Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns [2 ed.] 9783662505151, 9783662505168

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Psychotherapie: Praxis

Die Reihe Psychotherapie: Praxis unterstützt Sie in Ihrer täglichen Arbeit – praxisorientiert, gut lesbar, mit klarem Konzept und auf dem neuesten wissenschaftlichen Stand.

Mehr Informationen zu dieser Reihe auf http://www.springer.com/series/13540

Tobias Teismann Sven Hanning Ruth von Brachel Ulrike Willutzki

Kognitive ­Verhaltenstherapie depressiven Grübelns 2., Auflage Mit 39 Abbildungen

Tobias Teismann Klinische Psychologie Ruhr-Universität Bochum Bochum Deutschland

Ruth von Brachel Klinische Psychologie Ruhr-Universität Bochum Bochum Deutschland

Sven Hanning Praxisgemeinschaft am Weiltor Bochum Deutschland

Ulrike Willutzki Gesundheit / Psychologie und ­Psychotherapie Universität Witten/Herdecke Witten Deutschland

Ergänzendes Material finden Sie unter http://extras.springer.com Psychotherapie: Praxis ISBN 978-3-662-50515-1 ISBN 978-3-662-50516-8  (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-50516-8 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2012, 2017 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: © Jochen Schönfeld / fotolia.com Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer ist Teil von Springer Nature Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH Germany Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

V

Vorwort »

Wieder und wieder denke ich über das Gleiche nach. Manchmal bin ich so versunken in meine Grübeleien, dass ich erst nach einer Stunde wieder auftauche. Ich kann einfach nicht damit aufhören, über vergangene Ereignisse nachzudenken. Ich denke über alles viel zu lange nach. Ich weiß, dass es mir überhaupt nichts bringt, das Treffen immer wieder zu analysieren, aber meine Gedanken kehren unaufhörlich dahin zurück.

Beschreibungen anhaltender, lähmender und demoralisierender Grübeleien sind im Umgang mit depressiven Patienten häufig zu hören. Depressives Grübeln – auch als Rumination (vom lateinischen ruminare = wiederkäuen) bezeichnet – stellt entsprechend ein charakteristisches und zentrales Merkmal depressiver Störungen dar. Während es den meisten Menschen nicht fremd ist, von Zeit zu Zeit über Entscheidungen, Konflikte und Kränkungen zu grübeln, entwickeln diese Grübeleien im Rahmen depressiver Störungen oft eine unfreiwillige, selbstquälerische und affekteskalierende Dynamik. In den vergangenen Jahrzehnten zeigte sich entsprechend in einer Vielzahl von Untersuchungen, dass eine erhöhte Grübelneigung einen zentralen Vulnerabilitätsfaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen darstellt. Andere Risikofaktoren für das Erleben depressiver Episoden – wie z. B. Neurotizismus, Perfektionismus, kindliche Missbrauchserfahrungen – scheinen zudem ihre depressogene Wirkung über vermehrtes Grübeln oder in Kombination mit solchem zu entfalten. Schließlich führt Grübeln zu einer Intensivierung negativen Denkens, es beeinträchtigt die Fähigkeit, Probleme zu lösen, es untergräbt die Motivation zur Umsetzung möglicher Lösungen und es wirkt sich negativ auf die Gestaltung interpersoneller Beziehungen aus. Vor diesem Hintergrund erscheint es naheliegend, persistierendes Grübeln explizit zum Ansatzpunkt therapeutischen Handelns zu machen: den therapeutischen Fokus also weniger auf die Bearbeitung von Inhalten, über die gegrübelt wird, sondern auf den Prozess des Grübelns, die individuelle Neigung zu einer grüblerischen Denkweise, zu richten. Ein solcher Fokuswechsel bzw. eine solche Ergänzung des therapeutischen Vorgehens trägt der Tatsache Rechnung, dass depressive Patienten nicht nur negative automatische Gedanken, Denkfehler und dysfunktionale Annahmen aufweisen, sondern auch charakteristische Arten der Aufmerksamkeitsausrichtung und der Art des Denkens. Die Erweiterung des therapeutischen Blickfeldes verbindet sich dabei mit der Hoffnung, das therapeutische Angebot für depressive Patienten weiter zu verbessern. Seit der ersten Auflage dieses Buches (2012) hat sich diese Hoffnung zunehmend bestätigt: So konnte in zahlreichen Untersuchungen gezeigt werden, dass eine therapeutische Beeinflussung habitueller Grübelprozesse nicht nur möglich ist, sondern sich auch positiv auf die Genesung depressiver Patienten auswirkt. Eine stärkere Berücksichtigung kognitiver Prozesse ist in der Folge zu einer immer größeren Selbstverständlichkeit in der Behandlung depressiver Patienten – wie aber auch in der Behandlung anderer Störungsbilder – geworden. Bleibt zu hoffen, dass sich diese positive Entwicklung auch weiterhin zunehmender Verbreitung erfreut.

VI Vorwort

z Zielstellung und Aufbau des Buches

Das überarbeitete Manual möchte zum einen über empirische, theoretische und therapeutische Arbeiten zur Bedeutung depressiven Grübelns informieren und andererseits therapeutische Strategien zur prozessfokussierten Behandlung depressiven Grübelns praxisorientiert an die Hand geben. Im ersten theorieorientierten Teil werden aktuelle Befunde zur Bedeutung und zum Verständnis depressiven Grübelns überblicksartig dargestellt, außerdem werden Ansätze und Strategien zur Behandlung depressiven Grübelns in ihrer theoretischen Fundierung und praktischen Umsetzung vorgestellt. Im zweiten, praxisorientierten Teil wird sodann ein integratives kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm ausführlich und handlungsnah beschrieben. Die Darstellung des Programms bezieht sich dabei primär auf eine gruppentherapeutische Umsetzung. Gleichwohl können sämtliche der beschriebenen Strategien ohne Weiteres auch in einem einzeltherapeutischen Setting genutzt werden; Hinweise dazu finden sich im Anschluss an die Darstellung des Gruppenbehandlungsprogramms. Im dritten Teil erfolgt abschließend eine Darstellung der empirischen Fundierung des beschriebenen Behandlungsprogramms. Alle für die Durchführung der Behandlung notwendigen Materialien befinden sich schließlich in 7 Buchteil IV und sind außerdem online verfügbar. Im Rahmen der gesamten folgenden Darstellung wird davon ausgegangen, dass der Leser mit dem Störungsbild der unipolaren Depression und mit klassischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsstrategien vertraut ist. z Zur Schreibweise

Ausschließlich zum Zwecke der besseren Lesbarkeit wurde im vorliegenden Manual auf eine geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Die gewählte männliche Form ist in diesem Sinne geschlechtsneutral zu verstehen. z Danksagung

Unser Dank gilt all denen, die uns seit 2006 bei der Konzeption und Gestaltung des Manuals und seit 2008 bei der Evaluation und Anwendung desselben unterstützt haben. Allen voran gebührt unser Dank Lisa Hebermehl und Matthias Grillenberger, die mit großer Selbstverständlichkeit sehr viel Zeit und Expertise in dieses Projekt investiert haben. Für die Unterstützung bei der Evaluation des Behandlungsprogramms bedanken wir uns bei der Deutschen Forschungsgemeinschaft (Projektnummer WI1106/12-1). Dafür, dass sie uns die Möglichkeit gegeben haben, viel Zeit auf die Erstellung und Evaluation dieses Manuals zu verwenden, möchten wir Prof. Dr. Dietmar Schulte und Prof. Dr. Jürgen Margraf danken. Und schließlich wäre das Manual in seiner jetzigen Form nie möglich geworden ohne die Erfahrungen, Berichte, Fragen, Antworten und Rückmeldungen all der Patienten, die wir im Laufe der Zeit begleitet haben. Vielen Dank dafür! Tobias Teismann, Sven Hanning, Ruth von Brachel, Ulrike Willutzki

Bochum, im Juli 2016

VII

Über die Autoren Dr. Tobias Teismann Diplom-Psychologe und Psychologischer Psychotherapeut (Verhaltenstherapie); Geschäftsführender Leiter des Zentrums für Psychotherapie (ZPT) der Arbeitseinheit für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Ruhr-Universität Bochum.

Sven Hanning Diplom-Psychologe und Psychologischer Psychotherapeut (Verhaltenstherapie); niedergelassener Psychotherapeut in der Praxisgemeinschaft am Weiltor, Hattingen.

Dr. Ruth von Brachel Diplom-Psychologin und Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie); wissenschaftliche Mitarbeiterin der Arbeitseinheit für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Ruhr-Universität Bochum.

Prof. Dr. Ulrike Willutzki Diplom-Psychologin und Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie); Inhaberin des Lehrstuhls für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Witten/Herdecke.

IX

Inhaltsverzeichnis I

Theoretischer Teil

Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Verständnis depressiven Grübelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Überblick über den Forschungsstand zu Konsequenzen und Wirkweise depressiven Grübelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.1 Experimentelle Untersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.2.2 Naturalistische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3 Bedeutung depressiven Grübelns für die Behandlung depressiver Patienten. . . . . . . . . . . 12 1.4 Funktionales vs. dysfunktionales repetitives Denken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.5 Theoretische Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.5.1 Metakognitives Modell depressiver Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.5.2 Gedankenunterdrückung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.5.3 Inhibitionsdefizite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.5.4 Goal-Progress-Theorie ruminativer Gedanken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.5.5 Annahmen zur Vermeidungsfunktion depressiven Grübelns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.5.6 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.5.7 Entwicklungsbedingte Antezedenzien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.6 Therapeutische Ansätze zur Behandlung depressiven Grübelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.6.1 Metakognitive Therapie depressiver Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.6.2 Behavioral Activation und Rumination-focused Cognitive Behaviour Therapy. . . . . . . . . . . . . . . 26 1.6.3 Achtsamkeit und Akzeptanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.6.4 Ablenkung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.6.5 Expressives Schreiben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.6.6 Problemlösetraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.6.7 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1

1.1 1.2

II

Praktischer Teil mit Behandlungsmanual

2

Hinweise zum praktischen Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Inhalte des Behandlungsprogramms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Indikationsbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Zum Sprachgebrauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Aufbau der Behandlungskapitel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

2.1 2.2 2.3 2.4

Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.1 Theoretischer Hintergrund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.1 Begrüßung und Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.2 Bedeutung depressiven Grübelns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.2.3 Überblick über die Kursinhalte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3

X Inhaltsverzeichnis

Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.2.1 Begrüßung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2.2 Entwicklung eines individualisierten Grübelmodells. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2.3 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4

Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.2.1 Begrüßung und Besprechung der therapeutischen Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.2.2 Durchführung der Attention Training Technique (ATT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.2.3 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 5.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

5

5.1

Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6.1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.2.1 Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.2.2 Strategien zur Kontrolle depressiven Grübelns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 6.2.3 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 6.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

6

Sitzung 5: Achtsame Distanzierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 7.1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 7.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 7.2.1 Begrüßung und Auswertung des Verhaltensexperimentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 7.2.2 Achtsame Distanzierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 7.2.3 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 7.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

7

Sitzung 6: Modifikation positiver Metakognitionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Begrüßung, Besprechung der Übungsaufgaben und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.2.2 Modifikation positiver Metakognitionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.2.3 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 8.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

8

8.1 8.2 8.2.1

9

Sitzung 7: Umgang mit Symptomen – Grübeln, Hypervigilanz und Rückzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

9.1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 9.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 9.2.1 Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 9.2.2 Umgang mit negativer Stimmung und Symptomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 9.2.3 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 9.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

XI Inhaltsverzeichnis

Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität . . . . . . . . . . . . . . 101 10.1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 10.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 10.2.1 Begrüßung, Auswertung der Befragung und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 10.2.2 Akzeptanz und Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 10.2.3 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 10.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

10

Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben. . . . . . . . . . . . . . . . . 109 11.1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 11.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 11.2.1 Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 11.2.2 Expressives Schreiben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 11.2.3 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 11.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

11

Sitzung 10: Probleme lösen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 12.1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 12.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 12.2.1 Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 12.2.2 Vermittlung einer allgemeinen Problemlösestruktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 12.2.3 Vereinbarung therapeutischer Übungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 12.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

12

Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 13.1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 13.2 Sitzungsablauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 13.2.1 Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben und Durchführung des ATT. . . . . . . . 122 13.2.2 Rückschau auf die Gruppeninhalte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 13.2.3 Beibehaltung des Gelernten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 13.2.4 Abschluss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

13

14 14.1 14.2

Anwendung im einzeltherapeutischen Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Integration in die Einzeltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Einsatz weiterer Strategien und Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

III Evaluation 15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6

Evaluation des Behandlungsprogramms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Beschreibung der Stichprobe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Beschreibung der Behandlungseffekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Klinische Signifikanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Zufriedenheit mit Sitzungen und Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Rückfallraten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

XII Inhaltsverzeichnis

IV Teilnehmermaterialien 16

Info- und Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

1

Theoretischer Teil Kapitel 1

Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung – 3

I

3

Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung 1.1

Verständnis depressiven Grübelns – 5

1.2

Überblick über den Forschungsstand zu Konsequenzen und Wirkweise depressiven Grübelns – 7

1.2.1 1.2.2

Experimentelle Untersuchungen – 8 Naturalistische Untersuchungen – 8

1.3

Bedeutung depressiven Grübelns für die Behandlung depressiver Patienten – 12

1.4

Funktionales vs. dysfunktionales repetitives Denken – 13

1.5

Theoretische Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns – 15

1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7

Metakognitives Modell depressiver Störungen – 15 Gedankenunterdrückung – 18 Inhibitionsdefizite – 19 Goal-Progress-Theorie ruminativer Gedanken – 20 Annahmen zur Vermeidungsfunktion depressiven Grübelns – 21 Fazit – 22 Entwicklungsbedingte Antezedenzien – 23

1.6

Therapeutische Ansätze zur Behandlung depressiven Grübelns – 24

1.6.1 1.6.2

Metakognitive Therapie depressiver Störungen – 24 Behavioral Activation und Rumination-focused Cognitive Behaviour Therapy – 26

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_1

1

1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7

Achtsamkeit und Akzeptanz – 28 Ablenkung – 30 Expressives Schreiben – 31 Problemlösetraining – 33 Fazit – 34

5 1.1 · Verständnis depressiven Grübelns

Die grüblerische Auseinandersetzung mit der eigenen Person, vergangenen bzw. gegenwärtigen Entscheidungen, Begegnungen und Geschehnissen ist ein charakteristisches Merkmal des Denkens depressiver Patienten. Wurde Grübeln lange Zeit ausschließlich als ein Epiphänomen bzw. als symptomatischer Ausdruck depressiver Stimmung betrachtet, ist die ätiologische Relevanz eines grüblerischen bzw. ruminativen Umgangs mit negativer Stimmung mittlerweile unbestritten. Im Folgenden wird zunächst der Begriff depressives Grübeln bzw. Rumination definiert und vom verwandten Konstrukt des Sich-Sorgens abgegrenzt. Anschließend wird – unter Skizzierung störungsübergreifender Befunde – der Forschungsstand zur Bedeutung ruminativer Reaktionen für die Entstehung, Aufrechterhaltung, Intensivierung und Behandlung dysphorischer und depressiver Stimmungen bzw. Störungen überblicksartig zusammengefasst. Es folgt eine Darstellung verschiedener theoretischer Modelle und Annahmen zur Verursachung und Aufrechterhaltung von Grübelprozessen. Abschließend werden Annahmen und Methoden zur Behandlung depressiven Grübelns beschrieben. > Die Begriffe depressives Grübeln, Rumination und ruminativer Reaktionsstil werden im Rahmen der gesamten Darstellung gleichbedeutend benutzt.

1.1

Verständnis depressiven Grübelns

Die Auseinandersetzung mit Grübelprozessen und deren Konsequenzen wurde in den vergangenen Jahrzehnten insbesondere durch die Arbeiten von Susan Nolen-Hoeksema (1991; Nolen-Hoeksema et al. 2008) angeregt und vorangetrieben. Im Rahmen der Response Styles Theory (RST) mutmaßt NolenHoeksema (1991), dass Dauer, Schwere und Verlauf depressiver Stimmungen und Störungen unabhängig von den ursprünglichen Auslösern der Verstimmung maßgeblich durch zwei gegensätzliche, habituelle Bewältigungsreaktionen beeinflusst werden, nämlich durch grüblerisch/ruminative und ablenkende Reaktionen. Eine vorhandene dysphorische Stimmung soll durch ruminative Reaktionen aufrechterhalten

1

und verstärkt werden, während sie durch ablenkende Reaktionen vermindert werden soll. Während Nolen-Hoeksema (1991) im Rahmen ihrer Theorie somit eine grüblerische mit einer ablenkenden Reaktionsweise kontrastiert, wird im Folgenden zunächst nur auf das Verständnis eines grüblerisch/ruminativen Umgangs mit depressiver Stimmung eingegangen. Die Nutzung ablenkender Strategien wird in 7 Abschn. 1.6.4 beschrieben. z Begriffsbestimmung

Nolen-Hoeksema (1991) definiert Rumination als „Verhalten oder Gedanken, die die Aufmerksamkeit einer Person passiv auf ihre depressiven Symptome und auf die möglichen Ursachen, Implikationen und Konsequenzen dieser Symptome lenken“ (NolenHoeksema 1991, S. 569). Reagiert eine Person in dieser Weise auf ihre gedrückte Stimmung, so richtet sich ihre Aufmerksamkeit beispielsweise auf Gedanken wie: „Ich fühle mich so traurig.“ – „Was ist bloß los mit mir, dass ich mich so fühle?“ – „Ich bin nicht in der Lage, meine Arbeit zu machen, wenn ich mich weiter so fühle.“ Auch wenn Nolen-Hoeksema (1991) somit eine inhaltliche Eingrenzung perseverativ bedachter Themen vornimmt, beziehen sich ihre Thesen weniger auf Inhalte als auf prozessuale Aspekte, d. h. die depressionsverstärkende Wirkung ruminativer Reaktionen soll letztlich im Stil und nicht in den Inhalten, auf die sich die perseverierenden Prozesse beziehen, beruhen. Gleichwohl wurde das sehr eng und stark inhaltlich gefasste Verständnis ruminativer Reaktionen in der Konzeption von Nolen-Hoeksema (1991) verschiedentlich kritisiert (z. B. Brinker u. Dozois 2009) – nichtsdestotrotz liegt es einem Großteil der empirischen Forschungsarbeiten zugrunde. Eine weniger inhaltslastige und stärker prozessbezogene Ruminationsdefinition stammt von Matthews und Wells (2004): Die Autoren definieren Grübeln „als repetitive Gedanken, die hervorgerufen werden durch den Versuch, selbstdiskrepantes Erleben zu bewältigen, und die vorrangig auf die Verarbeitung selbstreferenzieller Inhalte und nicht auf unmittelbar zielbezogene Handlungen gerichtet sind“ (S. 131). Der Definition zufolge müssen sich Grübeleien in irgendeiner Form auf das Erleben einer Selbstdiskrepanz beziehen (z. B. indem sie sich auf einen Mangel an Selbstwertgefühl

6

42 1

Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

oder Selbstbewusstsein beziehen) – ein solches Diskrepanzerleben muss aber nicht wie in der Definition von Nolen-Hoeksema (1991) das Resultat einer erlebten depressiven Symptomatik sein. Es wird zudem zwischen aktiven Problemlöseprozessen auf der einen Seite und statisch, kontemplativen Reaktionen, die keine Orientierung hin zu einer Zustandsveränderung aufweisen, auf der anderen Seite differenziert. Zusammenfassend und unter Berücksichtigung diverser Forschungsbefunde lässt sich der Prozess des Grübelns beschreiben als a. ein rekursiver und persistierender Denkprozess, der b. ausgerichtet ist auf vergangene bzw. bereits eingetretene Ereignisse, c. einen hohen Selbstbezug aufweist und d. geprägt ist durch eine pessimistische sowie e. vergleichsweise abstrakte Auseinandersetzung mit problembehafteten Themen, welche f. keine bzw. nur eine geringe Ziel- und Veränderungsorientierung aufweist. Eine Veranschaulichung der verschiedenen Bestimmungsstücke depressiven Grübelns findet sich im Rahmen der Fallbeispiele 1a und 1b. Fallbeispiel 1a Frau W., eine 47 Jahre alte städtische Angestellte, leidet seit ihrem 19. Lebensjahr unter wiederkehrenden depressiven Episoden. Während solcher Phasen fühlt sie sich fast durchgehend wie eine „absolute Versagerin, die man auch einfach nicht mögen kann“. Sie grübelt dann ständig darüber nach, warum sie so wenig liebenswert geworden ist und warum ihre Ehe nicht gehalten hat. Zudem geht sie fast jede soziale Situation im Nachhinein gedanklich daraufhin durch, ob sie einen Fehler gemacht hat. Die Gedanken gehen dann immer mehr ins Allgemeine, sie fragt sich immer mehr, was ihre Freunde an ihr überhaupt mögen oder ob sie sich nur aus Mitleid mit ihr treffen. Sie ist dann „fast nur noch im Kopf“, bekommt nur wenig von dem mit, was um sie herum geschieht, und fühlt sich durch die andauernden Gedanken nicht mehr in der Lage, ihre Freunde zu treffen oder zum Sport zu gehen.

Fallbeispiel 1b Herr M. ist ein 22-jähriger Student der Romanistik, der sich, solange er denken kann, bei bedeutsamen wie auch alltäglichen Entscheidungen schwertut. So wiegt er Vor- und Nachteile der einen oder anderen Möglichkeit immer wieder gegeneinander ab, ohne zu einer Entscheidung zu kommen. Diese Schwierigkeiten führen auch dazu, dass er ungewollt einen ganzen Abend alleine zu Hause verbringt, weil er sich nicht entscheiden kann, ob er mit Freunden ins Kino oder doch zum Abschlussgrillen eines Seminars gehen soll. Er fragt sich, warum er von solchen Kleinigkeiten überfordert ist, was dies über ihn aussagt und ob es ihm je gelingen wird, sein Leben in den Griff zu bekommen. Immer wieder fühlt er sich depressiv und zweifelt an seinem Wert als Mensch.

Ein dem Grübeln verwandtes Konstrukt stellt das Sich-Sorgen (worry) dar, das v. a. im Rahmen von Untersuchungen zur generalisierten Angststörung erforscht wurde. Borkovec et al. (1983a, S. 10) definieren Sorgen als „eine Kette von Gedanken und Vorstellungen, die mit negativem Affekt einhergehen und als unkontrollierbar erlebt werden“. Der Sorgenprozess repräsentiert den Autoren zufolge den Versuch einer mentalen Problemlösung, deren Ausgang unsicher ist, aber die Möglichkeit eines negativen Ausgangs beinhaltet. Ruminations- und Sorgenmaße korrelieren signifikant miteinander (z. B. Muris et al. 2005; Watkins 2004) und beide Prozesse sind gekennzeichnet durch repetitive, perseverative Gedankenschleifen, die einen hohen Selbstbezug aufweisen und mit negativer Affektivität assoziiert sind. Phänomenologisch unterscheiden sich Grübel- und Sorgenprozesse jedoch in einem wichtigen Aspekt: Während Sorgen sich auf Ereignisse beziehen, die in der Zukunft geschehen könnten („Was ist, wenn … ?“), drehen sich Grübeleien v. a. um vergangene (bzw. bereits eingetretene) Ereignisse („Warum fühle ich mich so? Was bedeutet das?“). > Sorgen beschäftigen sich mit der Antizipation und Prävention von potenziellen Gefahren, während Grübeln eher dazu dient, die Bedeutung von Situationen und Ereignissen zu erfassen.

7 1.2 · Überblick über den Forschungsstand zu Konsequenzen und Wirkweise

Depressive Patienten zeigen sowohl eine erhöhte Ruminationsneigung als auch eine Neigung zum Sich-Sorgen (McEvoy et al. 2013). Beide Prozesse sind somit für die Behandlung depressiver Patienten relevant. 1.2

Überblick über den Forschungsstand zu Konsequenzen und Wirkweise depressiven Grübelns

Die depressionsintensivierende und -prolongierende Wirkung depressiven Grübelns wird von Nolen-Hoeksema (1991) darauf zurückgeführt, dass sich durch die Selbst-Fokussierung auf negative Emotionen die Zugänglichkeit zu stimmungskongruenten Kognitionen erhöht und die Personen in einen Aufschaukelungsprozess aus negativen Gedanken, Interpretationen, Bewertungen und Erinnerungen geraten. Zudem werden Interferenzen des Ruminierens mit

1

der Konzentration, dem Problemlösen und der Handlungsinitiierung sowie negativen Auswirkungen auf interpersonelle Beziehungen erwartet (. Abb. 1.1). In der Folge soll sich schließlich die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die Betroffenen mit Gefühlen von Hilf- und Hoffnungslosigkeit auf initiales Symptomerleben reagieren. Es wird somit angenommen, dass ruminative Reaktionen zu einer Verstärkung bzw. Intensivierung und Ausweitung im Kontext dysphorischer Stimmung üblicherweise ablaufender Prozesse beitragen. Untersuchungen zu Einfluss und Wirkweise depressiven Grübelns wurden in experimentellen und naturalistischen Settings durchgeführt. Zentrale Studienbefunde werden im Folgenden skizziert – eine umfassende Darstellung der Befundlage ist im Rahmen dieses Buches leider nicht möglich. Übersichten finden sich u. a. bei Lyubomirsky und Tkach (2004), Nolen-Hoeksema et al. (2008), Rood et al. (2009), Smith und Alloy (2009), Teismann et al. (2011a), Thomsen (2006) und Watkins (2008).

. Abb. 1.1  Wirkweise ruminativer Reaktionen. Aus: Teismann et al. (2011a): Rumination und Ablenkung. Psychotherapie, Psychosomatik und medizinische Psychologie 61. Mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlags.

42 1

8

Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

1.2.1

Experimentelle Untersuchungen

Im Rahmen experimenteller Studien wurde entweder eine negative Stimmung induziert oder es wurde mit dysphorischen bzw. depressiven Personen gearbeitet. Typischerweise werden ruminative und ablenkende Reaktionen sodann als Zustandsvariablen experimentell induziert, indem die Probanden veranlasst werden, ihre Aufmerksamkeit für mehrere Minuten entweder auf ihren aktuellen emotionalen und körperlichen Zustand sowie die Ursachen und Konsequenzen ihrer Empfindungen zu richten (z. B. „Denken Sie daran, was Ihre Gefühle bedeuten“; Ruminationsbedingung) oder aber auf verschiedene Gedanken, die keinen Selbstbezug aufweisen (z. B. „Denken Sie an zwei Vögel, die auf einem Ast sitzen“; Ablenkungsbedingung). Entsprechend der theoretischen Vorannahmen zeigte sich in der Mehrzahl experimenteller Studien, dass die Ruminationsinduktion im Vergleich zu einer Ablenkungsinduktion in eine Intensivierung bzw. Aufrechterhaltung dysphorischer Stimmung mündet, während die Ablenkungsinduktion mit einer signifikanten Stimmungsaufhellung einhergeht (z. B. Lyubomirsky u. Nolen-Hoeksema 1993; Morrow u. Nolen-Hoeksema 1990; Nolen-Hoeksema u. Morrow 1993; Park et al. 2004; Schilling u. Spies 1999; Trask u. Sigmon 1999). In vergleichbarer Weise wirkt sich eine Achtsamkeitsinduktion (z. B. „Achten Sie auf Ihre Gedanken und Gefühle, ohne diese zu bewerten“, „Achten Sie auf Ihren Atem“) im Vergleich zu einer Ruminationsinstruktion deutlich stimmungsaufhellend aus (z. B. Broderick 2005; Huffziger u. Kühner 2009). In experimentellen Untersuchungen zur Wirkweise ruminativer Reaktionen fanden sich darüber hinaus infolge der Ruminationsinduktion und in Relation zu einer Ablenkungsinduktion eine Zunahme pessimistischer Attributionen, negativer Interpretationen und Selbstbewertungen, ein vermehrter Abruf negativer Gedächtnisinhalte und eine verminderte Konzentrationsfähigkeit (Lyubomirsky u. Tkach 2004). Grübeln führt also tatsächlich zu einer Negativierung des Denkens. Darüber hinaus zeigte sich in verschiedenen Untersuchungen, dass die Induktion ruminierender Reaktionen bei dysphorischen und depressiven Personen mit einer geringeren Produktivität bei der Lösung von interpersonellen Problemen wie auch vermehrter

Unsicherheit bezüglich der Güte generierter Lösungen einherging und dass dysphorische Probanden nach einer Ruminationsinduktion weniger gewillt waren, an ablenkenden, angenehmen Aktivitäten teilzunehmen – auch wenn sie angaben, dass sie diese wahrscheinlich genießen würden (z. B. Donaldson u. Lam 2004; Kao et al. 2006; Lyubomirsky u. NolenHoeksema 1993; Ward et al. 2003). Interessanterweise war es in einer Studie von Lyubomirsky und Nolen-Hoeksema (1993) nicht die depressive Stimmung an sich, sondern nur die Kombination aus Grübeln und depressiver Stimmung, die mit geringerer Motivation zur Teilnahme an ablenkenden Aktivitäten einherging. Zusammenfassend stützen die Befunde aus experimentellen Studien somit die Annahmen von Nolen-Hoeksema (1991), dass Grübeln zu einer Zunahme negativen Denkens und einer Abnahme der Konzentrationsfähigkeit, der Problemlösekompetenz und der Initiierung instrumenteller Aktivitäten führt. 1.2.2

Naturalistische Untersuchungen

In naturalistischen Studien wurde der Einfluss von Rumination auf depressive Stimmung meist unter Verwendung des von Nolen-Hoeksema und Morrow (1991) entwickelten „Response Styles Questionnaire“ (RSQ) untersucht. Der Fragebogen umfasst die beiden Subskalen Rumination (21 Items, z. B. „Wenn ich mich traurig oder niedergeschlagen fühle, denke ich daran, wie allein ich mich fühle.“) und Ablenkung (11 Items, z. B. „ … tue ich etwas, was mir Freude macht.“). Unter Verwendung des Fragebogens zeigte sich wiederholt, dass die individuelle Ruminationstendenz – auch unter bedeutsamen Veränderungen depressiver Stimmung – eine relativ stabile Reaktionsweise auf negative Stimmung darstellt, was impliziert, dass ein ruminativer Reaktionsstil als ein Persönlichkeitsmerkmal verstanden werden kann (z. B. Bagby et al. 2004; Nolen-Hoeksema u. Davis 1999). In diversen querschnittlichen Untersuchungen zeigte sich nunmehr, dass vermehrtes Grübeln bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen mit höheren Depressionswerten assoziiert ist (Nolen-Hoeksema et al. 2008). Zudem weisen akut depressive Patienten eine stärkere Grübeltendenz auf als sich in Remission

9 1.2 · Überblick über den Forschungsstand zu Konsequenzen und Wirkweise

befindende Depressive und Gesunde (z. B. Joormann u. Gotlib 2010). In nicht-klinischen Studien weisen Frauen ab der Adoleszenz eine höhere Ruminationstendenz auf als Männer und der grübelbezogene Geschlechterunterschied mediiert in einigen Untersuchungen den Geschlechterunterschied in den Depressionsraten, d. h. Unterschiede in der Grübelneigung scheinen zu Unterschieden in der Prävalenz depressiver Störungen zwischen Männern und Frauen beizutragen (z. B. Butler u. Nolen-Hoeksema 1994; Cox et al. 2010; Grant et al. 2004; Jose u. Brown 2008; Mezulis et al. 2002; Nolen-Hoeksema et al. 1999). In klinischen Stichproben findet sich i. d. R. hingegen kein Unterschied hinsichtlich der Ruminationsneigung von Männern und Frauen (z. B. Bagby et al. 1999; Kühner u. Weber 1999): > Depressiv erkrankte Männer grübeln gleichermaßen viel wie depressive Frauen.

Schließlich zeigte sich in diversen Einzeluntersuchungen, dass die Grübelneigung signifikant korreliert mit einem depressogenen Attributionsstil, dysfunktionalen Kognitionen, Perfektionismus, Hoffnungslosigkeit, geringem Selbstwert, Neurotizismus, dem vermehrten Erleben intrusiver Erinnerungsbilder und Schwierigkeiten beim Abruf konkreter Erinnerungen – um nur einige Befunde zu nennen (Nolen-Hoeksema et  al. 2008). Es ­verwundert vor diesem Hintergrund nicht, dass Personen, die zu vermehrtem Grübeln neigen, auch mehr Schwierigkeiten in interpersonellen Beziehungen berichten (z. B. Flynn et al. 2010; Pearson et al. 2010) und weniger zufrieden sind mit der Unterstützung, die ihnen durch nahestehende Personen zuteilwird (Aymanns et al. 1995; Nolen-Hoeksema u. Davis 1999; Spasojevic et al. 2004). Entsprechend der Annahmen von Nolen-­ Hoeksema (1991) zeigte sich schließlich in einer Vielzahl prospektiver Längsschnittuntersuchungen, dass das Ausmaß dispositioneller Rumination signifikant zur Vorhersage späterer Depressionswerte von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen beiträgt (u. a. Abela et al. 2007; Erdur-Baker 2009; Felton et al. 2013; Hilt et al. 2010; Hong 2007; Huffziger u. Kühner 2009; Michl et al. 2013; Roberts et al. 1998; Rohan et al. 2003; Young u. Azam 2003). Erstmalig konnte dieser Effekt in einer prospektiven Untersuchung von

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Nolen-Hoeksema und Morrow (1991) an Studierenden vor und nach einem Erdbeben in der Bucht von San Francisco gezeigt werden. Diejenigen Personen, die bereits vor dem Erdbeben durch einen ruminativen Coping-Stil gekennzeichnet waren, wiesen nach dem Erdbeben ausgeprägtere und länger anhaltende Symptome einer Depression auf – und dies unabhängig davon, wie stark sie von dem Erdbeben persönlich betroffen waren. Nolen-Hoeksema et al. (1993) zeigten in einer Folgeuntersuchung, dass die depressionsverlängernde Wirkung von ruminativen Reaktionen auch dann zu beobachten ist, wenn die ursprüngliche Verstimmung nicht auf ein unkontrollierbares Lebensereignis zurückzuführen ist, sondern auf Stimmungsschwankungen im Alltag. In einer Untersuchung an Personen mit einer Geschichte saisonaler depressiver Episoden konnten Young et al. (2008) schließlich zeigen, dass das Erleben vermehrter Müdigkeit/Energielosigkeit v. a. dann mit vermehrter dysphorischer Stimmung assoziiert ist, wenn Personen in grüblerischer Weise auf diese vegetative Symptomatik reagierten. Insgesamt zeigte sich, dass in sämtlichen Untersuchungen der prädiktive Wert ruminativen Copings auch nach statistischer Kontrolle der Ausgangsdepressivität bestehen blieb. Dies spricht dafür, dass ein ruminativer Reaktionsstil nicht nur ein Symptom oder ein Epiphänomen der Depression ist, sondern eigene Varianzanteile am Verlauf depressiver Stimmungen vorhersagen kann. > Grübeln stellt einen psychologischen Mechanismus dar, der unabhängig von der Stärke einer Depression individuell differieren kann und zur Aufrechterhaltung von depressiven Stimmungen in entscheidender Weise beiträgt.

Während sich die depressionsintensivierende Wirkung ruminativer Reaktionen somit gut nachweisen ließ, ist die Befundlage zur von Nolen-Hoeksema (1991) postulierten depressionsverlängernden Wirkung uneinheitlich: So konnten beispielsweise Kühner und Weber (1999) zeigen, dass Patienten, die zum Ende eines stationären Aufenthaltes erhöhte Ruminationswerte aufwiesen, ein erhöhtes Risiko hatten, drei Monate später weiterhin die Kriterien einer Episode einer Major Depression zu erfüllen.

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

In anderen Studien fand sich kein Zusammenhang zwischen der Ruminationsneigung und der Dauer depressiver Stimmungen und Störungen (Just u. Alloy 1997; Lara et al. 2000; Nolen-Hoeksema 2000). Über die ursprünglichen theoretischen Annahmen hinausgehend ließ sich in einer Reihe von Untersuchungen jedoch zeigen, dass initial nichtdepressive Personen, die sich habituell auf grüblerische Weise mit negativer Stimmung auseinandersetzen, ein erhöhtes Risiko aufweisen, an einer klinisch relevanten Major-Depression-Episode zu erkranken (Ito et al. 2006; Just u. Alloy 1997; Nolen-Hoeksema 2000; Nolen-Hoeksema et al. 2007; Robinson u. Alloy 2003; Spasojevic u. Alloy 2001; Wilkinson et al. 2013). In einer ersten entsprechenden Untersuchung fanden z. B. Just und Alloy (1997), dass ein ruminativer Reaktionsstil ein Prädiktor für das Auftreten einer depressiven Episode innerhalb des Untersuchungszeitraumes von 18 Monaten war. Unter Verwendung des Datensatzes von Just und Alloy (1997) konnten Spasojevic und Alloy (2001; 2002) zeigen, dass der Zusammenhang zwischen diversen Risikofaktoren – negativer kognitiver Stil, Selbstkritik, Neediness (Bedürftigkeit), emotionale und sexuelle Missbrauchserfahrungen, überkontrollierender Erziehungsstil der Eltern, Anzahl vergangener depressiver Episoden – und der Entwicklung einer depressiven Episode über die individuelle Grübelneigung vermittelt wird. Nolen-Hoeksema et al. (2007) konnten schließlich in einer Längsschnittuntersuchung an adoleszenten Mädchen zeigen, dass ein ruminativer Reaktionsstil nicht nur einen wesentlichen Prädiktor für die Entwicklung einer depressiven Episode darstellt, sondern zudem für das Auftreten einer bulimischen Symptomatik und eines Substanzmissbrauchs. Darüber hinaus wiesen die Ergebnisse daraufhin, dass das Erleben depressiver Symptome prädiktiv war für eine Zunahme grüblerischer Selbstbetrachtung – was vermuten lässt, dass in der Adoleszenz ein gegenseitiger Aufschaukelungsprozess depressiver Symptome und ruminativer Reaktionen einsetzen kann. Die prädiktive Bedeutung eines ruminativen Umgangs für das vermehrte und intensivierte Erleben dysphorischer Stimmung zeigte sich überdies nicht nur in Studien, die den Response Styles Questionnaire nutzten, sondern auch in Untersuchungen, die

andere methodische Zugänge gewählt haben, wie z. B. Tagebücher (Nolen-Hoeksema et al. 1993; Young u. Azam 2003), Interviews (Nolen-Hoeksema et al. 1997) oder Experience-Sampling-Methodik, also eine computergestützte Erfassung von Grübelprozessen im Tagesablauf (Moberly u. Watkins 2008; Ruscio et al. 2015). Darüber hinaus kommen Autoren, die den Begriff des Grübelns inhaltlich anders fassen (z. B. Brinker u. Dozois 2009; Ito et al. 2006) und entsprechend divergierende Messinstrumente verwenden, zu vergleichbaren Ergebnissen. Robinson und Alloy (2003) entwickelten beispielsweise – in Ergänzung zu den Annahmen von Nolen-Hoeksema (1991) – das Konzept des stressreaktiven Grübelns („stress-reactive rumination“). Gemeint ist mit stressreaktivem Grübeln die Tendenz, sich in Reaktion auf schwierige Lebensereignisse anhaltend mit negativen Attributionen, Schlussfolgerungen und Hilflosigkeitskognitionen zu beschäftigen. Im Rahmen des Temple-Wisconsin Cognitive Vulnerability to Depression Project (CVD; Alloy u. Abramson 1999), einer Längsschnittuntersuchung, in der prospektiv die Bedeutung dysfunktionaler Kognitionen und negativer Attributionsmuster für die Entstehung und das Wiederauftreten depressiver Störungen untersucht wurde, konnten Robinson und Alloy (2003) zeigen, dass die Interaktion zwischen einem negativen kognitiven Stil und stressreaktivem Grübeln einen Prädiktor für die Entwicklung einer depressiven Episode darstellt. Im Detail zeigte sich, dass Studierende, die aufgrund ausgeprägter dysfunktionaler Kognitionen und ungünstiger Attributionsmuster als Hochrisikogruppe klassifiziert wurden, im Untersuchungszeitraum von 2,5 Jahren in 16,2 % der Fälle erstmalig an einer Depression erkrankten – im Vergleich zu 2,7 % der Fälle in der Niedrigrisikogruppe (Alloy et al. 2004). In der von Robinson und Alloy (2003) untersuchten Substichprobe zeigte sich des Weiteren, dass es bei den Probanden, die sowohl der Hochrisikogruppe angehörten als auch eine erhöhte Grübelneigung aufwiesen, in 34 % der Fälle zu einer depressiven Ersterkrankung kam – im Vergleich zu einer Ersterkrankungsrate von 12,5 % in der Gruppe der Probanden, die zwar zur Hochrisikogruppe gehörten, aber nur eine geringe Grübelneigung aufwiesen. In der Niedrigrisikogruppe fand sich keine entsprechende Interaktion von dysfunktionalen Kognitionsmustern und

11 1.2 · Überblick über den Forschungsstand zu Konsequenzen und Wirkweise

der Grübelneigung. Zusammenfassend lässt sich Folgendes festhalten: > Eine grüblerische Auseinandersetzung mit depressiver Stimmung ist ein zentraler Vulnerabilitätsfaktor für die Intensivierung und Aufrechterhaltung depressiver Symptome wie auch für die Entstehung klinisch relevanter depressiver Episoden.

Die entsprechenden Effekte zeigen sich dabei in unterschiedlichen Populationen, unter Verwendung verschiedener Messverfahren (Fragebogen, Interview, Selbstbericht) und verschiedener Studiendesigns wie auch in Bezug auf variierende Definitionen ruminativer Reaktionen. Mittlerweile liegt zudem eine große Anzahl empirischer Arbeiten zur Bedeutung ruminativer Reaktionen für andere Emotionen, Symptommuster und Störungen vor. z Exkurs: Emotions- und störungsübergreifende Bedeutung ruminativer Reaktionen

Bereits in einer frühen experimentellen Untersuchung konnten Rusting und Nolen-Hoeksema (1998) zeigen, dass die Induktion ruminativer Reaktionen auch zur Aufrechterhaltung von Ärgerempfindungen beiträgt (vgl. u. a. Ray et al. 2008). Des Weiteren zeigte sich in experimentellen Studien, dass Grübeln zu einer Intensivierung ängstlicher Stimmung führt (Bladgen u. Craske 1996; Eßmann u. de Jong-Meyer 2008; McLaughlin et al. 2007), und prospektive Untersuchungen ergaben, dass Grübeln prädiktiv ist für das Erleben von Angst (z. B. Calmes u. Roberts 2007; McLaughlin u. Nolen-Hoeksema 2011). Verschiedene kognitive Angststörungsmodelle messen ruminativen Reaktionen entsprechend eine zentrale Bedeutung für die Aufrechterhaltung der jeweiligen Störung bei, z. B. Ehlers und Clark (2000) in Bezug auf die posttraumatische Belastungsstörung, Clark und Wells (1995) in Bezug auf die soziale Phobie und Davey (1995) in Bezug auf phobische Störungen allgemein. Einzelne Befunde zur störungsübergreifenden Bedeutung persistierenden Grübelns werden im Folgenden skizziert (vgl. Ehring u. Watkins 2008). Die empirische Befundlage zur Posttraumatischen Belastungsstörung (PTB) zusammenfassend, kommen Michael et al. (2007) zu dem Schluss,

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dass Grübeln einer der bedeutsamsten Prädiktoren ­persistierender PTB ist. So zeigte sich u. a. in einer prospektiven Studie von Ehring et al. (2008), dass wiederholtes, perseveratives Nachdenken über Ursachen, Konsequenzen und Implikationen eines traumatischen Ereignisses die Intensität der PTBSymptomatik – unter Kontrolle initialer Symptombelastung – sechs Monate nach einem Verkehrsunfall signifikant vorhersagt. Grundsätzlich weisen Personen, die an einer PTB leiden, höhere Ruminationswerte auf als Personen, die im Anschluss an ein Trauma keine Störung entwickelt haben (z. B. Michael et al. 2007). In einer unkontrollierten Behandlungsstudie konnten Sezibera et al. (2009) schließlich zeigen, dass eine grübelfokussierte PTBBehandlung zu einem signifikanten Rückgang der Schwere der PTB-Symptomatik von traumatisierten Jugendlichen in Ruanda beigetragen hat. In Bezug auf soziale Ängste zeigte sich in einer Vielzahl von Studien, dass sozial-ängstliche und sozial-phobische Personen nach sozialen Interaktionen vermehrt zu sog. Post-event Processing (PEP) bzw. Post-event Rumination neigen, d. h. ihre Performanz in sozialen Situationen rückblickend wiederholt auf ungeschickt-peinliches Verhalten hin prüfen (Brozovich u. Heimberg 2008; Penney u. Abbott 2014). Inhaltlich ist PEP dabei gekennzeichnet durch aufwärtsgerichtetes kontrafaktisches Denken, d. h. die Betroffenen machen sich immer wieder Gedanken darüber, wie die Situation hätte besser laufen können (Kocovski et al. 2005). Entsprechend verwundert es nicht, dass vermehrtes PEP mit einer negativen Bewertung des eigenen Interaktionsverhaltens, erhöhtem Angsterleben und Sicherheits- bzw. Vermeidungsverhalten assoziiert ist (Brozovich u. Heimberg 2008; Penney u Abbott 2014). Unter einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung sozialer Ängste nimmt die Tendenz zum Post-event Processing signifikant ab (Abott u. Rapee 2004; McEvoy et al. 2009), gleichzeitig profitieren sozial-phobische Patienten mit einer stärkeren Grübel- bzw. PEP-Neigung jedoch in geringerem Maße von einer Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT; Price u. Anderson 2011). Eine stärkere Integration grübelbezogener Interventionen scheint entsprechend indiziert. Für den Bereich der Schmerzstörungen zeigte sich, dass schmerzbezogenes Grübeln prädiktiv ist

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

für das Erleben vermehrter Schmerzen und schmerzbezogener Beeinträchtigungen in der Lebensführung (Sullivan u. Neisch 1998; Sullivan et al. 1998). Im Rahmen einer Evaluationsstudie zur kognitiv-­ verhaltenstherapeutischen Schmerzbehandlung zeigte sich darüber hinaus, dass die schmerzbezogene Grübelneigung zu Therapiebeginn prädiktiv war für eine reduzierte Therapieansprache (Turner et al. 2007). In einer prospektiven Studie fanden Thomsen et al. (2004) schließlich, dass vermehrtes Grübeln bei Personen im frühen Erwachsenenalter prädiktiv ist für den selbstberichteten körperlichen Gesundheitszustand (z. B. Funktionseinschränkungen, Erleben von Schmerzen) ein Jahr später. Die Autoren vermuten, dass Grübeln neben einer Intensivierung negativer Affektivität auch mit einer anhaltenden Intensivierung assoziierter körperlicher Reaktionen einhergeht, welches sich langfristig ungünstig auf den Gesundheitszustand auswirken soll (siehe hierzu auch Brosshot et al. 2006). Zusammenhänge zwischen einer vermehrten Grübelneigung, geringerer Schlafeffizienz und Schlafqualität sowie einer verlängerten Einschlafzeit ließ sich in weiteren Studien zeigen (u. a. Carney et al. 2010; Zoccola et al. 2009). Die entsprechenden Zusammenhänge zeigten sich dabei sowohl im Selbstbericht als auch bei der Auswertung aktometrischer Erhebungen (z. B. Takano et al. 2014). In verschiedenen Studien zeigte sich zudem, dass depressives Grübeln prädiktiv ist für das Auftreten von Symptomen einer Bulimia nervosa (u. a. Essanfälle, selbstinduziertes Erbrechen; Holm-Denoma u. Hankin 2010; Nolen-Hoeksema et al. 2007) und dem Missbrauch von Alkohol (Caselli et al. 2010; NolenHoeksema u. Harrell 2002). Im Rahmen der Emotional-Cascade-Theorie mutmaßen Selby et al. (2008) diesbezüglich, dass eine schnelle, wechselseitige Aufschaukelung von Ruminationsprozessen und zunehmender negativer Stimmung in Reaktion auf ein emotionsevozierendes Ereignis in einen Zustand extrem aversiver negativer Emotionalität mündet, welcher durch potenziell selbstschädigende Verhaltensexzesse reguliert bzw. beendet werden soll. Neben Zusammenhängen zwischen Grübeln, bulimischem Essverhalten und Erleichterungstrinken zeigte sich in verschiedenen Studien entsprechend, dass vermehrtes Grübeln auch für nicht-suizidale Selbstverletzungen prädiktiv ist (Hilt et al. 2008; Selby et al. 2008; 2009; 2010). Vermehrtes Grübeln ist aber nicht nur mit

nicht-suizidalen Selbstverletzungen, sondern auch mit suizidalem Erleben und Verhalten verbunden. So wurde ein Zusammenhang zwischen depressivem Grübeln und Suizidgedanken mittlerweile in einer ganzen Reihe sowohl quer- als auch längsschnittlicher Untersuchungen gefunden (Kerkhof u. van Spijker 2011; Morrison u. O’Connor 2008). Insgesamt wird die Vergleichbarkeit vieler der beschriebenen Befunde mit denen der Depressionsforschung dadurch eingeschränkt, dass zum einen andere Fragebogenverfahren zum Einsatz kommen und zum anderen teilweise weniger strikt getrennt wird zwischen Grübel- und Sorgenprozessen. Gleichwohl lässt sich festhalten: > Ruminative Reaktionen sind störungsübergreifend bedeutsam für das Auftreten und die Aufrechterhaltung psychopathologischer Zustände.

Infolge symptomatischer Überlappungen und hoher Komorbiditätsraten (Kessler et al. 2003) sind sämtliche der beschriebenen Studien zudem auch für das Verständnis und die Behandlung depressiver Störungen relevant. 1.3

Bedeutung depressiven Grübelns für die Behandlung depressiver Patienten

Vor dem Hintergrund der beschriebenen Befundlage lässt sich erwarten, dass eine vermehrte Grübeltendenz einen die Behandlung beeinflussenden bzw. verkomplizierenden Faktor darstellt: Grübeln ist assoziiert mit herabgesetzten Problemlösefähigkeiten, verzerrten Interpretations- und Bewertungsmustern, dem Abruf negativer Erinnerungen, reduzierter Konzentration und Motivation sowie interpersonalen Problemen – d. h. Aspekten, die entweder zentrale inhaltliche Ansatzpunkte einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Depressionsbehandlung sind oder zielbezogen-inhaltliches Arbeiten beeinträchtigen können. In Anbetracht der großen Zahl an Untersuchungen zu Konsequenzen habitueller Rumination und Ablenkung haben sich gleichwohl nur relativ wenige Arbeiten mit der Bedeutung depressiven Grübelns für die Behandlung depressiver Patienten beschäftigt.

13 1.4 · Funktionales vs. dysfunktionales repetitives Denken

Grundsätzlich zeigte sich in diversen Untersuchungen, dass das Ausmaß grüblerischer Auseinandersetzung unter Anwendung verschiedener psychotherapeutischer Behandlungsarten signifikant nachlässt (z. B. Gortner et al. 2006; Jones et al. 2008; Kelly et al. 2007; McIndoo et al. 2016; Teismann et al. 2011b; Watkins et al. 2009; Wilkinson u. Goodyer 2008). Entsprechend kommen Querstreet und Cropley (2013) im Rahmen einer aktuellen Übersichtsarbeit zu dem Schluss, dass sich Grübeln durch Kognitive Verhaltenstherapie und achtsamkeitsbasierte Verfahren wirksam reduzieren lässt – und dies sowohl bei einer internetbasierten Behandlung als auch im Einzel- oder Gruppensetting. Eine Abschätzung der Effektgrößen im Rahmen einer metaanalytischen Untersuchung steht bislang allerdings noch aus. Ramel et al. (2004) konnten in einer Studie zur Effektivität achtsamkeitsbasierter Stressreduktion des Weiteren zeigen, dass weniger der Rückgang depressiver Symptomatik verantwortlich ist für Reduktionen der Ruminationsneigung, sondern vielmehr Veränderungen der Ruminationsneigung zum Rückgang depressiver Symptomatik beitragen – die depressionslindernde Wirkung der Behandlung also möglicherweise über die Reduktion der Grübelneigung zustande kommt (vgl. Watkins et al. 2012). In verschiedenen Untersuchungen zeigte sich schließlich, dass das Ausmaß der Grübelneigung depressiver Patienten zu Beginn einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung einen Prädiktor für vermehrte Symptombelastung zum Therapieende sowie eine verzögerte Therapieansprache darstellt (Ciesla u. Roberts 2002; Jones et al. 2008; Kertz et al. 2015; Schmaling et al. 2002; Teismann et al. 2008a). In diesem Sinne zeigte sich beispielsweise in einer Behandlungsstudie mittel- bis schwergradig depressiver Patienten, dass diejenigen, die zu Beginn der Behandlung angaben, viel und häufig zu grübeln, zum Therapieende in besonderem Maße durch depressive und andere Symptome belastet waren – und dies unabhängig von der Schwere der depressiven Ausgangssymptomatik (Teismann et al. 2008a). In einer Untersuchung von Ciesla und Roberts (2002) erwies sich die Interaktion aus einer erhöhten Ruminationsneigung und geringem Selbstwertgefühl bzw. einem hohen Ausmaß dysfunktionaler Einstellungen als prädiktiv für erhöhte selbstberichtete Depressivität zum Therapieende. Und

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schließlich erwies sich das Ausmaß depressiven Grübelns am Ende einer Behandlung als prädiktiv für das Fortbestehen depressiver Symptomatik drei Monate später (Kühner u. Weber 1999) wie auch für das Auftreten von Rückfällen nach einer achtsamkeitsbasierten kognitiven Depressionsbehandlung (Michalak et al. 2011). Grundsätzlich verweisen die beschriebenen Befunde darauf, dass eine gezielte Modifikation depressiven Grübelns sowohl unmittelbar als auch präventiv von therapeutischem Nutzen sein könnte. Bezüglich einer solchen Modifikation grüblerischer Denkprozesse bedarf es jedoch zumindest einer ansatzweisen Klärung der Frage, wie sich stärker funktionale Arten rekursiven Denkens von weniger funktionalen differenzieren lassen. So ist eine selbstfokussierte Denkweise, die wiederholt ein bestimmtes Thema zum Inhalt hat, nicht zwangsläufig als dysfunktional anzusehen (Watkins 2008): Wiederholt um ein bestimmtes Thema kreisende Gedanken können vielmehr in der Erreichung gesetzter Ziele und in der Lösung von Problemen hilfreich sein. Zudem können derartige Denkweisen eine wichtige Rolle bei der emotionalen Verarbeitung von belastenden Erlebnissen spielen (z. B. Hunt 1998; Pennebaker u. Beall 1986; Rachman 1980; Tedeschi u. Lawrence 2004). Es stellt sich somit die Frage, welche Faktoren den Unterschied zwischen funktionalen und dysfunktionalen Formen repetitiven Denkens ausmachen. 1.4

Funktionales vs. dysfunktionales repetitives Denken

Hoyer (2000a) subsumiert einen ruminativen Reaktionsstil sensu Nolen-Hoeksema (1991) neben anderen Konstrukten unter den Oberbegriff der dysfunktionalen Selbstaufmerksamkeit. Dysfunktionale Selbstaufmerksamkeit ist dem Autor zufolge durch mangelnde Flexibilität und erhöhte Dauer des Zustands der Selbstaufmerksamkeit gekennzeichnet (vgl. Ingram 1990).

»

Der Zustand der Selbstaufmerksamkeit wird in diesem Fall nicht verlassen, obwohl er der Selbstregulation nicht (mehr) dient, es handelt sich um einen zirkulären, sein adaptives Ziel nicht erreichenden Prozess. (Hoyer 2000a, S. 84)

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

Treynor et al. (2003) unterscheiden zwischen „reflektiertem Nachdenken“ (reflective pondering) über sich selbst und einem passiven „Brüten“ (brooding) über Problemen. „Reflektiertes Nachdenken“ ist den Autoren zufolge durch eine zielgerichtete Aufmerksamkeitslenkung nach innen gekennzeichnet, welche der Überwindung der depressiven Stimmung durch Problemlösung dienen soll. Im Gegensatz dazu kennzeichne „Brüten“ einen passiven Vergleich der aktuellen Situation mit einem unerreichten Standard. In einer von Treynor et al. (2003) durchgeführten Reanalyse von Längsschnittdaten war nur das passive „Brüten“ über den eigenen Zustand prädiktiv für spätere depressive Symptome, nicht aber das reflektierte Nachdenken, das sogar mit einer eher günstigen Langzeitprognose verbunden war (vgl. u. a. Armey et al. 2009; Burwell u. Shirk 2007; Joorman et al. 2006; Olson u. Kwon 2008; siehe aber auch Whitmer u. Gotlib 2011). In genannten Differenzierungsansätzen werden produktive und unproduktive Denkweisen auf deskriptiver Ebene hinsichtlich der Dimensionen Dauer, Flexibilität und Zielannäherung voneinander unterschieden. Die Frage, welche Faktoren dafür verantwortlich sind, dass eine repetitive Denkweise dysfunktional – im Sinne von persistierend, inflexibel, nicht zielführend – wird, bleibt gleichwohl offen. Auf der Basis einer umfassenden Literaturübersicht folgert Watkins (2008), dass insbesondere der Modus der Verarbeitung entscheidenden Einfluss auf die Häufigkeit, Dauer und Nützlichkeit der gedanklichen Auseinandersetzung mit einem bestimmten Thema nimmt. In diesem Zusammenhang betont Watkins (2008) – neben anderen Aspekten – insbesondere den Unterschied zwischen konkretem situationsspezifischem Denken und einer abstrakten, situationsübergreifenden Denkweise: Im Vergleich zur konkreten, situationsbezogenen Auseinandersetzung mit negativen Gedankeninhalten soll eine abstrakte Auseinandersetzung mit ebendiesen Inhalten in besonderem Maße mit dysfunktionalen Konsequenzen einhergehen (vgl. Borkovec et al. 1998; Kross et al. 2005; Philippot et al. 2006; Stöber et al. 2000; Stöber u. Borkovec 2002; Teasdale 1999; Watkins 2008). Entsprechend dieser Annahme fand sich in einer Reihe von Untersuchungen, dass depressives Grübeln einerseits durch abstrakte Denkinhalte

gekennzeichnet (Cribb et al. 2006; Watkins u. Moulds 2007) und mit Schwierigkeiten im Erinnern konkreter Ereignisse assoziiert ist (z. B. Raes et al. 2006) und dass andererseits weniger ein selbstfokussierter Denkstil per se mit reduzierten Problemlösefähigkeiten, globaler negativer Selbstbewertung, übergeneralisierten Gedächtniseffekten und schlechter emotionaler Verarbeitung einhergeht, sondern dass diese Effekte durch das Ausmaß der Abstraktheit der gedanklichen Auseinandersetzung moderiert werden: Während die Induktion einer abstrakten Auseinandersetzung mit negativen Eindrücken (z. B. „Denken Sie daran, warum Sie sich so fühlen.“) mit ungünstigen Konsequenzen einherging, erwies sich die Induktion einer konkreten, situationsbezogenen Denkweise (z. B. „Fokussieren Sie darauf, wie Sie sich im Moment fühlen.“) durchgängig als positiv (u. a. Crane et al. 2007; Ehring et al. 2009; Moberly u. Watkins 2006; Raes et al. 2008; Rimes u. Watkins 2005; Sanders u. Lam 2010; Vassilopoulos u. Watkins 2009; Watkins 2004; Watkins et al. 2008; Watkins u. Moulds 2005a). Watkins (2008) mutmaßt, dass unter unvertrauten, neuartigen Bedingungen sowie unter Stress eine abstrakte und rekursive Denkweise deshalb ungünstig ist, da sie zu wenige Anhaltspunkte hinsichtlich konkret zu verfolgender, zielfokussierter Schritte gibt. Eine vergleichsweise abstrakte Auseinandersetzung mit einem Thema ist somit wenig hilfreich für die Generierung, Elaboration und Implementierung konkreter Problemlösungen. In der Konsequenz trägt ein abstrakter Denkstil dazu bei, dass Anliegen unerledigt bleiben und so zum Anlass für fortgesetzte Grübeleien werden. Eine konkrete, ­situations- und erfahrungsbezogene Auseinandersetzung soll hingegen unter schwierigen oder neuartigen situationalen Bedingungen die Wahl effektiver Maßnahmen zur Zielerreichung fördern. In diesem Sinne zeigte sich in ersten Untersuchungen (Watkins et al. 2009 2012; Watkins u. Moberly 2009), dass ein mehrtägiges sog. Concretenesstraining, in welchem anhand von standardisierten und persönlichen Situationen eine konkrete situationsbezogene Auseinandersetzung angeregt und eingeübt wurde, zu einer signifikanten Abnahme depressiver Symptomatik, übergeneralisierter Einstellungen und ruminativer Reaktionen sowie einer Zunahme konkreter Problembeschreibungen führte.

15 1.5 · Theoretische Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns

Neben der Bedeutung des Abstraktionsniveaus persistierender, repetitiver Gedanken verweist Watkins (2008) noch auf die Bedeutung verschiedener struktureller Aspekte für die Differenzierung in funktionales und dysfunktionales repetitives Denken. So ist davon auszugehen, dass repetitives Nachdenken über positive Inhalte in geringerem Maße Gefahr läuft, dysfunktional zu werden, als das Nachdenken über negative Inhalte. Darüber hinaus scheint insbesondere eine voreingenommene, kritisch-wertende Art der rekursiven Selbstbetrachtung mit negativen emotionalen Reaktionen einherzugehen (z. B. Gortner et al. 2006; Rude et al. 2007; Treynor et al. 2003), während eine akzeptierend-achtsame (Huffziger u. Kühner 2009) sowie eine neugiermotivierte Form (Trapnell u. Campbell 1999) der rekursiven Selbstbetrachtung in geringerem Maße Gefahr läuft, dysfunktionale Konsequenzen nach sich zu ziehen. Zudem zeigte sich in verschiedenen Untersuchungen, dass Grübeln v. a. dann negative Konsequenzen nach sich zieht, wenn Betroffene gleichzeitig einen geringen Selbstwert und viele dysfunktionale Einstellungen berichten (Ciesla u. Roberts 2002; 2007; Robinson u. Alloy 2003). Schließlich scheint die Stimmung, in der nachgedacht bzw. gegrübelt wird, einen Unterschied zu machen: So zeigte sich in experimentellen Studien wiederholt, dass eine Grübelinduktion nur dann zu einer Verschlechterung der Stimmung beitrug, wenn Probanden sich bereits in einer negativen Stimmung befanden (Nolen-Hoeksema 2004). Zusammenfassend lässt sich entsprechend festhalten: > Funktionales repetitives Denken zeichnet sich durch hohe Flexibilität, einen klaren Zielbezug sowie insbesondere einen unvoreingenommenen, wenig-wertenden und konkretsituationsbezogenen Denkstil aus, während dysfunktionales depressives Grübeln zumeist durch eine kritisch-selbstabwertende, abstraktsituationsübergreifende Auseinandersetzung mit negativen Inhalten gekennzeichnet ist.

Watkins (2008) spricht vor diesem Hintergrund die Empfehlung aus, dass durch therapeutische Interventionen zur Behandlung dysfunktionaler Grübelprozesse weniger darauf abgezielt werden sollte, repetitives Denken grundsätzlich zu reduzieren (z. B. Wells 2011),

1

sondern Betroffene vielmehr darin zu unterstützen, konstruktive Formen repetitiven Denkens zu nutzen. Bevor in 7 Abschn. 1.6 auf Vorschläge zur Behandlung depressiven Grübelns eingegangen wird, werden im folgenden Abschnitt zunächst verschiedene Erklärungsansätze zum persistierenden Grübeln vorgestellt. 1.5

Theoretische Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns

Vor dem Hintergrund der vielfältigen negativen Konsequenzen depressiven Grübelns und angesichts der Frage nach therapeutischen Interventionsmöglichkeiten ist es wichtig zu verstehen, warum Personen grübeln und wodurch der Grübelprozess aufrechterhalten wird. Während die Response-Styles-Theorie von Nolen-Hoeksema (1991) v. a. Aussagen darüber macht, auf welche Weise die negative Wirkung depressiven Grübelns zustande kommt, beschäftigen sich andere Theorien in stärkerem Maße mit der Verursachung und Aufrechterhaltung einer grüblerischen Denkweise. Im Folgenden wird das metakognitive Modell depressiver Störungen vorgestellt (Papageorgiou u. Wells 2003; Wells 2011) und auf Annahmen zur Bedeutung von Gedankenunterdrückung (Wenzlaff 2004) und Inhibitionsdefiziten (Joormann 2005; Koster et al. 2011) eingegangen. Zudem werden die sogenannte Goal-Progress-Theorie ruminativer Gedanken (Martin u. Tesser 1996; McIntosh 1996) und Annahmen zur Vermeidungsfunktion depressiven Grübelns (u. a. Martell et al. 2001) beschrieben. Die verschiedenen Modelle und Annahmen werden soweit dargestellt, wie es für das Verständnis abgeleiteter therapeutischer Methoden notwendig ist. Für eine weitergehende Darstellung sei auf die jeweils angegebene Originalliteratur verwiesen (siehe auch Papageorgiou u. Wells 2004; Smith u. Alloy 2009). 1.5.1

Metakognitives Modell depressiver Störungen

Im Rahmen des „Self-regulatory executive functioning“-Modells (S-REF-Modell) gehen Wells und Matthews (1994; Matthews u. Wells 2004) davon aus,

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

dass emotionale Störungen durch ein spezielles kognitiv-attentionales Syndrom (KAS) aufrechterhalten werden: Den Autoren zufolge ist dieses Syndrom charakterisiert durch einen Zustand exzessiver Selbstaufmerksamkeit sowie durch 1. perseveratives Denken im Sinne von Sich-Sorgen/Grübeln, 2. eine Aufmerksamkeitsfokussierung auf potenzielle Gefahrreize („threat monitoring“) sowie 3. die Anwendung dysfunktionaler Bewältigungsstrategien (z. B. Vermeidungsverhalten, Gedankenunterdrückung). Den Autoren zufolge verhindern sämtliche der genannten Strategien eine Veränderung negativer Interpretationen und Annahmen sowie ungünstiger Verarbeitungs- und Bewältigungsroutinen und tragen auf diese Weise zur Aufrechterhaltung von Störungen bei. Die Autoren gehen des Weiteren davon aus, dass die genannten Prozesse und Strategien nicht einfach „automatisch“ in Reaktion auf äußere Gegebenheiten ablaufen, sondern auf der Basis internaler Regeln, sog. Metakognitionen, ausgewählt werden. Auf inhaltlicher Ebene lassen sich insbesondere zwei Arten metakognitiver Annahmen unterscheiden: Metakognitive Annahmen

Positive metakognitive Annahmen beschreiben den angenommenen Nutzen oder die Vorteile kognitiver Strategien wie Sich-Sorgen, Bedrohungsmonitoring oder eben Grübeln: Grübeln hilft mir, mich besser zu verstehen. Grübeln hilft mir dabei, Dinge zu verarbeiten. Grübeln hilft mir dabei, Problemlösungen zu finden. Grübeln hilft mir, mich auf Enttäuschungen und Schwierigkeiten vorzubereiten. Grübeln trägt dazu bei, dass ich wichtige Personen oder Ereignisse nicht vergesse. Negative Metakognitionen unterstellen hingegen Nachteile oder Gefahren bestimmter Gedanken und Denkweisen: Ich habe keine Kontrolle über mein Grübeln. Ich bin meinen Grübeleien hilflos ausgeliefert. Wenn ich weiter so viel grüble, werde ich als psychisches Wrack enden. Wenn andere mitbekommen würden, dass ich so viel grüble, würden sie sich von mir zurückziehen.Grübeln gilt im metakognitiven Modell – genauso wie die anderen Merkmale des

KAS – somit als eine bewusst initiierte Strategie im Umgang mit belastenden Erlebensweisen. Im Sinne einer zusätzlichen Charakterisierung des kognitiv-attentionalen Syndroms wird im S-REF-Modell zudem zwischen zwei unterschiedlichen Modi der Informationsverarbeitung unterschieden: 1. dem „Objektmodus“ und 2. dem „metakognitiven Modus“. Im „Objektmodus“ wird die Selbstregulation von der Annahme geleitet, dass Gedanken die Realität abbilden, Bedrohungen somit objektiv existieren und entsprechend unmittelbares Handeln erforderlich ist. Im „metakognitiven Modus“ wird hingegen erkannt, dass Gedanken mentale Ereignisse sind und kein unmittelbares Abbild der Realität darstellen, Bedrohungen somit subjektiver Natur sind und es entsprechend keiner unmittelbaren Maßnahmen zur Reduktion erlebter Bedrohung bedarf (Wells 2000). Betrachtet eine Person einen Gedanken wie „ich bin wertlos“ im Objektmodus, also als eine relevante, wahre und valide Aussage über die eigene Person, dann steigt die Wahrscheinlichkeit, dass die Person anfängt zu analysieren, warum sie eine wertlose Person ist und wie sie zu einer wertvollen Person werden kann – dass sie also anfängt zu grübeln. Ist eine Person hingegen in der Lage, Gedanken und Gefühle als vorübergehende mentale Ereignisse zu sehen, die genau so, wie sie entstanden sind, auch wieder verschwinden (metakognitiver Modus), so minimiert sich die angenommene Notwendigkeit, diese detailliert zu betrachten und zu analysieren, und damit minimiert sich auch die Gefahr kognitivemotionaler Aufschaukelungsprozesse. Ein Wechsel von einer vorrangigen Verarbeitung im Objektmodus zu einer Verarbeitung im metakognitiven Modus sollte somit einer Aktivierung des KAS und damit fortgesetzten Grübeleien entgegenwirken. Wells (2011) geht nun davon aus, dass weniger die Aktivierung negativer, nicht-metakognitiver Überzeugungen, Annahmen und automatischer Gedanken (z. B. „ich bin wertlos“) emotionale Störungen bedingt oder aufrechterhält – wie im Rahmen des kognitiven Modells psychischer Störungen postuliert (Beck 1976) –, sondern die durch Metakognitionen verursachte Aktivierung des kognitiv-attentionalen Syndroms den zentralen Vulnerabilitätsfaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Probleme darstellt:

17 1.5 · Theoretische Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns

Nicht kognitive Inhalte, sondern kognitive Stile, Prozesse und Prozessdirektive werden als zentral gesehen. Im Rahmen des metakognitiven Modells depressiver Störungen, einer störungsspezifischen Fassung des generischen S-REF-Modells, gehen Papageorgiou und Wells (2003; Wells 2011) entsprechend davon aus, dass es positive Metakognitionen über die Nützlichkeit des Grübelns (z. B. „Grübeln verhilft mir zu mehr Einsicht.“, „Grübeln wird mir helfen, meine Probleme zu überwinden.“) sind, die Personen dazu veranlassen, in Reaktion auf negative Stimmung, Körpersymptome oder intrusive Gedanken zu grübeln. Grübeln wird dabei als eine bewusst initiierte bzw. beibehaltene Bewältigungsstrategie verstanden, die oft jedoch in einem Zustand reduzierter metakognitiver Bewusstheit ablaufen soll. Ist es infolge persistierenden Grübelns zu negativen emotionalen und psychosozialen Konsequenzen gekommen, soll sich dem Modell zufolge die Bewertung des Grübelns jedoch verändern: Je länger der Grübelprozess anhält oder je häufiger er sich wiederholt, desto stärker sollen negative Annahmen über das Grübeln aktiviert werden. Die Betroffenen beginnen sich über den Prozess des Grübelns zu sorgen, der nunmehr als unkontrollierbar und als die psychische und physische Gesundheit schädigend erlebt wird („Wenn ich weiter so viel grüble, werde ich als psychisches Wrack enden.“, „Grübeln könnte dazu führen, dass ich mir etwas antue.“). Zudem sollen negative Annahmen bezüglich der Auswirkungen des Grübelns auf zwischenmenschliche Kontakte aktiviert werden („Wenn andere mitbekommen würden, dass ich so viel grüble, würden sie sich von mir zurückziehen.“). Negative Annahmen bezüglich des Grübelprozesses sollen nunmehr zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns und depressiver Symptomatik beitragen. So kann beispielsweise die Annahme, dass Grübelprozesse nicht zu kontrollieren sind, zum einen Hilflosigkeitsempfinden intensivieren und zum anderen verhindern, dass Versuche, den Grübelprozess zu unterbrechen, initiiert werden. Zudem kann die vermeintliche Unkontrollierbarkeit des Grübelns selbst zum Gegenstand des Grübelprozesses werden und so zu einer Aufrechterhaltung desselben beitragen. Sowohl das Grübeln an sich als auch die negativen Metakognitionen bezüglich des Grübelprozesses sollen letztlich in eine

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Intensivierung depressiver Symptomatik münden. Schließlich sollen typische depressive Verhaltensmuster wie Inaktivität und Rückzugsverhalten wiederum Anlass für weitere Grübeleien darstellen. Wells (2011) geht weiterhin davon aus, dass es infolge einer erlebten depressiven Episode dazu kommt, dass Betroffene Angst vor weiteren Episoden entwickeln. Diese Befürchtung soll insbesondere durch katastrophisierende Kognitionen („Nochmal halte ich das nicht aus“), positive Metakognitionen bezüglich der Notwendigkeit vermehrter Vigilanz für etwaige Frühwarnzeichen einer depressiven Entwicklung sowie eine entsprechende Aufmerksamkeitsausrichtung untermauert werden. Eine Veranschaulichung der relevanten Modellkomponenten findet sich in Fallbeispiel 2. Fallbeispiel 2 Frau G., eine 34-jährige Finanzbuchhalterin, verfällt häufig ins Grübeln, wenn sie an der Arbeitsstelle den Eindruck gewinnt, einen Fehler gemacht zu haben. In solchen Situationen fragt sie sich: „Warum bin ich so dumm und inkompetent?“ Wie „automatisch“ rutscht sie dann ins Grübeln. Oft bemerkt sie das erst nach längerer Zeit an einem „Kloß im Hals“. Sie fühlt sich anschließend zunehmend schlechter und zweifelt immer mehr an ihren Fähigkeiten. Sie wünscht sich, nie mehr zur Arbeit zurück zu müssen. Wenn sie dann bemerkt, dass sie grübelt, ärgert sie sich darüber, dass sie ihre wertvolle Zeit verschwendet. Weil sie das Grübeln nicht kontrollieren kann, macht sie sich Sorgen, eines Tages noch verrückt zu werden. Sie befürchtet zudem, durch das Grübeln und die damit verbundenen Konzentrationsprobleme noch mehr Fehler bei der Arbeit zu machen. Um sich wieder auf die Arbeit konzentrieren zu können, versucht sie die Gedanken wegzuschieben – was ihr aber nur selten gelingt. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie befürchtet, ohne Grübeln nicht aus ihren Fehlern lernen zu können.

Insgesamt stützen klinische Studien die Bedeutung metakognitiver Annahmen für den Grübelprozess. In einer ersten Untersuchung konnten Watkins und Baracaia (2001) zeigen, dass 80 % aller befragten dysphorischen Personen dem Grübeln zumindest einen Vorteil abgewinnen konnten – 98 % dieser Personen nannten zudem zumindest einen Nachteil

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

des Grübelns (vgl. Papageorgiou u. Wells 2001a). In einer weiteren Untersuchung fanden Watkins und Moulds (2005), dass positive Metakognitionen bezüglich des Grübelprozesses spezifisch sind für depressive Patienten: Sowohl aktuell depressive als auch remittiert depressive Personen wiesen im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen mehr positive Annahmen dem Grübeln gegenüber auf. Positive Metakognitionen sind somit nicht nur Ausdruck akuter Depressivität. Ergänzend zeigten Papageorgiou und Wells (2001b), dass depressive Patienten dem Grübeln gegenüber positiver eingestellt sind als Patienten mit einer Panikstörung oder mit einer sozialen Phobie. Wiederholt zeigte sich zudem ein signifikanter korrelativer Zusammenhang zwischen einer positiven metakognitiven Bewertung des Grübelns und der habituellen Ruminationstendenz (Kubiak et al. 2014; Weber u. Exner 2013). Entsprechend fanden Papageorgiou und Wells (2009), dass negative Metakognitionen über das Grübeln prädiktiv waren für das Ausmaß an Depressivität zwölf Wochen später. Schließlich fand das gesamte metakognitive Modell depressiven Grübelns weitgehende Unterstützung im Rahmen von Strukturgleichungsmodellen (Papageorgiou u. Wells 2003; Roelofs et al. 2007; 2010). Für die Behandlung depressiven Grübelns folgt aus dem Modell, dass weniger an den Inhalten des Grübelns angesetzt werden sollte, sondern an den verschiedenen Komponenten des KAS sowie den metakognitiven Annahmen und Plänen, die persistierendes Grübeln bedingen. Entsprechende Interventionen werden in 7 Abschn. 1.6.1 und in 7 Kap. 3–13 dargestellt. 1.5.2

Gedankenunterdrückung

Annahmen und Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen depressivem Grübeln und Versuchen der Gedankenunterdrückung begründen sicher keine eigene Theorie, lesen sich aber als sinnvolle Ergänzung zur metakognitiven Theorie und haben Relevanz für die von vielen Patienten erlebte Unkontrollierbarkeit des Grübelns (Wenzlaff u. Luxton 2003). In einer Vielzahl von Untersuchungen zur Gedankenunterdrückung zeigte sich, dass der

Versuch, Gedanken zu unterdrücken, dazu beiträgt, dass diese entweder unmittelbar und/oder zeitlich verzögert vermehrt ins Bewusstsein gelangen (Übersichten finden sich u. a. bei Abramowitz et al. 2001; Rassin et al. 2000; Wenzlaff u. Wegner 2000). Die „Ironic-Process-Theorie“ (IST) von Wegner (1994) erklärt dieses Phänomen dadurch, dass am Prozess der Gedankenunterdrückung zwei interagierende Mechanismen beteiligt sein sollen: ein intentionaler, mentale Kapazität beanspruchender Ablenkungsprozess, der die Aufmerksamkeit weglenkt von den unerwünschten Gedanken, und ein automatisch ablaufendes, wenig mentale Kapazität forderndes Monitorsystem, welches überwacht, inwieweit unerwünschte Gedanken – trotz des entgegengesetzten Bemühens – ins Bewusstsein drängen. Während diese Prozesse unter normalen Umständen auf komplementäre Weise sicherstellen, dass unerwünschte Gedanken nicht bewusst werden, kann es unter Bedingungen, in denen zusätzliche Anforderungen an die Aufmerksamkeit gestellt werden, weil man z. B. müde, traurig oder gestresst ist, dazu führen, dass bewusste Ablenkungsversuche unterbrochen werden und die vom Monitor kontinuierlich detektierten unerwünschten Gedanken vermehrt ins Bewusstsein gelangen. In Bezug auf depressive Patienten konnte nun in Analogstudien gezeigt werden, dass dysphorische bzw. depressive Personen mehr Anstrengungen unternehmen, um negative Gedanken zu unterdrücken, als nicht-dysphorische Personen (u. a. Campbell-Sills et al. 2006a; Wenzlaff u. Bates 1998; Wenzlaff et al. 2002). Zudem versuchen dysphorische Personen, im Vergleich zu nicht-dysphorischen Personen, sich vielfach durch die Beschäftigung mit alternativen negativen Gedanken abzulenken (Wenzlaff et al. 1988) – mit der Konsequenz, dass das negative semantische Netzwerk durch die Assoziation der zur Ablenkung genutzten gedanklichen Inhalte erweitert wird (Wenzlaff et al. 1991). Des Weiteren zeigte sich entsprechend der theoretischen Annahmen, dass der paradoxe Effekt der Gedankenunterdrückung besonders akzentuiert ist, wenn die für die aktive Gedankenunterdrückung zur Verfügung stehenden kognitiven Ressourcen vermindert sind, z. B. durch konkurrierend auszuführende Arbeit, negative Stimmung oder Stress (Beevers u. Meyer 2004; Wegner et al. 1993; Wenzlaff u. Bates 1998).

19 1.5 · Theoretische Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns

Erste Untersuchungen legen schließlich nahe, dass ruminative Reaktionen und Strategien der Gedankenunterdrückung eng miteinander assoziiert sind (Ryckman u. Lambert 2015; Wenzlaff 2004): Während Wenzlaff und Luxton (2003) zeigen konnten, dass habituelle Gedankenunterdrückung – bei Personen, die im 10-wöchigen Untersuchungszeitraum viel Stress erlebten – sowohl mit vermehrter depressiver Stimmung als auch vermehrtem Grübeln assoziiert ist, fanden Erskine et al. (2007), dass die Grübelneigung prädiktiv ist für Versuche, Gedankenkontrolle mithilfe von Unterdrückungsstrategien zu erreichen. Es lässt sich somit mutmaßen, dass Gedankenunterdrückung und Grübeln in einem bidirektionalen, sich gegenseitig verstärkenden Verhältnis zueinander stehen: > Grübeln führt zu Versuchen der Gedankenunterdrückung und fehlgeschlagene Gedankenunterdrückung aktiviert Grübeleien.

Zur Unterbrechung des Aufschaukelungsprozesses zwischen Grübeln und Versuchen der Gedankenunterdrückung verweist Wenzlaff (2004) darauf, dass es zwar nicht möglich ist, nicht an negative Dinge zu denken, dass es aber durchaus möglich ist, an positive Dinge zu denken bzw. positive Ablenkung zu nutzen, um mentale Kontrolle zu gewinnen. Darüber hinaus empfiehlt Wenzlaff (2004), negative Gedanken und Gefühle zum Ausdruck zu bringen, statt sie zu unterdrücken (vgl. die Methode des expressiven Schreibens: 7 Abschn. 1.6.5 und 7 Kap. 11). Und schließlich scheint ein akzeptierender Umgang mit intrusiven Gedanken und emotionalen Reaktionen eine funktionale Alternative zur Gedankenunterdrückung darzustellen (Campbell-Sills et al. 2006b; Marcks u. Woods 2005). 1.5.3

Inhibitionsdefizite

Während persistierendes Grübeln im metakognitiven Modell als ein bewusster und kontrollierter Prozess verstanden wird, der durch metakognitive Annahmen gesteuert wird, vermuten andere Autoren, dass ein ruminativer Reaktionsstil unmittelbare Folge eines automatischen und unbewussten Defizits in der Inhibition negativer Informationen ist (Joormann 2005; Joormann et al. 2007; Koster et al.

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2011; De Raedt u. Koster 2010). Kognitive Inhibition bezeichnet dabei die Fähigkeit, die Verarbeitung von irrelevanten ablenkenden Informationen zu hemmen bzw. zu kontrollieren. Defizite in solchen automatischen Stimmungskontrollprozessen sollen nun eine zentrale Diathese für persistierendes Grübeln und das Erleben depressiver Stimmung darstellen. Im Sinne dieser Annahme zeigte sich wiederholt, dass dysphorische, ehemals depressive und akut depressive Personen tatsächlich mehr Schwierigkeiten haben, die Aufmerksamkeit von negativen Reizen zu lösen (u. a. Joormann 2004; Goeleven et al. 2006). Diese Schwierigkeiten sind dabei in besonderem Maße mit einer grüblerischen Denkweise assoziiert – d. h. unabhängig vom Ausmaß aktueller depressiver Stimmung haben Personen, die zu vermehrtem Grübeln neigen, besondere Schwierigkeiten damit, die Aufmerksamkeit von negativen Reizen zu lösen (z. B. Joormann 2006; Joormann u. Gotlib 2010; De Lissnyder et al. 2010) oder emotional getönte Informationen zu vergessen (z. B. Joormann u. Gotlib 2008; Joormann u. Tran 2009; Whitmer u. Banich 2010). Defizite in der Aufmerksamkeitskontrolle gehen somit tatsächlich mit vermehrtem Grübeln einher. In prospektiven Untersuchungen ließ sich darüber hinaus zeigen, dass Inhibitionsdefizite prädiktiv sind für das Ausmaß depressiven Grübelns und depressiver Symptomatik sechs Monate später (Zetsche u. Joormann 2011) und dass der Zusammenhang zwischen verminderter kognitiver Kontrolle und Depressionssymptomen vollständig durch depressives Grübeln vermittelt wird (Demeyer et al. 2012). Joormann (2005) vermutet, dass das Einsetzen von Grübeleien aufgrund inhibitorischer Dysfunktionen automatisch erfolgt und nicht unter willentlicher Kontrolle steht. Vor diesem Hintergrund bezweifeln Koster et al. (2011), dass sich durch verbale therapeutische Methoden ein habitueller Denkstil wie persistierendes Grübeln verändern lässt, wenn nicht das Ausmaß der Kontrolle über Aufmerksamkeitsprozesse zunächst gefördert wird. In den letzten Jahren wurde konsequenterweise damit begonnen, Trainingsmaßnahmen zur Förderung kognitiver Kontrolle (sog. Strategien zur „cognitive bias modification“) zu entwickeln und zu evaluieren. In einer randomisiert-kontrollierten Untersuchung an stationär behandelten depressiven Patienten konnten beispielsweise Siegle et al.

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

(2014) zeigen, dass die Kombination der routinemäßig durchgeführten Behandlung mit einem zweiwöchigen Cognitive Control Training, welches eine Aufgabe zum Training des Arbeitsgedächtnisses (Paced Auditory Serial Addition Task, PASAT) und ein Aufmerksamkeitstraining (Attention Training Technique, ATT) von Wells (2000; 7 Abschn. 1.6.1 und 7 Kap. 5) beinhaltete, eine deutlichere Abnahme depressiver Stimmung und depressiven Grübelns erzielte als eine stationäre Routinebehandlung. Hoorelbeeke et al. (2015) nutzten eine modifizierte PASAT-­Fassung (ohne die Kombination mit einem Aufmerksamkeitstraining) und fanden, dass verbesserte Arbeitsgedächtnisleistungen prädiktiv waren für geringeres depressives Grübeln im Anschluss an das Training. Allerdings sind die gefundenen Effekte – in all diesen Studien – eher moderat, sodass es einer weiteren Klärung bedarf, unter welchen Bedingungen, welche Trainingsaufgaben tatsächlich gewinnbringend eingesetzt werden können. 1.5.4

Goal-Progress-Theorie ruminativer Gedanken

Zielerreichung gänzlich aufgegeben wurde. Persistieren sollten Grübelprozesse hingegen, wenn es einer Person nicht gelingt, sich von einem unerreichten bzw. unerreichbaren Zielen zu lösen (7 Fallbeispiel 3). Ruminative Reaktionen dienen nach Martin und Tesser (1996) somit zunächst der Zielerreichung; sie verkehren sich aber dann in einen dysfunktionalen Prozess, wenn es dem Individuum nicht möglich ist, gesetzte Ziele tatsächlich zu erreichen bzw. sich von unerreichbaren Zielvorgaben zu lösen (vgl. Watkins 2008). Entsprechend der theoretischen Annahmen zeigte sich in verschiedenen Untersuchungen, dass die Bindung an ein unerreichtes Ziel assoziiert ist mit vermehrtem Grübeln (z. B. ­Gebhardt et al. 2010; Jones et al. 2009) und dass Misserfolge in der Erreichung bedeutsamer Ziele einer Zunahme der grüblerischen Auseinandersetzung mit Problemen vorangehen (Moberly u. Watkins 2010). Der von verschiedenen Autoren berichtete Zusammenhang zwischen dem Nichterreichen bedeutsamer Ziele und reduzierter Lebenszufriedenheit (im Überblick Michalak et al. 2005) scheint zudem durch vermehrtes Grübeln vermittelt zu werden (Gebhardt et al. 2010). Fallbeispiel 3

Im Sinne einer stärker makroanalytischen Perspektive auf das Phänomen persistierender repetitiver Gedanken betonen Martin und Tesser (1996) im Rahmen ihrer „Goal-Progress-Theorie“ die Bedeutung unerreichter Ziele für die Entstehung und Aufrechterhaltung repetitiven Denkens. Rumination wird von den Autoren als eine Klasse von bewussten, um ein Thema kreisenden Gedanken verstanden, die durch das Erleben einer Diskrepanz und in Abwesenheit unmittelbarer situativer Erfordernisse ausgelöst werden. Während die Theorie keine Aussage zur Valenz der bedachten Inhalte macht, wird der Auslöser ruminativer Gedanken insbesondere darin gesehen, dass relevante Ziele nicht bzw. nicht in der gewünschten Geschwindigkeit erreicht werden. Grübelschleifen sollten also beispielsweise dann auftreten, wenn eine Person bemerkt, dass sie weniger schnell Lernfortschritte macht, als sie es sich gewünscht hätte, oder sie nicht erfolgreich darin ist, einen Lebenspartner zu finden. Abklingen sollten Grübelschleifen, wenn ein gesetztes Ziel erreicht wurde bzw. zumindest Fortschritte im Hinblick auf die Zielerreichung bemerkt werden oder aber die

Herr S., ein 34-jähriger Lehrer, gerät häufig ins Grübeln, wenn er an seine einzige große Liebe – seine „Traumfrau“ – denkt, die ihn vor fünf Jahren verlassen hat. Dies passiert beispielsweise dann, wenn er glückliche Paare sieht oder im Radio Liebeslieder gespielt werden. Er beschäftigt sich in dieser Situation mit der Frage, was er damals falsch gemacht hat, und befürchtet, ohne seine Ex-Freundin nie wieder glücklich werden zu können. Immer wenn er eine Frau kennenlernt, fragt er sich, warum sie nicht wie seine Ex-Freundin sein kann und warum er seine Traumfrau bloß verlieren musste. Er stellt sich in vielen Alltagssituationen vor, was sie gerade macht, wie sie z. B. glücklich mit ihrem Mann und ihren zwei Kindern spazieren geht, und fragt sich immer wieder, warum er nicht an Stelle ihres Mannes sein kann. Immer wieder zerbricht er sich auch den Kopf, warum er nicht von ihr loskommt, und hat den Eindruck, dass er durch den Verlust dieser Frau „vom Leben bestraft“ wurde.

Die Auftretenshäufigkeit und Persistenz grüblerischer Gedanken steht nach Martin und Tesser (1996) nun

21 1.5 · Theoretische Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns

in Abhängigkeit davon, ob Ziele realistisch und gut definiert sind, ob Zielkonflikte vorliegen und/oder die Wege zur Zielerreichung bekannt sind: Unrealistische und unklar definierte Ziele, Zielkonflikte und fehlendes Wissen um Wege zur Zielerreichung sollten das Risiko für vermehrtes Grübeln erhöhen, während eine Klärung der entsprechenden Aspekte zu einer Reduktion ruminativer Gedanken beitragen sollte. McIntosh (1996) geht im Rahmen des Linking-Modells ergänzend davon aus, dass es insbesondere dann zu vermehrtem Grübeln kommen sollte, wenn das Erreichen wichtiger, hierarchisch höher stehender Ziele (z. B. gutes Selbstwertgefühl) in starker Abhängigkeit von hierarchisch niedrigeren Zielvorstellungen (z. B. erfolgreich sein) gesehen wird. In unterschiedlichen Untersuchungen (zusammenfassend McIntosh 1996) konnte entsprechend gezeigt werden, dass Linking bei Misserfolgen in der Zielerreichung zu Rumination führt und dies wiederum mit negativen Affekten verknüpft ist (siehe aber auch McIntosh et al. 2010). Unter der Perspektive, dass Grübelprozesse vielfach ihren Ausgang nehmen, wenn wichtige Ziele und Bedürfnisse einer Person blockiert bzw. unerfüllt sind, erscheint eine inhaltliche Auseinandersetzung mit Fragen der Zielklärung, Zielverfolgung und der Lösung von Zielen ein möglicher therapeutischer Zugang zum Phänomen des Grübelns zu sein (Grawe 2000; Michalak u. Grosse-Holtforth 2006). In diesem Sinne zeigte sich in einer ersten Pilotstudie (Teismann et al. 2014a), dass das wiederholte Schreiben über Lebensziele eine moderate Reduktion perseverativen Denkens nach sich zieht, welche auch sechs Wochen nach der Intervention weiterhin stabil war. Geht man davon aus, dass Grübelprozesse resultieren können aus einem unzureichenden Wissen darüber, wie wichtige Ziele erreicht werden können, scheinen zudem Problemlösestrategien bzw. Problemlösetrainings hilfreiche Methoden in der Behandlung depressiven Grübelns zu sein (7 Abschn. 1.6.6 und 7 Kap. 12). 1.5.5

Annahmen zur Vermeidungsfunktion depressiven Grübelns

Unter einer lerntheoretischen Perspektive wird Grübeln als Gewohnheit verstanden, die durch negative Verstärkungsprozesse aufrechterhalten

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wird. Anders als in den bislang beschriebenen theoretischen Modellen rücken damit die unmittelbaren Konsequenzen des Grübelprozesses in den Fokus der Aufmerksamkeit. So nehmen beispielsweise Martell et al. (2001) an, dass Grübeln der Vermeidung einer potenziell anstrengenden, frustrierenden und/oder erfolgslosen Auseinandersetzung mit Umwelt und Problemen dienen könnte: Durch das Ausbleiben von antizipierten Misserfolgen und Versagenserlebnissen soll der Grübelprozess kurzfristig negativ verstärkt werden – zumal Grübeln als Entschuldigung für Inaktivität dienen kann („Indem ich darüber nachdenke, tue ich ja etwas.“). Kanter et al. (2009) mutmaßen darüber hinaus, dass der Grübelprozess auch dadurch negativ verstärkt werden kann, dass es in einer aversiv-strafenden Umgebung angenehm sein mag, sich in Gedanken zu verlieren, oder dass in Grübeleien Verbundenheit zu verstorbenen Personen oder vergangenen Situationen erlebt wird. Unter lerntheoretischer Perspektive dient der – durchaus aversiv erlebte – Grübelprozess somit der Vermeidung noch unangenehmerer Zustände bzw. Situationen (7 Fallbeispiel 4). Zudem erfahren Grübelprozesse möglicherweise dadurch intermittierende positive Verstärkung, dass aus ihnen in der Vergangenheit bisweilen tatsächlich Einsichten oder Problemlösungen hervorgegangen sind. An die Annahmen zur Vermeidungsfunktion depressiven Grübelns anknüpfend mutmaßen Nolen-Hoeksema et al. (2008), dass Grübeln dem (unbewussten) Zweck dient, die Hoffnungslosigkeit und Unkontrollierbarkeit einer Situation derart zu betonen, dass es als unmöglich erscheint, bestehende Schwierigkeiten handelnd zu überwinden. Grübeln liefert den Autorinnen zufolge also eine Rechtfertigung für Rückzugsverhalten und Inaktivität. Unter Bezugnahme auf die Self-VerificationTheorie (Swann 1990), in der betont wird, dass die Bestätigung des eigenen Selbstbildes auch dann verstärkend wirkt, wenn ein negatives Selbstbild vorliegt, vermuten Nolen-Hoeksema et al. (2008) des Weiteren, dass das vermeintlich sichere Wissen um die Nutzlosigkeit eigener Bemühungen weniger aversiv sein könnte als die Ungewissheit darüber, ob eine Situation beeinflusst werden kann oder nicht. Grübeleien sollen unter dieser Perspektive somit durch die Reduktion von Anspannung und Unsicherheit verstärkt werden. Im Sinne einer partiellen

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

Bestätigung dieser Annahmen zeigte sich in korrelativen Untersuchungen ein enger Zusammenhang zwischen Rumination und Vermeidungsverhalten (Cribb et al. 2006; Giorgio et al. 2010; Moulds et al. 2007) sowie zwischen Rumination und vermehrter Unsicherheitsintoleranz (de Jong-Meyer et al. 2009a; Yook et al. 2010). In experimentellen Studien fand sich zudem, dass eine Ruminationsinduktion mit einer reduzierten Bereitschaft zur Ausübung instrumenteller Aktivitäten (Lyubomirsky u. Nolen-­ Hoeksema 1993; Lyubomirsky et al. 2006a) und Vermeidungsverhalten (Kingston et al. 2014) einhergeht. Fallbeispiel 4 Frau K., eine 20-jährige Auszubildende zur Rechtsanwaltsgehilfin, leidet an Grübeleien über ihre eigene Leistungsfähigkeit, verbunden mit dem Eindruck, neben ihren Mitauszubildenden zu versagen. Sie stellt fest, dass ihre Noten in der letzten Zeit immer schlechter geworden sind, und sie hat sich nun vorgenommen, jeden Abend nach der Arbeit noch ein bis zwei Stunden den Stoff der vergangenen Monate zu wiederholen. Seitdem haben sich die Grübeleien, die sonst hauptsächlich an der Arbeitsstelle auftraten, auch in den Abend ausgeweitet. Frau K. fühlt sich von der Aussicht, noch weitere zwei Stunden lernen zu müssen, überfordert und fragt sich, wie sie das nur bewältigen soll, warum sie so wenig belastbar und so unzulänglich ist, und befürchtet, die Ausbildung nicht zu schaffen. Sie fühlt sich dann ganz schwer und antriebslos und bemerkt schon, wenn sie nach Hause kommt und zunächst ihre E-Mails liest, dass sie sich durch das Grübeln sehr schlecht konzentrieren kann. Sie entscheidet, dass es ihr aktuell nichts bringt, in „diesem Zustand“ zu lernen und dass es mehr Sinn macht, fernzusehen und sich auszuruhen. Sie nimmt sich dann vor, am nächsten Tag doppelt so viel zu schaffen, doch häufig wiederholt sich die Situation vom Vortag.

Rekurrierend auf entsprechende Annahmen zum Sorgenprozess (Borkovec et al. 2004; Stöber et al. 2000) wurde von verschiedenen Autoren (z. B. Watkins u. Moulds 2007) des Weiteren gemutmaßt, dass durch die abstrakt-analytische Qualität ruminativer Prozesse (7 Abschn. 1.4) die Aktivierung bildhafter und vorstellungsbezogener Inhalte vermieden wird. In der Folge sollten Ruminationsprozesse – wie

in Bezug auf Sorgenprozesse wiederholt gezeigt (z. B. Borkovec u. Hu 1990; Borkovec et al. 1993) – mit einer reduzierten physiologischen Erregung einhergehen. Die Vermeidung physiologischer Erregung könnte in diesem Fall den Grübelprozess negativ verstärken. In einer entsprechenden Untersuchung zeigte sich tatsächlich, dass Ruminationsprozesse wie Sorgenprozesse vornehmlich verbaler und nur in geringem Maße imaginativ-bildhafter Natur sind (McLaughlin et al. 2007), gleichwohl ließ sich eine Abnahme autonomer Erregung unter einer Ruminationsinduktion nicht nachweisen (Giorgio et al. 2010). Während Sorgenprozesse zudem mit einer verminderten Amygdala-Aktivierung assoziiert sind (Hoehn-Saric et al. 2005), findet sich bei Grübelprozessen kein Nachlassen der Amygdala-Aktivierung (z. B. Cooney et al. 2010; Ray et al. 2005). Zusammenfassend finden sich somit enge Assoziationen zwischen depressivem Grübeln und behavioralem wie auch kognitivem Vermeidungsverhalten (z. B. Gedankenunterdrückung, siehe oben) – die bisherigen Befunde stützen hingegen nicht die Annahme, dass Grübelprozesse der Vermeidung aversiver autonomer Erregung dienen. Vielmehr scheinen sich hier Unterschiede zwischen Grübel- und Sorgenprozessen zu manifestieren (7 Abschn. 1.1). > Therapeutisch legt die lerntheoretische Betrachtung depressiver Grübelprozesse nahe, dass Auslöser, Konsequenzen und Funktionen des Grübelns sorgfältig identifiziert und Betroffene darin unterstützt werden müssen, alternative Verhaltensmuster aufzubauen bzw. zu nutzen, die in geringerem Maße durch kurzfristige negative, jedoch langfristig durch positive Konsequenzen verstärkt werden (7 Abschn. 1.6.2).

1.5.6

Fazit

Im Rahmen der dargestellten Modelle werden verschiedene Ursachen, Auslöser und aufrechterhaltende Mechanismen depressiven Grübelns bzw. repetitiver Denkprozesse genannt: Neben Metakognitionen, Gedankenunterdrückung und Inhibitionsdefiziten werden unerreichte Ziele und

23 1.5 · Theoretische Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns

unterschiedliche Vermeidungsfunktionen depressiven Grübelns als zentral angesehen. Insgesamt unterscheiden sich die Modelle hinsichtlich ihres Auflösungsgrades, des beanspruchten Geltungsbereiches, der Elaboration der theoretischen Annahmen und ihrer empirischen Fundierung (vgl. Brotman u. DeRubeis 2004; Smith u. Alloy 2009). Gleichwohl weisen die Annahmen auch diverse Überlappungen auf oder stehen in einem sich komplementär ergänzenden Verhältnis zueinander: So ist es beispielsweise vorstellbar, dass Konsequenzen depressiven Grübelns als metakognitive Annahmen abgespeichert werden oder dass Inhibitionsdefizite zwar ruminative Prozesse verursachen, die Aufrechterhaltung des Grübelprozesses aber durch metakognitive Annahmen, Versuche der Gedankenunterdrückung oder resultierende Verstärkungsprozesse mitbedingt werden. Schließlich mögen Grübeleien hervorgehen aus der Wahrnehmung, dass bestimmte Ziele nicht oder nicht in der gewünschten Geschwindigkeit erreicht werden. Dass es in der Folge jedoch nicht gelingt, aus ruminativen Denkprozessen auszusteigen, könnte aber Resultat einer unzureichenden Inhibition negativer Informationen sein. Empirische Untersuchungen zu mutmaßlichen Zusammenhängen stehen bislang jedoch aus. Schlussendlich bieten die verschiedenen Modelle somit unterschiedliche Perspektiven, unter denen Grübelprozesse im therapeutischen Prozess analysiert werden sollten: Durch die Betrachtung depressiven Grübelns im Licht der verschiedenen Modellannahmen werden zum Teil neue zusätzliche Sachverhalte ins Blickfeld geraten, zum Teil aber auch gleiche Sachverhalte aus unterschiedlicher theoretischer Sicht beleuchtet werden. Wie in der Therapieplanung allgemein lassen sich aus den Ergebnissen der verschiedenen Analysen separat therapeutische Schlussfolgerungen ziehen – eine theoretische Vereinbarkeit der zugrunde liegenden Modelle braucht es dazu nicht: Das Bewertungskriterium für die Integration der verschiedenen Behandlungsmethoden ist sodann weniger die theoretische Vereinbarkeit als vielmehr das pragmatische Kriterium der praktischen Durchführbarkeit (Schulte 1996). Bevor im nächsten Abschnitt auf therapeutische Schlussfolgerungen und Methoden der verschiedenen theoretischen Ansätze eingegangen wird, werden abschließend noch Vermutungen und

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Untersuchungen zu sozialisationsbedingten Einflüssen auf die Ausbildung einer grüblerischen Denkweise dargestellt. 1.5.7

Entwicklungsbedingte Antezedenzien

Insgesamt liegen nur vereinzelte Untersuchungen zu Entwicklungsbedingungen eines ruminativen Reaktionsstils vor. In einer solchen Untersuchung fanden Spasojevic und Alloy (2002), dass Männer und Frauen, die den Erziehungsstil ihrer Eltern retrospektiv als überkontrollierend beschrieben, in Reaktion auf depressive Stimmung vermehrt grübeln (vgl. Hilt et al. 2012). Zudem zeigte sich, dass vermehrte Rumination bei Frauen mit sexuellen Missbrauchserfahrungen und bei beiden Geschlechtern mit emotionalen Missbrauchserfahrungen in der Kindheit assoziiert ist. Die Autorinnen vermuten, dass die im Kontext emotionaler und sexueller Missbrauchserlebnisse erfahrene Hilf- und Hoffnungslosigkeit Betroffene anfällig werden lässt für passive Bewältigungsstrategien wie Rumination. Ergebnisse einer Untersuchung von Cox et al. (2010) legen darüber hinaus nahe, dass Eltern einen grüblerischen Umgang mit schwierigen Erlebnissen auch unmittelbar anregen können. So zeigte sich in dieser prospektiven Untersuchung an Mutter-KindDyaden, dass Mütter ihre Söhne weniger als ihre Töchter dazu anregen, nach einer Stresssituation auf die eigenen Gefühle zu fokussieren. Darüber hinaus zeigte sich, dass dieser geschlechtsbezogene Unterschied im mütterlichen Umgang mit negativen Erlebnissen den Zusammenhang zwischen weiblichem Geschlecht und vermehrtem Grübeln vier Jahre später vermittelt: Frauen entwickeln also möglicherweise deshalb eher als Männer einen grüblerischen Umgang mit dysphorischer Stimmung, da sie von ihren Müttern in stärkerem Maße zu einem selbstaufmerksamen Umgang mit schwierigen Erfahrungen angeregt werden. Die Befunde unterstützen eine frühe Vermutung von Nolen-Hoeksema (1998), dass Kinder, deren Eltern sich intrusiv verhalten und die es versäumen, aktive Bewältigungsstrategien zu vermitteln, ein erhöhtes Risiko aufweisen, ruminativ mit negativer Stimmung umzugehen.

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

1.6

Therapeutische Ansätze zur Behandlung depressiven Grübelns

Vor dem Hintergrund der beschriebenen Konsequenzen depressiven Grübelns und basierend auf den verschiedenen theoretischen Modellen werden im Folgenden therapeutische Ansätze und Methoden zur gezielten Modifikation depressiven Grübelns vorgestellt. Zunächst wird dabei auf die „Metakognitive Therapie depressiven Grübelns“ (MCT; Wells u. Papageorgiou 2004; Wells 2011) eingegangen, die sicherlich die elaboriertesten Strategien zur Behandlung depressiven Grübelns bereithält. Im Anschluss werden lerntheoretisch fundierte Behandlungsvorschläge aus der Behavioral Activation Therapy (BA; Martell et al. 2001 2010) und der Rumination-focused Cognitive Behaviour Therapy for Depression (RFCBT; Watkins 2007; Watkins et al. 2016) vorgestellt. Schließlich wird auf die Bedeutung einzelner Behandlungsstrategien und -methoden nochmals gesondert eingegangen: Zum einen werden dazu die Strategien Achtsamkeit, Akzeptanz und Ablenkung beschrieben und zum anderen werden die Methode des expressiven Schreibens und die Nutzung von Problemlösestrategien bzw. -trainings behandelt. 1.6.1

Metakognitive Therapie depressiver Störungen

Die auf dem metakognitiven Modell depressiven Grübelns basierende Metakognitive Therapie depressiver Störungen (MCT) von Wells und Papageorgiou (2004, Fisher u. Wells 2009; Wells 2011) ist eine Kurzzeittherapie mit einem empfohlenen Umfang von fünf bis zehn Sitzungen. Sie setzt an den verschiedenen Komponenten des kognitiv-attentionalen Syndroms (KAS) sowie an metakognitiven Annahmen und Plänen, die die Aktivierung des KAS bedingen, an (7 Abschn. 1.5.1). Die Kurzzeittherapie umfasst insgesamt acht Behandlungsschritte.

Behandlungsschritte der metakognitiven ­Therapie 1. Erstellen eines metakognitiven Fallkonzeptes 2. Sozialisation

3. Aufmerksamkeitstraining und Training in losgelöster Achtsamkeit 4. Infragestellung negativer Metakognitionen zum Grübeln 5. Infragestellung positiver Metakognitionen zum Grübeln 6. Bearbeitung persistierender Aufmerksamkeitsfokussierung auf Gefahrreize („threat monitoring“) 7. Festigung neuer Verarbeitungsroutinen 8. Rückfallprävention

Da das vorliegende Behandlungsmanual (7 Kap. 3– 14) in weiten Teilen auf Strategien der metakognitiven Therapie zurückgreift, werden diese hier nur skizziert. Im Rahmen der individuellen Fallkonzeptionalisierung werden – anhand des metakognitiven Modells der Depression – zunächst Auslöser, Art und Konsequenzen des Grübelns sowie negative und positive Metakognitionen identifiziert (7 Kap. 4). Es folgt die Vermittlung des Modells, bei der den Patienten verdeutlicht wird, dass v. a. die Art und Weise, auf die sie sich mit Problemen auseinandersetzen, zur Aufrechterhaltung emotionaler Probleme beiträgt. Entsprechend verlagert sich der Fokus der Therapie von der inhaltlichen Auseinandersetzung mit z. B. automatischen Gedanken und (nichtmetakognitiven) Befürchtungen und Überzeugungen hin zu einer Reflektion der zugrunde liegenden kognitiven und behavioralen Reaktionsweisen und Bewältigungsstrategien. Um Patienten frühzeitig darin zu unterstützen, aus Grübelschleifen auszusteigen bzw. insgesamt mehr Kontrolle über Denk- und Aufmerksamkeitsprozesse zu gewinnen, wird sodann ein Aufmerksamkeitstraining, die sog. Attention Training Technique (ATT: Wells 1990; 2000; 2007), eingeführt (7 Kap. 5). Die ATT besteht aus einer Abfolge auditiver Aufmerksamkeitsübungen, im Rahmen derer die Patienten instruiert werden, ihre Aufmerksamkeit zunächst selektiv einzelnen Geräuschen inner- und außerhalb des Therapieraums zuzuwenden, anschließend in rascher Folge die Aufmerksamkeit zwischen verschiedenen Geräuschen zu wechseln, um schließlich so viele Geräusche wie möglich gleichzeitig wahrzunehmen. Ergänzend zur ATT werden die Patienten mithilfe einer Reihe

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aufeinander aufbauender Übungen darin unterstützt, eine Haltung sog. losgelöster Achtsamkeit („detached mindfulness“) zu entwickeln und im Umgang mit intrusiven Gedanken zu nutzen (7 Kap. 7). Wells (2006) versteht unter losgelöster Achtsamkeit die Fähigkeit, sich z. B. intrusiver Erinnerungen und negativer Gedanken bewusst zu sein („mindfulness“), ohne sich aktiv und analytisch mit ihnen auseinanderzusetzen („detachment“): Patienten sollen eine desidentifizierende Haltung gegenüber Gedanken einnehmen bzw. aus einem metakognitiven Modus auf Gedanken reagieren, um auf diese Weise dysfunktionalen Verarbeitungsroutinen vorzubeugen oder solche zu unterbrechen. Die Fertigkeit, Gedanken zu beobachten, ohne sie zu beeinflussen bzw. weiter auf sie einzugehen, wird schließlich unter Nutzung von Analogien und Übungen nahegelegt und erprobt – z. B. indem die Patienten aufgefordert werden, in Reaktion auf vorgelesene Stimulusworte zu beobachten, was ihnen an Gedanken durch den Kopf geht, ohne aufkommende Assoziationen zu kontrollieren oder zu analysieren. Schließlich wird die negative Metakognition, dass Grübeln nicht kontrollierbar ist, infrage gestellt: Neben der Identifikation grübelmodulierender Aktivitäten wird der – als Verhaltensexperiment konzeptualisierte – Aufschub von Grübeleien auf festgelegte Zeiten am Tag verwendet, um Patienten eigene Kontrollmöglichkeiten zu verdeutlichen (7 Kap. 6). Im nächsten Therapieschritt geht es um die Infragestellung positiver Metakognitionen: Hierzu werden u. a. klassische Beweis-Gegenbeweis-Disputationsstrategien (Wells 1997) verwendet, d. h. Patienten werden aufgefordert zu explizieren, welche Erfahrungen die Annahme stützen, dass Grübeln hilfreich und nützlich ist, und welche Erfahrungen dem widersprechen (7 Kap. 8). Ergänzend können Patienten auch im Sinne eines Verhaltensexperimentes dazu aufgefordert werden, an einem Tag vermehrt zu grübeln und an einem Folgetag auf jegliches Grübeln zu verzichten. An beiden Tagen sollen Stimmungsveränderungen und das Ausmaß konstruktiver Auseinandersetzung mit Problemen protokolliert werden, um auf diese Weise zu prüfen, ob Grübeln tatsächlich zu mehr Einsicht, Problemlösungen und besserer Stimmung beiträgt. Vor dem Hintergrund, dass depressive Patienten oftmals hypervigilant für frühe Anzeichen bzw. etwaige Symptome einer Depression sind, empfiehlt Wells (2011) des

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Weiteren, die konstante Überwachung von Körperempfindungen, Konzentrationsfähigkeit und aktuellem Energielevel infrage zu stellen und das Auftreten entsprechender Empfindungen zu normalisieren bzw. zu dekatastrophisieren (7 Kap. 9). Die entsprechenden Interventionen dienen dem Ziel, Grübelprozessen und Rückzugs- bzw. Vermeidungsverhalten in Reaktion auf die Wahrnehmung entsprechender Reize vorzubeugen. Nicht zuletzt mit dem Ziel der Rückfallprävention werden Patienten zum Abschluss der Behandlung schließlich aufgefordert, eine Liste zu erstellen, in der typische Auslöser für Grübelepisoden zusammengefasst werden sowie alte, dysfunktionale und neue, funktionale Metakognitionen, Verhaltensweisen und Ausrichtungen der Aufmerksamkeit miteinander kontrastiert werden. Die Wirksamkeit der Metakognitiven Therapie depressiver Störungen wurde mittlerweile in einer Reihe von Einzelfalluntersuchungen, unkontrollierten Studien und einzelnen randomisiert-kontrollierten Studien untersucht (Normann et al. 2014; Teismann u. Simons 2014): Im Rahmen von Fallserien und unkontrollierten Studien (an kleinen Stichproben: N = 4 bis N = 12) erwies sich die metakognitive Therapie als effektiv hinsichtlich der Reduktion depressiver Symptomatik und depressiven Grübelns (Bevan et al. 2013; Callesen et al. 2014; Papageorgiou u. Wells 2015; Wells et al. 2009). Die Effektstärken in sämtlichen dieser Studien sind groß (Depressionssymptome und depressives Grübeln: Cohens d > 1), die Remissionsraten sind gut (≥ 75 %) und die Effekte erwiesen sich über den Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten als stabil – und dies bei einem Therapieumfang von fünf bis zwölf Einzelsitzungen bzw. 14 Gruppensitzungen (Papageorgiou u. Wells 2015). Im Rahmen zweier randomisiert-kontrollierter Studien zur metakognitiven Therapie depressiver Störungen zeigte sich ein vergleichbar positives Bild. In einer iranischen Studie an 33 depressiven Patienten erwiesen sich MCT und KVT bei vormedizierten Patienten einer alleinigen Pharmakotherapie sowohl zum Post- als auch zum Follow-up-Messzeitpunkt als überlegen hinsichtlich der Reduktion depressiver Symptomatik und depressiven Grübelns. Effektivitätsunterschiede zwischen MCT und KVT fanden sich hingegen nicht (Ashouri et al. 2013). Eine Überlegenheit von MCT gegenüber klassischer KVT konnte auch in einer aktuellen Studie an 48 depressiven Patienten nicht nachgewiesen werden (Jordan

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

et al. 2014). In beiden Gruppen fanden sich gleichermaßen große Verbesserungen der depressiven Symptomatik (Cohens d > 1). In Ergänzung zu diesen Untersuchungen des gesamten metakognitiven Therapieprogramms haben sich weitere Untersuchungen mit der Effektivität der Attention Training Technique beschäftigt. In verschiedenen Einzelfallstudien zeigte sich, dass die ATT als alleinige Behandlungsmethode in der Therapie von Patienten mit rezidivierenden Depressionen (Papageorgiou u. Wells 2000), mit Hypochondrie (Papageorgiou u. Wells 1998), mit Panikstörungen und sozialer Phobie (Wells 1990; Wells et al. 1997) sowie in der Behandlung von Patienten mit akustischen Halluzinationen (Valmaggia et al. 2007) mit einem bedeutsamen Rückgang der jeweiligen Kernsymptomatik einherging. Siegle et al. (2014) konnten – wie bereits beschrieben – zeigen, dass die Ergänzung einer stationären Routinebehandlung um ein zweiwöchiges Cognitive Control Training, welches neben der ATT eine Aufgabe zum Training des Arbeitsgedächtnisses und exekutiver Kontrolle umfasst, mit einer signifikant stärkeren Reduktion depressiver Symptomatik und ruminativer Reaktionen einherging. 1.6.2

Behavioral Activation und Rumination-focused Cognitive Behaviour Therapy

Ausgehend von der Sichtweise, dass Grübeln – als eine Form dysfunktionalen Vermeidungsverhaltens – in entscheidender Weise zur Aufrechterhaltung depressiver Störungen beiträgt, verstehen auch Vertreter des lerntheoretisch-fundierten Behavioral-Activation-Ansatzes (BA; Addis u. Martell 2004; Martell et al. 2001; 2010) die Modifikation ruminativer Reaktionen als ein zentrales Behandlungsziel. Unter lerntheoretischen Gesichtspunkten interessieren dabei insbesondere die kontextuellen Bedingungen, unter denen es zum Grübeln kommt. Es findet somit wiederum keine Auseinandersetzung mit den Inhalten ruminativer Gedankenschleifen statt – vielmehr bildet ein sorgfältiges Verständnis der dem Grübeln vorausgehenden Stimuli und nachfolgenden Konsequenzen den Ausgangspunkt therapeutischen Handelns. Die Analyse ruminativer

Reaktionen dreht sich zunächst also um Fragen wie: Was ging dem Grübeln voraus und welche Konsequenzen folgten auf das Grübeln? Führte das Grübeln zu effektivem Problemlösen? Was ist anders in den Zeiten, in denen repetitives Denken kurz bzw. lang andauert, hilfreich bzw. nicht hilfreich ist? Gibt es situative Bedingungen, unter denen wenig hilfreiches Grübeln wahrscheinlicher wird? Welchem Ziel/ Zweck könnte Grübeln dienen? Lassen sich Hinweise auf eine Vermeidungsfunktion des Grübelns identifizieren? Die Identifikation von Vermeidungsfunktionen bzw. funktionalen Konsequenzen depressiven Grübelns wird vielfach dadurch erschwert, dass Grübeln i. d. R. nicht dazu führt, dass es den Betroffenen unmittelbar deutlich besser geht, wie z. B. bei der Flucht aus einer angstvollen Situation, sondern nur dazu, dass etwas noch Unangenehmeres als das Grübeln selbst ausbleibt oder wegfällt (z. B. antizipierte Misserfolge, Demütigungen). Entsprechend regen Martell et al. (2010) eine Phase der Selbstbeobachtung und Protokollierung von Auslösern, Grübelthemen und Konsequenzen des Grübelns an, um ein stimmiges Verständnis funktionaler Bedingungen zu erreichen. Martell et al. (2010) empfehlen sodann die folgenden fünf Strategien zur Modifikation depressiven Grübelns:

Fünf Strategien zur Modifikation depressiven Grübelns 1. Betonen der Konsequenzen depressiven Grübelns 2. Einsatz von Problemlösestrategien 3. Konzentration auf die gegenwärtige Situation bzw. auf gegenwärtige Sinneseindrücke („attending to experience“) 4. Fokussieren auf aktuell auszuführende Aufgaben 5. Ablenkung

Die einzelnen Behandlungskomponenten werden im Folgenden kurz skizziert; finden sich z. T. aber auch im Rahmen des Behandlungsmanuals wieder, sodass auf eine ausführliche Beschreibung an dieser Stelle verzichtet wird.

27 1.6 · Therapeutische Ansätze zur Behandlung depressiven Grübelns

Im ersten Schritt empfehlen Martell et al. (2010), dem Patienten die negativen Konsequenzen des Grübelns bewusst und erlebbar zu machen, um ihn auf diese Weise dazu zu motivieren, frühzeitig aus Grübelschleifen auszusteigen. Diesbezüglich kann es hilfreich sein, eine Differenzierung zwischen funktionalem repetitivem Denken und dysfunktionalen Grübelschleifen vorzunehmen. Zu diesem Zweck führen Addis und Martell (2004) die sog. Zwei-­ Minuten-Regel ein, in welcher Patienten aufgefordert werden, beim Verdacht, dass sie grübeln könnten, für zwei Minuten weiterzumachen und sich dann zu fragen, ob sie mit einer Problemlösung vorangekommen sind, ob sie etwas verstanden haben, was zuvor unklar war, oder ob sie über die Zeit des Nachdenkens weniger selbstkritisch oder depressiv geworden sind. Sofern nicht eine der drei Fragen klar bejaht werden kann, handelt es sich nach Addis und Martell (2004) wahrscheinlich um aufzugebendes Grübeln (7 Kap. 8). Sind Patienten in der Lage, Grübelprozesse schnell und sicher zu detektieren, empfehlen Addis und Martell (2004), diese als Hinweisreiz für aktives Verhalten zu nutzen. Die Autoren haben dafür das Akronym RCA (Rumination Cues Action) geprägt. Konkret werden die Patienten aufgefordert, für verschiedene Auslösesituationen ruminativen Verhaltens eine Liste an alternativen Tätigkeiten zu erstellen und zu erproben. Mögliche Alternativstrategien lassen sich nach Martell et al. (2010) untergliedern in die oben genannten Strategien Problemlösen, Konzentration auf gegenwärtige Sinneseindrücke, Fokussierung auf aktuell anstehende Aufgaben und Ablenkung. Problemlösen wird von den Autoren dabei als natürlicher Gegensatz zum Grübeln und als zentrale Strategie zur Überwindung grüblerischer Gedanken gesehen (7 Kap. 12). Therapeutisch geht es darum, das Problem, über das gegrübelt wird, zu identifizieren und dies aktiv anzugehen bzw. gegebenenfalls zu akzeptieren, dass eine Problemlösung aktuell oder dauerhaft nicht möglich ist. Im Fall, dass Grübeleien immer wieder dazu beitragen, dass Betroffene bei der Ausführung von Aktivitäten innerlich abwesend sind, sehen Martell et al. (2001; 2010) in der Konzentration auf die gegenwärtige Situation bzw. auf gegenwärtige Sinneseindrücke („attending to experience“) eine komplementäre Bewältigungsreaktion: Wie auch

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im Rahmen achtsamkeitsbasierter Therapieansätze (Segal et al. 2002) wird also die Fähigkeit, im gegenwärtigen Moment präsent zu sein, als Antidot zu vergangenheitsorientiertem Grübeln bzw. zukunftsbezogenem Sorgen verstanden. In diesem Sinne werden Patienten aufgefordert, ihre Aufmerksamkeit – in Situationen, in denen sie sich in Grübeleien zu verlieren drohen – auf gegenwärtige Sinneseindrücke (z. B. Gerüche, Farben, Geräusche, Körperhaltung) auszurichten und sich so im gegenwärtigen Moment zu erden. Im Kontext sozialer Situationen werden Patienten dazu angehalten, ihre Aufmerksamkeit ganz nach außen auf die sozialen Gegebenheiten zu richten, also auf die Dinge, die sie sehen, die andere Leute erzählen etc. Als weitere Behandlungskomponente benennen Martell et al. (2010) schließlich die Fokussierung auf aktuell auszuführende Aufgaben. Diese Strategie ist der Fokussierung auf aktuelle Sinneseindrücke sehr ähnlich – ein Unterschied besteht jedoch darin, dass der Fokus nicht auf Sinneserfahrungen ausgerichtet wird, sondern auf die erforderlichen Schritte zur Bearbeitung einer aktuellen Aufgabe. In Bezug auf sämtliche der genannten Strategien zur Refokussierung der Aufmerksamkeit wird empfohlen, in kleinen Schritten zu trainieren – eine strukturierte Anleitung zur flexiblen Ausrichtung der Aufmerksamkeit wie z. B. im Rahmen der Attention Training Technique (7 Abschn. 1.6.1) wird jedoch nicht gegeben. Als letzte Behandlungskomponente empfehlen Martell et al. (2010) sodann die Nutzung von Ablenkungsstrategien (7 Kap. 6). Im Unterschied zu den beschriebenen Strategien zeichnet sich Ablenkung dadurch aus, dass ein neuer Reiz einer Situation hinzugefügt wird. Verwickelt sich eine Person beispielsweise während einer Autofahrt in Grübeleien, so könnte sie sich auf gegenwärtige Sinneseindrücke wie das Geräusch des laufenden Motors konzentrieren oder sie könnte sich ablenken, indem sie das Radio einschaltet – sich also einem neuen Reiz zuwendet. Während die Effektivität des Behavioral-Activation-Ansatzes in der Behandlung unipolarer Depressionen sehr gut belegt ist (Coffman et al. 2007; Dimidijan et al. 2006), wurde die grübelreduzierende Wirkung der Behandlung bislang erst selten untersucht (McIndoo et al. 2016). In ersten Untersuchungen erwies sich allerdings ein Verfahren,

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

das zu großen Teilen die beschriebenen Methoden nutzt, die sog. Rumination-focused Cognitive Behaviour Therapy for Depression (RFCBT) von Watkins (2016), als effektives Verfahren zur Behandlung depressiven Grübelns und residualer Depressionen. Im Rahmen der RFCBT wird einerseits versucht, Auslöser, Charakteristika, Konsequenzen und Funktionen des Grübelns zu identifizieren sowie alternatives Verhalten zu implementieren – andererseits geht es aber vor dem Hintergrund der von Watkins (2008) vorgenommenen Differenzierung in funktionales, konkretes repetitives Denken und dysfunktionales, abstraktes repetitives Denken (7 Abschn. 1.4) auch darum, Patienten in funktionaleren Arten repetitiven Denkens zu trainieren. In diesem Sinne werden Patienten zusätzlich in (Imaginations-)Übungen an einen erfahrungsorientierten, nicht-wertenden Denkstil herangeführt. So werden Patienten beispielsweise dazu angeleitet, Situationen, in denen sie ganz in einer Aktivität aufgegangen sind, imaginativ und unter Berücksichtigung sämtlicher Sinneskanäle nachzuerleben (vgl. Watkins et al. 2009; 2012) oder sich vergangener Situationen, in denen sie mit sich oder anderen auf mitfühlende Weise umgegangen sind, erlebnisorientiert zu erinnern. Im Akronym ACES (Action Concrete Experiential Specific) fasst Watkins (2007) die zentralen Prinzipien der RFCBT zusammen. Es geht also um die (behaviorale) Aktivierung von Patienten sowie die Förderung einer konkreten, erfahrungsbezogenen und spezifischen Denkweise. Die Effektivität der RFCBT in der Behandlung von depressiven Patienten wurde bislang in zwei Untersuchungen überprüft. Im Rahmen einer ersten Pilotstudie (Watkins et al. 2007) wurden 14 Patienten über zwölf Einzeltherapiesitzungen behandelt. Alle behandelten Patienten litten zu Therapiebeginn unter einer ausgeprägten depressiven Residualsymptomatik, erfüllten aber nicht mehr die Kriterien einer akuten Major-Depression-Episode. Zum Therapieende fand sich eine sehr deutliche Reduktion depressiven Grübelns und depressiver Symptomatik (Cohens d > 1.5). Die Remissionsrate lag bei 50 %. In einer randomisiert-kontrollierten Folgestudie verglichen Watkins et al. (2011) zwölf RFCBT-Einzeltherapiesitzungen mit einer Treatment-as-usualBedingung (TAU-Bedingung). Insgesamt wurden 42 Patienten, die an einer teilremitierten depressiven

Episode litten, in die Untersuchung einbezogen. Zum Therapieende wiesen die Patienten der Experimentalgruppe sowohl eine geringere depressive Symptomatik als auch eine geringere Ruminationsneigung (Cohens d > 0.65) auf als die Patienten der TAU-Bedingung. Die Remissionsrate war in der RFCBT-Bedingung überdies nahezu dreimal so hoch wie in der TAU-Bedingung (62 % vs. 21 %) und die Rückfallrate war deutlich niedriger (9.5 % vs. 53 %). Schließlich konnten Watkins et al. (2011) zeigen, dass der Effekt der Behandlung auf die Reduktion depressiver Symptome durch die Veränderung der Grübelneigung vermittelt wurde. Die bisherige Befundlage belegt den Nutzen der RFCBT sehr deutlich. Eine erste Untersuchung, in der die Effektivität einer RFCBT-Gruppenbehandlung mit einer KVT-Gruppentherapie bei depressiven Patienten verglichen wird, wird derzeit durchgeführt (Hvenegaard et al. 2015). 1.6.3

Achtsamkeit und Akzeptanz

Achtsamkeitsinterventionen werden von verschiedenen Autoren als wirksame Methode zur Überwindung persistierenden Grübelns gesehen (Gilbert 2010; Martell et al. 2001; Segal et al. 2002; Wells 2011; Zettle 2007). Unterschiede finden sich gleichwohl hinsichtlich Art und Umfang, in dem Achtsamkeit im Rahmen der verschiedenen Behandlungsformen praktiziert wird, dem Stellenwert, der Achtsamkeitsinterventionen in Relation zu anderen Behandlungsmethoden beigemessen wird, und dem Grad, in dem Achtsamkeit nicht nur als Methode, sondern als Lebensorientierung gesehen wird (Baer 2003; Didonna 2009). Die elaborierteste Ausarbeitung und Implementierung von Achtsamkeitsinterventionen für den Bereich depressiver Störungen erfolgte dabei im Rahmen der von Segal et al. (2002) entwickelten achtsamkeitsbasierten kognitiven Therapie (Mindfulnessbased Cognitive Therapy for Depression; MBCT). Die Autoren messen dem Grübeln eine entscheidende Bedeutung in der Entstehung depressiver Rückfälle und Wiedererkrankungen bei. So gehen sie davon aus, dass Rückfälle durch komplexe Konfigurationen (sog. „modes of mind“) von negativer Stimmung und negativen Gedanken, Bildern sowie Körperempfindungen, die sich im Laufe der Depressionsaufschaukelung

29 1.6 · Therapeutische Ansätze zur Behandlung depressiven Grübelns

immer stärker etablieren, ausgelöst werden. Ruminative Prozesse sollen bei der Etablierung dieses Aufschaukelungsprozesses eine zentrale Rolle spielen, da sie zum einen die Elaboration von negativen Kognitionen begünstigen und zum anderen durch ihre abstrakte/sprachbezogene Qualität den lebendigen Kontakt mit der Hier-und-Jetzt-Erfahrung des Gefühls verhindern sollen, der für eine funktionale Verarbeitung notwendig sei (Teasdale et al. 1995). Durch die intensive Schulung in Achtsamkeit sollen Patienten hingegen für gedankliche, emotionale und körperliche Prozesse des gegenwärtigen Moments sensibilisiert werden. Dies wiederum soll ihnen ermöglichen, sehr frühzeitig wahrzunehmen, wenn sich ungünstige geistige Zustände verfestigen. Zudem wird den Patienten durch Achtsamkeit eine Alternative zu ruminativen Prozessen angeboten: Statt über negative Zustände und Symptome nachzugrübeln, werden Patienten ermutigt, auch diese achtsam und erfahrungsbezogen auf gedanklicher und körperlicher Ebene wahrzunehmen. Die achtsame Wahrnehmung des „felt sense“ eines Problems soll einer kognitiven oder emotionalen Vermeidung entgegenwirken und es Patienten erlauben, sich im Hier-und-Jetzt zu zentrieren, statt sich in Gedanken über Vergangenes oder Zukünftiges zu verlieren. Und schließlich soll Achtsamkeit eine metakognitive Bewusstheit fördern, bei der Gedanken nicht als Fakten, sondern als mentale Ereignisse wahrgenommen werden können, was wiederum eine gesunde Distanz zum eigenen Denken unterstützt und den Ausstieg aus Grübelschleifen erleichtern soll (7 Abschn. 1.5.1). > Grundsätzlich wird unter Achtsamkeit zumeist eine bestimmte Form der Aufmerksamkeitslenkung verstanden, die durch drei Merkmale gekennzeichnet ist: 1. absichtsvoll, 2. im gegenwärtigen Moment und 3. nicht wertend (Kabat-Zinn 1990).

Achtsamkeit üben bedeutet somit, die Aufmerksamkeit immer wieder absichtsvoll zum Erleben des gegenwärtigen Augenblicks zurückzuholen und Erfahrungen der Gegenwart mit einer möglichst großen Offenheit und Akzeptanz zu begegnen. Im Rahmen des MBCT-Programms erfolgt die Schulung in Achtsamkeit über formelle und

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informelle Achtsamkeitsübungen. Drei formelle Achtsamkeitsübungen werden im Laufe des Programms eingeführt: der Body-Scan, bei dem die Übenden nacheinander die einzelnen Regionen ihres Körpers achtsam wahrnehmen, die Sitzmeditation, bei der eine achtsame Wahrnehmung des Atems eingeübt wird (im weiteren Programmverlauf werden auch andere Ebenen des Erlebens wie Gedanken und Gefühle einbezogen), und sanfte Yoga-Übungen. Darüber hinaus werden informelle Achtsamkeitsübungen eingeführt, bei denen die Patienten Achtsamkeit in ihren Alltag übertragen (z. B. achtsame Durchführung von Alltagshandlungen wie Treppensteigen, Autofahren oder Duschen). Ziel des Programms ist es letztlich, dass Achtsamkeit das gesamte Leben der Übenden durchdringt. Auch außerhalb der MBCT werden formelle Meditationsübungen zur Schulung von Achtsamkeit eingesetzt (z. B. Gilbert 2010; Zettle 2007). Andere Autoren nutzen distinkte Vorstellungs-, Konzentrations- und Wahrnehmungsübungen (z. B. Linehan 1996; Martell et al. 2001; Watkins 2007) zur Aneignung von Achtsamkeit. Wells (2006) versucht beispielsweise, Patienten mithilfe von Metaphern und Imaginationsübungen darin zu unterstützen, sich bewusst zu werden, dass Gedanken nur Gedanken und keine Tatsachen sind, eigene Gedanken wahrzunehmen, ohne auf sie einzuwirken, und nicht mit zielgerichteten Bewältigungsstrategien auf die Wahrnehmung bestimmter Gedanken zu reagieren (7 Kap. 7). Meditation und auf den Körper fokussierte Übungen spielen im Rahmen der losgelösten Achtsamkeit sensu Wells (2006; 2011) keine Rolle – beides wird vielmehr kritisch gesehen (vgl. Teismann et al. 2008b). Hinsichtlich des Ziels, durch ­vermehrte Achtsamkeit dysfunktionalen intrapsychischen Prozessen entgegenzuwirken, unterscheiden sich die verschiedenen Ansätze – trotz unterschiedlicher Praxis und divergierender Wirkannahmen – jedoch nicht. Eng verwoben mit einer achtsamen Haltung gegenüber aktuellen Erfahrungen ist ein akzeptierender Umgang mit eben diesen: Wenn man sich auf nicht-wertende Weise auch schmerzvollen Empfindungen zuwendet, dann impliziert dies, dass man akzeptiert, diese Empfindungen zu erleben. Man versucht eben nicht, sie zu meiden oder wegzudrängen bzw. ihnen Widerstand entgegenzubringen. Nach Strohsahl und Robinson (2009, S. 162)

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Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

meint akzeptieren „eine willentliche Handlung, die ein nicht-urteilendes Gewahrsein sowie das Willkommenheißen unerwünschter innerer Erlebnisse erfordert“. Akzeptanz ermöglicht einen unverstellten Zugang zum eigenen Erleben (Segal et al. 2002). Darüber hinaus stellt eine akzeptierende Einstellung gegenüber negativen Gedanken, trauriger Stimmung, Energielosigkeit und schwierigen Situationen eine funktionale Alternative zu einem katastrophisierenden Umgang dar. Akzeptanz führt zumeist nicht dazu, dass sich Gefühle, Symptome oder Situationen verändern – eine akzeptierende Haltung schützt jedoch davor, dass zusätzliche Probleme im Sinne von Symptomstress (Ellis 1979), metaemotionalen Reaktionen (Dryden 2008; Wells u. Papageorgiou 2004) oder exzessivem Leiden (Strohsahl u. Robinson 2009) entstehen. Und schließlich bereitet Akzeptanz in einem dialektischen Sinne vielfach den Boden für Veränderungen (sofern diese überhaupt möglich sind): Erst wenn man beispielsweise akzeptiert, dass das eigene Kind impulsiver und unbeherrschter ist, als man es sich wünscht, kann man einen funktionellen Umgang mit diesen Verhaltensmustern etablieren, statt passiv zu wünschen, dass Kind möge anders sein, oder wütend und mit Druck auf eine Verhaltensänderung zu drängen. Akzeptanz impliziert somit weder, dass man Dinge gutheißt oder wünschenswert findet, noch ist eine akzeptierende Haltung das Gleiche wie eine resignative Haltung. Im Sinne einer funktionalisierenden Perspektive auf Akzeptanz formulieren Martell et al. (2001), dass eine akzeptierende Haltung im Rahmen depressiver Erkrankungen insbesondere dadurch zum Ausdruck kommt, dass Personen lernen, unabhängig von ihrer Stimmung Handlungen zu initiieren: So geht es im Rahmen der Verhaltensaktivierung um den Aufbau operanter Verhaltensmuster und nicht um die unmittelbare Veränderung aktueller respondenter Empfindungen – diese gilt es vielmehr (kurzfristig) zu akzeptieren, um langfristig den Kontakt zu stabilen Verstärkerquellen zu erhöhen (Kanter et al. 2009). Zusammenfassend lässt sich festhalten: > Eine akzeptierende Haltung wird sowohl in Situationen, in denen kein Einfluss auf Erlebtes genommen werden kann (z. B. spontane Gedanken, Gefühle, Erinnerungen,

einige Körperempfindungen, Ereignisse, die in der Vergangenheit liegen), als auch in Situationen, die eine Veränderung erfordern, als funktional gesehen.

Wie bereits erwähnt, zeigte sich in verschiedenen experimentellen Untersuchungen, dass sowohl von der Induktion achtsamkeitsanaloger Zustände als auch von der Induktion einer akzeptierenden Betrachtungsweise eine stimmungsstabilisierende Wirkung ausgeht (z. B. Broderick 2005; Huffziger u. Kühner 2009; Singer u. Dobson 2007) und dass sich durch eine Achtsamkeitsinduktion Grübeleien signifikant reduzieren lassen (de Jong-Meyer et al. 2009b). Gleichwohl fand sich in einer Untersuchung an ehemals depressiven Patienten, dass es 40 % der untersuchten Personen nicht gelang, eine akzeptierende Haltung im Rahmen einer kurzen Akzeptanzinduktion einzunehmen (Singer u. Dobson 2009). Die Übernahme einer akzeptierenden Haltung bedarf also möglicherweise eines längeren Trainings. Schließlich wurde die antidepressive Wirkung von achtsamkeitsbasierten Behandlungsansätzen mittlerweile sehr gut belegt (z. B. Kuyken et al. 2008; Ma u. Teasdale 2004; Teasdale et al. 2000). Darüber hinaus fand sich in einer Reihe von Behandlungsstudien zudem eine grübelreduzierende Wirkung achtsamkeits- und akzeptanzorientierter Therapiestrategien (u. a. Jain et al. 2007; Kingston et al. 2007; Kumar et al. 2008; Michalak et al. 2011; Ramel et al. 2004). In einer Untersuchung von Kumar et al. (2008) erwies sich die Zunahme einer achtsamen Haltung dabei als assoziiert mit der Abnahme der Grübelneigung – je mehr es Leuten somit gelingt, achtsam und akzeptierend mit Erfahrungen umzugehen, desto weniger grübeln sie. Inwieweit von unterschiedlichen Strategien, Achtsamkeit zu vermitteln, eine unterscheidbare Wirkung auf die Grübelneigung ausgeht, lässt sich zum gegebenen Zeitpunkt jedoch nicht beantworten. 1.6.4

Ablenkung

Im Rahmen der Response-Styles-Theorie kontrastiert Nolen-Hoeksema (1991) – wie eingangs dargestellt – einen ruminativ-grüblerischen Umgang mit depressiver Stimmung mit einem ablenkenden

31 1.6 · Therapeutische Ansätze zur Behandlung depressiven Grübelns

Reaktionsmuster, das einer Intensivierung und Aufrechterhaltung depressiver Stimmung entgegenwirken soll (7 Abschn. 1.1). Wie im Rahmen des beschriebenen Ansatzes der Behavioralen Aktivierung (7 Abschn. 1.6.2) wird Ablenkung somit als eine effektive Strategie zur Regulation depressiver Stimmung verstanden. Nolen-Hoeksema (1991) definiert Ablenkung dabei als „absichtsvolles Abwenden der Aufmerksamkeit von den Symptomen der depressiven Stimmung, ihren möglichen Ursachen und Konsequenzen und das Hinwenden der Aufmerksamkeit zu positiven oder neutralen Aktivitäten“ (Nolen-Hoeksema 1991, S. 570). Ablenkende Reaktionen können z. B. darin bestehen, sich Aktivitäten zuzuwenden, sich mit Freunden zu treffen oder einem Hobby nachzugehen. Ablenkung umfasst nach Nolen-Hoeksema (1991) weder das Unterdrücken und Verneinen negativer Empfindungen (7 Abschn. 1.5.2) noch Aktivitäten, die zwar vermeintliche Ablenkung schaffen, dabei aber inhärent schädlicher Natur sind, wie z. B. der Missbrauch von Alkohol. Während physische Aktivität in besonderem Maße stimmungsstabilisierend zu wirken scheint (Morrow u. Nolen-Hoeksema 1990), stellt Aktivität gleichwohl keine hinreichende Bedingung für Ablenkung dar; so kann eine Beschäftigung mit der erlebten Symptomatik z. B. auch während des Arbeitens oder beim Beisammensein mit Freunden fortgesetzt werden. Grundsätzlich muss differenziert werden zwischen der Aufmerksamkeitsausrichtung (auf neutrale oder positive Aspekte) und der Wirkung dieser Aufmerksamkeitsausrichtung (die ablenkend sein kann, aber nicht sein muss). Eine ablenkende Wirkung ist entsprechend v. a. von solchen Aktivitäten zu erwarten, die die Aufmerksamkeit der Person tatsächlich absorbieren. In diesem Sinne empfiehlt Nolen-­Hoeksema (2006) immer wieder für Abwechslung hinsichtlich der gewählten Ablenkungsstrategien zu sorgen. In einer Vielzahl experimenteller Untersuchungen zeigte sich nun, dass eine kurze Ablenkungsinduktion tatsächlich mit einer signifikanten Stimmungsaufhellung einhergeht und darüber hinaus einer Intensivierung negativer Kognitionen, motivationaler Schwierigkeiten, Problemlösedefiziten etc. entgegenwirkt (Nolen-Hoeksema et al. 2008; Teismann et al. 2011a). Im Gegensatz zu

1

dieser – in experimentellen Untersuchungen gezeigten – positiven Wirkung von Ablenkung konnte in längsschnittlichen Untersuchungen zumeist keine depressionspräventive, depressionsmildernde oder behandlungsbegünstigende Wirkung der habituellen Ablenkungsneigung ausgemacht werden (u. a. Abela et al. 2002; Arnow et al. 2004; Just u. Alloy 1997; Kühner u. Weber 1999; Nolen-Hoeksema et al. 1993; Schwartz u. Koenig 1996; Teismann et al. 2008a). Dies mag zum einen mit messmethodischen Problemen zusammenhängen (Nolen-Hoeksema et al. 2008; Teismann et al. 2012), zum anderen muss aber auch bedacht werden, dass wirkungsvolle Ablenkung nicht zwangsläufig funktional sein muss. So weist Wells (2000) darauf hin, dass Ablenkungsstrategien dann hilfreich sind, wenn sie zur Reduktion von Erregung beitragen, die Aktivierung negativer kognitiver Netzwerke verhindern, die Aufnahme neuer Informationen in der Folge erleichtern und so ggf. zur Modifikation ungünstiger Annahmen und Verarbeitungsroutinen beitragen. Auf der anderen Seite besteht allerdings die Gefahr, dass Ablenkungsstrategien dysfunktional werden, indem sie die Veränderung ungünstiger Annahmen (z. B. „Negative Empfindungen sind unaushaltbar“) verhindern und auf diese Weise zur Aufrechterhaltung bestehender Probleme beitragen – insbesondere dann, wenn durch die längerfristige Nutzung ablenkender Strategien die Auseinandersetzung mit internen und/ oder externen Stressoren vermieden wird. In der Konsequenz müssen Therapeuten somit sehr sorgfältig prüfen und überwachen, ob und inwieweit Ablenkung zur langfristig dysfunktionalen Vermeidung von Erfahrungen, Kognitionen und Empfindungen genutzt wird oder einer sinnvollen kurzfristigen Beruhigung dient. Eine mögliche Alternative zur Ablenkung stellt – insbesondere im Fall, dass unverarbeitete Ereignisse wiederholten Anlass für fortgesetzte Grübeleien darstellen – die Methode des expressiven Schreibens dar, die im folgenden Abschnitt beschrieben wird. 1.6.5

Expressives Schreiben

Expressives Schreiben bezeichnet eine von James Pennebaker entwickelte Methode zum Umgang mit belastenden und traumatischen Erlebnissen

32

42 1

Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

(Pennebaker u. Beall 1986). Im Rahmen dieser Methode werden Probanden dazu angehalten, an drei bis vier Tagen für 15–20 Minuten ihre tiefsten Gedanken und Gefühle zu einem persönlich belastenden Erlebnis offen und ehrlich zu erkunden und niederzuschreiben. Den Probanden wird dabei absolute Anonymität zugesichert und sie werden explizit dazu angehalten, nur für sich selbst und nicht für jemand anderen zu schreiben. Zudem werden die Probanden eindringlich darauf hingewiesen, nicht über ein Thema zu schreiben, wenn sie den Eindruck haben, dass eine Auseinandersetzung mit diesem Thema sie überfordern könnte (sog. „Flip-out-rule“; Pennebaker 2004). Trotz der minimalen Intervention zeigten sich infolge des expressiven Schreibens in vielen Studien in unterschiedlichen Ländern, an unterschiedlichen Populationen und unter Nutzung variierender Schreibinstruktionen eine Reihe von positiven Effekten: Generell gehen Teilnehmer, die über belastende Lebensereignisse schreiben, in den Monaten nach der Intervention seltener zum Arzt, weisen verbesserte Immunparameter auf, berichten weniger Stresssymptome und eine höhere Lebenszufriedenheit als Personen, die im Rahmen einer Kontrollbedingung über neutrale Themen schrieben (Frattaroli 2006; Frisina et al. 2004; Harris 2006; Smyth 1998). Während sich Probanden unmittelbar nach dem Schreiben oftmals traurig und bedrückt fühlen, zeigte sich langfristig vielfach eine signifikante Reduktion depressiver Symptome infolge des expressiven Schreibens (u. a. Graf et al. 2008; Gortner et al. 2006; Koopman et al. 2005; Sloan et al. 2005; Stice et al. 2006). Dabei zeigte sich in einer Untersuchung von Hunt (1998), dass das Schreiben über ein belastendes Ereignis in stärkerem Maße zur Stimmungsstabilisierung beiträgt als die Instruktion, sich von dem negativen Erlebnis abzulenken. Grundsätzlich ließ sich zeigen, dass sich das Schreiben über bedeutsame Lebensereignisse deutlich positiver auf das körperliche und geistige Wohlbefinden auswirkt als das Nachdenken darüber (Lyubomirsky et al. 2006b). Ein grübelreduzierender Effekt expressiven Schreibens wurde erstmals von Gortner et al. (2006) nachgewiesen: Die Autoren konnten zeigen, dass bei denjenigen Probanden, die zur Unterdrückung unerwünschter Gedanken neigten, das Schreiben über schwierige Lebensereignisse mit einem

signifikanten Rückgang depressiven Grübelns und depressiver Stimmung einherging. Es zeigte sich überdies, dass die depressionslindernde Wirkung des expressiven Schreibens über die Verringerung depressiven Grübelns zustande gekommen ist (vgl. aber auch Maestas u. Rude 2011). In einer weiteren Studie fand sich ergänzend, dass v. a. solche Personen vom expressiven Schreiben profitieren, die zu vermehrtem dysfunktionalem Grübeln neigen (Sloan et al. 2008). Die Befunde verweisen somit darauf, dass expressives Schreiben sowohl eine hilfreiche Strategie zur Verarbeitung emotional belastender Ereignisse als auch zur Überwindung einer grüblerischen Auseinandersetzung mit diesen Ereignissen darstellt. Anders als dysfunktionale Formen repetitiver Auseinandersetzung mit negativen Inhalten, legt das expressive Schreiben eine konkrete, emotionsbezogene, beschreibende und geordnete Form der Auseinandersetzung nahe und kann somit als eine funktionale Alternative zum Grübeln verstanden werden. Grundsätzlich wird die Wirkung des expressiven Schreibens auf unterschiedliche Weise erklärt (Sloan u. Marx 2004). Im Rahmen einer Integration verschiedener Modelle mutmaßen Horn und Mehl (2004), dass expressives Schreiben einerseits zu einer Unterbrechung vermeidender Emotionsregulationsstrategien (wie z. B. Gedankenunterdrückung) beiträgt und andererseits durch die Exposition mit emotionalem Material eine vertiefte kognitiv-emotionale Verarbeitung angeregt wird. In der Folge soll es sowohl zur Habituation an die Inhalte als auch zur Freisetzung kognitiver Ressourcen kommen, wodurch konstruktive Formen der Problembewältigung wiederum gefördert werden. Abschließend sei hervorgehoben, dass die Effekte des expressiven Schreibens insgesamt nur von mäßiger Größe sind (Frattaroli 2006). Entsprechend sei vor zu großen Erwartungen an die Methode gewarnt. Vor dem Hintergrund des geringen Aufwandes scheint es jedoch gerechtfertigt, das expressive Schreiben als Methode zum Umgang mit Situationen, die nicht oder nur noch sehr wenig beeinflussbar sind, in einen umfassenderen Behandlungsplan zu integrieren (vgl. Graf et al. 2008; Hayes et al. 2005). In Situationen, in denen handelnd Einfluss genommen werden kann, sollten hingegen eher aktive Problemlöseversuche angeregt werden.

33 1.6 · Therapeutische Ansätze zur Behandlung depressiven Grübelns

1.6.6

Problemlösetraining

Die Nutzung von Problemlösetrainings ist gängige Praxis in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung depressiver Störungen (Nezu 2004). Grundlage der Vermittlung von Problemlösefertigkeiten sind die vielfach replizierten Befunde, dass subklinisch und klinisch depressive Personen Defizite in der Auseinandersetzung mit sozialen Problemsituationen aufweisen und dass ebendiese Schwierigkeiten prädiktiv sind für eine weitere Zunahme dysphorischer und depressiver Stimmung (z. B. Anderson et al. 2011; Dixon 2000; Haugh 2006; Nezu u. Ronan 1988; Marx et al. 1992; Reinecke et al. 2001; Siu u. Shek 2010; Watkins u. Baracaia 2002). Obwohl Personen, die zu vermehrtem Grübeln neigen, vielfach angeben, dass sie sich vom Grübeln Lösungen für bestehende Probleme versprechen (7 Abschn. 1.5.1), trägt eine grüblerische Denkweise zumeist zu einer zusätzlichen Verschlechterung der Fähigkeit, Probleme zu bearbeiten, bei: So zeigte sich in experimentellen Studien wiederholt, dass die Induktion eines ruminativen Denkstils mit einer geringeren Produktivität und Güte bei der Konstruktion von Lösungsmöglichkeiten einhergeht wie auch mit einer verringerten Motivation, entwickelte Lösungsmöglichkeiten tatsächlich umzusetzen (z. B. Donaldson u. Lam 2004; Lyubomirsky u. Nolen-Hoeksema 1995; Lyubomirsky et al. 1999; Raes et al. 2005; Ward et al. 2003; Watkins u. Baracaia 2002; Yoon u. Joormann 2011). Gleichwohl konnten Watkins und Baracaia (2002) aber auch zeigen, dass ehemals und akut depressive Patienten sich hinsichtlich der Güte der von ihnen generierten Lösungen nicht von gesunden Kontrollprobanden unterschieden, wenn mithilfe entsprechender Fragen (z. B. „Wie entscheide ich mich für einen Lösungsansatz?“; „Wie entscheide ich, was ich als Nächstes tun werde?“) ein handlungsorientierter Umgang mit Problemen nahegelegt wurde. Vor diesem Hintergrund erscheint es folgerichtig, Patienten einerseits den Unterschied zwischen ruminativem und problemlösendem Denken zu verdeutlichen und andererseits eine rationale, handlungsorientierte Herangehensweise an Probleme zu trainieren bzw. zu reaktivieren. Rationales Problemlösen beschreibt nun einen kognitiv-behavioralen Prozess, in dem eine Person

1

versucht, eine Reihe effektiver oder adaptiver Reaktions- bzw. Handlungsmöglichkeiten für eine problematische Situation zu erarbeiten, sich für einen Lösungsweg zu entscheiden und diesen umzusetzen (Nezu 2004). Im Unterschied zum Grübeln ist problemlösendes Denken somit durch eine starke Zielbezogenheit und durch das konkrete, nichtwertende Durchspielen von Lösungsmöglichkeiten charakterisiert. Als Faustregel verweist Watkins (2007) entsprechend darauf, dass man sich beim problemlösenden Denken mit „Wie“-Fragen beschäftigt (z. B. „Wie sollte ich konkret vorgehen?“), während Grübeln eher durch „Warum“-Fragen gekennzeichnet sei („Warum ist mir das passiert?“, „Warum kann ich kein Glück haben?“). Diese Differenzierung kann Patienten als eine erste Heuristik zum Umgang mit schwierigen Situationen an die Hand gegeben werden. Eine weitere Strukturierung erfährt der Problemlöseprozess schließlich aus der Untergliederung des Gesamtprozesses in verschiedene Unterkomponenten. In dem Modell von D’Zurilla und Goldfried (1971) werden beispielsweise – neben der sog. Problemorientierung, also persönlichen Einstellungen, Erwartungen und Reaktionsbereitschaften bezüglich der Auseinandersetzung mit Problemen – die folgenden vier Phasen bzw. Fertigkeiten rationalen Problemlösens unterschieden.

Vier Phasen rationalen Problemlösens 1. Problem- und Zieldefinition 2. Generierung von Lösungsalternativen 3. Entscheidungsfindung 4. Lösungsumsetzung und Überprüfung

In der Phase der Problem- und Zieldefinition geht es zunächst darum zu bestimmen, was genau an einer bestimmten Situation als problematisch erlebt wird und welcher Zielzustand gewünscht bzw. angestrebt wird. Nicht zuletzt vor dem Hintergrund der zentralen Bedeutung unerreichter Ziele für die Aufrechterhaltung von Grübelschleifen (7 Abschn. 1.5.4) ist es wichtig, sehr genau zu prüfen, ob Zielsetzungen ausreichend konkret formuliert wurden, realistischerweise zu erreichen sind und nicht in Konflikt mit anderen Zielsetzungen oder Motiven stehen.

34

42 1

Kapitel 1 · Depressives Grübeln: Konsequenzen, Theorie und Behandlung

In der nächsten Phase geht es um die nicht-­ wertende Generierung einer möglichst großen Zahl an alternativen Lösungsmöglichkeiten, über die in der nächsten Phase unter Verwendung von Kosten-Nutzen-Analysen entschieden wird. Sodann wird auf konkrete Weise – ggf. unter Hinzuziehung imaginativer Elemente – ein Lösungsplan erstellt, in welchem spezifiziert wird, wie der Lösungsversuch umgesetzt wird und wie mit möglichen Hindernissen und Schwierigkeiten umgegangen werden wird. Wiederum verweisen die Annahmen zum Zusammenhang von Zielerreichung und Grübeln darauf, dass bei der Ableitung des Lösungsplans in besonderem Maße darauf zu achten ist, dass die einzelnen Handlungsschritte gut definiert wurden, also tatsächlich konkrete Handlungsanweisungen umfassen. Der Problemlöseprozess endet mit der Umsetzung des Lösungsplans und der Bewertung seiner Effektivität bzw. der Detektion möglicher Quellen für Misserfolg (vgl. D’Zurilla u. Nezu 2006). Während des gesamten Problemlöseprozesses ist auf einen handlungs- und prozessorientierten Modus achtzugeben (Watkins u. Baracaia 2002). Eine detaillierte und handlungsnahe Beschreibung des therapeutischen Vorgehens findet sich in 7 Kap. 12. Die Effektivität von Problemlösetherapien zur Behandlung depressiver Störungen ist gut belegt (z. B. Alexopoulos et al. 2011; Dowrick et al. 2000; Gellis u. Bruce 2010; Mynors-Wallis et al. 2000). Darüber hinaus fand sich in einer ersten entsprechenden Untersuchung auch eine grübelreduzierende Wirkung des Problemlösetrainings (Schmaling et al. 2002). Weiterführende Studien stehen bislang jedoch aus. 1.6.7

Fazit

In diesem Kapitel wurden verschiedene Verfahren, Methoden und Strategien zur Behandlung depressiven Grübelns vorgestellt. Neben der metakognitiven Therapie depressiver Störungen bzw. depressiven Grübelns (Wells 2011) kamen Strategien zur Behandlung depressiven Grübelns aus dem Ansatz der Behavioralen Aktivierung von Martell et al. (2010) und der Ruminationsfokussierten kognitiven Verhaltenstherapie sensu Watkins (2016) zur Sprache. Darüber hinaus wurde auf die Nutzung von Achtsamkeit, Akzeptanz und Ablenkung eingegangen und die

Methoden des expressiven Schreibens und des Problemlösetrainings wurden beschrieben. Während allen Verfahren eine grübelreduzierende und antidepressive Wirkung zugeschrieben wird, unterscheiden sich die einzelnen Methoden deutlich im Grad ihrer theoretischen und empirischen Fundierung. Die Methoden und Strategien unterscheiden sich zudem darin, ob ihnen eine spezielle und direkte Wirkung auf die Grübelneigung zugeschrieben wird oder ob sie sich zusätzlich zu einer angestrebten positiven Wirkung auf andere Parameter auch günstig auf die Grübelneigung auswirken sollen. Schließlich unterscheiden sich die Methoden darin, ob sie schwerpunktmäßig dazu dienen, Grübelprozessen vorzubeugen oder diese zu unterbrechen bzw. als Alternative zum Grübeln gedacht sind. Während sich die Methoden und Strategien somit in verschiedenerlei Hinsicht voneinander unterscheiden, erscheint eine Integration derselben auf praktisch-therapeutischer Ebene durchaus praktikabel. Ein Modell für eine entsprechende Integration verschiedener Einzelstrategien findet sich beispielsweise im Rahmen des Ansatzes der Behavioralen Aktivierung (Martell et al. 2010): So wird hier die Nutzung sowohl von Ablenkung und Achtsamkeit als auch von Problemlösen und Akzeptanz empfohlen. Achtsamkeit wird darüber hinaus auch im Rahmen der metakognitiven Therapie, der ruminationsfokussierten Therapie und natürlich der achtsamkeitsbasierten Therapie als zentral angesehen und mit anderen Methoden kombiniert eingesetzt. Wie beschrieben gibt es zudem Beispiele für die Integration der Methode des expressiven Schreibens in umfassendere Therapieprogramme (7 Abschn. 1.6.5). Unter einer die verschiedenen theoretischen und methodischen Ansätze integrierenden Perspektive lässt sich schließlich zusammenfassend festhalten, dass für ein integratives Therapieprogramm depressiven Grübelns die folgenden Behandlungsbausteine zentral sind:

Behandlungsbausteine 1. Psychoedukation zu Konsequenzen des Grübelns und zur Differenzierung von funktionalen und dysfunktionalen Arten repetitiven Denkens (vgl. Martell et al. 2010; Watkins 2016).

35 1.6 · Therapeutische Ansätze zur Behandlung depressiven Grübelns

2. Identifikation von Auslösern, positiven und negativen Metakognitionen bezüglich des Grübelns, Konsequenzen des Grübelns und Strategien, mit denen versucht wird, den Grübelprozess zu terminieren (vgl. Martell et al. 2010; Wells 2011). 3. Förderung der flexiblen Kontrolle über die Aufmerksamkeitsrichtung bzw. Kompensation von Inhibitionsdefiziten mithilfe der Attention Training Technique (ATT; Wells 1990). 4. Infragestellung positiver und negativer Metakognitionen zum Grübeln (Wells 2011). 5. Identifikation und Nutzung von Strategien zur Eingrenzung von Grübeleien: Ablenkung, Aktivität, Aufmerksamkeit auf gegenwärtige Sinneseindrücke richten, Aufschub von Grübeleien, Festlegung von Grübelzeiten und Verzicht auf Versuche der Gedankenunterdrückung (vgl. Martell et al. 2010; Nolen-Hoeksema 2006). 6. Förderung eines achtsam-distanzierten Verarbeitungsmodus, in dem Gedanken als Gedanken und nicht als Tatsachen gesehen werden und auf eine inhaltlich-grüblerische Auseinandersetzung mit intrusiven Gedanken und Erinnerungen verzichtet wird (vgl. Hayes u. Smith 2007; Segal et al. 2002; Wells 2006). 7. Förderung eines nicht-katastrophisierenden, normalisierenden und akzeptierenden Umgangs mit Stimmungsschwankungen und (wieder-)auftretenden Symptomen (vgl. Nolen-Hoeksema 1991; Wells 2011). 8. Nutzung alternativer und funktionaler Strategien zur emotionalen Verarbeitung schwieriger Erlebnisse – beispielsweise der Methode des expressiven Schreibens (vgl. Gortner et al. 2006; Pennebaker 2004). 9. Förderung rationaler, handlungsorientierter Problemlösestrategien (vgl. Martell et al. 2010; Watkins u. Baracaia 2002).

1

Eine Ausdifferenzierung dieser Skizze eines integrativen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens wird nun im 7 Teil II des Buches ausführlich und praxisnah vollzogen. Zur Vertiefung sei neben dem Literaturverzeichnis auf die folgende Liste weiterführender Literaturempfehlungen verwiesen.

Weiterführende Literaturempfehlungen Am Ende des Buches ist ein Gesamtliteraturverzeichnis aufgeführt. Die folgend genannten Werke seien an dieser Stelle zusätzlich besonders empfohlen: 55Fisher P. L., & Wells, A. (2014). Metakognitive Therapie. Paderborn: Junfermann. 55Hayes, S. C., & Smith, S (2007). In Abstand zur inneren Wortmaschine: Ein Selbsthilfe- und Therapiebegleitbuch auf der Grundlage der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT). Tübingen: DGVT. 55Korn, O., & Rudolf, S. (2015). Sorgenlos und grübelfrei: Wie der Ausstieg aus der Grübelfalle gelingt. Selbsthilfe und Therapiebegleitung mit Metakognitiver Therapie. Weinheim: Beltz. 55Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context. Strategies for guided action. New York: W.W. Norton. 55Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2015). Verhaltensaktivierung bei Depression. Stuttgart: Kohlhammer. 55Pennebaker, J. W. (2009). Heilung durch Schreiben. Bern: Huber. 55Segal, Z. V., Williams, J. M., & Teasdale J. (2015). Die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie der Depression: Ein neuer Ansatz zur Rückfallprävention. Tübingen: DGVT. 55Watkins, E. R. (2016). Rumination-focused cognitive behavioral therapy for depression. New York: Guilford Press. 55Wells, A. (2011). Metakognitive Therapie bei Angststörungen und Depression. Weinheim: Beltz. 55Teismann, T. (2014). Grübeln: Wie Denkschleifen entstehen und wie man sie löst. Köln: Balance-Verlag.

37

Praktischer Teil mit ­Behandlungsmanual Kapitel 2

Hinweise zum praktischen Vorgehen – 39

Kapitel 3

Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns – 43

Kapitel 4

Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns – 51

Kapitel 5

Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining – 59

Kapitel 6

Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns – 67

Kapitel 7

Sitzung 5: Achtsame Distanzierung – 75

Kapitel 8

Sitzung 6: Modifikation positiver Metakognitionen – 85

Kapitel 9

Sitzung 7: Umgang mit Symptomen – Grübeln, Hypervigilanz und Rückzug – 93

Kapitel 10

Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität – 101

Kapitel 11

Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben – 109

Kapitel 12

Sitzung 10: Probleme lösen – 115

Kapitel 13

Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss – 121

Kapitel 14

Anwendung im einzeltherapeutischen Setting – 127

II

39

Hinweise zum praktischen Vorgehen 2.1

Inhalte des Behandlungsprogramms – 40

2.2

Indikationsbereich – 41

2.3

Zum Sprachgebrauch – 41

2.4

Aufbau der Behandlungskapitel – 42

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_2

2

40

2

Kapitel 2 · Hinweise zum praktischen Vorgehen

Nachdem im ersten Teil des Buches der theoretische und empirische Hintergrund depressiven Grübelns und der Behandlung ruminativer Prozesse erläutert wurde, wird in diesem Teil ein integratives Therapieprogramm zur kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung depressiven Grübelns vorgestellt. > Die Darstellung und Strukturierung der Methoden wurden für eine gruppentherapeutische Umsetzung vorgenommen. Sämtliche der beschriebenen Strategien lassen sich – unter Anpassung der didaktischen Umsetzung – jedoch problemlos auch in einem einzeltherapeutischen Setting nutzen.

Möglichkeiten zur Integration der grübelbezogenen Interventionen in die Einzeltherapie werden im Anschluss an die sitzungsbezogene Darstellung des Gruppenbehandlungsprogramms in 7 Kap. 14 ausgeführt. Im Folgenden wird jedoch zunächst ein Überblick über die einzelnen Gruppensitzungen gegeben und der Indikationsbereich der Behandlung reflektiert. Sodann werden die Ziele der Behandlung benannt und Hinweise zum Sprachgebrauch gegeben. Abschließend finden sich verschiedene praktische Hinweise zum Gebrauch des Manuals. 2.1

Inhalte des Behandlungsprogramms

Die gesamte Behandlung ist darauf angelegt, Betroffene darin zu unterstützen, aus depressiven Grübelschleifen auszusteigen bzw. sich gar nicht erst darin zu verwickeln. Darüber hinaus möchte die Behandlung alternative Umgehensweisen mit belastenden Themen etablieren. Ansatzpunkte therapeutischer Interventionen sind somit dysfunktionale kognitive Prozesse und Prozessdirektive, d. h. gestörte Prozesse der Informationsverarbeitung depressiver Patienten. Die Auseinandersetzung mit kognitiven Inhalten, welche klassischerweise den Ansatzpunkt kognitiver Therapien darstellen (Beck et al. 1999), spielt in diesem Rahmen eine untergeordnete Rolle: So wird auf eine vertiefte inhaltliche Auseinandersetzung mit speziellen Grübelthemen verzichtet. Die Umsetzung des integrativen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsprogramms erfolgt

in insgesamt elf Gruppensitzungen von jeweils 100-minütiger Dauer. Die Sitzungsabfolge orientiert sich dabei weitgehend am Vorgehen in der Metakognitiven Therapie (Wells, 2011; 7 Abschn. 1.6.1). Im Folgenden findet sich eine Übersicht über die Inhalte der verschiedenen Gruppensitzungen:

Programm der Sitzungen Einheit 1: Grübeln als Risikofaktor 55Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns 55Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns Einheit 2: Grübeln beenden 55Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining 55Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns Einheit 3: Grübeln verhindern 55Sitzung 5: Achtsame Distanzierung 55Sitzung 6: Modifikation positiver Metakognitionen 55Sitzung 7: Umgang mit Symptomen – Grübeln, Hypervigilanz und Rückzug 55Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität Einheit 4: Alternativen zum Grübeln 55Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben 55Sitzung 10: Probleme lösen 55Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss

Vor Beginn der Gruppenbehandlung sollte mit jedem Teilnehmer ein Vorgespräch geführt werden. In diesem müssen das Vorliegen einer depressiven Symptomatik bestätigt, eine Schweregradeinschätzung vorgenommen und eine grüblerische Denkweise identifiziert werden. Ergänzend zum therapeutischdiagnostischen Gespräch können hierzu Fragebögen verwendet werden – neben dem Response Styles Questionnaire (RSQ, Nolen-Hoeksema u. Morrow 1991; dt. Version: Kühner et al. 2007) eignen sich hierzu insbesondere der Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ; Ehring et al. 2011), der Fragebogen zur Dysfunktionalen und Funktionalen Selbstaufmerksamkeit (DFS; Hoyer 2000b), der

41 2.3 · Zum Sprachgebrauch

Metakognitionsfragebogen (Cartwright-Hatton u. Wells 1997; dt. Version: Hoyer u. Gräfe 1999) und die Skalen zu positiven und negativen Annahmen über das Grübeln (Wells 2011). Für eine ausführliche Darstellung und Diskussion grübelbezogener Fragebogenverfahren sei auf Luminet (2004) verwiesen. 2.2 Indikationsbereich

Konzipiert wurde die Behandlung für erwachsene Patienten, die an einer unipolaren depressiven Störung leiden. Einsetzbar sind die Interventionen im ambulanten und stationären Rahmen sowohl im gruppen- als auch im einzeltherapeutischen Setting. Im Rahmen einer einzeltherapeutischen Behandlung ergeben sich innerhalb des Störungsbereichs der unipolar verlaufenden depressiven Störungen keine Einschränkungen der Indikation. Gegebenenfalls müssen die beschriebenen Strategien hier natürlich flexibel an die individuellen Erfordernisse des jeweiligen Patienten angepasst und durch weitere Behandlungsstrategien (Hautzinger 2000) ergänzt werden. Einzelne Strategien lassen sich zudem für die Behandlung perseverativer Denkprozesse im Rahmen anderer Störungsbilder adaptieren. Wird das Gruppenbehandlungsprogramm als alleinige Behandlung durchgeführt, dann stellt eine akute Major-Depression-Episode ein Ausschlusskriterium dar. > Die Gruppenbehandlung wurde evaluiert für die Behandlung von Patienten, die an einer teilremittierten Major-Depression-Episode nach DSM-IV (Saß et al. 2003) litten (7 Kap. 15).

Entsprechend kann nur für diese weniger akute Ausprägung depressiver Störungen das Gruppenprogramm als alleinige Form der Behandlung empfohlen werden. Insbesondere im Fall erheblicher Belastung durch komorbide Störungen sollte die Indikation zur Gruppenbehandlung durch die behandelnden Therapeuten zudem kritisch geprüft werden. Gegebenenfalls müssen komorbid belastete Patienten darauf hingewiesen werden, dass die Gruppenbehandlung – als eine vergleichsweise spezifische Behandlungsform – sich nur auf einen Teil ihrer Schwierigkeiten hilfreich auswirken wird.

2

Schließlich kann die Gruppenbehandlung in Ergänzung zu einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung genutzt werden. Vor dem Hintergrund, dass die Behandlung ein gewisses Maß an Konzentrationsfähigkeit voraussetzt, sollte eine ergänzende Gruppenbehandlung jedoch erst nach einer bereits erfolgten Stabilisierung der Symptomatik begonnen werden. 2.3

Zum Sprachgebrauch

Die im Rahmen des Behandlungsprogramms verwendeten Begriffe (z. B. Grübeln, Sich-Sorgen, Gedankenunterdrückung, positive und negative Metakognitionen) sind auf theoretischer und auf praktischer Ebene für Patienten oftmals schwer voneinander abzugrenzen. Es ist daher Aufgabe der behandelnden Therapeuten, auf eine einfache, prägnante und verständliche Sprache achtzugeben. Grundsätzlich scheint es empfehlenswert, auf die Verwendung synonymer Begrifflichkeiten wenn möglich zu verzichten, es sollte also beispielsweise immer von Grübeln und nicht von Rumination gesprochen werden. Darüber hinaus erscheint es nicht nötig, dass die Begriffe positive und negative Metakognitionen verwendet werden – gute Erfahrungen ergaben sich aus den Umschreibungen „Dinge, die man sich vom Grübeln verspricht bzw. die das Grübeln einem versprechen“ und „Dinge, die man am Grübeln fürchtet“. > Auf eine explizite Differenzierung von Grübel- und Sorgenprozessen wird im Rahmen der Therapiesitzungen verzichtet.

Im Einzelfall sollte genau abgewogen werden, ob durch die Einführung einer entsprechenden Begriffsdifferenzierung mehr Verwirrung oder aber größere Klarheit geschaffen wird. Falls die begriffliche Differenzierung hilfreich für die Teilnehmer ist, so kann der Unterschied auf folgende Weise erklärt werden:

»

Grübeln wird oft mit Sich-Sorgen verwechselt. Sorgen beschäftigen sich v. a. mit „Was ist, wenn“-Fragen, d. h. damit, was in der Zukunft möglicherweise geschehen könnte: „Was ist, wenn ich die Schule nicht schaffe?

Kapitel 2 · Hinweise zum praktischen Vorgehen

42

2

Was ist, wenn die Verabredung nicht gut läuft? Was ist, wenn ich Angst bekomme?“ Grübeleien drehen sich hingegen vor allem um „Warum“-Fragen, d. h., sie drehen sich nicht um mögliche Ereignisse in der Zukunft, sondern um Ereignisse, die bereits eingetreten sind: „Warum kann ich nicht richtig fröhlich sein? Warum bin ich so, wie ich bin? Ich bin nicht so, wie ich eigentlich sein sollte. Wenn das damals anders gelaufen wäre, dann wäre jetzt alles anders. Was bedeutet es nur, dass ich mich so schlecht konzentrieren kann?“

Den Teilnehmern sollte schließlich mitgeteilt werden, dass im Rahmen der Gruppensitzungen auf den Umgang mit Sorgenprozessen nicht gesondert eingegangen wird – sich aber alle der beschriebenen Strategien auch auf den Umgang mit Sorgenprozessen anwenden lassen (vgl. Hoyer u. Becker 2000). 2.4

Aufbau der Behandlungskapitel

Am Anfang jeder der folgenden Sitzungsbeschreibungen sind theoretische und empirische Basisinformationen nochmals kurz zusammengestellt. Sie sollen den Gruppentherapeuten als wissenschaftliches Hintergrundwissen für die Durchführung der Sitzung dienen. Für eine tiefergreifende Auseinandersetzung mit den theoretischen und empirischen Hintergründen sei auf die Darstellung in 7 Teil I verwiesen. Es folgt in jedem Kapitel eine Darstellung der Ziele der Sitzung, die die Therapeuten während der Sitzung im Auge behalten sollten. Der Abschnitt „Behandlungsübersicht“ enthält den Ablaufplan für die jeweilige Sitzung. Der Abschnitt „Durchführung“ bildet schließlich den Hauptteil jedes Behandlungskapitels. Die Teilnehmer erhalten zum Ende jeder Sitzung Unterlagen, die eine Zusammenfassung der wichtigsten Inhalte und Erläuterungen zu den Hausaufgaben zur nächsten Sitzung enthalten. Außerdem werden in einigen Sitzungen Arbeitsblätter verwendet. Diese Materialien und ihr Einsatz werden an den jeweiligen Stellen erläutert und sind in 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http://extras.springer.com nach Eingabe der ISBN zu finden.

43

Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns 3.1

Theoretischer Hintergrund – 44

3.2

Sitzungsablauf – 44

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

Begrüßung und Einführung – 44 Bedeutung depressiven Grübelns – 45 Überblick über die Kursinhalte – 48 Abschluss – 49

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_3

3

3

44

Kapitel 3 · Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns

3.1

Theoretischer Hintergrund

Grübeln ist ein charakteristisches kognitives Merkmal depressiver Symptomatik und gilt als zentraler Vulnerabilitätsfaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen. Deskriptiv lässt sich Grübeln beschreiben als ein rekursiver und persistierender Denkprozess, der zumeist auf vergangene bzw. bereits eingetretene Ereignisse ausgerichtet ist, einen hohen Selbstbezug aufweist und geprägt ist durch eine pessimistische sowie vergleichsweise abstrakte Auseinandersetzung mit problembehafteten Themen, welche keine bzw. nur eine geringe Ziel- und Veränderungsorientierung aufweist. Auslöser für Grübeleien sind vielfach das Erleben negativer Stimmung, körperlicher Symptome und intrusiver Gedanken/ Erinnerungen sowie Entscheidungsschwierigkeiten, Zielkonflikte, stresshafte Erlebnisse und soziale Interaktionen. Die depressionsintensivierende und -prolongierende Wirkung depressiven Grübelns wird von Nolen-Hoeksema (1991) darauf zurückgeführt, dass sich durch die perseverative Beschäftigung mit negativen Emotionen und Ereignissen die Zugänglichkeit zu stimmungskongruenten Kognitionen erhöht und die Personen in einen Aufschaukelungsprozess bestehend aus negativen Gedanken, Interpretationen, Bewertungen und Erinnerungen geraten. Die Konzentrationsfähigkeit, komplexes Problemlösen und die Motivation zur Ausübung instrumenteller Tätigkeiten sollen dadurch beeinträchtigt und in der Folge Gefühle von Niedergeschlagenheit und Hoffnungslosigkeit verstärkt werden. Entsprechend der theoretischen Annahmen zeigte sich in einer Vielzahl von experimentellen und naturalistischen Studien, dass eine grüblerische Auseinandersetzung mit negativer Stimmung und stresshaften Ereignissen einhergeht mit einer Intensivierung und Aufrechterhaltung dysphorischer bzw. depressiver Stimmung. In experimentellen Untersuchungen zeigte sich darüber hinaus, dass Grübeln tatsächlich mit einer Negativierung des Denkens einhergeht und mit Konzentrationsfähigkeit, Problemlösekompetenz und Handlungsinitiierung interferiert (Lyubomirsky u. Tkach 2004). In naturalistischen Untersuchungen ließ sich zeigen, dass Personen, die sich habituell auf grüblerische Weise mit negativer Stimmung auseinandersetzen,

ein erhöhtes Risiko aufweisen, an einer klinisch relevanten Major-Depression zu erkranken (Nolen-Hoeksema et al. 2008). Und schließlich ist Grübeln assoziiert mit einer reduzierten Therapieansprache und einem erhöhten Rückfallrisiko nach abgeschlossener Behandlung (Teismann et al. 2011a). Die Neigung, auf grüblerische Art mit negativer Stimmung umzugehen, erwies sich dabei in verschiedenen Untersuchungen als stabiles Persönlichkeitsmerkmal. Sitzungsziele Den Patienten sollte die besondere Bedeutung einer grüblerischen Auseinandersetzung mit depressiver Stimmung deutlich werden.

3.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung und Einführung 2. Bedeutung depressiven Grübelns 1. Flagging the minefield 2. Grübelthemen und Auswirkungen des Grübelns 3. Dauer und Intensität des Grübelns 4. Grübeldefinition 3. Übersicht über die Kursinhalte 4. Abschluss

3.2.1

Begrüßung und Einführung

In der ersten Sitzung werden zunächst einige vorbereitende Schritte durchgeführt, bevor mit der inhaltlichen Arbeit begonnen wird. Es ist zu empfehlen, dass sich zunächst die Therapeuten vorstellen, gefolgt von einer Vorstellung der Patienten untereinander. An dieser Stelle sollte den Teilnehmern auch die Entscheidung überlassen werden, ob sie sich gegenseitig mit „Sie“ oder „Du“ ansprechen wollen, um durch eine klare Absprache die Unsicherheit im Kontakt zu reduzieren:

»

Nachdem Sie sich jetzt einander vorgestellt haben, können Sie vielleicht entscheiden, ob Sie

45 3.2 · Sitzungsablauf

sich gegenseitig siezen oder duzen möchten. Wir werden Sie siezen und möchten auch von Ihnen gesiezt werden, wie Sie das untereinander regeln, bleibt aber Ihnen überlassen.

genauer anschauen, wie der Weg in eine Depression aussieht bzw. aussehen kann. Wir würden dazu gerne mit Ihnen einmal von einer anderen Seite auf Ihre Schwierigkeiten schauen. Und zwar möchten wir heute gern mit Ihnen überlegen, wie man es schaffen kann, schlechte Stimmung zu bekommen bzw. depressiv zu werden. Ist das okay? Was braucht es, um depressiv zu werden? Worauf muss man achten, um depressiv zu werden? Was kann ich dafür tun? Wie sollte ich mich bestenfalls verhalten und denken, um richtig in die Traurigkeit reinzurutschen? Worauf muss ich noch achten, um energieund lustlos zu werden? Was kann ich tun, um meine Probleme zu erhalten, zu verewigen, zu verschlimmern? Wie kann ich mich so richtig unglücklich machen? Was müssten andere tun, damit alles schlimmer wird? Was kann ich tun, damit andere so handeln, dass alles schlimmer wird? Etc.

Danach weisen die Therapeuten auf die Rahmenbedingungen wie regelmäßige Teilnahme und Schweigepflicht hin sowie darauf, dass jeder Teilnehmer das Ausmaß der Selbstöffnung freiwillig bestimmen soll. Diese Aspekte sollten bereits im Vorgespräch ausführlicher besprochen worden sein. Es folgt ein Überblick über die Ziele der Therapie:

»

Diese Behandlung möchte Ihnen Möglichkeiten vermitteln, wie Sie aus belastenden Grübelschleifen aussteigen können bzw. sich gar nicht erst darin verstricken. Es geht aber nicht nur darum, mehr Kontrolle über Grübeleien zu gewinnen – vielmehr sollen Ihnen die Strategien natürlich auch dabei helfen, Ihre Stimmung günstig zu beeinflussen und zu stabilisieren. Ziel ist es also, Fertigkeiten zu vermitteln, die es unwahrscheinlicher machen, dass es zu einer Intensivierung depressiver Stimmung kommt. Bevor wir besprechen, was wir in den einzelnen Sitzungen machen werden, möchten wir uns gemeinsam mit Ihnen einmal genauer anschauen, wie der Weg in eine Depression aussieht bzw. aussehen kann und welche Rolle Grübeln dabei spielen kann.

3

Im Folgenden soll ein vereinfachtes Modell einer depressiven Entwicklung erarbeitet werden. Genutzt wird dazu die Methode des „Flagging the minefield“ (Willutzki u. Teismann 2013), bei der die Teilnehmer aufgefordert werden sich vorzustellen, dass sie eine depressive Verstimmung/Episode absichtlich herbeiführen oder intensivieren wollten:

Die Therapeuten achten bei dieser Übung konsequent darauf, in der Rolle derjenigen zu bleiben, die das Problem lernen möchten. Zudem notieren sie alle von den Patienten genannten Aspekte auf Karteikarten, die für alle Teilnehmer sichtbar platziert werden. Schon während des Sammelns kann darauf geachtet werden, dass eine Zuordnung der verschiedenen Strategien zu unterschiedlichen Überkategorien erfolgt wie z. B. „Aktivitäten“, „Kontakt zu anderen“, „Selbstfürsorge“, „Gedanken“, „Aufmerksamkeit“, „Körper“, „Erscheinungsbild“. Falls einzelne Bereiche von den Teilnehmern nicht angesprochen werden, sollten die Therapeuten diese Bereiche gezielt explorieren (z. B. „Sie haben jetzt gesagt, man sollte möglichst viel oder möglichst wenig schlafen, um depressiv zu werden bzw. zu bleiben. Fallen Ihnen noch andere Dinge ein, die speziell mit dem Körper zu tun haben? Wie ist es z. B. mit der Ernährung?“). Es ist unabdingbar, dass die Therapeuten Aspekte, die sich auf eine grüblerische Denkweise beziehen, besonders fokussieren, explorieren und entsprechend benennen, z. B.:

»

»

3.2.2

Bedeutung depressiven Grübelns

„Flagging the minefield”

Bevor wir besprechen, was wir in den einzelnen Sitzungen machen werden, möchten wir uns gemeinsam mit Ihnen einmal

Das heißt, um depressiv zu werden oder zu bleiben, sollte man sich besonders auf sich selbst konzentrieren und gründlich beobachten,

46

Kapitel 3 · Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns

wie es einem geht und wie man sich fühlt: Man sollte beginnen zu grübeln und im Kopf immer wieder die gleichen Themen wälzen.

3

Wie in . Abb. 3.1 dargestellt, werden die gesammelten Begriffe so angeordnet, dass das grüblerische Denken im Zentrum steht. > Grundsätzlich muss die Übung sehr behutsam gestaltet werden, damit die Teilnehmer nicht den Eindruck gewinnen, man wolle ihnen die Schuld an ihren Schwierigkeiten zuschieben!

Im Anschluss wird zusammengefasst, was die Therapeuten von den Teilnehmern „gelernt“ haben:

»

Es gibt sehr viele Faktoren, die zu einer Intensivierung und Aufrechterhaltung depressiver Stimmung beitragen – es gibt

. Abb. 3.1  Bausteine einer depressiven Entwicklung

körper- und verhaltensbezogene Aspekte sowie soziale und gedankliche Faktoren. Damit wird auch deutlich, dass man an den verschiedensten Stellen ansetzen kann, um eine Depression zu behandeln. Grübeln stellt einen solchen Ansatzpunkt dar – dem wir allerdings eine besondere Bedeutung beimessen würden. Einerseits können alle Aspekte zum Auslöser für Grübeleien werden und andererseits trägt Grübeln zu einer Intensivierung aller anderen Aspekte und Symptome bei. So trägt Grübeln dazu bei, dass das eigene Denken immer negativer wird, dass man sich nicht konzentrieren kann, es einem zunehmend schwerer fällt sich aufzuraffen, Kontakte zu anderen positiv zu gestalten und Schwierigkeiten zu bewältigen – in der Konsequenz kommt es dazu, dass man immer trauriger und energieloser wird. Wir verstehen Grübeln daher als einen zentralen Mechanismus,

47 3.2 · Sitzungsablauf

der eine depressive Entwicklung beschleunigt und intensiviert. Entsprechend halten wir es für sinnvoll, therapeutisch unmittelbar am Grübeln anzusetzen. Wie kommt Ihnen das vor? Deckt sich das mit Ihrer Erfahrung?

»

Grübelthemen und Auswirkungen des Grübelns Die einzelnen Teilnehmer sollten nun zu persönlichen Beispielen für diesen Prozess bzw. zu den Folgen einer grüblerischen Auseinandersetzung befragt werden:

»

Erinnern Sie sich bitte an eine Situation aus der letzten Zeit, in der Sie gegrübelt haben. Worüber haben Sie gegrübelt? Was sind häufige Grübelthemen? Und wie ging es Ihnen beim Grübeln? Wie hat sich das Grübeln in dieser speziellen Situation auf Ihr Befinden und Ihr Verhalten ausgewirkt?

Während die Sammlung der Grübelthemen relativ kurz gehalten werden sollte, sollten die Auswirkungen des Grübelns auf die Stimmung und das Verhalten noch einmal hervorgehoben werden:

»

Aus dem, was Sie sagen, wird deutlich, dass über eine Vielzahl von Themen gegrübelt werden kann. Oftmals geht es um Themen wie das Auftreten von Symptomen, die Partnerbeziehung, familiäre Beziehungen, die eigenen Fähigkeiten, Ereignisse am Arbeitsplatz, Entscheidungen, die anstehen usw. Das heißt einen häufigen Hintergrund von Grübeleien stellen schwierige Lebensereignisse und -situationen dar, mit denen man sich tatsächlich oftmals beschäftigen muss. Gleichwohl kann die Art der Beschäftigung dazu führen, dass es einem zunehmend schlechter geht. Wie Sie gerade berichtet haben, trägt das Grübeln vielfach dazu bei, dass Sie sich immer mehr zurückziehen, sich immer antriebsloser fühlen, es Ihnen schwerer fällt zu schlafen usw.

Es schließt sich eine weitere kurze psychoedukative Sequenz an:

3

Aber wieso ist Grübeln eigentlich ungünstig? Es scheint so zu sein, dass einem beim Grübeln immer mehr negative Erlebnisse und Situationen aus der Vergangenheit und Gegenwart einfallen und dass man immer weniger hoffnungsvoll in die Zukunft blickt. Wie ein Magnet scheinen negative Gedanken andere negative Gedanken anzuziehen: So trainiert häufiges Grübeln das Gehirn darin, Verbindungen zwischen pessimistischen Gedanken und negativen Erinnerungen herzustellen. Die Pfade zwischen den unterschiedlichen negativen Gedanken werden durch häufiges Grübeln immer breiter ausgetreten und damit einer bewussten Wahrnehmung immer zugänglicher. In der Konsequenz fällt einem immer mehr Negatives ein. Zusammenfassend kann man sagen, dass Grübeln zu einer insgesamt negativeren Einstellung gegenüber der Vergangenheit, der Gegenwart und der Zukunft beiträgt. Es beeinträchtigt die Fähigkeit, angemessene Lösungen für Probleme zu finden, und es untergräbt das Selbstvertrauen und die Motivation bei der Umsetzung möglicher Lösungen.

Dauer und Intensität des Grübelns Die Teilnehmer werden dann gebeten, die Intensität ihrer Grübelneigung einzuschätzen – erstens während depressiver Episoden und zweitens außerhalb akuter Episoden:

»

Schätzen Sie bitte einmal ein, wie sehr Sie zum Grübeln neigen. Auf einer Skala von 0 bis 10 – „0“ bedeutet, dass Sie nie grübeln, und „10“, dass Sie sehr viel grübeln – wie viel grübeln Sie während depressiver Episoden und wie viel außerhalb depressiver Zustände?

Die Einschätzungen der einzelnen Teilnehmer werden auf einer Skala an der Tafel mit zwei verschiedenfarbigen Stiften eingezeichnet, und die Therapeuten ziehen ein Fazit:

»

Wie Ihre Einschätzungen zeigen, grübeln die meisten von Ihnen in depressiven Phasen sehr viel – aber auch außerhalb depressiver

48

Kapitel 3 · Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns

Episoden erleben Sie häufiges Grübeln (Aussage gemäß tatsächlicher Einschätzung der Teilnehmer). Entsprechend gilt Grübeln auch nicht nur als Symptom einer Depression, sondern als Risikofaktor für die Entwicklung einer depressiven Störung. Wer viel zum Grübeln neigt, trägt ein höheres Risiko, dass sich negative Stimmungen verschlimmern und länger anhalten.

3

Grübeldefinition Schließlich sollte mit den Teilnehmern definiert werden, was unter dem Begriff Grübeln zu verstehen ist.

»

. Abb. 3.2  Skizze Nachdenken und Grübeln

konkrete Durchspielen von Lösungsmöglichkeiten unterscheidet, welches auf eine wenig selbstabwertende Weise erfolgt. Gleichzeitig sollte darauf hingewiesen werden, dass die Unterscheidung zwischen Grübeln und Nachdenken zwei Extreme beschreibt, die tatsächlich auf einem Kontinuum liegen und durchaus ineinander übergehen können (. Abb. 3.2).

»

Grübeln ist ein Begriff, den wir im Alltag häufig verwenden, gleichwohl ist es gar nicht so einfach zu sagen, was Grübeln eigentlich genau ist. Stellen Sie sich vor, Sie müssten jemandem, der noch nie gegrübelt hat, erklären, was unter Grübeln zu verstehen ist. Was würden Sie sagen? Was verstehen Sie unter Grübeln? Woran merken Sie, dass Sie grübeln?

Zusammenfassend sollte schließlich die folgende Arbeitsdefinition eingeführt werden: > Grübeln bezeichnet eine Kette von Gedanken und Vorstellungen, die sich wiederholen, ins Allgemeine gehen (abstrakt sind), einen hohen Selbstbezug aufweisen, kritisch-wertend und oftmals auf die Vergangenheit ausgerichtet sind, mit negativen Gefühlen einhergehen und nicht auf eine Lösung oder Veränderung ausgerichtet sind.

Häufig ergibt sich an dieser Stelle von Seiten der Teilnehmer die Frage, wie Nachdenken und Grübeln voneinander abzugrenzen sind. Während die Abgrenzung von Grübeln und produktivem Nachdenken in der 6. Sitzung ausführlicher thematisiert wird, kann hier bereits deutlich gemacht werden, dass sich problemlösendes Denken von Grübeln durch eine stärkere Zielbezogenheit und durch das

Diese Unterscheidung zwischen Nachdenken und Grübeln beschreibt jetzt die zwei Extremausprägungen. In Wirklichkeit kann es durchaus Mischformen geben, und der Übergang zwischen den beiden Arten zu denken ist fließend. Es gibt also in der Mitte einen Bereich, in dem man manchmal gar nicht klar unterscheiden kann, ob es sich um Nachdenken oder Grübeln handelt. Oft ist sogar genau das eine Falle, die zum Grübeln führt: Man möchte eigentlich nachdenken und rutscht dann ins Grübeln ab.

3.2.3

Überblick über die Kursinhalte

Abschließend wird das weitere therapeutische ­Vorgehen abgeleitet:

»

Wie deutlich geworden ist, spielt eine grüblerische Auseinandersetzung mit negativer Stimmung und schwierigen Lebenssituationen eine entscheidende Rolle in der Aufrechterhaltung und Entwicklung einer Depression. In den folgenden Sitzungen wollen wir Ihnen daher Techniken und Fertigkeiten vermitteln, die es Ihnen erleichtern werden, eine ungünstige grüblerische Beschäftigung mit sich selbst zu unterbrechen.

Es sollte anschließend das Informationsmaterial zur ersten Sitzung verteilt werden. Anhand der Sitzungsübersicht im Teilnehmermaterial wird ein Ausblick auf die kommenden Sitzungen gegeben:

49 3.2 · Sitzungsablauf

»

Wie Sie auf dieser Übersicht sehen können, sind die Sitzungsinhalte jeweils einzelnen Kapiteln zugeordnet. Heute und in der nächsten Woche beschäftigen wir uns mit den Hintergründen des Grübelns. In der kommenden Sitzung werden wir uns v. a. mit den Ursachen depressiven Grübelns auseinandersetzen. Dazu werden wir uns mit den Vorund Nachteilen des Grübelns beschäftigen sowie verschiedene Vorstellungen zum Grübeln mit Ihnen untersuchen und hinterfragen. Die nächsten Sitzungen stehen dann unter der Überschrift „Grübeln beenden“, wir werden uns also Möglichkeiten ansehen, Grübelepisoden zu unterbrechen. Dazu werden wir u. a. ein Aufmerksamkeitstraining einführen und mit Ihnen kurzfristig hilfreiche Strategien zur Kontrolle von Grübeleien sammeln. Im nächsten Kapitel gehen wir einen Schritt weiter und werden Strategien erarbeiten, die Grübelprozessen vorbeugen sollen. Dazu werden wir Sie u. a. darin schulen, einen distanzierteren Blick gegenüber belastenden Gedanken und Vorstellungen einzunehmen und einen gelassenen Umgang mit vermeintlichen Depressionssymptomen zu etablieren. Im letzten Kapitel geht es um Alternativen zum Grübeln. Wir haben ja gerade beim Sammeln der Grübelthemen schon gesehen, dass es beim Grübeln durchaus um Themen gehen kann, mit denen man sich auseinandersetzen muss. Wenn Grübeln nicht der richtige Weg dafür ist, müssten wir also überlegen, auf welche Art man sich stattdessen mit diesen Themen beschäftigen kann. In der letzten, der 11. Sitzung, werden wir alle Inhalte noch einmal zusammenfassen. Während sämtlicher Sitzungen werden wir uns weniger mit Ihren speziellen Grübelthemen beschäftigen – wie z. B. mit Partnerschaftsproblemen oder Entscheidungskonflikten –, sondern vielmehr mit der Art der gedanklichen Auseinandersetzung mit diesen Themen, d. h. dem Grübeln als solchem.

Es sollte abschließend deutlich gemacht werden, dass der Erfolg der Interventionen maßgeblich durch die

3

aktive Mitarbeit der Patienten bestimmt ist. Hierzu gehört v. a. die regelmäßige Durchführung der Übungen.

»

Im Rahmen der Therapiesitzungen werden wir immer wieder hilfreiche Aspekte herausarbeiten, deren Umsetzung, Einübung und Durchführung außerhalb unserer Treffen sinnvoll ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass Sie Fortschritte und Verbesserungen erleben, steigt natürlich stark an, wenn Sie beginnen, Dinge außerhalb unserer Sitzungen anders zu machen.

Es sollte außerdem vorweggenommen werden, dass nicht jede der vermittelten Techniken zu jedem Teilnehmer passen wird, um Enttäuschungen und Frustrationen bei den Teilnehmern zu verhindern:

»

Wie gerade deutlich geworden ist, werden wir Ihnen in den nächsten Sitzungen eine ganze Reihe von Techniken vorstellen, um Einfluss auf das Grübeln zu nehmen. Dabei haben wir schon oft die Erfahrung gemacht, dass nicht jede Technik zu jedem Teilnehmer passt. Weil die einzelnen Techniken aufeinander aufbauen, wollen wir Ihnen auf jeden Fall ans Herz legen, jede Technik auszuprobieren und sich damit vertraut zu machen. Sie werden dann wahrscheinlich nicht jede Technik in Ihren Alltag übernehmen, sondern Sie können dann selbst entscheiden, welches Thema, welche Technik für Sie wichtig ist und zu Ihnen passt. Probieren Sie aber erstmal sowohl die Dinge aus, die Ihnen schon bekannt sind, als auch die Sachen, die Ihnen komisch vorkommen und die sie noch nie probiert haben. Von Letzteren profitiert man in der Regel am meisten. Und ob etwas funktioniert, lässt sich erst beurteilen, nachdem man es probiert hat.

3.2.4

Abschluss

Zum Schluss der Sitzung wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

50

Kapitel 3 · Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns

Info- und Arbeitsblätter

3

In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 1. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 3: Bedeutung depressiven Grübelns

51

Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns 4.1

Theoretische Grundlagen – 52

4.2

Sitzungsablauf – 52

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4

Begrüßung – 53 Entwicklung eines individualisierten Grübelmodells – 53 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben – 56 Abschluss – 58

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_4

4

4

52

Kapitel 4 · Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns

4.1

Theoretische Grundlagen

Vor dem Hintergrund der vielfältigen negativen Konsequenzen des Grübelns stellt sich die Frage, warum Personen grübeln und wodurch der Grübelprozess aufrechterhalten wird. Fragt man Personen nach Gründen für ihr Grübeln, geben sie oft an, dass sie sich vom Grübeln ein besseres Verständnis ihrer Emotionen sowie Lösungen für drängende Probleme versprechen (Lyubomirsky u. Nolen-Hoeksema 1993). Solche Annahmen bezüglich eigener Gedanken und Denkprozesse werden als Metakognitionen bezeichnet. Im metakognitiven Modell depressiver Störungen bzw. depressiven Grübelns geht Wells (2011) nun davon aus, dass es insbesondere positive Metakognitionen über die Nützlichkeit des Grübelns (z. B. „Grübeln verhilft mir zu mehr Einsicht“) sind, die Betroffene dazu veranlassen, in Reaktion auf negative Stimmung, Körpersymptome oder intrusive Gedanken zu grübeln. Grübeln wird dabei als eine bewusst initiierte bzw. aufrechterhaltene Bewältigungsstrategie verstanden. Ist es einmal zur Aktivierung des Grübelprozesses gekommen, verändert sich dem Modell zufolge allerdings die Bewertung des Grübelns. Je länger der Grübelprozess anhält oder je häufiger er sich wiederholt, desto stärker sollen negative Annahmen über das Grübeln aktiviert werden: Die Betroffenen beginnen sich über den Prozess des Grübelns zu sorgen, der in diesem Fall als unkontrollierbar und als die psychische und physische Gesundheit schädigend erlebt wird („Wenn ich weiter so viel grüble, werde ich als psychisches Wrack enden.“). Zudem sollen negative Annahmen bezüglich der Auswirkungen des Grübelns auf zwischenmenschliche Kontakte aktiviert werden („Wenn andere mitbekommen würden, dass ich so viel grüble, würden sie sich von mir zurückziehen.“). Diese negativen Annahmen bezüglich des Grübelprozesses sollen schließlich zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns und depressiver Symptomatik beitragen. Wells (2011) vermutet schließlich, dass der Grübelprozess oftmals in einem Zustand herabgesetzter metakognitiver Bewusstheit abläuft. Die Annahmen des metakognitiven Modells fanden in einer Reihe von empirischen Untersuchungen Unterstützung. Im Unterschied zum metakognitiven Modell wird Grübeln unter einer lerntheoretischen Perspektive als

Gewohnheit verstanden, die insbesondere durch negative Verstärkungsprozesse aufrechterhalten wird. In diesem Sinne nehmen Martell et al. (2001) an, dass Grübeln der Vermeidung einer potenziell anstrengenden, frustrierenden und/oder erfolgslosen Auseinandersetzung mit Umwelt und Problemen dienen könnte: Durch das Ausbleiben von antizipierten Misserfolgen und Versagenserlebnissen soll der Grübelprozess kurzfristig negativ verstärkt werden – zumal Grübeln als Entschuldigung für Inaktivität dienen kann („Indem ich darüber nachdenke, tue ich ja etwas.“). Die unmittelbaren Konsequenzen des Grübelns werden somit als verantwortlich für die Aufrechterhaltung depressiven Grübelns gesehen. Schließlich mögen auch Prozesse kognitiver Vermeidung – wie der Versuch, Gedanken zu unterdrücken – zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns beitragen. Ein integratives – kognitive und lerntheoretische Annahmen kombinierendes – Modell findet sich in . Abb. 4.1. Die Fallkonzeptualisierung in der vorliegenden Sitzung orientiert sich an diesem Modell – berücksichtigt also gleichermaßen (meta)kognitive als auch behaviorale Annahmen zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns. Sitzungsziele Die Patienten sollen sich aufrechterhaltender Mechanismen depressiven Grübelns – insbesondere positiver und negativer Metakognitionen sowie subtiler Verstärkungsprozesse – bewusst werden.

4.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung 2. Entwicklung eines individualisierten Grübelmodells 1. Fallkonzeptualisierung: Einzelarbeit in der Gruppe 2. Fallkonzeptualisierung: Ergänzung durch das Plenum 3. Vereinbaren therapeutischer Aufgaben 4. Abschluss

53 4.2 · Sitzungsablauf

4

. Abb. 4.1  Integratives Modell depressiven Grübelns

4.2.1

Begrüßung

Zu Beginn der Sitzung fassen die Therapeuten die Inhalte der letzten Sitzung in wenigen Worten zusammen und bieten die Möglichkeit an, zur letzten Sitzung Fragen zu stellen oder Kommentare abzugeben:

»

Letztes Mal haben wir uns mit den Hintergründen des Behandlungsprogramms beschäftigt, wir haben überlegt, wie man depressiv werden kann und haben uns am Ende der Stunde überlegt, was genau Grübeln ausmacht. Gibt es noch Fragen oder Kommentare zur letzten Sitzung oder zum Informationsmaterial?

4.2.2

Entwicklung eines individualisierten Grübelmodells

Fallkonzeptualisierung: Einzelarbeit in der Gruppe Im ersten Schritt wird gefragt, welcher der Teilnehmer sich vorstellen kann, mit einem der Therapeuten ein Explorationsgespräch zu führen:

»

Heute würden wir uns gerne eine Grübelsituation unter dem Mikroskop ansehen. Dafür bräuchten wir von Ihnen ein Beispiel

aus der letzten Zeit, eine Situation, an die Sie sich noch ganz gut erinnern können. Wer wäre bereit, eine Beispielsituation vor der Gruppe mit mir durchzusprechen?

Es wird darauf hingewiesen, dass der Teilnehmer selbstverständlich jederzeit – und natürlich ohne Angabe von Gründen – aus der Exploration aussteigen kann. Die Gesprächsführung orientiert sich an Explorationsvorschlägen von Wells (2011; Fisher u. Wells, 2009) sowie Martell et al. (2010) und Watkins (2007): Zunächst wird eine Situation der letzten Zeit identifiziert, in der der Patient gegrübelt hat. Im Anschluss werden die Auslöser des Grübelns (relevant sind v. a. negative automatische Gedanken), die Art und Dauer der grüblerischen Auseinandersetzung und die emotionalen, behavioralen und kognitiven Konsequenzen des Grübelns erfragt. Es folgt die Exploration von negativen und positiven Metakognitionen bzw. Aspekten, die sich die Person vom Grübeln verspricht und die sie bezüglich des Grübelns befürchtet. Zusätzlich wird erfragt, wie bewusst der Person das eigene Grübeln war.

Fallkonzeptualisierung 1. Situativer Kontext: Denken Sie bitte an eine Situation in der letzten Zeit, in der Sie gegrübelt haben: Wann und wo war

54

4

Kapitel 4 · Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns

das? Was haben Sie gemacht, bevor Sie anfingen zu grübeln? Waren Sie alleine oder in Gesellschaft anderer Personen? Ist das eine typische „Grübelsituation“ für Sie? Wie ging es Ihnen stimmungsmäßig in dieser Situation? 2. Auslöser: Was war dann der genaue Auslöser für die grüblerische Auseinandersetzung? Was ist Ihnen in dieser Situation also durch den Kopf gegangen (Intrusion, Erinnerung, Vorstellung, Bewertung)? Was war der erste Gedanke, als Sie in dieser Situation bemerkten, dass … (z. B. „ … Sie sich antriebsarm fühlten“, „ … Sie die Arbeit nicht schaffen würden“, „ … andere Sie auf diese Weise wahrnehmen“, „ … Sie allein sein würden“)? 3. Grübeln: Und welche Gedanken, Bilder und Erinnerungen folgten? Wie haben Sie darüber nachgedacht: eher selbstkritischunzufrieden oder sachlich-distanziert? Sind Sie bei diesem einen Thema geblieben oder sind Ihnen immer weitere Themen/ Ereignisse eingefallen, mit denen Sie auch unzufrieden sind? Für wie lange haben Sie sich auf diese Weise mit dem Thema beschäftigt? Bewusstheit des Grübelns: Ist Ihnen klar gewesen, dass Sie grübeln? Wie lange hat es gedauert, bis Sie gemerkt haben, dass Sie grübeln? 4. Konsequenzen des Grübelns: Wie hat sich das Grübeln in dieser Situation auf Ihre Stimmung ausgewirkt? Wie ging es Ihnen während und nach dem Grübeln? Sind Sie zu einer Einsicht oder einer Lösung gekommen – oder haben die Gedanken sich gedreht, ohne dass es zu einem hilfreichen Ergebnis kam? Wie zuversichtlich waren Sie während und nach dem Grübeln, dass Sie wichtige Probleme würden lösen können? Haben Sie sich zunehmend unsicher und hoffnungslos gefühlt? Was hätten Sie in dieser Situation gemacht oder machen müssen, wenn Sie nicht gegrübelt hätten? Welche weiteren Konsequenzen hatte das Grübeln in dieser

Situation? Haben Sie sich zurückgezogen? Haben Sie Sachen liegen lassen, die Sie eigentlich erledigen wollten oder haben Sie Verabredungen abgesagt? Haben Sie sich darum bemüht, die Grübelgedanken zu unterdrücken? 5. Negative Metakognitionen (Aspekte, die einen bezüglich des Grübelns beunruhigen): Hat Sie das Grübeln in dieser Situation gestört oder belastet? Was stört Sie am meisten am Grübeln? Was beunruhigt Sie am Grübeln? Kann das Grübeln auf irgendeine Weise schädigend oder gefährlich sein? Glauben Sie, dass Grübeln normal ist? Stellen Sie sich vor, die Therapie hilft Ihnen überhaupt nicht gegen das Grübeln: Was wäre das Schlimmste daran? Unkontrollierbarkeit: Wenn Grübeln dazu beiträgt, dass Sie sich immer schlechter fühlen, könnten Sie nicht einfach aufhören zu grübeln? Wie viel Kontrolle haben Sie über das Grübeln? Wenn Sie nicht länger denken würden, dass das Grübeln unkontrollierbar ist, wie sehr würde das Grübeln Sie dann noch quälen? 6. Positive Metakognitionen (Aspekte, die man sich vom Grübeln verspricht): Wenn das Grübeln so belastend ist, warum hören Sie nicht auf damit? Gibt es irgendetwas, was Sie sich in der Situation vom Grübeln versprochen haben? Was verspricht Ihnen das Grübeln? Was hat Sie in der Situation weitergrübeln lassen? Könnte es in irgendeiner Form hilfreich sein, sich auf diese Weise mit aufdrängenden Gedanken zu beschäftigen? Schützt das Grübeln Sie möglicherweise in irgendeiner Form? Was könnte passieren, wenn Sie mit dem Grübeln aufhören? Könnte es Nachteile mit sich bringen, wenn Sie nicht mehr grübeln? Sagt das Grübeln etwas über Sie als Person (d. h. ist Grübeln selbstbildrelevant)? 7. Ende des Grübelns: Und wie ist das Grübeln in dieser Situation zu einem Ende gekommen?

55 4.2 · Sitzungsablauf

Die Antworten des Patienten werden zum Ende der Exploration entsprechend dem integrativen Modell depressiven Grübelns (. Abb. 4.2) zusammengefasst, bevor die entstandene Fallkonzeptualisierung im Plenum in verallgemeinernder Form besprochen wird:

»

Häufig beginnen Grübelepisoden in Reaktion auf sich aufdrängende Gedanken, Erinnerungen sowie die Wahrnehmung von Stimmungsveränderungen oder Körpersymptomen. Im Modell wären das die „Auslöser“. Ob eine Person dann anfängt zu grübeln, hängt auch davon ab, welche Einstellung sie dem Grübeln gegenüber hat; wenn man sich vom Grübeln etwas verspricht, wird man eher anfangen zu grübeln, als wenn man das nicht tut. Dinge, die man sich vom Grübeln versprechen kann, sind z. B. „Grübeln hilft mir, auf neue Ideen zu kommen; Grübeln verhindert, dass ich Fehler übersehe; Grübeln hilft mir, die beste Entscheidung zu finden; durch Grübeln kann ich mich selbst besser verstehen oder auf neue Ideen kommen“. Wenn Leute sehr häufig grübeln, sind Ihnen

. Abb. 4.2  Beispiel einer Fallkonzeptualisierung

solche grübelförderlichen Einstellungen oft nicht mehr bewusst – es scheint, als würde das Grübeln automatisch beginnen. Dieser Eindruck kann damit zusammenhängen, dass Grübeln zu einer Gewohnheit geworden ist, weil man sich früher etwas davon versprochen hat oder Grübeln in einzelnen Situationen tatsächlich hilfreich war – weil man z. B. einen Einfall entwickelt. Manche Teilnehmer berichten auch, dass Grübeln – so belastend es ist – in manchen Situationen die weniger unangenehme Alternative war, es also dabei geholfen hat, anstrengende Situationen zu vermeiden. Heute entscheidet man sich nicht mehr bewusst für das Grübeln, wenn man mit den Auslösern konfrontiert ist, sondern folgt mehr oder weniger bewusst einer alten Gewohnheit. Je mehr „Übung“ man im Grübeln hat, desto schneller greift diese Gewohnheit. Das Grübeln selbst führt dazu, dass die Stimmung sich verschlechtert und man inaktiver wird. In der Folge verändert sich die Einstellung dem Grübeln gegenüber: Grübeln wird nun nicht mehr als hilfreich erlebt,

4

56

Kapitel 4 · Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns

sondern als quälend, sinnlos, unangemessen und als unkontrollierbar. Dadurch nimmt die depressive Stimmung noch zu, man fühlt sich hilflos. Zusätzlich fangen viele Menschen an, über das Grübeln zu grübeln – es entsteht sozusagen ein Grübeln zweiter Ordnung“.

4

In der Besprechung des Modells sollten die Therapeuten sich Zeit nehmen für Einwände und Vorbehalte. Häufig entstehen Einwände aus dem Eindruck der Teilnehmer, die Therapeuten wollten ihnen unterstellen, dass sie „absichtlich“ grübeln. Hier ist es therapeutisch angezeigt, das Grübelmodell noch einmal gründlich zu erklären:

»

Uns ist schon klar, dass Sie sich nicht hinsetzen und denken „Grübeln wäre jetzt eine super Idee, um dieses Problem zu lösen“. Sonst wäre es ja auch ein Einfaches für Sie, mit dem Grübeln aufzuhören, sobald Sie erkannt haben, dass es mehr schadet als hilft. Wir gehen aber schon davon aus, dass man in einer negativen Verfassung zum Grübeln quasi verführt werden kann.

Es sollte in der Besprechung zudem klar werden, dass positive und negative Metakognitionen sowie Konsequenzen des Grübelns als zentral für die Aufrechterhaltung von Grübelprozessen gesehen werden.

Fallkonzeptualisierung: Ergänzung durch das Plenum Im weiteren Verlauf werden die anderen Teilnehmer nach Grübelauslösern, dem Grübelprozess, der Bewusstheit des Grübelprozesses, Konsequenzen sowie positiven und negativen Metakognitionen in allgemeiner Form gefragt:

»

In welchen Situationen fangen die anderen an zu grübeln? Welche Auslöser von Grübelprozessen kennen die anderen? Wie lange grübeln Sie dann? Wann wird Ihnen bewusst, dass Sie grübeln? Wie wirkt sich das Grübeln stimmungsmäßig auf Sie aus? Hilft Ihnen das Grübeln in irgendeiner Form, Dingen bzw. Anforderungen aus dem Wege zu gehen? Was fürchten Sie am Grübeln? Was versprechen

Sie sich vom Grübeln? Was verheißt Ihnen das Grübeln in Situationen, in denen es Ihnen nicht gut geht?

Die Antworten der Teilnehmer werden am Flipchart nach dem Muster des Grübelmodells notiert. Da über Grübeldauer und -auswirkung bereits in der vergangenen Sitzung gesprochen wurde, sollten diese Aspekte nur noch kurz zusammengefasst werden. Der Schwerpunkt der Auseinandersetzung ruht auf der Identifikation von positiven und negativen Metakognitionen. Vielfach berichten nur einzelne Teilnehmer positive Metakognitionen – entsprechend sollten die Therapeuten darauf hinweisen, dass die Frage nach Dingen, die man sich vom Grübeln verspricht, etwas ungewöhnlich ist und von vielen nicht direkt beantwortet werden kann; im Verlauf der Behandlung besteht aber die Möglichkeit zu beobachten, ob entsprechende Annahmen eine Rolle spielen. Gegebenenfalls können positive Metakognitionen auch von den Therapeuten vorgeschlagen werden. Orientieren kann man sich dabei an den in . Tab. 4.1 dargestellten positiven und negativen Metakognitionen. Die inhaltliche Auseinandersetzung mit einzelnen dieser Annahmen findet in Sitzung 6 statt. Worauf gegebenenfalls verwiesen werden sollte:

»

Lassen Sie uns im Moment erst einmal beim Sammeln bleiben; wir werden uns in einer späteren Sitzung damit beschäftigen, wie viel Wahrheit diese Annahmen enthalten.

Nachdem persönliche Verheißungen und Befürchtungen zum Grübeln sowie typische Trigger, Grübelthemen und Depressionssymptome gesammelt wurden, wird jeder Teilnehmer gebeten, sich auf Arbeitsblatt 1 (7 Kap. 16, . Abb. 16.5) aus dem Teilnehmermaterial zur Sitzung sein „persönliches Grübelmodell“ zu notieren. 4.2.3

Vereinbaren therapeutischer Aufgaben

Die Patienten werden abschließend gebeten, in der kommenden Woche damit zu beginnen, Grübelprozesse genau zu beobachten und mithilfe eines Grübelprotokolls (7 Arbeitsblatt 2; 7 Kap. 16, . Abb. 16.6)

57 4.2 · Sitzungsablauf

4

. Tab. 4.1  Positive und negative Metakognitionen Positive Metakognitionen

Negative Metakognitionen

Grübeln verschafft mir Einsicht.

Ich habe keine Kontrolle über mein Grübeln.

Grübeln hilft mir dabei, Dinge zu verarbeiten.

Ich bin meinen Grübeleien hilflos ausgeliefert.

Grübeln hilft mir dabei, Problemlösungen zu finden.

Wenn ich weiter so viel grüble, werde ich als psychisches Wrack enden.

Grübeln steigert den Druck, sodass ich ins Handeln komme.

Wenn andere mitbekommen würden, dass ich so viel grüble, würden sie sich von mir zurückziehen.

Es ist besser, pessimistisch zu sein, als enttäuscht zu werden.

Das viele Grübeln zeigt, dass mit meinem Hirn etwas nicht stimmt.

Grübeln verschafft mir Erleichterung.

Grübeln zeigt, dass ich nicht normal bin.

Darüber nachzudenken, wie schlecht ich bin, ist die Strafe, die ich verdiene.

Es ist nicht normal, so viel zu grübeln. Niemand möchte mit Menschen zusammen sein, die ständig grübeln.

Grübeln trägt dazu bei, dass ich wichtige Personen oder Ereignisse nicht vergesse.

Grübeln verhindert, dass ich auch nur einen klaren Gedanken fassen kann.

zu protokollieren. Die sorgfältige Identifikation von Grübelprozessen spielt insofern eine wichtige Rolle, als sich depressive Patienten vielfach der Häufigkeit und Intensität von Grübelepisoden – sowie deren Auslösern – nicht bewusst sind. Die Verbesserung des Bewusstseins für Grübelprozesse ermöglicht es hingegen, frühzeitig aus diesen auszusteigen bzw. sich gar nicht erst in selbige zu verwickeln. Zudem liefert die Protokollierung von Grübelepisoden Hinweise auf etwaige Vermeidungsfunktionen bzw. funktionale Konsequenzen des Grübelns. Mithilfe des Grübelprotokolls werden Datum, Zeit, mögliche Auslöser, Grübelinhalte, Grübeldauer, positive und negative Metakognitionen bezüglich des Grübelns sowie Konsequenzen des Grübelns und Versuche, das Grübeln zu beeinflussen, erfasst:

»

Die genaue Selbstbeobachtung mithilfe des Grübelprotokolls verfolgt vor allem zwei Ziele: Zum einen werden Sie mit der Zeit schneller bemerken, dass Sie grübeln. Und zum anderen werden Sie besser verstehen, warum sie grübeln. Ihr persönliches Grübelmodell wird Ihnen also helfen, Zusammenhänge zu erkennen und etwas mehr Ordnung im Grübelwirrwarr zu entdecken. Beides wird Ihnen dabei helfen, schneller aus

Grübelprozessen auszusteigen bzw. gar nicht erst ins Grübeln hineinzugeraten. Es ist dabei wichtig, dass Sie das Grübelprotokoll immer möglichst zeitnah ausfüllen, d. h. Sie sollten es möglichst bei sich führen und versuchen, insbesondere die Auslöser des Grübelns – Gedanken, Gefühle, Situationen – möglichst genau zu benennen.

Einige Teilnehmer äußern die Befürchtung, durch die Grübeltagebücher und die damit verbundene Aufmerksamkeit auf das Grübeln den Grübelprozess oder die schlechte Stimmung zu verstärken. Erfahrungsgemäß kann durch die Beobachtung tatsächlich vorübergehend eine Betroffenheit darüber entstehen, dass man häufiger oder länger grübelt, als man zunächst angenommen hat. > Es ist wichtig, diese Befürchtung ernst zu nehmen und auf diesen Effekt hinzuweisen. Gleichzeitig sollte verdeutlicht werden, dass es sich um einen temporären Effekt handelt, der nach einiger Zeit wieder verschwindet. Dadurch, dass die Bewusstheit für das Grübeln durch die Protokolle gestärkt werden soll, sollte den Teilnehmern langfristig gerade ein früherer Ausstieg aus Grübelprozessen ermöglicht werden.

Kapitel 4 · Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns

58

Einige Teilnehmer geben auch an, konstant (unterschwellig) zu grübeln und gar keinen klaren Beginn oder ein Ende dieses Prozesses ausmachen zu können. In diesem Fall kann es hilfreich sein, die Aufgabe etwas abzuwandeln und die Teilnehmer zu bitten, die Situationen und Auslöser zu beobachten, in denen sich ihr Grübeln intensiviert.

4

4.2.4

Abschluss

Zum Ende der Sitzung werden offene Fragen beantwortet, die Teilnehmer erhalten das Informationsmaterial zur zweiten Sitzung inklusive der Grübelprotokolle und die Therapeuten geben einen kurzen Ausblick auf die nächste Stunde:

»

Damit haben wir das Kapitel „Grübeln als Risikofaktor“ abgeschlossen und ab der nächsten Stunde beschäftigen wir uns mit Möglichkeiten, das Grübeln zu beenden. In der nächsten Woche werden wir uns dafür mit einem Aufmerksamkeitstraining beschäftigen, das wir dann auch hier in der Sitzung ausprobieren.

Abschließend wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 2. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 4: Ursachen depressiven Grübelns 55Arbeitsblatt 1: Orientierungsmodell zum Grübeln 55Arbeitsblatt 2: Grübelprotokoll

59

Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining 5.1

Theoretische Grundlagen – 60

5.2

Sitzungsablauf – 60

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4

Begrüßung und Besprechung der therapeutischen Aufgaben – 60 Durchführung der Attention Training Technique (ATT) – 61 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben – 65 Abschluss – 65

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_5

5

5

60

Kapitel 5 · Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining

5.1

Theoretische Grundlagen

Defizite in der Aufmerksamkeitskontrolle werden von verschiedenen Autoren als zentrale Diathese für persistierendes Grübeln und das Erleben depressiver Stimmung verstanden (Joormann 2005). In diesem Sinne zeigte sich in einer Vielzahl von Untersuchungen, dass dysphorische, ehemals depressive und akut depressive Personen Schwierigkeiten damit haben, ihre Aufmerksamkeit von negativen Inhalten abzuwenden. Diese Schwierigkeiten sind dabei in besonderem Maße mit einer grüblerischen Denkweise assoziiert – d. h. unabhängig vom Ausmaß aktueller depressiver Stimmung haben Personen, die zu vermehrtem Grübeln neigen, vermehrte Probleme damit, ihre Aufmerksamkeit von negativen Informationen zu lösen oder emotional getönte Informationen zu vergessen (Koster et al. 2011). Defizite in der flexiblen Kontrolle der Aufmerksamkeitsausrichtung gehen somit tatsächlich mit vermehrtem Grübeln einher und können überdies dazu beitragen, dass schemakonsistente Informationen vermehrt wahrgenommen werden, während schemainkonsistente Informationen nicht ausreichend bemerkt werden (Harvey et al. 2004). Aus therapeutischer Sicht macht es daher Sinn, Patienten bei einer Flexibilisierung ihrer Aufmerksamkeitsausrichtung zu unterstützen – auf diese Weise pathologische Prozesse der Informationsverarbeitung also unmittelbar anzugehen. Eine entsprechende Prozedur, die sog. Attention Training Technique (ATT) wurde von Wells (1990; 2011) vorgestellt. Die ATT besteht aus einer Abfolge auditiver Aufmerksamkeitsübungen, im Rahmen derer die Patienten instruiert werden, ihre Aufmerksamkeit zunächst selektiv einzelnen Geräuschen innerund außerhalb des Therapieraums zuzuwenden, anschließend in rascher Folge die Aufmerksamkeit zwischen verschiedenen Geräuschen zu wechseln, um schließlich so viele Geräusche wie möglich gleichzeitig wahrzunehmen. In verschiedenen Einzelfallstudien konnte gezeigt werden, dass die ATT als alleinige Behandlungsmethode in der Behandlung von Patienten mit Hypochondrie, Panikstörungen und sozialer Phobie, mit akustischen Halluzinationen sowie in der Behandlung von depressiven Störungen effektiv ist (Wells 2007).

Sitzungsziele Durch die Einübung des Aufmerksamkeitstrainings sollen die Teilnehmer langfristig in die Lage versetzt werden, die Ausrichtung ihrer Aufmerksamkeit flexibel zu kontrollieren. Auf diese Weise soll es ihnen ermöglicht werden, Grübelprozessen vorzubeugen bzw. diese zu unterbrechen.

5.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung und Besprechung der therapeutischen Aufgaben 2. Durchführung der Attention Training Technique (ATT) 1. Entwicklung des Behandlungsrationals 2. Durchführung des Aufmerksamkeitstrainings 3. Rückmeldungen 3. Vereinbaren therapeutischer Aufgaben 4. Abschluss

5.2.1

Begrüßung und Besprechung der therapeutischen Aufgaben

Zu Beginn der Sitzung fassen die Therapeuten den Inhalt der letzten Sitzung in wenigen Worten zusammen und bieten die Möglichkeit an, Fragen zur letzten Stunde oder zum Informationsmaterial zu stellen:

»

In der vergangenen Sitzung haben wir uns den Grübelprozess sehr genau angeguckt und uns mit Dingen beschäftigt, die Sie sich vom Grübeln versprechen, und solchen, die Sie fürchten. Gibt es zu dem, was wir letzte Stunde besprochen haben, oder zum Informationsmaterial noch Fragen oder Kommentare?

Es folgt die Besprechung der Grübelprotokolle. Im Rahmen der Besprechung der Grübeltagebücher sollte versucht werden, Regelmäßigkeiten hinsichtlich der Kontexte (Grübelanlässe und -orte), in denen gegrübelt wird, zu identifizieren sowie Grübelinhalte

61 5.2 · Sitzungsablauf

zu sammeln. Darüber hinaus sollten die Konsequenzen des Grübelns besprochen werden: Hinsichtlich der Konsequenzen sollten die Therapeuten – neben negativen Konsequenzen des Grübelns – auch auf mögliche Vermeidungsfunktionen des Grübelns achtgeben.

»

Wir baten Sie in der letzten Woche, das Grübelprotokoll täglich auszufüllen, um einen Einblick hinsichtlich wichtiger Grübelthemen, -anlässe, -zeiten und -orte zu gewinnen. Zudem ging es auch darum, sich möglicher Dinge, die das Grübeln verspricht, bewusst zu werden. Lassen Sie uns die Tagebücher einmal genauer anschauen:

Grübeltagebücher 1. Allgemein: Wie viel Zeit haben Sie in der vergangenen Woche (ungefähr) mit Grübeleien zugebracht? Wie viel Einfluss (Kontrolle) hatten Sie auf Ihr Grübeln? Wie lange dauerte die längste Grübelepisode in der vergangenen Woche? 2. Kontext: Welche Ereignisse und Situationen haben Grübeleien ausgelöst? Was haben Sie getan, als Sie begannen zu grübeln? Wie haben Sie sich gefühlt? Wann haben Sie wo in Anwesenheit welcher anderen Personen gegrübelt? 3. Inhalte: Worüber haben Sie gegrübelt? Haben sich die einzelnen Themen wiederholt? 4. Positive Metakognitionen: Was haben Sie sich vom Grübeln versprochen? 5. Negative Metakognitionen: Welche Befürchtungen traten in Bezug auf das Grübeln auf? 6. Konsequenzen: Welche Konsequenzen hatte das Grübeln? Wie haben sich die Grübeleien auf Ihr Verhalten und Ihre Gefühle ausgewirkt? Gab es regelmäßig wiederkehrende Konsequenzen? Welchem Zweck diente das Grübeln? Hat Ihnen das Grübeln möglicherweise dabei geholfen, Dinge zu vermeiden?

5

7. Kontrollversuche: Was haben Sie getan, um die Grübeleien zu stoppen? Funktionierten Ihre Versuche? Wodurch wurden Grübeleien unterbrochen? Wie fanden Grübeleien ein Ende?

Die Gruppenteilnehmer sollten zudem gefragt werden, wie es ihnen gelungen ist, die Tagebücher auszufüllen und ob sie das Ausfüllen der Tagebücher als hilfreich erlebt haben. 5.2.2

Durchführung der Attention Training Technique (ATT)

Entwicklung des Behandlungsrationals Im Anschluss an die Besprechung des Grübelprotokolls leiten die Therapeuten zum Thema der aktuellen Sitzung – dem Aufmerksamkeitstraining – über. Dabei sollte Bezug genommen werden auf die Informationen, die den Patienten in der ersten Sitzung gegeben wurden. Da das Aufmerksamkeitstraining augenscheinlich erst einmal wenig mit den Problemen der Patienten zu tun hat, ist die Herleitung des Rationals sehr wichtig. Auf kritische Fragen und Anmerkungen der Patienten sollte sorgfältig eingegangen werden.

»

Wie wir bereits besprochen haben, neigen Personen, wenn sie depressiv werden, dazu, sich selbst sehr genau wahrzunehmen und zu beobachten und wieder und wieder über vergangene Probleme sowie gegenwärtige und zukünftige Probleme nachzudenken. Wie von einem Magneten angezogen beschäftigt man sich immer wieder gewollt oder ungewollt mit den gleichen Themen, und selbst wenn man es gerne möchte, gelingt es einem nur schwer, die Aufmerksamkeit von negativen Gedanken und Gefühlen abzuwenden. Kommt Ihnen das bekannt vor? Können Sie ein Beispiel nennen, wann das bei Ihnen mal so war?

Es sollte anschließend herausgearbeitet werden, dass die Fokussierung auf Empfindungen die

62

Kapitel 5 · Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining

Wahrnehmung selbiger erhöht. Dazu werden zwei Beispiele gegeben:

»

5

1. Vielleicht können Sie sich an eine Zeit erinnern, in der bestimmte Dinge oder Aspekte des Lebens für Sie besonders relevant geworden sind, weil Sie z. B. ein Kind bekommen haben, sich einen Hund oder ein neues Auto gekauft haben. Sind Ihnen in der Folge häufiger oder seltener Kinderwagen, Babys, Hunde, entsprechende Autos etc. aufgefallen? […] Das heißt, wenn Dinge eine besondere Bedeutung für uns haben bzw. bekommen, scheinen wir sie in ihrer Häufigkeit anders einzuschätzen. Wir nehmen immer mehr und immer schneller entsprechende Aspekte wahr. 2. Nun möchten wir Sie bitten, sich entspannt hinzusetzen. Sie können die Augen zumachen oder auch offen lassen. Bitte richten Sie dann Ihre gesamte Aufmerksamkeit auf Ihre Zunge. Versuchen Sie genau zu spüren, wie Ihre Zunge gerade im Mund liegt. Berührt sie die Zähne? Den Gaumen? Ist sie eher hart oder weich? Angespannt oder entspannt? Feucht oder trocken? Dann kommen Sie bitte mir Ihrer Aufmerksamkeit wieder zurück hier in den Raum. Was haben Sie gemerkt? Was ist passiert? […] Das heißt, die Zuwendung von Aufmerksamkeit führt dazu, dass wir Empfindungen verstärkt bzw. intensiver wahrnehmen. Dinge, auf die wir uns konzentrieren, scheinen wichtiger, häufiger und „größer“ zu sein. Andere Dinge treten in den Hintergrund, wenn wir uns auf eine Sache konzentrieren. Aufmerksamkeit ist wie ein Suchscheinwerfer: Wenn eine Sache im Spotlight ist, tritt sie sehr in den Vordergrund, während andere im Dunkel verschwinden.

führt dazu, dass wir diese häufiger und intensiver wahrnehmen – dass wir uns also zunehmend mit Dingen beschäftigen, die wir als negativ erleben und uns die Informationen, die der vorherrschenden negativen Sicht widersprechen könnten, weniger auffallen. Der Aufmerksamkeitsscheinwerfer verharrt also bei negativen Informationen und alles andere rückt aus dem Blickfeld. Letztlich steigt damit natürlich das Risiko, dass depressive Stimmung anhält oder sich sogar noch intensiviert.

Sodann wird das therapeutische Ziel abgeleitet:

»

Unser Ziel ist es nun, Ihnen dabei zu helfen, mehr Kontrolle über die Ausrichtung Ihrer Aufmerksamkeit zu gewinnen, Sie sollen quasi lernen, Ihren Scheinwerfer besser zu kontrollieren. Sie sollen selbst besser entscheiden können, worauf Sie sich konzentrieren möchten und wie lange. Wie Muskeln lässt sich auch die Konzentrationsfähigkeit trainieren. Dazu möchten wir Sie nun mit einer Technik zum Aufmerksamkeitstraining vertraut machen. Bei dieser Übung werden wir Sie bitten, sich nacheinander auf verschiedene Geräusche zu konzentrieren. Sicherlich wird Ihnen das erst einmal komisch vorkommen – seien sie aber sicher, dass wir nichts mit Ihnen machen würden, was sich nicht schon als hilfreich für Patienten erwiesen hat!

Durchführung des Aufmerksamkeitstrainings

Anschließend wird die Bedeutung der Aufmerksamkeitszuwendung auf den Depressionsbereich übertragen:

Im Anschluss an die Vermittlung des Rationals bittet der Therapeut die Teilnehmer darum, das aktuelle Ausmaß an selbstfokussierter Aufmerksamkeit einzuschätzen. Geeignet ist dazu eine Skala von -3 (interner Aufmerksamkeitsfokus) bis +3 (externer Aufmerksamkeitsfokus) (. Abb. 5.1).

»

»

Was heißt das jetzt, wenn wir es auf Grübeln und die Auseinandersetzung mit Depressionssymptomen übertragen? Die Zuwendung der Aufmerksamkeit auf bedeutsam erachtete Empfindungen, Symptome, Gedanken oder Sachverhalte

Wir möchten Sie nun bitten einzuschätzen, wie stark Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit momentan bei sich, also innen (bei eigenen Gedanken, Empfindungen, Vorstellungen) bzw. bei den Geschehnissen um sie herum, also außen (bei dem, was hier gerade im Raum passiert) sind.

63 5.2 · Sitzungsablauf

5

. Abb. 5.1  Skala Aufmerksamkeitsfokus

Die Ratings aller Teilnehmer werden am Flipchart notiert. Dann wird das Aufmerksamkeitstraining nach den Vorgaben von Wells (2011) mit den Teilnehmern durchgeführt. Das Training vollzieht sich in drei Stufen, die nahtlos aufeinander folgend durchlaufen werden: Zunächst erfolgen die Übungen zur selektiven Aufmerksamkeit, es folgen die Übungen zum raschen Aufmerksamkeitswechsel und schließlich zur geteilten Aufmerksamkeit. Die Gesamtprozedur dauert 10–15 Minuten. Etwa fünf Minuten sollten jeweils für die ersten beiden Stufen (selektive Aufmerksamkeit, Aufmerksamkeitswechsel) verwendet werden und ca. zwei Minuten auf die letzte Stufe (geteilte Aufmerksamkeit). Zur Vorbereitung planen die Therapeuten, welche sechs bis neun Geräuschquellen verwendet werden sollen. Mindestens drei dieser Geräusche bzw. Geräuschquellen sollten sich im Therapieraum befinden (z. B. Stimme des Therapeuten, Klopfgeräusche auf einem Tisch, eine Uhr, ein Radio), zwei weitere Geräusche werden eingeführt oder identifiziert, die aus der näheren Umgebung des Therapieraumes stammen (z. B. Geräusche aus Nachbarzimmern, Fluren) und schließlich zwei Geräusche, die aus weiterer Ferne zu hören sind (z. B. Verkehrsgeräusche, Vogelzwitschern). Um die Variationsbreite der Geräuschquellen zu erhöhen, hat es sich als hilfreich erwiesen, Aufnahmen von Geräuschen zu nutzen. Vielfältigste Geräusche lassen sich im Internet auf entsprechenden Seiten herunterladen (Suchbegriff: Geräusche Download).

Geräuschzusammenstellungen im Internet Zur Vereinfachung können auch die Geräuschzusammenstellungen, die im Internet unter http://extras.springer.com nach Eingabe der ISBN zu finden sind, verwendet werden. 55Track 1 (sechs nacheinander einsetzende Geräusche): 1. Vögel, 2. Verkehrsgeräusche, 3. Wassertropfen, 4. Kaffeemaschine, 5. Uhrenticken, 6. Gewitter 55Track 2 (neun nacheinander einsetzende Geräusche): 1. Wellenrauschen, 2. Möwen, 3. Windspiel, 4. Hämmern, 5. Automotor, 6. Schaufel, 7. Hundegebell, 8. Glocke, 9. Trillerpfeife

Differenziert werden kann auch hinsichtlich der räumlichen Lokalisation von Geräuschen, z. B. indem Teilnehmer gebeten werden, nur auf Geräusche zu achten, die sie rechts bzw. links von sich wahrnehmen können. Wenn sich keine Geräusche außerhalb des Therapieraumes identifizieren lassen, sollten verschiedene Geräusche unterschiedlicher Lautstärke im Therapieraum selbst dargeboten werden. Diese sollten an verschiedenen Orten im Therapieraum lokalisiert sein. Die Geräusche können sukzessive eingeführt werden oder zeitgleich beginnen. Einleitend wird noch einmal darauf hingewiesen, dass es sich nicht um eine Entspannungsübung handelt. Zudem werden die Teilnehmer gebeten, während der gesamten Zeit visuell einen Punkt im Raum zu fixieren.

64

»

5

Kapitel 5 · Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining

Ich bitte Sie jetzt, eine für Sie angenehme Körperhaltung zu finden und eine Stelle im Raum mit den Augen zu fixieren. Ich möchte Sie darum bitten, Ihre Augen während der gesamten Prozedur offen zu halten. Was wir jetzt machen, ist keine Entspannungsübung, im Gegenteil, wir möchten Sie bitten, besonders wach und aufmerksam zu bleiben. Möglicherweise werden Sie ablenkende Gedanken und Gefühle erleben – das ist nicht weiter schlimm. Nehmen Sie diese nur wahr und kommen Sie dann mit Ihrer Aufmerksamkeit zurück. Das Ziel ist es zu üben, Ihre Aufmerksamkeit in einer bestimmten Art und Weise auszurichten.

Dann wird mit der Übung zur selektiven Aufmerksamkeit begonnen:

»

Ich möchte nun, dass Sie Ihre Aufmerksamkeit auf den Klang meiner Stimme richten (G1). Achten Sie genau auf dieses Geräusch. Alle anderen Geräusche sind nicht von Bedeutung. Versuchen Sie, Ihre gesamte Aufmerksamkeit auf den Klang meiner Stimme zu richten. Ignorieren Sie alle anderen Geräusche. Sie sind nicht wichtig. […] Achten Sie nun auf das Klopfgeräusch (G2), das Geräusch, das entsteht, wenn ich auf den Tisch klopfe. Versuchen Sie Ihre gesamte Aufmerksamkeit auf dieses eine Geräusch zu richten. Wenn Ihre Aufmerksamkeit abschweift oder von einem anderen Geräusch eingenommen wird, dann nehmen Sie dies nur wahr und kommen zurück zum Klopfgeräusch (Wells 2011, S. 74; mit freundlicher Genehmigung des Beltz Verlags) usw.

Diese Art der Instruierung wird für alle weiteren fünf bis acht Geräusche wiederholt. Insgesamt sollten ca. fünf Minuten für die Übung zur selektiven Aufmerksamkeit verwendet werden. Im Anschluss wird nahtlos zu den Übungen zum schnellen Aufmerksamkeitswechsel übergegangen.

»

Nachdem Sie nun verschiedene Klänge/ Geräusche identifiziert und fokussiert haben, möchte ich, dass Sie nun – in der Reihenfolge,

in der ich sie nenne – ganz schnell mit Ihrer Aufmerksamkeit von einem Geräusch zum nächsten wechseln (Pause). Richten Sie als erstes Ihre Aufmerksamkeit auf das Klopfen (G2), kein anderes Geräusch ist von Bedeutung. (Pause). Verlagern Sie nun Ihre Aufmerksamkeit und konzentrieren Sie sich auf das, was Sie hinter sich außerhalb des Raumes hören können (Pause). Wechseln Sie nun mit Ihrer Aufmerksamkeit zum Klang von (G8) und achten Sie nur auf diesen Klang, kein anderes Geräusch spielt eine Rolle … (Wells 2011, S. 75; mit freundlicher Genehmigung des Beltz Verlags).

Auf diese Weise werden die Patienten – über einen Zeitraum von wieder ca. fünf Minuten – instruiert, alle zuvor eingeführten Geräusche jeweils kurz zu fokussieren. Im Anschluss wird nahtlos zur Übung der geteilten Aufmerksamkeit übergegangen:

»

Versuchen Sie nun, Ihre Aufmerksamkeit auszudehnen. Versuchen Sie, alle Geräusche gleichzeitig wahrzunehmen. Versuchen Sie, sich aller Geräusche außerhalb und innerhalb des Raumes bewusst zu werden (Pause). Zählen Sie in Gedanken die Anzahl der Geräusche, die Sie gleichzeitig wahrnehmen können (Pause). Versuchen Sie, alle Geräusche simultan wahrzunehmen (Wells 2011, S. 76; mit freundlicher Genehmigung des Beltz Verlags).

Rückmeldung Unmittelbar im Anschluss an die Übungen bittet der Therapeut die Patienten erneut, das Ausmaß an selbstfokussierter Aufmerksamkeit einzuschätzen (Wells 2011). Zumeist berichten die Teilnehmer eine deutliche Abnahme selbstfokussierter Aufmerksamkeit. Sollte dies nicht der Fall sein, müssen die Therapeuten genau explorieren, was es schwer gemacht hat, sich auf die verschiedenen Geräusche zu fokussieren. Schwierigkeiten entstehen vielfach dadurch, dass Teilnehmer einzelne Geräusche als sehr dominant und/oder unangenehm erleben. In diesem Fall sollte der Übungscharakter betont werden:

65 5.2 · Sitzungsablauf

»

Vielen Patienten geht es am Anfang so, dass die Aufmerksamkeit an einem einzelnen Geräusch hängenbleibt. Das ist ganz normal und wird mit zunehmender Praxis weniger werden.

Manche Patienten berichten, dass ihnen immer wieder andere Gedanken durch den Kopf gegangen seien und sie sich deshalb nur schlecht hätten konzentrieren können. Auch hier sollte der zunehmende Übungseffekt betont werden; zumal ablenkende Gedanken zu erwarten sind und überhaupt nicht von Nachteil sein müssen – sie erschweren die Fokussierung der Aufmerksamkeit und verbessern dadurch langfristig die Effektivität der Prozedur. Andere beklagen, dass es ihnen mit geöffneten Augen nicht gelingt, sich auf die Geräusche zu konzentrieren. Hier kann es sich anbieten, die Übungen zunächst mit geschlossenen Augen durchzuführen und erst nach ersten Anfangserfolgen erneut zu versuchen, die Augen geöffnet zu lassen. Schließlich beklagen manche Patienten, dass sie die Übung als sehr anstrengend oder auch nervig empfunden hätten. In diesem Fall sollten die Therapeuten immer validierend reagieren, zugleich darauf hinweisen, dass dies mit zunehmender Übung zumeist weniger wird und erfragen, ob die Patienten sich vorstellen können, die Übung trotzdem eine Zeit lang auszuprobieren. Grundsätzlich sollte in der Nachbesprechung betont werden, dass die Übungen sehr anspruchsvoll sind und wiederholt geübt werden müssen. > Günstigerweise haben die Therapeuten das Aufmerksamkeitstraining an sich selbst für mehrere Wochen ausprobiert. Sie wissen dann sowohl um die Anstrengungen, die mit dem Training verbunden sind, als auch um die positiven Effekte. Entsprechend können sie eigene Erfahrungen glaubwürdig vermitteln.

5.2.3

Vereinbaren therapeutischer Aufgaben

Das Aufmerksamkeitstraining sollte ab der aktuellen Sitzung ein- bis zweimal täglich für 10–15 Minuten durchgeführt werden (Arbeitsblatt 3, 7 Kap. 16,

5

. Abb. 16.8). Zu diesem Zweck sollten den Teilneh-

mern die vorbereiteten Geräuschzusammenstellungen (7 Online-Materialien, Track 1 und 2) zur Verfügung gestellt werden. Alternativ können die Teilnehmer angeleitete Audiotracks auch auf der Internetseite www.metakognitivetherapie.de (Stand: 14.07.2016) herunterladen. Falls sich die Patienten dafür entscheiden, individuelle Geräusche zu nutzen, sollte der Therapeut besprechen, welche Geräusche auf welche Weise zu Hause genutzt werden können.

»

Das Training der Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit ist zu vergleichen mit einem Training zum Muskelaufbau, d. h. damit Ihnen das Ganze hilft, müssen Sie die Fertigkeit gründlich trainieren. Wir möchten Ihnen nahelegen, in den kommenden Wochen täglich mindestens ein- bis zweimal für 10–15 Minuten das Aufmerksamkeitstraining durchzuführen. Sie können hierzu die Geräusche der Audiotracks in den Online-Materialien verwenden. Alternativ können Sie sich natürlich auch individuell eine Geräuschkulisse erstellen. Sie sollten das Training nicht anwenden, wenn es Ihnen aktuell besonders schlecht geht und Sie sollten die Fokussierung auf unterschiedliche Geräusche nicht in schwierigen Situationen nutzen, um sich abzulenken. Es geht bei dem Training um eine allgemeine Verbesserung Ihrer Konzentrationsfähigkeit.

Die Patienten werden zudem gebeten, weiterhin ihre Grübelprotokolle auszufüllen. 5.2.4

Abschluss

Zum Schluss der Sitzung werden noch offene Fragen geklärt. Es hat sich gezeigt, dass die dritte Sitzung meist kürzer ausfällt als 100 Minuten; hier kann also besonders viel Raum für Fragen eingeräumt werden. Anschließend erfolgt ein kurzer Ausblick in die nächste Woche:

»

In der nächsten Stunde beschäftigen wir uns ganz konkret mit Möglichkeiten, das Grübeln zu beenden. Je mehr Sie bis dahin

66

Kapitel 5 · Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining

Ihre Aufmerksamkeit geschult haben, desto leichter wird es Ihnen fallen, solche Strategien anzuwenden.

Sodann wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

5

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 3. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 5: Aufmerksamkeitstraining 55Arbeitsblatt 3: Anleitung zum Aufmerksamkeitstraining 55Online-Materialien, Track 1 und 2

67

Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns 6.1

Theoretische Grundlagen – 68

6.2

Sitzungsablauf – 68

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT – 68 Strategien zur Kontrolle depressiven Grübelns – 69 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben – 73 Abschluss – 73

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_6

6

6

68

Kapitel 6 · Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns

6.1

Theoretische Grundlagen

In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass depressive Patienten Grübelprozesse als nicht bzw. wenig kontrollier- und beeinflussbar erleben (Papageorgiou u. Wells 2001a). Eine solche pessimistische Überzeugung hinsichtlich der Kontrollierbarkeit des Grübelns kann auf unterschiedliche Weise einen ungünstigen Einfluss auf die depressive Befindlichkeit nehmen: Sie kann zu einem verstärkten Hilflosigkeitsempfinden depressiver Patienten beitragen, außerdem kann die Einschätzung dazu führen, dass Versuche, den Grübelprozess zu unterbrechen, gar nicht erst initiiert oder aber frühzeitig abgebrochen werden. Und schließlich kann die vermeintliche Unkontrollierbarkeit des Grübelns selbst zum Gegenstand des Grübelprozesses werden und so zu einer Aufrechterhaltung desselben beitragen. Da Grübeln eine komplexe, kapazitätsfordernde mentale Aktivität ist, lässt es sich grundsätzlich durch andere aufmerksamkeitsabsorbierende Aktivitäten (Sport, Lesen, Meditation etc.) unterbrechen. Die Existenz solcher Modulatoren des Grübelprozesses ist wiederum geeignet, um die negative Metakognition, Grübeln sei unkontrollierbar, zu hinterfragen. Während Wells (2011) die Identifikation grübelmodulierender Aktivitäten ausschließlich in diesem Sinne nutzt, wird unter einer verhaltenstherapeutischen Perspektive (Martell et al. 2010) angeraten, die identifizierten Strategien auch praktisch zu nutzen. Beide Vorgehensweisen lassen sich schließlich integriert umsetzen, so können Patienten einerseits dazu angehalten werden, identifizierte Strategien praktisch zu nutzen und andererseits können die Erfahrungen, die sie mit diesen Strategien machen, verwendet werden, um die Unkontrollierbarkeitsannahme weiter infrage zu stellen. Grundsätzlich setzt eine effektive Nutzung ablenkender Strategien voraus, dass Patienten 1. frühzeitig merken, dass sie grübeln, 2. die Entscheidung treffen, etwas gegen das Grübeln zu unternehmen, und 3. entsprechende Strategien lang genug beibehalten. Patienten sollten schließlich darauf aufmerksam gemacht werden, dass die erlebte Unkontrollierbarkeit des Grübelns durch ungünstige Versuche der Gedankenkontrolle mit bedingt sein kann. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang der Versuch, unerwünschte Gedanken zu

unterdrücken. So zeigte sich in einer Vielzahl von Untersuchungen, dass der Versuch, Gedanken zu unterdrücken, dazu beiträgt, dass diese entweder unmittelbar und/oder zeitlich verzögert vermehrt ins Bewusstsein gelangen (Wenzlaff u. Wegner 2000). Erste entsprechende Untersuchungen legen zudem nahe, dass Gedankenunterdrückung und Rumination in einem bidirektionalen, sich gegenseitig verstärkenden Verhältnis zueinander stehen. Grübeln führt zu Versuchen der Gedankenunterdrückung und fehlgeschlagene Gedankenunterdrückung aktiviert Grübeleien (Erskine et al. 2007; Wenzlaff u. Luxton 2003). Sitzungsziele Mit den Patienten soll erarbeitet werden, dass sie dem Grübelprozess nicht einflusslos ausgesetzt sind, sondern durch ihr eigenes Handeln Einfluss nehmen können. Die Patienten sollen auf diese Weise befähigt und motiviert werden, Grübelprozesse zu beenden. Zudem sollten die Patienten motiviert werden, auf ungünstige Kontrollversuche zu verzichten.

6.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT 2. Strategien zur Kontrolle depressiven Grübelns 1. Funktionale Strategien 2. Dysfunktionale Strategien 3. Fazit 4. Verhaltensexperiment zum Grübelaufschub 3. Vereinbaren therapeutischer Aufgaben 4. Abschluss

6.2.1

Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT

Zur Begrüßung wird der Inhalt der letzten Sitzung knapp zusammengefasst und die Gelegenheiten zu Fragen angeboten:

69 6.2 · Sitzungsablauf

»

In der letzten Stunde haben wir uns mit der Rolle der Aufmerksamkeit beschäftigt und das Aufmerksamkeitstraining ausprobiert und als eine Möglichkeit vorgestellt, langfristig mehr Kontrolle darüber zu bekommen, worauf man sich konzentrieren möchte. Bevor wir Ihre Erfahrungen mit der Übung besprechen, gibt es noch Fragen oder Kommentare zur letzten Sitzung oder zu dem Infomaterial?

Es folgt die Besprechung der Aufmerksamkeitsübungen. Wurden sie regelmäßig durchgeführt? Gibt es Veränderungen? Sind Schwierigkeiten aufgetreten? Falls die Teilnehmer Schwierigkeiten hatten, das Training tatsächlich zweimal am Tag für 10–15 Minuten durchzuführen, können auch kürzere, aber dafür häufigere Übungseinheiten vereinbart werden. Im Anschluss werden zunächst die Grübelprotokolle besprochen („Wie ist es mit den Grübelprotokollen weitergegangen?“, „Haben Sie neue Auslöser oder Zusammenhänge erkannt?“), bevor das Aufmerksamkeitstraining in der Gruppe erneut durchgeführt wird. Dabei sollten andere Geräusche verwendet werden als beim ersten Mal, um sicherzustellen, dass die Übung tatsächlich die Aufmerksamkeit bindet. 6.2.2

Strategien zur Kontrolle depressiven Grübelns

Danach leiten die Therapeuten zum Thema der aktuellen Sitzung über:

»

In der vorletzten Sitzung und auch in einigen der von Ihnen bearbeiteten Fragebögen wurde deutlich, dass Grübeln vielfach als unkontrollierbar erlebt wird. Immer wieder drängen sich die gleichen Gedanken auf und drehen sich im Kreis. Mit dem Aufmerksamkeitstraining haben wir Ihnen bereits eine (langfristig hilfreiche) Möglichkeit vorgestellt, Einfluss auf den Grübelprozess zu nehmen. In der heutigen Sitzung wollen wir uns nun weiter mit der mutmaßlichen Unkontrollierbarkeit des Grübelns beschäftigen. Wir möchten Sie zunächst bitten einzuschätzen, wie überzeugt Sie davon sind, dass Grübeln

6

unkontrollierbar ist. Wie hoch schätzen Sie Ihr Maß an Kontrolle bzw. an Einfluss über das Grübeln auf einer Skala von 0 bis 100 ein?

Die einzelnen Überzeugungsratings der Teilnehmer werden am Flipchart notiert und es wird exploriert, wie die Teilnehmer zu ihrer Einschätzung gekommen sind:

»

Was hat Sie zu Ihrer Einschätzung von [Bandbreite angeben, z. B. zu 50–90 % ist Grübeln unkontrollierbar] bewogen? Was lässt Sie denken, dass Grübeln nur wenig Ihrer Kontrolle unterliegt?

In diesem Zusammenhang sollte geprüft werden, ob Patienten glauben, keine Kontrolle zu haben, oder tatsächlich die Erfahrung gemacht haben, keine Kontrolle zu haben. So versuchen Patienten vielfach gar nicht erst Grübeleien zu kontrollieren.

»

Haben Sie probiert, Kontrolle über das Grübeln zu bekommen? Was genau haben Sie probiert? Was macht Sie dann so sicher, dass Grübeln unbeeinflussbar ist?

In der Folge werden funktionale und dysfunktionale Strategien (bzw. Beweise für und gegen die Unkontrollierbarkeitsannahme) erkundet.

Funktionale Strategien Zunächst werden hierbei funktionale Strategien der Teilnehmer gesammelt, diskutiert und ggf. durch Vorschläge der Therapeuten ergänzt:

»

Wieso haben Sie bei Ihrer Einschätzung eben nicht angegeben, dass Sie 0 % Kontrolle haben? Was gibt Ihnen … [Bandbreite angeben, z. B. 10–50 %] Kontrolle? Was funktioniert Ihrer Meinung nach ganz gut? Wie haben Sie es geschafft, so mit Grübeleien umzugehen? Hat Ihnen das in anderen Situationen auch schon mal geholfen?

Kontrollmöglichkeiten können auch anhand hypothetischer Ausnahmesituationen herausgearbeitet werden:

70

»

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Kapitel 6 · Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns

Stellen Sie sich vor, in der Situation, in der Sie gegrübelt haben, wäre ein Notfall passiert – was wäre mit den Grübeleien passiert? (Hätten Sie auch während eines Zimmerbrands weitergegrübelt?). Wenn Teilnehmer angeben, dass Grübeleien nach Pausen immer wieder auftreten, können sie gefragt werden: Wie haben Sie es geschafft, in dieser Zeit nicht zu grübeln? Wie kommt es überhaupt dazu, dass Grübeleien irgendwann enden?

Für gewöhnlich können Teilnehmer schnell einzelne Strategien nennen, die zumindest zeitweise das Grübeln unterbinden. Diese Strategien werden am Flipchart oder auf Karteikarten gesammelt. Die Therapeuten fragen wiederholt nach weiteren Strategien oder nach dem, was einzelne Strategien gemeinsam haben, um schließlich fünf – nicht trennscharfe – Oberkategorien zu bilden: Ablenkung, Aktivität, Aufmerksamkeit auf gegenwärtige Sinneseindrücke richten, Angehen von Problemen und Akzeptanz:

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Okay, hier haben wir jetzt die Strategien „ein Hörbuch hören“, „einen interessanten Film ansehen“ und „ein spannendes Buch lesen“. Was meinen Sie, was haben diese Strategien alle gemeinsam? Genau, man konzentriert sich stark auf etwas anderes als die Grübelgedanken. Fallen Ihnen noch andere Beschäftigungen ein, mit denen man den gleichen Effekt erreichen könnte? Auch aus der Erfahrung mit Ablenkungen durch andere können Strategien abgeleitet werden: Sie sagen, das Grübeln hat aufgehört, als eine Freundin vorbeigekommen ist und Sie zum Spazierengehen mitgenommen hat. Wie können Sie daraus eine Strategie ableiten, die Sie selbst in der Hand haben? Genau, Sie könnten selbst spazieren gehen, ohne auf die Freundin zu warten. Wäre alleine spazieren zu gehen genauso hilfreich, wie mit der Freundin spazieren zu gehen? … Stimmt, wenn man alleine spazieren geht, kann man dabei gut weitergrübeln. Eine Strategie könnte also sein, selbst die Freundin abzuholen. Oder beim Spazierengehen mit ihr zu telefonieren. Dann schreibe ich diese beiden Möglichkeiten noch mit auf.

Therapeuten sollten den aufmerksamkeitsabsorbierenden Effekt unterschiedlicher Ablenkungsstrategien bzw. unterschiedlicher Aktivitäten hervorheben:

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Grübeln verbraucht Aufmerksamkeit. Gegen Grübeln werden deshalb v. a. solche Ablenkungen und Aktivitäten helfen, die ihrerseits viel Aufmerksamkeit verbrauchen. Beispielsweise wird es mehr Aufmerksamkeit verbrauchen, wenn Sie mit anderen Volleyballspielen, als wenn Sie alleine joggen gehen. Es wird mehr Aufmerksamkeit binden, wenn Sie einen Film ansehen, der Sie wirklich interessiert, als wenn Sie uninteressiert durch das Fernsehprogramm zappen.

Einwände der Teilnehmer, dass man sich nicht immer ablenken könne, sollten in jedem Fall aufgegriffen und bestätigt werden:

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Natürlich kann man sich nicht immer von negativen Gedanken und Erinnerungen ablenken. Das stimmt! Ablenkung ist hilfreich und sinnvoll in Situationen, in denen man aufgeregt ist, einem viele negative Gedanken durch den Kopf gehen und man beginnt, sich mehr und mehr auf die negativen Seiten des eigenen Lebens einzuschießen. Hier kann Ablenkung kurzfristig dabei helfen, seine Gefühle zu regulieren. Wenn Themen immer wiederkehren, wird man sich ihnen irgendwann zuwenden müssen – fortwährende Ablenkung ist hier keine Option. Möglicherweise dient Ablenkung unter solchen Bedingungen auch eher der Vermeidung und trägt so zur Aufrechterhaltung von Schwierigkeiten bei. Wenn Sie sich sehr oft ablenken, sollten Sie sich deshalb fragen, ob kurzfristige Ablenkung Ihnen dabei hilft, Ihre Gefühle und Gedanken so zu regulieren, dass Sie sich anschließend besser mit Schwierigkeiten auseinandersetzen können oder ob häufige Ablenkung dazu führt, dass sich Ihre Probleme eher weiter verschärfen – weil Sie sich eben nicht mit Ihnen auseinandersetzen.

Natürlich können die Therapeuten selbst Strategien vorschlagen, die von den Teilnehmern nicht genannt

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werden; Anregungen befinden sich unten stehend. Manchmal werden von den Teilnehmern keine akzeptanzorientierten Strategien genannt. Die Therapeuten sollten diese Kategorie trotzdem einführen und auf eine spätere Sitzung verweisen. Dasselbe gilt für die Erfahrungen, das Grübeln durch das Lösen von Problemen beendet zu haben.

Funktionale Strategien 55Aufmerksamkeit auf den aktuellen Moment richten: Konzentration auf Sinneseindrücke (Geräusche, Gerüche, Körperempfindungen), Meditieren, ein warmes Bad nehmen. 55Ablenkung: etwas Interessantes lesen, einen spannenden Film ansehen, bewusst Musik, Radio oder Hörbücher hören, jemanden anrufen, sich mit Haustieren beschäftigen, im Internet surfen, Handarbeiten (z. B. Stricken, Sticken, Nähen), Entspannungsübungen machen. 55Aktiv werden: Sport (am besten Mannschaftssport), ins Fitnessstudio gehen, Kochen (neue Rezepte ausprobieren), in die Sauna gehen, Tanzen, Motorrad fahren, mit dem Hund rausgehen, einen Einkaufsbummel machen, sich künstlerisch betätigen (z. B. Malen, Musizieren, Fotografieren, Schreinern), in die Natur gehen, Gartenarbeit, Orts- bzw. Tapetenwechsel vornehmen, sich hübsch machen, den Computer neu installieren, Hausarbeit, putzen, die Wohnung umräumen, renovieren, entrümpeln (z. B. den Kleiderschrank ausmisten, CDs sortieren), Freunde treffen, anderen helfen. 55Akzeptanz: Gedanken wie: „Das ist jetzt eben so“, „Ich muss nicht alles verändern“, „Ich darf auch mal grübeln“, „Ich kann das ertragen“, „Ich bin nicht für alles verantwortlich“. 55Angehen von Problemen: eine Handlung planen, Probleme gezielt angehen, eine Entscheidung treffen, Risiken in Kauf nehmen, Aufgeschobenes anfangen statt auf den „richtigen Moment“ zu warten oder darauf, dass man „sich danach fühlt“.

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Anschließend wird den Teilnehmern Arbeitsblatt 4 (7 Kap. 16, . Abb. 16.10) aus dem Teilnehmermaterial ausgeteilt, in das sie ihre persönlichen Strategien zum Beenden von Grübeleien eintragen sollen. Dabei sollten Strategien für unterschiedliche Situationen (z. B. am Arbeitsplatz, nachts im Bett) gesammelt werden. Außerdem können die Teilnehmer Ideen für neue Strategien, die sich auszuprobieren lohnen, notieren. Dann stellen die Therapeuten eine Abfolge von Schritten vor, die notwendig sind, um das Grübeln durch Gegenmaßnahmen zu beenden und notieren diese Schritte am Flipchart:

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Nun haben Sie alle eine Liste mit Strategien, die man einsetzen kann, um das Grübeln zu beenden. Damit diese Strategien wirklich wirken können, sind vier Schritte notwendig: 1. Bemerken Sie, dass Sie grübeln. 2. Entscheiden Sie, dass Sie das Grübeln beenden wollen. 3. Wählen Sie eine Strategie aus. 4. Wenden Sie die Strategie lange genug an, damit sie wirken kann. Häufig wirken diese Techniken nicht sofort: Es ist dann nicht, als würde ein Schalter umgelegt – Grübeln an/Grübeln aus –, sondern eher so, als wenn das neue Verhalten das Grübeln nach und nach aus dem Kopf drängt. Es lohnt sich deshalb, diese Tätigkeiten länger durchzuhalten und nicht verfrüht frustriert abzubrechen.

Dysfunktionale Strategien Im zweiten Schritt wird auch erkundet, welche Versuche in der Vergangenheit keinen Erfolg hatten:

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Nach unserer Sammlung scheint es also einige Möglichkeiten zu geben, das Grübeln mindestens kurzfristig zu beeinflussen. Gibt es auch Strategien, mit denen Sie schlechte Erfahrungen gemacht haben, Dinge, die nicht helfen oder es noch schlimmer machen? Was hat nicht funktioniert? Funktionieren diese Dinge nie oder haben die nur in dieser speziellen Situation nicht geholfen?

Häufig nennen Teilnehmer als dysfunktionale Strategien „sich betrinken“ oder „Drogen nehmen“ oder „sich zu Hause eingraben“. Die Therapeuten ergänzen

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Kapitel 6 · Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns

Gedankenunterdrückung als dysfunktionale mentale Kontrollstrategie und führen mit den Teilnehmern das bekannte Gedankenunterdrückungsexperiment (Wegner et al. 1987) durch:

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füllen, z. B. mit der Aufmerksamkeit auf eine angenehme Tätigkeit. Das heißt, durch den Versuch, Grübeleien zu unterdrücken, werden sie sogar verstärkt; und dies insbesondere dann, wenn wir viel um die Ohren haben oder es uns stimmungsmäßig nicht gut geht. In der Folge kann leicht der Eindruck der Unkontrollierbarkeit entstehen. Es ist somit ungünstig, wenn man sich sagt „Ich will da jetzt nicht dran denken.“ Wir werden uns in der kommenden Sitzung nochmals ausführlich damit beschäftigen, wie man günstigerweise mit aufdringlichen Gedanken umgehen sollte.

Es gibt noch eine Strategie, von der wir Ihnen abraten möchten. Dazu würden wir gerne eine kurze Übung mit Ihnen machen.

Gedankenunterdrückungsexperiment Für die nächste Minute ist es Ihre Aufgabe, nicht an einen weißen Bären zu denken. An alles andere dürfen Sie natürlich denken – nur an einen weißen Bären dürfen Sie auf gar keinen Fall denken! Es ist ganz wichtig, dass Sie nicht an den weißen Bären denken! Wenn Sie doch an einen weißen Bären denken, machen Sie bitte einen Strich in eine Strichliste. Die Minute beginnt jetzt …

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In der Nachbesprechung wird deutlich werden, dass es den Patienten zumeist nicht gelungen ist, nicht an einen weißen Bären zu denken. Nachdem die Teilnehmer ihre Erfahrungen berichtet haben, werden sie darüber informiert, dass Gedanken, die unterdrückt werden sollen, oftmals sogar vermehrt auftreten:

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Das heißt, wenn wir versuchen, absichtlich nicht an bestimmte Dinge zu denken (z. B. an einen weißen Bären), werden wir gerade diesen Gedanken häufiger denken. Dies ist ein normaler Prozess und es geht jedem so, der versucht, Gedanken zu unterdrücken. Und wenn dies schon bei neutralen Dingen wie weißen Bären geschieht, ist klar, dass dies erst recht für Grübeleien gilt, die uns alles andere als kalt lassen. „Ich darf nicht an meine Ex-Frau denken“, wird also nicht funktionieren. Sie können sich das so vorstellen, als stünde Ihrer Aufmerksamkeit nur ein Speicherplatz zur Verfügung: Wenn in diesem Speicherplatz „nicht weißer Bär“ oder „nicht Ex-Frau“ steht, ist der Bär oder die Ex-Frau eben doch anwesend. Statt mit „nicht Bär“ können Sie diesen Speicherplatz aber mit etwas anderem

Fazit Vor dem Hintergrund der existierenden Beeinflussungsmöglichkeiten des Grübelprozesses wird abschließend infrage gestellt, ob Grübeln tatsächlich unkontrollierbar ist. Sollten einzelne Teilnehmer an der definitiven Unkontrollierbarkeit des Grübelns festhalten, können die Therapeuten die Beeinflussbarkeit des Grübelprozesses auch aus der anderen Richtung herleiten:

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Wäre es denn möglich, noch mehr zu grübeln als jetzt? Könnten Sie das Grübeln noch intensiver gestalten? Was könnten Sie tun, um noch mehr, länger und tiefer zu grübeln?

So kann weiter verdeutlicht werden, dass der Grübelprozess durchaus beeinflussbar bis hin zu kontrollierbar ist. Zudem wird resümiert, dass es nicht immer leicht ist, Grübelsequenzen zu unterbrechen, und dass der Versuch, Dinge nicht zu denken, i. d. R. nicht funktioniert.

Verhaltensexperiment zum Grübelaufschub Um die Kontrollierbarkeit des Grübelns für die Teilnehmer weiterhin erfahrbar zu machen, wird mit ihnen abschließend ein Verhaltensexperiment zum Aufschieben des Grübelns vereinbart (Wells 2011; 7 Übersicht „Verhaltensexperiment“). Dieses ist angelehnt an die von Borkovec et al. (1983b) vorgeschlagene Stimuluskontrolltechnik der Sorgen- und Grübelzeiten:

73 6.2 · Sitzungsablauf

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Grübeln ist ein komplexer Denkprozess, und obwohl er oftmals unkontrollierbar und unbeeinflussbar erscheint, ist er dies – wie wir gerade festgestellt haben – nicht. Um diese Feststellung für Sie erfahrbar zu machen, würden wir gerne eine möglicherweise komisch klingende therapeutische Vereinbarung mit Ihnen treffen. Wir möchten, dass Sie Folgendes zu Hause ausprobieren.

Verhaltensexperiment 1. Wenn Sie bemerken, dass Sie anfangen zu grübeln, schreiben Sie sich bitte kurz auf, worüber Sie grübeln wollen, und verschieben Sie dann den Grübelprozess auf einen späteren Zeitpunkt des Tages. Sagen Sie sich, dass Sie sich später Zeit nehmen werden, diese wichtigen Themen zu überdenken, dass Sie sich jetzt aber um andere Dinge kümmern müssen. 2. Legen Sie jeden Tag eine Uhrzeit fest, zu der Sie sich für 15–20 Minuten mit den Grübeleien beschäftigen werden. Achten Sie darauf, dass diese Zeiten mindestens zwei Stunden vor Ihrer Zubettgehzeit liegen. 3. Erlauben Sie sich zu der vorgesehenen Zeit, wenn es notwendig ist, für 15–20 Minuten zu grübeln. Stellen Sie sich einen Wecker, um sicher zu sein, dass Sie nicht länger grübeln, gehen Sie sich das Gesicht waschen und nehmen Sie Ihre normale Alltagsbeschäftigung wieder auf. 4. Schätzen Sie im Anschluss auf einer Skala von 0 bis 100 ein, wie überzeugt Sie von der Unkontrollierbarkeit des Grübelns sind.

Die Teilnehmer sollten darauf hingewiesen werden, dass die Aufgabe mit zunehmender Übung immer leichter fällt. Einige Teilnehmer äußern die Angst, dass sie Grübeln, wenn sie es einmal begonnen haben, nicht mehr beenden zu können. Die Therapeuten sollten deswegen betonen, dass der Grübelzeitpunkt so gewählt werden sollte, dass danach mit großer Sicherheit Ablenkung erfolgt. Für einige Teilnehmer ist es auch hilfreich, im Vorhinein bereits

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funktionale Aktivitäten zu planen, die sie nach Beendigung der Grübelzeit durchführen können. 6.2.3

Vereinbaren therapeutischer Aufgaben

Die Patienten werden gebeten, in der kommenden Woche die ATT-Übungen weiter durchzuführen sowie das Verhaltensexperiment zum Grübelaufschub (Arbeitsblatt 5, 7 Kap. 16, . Abb. 16.11) zu absolvieren und zu dokumentieren. Es wird ihnen freigestellt, ob sie weiterhin Grübelprotokolle ausfüllen wollen. 6.2.4

Abschluss

Zum Ende der Sitzung werden offene Fragen beantwortet und es wird ein kurzer Ausblick auf die nächste Stunde gegeben:

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Heute haben wir erste Strategien gesammelt, um Grübeln zu beenden. Zu diesem Thema werden wir nächstes Mal weiterarbeiten und uns dazu eine besondere Art ansehen, mit den eigenen Gedanken umzugehen.

Abschließend wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 4. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 6: Kontrolle depressiven Grübelns 55Arbeitsblatt 4: Ihre persönlichen Strategien zum Beenden von Grübeleien 55Arbeitsblatt 5: Anleitung zum Grübelaufschub

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Sitzung 5: Achtsame Distanzierung 7.1

Theoretische Grundlagen – 76

7.2

Sitzungsablauf – 76

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4

Begrüßung und Auswertung des Verhaltensexperimentes – 76 Achtsame Distanzierung – 77 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben – 83 Abschluss – 83

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_7

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76

Kapitel 7 · Sitzung 5: Achtsame Distanzierung

7.1

Theoretische Grundlagen

> In diesem Manual wird der Begriff achtsame Distanzierung statt losgelöster Achtsamkeit verwendet. Diese begriffliche Differenzierung trägt der Tatsache Rechnung, dass das hier beschriebene Vorgehen nicht ausschließlich metakognitive Strategien sensu Wells (2011) zur Etablierung losgelöster Achtsamkeit nutzt, sondern Elemente aus unterschiedlichen therapeutischen Ansätzen integriert.

„metakognitiven Verarbeitungsmodus“ zu wechseln, empfiehlt Wells (2006) das Einüben sog. losgelöster Achtsamkeit („detached mindfulness“). Unter losgelöster Achtsamkeit wird dabei die Fähigkeit verstanden, sich innerer Erlebnisse und negativer Gedanken bewusst zu sein („mindfulness“), ohne sich aktiv und analytisch mit ihnen auseinanderzusetzen („detachment“): Patienten sollen also lernen, eine desidentifizierende Haltung gegenüber Gedanken einzunehmen (vgl. das Konzept des „decentering“ bei Teasdale 1999). Sitzungsziele

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Betrachtet eine Person negative automatische Gedanken, konditionale Annahmen und Überzeugungen („Ich bin ein Versager“, „Ich werde nie ein glückliches Leben führen“) als aktuell relevante, wahre und valide Aussagen über sich selbst, über ihre Umwelt und die persönliche Zukunft, so ist die Gefahr deutlich erhöht, dass es in Reaktion auf entsprechende Gedanken zu Grübeleien, hypervigilanter Selbstaufmerksamkeit, Gedankenunterdrückung und Rückzugsverhalten kommt – d. h. dass die Person in den Teufelskreis der Depressionsaufschaukelung einsteigt. Ist eine Person hingegen in der Lage, Gedanken als vorübergehende mentale Ereignisse zu sehen, die genau so, wie sie entstanden sind, auch wieder verschwinden, so minimiert sich die angenommene Notwendigkeit, diese detailliert zu betrachten und zu analysieren. Damit minimiert sich auch die Gefahr einer dysphorischen Exazerbation (Michalak u. Heidenreich 2004). Entsprechend wird von verschiedenen Autoren (z. B. Hayes et al. 1999; Teasdale 1999; Wells 2006) angenommen, dass es therapeutisch weniger darum gehen sollte, kognitive Inhalte zu verändern, als vielmehr darum, die Haltung, die eine Person gegenüber ihren Gedanken, Bildern und Erinnerungen einnimmt, zu verändern. Wells (2006) unterscheidet – entsprechend der beschriebenen Betrachtungsmöglichkeiten – zwei unterschiedliche Informationsverarbeitungsmodi: 1. den Objektmodus, in dem Gedanken als Abbild der Realität verstanden werden, und 2. den metakognitiven Modus, in dem Gedanken als mentale Ereignisse und nicht als unmittelbares Abbild der Realität erkannt werden (vgl. das Konzept der „kognitiven Defusion“ bei Hayes et al. 1999). Um Patienten nun darin zu unterstützen, vom „Objektmodus“ in den

Entwicklung einer alternativen Haltung gegenüber Gedanken: Diese sind auswechselbare mentale Ereignisse und keine Abbildung der Realität – was sie aufgrund ihres Inhalts vorgeben zu sein. Ziel ist es dabei, den Teilnehmern genug Freiheit zu geben, um zwischen Gedanken zu unterscheiden, denen sie folgen, und solchen, die sie stehen lassen möchten. Auf diese Weise sollen die Patienten in die Lage versetzt werden, aus Grübelketten auszusteigen bzw. sich in Reaktion auf negative Gedanken gar nicht erst in Grübelprozesse zu verwickeln.

7.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung und Auswertung des Verhaltensexperimentes 2. Achtsame Distanzierung 1. Distanz zu Gedanken aufbauen 2. Beobachten, wie Gedanken kommen und gehen 3. Fazit 3. Vereinbaren therapeutischer Aufgaben 4. Abschluss

7.2.1

Begrüßung und Auswertung des Verhaltensexperimentes

Zur Begrüßung wird der Inhalt der letzten Sitzung knapp zusammengefasst und die Gelegenheiten zu Fragen angeboten:

77 7.2 · Sitzungsablauf

»

In der letzten Stunde haben wir uns mit der Frage auseinandergesetzt, inwieweit man Grübeln kontrollieren kann. Wir haben festgestellt, dass Sie alle bereits Möglichkeiten kennen, um auf das Grübeln Einfluss zu nehmen. Von da aus haben wir überlegt, wie man diese Strategien noch besser nutzen kann und was man noch tun kann, um das Grübeln unter Kontrolle zu bekommen. Wir haben viele konkrete Strategien gesammelt, am Ende der Sitzung haben wir Ihnen dann noch die Technik des Grübelaufschubs vorgeschlagen. Gibt es zur letzten Stunde noch Fragen oder Anmerkungen?

Sodann wird das Verhaltensexperiment zum Grübelaufschub ausgewertet:

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Jetzt interessiert uns, welche Erfahrungen Sie mit dem Experiment zum Grübelaufschub machen konnten. Wer hat die Übung durchgeführt? Wie gut ist es gelungen, das Grübeln aufzuschieben? Ist es mit zunehmender Übung einfacher geworden? Wie erging es Ihnen, wenn Sie später die Inhalte begrübelt haben? Wie passt das Erlebte zur Vorhersage? Inwieweit bestätigt oder widerlegt das Experiment die Unkontrollierbarkeit des Grübelns? Was sagt das Ergebnis über hilfreiche und weniger hilfreiche Strategien im Umgang mit dem Grübeln aus?

Das Ergebnis wird auch hinsichtlich der negativen Metakognition „Grübeln ist unkontrollierbar“ ausgewertet. Dazu sollte die Einschätzung aus der letzten Stunde als Vergleich herangezogen werden:

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Hier sehen Sie noch einmal, wie Sie in der letzten Stunde die Kontrollierbarkeit des Grübelns eingeschätzt haben. Wie passen Ihre neuen Erfahrungen zu dieser Einschätzung? Vor dem Hintergrund unserer Feststellung, dass Sie nicht oder weniger grübeln, wenn Sie körperlich aktiv werden, ein Problem direkt angehen, Unsicherheiten bei der Problembewältigung zulassen etc. – wie überzeugt sind Sie davon, dass Grübeln unkontrollierbar ist?

Die Einschätzungen sollten wiederum am Flipchart festgehalten werden. Günstig ist es, die Erfahrungen

7

jedes Teilnehmers auszuwerten; möglicherweise müssen für einzelne Teilnehmer modifizierte Folgeexperimente vereinbart werden. Schwierigkeiten mit dem Grübelaufschub können daraus resultieren, dass Teilnehmer 1. das Grübeln zum aktuellen Zeitpunkt nicht als ein Problem wahrnehmen oder 2. die metakognitive Überzeugung vertreten, dass Grübeln in der Auseinandersetzung mit Schwierigkeiten notwendig und hilfreich ist. Im ersten Fall sollte zunächst nachexploriert werden, ob die Patienten in Zeiten, in denen es ihnen schlechter ging, das Grübeln als Problem erlebt haben. Wenn ja, sollte betont werden, dass es möglicherweise hilfreich ist, zunächst unter leichteren Ausgangsbedingungen Kontrollierbarkeitserfahrungen zu machen. Zudem kann der Übungseffekt des Grübelaufschubs hervorgehoben werden. Im Falle, dass positive Metakognitionen zu Schwierigkeiten beim Grübelaufschub führen, sollte auf die 7 6. Sitzung verwiesen werden. Die Patienten sollten abschließend ermuntert werden, weiter mit dem Grübelaufschub zu experimentieren. Da in der aktuellen Sitzung viele kleinere Aufmerksamkeitsübungen durchgeführt werden, wird auf das Aufmerksamkeitstraining dieses Mal verzichtet. Bevor zum eigentlichen Thema der aktuellen Sitzung übergegangen wird, sollte jedoch kurz erfragt werden, ob einzelne Teilnehmer das Grübelprotokoll weiter geführt haben und ob sich für diese Teilnehmer Auffälligkeiten ergeben haben. 7.2.2

Achtsame Distanzierung

Die Vermittlung des Konzepts der achtsamen Distanzierung und die Einübung derselben vollziehen sich in mehreren Schritten. Zunächst werden mit den Teilnehmern negative intrusive Gedanken gesammelt und ihr Umgang mit solchen Gedanken exploriert. Anschließend werden Strategien zur Distanzierung von eigenen negativen Gedanken vorgestellt und eingeübt. Schließlich werden Übungen zum Vorbeiziehen lassen negativer Gedanken durchgeführt. Zu diesem Zweck wird auf Metaphern und Übungen zurückgegriffen, die im Rahmen der metakognitiven Therapie (Wells 2011) und der Akzeptanz-undCommitment-Therapie (Hayes et al. 1999; Hayes u. Smith 2007) entwickelt wurden.

78

»

7

Kapitel 7 · Sitzung 5: Achtsame Distanzierung

Auch in der heutigen Sitzung soll es darum gehen, mit Ihnen Strategien zu erarbeiten, die Ihnen dabei helfen werden, Grübelketten zu verhindern bzw. aus ihnen auszusteigen. In der letzten Sitzung haben wir uns mit Strategien auseinandergesetzt, durch die Grübelprozesse unterbrochen werden können, und wir haben demonstriert, dass der Versuch, an etwas Bestimmtes nicht zu denken, dazu führt, dass genau dieser Gedanke vermehrt auftritt. In der heutigen Sitzung würden wir Ihnen gerne eine Umgehensweise mit unangenehmen Gedanken vermitteln, die Ihnen dabei helfen kann, die ungünstigen Effekte der Gedankenunterdrückung zu verhindern. Viele Personen verstricken sich in Grübeleien, wenn ihnen unangenehme, negative Gedanken in den Kopf kommen wie: „Ich bin ein Versager. Ich werde nie ein glückliches Leben führen. Ich werde immer alleine sein. Ich bin unattraktiv. Keiner will etwas mit mir zu tun haben. Ich bin nicht gut genug. Es ist doch alles sinnlos“ etc. Kennen Sie solche oder ähnliche Gedanken?

Intrusive negative Gedanken der Teilnehmer werden am Flipchart gesammelt. Anschließend wird der Umgang mit solchen Gedanken exploriert: Was passiert, wenn solche Gedanken auftreten? Den Teilnehmern sollte deutlich werden, dass die gesammelten negativen Gedanken innere Auslöser für Grübelepisoden darstellen, dass sich der Umgang mit negativen Gedanken in einem Spannungsfeld zwischen „ausführlicher grüblerischer Auseinandersetzung“ und „Gedankenunterdrückung“ bewegt und dass beide Arten des Umgangs ungünstig sind. In diesem Sinne wird ein Fazit gezogen:

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Sie kennen also alle negative aufdringliche Gedanken, bei einigen Gedanken sind Sie sich sogar alle einig. Wenn so ein Gedanke auftritt, beginnen Sie sich zu fragen: „Warum ist das so? Warum ich? Wenn es doch nur anders wäre!“ etc. Das ist die Stelle, an der der Gedanke Sie zum Grübeln bringt. Diese Gedanken gehören also in unserem Modell aus der zweiten Sitzung in das Feld „Auslöser“. Es sind also innere Auslöser für Grübelepisoden. Was Sie auch beschrieben haben, ist der Versuch, nicht weiter an die

Gedanken zu denken – sie wegzudrängen. In der heutigen Sitzung möchten wir uns mit Ihnen eine andere Art des Umgangs mit solchen Gedanken ansehen, der es unwahrscheinlicher macht, ins Grübeln zu geraten.

Sodann wird eine von Wells (2006; 2011) beschriebene Analogie, die „Metapher vom fratzenschneidenden Kind“, aufgegriffen, um eine erste Idee achtsamer Distanzierung zu entwickeln.

Metapher vom fratzenschneidenden Kind Stellen Sie sich vor, Ihr dreijähriges Kind sitzt bei Ihnen im Wohnzimmer und schneidet Ihnen Fratzen. Es streckt die Zunge raus, kullert mit den Augen, bläst die Wangen auf und macht eine Schweinsnase. Sie sind nicht angetan von dem Schauspiel und wünschen, dass es das Fratzenschneiden jetzt und in Zukunft lässt. Was meinen Sie, was man in dieser Situation machen sollte?

Die Ideen der Teilnehmer werden kurz aufgenommen. Die häufigsten Rückmeldungen sind „Ich ignoriere das Kind“, „Ich mache mir einen Spaß daraus und mache Fratzen zurück“ u. Ä. Eine ausführliche Diskussion über Erziehungsmethoden sollte an dieser Stelle vermieden werden. Aus den Antworten wird vielmehr herausgearbeitet:

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Zusammengefasst heißt das: Sie wollen die Ruhe bewahren, sich nicht provozieren und nicht ärgern lassen. Sie haben gesagt, sich aufregen und schimpfen wird das Kind eher noch anspornen weiterzumachen. Eine Idee ist, das Kind zu ignorieren, bis es sich beruhigt, eine andere Idee ist, sogar mitzuspielen. Beides sind Strategien, bei denen Sie sich tatsächlich nicht provozieren lassen. Was bedeutet es nun, wenn wir diese Ideen auf die lästigen Gedanken übertragen? Wenn Sie die so behandeln würden wie das Kind, das Ihnen Fratzen schneidet?

Als Ergebnis des Übertrags ergibt sich die Strategie, sich von negativen intrusiven Gedanken nicht provozieren zu lassen:

79 7.2 · Sitzungsablauf

»

Sie haben gesagt, man sollte dem Kind nicht zu viel Aufmerksamkeit schenken, aber auch nicht versuchen, ihm zu verbieten, was es tut. Beides können Sie auf die Gedanken übertragen: Zu viel Aufmerksamkeit führt zum Grübeln. Das Fratzenschneiden verbieten wäre die Gedankenunterdrückung; wir haben ja in der letzten Stunde gesehen, dass das nicht funktioniert. Die Idee ist also: Nehmen Sie zur Kenntnis, dass die Gedanken da sind, lassen Sie sich aber nicht provozieren, fangen Sie nicht an, mit den Gedanken zu diskutieren. Versuchen Sie auch nicht, die Gedanken loszuwerden oder zu unterdrücken. So wie das Kind sich von alleine wieder beruhigen wird, werden auch die Gedanken mit der Zeit wieder verschwinden. Ein Kollege hat das einmal so beschrieben: „Gedanken sind wie Angelhaken: Es ist sinnvoll, sie zu sehen, aber man sollte nicht anbeißen, darauf herumkauen oder sie gar herunterschlucken“ (Simons 2014, S. 118). Was halten Sie davon?

Die meisten Teilnehmer werden zu dem Schluss kommen, dass ein solcher Umgang mit aufdringlichen Gedanken wünschenswert, aber sehr schwierig erscheint. Das sollte bestätigt werden und als Überleitung zu den nächsten Übungen genutzt werden:

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Sie haben Recht, das ist nicht einfach. Wer von Ihnen schon einmal versucht hat, auf eine Auseinandersetzung mit einem Kind zu

. Abb. 7.1  Skizze Objektmodus vs. metakognitiver Modus

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verzichten, weiß, wie schwer das ist. Gleiches gilt für sich aufdrängende, unangenehme Gedanken. Zumal sie einen in der Regel glauben machen, dass sie wichtig und bedenkenswert sind. Gleichwohl spricht einiges dafür, dass wir große Übung darin haben, uns von Gedanken nicht provozieren, sondern diese einfach an uns vorbeiziehen zu lassen: Was meinen Sie, wie viele – auch negative – Gedanken sind Ihnen gestern durch den Kopf gegangen? Und was ist mit den meisten davon passiert? Genau, sie waren da und sind irgendwann einfach wieder verschwunden. Das heißt, im Normalfall provozieren unsere Gedanken uns nicht zu einer längeren Auseinandersetzung, sondern ziehen einfach an uns vorüber. Es geht also nicht darum, etwas Neues und Schwieriges zu erlernen, sondern nur darum, eine bekannte Strategie auch in der Auseinandersetzung mit provozierenden Gedanken zu nutzen. Und um Ihnen dies zu erleichtern, wollen wir im Lauf der Stunde noch einige Überlegungen anstellen und Übungen machen.

Distanz zu Gedanken aufbauen Damit es einfacher wird, sich von den eigenen Gedanken nicht provozieren zu lassen, ist es als Erstes nötig, sich etwas von den eigenen Gedanken zu distanzieren. Der Therapeut benutzt zur Veranschaulichung . Abb. 7.1.

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»

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Kapitel 7 · Sitzung 5: Achtsame Distanzierung

Hier (Bild 1) sehen Sie einen Menschen, der denkt. Hier (Bild 2) sehen Sie jemanden, der darüber nachdenkt, dass er denkt. Das ist der Perspektivwechsel, den wir heute mit Ihnen vollziehen möchten. Sie sollen lernen, sich selbst beim Denken zuzuschauen. Stellen Sie sich vor, Sie sind nicht mehr eins mit Ihren Gedanken, sondern Sie stehen auf einem Balkon und schauen von dort auf Ihre eigenen Gedanken herunter. Oder Sie schauen sich selbst beim Denken über die Schulter. Ein zentrales Problem besteht vielfach darin, dass aufdringliche Gedanken als Wahrheit über einen selbst betrachtet werden: als Realität. So fragen wir uns in der Regel nicht, ob Gedanken wie „Ich bin ein Versager“ stimmen oder nicht stimmen – sie sind da und bestimmen unsere Wahrnehmung und unser Handeln: Wir sehen alles durch die Versager-Brille. Wir haben keine Distanz zu diesen Gedanken. Wir sagen nicht: „Ich habe gerade den Gedanken, ein Versager zu sein“, sondern wir sagen: „Ich bin ein Versager“.

z Exkurs: Gedanken sind nicht die Realität

Es bietet sich an dieser Stelle an, den Wahrheitsgehalt von Gedanken grundsätzlich infrage zu stellen. Diese Überlegungen führen schnell zu einer grundlegenden Betrachtung und Diskussion einer konstruktivistischen Weltsicht, die für die Teilnehmer sehr fruchtbar sein kann. Wie weit dieser Gesprächsfaden verfolgt wird, sollte sich nach der Zusammensetzung der Gruppe, Vorwissen der Teilnehmer, dem Interesse am Thema und dem Zeitplan richten.

»

Was wir uns im Alltag nur selten klarmachen, ist, dass unsere Gedanken nicht eins zu eins die Realität abbilden, sondern immer nur eine mögliche Interpretation unserer Umwelt darstellen. Bei so pragmatischen Dingen wie „Steht hier ein Tisch oder nicht?“ spielt das keine große Rolle (wobei es durchaus Philosophen und Wissenschaftler gibt, die auch solche Wahrnehmungen infrage stellen). Für den Alltag ist es aber wohl wichtiger, sich

klarzumachen, dass so verallgemeinernde Etiketten wie „schlechte Mutter“, „Versager“ etc. eine recht willkürliche gedankliche Interpretation der Wirklichkeit sind und eben nicht die Wirklichkeit. Wäre es die Wirklichkeit, dann müssten die allermeisten Menschen eines Kulturkreises sich genauso darauf einigen können, was ein Versager ist, wie sie sich darauf einigen können, was ein Tisch ist. Sie müssten sich genauso darauf einigen können, wann jemand wertlos ist, wie sie sich darauf einigen können, was eine Kuh ist. Können sie aber nicht! Und nicht einmal Sie selbst werden jederzeit gleich über sich denken – mal finden Sie sich besser und mal schlechter. Wenn Sie ein realer Versager wären, dann jederzeit und nicht in Abhängigkeit von Ihrer Stimmung. Ein Tisch ist ein Tisch – auch bei wechselndem Belichtungsgrad und unabhängig von der Stimmung des Betrachters. Es ist am Ende also sehr willkürlich zu entscheiden, ab wann man ein Versager ist und wer ein Versager ist.

Im Folgenden wird eine Übung „Gedanken als Gedanken benennen“ zur Distanzierung von eigenen Gedanken durchgeführt, wie sie u. a. von Hayes und Smith (2007) genutzt wird.

Übung: Gedanken als Gedanken benennen Vor diesem Hintergrund möchten wir in einem ersten Schritt versuchen, Sie dabei zu unterstützen, mehr Distanz zu negativen Überzeugungen aufzubauen. Dazu möchten wir Sie zu einem Experiment einladen: Bitte versuchen Sie bei der folgenden Übung, sich selbst beim Denken zuzuschauen, wie die Figur in unserer zweiten Skizze (. Abb. 7.1). Wenn Sie einen Gedanken haben, dann kennzeichnen Sie ihn als Gedanken, statt ihn nur zu denken, sagen Sie sich also nicht: „Das ist aber eine komische Übung“, sondern: „Ich habe gerade den Gedanken, dass diese Übung komisch ist“. Wenn Sie denken: „Diese Übung ist mir viel zu schwierig“, dann sagen Sie sich:

81 7.2 · Sitzungsablauf

„Ich habe gerade den Gedanken, dass diese Übung viel zu schwierig ist“. Wenn Sie daran denken, was nach der Sitzung passieren wird, dann sagen Sie sich z. B.: „Ich habe gerade den Gedanken, dass ich auf dem Weg nach Hause unbedingt noch einkaufen gehen muss“. Versuchen Sie also immer wieder aus Ihren Gedanken herauszutreten und sie sich von außen anzuschauen.

Zur Auswertung werden die Teilnehmer zunächst nur gebeten zu berichten, ob ihnen der Perspektivwechsel gelungen ist, dann wir die nächste Übung eingeleitet:

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Wir möchten Sie jetzt bitten, diese Fähigkeit mit den unangenehmen Gedanken auszuprobieren, die wir am Anfang der Stunde gesammelt haben. Formulieren Sie ihn einmal als Realität und einmal als Gedanke, z. B.: „Ich bin ein totaler Idiot“, und dann: „Ich denke gerade, dass ich ein totaler Idiot bin“. Bitte probieren Sie das auf jeden Fall in Gedanken, noch besser funktioniert es, wenn Sie das auch laut aussprechen. Wer dazu Lust hat, ist herzlich eingeladen, beide Varianten jetzt hier laut auszusprechen.

Bei der anschließenden Auswertung sollte deutlich werden, dass die Beschreibung interner Vorgänge wesentlich weniger emotionsevozierend ist als die unmittelbare Wiedergabe der Gedanken und Gefühle. Teilnehmer erleben den emotionalen Unterschied der beiden Varianten oft als sehr eindrucksvoll.

Beobachten, wie Gedanken kommen und gehen Schließlich wird einen Schritt weiter gegangen: So geht es ja nicht nur darum, Distanz zu eigenen Gedanken aufzubauen, sondern v. a. darum, auf eine inhaltliche Auseinandersetzung mit provozierenden Gedanken zu verzichten – sie vorbeiziehen zu lassen.

7

Die Fertigkeit, Gedanken einfach zu beobachten, ohne sie zu beeinflussen bzw. weiter auf sie einzugehen, wird in einer weiteren von Wells (2006; 2011) adaptierten Übung, der „freien Assoziation“, erprobt.

Übung: Freie Assoziation Wir werden Ihnen nun einzelne Wörter vorlesen und möchten Sie bitten, einfach zu beobachten, was Ihnen für Bilder und Gedanken in Reaktion auf diese Wörter in den Kopf kommen. Beobachten Sie einfach, was in Ihrem Geist vor sich geht. Versuchen Sie nicht, die aufkommenden Gedanken und Bilder zu kontrollieren oder zu analysieren. Es geht nicht darum herauszufinden, warum Sie etwas denken, oder weitere Schlüsse aus dem zu ziehen, was Ihnen zu den Wörtern einfällt. Beobachten Sie einfach nur, was Ihnen durch den Kopf geht. Manche von Ihnen werden vielleicht auch den Eindruck haben, dass Ihr Kopf gänzlich leer ist, sobald Sie Gedanken beobachten möchten. Das ist kein Problem – vielleicht kommen Bilder und Gedanken ins Bewusstsein, vielleicht aber auch nicht. Es ist ganz egal, was passiert. Ihre Aufgabe besteht ausschließlich darin, zu beobachten, was passiert – ohne irgendetwas zu beeinflussen. Ich werde nun einige Wörter nennen: Haus [Pause für 10 Sekunden], Ostern [Pause], Strand [Pause], Fahrrad [Pause], Schokolade [Pause] und Teich [Pause].

Die Therapeuten werten nun die Erfahrungen der Teilnehmer aus. Dabei ist die zentrale Frage, ob es gelungen ist, die Beobachterperspektive einzunehmen. Eine inhaltliche Diskussion der Assoziationen, die von manchen Teilnehmern angestrebt wird, sollte vermieden werden. Vermutlich werden manche Teilnehmer angeben, dass ihr Kopf in dem Moment, in dem sie anfangen wollten, ihre Gedanken zu beobachten, wie leergefegt gewesen sei. Weisen Sie darauf hin, dass dies zu Beginn häufig geschieht, dass sich die Gedanken aber nach einiger Übung wieder einstellen werden. Wenn die

Kapitel 7 · Sitzung 5: Achtsame Distanzierung

82

Teilnehmer große Schwierigkeiten mit der ersten Übung hatten, kann diese nochmals mit anderen Worten wiederholt werden.

Fazit Es folgt schließlich eine Zusammenfassung:

»

7

Wir haben gesehen, dass jeder Mensch andauernd denkt, und unter den unzähligen Gedanken gibt es einzelne, die besonders wichtig erscheinen und besonders viel Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Solche Gedanken können innere Auslöser für Grübeleien werden. Dann hatten wir die Idee, die Gedanken so zu behandeln, wie ein fratzenschneidendes Kind: die Gedanken beobachten, ohne sich in eine Auseinandersetzung verwickeln zu lassen. Sich nichts einreden zu lassen und nicht anzufangen, sich mit den Gedanken zu streiten.

Auf die einzelnen strategischen Schritte eingehend:

»

Damit das einfacher geht, haben wir versucht, Distanz zu den eigenen Gedanken zu schaffen – Sie schauen sich selbst beim Denken zu. Dazu hilft es, sich klarzumachen, dass Gedanken keine Realität sind: Wenn ich denke, dass ich ein Versager bin, dann habe ich den Gedanken ein Versager zu sein – nicht mehr. Es ist gut mitzubekommen, dass man solche Gedanken hat, oftmals ist es aber nicht hilfreich, sich ausführlich, aktiv und analytisch mit solchen Gedanken auseinanderzusetzen, geschweige denn, sie als absolute Wahrheit zu akzeptieren. Stattdessen ist es hilfreich, gar nicht auf diese Gedanken zu reagieren – tun Sie einfach nichts bzw. lassen Sie solche Gedanken ebenso vorbeiziehen, wie sie heraufgezogen sind. Das ist tatsächlich die neue Strategie, die wir heute erarbeitet haben: nichts tun. Und das absichtlich und ganz bewusst. Dadurch erreichen Sie einen entspannten und gelassenen Umgang mit Ihren eigenen Gedanken: Sie müssen die Gedanken nicht loswerden und nicht abbrechen, Sie sehen ihnen einfach dabei zu, wie sie kommen und gehen, und machen sich klar, dass es nur

Gedanken sind. Vorübergehende mentale Ereignisse.

Abschließend sollte darauf hingewiesen werden:

»

Diese Strategie passt vielleicht nicht zu jeder Situation und vielleicht auch nicht zum persönlichen Geschmack von jedem hier in der Runde. Es geht auch nicht darum, ab jetzt jeden Gedanken an sich vorbeiziehen zu lassen und sich von allen Gedanken jederzeit zu distanzieren („Ich denke gerade, dass ich mich verliebt habe.“). Dieser Umgang mit Ihren Gedanken ist neben den Ideen aus der letzten Sitzung eine weitere Strategie, mit belastenden Gedanken umzugehen.

Auf die Nachfrage von Patienten, wie sie mit „wahren“ Gedanken umgehen sollen, sollten die Therapeuten deutlich machen, dass es nicht darum geht, ob Gedanken wahr oder falsch sind, sondern darum, in hilfreicher Art und Weise mit Gedanken umzugehen bzw. mehr Kontrolle darüber zu gewinnen, ob und wann sich mit Annahmen auseinandergesetzt wird.

»

Wir möchten Ihnen jetzt noch eine Übung vorstellen, in der die vielen Überlegungen der heutigen Stunde zusammenkommen.

Die Übung „Blätter im Fluss“ von Hayes und Smith (2007) stellt eine Möglichkeit dar, die achtsame Distanzierung einzuüben. Zudem bleibt die bildliche Vorstellung Teilnehmern häufig im Gedächtnis, so dass es dann leichter ist, sich an die Strategie zu erinnern. Die Übung wird in eine Entspannungsinstruktion eingebettet, damit es den Teilnehmern besser gelingt, innere Bilder und Vorstellungen entstehen zu lassen.

Übung: Blätter im Fluss Bitte nehmen Sie eine bequeme Körperhaltung ein. Im Verlauf der Übung können Sie die Augen schließen oder sich einen Punkt im Raum suchen, auf dem Ihre Augen ruhen können. Bitte spüren Sie, wo Ihre Füße Kontakt mit dem Boden haben … Spüren

83 7.2 · Sitzungsablauf

Sie, wo Ihr Körper den Stuhl berührt … und wo diese Berührung wieder aufhört. … Als Nächstes möchte ich Sie bitten, zu spüren, dass Ihr Körper atmet … und dass er dabei Bewegungen macht. … Spüren Sie, wie sich Ihr Brustkorb sanft hebt … und senkt … spüren Sie, ob sich Ihre Bauchdecke beim Atmen bewegt … spüren Sie, wie die Luft durch die Nase in Ihren Körper strömt … Genießen Sie, dass es im Augenblick nichts anderes zu tun gibt, als hier zu sitzen und zu atmen. Erlauben Sie sich mit jedem Atemzug, etwas mehr zur Ruhe zu kommen, die Schultern noch etwas weiter sinken zu lassen und noch etwas tiefer in den Stuhl zu sinken. Ich möchte Sie jetzt bitten, in Ihrer Vorstellung einen Fluss entstehen zu lassen. Dieser Fluss fließt durch eine Landschaft, die Ihnen gefällt … Finden Sie in Ihrer Vorstellung einen Platz am Ufer des Flusses, an dem Sie sich niederlassen können. Sorgen Sie dafür, dass Sie es an diesem Ort bequem haben und dass die Temperatur für Sie angenehm ist. Von Bäumen, die am Ufer stehen, fallen immer wieder Blätter in den Fluss und fließen in einer gemächlichen Geschwindigkeit an Ihnen vorbei. … Ich möchte Sie jetzt bitten, Gedanken, die Sie im Moment im Kopf haben, auf diesen Blättern anzubringen. Sie können die Blätter mit Ihren Gedanken beschreiben oder Bilder an den Blättern befestigen. … Beobachten Sie von Ihrem Platz am Ufer aus, wie die Blätter mit Ihren Gedanken an Ihnen vorbeitreiben. … Sie müssen ihnen nicht folgen, Sie müssen sie auch nicht vertreiben. Versuchen Sie nicht zu verändern, was auf den Blättern erscheint. Verändern Sie auch nicht die Geschwindigkeit des Flusses. Bleiben Sie einfach an Ihrem Platz am Ufer sitzen und beobachten Sie, wie Ihre Gedanken auf den Blättern vorbeifließen. … Wenn Sie abgelenkt werden oder wenn Sie bemerken, dass Sie doch einem der Blätter gefolgt sind, dann stellen Sie das einfach fest und kehren Sie behutsam und freundlich wieder zurück zu Ihrem Platz am Ufer, ohne sich zu ärgern. Nehmen Sie sich noch ein paar Augenblicke

7

Zeit, um Gedanken, die Ihnen in den Sinn kommen, auf den Blättern anzubringen und den Blättern beim Vorbeifließen zuzusehen. Ich möchte Sie jetzt bitten, sich von Ihrer Landschaft wieder zu verabschieden. Spüren Sie wieder, wo Ihre Füße Kontakt mit dem Boden haben. Lassen Sie sich noch Zeit für ein paar Atemzüge und kehren Sie dann mit Ihrer Aufmerksamkeit wieder zurück in den Raum. Wenn Sie wollen, ballen Sie kurz die Fäuste oder räkeln Sie sich (nach Hayes u. Smith 2007; S. 119).

Im Anschluss an die Übung tauschen die Teilnehmer ihre Erfahrungen aus. 7.2.3

Vereinbaren therapeutischer Aufgaben

Die Teilnehmer werden angeregt, die Übung „Blätter im Fluss“ regelmäßig zu wiederholen (Arbeitsblatt 6, Online-Materialien, Track 3 und 4). Außerdem wird empfohlen, in der kommenden Woche die Fertigkeit der achtsamen Distanzierung auszuprobieren; zu diesem Zweck kann es auch hilfreich sein, Gedanken wie Blätter auf einem Fluss oder vorbeiziehende Wolken zu betrachten. Die ATTÜbungen und der Grübelaufschub sollen weiterhin durchgeführt werden (Arbeitsblatt 7, 7 Kap. 16, . Abb. 16.14). 7.2.4

Abschluss

Zum Schluss der Sitzung werden offene Fragen besprochen. Diese Sitzung wird von vielen Teilnehmern als sehr gehaltvoll, anstrengend und manchmal auch verwirrend erlebt. Diese Erfahrungen sollen normalisiert und gewürdigt werden. Anschließend wird ein kurzer Ausblick auf die nächste Stunde gegeben:

»

In der nächsten Sitzung beschäftigen wir uns ausführlich damit, was man sich vom Grübeln versprechen kann, und mit der Frage, ob das Grübeln hält, was es verspricht.

84

Kapitel 7 · Sitzung 5: Achtsame Distanzierung

Schließlich wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

Info- und Arbeitsblätter

7

In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 5. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 7: Achtsame Distanzierung 55Arbeitsblatt 6: Schwimmende Blätter im Fluss 55Arbeitsblatt 7: Gestaltung der Übungen zwischen den Sitzungen 55Online-Materialien, Track 3 und 4

85

Sitzung 6: Modifikation positiver Metakognitionen 8.1

Theoretische Grundlagen – 86

8.2

Sitzungsablauf – 86

8.2.1

Begrüßung, Besprechung der Übungsaufgaben und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“ – 86 Modifikation positiver Metakognitionen – 86 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben – 91 Abschluss – 91

8.2.2 8.2.3 8.2.4

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_8

8

8

86

Kapitel 8 · Sitzung 6: Modifikation positiver Metakognitionen

8.1

Theoretische Grundlagen

In einer Reihe von Untersuchungen konnte – wie wiederholt dargestellt – gezeigt werden, dass depressive Personen positive Erwartungen an das Grübeln haben, z. B. dass Grübeln zu mehr Einsicht und zur Lösung von Problemen verhilft, und dass solche positiven Metakognitionen sowohl mit vermehrtem Grübeln als auch mit vermehrter Depressivität assoziiert sind (Wells 2011). Vor dem Hintergrund der vielfältigen negativen Konsequenzen des Grübelns erscheint es aus therapeutischer Sicht daher angebracht, positive Annahmen über das Grübeln explizit zu hinterfragen und den Betroffenen alternative Strategien der gedanklichen Auseinandersetzung mit sich selbst und ihren Problemen zu vermitteln. Während die Vermittlung alternativer Strategien v. a. Gegenstand der 7 9. und 10. Sitzung sein wird, wird mit der Hinterfragung positiver Metakognitionen in der aktuellen Sitzung ein Thema explizit aufgegriffen, das im bisherigen Programmverlauf an vielen Stellen bereits behandelt wurde. Sitzungsziele In dieser Sitzung sollen positive Metakognitionen zum Grübeln infrage gestellt und modifiziert werden.

8.2 Sitzungsablauf

8.2.1

Zur Begrüßung wird der Inhalt der letzten Sitzung knapp zusammengefasst und Gelegenheit zu Fragen gegeben:

»

In der letzten Sitzung haben wir uns eine Strategie angesehen, um mit belastenden Gedanken umzugehen, die einen Auslöser für Grübelepisoden darstellen können. Diese Strategie besteht darin, sich von den Gedanken nicht provozieren zu lassen, sondern nur aus der Ferne zu beobachten, wie sie kommen und gehen. Gibt es zur letzten Stunde noch Fragen oder Anmerkungen?

Es folgt die Besprechung der Hausaufgaben.

»

Wie gut ist es Ihnen gelungen, die achtsame Distanzierung in Bezug auf die Auseinandersetzung mit natürlich auftretenden negativen Gedanken einzuüben? In wie viel Prozent der Fälle ist es Ihnen gelungen, mit achtsamer Distanzierung zu reagieren?

Im Anschluss wird erneut die Übung „Blätter im Fluss“ (7 Abschn. 7.2.2) angeleitet. 8.2.2

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung, Besprechung der Übungsaufgaben und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“ 2. Modifikation positiver Metakognitionen 1. Sammeln/Wiederholen positiver Metakognitionen 2. Beweis und Gegenbeweis: Gruppendiskussion 3. Dissonanzverstärkung 4. Fazit 3. Vereinbaren therapeutischer Aufgaben 4. Abschluss

Begrüßung, Besprechung der Übungsaufgaben und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“

Modifikation positiver Metakognitionen

Zur Bearbeitung positiver Metakognitionen werden zwei Kognitionen exemplarisch mithilfe einer klassischen Beweis-Gegenbeweis-Methode (Wells 1997) infrage gestellt, dabei vertritt die eine Hälfte der Gruppe die Beweisseite, die andere Hälfte die Seite der Gegenbeweise. Falls diese Form der Auseinandersetzung nicht ausreicht, um die positiven Metakognitionen aufzugeben bzw. zu relativieren, werden in einem zweiten Schritt positive und negative Metakognitionen einander gegenübergestellt, um über die Erhöhung kognitiver Dissonanz die Validität der Annahmen weiter infrage zu stellen (Wells u. Papageorgiou 2004).

87 8.2 · Sitzungsablauf

Es sei an dieser Stelle betont, dass die Therapeuten während der Durchführung der kognitiven Disputationsmethoden auf einen sog. sokratischen Gesprächsstil achtgeben müssen, d. h. die Disputation sollte durch eine nicht-wissende, naiv fragende, um Verständnis bemühte, zugewandte und akzeptierende Therapeutenhaltung gekennzeichnet sein (Stavemann 2003). Es geht nicht darum, mit den Teilnehmern über ihre Ansichten zu debattieren, wie es auch nicht darum geht, eine bestimmte Haltung zum Grübeln per Vortrag zu vermitteln.

8

Beweis und Gegenbeweis

Zur Vorbereitung der Disputation werden positive Metakognitionen am Flipchart gesammelt; dabei kann auf die Sammlung aus der 7 3. Sitzung zurückgegriffen werden:

Zur Infragestellung der ausgewählten Metakognitionen wird die Gruppe in zwei Kleingruppen unterteilt. Die eine Gruppe soll die Kognition widerlegen, die andere soll sie verteidigen. Bei der Auseinandersetzung mit der zweiten Kognition werden dann die Seiten getauscht. Die Kleingruppen erhalten zehn Minuten Zeit, sich auf die Gruppendiskussion vorzubereiten. Das Sammeln von Argumenten wird durch das Arbeitsblatt 8 (7 Kap. 16, . Abb. 16.16) aus dem Teilnehmermaterial strukturiert. Darauf werden die Teilnehmer zunächst gebeten einzuschätzen, wie überzeugt sie von der Richtigkeit der jeweiligen Annahme sind. Diese Einschätzung soll zum einen für den aktuellen Zeitpunkt und zum anderen für Zeiten, in denen (akut) gegrübelt wird, vorgenommen werden. Anschließend finden sich auf dem Arbeitsblatt Leitfragen, um Argumente für die Überzeugung bzw. dagegen zu sammeln:

»

»

Sammeln/Wiederholen positiver Metakognitionen

Heute möchten wir uns mit der Frage beschäftigen: Hält das Grübeln, was es verspricht? Schon in der zweiten Sitzung, als wir das Modell aufgebaut haben, konnten wir feststellen, dass man sich bei allen Nachteilen und negativen Folgen, die das Grübeln mit sich bringt, auch etwas vom Grübeln versprechen kann. Als mögliche Vorteile hatten Sie z. B. genannt: Grübeln hilft dabei, Probleme zu lösen, oder Grübeln verhilft zu mehr Einsicht. Und genau diese Art von Versprechungen wollen wir heute mit Ihnen prüfen. Lassen Sie uns dazu noch einmal zusammentragen, was man sich vom Grübeln versprechen kann.

Aus der Sammlung positiver Metakognitionen werden gemeinsam mit den Teilnehmern zwei Überzeugungen für eine vertiefte Auseinandersetzung ausgewählt. Dazu werden die Teilnehmer gebeten, sich auf die beiden interessantesten bzw. persönlich bedeutsamsten Sätze zu einigen. Aus therapeutischer Sicht ist v. a. die Prüfung folgender Kognitionen lohnend: „Grübeln hilft mir dabei, Probleme zu lösen“ und „Grübeln verhilft mir zu mehr Einsicht“. Falls die Gruppe sich nicht einigen kann, können die Therapeuten entsprechend lenkend eingreifen.

Welche Hinweise, Anhaltspunkte, Erfahrungen sprechen für diesen Gedanken? Wenn Sie eine Werbekampagne für vermehrtes Grübeln entwickeln müssten, was würden Sie für Argumente anführen? Welche Hinweise, Anhaltspunkte, Erfahrungen sprechen gegen diesen Gedanken? Gab es Situationen, in denen Ihnen das Grübeln nicht zu mehr Einsicht, besseren Problemlösungen verholfen hat? Gab es Situationen, Momente, in denen Sie Probleme gut lösen konnten oder Einsicht gewonnen haben, ohne im Vorfeld zu grübeln? Besitzen Sie weniger Einsicht bzw. haben sich Ihre problemlösenden Fähigkeiten verschlechtert, seitdem Sie mit dem Grübelaufschub experimentieren?

Schließlich wird die Gruppe wieder zusammengeführt, und die Therapeuten leiten eine Plenumsdiskussion der jeweiligen Überzeugung an. Die Pro-Gruppe beginnt: „Wie lautet Ihr Plädoyer für die Vorteile des Grübelns?“ Dann folgt die ContraGruppe: „Jetzt haben Sie die Argumente gehört, was möchten Sie entgegnen?“ Je nach Bedarf können die Therapeuten die Diskussion strukturieren (Wenn Sie das jetzt zusammenfassen, was ist der Kern Ihrer Argumente?).

88

Kapitel 8 · Sitzung 6: Modifikation positiver Metakognitionen

> Inhaltlich sollten die Therapeuten nur dann unterstützend (supervidierend) in die Diskussion eingreifen, wenn die Teilnehmer nicht weiterkommen. Es ist jedoch dringend zu vermeiden, dass nur die Therapeuten Argumente nennen bzw. entkräften.

8

Am Ende der Diskussion werden die Teilnehmer nach ergänzenden Aspekten gefragt und um eine Einschätzung der Diskussion gebeten. Auch von den Therapeuten können ergänzende Aspekte eingebracht werden. Argumente gegen verschiedene positive Metakognitionen können beispielsweise sein: Grübeln geht mit einer verringerten Konzentrationsfähigkeit einher; beim Grübeln kommt es zu einer zunehmenden Negativierung des Denkens; Grübeln führt zu zunehmender Unsicherheit; Grübeln ist belastend und anstrengend; grüblerische Gedanken sind oft abstrakt und damit schlecht geeignet, um konkrete Problemlösungen zu generieren; grüblerische Gedanken drehen sich vielfach nicht um die Lösung von Problemen, Grübeln dient der Vermeidung anstehender Aufgaben etc. Gegebenenfalls können die Therapeuten auch die Gültigkeit erwähnter Argumente weiter infrage stellen:

»

Wenn Sie beim Grübeln einmal auf eine gute Problemlösung gekommen sind, heißt das dann, dass Grübeln grundsätzlich eine gute Strategie ist? Würden Sie sagen, dass es in dieser Situation wichtig ist, mehr Einsicht zu gewinnen?

Zudem sollten Therapeuten emotionale Beweisführungen infrage stellen (Aber ist dieses komische Gefühl, wenn Sie nicht grübeln, tatsächlich ein Beweis dafür, dass grübeln hilfreich ist?) sowie doppelte Standards aufdecken (Weswegen ist es für Sie sinnvoll zu grübeln, nicht aber für andere?). Es können auch eher provokative Fragen zum Einsatz kommen (Fisher u. Wells 2009):

»

Seit wie vielen Wochen sind Sie depressiv? Hat das Grübeln Ihnen bisher geholfen, aus Ihrer Depression herauszukommen? Wie lange müssen Sie noch grübeln, um aus Ihrer Depression herauszukommen? Wenn Grübeln

dabei hilft, Probleme zu lösen, dann sollten Sie einfach noch vielmehr grübeln – glauben Sie, dass das hilfreich wäre? Was passiert, wenn Sie sich ablenken, und was sagt das wiederum über die Bedeutung des Grübelns aus?

Nach dieser Plenumsdiskussion werden die Kleingruppen aufgelöst und ein Fazit angestrebt:

»

Vielen Dank für die lebhafte Diskussion. Jetzt dürfen Sie wieder Ihre Rollen verlassen und tatsächlich Ihre eigene Meinung vertreten – was ist Ihr Fazit aus dieser Diskussion?

Abschließend werden die Teilnehmer erneut gebeten einzuschätzen, wie überzeugt sie von der Richtigkeit der besprochenen Annahmen sind. Danach wird die zweite Überzeugung auf die gleiche Weise infrage gestellt, dazu werden allerdings die Gruppen getauscht. z Exkurs: Grübeln vs. Problemlösen

Häufig wird in der Plenumsdiskussion deutlich, dass für das Grübeln solche Argumente angeführt werden, die sich eigentlich auf problemlösendes Denken beziehen – die Unterscheidung „Nachdenken vs. Grübeln“, die in der ersten Sitzung schon kurz angesprochen wurde, wird deshalb hier noch einmal bedeutsam. Entsprechend wird noch einmal vertieft zwischen einer grüblerischen Denkweise und einer zielfokussierten, problemlösenden Herangehensweise unterschieden:

»

Würden Sie sagen, dass Sie in dieser Situation gegrübelt haben, oder war das eher ein gezieltes Suchen und mentales Durchspielen von Lösungsmöglichkeiten? Was unterscheidet Zeiten, in denen Sie immer wieder über die gleichen Themen nachgrübeln, ohne dass Sie weiterkommen, von solchen, in denen sich das ganze Nachdenken als hilfreich erweist?

Zusätzlich wird der Unterschied zwischen unproduktivem Grübeln und problemlösendem Nachdenken mithilfe eines von Watkins (2007) beschriebenen Gedankenexperiments weiter verdeutlicht. Bei der Durchführung ist darauf zu achten, dass das Sprechtempo reduziert wird und ausreichend Pausen

89 8.2 · Sitzungsablauf

gemacht werden, damit die Teilnehmer Zeit haben, innere Bilder entstehen zu lassen.

Wie-Warum-Experiment Versuchen Sie bitte, sich die folgende Situation sehr lebhaft vorzustellen: Sie haben einen sehr wichtigen Termin – ein Vorstellungsgespräch, eine Prüfung, Sie müssen ein Flugzeug erreichen etc. Als Sie sich aufmachen wollen, stellen Sie fest, dass Ihr Auto nicht anspringt. Stellen Sie sich vor, dass Sie wirklich in Eile sind. Beschäftigen Sie sich nun im Geist mit den folgenden Fragen: Warum muss mir das passieren? Was mache ich nur falsch? Was funktioniert denn hier nicht? Warum können die Dinge nicht einfach mal laufen? Schätzen Sie auf einer Skala von 0–10 nun bitte ein, wie resigniert Sie sich fühlen. Stellen Sie sich nun erneut das gleiche Szenario vor und beschäftigen Sie sich im Geist mit den folgenden Fragen: Wie kann ich pünktlich zu meinem Termin erscheinen? Wie gehe ich jetzt am besten vor? Wie komme ich möglichst schnell hier weg? Wie entscheide ich mich am besten für einen Lösungsweg? Schätzen Sie auf einer Skala von 0–10 nun bitte erneut ein, wie resigniert Sie sich fühlen.

Zur Auswertung sollten die Teilnehmer befragt werden, wie sich die unterschiedlichen Instruktionen auf ihre Gedanken und ihr Gefühl ausgewirkt haben. Meist wird diese Veränderung als sehr eindrucksvoll beschrieben. Diese Erfahrung wird direkt genutzt, um die Unterscheidungsmerkmale zwischen Grübeln und Nachdenken nochmals zu explizieren:

konkreter Schritte zur Überwindung von aktuellen Schwierigkeiten. Wenn man Probleme löst, beschäftigt man sich mit Wie-Fragen: Wie kann ich mein Ziel erreichen? Wie sollte ich konkret vorgehen? Wie kann ich hinsichtlich einer Entscheidung weiterkommen? 55Grübeln (abstrakt, vergangenheitsbezogen, Warum-Fragen): Ist hingegen vergangenheitsorientiert und bezieht sich auf die Fokussierung negativer Empfindungen und Ereignisse sowie die Suche nach Gründen und Ursachen: Warum ist mir das passiert? Warum kann ich kein Glück haben? Es werden nicht einzelne Lösungsmöglichkeiten geprüft, vielmehr kommt es oft dazu, dass von einem Thema zum nächsten gewechselt wird, ohne dass es zu einem Abschluss kommt.

Vor dem Hintergrund dieser begrifflichen Differenzierung sollten die Teilnehmer erneut prüfen, ob sie in den Situationen, in denen sie eine grüblerische Auseinandersetzung als hilfreich erlebt haben, tatsächlich gegrübelt oder aber zielfokussiert nachgedacht haben. Die begriffliche Differenzierung soll die Teilnehmer zudem in die Lage versetzen, sich in zukünftigen Situationen selbst zu fragen, ob sie gerade grübeln oder zielbezogen nachdenken (Bereitet mein Denken eine Handlung vor?). Grundsätzlich ist es in Reaktion auf Anspannung und emotionale Symptome günstiger, sich „Wie-Fragen“ zu stellen anstatt „Warum-Fragen“. Ergänzend kann den Teilnehmern zusätzlich die „Zwei-Minuten-Regel“ (Addis u. Martell 2004, S. 97) an die Hand gegeben werden:

Zwei-Minuten-Regel Unterschiede von Grübeln und ­Nachdenken 55Problemlösendes Denken (konkret, zukunftsbezogen, Wie-Fragen): Bezieht sich auf die Generierung von Lösungsmöglichkeiten sowie die Auswahl und Planung

8

Wenn Sie unsicher sind, ob Sie grübeln oder nachdenken, fahren Sie für zwei Minuten mit dem fort, was Sie tun. Stellen Sie sich danach drei Fragen: 1. Bin ich mit einer Problemlösung vorangekommen?

90

Kapitel 8 · Sitzung 6: Modifikation positiver Metakognitionen

2. Habe ich etwas verstanden, was mir vorher noch nicht klar war? 3. Bin ich in der Zeit weniger selbstkritisch und/oder weniger depressiv geworden? Sofern Sie nicht eine der Fragen klar bejahen können, grübeln Sie wahrscheinlich!

Dissonanzverstärkung

8

Falls in der Durchführung und Auswertung entscheidende Widersprüche nicht aufgedeckt wurden oder noch weiterer Disputationsbedarf besteht, weil die Teilnehmer an den Versprechungen des Grübelns festhalten, kann die Auseinandersetzung durch die Erzeugung kognitiver Dissonanz vertieft werden (Wells u. Papageorgiou 2004). Die Koexistenz von positiven und negativen Annahmen über das Grübeln stellt eine gute Voraussetzung dar, um kognitive Dissonanz zu erzeugen und diese Annahmen zu hinterfragen: Zum einen gehen Patienten davon aus, dass Grübeln die Depression intensiviert, und zum anderen, dass Grübeln hilfreich ist, um Probleme zu überwinden. Oder aber Patienten nehmen an, dass Grübeln ihnen zu Einsicht verhilft, wissen aber darum, dass sich beim Grübeln ihr Denken negativ verzerrt (. Tab. 8.1). Ausgehend von der Beweis-Gegenbeweis-Analyse können diese Widersprüche nochmals in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt werden. Günstig ist es, wenn von den Therapeuten – analog zu . Tab. 8.1 – vorbereitend eine Gegenüberstellung der Teilnehmerannahmen erstellt wurde.

»

Wie wir gerade gesehen haben, sprechen verschiedene Anhaltspunkte gegen die Versprechungen des Grübelns bzw. Sie haben mit dem Grübeln widersprüchliche Erfahrungen gemacht. Wir möchten nun gerne auf die Analyseergebnisse aus unserer zweiten gemeinsamen Sitzung zurückgreifen. Wir haben hier die von Ihnen genannten Vor- und Nachteile des Grübelns einmal einander gegenübergestellt. [Vorbereitetes Flipchart-Papier wird aufgehängt.] Lesen Sie sich die Sätze zunächst einmal durch. Wie lassen sich diese Widersprüche erklären? Wie kann Grübeln einerseits der Bewältigung dienen und gleichzeitig so problematisch sein? Welche von beiden Seiten ist nun die richtige? Ist überhaupt eine Seite die richtige?

Patienten, die weiterhin an den Versprechungen des Grübelns festhalten, kann schließlich das GrübelModulations-Experiment als Übung aufgegeben werden (vgl. Wells 2011):

Grübel-Modulations-Experiment Experimentieren Sie bitte mit der Häufigkeit des Grübelns, indem Sie an einem Tag mehr grübeln als gewöhnlich und am nächsten Tag das Grübeln so weit wie möglich reduzieren (beispielsweise, indem Sie Grübelthemen vorbeiziehen lassen, sich ablenken, den Grübelaufschub nutzen). Notieren Sie an beiden Tagen zu mindestens drei Zeitpunkten (morgens, mittags, abends),

. Tab. 8.1  Dissonante Annahmen Grübeln hilft mir dabei, Problemlösungen zu finden.

Grübeln macht mich immer unsicherer.

Ich muss über meine Probleme grübeln, um den Grund für meine Depression zu finden.

Grübeln führt dazu, dass ich mich immer depressiver fühle.

Wenn ich nicht über meine depressiven Gefühle grüble, werden sie mich überwältigen.

Grübeln führt dazu, dass ich suizidal werde.

Grübeln verhilft mir zu mehr Einsicht.

Beim Grübeln kommt es zu einer negativ verzerrten Sicht der Dinge.

Grübeln trägt dazu bei, dass ich wichtige Personen nicht vergesse.

Niemand möchte mit Menschen zusammen sein, die ständig grübeln.

91 8.2 · Sitzungsablauf

wie Sie sich fühlen (-2 = sehr negativ, -1 = negativ, 0 = weder noch, 1 = gut, 2 = sehr gut), wie aktiv sie sind (-2 = sehr inaktiv, -1 = inaktiv, 0 = weder noch, 1 = aktiv, 2 = sehr aktiv) und als wie effektiv Sie sich erleben (-2 = sehr ineffektiv, -1 = ineffektiv, 0 = weder noch, 1 = effektiv, 2 = sehr effektiv). Legen Sie Ihre Bewertungen nach den beiden Tagen nebeneinander und vergleichen Sie sie. Führen Sie die Erhebung ein weiteres Mal durch, falls Sie noch keine aussagekräftigen Informationen gewonnen haben.

Fazit

zu Hause nachholen. Machen Sie das genau wie hier in der Plenumsdiskussion: Setzen Sie sich mit dem Arbeitsblatt hin und sammeln Sie Argumente und Erfahrungen, die für oder gegen das Versprechen sprechen. Schätzen Sie vorher und nachher ein, wie überzeugt Sie von der jeweiligen Verheißung des Grübelns sind.

Die Teilnehmer sollten außerdem die ATT-Übungen fortsetzen. Auch die Fertigkeit der achtsamen Distanzierung im Umgang mit negativen Gedanken soll weiterhin angewendet werden. Das Grübelprotokoll sollen die Patienten nach eigenem Gutdünken bearbeiten.

In einem Fazit sollte deutlich gemacht werden, dass die Ziele, die die Patienten mit dem Grübeln verfolgen, funktional sind, dass aber der Weg, diese Ziele mithilfe einer grüblerischen Auseinandersetzung zu erreichen, dysfunktional ist bzw. werden kann:

8.2.4

»

»

In der heutigen Sitzung haben wir gesehen, dass Grübeln oftmals weniger Vorteile mit sich bringt, als man im Vorfeld vielleicht vermuten würde: Grübeln hält in den seltensten Fällen das, was es verspricht. Die Ziele, die man mit dem Grübeln verfolgen kann, sind gut – es ist gut, sich um Problemlösungen zu bemühen oder Einsicht zu erlangen. Grübeln scheint aber keine geeignete Methode zu sein, um diese Ziele zu erreichen. In zwei späteren Sitzungen möchten wir Sie daher mit alternativen Möglichkeiten zur Überwindung von Problemen vertraut machen.

8.2.3

Vereinbaren therapeutischer Aufgaben

Den Teilnehmern wird empfohlen, sich mit den für sie bedeutsamen Versprechungen des Grübelns zu Hause auf die gleiche Art auseinanderzusetzen, wie das in der Sitzung geschehen ist:

»

Wenn wir die Versprechungen des Grübelns, die für Sie besonders wichtig sind, heute nicht bearbeitet haben, dann können Sie das

8

Abschluss

Zum Schluss der Sitzung werden offene Fragen besprochen und es wird ein kurzer Ausblick auf die nächste Stunde gegeben: In der nächsten Sitzung beschäftigen wir uns mit einem besonderen Grübelthema, nämlich mit Grübeln, das durch Depressionssymptome ausgelöst wird.

Abschließend wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 6. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 8: Versprechungen des Grübelns 55Arbeitsblatt 8: Positive Annahmen über das Grübeln

93

Sitzung 7: Umgang mit Symptomen – Grübeln, Hypervigilanz und Rückzug 9.1

Theoretische Grundlagen – 94

9.2

Sitzungsablauf – 94

9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4

Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT – 94 Umgang mit negativer Stimmung und Symptomen – 95 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben – 99 Abschluss – 99

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_9

9

9

94

Kapitel 9 · Sitzung 7: Umgang mit Symptomen – Grübeln, Hypervigilanz und Rückzug

9.1

Theoretische Grundlagen

Thema der 7 7. und 8. Sitzung ist die Auseinandersetzung mit einem spezifischen Auslöser depressiven Grübelns – dem Erleben von Stimmungsschwankungen und (wieder-)auftretenden Symptomen. Gerade in der Konzeption depressiven Grübelns von NolenHoeksema (1991) wird die Bedeutung einer grüblerischen Auseinandersetzung mit depressiven Symptomen als zentral für die Exazerbation und Aufrechterhaltung depressiver Stimmung angesehen: Diese Annahme impliziert, dass weniger das Auftreten einer depressiven Stimmung als solches problematisch ist, sondern vielmehr die Art und Weise des Umgangs mit negativer Stimmung ungünstig sein oder werden kann. In diesem Sinne verweist Wells (2011) darauf, dass depressive Patienten oftmals hypervigilant sind für das Auftreten vermeintlicher Depressionssymptome und entsprechende Symptome in negativ-katastrophisierender Weise bewerten. Wells und Papageorgiou (2004) führen aus, dass depressive Patienten vielfach furchtsame Annahmen bezüglich des Auftretens depressiver Symptome haben („Nicht, dass jetzt wieder alles losgeht.“) bzw. die Bedeutung derartiger Symptome in katastrophisierender Art und Weise überschätzen („Ich fühle mich so müde, sicherlich erkranke ich wieder.“; „Dass ich mich wieder so müde fühle, ist ein Zeichen dafür, dass ich nicht ganz normal bin.“). Denkbar sind zudem depressive Bewertungen depressiver Symptome („Es ist alles hoffnungslos. Ich werde nie ein gesundes Leben führen.“) sowie Ärgerreaktionen („Das darf nicht sein, das will ich einfach nicht!“, „Schon wieder reagiere ich depressiv. Ich müsste das doch längst im Griff haben!“). Unabhängig von den Ursachen des Symptomerlebens und ungeachtet der Art der Bewertung begünstigt eine solche negative Bewertungstendenz primärer Symptome die Aktivierung des kognitiv-attentionalen Syndroms (KAS) – also fortgesetzter Grübeleien, hypervigilanter Selbstbeobachtung und vermeidender Verhaltensmuster. In der Konsequenz erhöht sich das Risiko, dass Betroffene in einen depressiven Aufschaukelungsprozess geraten (vgl. auch das Konzept des Symptomstresses bei Ellis 1997). Um das Risiko zu minimieren, dass das Erleben von Stimmungsschwankungen und anderen vermeintlichen Depressionssymptomen zur Aktivierung

persistierenden Grübelns sowie angstvoller Selbstbeobachtung, Schon- und Verhaltensweisen beiträgt, sollten in der Therapie negative Annahmen bezüglich des Erlebens von Symptomen identifiziert und hinterfragt werden. Der Auseinandersetzung mit negativen Annahmen bezüglich erlebter Symptome und Stimmungsschwankungen dienen dabei zwei Gruppensitzungen. Während in der aktuellen Sitzung die Bewusstmachung eines ungünstigen Umgangs mit (wieder-)auftretenden Symptomen und die Infragestellung katastrophisierender Bewertungen dieser Symptome im Vordergrund steht, geht es in der 7 8. Sitzung um die Etablierung eines sowohl akzeptierenden als auch aktiven Umgangs mit Symptomen. Sitzungsziele Negative Bewertungstendenzen von Stimmungsschwankungen und vermeintlichen Depressionssymptomen sollen identifiziert und infrage gestellt werden. Zudem sollen alternative Bewertungs- und Umgangsformen entwickelt werden.

9.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT 2. Umgang mit negativer Stimmung und Symptomen 1. Identifikation von Bewertungsmustern und Konsequenzen 2. Unfallanalogie und hedonistische Disputation 3. Empirische Disputation: Bedeutung von Symptomen 3. Vereinbaren therapeutischer Übungen 4. Abschluss

9.2.1

Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT

Zur Begrüßung wird der Inhalt der letzten Sitzung knapp zusammengefasst und die Gelegenheiten zu Fragen angeboten:

95 9.2 · Sitzungsablauf

»

In der letzten Sitzung haben wir uns damit beschäftigt, was das Grübeln verspricht. Schwerpunktmäßig ging es dabei darum, diese Ideen infrage zu stellen. Zudem haben wir noch mal zwischen Grübeln und problemlösendem Denken unterschieden und Ihnen die Zwei-Minuten-Regel zur Differenzierung vorgestellt. Gibt es zur letzten Stunde noch Fragen oder Anmerkungen?

Im Anschluss an die Klärung von Fragen und Anmerkungen wird das Aufmerksamkeitstraining (ATT) durchgeführt. 9.2.2

Umgang mit negativer Stimmung und Symptomen

Schließlich wird das Thema der aktuellen Sitzung eingeleitet:

»

Heute und in der nächsten Sitzung beschäftigen wir uns mit einem besonderen Grübelthema, das vor allem Menschen betrifft, die in ihrem Leben schon depressive Episoden erlebt haben. Wenn man solche Erfahrungen gemacht hat, können Stimmungsschwankungen und körperliche Missempfindungen schnell zu einem Auslöser für Grübeleien werden, weil man verständlicherweise befürchtet, dass es sich um erste Anzeichen einer erneuten depressiven Entwicklung handelt. In unserem Grübelmodell aus der zweiten Sitzung befinden wir uns also wieder bei den Auslösern und sehen uns eine besondere Form von Auslöser und den möglichen Umgang damit an.

Identifikation von Bewertungsmustern und Konsequenzen Die Teilnehmer werden nun nach Stimmungsschwankungen und vermeintlichen Depressionssymptomen, die sie immer wieder (auch in depressionsfreien Zeiten) erleben, und nach ihren Reaktionen auf diese befragt.

»

9

Kennen Sie typische Veränderungen in Ihrer Stimmung oder körperliche Empfindungen, bei denen Sie ins Grübeln darüber geraten, was diese Symptome bedeuten, oder sich Sorgen machen, dass sie einen depressiven Rückfall ankündigen?

Die Antworten der Teilnehmer sollen dazu dienen, am Flipchart ein ABC-Schema aufzubauen (. Abb. 9.1). Zunächst werden die Auslöser, also hier die vermeintlichen Warnzeichen, untereinander notiert. Anschließend wird nach Bewertungen der Symptome (Was haben Sie denn darüber gedacht, dass Sie so schwer aus dem Bett gekommen sind?) sowie kognitiven Konsequenzen (Sind Sie ins Grübeln geraten? Haben Sie bemerkt, dass Sie sich mehr oder aufmerksamer als sonst beobachtet haben?) und emotionalen Reaktion gefragt (Und wie haben Sie sich dann gefühlt, als Sie das gedacht haben?). Auch die verhaltensbezogenen Konsequenzen der Wahrnehmung und Bewertung von Symptomen sowie der sekundären emotionalen Reaktionen werden erfragt:

»

Wie haben sich diese Gefühle (Hoffnungslosigkeit, Angst, Wut) auf Ihr Verhalten ausgewirkt? Was haben Sie getan, als Sie sich so gefühlt haben? Wie haben Sie sich verhalten? Was war die Konsequenz?

Abschließend wird zusammengefasst, welche Symptome die Patienten erlebt haben und wie sie auf diese gefühls- und verhaltensmäßig reagierten. An dieser Stelle kann die Zweckmäßigkeit der gezeigten Reaktionen kurz evaluiert werden:

»

Und finden/fanden Sie diese Reaktion hilfreich? Wie hat sich das Verhalten wiederum auf Ihre Stimmung ausgewirkt? Hat Ihnen das Verhalten geholfen, sich besser zu fühlen?

Schließlich wird zur Unfallanalogie übergeleitet:

»

Unabhängig davon, ob sich Symptome entwickelt haben, nachdem etwas vorgefallen ist, oder nicht, hat die Art des Umgangs mit der verschlechterten Stimmung oder mit aufgetretenen Symptomen einen

96

9

Kapitel 9 · Sitzung 7: Umgang mit Symptomen – Grübeln, Hypervigilanz und Rückzug

. Abb. 9.1  ABC-Modell – Bewertung von Symptomen

entscheidenden Einfluss auf die weitere Entwicklung. Lassen Sie uns dazu eine Analogie betrachten.

Unfallanalogie und hedonistische Disputation Unfallanalogie Stellen Sie sich vor, Sie haben mit Ihrem Auto einen Unfall. Es ist Abend und Sie sind bei Regen von der Fahrbahn einer Landstraße gerutscht. Sie sind nicht schwer verletzt, aber Sie haben sich eine blutende Platzwunde am Kopf zugezogen und Ihre Beine tun Ihnen weh. Sie sind auf Hilfe angewiesen. Kurze Zeit später hält ein Fahrzeug an der Unfallstelle, der Fahrer steigt aus und beginnt laut zu schimpfen: „Ständig passiert mir so etwas. Ich habe keine Lust darauf. Ich kann das einfach nicht ertragen. Ständig muss ich mich mit so etwas herumschlagen. Das ist eine Zumutung. Ich will das nicht. Ich halte das nicht mehr aus. Das darf einfach nicht sein.“ Er beginnt auch, mit Ihnen zu schimpfen: „Können Sie denn

nicht aufpassen? Jedes Kind weiß, dass man bei Regen langsam fahren muss! Wo haben Sie überhaupt Ihren Führerschein gemacht?! Die Autoreifen haben Sie bestimmt auch noch nie gewechselt.“ Kurz darauf steigt der Beifahrer aus und beginnt zu jammern: „Das sieht aber schlimm aus hier. Hier kommt jede Hilfe zu spät. Man kann nichts mehr machen. Schrecklich. Es ist einfach hoffnungslos. Wie soll das bloß weitergehen?“ Schließlich steigt ein weiterer Fahrgast aus, guckt ängstlich zur Unfallstelle und sagt mit zittriger Stimme: „Wenn das mal bloß gut geht. Nicht, dass hier noch was ganz Schlimmes passiert. Hoffentlich geschieht jetzt nichts. Das ist total gefährlich! Hoffentlich passiert bloß nichts. Das ist einfach eine Katastrophe.“

Der Therapeut skizziert jede der auftretenden Figuren mit charakteristischer Mimik am Flipchart (. Abb. 9.2). In der sich anschließenden Besprechung sollte herausgearbeitet werden, ob bzw. inwieweit die

97 9.2 · Sitzungsablauf

9

. Abb. 9.2  Unfallhelfer

Teilnehmer die drei Helfer als hilfreich empfinden würden und welche Hilfe sie sich stattdessen wünschen würden:

»

Welchen dieser Helfer hätten Sie gerne? Wie würden Sie sich fühlen, wenn die drei Personen um Sie herum ständen, während Sie Hilfe brauchen? Von wem der Dreien erwarten Sie kompetente Hilfe im Notfall? Was für Helfer würden Sie sich stattdessen wünschen? Was würde Ihnen in einem solchen Moment guttun? Wie sollte man sich Ihnen gegenüber verhalten? Wie sollte man mit Ihnen reden?

Die Teilnehmer entwerfen für gewöhnlich einen ruhigen, gelassenen, wohlgesonnenen, zugewandten und zupackenden Helfer. Zugeschriebene Eigenschaften werden am Flipchart gesammelt. Es kann auch das passende Gesicht entworfen werden. Im nächsten Schritt wird zunächst zusammengefasst, um dann alternative Reaktionsformen zu entwerfen:

»

Sie wünschen sich also, wenn Sie in einer Notlage sind, einen Helfer, der anerkennt, dass es ein Problem gibt, aber daran nicht verzweifelt. Einen Helfer, der Ihnen zugewandt, freundlich und wohlgesonnen ist, der sie unterstützt, nicht mit Ihnen schimpft, die Ruhe bewahrt, die Dinge anpackt und die notwendigen Schritte

unternimmt. Wenn Sie diese Überlegungen jetzt übertragen auf den Umgang mit möglichen Depressionssymptomen – was würde das bedeuten? Welche Art von Notfallhelfer sind Sie sich selbst gegenüber?

Die Diskrepanz zwischen dem Verhalten, das sich die Teilnehmer von anderen in einer Notsituation wünschen, und dem eigenen Verhalten in einer solchen Situation – sich selbst gegenüber – sollte deutlich markiert werden:

»

Sie wünschen sich von anderen ruhige, sachliche Hilfe, bislang begegnen Sie sich aber selbst eher wie die Helfer, die Sie nicht haben wollen – nämlich grüblerisch und mit Wut, Traurigkeit oder Angst.

Nun werden im ABC-Schema alternative Bewertungen und alternative Konsequenzen entworfen:

»

Wenn Sie sich wie der Notfallhelfer, den Sie sich wünschen, selbst zur Seite stehen, wie könnten Sie dann über solche Missempfindungen denken? Wie würden Sie sich dann fühlen? Was würden Sie tun? Was könnten Sie sich selbst sagen? Woran könnte ein Außenstehender (Partner, Partnerin, Kinder, Therapeut) merken, dass Sie diesen Umgang mit Ihrer Symptomatik gefunden haben?

98

Kapitel 9 · Sitzung 7: Umgang mit Symptomen – Grübeln, Hypervigilanz und Rückzug

Als eine angemessene, hilfreiche kognitive Bewertung (Bneu) ergibt sich aus diesen Überlegungen beispielsweise: „Im Augenblick geht es mir schlecht. Am besten ist es jetzt, ruhig zu bleiben und zu überlegen, wie ich dafür sorgen kann, dass es mir wieder besser geht“. Als angemessenes, hilfreiches Verhalten (Cneu) ergeben sich Strategien wie selbstfürsorgliches Verhalten, euthyme oder zielorientierte Aktivitäten. Auch auf die Möglichkeit eines distanziert-achtsamen Umgangs mit (wieder-)auftretenden Symptomen kann hingewiesen werden (7 Kap. 7). Nachdem die Teilnehmer – einer nach dem anderen – ein entsprechendes Bild entworfen haben, fragen die Therapeuten im Sinne einer Ausnahmenexploration, ob es den Teilnehmern schon mal gelungen ist, zumindest Teile dieser Idealreaktion zu realisieren:

9

»

Gab es schon einmal eine Situation, in der Sie ein bisschen so reagiert haben, wie Sie es gerade beschrieben haben? Was haben Sie gemacht? Wie haben Sie es geschafft, so zu handeln? Wenn Sie das häufiger so machen würden, wäre das dann ein Schritt in die richtige Richtung? Was hilft Ihnen dabei, das öfter so zu machen – d. h. sich öfter als guter Notfallhelfer beizustehen?

Empirische Disputation: Bedeutung von Symptomen Um die neuen Alternativkognitionen weiter zu festigen, wird die Bedeutung der Symptome nun zusätzlich empirisch disputiert:

»

Wir haben in den Beispielen gesehen, dass Sie vor allem dann grüblerisch, selbstfokussiert und ängstlich, wütend oder hoffnungslos reagieren, wenn Sie über diese Missempfindungen denken, dass diese eine neue depressive Episode ankündigen. Könnten Sie an dieser Stelle auch anders denken? Können Sie sich eigentlich sicher sein, dass diese Missempfindungen tatsächlich Symptome einer Depression sind? Oder könnten sie auch andere Ursachen haben? Welche dieser Missempfindungen sind denn tatsächlich spezifisch für eine Depression?

Wenn Sie nicht länger denken würden, dass Symptome und Stimmungsschwankungen bedeutsam sind (in dem Sinne, dass sie unnormal, Zeichen einer psychischen Erkrankung, Vorläufer einer depressiven Episode sind), wie sehr würden Stimmungsschwankungen und Symptome Sie dann noch quälen oder zum Anlass für Grübeln, Angst, Wut und Hoffnungslosigkeit werden?

Die empirische Disputation wird dadurch erleichtert, dass die als Frühwarnsymptome erlebten Fluktuationen meist sehr unspezifisch sind. Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Kopfschmerzen oder Stimmungstiefs können zahlreiche Ursachen haben. Mithilfe eines Kuchendiagramms kann versucht werden, die Patienten darin zu unterstützen, alternative, normalisierende und entkatastrophisierende Erklärungen für das Erleben von Symptomen und Stimmungsschwankungen zu finden, z. B. negative Erlebnisse, schlechte körperliche Verfassung, Glukosemangel, Diät, Hunger, Alkoholkonsum, Stress, Hormonschwankungen, Müdigkeit, normale Fluktuationen. Die Teilnehmer sollen jedoch keineswegs dazu angeleitet werden, solche Missempfindungen zu ignorieren – ein angemessener Umgang mit und das Erkennen von Frühwarnsymptomen sind schließlich wichtige Bestandteile von Rückfallprophylaxe bei rezidivierender Depression. Beide Extreme – Katastrophisieren und Ignorieren – können somit als dysfunktional identifiziert werden. Wie der Unfallhelfer anerkennen muss, dass es einen Unfall gegeben hat, bevor er helfen kann, müssen auch die Teilnehmer anerkennen, dass Missempfindungen vorhanden sind, auch wenn offenbleibt, ob diese Missempfindungen erste Depressionsanzeichen sind oder beispielsweise „nur“ Symptome einer herannahenden Erkältung. Im Rahmen der Diskussion sollte deutlich werden, dass ein ruhiger, akzeptierender Umgang mit Symptomen funktional ist und die Person vor einer Exazerbation der Symptomatik schützt. Dies kann durch eine einfache Skizze verdeutlicht werden (. Abb. 9.3). Teilnehmern, denen das Katastrophisieren vermeintlicher Symptome naheliegt und die der empirischen Disputation in der Sitzung wenig abgewinnen, wird empfohlen, eine Umfrage in ihrem sozialen Umfeld durchzuführen, um die Normalität von Stimmungsschwankungen und Symptomerleben weiter

99 9.2 · Sitzungsablauf

. Abb. 9.3  Gelassener Umgang vs. Katastrophisieren und Ignorieren

zu illustrieren (Wells u. Papageorgiou 2004). Dazu werden die Teilnehmer gebeten, in der Woche bis zur nächsten Sitzung die folgenden Fragen mindestens fünf Bekannten, Freunden oder Kollegen zu stellen und die Antworten zu dokumentieren (Arbeitsblatt 9 im Teilnehmermaterial; 7 Kap. 16, . Abb. 16.18):

»

Nehmen Sie manchmal Schwankungen in Ihrer Stimmung, in Ihrer Energie und in Ihrem Antrieb wahr? Fühlen Sie sich manchmal traurig und niedergeschlagen, ohne genau zu wissen warum? Fühlen Sie sich manchmal müde und abgeschlagen und dies bereits am Morgen nach dem Aufstehen?

Noch während der Sitzung sollen die Teilnehmer zu jeder Frage kurz eine Einschätzung abgeben, wie viel Prozent der Befragten die Fragen – ihrer Meinung nach – bejahen. Natürlich können die Fragen in Abhängigkeit von der vorausgegangenen Diskussion variiert werden; ggf. kann dabei auch erfragt werden, wie oft bestimmte Symptome in den vergangenen Wochen erlebt wurden. Entscheidend ist, dass den Gruppenteilnehmern die Fragen als relevant erscheinen. z Fazit und Ausblick

Am Ende der Gruppendiskussion sollten die Sitzungsinhalte noch einmal zusammengefasst werden:

»

Zusammenfassend kann man sagen, dass Grübeln, vermehrte Selbstbeobachtung sowie Wut, Angst, Traurigkeit und Rückzugsverhalten in Reaktion auf das Erleben von Stimmungsschwankungen und körperlichen Missempfindungen ein Resultat der – zwar verständlichen, aber ungünstigen – Einschätzung ist, dass diese Empfindungen wichtige, bedeutsame Symptome sind. Symptome erscheinen bedrohlich und vielfach nicht als normale Reaktionen auf

9

belastende Ereignisse oder als Resultat körperlicher Prozesse, wie z. B. Müdigkeit, hormonelle Veränderungen, Infektionen oder Unterzuckerung. Bei dem, was Sie in der Vergangenheit erlebt haben, ist diese Besorgnis und/oder Wut natürlich auch sehr verständlich. Gleichwohl haben Sie gerade beschrieben, dass diese Reaktionsweisen Ihnen nur wenig hilfreich sind. Erste Möglichkeiten eines alternativen Umgangs haben wir heute skizziert. In der nächsten Sitzung möchten wir an dieser Stelle weitermachen und für einen sowohl akzeptierenden als auch aktiven Umgang mit (wieder-)auftretenden Symptomen und Stimmungsschwankungen werben.

9.2.3

Vereinbaren therapeutischer Aufgaben

Zusätzlich zum Befragungsbogen werden die Patienten gebeten, in der kommenden Woche die ATTÜbungen fortzusetzen. Die Fertigkeit der losgelösten Aufmerksamkeit soll auf natürlich auftretende negative Gedanken und Symptome – in Kombination mit dem Grübelaufschub – angewendet werden. Das Grübelprotokoll sollen die Patienten nach eigenem Gutdünken bearbeiten. 9.2.4

Abschluss

Zum Schluss der Sitzung wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war. Zudem können natürlich auch offene Fragen geklärt werden.

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 7. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 9: Umgang mit Symptomen – Grübeln, Hypervigilanz und Rückzug 55Arbeitsblatt 9: Befragung: Auftreten und Umgang mit Symptomen

101

Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität 10.1

Theoretische Grundlagen – 102

10.2

Sitzungsablauf – 102

10.2.1

Begrüßung, Auswertung der Befragung und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“ – 102 Akzeptanz und Aktivität – 103 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben – 107 Abschluss – 107

10.2.2 10.2.3 10.2.4

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_10

10

10

102

Kapitel 10 · Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität

10.1

Theoretische Grundlagen

Wie bereits in Sitzung 7 (7 Kap. 9) dargestellt, erhöht eine negative Bewertungstendenz von Stimmungsschwankungen und vermeintlichen Depressionssymptomen das Risiko, dass Grübelprozesse, eine vermehrte Selbstbeobachtung und Vermeidungs- und Schonverhaltensweisen initiiert werden. In Ergänzung zur vorangegangenen Sitzung soll in der aktuellen Sitzung auf die Möglichkeit eines sowohl akzeptierenden als auch aktiven Umgangs mit entsprechenden Erfahrungen aufmerksam gemacht werden. In diesem Sinne plädiert beispielsweise Ellis (1997) dafür, dass Personen darin unterstützt werden sollten, unvermeidliche Unannehmlichkeiten, Symptome und Ärgernisse zumindest vorübergehend zu akzeptieren. Eine nicht-wertende, akzeptierende Haltung ermöglicht dabei nicht nur einen unverstellten Zugang zum eigenen Erleben, sondern stellt des Weiteren eine funktionale Alternative zu einem katastrophisierenden Umgang mit dem Erleben vermeintlicher Symptome dar. Obwohl Akzeptanz meist nicht dazu führt, dass sich Gefühle, Symptome oder Situationen verändern, wirkt eine akzeptierende Haltung einer emotionalen Eskalation entgegen. Darüber hinaus bereitet Akzeptanz in einem dialektischen Sinne vielfach den Boden für Veränderungen: So setzt eine effektive Auseinandersetzung mit schwierigen Situationen gelegentlich voraus, dass zunächst akzeptiert wird, dass die Gegebenheiten so sind wie sie sind. Für Martell et al. (2001) kommt eine akzeptierende Haltung im Rahmen depressiver Erkrankungen insbesondere dadurch zum Ausdruck, dass Personen beginnen, unabhängig von ihrer Stimmung aktiv zu werden – Stimmungsverbesserung also nicht weiter als Voraussetzung für die Initiierung relevanter Aktivitäten begreifen (vgl. Hayes u. Smith 2007). Grundsätzlich gehen Stimmungsverschlechterungen und Symptomerleben natürlich mit einer verminderten Motivation einher, Aktivitäten auszuführen – insbesondere dann, wenn auf das Symptomerleben mit vermehrtem Grübeln reagiert wird (Lyubomirsky u. Nolen-Hoeksema 1993). Werden funktional relevante Aktivitäten jedoch reduziert oder gemieden, birgt dies die Gefahr einer sich zunehmend verschlechternden Stimmung in sich (Martell et al. 2001). Entsprechend stellt die Beibehaltung eines angemessenen Aktivitätsniveaus eine

wichtige Intervention in der Prävention exazerbierender depressiver Zustände dar. Während über die Notwendigkeit der Aktivierung depressiver Patienten weitgehende Einigkeit besteht, werden bei der Art der auszuführenden Aktivität von verschiedenen Autoren unterschiedliche Akzente gesetzt: So verweisen beispielsweise Hoffmann und Hofmann (2001) auf die Bedeutung von Routinetätigkeiten, während Hayes et al. (1999) die Bedeutung wert- und lebenszielorientierter Handlungen akzentuieren. Martell et al. (2001) konzipieren Rückzugs- und Schonverhaltensweisen depressiver Patienten schließlich als Vermeidungsverhalten und betonen die Förderung von Annäherungsverhalten im weitesten Sinne: Entscheidend ist, dass Aktivitäten langfristig positive Verstärkung wahrscheinlich machen und nicht, ob Aktivitäten angenehm sind oder häufig ausgeführt werden. Sitzungsziele Die Teilnehmer sollen dazu motiviert werden, auftretende Symptome anzunehmen, sie zu akzeptieren und nicht mit Rückzugs- und Vermeidungsverhalten auf diese zu reagieren, sondern ein funktionales Aktivitätsniveau beizubehalten.

10.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung, Auswertung der Befragung und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“ 2. Akzeptanz und Aktivität 1. Akzeptanz von Symptomen 2. Aktivität 3. Vereinbaren therapeutischer Aufgaben 4. Abschluss

10.2.1 Begrüßung, Auswertung der

Befragung und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“

Zur Begrüßung wird der Inhalt der letzten Sitzung knapp zusammengefasst und die Gelegenheiten zu Fragen angeboten:

103 10.2 · Sitzungsablauf

»

In der letzten Sitzung haben wir uns mit typischen Reaktionsweisen auf die Wahrnehmung vermeintlicher Depressionssymptome beschäftigt. Zudem haben wir uns mit möglichen Ursachen von Stimmungsschwankungen und anderen Symptomen beschäftigt. Gibt es zur letzten Sitzung oder zum Informationsmaterial noch Fragen oder Anmerkungen?

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Anschließend wird gefragt, ob jemand die optionale Befragung des Bekanntenkreises durchgeführt hat – wenn ja, werden die Ergebnisse kurz ausgewertet. Dazu werden die Fragen an die Tafel geschrieben und hinter jeder Frage notiert, wie viele der Befragten sie bejaht haben. Danach werden die Ergebnisse mit den Vorhersagen verglichen. Auf der Grundlage der Ergebnisse sollen die Patienten zu einem erneuten Gespräch über die Bedeutung von Symptomen angeregt werden.

»

Wie passt das Erlebte zur Vorhersage? Was sagen die Ergebnisse über die Normalität von Symptomen aus? Wie stark sind Sie aktuell davon überzeugt, dass gelegentliche Symptome normal und somit kein Grund zur Besorgnis sind?

Im Anschluss daran wird die Distanzierungsübung „Blätter im Fluss“ (7 Abschn. 7.2.2) durchgeführt. 10.2.2 Akzeptanz und Aktivität

Bereits in der vergangenen Sitzung wurde darauf hingearbeitet, dass ein emotionalisierter Umgang mit dem Auftreten von Symptomen zwar verständlich, aber wenig hilfreich ist. In der aktuellen Sitzung soll nun das Prinzip der Akzeptanz von Symptomen erneut betont werden. In einem zweiten Schritt soll zudem herausgearbeitet werden, dass es günstig ist, auch in Anbetracht von Symptomerleben tägliche Routinen und Aktivitäten beizubehalten.

Akzeptanz von Symptomen Um das Konzept von Akzeptanz zu erläutern, wird eine kurze psychoedukative Einführung gegeben, die anschließend diskutiert werden soll.

10

Wir haben in der vergangenen Sitzung im Rahmen der Unfallanalogie versucht zu verdeutlichen, dass in vielen Fällen die Akzeptanz von (wieder-)auftretenden Symptomen ein hilfreicher Weg ist, um zusätzliches emotionales Leid zu verhindern und handlungsfähig zu bleiben. Zudem haben wir versucht zu illustrieren, dass Symptome nicht immer eine massive Bedrohung darstellen, sondern auch Ausdruck normaler Fluktuationen der Befindlichkeit sein können. Akzeptanz ist uns auch in der 4. und 5. Sitzung – mehr oder weniger explizit – als eine Strategie im Umgang mit Grübeleien begegnet. Wir möchten heute mit Ihnen genauer anschauen, was mit Akzeptanz gemeint ist, wann sich Akzeptanz als Strategie eignet und wann nicht, und in welchen Situationen Sie bereits Erfahrungen mit einem akzeptierenden Umgang gemacht haben.

Zunächst wird versucht, ein gemeinsames Verständnis von Akzeptanz zu entwickeln: Was verstehen Sie unter Akzeptanz? Wodurch zeichnet sich Akzeptieren aus? Die von den Teilnehmern genannten Definitionsmerkmale werden an einer Flipchart gesammelt und schließlich zusammengefasst – dabei sollten die folgenden Aspekte einfließen:

»

Akzeptanz meint, das Vorhandensein unerwünschter Erlebnisse anzunehmen, statt sie zu verleugnen, zu meiden oder wegzudrängen. Akzeptanz erlaubt uns einen unverstellten Zugang zu unserem eigenen Erleben. Zudem sehen wir in Akzeptanz v. a. eine Möglichkeit zu vermeiden, dass Energie, die eigentlich zu einer Veränderung eingesetzt werden könnte, durch Ärgern oder Verzweifeln verbraucht wird. Akzeptanz kann also eine Vorstufe zur Veränderung sein: Indem ich vorübergehend akzeptiere, dass etwas ist, wie es ist, kann ich erstmal zur Ruhe kommen und Energie sammeln, um dann eine Veränderung zu planen und einzuleiten. Was halten Sie von dieser Idee? Wie alltagstauglich erscheint Ihnen das? Was sehen Sie für Probleme?

104

Kapitel 10 · Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität

In der sich anschließenden Diskussion sollten verschiedene Einwände und Vorbehalte der Teilnehmer besprochen werden; dazu zählen die folgenden:

»

10

- Symptome zu akzeptieren heißt nicht, sie gut zu heißen. Zu akzeptieren, dass ich in einen Autounfall verwickelt bin, bedeutet nicht, dass ich Autounfälle gut finde. Zu akzeptieren, dass ich Schmerzen habe, bedeutet nicht, dass ich Schmerzen mag. Zu akzeptieren, dass mein Chef mir einen weiteren Arbeitsauftrag erteilt, heißt nicht, dass ich es gut finde. - Dinge werden sich nicht ändern, weil man sie nicht akzeptiert. - Zu akzeptieren, dass etwas ist, wie es ist, heißt nicht, dass man passiv wird und (sich) aufgibt. Vielmehr stellt Akzeptanz von Schwierigkeiten vielfach eine Voraussetzung dafür dar, sich sinnvoll mit Tatsachen auseinanderzusetzen. Vielleicht erinnern Sie sich an die Unfallanalogie aus der vergangenen Sitzung: Erst wenn der wütende Autofahrer akzeptiert, dass er erneut in einen Unfall verwickelt wurde, kann er anfangen, dem Verunglückten zu helfen. Gleiches gilt für den ängstlichen und den niedergeschlagenen Unfallhelfer.

dabei nicht um den Umgang mit depressiver Stimmung handeln.

Teilnehmerinnen, die Kinder haben, können diesbezüglich an ihren Umgang mit Geburtswehen erinnert werden. So wird in entsprechenden Geburtsvorbereitungskursen regelmäßig darauf hingewiesen, dass man sich nicht gegen die Wehen wehren, sondern mit diesen „gehen“ soll. Die Therapeuten sollten sich entsprechende Situationen detailliert schildern lassen („Wie war das? Können Sie das genauer beschreiben?“), die Bedeutung der Umgangsform klären („Und war das in dem Moment hilfreich? Wenn das öfter vorkommen würde, wäre das dann gut? Wofür wäre das gut?“) und herausarbeiten, wie die Person es in der spezifischen Situation geschafft hat, einen akzeptierenden Umgang mit unangenehmen Situationen zu finden. An die allgemeine Diskussion anknüpfend werden eine akzeptierende und eine ablehnende Haltung kontrastiert. Die unterschiedliche Wirkung wird durch eine kurze Wahrnehmungsübung, wie sie in ähnlicher Weise auch von Segal et al. (2002) verwendet wird, erlebbar gemacht.

Übung: Akzeptanz vs. Ablehnung

Wenn typische Einwände nicht genannt werden, können die Therapeuten auch diese Rolle übernehmen:

»

Nun könnte man ja sagen, alles so hinzunehmen, wie es ist, verhindert jede Entwicklung oder Veränderung – was halten Sie von diesem Einwand?

Falls es im Rahmen der allgemeinen Diskussion noch nicht dazu gekommen sein sollte, werden sodann Beispiele der Teilnehmer gesammelt, die verdeutlichen, dass das Annehmen von Dingen, so wie sie sind, geholfen hat, Leiden zu verringern und zu einer größeren Fähigkeit führte, die Ursache der Belastung anzugehen. Die Beispiele müssen sich zunächst nicht auf den Umgang mit depressiven Symptomen beschränken:

»

Ich möchte Sie bitten, sich an Situationen zu erinnern, in denen Akzeptanz, das Anerkennen eines Sachverhaltes hilfreich war. Es muss sich

Wir möchten Sie nun bitten, sich für einige Minuten mit einem ganz geraden Rücken hinzusetzen. Schließen Sie Ihre Augen und konzentrieren Sie sich auf Missempfindungen im Körper wie z. B. Stellen, an denen Sie sich verspannt fühlen, Druckstellen, Schmerzen, Druckgefühle im Kopf usw. Sollte sich Ihr gesamter Körper entspannt anfühlen, dann erzeugen Sie bitte durch Ihre Sitzund Körperhaltung eine unangenehme Empfindung. Fokussieren Sie nun ganz auf diese Empfindung und sagen Sie sich, dass das aber wirklich unaushaltbar ist, dass Sie keine solche Empfindung haben wollen, dass Sie das unmöglich aushalten können und wollen – sperren Sie sich für die nächsten 30 Sekunden möglichst stark gegen die Wahrnehmung der Missempfindung [Pause]. Fokussieren Sie danach kurz auf Ihren Atem und achten darauf, wie dieser ein- und wieder ausströmt

105 10.2 · Sitzungsablauf

[Pause]. Konzentrieren Sie sich nun wieder auf dieselbe oder eine neue Missempfindung und betrachten Sie diese auf akzeptierende Art und Weise. Stellen Sie einfach fest, dass es eine Missempfindung gibt, und lassen Sie sich nicht in eine Auseinandersetzung verwickeln. Sagen Sie sich, das ist jetzt eben so, ich kann das ertragen, es ist okay, ich bin bereit es wahrzunehmen. Öffnen Sie sich für die Empfindung [Pause]. Kommen Sie nun mit Ihrer Aufmerksamkeit in den Raum zurück.

Im Anschluss an die Übung sollte kurz über die unterschiedliche Wirkung des ablehnenden und des akzeptierenden Umgangs mit körperlichen Missempfindungen gesprochen werden: „Wie ist es Ihnen ergangen? Wie haben sich die unterschiedlichen Herangehensweisen auf Sie ausgewirkt?“ Deutlich wird an dieser Stelle zumeist noch einmal, dass Akzeptanz nicht dazu beiträgt, dass es einem unmittelbar besser geht oder man keinen Schmerz mehr spürt, sondern nur, dass sich zusätzliches Leid reduziert. Im Sinne der Vorstellung, dass Akzeptanz im Kontext depressiver Störungen sich auch darin ausdrückt, dass man – trotz eines entgegengesetzten Handlungsimpulses – aktiv bleibt, wird nun auf Situationen fokussiert, in denen die Teilnehmer aktiv geblieben oder geworden sind und das trotz Traurigkeit, Antriebslosigkeit etc. Sonntag (2004) verweist darauf, dass nicht selten der Gang zum Therapeuten ein instruktives Beispiel sei, so kommen viele Patienten trotz Antriebs- und Hoffnungslosigkeit zum Erstgespräch:

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Gab und gibt es Momente, in denen Sie trotz Antriebslosigkeit, Niedergeschlagenheit etc. aktiv geworden sind, Ziele weiterverfolgt haben, anstehende Aufgaben angegangen sind? Können Sie sich an eine ganz konkrete Situation erinnern? Wann war das? Können Sie sich vorstellen, warum wir sagen würden, dass gerade auch in solchen Handlungen Akzeptanz zum Ausdruck kommt?

In der sich anschließenden Besprechung sollte auf zwei weitere Aspekte aufmerksam gemacht werden:

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Normalerweise kann man warten, bis man Lust hat, etwas zu tun. Während der Depression ist der mangelnde innere Antrieb aber ein schlechter Ratgeber. Hier sollte nicht so lange gewartet werden, bis man den Wunsch verspürt, etwas zu tun, sondern man sollte etwas tun, damit man wieder fähig wird, es zu wollen. Zu akzeptieren, dass man sich fühlt wie man sich fühlt und trotzdem wichtige Aktivitäten und Ziele weiterverfolgt, ist Ausdruck einer funktionalen Integration von Akzeptanz und Handlung. Dabei muss man sich gleichwohl leider darüber im Klaren sein, dass Aktivität in der Regel nicht dazu führt, dass man sich unmittelbar besser fühlt. Vielmehr muss man oftmals in Vorleistung treten, und das Aktiv-Bleiben zahlt sich erst nach einiger Zeit aus. Es lohnt sich also, die Antriebslosigkeit erstmal zu akzeptieren und mitzunehmen zu den Aktivitäten, die einem wichtig sind.

Aktivität Im zweiten Teil der Sitzung wird stärker auf die Bedeutung von Aktivität fokussiert:

»

Wie ja schon deutlich geworden sein sollte, stellt Akzeptanz in unserem Sinne keinen Selbstzweck dar – wenn ich nun Symptome wahrgenommen und in ihrer Existenz akzeptiert habe, stellt sich somit die Frage, wie ich weiter mit ihnen umgehe. In jedem Fall ist es ungünstig, wenn man sich in Reaktion auf Symptome zurückzieht, Dinge nicht mehr macht, die einem sonst Spaß bereiten, Ziele, die man sich gesetzt hat, nicht weiterverfolgt, anstehende Aktivitäten vermeidet: Diese Reaktionen sind absolut nachvollziehbar – Sie tun, was sich bei Traurigkeit und Antriebslosigkeit natürlich anfühlt und was sich vielfach im Umgang mit körperlichen Erkrankungen bewährt hat. Wenn man eine Grippe hat, ist es genau richtig, sich zurückzuziehen, sich zu schonen, sich Ruhe zu gönnen, bis man wieder Energie hat. Bei psychischen Schwierigkeiten tragen aber ebendiese Verhaltensweisen vielfach zu einer Verschlimmerung der Situation bei. Günstig ist es vielmehr, trotz

106

Kapitel 10 · Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität

Niedergeschlagenheit und Symptomen aktiv zu bleiben. Aktiv zu bleiben ist nicht zuletzt auch wichtig, um zu verhindern, dass es zu Veränderungen des Stoffwechsels kommt, die einer depressiven Episode Vorschub leisten.

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55Welche Aktivitäten geben Ihnen ein gutes Gefühl, etwas geschafft zu haben? 55Wie möchten Sie gerne von anderen wahrgenommen werden? Was für Verhaltensweisen sind dafür erforderlich? 55Stellen Sie sich (ganz hypothetisch) eine Woche vor, die so verläuft, wie Sie sich Ihr Leben wünschen: Gehen Sie die einzelnen Tage, die Tageszeiten durch und stellen Sie sich vor, wie die Woche verläuft, was Sie für Dinge tun, wie Sie sich selbst geben? Lassen Sie sich Zeit für diese Vorstellung! Was für Dinge machen Sie in einer solchen Woche?

In der restlichen Sitzungszeit sollen mit den Teilnehmern Aktivitäten gesammelt werden, die in der Vergangenheit eine günstige Wirkung auf depressive Stimmung hatten. Dazu können u. a. angenehme Aktivitäten im engeren Sinne zählen (z. B. Freunde treffen, Eis essen), das Beibehalten von Routinetätigkeiten (z. B. sich morgens waschen), der Abbau von übermäßiger Aktivität, das Angehen von vermiedenen Tätigkeiten (z. B. Post öffnen, eine Prüfung vorbereiten), wertbezogenes Handeln (z. B. ein guter Vater sein) und zielbezogenes Handeln (z. B. sich nach Ausbildungsmöglichkeiten erkundigen). Zur Sammlung der Aktivitäten wird das Arbeitsblatt 10 (7 Kap. 16, . Abb. 16.20) aus dem Teilnehmermaterial verteilt und die Teilnehmer werden gebeten, sich zunächst allein mit den Fragen zu beschäftigen und sich dann in Zweierteams darüber auszutauschen. Falls die vorangegangene Diskussion zu viel Zeit eingenommen hat, kann die „Aktivitätensammlung“ auch als Übungsaufgabe bis zur nächsten Sitzung mitgegeben werden.

»

Für den Rest der Sitzung möchten wir nun mit Ihnen Aktivitäten sammeln, die Ihnen in der Vergangenheit gutgetan haben, die wichtig für Ihre Selbstachtung sind, die Ihnen ein Gefühl von Erfolg vermitteln – aber auch solche, die immer wieder eine ungünstige Wirkung auf Sie gehabt haben. Wir möchten Sie bitten, sich zunächst alleine mit den folgenden Fragen zu beschäftigen. Setzen Sie sich anschließend zu zweit zusammen und erzählen Sie Ihrem Gegenüber, was genau Sie an den entsprechenden Aktivitäten mögen bzw. nicht mögen.

Sammlung von Aktivitäten Welche Dinge, die Sie tun, stehen in Einklang mit Ihren Bedürfnissen und Zielen? 55Welche Aktivitäten bereiten Ihnen Freude? 55Welche Aktivitäten haben Sie gerne gemacht – doch inzwischen aufgegeben?

Welche Dinge, die Sie tun, laugen Sie aus, verhindern das Erreichen von Zielen und die Befriedigung von Bedürfnissen? 55Welche Aktivitäten schieben Sie oft vor sich her – obwohl es Sie quält? 55Welche Verhaltensweisen/Aktivitäten helfen Ihnen nicht dabei, sich gut und/ oder effektiv zu fühlen bzw. führen regelmäßig zu einer Verschlechterung Ihrer Stimmung?

Im Plenum soll anschließend die Essenz des vorangegangenen Austauschs referiert werden: Was für Aktivitäten sind wichtig? Warum? Wie können die Teilnehmer sich der einzelnen Aktivitäten bewusst bleiben? Steht noch genug Zeit zur Verfügung, können die unterschiedlichen Aktivitäten auch an der Tafel gesammelt werden. Die Therapeuten sollten schließlich auf zwei weitere Aspekte hinweisen:

»

Das Durchhalten einer Vielzahl von Aktivitäten/Pflichten „um jeden Preis“ ist nicht funktional: 1. Bis jetzt haben wir betont, wie wichtig es ist, aktiv zu bleiben – gleichzeitig kommt es aber auch vor, dass Personen trotz depressiver Symptome unglaublich viel machen bzw. sich in die Arbeit flüchten. Subjektive Gefühle von Schwäche, mangelnder Ausdauer und schlechter Konzentrationsfähigkeit sind allerdings nicht eingebildet oder ein Zeichen dafür, sich gehen zu

107 10.2 · Sitzungsablauf

lassen. Dieser Zustand ist zwar vorübergehend, aber real. Daher kann es notwendig sein, dass man mehr Ruhepausen in seinen Tag einbaut und nicht „auf Teufel komm raus“ aktiv ist. Wie wir schon in der letzten Sitzung gesehen haben: Akzeptieren heißt nicht ignorieren. 2. Es geht vielfach nicht darum, dass einfach mehr oder mehr schöne Dinge gemacht werden. Manche Personen, die sich depressiv fühlen, machen gar nicht zu wenig, sondern sie machen nicht die Dinge, die aktuell wichtig sind (z. B. für eine Prüfung zu lernen, statt die Küche aufzuräumen). Manchmal wird man sich erst dann besser fühlen, wenn man vermiedene Dinge angegangen ist.

10.2.3 Vereinbaren therapeutischer

Aufgaben

Die üblichen Übungen (ATT, losgelöste Achtsamkeit und Grübelaufschub) sollen weiterhin durchgeführt werden. Zudem werden die Teilnehmer gebeten, die Aktivitätenlisten weiter zu ergänzen und sich v. a. (kreative) Strategien zu überlegen, wie sie die Aktivitäten auch über längere Zeiträume hinweg präsent halten können. Schließlich sollten die Teilnehmer gebeten werden, einen akzeptierenden Umgang mit negativen Empfindungen und Gedanken zu üben. 10.2.4 Abschluss

Zum Ende der Stunde werden noch offene Fragen geklärt und es wird ein kurzer Ausblick auf die nächste Stunde gegeben:

»

Nachdem wir uns nun über viele Sitzungen damit beschäftigt haben, wie man grübeln beenden kann oder verhindert, mit dem Grübeln überhaupt erst anzufangen, sehen wir uns in den nächsten zwei Sitzungen Dinge an, die man statt grübeln tun kann.

Abschließend wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 8. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 10: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität 55Arbeitsblatt 10: Hilfreiche Aktivitäten

10

109

Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben 11.1

Theoretische Grundlagen – 110

11.2

Sitzungsablauf – 110

11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4

Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT – 110 Expressives Schreiben – 111 Vereinbaren therapeutischer Aufgaben – 114 Abschluss – 114

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_11

11

11

110

Kapitel 11 · Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben

11.1

Theoretische Grundlagen

Vor dem Hintergrund der vielfältigen negativen Konsequenzen einer grüblerischen Denkweise dienten die bisherigen Therapiesitzungen ausnahmslos der Überwindung perseverativer Denkprozesse. Selbstfokussiertes, repetitives Denken ist aber nicht zwangsläufig dysfunktional. Vielmehr können solche Denkweisen hilfreich sein, um Probleme zu lösen oder belastende Ereignisse zu verarbeiten. Forschungsarbeiten verweisen darauf, dass sich funktionale Formen repetitiven Denkens durch eine hohe Flexibilität, einen klaren Zielbezug sowie einen unvoreingenommenen, wenig-wertenden und konkret-situationsbezogenen Denkstil auszeichnen. Im Unterschied dazu kennzeichnet dysfunktionales depressives Grübeln eine kritischselbstabwertende, abstrakt-situationsübergreifende Form der Auseinandersetzung mit negativen Inhalten (Watkins 2008). Während durch die Betonung eines distanziertachtsamen sowie akzeptierenden Umgangs mit inneren Erlebnissen bereits funktionale Alternativen zu einer grüblerischen Auseinandersetzung eingeführt und eingeübt wurden, werden die Patienten in der vorliegenden Sitzung zusätzlich mit der Methode des expressiven Schreibens vertraut gemacht. Beim expressiven Schreiben werden Probanden dazu angehalten, an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen ihre tiefsten Gedanken und Gefühle zu einem persönlich belastenden Erlebnis offen und ehrlich zu erkunden und niederzuschreiben (Pennebaker 2009). In einer Vielzahl von Studien zeigte sich, dass diese Form der Auseinandersetzung mit sich selbst eine hilfreiche Strategie zur Verarbeitung emotional belastender Ereignisse darstellt und zudem zur Überwindung depressiven Grübelns beiträgt (Fratarolli 2006; Gortner et al. 2006). Anders als eine grüblerische Auseinandersetzung mit negativen Inhalten legt das expressive Schreiben eine konkrete, emotionsbezogene, beschreibende und geordnete Form der Auseinandersetzung nahe und kann somit als funktionale Alternative zum Grübeln verstanden bzw. genutzt werden. Grundsätzlich muss man sich natürlich darüber im Klaren sein, dass jede Form nach innen gerichteten Nachdenkens das Risiko in sich birgt, in

einer grüblerischen Selbstbetrachtung zu enden (vgl. Takano u. Tanno 2009). Sitzungsziele In dieser Sitzung sollen die Patienten mit der Methode des expressiven Schreibens als Hilfsmittel zur emotionalen Verarbeitung belastender Lebensereignisse vertraut gemacht werden.

11.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben, ATT 2. Expressives Schreiben 1. Informationen zur Methode 2. Erste Schreibübung 3. Vereinbaren therapeutischer Aufgaben 4. Abschluss

11.2.1 Begrüßung, Besprechung der

therapeutischen Aufgaben, ATT

Nach der Begrüßung wird der Inhalt der letzten Sitzung kurz zusammengefasst:

»

In der vergangenen Sitzung haben wir auf den Nutzen eines akzeptierenden Umgangs mit belastenden Erlebnissen hingewiesen und uns mit dem Verhältnis von Akzeptanz und Aktivität beschäftigt. Schließlich haben Sie sich Gedanken gemacht zu Aktivitäten, von denen Sie sich persönlich eine antidepressive Wirkung versprechen. Gibt es zur letzten Sitzung noch Fragen oder Anmerkungen?

Anschließend wird erfragt, ob Teilnehmer noch weitere Aktivitäten ergänzt haben und welche Strategien sie sich überlegt haben, um diese möglichst präsent zu halten. Im Anschluss wird das Aufmerksamkeitstraining (ATT) durchgeführt.

111 11.2 · Sitzungsablauf

11.2.2 Expressives Schreiben

Zeiträume von bis zu einem Jahr seltener einen Arzt aufsuchten als eine Vergleichsgruppe, die über ein belangloses Thema schrieb. Außerdem fanden sich Verbesserungen des Immunsystems der Probanden. Die Probanden selbst berichten gewöhnlich, dass es ihnen unmittelbar nach dem Schreiben stimmungsmäßig etwas schlechter geht als vor dem Schreiben, langfristig verbessern sich allerdings ihre Stimmung, ihr Wohlbefinden und ihre Lebenszufriedenheit.

Informationen zur Methode Anknüpfend an die 7 6. Sitzung soll nochmals darauf hingewiesen werden, dass die Ziele, die mit dem Grübeln vielfach verfolgt werden, „gute“ Ziele sind, dass aber der Weg, diese Ziele mittels Grübeln zu erreichen, ungünstig ist:

»

Heute beginnen wir das Kapitel „Alternativen zum Grübeln“. In den zurückliegenden Sitzungen sind wir immer wieder zu dem Schluss gekommen, dass man sich vom Grübeln viel Gutes versprechen kann, dass das Grübeln diese Versprechen aber selten hält. Insbesondere der Wunsch, dass Grübeln dazu beiträgt, belastende Erinnerungen, Erlebnisse und Gefühle zu bewältigen, wird meist nicht erfüllt. Wir möchten Ihnen deshalb eine Technik nahebringen, die dabei helfen kann, Gedanken zu ordnen, sich unangenehmen, belastenden Gefühlen zu stellen und auf diese Weise belastende Ereignisse zunehmend zu verarbeiten. Diese Technik heißt expressives Schreiben, und sie funktioniert so: Man setzt sich mit Stift und Papier hin und schreibt an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen mindestens 20 Minuten über ein Thema, das einen wirklich beschäftigt. Dabei bemüht man sich, alle Gefühle und Gedanken zuzulassen und auch wirklich alle Gefühle und Gedanken zu Papier zu bringen. Man schreibt ganz unzensiert und ehrlich – dafür ist es wichtig, sich von Anfang an vorzunehmen, dass man nur für sich selber schreibt und niemand anders diese Texte jemals lesen wird. Was halten Sie davon?

Die Einschätzungen der Teilnehmer sollten durch eine kurze Information zur Effektivität der Methode ergänzt werden:

»

Erstaunlicherweise zeigte sich infolge dieser kurzen Intervention in einer sehr großen Zahl von Untersuchungen, dass Studienteilnehmer nach dem expressiven Schreiben über

11

Danach werden gemeinsam Hypothesen zur Wirkweise des expressiven Schreibens aufgestellt: „Nun stellt sich natürlich die Frage, wie diese Wirkungen zustande kommen können. Wie können Sie sich diese Effekte erklären?“ In einfacher Weise sollten anschließend das kognitive Adaptationsmodell und das Habituationsmodell des expressiven Schreibens vermittelt werden:

»

1. Das wiederholte Schreiben über ein belastendes Ereignis führt dazu, dass sich das Erlebte mehr und mehr ordnet und auf diese Weise z. T. verstehbarer wird – sich aber in der Folge auch leichter vergessen lässt. Stellen Sie sich einen Kleiderschrank vor, in den man alle Sachen achtlos hineingestopft hat, damit sie schnell aus dem Blickfeld verschwinden. Die Tür geht nicht mehr ganz zu, und irgendwann kommt einem aus dem Schrank alles wieder entgegen. Um zu verhindern, dass das passiert, muss man jedes Kleidungsstück nochmal in die Hand nehmen, ansehen, ordentlich zusammenlegen und dann einsortieren (vgl. Ehlers 2000). Genau das passiert mit Erinnerungen beim expressiven Schreiben. 2. Durch die wiederholte, tiefgehende Auseinandersetzung mit einem Ereignis gewöhnt man sich immer mehr daran, sodass es nach und nach seinen Schrecken verliert und einen schließlich nicht mehr so packen kann. Stellen Sie sich vor, Sie gucken viele Male einen traurigen Film. Während Sie zu Beginn noch sehr ergriffen sein werden, möglicherweise weinen und sich im Anschluss an den Film noch länger traurig fühlen, werden Sie nach einer

112

Kapitel 11 · Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben

wiederholten Betrachtung wahrscheinlich immer noch sagen, dass es ein trauriger Film ist – Sie werden sich aber nicht mehr so traurig fühlen. Wie lange es dauert, bis ein Ereignis einen nicht mehr so stark packt, ist dabei sicherlich von Person zu Person unterschiedlich.

Die Therapeuten sollten sicherstellen, dass die Teilnehmer die genannten Erklärungsmodelle des expressiven Schreibens als schlüssig empfinden. Abschließend werden die Unterschiede zwischen expressivem Schreiben und einer grüblerischen Denkweise herausgearbeitet:

»

11

Beim Grübeln beschäftigt man sich in der Regel auf sehr abstrakte Art und Weise mit einem Thema, man geht nicht in die Tiefe und gleitet oftmals von einem Thema zum nächsten. Auf diese Weise wird die emotionale Verarbeitung von Erlebnissen erschwert. Man bleibt beim Grübeln letztlich oberflächlich. Manche vermuten sogar, dass das Grübeln einem dabei hilft, sich nicht mit wirklich relevanten Inhalten auseinandersetzen zu müssen. Zudem wirft man sich während des Grübelprozesses häufig Unzulänglichkeiten vor und wünscht sich, dass bestimmte Ereignisse anders gelaufen wären, d. h. man nimmt sich selbst und den Ereignissen gegenüber einen wenig akzeptierenden Standpunkt ein. Beim expressiven Schreiben nimmt man hingegen einen akzeptierenden, neugierig erkundenden Standpunkt ein. Seine Gedanken schriftlich fixiert zu sehen, kann helfen, sie zu ordnen und neu zu strukturieren. Vielen gibt das Aufschreiben zudem das Gefühl, die eigenen Gedanken und Gefühle zu beherrschen, statt von ihnen beherrscht zu werden.

Erste Schreibübung Bevor die Teilnehmer anfangen, über ein Ereignis zu schreiben, sollten verschiedene Rahmenbedingungen mit ihnen abgesprochen werden (Arbeitsblatt 11; 7 Kap. 16, . Abb. 16.22). Im Einzelnen geht es darum, den Teilnehmern zu vermitteln, worüber, wie oft, wann und wie geschrieben werden sollte (vgl. Horn u. Mehl 2004; Pennebaker 1993; 2009):

»

Wenn Sie sich entscheiden, die Methode des expressiven Schreibens für sich zu testen, sollten Sie auf verschiedene Rahmenbedingungen achten.

Rahmenbedingungen expressiven ­Schreibens 1. Schreiben Sie über ein Ereignis, das Sie tatsächlich beschäftigt – über das Sie immer wieder ins Grübeln geraten. Es kann sich dabei um ein aktuelles Thema handeln, ein vergangenes Ereignis oder ebenso etwas, das in der Zukunft möglicherweise auf Sie zukommt. Vielfach kommt es während des Schreibens dazu, dass man bemerkt, wie das Thema mit anderen Themen zusammenhängt und man mehr und mehr auch über diese anderen Themen zu schreiben beginnt. Da spricht nichts gegen, solange die Themen, über die Sie schreiben, emotional relevant für Sie sind. Schreiben Sie nicht über Dinge, die Sie nicht oder nicht mehr beschäftigen! 2. Schreiben Sie ohne Unterbrechung für mindestens 20 Minuten an mindestens vier aufeinander folgenden Tagen. 3. Schreiben Sie nur für sich selbst und für niemand anderen – ansonsten besteht die Gefahr, dass Sie beim Schreiben weniger frei sind und sich selbst zensieren. Sie schreiben keinen Brief und Sie schreiben kein Buch. Kümmern Sie sich nicht um Ausdruck, Rechtschreibung und Grammatik. 4. Manchen Menschen hilft es, jeden Tag zur gleichen Zeit und am gleichen Ort zu schreiben, also ein persönliches Schreibritual zu etablieren. Sie sollten sich nach dem Schreiben etwas Zeit geben, um sich von den beim Schreiben aufkommenden Gefühlen wieder zu erholen. Viele Leute fühlen sich nach dem Schreiben vorübergehend traurig und niedergeschlagen. Das ist normal und zeigt, dass Sie sich wirklich mit für Sie wichtigen Themen intensiv

113 11.2 · Sitzungsablauf

auseinandergesetzt haben. Diese Gefühle halten in der Regel nicht lange an, eher so wie nach einem traurigen Film. 5. Wenn Sie den Eindruck haben, dass ein bestimmtes Thema Sie aktuell emotional überfordert, dann schreiben Sie nicht darüber! Wenn Sie sich gerade nicht in der Lage fühlen, ein besonders schmerzvolles Ereignis anzugehen, dann wählen Sie ein anderes Thema für Ihr Schreiben! 6. Schreiben Sie nicht, wenn Sie sich gerade sehr depressiv fühlen.

Nachdem die einzelnen Schreibinstruktionen besprochen worden sind, wird die Bereitschaft der Teilnehmer zur praktischen Umsetzung erfragt: „Können Sie sich vorstellen, diese Methode heute und in den kommenden Tagen einmal auszuprobieren?“ Auf Einwände und Vorbehalte der Teilnehmer sollte sodann sorgfältig eingegangen werden. Im Folgenden sind zu erwartende Einwände und mögliche Antworten zusammengestellt.

Einwände und Vorbehalte 1. „Das klingt sehr unangenehm. Ich habe gar keine Lust, diese Themen noch mal aufzurollen.“ –– Natürlich entscheiden nur Sie darüber, ob Sie sich einem Thema noch mal auf eine so emotional-berührende Weise nähern wollen. Zudem haben Sie recht damit, dass die Auseinandersetzung v. a. am Anfang sicherlich nicht ganz angenehm ist. Gleichzeitig besteht aber eine berechtigte Hoffnung, dass das expressive Schreiben langfristig hilft, mit diesen Themen abzuschließen. Schließlich sollten Sie nur über Themen schreiben, über die Sie immer wieder grübeln, mit denen Sie sich also sowieso häufig beschäftigen. Es ist absolut nicht notwendig, über belastende Ereignisse zu schreiben, die Sie gut verarbeitet haben und die Sie im Alltag nicht mehr belasten.

11

2. „Wenn ich mich mit diesen Gedanken, Gefühlen, Erinnerungen beschäftige, wird es mir viel schlechter gehen.“ –– Teilnehmer berichten tatsächlich oft, dass es ihnen direkt nach dem Schreiben erstmal etwas schlechter geht. Dieser Effekt ist aber nur vorübergehend, langfristig verbessern sich bei vielen Probanden Stimmung und Wohlbefinden. Wie wir eben schon betont haben, ist es aber ganz wichtig, dass sie nicht über Themen schreiben, denen sie sich nicht gewachsen fühlen. 3. „Ich werde es nicht aushalten, mich mit diesen Dingen zu beschäftigen. Wenn ich da einmal den Deckel losmache, verliere ich alle Kontrolle – dann werde ich völlig überflutet.“ –– Es ist in diesem Fall ganz wichtig, dass Sie gut auf sich achtgeben. Wenn Sie also den Eindruck haben, dass Ihnen ein Thema zu viel ist, dann schreiben Sie nicht darüber! Gleichwohl zeigt die Erfahrung, dass die Angst vor Erinnerungen und Gefühlen für gewöhnlich größer ist als die tatsächliche Belastung, wenn man sich diesen Dingen stellt. Falls Sie sich an bestimmte Erinnerungen gar nicht herantrauen, macht es vielleicht Sinn, sich dafür nochmal speziell therapeutische Unterstützung zu suchen. 4. „Ich habe mit vielen Themen schon abgeschlossen und möchte die jetzt auch nicht noch einmal hervorholen.“ –– Sie haben absolut recht: es geht überhaupt nicht darum, jetzt jedes belastende Lebensereignis und jede unangenehme Erinnerung noch einmal aus dem Hut zu ziehen, um darüber zu schreiben. Wir empfehlen Ihnen das expressive Schreiben für die Themen, die bei Ihnen immer wieder zu Grübeleien führen. Themen, mit denen Sie tatsächlich schon abgeschlossen haben, bleiben davon unberührt.

114

Kapitel 11 · Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben

Schließlich werden die Teilnehmer dazu angehalten, mit einer ersten schriftlichen Auseinandersetzung in der Sitzung zu beginnen; dazu wird ihnen das Arbeitsblatt 12 (7 Kap. 16, . Abb. 16.23) mit Instruktionen zum expressiven Schreiben aus dem Teilnehmermaterial ausgehändigt:

»

11

Wir möchten Sie nun bitten, sich über 15 Minuten hinweg schriftlich mit einem belastenden Ereignis auseinanderzusetzen. Sie können dazu hier im Raum bleiben oder (falls es die Räumlichkeiten zulassen) sich einen anderen Platz im Gebäude oder draußen suchen. Was Sie schreiben, bleibt nur bei Ihnen, d. h. wir werden im Nachhinein nicht besprechen, worüber Sie geschrieben haben. Wir werden nur besprechen, wie Ihnen das Schreiben gelungen ist und wie es Ihnen geht. Die genauen Instruktionen finden Sie auf dem vorliegenden Arbeitsblatt.

Im Anschluss wird den Teilnehmern Zeit gelassen zu erzählen, wie sie diese erste Schreibsitzung erlebt haben, wie es ihnen aktuell geht und ob sie sich vorstellen können, diese Technik bis zur kommenden Sitzung weiter auszuprobieren. Die Therapeuten sollten sich wiederum Zeit nehmen, um Fragen und Zweifel der Teilnehmer zu klären. Negative Stimmung nach der ersten Schreibübung sollte normalisiert werden. Personen, die nicht gerne schreiben, sollte nahegelegt werden, stattdessen auf Tonband zu sprechen (vgl. Lyubomirsky et al. 2006b). 11.2.3 Vereinbaren therapeutischer

Aufgaben

In der Zeit bis zur kommenden Sitzung sollen die Teilnehmer noch mindestens drei weitere Male die Methode des expressiven Schreibens einsetzen. Das Teilnehmermaterial zur Sitzung wird verteilt mit allgemeinen Instruktionen und einem Fragebogen zu Gedanken bezüglich der Schreibsitzung. Zudem sollte mit jedem Teilnehmer geklärt werden, wann er wo eine Schreibsitzung durchführen wird und wie er sicherstellen kann, dass seine Aufzeichnungen nur ihm allein zugänglich sind.

11.2.4 Abschluss

Zum Ende der Stunde werden noch offene Fragen geklärt und es wird ein kurzer Ausblick auf die nächste Stunde gegeben:

»

Während wir uns heute eine Methode angesehen haben, um sich mit dem emotionalen Gehalt von Situationen auseinanderzusetzen, sehen wir uns nächstes Mal an, wie man strukturiert Probleme lösen kann, statt darüber zu grübeln.

Abschließend wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 9. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 11: Alternativen zum Grübeln: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben 55Arbeitsblatt 11: Rahmenbedingungen zum expressiven Schreiben 55Arbeitsblatt 12: Anleitung zum expressiven Schreiben

115

Sitzung 10: Probleme lösen 12.1

Theoretische Grundlagen – 116

12.2

Sitzungsablauf – 116

12.2.1

Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“ – 116 Vermittlung einer allgemeinen Problemlösestruktur – 116 Vereinbarung therapeutischer Übungen – 120 Abschluss – 120

12.2.2 12.2.3 12.2.4

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_12

12

12

116

Kapitel 12 · Sitzung 10: Probleme lösen

12.1

Theoretische Grundlagen

Wie bereits in der Einleitung zur 7 9. Sitzung ausgeführt, stellt das Lösen von Problemen – neben der emotionalen Verarbeitung von Ereignissen – einen weiteren Bereich dar, in dem rekursives, selbstfokussiertes Denken adaptiv und zielführend sein kann. Unterschiede zwischen depressivem Grübeln und problemlösendem Denken wurden bereits in der 2. und 6. Sitzung herausgearbeitet. In der vorliegenden Sitzung liegt der thematische Schwerpunkt nunmehr auf der Förderung einer rationalen, ziel- und handlungsorientierten Herangehensweise an bestehende Probleme. Das Vorgehen orientiert sich dabei an der von D‘Zurilla und Goldfried (1971) vorgenommenen Untergliederung des rationalen Problemlöseprozesses in die vier Phasen: 1. Problem- und Zieldefinition, 2. Generierung von Lösungsalternativen, 3. Entscheidungsfindung und 4. Lösungsumsetzung und Überprüfung. Besondere Bedeutsamkeit erfährt die Aktivierung rationaler Problemlösefertigkeiten dadurch, dass Grübeln von depressiven Personen oftmals als Problemlöseversuch intendiert ist – in der Tat aber mit einer Verschlechterung der Problemlösefähigkeiten in sämtlichen Phasen des Problemlöseprozesses einhergeht (Lyubomirsky u. Tkach 2004). Diese Beeinträchtigung der Problemlösefähigkeiten zeigt sich v. a. dann, wenn Probanden dazu angehalten werden, sich in abstrakter Form mit Problemen auseinanderzusetzen (Watkins u. Moulds 2005). Entsprechend ist bei der Aktivierung der Problemlösefähigkeiten depressiver Patienten darauf zu achten, dass auf eine konkrete, handlungsfokussierte und ggf. imaginative Weise Problemlösungen entwickelt und evaluiert werden (Watkins u. Baracaia 2002).

2. Vermittlung einer allgemeinen Problemlösestruktur 1. Herausarbeiten der allgemeinen Problemlösestruktur 2. Anwendung der Problemlösestruktur auf ein konkretes Patientenproblem 3. Vereinbaren therapeutischer Aufgaben 4. Abschluss

12.2.1 Begrüßung, Besprechung der

therapeutischen Aufgaben und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“

Zur Begrüßung wird der Inhalt der letzten Sitzung knapp zusammengefasst und die Gelegenheiten zu Fragen angeboten:

»

In der vergangenen Sitzung haben wir Ihnen die Methode des expressiven Schreibens als Möglichkeit zur Verarbeitung belastender Ereignisse vorgestellt.

Vermitteln bzw. Transparentmachen der grundlegenden Struktur des Problemlöseprozesses.

Erfahrungen mit den Schreibübungen werden anschließend besprochen. Dazu sollten die Teilnehmer gefragt werden, inwieweit es ihnen gelungen ist, wirklich relevante Gedanken und Gefühle aufzuspüren und aufzuschreiben. Zudem sollten sie angeben, inwieweit sie das Schreiben als hilfreich erlebt haben. Schließlich sollte gefragt werden, ob sich der Prozess des Schreibens und die emotionale Belastung über die Zeit verändert haben. Im Sinne einer Erfolgsbeurteilung sollte mit den Teilnehmern abschließend geklärt werden, ob sie durch das Schreiben Grübelthemen überwinden konnten. Anschließend wird die Übung „Blätter im Fluss“ (7 Abschn. 7.2.2) durchgeführt.

12.2 Sitzungsablauf

12.2.2 Vermittlung einer allgemeinen

Sitzungsziele

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben und Durchführung der Übung „Blätter im Fluss“

Problemlösestruktur

Zum Einstieg in die Vermittlung allgemeiner Problemlösefertigkeiten wird wieder der Bezug zur 7 6. Sitzung hergestellt, in der die Nützlichkeit des Grübelns zur Überwindung von Problemen infrage gestellt wurde:

117 12.2 · Sitzungsablauf

»

Heute beschäftigen wir uns ein weiteres Mal mit Alternativen zum Grübeln. In einer vergangenen Sitzung haben wir uns mit der Frage beschäftigt, ob Grübeln eine hilfreiche Strategie ist, um Probleme zu überwinden, und wir haben eine erste begriffliche Unterscheidung zwischen Grübeln und problemlösendem Denken vorgenommen: Wenn wir grübeln, beschäftigen wir uns v. a. mit „Warum-Fragen“, wenn wir Probleme lösen hingegen mit „Wie-Fragen“. In der heutigen Sitzung möchten wir uns nun ausführlicher mit der Frage beschäftigen, auf welche Weise man sich mit Problemen effektiv auseinandersetzen kann, statt darüber zu grübeln.

Herausarbeiten der allgemeinen Problemlösestruktur Beim Lösen von Problemen durchlaufen Menschen mehr oder weniger bewusst die einzelnen Stufen des Problemlöseprozesses. Eine bewusste, kontrollierte Strukturierung dieses Prozesses ist erst dann notwendig, wenn der Problemlöseprozess auf einer der Stufen steckenbleibt, beispielsweise weil eine Entscheidung vermieden wird oder eine hohe Grübelneigung den nächsten Schritt verhindert. Diesen Überlegungen folgend, sollen die Teilnehmer lernen, sich beim Lösen von Problemen bewusst an die allgemeine Problemlösestruktur zu halten. Um das zu ermöglichen, sollen zunächst die einzelnen Stufen des Prozesses aus den Problemlöseerfahrungen der Teilnehmer herausgearbeitet werden:

»

Gehen Sie gedanklich bitte einmal die vergangene Woche durch. Mit welchen Problemen waren Sie konfrontiert? Es muss sich nicht um schwerwiegende Probleme handeln, sondern es können auch alltägliche Situationen sein, z. B. Entscheidungssituationen, in denen Sie zunächst nicht wussten, was Sie machen sollten, oder Situationen, vor denen Sie zunächst Angst hatten, oder um soziale Konflikte. Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit jetzt bitte auf ein Problem der letzten Woche, das Sie erfolgreich lösen konnten. Wie gesagt, denken Sie nicht nur an große Probleme, sondern auch an ganz

12

alltägliche Probleme, die von Ihnen gelöst wurden. Wenn Ihnen keine Probleme einfallen, die von Ihnen überwunden wurden, dann denken Sie an Schwierigkeiten, mit denen Sie sich auseinandergesetzt haben, ohne zu einer Lösung gekommen zu sein. Lassen Sie nun die Situation nochmals ganz konkret vor Ihrem inneren Auge ablaufen. Worin bestand genau das Problem? Was wollten Sie stattdessen? Welche konkreten Schritte haben Sie unternommen, um das Problem zu überwinden? Wie hilfreich waren die erprobten Schritte?

Es sollten nun die Problemlöseversuche von ein bis zwei Teilnehmern in der Gruppe berichtet werden. Die einzelnen von den Teilnehmern durchlaufenen Schritte hin zur Umsetzung einer Problemlösung sollen dabei von den Therapeuten expliziert und phasenspezifisch benannt werden:

»

Das heißt, Sie haben sich zunächst genau überlegt, was eigentlich das Problem ist, Sie haben das Problem definiert. Dann haben Sie sich klargemacht, was Sie sich eigentlich wünschen, wo Sie hin wollen. Sie haben sich Ihr Ziel verdeutlicht. Im nächsten Schritt haben Sie sich überlegt, welche Möglichkeiten bestehen, um das Ziel zu erreichen; Sie haben über Lösungsalternativen nachgedacht. Dann haben Sie sich für eine Lösungsmöglichkeit entschieden und Sie haben sich überlegt, wie Sie diese umsetzen können.

Während der eine Therapeut das Beispiel exploriert und strukturiert, notiert der zweite Therapeut die Phasenbezeichnungen am Flichart.

Phasen des Problemlöseprozesses 55Problem- und Zieldefinition 55Entwicklung von Lösungsmöglichkeiten 55Bewertung von Lösungsmöglichkeiten 55Entscheidung für eine Lösungsmöglichkeit 55Planung der Umsetzung der Lösungsmöglichkeit sowie 55Rückblick und Bewertung der Lösungsmöglichkeit

118

Kapitel 12 · Sitzung 10: Probleme lösen

Im letzten Schritt wird diese Phasenbeschreibung verallgemeinert:

»

12

Wie wir gerade gesehen haben, durchläuft man beim Lösen von Problemen stets bestimmte Phasen: Zunächst muss ich erkennen, dass ein Problem besteht, und verstehen, wie das Problem beschaffen ist. Anschließend muss ich mir darüber klar werden, was ich eigentlich will: Ich muss also mein Ziel bestimmen. Erst dann kann ich anfangen, über Wege nachzudenken, wie ich von meinem jetzigen Problemzustand zu meinem Ziel gelangen kann. Günstig ist es, wenn ich mir viele verschiedene Lösungsmöglichkeiten einfallen lasse und betrachte, welche Konsequenzen aus den verschiedenen Lösungswegen erwachsen können. Über die Bewertung der Konsequenzen entscheide ich mich dann für eine der Lösungsmöglichkeiten und beginne, diese Lösung tatsächlich in die Tat umzusetzen. Wenn es uns gelingt, Probleme zu lösen, dann werden diese Schritte nahezu automatisch von uns durchlaufen. Bei den üblichen Alltagsproblemen, die uns keine Schwierigkeiten machen, brauchen wir also kein Problemlöseschema. Wenn wir aber Schwierigkeiten mit der Lösung von Problemen haben, liegt das häufig daran, dass wir in einer Stufe des Problemlöseprozesses hängen bleiben: Wir können nicht genau sagen, was eigentlich das Problem ist, wir wissen nicht, was wir stattdessen wollen, uns fallen keine Lösungsalternativen ein oder wir können uns nicht für einen Lösungsweg entscheiden bzw. setzen einen Lösungsweg nicht in die Tat um. In diesem Fall ist es sehr hilfreich, das Problemlöseschema zu nutzen und den Lösungsprozess ganz bewusst in mehrere Teilschritte zu untergliedern, um sich Stück für Stück einer Lösung anzunähern.

Bevor im Folgenden die Problemlösestruktur auf ein konkretes Teilnehmerproblem angewendet wird, werden die Teilnehmer kurz gefragt, an welcher Stelle sie zumeist im Problemlöseprozess hängen bleiben.

Anwendung der Problemlösestruktur auf ein konkretes Patientenproblem In einem aufbauenden Schritt soll nun das allgemeine Vorgehen beim Problemlösen anhand eines tatsächlichen Patientenproblems verdeutlicht werden. Angelehnt an das von Coché und Flick (1975) vorgeschlagene Gruppentraining soll dieses Problem nach folgendem Stufenplan besprochen werden: 44Vorstellen eines Problems durch ein Gruppenmitglied 44Nähere Klärung des Problems mithilfe des Therapeuten 44Sammeln alternativer Lösungswege durch alle Gruppenmitglieder 44Diskussion der einzelnen Lösungsmöglichkeiten hinsichtlich ihrer Konsequenzen 44Motivierung zur tatsächlichen Umsetzung der gewählten Lösungsmöglichkeit Im ersten Schritt geht es darum, einen Teilnehmer für die Einzelarbeit in der Gruppe zu gewinnen:

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Wir würden nun gerne gemeinsam mit Ihnen das vorgestellte Problemlöseschema auf ein tatsächlich bestehendes Problem von einem von Ihnen anwenden. Gibt es jemanden, der Interesse daran hat, ein eigenes Problem hier in der Gruppe zu bearbeiten? Es muss kein gravierendes Problem sein und Sie bestimmen selbst, wie viel Sie preisgeben möchten und wie lange Sie arbeiten möchten. Sie können jederzeit aufhören, ohne sich erklären zu müssen!

Im Folgenden exploriert der Therapeut das Problem („Schildern Sie doch bitte mal, was Sie als problematisch erleben.“). Bei der Exploration der Problemdefinition muss der Therapeut vor allem darauf achten, ob es sich um ein Problem oder mehrere verschachtelte Probleme handelt – ggf. muss das Problem zunächst in Teilprobleme zerlegt werden. Lohnend bearbeitet werden können in der Sitzung besonders solche Probleme, bei denen es um eine Veränderung geht – reine Entscheidungs- bzw. Klärungsprobleme lassen sich aber auch bearbeiten. Nach der Problembeschreibung regt der Therapeut eine Zielbeschreibung an:

119 12.2 · Sitzungsablauf

»

Was müsste stattdessen sein? Stellen Sie sich vor, Sie sind mit dem Problem gut zurechtgekommen – woran werden Sie das merken? Was ist dann anders?

Wenn es dem Fokuspatienten recht ist, dürfen auch die anderen Gruppenteilnehmer Fragen zum Problem und zur Zielperspektive stellen. Wertende Stellungnahmen von Mitpatienten werden von den Therapeuten unterbunden. Die Phase der Problemund Zieldefinition wird durch eine knappe Zusammenfassung des Therapeuten abgeschlossen („Ich habe unser bisheriges Gespräch so verstanden, dass Sie unzufrieden damit sind, dass … und dass Sie erreichen wollen, dass …“). Nachdem Soll- und Ist-Zustand hinreichend geklärt worden sind, sollen nun in einem gemeinsamen Brainstorming aller Gruppenteilnehmer alternative Lösungsmöglichkeiten – kommentarlos – gesammelt werden.

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Nachdem wir uns nun ein Bild von der Situation machen konnten, möchte ich Sie alle bitten, sich zu überlegen, auf welche Weise das Problem angegangen werden könnte. Seien Sie dazu im ersten Schritt bitte überhaupt nicht kritisch und nennen Sie alles, was Ihnen durch den Kopf geht. Über keine Ihrer Ideen wird gelacht werden.

Sämtliche Lösungsvorschläge werden an der Tafel gesammelt. Der Fokuspatient soll anschließend die Lösungsvorschläge auswählen, die für ihn prinzipiell denkbar sind. Der Therapeut sollte wiederholt darauf hinweisen, dass das Durchdenken von Lösungsmöglichkeiten rein hypothetisch ist und der Teilnehmer sich nicht verpflichtet fühlen muss, einen der Lösungswege umzusetzen. Für Teilnehmer, die in ihrer Problemlage keine Handlungsmöglichkeiten erkennen, stellt der Entwurf von Lösungsmöglichkeiten den entscheidenden Schritt dar. Bei anderen Teilnehmern liegt die Schwierigkeit eher darin, sich auf der Suche nach einer perfekten Lösung zwischen den verschiedenen Handlungsmöglichkeiten zu entscheiden. Um diese Entscheidung vorzubereiten, werden für die ausgewählten Lösungsalternativen denkbare kurz- und langfristige Konsequenzen eruiert:

»

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Was für Konsequenzen könnte es haben, wenn Sie sich so verhalten? Könnte das hilfreich sein? Würde Sie das im Hinblick auf Ihr Ziel weiterbringen? Könnte diese Alternative auch Nachteile mit sich bringen?

Die einzelnen Konsequenzen sollen anschließend bewertet und hinsichtlich der vermuteten Auftretenswahrscheinlichkeit vom Fokuspatienten eingeschätzt werden:

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Wie würden Sie die einzelnen Konsequenzen denn bewerten: sehr positiv, positiv, neutral, negativ, sehr negativ? Und für wie wahrscheinlich halten Sie das Eintreten der verschiedenen Konsequenzen: sehr wahrscheinlich, wahrscheinlich, unwahrscheinlich, sehr unwahrscheinlich?

Bei komplexen Problemlagen kann es nötig sein, Punktwerte für die einzelnen Alternativen bzw. ihre Konsequenzen zu vergeben. Die Entscheidung wird nach dem Produkt aus Wahrscheinlichkeit und Valenz getroffen. Der Therapeut hat bei der Bewertung der Alternativen die Aufgabe, eine angemessene Komplexität herzustellen – eine zu starke Vereinfachung kann dazu führen, dass der Teilnehmer sich in seiner Problemlage nicht gewürdigt fühlt („Wenn es so einfach wäre, hätte ich es schon längst gelöst.“), andererseits kann durch bedingte Wahrscheinlichkeit, mehrdimensionale Bewertungen, unterschiedliche Gewichtungen der einzelnen Dimensionen die Komplexität so hoch werden, dass der Teilnehmer sich (weiterhin) mit der Auswahl einer Handlungsalternative überfordert sieht und handlungsunfähig bleibt. Dazu sollte sich der Therapeut eine handlungsorientierte Haltung bewahren, pragmatisch bleiben, Unsicherheitstoleranz vermitteln:

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Manche würden ja sagen, es ist besser, eine achtzigprozentige Lösung umzusetzen als eine hundertprozentige nicht zu finden. Wie sehen Sie das? Wenn Sie sich zwischen zwei Lösungsmöglichkeiten nicht entscheiden können, kann das daran liegen, dass Sie bei beiden die gleichen Erfolgsaussichten sehen?

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Kapitel 12 · Sitzung 10: Probleme lösen

Dann können Sie sich weitere Überlegungen ersparen und einen Münzwurf entscheiden lassen.

Und außerdem sollte er sich konsequent an Wie-­ Fragen orientieren (7 Kap. 8). Im nächsten Schritt wird der Patient gebeten, sich für einen Lösungsweg zu entscheiden:

»

12

Stellen Sie sich vor, Sie wären gezwungen, eine Lösungsalternative auszuwählen, welche würden Sie wählen? Von welcher Lösungsalternative versprechen Sie sich den größten Gewinn?

Für die gewählte Strategie sind möglichst viele konkrete Maßnahmen zu ihrer Realisierung zu überlegen, die ggf. im Einzelnen dahingehend beurteilt werden müssen, inwieweit durch sie die angezielten Ergebnisse auch tatsächlich erreicht werden können: „Wenn Sie sich entschieden hätten, diesen Lösungsweg einzuschlagen, wie würden Sie das ganz konkret machen?“ Der Therapeut sollte den Fokuspatienten dazu anhalten, den Lösungsweg konkret durchzugehen und sich vorzustellen, wie er die einzelnen Lösungsschritte unternimmt. Es ist dabei auf ein kleinschrittiges Vorgehen zu achten. In die Sammlung konkreter Lösungsschritte sollte die Gruppe einbezogen werden und dies insbesondere, wenn der Fokuspatient Schwierigkeiten hat, Ideen zur Zielumsetzung zu entwickeln. Soweit es die Art des Problems und die Zeit zulassen, können ausgewählte Lösungsvorschläge in der Gruppe in Form eines Rollenspiels realisiert werden. Die Mitpatienten können in diesem Fall als Rollenspielpartner, als Beobachter oder als Modelle fungieren. Abschließend sollte der Fokuspatient gefragt werden, ob er sich vorstellen kann, den entwickelten Lösungsweg tatsächlich auszuprobieren. Es sollte zudem geklärt werden, ob der Patient für den Transfer weitere Hilfe benötigt. Des Weiteren sollte besprochen werden, was dem Patienten dabei helfen kann, den gefassten Plan auch tatsächlich umzusetzen. Die Übung wird dann beendet und das allgemeine Vorgehen noch einmal reflektiert. Zunächst wird dabei der Fokuspatient gebeten einzuschätzen, wie es ihm während der Gruppenarbeit gegangen ist und als wie hilfreich er die Auseinandersetzung empfunden hat. Im Anschluss werden die anderen Gruppenteilnehmer gebeten einzuschätzen, als wie

hilfreich sie das allgemeine Problemlösevorgehen empfunden haben:

»

Wie kommt Ihnen diese Vorgehensweise vor? Erleben Sie sie als hilfreich? Können Sie sich vorstellen, auf diese Weise Probleme anzugehen? An welchen Stellen erwarten Sie Schwierigkeiten?

12.2.3 Vereinbarung therapeutischer

Übungen

Die Patienten werden gebeten, in der kommenden Woche das Problemlöseverfahren auf ein Problem anzuwenden. Dazu wird auch auf das Arbeitsblatt 13 (7 Kap. 16, . Abb. 16.25) im Teilnehmermaterial verwiesen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass sie das Problem bis zur nächsten Sitzung nicht tatsächlich gelöst haben müssen. 12.2.4 Abschluss

Zum Ende der Stunde werden noch offene Fragen geklärt und es wird ein kurzer Ausblick auf die nächste Stunde gegeben:

»

Damit beenden wir das Kapitel „Alternativen zum Grübeln“. Nächste Woche ist unsere letzte Stunde, da werden wir alles, was wir bislang erarbeitet haben, noch einmal zusammenbringen.

Abschließend wird ein kurzes Blitzlicht durchgeführt, in dem alle Teilnehmer und die Therapeuten sagen, wie es ihnen aktuell geht und was für sie an der heutigen Sitzung wichtig war.

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 10. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 12: Probleme lösen 55Arbeitsblatt 13: Problemlösebogen

121

Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss 13.1

Theoretische Grundlagen – 122

13.2

Sitzungsablauf – 122

13.2.1

Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben und Durchführung des ATT – 122 Rückschau auf die Gruppeninhalte – 122 Beibehaltung des Gelernten – 124 Abschluss – 126

13.2.2 13.2.3 13.2.4

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_13

13

122

Kapitel 13 · Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss

13.1

Theoretische Grundlagen

Als Abschlusssitzung hat die letzte Sitzung des Gruppenprogramms einen etwas anderen Charakter als die vorangegangenen Sitzungen. So werden keine neuen Inhalte vermittelt, sondern die Inhalte des gesamten Programms zusammengefasst und abschließend im Sinne der Rückfallprävention strukturiert. Sitzungsziele Auf der Basis einer Rückschau auf die zentralen Kursinhalte sollen die Teilnehmer angeregt werden, sich mit den Möglichkeiten, das Gelernte beizubehalten, auseinanderzusetzen.

13.2 Sitzungsablauf

Übersicht über den Sitzungsablauf 1. Begrüßung, Besprechung der therapeutischen Aufgaben und Durchführung des ATT 2. Rückschau auf die Gruppeninhalte 3. Beibehaltung des Gelernten 4. Abschluss

13

13.2.1 Begrüßung, Besprechung der

therapeutischen Aufgaben und Durchführung des ATT

Nach der Begrüßung wird der Inhalt der letzten Sitzung knapp zusammengefasst und die Gelegenheiten zu Fragen angeboten:

»

In der letzten Sitzung haben wir uns mit den verschiedenen Phasen des Problemlösens und aktuellen Problemen von Ihnen beschäftigt.

Es wird dann zunächst erfragt, ob der Fokuspatient der vergangenen Sitzung die erarbeiteten Lösungsschritte tatsächlich umgesetzt hat. Ist dies der Fall, sollte im Einzelnen geklärt werden, welche Aspekte des Lösungsweges sich als erfolgreich erwiesen haben, welche weniger und welche untauglich

waren. Zudem sollte erfragt werden, wie es dem Patienten gelungen ist, das problemlösende Verhalten tatsächlich zu initiieren. Die Therapeuten achten im Rahmen der Auswertung darauf, dass sie jeden Umsetzungsversuch verstärken und den Patienten zur Selbstverstärkung motivieren („Wie fanden Sie das? War das ein Schritt in die richtige Richtung?“). Anschließend bekommen die anderen Gruppenteilnehmer Raum, um über ihre Erfahrungen mit der Problemlösestruktur zu berichten. Schließlich wird das Aufmerksamkeitstraining (ATT) durchgeführt. 13.2.2 Rückschau auf die

Gruppeninhalte

Im Anschluss an den Erfahrungsaustausch bezüglich des Problemlöseverfahrens wird mit den Patienten auf die Kursinhalte der vergangenen Wochen zurückgeblickt. Dazu werden die Inhalte der einzelnen Sitzungen kurz mit der Gruppe zusammengefasst und wiederholt. Zur Strukturierung der verschiedenen Strategien wird den Teilnehmern der Grübelentscheidungsbaum vorgestellt. Im Anschluss wird mit den Patienten erarbeitet, wie es ihnen gelingen kann, das Wissen um zentrale Kursinhalte wach zu halten.

»

In der heutigen Sitzung möchten wir mit Ihnen einerseits auf die Kursinhalte zurückblicken und andererseits nach vorne blicken und uns mit der Frage beschäftigen, welche der gewonnenen Kenntnisse und Fertigkeiten Sie in Zukunft im Umgang mit Grübeleien und niedergeschlagener Stimmung nutzen möchten.

Anhand einer vorbereiteten Übersicht werden die Sitzungsinhalte von den Therapeuten zunächst kurz zusammengefasst, bevor die Teilnehmer für sich rekapitulieren sollen, welche Inhalte, Informationen und Techniken für sie besonders wichtig waren.

Sitzungsübersicht 55Einheit 1: Grübeln als Risikofaktor –– Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns

123 13.2 · Sitzungsablauf

–– Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns 55Einheit 2: Grübeln beenden –– Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining –– Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns (Ablenkung, Aktivität, Grübelaufschub usw.) 55Einheit 3: Grübeln verhindern –– Sitzung 5: Achtsame Distanzierung (Gedanken vorbeiziehen lassen) –– Sitzung 6: Positive Annahmen über das Grübeln –– Sitzung 7: Umgang mit Symptomen (Notfallhelfer, Bedeutung von Symptomen) –– Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität 55Einheit 4: Alternativen zum Grübeln –– Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben –– Sitzung 10: Probleme lösen

»

zusammengetragen, die Ihnen kurzfristig dabei helfen können, aus dem Grübelprozess auszusteigen: Ablenkung, Aktivität, Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment, Akzeptanz, Grübelaufschub und Grübelzeiten. 55Zu Einheit 3 –– In der nächsten Einheit haben wir Möglichkeiten gesucht, mit dem Grübeln gar nicht erst anzufangen: Ausgehend von der Idee, dass Gedanken nur Gedanken und keine Tatsachen sind, haben wir ausprobiert, belastende Gedanken einfach vorbeiziehen zu lassen. Wir haben zudem überprüft, ob Grübeln tatsächlich hilft, Probleme zu lösen und mehr Einsicht zu gewinnen. In diesem Zusammenhang haben wir auch nochmal unterschieden zwischen problemlösendem Wie-Denken und grübelndem Warum-Denken und haben Ihnen die Zwei-Minuten-Regel zur Differenzierung an die Hand gegeben. Dann haben wir nach einem hilfreichen Umgang mit vermeintlichen Depressionssymptomen gesucht und überlegt, wie Sie sich selbst als ein besonnener, zupackender Notfallhelfer zur Seite stehen können – statt zu ignorieren oder zu katastrophisieren zunächst zu akzeptieren und aktiv zu werden. 55Zu Einheit 4 –– Schließlich haben wir Ihnen als Alternativen zum Grübeln die Methode des expressiven Schreibens und Strategien rationalen Problemlösens vorgestellt.

Auf dieser Übersicht sehen Sie noch einmal zusammengefasst, womit wir uns in den letzten Wochen beschäftigt haben. Lassen Sie uns das nochmal kurz durchgehen.

Zusammenfassung der Sitzungen 55Zu Einheit 1 –– In den ersten beiden Sitzungen haben wir uns auf eher theoretische Weise damit beschäftigt, welche Bedeutung Grübeln im Rahmen depressiver Entwicklungen hat und wodurch das Grübeln eigentlich aufrechterhalten wird. Wir haben uns angeschaut, was das Grübeln Ihnen verspricht, und Sie haben mithilfe der Grübelprotokolle begonnen, sich ein genaueres Bild über Auslöser und Konsequenzen des Grübelns zu verschaffen. 55Zu Einheit 2 –– Dann haben wir das Aufmerksamkeitstraining eingeführt und Strategien

13

Die Teilnehmer werden nun gebeten, die einzelnen Sitzungen gedanklich nochmals durchzugehen und zu überlegen, welche Informationen, Übungen und Techniken für sie besonders wichtig waren und sind:

»

Lassen Sie sich nun bitte etwas Zeit und gehen Sie die Inhalte und Ihre Erfahrungen der vergangenen Wochen einmal durch: Was

124

Kapitel 13 · Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss

war für Sie besonders wichtig? Von welchen Informationen, Übungen und Techniken haben Sie besonders profitiert?

Im Rahmen der sich anschließenden Besprechung sollten die Therapeuten versuchen, ein genaues Verständnis davon zu bekommen, warum bestimmte Aspekte besonders wichtig waren. Zudem sollte geklärt werden, mit welchen Strategien die einzelnen Teilnehmer nur wenig anfangen konnten. Angesichts der Mannigfaltigkeit der behandelten Inhalte soll den Teilnehmern – im Sinne einer Zusammenfassung der Kursinhalte – schließlich noch der Grübelentscheidungsbaum (. Abb. 13.1; Arbeitsblatt 14; s. auch 7 Kap. 16, . Abb. 16.27) vorgestellt werden.

»

13

Im Laufe der Sitzungen haben wir Ihnen nun viele verschiedene Strategien vorgestellt, und da kann es schnell unübersichtlich werden, wann denn eigentlich welche Strategie angemessen ist. Um dieser Verwirrung entgegenzuwirken, möchten wir Ihnen gerne noch den Grübelentscheidungsbaum mitgeben. Es handelt sich dabei um die knappste Form, unser Programm zusammenzufassen. Das Diagramm stellt eine strukturierte Anleitung zum Umgang mit Grübeleien dar. Wie Sie sehen, umfasst es vier Fragen, mit denen Sie sich beim Auftreten von Grübeleien beschäftigen sollten. Ist das für Sie so verständlich?

Eine detaillierte Besprechung des Diagramms ist zumeist nicht erforderlich. 13.2.3 Beibehaltung des Gelernten

Durch das Gruppenprogramm wurde ein erster Schritt zur Veränderung von Denk- und Verhaltensroutinen im Umgang mit depressiver Stimmung getan. Gleichwohl ist es erforderlich, dass die Teilnehmer veränderte Sicht- und Verhaltensweisen beibehalten und z. T. auch fortgesetzt einüben. Es sollte daher abschließend geklärt werden, welche Inhalte die Teilnehmer auf welche Weise präsent halten wollen:

»

Wie ja im Verlauf der letzten Wochen deutlich geworden ist, reicht es in Bezug auf die meisten Kursinhalte nicht aus, diese einmal gehört oder verstanden zu haben – vielmehr geht es darum, bestimmte Inhalte präsent zu halten oder aber auch fortgesetzt zu üben. Welche Inhalte und Techniken wollen Sie auch in Zukunft weiter nutzen? Wie werden Sie das machen? Worauf müssen Sie achten, damit diese Inhalte und Fertigkeiten Ihnen auch noch in einigen Monaten zur Verfügung stehen? Wie können Sie es hinbekommen, dass Sie sich auch dann an diese Strategien erinnern, wenn es Ihnen stimmungsmäßig nicht so gut geht?

An dieser Stelle kann es ggf. hilfreich sein zu betrachten, wie es den Teilnehmern in anderen Lebensbereichen gelingt, Verhaltensänderungen aufrechtzuerhalten („In welchen anderen Lebensbereichen ist es Ihnen schon mal gelungen, Veränderungen auch längerfristig beizubehalten? Was hat Ihnen dabei geholfen? Wie haben Sie das hinbekommen?“). Schließlich sollte kritisch gefragt werden, wie die Teilnehmer in Zeiten erhöhter Belastung wichtige Strategien beibehalten und erinnern werden:

»

Wenn Sie nun einmal in die Zukunft sehen: Was für Situationen, die möglicherweise schwierig und belastend sein könnten, kommen in den nächsten Monaten auf Sie zu? Welche der Strategien, die Sie von hier mitnehmen, können Ihnen dabei helfen, diese Situationen zu meistern? Wie werden Sie sich in diesen Zeiten an die Strategien erinnern?

Sämtliche Ideen der Teilnehmer sollten am Flipchart gesammelt werden. Schließlich können die Therapeuten Vorschläge ergänzen, die für andere Kursteilnehmer hilfreich waren, z. B. Piktogramme zu zentralen Kursinhalten erstellen und am Kühlschrank befestigen, sich zu festgelegten Zeiten mit dem Teilnehmermaterial beschäftigen, zentrale Erinnerungssätze als Computerbildschirmschoner einrichten, eine Videobotschaft oder einen Brief mit wichtigen Inhalten an sich selber erstellen bzw. schreiben, Treffen mit den anderen Kursteilnehmern fortsetzen usw.

125 13.2 · Sitzungsablauf

. Abb. 13.1  Grübelentscheidungsbaum

13

126

Kapitel 13 · Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss

13.2.4 Abschluss

Zum Abschluss sollte jedem Teilnehmer die Möglichkeit gegeben werden, eine grundsätzliche Rückmeldung zum Gruppenprogramm abzugeben, d. h. nicht nur bezüglich der Kursinhalte, sondern auch bezüglich der Gruppenatmosphäre, den Therapeuten oder weiteren Rahmenbedingungen. Die Therapeuten sollten die Teilnehmer auf die Gelegenheit hinweisen, untereinander Telefonnummern auszutauschen, wenn Sie in Kontakt bleiben wollen. Am Ende verabschieden die Therapeuten die Gruppe.

Info- und Arbeitsblätter In 7 Kap. 16 sowie im Internet unter http:// extras.springer.com nach Eingabe der ISBN finden Sie die für die 11. Sitzung benötigten Info- und Arbeitsblätter: 55Infoblatt 13: Zusammenfassung und Abschluss 55Arbeitsblatt 14: Der Grübelentscheidungsbaum

13

127

Anwendung im einzeltherapeutischen Setting 14.1

Integration in die Einzeltherapie – 128

14.2

Einsatz weiterer Strategien und Methoden – 130

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_14

14

128

Kapitel 14 · Anwendung im einzeltherapeutischen Setting

Im einzeltherapeutischen Setting kann das in den vorangegangenen Kapiteln beschriebene Behandlungsprogramm auf unterschiedliche Weise genutzt werden: Es kann als alleinige Behandlung angeboten werden (vgl. Wells 2011) – es kann aber auch als Behandlungsbaustein in eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Depressionsbehandlung integriert werden. Zudem können natürlich auch einzelne Methoden herausgegriffen und in Kombination mit anderen Behandlungsstrategien genutzt werden. Grundsätzlich erfordert die Umsetzung der im Manual beschriebenen Strategien nur vereinzelt eine Anpassung der didaktischen Umsetzung an das einzeltherapeutische Setting. So muss die Gruppendiskussion im Rahmen der Disputation positiver Metakognitionen (7 Kap. 8) ersetzt werden durch eine individualisierte Beweis-Gegenbeweis-Disputationsstrategie (Wells 1997), und die Sammlung von Problemlösestrategien im Rahmen des Problemlösetrainings (7 Kap. 12) muss sich auf Ideen des Patienten und des behandelnden Therapeuten beschränken. > Alle anderen Methoden und Strategien lassen sich eins zu eins in den einzeltherapeutischen Kontext übertragen.

14

Im Folgenden finden sich Hinweise zur Integration der Behandlungsstrategien in die Einzeltherapie. Zudem wird auf einzelne Methoden eingegangen, die – über die im Gruppenmanual beschriebenen Strategien hinaus – im Einzelsetting zur Modifikation depressiven Grübelns verwendet werden können. 14.1

Integration in die Einzeltherapie

In Abhängigkeit von den aktuellen Belastungen, dem spezifischen Symptommuster und den persönlichen Anliegen eines Patienten können die beschriebenen Strategien und Methoden in unterschiedliche Phasen der kognitivverhaltenstherapeutischen Depressionsbehandlung als Behandlungsbaustein integriert werden. Bislang fehlt es an empirischen Untersuchungen zur Über- oder Unterlegenheit unterschiedlicher Varianten der Integration, sodass einerseits in Abhängigkeit der individuellen Fallkonzeption über die Art der Integration entschieden werden muss und andererseits in besonderem Maße auf eine Evaluation

des Therapieverlaufs – durch begleitende Diagnostik und das kontinuierliche Einholen von Rückmeldungen – achtzugeben ist. Sowohl die Annahme, dass ein spezifisches „kognitiv-attentives Syndrom“ (KAS) für die Aufrechterhaltung depressiver Symptomatik von zentraler Bedeutung ist (Matthews u. Wells 2004), als auch die Hypothese, dass Inhibitionsdefizite eine zentrale Vulnerabilität für die Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen darstellen (Joormann et al. 2007; Koster et al. 2011), verweisen auf den Nutzen einer frühzeitigen Auseinandersetzung und Modifikation depressiven Grübelns bzw. der Notwendigkeit einer zeitigen Förderung von Kontrolle über den Aufmerksamkeitsprozess. Legt man eine prototypische Untergliederung der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Depressionsbehandlung in die Phasen: 1. Beziehungsaufbau und Problemanalyse, 2. Psychoedukation, 3. Aufbau funktionaler Aktivitäten, 4. Kognitive Arbeit, 5. Förderung der sozialen Fertigkeiten und 6. Rückfallprävention (Hautzinger 2000) zugrunde, so mag es sinnvoll sein, parallel zum Aufbau funktionaler Aktivitäten – also zu einem frühen Zeitpunkt im Therapieprozess – mit den Übungen der „Attention Training Technique“ (ATT) zu beginnen. Zudem können verhaltensnahe Strategien zur Kontrolle depressiver Grübeleien (z. B. Ablenkung, Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment, Grübelaufschub und Grübelzeiten, Akzeptanz) parallel zu den verhaltensaktivierenden Maßnahmen in dieser Therapiephase eingesetzt werden (vgl. Martell et al. 2001; 2010). Die verschiedenen metakognitiven Strategien zur Modifikation depressiven Grübelns können sodann die inhaltsbezogene kognitive Arbeit in der vierten Therapiephase ersetzen oder ergänzen. Die Disputation positiver Erwartungen an das Grübeln, Strategien der distanzierten Achtsamkeit wie auch die Nutzung des Grübelaufschubs können sich zudem im Kontext der Förderung sozialer Fertigkeiten als hilfreich erweisen – dies insbesondere dann, wenn Patienten im Anschluss an soziale Situationen durch vermehrtes Grübeln zu einer negativen Verzerrung des eigenen Verhaltens und Erscheinungsbildes beitragen (Post-event Processing; 7 Abschn. 1.2.2). Eine

129 14.1 · Integration in die Einzeltherapie

Veranschaulichung des Vorgehens findet sich in Fallbeispiel 5. Fallbeispiel 5 Herr R., ein 24-jähriger Student der Physik, sucht psychotherapeutische Hilfe wegen rezidivierender Depressionen. Er gerät immer wieder in Phasen starker Niedergeschlagenheit, die einhergehen mit dem Eindruck, aufgrund seines Migrationshintergrundes nicht wirklich zu seinen Kommilitonen dazuzugehören und sich bei gemeinsamen sozialen Aktivitäten ungeschickt anzustellen. Besonders wenn es ihm nicht gut geht, zieht er sich von gemeinsamen Aktivitäten zurück, weil er sich dann sowieso für einen „Partymuffel“ hält. Es fällt ihm in solchen Phasen schwer, sich auf Gespräche mit anderen zu konzentrieren, da er gedanklich ständig damit beschäftigt ist, sich zu fragen, warum alle anderen auf der Feier mehr Spaß haben als er, besser aussehen und warum er nicht auch einfach so eine unbeschwerte Ausstrahlung und positive Wirkung auf Frauen wie seine Freunde haben kann. Außerdem sind für ihn die Tage nach sozialen Veranstaltungen oft schlimm, weil er sich ständig Situationen ins Gedächtnis ruft, in denen er sich seiner Meinung nach dämlich angestellt hat. Dies geht so lange, bis er überzeugt ist, dass ihn seine Freunde nur aus Mitleid einladen und ihn eigentlich niemand gerne mag. Diese Gedanken empfindet er als so aufdringlich, dass er sich nicht mehr auf das Lernen konzentrieren kann und sich seine Leistungen in der Folge verschlechtern. In den ersten Sitzungen erarbeitet der Therapeut mit Herrn R. zunächst psychoedukativ ein Erklärungsmodell der depressiven Phasen, bei dem der Therapeut neben anderen Faktoren wie Rückzug auch die aufrechterhaltende Funktion des Grübelns und eines vermehrt nach innen gerichteten Aufmerksamkeitsfokus sowohl für die Konzentrationsals auch für die Stimmungsprobleme integriert. Der Therapeut erfragt ferner Befürchtungen über das Grübeln sowie positive Metakognitionen, verzichtet aber, um den Patienten kognitiv nicht zu überfordern, an dieser Stelle noch auf die Erarbeitung des metakognitiven Modells. Auf die Psychoedukation aufbauend erfolgt die Förderung funktionaler Aktivitäten mit Herrn R. Als verhaltensaktivierende Maßnahme nimmt er u. a. sein Hobby Geocaching

14

wieder auf. Zusätzlich werden kurzfristige Strategien zur Begrenzung von Grübeleien erarbeitet. Herr R. lernt, die Aufmerksamkeit auf gegenwärtige Sinneseindrücke zu lenken und sich durch aufmerksamkeitsabsorbierende Tätigkeiten (Modellbau, Fagott spielen) kurzfristig abzulenken. Parallel dazu wird mit ihm die „Attention Training Technique“ (ATT) etabliert, um ihm die Aufmerksamkeitslenkung zu erleichtern. Zur Stärkung seiner Kontrollüberzeugung wird in dieser Therapiephase ebenfalls der Grübelaufschub eingeführt. Als sich durch diese Maßnahmen die Stimmung, Konzentration und Selbstwirksamkeitserwartung gebessert haben, beginnt der Therapeut, Herrn R. in der inhaltlichen Bearbeitung dysfunktionaler automatischer Gedanken und Grundannahmen zu unterstützen. Herr R. erlernt die Spaltentechnik und führt viele Verhaltensexperimente zur Überprüfung und Modifikation der Annahme, nicht liebenswert zu sein, durch. Dadurch kann Herr R. viele positive neue Erfahrungen machen und hilfreichere Kognitionen entwickeln. Obwohl Herr R. am Ende dieser Therapiephase nicht mehr von der Richtigkeit der Gedanken überzeugt ist, in sozialen Situationen Fehler begangen zu haben und ein Außenseiter zu sein, beschreibt er diese Gedanken jedoch als persistierend. An dieser Stelle wechselt der Therapeut von der inhaltlichen Bearbeitung zur prozessbezogenen kognitiven Arbeit. Aufbauend auf die bereits erfragten Metakognitionen entwickelt er zusammen mit Herrn R. ein dezidiertes metakognitives Erklärungsmodell des persistierenden Grübelns (bzw. des persistierenden „Post-event Processing“). Herr R. kann die positive Metakognition „Grübeln wird mir helfen, mich beim nächsten Mal besser zu verhalten“ mithilfe der ihm bereits bekannten Beweis-Gegenbeweis-Methode überprüfen und entkräften. Diese Erkenntnis erleichtert ihm den Einsatz von funktionalen Ablenkungsstrategien beim Auftauchen dieser Gedanken. Diese Fertigkeiten werden in der Therapie noch um die Haltung und das Praktizieren losgelöster Achtsamkeit ergänzt. Als letzter Therapiebaustein erfolgt ein kurzes Training in sozialen Fertigkeiten, insbesondere um Herrn R. die Kontaktaufnahme zu Frauen zu erleichtern, danach kann die Behandlung erfolgreich abgeschlossen werden.

130

14

Kapitel 14 · Anwendung im einzeltherapeutischen Setting

Alternativ zu dieser früh einsetzenden und den gesamten Therapieprozess durchziehenden Integration grübelfokussierter Methoden kann es sich im Einzelfall auch anbieten, erst im Anschluss an die Auseinandersetzung mit belastenden Themen bzw. kognitiven Inhalten und Verzerrungen den therapeutischen Fokus auf die Art der kognitiven Auseinandersetzung zu richten. Insbesondere dann, wenn Patienten wegen drängender aktueller Schwierigkeiten (z. B. Trennung, Tod, Arbeitslosigkeit) in Behandlung kommen, mag die Bereitschaft, sich mehr mit der Art des Denkens als mit den bedachten Themen zu beschäftigen, gering sein. In einem solchen Fall erscheint es sinnvoll, erst nach der Klärung aktueller Belastungen, konfligierender Zielsetzungen und/oder belastender Annahmen und Überzeugungen mit der prozessbezogenen kognitiven Arbeit zu beginnen. Im Kontext der oben beschriebenen Untergliederung der Depressionsbehandlung in verschiedene Phasen würde also erst zum Ende der vierten Therapiephase (kognitive Arbeit) mit der expliziten Modifikation depressiven Grübelns begonnen werden. Unabhängig vom genauen Zeitpunkt der Integration verweisen die diversen in 7 Teil 1 referierten Forschungsarbeiten darauf, dass es wichtig ist, die Art der kognitiven Auseinandersetzung mit Schwierigkeiten und Belastungen explizit zum therapeutischen Thema zu machen und Patienten darin zu unterstützen, zwischen mehr oder weniger funktionalen Strategien der Auseinandersetzung zu differenzieren. Grundsätzlich ist es im Kontext der einzeltherapeutischen Behandlung dabei natürlich möglich, die Behandlungsstrategien in stärkerem Maße auf die Bedingungen des Einzelfalls abzustimmen, als dies im Kontext des Gruppenprogramms der Fall ist. Während die Erarbeitung eines grübelbezogenen Störungsmodells, die Differenzierung von Grübeln und problemlösendem Denken, die Identifikation und Modifikation positiver und negativer Metakognitionen und die Förderung flexibler Kontrolle über den Aufmerksamkeitsprozess (ATT und losgelöste Achtsamkeit) sicherlich unverzichtbare Bestandteile der modularen Grübelbehandlung sind, gilt das für die anderen im Gruppenprogramm behandelten Methoden nur in geringerem Maße. So sollten die Strategien zur Modifikation von Hypervigilanz und Grübeln in Reaktion auf das Erleben vermeintlicher

Symptome nur dann zum Einsatz kommen, wenn der jeweilige Patient tatsächlich zu einem hypervigilanten und/oder katastrophisierenden Umgang mit Symptomen neigt. Darüber hinaus sollte im Einzelfall entschieden werden, ob eine Integration des expressiven Schreibens und/oder des Problemlösetrainings eine additive Wirkung über die in der Therapie stattfindende Klärung und Bearbeitung von Schwierigkeiten und Belastungen mit sich bringen könnte (vgl. Graf et al. 2008). Eine standardmäßige Integration dieser Komponenten in die einzeltherapeutische Behandlung ist sicherlich nicht erforderlich. Gleiches gilt für die im Folgenden skizzierten ergänzenden Strategien. 14.2

Einsatz weiterer Strategien und Methoden

Neben den beschriebenen Ansatzpunkten, Strategien und Methoden ergibt sich insbesondere aus der „Goal-Progress-Theorie“ von Martin und Tesser (1996, 7 Abschn. 1.5.4) ein therapeutischer Zugang zur Behandlung perseverativen Grübelns, der im Gruppenprogramm nicht bzw. nur wenig berücksichtigt wurde. Ausgehend von der Annahme, dass Grübelprozesse ihren Ausgang nehmen, wenn wichtige Ziele und Bedürfnisse einer Person blockiert bzw. unerfüllt sind, bietet sich die inhaltliche Auseinandersetzung mit Fragen zu Zielklärung, Zielverfolgung und der Lösung von Zielen als alternativer Behandlungszugang an. In diesem Sinne können die von verschiedenen Autoren beschriebenen Methoden zur Klärung von persönlichen Zielen und Werten (z. B. Hayes et al. 1999; Kanfer et al. 1996; Willutzki u. Koban 2011), zur (motivationalen) Unterstützung bei der Zielverfolgung (z. B. Miller u. Rollnick 2005; Vieth et al. 2003) wie aber auch zur kritischen Prüfung von Zielen bzw. der Lösung von unerreichbaren Zielen (z. B Stavemann 2008) genutzt werden, um Patienten bei der Überwindung persistierenden Grübelns zu unterstützen. Allerdings ist therapeutisch sicherzustellen, dass nicht nur akute Grübelphasen durch die inhaltliche Klärung einzelner Grübelthemen bearbeitet werden, sondern vielmehr die habituelle Grübelneigung modifiziert wird. Im Fall habitueller Grübelprozesse sollten somit Strategien zur Zielklärung und Zielverfolgung kombiniert

131 14.2 · Einsatz weiterer Strategien und Methoden

werden mit Strategien zur Förderung attentiver Kontrolle sowie zur Bearbeitung positiver und negativer Metakognitionen. Hinsichtlich der Förderung attentiver Kontrolle sei schließlich darauf hingewiesen, dass bei Wells (2006; 2011) weitere Strategien zur Förderung losgelöster Achtsamkeit beschrieben werden, welche ergänzend zu den Strategien des Gruppenprogramms genutzt werden können. Im Sinne einer Steigerung der freien Assoziationsaufgabe (7 Kap. 7) beschreibt Wells (2006) beispielsweise eine als Gedankenschleife („verbal loop“) bezeichnete Übung, in der Patienten dazu angehalten werden, sich wiederholt ein Tonband mit eigenen negativen, intrusiven Gedanken (z. B. „Ich bin ein Versager“) anzuhören. Im Sinne der losgelösten Achtsamkeit werden Patienten dazu instruiert, jeden der genannten Gedanken als Geräusch und nicht als Tatsache zu behandeln – also zu üben, sich nicht in eine inhaltliche Auseinandersetzung mit provokativen Gedanken zu verstricken. In einer weiteren Übung wird der Unterschied zwischen losgelöster Achtsamkeit und Gedankenunterdrückung erlebbar gemacht, indem Patienten zunächst aufgefordert werden, für drei Minuten nicht an einen weißen Bären zu denken, um anschließend den eigenen Gedanken für drei Minuten freien Lauf zu lassen und auftretende Gedanken an einen weißen Bären als Teil einer Landschaft von Gedanken zu betrachten. Grundsätzlich sei schließlich nochmals darauf hingewiesen, dass die Förderung von Achtsamkeit auf unterschiedliche Art und Weise erfolgen kann. Wurde im vorliegenden Behandlungsmanual eine aus der metakognitiven Therapie abgeleitete Herangehensweise gewählt, so stellen andere Arten der Vermittlung und Einübung von Achtsamkeit – insbesondere die Einübung achtsamer Meditation (Hayes et al. 1999; Gilbert 2010; Segal et al. 2008) – eine therapeutisch sinnvolle Alternative dar.

14

133

Evaluation Kapitel 15

Evaluation des Behandlungsprogramms – 135

III

135

Evaluation des Behandlungsprogramms 15.1

Beschreibung der Stichprobe – 136

15.2

Beschreibung der Behandlungseffekte – 136

15.3

Klinische Signifikanz – 136

15.4

Zufriedenheit mit Sitzungen und Behandlung – 136

15.5

Rückfallraten – 137

15.6

Fazit – 137

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_15

15

136

Kapitel 15 · Evaluation des Behandlungsprogramms

Das hier beschriebene Gruppenprogramm wurde bislang in einer randomisiert-kontrollierten Studie – die von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG; WI 1106/12–1) gefördert wurde – evaluiert (Teismann et al. 2014b; 2016). Im Rahmen eines Wartekontrollgruppen-Designs wurde in dieser Untersuchung geprüft, inwieweit sich durch die therapeutische Fokussierung dysfunktionaler kognitiver Prozesse residuale depressive Symptomatik, depressives Grübeln und metakognitive Annahmen günstig beeinflussen lassen. 15.1

15

Beschreibung der Stichprobe

In die Studie aufgenommen wurden Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren, die – zu Therapiebeginn – die Kriterien einer teilremittierten MajorDepression-Episode und einen Wert im Beck-Depressions-Inventar II (BDI-II; Hautzinger et al. 2006) ≥9 aufwiesen. Ausgeschlossen wurden Patienten, die an einer akuten depressiven Episode litten, sowie Patienten mit aktueller und/oder vorangegangener psychotischer Symptomatik, bipolarem Störungsverlauf, akuter Suchtproblematik, akuter Suizidalität, ernsthaften körperlichen Erkrankungen und solche, die an einer weiteren äquivalent ausgeprägten psychischen Störung litten. Eine adjuvante psychopharmakologische Behandlung stellte kein Ausschlusskriterium dar. Insgesamt wurden 60 Patienten [43 Frauen, 17 Männer; Alter: M = 47,1 (SD = 11,5)] per Zufall der Behandlungsgruppe (n = 31) oder der Wartekontrollgruppe (n = 29) zugeordnet. Während die Patienten der Behandlungsgruppe die beschriebene Gruppenbehandlung sofort erhielten, warteten die Patienten der Wartekontrollgruppe im Mittel 5 Monate (SD = 1,50; Range = 3–8 Monate) auf den Beginn der Behandlung. Zwei Patienten (6,5 %) brachen die Behandlung ab und zwei Personen (6,9 %) den Wartezeitraum. Die Gruppenbehandlungen wurden von fünf approbierten psychologischen Psychotherapeuten – darunter drei der Autoren dieses Manuals – am Zentrum für Psychotherapie in Bochum durchgeführt. Alle Gruppen wurden gemeinsam von zwei Therapeuten geleitet.

15.2

Beschreibung der Behandlungseffekte

Zur Messung des Outcomes wurden Instrumente zur Erfassung depressiver Symptomatik, perseverativen Denkens sowie positiver und negativer Metakognitionen vor Therapiebeginn (prä), unmittelbar nach Ende der Behandlung (post) und ein Jahr nach Ende der Behandlung (kat) eingesetzt. Unter der Gruppenbehandlung kam es zu einer signifikanten Abnahme der Depressionsschwere (d = 1,25), des Ausmaßes depressiven Grübelns (d = 1,06) sowie positiver Metakognitionen (d = 1,01) und der negativen Metakognitionen, dass Grübeln unkontrollierbar sei (d = 1,40; Teismann et al. 2014b). Zudem zeigte sich eine moderate Zunahme funktionaler Aktivität (d = 0,47; Teismann et al. 2016). Sämtliche dieser Veränderungen erwiesen sich als stabil über den Nachuntersuchungszeitraum von einem Jahr. 15.3

Klinische Signifikanz

Nach Frank et al. (1991) gilt ein BDI-Postwert von acht und weniger Punkten als Kriterium für vollständige Symptomfreiheit (Responderkriterium). Dieses strenge Kriterium wurde von 42 % der Teilnehmer am Ende der elf Behandlungssitzungen erreicht. Bei 61 % der Patienten kam es zu einer mindestens 50 %igen Reduktion des BDI-Eingangswertes, also einer massiven Verbesserung der depressiven Symptomatik. 15.4

Zufriedenheit mit Sitzungen und Behandlung

Am Ende jeder Gruppensitzung wurden die Patienten gebeten einzuschätzen, als wie hilfreich sie die jeweilige Sitzung erlebt haben. Wie in . Abb. 15.1 ersichtlich, wurden die Sitzungen durchgängig als hilfreich erlebt. Darüber hinaus schätzten die Patienten am Ende der Behandlung auf einer sechsstufigen Skala (1 = „gar nicht“ bis 6 = „sehr“) ein, wie sehr ihnen die Behandlung genützt hat und wie sehr ihre Erwartungen an die Behandlung in Erfüllung gegangen sind

137 15.6 · Fazit

15

. Abb. 15.1  Zufriedenheit mit den Sitzungen

(Globalurteil Therapieerfolg; Schulte u. Meyer 2002). Der Durchschnittswert von M = 4,2 (SD = 0,47) und die geringe Abbruchquote verweisen auf eine sehr positive Beurteilung der Behandlung. 15.5 Rückfallraten

In den ersten drei Monaten kam es bei keiner der behandelten Personen zu einem depressiven Rückfall und innerhalb des ersten Jahres nach Therapieende blieben 74 % depressionsfrei (Teismann et al. 2014b). 15.6 Fazit

Insgesamt verweisen die Ergebnisse auf die Effektivität des Behandlungsverfahrens. Setzt man die Therapieergebnisse über Effektstärken in Bezug zu anderen Studien, so übertreffen die gefundenen

Veränderungen depressiver Symptomatik die Ergebnisse anderer Gruppentherapien für residuale bzw. subsyndromale Depressionen (Allart-van Dam et al. 2003; Kingston et al. 2007; Kühner 2005) und liegen innerhalb der Spannbreite der in Einzeltherapien gefundenen Effekte (Fava et al. 1998; Scott et al. 2000). Die Responderrate von 42 % liegt niedriger als die von Watkins et al. (2007; 2011) für die „Rumination-focused CBT“ berichtete Erfolgsquote (7 Abschn. 1.6.2). Die Rückfallraten sind hingegen vergleichbar mit denen andere Erhaltungstherapien (z. B. Kühner 2005; Ma u. Teasdale 2004). In Bezug auf die Reduktion depressiven Grübelns fanden sich gleichermaßen deutliche Veränderungen, welche wiederum innerhalb der in anderen Studien berichteten Effekte für Gruppentherapien bzw. explizit grübelfokussierter Interventionen liegen (Michalak et al. 2011; Ekkers et al. 2011; Ramel et al. 2004; Watkins et al. 2007; 2011). Vor dem Hintergrund unterschiedlicher Belastungsgrade zu

138

Kapitel 15 · Evaluation des Behandlungsprogramms

Behandlungsbeginn, differierender Stichproben, Messinstrumenten, Behandlungsmethoden und -settings sind die vorgenommenen Vergleiche insgesamt jedoch mit Vorsicht zu betrachten. Zur weitergehenden Abschätzung des therapeutischen Potenzials der beschriebenen Gruppenbehandlung braucht es in einem nächsten Schritt den Vergleich mit einem anderen aktiven Treatment. Grundsätzlich belegen die Ergebnisse aber schon jetzt: > Bei der vorgestellten Behandlungsmethode handelt es sich um ein wirksames und patientengerechtes Verfahren zur Reduktion depressiven Grübelns und depressiver Symptomatik.

15

139

Teilnehmermaterialien Kapitel 16

Info- und Arbeitsblätter – 141

IV

141

Info- und Arbeitsblätter

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8_16

16

142

Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

In diesem Kapitel finden Sie die folgenden Info- und Arbeitsblätter: z Allgemein

44Infoblatt 1: Gruppenprogramm zur Bewältigung depressiven Grübelns (. Abb. 16.1) 44Infoblatt 2: Sitzungsprogramm in der Übersicht (. Abb. 16.2)

44Infoblatt 9: Sitzung 7: Umgang mit Symptomen: Symptome als Grübelauslöser (. Abb. 16.17) 44Arbeitsblatt 9: Befragung: Auftreten und Umgang mit Symptomen (. Abb. 16.18) z Sitzung 8

44Infoblatt 3: Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns (. Abb. 16.3)

44Infoblatt 10: Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität (. Abb. 16.19) 44Arbeitsblatt 10: Hilfreiche Aktivitäten (. Abb. 16.20)

z Sitzung 2

z Sitzung 9

44Infoblatt 4: Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns (. Abb. 16.4) 44Arbeitsblatt 1: Orientierungsmodell zum Grübeln (. Abb. 16.5) 44Arbeitsblatt 2: Grübelprotokoll (. Abb. 16.6)

44Infoblatt 11: Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben (. Abb. 16.21) 44Arbeitsblatt 11: Rahmenbedingungen zum expressiven Schreiben (. Abb. 16.22) 44Arbeitsblatt 12: Anleitung zum expressiven Schreiben (. Abb. 16.23)

z Sitzung 1

z Sitzung 3

44Infoblatt 5: Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining (. Abb. 16.7) 44Arbeitsblatt 3: Anleitung zum Aufmerksamkeitstraining (. Abb. 16.8) z Sitzung 4

44Infoblatt 6: Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns (. Abb. 16.9) 44Arbeitsblatt 4: Ihre persönlichen Strategien zum Beenden von Grübeleien (. Abb. 16.10) 44Arbeitsblatt 5: Anleitung zum Grübelaufschub (. Abb. 16.11)

16

z Sitzung 7

z Sitzung 10

44Infoblatt 12: Sitzung 10: Probleme lösen (. Abb. 16.24) 44Arbeitsblatt 13: Problemlösebogen (. Abb. 16.25) z Sitzung 11

44Infoblatt 13: Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss (. Abb. 16.26) 44Arbeitsblatt 14: Der Grübelentscheidungsbaum (. Abb. 16.27)

z Sitzung 5

z Online-Material

44Infoblatt 7: Sitzung 5: Achtsame Distanzierung (. Abb. 16.12) 44Arbeitsblatt 6: Schwimmende Blätter im Fluss (. Abb. 16.13) 44Arbeitsblatt 7: Gestaltung der Übungen zwischen den Sitzungen (. Abb. 16.14)

Die Info- und Arbeitsblätter finden Sie auch unter http://extras.springer.com nach Eingabe der ISBN.

z Sitzung 6

44Infoblatt 8: Sitzung 6: Versprechungen des Grübelns (. Abb. 16.15) 44Arbeitsblatt 8: Positive Annahmen über das Grübeln . Abb. 16.16)

143 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.1  Infoblatt 1: Gruppenprogramm zur Bewältigung depressiven Grübelns

16

144

Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.2  Infoblatt 2: Sitzungsprogramm in der Übersicht

145 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.3  Infoblatt 3: Sitzung 1: Bedeutung depressiven Grübelns

16

146

Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.3  Fortsetzung

147 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.4  Infoblatt 4: Sitzung 2: Ursachen depressiven Grübelns

16

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

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. Abb. 16.5  Arbeitsblatt 1: Orientierungsmodell zum Grübeln

149 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.6  Arbeitsblatt 2: Grübelprotokoll

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

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. Abb. 16.7  Infoblatt 5: Sitzung 3: Aufmerksamkeitstraining

151 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.8  Arbeitsblatt 3: Anleitung zum Aufmerksamkeitstraining

16

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.9  Infoblatt 6: Sitzung 4: Kontrolle depressiven Grübelns

153 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.9  Fortsetzung

16

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

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. Abb. 16.10  Arbeitsblatt 4: Ihre persönlichen Strategien zum Beenden von Grübeleien

155 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.11  Arbeitsblatt 5: Anleitung zum Grübelaufschub

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.12  Infoblatt 7: Sitzung 5: Achtsame Distanzierung

157 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.12  Fortsetzung

16

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.13  Arbeitsblatt 6: Schwimmende Blätter im Fluss. Aus: Hayes u. Smith (2007). In Abstand zur inneren Wortmaschine. Mit freundlicher Genehmigung des dgvt-Verlags

159 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.14  Arbeitsblatt 7: Gestaltung der Übungen zwischen den Sitzungen

16

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.15  Infoblatt 8: Sitzung 6: Versprechungen des Grübelns

161 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.15  Fortsetzung

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.16  Arbeitsblatt 8: Positive Annahmen über das Grübeln

163 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.17  Infoblatt 9: Sitzung 7: Umgang mit Symptomen: Symptome als Grübelauslöser

16

164

Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.17  Fortsetzung

165 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.18  Arbeitsblatt 9: Befragung: Auftreten und Umgang mit Symptomen

16

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.19  Infoblatt 10: Sitzung 8: Umgang mit Symptomen – Akzeptanz und Aktivität

167 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.19  Fortsetzung

16

168

Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.20  Arbeitsblatt 10: Hilfreiche Aktivitäten

169 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.20  Fortsetzung

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

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. Abb. 16.21  Infoblatt 11: Sitzung 9: Emotionale Verarbeitung – Expressives Schreiben

171 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.22  Arbeitsblatt 11: Rahmenbedingungen zum expressiven Schreiben

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

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. Abb. 16.23  Arbeitsblatt 12: Anleitung zum expressiven Schreiben

173 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.24  Infoblatt 12: Sitzung 10: Probleme lösen

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.25  Arbeitsblatt 13: Problemlösebogen

175 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.25  Fortsetzung

16

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

16

. Abb. 16.25  Fortsetzung

177 Info- und Arbeitsblätter

. Abb. 16.26  Infoblatt 13: Sitzung 11: Zusammenfassung und Abschluss

16

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Kapitel 16 · Info- und Arbeitsblätter

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. Abb. 16.27  Arbeitsblatt 14: Der Grübelentscheidungsbaum

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Serviceteil Literatur – 180 Stichwortverzeichnis – 192

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 T. Teismann, S. Hanning, R. von Brachel, U. Willutzki, Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns, Psychotherapie: Praxis, DOI 10.1007/978-3-662-50516-8

180

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192

Stichwortverzeichnis

A ABC-Schema  95–97 Ablehnung  104 Ablenkung  27, 30–31, 70 Ablenkungsinduktion  8, 31 Abschlusssitzung  122 achtsame Distanzierung  77, 82 –– theoretische Grundlagen  76 Achtsamkeit  28–29, 131 –– losgelöste  25, 76, 131 achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie  13 achtsamkeitsbasierte Stressreduktion  13 Achtsamkeitsinduktion  8, 30 Aktivität  27, 70, 101–102, 105 Aktivitätensammlung  106 Akzeptanz  28–30, 71, 101–105 –– vs. Ablehnung  104 –– Definition  104 –– von Symptomen  103 Akzeptanzinduktion  30 Alkoholmissbrauch  12 Ängste, soziale  11 Ärger  11 Assoziation, freie  81 ATT (Attention Training Technique)  20, 24, 60–61, 63–65, 128 attending to experience (Aufmerksamkeit auf den aktuellen Moment richten)  26–27, 71 Attention Training Technique (ATT)  20, 24, 26, 60–61, 63–65, 128 Aufmerksamkeit auf den aktuellen Moment richten  26–27, 71 Aufmerksamkeitskontrolle  19, 60 Aufmerksamkeitstraining  59, 122 –– Durchführung  62 –– theoretische Grundlagen  60

B BA (Behavioral-Activation-Ansatz)  26 Behandlungsgruppe  136 Behandlungsmanual –– Inhalte  40 –– praktisches Vorgehen  39 –– Sprachgebrauch  41 Behavioral-Activation-Ansatz (BA)  26

Beweis-Gegenbeweis-Methode  86–87 Bewusstheit, metakognitive  29 Blätter-im-Fluss-Übung  82–83, 86, 102, 116 brooding (Brüten)  14 Brüten  14 Bulimia nervosa  12

C cognitive bias modification  19 Cognitive Control Training  20, 26 Concretnesstraining  14 CVD (Temple-Wisconsin Cognitive Vulnerability to Depression Project)  10

D Denken, repetitives Siehe repetitives Denken  13 Denkweise –– abstrakte  14 –– konkrete  14 Depression  10, 41 –– akute  41 –– remittierte  18 –– saisonale  9 –– Symptome  94–95, 98, 102–105 –– teilremittierte  41 detached mindfulness (losgelöste Achtsamkeit)  25, 76, 131 Disputation –– empirische  98 –– hedonistische  97 Distanz zu Gedanken aufbauen  79 dysfunktionale Kognition  10

E einzeltherapeutisches Setting  127 –– Anwendung  127 Einzeltherapie  128 Emotional-Cascade-Theorie  12 emotionale Verarbeitung  109 –– theoretische Grundlagen  110 empirische Disputation  98 Evaluation  135 –– Behandlungseffekte  136

–– klinische Signifikanz  136 –– Stichprobe  136 –– Zufriedenheit mit Behandlungen  136 –– Zufriedenheit mit Sitzungen  136 expressives Schreiben  31–32, 109–111, 114, 130 –– Methode  111 –– Rahmenbedingungen  112–113 –– Wirkweise  111

F Flagging the minefield  45–46 Flip-out-rule  32 freie Assoziation  81 Frühwarnsymptome  98

G Gedankenschleife  131 Gedankenunterdrückung  18, 68 Geschlechterunterschied  9 Gesprächsstil, sokratischer  87 Goal-Progress-Theorie  20, 130 Grübelaufschub  25, 72, 77 –– Verhaltensexperiment  72 Grübelentscheidungsbaum  122, 124–125 Grübelmodell, individualisiertes  52 Grübeln  5–6, 44, 93, 130 –– Alternativen  111 –– Auswirkungen  47 –– Dauer  47 –– Definition  48, 89 –– depressives  5, 7, 14, 17 –– depressives, Bedeutung  12, 45 –– depressives, dysfunktionale Strategien zur Kontrolle  71 –– depressives, funktionale Strategien zur Kontrolle  69 –– depressives, Kontrolle  67 –– depressives, Strategien zur Kontrolle  69 –– depressives, theoretische Annahmen  15 –– depressives, theoretische Grundlagen  68 –– depressives, Theorie  52 –– depressives, Therapieansätze  24

193 Stichwortverzeichnis

–– depressives, Ursachen  51 –– depressives, Verständnis  5 –– Entwicklungsbedingungen  23 –– Forschungsstand  7 –– Induktion  8, 15 –– integratives Modell  53, 55–56 –– Intensität  47 –– Psychoedukation  47 –– stressreaktives  10 –– vs. Problemlösen  88 –– Wirkweise  8, 16, 44 Grübelprotokoll  56 Grübeltagebuch, Auswertung  61 Grübelthemen  47 Gruppensitzung, Inhalt  40

H

–– –– –– –– –– ––

positive  17, 25, 53–54, 56–57, 87, 90 positive, Beweis  87 positive, Dissonanzverstärkung  90 positive, Gegenbeweis  87 positive, Modifikation  85 positive, theoretische Grundlagen  86 metakognitive Bewusstheit  29 Metakognitive Therapie (MCT)  24–25 metakognitiver Modus  16, 76, 80 metakognitives Modell  15, 17, 52 Metapher vom fratzenschneidenden Kind  78 Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression (achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie)  28

hedonistische Disputation  97 Hypervigilanz  25, 93–94, 130

N

I

Nachdenken, reflektiertes  14

Inhibition, kognitive  19 Inhibitionsdefizit  19 Ironic-Process-Theorie (IST)  18 IST (Ironic-Process-Theorie)  18

O Objektmodus  16, 76, 80 Outcome-Messung  136

K

P

KAS (kognitiv-attentives Syndrom)  128 Kognition, dysfunktionale  10 kognitiv-attentives Syndrom (KAS)  128 kognitive Inhibition  19 kognitive Therapie, achtsamkeitsbasierte  13 kognitive Verhaltenstherapie  13 –– Depressionsbehandlung  130

lerntheoretischer Ansatz  21, 26, 52

Persönlichkeitsmerkmal  8 Pharmakotherapie  13 Phobie, soziale  11 posttraumatische Belastungsstörung (PTB)  11 Problemlösen  33, 71, 88–89, 115–117 –– theoretische Grundlagen  116 Problemlösestruktur  116 –– Anwendung bei Patientenproblem  118 Problemlösetraining  33, 117–118, 120 PTB (posttraumatische Belastungsstörung)  11

M

R

Major Depression  9, 41 MBCT (Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression; achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie)  28 MCT (Metakognitive Therapie)  24 Metakognitionen  17, 52 –– negative  17, 25, 53, 56–57, 68, 90

reflective pondering (reflektiertes Nachdenken)  14 reflektiertes Nachdenken  14 rekursives Denken Siehe repetitives Denken  13 repetitives Denken –– dysfunktionales  13, 15 –– funktionales  13, 15, 110, 116

L

A– S

Responderkriterium  136 Response Styles Questionnaire (RSQ)  8 Response Styles Theory (RST)  5 RFCBT (Rumination-focused Cognitive Behaviour Therapy for Depression)  28 RSQ (Response Styles Questionnaire)  8 RST (Response Styles Theory)  5 Rückfallprophylaxe  98, 122, 124 Rückzug  93 Rumination-focused Cognitive Behaviour Therapy for Depression (RFCBT)  26, 28 Rumination Siehe Grübeln  6 ruminative Reaktion Siehe Grübeln  5

S S-REF (self-regulatory executive functioning)  15 Schmerzstörung  11 Schreiben, expressives  31 Schreibübung, erste  112 Selbstaufmerksamkeit, dysfunktionale  13 self-regulatory executive functioning (S-REF)  15 Self-Verification-Theorie  21 Sitzungsablauf –– 1. Sitzung  44 –– 2. Sitzung  52 –– 3. Sitzung  60 –– 4. Sitzung  68 –– 5. Sitzung  76 –– 6. Sitzung  86 –– 7. Sitzung  94 –– 8. Sitzung  102 –– 9. Sitzung  110 –– 10. Sitzung  116 –– 11. Sitzung  122 sokratischer Gesprächsstil  87 Sorgen  6, 22, 41 soziale Ängste  11 soziale Phobie  11 Stimmung, negative  94 stress-reactive rumination (stressreaktives Grübeln)  10 Stressreduktion, achtsamkeitsbasierte  13 Studie –– experimentelle  8, 11, 44 –– naturalistische  8, 44 –– prospektive  9, 12–13 –– querschnittliche  8 –– randomisiert-kontrollierte  136

194

Stichwortverzeichnis

T Temple-Wisconsin Cognitive Vulnerability to Depression Project (CVD)  10 threat monitoring  16

U Umfragetechnik  98 Umgang mit Symptomen –– Akzeptanz  101 –– theoretische Grundlagen  94, 102 Unfallanalogie  95 Unkontrollierbarkeitsannahme  17, 68–69, 72, 77

V verbal loop (Gedankenschleife)  131 Verhaltenstherapie, kognitive Siehe kognitive Verhaltenstherapie  13 Vermeidungsfunktion  21 Vermeidungsverhalten  21–22 Verstärkung –– negative  21, 26 –– positive  21

W Wartekontrollgrupe  136 Wie-Warum-Experiment  89 worry (Sorgen)  6, 22, 41

Z Ziele  130 Zielerreichung  20–21 Zwei-Minuten-Regel  27, 89