Infecciones y Microbiología [14 ed.] 9788418278136

Table of contents :
1. GENERALIDADES
2. COCOS GRAM POSITIVOS Y ENDOCARDITIS
3. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
4. INFECCIONES RESPIRATORIAS
5. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)
6. INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS Y ANAEROBIOS
7. INFECCIONES ABDOMINALES Y ENTEROBACTERIAS
8. PROBLEMAS ESPECIALES EN INFECCIOSAS
9. ZOONOSIS
10. INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
11. INFECCIONES POR VIRUS
12. VIH-SIDA
13. INFECCIONES POR HONGOS
14. INFECCIONES POR PARÁSITOS
REGLAS MNEMOTÉCNICAS INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

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MANUAL AMIR INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (14.ª edición) ISBN 978-84-18278-13-6 DEPÓSITO LEGAL M-22142-MMXIX ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com [email protected] DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno AMIR, por haber realizado de manera desinteresada una revisión de erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta 14.ª edición. La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico, sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC (Programme for the Endorsement of Forest Certification).

AUTORES DIRECCIÓN EDITORIAL

FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)

SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)

RUIZ MATEOS, BORJA (42)

GALLO SANTACRUZ, SARA (24)

CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)

SESMA ROMERO, JULIO (43)

SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)

AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES ADEVA ALFONSO, JORGE (1)

DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19)

LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49)

PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)

ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)

DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12)

LOZANO GRANERO, CRISTINA (7)

PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)

ALONSO PEREIRO, ELENA (3)

DELGADO LAGUNA, ANA (20)

LUENGO ALONSO, GONZALO (12)

RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41)

ALONSO SANZ, JAVIER (4)

DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48)

MAEZTU, MIKEL (31)

RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)

ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)

ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21)

MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7)

RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4)

AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)

FERRE-ARACIL, CARLOS (22)

MARCO ALACID, CRISTIAN (32)

RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9)

AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7)

FORTUNY FRAU, ELENA (23)

MARTÍN RUBIO, INÉS (22)

RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22)

ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8)

FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)

MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33)

RUIZ MATEOS, BORJA (42)

ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9)

GALLO SANTACRUZ, SARA (24)

MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)

SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)

ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)

GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)

MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ,

SESMA ROMERO, JULIO (43)

BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)

GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)

CONCEPCIÓN (9)

SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9)

BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10)

GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7)

MARTOS GISBERT, NATALIA (5)

SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22)

BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)

GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,

MASANA FLORES, ELENA (34)

SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)

BENÍTEZ, LETICIA

FLORENCIO (13)

MOGAS VIÑALS, EDUARD (35)

TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)

BERNAL BELLO, DAVID (11)

GARROTE GARROTE, MARÍA (21)

MONJO HENRY, IRENE (4)

TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20)

BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)

GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)

MUERTE MORENO, IVÁN (13)

TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)

CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)

GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)

NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)

TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)

CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)

GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13)

ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)

TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)

CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)

GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)

OTAOLA ARCA, HUGO (36)

TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45)

CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14)

GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22)

PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10)

UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,

CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15)

GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)

PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13)

MARÍA (31)

CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16)

GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)

PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA

VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46)

COBREROS PÉREZ, ÁLVARO

GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22)

PASCUAL GUARDIA, SERGI (37)

VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47)

CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17)

HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12)

PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38)

VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47)

CUENCA RAMÍREZ,

HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28)

PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39)

VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)

MARÍA DESAMPARADOS (18)

IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29)

PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)

CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)

LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)

PINILLA SANTOS, BERTA (40)

CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11)

LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30)

PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.

(15) H. Central U. de Valencia. Valencia.

(28) H. U. Infanta Sofía. Madrid.

(40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.

(2) H. Ruber Internacional. Madrid.

(16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.

(41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.

(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.

(17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

(29) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

(4) H. U. La Paz. Madrid.

(18) H. U. Doctor Peset, Valencia.

(30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.

(42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y H. Central de la Cruz Roja. Madrid.

(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid.

(19) H. de Manacor. Mallorca.

(31) H. U. de Basurto. Bilbao.

(43) H. G. U. de Alicante. Alicante.

(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.

(20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.

(32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.

(44) Clínica U. de Navarra. Madrid.

(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.

(21) H. U. de Getafe. Madrid.

(33) H. U. Central de Asturias. Oviedo.

(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.

(22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.

(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.

(45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.

(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.

(23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.

(35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.

(46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.

(10) H. Clinic. Barcelona.

(24) H. Can Misses. Ibiza.

(36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile.

(47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.

(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.

(37) Parc de Salut Mar. Barcelona.

(48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.

(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.

(25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Alsacia, Francia.

(38) H. U. Infanta Elena. Madrid.

(49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.

(13) H. C. San Carlos. Madrid.

(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.

(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid.

(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.

(39) Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, PSMAR. Barcelona.

5

ORIENTACIÓN MIR Rendimiento por asignatura (preguntas por página)

Número medio de preguntas (de los últimos 11 años)

1,1

17

Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR)

3,7

La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las asignaturas más preguntadas. No solo por presentar un número importante de preguntas clasificadas en el bloque de Infecciosas / Microbiología, sino también por contestar un número considerable de preguntas de asignaturas donde se implican conceptos de infecciosas. Por ejemplo, infecciones en Oftalmología, Digestivo, Dermatología, ORL; características de los antibióticos en el bloque de Farmacología, etc. A pesar de ser un manual extenso, si rentabilizas el estudio en los temas y subtemas más preguntados guiándote por las Orientaciones MIR, el número de respuestas correctas que puedes obtener es importante dado que no se suelen preguntar conceptos muy enrevesados, repitiéndose conceptos frecuentemente. Por lo tanto, el estudio con el Libro Gordo es clave.

7

8

ÍNDICE TEMA 1

GENERALIDADES..............................................................................................................................13

1.1. Microbiología.......................................................................................................................................... 13 1.2. Antibioterapia......................................................................................................................................... 16 Autores: Ilduara Pintos Pascual, Borja De Miguel-Campo, Elena Masana Flores.

TEMA 2 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.2.

COCOS GRAM POSITIVOS Y ENDOCARDITIS....................................................................................25 Cocos gram positivos.............................................................................................................................. 25 Staphylococcus....................................................................................................................................... 25 Streptococcus y Enterococcus................................................................................................................. 27 Endocarditis infecciosa............................................................................................................................ 28

Autores: Ilduara Pintos Pascual, Borja De Miguel-Campo, Eduardo Franco Díez.

TEMA 3

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL...........................................................................34

3.1. Meningitis............................................................................................................................................... 34 3.2. Encefalitis virales..................................................................................................................................... 38 3.3. Abscesos cerebrales................................................................................................................................ 39 3.4. Otras infecciones del SNC....................................................................................................................... 39 3.5. Meningococo y Listeria........................................................................................................................... 40 Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Ilduara Pintos Pascual.

TEMA 4

INFECCIONES RESPIRATORIAS.........................................................................................................43

4.1. Neumonía............................................................................................................................................... 43 4.2. Absceso pulmonar.................................................................................................................................. 47 4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria.......................................................................................... 47 4.4. Nocardia................................................................................................................................................. 50 Autores: Antonio Lalueza Blanco, Natalia Martos Gisbert, Elena Masana Flores.

TEMA 5 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)................................................................................51 Cribado de ITS en población de riesgo, prevención y estudio de contactos............................................. 51 Sífilis (Treponema pallidum).................................................................................................................... 52 Síndromes clínicos en las ITS................................................................................................................... 56 Microorganismos específicos en las ITS................................................................................................... 58

Autores: Antonio Lalueza Blanco, Francisco Javier Teigell Muñoz, José Loureiro Amigo.

TEMA 6

INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS Y ANAEROBIOS...............................................................60

6.1. Síndromes clínicos.................................................................................................................................. 60 6.2. Bacterias específicas en IPPB................................................................................................................... 62 6.3. Tétanos y botulismo................................................................................................................................ 63 6.4. Infecciones por anaerobios..................................................................................................................... 65 6.5. Osteomielitis........................................................................................................................................... 66 Autores: Antonio Lalueza Blanco, Francisco Javier Teigell Muñoz, Ilduara Pintos Pascual.

TEMA 7 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.4.1. 7.4.2. 7.4.3. 7.4.4.

INFECCIONES ABDOMINALES Y ENTEROBACTERIAS.......................................................................67 Abscesos intraabdominales..................................................................................................................... 67 Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias....................................................................... 67 Clostridium difficile................................................................................................................................. 68 Enterobacterias y otros gramnegativos.................................................................................................... 70 Infecciones producidas por Escherichia coli............................................................................................. 70 Infecciones por Salmonella...................................................................................................................... 71 Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter................................................................................. 71 Infecciones por Vibrio............................................................................................................................. 72

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Elena Masana Flores.

TEMA 8

PROBLEMAS ESPECIALES EN INFECCIOSAS.....................................................................................74

8.1. Sepsis..................................................................................................................................................... 74 8.2. Infecciones nosocomiales........................................................................................................................ 77 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos........................................................................................................... 81 8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales...................................................................................................... 83 8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)........................................................................................................ 85 8.6. Síndrome hemofagocítico....................................................................................................................... 86 Autores: Javier Villanueva, Elena Masana Flores, Leticia Benítez.

9

TEMA 9

ZOONOSIS........................................................................................................................................88

9.1. Brucelosis................................................................................................................................................ 88 9.2. Tularemia................................................................................................................................................ 89 9.3. Leptospirosis........................................................................................................................................... 89 9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp)......................................................................................................... 90 9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes).................................................................................. 91 9.6. Rickettsiasis............................................................................................................................................. 91 9.7. Bartonella............................................................................................................................................... 95 Autores: Alberto López-Serrano, Íñigo Gredilla-Zubiría, Ilduara Pintos Pascual.

TEMA 10

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS................................................................................................98

10.1. Tuberculosis............................................................................................................................................ 98 10.1.1. Etiología y patogenia.............................................................................................................................. 98 10.1.2. Formas clínicas........................................................................................................................................ 99 10.1.3. Diagnóstico de enfermedad.................................................................................................................... 101 10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa......................................................................................................... 103 10.1.5. Prevención.............................................................................................................................................. 104 10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)........................................................................................................... 105 10.1.7. Aislamiento respiratorio en la tuberculosis.............................................................................................. 106 10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)................................................................................................................. 106 10.3. Micobacterias atípicas............................................................................................................................. 107 Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco.

TEMA 11

INFECCIONES POR VIRUS.................................................................................................................108

11.1. Generalidades......................................................................................................................................... 108 11.2. Infecciones por virus ADN....................................................................................................................... 109 11.2.1. Herpesvirus............................................................................................................................................. 109 11.2.2. Otros virus DNA...................................................................................................................................... 113 11.3. Infecciones por virus respiratorios........................................................................................................... 114 11.4. Gastroenteritis víricas.............................................................................................................................. 118 11.5. Infecciones por otros virus RNA.............................................................................................................. 118 Autores: Borja De Miguel-Campo, Alberto López-Serrano, José Loureiro Amigo.

TEMA 12

VIH-SIDA..........................................................................................................................................122

12.1. Infección VIH.......................................................................................................................................... 122 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas............................................. 126 12.3. Tratamiento............................................................................................................................................ 133 12.4. VIH en situaciones especiales.................................................................................................................. 137 Autores: Ilduara Pintos Pascual, Juan Miguel Antón Santos, Luis Buzón Martín.

TEMA 13

INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................140

13.1. Generalidades......................................................................................................................................... 140 13.2. Antifúngicos........................................................................................................................................... 141 13.3. Candidiasis invasora................................................................................................................................ 141 13.4. Hongos filamentosos.............................................................................................................................. 143 13.5. Hongos dimórficos.................................................................................................................................. 144 Autores: José Loureiro Amigo, Javier Villanueva, Ilduara Pintos Pascual.

TEMA 14

INFECCIONES POR PARÁSITOS........................................................................................................146

14.1. Infecciones por protozoos....................................................................................................................... 146 14.2. Infestaciones por helmintos.................................................................................................................... 152 14.3. Medicina del viajero................................................................................................................................ 159 Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Javier Villanueva, María Udondo González Del Tánago.

REGLAS MNEMOTÉCNICAS INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA..............................................................................161 BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................163

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CURIOSIDAD

Wolbachia es una bacteria del orden de los Rickettsiales que infecta a artrópodos y nemátodos. Entre las posibles aplicaciones médicas de esta curiosa bacteria se propone el control de las enfermedades transmitidas por el mosquito Aedes. Wolbachia altera las capacidades reproductoras de sus hospedadores. Lo hace produciendo incompatibilidad citoplasmática: cuando el macho infectado fecunda a una hembra no infectada deja una descendencia inviable, y por el contrario, cuando la hembra infectada es fecundada por un macho (infectado o no), la descendencia es viable y permance infectada, permitiendo de esta manera a la bacteria una rápida expansión en la población de mosquitos. Aedes aegypti no se encuentra naturalmente infectado con Wolbachia, por lo que introducción de mosquitos infectados de Wolbachia en el ecosistema sería un método sostenible con el medio ambiente para la reducción de la población de mosquitos (y como consecuencia de la transmisión de dengue, Zika y Chikungunya) evitando el uso de insecticidas.

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Tema 1 Generalidades Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Elena Masana Flores, H. U. Virgen de las Nieves (Granada).

biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana plasmática.

Enfoque MIR Tema muy importante. Además de por ser un tema cada vez más preguntado, porque te ayudará a entender conceptos de los temas sucesivos e incluso te servirá para otras asignaturas. Estudia bien los mecanismos de acción de los antibióticos, si sabemos donde actúa cada antibiótico podremos deducir aspectos muy importantes y preguntados sobre los antibióticos, por ejemplo si se absorberán por vía oral, si precisan ajuste a función renal o si son fármacos bactericidas o bacteriostáticos. Estudia los antibióticos para bacterias resistentes (daptomicina, linezolid, colistina, ceftarolina…). Muy importante conocer el mecanismo de resistencia subyacente de los cocos positivos resistentes (mutación de las PBP), lo que implica que los betalactámicos (incluidos los carbapenems) no son útiles ni tampoco el añadir un inhibidor de betalactamasas. Debes aprenderte muy bien la tabla 2 donde resumimos los antibióticos activos frente a Pseudomonas y frente a los anaerobios. Con respecto a la posibilidad de preguntas con imágenes en este tema, tanto la interpretación de una tinción microbiológica como la interpretación de un antibiograma son susceptibles de ser preguntados, por lo que deberás de conocer bien la taxonomía y los mecanismos de resistencia.

Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática que tienen importancia en el proceso de división bacteriana. • Pared celular: presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptidoglicano (PG) (también llamado mureína), un polímero formado por N-acetil-glucosamina y ácido Nacetilmurámico, exclusivo de las bacterias. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas “formas L”. La pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como gram positivas o gram negativas. Las paredes de las bacterias gram positivas son gruesas, compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Las bacterias grampositivas presentan en su pared ácidos teicoicos y lipoteicoicos (que nunca están presentes en gramnegativas), que son polímeros de glicerol o ribitol que tienen propiedades antigénicas y participan en la adherencia a otras bacterias y epitelios e incluso pueden actuar como factores de virulencia (MIR).

1.1. Microbiología

Las paredes de las bacterias gram negativas son más delgadas, menos compactas, más compleja. Están formadas por una membrana externa unida a una fina capa de PG mediante lipoproteinas. La membrana externa es una bicapa de fosfolípidos en la que se pueden encontrar dos proteínas exclusivas de los gramnegativos: las porinas (cuya principal función es permitir la entrada de moléculas grandes) y el lipopolisacárico (MIR), que presenta actividad endotoxina (dependiente sobre todo de la porción denominada lípido A). Entre la membrana plásmática y la membra externa se delimita un espacio virtual denominado espacio periplásmico.

Estructura bacteriana Elementos constantes • Nucleoide o cromosoma. Las bacterias son células procariotas, y a diferencia de las eucariotas no poseen una membrana nuclear que delimite un núcleo. Su material genético consiste en una única molécula circular de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas, no hay histonas). • Ribosomas: se localizan en el citoplasma. Son las organelas donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico (ARNr).

Elementos facultativos (Ver figura 1 en la página siguiente) • Cápsula: compuesta generalmente por polisacáridos. Es una estructura mucoide que recubre externamente la pared celular de algunas bacterias. Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombre de glicocálix. Es un factor de virulencia ya que confiere resistencia a la fagocitosis (p. ej., Streptococcus

• Membrana plasmática: envoltura lipoproteica formada por proteínas y fosfolípidos y que a diferencia de las células eucariotas no contiene esteroles. Varios procesos metabólicos 13

Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Gram Positiva Péptidoglicano Pared celular

Ácido lipoteitoico

Membrana plasmática

Proteína de membrana Lipoproteína

Gram Negativa

Porina

Polisacárido Fosfolípidos

Membrana externa

Péptidoglicano

Espacio periplásmico Membrana plasmática Figura 1. Pared bacteriana.

• Plásmidos (ADN extracromosómico): moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacterias pueden poseer en número variable. Pueden pasar de unas bacterias a otras por transferencia horizontal (fundamentalmente conjugación bacteriana, pero también transducción o transformación). Son mediadores habituales de resistencias bacterianas a diversos antibióticos.

pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigénicas permiten la preparación de algunas vacunas compuestas por polisacáridos capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anticapsulares. • Orgánulos exteriores. - Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos, originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria). Compuestos por una proteína (flagelina) antigénica. Las espiroquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de naturaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).

Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las bacterias denominados bacteriófagos (MIR).

Ribosomas

Cromosoma

Plásmidos

Flagelo

- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias gram negativas. Compuestos por una proteína denominada pilina. Hay dos tipos de pili: • Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervienen en la transferencia de material genético entre bacterias por conjugación. Mesosoma

• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria), distribuidos regularmente en la superficie celular, intervienen en la adherencia a las superficies mucosas del huésped.

Fimbria

Inclusiones de reserva

Membrana plasmática

Pared celular

• Inclusiones citoplásmicas: son reservas energéticas. Figura 2. Estructura bacteriana.

• Esporas (endosporas): producidas por algunas bacterias gram positivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que pueden persistir viables durante muchos años en el medio ambiente. Se forman tras una división nuclear. Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioambientales vuelven a ser adecuadas.

Mecanismos de daño tisular y enfermedad Exotoxinas Producción de toxinas que se secretan al exterior. A recordar: tosferina, difteria, Clostridium spp., diarreas enterotóxicas

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Tema 1 · Generalidades

por E. coli, S. aureus, Bacillus cereus, V. cholerae; citotoxinas: Shigella dysenteriae, síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocócico.

MICROORGANISMOS DÉBILMENTE ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES Rhodococcus equi Nocardia sp. Isospora belli Cryptosporidium Cyclospora Legionella micdadei

Endotoxina El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa de las bacterias gram negativas, tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las manifestaciones clínicas de la sepsis por gram negativos. Actúa induciendo la síntesis de citokinas, especialmente el TNF-α.

Tabla 2. Microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes.

Respuesta inflamatoria

- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (bacterias). Blanco de calcoflúor (hongos).

Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y la aparición de los signos y síntomas de las enfermedades infecciosas, por producción de citoquinas y liberación de productos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar los tejidos.

- Otras tinciones: azul de toluidina (Protozoos), Giemsa (Protozoos, Hongos), PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos), tinciones de plata (hongos).... • Examen microscópico con técnicas inmunológicas: inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Por ejemplo: Legionella, Giardia, Pneumocystis, Trichomonas.

Biofilms o biocapas Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas por una matriz polisacárida adheridas a tejidos o sobre material protésico. Dificultan la actividad de los anticuerpos y las células fagocíticas, así como la penetración de los antibióticos. Los más relevantes en la práctica son los que forman los estafilococos sobre catéteres y otros materiales protésicos, que plantean dificultades importantes en el tratamiento.

• Microscopía electrónica (virus): en la práctica no se utiliza. 2. Cultivo y aislamiento La mayoría de las bacterias crecen en 18-48 horas, dándose por negativos los cultivos habitualmente a los 5 días de incubación. Pero si se buscan bacterias de crecimiento lento debe dejarse incubar hasta 10-14 días. Debe incubarse en medios aerobios y anaerobios.

Taxonomía (Ver tabla 1 en la página siguiente)

• Cultivos en medios inertes (MIR): Agar sangre, agar chocolate, agar-Sabouraud (hongos),...

Recuerda...

• Cultivos celulares: aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados (virus, Chlamydia...). • Cultivos de protozoos: Leishmania en medio NNN, Trichomonas en medio Diamond…

El CLAN-B (Clostridium, Listeria, Actinomyces, Nocardia y Bacillus) son los bacilos grampositivos que hay que recordar para el MIR.

• Detección de sustancias químicas específicas por técnicas cromatográficas.

Clostridium y Bacillus son los únicos géneros bacterianos productores de esporas de interés médico.

3. Detección de antígenos específicos

1. Examen microscópico directo

Detectan antígenos del microorganismo en líquidos biológicos (suero, LCR, orina...): N. meningitis en LCR, neumococo y Legionella en orina, Clostridium en heces, Rotavirus en heces, Antígeno galactomanano de Aspergillus, etc. Tienen la ventaja de que son rápidos y fáciles de realizar.

El diagnóstico microbiológico directo pretende la objetivación del agente infeccioso mediante su visualización.

4. Hibridación de ácidos nucleicos

Métodos diagnósticos en Microbiología

Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbiano en muestras biológicas mediante el uso de sondas específicas. La mayoría requieren amplificar primero la cantidad de ácidos nucleicos presentes en el medio de estudio y por eso actualmente se denominan técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). La más utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite amplificar cantidades muy pequeñas de ADN presentes en una muestra y hacer millones de copias de la secuencia que se busca detectar. Una variante de esta técnica es la PCR con retrotranscriptasa (RT-PCR), que utiliza primero la enzima retrotranscriptasa para para convertir

• Examen en fresco: diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente. • Examen tras tinción. - Tinción de Gram: permite visualizar morfología (cocos, bacilos...), agrupación y características tintoriales (gram positivas o negativas) - Tinciones ácido-alcohol resistentes: Ziehl-Nielsen, auramina, Kinyoun. Tiñen micobacterias pero también algunos parásitos y bacterias (ver tabla 2).

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Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

GRAM-POSITIVOS COCOS

GRAM-NEGATIVOS

BACILOS

COCOS

BACILOS

INTRACELULARES

OTRAS

AEROBIOS Enterobacterias Escherichia coli Klebsiella Salmonella Shigella Proteus Serratia Citrobacter Enterobacter Providencia Morganella Yersinia

Staphylococcus Streptococcus Enterococcus

Listeria Nocardia Bacillus Corynebacterium Erysipelothrix Rhodococcus

“Curvos” Vibrio Campylobacter Helicobacter

Neisseria Morraxella

Otros Haemophilus Francisella Pasteurella Gardnerella Capnocytophaga Bordetella

Chlamydia Rickettsia Coxiella Legionella Brucella Tropheryma Mycoplasma Bartonella

Espiroquetas Borrelia Leptospira Treponema Micobacterias Mycobacterium

“No fermentadores” Pseudomonas Acinetobacter Burkholderia Stenotrophomonas

ANAEROBIOS Peptococcus Peptostreptococcus

Actinomyces Clostridium Propionibacterium

Bacteroides Fusarium Prevotella

Tabla 1. Esquema taxonómico general de las bacterias.

ARN en ADN y posteriormente aplicar la PCR, y de este modo es posible detectar ARN de muchos virus. Estas técnicas son caras pero son rápidas y tienen alta sensibilidad y especificidad. Son ya de elección para la identificación de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y para virus (MIR).

microorganismo dado, que será más alta cuanto más antigua sea la infección.

5. Diagnóstico serológico

(Ver figura 3 en la página siguiente)

1.2. Antibioterapia (MIR 15, 224)

Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica (anticuerpos) que el organismo desarrolla frente a un determinado microorganismo. El diagnóstico definitivo requiere demostrar una seroconversión de IgG, por lo que se requieren dos determinaciones separadas 2-3 semanas. En la primera (infección aguda) no hay IgG o la hay a títulos bajos, y en la segunda la IgG será positiva o su título habrá aumentado mucho. La IgM es un marcador de infección aguda sobre todo en recién nacidos, pero tiene problemas de sensibilidad y especificidad. También es posible determinar la avidez de la IgG frente a un

Generalidades Los antibióticos que actúan intracelularmente necesitan atravesar la membrana celular; por lo tanto, tendrán propiedades liposolubles (a excepción de los aminoglucósidos), así que serán antibióticos con buena biodisponibilidad por vía oral (atraviesan bien las membranas). Su metabolismo, al ser moléculas liposolubles, será en general hepático. Por el contrario, 16

Tema 1 · Generalidades

Daptomicina

Bactericidas

Glucopéptidos PBP Betalactámicos

Hidrosolubles

I.V. Bactericidas Bactericida Aminoglucósidos

Nefrotoxicos

30s

Tetraciclinas Macrólidos Linezolid Clindamicina Cloranfenicol

50s

Bacteriostáticos

Liposolubles hay V.O. Metabolismo hepático

Quinolonas Metronidazol

Ac. fólico Cotrimoxazol Bacteriostático

ARN

ADN Rifampicina

Figura 3. Dianas de acción de los antibióticos.

los antibióticos que actúan sobre la membrana celular (betalactámicos y glucopéptidos) y los aminoglucósicos (moléculas polares) son sustancias hidrosolubles, por lo tanto atraviesan mal las membranas (MIR 15, 207). En consecuencia su vía de administración fundamental va a ser intravenosa y su eliminación será renal, así que precisarán ajuste en insuficiencia renal y producirán nefrotoxicidad (MIR 17, 57).

Recuerda... Las CMI que definen la sensibilidad o resistencia son diferentes para cada especie bacteriana y cada antibiótico, por lo que cuando interpretamos un antibiograma no siempre el mejor antibiótico es el que tenga la CMI más baja.

Durante la gestación es seguro utilizar beta-lactámicos, azitromicina, clindamicina, fosfomicina y metronidazol. En cambio, hay que evitar el uso de quinolonas, aminoglucósidos y tetraciclinas.

En general, los antibióticos que actúan a nivel de los ácidos nucleicos y membrana celular son bactericidas (producen la muerte de la bacteria), mientras que los que antagonizan la síntesis de ácido fólico y la síntesis de proteínas son bacteriostáticos, es decir, impiden el crecimiento y multiplicación de las bacterias. Sin embargo, además del mecanismo de acción también influye la concentración del antibiótico en el lugar de acción. Un antibiótico puede ser bacteriostático a bajas concentraciones pero bactericida a altas concentraciones. La farmacocinética predice la concentración de un fármaco en los diferentes líquidos biológicos, y la farmacodinámica predice la evolución temporal del efecto del antibiótico. De esta forma, podemos clasificar los antibióticos en:

El cultivo bacteriano nos permite utilizar métodos in vitro para determinar la sensibilidad bacteriana a los diferentes antibióticos y predecir el resultado clínico in vivo. Así, cuando se emite un informe desde el laboratorio de Microbiología además de indicar la especie de bacteria que se ha aislado se informa también del antibiograma. El antibiograma se basa en las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI). Se define la CMI como la concentración más baja de un antimicrobiano que es capaz de inhibir el crecimiento de un microorganismo en unas condiciones normalizadas. La CMI se puede determinar por varios métodos: difusión en agar, E-test, dilución el caldo, etc. Cuando la CMI se determina por dilución en caldo se interpreta como la concentración mínima capaz de inhibir la proliferación visual en el caldo de cultivo (MIR 19, 60). Existen organismos internacionales (los más importantes son el EUCAST en Europa y el CLSI en Norteamérica) que publican anualmente los puntos de corte para considerar a cada especie bacteriana sensible o resistente a un antibiótico determinado.

• Antibióticos con actividad concentración-dependiente (aminoglucósidos, daptomicina, metronidazol y quinolonas): aquellos antibióticos cuyo efecto bactericida se manifiesta a concentraciones por encima de la CMI del microorganismo (Cmáx / CMI), tanto más bactericida cuanto mayor es la concentración. Estos antibióticos tienen además un importante efecto postantibiótico: ejercen actividad antibiótica cuando la concentración del fármaco ha desaparecido o ha disminuido.

La concentración mínima bactericida (CMB) es la mínima cantidad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra inoculada en condiciones estandarizadas. Cuando la concentración de un antibiótico está por debajo de la CMB comienzan a seleccionarse cepas resistentes.

• Antibióticos con actividad tiempo-dependiente (betalactámicos, vancomicina, clindamicina, macrólidos, linezolid, doxiciclina, tigeciclina): presentan capacidad bactericida saturada

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Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

- Cefalosporinas de 1.ª generación: Cefazolina. Fundamentalmente estafilococos meticilinasensibles.

y ligada al tiempo de exposición. Es decir, el efecto bactericida puede ocurrir a concentraciones ligeramente superiores a la CMI de la bacteria, sin que esta actividad mejore sustancialmente al aumentar las concentraciones del fármaco. En este grupo se incluyen muchos antibióticos que tienen efecto predominantemente bacteriostático. En general, el índice farmacodinámico que mejor mide el efecto de la mayoría de estos antibióticos es el área bajo la curva (ABC / CMI). En el caso de los betalactámicos, el mejor parámetro es el tiempo sobre la CMI (T >CMI).

- Cefalosporinas de 2.ª generación: Cefuroxima. La cefoxitina es la única cefalosporina con actividad significativa sobre los anaerobios. - Cefalosporinas de 3.ª generación: Cefotaxima y ceftriaxona (parenterales). Cefixima y cefditoreno (orales). Cubren bien grampositivos, enterobacterias y Neisseria. Ceftazidima prácticamente solo actúa frente a gramnegativos y tiene actividad frente a Pseudomonas.

Antibióticos β-lactámicos

La ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (ceftazidima/avibactam) tiene actividad frente a BGN productores de BLEE y carbapemenasas.

Mecanismo de acción

Ceftolozano una nueva cefalosporina con potente actividad antipseudomónica y frente a BGN resistentes (incluidos los BLEE), pero pobre actividad frente a grampositivos y anaerobios, que se comercializa asociada a un inhibidor (ceftolozano/tazobactam).

Inhiben la síntesis de la pared celular. Bactericidas (MIR 13, 225). Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular.

Tanto ceftolozano/tazobactam como ceftazidima/avibactam están aprobadas en infecciones del tracto urinario y en infecciones intraabdominales (en este caso asociadas a metronidazol).

No cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras bacterias intracelulares.

- Cefalosporinas de 4.ª generación: Cefepima, cubre Pseudomonas.

Recuerda...

- Cefalosporinas de 5.ª generación (MIR 19, 61): Ceftarolina y ceftobiprol. Espectro similar a las de tercera generación pero además son los únicos beta-lactámicos con actividad frente a los estafilococos metilicin-resistentes. Ceftobiprol además es activo contra Pseudomonas. Ceftarolina está indicada en infección de partes blandas y neumonía, y ceftobiprol en neumonía (pero no neumonía asociada a la ventilación mecánica).

Los betalactámicos no cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras bacterias intracelulares.

Clasificación • Penicilinas. - Penicilina: puede administrarse por vía endovenosa (penicilina G o sódica), intramuscular (penicilina G-benzatina) ó oral (penicilina V). Se utiliza todavía para las infecciones estreptocócicas y sigue siendo de elección en la sífilis. No son activas frente a BGN por la dificultad de penetración a través de las porinas. - Penicilinas antistafilocócicas.

• Carbapenems: son los β-lactámicos de más amplio espectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilococos meticilin-resistentes y E. faecium. Antibióticos de este grupo son: imipenem, meropenem y doripenem. Ertapenem es el único carbapenem que no cubre Pseudomonas. Los enterococos son poco sensibles a los carbapenems, salvo E. faecalis a imipenem y doripenem.

Cloxacilina/meticilina/oxacilina: penicilinas penicilinasaresistentes. Son el tratamiento de elección de las infecciones por estafilococos meticilin-sensibles.

Son los antibióticos de elección en infecciones por gram negativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado/ extendido (BLEA/BLEE) (MIR 17, 53).

- Penicilinas de espectro ampliado.

Recuerda...

• Ampicilina y amoxicilina: más estables que la penicilina frente a BGN. Cuando se combinan con un inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas. Ampicilina es de elección para listeria y enterococos.

Los carbapemens son antibióticos de muy amplio espectro pero no son eficaces frente a SAMR, Stenotrophomonas ni E. faecium. En cambio son los antibióticos de elección en bacterias productoras de BLEE.

- Penicilinas antipseudomónicas. • Piperacilina: se comercializa en combinación con un inhibidor de β-lactamasa (piperacilina/tazobactam). Amplía el espectro a Pseudomonas y otros bacilos gram negativos entéricos. También es activa frente a estafilococos meticilin-sensibles, enterococos y anaerobios.

• Aztreonam: actúa solo frente a gram negativos aerobios. Cubre Pseudomonas. No produce reacción alérgica cruzada con el resto de β-lactámicos.

Recuerda...

• Cefalosporinas: las de primera generación cubren mejor gram positivos y peor gram negativos, según avanzamos en generación esta relación se invierte. No cubren ni Listeria ni Entecococo.

Aztreonam a pesar de ser un betalactámico solo actúa frente bacterias gram negativas, al igual que los aminoglucósidos. En cambio vancomicina solo actúa frente a gram positivos.

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Tema 1 · Generalidades

Efectos adversos

esta enzima, por lo que debe evitarse su uso para tratar estas bacterias. El tratamiento de elección cuando hay expresión de AmpC es un carbapenem.

El efecto adverso más frecuente de los β-lactámicos es la reacción alérgica (MIR 18, 44). Sin embargo, sólo el 10-20% de los pacientes que dicen ser alérgicos tienen verdaderamente una reacción alérgica mediada por IgE. Una pequeña proporción (CMI). El valor óptimo de este parámetro varía según la bacteria, el antibiótico y las características del sujeto. En general es suficiente con un T>CMI superior al 40-50% del intervalo entre dosis. Sin embargo, en pacientes neutropénicos, con meningitis o en infecciones por Pseudomonas se recomiendan valores más elevados. La administración de β-lactámicos en infusión continua o infusión extendida (3-4 horas) tras una dosis de carga permite optimizar este parámetro y puede ser útil en bacterias con mecanismos de resistencia como BLEE o carbapenemasas.

Es el mecanismo más importante en los cocos gram positivos (MIR 10, 203). Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.

Pueden producir convulsiones (con altas dosis de penicilina G e imipenem).

Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la afinidad de las PBP por los β-lactámicos (neumococo, gonococo), o a la adquisición de una PBP nueva con menor afinidad por los β-lactámicos, como la PBP2a, codificada en el gen mecA, que es el sustrato de la resistencia a meticilina en los estafilococos.

Recuerda...

Mecanismos de resistencia a beta-lactámicos

El mecanismo de resistencia fundamental de los cocos gram positivos es la mutación de las PBPs por lo que en infecciones causadas exclusivamente por estreptococos asociar un inhibidor de betalactamasas no aporta nada.

1. β-Lactamasas La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo betalactámico es el mecanismo de resistencia más frecuente a beta-lactámicos. La mayoría de estas enzimas están codificadas en plásmidos o transposones, lo que significa que estos genes pueden transferirse horizontalmente entre las bacterias.

3. Modificación de la permeabilidad Sólo se da en bacterias gram negativas ya que se debe a la modificación de alguna porina específica o adquisición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de la célula bacteriana.

Es el mecanismos de resistencia más importante en bacilos gramnegativos. En grampositivos solamente S. aureus y algunos anaerobios producen alguna penicilinasa relevante. Las penicilinasas son capaces e hidrolizar todas las penicilinas y las cefalosporinas de espectro reducido. Los inhibidores de β-lactamasas (clavulánico, sulbactam, tazobactam) inhiben la acción de estas enzimas. Son moléculas que inhiben la acción de estas enzimas pero carecen de actividad bactericida por sí mismas.

Glucopéptidos Vancomicina y teicoplanina Inhiben la síntesis de peptidoglicano de la pared celular. Bactericidas.

Las β-lactamasas de espectro extendido o ampliado (BLEE o BLEA) son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y la mayoría de cefalosporinas y aztronam y son resistentes al tratamiento con inhibidores de β-lactamasa. Existen varios tipos (TEM, SHV, CTX-M) y suelen ser plasmídicas. Se encuentran presentes en BGN, sobre todo en en E. coli y Klebsiella. El tratamiento de elección de los BGN productores de BLEE son los carbapenems (MIR 17, 53).

La vancomicina es el fármaco de elección clásicamente en infecciones por estafilococos meticilin-resistentes, e infecciones por bacterias gram positivas en pacientes alérgicos a penicilina (MIR). Por vía oral se usa únicamente en la colitis por C. difficile. No es activo frente a bacterias gram negativas (MIR).

Las especies Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Providencia stuartii y Morganella morganii (grupo ESCPM) codifican una beta-lactamasa cromosómica inducible denominada AmpC, parecida a una BLEE. El tratamiento con cefalosporinas de 3.ª generación puede inducir la expresión de

La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmidos, que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el peptidoglicano, impidiendo la unión del fármaco.

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Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

La vancomicina presenta una farmacocinética compleja con estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica depende del tiempo que los niveles plasmáticos de fármaco estén por encima de la CMI (concentración mínima inhibitoria); y la nefrotoxicidad depende de la concentración plasmática valle, lo que obliga a monitorizar los niveles plasmáticos. Este problema es mucho menos frecuente con teicoplanina.

Todas las generaciones cubren muy bien gram negativos, aunque hasta el 30% de E.coli son resistentes. Según se amplía el espectro cubren mejor gram positivos. Son los únicos antibióticos de administración oral que cubren Pseudomonas aeruginosa, siendo ciprofloxacino el de mayor actividad antipseudomónica. • 1.ª generación: no activos frente a gram positivos.

El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es la nefrotoxicidad. El efecto adverso más característico es el “síndrome del hombre rojo”, que es una reacción anafilactoide que ocurre durante la infusión rápida de vancomicina, y que se resuelve deteniendo la infusión y aplicando anti-histamínicos.

• 2.ª generación (quinolonas urinarias): norfloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino. • 3.ª generación: levofloxacino. • 4.ª generación: moxifloxacino. Pierde actividad antipseudomónica, pero es la única que tiene actividad contra anaerobios (MIR).

Regla mnemotécnica Los antibióticos liposolubles son buena elección para las bacterias intracelulares:

Las quinolonas de 3.ª y 4.ª generación se denominan “quinolonas respiratorias” por presentar buena actividad contra neumococo y contra las bacterias productoras de neumonía atípica (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y Coxiella). Además tienen actividad contra micobacterias.

Te Quiero Mucho Tetraciclinas Quinolonas Macrólidos

La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que producen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.

Autor: Pedro Peña Ortega

Efectos adversos

Aminoglucósidos (MIR)

Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales. Los más graves son los neurológicos (psicosis, ansiedad, insomnio, alucinaciones, confusión) y los musculoesqueléticos. Los efectos más característicos son la tendinitis y la rotura tendinosa (típicamente la del Aquiles). Los ancianos, los pacientes trasplantados y los que reciben corticoides tienen mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas.

Gentamicina, tobramicina, amikacina, estreptomicina, neomicina Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Efecto bactericida al uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma.

Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica.

La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de un mecanismo aeróbico que requiere ATP, por lo que no actúan frente a bacterias anaerobias ni en abscesos.

Están contraindicadas en 1 semana), manifestada principalmente por trombocitopenia. Puede producir una retinopatía reversible tras la retirada del fármaco.

Rifamicinas Rifampicina, rifabutina, rifaximina

Está contraindicado durante el tratamiento con antidepresivos IMAO o ISRS, por el riesgo de síndrome serotoninérgico.

Inhiben la síntesis de ARN uniéndose a la ARN polimerasa. Bactericida.

Tedizolid presenta menor toxicidad y no interacciona con los IMAOs. Su principal indicación son las infecciones de partes blandas por cocos gram positivos, pudiéndose usar en cepas resistentes a linezolid.

Activas frente a cocos y bacilos grampositivos así como frente a micobacterias. Tiene una potente actividad sobre los biofilms, por lo que se utiliza mucho en infecciones protésicas. Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos para evitar la aparición precoz de resistencias en monoterapia (MIR 13, 220).

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Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Lipopéptidos

fosfomicina trometanol oral es un antibiótico de elección para el tratamiento de las cistitis no complicadas. La fosfomicina endovenosa es una alternativa en combinación con otros antibióticos para el tratamiento de infecciones graves por bacterias productoras de carbapenemasas y por SARM.

Daptomicina Derivado de los glucopéptidos. Actúa sobre la pared bacteriana, formando poros que provocan la despolarización de la membrana y un rápido efecto bactericida. Sólo es activo frente a gram positivos (incluyendo estafilococos metilicin-resistentes).

Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos.

Nitrofurantoína

Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia por S. aureus. No se puede utilizar en neumonías porque se inactiva en presencia de surfactante pulmonar.

Actúa en múltiples dianas, entre ellas el ribosoma, ADN y ciclo de Krebs.

Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversible al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el tratamiento) (MIR 19, 41). El efecto adverso más grave es la neumonía eosinófila.

Su única indicación es el tratamiento y profilaxis de la infección del tracto urinario no complicada. Activo frente E. coli y enterococo. Resistentes: Proteus, Serratia.

Glicilciclinas

Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, pero el más importante es la toxicidad pulmonar en forma de neumopatía intersticial.

Tigeciclina Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de acción (subunidad 30s del ribosoma) y efectos adversos (gastrointestinales, fototoxicidad).

Polimixinas

Es activa contra cocos grampositivos (incluyendo los enterococos resistentes a la vancomicina y SARM), contra bacterias gram negativas (a excepción de Pseudomonas, Proteus y Providencia) y contra anaerobios.

Polimixinas B, E y colistina Actúan a modo de detergente sobre los lípidos de la pared y la membrana de las bacterias gram negativas. Bactericidas. Son antibióticos antiguos que se dejaron de usar por su toxicidad. Dada la emergencia de bacterias multirresistentes se ha recuperado la colistina para su uso endovenoso. Es activa frente a prácticamente todos los gramnegativos (excepto Proteus y Serratia) y carece de actividad frente a grampositivos. La colistina nebulizada se utiliza para el tratamiento de las bronquiectasias sobreinfectadas por Pseudomonas. La colistina endovenosa es una opción en el tratamiento de gramnegativos multirresistentes (como Pseudomonas MR, Acinetobacter y cepas productoras de carbapenemasas). Principales efectos adversos: nefrotoxicidad y neurotoxicidad.

Es un antibiótico liposoluble que tiene un volumen de distribución muy elevado, por lo que difunde rápidamente a los tejidos y alcanza concentraciones plasmáticas muy escasas, por lo que no es una buena opción como tratamiento empírico de infecciones graves, en infecciones intravasculares ni en infección del tracto urinario. Su principal indicación son las infecciones intraabdominales en las que hay participación de SARM con gramnegativos y/o anaerobios.

Lipoglucopépticos

Cloramfenicol

Dalbavancina, telavancina, oritavancina Derivados de los glucopépticos, con el mismo mecanismo de acción. Bactericidas con actividad exclusiva frente a grampositivos (incluyendo SARM).

Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose a la subunidad 50s.

Su principal característica es su prolongada vida media, que permite su administración parenteral con intervalos de una semana. Aprobadas para su uso en infección de partes blandas con participación de SARM.

El cloramfenicol en la actualidad no es de elección en ninguna infección. Cubre fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y meningitis en pacientes alérgicos a penicilina. Puede provocar aplasia medular y en prematuros el “síndrome gris” (cianosis, hipotensión y muerte).

Quinupristina-dalfopristina Metronidazol Es la asociación de dos estreptograminas, en desuso, con actividad frente a cocos positivos resistentes: SARM (efecto bactericida) y E. faecium (bacteriostático). No suele tener actividad frente a E. faecalis.

Actúa sobre el ADN, pero sólo cuando se activa por un mecanismo dependiente de un sistema energético de transporte de electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis.

Bloquea la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular.

Anaerobicida estricto, de elección en abscesos combinado con otros antibióticos que carecen de actividad anaerobicida (ceftriaxona, por ejemplo). Es tratamiento de elección en la vaginosis bacteriana. También se utiliza en algunas infecciones por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).

Actúa frente E. coli incluido las portadoras de BLEE y carbapenemasas, enterobacterias, estafilococos y enterococos. La

La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal conocidos.

Fosfomicina

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Tema 1 · Generalidades

Anaerobios

Metronidazol

Clindamicina

Linezolid Daptomicina Vancomicina/teicoplanina

Carbapenems Amoxicilina/clavulánico Piperacilina/tazobactam Moxifloxacino Tigeciclina Cefalosporinas Quinolonas Cotrimoxazol

Aztreonam Aminoglucósidos Colistina

GRAM positivos GRAM negativos Figura 5. Cobertura antibiótica de gram positivos, gram negativos y anaerobios (MIR 15, 222).

Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointestinales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/ estomatitis). Importante recordar efecto disulfiram con la ingesta enólica.

Regla mnemotécnica Antibióticos Mecanismo de acción • Antibióticos que actúan en los ribosomas: - Subunidad 50s (mayor): Linezolid (“L” = 50 en números romanos) MACRÓlidos. - Subunidad 30s (menor): TREINTAciclinas y aMINORglicósidos.

Recuerda... El metronidazol es de elección en cualquier absceso, a excepción de los abscesos pulmonares, ya que en estos hay que cubrir además flora oral microaerófila.

• Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA. • La RifampiciNA inhibe la síntesis de RNA.

ANAEROBIOS

BETALACTÁMICOS

• Amoxicilinaclavulánico, ampicilina/ sulbactam • Piperacilina/ tazobactam, • Cefoxitina • Carbapenem

PSEUDOMONAS

• Los GlucoPéptidos inhiben las uniones entre los PeptidoGlicanos y su espectro son solo los GramPositivos.

• Piperacilina/ tazobactam • Cefepime, ceftazidima • Carbapenem (no ertapenem) • Aztreonam

• Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica son bacteriostáticos y todos los antibióticos que actúan en el interior de la bacteria son liposolubles, excepto a los AMINOglucósidos (A-MI-NO me aplicas la regla), porque son bactericidas e hidrosolubles).

QUINOLONAS

Moxifloxacino

Ciprofloxacino Levofloxacino

OTROS

Metronidazol Clindamicina Cloramfenicol

Aminoglucósidos Colistina

Cobertura y resistencias • Las única cefalosporina y la única quinolona que cubren anaerobios son los que tienen OXÍgeno: CefOXItina y MOXIfloxacino. • La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA (“solita”, la primera). • La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas. • La amikacina es el aminoglucósido que menos resistencias tiene, por eso es la mejor “amika” del médico.

Tabla 3. Antibioterapia en Pseudomonas y anaerobios (MIR 19, 61; MIR 10, 12; MIR 10, 115).

(Ver tabla 3 en la página siguiente)

23

Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCIÓN

ESPECTRO

INDICACIONES

EFECTOS ADVERSOS

PECULIARIDADES

Vancomicina Teicoplanina

Glucopéptidos Actuán sobre la pared celular

Sólo gram+

De primera elección clásicamente

Síndrome hombre rojo Nefrotóxicos

Teicoplanina: menos efectos adversos Se puede dar por vía i.m.

Linezolid

Oxazolidinona Subunidad 50s Bacteriostático

Gram+ Micobacterias

Neumonía (asociada o no a vent. mecánica) Inf. partes blandas

Alteraciones GI Anemia y trombopenia (reversibles)

Es el único vía oral Interacción con IMAO/ISRS

Daptomicina

Lipopéptido Actúa sobre la pared celular

Sólo gram+

Bacteriemia y endocarditis S. aureus Inf. partes blandas

Miopatía tóxica reversible (evitar asociar estatinas)

Nunca en neumonías (se inactiva con el surfactante pulmonar)

Tigeciclina

Glicilciclina Subunidad 30s Bacteriostático

Gram+ Enterobacterias Anaerobios

Inf. intraabdominal Inf. partes blandas

Náuseas/vómitos Los de las tetraciclinas

No cubre Pseudomonas

Ceftobiprol y ceftarolina

Cefalosporina 5.ª generación

Gram+ Enterobacterias

Neumonía Inf. partes blandas

Disgeusia Los del resto de cefalosporinas

No activa frente a BLEE

Telavancina Dalbavancina

Lipoglucopéptidos Actúan sobre la pared celular

Solo gram+

Inf. partes blandas

Tabla 4. Resumen de los antibióticos frente a gram positivos resistentes.

24

Vida media de una semana

Tema 2 Cocos gram positivos y endocarditis Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid).

2.1. Cocos gram positivos

Enfoque MIR Tema muy relevante. La primera parte (cocos gram positivos) debes estudiarla en conjunto con el tema 1. Generalidades, destacando el estudio de las resistencias y tratamiento de los SARM, múltiples veces preguntado, y el estudio de los enterococos (susceptibles de ser preguntado con imágenes de tinción). La segunda parte del tema (endocarditis) debes estudiarla al completo, destacando la endocarditis derecha (además de ser típica en UDVP, también sucede en pacientes portadores de catéteres y podría ser una pregunta novedosa), el diagnóstico al completo incluido los criterios de DUKE, la tabla 4 sobre el tratamiento y las indicaciones de cirugía.

2.1.1. Staphylococcus Los estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan en racimos (MIR). Desde el punto de vista microbiológico son catalasa positivos (en contraposición con los estreptococos). Los Staphylococcus se clasifican en función de si presentan o no la enzima coagulasa, que coagula el plasma transformando el fibrinógeno en fibrina. Staphylococcus aureus presenta dicha enzima mientras que el resto de Staphylococcus no, quedando agrupados en la categoría de estafilococos coagulasa negativos.

Catalasa

αhemolíticos Neumococo (Sen. a optoquina)

S. Viridans (Res. a optoquina)

+

βhemolíticos Sen. a bacitracina: S. pyogenes

γhemolíticos

Res. a bacitracina: S. agalactiae

Res. bilis y ClNa: Enterococo

Estafilo

Res. bilis, NO ClNa: No entero

Coagulasa

+

S. aureus Figura 1. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Bacitracina: - Sensible: S. pyogenes - Resistente: S. agalactiae

Alfahemólisis: - Sensible a Optoquina: Neumococo - Resistente a Optoquina: S.viridans

Figura 2. Alfahemólisis.

Figura 3. Betahemólisis.

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-

S. epidermidis, S. saprophyticus, S. lugdunensis …

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S. aureus

Recuerda... S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación hematógena desde otro foco primario o bacteriemia primaria.

Epidemiología Es la principal bacteria aislada en muchas infecciones: endocarditis, artritis séptica, osteomielitis, partes blandas, infecciones nosocomiales (herida quirúrgica, neumonía, bacteriemia…).

Resistencias

El factor de riesgo más importante para padecer infección por S. aureus es ser portador (piel y mucosas, siendo las narinas el principal reservorio), siendo la tasa de portadores sanos entre el 20-40%, aunque es mayor en individuos en contacto frecuente con el sistema sanitario (diabéticos, diálisis, quimioterapia, residentes de residencias y centros de crónicos...).

El 90% de las cepas de S. aureus son resistentes a penicilina, por producción de penicilinasas. Los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina/ cloxacilina se denominan “SARM” o MRSA (en inglés) y representan el 25% de los Staphylococcus aureus aislados en España, aunque esta cifra es muy variable, siendo la mayoría de origen hospitalario.

Patogenia

La resistencia a meticilina de los estafilococos viene mediada por el gen mecA, que permite expresar la PBP2a, una PBP mutada que tiene muy baja afinidad por casi todos los betalactámicos (la única excepción son las cefalosporinas de 5.ª generación) (MIR 19, 62).

Produce enfermedad ya sea por invasión directa o por toxinas. • Invasión directa: S. aureus presenta gran capacidad de adherirse a la superficie del endotelio vascular, desde donde puede invadir el tejido adyacente o mantener la bacteriemia.

La resistencia a vancomicina depende del gen vanA, siendo infrecuentes las cepas con esta mutación.

• Toxinas. - Hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine (actividad leucocitolítica).

Tratamiento

- Superantígenos: enterotoxinas A y E (en la toxiinfección alimentaria) y TSST-1 (responsable del síndrome del shock tóxico estafilocócico).

El tratamiento de elección para las cepas sensibles a meticilina (SASM o MSSA) es la cloxacilina, siendo la alternativa para alérgicos la vancomicina. En caso de infecciones no graves, por vía oral se puede utilizar amoxicilina-clavulánico (SASM tiene penicilinasas), cefalosporinas de primera generación, clindamicina, cotrimoxazol, tetraciclinas o quinolonas.

- Toxinas exfoliativas ETB y ETA en el síndrome de la piel escaldada. • Biofilm: los estafilococos presentan facilidad para formar biofilms, fundamentalmente sobre material protésico, a partir de las dos semanas desde el inicio de la infección.

Clásicamente el tratamiento de elección de las infecciones por SARM era la vancomicina. En la actualidad se consideran los siguientes fármacos de elección: para la neumonía, linezolid; para la bacteriemia y endocarditis, daptomicina (MIR 17, 106); en infecciones de material protésico osteoarticular, la combinación de linezolid con rifampicina (por su efecto antibiofilm).

• Infecciones de piel y tejidos blandos. Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de herida quirúrgica, hidradenitis supurativa, piomiositis, absceso de psoas • Infecciones osteoarticulares. Osteomielitis, artritis séptica • Infecciones de material protésico osteoarticular. • Endocarditis aguda. • Bacteriemia y bacteriemia asociada a catéter. • Infecciones de catéter. • Infecciones de prótesis endovasculares. • Neumonía nosocomial. • Neumonía comunitaria tras infecciones víricas (fundamentalmente gripe) o por émbolos sépticos. • Enfermedades mediadas por toxinas: - SSTE. - Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. - Intoxicación alimentaria. • Otras: endoftalmitis, meningitis…

En el caso de infecciones de partes blandas no graves producidas por cepas comunitarias de SARM se pueden utilizar también por vía oral en caso de sensibilidad en antibiograma: cotrimoxazol, clindamicina, doxiciclina y minociclina. En las infecciones causadas por cepas productoras de leucocidina de Panton-Valantine se aconseja asociar al tratamiento antibióticos que inhiben la síntesis proteica (clindamicina o linezolid). Profilaxis La descolonización nasal con mupirocina junto con el lavado corporal con clorhexidina ha demostrado una reducción de la tasa de infección quirúrgica. Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE) Cuadro clínico grave (ver tabla 2) mediado por la toxina TSST1 (en la mayoría de los casos asociada a la utilización de tampones contaminados) o con menor frecuencia por enterotoxinas. En ambos casos el mecanismo patogénico es la capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como superantígenos (MIR). El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, encaminadas principalmente a revertir la

*Resaltados los cuadros en los cuales S. aureus es la etiología más frecuente. Tabla 1. Cuadros clínicos causados por S. Aureus.

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Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

Resistencias

hipotensión. El tratamiento es la combinación de clindamicina y cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo, mientras que la cloxacilina eliminaría la infección o colonización estafilocócica.

Los ECN tienen una tasa de resistencia a meticilina en torno al 80% siendo frecuente encontrar resistencias a otros grupos de antibióticos. S. saprophyticus y S. lugdunensis suelen ser sensibles a meticilina.

1. Fiebre ≥38,9 ºC. 2. Hipotensión. 3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2 semanas (incluyendo palmas y plantas). 4. Afectación multisistémica: - Hepática (transaminasas ≥2x). - Hematológica (trombopenia ≤100.000/μl). - Renal (BUN o creatinina ≥2x). - Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival). - Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio). - Muscular (mialgias severas o CK ≥2x). - SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia, sin focalidad, fiebre o hipotensión. 5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR negativos para microorganismos diferentes a S. aureus.

Tratamiento El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es la cloxacilina. La vancomicina es el tratamiento de elección para las cepas resistentes a meticilina (MIR), pero actualmente se aplican las mismas consideraciones que para S. aureus, pudiéndose considerar la daptomicina para la bacteriemia y la infección de prótesis endovascular y el linezolid (asociado a cotrimoxazol o rifampicina) para las infecciones de prótesis osteoarticulares. Además ha de plantearse retirar el material protésico infectado, aunque en las infecciones precoces (hasta 4 semanas) pueden tratarse sin retirada del material.

2.1.2. Streptococcus y Enterococcus Los géneros Streptococcus y Enterococcus está formado por cocos gram positivos agrupados en parejas o cadenas.

Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica de una infección estafilocócica previa o concomitante para el diagnóstico de SSTE.

Clasificación Pueden clasificarse según el tipo de hemólisis en agar sangre y por las diferencias antigénicas del polisacárido de la pared (grupos de Lancefield: A, B, C, D, E, G). Los estreptococos del grupo D de las especies faecalis y faecium se encuadran actualmente en el género Enterococcus.

Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.

Estafilococos coagulasa-negativos (ECN) Epidemiología

Epidemiología

Son la causa más frecuente de infección de dispositivos protésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La especie más frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante en la piel), orofaríngea y vaginal. S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes. S. lugdunensis tiene un comportamiento parecido al de S. aureus y provoca infecciones agudas graves.

Los estreptococos pueden encontrarse como flora de boca, tracto digestivo, vagina.

Estreptococos • S. agalactiae (estreptococo beta-hemolítico del grupo B) (ver manual de Ginecología y Obstetricia). • Estreptococos del grupo viridans: son flora habitual de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal. Entre ellos los más relevantes: S. mitis y S. sanguis (producen bacteriemia primaria en pacientes neutropénicos), grupo anginosus o milleri (frecuentes en muchos abscesos: ORL, hepáticos, pulmonares o cerebrales) y la especie mutans (infecciones dentales).

Patogenia Presentan gran capacidad para adherirse a la superficie de cualquier material extraño formando una biocapa. No presenta otros factores de virulencia como toxinas, por lo que la forma de presentación clínica es más silente comparada con S. aureus. Por eso las infecciones por ECN van a ser subagudas y asociadas a dispositivos protésicos.

• Estreptococos del grupo D: la única especie (no-enterococo) del grupo con relativa importancia es S. bovis actualmente denominado S. gallolyticus.

Diagnóstico

Recuerda...

Hay que tener en cuenta la dificultad para la interpretación de un hemocultivo positivo para ECN, ya que frecuentemente se deben a contaminación a partir de la flora cutánea. El resultado se considera significativo cuando se aíslan en al menos dos hemocultivos dos cepas con el mismo antibiograma.

La bacteriemia por Streptococcus bovis (actualmente S. gallolyticus) se asocia hasta en un 50% de los casos con patología neoplásica del colon (MIR).

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Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Recuerda... Los enterococos son intrínsecamente resistentes a cefalosporinas. En caso de E. faecalis, la ampicilina es el tratamiento de elección. Debemos sospechar enterococos ante una tinción de gram en orina con presencia de cocos positivos en cadenas.

2.2. Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa (EI) se define como la infección que asienta sobre el endocardio, ya sea valvular, sobre cuerdas tendinosas, músculos papilares, endocardio mural o sobre cables de marcapasos o desfibriladores. La lesión característica es la vegetación. Figura 4. Tinción de Gram de estreptococos.

Epidemiología

Tratamiento El tratamiento de elección es la penicilina G. No obstante en tratamientos empíricos de infecciones graves debe usarse cefalosporinas de tercera generación hasta disponer de antibiograma pues existe un 15-20% de resistencias a pencilina entre los estreptococos del grupo viridans.

Enterococos

La mitad de los casos de EI suceden en sujetos con cardiopatías predisponentes, las más habituales son la presencia de válvulas protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no reparadas. Ha disminuido la incidencia de endocarditis sobre lesiones reumáticas (que actualmente suponen el 10% de las endocarditis) y la asociada a UDVP (usuarios de drogas por vía parenteral).

Epidemiología

Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares degenerativas seniles.

Forman parte de la flora intestinal. Las dos especies que causan infección con más frecuencia son E. faecalis y E. faecium. El tratamiento prolongado con carbapenems favorece la infección por E. faecium (resistente a carbapenems). Producen infección en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos antibióticos de amplio espectro. Clínica La infección del tracto urinario (sobre todo asociada a instrumentalización de la vía urinaria) es el cuadro más frecuente (MIR 18, 61). También son la tercera causa de la endocarditis. Figura 5. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas marcan la vegetación.

Resistencias y tratamiento Los enterococos tienen resistencia intrínseca a las cefalosporinas, sensibilidad disminuida a los aminoglucósidos y sensibilidad intermedia a las penicilinas, siendo la ampicilina la que tiene mayor actividad y por tanto el tratamiento de elección (MIR 11, 207). Puede existir resistencia a ampicilina por mutación de las PBP o por betalactamasas. La mayoría de las cepas de E. faecium son resistentes a ampicilina por lo que en estas infecciones se utilizará vancomicina. Aproximadamente el 50% de las cepas de E. faecalis y la mayoría de los E. faecium son resistentes a quinolonas. Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), son ahora frecuentes en muchos hospitales. Se han descrito tres fenotipos principales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo a vancomicina). Para los enterococos resistentes a vancomicina y teicoplanina se puede utilizar linezolid o daptomicina.

En nuestro medio, más de un tercio de los casos son relacionados con los cuidados sanitarios (catéteres intravasculares, herida quirúrgica, alimentación parenteral, hemodiálisis…).

Etiología La causa más frecuente es S. aureus, y la segunda causa los estreptococos del grupo viridans. Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos de endocarditis infecciosa (MIR). Hasta en un 2% la endocarditis puede ser polimicrobiana.

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Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

• Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas (MIR).

1. Staphylococcus spp. S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula nativa y también sobre las válvulas protésicas, con alto potencial embolígeno y destructivo. Es la causa más frecuente de endocarditis en UDVP. También es la causa más frecuente en las endocarditis nosocomiales y relacionadas con cuidados sanitarios, siendo un porcentaje importante de estos casos causados por cepas resistentes a la meticilina.

• Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños 10 mm), móviles, localizadas en la mitral, y S. aureus.

• Microorganismos de crecimiento lento o “exigentes” (ante la sospecha de endocarditis los cultivos se deben mantener al menos 2 semanas). A este grupo pertenecen los integrantes del grupo HACEK (MIR). 5. Grupo HACEK Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan en la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero también infecciones sistémicas severas, especialmente endocarditis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta frecuencia de complicaciones embólicas.

La glomerulonefritis con hipocomplementemia ocurre solo en raras ocasiones. En endocarditis subagudas en un 80% de los casos existe anemia de trastornos crónicos.

El grupo está formado por:

Regla mnemotécnica

• Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphrophilus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.

Estigmas de endocarditis Manchas de JAnewAy en pAlmAs y plAntAs NódulOS de OSler en pulpejOS Manchas de Roth en Retina

• Actinobacillus actinomycetemcomitans. • Cardiobacterium hominis.

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Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

A

Endocarditis sobre dispositivos intracardíacos

B

La EI puede asentar sobre los cables de marcapasos u otros dispositivos intracardíacos. Suele ocurrir en pacientes ancianos y con comorbilidad. El microorganismo más frecuente es S. epidermidis. El diagnóstico puede ser complicado por lo paucisintomático de estas infecciones. El tratamiento antibiótico casi siempre debe combinarse con la retirada del dispositivo. Endocarditis por Candida

C

D

Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es una complicación habitualmente relacionada con cuidados médicos y el uso de catéteres intravenosos. También se describió en UDVP. El tratamiento es quirúrgico.

Diagnóstico El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR), que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%.

Figura 6. Signos de endocarditis infecciosa: A. Nódulos de Osler; B. Manchas de Janeway; C. Hemorragias retinianas; D. Hemorragias ungueales en astillas.

Los hemocultivos permiten la identificación del microorganismo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen tres sets diferentes. La bacteriemia es constante, lo que implica que que no es necesario esperar al pico de fiebre y que un único cultivo positivo debe valorarse con cautela. En aquellos casos en que se presente una EI con hemocultivos negativos será fundamental el estudio mediante serología, cultivos específicos y PCR frente a Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana, Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y Aspergillus.

Endocarditis en situaciones especiales Endocarditis sobre cavidades derechas (5-10%) Puede ocurrir en pacientes con marcapasos o dispositivos cardíacos, con catéteres venosos centrales o en pacientes con cardiopatías congénitas, pero sobre todo ocurre en UDVP.

En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe realizar cultivo y PCR (gold standard) del material valvular.

El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más frecuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menos afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de valvulopatía previa.

Pruebas de imagen

Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones cavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación hematógena) (MIR 12, 23; MIR), así como la aparición de empiema uni- o bilateral.

La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a realizar (MIR 18, 13), no obstante tiene una baja sensibilidad, que no llega al 60% (MIR). En caso de alta sospecha de EI, siempre debe realizarse una ecocardiografía transesofágica (ETE), cuya sensibilidad y especificidad superan el 95%. La ETE debe realizarse también en pacientes con un ETT positivo para evaluar las complicaciones locales. Por lo tanto la ETT es de utilidad para descartar aquellos casos con baja sospecha clínica sobre válvula nativa siempre y cuando la exploración haya sido satisfactoria. Se debe repetir ETT/ETE a los 5-7 días en caso de pruebas iniciales negativas y persistencia de alta sospecha. Además también debe repetirse la ecografía en el seguimiento de una EI ante nuevos hallazgos como nuevo soplo, persistencia de fiebre, nuevo embolismo, bloqueo AV, etc. El TC cardíaco es superior a la ETE en la valoración de vegetaciones en prótesis, abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias. El PET-TC cardíaco es especialmente útil en el diagnóstico de EI sobre válvulas protésicas y conductos protésicos.

El diagnóstico suele hacerse con facilidad con ecocardiografía transtorácica y el pronóstico es mejor que en las endocarditis izquierdas (MIR).

Recuerda... Ante una radiografía de tórax con múltiples lesiones cavitadas en un paciente UDVP o bien portador de catéteres vasculares, debemos de pensar en primer lugar en una endocarditis derecha. En caso de UDVP la etiología más frecuente será SASM, pero en caso de dispositivos vasculares debemos pensar como posibilidad SARM o S. epidermidis.

En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemática detecta anormalidades hasta en un 60-80%, de tal forma que se ha incluido como nuevo criterio menor de Duke. La mejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticos es la angioRM.

Endocarditis asociada a válvula protésica El agente etiológico más frecuente en el primer año tras el recambio protésico es S. epidermidis. La infección precoz (dentro del primer año), ha disminuido su incidencia gracias a las medidas profilácticas. Tras el año post cirugía los microorganismos implicados se asemejan a los causantes de EI sobre válvula nativa. Esta infección es difícil de tratar sólo con antibióticos, debido a la formación de biofilm en las EI estafilocócicas sobre prótesis.

La realización sistemática de pruebas de imagen abdominales (TC o RM) detecta lesiones en un tercio de los pacientes. Lo más frecuente son los embolismos esplénicos, siendo más frecuentes las lesiones isquémicas en forma de infarto esplénico (MIR 19, 19) que los abscesos. (Ver tabla 3 en las páginas siguientes) 30

Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

Recuerda... Se han incluido recientemente nuevos criterios de Duke (2015):

AI

• Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/ TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses) o en SPECT/TC con leucocitos marcados con radiotrazador (criterio mayor). • Lesión paravalvular definida por TC cardiaco (criterio mayor). • Identificación de embolia reciente o aneurismas infecciosos asintomáticos en pruebas de imagen (criterio menor).

Prótesis mitral cerrada

Recuerda...

VI

Ante pacientes con bacteriemia por S. aureus debe considerarse realizar ecocardiografía (ETT o ETE en función de sospecha clínica).

Tratamiento

AI

Tratamiento antibiótico (MIR) Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a dosis altas y por vía i.v para la mejor penetración en las vegetaciones. La duración del tratamiento debe ser prolongado, entre 4-6 semanas, recomendándose 6 semanas en válvula protésica. El tratamiento empírico debe de cubrir los microorganismos más probables, así por ejemplo una pauta posible para endocarditis sobre válvula nativa podría ser: cloxacilina + ampicilina + gentamicina, y sobre válvula protésica: vancomicina + rifampicina + gentamicina. El tratamiento empírico se utiliza en pacientes graves, tras haber extraído hemocultivos.

Prótesis mitral abierta

VI

Figura 7. Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica mitral vista en ecocardiograma transesofágico. Imágenes en sístole (arriba) y diástole (abajo) que muestran una imagen móvil adherida al anillo protésico que se corresponde con una vegetación (asterisco). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

En la EI estafilocócicas sobre válvulas protésicas, se debe de asociar gentamicina y hay que asociar rifampicina siempre y cuando la cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desarrollo de biofilm. En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden sustituir por vancomicina o daptomicina.

Sospecha clínica de EI

Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, contando como primer día de tratamiento el primero en que se dio el antibacteriano específico, no el día de cirugía. Si el cultivo de la válvula es positivo la duración del tratamiento antibiótico debe de tomar como punto de partida el día de la cirugía.

¿Cumple criterios de DUKE modificados?

Diagnóstico definitivo de EI por criterios

Alta sospecha clínica y diagnóstico posible de EI

Baja sospecha clínica y exclusión de EI por criterios

Válvula nativa

Válvula protésica

1. Repetir ecografía y microbiología 2. Búsqueda de émbolos asintomáticos por imagen 3. TAC cardiaco

1. Repetir ecografía y microbiología 2. Búsqueda de émbolos asintomáticos por imagen 3. TAC cardiaco 4. PET–TAC o SPECT

Una vez completadas las dos primeras semanas de tratamiento si el paciente está estable y no hay complicaciones se puede plantear completar la pauta antibiótica en régimen ambulatorio (hospitalización a domicilio u hospital de día). Las principales pautas de tratamiento antibiótico se recogen en la tabla 4 (ver en la página siguiente). Papel de la gentamicina La gentamicina se ha utilizado en combinación con los betalactámicos por su efecto sinérgico en las EI producidas por cocos grampositivos. Actualmente se dosifica en monodosis diaria para disminuir su nefrotoxicidad, aunque su uso está cada vez más restringido.

Criterios de DUKE modificados por la Sociedad Europea de Cardiología 2015

Diagnóstico definitivo de EI

EI posible

El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina es eficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a penicilina.

EI excluida

En estreptococos resistentes debe asociarse gentamicina y usar pauta larga.

Figura 8. Algoritmo para el diagnóstico de EI de la Sociedad Europea de Cardiología 2015.

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Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

CRITERIO PATOLÓGICO

• Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de una vegetación, o absceso intracardiaco. • Vegetación o absceso intracardiaco que se demuestra mediante anatomía patológica la presencia de endocarditis activa.

CRITERIOS CLÍNICOS MAYORES

• Hemocultivos positivos para microorganismos compatibles con EI: - 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. gallolyticus, HACEK. - 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario. - Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos de un total de ≥4 separados por >1 h. - 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800. • Prueba de imagen positiva para IE: - Ecocardiograma positivo para IE: vegetación (imagen móvil adherida a una válvula (MIR 18, 13)), absceso, pseudoaneurisma, fístula intracardiaca, perforación valvular o aneurisma, nueva dehiscencia de válvula protésica. - Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses) o en SPECT/TC con leucocitos marcados con radiotrazador. - Lesión paravalvular definida por TC cardiaco.

CRITERIOS CLÍNICOS MENORES

• Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, UDVP, etc. • Fiebre >38 ºC. • Fenómenos vasculares (incluídos los asintomáticos detectados por imagen): embolismos sistémicos, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway. • Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +. • Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología positiva para un microorganismo compatible.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE EI

→ 1 criterio patológico → 2 criterios clínicos mayores → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores → 5 criterios clínicos menores

DIAGNÓSTICO POSIBLE DE EI

→ 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor → 3 criterios clínicos menores

Tabla 3. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

ETIOLOGÍA

ANTIBIÓTICO

Estafilococo meticilin sensible

Cloxacilina

Estafilococo meticilin resistente

Vancomicina o Daptomicina

Estreptococo

Penicilina G o Amoxicilina o Ceftriaxona

Enterococo

Ampicilina + gentamicina o Ampicilina + ceftriaxona

HACEK

Ceftriaxona

ANTIBIÓTICO AÑADIDO

INSUFICIENCIA CARDIACA • Endocarditis sobre válvula izquierda con regurgitación grave, estenosis o fístula que condiciona: edema agudo de pulmón, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente.

En infecciones estafilocócicas sobre válvula protésica añadir rifampicina y considerar gentamicina

*En el caso de edema agudo de pulmón o shock cardiogénico la cirugía debe ser emergente.

INFECCIÓN NO CONTROLADA

Si se usa pauta corta de 2 semanas añadir gentamicina.

• Infección local no controlada: presencia de abscesos, fístulas... • Persistencia de hemocultivos positivos a pesar de antibioterapia adecuada. • Microorganismos resistentes: S. aureus o BGN sobre válvula protésica, hongos...

En caso de CMI alta añadir gentamicina y completar pauta 4-6 semanas.

PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS • Embolismos periféricos y persistencia de vegetación >10 mm. • Vegetación de gran tamaño. Tabla 5. Resumen de indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis (MIR 16, 56; MIR).

Tabla 4. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

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Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

Pronóstico

En las endocarditis por enterococo la combinación de ampicilina + ceftriaxona es igual de eficaz que la combinación clásica ampicilina + gentamicina, pero con menor toxicidad.

La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20% durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico pronóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no complicadas tienen una mortalidad menor al 10%, mientras que las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad cercana al 40%.

En pacientes con endocarditis derecha por S. aureus sensibles sin signos de complicación se recomienda cloxacilina en monoterapia durante 2 semanas. Tratamiento quirúrgico Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y prevención de embolismos.

Los factores asociados a mortalidad son: • Edad avanzada.

Una de las principales dificultades en el manejo de los pacientes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles en cavidades izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar que la cirugía electiva en las primeras 72 horas disminuye la mortalidad y eventos embólicos. El haber presentado un ictus en el contexto de una EI no contraindica la cirugía.

• S. aureus. • Insuficiencia cardiaca. • Embolismos cerebrales/complicaciones SNC. • Insuficiencia renal. • EI relacionada con cuidados sanitarios.

(Ver tabla 5 en la página anterior)

Profilaxis

Recuerda... • La causa más frecuente de endocarditis es S. aureus. • Ante endocarditis causada por S. gallolyticus se debe realizar colonoscopia. • La causa más frecuente de endocarditis con cultivos negativos es la utilización previa de antibióticos. • En pacientes con recambio valvular en los primeros 12 meses hay que pensar como causa importante de endocarditis S. epidermidis. • Los criterios mayores de Duke son ecocardiográficos o microbiológicos. • Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo no es un criterio diagnóstico de Duke. • La sensibilidad de la ecografía transtorácica es baja, por lo que debe confirmarse con la realización de ecografía transesofágica. • La endocarditis en UDVP la causa más importante es S. aureus sensible a meticilina, afecta más frecuentemente a válvulas derechas y puede producir neumonía cavitada por embolismos. Si no existen complicaciones puede usarse cloxacilina en monoterapia durante 15 días. • Ampicilina + ceftriaxona es una pauta válida para endocarditis por enterococos. • Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de insuficiencia cardiaca, infección no controlada y prevención de embolismos. • Se realiza profilaxis ante procedimientos odontológicos de riesgo en pacientes con endocarditis previa, material protésico o cardiopatía congénitas.

Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedimientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral), en pacientes de alto riesgo: • Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular. • Endocarditis infecciosa previa. • Cardiopatías congénitas de alto riesgo: - Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones paliativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos residuales. - Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los 6 meses posteriores a la corrección. - Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen defectos residuales. La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxicilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes del procedimiento. Profilaxis ante intervención cardíaca o valvular En pacientes que van a ser sometidos a recambio valvular o implantación de otros dispositivos intracardíacos debe considerarse iniciar profilaxis antibiótica con cefazolina justo antes de la intervención, repetir la dosis si el procedimiento es prolongado y a las 48 horas. El screening de portadores nasales de S.aureus está recomendado antes de una cirugía cardiaca electiva, usando mupirocina local y clorhexidina en aquellos que sean portadores.

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Tema 3 Infecciones del sistema nervioso central Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

• S. pneumoniae: es la causa más frecuente de meningitis en adultos >20 años y niños 50 años,…

Etiología

Derivaciones ventriculares

La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en nuestro medio ha hecho desaparecer prácticamente la meningitis por este microorganismo.

S. pneumoniae

2-20 años

NeuroQX- TCE

Meningitis bacteriana aguda

1.º: S. agalactiae 2.º: E. coli serotipo K1

S. aureus, P. aeruginosa Listeria monocytogenes Estafilococos coagulasa-negativos

Tabla 1. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).

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Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

Clínica

• Virus varicela-zóster (VVZ): debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coincidente con varicela o herpes zóster, aunque hasta el 40% de los casos ocurren en ausencia de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también puede producir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmente en niños).

La tríada clásica de la meningitis aguda es fiebre, cefalea y rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay alteración del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el 20-40% de los pacientes sufren crisis comiciales.

• Virus de Epstein-Barr (VEB): el VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomitantes de mononucleosis infecciosa.

La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del 90%). Cuando está muy elevada puede manifestarse por disminución del nivel de conciencia, papiledema, midriasis, parálisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irregular). En los casos más graves puede producirse herniación cerebral y muerte.

• VIH (ver tema 12. VIH-SIDA). • Parotiditis: rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. En el contexto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sospechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada.

En la meningitis meningocócica hasta el 50% de los pacientes presentaran el rash de la meningococcemia, que comienza como un exantema maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas, si están presentes, pueden biopsiarse porque contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea. En algunos pacientes se desarrolla una sepsis meningocócica, que es la tríada de shock séptico, coagulación intravascular diseminada (CID) y púrpura fulminante, que puede ser letal en pocas horas.

• Arbovirus. - Virus West Nile (flavivirus): transmitido por mosquitos del género Culex, su reservorio son las aves. Responsable de brotes de meningoencefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas ha sido descrito en España. - Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus): causa más frecuente de meningitis linfocitaria viral en el sudeste asiático (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a dicha área geográfica). Transmitido por mosquitos. Tiene vacuna y debe recomendarse si se viaja a zonas rurales de dicho territorio.

Pronóstico La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la debida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica, que es la que condiciona mayor morbimortalidad.

- Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus): endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe recomendarse a las personas que viajen a dicho territorio.

En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas. La secuela neurológica más frecuente de la meningitis bacteriana en la edad pediátrica es la hipoacusia (11% niños) (MIR 15, 174).

Meningitis subagudas Las meningitis de curso subagudo (días a pocas semanas) presentan una pleocitosis de predominio linfocitario, y prácticamente la totalidad de ellas cursan con hipoglucorraquia. Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la proteinorraquia, pero no van a presentar un líquido de aspecto purulento. En el diagnóstico diferencial (que incluye causas no infecciosas) habremos de incluir:

Meningitis víricas Muchas veces acaban diagnosticándose como meningitis “asépticas” porque nunca se llega a identificar el virus, pero la mayoría de estas meningitis “asépticas” son víricas. Cursan con LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre 200-300/ uL) de predomino linfocitario y glucosa normal.

• M. tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre lo contrario).

En España, más del 90% de meningitis virales con causa identificada son causadas por virus pertenecientes a la familia de los Enterovirus (Coxsackie, Echo) (MIR 13, 116). Como toda la patología enteroviral, suelen presentar estacionalidad (verano-otoño).

• Listeria monocytogenes. • Espiroquetas: Borrelia spp. y Treponema pallidum deben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial. • Brucella spp.

La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2. Siempre ha de realizarse una exploración genital exhaustiva en casos de meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, puesto que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la primoinfección genital herpética (en el 25% de las primoinfecciones en mujeres y en el 11% en hombres). De ellos, el 20% continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis.

• Cryptococcus spp: C. neoformans es patógeno en inmunodeprimidos, especialmente en VIH con CD4 5 células/µl. • Glucosa: patológico 50 mg/dl.

Papel de los corticoides

Tratamiento

Los corticoides reducen las secuelas neurológicas y la sordera, sobre todo en las meningitis neumocócicas y por H. influenzae, pero no reducen en general la mortalidad. Se administra 15 min antes del antibiótico o simultáneamente y se mantienen 2-4 días.

La meningitis bacteriana aguda es una emergencia médica y la precocidad con la que se inicie el tratamiento adecuado es el principal factor pronóstico. Ante la sospecha se ha de hacer una PL y extraer hemocultivos para iniciar a continuación el tratamiento antibiótico empírico. En caso de no poder hacerse inmediatamente una PL o que sea necesario hacer un TC craneal (por sospecha de hipertensión intracraneal) se debe iniciar tratamiento empírico antes de hacer la PL (MIR 16, 105).

En la meningitis tuberculosa deben asociarse siempre corticoides al tratamiento antituberculoso porque disminuyen la morbimortalidad. En la meningitis criptocócica están contraindicados, ya que su uso se asocia a mayor mortalidad.

Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) son la base del tratamiento de la meningitis por neumococo y meningococo. Sin embargo, en España un 10% de los neumococos causantes de meningitis tienen sensibilidad disminuida a cefalosporinas de tercera generación. Por este motivo, es necesario añadir empíricamente vancomicina o linezolid (que difunde mejor a través de la barrera hematoencefálica). Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalosporinas, en pacientes con factores de riesgo hay que añadir empíricamente ampicilina (MIR 15, 221). En casos confirmados de meningitis por Listeria se recomienda asociar cotrimoxazol o gentamicina al tratamiento con ampicilina.

INDICACIÓN

TRATAMIENTO

Meningitis aguda de líquido turbio

Cefa 3.ª* + vancomicina

Niños, >50 años, inmunodeprimidos

En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del LCR tienen baja sensibilidad (20%), es importante iniciar tratamiento empírico ante una sospecha fundada. Así, en España, toda meningitis linfocitaria de curso subagudo, con cifras de glucosa normales o disminuidas, debe ser considerada una meningitis tuberculosa y tratada como tal hasta tener un diagnóstico alternativo firme, dado que el tratamiento precoz correcto disminuye la mortalidad.

Cefa 3.ª* + vancomicina + ampicilina

Meningitis aguda de líquido claro y Glc normal

Aciclovir

Meningitis aguda de líquido claro y Glc disminuida

Ampicilina Considerar TBC

*Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, inmunodepresión, neutropenia) utilizar meropenem o cefepime. Tabla 4. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR).

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3.2. Encefalitis virales Encefalitis agudas Etiología Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádica en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos frecuentemente, enterovirus (ver tema 11.5. Otros virus RNA). Cualquier herpesvirus es capaz de producir encefalitis aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más frecuente son arbovirus y enterovirus.

Figura 2. Encefalitis herpética temporal derecha. En el estudio de TC sin contraste (imagen de la izquierda) se observa una hipodensidad y una pérdida de la diferenciación sustancia gris-sustancia blanca afectando al polo temporal anterior, uncus temporal y región hipocampal. En la secuencia FLAIR (imagen de la derecha) observamos en la misma localización una extensa hiperintensidad de señal y engrosamiento cortico-subcortical.

Recuerda... La causa más frecuente de: • Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2. • Encefalitis aguda: VHS-1.

Tratamiento Aciclovir intravenoso (14 días) es eficaz en la encefalitis herpética (MIR 10, 114) y debe instaurarse empíricamente en todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de confirmación.

Manifestaciones clínicas Deben sospecharse ante cualquier paciente que presente semiología de disfunción encefálica, acompañada habitualmente de fiebre. Característicamente cursan sin rigidez de nuca ni otros signos meníngeos (MIR 16, 101).

Pronóstico En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas moderadas o severas (MIR).

Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpética siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier paciente con encefalitis. Dejada a su evolución, la encefalitis herpética evoluciona hacia una meningoencefalitis necrotizante hemorrágica que resulta mortal. Afecta preferentemente a estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, hipocampo, hipotálamo), lo que se manifiesta en forma de alteraciones del lenguaje, cuadros pseudopsiquiátricos agudos (alucinaciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones conductuales, cambios de personalidad o comportamientos bizarros. El 50% pueden presentar crisis epilépticas en su evolución (MIR).

Encefalitis crónicas Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC) (Ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas) Panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión)

Diagnóstico

Ocurre en jóvenes con antecedentes de sarampión en edad temprana (75%).

(Ver tema 14. Infecciones por parásitos)

• Focalidad neurológica: hemiparesia, afasia, defectos campo visual (>60%).

Empiema subdural

• Fiebre (15 años o infectados con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).

También se puede transmitir por vía transplacentaria, por aspiración en el canal del parto, y por contacto directo en el caso de veterinarios y carniceros. La transmisión nosocomial también está descrita.

Diagnóstico

No suele causar patología en población sana inmunocompetente, y afecta predominantemente a adultos >50 años, embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos, en los que produce patología grave. Las condiciones predisponentes más frecuentes en pacientes adultos son el tratamiento crónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumores sólidos, trasplantados, diabetes mellitus, cirrosis hepática, hemocromatosis y enfermedad renal crónica.

Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.

Figura 8. Tinción de listeria.

Figura 7. Tinción de Gram de meningococos.

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Manifestaciones clínicas

Diagnóstico A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce monocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR).

• El cuadro más frecuente es la diarrea. Frecuentemente no se identifica por no estar indicada la toma de cultivos específicos para su aislamiento.

El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del microorganismo a partir de una muestra estéril (LCR, sangre, líquido amniótico…).

• Listeriosis asociada al embarazo: suele diagnosticarse en el 3.er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias y astenia, que suele autolimitarse. El problema principal es la transmisión transplacentaria que puede resultar en aborto o infección neonatal.

Tratamiento L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a cefalosporinas (MIR 20, 109).

• Listeriosis neonatal: los casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y, en los más graves, por un cuadro denominado granulomatosis infantiséptica, caracterizada por abscesos viscerales diseminados.

El tratamiento de elección de la listeriosis es la ampicilina. Hay que considerar añadir un aminoglucósido (gentamicina) en la infección neonatal y en la meningitis.

Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente como meningitis.

El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.

• Sepsis: la infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestación clínica más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.

Recuerda...

• Infección del SNC: es la segunda manifestación más frecuente. Debemos de pensar en Listeria ante una meningitis que asocia afectación de pares craneales; aunque no es un cuadro frecuente, es la causa más frecuente de romboencefalitis: ataxia, nistagmo, afectación de pares craneales (MIR).

Recuerda que Listeria, como E. faecalis, es intrínsecamente resistente a las cefalosporinas, por lo que el tratamiento de elección es ampicilina. Por lo tanto, en pacientes inmunodeprimidos, >50 años o embarazadas debe asociarse ampicilina al tratamiento empírico de una meningitis.

• Otras (poco frecuentes): endocarditis, infecciones focales de diversa localización.

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Tema 4 Infecciones respiratorias Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Natalia Martos Gisbert, H. U. HM Sanchinarro (Madrid). Elena Masana Flores, H. U. Virgen de las Nieves (Granada).

Enfoque MIR Tema clásicamente más preguntado que actualmente (una pregunta al año). No obstante, sigue siendo muy rentable su estudio ya que los conceptos preguntados se repiten con mucha frecuencia. Debemos identificar el cuadro clínico, en la mayoría de los casos debemos indicar que el agente etiológico es el neumococo y debemos conocer las opciones terapéuticas a la perfección. Otra pregunta que repiten frecuentemente es el diagnóstico y tratamiento del empiema. Recuerda que cuando un paciente con neumonía persiste con fiebre o leucocitosis debemos de sospecharlo, realizar toracocentesis, debemos conocer los criterios diagnósticos de empiema y en caso de cumplir algún criterio colocar tubo de tórax. También debemos identificar el cuadro de un absceso pulmonar y saber que debemos cubrir tanto anaerobios como cocos positivos aerobios. Debemos identificar el cuadro de Nocardia, así como identificar su tinción pues es susceptible de ser preguntada en imagen. La Legionella clásicamente ha sido muy preguntada, sobre todo el diagnóstico (antígenos) y el tratamiento, por lo que también es recomendable estudiarla bien. Del resto de bacterias solo es necesario saber los aspectos más característicos.

Figura 1. Neumonía lobar.

4.1. Neumonía Vías de entrada • Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neumonía bacteriana es la microaspiración de las secreciones orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR). • La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, UDVP (S. aureus). • La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y virus respiratorios (MIR).

Figura 2. Neumonía por Legionella.

Etiología Recuerda... Cuenten lo que cuenten, la causa más frecuente de neumonía típica es neumococo.

• Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía (independientemente del perfil del paciente) (MIR 18, 64; MIR 14, 114; MIR 11, 109), seguido de Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. y Chlamydia pneumoniae.

Figura 3. Neumonía por virus parainfluenzae.

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• En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneumoniae parece ser más prevalente (sobre todo régimen cerrado en un espacio pequeño como campamentos). De forma similar pensar en Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos (microepidemias).

• Confusión. • Urea: >42 mg/dl o BUN >20 mg/dl. • Respiración: frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto. • Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica 1 mes). • Sarcoma de Kaposi. • Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico. • Linfoma primario del cerebro. • Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar). • Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex, M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar. • Neumonías recurrentes. • Pneumocystis jirovecii: neumonía. • Leucoencefalopatía multifocal progresiva. • Salmonella: septicemia recurrente. • Toxoplasmosis cerebral. • Wasting syndrome.

• Carga viral baja/tratamiento con antirretrovirales. • Uso del preservativo. • Los espermicidas con nanoxynol-9, asociados al preservativo podría tener utilidad. • Circuncisión (MIR).

Tabla 2. Factores de riesgo en la transmisión sexual.

Patogenia e historia natural de la infección por VIH El VIH se une a las células con receptor CD4 mediante gp120. Tras producirse esta interacción debe producirse una segunda interacción entre el gp41 del VIH y un correceptor de la célula CD4, que será CCR5 o CXCR4 dependiendo de la célula diana (ver figura 2), para que el virus pueda internalizarse en la célula. Se denomina tropismo a la tendencia del VIH de unirse a un correceptor u otro.

Células CD4

Células del sistema monocítico-macrofágico (fundamentalmente CCR5) - Microglía - Células de Kuppfer - Células dendríticas - Monocitos - Macrófagos Figura 2. Células CD4.

Tabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH.

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Linfocitos T CD4 (correceptor CXCR4)

Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasionalmente descienden por debajo de 200 células/µL, pudiendo desarrollarse incluso una infección oportunista (situación poco habitual). El sistema inmune consigue en las semanas siguientes y gracias fundamentalmente a la acción de los CD8 y células B contener la replicación viral, produciéndose un descenso de la carga viral y una recuperación de las cifras de linfocitos CD4 en sangre periférica. Tras esta fase correspondiente a la infección aguda, se produce una fase de latencia clínica (paciente asintomático) que puede durar años, en el que la cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en ausencia de tratamiento antirretroviral. La carga viral con la que se inicia esta fase de latencia clínica se denominada set point.

La velocidad de progresión a SIDA depende de: • La carga viral es el principal factor de progresión. • La edad: los ancianos parecen evolucionar más rápidamente. • Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucionan más rápidamente. • La infección VIH-1 progresa mucho más rapidamente que la VIH-2. • La infección activa simultánea por otros microorganismos parece acelerar la replicación viral y la evolución. • El tropismo CXCR4. Cuando la infección VIH se adquiere a través de relaciones sexuales, el virus muestra un tropismo preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el paso del tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evoluciona para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno se asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA.

RNA-VIH en plasma

Recuerda... La carga viral es el principal factor de transmisión y la principal herramienta de seguimiento. Es el principal factor de progresión a estadío de SIDA en ausencia de tratamiento (set-point pronóstico). A mayor carga viral, mayor riesgo de transmisión y de progresión. Indetectable = intransmisible. Si el paciente mantiene carga viral indetectable bajo TAR, está bien controlado.

Respuesta inmune Set point

CD4

Síntomas

Años

Meses

Figura 3. Historia natural de la infección por VIH.

Virión Núcleo

gp120 CD4 CCR5 ó CXCR4

ADN vírico integrado (provirus) Transcripción

Inhibidores de la fusión (enfuvirtide)

Genomas ARN

Integración Entrada

Escisión por proteasas

ARNm

Poliproteínas precursoras Ensamblaje

Transcripción inversa Inhibidores de transcriptasa inversa

Traducción

Inhibida por inhibidores de proteasa

Copia ADN del genoma Inhibida por inhibidores de la integrasa

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

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Tema 12 · VIH-SIDA

Evoluciones especiales

Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50 copias/ml de sangre. En la infección aguda, como todavía no hay anticuerpos (período ventana) debe determinarse la carga viral, que se detecta a partir de la primera semana (sensibilidad 100% y especificidad 97%).

• HIV Controllers: pacientes que sin tratamiento antirretroviral no desarrollan progresión clínica y mantienen estable el número de CD4 con carga viral 1%) o pacientes que presenten factores de riesgo de exposición, por ejemplo: parejas sexuales de personas infectadas por VIH, usuarios de drogas por vía intravenosa, hombres que tienen sexo con hombres, personas que ejercen la prostitución y sus clientes, promiscuidad o prácticas de riesgo, personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas estables, personas que han sufrido agresión sexual o personas que han presentado una exposición de riesgo ocupacional. Si la exposición de riesgo es sostenida en el tiempo deben realizarse la prueba al menos con periodicidad anual.

- Células CD8+: tras la primoinfección aumentan su número produciendo la destrucción de las células CD4 infectadas, posteriormente disminuyen progresivamente hasta etapas avanzadas donde su número está disminuido. • Alteraciones en las células B: el VIH induce su activación anormal y la consecuencia es la hipergammaglobulinemia.

Diagnóstico Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las 3-6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12 semanas de la infección.

En población general asintomática, se debe ofrecer de rutina a: • Embarazadas.

La detección mediante ELISA (sensibilidad >99,5%, pero baja especificidad) (MIR) de estos anticuerpos, con confirmación por Western-blot sigue siendo el “gold standard” para el diagnóstico de la infección VIH (MIR).

• En centros penitenciarios. • Pacientes que acudan a un centro de atención primaria perteneciente a un área poblacional con alta tasa de nuevos diagnósticos de VIH en pacientes sexualmente activos entre los 20 y 59 años a los que se solicite una analítica por cualquier otro motivo.

La detección del antígeno p24 del VIH-1 permite acortar el período ventana a 2-8 semanas. Actualmente se determina mediante los denominados “ELISA de cuarta generación”, que detectan tanto anticuerpos frente al VIH como el Ag p24 y son el método de cribado habitual. Existen test de autodispensación en farmacias. Las pruebas rápidas (a partir de sangre y saliva) son pruebas de fácil realización y de interpretación subjetiva que proporcionan el resultado en menos de 30 minutos. La mayoría son de tercera generación, aunque actualmente existen también pruebas rápidas de cuarta generación. Todos los resultados positivos requieren una confirmación posterior.

Algunos expertos recomiendan solicitar VIH en todo paciente que entra en contacto con el sistema sanitario.

Infección VIH aguda Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas después del contagio. Un 50 o 70% de las personas con infección aguda por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin anticuerpos heterófilos (síndrome retroviral agudo) que dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable, siendo importante reseñar que a mayor duración e intensidad de los síntomas, mayor velocidad de progresión a SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno de “espectador inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo, así como meningitis aséptica con pleocitosis linfocitaria y afectación de pares craneales. La fiebre es el signo más frecuente.

Se considera que no existe infección por VIH tras una exposición de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el caso de pruebas de tercera generación o de haber realizado profilaxis post-exposición). En caso de nuevo contacto sexual de riesgo o estar en posibilidad de periodo ventana, considerar repetir la prueba transcurridas 3-6 semanas. La detección cuantitativa por PCR, del ARN vírico en plasma (carga viral) (MIR 14, 119) es útil para confirmar el diagnóstico en algunos casos (p. ej., en el síndrome VIH agudo).

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Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas

y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más o menos disnea. La presentación de un neumotórax espontáneo en un paciente VIH debe hacernos pensar en esta identidad (MIR 16, 17).

Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la mayoría de las patologías oportunistas que son criterio diagnóstico de SIDA.

La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersticial bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el derrame pleural. También son infrecuentes las adenopatías o la cavitación. La radiografía puede ser normal en fases tempranas.

Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad, la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminuido de forma significativa.

El diagnóstico se establece visualizando el hongo con tinciones de metenamina plata o Giemsa, o bien con inmunofluorescencia, en muestras de esputo, LBA o biopsia transbronquial (ambas más rentables que el esputo) o biopsia pulmonar abierta, siendo el rendimiento de estas pruebas mayor en pacientes infectados por VIH que otros inmunodeprimidos, al haber mayor carga de patógenos (MIR). La elevación de LDH >500 UI/L es común pero no específica. La PCR tiene alta sensibilidad, pero la capacidad para distinguir colonización de infección está poco clara.

Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes (con niveles de CD4 >200/μl), como son neumonía neumocócica, Sarcoma de Kaposi (VHH8), el herpes zóster, la candidiasis oral y la tuberculosis. En España, en el periodo 2011-2018, la neumonía por Pneumocystis jirovecii ha sido la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente (29%), seguida de la tuberculosis (20%) y de la candidiasis esofágica (13%). La esperanza de vida todavía es algo inferior a la de la población general. Las causas de muerte en países desarrollados tienden a ser las mismas que en la población general (cardiovasculares y cáncer principalmente) y las asociadas a coinfecciones como virus de la hepatitis C.

Infecciones respiratorias Infecciones bacterianas Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo 100 veces mayor que la población general de padecer neumonías bacterianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de neumonía bacteriana es S. pneumoniae (MIR 18, 121) y a medida que desciende el número de CD4, aumenta la incidencia relativa de S. aureus y P. aeruginosa. Respecto a la vacunación frente al neumococo, en pacientes no vacunados previamente se debe administrar, independientemente de los CD4, la vacuna conjugada 13 valente (VPC-13) y la vacuna polisacárida 23 valente (VPP-23), que se administra ≥8 semanas tras la administración de la VPC-13.

Figura 5. Neumonía por P. jirovecii.

El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jirovecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas. La pentamidina i.v la alternativa en caso de alergia a sulfamidas. Hasta el 65% de los pacientes pueden presentar reacciones adversas al tratamiento con sulfamidas, que no suelen obligar a la suspensión del fármaco. NO se recomienda la adición de ácido folínico durante el tratamiento para prevenir mielosupresión por el cotrimoxazol ya que su eficacia es cuestionable y el tratamiento puede ser menos efectivo. Tampoco se recomienda el uso de pentamidina inhalada durante el tratamiento. En casos graves con Pa02 30-35, los esteroides mejoran la función respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad administrados dentro de las primeras 72 horas de inicio del tratamiento antibiótico (MIR).

Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo que puede producir neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de empiema en pacientes inmunodeprimidos (especialmente VIH); es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elección es un macrólido al menos durante ocho semanas.

Recuerda... En caso de nos cuenten un paciente VIH con una neumonía típica, sobre todo si tiene buen recuento de CD4, la etiología es neumococo y así debemos de tratarle.

Después de completar el tratamiento de 3 semanas con cotrimoxazol, se debe mantener cotrimoxazol oral a dosis bajas como profilaxis secundaria, hasta que el paciente reciba TAR y mantenga unos CD4 >200/μl durante al menos 3 meses.

Neumonía por P. jirovecii Es un hongo ubicuo. Carece de ergosterol en su membrana. Produce enfermedad por reactivación de infección latente o por nueva adquisición.

Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cualquier paciente con menos de 200 CD4 o candidiasis oral o un porcentaje de linfocitos CD4 200/μl CD4 durante al menos 3 meses (MIR).Como

Suele aparecer con menos de 200/μl CD4; clínicamente cursa como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrícula o fiebre, tos no productiva seca, molestias retroesternales

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Tema 12 · VIH-SIDA

alternativa puede usarse pentamidina inhalada (que no previene las formas extrapulmonares).

En la meningitis tuberculosa se recomienda no iniciar el TAR hasta no completar 8 semanas de tratamiento, independientemente del nivel de CD4.

Recuerda...

• Qué fármacos utilizar para el TAR. Las interacciones entre fármacos antirretrovirales y antituberculosos y la suma de toxicidades suponen las limitaciones principales. La interacción más relevante es motivada porque la rifampicina es un potente inductor del CYP3A4, que metaboliza la mayoría de las familias de fármacos antirretrovirales, principalmente con los inhibidores de la proteasa.

¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii: • No suele aparecer derrame ni adenopatías. • En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo. • Típico el neumotórax espontáneo.

Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis se recomienda, preferentemente, el uso de la combinación de tenofovir/emtricitabina ó abacavir/lamivudina más efavirenz. Como alternativas se podría utilizar raltegravir en lugar de efavirenz. En pacientes que no toleran efavirenz o presenta resistencias a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos se tratará con rifabutina en vez de rifampicina y se incluirá un IP/r.

Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas con el SIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente de muerte por agente infeccioso en el VIH). Todos los pacientes VIH con PPD positivo acabarán desarrollando tuberculosis activa, por eso es indicación de tratamiento con isoniazida.

Recuerda...

La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el curso de la infección VIH (media de CD4 326/μl) (MIR 10, 121). Aproximadamente 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar o diseminada (más frecuente que en pacientes no VIH) (MIR). La TBC siempre debe estar en el diagnóstico diferencial de cualquier entidad en el paciente con VIH (fiebre, masas a estudio, poliadenopatías…).

En la mayoría de las infecciones oportunistas, excepto la TB y la meningitis criptocócica, se debe iniciar el TAR lo antes posible (se recomienda dentro de los primeros 15 días del inicio del tratamiento de la infección). En pacientes con meningitis criptocócica se recomienda diferir el inicio del TAR 5 semanas por el riesgo de mayor mortalidad.

El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificultado no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baciloscopia en esputo, sino también por los hallazgos radiológicos atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa en pacientes con