Kojení - dar pro život 8071694908, 9788071694908

Citation preview

KOJENÍ DAR PRO ŽIVOT

KOJENÍ DAR PRO ŽIVOT kolektiv autorů

editor: MUDr. Anna Klímová

OBSAH ANATOMIE MLÉČNÉ ŽLÁZY - FYZIOLOGIE LAKTACE (Magdalena Paulová)..................................................................................................................................... 7 Anatomické uspořádání mléčné žlázy................................................................................................................ 7 Tvorba mateřského mléka ................................................................................................................................... 8 SLOŽENÍ MATERSKÉHO MLÉKA (Magdalena Paulová)......................................................................................................................................9 Imunologické složky mateřského mléka ............................................................................................................9 Živiny v mateřském mléce ................................................................................................................................ 10 Bílkoviny ................................................................................................................................ 10 Tuky............................................................................................................................................................... 11 Cukry ............................................................................................................................................................. 12 Vitamíny ........................................................................................................................................................ 12 Minerální látky.................................................................................................................................. 12 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ KOJENÍ (Anna Mydlilová) ......................................................................................................................................... 13 Faktory podporující kojení ................................................................................................................................ 13 Hlavní zásady na jednotlivých úsecích zdravotnické péče.......................................................................14 Faktory negativně ovlivňující kojení................................................................................................................ 15 TECHNIKA KOJENÍ (Anna Mydlilová)......................................................................................................................................... 16 Hlavní zásady správné techniky ........................................................................................................................16 Polohy při kojení ................................................................................................................................................ 18 Zásady správného přiložení............................................................................................................................... 20 Známky správného přiložení ............................................................................................................................. 21 Známky špatného přiložení ............................................................................................................................... 22 ÚLOHA ZDRAVOTNÍ SESTRY V PODPOŘE KOJENÍ (Anna Mydlilová) ......................................................................................................................................... 23 Prenatální péče.................................................................................................................................................... 23 Pomoc při kojení v porodnici ............................................................................................................................23 Pomoc při propuštění domů...............................................................................................................................23 PROBLÉMY A PŘEKÁŽKY KOJENÍ (Anna Mydlilová, Magdalena Paulová)..................................................................................................... 24 Problémy s množstvím mléka........................................................................................................................... 24 Nástup laktace............................................................................................................................................... 24 Dostatečně kojené dítě................................................................................................................................. 24 Nedostatek mléka......................................................................................................................................... 25 Hlavní příčiny nedostatečného přenosu mléka.................................................................................... 25 Nedostatečně kojené dítě....................................................................................................................... 25 Nadbytek mléka............................................................................................................................................26 Problémy s uvolňováním mléka.................................................................................................................. 26 Problémy s bradavkami ..................................................................................................................................... 26 Vpáčené, krátké a ploché bradavky............................................................................................................ 26 Bolestivé a popraskané bradavky................................................................................................................ 27 Problémy s prsy .................................................................................................................................................. 29 Bolestivé nalití prsů ..................................................................................................................................... 29 Ucpané mlékovody, retence mléka.............................................................................................................29 Mastitis a absces ...........................................................................................................................................29 Přídatná žláza................................................................................................................................................ 30 Nemocná matka.................................................................................................................................................. 30 Problémy ze strany dítěte .................................................................................................................................. 30 Špatně se přisávající dítě.............................................................................................................................. 31 Dítě pouštící prs............................................................................................................................................ 31 Dítě odmítající jeden prs.............................................................................................................................. 31 ODSTŘÍKÁVÁNÍ MATEŘSKÉHO MLÉKA (Anna Mydlilová) ......................................................................................................................................... 31

[5]

Kdy odstříkávat................................................................................................................................................... 31 Odstříkávání rukou ............................................................................................................................................. 31 Odstříkávání odsávačkou..................... 31 Uchovávání odstříkaného mléka ...................................................................................................................... 32 Krmení dítěte odstříkaným mlékem ................................................................................................................. 33 Udržení laktace při oddělení matky a dítěte.................................................................................................... 34 KOJENÍ VE ZVLÁŠTNÍCH SITUACÍCH (Magdalena Paulová)................................................................................................................................... 34 Císařský řez ......................................................................................................................................................... 34 Novorozenecká žloutenka.................................................................................................................................. 35 Kojení novorozence s nízkou porodní hmotností............................................................................................ 35 Kojení dvojčat..................................................................................................................................................... 35 Kojení dítěte s rozštěpem patra .........................................................................................................................35 Oddělení dítěte od matky................................................................................................................................... 36 KONTRAINDIKACE KOJENÍ (Magdalena Paulová)................................................................................................................................... 36 Vrozené metabolické vady ................................................................................................................................ 37 Onemocnění matky............................................................................................................................................. 37 KOJENÍ A LÉKY, ALKOHOL, DROGY, PCB (Magdalena Paulová, Anna Klímová) ........................................................................................................39 Léky..................................................................................................................................................................... 39 Alkohol a kofein................................................................................................................................................. 39 Nikotin, drogy, PCB .......................................................................................................................................... 40 KOJENÍ Z HLEDISKA PSYCHOLOGIE (Eva Sulcová) ............................................................................................................................................... 40 Tři hlediska kojení.............................................................................................................................................. 41 Jak můžeme matce pomoci při kojení ..............................................................................................................42 Psychika ženy v těhotenství a v šestinedělí..................................................................................................... 43 Příprava matek na kojení v těhotenství.............................................................................................................43 Připravenost novorozence pro zahájení kojení po porodu..............................................................................44 Zahájení kojení ................................................................................................................................................... 45 Význam zahájení kojení pro matku ihned po porodu..................................................................................... 46 Práce zdravotní sestry s matkou po porodu..................................................................................................... 46 Postup při potížích se začátkem kojení............................................................................................................. 47 VÝŽIVA KOJÍCÍ ŽENY (Zuzana Brázdová) .......................................................................................................................................48 Obecné zásady výživy ........................................................................... 48 Výživová doporučení......................................................................................................................................... 48 Potravinová pyramida........................................................................................................................................ 49 Jednotlivé živiny a jejich potřeba pro kojící ženu ...........................................................................................50 Posuzování výživy kojící ženy ......................................................................................................................... 51 VÝZNAM KOJENÍ - SOUHRN (Anna Klímová)............................................................................................................................................ 51 Výhody kojení pro dítě...................................................................................................................................... 51 Ideální výživa................................................................................................................................................ 51 Ochrana před infekcemi............................................................................................................................... 52 Prevence neinfekčních onemocnění............................................................................................................52 Psychický a citový vývoj ............................................................................................................................. 52 Výhody kojení pro matku.................................................................................................................................. 53 AKTIVITY NA PODPORU A OCHRANU KOJENÍ (Dagmar Schneidrová)................................................................................................................................. 53 SZO, UNICEF a ochrana, prosazování a podpora kojení............................................................................... 53 „Baby-Friendly Hospital“ - celosvětová iniciativa SZO/UNICEF................................................................ 54 Deset kroků k úspěšnému kojení...................................................................................................................... 54 Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka............................................................................ 54 Nevládní organizace a ochrana kojení.............................................................................................................. 56

[6]

ANATOMIE MLÉČNÉ ŽLÁZY - FYZIOLOGIE LAKTACE Anatomické uspořádání a vývoj mléčné žlázy Začátek vývoje je asi v 6. týdnu nitroděložního života. Výběžky několika řad buněk se zanořují do vaziva v místě budoucí mléčné žlázy. Zároveň se buduje cévní a nervové zásobení žlázy a pojivová tkáň. Ve 32. týdnu jsou u plodu diferen­ covatelné všechny struktury mléčné žlázy a žláza začíná být hmatná. Vývoj pokra­ čuje do porodu. Po porodu jsou v mléčné žláze zřetelné všechny anatomické sou­ části a mléčná žláza novorozence je již schopná produkce mléka. Až do puberty pak zůstává mléčná žláza v klidu. Další rozvoj je pohlavně diferen­ cován, nastává u dívek v pubertě, kolem 12. roku. Tkáně tvořící žlázu se zmnožují, dvorec se pigmentuje, bradavka se stává zřetelnější. S nástupem cyklických hormo­ nálních změn se vývoj žlázy zdokonaluje. Největší rozvoj mléčné žlázy pak nastává až v těhotenství. Přitom se uplatňuje několik hormonů, nej významnější úlohu hrají estrogeny, stimulující růst vývodné části žlázy. Gestageny podporují spíše růst žlázové tkáně. Mléčná žláza se podobá stromu „s větvemi a listy“ obrácenými k hrudní stěně a kmenem k bradavce. Žláza je rozdělena na 15-25 oddílů navzájem oddělených vazivovými přepážkami podobně jako dílky dortu. Každý oddíl je tvořen asi stov­ kou alveolů, kde se tvoří mléko. Z alveolů se formují vývodné kanálky (ductus lactiferus). Postupně se jednotlivé vývody spojují směrem k bradavce ve větší, kterých na ní ústí 15 - 25. Úsek vývodů pod dvorcem prsu je rozšířen (0,5-1,0 mm v prů­ měru), mléko se zde shromažďuje v t.zv.sinech (sinus lactiferus). Pokud nejde o skutečný extrém, na tvaru a velikosti prsní žlázy produkce mléka příliš nezáleží.

lalůčky žlázové tkáně (alveoly)

mléčný kanálek

sinus

bradavka

dvorec

tuková a podpůrná tkáň

[7]

Tvorba mateřského mléka Mléčná žláza je tvořena žlázovou tkání, podpůrným vazivem, tukovou tkání, cévami a nervy. Mléko se tvoří ve žlázových buňkách prsní žlázy, uspořádaných do váčkovitých útvarů - alveolů. Kolem každého alveolu je síťka svalu podobných ( myoepiteliálních) buněk. Stahem těchto buněk se vytvořené mléko posunuje z alveolů do vývodů. Stejné buňky jsou rozmístěny také podél vývodů. V rozšíře­ ných vývodech (sínusy) umístěných v oblasti dvorce se mléko hromadí. Ze sinusů je činností jazyka a svalů spodiny ústní dítěte vy štrikováno a dítě je polyká. Kojení je děj, který organismus matky předpokládá a připravuje současně s vývojem plodu. Řízení tvorby a regulace množství mléka závisí hlavně na dvou hormonech: 1) oxytocinu 2) proláklinu Oxytocin je produkt zadního laloku hypofýzy. Stahem myoepiteliálních buněk (tzv. vypuzovací, let-down reflex) zajišťuje tento hormon uvolňování již vytvořené­ ho mléka. Vypuzovací oxytocinový reflex je zpočátku nepodmíněný. Stává se však postupně reflexem podmíněným. To znamená, že se dostavuje nejen jako reakce na sání dítěte, což je nejsilnější podnět k jeho vybavení, ale i jako reakce na pouhou vzpomínku matky na dítě. Nervová zakončení na bradavce a dvorci jsou sáním dítěte podrážděna. Vzruch je veden míchou do mozku a do hypofýzy, odkud se hormon vyplavuje a je krví přinášen do mléčné žlázy. Nepříjemné vjemy jako bolest, strach, stres aj. mohou reakci na sání dítěte a tím uvolnění hormonu snižovat. Kromě ovlivnění buněk mléčné žlázy působí oxytocin v průběhu porodu i na svalové buňky dělohy. Časné přiložení narozeného dítěte k prsu matky bezpro­ středně po porodu může ovlivnit stahem děložního svalstva vypuzení placenty a také intenzitu krvácení po porodu. Stahy děložního svalstva jako reakci na uvol­ nění oxytocinu pociťuje matka v dalším poporodním období při každém kojení. V této době mají děložní stahy význam pro vyprázdnění dělohy a její návrat ke stavu před těhotenstvím. Zmírnění krevní ztráty správným zavinováním dělohy šetří matce hemoglobin a železo. Druhým důležitým hormonem, podílejícím se na produkci mléka, je proláklin. Ten je produkován předním lalokem hypofýzy. V menším množství se tvoří i v průběhu těhotenství. Už v těhotenství, zvláště v posledním trimestru, působí na tvorbu malého množství mléka, tzv. kolostra-mleziva, které má odlišné složení než pozdější - zralé mléko. Účinek prolaktinu je však v těhotenství blokován těhoten­ skými hormony, zvláště gestageny. Teprve po porodu placenty tento tlumivý vliv mizí a hladina prolaktinu začne výrazně stoupat. Nejsilnějším podnětem pro jeho vylučování do krve je opět sání dítětem, zvláště v první půlhodině po porodu. Proto je tak významné, aby první přiložení novorozence k prsu proběhlo právě v této době. Již nikdy v celém průběhu období kojení není vyplavení prolaktinu při kojení tak významné jako právě v této době. Období zvýšené tvorby mléka nastupuje obvykle 2.-3.den po porodu, někdy již dříve nebo i později. Zvýšené produkci mléka v alveolech mléčné žlázy předchází zvýšené prekrvení prsu a dokonce otok, které matka pociťuje jako napětí a teplo. Teprve za několik hodin od nástupu tvorby mléka je možno pozorovat, že se mléko začíná z prsu i uvolňovat. Nepřikládá-li se novorozenec v této době k prsu podle [8]

chuti dítěte a dostatečně často správnou technikou, může být nalití prsů velmi nepříjemné, bolestivé a otok a překrvení prsu může natolik zdeformovat tvar bra­ davky a dvorce, že dítě saje jen s obtížemi nebo se nemůže účinně přisát vůbec. Do tkáně prsu se tak dostává jen málo oxytocinu, mléko se dostatečně neuvolňuje a může vzniknout bludný kruh, ústící ve skutečný nedostatek mléka, následovaný obvykle dokrmením dítěte některou náhražkou mateřského mléka, čajem, glukózou. Dítě pak odmítá sát z prsu a dá přednost krmení z láhve. Bolest, kterou matka při kojení z otek­ lého a překrveného prsu pociťuje, je brzy provázena bolestí z poškozených prsních bradavek, protože dítě nemůže bradavku správně uchopit, saje neúčinně a je neklidné. Čím častěji a déle dítě saje, tím více mléka se v mléčné žláze vytvoří a tím snadněji se uvolňuje dítěti do úst. Zásadou úspěšného začátku kojení a celého pro­ cesu uvolňování a tvorby mléka je: kojit časně (do dvou hodin po porodu přiložit dítě k prsu), kojit často a nedávat dítěti nic jiného pít než mateřské mléko z prsu. Kojit často znamená kdykoliv, když má dítě zájem. Dítě musí mít možnost pít ve dne i v noci. V noci je množství uvolňovaných hormonů jako reakce na sání dítěte větší než ve dne. Dítě musí mít možnost určit si samo délku jednotlivých kojení i délku přestávek mezi kojeními. Není nutné ani vhodné, aby bylo kojeno v pravi­ delných intervalech nebo dokonce časně s noční pauzou, delší než 6 hodin. Složení i množství vypitého mléka se mění. Pro frekvenci a délku jednotlivých kojení nelze proto stanovit žádné neměnné pravidlo. Nejlepší pro matku i dítě je, vytvoří-li si dvojice vlastní specifický režim. Jak z toho, co bylo již řečeno vyplývá, je spojovacím článkem mezi produkcí mléka a potřebou dítěte prsní bradavka. Tvorba mléka je proces nabídky a poptávky. Čím více dítě saje, tím více mléka se vytvoří. Způsob porodu tvorbu mléka příliš neovlivňuje. Hormonální stimulace tvorby a uvolňování mléka má největší význam na začát­ ku celého procesu. Později je proces laktace natolik stabilizován, že už není tolik závislý na kolísání hladin obou hormonů. Hlavním regulačním mechanismem se stává stimulace bradavky sáním dítěte.

Mléčná žláza se vyvíjí v průběhu celého života ženy, nejvíce v těhotenství. Nejsilnějším podnětem pro tvorbu a uvolňování mateřského mléka je sání dítěte. Řízení tvorby a regulace množství mléka závisí na hormonech hypofýzy - oxy­ tocinu a prolaktinu. 1. Která období v životě ženy mají význam pro rozvoj mléčné žlázy? 2. Jakéje anatomické uspořádání mléčné žlázy? 3. Které hormony a jakým způsobem ovlivňují tvorbu a uvolňování mateřského mléka ? 4. Jakéjsou hlavní podmínky úspěšného začátku kojení?

SLOŽENÍ MATEŘSKÉHO MLÉKA Imunologické složky mateřského mléka Mateřské mléko je v průběhu celého období kojení ideálně přizpůsobeno mění­ cím se nárokům rostoucího dítěte. Jeho složení respektuje zrání jednotlivých funkcí [9]

dítěte, zejména zažívacího traktu a CNS. Změny ve složení jsou krátkodobé i dlou­ hodobé a týkají se množství jednotlivých základních živin i obranných látek. Složení mléka, které se tvoří v posledních týdnech před porodem a v prvních dnech po něm (kolostrum) se liší od složení zralého mléka, produkovaného ve druhém týdnu a později. Jeho množství kolísá mezi 10 - 100 ml za den. Vysoká hustota (více bílkovin a solí a méně tuků a sacharidů) a nízký objem odpovídá ještě nedo­ konalé funkci ledvin. V prvních dnech po porodu využívá novorozenec energii z prenatálního období. Je proto zbytečné podávat mu jinou potravu či tekutinu. Část, asi čtvrtinu bílkovin kolostra tvoří obranné látky, zejména sekreční imunoglobulin A, lysozym a laktoferin. Takto poskytovaná podpora obranyschopnos­ ti dítěte je v poporodním období, t.j .období prvního kontaktu se zevním prostře­ dím, zvláště významná. Je to totiž právě zažívací trakt, který je v té době nejčastěj­ ší vstupní branou pro infekci. Přísun obranných látek pupečníkovou krví z organiz­ mu matky je již ukončen. Sekreční IgA povléká sliznici zažívacího traktu a chrání tak dítě před osídlením choroboplodnými bakteriemi. Laktoferin spolu s hlavním cukrem mateřského mléka - laktózou tvoří příznivé prostředí pro růst bakteriálního kmene „lactobacillus bifidus“, nejčastější bakterie, osídlující zažívací trakt kojených dětí. Střevo dětí uměle živených je osídleno zcela jinými kmeny , hlavně t.zv. coliformní flórou. Mléčná žláza obohacuje mléko nejen o protilátky bílkovinné povahy, ale sou­ částí mateřského mléka jsou i živé buňky, leukocyty, schopné přímo ničit bakterie a viry fagocytózou. Obě významné složky mateřského mléka, protilátky i buňky, jsou citlivé na fyzikální vlivy. Manipulace s mateřským mlékem, var, pasteurizace, dokonce i kontakt se sklem je zčásti nebo i úplně ničí. Informaci o osídlení úst dítěte bakteriemi dostává mléčná žláza matky prostřednictvím prsní bradavky a na základě této informace se vytváří v mateřském mléce protilátky. Období „odstavování“, t.j. přechodu dítěte z období výlučného kojení na smíše­ nou stravu (kojení s přídavky ovoce a zeleniny), představuje další zjevné riziko pro vznik infekcí cestou zažívacího traktu. Proto také v tomto období obsahuje mateř­ ské mléko více obranných látek než po dobu výlučného kojení, kdy je ale naopak celkové množství vypitého mléka větší. Mléko, zvláště je-li vypito přímo z prsu, poskytuje ochranu dítěti v průběhu celého období kojení. Podávání čaje nebo jiných tekutin ředí mateřské mléko a omezuje tak jeho imunologické působení.

Živiny v mateřském mléce Tabulka č. 1 uvádí obsah základních živin v g/100 ml ve srovnání s mlékem kravským.

bílkoviny tuky sacharidy

mlezivo

zralé mléko

kravské mléko

1,5-2,0 2,0 - 2,2 4,0 - 4,2

LI - L3 4,0 - 4,5 5,0-7,0

3,3 3,8 4,8

Bílkoviny Lidský novorozenec roste pomaleji než jiné savčí druhy, protože zásadní význam pro člověka má vývoj centrálního nervového systému. Mateřské mléko má [10]

proto nejnižší obsah bílkovin ze všech savců. Část těchto bílkovin, 0,1 - 0,3 g /100 ml jsou již zmíněné ochranné látky, procházející zažívacím traktem, aniž by byly narušeny trávicími enzymy. Obsah bílkovin v mateřském mléce je do značné míry nezávislý na příjmu bílkovin ve stravě matky. Teprve těžká podvýživa, v našich zemích neobvyklá, má na obsah bílkovin v mléce nepříznivý vliv. Hlavní bílkovinou mateřského mléka je laktalbumin, velké množství předsta­ vuje i kasein. Poměr laktalbumin : kasein je v mlezivu (kolostru) 90 : 10, ve zra­ lém mateřském mléce (t.j. asi po týdnu) 60 : 40, zatímco v kravském mléce, které je také základem pro výrobu většiny náhražek mateřského mléka, je tento poměr zhruba opačný. Nižší hladina kaseinu v mateřském mléce umožňuje ve srovnání s umělou výživou jeho lehčí stravitelnost. Z toho důvodu sraženina, vznikající v žaludku kojeného dítěte je jemná a opouští žaludek dříve než hrubá sraženina v žaludku uměle živeného dítěte. Kojené dítě chce pít proto častěji, intervaly mezi kojením jsou obvykle kratší než při krmení umělou výživou. Hlavní bílkovinou kravského mléka je beta - laktoglobulin. Tato bílkovina je často příčinou nesnášenlivosti kravského mléka u některých kojenců i dospělých. Vysoký obsah bílkovin v kravském mléce a některých náhražkách mateřského mléka z něho vyrobených je pro lidského novorozence nevýhodný. Ledviny novo­ rozence nejsou schopny vyloučit zplodiny metabolizmu bílkovin v dostatečné míře a jsou zbytečně přetěžovány. Jako náhrada mateřského mléka není vhodné ani kozí ani sojové mléko.

Tuky Tuky představují velmi proměnlivou složku mateřského mléka, jejich množství kolísá od 2g/100 ml v kolostru do 4-4,5g/100 ml ve zralém mateřském mléce. Množství tuku v mateřském mléce se mění v průběhu dne (nejvíce je ho pozdě odpoledne) i během jednoho kojení. Na začátku kojení je tuku méně, zato více cukru, laktózy. Jak dítě pije přibývá postupně tuku, na konci kojení je tuku až 5x více. Mléko tvořící se na začátku kojení se nazývá „přední“ a slouží dítěti pře­ devším k uhasení žízně. Na konci kojení je mléko bohaté tukem, „zadní“, které poskytuje dítěti značnou část (30-50%) energie. Délku jednotlivých kojení nelze omezovat, protože dítě by mohlo být o toto mléko ochuzeno. Také mléko odstříkané na začátku kojení, tedy přední, nemusí být kaloricky odpovídající, pokud by bylo zdrojem energie. Tuky jsou tvořeny převážně triglyceridy. Mastné kyseliny jsou z větší části nenasycené (57%). Jsou to kyselina linolová, linolenová a arachidonová a jsou důležité zejména pro rozvoj CNS novorozence . V mateřském mléce je jich 4x více než v mléce kravském. Mateřské mléko je bohaté na cholesterol (16 mg na 100 ml). Význam tohoto zjištění ještě není zcela vysvětlen. Je pravděpodobné, že v ranném období výživy se díky velké nabídce dítě naučí cholesterol zpracovávat, což je v dospělosti užiteč­ né a může to mít vztah k prevenci aterosklerózy a výskytu kardiovaskulárních one­ mocnění. Trávení tuků je zpočátku, kdy jsou ještě trávicí mechanizmy nezralé (pankrea­ tická lipáza), usnadňováno lipázou mateřskou, obsaženou v mléce. Mateřské mléko tak poskytuje dítěti jak tuky tak i enzym, který jej rozkládá. Není tedy lhostejné, [11]

dostává-li novorozenec, zvláště nezralý, mléko sondou přímo do žaludku a ne z prsu matky a o tyto výhody přichází. Je-li mléko tepelně zpracováno, je enzym ničen. Dítě samo vylučuje v ústech a v žaludku lipázu vlastní.

Cukry Hlavním cukrem mateřského mléka je laktóza (disacharid, složený z glukózy a galaktózy). Je rozkládána enzymem laktázou. Ve zralém mateřkém mléce je cukrů asi 7 g/100 ml, v kolostru asi 4 g/100 ml. Cukry poskytují dítěti 40% celkové dodáv­ ky energie. Střevní onemocnění, postihující buňky střevní sliznice, snižují schop­ nost novorozence trávit laktózu. Laktóza a příznivá střevní flóra (laktobacillus bifidus), usnadňuje vstřebávání vápníku a železa. Reakce stolice kojeného dítěte je kyselá, má charakteristickou vůni i barvu způsobenou bakteriemi mléčného kvaše­ ní. Barva může být i nazelenalá aniž to znamená patologický stav. Většinu lehčích průjmových onemocnění lze zvládnout bez přerušení kojení a jakýkoliv jiný dietní přídavek k mateřskému mléku může proces uzdravování narušit.

Vitamíny Z vitamínů rozpustných v tucích potřebuje novorozenec bezprostředně po poro­ du vitamín K. Při jeho nedostatku může vzniknout „krvácivá nemoc novorozence“ (Morbus haemorhagicus neonati). V kolostru je K vitamínu více než ve zralém mateřském mléce. Celkové množství K vitamínu se však podle současných znalostí nepovažuje za dostatečné a K vitamín se dětem po porodu dodává. Ve třetím týdnu po porodu je již vytvořena stabilní střevní flóra, která zásobuje novorozence K vitamínem pro další období. Vitamínu E obsahuje mateřské mléko dostatek. Vitamínu D je v mateřském mléce málo a dlouho se mělo za to, že je novoro­ zenci nutno tento vitamín dodávat. V poslední době se zjistilo, že kromě obvykle stanovované složky rozpustné v tucích obsahuje mateřské mléko značnou část D vitamínu v jiné, ve vodě rozpustné formě. Spolu s ozářením kůže dítěte sluneční­ mi paprsky (UV), které tvoří nejvýznamnější zdroj vitamínu D, je dodávka vitamí­ nu pro zdravé donošené dítě dostatečná. Jen ve městech se sníženým průnikem ult­ rafialového záření je třeba dítěti malou dávku vitamínu D přidávat. Vitamíny rozpustné ve vodě (skupina vitamínů B, vitamín C) jsou v mateřském mléce v potřebném množství, pokud má matka jejich dostatečný přísun ve stravě. Zvláštnosti stravování matek např. přísná vegetariánská dieta, ovlivňují obsah vita­ mínů skupiny B, zvláště B12. Dítě pak může trpět jejich nedostatkem a musí být proto dodány.

Minerální látky Mateřské mléko obsahuje dostatek minerálních látek i četné stopové prvky. Pokud matka sama netrpí závažným nedostatkem některého prvku, je obsah mine­ rálů v jejím mléce dostatečný. I když mateřské mléko má menší obsah některých minerálních látek než mléko kravské, netrpí dítě,jejich nedostatkem. Důležitější totiž než jejich samotný obsah

v mléce je jejich využitelnost pro organizmus dítěte. Tomuto jevu se říká „biologická dostupnost“. Např. využitelnost železa z mateřského mléka je 49%, zatímco z krav­ ského mléka jen 10% a z přípravků umělé výživy jen 4%. Novorozenec se rodí s dostatečnou zásobou železa od matky získanou v průbě­ hu nitroděložního vývoje. Tato zásoba spolu s dalším příjmem z mateřského mléka postačuje krýt potřebu dítěte do 6-ti měsíců věku. Pokud však zásoby u dítěte nejsou dostatečné (předčasně narozené dítě) nebo jsou zvýšené ztráty, je nutno železo přidávat. Po šesti měsících získává dítě železo z nemléčného příkrmu (např. zeleninové polévky), který je dítěti postupně přidáván. Vápník a fosfor jsou v mateřském mléce obsaženy v poměru 2:1, což zajišťuje optimální vstřebávání obou prvků. Větší množství kaseinu v kravském mléce vstře­ bávání vápníku zhoršuje. Ze stopových prvků obsahuje mateřské mléko v dostatečném množství měď, kobalt, selen a další. Naše obyvatelstvo přijímá ve stravě málo jódu. Bylo by třeba dodávat ho těm skupinám obyvatelstva, které ho zvláště potřebují. Mezi ty patří právě těhotné ženy a novorozenci. Složení mateřského mléka a jeho proměnlivost, umožňující přizpůsobení mění­ cím se potřebám rostoucího a vyvíjejícího se organizmu dítěte v nejrůznějších pod­ mínkách umožnila po milióny let lidskému druhu přežít. Žádná, byť sebedokonalej­ ší náhražka mateřského mléka nemůže složení a hlavně proměnlivost složení mateřského mléka věrně napodobit. Výživa dítěte od narození do 6-ti měsíců věku mlékem vlastní matky vypitým z prsu, tedy kojením, zůstává i dnešní době dokonalého průmyslu umělé výživy nedostižným ideálem. Složení mateřského mléka ideálně odpovídá potřebám dítěte. Nevýhodné složení kravského mléka (obsah bílkovin a solí) může nepříznivě ovlivnit zdravotní stav dítěte v pozdějším věku.

1. 2. 3. 4.

Které složky mateřského mléka a jak se podílejí na zvýšení odolnosti dítěte? Jaký je rozdíl mezi složením mleziva a zralého mateřského mléka? Pročje pro dítě mateřské mléko výhodnější než mléko kravské? Co je „biologická dostupnost“ v souvislosti se složením mateřského mléka?

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ KOJENÍ

Faktory podporující kojení Většina žen je již po příchodu do porodnice rozhodnuta kojit své dítě. Aby však kojení bylo úspěšné nejen v porodnici, ale vydrželo co nejdéle, je zapotřebí podpo­ rovat ty faktory, které úspěšnému kojení napomáhají. Úspěch nezáleží na velikosti prsů, ale na aktivní podpoře rodiny a okolí a zvláště zdravotnického personálu, který je schopen poskytnout odpovídající informace i praktickou pomoc. Všechny zásady podporující kojení byly organizacemi SZO a ÚNICEF shrnuty ve společ­ ném prohlášení „Ochrana, prosazování a podpora kojení“ a hlavní principy jsou vyjádřeny v „deseti krocích k úspěšnému kojení“. (Viz kapitola AKTIVITY NA podporu kojení.) Vyšší odborná škola

misijní a teologická V Zídkách 402,280 02KclWH

K tomu, aby tyto principy byly uplatňovány, je nezbytné opakovaně zvyšovat informovanost a vzdělávání zdravotníků a provádět pravidelné instruktáže. Přitom je nutné stanovit hlavní zásady týkající se kojení a důsledně praktikovat nové pří­ stupy v péči o těhotné ženy, matky a novorozence.

Hlavní zásady na jednotlivých úsecích zdra­ votnické péče 1. Prenatální péče - všechny těhotné ženy informovat o významu a prospěšnosti kojení a techni­ kách, které zaručí úspěšný začátek a udržení kojení - vyšetřit prsy ženy s ohledem na anatomické malformace, které by mohly být překážkou ke kojení, např. vpáčené bradavky a adekvátně je léčit pomůckami k tomu určenými - podat informace o výživě a medikaci, kouření, požívání alkoholu a drog a rizi­ cích pro plod.

2. Péče o matku během porodu a bezprostředně po něm Zahájit kojení do půl hodiny po porodu, kdy hledači a sací reflexy jsou zvláště silné a sekrece prolaktinu a oxytocinu je největší, což hraje důležitou roli na začátku kojení. Vylučování oxytocinu usnadňuje vypuzování placenty a stahy dělohy během III. doby porodní. 3. Péče o novorozence - praktikovat rooming in Péče o novorozence během prvních dnů života a zejména způsob, jakým je dítě od samého počátku krmeno, má zásadní vliv na další průběh kojení. Rooming in - společný pobyt matky s dítětem - umožňuje matce snadný, volný přístup k dítě­ ti a kojení dle potřeby dítěte, napomáhá osidlování dětské kůže a zažívacího traktu mateřskými mikroorganizmy, proti kterým má matka protilátky ve svém mléce. Dítě je vystaveno a současně chráněno před těmito mikroorganizmy. 4. Podporovat kojení bez omezování délky a frekvence Dítě má být kojeno bez omezování délky a frekvence, tzn. bez pevně stanovené­ ho řádu. Tento způsob kojení umožní dítěti plně využít výhod kolostra, které je důležité po výživové a imunologické stránce. Časté sání je stimulem pro sekreci prolaktinu a oxytocinu, které jsou významné pro tvorbu mléka.

5. Výlučné kojení Během pobytu v porodnici by novorozenec neměl dostávat žádnou jinou stravu kromě mateřského mléka. Podávání čaje, glukózy či umělé výživy je zbytečné. Dítě krmené z láhve a z prsu se učí pít dvěma různými způsoby, které se od sebe zásadně liší. Matky by měly být informovány, že střídání umělých stimulů (láhev, dudlík) a prsu je pro dítě matoucí. Z fyziologického hlediska má novorozenec dostatečné zásoby energie a tekutin, aby bez obtíží překonal první dny. Jakýkoliv dokrm či podávání dudlíku potlaču­ je vypuzovací reflex, což pak vede k nežádoucí retenci mléka v prsou. V ojedi­ nělých případech lze doplňkovou tekutinu podat lžičkou, kapátkem, stříkačkou nebo hrníčkem. [14]

6. Propuštění z porodnice Seznámit matku s tím, co by měla dělat pro úspěšné kojení doma. Zdůraznit kojení dle potřeby dítěte, bez omezování délky a frekvence, přednostně z jedno­ ho prsu, bez odstříkávání. Odstříkávat pouze tehdy, má-li matka přebytek mléka, neboť odstříkávání nevede k prodloužení laktace, naopak bolestivé hmoždění prsů může vést ke snížení produkce mléka. Zdůrazňovat výlučné kojení bez prí­ krmu až do 6. měsíce věku. Stále opakovat důležitost správné techniky kojení a nabídnout matce pomoc při řešení problémů, které mohou vzniknout v souvislosti s kojením.

Faktory negativně ovlivňující kojení 1. Úzkost spojená s nepodloženými obavami ze selhání při kojení, pochybnosti o složení a množství mléka, nedostatečná podpora rodinou a zdravotnickým personálem jsou jedním z nejběžnějších příčin selhání laktace. Je nutná psychická podpora matky.

2. Anestezie, silná sedativa, prolongovaný porod, bolest, stres, únava mohou začá­ tek kojení nepříznivě ovlivnit. 3. Podání jiné tekutiny než mateřského mléka, předčasné zavedení příkrmu před ó.měsícem věku, dudlíky a láhve díky svému negativnímu vlivu na sání a sekre­ ci mléka, mohou nevhodně zasáhnout do počátku i průběhu kojení. 4. Nedostatečná motivace a instruktál matky i zdravotnického personálu v podpo­ ře a prosazování kojení před a po porodu, provádění starých praktik, nesprávné přístupy ke kojení.

5. Zabránění časného kontaktu matky s dítětem, oddělená péče o matku a dítě. 6. Vnucování režimu dítěti, kojení s časovým omezením. 7. Neposkytnutí dostatečných informací jak udržet laktaci při oddělení matky a dítěte. 8. Nesprávná techniku kojení.

10 kroků k úspěšnému kojení Rooming in Výlučné kojení 1. Které faktory podporují kojení? 2. Jak často má být dítě kojené? 3. Co znamená termín - výlučné kojení?

[15]

TECHNIKA KOJENÍ je jedním ze základních předpokladů úspěšného kojení. Většina neúspěchů při kojení je spojena právě s nesprávnou technikou. Technika vyžaduje správnou polohu a přisátí se správným sáním. Některé matky a děti potřebují zpočátku při kojení pomoci.

Hlavní zásady správné techniky 1. Zvolit pohodlnou pozici pro matku i dítě.

2. Zkontrolovat, zda dítě leží na boku a zda obličej, hrudník, bříško i kolena smě­ řují k matce. Platí zásada - dítě k prsu, ne prs k dítěti. 3. Matka přidržuje prs tak, aby se prsty nedotýkaly dvorce. Prs podepírá zespodu všemi prsty kromě palce, který je položen vysoko nad dvorcem.

4. Bradavka musí být vždy v úrovni úst dítěte.

5. Drážděním úst bradavkou se vyvolá hledači reflex, široce otevřená ústa jako při zívání jsou správnou odpovědí na tento dráždivý podnět.

[16]

široce rozevřená ústa

6. Prs musí být nabídnut tak, aby dítě uchopilo nejen bradavku,ale co možná nej­ větší část dvorce a to více pod bradavkou než nad ní. 7. Nikdy nepřikládat k prsu dítě křičící, při křiku jazyk dítěte je umístěn nahoře a dítě v této poloze nemůže uchopit bradavku.

8. U dobře sajícího dítěte dolní ret a jazyk překrývají oblast pod bradavkou. 9. Špička nosu a brada dítěte se musí dotýkat prsu .

správné uchopení bradavky a dvorce ústy

[17]

10. Matka nesmí odtahovat prs prsty, protože tento pohyb vysunuje dítěti bradavku z úst. Dítě ve správné poloze může dobře dýchat.

11. Ucho, rameno a kyčle dítěte musí být v jedné linii.

Polohy při kojení 1. Poloha vleže Dítě leží podél boku matky, tělo přitisknuté k tělu matky, obličej přivrácený k matce.

2. Poloha vsedě Hlava dítěte leží v ohbí paže matky, druhou rukou přidržuje matka prs. 3. Boční, fotbalové či zadní držení Dítě leží na předloktí matky, která rukou podepírá ramínka dítěte, nožky dítěte jsou podél matčina boku. Předloktí matky je podepřeno polštářem.

[18]

4. Boční držení s opřenými zády Dítě opět leží na předloktí matky, poloha s opřenými zády umožňuje uvolnění při kojení.

5. Poloha tanečníka Dítě leží na matčině předloktí, které je podepřeno polštářem, ruka podpírá prs téže strany. Matka může při kojení měnit prs, aniž by musela měnit způsob držení dítěte, má pod kontrolou i pohyby hlavy. Tato poloha je vhodná při koje­ ní nedonošených dětí nebo dětí, které se nedovedou správně přisát.

poloha s opřenými zády

6. Kojení vleže Vhodné zejména u žen po císařském řezu. Matka může dítě k prsu přesouvat bez většího úsilí a tlaku na jizvu.

7. Kojení v polosedě s podloženýma nohama Poloha vhodná zejména pro matky po císařském řezu. [19]

kojení v polosedě s podloženýma nohama

8. Kojení obouruč Výhodná pro ženy s velkými prsy, vyžaduje přítomnost druhé osoby. Matka uchopí prs oběma rukama, palce shora, zbývající prsty podpírají prs zespodu, sestra pomůže dítě přiložit. 9. Poloha vzpřímená, vertikální Jednou rukou matka drží dítě, druhou prs. Vhodná u nedonošených a dětí, které mají problémy s přisátím. 10. Kojení dvojčat Kojení dvojčat současně, zajišťuje lepší sekreci prolaktinu.

kojení obouruč

kojení dvojčat

Zásady správného přiložení - dítě musí uchopit bradavku i s dvorcem, což mu umožní správná vzájemná polo­ ha matky a dítěte - saje z prsu a ne z bradavky [20]

Poloha jazyka - jazyk přesahuje dolní ret a je pod mléčnými sinusy - jazyk se pohárkovitě zformuje a uchopí bradavku i s dvorcem - bradavka i s dvorcem musí být vždy uložena na jazyku, ne pod jazykem

Sání z prsu - vlnovitý pohyb jazyka zpředu dozadu posunuje bradavku i s dvorcem na patro dítěte - tlakem jazyka o tvrdé patro jsou mléčné sinusy vyprazdňovány - vytlačené mléko do úst pak dítě polkne. Upozornění Sání z láhve se liší od sání z prsu, učit se sát dvěma různými způsoby je pro dítě matoucí - dásně nemusí stlačovat savičku - zadní část jazyka nemůže přitlačit méně ohebnou savičku k patru tak, jak se to děje při sání z prsu - špička jazyka se nemusí posunovat dopředu a zpět, ale vysune se vzhůru, rty nemusí přidržovat savičku.

Známky správného přiložení široce rozevřená ústa dítěte (jako když zívá) jazyk přesahuje dolní ret, který je ohrnutý ven, ne do úst bradavka i s dvorcem je na jazyku většina dvorce je v ústech dítěte při pití se pohybují ušní boltce, tváře nesmí vpadávat matka nemá bolestivě nalité prsy zpočátku rychlé sání přechází do dlouhých a pomalých sání (známka funkčního oxytocinového reflexu) - je slyšet,jak dítě polyká - matka nemá poškozené bradavky a kůži prsou - matka nemá bolestivě nalité prsy.

-

[21]

Známky špatného přiložení - dítě nemá široce otevřená ústa -jazyk nepřesahuje dolní ret, bradavka s dvorcem nejsou na jazyku - jazyk je vzadu v dutině ústní - dolní ret je ohrnutý do dutiny ústní - dvorec není v ústech dítěte - matka má poškozené bradavky a nalité prsy - dítě je nespokojené, protože nic nevypije - při pití vpadávají tváře dítěte a dítě vydává mlaskavé zvuky - prs se vytahuje a očividně pohybuje při pití.

špatné uchopení bradavky

Příčiny špatného přiložení - matka nezvládla techniku kojení, personál dostatečně matku nepoučil - dokrmování dítěte savičkou - podávání dudlíku - funkční obtíže - málo vytažitelná či plochá bradavka - nalité prsy. Následky špatného přiložení - bolestivé a poškozené bradavky - nalité prsy - snížení tvorby mléka - nespokojené a neprospívající dítě - nespokojená matka. Správná vzájemná poloha matky a dítěte Správné přisátí Pomoc matce, volba vhodné polohy

1. Jaká je správná vzájemná poloha matky a dítěte při kojení? 2. Jaké jsou známky správného přisátí? 3. Jaké jsou známky špatného přisátí? [22]

ÚLOHA ZDRAVOTNÍ SESTRY V PODPOŘE KOJENÍ Zdravotnický personál hraje důležitou roli při prosazování, podpoře a ochraně kojení. Zdravotničtí pracovníci musí znát nejen zdravotní a fyziologické výhody kojení, ale musí znát mechanizmus kojení, jeho možné obtíže a způsoby jejich pře­ konávání.

Prenatální péče Informovat ženy v prenatálních poradnách o výhodách kojení pro matku a dítě. Během těchto sezení má možnost sestra zjistit, co již žena o kojení ví a cíleně ji učit, jak kojení ovlivňovat. Matka má právo rozhodnout se, jak bude své dítě živit. Než však se rozhodne, musí být dostatečně informována.

Návod - vysvětlit výhody kojení - povzbudit budoucí matku a ujistit ji, že bude schopna kojit své dítě, bude-li chtít - přesvědčit matku, že bude schopna překonat eventuální problémy s kojením - věnovat zvláštní pozornost prvorodičkám a ženám s předchozí špatnou zkušeností s kojením - seznámit matky s faktory působícími pozitivně nebo negativně na kojení - vybízet ženy, aby se jejich porodu účastnila jim blízká osoba - vy ty povát ženy s vpáčenými bradavkami.

Pomoc při kojení v porodnici umožnit společný pobyt matce a dítěti hned po porodu nabídnout matce pomoc při kojení s praktickou ukázkou správné techniky kojení naučit matky jak reagovat na potřeby svých dětí podporovat kojení podle chuti dítěte, bez omezování délky a frekvence poučit matku, že poporodní váhový úbytek, který vzniká změnou rozložení vody v těle, je normální - povzbudit matku, má-li problémy - naučit matky jak pečovat o prsy - nedovolit propagaci volných vzorků umělé výživy na porodnici. -

Péče o prsy - před porodem není nutná žádná speciální péče o prsy s výjimkou vpáčených bra­ davek - po porodu prsy omývat pouze vodou, ale ne těsně před kojením, protože by se smyly ochranné látky a narušil by se pach, podle kterého se dítě orientuje - neaplikovat na bradavky žádná mýdla, oleje a dezinfekční prostředky - v případě bolestivých bradavek zkontrolovat techniku kojení a poučit matku jak pečovat o bolestivé bradavky - podprsenky nejsou nutné, pokud ano, tak dostatečně velké a bavlněné.

Pomoc při propuštění domů - nabídnout pomoc matce pro případ, že se doma vyskytnou obtíže při kojení - upozornit matku na možné obtíže při kojení, které jsou obyčejně jen přechodného rázu a dají se ve většině případů vyřešit [23]

- upozornit matku, že její dítě nepotřebuje do 6. měsíce věku čaj, ovocné šťávy či polévku - varovat před podáváním dudlíku či láhve , které kazí techniku sání - upozornit na kojení dle přání dítěte, které nejlépe ví, jak často a jak dlouho má být kojeno a samo si určí, zda z jednoho či obou prsů při jednom kojení - poučit matku jak výlučně kojit po dobu 6-ti měsíců.

Pomoc při zahájení kojení Péče o prsy Pomoc při propuštění domů l. Jakou roli hraje sestra v propagaci kojení? 2. Jak může setra podporovat kojení v porodnici?

PROBLÉMY A PŘEKÁŽKY KOJENÍ Problémy při kojení nejsou časté, pokud jsou dodržována správná a přirozená režimová opatření a dítě i matka se naučí správné technice kojení od začátku. Nezávažné komplikace, pokud jsou řešeny správně, laktaci neohrozí. Neodborné chování zdravotnického personálu může však k selhání laktace přispět.

Problémy s množstvím mléka Nástup laktace Často matky nevěří ve svoji schopnost kojit a pochybují o složení a množství svého mléka. Vzniknou-li u dítěte zažívací potíže nebo dítě pláče více než obvykle, většinou začnou podezírat své mléko. Některé ženy mají opožděný nástup laktace t.j. 5.-6.den, kdy většina žen již své dítě kojí. Po propuštění z porodnice se dosta­ vují u některých matek kritická období během kojení, kdy potřeba dítěte dočasně přesáhne dostupné množství mléka, což je způsobeno nerovnoměrným růstem dítě­ te. Podání umělé výživy není v žádném případě řešením, neboť vede k omezené­ mu sání dítěte a tím k nižší tvorbě mléka. Zdravotní sestra by měla rozeznat, kdy je tvorba mléka nedostatečná a poradit matce jak tvorbu mléka zvýšit. Je třeba především podpořit sebevědomí matky a zcela výjimečně překlenout období uvážlivým podáním tekutin nebo cizího ošetřeného mléka (lžičkou, sondou, kapátkem). Skutečný nedostatek mateřského mléka z důvodu hormonální nedosta­ tečnosti matky se odhaduje pouze na 2 - 3 % žen.

Dostatečně kojené dítě -

je spokojené má dostatek pomočených plen (6-8 za den), po 4. měsíci 4 - 6 za den porodní váhu dosáhne během 2-3 týdnů přibírá na váze 1.- 2. měsíc průměrně 18 - 20g/den 3.- 4. měsíc průměrně 10 - 15g/den 5.- 6. měsíc průměrně 5 - 8g/den zhruba platí, že v půl roce zdvojnásobí a v roce ztrojnásobí svou porodní váhu

[24]

- stolice se objevuje 3 - 8 x za den, je typického vzhledu, připomínající vajíčka vařená na měkko, později je stolic méně s možnou několikadenní absencí.

Nedostatek mléka Hlavní příčiny nedostatečného přenosu mléka - špatná technika kojení - podávání jiných tekutin, dudlíku, předčasné zavedení příkrmů před 6. měsícem věku dítěte - kojení je prováděno ve spěchu a krátce , takže dítě nevypije dostatek zadního mléka - matka používá klobouček - potlačený vypuzovací reflex (stres, dokrm, dudlík...).

Postup - ujistit matku, že velikost prsů nehraje roli při tvorbě mléka - prázdnější prsy nejsou známkou nedostatečné tvorby mléka, protože mléko se během kojení dotváří - jedno kontrolní kojení neinformuje správně o dostatečné tvorbě mléka, poněvadž dávka vypitého mléka kolísá - poučit matku, jak pozná, že dítě pije dostatečně.

Nedostatečně kojené dítě nedosáhlo do 3 týdnů porodní váhu přibývá průměrně méně než 18 g/den má málo pomočených plen stolice je hlenovitá, páchnoucí, nikoliv zelená (zelená stolice je u dětí, které jsou kojeny příliš krátce a stále z obou prsů, kdy dostávají jen přední mléko bohaté na laktózu) - dítě neustále křičí nebo je naopak spavé.

-

Postup - zkontrolovat techniku kojení - kojit dítě častěji (10- 12x za den, z toho 2-3x v noci, kdy sekrece prolaktinu je nejvyšší) - nabídnout oba prsy při každém krmení, nejlépe několikrát za sebou - nechat sát dítě tak dlouho jak chce - kojit dítě klidné, některé děti ochotněji a lépe sají prs ve spánku - častý kožní kontakt matky a dítěte - žádný dudlík, láhev, pokud je nutné dokrmování tak jen lžičkou, stříkačkou nebo z hrníčku - uklidnit matku, že její mléko není „slabé“, i když vypadá vodnaté - poučit matku, že prsy jsou schopny snížit či zvýšit produkci mléka - poučit matku, že velikost nalití prsů není ukazatelem dostatečné produkce mléka, které se během kojení v prsou dotváří. [25]

Nadbytek mléka Občas má matka na začátku kojení mnoho mléka a bojí se, protože dítě se zalyká.

Postup - uklidnit matku - odstříkat mléko před přiložením dítěte - častější přikládání k prsu.

Problémy s uvolňováním mléka (let - down reflex) Tvorba mléka probíhá obvykle bez problémů při správném sání dítěte. Uvolnění mléka může být ovlivěno negativně stresem, dokrmem, dudlíkem, ome­ zovaným kojením. Je-li let-down reflex inhibován (utlumen), dítě má nedostatek mléka, i když správně saje.

Postup - uklidnit matku - masáže prsu kruhovitými pohyby na jednom místě tlakem proti hrudní stěně po dobu několika vteřin s posunutím na další partie prsu, masáž provádíme ve spirále okolo prsu od báze směrem k bradavce - vytřásání prsů v předklonu tak, aby gravitace pomohla mléko uvolnit - přiložit teplý obklad na prsy před kojením.

uvolnění mléka natřásáním prsů

Problémy s bradavkami

Vpáčené, krátké a ploché bradavky Bradavky mohou mít různý tvar. Některé jsou vpáčené nebo velmi krátké a některé ploché. Důležitější než tvar bradavky je její retraktilita, t.j. jak vystupuje při dráždění. Jestliže se bradavky při zmáčknutí dvorců stáhnou, jde o vpáčené bradavky. Tyto lze již prenatálně ovlivnit speciální pomůckou tzv. formovačem bradavek, který si žena vkládá do podprsenky od 6. měsíce těhotenství. Ploché či krátké bradavky se většinou dobrou technikou sání podaří zvládnout. [26]

Postup - uklidnit matku, že bude schopna kojit své dítě a nabídnout jí pomoc - těsně před kojením vytlačit trochu mléka k povzbuzení sání dítěte - přikládání ledu na bradavku těsně před kojením umožní její vystoupení - nepoužívat kloboučky - používat mezi kojením formovač bradavek či podprsenku s vystřiženými otvory pro bradavky.

Bolestivé a popraskané bradavky (ragády) Ragády a bolestivé bradavky jsou výsledkem nesprávného sání a chybné polo­ hy. K jejich vzniku stačí i pouhé jedno špatné přiložení. Platí zásada, že kojení nesmí matku bolet. [27]

Příčiny - matka nepoučena jak správně přiložit dítě k prsu - kojení s omezováním délky a frekvence - příliš nalité prsy znemožňující správné přisátí dítěte - infekce přenesená dítětem na prsa matky (kvasinka Candida albicans).

Příznaky - červená bradavka dítě saje jen špičku bradavky, nedostalo bradavku s dvorcem do úst - červená, pálící bradavka i přes správné přisátí bradavky stále bolí, příčinou je infekce přenesena z dítěte na prsa matky - krvácející bradavka při opakovaném, špatném přiložení - hematomy na prsou není dodržena zásada - dítě k prsu ne prs k dítěti, bradavka není umístěna proti ústům dítěte - měsícovitá ragáda prs je přikládán k dítěti, ne dítě k prsu Postup - upravit polohu dítěte při kojení, aby ragáda byla v koutku úst - stimulovat uvolnění mléka před kojením přiložením teplého obkladu - nabídnout dítěti nejprve méně bolestivý prs a pak prsy vystřídat - neomezovat frekvenci a délku kojení - nepoužívat klobouček, který může mást dítě a je možným zdrojem nákazy - pokud se dítě samo prsu nepustí, zasunout malíček za vnitřní koutek úst dítěte, které se samo pustí - na bradavce ponechat po každém kojení pár kapek mléka, které působí hojivě - bradavky ponechat co nejčastěji volně na vzduchu, nefénovat - podpořit matku, aby nepřestala kojit - při kandidové infekci léčit matku i dítě (gentiánová violeť, protiplísňový krém, hygiena rukou) - při krátké uzdičce jazyka dítěte event. přerušení uzdičky

ukončení kojení

[28]

Problémy s prsy

Bolestivé nalití prsů Mezi 3.- 5.dnem po porodu dochází u některých žen k přechodnému nalití prsů, kdy prsy jsou oteklé, horké, tvrdé a bolestivé. Toto městnání se může objevit nejen v porodnici, ale i později zvláště tehdy, je-li dítě krmeno méně často nebo má nesprávnou techniku sání. Protože toto nalití prsů je pro ženu velmi bolestivé, je nutná prevence. Prevence - zahájit kojení do půl hodiny po porodu - umožnit matce a dítěti společný pobyt - rooming in - kojení dle chuti dítěte bez omezování délky a frekvence - nepodávat jiné tekutiny - nepoužívat dudlíky a láhev.

Postup - kojit dítě častěji běhen dne i v noci, z obou prsů - stimulovat uvolnění mléka masážemi - odstříkat před kojením trochu mléka, aby se prs změkčil - studené obklady mezi kojením na otok prsů, teplé obklady k uvolnění mléka - měnit polohu při kojení - podprsenku, která podpírá prs, ale netěsní - oxytocinové kapky v první fázi nalití nemají význam, protože do tkáně prsů neproniknou.

Ucpané mlékovody, retence mléka Nejčastější příčinou je nesprávná technika sání a omezované kojení. Mléko se hromadí za překážkou, odpovídající rozsahem segmentu mléčné žlázy. Typicky to bývá v podpaží; někdy může být i vysoká teplota. Podstatou je ucpání jednoho z vývodů mléčné žlázy drtí z buněk a zaschlým mlékem s následným otokem. Na kůži se objeví tvrdé, bolestivé zduření provázené zarudnutím.

Postup - upravit techniku sání - měnit polohu dítěte během kojení - stimulovat uvolnění mléka - masáže od místa ucpání směrem k bradavce - studené a teplé obklady - antibiotika nejsou nutná. Retence se poměrně rychle upravuje do dvou až třech dnů.

Mastitis a absces Skutečná infekce prsní tkáně je vzácná a vzniká po proniknutí bakterií do tkáně prsu. Postup - pokračovat v častém kojení i v případě podání antibiotik, která jsou ordinována, trvá-li horečka déle než 48 hodin. Pokud to stav matky dovolí, ani v průběhu ani

/29J

po vyléčení není nutné kojení přerušit. Je však v časném stadiu velmi bolestivé a nezřídka - byť přechodně - poklesne tvorba mléka. Předpokladem úspěchu léčby je zajištění stálého toku mléka. - v případě vzniku abscesu incize a drenáž - kojení i z postiženého prsu - je-li v mléce z postiženého prsu hnis (po kápnutí na vatu se mléko vstřebá a hnis zůstane na vatě), mléko odstříkat a vylít - kojit z nepostiženého prsu.

Přídatná žláza Pokud je přítomna i bradavka, neodstříkávat. Při nalití a bolesti chladit.

Nemocná matka Kojením je dítě chráněno před řadou bakteriálních a virových onemocnění. Onemocnění matky se na dítě většinou nepřenáší a v kojení lze pokračovat. Daleko škodlivější pro dítě je kojení ukončit. Postup - poučit matku o ochranném vlivu mateřského mléka - volit takové léky, které nejsou kontraindikovány při kojení - povzbudit matku, aby v kojení pokračovala - v případě hospitalizace matky umožnit matce pokračovat v kojení - ukázat matce, jak odstříkávat mléko, pokud nemůže dítě přímo kojit.

Problémy ze strany dítěte Špatně se přisávající dítě Postup - nejprve dítě zklidnit, křičící dítě má jazyk nahoře, což mu brání v přisátí - dítě k prsu přiložit jemně bez zbytečných doteků na tváři a hlavě - vyvolat správně hledači reflex - odstranit používání dudlíku a láhve - zkontrolovat, zda matka nemá příliš nalité prsy.

Dítě pouštící prs Zpočátku dítě saje dobře, ale po určité době prs pouští a pláče. Nejčastější příči­ nou je špatná vzájemná poloha matky a dítěte a ztížený vypuzovací reflex. Postup - zkontrolovat vzájemnou polohu matky a dítěte - hlavičku matka drží jemně bez tlaku na záhlaví dítěte - zjistit, zda matka nemá příliš tuhé prsy a doporučit odstříkání.

Dítě odmítající jeden prs Často dítě pije dobře z jednoho prsu, ale druhý prs odmítá. Nejčastější příčinou [30]

je, že mléko z každého prsu vytéká jinak, poloha u druhého prsu je pro dítě bolesti­ vá nebo prs je nalitý více a dítě se nemůže přisát. Postup - upravit polohu dítěte a zjistit, která dítěti nejvíce vyhovuje - nechat dítě sát z prsu, kterému dává přednost - odmítaný prs odstříkat. Vyšetření prsů a bradavek Diagnóza a náprava vpáčených bradavek Předcházení ragádám Předcházení bolestivému nalití prsou Nepoužívat kloboučky Časté přikládání i v noci při nedostatečné tvorbě mléka Pomoc dětem, které mají problémy s kojením

1. 2. 3. 4.

Jak lze napravit vpáčené bradavky? Jak předcházet bolestivému nalití prsou? Jak předcházet ragádám? Co dělat a nedělat při bolestivých bradavkách?

ODSTŘÍKÁVÁNÍ MATEŘSKÉHO MLÉKA V některých situacích je nezbytné, aby matka mléko odstříkala. Každá matka by měla být poučena jak správně odstříkávat.

Kdy odstříkávat - při oddělení matky od dítěte (nemocné dítě či matka) - při retenci mléka - slabé a špatně sající dítě.

Odstříkávání rukou Správná technika odstříkávání má co nejvíce napodobit přirozené sání dítětem, proto se odstříkávání rukou dává přednost. Ruční odstříkávání nevyžaduje sterili­ zaci pomůcek, je k dispozici vždy a všude.

Příprava na odstříkávání - příprava čisté, vyvařené kádinky či jiné nádoby o dostatečně širokém průměru - důkladné umytí rukou - relaxace matky - přiložení teplého, vlhkého obkladu či nahřátí ve sprše - krouživé masáže rukou od baze směrem k bradavce k povzbuzení let - down reflexu - masáž zakončíme jemným vyklepáním prsou v předklonu. Postup při odstříkávání 1. Špičku palce položit nad a špičku ukazováku pod dvorec tak, aby prsty tvořily písmeno C. Prsty a bradavka musí být v jedné linii [31]

uchopení bradavky

2. Celý prs přitisknout zbylými prsty a dlaní k hrudníku (stlačit asi o 1 - 2 cm) 3. Bradavku s dvorcem rytmicky stlačujeme, až mléko začne odkapávat 4. Opakujeme tento trojdobý pohyb a měníme pozici prstů na dvorci

5. Prsty nesmějí bradavku vytahovat dopředu a nesmějí opouštět kůži, aby se neodřela 6. Doba odstříkávání asi 20 - 30 minut, prsy se musí několikrát vystřídat.

Odstříkávání odsávačkou Odsávačka není nejvhodnější pro odsávání mléka z prsou. Pokud ji matka potřebuje, musí být poučena jak ji používat

Hlavní zásady - vysterilizovaná odsávačka - správně odsávačku přiložit, aby se bradavka nepoškodila - předklonit se při odsávání, aby se mléko nevracelo. /32J

Typy odsávaček - ruční - elektrická, obě prsa stimulována současně, získá se více mléka

Uchovávání odstříkaného mléka - v lednici 24 hodin - v mrazničce při mínus 18-ti stupních C pod dobu 3 - 6 měsíců Jakýmkoliv skladováním i mražením a manipulací s mateřským mlékem se ničí část živých buněk, pasteurizací i některé enzymy a protilátky. Perspektivní způsob konzervace mateřského mléka je lyofilizace (proces vysoušení za velmi nízkých teplot - mínus 70 stupňů C ve vakuu).

Hlavní zásady - uzavíratelná čistá nádoba na odstříkané mléko např. plastiková kojenecká láhev bez potisku - slévat jednotlivé dávky odstříkaného mléka až po vychladnutí - zmrazené mléko rozmrazit při pokojové teplotě - pomalu ohřívat studené mléko v teplé vodě, stačí na pokojovou teplotu - rozmrazené mléko nesmí být znovu zmraženo - neohřívat mléko v mikrovlnné troubě.

Krmení dítěte odstříkaným mlékem -

zásadně kádinkou, stříkačkou, lžičkou či sondou ohřát pouze množství mléka určené k okamžité spotřebě ohřát mléko ve vodní lázni jednou ohřáté mléko už není možné znovu uskladnit. [33]

krmení kádinkou

Udržení laktace při oddělení matky a dítěte Hlavní zásady - poučit matku, aby začala odstříkávat co nejdříve - za 6 hodin po porodu nebo nej­ později do 12 hodin po porodu - odstříkávat 6 - 8x denně 15-20 minut, z toho 2x v noci - mléko odstříkávat těsně před krmením dítěte - umožnit matce kontakt s dítětem - dát matce k dispozici nádoby na úschovu mléka - poučit matku jak mléko uchovávat. Naučit každou matku správně odstříkávat Dát přednost ručnímu odstříkávání před odsávačkou Dodržovat zásady správného odstříkávání Časté a časné odstříkávání při oddělení matky od dítěte

l. 2. 3. 4.

Kdy je nezbytně nutné, aby matka odstříkávala mléko ? Kterému způsobu odstříkávání dáme přednost - rukou či odsávačkou ? Jaké jsou hlavní zásady správného odstříkávání? Jak udržet laktaci v případě odčlení matky od dítěte?

KOJENÍ VE ZVLÁŠTNÍCH SITUACÍCH Aplikace zásad správné techniky kojení umožňuje kojení i za mimořádné situace.

Císařský řez je způsob porodu, který je nejčastější mimořádnou situací. Již první den po ope­ raci je možno dítě přiložit bez větší zátěže pro matku. Způsob porodu totiž tvorbu mateřského mléka příliš neovlivňuje. Od druhého dne je možno dítě s využitím šetrné polohy přikládat pravidelně, kdykoliv projeví zájem. V dalších dnech podle [34]

stavu matky již bývá dítě spolu s matkou na pokoji. Neomezená pomoc a motivace zdravotníků je podmínkou. Přítomnost dítěte pomáhá často matce překonat nepo­ hodlí a bolest spojené s operací.

Novorozenecká žloutenka může způsobit, že dítě je přechodně spavé a méně se hlásí k pití, někdy je třeba ho k pití pobízet. Projímavý účinek kolostra zbavuje dítě šmolky, která je rezervoá­ rem bilirubinu a kojení tak snižuje enterohepatální oběh bilirubinu. Novorozenec léčený fototerapií má zvýšenou spotřebu tekutin. Přesto ani takové dítě není obvykle nutno dokrmovat glukózou ani mlékem. Stačí mu dát možnost pít z prsu kdykoliv, stejně jako před léčbou. Po nezbytně dlouhou dobu je fototerapie přerušována, aby dítě ani v této situaci nebylo o kojení ochuzeno.

Kojení novorozence s nízkou porodní hmotností - základem výživy je kojení nebo alespoň po určitou dobu výživa mateřským mlékem, přednostně mlékem vlastní matky. Snahou je opět přiložit dítě co nejdří­ ve, jakmile to stav dítěte dovolí. Rozhodující je přitom termolabilita dítěte, jeho pohyblivost a hlavně zralost a koordinace reflexů - hlavně dýchacích a polykacích. Pro hypotonické a malé nedonošené děti je vhodná vzpřímená poloha a držení „tanečníka". Matka rukou podpírá zároveň bradu a hlavičku dítěte i prs zespodu, aby svou vahou nevyklouzával dítěti z úst. Pokus o kojení je možno učinit okolo 30.- 31. gestačního týdne, úspěšný již bývá od 32. týdne. Lépe je přejít ke kojení z výživy sondou. Pozná-li totiž dítě techniku sání z láhve, lišící se zásadně od sání z bradavky, je přechod obtížný. V dalším prů­ běhu je důležité nalezení kompromisu ve velikosti dávky a strategii dokrmování mateřským mlékem tak, aby dítě nestrádalo, ale ani neztratilo zájem sát. Kojení nedonošeného dítěte staršího než 34. týden nebývá problémem a techni­ ka kojení se neliší od kojení starších dětí. Pomoc zkušené sestry a podpora sebevě­ domí matky ve vlastní schopnost kojit je pro úspěch stejně důležitá.

Kojení dvojčat - je dnes již běžné. Jen zpočátku je nutná pomoc matce, kojí-li obě děti součas­ ně, což je ideální situace. Je to proto, že kojí-li pouze jedno dítě, ejekční reflex způsobuje únik části mléka z druhého prsu, ze kterého zrovna matka nekojí. Střídavé kojení považují někdy matky za časově příliš náročné. Nelze to ovšem vyžadovat a režim dítěti vnucovat. Každé z obou dětí by mělo mít svůj prs.

Kojení dítěte s rozštěpem patra je sice velmi obtížné, ale je možné a dokonce to přináší dítěti četné specifické výhody. Prs musí být před kojením zformován odstříkáním a poloha dítěte spíše vzpřímená, volená tak, aby tkáň prsu zakryla dítěti defekt, a to mohlo polykat a eventuelně i sát, když tiskne jazyk ke zbytku patra. Při vlastním pití lze dítěti pomáhat současným ručním odstřikováním mléka z prsu do úst. Změny ve tvaru obličeje dítěte, ke kterým při sání dochází, jsou pro pozdější korektivní operaci příznivé.

Oddělení dítěte od matky I pro nezralé nebo nemocné dítě je základem výživy mateřské mléko, a to zvláště tehdy, může-li být vypito přímo z prsu. To však není často z nejrůznějších důvodů možné. Matka ale může svému dítěti mléko odstříkávat. Je třeba ji vhod­ ným způsobem motivovat. Technice odstříkávání rukou nebo mechanickou pum­ pou se musí matka naučit. Matka by měla odstříkávat po 2 - 3 hodinách, alespoň 2x v noci. K udržení laktace přispívá, vidí-li matka při odstříkávání své dítě (viz let-down reflex). Existují i relaxační techniky (speciální reflexní masáž prsu, poslech hudby, přiložení teplých obkladů ap.) jak ejekční reflex vyvolat, aby odstříkávání bylo snadnější a mléko bohatší na obsah tuků. Co nejdříve, jak to stav dítěte dovolí, je třeba byť krátce, přiložit dítě k prsu.

masáž prsu kroužením

masáž prsu tlakem

Vlastní manuální odstříkávání se provádí špičkou palce a ukazováku rytmic­ kým stlačováním na hranici dvorce a kůže prsu od baze směrem k bradavce. Pokud tvorba mléka i při správném odstříkávání přece jen poklesne, je často úspěšná některá z relaktačních technik (časté přikládání dítěte k prsu). Matka musí být při­ pravena na obtíže i na čas, který proces vyžaduje, aby nebyla stresovaná nebo zkla­ maná. Trpělivost matky i zdravotníků je podmínkou. Podporovat kojení jako prvotní způsob výživy dítěte i v méně obvyklých situacích a ztížených podmínkách.

1. Můžeme kojit dítě i po porodu císařským řezem? 2. Jak byste podporovala kojení u nedonošených dětí? 3. Jakým způsobem lze udržet laktaci u matky při jejím odčlení od dítěte?

KONTRAINDIKACE KOJENÍ Mateřské mléko a kojení je ideální způsob výživy pro novorozence. Existují však situace, kdy je kontraindikováno kojení, ale dovolena výživa mateřským mlé­ kem a nebo je nevhodné obojí. [36]

Vrozené metabolické vady Galaktosemie - jde o vrozenou metabolickou vadu, při které organizmus dítěte nedokáže využít galaktózu a přeměnit ji v glukózu, protože mu chybí enzym na její štěpení. Tento defekt lze diagnostikovat brzy po narození. Z diety musí být vyloučena laktóza. Novorozenci tedy nemohou být ani kojeni ani krmeni mateřským nebo jiným mlékem, obsahujícím laktózu. Laktóza musí být hydrolyzována nebo částeč­ ně nahrazena sojovými preparáty. Fenylketonurie - je charakterizována defektem metabolizmu aminokyseliny fenylalaninu, protože chybí jatemí enzym pro její štěpení (fenylalaninhydroxyláza). Diagnóza se snadno stanoví rutinním screeningem. Po stanovení diagnózy musí být novorozenec živen dietou s nízkým obsahem fenylalaninu. Mateřské mléko ho naštěstí obsahuje malé množství, mnohem méně než mléko kravské. Novorozenci s fenylketonurií tedy mohou být kojeni, ale hladina fenylalaninu musí být sledována. Pokud se jeho hladina zvýší, mléko musí být nahrazeno nebo dopl­ ňováno preparáty s nízkým obsahem fenylalaninu. Nemoc javorového sirupu (maple syrup urine disease). Podstatou je defektní metabolizmus větvených aminokyselin ( valinu, leucinu a isoleucinu), které jsou součástí všech bílkovin. Existují speciální dietní mléka s nízkým obsahem těchto aminokyselin. Podobně jako u fenylketonurie může být novorozenec částečně kojen a dokrmován speciální dietou za stálého sledování hladin aminokyselin.

Onemocnění matky Je pozoruhodné, jak spolehlivý je proces tvorby mateřského mléka i když je matka sama nemocná. Kojení může být pro matku kontraindikováno v případě těž­ kého onemocnění organizmu, jako je srdeční selhání, vážné onemocnění ledvin nebo jater či plic. Zřídka je to onemocnění duševní, jako psychózy nebo těžké poporodní deprese, kdy by mohl být ohrožen život dítěte. Současný trend však doporučuje, aby matka a dítě nebyli od sebe zcela oddělováni. Pokud nejsou léky, které matka užívá, kontraindikovány při kojení a matka sama si přeje kojit, není důvod, proč kojení zakazovat. Pro duševní zdraví matky je kontakt s dítětem velmi důležitý. Z infekčních onemocnění přichází v úvahu:

TBC - aktivní TBC má být zjištěna a léčena již v těhotenství, aby se vyloučila nákaza dítěte. Ze stejných důvodů by měly být zjištěny a léčeny i kontakty. Pokud je matka BK pozitivní po porodu, je nebezpečí, že dítě bude infikováno nikoliv mateřským mlékem samotným, ale blízkým kontaktem s matkou při kojení. Matka by měla být intenzivně léčena trojkombinací antituberkulotik, dítě by mělo dostat profylaktický INH a mělo by být očkováno. V civilizovaných zemích je lépe oddělit dítě od matky po dobu 2 měsíců, než se vytvoří dostatečné množství protilátek. Virové infekce Běžné virové infekty, často provázené i vysokou teplotou a běžná onemocnění (angíny , záněty průdušek, infekce močových cest) nejsou překážkou kojení. [37]

Kojící matka může onemocnět zarděnkami, neštovicemi, spalničkami nebo pří­ ušnicemi. Příušnice mohou působit silně bolestivou mastitidu, kterou nelze léčit antibiotiky. V kojení lze však pokračovat. Ve všech těchto případech už v době vypuknutí příznaků bylo dítě buď infiko­ váno nebo je již imunní. Proto není důvod izolovat dítě ani náhle přerušovat kojení. Mateřské mléko je obsahem imunologicky aktivních složek pro dítě natolik významné, že dítě často díky němu buď neonemocní vůbec nebo má nemoc lehký průběh.

Infekce virem cytomegalické inkluzívní choroby (CMV) - intrauterinní nákaza je pro dítě častou příčinou vrozených defektů, po porodu však infekce není již tak nebezpečná. Velké množství matek má virus v cervikálním sekretu a dítě se nakazí za porodu, ale neonemocní. Virus se vylučuje slinami i mlékem, ale dítě se tímto způsobem nakazit nemusí. Přítomnost viru CMV v mléce donošeného novorozence tedy není kontraindikací kojení. Cytomegalová infekce je sice častější u kojených dětí, ale průběh a následky jsou u uměle živených dětí horší.

Infekce viren herpes simplex - znamená pro novorozence zpravidla těžké onemocnění. Novorozenec se infi­ kuje za porodu, pokud má matka aktivní genitální lézi. Je-li léze zjištěna před poro­ dem, je to indikace k císařskému řezu. Přítomností viru v mléce není novorozenec ohrožen a kojení není kontraindikováno. Samozřejmostí je důkladná hygiena, aby nenastala infekce rukama, ústy nebo oblečením. Pokud se objeví léze na prsu, musí být při kojení kryta. Defekty, způsobené virem HSV se rychle a účinně léčí místně i celkově, virus však v organizmu přetrvává. Hepatitis B - je-li matka aktivně nemocná nebo nosičkou antigénu, je dítě vystaveno velké­ mu riziku infekce krví matky plodovou vodou nebo vaginálním sekretem za poro­ du. Dítěti v tomto případě dodáme specifický imunoglobulin Hepaga B a zahájíme očkování. Protože riziko přenosu mlékem je ve srovnání s jiným typem přenosu zanedbatelné, v kojení dítěte se může pokračovat.

Infekce virem HIV U matek, které byly infikovány již v průběhu těhotenství riziko přenosu viru HIV kojením na dítě není velké. Vyšší riziko infekce je pro děti, jejichž matky se nakazily až v průběhu kojení. Ze závěrů SZO z roku 1989 vyplývá, že kojení má být podporováno - i přes možné riziko přenosu viru HIV - hlavně v rozvojových zemích. Tam, kde u dětí matek HIV pozitivních existuje bezpečná alternativa v podobě umělé výživy a kojení může být nahrazeno, je lépe jí využít. Vrozené metabolické vady dítěte jako překážka či omezení kojení Zvýšená teplota a většina běžných infekcí matky není kontraindikací kojení Onemocnění matky, u kterých kojení není vhodné 1. Jaké okolnosti mohou být výjimečně důvodem k tomu, že dítě nemůže být krmeno mateřským mlékem? 2. Která neinfekční onemocnění matky nedovolují kojení? 3. Která infekční onemocnění matky mohou být důvodem k omezení kojení? [38]

KOJENÍ A LÉKY, ALKOHOL, DROGY, PCB

Léky Většina léků se do mateřského mléka dostává jen ve velmi malém množství. Některé však mohou mít na dítě vliv. Ve většině případů znamená náhlé přerušení kojení a umělá výživa pro dítě větší riziko než pokračování kojení s bezpečným lékem, který matka užívá v obvyklých dávkách. Kromě toho lze často vybrat z alternativních možností léčby matky tu nejméně rizikovou pro dítě. Léky, užíva­ né kojícími matkami lze podle účinků na novorozence rozdělit na: 1. Léky kontraindikované při kojení - přecházejí do mléka v množství nebezpeč­ ném pro novorozence. Sem patří cytostatika, radiofarmaka, thyreostatika, t.j. léky užívané při zvýšené funkci štítné žlázy, lithium a námelové preparáty. Někdy jsou sem zařazovány i léky užívané pro tlumení imunitních reakcí (imunosupresiva). Při nutnosti užívat léky této skupiny se kojení nahrazuje cizím ošetřeným mateřským mlékem nebo umělou výživou. 2. Léky relativné kontraindikované - účinek na dítě je možný při delším užívání a vyšším dávkování. U těchto léků je třeba opatrnosti, je lépe vybrat bezpečnější možnost léčby a kromě toho dítě soustavně sledovat! Léky, které se zařazují do této skupiny jsou např. sulfonamidy, chloramfenikol, některé hormony (estrogeny), diuretika, antiepileptika a sedativa ve vysokých dávkách. 3. Léky zcela bezpečné - v obvyklých dávkách. Těchto léků je naprostá většina a patří k nejužívanějším. Jsou to bronchodilatancia, vitamíny, železo, antihistaminika, digoxin, inzulín, analgetika (paracetamol, salicyláty, ibuprofen), většina anti­ biotik aj. Pokud není užívaný lék zcela běžný, je třeba získat informaci o možnosti jeho bezpečného užívání kojící matkou. Kojící matka by se měla vyvarovat užívání léků obecně a měla by užívat skutečně pouze nezbytné léky. I ty „bezpečné léky“ je lépe užívat před nej delší pauzou v kojení nebo těsně po něm, aby byl dostatek času a organizmus matky mohl část léku odbourat a tím jeho hladina v krvi poklesla. Při užívání kontraindikovaných léků je většinou možné - po dočasném přerušení kojení znovu zahájit. Tvorbu mléka je třeba udržovat pravidelným odstříkáváním. V poslední době se problematice přestupu léků do mateřského mléka věnuje více pozornosti a mnoho dětí není již zbytečně odstavováno proto, že matka občas užije některý z bezpečných léků.

Alkohol - pravidelně přijímaný matkou a zejména ve větších množstvích způsobuje neprospívání dítěte a zhoršuje schopnost matky se o dítě postarat. Je proto vhodné jeho konzumaci kojící matce nedoporučovat.

Kofein - mírné pití kávy a nápojů obsahujících kofein dítěti výrazně neškodí. Nad­ měrný příjem ale působí u dítěte neklid a poruchy spánku podobně jako pití silného čaje. Je lépe konzumaci kávy omezit. [39]

Nikotin - přechází do mateřského mléka a mění jeho chuť; děti často odmítají prs a jsou při kojení neklidné. Se stoupajícím množstvím cigaret stoupá i riziko pro dítě. Kouření aktivní i pasivní má negativní vliv na uvolňování mléka z prsu a má za následek neprospívání dítěte. U dětí se objevuje také nevolnost, bolesti bříška a zvracení. A navíc to může znamenat i začátek jeho závislosti na nikotinu v pozděj­ ším věku.

Drogy - jsou při kojení kontraindikovány a kromě mnohých jiných negativních vlivů snižují sekreci prolaktinu a tím i produkci mléka. Intoxikace drogami výrazně zhoršuje schopnost matky pečovat o dítě.

PCB Polychlorované bifenyly (PCB) patří mezi cizorodé látky, které jsou v zevním prostředí značně chemicky stálé. Jejich zdrojem jsou různé průmyslové výrobky (barvy, laky, oleje) a nedostatečná likvidace jejich odpadů. Výroba látek obsahují­ cích PCB byla v naší republice zastavena v roce 1986. PCB se stávají součástí potravinových řetězců a hromadí se u člověka v tukové tkáni. Toxické účinky PCB jsou známy hlavně z pokusů na zvířatech a u profesionálně exponovaných lidí. Zatím nebyly nalezeny patologické známky jejich působení u kojených dětí při běžné kontaminaci mateřského mléka. Tímto problémem se opako­ vaně zabývali experti Světové zdravotnické oiganizace a souhlasně zastávají názor, že prospěšnost kojení pro dítějednoznačně daleko převyšuje případné riziko PCB. Protože se PCB ukládají a hromadí v tukové tkáni, doporučuje se kojícím ženám vyhnout se nadměrnému snižování hmotnosti, při které by mohlo dojít ke zvýšenému uvolňování PCB z tukových zásob a tím i k následnému zvýšení jejich hladiny v mateřském mléce. Antibiotická léčba není kontraindikací kojení Přítomnost PCB v mateřském mléce je menším rizikem pro dítě než dítě vůbec nekojit Kojící matku upozornit na možná rizika nikotinu, alkoholu a ostatních drog

1. Které léky jsou jednoznačně důvodem pro přerušení kojení? 2. Je možné, aby žena při užívání některých léků mohla pokračovat v kojení bez rizika pro dítě? Uveďte příklady. 3. Co jsou to PCB?

KOJENÍ Z HLEDISKA PSYCHOLOGIE Nejkrásnějším symbolem mateřství je kojící matka. Při kojení dochází k nejdůvěmějšímu vztahu mezi matkou a dítětem, navazují a rozvíjejí se hluboké a silné citové vazby matky k dítěti i dítěte k matce. Úspěšné kojení přináší matce i dítěti mnoho radostných a příjemných prožitků. Matka se přitom bezděčně učí své dítě [40]

velmi dobře poznávat a volit optimální způsoby interakce a komunikace s dítětem. Začátek postnatálního života je potom velmi příznivý a týká se všech stránek vývo­ je dítěte.

Tři hlediska kojení: 1. somatické - tělesné zdraví, nemoc, stav organismu i orgánů atd. 2. psychologické - vědomé procesy - prožívání, vnímání, myšlení, paměť, učení a nevědomé procesy - pudy a instinkty. 3. sociální - partnerský vztah, ekonomické a bytové poměry, ale i aktuální způ­ sob komunikace a interakce lidí v okolí s matkou.

Na všech těchto úrovních může být ovlivňován stav matky i proces kojení. Máme-li zabezpečit optimální zahájení, rozvoj a podporu kojení, nelze je oddělo­ vat a věnovat pozornost jen některým z nich. Mezi těmito složkami existují totiž zpětné vazby, to znamená, že se navzájem ovlivňují.

Nepříznivý tělesný stav matky - onemocnění, vyčerpanost,únava nebo i např. ragády bradavek atp. vyvolávají u matky strach z bolesti, nejistotu, skleslost, smu­ tek, úzkost až depresi. Mění tak matčin psychický stav k horšímu, a to zpětně zhor­ šuje i její tělesný stav. Matka, která toto vše prožívá, se začne i jinak chovat v interakci s personálem i s dítětem. V dobrém tělesném stavu má naopak matka dobrou náladu, je klidná, spokoje­ ná, veselá, trpělivá a optimistická. Také se tak chová k dítěti i k personálu a na kojení to vše působí příznivě. Vše, co si matka uvědomuje, vnímá, o čem přemýšlí, co si pamatuje, jak se učí, ale i instinkty a pudy a celá oblast podvědomých procesů, především však to, co matka prožívá, má na úspěšnost kojení značný vliv. Pozitivní prožitky matky radost, klid, spokojenost, pocity bezpečí, štěstí a důvěry - úspěch kojení podporují, negativní prožitky kojení ohrožují. I při dobrém tělesném stavu matka může prožívat strach, nadměrnou úzkost, nejistotu, obavy. To zpětně působí nepříznivě na její somatický stav a ohrožujuje úspěšnost kojení. (Matce se potom například déle hojí šití nebo ztratí mléko, začne váznout laktace.) Prožívá-li matka negativní emoce, úspěšné kojení může být zne­ možněno přesto, že somaticky mu primárně nic nebrání. Brání mu však matčiny silné negativními prožitky, které mohou vytvořit psy­ chický blok (zábranu), komplikující až znemožňující laktaci. Psychické bloky a zejména jejich příčiny jsou matkou většinou neuvědomované, podvědomé, samotná matka je nemůže vůlí odstranit a potřebuje pomoc odborníků. [41]

Při prožívání negativních emocí se také často oživují matčiny neuvědomované záporné postoje ke kojení. Zhoršuje se i interakce matky s dítětem i s personálem. Sociální podmínky a vztahy rovněž nelze podceňovat. Celkové sociální zázemí matky - partnerský vztah, rodinné zázemí, ekonomické a bytové poměry hrají důle­ žitou úlohu v podpoře kojení. Matčiny postoje ke kojení jsou ovlivňovány také otcem dítěte, vlastní matkou, babičkou, tchýní a přítelkyněmi. V prvních dnech po porodu významnou roli má také interakce a komunikace se zdravotnickým perso­ nálem. Sociální situace se tedy promítá i do prožívání matky, do její psychiky. Dobrá sociální situace zvyšuje matčinu vyrovnanost, klid a jistotu. Spatná sociální situace zvyšuje úzkostnost, labilitu, nejistotu a obavy. Pro práci zdravotní sestry je nejdůležitější ta část činnosti, která se vztahuje ke komunikaci zdravotníků s matkou. Nezdar v kojení, často i jen signály toho, že kojení vázne, zhoršuje nejenom prožitky matky, ale i prožívání a postoje sester k matce. Jestliže nevhodnou komunikací vyvoláme u matky nadměrnou úzkost, zhorší se kvalita vzájemného vztahu matky k novorozenci. Zhorší se však i kvalita interakce matky a zdravotníků. Zdá se, že matka „nespolupracuje“, je přecitlivělá, zmatená, neschopná. Bezděčně to dáváme najevo v neverbální komunikaci (v intonaci hlasu, postoji těla, v mimice), ztrácíme trpělivost a vlídnost a nevhodné formy komunika­ ce ještě stupňujeme. Matka to vnímá a ještě více u ní stoupá prožívání negativních emocí. Vzniká tak bludný kruh, negativně ovlivňující kojení.

Jak můžeme matce pomoci při kojení ? Využitím odborných znalostí a dovedností - poskytnutím dobré a odborné zdravotní péče - sdělováním všech odborných informací včas 2. Optimální interakcí a komunikací s matkou - vlídným a trpělivým jednáním poskytnout matce citovou podporu a zvýšit pocit důvěry a bezpečí 1.

Při optimální interakci a komunikaci s matkou využíváme : - laskavosti, vlídnosti, trpělivosti, úsměvu - pohlazení, držení za ruku, povzbudivého stisknutí ruky - klidného, citlivého individuálního přístupu - pochvaly a povzbuzení matky i za každý drobný pokrok v kojení.

Na matku nepospícháme, vyslechneme ji, odpovídáme jí, vysvětlujeme. Každé matce dovedeme věrohodně pochválit její dítě. Dovedeme matku uklidnit a povzbudit např. slovy: „Nebojte se, buďte klidná, Vy a Vaše dítě to samozřejmě dokážete, uvolněte se, věřte si a buďte trpělivá“. Náš vlídný a laskavý výraz obličeje vyjadřuje účast a zájem. Posilujeme tak důvěru matky v její vlastní schopnost kojit, pomáháme odstraňovat psychické pře­ kážky, které mohou kojení blokovat a vytváříme přátelskou atmosféru. Teprve když optimální způsob komunikace a interakce s matkou nevede k úspě­ chu, je na místě kvalifikovaná pomoc psychologa a případná psychoterapie. [42]

Psychika ženy v těhotenství a v šestinedělí V průběhu celého těhotenství, během porodu i v šestinedělí probíhají v psychi­ ce matky výrazné změny. Mají svou příčinu v intenzivních hormonálních změnách spojených s graviditou, porodem a laktací, což vede také ke zvýšené celkové citli­ vosti (může se nám zdát, že až k přecitlivělosti) matky. Tato zvýšená citlivost matky je však velmi potřebná a účelná. Příroda tak připravuje a vybavuje matku k tomu, aby dobře vnímala jemné signály svého dítěte, co nejlépe mu porozuměla a mohla s ním navázat kontakt. S touto citlivostí matky musíme počítat jestliže chceme, aby naše komunikace s ní byla úspěšná, aby naše rady a pomoc byly účelné a matka byla schopna co nej­ lépe je vnímat a chovat se podle nich. Vlídným slovem, vysvětlením, uklidněním, povzbuzením matku připravíme na to, aby mohla účinně využít naše odborné rady a pomoc. Pro optimální vztahy a komunikaci s novorozencem přizpůsobujeme také své chování. Při manipulaci s dítětem volíme pomalejší tempo. Musíme brát v úvahu individuální potřeby a chování každého novorozence a kojence a chovat se k nim 5 empatií. To znamená, že se dokážeme vcítit do chování a prožitků dítěte, správně rozumíme jeho signálům a dobře odhadneme to, co dítě skutečně potřebuje. Matka při komunikaci s dítětem intuitivně tyto principy využívá. Matky samozřejmě vnímají CO jim říkáme, ale přitom na ně daleko více půso­ bí to JAK jim to říkáme, jak se při tom tváříme, jakým tónem k nim mluvíme. Působí na ně naše neverbální chování. Velmi citlivě vnímají vše, co narušuje jejich pocity bezpečí a důvěry. Potřebují naše pozitivní přijetí, povzbuzení, pochvalu, naši citovou podporu. Vlídné a laskavé promluvy k matce, využívání pochvaly, poskytování pozitivní zpětné vazby - to vše matce pomáhá. Povzbuzováním a pochvalou se každý učí rychleji, lépe a efektivněji než kritizováním a vytýkáním chyb. Jakých chyb se máme vyvarovat? Někdy vzniká u sester netrpělivost, podrážděnost a nespokojenost třeba z toho, že se matce kojení nedaří i přesto, že jí vše vysvětlily a ukázaly; nebo z toho, že je matka příliš plačtivá a dělá stále stejné chyby. Tato netrpělivost a nespokojenost se projeví v intonaci a intenzitě hlasu, v gestech, v mimice sester - v jejich neverbál­ ním chování. Někdy sestra i slovně přímo kritizuje matku nebo její dítě. To zhoršu­ je prožívání matky a následnou kvalitu jejího chování. Je tím negativně ovlivněna i sociální interakce sester s matkou, ale i matky se sestrami. Nadměrně úzkostná matka dělá více chyb v technice kojení, není schopná rychlého a úspěšného učení techniky kojení a odnaučování se případných chyb, kterých se bezděčně dopouští. Vyvarujme se nevhodných forem komunikace s matkou a porušování „Deseti kroků“ k úspěšnému kojení, protože bychom nepříznivou situaci jenom zhoršovali.

Příprava matek na kojení v těhotenství Dostala-li matka první informace a instruktáž o kojení až po porodu, je pozdě. Bezprostředně po porodu není matka v optimálním psychickém stavu pro učení a přijímání nových informací. Po porodu už má uplatňovat to, co jsme ji naučili [43]

dříve. Pokud chceme matce opravdu pomoci a dosáhnout u ní pozitivních postojů ke kojení, podpořit její sebedůvěru ve vlastní schopnosti kojit a dobře ji na kojení připravit, musí být příprava na kojení součástí komplexní prenatální péče a přípra­ vy na porod. Té se má dle možnosti zúčastnit i otec. V období gravidity je matka nejvíce motivovaná k přijímání informací o kojení a potřebných dovedností, snadno se jim učí. To zvyšuje pravděpodobnost úspěšné­ ho kojení. Po porodu při zahájení kojení matka využije vše, co jsme ji naučili. Samozřejmě jí pomáháme dle potřeby, později jen kontrolujeme a případně opra­ vujeme techniku kojení. Prenatální příprava na kojení zahrnuje: - všechny potřebné odborné informace o fyziologii kojení a procesu laktace - informace o složení mleziva, o výživové a imunologické hodnotě mateřského mléka - informace o technice kojení včetně instruktážního videa - nácvik a modelování správné techniky kojení (s panenkou)

Takto matka dostane všechny potřebné informace a získá včas i základní prak­ tické dovednosti. Má čas na přemýšlení, žádoucí změnu případných negativních nebo rozporuplných názorů a postojů ke kojení. Dostává kvalifikované odpovědi na své otázky, což snižuje její případné pochybnosti. Dostatek informací podporuje jistotu matky. Praktický nácvik techniky kojení zvyšuje její sebedůvěru. Matka, zejména prvorodička vidí, že kojení není nic složitého. Seznámí se zároveň i s per­ sonálem a prostředím nemocnice, takže rodit potom přichází již do známého pro­ středí. To rovněž matku zbavuje prožitků, které by mohly blokovat laktaci.

Připravenost novorozence pro zahájení kojení po porodu Novorozenec je aktivní lidskou bytostí již před narozením, aktivně spolupracuje i při porodu. Po porodu ve svých aktivitách pokračuje, dále je rozvíjí a obohacuje. Není pasivní, je aktivně spolupracující a komunikující lidskou bytostí. Výživové chování novorozence je již rozlišené a rozvinuté. Sací reflex je v této chvíli nejsilnější, dítě zřetelně otvírá ústa, projevuje hledači aktivity - hledá matčin prs. Novorozenec je schopen pohybu - leze po těle matky. Mluví se o „ rooting refle­ xu“, při kterém novorozenec, orientován především čichem, leze po matčině těle směrem k jejímu prsu a sám je schopen se přisát. Je schopen diferencovaného vnímání zrakem, sluchem, čichem, ochutnáváním, hmatem. Je schopen tzv. orientační reakce: všemi smysly se orientuje v prostředí, zejména na matčině těle, je-li na ně ihned po porodu, někdy ještě před přerušením pupeční šňůry, položen. Již bezprostředně po porodu dává novorozenec intenzivní signály o svých pro­ žitcích (spokojenosti a nespokojenosti) výrazem své mimiky, hlasem i pohyby celého těla. Pozoruhodný je vysoký stupeň bdělosti novorozence, jeho překvapivě intenziv­ ní pozornostní reakce a aktivita. Vnímá zvuky, šepot, lidský hlas, stáčí pohled ve směru zvuku a zejména hlasu matky, reaguje na pohled z očí do očí tak, že jej opě­ tuje a aktivně vyhledává. Vnímá vše, co se kolem něho děje. [44]

Hledá nejenom matčin prs, ale i její tvář. Má zájem o sociální interakci s mat­ kou, ale i s otcem a také cizí osobou. Mluvíme o sociální kompetenci novorozence. Ihned po porodu je novorozenec připraven nejenom ke kojení, ale i k rané sociální interakci.

Zahájení kojení Optimální zahájení kojení probíhá bezprostředně po porodu ještě na porodním sále. Novorozence položíme na nahé tělo matky, která je objímá, hladí, drží v náru­ čí, vlídně na ně hovoří a s láskou, jemně se ho dotýká, hladí je. Otec, pokud je přítomen u porodu se na této interakci podílí. Poskytuje matce citové zázemí, podporu a pomoc. Uklidňuje matku, může i dítě hladit, pomáhá při­ držovat dítě, drží matku za ruku atp. Ve vhodný okamžik může vzít i otec dítě do rukou, položit si je na hrud, jemně je hladit, dotýkat se ho a rozmlouvat s ním. Zejména rodila-li matka císařským řezem je tento tělesný a sociální kontakt otce s novorozencem důležitý a nahrazuje dítěti kontakt s matkou. Kontakt rodičů s novorozencem obohacuje podnětové prostředí dítěte a poskytuje dítěti láskyplné citlivé prostředí. Minimalizuje nezbytné následky porodního stresu dítěte, ale pomáhá i matce překonat poporodní stres a bolesti. Matka i otec prožívají hlubokou radost a pocit štěstí z narození dítěte a vlastního rodičovství. Porod a narození dítěte tak nabývá lidského rozměru a významu, který mu právem přísluší. Při kontaktu novorozence s matkou kůže na kůži novorozenec aktivně hledá a také nalézá matčin prs ať již sám (rooting reflex) nebo s pomocí. Přisaje se k prsu a začíná sát a polykat s různě dlouhými přestávkami. Úsilí novorozence a námaha z vlastní aktivity jsou završeny úspěšným uspokojením jeho potřeb, libostí z dote­ ků a vnímání matčina těla, její tváře a jejího hlasu a hlavně nakonec libostí ze sání a nasycení z matčina prsu. Všechny komunikační signály novorozence (pohyby, hlas, mimika, gesta) jsou intenzivní a jasně rozlišitelné. Matce se tak dostává ideální příležitosti poznávat své dítě a porozumět mu už od narození. Interakce matky i otce s novorozencem, navázání očního kontaktu, pohled tváří v tvář, první vlídná slova rodičů, jemné doteky a hlazení, teplo a vůně mateřského těla tvoří optimální prostředí s přiměřenými podněty, ve kterém novorozenec při­ měřeně reaguje a rozvíjí vrozené vzorce svého chování. Reaguje překvapivým zájmem a soustředěním pozornosti i vlastními vytrvalými aktivitami. Při zahájení kojení se současně začínají vytvářet rané postnatální sociální vazby mezi novoro­ zencem a matkou, které se dále rozvíjejí celý život. Počátky sociální interakce a komunikace byly dány již prenatálně, kdy matka (ale i otec nebo starší souroze­ nec) komunikovali s ještě nenarozeným dítětem doteky a hlasem. Komplexní kontakt novorozence s matkou-otcem, sání z mateřského prsu hned po porodu optimalizuje zahájení kojení i sociální interakce a rozvoj psychiky novo­ rozence. Je to opravdu dobrý a radostný počátek života pro celou rodinu, při kte­ rém dochází k navázání hlubokých citových vazeb mezi matkou, otcem a dítětem. Praktický postup Novorozence položíme matce na nahé tělo. Matčiny ruce pomůžeme položit na tělíčko dítěte a čekáme spolu s matkou, pozorujeme dítě. Matka je přidržuje a jemně [45]

hladí, laskavě s ním hovorí, povzbuzuje a mírně mu pomáha, když pomoc potřebu­ je. Necháme dítěti čas k orientaci v prostředí, k uvolnění a k rozvinutí vlastních aktivit. Nepospícháme. (Není-li na sále dostečně teplo, novorozence prikrývame nahřátou plenou). Dítě postupuje vlastním individuálním tempem. Vrozené vzorce chování pak může rozvíjet tak rychle nebo pomalu, jak potřebuje a chce. Současně má i dost času na sociální interakci s matkou. Jestliže matka sama (nebo s dopomocí sestry, lékaře nebo otce) přikládá novorozence přímo k prsu, i tehdy potřebuje mít dítě dostatek času, aby se po porodu a vstupu do světa zorientovalo, přizpůsobilo se mu a mělo čas na rozvinutí vrozených vzorců cho­ vání, které potřebuje k přisátí a sání. Jestliže s dítětem manipulujeme, činíme tak velmi pomalu. Pamatujme, že dítě někdy nejprve prs olizuje, ochutnává, čeká. Než se úspěšně přisaje, může mít několik nezdařených pokusů. A když se přisaje, dělá přestávky mezi obdobím sání a polykání. Celkově saje dosti dlouho, než se nasytí. Proto nepospíchejme! Novorozenec se rychle učí. Dostává se mu za to mnohonásobné odměny. Prožívá pocit úspěšnosti za svou aktivitu; prožívá libost z nutričního sání a z nasycení, libost z tělesného kontaktu s matkou; prožívá také příjemný první sociální kontakt se svou matkou. Pocit z libosti z nasycení je tak spojen s libostí na úrovni psychické i sociální. Tak je novorozenec silně motivován a dál dobře spolu­ pracuje při kojení.

Je-li kojení zahájeno již na porodním sále, další dny se lépe a rychleji rozvíjí a je celkově úspěšnější.

Význam zahájení kojení pro matku ihned po porodu Zahájení kojení na porodním sále bezprostředně po porodu je velmi důležité i pro matku - je šťastná z prožívání kontaktu se svým dítětem - prožije úspěch z kojení - prožívá hrdost za své dítě, které bylo tak šikovné a dobře sálo - stoupne její jistota a důvěra ve vlastní schopnost kojit - kontakt s novorozencem, přiložení dítěte k prsu a sání vyvolává u matky řetězec hormonálních změn, které způsobují pozitivní změny v prožívání a v emocích. Kromě jiných hormonů se vyplavují v mozku i endorfiny, které u matky vytváří pocity štěstí a radosti, ale pomáhají i zapomenout na bolest a námahu porodu a mají i analgetický účinek (oslabují vnímání bolesti). Na matku nepospícháme, dáváme jí čas ! Prožíváme spolu s ní a s otcem radost z narození dítěte !

Práce zdravotní sestry s matkou po porodu 1. Porod a šestinedělí Pro zabezpečení co největší pravděpodobnosti úspěšného kojení musí všichni zdravotníci postupovat podle stejných principů. Osvědčené jsou principy Baby Friendly Hospital - Deset kroků k úspěšnému kojení (viz kapitola Aktivity na ochranu a podporu kojení). Všichni, t.j. porodníci, porodní asistentky, ženské sestry, nejen neonatologové a dětské sestry, musí být stejně důslední a vytrvalí [46]

při jednotném dodržování těchto principů v praxi, mají-li dosáhnout úspěchu. Stejně důležitá je verbální i neverbální komunikace s matkami. 2. Po propuštění z porodnice Po propuštění z porodnice je třeba, aby péče obvodních zdravotnických pracov­ níků o podporu kojení byla stejně kvalitní a vytrvalá, jako byla v porodnici. Je-li méně kvalitní, lhostejná, klesá prudce počet plně kojících matek zejména ve tře­ tím a šestém měsíci věku dítěte. Je-li však podpora zdravotníků i v tomto období vytrvalá, matky plně kojí déle. Je dobré, pokud matky mohou volat do porodnice i po propuštění (tzv. „horká linka“), neboť i to jim velmi pomáhá vytrvat v plném kojení dětí co nejdéle.

Postup při potížích se začátkem kojení Naprostá většina matek kojit chce a je pro kojení pozitivně motivována. Matky vědí, že kojení je pro jejich dítě to nejlepší. Jestliže vyzkoušíme všechny doporu­ čované postupy a kojení se přesto nedaří, nesmíme matku nechat upadnout do deprese, pocitů viny za neschopnost kojit nebo jí dokonce dávat najevo, že je neschopná. Uklidníme ji, poskytujeme ji citovou podporu. Vedeme ji k tomu, aby měla co nejčastěji s dítětem sociální i tělesný kontakt. Mluvila na ně a hladila je, mazlila se s ním, brala si je pod košili na své nahé tělo (kontakt „kůže na kůži“). Můžeme matce doporučit i to, aby dávala dítěti možnost sát její prs, pokud ji nau­ číme správnou techniku držení prsu a přikládání. Sání prsu dítětem nesmí matku bolet! Současně tím zvyšujeme pravděpodobnost rozvoje laktace. I pokud se laktace nerozvine, dítě i matka zakoušejí příjemné prožitky z intimního kontaktu, dítě navíc libost z nenutritivního sání. Pokud matka nakonec přece jen krmí své dítě z láhve, má samozřejmě dítě vždy na klíně, v náručí. Tak dítěti dopřeje prožitky co nejpodobnější těm při kojení.

Kojení je komplexní somatopsychický proces, citlivě reagující na změny v psy­ chice matky. Prožívání matky je velice citlivé na to, jak s matkou zacházíme a jednáme, jakým způsobem s ní mluvíme a jak se k ní celkově chováme Optimální způsob sociální interakce a komunikace zdravotnického personálu s matkou může úspěšné kojení podporovat, nežádoucí a nevhodné způsoby komunikace mohou kojení ohrozit Kojení je závislé na somatickém, psychickém a sociálním stavu matky i novo­ rozence Důsledné dodržování „Deseti kroků k úspěšnému kojení“ všemi zdravotníky je nezbytnou podmínkou úpěchu při kojení Příprava na kojení musí být nedílnou součástí komplexní prenatální přípravy Kojení zahájit ihned po porodu ještě na porodním sále 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kdy a jak je nejlépe začít s přípravou matky ke kojení ? Kdy a jak je nejlépe zahájit kojení ? Co víte o psychice ženy v šestinedělí ? Jak můžeme psychologickými prostředky podporovat úspěšné kojení ? Co dělat, když se kojení zpočátku nedaří ? Co víte o psychice a o chování novorozence ? [47]

VÝŽIVA KOJÍCÍ ŽENY Kojící žena zajišťuje svou výživou nejen fyziologickou potřebu svého organis­ mu, ale také podporu správného průběhu laktace a tím i uspokojování fyziologic­ kých potřeb dítěte. Na výživu kojící ženy lze velmi dobře aplikovat hlavní zásady zdravé výživy určené pro dospělé osoby. Přesto existují speciální potřeby, které je vhodné zajistit se zvláštním zřetelem na laktaci.

Obecné zásady výživy K obecným zásadám výživy kojící ženy patří: 1. Konzumace pestré a rozmanité stravy 2. Takový příjem energie, který dovolí pozvolný návrat k tělesné hmotnosti v době před otěhotněním 3. Střídmý příjem tuků (do 30 % z celkové energie), nasycených tuků (do 10 % z celkové energie) a cholesterolu (do 300 mg denně) 4. Dostatečný přívod vitamínů a vlákniny, tj. konzumace ovoce a zeleniny, obilo­ vin a výrobků z nich 5. Střídmý příjem sacharózy a jiných sladidel 6. Střídmý příjem sodíku a kuchyňské soli 7. Vyvarování se konzumace alkoholu, střídmá konzumace kofeinu

Výživová doporučení Speciální potřeby kojících žen ukazuje tabulka č. 2:

žena dospělá

energie (kJ) bílkoviny (g) tuky (g) celkem z toho nasycené (g) vitamín A pg RE Dpg Emg C mg Bjmg B2mg Bómg niacin k. listová b12 vápník železo hořčík zinek jód selen [48]

mg NE Pg Pg mg mg mg mg Pg Pg

9200 50 75 25 800 5 8 90 1.1 1.3 1.6 15 180 2 800 15 280 12 150 55

těhotná 10450 60 85 28 800 10 10 100 1.5 1.6 2.2 17 400 2.2 1200 30 320 15 175 65

kojící 1.- ó.měsíc 11285 65 92 31 1300 10 12 125 1.6 1.8 2.1 20 280 2.6 1200 15 355 19 200 75

Složení i množství mateřského mléka závisí do určité míry také na tom, jaká byla výživa ženy před a během těhotenství. Má-li žena dostatečné zásoby základ­ ních živin, nemusí se po určitou dobu projevit ani významnější nutriční nedostatky. Čerpání živin ze zásob organismu má samozřejmě své hranice. Např. vitamíny roz­ pustné ve vodě nelze v organismu ukládat ve velkých zásobách, a proto se také jejich nedostatek ve stravě ženy projeví nejdříve.

Potravinová pyramida Vyvážená strava se dá vyjádřit modelem pyramidy, jejíž základnu tvoří obilniny a výrobky z nich - chléb a pečivo, rýže, těstoviny. Tuto skupinu potravin má žena konzumovat v počtu 3 až 5 porcí denně. Nad ní se nachází skupina ovoce a zeleniny. Z této skupiny se doporučuje nejméně 5 porcí denně. Dále následuje skupina mléka a mléčných výrobků, kterých se má konzumovat 3 až 4 porce denně. Vedle této skupiny je další,ve které jsou zastoupeny drůbež, ryby, červené maso, vejce. Žena má denně sníst 2 jednotkové porce některé z těchto potravin. Hrot pyramidy tvoří potraviny, kterým je radno se spíše vyhýbat: živočišné tuky, cukr, sůl a pod.

potravinová pyramida

Jednotkovou porci se míní tato množství: - 1 krajíc chleba (60g), 1 rohlík, 2 kopečky vařené Skupina obilovin rýže nebo těstovin jako příloha (250g) - 1 hrnek syrové listové zeleniny, 1 rajče, 1 paprika, Zelenina 1 mrkev, 1/2 hrnku vařené nebo strouhané zeleniny - 1 středně velké jablko, 1 pomeranč, 1 banán, skleni­ Ovoce ce (200 ml) neředěné ovocné šťávy - 1 sklenice mléka (200 ml), kelímek (150 ml) jogurtu, Mléko a mléčné výrobky 1 ks nízkotučného sýra (40-55g) Skupina drůbeže, ryb, masa - 100-120 g kuřete bez kůže, rybího masa nebo červe­ ného masa, 1/2 vejce [49]

Snáší-li kojící žena mléko, může si obohatit nízkotučné mléko dvěma polévko­ vými lžícemi sušeného netučného mléka. Ženám vegetariánkam se doporučuje denně zkonzumovat 2 porce některé z těchto potravin: tofu, sójového masa, sójo­ vých bobů místo masa a drůbeže, které tyto ženy odmítají.

POZOR!

Protože vápník snižuje využitelnost železa, doporučuje se konzumovat tyto potravinové zdroje odděleně. Mléko a mléčné výrobky mají být konzumovány nejméně 2 hodiny před jídlem, které obsahuje zdroj železa (maso na oběd atp.). Využitelnost železa v organismu ženy je také snížena při vyšší konzumaci kofeinu, což se projeví také nižší hladinou Fe v mateřském mléce.

Jednotlivé živiny a jejich potřeba pro kojící ženu Energie Energetická potřeba kojící ženy je 11285 kJ denně. Část této energie (420 - 625 kJ) se uvolňuje ze zásob tuku vytvořených během gravidity. Přijatá energie bývá kojící ženou lépe využívána, a proto nemusí zvyšovat svůj energetický příjem. Jestliže je kojící žena z nějakého důvodu podvyživená, hlavním důsledkem může býte snížená každodenní produkce mléka. Tento jev je často vídán u žen, které se snaží o drastickou redukci tělesné hmotnosti v průběhu kojení. Kojící žena má také dbát na dostatečný příjen tekutin, který je optimálně asi 2.5 až 3.5 litrů denně. Také některé orální antikoncepční prostředky mohou omezovat produkci mléka, zvláště do 6. až 10. týdne po porodu.

Bílkoviny Doporučená denní dávka kojící ženy je v prvním půlroce 65 g, později o něco méně. Tuky Celkový obsah tuků i zastoupení jednotlivých mastných kyselin v mateřském mléce je závislý na složení stravy matky. Jestliže má matka nedostatečný přívod energie a musí ji získávat odbouráváním svých tukových zásob, je obsah tuku v jejím mléce podobný mastným kyselinám lidského zásobního tuku. Mateřské mléko obsahuje asi 10 až 20 mg cholesterolu na 100 ml a toto množství není ovliv­ něno stravou matky. Vitamíny Mateřské mléko reaguje svým obsahem na složení výživy matky téměř u všech vitamínů. Nedostatečný přívod výživou se projevuje na nízkém obsahu v mléce u vitamínů A, B„ B6, B12, u kyseliny listové, biotinu, vitamínů C, D i E. To má za následek rovněž jejich nedostatečný přísun kojenému dítěti. Minerální látky Zatímco obsah makroprvků, jako je vápník, fosfor, hořčík, sodík, draslík nebo chlór je v mateřském mléce víceméně stabilní, resp. není ovlivněn stravou matky, může se projevit nedostatečný obsah železa a zvláště nedostatečný příjem jódu a selenu. [50]

Posuzování výživy kojící ženy Máme-li podezření z nesprávné výživy kojící matky, zjištujeme odpovědi na následující otázky: 1. Jí matka pravidelně potraviny bohaté na vápník? 2. Obsahuje strava matky mléko nebo jiné poživatiny bohaté vitamínem D, resp. má alespoň expozici UV záření? (Důležité zvláště v podzimních a zimních měsících.) 3. Jí matka pravidelně a v dostatečné míře ovoce a zeleninu (tj. 5 porcí denně)? 4. Je matka striktní vegetariánka - veganka (tj. odmítá veškeré potraviny živočišné­ ho původu, tedy i mléko a mléčné výrobky, vejce a ryby)? 5. Snaží se matka omezit příjem energie ze snahy zhubnout? 6. Existují nějaké okolnosti (závislost na alkoholu, nikotinu nebo drogách), které mohou mít vliv na výživu matky?

Jestliže je kojící matka závislá na drogách, je nezbytné poskytnout kojenci náhradní výživu, jakožto jedinou možnou prevenci před jeho vlastní závislostí. Zásady správné výživy kojící ženy Výživové potřeby kojící ženy ve srovnání s ženou nekojící Výživová doporučení v podobě konzumace porcí jednotlivých skupin potravin (potravinová pyramida) Posouzení výživy kojící ženy.

1. U kterých živin se liší výživová potřeba kojící ženy oproti ostatním zdravým dospělým osobám? 2. Jaká rizika pro matku i kojence mohou plynout z neuváženého snižování nadvá­ hy matky bezprostředně po porodu? 3. Které živiny obsažené v mateřském mléce jsou znatelně ovlivňovány výživou kojí­ cí matky?

VÝZNAM KOJENÍ - SOUHRN V této kapitole jsou souhrnně uvedeny poznatky, které jsou již podrobněji pro­ brány v jednotlivých částech textu této příručky.

Výhody kojení pro dítě

Ideální výživa Mateřské mléko je tekutinou velice komplexní a svým složením odpovídá potřebám kojence. Je to přirozený a ničím nenahraditelný způsob výživy. Skladba mateřského mléka se mění nejen v průběhu jednoho kojení, ale i během celého laktačního období. Znamená to, že se přizpůsobuje aktuálním výživovým potřebám kojeného dítěte, což je velmi důležité pro zdravý růst a tělesný vývoj dítěte. Výlučně kojené děti mají nižší tělesnou hmotnost a bývají drobnější, jsou však delší, jejich růst je harmoničtější a vývoj jejich schopností a životních reakcí je rychlejší a dokonalejší než u dětí nekojených. [51]

Ochrana před infekcemi Imunologický přínos mateřského mléka je velmi významný. Mateřské mléko obsahuje celou řadu složek s bakteriostatickým, baktericidním a protizánětlivým účinkem - lysozym, laktoferin, leukocyty a další. Kromě toho je v něm přítomen tzv. sekreční imunoglobulin IgA, který chrání kojence před některými infekcemi. Kojené děti mají nižší počet infekcí zažívacího traktu, dýchacích cest, středoušních zánětů a jsou také' méně často hospitalizovány. Některé živiny jako např. zinek, pomáhají také při vývoji imunitních reakcí dítěte.

Prevence neifekčních onemocnění Je-li dítě výlučně kojeno, t.zn., že nedostává žádnou jinou potravu kromě mateřského mléka, je tím chráněno před možným přívodem alergenů v potravě. Rovněž přítomnost IgA v mateřském mléce brání průniku alergenů střevní sliznici. Kojení se tedy významně uplatňuje v prevenci potravinových alergií, je také ale znám nižší výskyt respiračních a kožních alergických projevů.

Protože kojené dítě si řídí přívod potravy samo tak, jak to jeho organizmus potřebuje, je u něho překrmování prakticky vyloučeno. Do značné míry tedy brání kojení i vzniku obezity. Kromě toho se u kojených dětí snižuje také pravděpodob­ nost vzniku diabetů. I když ve srovnání s kravským mlékem obsahuje mateřské mléko větší množ­ ství cholesterolu, později se u dětí, které byly kojeny, zjišťují hodnoty cholesterolu nižší. Vysokou nabídkou si zřejmě kojenec už v ranném období vytváří účinné mechanizmy pro hospodaření s cholesterolem ve starším věku, což může mít čás­ tečně význam pro prevenci aterosklerózy.

Přesto, že je v mateřském mléce menší obsah železa než v kravském, je podstat­ ně lépe využíváno, což u dětí výlučně kojených po dobu šesti měsíců zabraňuje vzniku anémií z nedostatku železa. Skutečnost, že v mateřském mléce je nejnižší množství bílkovin ve srovnání s mléky jiných savců, je pro nezralé novorozenecké ledviny výhodné. Ledviny kojenců živených uměle jsou proto vystavovány vyšší zátěži, což se mnohdy pro ně neobejde bez metabolického stresu. Není vyloučeno, že i tato skutečnost může hrát úlohu v pozdějším věku při ochraně před onemocněním ledvin ve prospěch dětí, které byly v prvním roce života kojeny.

U kojených dětí dochází také méně často k výskytu syndromu náhlého úmrtí dítěte.

Psychický a citový vývoj Tělesným kontaktem matky a dítěte po porodu se mezi nimi vytváří pevné cito­ vé pouto a čím dříve a častěji je dítě přiloženo k prsu, tím je tato vazba silnější. To je velmi důležité pro další psychický i sociální vývoj dítěte. Kojení je prakticky prvním sociálním kontaktem matky s novorozeným dítětem pomocí jeho základ­ ních smyslů - hmatu, čichu, chuti, sluchu a vestibulámího aparátu. Vzniká přiroze­ né pouto, které má samozřejmě také kladný odraz na matku a většinou podstatně [52]

ovlivní jejich vzájemné vztahy v budoucnu. Zahraniční statistiky hovoří o výrazně nižším počtu týraných dětí mezi skupinou dětí kojených ve srovnání s uměle žive­ nými.

Výhody kojení pro matku Vytváření citového pouta k novorozenci a psychická pohoda matky pozitivně ovlivňují i její duševní zdraví. Navíc přítomností manžela u porodu se upevňuje svazek obou rodičů a bylo např. zjištěno, že rozvodovost je v těchto rodinách nižší.

Oxytocin, který je při kojení vyplavován, stahuje dělohu a pomáhá při zástavě krvácení po porodu. Tím se také lépe uchovávají zásoby železa v organizmu matky. Snižuje se riziko vzniku rakoviny prsu a vaječníku.

Časté kojení oddaluje menstruaci a do určité míry pomáhá jako ochrana před dalším těhotenstvím. Mateřské mléko je kdykoli přístupné. Je sterilní a má vždy přiměřenou teplotu, takže kojení je pro ženu pohodlnější než příprava umělé výživy. V neposlední řadě je také levnější. Kojení - je nejpřirozenější a nejvýhodnější způsob výživy pro dítě - chrání dítě před celou řadou infekčních onemocnění - má důležitou úlohu v prevenci onemocnění pozdějšího věku dítěte - je významné pro duševní i tělesné zdraví matky.

1. Jaký je význam kojení pro zdraví dítěte? 2. Jakou úlohu má kojení pro zdravotní stav matky? 3. Jaké jsou výhody kojení pro rodinu ?

AKTIVITY NA PODPORU A OCHRANU KOJENÍ SZO, UNICEF a ochrana, prosazování a podpora kojení Světová zdravotnická organizace (SZO) a Dětský fond OSN (UNICEF) již po mnoho let zdůrazňují důležitost zachování a obnovení praxe kojení jako cesty ke zlepšení výživy a zdraví kojenců a malých dětí. SZO zaznamenala již v roce 1974 všeobecný ústup od kojení, spojený se sociokulturními a dalšími faktory včetně propagace průmyslově vyráběných náhrad mateřského mléka. V roce 1990 byla vypracována Deklarace na ochranu, prosazování a podporu kojení, která požaduje vytvoření prostředí, které umožní matce výlučně kojit své dítě 4-6 měsíců po porodu a dále pokračovat v kojení s doplňkovou výživou do 2 let věku dítěte, případně déle. Vytvoření takového prostředí není pouze záležitostí zdravotníků, ale i dalších složek společnosti (vzdělávací instituce, zaměstnavatelé, legislativa, atd.). V souladu s tímto doporučením si Národní program podpory zdraví ČR položil za cíl zvýšit počet kojených dětí a prodloužit délku výlučného kojení. Statistiky ze začátku 90.1et totiž ukazují, že v 6. měsíci je u nás kojeno pouze 10-15% dětí. [53]

„Baby-Friendly Hospital“ - celosvětová iniciativa UNICEF/SZO Zdravotníci se shodují v názoru, že kojení je pro dítě nenahraditelné z hlediska výživy, imunitní ochrany a citového vývoje a je také významné pro matčino tělesné i duševní zdraví. Přesto řada porodnic ve světě i u nás stále uplatňuje rutinní postu­ py, které kojení brání. SZO a UNICEF proto vyhlásily v roce 1991 celosvětovou iniciativu „BabyFriendly Hospital“. Jejím cílem je zvrátit nepříznivý trend posledních desetiletí, kdy se snižuje počet dětí výlučně kojených a přibývá dětí krmených umělou mléč­ nou výživou. Klíčovou roli zde mají sehrát právě porodnice. Ty mohou mít velký význam pro podporu kojení, stejně jako mohou bránit výlučnému kojení zavedený­ mi postupy, jejichž výsledkem je např. oddělení matky a dítěte po porodu, podává­ ní dokrmu u novorozenců a nedostatečná pomoc matce v kritickém období začátku laktace. Lékaři a zdravotní sestry neposkytují totiž vždy dostatečnou praktickou pomoc matce při nácviku správné techniky kojení a při zvládání běžných problémů na začátku laktace. Požadavkem pro udělení statutu „Baby-Friendly Hospital“, který znamená, že nemocnice je přátelsky nakloněná nejen dítěti, ale i matce a kojení, je zavést do praxe všech

„10 kroků k úspěšnému kojení“. Každé zařízení poskytující péči matkám a novorozencům by mělo: 1. mít písemně vypracovanou strategii přístupu ke kojení, která je rutinně předá­ vána všem členům zdravotnického týmu; 2. školit veškerý zdravotnický personál v dovednostech nezbytných k provádění této strategie; 3. informovat všechny těhotné ženy o výhodách a způsobech kojení; 4. umožnit matkám zahájit kojení do půl hodiny po porodu; 5. ukázat matkám způsob kojení a udržení laktace i pro případ, kdy jsou odděleny od svých dětí; 6. nepodávat novorozencům jinou výživu kromě mateřského mléka, s výjimkou lékařsky indikovaných případů', 7. umožnit matkám a dětem zůstat pohromadě 24 hodin denně (rooming-in) 8. podporovat kojení podle potřeby dítěte, nikoli podle předem stanoveného časo­ vého harmonogramu; 9. nedávat kojeným novorozencům dudlíky a šidítka; 10. podporovat vytváření sítě následné péče o kojení prostřednictvím laktačních konzultantů. Český výbor pro UNICEF prosazuje iniciativu u nás. V současné době je v ČR pět porodnic ohodnocených jako „baby-friendly“.

Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka Koncem 70. let byl pod vedením SZO vypracován zdravotníky, zástupci nevládních organizací a výrobců kojenecké výživy Mezinárodní kodex marketingu [54]

náhrad mateřského mléka (dále jen kodex). Kodex byl přijat SZO v roce 1981 jako doporučení vládám, které má být dále rozvíjeno v místních podmínkách. Má slou­ žit jako nástroj ke kontrole nevhodných způsobů marketingu náhrad mateřského mléka, lahví a dudlíků. Cílem tohoto kodexu je přispět k zajištění bezpečné a adekvátní výživy dětí pro­ střednictvím ochrany a prosazování kojení a zajištěním správného užívání náhrad mateřského mléka, pokud jsou nezbytné, na základě přiměřené informovanosti a prostřednictvím vhodného marketingu a distribuce. (Článek 1) Kodex obsahuje 10 zásad:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

9. 10.

Zákaz reklamy vymezených výrobků Zákaz poskytovat volné vzorky matkám Zákaz propagace výrobků ve zdravotnických zařízeních, včetně dodávek se slevou Zákaz kontaktu zástupců výrobních firem matkami ve zdravotnických zařízeních Zákaz poskytovat dárky zdravotníkům Zákaz slovní nebo obrazové idealizace umělé výživy včetně obrázků dětí na etiketách výrobků Povinnost výrobců poskytovat zdravotníkům faktické odborné informace o svých výrobcích Povinnost výrobců vysvětlit výhody kojení a rizika a náklady spojené s umělou výživou jako součást informace o umělé výživě kojenců Zákaz propagace výrobků nevhodných pro výživu kojence, např. slazené kon­ denzované mléko Povinnost výrobců zajistit požadovanou kvalitu výrobků a brát v úvahu klima­ tické a skladovací podmínky země, v níž jsou používány.

Důležitým krokem v uplatňování kodexu je rezoluce SZO z května 1994, která vyzývá vlády členských států, aby zajistily, že nebudou dodávány zdarma nebo se slevou náhrady mateřského mléka a ostatní výrobky vymezené kodexem do žádné­ ho zdravotnického zařízení. K této rezoluci se přihlásili i zástupci naší vlády. Z uvedeného vyplývá, že by neměla existovat pro veřejnost žádná reklama nebo forma propagace výrobků vymezených kodexem. Žádné zařízení zdravotnické péče by pak nemělo být využíváno za účelem propagace náhrad mateřského mléka. Jaké jsou v současné době nejčastější příklady porušování zásad kodexu? Výrobci a distributoři umělé kojenecké výživy se v rozporu se zásadami kodexu snaží propagovat své výrobky ve zdravotnických zařízeních, ve sdělovacích pro­ středcích a na veřejnosti. Porodnicím je nabízena umělá výživa zdarma nebo se sle­ vou a matky dostávají balíčky se vzorky umělé výživy nebo propagační letáky, které zkresleně informují o výživě kojence a tím podkopávají rozhodnutí matek kojit. Volné vzorky nabízené matkám se ukazují jako jedna z hlavních příčin při selhání kojení. Umělá výživa doporučená lékařem zpochybňuje výrazným způso­ bem schopnost matky kojit a snižuje její sebedůvěru. Součástí každodenní praxe zdravotníka by tedy měly být nejen uvedené přístu­ py na podporu kojení (10 kroků), ale také ochrana matky před reklamou a propaga­ cí umělé výživy. [55]

Nevládní organizace a ochrana kojení IBFAN (International Baby Food Action Network) tvoří síť 140 občanských skupin v 70 zemích světa, které usilují o zlepšení výživy a zdraví dětí. Byl založen v roce 1979 nevládními organizacemi, aktivisty a zdravotníky, aby čelil komerční­ mu tlaku výrobců kojenecké výživy, lahví a dudlíků na veřejnost a zdravotníky.

V roce 1990 vznikla ANIMA, Pražská skupina IBFAN. Náplní činnosti skupiny je: - sledovat porušování Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka na území ČR; - prosazovat legislativu na ochranu a podporu kojení; - shromažďovat nejnovější poznatky o kojení a předávat je zdravotníkům i veřejnosti; - vzdělávat zdravotníky a studenty v současných přístupech k podpoře kojení; - prosazovat celosvětovou iniciativu SZO/UNICEF „Baby Friendly Hospital“ ve spolupráci s Českým výborem pro UNICEF, UNICEF Geneva a UNICEF New York; - spolupráce s Národním výborem pro kojení při koordinování aktivit na podporu kojení v ČR.

ANIMA vytvořila na 3. lékařské fakultě University Karlovy v Praze Dokumentační centrum na podporu kojení. Činnost dokumentačního a informačního centra se zaměřuje na: - shromažďování domácích a zahraničních informací o kojení a výživě kojenců; - poskytování informací odborníkům i veřejnosti prostřednictvím seminářů, škole­ ní, odborného tisku a veřejných sdělovacích prostředků; - přípravu vzdělávacích a osvětových materiálů pro odborníky i veřejnost.

SZO a UNICEF doporučuje výlučné kojení po dobu prvních 4-6 měsíců a dále pokračovat v kojení s doplňkovou výživou do 2 let věku dítěte Celosvětová iniciativa „Baby-Friendly Hospital“ vyhlásila 10 kroků na změnu přístupů ke kojení v porodnicích Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka slouží jako nástroj ke kontrole nevhodných způsobů marketingu náhrad mateřského mléka, lahví a dudlíků

1. Jaké je doporučení SZO a UNICEF pro výživu dětí do 2 let věku? 2. Které z 10 kroků na podporu kojení v porodnici se přímo týkají práce zdravotní sestry? 3. Jaké jsou hlavní zásady Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka, které se dotýkají zdravotníků? 4. Jaké jsou nejčastější příklady porušování Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka?

Vyéší odborná škola misijní s teologická V Zídkách 402,280 02 KoNn II

7567

IBFAN

POZNÁMKY

POZNÁMKY

KOJENÍ DAR PRO ŽIVOT

KOLEKTIV AUTORŮ:

MUDr. Zuzana Brázdová, CSc. MUDr. Anna Klimová MUDr. Anna Mydlilová MUDr. Magdalena Paulová MUDr. Dagmar Schneidrová, CSc. PhDr. Eva Sulcová EDITOR: MUDr. Anna Klimová

TECHNICKÁ SPOLUPRÁCE: Alena Stloukalová

VÝTVARNICE: Růžena M. Brožková Kresba na obálce převzata z publikace SZO/UNICEF TISK: PRESS BRNO

Počet kusů 5000, rok 1995

■