Salizylmittel nicht in 2—3 Tagen deutlich wirken, 1,0 4—8 mal täglich. Sehr wirksam ist das Melubrin intravenös oder intramuskulär, dreimal täglich 2,0—3,0, ohne Nebenwirkungen, nach dem Abklingen der schweren Erscheinungen in innerlichen Gaben von 3,0—5,0 fortgesetzt. Oft wirkt Atophan oder Novatophan in Tagesgaben von 4,0—5,0 sehr gut; man kann beide längere Zeit ohne Bedenken geben. Zur Unterstützung macht man auch Einreibungen der Gelenke mit Spirosal, Salit usw. — Die Serumbehandlung des Gelenkrheumatismus verspricht keinen Erfolg; sie kommt wenigstens nur für die septischen Formen und für die sekundären Bakterieninfektionen der Gelenke in Frage. Unter Umständen müssen Gelenkergüsse chirurgisch behandelt werden. Bei dem PLAUT-VINCENT sehen Gelenkrheumatismus ist Salvarsan angezeigt, vgl. S. 57. Nur nach völligem Abklingen der entzündlichen Erscheinungen und bei von vornherein schleichenden Fällen darf die physikalische Behandlung eintreten. Am wirksamsten sind: Glühlichtbäder, einfache und kohlensaure Solbäder, heiße Sandbäder, alle diese allgemein oder örtlich, ferner örtliche Fangopackungen, Heißluftkasten, Fönbehandlung, Diathermie, BiEEsche Stauung, Massage usw. Die Radiumbehandlung schafft außer Nachlassen der Schmerzen und der Muskelspannung keinen wirklichen Nutzen. Badekuren in Nauheim, Oeynhausen, in Moorbädern, in Wiesbaden, Baden-Baden und anderen Kurorten empfehlen sich nur für die chronischen Zeiten, ohne akute Entzündungen. Oft wirkt längerer Aufenthalt im Engadin, an der Riviera und in anderen Gegenden mit starker Besonnung sehr günstig. Die Endokarditis und die Rheumatoide bei Scharlach, Go-

593

Krankheiten der Bewegusgsorgane.

norrhöe usw. werden nach den gewöhnlichen Regeln behandelt; die Arzneimittel haben keinen Einfluß darauf. Pleuritis usw. dagegen werden ganz wie der Gelenkrheumatismus mit Salizylmitteln usw. behandelt. § 280«

Chronische Arthrosen.

Anatomie „ und Ursachen. Vom Gelenkrheumatismus (und ebenso von der Gicht) zu trennen sind zwei Formen von chronischen deformierenden Gelenkerkrankungen: die A r t h r i t i s d e f o r . maus, eine primäre chronische regressive und mit Wucherungen verbundene Veränderung der Gelenkknorpel und der anstoßenden Knochenteile, und die P e r i a r t h r i t i s d e s t r u e n s UMBEB, eine primäre schleichende Entzündung und Schrumpfung der Gelenkkapsel und des periartikulären Gewebes. Beide beruhen auf endogenen Schädigungen, und zwar wird die Arthritis deformans auf Stoffwechselgifte, Gicht und andere Störungen, die Periarthritis destruens auf Störungen der inneren * Sekretion, und zwar besonders auf solche der Keimdrüsen, zurückgeführt. Möglicherweise wirken auf dieser Grundlage noch Infektionen mit, doch ist darüber noch nichts Sicheres bekannt. Nach HEILNKB beruhen beide Formen auf dem Versagen des physiologischen örtlichen Gewebsschutzes und dem dadurch ermöglichten Eindringen normaler Zwischen- oder Endergebnisse des Zellstofl'wechsels, /.. B. Homogentisinsäure oder Harnsäure. Erscheinungen. Der P e r i a r t h r i t i s d e s t r u e n s gehen häufig Parästhesien, vasomotorische Störungen und neuralgische Schmerzen in den Gelenken vorauf. Dann leidet allmählich die Beweglichkeit, und nun treten Verdickungen der Gelenkenden und zugleich Atrophie der benachbarten Muskeln hervor. Die kleineren Gelenke werden meist symmetrisch befallen. Die Hände nehmen eine eigentümliche Haltung an: leicht gebeugte, ulnarwärts subluxierte, manchmal dachziegelförmig übereinander gelagerte Finger mit verdickten Gelenken; die Daumen bleiben gewöhnlich frei. Allmählich kann sich die Erkrankung auf alle Gelenke des Körpers ausdehnen, auch auf Kiefergelenk und Wirbelsäule (vgl. S. 408). Häufig bestehen an den erkrankten Teilen vasomotorische und trophische Störungen: gedunsene Glanzhaut, Pigmentierungen, die Nägel werden rissig, die Haare fallen aus usw. Allmählich schrumpfen die erkrankten Teile und bewirken Subluxationen usw. Zwischen den einzelnen Schüben liegen oft DORKBLÜTH, Innere Meditia. 8. Aull.

38

594

Zehnter Abschnitt.

Monate und Jahre, aber im ganzen ist das Leiden unaufhaltsam. Zuweilen verbindet sich die Erkrankung mit echtem Gelenkrheumatismus; nur in solchen Fällen kommt es zu Fieber und zu Nebenkrankheiten. Die Krankheit entsteht meist im Klimakterium, selten bei Mädchen in der Pubertät; nicht selten auch bei Kindern, wo sie mit Tuberkulose oder Bluterg^lenk verwechselt werden kann. Sie darf nicht mit Gicht zusammengeworfen werden. Die A r t h r i t i s deformans entwickelt sich ganz allmählich mit Schmerzen und Bewegungshemmungen namentlich an einzelnen großen Gelenken: Hüfte, Knie, Fußwurzel, Schultergelenk, gewöhnlich einseitig. Durch Entzündungen der Gelenkkapsel können Schwellungen hinzukommen; nicht selten bilden sich auch Gelenkmäuse. Fieber und Störungen des Allgemeinbefindens fehlen immer. Über die Arthritis der Wirbelsäule vgl. § 194. Behandlung. Ein Mittel gegen die Periarthritis destruens ist nicht bekannt. Man beschränkt sich auf allgemeine Pflege, schonende Übung der Gelenke, Heißluftbehandlung und vorsichtige Massage. Unsicher sind die Erfolge der Behandlung mit Radium, Mesothorium und Organpräparaten. H E T L N E E empfiehlt auf Grund seiner Theorie die Verabreichung von Knorpelextrakt, Sanarthrit. Bei Arthritis deformans sucht man die kranken Gelenke zu entlasten, nötigenfalls durch Schienenapparate, und behandelt im übrigen wie im chronischen Stadium des Gelenkrheumatismus. Zu beachten ist, daß Uhnliche Erkrankungen durch Syphilis entstehen können. § 281.

Muskelrheumatismus, Myalgia rheumatica.

Wesen tmd Ursachen. Nach Erkältungen kommen in einzelnen Muskeln oder Muskelgruppen akute Schmerzen vor, deren Deutung streitig ist. Vielleicht handelt es sich auch um verschiedene Vorgänge, teils um entzündliches Ödem — dafür spricht die Entstehung ganz ähnlicher Zustände nach einmaliger Muskelzerrung, beim Verheben usw. —, oder um ähnliche Vorgänge im inter- und intramuskulären Gewebe, wie sie in der Haut bei Urtikaria und beim akuten umschriebenen Odem auftreten, teils um Neuralgie der sensiblen Muskelnerven. Infektiös-toxische und anaphylaktische Wirkungen wie beim Gelenkrheumatismus, mit dem sich das Leiden öfters vereinigt, sind die Veranlassung. Erscheinungen. Es bestehen starke Druckempfindlichkeit und Schmerzen in den Muskeln, meist auch in der Ruhe, durch Be-

Krankheiten der Bewegungsorgane.

595

wegungen aufs äußerste gesteigert. In den akuten Fällen ist die Entstehung gewöhnlich sehr plötzlich. Zuweilen sind die Muskeln deutlich geschwollen, noch häufiger an einzelnen Stellen krampfhaft kontrahiert, so daß beim Abtasten Schwielen vorgetäuscht werden. Oft sind die Ansatzpunkte der Sehnen und Faszien besonders verdickt, schmerzhaft und druckempfindlich. Die wichtigsten Formen sind: Myalgia c a p i t i s , Rheumatismus der Kopfschwarte, nicht selten unter dem Bilde der Migräne auftretend, oft mit klopfenden Schmerzen, die tief im Gehirn zu sitzen scheinen; Myalgia c e r v i c a l i s oder Torticollis rheumatica, Kontraktur in den Hals- und Nackenmuskeln meist einer Seite; Myalgia pect o r a l i s oder Pleurodynie, Myalgie der Brust- und Interkostalmuskeln; M y a l g i a l u m b a l i s oder Lumbago, Hexenschuß, Myalgie der Lendenmuskeln. Je nach der Funktion sind erhebliche Störungen der Bewegungen (Atmung, Bücken usw.) vorhanden. Gewöhnlich erfolgt nach einigen Tagen Heilung. Bei chronischem Muskelrheumatismus sind die Störungen viel weniger lokalisiert und ausgesprochen. Bei der Diagnose sind Kückenmarkkrankheiten, Neuralgien, Psychalgien, Wirbelerkrankung, Appendizitis, Nierensteinkolik usw. auszuschließen. Bei Lumbago besteht ein kennzeichnender Druckschmerzpunkt an der Austrittstelle des SCHÄDEL sehen Nerven am ersten Foramen sacrale. Behandlung. Man gibt in frischen Fällen i n n e r l i c h Aspirin, Diplosal oder Melubrin (S. 592), bei Bettruhe dreimal hintereinander je 1,0 mit 1—2 stündiger Zwischenpause. Ortlich kommen Massage, Faradisatioii, Einreibungen von Salit oder Spirosal (S. 592), Chloroformspiritus usw., Blasenpflaster u. dgl. in Anwendung. Bei Lumbago bewährt sich Einspritzung von 10 bis 20 ccm 0,l%iger Eucainkochsalzlösung in das erste Sakralloch. Auch Dampfbäder sind namentlich im Volke sehr beliebt. Bei den c h r o n i s c h e n Formen ist eine rationelle A b h ä r t u n g , Gewöhnung an regelmäßige Bewegung im Freien und an kühle Waschungen, Vermeidung übermäßigen Warmhaltens usw., wichtig; Glühlichtbäder und milde Wasserkuren sind zur Einleitung besonders zu empfehlen. § 282.

Akute Polymyositis uud Dermatomyositis.

Ziemlich selten kommt eine zuerst von E. W A G N E B 1 8 8 6 beschriebene akute sehr schmerzhafte Schwellung zahlreicher Muskeln vor, meist mit Rötung und Schwellung der benachbarten Haut und mit mäßigem Fieber. Wahrscheinlich handelt es sich 38*

Zehnter Abschnitt.

in den meisten Fällen um sekundäre Streptokokkenansiedlung, also 11m eine Form der Pyämie, nach Otitis media, Angina usw. Die Krankheit erinnert an Trichinose und ist daher auch als Pseudotrichinose bezeichnet worden; die Anamnese und die Untersuchung ausgeschnittener Muskelteilchen ergeben die Diagnose. Von der multiplen Neuritis unterscheidet das Fehlen von Sensibilitätstörungen. Der Ausgang ist meist tödlich. Für die Behandlung werden PaiESSNiTzsche Umschläge, Einreibungen mit Ichthyol, Feststellung der Glieder durch Schienen und innerlicli ¡Nalr. salicyl. und Aspirin (S. 592) empfohlen. § 283.

Englische Krankheit, Rachitis.

Wesen und Ursachen. Bei der Rachitis bleibt die normale Ablagerung der Kalksalze in den neugebildeten Skeletteilen aus oder sie erfolgt unvollkommen. Dabei ist das kalklose, osteoide Gewebe in der Dicke und Ausdehnung vermehrt. Ferner finden sich Störungen der Ossifikation in den Knorpeln. Die Ursaohen der Störung sind unbekannt; man vermutet, daß die Unfähigkeit zur Kalkretention auf ungenügender oder regelwidriger Tätigkeit von Drüsen mit innerer Sekretion beruhe. Erbliche Anlage un()9. Muskeltonus 354. | —, diphtherische 60. 377. —, Myalgia rheumatica 494. 594. | gonorrhoische 314. —, multiple Myasthenia gravis 463. 375ff. —, optica und SehnervenMyelitis 414. — gonorrhoica 314. atrophie 376. 391. 393. 413. 428f. syphilit. 412. 431. 433. 441. 442 . 445. 446. 448. Myokarditis 18f. 449. 451. 453. 552. 617. 654. Myom 340. —, saturnina 377. Myopathie, Primäre 403. Neurolysis 368. Myositis gonorrhoica 314. — trichiNeuron 355. nosa 572. Vgl. Polymyositis. Neuropathische '480. Myotonia congenita 406. Neurorezidiv 549. Myxödem 614. Neurosen, traumatische 483. Myxoneurosis intestinalis 204. —, vasomotorische 489ff. Myxorrhoea 204. —, zentrale 464. Nierenbeckenentzündung 299. N'achthusten, period. 78. Nierenfunktion 281. 599. • • Nachtripper 312. Nierenkolik 297. Nachtschweiße 106. 549. Nackenstarre 50. 398. 407. 425. 429. Nierenkrankheiten 272 — Abszeß 292. — Amyloid 297. — Echino431. 433. 441. 445. 476. kokkus 293. — ; Entzündung, akute Nagelerkrankungen 393. 614. 649. 284. —, chron. 286ff. — EpithelNägelkauen 487. entartungen 283. — Geschwülste Nahrungsmittelvergiftungen 543. 293 — Gichtniere 605. — Granu658: laratrophie 289. — Hyperämie Narkosenlähmung 370. Nase, Krankheiten 40ff. 282. — Krebs 293. — Nephrosen Nasenbluten 45. — nebenhöhlen 42. 283. — Schrumpfniere 287. 289. 533. •— Stauungsniere 282. — Steine Nasenrachenraum 40. 45ff; 295. — Tuberkulose 299. Nauheim 18. 369. 378. 395. 592." Nieskrampf 478. Nebenhodenentzündung 313. Nikotinvergiftung 657. Nebennieren 489. 599f. 608. 615f. Noma 144. Nebenschilddrüse 489. 506f. 600. NONNES Reaktionen 388f. NENNDORF 4 5 5 . Nonnengeräusch 624. Nephritis s, Nierenkrankheiten. Normalkost 183. Nephrolithiasis 295. Nux vomica 657. Nephrosen 283. Nykturie 15. 273. 290. Nephrotyphus 539. Nystagmus 376. 397. 442. 446. 448. Nervendehnung 384. 395. Nervendurchschneidung 366. Oberarmtypus 370. 399. Nervenentzündung 368ff. Oberlippe 601. Nervenfieber 539. Obliteratio pericardii 39.

705

Register.

Oblongata 425. Obstipation 198ff. Ooipitalneuralgie 382. Oonlomotorius 374. 446. ödem s. Hydrops. Odem, angioneurotisches 467. 470. 491. 510. — blaues 479. Oedema glottidis 69. — pulmonum 93. Oeynhausen 18. 369. 378. 395. 592. Ohnmacht 434. 457. 467. 495. Ollreneiterung 60ff. Ohrenhusten 77. Oïdium albicans 144. Okulomotoriuslähmung 374. 413. 458. 494. Okulopupilläre Zeichen 407. 491. Omagra 604. Onanie 230. 323. 325. Onychia 549. 551. 553. Oophoritis 349ff. Ophthalmodiagnostik 121. Ophthalmoplegie, periph. 374. zerebrale 464. Opisthotonus 508. 570. Opiumvergiftung 656. Opsonine 517. Orohitis gonorrhoica 312. — syphilitica 549. Organismusauswaschung 634. 651 ff. ÖRTELSche

Kur

603.

Orthodiagraphie 3. Ösophagus s. Speiseröhre. Osteomalazie 597. Osteomyelitis 553. 568. — syphil. 553. Ostitis syphilitica 549. 551. Otitis media 50ff. — und Spinalmeningitis 410. — und Zerebralmeningitis 439f. — und Gehirnabszeß 444. — Gehirnerscheinungen 445. 519. — Grippe 534. — MÉNIÈRE

495.



Scharlach

¿19.

— Sinusthrombose 446. — Syphilis 554. Ovarie 202. 382. 479. Ovarienabszesse 329. —• tuberkulöse 332. —- zysten 340. —• exstirpation 347. O v u l a NABOTHI

334.

Oxalsäure Vergiftung 652. DOBNBLÜTH, I n n e r e Medizin.

s>. Aul

Oxy buttersäure 277. 610. Oxyuris vermicularis 230 Ozaena 44. Pachymeningitis cervicalis hypertroph. 410. — interna haemorrhag. 425. Panaritium analgicum 418. Pankreas 268. 489. 603. — und Dia betes 608. — und innere Sekretion 599. Panophthalmie '565. Papeln 548f. 635. 640. Paralyse, progressive, der Irren 455ff. Paralysis agitans 514. — labioglos solaryngea 461. Paramamillardrösen 547. Parametritis 347. Paramyotonia 406. Paranephritis 292. Paraphasie 421. Paraplegie 376. 386. 396. 415. 417 418. 432. 449. 478. 490. 512. Parästhesie 354. 367. 369. 379. 386 392. 407. 467f. 478. 623. Parasiten im Darm 227. — im Gehirn 450. — in der Haut 648. Parathyreoidea 489. 506. 600. Paratyphus 548f. — bazillen225. 658. Paraurethrale Entzündungen 312 313. 316. 320. — beim Weibe 328 330. Parese, spastische 396. 401 414 442. 444. 448. 449. 456. Paronychia 549. 551. 553. Parotitis 146 f. PASTEURSche

Impfung

591.

Patellarreflex 353. 383. 390. 396 428. 432. 456. 459. 501 609 Pavor noctumus '49. 57 Pectus carinatum 576. Pedanterie 486. Peitschenwurm 233. Pelveoperitonitis 328. 347. Pemphigus 634. — syphilit. 3 Periarthritis destruens 593. Perichondritis laryngea 68. Perihepatitis 242. 247. Perikarditis 36. — gonorrhoica 314 — bei Influenza 534. 45

Register.

706

Perimetritis 242. 347f. Perinephritis 292. Periostitis gonorrhoica 314. — syphilid 549. 551. Periproktitis 220. 224. Peristaltische Unruhe 203. Peritonitis 240ff. — gonorrhoische 329. — tuberkulöse 243. Peritonsillitis 55. Perityphlitis 210ff. Perivisceritis 39. Peroneuslähmung 371. 399. Pertussis 84. Pessar 339. Pest 586. — des Thukydides 528. Petechien 529. 645. Petit mal 480. 501. Pfortaderentzündung 267. — verschließung 267. Pfundnase 645. Phagozytose 516 f. Pharyngitis acuta 46. — ehron. 47ff. Phlebitis 35. — im Gehirn 446. Phlegmasia alba 36. Phlyktänen 601. Phosphaturie 273. Phosphornekrose 652. — Vergiftung 652. Phthisis laryngis 74. — pulmonum 105ff. — florida 109. Pickel 638. Pilzvergiftungen 658. PIRQUETS R e a k t i o n

120.

Pituitöser Katarrh 79. Pityriasis capitis 645. — versicolor 649. Plaques opalines 549. Plasmodien 582. Plattfußbeschwerden 384. Platzangst 467.

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Pneumokokken 50. 96. y9. 101. 10«. 131. 210. 225. 240. 375. 429. 431. 535. 565. 568. 589. Pneumonie, asthenische 98. -•-, biliöse 98. —, fibrinöse 95. —, käsige 106. —, katarrhalische 100. 533. —, kruppöse 95. —, lobäro 95. —, lobuläre 100. , Streifen 102. —, tuberkulöse 106. —, wandernde 98. —, bei Influenza 532f. — bei Pest 586. —, bei Syphilis 552. Pneumonokoniosis 95. Pneumoperikardium 40. Pneumothorax 115. 136. — kün.stl. 127. Pneumotyphus 539. Pocken 524. Podagra 604. Poikilo?.yten 623. 629. Points apophysaires 379. Polioencephalitis inferior -WO. superior 442. Poliomyelitis 398ff. der Krwachsenen 400. Pollutionen 322f. Polyarthritis 589. Polycythacmia rubra 628. Polydipsie 453. 609. 613. Polymyositis 377. 595. Polyneuritis 375. — gonorrhoica 374. — syphilitica 552. — tabica 394. Polyserositis .39. Polyurie 453. 510. 609. «13. «17. Pons 425. 460ff. Porencephalic 442.

J POTTENGER

111.

| Präödem 279. : Präsystolisches Geräusch 2. PRiESSNiTzscher Umschlag 5«. I Primäraffekt 546. — induration 54«. — sklerose 546. PLAUT-ViNCENTSche Angina 5 6 . — Pyorrhoe 143. — Gelenkrheumatis- I Probekost bei Diabetes 612. mus 589. I bei Gicht 606. Pleozytose im Liquor 388. I Probemahlzeit für den Magen 15«. Pleurakrebs 138. j 157. — für den Darm 194. Pleuritis 130. — tuberkulöse 115ff. I Probepunktion s. Punktion. Pleurodynie 595. | Proktitis 219. 235. Pleuroperikarditis 133. | Propulsion 514. Plexus brachialis 367. 399. : Prostatakristalle 316. 323. Pneumatotherapie 80. Prostatitis 313. 316. — chronica 322.

Register. Prostatorrhoe 322. Prostitution 656.. Protozoen 528. 531. 535. 545. 582. 585. Prurigo 600. 640. Pruritus 642. — vulvae 32«. 042. Pseudoanämie 601. 620. - asthma 602. - bulbärparalyse 462. - chlorose 625. - erinüdung 466. - hermaphroditismus 616. - hypertrophie der Muskeln 404. 418. - krupp 67. — ähnliche Anfälle 49. — bei exsudativer Diathese 601. — bei Masern 521. - lebcrzirrhose 39. - leukämie 627. - logia 481. 488. - meningitis 428. - menstruation 538. - paralyse 31. 454. 553. üöj. - parese, hyster. 477. - sklerose 449. - tabes 376. 389. 393. - trichinose 696. - tumoren im Bauch 478. Psoriasis 643. — linguae 145. — syphilit. 551. 553. Psychalgic 181. 378. 467f. 481. 492. Psychasthenic 485ff. Psychoanalyse 483. Psychogen 465. 475. 483; 488. 489. Psychoneurosen 465ff. — und Frauenleiden 325. Psychopathen 486. Psychosen s. Geistesstörungen. Psychotherapie 413. 483. Ptomainvcrgiftung 658. Ptosis 374. 429. 445. 453. 463, 552. Ptyalismus 148. Puerpcralinfektion 348. 568. Pulmonalstenose 11. Puls 3. 14. 19. 22. 23. 25. 26. 30. 32. 34. 38. — aussetzen 14. 26. 451. 467. — druck s. Blutdruck. Pulsus bigeminus 14. — inaequalis 14. — irregularis 14. Punktion d. Pleura 135. — des Darms 23». — des Bauchfells

j i ! , !

, ' |

707

248. 244. — des Perikardiums 39. — des Gehirns 445 . 452. 458. Pupillen 109. 352. 431. 470. Pupillenstarre 352. 375f. 390. 394. 429. 431. 453. 456. 459. 500. 503. 552. 656. Purinkörper 604. Purpura 315. 432. 645. Pusteln 625. 638. Pustula maligna 574. Pyämie 447. 568. Pyelitis 293. Pyelonephritis 292. Pylephlebitis 267. Pylethrombosis 267. Pyloruskrampf 185. 490. 508. Pyopneumothorax .136. --• sul>phrenicus 124. 246. Pyorrhoea alveolaris 143. Pyosalpinx 328. Pyothorax 136. Pyramidenbnhn 358. 424. Quaddeln 632. Quecksilbervergiftung 558. 654. QuENüsche Ischias 383. Itachenbräune 58. Rachenkrankheiten 4öff. — Katarrh, akuter 46. —, chronischer 47. Bachenmandel 46. Bachenring, lymphat. 40. 47. 431. 601.

Rachentuberkulose 65. Rachitis 596. Radialislähmung 370. Radiumbehandlung 592. 594. 623. Rasselgeräusche 77ff. 87. 90. 92ff. 97. 101. 113. 129. Batten 586. RxYNAUDSche Krankheit 492. Reaktionen, Vier 388. 464. 458. Reflexe, wandernde 412. Reflexepilepsie 502. BeiswasserstQhle 578. Reizerscheinungen, motorische 359. — sensible 534. Reizleitungssystem 18. Rektoskop 194. Rekurrens (Fieber) 531. (Nerv) 70. 45*

708

KegiNt.nr. — Tabes 389. — Verletzungen 406. — Zerstörung 406. Rückenmarkhäute, Krankheiten 410ff. Rückenmarksnerven, Ausbreitung in der Haut 356ff. Rückenphänomen 411. 429. schmerz 468. 477. Rückfallfieber 531. Ruhr 225.

Rentenkampf 484. Retinitis albuminurica 280. Retroflexio 339. Retropharyngealabszeß 66. Retroversio 338. Rezepte 665 ff. Rheumatismus s. Gelenkrheumatismus, Muskelrheumatismus. Rheumatoide 589. Rhinitis 38ff. Rhinolalie 45. Rhinopharynx 41 ff. Rhinophyma 645. Rickettsia 528. Riesenwuchs 616. Rigidität der Muskeln s. d. Rindenepilepsie 421. Rippenfellentzündung 130.

Saccharomyces 144. Sadismus 144. Sakkadiertes Atmen 113 Salaamkrämpfe 498. Salivation 148. Salizyldyspnöe, — niere, 591.

RIVA-ROCCI 3.

RoEERTSONsehes Zeichen s Pupillenstarre. Röntgenbehandlung 341. 345. 380. 627. 637. 641. f43. 048f. Röntgenbild bei Akromegalie 687. Bronchialdrüsengeschwulst 117. — Darmleiden 193. — Gicht 606. ; —• Lungentuberkulose 114. 118. — Magenleiden 156, Rachitis 697. • Rosacea 645. Rose 563. Roseola 632. — meningitica 432. — i syphilit. 548. 653. — typh. 637. j — typh. exanthem. 528ff. Röteln 523. i Rotz 576. Rubeolae 523. Rückenmark, Krankheiten 385ff. — Blutungen 416. — Entzün- ; dung 398. 416. — Erschütterung 418. — Geschwülste 408. — Halbseitenläsion 408. 417. — Höhlenbildung 417. — Kinderlähmung 396. — Kompression 406ff. —LANDRYscheLähmung400.

— Lateralsklerose 401. — Muskelatrophie 402ff. — Myelitis 414. — Poliomyelitis 398ff. — Schwindsucht 389. — spastische Lähmung 396. — Strangerkrankungen 397. — syphilitische Lähmung 414.

; j j !

SALOMONsche P r o b e

169.

ScHEiNERSche B a s e

84.

zvanoM

Salpetervergiftung 652. Salpingitis 328. Salzfluß 636. Salzsäurevergiftung 652. Samenstrangentzündung 313. Sanatorien 124. 473. 482. 604. 621. 663. Sanduhrmagen 166. Sängerknötchen 68. Sattelnase 651. 552. Sauggeschwüre 142. Säuglinge, Verdauungstörungen 184ff. Scabies 650. Scarlatina 518. Schachtelton 87. 90. Schafblattern 527. Schallwechsel 114. 137. Schanker, harter, 646f. — phagedän. 545. —, weicher 644. Scharlach 518. — ähnl. Aussehlag 398. 524. 533. 566. 658. Scheidenkatarrh 333. Scheingeschwülste im Bauch 47S Scheitelwindungen 422. Schielen 552. Schierlingvergiftung 667. Schilddrüse 109. 111. 499. 509. 599. 614ff. — bei BASEDOW 509. 615. Schinn 645. Schizophrenie 472.

RegïoteiSohläfenlappenabszefi 445 Schläfenwindungen 422. Schlafkrankheit 685. Schlaflosigkeit 469. Schlaf mittel Vergiftung 615. 636. Schlafwandeln 480. Schlaganfall 436. 440. Schleimbeutelentzündung, gonoi rhoische 314. Schleimkolik 216. Schlingstörungen 149ff. 377. 39« 454. 460ff. 658. Schlottergelenke 399. Schlucken 498. Schluckpneumonie 101. Schlundring, lymphat. 40. 47. 431. 601. Schmerz 354. — lanzin. 390. Schmerzpunkte 379. Schnupfen 42. 600. — , diphtherischer 60f. — , nervöser 42. 492. syphilit. 553. Schnürleber 250. Schock 418. 483. Schreckneurose 484. Schrei, hydrozephal. 433. Schreibkrampf 488. Schrumpfniere 289. 289ff. Soholterarmlähmung 370. Schuppenflechte 643. Schusterkrampf 506. Schüttellähmung 614. — Zittern 484. Schutzimpfung 617ff. — gegen Pocken 524. — Typhus 541. Schwachsinn 427. 438. 442. 443. 444. 448. 453. 455. 463. 502. 614. Schwämmchen 144. Schwangerschaft, eingebildete 478. — Chorea bei 612. — Hautjucken 642. — Eklampsie 505. Schwarzwasserfieber 584. Schwefelsäurevergiftung 6£2. Schwefelwasserstcffvergiftnng 655. 8chweifidrQsenab6zefi 639. Schweiße 106. 467. 549. 597. 603. 632ff. 655. Schwell enwertperkussion 111. Schwindel 451. 453. 467. 480. 495f. Schwindsucht, galoppierende 109 Scolex 130. 228. 259.

709

Scopolammvergiftung 657. Seborrhoisches Ekzem 636. 638. 64b Seekrankheit 496. Seelenblindheit 423. Sehnenreflexe 353. 361. — an den Armen 361. Vgl. Patellarreflex Sehnervenatrophie und entzündung e. Neuritis optica. — kreuzung 422. 423. Sehzentrum 422. Seitenstrangsklerose 396. Sekretion, innere 463. 489. 593. 599«. 608. 614. Selbstintoxikation s. Autointoxikation. Selbstmord 379. 471. 485. 488. 514 Senkungspneumonie 15. 101. Sensibilitätstörungen 354f. — , hysterische 479. —, peripherische 367ff. 375ff. - , spinale 388. zerebrale 424. Sensible Bahn 355. 385 424. Sepsis 564. Serodiagnostik 388. 394. 427ff. 458 556f. 647. Serumkrankheit 63. Siderosis 95. Siebbeinhöhle 42. Sigmoiditis 218. 235. Silbenstolpern 397. 465. Simulation von Epile psie 603. Singultus 470. 498. Sinusthrombose 446. Skandierende Sprache 448. Skleritis 605. Sklerose der Kranzarterien 29 —• d i f f u s e , des Gehirns 444. — , herdförmige 444, 447f. Skorbut 629. Skrofulose 553. 600. Solfcäder""242. 258. 337. 378. 439. 592. 621. — kohlensaure 18. 337 378. 395. 450. 592. 621. Solitärtuberkel im Gehirn 450. Sommerintoxikation der Säuglinge 188. Sonnenbehandlung 127. 129. 243. 244. 301. 308. Sonnenstich 435. Soor 144. Spasmophilie 507. 597.

710

Register.

Spasmus glottidis 69. 478. 508. Speckleber 259. — milz 272. -— niere 291. Speicheldrüsenkrankheiten 140. Speichelfluß 148. Speiseröhre, Krankheiten der, I48ff. — Blutungen 122. 257. — Divertikel 151. — Entzündung 148. — Erweiterung 151. — Geschwüre 148. — Geschwülste 151. - Krampf 153. 490. — Krebs 152. — Lähmung 153. --• Perforation 153. — Verengung 149. Spermatorrhöe 322. Spinalauskultation 117. Spinalgie 116. Spinalirritation 465. lähmung 385. 396. 400. — meningitis 410f. — paralyse, spast. 396, syphilit. 412. — punktion 387. Spiralen, CuRSCHMANNSche 82. 87. Spirillen, Rekurrcns-, 531. Spirochäten 56. 143. 249. 455. 531. 545f. 555f. Spitzenkatarrh 113. Spitzenstand 112. Spitzenstoß 1. Splenisation 91. Spontanbewegungen 392. Sprache, skandierende 448. Sprachstörung 421 ff. — bei Bulbärerkrankungen 454. 460ff. — bei Dementia p a r a l y t . 456. — bei Gehirngeschwlilsten 452. — bei Gehirnsyphilis 454. — bei Meningitis 429. — bei multipler Sklerose 448. — Stottern 488. Sprachzentrum 421. Springwürmer 230. Spulwürmer 229. Staphylokokken 4. 35. 50. 53. 59. 101. 131. 210. 283. 428. 444. 512. 516. 565ff. 638. Starrkrampf 360. 569f. Status epilepticus 502. — typhosus 98. Staubinhalationskrankheiten 95. Staublunge 95. Stauungsleber 15. 250. — lunge 15. 92. — meteorismus 237. —• milz 15. 271. - niere 15. 282. — papille

425. 426. 427. 445. 446. 45011 453. Steatorrhöe 268. Stechmücke 249. 582. 587. Steißdrüse 549. S T E L L W A G S Zeichen 510. Stenokardie 13. 20. 27. 30. Sterilität 329. 351. Stigmata hereditatis. 486. 490. 503 Stimmbandlähmungen 70ff. 462. Stimmritzenkrampf 69 . 508. hyster. 478. ütinknase 44. Stirnhöhle 42. Stoffwechselkrankheiten 599ff. Stomakace 141. Stomatitis aphthosa 144. — catairhalis 140. — mercurialis 141. 558. — typhosa 538. - - ulcerosa 141. 629f. Stottern 481. 488. Strahlenpilz 577. Strangerkrankungeii 385. 387. 401. Streifenpneumonie 102. Streptokokken 4. 18. 35. 36. 42. 47. 48. 50. 53. 55. 57. 59. 68. 96. 101. 106. 131. 210. 220. 240. 283 . 285. 375. 444. 512. 516. 518. 563. 565f. 589. 601. Strongyliden 331. Strophulus 600. 641. Struma 509. Strychninvergiftung 659. Stuhl trägheit 198. Stummheit 478. 484. Subklaviargeräusch 113. Sublimatvergiftung 652. Subphrenische Abszesse 134. 245. Succussio Hippocratis 137. 246. Sudamina 634. Sulfonalvergiftung 656. Superazidität 175. Supersekretion 175. 490. Suppressio mensium 344. Suprarenal s. Nebennieren. Suspension 385. Suspensorium 317. Sykosis 649. Sympathicus 498ff. 494. Syphilis 545ff. —, angeborene 546. 552. —, erworbene 546. —,

Register. galoppierende 552. —, hereditäre 552. —, sekundäre 547. —, tertiäre 550. — des Mastdarms 225. — des Gehirns 449. 453ff. — des Herzens 19. 28. — der Leber 255. — des Rückenmarks 412. Syringomyelie 417. Systemerkrankungen im Rückenmark 385. —. kombinierte 397. 401.

711

X RAUB ES eher Raum 1. Traumatische Neurosen 483. Träume 469. Tremor s. Zittern. Treponema pallidum 545. Trichine 572. Trichinosis 377. 572ff. Trichocephalus dispar 233. Trichophyton tonsurans 649. Trieberkrankungen 485ff. Trigeminuserkrankung 492. — Tabakosis pulmonum 95. - krampf 497f. ji -•- neuralgic 381. 549. Tabakvergiftung 27. 657. Tabes dorsalis 389. Trikuspidalis 3 . ' — Insuffizienz 11. Tache cérélrale 429. 432. Trionalvergiftung 656. Tachykardie 13. 26. 467. 470. 509. Tripper 310. — fäden 312. Tachypnoe, hyster. 478. Trismus 470. 498. Taenia 227. 451. — eehinococcus Trochlearislähmung 375. 446. 453. TROMMERsche P r o b e 2 7 6 . 129. Trophische Störungen 359. 367. 379. Tastsinn 355. 392. Tatzenhand 418. 614. Taubheit 429. 432. 478. 484. 554. TROUSSEAUS Z e i c h e n 5 0 6 . 5 0 8 . Taubstummheit 432. Trypanosomiasis 585. Temperaturmessung 663. Tubengonorrhöe 328. — SchwanTetanie der Erwachsenen 506. -— gerschaft 350. — tuberkulost» 332. der Kinder 507. Tuberkeln 108ff. — im Gehirn 450. Tetanus 360. 569f. Tuberkelbazillen 109. — nachweis Thalamus 423. 512. 118f. Tiiermometerarten 664. THOMSENsche Krankheit 406. Tuberkulin 119ff. — behandlung Thrombose 17. 35. 93f. 267. — im 125ff. Gehirn 439. 453. Vgl. SinusTuberkulose, Allgemeines 108. - thrombose. Bauchfell 243. — Blase 302. — T H U R E B R A N D T S. B R A N D T . Darm 223. — Gehirn 444. Thymus 463. 489. 507. 509. 599ff. Gehirnhäute 432. — männliche Thyreoidea s. Schilddrüse. Geschlechtsorgane 308. — HarnTic convulsif 497. leiter 299. — Haut 687. — HerzTicke und Tickkrankheit 487. beutel 37. — Kehlkopf 74. — Tierangst 468. — quälerei 486. Lunge 105. — Nieren 299. Tollkirsche, Vergiftung durch 656. Peritoneum 243. — Rachen Gü: Tölz 455. — Ureter 299. •— weibliche GeTonometer 3. schlechtsorgane 331. Tonsillitis 53. Tunnelkrankheit 232. Tophus arthriticus 605. Tussis convulsiva 84. — syphiliticus 549. Typhlitis 209. Torticollis 595. Typhoid, biliöses 532. — paratyphöses Totenfinger 467. 543. — bei Cholera 580. Toxine 517. 564. Typhus abdominalis 535. Tracheitis 76ff. — exanthematicus 527. Tracheostenose 83. — recurrens 531. Tracheotomie 65. Typhusbazillen 261. 429. 535. 5«5.

712

Kegfistcr

Überfütterung 22. Übergießungen, klimakterische 347. Ulcus cruris 626. — duodeni 222. — molle 544. — syphiliticum 545. — ventriculi 161. Ulnarislähmung 271. Unfallneurosen 483. Unfruchtbarkeit, männliche 324. — weibliche 351. Unterernährung 619ff. Unterleibstyphus 535. Urämie 15. 279ff. — Behandlung 280. Uretertuberkulose 299. Urethralfäden 312. Urethritis simplex 315. -- gonorrhoica 311 ff. Urethrorrhöe 322. Urogenitaltuberkulose 299. 308. 331. Urtikaria 315. 467. 491. 510. 632f. — factitia 470. Uteruskolik 329. 346. Uteruskrankheiten 326ff.

Verlängertes Mark 425. — Kompression 464. Verlangsamte Leitung 355. 392. VeronalVergiftung 656. Verstimmung s. Depression. Verstopfung 198ff. — als Angstäquivalent 467. — spastische 199. 490. Vertaubung 355. Vertigo s. Schwindel. Verwirrtheit 454. 459. 494. 501. Vesikulöse Hautentzündung 634f. Vibices 645. Vier Reaktionen 388f. 454. 458. Vierhügel 424. Vierte Krankheit 523. Vikariierende Blutungen 344. Violinspielerkrampf 488. Virilismus 616. Viszeralneuralgien '382. Vomitus matutinus 47. 160. Vgl Erbrechen. Vorbeireden 480. Vorderarmtypus 370. 399. Vulvitis der Kinder 327. 329.

Vagabunden 488. 554. Vaginismus 332. Vaginitis 327. 323. Wachträume 481 f. Vagotonie 489. 557. Wadenkrampf 361. — bei Cholera Vagus 375. 376f. 461. 579. — bei Diabetes 609. Vakzine 517. 673. Wallungen 347. V A L L E i x s c h e Punkte 37!l. Wärmesinn 355. Variola 524. Wanderleber 250. — milz 270 Variolois 526. niere 282. — trieb 480. 488 Varizellen 527. Wandernde Reflexe 412. Wangenbrand 144. Vasomotorische Lähmung 566. — Wanzen 531. Neurosen 489ff. — Störungen 367. Wärmemessung 663. 479. 489f. | Wäimesinn 355. Vegetationen, adenoide 48ff. 1 Wasserkopf 426. — krebs 144. Vegetatives Nervensystem 489. scheu 571. — sucht bei HerzVeitstanz 511. krankheiten 15. 17. 23. — sucht Vena jugularis 446. 624. bei Nierenkrankheiten 279. 284ff. Venenthrombose 35. 539. 624. j 291. Verbrecher 488. 554. Verdauungsorgane, Krankheiten der | W A s s E R M A N N s c h e Reaktion 328. 139ff. 458. 554f. 647. im Liquor Verdrängte Affekte 476. 388. 394. 427ff. 458. Vererbung 29. 104. 372, 397. 403. Watschelgang 404. 406. 436. 442. 448. 466. 496. 483. Wcchselfieber 582. — jähre 34H 486. 494. 507. 513. 539. 546. 552. Wegbleiben 70. 596. 600. 602. 604. 608. 630. Weichselzopf 636. Vergiftungen 651 ff. WEiLsche Krankheit 24SI

Register. Weinkrampf 400. 468. 467. 481. WERLHOFsche K r a n k h e i t 629. WüSTPHALSches Zeichen 353. 4 2 8 . 432.

478.

384.

WiDALSChe R e a k t i o n A. GRTJBKR.

Wiesbaden 48. 80. 369. 607. Wildbad 369. Windpocken 527. WiNTRicHscher Schallwechsel 114. Wirbelsäule, Krankheiten 406 ff. — Arthritis deformans 408f. — Karies 382. 409. — G i c h t 605. — Krebs 409. Wolf 636. WoLF-EisNERSche Reaktion 121. Wolbynisehes F i e b e r 53p. W o r t t a u b h e i t 421. Wundstarrkrampf 569. Wurmfortsatz 210. Wurstvergiftung 543. 658. Wurzelerscheinungen 416. Wurzelneuritis, spinale 384. —- zerbrale 454. Wutkrankheit 571. Z a h n a u s f a l l 143 . 391 f. 609. Zahne, HuTCHiNsoNsche 554 Zähneknirschen 4 9 8 . Zahnen 142. 498. 596. Zahnfleischentzündung 143 f. 629f. Zahnstein 143. Zecken 5 3 1 . Zehenreflex 354. Zellenknistern 97. Zentral ganglien 423

718

Zentraiwindnngen 480. Zerebrospinalmeningitis 431. — syphilit. 453 f. Zervixkatarrh 333. ZiegelbrenneranSmie 232. Ziegenpeter 146. Zinn Vergiftung 652. Zirbel 5 9 9 . Zittern 361. 369. 396. 448f. 459. 470. 477. 480. 484. 489. 501. 508. 510. 514. 654. Zoster 634. Zucker im Harn 276. 607. Zuckerkrankheit 607. — proben 276. 6 1 0 . — stich 6 0 8 . Zungenbalgdrüsen 549. — ent Zündung 146. — fratt 14ö. — grundfollikel 490. — krebs 146. Zwangsbewegungen 415. 457. Zwangserkrankungen 485. Zwangslachen 448. Zwangsvorstellungen 487. Zweifelsucht 487. Zweigläserprobe 302. 316. Zwerchfellkrampf, klonischer 498 — tonischer 87. Zwerchfellphänomen 110. Zwerchfellstand bei Lungentuber kulose 110. Zyanose, allgem. 15. — oitluln4 7 9 . 492. Z y k l o t h y m i e 4 7 2 . 488. Zystitis 301. Zystizerken 129. 2 2 7 f . 2 5 9 . 461. Zytodiagnost ik 388

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Klinisches Wörterbuch Die K u n s t a u s d r ü c k e der Medizin Dr.

Erläutert von med. Otto Dornblüth, Sanitätsrat In Wiesbaden.

Neunte, wesentlich vermehrte Auflage. 8. Geb. 11 Ji. V e r l e g e r t e u e r u n g s z u s c h l a g 25° „. Als Nachschlagebuch ist das nunmehr bereits in n e u n t e r Auf läge vorliegende „Klinische Wörterbuch" für p r a k t i s c h e Ä r z t e , S t u dierende der Medizin, Apotheker, K r a n k e n p f l e g e r , Schwes t e r n usw. unentbehrlich.

Die Schilddrüse in Physiologie und Pathologie. Von -Dr. m e d . A d o l f Oswald, Privatdozent an der Universität Zürich.

Mit 10 Abbildungen. 1916. gr. 8. geh. 4 Ji. Y e r l e g e r t e u e r u n g s z u s c h l a g T5°;0. Der Verfasser dieser Schrift, der sich seit vielen Jahren der Erforschung der Schilddrüse auf physiologischem und pathologischem Gebiete widmet, hat es sich zur Aufgabe gemacht, unter Eingliederung der noch nicht veröffentlichten Beobachtungen und Forschungsresultate, den umfangreichen Stoff zu sichten und einer eingehenden Diskussion zu unterwerfen.

Die Psychoneurosen. Neurasthenie, Hysterie u n d PsycHastHeriie. Ein Lehrbuch für Studierende und Arzte. Von

Dr. med. Otto Dornblüth, Sanitätsrat. In Wiesbaden,

gr. 8. geh. 10 Jt, geb. in Ganzleinen 12 Jt. V e r l e g e r t e u e r u n g s z Iis eh 1 a g 75°/„. Das gediegene Werk, in dem ein so hervorragender Kliniker wie der Verfasser die Resultate langjähriger Arbeit den Fachgenossen mitteilt, kann j e d e in A r z t u n d S t u d i e r e n d e n angelegentlich empfohlen werden.

Moderne Therapie. Ein Kompendium Von

f ü r den p r a k t i s c h e n

Arzt.

Dr. m e d . Otto D o r n b l ü t h , • Sanitätsrat in Wiesbaden.

M i t A b b i l d u n g e n im T e x t . 8. geb. in Ganzleinen 1 J t V e r l e g e r t o u e r u n g s z n s c h l a g 7f>",„. Das „Moderne" dieser Therapie liegt nicht etwa in der Angabe, der neuesten Heilmittel, sondern in der sorgfältigen Berücksichtigung der Hygiene, "der Diätetik und der physikalischen Heilmethoden und in der Beschränkung der ArzneibehandluDg auf wirklich erprobte Mittel.

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Einführung in die praktische Krankenpflege in s e c h z e h n Von D r . F r i e d r i c H

Vorlesungen "WilHelm

StravicH.

Mit 25 Abbildungen, geb. in Ganzleinen 2 J i 40 3jf. V e r l e g e r t e u e r n n g s z u s c h l a g 75%. Dieses kleine Buch wird in dem Kreise der Krankenpfleger und -pflegerinnen ein guter Berater in der Krankenpflege sein und dem mit Herz und Verstand arbeitenden und strebenden Pflegepersonal neben neuer Anregung auch Befriedigung in seinem Beruf geben. Berliner Klinische Wochenschrift.

Die wechselseitigen Beziehungen zwischen psychischem Geschehen und Blutkreislauf

mit besonderer Berücksichtigung' der Psychosen. Von D r . H e i n r i c h

Bickel,

Privatdozent an der Universität Bonn a. E h .

Mit 76 Figuren im Text. 1916. gr. 8. geh. 7 M 50 3?. V e r l e g e r t e u e r u n g s z u s c h l a g 75°/0. . . . Die zahlreichen Kurvenabbildungen, welche eine gute LTntersuchungstechnik verraten, tragen zur Anschaulichkeit, und Klarheit bei.

Über den Bau und Bedeutung der Area centralis des Meuchen. Von G u s t a v

Fritsch,

Dr. med. Prof. ord. hon. der Universität Berlin. Herausgegeben

mit U n t e r s t ü t z u n g

Geh. Med.-Iiat.

der A k a d e m i e der W i s s e n s c h a l t e n

in

Berlin.

Mit'68 Foliotafeln und 10 Figuren im Text. Preis gebunden J i 40.--. V e r l e g e r t e u e r u n g s z u s c h l a g 7 5 % . Das 1908 erschienene Werk beschreibt eingehend die feinste S t r u k t u r der Netzhaut des M e n s c h e n bei den v e r s c h i e d e n e n M e n s c h e n r a s s e n , über welche bisher'ganz falsche Vorstellungen herrschten. Angefügt, sind ausgedehnte Beobachtungen über die Sehschärfe bei diesen Völkern. Die Beschaffung des Untersucliungsmaterials ist mit den größten Schwierigkeiten verknüpft, da nur ganz frisches Material Verwendung finden kann, und die Technik stellt so hohe Anforderung ah die Geschicklichkeit des Präparierenden, daß es b i s h e r nur dem A u t o r gelungen ist, übersichtliche Bilder der feinsten Verhältnisse zu geben. Das Werk ist daher zur Zeit konkurrenzlos und wird es bleiben, da die schon vor dem Kriege äußerst schwierige Materialbeschaffung, zu welchem /weck (¡er Autor eine Weltreise unternommen hat, bei den infolge des Krieges zerstörten internationalen Beziehungen eine Unm ö g l i c h k e i t geworden ist.

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Die Schlaflosigkeit und ihre Behandlung. Von D r . m e d . O t t o

DornblütH,

Sanitätsrat in Wiesbaden.

8.

geh. 2 J t 40 SQt. V e r l e g e r t e u e r u n g s z u s c h l a g 75°,

Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie. Von E d u a r d

Kaufmann

6. Auflage Unveränderter Neudruck 2 Bände mit 703 Abbildungen Preis geheftet M. 75.—, in 2 Halbleinenbände gebunden M. 83.— V e r l e g e r t e u e r u n g s z u s c h l a g 25 °/0.

Handbuch der Kosmetik. Unter Mitwirkung zahlreicher Gelehrten herausgegeben von

P r o f . D r . M a x J o s e p H , Berlin. Mit 164 Figuren und 203 Rezepten im Text, sowie einem Anhang von 101 Rezepten. Lex. 8. geh. 22 J i , geb. 27 j&. V e r l e g e r t e u e r u n g z u s c h l a g 7r>°,„. Dieses großangelegte Handbuch der K o s m e t i k , in welchem der rühmlichst bekannte Dermatologe Prof. Dr. Max J o s e p h es unternommen hat, mit' einem Stabe von allseitig anerkannten Mitarbeitern die Kosmetik auf eine streng wissenschaftliche Basis zu stellen, kann bei der zunehmenden Bedeutung, die dieses wichtige Teilgebiet der wissenschaftlichen Dermatologie für weite Kreise der medizinischen Welt, insbesondere für den praktischen Arzt hat, der besonderen Beachtung empfohlen werden.

Grundriß der Hygiene ftir Studierende und praktische Ärzte, Medizinal- und Verwaltungsbeamtc.

Von D r . m e d . C a r l

flügge,

o. ö. Professor und Direktor des Hygionischen Instituts der Universität Berlin.

A c h t e , umgearbeitete und vermehrte Auflage. Mit 219 Figuren im Text, gl-, 8. geh. 16 Jt, geb. 19 J f . V e r l e g e r t e u e r u n g s z u s c l i l a g 75°/„. Das Buch bedarf keiner Empfehlung mehr, denn es wird kaum jemand, der sich mit dem Studium der Hygiene befaßt, geben, welcher nicht schon aus den früheren Auflagen die zuverlässigsten Ratschläge entnommen und sein Wissen erweitert hätte. Die kritische und prägnante, ohne alles schmückende Beiwerk gegebene Darstellung und die einer langen hygienischen Praxis entnommenen und im ganzen Buch eingestreuten Erfahrungstatsachen geben auch diesmal jedem Kapitel sein Gepräge.

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Lehrbuch der allgemeinen und speziellen Chirurgie einschließlich der m o d e r n e n Operations- und Verbandlehre von

Dr. Hermann Tillmanns

Geh; Meuizinalrat, Professor a. d. Universität. Leipzig u. G e n e r a l a r z t A ]a suite des Kgl. S&chs. Sfinitätakorps.

Roy. Oktav.

Zwei Bände in drei Teilen. Broschiert 70 JH, in Halbfranz geb. 82 JL

Ifrster Band. Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie.

All-

gemeine Operations- und Verband-Technik. Allgemeine Pathologie und Therapie. E l f t e , verbesserte Auflage. Mit 767, zum Teil farbigen Abbildungen im Text und einer Tafel. geh. 20 Jl, geb. in Halbfranz 24 JH. Zweiter Band. L e h r b u c h d e r s p e z i e l l e n C h i r u r g i e . Zwei Teile. N e u n t e , verbesserte und vermehrte Auflage. geh. 50 Ji, geb. in Halbfranz 58 Jl. Erster Teil. Chirurgie des Kopfes, des Halses, der Brust, der Wirbelsäule, des Rückenmarks und Beekens. Mit 6 4 7 , zum Teil mehrfarbigen Abbildungen im Text. Zweiter Teil. Chirurgie des Unterleibs und der Extremitäten. Mit 783, zum Teil mehrfarbigen Abbildungen im Text. Zu den P r e i s e n t r i t t ein V e r l e g e r t e u e r u n g s z U s c h l a g von 75° 0. Der bedeutende Erfolg und die einzigartige Verbreitung und Beliebtheit des L e h r b u c h e s der a l l g e m e i n e n und s p e z i e l l e n Chir u r g i e von H e r m a n n T i l l m a n n s beruhen auf den von der fachmännischen Kritik allgemein anerkannten glänzenden Vorzügen dieses g e s c h ä t z t e s t e n W e r k e s der m o d e r n e n C h i r u r g i e , das für den F a c h m a n n , der sein Urteil an dem des Verfassers kontrollieren will, wie für den A r z t , der sich über die modernen Anschauungen auf diesem wichtigen Spezialgebiet der medizinischen Wissenschaft unterrichten und Rat holen will, und nicht zuletzt für den S t u d i e r e n d en, dem es Lust und Liebe zur Chirurgie einflößt und das Verständnis beim Unterricht über das weitverzweigte Wissensgebiet wesentlich erleichtert, einen unvergleichlichen Wert hat.

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Blutkrankheiten und Blutdiagnostik. Lehrbuch der klinischen Hämatologie von Dr. med. Otto Naegeli, o. ö. Professor der inneren Medizin au der Universität Zürich und Direktor der medizinischen Universitätspoliklinlk.

Dritte, vollkommen umgearbeitete und vermehrte Auflage. Mit 34 Figuren im Text und 18 farbigen lithographischen Tafeln. frei« geh. 46 Ji, geb. 52 Jt. V e r l e g e r t e u e r u n g a z u s e h l a g 25" ,,.

Aufgaben und Grundsätze des Arztes bei der Begutachtung von Unfallnervenkranken. Antrittsvorlesung, gehalten am 14. F e b r u a r 1 9 0 3 in der Aula der Univ. Leipzig von D r .

Franz

"WindscHeid,

Professor der Medizin an der Universität Leipzig.

8.

geheftet 80 Sp.

V e r l e g e r t e u e r u n g g z u s c h l a g 75°/,,.

Über den Einfluß von Rechtsansprüchen bei Neurosen. Öffentliche Antrittsrede gehalten am 13. F e b r u a r von D r .

med.

Otto

1913

Naegeli,

Professor an der Universität Tübingen.

8.

1913.

geh. 1 Ji 40

V e r l e g e r t e u e r u n g s z u s c h l a g 75",,.

Die Haftpflicht des Arztes. Ein Gutachten von P r o f e s s o r gr. 8.

Dr. Ernst

ßabel.

geh. 2 Jt 40 Up. V e r l e g e r t e u e v u n g s z u s e h l a g 75"/,,.

Die großen Probleme in der Geschichte der Hirnlehre. Akademische von D r .

Antrittsvorlesung

med.

Döllken,

Professor an der Universität Leipzig.

gr. 8.

geb. 1 X 20

V e r l e g e r t e u e r u n g s z u s e h l a g 7i>"/„.

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Archiv für Anatomie und Physiologie. Koi-tsetaung des von Reil, Reil u. Antenrietli, J. F. Meckel, Joli. Müller, Reichert und du Bois-Reymond limausgegebenen Archive». Heraus^egcbeit von

Dr. Wilh. von Waldeyor-Hartz, und Prof. der A r ü t u m i e a.