I care - PflegeExamen KOMPAKT [1 ed.] 3132408875, 9783132408876

Schnell und effektiv das Wichtigste lernen. Endspurt zum Pflege-Examen! I care PflegeExamen KOMPAKT bietet dir komprim

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I care - PflegeExamen KOMPAKT [1 ed.]
 3132408875, 9783132408876

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I care – PflegeExamen KOMPAKT Unter Mitarbeit von Sandra Heiligmann, Tobias Herbers, Margarete Klimek, Annette Lauber, Jennifer Ludwig, Daniela Schleyer Fachbeiräte Lucio Cecconi, Myrèse Larkamp, Rita Schnabel, Katja Schrade 119 Abbildungen

Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York

Impressum Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

© 2019 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr. 14 70469 Stuttgart Deutschland www.thieme.de

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1. Nachdruck Printed in Germany Zeichnungen: anchin mabel, Stuttgart/Zürich; Gay & Sender, Bremen Mit Übernahmen aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. Stuttgart: Thieme Umschlaggestaltung: Thieme Gruppe Umschlagabbildungen: Seinab Danboos Bild auf der Vorderseite der hinteren Umschlagklappe: aus J. Schwegler, R. Lucius: Der Mensch – Anatomie und Physiologie. Thieme; 2016. Grafiker: M. Voll, K. Wesker, A. Schnitzler Fotos auf der Innenseite der hinteren Umschlagklappe und Porträts: K. Oborny, Thieme Die Texte in diesem Buch wurden zum Teil basierend auf Inhalten der Titel I care – Pflege, I care – Krankheitslehre und I care – Anatomie, Physiologie erstellt. Die Inhalte der Umschlagklappen basieren auf dem Titel I care – SmartCards Satz: L42 AG, Berlin Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

DOI 10.1055/b-006-161632 ISBN 978-3-13-240887-6 Auch erhältlich als E-Book: eISBN (PDF) 978-3-13-240888-3 eISBN (epub) 978-3-13-240889-0

23456

Vorwort Liebe Auszubildende, Sie haben sich für einen tollen Beruf entschieden und stehen kurz vor dem Examen. Wir wissen aus eigener Erfahrung, wie anstrengend und zeitintensiv die Phase vor so einer großen Prüfung sein kann. Viele Fragen gehen einem dann durch den Kopf: Wo soll man anfangen? Welches Buch soll man zum Lernen verwenden? Was ist wichtig und was nicht, und wie soll das eigentlich alles in so kurzer Zeit möglich sein? Wir haben die Lösung: Mit „I care PflegeExamen KOMPAKT“ lernen Sie schnell, leicht – und effektiv!

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WOMIT?

Wenn Sie während der Ausbildung bereits mit I care gelernt haben, finden Sie sich in der Kapitelstruktur besonders leicht zurecht, da das Buch gleich aufgebaut ist wie „I care – Pflege“. Einführende Lern-Mindmaps helfen Ihnen, schnell einen Überblick über große Themenfelder zu bekommen. Am Ende jedes Kapitels erwartet Sie in der Box „KOMPAKT“ eine auf die absoluten Kernfakten reduzierte Zusammenfassung des Kapitels.

WIE?

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„wir wollen immer besser werden“.

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Inhaltsverzeichnis

1 1

Ausbildung und Beruf Pflege 18

Professionelle Pflege Sandra Heiligmann

1.1

Was ist Pflege?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2

Ausbildung konkret

20

Sandra Heiligmann 2.1

Grundlagen der Pflegeausbildung . . . . . . . . . . . . . 21

3

Beruf konkret

2.2

Ausbildungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

24

Sandra Heiligmann 3.1 3.2 3.3

Geschichte der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Vier Handlungsfelder der Pflege . . . . . . . . . . . . . . 25 Berufs- und Pflegeverständnis . . . . . . . . . . . . . . . 26

4

Pflegewissenschaft.

3.4 3.5 3.6

Pflege als Profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Kompetenz und Pflegekompetenz . . . . . . . . . . . . . 26 Fort- und Weiterbildung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

30

Sandra Heiligmann, Annette Lauber (4.6) 4.1 4.2 4.3

Wissensquellen von Pflegenden . . . . . . . . . . . . . . 31 Kennzeichen einer Wissenschaft . . . . . . . . . . . . . . 31 Aufgaben der Pflegewissenschaft . . . . . . . . . . . . . 31

2 5

4.4 4.5 4.6

Pflegeforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Theorien, Modelle, Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Ausgewählte Pflegetheorien und Pflegemodelle . . . . 34

Mit Menschen arbeiten 44

Der Mensch Sandra Heiligmann

5.1 5.2 5.3

Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Entwicklungspsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Persönlichkeitspsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5.4 5.5

Bedürfnisse, Motive und Emotionen. . . . . . . . . . . . 47 Der Mensch zwischen Gesundheit und Krankheit . . . 48

6

Grundlagen und Anwendung professioneller Kommunikation

54

Sandra Heiligmann 6.1

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6.2

7

Mit Menschen zusammenarbeiten – miteinander umgehen

Professionelle Beziehungs- und Kommunikationsgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

58

Sandra Heiligmann 7.1 7.2

6

Soziale Rollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Soziale Gruppen und Teams . . . . . . . . . . . . . . . . 59

7.3 7.4

Aufbau einer Pflegebeziehung . . . . . . . . . . . . . . . 60 Unternehmenskultur im Gesundheitswesen. . . . . . . 60

Inhaltsverzeichnis

8

62

Selbstfürsorge und Stressmanagement Sandra Heiligmann

8.1 8.2

Was ist Stress? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Stress am Arbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

3 9

8.3

Stressbewältigung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Rechtliche, organisatorische und finanzielle Rahmenbedingungen in der Pflege 70

Das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem Sandra Heiligmann

9.1 9.2

Sozialsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

10

Pflegeprozess und Pflegeplanung

9.3 9.4

Organisation in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Finanzierung im Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . 75

78

Sandra Heiligmann 10.1 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 10.2 Pflegeprozessmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 10.3 Pflegediagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

11

10.4 Pflegestandards und Assessments . . . . . . . . . . . . . 82 10.5 Pflegeplanung in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 10.6 Pflegedokumentation und Pflegeübergabe. . . . . . . . 82

84

Qualitäts- und Fehlermanagement Sandra Heiligmann

11.1 Pflegequalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 11.2 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

12

11.3 Patientensicherheit und Fehlermanagement. . . . . . . 87

88

Rechtliche Grundlagen der Pflege Sandra Heiligmann

12.1 Das Grundgesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 12.2 Arbeitsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

4 13

12.3 Pflegerelevante Rechtsgebiete . . . . . . . . . . . . . . . 90 12.4 Spezielle Gesetze im Pflegebereich . . . . . . . . . . . . 92

Pflegebasismaßnahmen und Notfallsituationen

Grundlagen der Patientenbeobachtung .

96

Jennifer Ludwig 13.1 Wahrnehmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

14

Notfallsituationen

13.2 Beobachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

98

Jennifer Ludwig 14.1 Häufige Notfallsituationen im stationären Bereich . . . 99 14.2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) . . . . . . . . . . 102

14.3 Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 14.4 Erste Hilfe leisten vor Ort .. . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Inhaltsverzeichnis

15

106

Hygiene Margarete Klimek

15.1 Grundlagen der Infektionslehre . . . . . . . . . . . . . 107 15.2 Standardhygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

16

15.3 Isolationsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 15.4 Multiresistente Erreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

114

Vitalparameter und Körpertemperatur beobachten und kontrollieren . Jennifer Ludwig

16.1 Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 16.2 Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

17

16.3 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 16.4 Körpertemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

120

Körperpflege und Bekleidung Margarete Klimek

17.1 Hautpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 17.2 Bei der Körperpflege unterstützen . . . . . . . . . . . 121

18

17.3 Bekleidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

126

Positionierung und Mobilisation, Betten und guten Schlaf fördern Margarete Klimek

18.1 Bei der Positionierung unterstützen . . . . . . . . . . 127 18.2 Bei der Mobilisation unterstützen . . . . . . . . . . . . 127

19

18.3 Hygienische Prinzipien beim Bettenmachen. . . . . . 128 18.4 Guten Schlaf fördern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

132

Essen und Trinken anreichen, Körperlänge und -gewicht bestimmen, Flüssigkeitsbilanz erheben Margarete Klimek

19.1 Essen und Trinken anreichen . . . . . . . . . . . . . . . 133 19.2 Körperlänge und -gewicht bestimmen . . . . . . . . . 133

20

19.3 Flüssigkeitsbilanz erheben . . . . . . . . . . . . . . . . 134

136

Bei den Ausscheidungen unterstützen Margarete Klimek

20.1 Urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 20.2 Stuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 20.3 Bei der Ausscheidung unterstützen . . . . . . . . . . . 141

21

20.4 Übelkeit und Erbrechen beobachten und kontrollieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

144

Prophylaxen Jennifer Ludwig

21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6

Dekubitusprophylaxe . . . . . Prophylaxe der Bettlägerigkeit Obstipationsprophylaxe . . . . Soor- und Parotitisprophylaxe Deprivationsprophylaxe . . . . Sturzprophylaxe. . . . . . . . .

5 22

. . . . . .

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145 146 147 148 149 150

21.7 21.8 21.9 21.10 21.11

Prophylaxe der Mangelernährung Pneumonieprophylaxe . . . . . . Thromboseprophylaxe . . . . . . Kontrakturenprophylaxe . . . . . Intertrigoprophylaxe . . . . . . .

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152 152 153 154 154

Pflegetechniken

Umgang mit Blasenkathetern

158

Jennifer Ludwig 22.1 Transurethraler Blasenkatheter. . . . . . . . . . . . . . 159 22.2 Intermittierender Selbstkatheterismus . . . . . . . . . 161

8

22.3 Suprapubischer Blasenkatheter . . . . . . . . . . . . . 162

Inhaltsverzeichnis

23

164

Injektionen und Blutentnahme Jennifer Ludwig

23.1 Injektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

24

23.2 Blutentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

170

Gefäßzugänge, Infusionen und Transfusionen Jennifer Ludwig

24.1 Venöse Gefäßzugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 24.2 Infusionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

25

24.3 Bluttransfusionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

180

Pflege von Patienten mit Sonden und Drainagen Jennifer Ludwig

25.1 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 25.2 Pflege von Menschen mit Sonden . . . . . . . . . . . . 181

26

25.3 Pflege von Menschen mit Drainagen . . . . . . . . . . 183

186

Pflege bei Punktionen und Biopsien Jennifer Ludwig

26.1 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

27

190

Darmeinläufe und Stomapflege Jennifer Ludwig

27.1 Darmeinläufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 27.2 Pflege von Menschen mit Enterostoma . . . . . . . . . 192

28

27.3 Pflege von Patienten mit Urostoma . . . . . . . . . . . 193

196

Pflegetechniken zur Unterstützung der Atmung Jennifer Ludwig

28.1 Atemunterstützende Maßnahmen. . . . . . . . . . . . 197 28.2 Maßnahmen zur Sekretmobilisation . . . . . . . . . . 197 28.3 Atemwegssekret absaugen . . . . . . . . . . . . . . . . 198

29

28.4 Sauerstoff verabreichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 28.5 Tracheostomapflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

202

Wundmanagement Jennifer Ludwig

29.1 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 29.2 Moderne Wundtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

30

29.3 Wunddokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

210

Verbandtechniken Jennifer Ludwig

30.1 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

6 31

30.2 Verbandarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Spezielle Pflegesituationen und therapeutische Pflegeaufgaben

Pflege bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

216

Daniela Schleyer 31.1 Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 31.2 Geburt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

31.3 Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Inhaltsverzeichnis

32

226

Das Kind im Krankenhaus Daniela Schleyer

32.1 Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

33

232

Grundlagen der Pflege im Alter Margarete Klimek

33.1 Das Alter und Altern als Prozess. . . . . . . . . . . . . . 233 33.2 Alte Menschen im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . 234

34

33.3 Menschen mit Demenz in der Klinik . . . . . . . . . . 234

Grundlagen der Pflege von Menschen mit geistiger Behinderung

238

Margarete Klimek 34.1 Geistige Behinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 34.2 Häufige Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

35

Grundlagen der häuslichen Pflege

34.3 Pflegeschwerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

242

Daniela Schleyer 35.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

36

Medikamentenmanagement

35.2 Aufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

246

Daniela Schleyer 36.1 Begriffe und Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 36.2 Medikamente anfordern und lagern. . . . . . . . . . . 247 36.3 Medikamente richten und verabreichen . . . . . . . . 248

37

Schmerzmanagement

36.4 Besonderheiten in der häuslichen Pflege . . . . . . . . 249 36.5 Besonderheiten bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . 249 36.6 Besonderheiten bei älteren Menschen . . . . . . . . . 250

252

Daniela Schleyer 37.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 37.2 Schmerzmanagement in der Pflege . . . . . . . . . . . 254

38

Ernährungsmanagement

37.3 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

258

Sandra Heiligmann 38.1 Nährstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 38.2 Energie- und Flüssigkeitsbedarf . . . . . . . . . . . . . 261 38.3 Ernährung in verschiedenen Lebensphasen . . . . . . 262

39

Pflege bei Antikoagulation und Thrombolyse

38.4 Ernährungszustand erfassen . . . . . . . . . . . . . . . 263 38.5 Künstliche Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 38.6 Kostformen und Diäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

266

Tobias Herbers 39.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 39.2 Betreuung und Überwachung bei Antikoagulation . . 267

40

Wickel und Auflagen

39.3 Betreuung und Überwachung bei Thrombolysetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 39.4 Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten . . . . . . . . 268

270

Daniela Schleyer 40.1 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

41

Perioperative Pflege

40.2 Hinweise zur Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

274

Margarete Klimek 41.1 Präoperative Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 41.2 Maßnahmen am OP-Tag . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

42

Pflege bei Fieber

41.3 Postoperative Überwachung und Pflege auf Station .. 277 41.4 Wunddrainagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

280

Daniela Schleyer 42.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

10

42.2 Pflegerische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Inhaltsverzeichnis

43

Pflege von chronisch kranken und multimorbiden Patienten

284

Sandra Heiligmann 43.1 Der chronisch kranke Patient . . . . . . . . . . . . . . . 285

44

43.2 Der multimorbide Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

288

Pflege von Patienten mit malignen Tumoren Sandra Heiligmann

44.1 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

45

44.2 Pflegeprobleme in der Onkologie . . . . . . . . . . . . 290

296

Grundlagen der Intensivpflege Jennifer Ludwig

45.1 Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 45.2 Pflege von Brandverletzten . . . . . . . . . . . . . . . . 298

46

45.3 Pflege bei Transplantationen . . . . . . . . . . . . . . . 299

302

Pflege des sterbenden Menschen – Palliative Care Jennifer Ludwig

46.1 Der Sterbeprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

47

46.2 Palliative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

308

Kultursensible Pflege Margarete Klimek

47.1 Zentrale Elemente kultursensibler Pflege . . . . . . . 309

48

47.2 Religionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Grundlagen einer Pflegeethik und ethische Grenzsituationen in der Pflege

312

Daniela Schleyer 48.1 Grundlagen der Ethik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 48.2 Notwendigkeit einer Ethik in der Pflege . . . . . . . . 313 48.3 Ethische Normen für die Pflege . . . . . . . . . . . . . 314

49

Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten

48.4 Ethische Reflexion und Entscheidungsfindung . . . . 314 48.5 Ethische Grenzsituationen in der Pflege . . . . . . . . 315

318

Daniela Schleyer 49.1 Patientenedukation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 49.2 Informieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 49.3 Schulen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

50

Grundlagen der Kinästhetik

49.4 Anleiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 49.5 Beraten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

322

Margarete Klimek 50.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 50.2 Ziele der Kinästhetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

51

Grundlagen der Basalen Stimulation

50.3 Grundlegende Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 50.4 Kinästhetik in der Praxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

326

Margarete Klimek 51.1 Hintergrundwissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

52

Grundlagen des Bobath-Konzepts

51.2 Pflegemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

330

Margarete Klimek 52.1 Grundprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 52.2 Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

52.3 Handling – Führen von Bewegungen . . . . . . . . . . 332

Inhaltsverzeichnis

7 53

Pflege bei speziellen Erkrankungen 336

Pflege bei Erkrankungen des Herzens Tobias Herbers

53.1 Anatomie und Physiologie des Herzens . . . . . . . . . 337 53.2 Mitwirken bei der Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . 339 53.3 Pflegebasismaßnahmen bei Herzerkrankungen. . . . 340

54

53.4 Erkrankungen des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . 341 53.5 Die wichtigsten Medikamente bei Herzerkrankungen 347

Pflege bei Erkrankungen des Kreislauf- und Gefäßsystems

348

Tobias Herbers 54.1 Anatomie und Physiologie des Kreislauf- und Gefäßsystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 54.2 Mitwirken bei der Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . 353

55

54.3 Erkrankungen des Kreislauf- und Gefäßsystems . . . 354 54.4 Erkrankungen der Lymphgefäße . . . . . . . . . . . . . 359

360

Pflege bei Erkrankungen des Atemsystems Daniela Schleyer

55.1 Anatomie und Physiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . 361 55.2 Nicht-infektiöse Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 361 55.3 Infektiöse Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

56

55.4 Maligne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 55.5 Erkrankungen des Lungenkreislaufs . . . . . . . . . . . 368 55.6 Übersicht über die wichtigsten Medikamente . . . . . 369

372

Pflege bei Erkrankungen des Verdauungssystems Tobias Herbers

56.1 Anatomie und Physiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . 373 56.2 Mitwirken bei der Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . 377

57

56.3 Erkrankungen des Verdauungssystems . . . . . . . . . 380

Pflege bei Erkrankungen der Niere und der Harnwege, Störungen des Wasser- und Säure-Basen-Haushalts 394 Margarete Klimek

57.1 Anatomie und Physiologie der Niere . . . . . . . . . . 395 57.2 Anatomie und Physiologie der ableitenden Harnwege 396 57.3 Mitwirken bei der Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . 397

58

57.4 Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 57.5 Wasser- und Elektrolythaushalt . . . . . . . . . . . . . 405 57.6 Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

Pflege bei Erkrankungen des Hormonsystems und des Stoffwechsels

410

Tobias Herbers 58.1 Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 411

59

Pflege bei Erkrankungen des Blut- und Immunsystems

58.2 Erkrankungen des Hormonsystems, Stoffwechselstörungen und ernährungsbedingten Erkrankungen . 412

422

Tobias Herbers 59.1 59.2 59.3 59.4

60

Anatomie und Physiologie. . . . . . . . . Mitwirken bei der Diagnostik. . . . . . . Erkrankungen der Erythrozyten . . . . . Erkrankungen der Leukozyten und des lymphatischen Systems . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 423 . . . . . . . . 426 . . . . . . . . 426

59.5 Immundefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 59.6 Autoimmunerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 432 59.7 Allergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

. . . . . . . . 427

Pflege bei Erkrankungen des Bewegungssystems

434

Sandra Heiligmann 60.1 Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 435

12

60.2 Mitwirken bei der Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . 436

Inhaltsverzeichnis 60.3 Pflegebasismaßnahmen bei traumatologischen und orthopädischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 437 60.4 Traumatologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . 437

61

60.5 Orthopädische Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . 444 60.6 Rheumatische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . 447

452

Pflege bei Erkrankungen des Nervensystems Jennifer Ludwig

61.1 61.2 61.3 61.4 61.5 61.6

Anatomie und Physiologie . . . . . . Erkrankungen des ZNS . . . . . . . . Entzündliche Erkrankungen des ZNS Epileptische Anfälle und Epilepsie . . Basalganglienerkrankungen . . . . . Motorische Degenerationen. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

62

Pflege bei Erkrankungen der Sinnesorgane

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

453 454 460 462 464 465

61.7 61.8 61.9 61.10 61.11

Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen am Rückenmark . . . . . . . . Kopf- und Gesichtsschmerzen . . . . . . . . . Erkrankungen im peripheren Nervensystem Anlage- und Entwicklungsstörungen . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

466 468 471 472 473

474

Margarete Klimek 62.1 Erkrankungen des Auges. . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

63

62.2 Erkrankungen des Ohres. . . . . . . . . . . . . . . . . . 480

484

Pflege bei Erkrankungen der Haut Daniela Schleyer

63.1 Anatomie und Physiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . 485 63.2 Mitwirken bei der Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . 485 63.3 Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten . . . . . . . . 486

64

63.4 Erkrankungen der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 63.5 Die wichtigsten Medikamente bei Erkrankungen der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

494

Pflege bei Erkrankungen der Geschlechtsorgane Daniela Schleyer

64.1 Weibliche Geschlechtsorgane. . . . . . . . . . . . . . . 495 64.2 Männliche Geschlechtsorgane . . . . . . . . . . . . . . 499

65

64.3 Sexuell übertragene Erkrankungen . . . . . . . . . . . 502

504

Pflege bei Erkrankungen der Psyche Daniela Schleyer

65.1 65.2 65.3 65.4 65.5 65.6

Bedeutung für den Patienten . . . . . . . . . . Mitwirken bei der Diagnostik und Therapie . Psychosen des schizophrenen Formenkreises Affektive Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . Sucht und Abhängigkeit . . . . . . . . . . . . . Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

66

Pflege bei organübergreifenden Infektionen

. . . . . .

. . . . . .

505 505 507 508 510 511

65.7 65.8 65.9 65.10 65.11

Organisch bedingte psychische Störungen . . Belastungs- und Anpassungsstörungen . . . . Angst- und Zwangsstörungen. . . . . . . . . . Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen . . Kinder- und jugendpsychiatrische Störungen

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

512 513 514 515 515

516

Margarete Klimek 66.1 Mitwirken bei der Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . 517 66.2 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

66.3 Virale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 66.4 Spezielle organübergreifende bakterielle Infektionen 522

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

Anschriften Mitarbeiter

Fachbeiräte

Sandra Heiligmann Gesundheits- und Krankenpflegerin Pflegepädagogin (B.A.) Pflegewissenschaftlerin (M.A.) Helios Bildungszentrum Hildesheim Senator-Braun-Allee 33 31135 Hildesheim

Lucio Cecconi Dipl.-Pflegewirt (FH) Leitung Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Bildungszentrum Klinikum Stuttgart Hegelstraße 4 70174 Stuttgart

Dr. med. Tobias Herbers Medizinische Klinik am Helios Klinikum Schwelm Dr.-Moeller-Straße 15 58332 Schwelm Margarete Klimek Lehrerin für Pflegeberufe Theologische Referentin Krankenpflegeschule Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum GmbH In der Schornau 23–25 44892 Bochum Dr. rer. cur. Annette Lauber Dipl.-Pflegepädagogin (FH) Pflegewissenschaftlerin (M.Sc.) Irmgard-Bosch-Bildungszentrum Auerbachstraße 110 70376 Stuttgart Jennifer Ludwig Gesundheits- und Krankenpflegerin Pflegemanagerin (B.A.) Pflegewissenschaftlerin (M.A.) Daniela Schleyer Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Pflegepädagogin (B.A.) Pflegewissenschaftlerin (M.A.) Evangelisches Bildungszentrum für Gesundheitsberufe Stuttgart Haus der Diakonischen Bildung Nordbahnhofstraße 131 70191 Stuttgart

14

Myrèse Larkamp Berufspädagogin im Gesundheitswesen (M.A.) Bereichsleitung Fort- und Weiterbildung Canisius Campus Dortmund gGmbH Katholische Akademie für Gesundheitsberufe Sonnenstraße 171 44137 Dortmund Rita Schnabel Dipl.-Pflegepädagogin (FH) Erwachsenenbildung M.A. Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Bildungszentrum Klinikum Stuttgart Hegelstraße 4 70174 Stuttgart Katja Schrade Dipl.-Pflegepädagogin (FH) Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Bildungszentrum Klinikum Stuttgart Hegelstraße 4 70174 Stuttgart

1 ieme

Ausbildung und Beruf Pflege 1 Professionelle Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

2 Ausbildung konkret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

3 Beruf konkret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

4 Pflegewissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

1

Professionelle Pflege

gesundheitsfördernde und präventive Pflege

ganzheitliche Pflege alle Altersgruppen

kurative Pflege

4 Handlungsfelder

rehabilitative Pflege

Berücksichtigung aller Lebensumstände, z.B.

Familien, Gruppen, einzelne Menschen

Gemeinsamkeiten

palliative Pflege

„Pflege“ nach WHO

„Pflege“ nach ICN

Definitionen

Herausforderungen

veränderte Familienbilder kleinere Familien weniger pflegende Angehörige

demografischer Wandel

viele ältere, pflegebedürftige, multimorbide Menschen

Einpersonenhaushalte

weniger junge Menschen

Fachkräftemangel Personal fehlt

Positionierung in der Gesellschaft und im Gesundheitswesen

Nachwuchs fehlt Pflege als Profession

Generalistik Akademisierung

Was ist Pflege?

1.1 Was ist Pflege? Definition „Pflege“ nach ICN Pflege umfasst die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung – allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen – von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaften, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (Settings). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, die Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weitere Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse, Förderung einer sicheren Umgebung, Forschung, Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheitspolitik sowie im Management des Gesundheitswesens und in der Bildung.

Definition „Pflege“ nach WHO Der gesellschaftliche Auftrag der Pflege ist es, dem einzelnen Menschen, der Familie und ganzen Gruppen dabei zu helfen, ihr physisches, psychisches und soziales Potenzial zu bestimmen und zu verwirklichen, und zwar in dem für die Arbeit anspruchsvollen Kontext ihrer Lebens- und Arbeitsumwelt. Deshalb müssen die Pflegenden Funktionen aufbauen und erfüllen, welche die Gesundheit fördern, erhalten und Krankheit verhindern. Zur Pflege gehört auch die Planung und Betreuung bei Krankheit und während der Rehabilitation und sie umfasst zudem die physischen, psychischen und sozialen Aspekte des Lebens in ihrer Auswirkung auf Gesundheit, Krankheit, Behinderung und Sterben. Pflegende gewährleisten, dass der Einzelne und die Familie, seine Freunde, die soziale Bezugsgruppe und die Gemeinschaft ggf. in alle Aspekte der Gesundheitsversorgung einbezogen werden, und unterstützen damit Selbstvertrauen und Selbstbestimmung. Pflegende arbeiten auch partnerschaftlich mit Angehörigen anderer an der Erbringung gesundheitlicher und ähnlicher Dienstleistungen beteiligter Gruppen zusammen.

1.1.1 Merkmale professioneller Pflege Gemeinsamkeiten der Definitionen des ICN (International Council of Nurses) und der WHO (World Health Organization): ● Pflege findet in 4 Handlungsfeldern (siehe Kap. 3.2) statt und umfasst: – Gesundheit fördern und Krankheit verhüten (gesundheitsfördernde und präventive Pflege) – Gesundheit wiederherstellen (kurative Pflege) – Kranke und Menschen mit Behinderung in die Gesellschaft integrieren (rehabilitative Pflege) – Leiden lindern und sterbende Menschen betreuen (palliative Pflege)









Pflegende versorgen und betreuen einzelne Menschen, Familien und ganze Gruppen in allen Lebenssituationen eigenverantwortlich. Pflegende gestalten das Gesundheits-/Pflegemanagement, Bildung und die Gesundheitspolitik mit. Pflegende berücksichtigen alle Aspekte des Lebens und der Gesundheitsversorgung (physisch, psychisch und sozial) und fördern somit die Selbstbestimmung des Menschen. Pflegende arbeiten partnerschaftlich mit anderen Gesundheitsberufen, dem zu Pflegenden und seinen Angehörigen zusammen.

1.1.2 Herausforderungen professioneller Pflege ●







demografischer Wandel: Anteil der älteren und pflegebedürftigen Menschen an der Gesellschaft wächst, gleichzeitig sinkt die Anzahl junger Menschen, die die Pflege durchführen können. veränderte Familienbilder: Kleinere Familien, die oft entfernt voneinander leben, und mehr Einpersonenhaushalte führen dazu, dass weniger Angehörige die Pflege übernehmen können. Fachkräftemangel und hohe Nachfrage an Pflegekräften: Bereits heute können viele Stellen nicht mehr besetzt werden, da es an Personal und Nachwuchs fehlt. Dieses Problem wird sich in Zukunft verschärfen. Positionierung der professionellen Pflege in der Gesellschaft und im Gesundheitssystem: Orientierung bei der Weiterentwicklung der Pflegeausbildung am europäischen Standard (Generalistik und Akademisierung)

KOMPAK T Professionelle Pflege ●



Professionelle Pflege betrachtet den Menschen ganzheitlich, d. h., sie berücksichtigt alle Lebensumstände und die Individualität in den 4 Handlungsfeldern. Aufgrund gesellschaftlicher Veränderungen steht professionelle Pflege vor der Herausforderung des Fachkräftemangels.

2

Ausbildung konkret

Vergütung

Urlaubstage Probezeit

Arbeitszeit § 3 regelt die Ausbildungsziele

Krankenpflege- und Altenpflegegesetz

für Krankenpflege

für Altenpflege

Ausbildungs- und Prüfungsverordnung

Vertragsabschluss mit Ausbildungsträger Vertrag regelt Ausbildung, z.B.

gesetzlicher Rahmen

Ausbildungsvertag

Voraussetzungen zur Prüfungszulassung

schriftlich

Prüfung

mündlich praktisch Ausbildungsformen grundständig

Modellprojekte

Studium dual

Assistenzberufe GKP

GKKP

AP

ab 2020 generalistische Pflegeausbildung

Grundlagen der Pflegeausbildung

2.1 Grundlagen der Pflegeausbildung



2.1.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen ●



Krankenpflegegesetz – KrPflG (inkl. Gesundheits- und Kinderkrankenpflege) und Altenpflegegesetz – AltPflG: bilden die rechtliche Grundlage der Ausbildung und regeln Organisation, Dauer, Ablauf und Inhalte der Ausbildung (z. B. Ausbildungsziele, Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnungen). Die Ausgestaltung der Lehrpläne findet durch die Schulen auf Länderebene statt. Es gibt keine bundesweit einheitlichen Lehrpläne. Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflGAPrV) bzw. der Altenpflege (AltPflAPrV): legt Mindestanforderungen an die Ausbildung fest (z. B. durch die Verteilung der Unterrichtsstunden innerhalb der Ausbildung und die Inhaltsbereiche der Teilprüfungen) und regelt die Prüfung an sich (z. B. Ablauf der schriftlichen Prüfung). Auch die Regelungen der Prüfungen sind Ländersache und nicht bundesweit einheitlich geregelt.

2.1.2 Ausbildungsvertrag ●



Der Ausbildungsvertrag wird mit dem Ausbildungsträger (ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtung) über die Dauer der Ausbildung geschlossen. Inhalte des Ausbildungsvertrags sind: Berufsziel, Beginn und Dauer der Ausbildung, Gliederung der praktischen Ausbildung, Arbeitszeit, Ausbildungsvergütung, Dauer der Probezeit, Anspruch auf Urlaubstage, Voraussetzungen für die Kündigung des Ausbildungsvertrags, Verweis auf Tarifverträge und Betriebs- oder Dienstvereinbarungen.

2.1.3 Ausbildungsvergütung und Arbeitszeiten ●





Jeder Auszubildende hat ein Recht auf eine Ausbildungsvergütung. Die Höhe hängt vom Ausbildungsjahr und vom Ausbildungsträger ab. Arbeiten im Schichtbetrieb, auch an Feiertagen und an Wochenenden, gehört dazu. Auszubildende haben ein Recht auf Überstundenvergütung, Zulagen und Zuschläge (z. B. bei der Arbeit in psychiatrischen Einrichtungen).

2.1.4 Ausbildungsziele der Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpflege Ausbildungsziele laut § 3 Krankenpflegegesetz: ● Die Ausbildung „soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen zur verantwortlichen Mitwirkung insbesondere bei der Heilung, Erkennung und Verhütung von Krankheiten vermitteln.



Die Pflege im Sinne von Satz 1 ist dabei unter Einbeziehung präventiver, rehabilitativer und palliativer Maßnahmen auf die Wiedererlangung, Verbesserung, Erhaltung und Förderung der physischen und psychischen Gesundheit der zu pflegenden Menschen auszurichten. Dabei sind die unterschiedlichen Pflege- und Lebenssituationen sowie Lebensphasen und die Selbständigkeit und Selbstbestimmung der Menschen zu berücksichtigen (…).“ In der Umsetzung der Ausbildungsziele wird zwischen eigenverantwortlich auszuführenden Aufgaben, wie z. B. der Erhebung des Pflegebedarfs oder der Pflegeplanung, und der Mitwirkung bei Aufgaben, wie z. B. der medizinischen Diagnostik und der interdisziplinären Zusammenarbeit, unterschieden.

2.1.5 Ausbildungsziele der Altenpflege Ausbildungsziele laut § 3 Altenpflegegesetz: „Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind (…).“ Konkret bedeutet dies: 1. „die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege, 2. die Mitwirkung bei der Behandlung kranker alter Menschen einschließlich der Ausführung ärztlicher Verordnungen, 3. die Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten im Rahmen geriatrischer und gerontopsychiatrischer Rehabilitationskonzepte, 4. die Mitwirkung an qualitätssichernden Maßnahmen in der Pflege, der Betreuung und der Behandlung, 5. die Gesundheitsvorsorge einschließlich der Ernährungsberatung, 6. die umfassende Begleitung Sterbender, 7. die Anleitung, Beratung und Unterstützung von Pflegekräften, die nicht Pflegefachkräfte sind, 8. die Betreuung und Beratung alter Menschen in ihren persönlichen und sozialen Angelegenheiten, 9. die Hilfe zur Erhaltung und Aktivierung der eigenständigen Lebensführung einschließlich der Förderung sozialer Kontakte und 10. die Anregung und Begleitung von Familien- und Nachbarschaftshilfe und die Beratung pflegender Angehöriger. Darüber hinaus soll die Ausbildung dazu befähigen, mit anderen in der Altenpflege tätigen Personen zusammenzuarbeiten und diejenigen Verwaltungsarbeiten zu erledigen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit den Aufgaben in der Altenpflege stehen.“

l 2

Ausbildung konkret

2.1.6 Prüfung Die Prüfung in der Pflegeausbildung umfasst ● einen schriftlichen, ● einen praktischen und ● einen mündlichen Teil.



Weitere Ausbildungsgänge: Pflegehilfe, Pflegeassistenz (meist 2-jährige Ausbildung), Studium (dual: Studium integriert in die Ausbildung mit Bachelor-Abschluss; grundständig: Hochschule als alleiniger theoretischer Lernort; weiterführend: Pflegemanagement, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft mit Bachelor- und Master-Abschluss)

Die Voraussetzungen für die Zulassung zur Prüfung ergeben sich aus der jeweiligen Ausbildungs- und Prüfungsverordnung.

KOMPAK T Ausbildung konkret

2.2 Ausbildungsformen ●



22

heute (Stand 2018): Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, Altenpflege sowie zahlreiche Modellprojekte der generalistischen oder integrativen Pflegeausbildung generalistische Pflegeausbildung ab 2020: Die Ausbildung in der Pflege wird vereinheitlicht. Das neue Pflegeberufegesetz sieht vor, die bislang voneinander getrennten Pflegeausbildungen zu einer Pflegeausbildung mit dem Berufsabschluss „Pflegefachfrau“ oder „Pflegefachmann“ zusammenzuführen. Die Absolventen können so in allen Versorgungsbereichen arbeiten. Alternativ können sich die Absolventen auch wie bisher für einen Abschluss in der Alten- oder Kinderkrankenpflege entscheiden. Wählen bis 2026 mehr als 50 % der Absolventen den generalistischen Abschluss, soll dieser ohne Alternativen eingeführt werden.









In den bundeseinheitlichen Gesetzen bzw. Verordnungen werden die Mindestanforderungen für die Pflegeausbildung festgelegt und grundlegende Aussagen zu den Ausbildungszielen und Prüfungen getroffen. Die Umsetzung erfolgt auf Länderebene. Der Ausbildungsvertrag regelt wichtige Aspekte zwischen Arbeitgeber und Auszubildenden. Momentan gibt es 3 Ausbildungsberufe in der Pflege sowie diverse Modellprojekte. Ab 2020 soll die generalistische Pflegeausbildung in ganz Deutschland eingeführt werden. Neben Pflegehelferberufen gibt es auch immer mehr Studiengänge für Pflege.

l 2

Ausbildung konkret

2.1.6 Prüfung Die Prüfung in der Pflegeausbildung umfasst ● einen schriftlichen, ● einen praktischen und ● einen mündlichen Teil.



Weitere Ausbildungsgänge: Pflegehilfe, Pflegeassistenz (meist 2-jährige Ausbildung), Studium (dual: Studium integriert in die Ausbildung mit Bachelor-Abschluss; grundständig: Hochschule als alleiniger theoretischer Lernort; weiterführend: Pflegemanagement, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft mit Bachelor- und Master-Abschluss)

Die Voraussetzungen für die Zulassung zur Prüfung ergeben sich aus der jeweiligen Ausbildungs- und Prüfungsverordnung.

KOMPAK T Ausbildung konkret

2.2 Ausbildungsformen ●



22

heute (Stand 2018): Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, Altenpflege sowie zahlreiche Modellprojekte der generalistischen oder integrativen Pflegeausbildung generalistische Pflegeausbildung ab 2020: Die Ausbildung in der Pflege wird vereinheitlicht. Das neue Pflegeberufegesetz sieht vor, die bislang voneinander getrennten Pflegeausbildungen zu einer Pflegeausbildung mit dem Berufsabschluss „Pflegefachfrau“ oder „Pflegefachmann“ zusammenzuführen. Die Absolventen können so in allen Versorgungsbereichen arbeiten. Alternativ können sich die Absolventen auch wie bisher für einen Abschluss in der Alten- oder Kinderkrankenpflege entscheiden. Wählen bis 2026 mehr als 50 % der Absolventen den generalistischen Abschluss, soll dieser ohne Alternativen eingeführt werden.









In den bundeseinheitlichen Gesetzen bzw. Verordnungen werden die Mindestanforderungen für die Pflegeausbildung festgelegt und grundlegende Aussagen zu den Ausbildungszielen und Prüfungen getroffen. Die Umsetzung erfolgt auf Länderebene. Der Ausbildungsvertrag regelt wichtige Aspekte zwischen Arbeitgeber und Auszubildenden. Momentan gibt es 3 Ausbildungsberufe in der Pflege sowie diverse Modellprojekte. Ab 2020 soll die generalistische Pflegeausbildung in ganz Deutschland eingeführt werden. Neben Pflegehelferberufen gibt es auch immer mehr Studiengänge für Pflege.

3

Beruf konkret

Brandschutz

z.B. Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie

Hygiene

umfangreicher als Fortbildungen

Wissen auffrischen oder neu aneignen, z.B.

Hippokrates

dauert meist 2 Jahre

Klöster und Mutterhäuser erste KrankenwärterSchule (Franz A. Mai)

Fortbildung personal

Florence Nightingale Weiterbildung

sozial

fachlich

Rotes Kreuz Geschichte der Pflege

methodisch

Agnes Karll

berufliche Handlungskompetenz

Berufsverband

Kompetenz und Pflegekompetenz

Entwicklungsmodelle

3-jährige Pflegeausbildung

NS-Schwesternschaft Pflege in der DDR

Benner

Olbrich Pflege in der BRD

Berufsverbände Pflegekammern

Pflege im 21. Jh. 4 Handlungsfelder der Pflege

Gewerkschaften

präventive Pflege kurative Pflege

Interessenvertretung beruflicher Pflege

Pflege als Profession

rehabilitative Pflege

Berufs- und Pflegeverständnis

palliative Pflege Pflegeverständnis

Berufsverständnis, z.B. verbindlich

Normen

Berufsverbände Haltungen

Wie soll Pflege aufgefasst und ausgeübt werden?

Vier Handlungsfelder der Pflege

3.1 Geschichte der Pflege ●





























ca. 500 v. Chr.: In Indien werden erstmals Pflegende als Berufsgruppe erwähnt, die neben Ärzten in Vorläufern von Krankenhäusern arbeiten. ca. 400 v. Chr.: In Europa verbreitet sich die griechische Medizin nach Hippokrates. Ärzte betrachten die Krankenpflege als Teil ihrer Aufgabe bzw. übertragen sie an ihre Schüler. 1. Jh.: Urchristen betrachten Krankenpflege als selbstverständlichen Teil der christlichen Nächstenliebe. Ab 5. Jh.: Nonnen und Mönche sind in Klöstern für Pflege zuständig (Hildegard von Bingen). 12. Jh.: Außerhalb der Klöster entstehen Hospitäler/Herbergen, die neben Kranken auch Findelkinder und Hilfsbedürftige aufnehmen. Sie werden von Geistlichen und erstmals bezahlten Krankenpflegern versorgt. 17. Jh.: Katholische Pflegeorden entstehen nach dem Vorbild der Vinzentinerinnen. Statt in Klöstern leben sie in sog. Mutterhäusern und werden vom Orden in die Hospitäler entsandt. Dieses System wird auch von den späteren evangelischen Diakonissen und Rotkreuzschwestern übernommen. 1781: Die erste Krankenwärterschule wird von Franz Anton Mai gegründet, die nach 3 Monaten mit einem Examen abschließt. Grundlage ist das Lehrbuch „Unterricht für Krankenwärter“. In vielen Krankenhäusern arbeiten Pflegende immer noch ohne Ausbildung. 1836: Die Kaiserswerther Diakonie wird gegründet. Unverheiratete, bürgerliche Frauen verpflichten sich für 5 Jahre als Diakonissen. Sie erhalten Unterricht in Anatomie, Arzneimittellehre und pflegerischen Tätigkeiten. 1859: Die englische Krankenschwester Florence Nightingale schreibt ein wegweisendes Buch zur Ausbildung und zum Selbstverständnis der Pflege. Sie gilt als die erste Pflegetheoretikerin. 1860: Nightingale gründet die erste Schwesternschule Englands. Der Berliner Arzt Virchow fordert eine berufsmäßige Ausbildung der Krankenpflege. In den USA wird der International Council of Nurses (ICN) gegründet. 1863: In der Schweiz wird das Rote Kreuz mit angeschlossener Pflegeschule gegründet. 1883: In Deutschland wird die gesetzliche Sozialversicherung eingeführt. Die Zahl der Krankenhäuser verdoppelt sich. Neben den Schwestern des Roten Kreuzes und den Diakonissen arbeiten nun viele Frauen gegen Bezahlung in der Pflege (die sog. „wilden Schwestern“). Manche halten dies für minderwertig, weil es nicht dem Ideal der christlichen Nächstenliebe entspreche. 1903: Die „wilde Schwester“ Agnes Karll fordert eine 3jährige Ausbildung für Pflegerinnen. Sie gründet die erste Berufsorganisation Deutschlands, woraus sich der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) entwickelt. 1906: Preußen führt Vorschriften über die staatliche Prüfung von Pflegepersonen ein. Die Pflege ist nun ein gesetzlich anerkannter und geregelter Beruf. Voraussetzung für die Berufszulassung sind die Ausbildung und eine Prüfung. 1900–1914: Pflegende arbeiten unter harten Bedingungen (12–36-Stunden-Schichten). Oft geben sie den Beruf erschöpft nach wenigen Jahren auf.



● ● ● ●











Ab 1918: In der Weimarer Republik bessern sich die Bedingungen für Pflegende langsam. Der 8-Stunden-Tag wird eingeführt. 1919/20: Die ersten Tarifverträge werden abgeschlossen. 1923: Der 10-Stunden-Tag wird wieder erlaubt. 1926: Das letzte Heiratsverbot für freie Schwestern fällt. 1933–1945: Berufsverbände werden vereinheitlicht und unter NS-Führung gestellt. In der neuen NS-Schwesternschaft (auch braune Schwestern) soll eine Pflegeelite herangezogen werden. 1939: Rund 10 % der Pflegenden gehören der NS-Schwesternschaft an. Jüdische Pflegende und Ärzte werden aus dem Beruf verdrängt. Sie dürfen nur noch Juden pflegen und behandeln. 1940: Im „Euthanasie“-Programm werden geistig behinderte und psychisch kranke Patienten in „Heil- und Pflegeanstalten“ in Gaskammern ermordet. Pflegende bereiten die Patienten für den Transport vor und „beruhigen“ sie während der Fahrt mit Medikamenten. Pflege in der DDR: Das Gesundheitssystem wird verstaatlicht und zentral gelenkt. Pflegende erhalten erst eine 2, dann 3-jährige Ausbildung. Kennzeichnend sind der hohe Ausbildungsgrad und Stellenwert in der Gesellschaft. Durch die Mangelwirtschaft gibt es wenige der notwendigen Materialien, was Pflegende dazu zwingt, erfinderisch zu sein. Pflege in der BRD: Die Organisation der Pflege bleibt zersplittert. Verbände und Schwesternschaften werden wieder gestärkt. Es gibt Meinungsverschiedenheiten über den Umfang der Pflegeausbildung. Bei den Schwesternschaften steht Nächstenliebe vor umfangreichem Wissen. 1965 und 1985 treten neue Krankenpflegegesetze in Kraft, in denen auch die Ausbildung geregelt wird. Pflege im 21. Jh.: In den 1990er-Jahren entstehen zunehmend Pflegestudiengänge, die die Professionalisierung und Spezialisierung vorantreiben. 2004 tritt die neue Ausbildungs- und Prüfungsverordnung in Kraft, die bis heute gilt.

3.2 Vier Handlungsfelder der Pflege 1. präventive Pflege: Krankheit vermeiden und Gesundheit fördern, z. B. durch Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen, Sturzprävention, Prophylaxen 2. kurative Pflege: Krankheit heilen, z. B. pflegerische Maßnahmen, die zur Heilung beitragen, wie die Gabe ärztlich angeordneter Medikamente oder eine Wundversorgung 3. rehabilitative Pflege: Wiederherstellung von Gesundheit und Wiedereingliederung in die Gesellschaft (siehe Kap. 5.5.6), z. B. durch „Hilfe zur Selbsthilfe“ nach dem Prinzip „So viel wie nötig, so wenig wie möglich“, Bereitstellung von Hilfsmitteln zur Unterstützung der Selbstständigkeit (Rollator, Toilettenstuhl) 4. palliative Pflege: Linderung der Symptome, z. B. durch individuelles Schmerzmanagement, Abwägen pflegerischer Maßnahmen nach dem Motto „Weniger ist mehr“, die Lebensqualität der Patienten hat oberste Priorität! (siehe Kap. 46)

l 3

Beruf konkret

3.3 Berufs- und Pflegeverständnis 3.3.1 Berufsverständnis ●

● ●



beschreibt Grundlagen, Tätigkeiten, Ziele und Pflichten beruflicher Handlungen beinhaltet Haltung und Normen der Berufsgruppe Beschreibung stammt von berufsspezifischen Verbänden oder Organisationen (z. B. ICN, Deutscher Pflegerat) ist für alle Angehörigen der Berufsgruppe verbindlich

3.3.2 Pflegeverständnis ●

beschreibt, wie Pflege aus unterschiedlichen Perspektiven, z. B. vonseiten des Gesetzgebers, von Institutionen oder einzelnen Personen aufgefasst und ausgeübt werden soll

Aspekte, die das Pflegeverständnis dabei prägen, sind: Wie werden die Begriffe „Gesundheit“ und „Krankheit“ verstanden? ● Welches Menschenbild liegt zugrunde? ● Mit welcher inneren Haltung arbeiten Pflegende? ● Welches Ziel verfolgt pflegerisches Handeln?

3.4.3 Berufspolitisch organisierte Pflege Die Interessenvertretung beruflich Pflegender findet in Deutschland durch folgende Institutionen statt: ● Berufsverbände: repräsentieren die Berufsgruppe, setzen sich z. B. bei Ministerien oder Behörden für Belange Pflegender ein, beraten ihre Mitglieder in Rechtsfragen, organisieren Fort- und Weiterbildungen sowie Kongresse (z. B. DBfK, DBVA oder BeKD e. V.). Mitglieder sind selbstständige und angestellte Angehörige des Berufs, auch Auszubildende und Rentner. ● Gewerkschaften: vertreten Arbeitnehmerinteressen z. B. bei Tarifverhandlungen, kämpfen für höhere Löhne, organisieren Streiks (z. B. ver.di). Mitglieder sind nur Angestellte und Auszubildende z. B. aus dem öffentlichen Dienst. ● Pflegekammern: werden auf Länderebene organisiert, eine Bundespflegekammer wird angestrebt, sie finanzieren sich aus den Beiträgen ihrer Mitglieder, 2018 gibt es in 3 Bundesländern in Deutschland eine Pflegekammer.



3.4 Pflege als Profession 3.4.1 Professionelle Pflege Die Professionalisierung des Pflegeberufs schreitet in Deutschland zunehmend voran (Stichwort: Generalistik und Akademisierung des Pflegeberufs). Um bei einem Beruf (wie der Pflege) von einer Profession sprechen zu können, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: ● Wissen auf wissenschaftlicher Grundlage (z. B. durch eigene Forschung – Pflegewissenschaft) ● kontrollierter Berufszugang, u. a. akademische Ausbildungsgänge (z. B. duales Studium Pflege) ● verbindlicher Berufskodex/verbindliches Berufsbild (z. B. Ethikkodex für Pflegende des ICN) ● Berufsverbände (z. B. Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe – DBfK) ● autonomer Berufsstand (z. B. Entscheidungsfreiheit in der inhaltlichen Gestaltung von Ausbildung und Studium) ● gesellschaftliche Relevanz (z. B. Versorgung von Pflegebedürftigen) ● vergleichsweise hohes Einkommen (tarifliches Gehalt) und gute Aufstiegsmöglichkeiten

3.4.2 Nichtberufliche Pflege ●



26

Nichtberufliche Pflege (auch informelle Pflege oder Laienpflege): wird von Menschen ohne pflegeberufliche Ausbildung durchgeführt, z. B. Angehörige. Sie spielt eine große Rolle in der Versorgung. Rund ⅔ der Pflegebedürftigen werden zu Hause von Angehörigen (meist Frauen) gepflegt. Dies ist oft eine enorme Belastung für die Angehörigen. Daher müssen professionell Pflegende auch die Angehörigen mit im Blick haben und sie beraten.

Exemplarische Aufgaben einer Pflegekammer sind: Selbstverwaltung der Pflege ● Bündeln der berufsständischen Interessen ● Aufstellen einer eigenen Berufsordnung ● Führen eines Berufsregisters aller Pflegefachkräfte ● Regelungen über Fort- und Weiterbildung ● Verfassen von Empfehlungen zur Qualitätsentwicklung und -sicherung pflegerischer Berufsausübung ● Beraten von Berufsangehörigen in juristischen, ethischen, fachlichen und berufspolitischen Fragen (…) ●

3.5 Kompetenz und Pflegekompetenz Definition Kompetenz „Kompetenz“ ist die Fähigkeit, eine komplexe Situation zu erfassen, zu analysieren und basierend auf Kenntnissen und Wissen angemessen zu handeln.

3.5.1 Berufliche Handlungskompetenz Die berufliche Handlungskompetenz ermöglicht es Pflegenden, die Aufgaben und Herausforderungen des Pflegealltags zu bewältigen. Im Krankenpflegegesetz wird zwischen fachlicher, personaler, sozialer und methodischer Kompetenz unterschieden. Das Modell der beruflichen Handlungskompetenz beschreibt die einzelnen Kompetenzen und ihr Zusammenwirken (▶ Abb. 3.1).

Kompetenz und Pflegekompetenz Abb. 3.1 Modell – Berufliche Handlungskompetenz.

Methodenkompetenz = planmäßiges, zielgerichtetes Arbeiten kommunikative Kompetenz = kommunikative Situationen verstehen und gestalten Lernkompetenz = Informationen verstehen und auswerten

Fachkompetenz

personale Kompetenz

Sozialkompetenz

• Wissen über Fachgebiet

• Selbstentwicklung • selbstständiges Lernen

• Beziehungs-/ Teamfähigkeit

• Verständnis von Fachsprache

• berufliches Handeln reflektieren

• Einfühlungsvermögen

• Kenntnis fachspezifischer Methoden

• Einstellungen und Werte entwickeln und vertreten

• Kooperations- und Konfliktlösebereitschaft

• Verantwortung für das berufliche Handeln übernehmen

• Konsensfähigkeit

• fachübergreifendes Wissen (z. B. aus Medizin, Soziologie, Psychologie, Ethik, Recht, Organisation)

• Toleranz

• Veränderung mitgestalten

berufliche Handlungskompetenz berufliches Handeln

Nach: I care – Pflege. Thieme; 2015

3.5.2 Modelle zur Entwicklung von Pflegekompetenz Entwicklung von Pflegekompetenz nach Olbrich ● ●





Pflegerisches Handeln hat 4 Dimensionen. Für jede Dimension ist eine bestimmte Kompetenz notwendig. Die Kompetenzen müssen mit der Zeit entwickelt werden und bauen aufeinander auf (vom regelgeleiteten Handeln hin zum aktiv-ethischen Handeln) (▶ Tab. 3.1). Der Kompetenzerwerb ist eine Art Prozess, der von Erfahrungen und Reflexion beeinflusst wird. Feedback, Anleitung und Korrektur, z. B. durch Lehrende, sind bei der Entwicklung praktischer Kompetenzen wichtig. Dafür ist die Auseinandersetzung mit sich selbst und der beruflichen Rolle zentral.

Entwicklung von Pflegekompetenz nach Benner Die Kompetenzentwicklung verläuft über 5 Stufen, die nacheinander durchlaufen werden (vom Neuling bis zum Pflegeexperten). 1. Neuling: Auszubildender oder Pflegender, der in einen neuen Bereich wechselt – handelt nach erlernten Regeln. 2. Fortgeschrittener Anfänger: Berufsanfänger in der Pflege – erkennt wiederkehrende Aspekte in Pflegesituationen.

3. Kompetent Pflegender: Pflegefachkraft mit ca. 2–3 Jahren Erfahrung in einem bestimmten Pflegebereich – handelt planvoll. 4. Erfahrener Pflegender: Pflegefachkraft mit ca. 3–5 Jahren Erfahrung in einem bestimmten Pflegebereich – erfasst Pflegesituation als Ganzes. 5. Pflegeexperte: Pflegefachkraft erfasst Pflegesituationen intuitiv, erkennt direkt Kern eines Problems und leitet erforderliche Pflegemaßnahmen ab.

Aufgabenbereiche Benner beschreibt 7 Aufgabenbereiche der Pflegepraxis, in denen sich insgesamt 31 Kompetenzen wiederfinden (Pflegeexperten haben alle 31 Kompetenzen). Die 7 Bereiche sind: 1. Helfen (Beispielkompetenz: Patienten ermutigen, Eigenverantwortung zu übernehmen, sich an der Genesung zu beteiligen) 2. Beraten und Betreuen (Beispielkompetenz: Patienten beraten, wie er mit den Folgen seiner Erkrankung umgehen kann) 3. Diagnostik und Patientenüberwachung (Beispielkompetenz: Veränderungen des Gesundheitszustands erkennen, mögliche Probleme und Komplikationen erahnen) 4. Wirkungsvolles Handeln bei Notfällen (Beispielkompetenz: kompetent handeln in Notfallsituationen) 5. Durchführung und Überwachung von Behandlungen (Beispielkompetenz: Medikamente mit Sorgfalt verabreichen, auf Wirkung, Nebenwirkungen und Unverträglichkeit achten)

l 3

Beruf konkret Tab. 3.1 Übersicht Pflegekompetenz nach Olbrich. Dimension

Kompetenz

Beispiel

regelgeleitetes Handeln

sich Wissen aneignen (Routine als Basis von Kompetenz)

Kenntnisse in und Wissen über pflegerische oder medizinische Themen aufbauen und erweitern

situativ-beurteilendes Handeln

wahrnehmen und sich vertieft einfühlen

einfühlen in die Situation des Patienten

reflektierendes Handeln

selbstreflektiert sein

eigenes Handeln hinterfragen: „Was tue ich warum und wann?“

aktiv-ethisches Handeln

als Person stark sein (höchste Kompetenzstufe)

stellvertretend für die Interessen des Patienten eintreten, wenn er dies selbst nicht kann (moralisches Denken und Handeln sind hierfür die Voraussetzung)

6. Überwachung und Sicherstellung der Qualität medizinischer Versorgung (Beispielkompetenz: Maßnahmen hinsichtlich ihrer Sicherheit prüfen) 7. Organisation und Zusammenarbeit (Beispielkompetenz: im therapeutischen Team zusammenarbeiten, um dem Patienten eine optimale Therapie zu ermöglichen)

3.6 Fort- und Weiterbildung Durch den kontinuierlichen Fortschritt in Medizin und Pflege hört das Lernen niemals auf. Eine regelmäßige Weiterqualifizierung ist wichtig für die Pflegequalität und kommt sowohl Pflegenden als auch Patienten zugute. ● Fortbildungen: helfen Pflegenden, ihr Wissen auf den neuesten wissenschaftlichen Stand zu bringen. Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens müssen bestimmte Pflichtfortbildungen anbieten (z. B. zum Thema Brandschutz oder Hygiene). Darüber hinaus gibt es auch allgemeine Fortbildungen wie z. B. Kommunikation, EDV, Autogenes Training, Gesundheitsförderung usw. Offizielle Nachweise über die Teilnahme an Fortbildungen werden durch die Registrierungsstelle für beruflich Pflegende vergeben. ● Weiterbildungen: sind umfangreicher als Fortbildungen und mit einer neuen oder erweiterten Berufsbezeichnung und beruflichen Aufgabe verbunden (z. B. Fachpflegekraft für Intensivpflege und Anästhesie). Eine Fachweiterbildung ist eine Art der Spezialisierung. Voraussetzung für den Beginn der Weiterbildung ist meist eine mindestens 2-jährige Berufstätigkeit, ein Teil davon im angestrebten Fachgebiet. Die Fachweiterbildung dauert meist 2 Jahre und schließt i. d. R. mit einer Prüfung ab.

28

KOMPAK T Beruf konkret ●











Der Pflegeberuf war lange Zeit vom Ideal der Nächstenliebe und vom Bild des ärztlichen Assistenzberufs geprägt. Die Professionalisierung setzte daher verzögert ein und dauert immer noch an. Gerade die einheitliche Organisation in einer Pflegekammer und die Weiterentwicklung der Pflegeausbildung (inkl. Studium) sind Aspekte, die in naher Zukunft weiter vorangetrieben werden müssen. Ein einheitliches Berufs- und Pflegeverständnis ist die Basis professionellen Handelns. Erworbenes Wissen und Kenntnisse in konkreten Situationen adäquat anwenden zu können, bezeichnet man als Kompetenz. Bei der Handlungskompetenz wird zwischen fachlicher, personaler, sozialer und methodischer Kompetenz unterschieden. Die Entwicklung der Pflegekompetenz erfolgt prozesshaft. Mit der Zeit generieren Pflegende mehr Wissen und Erfahrung. Durch kritische Selbstreflexion nimmt die Kompetenz stetig zu. Durch die andauernde Weiterentwicklung in Pflege und Medizin hört das Lernen niemals auf. Fort- und Weiterbildung sichern die Pflegequalität.

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Beruf konkret Tab. 3.1 Übersicht Pflegekompetenz nach Olbrich. Dimension

Kompetenz

Beispiel

regelgeleitetes Handeln

sich Wissen aneignen (Routine als Basis von Kompetenz)

Kenntnisse in und Wissen über pflegerische oder medizinische Themen aufbauen und erweitern

situativ-beurteilendes Handeln

wahrnehmen und sich vertieft einfühlen

einfühlen in die Situation des Patienten

reflektierendes Handeln

selbstreflektiert sein

eigenes Handeln hinterfragen: „Was tue ich warum und wann?“

aktiv-ethisches Handeln

als Person stark sein (höchste Kompetenzstufe)

stellvertretend für die Interessen des Patienten eintreten, wenn er dies selbst nicht kann (moralisches Denken und Handeln sind hierfür die Voraussetzung)

6. Überwachung und Sicherstellung der Qualität medizinischer Versorgung (Beispielkompetenz: Maßnahmen hinsichtlich ihrer Sicherheit prüfen) 7. Organisation und Zusammenarbeit (Beispielkompetenz: im therapeutischen Team zusammenarbeiten, um dem Patienten eine optimale Therapie zu ermöglichen)

3.6 Fort- und Weiterbildung Durch den kontinuierlichen Fortschritt in Medizin und Pflege hört das Lernen niemals auf. Eine regelmäßige Weiterqualifizierung ist wichtig für die Pflegequalität und kommt sowohl Pflegenden als auch Patienten zugute. ● Fortbildungen: helfen Pflegenden, ihr Wissen auf den neuesten wissenschaftlichen Stand zu bringen. Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens müssen bestimmte Pflichtfortbildungen anbieten (z. B. zum Thema Brandschutz oder Hygiene). Darüber hinaus gibt es auch allgemeine Fortbildungen wie z. B. Kommunikation, EDV, Autogenes Training, Gesundheitsförderung usw. Offizielle Nachweise über die Teilnahme an Fortbildungen werden durch die Registrierungsstelle für beruflich Pflegende vergeben. ● Weiterbildungen: sind umfangreicher als Fortbildungen und mit einer neuen oder erweiterten Berufsbezeichnung und beruflichen Aufgabe verbunden (z. B. Fachpflegekraft für Intensivpflege und Anästhesie). Eine Fachweiterbildung ist eine Art der Spezialisierung. Voraussetzung für den Beginn der Weiterbildung ist meist eine mindestens 2-jährige Berufstätigkeit, ein Teil davon im angestrebten Fachgebiet. Die Fachweiterbildung dauert meist 2 Jahre und schließt i. d. R. mit einer Prüfung ab.

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KOMPAK T Beruf konkret ●











Der Pflegeberuf war lange Zeit vom Ideal der Nächstenliebe und vom Bild des ärztlichen Assistenzberufs geprägt. Die Professionalisierung setzte daher verzögert ein und dauert immer noch an. Gerade die einheitliche Organisation in einer Pflegekammer und die Weiterentwicklung der Pflegeausbildung (inkl. Studium) sind Aspekte, die in naher Zukunft weiter vorangetrieben werden müssen. Ein einheitliches Berufs- und Pflegeverständnis ist die Basis professionellen Handelns. Erworbenes Wissen und Kenntnisse in konkreten Situationen adäquat anwenden zu können, bezeichnet man als Kompetenz. Bei der Handlungskompetenz wird zwischen fachlicher, personaler, sozialer und methodischer Kompetenz unterschieden. Die Entwicklung der Pflegekompetenz erfolgt prozesshaft. Mit der Zeit generieren Pflegende mehr Wissen und Erfahrung. Durch kritische Selbstreflexion nimmt die Kompetenz stetig zu. Durch die andauernde Weiterentwicklung in Pflege und Medizin hört das Lernen niemals auf. Fort- und Weiterbildung sichern die Pflegequalität.

4

Pflegewissenschaft

Theorie Forschung

Ziel: Fragen und Probleme aus dem Pflegealltag lösen

Lehre

3 Säulen strukturierte Wissensquellen

unstrukturierte Wissensquellen Kennzeichen einer Wissenschaft

Krohwinkel Wissensquellen von Pflegenden

Roper, Logan, Tierney

forscht für die Pflegepraxis

Orem Leininger

ausgewählte Pflegetheorien und Modelle

erforscht die Pflegepraxis

Aufgaben der Pflegewissenschaft

Friedemann Objektivität Corbin und Strauss

Grundlagen der Pflege

Theorie

Modell wird aus Theorie abgeleitet

schafft gemeinsames Pflegeverständnis

objektiv messbare Daten

quantitative Forschung

gering

dient als theoretische Grundlage

standardisierte Erhebung

Pflegeforschung

mittel

Reichweiten von Pflegetheorien

Validität

Gütekriterien

Peplau

groß

Reliabilität

Konzept kleinster Baustein einer Theorie oder eines Modells

kleine Personengruppen qualitative Forschung

Phänomene aus Sicht der Betroffenen

EBN Problemlösungsprozess: 6 Schritte

Gütekriterien Glaubwürdigkeit

Übertragbarkeit

Angemessenheit

Aufgaben der Pflegewissenschaft

4.1 Wissensquellen von Pflegenden

4.2 Kennzeichen einer Wissenschaft

Wenn Pflegende grundsätzliche, pflegerische Fragen klären möchten, nutzen sie strukturierte und unstrukturierte Wissensquellen.

Wissenschaft zielt darauf ab, durch Forschung Erkenntnisse über Zusammenhänge, Gesetzmäßigkeiten, Ursachen und Abläufe im Hinblick auf eine bestimmte Fragestellung zu gewinnen. Hauptziel ist dabei der Erkenntnisgewinn = Wissensgewinn. Wissenschaft kann als Überbegriff verstanden werden, der auf 3 Säulen basiert: 1. Forschung: regelgeleitete und systematische Untersuchung, die nach wissenschaftlichen Methoden Wissen generiert. Dieses Wissen wird in Form von Theorien und Konzepten zusammengefasst. 2. Theorien: Zusammenfassung logisch verknüpfter und klar definierter Aussagen, die wissenschaftlich begründbar und nachprüfbar sind. Sie beschreiben oder erklären einen Bereich der Wirklichkeit. Dadurch können komplexe Dinge leichter verstanden oder auch vorhergesagt werden. 3. Lehre: In der Lehre werden die aus der Forschung gewonnenen Erkenntnisse und Theorien vermittelt.

4.1.1 Strukturierte Wissensquellen Strukturierte Wissensquellen schöpfen aus logischem Denken bzw. Schlussfolgern und wissenschaftlichem Erforschen: 1. Logisches Denken bzw. Schlussfolgern: Grundlage von Wissenschaft und Forschung. Es wird zwischen induktivem (vom Einzelfall hin zum Allgemeinen) und deduktivem (vom Allgemeinen hin zum Einzelfall) Denken unterschieden. Durch logisches Denken können Probleme gelöst werden, es kann Grundlage für gezieltes Handeln sein (z. B. Schmerzmittelgabe bei Patienten mit Schmerzen). 2. Wissenschaftliches Erforschen: Vermutungen, Aussagen oder logische Schlussfolgerungen werden systematisch nach festgelegten Methoden überprüft und können dadurch bewiesen oder widerlegt werden.

4.1.2 Unstrukturierte Wissensquellen Unstrukturierte Wissensquellen sind Intuition, Erfahrung, Versuch und Irrtum, Tradition und Autorität: ● Intuition (Bauchgefühl): – lässt sich wissenschaftlich schwer erklären – ist individuell verschieden und kann nicht gesteuert werden – Pflegeexperten können Pflegesituationen oft intuitiv erfassen. ● Erfahrung: – wächst durch wiederkehrende Situationen und Handlungen (z. B. Ablauf bei einer Reanimation auf einer Intensivstation) – Zusammenhänge werden sichtbar. – Blick für das Gesamtgeschehen bzw. klinisches Urteilsvermögen bildet sich über Erfahrung aus. – Erfahrungswissen gibt Sicherheit (da es jedoch subjektiv ist, ist es nicht verallgemeinerbar und nur begrenzt als Grundlage von Pflegewissen nutzbar). ● Versuch und Irrtum: – Eine Pflegefachkraft wendet eine Maßnahme an, von der sie annimmt, dass sie eine bestimmte Wirkung hat. Bliebe die erwünschte Wirkung aus, würde sie eine weitere Maßnahme testen. Dieses Vorgehen kann sehr zeitaufwendig sein und dem Patienten schaden. ● Tradition und Autorität: – basiert auf Erkenntnissen, die von Generation zu Generation weitergegeben werden – tritt meist als Routine auf („Das machen wir schon immer so …“) und wird von Autoritäten (Personen mit viel Erfahrung, Fachwissen oder Macht) gestützt – ist nicht unfehlbar und ist kritisch zu hinterfragen

4.3 Aufgaben der Pflegewissenschaft Pflegewissenschaft erforscht die Pflegepraxis und forscht gleichzeitig auch für diese. Aufgaben und Ziele der Pflegewissenschaft sind u. a.: ● überprüft, begründet und produziert Pflegewissen = Grundlagenforschung (z. B.: Welchen Einfluss hat eine regelmäßige Mobilisation auf den kranken Menschen?) ● beantwortet Fragen aus der Pflegepraxis = angewandte Forschung (z. B.: Stürzen nach der Einführung des Expertenstandards weniger Menschen auf dieser Station?) ● erforscht Phänomene aus der Pflegepraxis (z. B. chronische Schmerzen, Immobilität) ● erforscht Auswirkungen von Krankheit, Behinderung und Pflegebedürftigkeit auf Betroffene (z. B.: Wie gehen Betroffene mit der Diagnose und den Symptomen von MS um?) ● überprüft Wirksamkeit von Pflegemaßnahmen, verbessert diese und/oder entwickelt neue (z. B.: Nehmen die Patienten durch Zwischenmahlzeiten an Gewicht zu?) ● überprüft und entwickelt Assessmentinstrumente (z. B. NRS zur Beurteilung von Schmerzen) ● vermittelt Theorien und Forschungserkenntnisse durch Lehre (z. B. in Form von Expertenstandards) ● erschließt neue Handlungsmöglichkeiten für Pflegende (z. B. selbstständige Diagnostik von Wunden und Übernahme von Verbänden durch Wundmanager) ● unterstützt die Entwicklung einer einheitlichen Fachsprache (z. B. über die Nutzung der NANDA-Pflegeklassifikationssysteme) ● befasst sich mit berufspolitischen Themen (z. B. Einführung der Pflegekammer) ● trägt zur Professionalisierung und zur Selbstständigkeit des Pflegeberufs bei (z. B. durch den Ausbau pflegebezogener Studiengänge)

l 4

Pflegewissenschaft

4.4 Pflegeforschung Das Forschungsgebiet Pflege kann in verschiedene Ebenen eingeteilt werden: ● Mikro-Ebene: Pflegepraxis (z. B. Interaktion mit Menschen mit Demenz) ● Meso–Ebene: Pflege als Organisation und Institution (z. B. Entlassungsmanagement) ● Makro-Ebene: Pflegepolitik (z. B. Auswirkungen der Pflegeversicherung auf die Betroffenen) ● historische Pflegeforschung: z. B. Wurzeln der Grundpflege

4.4.1 Die Rolle von Pflegenden in der Pflegeforschung Damit Pflegende, Patienten und Angehörige fortlaufend von den Erkenntnissen aus der Pflegewissenschaft profitieren können, muss jede Pflegefachkraft zu deren Umsetzung in der Pflegepraxis beitragen. Die Rolle von Pflegenden in der Pflegeforschung ist es, ● Forschungsberichte zu lesen und diese in die Praxis zu integrieren (z. B. kein MCP mehr bei Übelkeit verabreichen), ● bei Forschungstätigkeiten mitzuwirken (z. B. als „Study Nurse“ Befragungen durchführen), ● ggf. als Pflegeexperte zu beurteilen, ob ein Forschungsprojekt in der Praxis umgesetzt werden kann (z. B. die Einführung von geschützten Essenszeiten, in denen keine Untersuchungen/Visiten stattfinden).

4.4.2 Forschungsansätze Quantitative Forschung Die quantitative Forschung arbeitet mit großen Zahlenmengen, objektiv messbaren Daten und standardisierten Erhebungen. Ziele: ● bestätigt oder verwirft eine Theorie oder Hypothese (z. B.: Stimmt es, dass Menschen mit einem erhöhten BMI häufiger Bluthochdruck haben als Personen mit einem BMI im Normbereich?) ● erstellt eine Hypothese aus einer Theorie heraus (z. B.: Menschen mit einem BMI über 30 leiden häufiger unter Bluthochdruck als Menschen mit einem BMI im Normbereich), die mit standardisierten Verfahren überprüft wird (z. B. Messung des Gewichts direkt morgens nach dem Aufstehen) ● nutzt objektiv messbare Daten in großer Zahl, um allgemeingültige Aussagen und Gesetzmäßigkeiten abzuleiten (z. B. Gewichts- und Größenmessung, Blutdruckmessung mit geeichtem Gerät) ● bezieht allgemeine Aussagen auf den Einzelfall = Deduktion (z. B.: Personen mit einem BMI über 30 leiden deutlich häufiger unter Bluthochdruck; wenn ein Patient einen BMI über 30 hat, hat er ein deutlich höheres Risiko, an Bluthochdruck zu erkranken)

Qualitative Forschung Die qualitative Forschung untersucht anhand kleinerer Personengruppen Phänomene aus der Sicht der Betroffenen.

Ziele: ● Hypothesen-/Theorienbildung (z. B. Aussagen zu treffen, wie pflegende Angehörige ihren Alltag erleben) ● untersucht Phänomene aus der Sicht der Betroffenen (z. B. Befragungen von pflegenden Angehörigen mittels eines standardisierten Fragebogens) ● erforscht und interpretiert Zusammenhänge und Bedeutungen, überträgt diese auf ähnliche Situationen (z. B.: Personen, die wissen, wie sie Hilfsmittel beantragen können, sind weniger gestresst als Personen, die dieses Wissen nicht haben. Diese Personen werden dann auch eher in der Lage sein, andere Hilfsangebote einzufordern, z. B. Verhinderungspflege) ● Schlüsse werden vom Einzelfall auf die Allgemeinheit gezogen = Induktion (z. B.: Einzelne Personen, die sich gut mit dem Pflegesystem auskennen, erleben in ihrem Alltag weniger Stress, da sie wissen, wo sie zur Not Hilfe bekommen. Daraus kann geschlossen werden, dass alle Personen, die wissen, wo sie Hilfe einfordern können, besser mit der Pflege von Angehörigen zurechtkommen).

4.4.3 Forschung kritisch hinterfragen Auch Forschungsergebnisse müssen hinterfragt werden. Die sog. Gütekriterien (Maßstäbe) können helfen, die Qualität von Forschungsergebnissen zu beurteilen. Für quantitative und qualitative Forschung gelten unterschiedliche Gütekriterien. Das Gütekriterium Transparenz (Nachvollziehbarkeit: „Haben die Forscher das Vorgehen genau beschrieben und begründet?“) gilt jedoch für beide Forschungsansätze.

Gütekriterien quantitativer Forschung ●





Gütekriterien qualitativer Forschung ●





Glaubwürdigkeit: „Sind die Forscher und interviewten Personen und ihre Aussagen vertrauenswürdig, unvoreingenommen und unabhängig?“ Angemessenheit: „Kann die Situation der Personen nachvollzogen werden? Wird deutlich, wie wichtig der untersuchte Bereich für die Pflegepraxis ist?“ Übertragbarkeit: „Können die Ergebnisse auf andere Bereiche oder Personengruppen übertragen werden?“ Da Übertragbarkeit das Ziel qualitativer Forschung ist, gilt es, dieses Gütekriterium besonders zu beachten!

Weitere kritische Fragen ● ● ●



32

Objektivität: „Waren die Wissenschaftler unabhängig, indem sie standardisierte Erhebungsinstrumente und Auswertungsmethoden gewählt haben?“ Reliabilität: „Wie zuverlässig/genau misst das verwendete Instrument?“ Validität: „Misst das Instrument, was es messen soll? Eignet es sich dafür, den Gegenstand zu untersuchen?“

Ist der Forschungsbericht logisch aufgebaut? Ist die Problemstellung erkennbar? Sind die Ziele der Studie und die Forschungsfragen klar formuliert? Passt der gewählte Forschungsansatz zur Fragestellung?

Theorien, Modelle, Konzepte ●



Werden Ergebnisse erst dargestellt und anschließend interpretiert? Wird die Forschungsfrage beantwortet?

Abb. 4.1 Umsetzung von Pflegetheorien in die Pflegepraxis. Pflegetheorie

4.4.4 Evidence-based Nursing (EBN)

2

Definition Evidence-based

Pflegemodelle

1

„Evidence-based“ („evidenzbasiert“) bedeutet „wissenschaftlich begründet“. Pflege als Profession zielt auf eine wissenschaftlich fundierte Pflegepraxis ab, das sog. „Evidence-based Nursing“. EBN ist sowohl ein Konzept für die Pflegepraxis als auch eine Methode, interne (Erfahrung des Pflegepersonals) und externe Evidenz (Wissen aus pflegewissenschaftlichen Studien) zu verknüpfen. Die Umsetzung von EBN erfolgt stets vor dem Hintergrund der individuellen Patientensituation. Dies kann auch bedeuten, bewusst und begründet von wissenschaftlichen Empfehlungen (z. B. Standards) abzuweichen. Die EBN-Methode wird auch als eine Art Problemlösungsprozess beschrieben, der aus 6 Schritten besteht: 1. Aufgabenstellung: Klärung, ob die Lösung des Problems in den pflegerischen Bereich oder eher in den medizinischen Bereich fällt. Ziel: Problem der eigenen Profession erkennen und benennen 2. Formulierung einer präzisen klinischen Frage: z. B. anhand des PIKE-Schemas 3. Literaturrecherche: z. B. in Datenbanken (CareLit, Cinahl) und Fachzeitschriften (Pflegewissenschaft) 4. Rechercheergebnisse kritisch beurteilen: z. B.: Welches Studiendesign wurde herangezogen? Stichwort: randomisiert kontrollierte Experimente (RCTs) 5. Implementierung und Adaptation: z. B. Maßnahme einführen und anpassen 6. Evaluation: z. B. Beurteilung, ob die eingesetzte Maßnahme wirksam war

4.5 Theorien, Modelle, Konzepte Ein Überblick gibt ▶ Abb. 4.1

3

Pflegepraxis 1 Theorien werden in der Praxis überprüft, bestätigt oder abgelehnt. 2 Theorien können in vereinfachter Form in Modellen abgebildet werden und damit in der Praxis Anwendung finden. 3 Konzepte enthalten reduzierte Elemente einer Theorie oder eines Modells, aus denen Handlungen für die Praxis abgeleitet werden können. 4 Jeder bewussten Handlung liegt eine theoretische Annahme zugrunde, die sich in Theorien wiederfindet.

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

4.5.2 Pflegemodelle ●





● ●



● ● ●



bestehen aus miteinander logisch verknüpften Aussagen aus dem Bereich der Pflege (z. B. Selbstpflege-DefizitTheorie nach Orem) dienen als theoretische Grundlage und schaffen ein gemeinsames Pflegeverständnis beschreiben, was Pflege ist und welche Aufgaben Pflege hat formulieren Hinweise oder Regeln für die Pflegepraxis stellen Hypothesen oder Fragestellungen für die Pflegeforschung auf werden auch als konzeptuelle Modelle bezeichnet

Konzepte 4

4.5.1 Pflegetheorien ●

Konzepte

werden aus Pflegetheorien abgeleitet. Tragen zu einem besseren Verständnis der Wirklichkeit bei. Werden auch als Theorien mittlerer Reichweite bezeichnet (z. B. Selbstpflege/Dependenzpflege) machen Aussagen über Mensch, Gesundheit und Krankheit, Pflege, Umwelt/Umgebung definieren und verdeutlichen Aufgaben und Ziele von Pflegenden beschreiben das Pflegeverständnis sind die Basis für die Entwicklung einrichtungsspezifischer Pflegekonzepte

4.5.3 Pflegekonzepte ●





● ●



gelten als kleinste Bausteine einer Theorie oder eines Modells (z. B. Konzept der Selbstpflegeerfordernisse) beinhalten Aussagen zum jeweiligen Pflegemodell, Pflegesystem oder Pflegeprozess formulieren Teilziele und geben verbindliche Pflegemaßnahmen für die Praxis vor (Umsetzung muss regelmäßig intern geprüft werden) müssen realistisch, nachprüfbar und ergebnisorientiert sein. empirische Konzepte beschreiben beobachtbare/messbare Phänomene (z. B. Schmerz, Mobilität) abstrakte Konzepte beschreiben nicht beobachtbare/messbare Phänomene (z. B. Lebensqualität, Wohlbefinden)

l 4

Pflegewissenschaft

4.5.4 Kriterien zum Vergleich von Pflegetheorien

Alle 3 Theorien stehen miteinander in Verbindung und ermöglichen eine differenzierte Beschreibung pflegerischer Aufgaben und Handlungsweisen.

Pflegetheorien können nach Abstraktionsgrad bzw. Reichweite differenziert werden:

Theorie der Selbstpflege

Reichweiten von Pflegetheorien ●





Theorien großer Reichweite (Grand theories, globale Theorien, konzeptuelle Modelle): sind abstrakt und umfangreich, beschreiben, was Pflege einzigartig macht, und definieren Pflege auf wissenschaftlicher Basis. Theorien mittlerer Reichweite (auch Pflegemodelle genannt): betrachten einzelne Pflegesituationen und Pflegehandlungen, können in der Praxis angewendet werden, geben aber keine konkreten Pflegemaßnahmen vor (vgl. Pflegemodelle). Theorien geringer Reichweite (Praxis- oder Mikrotheorien; auch als Konzepte bezeichnet): sind situationsbezogen und praxisnah, beschränken sich auf ein Praxisgebiet und geben zielorientierte Pflegemaßnahmen vor.

Schwerpunkte von Theorien großer Reichweite ●





Bedürfnistheorien („Was tun Pflegende?“): Zentrale Aufgabe ist es, die Bedürfnisse des Patienten zu erkennen und ihn bei der Befriedigung seiner Bedürfnisse zu unterstützen. Besteht ein Bedürfnisdefizit, kann dieses u. a. durch die Pflegefachkraft kompensiert werden. Vertreterinnen sind z. B. Henderson; Orem; Roper, Logan, Tierney oder Krohwinkel. Interaktionstheorien („Wie tun Pflegende das, was sie tun?“): Im Mittelpunkt steht die Beziehung zwischen Pflegenden und den Patienten. Pflegende haben die Aufgabe, den Beziehungsprozess bewusst zu gestalten. Vertreterinnen wie Peplau und Orlando gehen von der Annahme aus, dass die Beziehung zum Patienten dessen Heilungsprozess maßgeblich beeinflusst. Ergebnistheorien („Welches Ziel verfolgen Pflegende bei dem, was sie tun?“): Ausgangspunkt ist der Gedanke, dass sich pflegebedürftige Menschen in einem Ungleichgewicht mit ihrer Umgebung befinden. Pflegende sollen sie bei der Wiederherstellung des Gleichgewichts und der Stabilität unterstützen, dies wird als das Ergebnis pflegerischer Intervention angesehen. Vertreterinnen sind z. B. Rogers oder Roy.

Zentrale Konzepte der Theorie der Selbstpflege sind Selbstpflege, Selbstpflegebedarf und situativer Selbstpflegebedarf. ● Selbstpflege: Menschen sorgen für sich selbst, ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden, indem sie Handlungen der Selbstpflege ausführen (z. B. Körperpflege). Erwachsene haben diese Handlungen erlernt und führen sie zielgerichtet, bewusst und selbstständig aus, um ihren Selbstpflegebedarf zu decken. ● Dependenzpflege: In bestimmten Lebens- und Entwicklungsphasen (u. a. im Säuglings-, Kindes- und höheren Lebensalter, bei Krankheit oder Behinderung) kann Unterstützung bei der Selbstpflege durch andere Personen (z. B. Angehörige) erforderlich sein. ● Selbstpflegebedarf: Dieser ergibt sich aus allgemeinen (z. B. „Aufrechterhaltung einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr“), entwicklungsbedingten (z. B. „Entwicklungsstadien der Kindheit, Jugend und des Eintritts in das Erwachsenenalter“) und gesundheitsbedingten (z. B. „Inanspruchnahme und Sichern einer geeigneten medizinischen Unterstützung bei Gefahr oder bestehender Erkrankung“) Selbstpflegeerfordernissen. ● situativer Selbstpflegebedarf: Handlungen und Aktivitäten der Selbstpflege, die erforderlich sind, um den individuellen Selbstpflegebedarf zu decken. Der situative Selbstpflegebedarf wird durch die grundlegenden Bedingungsfaktoren beeinflusst. Orem sieht es als Aufgabe der Pflegepersonen, den situativen Selbstpflegebedarf eines Menschen einzuschätzen. ● grundlegende Bedingungsfaktoren: Alter, Geschlecht, Entwicklungsstand, Gesundheitszustand, soziokulturelle Orientierung, Faktoren des Gesundheitspflegesystems, familiäre Systemfaktoren, Lebensstrukturen und regelmäßige Aktivitäten, Umweltfaktoren sowie Verfügbarkeit und Angemessenheit von Ressourcen.

Theorie des Selbstpflegedefizits ●

4.6 Ausgewählte Pflegetheorien und Pflegemodelle



4.6.1 Die Theorie des Selbstpflegedefizits von Dorothea Orem



Grundlagen Der pflegetheoretische Ansatz von Dorothea Orem besteht aus 3 Teiltheorien: 1. Theorie der Selbstpflege 2. Theorie des Selbstpflegedefizits 3. Theorie des Pflegesystems

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Selbstpflegekompetenz: Fähigkeit eines Menschen, seine Selbstpflegeerfordernisse zu erfüllen. Zur Selbstpflegekompetenz gehören alle bewussten Handlungen der Selbstpflege sowie das Wissen darüber, wie Selbstpflegeerfordernisse in einer konkreten Situation erfüllt werden können. Dependenzpflegekompetenz: erworbene Fähigkeit von Menschen, Selbstpflegeerfordernisse von anderen Menschen zu erkennen und zu erfüllen, z. B. bei Familienmitgliedern oder Freunden. Selbstpflegeeinschränkungen: Beschränktes Wissen, eingeschränkte Urteils- und Entscheidungsfähigkeit oder Einschränkungen bei der Durchführung zielgerichteter Handlungsabläufe können die Selbstpflegekompetenz begrenzen und zu einem Selbstpflegedefizit führen. Selbstpflegedefizit: liegt vor, wenn der situative Selbstpflegebedarf die Selbstpflegekompetenz übersteigt, und Wissen und Fähigkeiten einer Person zur Deckung des situativen Selbstpflegebedarfs teilweise (ein oder mehrere Aspekte der Selbstpflege sind betroffen) oder vollständig (alle Aspekte der Selbstpflege sind betroffen) nicht ausreichen.

Ausgewählte Pflegetheorien und Pflegemodelle

Theorie des Pflegesystems ●







Pflegekompetenz: Fähigkeiten, die Menschen durch eine spezialisierte Aus- und Weiterbildung entwickeln, um bewusst mit pflegebedürftigen Menschen zu interagieren und gemeinsam mit ihnen die Pflege durchzuführen. 3 Pflegesysteme: Pflegekompetenz wird in 3 Varianten von Pflegesystemen umgesetzt: – vollständig kompensatorisch: bei Patienten, die nicht in der Lage sind, bewusst zu handeln; bei Patienten, denen das motorische Vermögen zur Umsetzung ihrer Entscheidungen fehlt, und/oder bei Patienten, die keine eigenen Entscheidungen treffen, wohl aber unter Anleitung handeln können; z. B. vollständige Übernahme der Körperpflege bei Intensivpatienten – teilweise kompensatorisch: wenn sowohl Pflegeperson als auch der Patient handeln, z. B. wenn Patienten Teile ihrer Körperpflege selbstständig durchführen, andere Teile von der Pflegeperson übernommen werden, und – unterstützend-erzieherisch und entwicklungsorientiert: Unterstützend-erzieherisches Handeln erfolgt mit einer entwicklungsorientierten Zielsetzung, nämlich dann, wenn Patienten die erforderlichen Maßnahmen der Selbstpflege zwar durchführen und erlernen können, aber hierbei Unterstützung benötigen, z. B. wenn Menschen mit Demenz durch die Pflegeperson eine orientierende Anleitung zur Körperpflege benötigen, die Handlungen dann aber unter Anleitung selbst durchführen (= anleiten und beraten). Unterstützung/Übernahme: Je weniger ein Patient in der Lage ist, seine Selbstpflegeerfordernisse zu erfüllen, desto größer ist die kompensatorische Unterstützung bzw. Übernahme der erforderlichen Handlungen durch die Pflegeperson. Methoden des Helfens: In allen Pflegesystemen setzen Pflegepersonen spezifische Methoden des Helfens ein, um die vorhandenen Einschränkungen von Menschen zu kompensieren bzw. die Wiederherstellung erforderlicher Fähigkeiten zur Ausführung der Selbstpflege zu ermöglichen. Hierzu gehört es, – für andere Menschen zu handeln und zu agieren, – andere Menschen zu führen und anzuleiten, – anderen Menschen physische oder psychologische Unterstützung zu geben, – für andere Menschen ein Umfeld zu errichten und zu erhalten, das die persönliche Entwicklung fördert, – andere Menschen zu unterrichten.

4.6.2 Das Roper-Logan-TierneyModell Grundlagen ●



Das Pflegemodell der englischen Pflegewissenschaftlerinnen Nancy Roper, Winifred Logan und Alison Tierney basiert auf einem Modell des Lebens, das auf ein Modell der Pflege übertragen wird. Es betont die Individualität der Lebensgestaltung eines Menschen und unterstützt eine an den individuellen Bedürfnissen ausgerichtete Pflege.

Modell des Lebens Die 5 zentralen Konzepte sind: 12 Lebensaktivitäten, Lebensspanne, Abhängigkeits-/Unabhängigkeits-Kontinuum, Einflussfaktoren der Lebensaktivitäten, Individualität im Leben ● 12 Lebensaktivitäten: gelten als die zentralen Komponenten des Modells. Alle Lebensaktivitäten sind wichtig, einige haben allerdings eine höhere Priorität als andere, z. B. wird der Lebensaktivität „Atmen“ die höchste Bedeutung zugemessen. Sie beschreiben die zentralen Aktivitäten jedes Menschen, die sich wechselseitig beeinflussen und in jeweils individueller Ausprägung ausgeübt werden: 1. für eine sichere Umgebung sorgen 2. kommunizieren 3. atmen 4. essen und trinken 5. ausscheiden 6. sich sauber halten und kleiden 7. Regulieren der Körpertemperatur 8. sich bewegen 9. arbeiten und spielen 10. seine Geschlechtlichkeit leben 11. schlafen 12. sterben ● Lebensspanne: umfasst die Lebensphasen eines Menschen von der Geburt bis zum Tod. Die jeweilige Lebensphase – z. B. Säuglingsalter, Kindheit, Adoleszenz usw. – nimmt Einfluss auf das Verhalten und die jeweilige Ausgestaltung der Lebensaktivitäten. ● Abhängigkeits-/Unabhängigkeits-Kontinuum: ist eng mit der Lebensspanne und den Lebensaktivitäten verbunden. So können nicht alle Lebensaktivitäten in jeder Phase der Lebensspanne völlig unabhängig ausgeführt werden. Während gesunde Erwachsene in aller Regel in der Lage sind, die Lebensaktivitäten weitgehend selbstständig auszuführen, ist dies Säuglingen und Kleinkindern noch nicht oder aber auch älteren Menschen – z. B. aufgrund körperlicher Einschränkungen – nicht mehr ohne Weiteres möglich. Zudem können Unabhängigkeit und Abhängigkeit bei einem Menschen in den einzelnen Lebensaktivitäten unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Dies hängt auch von spezifischen Einflussfaktoren der Lebensaktivitäten ab. ● Einflussfaktoren der Lebensaktivitäten: Roper, Logan und Tierney unterscheiden 5 Gruppen von Faktoren, die die Ausübung der Lebensaktivitäten beeinflussen: 1. biologische Faktoren: umfassen Aspekte der anatomischen und physiologischen Leistungsfähigkeit des Körpers 2. psychologische Faktoren: intellektuelle und emotionale Aspekte, z. B. die kognitive Entwicklung 3. soziokulturelle Faktoren: soziale, religiöse, ethische und kulturelle Aspekte, die Einfluss auf die Ausgestaltung der Lebensaktivitäten nehmen 4. umgebungsabhängige Faktoren: z. B. Klima, Zugang zu sauberem Wasser und Qualität von Luft und Wasser 5. wirtschaftspolitische Faktoren: z. B. politische, finanzielle und wirtschaftliche Verhältnisse in einer Kommune oder einem Land ● Individualität im Leben: Vor dem Hintergrund der jeweiligen Lebensphase, der Abhängigkeit/Unabhängigkeit in der Ausführung und der jeweiligen Einflussfaktoren ergibt sich für jeden Menschen eine individuelle Ausgestaltung der Lebensaktivitäten, also wie, wann, wie häufig, wo und warum

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Pflegewissenschaft ein Mensch eine Lebensaktivität ausführt. Auch das Wissen und die Annahmen über eine Lebensaktivität sowie die spezifische Haltung, die ein Mensch einer Lebensaktivität gegenüber einnimmt, sind Ausdruck der individuellen Lebensgestaltung. Individualität im Leben ist das Ergebnis des Einflusses der anderen Konzepte des Modells.

Pflegemodell Roper, Logan und Tierney übertragen die im Modell des Lebens beschriebenen Konzepte auf die Lebensaktivitäten und beschreiben ihre wechselseitige Wirkung auf das Pflegemodell. ● Individualisierung der Pflege: Anhand der 5 Konzepte können individuelle Lebensmuster sowie aktuelle und potenzielle Probleme eines Menschen in den Lebensaktivitäten bestimmt werden. Ziel professioneller Pflege ist es, die Patienten so zu unterstützen, dass ihre Lebensstrukturen und -gewohnheiten trotz notwendiger Pflege nur minimal beeinflusst werden. Dies bezeichnen Roper, Logan und Tierney als „Individualisierung der Pflege“. Sie erfolgt durch die Umsetzung des Pflegeprozesses in den Schritten Einschätzen, Planen, Durchführen und Bewerten. ● Pflege: dient als Unterstützung, um – zu verhindern, dass erkannte potenzielle Probleme im Zusammenhang mit den LAs zu aktuellen Problemen werden; – erkannte aktuelle Probleme zu lösen; – nach Möglichkeit jene Probleme zu lindern, die nicht gelöst werden können; – positiv mit solchen Problemen umzugehen, die nicht gelöst oder geändert werden können; – das Wiederauftreten eines gelösten Problems zu verhindern; – sich so wohl wie möglich zu fühlen, möglichst schmerzfrei zu leben und die Lebensqualität auch dann noch zu maximieren, wenn der Tod unvermeidlich ist.

4.6.3 Das Rahmenmodell Fördernder Prozesspflege mit integrierten ABEDLs von Monika Krohwinkel Grundlagen ●





Auf der Basis einer Forschungsstudie zur „ganzheitlich-rehabilitativen Prozesspflege von Menschen mit Apoplex in Akutkrankenhäusern“ hat Monika Krohwinkel das „Modell fördernder Prozesspflege“ entwickelt. Zentrale Bestandteile des Modells sind die ABEDLs und deren primäre Einflussfaktoren, das primäre pflegerische Interesse, die primäre pflegerische Zielsetzung sowie die primären pflegerischen Handlungen. Das Rahmenmodell wird v. a. in der stationären Altenhilfe, der ambulanten Pflege, der stationären Akutpflege sowie in Einrichtungen der Behindertenhilfe angewendet.

ABEDLs und ihre primären Einflussfaktoren ●

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Existenzielle Erfahrungen: Bei der Ausführung von Lebensaktivitäten, in sozialen Beziehungen und beim Sichern ihrer sozialen Bereiche machen Menschen Erfahrungen, die fördernd, belastend oder auch gefährdend





sein können. Krohwinkel bezeichnet diese Erfahrungen als existenziell, wenn sie den „Kern eines Menschen berühren“. Existenzielle Erfahrungen können in allen ABEDLs gemacht werden und sind aus diesem Grund im Modell auch allen anderen ABEDLs zugeordnet. Existenzielle Erfahrungen werden aber auch im Zusammenhang mit Lebens- und Entwicklungsprozessen, Gesundheits- und Krankheitsprozessen sowie im Kontext alltäglicher, wiederkehrender Lebens- und Pflegesituationen gemacht. primäre Einflussfaktoren: Die jeweilige Umgebung mit ihren Ressourcen und Defiziten (u. a. andere Personen, physikalische, ökonomische, kulturelle Aspekte) beeinflusst die jeweiligen Lebens- und Entwicklungsprozesse. Diese Einflüsse werden als primäre Einflussfaktoren der Fähigkeiten, Probleme und Bedürfnisse in den Aktivitäten, Beziehungen und existenziellen Erfahrungen des Lebens beschrieben. Konzepte und Kategorien: Um den benannten Aktivitäten nachkommen zu können, benötigen Menschen eine Reihe von Fähigkeiten, die als ABEDL-einbeziehende Konzepte (I–IV) mit jeweils zugeordneten Kategorien strukturiert sind. Für die Anwendung der Konzepte und Kategorien der ABEDLs im Pflegeprozess – z. B. für die Einschätzung des Pflegebedarfs – liegen für alle Kategorien der Konzepte jeweils differenzierte Beschreibungen vor. Hierdurch wird ein genauer Blick auf die Fähigkeiten, Probleme und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person in der jeweiligen ABEDL möglich.

Primäres pflegerisches Interesse ●



Krohwinkel betont, dass das primäre pflegerische Interesse nicht nur der pflegebedürftigen Person und ihren Fähigkeiten, Bedürfnissen und Problemen gilt, sondern auch denen ihrer mitbetroffenen Bezugspersonen. Mitbetroffen können einzelne Menschen, aber auch ganze Familien sein. Darüber hinaus bezieht das primäre pflegerische Interesse diejenigen Einflussfaktoren (Lebens- und Entwicklungsprozesse, Gesundheits- und Krankheitsprozesse sowie Ressourcen und Defizite aus der Umgebung der Person) ein, die sich auf die Fähigkeiten einer Person auswirken, Unabhängigkeit und Wohlbefinden in den ABEDLs zu verwirklichen.

Primäre pflegerische Zielsetzung ●



Primäre pflegerische Zielsetzung ist es, der pflegebedürftigen Person und ihren mitbetroffenen Bezugspersonen beim Erhalt, Erlangen oder Wiedererlangen von Fähigkeiten und Ressourcen zur Realisierung von Unabhängigkeit und Wohlbefinden in den ABEDLs zu helfen. Wichtig ist die Ausrichtung der pflegerischen Hilfeleistung an den Wünschen und Vorstellungen der jeweiligen Person, unabhängig davon, ob sie gesund ist, eine Gesundung eintritt, eine dauerhafte Erkrankung oder Behinderung vorliegt oder ein Sterbeprozess beginnt.

Primäre pflegerische Handlungen ●

Krohwinkel sieht die fördernde Kommunikation mit pflegebedürftigen Menschen und ihren mitbetroffenen Bezugspersonen als wesentliches Element der primären pflegerischen Handlungen. Fördernd kommunizieren bedeutet für sie, betroffenen Personen authentisch, mit Wertschätzung, empathisch und kongruent-fördernd zu

Ausgewählte Pflegetheorien und Pflegemodelle



begegnen. Neben diesen Haltungsaspekten gehören zur fördernden Kommunikation auch fachlich-inhaltliche und methodisch-kommunikative Kompetenzen. Pflegende fördern, indem sie Betroffene unterstützen, anleiten, beaufsichtigen, informieren, beraten und begleiten. Dabei erfolgt pflegerisches Handeln im Sinne der pflegebedürftigen Menschen und ihrer mitbetroffenen Bezugspersonen, indem sie bei den für sie wesentlichen Anteilen von Unabhängigkeit und Wohlbefinden in den ABEDLs unterstützt und gefördert werden.



4.6.4 Die Theorie der interpersonalen Beziehungen in der Pflege von Hildegard Peplau Grundlagen ●







Hildegard Peplaus theoretischer Ansatz thematisiert insbesondere kommunikatives Handeln im Pflegeprozess und die Interaktion zwischen Pflegeperson und Patient. Sie versucht zu klären, wie die Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient aussehen sollte, damit sie den Gesundungsprozess bestmöglich unterstützt. Peplau beschreibt dabei 4 Phasen, die jede Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient durchläuft, sowie typische Rollen, die von beiden in den Phasen der Beziehung eingenommen werden. Sie hält ihre Theorie in allen Bereichen der Pflegepraxis für einsetzbar; sie eignet sich jedoch insbesondere für die Arbeit in der psychiatrischen Pflege, da die Patienten dort v. a. Probleme mit der Kommunikation und mit Beziehungen zu anderen Menschen haben.

Phasen und Rollen in der Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient Vier aufeinander folgende und sich teilweise überlappende Phasen kennzeichnen den Beziehungsprozess zwischen Pflegeperson und Patient: Orientierungsphase, Identifikationsphase, Nutzungsphase und Ablösungsphase. ● Orientierungsphase: Die Orientierungsphase beginnt, wenn ein Patient professionelle Hilfestellung zur Klärung eines gesundheitlichen Problems sucht. – Pflegepersonen unterstützen Patienten in dieser Phase dabei, das Problem besser zu verstehen, sie informieren über professionelle Unterstützungsleistungen, planen deren Nutzung und helfen Patienten, innere Spannungen abzubauen und für eine konstruktive Lernerfahrung zu nutzen. – Patienten sind in der Orientierungsphase aktiv, indem sie u. a. Fragen zum weiteren Vorgehen stellen. – Pflegeperson und Patient begegnen sich in dieser Phase zunächst als Fremde. Die übereinstimmende Bewertung und die Verständigung über die künftige Zusammenarbeit zwischen Pflegeperson und Patient markieren den Übergang zur Identifikationsphase. ● Identifikationsphase: Der Patient beginnt, sich mit der Pflegeperson zu identifizieren. – Indem die Pflegeperson aufkommende positive und negative Gefühle des Patienten zulässt und ihm jederzeit umfassende pflegerische Unterstützung signalisiert, können diese Gefühle bearbeitet werden und persönliches Wachstum ermöglichen.



– Wenn Patienten in Situationen geraten, die vergangene Gefühle wie Abhängigkeit oder Hilflosigkeit hervorrufen, weisen sie Pflegepersonen in dieser Phase oft Ersatzrollen zu, z. B. die Mutter- oder Geschwisterrolle. – Für Pflegepersonen ist es wichtig, diese Rollenzuschreibungen zu erkennen, damit die Beziehung positiv genutzt werden kann. – Identifikation und Ablösung überschneiden sich in der Nutzungsphase. Nutzungsphase: Peplau beschreibt, dass Patienten in dieser Phase häufig zwischen dem Wunsch nach Abhängigkeit bzw. Unabhängigkeit schwanken; dies kann sich auch in schnell wechselnden Stimmungslagen ausdrücken. – Die Pflegeperson kann während dieser Zeit eine Reihe von Rollen einnehmen: Sie beantwortet Fragen des Patienten, berät im Umgang mit aufkommenden Gefühlen und fördert gesundheitsförderliche Erfahrungen, ermöglicht dem Patienten, durch diese Erfahrungen zu lernen und mit diesem neuen Wissen mit seiner Erkrankung zurechtzukommen. – Die Pflegeperson fungiert je nach Erfordernis als Beraterin, als Lehrende, als Informationsquelle usw. Dies verlangt hohe kommunikative Kompetenzen und bringt sie auch in die Rolle einer Führungsperson. – Peplau sieht es als sehr wichtig an, dass die Pflegeperson einen demokratischen Führungsstil pflegt, der von gegenseitiger Akzeptanz geprägt ist und jederzeit eine aktive Beteiligung des Patienten an der Gestaltung seines Pflegeplans erlaubt. – Sie geht davon aus, dass weitere Rollen im Beziehungsprozess denkbar sind und nützlich sein können – in jedem Fall aber bewusst eingesetzt werden müssen. – In der Nutzungsphase profitieren Patienten von der angebotenen Unterstützungsleistung der Pflegeperson; auch entwickelt sich im Zuge der zunehmenden Unabhängigkeit des Patienten eine mehr symmetrische Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient. Ablösungsphase: Schließlich wird die Identifikation mit der Pflegeperson in der Ablösungsphase, die meist parallel zum medizinischen Gesundungsprozess verläuft, schrittweise aufgehoben. Die Phase setzt den erfolgreichen Abschluss aller vorhergehenden Phasen voraus. – Der Patient kann zunehmend wieder für sich selbst sorgen, entwickelt seine Selbstständigkeit und wird von der Pflegeperson dabei unterstützt. – Die Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient bewegt sich also in einem Kontinuum, an dessen Ende beide in der Lage sein sollen, als Erwachsene zu handeln.

4.6.5 Das Modell der Krankheitsverlaufskurve von Juliet Corbin und Anselm Strauss Grundlagen ●



Das Modell der Krankheitsverlaufskurve (Chronic Illness Trajectory Model), auch Trajekt-Modell genannt, wurde von Juliet Corbin und Anselm Strauss auf der Basis umfangreicher Forschungen zu chronischen Krankheiten und deren Bedeutung für betroffene Menschen entwickelt und beschrieben. Im Modell wird davon ausgegangen, dass es Gemeinsamkeiten und Parallelen im Hinblick auf den Krankheitsver-

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Pflegewissenschaft Tab. 4.1 Neun Phasen der Krankheitsverlaufskurve (nach: Lauber 2018).





Krankheitsphase

Kennzeichen

Pretrajectory (vor dem Beginn der chronischen Krankheit)

Risiko, eine chronische Krankheit zu entwickeln

Trajectory onset (Beginn des Krankheitsverlaufs)

Auftreten erster Krankheitssymptome; erstmalige Auseinandersetzung mit der Bedeutung der möglichen Diagnose

Stable (stabile Phase)

Krankheitsursache und -symptome sind unter Kontrolle.

Unstable (unstabile Phase)

Krankheitsursachen und -symptome können nicht kontrolliert werden; häufig Behandlung im häuslichen Umfeld.

Acute (akute Phase)

Schwere und belastende Symptome bzw. Komplikationen treten auf: Häufig ist ein Krankenhausaufenthalt notwendig.

Crisis (kritische Phase)

Kritische bzw. lebensbedrohliche Situationen erfordern eine Notfall- bzw. Intensivbehandlung.

Comeback (Phase der Rückkehr)

körperliche Heilung mit teilweiser Rückkehr zu einem akzeptablen Leben mit Begrenzung durch die Krankheit und deren Folgen

Downward (Phase der Abwärtsbewegung)

starker körperlicher Abbau und zunehmende Unfähigkeit zur Symptomkontrolle

Dying (Phase des Sterbens)

Zeitraum vor dem Tod mit weiterem körperlichem Verfall

lauf und die von Menschen mit einer chronischen Erkrankung eingesetzten Bewältigungsstrategien gibt. Das Modell soll Pflegepersonen dabei unterstützen, typische Probleme von Menschen mit einer chronischen Erkrankung sowie deren Bewältigungshandlungen im Krankheitsverlauf besser zu verstehen. Es gewinnt angesichts der Zunahme chronisch kranker Menschen in allen Handlungsfeldern der Pflege zunehmend an Bedeutung. Das Modell zählt zu den Theorien mittlerer Reichweite.

Krankheitsverlaufskurve Der Verlauf chronischer Krankheit ist laut Corbin und Strauss vergleichbar mit einer Schiffsreise: Obwohl eine Vorstellung vom Reiseverlauf besteht, kann die konkrete Reiseroute an vielen Stellen abweichen. Mittels wechselnder Bewältigungsstrategien arbeiten chronisch Kranke daran, größtmögliche Kontrolle über den Krankheitsverlauf zu erlangen und diesen positiv zu beeinflussen. So steht nicht der Krankheitsverlauf im Vordergrund des Modells, sondern die Auswirkungen auf die Betroffenen und ihre Bezugspersonen. Die Kernaussagen sind: ● Krankheitsverlaufskurven sind individuell und von Mensch zu Mensch verschieden. Sie unterscheiden sich hinsichtlich ihrer jeweiligen Form und Dauer sowie in Bezug auf die im Verlauf erforderliche Bewältigungsarbeit und ihre Auswirkungen. ● Einfluss auf die Krankheitsverlaufskurve nehmen z. B. das Wesen der Krankheit selbst, die Reaktionen der betroffenen Menschen auf die Erkrankung sowie Menge und Art der Bewältigungsstrategien, die einem betroffenen Menschen und seinen Bezugspersonen zur Verfügung stehen. Diese können einzelne Phasen der Krankheitsverlaufskurve stabilisieren, verbessern, verlängern etc. ● Die Krankheitsverlaufskurve umfasst also nicht nur den (patho-)physiologischen Ablauf einer Erkrankung, sondern auch alle Anstrengungen eines chronisch kranken Menschen selbst, seiner Bezugspersonen und weiterer 38





professioneller Helfer, die in ihrem Verlauf tätig werden. Corbin nennt dies „Arbeit“, im engeren Sinne „Bewältigungsarbeit“, die von den Betroffenen und Beteiligten organisiert und im Krankheitsverlauf geleistet wird. Es lassen sich 9 Phasen der Krankheitsverlaufskurve mit typischen Kennzeichen beschreiben (▶ Tab. 4.1). Die individuelle Form einer Krankheitsverlaufskurve entsteht durch den Wechsel akuter, stabiler, instabiler, kritischer Phasen.

4.6.6 Das Modell der familien- und umweltbezogenen Pflege von Marie-Luise Friedemann Grundlagen ●











Das Modell der familien- und umweltbezogenen Pflege von Marie-Luise Friedemann basiert auf den Grundsätzen der Systemtheorie, nach denen sich Systeme aus mehreren Subsystemen zusammensetzen und in Beziehung mit anderen Systemen stehen. Jeder Mensch kann als System gesehen werden, das aus Subsystemen, z. B. Körperorganen, besteht. Gleiches gilt für Familien oder Gemeinden, die mehrere Subsysteme, z. B. einzelne Menschen, Familien etc., umfassen. Die Gesamtwirkung eines Systems ist dabei anders als die Summe der Wirkungen der Subsysteme. Soziale Systeme – zu diesen gehört u. a. das Familiensystem – verfügen über die Besonderheit, dass sie Entscheidungen treffen und damit ihr System gezielt verändern können. Außerdem können ihre Subsysteme gleichzeitig Subsysteme mehrerer anderer Systeme sein. Damit kann ein Subsystem mehrere Systeme beeinflussen – auf diese Weise entsteht ein komplexes Zusammenspiel. Basierend auf diesen Annahmen formuliert Friedemann ihre Theorie des systemischen Gleichgewichts, die sie der familien- und umweltbezogenen Pflege zugrunde legt.

Ausgewählte Pflegetheorien und Pflegemodelle

Zentrale Konzepte der Theorie Umwelt, Mensch, Gesundheit, Pflege, Familie und Familiengesundheit gehören zu den zentralen Konzepten der familien- und umweltbezogenen Pflege. Damit wird ausgedrückt, dass sich die Strukturen und Prozesse der Familie als übergeordnetes System wesentlich von denen des zu ihr gehörenden einzelnen Menschen als Subsystem unterscheiden. Zudem werden Gesundheit und Pflege sowohl aus der Perspektive des Individuums als auch aus der Perspektive der Familie betrachtet. ● Umwelt: Unter Umwelt versteht Friedemann alle Systeme außerhalb des Systems Mensch oder Familie. Hierzu gehören Gegenstände, Gebäude, politische und soziale Systeme, aber auch Biosysteme und die Natur. Alle Systeme dieses Gesamtsystems sind über einen ständigen Energiefluss miteinander verbunden und voneinander abhängig. Dies erfordert ständige Anpassungs- und Wiederanpassungsvorgänge, um eine aufeinander abgestimmte Ordnung (Kongruenz) aufrechterhalten zu können. ● Mensch: Auch der Mensch wird als ein System betrachtet. Wenn Muster und Rhythmus des menschlichen Systems nicht mit denen anderer Systeme übereinstimmen, entsteht Spannung, weil die Energie zwischen den Systemen nicht ungehindert fließen kann. Diese Spannung nehmen Menschen als Angst wahr. Um die Angst zu bekämpfen und Kongruenz zu erreichen, werden entweder eigene systemische Ziele und Prozesse an die der anderen Systeme angepasst oder aber störende Einflüsse rückgängig gemacht, um die eigenen Prozesse beibehalten zu können. ● Mittels der Verhaltensweisen Systemerhaltung, Systemänderung, Kohärenz und Individuation (Prozessdimensionen) strebt der Mensch nach den Zielen Stabilität, Wachstum, Regulation/Kontrolle und Spiritualität (Zieldimensionen). Sie alle dienen der Erhaltung des Systems und der Bekämpfung der Angst. Kongruenz wird dann erreicht, wenn alle 4 Ziele in einem individuell richtigen Ausmaß erreicht werden und die Muster und Prozesse des menschlichen Systems mit denen anderer Systeme harmonieren. Gesunde Menschen müssen hierzu in allen 4 Prozessdimensionen Verhaltensweisen entwickeln, um die Ziele des menschlichen Systems erreichen zu können. Die Ziel- und Prozessdimensionen des menschlichen Systems und des Familiensystems veranschaulicht Friedemann in einem Diagramm. ● Gesundheit: Diese ist das Ergebnis der Kongruenz des menschlichen Systems in Rhythmus und Muster sowohl nach innen (in Bezug auf die Subsysteme) als auch außen (in Bezug auf die Umwelt). Gesundheit erscheint als ein Gefühl von Wohlbefinden, wirkt als positive Kraft Störungen des Systems entgegen und hat eine angstreduzierende Funktion. Systeminkongruenz kann Gesundheit beeinträchtigen; bei den betroffenen Menschen ist das Symptom Angst beobachtbar. Störungen im organischen System können eine körperliche Krankheit auslösen. ● Familie: Familie versteht Marie-Luise Friedemann als ein System mit Subsystemen, die bestimmte Aufgaben lösen (z. B. Eltern die Kindererziehung) und innerhalb des Systems definierte Rollen übernehmen. Nicht immer gehören zu Familien ausschließlich miteinander verwandte Personen; auch gute Freunde oder andere wichtige Bezugspersonen können eine Familie bilden. Die Ziel- und Prozessdimensionen des Familiensystems sind vergleichbar mit denen des menschlichen Systems: Traditionen, Ge-





wohnheiten und Werte ermöglichen Stabilität und schützen das System vor der Angst, es könnte zerfallen. Grundlegende Werte und Lebensauffassungen werden von den Mitgliedern des Familiensystems anerkannt und an nachfolgende Generationen weitergegeben, wodurch ein Gefühl der Zusammengehörigkeit und Sicherheit entsteht. Familien unterscheiden sich u. a. in Bezug auf die Gewichtung der Prozessdimensionen. Kongruenz im Familiensystem verlangt eine ausgewogene Gewichtung der Ziel- und Prozessdimensionen und lässt sich am Wohlbefinden der einzelnen Familienmitglieder messen. Familiengesundheit: Entsprechend gelten 3 Kriterien als Ausdruck von Familiengesundheit: – wenn sie in allen 4 Prozessdimensionen handelt – wenn Kongruenz innerhalb der Familie und zwischen der Familie und der Umwelt besteht und – wenn die Familienmitglieder wenig Angst empfinden und mit der Familie im Allgemeinen zufrieden sind Pflege: wird im Rahmen der Theorie des systemischen Gleichgewichts als Dienstleistung auf allen Systemebenen, sowohl von einzelnen Menschen und den mit ihnen vernetzten Systemen als auch von Familien oder Gemeinden und deren Subsystemen, beschrieben. Sie unterstützt die Empfängersysteme in ihrem Streben nach Kongruenz und Gesundheit. Sie erfolgt in Übereinstimmung mit dem Gesundheitsstreben des Systems und unter aktiver Beteiligung von Pflegeperson und Pflegeempfänger. Pflege darf keinesfalls „verabreicht“ werden, sondern kann nur über aktive Beteiligung des Empfängersystems zu Wachstum und damit zu Gesundheit führen.

Systemische Pflege des Individuums und von Familien Sowohl in der systemischen Pflege von Einzelnen als auch in der von Familien beschreibt Friedemann den Pflegeprozess in 9 Schritten, aus deren Anfangsbuchstaben das WortKongruenz gebildet werden kann: 1. Klassifizieren der systemischen Prozesse innerhalb der 4 Prozessdimensionen. 2. Offen die Theorie erklären und die systemischen Prozesse erklären. 3. Nachforschen, welche Änderungen stattfinden sollen. 4. Gutheißen der nützlichen Handlungen. 5. Repetieren und Verstärken der nützlichen Handlungen. 6. Umlernen der mangelhaften Handlungen. 7. Experimentieren mit neuen Handlungen. 8. Nützlichkeit und Erfolg der Änderungen prüfen. 9. Zusprechen, Ermuntern, Loben. Die systemische Pflege von Familien ist auf ein soziales System gerichtet. Pflegepersonen haben im Pflegeprozess die Aufgabe, störende und gesundheitsfördernde Prozesse sowie Ressourcen in gemeinsamen Gesprächen mit der Familie zu identifizieren, eine systemische Betrachtung der Prozesse anzuregen und die Familie in der Wiederherstellung von Kongruenz zu beraten und zu unterstützen. Darstellung der 9 Prozessschritte Schritt 1: Zu Beginn der Pflege erfolgt eine ausführliche Datensammlung, orientiert an den Prozessdimensionen des Empfängersystems.



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Pflegewissenschaft ●











Schritt 2: Die wichtigsten Konzepte der Theorie des systemischen Gleichgewichts werden anhand des Diagramms erklärt. Auf diese Weise können weitere Informationen gesammelt und Unklarheiten offen angesprochen werden. Für den Pflegeempfänger bzw. die Familie werden so auch der theoretische Bezugsrahmen und der Sinn und Zweck der Fragen deutlich. Schritt 3: Die erhobenen Daten ermöglichen erste Vermutungen und Schlussfolgerungen der Pflegeperson über Zusammenhänge zwischen Gesundheitsproblemen, Gefühlen und Handlungen. Sie werden gemeinsam mit dem Pflegeempfänger bzw. der Familie verifiziert oder korrigiert, wodurch gleichzeitig notwendige Änderungen in den Zieldimensionen deutlich werden. Schritt 4: Anschließend erfolgt eine nähere Betrachtung der Handlungen innerhalb jeder Prozessdimension. Auf diese Weise wird die individuelle Gewichtung der einzelnen Ziele Regulation/Kontrolle, Wachstum, Stabilität und Spiritualität deutlich. Obwohl viele Menschen viel Energie einsetzen, um das System über systemerhaltende Handlungen zu stabilisieren, können Situationen dennoch eine Systemänderung erforderlich machen. Es ist eine wichtige Aufgabe von Pflegepersonen, die Schwierigkeit dieses Prozesses für den Einzelnen und für Familien anzuerkennen und hierfür nötige Unterstützungsprozesse, z. B. von Familienmitgliedern und anderen Bezugspersonen, zu fördern. Schritt 5–7: Bereits ausgeübte, nützliche Handlungen werden im Pflegeprozess verstärkt, als unzulänglich identifizierte Handlungen erfordern ein Umlernen. Gegebenenfalls sind auch das Erlernen und Testen neuer Handlungen erforderlich. Pflegepersonen unterstützen diese Prozesse, indem sie anleiten und helfen, neue Handlungen einzuüben. Sie orientieren sich dabei an den individuellen Fähigkeiten der betroffenen Person oder der Familie. Schritt 8: Die Evaluation der Pflege erfolgt nach Möglichkeit bei Einzelpersonen gemeinsam mit der Familie. Die Wirksamkeit der Pflege zeigt sich dabei in verminderter Angst und einem gesteigerten Wohlbefinden des Betroffenen. Deshalb kommt seiner subjektiven Bewertung große Bedeutung zu. Beobachtungen und Einschätzungen der Pflegeperson im Prozess können sich korrigierend und/oder positiv verstärkend auf die Strategien des Betroffenen auswirken. Schritt 9: Die Schritte des Pflegeprozesses müssen in der Abfolge nicht starr eingehalten, sondern können variiert werden. Ebenso können mehrere Schritte zusammen erfolgen und Schritt 9 parallel zu allen anderen Schritten ausgeführt werden.

4.6.7 Die Theorie der kulturspezifischen Fürsorge von Madeleine Leininger Grundlagen ●



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In der von Madeleine Leininger entwickelten Theorie der kulturspezifischen Fürsorge steht das Konzept „Fürsorge“ (engl.: „care“) im Mittelpunkt. Unter Fürsorge versteht sie helfende, unterstützende und fördernde Verhaltensweisen zum Wohle anderer Menschen. Sie stellen für sie das Spezifische professioneller Pflege dar: Fürsorge sieht sie als Voraussetzung für Wohl-









befinden, Gesundheit, Heilung, Genesung, Wachstum, Überleben und den Umgang mit Behinderungen und Tod. In den Forschungen im Rahmen ihrer Theorie hat Leininger festgestellt, dass die Fürsorge und die damit verbundenen Verhaltensweisen stark von der jeweiligen Kultur beeinflusst werden. Unter „Kultur“ (culture) versteht sie die „erlernten, gemeinsamen und übermittelten Werte, Überzeugungen, Normen und Lebensweisen einer bestimmten Gruppe, welche deren Überlegungen, Entscheidungen und Handlungen auf eine strukturierte Weise leiten“. Zwischen den einzelnen Kulturen gibt es diesbezüglich mehr Unterschiede als Gemeinsamkeiten. Die Gemeinsamkeiten bezüglich der Fürsorgehandlungen bezeichnet Leininger als „kulturspezifische Fürsorgeuniversalität“; Unterschiede nennt sie „kulturspezifische Fürsorgediversität“. Diese Unterschiede beziehen sich sowohl auf die Tätigkeiten derjenigen, die die Fürsorge erbringen, als auch auf die Empfänger der Fürsorge. Pflege kann nach Ansicht von Leininger nur dann effektiv und erfolgreich erbracht werden, wenn sie „kulturkongruent“ stattfindet, d. h., wenn kulturelle Besonderheiten bei der Pflege berücksichtigt werden. Hierfür benötigen Pflegepersonen Wissen über kulturspezifische Werte und Ausdrucksweisen der Fürsorge. Dieses Wissen muss mittels Forschung gewonnen werden.

Grundannahmen Madeleine Leininger formuliert eine Reihe von Grundannahmen, die auch die weitere Forschung zu ihrer Theorie unterstützen sollen: Hierzu gehören u. a.: ● Die Fürsorge (care) bildet den Kern der professionellen Pflege und ist unzweifelhaft ihr dominierender, zentraler und verbindender Mittelpunkt. ● Fürsorge und Fürsorgen (caring) sind Voraussetzung für das Wohlbefinden, die Gesundheit, die Heilung, das Wachstum, das Überleben und den Umgang mit Behinderungen und Tod. ● Fürsorge (Fürsorgen) ist eine wesentliche Voraussetzung für die Heilung und Genesung von Menschen, denn ohne Fürsorge gibt es keine Heilung und Genesung. ● Hinsichtlich der kulturbezogenen Begrifflichkeiten, Bedeutungen, Ausdrucksweisen, Muster, Prozesse und Strukturen der Fürsorge gibt es in allen Kulturen sowohl Unterschiede als auch Ähnlichkeiten (Gemeinsamkeiten/Übereinstimmungen). ● Jede menschliche Kultur hat zum einen generisches (laienhaftes, volkstümliches oder einheimisches) Wissen über die Fürsorge und entsprechende Methoden und zum anderen im Allgemeinen auch professionelles Pflegewissen und -methoden, die transkulturelle Unterschiede aufweisen. ● Eine professionelle Pflege, die positiv, gesundheitsförderlich, zufriedenstellend und kulturell fundiert ist, trägt zum Wohlbefinden des Einzelnen, der Familien, Gruppen und Gemeinschaften in ihrer jeweiligen Umwelt bei. ● Eine kulturkongruente oder positive professionelle Pflege ist nur dadurch zu gewährleisten, dass die Pflegenden die individuellen, gruppenspezifischen, familiären und gemeinschaftlichen kulturspezifischen Werte, Ausdrucksformen und Muster der Fürsorge kennen und diese für die

Ausgewählte Pflegetheorien und Pflegemodelle



betreffenden Menschen auf eine angemessene und sinnvolle Weise umsetzen. Die „kulturspezifische Fürsorge“ (cultural care) beinhaltet die subjektiv und objektiv erlernten und übermittelten Werte, Überzeugungen und strukturierten Lebensweisen, die einer anderen Einzelperson oder Gruppe helfen, sie unterstützen, es ihnen erleichtern oder sie dabei fördern, sich Wohlbefinden und Gesundheit zu erhalten, ihre menschlichen Lebensbedingungen und Lebensweisen zu verbessern und mit Krankheiten, Behinderungen oder dem Tod umzugehen.



Wenn eine kulturkongruente Pflege für und mit einem Patienten umgesetzt werden soll, müssen diese Möglichkeiten bei pflegerelevanten Entscheidungen und Pflegemaßnahmen berücksichtigt und jeweils situationsadäquat eingesetzt werden. Professionelle Pflege ist für Madeleine Leininger folglich eng mit einer kultursensiblen Fundierung und Ausrichtung verbunden.

KOMPAK T Pflegewissenschaft

Das Sunrise-Modell ●









Leininger hat ihre Theorie in dem sog. Sunrise-Modell („Sonnenaufgangsmodell“) veranschaulicht. Das Modell bietet einen Gesamtüberblick über die Dimensionen der Theorie und soll auch Forscher bei ihrer Arbeit unterstützen. Das Modell verdeutlicht, dass der kulturelle Hintergrund eines Menschen wie auch die Ausdrucksweisen, Muster und Methoden der Fürsorge einer kulturellen Gruppe sowie deren Vorstellungen über Gesundheit und Wohlbefinden von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden. Alle Faktoren zusammen werden als kulturelle, soziostrukturelle Dimension bezeichnet, die wiederum eng mit dem Welt- und Wirklichkeitsverständnis verbunden ist. Hierzu gehören neben technologischen, religiösen und wirtschaftlichen Einflussfaktoren auch bildungsbedingte, politischgesetzliche sowie verwandtschaftliche und soziale Faktoren. Nicht zuletzt nehmen auch kulturelle Werte und Lebensweisen, der Umweltkontext, Sprache und die ethnografische Entwicklung Einfluss auf Muster und Methoden der Fürsorge und auch auf die Sichtweise von Gesundheit und Wohlbefinden – von Einzelnen oder von Gruppen. Hieraus ergeben sich wiederum generische und professionelle Pflegesysteme. Unter generischen Pflegesystemen versteht Madeleine Leininger volkstümliche oder laienhafte Pflegesysteme, die kulturell erlerntes und übermitteltes, traditionelles Wissen enthalten. Demgegenüber enthalten professionelle Pflegesysteme Wissen und praktische Fähigkeiten, die unterrichtet und erlernt wurden und in professionellen Institutionen, wie z. B. Krankenhäusern, ausgeübt werden. Die professionelle Pflege verbindet diese beiden Pflegesysteme miteinander: Sie muss entscheiden, ob in einer Pflegesituation Fürsorgehandlungen des generischen Pflegesystems oder/und professionelle Fürsorgehandlungen eingesetzt werden. Grundsätzlich gibt es dabei 3 mögliche Entscheidungen: 1. Die kulturspezifischen Fürsorgehandlungen können bei der Pflege in der Gesundheitseinrichtung beibehalten werden – dies entspricht der Bewahrungs- und/oder Erhaltungsfunktion kulturspezifischer Fürsorge. 2. Die kulturspezifischen Fürsorgehandlungen können bei der Pflege in der Gesundheitseinrichtung nur teilweise beibehalten werden – dies entspricht der Anpassungsund/oder Verständigungsfunktion kulturspezifischer Fürsorge. 3. Die kulturspezifischen Fürsorgehandlungen müssen verändert werden, weil sie z. B. schädlich für den betroffenen Menschen sind. Dies entspricht der Änderungs- oder Umstrukturierungsfunktion kulturspezifischer Fürsorge.

















Im Arbeitsalltag treten häufig Fragen und Probleme auf, die Pflegende lösen müssen. Dazu nutzen sie strukturierte (logisches Denken und wissenschaftliches Erforschen) und unstrukturierte (z. B. Erfahrung und Intuition) Wissensquellen. Wissenschaft verfolgt das Ziel, durch Forschung neue Erkenntnisse zu gewinnen. Neben der Forschung sind die Theorien und die Lehre weitere Säulen der Wissenschaft. Pflegewissenschaft ist sehr praxisorientiert, d. h., es wird konkret nach Antworten auf Probleme oder Themen der Praxis gesucht. Sie trägt zu einer Qualitätssteigerung und Professionalisierung der Pflege bei. Grob lassen sich 2 Arten der Forschung unterscheiden. Die quantitative Forschung untersucht große Gruppen und möchte somit allgemeingültige Aussagen treffen können. In der qualitativen Forschung wird bei kleineren Gruppen zunächst ein Phänomen genauer untersucht, um Theorien zu bilden, die im Verlauf auch quantitativ überprüft werden können. Pflegende haben die wichtige Rolle, bei der Forschung mitzuwirken und die Erkenntnisse aus der Forschung zu reflektieren und in den Pflegealltag zu integrieren. Zur kritischen Einschätzung von Forschungsarbeiten gibt es Gütekriterien und Fragen, an denen sich Pflegekräfte orientieren sollten. Das Evidence-based Nursing ist eine Methode, nach der Forschungserkenntnisse gezielt in die Praxis umgesetzt werden können. Durch die individuelle Beurteilung der (Patienten-)Situation werden die Erkenntnisse der Forschung mit den Erfahrungen der Pflegefachkraft verknüpft. Pflegetheorien beschreiben, je nach Reichweite, allgemein, was Pflege ist, bzw. betrachten einzelne Aspekte der Pflege und geben Pflegemaßnahmen vor. Die 4 Schlüsselkonzepte der Pflege sind die Person, die Umwelt, das Wohlbefinden und das pflegerische Handeln. Durch deren Gewichtung wird das Pflegeverständnis deutlich. Es werden 3 Schwerpunkte bei den Theorien großer Reichweite unterschieden: Bedürfnistheorien, Interaktionstheorien und Ergebnistheorien. Ausgewählte Pflegetheorien: „Die Theorie des Selbstpflegedefizits“ von Dorothea Orem, „Das Roper-LoganTierney-Modell“, „Das Rahmenmodell Fördernder Prozesspflege mit integrierten ABEDLs“ von Monika Krohwinkel, „Die Theorie der interpersonalen Beziehungen in der Pflege“ von Hildegard Peplau, „Das Modell der Krankheitsverlaufskurve“ von Juliet Corbin und Anselm Strauss, „Das Modell der familien- und umweltbezogenen Pflege“ von Marie-Luise Friedemann und „Die Theorie der kulturspezifischen Fürsorge“ von Madeleine Leininger.

2 ieme

Mit Menschen arbeiten 5 Der Mensch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6 Grundlagen und Anwendung professioneller Kommunikation . . . . . . . . . . . .

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7 Mit Menschen zusammenarbeiten – miteinander umgehen. . . . . . . . . . . . . .

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8 Selbstfürsorge und Stressmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

Entwicklungspsychologie

5.1 Grundlagen

5.2 Entwicklungspsychologie

Die Pflege ist besonders durch die enge Zusammenarbeit mit Menschen geprägt. Daher ist es besonders wichtig, sich zu fragen, was den Menschen ausmacht.

Die Entwicklungspsychologie beschäftigt sich mit der Entstehung und Veränderung psychischer Funktionen. Die zentrale Frage ist: Welche Faktoren (Veranlagung, Umwelt, Erziehung etc.) beeinflussen das Denken, Erleben und Verhalten eines Menschen im Verlauf seines Lebens? Daraus ist das Modell „Entwicklung über die Lebensspanne“ mit 4 Hypothesen entstanden: Der Entwicklungsprozess 1. dauert lebenslang und ist individuell, 2. vollzieht sich mehrdimensional (körperlich, kognitiv, sozioemotional), 3. ist formbar (veränderbar) und 4. wird von mehreren Faktoren beeinflusst (z. B. Erbanlagen und Umwelt).

5.1.1 Der Mensch aus verschiedenen Perspektiven Das komplexe Wesen des Menschen beschäftigt viele Wissenschaftsbereiche, wobei jeder Bereich einen etwas anderen Schwerpunkt bei seinem Menschenbild setzt. Pflegekräfte kommen mit allen Menschenbildern in Berührung und bilden häufig die Schnittstelle zwischen den einzelnen Disziplinen. ● Naturwissenschaftlich-medizinische Perspektive: Der Fokus liegt auf rein körperlichen Prozessen. Krankheit entspricht einer Störung des „Funktionierens“ nach dem Ursache-Wirkungs-Prinzip. ● Die Psychologie beschäftigt sich mit dem Erleben und Verhalten des Menschen: Wahrnehmungs-, Denk- und Verarbeitungsprozessen, Gedächtnis, Lernen etc. ● Die psychosomatische Perspektive beschäftigt sich mit den Wechselwirkungen von Körper und Geist und ist die Schnittmenge von Psychologie und Medizin. ● Die soziologische Perspektive sieht den Menschen als ein Wesen, das mit anderen Menschen zusammenlebt und sich mit ihnen austauscht. Sie beschäftigt sich mit Rollen, Erwartungen, Gruppen, Gemeinschaft etc. ● Der kulturwissenschaftliche Ansatz geht von dem starken Einfluss der Kultur auf den Menschen aus. Sie beschäftigt sich mit Wertesystemen, Traditionen, Bildung, Philosophie etc. ● Die philosophische Perspektive versteht den Menschen als ein Wesen, der seinem Leben einen Sinn geben möchte. Auslöser sind häufig existenzielle Erfahrungen (Krankheit, Leid, Tod). ● Die ethische Perspektive sieht den Menschen als ein denkendes und gestaltendes Wesen, das nach bestimmten moralischen Werten handelt, wie Gerechtigkeit und Solidarität. ● Aus der theologischen Perspektive ist der Mensch ein Wesen, das übernatürliche Erfahrungen macht bzw. eine Verbindung mit einer übernatürlichen (meist göttlichen) Macht eingeht.

5.2.1 Psychosexuelle Entwicklung nach Freud Grundlage des Ansatzes von Sigmund Freud (1856–1939) ist die Psychoanalyse. Die Theorie geht davon aus, dass der Mensch immer in einem Konflikt steht zwischen den biologischen Bedürfnissen (Trieben) und dem gesellschaftlich erwarteten Verhalten. Die Persönlichkeitsentwicklung ist nach Freud abhängig von dem Umgang mit aggressiven und sexuellen Trieben in der Kindheit. Die Entwicklung verläuft in 5 Phasen: 1. orale Phase (0–1 Jahr): Erfahrung der Umwelt durch den Mund 2. anale Phase (1–3 Jahre): Gefühl von Selbstbestimmung durch Zurückhalten von Urin und Stuhl 3. phallische Phase (3–6 Jahre): Kind begehrt gegengeschlechtlichen Elternteil 4. Latenzphase (6–12 Jahre): Triebe werden auf kulturelle Interessen (z. B. Lesen) umgelenkt, das Über-Ich entwickelt sich 5. genitale Phase (ab 12 Jahren): führt zur Partnersuche Treten Störungen in den einzelnen Phasen auf, kann sich dies zu Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter führen. Die Persönlichkeit besteht aus 3 Teilen: ● Das „Es“ hat biologische Bedürfnisse. ● Das „Ich“ vermittelt zwischen eigenen Bedürfnissen und gesellschaftlichen Anforderungen. ● Das „Über-Ich“ hat Ideen und Vorstellungen von dem, was richtig und falsch ist.

5.1.2 Das Menschenbild in der Pflege

5.2.2 Psychosoziale Entwicklung nach Erikson

Das Menschenbild in der Pflege ist stark von dem Begriff der „Ganzheitlichkeit“ geprägt: ● Ganzheitlichkeit = Wechselwirkung und Zusammenspiel von physischen, psychischen und sozialen Anteilen des Menschen ● Ganzheitliche Pflege = sich mit dem Menschen als Ganzem auseinanderzusetzen (Biografie, Lebenssituation, Fähigkeiten zur Selbstpflege)

Erik H. Erikson (1902–1994) geht davon aus, dass der Mensch immer in einem Konflikt zwischen 2 Gefühlen steht. Durch die Bewältigung dieser Krisen in den Phasen entsteht eine gesunde Persönlichkeit. Das Modell unterscheidet 8 Phasen: 1. Vertrauen vs. Misstrauen (bis 1 Jahr): Durch Bezugsperson wird Urvertrauen entwickelt; fehlt es an Zuwendung, entsteht Misstrauen. 2. Autonomie vs. Scham und Zweifel (1–3 Jahre): Kind entdeckt Umwelt und wird selbstständiger. Wird es kritisiert, eingeschränkt oder überfordert, kann ein fehlendes Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten entstehen.

Kritik: Der absolute Anspruch einer ganzheitlichen Wahrnehmung und Betreuung des Pflegebedürftigen ist in der Praxis nur bedingt realisierbar.

l 5

Der Mensch 3. Initiative vs. Schuldgefühl (3–5 Jahre): Kind möchte die Welt begreifen und stellt viele Fragen. Leistungsdruck und zu viele Angebote können dies beeinträchtigen. 4. Kompetenz vs. Minderwertigkeitsgefühl (5–12 Jahre): Kind vergleicht sich mit anderen und entdeckt eigene Begabungen. Durch Misserfolge und Kritik kann es sich minderwertig fühlen. 5. Identität vs. Identitätsdiffusion (12–20 Jahre): Jugendlicher sucht seine Identität. 6. Intimität und Solidarität vs. Isolierung (20–45 Jahre): „Ich“ verwandelt sich in manchen Bereichen in ein „Wir“. 7. Generativität vs. Selbstabkapselung (45–65 Jahre): Weitergabe von Wissen und Erfahrungen. Gelingt dies nicht, fehlt das Gefühl, etwas Sinnvolles zu tun. 8. Integrität vs. Verzweiflung (65 Jahre bis Tod): Der ältere Mensch reflektiert sein Leben; ist er mit dem Ergebnis unzufrieden, kann das Gefühl von Sinnlosigkeit und Angst vor dem Tod entstehen.

5.2.3 Verhaltenspsychologische und lerntheoretische Ansätze Behaviorismus Durch ein Experiment belegte John Watson (1878–1958), dass es beim Menschen möglich ist, ein Verhalten durch die Wiederholung von Reizen „zu trainieren“ (= Konditionierung).

Operante Konditionierung Nach dem Psychologen B. F. Skinner (1904–1990) können erwünschte Verhaltensweisen durch positiv verstärkende Reize (z. B. Belohnung, Lob) und negativ verstärkende Reize (z. B. Tadel) hervorgerufen werden.

5.2.4 Kognitive Entwicklungstheorie nach Piaget Die Grundgedanken der Theorie von Jean Piaget (1896– 1980) sind, dass ● ein Kind seine Entwicklung aktiv mitentwickelt, ● es sich durch eigene kognitive Vorstellungen seine Umwelt erklärbar macht, ● diese Vorstellungen durch Erfahrungen aus der Umwelt immer wieder angepasst werden (Adaption). ● Für die Adaption sind 2 Prozesse entscheidend: 1. Assimilation: Neue Informationen werden so verändert, dass sie zu der aktuellen Vorstellung passen. 2. Akkommodation: Die neue Entdeckung lässt sich nicht in die aktuellen Vorstellungen integrieren, man passt sich an und eine neue bzw. erweiterte Vorstellung wird erstellt. Die Entwicklungsphasen nach Piaget können Sie der ▶ Abb. 5.1 entnehmen.

5.2.5 Entwicklungsaufgaben nach Havighurst Nach Robert J. Havighurst (1900–1991) stellt jede Lebensphase an ein Individuum bestimmte Aufgaben, die es bewältigen muss. Es lässt sich in 3 Bereiche aufteilen: ● Biologie/Körper: Wachstum, Pubertät, Klimakterium ● Gesellschaft: Bildung und Beruf ● Person (Wünsche, Ziele, Werte): Berufswunsch, Wunsch nach Familie

Meilensteine der Entwicklung Kindheit (pränatale Phase, bis ca. 11. LJ)

Lernen durch Beobachtung Das Lernen durch Beobachtung bzw. am Modell von Albert Bandura (geb. 1925) ist eine der wichtigsten Theorien des sozialen Lernens. In dieser Theorie haben Vorbilder eine große Bedeutung für das Erlernen bestimmter Verhaltensweisen.







Die Entwicklung wird durch die Gesellschaft geprägt (sog. Sozialisation) und in folgende Entwicklungsbereiche eingeteilt: Entwicklung der Sinneswahrnehmung, motorische, kognitive, emotionale und moralische Entwicklung. Für die Einschätzung von Entwicklungsstörungen ist eine Gesamtbetrachtung aller Bereiche notwendig. Risikofaktoren für Entwicklungsstörungen: z. B. Fehlernährung, Scheidung der Eltern, emotionale Zurückweisung, körperliche und psychische Misshandlungen/Gewalt.

Abb. 5.1 Die 4 kognitiven Entwicklungsphasen nach Piaget.

sensomotorische Entwicklung

präoperationale Entwicklung

konkret-operationale Entwicklung

formales Denken

• verbesserte Abstimmung zwischen Sensorik und Motorik • lernt, dass Objekte auch existieren, wenn man sie nicht sieht

• konzentriert sich auf eine Dimension • komplexere Zusammenhänge sind noch nicht begreifbar (z. B. Volumen)

• erkennt in konkreten Situationen Zusammenhänge (z. B. zwischen Form, Menge und Volumen im Umschüttversuch)

• kann abstrakt bzw. theoretisch denken • benötigt dafür kein Anschauungsmaterial mehr

0–2 Jahre

Nach: I care – Pflege. Thieme; 2015

46

2–7 Jahre

7–11 Jahre

ab 12 Jahren

Bedürfnisse, Motive und Emotionen ●

Es gibt Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung von Risikofaktoren während der Schwangerschaft und im Kindesalter, um ggf. geeignete Fördermaßnahmen anzubieten.

● ● ● ●

Extraversion (Introversion als Gegenteil) Offenheit gegenüber Neuem Verträglichkeit (gegenüber anderen Menschen) Gewissenhaftigkeit

Jugendalter (Adoleszenz, 11.–18. LJ) ●



Entwicklungsaufgaben: körperliche Reifung, komplexe Denkfähigkeit, Gemeinschaft mit Gleichaltrigen, sexuelle Beziehungen, selbstständig werden und eine eigene Identität finden Jugendliche sind besonders anfällig für Alkohol und Drogenmissbrauch (besonders Jungen) und Essstörungen (besonders Mädchen). Konflikte mit den Eltern, dem Partner oder Liebeskummer können im Extremfall zu einem Suizidversuch führen. Selbstmord ist die zweithäufigste Todesursache bei deutschen Jugendlichen.

Erwachsenenalter (18. LJ bis zum Tod) ●







frühes Erwachsenenalter (18–40 Jahre): Herausforderungen besonders im sozialen Bereich, z. B. Wechseln in das berufliche Umfeld und Aufbau neuer sozialer Kontakte, Eingehen von festen Partnerschaften, Gründen einer Familie. Verantwortung wächst und dadurch steigt der Erfolgsdruck. Wiederholtes Scheitern kann zu Entwicklungsstörungen führen. mittleres Erwachsenenalter (40–65 Jahre): Das eigene Leben wird reflektiert, nicht selten mit der Konsequenz einer radikalen Lebensveränderung (Midlife-Crisis). Sie wird auch als die „Rush-Hour“ des Lebens bezeichnet, da es mehrere Belastungen gibt. Die eigene Karriere wird weiterverfolgt, gleichzeitig benötigen die Kinder und ggf. Eltern Hilfe. Es kommt zu ersten degenerativen körperlichen Veränderungen. spätes Erwachsenenalter (ab 65 Jahre bis zum Tod): Neben den körperlichen Veränderungen (Kap. 33.1) gibt es einschneidende Ereignisse, z. B. die Selbstständigkeit der Kinder und das Ausscheiden aus dem Berufsleben. Bedeutende Risikofaktoren sind Altersarmut, soziale Isolation und Entwurzelung. Zum Umgang mit sozialen Kontakten gibt es 4 Alterstheorien: – Disengagementtheorie: Ältere besinnen sich auf sich, ziehen sich zurück. – Aktivitätstheorie: Ältere wünschen sich viele soziale Kontakte. – Kontinuitätstheorie: Der Wunsch nach dem Maß an sozialen Kontakten hängt von der Persönlichkeit ab. – sozial-emotionale Selektivitätstheorie: Abnahme sozialer Kontakte durch Wegfallen von zweckgebundenen Kontakten (Beruf), dafür sind vorhandene Kontakte intensiver.

Um Persönlichkeitsstörungen (siehe Kap. 65) zu identifizieren, wird eine Einschätzung zu den folgenden 5 Kriterien vorgenommen: ● Reaktionen auf und der Umgang mit Emotionen ● Leistungsfähigkeit ● Autonomie im eigenen Handeln und Verhalten ● Fähigkeit zur Anpassung an die jeweilige Umwelt ● Fähigkeit, Beziehungen zu anderen Menschen aufzubauen

5.4 Bedürfnisse, Motive und Emotionen 5.4.1 Bedürfnisse ●







Der Psychologe Abraham Maslow (1908–1970) hat in Form einer Pyramide die Bedürfnisse hierarchisiert. Es müssen zunächst die unteren Bedürfnisse erfüllt sein, bevor die höher stehenden relevant werden (▶ Abb. 5.2). Menschen haben ständig unterschiedliche Bedürfnisse, diese können sich zwischen den Personen unterscheiden und auch von der Hierarchie abweichen. Für Pflegekräfte ist es wichtig, die für den Patienten wichtigsten Bedürfnisse herauszufinden und danach die Pflege zu planen, um ihn bei der Bedürfnisbefriedigung zu helfen.

5.4.2 Motivation ●









Motive leiten unser Handeln, sie sind antreibender Grund für ein Verhalten. Bei unschlüssigen Verhaltensweisen ist es sinnvoll, nach den Motiven zu schauen, die sich dahinter verbergen. Die aus einem Motiv resultierende Handlungsbereitschaft bezeichnet man als Motivation. Es wird dabei in intrinsische (von innen) und extrinsische (von außen) Motivation unterschieden. Je wahrscheinlicher eine Zielerreichung und je wichtiger das Ziel, desto höher wird die Motivation sein. Man spricht von Leistungsmotivation, wenn jemand seine Situation durch ein bestimmtes Verhalten verbessern möchte. Dabei ist die intrinsische Motivation besonders wichtig. Die intrinsische Motivation eines Patienten kann gestärkt werden, indem z. B. Ressourcen gewürdigt, erreichbare Ziele gesteckt, Ziele verdeutlicht, ein positives Feedback gegeben wird.

5.3 Persönlichkeitspsychologie

5.4.3 Emotionen

Persönlichkeit beschreibt die Gesamtheit aller Persönlichkeitsmerkmale/-eigenschaften (Traits). Traits sind zeitlich stabile Merkmale des Verhaltens und Erlebens eines Menschen. Die Persönlichkeitsforschung beschäftigt sich mit diesen Traits. Über die Jahre haben sich 5 Eigenschaften („Big Five“) bei der Beschreibung einer Persönlichkeit bewährt: ● emotionale Stabilität

Emotionen sind wichtig, um schnell Entscheidungen zu treffen und sich so vor Gefahren zu schützen (z. B. Angst). Außerdem spielen sie im sozialen Miteinander eine entscheidende Rolle. Emotionen entstehen in 4 Teilprozessen: 1. Wahrnehmen und Bewerten einer Situation (oft unbewusst) auf Grundlage unserer Erfahrungen und Wertesysteme.

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Der Mensch Abb. 5.2 Bedürfnispyramide nach Maslow.

Bedürfnis nach Selbstverwirklichung Sinnfindung, Religion, Transzendenz Bedürfnis nach Ästhetik Schönheit, Ordnung Bedürfnis nach Wissen entdecken, verstehen, erleben Bedürfnis nach Wertschätzung Respekt, Kompetenz, soziale Anerkennung soziale Bedürfnisse kommunizieren, arbeiten, Liebe, Freundschaft, Zugehörigkeit Sicherheitsbedürfnisse Geborgenheit körperliche Grundbedürfnisse essen, trinken, schlafen, atmen, sich kleiden, sich fortpflanzen

Nach Maslow kommen die höher stehenden Bedürfnisse erst zur Geltung, wenn die darunter aufgeführten erfüllt sind. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

2. Intensität der subjektiv empfundenen Gefühle, abhängig von der Situation oder dem Menschen, der die Gefühle auslöst, z. B. Freude, Zuneigung, Gleichgültigkeit, Ärger, Angst, Abneigung, Niedergeschlagenheit, Scham und Trauer 3. Körperliche Reaktion wie z. B. Herzrasen bei Angst, Schwitzen bei Aufregung 4. Ausdruck der Emotionen durch Mimik, Haltung und Verhaltensweisen

5.5 Der Mensch zwischen Gesundheit und Krankheit Definition Gesundheit Laut der WHO ist „Gesundheit ein Zustand vollkommen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen.“ Die Definition verdeutlicht die verschiedenen Ebenen von Gesundheit, die sich auch gegenseitig beeinflussen. Über den Begriff des Wohlbefindens können sich auch Menschen gesund fühlen, die aus medizinischer Sicht krank sind. Aber nicht jeder, der sich wohlfühlt, ist auch im medizinischen Sinne gesund.

Definition Krankheit Krankheit ist demzufolge definiert als Störung des körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens.

5.5.1 Pathogenese und Salutogenese Pathogenese Die Pathogenese beschäftigt sich mit der Entstehung von Krankheiten. Im Mittelpunkt steht die Frage nach den Ursa-

48

chen und Risikofaktoren. Unser Gesundheitssystem ist bislang überwiegend pathogenetisch geprägt, d. h., der Fokus liegt auf einer schnellen Diagnosestellung und der Behandlung der Beschwerden.

Salutogenese Aaron Antonovsky (1923–1994) stellt die Frage in den Mittelpunkt, warum Menschen trotz krank machender Einflüsse gesund bleiben bzw. was Menschen gesund erhält. Das Konzept besteht aus 4 wichtigen Komponenten: ● Gesundheits-Krankheits-Kontinuum: Gesundheit und Krankheit sind 2 Pole und im Laufe des Lebens bewegt sich der Mensch zwischen diesen Polen, wobei die Pole selbst nicht erreicht werden können. Man hat immer gesunde und kranke Merkmale gleichzeitig. ● Stressoren und Spannungszustände: sind allgegenwärtig und wirken auf den Menschen ein. ● Widerstandsressourcen: wirken sich positiv auf den Umgang mit den Stressoren aus, z. B. körperliche Faktoren, finanzielle und soziale Rückhalte. ● Kohärenzgefühl: Grundeinstellung zur Welt und zum Leben. Es wird stark durch die Erfahrungen, Erlebnisse und Lebensereignisse insbesondere in der Kindheit geprägt. Diese Einstellung ist abhängig von 3 weiteren Eigenschaften: – Gefühl der Verstehbarkeit: Fähigkeiten, Informationen zu verarbeiten. – Gefühl der Handhabbarkeit: Vertrauen in sich selbst, Schwierigkeiten und Probleme bewältigen zu können. – Gefühl der Sinnhaftigkeit: Das Leben mit seinen Herausforderungen hat einen Sinn.

Der Mensch zwischen Gesundheit und Krankheit

Bedeutung für die Pflege Das Modell der Salutogenese spielt eine wichtige Rolle für das Verständnis von Gesundheit und Krankheit. Aufgabe der Pflege ist es, alle gesundheitsfördernden Kräfte und Ressourcen des Betroffenen gemeinsam mit ihm zu identifizieren und zu aktivieren. Durch Beratung können Pflegekräfte die Verstehbarkeit und Handhabbarkeit einer Erkrankung fördern.

5.5.2 Prävention und Gesundheitsförderung Prävention und Gesundheitsförderung haben das Ziel, die Gesundheit der Menschen zu erhalten bzw. zu verbessern. Beide Konzepte verfolgen jedoch unterschiedliche Strategien und unterschiedliche Ansätze (▶ Tab. 5.1).

Prävention Es wird unterschieden nach: Zeitpunkt der Prävention ● Primärprävention: vor Eintritt einer Krankheit ● Sekundärprävention: im Frühstadium einer Krankheit ● Tertiärprävention: nach Manifestation/Akutbehandlung einer Krankheit Präventionsstrategie Verhältnisprävention: Veränderung der Umwelt und der Lebensbedingungen ● Verhaltensprävention: Beeinflussung des individuellen Gesundheitsverhaltens ●

Präventionsmethode ● psychoedukative Verfahren, z. B. Beratung, Aufklärungskampagnen (AIDS, Alkohol) ● normativ-regulatorische Verfahren, z. B. Gesetze (Rauchverbot in Gaststätten, Anschnallpflicht) ● ökonomische Anreiz- und Bestrafungssysteme, z. B. Prämien, Erhöhung der Tabaksteuer

Gesundheitsförderung Gesundheitsförderung erfolgt nach dem ganzheitlichen Ansatz, d. h., der Mensch wird in seiner Umwelt und seinen Lebensbedingungen betrachtet. Es werden 5 zentrale Handlungsbereiche unterschieden: 1. Entwicklung einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik (z. B. Finanzierung von Gesundheitsförderungsangeboten, Zugang zu Bildungs- und Sozialeinrichtungen)

2. Schaffung von Gesundheit unterstützenden Umwelten (z. B. gute Wohn- und Arbeitsbedingungen) 3. Entwicklung von Gesundheitskompetenz, d. h. Menschen dazu befähigen, selbstbestimmt Entscheidungen für ihre Gesundheit zu treffen und dafür Verantwortung zu übernehmen (z. B. durch Beratung, Aufklärungskampagnen), und Bewältigungsstrategien im Umgang mit Gesundheit und Krankheit (z. B. durch ausgewogene Ernährung, Bewegung) 4. Stärkung gesundheitsbezogener Gemeinschaftsaktionen (z. B. in Vereinen) 5. Neuorientierung der Gesundheitsdienste, die über die medizinisch-kurativen Betreuungsleistungen hinausgehen und den Zugang zu ihnen verbessern (z. B. Verankerung von Gesundheitsförderung in allen Bereichen des Gesundheitssystems)

5.5.3 Individuelle Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit Gesundheitsverhalten Zu den individuellen Einflüssen auf Gesundheit und Krankheit zählt das individuelle Gesundheitsverhalten. Die eigenen Verhaltensweisen beeinflussen den persönlichen Gesundheitszustand (positiv oder negativ). Trotz besseren Wissens üben viele Menschen gesundheitsschädigende Verhaltensweisen aus. Es stellt sich die Frage nach dem Warum (Kap. 5.4). Die 3 folgenden Modelle sollen helfen, dieses Verhalten zu verstehen, vorherzusagen und ggf. auch zu beeinflussen.

Health-Belief-Modell – Modell der gesundheitlichen Überzeugung Es sind 2 Hauptfaktoren relevant: ● Bedrohung: Inwieweit nimmt eine Person die Krankheit als Bedrohung wahr? Abhängig vom Schweregrad der wahrgenommenen Symptome und der subjektiven Verwundbarkeit. ● Kosten-Nutzen-Abwägung: Ist der Gewinn der gesundheitsfördernden Maßnahmen die Mühe wert? Je größer die Bedrohung ist und je mehr eine Kosten-Nutzen-Abwägung zugunsten des Nutzens ausfällt, desto eher verändern Menschen ihr Gesundheitsverhalten. Daneben beeinflussen auch soziodemografische Faktoren (Geschlecht, Alter, soziale Schicht) und Handlungsanreize das Verhalten. Pflegende können dabei helfen, gesundheitliche Überzeugungen zu entwickeln, indem sie über die Bedrohung durch

Tab. 5.1 Ziel, Strategien, Ansätze und Zielgruppen von Prävention und Gesundheitsförderung. Prävention

Gesundheitsförderung

Strategie bzw. Ziel

bestimmte Krankheiten vermeiden, Gesundheit erhalten bzw. verbessern

Gesundheit und Wohlbefinden erhalten und verbessern

Ansatz

pathogenetisches Wirkprinzip: setzt an den Risikofaktoren an

salutogenetisches Wirkprinzip: setzt an den Ressourcen und Schutzfaktoren an

Zielgruppe

wendet sich an Menschen mit Risikofaktoren

wendet sich an alle Menschen

l 5

Der Mensch eine Krankheit aufklären, den Nutzen von förderlichen Maßnahmen verdeutlichen und bei den Kosten Unterstützungsmöglichkeiten aufzeigen.

Locus of Control (Kontrollüberzeugung) Es werden unterschieden: ● externale Kontrollüberzeugungen: Die eigene Gesundheit ist abhängig von äußeren Faktoren (z. B. Ärzte, Zufall, Schicksal). ● internale Kontrollüberzeugungen: Die eigene Gesundheit wird als beeinflussbar wahrgenommen. Dies ist förderlich für ein positives Gesundheitsverhalten und zentraler Punkt für die Übernahme von Eigenverantwortung für die Gesundheit und Selbstständigkeit beim Durchführen gesundheitsförderlicher Maßnahmen. Pflegende können internale Kontrollüberzeugungen stärken, indem sie z. B. körperliche Trainingsfortschritte positiv rückmelden und somit verdeutlichen, dass das eigene Verhalten Einfluss auf die Gesundheit hat.

Selbstwirksamkeitserwartung (SWE) SWE beschreibt das Ausmaß des Vertrauens einer Person in die eigenen Fähigkeiten, eine Herausforderung zu bewältigen. Je höher die SWE, desto eher werden Personen ihr Gesundheitsverhalten erfolgreich ändern. Durch diese 4 Mechanismen kann die SWE gestärkt werden: 1. Bewältigungserfahrungen ermöglichen: kleine Erfolge des Patienten loben 2. Lernen am Modell/stellvertretende Erfahrungen: von Erfolgen anderer berichten (andere haben es geschafft, dann kann ich das auch!) 3. verbale Informationsvermittlung/Überzeugung durch andere: auf der Grundlage von Fachkenntnissen nachvollziehbar erklären, dass der Patient es schaffen kann 4. emotionale Erregung: emotionale Blockaden durch Gespräche lösen

Begriffe und Modelle der Verhaltensänderung ●







50

Compliance = Übereinstimmung des Patientenverhaltens mit medizinischen oder pflegerischen Empfehlungen. Adhärenz = Einhalten des gemeinsam vereinbarten Behandlungswegs (Patient – Arzt/Pflegefachkraft). Einhalten der Empfehlungen und die aktive Mitarbeit sind besonders bei chronisch Kranken wichtig. partizipative Entscheidungsfindung: Der Patient wirkt bei gesundheitlichen Entscheidungen mit, dies kann die Adhärenz verbessern. Voraussetzung dafür ist: – der Informationsaustausch in beide Richtungen, insbesondere die Patientenedukation (siehe Kap. 49.1) – Vorhandensein von Wahlmöglichkeiten – Gleichberechtigung von Patient und Arzt/Pflegefachkraft – Verantwortung wird gemeinsam übernommen transtheoretisches Modell: Menschen durchlaufen verschiedene Stufen, bis sie ihr Gesundheitsverhalten dauerhaft verändert haben.

1. Absichtslosigkeit: Es besteht keine Intention, das problematische Verhalten in der nächsten Zeit zu ändern (Verleugnung). 2. Absichtsbildung: Es wird erwogen, das problematische Verhalten in den nächsten 6 Monaten zu verändern. 3. Vorbereitung: Erste Schritte werden eingeleitet. 4. Handlung: Das Gesundheitsverhalten wird geändert. 5. Aufrechterhaltung: Das geänderte Verhalten wird seit mehr als 6 Monaten beibehalten (Durchhaltevermögen). 6. Stabilisierung: Es gibt keine Rückfallgefahr mehr.

5.5.4 Gesellschaftliche Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit Der Mensch beeinflusst nicht nur selbst sein GesundheitsKrankheits-Kontinuum. Er ist ebenso den Einflüssen seiner Umgebung und der Gesellschaft ausgesetzt: ● Gesundheits- und Krankheitsverständnis: Je nach Vorstellung von dem, was gesund oder krank ist, werden Kosten einer Therapie durch die Gemeinschaft finanziert oder auch nicht (z. B. Anerkennung von Alkoholismus als Krankheit). ● die Lebensbedingungen (z. B. Krankenversicherungspflicht) ● die Zugehörigkeit eines Individuums zu bestimmten Gruppen: Die 5 Merkmale der gesellschaftlichen Stellung (Beruf, Einkommen, Bildung, Herkunft und Geschlecht) haben einen wesentlichen Einfluss auf die Lebensbedingungen und das Gesundheitsverhalten. Die Gesundheitswissenschaften (Public Health) verfolgen die Gesundheitsförderung auf gesellschaftlicher Ebene (Kap. 5.5.2). Durch die Maßnahmen konnten bereits zahlreiche Erfolge in verschiedenen Gesellschaftsgruppen erreicht werden.

5.5.5 Bewältigungsstrategien im Umgang mit Krankheit Jeder Mensch entwickelt während seines Lebens individuelle Strategien, um mit belastenden Situationen umzugehen. Diese Bewältigungsstrategien werden unter dem Begriff „Coping“ zusammengefasst.

Unbewusste Bewältigungsstrategien/ Abwehrmechanismen Vor allem zu Beginn einer Krankheit schützen unbewusst ablaufende Reaktionen vor einer psychischen Überforderung, man spricht von Abwehrmechanismen: ● Verdrängung: Patient verdrängt angstauslösende Gedanken und Gefühle vorübergehend aus dem Bewusstsein. ● Vigilanz: Patient nimmt bedrohliche Aspekte seiner Krankheit besonders intensiv wahr und versucht, sie zu kontrollieren. ● Regression: Die Psyche des Patienten greift auf frühere Entwicklungsstufen zurück, um das seelische Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. Patienten verhalten sich unselbstständig, sind oft unvernünftig, treffen ungern Entscheidungen und zeigen wenig Eigeninitiative.

Der Mensch zwischen Gesundheit und Krankheit

Bewusste Bewältigungsstrategien

Formen und Leistungen

Ein erster Schritt in Richtung bewusster Bewältigung ist, dass der Patient seine Krankheitssituation anerkennt und sich daraufhin seine Ressourcen bewusst macht. Mögliche Bewältigungsstrategien bzw. Reaktionen sind: ● handlungsorientierte Reaktionen, z. B. konstruktive Aktivität, Zupacken, Kompensation, Rückzug, Zuwendung ● kognitive Reaktionen, z. B. ablenken, Selbstaufwertung, Erfolge suchen, hinnehmen von allem, was die Krankheit bringt, Akzeptanz, Problemanalyse der Krankheit, Herunterspielen der Krankheit ● emotionale Reaktionen, z. B. Haltung bewahren, mit dem Schicksal hadern, Schuldzuweisungen, Fehler bei sich selbst suchen, Religiosität, Angst, Wut, Verzweiflung, Resignation

Rehabilitationsmaßnahmen sind vielfältig und abhängig von dem verfolgten Ziel und der Rehabilitationsform. Beispiele können Sie der ▶ Tab. 5.2 entnehmen.

! Merke Strategien

Nicht immer sind Bewältigungsstrategien, die Menschen mehr oder weniger bewusst ergreifen, auch hilfreich. Pflegende sollten herausfinden, welche Bewältigungsstrategie der Patient verfolgt, und ihn bei der Suche nach weiteren hilfreichen Strategien unterstützen. Dazu kann auch therapeutische bzw. seelsorgerische Unterstützung angeboten werden.

5.5.6 Rehabilitation Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, die eine soziale Integration von benachteiligten Personen in den Alltag, den Beruf und die Gesellschaft ermöglichen. Dies beinhaltet, die Personen zu befähigen, ihr Leben mit ihrer Umwelt abzustimmen, auch indem die unmittelbare Umwelt den Bedürfnissen der Person angepasst wird.

Einrichtungen Rehabilitation ist in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung möglich. Bei einigen Erkrankungen (z. B. Schlaganfall) ist ein frühzeitiger Beginn besonders bedeutungsvoll. Für die langfristige Verbesserung und Anpassung haben sich besondere Einrichtungen auf bestimmte Krankheiten und deren Folgen spezialisiert. Die Rehabilitation wird dabei an verschiedenen Orten erbracht: ● stationäre Rehabilitation: direkt nach einem Aufenthalt in einer Akutklinik (z. B. nach Herzinfarkt) oder als allgemeines Heilverfahren (bei Erkrankungen ohne akutes Ereignis, z. B. bei chronischen Rückenschmerzen) ● teilstationäre/ambulante Rehabilitation: Patient kommt für 4–6 Stunden in die Klinik (auch im Rahmen der beruflichen Wiedereingliederung). ● mobile Rehabilitation: findet bei dem Betroffenen zu Hause statt (selten)

Rehabilitationsbehandlung Viele Rehabilitationseinrichtungen haben sich auf bestimmte Krankheiten spezialisiert (z. B.: neurologische, psychosomatische, geriatrische Erkrankungen). Für die unterschiedlichen Erkrankungen liegen ausgearbeitete Rehabilitationskonzepte vor, ein Beispiel zeigt ▶ Abb. 5.3.

Ziele und Zielgruppen ● ● ●

Wiedereingliederung in die Gesellschaft Selbstständigkeit und Selbstbestimmung (wieder-)erlangen Menschen mit Behinderung, chronisch Kranke, Menschen nach Arbeitsunfällen, Menschen mit Entwicklungsstörungen

Tab. 5.2 Rehabilitationsformen und Maßnahmen. Rehabilitationsform

Maßnahmen der Rehabilitation

medizinische Rehabilitation

● ● ● ●

● ●

beruflich-schulische Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben



● ● ●

soziale Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

● ●



sonstige, unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen zur Teilhabe

● ●

konkrete Beispiele

ärztliche Behandlung pflegerische Rehabilitation Verordnung von Hilfsmitteln Anwendung von Heilmitteln



Hilfen zur Erhaltung oder Anpassung des Arbeitsplatzes berufliche Weiterbildung



heilpädagogische Förderung Hilfe zur Teilhabe am gesellschaftlichen und kulturellen Leben Hilfe zur Verständigung mit der Umwelt



finanzielle Absicherung Rehabilitationssport



● ● ●









Medikamente Selbsthilfetraining Physio-/Ergotherapie Gehhilfen technische Umgestaltung des Arbeitsplatzes Umschulung Sprachförderung barrierefreie Zugänge zu Behörden, Bahngleisen, Restaurants Reduktion der Rundfunkgebühren Krankengeld Teilnahme an einer Herzsportgruppe

l 5

Der Mensch Abb. 5.3 Neurologisches Rehabilitationsphasenmodell.

KOMPAK T Akutereignis z. B. Schlaganfall

Der Mensch ●

Phase A medizinische Akutbehandlung • schnelle Diagnostik • schneller Therapiebeginn • evtl. rehabilitierende Maßnahmen ●

Patient ist stabil Phase B Frührehabilitation • Bewusstsein fördern • auf aktive Mitarbeit hinarbeiten

Patient kann aktiv mitarbeiten Phase C weiterführende Rehabilitation • Physio-, Ergotherapie oder Logopädie Patient ist weitestgehend selbstständig

Phase D Anschlussbehandlung • hohe Alltagsbewältigungskompetenz fördern • Erhöhen der Leistungsfähigkeit • weitergehende Krankheitsbewältigungshilfe

Patient bewältigt seinen Alltag weitestgehend selbstständig

Patient kann seinen Alltag nicht mehr weitestgehend selbstständig gestalten

Phase E ambulante Nachsorge und berufliche Wiedereingliederung

Phase F zustandserhaltende (aktivierende) Dauerpflege

• Belastungsgrenzen erproben • evtl. dauerhaft ambulante Nachsorge, z. B. Therapie, Hilfsmittel

• Pflegebedürftigkeit • Funktionsstatus so lange wie möglich erhalten

Dieses Modell ist ein Beispiel eines der Behandlungskonzepte, die für unterschiedliche Erkrankungen vorliegen. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

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Der Mensch ist ein komplexes Wesen, das aus verschiedenen Perspektiven betrachtet werden kann. Nur durch die ganzheitliche Betrachtung können alle Bedürfnisse des Menschen erfasst werden. Sie ist die Grundlage umfassender Pflege. Die Entwicklungspsychologie untersucht, wie sich die psychischen und kognitiven Funktionen (Denken, Erleben, Verhalten) im Verlauf des Lebens entwickeln. Dabei werden 5 grundlegende Ansätze bzw. Theorien unterschieden: – die psychosexuelle Entwicklung nach Freud, wonach der Mensch im Konflikt zwischen den Trieben und dem gesellschaftlich erwarteten Verhalten steht – die psychosoziale Entwicklung nach Erikson, bei der Menschen im Konflikt zwischen 2 Gefühlen stehen – die verhaltenspsychologischen und lerntheoretischen Ansätze nach Watson, Skinner und Bandura, bei denen es um das Erlernen von Verhaltensweisen geht – die kognitive Entwicklungstheorie nach Piaget, die beschreibt, wie Kinder sich die Welt erklärbar machen – die verschiedenen Entwicklungsaufgaben nach Havighurst, die in jeder Lebensphase an ein Individuum gestellt werden Die Persönlichkeitspsychologie beschäftigt sich mit den zeitlich stabilen Merkmalen des Menschen im Verhalten und Erleben. Mit den Big Five lässt sich eine Persönlichkeit beschreiben. Die menschlichen Bedürfnisse lassen sich nach Maslow in Form einer Pyramide hierarchisieren. Neben den Bedürfnissen wird das menschliche Handeln auch durch Motive und Emotionen beeinflusst. Der Mensch befindet sich im Laufe seines Lebens immer in einem sog. Kontinuum zwischen Gesundheit und Krankheit. Gesundheitsförderung und Prävention zielen auf den Erhalt bzw. die Verbesserung von Gesundheit. Der Gesundheitszustand ist abhängig vom eigene Gesundheitsverhalten, von der Umwelt und der Gesellschaft. Jeder Mensch nutzt andere (bewusste und unbewusste) Bewältigungsstrategien, um mit seiner Krankheit oder belastenden Situationen umzugehen. Pflegende unterstützen den Patienten bei der Suche nach hilfreichen Strategien.

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Grundlagen und Anwendung professioneller Kommunikation

Kommunikationsstörungen z.B. Ich-Botschaften Übereinstimmung = kongruent

keine Übereinstimmung = inkongruent

Feedback-Regeln Akzeptanz

verbale Botschaft

Gesprächsführungstechniken

nonverbale Botschaft

Kongruenz (Echtheit)

personenzentrierter Ansatz nach Rogers innere Haltung

Sachinhalt z.B. „Man kann nicht nicht kommunizieren.“

Selbstoffenbarung Beziehung

Appell

aktives Zuhören

Empathie

kognitiv 5 Grundregeln

4-Seiten-Modell

Paul Watzlawick

Schulz von Thun Kommunikation

emotional

Beziehungs- und Kommunikationsgestaltung

Grundlagen

6.1 Grundlagen Wann immer Menschen zusammen sind, kommunizieren sie miteinander. Es ist ein Grundbedürfnis, sich anderen mitzuteilen, dadurch stellen wir eine Beziehung zu anderen Menschen her.

6.1.1 Verbale Kommunikation ●





erfolgt über die gesprochene Sprache oder das geschriebene Wort Gesagtes wird durch paraverbale Ausdrucksformen unterstützt, wie z. B. Wortwahl, Stimmlage, Sprechtempo, Lautstärke, Tonfall, Sprache und Formulierung. Verbaler und paraverbaler Ausdruck werden abhängig von der Gesprächssituation und der Beziehung der Gesprächspartner verwendet (z. B. Kommunikation mit Vorgesetzten versus Patient).

6.1.2 Nonverbale Kommunikation ● ●











meist unbewusst über die Körpersprache unterstreicht die emotionale Bedeutung des Gesagten und weist auf das Befinden hin Körpersprache ist jedoch nicht immer eindeutig, z. B. aufgrund von kulturellen Unterschieden, Wahrnehmungsund Beurteilungsfehlern (siehe Kap. 13 und Kap. 47) Pflegekräfte sollten bewusst auf die nonverbale Kommunikation der Patienten achten, um Emotionen und Bedürfnisse zu erkennen und darauf eingehen zu können. Zu den nonverbalen Ausdrucksformen gehören: Mimik, Blickkontakt, Gestik, Körperhaltung, äußeres Erscheinungsbild, räumlicher Abstand zueinander, Körperkontakt. kongruente Nachricht = Verbale und nonverbale Botschaften drücken dasselbe aus. inkongruente Nachricht = Verbale Aussagen und nonverbale Botschaft stimmen nicht überein, es können Kommunikationsstörungen entstehen.

6.1.3 Die Axiome von Paul Watzlawick Die zwischenmenschliche Kommunikation ist sehr komplex. Um diese zu beschreiben, hat Paul Watzlawick 5 Grundsätze (Axiome) formuliert, die unsere Kommunikation bestimmen. Mit den Axiomen möchte er zeigen, wie eng Kommunikation mit Beziehungen und Emotionen zusammenhängt und wieso es zu Konflikten und Missverständnissen innerhalb der Kommunikation kommen kann. Die 5 Axiome sind:

1. Man kann nicht nicht kommunizieren (Stichworte: nonverbale Kommunikation, Körpersprache). 2. Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt (Stichworte: Inhalt einer Aussage und zwischenmenschliche Beziehung). 3. Kommunikation besteht immer aus Ursache und Wirkung (Stichworte: Reiz und Reaktion). 4. Menschliche Kommunikation bedient sich analoger und digitaler Modalitäten (Stichworte: analog, z. B. Mimik oder Gestik; digital: z. B. Sprache oder Schrift). 5. Kommunikation ist symmetrisch oder komplementär (Stichworte: symmetrisch, z. B. Kommunikation auf Augenhöhe; komplementär, z. B. hierarchische Kommunikation zwischen Arzt und Patient). Kommt es zu Missverständnissen innerhalb der Kommunikation, ist es hilfreich, sich der 5 Axiome bewusst zu sein und durch eine offene, vorwurfsfreie Kommunikation den Konflikt zu lösen.

6.1.4 Kommunikationsmodell nach Schulz von Thun An einer Kommunikation sind ein Sender und ein Empfänger beteiligt. Der Sender verschickt immer Botschaften, die gleichzeitig beim Empfänger auf 4 Ebenen ankommen und interpretiert werden müssen (▶ Abb. 6.1). Dies läuft meist unbewusst ab, kann jedoch auch trainiert werden. Hört der Empfänger mit dem Ohr, das der Sender gemeint hat, gelingt Kommunikation. Wenn Sender und Empfänger unterschiedliche Seiten einer Nachricht als Kernaussage gewichten, kann es zu einer Kommunikationsstörung kommen. Durch gegenseitiges Rückfragen und Feedback können Unklarheiten und Missverständnisse beseitigt werden. Dazu haben sich folgende Feedback-Regeln bewährt: ● gegenseitig Respekt und Achtung zeigen ● Kritik am Verhalten und nicht an der Person äußern ● Ich-Botschaften senden, seine Gefühle mitteilen ● über die konkrete Situation sprechen und Verallgemeinerungen vermeiden ● Wünsche an den Gesprächspartner formulieren

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Professionelle Kommunikation Abb. 6.1 Kommunikationsmodell nach Schulz von Thun. Sachinhalt Wie sind die Informationen zu verstehen?

Worüber ich informieren will.

Beziehung Was ich von dir halte und wie ich zu dir stehe.

Was hält der andere von mir? Wie redet er mit mir?

Selbstoffenbarung

Sender

Was ich von mir zu erkennen gebe.

Was sagt er über sich? Was ist das für einer?

Empfänger

Appell Was ich bei dir erreichen möchte.

Was soll ich tun, denken, fühlen aufgrund seiner Mitteilung?

Jede Nachricht hat 4 Seiten – jeder Empfänger hat 4 Ohren.

6.2 Professionelle Beziehungsund Kommunikationsgestaltung 6.2.1 Innere Haltung und Beziehungsgestaltung Unter der inneren Haltung können die Sicht von Pflegekräften auf ihre Patienten sowie das Maß, in dem sich eine Pflegefachkraft auf den Patienten einlassen kann, verstanden werden. Sie hat einen großen Einfluss auf die Beziehungsgestaltung, das Kommunikationsverhalten und die Gestaltung der Pflege.

Personenzentrierter Ansatz nach Rogers Rogers ging davon aus, dass jeder Mensch die Fähigkeit hat, sich zu verändern, in seiner Persönlichkeit zu wachsen und seine Probleme selbst zu lösen. Der Berater unterstützt den Patienten darin, seine Fähigkeiten und Ressourcen zu entdecken (Hilfe zur Selbsthilfe). Grundlage dafür ist eine vertrauensvolle Beziehung, die durch 3 Grundhaltungen des Beraters aufgebaut werden kann: ● Empathie (sich in den Gesprächspartner hineinversetzen) ● bedingungsfreie Akzeptanz (den Gesprächspartner so sein lassen, wie er ist) ● Kongruenz (in der Situation authentisch sein)

6.2.2 Aktives Zuhören Das aktive Zuhören zielt darauf ab, dass sich ein hilfe- oder ratsuchender Mensch verstanden und angenommen fühlt. Es baut dabei auf den 3 Grundhaltungen nach Rogers auf. Weitere Merkmale des aktiven Zuhörens sind: ● zugewandte und offene Körperhaltung ● wertschätzende, nicht wertende Art

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● ● ●

eigene Meinung, Ratschläge und Urteile zurückhalten Patientenperspektive einnehmen 4-Ohren-Modell anwenden

Techniken der Gesprächsführung offene Fragen stellen und nachfragen ● Aufmerksamkeit und Verständnis signalisieren ● Schweigen aushalten und nutzen ● auf inkongruentes Verhalten aufmerksam machen ● zusammenfassen, paraphrasieren, verbalisieren, Unklares klären ●

6.2.3 Empathie und Mitgefühl Definition Empathie Empathie ist die Fähigkeit, sich in Gedanken, Gefühle und Sichtweisen anderer Menschen hineinzuversetzen. Empathie kann weiter unterteilt werden in ● kognitive Empathie = erlernbare Fähigkeit, eine andere Perspektive vorübergehend einzunehmen, aber ohne das Leid zu nah an sich heranzulassen, und ● emotionale Empathie = reales Mitfühlen von Schmerzen und Leiden anderer Menschen, das mit körperlichen Reaktionen einhergeht. Mitgefühlstraining • Im Gegensatz zur emotionalen Empathie ist Mitgefühl ein positives Gefühl der Fürsorge. Es kann trainiert werden (z. B. in Workshops). Dabei wird das emotionale Mitempfinden umgewandelt in helfendes Verhalten. Zudem stärkt es die emotionale Widerstandsfähigkeit.

Beziehungs- und Kommunikationsgestaltung Abb. 6.2 Gesprächsfalter nach Sandra Mantz.

KOMPAK T Bewusstsein

Wechselwirkung

innere Haltung

Menschenbild

Worte

Selbstwert Verantwortung Ja/Nein

sprachlicher Ausdruck Wortschatz

● ●

Körpersprache Gedanken

Nähe/Distanz

Sprachtempo Sprachstruktur Sprachmelodie

Lösung/Problem innere Bilder Vertrauen/Misstrauen Liebe/Angst

Grundlagen und Anwendung professioneller Kommunikation

bewusste Gedanken und Worte

Eindeutigkeit Empathie

Gefühle





Kompetenz

Impuls

Impulskraft



Unterbewusstsein ●

Gesprächskompetenz kann erworben werden. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

6.2.4 Entwicklung der Gesprächskompetenz Die Aspekte des Gesprächsfalters helfen, die eigene Gesprächskompetenz zu reflektieren und zu trainieren (▶ Abb. 6.2). Der linke Flügel steht für eine professionelle innere Gesprächshaltung. Der rechte Flügel beinhaltet einen kompetenten sprachlichen Ausdruck. Optimal ist es, wenn man immer beide Flügel im Blick hat. Innere Haltung und sprachlicher Ausdruck wirken aufeinander ein (Wechselwirkung) und stärken oder schwächen die Gesprächspartner und die Situation (Impulskraft). Pflegende haben täglich unzählige Gesprächssituationen mit unterschiedlichen Gesprächspartnern (Kollegen, Patienten, Angehörigen, Ärzten etc.). Jedes Gespräch erfordert dabei Flexibilität, eine hohe Auffassungsgabe und die stete Bereitschaft, sich auf die Situation einzulassen.

Paul Watzlawick: 5 Axiome Verbale und paraverbale Kommunikation ist abhängig von der Gesprächssituation: Spricht man mit einem Vorgesetzten? Mit einem Patienten? Oder einem Kind? Kommunikationsmodell nach Schulz von Thun: Jede Nachricht hat 4 Seiten – jeder Empfänger hat 4 Ohren. Kommunikationsstörungen entstehen (u. a.), wenn – verbale Aussagen und nonverbale Botschaften nicht übereinstimmen, – der Sender und der Empfänger unterschiedliche Seiten einer Nachricht als Kernaussage gewichten. Durch Rückfragen und Feedback können Missverständnissen und Unklarheiten beseitigt und kann ihnen vorgebeugt werden: Feedback-Regeln beachten! Der personenzentrierte Ansatz nach Rogers, aktives Zuhören, Empathie und Mitgefühl spielen eine zentrale Rolle in der Gestaltung von Pflegebeziehungen.

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Mit Menschen zusammenarbeiten – miteinander umgehen

Interrollenkonflikt

Groupthink

Intrarollenkonflikt

Rollenkonflikte

Bündelung von Fähigkeiten

Gruppenphänomene, z.B.

z.B. Freundeskreis

interdisziplinäre Zusammenarbeit

informelle Gruppen z.B. Schulklasse

formelle Gruppen

Teamentwicklung

Mutter Patient

soziale Rollen, z.B.

1. Forming

soziale Gruppen und Teams

2. Storming

Pflegekraft

3. Norming 4. Performing

Pflegeprozess

Unternehmenskultur im Gesundheitswesen

Leitbild

Aufbau einer Pflegebeziehung

professionelle Beziehungsgestaltung

Umgangskultur unter Pflegenden Erstkontakt gestalten

Transparenz

Diskretion

Verlässlichkeit

Soziale Gruppen und Teams

7.1 Soziale Rollen ●









Jeder Mensch nimmt in seinem Leben unterschiedliche Rollen ein (z. B. Rolle als Mutter, Schwester, Patient, Pflegefachkraft). An eine Rolle werden explizite (bewusste) und implizite (unbewusste) Erwartungen gestellt. Von einer Pflegefachkraft werden fachliche Expertise und soziale Kompetenz erwartet. Von einem Patienten wird erwartet, dass er die angebotene Hilfe annimmt und den Empfehlungen der pflegerischen und medizinischen Fachkräfte folgt. Vorübergehend kann eine Rolle in den Vordergrund treten und eine andere in den Hintergrund.

! Merke Genesungsprozess

Machen Sie sich im Umgang mit Patienten immer bewusst, dass diese auch andere Rollen einnehmen (z. B. die Patientin, die zu Hause ihre kleine Tochter hat), da das Nicht-erfüllen-Können einer Rolle den Genesungsprozess beeinflussen kann. Rollenkonflikte: ● Interrollenkonflikt = konkurrierende Erwartungen an eine Person in unterschiedlichen Rollen, z. B.: Freunde wollen sich abends treffen und man hat Spätschicht. Um Interrollenkonflikten im Pflegealltag vorzubeugen, sollte reflektiert mit persönlichen Gefühlen, Stimmungen und Einstellungen umgegangen werden. ● Intrarollenkonflikt = konkurrierende Erwartungen an eine Person in derselben Rolle (oft gleichzeitig), z. B.: Ein Patient muss auf Toilette, gleichzeitig benötigt der Arzt Informationen und Angehörige wünschen eine Beratung.

7.2 Soziale Gruppen und Teams 7.2.1 Soziale Gruppen Eine soziale Gruppe besteht aus mindestens 3 Personen, die gemeinsam auf ein Ziel hinarbeiten und/oder die gleichen Interessen haben. Dazu interagieren sie über einen längeren Zeitraum miteinander, wodurch sich ein Zusammengehörigkeitsgefühl entwickelt. Es werden 2 Arten von Gruppen unterschieden: ● formelle Gruppen: Ziele, Normen und Rollen sind offiziell festgesetzt. Die Treffen werden i. d. R. fest organisiert und planmäßig geleitet (z. B. Schulklasse). ● informelle Gruppen: entwickeln sich spontan, Normen und Rollen sind nicht offiziell festgesetzt (z. B. Freundeskreis). Gruppenphänomene: Ressourcen und Fähigkeiten können gebündelt werden, verschiedene Perspektiven können hilfreich sein, um ein Problem zu lösen. ● Die Arbeitsfähigkeit und die Motivation können abnehmen, keiner fühlt sich verantwortlich. ● Konformitätsdruck = Gemeinsam entwickelte Verhaltensregeln werden durchgesetzt. ● Groupthink = Gruppenmitglieder denken, dass ihre Meinung die richtige ist, und lassen keine Kritik von außen zu. ●

7.2.2 Von der Gruppe zum Team Definition Team Ein Team ist eine soziale Gruppe mit einem besonders starken Gruppenzusammenhalt, die sich für ihre Leistungen gemeinsam verantwortlich fühlt und in der die Mitglieder in hohem Maß miteinander interagieren.

Voraussetzungen für eine gute Teamentwicklung ●

● ● ●



Die Mitglieder sind diszipliniert, zielorientiert, gesprächsbereit, kritikfähig, verantwortungsbewusst und vertrauen einander. Alle kommunizieren miteinander. Leistungen werden anerkannt und wertgeschätzt. Die Mitglieder sind bereit, voneinander zu lernen und Wissen weiterzugeben. Jeder hat ein Interesse daran, dass sich alle wohlfühlen.

Phasen der Teamentwicklung 1. Forming (Orientierung): sich als Team zusammenfinden oder sich neu in ein Team einfinden. 2. Storming (Kampf- oder Konflikt): Suche nach der Position im Team und einer gemeinsamen Identität. Personen gehen sehr unterschiedlich damit um: Manche lehnen sich auf, andere ziehen sich eher zurück. Die Phase kostet oft Kraft und Mut. Hier sind die Führungskompetenzen des Teamleiters gefragt. 3. Norming (Stabilisierung): Das Team hat sich gefunden. Gemeinsame Normen werden festgelegt. Die Teammitglieder öffnen sich füreinander und unterstützen sich durch Feedback. 4. Performing (Produktion): Das Team bündelt seine Ressourcen und kann leistungsstark auf das Ziel hinarbeiten.

Kritik, Konflikte und Krisen im Team Viele nicht ausgesprochene Kritikpunkte können sich unbemerkt zu einem Konflikt bis hin zur Krise entwickeln, daher sollten diese frühzeitig angesprochen und bearbeitet werden. Kritik ● Zur Kritikfähigkeit gehören das Annehmen und das Üben von Kritik. ● Ziele von Kritik: Fehler minimieren, Qualität steigern, sich fachlich weiterentwickeln ● Übt man Kritik, sollte dies möglichst zeitnah, persönlich, unter 4 Augen und sachlich geschehen. Konflikte Ein Konflikt entsteht, wenn entgegengesetzte Interessen, Zielsetzungen oder Wertvorstellungen von Personen oder Gruppen aufeinandertreffen. ● Konfliktpotenzial haben z. B. der Dienstplan, unkoordinierte Tagesabläufe im interdisziplinären Team. ● Konfliktprävention: freundlicher und wohlwollender Grundton, Wertschätzung und Toleranz im Umgang ● Tipps, um Konflikte zu meistern: Konflikt offen ansprechen, sachlich bleiben, nicht persönlich werden, Erlebnisse selbstkritisch reflektieren ●

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Mit Menschen zusammenarbeiten Krise ● Versteckte oder angesammelte Konflikte können eskalieren und zu einer Krise führen. ● Tipps, um eine Krise zu bewältigen: jeden Konflikt einzeln bearbeiten, Hilfe von außerhalb holen (z. B. Supervision, Mediation) ● Teams, die zusammen Krisen gemeistert haben, bringt so schnell nichts mehr auseinander.

7.2.3 Interdisziplinäre Zusammenarbeit Definition Interdisziplinarität Menschen unterschiedlicher Fachgruppen verbinden ihre jeweilige Fachkompetenz miteinander, um neue Lösungsmöglichkeiten für komplexe Aufgaben zu entwickeln. Ziele interdisziplinärer Zusammenarbeit: ● Kompetenzen, Wissen und Perspektiven zum Wohle des Patienten fächerübergreifend bündeln ● wirtschaftliche Situation des Unternehmens sichern Voraussetzungen dafür sind: gemeinsame Fachsprache ● Wertschätzung und Anerkennung unterschiedlicher Kernkompetenzen ● Kooperationsbereitschaft ● Kommunikationskompetenz ● strukturelle Voraussetzungen (z. B. Fallbesprechungen) ●

7.3 Aufbau einer Pflegebeziehung 7.3.1 Pflegebeziehung und Pflegeprozess Die Beziehung zum Patienten ist die Basis pflegerischen Arbeitens. Nur wenn eine vertrauensvolle Beziehung besteht, sind die Patienten bereit, Informationen über sich preiszugeben, die die Grundlage für den Pflegeprozess bilden (siehe Kap. 10.2). Auch für die Evaluation der Maßnahmen ist ein ehrliches Feedback des Patienten notwendig. Zudem stärkt eine gute Beziehung die Aufnahmebereitschaft des Patienten für Informationen von der Pflegefachkraft.

7.3.2 Professionelle Beziehungsgestaltung Die Hauptverantwortung für die Beziehungsgestaltung liegt bei der Pflegefachkraft. Diese Verantwortung ergibt sich aus ihrem Berufsbild und aus dem bestehenden Wissensunterschied. Erstkontakt gestalten: ● mit Namen und Funktion vorstellen ● mit Räumlichkeiten vertraut machen

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● ●

nicht überfordern, relevante Informationen langsam und verständlich äußern Zeit für Rückfragen einplanen auf Unsicherheit und Ängste eingehen

Weitere vertrauensbildende Maßnahmen: Transparenz: Abläufe erläutern, Sinn und Zweck von Interventionen verdeutlichen ● Verlässlichkeit: Absprachen und zeitliche Vorgaben einhalten, über Verzögerungen informieren ● Diskretion: ist ein absolutes Muss (siehe Kap. 12.3.3 „Schweigepflicht“) ●

7.4 Unternehmenskultur im Gesundheitswesen Basis einer Unternehmenskultur sind die Grundüberzeugungen und Werte, formuliert in Leitbildern. Sie beeinflussen einerseits das Ansehen in der Öffentlichkeit, andererseits das Wohlbefinden und die Bindung der Mitarbeiter an das Unternehmen. Umgangskultur unter Pflegenden Trotz vorhandener Kommunikations- und Gesprächsführungskompetenz ist der Umgangston im Berufsalltag manchmal rau und unfreundlich. Dies liegt nicht zuletzt an den Arbeitsbedingungen und der Verdichtung der Pflegeleistungen, aber auch daran, dass in Notfallsituationen keine Zeit für höfliche „Floskeln“ ist. Dennoch sollten dies Ausnahmesituationen bleiben. Alle Mitarbeiter sollten sich aktiv für einen angemessenen Umgang engagieren. Der Schlüssel ist die Selbstreflexion, durch die man sich die eigenen Gedanken, Sprachmuster und das tägliche Tun bewusst machen kann.

KOMPAK T Mit Menschen zusammenarbeiten ●











Jeder Mensch nimmt unterschiedliche Rollen ein. An diese Rollen werden explizite und implizite Erwartungen gestellt. Um Rollenkonflikten vorzubeugen bzw. zu begegnen, hilft es, sich seine eigene Rolle wie auch die des Gegenübers bewusst zu machen. Gruppenphänomene können positiv sein (z. B. Fähigkeiten werden gebündelt, um Probleme zu lösen), aber auch Nachteile mit sich bringen (z. B. fühlt sich niemand verantwortlich). Die Entwicklung von einer Gruppe zu einem Team findet in 4 Phasen statt. Unausgesprochene Kritikpunkte können zu Konflikten bis hin zu Krisen führen, daher ist Kritikfähigkeit eine zentrale Kompetenz. Um eine professionelle Pflegebeziehung aufzubauen, muss Vertrauen geschaffen werden: Seien Sie transparent, verlässlich und diskret.

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Mit Menschen zusammenarbeiten Krise ● Versteckte oder angesammelte Konflikte können eskalieren und zu einer Krise führen. ● Tipps, um eine Krise zu bewältigen: jeden Konflikt einzeln bearbeiten, Hilfe von außerhalb holen (z. B. Supervision, Mediation) ● Teams, die zusammen Krisen gemeistert haben, bringt so schnell nichts mehr auseinander.

7.2.3 Interdisziplinäre Zusammenarbeit Definition Interdisziplinarität Menschen unterschiedlicher Fachgruppen verbinden ihre jeweilige Fachkompetenz miteinander, um neue Lösungsmöglichkeiten für komplexe Aufgaben zu entwickeln. Ziele interdisziplinärer Zusammenarbeit: ● Kompetenzen, Wissen und Perspektiven zum Wohle des Patienten fächerübergreifend bündeln ● wirtschaftliche Situation des Unternehmens sichern Voraussetzungen dafür sind: gemeinsame Fachsprache ● Wertschätzung und Anerkennung unterschiedlicher Kernkompetenzen ● Kooperationsbereitschaft ● Kommunikationskompetenz ● strukturelle Voraussetzungen (z. B. Fallbesprechungen) ●

7.3 Aufbau einer Pflegebeziehung 7.3.1 Pflegebeziehung und Pflegeprozess Die Beziehung zum Patienten ist die Basis pflegerischen Arbeitens. Nur wenn eine vertrauensvolle Beziehung besteht, sind die Patienten bereit, Informationen über sich preiszugeben, die die Grundlage für den Pflegeprozess bilden (siehe Kap. 10.2). Auch für die Evaluation der Maßnahmen ist ein ehrliches Feedback des Patienten notwendig. Zudem stärkt eine gute Beziehung die Aufnahmebereitschaft des Patienten für Informationen von der Pflegefachkraft.

7.3.2 Professionelle Beziehungsgestaltung Die Hauptverantwortung für die Beziehungsgestaltung liegt bei der Pflegefachkraft. Diese Verantwortung ergibt sich aus ihrem Berufsbild und aus dem bestehenden Wissensunterschied. Erstkontakt gestalten: ● mit Namen und Funktion vorstellen ● mit Räumlichkeiten vertraut machen

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● ●

nicht überfordern, relevante Informationen langsam und verständlich äußern Zeit für Rückfragen einplanen auf Unsicherheit und Ängste eingehen

Weitere vertrauensbildende Maßnahmen: Transparenz: Abläufe erläutern, Sinn und Zweck von Interventionen verdeutlichen ● Verlässlichkeit: Absprachen und zeitliche Vorgaben einhalten, über Verzögerungen informieren ● Diskretion: ist ein absolutes Muss (siehe Kap. 12.3.3 „Schweigepflicht“) ●

7.4 Unternehmenskultur im Gesundheitswesen Basis einer Unternehmenskultur sind die Grundüberzeugungen und Werte, formuliert in Leitbildern. Sie beeinflussen einerseits das Ansehen in der Öffentlichkeit, andererseits das Wohlbefinden und die Bindung der Mitarbeiter an das Unternehmen. Umgangskultur unter Pflegenden Trotz vorhandener Kommunikations- und Gesprächsführungskompetenz ist der Umgangston im Berufsalltag manchmal rau und unfreundlich. Dies liegt nicht zuletzt an den Arbeitsbedingungen und der Verdichtung der Pflegeleistungen, aber auch daran, dass in Notfallsituationen keine Zeit für höfliche „Floskeln“ ist. Dennoch sollten dies Ausnahmesituationen bleiben. Alle Mitarbeiter sollten sich aktiv für einen angemessenen Umgang engagieren. Der Schlüssel ist die Selbstreflexion, durch die man sich die eigenen Gedanken, Sprachmuster und das tägliche Tun bewusst machen kann.

KOMPAK T Mit Menschen zusammenarbeiten ●











Jeder Mensch nimmt unterschiedliche Rollen ein. An diese Rollen werden explizite und implizite Erwartungen gestellt. Um Rollenkonflikten vorzubeugen bzw. zu begegnen, hilft es, sich seine eigene Rolle wie auch die des Gegenübers bewusst zu machen. Gruppenphänomene können positiv sein (z. B. Fähigkeiten werden gebündelt, um Probleme zu lösen), aber auch Nachteile mit sich bringen (z. B. fühlt sich niemand verantwortlich). Die Entwicklung von einer Gruppe zu einem Team findet in 4 Phasen statt. Unausgesprochene Kritikpunkte können zu Konflikten bis hin zu Krisen führen, daher ist Kritikfähigkeit eine zentrale Kompetenz. Um eine professionelle Pflegebeziehung aufzubauen, muss Vertrauen geschaffen werden: Seien Sie transparent, verlässlich und diskret.

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Selbstfürsorge und Stressmanagement

Schädigung

stressend

Herausforderung erhöhte Aufmerksamkeit und Leistungsfähigkeit

irrelevant

primäre Bewertung, z.B.

z.B. Tinnitus

tendenziell positiv

sekundäre Bewertung, z.B.

rückenschonende Arbeitsweise Personalschlüssel

Weiterbildung Hilfsmittel

langfristig

kurzfristig Stressentstehung

macht krank

Stressreaktion

körperliche Belastung Stress am Arbeitsplatz

Stress

Prävention, z.B.

Belastung durch Schichtarbeit Grundregeln, Schlafhygiene psychische Belastung

Strategien zur Stressbewältigung unangenehme Gefühle Ressourcen stärken

Selbstvertrauen stärken

Wissen

soziale Kontakte

Einstellungen ändern

Dienstplangestaltung

Work-LifeBalance

Zeitmanagement

Freizeit gestalten

Entspannungsmethoden

psychische Überbelastung

Gewalt

Supervision

Burn-out-Syndrom

Stress am Arbeitsplatz

8.1 Was ist Stress?

8.2 Stress am Arbeitsplatz

Definition Stress und Stressoren

Pflegende beschreiben ihre Arbeit als sinnstiftend, interessant und abwechslungsreich. Daneben zeichnet sich der Pflegeberuf aber auch durch hohe körperliche (z. B. schweres Heben und Tragen) und seelische/emotionale Belastungen aus (z. B. hohe Verantwortung, Zeit- und Leistungsdruck, Konfrontation mit Sterben und Tod). Dazu kommt die schwierige Vereinbarkeit von Familie, Freizeit und Beruf. Eine Studie der AOK (2011) zeigt, dass Beschäftigte in der Pflege krankheitsbedingt überdurchschnittlich viel ausfallen, vor allem Langzeiterkrankungen spielen eine große Rolle. Im Folgenden werden pflegetypische Belastungen betrachtet und mögliche Bewältigungsstrategien vorgestellt.

Stress ist eine unspezifische Reaktion des Körpers auf jede an ihn gestellte Anforderung durch Stressoren. Dies können körperliche und seelische Anspannungen und Belastungen sein. Stressoren sind Umweltreize, die mit hoher Wahrscheinlichkeit Stress auslösen.

8.1.1 Stressentstehung Ob ein Stressor bei einem Menschen Stress auslöst, ist davon abhängig, wie die Person den Stressor wahrnimmt, interpretiert und bewertet. Auch die genetische Veranlagung, Prägung und die individuellen Ressourcen spielen eine Rolle. Stress entsteht, wenn zu wenig wahrgenommene Ressourcen zur Verfügung stehen, um mit dem Stressor umzugehen. Ein Stressor wird unbewusst beurteilt: ● primäre Bewertung: Ist der Stressor für mein Wohlbefinden irrelevant, positiv/günstig oder negativ? ● sekundäre Bewertung: Stellt der Stressor im Hinblick auf meine Ressourcen eine Bedrohung dar, handelt es sich um eine Schädigung/einen Verlust oder um eine Chance?

8.1.2 Stressreaktion Je höher die Bedeutung des Ereignisses und je geringer die Bewertung der Bewältigungsfähigkeiten, desto höher ist das Stressniveau und damit die körperlichen Symptome, z. B. Ausschüttung der Stresshormone, hohe Muskelspannung, Herzrasen, Schwitzen. Diese kurzfristige Stressreaktion ist evolutionär bedingt (Flucht oder Angriff) und wichtig, um Leistungsfähigkeit zu steigern, Aufmerksamkeit zu fokussieren und neue Herausforderungen anzunehmen. Gesundheitsgefährdend wird es i. d. R. erst, wenn Erholungsphasen ausbleiben und Stress zum Normalzustand wird (= langfristige Stressreaktion). Der erhöhte Stresshormonspiegel wirkt sich negativ auf Körper und Psyche aus. Typische Symptome sind z. B. Rückenschmerzen, Magenbeschwerden, Gereiztheit, Depressionen und gesundheitsschädigendes Verhalten (Rauchen, Alkohol, Medikamente).

8.2.1 Körperliche Belastung Die Folgen von körperlicher Fehlbelastung führen sehr häufig zur Arbeitsunfähigkeit von Pflegenden. Dazu zählen Erkrankungen der Gelenke, des Bindegewebes, der Wirbelsäule, des Rückens, des Weichteilgewebes sowie der Knochen und Knorpel. Besonders häufig ist die Lendenwirbelsäule betroffen. Wirbelsäulenbelastende Pflegetätigkeiten: ● direkte, patientenbezogene Tätigkeiten, z. B. Mobilisation ● patientenunabhängige Tätigkeiten, z. B. Ein- und Ausräumen von Materialien auf der Station ● zusätzliche belastende Faktoren, z. B. Körperhaltungen/ Zwangshaltungen während der Tätigkeiten, Gewicht des Patienten/Gegenstandes Zur Prävention gegen Rückenbeschwerden gibt es verschiedene Ansatzpunkte (▶ Tab. 8.1).

8.2.2 Belastung durch Schichtarbeit Die innere Uhr des Menschen Die innere Uhr des Menschen folgt einem ca. 24-stündigen Schlaf-Wach-Rhythmus, der vor allem durch den Hell-Dunkel-Wechsel beeinflusst wird (zirkadianer Rhythmus). ● Durch den Schlaf-Wach-Rhythmus werden alle biologischen Rhythmen (z. B. Stoffwechsel, Herz-Kreislauf-Funktion) gesteuert. ● Den eigenen Rhythmus einzuhalten ist wichtig für die Regeneration und Gesundheit des Menschen.

Tab. 8.1 Faktoren und Handlungsfelder für Präventionsmaßnahmen. Faktoren/Ansätze

Handlungsfelder

technisch-bauliche Faktoren (Arbeitsumgebung)

● ●

organisatorische Faktoren (Arbeitsbedingungen)

● ● ●

personen-/verhaltensbezogene Faktoren

● ● ● ●

bauliche Gegebenheiten Ausstattung mit technischen Hilfsmitteln Arbeitsorganisation, Arbeitsabläufe, Arbeitsaufgaben Personalschlüssel, Dienstplangestaltung Fort- und Weiterbildungen Trainings- und Gesundheitszustand erhalten und fördern zur Verfügung stehende Hilfsmittel nutzen rückenschonende Arbeitsweisen erlernen und konsequent anwenden sichere und gesunde Arbeitsschuhe tragen

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Selbstfürsorge und Stressmanagement ●



Nach der eigenen inneren Uhr werden 2 Zeittypen unterschieden: Frühtyp (Lerche) und Spättyp (Eule). Zu welchem Typ man gehört, kann nicht beeinflusst werden. Durch soziale Faktoren (z. B. Arbeitszeiten) kann es zu einer ständigen Störung der inneren Uhr kommen, dem sozialen Jetlag (chronisch).

Mögliche Auswirkungen von Schichtarbeit Auf Dauer kann die Störung der inneren Uhr körperliche Folgen haben, z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Probleme mit dem Magen-Darm-Trakt, Appetitlosigkeit, Unruhe, erhöhtes Unfallrisiko durch Müdigkeit und Erschöpfung, Schlafstörungen.

Grundregeln für mehr Lebensqualität im Schichtdienst ●









bewusst essen, kleine bekömmliche Zwischenmahlzeiten während der Nacht, ausreichend trinken Schlaf-Wach-Zeiten in den letzten Tagen der jeweiligen Schicht um 1–2 Stunden verschieben Schlafhygiene beachten (z. B. ca. 7–8 Stunden Schlaf, störende Geräusch- und Lichtquellen beseitigen, Schlafrituale einhalten) Wachheit durch kleine Pausen und helle Lichtverhältnisse fördern Dienstplangestaltung: vorwärtsrotierende Schichtfolge (Früh-Spät-Nacht), Ruhezeiten ermöglichen (z. B. max. 4 Nachtdienste in Folge, geblockte Wochenendzeiten, möglichst lange Ruhephasen nach Nachtschicht)

8.2.3 Psychische Belastungen Unangenehme Gefühle Der Pflegeberuf geht mit körpernahen und intimen Tätigkeiten einher. Dabei können im Umgang mit anderen Menschen unangenehme Gefühle hervorgerufen werden. Für einen professionellen Umgang mit den eigenen Gefühlen müssen diese wahrgenommen, anerkannt und benannt werden. Ekel • Ekel ist ein Gefühl der Abneigung und des Widerwillens, das Übelkeit hervorrufen kann. Er ist ein normaler Schutzreflex und wird in einer konkreten Situation über die Sinneswahrnehmung ausgelöst (häufig über den Geruch). Umgang mit Ekel (sog. Ekelmanagement): ● Ekelempfinden vor dem Patienten nicht zeigen, d. h. das Problem der emotionalen Dissonanz akzeptieren ● durch kognitives Umprogrammieren ein Ereignis bewusst neu bewerten ● sich mit Kollegen austauschen und sich gegenseitig unterstützen ● belastende Situationen nicht alleine bewältigen, sich im Team abwechseln ● Schutzkleidung tragen und Duftaromen verwenden ● sich bewusst von belastenden Situationen distanzieren Auch Patienten können sich ekeln, z. B. in der klinischen Umgebung, vor Mitpatienten oder vor dem eigenen Körper. Pflegende sollten offen mit dem Pflegeempfänger über Ekel-

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gefühle sprechen und gemeinsam nach möglichen Bewältigungsstrategien suchen. Scham • Scham ist ein Gefühl des Bloßgestelltseins oder der Befürchtung, bloßgestellt zu werden. Das Gefühl entsteht bei Verletzung der Intimsphäre oder als Schuldgefühl bei tatsächlichem oder vermeintlichem Versagen (soziale Scham). Krankheit kann Schamgefühle erzeugen, da sie oft mit einer verminderten Fähigkeit zur Selbstbestimmung (z. B. Inkontinenz) und einem eingeschränkten Leistungsvermögen (z. B. sich selbst zu waschen) einhergeht. Scham dient als Selbstschutz und Schutz der menschlichen Würde, sie fördert eine respektvolle Haltung der Menschen untereinander. Dieses Wissen ist die Basis für ein menschenwürdiges Pflegeverständnis. Umgang mit Scham: ● Grenzen klar und deutlich abstecken ● sich mit Kollegen über schambesetzte Situationen austauschen und Unterstützung einfordern ● Intimsphäre des Patienten wahren (z. B. anklopfen, Berührungen ankündigen, Sichtschutz aufstellen, Besucher aus dem Zimmer bitten) Ärger, Wut, Aggression • Ärger umschreibt eine Gruppe von Gefühlen, die verschiedene Erregungsniveaus und Intensitäten aufweisen kann: von Missmut bis hin zur Wut. Aus evolutionsbiologischer Sicht ist Ärger eine Reaktion auf eine Bedrohung und führt zu Angriff oder Flucht. Als zivilisierte Menschen fühlen wir uns im übertragenen Sinne bedroht, z. B. durch Überforderung, Ungerechtigkeit, Unverständnis oder andere Meinungen. Ärger dient als Selbstschutz, indem man für sich oder andere Menschen einsteht, und er motiviert dazu, Situationen zu verändern. Umgang mit Ärger: ● kontrolliert abreagieren (z. B. körperliche Aktivität, Gespräche, kontrolliertes Schreien) ● Bei länger anhaltendem Ärger sollte die Situation analysiert werden: Stressor identifizieren, Belastung einschätzen, Stressor verändern und/oder Einstellung und Verhalten zum Stressor ändern, Bewältigungsressourcen stärken. ● Wichtig: den Ärger nicht permanent unterdrücken, dies kann zu gesundheitlichen Störungen (physisch und psychisch) führen. Aggression • Aggression ist kein Gefühl, sondern ein Verhalten, das durch Gefühle hervorgerufen wird. Es werden 2 Formen unterschieden: ● konstruktiv (aufbauende) Aggression: – als Reaktion auf einen (verbalen) Angriff der eigenen Macht – als Fähigkeit zur Selbstbehauptung, Selbsterhaltung und Selbstschutz – als Ausdruck für ein intaktes Selbstwertgefühl ● destruktive Aggression: ein Angriffsverhalten, das (un)bewusst darauf zielt, Menschen zu schädigen. Darunter fällt auch die Autoaggression, wenn sie sich gegen sich selbst richtet.

Gewalt Gewalt ist der Einsatz physischer oder psychischer Mittel, um einer anderen Person Schaden zuzufügen, sie dem eigenen Willen zu unterwerfen oder ausgeübter Gewalt mit Gegengewalt zu begegnen.

Stressbewältigung Beispiele von Gewalt gegenüber pflege- und hilfebedürftigen Personen: ● Nichtbeachten, Entzug von Zuwendung, Vernachlässigung ● Verweigern von Toilettengängen ● Zwangsernährung ● Bevormundung ● abfällige Bemerkungen ● Freiheitsbeschränkung/-entziehung Es werden 3 Formen der Gewalt unterschieden: personelle Gewalt: Eine Person beeinträchtigt eine andere Person in ihren Grundbedürfnissen aktiv durch Misshandlung oder passiv durch Vernachlässigung. Ursachen: z. B. psychische Überforderung durch Stress, Frustration, überhöhtes Helferideal etc. ● institutionelle Gewalt: ist eine strukturbedingte und indirekte Gewalt. Rahmenbedingungen können als Gewalt empfunden werden und auch Gewaltbereitschaft fördern. Gewaltfördernde Rahmenbedingungen sind z. B. dauerhaft zu wenig Personal, mangelnde Arbeitsorganisation, keine Finanzierung von pflegeerleichternden Hilfsmitteln, vorgegebene Strukturierung des Tagesablaufs, der sich nicht an den Bedürfnissen der Patienten orientiert. ● kulturelle Gewalt: entsteht indirekt und hat ihren Ursprung in der Wertehaltung, der Religion oder Ideologie einer Gesellschaft, z. B. Einstellung gegenüber bestimmten Personengruppen einer Gesellschaft

Gefährdete Personen ● stellen sehr hohe Anforderungen an sich selbst ● haben ein ausgeprägtes Helfersyndrom (häufig im Sozialund Gesundheitsbereich) ● haben mangelnde Stressbewältigungsstrategien Unterstützungsmaßnahmen Kollegen, die Symptome zeigen, behutsam ansprechen ● dabei unterstützen, therapeutischen und ärztlichen Rat zu suchen ●



! Merke Gewalt

Keine Toleranz gegenüber Gewalt! Kollegen oder Vorgesetzte direkt ansprechen.

Burn-out Definition Burn-out-Syndrom Emotionaler, geistiger und körperlicher Erschöpfungszustand nach länger bestehender hoher Arbeitsbelastung, Stress und/oder Selbstüberforderung. Das Syndrom geht mit einem Krankheitsgefühl einher und dauert länger als 6 Monate an. Die Anzahl der Erkrankten hat in den letzten Jahren stark zugenommen, auch bei den Pflegekräften. Zu den Ursachen zählen: Zeit- und Leistungsdruck, psychisch belastende Situationen im Arbeitsalltag. Burn-out verläuft in verschiedenen Phasen, die nicht immer chronologisch ablaufen müssen. Es gibt verschiedene Modelle (mit 4 bis 12 Phasen), die die Phasen unterschiedlich differenzieren. Exemplarisch hier das 5-Phasen-Modell nach Müller und Timmermann (1994): 1. Enthusiasmus und Idealismus, z. B. Drang nach Anerkennung und übertriebener Ehrgeiz 2. Realismus und Pragmatismus, z. B. Ausblenden von Warnsignalen und Überforderung, erste (körperliche und psychische) Beschwerden 3. Stagnation und Überdruss, z. B. Rückzug, Reduktion sozialer Kontakte, zunehmende Ängstlichkeit 4. Frustration und Depression, z. B. innere Leere, Ablenkung durch Essgewohnheiten, Alkohol und Medikamente, Funktionieren wie ein Roboter 5. Apathie und Verzweiflung, z. B. Niedergeschlagenheit, Gleichgültigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Hoffnungslosigkeit, totale Erschöpfung, Suizidgedanken

Psychischen Überlastungen vorbeugen Zur Vorbeugung gegen psychische Belastungen kann die Supervision hilfreich sein. Dabei handelt es sich um eine personen- und organisationsbezogene Beratungsform: Die berufliche Rolle und das konkrete Handeln der Teilnehmer werden in Beziehung gesetzt. Ziele und Aufgaben – In einer Supervision werden ● Veränderungsprozesse gestaltet, ● Lösungen und Handlungsalternativen entwickelt, ● die Zusammenarbeit und eine wertschätzende Kommunikation im Team gefördert, ● u. a. Versorgungsqualität und Patientenorientierung verbessert und ● die Organisationsentwicklung vorangetrieben (durch Veränderung von Arbeitsstrukturen).

8.3 Stressbewältigung 8.3.1 Strategien Um mit den vielfältigen Anforderungen in Beruf und Privatleben zurechtzukommen, können gutes Zeitmanagement und gute Organisationsfähigkeit hilfreich sein. Zu einer aktiven Stressbewältigung gehört es, ● persönliche Stressbelastungen zu analysieren, ● verschiedene Stressbewältigungsmethoden kennenzulernen und auszuprobieren, ● ein persönliches Antistressprogramm zu entwickeln, ● persönliche Zufriedenheit und Stressniveau regelmäßig zu kontrollieren.

Ressourcen stärken Da Stress entsteht, wenn zu wenige Ressourcen wahrgenommen werden, ist es ein Ansatz, diese zu stärken. Dabei sind 3 Faktoren wichtig: 1. Selbstbewusstsein/Selbstvertrauen stärken: sich eigene Stärken bewusst machen 2. soziale Kontakte nutzen: Gespräche mit anderen können entlasten, daher gezielt schauen, wer mir helfen kann. 3. Wissen: gibt uns Sicherheit, mit schwierigen Situationen umzugehen. Was weiß ich über die stressauslösende Situation? Wo kann ich mir mehr Wissen aneignen?

l 8

Selbstfürsorge und Stressmanagement

Einstellungen ändern ●









Alles-oder-nichts-Strategien aufgeben: Kleine Erfolge können auch etwas bewegen. realistische (Zwischen-)Ziele setzen und das Erreichen wertschätzen Schwierigkeiten nicht als Bedrohung, sondern Herausforderung sehen sich nicht alles zu Herzen nehmen/nicht alles persönlich nehmen Fort- und Weiterbildungen zu Kommunikation und Konfliktlösung wahrnehmen (z. B. gewaltfreie Kommunikation nach M. Rosenberg, Stressmanagement nach G. Kaluza)

KOMPAK T Selbstfürsorge und Stressmanagement ●







Work-Life-Balance ●



● ●



66

Zeitmanagement optimieren (z. B. nach der sog. Eisenhower-Methode inkl. Aufgaben delegieren) Freizeit gestalten: Hobbys und soziale Kontakte konkret einplanen regelmäßig Zufriedenheitserlebnisse schaffen für sich selbst eine Regelung zum Einspringen an freien Tagen treffen Entspannungsmethoden: – kurzfristig: Atemübungen, positive Selbstgespräche, kleine körperliche Übungen – langfristig: körperliche Bewegung, Yoga, Qigong und Tai-Chi, Pilates, Progressive Muskelentspannung



Stress entsteht, wenn der Stressor mit den wahrgenommenen Ressourcen nicht zu bewältigen scheint. Kurzfristige Stressreaktionen (Herzrasen, Schwitzen) sind normal – langfristige Stressreaktionen machen krank. Der Pflegeberuf ist durch körperliche, seelische und emotionale Belastungen gekennzeichnet. Supervision ist eine Möglichkeit, psychischer Belastung vorzubeugen. Strategien zur Stressbewältigung: Ressourcen stärken, Einstellung ändern, Work-Life-Balance fördern

3 ieme

Rechtliche, organisatorische und finanzielle Rahmenbedingungen in der Pflege 9 Das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

10 Pflegeprozess und Pflegeplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

11 Qualitäts- und Fehlermanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

12 Rechtliche Grundlagen der Pflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

Sozialsystem Das deutsche Gesundheits- und Sozialsystem sichert die Versorgung und Information kranker und pflegebedürftiger Menschen und regelt die Rahmenbedingungen des Pflegeberufs.

9.1 Sozialsystem Das Sozialsystem wirkt wie ein Netz, das die Menschen auffängt und sie unterstützt, wenn sie krank sind oder einen Unfall haben. Ziel ist es, Menschen in Not zu helfen und finanziellen und gesundheitlichen Notlagen vorzubeugen. Es wird über Steuern und Abgaben von Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanziert. Dieses Netz besteht aus 3 Kernprinzipien: ● Fürsorgeprinzip: staatliche finanzielle Hilfen (z. B. Wohngeld und Grundsicherung) ● Versorgungsprinzip: finanzielle Hilfen für Menschen, die etwas für die Gemeinschaft erbracht haben (z. B. Kindergeld, Beamtenversorgung) ● Versicherungsprinzip: finanzielle Leistungen durch die Versicherungen







9.1.1 Sozialversicherungen Die Sozialversicherungen (SV) sind ein Teil des Sozialsystems. Sie bieten finanzielle Hilfe im Falle von Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Alter, Arbeitslosigkeit und Betriebsunfällen (▶ Abb. 9.1). Das System zeichnet sich durch 6 Grundprinzipien aus, die auf dem Wunsch nach Gerechtigkeit, Sicherheit und Unabhängigkeit beruhen – gleichzeitig muss das System finanzierbar sein. Grundprinzipien des Systems sind: ● Versicherungspflicht: gesetzlich vorgeschriebene Pflicht, gegen bestimmte Risiken versichert zu sein. Ausnahme: Bestimmte Berufsgruppen (z. B. Selbstständige, Beamte) sind von der Krankenversicherungspflicht befreit. ● Beitragsfinanzierung: Die SV werden größtenteils aus Beiträgen von Arbeitnehmern (AN) und Arbeitgebern (AG) finanziert, und zwar proportional zum Einkommen, d. h., wer mehr verdient, zahlt bis zu einer bestimmten Obergrenze auch höhere Beiträge und umgekehrt. ● Solidarität: Versicherungsmitglieder tragen über ihre Beiträge die Risiken der anderen mit. Einem Versicherten ste-

Abb. 9.1 Die 5 Säulen der Sozialversicherung.

Die Leistungen der SV werden in Deutschland durch die Sozialversicherungsträger erbracht. Träger sind die Einrichtungen oder Institutionen, die Geld, Sachmittel und Personal als Leistung an Empfänger zur Verfügung stellen. Es werden dabei 3 Formen unterschieden: ● öffentliche Träger: Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts, z. B. Bund, Landkreis, Stadt, gesetzliche Krankenkassen ● freigemeinnützige Träger: soziale Vereinigungen, karitative Organisationen oder kirchliche Orden, z. B. DRK, Diakonie, Wohlfahrtsverbände ● private Träger: Privatpersonen, Unternehmen, private Krankenkassen Die Kontrolle der Sozialversicherungsträger erfolgt über die ihnen übergeordneten Ministerien: ● Das Bundesministerium für Gesundheit ist für die gesetzliche Krankenversicherung und die Pflegeversicherung zuständig. ● Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales ist für die gesetzliche Renten- und Unfallversicherung sowie für die Bundesagentur für Arbeit zuständig.

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Aus: Hell W. Alles Wissenswerte über Staat, Bürger, Recht. Staatsbürger- und Gesetzeskunde. Thieme; 2018

Sozialversicherungsträger

Krankenversicherung Unfallversicherung

Arbeitslosenversicherung

Rentenversicherung

Pflegeversicherung

Krankenversicherung

5 Säulen der Sozialversicherung

hen, unabhängig von der Höhe seiner Beiträge, alle Leistungen zu. Dadurch wird ein gerechter Ausgleich in der Gesellschaft geschaffen zwischen Kranken und Gesunden, Alten und Jungen, Familien und Alleinstehenden und gut und weniger gut Verdienenden. Durch das Umlageverfahren werden die Beiträge der einen Generation für die Ausgaben der anderen Generation verwendet (Generationenvertrag). Aufgrund des demografischen Wandels (immer weniger Jüngere müssen für immer mehr Ältere aufkommen) ist dies zunehmend eine Herausforderung für das deutsche Sozialversicherungssystem. Äquivalenz: Dieses Prinzip steht im Gegensatz zum Solidarprinzip. Die Leistungen richten sich nach der Höhe der eingezahlten Beiträge, d. h., wer viele bzw. teurere Leistung in Anspruch nimmt, muss höhere Beiträge zahlen (z. B. private Krankenversicherung), und wer viel eingezahlt hat, bekommt später mehr Geld zurück (z. B. Rentenversicherung). Freizügigkeit: Innerhalb der EU erhalten alle Menschen eines Landes die gleichen sozialen Leistungen. Selbstverwaltung: Versicherungsträger arbeiten finanziell und organisatorisch selbstständig unter der Aufsicht des Staates.







Die Aufgabe der GKV ist es, die Gesundheit ihrer Versicherten zu fördern, zu erhalten und wiederherzustellen. Die gesetzliche Grundlage ist das 5. Sozialgesetzbuch (SGB V). Finanzierung: 14,6 % des Bruttoeinkommens (davon jeweils 7,3 % von AG und AN; Stand 2018), plus krankenkassenabhängige Zusatzbeiträge zwischen 0,5 % und 1,7 %, die allein vom Arbeitnehmer bezahlt werden müssen. Die beitragsfreie Mitversicherung von Familienmitgliedern wird z. T. aus Steuermitteln finanziert.

l 9

Das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem

Private Krankenversicherung (PKV) ●





Die PKV steht Personen offen, die nicht versicherungspflichtig oder aus bestimmten Gründen von der Versicherungspflicht befreit sind. Die gesetzlichen Grundlagen stehen im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) und in diversen Gesetzen zu Versicherungen im Allgemeinen (VAG, VVG, AVG). Die Beitragshöhe ist abhängig von Alter, Gesundheitszustand und den gewünschten Versicherungsleistungen. Bei bestimmten Erkrankungen kann die PKV Personen ablehnen (z. B. bei psychischen Erkrankungen).

2016 waren ca. 89 % der deutschen Bevölkerung in der gesetzlichen und ca. 11 % in der privaten Krankenversicherung versichert. 0,1 % der Bevölkerung fallen durch das Netz und haben keine Versicherung, davon sind oft Selbstständige und Arbeitslose, die keine Hilfe vom Staat erhalten, betroffen. Es ist zudem von einer hohen Dunkelziffer bei Wohnungslosen und illegalen Einwanderern auszugehen. ▶ Tab. 9.1 zeigt, wer in der GKV versichert ist und wer in eine private Krankenversicherung wechseln kann. Wechsel • Ein Wechsel von einem Anbieter der GKV zu einem anderen ist möglich (→ Wahlfreiheit). Man ist dann mindestens 18 Monate bei einem Anbieter versichert. Hat man sich einmal für die PKV entschieden, ist es nur unter bestimmten Umständen möglich, zurück in die GKV zu wechseln. Beitragsbemessungsgrenze • Gehaltsgrenze, die höchstens zur Berechnung der Sozialversicherungsbeiträge herangezogen wird. Im Jahr 2018 lag die Grenze bei 53 100 € pro Jahr (4 425 € pro Monat) für die GKV.

Versicherungspflichtgrenze • Gehaltsgrenze, ab der ein Arbeitnehmer nicht mehr in der GKV pflichtversichert ist. 2018 lag sie bei 59 400 € pro Jahr (4 950 € pro Monat).

Pflegeversicherung Aufgrund des demografischen Wandels ist im Laufe der Jahre mit immer mehr pflegebedürftigen Menschen zu rechnen. Daher wurde 1995 die Pflegeversicherung eingeführt, um eine Absicherung gegen dieses Risiko zu schaffen, die Lebensumstände der Pflegebedürftigen zu verbessern und die Pflegenden abzusichern. Die rechtliche Grundlage regelt das SGB XI. Die Pflegekassen sind den Krankenkassen angeschlossen. Wer krankenversichert ist, ist automatisch über diesen Anbieter auch pflegeversichert. Leistungen ● Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung, Pflegehilfsmittel, Kurzzeitpflege, Tages- und Nachtpflege, vollstationäre Pflege ● Pflegesachleistung: wenn professionell Pflegende die Pflege übernehmen ● Pflegegeld: wenn ein Angehöriger die Pflege übernimmt ● Pflegekurse und soziale Sicherung für pflegende Angehörige ● Teilkaskoversicherung: Nicht alle Kosten werden gedeckt, abhängig vom Pflegegrad wird ein bestimmter Betrag an Geld- und/oder Sachleistungen festgelegt. ● Leistungen müssen beantragt werden und sind mit der Bedingung der Vorversicherungszeit und Pflegebedürftigkeit verbunden.

Tab. 9.1 Gesetzliche und private Krankenversicherung: Einzahler, Leistungsempfänger und Leistungen. Einzahler

Leistungsempfänger

Leistungen

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ● ● ●

Arbeitnehmer Arbeitgeber Steuermittel (für Mitversicherung von Kindern)

nicht pflichtversichert, z. B.: ● Arbeiter und Angestellte, deren Gehalt die Versicherungspflichtgrenze überschreitet ● Selbstständige ● Beamte, Personen in beamtenähnlicher Stellung ● Richter ● Soldaten ● Geistliche ● geringfügig Beschäftigte (450-Euro-Jobs)



freiwillig versichert: Arbeiter und Angestellte, deren Gehalt eine bestimmte Grenze überschreitet ● Selbstständige ● freiberufliche Ärzte, Zahnärzte, Veterinärmediziner und Heilpraktiker ● Studenten ● beihilfeberechtigte Beamte



pflichtversichert, z. B.: ● Arbeiter, Angestellte ● Auszubildende ● Rentner ● Kinder (bis 18, max. bis 26 Jahre) ● Studenten ● Ehepartner (mit Einkommen unter 450 €) ● Bezieher von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld ● Künstler, Publizisten



Geldleistungen (z. B. Krankengeld, Mutterschaftsgeld) Sachleistungen (u. a.: Krankenhausbehandlung, häusliche Pflege, Krankheitsfrüherkennung, ärztliche Behandlungen, Anschlussheilbehandlung)

Private Krankenversicherung (PKV) In der PKV Versicherte



Die Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

72



Geldleistungen, abhängig von gewähltem Tarif Sachleistungen, abhängig von gewähltem Tarif

Organisation in der Pflege

Rentenversicherung ●

● ●





Hauptaufgabe ist es, die Versicherten bei Gefährdung oder Minderung der Erwerbstätigkeit sowie im Alter zu unterstützen. Die rechtliche Grundlage ist im SGB VI geregelt. Finanzierung: Durch Umlageverfahren (S. 71), aus drei Töpfen: Beiträgen der Versicherten, Beiträgen der AG und Zuschüssen des Bundes. Pflichtversichert sind: Angestellte und Arbeiter, Empfänger von Leistungen der Bundesagentur für Arbeit, Eltern in Elternzeit, Personen, die Kindererziehungszeit erbracht haben, private Pflegepersonen (z. B. pflegende Angehörige), bestimmte Gruppen von Selbstständigen Nicht pflichtversichert sind: Beamte, Richter, Soldaten, einige Selbstständige und Freiberufler.

Leistungen Altersrente ● Erwerbsminderungsrente ● Witwen-, Witwer- und Waisenrente (Hinterbliebenenrente) ● Zuschüsse an die Krankenversicherung der Rentner ● Rehabilitationsmaßnahmen bei Gefährdung der Erwerbstätigkeit ●

Rente muss beantragt werden und wird nach dem Äquivalenzprinzip gezahlt, d. h. abhängig von der Höhe des früheren Einkommens und der Dauer der Einzahlung.

Arbeitslosenversicherung ●



Aufgabe ist es, den Lebensunterhalt zu sichern und Maßnahmen zur (Wieder-)Eingliederung ins Erwerbsleben zu ermöglichen. Gesetzliche Grundlage ist das SGB III.

Es werden 2 Formen unterschieden: Arbeitslosengeld I: ist beitragsfinanziert und ersetzt den Lohn zeitlich befristet, die Dauer ist abhängig von den vorherigen Arbeitsjahren, die Höhe ist abhängig vom zuvor verdienten Bruttogehalt. ● Arbeitslosengeld II (auch „Hartz IV“): Grundsicherung, die auch als Aufstockung zu einem niedrigen Einkommen bezogen werden kann ● Weitere Leistungen: – Berufsberatung, Ausbildungs- und Arbeitsvermittlung – Bewerbungstraining – Förderung von beruflichen Aus- und Weiterbildungsmaßnahmen – Eingliederungszuschuss ●

Unfallversicherung ●

● ●

Bei Arbeits- und Schulunfällen, Berufskrankheiten oder arbeitsbedingten Gefahren greift die Unfallversicherung. Sie ist also zuständig für Unfälle, die auf dem Weg zur oder bei der Arbeit passieren. Die gesetzliche Grundlage ist das SGB VII. Finanzierung: Beiträge der Unternehmen und Beiträge von Bund, Ländern und Gemeinden. Für die Versicherten ist die gesetzliche Unfallversicherung beitragsfrei.

9.2 Gesundheitssystem Definition Gesundheitssystem Das Gesundheitssystem in Deutschland setzt sich aus staatlichen und nichtstaatlichen Institutionen zusammen. Es umfasst alle Einrichtungen und Dienstleistungen, die im Zusammenhang mit Gesundheit stehen. Grob können vier Gruppen unterschieden werden: Akteure auf Bundesebene, Leistungsfinanzierer, Leistungserbringer, Leistungsempfänger (▶ Abb. 9.2 ). Gesetzgebung • Die wichtigsten Gesetze in Bezug auf das Gesundheitssystem sind: ● Sozialgesetzbuch (SGB I–XII) ● Pflegestärkungsgesetz I und II (siehe Kap. 35.2.1) ● Patientenrechtegesetz ● Krankenhausfinanzierungsgesetz ● Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für den jeweiligen Pflegeberuf

9.3 Organisation in der Pflege Die Arbeitsorganisation umfasst die Planung, Koordination und Durchführung der Pflegemaßnahmen. Sie ist ausschlaggebend für die Pflegequalität, die Effizienz der Abläufe und somit für die Zufriedenheit von Pflegebedürftigen und Pflegenden.

9.3.1 Pflegeorganisationssysteme Definition Pflegeorganisationssysteme Sie beschreiben, wie die zu leistende Pflegearbeit und die Pflegeabläufe im Team organisiert werden. Die Auswahl eines Systems ist stark von der Personalstruktur und anderen Rahmenbedingungen abhängig.

Funktionspflege Tätigkeitsorientierte Vorgehensweise, bei der komplexe Pflegeaufgaben unterteilt und von verschiedenen Pflegefachkräften übernommen werden. ● Vorteile: hohe Effektivität durch klare, hierarchische Struktur, weniger zeitintensiv, kostengünstig, mehr Routine ● Nachteile: Informationsverlust, monotone Arbeitsabläufe, wenig Spielraum, Unterteilung in „höherwertige“ und „niedrige“ Arbeiten, Entfremdung zwischen Patienten und Pflegenden (keine ganzheitliche Pflege möglich)

Bereichspflege Schichtbezogene Verantwortung der Pflegenden für eine Patientengruppe. ● Vorteile: besserer Informationsaustausch, dadurch weniger Fehlerquellen, großer Handlungs- und Entscheidungsfreiraum, dadurch höhere Arbeitsmotivation und -zufriedenheit, intensiver Kontakt zum Patienten ● Nachteile: ggf. schlechte Information über Patienten außerhalb des eigenen Bereichs, Hilfsbereitschaft der Kollegen kann abnehmen, höhere Kosten

l 9

Das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem Abb. 9.2 Das deutsche Gesundheitssystem. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Paul-Ehrlich-Institut

Robert Koch-Institut Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Drogenbeauftragte Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

Bundesministerium für Gesundheit

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

Arbeitgeber/Arbeitnehmer gesetzlich Versicherte privat Versicherte

Bundestag Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz

Gemeinsamer Bundesausschuss

Bundesministerium für Umwelt

legen Gesetze fest und führen sie aus

§

Bundesministerium für Bildung und Forschung

Steuerzahler gesetzliche Unfallversicherung

Gesundheitsdienste/ Landesämter für Gesundheit

Direktzahler

Gesundheitsämter Krankenversicherungen GKV-Spitzenverband

Bundesministerium für Arbeit und Soziales

Pflegeversicherungen

zahlen/ finanzieren

Rentenversicherungen

100

empfängt Leistungen

Patientenverbände

Gesundheitssystem informieren

Selbsthilfeorganisationen

Bürger

Berufsverbände

Patient erbringen Leistungen stellen her technisches Personal/ Techniker

Pharmaindustrie

Therapeuten Apotheker

Hersteller medizinischer/ technischer Geräte

Pflegepersonal Ärzte/Zahnärzte Arztpraxen

Apotheken

Beratungsstellen Pflegeheime

forschen, bilden aus

Therapieeinrichtungen Krankenhäuser, Kliniken Versorgungszentren

Universitäten, Fachhochschulen

Schulen, Ausbildungsstätten

Eine Vielzahl von Personen, Einrichtungen, Institutionen und Organisationen regelt, organisiert und finanziert das deutsche Gesundheitssystem. Nach: I care – Pflege. Thieme; 2015

74

Finanzierung im Gesundheitssystem

Bezugspflege Ganzheitlich ausgerichtetes Pflegesystem, bei dem eine Pflegefachkraft die gesamte Pflege (inkl. Planung) von der Aufnahme bis zur Entlassung für einen oder mehrere Pflegebedürftige übernimmt. ● Vorteile: Aufbau einer Beziehung zwischen Pflegebedürftigen und Pflegefachkraft, dadurch auch verbesserte Kommunikation und feste Ansprechpartner für Pflegebedürftige, Schwierigkeiten werden schneller erkannt, Pflegefachkraft erlebt Arbeit als Ganzes. ● Nachteile: Probleme bei Ausfall der Bezugspflegekraft, höhere emotionale Belastung, höhere Stressbelastung durch Verantwortung, zeit- und kostenintensiv ● Primary Nursing ist eine Form der Bezugspflege, bei der die Primary Nurse gemeinsam mit der Associate Nurse eine „Rund-um-die-Uhr-Verantwortung“ hat. Die Associate Nurse führt die Pflege entsprechend der von der Primary Nurse erstellten Pflegeplanung durch und weicht nur von dieser ab, wenn der Patientenzustand oder eine ärztliche Anweisung dies erfordern.

9.3.2 Weitere Organisationskonzepte Die nachfolgenden Konzepte sind nicht allein auf die Pflege beschränkt, sondern verbinden mehrere Akteure des Gesundheitssystems.

Case Management bzw. Fallmanagement ●





koordiniert und steuert alle patientenbetreffenden Behandlungen, Sach- und Dienstleistungen verschiedener Berufsgruppen über den Krankenhausaufenthalt hinaus und versucht dabei, das optimale Leistungsangebot zu finden fördert das Selbstmanagement durch Beratung unter Berücksichtigung des sozialen Umfeldes wird insbesondere bei komplexen Fällen angewendet

Clinical Pathways bzw. klinische Behandlungs-/Versorgungspfade ●





sind standardisierte Ablaufpläne für die Durchführung (häufig auftretender) medizinischer Behandlungen im Krankenhaus wurden entwickelt, um die Qualität der Versorgung im Krankenhaus bei gleichzeitig kürzeren Aufenthalten und einer knappen Kostenkalkulation zu gewährleisten definieren alle Abläufe und Zuständigkeiten von der Aufnahme des Patienten über die Untersuchungen und Behandlungen bis zur Entlassung

9.4 Finanzierung im Gesundheitssystem 9.4.1 Krankenhaus Im Krankenhaus spricht man auch von einem dualen Finanzierungssystem, da die Finanzierung aus 2 Töpfen erfolgt. 1. Investitionskosten (z. B. Neubauten, Anschaffung von medizinischen Großgeräten) werden durch die Krankenhausförderung der Bundesländer aus Steuermitteln finanziert. 2. Betriebskosten (z. B. Personalkosten, Verbrauchsmaterial) und Behandlungskosten werden von den Krankenkassen übernommen. ● Die Behandlungskosten werden nach Fallpauschalen bzw. DRGs (Diagnosis Related Groups) bezahlt. In diesem Klassifikationssystem werden Patienten in bestimmte Fallgruppen eingeordnet. Zu jeder Fallgruppe ist ein fester Betrag hinterlegt, der die Behandlung, Therapie und Pflege abdecken muss. ● wichtig für Pflegende: Nebendiagnosen (z. B. Dekubitus) sind nach den Kriterien der ICD zu dokumentieren. Ebenso kann eine hochaufwendige Pflege über den Pflege-Komplex-Maßnahmen-Score (PKMS) erfasst und abgerechnet werden. ● Durch Zusatzentgelte werden Kosten erstattet, die nicht von den Fallpauschalen abgedeckt sind, wie z. B. Blutprodukte, teure Medikamente oder Prothesen.

9.4.2 Rehabilitationsklinik In Rehabilitationskliniken erfolgt die Finanzierung abhängig von der Betroffenengruppe durch verschiedene Sozialversicherungen: ● gesetzliche Rentenversicherung bei Erwerbstätigen und Arbeitsuchenden ● gesetzliche Unfallversicherung bei Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten ● gesetzliche Krankenversicherung bei Kindern und Jugendlichen, nicht berufstätigen Erwachsenen, Rentnern und bei Anschlussheilbehandlungen ● Sozialhilfe bei Bedürftigen ohne Renten- und Krankenversicherung ● Beihilfestelle bei Angehörigen des öffentlichen Dienstes (Beamte, Richter, Soldaten)

9.4.3 Pflegeheim ●

● ●

Bewohner: Pflegesachleistung durch Pflegeversicherung, je nach Pflegegrad und zusätzlich privates Vermögen. Dieser Anteil wird von der Sozialhilfe übernommen, sofern der Bewohner oder seine Familie nicht selbst dafür aufkommen können. Land (nur in einigen Bundesländern): Pflegewohngeld In Pflegeheimen für Menschen mit Behinderung: Eingliederungshilfe, gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung (bis 25 Jahre), Privat oder Sozialhilfe bei Bedürftigen

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Das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem

9.4.4 Häusliche Pflege ●

In der häuslichen Pflege: Behandlungspflege (z. B. Verbände, Injektionen) zahlt GKV, Pflegeversicherung je nach Pflegegrad (Sach- und Geldleistung), Privat oder Sozialhilfe bei Bedürftigen

KOMPAK T Das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem ●











76

Die 5 Säulen der Sozialversicherung sind: Kranken-, Pflege-, Renten-, Arbeitslosen- und Unfallversicherung Die Sozialversicherungen sind ein Teil des Sozialsystems. Sie bieten finanzielle Hilfe im Falle von Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Alter, Arbeitslosigkeit und Betriebsunfällen. Grundprinzipien des Sozialsystems: Versicherungspflicht, Beitragsfinanzierung, Solidarität, Äquivalenz, Freizügigkeit, Selbstverwaltung Die wichtigsten gesetzlichen Grundlagen sind: SGB V (enthält die Bestimmungen zur GKV); SGB IX (Reha und Teilhabe behinderter Menschen), SGB XI (Pflegeversicherung) Pflegeorganisationssysteme: Funktionspflege, Bereichspflege, Bezugspflege (inkl. Primary Nursing) Im Krankenhaus gibt es eine duale Finanzierung. Betriebs- und Behandlungskosten werden über die DRGs finanziert, Investitionskosten aus Steuermitteln.

10 2. Planung

Pflegeprozess und Pflegeplanung

3. Durchführung 4. Evaluation

1. Pflegeanamnese

NANDA Klassifikationssystem

nach Fiechter und Meier

nach WHO

ENP ICNP

Pflegeprozessmodell

Pflegediagnosen

einheitliche Sprache Pflegeaufwand darstellen

Ziel

Auswahl der Pflegemaßnahmen

Pflegestandards und Assessments

Pflegedokumentation und Pflegeübergabe patientennah Pflegevisite Dokumentation

Pflegeübergabe, z.B.

patientenfern schriftlich mündlich

Datenschutz

EDV-gestützt

handschriftlich DSGVO

Pflegestandards

Assessments

Expertenstandards Ziel: einheitliche Vorgehensweise

Barthel-Index

NRS Schmerzerfassung

Pflegeprozessmodell

10.1 Grundlagen



Definition Pflegeprozess Der Pflegeprozess ist ein systematischer und zielgerichteter Arbeitsablauf, mit dem ● Pflegende Probleme des Patienten erkennen und ● pflegerische Maßnahmen planen, organisieren, durchführen und evaluieren. Der Pflegeprozess ist somit ein Problemlösungsprozess.

Definition Pflegeplanung Die Pflegeplanung ist ein Instrument, in dem Pflegekräfte einzelne Schritte des Pflegeprozesses schriftlich festhalten können. Sie besteht in der Regel aus den Pflegeproblemen und Ressourcen, den Zielen und den geplanten Maßnahmen (▶ Abb. 10.1). Im Idealfall ist die Pflege nach Ablauf des Pflegeprozesses beendet, weil alle Pflegeprobleme gelöst wurden und kein weiterer Pflegebedarf besteht. In der Praxis ist dies meist nicht der Fall: ● Pflegeprobleme können nach dem Durchlaufen des Prozesses weiterhin bestehen (selbst wenn sich der Zustand des Patienten bessert). ● Es können neue Pflegeprobleme (ggf. mit Zustandsverschlechterung) hinzukommen.











10.2 Pflegeprozessmodell ●

Der Pflegeprozess wird daher häufig mehrfach durchlaufen. Dabei baut er auf Wissen und Erfahrung aus den vorherigen Durchläufen auf. Vorteile des Pflegeprozesses ● Patientenorientierung: Der Mensch steht im Mittelpunkt, individuelle Ressourcen und pflegerelevante Probleme werden erfasst und Bedürfnisse berücksichtigt.

Abb. 10.1 Pflegeprozessmodell nach Fiechter und Meier.

klare Struktur: Informationen werden für alle an der Pflege Beteiligten strukturiert dargestellt, dies macht Zusammenhänge mit Pflegemaßnahmen klar. Personalplanung: Pflegerischer Aufwand ist besser abschätzbar, Personalaufwand ist besser planbar. Arbeit nachweisen: Pflegeplanungen helfen, den pflegerischen Aufwand nachzuweisen. Besonders in der ambulanten Pflege und Altenpflege ist eine ausführliche Dokumentation wichtig, damit der Pflegebedürftige angemessen eingestuft und ausreichende finanzielle Mittel bewilligt werden. Ziel konsequent verfolgen: Ziele und Maßnahmen werden schriftlich in der Pflegeplanung festgehalten. Alle Beteiligten sind somit informiert und können gemeinsam auf das Ziel hinarbeiten. Wirksamkeit von Pflegemaßnahmen belegen: Nachweis, ob Pflegemaßnahmen oder neu entwickelte Pflegetechniken helfen, die Ziele zu erreichen. Qualität sichern: Auf Grundlage der Pflegeplanung können Maßnahmen laufend oder zu festgelegten Zeitpunkten evaluiert angepasst und verbessert werden.





Es gibt verschiedene Pflegeprozessmodelle: z. B. das 4Phasen-Modell nach Monika Krohwinkel, das US-amerikanische 5-Phasen-Modell, das 4-schrittige Modell der WHO und das etablierte 6-Phasen-Modell von Verena Fiechter und Martha Meier. Alle Pflegeprozessmodelle beschreiben folgende Phasen oder Schritte: Pflegeanamnese, Pflegeplanung und Pflegedokumentation. In den Modellen werden die einzelnen Phasen nacheinander und aufeinander aufbauend durchlaufen.

In Deutschland gibt es 2 relevante Modelle: Pflegeprozessmodell nach WHO ● Pflegeprozessmodell nach Fiechter und Meier ●

1. Informationssammlung

6. Evaluation: Beurteilung der Wirksamkeit

5. Durchführung der Pflege

2. Erkennen von Problemen und Ressourcen

10.2.1 Pflegeprozessmodell nach WHO 3. Festlegen der Pflegeziele

4. Planung der Pflegemaßnahmen

Im Regelkreis werden alle 6 Schritte nacheinander und aufeinander aufbauend durchlaufen. Nach: I care – Pflege. Thieme; 2015

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff (2017) und dem 2. Pflegestärkungsgesetz (2017) ist das Pflegeprozessmodell der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wieder in den Fokus gerückt. Das 4-Phasen-Modell bildet dabei die Grundlage für die Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. 1. Einschätzung des Pflegebedarfs bzw. Pflegeanamnese (durch Informationssammlung) 2. Planung der Pflege 3. Durchführung der Pflege 4. Evaluation der Pflege (Wirksamkeit der Pflege für den Patienten) Kritik am Modell: Das Formulieren von Pflegezielen rückt in den Hintergrund.

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Pflegeprozess und Pflegeplanung

10.2.2 Pflegeprozessmodell nach Fiechter und Meier Der 6-schrittige Pflegeprozess nach Fiechter und Meier beschreibt den Regelkreis detaillierter. Dadurch ist der Prozess leichter erfassbar. Berufsanfänger sollten dieses Modell nutzen, um sich der Schritte und ihrer Bedeutung bewusst zu werden. Im Folgenden werden die einzelnen Schritte vorgestellt.

Schritt 1: Informationssammlung Bei der Informationssammlung werden alle pflegerelevanten Daten über den Pflegebedürftigen erhoben. Sie erfolgt ● kontinuierlich bei jeder Interaktion und ● mit unterschiedlichen Methoden, z. B. Gespräch, Beobachtung, Sichtung der Patientenakte, Anwenden von Assessmentinstrumenten. Informationssammlung findet statt bei jedem Kontakt mit Pflegebedürftigen: – tägliche Begegnung: Berichtet der Patient über Veränderungen oder neue Probleme? – tägliche Beobachtung: Hat sich etwas verändert? ● Kommunikation im interprofessionellen Team: neue medizinische Befunde? Fortschritte bei der Physio- oder Ergotherapie? ● Kommunikation mit Angehörigen: Was berichten oder beobachten diese? ●

Informationsquellen • Pflegende nutzen direkte und indirekte Informationsquellen. Die Art der Informationsquelle muss in der Dokumentation vermerkt sein. ● direkte Informationsquellen: Patient, Befragung oder Beobachtung des Patienten durch die Pflegefachkraft ● indirekte Informationsquellen: andere Personen (Angehörige, Freunde, Betreuer des Pflegebedürftigen), Verlegungsschreiben, mitgebrachte Arztbriefe, Pflegeüberleitungsberichte, alte Akten Informationsarten • Objektive und subjektive Informationsarten sind gleichermaßen wichtig. In der Dokumentation sollten subjektive Informationen als solche gekennzeichnet werden. ● objektive Informationen: messbare Informationen oder Daten (z. B. Gewicht, Blutdruck, Flüssigkeitsausfuhr, aber z. B. auch Wundbeschreibung) ● subjektive Informationen: von einer Person empfunden und mitgeteilt (z. B. Schmerzstärke, Wirkung eines Medikaments)

Pflegeanamnese Die Pflegeanamnese gehört zur Informationssammlung und bildet die Grundlage des Pflegeprozesses. Sie ist eine Methode der strukturierten Datenerhebung. Dabei werden grundlegende pflegerelevante Informationen systematisch und zielgerichtet erfasst. Die Pflegeanamnese erfolgt meist im Rahmen eines Aufnahmegesprächs, häufig mit standardisierten Pflegeanamnesebögen. Generell wichtig: ● unter 4 Augen (Privatsphäre) ● ruhige Atmosphäre

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● ● ●

Kommunikationsregeln beherrschen (Verweis Kap. 6) Zeit für Fragen nicht länger als 60 Min. (Überforderung des Patienten vermeiden)

Inhalte des Gesprächs: körperliches Befinden und aktueller und zu erwartender pflegerischer Hilfebedarf: Körperpflege, Bewegungseinschränkungen, Ausscheidung ● Lebensumstände: soziales Umfeld und Unterstützung (Beruf, Familie, Wohnverhältnisse) ● Gewohnheiten: Essen, Bewegung, Rauchen, Alkohol ● vorhandene oder zu erwartende psychische Belastungen/ Probleme ● Besonderheiten: Allergien, Medikationen, Hilfsmittel ●

Es ist nicht einfach, offen über alle Themen zu sprechen, da evtl. mit den Fragen eine persönliche Grenze überschritten werden kann. Bei unangenehmen Fragen ist es wichtig, möglichst offen zu fragen, wie der Patient z. B. mit der jetzigen Situation zurechtkommt, oder ehrlich zu sein und zu begründen, warum diese Frage wichtig ist. Eine weitere Herausforderung ist, dass nicht immer auf alle Fragen gleich zu Beginn ehrlich geantwortet wird, z. B. aus Angst oder Schamgefühl.

Patientenbeobachtung Während der pflegerischen Tätigkeit können sowohl der Pflegebedarf als auch die Ressourcen eingeschätzt werden. Zudem ist es möglich, den Nutzen der Pflegemaßnahmen einzuschätzen. Besonders wichtig ist die Beobachtung bei Patienten, die sich nicht oder nur unzuverlässig äußern können (siehe Kap. 13).

Schritt 2: Pflegeprobleme und Ressourcen erkennen Pflegeprobleme • Pflegeprobleme sind physische, psychische, emotionale, soziale und organisatorische Beeinträchtigungen, die eine Person in der Selbstpflege einschränken, oder besondere Gefahren (z. B. Pneumonie), die eine Person oder ihr soziales Umfeld nicht kompensieren kann. Man unterscheidet folgende Arten von Problemen: ● aktuelle Pflegeprobleme: Sie bestehen zum Zeitpunkt der Erhebung und sind meist offensichtlich und damit gut identifizierbar. ● potenzielle Pflegeprobleme: existieren noch nicht, werden aber mit hoher Wahrscheinlichkeit auftreten (siehe Kap. 21) ● verdeckte Pflegeprobleme: wurden noch nicht vom Patienten genannt oder von der Pflegefachkraft erkannt ● generelle Pflegeprobleme: zu erwartende Einschränkungen, die bei vielen Patienten mit dem gleichen Krankheitsbild auftreten (z. B. Schmerzen nach einer OP) ● individuelle Pflegeprobleme: die tatsächlichen Probleme des Patienten (aktuell, potenziell oder verdeckt), abhängig von der persönlichen Lebenssituation oder anderen Eigenschaften (z. B. Patient macht sich Sorgen um die Zukunft und leidet unter Schlafproblemen)

Pflegediagnosen Wichtig beim Formulieren: ● Handelt es sich um ein Pflegeproblem? Kann es von der Pflege behandelt werden oder fällt es eher in den medizinischen Bereich? ● Ist das Problem aus Sicht des Patienten formuliert und stellte es für ihn überhaupt ein Problem dar? Oder kann es im Alltag durch Ressourcen ausgeglichen werden? ● PÄSR-Schema einhalten: Ist das Problem präzise benannt? Ist die Ätiologie (Ursache) des Problems angegeben? Sind die Symptome des Problems beschrieben? Sind die Ressourcen mit aufgeführt? Ressourcen • Ressourcen sind in der Pflege Fähigkeiten, Fertigkeiten und Einflüsse, die den Betroffenen bei der Bearbeitung seiner Probleme unterstützen können. Sie werden daher im Zusammenhang mit den Pflegeproblemen betrachtet. Sie können unterteilt werden in: ● körperliche Ressourcen, z. B.: Patient kann allein laufen. ● innere Ressourcen, z. B.: Patient kann Zusammenhänge erkennen. ● räumliche Ressourcen, z. B.: Patient wohnt in behindertengerechter Wohnung. ● soziale Ressourcen, z. B.: Patient wird durch Angehörige unterstützt. ● ökonomische Ressourcen, z. B.: Patient bezieht Leistungen der Pflegeversicherung.

Schritt 3: Pflegeziele festlegen Pflegeziele beschreiben das Pflegeergebnis bzw. den zukünftigen „Soll-Zustand“, der innerhalb einer vorgegebenen Zeit durch die Pflegemaßnahmen erreicht werden soll. Sie sind somit die Evaluationsgrundlage für die Pflegemaßnahmen. Bei der Formulierung von Zielen sollte Folgendes beachtet werden: ● gemeinsam mit dem Patienten und evtl. dessen Angehörigen ● beziehen sich auf ein Verhalten, einen Zustand, einen Befund, auf Wissen oder eine Fähigkeit ● Bei längeren Prozessen ist eine Aufteilung in Nah-, Teilund Fernziele sinnvoll. ● positiv zu formulieren ● mithilfe der SMART-Kriterien: – spezifisch: Ist das Ziel individuell auf den Patienten zugeschnitten? – messbar: Kann das Ziel überprüft werden?

– akzeptiert: Ist der Patient mit dem Ziel einverstanden und arbeitet bei der Zielerreichung mit? – realisierbar: Ist das Ziel erreichbar? – terminierbar: Bis wann soll das Ziel erreicht werden?

Schritt 4 und 5: Pflegemaßnahmen planen und durchführen Pflegemaßnahmen müssen auf den individuellen Bedarf, die Ressourcen des Patienten und auf die geplanten Pflegeziele zugeschnitten sein. Sie sollten möglichst konkret anhand folgender Fragen formuliert werden: ● Was soll von wem getan werden? ● Wann bzw. wie oft? ● Wie, womit und evtl. wo? Die ausgewählten Maßnahmen sollen von allen Pflegekräften durchgeführt werden. Abweichungen sind je nach Bedarf und Tagesform des Patienten möglich, müssen aber dokumentiert werden.

Schritt 6: Evaluation: Beurteilung der Wirksamkeit Regelmäßig, aber spätestens, wenn das in den Pflegezielen festgelegte Datum erreicht ist, wird das Ziel mit der tatsächlichen Situation des Patienten abgeglichen. Ziele, die der Erhaltung eines Zustandes dienen, gelten andauernd weiter. Konnte ein Ziel nicht erreicht werden, muss nach den Ursachen gesucht und der Pflegeprozess fortgeführt werden. Mögliche Gründe dafür, dass ein Pflegeziel nicht erreicht wird, und passende Abhilfe nennt ▶ Tab. 10.1.

10.3 Pflegediagnosen ●





Pflegediagnosen bieten eine einheitliche Bezeichnung für wiederkehrende Pflegeprobleme und Ressourcen. Sie verfolgen (genauso wie die Pflegeprobleme) das Ziel, den Aufwand für die Pflege des Patienten darzustellen, und bilden die Grundlage für die Pflegemaßnahmen. Durch die Standardisierung unterstreichen sie die eigenverantwortliche Arbeit der Pflegenden und tragen zur Professionalisierung bei.

Tab. 10.1 Gründe, aus denen Pflegeziele nicht erreicht werden. Grund

Abhilfe

Es lagen nicht alle Informationen vor.

Die Informationssammlung muss wiederholt und aktualisiert werden.

Die Zeit für die Zielerreichung war zu kurz angesetzt.

Die Maßnahme muss noch längere Zeit wie geplant durchgeführt werden.

Das Ziel war von vornherein zu hoch gesteckt.

Es muss ein niedrigeres(Teil-) Ziel gesetzt werden.

Der Zustand des Pflegeempfängers hat sich plötzlich verschlechtert oder verbessert.

Es muss ein anderes, dem neuen Zustand angepasstes Ziel gesetzt werden.

Die geplanten Maßnahmen konnten nicht umgesetzt werden, da keine Zeit dafür blieb oder der Pflegeempfänger die Maßnahme verweigerte.

Der Zeitplan muss verändert werden. Falls ein Pflegeempfänger nicht kooperiert, müssen die Gründe dafür gefunden werden.

l 10

Pflegeprozess und Pflegeplanung

10.4 Pflegestandards und Assessments Bei der Erstellung der Pflegeplanung sollten die hausinternen Pflegestandards sowie die aktuellen Expertenstandards berücksichtigt werden. ● Pflegestandards: legen ein bestimmtes Qualitätsniveau oder zu erreichendes Leistungsniveau fest sowie angemessene Pflegemaßnahmen, mit denen die Qualität erreicht und überprüft werden kann ● Standardpflegepläne: beschreiben übliche Maßnahmen bei häufig wiederkehrenden pflegerischen Problemstellungen. Diese sollten der individuellen Patientensituation angepasst werden. ● Expertenstandards: sind wissenschaftlich fundierte Abhandlungen zu zentralen, pflegerischen Themen. Sie tragen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität bei und dienen professionell Pflegenden als Basis und Orientierung für ihr pflegerisches Handeln. Aktuell (Stand 2018) gibt es 11 Expertenstandards, von denen einige bereits aktualisiert wurden: 1. „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ 2. „Entlassungsmanagement in der Pflege“ 3. „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ 4. „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen“ 5. „Sturzprophylaxe in der Pflege“ 6. „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ 7. „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ 8. „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ 9. „Förderung der physiologischen Geburt“ 10. „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ 11. „Expertenstandard Erhaltung und Förderung der Mobilität“ ● Assessment: Der Begriff „Assessment“ wird unterschiedlich verwendet: – Er beschreibt eine Informationssammlung bzw. Evaluation eines Patienten zur Problemerfassung im Allgemeinen. – Er beschreibt Instrumente/Skalen, die Pflegende bei der Risiko- und Problemeinschätzung unterstützen. Ein Instrument kann niemals die Einschätzung durch die Pfle-

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gefachkraft ersetzen. Viele der Instrumente sind nicht hinreichend auf ihre Validität und Reliabilität geprüft, was einen reflektierten Einsatz durch die Pflegefachkraft erforderlich macht. – Beispielhafte Assessmentinstrumente: – Atemskala nach Bienstein zur Einschätzung des Pneumonierisikos (siehe Kap. 21.8) – Mini Nutritional Assessment und PEMU zur Bestimmung des Ernährungszustandes (siehe Kap. 21.7) – Barthel-Index zur Einschätzung der Selbstpflegefähigkeit – NRS (Numerische Rating-Skala), VAS (Visuelle AnalogSkala) und BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) zur Schmerzerfassung (siehe Kap. 37.2.1)

Am häufigsten werden im deutschen Sprachraum folgende Klassifikationssysteme verwendet: ● NANDA-International: wissenschaftlich überprüfte und klar definierte Pflegediagnosen ● ENP (European Nursing Care Pathways): bietet Pflegediagnosen, Pflegeziele und Pflegemaßnahmen in der Form von Praxisleitlinien an und unterstützt Pflegende bei der Auswahl geeigneter, u. a. wissenschaftlich belegter Pflegemaßnahmen ● ICNP (International Classification of Nursing Practice): Sammlung von spezifischen Begriffen, mit deren Hilfe Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen und Pflegeergebnisse erstellt werden können. Es bestehen bereits vorformulierte Pflegediagnosen sowie Pflegemaßnahmen.

10.5 Pflegeplanung in der Praxis ●





Krankenhaus: – Durch die kurzen Liegezeiten liegen selten ausführliche Pflegeplanungen vor. – Es wird oft mit Standardpflegeplänen gearbeitet. stationäre Altenpflege: – Für jeden Bewohner muss eine Pflegeplanung vorliegen. – zeichnet sich überwiegend durch Langzeitziele aus – hohe Bedeutung von psychosozialen Belangen der Bewohner – Pflegeplanung wird vom MDK genutzt, um Pflegequalität und Pflegebedürftigkeit zu überprüfen. ambulante Pflege: – Pflegeplanung wie in der stationären Altenhilfe – Zusätzlich: Klient entscheidet, was in den Pflegeplan aufgenommen wird bzw. was von der professionellen Pflegefachkraft getan werden soll und was nicht.

10.6 Pflegedokumentation und Pflegeübergabe In einer Dokumentation werden alle Informationen über den Patienten und dessen Behandlung umfassend und lückenlos schriftlich festgehalten. Grundsätzlich fällt die Pflegedokumentation unter den Datenschutz. Nur unmittelbar an der Versorgung beteiligte Personen dürfen Einsicht in die Dokumentation nehmen. Der Zugang für Dritte ist verboten bzw. es muss das Einverständnis des Patienten eingeholt werden, bevor Dokumente/Informationen weitergegeben werden dürfen.

10.6.1 Inhalte der Dokumentation ● ● ●

geplante und durchgeführte Maßnahmen weitere Beobachtungen Besonderheiten und Veränderungen

Dadurch können Entwicklungen und Verläufe der individuellen Krankheitsgeschichten dargestellt werden. Außerdem dient die Dokumentation als Abrechnungsgrundlage wie auch zur rechtlichen Absicherung.

Pflegedokumentation und Pflegeübergabe

10.6.2 Anforderungen an die Dokumentation ● ● ● ● ● ●

● ● ●

gut lesbar verständlich in Fachsprache nachvollziehbar so korrigieren, dass der ursprüngliche Text lesbar bleibt möglichst zeitnah – durch Datum und Uhrzeit kenntlich machen Dopplungen vermeiden wertfreie Beschreibung Leitsatz: so kurz wie möglich und so ausführlich wie nötig.

10.6.3 Dokumentationsarten ● ●

handschriftlich: momentan noch überwiegend EDV-gestützt: Verbreitung nimmt stark zu und gewinnt im Rahmen der Entbürokratisierung bzw. der Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation an Bedeutung.

10.6.5 Pflegevisite Die Pflegevisite kann im Rahmen einer patientennahen Übergabe durchgeführt werden. Mit dem Patienten werden pflegerische und patientenzentrierte Besonderheiten besprochen. Dabei kann gemeinsam mit dem Patienten seine Pflegeplanung entwickelt oder überprüft werden. Sie kann im stationären und ambulanten Bereich eingesetzt werden.

KOMPAK T Pflegeprozess und Pflegeplanung ●





10.6.4 Pflegeübergabe



In der Pflegeübergabe werden diese Informationen möglichst gut strukturiert an die folgende Schicht weitergeben, sodass eine Versorgung ohne Unterbrechung gesichert wird. Die Übergabe folgt dabei den oben genannten Anforderungen an die Dokumentation. Unterschieden wird dabei in: ● patientenferne Übergabe (z. B. im Stationszimmer) ● patientennahe Übergabe (z. B. am Bett des Patienten) ● Übergabe in der Großgruppe (z. B. mit allen Pflegekräften des Frühdienstes) ● Übergabe in einer individuellen Gruppe (z. B. Tourenübergabe in der ambulanten Pflege) ● mündlich (die Regel) ● schriftlich (selten)







Der Pflegeprozess ist ein systematischer und zielgerichteter Arbeitsablauf, mit dem Pflegende Probleme des Patienten erkennen und pflegerische Maßnahmen planen, organisieren, durchführen und evaluieren. Vorteile: Patientenorientierung, klare Struktur, Personalplanung, Nachweisbarkeit, Ziele verfolgbar, Belegung von Wirksamkeit, Qualitätssicherung wichtige Pflegeprozessmodelle: 4-Phasen-Modell der WHO und 6-schrittiges Pflegeprozessmodell nach Fiechter und Meier Pflegediagnosen erfolgen mit den Klassifikationssystemen NANDA-International, ENP, ICNP Bei der Erstellung der Pflegeplanung sollten die hausinternen Pflegestandards sowie die aktuellen Expertenstandards berücksichtigt werden. Dokumentation: umfassend, lückenlos, schriftlich, unterliegt dem Datenschutz, dient zur rechtlichen Absicherung Pflegeübergabe: patientennah/-fern, Großgruppe oder individuell, mündlich oder schriftlich

11

Qualitäts- und Fehlermanagement

Art und Umfang der pflegerischen Leistung (Durchführung der Pflege)

Rahmenbedingungen und Ressourcen der Einrichtung (Ausstattung)

Qualitätsverantwortung intern

Pflegeziel erreicht?

Prozess

MDK

Qualitätssicherung

Ergebnis

Struktur

Langzeitpflege: SGB XI

Qualitätsstufenmodell nach Fiechter und Meier

extern

§ 112

§ 135a

Krankenhaus: SGB V § 70 Pflegequalität

Stufe 0: gefährliche Pflege

Qualität

Stufe 1: sichere Pflege

Humanität

Wirtschaftlichkeit

Stufe 2: angemessene Pflege Stufe 3: optimale Pflege Patientensicherheit und Fehlermanagement Fehlerberichtsystem

Fehlerarten, z.B.

z.B. CIRS

Kundenorientierung

unerwünschtes Ereignis

Behandlungsschaden

Qualitätsmanagement Grundsätze, z.B.

Beinaheschaden

Prozessorientierung Instrumente, z.B.

PDCA-Zyklus

Beschwerdemanagement

Qualitätsmanagementsysteme, z.B.

Patientenfallbesprechung

Expertenstandards Pflegeleitbild

Mitarbeiterorientierung

Pflegeprozess

Qualitätszirkel

KTQ-Verfahren

Systemorientierung

Audit zur Qualitätskontrolle intern DIN EN ISO 9001

extern

Pflegequalität

11.1 Pflegequalität Definition Pflegequalität Pflegequalität ist der Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen der Berufsgruppe Pflege und dem erreichten Erfolg in der Pflege. Die Pflegequalität kann aus verschiedenen Perspektiven beurteilt werden. Die einzelnen Akteure des Gesundheitswesens verfolgen unterschiedliche Ziele: ● Den Krankenkassen ist die Kosteneffizienz pflegerischer Maßnahmen wichtig: hohe Wirkung bei niedrigen Kosten. ● Patienten wünschen sich guten und schnellen Behandlungserfolg. Donabedian unterteilt die Pflegequalität in 3 Kategorien: Strukturqualität = Rahmenbedingungen, unter denen pflegerische Leistungen erbracht werden (z. B. Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter oder Ausstattung mit Hilfsmitteln) ● Prozessqualität = direkte Pflege, also die Planung, Durchführung und Evaluation der Maßnahmen aus der individuellen Pflegeplanung unter Berücksichtigung von Pflegestandards ● Ergebnisqualität = geplantes Pflegeziel; ausschlaggebend sind dabei die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung, der Behandlungserfolg und die Mitarbeiterzufriedenheit. ●

Die Struktur- und Prozessqualität beeinflussen die Ergebnisqualität. Sind z. B. nicht ausreichend gut geschulte Mitarbeiter vorhanden, die nach dem aktuellsten wissenschaftlichen Stand pflegen können, wirkt sich dies negativ auf den Behandlungserfolg der Patienten aus. Fiechter und Meier gliedern Pflegequalität zur genaueren Beschreibung in 4 Stufen (▶ Abb. 11.1).

11.1.1 Gesetzliche Grundlagen zur Pflegequalität Neben dem eigenen Interesse der Krankenhäuser, ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen besteht eine gesetzliche Verpflichtung, die pflegerische Qualität zu sichern und weiterzuentwickeln. Wichtige Regelungen finden sich im Sozialgesetzbuch (SGB V, XI) sowie im Heimgesetz (HeimG).

Krankenhaus SGB V – Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung: ● § 70 beschäftigt sich mit Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit. Krankenkassen und Krankenhäuser tragen dafür Sorge, dass eine bedarfsgerechte Versorgung der Patienten nach dem aktuellsten Wissen erfolgt. Die Versorgung soll zudem zweckmäßig, also das Notwendige nicht überschreitend und wirtschaftlich sein. ● § 135a regelt die Verpflichtung zur Qualitätssicherung (QS, oft auch Qualitätsentwicklung genannt). Die Leistungserbringer sind verpflichtet, die Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen zu sichern und weiterzuentwickeln. Dazu werden 2 Ansätze unterschieden: – interne QS: Bearbeitung der konkreten Unterschiede von Soll- und Ist-Zustand, je nach Handlungsbedarf des Hauses – externe QS: Beteiligung an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen, die einen Vergleich der Häuser ermöglichen, z. B. anhand der Anzahl neu entstandener Dekubiti, sowie die Teilnahme an Überprüfungen durch externe Organisationen nach festgelegten Kriterien (Zertifizierung).

Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtung SGB XI – Regelungen der sozialen Pflegeversicherung: ● § 112 (Qualitätsverantwortung) macht die Pflegeeinrichtungen für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich. Sie sind verpflichtet, – ein Qualitätsmanagement durchzuführen, – die Expertenstandards umzusetzen und – bei der Qualitätsprüfung mitzuwirken, die vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vorgenommen wird. Pflegekräfte oder Ärzte des MDK kommen ohne Vorankündigung in die Einrichtungen und überprüfen neben den allgemeinen Pflegeleistungen die medizinische Behandlungspflege, die soziale Betreuung sowie Unterkunft und Verpflegung. Dazu werden auch einige der Pflegebedürftigen befragt. Die Ergebnisse werden anschließend im Internet veröffentlicht und müssen in den Pflegeeinrichtungen aushängen. Heimgesetz • Das Heimgesetz (HeimG) regelt Rahmenbedingungen der stationären Pflege älterer, pflegebedürftiger oder volljähriger Menschen mit Behinderung. Innerhalb dieses Rahmens kann jedes Bundesland eigene Regeln erlassen.

Abb. 11.1 Qualitätsstufenmodell nach Fiechter und Meier.

Stufe 3 optimale Pflege Der Patient erhält individuelle Hilfe und Unterstützung, um seine Selbstständigkeit zu erhalten oder wiederzugewinnen und seine Bedürfnisse zu befriedigen.

Stufe 2 angemessene Pflege Der Patient wird in seinem Streben nach Selbstständigkeit unterstützt und erhält – soweit möglich – Hilfen, um seine Bedürfnisse zu befriedigen.

Stufe 1 sichere Pflege Der Patient erhält die notwendige Pflege. Er ist nicht gefährdet und erleidet keinen Schaden.

Stufe 0 gefährliche Pflege Der Patient ist z. B. durch Pflegefehler gefährdet oder erleidet Schäden, z. B. Dekubitus, Kontraktur usw.

Nach dem Modell kann die Pflegequalität in eine der 4 Stufen eingeteilt werden. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

l 11

Qualitäts- und Fehlermanagement

11.2 Qualitätsmanagement Definition Qualitätsmanagement Unter Qualitätsmanagement (QM) sind nach DIN EN ISO 9000:2005 alle Tätigkeiten zum Leiten und Lenken eines Krankenhauses bzw. einer Pflegeeinrichtung zu verstehen, die dazu dienen, die Qualität der angebotenen Dienstleistungen zu verbessern. Kunden informieren sich genau über die Leistungen und Qualität eines Hauses. Trotz des gestiegenen wirtschaftlichen Drucks werden von den Einrichtungen des Gesundheitswesens qualitativ hochwertige Dienstleistungen erwartet.

11.2.1 Grundsätze Um die vorhandene Qualität einer Einrichtung festzustellen, zu sichern und zu verbessern, werden folgende Grundsätze verfolgt: ● Kundenorientierung: Im Mittelpunkt des QM steht die Zufriedenheit des Kunden. ● Verantwortung der Unternehmensleitung: Die Führungskräfte einer Einrichtung müssen die erforderlichen Bedingungen dafür schaffen, dass die Mitarbeiter den Qualitätsansprüchen gerecht werden können, z. B. durch einen angemessenen Personalschlüssel. ● Mitarbeiterorientierung: Die Mitarbeiter müssen über die notwendige Qualifikation zur Erfüllung ihrer Aufgaben verfügen. Dies kann durch regelmäßige Fort- und Weiterbildungen erreicht werden. ● Prozessorientierung: Ein komplexes (Pflege-)Ziel wird in einzelne Teilschritte (Prozesse) untergliedert, die anschließend genau beschrieben werden, z. B. in Pflegestandards. ● Systemorientierung: Alle Prozesse (Leistungen, die eine Einrichtung erbringt) werden als System betrachtet. Diese stehen miteinander in Wechselbeziehung und müssen daher aufeinander abgestimmt sein. ● Verbesserung: Durch kontinuierliches Evaluieren der Leistungen können diese verbessert werden. Dies ist das Ziel des QM. Für die Umsetzung der Grundsätze sind Qualitätsmanager gemeinsam mit der Unternehmensleitung zuständig. In der Qualitätspolitik werden die Absichten und Ziele eines Unternehmens beschrieben. Wichtig dabei ist, dass sich alle Mitarbeiter damit identifizieren können, um danach zu handeln. Folgende Themen sollten angesprochen werden: ● Selbstverständnis des Unternehmens = Leitbild (Kap. 7.4) ● Umgang mit Fehlern ● Anspruch an die eigene Leistung ● Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit Bei der Erarbeitung der Ziele und Maßnahmen kann der PDCA-Zyklus herangezogen werden. (▶ Abb. 11.2). Er ist, wie der Pflegeprozess, ein Problemlöseprozess und wird spiralförmig und kontinuierlich durchlaufen. Dieser Zyklus ist dabei nicht dem QM vorbehalten. Auch Pflegepersonen verwenden ihn täglich, teilweise unbewusst, und tragen so zur Qualitätssteigerung des Krankenhauses bei.

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Abb. 11.2 PDCA-Zyklus. Planung

Verbesserung

Act • Anpassen und/ oder Weiterführen der Maßnahmen

Plan • Ist-Zustand beurteilen • Ziele und Maßnahmen festlegen

Check • Prüfen des Erfolgs der Maßnahmen

Do • Maßnahmen einleiten und umsetzen

Überprüfung

Umsetzung

Zur kontinuierlichen Steigerung der Qualität kann der PDCA-Zyklus eingesetzt werden. Nach: I care – Pflege. Thieme; 2015

11.2.2 Qualitätsmanagementsysteme Definition Qualitätsmanagementsysteme Bei QM-Systemen handelt es sich um bewährte Methoden/Strukturen zur Überprüfung der Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität mit dem Ziel, die vorhandene Qualität zu erfassen, zu sichern und weiterzuentwickeln. Im deutschen Gesundheitswesen haben sich 3 QM-Systeme durchgesetzt: ● DIN EN ISO 9001: Das QM-System legt Mindestanforderungen für die Steigerung der Kundenzufriedenheit und die kontinuierliche Verbesserung der Prozesse fest. Unternehmen können sich zertifizieren lassen, wenn sie alle Anforderungen erfüllen. Dies wird anhand eines QMHandbuches (s. u.) überprüft. ● EFQM-Modell für Excellence: Mit diesem Modell können Unternehmen Stärken und mögliche Verbesserungsansätze identifizieren. Ein Unternehmen kann sich anhand eines Punktesystems selbst bewerten und sich bei Erreichen einer bestimmten Punktezahl um den Europäischen Qualitätspreis bewerben. ● KTQ-Verfahren: Das Verfahren ist auf Krankenhäuser ausgerichtet und dient dazu, ein bereits vorhandenes QMSystem zu bewerten und zu verbessern. Einrichtungen führen mithilfe des KTQ-Manuals eine Selbstbewertung in festgelegten Kategorien anhand des PDCA-Zyklus durch. Nach Anpassung verschiedener Prozesse erfolgt eine Fremdbewertung durch KTQ-Visitatoren, die ein Zertifikat erteilen, sofern eine bestimmte Punktzahl erreicht wurde. Qualitätsmanagementsystem einführen • Ein QM-System in einem Unternehmen einzuführen ist sehr komplex, da es einige Veränderungen mit sich bringt. Die Umsetzung sollte

Patientensicherheit und Fehlermanagement gut geplant und strukturiert nach dem PDCA-Zyklus erfolgen. Audits (= Qualitätskontrollen) dienen dazu, das QMSystem zu überprüfen. ● interne Audits z. B. durch QM-Beauftragte des Unternehmens ● externe Audits durch unternehmensfremde Personen, meist während einer Zertifizierung Das QM-Handbuch ist das zentrale Element der Dokumentation des QM-Systems. Folgende Punkte sollten enthalten sein: ● Angaben zur Qualitätspolitik, zum QM-System, zu den Bewertungssystemen, zum Unternehmensleitbild und zum Leistungsumfang des Unternehmens ● Hinweise zur Verwendung und Aktualisierung des QMHandbuchs ● Verfahrens- und Arbeitsanweisungen aller Prozesse innerhalb des Unternehmens

11.2.3 Instrumente zur Qualitätssteigerung ●

● ● ● ●













Pflegeleitbild: beschreibt die Werte, Normen und Ziele der pflegerischen Arbeit (siehe Kap. 7.4). Pflegeprozess (siehe Kap. 10) Pflege- und Expertenstandards (siehe Kap. 10.4) Pflegevisite (siehe Kap. 10.6) Patientenfallbesprechung: interdisziplinäre Besprechung über den Behandlungsprozess und die pflegerische Versorgung eines Patienten. Es wird die Wirkung bisheriger Maßnahmen evaluiert und Alternativen diskutiert. Ebenso können bei der Versorgung auftretende ethische Konflikte analysiert werden. Daher wird die Patientenfallbesprechung überwiegend bei Patienten mit komplexen/multiplen Krankheitsbildern abgehalten. Mitarbeiterqualifizierung: Durch regelmäßige Fort-, Weiterbildungen und lebenslanges Lernen tragen Pflegende zu einer hohen Qualität ihrer Arbeit bei. Mitarbeitergespräche (oder Personalentwicklungsgespräche) finden zwischen einem Mitarbeiter und einer Führungskraft statt. Mögliche Themen sind die Zusammenarbeit, bestehende Probleme, Leistungen und (Weiterentwicklungs-)Ziele des Mitarbeiters. Qualitätszirkel: interdisziplinäre Arbeitskreise, die Maßnahmen zur Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung besprechen Beschwerdemanagement dient dazu, durch Aufdeckung von Schwachstellen Verbesserungspotenziale zu finden. In Befragungen wird überprüft, ob die im QM gesetzten Ziele erreicht werden konnten. Risikomanagement ist eine Führungsaufgabe, in der die aktuellen und potenziellen Risiken in einer Gesundheitseinrichtung identifiziert, analysiert und bewertet werden, um Schäden von Patienten, Mitarbeitern und Besuchern vorzubeugen.

11.3 Patientensicherheit und Fehlermanagement Definition Patientensicherheit Patientensicherheit umfasst nicht nur die Abwesenheit von unerwünschten Ereignissen, sondern auch die Maßnahmen zu deren Vermeidung sowie die Einhaltung von Qualitätsstandards.

Definition Fehlermanagement Das Fehlermanagement beschäftigt sich mit dem Umgang mit Fehlern. Ziel ist es, Fehler zu erkennen, zu beurteilen und zu korrigieren. Es soll eine Unternehmenskultur geschaffen werden, die offen mit Fehlern umgeht, sie nicht als Versäumnis einer einzelnen Person zuschreibt und die versucht, aus Fehlern zu lernen. Fehlerberichtssysteme ● Grundgedanke: Man kann aus Fehlern anderer lernen. ● Ziel: Patientenversorgung verbessern und Patientensicherheit erhöhen ● Fehlerarten: unerwünschtes Ereignis, vermeidbares unerwünschtes Ereignis, Beinaheschaden, Behandlungsschaden ● anonymisierte Erfassung von Ereignissen, die zu physischen oder psychischen Schädigungen von Patienten, Mitarbeitern und/oder Besuchern hätten führen können bzw. führten ● Diese Ereignisse werden analysiert, Lösungs- und Verbesserungsstrategien werden entwickelt und anschließend wird der gesamte „Fall“ anonymisiert und unternehmensintern veröffentlicht. ● meistverbreitetes System: CIRS (critical incident reporting system: www.kh-cirs.de)

KOMPAK T Qualitäts- und Fehlermanagement ●







● ●



Pflegequalität ist der Grad der Übereinstimmung zwischen den Pflegezielen und dem erreichten Erfolg. Donabedian unterteilt die Pflegequalität in 3 Kategorien: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Das Qualitätsstufenmodell von Fiechter und Meier unterteilt in 4 Stufen von gefährlicher bis optimaler Pflege. Gesetzliche Grundlage sind SGB V (§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit und § 135a Interne und externe Qualitätssicherung) und SGB XI (§ 112 Qualitätsverantwortung, überprüft durch den MDK). Qualitätssicherung erfolgt mithilfe des PDCA-Zyklus. Qualitätsmanagementsysteme: DIN EN ISO 9001, EFQM-Modell für Excellence und KTQ-Verfahren Instrumente zur Qualitätssteigerung: Pflegeleitbild, Pflegeprozess, Pflege- und Expertenstandards, Pflegevisite, Patientenfallbesprechungen, Mitarbeiterqualifizierung, Qualitätszirkel etc.

Patientensicherheit und Fehlermanagement gut geplant und strukturiert nach dem PDCA-Zyklus erfolgen. Audits (= Qualitätskontrollen) dienen dazu, das QMSystem zu überprüfen. ● interne Audits z. B. durch QM-Beauftragte des Unternehmens ● externe Audits durch unternehmensfremde Personen, meist während einer Zertifizierung Das QM-Handbuch ist das zentrale Element der Dokumentation des QM-Systems. Folgende Punkte sollten enthalten sein: ● Angaben zur Qualitätspolitik, zum QM-System, zu den Bewertungssystemen, zum Unternehmensleitbild und zum Leistungsumfang des Unternehmens ● Hinweise zur Verwendung und Aktualisierung des QMHandbuchs ● Verfahrens- und Arbeitsanweisungen aller Prozesse innerhalb des Unternehmens

11.2.3 Instrumente zur Qualitätssteigerung ●

● ● ● ●













Pflegeleitbild: beschreibt die Werte, Normen und Ziele der pflegerischen Arbeit (siehe Kap. 7.4). Pflegeprozess (siehe Kap. 10) Pflege- und Expertenstandards (siehe Kap. 10.4) Pflegevisite (siehe Kap. 10.6) Patientenfallbesprechung: interdisziplinäre Besprechung über den Behandlungsprozess und die pflegerische Versorgung eines Patienten. Es wird die Wirkung bisheriger Maßnahmen evaluiert und Alternativen diskutiert. Ebenso können bei der Versorgung auftretende ethische Konflikte analysiert werden. Daher wird die Patientenfallbesprechung überwiegend bei Patienten mit komplexen/multiplen Krankheitsbildern abgehalten. Mitarbeiterqualifizierung: Durch regelmäßige Fort-, Weiterbildungen und lebenslanges Lernen tragen Pflegende zu einer hohen Qualität ihrer Arbeit bei. Mitarbeitergespräche (oder Personalentwicklungsgespräche) finden zwischen einem Mitarbeiter und einer Führungskraft statt. Mögliche Themen sind die Zusammenarbeit, bestehende Probleme, Leistungen und (Weiterentwicklungs-)Ziele des Mitarbeiters. Qualitätszirkel: interdisziplinäre Arbeitskreise, die Maßnahmen zur Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung besprechen Beschwerdemanagement dient dazu, durch Aufdeckung von Schwachstellen Verbesserungspotenziale zu finden. In Befragungen wird überprüft, ob die im QM gesetzten Ziele erreicht werden konnten. Risikomanagement ist eine Führungsaufgabe, in der die aktuellen und potenziellen Risiken in einer Gesundheitseinrichtung identifiziert, analysiert und bewertet werden, um Schäden von Patienten, Mitarbeitern und Besuchern vorzubeugen.

11.3 Patientensicherheit und Fehlermanagement Definition Patientensicherheit Patientensicherheit umfasst nicht nur die Abwesenheit von unerwünschten Ereignissen, sondern auch die Maßnahmen zu deren Vermeidung sowie die Einhaltung von Qualitätsstandards.

Definition Fehlermanagement Das Fehlermanagement beschäftigt sich mit dem Umgang mit Fehlern. Ziel ist es, Fehler zu erkennen, zu beurteilen und zu korrigieren. Es soll eine Unternehmenskultur geschaffen werden, die offen mit Fehlern umgeht, sie nicht als Versäumnis einer einzelnen Person zuschreibt und die versucht, aus Fehlern zu lernen. Fehlerberichtssysteme ● Grundgedanke: Man kann aus Fehlern anderer lernen. ● Ziel: Patientenversorgung verbessern und Patientensicherheit erhöhen ● Fehlerarten: unerwünschtes Ereignis, vermeidbares unerwünschtes Ereignis, Beinaheschaden, Behandlungsschaden ● anonymisierte Erfassung von Ereignissen, die zu physischen oder psychischen Schädigungen von Patienten, Mitarbeitern und/oder Besuchern hätten führen können bzw. führten ● Diese Ereignisse werden analysiert, Lösungs- und Verbesserungsstrategien werden entwickelt und anschließend wird der gesamte „Fall“ anonymisiert und unternehmensintern veröffentlicht. ● meistverbreitetes System: CIRS (critical incident reporting system: www.kh-cirs.de)

KOMPAK T Qualitäts- und Fehlermanagement ●







● ●



Pflegequalität ist der Grad der Übereinstimmung zwischen den Pflegezielen und dem erreichten Erfolg. Donabedian unterteilt die Pflegequalität in 3 Kategorien: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Das Qualitätsstufenmodell von Fiechter und Meier unterteilt in 4 Stufen von gefährlicher bis optimaler Pflege. Gesetzliche Grundlage sind SGB V (§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit und § 135a Interne und externe Qualitätssicherung) und SGB XI (§ 112 Qualitätsverantwortung, überprüft durch den MDK). Qualitätssicherung erfolgt mithilfe des PDCA-Zyklus. Qualitätsmanagementsysteme: DIN EN ISO 9001, EFQM-Modell für Excellence und KTQ-Verfahren Instrumente zur Qualitätssteigerung: Pflegeleitbild, Pflegeprozess, Pflege- und Expertenstandards, Pflegevisite, Patientenfallbesprechungen, Mitarbeiterqualifizierung, Qualitätszirkel etc.

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Rechtliche Grundlagen der Pflege

Schutz der Menschenwürde

freie Meinungsäußerung

Asyl

Menschenrechte, z.B.

Wahlrecht

Bürgerrechte, z.B.

Urlaub

freie Berufswahl steht über allen anderen Gesetzen

Gehalt

Staatsangehörigkeit

Kündigung

Probezeit Grundrechte

Pflichten Haftung

Jugendschutz

Grundgesetz

Arbeitsrecht, z.B.

regelt die Arzneimittelversorgung Arzneimittelgesetz Anordnungsverantwortung pflegerelevante Rechtsgebiete

Übernahmeund Durchführungsverantwortung?

spezielle Gesetze im Pflegebereich

Weisungsrecht

Medizinproduktegesetz

Delegation

Sterbehilfe

Weigerungsrecht?

fahrlässige Tötung Schweigepflicht

Patientenverfügung Schutz des freien Willens

unterlassene Hilfeleistung Injektion

Körperverletzung

mutmaßliche Einwilligung

regelt den Umgang mit Medizinprodukten

Betreuungsrecht

freiheitsbeschränkende Maßnahmen

Infektionsschutzgesetz regelt die Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten Transplantationsgesetz regelt die Organspende

Arbeitsrecht

12.1 Das Grundgesetz



Das Grundgesetz (GG) der Bundesrepublik Deutschland (BRD) steht über allen Gesetzen. Somit hat es Vorrang vor allen anderen Rechtsnormen des Bundes und der Länder. Es ist durch die Ewigkeitsklausel vor willkürlichen Veränderungen geschützt. Die Grundrechte sind somit für jeden Menschen garantiert. Darin integriert finden sich u. a. die Menschen- und Bürgerrechte (▶ Abb. 12.1).

12.2 Arbeitsrecht Pflegende sind sog. (einfache) Angestellte (z. B. im Krankenhaus, in einer Pflegeeinrichtung). Aus diesem Angestelltenverhältnis ergeben sich Rechte und Pflichten, die im Arbeitsvertrag enthalten sind. ● Probezeit: – maximal 6 Monate – In der Zeit kann von beiden Seiten eine Kündigung ohne Angaben von Gründen eingereicht werden. ● Urlaub: – Jeder Arbeitnehmer hat Anspruch auf mindestens 20 Tage Urlaub bei einer 5-Tage-Woche und 24 Tage bei einer 6-Tage-Woche im Kalenderjahr. – Je nach Arbeits- oder Tarifvertrag können es auch mehr Urlaubstage sein. ● Gehalt: – wird im Arbeitsvertrag geregelt, meist durch einen Verweis auf den Tarifvertrag – Sonderzahlungen (z. B. Weihnachts- oder Urlaubsgeld) sind besondere Leistungen, auf die kein Anspruch besteht, außer sie sind im Arbeitsvertrag festgehalten.





Kündigung: – Eine Kündigung ist eine einseitige Willenserklärung, durch die ein Arbeitsverhältnis beendet wird. Sie kann vom Arbeitgeber (AG) oder vom Arbeitnehmer (AN) ausgesprochen werden. – Eine (schriftliche!) Kündigung durch den AN ist unter Einhaltung einer Frist jederzeit ohne Angabe von Gründen möglich. – Eine (schriftliche!) Kündigung durch den AG darf nur unter Berücksichtigung des Kündigungsschutzes erfolgen, der i. d. R. nach der Probezeit in Kraft tritt. Das Kündigungsschutzgesetz (KSchG) regelt die Vorschriften zu Fristen und Kündigungsgründen. Man unterscheidet die verhaltensbedingte (z. B. wegen wiederholten Zuspätkommens), betriebsbedingte (z. B. aufgrund von betrieblichen Erfordernissen) und personenbedingte (z. B. Entzug des Führerscheins bei Kraftfahrern) Kündigung. – Bei einer außerordentlichen Kündigung müssen keine Fristen eingehalten werden, dabei muss ein wichtiger Grund vorliegen (z. B. Straftat, Arbeitsverweigerung, Beleidigung). – Sonderkündigungsschutz besteht z. B. für Schwangere, Schwerbehinderte, Auszubildende (§ 22 Berufsbildungsgesetz), Betriebsratsmitglieder. Pflichten: – Pflegekräfte sind dazu verpflichtet, die vereinbarte Arbeit zu leisten, die Schweigepflicht einzuhalten, dem AG treu zu sein und mit Materialien sorgfältig und wirtschaftlich umzugehen. Haftung: – Handelt die Pflegefachkraft im Rahmen des Arbeitsverhältnisses, übernimmt die Verantwortung dafür der Arbeitgeber. Kann jedoch nachgewiesen werden, dass die

Abb. 12.1 Unterteilung der Grundrechte. Grundrechte Menschenrechte

•Schutz der Menschenwürde Bürgerrechte • Anspruch auf gesetzlichen Richter • Wahlrecht • Gleichheit vor dem Gesetz • Widerstandsrecht • Gehör vor Gericht • Versammlungsfreiheit • Glaubens- und Gewissensfreiheit • Freie Meinungsäußerung • Staatsangehörigkeit • Schutz der Ehe und Familie • Brief- und Postgeheimnis • Freie Entfaltung der Persön• Freie Berufswahl lichkeit • Freizügigkeit • Petitionsrecht • Unverletzlichkeit der Wohnung • Gewährleistung des Eigentums • Überführung in Gemeineigentum • Schulaufsicht, Elternrechte • Asyl

• Gleicher Zugang zu öffentlichen Ämtern

Die im Grundgesetz enthaltenen Grundrechte lassen sich in erster Linie in Menschen- und Bürgerrechte unterteilen. Aus: Hell W. Alles Wissenswerte über Staat, Bürger, Recht. Staatsbürger- und Gesetzeskunde. Thieme; 2018

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Rechtliche Grundlagen der Pflege Pflegefachkraft vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt hat, kann der Arbeitgeber Regressansprüche geltend machen, d. h. den Ausgleich des Schadens vom Arbeitnehmer einfordern.

12.2.1 Jugendarbeitsschutzgesetz Für Auszubildende unter 18 Jahren gilt das Jugendarbeitsschutzgesetz. Dieses besagt u. a.: ● § 1 Geltungsbereich: gilt für alle Personen unter 18 Jahren, die in einem Berufsausbildungsverhältnis stehen ● § 8 Dauer der Arbeitszeit: 8 Std. täglich, nicht mehr als 40 Std. wöchentlich ● § 11 Ruhepausen: angemessene Ruhepausen müssen gewährt werden. Bei 4–6 Std. 30 Min.; bei einer Arbeitszeit über 6 Std. 60 Min. ● § 12 Schichtzeit: maximal 10 Std. ● § 13 Tägliche Freizeit: Erholungszeit von mindestens 12 Std. ohne Unterbrechung ● § 14 Nachtruhe: Jugendliche dürfen von 6–20 Uhr beschäftigt werden; ab 16 Jahre in Mehrschichtbetrieben (Krankenhäusern) bis 23 Uhr. ● § 15 5-Tage-Woche: Jugendliche dürfen an 5 Tagen in der Woche arbeiten, wobei die beiden wöchentlichen Ruhetage nach Möglichkeit aufeinander folgen sollten. ● § 16 Samstagsruhe und § 17 Sonntagsruhe: In Krankenhäusern sowie Pflegeeinrichtungen ist die Samstags- und Sonntagsarbeit für Jugendliche erlaubt. Mindestens 2 Sonntage im Monat müssen beschäftigungsfrei bleiben. ● § 18 Feiertage: An gesetzlichen Feiertagen dürfen Jugendliche nicht beschäftigt werden, dies gilt auch für den 24. Dezember und den 31. Dezember nach 14 Uhr. ● § 19 Urlaub: mindestens 27 Werktage jährlich, wenn der Jugendliche zu Beginn des Kalenderjahrs noch nicht 17 Jahre ist; mindestens 25 Werktage jährlich, wenn der Jugendliche zu Beginn des Kalenderjahrs noch nicht 18 Jahre ist

12.3 Pflegerelevante Rechtsgebiete 12.3.1 Weisungsrecht Grundsätzlich hat der AG gegenüber der Pflegefachkraft das Weisungsrecht. Er kann bestimmten Mitarbeitern eine Weisungsbefugnis übertragen. Meist sind das Führungskräfte (Stationsleitungen), häufig auch Ärzte oder andere Vorgesetzte. Pflegekräfte müssen jede Weisung fachlich prüfen. Bei Unsicherheiten ist der Vorgesetzte zu kontaktieren. Mögliche strafbare Handlungen sowie fachlich nicht korrekte Maßnahmen müssen und dürfen Pflegekräfte nicht durchführen. Für eventuelle Folgen können sie persönlich verantwortlich gemacht werden.

ACHTUNG Jede Weisung muss auf ihre Fachlichkeit geprüft werden!

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12.3.2 Delegation Unter Delegation versteht man das Weiterreichen von Aufgaben innerhalb eines Systems durch den Arbeitgeber (Direktions- und Weisungsrecht). Dazu gehört in der Gesundheitsversorgung auch das Übertragen von ärztlichen Aufgaben an das Pflegepersonal. Nicht alle Aufgaben können delegiert werden. Unterscheidung in: ● allgemein delegationsfähige ärztliche Leistungen: Präsenz des Arztes ist nicht notwendig. Nachdem er sich überzeugt hat, dass das Personal ausreichend qualifiziert ist, kann er die Aufgabe delegieren. Beispiele: Dauerkatheterwechsel, Wechsel einfacher Verbände, Messverfahren. ● im Einzelfall delegationsfähige ärztliche Leistungen: Ärzte müssen für den einzelnen Fall entscheiden, ob die Pflegefachkraft die nötigen Kompetenzen für die Maßnahme besitzt, und das Risikopotenzial der Maßnahme für den Patienten abwägen, beispielsweise bei Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen. ● nicht delegationsfähige ärztliche Leistung: Diese Aufgaben müssen Ärzte selbst durchführen, da sie besonders schwierig oder risikoreich sind (z. B. invasive Eingriffe). Bei der Delegation werden folgende Verantwortungsbereiche unterschieden: ● Anordnungsverantwortung: Wer delegiert, muss sicherstellen, dass die Anordnung richtig, klar und eindeutig ist und die beauftragte Person die nötigen Kompetenzen hat, um diese auszuführen. Er hat gleichzeitig die Überwachungspflicht. ● Übernahme- und Durchführungsverantwortung: Wer eine Aufgabe übernimmt, muss fachlich dazu in der Lage sein und die Verantwortung tragen. Bei der Durchführung der Maßnahme sollte sorgfältig und nach dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand gearbeitet werden. Bei nicht eindeutigen Anweisungen sollte nachgefragt werden.

Anordnung Eine Anordnung bspw. eines Arztes muss klar und deutlich formuliert sein. Wird eine Tätigkeit delegiert, sollte dies immer schriftlich erfolgen. Pflegende sollten bei unklarer Formulierung nachfragen und auf eine schriftliche Delegation bestehen.

Weigerungsrecht – Remonstrationsrecht Liegen berechtigte Gründe (z. B. fehlende Kenntnisse) gegen die Übernahme einer delegierten Aufgabe vor, so darf/muss die Übernahme abgelehnt werden (Remonstrationsrecht). Ausnahme: Lebensrettende Maßnahmen müssen immer ergriffen werden, sonst macht man sich unter Umständen der unterlassenen Hilfeleistung strafbar.

12.3.3 Schweigepflicht ● ●

Wird im Strafgesetzbuch (StGB) § 203 und § 204 geregelt. Keine Geheimnisse (= Informationen, die nur einem begrenzten Personenkreis bekannt sind und ein berechtigtes Interesse zur Geheimhaltung für den Betroffenen besteht) und Informationen des Patienten dürfen an Dritte weitergegeben werden, die nicht an der Behandlung beteiligt sind (z. B. auch Angehörige oder Freunde).

Pflegerelevante Rechtsgebiete ●



Die Geheimhaltungspflicht gilt für medizinische und private Informationen. Pflegekräfte können durch eine ausdrückliche oder eine mutmaßliche Einwilligung von der Schweigepflicht entbunden werden. Die Schweigepflicht gilt auch über den Tod des Patienten hinaus und nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses.

12.3.4 Körperverletzung Medizinische und pflegerische Eingriffe (z. B. Injektionen) stellen grundsätzlich eine Körperverletzung dar und bedürfen eines Rechtfertigungsgrunds, um vor dem Gesetz zulässig zu sein. Die wichtigsten Rechtfertigungsgründe sind: ● ausdrückliche Einwilligung (mündlich und schriftlich) ● mutmaßliche Einwilligung (z. B. bei bewusstlosen Personen) ● Nothilfe bei akuter Bedrohung, um größere Schäden zu verhindern (z. B. bei Reanimation)

12.3.5 Unterlassene Hilfeleistung ● ●







Wird im § 323 c StGB geregelt. Wer bei Notfällen und allgemeiner Gefahr (Brand, Katastrophen usw.) keine Hilfe leistet, obwohl die Hilfe erforderlich und das Hilfeleisten zumutbar war, kann bestraft werden. Wenn bereits Hilfe geleistet wird, ist keine weitere Hilfe erforderlich, allerdings muss man sich überzeugen, ob die Menschen vor Ort tatsächlich Hilfe leisten. Einer Pflegefachkraft kann grundsätzlich zugemutet werden, weitere Hilfe anzufordern und eine Ersthilfe einzuleiten. Eine Hilfeleistung ist unzumutbar, wenn man sich z. B. selbst in Gefahr bringt.

12.3.6 Freiheitsbeschränkende Maßnahmen Eine Freiheitsbeschränkung liegt vor, wenn jemand gegen seinen Willen daran gehindert wird, einen bestimmten Ort aufzusuchen oder sich dort aufzuhalten. Eine Freiheitsentziehung ist die schwerste Form davon und liegt vor, wenn die körperliche Bewegungsfreiheit nach jeder Richtung hin aufgehoben ist. Willigt ein Patient in eine solche Maßnahme ein, ist sie rechtlich bedenkenlos. Ist er selbst nicht einwilligungsfähig, übernimmt dies der Betreuer oder der Erziehungsberechtigte. Grundsätzlich sind Freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) nur bei Eigen- oder Fremdgefährdung zulässig, wenn sie dem Wohl des Patienten dienen und alle alternativen Maßnahmen erfolglos waren. Juristisch werden 2 Formen von FEM unterschieden:

Unterbringung Wird in § 1906 Abs. 1 BGB geregelt. Ein Patient wird gegen seinen Willen an einen anderen Ort gebracht. Folgende 2 Voraussetzungen rechtfertigen eine Unterbringung:





Es liegt eine Selbst- oder Fremdgefährdung vor (z. B. bei Demenz oder psychischen Erkrankungen inkl. der strafrechtlichen Unterbringung). Es ist eine Heilbehandlung notwendig und der Betroffene verweigert sie.

Details regelt außerdem das Unterbringungsgesetz (UBG) der einzelnen Bundesländer.

Fixierung Wird in § 1906 Abs. 4 BGB geregelt und ist in 2 Formen unterteilt: ● Eine mechanische Fixierung (z. B. durch hochgestellte Bettseiten oder Gurte) kann in einer Notsituation angewendet werden, z. B. bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (§§ 32, 34, 35 StGB). Dafür muss eine schriftliche ärztliche Anordnung vorliegen. Für längere Fixierung (dauerhaft oder regelmäßig) ist zeitnah (spätestens am folgenden Werktag) eine richterliche Anordnung notwendig. ● Die medikamentöse Fixierung durch Schlafmittel und Psychopharmaka gilt dann als freiheitsbeschränkende Maßnahme, wenn sie allein aus dem Grund erfolgt, einen Menschen ruhigzustellen.

12.3.7 Betreuungsrecht ●



● ●











Vertritt eine Person eine andere volljährige Person in rechtlicher Hinsicht, spricht man von einer Betreuung. Die Voraussetzungen sind in § 1896 BGB geregelt: Es muss ein ärztliches Gutachten über eine psychische Erkrankung bzw. eine körperliche, geistige oder seelische Behinderung vorliegen. Eine Einwilligung ist nicht zwangsläufig erforderlich. Grundsätzlich kann ein Betreuer nur bestellt werden, wenn der Patient seine Angelegenheiten ganz oder teilweise (Geschäftsunfähigkeit bzw. beschränkte Geschäftsfähigkeit) nicht mehr besorgen kann. Der Betreuer muss immer im Sinne und zum Wohle des Betreuten entscheiden. Unterschieden werden die Bereiche: Geldangelegenheiten, Aufenthaltsort, Gesundheitsfragen. Dabei können auch nur einzelne Aufgabenkreise innerhalb der Bereiche festgelegt werden. Der Betreuer muss fachlich und persönlich geeignet sein (Wünsche des Betreuten sind hierbei zu berücksichtigen). Zuständig für das Betreuungsverfahren ist das örtliche Betreuungsgericht. Wichtig: Solange der Betreute noch selbst entscheiden kann (d. h. sich der möglichen Konsequenzen bewusst ist), darf er das auch. Eine Betreuung ist keine Entmündigung!

12.3.8 Schutz des freien Willens Grundsätzlich ist der freie Wille des Menschen zu respektieren. Kann ein Mensch die Folgen seines Handelns jedoch noch nicht oder nicht mehr vollständig überblicken, übernimmt eine zweite Person die Entscheidungen. Sie benötigt dazu eine Vertretungsvollmacht. ● Bei unter 18-Jährigen übernehmen diese Aufgabe automatisch die Eltern (§ 1626 und § 1629 BGB).

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Rechtliche Grundlagen der Pflege ●

Bei kognitiv eingeschränkten Personen kann eine Vorsorgevollmacht oder eine Patientenverfügung den freien Willen schützen.

In einer Vorsorgevollmacht wird eine Vertrauensperson bevollmächtigt, sofort bestimmte Entscheidungen für die kognitiv eingeschränkte Person zu treffen, ohne von einem Vormundschaftsgericht bestellt worden zu sein. Diese Entscheidungen lassen sich auf bestimmte Bereiche beschränken. Pflegende sollten für jeden Patienten die Vertretungsvollmacht prüfen: Gibt es eine Vorsorgevollmacht und/oder Patientenverfügung? Gibt es einen Betreuer?



12.3.9 Patientenverfügung







● ●



Jeder volljährige Mensch darf eine Patientenverfügung (PV) verfassen. Darin trifft er vorab Entscheidungen darüber, wie in bestimmten Situationen oder Umständen verfahren werden soll, falls er zu dem Zeitpunkt nicht mehr in der Lage ist, sich dazu zu äußern. Sie sichert die Selbstbestimmung eines Menschen. Die PV ist bindend für das medizinische Personal. Wer sich nicht an die PV hält, macht sich strafbar. Bei der Formulierung muss einiges beachtet werden; daher ist es sinnvoll, vorgefertigte Formulare zu verwenden.

12.3.10 Fahrlässige Tötung





Das Arzneimittelgesetz regelt eine ordnungsmäßige und sichere Arzneimittelversorgung von Menschen und Tieren. Verstöße können mit Gefängnisstrafen bestraft werden (siehe Kap. 36). Das Medizinproduktegesetz regelt, welche technischen, medizinischen und Informationsanforderungen für Medizinprodukte notwendig sind, damit diese eingesetzt werden können. Die Verwendung von Medizinprodukten, deren Verfallsdatum überschritten ist, ist ein Beispiel eines Verstoßes und kann bestraft werden. Das Infektionsschutzgesetz regelt die gesetzlichen Pflichten zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen. Die Schaffung eines Informationssystems von Bund und Ländern ist gesetzlich vorgeschrieben. Das Transplantationsgesetz regelt, unter welchen Umständen bei Lebenden und bei Toten eine Organentnahme und eine Organspende gestattet sind. Auch hier muss der Betroffene eingewilligt haben, damit es zulässig ist (siehe auch Kap. 45.3 und Kap. 48).

KOMPAK T Rechtliche Grundlagen der Pflege ●

Sie liegt vor, wenn ein Patient aus Unachtsamkeit zu Tode kommt, beispielsweise wenn durch Verwechslung ein falsches Medikament gegeben wird, was dann zum Herzversagen führt.



12.3.11 Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid



Die rechtlichen Grundlagen dazu regeln das GG und das StGB. Bei der Sterbehilfe unterscheidet man die folgenden Begriffe: ● aktive Sterbehilfe: Eine andere Person führt den Tod eines Sterbenden herbei. Geschieht dies auf Wunsch, spricht man von Tötung auf Verlangen. Wenn es gegen den Wunsch erfolgt, spricht man von Totschlag. Beide Formen sind verboten und strafbar. ● passive Sterbehilfe: Durch einen Therapieabbruch oder den Verzicht auf weitere Eingriffe, also durch das Unterlassen von Maßnahmen, tritt der Tod schneller ein. ● indirekte Sterbehilfe: Handlungen, die in der Sterbephase das Leiden nehmen, dadurch aber die Lebenszeit verkürzen, z. B. durch Schmerzmedikation ● Beihilfe zum Suizid: Bereitstellung von Medikamenten, die das Leben beenden. Wichtig dabei: Der Betroffene muss das Medikament selbstständig einnehmen können und die Konsequenzen dieser Medikamenteneinnahme verstehen. Die letzten drei Formen sind in Deutschland nicht strafbar, sofern umfassende Beratungsgespräche angeboten wurden, in denen alle Handlungsoptionen dargestellt wurden. Weiteres zur ethischen Perspektive bei Sterbehilfe lesen Sie im Kap. 48.

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12.4 Spezielle Gesetze im Pflegebereich

















Das GG steht über allen Gesetzen, enthalten sind die Menschen- und Bürgerrechte. Arbeitsrecht: Pflegende sind Angestellte: Rechte und Pflichten sind im Arbeitsvertrag festgehalten. Weisungsrecht hat immer der AG, der die Weisungsbefugnis weitergeben kann (z. B. an Vorgesetzte, Ärzte). Jede Weisung muss fachlich geprüft werden. Delegation: Unterscheidung in Anordnungsverantwortung (liegt z. B. beim Arzt) und Übernahme-/Durchführungsverantwortung. Anordnungen müssen verweigert werden, wenn notwendige Kenntnisse und Fertigkeiten fehlen. Pflegekräfte unterliegen während der Arbeit immer der Schweigepflicht. Körperverletzung ist erlaubt bei (ausdrücklicher oder mutmaßlicher) Einwilligung oder im Notfall. Pflegende sind zur Hilfe verpflichtet: Unterlassene Hilfeleistung ist strafbar. Freiheitsbeschränkende Maßnahmen sind nur zulässig, wenn sie dem Wohle des Patienten dienen (Unterbringung und Fixierung). Betreuungsrecht: Ein Betreuer wird bestellt, wenn ein Patient seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr besorgen kann. Schutz des freien Willens: durch die Eltern, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung Passive und indirekte Sterbehilfe sowie die Beihilfe zum Suizid sind in Deutschland unter bestimmten Voraussetzungen erlaubt. Aktive Sterbehilfe ist verboten.

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Rechtliche Grundlagen der Pflege ●

Bei kognitiv eingeschränkten Personen kann eine Vorsorgevollmacht oder eine Patientenverfügung den freien Willen schützen.

In einer Vorsorgevollmacht wird eine Vertrauensperson bevollmächtigt, sofort bestimmte Entscheidungen für die kognitiv eingeschränkte Person zu treffen, ohne von einem Vormundschaftsgericht bestellt worden zu sein. Diese Entscheidungen lassen sich auf bestimmte Bereiche beschränken. Pflegende sollten für jeden Patienten die Vertretungsvollmacht prüfen: Gibt es eine Vorsorgevollmacht und/oder Patientenverfügung? Gibt es einen Betreuer?



12.3.9 Patientenverfügung







● ●



Jeder volljährige Mensch darf eine Patientenverfügung (PV) verfassen. Darin trifft er vorab Entscheidungen darüber, wie in bestimmten Situationen oder Umständen verfahren werden soll, falls er zu dem Zeitpunkt nicht mehr in der Lage ist, sich dazu zu äußern. Sie sichert die Selbstbestimmung eines Menschen. Die PV ist bindend für das medizinische Personal. Wer sich nicht an die PV hält, macht sich strafbar. Bei der Formulierung muss einiges beachtet werden; daher ist es sinnvoll, vorgefertigte Formulare zu verwenden.

12.3.10 Fahrlässige Tötung





Das Arzneimittelgesetz regelt eine ordnungsmäßige und sichere Arzneimittelversorgung von Menschen und Tieren. Verstöße können mit Gefängnisstrafen bestraft werden (siehe Kap. 36). Das Medizinproduktegesetz regelt, welche technischen, medizinischen und Informationsanforderungen für Medizinprodukte notwendig sind, damit diese eingesetzt werden können. Die Verwendung von Medizinprodukten, deren Verfallsdatum überschritten ist, ist ein Beispiel eines Verstoßes und kann bestraft werden. Das Infektionsschutzgesetz regelt die gesetzlichen Pflichten zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen. Die Schaffung eines Informationssystems von Bund und Ländern ist gesetzlich vorgeschrieben. Das Transplantationsgesetz regelt, unter welchen Umständen bei Lebenden und bei Toten eine Organentnahme und eine Organspende gestattet sind. Auch hier muss der Betroffene eingewilligt haben, damit es zulässig ist (siehe auch Kap. 45.3 und Kap. 48).

KOMPAK T Rechtliche Grundlagen der Pflege ●

Sie liegt vor, wenn ein Patient aus Unachtsamkeit zu Tode kommt, beispielsweise wenn durch Verwechslung ein falsches Medikament gegeben wird, was dann zum Herzversagen führt.



12.3.11 Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid



Die rechtlichen Grundlagen dazu regeln das GG und das StGB. Bei der Sterbehilfe unterscheidet man die folgenden Begriffe: ● aktive Sterbehilfe: Eine andere Person führt den Tod eines Sterbenden herbei. Geschieht dies auf Wunsch, spricht man von Tötung auf Verlangen. Wenn es gegen den Wunsch erfolgt, spricht man von Totschlag. Beide Formen sind verboten und strafbar. ● passive Sterbehilfe: Durch einen Therapieabbruch oder den Verzicht auf weitere Eingriffe, also durch das Unterlassen von Maßnahmen, tritt der Tod schneller ein. ● indirekte Sterbehilfe: Handlungen, die in der Sterbephase das Leiden nehmen, dadurch aber die Lebenszeit verkürzen, z. B. durch Schmerzmedikation ● Beihilfe zum Suizid: Bereitstellung von Medikamenten, die das Leben beenden. Wichtig dabei: Der Betroffene muss das Medikament selbstständig einnehmen können und die Konsequenzen dieser Medikamenteneinnahme verstehen. Die letzten drei Formen sind in Deutschland nicht strafbar, sofern umfassende Beratungsgespräche angeboten wurden, in denen alle Handlungsoptionen dargestellt wurden. Weiteres zur ethischen Perspektive bei Sterbehilfe lesen Sie im Kap. 48.

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12.4 Spezielle Gesetze im Pflegebereich

















Das GG steht über allen Gesetzen, enthalten sind die Menschen- und Bürgerrechte. Arbeitsrecht: Pflegende sind Angestellte: Rechte und Pflichten sind im Arbeitsvertrag festgehalten. Weisungsrecht hat immer der AG, der die Weisungsbefugnis weitergeben kann (z. B. an Vorgesetzte, Ärzte). Jede Weisung muss fachlich geprüft werden. Delegation: Unterscheidung in Anordnungsverantwortung (liegt z. B. beim Arzt) und Übernahme-/Durchführungsverantwortung. Anordnungen müssen verweigert werden, wenn notwendige Kenntnisse und Fertigkeiten fehlen. Pflegekräfte unterliegen während der Arbeit immer der Schweigepflicht. Körperverletzung ist erlaubt bei (ausdrücklicher oder mutmaßlicher) Einwilligung oder im Notfall. Pflegende sind zur Hilfe verpflichtet: Unterlassene Hilfeleistung ist strafbar. Freiheitsbeschränkende Maßnahmen sind nur zulässig, wenn sie dem Wohle des Patienten dienen (Unterbringung und Fixierung). Betreuungsrecht: Ein Betreuer wird bestellt, wenn ein Patient seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr besorgen kann. Schutz des freien Willens: durch die Eltern, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung Passive und indirekte Sterbehilfe sowie die Beihilfe zum Suizid sind in Deutschland unter bestimmten Voraussetzungen erlaubt. Aktive Sterbehilfe ist verboten.

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Pflegebasismaßnahmen und Notfallsituationen 13 Grundlagen der Patientenbeobachtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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14 Notfallsituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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15 Hygiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 16 Vitalparameter und Körpertemperatur beobachten und kontrollieren. . . . . . . 114 17 Körperpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 18 Positionierung und Mobilisation, Betten und guten Schlaf fördern . . . . . . . . . 126 19 Essen und Trinken anreichen, Körperlänge und -gewicht bestimmen, Flüssigkeitsbilanz erheben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 20 Bei den Ausscheidungen unterstützen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 21 Prophylaxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Beobachtung

13.1 Wahrnehmen Definition Wahrnehmung Wahrnehmen bedeutet, Umweltreize mit den Sinnen aufzunehmen und zu verarbeiten. Wahrnehmung ist immer subjektiv. Pflegende müssen sich bewusst sein, dass die Wahrnehmung beeinflussbar ist. Nur dann können sie sich vor Fehleinschätzungen schützen.





objektive Beobachtung: Es werden Informationen oder Daten gewonnen, die messbar, überprüfbar und vergleichbar sind, z. B. Gewicht, Blutdruck. subjektive Beobachtung: Die Pflegefachkraft macht Beobachtungen zum Verhalten und zur Gefühlslage des Patienten (Achtung: können fehlerbehaftet sein, s. o.). Mittels Skalen oder Messinstrumenten können diese besser objektiviert werden.

13.2.3 Dokumentation

13.2 Beobachtung Definition Beobachtung Beobachtung ist die zielgerichtete und systematische Wahrnehmung.

13.2.1 Warum Patientenbeobachtung? Ziel der Patientenbeobachtung ist, den körperlichen und psychischen Zustand des Patienten gezielt wahrzunehmen. Es werden u. a. Pflegeprobleme, Ressourcen, Bedürfnisse, Ängste ermittelt. Diese Informationen sind die Grundlage, um den Pflegeprozess zu planen.

Die Pflegenden dokumentieren Beobachtungen, z. B. mittels Beobachtungsbögen. Dies ist zum einen aus rechtlichen Gründen wichtig, zum anderen können Pflegende und Ärzte den Erfolg ihrer Arbeit besser überprüfen.

KOMPAK T Grundlagen der Patientenbeobachtung ●



13.2.2 Systematische Beobachtung Die Patientenbeobachtung findet bei allen pflegerischen Prozessen und zu jeder Zeit statt. Eine Beobachtung kann aber auch geplant stattfinden (z. B. wenn stündlich die Vitalparameter kontrolliert werden) oder sich ganz gezielt auf bestimmte Beobachtungsaspekte fokussieren. In einem solchen Fall spricht von systematischer Beobachtung. ● Beobachtungsaspekte: Bewusstsein, Sprache, Vitalparameter, Schmerzen, Mimik und Körperhaltung, Ernährungszustand, Ausscheidungen, Zugänge etc.







Wahrnehmung heißt, dass Reize aus der Umwelt durch Sinnesorgane unbewusst aufgenommen und verarbeitet werden. Interpretiert das Gehirn den wahrgenommenen Reiz als relevant, wird er bewusst. Am Ende der Kette steht eine evtl. Reaktion. Beobachtung verläuft im Unterschied zur Wahrnehmung gezielt und ggf. systematisch. Wahrnehmen ist immer subjektiv, Beobachten ist oft subjektiv und somit beides fehleranfällig. Die Patientenbeobachtung ist eine wichtige Grundlage des Pflegeprozesses. Hilfsmittel (Assessmentinstrumente und Skalen) helfen, Beobachtungen zu objektivieren und vergleichbar zu machen.

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Notfallsituationen

Vitalzeichen engmaschig kontrollieren

Flüssigkeit nicht bei kardiogenem Schock

kardiogen

allergisch

verändertes Hautkolorit

Volumenmangel

„kalter Schweiß“

Ursachen, z.B.

Schocklagerung!

Symptome, z.B.

Schock, z.B.

Verletzungen? Arzt informieren!

Protokoll!

Tachykardie

stabile Seitenlage

Atemwege freihalten!

Bewusstlosigkeit

Sturz

Prophylaxe

Hypotonie

Atmung prüfen!

Lungenembolie

!

häufige Notfälle auf Station, z.B.

Dyspnoe, z.B.

Herzrhythmusstörung AP und Herzinfarkt, z.B.

Lungenembolie?

O2! Asthma?

Lungenödem?

!

Herz-KreislaufStillstand

O 2!

EKG ggf. Nitro!

lauwarmes Wasser betroffenes Hautareal kühlen kein Eis!

Verbrennung/ Verbrühung

!

15–20 Min. kardiopulmonale Reanimation

Erste Hilfe vor Ort

„Hilfe!“

Basic Life Support (BLS)

112! 5 W!

Unterlassene Hilfeleistung ist strafbar!

keine (normale) Atmung?

Advanced Life Support (ALS)

Reanimationsteam rufen! 30 : 2

automatische Defibrillation

Häufige Notfallsituationen im stationären Bereich

14.1 Häufige Notfallsituationen im stationären Bereich

Entstehung

14.1.1 Allgemeine Grundlagen Jede Pflegefachkraft im stationären Bereich muss folgende Fragen beantworten können: ● Wie lautet die Telefonnummer des Reanimationsteams? ● Wo ist das Reanimationsbrett? ● Wo ist der Notfallkoffer, wie geht er auf und was ist im Koffer? ● Wo sind Beatmungsbeutel, Sauerstoffgerät, Absaugung und wie funktionieren diese? ● Gibt es eine Patientenverfügung? Will der Patient gerettet werden?

! Merke Angehörige

14.1.2 Krankheitsbilder mit Atemnot Atemnot (Dyspnoe) entsteht, wenn der Körper aufgrund eines akuten Geschehens mehr Sauerstoff benötigt, als die Atmung liefern kann (▶ Tab. 14.1). Im Blut befindet sich deshalb zu wenig Sauerstoff bzw. zu viel Kohlenstoffdioxid. Da der Körper dieses Missverhältnis ausgleichen will, steigert er Atem- und Herzfrequenz. Gelingt es dem Körper nicht, dadurch wieder ein Gleichgewicht herzustellen, entwickelt der Patient typische Symptome wie Angst, Unruhe, „Ringen“ nach Luft, Blauverfärbung („Zyanose“) der Schleimhäute („blaue Lippen“).

Allgemeine Erstmaßnahmen

Angehörige und Mitpatienten sollen bei einem Notfall im stationären Bereich möglichst aus dem Zimmer gebeten werden (Platz für Reanimationsteam!).

Die Pflegefachkraft sollte den Arzt informieren und evtl. angeordnete Medikamente verabreichen. Der Patient wird in eine aufrechte Position gebracht und bekommt Sauerstoff. Weitere Maßnahmen sind: ● Fenster öffnen ● beengende Kleidung öffnen ● Vitalparameter und Sauerstoffsättigung messen ● bei Atemstillstand kardiopulmonale Reanimation einleiten

Tab. 14.1 Krankheitsbilder mit Atemnot. Krankheitsbild

Ursache

Leitsymptome

Erstmaßnahmen

Lungenembolie

Embolus in einem Lungengefäß

Husten, Schmerzen, schneller Puls, schnelle Atmung, evtl. Hypotonie



Sauerstoffgabe mit Maske und Reservoirbeutel

Pneumonie

Infektion

Husten, Schmerzen, Fieber



Sauerstoffgabe mit Maske und Reservoirbeutel

Asthma bronchiale und COPD

Atemluft kann nicht richtig ausgeatmet werden, Bronchien sind verkrampft und Schleimhäute geschwollen.

Husten, bei Asthma: exspiratorischer Stridor (Pfeifen beim Ausatmen)



Verabreichung von Kortison oder Salbutamol (Inhalation) Anleiten zur Lippenbremse und zum „Kutschersitz“

Das linke Herz ist zu schwach. Das Blut staut sich in der Lunge und Flüssigkeit tritt in die Alveolen.

rasselndes Atemgeräusch mit wässrig-schaumigem Auswurf mit Husten



Fremdkörper in oberen Atemwegen oder Verengung der oberen Atemwege

inspiratorischer Stridor (pfeifendes Atemgeräusch)

Lungenödem

Verlegung der Atemwege







● ●

● ●

metabolische Azidose durch Stoffwechselstörung

zu hoher Säureanteil im Blut

Störung des Atemzentrums

z. B. durch zu hohe Dosierung von Opiaten

Kußmaulatmung (tiefe Atemzüge)





sehr flache und langsame Atmung, evtl. Atempausen

● ●

Positionierung in Herzbettlage hoch dosierte Sauerstoffgabe (nach Arztanordnung) entwässernde und herzkraftsteigernde Medikamente; evtl. Gabe von Morphin (dämpft Gefühl von Atemnot) Esmarch-Handgriff: Kopf überstrecken Mund- und Rachenraum ausräumen und absaugen Guedeltubus und Wendltubus Heimlich-Manöver: Bauch des Patienten von hinten umgreifen und komprimieren Verlegung auf Intensivstation. Dort: künstliche Beatmung evtl. Gabe von Bicarbonat Sauerstoffsättigung überwachen evtl. künstliche Beatmung und Verlegung auf Intensivstation

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Notfallsituationen

14.1.3 Erbrechen

14.1.5 Transfusionszwischenfall

Erstmaßnahmen

Ein Transfusionszwischenfall ist immer ein Notfall und kann zum Schock führen. Treten während einer Transfusion folgende Symptome auf, muss die Transfusion sofort gestoppt und ein Arzt informiert werden: ● Fieber ● Schüttelfrost ● Knochenschmerzen ● Übelkeit ● Blut im Urin



● ●





Patienten aufsetzen oder in stabile Seitenlage bringen (Aspirationsprophylaxe) Handschuhe zum Eigenschutz anziehen Patienten nicht alleine lassen, evtl. schlecht sitzende Zahnprothese entfernen Erbrochenes auf Menge, Geruch und Aussehen begutachten und evtl. Probe entnehmen nach Arztangabe Antiemetikum (Medikament gegen Brechreiz) verabreichen

! Merke

Erbrechen

Erbrechen kann auf eine lebensbedrohliche Störung hindeuten. Dazu gehören Infektionen des Magen-Darm-Trakts, gesteigerter Hirndruck, Vergiftungen, Herzinfarkt oder ein Darmverschluss. Deshalb bei plötzlichem Erbrechen den Arzt informieren und auf weitere Symptome achten.

Hämatemesis (Bluterbrechen) Erbricht der Patient Blut, sollte die Pflegefachkraft sofort den Arzt informieren. Kreislaufparameter und Blutgerinnung werden kontrolliert. Der Patient darf nicht aufstehen (Kollapsgefahr). Bei akuten Blutungen (frisches, rotes Blut) muss die Blutung gestillt werden (ggf. Schockmaßnahmen und Transport auf Intensivstation oder in Endoskopie). Bei einer Blutungsquelle im Magen erscheint Blut durch Einwirkung der Magensäure oft „kaffeesatzartig“.

14.1.4 Sturz Maßnahmen ● ● ● ● ●





Bewusstsein kontrollieren auf Wunden inspizieren nach Schmerzen fragen Blutdruck und Puls messen, Pupillenreaktion prüfen Arzt informieren (mindestens bei Auffälligkeiten bzw. Verletzungen) Sturz dokumentieren, ggf. Sturzereignisprotokoll (siehe Kap. 21) Sturzursache klären und reduzieren

Blutungen Patienten sind im Krankenhaus besonders gefährdet, bei einem Sturz eine innere oder äußere Blutung zu erleiden. Beispiele dafür sind die Einnahme gerinnungshemmender Medikamente, Zugänge, frische OP-Wunden, Katheter, Drainagen usw. ● äußere Blutung: mit Kompressen komprimieren (vorher unbedingt Handschuhe anziehen!) ● innere Blutung: Ist nicht klar, ob der Patient eine innere Blutung hat, müssen Pupillenreaktion und Vitalparameter mehrfach kontrolliert werden. Außerdem Bauch- und Oberschenkelumfang beobachten, sofern der Patient am Bauch operiert wurde oder eine Leistenpunktion hatte.

Die Symptome können sofort oder erst nach Stunden eintreten.

14.1.6 Schock Entstehung Bei einem Schock ist die Mikrozirkulation gestört und das Gewebe minderdurchblutet. Der vorhandene Sauerstoff reicht nicht aus, um den Bedarf der Zellen zu decken. Die sich entwickelnde Stoffwechselstörung führt zum Zelltod bzw. zum Organversagen. Ursachen können z. B. Volumenmangel, Herzversagen oder eine Allergie sein (▶ Tab. 14.2).

Symptome ● ● ● ● ● ● ●

Notfallmaßnahmen Ziel ist, die Kreislaufsituation zu verbessern, die Sauerstoffversorgung sicherzustellen und schockauslösende Faktoren zu eliminieren. Vitalparameter und Bewusstsein müssen kontinuierlich kontrolliert werden.

14.1.7 Plötzliche Bewusstlosigkeit Bei plötzlicher Bewusstlosigkeit spricht die Pflegefachkraft den Patienten zunächst an. Dann prüft sie durch Kneifen unterhalb des Schlüsselbeins die Schmerzreaktion. Reagiert der Patient nicht, wird die Atmung geprüft. Dauert eine Bewusstlosigkeit nur wenige Sekunden, spricht man von einer Synkope.

Ursachen ● ● ● ● ●

100

Hypotonie Tachykardie und Tachypnoe kalter Schweiß Agitiertheit Schwindel bis zur Bewusstseinsstörung Oligurie, Zyanose, Blässe (v. a. bei Hypovolämie) Halsvenen sind kollabiert (bei Hypovolämie) bzw. gestaut (bei Herzversagen)

orthostatische Dysregulation Herzrhythmusstörungen Volumenmangel zerebrale Durchblutungsstörung Epilepsie

Häufige Notfallsituationen im stationären Bereich Tab. 14.2 Schock. Krankheitsbild

Ursache

Maßnahmen

hypovolämischer Schock/ Volumenmangelschock

zirkulierende Blutmenge ist verringert (z. B. durch Blutungen), starkes Erbrechen, Flüssigkeitsverlust durch Verbrennungen, Störungen des ZNS

● ●





kardiogener Schock

Das Herz ist nicht in der Lage, genügend Blut in den Kreislauf zu pumpen. Dies führt zu einer Minderdurchblutung.





● ●

septischer Schock („Blutvergiftung“)

anaphylaktischer (allergischer) Schock

Krankheitserreger oder deren Gifte breiten sich im Organismus aus. Das Abwehrsystem überschwemmt das Blut mit Botenstoffen, die die Blutgefäße erweitern und zu Entzündungsreaktionen und Gerinnungsstörungen führen. Folge: zu viel Blut im peripheren Gewebe, während die inneren Organe unzureichend versorgt werden.



Überproduktion von Botenstoffen des Immunsystems, die Blutgefäße so weit stellen, dass viel Blut in die Peripherie versackt. Symptome: Haut ist gerötet, Schleimhäute schwellen an, Übelkeit, Erbrechen. Wenn Bronchien sich verengen: Atemnot.



Maßnahmen ●

● ●



Sprache beobachten (verwaschene Sprache kann Hinweis auf Schlaganfall sein) Blutdruck, Puls, Atemfrequenz und Blutzucker messen Pupillenreaktion prüfen (normal: Engstellung bei Lichteinfall) Bei niedrigem Blutdruck und hohem Puls werden die Beine des Patienten hoch- und der Oberkörper flach gelagert.

14.1.8 Anhaltende Bewusstlosigkeit Maßnahmen ●

● ●



Atemwege freihalten und Patienten in stabile Seitenlage bringen engmaschige Kontrolle der Vitalparameter Abschätzung der Tiefe der Bewusstseinsstörung, z. B. mithilfe der Glasgow-Koma-Skala (S. 458) Pupillenreaktion prüfen

● ●



Schocklage („Beine hoch“) venöser Zugang, um Flüssigkeits- und Blutverlust auszugleichen Blutdrucksteigerung durch gefäßverengende Wirkstoffe (z. B. Katecholamine) Schockursache beseitigen: z. B. Blutung stillen, Medikamente gegen Erbrechen Positionierung in Flachlage, bis systolischer Blutdruck > 80 mmHg erreicht hat, dann Herzbettlage Achtung: Schocklage und Flüssigkeitszufuhr sind kontraindiziert. Sauerstoff verabreichen, Beatmung auf Intensivstation medikamentöse Therapie: gefäßverengende und herzkraftsteigernde Wirkstoffe (z. B. Noradrenalin), entwässernde Wirkstoffe (z. B. Torasemid) und Opiate Positionierung in Schocklage langsame Fiebersenkung medikamentöse Therapie: Volumenexpander, gefäßverengende Wirkstoffe, Antibiotika

Positionierung in Schocklage medikamentöse Therapie: Volumenexpander, gefäßverengende Wirkstoffe (z. B. Noradrenalin), Kortison, Antihistaminika, Bronchodilatatoren oder Bronchienerweiterung bei Atemnot

14.1.9 Zerebraler Krampfanfall Maßnahmen ● ● ●



weitere Pflegekräfte und Arzt benachrichtigen Notfallkoffer/-wagen holen (lassen) Patienten vor Verletzungen schützen (z. B. kantige Gegenstände aus dem Umfeld entfernen) Patienten nicht festhalten, nicht schütteln, keinen Mundkeil einführen!

Wenn ein epileptischer Anfall länger als 5 Minuten andauert oder der Patient zwischen einzelnen Anfällen das Bewusstsein nicht wiedererlangt, handelt es sich um das lebensbedrohliche Krankheitsbild „Status epilepticus“.

Maßnahmen bei Status epilepticus ● ● ● ●





Vorbereiten des Materials für venösen Zugang Aufziehen der Medikamente nach ärztlicher Anordnung Guedeltubus und Intubationsbesteck bereitstellen (Not-)Arzt: venösen Zugang legen, i. v.-Applikation eines Antikonvulsivums, z. B. Lorazepam nach Anfall: Vitalparameter kontrollieren, Pupillen kontrollieren, auf Flüssigkeitszufuhr achten antikonvulsive Therapie optimieren, evtl. Auslöser behandeln

l 14

Notfallsituationen

14.1.10 Herzrhythmusstörungen Ursachen ●

● ●

● ●

geschädigter Herzmuskel (z. B. bei Herzinfarkt, Kardiomyopathie) Intoxikation (z. B. durch Digitalis, Antidepressiva) Elektrolytstörungen (z. B. bei Kaliummangel, Kalziummangel) Hormonstörung (z. B. bei Hyperthyreose) Herzklappenfehler

Fehlalarm Gibt der EKG-Monitor Alarm, ist nicht immer ein medizinisches Problem die Ursache. Eventuell hat sich auch nur ein Kabel gelöst oder die Alarmgrenzen sind falsch gewählt. Dies muss gewissenhaft geprüft werden.

Symptome Hinweise auf ernste Herzrhythmusstörung: ● keine adäquate Reaktion auf Ansprache ● kurzatmig ● kaltschweißig

14.1.11 Angina pectoris und Herzinfarkt Ursache

14.2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) Definition Kardiopulmonale Reanimation (CPR) Die CPR ist die Wiederbelebung eines Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand und/oder Atemstillstand, v. a. durch Aufrechterhaltung eines Minimalkreislaufs durch periodische Thoraxkompression und Beatmung (30 : 2). Ohne CPR wären nach einer gewissen Zeit alle lebenswichtigen Organe durch Sauerstoffmangel irreversibel geschädigt. Ein hypoxischer Hirnschaden entsteht bereits nach 3–5 Minuten. Der European Resuscitation Council (ERC) veröffentlicht regelmäßig evidenzbasierte Standards zum Vorgehen bei einer Reanimation (▶ Abb. 14.1). Wird ein reaktionsloser Patient aufgefunden: Luftwege des Patienten freimachen und Atmung überprüfen. Keine Zeit mit Pulskontrollen verschwenden! Diese sind oft nicht verlässlich. Wenn der Patient nicht bzw. nicht normal atmet, wird (außerklinisch) ein Notruf abgesetzt bzw. (innerklinisch) das Reanimationsteam alarmiert und eine Reanimation eingeleitet. 30 Thorax-Kompressionen verabreichen, dann 2 Atemspenden, immer im Wechsel.

Abb. 14.1 Basic Life Support.

keine Reaktion und keine normale Atmung

Durchblutungsstörung des Herzmuskels

Symptome ● ●



Druck- oder Engegefühl in der Brust Schmerzen mit Ausstrahlung in Oberarm, Schulter oder Kiefer ggf. Beschwerden wie durch „Sodbrennen“

Notruf 112 *

30 Thoraxkompressionen

Maßnahmen ● ● ● ●

● ● ● ● ●



Arzt informieren Positionierung in Herzbettlage eng anliegende Kleidung des Patienten öffnen Bedarfsmedikation, z. B. Nitro-Spray verabreichen (nur wenn RR systolisch > 100 mmHg) Vitalparameter messen (Arrhythmien?) Sauerstoffgabe EKG-Monitoring und Pulsoxymetrie Defibrillator bereithalten i. v.-Zugang und Blutabnahme vorbereiten (CK, CK-MB, Troponin) evtl. Verlegung auf Intensiv- oder Überwachungsstation

2 Beatmungen

weiter CPR 30:2

sobald ein AED eintrifft einschalten und den Anweisungen folgen Ablauf der Reanimation nach dem Basic-Life-Support-Algorithmus. © German Resuscitation Council (GRC) und Austrian Resuscitation Council.

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Notfallsituationen

14.1.10 Herzrhythmusstörungen Ursachen ●

● ●

● ●

geschädigter Herzmuskel (z. B. bei Herzinfarkt, Kardiomyopathie) Intoxikation (z. B. durch Digitalis, Antidepressiva) Elektrolytstörungen (z. B. bei Kaliummangel, Kalziummangel) Hormonstörung (z. B. bei Hyperthyreose) Herzklappenfehler

Fehlalarm Gibt der EKG-Monitor Alarm, ist nicht immer ein medizinisches Problem die Ursache. Eventuell hat sich auch nur ein Kabel gelöst oder die Alarmgrenzen sind falsch gewählt. Dies muss gewissenhaft geprüft werden.

Symptome Hinweise auf ernste Herzrhythmusstörung: ● keine adäquate Reaktion auf Ansprache ● kurzatmig ● kaltschweißig

14.1.11 Angina pectoris und Herzinfarkt Ursache

14.2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) Definition Kardiopulmonale Reanimation (CPR) Die CPR ist die Wiederbelebung eines Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand und/oder Atemstillstand, v. a. durch Aufrechterhaltung eines Minimalkreislaufs durch periodische Thoraxkompression und Beatmung (30 : 2). Ohne CPR wären nach einer gewissen Zeit alle lebenswichtigen Organe durch Sauerstoffmangel irreversibel geschädigt. Ein hypoxischer Hirnschaden entsteht bereits nach 3–5 Minuten. Der European Resuscitation Council (ERC) veröffentlicht regelmäßig evidenzbasierte Standards zum Vorgehen bei einer Reanimation (▶ Abb. 14.1). Wird ein reaktionsloser Patient aufgefunden: Luftwege des Patienten freimachen und Atmung überprüfen. Keine Zeit mit Pulskontrollen verschwenden! Diese sind oft nicht verlässlich. Wenn der Patient nicht bzw. nicht normal atmet, wird (außerklinisch) ein Notruf abgesetzt bzw. (innerklinisch) das Reanimationsteam alarmiert und eine Reanimation eingeleitet. 30 Thorax-Kompressionen verabreichen, dann 2 Atemspenden, immer im Wechsel.

Abb. 14.1 Basic Life Support.

keine Reaktion und keine normale Atmung

Durchblutungsstörung des Herzmuskels

Symptome ● ●



Druck- oder Engegefühl in der Brust Schmerzen mit Ausstrahlung in Oberarm, Schulter oder Kiefer ggf. Beschwerden wie durch „Sodbrennen“

Notruf 112 *

30 Thoraxkompressionen

Maßnahmen ● ● ● ●

● ● ● ● ●



Arzt informieren Positionierung in Herzbettlage eng anliegende Kleidung des Patienten öffnen Bedarfsmedikation, z. B. Nitro-Spray verabreichen (nur wenn RR systolisch > 100 mmHg) Vitalparameter messen (Arrhythmien?) Sauerstoffgabe EKG-Monitoring und Pulsoxymetrie Defibrillator bereithalten i. v.-Zugang und Blutabnahme vorbereiten (CK, CK-MB, Troponin) evtl. Verlegung auf Intensiv- oder Überwachungsstation

2 Beatmungen

weiter CPR 30:2

sobald ein AED eintrifft einschalten und den Anweisungen folgen Ablauf der Reanimation nach dem Basic-Life-Support-Algorithmus. © German Resuscitation Council (GRC) und Austrian Resuscitation Council.

102

Erste Hilfe leisten vor Ort

14.2.1 Ergänzende Maßnahmen ●







Sobald ein Defibrillator (AED) verfügbar ist, muss dieser angeschlossen werden. für Reanimation Antidekubitusmatratzen luftleer machen oder harte Unterlage unterschieben Atemwege z. B. durch Guedel-Tubus freihalten und mit Gesichtsmaske und Beatmungsbeutel beatmen sobald wie möglich zusätzlich Sauerstoff geben

14.3 Polytrauma

das ABCDE-System. Damit kann beim Polytrauma schnell und gezielt auf die gefährlichsten Probleme reagiert werden (Prinzip: „Treat first, what kills first“): ● A: airway = Atemwege frei? ● B: breathing = Besteht Atemnot? Atmet der Patient normal? ● C: circulation = Besteht ein suffizienter Kreislauf? Ist die Blutzirkulation in Ordnung? Anzeichen für Schock? ● D: disability = Bestehen neurologische Defizite? Bewusstseinsstatus? ● E: exposure = Oberkörper des Patienten entkleiden und nach weiteren Verletzungen suchen

Definition Polytrauma

Spezielle Beobachtungsparameter • Je nach Verletzung sind besondere Parameter zu beachten? (▶ Abb. 14.3).

Mehrere Körperregionen oder Organe sind verletzt, wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination von Verletzungen lebensbedrohlich ist.

14.4 Erste Hilfe leisten vor Ort

Triage • Wenn ein Trauma-Patient in die Notaufnahme kommt, schätzen Pflegende anhand eines Triage-Systems (z. B. Manchester-Triage-System; MTS, ▶ Abb. 14.2) ein, wie dringend er behandelt werden muss. Indikatoren, die dabei erfasst werden, sind z. B. Blutung, Atemstörung, Bewusstseinsstörung, Schmerzen. ABCDE-Schema • Ein wichtiges Instrument beim Erfassen von akut bedrohlichen Störungen in Notfallsituationen ist

! Merke Verpflichtung zur Hilfe

Nach § 323c Abs. 1 StGB ist jeder verpflichtet, Erste Hilfe zu leisten, wenn es zumutbar ist. Bei einem Notruf ● Telefonnummer 112 wählen ● Die „5 W“ müssen beantwortet bzw. befolgt werden (Wo ist der Notfall? Was ist geschehen? Wie viele Verletzte/Beteiligte? Welche Verletzungen? Warten auf Rückfragen der Rettungsleitstelle!)

Abb. 14.2 Ersteinschätzung nach MTS für Thoraxschmerz.

14.4.1 Allgemeines Vorgehen sofort

gefährdeter Atemweg? unzureichende Atmung? Schock?

max. Wartezeit: 0 min

N

ROT

ORANGE

J

J

sehr dringend max. Wartezeit: 10 min

stärkster Schmerz? kardialer Schmerz? akute Dyspnoe? anormaler Puls? N

GELB

J

dringend max. Wartezeit: 30 min

GRÜN

auffällige kardiale Anamnese? anhaltendes Erbrechen? mäßiger Schmerz? Pleuraschmerz? N

J

normal

Erbrechen? jüngerer leichter Schmerz? jüngeres Problem?

Im Folgenden werden die wichtigsten Erstmaßnahmen in speziellen Situationen aufgeführt.

14.4.2 Intoxikationen ● ● ●

N

BLAU nicht dringend max. Wartezeit: 120 min

Ersteinschätzung nach dem Manchester-Triage-System (MTS).

Giftnotruf kontaktieren Giftreste und/oder Erbrochenes sicherstellen Erbrechen nicht künstlich hervorrufen

14.4.3 Verletzungen ● ● ●

max. Wartezeit: 90 min

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

Allgemeine Maßnahmen bei außerklinischen Notfällen: ● Eigenschutz beachten (z. B. Schutzhandschuhe tragen, Unfallstelle sichern) ● Vitalparameter prüfen (v. a. Atmung) ● bei Bedarf Notruf absetzen und ggf. Reanimation einleiten ● Bewusstlose in stabile Seitenlage bringen





offene Wunden und Knochenbrüche steril verbinden Blutungen mit Druckverband versorgen Fremdkörper nicht entfernen (Gefahr von zusätzlichen Blutungen) Knochenbrüche ruhigstellen und Schonhaltung unterstützen (z. B. Knie unterlagern) Betroffenen in Rückenlage bringen und Beine hochlagern (Schocklage)

l 14

Notfallsituationen Abb. 14.3 Beobachtungsparameter bei Traumen.

IMMER:

Verletzungen im Bereich des Kopfes/ Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma

Vitalparameter, Bewusstsein, Temperaturempfinden, Schmerzen, psychische Verfassung

Pupillenweite, Pupillenbeweglichkeit (halbstündlich), Stabilität des Schädels, Erbrechen, Übelkeit, Amnesie, Sehstörungen, Nackensteife, Krämpfe, Parästhesien, Lähmungen, Verhaltensänderungen, Unruhe

Verletzungen der Extremitäten

Verletzungen im Bereich des Thorax

Schwellung, Fehlstellung, DMS-Kontrolle (Durchblutung, Motorik und Sensibilität), Durchblutungsstörungen (Blässe, Kälte), ggf. fehlende Fußpulse, Motorik (Patient wird gebeten, die Extremitäten zu bewegen), Sensibilität (Test durch Berührung)

Atemtätigkeit, Sauerstoffsättigung, Hyperventilation, Zyanose, Tachypnoe, Apnoe, Dyspnoe, Atemgeräusche, Husten

Verletzungen im Bereich des Abdomens Schmerzlokalisation und Schmerzart (z. B. kolikartig, krampfartig, stechend), Dauer der Schmerzen, Körperhaltung, Hautfarbe (Blässe, Zyanose, Ikterus), anale oder vaginale Blutung, Schockzeichen, Erbrechen, Ernährungszustand, Atemgeruch (Ammoniak? Alkohol?)

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

14.4.4 Verätzungen ● ●

● ●

vorsichtig alle benetzten Kleidungsstücke entfernen betroffene Körperregionen mit Wasser spülen oder mit Kompressen abtupfen betroffenes Körperteil hochlagern bei Verätzung des Verdauungstrakts: Betroffenen kleine Schlucke Wasser trinken lassen, nicht zum Erbrechen bringen

14.4.7 Elektrounfälle ●





Eigenschutz: Berühren Sie niemals einen Menschen, der an einer Stromquelle „hängt“! Strom abschalten (Hauptschalter). Ist das nicht möglich, kann mithilfe eines nicht stromleitenden Hilfsmittels (z. B. Besenstil) der Betroffene von der Stromquelle getrennt werden. Verbrennungen an Ein- und Austrittstellen (Strommarken) steril abdecken

14.4.5 Verbrennungen oder Verbrühungen ● ●







Betroffenen aus Gefahrensituation holen verbrannte/verbrühte Hautregion 15–20 Minuten kühlen, z. B. mit kaltem Wasser (Vorsicht: Unterkühlungsgefahr bei großflächigen Wunden, keine Eisanwendung) heiße Kleidung entfernen, aber mit der Haut verklebte Kleidung belassen Brandwunden locker und steril abdecken, Brandblasen nicht öffnen Betroffenen in Rückenlage bringen und Beine hochlagern (Schocklage)

KOMPAK T Notfallsituationen ●

● ●

● ●



14.4.6 Kälteschäden ●







104

Schutz vor weiterer Auskühlung bzw. Wärme zuführen (z. B. nasse Kleidung entfernen, Umgebungstemperatur anheben, Decken, warme Getränke) langsames Erwärmen (ca. 0,5–1 °C Temperaturanstieg pro Stunde) erfrorene Körperregion ruhigstellen und jegliche Bewegung vermeiden Achtung: Betroffenen nicht in Schocklage bringen









Jede Pflegekraft im stationären Bereich sollte Erstmaßnahmen im Notfall einleiten können. Ein Transfusionszwischenfall ist immer ein Notfall. bei Anzeichen für Schock: Kreislaufsituation verbessern, O2 verabreichen, Vitalparameter kontinuierlich kontrollieren Bei Synkope: an möglichen Schlaganfall denken wenn ein Patient bewusst- und reaktionslos ist und nicht normal atmet: Indikation zur Reanimation nicht unnötig Zeit auf die Kontrolle des Karotispulses verwenden Reanimationsablauf: 30 x Thoraxkompression, 2 x Beatmen Bei Kreislaufstillstand: automatischen Defibrillator sobald verfügbar anwenden Bei Polytrauma: zur Erstbeurteilung ABCDE-Schema durchführen bei Notruf: „5 W“ beantworten

15

Hygiene

Schmierinfektionen

fäkal-orale Infektion

Pilze

aerogen Viren „Tröpfchen“

Prionen

Kontakt Bakterien

Parasiten

Übertragungsweg

Infektionsquellen kennen!

Übertragungswege und -arten beachten! Hygieneregeln einhalten!

Erreger

nosokomiale Infektionen

Infektionsprophylaxe Infektionslehre

Schutzisolation bei Immunschwäche Kohortenisolation

Standardhygiene Isolationsmaßnahmen

Händedesinfektion

6 Schritte hygienische

intensive, psychische Betreuung des Pentienten!

kein Recapping! chirurgische

Schutz vor Schnittund Stichverletzung

Einwirkzeit beachten!

Umgang mit Medizinprodukten

persönliche Schutzausrüstung Schutzhandschuhe Berufskleidung

Regeln laut Hygieneplan

Umgang mit Pflegeutensilien und Klinikwäsche

Kleidung Schutzkleidung Bereichskleidung

„first in, first out“

Desinfektionsplan der Klinik beachten

bei multiresistenten Erregern, z.B.

MRSA

MRGN ESBL

Reinigung, ggf. Desinfektion, ggf. Sterilisation

Standardhygiene Händen auf die Haut „geschmiert“ oder direkt in eine Eintrittspforte gebracht. Bei einer fäkal-oralen Infektion werden die Erreger aus dem Stuhl oral, z. B. durch kontaminiertes Wasser oder Lebensmittel, aufgenommen.

15.1 Grundlagen der Infektionslehre 15.1.1 Krankheitserreger Definition Krankheitserreger Krankheitserreger können in anderen Lebewesen eine Infektion oder übertragbare Erkrankung auslösen.

Übertragungsarten ●

● ●









Bakterien: sind Einzeller, die sich durch Zellteilung vermehren. Mit manchen Bakterien leben wir in Symbiose (Beispiel: Bakterien der Hautflora. Sie sind Bestandteil des Säureschutzmantels). Bakterien werden unterschieden nach: – Aussehen: kugel-, stäbchen-, faden- und schraubenförmig – Färbeverhalten: gramnegativ oder grampositiv – aerob/anaerob: Aerobe Bakterien benötigen O2 zum Leben, anaerobe nicht. Viren: sind kleiner als Bakterien. Sie sind keine eigenständigen Lebewesen, da sie zur Fortpflanzung eine Wirtszelle benötigen. Zu unterscheiden sind: – RNA- und DNA-Viren – unbehüllte und behüllte Viren (behüllte Viren lassen sich durch alkoholische Desinfektionsmittel leichter eliminieren) Pilze: vermehren sich über Sporen. Unterschieden werden: – Hefen, z. B. Candida, eine Sprosspilzart, und – Schimmelpilze Parasiten: Lebewesen, die zum Leben einen Wirt benötigen, z. B. Milben, Würmer und Zecken. Es gibt Blut-, Darmund Gewebeparasiten, z. B. Hautparasiten. Prionen: proteinartige, infektiöse Partikel

15.1.2 Kolonisation und Infektion Bei der Kolonisation (= Besiedelung) befallen die Erreger Haut und Schleimhäute sowie offene Wunden bzw. Sekrete und Exkrete. Sie lösen aber keine Infektion aus. Bei der Infektion dagegen dringen die Erreger in den Körper ein, vermehren sich dort und lösen eine Abwehrreaktion aus. Die Infektion geht i. d. R. mit den klassischen Zeichen einer Entzündung einher.









direkte Übertragung: Die Erreger gehen von einem Menschen auf den anderen direkt über. indirekte Übertragung: Ein Zwischenträger überträgt die Infektion, z. B. Wasser, Gegenstände, Lebensmittel oder auch Vektoren, z. B. Insekten und andere Personen. enterale Infektion: Die Erreger werden über den Mund/ Verdauungstrakt aufgenommen. parenterale Infektion: Bei nicht enteralen Infektionspforten, z. B.: – Einatmen von Erregern (Inhalationsinfektion) – Eindringen über die Haut (z. B. permuköse Infektion über die Schleimhaut) – Eindringen über den Harntrakt (urogenitale Infektion) endogene Infektion: Infektion mit körpereigenen Erregern. Eine Zystitis kann z. B. durch Darmkeime ausgelöst werden. exogene Infektion: Der Erreger stammt aus der Umgebung, er ist körperfremd.

15.1.4 Nosokomiale Infektion Definition Nosokomiale Infektion Nosokomiale Infektionen sind Infektionen, die im Krankenhaus, im Pflegeheim oder ambulant durch ärztliche oder pflegerische Maßnahmen erworben wurden.

Potenzielle Ursachen ●







Patientenfaktoren: krankheitsbedingte Vorschädigung (z. B. Immunschwäche) Umweltfaktoren: Krankenhausumgebung (z. B. Nähe der Patienten zueinander, Kontamination der Geräte und Gegenstände, nicht desinfizierte Hände des Personals) technologische Faktoren: Eintrittspforten durch invasive Maßnahmen menschliche Faktoren: stressverursachte Nichtbeachtung der Hygienemaßnahmen

15.1.3 Übertragungswege Infektionsquellen können Sekrete sein, z. B. Blut, Urin, Stuhl, Speichel und Gegenstände, mit denen der Patient in Kontakt kommt (z. B. Stethoskop, RR-Manschette, Trinkgefäße), oder z. B. Wasser, Luft, Lebensmittel.

Übertragungswege ●





Tröpfcheninfektion: wird vermittelt über Sekrettröpfchen, die während des Niesens, Hustens und beim Sprechen in die Luft gelangen aerogene Infektion: Hierbei werden Erreger durch Aerosole oder durch Staubpartikel in der Luft übertragen. Kontaktinfektion: Sie entsteht durch direkten Kontakt mit Erregertragendem Material. Sehr häufig ist die Schmierinfektion: Hierbei werden Erreger von kontaminierten

15.2 Standardhygiene Definition Standardhygiene Die Standardhygiene (= Basishygiene) umfasst die hygienischen Maßnahmen, die bei der Versorgung von Patienten in einer Gesundheitseinrichtung immer durchzuführen sind. Sie sollen die Kontamination oder Kolonisation von Patienten und Personal mit pathogenen Keimen verhindern.

15.2.1 Maßnahmen der Standardhygiene ● ● ●

Händehygiene mit Händedesinfektion und Händewaschen Tragen von Schutzhandschuhen Tragen persönlicher Schutzkleidung

l 15

Hygiene ●



● ●

● ●

Flächendesinfektion und Reinigung des Patientenumfeldes sowie der Arbeitsflächen Desinfektion von gebrauchten Medizinprodukten, z. B. Salbentuben Sterilisation von gebrauchten Instrumenten Einsatz von Sicherheitskanülen inklusive sachgerechter Entsorgung Einhaltung der Hustenetikette Jede Gesundheitseinrichtung formuliert in ihren Hygieneplänen konkrete Vorgaben zu diesen Punkten.

15.2.2 Händehygiene Allgemeine Regeln ● ● ● ●

● ●

Fingernägel sind kurz und rund geschnitten. kein Nagellack, keine künstlichen Fingernägel kein Schmuck an den Händen und Unterarmen bei Entzündung an Händen und Unterarmen den Betriebsarzt aufsuchen Händewaschen entsprechend den Indikationen konsequente Hautpflege der Hände

Indikationen Händewaschen ● ● ● ●

zum Dienstbeginn und nach Dienstende nach dem Besuch der Toilette bei sichtbarer Verschmutzung vor und nach dem Rauchen

Die Hände sollten mit hautverträglicher, rückfettender Flüssigseife gewaschen und mit lauwarmem Wasser gründlich abgespült werden. Anschließend werden sie mit Einmalpapiertüchern abgetrocknet und mit Hautschutzcreme gepflegt.

Hygienische Händedesinfektion Die hygienische Händedesinfektion beseitigt wirkungsvoll transiente („nicht heimische“, vorübergehend an der Hautoberfläche vorhandene) Bakterienflora. Sie ist die effektivste Methode der Prävention nosokomialer Infektionen. Indikationen: ● vor und nach jedem Patientenkontakt ● vor aseptischen Tätigkeiten, z. B. Verbandwechsel, Absaugen, Richten von Infusionen ● nach Kontakt mit Oberflächen der unmittelbaren Patientenumgebung ● nach dem Ausziehen der Schutzhandschuhe ● nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material, z. B. Ausscheidungen

Chirurgische Händedesinfektion ●



108

Ziel: Abtötung der transienten Bakterienflora und die weitgehende Reduktion der residenten („heimischen“, in der Oberhaut siedelnden) Hautflora Indikation: alle operativen Eingriffe. Die Hände werden (nach Waschen mit Wasser und Seife) entsprechend der 6Schritte-Methode 1–3 Minuten (abhängig vom Mittel) inklusive der Unterarme 2-mal hintereinander desinfiziert.

15.2.3 Persönliche Schutzausrüstung (PSA) Die Hygienepläne der Gesundheitsinstitutionen sowie die Richtlinien des RKI regeln den Einsatz der persönlichen Schutzausrüstung:

Schutzhandschuhe Die Schutzhandschuhe sollen verhindern, dass Keime übertragen werden, wenn ein Kontakt mit erregerhaltigem Material zu erwarten ist. Grundsätzlich muss vor dem Anziehen und nach dem Ausziehen eine Händedesinfektion erfolgen. Schutzhandschuhe ● müssen gewechselt werden, sobald sie mit einem kontaminierten Bereich in Kontakt gekommen sind. ● dürfen i. d. R. nicht desinfiziert werden. ● müssen nach jedem Patientenkontakt gewechselt werden. ● dürfen nur kurz getragen werden (→ Hautirritationen, Kontaktdermatitis). ● dürfen nicht in der Kitteltasche getragen werden. ● sind kein Ersatz für Händedesinfektion. ● müssen nach Gebrauch kontaminationsfrei abgelegt werden. Nach TRBA 250 (Technische Regeln zum Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen) sollen Handschuhe getragen werden bei folgenden Indikationen: Indikationen unsterile Handschuhe Legen von peripheren Gefäßzugängen und Blutentnahmen ● Umgang mit benutzten Instrumenten, z. B. Kanülen, Skalpellen ● Intubation, Extubation (wenn Tubus steril ist) ● Pflege von inkontinenten Patienten ● Entsorgung und Transport von potenziell infektiösen Abfällen ● Reinigung und Desinfektion von kontaminierten Flächen und Gegenständen ● Reparatur, Wartung, Instandsetzung von kontaminierten medizinischen Geräten ●

Indikationen sterile Handschuhe Punktionen und Injektionen in Gelenke ● Legen von zentralen Gefäßzugängen ● Operieren, Instrumentieren, Versorgen von Wunden ● endotracheales Absaugen ●

Schutzkleidung Eine Übersicht zu Berufs-, Bereichs- und Schutzkleidung finden Sie in ▶ Tab. 15.1. Indikationen für das Tragen von Schutzkleidung: ● Einmalschürze/Bettenschürze: bei engem Kontakt mit Patienten, z. B. Waschen ● Schutzkittel: bei isolierten Patienten ● Schutzanzug: bei neuen, unbekannten Erregern ● Augenschutz/Schutzbrille: bei Gefahr, mit erregerhaltigen Aerosolen in Kontakt zu kommen (z. B. beim Absaugen)

Standardhygiene Tab. 15.1 Berufskleidung, Bereichskleidung, Schutzkleidung.





Art der Kleidung

Berufskleidung

Bereichskleidung

Schutzkleidung

Wo und wann wird sie getragen?

Gesundheitsinstitutionen, bei Patientenversorgung

bestimmte Bereiche der Klinik, z. B. OP, Intensivstation

Versorgung von Patienten mit bestimmten Krankheitserregern

Wie sieht sie aus?

kurzärmliges Oberteil, Hose lang

wie Berufskleidung, nur farblich entsprechend dem Bereich, z. B. grüne Kleidung für OP

Einmalschürze, Schutzkittel, Schutzanzug, Schutzbrille, MundNasen-Schutz

Wann wird sie gewechselt?

alle 2 Tage oder bei Bedarf, z. B. bei Verschmutzung

täglich und beim Verlassen des Bereichs

entsprechend der Indikation

Entsorgung

Klinikwäsche

Klinikwäsche

entsprechend den Hygieneleitlinien

Mund-Nasen-Schutz: zum Schutz des Patienten und bei Gefahr, mit erregerhaltigen Flüssigkeiten (Spritzer, große Tröpfchen) in Kontakt zu kommen spezielle Atemschutzmasken (FFP2 oder FFP3): Schutz vor Erregern, die über Aerosole übertragen werden

15.2.4 Reinigung, Desinfektion und Sterilisation Definition Reinigung Bei der Reinigung wird Schmutz entfernt. Dies kann chemisch oder physikalisch sowie manuell oder maschinell erfolgen. Dabei wird die Zahl der Krankheitserreger reduziert.

Definition Desinfektion Desinfektion ist die Reduzierung, Inaktivierung und Abtötung von Krankheitserregern bis zu einem Zustand, in dem Ansteckung verhindert wird (Antisepsis). Sie kann chemisch und thermisch erfolgen. Desinfektionsverfahren ● Einlegemethode: Gegenstände werden vollständig in entsprechende Lösung gelegt, z. B. Waschschüsseln. Die vom Hersteller vorgegebene Einwirkzeit muss beachtet werden. ● Wischdesinfektion: Gegenstände und Flächen werden mit Desinfektionslösung feucht inklusive Verschmutzungen abgewischt. Die Einwirkzeit bzw. Trocknungszeit muss beachtet werden. ● Sprühdesinfektion: nur bei schlecht zugänglichen Flächen nutzbar. Nicht immer effektiv, da die Benetzung unvollständig sein kann. Es besteht die Gefahr der Reizung von Atemwegen und Augen. ● thermische Desinfektion: Krankheitserreger auf Gegenständen werden durch Hitze abgetötet. Anhaftender Schmutz muss vorher entfernt worden sein. ● Desinfektion mit strömendem Dampf: Matratzen, Kissen, Textilien lassen sich effektiv desinfizieren. ● Desinfektion mit Strahlen: Kurzwellige UV-Strahlen inaktivieren Bakterien, z. B. im Trinkwasser oder Warmwasser. ● thermisch-chemische Desinfektion: Kombination aus Hitze und chemischen Reinigungsmitteln, z. B. in Steckbeckenautomaten

Umgang mit Desinfektionsmitteln ● Für Flächen > 1 m2 sind alkoholhaltige Lösungen ungeeignet (Explosionsgefahr). ● Desinfektionsmittellösungen müssen immer mit kaltem Wasser angesetzt werden, sonst besteht die Gefahr des Wirkungsverlustes durch Ausdunstung von toxischen Dämpfen. ● Dabei muss auf die richtige Konzentration geachtet werden (Dosiertabellen!). ● Desinfektionsmittelwannen müssen abgedeckt werden (Ausdunstung der toxischen Dämpfe). ● Bei Kontakt mit Konzentraten müssen Augenschutz und chemikalienbeständige Handschuhe (Nitril) getragen werden. ● Lappen zur Desinfektion regelmäßig wechseln bzw. Einmallappen bevorzugen ● Die Nutzungszeit einer Desinfektionslösung entspricht den Herstellerangaben. Anbruchdatum der Einmaldesinfektionstücher immer sichtbar vermerken! Indikationen Patientennahes Umfeld täglich wischdesinfizieren, z. B. Nachtschränkchen, Krankenbett, Touchscreens der Überwachungsgeräte. ● Mit Blut, Stuhl oder Erbrochenem kontaminierte Flächen sofort desinfizierend reinigen. ● Der Boden braucht nur in Risikobereichen desinfiziert zu werden (durch das Reinigungspersonal). ● Schlussdesinfektion des Zimmers inklusive aller Gegenstände und Geräte erfolgt bei Infektionskrankheit oder Entlassung/Verlegung des Patienten (durch das Reinigungspersonal). ●

Definition Sterilisation Sterilisation ist ein Verfahren zur Abtötung von vermehrungsfähigen Mikroorganismen, inklusive Sporen und Viren (Asepsis). Die Wahl des Sterilisationsverfahrens richtet sich nach dem Material des Sterilguts. Es gibt folgende Methoden: ● Dampf-/physikalische Sterilisation ● Sterilisation mit Strahlen ● Plasmasterilisation ● Gassterilisation

l 15

Hygiene

15.2.5 Umgang und Aufbereitung von Medizinprodukten Definition Medizinprodukte Medizinprodukte sind Gegenstände oder Stoffe, die zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken bei Menschen angewendet werden, z. B. Instrumente, Verbandstoffe, Röntgengeräte.

Richtlinien zum Umgang mit Medizinprodukten Die beim RKI angesiedelte Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) haben eine gemeinsame Richtlinie zur Aufbereitung von Medizinprodukten aufgestellt. Diese Richtlinien sind im Medizinproduktegesetz (MPG), in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) und in den Richtlinien des Robert Koch-Instituts (RKI) hinterlegt.

Aufbereitung ●





Einmalprodukte dürfen nicht wiederaufbereitet und müssen nach Gebrauch entsorgt werden. auf Station: z. B. Fieberthermometer, mit alkoholischen, hautfreundlichen Desinfektionslösungen in der ZSVA (zentrale Sterilgut-Versorgungsabteilung): z. B. bei chirurgischen Instrumenten

Aufbewahrung ●



● ●



Medizinprodukte werden in geschlossenen Behältern, Schränken oder Schubläden aufbewahrt. Die Lagerung soll staubfrei, trocken, ohne Sonneneinstrahlung und bei Raumtemperatur erfolgen. Bei der Aufbewahrung gilt die Regel „first in, first out“. Ein Behandlungsindikator auf sterilisierten Produkten weist auf die erfolgreiche Sterilisation hin. Alle Medizinprodukte dürfen erst unmittelbar vor der Anwendung geöffnet werden.

15.2.6 Schutz vor Stich- und Schnittverletzungen



15.2.7 Umgang mit Klinikwäsche ●





Wegen der Gefahr einer Schmierinfektion müssen die Hände vor der Entnahme der frischen Wäsche aus einem Schrank oder Wagen desinfiziert werden!

15.2.8 Umgang mit Pflegeutensilien Pflegeutensilien (z. B. Waschschüssel, Toilettenstühle, Rasierapparate) müssen nach Gebrauch entsprechend den Hygienerichtlinien oder dem Desinfektionsplan der Klinik aufbereitet werden (Art der Desinfektionslösung und Einwirkzeit beachten!). Steckbecken und Urinflaschen werden in Automaten unter thermisch-reinigender Desinfektion aufbereitet. Für die Pflege isolierter Patienten werden die Pflegeutensilien ausschließlich patientenbezogen benutzt.

15.3 Isolationsmaßnahmen Definition Isolation Isolation ist eine prophylaktische Hygienemaßnahme mit dem Ziel, eine Übertragung von Krankheitserregern auf Patienten, Personal und Besucher zu verhindern. Die konkreten Isolationsmaßnahmen richten sich nach dem Übertragungsweg der Krankheitserreger. Sie sind im Hygieneplan der Einrichtung festgelegt.

15.3.1 Allgemeine Regeln ●





Verhalten bei Nadelstichverletzungen ● ● ●



110

Blutung aus der Wunde fördern intensive Desinfektion durchführen falls möglich, potenzielle Infektionsquelle (Patient) identifizieren, um eine serologische Testung (auf Hepatitis B oder C sowie HIV) durchführen zu können → dafür ist eine Patienteneinwilligung erforderlich Verletzung unverzüglich einem Durchgangsarzt bzw. Betriebsarzt melden

Benutzte Wäsche muss umgehend in einem speziellen Wäschesack entsorgt werden. Sie darf nicht auf dem Fußboden oder unter dem Patientenbett abgelegt werden. Klinikwäsche wird mit einem desinfizierenden Verfahren gereinigt. Saubere Klinikwäsche wird in verschlossenen Schränken oder Wagen gelagert.

! Merke Händedesinfektion vor Wäscheentnahme

ACHTUNG Spitze Gegenstände wie Kanülen und Lanzetten müssen in durchstichsicheren Behältern entsorgt werden. Ein Recapping ist verboten, weil dadurch die Gefahr einer Stichverletzung gegeben ist.

durchgangsärztlichen Bericht (Unfallmeldung) an zuständigen Versicherungsträger senden





● ●

Patienten in der Regel in Einzelzimmern mit einer Nasszelle/Bad unterbringen. Ein Schild an der Tür weist auf besondere Hygienemaßnahmen hin. Besucher werden aufgefordert, das Pflegeteam vor Betreten des Patientenzimmers zu kontaktieren. Aus Datenschutzgründen dürfen die Infektionskeime nicht öffentlich genannt werden. Um die besonderen Hygienemaßnahmen einzuhalten, richten sich die Mitglieder des therapeutischen Teams nach einer Legende, die innerbetrieblich festgelegt worden ist. Patienten dürfen das Zimmer nur zu Untersuchungen und mit Einhaltung entsprechender Schutzmaßnahmen verlassen. die Anzahl der Kontaktpersonen, inklusive der Besucher, auf ein Minimum reduzieren (Bezugspflege) isolierte Patienten möglichst zuletzt versorgen Pflegeutensilien patientenbezogen nutzen, täglich desinfizieren und bis zur Entlassung im Zimmer lassen

l 15

Hygiene

15.2.5 Umgang und Aufbereitung von Medizinprodukten Definition Medizinprodukte Medizinprodukte sind Gegenstände oder Stoffe, die zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken bei Menschen angewendet werden, z. B. Instrumente, Verbandstoffe, Röntgengeräte.

Richtlinien zum Umgang mit Medizinprodukten Die beim RKI angesiedelte Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) haben eine gemeinsame Richtlinie zur Aufbereitung von Medizinprodukten aufgestellt. Diese Richtlinien sind im Medizinproduktegesetz (MPG), in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) und in den Richtlinien des Robert Koch-Instituts (RKI) hinterlegt.

Aufbereitung ●





Einmalprodukte dürfen nicht wiederaufbereitet und müssen nach Gebrauch entsorgt werden. auf Station: z. B. Fieberthermometer, mit alkoholischen, hautfreundlichen Desinfektionslösungen in der ZSVA (zentrale Sterilgut-Versorgungsabteilung): z. B. bei chirurgischen Instrumenten

Aufbewahrung ●



● ●



Medizinprodukte werden in geschlossenen Behältern, Schränken oder Schubläden aufbewahrt. Die Lagerung soll staubfrei, trocken, ohne Sonneneinstrahlung und bei Raumtemperatur erfolgen. Bei der Aufbewahrung gilt die Regel „first in, first out“. Ein Behandlungsindikator auf sterilisierten Produkten weist auf die erfolgreiche Sterilisation hin. Alle Medizinprodukte dürfen erst unmittelbar vor der Anwendung geöffnet werden.

15.2.6 Schutz vor Stich- und Schnittverletzungen



15.2.7 Umgang mit Klinikwäsche ●





Wegen der Gefahr einer Schmierinfektion müssen die Hände vor der Entnahme der frischen Wäsche aus einem Schrank oder Wagen desinfiziert werden!

15.2.8 Umgang mit Pflegeutensilien Pflegeutensilien (z. B. Waschschüssel, Toilettenstühle, Rasierapparate) müssen nach Gebrauch entsprechend den Hygienerichtlinien oder dem Desinfektionsplan der Klinik aufbereitet werden (Art der Desinfektionslösung und Einwirkzeit beachten!). Steckbecken und Urinflaschen werden in Automaten unter thermisch-reinigender Desinfektion aufbereitet. Für die Pflege isolierter Patienten werden die Pflegeutensilien ausschließlich patientenbezogen benutzt.

15.3 Isolationsmaßnahmen Definition Isolation Isolation ist eine prophylaktische Hygienemaßnahme mit dem Ziel, eine Übertragung von Krankheitserregern auf Patienten, Personal und Besucher zu verhindern. Die konkreten Isolationsmaßnahmen richten sich nach dem Übertragungsweg der Krankheitserreger. Sie sind im Hygieneplan der Einrichtung festgelegt.

15.3.1 Allgemeine Regeln ●





Verhalten bei Nadelstichverletzungen ● ● ●



110

Blutung aus der Wunde fördern intensive Desinfektion durchführen falls möglich, potenzielle Infektionsquelle (Patient) identifizieren, um eine serologische Testung (auf Hepatitis B oder C sowie HIV) durchführen zu können → dafür ist eine Patienteneinwilligung erforderlich Verletzung unverzüglich einem Durchgangsarzt bzw. Betriebsarzt melden

Benutzte Wäsche muss umgehend in einem speziellen Wäschesack entsorgt werden. Sie darf nicht auf dem Fußboden oder unter dem Patientenbett abgelegt werden. Klinikwäsche wird mit einem desinfizierenden Verfahren gereinigt. Saubere Klinikwäsche wird in verschlossenen Schränken oder Wagen gelagert.

! Merke Händedesinfektion vor Wäscheentnahme

ACHTUNG Spitze Gegenstände wie Kanülen und Lanzetten müssen in durchstichsicheren Behältern entsorgt werden. Ein Recapping ist verboten, weil dadurch die Gefahr einer Stichverletzung gegeben ist.

durchgangsärztlichen Bericht (Unfallmeldung) an zuständigen Versicherungsträger senden





● ●

Patienten in der Regel in Einzelzimmern mit einer Nasszelle/Bad unterbringen. Ein Schild an der Tür weist auf besondere Hygienemaßnahmen hin. Besucher werden aufgefordert, das Pflegeteam vor Betreten des Patientenzimmers zu kontaktieren. Aus Datenschutzgründen dürfen die Infektionskeime nicht öffentlich genannt werden. Um die besonderen Hygienemaßnahmen einzuhalten, richten sich die Mitglieder des therapeutischen Teams nach einer Legende, die innerbetrieblich festgelegt worden ist. Patienten dürfen das Zimmer nur zu Untersuchungen und mit Einhaltung entsprechender Schutzmaßnahmen verlassen. die Anzahl der Kontaktpersonen, inklusive der Besucher, auf ein Minimum reduzieren (Bezugspflege) isolierte Patienten möglichst zuletzt versorgen Pflegeutensilien patientenbezogen nutzen, täglich desinfizieren und bis zur Entlassung im Zimmer lassen

Multiresistente Erreger ●







● ●



Einwegmaterial entsprechend dem Tagesbedarf im Zimmer lagern. Pflegewagen nicht mit ins Zimmer nehmen Zimmergegenstände (Nachtkästchen), Bad, Kontaktflächen (Türgriffe) täglich desinfizieren Die Nutzung der persönlichen Schutzausrüstung richtet sich nach dem Hygieneplan der Klinik. Flüssigkeitsdichte, langärmlige Schutzkittel, die am Rücken geschlossen sind, Handschuhe und Mund-Nasen-Schutz tragen. Bei aerogener Übertragung ist eine FFP2-Maske erforderlich. Einweggeschirr nutzen und direkt im Patientenzimmer entsorgen. Herkömmliches Geschirr direkt in den Essenswagen entsorgen (keine Zwischenlagerung außerhalb des Patientenzimmers) Isolationspatienten am Ende des OP-Programms einplanen Isolationszimmer zuletzt reinigen. Nach der Aufhebung einer Isolation bzw. nach der Entlassung die Zimmer schlussdesinfizieren Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten: Um einer Keimübertragung entgegenzuwirken, ist es wichtig, die Patienten und Angehörigen über die Schutzmaßnahmen zu informieren und sie in den Umgang mit Schutzkleidung sowie in die korrekte Händedesinfektion einzuweisen.

15.3.2 Spezielle Arten der Isolation ●



Schutzisolation oder Umkehrisolation: Ziel ist, die Patienten vor Keimen der Umgebung zu schützen. Angewandt wird sie z. B. bei Patienten mit einem geschwächten Immunsystem, z. B. nach einer Chemotherapie. Kohortenisolation: Patienten mit derselben Infektionskrankheit werden gemeinsam in einem Patientenzimmer isoliert.

15.4 Multiresistente Erreger Definition Multiresistente Erreger Multiresistente Erreger (MRE) sind Erreger, die gegen mehrere Antibiotika resistent (widerstandsfähig) sind. Der unüberlegte Einsatz von Antibiotika fördert die Entwicklung von Resistenzen. Zu den bedeutendsten multiresistenten Erregern gehören: ● MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus ● ESBL: meist gramnegative Enterobakterien, die das Enzym „extended spectrum betalactamase“ bilden ● VRE: Vancomycin-resistente Enterokokken ● MRGN: multiresistente gramnegative Bakterien)

15.4.1 MRSA MRSA sind häufig Verursacher nosokomialer Infektionen und gegen gängige Antibiotika resistent. Staphylokokken gedeihen in warmem und feuchtem Milieu, z. B. in den Achseln, Leisten und im Perianalbereich, außerdem in Sekreten der Atemwege, in Wunden, im Urin oder im Blut.

Risikopatienten ●



● ●









Screening auf MRSA ●



Die Erreger werden meistens als Kontaktinfektion direkt über die Hände übertragen oder indirekt, z. B. über die Kleidung oder die Patientenakte. Die Gefahr einer aerogenen Infektion besteht nicht.

In manchen Kliniken werden die o. g. Risikopatienten bereits bei der Aufnahme auf MRSA getestet. Mithilfe eines Abstrichtupfers werden beide Seiten der Nase und ggf. des Rachens abgestrichen. Bis zum Ergebnis des Tests (meistens 1 Tag) wird der gefährdete Patient in einem Einzelzimmer untergebracht.

Isolationsmaßnahmen Patienten mit MRSA werden isoliert, im Einzelzimmer oder mit anderen MRSA-Patienten (Kohortenisolation). ● bei Betreten des Zimmers: langärmlige Einmalschutzkittel tragen ● Wenn der Erreger im Mund-Nasen-Raum oder in der Lunge sitzt, müssen zusätzlich Handschuhe und ein MundNasen-Schutz getragen werden. ● weitere Maßnahmen siehe Kap. 15.3

! Merke Langlebige MRSA

MRSA kann Monate auf Flächen, Instrumenten und Kleidung überleben. Wird der Patient entlassen, muss das Zimmer inklusive der Pflegeutensilien schlussdesinfiziert werden. Alle benutzten Pflegemittel werden fachgerecht entsorgt.

Sanierungsmaßnahmen bei Besiedelung ● ●







Übertragung

Menschen mit chronischen Erkrankungen, z. B. Diabetes mellitus Menschen mit Wunden, z. B. OP-Wunden, oder mit chronischen Hautläsionen, z. B. Ulcus cruris Dialysepatienten Menschen, die oft Antibiotika einnehmen oder im Krankenhaus sind Patienten mit dauerhaft liegenden Zugängen, z. B. Tracheostoma oder PEG ältere Menschen aufgrund altersspezifischer Immunschwäche Personen mit häufigem Kontakt zu MRSA-Trägern, z. B. Klinikpersonal Personen, die beruflich direkten Kontakt mit Tieren in der Landwirtschaft haben, z. B. Schweinezüchter

bei bloßer Besiedelung ohne Infektion: keine Antibiose Bei Besiedelung der Nase wird über 5 Tage eine antibiotische Nasensalbe aufgetragen. Ist der Rachen besiedelt, muss der Patient über 5–7 Tage mit einer entsprechenden Mundspüllösung gurgeln. Ist die Haut befallen, müssen der Körper und die Haare an 5 aufeinanderfolgenden Tagen mit einer antibakteriellen Waschlotion gewaschen werden. Das Bett wird täglich bezogen, die Matratze und alle Pflegeutensilien werden wischdesinfiziert. 3 Tage nach Abschluss der Sanierung werden an 3 folgenden Tagen Abstriche abgenommen. Bei negativen Ergebnissen wird die Isolation aufgehoben.

l 15

Hygiene

KOMPAK T Hygiene ●















112

Krankheitserreger (Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten und Prionen) lösen Infektionen oder übertragbare Erkrankungen aus. Übertragungswege: Tröpfcheninfektion, aerogene Infektion, Kontaktinfektion Übertragungsarten: direkt, indirekt, enteral, parenteral, endogen und exogen Ursachen nosokomialer Infektionen: z. B. Patienten-, Umweltfaktoren, technologische oder menschliche Faktoren Händedesinfektion ist die effektivste Maßnahme zur Vermeidung nosokomialer Infektionen. Maßnahmen der Standardhygiene: u. a. Händedesinfektion, Händewaschen, Schutzhandschuhe, Schutzkleidung, Hustenetikette, Desinfektion und Sterilisation Isolationsmaßnahmen sollen die Übertragung von Krankheitserregern (auf Patienten, Personal, Besucher) verhindern. Maßnahmen bei MRSA: u. a. Insolieren, Schutzkleidung tragen, Sanierung (z. B. antibiotische Nasensalbe, Mundspüllösung

16

Vitalparameter und Körpertemperatur beobachten und kontrollieren

rhythmisch

Kußmaul-Atmung

arrhythmisch hart

Norm: 60–100/Min.* Tachykardie: > 100/Min.*

Rhythmus

weich

Qualität, z.B.

Biot-Atmung

Schlafapnoe

Schonatmung

z.B. Stridor Tiefe, z.B.

Bradypnoe Tachypnoe

Rhythmus, z.B.

Geräusch

Frequenz

Orthopnoe

Geruch, z.B.

Dyspnoe

Frequenz Urin

Bradykardie: < 60/Min.*

Azeton unbemerkt beobachten

beurteilen

*beim Erwachsenen

Norm: 14–16/Min.* Veränderungen Eupnoe

1 Min. auszählen 15 Sek. zählen →x4

messen

messen beurteilen

Puls

A. radialis Atmung

unter gleichen Bedingungen

MAD in Ruhe

bei Belastung Körpertemperatur beurteilen

Blutdruck beurteilen

messen, z.B. axillar

rektal messen

sublingual Hypothermie < 36 °C

aurikulär

Hyperthermie > 37,5 °C

Norm: 36,5–37,5 °C

Hypotonie: syst. < 100 mmHg*

in Ruhe Arm auf Herzhöhe

Fieber: > 38 °C

Erstmessung an beiden Armen

Manschette

beim Anlegen luftleer ⅔ des Oberarms

Norm: ca. 120/80 mmHg* Hypertonie: > 140/90 mmHg*

! hypertensive Krise: > 180/120 mmHg*

Blutdruck

16.1 Puls



16.1.1 Physiologische Grundlagen Während der Systole kontrahiert der Herzmuskel und pumpt ruckartig Blut in die Aorta. Dadurch wird eine Pulswelle erzeugt, die das Blut in die peripheren Gefäße treibt. Diese Pulswelle kann als Puls an oberflächlichen Arterien getastet werden.





16.1.2 Messen des Pulses ●







Zeitpunkt: Puls bei Aufnahme und im Verlauf täglich messen, immer unter den gleichen Bedingungen (z. B. in Ruhe, morgens vor dem Frühstück). Bei Verschlechterung des Allgemeinzustands oder Veränderung der Situation engmaschige Überwachung. Messtechnik: Arterie mit Zeige-, Mittel- und Ringfinger tasten (nicht mit Daumen, Eigenpuls!), Puls 15 Sek. zählen, ermittelten Wert mit 4 multiplizieren. Dabei auf Rhythmus und Qualität achten. Bei Neuaufnahme, Arrhythmie, Brady- oder Tachykardie Puls 1 Min. auszählen. häufigster Messort: A. radialis (Innenseite Handgelenk), leicht zugänglich Indikatoren für andere Messorte: Beurteilung der Beindurchblutung (A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis); kein Puls am Handgelenk tastbar, z. B. bei Schock (Hals- oder Leistenarterie)

16.1.3 Puls beurteilen ● ● ●



altersentsprechende Normwerte: siehe ▶ Tab. 16.1 Pulsfrequenz: Anzahl der getasteten Pulswellen pro Minute Pulsrhythmus: – rhythmischer Puls: gleich lange Abstände zwischen den Pulswellen – arrhythmischer Puls: unterschiedlich lange Abstände zwischen den Pulswellen Physiologische Schwankungen nach unten (z. B. bei Sportlern, im Schlaf) oder oben (z. B. bei psychischer Erregung, Anstrengung, Kaffeekonsum) sind möglich. Wichtig ist: Wie geht es dem Patienten? Hat er Luftnot? Ist er kaltschweißig? Sind andere Vitalparameter auffällig?



Bradykardie: durch z. B. Medikamente (Beta-Blocker, Digitalispräparate etc.), Vergiftungen, Störungen der Erregungsbildung bzw. -überleitung im Herzen (z. B. bei Herzinfarkt, Hyperkaliämie), erhöhtem Hirndruck (Vagusreiz) Tachykardie: durch z. B. Schmerzen, Fieber, verminderte Herzpumpleistung, Flüssigkeitsmangel, Schilddrüsenüberfunktion, Hypokaliämie, Herzinfarkt, Medikamente (z. B. Bronchodilatatoren) Pulsqualität: gibt Auskunft darüber, wie hart die Pulswellen sind, wie rasch sie ansteigen und wie hoch ihre Amplitude ist. Ein harter Puls ist z. B. häufig im Zusammenhang einer Hypertonie zu beobachten, ein weicher Puls hingegen kann Anzeichen einer Hypotonie sein. Info an Arzt: Wenn der Puls stark erhöht oder erniedrigt ist. Weitere Begleiterscheinungen zu beobachten sind (z. B. Schwindel, Abgeschlagenheit, Bewusstseinsstörungen). Mehrere Vitalparameter auffällig sind. Es im Verlauf zu Veränderungen kommt.

16.2 Blutdruck 16.2.1 Physiologische Grundlagen Der gemessene Blutdruck ist ein Maß für die Kraft, die das zirkulierende Blut auf die Gefäßwände ausübt. Er ist abhängig von der Pumpleistung des Herzens und dem Gefäßwiderstand der Arterien. ● Pumpleistung: ergibt sich aus dem Schlagvolumen (in ml) und der Herzfrequenz (Schläge/Minute) ● Gefäßwiderstand: Ist abhängig vom Durchmesser der Gefäße. Je kleiner der Durchmesser, desto größer ist der Widerstand. Folglich ist der Blutdruck höher. ● Windkesselfunktion: Die elastische Aorta dehnt sich während der Systole aus und nimmt Blut auf. Dann zieht sie sich in der Diastole zusammen und sorgt dafür, dass das Blut mit nur moderatem Druckabfall gleichmäßig weiterfließt.

16.2.2 Messen des Blutdrucks ●

Zeitpunkt: Blutdruck bei Aufnahme und im Verlauf täglich messen, immer unter den gleichen Bedingungen (z. B. in Ruhe, morgens vor dem Frühstück). Bei Verschlechterung

Tab. 16.1 Puls: Normwerte und Abweichungen. Pulsfrequenz

Normwerte

Bradykardie

Tachykardie

Alter

Schläge pro Minute

Neugeborenes (0−4 Wochen)

90–170

< 90

> 170

Säugling (< 1 Jahr)

80–170

< 80

> 170

Kleinkind (1−6 Jahre)

80–120

< 80

> 120

Schulkind (7−12 Jahre)

70–110

< 70

> 120

Jugendlicher (13−18 Jahre)

60–100

< 70

> 110

Erwachsener (19−64 Jahre)

60–80

< 60

> 100

älterer Mensch (> 64 Jahre)

80–90

< 60

> 100

l 16

Vitalparameter und Körpertemperatur



des Allgemeinzustands oder Veränderung der Situation engmaschige Überwachung. Technik: Der Blutdruck kann indirekt mithilfe einer Druckmanschette auskultatorisch, palpatorisch oder oszillatorisch gemessen werden. Das gängigste Verfahren ist die indirekte auskultatorische Blutdruckmessung nach Riva-Rocci (mit Manschette und Stethoskop): – Oberarm auf Herzhöhe positionieren – passende Manschettengröße wählen (ca. ²̸3 der Oberarmlänge) – Manschette nicht zu locker anlegen – Manschette zügig aufpumpen und Radialispuls tasten (sobald Puls verschwindet + 30 mmHg) – Stethoskopkopf beim Messen nicht mit dem Daumen fixieren (Vorsicht: Eigenpuls!) – nicht zu lange stauen und Luft nicht zu rasch oder zu langsam ablassen





● ●



ACHTUNG Keine Blutdruckmessung am betroffenen Arm: bei Shunt, Lymphödem, Ablatio mammae, Gefäßzugang oder Parese/Plegie!

16.2.3 Blutdruck beurteilen ●



systolischer arterieller Blutdruck: Druck in den großen Arterien während der Systole (Auswurfphase). Entspricht dem systolischen Druck in der linken Herzkammer. diastolischer arterieller Blutdruck: Druck in den großen Arterien während der Diastole (Erschlaffungsphase).



mittlerer arterieller Druck (MAD): Druck, der durchschnittlich in den Arterien herrscht (normal: 70– 105 mmHg). Blutdruckamplitude: Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck altersentsprechende Normwerte: siehe ▶ Tab. 16.2 Hypotonie (beim Erwachsenen < 100/60 mmHg): – primäre Hypotonie: Ursache unbekannt – sekundäre Form: Ursache bekannt, z. B. Herzerkrankungen, Volumenmangel, fehlerhafte antihypertensive Medikation Hypertonie (beim Erwachsenen > 140/90 mmHg): schädigt langfristig Herzmuskel, Nieren und Innenwände der Gefäße (Arteriosklerose). Die WHO unterscheidet verschiedene Stufen bzw. Schweregrade (▶ Tab. 16.3) – primäre Hypertonie: Ursache unbekannt – sekundäre Hypertonie: z. B. Nierenerkrankung, hormonproduzierender Tumor, Rauchen, Übergewicht, mangelnde Bewegung Info an Arzt: Wenn der Blutdruck stark erhöht oder erniedrigt ist. Wenn weitere Begleiterscheinungen zu beobachten sind (z. B. Schwindel, Abgeschlagenheit, Bewusstseinsstörungen). Wenn mehrere Vitalparameter auffällig sind. Wenn blutdrucksenkende Medikamente nicht ausreichend oder zu stark wirken.

Tab. 16.2 Blutdruck: Normwerte. Normwerte RR

systolische Werte

diastolische Werte

Alter in Jahren

in mmHg

Neugeborenes (0−4 Wochen)

80

35

Säugling (< 1)

85

40

Kleinkind (1−6)

95

50

Schulkind (7−12)

100

60

Jugendlicher (13−18)

110

70

Erwachsener (19−64)

120

80

älterer Mensch (> 64)

140

90

Tab. 16.3 Schweregrade der arteriellen Hypertonie. Schweregrad

systolisch (mmHg)

diastolisch (mmHg)

hoch-normaler Blutdruck

130–139

85–89

milde Hypertonie (Stufe 1)

140–159

90–99

mittlere Hypertonie (Stufe 2)

160–179

100–109

schwere Hypertonie (Stufe 3)

> 180

> 110

[Quelle: WHO]

116

Atmung

16.3 Atmung

Veränderung der Atemfrequenz

16.3.1 Physiologische Grundlagen ●







Der Körper benötigt für den Stoffwechsel ständig frischen Sauerstoff. Sauerstoffarmes Blut wird mit Sauerstoff aus der Einatemluft angereichert. Der Gasaustausch findet in den Lungenbläschen (Alveolen) statt. Kohlenstoffdioxid, das beim Stoffwechsel entsteht, wird durch die Ausatmung abgegeben.

16.3.2 Atemfrequenz erheben ●





Zeitpunkt: Atemfrequenz bei Aufnahme und im Verlauf täglich erfassen, immer unter den gleichen Bedingungen (z. B. in Ruhe, morgens vor dem Frühstück). Bei Verschlechterung des Allgemeinzustands oder Veränderung der Situation engmaschige Überwachung. Ein Atemzug besteht immer aus einer Ein- und Ausatmung. Technik: Atmung vom Patienten unbemerkt beobachten und auszählen, da es sonst zu falschen Messergebnissen kommen kann. Ein Tipp: Atmung im Anschluss an die Pulsmessung 1 Minute auszählen. apparative Untersuchungen: – Lungenfunktionstest (Lufu): Bestimmung der Atemund Lungenvolumina – Blutgasanalyse (BGA): Bestimmung der CO2- und Sauerstoffwerte im arteriellen Blut – Sauerstoffsättigung (sO2): Anteil des mit Sauerstoff gesättigten Hämoglobins

16.3.3 Atmung beurteilen ● ● ●





Eupnoe: normale Atmung (siehe ▶ Tab. 16.4) Dyspnoe: Atemnot Orthopnoe: starke Atemnot, bei der sich Patient aufrichtet, um die Atemhilfsmuskulatur einzusetzen Schnappatmung: Patient schnappt nur noch gelegentlich nach Luft, die Schnappatmung geht der Apnoe voraus Apnoe: Patient atmet nicht mehr

Tab. 16.4 Atmung: Normwerte und Abweichungen.





Veränderungen der Atemtiefe ●







Eupnoe

Alter

Atemzüge pro min

Neugeborenes (0−4 Wochen)

30–45

Säugling (< 1 Jahr)

25–35

Kleinkind (1−6 Jahre)

20–30

Schulkind (7−12 Jahre)

18–25

Jugendlicher (13−18 Jahre)

16–22

Erwachsener (19−64 Jahre)

12–18

flache und langsame Atmung: z. B. bei Opiatvergiftung (Blutgasanalyse durchführen, da u. U. CO2 nicht ausreichend abgeatmet wird!) flache und schnelle Atmung: meist schmerzbedingte Schonatmung vertiefte Atmung: Wenn Blut übersäuert ist, versucht der Körper, CO2 durch sehr tiefe Atemzüge loszuwerden (Kußmaul-Atmung). Schonatmung: reduzierte Atemtiefe aufgrund von Schmerzen

Veränderungen des Atemrhythmus ●





Schlafapnoe: Atempausen > 10 Sekunden während des Schlafes. Ursache: meist verengte Atemwege oder Bluthochdruck. Cheyne-Stokes-Atmung: Atemzüge werden immer flacher, bis Atempause eintritt, dann wird Atmung wieder tiefer. Ursache: lebensbedrohliche Störung des Atemzentrums. Biot-Atmung: unregelmäßige Atempausen, Atemtiefe schwankt. Ursache: Störung des Atemzentrums z. B. bei erhöhtem Hirndruck.

Atemgeräusche ●





inspiratorischer Stridor: pfeifendes Geräusch bei Einatmung. Typisch bei Verengung der oberen Atemwege, z. B. Kehlkopfentzündungen exspiratorischer Stridor: pfeifendes Geräusch bei Ausatmung. Typisch bei Verengung der unteren Atemwege, z. B. Asthma bronchiale Schnarchen: flatternde Bewegung des Gaumensegels, da Zunge zurückfällt

Geruch der Ausatemluft ●

Atemfrequenz

Tachypnoe: beschleunigte Atmung (> 20 Atemzüge/min), z. B. bei Fieber, Atemwegserkrankungen, Herzinsuffizienz, Schock, Anämie Bradypnoe: verlangsamte Atmung (< 12 Atemzüge/min), z. B. bei Schädel-Hirn-Trauma, gesteigertem Hirndruck, Entzündungen des Gehirns, Überdosierung von Opiaten





Azeton („obstartig“): Bei anhaltendem Insulinmangel bauen die Zellen Fett ab, um Energie zu gewinnen. Dabei entstehen Ketonkörper, die in die Atemluft gelangen und einen obstartigen Geruch verursachen. Ammoniak: Bei schweren Lebererkrankungen reichert sich Ammoniak im Blut an. Dies führt zu einem stechendbeißenden Atemgeruch. Urin: bei Nierenerkrankungen

l 16

Vitalparameter und Körpertemperatur

16.4 Körpertemperatur

Tab. 16.5 Körpertemperatur: Normwerte.

16.4.1 Physiologische Grundlagen

Messort

Normwerte

Das Regelzentrum der Thermoregulation sitzt im Hypothalamus. Dieses Hirnareal erhält ständig Informationen über die Körpertemperatur von den Thermorezeptoren des Körpers. Weicht der Istwert vom Sollwert ab, reagiert der Hypothalamus mit Ausgleichsmaßnahmen: ● Ist der Istwert zu niedrig, wird die Wärmeproduktion durch hochfrequente Muskelarbeit erhöht („Zittern“). ● Ist der Istwert zu hoch, wird die Wärmeabgabe durch Erhöhung der Schweißproduktion gesteigert.

aurikulär

35,9–37,6 °C

rektal

36,5–37,4 °C

sublingual

36,1–37,1 °C

Weitere Informationen zur Pflege bei Fieber finden Sie in Kap. 42.

16.4.3 Körpertemperatur beurteilen ● ●

! Merke Fieber

Fieber ist eine Reaktion des Körpers auf Infektions-, Tumor- oder Autoimmunerkrankungen, bei der im Hypothalamus der Sollwert der Körperkerntemperatur erhöht ist.

16.4.2 Körpertemperatur messen ●









Zeitpunkt: Temperatur bei Aufnahme und im Verlauf täglich messen, immer unter den gleichen Bedingungen (z. B. in Ruhe, morgens vor dem Frühstück). Bei Verschlechterung des Allgemeinzustands oder Veränderung der Situation engmaschige Überwachung. Indikatoren für häufigere Messungen: Infektionen oder erhöhte Infektionsgefahr (z. B. nach OPs oder Immunabwehrschwäche); Bewusstseinsstörungen; zerebrale Erkrankungen; Verbrennungen und Erfrierungen; Frühgeburt, kranke Kinder und Säuglinge Messorte: – äußerer Gehörgang (aurikulär): mit Infrarot-Ohrthermometer; bei langem Liegen auf dem Ohr oder bei viel Ohrenschmalz besteht die Gefahr verfälschter Werte – im After (rektal): Kontraindikation: Hämorrhoiden, hohe Blutungsneigung (z. B. bei Marcumar-Einnahme) – unter der Zunge (sublingual): Normwerte: 36,1–37,1 °C; ungeeignet: bei desorientierten Personen, Unruhe, Dyspnoe Messorte beurteilen: – Stirn, Leiste, Achsel (Schalentemperatur): wird im klinischen Umfeld selten gemessen, da zu ungenau – rektal und aurikulär: entspricht in etwa der Körperkerntemperatur – vaginal: entspricht zwar in etwa der Körperkerntemperatur, wird in der Praxis dennoch kaum angewendet (Intimsphäre!) Info an Arzt: wenn die Temperatur stark erhöht oder erniedrigt ist, Begleiterscheinungen zu beobachten (z. B. Blässe oder Rötung der Haut, Zittern, Schüttelfrost, Schwitzen, Durstgefühl, verminderte Urinausscheidung) oder mehrere Vitalparameter auffällig sind





● ●

Normwerte: siehe ▶ Tab. 16.5. physiologische Temperaturschwankungen: z. B. durch Hormone (bei Frauen während des Monatszyklus Schwankungen von 1 °C), körperliche Aktivität, Sport, Sauna, im Tagesverlauf (die Morgentemperatur ist ca. 0,5 °C niedriger als die Abendtemperatur) Hypothermie: Werte unter 36,0 °C, z. B. durch postoperativ gestörte Thermoregulation. Achtung: Immunabwehr und Blutgerinnung sind beeinträchtigt. Im Extremfall drohen Herzrhythmusstörungen. Hyperthermie: Werte über 37,5 °C z. B. durch unerwünschte Arzneimittelwirkung, Flüssigkeitsmangel beim Neugeborenen, „Hitzschlag“. Achtung: Die Abgrenzung zu Fieber ist schwer und erfolgt durch den Arzt. Fieber: Werte über 38,1 °C: siehe Kap. 42 Wann ist ein Arzt zu informieren?

KOMPAK T Vitalparameter und Körpertemperatur beobachten und erheben ●

● ●







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118

beim Puls besonders achten auf: Frequenz, Rhythmus, Qualität normale Pulsfrequenz beim Erwachsenen: 60–100/Min. wenn Puls arrhythmisch: eine komplette Minute auszählen Puls zu schnell (> 100/min): Tachykardie. Puls zu langsam (< 60/min): Bradykardie normaler Blutdruck beim Erwachsenen: 80–89/120– 129 mmHg bei der Atmung besonders achten auf: Frequenz, Atemtiefe, Rhythmus, Atemgeräusch (Stridor?), Geruch, Körperhaltung, Mimik Eupnoe: normale Atmung: 14–16 Atemzüge/Min. Tachypnoe: beschleunigte Atmung Bradypnoe: verlangsamte Atmung bei flacher, verlangsamter Atmung: Blutgasanalyse, sonst Gefahr der „CO2-Narkose“ Körperkerntemperatur sollte relativ konstant 37 °C betragen. Weicht die Temperatur zu stark nach unten ab (Hypothermie), drohen im Extremfall tödliche Herzrhythmusstörungen. Zeitpunkt von Puls-, Blutdruck- und Temperaturmessung: bei Aufnahme des Patienten (Ausgangswert). Dann einmal täglich. Engmaschiger, falls sich Zustand verschlechtert.

l 16

Vitalparameter und Körpertemperatur

16.4 Körpertemperatur

Tab. 16.5 Körpertemperatur: Normwerte.

16.4.1 Physiologische Grundlagen

Messort

Normwerte

Das Regelzentrum der Thermoregulation sitzt im Hypothalamus. Dieses Hirnareal erhält ständig Informationen über die Körpertemperatur von den Thermorezeptoren des Körpers. Weicht der Istwert vom Sollwert ab, reagiert der Hypothalamus mit Ausgleichsmaßnahmen: ● Ist der Istwert zu niedrig, wird die Wärmeproduktion durch hochfrequente Muskelarbeit erhöht („Zittern“). ● Ist der Istwert zu hoch, wird die Wärmeabgabe durch Erhöhung der Schweißproduktion gesteigert.

aurikulär

35,9–37,6 °C

rektal

36,5–37,4 °C

sublingual

36,1–37,1 °C

Weitere Informationen zur Pflege bei Fieber finden Sie in Kap. 42.

16.4.3 Körpertemperatur beurteilen ● ●

! Merke Fieber

Fieber ist eine Reaktion des Körpers auf Infektions-, Tumor- oder Autoimmunerkrankungen, bei der im Hypothalamus der Sollwert der Körperkerntemperatur erhöht ist.

16.4.2 Körpertemperatur messen ●









Zeitpunkt: Temperatur bei Aufnahme und im Verlauf täglich messen, immer unter den gleichen Bedingungen (z. B. in Ruhe, morgens vor dem Frühstück). Bei Verschlechterung des Allgemeinzustands oder Veränderung der Situation engmaschige Überwachung. Indikatoren für häufigere Messungen: Infektionen oder erhöhte Infektionsgefahr (z. B. nach OPs oder Immunabwehrschwäche); Bewusstseinsstörungen; zerebrale Erkrankungen; Verbrennungen und Erfrierungen; Frühgeburt, kranke Kinder und Säuglinge Messorte: – äußerer Gehörgang (aurikulär): mit Infrarot-Ohrthermometer; bei langem Liegen auf dem Ohr oder bei viel Ohrenschmalz besteht die Gefahr verfälschter Werte – im After (rektal): Kontraindikation: Hämorrhoiden, hohe Blutungsneigung (z. B. bei Marcumar-Einnahme) – unter der Zunge (sublingual): Normwerte: 36,1–37,1 °C; ungeeignet: bei desorientierten Personen, Unruhe, Dyspnoe Messorte beurteilen: – Stirn, Leiste, Achsel (Schalentemperatur): wird im klinischen Umfeld selten gemessen, da zu ungenau – rektal und aurikulär: entspricht in etwa der Körperkerntemperatur – vaginal: entspricht zwar in etwa der Körperkerntemperatur, wird in der Praxis dennoch kaum angewendet (Intimsphäre!) Info an Arzt: wenn die Temperatur stark erhöht oder erniedrigt ist, Begleiterscheinungen zu beobachten (z. B. Blässe oder Rötung der Haut, Zittern, Schüttelfrost, Schwitzen, Durstgefühl, verminderte Urinausscheidung) oder mehrere Vitalparameter auffällig sind





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Normwerte: siehe ▶ Tab. 16.5. physiologische Temperaturschwankungen: z. B. durch Hormone (bei Frauen während des Monatszyklus Schwankungen von 1 °C), körperliche Aktivität, Sport, Sauna, im Tagesverlauf (die Morgentemperatur ist ca. 0,5 °C niedriger als die Abendtemperatur) Hypothermie: Werte unter 36,0 °C, z. B. durch postoperativ gestörte Thermoregulation. Achtung: Immunabwehr und Blutgerinnung sind beeinträchtigt. Im Extremfall drohen Herzrhythmusstörungen. Hyperthermie: Werte über 37,5 °C z. B. durch unerwünschte Arzneimittelwirkung, Flüssigkeitsmangel beim Neugeborenen, „Hitzschlag“. Achtung: Die Abgrenzung zu Fieber ist schwer und erfolgt durch den Arzt. Fieber: Werte über 38,1 °C: siehe Kap. 42 Wann ist ein Arzt zu informieren?

KOMPAK T Vitalparameter und Körpertemperatur beobachten und erheben ●

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118

beim Puls besonders achten auf: Frequenz, Rhythmus, Qualität normale Pulsfrequenz beim Erwachsenen: 60–100/Min. wenn Puls arrhythmisch: eine komplette Minute auszählen Puls zu schnell (> 100/min): Tachykardie. Puls zu langsam (< 60/min): Bradykardie normaler Blutdruck beim Erwachsenen: 80–89/120– 129 mmHg bei der Atmung besonders achten auf: Frequenz, Atemtiefe, Rhythmus, Atemgeräusch (Stridor?), Geruch, Körperhaltung, Mimik Eupnoe: normale Atmung: 14–16 Atemzüge/Min. Tachypnoe: beschleunigte Atmung Bradypnoe: verlangsamte Atmung bei flacher, verlangsamter Atmung: Blutgasanalyse, sonst Gefahr der „CO2-Narkose“ Körperkerntemperatur sollte relativ konstant 37 °C betragen. Weicht die Temperatur zu stark nach unten ab (Hypothermie), drohen im Extremfall tödliche Herzrhythmusstörungen. Zeitpunkt von Puls-, Blutdruck- und Temperaturmessung: bei Aufnahme des Patienten (Ausgangswert). Dann einmal täglich. Engmaschiger, falls sich Zustand verschlechtert.

17

Körperpflege und Bekleidung

Zyanose

kühl, blass

warm, heiß feucht

Blässe

Ikterus

lokale Überwärmung

Rötung Hauttemperatur Hautfarbe, z.B.

trocken schuppig fettig

Hautoberfläche

stehende Hautfalte

Hautturgor, z.B.

Ödeme Haut beobachten und beurteilen

Hilfestellung beim An- und Auskleiden

Bekleidung Hautpflege

Wohlbefinden fördern Infektionsprohylaxe Nicht bei Antikoagulanzientherapie!

Ressourcen, Rituale, Wünsche erfragen

bei der Körperpflege unterstützen

Intimsphäre schützen

nass Ziele, z.B.

bei der Selbstpflege unterstützen

trocken

Rasur Regeln, z.B. Augenpflege

aktivierend-reinigende Ganzkörperwaschung therapeutische Ganzkörperwaschung (GKW) basalberuhigende GKW

belebende GKW

Nagelpflege Formen Intimpflege Mund- und Zahnpflege

Haarpflege Nasenpflege

Vorsicht bei

Antikoagulantientherapie

Diabetes mellitus

Bei der Körperpflege unterstützen

17.1 Hautpflege 17.1.1 Haut beobachten und beurteilen Hautbeobachtung und -beurteilung sind eine zentrale Aufgabe von Pflegenden. Meist erfolgen sie im Rahmen der Körperpflege und liefern wertvolle Informationen zum Allgemeinzustand des Patienten. Die Beurteilung erfolgt anhand der nachfolgenden Kriterien.

Hautfarbe Die Hautfarbe lässt Rückschlüsse auf die Durchblutung der Haut zu. ● Hautrötung: durch Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße) bei Aufregung, körperlicher Anstrengung (physiologisch) oder bei arterieller Hypertonie, Fieber, Verbrennungen (pathologisch) ● Hautblässe: durch Vasokonstriktion (Verengung der Blutgefäße) bei Kälteexposition (physiologisch) oder bei Anämie, arterieller Hypotonie bis zum Schock (pathologisch) ● Blaufärbung (Zyanose): durch verminderte O2-Sättigung des Blutes bei verminderter Herzleistung, respiratorischer Insuffizienz bis zur Atemdepression durch Medikamentenüberdosierung oder im Schock. Achtung! Bei Anämie tritt keine bzw. nur eine geringe Zyanose auf. ● Gelbfärbung (Ikterus): durch Störungen des Bilirubinabbaus und der -ausscheidung bei Säuglingen (physiologisch bis zum 6. Tag) oder bei Leber- und Gallenerkrankungen

Hauttemperatur Die Hauttemperatur gibt auch Hinweise auf die Durchblutung: ● kühl und blass bei verminderter Durchblutung ● warm bis heiß bei vermehrter Durchblutung ● lokale Überwärmung als Zeichen eines Entzündungsvorgangs

Beschaffenheit der Hautoberfläche Die Haut kann feucht, trocken, schuppig oder fettig sein. Zur Beurteilung der Haut gehört immer auch die Einschätzung des Dekubitusrisikos. Auch Veränderungen der Hautanhangsgebilde (z. B. dünner werdende Haare, rissige oder gerillte Nägel) können Auskunft über den Flüssigkeits- und Hormonhaushalt, bestehende Mangelerscheinungen oder Mykosen geben.

Hautturgor Auch die Spannung der Haut (Hautturgor) ist wichtig für die Einschätzung des Allgemeinzustands: ● verminderter Hautturgor (bei Dehydratation oder Malnutrition): Haut ist schlaff mit stehender Hautfalte ● erhöhter Hautturgor (gibt es Ödeme?): z. B. bei Herz- oder Nierenfunktionseinschränkung

17.2 Bei der Körperpflege unterstützen 17.2.1 Säureschutzmantel Um die Haut in ihrer physiologischen Funktion zu erhalten, ist es wichtig, sie entsprechend zu pflegen. Als dünner Hydrolipidmantel stellt der Säureschutzmantel eine Barriere für Krankheitserreger dar. Er besteht aus ● Talg, ● Schweiß, ● Bestandteilen der Hornzellen, ● dient der Temperatur- und Flüssigkeitsregulation und ● schützt die Haut vor Austrocknung. Das saure Milieu mit einem pH-Wert von ca. 5,5 schafft ideale Bedingungen für eine resistente Hautflora. Bereits durch Waschen mit klarem Wasser wird der Säureschutzmantel verändert. Je höher die Wassertemperatur ist, desto stärker wird er in seiner Funktion als Schutzfilm beansprucht.

17.2.2 Hautreinigungs- und -pflegeprodukte Die nachfolgende Tabelle (▶ Tab. 17.1) zeigt die Eigenschaften und Wirkungen von Hautreinigungs- und -pflegeprodukten auf die Haut.

17.2.3 Grundregeln bei der Körperpflege Die Körperpflege kann dem Zustand und den Ressourcen des Patienten entsprechend im Bett, am Waschbecken oder in der Dusche erfolgen. Dabei sind folgende Regeln zu beachten: ● Informationen sammeln (Allgemeinzustand, Ressourcen, Wünsche) ● Fenster schließen (Zugluft vermeiden, angenehme Raumtemperatur) ● Pflegeutensilien und frische Kleidung bereitlegen ● Privat- und Intimsphäre wahren ● vor dem Transfer aus dem Bett immer Vitalparameter kontrollieren (Kreislaufstabilität überprüfen) (siehe Kap. 16) ● Stuhlfläche beim Waschen am Waschbecken mit einem Handtuch bedecken ● nur zu waschende Körperteile entkleiden, damit der Patient nicht auskühlt (Ausdunstungskälte) ● Waschwasser wechseln: vor der Intimpflege, bei sichtbarer Verschmutzung und nach Kontamination des Wassers ● bei Pilzinfektion immer Einmalwaschlappen verwenden und diese sofort entsorgen (Gefahr der Infektionsausbreitung!) + unsterile Handschuhe tragen! ● Hautfalten immer gründlich abtrocknen (Mazerationsgefahr!) ● Prophylaxen in die Grundpflege integrieren ● unterstützungsbedürftige Patienten nie alleine im Bad lassen (Sturz- und Kreislaufkollapsgefahr!) ● rückenschonend arbeiten

l 17

Körperpflege und Bekleidung Tab. 17.1 Hautreinigungs- und -pflegemittel und deren Wirkung auf die Haut. Produkt

Eigenschaft

Wirkung auf die Haut

Seifen

primär alkalisch: pH 8–11; lösen nicht nur den wasserlöslichen Schmutz, sondern auch den Hydrolipidmantel; lassen die Haut aufquellen

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Syndets

Badeöle

O/W-Emulsionen

W/O-Emulsionen

wasch- und oberflächenaktive Substanzen (Tenside): enthalten hydro- und lipophile Substanzen, rückfettende Anteile, z. B. Olivenöl, und Zusätze zur pH-Regulierung (neutral bis sauer)



Badeöle mit Emulgator verbinden sich mit Wasser, flächenhafte Auftragung möglich. Spreitungsöle (Öle ohne Emulgator) verbinden sich nicht mit Wasser, keine flächenhafte Auftragung möglich.



Öl-in-Wasser-Emulsionen: Wasseranteil > Fettanteil, evtl. Zusätze von Urea (Harnstoff): feuchtigkeitsbindende Substanz



Wasser-in-Öl-Emulsion, Wasseranteil < Fettanteil, Pflegebalsam





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● ●

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122

Veränderung des pH-Wertes Austrocknung der Haut evtl. Juckreiz durch Eindringen der Alkalisalze in die Haut Deoseife: Zerstörung der Hautflora und Reduktion der Immunabwehr geringere Veränderung des pH-Wertes Rückfettung je nach Zusatz

meistens in der Dermatologie anwendbar hohes Rückfettungspotenzial kein Abtrocknen, nur Abtupfen Gefahr der Hautporenverschließung, Achtung: Fieber für normale und fettige Haut mit Urea-Zusatz auch für trockene Haut ziehen schnell ein für trockene und beanspruchte Haut ziehen langsam ein bilden einen Fettfilm auf der Haut schützen vor Austrocknung

Salben und Pasten

höherer Pulveranteil, durch Zusatz von Wirkstoffen nur medizinisch indiziert, Anwendung nur auf ärztliche Anordnung

direkte Applikation der Wirkstoffe auf die Haut

pflanzliche Öle

altgepresst, aus kontrolliertem Anbau, bilden keinen Fettfilm auf der Haut

für die Pflege trockener, empfindlicher Baby-, Kinder- und Altershaut

17.2.4 Grundregeln bei der Intimpflege

17.2.5 Therapeutische Ganzkörperwaschungen

Für die Intimpflege gelten folgende Grundregeln: ● Intimsphäre schützen ● vor der Intimpflege immer Waschwasser wechseln ● Einmalhandschuhe tragen ● Handtuch vorlegen, damit der Patient ggf. nicht im Nassen liegen muss ● Einmalwaschlappen nutzen, diese bei Pilzinfektion nach jedem Wischvorgang sofort entsorgen ● von der Symphyse zum Anus waschen und – bei der Frau: von den Leisten bis zur Harnröhrenöffnung waschen – beim Mann: zuerst Penisschaft waschen, Vorhaut zurückziehen, Harnröhreneingang und Eichel waschen, abtrocknen und Vorhaut zurückschieben (Gefahr einer Paraphimose), abschließend Hodensack in Richtung Analbereich waschen ● Hautfalten sorgfältig abtupfen/abtrocknen (Mazerationsgefahr!)

Bei der therapeutischen Ganzkörperwaschung (▶ Tab. 17.2) wird ähnlich wie bei der Körperpflege im Bett verfahren, die Intimpflege wird allerdings ausgelassen. Dem Waschwasser werden keine reinigenden Zusätze zugefügt, je nach Bedarf jedoch bestimmte Aromen.

17.2.6 Mund- und Lippenpflege ●





Ziele: Reinigung des Mundraums (Wohlbefinden), Feuchthalten der Schleimhaut (intakte Mundschleimhaut), Vermeidung von Infektionen (Prophylaxe, z. B. gegen Soor, Parotitis) Beobachtung: Mundschleimhaut auf Beläge, Färbung, Borken, Aphthen, Risse, Blutungen, Druckstellen durch Prothese beobachten. Sind die Lippen trocken, rissig? Durchführungshinweise: Inspektion (mit Lichtquelle und Spatel), ggf. Mundhöhle auswischen, sofern der Patient nicht selbst die Mundpflege durchführen kann (angefeuchtete, weiche Kompresse oder Schaumstoffstäbchen), bei der Zahnpflege bzw. Prothesenpflege nach Bedarf unterstützen, ggf. Speichelfluss anregen (z. B. Zitronendrops). Lippenpflege mit Pflegecreme durchführen.

Bei der Körperpflege unterstützen

Tab. 17.2 Unterschiede und Gemeinsamkeiten: beruhigende und belebende Ganzkörperwaschung.



Einsatzmöglichkeiten

beruhigende Ganzkörperwaschung

belebende Ganzkörperwaschung

Anwendung

z. B. bei Unruhe, Agitation, Schmerz

z. B. bei Bewusstseinsstörung, Somnolenz, Depression

Aromen

z. B. Lavendel, Mandarine

z. B. Zitrone, Rosmarin

Wassertemperatur

38–39 °C

18–22 °C

Waschrichtung

in Haarwuchsrichtung

gegen die Haarwuchsrichtung

Grundsätze

Eine Hand hält immer Kontakt zum Patienten. Möglichst wenig sprechen, einzelne Handlungsschritte erklären. Patienten während der Maßnahme beobachten; empfindet er die Waschung als unangenehm, Maßnahme abbrechen.

Aktivität/Ruhe

Im Anschluss an die Waschung Ruhe ermöglichen. Patienten bei der Einnahme einer angenehmen Position unterstützen.

Zahnprothesen: Um Druckstellen und eine Rückbildung des Kiefers zu vermeiden, sollte der Patient die Zahnprothese kontinuierlich (auch nachts) tragen. Die Zahnprothese nach jeder Nahrungsaufnahme abspülen und mindestens 1-mal täglich putzen (▶ Abb. 17.1). Dafür zuerst die Oberkieferprothese entfernen, danach die Unterkieferprothese. Diese Reihenfolge ist für den Patienten angenehmer.

Im Anschluss an die Waschung kann eine Mobilisation folgen.

Abb. 17.1 Zahnprothesenpflege.

17.2.7 Augen-, Ohren- und Nasenpflege ●





Augenpflege: Die Augen verfügen über eine Selbstreinigungsfunktion, daher reicht es, sie im Rahmen der Gesichtspflege mit einem sauberen Waschlappen zu waschen. Bei sedierten und bewusstseinseingeschränkten Patienten werden die Augen mit 0,9 % NaCl und weichen sterilen Kompressen gereinigt. Dabei ist die Wischrichtung zu beachten (von außen nach innen). Ohrenpflege: Die Ohrmuscheln werden im Zuge der Gesichtspflege gewaschen. Die Reinigung mit Wattestäbchen ist kontraindiziert, da dadurch das Ohrenschmalz tiefer in den Gehörgang gedrückt wird, was zur Verschlechterung des Hörvermögens führt. Nasenpflege: Die gesunde Nasenschleimhaut ist feucht, weshalb die Nase bei intakter Nasenschleimhaut keine besondere Pflege braucht. Bei beatmeten Patienten sind Reinigung und Anfeuchtung der Nase mit steriler Kochsalzlösung und Nasensalbe nötig.

17.2.8 Haar- und Nagelpflege ●



Haarpflege: Zur Haarpflege gehören das tägliche Kämmen und ggf. Frisieren der Haare sowie die regelmäßige Haarwäsche. Diese kann 1–2-mal in der Woche unter der Dusche, am Waschbecken oder im Bett mithilfe des dafür vorgesehenen Haarwaschbeckens durchgeführt werden. Rasur: Es gibt die Möglichkeit zur Trocken- oder Nassrasur. Vor der Nassrasur sollte die aktuelle Medikation des Patienten überprüft werden, eine Kontraindikation stellt die Gabe von Antikoagulanzien dar (Blutungsgefahr!). Wäh-

Da Zahnprothesen sehr bruchempfindlich sind, sollte das Waschbecken vorher mit Wasser gefüllt werden, oder ein Handtuch untergelegt werden, damit beim versehentlichen Fallenlassen nichts passieren kann. Foto: A. Fischer, Thieme



rend der Nassrasur wird die Haut einzelner Gesichtsareale gespannt gehalten und in langen, sanften Strichen rasiert. Anschließend werden die Schaumreste mit einem feuchten Waschlappen entfernt und die Haut wie gewohnt gepflegt. Nagelpflege: Die Nägel sollten sauber und kurz gehalten werden. Überragt die Nagelplatte die Finger- oder Zehenkuppen, werden die Nägel geschnitten, sofern der Patient sein Einverständnis dazu gibt. Die Nägel der Finger werden rund und die der Füße gerade geschnitten, um ein Einwachsen zu verhindern. Während der Maßnahme wird die Haut inspiziert und anschließend eingecremt. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollte die Fußpflege aufgrund der erhöhten Gefahr von Wundinfektionen von medizinischen Podologen durchgeführt werden.

l 17

Körperpflege und Bekleidung

17.3 Bekleidung Der Patient sollte auch in der Klinik nach Möglichkeit eigene Bekleidung tragen. Wichtig ist, dass die Kleidung nicht einengt, bequem sitzt und leicht in der Handhandhabung ist. Schuhe sollten einen sicheren Stand bei der Mobilisation bieten. Je nach Zustand des Patienten kann es sein, dass er Unterstützung beim An- und Auskleiden benötigt. Dabei orientiert sich die Pflegefachkraft an den Ressourcen des Patienten.

KOMPAK T Körperpflege ●















124

Die Hautbeobachtung ist wichtig, um den Allgemeinzustand des Patienten zu beurteilen. Beobachtet werden: Farbe, Temperatur, Oberfläche und Turgor der Haut. Die Körperpflege dient u. a. der Infektionsprophylaxe, sie fördert das Wohlbefinden sowie die Wahrnehmungsund Kommunikationsfähigkeit des Patienten. Bei der aktivierenden Pflege wird der Patient in seiner Selbstpflege unterstützt. Grundsätzliche Regeln: – Patienten informieren, ggf. Vitalparameter kontrollieren (siehe Kap. 16), vorhandene Ressourcen sowie Wünsche und Rituale erfragen – Maßnahme patientenorientiert planen (patienteneigene Pflegemittel, Reihenfolge) und organisieren (Material vollständig?) – Intimsphäre schützen therapeutische Waschungen: – basal-beruhigende Waschung: bei verwirrten, agitierten Patienten, Schmerzpatienten und Sterbenden Waschen mit der Haarwuchsrichtung und warmem Wasser ohne Reinigungszusätze, ggf. mit Aromen wie Lavendel oder Mandarine – belebende Waschung: bei bewusstseinsgestörten, somnolenten Patienten sowie Patienten mit Wahrnehmungsstörungen und Depression. Waschen gegen Haarwuchsrichtung und mit kaltem Wasser ohne Reinigungszusätze, ggf. mit Aromen wie Zitrone, Rosmarin oder Latschenkiefer Mundpflege dient der Reinigung der Zähne und der Mundschleimhaut sowie der Soor- und Parotitisprophylaxe. Sie fördert das Wohlbefinden des Patienten. Dabei wird die Mundschleimhaut beobachtet: trocken (Dehydratation)? Weißliche Beläge (Soorinfektion)? Farbe? Intaktheit? Schmerzen? Augenpflege: z. B. bei sedierten Patienten mit in 0,9 % NaCl getränkten Kompressen von außen nach innen wischen Ohrenpflege: nur mit klarem Wasser waschen, keine Wattestäbchen nutzen Nasenpflege: bei beatmeten Patienten mit 0,9 % NaCl reinigen und anfeuchten, ggf. mit Nasensalbe eincremen

18

Positionierung und Mobilisation, Betten und guten Schlaf fördern

Selbstständigkeit fördern z.B. Dekubitusprophylaxen Kreislaufkontrolle! Schmerzen? Wunde? Infusion? Drainage?

Scherkräfte und Druck vermeiden

Prophylaxen keine Scherkräfte

regelmäßige Mobilisation

Beweglichkeit erhalten

Ziele, z.B. rückenschonend arbeiten

Selbstwertgefühl und Wohlbefinden fördern Prinzipien, z.B.

Prinzipien, z.B.

geeignete Hilfsmittel

Mobilisation

Positionierung

Nest Oberkörperflachlage

Arten

Beintief- und Beinhochlage

Sicherheit

Kinästhetik, Bobath-Konzept

Schocklage

Vitalzeichenkontrolle Seitenlage paradoxer Schlaf (REM-Phase)

30°

Schlaf

Schlafphasen orthodoxer Schlaf (NREM-Phase)

Schlafstörungen (Dyssomnien)

Hygieneprinzipien, schlaffördernde Medikamente

Unruhe

pflegerische Maßnahmen, z.B.

Konzentrationsschwäche

Nebenwirkungen, z.B.

Händedesinfektion Schutzschürze

Suchtgefahr

Müdigkeit Ruhe, Ohrstöpsel

stabile Seitenlage Wechsel der Bettwäsche

Patientenbett

z.B. Schlafanamnese Auswirkungen,

90°

Herzbettlage

Licht dimmen

erhöhte Sturzgefahr

Schmutzwäsche nicht auf dem Boden ablegen

Bettwäsche nur vorsichtig ausschütteln (Keimverwirbelung)

Bei der Mobilisation unterstützen

18.1 Bei der Positionierung unterstützen Menschen im Krankenhaus sind oft aufgrund ihrer Erkrankung oder Therapie in ihrer Mobilität eingeschränkt. Die vorübergehende oder langfristige Immobilität bringt dabei bestimmte Risiken mit sich (z. B. Thrombose, Pneumonie, Dekubitus). Deshalb ist die Unterstützung des Patienten bei der Mobilisation oder Übernahme des Positionswechsels besonders wichtig.

18.1.1 Prinzipien einer guten Positionierung ● ● ● ● ●









Bequeme Position wählen. Ressourcen nutzen und Selbstständigkeit fördern. Atemwege frei halten. Scherkräfte und Druck auf Prädilektionsstellen vermeiden. Krankheitsbedingte Indikationen und Kontraindikationen berücksichtigen. Patientenvorlieben, Tagesablauf und Schlaf-Wach-Rhythmus berücksichtigen. Prinzipien der Kinästhetik oder des Bobath-Konzepts nutzen. Positionswechsel (▶ Tab. 18.1) in vorgegebenen Intervallen durchführen und dokumentieren. Auf rückenschonende Arbeitsweise achten.

18.1.2 Positionierungsarten und ihre Indikationen

18.2 Bei der Mobilisation unterstützen 18.2.1 Ziele der Mobilisation Mobilisation verfolgt präventive, rehabilitative und therapeutische Ziele: ● Beweglichkeit wiederherstellen oder erhalten ● Dekubitus-, Thrombose-, Pneumonie-, Sturz- und Kontrakturenprophylaxe ● Aktivierung des Kreislaufs ● Förderung der Selbstständigkeit ● Steigerung des Selbstwertgefühls ● Steigerung des Wohlbefindens

18.2.2 Prinzipien der Mobilisation Für jede Form der Mobilisation gelten allgemeine Prinzipien: ● vor jeder Mobilisation Vitalzeichenkontrolle (Kreislaufsituation erfassen, siehe Kap. 16) ● Ressourcen ermitteln und Motivation fördern ● krankheitsbedingte Indikationen und Kontraindikationen berücksichtigen (z. B. En-bloc-Mobilisation bei Patienten mit einer Verletzung der Wirbelsäule)

Tab. 18.1 Möglichkeiten zur Positionierung und Indikationen. Positionierungsart

Indikation

Flachlage

Wirbelsäulen- und Beckenfrakturen, Wirbelsäulen-OP, bei Reanimation

Oberkörperhochlage

Herz- und Lungenerkrankungen, zur Atemunterstützung, evtl. Arme und Schultern mit Kissen unterstützen, z. B. Positionierung in V-A-T-I-Lage, Nahrungsaufnahme, Lesen, Fernsehen usw.

halbhohe Oberkörperhochlage

Schädel-Hirn-Trauma, erhöhter Hirndruck, Schilddrüsen-OP

90°-Seitenlage

Positionierung bei Hemiplegie, nach Lungen-OP

30°-Seitenlage

Druckentlastung von Schulter, Sitzbein und Trochanter der obenliegenden Seite

Bauchlage und 135°-Lage, halbe Bauchlage

Verletzungen im Rückenbereich, Druckentlastung des Rücken-, Gesäß- und Sakralbereichs, zur besseren Belüftung der dorsalen Lungenbereiche, auf Intensivstation bei ARDS-Patienten (Acute respiratory distress syndrome = akutes Lungenversagen)

Herzbettlage

dekompensierte Herzinsuffizienz, Angina-pectoris-Anfall, Lungenödem

Schocklage = Trendelenburg-Lage

Schock mit Volumenmangel, ZVK-Anlage

Beintieflage = Anti-Trendelenburg-Lage

periphere arterielle Durchblutungsstörungen, nach OPs am arteriellen Gefäßsystem

Beinhochlage

Förderung des venösen Rückflusses, nach Venen-OPs und bei Venenentzündungen

stabile Seitenlage

Bewusstlosigkeit

Nestlage

agitierte und desorientierte Patienten, Säuglinge und Sterbende

bauchdeckenentspannende Lage

nach abdominellen OPs, gastroenterologische Erkrankungen

l 18

Positionierung und Mobilisation Abb. 18.1 Mobilisation an die Bettkante.

18.4 Guten Schlaf fördern Schlaf fördert das Wohlbefinden und dient der Regeneration. Im Schlaf ● sinken Herzfrequenz und Blutdruck, ● die Atmung wird langsamer, flacher und regelmäßiger, ● die Körpertemperatur sinkt um 0,4 °C, ● die Muskelspannung nimmt ab und ● die Augen sind geschlossen. Der Mensch orientiert sich am zirkadianen Rhythmus (Schlaf-Wach-Rhythmus in 24 Std.). Dieser wird vom SchlafWach-Zentrum im Gehirn gesteuert.

18.4.1 Schlafphasen Foto: A. Fischer, Thieme







● ●

● ●





geeignete Hilfsmittel bereitstellen (z. B. Unterarmgehstützen, Rollator, Gehwagen) individuelle Bedürfnisse sowie Wünsche des Patienten berücksichtigen Patienten zu einzelnen Schritten der Mobilisation fachgerecht und angemessen informieren/anleiten (▶ Abb. 18.1) Vorgehensweise gemeinsam mit dem Patienten planen Prinzipien der Kinästhetik (z. B. Massen fassen, Zwischenräume spielen lassen) oder des Bobath-Konzepts (z. B. immer von der mehr betroffenen Seite aus Bewegung einleiten) berücksichtigen Scherkräfte vermeiden (Dekubitusprophylaxe!) Sicherheit beachten (z. B. Stolperfallen beseitigen, auf angemessenes Schuhwerk achten) auf rückenschonende Arbeitsweise achten (z. B. Bett auf Arbeitshöhe stellen) Mobilisation zeitnah dokumentieren

18.3 Hygienische Prinzipien beim Bettenmachen Pflegende sollten beim Bettenmachen folgende Grundprinzipien beachten: ● vor Kontakt mit sauberer Wäsche hygienische Händedesinfektion durchführen ● je nach Hausstandard Einmalschürze anziehen ● benutzte Bettwäsche nie auf dem Fußboden ablegen, sondern sofort im Wäscheabwurf entsorgen (Keimverschleppung) ● vor dem Bettenmachen für eine geeignete Unterlage für Kopfkissen und Bettdecke sorgen, z. B. ausklappbare Ablagefläche des Bettes, Stuhl (Flächendesinfektion beachten) ● Bettdecke und Kopfkissen nicht wild aufschütteln (Infektionsprophylaxe, Keime nicht verwirbeln)

Es wird zwischen paradoxem Schlaf (leichtem Schlaf, REMPhase) und orthodoxem Schlaf (Tiefschlafphase, Nicht-REMPhase) unterschieden. Der orthodoxe Schlaf wird in 5 Phasen unterteilt: ● 1. Phase, Einschlafen (SEM-Phase: Slow Eye Movement): Dämmerzustand zwischen Wachen und Schlafen, Augen rollen langsam, im EEG kleine Ausschläge mit Zacken zu sehen. Bei ungestörtem Schlaf läuft die Phase nur einmal ab. ● 2. Phase, leichter Schlaf: Das Bewusstsein ist nicht vorhanden, Augen rollen nicht, Muskeltonus ist herabgesetzt, im EEG schlaftypische Veränderungen. ● 3. Phase, beginnender Tiefschlaf: ca. 30 Min. nach dem Einschlafen, Augen sind still, im EEG Deltawellen (Delta Schlaf). ● 4. Phase, Tiefschlaf: Muskeltonus weiter herabgesetzt, im EEG langsame Deltawellen. ● Nach der 4. Phase durchläuft der Mensch die Phasen 3 und 2 schnell hintereinander, anschließend folgt die 5. Phase. ● 5. Phase, REM-Schlafphase (Rapid Eye Movement), Traumphase: Augen rollen und Lider flattern, willkürliche Muskulatur ist so gut wie gelähmt. Diese Phase dient vermutlich der geistigen Erholung. Pro Nacht durchläuft der Mensch 5–6 Schlafzyklen (je 70–90 Min.). Wird er nicht geweckt, wacht er physiologisch nach Abschluss einer REM-Phase auf. Im Laufe der Nacht wird die REM-Phase immer länger und die Nicht-REM-Phase (Tiefschlafphase) immer kürzer.

Schlafbedarf Der Schlafbedarf ist altersabhängig: ● Kind: Säugling ca. 18 Std., Kleinkind 13 Std., Schulkind 11 Std., Jugendlicher 9 Std. ● Erwachsener: ca. 8 Std. ● Alter Mensch: ca. 7 Std. (kürzere Tiefschlafphasen, Gesamtschlafdauer, Traumphasen)

18.4.2 Schlafanamnese Die Schlafanamnese dient der Schlaferfassung. Dabei werden folgende Aspekte erfragt: ● Schlafqualität und Schlafdauer ● Schlafposition ● Begleiterscheinungen (Schnarchen)

128

Guten Schlaf fördern ● ● ● ● ● ●

Befinden nach dem Aufwachen Einnahme von Schlafmitteln individuelle Schlafgewohnheiten Einschlafrituale besonders bei Kindern Schlafstörungen Detaillierter lassen sich die Informationen in einem Schlafprotokoll erfassen, z. B. bei chronischen Schlafstörungen.

18.4.3 Schlafstörungen (Dyssomnien) ●



akute Schlafstörungen: Dauer bis zu 3 Wochen. Die Ursache ist meist leicht identifizierbar: z. B. Stress, Trauma, Jetlag, Prüfung. chronische Schlafstörungen: Dauer länger als 3 Wochen. Oft ist die Ursache unklar. Mögliche organische Ursachen sind z. B.: Schmerzen, Inkontinenz, Herzkrankheit, SchlafApnoe-Syndrom.

Verschiedene Arten von Schlafstörungen zeigt ▶ Tab. 18.2.

18.4.4 Auswirkungen von Schlafstörungen Schlafmangel kann Folgen haben: ● Konzentrationsschwäche, innere Unruhe, Reizbarkeit und Ungeduld ● Zerschlagenheit, Müdigkeit, gesteigertes Schmerzempfinden ● Persönlichkeitsstörungen, Abnahme der Kreativität

18.4.5 Pflegerische Maßnahmen zur Schlafförderung In einer fremden Umgebung zu schlafen ist nicht immer einfach. Besonders während eines Klinikaufenthalts kann der Schlaf gestört sein. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. ▶ Tab. 18.3 zeigt Ursachen und Maßnahmen zur pflegerischen Unterstützung bei Schlafstörungen.

18.4.6 Schlaffördernde Medikamente und ihre Nebenwirkungen Zu den ärztlich verordneten schlaffördernden Medikamenten gehören: ● Benzodiazepine: verlängern den weniger tiefen Schlaf und verkürzen die Tiefschlafphasen inklusive REM-Schlaf. Nebenwirkungen: Sie wirken relaxierend auf die Muskulatur (Sturzgefahr), die lange Halbwertszeit führt tagsüber zur Beeinträchtigung der Vigilanz (ebenso Sturzgefahr) und des Gedächtnisses (Überhang), Gefahr der Atemdepression (Achtung: pulmonale Vorerkrankung). Nach 2–4 Wochen tritt eine Gewöhnung ein, was zu einer Dosiserhöhung und einer Suchtgefahr (psychisch wie physisch) führen kann. Der Erholungseffekt ist durch das veränderte Schlafmuster geringer. Bei abruptem Absetzen der Benzodiazepine kann die Schlaflosigkeit heftiger auftreten (Rebound-Insomnie). Ältere Menschen und Kinder können mit Unruhe, Angst oder Aggression reagieren (paradoxe Reaktion). Beispiele: Noctamid, Diazepam ● Benzodiazepin-Analoga: Wirkung und Nebenwirkung wie bei Benzodiazepinen, jedoch mit geringer Halbwertszeit und Gewöhnung. Beispiele: Zolpidem, Zopiclon ● Antidepressiva: wirken beruhigend und schlafanstoßend, insgesamt schwächer, jedoch mit substanztypischen Nebenwirkungen wie Obstipation und Mundtrockenheit. Zudem führen sie zur Gewöhnung und haben eine lange Halbwertszeit (Überhang). Beispiele: Amitriptylin, Doxepin

Tab. 18.2 Schlafstörungen. Schlafstörung

Beschreibung

Insomnie

Schlaflosigkeit, z. B. vor Prüfungen, bei großen Problemen

Hyposomnie

Leichte Schlaflosigkeit, meist Ein- oder Durchschlafstörungen. Hindernisse beim Einschlafen sind z. B. schwere Gedanken, Frieren, Hunger, ein fettreiches Mahl.

Hypersomnie

Hohes Schlafbedürfnis, diese Menschen schlafen tatsächlich bei alltäglichen Verrichtungen ein. Hypersomnie gilt als Begleitsymptom einiger Erkrankungen, z. B. von psychiatrischen Störungen, Infekten, Tumoren, Diabetes, Schilddrüsenunterfunktion, als Folge eines Alkohol- oder Drogenmissbrauchs und auch als Nebenwirkung von Medikamenten wie Hypnotika, Psychopharmaka, Antihistaminika oder Blutdrucksenkern.

Parasomnie

Anfallsartig oder episodisch auftretende Schlafstörungen: Dazu gehören z. B. Schlafwandeln oder Schlaftrunkenheit (eine kurzfristige Verwirrtheit nach dem Aufwachen).

l 18

Positionierung und Mobilisation Tab. 18.3 Häufige Ursachen für Schlafstörungen während eines Klinikaufenthalts. Einflussfaktoren

Pflegerische Maßnahme

psychische Einflussfaktoren Ängste (vor der Diagnose, vor der Zukunft u. a.)

● ● ●

ungewohnte Umgebung, Heimweh

● ●

Gespräche anbieten, Musik, Lesen atemstimulierende Einreibung, z. B. mit Lavendelöl Tees mit beruhigender Wirkung, z. B. Melisse, Hopfen abendliche Telefonate ermöglichen persönliche Gegenstände am Bett, z. B. Fotos

physische Einflussfaktoren Bewegungsmangel

● ●

Schmerzen

● ● ●

Nykturie

● ●

Hunger, Durst, trockener Mund

● ●

motorische Unruhe, kalte Füße

● ●

arterielle Hypertonie

Motivation, Anleitung zu Bewegungsübungen Physiotherapie, Spaziergang (auf dem Flur) schmerzlindernde, entspannende Positionierung Wärme- oder Kälteanwendungen Bedarfsmedikation verabreichen Toilettenstuhl ans Bett stellen Klingel in Reichweite Spätmahlzeit Getränk, feuchte Wattestäbchen bei Nahrungskarenz Wärmeanwendungen, z. B. Bauchwickel oder Brustauflage Fußbad mit Lavendelöl

kaltes Fußbad, Achtung: Durchblutungsstörungen

Umgebungsbedingte Einflussfaktoren Licht

● ●

Licht dimmen Nachtlicht

Gerüche

lüften

Raumtemperatur: Wärme/Kälte

● ● ●

Lärm, Geräusche, z. B. Schnarchen

● ●

entsprechende Bettdecke bzw. Zweitdecke warmes Getränk nur Bettbezug statt Bettdecke für ruhiges Zimmer sorgen Ohrstöpsel

KOMPAK T Positionierung und Mobilisation, Betten und guten Schlaf fördern ●







130

Prinzip der Positionierung: Eine gute Positionierung muss für den Patienten bequem sein. Dabei sollen seine Ressourcen berücksichtigt und seine Selbstständigkeit gefördert werden. Prinzip der Mobilisation: Vor jeder Mobilisation Blutdruck kontrollieren und Befinden des Patienten erfragen (Kreislaufinstabilität)! Rückenschonende Arbeitsweise: z. B. beim Bettenmachen Patientenbett immer auf Arbeitshöhe stellen. Gesunder Schlaf: Ein gesunder Schlaf fördert das Wohlbefinden des Patienten und unterstützt den Genesungsprozess.

19 richtiger Patient?

Essen und Trinken anreichen, Körperlänge und -gewicht bestimmen, Flüssigkeitsbilanz erheben

Aspirationsgefahr!

im Bett

richtiges Essen? richtige Zeit?

Position bei der Nahrungsaufnahme

Speisen verteilen

Kreislaufstabilität und Sicherheit beachten!

am Tisch, an der Bettkante

Hilfebedarf ermitteln Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme

Ressourcen fördern ggf. Patienten anleiten

EDEKA-Regel Kultur und Religion

Kriterien bei der Auswahl

über Medikamentengabe informieren Essen und Trinken anreichen

Vorlieben

Aspirationsprophylaxe

Messband, Messlatte, Messmulde

Formeln bei Haltungsschäden

Körperlänge messen Körperlänge und -gewicht bestimmen

Flüssigkeitsbilanz erheben

Körpergewicht bestimmen WTH

positive Bilanz = Einfuhr übersteigt Ausfuhr

BMI

exakte Dokumentation von Ein- und Ausfuhr

negative Bilanz = Ausfuhr übersteigt Einfuhr

Einschätzung von Körpergröße und Gewicht bei Kindern

Fehlerquellen kennen, z.B. Perzentilenkurve

ausgeglichene Bilanz = Einfuhr ist gleich Ausfuhr unvollständige Dokumentation

falsche Einschätzung der Flüssigkeitsmenge

Körperlänge und -gewicht bestimmen

19.1 Essen und Trinken anreichen

ACHTUNG

19.1.1 Angebot und Auswahl

19.1.4 Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme

Essen und Trinken haben vielerlei Funktionen (physisch, psychisch und sozial). Bei der Auswahl des Essens sollten Pflegende folgende Aspekte berücksichtigen: ● Appetit des Patienten, was möchte er essen? Gibt es kulturelle oder religiöse Wünsche/Besonderheiten? ● Gesundheitliche Einschränkungen nach der EDEKA-Regel erfragen: – Empfindlichkeiten und Unverträglichkeiten (z. B. Laktoseintoleranz) – diätetische Kost (z. B. fettarm) – Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme (z. B. Dysphagie, fehlende Zahnprothese) – krankheitsbedingte Kost (z. B. erhöhter Energiebedarf) – Allergien

19.1.2 Speisen verteilen Beim Servieren des Essens müssen folgende Aspekte beachtet werden: ● Der Unterstützungsbedarf des Patienten muss bekannt sein und entsprechend berücksichtigt werden. ● Die Essenszeiten sollen immer gleich sein. ● Während des Essens sollten keine Blutabnahmen, Visiten usw. erfolgen. ● Zu prüfen sind: richtiger Patient? (mit Namen ansprechen), richtiges Essen? (Karte vorlesen, evtl. Abdeckung anheben), richtiger Zeitpunkt? (angeordnete oder bereits durchgeführte Untersuchungen). ● besonders Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung auf die Temperatur der Speisen hinweisen (z. B. „Der Tee ist noch heiß“) ● Nach dem Abräumen ist die Nahrungsaufnahme zu dokumentieren (z. B. wie viel hat der Patient gegessen?).

19.1.3 Position bei der Nahrungsaufnahme Benötigt ein Patient Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme, ist sie von den Pflegenden zu leisten. Zuerst wird der Patient dabei unterstützt, eine zum Essen angenehme Position einzunehmen: ● Die sitzende Position am Tisch oder an der Bettkannte ist für den Patienten optimal für die Nahrungsaufnahme und sollte nach Möglichkeiten bevorzugt werden. Dabei ist seine Sicherheit zu beachten (Kreislauf, stabile Position, Bodenkontakt mit den Füßen). ● Kann der Patient krankheitsbedingt das Bett nicht verlassen, wird er mit erhöhtem Oberkörper positioniert (Achtung: Kontraindikationen). Dabei ist die Körperphysiologie zu beachten (Knick in der Hüfte und aufrechter Oberkörper zur Aspirationsprophylaxe). Der Patient soll sein Essen gut sehen können. ● In liegender Position ist die Drehung auf die linke Seite zu bevorzugen, da die meisten Menschen Rechtshänder sind.

Nur Patienten mit ausreichender Rumpfstabilität an die Bettkante mobilisieren (Sturzgefahr!).

Aktivierende Pflege: Die Pflegefachkraft unterstützt den Patienten bei der Nahrungsaufnahme ressourcenorientiert (Grundsatz: so viel wie nötig, so wenig wie möglich). Folgende Prinzipien gilt es bei der Unterstützung zu beachten: ● Regeln der Händehygiene beachten ● Patienten nach Gewohnheiten fragen ● Einfachen Zugang ermöglichen: Niedriges Geschirr steht vorne, höheres hinten. Das Tablett steht dabei vor dem Patienten, nicht vor der Pflegefachkraft. ● ggf. Hilfsmittel (Brille, Zahnprothese, spezielles Besteck) vorbereiten ● Die Pflegefachkraft positioniert sich auf Augenhöhe des Patienten. ● Temperatur der Speisen und Getränke prüfen ● bei Bedarf Packungen oder Flaschen öffnen ● Anleitung oder Handführung, ggf. Speisen anreichen ● Reihenfolge und Geschwindigkeit des Essens bestimmt der Patient. ● Beim Trinken ist der Schnabelbecher als Trinkhilfe zu vermeiden. Der Kopf wird zu weit nach hinten überstreckt, was die Gefahr einer Aspiration erhöht. Als Hilfsmittel kann ein Strohhalm genutzt werden. Besteht eine Dysphagie, kann die Flüssigkeit mit einem Dickungsmittel angedickt werden. ● Bei seheingeschränkten Patienten wird die Anordnung des Geschirrs und der Speisen auf dem Teller erläutert, z. B. „die Erbsen liegen auf 6 Uhr“. ● Werden Medikamente mit dem Essen verabreicht, muss der Patient darüber Bescheid wissen. Zudem muss die Kompatibilität der Nahrung mit dem Medikament zuvor geprüft werden (z. B. besser keine Milchprodukte bei der Antibiotikagabe, diese behindern die Aufnahme des Medikaments). ● abschließend Nahrungsaufnahme dokumentieren

! Merke Verhalten bei Aspiration

Aspiriert der Patient während der Nahrungsaufnahme, wird er zum kräftigen Abhusten aufgefordert. Das Klopfen auf den Rücken ist kontraindiziert. Es kann bewirken, dass die verschluckte Nahrung noch tiefer in die Trachea gelangt. Zeigt der Hustenstoß keine Wirkung, kann bei vollständig verlegten Atemwegen das Heimlich-Manöver angewendet werden. So kann ein Fremdkörper u. U. herausgedrückt werden. Der Arzt ist zu informieren. Ggf. muss ein Schluckversuch mit dem Logopäden durchgeführt und die Kostform angepasst werden.

19.2 Körperlänge und -gewicht bestimmen Körperlänge und -gewicht werden meist direkt zu Beginn eines Klinikaufenthalts erhoben. Je nach Krankheit, Therapie und Verlauf müssen die ermittelten Ausgangswerte regelmäßig kontrolliert werden, z. B. das Gewicht bei Herzinsuffizienz.

l 19

Essen und Trinken

19.2.1 Körperlänge messen ●









Erwachsene und Kinder werden meist stehend mithilfe einer Messlatte gemessen. Der Patient stellt sich ohne Schuhe mit geradem Rücken und erhobenem Kopf zur Messlatte, der Messschieber wird zum Kopf geschoben, der Patient tritt nach vorne und der Wert wird abgelesen. Kann der Patient nicht stehen, wird die Körperlänge liegend mit einem Messband ermittelt. Der günstigste Zeitpunkt der Messung ist morgens. Bei Säuglingen und kleinen Kindern wird die Körperlänge mithilfe einer Messmulde gemessen. Die ermittelten Messwerte werden dokumentiert. Wurde die Körperlänge nur annähernd ermittelt, muss dies vermerkt werden. Die Bewertung der Körpergröße bei Kindern erfolgt anhand der Perzentilenkurven. Dabei werden gleichzeitig auch das Körpergewicht und der Kopfumfang altersentsprechend bewertet.

19.2.2 Körpergewicht bestimmen Das Körpergewicht ist ein wichtiger Parameter dafür, den Ernährungs- und Gesundheitszustand eines Patienten einzuschätzen, Medikamente exakt zu dosieren und die Therapie zu überwachen, z. B. bei der Gabe von Diuretika.

Voraussetzungen Um exakte Messwerte zu ermitteln, gilt es folgende Punkte zu beachten: ● Die Waage muss geeicht und tariert sein sowie stabil auf einem festen Untergrund stehen. ● Die Bedingungen sollten immer möglichst gleich sein: – dieselbe Waage – die gleiche Tageszeit (am besten morgens, nach dem Toilettengang) – die gleiche oder vergleichbare Kleidung (ohne Schuhe) ● Abweichende Bedingungen müssen dokumentiert werden. ● Sitzwaage feststellen und Sitzfläche evtl. mit einem Tuch abdecken. Der Patient soll seine Füße auf dem dafür vorgesehenen Trittbrett abstellen.

19.2.3 Body-Mass-Index Um das Verhältnis des Körpergewichts zur Körpergröße zu ermitteln, wird der Body-Mass-Index anhand folgender Formel berechnet: BMI ¼

ðKörpergewicht ðKGÞ in Kilogramm ðkgÞ ðKörperlänge in mÞ2

Der BMI ist nach Alter und Geschlecht in Normbereiche unterteilt. Demnach gilt ein Erwachsener mit einem BMI von 18,5 bis 24,9 als normalgewichtig. Der BMI ist nur ein Anhaltswert und z. B. bei starken Ödemen oder Amputationen nicht aussagekräftig.

134

19.2.4 Waist-to-Hip-Ratio Das Waist-to-Hip-Ratio (WHR) oder das Taille-Hüft-Verhältnis (THV) gibt Aufschluss über die Fettverteilung im Körper und lässt Rückschlüsse auf bestimmte Gesundheitsrisiken zu (z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen). Der Waist-to-Hip-Ratio wird wie folgt berechnet: WHR ¼

Taillenumfang in cm Hüftumfang in cm

Der WHR sollte bei Männern unter 0,9 und bei Frauen unter 0,85 liegen.

19.3 Flüssigkeitsbilanz erheben Definition Flüssigkeitsbilanz Die Flüssigkeitsbilanz ist die Differenz zwischen Einfuhr (Zufuhr) und Ausfuhr (Ausscheidung) innerhalb von 24 Stunden. Die Flüssigkeitsbilanzierung erfolgt auf ärztliche Anordnung und ist z. B. bei Herz- oder Niereninsuffizienz sowie bei Stoffwechselentgleisungen indiziert. Alle Flüssigkeiten, die der Patient zu sich nimmt (Einfuhr) und wieder ausscheidet (Ausfuhr), müssen exakt dokumentiert werden (z. B. auch Sekret aus einer Magensonde oder Drainage) (▶ Abb. 19.1). Ergänzend wird täglich das Gewicht kontrolliert.

19.3.1 Durchführung Über die Durchführung der Flüssigkeitsbilanzierung sollen die Patienten und alle mit ihm in Kontakt stehenden Personen von den Pflegenden informiert werden. In einem am Bett des Patienten platzierten Bilanzdokumentationsbogen werden alle zugeführten und ausgeschiedenen Flüssigkeiten mit Angabe von Menge, Uhrzeit und Art der Flüssigkeit dokumentiert. Die Bilanzierung beginnt nach der ersten morgendlichen Miktion (bei Patienten ohne Blasenkatheter). Diese Menge wird verworfen. Alle benutzten Trinkgefäße werden vollgefüllt. Um die Ausscheidungsmenge genau zu erfassen, nutzen die Patienten ein Steckbecken oder eine Urinflasche. Nach Ablauf der 24 Std. entleert der Patient die Harnblase nochmals, diese Menge wird noch dokumentiert und anschließend erfolgt die Bilanzierung, d. h., es wird die Differenz zwischen Ein- und Ausfuhr aller Flüssigkeiten berechnet (siehe Kap. 24.2.4). Perspiratio insensibilis • Unter Perspiratio insensibilis versteht man einen unbemerkten Flüssigkeitsverlust über die Haut und Atmung. Sie muss berechnet werden und sollte bei der Flüssigkeitsbilanzierung berücksichtigt werden.

! Merke Perspiratio insensibilis

Als Faustregel beim Erwachsenen gelten ca. 900 ml über 24 Stunden. Davon werden 200–400 ml über die Haut, 400–600 ml über die Atmung und 100 ml über den Stuhl ausgeschieden. Bei Fieber rechnet man zusätzlich pro Tag ca. 500 ml Flüssigkeitsverlust pro 1 °C erhöhter Temperatur.

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Essen und Trinken

19.2.1 Körperlänge messen ●









Erwachsene und Kinder werden meist stehend mithilfe einer Messlatte gemessen. Der Patient stellt sich ohne Schuhe mit geradem Rücken und erhobenem Kopf zur Messlatte, der Messschieber wird zum Kopf geschoben, der Patient tritt nach vorne und der Wert wird abgelesen. Kann der Patient nicht stehen, wird die Körperlänge liegend mit einem Messband ermittelt. Der günstigste Zeitpunkt der Messung ist morgens. Bei Säuglingen und kleinen Kindern wird die Körperlänge mithilfe einer Messmulde gemessen. Die ermittelten Messwerte werden dokumentiert. Wurde die Körperlänge nur annähernd ermittelt, muss dies vermerkt werden. Die Bewertung der Körpergröße bei Kindern erfolgt anhand der Perzentilenkurven. Dabei werden gleichzeitig auch das Körpergewicht und der Kopfumfang altersentsprechend bewertet.

19.2.2 Körpergewicht bestimmen Das Körpergewicht ist ein wichtiger Parameter dafür, den Ernährungs- und Gesundheitszustand eines Patienten einzuschätzen, Medikamente exakt zu dosieren und die Therapie zu überwachen, z. B. bei der Gabe von Diuretika.

Voraussetzungen Um exakte Messwerte zu ermitteln, gilt es folgende Punkte zu beachten: ● Die Waage muss geeicht und tariert sein sowie stabil auf einem festen Untergrund stehen. ● Die Bedingungen sollten immer möglichst gleich sein: – dieselbe Waage – die gleiche Tageszeit (am besten morgens, nach dem Toilettengang) – die gleiche oder vergleichbare Kleidung (ohne Schuhe) ● Abweichende Bedingungen müssen dokumentiert werden. ● Sitzwaage feststellen und Sitzfläche evtl. mit einem Tuch abdecken. Der Patient soll seine Füße auf dem dafür vorgesehenen Trittbrett abstellen.

19.2.3 Body-Mass-Index Um das Verhältnis des Körpergewichts zur Körpergröße zu ermitteln, wird der Body-Mass-Index anhand folgender Formel berechnet: BMI ¼

ðKörpergewicht ðKGÞ in Kilogramm ðkgÞ ðKörperlänge in mÞ2

Der BMI ist nach Alter und Geschlecht in Normbereiche unterteilt. Demnach gilt ein Erwachsener mit einem BMI von 18,5 bis 24,9 als normalgewichtig. Der BMI ist nur ein Anhaltswert und z. B. bei starken Ödemen oder Amputationen nicht aussagekräftig.

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19.2.4 Waist-to-Hip-Ratio Das Waist-to-Hip-Ratio (WHR) oder das Taille-Hüft-Verhältnis (THV) gibt Aufschluss über die Fettverteilung im Körper und lässt Rückschlüsse auf bestimmte Gesundheitsrisiken zu (z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen). Der Waist-to-Hip-Ratio wird wie folgt berechnet: WHR ¼

Taillenumfang in cm Hüftumfang in cm

Der WHR sollte bei Männern unter 0,9 und bei Frauen unter 0,85 liegen.

19.3 Flüssigkeitsbilanz erheben Definition Flüssigkeitsbilanz Die Flüssigkeitsbilanz ist die Differenz zwischen Einfuhr (Zufuhr) und Ausfuhr (Ausscheidung) innerhalb von 24 Stunden. Die Flüssigkeitsbilanzierung erfolgt auf ärztliche Anordnung und ist z. B. bei Herz- oder Niereninsuffizienz sowie bei Stoffwechselentgleisungen indiziert. Alle Flüssigkeiten, die der Patient zu sich nimmt (Einfuhr) und wieder ausscheidet (Ausfuhr), müssen exakt dokumentiert werden (z. B. auch Sekret aus einer Magensonde oder Drainage) (▶ Abb. 19.1). Ergänzend wird täglich das Gewicht kontrolliert.

19.3.1 Durchführung Über die Durchführung der Flüssigkeitsbilanzierung sollen die Patienten und alle mit ihm in Kontakt stehenden Personen von den Pflegenden informiert werden. In einem am Bett des Patienten platzierten Bilanzdokumentationsbogen werden alle zugeführten und ausgeschiedenen Flüssigkeiten mit Angabe von Menge, Uhrzeit und Art der Flüssigkeit dokumentiert. Die Bilanzierung beginnt nach der ersten morgendlichen Miktion (bei Patienten ohne Blasenkatheter). Diese Menge wird verworfen. Alle benutzten Trinkgefäße werden vollgefüllt. Um die Ausscheidungsmenge genau zu erfassen, nutzen die Patienten ein Steckbecken oder eine Urinflasche. Nach Ablauf der 24 Std. entleert der Patient die Harnblase nochmals, diese Menge wird noch dokumentiert und anschließend erfolgt die Bilanzierung, d. h., es wird die Differenz zwischen Ein- und Ausfuhr aller Flüssigkeiten berechnet (siehe Kap. 24.2.4). Perspiratio insensibilis • Unter Perspiratio insensibilis versteht man einen unbemerkten Flüssigkeitsverlust über die Haut und Atmung. Sie muss berechnet werden und sollte bei der Flüssigkeitsbilanzierung berücksichtigt werden.

! Merke Perspiratio insensibilis

Als Faustregel beim Erwachsenen gelten ca. 900 ml über 24 Stunden. Davon werden 200–400 ml über die Haut, 400–600 ml über die Atmung und 100 ml über den Stuhl ausgeschieden. Bei Fieber rechnet man zusätzlich pro Tag ca. 500 ml Flüssigkeitsverlust pro 1 °C erhöhter Temperatur.

Flüssigkeitsbilanz erheben Abb. 19.1 Flüssigkeitsbilanz.

erhöht Durst Defizit Zufuhr

Abgabe

ca. 2,5 l/Tag

ca. 2,5 l/Tag

Wasserbilanz

0,3 l 0,9 l 1,3 l

0,1 l 0,9 l

Oxidationswasser mit der Nahrung Getränke

1,5 l

mit dem Stuhl mit der Atmung und über die Haut als Urin

Überschuss erhöht Urinausscheidung

Ein konstanter Wasserhaushalt im Körper wird durch eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz aufrechterhalten. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

Ergebnisse Die Bilanzierung kann wie folgt ausfallen: ● positive Bilanz: Die zugeführte Flüssigkeitsmenge ist größer als die ausgeschiedene, z. B. bei einer Niereninsuffizienz (Ödeme). ● negative Bilanz: Die ausgeschiedene Flüssigkeitsmenge ist größer als die zugeführte, z. B. bei Diuretika-Therapie. ● ausgeglichene Bilanz: Ein- und Ausfuhr sind gleich. Der Flüssigkeitshaushalt ist ausgeglichen.

Mögliche Fehlerquellen ●









Die Dokumentation der Einfuhrmenge ist unvollständig, z. B. wird die Eintragung vergessen. Dokumentierte Getränke werden nicht vollständig getrunken, z. B. wird nur ein halbes Glas getrunken, obwohl ein ganzes Glas dokumentiert wurde. Flüssigkeiten, die nicht genau berechnet werden können, werden falsch geschätzt, z. B. wenn der Patient schwitzt oder bei Inkontinenz. Flüssigkeiten werden nicht mitgerechnet, z. B. Blutentnahme, Medikamente. Ob Blutersatzprodukte (z. B. Erythrozytenkonzentrate) mit in die Bilanz einbezogen werden, ist von klinikeigenen Standards abhängig.

KOMPAK T Essen und Trinken anreichen, Körperlänge und -gewicht bestimmen, Flüssigkeitsbilanz erheben ●















Bei der Auswahl der Kost ist neben den Patientenwünschen auch die EDEKA-Regel zu beachten: Empfindlichkeiten und Unverträglichkeiten, diätetische Kost, Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme, krankheitsbedingte Kost und Allergien. Zur Nahrungsaufnahme nur die Patienten mit ausreichender Rumpfstabilität an die Bettkante mobilisieren (Sturzgefahr!). Um Aspiration zu vermeiden, ist es wichtig, einen Schluckversuch durchzuführen oder Getränke anzudicken. Werden Medikamente mit dem Essen verabreicht, muss der Patient darüber informiert werden. Die Körperlänge wird immer direkt nach der Geburt, bei der Aufnahme in die Klinik und nach Anordnung ermittelt. Die Erfassung des Körpergewichts ist wichtig für die Medikamentendosierung und Kontrolle der Therapieergebnisse, z. B. bei Diuretika-Therapie. Dabei ist darauf zu achten, dass die Bedingungen gleich sind, wie dieselbe Waage, die gleiche Tageszeit und Kleidung. Bei der Flüssigkeitsbilanzierung, die ärztlich angeordnet wird, werden alle Flüssigkeiten, die der Patient zu sich nimmt (Einfuhr) und ausscheidet (Ausfuhr) exakt dokumentiert. Anschließend wird die Differenz zwischen Einfuhr und Ausfuhr berechnet. Zu beachten dabei ist die Perspiratio insensibilis mit ca. 900 ml. Die Ergebnisse der Bilanz: – positive Bilanz: Einfuhr übersteigt Ausfuhr. – negative Bilanz: Ausfuhr übersteigt Einfuhr. – ausgeglichene Bilanz: Einfuhr und Ausfuhr sind gleich

20

Bei den Ausscheidungen unterstützen

Erkrankungen der Blase

Frequenz

Einengung der Harnröhre

Farbe

Ursachen, z.B.

Dranginkontinenz

Formen, z.B.

Überlaufinkontinenz

Geruch

Beobachtung des Stuhls

Harninkontinenz

Menge

Kontinenztraining z.B. erschwertes oder fehlendes Wasserlassen Schmerzen?

Urin

Miktionsstörungen

Konsistenz

Stuhl

Beimengungen Farbe Geruch

Beobachtung des Urins

Menge pH-Wert

Defäkationsstörungen

Ausscheidungen beobachten und kontrollieren

Stuhlinkontinenz Diarrhö

Urindiagnostik

spezifisches Gewicht

Elektrolytverlust!

bei der Ausscheidung unterstützen

Übelkeit und Erbrechen

!

Obstipation

Aspirationsgefahr! Beobachten des Erbrochenen

Pflege, z.B.

Lüften Farbe

Mundpflege anbieten

Geruch

Inkontinenzhilfsmittel

aufsaugende Hilfsmittel

Menge

Aussehen

beim Abführen unterstützen

Suppositorien

aufsammelnde Hilfsmittel

Mazerations- und Infektionsgefahr z.B. Inkontinenzvorlage

z.B. Kondomurinal

Toilettenstuhl = erhöhte Sturzgefahr!

Einlauf, Klistier

Stuhl

20.1 Urin

Harninkontinenz

20.1.1 Physiologie der Miktion

Definition Harninkontinenz

Die Harnblase hat eine Reservoirfunktion. Sie fasst 800– 1000 ml Urin. Bei einer Füllung von ca. 200 ml steigt der Druck in der Harnblase und die Dehnungsrezeptoren der Blasenwand werden aktiviert. Die afferenten Fasern leiten diesen Impuls zum Gehirn weiter, der als Harndrang wahrgenommen wird. Die hemmenden Impulse aus dem Gehirn lassen dem Menschen noch Zeit, eine Toilette aufzusuchen. Der Detrusor (Blasenmuskel) kontrahiert, der innere Schließmuskel entspannt sich, der Beckenboden sinkt ab und der äußere Schließmuskel öffnet sich. Die Bauchpresse unterstützt die Urinausscheidung (Miktion).

20.1.2 Urin beobachten und kontrollieren Die wichtigsten Kriterien für die Beobachtung von Urin zeigt ▶ Tab. 20.1.

Miktionsstörungen Die Entleerung der Blase kann gestört sein, z. B. durch Dysurie, Inkontinenz, Harnverhalt. Besteht ein Harnverhalt, kann der Urin aus der Blase nicht mehr vollständig entleert werden. Es bleibt der sog. Restharn zurück. Ursachen können sein: ● Abflussbehinderungen, z. B. durch Nierensteine, Tumoren, Verletzungen ● Prostatahyperplasie oder -adenom ● neurogene Blasenentleerungsstörung, z. B. bei Multipler Sklerose, Diabetes mellitus, Hemi- und Paraplegie ● post-OP, z. B. nach Dauerkatheterentfernung Es ist wichtig, eine Harnretention frühzeitig zu erkennen, um Komplikationen zu vermeiden (z. B. Nierenversagen durch Rückstauungsschäden am Harnsystem). Abhilfe schaffen Katheterisierung der Harnblase, medikamentöse Therapie und Beseitigung der Abflussbehinderung.

! Merke Überlaufblase

Wenn beim Harnverhalt die Blase maximal gefüllt ist, kann tröpfchenweise Urin abgehen. Dies muss kein Zeichen für eine Inkontinenz sein. Eine Überlaufblase zeigt sich meist mit Schmerzen und Druckgefühl im (Unter-)Bauch. Bei dementen Menschen ist sie oft mit Unruhe verbunden.

Harninkontinenz ist ein unwillkürlicher Harnabgang. Der Nationale Expertenstandard zur Förderung der Harnkontinenz in der Pflege fasst die Risikofaktoren der Harninkontinenz zusammen: ● kognitive und körperliche Einschränkungen ● Erkrankungen (Demenz, Morbus Parkinson, Apoplex, Diabetes mellitus) ● Medikamente (Diuretika, Anticholinergika, Antihistaminika, Antidepressiva, Neuroleptika, Kalziumantagonisten, Opiate) ● Harnwegsinfektionen ● Beckenbodenbelastung (durch Schwangerschaft oder Entbindung, Adipositas) ● Obstipation ● Östrogenmangel ● Veränderungen oder Operationen der Prostata ● Alter ● nicht Kontinenz förderndes Umfeld (weite Toilettenwege) Die ▶ Tab. 20.2 gibt einen Überblick über Formen der Harninkontinenz, deren Ursachen und Therapiemöglichkeiten.

Kontinenztraining Ziel des Kontinenztrainings ist die physiologische Miktion. Ein Miktionsprotokoll unterstützt die pflegerische Beobachtung und liefert wichtige Informationen für die individuelle Planung eines Trainings. Die Kriterien dabei sind: Flüssigkeitsaufnahme, Miktionsintervalle, Inkontinenzvorfälle. Es gibt 3 Arten des Kontinenztrainings: 1. angebotene Toilettengänge: zur Stärkung der Blasenkontrolle (verbale Aufforderung, positive Unterstützung) 2. Toilettengänge zu individuellen Zeiten: zur Unterstützung der Ausscheidung nach einem festen Plan, der auf dem jeweiligen Ausscheidungsmuster des Patienten basiert 3. Toilettengänge zu festen Zeiten: zur Gewohnheitsbildung und zur Vermeidung inkontinenter Episoden

20.2 Stuhl 20.2.1 Physiologie der Defäkation Der Defäkationsprozess wird vom vegetativen Nervensystem beeinflusst. Die Dehnungsrezeptoren der Darmwand signalisieren dem Gehirn über die afferenten Fasern, dass der Enddarm gefüllt ist. Die spinalen Reflexe aus dem Rückenmark setzen dann die Darmperistaltik in Gang. Als Antwort auf die Enddarmfüllung wird über die efferenten Nervenfasern die glatte Muskulatur des Darms aktiviert, sie kontrahiert und der innere Schließmuskel erschlafft. Der äußere Schließmuskel wird willentlich beeinflusst und erschlafft erst, wenn die Defäkation möglich ist.

l 20

Bei den Ausscheidungen unterstützen Tab. 20.1 Beobachtungskriterien für die Urinausscheidung. Beobachtungskriterium Physiologie

Veränderung

Farbe/Aussehen hell- bis dunkelgelb und klar

physiologische Abweichungen

Ursachen

rot

Rote Bete

orange

Vitamin-B-Präparate

pathologische Veränderungen

Geruch unauffällig

dunkelgelbbraun

Flüssigkeitsdefizit

bierfarben mit gelbem Schaum

Bilirubinurie bei Gallenwegs- und Lebererkrankungen (Ikterus)

hellrötlich bis blutig

Blutungen bei Nieren- und Blasenerkrankungen, Antikoagulanzientherapie

wasserhell ins Grünliche schimmernd

Diabetes mellitus und Diabetes insipidus

milchig, flockig

Entzündung (Leukozyturie, Pyurie)

milchig-trüb

Phosphaturie, z. B. bei Hungerzuständen, alkalischer Kost

physiologische Abweichungen

typischer Geruch nach Speisen

z. B. Spargel

pathologische Veränderungen

Menge Erwachsene: ca. 2000 ml Schulkinder: bis 1500 ml Säuglinge: bis 500 ml

Veränderungen des Harnstrahls

Foetor hepaticus (intensiv, süßlich, frische Leber)

Lebererkrankungen

Azeton (obstartig)

Diabetes mellitus, Fasten

Ammoniak (beißend, „Pferdestallgeruch“)

Harnwegsinfekte, länger stehender Urin

Ausscheidungsmenge in 24 Std. Oligurie weniger als 500 ml

verminderte Flüssigkeitszufuhr oder Flüssigkeitsverlust, z. B. bei Diarrhö, Nierenerkrankungen, Herzinsuffizienz

Anurie weniger als 100 ml

Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen, Nierenversagen im Schock, urämisches Koma

Polyurie mehr als 2000 ml

extreme Flüssigkeitszufuhr, Diabetes mellitus und Diabetes insipidus, Diuretikatherapie in der polyurischen Phase, nach akutem Nierenversagen (ANV)





Pollakisurie

häufige Miktion in kleinen Mengen, Gesamtharnmenge bleibt gleich

pH-Wert schwach sauer (pH 5–6) ernährungsbedingt

● ● ● ●

spezifisches Gewicht 1,015–1,025 Ausscheidungsmenge ist von der Trinkmenge und der Nierenfunktion abhängig

138

zu Beginn: häufiger Harndrang und Miktion, jedoch verzögert und schwacher Harnstrahl später: unvollständige Entleerung mit hohem Restharn

Prostatahyperplasie oder Prostataadenom

Zystitis, Pyelonephritis

saure Reaktion pH bis 4,8

eiweißreiche Ernährung, starkes Schwitzen, Diarrhö, Fieber

neutrale bis alkalische Reaktion pH bis 7,2

pflanzliche Ernährung, Infektionen der Nieren oder der ableitenden Harnwege

hohes spezifisches Gewicht

Glukose- und Albuminurie, z. B. bei Diabetes mellitus oder Nierenerkrankungen

niedriges spezifisches Gewicht

Funktionsstörungen der Niere (Hyposthenurie)

gleichbleibende Konzentration trotz geringer oder hoher Trinkmenge

Niereninsuffizienz (Isosthenurie), durch Verlust der Konzentrationsfähigkeit der Niere

Stuhl Tab. 20.2 Formen, Ursachen und Therapie der Harninkontinenz. Inkontinenzform

Symptome

Ursachen

Belastungsinkontinenz

anfangs nur tröpfchenweiser Harnverlust bei Lachen, Husten, Niesen und Lastenheben bis hin zur vollständigen Blasenentleerung bei abdominaler Druckerhöhung



unfreiwilliger Harnverlust mit intensivem Harndrang



Dranginkontinenz

● ●



Therapie

Schwäche der Beckenbodenmuskulatur (Schwangerschaft, Entbindung, Adipositas) Senkung der weiblichen Genitalorgane Östrogenmangel nach der Menopause



motorische Dranginkontinenz: degenerative Erkrankungen des ZNS, Demenz, Einnahme von Barbituraten sensorische Dranginkontinenz: Harnblasenerkrankungen (Zystitis, Steine, Tumor)



neurogene Blasenfunktionsstörung (Reflexinkontinenz)

unfreiwillige reflektorische Miktion mit Restharnbildung, meist ohne Harndrang

Rückenmarkkompression oder -kontusion (Bandscheibenvorfall, MS, Tumor, Querschnittlähmung)

Überlaufinkontinenz

Harndrang, Harnträufeln, Pollakisurie, Restharnbildung

Einengung der Harnröhre durch Prostatavergrößerung oder Harnröhrenstriktur

● ● ● ●



Beckenbodentraining Elektrostimulation Biofeedback lokale Östrogentherapie evtl. OP kausale medikamentöse Therapie Kontinenztraining

gezielte Blasenentleerung durch: Medikamente ● intermittierenden Selbstkatheterismus ● Triggern ● evtl. Urostomie ● Harnableitung über Blasenkatheter ●

● ●

Operation Harnableitung über Blasenkatheter

20.2.2 Stuhl beobachten und kontrollieren

Stuhlinkontinenz

Die Beobachtungskriterien für die Stuhlausscheidung können Sie der ▶ Tab. 20.3 entnehmen.

Stuhlinkontinenz ist das Unvermögen, den Stuhl willkürlich zurückzuhalten.

Diarrhö Definition Diarrhö Diarrhö (Durchfall): häufige, dünnflüssige Stuhlausscheidung, mehr als 3-mal am Tag, meist von Darmkrämpfen begleitet. Eine Diarrhö kann folgende Ursachen haben: ● Darminfektionen ● Lebensmittelvergiftungen ● Nebenwirkungen von Medikamenten (Antibiotika, Zytostatika) ● Nahrungsmittelallergien ● unzureichende Kaufähigkeit ● Überdosis von Laxanzien ● psychische Reize (Angst, Stress, Aufregung) ● krankhafte Veränderungen des Darms (Stenosen) ● Sondenkost Diarrhöen sind mit der Gefahr eines Flüssigkeits- und Elektrolytverlustes verbunden. Besonders gilt dies für Kinder und ältere Menschen.

Definition Stuhlinkontinenz

Eine Stuhlinkontinenz kann folgende Ursachen haben: ● sensorische Ursachen: Diarrhöen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarm, breiige Konsistenz des Stuhls, „paradoxe Diarrhö“, neurogene Störungen ● muskuläre Ursachen: Schädigung des Schließmuskels durch Geburten, postoperativ bei Analfisteln, Rektumtumoren oder -prolaps, Stuhlabgang gleichzeitig mit Flatulenzen oder bei körperlicher Belastung (Bauchpresse) ● neurogene Ursachen: Beckenbodeninsuffizienz durch chronische Obstipation oder Überdehnung während der Entbindung, diabetische Neuropathie, Multiple Sklerose, Querschnittlähmung ● psychische Ursachen: Demenz, psychische Erkrankungen Schweregrade der Stuhlinkontinenz • Die Stuhlinkontinenz ist für die Betroffenen sehr belastend und oft ein Tabuthema. Um für den Patienten die effektivste Therapieform zu wählen, ist eine gezielte Diagnostik unabdingbar. Man unterscheidet 3 Grade der Stuhlinkontinenz: ● Grad 1: unkontrollierter Abgang von Darmgasen ● Grad 2: unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl ● Grad 3: unkontrollierter Verlust von festem Stuhl Stuhlprotokoll • Die Diagnostik kann durch Pflegende mithilfe eines Stuhlprotokolls und einer gezielten Beobachtung (Mobilität, Auffinden der Toilette, Umgang mit Kleidung

l 20

Bei den Ausscheidungen unterstützen Tab. 20.3 Beobachtungkriterien für die Stuhlausscheidung. Beobachtungskriterien

Veränderungen

Farbe/Aussehen hell- bis dunkelbraun

physiologische Abweichungen

Mögliche Ursachen

schwarz

Eisen-, Kohlepräparate, Rotwein

rötlich gefärbt

Rote Bete

pathologische Veränderungen

Geruch nicht übermäßig übel riechend

schwarz und glänzend, „Teerstuhl“

Blutung im Magen oder in den oberen Darmabschnitten

tonig, fettglänzend

Pankreaserkrankungen

grauweiß, entfärbt (acholisch), „Lehmstuhl“

fehlendes Sterkobilin bei Gallenwegs- und Lebererkrankungen

physiologische Abweichungen abhängig von der Nahrung und der Verweildauer im Darm

bei kohlenhydratreicher Ernährung eher säuerlich, bei fleischhaltiger Kost geruchsintensiver

pathologische Veränderungen

Menge/Konsistenz/Form Menge ist ernährungsbedingt und beträgt beim Erwachsenen etwa 120–300 g pro Tag

faulig-jauchig (tiefbraun)

Fäulnisdyspepsie

nach Aas (verwesendem Fleisch) riechend

Zerfallsprozesse im Darm bei Karzinom

physiologische Abweichungen größere Menge

sehr ballaststoffreiche Ernährung (bis zu 500 g)

kleinere Mengen

bei ballaststoffarmer, eiweißreicher Ernährung

pathologische Veränderungen

Beimengungen

große Mengen

Malabsorption

flüssig

Diarrhö bei Darminfektionen

fester als normal

Obstipation

trocken-hart

Kotsteine bei schwerer Obstipation

bleistiftförmig

Stenosen des Enddarms

physiologische Abweichungen Weintraubenschalen, Tomatenschalen usw.

unverdaute Nahrung

pathologische Veränderungen Blutauflagerungen

Blutungen aus den Analfissuren, Hämorrhoiden, Rektumund Analkarzinom

Schleim

gereizte Darmschleimhaut bei evtl. Darminfektionen

blutiger Schleim

Colitis ulcerosa, nach schweren Diarrhöen

Parasiten

Maden-, Spul- und Bandwürmer (makroskopisch) Wurmeier und pathogene Keime (mikroskopisch)

beim Toilettengang) unterstützt werden. Das Protokoll ist über mind. 2 Wochen anhand folgender Kriterien zu führen: Zeiten der Entleerung, Inkontinenzereignisse, Stuhlkonsistenz, Auslöser für Inkontinenzereignisse, Beeinträchtigung des Wohlbefindens.

140

Die Stuhlkonsistenz beeinflussen • Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten, die Stuhlkonsistenz zu verbessern. Beispiele sind: ● Verhaltenstraining (Förderung der funktionellen Fähigkeiten, Stuhlregulierung, Ernährungsberatung, geplante Entleerungszeiten, transanale Irrigation) ● Stuhleindickung

Übelkeit und Erbrechen ●



Physiotherapie (Beckenboden-, Sphinktertraining, evtl. Biofeedback) Einsatz von Hilfsmitteln (Vorlagen, Analtampon)

Obstipation Definition Obstipation Obstipation ist eine seltene Entleerung (weniger als 3-mal die Woche) von hartem Stuhl. Obstipation (Verstopfung) wird oft von Völlegefühl, Bauchkrämpfen, Meteorismus, Appetitverlust, Zungenbelag, Mundgeruch, Kopfschmerzen und Unruhe begleitet. Eine Obstipation kann folgende Ursachen haben: ● organische Ursachen: Darmerkrankungen (Divertikulitis, Tumoren, Entzündungen, Stenosen), neurologische Störungen (Schlaganfall, Querschnittlähmung, diabetische Neuropathie), endokrine Störungen (Hypothyreose), metabolische Ursachen (unregelmäßige Essenszeiten), rektoanale Erkrankungen (Analfissur) ● funktionelle Ursachen: Motilitätsstörungen des Darms (verlangsamte Darmpassage nach Laxanzienmissbrauch), Unterdrückung der Defäkation (Mehrbettzimmer, fremde Umgebung), ballaststoffarme Ernährung, Flüssigkeitsmangel, Bewegungsmangel, Elektrolytverschiebungen ● auslösende Medikamente: Analgetika, v. a. Opioide, Antidepressiva, Anti-Parkinson-Mittel, Antihypertonika, Antazida, Eisenpräparate, Diuretika

20.3 Bei der Ausscheidung unterstützen Kann ein Patient zur Verrichtung der Ausscheidung nicht mehr selbstständig die Toilette nutzen, können unterschiedliche Hilfsmittel zum Einsatz kommen. Wird z. B. ein Toilettenstuhl genutzt, muss der Stuhl immer durch Bremsen „festgestellt“ werden und die Patientenrufanlage in Reichweite liegen (Sturzgefahr!). Bei bettlägerigen Patienten wird häufig eine Urinflasche oder ein Steckbecken genutzt. Dabei muss besonders auf die Gefahr von Druckstellen (Vermeidung der Reibe- und Scherkräfte beim Einsetzen des Steckbeckens) geachtet werden. Die Wahrung der Intimsphäre steht immer an oberster Stelle!

20.3.1 Inkontinenzhilfsmittel Die Wahl der Hilfsmittel wird durch den Grad und die Form der Inkontinenz, die Situation des Patienten und das Geschlecht bestimmt. Die ausgeschiedene Urinmenge entscheidet über die Häufigkeit des Wechsels. Es wird zwischen aufsaugenden und aufsammelnden Hilfsmitteln unterschieden: ● aufsaugende Hilfsmittel: Inkontinenzvorlagen, die die Anatomie und die Bedürfnisse des Patienten berücksichtigen, z. B. Tag- und Nachtvorlagen, höschenförmige Einlagen, Einmalslips ● aufsammelnde Hilfsmittel: ableitende Systeme, die den Urin in ein Reservoir leiten, z. B. Kondomurinal, externer Urinableiter

Beim Wechsel der Hilfsmittel sind folgende Punkte zu beachten: ● Intimsphäre wahren ● Händehygiene (-desinfektion) ● evtl. allergische Reaktion auf das Material ● Informationen des Herstellers (Größe, Hautpflege, Rasur, Anlagetechnik, Funktionsfähigkeit) ● Wohlbefinden, Mobilität und Ressourcen des Patienten

20.3.2 Beim Abführen unterstützen Wenn die ausgewählten Maßnahmen zur Obstipationsprophylaxe (z. B. Kolonmassage, mild angesäuerte Milchprodukte oder Bewegung) nicht die gewünschte Wirkung zeigen, werden abführende Maßnahmen nötig, die die Stuhlausscheidung fördern bzw. unterstützen. Dazu zählen u. a. ● Klistiere (kleine Flüssigkeitsmengen werden in den Enddarm verabreicht), ● Abführ-Suppositorien oder ggf. auch das ● manuelles Ausräumen der Rektumampulle. Letzteres kommt v. a. dann infrage, wenn die zuvor genannten Maßnahmen keine Wirkung zeigen, der Stuhl verhärtet ist und/oder der Patient nicht pressen kann.

Definition Manuelles Ausräumen Manuelles (digitales) Ausräumen: manuelle – mit einem doppelt behandschuhten Finger – Entfernung der Kotsteine. Diese Maßnahme wird als sehr schmerzhaft und unangenehm empfunden. Sie greift stark in die Intimsphäre des Patienten ein und wird ausschließlich auf ärztliche Anordnung durchgeführt. Mögliche Komplikationen sind: Blutungen bei Hämorrhoiden, Verletzungen der Darmwand und des Schließmuskels.

20.4 Übelkeit und Erbrechen beobachten und kontrollieren Definition Übelkeit Übelkeit (Nausea) ist eine unangenehme Empfindung im Rachen oder Oberbauch. Nimmt die Spannung im Ösophagus, Magen und Darm zu, hat man das Gefühl, erbrechen zu müssen.

Definition Erbrechen Erbrechen (Emesis, Vomitus) ist ein Schutzreflex, bei dem der Magen- bzw. Darminhalt stoßartig entgegen der Peristaltik über den Mund entleert wird. Übelkeit, Würgen und Erbrechen können Symptome einer zugrunde liegenden Erkrankung sein. Die Medulla oblongata steuert den Vorgang des Erbrechens. Der Reizung des Brechzentrums folgen Übelkeit, Blässe, Schweißausbruch und vermehrte Speichelsekretion. Durch Reizung des Nervus vagus kann Übelkeit auftreten. Erbrechen kann auch ein Selbstschutz des Körpers vor toxischen Substanzen und verdorbenen Lebensmitteln sein. Die Ursachen für Erbrechen können sehr unterschiedlich sein.

l 20

Bei den Ausscheidungen unterstützen ●



zentrales Erbrechen: Das Erbrechen ist schwallartig und wird durch direkte Reizung des Brechzentrums hervorgerufen, z. B. durch Hirntumor, Migräne, Meningitis, Schädel-Hirn-Trauma, Zytostatika oder Digitalis. reflektorisches Erbrechen: Hier wird das Brechzentrum indirekt über das vegetative Nervensystem gereizt, z. B. bei Magen-Darm-Erkrankungen.

Wurde erbrochen, wird das Erbrochene auf Menge, Geruch, Aussehen (Beimengungen), Häufigkeit und Farbe des Erbrochenen kontrolliert (▶ Tab. 20.4).

Zu den weiteren Formen zählen: hormonell bedingtes Erbrechen: z. B. während der Schwangerschaft ● Postoperative nausea and vomiting (PONV): Stimulation des Brechzentrums, z. B. durch Narkotika oder Opiate ● antizipatorisches Erbrechen: wird hervorgerufen durch schlechte Erfahrungen mit bestimmten Gerüchen, Situationen oder Stoffen, z. B. Chemotherapie ●

! Merke Erbrechen von Blut

KOMPAK T Bei den Ausscheidungen unterstützen ●





Blut im Magen führt zu schwallartigem Erbrechen. Erbricht ein Patient frisches Blut oder Hämatin, handelt es sich um ein lebensbedrohliches Geschehen (Notfall), bei dem der Arzt sofort informiert werden muss. ●

Beobachtung des Erbrochenen • Übelkeit und Erbrechen können für die Betroffenen sehr belastend sein. Oft fühlen sie sich dem Zustand bzw. Vorgang machtlos ausgeliefert. Die Klärung der Ursachen und die Begleitung des Patienten wirken dem Gefühl des Kontrollverlustes entgegen.



Beobachtung der Ausscheidungen: Menge, Farbe, Geruch, Beimengungen, Häufigkeit, Konsistenz Miktionsstörungen: können sich durch Schmerzen, erschwertes oder fehlendes Wasserlassen und einen Verlust der Kontrolle über die Blasenfunktion zeigen. Von einem Harnverhalt spricht man, wenn die Blase nicht oder nicht mehr vollständig entleert wird. Stuhlentleerungsstörungen: Diarrhö kann zu Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten führen; Obstipation (erschwerte und seltene Stuhlausscheidung), Stuhlinkontinenz (Unvermögen, den Stuhl zu halten) sind für den Patienten u. a. mit Scham und einer erhöhten Infektionsgefahr verbunden. Bei der Unterstützung des Patienten steht die Wahrung der Intimsphäre an erster Stelle. Dabei immer die Sicherheit des Patienten wahren. Hat ein Patient erbrochen, Mundpflege anbieten, Raum gut lüften.

Tab. 20.4 Beobachtungskriterien für Erbrochenes. Beobachtungskriterien

Veränderung

Farbe/Aussehen hell, frische Galle, Magensaft bis dunkelgrün, evtl. Beimengungen von Nahrungsresten

physiologische Abweichungen

Geruch leicht säuerlich

rot

mögliche Ursachen

Trinken von rotem Tee oder z. B. Essen Roter Bete

pathologische Veränderungen angedaut, säuerlich riechend

Störung der Magenpassage, z. B. bei Tumoren

grünlich gelb

hinter dem Choledochusgang liegende Abflussstörungen, Nüchternerbrechen

frisches Blut, Koagel

Magenblutung, z. B. bei Ulzera

frisches hellrotes Blut

Ösophagusvarizenblutung oder Blutung aus einer Arterie im Magen bei Ulzera

braunschwarz

„Kaffeesatz“-Erbrechen durch Magenblutung, z. B. bei Ulzera („angedautes“ Blut durch Magensäure)

braun, übel riechend (kotig)

Miserere (Kopremesis): Koterbrechen bei einem Ileus

physiologische Abweichungen abhängig von der Nahrung und der Verweildauer im Magen

z. B. Gerüche von Kräutern und Gewürzen (Knoblauch)

pathologische Veränderungen

142

kotig

bei einem Ileus

intensiv sauer

Passagehindernis im Magen

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Prophylaxen

Mund spülen Zähne putzen

trinken

verschleppte Keime

dauerhafte Mundtrockenheit

Hauptrisikofaktor: eingeschränkte Aktivität und Mobilität

Kontinenzförderung Maßnahmen, z.B.

Hautpflege

Risikofaktoren, z.B.

Ernährung und Flüssigkeit

Mobilisation Soor- und Parotitis

Maßnahmen, z.B.

Druck Zeit

Risikofaktoren, z.B.

Disposition

Dekubitus

individuelles Risiko erfassen (Assessment)

Prophylaxen II S. 150 Prä- und Probiotika trinken

Reize schaffen

ballaststoffreiche Kost

frühe Mobilisation

Hilfsmittel organisieren

Maßnahmen, z.B. Obstipation

Prophylaxen I

Maßnahmen, z.B.

Risikofaktoren, z.B. Bettlägerigkeit

Risikofaktoren, z.B.

Immobilität ballaststoffarme Ernährung

Deprivation

zu geringe Flüssigkeitszufuhr

Z. n. Sturz Schmerzen Risikofaktoren, z.B.

Heimeinzug

Hör- und Sehschäden

Bewegungseinschränkung

Maßnahmen, z.B.

Patient in Alltag einbinden

Bezugspflege

Reize schaffen

Dekubitusprophylaxe

21.1 Dekubitusprophylaxe



Definition Dekubitus Lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, verursacht durch zu lange und/oder zu starke Einwirkung von Druck- und Scherkräften.

21.1.1 Entstehungsmechanismus 3 Entstehungsfaktoren: Druck (Auflagedruck), Zeit (Dauer des Drucks), Disposition (individuelle Risikofaktoren, s. u.) ● Dekubitus 1. Grades: umschriebene, nicht „wegdrückbare“ Hautrötung (positiver Fingertest) ● Dekubitus 2. Grades: Schädigung von Epidermis und Dermis, ggf. mit Blasenbildung und nässendem oberflächlichem Hautdefekt ● Dekubitus 3. Grades: Schädigung von Epidermis, Dermis und Subkutis. Nekrosenbildung und ggf. auch Ausbildung von Wundtaschen möglich ● Dekubitus 4. Grades: wie Grad III + Schädigung von Muskeln, Sehnen und Knochen. Septische Komplikationen sind möglich.



primäre Risikofaktoren: Erkrankungen und Umstände, die die Aktivität und Mobilität einschränken, wie z. B. Lähmungen, Traumen, Bewusstseinsstörung, Schmerzen, Herz- und Lungenerkrankungen sekundäre Risikofaktoren: Zeit der Einwirkung von Druckund Scherkräften sowie Risikofaktoren, die den Zellstoffwechsel beeinflussen, wie z. B. Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Tumoren, Adipositas, Kachexie, Malnutrition, Dehydration, transurethraler Blasenkatheter

! Merke Risikofaktoren Dekubitus

Je mehr ein Mensch auf pflegerische Unterstützung angewiesen bzw. je stärker seine Gesundheit beeinträchtigt ist, desto höher ist sein Dekubitusrisiko!

21.1.3 Dekubitusgefährdete Körperstellen Besonders gefährdet sind Hautstellen mit wenig Unterhautfettgewebe, wie z. B. Knochenvorsprünge. Man bezeichnet diese Stellen als Prädilektionsstellen (▶ Abb. 21.1).

21.1.4 Dekubitusrisiko einschätzen

21.1.2 Risikofaktoren Hauptrisikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus sind die Einschränkungen der Aktivität (z. B. durch Bettlägerigkeit) und der Mobilität (z. B. Unfähigkeit zur selbständigen Positionsveränderung).

Definition Bewegung Die Aktivität wird als Ausmaß bezeichnet, in dem sich ein Patient von einem Ort zum anderen bewegt. Die Mobilität kann in Mikround Makrobewegungen unterteilt werden. Mikrobewegungen verringern den Druck und sind kleine Körperbewegungen. Makrobewegungen dienen der Druckentlastung und sind komplette Körperpositionswechsel.

Es gibt unterschiedliche Assessmentinstrumente und Skalen zur Einschätzung einer Dekubitusgefährdung. Sie unterscheiden sich in ihren Zielgruppen und Kriterien. Das Dekubitusrisiko wird immer eingeschätzt, wenn ein Risiko nicht sicher ausgeschlossen werden kann, z. B. bei ● Aufnahme, ● Veränderungen der Aktivität und Mobilität oder ● veränderten extrinsischen Faktoren (z. B. Anlage oder Entfernung von Kathetern, Sonden). Wurde ein Dekubitusrisiko festgestellt, muss eine vertiefte Risikoeinschätzung vorgenommen werden. Dabei werden u. a. Ursachen, Risiken, Hautzustand und Allgemeinzustand erfasst.

Abb. 21.1 Prädilektionsstellen für Dekubitus. Hinterhauptknochen

Stirn

Jochbein

Jochbein

Ohrmuschel

Schulterblätter

Schultergelenke

Schultergelenke

Ellenbogen

Brustbein

Dornfortsätze

Ellenbogen

Kreuzbein

Darmbeinstachel

Kniescheibe

Hinterhaupt Rippen

Schulterblatt

Ellenbogen

Dornfortsätze

großer Rollhügel

Ellenbogen

Kniegelenk

Sitzbeinhöcker

Wadenbein Fersen a Rückenlage

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

Fußspitzen b Bauchlage

seitliche Knöchel c 90°-Seitenlage

Fersen d im Sitzen

l 21

Prophylaxen

21.2 Prophylaxe der Bettlägerigkeit

21.1.5 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe Das Ziel der Dekubitusprophylaxe ist die Entlastung gefährdeter Körperstellen von Druck- und Scherkräften. ● Mobilisation: Eigenbewegung des Patienten fördern, regelmäßige Positionswechsel durchführen und individuelle Gewebetoleranz berücksichtigen (Mikro- und Makropositionswechsel), Wirkung von Scherkräften vermeiden (z. B. durch Kinästhetik bei der Mobilisation) ● Hautpflege: Hautzustand regelmäßig kontrollieren (Fingertest). Die Haut sollte trocken und gut durchblutet sein. Zur Körperpflege milde, pH-neutrale Waschemulsion verwenden, bei feuchter Haut eine O/W-Emulsion und bei trockener Haut eine W/O-Emulsion. Kontraindiziert sind alkoholische Präparate, hautabdeckende Pasten und Puder. ● Ernährung und Flüssigkeitszufuhr: Für eine gesunde Haut sollte auf eine eiweiß-, vitamin- (A und C) und mineralstoffreiche (Zink) Kost und auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden (erhöht Gewebeelastizität). ● Risikofaktoren reduzieren: z. B. bei Inkontinenz Maßnahmen zur Kontinenzförderung; bei Kachexie Ernährungszustand verbessern ● druckverteilende Hilfsmittel: z. B. Wechseldruck- oder Micro-Stimulations-Systeme (MiS) einsetzen Zu den speziellen Maßnahmen siehe auch den „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ (Kap. 10.4)

Definition Bettlägerigkeit Ein längerfristiger Zustand, bei dem sich der Mensch überwiegend im Bett aufhält. Bettlägerigkeit beginnt, wenn sich ein Mensch nicht mehr ohne Unterstützung von einem Ort zum nächsten bewegen kann.

21.2.1 Risikofaktoren ●



Z. n. Sturz (z. B. Immobilität durch Oberschenkelhalsfraktur) Bewegungseinschränkung (z. B. durch Schmerzen oder Gelenksteifigkeit)

21.2.2 Auswirkungen Durch die Abnahme der Mobilität kommt es zu einer Verringerung von Knochenmasse und Skelettmuskulatur. Die Betroffenen können sich kaum bis gar nicht mehr selbstständig fortbewegen und verlieren dadurch oft den Anschluss an das soziale Alltagsleben. Ebenso betroffen sind kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Das Risiko für Dekubitus, Kontrakturen, Thrombosen, Nieren-, Herz- und Lungenerkrankungen, Inkontinenz und Infektionen steigt an (▶ Abb. 21.2).

Abb. 21.2 Auswirkungen längerfristiger Bettlägerigkeit.

verkümmernde kognitive Fähigkeiten

Dekubitusrisiko Kontrakturrisiko

Verlust von Selbstvertrauen und Lebensmut

Thromboserisiko

verkümmernde kommunikative Fähigkeiten

Nieren-, Herz- oder Lungenerkrankung

Elektrolytentgleisung kein sozialer Kontakt und keine Umweltreize

Auftreten weiterer gesundheitlicher Probleme

keine Bewegung

längerfristige Bettlägerigkeit

Inkontinenz Infektionsrisiko Verminderung orthostatischer Reaktionen (Anpassen des Kreislaufs an aufrechte Körperhaltung)

Die Mobilität des Patienten ist so weit eingeschränkt, dass er sich größtenteils im Bett aufhält. Das Mobilisieren geschieht nur noch passiv. Dieser Zustand hat Auswirkungen auf vielen Ebenen. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

146

Obstipationsprophylaxe

21.2.3 Maßnahmen zur Prophylaxe von Bettlägerigkeit Grundregel: Reize schaffen und den Patienten regelmäßig und frühzeitig mobilisieren ● Sturzprophylaxe (siehe Kap. 21.6) ● bei längerem Krankenhausaufenthalt Case Management einschalten (um bestmögliche Nachbetreuung zu gewährleisten), ggf. Überleitungspflege einschalten ● Patienten und Angehörige über geeignetes Mobiliar und Hilfsmittel informieren (z. B. Matratze mit verstärktem Rand für leichteres Aufsitzen) ● bei langer Liegedauer gezielt Reize schaffen (z. B. Bild aufstellen, Musik, Fenster öffnen, bestimmter Duft, Gespräche) ● Angehörige in die Pflege einbinden und in Grundtechniken (z. B. bei der Mobilisation) schulen ● Patienten zur Mitarbeit bei der Mobilisation motivieren, loben ● geeignete Hilfsmittel zur Mobilisation gemeinsam mit dem Patienten auswählen und diese korrekt einstellen Zu den speziellen Maßnahmen siehe auch den „Expertenstandard Erhalt und Förderung der Mobilität“ (siehe Kap. 10.4).

21.3.1 Risikofaktoren Ursachen und Risikofaktoren können Sie der ▶ Abb. 21.3 entnehmen.

21.3.2 Auswirkungen Patienten mit Obstipation leiden häufig an ● Unbehagen, ● Völlegefühl, ● Appetitlosigkeit und ● Müdigkeit. Verhaltene Stühle benötigen mehr Platz im Darm und der Betroffene muss mehr Kraft aufwenden, um den Stuhl herauszupressen. Dadurch können organische Schäden entstehen, z. B.: ● Megakolon (aufgetriebener Dickdarm) ● Hämorrhoiden ● paralytischer bzw. mechanischer Ileus (Darmverschluss) Der häufige Gebrauch von Laxanzien und Darmeinläufen stört das Zusammenspiel von Tonus und Peristaltik und führt zur chronischen Kolitis.

21.3.3 Obstipationsrisiko einschätzen

21.3 Obstipationsprophylaxe Definition Obstipation Als Obstipation (Verstopfung) bezeichnet man eine seltene und mühsame Entleerung von hartem Stuhl. Ab wann von einer Obstipation gesprochen wird, hängt von der individuellen Defäkationsfrequenz ab. Die Obstipation ist gekennzeichnet durch hohe Konsistenz des Stuhls, zu lange Verweildauer des Stuhls im Darm, Probleme beim Absetzen des Stuhls sowie eine geringe und seltene Ausscheidung.





Derzeit gibt es keine spezifischen Instrumente zur Erfassung des Obstipationsrisikos. Durch die Anamnese kann der Patient nach seiner individuellen Defäkationsfrequenz befragt werden. Es gilt: Solange der Patient Wohlbefinden im Zusammenhang mit der Ausscheidung angibt, muss keine Veränderung vorgenommen werden.

Abb. 21.3 Ursachen und Risikofaktoren für Obstipation.

psychische Faktoren, z. B. Reise, Stress, Scham

körperliche Schwäche schwache Bauchpresse veränderte Darmflora

Unterdrücken des Stuhlgangs • gewohnheitsgemäß • bei Schmerzen (z. B. durch Hämorrhoiden)

Obstipation

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

Ballaststoffaufnahme ohne ausreichenden Wasserkonsum

mangelnde Wasseraufnahme

Verlust des Entleerungsreizes

Intoxikation z. B. Opiate, Psychopharmaka, Bleivergiftungen

unzureichende Nahrungsaufnahme

organisch bedingt, z. B. Tumoren, Divertikel

stoffwechselbedingt, z. B. Kalziummangel

beeinträchtigende Innervation bei Querschnittlähmung

l 21

Prophylaxen

21.3.4 Maßnahmen zur Obstipationsprophylaxe ●











Präbiotika (= unverdauliche Stoffe, die physiologische Bakterien der Darmflora in ihrem Wachstum fördern): fördern die Verdauung. Präbiotische Lebensmittel sind z. B. Artischocken, Zwiebeln, Chicorée. Probiotika (= Mikroorganismen wie z. B. Milchsäurebakterien und spezielle Hefen, die das Immunsystem der Darmflora unterstützen und gesundheitsgefährdende Substanzen abbauen): Probiotische Lebensmittel sind z. B. Joghurts, Quarkzubereitungen, Käse und Fruchtdrinks. Tagesstruktur: individuelle Defäkationsrituale gewährleisten, z. B. morgens Kaffee oder ein kaltes Glas Wasser täglich nach dem Aufstehen trinken (reflektorische Darmentleerung) Darmentleerung fördern: ballaststoffreiche Kost (Vollkorn), Trockenpflaumen, ausreichend Flüssigkeit (mind. 2 l), frühzeitige Mobilisation, Bauchmassage, tiefe Bauchatmung Laxanzien: nur nach Arztanordnung verabreichen, bei pathophysiologischen Veränderungen (z. B. Blut im Stuhl) Arzt informieren Stuhlentleerung unterstützen: für ruhige Umgebung sorgen, Intimsphäre wahren, Zeit lassen. Die Entleerung wird erleichtert, wenn der Patient mit leicht nach vorne gebeugtem Oberkörper sitzt und die Beine angewinkelt hat. Darf/Kann der Patient nicht aufstehen, Steckbecken mit angewinkelten Beinen in Rückenlage unterschieben.

21.4 Soor- und Parotitisprophylaxe







Auswirkungen ●







Durch den fehlenden Speichel haben Patienten Schwierigkeiten beim Sprechen und Schlucken. Nahrungsbestandteile kleben an den Zähnen und der Zunge, Pilzbeläge breiten sich entlang der trockenen Mundschleimhaus aus. Parotitis und Soor können Folgeschäden an anderen Organen verursachen, z. B. kann der Mundsoor durch Ausbreitung in die Speiseröhre zu Ösophagusstrikturen, zu Atrophien der Schleimhäute und zur Sepsis führen. Die virale Parotitis kann Schäden an primären Geschlechtsorganen, am Herzen und im ZNS auslösen bzw. die bakterielle Parotitis im Kindes- und Erwachsenenalter in eine chronisch rezidivierende Form übergehen.

21.4.2 Parotitis- und Soorrisiko einschätzen ●



Definition Parotitis Parotitis ist eine Entzündung der Ohrspeicheldrüse. Man unterscheidet die bakterielle akute Parotitis (Parotitis acuta) und die virale Parotitis epidemica (Mumps).

Xerostomie (dauerhafte Mundtrockenheit) kann die Ursache für eine Parotitis sein, aber v. a. ist sie die Folge einer Parotitis. Nicht entzündliche Ursachen sind Stoffwechselstörungen in der Leber, in der Niere, im Pankreas und andere hormonelle Dysregulationen. Parotitis- und soorgefährdet sind Patienten mit: Infektionskrankheiten, eingeschränkter Immunkompetenz (HIV), malignen Erkrankungen, endotrachealer Beatmung, Antibiotikabehandlung, Nahrungskarenz.



Soor- und Parotitisprophylaxe immer einleiten, sobald die orale Nahrungsaufnahme beeinträchtigt ist. Patienten zum Mundstatus befragen: klebende Zunge, trockener Mund, trockene Kehle? tägliche Begutachtung, um Veränderungen frühzeitig zu erfassen: z. B. visuelle Analogskala von 1 bis 10 von Fitch et al. (1999) oder Brushed-Assessment von Hayes & Jones (1995) zur Beurteilung der Mundhöhle

Definition Soor Soor ist der Befall der Schleimhäute mit Hefepilzen.

21.4.1 Parotitis Bei der Parotitis sterben die physiologisch in der Mundflora lebenden Bakterien ab bzw. werden funktionslos. Somit können sie den Verdauungs- und den Atmungstrakt nicht mehr vor schädlichen Eindringlingen schützen. Krankheiten (z. B. Soor) können sich ausbreiten.

Symptome ●

● ● ●

Schmerzen unterhalb des Ohrläppchens oder am Unterkiefer Schwellung reduzierte Speichelproduktion Speichel ist weißlich grau, trüb und schmeckt salzig.

Risikofaktoren ●

148

Verschleppte Keime können sowohl in der Drüse selbst als auch im Ausführgang die Parotitis hervorrufen.

21.4.3 Maßnahmen zur Parotitisund Soorprophylaxe Ziel ist es, die Speichelproduktion und somit eine physiologische Mundflora zu gewährleisten, da diese vor Keimen schützt. ● mind. 2-mal täglich gründlich Zähne bzw. Prothesen putzen, Zahnseide verwenden ● Utensilien nach jeder Anwendung reinigen ● Mundspüllösungen und Materialien des Mundpflegesets täglich wechseln ● ausreichend trinken, Kaugummis kauen ● Dauerhafte Mundtrockenheit (Xerostomie) ist oft auch medikamentös bedingt (z. B. Antidepressiva).

ACHTUNG Kamille, Myrrhe und Zitrone haben eine schleimhautaustrocknende Wirkung. Auf antiseptische Wirkstoffe (z. B. Thymian, ätherische Öle oder Chlorhexidin) bei gesundem Mundstatus verzichten. Diese zerstören neben den Bakterien auch die physiologische Mundflora!

l 21

Prophylaxen

21.3.4 Maßnahmen zur Obstipationsprophylaxe ●











Präbiotika (= unverdauliche Stoffe, die physiologische Bakterien der Darmflora in ihrem Wachstum fördern): fördern die Verdauung. Präbiotische Lebensmittel sind z. B. Artischocken, Zwiebeln, Chicorée. Probiotika (= Mikroorganismen wie z. B. Milchsäurebakterien und spezielle Hefen, die das Immunsystem der Darmflora unterstützen und gesundheitsgefährdende Substanzen abbauen): Probiotische Lebensmittel sind z. B. Joghurts, Quarkzubereitungen, Käse und Fruchtdrinks. Tagesstruktur: individuelle Defäkationsrituale gewährleisten, z. B. morgens Kaffee oder ein kaltes Glas Wasser täglich nach dem Aufstehen trinken (reflektorische Darmentleerung) Darmentleerung fördern: ballaststoffreiche Kost (Vollkorn), Trockenpflaumen, ausreichend Flüssigkeit (mind. 2 l), frühzeitige Mobilisation, Bauchmassage, tiefe Bauchatmung Laxanzien: nur nach Arztanordnung verabreichen, bei pathophysiologischen Veränderungen (z. B. Blut im Stuhl) Arzt informieren Stuhlentleerung unterstützen: für ruhige Umgebung sorgen, Intimsphäre wahren, Zeit lassen. Die Entleerung wird erleichtert, wenn der Patient mit leicht nach vorne gebeugtem Oberkörper sitzt und die Beine angewinkelt hat. Darf/Kann der Patient nicht aufstehen, Steckbecken mit angewinkelten Beinen in Rückenlage unterschieben.

21.4 Soor- und Parotitisprophylaxe







Auswirkungen ●







Durch den fehlenden Speichel haben Patienten Schwierigkeiten beim Sprechen und Schlucken. Nahrungsbestandteile kleben an den Zähnen und der Zunge, Pilzbeläge breiten sich entlang der trockenen Mundschleimhaus aus. Parotitis und Soor können Folgeschäden an anderen Organen verursachen, z. B. kann der Mundsoor durch Ausbreitung in die Speiseröhre zu Ösophagusstrikturen, zu Atrophien der Schleimhäute und zur Sepsis führen. Die virale Parotitis kann Schäden an primären Geschlechtsorganen, am Herzen und im ZNS auslösen bzw. die bakterielle Parotitis im Kindes- und Erwachsenenalter in eine chronisch rezidivierende Form übergehen.

21.4.2 Parotitis- und Soorrisiko einschätzen ●



Definition Parotitis Parotitis ist eine Entzündung der Ohrspeicheldrüse. Man unterscheidet die bakterielle akute Parotitis (Parotitis acuta) und die virale Parotitis epidemica (Mumps).

Xerostomie (dauerhafte Mundtrockenheit) kann die Ursache für eine Parotitis sein, aber v. a. ist sie die Folge einer Parotitis. Nicht entzündliche Ursachen sind Stoffwechselstörungen in der Leber, in der Niere, im Pankreas und andere hormonelle Dysregulationen. Parotitis- und soorgefährdet sind Patienten mit: Infektionskrankheiten, eingeschränkter Immunkompetenz (HIV), malignen Erkrankungen, endotrachealer Beatmung, Antibiotikabehandlung, Nahrungskarenz.



Soor- und Parotitisprophylaxe immer einleiten, sobald die orale Nahrungsaufnahme beeinträchtigt ist. Patienten zum Mundstatus befragen: klebende Zunge, trockener Mund, trockene Kehle? tägliche Begutachtung, um Veränderungen frühzeitig zu erfassen: z. B. visuelle Analogskala von 1 bis 10 von Fitch et al. (1999) oder Brushed-Assessment von Hayes & Jones (1995) zur Beurteilung der Mundhöhle

Definition Soor Soor ist der Befall der Schleimhäute mit Hefepilzen.

21.4.1 Parotitis Bei der Parotitis sterben die physiologisch in der Mundflora lebenden Bakterien ab bzw. werden funktionslos. Somit können sie den Verdauungs- und den Atmungstrakt nicht mehr vor schädlichen Eindringlingen schützen. Krankheiten (z. B. Soor) können sich ausbreiten.

Symptome ●

● ● ●

Schmerzen unterhalb des Ohrläppchens oder am Unterkiefer Schwellung reduzierte Speichelproduktion Speichel ist weißlich grau, trüb und schmeckt salzig.

Risikofaktoren ●

148

Verschleppte Keime können sowohl in der Drüse selbst als auch im Ausführgang die Parotitis hervorrufen.

21.4.3 Maßnahmen zur Parotitisund Soorprophylaxe Ziel ist es, die Speichelproduktion und somit eine physiologische Mundflora zu gewährleisten, da diese vor Keimen schützt. ● mind. 2-mal täglich gründlich Zähne bzw. Prothesen putzen, Zahnseide verwenden ● Utensilien nach jeder Anwendung reinigen ● Mundspüllösungen und Materialien des Mundpflegesets täglich wechseln ● ausreichend trinken, Kaugummis kauen ● Dauerhafte Mundtrockenheit (Xerostomie) ist oft auch medikamentös bedingt (z. B. Antidepressiva).

ACHTUNG Kamille, Myrrhe und Zitrone haben eine schleimhautaustrocknende Wirkung. Auf antiseptische Wirkstoffe (z. B. Thymian, ätherische Öle oder Chlorhexidin) bei gesundem Mundstatus verzichten. Diese zerstören neben den Bakterien auch die physiologische Mundflora!

Deprivationsprophylaxe

21.5 Deprivationsprophylaxe

21.5.3 Deprivationsrisiko einschätzen

Definition Deprivation Deprivation ist der Zustand der Reizverarmung bzw. der fehlenden Befriedigung wesentlicher Bedürfnisse. Eine Person ist depriviert, wenn ihre objektiven (z. B. Gesundheitszustand) und subjektiven (z. B. Berufszufriedenheit) Lebensumstände schlecht sind.

21.5.1 Risikofaktoren ● ● ● ● ● ● ● ●

Krankenhausaufenthalt bzw. Heimübertritt Demenz sensorische und soziale Reizarmut Hör- und Sehschäden räumliche Isolation Trennung von der Familie bzw. der Gesellschaft Verlust bzw. Liebesentzug der Bezugsperson fehlende Herausforderungen

Screening mit Ja/Nein-Fragen (lässt sich eine dieser Fragen mit Nein beantworten, besteht ein Deprivationsrisiko): ● Bewegung: Erfährt der Patient täglich Ganzkörperbewegungsreize durch Gehen bzw. werden alle Gelenke mindestens 1-mal am Tag vom Patienten bewegt? ● Berührung: Erfährt der Patient täglich Eigen- oder Fremdberührungen am ganzen Körper und geschieht dies durch mehrere Reize (z. B. kaltes, warmes Wasser, Bürste etc.)? ● kognitive Herausforderungen: Wird der Patient vor verschiedene kognitive Herausforderungen gestellt und kann er diese auch bewältigen? ● soziale Kontakte: Bewegt sich der Patient täglich außerhalb des Zimmers in Gruppen und nimmt er dort aktiv an Gesprächen teil?

21.5.4 Maßnahmen zur Deprivationsprophylaxe

21.5.2 Auswirkungen Deprivation findet teilweise oder vollständig statt. Für Pflegende besteht die Gefahr, dass sie die Bedürfnisse von deprivierten Patienten übersehen, da diese nicht besonders auffallen und nichts einfordern (▶ Abb. 21.4).

Ziel: eine möglichst reizvolle und angemessene Umgebung gestalten. Menschliche Zuwendung und Spaß stehen im Vordergrund! Abwechslung schafft Reize und ein strukturierter Tagesablauf gibt Orientierung. ● Bezugspflege ● Angehörige in die tägliche Pflege einbinden

Abb. 21.4 Folgen der Reizarmut.

Deprivation

sensorische

soziale

reizarme, stereotype Umwelt

keine konstante emotionale Zuwendung

fehlende Geborgenheit

ungenügend wahrnehmbare Reize

fehlendes Selbstvertrauen

Wahrnehmungsstörungen akute Verwirrtheit (Delir)

Entwicklungsverzögerungen (Kind), Verlust kognitiver und körperlicher (Rest-)Fähigkeiten (älterer Mensch)

psychischer Hospitalismus in stationären Einrichtungen

stereotype Bewegungen, Passivität, Reizbarkeit, depressive Verstimmungen

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

l 21

Prophylaxen

angenehme Essensumgebung

Schmerzen beim Kauen und Schlucken Schluckstörung

Dysphagie?

Wunschkost

Vorlagenwechsel üben Hüftprotektoren

Demenz

Soor?

Wohnraumgestaltung

Prophylaxe I S. 144 Maßnahmen, z.B.

Risikofaktoren, z.B.

Maßnahmen, z.B. Harninkontinenz

Mangelernährung

individuelles Risiko erfassen (Assessment)

Schlafmangel

Risikofaktoren, z.B.

Sturz

Stolperfallen V-A-T-I-Lagerung

trinken

Hygiene passive und aktive Bewegung

Maßnahmen, z.B.

Schmerzursache beheben

Pneumonie Kontraktur

Risikofaktoren, z.B.

Risikofaktoren, z.B.

Prophylaxen II eingeschränkte Mobilität

Schonatmung bei Schmerzen

Risikofaktoren



● ● ● ●

Intertrigo

Apoplex

Demenz trinken

MTPS und Kompression

Besuche, so oft es geht, ermöglichen beruhigende oder anregende Waschung beruhigende und anregende Massagen mit ätherischen Ölen durchführen Musik, Blumenduft etc. basale Stimulationstechniken anwenden Teller ansprechend anrichten, gemeinsam essen Patienten in Alltag einbinden, z. B. Post sortieren, Kochen, Blumen gießen

Risikofaktoren, z.B. Adipositas



Definition Sturz Ereignis, bei dem eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene aufkommt (sitzend/hockend oder liegend).

starkes Schwitzen

Maßnahmen, z.B. Hautfalten trocken halten

atmungsaktive Kleidung

21.6.1 Risikofaktoren

21.6 Sturzprophylaxe

150

eingeschränkte Mobilität

Maßnahmen, z.B.

Mobilisation und Bewegungsübungen



Schmerzen

Thrombose

z.B. Virchow-Trias



Maßnahmen, z.B.



personenbezogene Risikofaktoren: – Beeinträchtigung funktioneller und/oder sensomotorischer Fähigkeiten, z. B. Gang- und Gleichgewichtsstörungen – Gesundheitsstörungen, die z. B. mit Schwindel, körperlicher Schwäche einhergehen, Schwierigkeiten beim Aufstehen – kognitive akute und/oder chronische Beeinträchtigungen, z. B. Demenz, Delir – Kontinenzprobleme (Urininkontinenz) – Nykturie (nächtlicher Harndrang) – Sehbeeinträchtigung (Visusminderung), ungeeignete Brille – Sturzangst oder Sturzvorgeschichte medikamentenbezogene Risikofaktoren: – Polypharmazie (mehrere Medikamente gleichzeitig) – psychotrope Medikamente (Medikamente, die auf die Psyche wirken) – Antihypertensiva (Medikamente zur Blutdrucksenkung)

Sturzprophylaxe



– Schlafmittel, Diuretika umgebungsbezogene Risikofaktoren: – steile Treppen – Hindernisse auf dem Boden, Stolperfallen (Teppich) – schlechte Beleuchtung – falsches Schuhwerk – ungewohnte Umgebung – freiheitsentziehende Maßnahmen

21.6.2 Auswirkungen ●

● ●



körperliche Verletzungen: Schmerzen, Frakturen, Hämatome, Prellungen, Wunden etc. psychische Beeinträchtigungen: Angst vor weiteren Stürzen Verlust der Selbständigkeit: z. B. nach Oberschenkelhalsfraktur auf Hilfe angewiesen Negativspirale Sturzangst: Nach einem Sturzereignis entwickeln besonders ältere Patienten eine Sturzangst. Sie bewegen sich weniger, um Stürze zu vermeiden, Skelettmuskulatur und Kraft bauen ab, wodurch das Sturzrisiko wiederum steigt.

21.6.3 Sturzrisiko einschätzen Im Vordergrund steht die Erfassung von Risikofaktoren im Rahmen der pflegerischen Anamnese. Verändern sich Fak-

toren wie z. B. der Gesundheitszustand, die Umgebung oder die Medikation, muss das Sturzrisiko erneut erfasst werden. Nach jedem Sturz muss das Sturzrisiko erneut eingeschätzt und ein Sturzereignisprotokoll ausgefüllt werden. Inhalte des Sturzereignisprotokolls sind: ● Angaben zur Person ● Angaben zur Einrichtung ● Datum, Uhrzeit, Ort des Sturzes ● Sturzumgebung ● gesundheitliches Befinden nach dem Sturz ● Aktivität vor dem Sturz ● unmittelbare physische und psychische Sturzfolgen ● eingeleitete Folgemaßnahmen

ACHTUNG Beinahestürze sind ein Alarmzeichen für ein erhöhtes Sturzrisiko. Sturzereignisse können ein Indiz für Krankheiten wie Arrhythmien, Herzinfarkte oder Schlaganfälle sein. Ein Sturz kann somit Anlass für weitere Abklärung sein.

21.6.4 Maßnahmen zur Sturzprophylaxe Die ▶ Tab. 21.1 zeigt wichtige Sturzrisikofaktoren und entsprechende pflegerische Maßnahmen. Zu den speziellen Maßnahmen siehe auch den „Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege“ (Kap. 10.4).

Tab. 21.1 Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen. Risikofaktoren ● ●

Muskelschwäche, Gangunsicherheit kognitive Beeinträchtigung, Konzentrationsschwäche

Pflegerische Intervention ●

● ● ● ● ● ●

bereits vorangegangener Sturz Sturzangst



Harninkontinenz, v. a. Dranginkontinenz Diarrhö ungeeignete Kleidung









kein sturzrisikobewusstes Verhalten ● ●

● ●

● ●



Hindernisse (Kabel, Infusionsständer etc.) bauliche Einschränkungen (steile Treppen)



Hypnotika, Sedativa Polypharmazie





Harnblase, Beckenboden trainieren Ablauf beim Vorlagenwechsel üben, v. a. wenn eine Hand zum Festhalten benötigt wird Kleidung sollte weit und leicht zu öffnen sein (für schnelles An- und Ausziehen)

Brille und Hörgeräte auf Funktionsfähigkeit prüfen Bewegungssensoren (im häuslichen Umfeld Wohnraumanpassung/Wohnraumberatung) auf barrierefreie Durchgänge achten Patienten begleiten

Patienten gezielt an die neue Umgebung gewöhnen, zeigen, wo Toiletten, Lichtschalter, Rufanlage sind ●

● ●

neurologische Einschränkungen (z. B. Morbus Parkinson)

Orientierung im Raum geben durch Hinweise auf Türbildern, Haltegriffe usw. Sicherheit geben durch verbales Orientieren

Aufklärung und Anleitung zur Nutzung von Hilfsmitteln (Sturzvermeidung)

eingeschränkte Seh- bzw. Hörfähigkeit schlechte Beleuchtung

ungewohnte Umgebung im Krankenhaus, Pflegeheim

Kraft, Ausdauer, Koordination, Körperwahrnehmung und Balance trainieren, Treppensteigen üben auf eine angemessene Flüssigkeitszufuhr achten

Patienten über Medikamentenwirkung und Sturzgefahr aufklären und gezielt überwachen Hüftprotektoren empfehlen (Aufpralldruck wird vermindert) ggf. Medikation anpassen lassen

auf regelmäßige und pünktliche Einnahme der Medikamente achten (Parkinsonmedikamente sollten nicht mit eiweißreichen Lebensmitteln, wie z. B. Milch, eingenommen werden. Dies kann die Wirkstoffaufnahme hemmen.)

l 21

Prophylaxen

21.7 Prophylaxe der Mangelernährung Definition Mangelernährung Mangelernährung (Malnutrition) ist ein anhaltendes Defizit an Energie und/oder Nährstoffen, entstanden durch eine länger andauernde negative Bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf. ●



Mangelernährung kann Auswirkungen auf den Ernährungs- und Gesundheitszustand haben und die physischen und psychischen Funktionen beeinflussen. Auch übergewichtige Menschen können mangelernährt sein.

21.7.1 Risikofaktoren Ausgewählte Risikofaktoren, die eine Mangelernährung begünstigen: ● kognitive Beeinträchtigung (z. B. bei Demenz) ● Funktionseinschränkungen der Arme und Hände (z. B. bei Hemiparese) ● Läsionen im Mundinnenraum, Schmerzen beim Kauen und Schlucken, drückende oder lose Zahnprothese ● Schluckstörung ● Operationen am Gastrointestinaltrakt ● unangenehme Gerüche, fehlende soziale Zuwendung bei der Mahlzeit ● Müdigkeit, Fatigue, Appetitlosigkeit ● erhöhter Energiebedarf, z. B. durch Wunden ● Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, verminderte Flüssigkeitsaufnahme, Diuretika ● Bettlägerigkeit ● unzweckmäßiges Ess- und/oder Trinkgeschirr oder Besteck

21.7.2 Auswirkungen ●







Mangelernährung kann zu Komplikationen wie Wundheilungsstörungen und Infektionen führen. Krankheiten verschlechtern sich und die Mortalitätsrate steigt. Die Muskelkraft nimmt ab, sodass Betroffene Unterstützung im Alltag benötigen. Das Risiko eines Sturzes und des kognitiven Leistungsverfalls nimmt zu.

21.7.3 Mangelernährung erkennen/ einschätzen ●



Patienten beobachten und zu seinem Ernährungsverhalten befragen (Pflegeanamnese), Gewichtsverlauf beobachten Anzeichen von Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel erfassen (z. B. stehende Hautfalten, weiter Hosenbund, geringe Ess- oder Trinkmengen)

Assessmentinstrumente zur Einschätzung von Mangelernährung Ergänzend zu einer ausführlichen Anamnese können folgende Assessmentinstrumente bei der Einschätzung einer Mangelernährung helfen: ● Krankenhaus: Nutritional-Risk-Screening-2002 (NRS 2002) und Subject Global Assessment (SGA) ● Geriatrie: Mini Nutritional Assessment (MNA) bzw. die Kurzversion MNA-SF (Short Form) ● ambulanter Bereich: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ● stationäre Langzeitpflege: pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen (PEMU)

21.7.4 Maßnahmen zur Prophylaxe von Mangelernährung Beispiele für Maßnahmen zur Prophylaxe von Mangelernährung: ● Hilfsmittel wie Brille, Hörgerät, Zahnprothese regelmäßig reinigen, Funktionalität prüfen ● Wunschessen des Patienten erfragen (z. B. lieber herzhaft oder süß) ● möglichst natürliche Essumgebung schaffen (z. B. Patienten an den Tisch mobilisieren) ● bei der Einnahme einer geeigneten Position unterstützen und Ressourcen des Patienten beachten (z. B. Essen im Sitzen am Tisch) ● Mund gründlich inspizieren (z. B. Soor) ● bei Schmerzen rechtzeitig Schmerzmedikamente verabreichen (z. B. bei Läsionen im Mundinnenraum) ● Essgepflogenheiten des Patienten ermitteln (z. B. Rituale und kulturelle Besonderheiten beachten) ● zusätzlichen Energiebedarf in Ausnahmesituationen errechnen (z. B. bei Wunden) ● mit der Ergotherapie über geeignete Hilfsmittel sprechen (z. B. Ess-/Trinkgeschirr oder Besteck) ● bei Dysphagie Logopäden hinzuziehen Zu den speziellen Maßnahmen siehe auch den „Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ (Kap. 10.4)

21.8 Pneumonieprophylaxe Definition Pneumonie Unter einer Pneumonie (Lungenentzündung) versteht man eine infektiöse Entzündung der Alveolen (Lungenbläschen) und/oder des Lungeninterstitiums (Lungenzwischengewebe). Sie wird durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten ausgelöst. Die nosokomiale Pneumonie wird im Krankenhaus erworben.

21.8.1 Risikofaktoren ●





152

ungenügende Belüftung kleinster Lungensegmente (z. B. durch Schonatmung bei Schmerzen) vermehrte Sekretansammlung in der Lunge (z. B. durch fehlendes Abhusten aufgrund von allgemeiner Schwäche) absteigende Infektionen (z. B. Bronchitis)

Thromboseprophylaxe ● ● ● ● ● ●

Aspiration bei Dysphagie (z. B. bei Apoplex) liegende Sonden im Nasen- oder Rachenraum chirurgische Eingriffe am Abdomen/Thorax eingeschränkte Mobilität vorerkrankte Lunge (z. B. COPD, Emphysem) besonders gefährdete Patienten: beatmete, immunsupprimierte Patienten

21.8.2 Pneumonierisiko einschätzen Pflegende können durch Anamnese, Beobachtung und Assessment (z. B. Bienstein-Atemskala) feststellen, ob ein Pneumonierisiko vorliegt: ● Mobilität/Sitzhaltung: Sitzt oder liegt der Patient viel über 24 Stunden? ● Schmerzen: Hat der Patient Schmerzen und vermeidet tiefes Einatmen? ● Lungengeräusche: Sind Lungengeräusche hörbar (Giemen, Rasseln)? ● Husten/Sputum: Hustet der Patient? Ist es ein produktiver Husten mit Auswurf? ● Medikamente: Nimmt der Patient Medikamente wie Muskelrelaxanzien oder Opiate (Morphin)? ● Atemwegserkrankungen: Leidet der Patient unter COPD, Bronchitis, Asthma bronchiale? ● Aspiration: Hat der Patient eine Schluckstörung oder eine Bewusstseinsstörung? ● Sauerstoffsättigung/Atemfrequenz: Welche Sauerstoffsättigung hat der Patient und wie hoch ist seine Atemfrequenz? ● Rauchen: Raucht der Patient? Wenn ja, seit wann und wie viel?

21.8.3 Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe ●















Hygiene: Standardhygiene konsequent einhalten. Hände sind der Hauptübertragungsweg für eine nosokomiale Infektion. Atmung beobachten und kontrollieren: quantitative (z. B. Atemfrequenz, Atemtiefe) und qualitative (z. B. Geräusche, Schmerzen) Beobachtung atemvertiefende und sekretmobilisierende Maßnahmen anwenden: z. B. Atemtechniken (Lippenbremse) Wasser: ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sekretverflüssigende Tees, ggf. Inhalation Absaugen: beim endotrachealen Absaugen geschlossenes System verwenden Medikamente: Klärung, ob Muskelrelaxanzien, Opiate nötig sind. Braucht der Patient leichte Schmerzmittel zur Vermeidung der Schonatmung? Positionierung: Lungenbelüftung fördern, z. B. durch Positionierung in V-A-T-I-Lage, Atemgymnastik Ernährung: orale Ernährung so lange wie möglich aufrechterhalten bzw. so früh wie möglich beginnen. Oberkörperhochlage bei der Nahrungsaufnahme, auf Schluckstörung achten.

21.9 Thromboseprophylaxe Definition Thrombose Verschluss oder Verengung eines Gefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus). Es können sowohl Arterien als auch Venen betroffen sein. Besonders häufig kommt es in den Becken- und tiefen Beinvenen zu einer Thrombose.

21.9.1 Risikofaktoren 3 Faktoren spielen bei der Entstehung einer Thrombose eine wesentliche Rolle (Virchow-Trias): 1. Veränderungen der Gefäßwand (Gefäßwandschäden, z. B. Arteriosklerose) 2. Veränderungen der Strömungsgeschwindigkeit (verlangsamter Blutfluss, z. B. durch Immobilität) 3. erhöhte Gerinnungsneigung (z. B. bei Exsikkose)

21.9.2 Thromboserisiko einschätzen Das individuelle Risiko setzt sich aus expositionellen (zeitlich begrenzte bzw. akute Risikofaktoren, z. B. OP oder Traumen) und dispositionellen (angeborene oder erworbene Risikofaktoren, hohes Lebensalter, Rauchen) Risikofaktoren zusammen. Treten beide Faktoren kombiniert auf, steigt das Thromboserisiko. Es gibt unterschiedliche Assessmentinstrumente, die zur Einschätzung des Thromboserisikos hinzugezogen werden können: z. B. Frowein (1997), Kümpel (1995), DVT-Risk-Assessment-Scale nach Autar (2002).

21.9.3 Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe Für Patienten mit geringem Thromboserisiko reichen Basismaßnahmen und medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe. Menschen mit mittlerem und hohem Thromboserisiko benötigen zudem Antikoagulanzien.

! Merke Beine nicht ausstreichen

Beine des Patienten nicht ausstreichen, ein positiver Effekt ist nicht belegt und zudem könnte das Ausstreichen vorhandene Thromben lösen (EBN Südtirol 2011). Ziel der Thromboseprophylaxe ist es, den venösen Rückfluss zu verbessen und die Gerinnungsneigung in den Gefäßen zu reduzieren: ● Basismaßnahmen: Frühmobilisation; Durchführung von Bewegungsübungen, z. B. Bettfahrrad, Fußkreisen; auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten ● medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS): Unterstützen den Rückfluss des Blutes zum Herzen. Um einen optimalen Sitz zu gewährleisten, Beine des Patienten morgens nach dem Abwickeln eines Kompressionsverbands ausmessen. Je nach Hersteller werden die Maße an verschiedenen Stellen des Beines ermittelt. MTPS regelmäßig, wechseln. Kontraindikationen sind z. B. ausgeprägte Herzinsuffizienz, Durchblutungsstörungen, starke Beinödeme. ● Kompressionsverbände: Unterscheidung in Wechselverbände (werden abends abgewickelt und täglich neu angelegt) und Dauerverbände (diese unterstützen Tag und Nacht den Blutrückstrom)

l 21

Prophylaxen

! Merke Kompression

Kompressionsstrümpfe und -verbände sind kontraindiziert bei kritischen peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen, schweren Neuropathien, ausgeprägten peripheren Ödemen und lokalen Defekten, Nekrosen und Verletzungen.

21.10 Kontrakturenprophylaxe Definition Kontraktur

21.10.3 Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe ▶ Tab. 21.2 zeigt häufige Risikofaktoren und Beispiele für pflegerische Maßnahmen zur Vermeidung einer Kontraktur. Es gilt der Grundsatz: Bewegung, Bewegung, Bewegung!

21.11 Intertrigoprophylaxe

Bei einer Kontraktur kommt es durch Degeneration (Schrumpfung, Verkürzung) von Muskeln, Sehnen oder Bändern zu Funktions- und Bewegungseinschränkung eines Gelenks. Der Patient kann das betroffene Gelenk nur eingeschränkt oder gar nicht mehr aktiv bewegen.

Definition Intertrigo

21.10.1 Risikofaktoren

21.11.1 Risikofaktoren









Immobilität bzw. eingeschränkte Mobilität (z. B. bei Bettlägerigkeit) Schmerzen, Fehl- und Schonhaltung eines Gelenks, bestimmte Medikamente (Neuroleptika) Bei Demenz, Multimorbidität oder Apoplex besteht ein hohes Kontrakturrisiko. Die meisten Kontrakturen entstehen im Schulter- und Kniegelenk. In der Langzeitpflege kann es auch zum Spitzfuß kommen.

21.10.2 Kontrakturrisiko einschätzen Zur Einschätzung des Kontrakturrisikos können u. a. komplexe Instrumente wie das „Resident Assessment Instrument (RAI)“ oder das „Geriatrische Bases-Assessment (GBA)“ hinzugezogen werden. Auch Mobilitätsassessmentinstrumente wie „MOTPA“ oder „EBoMo“ eignen sich für die ergänzende Einschätzung.

Die Intertrigo ist eine stark gerötete, nässende Läsion der Haut, die v. a. im Bereich von Hautfalten auftritt. Die Haut juckt und brennt. Durch die vorgeschädigte Haut kann es leicht zu Pilz- oder bakteriellen Infektionen kommen.

● ● ● ● ●

Adipositas starkes Schwitzen Inkontinenz Diabetes mellitus unzureichende Körperpflege

21.11.2 Intertrigogefährdete Körperstellen ●



Kinder: z. B. Hals, Achseln, Ellenbeuge, Oberschenkel, Leiste, Analfalte Erwachsene: z. B. Leisten, Bauch, Brust, Achseln, Analfalte, Zehenzwischenräume, Skrotum

Tab. 21.2 Pflegerische Maßnahmen, die das Kontrakturrisiko reduzieren. Risikofaktor

Beispiele für pflegerische Interventionen

Immobilität und demenzielle Abbauprozesse



falsche oder fehlende Positionierung







Schmerzen und Schonhaltung

● ●

ruhigstellende Medikamente

154

passives und aktives Bewegen der Arme und Beine Patient soll so viel wie möglich selbst übernehmen, z. B. bei der Körperpflege. auf korrekte Positionierung achten nach dem Prinzip „Muskeltonus abgeben erhält Bewegung“ auf aufrechtes Sitzen achten Schmerzursachen analysieren, medikamentöse Schmerztherapie abklären alltagspraktische Übungen einbinden (z. B. Gegenstand von Boden aufheben)

interdisziplinäre Zusammenarbeit: Sind alle verordneten Medikamente notwendig (Stichwort: Polypharmazie, sedierende Wirkung)?

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Prophylaxen

! Merke Kompression

Kompressionsstrümpfe und -verbände sind kontraindiziert bei kritischen peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen, schweren Neuropathien, ausgeprägten peripheren Ödemen und lokalen Defekten, Nekrosen und Verletzungen.

21.10 Kontrakturenprophylaxe Definition Kontraktur

21.10.3 Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe ▶ Tab. 21.2 zeigt häufige Risikofaktoren und Beispiele für pflegerische Maßnahmen zur Vermeidung einer Kontraktur. Es gilt der Grundsatz: Bewegung, Bewegung, Bewegung!

21.11 Intertrigoprophylaxe

Bei einer Kontraktur kommt es durch Degeneration (Schrumpfung, Verkürzung) von Muskeln, Sehnen oder Bändern zu Funktions- und Bewegungseinschränkung eines Gelenks. Der Patient kann das betroffene Gelenk nur eingeschränkt oder gar nicht mehr aktiv bewegen.

Definition Intertrigo

21.10.1 Risikofaktoren

21.11.1 Risikofaktoren









Immobilität bzw. eingeschränkte Mobilität (z. B. bei Bettlägerigkeit) Schmerzen, Fehl- und Schonhaltung eines Gelenks, bestimmte Medikamente (Neuroleptika) Bei Demenz, Multimorbidität oder Apoplex besteht ein hohes Kontrakturrisiko. Die meisten Kontrakturen entstehen im Schulter- und Kniegelenk. In der Langzeitpflege kann es auch zum Spitzfuß kommen.

21.10.2 Kontrakturrisiko einschätzen Zur Einschätzung des Kontrakturrisikos können u. a. komplexe Instrumente wie das „Resident Assessment Instrument (RAI)“ oder das „Geriatrische Bases-Assessment (GBA)“ hinzugezogen werden. Auch Mobilitätsassessmentinstrumente wie „MOTPA“ oder „EBoMo“ eignen sich für die ergänzende Einschätzung.

Die Intertrigo ist eine stark gerötete, nässende Läsion der Haut, die v. a. im Bereich von Hautfalten auftritt. Die Haut juckt und brennt. Durch die vorgeschädigte Haut kann es leicht zu Pilz- oder bakteriellen Infektionen kommen.

● ● ● ● ●

Adipositas starkes Schwitzen Inkontinenz Diabetes mellitus unzureichende Körperpflege

21.11.2 Intertrigogefährdete Körperstellen ●



Kinder: z. B. Hals, Achseln, Ellenbeuge, Oberschenkel, Leiste, Analfalte Erwachsene: z. B. Leisten, Bauch, Brust, Achseln, Analfalte, Zehenzwischenräume, Skrotum

Tab. 21.2 Pflegerische Maßnahmen, die das Kontrakturrisiko reduzieren. Risikofaktor

Beispiele für pflegerische Interventionen

Immobilität und demenzielle Abbauprozesse



falsche oder fehlende Positionierung







Schmerzen und Schonhaltung

● ●

ruhigstellende Medikamente

154

passives und aktives Bewegen der Arme und Beine Patient soll so viel wie möglich selbst übernehmen, z. B. bei der Körperpflege. auf korrekte Positionierung achten nach dem Prinzip „Muskeltonus abgeben erhält Bewegung“ auf aufrechtes Sitzen achten Schmerzursachen analysieren, medikamentöse Schmerztherapie abklären alltagspraktische Übungen einbinden (z. B. Gegenstand von Boden aufheben)

interdisziplinäre Zusammenarbeit: Sind alle verordneten Medikamente notwendig (Stichwort: Polypharmazie, sedierende Wirkung)?

Intertrigoprophylaxe

21.11.3 Intertrigorisiko einschätzen Bei der Einschätzung des Intertrigorisikos können folgende Fragen helfen: ● Schwitzt der Patient stark? ● Besteht eine Inkontinenz? ● Gibt es Vorerkrankungen, die eine Intertrigo begünstigen? ● Wie ist der aktuelle Haut- und Körperpflegezustand? ● Liegt Haut auf Haut?

21.11.4 Maßnahmen zur Intertrigoprophylaxe ●





● ● ● ●



Haut und Hautfalten sorgfältig abtrocknen (nicht reiben, sondern tupfen!) sorgfältige Hautbeobachtung, gefährdete Hautstellen häufiger kontrollieren kein Puder oder Zinkpaste anwenden (verstärkt Hautschädigung) ggf. Baumwollkompressen zwischen Hautfalten einlegen geeignetes Hautpflegeprodukt verwenden bei Inkontinenz: Inkontinenzhilfsmittel regelmäßig wechseln leichte, atmungsaktive und hautfreundliche Kleidung tragen (z. B. aus Baumwolle) verschwitzte Kleidung wechseln

Ziele: intakte Hautverhältnisse erhalten, Feuchtigkeitsansammlungen und Reibung vermeiden

KOMPAK T Prophylaxen Keine Prophylaxe ist wichtiger als die andere, aber zwischen allen Prophylaxen bestehen Zusammenhänge! Der Kern aller Prophylaxen ist die Bewegung! Maßnahmen: ● Dekubitusprophylaxe: Mobilisation, Hautpflege, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Risikofaktoren reduzieren, druckverteilende Hilfsmittel ● Prophylaxe der Bettlägerigkeit: z. B. Sturzprophylaxe, gezielt Reize schaffen, zur Bewegung motivieren, informieren über Mobilisation, Mobiliar und Hilfsmittel ● Obstipationsprophylaxe: z. B. Prä- und Probiotika, Defäkationsrituale gewährleisten, ggf. Laxanzien ● Soor- und Parotitisprophylaxe: z. B. 2-mal täglich Zähne bzw. Prothesen putzen, Mundspüllösungen, ausreichend Flüssigkeit ● Deprivationsprophylaxe: reizvolle und angemessene Umgebung gestalten, z. B. mithilfe von Basaler Stimulation, Blumen, Musik ● Sturzprophylaxe: Risikofaktoren reduzieren, z. B. Muskelschwäche, Sturzangst, Harninkontinenz, Diarrhö, eingeschränkte Seh- und Hörfähigkeit, Stolperfallen, Medikamente ● Prophylaxe der Mangelernährung: z. B. Wunschessen und Rituale beachten, natürliche Essumgebung schaffen, erhöhten Energiebedarf berücksichtigen ● Pneumonieprophylaxe: z. B. sekretmobilisierende Maßnahmen, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Absaugen, Medikamente, Positionierung ● Thromboseprophylaxe: z. B. Frühmobilisation, Bewegungsübungen, MTPS, Kompressionsverbände ● Kontrakturenprophylaxe: z. B. passives und aktives Bewegen, alltagspraktische Übungen, Schmerzmanagement ● Intertrigoprophylaxe: z. B. Haut und Hautfalten gründlich abtrocknen (tupfen, nicht reiben!), sorgfältige Hautbeobachtung, atmungsaktive Kleidung

5 ieme

Pflegetechniken 22 Umgang mit Blasenkathetern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 23 Injektionen und Blutentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 24 Gefäßzugänge, Infusionen und Transfusionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 25 Pflege von Patienten mit Sonden und Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 26 Pflege bei Punktionen und Biopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 27 Darmeinläufe und Stomapflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 28 Pflegetechniken zur Unterstützung der Atmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 29 Wundmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 30 Verbandtechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Transurethraler Blasenkatheter

22.1 Transurethraler Blasenkatheter 22.1.1 Grundlagen Definition Transurethraler Blasenkatheter Ein transurethraler Blasenkatheter wird durch die Harnröhre (Urethra) in die Blase eingeführt und dient der vorübergehenden künstlichen Harnableitung.

Katheteranlage Indikationen • Die Indikation für einen transurethralen Blasenkatheter muss medizinisch begründet sein und regelmäßig evaluiert werden! ● Therapeutisch werden Harnkatheter eingesetzt bei Blasenentleerungsstörungen, Harnabflussbehinderungen unterhalb der Blase, Prostatavergrößerungen, lang andauernden Operationen, großen abdominalen Operationen oder Blasenspülungen. ● Diagnostisch benötigt man Harnkatheter, um Harnblase (Zystogramm) und Harnröhre (Urethrogramm) darzustellen, Kontrastmittel zu instillieren, die Harnausscheidung zu bilanzieren oder die Nierenfunktion zu überwachen. Kontraindikationen • Harnröhrenabriss, nicht passierbare Harnröhrenverengungen oder eine akute Prostatitis. Komplikationen • Keimverschleppung mit Infektionen von Harnröhre, Harnblase sowie einer aufsteigenden Infektion der Niere. Bei Männern: Infektion der Prostata (Prostatitis) und des Nebenhodens. Harnröhrenstrikturen (Harnröhrenverengungen).

Katheterarten Einmalkatheter • Einmalkatheter sind aus Polyvinylchlorid (PVC). PVC beinhaltet Weichmacher. Bei längerer Liegezeit entweichen die Weichmacher und der Katheter wird hart, deshalb ist er nur zur einmaligen Harnableitung geeignet.

Kathetergrößen und Katheterspitzen Kathetergrößen • Kathetergrößen werden in Charrière (Ch.) angegeben. 1 Charrière entspricht 0,33 mm. Die üblichen Kathetergrößen liegen bei Männern zwischen 14 und 18 Ch., bei Frauen zwischen 12 und 14 Ch. und bei Kindern zwischen 8 und 10 Ch. Katheterspitzen • Der schnabelförmige Tiemann-Typ wird als Einmalkatheter bei Männern verwendet. Der Nélaton-Typ wird bei beiden Geschlechtern eingesetzt.

22.1.2 Transurethralen Blasenkatheter legen Das Legen eines transurethralen Blasenkatheters wird in ▶ Tab. 22.1 beschrieben. Um ein aseptisches Vorgehen sicherzustellen, wird die Durchführung durch 2 Pflegekräfte empfohlen.

22.1.3 Pflege bei transurethralem Blasenkatheter Körperpflege und Intimpflege 2-mal täglich Intimtoilette mit Einmalwaschlappen und Wasser durchführen. Wenn sich Borken gebildet haben, müssen diese entfernt werden, um Infektionen vorzubeugen. Bei Verunreinigung z. B. durch Stuhl muss mit einem Schleimhautdesinfektionsmittel (z. B. Octenisept) gesäubert werden.

Flüssigkeitszufuhr ●



Patient sollte 2–3 Liter pro Tag trinken (falls keine Kontraindikation besteht), hierdurch wird die Blase gespült, das Infektionsrisiko sinkt und Verkrustungen am Katheter werden vorgebeugt. ggf. ist eine Ein- und Ausfuhrbilanz notwendig (z. B. bei Herzinsuffizienz).

Dauerkatheter (Blasenverweilkatheter) ● Katheter aus Latex sind sehr weich und kostengünstig, verkrusten aber schnell und deshalb besteht die Gefahr, dass sie verstopfen. Eine Liegezeit von einer Woche sollte daher nicht überschritten werden. ● Katheter aus Polyurethan sind eine latexfreie Alternative, jedoch nicht so gut verträglich wie Katheter aus Silikon. Katheter aus Silikon sind dagegen gut verträglich (= gute Biokompatibilität). Beide Katheter dürfen je nach Herstellerangabe nicht länger als 4–6 Wochen liegen. ● Blockung: Dauerkatheter sind Zwei-Lumen-Katheter. Ein Lumen dient der Harnableitung, über das andere wird ein Ballon mit sterilem Aqua destillata gefüllt, wodurch der Katheter in der Blase fixiert wird. Die Füllmenge beträgt i. d. R. 8–10 ml. Die Blockung erfolgt in der Harnblase und dichtet den Blasenausgang zur Harnröhre ab.

Katheterpflege

Spülkatheter • Spülkatheter verfügen über 3 Lumen. Das dritte Lumen ist zum Spülen der Blase.

Zur Blasenspülung wird i. d. R. eine physiologische Kochsalzlösung verwendet.











vor jedem Kontakt mit dem Katheter: Händedesinfektion durchführen (ggf. Schutzhandschuhe) Pflegende achten auf Menge, Farbe, Konzentration und Beimengungen des Urins. Ableitungssystem immer zugfrei, ohne durchhängende Schlaufen, unterhalb des Blasenniveaus anbringen und Diskonnektion vermeiden auf ungehinderten Urinabfluss achten (Vorsicht: Abknicken des Katheters vermeiden) Urinbeutel regelmäßig (1-mal pro Schicht) und vor jedem Transport des Patienten leeren

22.1.4 Blasenspülung durchführen

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Umgang mit Blasenkathetern Tab. 22.1 Transurethralen Blasenkatheter legen: Material, Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge. Vorbereitung und Durchführung Material 2 sterile Katheter (Erwachsener ≤ 18 Ch.), steriler Urinbeutel (bei Dauerkatheteranlage), unsterile Handschuhe und Schutzschürze, Schleimhautdesinfektionsmittel (z. B. Octenisept®), Schutzunterlage, Auffangschale, Lochtuch*, Tupferschale mit 6 Kugeltupfern*, sterile Handschuhe (3 x)*, anästhesierendes Gleitmittel (z. B. Instillagel®), 1 Fertigspritze mit 10 ml Aqua dest. zum Blocken* Vorbereitung ● ● ● ● ● ●

Patienten über Maßnahme und Ablauf aufklären auf Raumtemperatur achten, Fenster und Türen schließen, Mitpatienten wenn möglich aus dem Zimmer bitten Intimtoilette durchführen (lassen) rückenschonende Arbeitshöhe beachten Arbeitsfläche desinfizieren und Abwurf bereitstellen Materialien griffbereit legen (entsprechend dem Ablauf) und sinnvoll anordnen (sterile Materialien patientenfern und unsterile patientennah)

Durchführung** Frau ● ●

Mann

hygienische Händedesinfektion durchführen und Schutzschürze anlegen Patienten beim Einnehmen der Rückenlage unterstützen und Schutzunterlage unter dem Gesäß platzieren



Beine in gebeugter Haltung spreizen (lassen), ggf. Gesäß mit einem Kissen unterlagern





auf Wunsch den Oberkörper zudecken und leicht erhöht positionieren hygienische Händedesinfektion durchführen unter aseptischen Bedingungen das Katheterset öffnen das Verpackungstuch als sterile Unterlage auf der desinfizierten Arbeitsfläche ausbreiten falls kein bestücktes Katheterset vorhanden: steril verpackte Materialien öffnen und aseptisch auf die sterile Fläche gleiten lassen Verpackung des Katheters öffnen (oberen perforierten Teil) und vorsichtig auf die sterile Arbeitsfläche gleiten lassen Arbeitsmaterialien so platzieren, dass alle Materialien mit der sterilen Hand gut erreichbar sind unsterile Handschuhe anziehen und das sterile Lochtuch an den Rändern entnehmen und so platzieren, dass …



der Genitalbereich (Vulva) gut sichtbar ist





Kugeltupfer mit Schleimhautdesinfektionsmittel tränken (lassen) unsterile Handschuhe ausziehen, Hände desinfizieren und sterile Handschuhe anziehen (Rechtshänder ziehen rechts zwei sterile Handschuhe übereinander, Linkshänder links) mit der linken Hand ...



... die großen Schamlippen spreizen



Die Hand verbleibt bis nach Einführen des Katheters in dieser Position. Vorsicht: Die linke Hand ist nun unsteril! die Kugeltupfer entnehmen. Vorsicht: Mit jedem Tupfer nur einmal wischen!

● ● ● ● ● ●



● ●



● ● ● ●

große Schamlippen und Symphyse in Richtung Anus (von vorne nach hinten) desinfizieren kleine Schamlippen und Harnröhrenmündung desinfizieren letzten Tupfer vor die Scheidenöffnung legen











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der Penis auf dem Lochtuch aufliegt

... den Penis fassen und Vorhaut zurückziehen, bis die Harnröhre freiliegt

die Eichel rundherum von oben nach unten in Richtung Peniswurzel desinfizieren (3x) mit einem weiteren Tupfer die Harnröhrenöffnung desinfizieren

Einwirkzeit des Schleimhautdesinfektionsmittels beachten (z. B. Octenisept 1 Min.)! sterilen Handschuh rechts ausziehen lassen, den darunterliegenden sterilen Handschuh belassen das Gleitgel mit der sterilen Hand auf die Katheterspitze geben







Das Becken ist gestreckt oder durch ein Kissen leicht angehoben

Schamlippen mit der linken (unsterilen) Hand spreizen und den Katheter mit der rechten (sterilen) Hand in die Harnröhre einführen, bis Urin fließt



wenig Gleitgel mit der sterilen Hand auf die Katheterspitze und die Harnröhrenöffnung geben Konus der Gleitmittelspritze auf die Harnröhrenöffnung aufsetzen und das Gleitmittel vorsichtig applizieren Penis mit der linken (unsterilen) Hand senkrecht halten und den Katheter mit der rechten (sterilen Hand) in die Harnröhre einführen, bis ein Widerstand spürbar ist. Dann wird der Penisschaft leicht nach vorne (Richtung Beine) gezogen, um den Widerstand zu überbrücken. Katheter behutsam vorschieben, bis Urin fließt

Intermittierender Selbstkatheterismus

Tab. 22.1 Fortsetzung Vorbereitung und Durchführung ●

Der Vorgang muss abgebrochen und der Katheter verworfen werden, wenn ... – der Katheter unsteril geworden ist (z. B. durch Kontakt mit unsterilen Hautregionen) – das Einführen nicht beim ersten Versuch klappt (ggf. zweiten Katheter bereitstellen) – Schmerzen oder ein spürbares Hindernis beim Einführen auftreten (Vorsicht: Prostatahyperplasie)



Katheter blocken (i. d. R. 8–10 ml Aqua dest., kein NaCl! Herstellerangaben beachten!) und vorsichtig zurückziehen Katheter mit der Dauerkatheteranlage konnektieren (alternativ kann auch vor dem Einführen die Konnektion erfolgen) Vorsicht: nicht mehr als 500 ml Urin pro Stunde ablassen (durch die plötzliche Druckentlastung kann es sonst zu Blutungen an der Blasenschleimhaut kommen); sind 500 ml abgelaufen, Katheterschlauch des Urinbeutels abklemmen und ca. ½−1 Stunde warten

● ●

Nachsorge ● ●

● ●

Intimtoilette durchführen. Beim Mann: Vorhaut wieder über die Eichel schieben (Paraphimose!) Patienten nach Wohlbefinden fragen, beim Ankleiden und bequemer Positionierung unterstützen und über den Umgang mit dem Katheter informieren und darin anleiten (s. u.) Arbeitsflächen desinfizieren und Materialien aufräumen Dokumentation: Datum, Katheterart und Größe (Charrière), Menge der applizierten Blockungsflüssigkeit, Menge des abgelassenen Urins, Besonderheiten bei der Durchführung, Indikation, Handzeichen der Pflegefachkraft

* Material i. d. R. im sterilen Katheterset enthalten ** Die Durchführung ist für Rechtshänder beschrieben. Linkshänder nehmen entsprechend die „andere“ Hand.

Indikationen Nach urogenitalen Operationen, bei Koagelbildung oder Blutung im Bereich der Blase, der Harnleiter, der Niere.

Spülgeschwindigkeit Spülungen nach Blutungen und Koagelbildung sollten mit einer höheren Geschwindigkeit einlaufen als bei der Instillation von Medikamenten. Hier ist eine längere Verweilzeit in der Blase gewünscht, damit das Medikament über die Blasenschleimhaut wirken kann.

Beobachtung Die ablaufende Spülmenge wird auf Farbe, Menge und Beimengungen beobachtet. Ist der Katheter verstopft, wird mit einer NaCl-Lösung angespült. Die Menge der eingelaufenen Spülmenge muss über das abführende Lumen des Katheters wieder ablaufen. Zur Überwachung wird eine Ein- und Ausfuhrbilanz erstellt.

22.1.5 Transurethralen Dauerkatheter entfernen ● ●





● ●

Patienten über Maßnahme und Ablauf aufklären auf Raumtemperatur achten, Fenster und Türen schließen, Mitpatienten wenn möglich aus dem Zimmer bitten, ggf. Sichtschutz aufstellen Patienten beim Einnehmen der Rückenlage unterstützen, ggf. Bettschutz unterlegen Abwurf bereitstellen und rückenschonende Arbeitshöhe beachten Hände desinfizieren und unsterile Handschuhe anziehen mit Spritze Katheter vollständig entblocken und Katheter vorsichtig entfernen

● ●

Intimtoilette durchführen (lassen) in den nächsten Stunden auf spontanes Wasserlassen achten und dokumentieren

22.2 Intermittierender Selbstkatheterismus 22.2.1 Grundlagen Definition Intermittierender Selbstkatheterismus Beim intermittierenden Selbstkatheterismus (ISK) katheterisiert der Patient die Harnblase mehrfach täglich selbst (ca. 4–6-mal in 24 Stunden).

Indikationen ● ●

neurogene Blasenentleerungsstörung chronische Restharnbildung, z. B. bei Querschnittlähmung, Spina bifida, Multiple Sklerose

Kontraindikationen ● ●

Verletzungen der Harnröhre oder der Blase (Blut im Urin) Harnröhrenstriktur (Verengung der Harnröhre)

Vorteile Vorteile des ISK im Vergleich zur dauerhaften Harnableitung (transurethraler Blasenkatheter): ● mehr Selbstbestimmung und Unabhängigkeit im Alltag ● geringere Komplikationsrate (z. B. Harnwegsinfektionen) ● Erhalt der Speicher- und Entleerungsfunktion der Blase

Intermittierender Selbstkatheterismus

Tab. 22.1 Fortsetzung Vorbereitung und Durchführung ●

Der Vorgang muss abgebrochen und der Katheter verworfen werden, wenn ... – der Katheter unsteril geworden ist (z. B. durch Kontakt mit unsterilen Hautregionen) – das Einführen nicht beim ersten Versuch klappt (ggf. zweiten Katheter bereitstellen) – Schmerzen oder ein spürbares Hindernis beim Einführen auftreten (Vorsicht: Prostatahyperplasie)



Katheter blocken (i. d. R. 8–10 ml Aqua dest., kein NaCl! Herstellerangaben beachten!) und vorsichtig zurückziehen Katheter mit der Dauerkatheteranlage konnektieren (alternativ kann auch vor dem Einführen die Konnektion erfolgen) Vorsicht: nicht mehr als 500 ml Urin pro Stunde ablassen (durch die plötzliche Druckentlastung kann es sonst zu Blutungen an der Blasenschleimhaut kommen); sind 500 ml abgelaufen, Katheterschlauch des Urinbeutels abklemmen und ca. ½−1 Stunde warten

● ●

Nachsorge ● ●

● ●

Intimtoilette durchführen. Beim Mann: Vorhaut wieder über die Eichel schieben (Paraphimose!) Patienten nach Wohlbefinden fragen, beim Ankleiden und bequemer Positionierung unterstützen und über den Umgang mit dem Katheter informieren und darin anleiten (s. u.) Arbeitsflächen desinfizieren und Materialien aufräumen Dokumentation: Datum, Katheterart und Größe (Charrière), Menge der applizierten Blockungsflüssigkeit, Menge des abgelassenen Urins, Besonderheiten bei der Durchführung, Indikation, Handzeichen der Pflegefachkraft

* Material i. d. R. im sterilen Katheterset enthalten ** Die Durchführung ist für Rechtshänder beschrieben. Linkshänder nehmen entsprechend die „andere“ Hand.

Indikationen Nach urogenitalen Operationen, bei Koagelbildung oder Blutung im Bereich der Blase, der Harnleiter, der Niere.

Spülgeschwindigkeit Spülungen nach Blutungen und Koagelbildung sollten mit einer höheren Geschwindigkeit einlaufen als bei der Instillation von Medikamenten. Hier ist eine längere Verweilzeit in der Blase gewünscht, damit das Medikament über die Blasenschleimhaut wirken kann.

Beobachtung Die ablaufende Spülmenge wird auf Farbe, Menge und Beimengungen beobachtet. Ist der Katheter verstopft, wird mit einer NaCl-Lösung angespült. Die Menge der eingelaufenen Spülmenge muss über das abführende Lumen des Katheters wieder ablaufen. Zur Überwachung wird eine Ein- und Ausfuhrbilanz erstellt.

22.1.5 Transurethralen Dauerkatheter entfernen ● ●





● ●

Patienten über Maßnahme und Ablauf aufklären auf Raumtemperatur achten, Fenster und Türen schließen, Mitpatienten wenn möglich aus dem Zimmer bitten, ggf. Sichtschutz aufstellen Patienten beim Einnehmen der Rückenlage unterstützen, ggf. Bettschutz unterlegen Abwurf bereitstellen und rückenschonende Arbeitshöhe beachten Hände desinfizieren und unsterile Handschuhe anziehen mit Spritze Katheter vollständig entblocken und Katheter vorsichtig entfernen

● ●

Intimtoilette durchführen (lassen) in den nächsten Stunden auf spontanes Wasserlassen achten und dokumentieren

22.2 Intermittierender Selbstkatheterismus 22.2.1 Grundlagen Definition Intermittierender Selbstkatheterismus Beim intermittierenden Selbstkatheterismus (ISK) katheterisiert der Patient die Harnblase mehrfach täglich selbst (ca. 4–6-mal in 24 Stunden).

Indikationen ● ●

neurogene Blasenentleerungsstörung chronische Restharnbildung, z. B. bei Querschnittlähmung, Spina bifida, Multiple Sklerose

Kontraindikationen ● ●

Verletzungen der Harnröhre oder der Blase (Blut im Urin) Harnröhrenstriktur (Verengung der Harnröhre)

Vorteile Vorteile des ISK im Vergleich zur dauerhaften Harnableitung (transurethraler Blasenkatheter): ● mehr Selbstbestimmung und Unabhängigkeit im Alltag ● geringere Komplikationsrate (z. B. Harnwegsinfektionen) ● Erhalt der Speicher- und Entleerungsfunktion der Blase

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Umgang mit Blasenkathetern

Anleitung Ist der Patient ausreichend mobil und kognitiv in der Lage, den Selbstkatheterismus zu erlernen, gilt es bei der Anleitung folgende Grundsätze zu beachten: ● für ruhige Umgebung sorgen (Schild: Bitte nicht stören!) ● professionelle, vertrauensvolle Beziehung aufbauen ● Ablauf Schritt für Schritt erklären. Katheterismus am Modell demonstrieren, den Patienten dabei zunehmend in die Durchführung miteinbeziehen. Ziel ist die sichere, selbständige Durchführung (Handlungskompetenz) ● Zeit für Fragen lassen ● über Hilfsmittel zur Katheterisierung informieren (z. B. Spiegel für Frauen) ● über Katheterisierung im häuslichen Umfeld informieren (z. B. Ablauf, Hygiene, Häufigkeit der Katheterisierung etc.) ● über unterschiedliche Kathetersysteme informieren ● auf Sorgen und Ängste eingehen

22.3 Suprapubischer Blasenkatheter 22.3.1 Grundlagen Definition Suprapubischer Blasenkatheter Der suprapubische Blasenkatheter (SPK) wird durch die Bauchdecke direkt in die Blase gelegt und dient der dauerhaften Harnableitung.

22.3.2 Anlage eines suprapubischen Katheters Vorbereitung ●

● ●



Material ●



Kontraindikationen Raumfordernde Prozesse im Unterbauch, z. B. Blasentumoren, Blutgerinnungsstörungen, Schwangerschaft, Hauterkrankungen im Punktionsbereich.

Für kurzen Einsatz wird meist ein Einwegkatheter aus Polyurethan verwendet. Bei längerem Einsatz über Wochen wird ein Silikonkatheter mit Ballonblockung verwendet.

Pflegemaßnahmen nach Anlage ● ●





Indikationen Wenn der Harn längerfristig abgeleitet werden soll, bei großen Rektum- und Dickdarmoperationen, da es aufgrund von Nervenirritationen zu Blasenentleerungsstörungen kommt. Bei Querschnittlähmung, Polytraumen, Harnröhrenverletzungen oder Stenosen, z. B. Prostatavergrößerung, neurogenen Blasenentleerungsstörungen.

gerinnungshemmende Medikamente nach Rücksprache mit Arzt rechtzeitig absetzen Gerinnungskontrolle im Labor Rasur des Unterbauchs und Waschen des Operationsgebietes Wenn keine Kontraindikation vorliegt, dem Patienten 0,5– 1 Liter Flüssigkeit verabreichen: In der Blase müssen mindestens 200 ml enthalten sein, damit der SPK gelegt werden kann.





Verband auf Nachblutung kontrollieren sicherstellen, dass Urin ungehindert ablaufen kann (z. B. Ablaufbeutel unter Blasenniveau) sicherstellen, dass kein Zug auf dem Katheter ist, sonst wird Einstichstelle gereizt auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr von 2–3 Litern achten, wenn nicht kontraindiziert (z. B. bei Herzinsuffizienz) forcierte Diurese ist wichtig, damit Harnsalze, Blutkoagel oder andere Makromoleküle den Katheter nicht verstopfen Katheter nie diskonnektieren, da sonst Gefahr der Keimbesiedelung besteht

Verbandwechsel ● ●



am Anfang täglicher Verbandwechsel wenn die Wunde trocken ist, nicht nachblutet und kein seröses Exsudat austritt, Verbandwechsel alle 2 Tage ist Austrittstelle gerötet, sezerniert oder infiziert, täglicher Verbandwechsel

Vorteile Geringes Infektionsrisiko, kein Verletzungsrisiko für die Harnröhre, Vermeidung von Harnröhrenstrikturen, Spontanmiktion mit Restharnbestimmung möglich, Blasentraining möglich, da der Schließmuskel der Blase nicht durch einen Katheter beeinträchtigt ist.

Durchführung ●



Nachteile Kein Spülkatheter möglich, Blutungsgefahr, Fehlpunktion.





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Kathetereinstichstelle und Umgebung werden auf Rötung, Schwellung, Verkrustung und evtl. Sekretbildung aus dem Einstichkanal inspiziert. Kathetereinstichstelle und umliegendes Areal werden von innen nach außen mit Hautdesinfektionsmittel desinfiziert (Einwirkzeit von mindestens 30 Sekunden beachten). Schlitzkompresse anbringen und mit normaler Kompresse abdecken sowie Fixierung mit Fixierpflaster Bei reizloser Wunde kann nach 3–4 Tagen ein transparentes Pflaster verwendet werden.

Suprapubischer Blasenkatheter

22.3.3 Entfernen eines SPK Sind die Restharnwerte unauffällig (< 100 ml), wird der SPK auf Arztanordnung entfernt. Die Einstichstelle wird mit einem Druckverband versorgt. Kompressen werden auf die Einstichstelle gedrückt und mit Fixomullstretch-Pflaster befestigt. Nach Entfernen des SPK sollte der Patient ca. 1 Stunde lang liegen. Läuft viel Urin aus der Einstichstelle, kann für ca. 1 Stunde ein Sandsack zur Kompressionsunterstützung aufgelegt werden. Normalerweise ist die Einstichstelle nach ca. 24 Stunden verschlossen und der Druckverband kann entfernt werden.

KOMPAK T Umgang mit Blasenkathetern Das größte Risiko bei der Anlage eines transurethralen Blasenkatheters sind die Keimverschleppung mit Infektion von Harnröhre und Harnblase sowie eine aufsteigende Infektion der Niere. Daher hat im Umgang mit Blasenkathetern eine strenge hygienische Arbeitsweise höchste Priorität – besonders beim Legen eines Blasenkatheters, aber auch bei der Pflege bei liegendem DK: ● vor jedem Kontakt mit dem Katheter: Händedesinfektion durchführen (ggf. Schutzhandschuhe) ● 2-mal täglich Intimtoilette durchführen (lassen), Schleimhautdesinfektion (z. B. Octenisept) bei Verunreinigungen ● Flüssigkeitszufuhr von 2–3 Litern ● Beobachtung des Urins (Menge, Farbe, Konzentration und Beimengungen) ● Ableitungssystem immer zugfrei, ohne durchhängende Schlaufen, unterhalb des Blasenniveaus anbringen und Diskonnektion vermeiden ● Urinbeutel regelmäßig (1-mal pro Schicht) und vor jedem Transport des Patienten leeren

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Injektionen und Blutentnahme

Ohrläppchen Fingerbeere

Unterarm

BGA

Ferse

BZ

Ellenbeuge Punktionsstellen

Indikation,

aus zentralvenösen Kathetern und Kanülen

Punktionsstelle, z.B.

keine Infusion

Fehlerquellen, z.B.

kapillar

venös kein Lymphödem

Lagerungsfehler zu lange Stauung

Blutentnahme

falsches Patientenetikett

kein Shunt Injektionen 6-R-Regel beachten

exakte Dosierung nötig

Einwilligung einholen

lokale Wirkung notwendig

Durchführungsverantwortung

orale Aufnahme nicht möglich

Händehygiene

rascher Wirkungseintritt erforderlich

Indikation, z.B.

Komplikationen, z.B.

Injektionsarten, z.B.

z.B. Diuretika, Nitrolingual i. v.

Hämatome

i. m.

Abszess s.c.

z.B. Insulin, Heparin Kontraindikation

z.B. am betroffenen Arm Kontraindikation, z.B.

Injektionsort z.B. Oberschenkel

Kontraindikation

z.B. Hormonpräparate

Shunt z.B. gestörte Hautdurchblutung

gesteigerte Blutungsneigung

V. a. Herzinfarkt

Z. n. Lymphknotenentfernung

Injektionen

23.1 Injektionen Definition Injektion Bei einer Injektion werden sterile Flüssigkeiten mithilfe einer Spritze und einer dünnen Hohlnadel in das Gewebe gespritzt. Je nach Applikationsart und -ort werden zwischen 0,1 und 20 ml Flüssigkeit injiziert.

23.1.1 Injektionsarten Injektionen werden normalerweise nach ihrem Applikationsort unterschieden: ● intrakutane Injektion: Bei einer i. c.-Injektion werden geringe Flüssigkeitsmengen in die Epidermis (Oberhaut) injiziert, z. B. bei Allergie- oder Tuberkulintests. ● subkutane Injektion: Bei einer s. c.-Injektion wird die Flüssigkeit in die Subkutis (Unterhautfettgewebe) injiziert, z. B. zur Insulingabe oder Thromboseprophylaxe. ● intramuskuläre Injektion: Bei einer i. m.-Injektion wird in einen Muskel injiziert. Intramuskulär wird z. B. injiziert bei Impfungen, zur Schmerztherapie oder bei Resorptionsstörungen von Vitamin B12, B6 und Folsäure bei Magenteilresektionen. ● intravenöse Injektion: Bei der i. v.-Injektion wird durch die Punktion einer Vene ein Medikament in die venöse Blutbahn injiziert. Anwendung, wenn ein rascher Wirkungseintritt erwünscht ist, z. B. auf Intensivstationen, in Notfallsituationen, nach Operationen.

verantwortung liegt bei Pflegenden, wenn sie die Injektion durchführen. Führt eine Pflegefachkraft eine Injektion aus, muss sie die Wirkungen und Nebenwirkungen des Medikaments kennen. Bei Komplikationen muss die Pflegefachkraft Sofortmaßnahmen einleiten können. Falls eine Pflegefachkraft eine an sie delegierte Injektion nicht fachlich fehlerfrei durchführen kann, muss sie das Weigerungsrecht (Remonstrationsrecht) in Anspruch nehmen und die Aufgabe ablehnen.

23.1.4 Vorbereitung von Injektionen Material Vor dem Richten der Materialien muss eine hygienische Händedesinfektion erfolgen. Folgende Materialien sind zu richten: ● Spritzentablett ● Spritzen ● Aufzieh- und Injektionskanülen ● Injektionslösung (meist Medikament) ● Desinfektionsmittel ● Handschuhe, Tupfer ● Abwurfbehälter ● Material zur Beschriftung

Anordnung überprüfen, Regeln beachten

23.1.2 Vor- und Nachteile von Injektionen



Vorteile Injektionen haben viele Vorteile. Grundsätzlich sind sie indiziert, wenn ● ein schneller Wirkungseintritt ohne Wirkstoffverlust notwendig ist (z. B. in Notfallsituationen), ● keine orale Aufnahme möglich ist (z. B. bei Dysphagie, bewusstseinseingetrübten Patienten), ● eine lokale Wirkung angestrebt wird (z. B. bei der Injektion eines Lokalanästhetikums), ● eine exakte Dosierung nötig ist (z. B. bei Frühgeborenen) oder ● Wirkstoffe über den Magen-Darm-Trakt nicht absorbiert werden (z. B. Insulin).

Nachteile Die Eigenständigkeit der Patienten geht verloren, jemand muss spritzen oder das Spritzen muss gelernt werden. Daneben treten Nebenwirkungen und Komplikationen sowie Verletzungen massiver und schneller auf als bei oraler oder dermaler Applikation.

23.1.3 Rechtliche Bestimmungen Die Injektion ist ein invasiver Eingriff in den Körper eines Menschen und kann ohne Zustimmung des Patienten oder Betreuers als Körperverletzung gewertet werden. Die Anordnungsverantwortung trägt der Arzt. Die Durchführungs-







Beim Richten der Injektion muss die 6-R-Regel beachtet werden: – Richtiger Patient – Richtiges Medikament – Richtige Dosierung – Richtige Applikationsform – Richtiger Zeitpunkt und – Richtige Dokumentation Standards zum Schutz vor toxischen Substanzen müssen beachtet werden, z. B. Umgang mit Chemotherapie. Haltbarkeitsdaten von Materialien müssen überprüft werden. hygienische Händedesinfektion durchführen, Einmalhandschuhe anlegen

Patienten vorbereiten ●

● ●



Pflegende informieren über die Injektion und holen ein mündliches Einverständnis ein. geeignete Injektionsstelle auswählen Patienten bei Bedarf dabei unterstützen, eine angenehme Position einzunehmen: Je entspannter der Patient, desto weniger schmerzhaft ist der Einstich. Injektionsgebiet wird mit Hautdesinfektionsmittel desinfiziert (Einwirkzeit je nach Herstellerangaben beachten).

23.1.5 Injektionsarten Eine Übersicht über die gängigen Injektionsarten gibt ▶ Tab. 23.1.

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Injektionen und Blutentnahme Tab. 23.1 Übersicht über die gängigen Injektionsarten. Subkutane (s. c.-)Injektion

Intramuskuläre (i. m.-)Injektion

Intravenöse (i. v.-)Injektion

Isotone wässrige Lösungen werden injiziert. Resorptionszeit: ca. 30 Min.

Isotone wässrige oder auch ölige Lösungen werden injiziert. Resorptionszeit: ca. 10–20 Min.

Medikament oder Infusionen werden injiziert. Resorptionszeit: sehr kurz

Injektionsorte ●





Bereiche 1. Wahl: Unterbauch, Oberschenkel, Gesäß Bereiche 2. Wahl: Oberbauch, Oberarm bei Langzeitapplikation: Spritzenkalender anlegen







Musculus gluteus medius (mittlerer Gesäßmuskel) Musculus gluteus minimus (kleinerer Gesäßmuskel) Musculus vastus lateralis (äußerer breiter Oberschenkelmuskel)



über venösen Zugang, z. B. Venenverweilkanüle (VVK), Zentralvenenkatheter (ZVK), implantierten Katheter (Port)

allgemein: wie bei s. c.-Injektion Patienten mit gesteigerter Blutungsneigung Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt

Allgemeine Kontraindikationen gibt es nicht, aber: ● Vene nicht punktieren, wenn Shuntanlage geplant ist ● nach Lymphknotenresektion darf Injektion nicht auf betroffener Seite erfolgen

Verwendung von gelben G20-Kanülen (lang), bei sehr kachektischen Patienten kleinere G20–G21-Kanüle (grün) Methoden: ventrogluteale Injektion nach v. Hochstetter oder Crista-Methode (Anwendung v. a. bei Kindern), Oberschenkelinjektion



Durch eine Nervenschädigung können funktionale Einschränkungen und starke Schmerzen entstehen. Hämatombildung Durch Keimverschleppung kann es zur Abszessbildung bis zur generalisierten Sepsis kommen.



Kontraindikationen ● ● ● ●

gestörte Hautdurchblutung Entzündungen oder Ödeme Operationsgebiet Schockzustand

● ● ●

Hinweise zur Durchführung ●







Verwendung von braunen G26-Kanülen (kurz) Hautfalte bilden und im 90°- bzw. bei kachektischen Patienten im 45°Winkel einstechen langsam injizieren und Kanüle zügig entfernen (bei Insulingabe 10 Sek. warten) kein Recapping (Kanülenabwurf verwenden)





● ●

VVK: den Spritzenkonus aufsetzen und Medikament langsam einspritzen ZVK: Dreiwegehahn notwendig bei Port: spezielle Kanüle erforderlich

Komplikationen ● ●



Hämatombildung bei Langzeitanwendung (z. B. bei Diabetikern) kann es zur Lipombildung kommen Durch Keimverschleppung kann es zur Abszessbildung kommen.



● ●

23.2 Blutentnahme

! Merke

Blutentnahme

Die Blutentnahme dient der Diagnosefindung und -stellung, als Verlaufskontrolle von Therapien und zur Beurteilung des Schweregrads einer Erkrankung (Prognosestellung).

23.2.1 Venöse Blutentnahme Die venöse Blutentnahme gehört grundsätzlich zu den ärztlichen Aufgaben, kann aber an Pflegende delegiert werden:

Punktionsstellen Ellenbeuge oder Unterarm (Venen liegen dort oberflächlich). Eventuell Handrücken, aber schmerzhaft, Fußrücken

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● ●

z. B. Entzündung, Nekrosenbildung, durch Fehlinjektion in falsches Gefäß (z. B. Arterie) oder Gewebe (z. B. Subkutis) Infektion, Sepsis Hämatome, Paravasate, Schmerzen

nur in Ausnahmefällen, da Gefahr der Thrombophlebitis hier höher ist (Entzündung der oberflächlichen Venen). Bei der Auswahl der Punktionsstelle muss zusätzlich darauf geachtet werden, dass ● keine Infusion am selben Arm läuft (Risiko verfälschter Werte!), ● kein Shunt oder ● Lymphödem (z. B. nach Mastektomie) am Arm vorliegt.

Material Butterfly-System oder Sicherheitskanüle mit Klappdeckel, Blutentnahmeröhrchen, z. B. Vacutainer®-System oder Monovetten mit Patientenetikett, Stauschlauch, Hautdesinfektionsmittel, Händedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe, Abwurfbehälter

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Injektionen und Blutentnahme Tab. 23.1 Übersicht über die gängigen Injektionsarten. Subkutane (s. c.-)Injektion

Intramuskuläre (i. m.-)Injektion

Intravenöse (i. v.-)Injektion

Isotone wässrige Lösungen werden injiziert. Resorptionszeit: ca. 30 Min.

Isotone wässrige oder auch ölige Lösungen werden injiziert. Resorptionszeit: ca. 10–20 Min.

Medikament oder Infusionen werden injiziert. Resorptionszeit: sehr kurz

Injektionsorte ●





Bereiche 1. Wahl: Unterbauch, Oberschenkel, Gesäß Bereiche 2. Wahl: Oberbauch, Oberarm bei Langzeitapplikation: Spritzenkalender anlegen







Musculus gluteus medius (mittlerer Gesäßmuskel) Musculus gluteus minimus (kleinerer Gesäßmuskel) Musculus vastus lateralis (äußerer breiter Oberschenkelmuskel)



über venösen Zugang, z. B. Venenverweilkanüle (VVK), Zentralvenenkatheter (ZVK), implantierten Katheter (Port)

allgemein: wie bei s. c.-Injektion Patienten mit gesteigerter Blutungsneigung Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt

Allgemeine Kontraindikationen gibt es nicht, aber: ● Vene nicht punktieren, wenn Shuntanlage geplant ist ● nach Lymphknotenresektion darf Injektion nicht auf betroffener Seite erfolgen

Verwendung von gelben G20-Kanülen (lang), bei sehr kachektischen Patienten kleinere G20–G21-Kanüle (grün) Methoden: ventrogluteale Injektion nach v. Hochstetter oder Crista-Methode (Anwendung v. a. bei Kindern), Oberschenkelinjektion



Durch eine Nervenschädigung können funktionale Einschränkungen und starke Schmerzen entstehen. Hämatombildung Durch Keimverschleppung kann es zur Abszessbildung bis zur generalisierten Sepsis kommen.



Kontraindikationen ● ● ● ●

gestörte Hautdurchblutung Entzündungen oder Ödeme Operationsgebiet Schockzustand

● ● ●

Hinweise zur Durchführung ●







Verwendung von braunen G26-Kanülen (kurz) Hautfalte bilden und im 90°- bzw. bei kachektischen Patienten im 45°Winkel einstechen langsam injizieren und Kanüle zügig entfernen (bei Insulingabe 10 Sek. warten) kein Recapping (Kanülenabwurf verwenden)





● ●

VVK: den Spritzenkonus aufsetzen und Medikament langsam einspritzen ZVK: Dreiwegehahn notwendig bei Port: spezielle Kanüle erforderlich

Komplikationen ● ●



Hämatombildung bei Langzeitanwendung (z. B. bei Diabetikern) kann es zur Lipombildung kommen Durch Keimverschleppung kann es zur Abszessbildung kommen.



● ●

23.2 Blutentnahme

! Merke

Blutentnahme

Die Blutentnahme dient der Diagnosefindung und -stellung, als Verlaufskontrolle von Therapien und zur Beurteilung des Schweregrads einer Erkrankung (Prognosestellung).

23.2.1 Venöse Blutentnahme Die venöse Blutentnahme gehört grundsätzlich zu den ärztlichen Aufgaben, kann aber an Pflegende delegiert werden:

Punktionsstellen Ellenbeuge oder Unterarm (Venen liegen dort oberflächlich). Eventuell Handrücken, aber schmerzhaft, Fußrücken

166

● ●

z. B. Entzündung, Nekrosenbildung, durch Fehlinjektion in falsches Gefäß (z. B. Arterie) oder Gewebe (z. B. Subkutis) Infektion, Sepsis Hämatome, Paravasate, Schmerzen

nur in Ausnahmefällen, da Gefahr der Thrombophlebitis hier höher ist (Entzündung der oberflächlichen Venen). Bei der Auswahl der Punktionsstelle muss zusätzlich darauf geachtet werden, dass ● keine Infusion am selben Arm läuft (Risiko verfälschter Werte!), ● kein Shunt oder ● Lymphödem (z. B. nach Mastektomie) am Arm vorliegt.

Material Butterfly-System oder Sicherheitskanüle mit Klappdeckel, Blutentnahmeröhrchen, z. B. Vacutainer®-System oder Monovetten mit Patientenetikett, Stauschlauch, Hautdesinfektionsmittel, Händedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe, Abwurfbehälter

Blutentnahme

Vorbereitung und Durchführung ● ●



● ●





















Materialien auf desinfizierter Arbeitsfläche vorbereiten Patienten informieren, empathisch auf seine Situation eingehen (Laborergebnis kann sehr entscheidend sein) Positionierung: liegend oder sitzend (je nach Situation und Kreislaufzustand), Arm mit Unterarmpolster unterlegen hygienische Händedesinfektion durchführen Stauschlauch wird ca. eine Handbreit oberhalb der gewählten Punktionsstelle vorsichtig angebracht Vene ertasten (sollte sich wie gut gefüllter Fahrradschlauch anfühlen und nicht pulsieren) Achtung: Stauschlauch sollte nicht länger als eine Minute liegen und auf sog. „Pumpen“ mit der Faust sollte verzichtet werden (Gefahr verfälschter Blutergebnisse!) Punktionsstelle mit Desinfektionsspray besprühen und Einwirkzeit (je nach Herstellerangaben) beachten Punktionsstelle nicht mehr berühren! Unsterile Handschuhe anlegen. Haut wird unterhalb der Punktionsstelle straffgezogen und im 30°-Winkel zügig in Richtung des Venenverlaufs punktiert (dabei zeigt die angeschliffene Seite der Kanüle nach oben) Wenn die Haut durchstochen ist, wird der Winkel etwas abgeflacht. Bei erfolgreicher Punktion der Vene fließt Blut zurück und der Stauschlauch kann geöffnet werden. bei Verwendung von mehreren Blutentnahmeröhrchen: Kanüle während des Wechsels gut fixieren anschließend Tupfer auf die Einstichstelle legen, Kanüle herausziehen und entsorgen Einstichstelle mit Tupfer gut komprimieren (mind. 1 Minute), Arm sollte dabei gestreckt sein, das wirkt einer Hämatombildung entgegen Einstichstelle mit Pflaster versorgen und Blutentnahmeröhrchen leicht schwenken, damit die Zusätze mit dem Blut vermischt werden

Komplikationen ●





Vene lässt sich nicht punktieren: anderen Arm nehmen oder proximal (oberhalb) der bereits punktierten Stelle erneut versuchen arterielle Fehlpunktion: Falls versehentlich arteriell punktiert wurde, hat das auf die Laborparameter keinen Einfluss (Ausnahme: Blutgase). Wichtig ist, dass die Punktionsstelle länger komprimiert werden muss, ggf. mit einem Druckverband. Patient klagt über starke Schmerzen: Dann wurde wahrscheinlich ein Nerv getroffen, in diesem Fall muss die Punktion sofort abgebrochen werden!

23.2.2 Kapillare Blutentnahme Die kapillare Blutentnahme ist risikoärmer als die Gefäßpunktion und kann nach Schulung ggf. auch selbstständig vom Patienten durchgeführt werden.

! Merke Desinfektion der Punktionsstelle

Die Einstichstelle muss nur desinfiziert werden, wenn im Krankenhaus oder in einer Pflegeeinrichtung punktiert wird. Im Rahmen der häuslichen Pflege reicht es aus, wenn sich der Patient vor der Punktion die Hände gründlich wäscht.

Indikation ●

Blutzuckermessung, Blutgerinnung (Quickwert/INR), Blutgasanalyse (BGA)

Punktionsstellen ● ● ●

seitlich der Fingerbeere – weniger sensibel als Oberseite Ohrläppchen Ferse (bei Neugeborenen)

23.2.3 Blutentnahme aus zentralvenösen Kathetern und Kanülen Material Unsterile Handschuhe, Desinfektionsmittel, Blutentnahmeröhrchen mit Adapter, 20-ml-Spritze, Spritze mit 10 ml 0,9 %iger NaCl-Lösung, Verschlusskonus

Vorbereitung ● ● ●

Patienten informieren Hände desinfizieren und Handschuhe anziehen laufende Infusionen stoppen

Durchführung ●







möglichst einen „freien“ Schenkel wählen, an dem keine Medikamente (z. B. Heparin, Antibiose) appliziert werden, um die Gefahr verfälschter Laborparameter zu reduzieren! Verschlusskonus bzw. Infusionsschlauch entfernen und den Luer-Ansatz desinfizieren Mit einer 20-ml-Spritze ca. 15–20 ml Blut aspirieren und verwerfen, damit die Werte nicht verfälscht werden! mithilfe des Adapters und unter leichtem Sog die Blutentnahmeröhrchen mit Blut füllen

Nachsorge Der benutzte Schenkel wird mit 0,9 %iger NaCl-Lösung freigespült. Der Luer-Ansatz wird mit dem Verschlusskonus verschlossen und die pausierte Infusion wieder gestartet.

Alternative Zugänge für die Blutentnahme ● ●

über arteriellen Zugang über Venenverweilkatheter (Achtung: Durch starken Sog kann es zur Hämolyse und zu verfälschten Messwerten kommen.)

23.2.4 Fehlerquellen bei der Blutentnahme ●

● ● ●



falsches Blutentnahmeröhrchen oder falsches Patientenetikett zu lange Stauung Blutentnahme am Arm mit laufender Infusion schlechte Vermischung des Blutes mit den Zusätzen in den Blutentnahmeröhrchen Lagerungs- und Transportfehler: Blut muss innerhalb von 2– 3 Stunden erschütterungsfrei an das Labor geliefert werden

l 23

Injektionen und Blutentnahme

KOMPAK T Injektionen und Blutentnahme Der Eigenschutz und der Patientenschutz spielen im Rahmen von Injektionen und Blutentnahmen eine zentrale Rolle: ● Prävention von Nadelstichverletzungen: Kanülenabwurf bereithalten und kein Recapping! ● zum Eigenschutz immer Schutzhandschuhe tragen ● zur Prävention von Infektionen: hygienische Händedesinfektion und aseptische Arbeitsweise ● 6-R-Regel beachtet, um Verwechselungen zu vermeiden ● mündliches Einverständnis des Patienten einholen ● Bei fachlicher Unsicherheit kann die delegierte Aufgabe abgelehnt werden (Weigerungsrecht!).

168

24

Gefäßzugänge, Infusionen und Transfusionen

z.B. Hickman-Broviac-Katheter

Infusionsschlauchpumpe subkutan

teilweise implantierter nicht implantierter

intravenös

implantierter (Port)

Midline-Katheter

Applikation, z.B.

über Pumpensysteme

ButterflyKatheter

VVK

Infusionsspritzenpumpe

intraossär

Infusionen

per Schwerkraft

Techniken, z.B.

ZVK

PVK

hypoton

venöse Gefäßzugänge

hyperton isoton

Zusammensetzung, z.B.

Pflege, z.B. Paravasat?

Osmolarität

Einteilung der Infusionslösungen

kristalloide Lösungen

Entzündungszeichen?

Dauer Kurzinfusion

kolloidale Lösungen

Dauerinfusion

Hygiene Energie- und Nährstofflösung aseptische Arbeitsweise

Schutzhandschuhe

Bluttransfusionen Transfusion stoppen!

!

Transfusionszwischenfall

Arzt informieren!

Indikationen, z.B. Blutprodukte

Anämie

Thrombozytenmangel

Symptome, z.B.

Transfusionsarten

Tachykardie

Eigentransfusion akuter Blutverlust

EK Fremdtransfusion Blutgruppenserologie

GFP/FFP Lebererkrankung

Hypotonie

Blutgruppensystem

AB0

TK Rhesusfaktor Antigen

Antikörper

Venöse Gefäßzugänge

24.1 Venöse Gefäßzugänge 24.1.1 Periphervenöse Gefäßzugänge (PVK) Periphervenöse Gefäßzugänge (PVK; Synonyme: Viggo, Braunüle) liegen in einer peripheren Vene. Verabreichung von: Nährlösungen, Transfusionen und Medikamenten. Zugang über: ● Erwachsene: Handrücken oder Unterarm (Alternativ: Ellenbeuge, Fuß) ● Kleinkinder: Hand, Unterarm, Ellenbeuge oder Fuß ● Säuglinge: Kopfhautvene oder Hand- bzw. Fußrückenvene.

Kanülenarten ●





Venenverweilkanüle (VVK): sehr häufig in der Klinik. Anwendung: Verabreichung von Infusionen, Medikamenten. Liegezeit 2–5 Tage. Häufigste Komplikation: Thrombophlebitis (Kap. 54.3.8). Midline-Katheter: Katheterspitze liegt in einem größeren Gefäß, z. B. in der V. axillaris. Zugang z. B. über die V. basilica. Liegedauer länger als bei einer VVK. Butterfly-Katheter: Anwendung: Medikamentenverabreichung, Kurzinfusionen, Blutentnahme. Liegezeit: Minuten bis wenige Stunden. Erhöhte Verletzungsgefahr durch die starre Kanüle.

Legen einer peripheren Venenverweilkanüle Das Legen von Venenverweilkanülen kann vom Arzt an Pflegende delegiert werden. Schwerpunkte der pflegerischen Aufgaben: Vorbereitung ● Materialien vorbereiten: Stauschlauch, Desinfektionsmittel, Schutzhandschuhe, sterile Kompresse, Kanüle (z. B. Butterfly, VVK), steriler Kombistopfen, Fixierpflaster, Dreiwegehahn oder steriles Extensionsset ● ggf. verordnetes Medikament oder Infusion vorbereiten ● Abwurf bereitstellen ● Patient soll sitzen oder auf dem Rücken liegen ● ggf. Punktionsstelle rasieren ● ggf. für 5 Min. feuchtwarmen Wickel anlegen (bei schlecht sichtbaren Venen) Nachbereitung Dreiwegehahn oder steriles Extensionsset anschließen (Verzicht auf Mandrins! Bundesgesundheitsblatt 2017) ● transparentes VVK-Pflaster anlegen (Alternativ: steriler Pflasterverband) ● ggf. verordnetes Medikament oder Infusion anschließen ● zusätzliche Fixierung durch Mullbinde oder Netzschlauchverband ● Dokumentation: Anlagedatum, Punktionsort ●

Verbandwechsel • Grundsätzlich erfolgt ein Verbandwechsel bei einem transparenten PVK-Pflaster i. d. R. alle 7 Tage (Herstellerangaben beachten!), ● bei sterilem Pflasterverband alle 72 Stunden, ●

vorausgesetzt es besteht kein Verdacht auf eine Komplikation (z. B. Schmerzen, Entzündungszeichen). Zudem muss ein VW erfolgen bei: Verschmutzung, Ablösung, Durchfeuchtung des Fixiermaterials. ● Hände desinfizieren und Einmalhandschuhe anlegen ● aseptisch arbeiten mithilfe der Non-Touch-Technik (S. 208) ● alten Verband entfernen und Einstichstelle inspizieren (PVK dabei gut fixieren) ● Haut besprühen (z. B. mit Octenidin), mit steriler Kompresse wischen (von innen nach außen), erneut besprühen (die vom Hersteller angegebene Einwirkzeit beachten) ● Flügel der VVK mit Pflasterstreifen fixieren, Folienpflaster anlegen und mit einer Mullbinde sichern ● Inspektion der Einstichstelle und Beobachtung auf Komplikationen, wie: Entzündungszeichen, Hautirritationen, Paravasat (S. 290), Schmerzen ● bei jedem VW die Indikation der PVK überdenken, ggf. kann PVK nach Arztangabe entfernt werden ● bei Entzündungszeichen PVK entfernen

24.1.2 Zentralvenöser Gefäßzugang (ZVK) Zentralvenöse Gefäßkatheter (ZVK) werden in eine größere Körpervene eingeführt und dann bis vor den rechten Vorhof in die V. cava vorgeschoben. Der Zugang erfolgt i. d. R. über die V. jugularis interna/externa oder V. subclavia. Möglich ist auch der periphere Zugang, z. B. über die V. basilica, V. cephalica oder V. femoralis.

Nicht implantierter zentralvenöser Katheter – ZVK Nicht implantierbare Katheter werden direkt durch die Haut in die Vene gelegt. Indikationen ● Applikation von Lösungen, die periphere Venen stark reizen, z. B. Aminosäurenlösungen, Kalium ● Situationen, in denen peripherer Zugang nicht möglich ist, z. B. bei Volumenmangel und/oder Schock, Verbrennungen oder schlechten Venenverhältnissen ● wenn ein Patient viele verschiedene Medikamente erhält, die nicht miteinander kompatibel sind Kontraindikationen besondere, schwierige anatomische Verhältnisse: Gefahr der Fehlpunktion ● herabgesetzte Blutgerinnung ●

Anlage eines ZVKs • Meist wird ein ZVK auf der Intensivstation oder im OP gelegt, da ein Monitor zur Überwachung benötigt wird. Pflegende sind für die Vor- und Nachbereitung des Eingriffs zuständig. Komplikationen ● Komplikationen während des Legens: Fehlpunktion, Pneumothorax, Hämatothorax, Luftembolie, ZVK-Fehllage, Verletzung des N. brachialis (Nervengeflecht, das den Arm versorgt)

l 24

Gefäßzugänge, Infusionen und Transfusionen ●

Komplikationen nach dem Legen: Thrombophlebitis (S. 358), Thrombose, Infektion, Fehllage des Katheters (z. B. durch unzureichende Fixierung)

Bei Anzeichen einer Bakteriämie (Leukozytose, Körpertemperatur über 37,4 °C, Schüttelfrost) muss der Arzt informiert und der ZVK schnellstmöglich entfernt werden, um eine Sepsis zu vermeiden. Zur Diagnosesicherung wird i. d. R. eine Blutkultur abgenommen und die Katheterspitze im Labor untersucht. Pflege eines ZVKs • Nach der Anlage muss eine Röntgenkontrolle des Thorax erfolgen, um die korrekte Lage des ZVKs sicherzustellen. Erst dann darf der ZVK verwendet werden. Grundsätzlich sind folgende Regeln im Umgang mit einem ZVK wichtig: ● Pflegende müssen im Umgang geschult sein (Dokumentation!). ● Diskonnektion am System vermeiden ● ZVK-Zuleitungen steril behandeln, Ansätze immer mit sterilen Kombistopfen verschließen (keine Wiederverwendung!) ● vor jeder Manipulation: hygienische Händedesinfektion, Schutzhandschuhe und Zuspritzstellen desinfizieren ● Wenn keine kontinuierliche Bespülung des ZVKs angeordnet ist, müssen die Lumen mit 10 ml NaCl 0,9 % durchgespült werden. ● Lumen nie mit „Gewalt“ durchspülen (Gefahr der Lungenembolie!) ● Dokumentation: nach Anlage, täglich: Haut- bzw. Verbandzustand und -wechsel Inspektion der Einstichstelle: bei transparenten Folienverbänden: täglich ● bei sterilem Pflasterverband: nach 72 Stunden ●

Ein Verbandwechsel erfolgt alle 7 Tage bei einem transparenten Folienverband (Herstellerangaben beachten!) oder ● alle 72 Stunden bei sterilem Pflasterverband. ●

Ein VW muss zudem erfolgen bei Verschmutzung, Ablösung, Durchfeuchtung des Fixiermaterials oder wenn der Verdacht auf eine Komplikation (z. B. Entzündungszeichen, Schmerzen) besteht (▶ Abb. 24.1).

Teilweise implantierte zentralvenöse Katheter Beim teilweise implantierbaren Katheter (TCVAD, z. B. Hickman-Broviac-Katheter) wird ein Teil des Katheters subkutan entlanggeführt und dann in die Vene gebracht. Das Katheterende liegt außerhalb des Körpers. Diese Katheter werden nur vom ärztlichen Personal angeschlossen und eignen sich gut für die parenterale Ernährung, da sie mehrere Jahre liegen können.

Implantierter zentralvenöser Katheter – Port Definition Port Der Port ist ein subkutan implantiertes Kathetersystem. Er bietet einen dauerhaften Zugang zum venösen oder arteriellen Gefäßsystem oder zu bestimmten Körperhöhlen (z. B. Bauchhöhle, Epiduralraum). Indikationen ● langfristige Medikamentenapplikation, z. B. bei chronischen Erkrankungen, zur Verabreichung von Chemotherapeutika ● ambulante Infusionstherapie, z. B. zur parenteralen Ernährung ● häufig geplante Blutabnahmen oder Bluttransfusionen, z. B. bei schlechten Venenverhältnissen Die Punktion (Kanülierung) eines Ports darf nur durch speziell geschultes Personal erfolgen. Die Pflege eines bereits angestochenen Ports erfolgt durch geschultes Pflegefachpersonal. Pflege eines Ports • Es gibt einige Besonderheiten im Umgang mit einem Port: ● für Injektionen und Spülungen mindestens 10-ml-Spritzen verwenden, um keinen zu großen Druck zu erzeugen ● Wenn keine kontinuierliche Bespülung des Ports angeordnet ist, müssen die Lumen regelmäßig mit 20 ml NaCl 0,9 % durchgespült werden – je nach Anordnung kann der Port mit Heparin geblockt werden (vor jeder Applikation geblockte Menge abziehen!) ● Diskonnektionen am System vermeiden ● Zuleitungen steril behandeln, Ansätze immer mit sterilen Kombistopfen verschließen (keine Wiederverwendung!) ● vor jeder Manipulation: hygienische Händedesinfektion und Zuspritzstellen desinfizieren ● Lumen nie mit „Gewalt“ durchspülen (Gefahr der Lungenembolie!) ● Dokumentation: – nach Anlage – Haut- bzw. Verbandzustand und -wechsel: täglich ● Portnadel kann i. d. R. 7 Tage liegen, dann muss mit einer neuen Nadel punktiert werden, ● Verbandwechsel wird je nach Verbandmaterial ca. alle 2 Tage durchgeführt.

24.1.3 Zentraler Venendruck (ZVD) Definition Zentraler Venendruck Der zentrale Venendruck (ZVD) ist der Druck in der oberen Hohlvene (V. cava superior) vor dem Herzen. Er entspricht dem Druck im rechten Vorhof und ist ein Parameter für Herzleistung und Füllungszustand der Blutgefäße. Der ZVD wird i. d. R. elektronisch über einen zentralen Venenkatheter auf der Intensivstation gemessen. Selten wird er noch manuell bestimmt. Der ZVD kann kontinuierlich oder punktuell (in regelmäßigen Zeitabständen) gemessen werden. Ein einzelner Wert hat wenig Aussagekraft, erst die Werte im Verlauf sind zu interpretieren.

172

Venöse Gefäßzugänge Abb. 24.1 Verbandwechsel ZVK.

a

b

c

d

e

f

Durchführung eines ZVK-Verbandwechsels Foto: K. Oborny, Thieme

a Unsterile Handschuhe anziehen. Arbeitsfläche wischdesinfizieren. Handschuhe ausziehen. Hände desinfizieren. Material vorbereiten (2 × unsterile Handschuhe, sterile Tupfer, sterile Pinzette, sterile Kochsalzlösung, neues Verbandmaterial, Abwurf). b Materialien öffnen und sinnvoll (entsprechend des Ablaufs) anordnen. c Sterile Tupfer mit Kochsalzlösung tränken und unsterile Handschuhe anziehen. Wichtig: reizlose Einstichstellen werden mit Kochsalzlösung gereinigt, gerötete/gereizte Einstiche mit Schleimhautdesinfektionsmittel (z. B. Octenisept). d Verband vorsichtig entfernen. Handschuhe ausziehen und beides verwerfen. Hände erneut desinfizieren. e Unsterile Handschuhe anziehen. Pinzette und Kugeltupfer entnehmen. Punktionsstelle von innen nach außen (zirkulär) reinigen. Wichtig: Ein Tupfer pro Wischdurchgang. f Sterilen Verband anbringen. Für trockene Einstichstellen eignen sich transparente Pflaster. Blutet oder nässt die Punktionsstelle sollte saugfähiges Material (z. B. sterile Schlitzkompressen) aufgelegt und mit einem Verband (z. B. Fixierpflaster) spannungsfrei fixiert werden.

l 24

Gefäßzugänge, Infusionen und Transfusionen ●



Ein niedriger ZVD weist auf eine Hypovolämie hin, z. B. im Rahmen einer Blutung oder bei Exsikkose. Ein hoher ZVD lässt sich beobachten z. B. bei einer Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Hypervolämie oder Herzbeuteltamponade nach einem herzchirurgischen Eingriff.

24.2 Infusionen

Applikationsmöglichkeiten ●





24.2.1 Grundlagen



intravenöse Infusion: Eine Lösung wird über einen PVK oder ZVK in das venöse Blutsystem verabreicht. subkutane Infusion: Eine Lösung wird über das Unterhautfettgewebe verabreicht (z. B. im ambulanten Bereich, zur Vorbeugung einer Exsikkose). intraarterielle Infusion: Applikation einer Lösung über einen arteriellen Zugang zu diagnostischen Zwecken, z. B. zur Kontrastmittelgabe bei einer Angiografie intraossäre Infusion: Applikation eines Medikaments im Notfall über das Knochenmark

Mit einer Infusion wird eine kontrollierte Flüssigkeitsmenge in den Körper infundiert. Infusionen haben zum Ziel, den Stoffwechsel eines Organismus wieder ins Gleichgewicht zu bringen, wenn er (z. B. aufgrund von Krankheit, Unfall oder Mangelernährung) ständig oder vorübergehend seine Funktionen nicht aufrechterhalten kann.

Infusionstechniken

Rechtliche Bestimmungen



Der Arzt trägt die Anordnungsverantwortung, er entscheidet, was in welchem Zeitraum infundiert werden soll, und ordnet dies schriftlich an. Auch das Anlegen einer Infusion ist grundsätzlich eine ärztliche Tätigkeit, die aber an Pflegende delegiert werden kann.





Schwerkraftinfusion: Die Flüssigkeitszufuhr wird durch das hydrostatische Druckgefälle zwischen Infusionsbehälter und Patient bewirkt. Infusion über elektrische Pumpensysteme: Flüssigkeiten werden über Infusionsschlauchpumpen oder Infusionsspritzenpumpen verabreicht. Es können eine konstante Infusionsrate und eine Dosiergenauigkeit gewährleistet werden. Druckinfusion: Mithilfe einer Druckmanschette kann schnell viel Flüssigkeit verabreicht werden (z. B. in Notfallsituationen).

Infusionen und Zubehör ●







Überleitsystem/Infusionsbesteck: Es gibt Bestecke für schwerkraft- und pumpengesteuerte Infusionen. Infusionsfilter: halten Mikropartikel und Keime sowie Pyrogene vom Patienten fern (Anwendung z. B. bei immunsupprimierten Patienten) Rückschlagventile: erlauben nur eine Fließrichtung, so können z. B. Kurzinfusionen an Dauerinfusionen angeschlossen werden und Blut oder Infusionslösungen fließen nicht zurück in das Infusionssystem. Adapter und Konnektoren – Dreiwegehahn: Verbindungsstück mit Luer-Lock-Anschluss, die es ermöglichen, 2 Infusionen gleichzeitig laufen zu lassen – Hahnenbank: besteht aus mehreren verbundenen Dreiwegehähnen. Dadurch können mehr als 2 Infusionen gleichzeitig laufen. – Mehrfachverbindungen: Es gibt eine Verbindung zum Patienten und mehrere Abgänge (2–5) am anderen Ende, über die Infusionen laufen können.

24.2.2 Einteilung von Infusionslösungen Einteilung nach Osmolarität Durch die Osmose werden zwei unterschiedlich stark konzentrierte Flüssigkeiten so ausgeglichen, dass sie gleich stark konzentriert sind. Die zwei Flüssigkeiten sind durch eine semipermeable (halb durchlässige) Wand getrennt. Durch diese Wand wird so lange Flüssigkeit treten, bis beide Seiten dieselbe Konzentration gelöster Teilchen haben. Dabei tritt nur Flüssigkeit durch die Wand, keine Teilchen. Semipermeable Wände im Körper sind z. B. Zellmembranen oder Gefäßwände (▶ Abb. 24.2). Welche Infusion ein Patient benötigt, richtet sich immer danach, woran es dem Organismus mangelt. Grundsätzlich werden Infusionen eingeteilt in isotone, hypotone und hypertone Lösungen (▶ Tab. 24.1)

Tab. 24.1 Infusionslösungen und Osmolarität.

174

Isotone Lösungen

Hypotone Lösungen

Hypertone Lösungen

Osmolarität

gleich wie Blutplasma

geringer als Blutplasma

höher als Blutplasma

Indikation

bei Flüssigkeitsdefiziten, wenn physiologisches Trinken nicht möglich ist oder nicht ausreicht

wenn Flüssigkeit ersetzt werden muss, aber die Konzentration von Elektrolyten im Blutserum hoch ist (z. B. Hypernatriämie)

wenn Volumen ersetzt und der Kreislauf stabilisiert werden soll, z. B. bei akuten Blutungen

Beispiel

0,9 %ige NaCl-Lösung

5 %ige Glukoselösung

z. B. Plasmaexpander

Infusionen Abb. 24.2 Osmose und Osmolarität. Semipermeable Membran

Flüssigkeit mit gelösten Teilchen

isotone Lösung

hypotone Lösung

a

b

c

hypertone Lösung

Durch die semipermeable Membran kann nur Flüssigkeit hindurchtreten, aber keine Teilchen. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

a Die Osmolarität und damit die Anzahl der gelösten Teilchen ist in beiden Lösungen gleich. Es findet keine Osmose statt. b Die Osmolarität der rechten Lösung ist geringer. Durch Osmose diffundiert so lange Flüssigkeit von rechts nach links durch die semipermeable Membran, bis die Konzentration gelöster Teilchen auf beiden Seiten gleich ist. c Die Osmolarität der rechten Lösung ist größer. Demzufolge diffundiert Flüssigkeit von links nach rechts, bis die Osmolarität auf beiden Seiten gleich ist.

Einteilung nach Dauer der Infusion ●



Kurzinfusion: Infusion wird innerhalb von 15 Minuten bis 3 Stunden infundiert, z. B. Antibiotika gelöst in 100 ml 0,9 %iger NaCl-Lösung. Dauerinfusion: Infusionen laufen z. T. über den ganzen Tag, z. B. Ernährungslösungen.

Einteilung nach Zusammensetzung ●





kristalloide Lösungen: bestehen aus in Wasser gelösten Substanzen, z. B. Elektrolyten. Wasser und Elektrolyte können aufgrund von Diffusion und Osmose die Zellmembran passieren, z. B. isotonische Kochsalzlösung 0,9 %, Ringerlösung, Glukoselösung 5 %. kolloidale Lösungen: bestehen aus Makromolekülen, z. B. Polysacchariden oder Polypeptiden. Diese können die Zellmembran nicht passieren und verbleiben bis zu ihrem Abbau intravasal. Hyperonkotische kolloidale Lösungen (z. B. Plasmaexpander) können auch Wasser binden. Energie- und Nährstofflösungen: dienen der Zufuhr von Fetten, Kalorien und essenziellen Aminosäuren, z. B. Lipidlösungen, Aminosäurenlösungen

Einteilung nach Verwendungszweck ● ● ● ● ●

zur Elektrolytzufuhr zur Energiezufuhr (parenterale Ernährung) zur Osmo-Onko-Therapie zum Volumenersatz zur Korrektur des Säure-Basen-Haushalts

24.2.3 Infusionsmanagement Pflegende richten, verabreichen und überwachen die Infusionstherapie. Der Arzt hat die Anordnungsverantwortung, er entscheidet, was in welchem Zeitraum infundiert werden soll, und ordnet dies schriftlich an.

Regeln beim Richten von Infusionen ●









● ● ● ●

Infusionen und Perfusorspritzen erst unmittelbar vor Gebrauch richten (max. 1 Stunde davor) und beschriften (Medikament, Datum, Uhrzeit, Handzeichen) vor dem Richten: Arbeitsfläche desinfizieren und eine hygienische Händedesinfektion durchführen Infusionsbesteck austauschen, wenn der Dorn kontaminiert wurde (das Besprühen des Dorns mit dem Desinfektionsspray reicht nicht aus) Infusionslösung auf Trübung, Ausflockung, Verfärbung und Ablaufdatum überprüfen Gummiverschluss der Infusion desinfizieren (nach Hygienevorschrift des Hauses) Plastikflaschen: Filter geschlossen halten Glasflaschen: Filter öffnen Infusionssystems luftleer befüllen (Achtung: Luftembolie!) 6-R-Regel beachten

l 24

Gefäßzugänge, Infusionen und Transfusionen

Verabreichen von Infusionen ●



● ●





Zustand des Patienten überwachen (vor, während und nach der Verabreichung) Punktionsstelle kontrollieren, z. B. auf Entzündungszeichen (ggf. Rücksprache mit Arzt) Dokumentation der Therapie Zuspritzen von Medikamenten in eine laufende Infusion: Infusionslösung sollte noch möglichst voll sein (Medikamentenkonzentration beachten!) Abhängen der Infusion: jeweilige Schenkel abklemmen und zügig mit Verschlusskonus verschließen

▶ Tab. 24.2 zeigt mögliche Probleme im Rahmen der Verabreichung von Infusionen und entsprechende Maßnahmen.

Schwerkraftgesteuerte Infusionen Berechnung der Infusionsgeschwindigkeit • Die Geschwindigkeit einer Infusion kann mittels Rollenklemme eingestellt werden. Allerdings beträgt die Abweichung ±50 %. Deshalb sollten darüber nur Infusionen laufen, die nicht hochwirksam sind, z. B. Kristalloide. Grundsätzlich gilt:

Besonderheiten beim Infusionsmanagement ●





bei der Gabe von Blutprodukten über den ZVK-Zugang oder Schenkel mit NaCl 0,9 % nachspülen

1 ml ¼ 20 Tropfen ðTr:Þ

Infusionen anwärmen: Bei ausgeprägter Hypothermie (z. B. nach langen Operationen) erhalten Patienten manchmal Infusionen, die auf 37 °C erwärmt sind. lichtgeschützte Medikamente: Einige Medikamente müssen vor Licht geschützt und in einen lichtundurchlässigen Behälter verabreicht werden (z. B. Adalat, Konakion). Alternativ Aluminiumfolie umwickeln. Kurzinfusionen nacheinander anhängen: Infusionssystem zwischen zwei aufeinanderfolgenden Medikamenten durchspülen (z. B. NaCl mit 0,9 %), dabei die Kompatibilität von Infusionslösungen beachten

1 Tr:=Min: ¼ 60 Tr:=h ¼ 3 ml=h Berechnung: Infusionsmenge ðmlÞ  20 Tropfen ¼ Tropfen=min Infusionsdauer ðminÞ

Tab. 24.2 Infusionen überwachen: Probleme und Maßnahmen. Problem

Maßnahme

Infusion läuft zu langsam oder gar nicht? Infusion hängt zu tief, Höhendifferenz reicht nicht aus.

Infusion höher hängen, Arm des Patienten in eine andere Position bringen

Infusionsflasche ist nicht ausreichend belüftet.

Filter öffnen (häufig bei Glasflaschen)

Konnektoren sind nicht geöffnet.

Durchfluss gewährleisten (z. B. Dreiwegehahn oder Rollenklemme öffnen)

Infusionsleitung ist abgeknickt.

Durchfluss gewährleisten (häufig bei mobilen Patienten)

Venöser Zugang ist verlegt.

Verband lösen und am Zugang leicht manipulieren, mit Einmalspritze Blut aspirieren (niemals mit Druck spülen → Embolie!)

Infusion ist paravasal gelaufen.

Zugang entfernen und neuen legen lassen

Infusionssystem ist durch Rückstau von Blut verstopft.

System diskonnektieren und freispülen, ggf. neues System verwenden

andere Komplikationen

176

Patient klagt über Luftnot.

Infusion stoppen und Arzt informieren; evtl. kann das Herz die Flüssigkeitszufuhr nicht kompensieren.

plötzliches Auftreten von Hämatomen an der Einstichstelle der Venenverweilkanüle (z. B. bei Heparin-Applikation)

engmaschig überwachen, ggf. Infusion stoppen und Arzt informieren

Patient klagt über Unwohlsein, Kribbeln, hat Hautveränderungen.

Infusion stoppen und Arzt informieren; allergische Reaktion auf das Medikament

Schmerzen an Einstichstelle, überwärmter Arm

Zugang sofort entfernen, antiseptische Umschläge anlegen und Arzt informieren (Achtung: Thrombophlebitis)

Flocken im Infusionssystem

Infusion sofort stoppen, Kompatibilität der Lösungen prüfen und Arzt informieren

Bluttransfusionen

Infusionsschlauch- und Infusionsspritzenpumpen



Mit Infusionspumpen können Lösungen kontrolliert infundiert werden.





Unterscheidung ● Infusionsschlauchpumpen (Infusomaten): Infusionslösungen werden über ein spezielles Infusionssystem infundiert. Ein Sensor überwacht, ob Luft im System ist. Die Abweichung der Förderrate beträgt ±5 %, d. h. bei 100 ml ±5 ml. ● Infusionspritzenpumpen (Perfusoren): Medikamente werden in 20–60-ml-Spritzen in kleinen Förderraten infundiert. Die Abweichung der Förderrate kann bei ±2 % liegen, d. h. bei 100 ml ±2 ml. Vor der Benutzung der Infusionspumpen muss eine Geräteeinweisung stattgefunden haben. Sobald Medikamente potent (wirksam) sind, sollten sie über Infusionspumpen laufen (z. B. Ernährungslösungen, Heparin, Chemotherapeutika). Tipps zum Umgang mit Infusionspumpen ● Spritzenwechsel: sorgfältiger Umgang, auf aseptisches Arbeiten achten, Zugänge verschließen (z. B. mit Klemme, Achtung: kann Schlauch beschädigen) ● Beschriftung: alle Leitungen beschriften (z. B. mit kleinen Aufklebern) ● Leitungen kurz halten: nur so lange, wie es zum Bewegen notwendig ist ● Kompatibilität: auf Verträglichkeit der Lösungen achten, wenn mehrere Substanzen über einen Zugang infundiert werden sollen

24.2.4 Flüssigkeitsbilanz erstellen Eine Flüssigkeitsbilanz gibt Aufschluss über eingenommene und ausgeführte Flüssigkeiten (Kap. 19.3). Nach 24 Stunden werden die Mengen einander gegenübergestellt. Steht ein Minus vor der Summe der Endabrechnung, hat der Patient mehr ausgeschieden, als er zu sich genommen hat (Negativbilanz). Steht dort ein Plus, hat er mehr zu sich genommen als ausgeschieden (Positivbilanz).

Leberinsuffizienz: Leber produziert nicht genug Eiweiß, dadurch sinkt der osmotische Druck in den Gefäßen und Flüssigkeit tritt ins Gewebe (Ziel: Minus-Bilanz) Diabetes insipidus: zu wenig vom Hormon ADH, dadurch scheidet der Körper zu viel Wasser aus (Ziel: Plus-Bilanz) Dehydratation: Dem Körper wird zu wenig Flüssigkeit zugeführt (Ziel: Plus-Bilanz).

24.3 Bluttransfusionen Je nach Körpergröße zirkulieren im menschlichen Organismus 5–6 Liter Blut. Blut transportiert u. a. Sauerstoff und Nährstoffe, ist Teil der Immunabwehr und der Blutgerinnung und erhält ein stabiles Säure-Basen-Milieu aufrecht. Durch größere Verletzungen oder Erkrankungen kann es zum Verlust oder Fehlen bestimmter Blutkomponenten kommen (▶ Tab. 24.3). Dieser Funktionsverlust ist i. d. R. eine vitale Bedrohung für Betroffene. Bluttransfusionen können diesen Funktionsverlust kompensieren und so gesundheitlichen Schaden abwenden.

Definition Bluttransfusion Eine Bluttransfusion ist die intravenöse Gabe von menschlichen Blutbestandteilen. Gewinnung, Verarbeitung, Lagerung, Transport, Anwendung und Nachsorge von Bluttransfusionen unterliegen dem Transfusionsgesetz. Das Gesetz will Risiken auf ein Minimum reduzieren.

24.3.1 Transfusionsarten ●



Fremdtransfusion: Blutspender und Blutempfänger sind nicht identisch. Eigentransfusion: Blutspender und Blutempfänger sind identisch. Patienten können vor geplanten Operationen Eigenblut spenden.

Tab. 24.3 Indikationen für Bluttransfusionen.

Flüssigkeitsausfuhr Alles, was der Körper ausscheidet, gehört auf die Seite der Ausfuhr: ● Urin, Durchfall ● Magensaft: Erbrechen und Ablauf über die Magensonde ● Wundsekrete (Ausfuhr über Drainagen) ● Schweiß ● Feuchtigkeit, die über die Atmung abgegeben wird

Erkrankungen, bei denen Ein- und Ausfuhrbilanz von Bedeutung sind ●



Herzinsuffizienz: Die Pumpkraft des Herzes reicht nicht aus, dadurch staut sich Flüssigkeit zurück. Folge: Atemnot, Ödeme, Lungenödem (Ziel: Minus-Bilanz) Niereninsuffizienz: Nieren scheiden nicht genug Flüssigkeit aus. Folge: Beinödeme, Lungenödem (Ziel: Minus-Bilanz)

Indikation ● ● ● ● ● ●

Blutprodukt

Anämie bei akutem Blutverlust

Erythrozytenkonzentrat (EK)

Störung der Thrombozytenbildung bei hämatologischen Erkrankungen Mangel an Thrombozyten bei großem Blutverlust

Thrombozytenkonzentrat (TK)

Granulozytopenie aufgrund schwerer Infektion, z. B. Sepsis

Granulozytenkonzentrat (GK)

bei massivem Blutverlust mit plasmaarmem Volumenersatz Lebererkrankungen

gefrorenes Frischplasma (GFP)





prophylaktisch vor invasiven Operationen

Thrombozytenkonzentrat (TK)

Bluttransfusionen

Infusionsschlauch- und Infusionsspritzenpumpen



Mit Infusionspumpen können Lösungen kontrolliert infundiert werden.





Unterscheidung ● Infusionsschlauchpumpen (Infusomaten): Infusionslösungen werden über ein spezielles Infusionssystem infundiert. Ein Sensor überwacht, ob Luft im System ist. Die Abweichung der Förderrate beträgt ±5 %, d. h. bei 100 ml ±5 ml. ● Infusionspritzenpumpen (Perfusoren): Medikamente werden in 20–60-ml-Spritzen in kleinen Förderraten infundiert. Die Abweichung der Förderrate kann bei ±2 % liegen, d. h. bei 100 ml ±2 ml. Vor der Benutzung der Infusionspumpen muss eine Geräteeinweisung stattgefunden haben. Sobald Medikamente potent (wirksam) sind, sollten sie über Infusionspumpen laufen (z. B. Ernährungslösungen, Heparin, Chemotherapeutika). Tipps zum Umgang mit Infusionspumpen ● Spritzenwechsel: sorgfältiger Umgang, auf aseptisches Arbeiten achten, Zugänge verschließen (z. B. mit Klemme, Achtung: kann Schlauch beschädigen) ● Beschriftung: alle Leitungen beschriften (z. B. mit kleinen Aufklebern) ● Leitungen kurz halten: nur so lange, wie es zum Bewegen notwendig ist ● Kompatibilität: auf Verträglichkeit der Lösungen achten, wenn mehrere Substanzen über einen Zugang infundiert werden sollen

24.2.4 Flüssigkeitsbilanz erstellen Eine Flüssigkeitsbilanz gibt Aufschluss über eingenommene und ausgeführte Flüssigkeiten (Kap. 19.3). Nach 24 Stunden werden die Mengen einander gegenübergestellt. Steht ein Minus vor der Summe der Endabrechnung, hat der Patient mehr ausgeschieden, als er zu sich genommen hat (Negativbilanz). Steht dort ein Plus, hat er mehr zu sich genommen als ausgeschieden (Positivbilanz).

Leberinsuffizienz: Leber produziert nicht genug Eiweiß, dadurch sinkt der osmotische Druck in den Gefäßen und Flüssigkeit tritt ins Gewebe (Ziel: Minus-Bilanz) Diabetes insipidus: zu wenig vom Hormon ADH, dadurch scheidet der Körper zu viel Wasser aus (Ziel: Plus-Bilanz) Dehydratation: Dem Körper wird zu wenig Flüssigkeit zugeführt (Ziel: Plus-Bilanz).

24.3 Bluttransfusionen Je nach Körpergröße zirkulieren im menschlichen Organismus 5–6 Liter Blut. Blut transportiert u. a. Sauerstoff und Nährstoffe, ist Teil der Immunabwehr und der Blutgerinnung und erhält ein stabiles Säure-Basen-Milieu aufrecht. Durch größere Verletzungen oder Erkrankungen kann es zum Verlust oder Fehlen bestimmter Blutkomponenten kommen (▶ Tab. 24.3). Dieser Funktionsverlust ist i. d. R. eine vitale Bedrohung für Betroffene. Bluttransfusionen können diesen Funktionsverlust kompensieren und so gesundheitlichen Schaden abwenden.

Definition Bluttransfusion Eine Bluttransfusion ist die intravenöse Gabe von menschlichen Blutbestandteilen. Gewinnung, Verarbeitung, Lagerung, Transport, Anwendung und Nachsorge von Bluttransfusionen unterliegen dem Transfusionsgesetz. Das Gesetz will Risiken auf ein Minimum reduzieren.

24.3.1 Transfusionsarten ●



Fremdtransfusion: Blutspender und Blutempfänger sind nicht identisch. Eigentransfusion: Blutspender und Blutempfänger sind identisch. Patienten können vor geplanten Operationen Eigenblut spenden.

Tab. 24.3 Indikationen für Bluttransfusionen.

Flüssigkeitsausfuhr Alles, was der Körper ausscheidet, gehört auf die Seite der Ausfuhr: ● Urin, Durchfall ● Magensaft: Erbrechen und Ablauf über die Magensonde ● Wundsekrete (Ausfuhr über Drainagen) ● Schweiß ● Feuchtigkeit, die über die Atmung abgegeben wird

Erkrankungen, bei denen Ein- und Ausfuhrbilanz von Bedeutung sind ●



Herzinsuffizienz: Die Pumpkraft des Herzes reicht nicht aus, dadurch staut sich Flüssigkeit zurück. Folge: Atemnot, Ödeme, Lungenödem (Ziel: Minus-Bilanz) Niereninsuffizienz: Nieren scheiden nicht genug Flüssigkeit aus. Folge: Beinödeme, Lungenödem (Ziel: Minus-Bilanz)

Indikation ● ● ● ● ● ●

Blutprodukt

Anämie bei akutem Blutverlust

Erythrozytenkonzentrat (EK)

Störung der Thrombozytenbildung bei hämatologischen Erkrankungen Mangel an Thrombozyten bei großem Blutverlust

Thrombozytenkonzentrat (TK)

Granulozytopenie aufgrund schwerer Infektion, z. B. Sepsis

Granulozytenkonzentrat (GK)

bei massivem Blutverlust mit plasmaarmem Volumenersatz Lebererkrankungen

gefrorenes Frischplasma (GFP)





prophylaktisch vor invasiven Operationen

Thrombozytenkonzentrat (TK)

l 24

Gefäßzugänge, Infusionen und Transfusionen

24.3.2 Blutgruppenserologie

Thrombozytenkonzentrat (TK)

Auf der Erythrozytenoberfläche befinden sich Glukoproteine, die körperfremde Stoffe erkennen und eine Immunreaktion hervorrufen können. Diese Glukoproteine werden Blutgruppen-Antigene genannt. Sie können in verschiedene Systeme klassifiziert werden. Relevant sind vor allem das AB0System und das Rhesus-System.





● ●

Blutbestandteil: funktionelle Thrombozyten (erythrozyten- und leukozytenarm) Lagerung: bei Temperaturen von 22 °C (±2 °C); damit keine Verklumpung entsteht, werden TKs ständig in Bewegung gehalten. Transporttemperatur: keine Temperaturschwankungen Haltbarkeit: bis zu 5 Tage

Antigen Substanzen, die der menschliche Organismus als fremd erkennt und mithilfe des Immunsystems bekämpft.

Granulozytenkonzentrat-Apharese (GK) ● ●

Blutbestandteil: neutrophile Granulozyten Lagerung: Raumtemperatur und Ruhelage Haltbarkeit: maximal 24 Stunden

Antikörper



Werden vom Immunsystem bei Kontakt mit Antigenen (Immunglobuline) gebildet. Sie neutralisieren entweder die Antigene oder markieren sie für die weitere Immunabwehr.

Gefrorenes Frischplasma (GFP/FFP)

AB0-Blutgruppensystem Das System teilt die Erythrozyten nach Antigen-Eigenschaft in 4 Gruppen ein (A, B, AB, 0). Während des ersten Lebensjahres entwickeln sich Antikörper gegen die Antigene, die sich nicht an der Oberfläche befinden. Erhält dann ein Mensch mit Blutgruppe A beispielsweise ein EK der Blutgruppe B, verkleben die Erythrozyten (Hämagglutination) und die Blutzelle löst sich auf (Hämolyse), es kommt zu einem Transfusionszwischenfall (siehe Kap. 14.1.5). Blutgruppe 0 kann im Notfall als Universalspender dienen, da sie keine Antigene besitzt. Blutgruppe AB kann als Universalempfänger bezeichnet werden, da sie keine Antikörper besitzt. Dennoch muss stets der Rhesus-Faktor mit beurteilt werden.

Rhesus-Blutgruppensystem Das Rhesus-System kennt 5 Antigene, davon ist das Antigen D am stärksten wirksam. Hat ein Erythrozyt die Rhesus-Eigenschaft D, spricht man von „Rhesus-positiv“. Hat ein Erythrozyt die Rhesus-Eigenschaft D nicht, spricht man von „Rhesus-negativ“. Die Antikörper werden erst nach Kontakt entwickelt. Ist ein Mensch Rhesus-negativ und erhält als Ersttransfusion Rhesus-positiv, kommt es zur Antikörperbildung (Anti-D). Es passiert nichts. Nach einer zweiten Transfusion mit Rhesus-positiv würden jedoch enorme Komplikationen entstehen, da die gebildeten Anti-D-Antikörper mit dem Antigen reagieren würden.

24.3.3 Umgang mit Blutprodukten Je nach Blutprodukt müssen der Umgang, die Lagerung und die Haltbarkeit beachtet werden.

● ● ● ●

Blutbestandteil: funktionelle Gerinnungsfaktoren Lagerung: bei unter –30 °C Haltbarkeit: ohne Unterbrechung der Kühlkette 1–3 Jahre Nach Auftauen durch spezielle Geräte muss Plasma innerhalb von ca. 4–6 Stunden transfundiert werden.

24.3.4 Bluttransfusion Die Durchführung einer Bluttransfusion ist immer Aufgabe des Arztes. Pflegende konzentrieren sich auf die Vorbereitung der Transfusion, Überwachung des Patienten und Früherkennung von Komplikationen: ● vor Einleiten der Transfusion: Pflegende nehmen Blutprodukte in Empfang und kontrollieren: Lieferschein und Konserve (Übereinstimmung!), Haltbarkeitsdatum, Unversehrtheit. Vorbereitung: Transfusionsbesteck. Der Arzt wird informiert und bis zum Anhängen wird das Blutprodukt entsprechend der Lagerungstemperatur gelagert. ● Vorbereiten der Infusion: Blutprodukt, Transfusionsbesteck, Infusionsständer, Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, Kanüle, 10-ml-Einmalspritze, Bedside-Test (Sicherheitskontrolle für den Arzt) ● Starten der Transfusion: über peripheren Zugang oder ZVK (Aufgabe des Arztes!). Laufzeit: i. d. R. höchstens 1 Stunde, Blutprodukte müssen alleine laufen. ● während der Transfusion: engmaschige Überwachung: Vitalparameter (siehe Kap. 16), Befinden, Schmerzen. Die Patientenklingel muss in Reichweite des Patienten angebracht sein. ● nach der Transfusion: Transfusionssystem entfernen, Zugang mit 0,9 % NaCl durchspülen. Weitere engmaschige Vitalzeichenkontrolle für mindestens 30 Minuten. Blutkonserve und System verpacken, mit Patientenname, Datum und Uhrzeit versehen und zurück in das Labor schicken.

ACHTUNG

Erythrozytenkonzentrat (EK) ● ● ●

● ●

178

Blutbestandteil: intakte Erythrozyten Lagerung: bei Temperaturen von + 4 °C (±2 °C) Transporttemperatur: 1–10 °C (Kühlkette darf nicht unterbrochen werden) Haltbarkeit: je nach Hersteller: 28–49 Tage Kontrolle vor Transfusion: Beutel unversehrt? Konzentrat frei von Koageln oder sichtbarer Hämolyse?

Treten während oder nach der Transfusion Symptome wie z. B. Fieber, Hypotonie, Tachykardie, Kaltschweißigkeit, Unruhe auf, deutet dies auf einen Transfusionszwischenfall hin. Es handelt sich um einen akuten Notfall (siehe Kap. 14.1.5).

Bluttransfusionen

KOMPAK T Periphervenöse und zentralvenöse Gefäßzugänge ●

● ●

hygienische Händedesinfektion, Schutzhandschuhe, aseptisches Arbeiten tägliche Inspektion der Einstichstelle Indikation täglich evaluieren

Infusionen ●







i. d. R. intravenöse Applikation (seltener: subkutan, intraarteriell, intraossär) Einteilung: – nach der Dauer: Kurz- oder Dauerinfusion – nach der Zusammensetzung: kristalloide, kolloidale, Energie- oder Nährstoff-Lösung – nach Verwendungszweck: z. B. zur Elektrolytzufuhr, Energiezufuhr, zum Volumenersatz Infusionen können schwerkraft- oder pumpengesteuert appliziert werden. Flüssigkeitsbilanz: – Einfuhr > Ausfuhr = positive Bilanz – Einfuhr < Ausfuhr = negative Bilanz – Einfuhr ≙ Ausfuhr = ausgeglichene Bilanz

Bluttransfusionen ●



Mit dem AB0- und dem Rhesus-System können Blutgruppen klassifiziert werden. Transfusionszwischenfall (Symptome z. B. Fieber, Hypotonie, Tachykardie, Kaltschweißigkeit, Unruhe) → Transfusion sofort stoppen und einen Arzt rufen

25

Pflege von Patienten mit Sonden und Drainagen

Ablauf-/ Spülsonde

zur Ableitung von Magensaft

zur Verabreichung von Medikamenten

Indikation, z.B.

zur Ernährung

Sondenarten

Magensonde

Ernährungssonde PVC

kurzzeitig

Silikon

längerfristig

Polyurethan Kontraindikation, z.B. Nasennebenhöhleninfektion

Sauerstoffsonden PEG Pflegeprobleme

Sonden

Indikation, z.B. Ösophagusvarizen

Wachkoma ausgeprägte Dysphagie

psychische Belastung

Tumoren im Rachenbereich

Bewegungseinschränkung

Infektion Schmerzen Dislokation

Drainagen aus den Hirnventrikeln Komplikationen, z.B. ableiten von Blut/Sekreten/Luft, z.B.

aus Wunden

Systeme aus der Pleura

offene (passiv), z.B. Easy-Flow-Drainage

halboffene (aktiv oder passiv), z.B. Robinson-Drainage

geschlossene (aktiv), z.B. Redon-Drainage

Bülau-Drainage

Pleura-/ Thoraxdrainage

Pflege von Menschen mit Sonden

25.1 Grundlagen Definition Sonden und Drainagen Sonden und Drainagen sind künstliche Verbindungen (Systeme) in das Körperinnere des Menschen, über die Flüssigkeiten dorthin transportiert oder von dort abgeleitet werden (z. B. Wundsekret). Sie können in der Akutsituation (z. B. Wunddrainagen) oder aber über einen längeren Zeitraum notwendig sein (z. B. Ernährungssonden). Probleme und Folgen, die sich aus der Anwendung von Sonden und Drainagen für Patienten ergeben können: ● Bewegungseinschränkungen mit einem erhöhten Dekubitus-, Pneumonie- und Thromboserisiko ● psychische Belastung: Angst, Schamgefühl, Ekel, Unwohlsein ● erhöhtes Infektionsrisiko: Mikroorganismen können durch die offene Verbindung leichter in das Körperinnere eintreten. ● Dekubitusgefahr: durch Druck auf die Haut bzw. Schleimhaut ● Verwachsungen: Systeme können in das Gewebe einwachsen.

25.2 Pflege von Menschen mit Sonden Definition Sonden Flexible oder starre, meist schlauchförmige Instrumente, die in Körperkanäle und Hohlräume eingeführt werden und diagnostischen oder therapeutischen Zwecken dienen. Der Durchmesser von Sonden wird in Charrière (Ch.) angegeben. Je nach Indikation gibt es verschiedene Typen von Sonden: ● Einlumige Sonden dienen meist dazu, Magensaft ablaufen zu lassen, Patienten künstlich zu ernähren oder Sauerstoff zu verabreichen. ● Doppelläufige Sonden besitzen ein zweites, kleineres Lumen, das z. B. zur Belüftung dient, wenn Magensaft abgesaugt werden muss.

Indikationen ● ●



● ●



Applikation von Sondennahrung Ableitung von gestautem Magensaft, z. B. bei Ileus oder Blutung Verabreichung von Medikamenten, z. B. bei intubierten Patienten Entleerung des Mageninhalts, z. B. nach Vergiftungen Zuführen von Spülflüssigkeit, z. B. bei einer orthograden Darmspülung Gewinnung von Magensaft, z. B. zu diagnostischen Zwecken

Sonden ●





Ablaufspülsonden: Über Ablaufsonden kann Magensaft oder Blut ablaufen (sog. Entlastungssonden), z. B. bei einem Ileus, zur Spülung des Magens, z. B. bei Intoxikation oder zur Schienung von Anastomosen. Ernährungssonden: zur kurzfristigen (max. 4 Wochen) oralen Nahrungsaufnahme und Medikamentenverabreichung therapeutische Sonde: – Linton-Nachlas-Sonde (3 Lumen): bei blutenden Magenfundusvarizen – Sengstaken-Blakemore-Sonde (3 Lumen): bei Ösophagusvarizen

Kontraindikationen ●

● ● ●

Fehlbildung und Verletzung in Mund-, Nasen- und/oder Rachenraum Ösophagusvarizen (außer bei therapeutischen Sonden) Soorösophagitis Nasennebenhöhleninfektion (orale Sonden möglich)

Sondenarten ●



PVC-Sonden: zur kurzzeitigen Anwendung (z. B. als Ablaufsonde), lassen sich leicht legen Silikon- und Polyurethansonden: längere Verweildauer (z. B. zur Ernährung auf Intensivstation), werden vom Patienten besser toleriert, sind schwieriger zu legen

25.2.1 Sauerstoffsonden

Magensonde legen

Mithilfe von Sauerstoffsonden kann Patienten mit Dyspnoe oder Atemwegserkrankungen Sauerstoff verabreicht werden.

Das Legen einer Magensonde muss immer ärztlich angeordnet sein. Der Arzt kann es an Pflegende delegieren. Material • Siehe ▶ Abb. 25.1.

Applikationshilfsmittel ●



Sauerstoffkatheter/-sonden: weiche PVC-Schlauchsysteme zum Einführen in die Nase (ca. 1 cm) Sauerstoffbrillen: weiche PVC-Schlauchsysteme mit ca. 1 cm langen Einflussstutzen für beide Nasenlöcher

25.2.2 Magensonden Magensonden (sog. gastrointestinale Sonden) werden meist nasal (selten oral) über den Ösophagus eingeführt. Die Größe der Magensonde richtet sich nach der Indikation und der Körpergröße des Patienten und liegt zwischen 7 und 15 Charrière.

Vorbereitung ● Patienten über die Maßnahme und den Ablauf informieren ● Intimsphäre schützen (z. B. Sichtschutz aufstellen, Fenster und Türen schließen) ● Arbeitsflächen desinfizieren und Abwurf bereitstellen ● Materialien griffbereit legen und sinnvoll anordnen (entsprechend dem Ablauf) ● rückenschonende Arbeitsweise beachten ● Patienten sitzend oder liegend mit leicht erhöhtem Oberkörper positionieren ● Nase reinigen bzw. reinigen lassen − mit Watteträger und Aqua dest. oder Nase schnäuzen lassen, ggf. nasal absaugen

l 25

Pflege von Patienten mit Sonden und Drainagen Abb. 25.1 Material zum Legen einer Magensonde.



● ●

bei korrekter Lage: Sonde an der Wange fixieren und je nach Sondenart: – Ernährungssonde: Sondierung von Tee/Sondenkost – Ablauf-/Spülsonde: Konnektion eines Ablaufbeutels bei Bedarf Nasenpflege durchführen Dokumentation: Datum, Sondenart, -material und Indikation, Charrière-Zahl, Länge bzw. Tiefe der Sonde, Besonderheiten bei der Durchführung, Handzeichen der Pflegefachkraft

Komplikationen beim Legen

Händedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe und Schutzschürze, Einmalunterlage (Bettschutz), Magensonde: Ablauf-/ Spül-/Ernährungssonde, anästhesierendes Gleitgel, Müllabwurf, wasserfester Stift, Zellstoff und Nierenschale, ggf. Glas mit Wasser und 1 Strohhalm, Pflaster zum Fixieren, Blasenspritze (20– 50 ml), Stethoskop, ggf. Indikatorstreifen (Säurenachweis), ggf. Ablaufbeutel. Foto: L. Schmülling, Thieme ● ●

Einmalunterlage zum Schutz auf die Brust legen Tipp: Rechtshänder stehen an der linken Bettseite (rechts vom Patienten).

Durchführung hygienische Händedesinfektion, unsterile Handschuhe und Schutzschürze anlegen ● Verpackung öffnen und Sonde entnehmen ● Länge der Magensonde abmessen: Der Patient sitzt dazu aufrecht oder ist mit erhöhtem Oberkörper positioniert. Länge der Sonde von der Nasenspitze über das Ohr bis zur Magengrube abmessen und mit dem Stift markieren ● Magensonde an der Spitze mit dem anästhesierenden Gel einreiben ● ggf. Führungsdraht kurz lösen und mehrmals vor-/zurückschieben (Herstellerangaben beachten!) ● Kopf leicht in den Nacken legen (lassen) und Sonde vorsichtig in ein Nasenloch einführen („nach unten“ Richtung Gaumen, nicht „nach oben“) ● nach ca. 10 cm den Kopf leicht nach vorne beugen (lassen) und weiter vorsichtig vorschieben ● Patienten, sobald die Magensonde den Nasen-RachenRaum erreicht hat, zum Schlucken auffordern (Glas Wasser und Strohhalm) ● Sonde zügig bis zur Markierung vorschieben und Führungsdraht entfernen, Sonde zugfrei an der Nase fixieren ● Handschuhe ausziehen und Hände desinfizieren ● Lage der Sonde kontrollieren: Schutzhandschuhe anziehen, mit der Blasenspritze ca. 20−50 ml Luft applizieren und gleichzeitig mit dem Stethoskop Magengeräusche abhören − bei „gurgelndem“ Geräusch liegt die Sonde richtig (Luft im Anschluss wieder vorsichtig abziehen). Alternativ mit der Blasenspritze Magensaft abziehen und mit Indikatorstreifen auf Säuregehalt testen. ●

182

Der Vorgang muss abgebrochen bzw. die Sonde zurückgezogen werden, wenn: ● der Patient erbricht (Aspirationsgefahr) ● der Patient hustet und/oder zyanotisch wird (u. U. liegt die Sonde in der Luftröhre) ● atemsynchrone Luftgeräusche aus der liegenden Sonde zu hören/fühlen sind (u. U. liegt die Sonde in der Luftröhre) ● die Lagekontrolle negativ ausfällt, d. h. die korrekte Lage nicht zweifelsfrei festgestellt wird (u. U. hat sich die Sonde im Rachen aufgerollt oder ist in der Luftröhre hängen geblieben) ● der Patient über Schwindel klagt oder kollabiert (u. U. Bradykardie durch Reizung des Nervus vagus)

Pflege bei liegender Magensonde ●



● ●







Magensonde bzw. betroffene Haut (Naseneingang, -rücken) täglich inspizieren, auf Verkrustungen, Verschmutzungen und Druckstellen achten bei Bedarf Fixierungspflaster erneuern (Herstellerangaben beachten!) mögliche Verkrustungen mit warmem Wasser lösen tägliche Nasenpflege (Watteträger, Aqua dest. und Nasensalbe) Soor- und Parotitisprophylaxe durchführen (siehe Kap. 21.4) Ernährungssonden: – Vor jeder Applikation (Sondennahrung, Medikament etc.) muss eine Lagekontrolle durchgeführt werden. – Überprüfung, ob Markierung der Magensonde noch an der Nasenspitze liegt Ablauf-/Spülsonden: – Ablaufbeutel unter Magenniveau hängend platzieren und – ablaufende Flüssigkeit auf Menge, Konsistenz, Farbe, Beschaffenheit, Beimengungen sowie Geruch kontrollieren und dokumentieren: bei Auffälligkeit Arzt informieren

25.2.3 Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) Definition PEG Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) ist ein mithilfe eines Endoskops künstlich gelegter Zugang zum Magen über die Bauchdecke. Sie dient der längerfristigen enteralen Ernährung. Das Legen ist eine ärztliche Aufgabe und kann nicht delegiert werden, Pflegende assistieren beim Eingriff. Die Anla-

Pflege von Menschen mit Drainagen ge einer PEG zur Sicherstellung der Ernährung stellt in manchen Fällen ein ethisches Problem dar und sollte gerade bei palliativen Patienten immer umfassend diskutiert werden. Die Einwilligungserklärung erfolgt durch den Patienten oder den gesetzlichen Betreuer.

Umgang mit Drainagen ● ●



Indikationen für eine PEG ●

● ●

ausgeprägte Dysphagie (Schluckstörung) z. B. nach Schlaganfall Wachkoma, Tumoren im Mund- und Rachenbereich wenn eine orale Ernährung einige Wochen nicht möglich ist

Verbandwechsel PEG ● ●





täglich in den ersten 10 Tagen nach dem Eingriff dann alle 2–3 Tage (bei reizloser Wunde reichen sterile Kompressen mit Pflaster) Nach 2–3 Wochen kein Verband mehr nötig (keine Infektionsgefahr mehr) besonders wichtig beim VW: Mobilisation der Sonde, damit sie nicht an der Magenwand anwächst

● ●



Beurteilungskriterien und Dokumentation ●



25.3.1 Grundlagen Definition Drainage Durch eine Drainage sollen Flüssigkeiten oder Gase nach außen abgeleitet werden. Drainagen liegen in Körperhöhlen oder Geweben. Bei einer Lymphdrainage wird durch Massage Flüssigkeit im Gewebe so abgeleitet, dass sie über Lymphbahnen abtransportiert werden kann.

Indikationen Ableiten von: ● Blut/Sekret oder Luft, z. B. aus der Pleura oder den Gelenken ● Gallensekret ● Liquor/Blut aus den Hirnventrikeln ● Wundsekrete/Eiter aus Wunden

Drainagensysteme ●





offene Drainagen: Sekret wird passiv in den Verband geleitet (z. B. Easy-Flow-Drainage) halboffene Drainagen: besitzen einen Auffangbeutel, können passiv und aktiv sein (z. B. Robinson-Drainage) geschlossene Drainagen: Ableitungsschlauch und Auffangbehälter sind verbunden, Sonden sind meist aktiv, d. h., sie haben einen Unterdruck (z. B. Redon- oder Bülau-Drainage)



● ●

nach ärztlicher Anordnung, wenn der Auffangbehälter voll ist, oder bei Verlust des Sogs (z. B. bei Redondrainagen) möglichst keine Manipulation am geschlossenen System (Gefahr aufsteigender Infektionen) Diskonnektionsstelle wird vor dem Wechsel desinfiziert Neues Auffangsystem wird mithilfe der Non-Touch-Technik mit Drainagesystem verbunden.

Komplikationen ●

● ● ●

Infektionen: erfolgen oft aufsteigend entlang des Drainageschlauchs Arrosion: Ableitung verwächst mit Gewebe Dislokation: durch Bewegung des Patienten Schmerzen: durch Stauung des Sekrets oder zu straffen Verband

25.3.2 Thorax- und Pleuradrainagen Definition Thorax- und Pleuradrainagen Thoraxdrainagen leiten Flüssigkeit und/oder Luft aus Brustkorb (Thorax), Pleuraspalt oder Mediastinalraum ab. Pleuradrainagen zählen zu den Thoraxdrainagen. Sie leiten Flüssigkeit und Luft aus dem Pleuraspalt, um den physiologischen Unterdruck der Pleura zur Entfaltung der Lungen wiederherzustellen. Häufig werden die Begriffe synonym verwendet. ●



Passive Drainagen funktionieren über Schwerkraft oder Kapillarwirkung, aktive Drainagen benötigen eine äußere Sogquelle.

grundsätzlich nach der Anlage: Drainagensystem, Lokalisation, Anzahl, Anlagedatum der Drainagen tägliche Beobachtung des Wundsekrets: Aussehen, Menge (tritt sehr viel seröses Sekret aus, Arzt informieren), Geruch (nur bei offenen System möglich), Konsistenz

Wechsel der Ablaufsysteme ●

25.3 Pflege von Menschen mit Drainagen

Die Anlage einer Drainage ist eine ärztliche Tätigkeit. Pflegende achten darauf, dass Drainagen frei ablaufen können. Schwerkraft-Drainagen unterhalb des Niveaus der Austrittstelle positionieren Bewegungseinschränkung für den Patienten reduzieren Patienten individuell informieren (z. B. über Umgang mit der Drainage) Ableitungsschlauch patientennah fixieren, sodass er nicht abknicken kann

Thoraxdrainagen werden in der Herzchirurgie zur Ableitung von Blut- oder Wundsekret aus dem Operationsgebiet eingesetzt und fungieren dabei als normale Wunddrainagen. Pleuradrainagen sind sehr verbreitet, sie zählen zu den geschlossenen aktiven Drainagen.

Pflege von Menschen mit Drainagen ge einer PEG zur Sicherstellung der Ernährung stellt in manchen Fällen ein ethisches Problem dar und sollte gerade bei palliativen Patienten immer umfassend diskutiert werden. Die Einwilligungserklärung erfolgt durch den Patienten oder den gesetzlichen Betreuer.

Umgang mit Drainagen ● ●



Indikationen für eine PEG ●

● ●

ausgeprägte Dysphagie (Schluckstörung) z. B. nach Schlaganfall Wachkoma, Tumoren im Mund- und Rachenbereich wenn eine orale Ernährung einige Wochen nicht möglich ist

Verbandwechsel PEG ● ●





täglich in den ersten 10 Tagen nach dem Eingriff dann alle 2–3 Tage (bei reizloser Wunde reichen sterile Kompressen mit Pflaster) Nach 2–3 Wochen kein Verband mehr nötig (keine Infektionsgefahr mehr) besonders wichtig beim VW: Mobilisation der Sonde, damit sie nicht an der Magenwand anwächst

● ●



Beurteilungskriterien und Dokumentation ●



25.3.1 Grundlagen Definition Drainage Durch eine Drainage sollen Flüssigkeiten oder Gase nach außen abgeleitet werden. Drainagen liegen in Körperhöhlen oder Geweben. Bei einer Lymphdrainage wird durch Massage Flüssigkeit im Gewebe so abgeleitet, dass sie über Lymphbahnen abtransportiert werden kann.

Indikationen Ableiten von: ● Blut/Sekret oder Luft, z. B. aus der Pleura oder den Gelenken ● Gallensekret ● Liquor/Blut aus den Hirnventrikeln ● Wundsekrete/Eiter aus Wunden

Drainagensysteme ●





offene Drainagen: Sekret wird passiv in den Verband geleitet (z. B. Easy-Flow-Drainage) halboffene Drainagen: besitzen einen Auffangbeutel, können passiv und aktiv sein (z. B. Robinson-Drainage) geschlossene Drainagen: Ableitungsschlauch und Auffangbehälter sind verbunden, Sonden sind meist aktiv, d. h., sie haben einen Unterdruck (z. B. Redon- oder Bülau-Drainage)



● ●

nach ärztlicher Anordnung, wenn der Auffangbehälter voll ist, oder bei Verlust des Sogs (z. B. bei Redondrainagen) möglichst keine Manipulation am geschlossenen System (Gefahr aufsteigender Infektionen) Diskonnektionsstelle wird vor dem Wechsel desinfiziert Neues Auffangsystem wird mithilfe der Non-Touch-Technik mit Drainagesystem verbunden.

Komplikationen ●

● ● ●

Infektionen: erfolgen oft aufsteigend entlang des Drainageschlauchs Arrosion: Ableitung verwächst mit Gewebe Dislokation: durch Bewegung des Patienten Schmerzen: durch Stauung des Sekrets oder zu straffen Verband

25.3.2 Thorax- und Pleuradrainagen Definition Thorax- und Pleuradrainagen Thoraxdrainagen leiten Flüssigkeit und/oder Luft aus Brustkorb (Thorax), Pleuraspalt oder Mediastinalraum ab. Pleuradrainagen zählen zu den Thoraxdrainagen. Sie leiten Flüssigkeit und Luft aus dem Pleuraspalt, um den physiologischen Unterdruck der Pleura zur Entfaltung der Lungen wiederherzustellen. Häufig werden die Begriffe synonym verwendet. ●



Passive Drainagen funktionieren über Schwerkraft oder Kapillarwirkung, aktive Drainagen benötigen eine äußere Sogquelle.

grundsätzlich nach der Anlage: Drainagensystem, Lokalisation, Anzahl, Anlagedatum der Drainagen tägliche Beobachtung des Wundsekrets: Aussehen, Menge (tritt sehr viel seröses Sekret aus, Arzt informieren), Geruch (nur bei offenen System möglich), Konsistenz

Wechsel der Ablaufsysteme ●

25.3 Pflege von Menschen mit Drainagen

Die Anlage einer Drainage ist eine ärztliche Tätigkeit. Pflegende achten darauf, dass Drainagen frei ablaufen können. Schwerkraft-Drainagen unterhalb des Niveaus der Austrittstelle positionieren Bewegungseinschränkung für den Patienten reduzieren Patienten individuell informieren (z. B. über Umgang mit der Drainage) Ableitungsschlauch patientennah fixieren, sodass er nicht abknicken kann

Thoraxdrainagen werden in der Herzchirurgie zur Ableitung von Blut- oder Wundsekret aus dem Operationsgebiet eingesetzt und fungieren dabei als normale Wunddrainagen. Pleuradrainagen sind sehr verbreitet, sie zählen zu den geschlossenen aktiven Drainagen.

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Pflege von Patienten mit Sonden und Drainagen

Indikationen von Pleuradrainagen ●

● ● ●

● ●

geschlossener und offener Pneumothorax (Luft im Pleuraspalt) Hämatothorax (Blut im Pleuraspalt) Hämatopneumothorax (Blut und Luft im Pleuraspalt) Serothorax/Pleuraerguss (seröse Flüssigkeit im Pleuraspalt) Pyothorax/Pleuraempysem (Eiter im Pleuraspalt) Chylothorax (Lymphe im Pleuraspalt)

Pleuradrainagensysteme ●



Bülau-Drainage: zur Ableitung von Sekreten oder Luft aus dem Pleuraspalt Monaldi-Drainage: zur Ableitung von Luft, Pleuraspülung, z. B. bei Tuberkuloseherden

Komplikationen ● ●

● ●



Information des Arztes ● ● ● ●

Auffangsysteme ●









Einflaschensystem: Mit diesem System kann Luft aus dem Pleuraspalt entweichen, jedoch nicht zurückströmen. Außerdem kann es Sekret ableiten, wenn es sich unterhalb des Patientenniveaus befindet und nach dem Schwerekraftprinzip agiert. Zweiflaschensystem: Dem Wasserschloss ist eine weitere Kammer vorgeschaltet, die das Sekret auffängt. Dreiflaschensystem: Hier wird aktiv gesaugt. Die dritte Flasche wird auch als Saugkontrollkammer oder Sogbegrenzungskammer bezeichnet. Einwegsysteme: funktionieren wie Dreiflaschensysteme und haben zusätzlich verschiedene Sicherheitsventile elektrische Thoraxdrainage: Der Unterdruck wird durch eine akkubetriebene Saugpumpe erzeugt. Die Parameter des Verlaufs werden auf einem Display angezeigt.

Blutungen Fehlpunktion, z. B. Punktion der Lunge, Verletzung von Nerven, Zwerchfell oder bei zu tiefer Punktion der Bauchorgane und Thoraxorgane (z. B. Herz) Herzrhythmusstörungen Infektion der Punktionsstelle, aufsteigende Infektion über die Drainage Hautemphysem (pathologische Luftansammlung in der Subkutis)

● ●

Luftnot des Patienten Infektion oder Schock Drainage fördert Luft („blubbern“) Bildung eines Hautemphysems Patient hat Schmerzen aufgrund der Drainage. Menge und/oder Aussehen des Sekrets ändern sich.

KOMPAK T Sonden und Drainagen ●



Am gebräuchlichsten sind die Einwegsysteme mit 3 Kammern (Dreiflaschensystem). ●

Pflegerische Aufgaben ● ●

● ● ● ● ●



184

Verbandwechsel nach Arztanordnung Patienten beobachten: Atemfrequenz und -rhythmus, Schmerzen, Emphysem, Entzündungszeichen Menge und Aussehen des Sekrets Fixierung kontrollieren Saugsystem auf Funktion und Dichtigkeit prüfen eingestellte Stärke des Sogs kontrollieren bei System mit Steigrohr-Manometer: überprüfen, ob dieses ständig „blubbert“ (→ kann Hinweis auf Pneumothorax sein) Wechsel des Einmalsystems: Drainage mit zwei Kunststoffschlauchklemmen abklemmen, Sog ausstellen und über Belüftungsventil Unterdruck ablassen, System wechseln (Non-Touch-Technik) → Sog wieder einstellen und Klemmen entfernen

allgemeine Probleme und Folgen bei Patienten mit Sonden und Drainagen: – Bewegungseinschränkungen, psychische Belastung, erhöhtes Infektionsrisiko, Dekubitusgefahr, Verwachsungen Sonden: – Starre PVC-Sonden dürfen nur wenige Tage liegen (z. B. als Ablauf-Spülsonde oder zu therapeutischen Zwecken). – Silikon- und Polyurethansonden sind zur kurzzeitigen Ernährung (max. 4 Wochen) zu verwenden. – PEG-Sonden dienen der längerfristigen Ernährung. Drainagen: – patientengerechte Aufklärung über den Umgang mit der Drainage – auf Anzeichen von Komplikationen achten (z. B. Entzündungszeichen)

26

Pflege bei Punktionen und Biopsien

Nachblutungen? Trinkmenge?

Kopfschmerzen?

Knochenmarkpunktion Beckendruckverband

Lumbalpunktion

Pleurapunktion Atmung?

Ödeme

Schmerzen?

Stauung Aszitespunktionen

eiweißarm, z.B. Bauchumfang?

Nachblutung?

Transsudat Punktat

Punktionen Aszites

Exsudat eiweißreich, z.B. Entzündungen

Pleuraerguss

therapeutisch, z.B.

Indikationen

Tumoren

Einbringen von Medikamenten

diagostisch, z.B. Biopsien Einbringen von Kontrastmittel Untersuchung von, z.B.

Blut Liquor Schleimhaut

endoskopische Biopsie

Stanzbiopsie

Exzisionsbiopsie

Knochenmarkbiopsie

Haut

Grundlagen

26.1 Grundlagen

26.1.1 Punktionen

Definition Punktion Eine Punktion ist das Einstechen einer Kanüle (Hohlnadel) in ein Blutgefäß, ein Organ oder einen vorgebildeten Hohlraum bzw. eine neu gebildete Höhle. Wird bei der Punktion Flüssigkeit abgezogen, bezeichnet man diese Flüssigkeit als Punktat.

Definition Biopsie Bei einer Biopsie wird Gewebe entnommen, um es histologisch zu untersuchen. Dabei kann es sich um Zellen oder Gewebestücke handeln. Indikationen ● diagnostisch: z. B. zyto- und histologische Untersuchung von Körperflüssigkeiten oder Gewebeanteilen wie Blut, Liquor, Haut, Schleimhaut, Einbringen von Diagnostika (z. B. Kontrastmittel) ● therapeutisch: z. B. Einbringen von Therapeutika (z. B. Zytostatika), Entlastung bei Gelenkerguss, Pleuraerguss, Aszites

Beim Punktat wird in der Diagnostik je nach Zusammensetzung und Eiweißgehalt der Flüssigkeit unterschieden zwischen Transsudat und Exsudat: ● Transsudat: eiweißarme Flüssigkeitsansammlung in einer Körperhöhle, bei der Flüssigkeit aus der Blutbahn ausgetreten ist. Transsudate weisen auf Ödeme, Stauungen oder erhöhte Gefäßdurchlässigkeit hin. Sind meist klar, hellgelb bis grünlich. ● Exsudat: eiweißreiche Flüssigkeitsansammlung, bei der Flüssigkeit durch durchlässige Kapillaren in Körperhöhlen gelangt. Exsudate weisen auf Entzündungen, Tumorerkrankungen und Verletzungen hin. Sind meist trüb, hellgelb bis grün, blutig oder jauchig. Die häufigsten Punktionen und ihre Besonderheiten finden Sie in ▶ Tab. 26.1.

Tab. 26.1 Häufige Punktionen und ihre Besonderheiten. Punktionen

Aszitespunktion

Pleurapunktion

Lumbalpunktion

Knochenmarkspunktion

Definition

Aszites (Bauchwassersucht) ist eine pathologische Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle.

Punktion der Pleurahöhle (Spaltraum zwischen Rippen- und Lungenfell)

Entnahme von Liquor durch Punktion des Duralsacks im Lendenwirbelbereich

Punktion des Knochenmarks und Entnahme von Knochenmarkszellen

Indikation (Beispiele)





diagnostisch, bei Verdacht auf Infektion therapeutisch: Entlastung bei Leberzirrhose oder Lymphabflussstörungen





diagnostisch: bakteriologische oder zytologische Untersuchung therapeutisch: Entlastung bei Pleuraerguss





Positionierung



Nachsorge









Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper



Bauchumfang messen und dokumentieren evtl. Humanalbumin als Kurzinfusion verabreichen, um Eiweißverlust auszugleichen Verband anlegen und mittels Laparotomiebinde 1–2 Std. komprimieren 24 Std. auf Nachblutungen oder Austritt von Flüssigkeit achten









diagnostisch, bei Verdacht auf: entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, Subarachnoidalblutung, Blut-LiquorSchranken-Störung, Tumorerkrankung therapeutisch: Spinalanästhesie zur Schmerzreduzierung und zur Druckentlastung bei einem Hydrozephalus (S. 459)





diagnostisch, bei Verdacht auf eine Erkrankung des Blut- und Immunsystems therapeutisch: zur Stammzelltherapie (selten)

sitzende Position Arme auf den Nachttisch legen, um Raum zwischen den Rippen zu vergrößern



sitzende Position mit gebeugtem Oberkörper (Rundrücken)



Patient liegt in Seitenlage mit angezogenen Beinen

nach 1–2 Std. Röntgenthorax, um Pneumothorax auszuschließen Verband 1-mal täglich wechseln, bis Einstichstelle verheilt ist Komplikationen: Fieber, Verschlechterung der Atmung (Hinweis auf Pneumo- oder Hämatothorax!)



steriles Wundpflaster anlegen „normale“ Nachwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen bei Lähmungserscheinungen oder Bewusstseinsstörungen (Arzt informieren) zum Trinken anhalten (zur Reduktion der Kopfschmerzen)



ca. 4 Min. mit steriler Kompresse komprimieren und Wundverband anlegen, um Nachblutungen zu vermeiden; evtl. Beckendruckverband anlegen Sandsack auf Punktionsstelle und 1 Std. Bettruhe Monitor-Überwachung bei Schmerzen ein Analgetikum verabreichen









● ●

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Pflege bei Punktionen und Biopsien

Biopsien Biopsien dienen zur Sicherung einer Diagnose. Dabei wird zwischen verschiedenen Formen von Biopsien unterschieden. Die Wahl der Biopsien hängt von dem zu untersuchenden Organ, der Gewebeart und der Größe des zu untersuchenden Bereichs ab. Es wird unterschieden zwischen: ● Stanzbiopsie, Feinnadelbiopsie: Gewebe wird mit Nadel entnommen, z. B. Rückenmark, Leberbiopsie, Nierenbiopsie, Knochenmarksbiopsie (durch Drehbewegung mit Jamshidi-Hohlnadel wird Knochenmark herausgestanzt). ● Exzisionsbiopsie: Gewebe wird mit Skalpell entnommen, z. B. bei V. a. Hauttumor. ● endoskopische Biopsie: Gewebe wird über Endoskop mit kleiner Zange herausgeschnitten, z. B. am Magen-DarmTrakt oder an der Blase.

Nachbereitung ● sterilen Verband anbringen ● Untersuchungsmaterial beschriften und ins Labor bringen ● Patienten mind. 2 Stunden nach dem Eingriff überwachen: – Vitalzeichenkontrolle: Erhöhte Temperatur deutet auf eine Infektion hin. – Schmerzen: Analgetika verabreichen – Punktionsstelle: Verband wird auf Nachblutung kontrolliert. ● evtl. spezifisches Gewicht und Menge des Punktats dokumentieren ● Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz je nach Hausstandard und Zustand des Patienten

KOMPAK T

26.1.2 Durchführung Vorbereitung ● Belastbarkeit des Patienten einschätzen und Patienten informieren ● schriftliche Aufklärung durch den Arzt ● Laborwerte, speziell Gerinnungswerte müssen vorliegen ● Patient muss 6 Stunden vor Eingriff nüchtern sein (damit er im Notfall eine Narkose erhalten kann). ● Notwendige Materialien werden steril vorbereitet: – Händedesinfektionsmittel, Desinfektionsmittelschale, sterile Tupfer – Lokalanästhesie nach Anordnung, Einmalspritze, Kanülen – sterile Handschuhe, steriler Einmalkittel, Mundschutz – sterile Kompressen 10 × 10 cm, steriles Lochtuch – Abwurfbehälter – ggf. Auffanggefäß für Punktat – steriler Wundverband, steriles Pflaster – ggf. sterile Laborröhrchen für bakteriologische Untersuchungen – Zellstoff, Abwurfschale, Pflaster, Schere ● Patient wird je nach Punktions- oder Biopsieort gelagert. ● evtl. Rasur entsprechender Punktions- oder Biopsiestelle ● Mittels „Sprüh-Wisch-Sprüh-Methode“ wird Hautdesinfektion durchgeführt. ● Einstichstelle wird mit sterilem selbstklebendem Schlitztuch abgedeckt. Aufgaben von Pflegenden während des Eingriffs • Pflegende assistieren dem Arzt bei der Probeentnahme und beobachten den Patienten: ● Patient: – bei der Positionierung unterstützen – begleiten und informieren – Schmerzen erfragen – Vitalparameter erheben ● Materialien steril anreichen ● Proben für die laborchemische Untersuchung vorbereiten

188

Pflege bei Punktionen und Biopsien ●











Bei einer Punktion wird – aus diagnostischen (z. B. zur histologischen Untersuchung) oder therapeutischen (z. B. bei einem Pleuraerguss) Gründen – Flüssigkeit aus einem Blutgefäß, einem Organ oder einem Hohlraum abgezogen. Bei einem Punktat wird ein Transsudat (eiweißarm) von einem Exsudat (eiweißreich) unterschieden. häufigste Punktionen: Aszites-, Pleura-, Lumbal- und Knochenmarkspunktion Bei einer Biopsie wird Gewebe zur histologischen Untersuchung entnommen. Biopsiearten: Stanzbiopsie/Feinnadelbiopsie, Exzisionsbiopsie und endoskopische Biopsie Zu den Hauptaufgaben von Pflegenden zählen: – Vorbereitung des Eingriffs (z. B. Materialien richten) – Assistenz während des Eingriff (z. B. steril anreichen) – Patienten überwachen und begleiten

27

Darmeinläufe und Stomapflege

Reinigungseinlauf

Hebe-Senk-Einlauf

hoher Einlauf Temperatur zu gering = ggf. Darmkrämpfe!

Einlauf (große Flüssigkeitsmenge)

Verletzungsgefahr!

Obstipation

Spüllösungen

Darmrohr

!

vor Geburt, OP

37 °C

Klistiere (kleine Flüssigkeitsmenge)

Indikationen,

frühe Schwangerschaft

Kontraindikationen,

Intimsphäre wahren!

Abortgefahr

Z. n. Darm-OP Nahtinsuffizienz

Darmeinläufe Darmverletzung Hautumgebung

Schleimhaut Tumorentfernung

Aussehen des Stomas

Ausscheidung

kontinuierlich

Indikationen, z.B. Beobachtung

Einteilung

temporär

endständiges Stoma

Stoma

Verfahren doppelläufiges Stoma

Urostoma Enterostoma Indikationen, z.B. Tumoren

Intimsphäre wahren!

Kolostoma

Anlage Oberbauch oder l. Unterbauch

Beutelwechsel Intimsphäre wahren! Ileostoma

angeborene Fehlbildungen Harnableitung, z.B. kontinent (Ersatzblase)

Beutelwechsel

Anlage r. Unterbauch

inkontinent (äußeres Reservoir)

sehr flüssiger Stuhl Hautschädigung!

eher fester Stuhl

Darmeinläufe

27.1 Darmeinläufe Definition Darmeinlauf Bei einem Darmeinlauf (Klistier, Klysma, [griech. Einlauf]) wird über den After Flüssigkeit in den Darm eingebracht, um die Defäkation (Stuhlausscheidung) anzuregen. Indikationen ● Anregung der Defäkation bei Obstipation ● kontrollierte Darmentleerung bei Querschnittlähmung ● Darmreinigung vor Rektoskopie/Koloskopie ● Darmentleerung vor OPs und Geburten (Ziel: kontrollierter Stuhlabgang) ● zur Applikation von Arzneimitteln (Laxanzien) ● zur Diagnostik (Darstellung der unteren Darmabschnitte mittels Kontrastmittel)

27.1.2 Darmeinlauf durchführen Vorbereitung ● Patienten über Ablauf informieren ● geeigneten Zeitpunkt wählen (nicht während der Besuchszeiten) ● Intimsphäre schützen (Trennwand, Vorhang, Türschild)! ● Material: Handschuhe, Händedesinfektionsmittel, Darmrohr, Schlauchklemme (wenn System keine eigene Klemme hat), Beutel mit der Einlaufflüssigkeit, wasserundurchlässige Unterlage, Reinigungstücher, Papiertücher, Creme oder Gleitmittel (für das Darmrohr), Infusionsständer (um Beutel mit Flüssigkeit anzuhängen), Bettschüssel (Steckbecken), Toilettenstuhl, Bettwäsche, Handtuch, Waschlappen, Sichtschutz Durchführung Hände desinfizieren, unsterile Einmalhandschuhe und Schutzschürze anziehen ● Patienten auffordern, sich auf die linke Seite zu drehen, Beine leicht anwinkeln (Flüssigkeit fließt so leichter ins Kolon), wasserundurchlässige Unterlage unterlegen ● Darmrohr mit dem Einlaufbeutel verbinden, abklemmen, Flüssigkeit einfüllen, Darmrohr vollständig entlüften und erneut abklemmen ● Spitze des Darmrohrs mit anästhesierender Creme oder Gleitmittel einreiben ● Einlaufbeutel oberhalb des Patientenniveaus anbringen ● Darmausgang inspizieren, bei sichtbaren Hämorrhoiden Arzt informieren ● Darmrohr unter leichter Drehbewegung ca. 10 cm in den Darm einführen ● Patienten bitten, tief durch den Mund zu atmen (Schließmuskel entspannt sich leichter) ● bei Schmerzen, Blut oder einem spürbaren Widerstand Maßnahme abbrechen und Arzt informieren ● Klemme am Einlaufbeutel öffnen und Flüssigkeit langsam einlaufen lassen ● Ist die Flüssigkeit vollständig eingelaufen, Darmrohr erneut abklemmen und anschließend ziehen; dabei Handschuh über das Ende des Darmrohrs stülpen und alles gemeinsam verwerfen. ● Patient sollte versuchen, Flüssigkeit mindestens 5–10 Min. zu halten. Ggf. Nachtstuhl oder Steckbecken bereithalten. Alternativ Patienten zur Toilette begleiten (Vorsicht: erhöhte Sturzgefahr! Stuhldrang, Kreislaufprobleme). ●

Kontraindikationen Zustand nach Darmoperationen (Gefahr: Nahtinsuffizienz) ● Blutungen im Magen-Darm-Trakt (Gefahr: verstärkte Blutung) ● mechanischer Darmverschluss (Gefahr: Darmruptur) ● frühe Schwangerschaft (Gefahr: Abort) ● schwere Herzerkrankung (Gefahr: hohe Belastung des Herzens) ● Niereninsuffizienz (Gefahr: hohe Belastung der Nieren) ●

27.1.1 Darmeinläufe, Spüllösungen und Darmrohr Darmeinläufe • Einläufe können nach ● der applizierten Flüssigkeitsmenge (z. B. Mikroklist, Klistier, Einlauf), ● der Indikation/Funktion (Reinigungseinlauf, rektale Darmspülung, Kontrastmitteleinlauf) und ● dem Prinzip (z. B. hoher Einlauf, Hebe-Senk-Einlauf) unterteilt werden. Die Art der Verabreichung ist abhängig von den Anforderungen an die Darmentleerung und wird ärztlich angeordnet. Spüllösungen • Ist die Temperatur der applizierten Spüllösung zu gering, kann dies zu massiven Darmkrämpfen und Schmerzen führen. Empfohlen wird eine Temperatur von ca. 37 °C. Die Spüllösungen können unterschiedlich zusammengesetzt sein: ● Klistier: geringe Flüssigkeitsmenge mit Zusatz von Sorbit (osmotische Wirkung), Glyzerin (löst Defäkationsreflex aus), Paraffinum subliquidum (macht Stuhl geschmeidig) oder salinischen Zusätzen (hypertone Lösung mit osmotischer Wirkung) ● Einlauf: größere Flüssigkeitsmenge, wird meist mit Leitungswasser und Glyzerin hergestellt (Zusätze wie Laxanzien sind nach Anordnung möglich) Darmrohr • Darmrohre gibt es in verschiedenen Größen und aus unterschiedlichen Materialien. Manche haben eine Blockung. Die Flüssigkeitsmenge richtet sich nach dem Alter des Patienten und der Art des Einlaufs. Vor dem Einführen sollte unbedingt kontrolliert werden, ob die Rohrspitze scharfe Kanten hat (Verletzungsgefahr für den Patienten)!

Nachsorge • Patienten aufklären, dass es auch später noch zu Darmentleerungen oder Windabgängen kommen kann; Rufsystem in Reichweite legen, ggf. Bettwäschewechsel, Gebrauchsartikel entsorgen, Abstellflächen und Hände desinfizieren, für Frischluftzufuhr sorgen, nach Arztanordnung Stuhlprobe abnehmen, Maßnahme dokumentieren.

l 27

Darmeinläufe und Stomapflege

27.2 Pflege von Menschen mit Enterostoma

Abb. 27.1 Enterostomaarten. oral

aboral

Colon transversum

Transversostoma

Definition Stoma Künstliche, operative Öffnung eines Hohlorgans (z. B. Darm, Blase, Luftröhre usw.) zur Körperoberfläche. Unter dem Begriff „Enterostoma“ werden künstliche Dickund Dünndarmausgänge zusammengefasst. Befindet sich die Öffnung im Bereich des Dünndarms, wird diese Ileostoma genannt, befindet sie sich im Bereich des Dickdarms, Kolostoma (▶ Abb. 27.1). Indikationen • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Darmverletzungen, Darmverschluss, Schutz einer operativ angelegten Darmnaht (Anastomose), Tumorentfernung

Ileum

Colon ascendens

Colon descendens

Ileostoma

Kolostoma

Zökostoma

Colon sigmoideum Harnblase

Caecum

Rektum

27.2.1 Einteilung von Enterostomata Je nach Erkrankung können Enterostomata kontinuierlich oder nur für eine bestimmte Zeit (temporär) angelegt werden. Dies ist abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung. Vor der Anlage wird gemeinsam mit einer Stomatherapeutin die optimale Position ermittelt und angezeichnet (Bauchfalte, Hosenbund …). Es gibt 2 Möglichkeiten bzw. Verfahren zur Anlage eines Stomas. Man unterscheidet das endständige und das doppelläufige Stoma. ● endständiges Enterostoma: Der Darmstrang wird komplett durchtrennt. Der orale (vom Mund kommende) Teil des Darms wird durch die Bauchdecke abgeleitet. Der verbleibende Teil wird blindverschlossen und im Bauch belassen. Endständig bedeutet nicht, dass der Darmabschnitt nicht zurückverlegt werden kann. Dies ist in einer späteren Operation möglich (Operation „nach Hartmann“). ● doppelläufiges Enterostoma: Der Darm wird nur zur Hälfte durchtrennt, die beiden entstandenen Öffnungen werden an der Austrittstelle vernäht. Damit das Stoma nicht abrutscht, wird es häufig mit einem Reiter versehen (Kunststoffstab unter der Darmschlinge – wird i. d. R. nach 10 Tagen entfernt). Deviations- oder protektive Stomata werden häufig doppelläufig angelegt und nach einigen Wochen rückverlegt.

After

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

27.2.3 Kolostoma Definition Kolostoma Künstlich angelegter Darmausgang (syn. Anus praeter) mit Ableitung des Dickdarminhalts über die Bauchdecke nach außen. Abhängig vom OP-Verfahren wird das Kolostoma leicht erhaben oder auf Bauchdeckenniveau angenäht. Typische Lokalisation: rechter oder linker Oberbauch oder linker Unterbauch.

Versorgungssysteme Grundsätzlich kann man zwischen einteiligen und zweiteiligen Versorgungssystemen unterscheiden. Viele Beutel enthalten einen Kohlefilter, der Gerüche absorbiert. ● einteilige Systeme: weiche Platte, muss 1–2-mal täglich gewechselt werden ● zweiteilige Systeme: starre Platte, muss nach 3 Tagen gewechselt werden

Prinzipien der Stomaversorgung

27.2.2 Ileostoma



Definition Ileostoma Künstlich angelegter Darmausgang mit Ableitung des Dünndarminhalts über die Bauchdecke nach außen. Das Ileostoma wird 1–2 cm über dem Hautniveau angelegt, da die aggressive Darmflüssigkeit nicht mit der Haut in Berührung kommen sollte (Stuhlkonsistenz ist sehr flüssig). Typische Lokalisation: rechter Unterbauch.





● ●

192

Einfühlungsvermögen und fachliche Kompetenz der Pflegefachkraft sind wichtig. Im Gespräch – auf Ängste/Sorgen eingehen, – Scham und Ekel thematisieren, – Veränderung des Körperbildes (Nähe, Sexualität, Selbstbild) ansprechen. Stomatherapeutin frühzeitig hinzuziehen (im Idealfall bereits präoperativ) Patienten schrittweise zur Selbstversorgung anleiten (sofern möglich) ggf. Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen Ernährung: mehrere kleine Mahlzeiten, keine blähenden Speisen, viel trinken

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Darmeinläufe und Stomapflege

27.2 Pflege von Menschen mit Enterostoma

Abb. 27.1 Enterostomaarten. oral

aboral

Colon transversum

Transversostoma

Definition Stoma Künstliche, operative Öffnung eines Hohlorgans (z. B. Darm, Blase, Luftröhre usw.) zur Körperoberfläche. Unter dem Begriff „Enterostoma“ werden künstliche Dickund Dünndarmausgänge zusammengefasst. Befindet sich die Öffnung im Bereich des Dünndarms, wird diese Ileostoma genannt, befindet sie sich im Bereich des Dickdarms, Kolostoma (▶ Abb. 27.1). Indikationen • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Darmverletzungen, Darmverschluss, Schutz einer operativ angelegten Darmnaht (Anastomose), Tumorentfernung

Ileum

Colon ascendens

Colon descendens

Ileostoma

Kolostoma

Zökostoma

Colon sigmoideum Harnblase

Caecum

Rektum

27.2.1 Einteilung von Enterostomata Je nach Erkrankung können Enterostomata kontinuierlich oder nur für eine bestimmte Zeit (temporär) angelegt werden. Dies ist abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung. Vor der Anlage wird gemeinsam mit einer Stomatherapeutin die optimale Position ermittelt und angezeichnet (Bauchfalte, Hosenbund …). Es gibt 2 Möglichkeiten bzw. Verfahren zur Anlage eines Stomas. Man unterscheidet das endständige und das doppelläufige Stoma. ● endständiges Enterostoma: Der Darmstrang wird komplett durchtrennt. Der orale (vom Mund kommende) Teil des Darms wird durch die Bauchdecke abgeleitet. Der verbleibende Teil wird blindverschlossen und im Bauch belassen. Endständig bedeutet nicht, dass der Darmabschnitt nicht zurückverlegt werden kann. Dies ist in einer späteren Operation möglich (Operation „nach Hartmann“). ● doppelläufiges Enterostoma: Der Darm wird nur zur Hälfte durchtrennt, die beiden entstandenen Öffnungen werden an der Austrittstelle vernäht. Damit das Stoma nicht abrutscht, wird es häufig mit einem Reiter versehen (Kunststoffstab unter der Darmschlinge – wird i. d. R. nach 10 Tagen entfernt). Deviations- oder protektive Stomata werden häufig doppelläufig angelegt und nach einigen Wochen rückverlegt.

After

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

27.2.3 Kolostoma Definition Kolostoma Künstlich angelegter Darmausgang (syn. Anus praeter) mit Ableitung des Dickdarminhalts über die Bauchdecke nach außen. Abhängig vom OP-Verfahren wird das Kolostoma leicht erhaben oder auf Bauchdeckenniveau angenäht. Typische Lokalisation: rechter oder linker Oberbauch oder linker Unterbauch.

Versorgungssysteme Grundsätzlich kann man zwischen einteiligen und zweiteiligen Versorgungssystemen unterscheiden. Viele Beutel enthalten einen Kohlefilter, der Gerüche absorbiert. ● einteilige Systeme: weiche Platte, muss 1–2-mal täglich gewechselt werden ● zweiteilige Systeme: starre Platte, muss nach 3 Tagen gewechselt werden

Prinzipien der Stomaversorgung

27.2.2 Ileostoma



Definition Ileostoma Künstlich angelegter Darmausgang mit Ableitung des Dünndarminhalts über die Bauchdecke nach außen. Das Ileostoma wird 1–2 cm über dem Hautniveau angelegt, da die aggressive Darmflüssigkeit nicht mit der Haut in Berührung kommen sollte (Stuhlkonsistenz ist sehr flüssig). Typische Lokalisation: rechter Unterbauch.





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Einfühlungsvermögen und fachliche Kompetenz der Pflegefachkraft sind wichtig. Im Gespräch – auf Ängste/Sorgen eingehen, – Scham und Ekel thematisieren, – Veränderung des Körperbildes (Nähe, Sexualität, Selbstbild) ansprechen. Stomatherapeutin frühzeitig hinzuziehen (im Idealfall bereits präoperativ) Patienten schrittweise zur Selbstversorgung anleiten (sofern möglich) ggf. Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen Ernährung: mehrere kleine Mahlzeiten, keine blähenden Speisen, viel trinken

Pflege von Patienten mit Urostoma

Enterostomabeutel wechseln Bei immobilen Patienten wird der Beutelwechsel im Bett bei leichter Oberkörperhochlage vorgenommen, bei mobilen Patienten im Stehen vor dem Spiegel, damit der Patient (v. a. bei Neuanlage) besser angeleitet werden kann. Vorbereitung ● Patienten über Ablauf informieren ● geeigneten Zeitpunkt wählen (nicht während der Besuchszeiten) ● Intimsphäre schützen (Trennwand, Vorhang, Türschild)! ● Material: Kompressen steril und unsteril, wasserundurchlässige Unterlage (zum Schutz des Bettes), Pflasterentferner, Einmalrasierer, Watteträger, Nierenschale, Papier (falls das Stoma Sekret fördert), warmes Wasser, hygroskopischer (wasseranziehender) Hautschutz, Stomasysteme in verschiedenen Größen, Schablone für die Basisplatte, wenn möglich eine gebogene Schere (erleichtert das genaue Ausschneiden), unsterile Handschuhe, Stomapaste und ggf. Modellierstreifen oder Modellierringe, Abwurf Durchführung Hände desinfizieren, Einmalhandschuhe und Schutzschürze anziehen ● Beutel und die Hautschutzplatte (Basisplatte) vorsichtig ohne Zug auf die Haut von oben nach unten ablösen und im Abwurf entsorgen, nachlaufenden Stuhl mit einer Kompresse auffangen (Stuhl sollte nicht mit der Haut in Kontakt kommen) ● Haut um das Stoma mit angefeuchteter Kompresse von außen nach innen reinigen und mit trockener Kompresse nachtrocknen ● Stoma bei der Pflege beobachten auf: Aussehen der Hautumgebung (Hautreizung, Entzündung?), Aussehen des Stomas (Prolaps, ödematös?), Farbe der Schleimhaut (rosarot [gut durchblutet], bläulich [gering durchblutet]), Stomaausscheidung (Menge, Farbe, Beimengungen und Konsistenz); bei Auffälligkeiten Fotodokumentation ● Handschuhe verwerfen, Händedesinfektion, neue Handschuhe anziehen ● evtl. Haare im Stomabereich vorsichtig mit Einwegrasierer entfernen ● Stomagröße mit Schablone bestimmen, Basisplatte zurechtschneiden (darf nicht zu eng sein, Gefahr von Ödemen, Nekrose!) ● ggf. Hautschutz auftragen, Narben und Unebenheiten mit einer Stomapaste ausgleichen ● neue Platte von unten nach oben unter leichtem Druck andrücken und Beutelüberzug anbringen ●

Nachsorge • Material entsorgen, Handschuhe verwerfen, Hände desinfizieren, nicht benötigte Materialien wegräumen, Arbeitsplatz reinigen, Beutelwechsel und ggf. Auffälligkeiten dokumentieren

27.3 Pflege von Patienten mit Urostoma Definition Urostoma Künstlich angelegter Blasenausgang mit Harnableitung über die Bauchdecke nach außen. Indikationen • Wenn das harnableitende System gestört ist oder die Harnblase entfernt wurde, z. B. bei Tumoren, Strahlenschäden, angeborenen Fehlbildungen, Stenosen, Nervenschädigungen. Kontinente und inkontinente Harnableitung ● kontinente Harnableitung: Harn wird in einem inneren Reservoir (Ersatzblase) gesammelt. ● inkontinente Harnableitung: Harn wird in einem äußeren Reservoir gesammelt und künstlich nach außen geleitet.

27.3.1 Formen der inkontinenten Harnableitung ●









Zystostomie: Harnableitung mittels Katheter aus der Blase (suprapubische Harnableitung) Nephrostomie: Harnableitung mittels Katheter aus dem Nierenbecken Ileum-Conduit: In den ausgeschalteten Teil des Dünndarms wird ein Harnleiter implantiert und über die Bauchdecke als Urostoma ausgeleitet. Kolon-Conduit: Ein Teil des Kolons wird ausgeschaltet, der Harnleiter implantiert und über die Bauchdecke als Urostoma ausgeleitet. Ureterokutaneostomie: Harnleiterhautfistel

27.3.2 Urostomabeutel wechseln Vorbereitung ● Patienten über Ablauf informieren ● geeigneten Zeitpunkt wählen (nicht während der Besuchszeiten) ● Intimsphäre schützen (Trennwand, Vorhang, Türschild)! ● Material: Urostomiebeutel (Beutel mit einem weichen Vlies auf der körperzugewandten Seite und mit einer Rücklaufsperre), Basisplatte für den Beutel, Schablone für die Basisplatte, Ablaufbeutel, sterile Kompressen und weiche Vlieskompressen, sterile Handschuhe, wenn möglich eine gebogene Schere, hygroskopischer Hautschutz, wasserundurchlässige Unterlage (um das Bett zu schützen), Pflasterentferner, Einmalrasierer, Watteträger, Nierenschale, Stomapaste und Modellierstreifen oder Ringe, Abwurf, Sichtschutz, Gefäß zur Beutelentleerung, unsterile Handschuhe Durchführung Privatsphäre des Patienten schützen! (Sichtschutz, Mitpatienten ggf. aus Zimmer bitten) ● Arbeitsmaterial bereitstellen und Abwurf in Bettnähe platzieren ● wasserundurchlässige Unterlage unterlegen ● Händedesinfektion ● unsterile Handschuhe anlegen ●

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Darmeinläufe und Stomapflege ●

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sterile Kompressen öffnen und sterile Handschuhe anziehen System vorsichtig von Bauchdecke entfernen Splints auf steriler Kompresse ablegen Stoma mit sterilen Kompressen abdecken Handschuhe verwerfen und Händedesinfektion Basisplatte zurechtschneiden (muss gut mit Stoma abschließen) Händedesinfektion und sterile Handschuhe anlegen Reinigung des Stomas: zuerst Splints vom Katheterausgang zum Stoma reinigen (beugt Harnwegsinfektion vor), anschließend Stoma von innen nach außen säubern (umgekehrt wie beim Enterostoma)

Nachsorge • Material entsorgen, Handschuhe verwerfen, Hände desinfizieren, nicht benötigte Materialien wegräumen, Arbeitsplatz reinigen, Beutelwechsel und ggf. Auffälligkeiten dokumentieren (Sind Harnleiter, Stoma und/oder Darm gut durchblutet? Liegen Nekrosen, Ödeme, Retraktionen vor? Umgebungshaut gereizt? Stomanähte o. B.?).

KOMPAK T Darmeinläufe und Stomapflege ●















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Indikationen Darmeinlauf: z. B. Obstipation, kontrollierte Darmentleerung (vor OP), Applikation von Arzneimitteln, Diagnostik Kontraindikationen Darmeinlauf: z. B. Zustand nach Darmoperation, Blutung im Magen-Darm-Trakt Unterteilung von Darmeinläufen nach: Flüssigkeitsmenge, Indikation/Funktion, Prinzip Intimsphäre: sowohl beim Einlauf als auch bei der Stomaversorgung unbedingt beachten! Je nach Lage des Stomas variiert auch die Bezeichnung (z. B. Ileostoma, Kolostoma, Urostoma). Indikationen Stoma: z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Darmverschluss, Tumorentfernung Einteilung Stoma: endständiges Stoma (Darmstrang wird komplett durchtrennt), doppelläufiges Stoma (Darm wird nur zur Hälfte durchtrennt) Stomaversorgung: auf Menge, Geruch, Farbe und Beschaffenheit achten, Haut und Schleimhaut beobachten und bei Auffälligkeiten Arzt informieren

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Pflegetechniken zur Unterstützung der Atmung

Drainagenlagerung expiratorisch

inspiratorisch min. 2 Liter Flüssigkeit

Atemtiefe verbessern

Atemtrainer ASE

Huffing Inhalation

Atemerleichterung

Kontaktatmung

Atemqualität erhöhen

Ziele

Lippenbremse

Atemphysiotherapiegeräte

Sekretolyse

Vibration

Maßnahmen zur Sekretmobilisation, z.B. endotracheal

oral nasal

Atemübungen

Hygiene! Arten

atemunterstützende Maßnahmen

atemunterstützende Position

Atemwegssekret absaugen

Kutschersitz

Oberkörperhochlage Ziele Atemerleichterung

Dehnlage (V-A-T-I)

Indikationen, z.B.

zähes Sekret

Kontraindikationen starker Hustenreiz

Durchblutung erhöhen

Lungenbelüftung verbessern

Bronchialsekret absaugen Atmung erleichtern

Atmung unterstützen I

Torwartstellung

Bauchlage

Ziele

Material vorbereiten und prüfen

Atmung unterstützen II S. 199

Lungenödem

Aspiration Abhusten nicht möglich

Maßnahmen zur Sekretmobilisation

28.1 Atemunterstützende Maßnahmen

Abb. 28.1 Atemstimulierende Einreibung.

28.1.1 Atemübungen Ziele: Belüftung der Lunge fördern (Atemtiefe), Atemerleichterung, Atemqualität steigern, Sekretolyse, Selbsthilfe z. B. in Notfallsituationen, Folgeerkrankungen verhindern (Pneumonieprophylaxe). ● Lippenbremse: Patient atmet normal ein und bei fast geschlossenen Lippen wieder aus. Durch den entstehenden Druck werden die Bronchien offen gehalten und ein Kollaps verhindert. ● Kontaktatmung: Die Pflegefachkraft legt ihre Hände unter leichtem Druck auf den Brustkorb des Patienten und fordert ihn auf, „die Hände wegzuatmen“. Ausatmung über leichten Druck bewusst machen. Gleiches Vorgehen an Flanken und Bauch, um alle Lungenbezirke zu belüften. ● atemstimulierende Einreibung (ASE): Patient sitzt entspannt und ist nach vorne abgestützt (Kissen, umgekehrte Stuhllehne). Lotion in den Händen verreiben und auf dem Rücken verteilen, beide Hände auf die Schultern auflegen, ca. 4 kreisende Bewegungen seitlich der Wirbelsäule von oben nach unten durchführen (Druck von unten nach außen/oben). An den Flanken angekommen, Hände nacheinander an den Schultern ansetzen (1 Hand hält immer Kontakt). Einreibung erfolgt im Atemrhythmus des Patienten. Dauer ca. 5–10 Min. (▶ Abb. 28.1). ● Anwendung von Atemtrainern: – inspiratorischer Atemtrainer: fördert die tiefe Einatmung, vertieft die Atemzüge und sorgt für eine optimale Verteilung der eingeatmeten Luft in der Lunge. Anwendung bei Patienten mit Operationen im Brust- oder Bauchbereich (wegen Schonatmung). Beispiel „TriflowAtemtrainer“: Patienten saugen durch starke Einatmung Kunststoffbälle nach oben und halten diese kurz. Kontraindikation: Patienten mit COPD oder starker Verschleimung der Bronchien. – exspiratorischer Atemtrainer: trainiert die Ausatmung. Bei der Ausatmung wird ein erhöhter Ausatmungsdruck erzeugt, was die Atemwege offenhält. Auch das Aufblasen eines Luftballons kann diesen Effekt erzeugen.

28.1.2 Atemunterstützende Positionen Ziele: Atmung erleichtern, Belüftung (Ventilation) und Durchblutung (Perfusion) der Lunge verbessern! ● Lunge wird in Rückenlage v. a. im hinteren Bereich der Lunge nicht vollständig belüftet. Abhilfe können atemunterstützende Positionen schaffen. ● Bauchlage: bessere Belüftung der hinteren Lungenabschnitte, der Gasaustausch wird erleichtert. Anwendung v. a. bei Patienten mit akutem Lungenversagen in 135°-Stellung, z. B. auf Intensivstationen und nach ärztlicher Anordnung. Auf Komplikationen wie Gesichtsödeme oder Dekubitus achten. ● Oberkörperhochlage: erleichtert den Einsatz der Atemund Atemhilfsmuskulatur (Zwerchfell kann sich leichter dehnen). Auf physiologische Sitzposition achten (Winkel 30–40°). Patient darf nicht in sich zusammensacken oder an das Fußende rutschen (ungünstige Position verstärkt

Einatmung Ausatmung

Foto: A. Fischer, Thieme





Atemnot!). Hilfsmittel wie ein gefaltetes Handtuch unter dem Sitzbeinhöcker, ein festes Kissen zur Fußstütze, eine leicht erhöhte Knierolle oder ein Fußteil können dem Abrutschen entgegenwirken. Dehnlage: Je nach Art der Positionierung (Halbmondlage, Drehdehnlage, V-[unterer Lungenbezirk], A-[oberer Lungenbezirk], T-[vorderer Lungenbezirk], I-[vorderer Lungenbezirk]-Lage) werden bestimmte Lungenabschnitte besser belüftet und die Atemarbeit erleichtert. Auf Schmerzäußerungen achten, Positionierung ggf. abbrechen. Wichtig: Bauchatmung muss immer ungehindert möglich sein! Atemerleichternde Körperstellungen: Entspannung und Entlastung des Thorax und der verkrampften Muskulatur, z. B. bei Atemnot oder Asthmaanfall – Kutschersitz: Der Patient sitzt nach vorne gebeugt an der Bettkante oder auf einem Stuhl und stützt die Arme auf die Oberschenkel ab. Die Atemhilfsmuskulatur kann so die Atmung besser unterstützen und die Atemfläche vergrößert sich. – Torwartstellung: Der Patient stützt die Arme im Stehen mit gestrecktem Oberkörper und leicht angewinkelten Beinen auf die Oberschenkel ab.

28.2 Maßnahmen zur Sekretmobilisation Wird viel zähes Bronchialsekret produziert, können folgende Maßnahmen das Abhusten erleichtern. ● ausreichend Flüssigkeit: mind. 2 l Flüssigkeit täglich, um zähes Sekret zu verflüssigen. Kontraindikationen: beschränkte Flüssigkeitszufuhr bei Herz- oder Nierenerkrankung ● Drainagelagerung: unterstützt die Sekretmobilisation, Sekret fließt bei leichter Kopftieflage (in Seiten- oder Bauchlage) der Schwerkraft folgend leichter aus den kleinen Bronchien in die Trachea ab. Kann der Patient die Position nicht selbst verlassen, darf er nicht allein gelassen werden. Kontraindikationen: akute Luftnot, erhöhter Hirndruck, Übelkeit

l 28

Pflegetechniken zur Unterstützung der Atmung ●









Huffing (spezielle Hustentechnik): Patient hustet in kurzen „huffs“, damit die Stimmritze offen bleibt und das Abhusten sanfter erfolgen kann. Diese Technik verhindert eine zu starke Kompression der Atemwege (geeignet bei COPD). Inhalation: Ziele: Befeuchtung der Schleimhäute, Lösen von Bronchialsekret, Applikation von Medikamenten. Je kleiner die Tröpfchen, desto tiefer gelangen diese in den Bronchialbaum. – Die Druck- oder Ultraschallvernebelung ist wirkungsvollste Art der Inhalation, da die Tröpfchen sehr klein sind und die vernebelte Substanz bis in die Alveolen vordringen kann. Inhalative Substanzen: Schleimlöser, Bronchodilatator, Glukokortikoide. Wichtig: Nach der Inhalation muss das Gerät gereinigt werden und vollständig durchtrocknen (Pseudomonas aeruginosa)! – Dosieraerosole enthalten in FCKW-freies Gas gepresste Medikamente zur Atemerleichterung. Durch Druck auf den Auslöser wird das Medikament zerstäubt. Handling für alte Menschen oder Kinder z. T. schwer (Spacer erleichtert Handhabung). Ablauf ohne Spacer: ausatmen, Mundstück an Lippen ansetzen, tief einatmen und gleichzeitig Auslöser drücken, Luft kurz anhalten (Wirkstoff verteilt sich in Lunge), nach Inhalation von Kortison, Mundpflege (Pilzgefahr!) – Bei der Pulverinhalation wird durch einen tiefen Atemzug das enthaltene Pulver zersprengt. Darauf achten, dass die Einatmung schnell und tief erfolgt (Wirkstoff gelangt so am besten in die Lunge). Atemphysiotherapiegeräte unterstützen die Sekretmobilisation und Lungenbelüftung. Beispiele sind: RC-Cornet, Acapella PEP-Vibrationssystem, Shaker plus. Die korrekte Anwendung wird mit der Physiotherapie trainiert, Pflegefachkräfte erinnern den Patienten an die regelmäßige Durchführung. Perkussion: Pflegefachkraft klopft den Rücken des Patienten leicht ab, um Sekret in feinen Bronchien zu lösen. Sekret wird in Richtung Hauptbronchus transportiert und kann dort leichter abgehustet werden. Kontraindikationen sind Operationen am Thorax und Verletzungen im Rückenbereich. Vibration: Sekret wird durch Schwingungen gelockert. Bei Anwendung eines Vibrationsgeräts (z. B. Vibrax) Vibration von außen in Richtung Wirbelsäule durchführen (Schulterblätter, Wirbelsäule, Nierengegend aussparen). Patient soll während der Anwendung tief ein- und ausatmen, anschließend Patienten zum Abhusten auffordern bzw. ihn dabei unterstützen.

28.3 Atemwegssekret absaugen Grundsatz: „So viel wie nötig, so wenig wie möglich“ (Absaugen reizt Atemwege und fördert die Schleimproduktion!). Absaugen erfolgt immer auf ärztliche Anordnung (außer im Notfall). ● Ziele: Bronchialsekret entfernen und Atmung erleichtern (verbesserte Lungenbelüftung). ● Indikationen: zähes Sekret, Abhusten nicht möglich, Aspiration von Nahrung/Erbrochenem ● Kontraindikationen: starker Hustenreiz mit zähem Schleim (hier besser schleimlösende Maßnahmen), Lun-

198



genödem („Rasseln“ entsteht hier durch Flüssigkeit, die sofort nachläuft), vorherige Absaugversuche führen zu keiner Verbesserung, sterbende Patienten, die subjektiv nicht unter Sekret leiden Komplikationen: Würgereiz, Erbrechen, kurzfristiger Sauerstoffmangel, Vagusreizung (Bradykardie), Verletzung der Schleimhäute (Perforation, Blutungen), Stimmritzenkrampf, Keimverschleppung (durch unsauberes Arbeiten)

28.3.1 Arten der Absaugung ●





nasales Absaugen: durch die Nase (Sekret in oberen Atemwege entfernen) orales Absaugen: durch den Mund (Speichel oder aspirierte Fremdkörper entfernen) endotracheales Absaugen: erst nasal, dann endotracheal (auf Katheterwechsel achten!) oder z. B. über Tracheostoma absaugen

28.3.2 Nasales Absaugen Vorbereitung • Patienten informieren (Ziel, Ablauf), Mundund Nasenpflege vor Absaugung durchführen (verhindert Keimverschleppung), Material bereitlegen, Sog einstellen (Erwachsene 0,4 bar, Kinder 0,2 bar), prüfen, ob die Absaugvorrichtung funktioniert, Patienten mit leicht erhöhtem Oberkörper positionieren Material • Mundschutz und Schutzbrille, unsterile Handschuhe, einzeln verpackte sterile Handschuhe, sterile Absaugkatheter, Sauerstoff und geeignete Sonde, Watteträger, anästhesierendes Gel, Absaugvorrichtung mit angeschlossenem Absaugschlauch mit Fingertipp, evtl. spezielles Probenentnahmeset für Laboruntersuchungen des Sekrets Durchführung ● Hände desinfizieren, Mundschutz anlegen und Sog einstellen, Einmalhandschuhe anziehen ● Katheterhülle öffnen (Katheter noch in der Hülle lassen) und Absaugkatheter und Absaugschlauch verbinden ● Katheterhülle und Absaugschlauch unter den Arm klemmen und sterilen Handschuh über die führende Hand ziehen (bei Rechtshändern die rechte) ● erbsengroße Menge des anästhesierenden Gels auf den rechten Handrücken tropfen (steril!) ● Katheter mit steriler Hand entnehmen und mit Gel benetzen ● Absaugkatheter ohne Sog (mit offenem Fingertipp) vorsichtig waagerecht in die Nase einführen. Nach ca. 8–10 cm liegt die Katheterspitze im Rachenraum. Mit sanftem, gleichmäßigem Druck die Biegung überwinden (bei Widerstand Katheter etwas zurückziehen und vorsichtig unter leichter Drehbewegung erneut vorschieben). Rachenraum absaugen und zum Ende hin noch einmal tief in den unteren Rachenraum vorschieben. ● während des gesamten Absaugvorgangs Atmung, Bewusstsein, Hautkolorit und Befinden des Patienten beobachten ● zum Absaugen Fingertipp am Absaugschlauch mit einem Finger verschließen, Katheter vorsichtig unter Sog zurückziehen; wenn kein Sekret befördert wird, Sog kurz unterbrechen (Verletzungen der Schleimhaut vermeiden) ● Katheter herausziehen

Sauerstoff verabreichen Nachbereitung ● Katheter in sterilem Handschuh aufrollen, Handschuh darüberziehen und im Abwurf entsorgen ● Absaugschlauch mit Aqua dest. durchspülen und Sog abstellen ● Einmalhandschuhe ausziehen und Hände desinfizieren ● Vitalparameter kontrollieren ● Mund- und Nasenpflege durchführen ● Materialien aufräumen ● Dokumentation (Art der Absaugung, Zeitpunkt, Sekretmenge, Aussehen und Konsistenz, Besonderheiten, Befinden)







28.4 Sauerstoff verabreichen ●



Ziele: Atemluft mit Sauerstoff anreichern, um den Sauerstoffbedarf des Patienten zu erhalten oder zu verbessern (O2-Gabe: ärztliche Anordnung notwendig, außer im Notfall!) Indikationen: Erkrankungen, die zu eingeschränktem Gasaustausch bzw. Sauerstofftransport führen (z. B. Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen, Schock), Dämpfung



des Atemzentrums durch Medikamente (z. B. Morphine), vorsorgliche Sauerstoffgabe (z. B. vor dem Absaugen) Komplikationen: Schädigung der oberflächenwirksamen Substanz „Surfactant“ (besonders gefährlich bei Frühgeborenen), Austrocknung der Schleimhäute des Respirationstrakts (deshalb Sauerstoff immer anfeuchten!), Gefahr des Atemstillstandes bei Patienten mit chronisch erhöhten Kohlenstoffdioxidwerten (z. B. bei COPD, Lungenemphysem) Sauerstoffquellen: Wandanschluss (▶ Abb. 28.2), Sauerstoffflaschen, spezielle Heimgeräte Applikationsformen: Sauerstoffbrillen (Verabreichung geringer O2-Mengen, meist ambulant, ggf. Verlust von O2 an Umgebungsluft), -masken (Verabreichung großer O2-Mengen, schränkt ein, beklemmendes Gefühl unter Maske), -sonden (Verabreichung geringer O2-Mengen, Sonde verrutscht leicht, reizt Nasenschleimhaut) Besonderheiten Pflege: System täglich wechseln, zur Befeuchtung der Schleimhäute steriles destilliertes Wasser verwenden, 2-mal pro Schicht Mund- und Nasenpflege durchführen, bei Nasensonden regelmäßig Nasenloch wechseln, auf Druckstellen achten

Präoxygenierung z.B. vor Absaugen Atmung unterstützen I

Atemwege offenhalten Beatmung

Dyspnoe Herzinsuffizienz

Ziel

ausgeprägte Schluckstörung

Schock

Ziel

chirurgische Tracheotomie Tracheostoma

Arten Dilatationstracheotomie

Sauerstoff verabreichen

Applikation

Cuffdruck prüfen!

!

Gefahr von Atemstillstand bei COPD

Reinigung Essen und Trinken

mit NaCl, kein Leitungswasser! Infektionsgefahr!

viel Speichel im Mund = Hinweis auf Schluckstörung

Sonde

Atmung unterstützen II

Metalline tgl. wechseln

Kanülenwechsel

nicht möglich bei geblocktem Cuff

Gefahrengut Sauerstoff!

Pflege

Absaugen nach Bedarf

Sprechen

Indikationen, z.B.

Oxygenierung des Körpers erhalten oder verbessern

Indikationen, z.B.

trockene Schleimhäute

Komplikationen, z.B.

Pflege

Brille Maske

tgl. Systemwechsel Mund- und Nasenpflege

auf Druckstellen achten

Patientenbeobachtung, z.B. Atemfrequenz?

Sauerstoffsättigung?

Schleimhäute?

l 28

Pflegetechniken zur Unterstützung der Atmung Abb. 28.2 Sauerstoffwandanschluss.

28.5.2 Essen und trinken ● ●





Tracheotomierte Patienten können prinzipiell schlucken. Nach Eingriff am Kehlkopf bestehen häufig Schluckstörungen. Wenn der Patient essen und trinken darf, Schluckversuch mit Tee durchführen. Viel Speichel im Mund deutet auf Schluckstörung hin!

28.5.3 Verbandwechsel

Zur Befeuchtung des Sauerstoffs ist ein Respiflo-System angeschlossen. Foto: A. Fischer, Thieme





Beobachtung bei Sauerstoffgabe: Atemfrequenz, Atemtiefe, Zustand der Schleimhäute, Zyanose? Sauerstoffsättigung, Überprüfung der angeordneten Dosis, Überprüfung des Systems zur Befeuchtung, Hygiene des Applikationssystems (Sekret im System?) Gefahrgut Sauerstoff: Sauerstoff ist brandfördernd, deshalb u. a. keine Flammen/Funken im Raum mit Sauerstoff, gefüllte und leere Sauerstoffflaschen getrennt lagern, volle Flaschen sturzsicher aufbewahren, Sauerstoffflaschen vor direkter Sonneneinstrahlung schützen, Ventil nicht einölen

28.5 Tracheostomapflege Definition Tracheostoma Ein Tracheostoma (Trachea, griech. Luftröhre, Stoma, griech. Mund, Öffnung) ist eine künstlich angelegte Öffnung in der Luftröhre, die die Atmung bzw. Beatmung erleichtert. ● ●



Ziel: Offenhalten der Atemwege Indikationen: künstliche Beatmung auf Intensivstation, ausgeprägte Schluckstörung, Aspirationsschutz bei Kehlkopfentfernung, schwere Verletzung, Stenose durch Tumoren Tracheostomaarten: chirurgische Tracheotomie (dauerhaft oder vorübergehend, Luftröhre wird mit Haut des Halses vernäht); Dilatationstracheotomie (Luftröhre wird von außen punktiert und Punktionsstelle mithilfe eines Plastikdilatators geweitet)

28.5.1 Sprechen ●







200

Patienten mit geblocktem Cuff können nicht sprechen (Atemluft gelangt nicht an Stimmbändern vorbei). Durch spezielle Innenkanülen oder Aufsätze mit Sprechventil kann der Patient sprechen (nicht bei Kehlkopfentfernung). Patienten mit Laryngektomie können lernen, über die Speiseröhre zu sprechen, sog. Ösophagusersatz-Stimme. Achtung: Vor Aufsetzen des Sprechaufsatzes muss die Kanüle entblockt sein, sonst droht Erstickungsgefahr!

Verbandwechsel bei frisch tracheotomierten Patienten: ● Tracheostoma mind. 1-mal pro Schicht inspizieren und Verbandwechsel durchführen (Stoma sollte immer so trocken wie möglich gehalten werden. Infektions- und Verletzungsgefahr ist sonst erhöht!) ● in den ersten 2–4 Wochen nach OP vorgehen wie bei aseptischem Verbandwechsel Material • Händedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe, sterile Handschuhe, NaCl-Lösung 0,9 %, sterile Kompressen/ Watteträger, sterile Schlitzkompressen/Trachealkompresse, ggf. neues Kanülenhaltebändchen, ggf. Hautschutzprodukt (bei starker Sekretion), ggf. Wund- und Heilsalbe (bei trockener Haut), ggf. Schleimhautdesinfektion (bei Infektion), ggf. spezielle Wundauflagen (bei Infektion) Durchführung ● Haltebändchen und Kompresse mit unsterilen Handschuhen entfernen (Handschuhe anschließend verwerfen) ● Händedesinfektion, sterile Handschuhe anziehen ● Tritt vermehrt Sekret aus dem Stoma, kann es seitlich neben der Kanüle abgesaugt werden. ● reizloses Stoma mit sterilen, in NaCl getränkten Watteträgern von innen nach außen reinigen, bei Infektionszeichen Schleimhautantiseptikum verwenden ● auf Druckstellen, Blutungen und Infektionszeichen achten (ggf. Arzt informieren) ● Wundabstrich bei Verdacht auf Infektion ● bei Bedarf Hautschutzprodukt auftragen ● sterile Trachealkompresse anbringen und mit Haltebändchen fixieren (zwischen Finger und Haut einen fingerbreiten Abstand lassen) ● bei geblockter Kanüle Cuffdruck prüfen ● Dokumentation (Verbandwechsel, Aussehen, Cuffdruck)

28.5.4 Reinigung der Trachealkanüle ●





herausnehmbaren Innenteil mind. 3-mal täglich und nach Bedarf reinigen (mit NaCl, kein Leitungswasser wegen Infektionsgefahr!) Langzeittracheotomierte Patienten haben meist eine Silberkanüle und reinigen diese selbst (warmes Wasser, Flaschenbürste). künstliche Nase 1-mal täglich und bei Bedarf wechseln

l 28

Pflegetechniken zur Unterstützung der Atmung Abb. 28.2 Sauerstoffwandanschluss.

28.5.2 Essen und trinken ● ●





Tracheotomierte Patienten können prinzipiell schlucken. Nach Eingriff am Kehlkopf bestehen häufig Schluckstörungen. Wenn der Patient essen und trinken darf, Schluckversuch mit Tee durchführen. Viel Speichel im Mund deutet auf Schluckstörung hin!

28.5.3 Verbandwechsel

Zur Befeuchtung des Sauerstoffs ist ein Respiflo-System angeschlossen. Foto: A. Fischer, Thieme





Beobachtung bei Sauerstoffgabe: Atemfrequenz, Atemtiefe, Zustand der Schleimhäute, Zyanose? Sauerstoffsättigung, Überprüfung der angeordneten Dosis, Überprüfung des Systems zur Befeuchtung, Hygiene des Applikationssystems (Sekret im System?) Gefahrgut Sauerstoff: Sauerstoff ist brandfördernd, deshalb u. a. keine Flammen/Funken im Raum mit Sauerstoff, gefüllte und leere Sauerstoffflaschen getrennt lagern, volle Flaschen sturzsicher aufbewahren, Sauerstoffflaschen vor direkter Sonneneinstrahlung schützen, Ventil nicht einölen

28.5 Tracheostomapflege Definition Tracheostoma Ein Tracheostoma (Trachea, griech. Luftröhre, Stoma, griech. Mund, Öffnung) ist eine künstlich angelegte Öffnung in der Luftröhre, die die Atmung bzw. Beatmung erleichtert. ● ●



Ziel: Offenhalten der Atemwege Indikationen: künstliche Beatmung auf Intensivstation, ausgeprägte Schluckstörung, Aspirationsschutz bei Kehlkopfentfernung, schwere Verletzung, Stenose durch Tumoren Tracheostomaarten: chirurgische Tracheotomie (dauerhaft oder vorübergehend, Luftröhre wird mit Haut des Halses vernäht); Dilatationstracheotomie (Luftröhre wird von außen punktiert und Punktionsstelle mithilfe eines Plastikdilatators geweitet)

28.5.1 Sprechen ●







200

Patienten mit geblocktem Cuff können nicht sprechen (Atemluft gelangt nicht an Stimmbändern vorbei). Durch spezielle Innenkanülen oder Aufsätze mit Sprechventil kann der Patient sprechen (nicht bei Kehlkopfentfernung). Patienten mit Laryngektomie können lernen, über die Speiseröhre zu sprechen, sog. Ösophagusersatz-Stimme. Achtung: Vor Aufsetzen des Sprechaufsatzes muss die Kanüle entblockt sein, sonst droht Erstickungsgefahr!

Verbandwechsel bei frisch tracheotomierten Patienten: ● Tracheostoma mind. 1-mal pro Schicht inspizieren und Verbandwechsel durchführen (Stoma sollte immer so trocken wie möglich gehalten werden. Infektions- und Verletzungsgefahr ist sonst erhöht!) ● in den ersten 2–4 Wochen nach OP vorgehen wie bei aseptischem Verbandwechsel Material • Händedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe, sterile Handschuhe, NaCl-Lösung 0,9 %, sterile Kompressen/ Watteträger, sterile Schlitzkompressen/Trachealkompresse, ggf. neues Kanülenhaltebändchen, ggf. Hautschutzprodukt (bei starker Sekretion), ggf. Wund- und Heilsalbe (bei trockener Haut), ggf. Schleimhautdesinfektion (bei Infektion), ggf. spezielle Wundauflagen (bei Infektion) Durchführung ● Haltebändchen und Kompresse mit unsterilen Handschuhen entfernen (Handschuhe anschließend verwerfen) ● Händedesinfektion, sterile Handschuhe anziehen ● Tritt vermehrt Sekret aus dem Stoma, kann es seitlich neben der Kanüle abgesaugt werden. ● reizloses Stoma mit sterilen, in NaCl getränkten Watteträgern von innen nach außen reinigen, bei Infektionszeichen Schleimhautantiseptikum verwenden ● auf Druckstellen, Blutungen und Infektionszeichen achten (ggf. Arzt informieren) ● Wundabstrich bei Verdacht auf Infektion ● bei Bedarf Hautschutzprodukt auftragen ● sterile Trachealkompresse anbringen und mit Haltebändchen fixieren (zwischen Finger und Haut einen fingerbreiten Abstand lassen) ● bei geblockter Kanüle Cuffdruck prüfen ● Dokumentation (Verbandwechsel, Aussehen, Cuffdruck)

28.5.4 Reinigung der Trachealkanüle ●





herausnehmbaren Innenteil mind. 3-mal täglich und nach Bedarf reinigen (mit NaCl, kein Leitungswasser wegen Infektionsgefahr!) Langzeittracheotomierte Patienten haben meist eine Silberkanüle und reinigen diese selbst (warmes Wasser, Flaschenbürste). künstliche Nase 1-mal täglich und bei Bedarf wechseln

Tracheostomapflege

28.5.5 Kanülenwechsel



Der erste Kanülenwechsel erfolgt immer durch den Arzt, spätere Wechsel werden meist von der Pflegefachkraft durchgeführt. Die nachfolgend beschriebene Durchführung bezieht sich auf den Kanülenwechsel mit Cuff.



Indikationen ● Liegedauer ist abgelaufen (i. d. R. nach 7–8 Tagen). ● Cuff ist undicht. ● Verlegung der Kanüle durch Sekret oder Borken Material • Händedesinfektionsmittel, unsterile und sterile Handschuhe, Absauganlage, Material zur Sauerstoffapplikation, Trachealkanülen in der angeordneten Größe (+ 1 Nummer kleiner und 1 Nummer größer), Führungshilfe, Spekulum, Material zum Verbandwechsel, wasserlösliches Gleitmittel, 20-ml-Spritze zum Entblocken des Cuffs, Cuffdruckmesser, Stethoskop



● ● ● ● ●

Monitoring während des Wechsels (Sauerstoff und Herzfrequenz) mit sterilen Kompressen das Tracheostoma reinigen (Inspektion) neue Kanüle mit Führungsdrain und untergelegter Metalline-Kompresse steril einführen (Führungsdrain sofort entfernen) Kanüle blocken und mit Haltebändchen fixieren endotracheal absaugen Patienten beobachten und Vitalparameter prüfen Materialien wegräumen Maßnahme dokumentieren

KOMPAK T Pflegetechniken zur Unterstützung der Atmung ●

Durchführung ● Patienten über Ablauf informieren, Arbeitsfläche desinfizieren, Material herrichten ● Hände desinfizieren ● Cuff der neuen Kanüle auf Funktionsfähigkeit prüfen! (Cuff aufblasen, Dichtigkeit mit Cuffdruckmanometer prüfen) ● Patienten in Rückenlage mit leicht überstrecktem Kopf bringen (Kissen entfernen) ● Präoxygenierung nach ärztlicher Anordnung ● Kanüle mit sterilem Gleitmittel gleitfähig machen ● Händedesinfektion und unsterile Handschuhe anziehen ● Haltebändchen und alten Verband entfernen ● alte Kanüle entblocken und entfernen ● beim Ziehen der Kanüle gleichzeitig steril absaugen (am besten Assistenz durch 2. Pflegefachkraft, da die Hand, mit der abgesaugt wird, steril sein muss – steriler Handschuh!)









atemunterstützende Maßnahmen: Lippenbremse, Kontaktatmung, atemstimulierende Einreibung (ASE), Anwendung von Atemtrainern atemunterstützende Positionen: Bauchlage, Oberkörperhochlage, Dehnlage, atemerleichternde Körperstellungen sekretmobilisierende Maßnahmen: ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Drainagelagerungen, Huffing, Inhalation durch Substanzen oder über Vernebler Ziele atemunterstützender Maßnahmen: Belüftung der Lunge, Atemqualität steigern, Abhusten erleichtern, Sekretstau verhindern Tracheostoma: Metalline täglich steril wechseln; absaugen so viel wie nötig, so wenig wie möglich, bei geblockter Kanüle Cuffdruck regelmäßig prüfen

29

Wundmanagement

z.B. Verbrennung

Wundheilung unkompliziert

z.B. Ulcus cruris z.B. Dekubitus

z.B. Schnittwunde

Wundheilung langsam, meist Keimbesiedelung geschlossen

offen

akut

chronisch (länger als 12 Wochen)

z.B. durch radioaktive Strahlung

z.B. durch OP strahlenbedingt iatrogen z.B. Schürf- oder Schnittwunde

Ziel: feuchtwarmes Wundmilieu Arten von Wundauflagen, z.B. Hydrogele

NaCl 0,9%

Entstehungsursachen

Wunden

mechanisch

phasengerechte Wundtherapie

Alginate

chemisch

z.B. durch Säure Wundanamnese Wundanalyse

Wundreinigung

sekundär heilende Wunde Exsudation

z.B. durch Verbrennung

Verbandwechsel

alkoholische Desinfektionslösung

primär heilende Wunde

thermisch

(Foto-)Dokumentation Keimbesiedelung

Wundheilung

Non-Touch-Technik

Wundheilungsstörung

Phasen

Hygiene

aseptisch

Proliferation Regeneration

primär

sekundär

lokale Störfaktoren, z.B.

systematische Störfaktoren, z.B.

kontaminiert kolonisiert

Wunde ist sauber, keimfrei und gut durchblutet z.B. OP-Wunde

< 4–6 Stunden

Wunde ist sehr tief oder stark verschmutzt

>6 Stunden

Dekubitus

infiziert

Ödeme

Alter↑

Keime

Allgemeinzustand↓

Grundlagen Sehnen, Muskeln, Bänder. Charakteristisch: Hämatome oder Schwellungen

29.1 Grundlagen Definition Wunde Schädigung der Haut und ggf. des darunterliegenden Gewebes.

29.1.1 Wundarten und Wundreinigung

Grad der Keimbesiedelung ●

Akute Wunden ● ●



Ursache: äußere Gewalteinwirkung, Trauma Arten: Schnitt-, Stich-, Biss-, Schuss-, Schürfwunden, Verbrennung, Verätzung, Strahlung, Elektrizität Heilung: unkompliziert ohne Wundheilungsstörung (Infektion)





Chronische Wunden ●







Ursache: Wundart, Begleiterkrankungen und -umstände, z. B. chronisch venöse Insuffizienz, Polyneuropathie, Malnutrition oder pAVK Arten: ulzerierte Tumoren, diabetisches Fußulkus, Dekubitus, Ulcus cruris Heilung: nur langsam abheilende, meist keimbesiedelte Wunde siehe auch den Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ (Kap. 10.4)

! Merke Psychische Belastung

Die psychische Belastung bei chronischen Wunden ist hoch! Oft isolieren sich die Patienten z. B. aufgrund von Wundaussehen oder Geruch zunehmend.

Entstehungsursache Für die Wundbehandlung und den Heilungsverlauf ist es wichtig, die Entstehungsursache zu kennen: ● mechanische Wunden: Schürf-, Schnitt-, Stich-, Schuss-, Platz- und Quetschwunden, Ablederungswunden (Décollement), Kratz-, Riss-, Bissverletzungen ● thermische Wunden: Verbrennungen oder Erfrierungen. Schweregrad je nach Temperatur, Dauer und Intensität der Einwirkung ● chemische Wunden: Verletzungen durch Säuren, Laugen oder Gase (z. B. Verätzung) ● strahlenbedingte (aktinische) Wunden: problematischer als Brandwunden. Entstehung durch Röntgenstrahlung, radioaktive Strahlen oder starke UV-Strahlen ● iatrogene Wunden: Entstehung durch operative Eingriffe, z. B. Punktionen, Gewebeentnahmen ● Ulkus-Wunden: Entstehung durch Durchblutungs- und Stoffwechselstörungen, systemische Erkrankungen wie Magen-/Darmgeschwüre, Hautinfekte, Tumoren

Offene und geschlossene Wunden ●



offene Wunde: Haut- oder Schleimhautoberfläche ist zerstört, Wunde ist offen und von außen sichtbar (z. B. Schnittwunde). geschlossene Wunde: Hautoberfläche ist intakt, darunterliegendes Gewebe ist jedoch geschädigt, z. B. Knochen,



aseptische Wunden: Verletzungen nicht älter als 4–6 Std. (z. B. Schnittwunde) oder Operationen, sind fast keimfrei, Wundränder sind glatt und liegen nah beieinander, zeigen keine Entzündungszeichen. Wundheilung verläuft komplikationsfrei, Verschluss durch Klammern, Nähte, Pflaster. kontaminierte Wunden: bakteriell besiedelte Wunde, jedoch ohne Entzündungszeichen (z. B. Verbrennung). Offene Wundbehandlung, langsame Wundheilung vom Wundgrund ausgehend, ggf. kommt es zu Wundheilungsstörungen, Narbenbildung. kolonisierte Wunden: Vermehrungsfähige Bakterien sind in der Wunde enthalten, haben jedoch keinen Einfluss auf die Wundheilung, keine Entzündungszeichen. infizierte Wunden: bakterielles Wachstum mit Keimbesiedelung, hohe Keimbelastung, typische Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz, Wärme und Funktionseinschränkung), Wunde sondert Exsudat ab, übel riechend, Gefahr Sepsis!

Wundreinigung Wundreinigung und Wundantiseptik erfolgen abhängig von ● lokalen Gegebenheiten, ● Lage und ● Ausdehnung der Wunde. Wichtig: Bei der Wundreinigung muss die komplette Wundoberfläche erfasst und mit dem Wundantiseptikum unter Berücksichtigung der Einwirkzeit vollständig benetzt sein! Inwiefern bei aseptischen Wunden die Wundreinigung von „innen nach außen“ erfolgen muss und bei septischen Wunden von „außen nach innen“, dafür gibt es derzeit keine Evidenz.

29.1.2 Prinzipien der Wundheilung Beim Heilungsprozess wird zwischen primärer und sekundärer Wundheilung unterschieden. ● primäre Wundheilung: Wenn das Wundgebiet sauber, keimfrei und gut durchblutet ist, kann es primär abheilen, z. B. bei aseptischen OP-Wunden oder Schnittwunden, die nicht älter als 4–6 Std. sind. Die Wunde kann genäht oder geklammert werden. Nach ca. 10–12 Tagen ist eine primäre Wundheilung abgeschlossen und es verbleibt nur eine feine Narbe. ● sekundäre Wundheilung: Ist eine Wunde älter als 6 Stunden, sehr tief oder stark verschmutzt, ist eine primäre Wundheilung ausgeschlossen, z. B. bei Dekubitus, Ulcus cruris. Die Wunde darf nicht verschlossen werden, sondern muss offengehalten werden und sekundär heilen. Mit der Zeit granuliert die Wunde von unten nach oben und es bildet sich Epithelgewebe, das die Wunde verschließt. Es bleibt eine Narbe zurück.

l 29

Wundmanagement ●

Die Wundheilung verläuft in 3 Phasen: 1. Exsudationsphase (Reinigungs- oder Entzündungsphase): Bei Verletzung werden Blutgefäße zerstört, Wunde blutet und Wundexsudat tritt aus. Fremdkörper und Bakterien werden ausgeschwemmt. Engstellung der Gefäße (Vasokonstriktion) wirkt weiterem Blutverlust entgegen. Wunde wird durch Fibrin verklebt. Makrophagen (Fresszellen) dringen in die Wunde ein und bauen Fremdkörper und Bakterien durch Phagozytose ab. I.d.R. dauert diese Phase bis zu 3 Tage. 2. Proliferationsphase (Granulationsphase): Substanzverlust wird durch Bildung von neuem Gewebe wieder aufgefüllt. Bindegewebszellen (Fibroblasten) nutzen das bei der Blutgerinnung entstandene Fibringerüst zur Neuansiedlung von Zellen. Fibroblasten produzieren zusätzlich Kollagen zur Festigung von Gewebe. Kapillargefäße sprießen ein und Endothelzellen lagern sich an. Entstehung von neuem, gefäßreichem Granulationsgewebe. 3. Regenerationsphase (Epithelisierungsphase): Fibroblasten werden zu Fibrozyten und Myofibroblasten und bewirken ein Zusammenziehen der Oberfläche. Das Granulationsgewebe verliert Wasser, Epithelzellen wandern vom Wundrand zur Wundmitte und überziehen das Gewebe mit feinem Epithel. Die Zellschicht verdickt sich und die Wunde schließt sich von außen nach innen.



! Merke

Die Abtragung z. B. von Verschmutzungen, Fibrinbelägen oder Nekrosen wird als Débridement (Wundtoilette) bezeichnet.

Phasengerechte Wundtherapie

Moderne Wundauflagen unterstützen die Wundheilung phasengerecht. Ein feuchtwarmes Wundmilieu trägt zur Wundheilung bei (optimale Granulation/Epithelisierung ab 28 °C).

Wundheilungsstörung



ACHTUNG Für eine erfolgreiche Wundbehandlung ist es wichtig, die lokalen und systemischen Störfaktoren zu kennen und diese zu beseitigen, bevor mit der eigentlichen Wundbehandlung begonnen wird!

29.2 Moderne Wundtherapie 29.2.1 Wundreinigung ●



Lokale Störfaktoren ● Keimbesiedlung, ggf. Infektionen, Beläge, Nekrosen ● Fremdkörper in der Wunde ● Ödeme, Hämatome ● trockener, die Wundheilung störender Schorf ● Druck auf die betroffene Region ● Austrocknung oder Auskühlung der Wunde (z. B. durch Wundspülung mit zu kalter Lösung) ● Hypergranulation (überschießende Bildung von Granulationsgewebe) ● Wunddehiszenz (Wundränder klaffen auseinander) ● Nahtdehiszenz (Aufplatzen primär bereits verschlossener Wunden) Systemische Störfaktoren Alter des Patienten (Durchblutung und Regeneration der Haut nehmen im Alter ab) ● Allgemeinzustand (z. B. Stress, Rauchen, Alkohol) ● Grunderkrankung (z. B. Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen wie pAVK) ● Ernährung (z. B. mangelhafte Ernährung, geringe Flüssigkeitszufuhr, Eiweißmangel usw.) ●

primär heilende, aseptische Wunden: mechanische Reinigung mit alkoholischer Desinfektionslösung oder physiologischer Kochsalzlösung 0,9 % und steriler Kompresse oder sterilem Tupfer sekundär heilende Wunden: Wundreinigung durch Débridement (chirurgisch, mechanisch) und Wundspülung

! Merke

Débridement

Mechanisches Débridement ●



Die Wundheilung wird gestört durch lokale (Faktoren, die von außen einwirken) oder systemische (Faktoren, die den gesamten Körper betreffen, z. B. Grunderkrankung) Faktoren.

204

Medikamente (z. B. Antibiotika, Diuretika usw. beeinflussen Wundheilungsprozess negativ) psychische Verfassung (psychische Erkrankung kann Mitarbeit und Kooperationsbereitschaft einschränken, wirkt sich negativ auf Wundheilung aus) systemische Infektionen (gelangen Bakterien über Wunde in die Blutbahn, besteht Sepsisgefahr!)

29.1.3 Phasen der Wundheilung

Ziel: nicht festhaftende Zellbestandteile und Biofilme entfernen Vorgehen: Beläge und Verschmutzungen mit geeigneter Wundspüllösung (bei nicht infizierter Wunde) oder einem Antiseptikum (bei infizierter Wunde) unter Verwendung steriler Kompressen oder Tupfer auswischen oder spülen

Chirurgisches Débridement ●



Ziel: Nekrosen oder Fibrinbeläge abtragen (Eingriff ist invasiv, nicht gewebeschonend) Vorgehen: Wunde wird chirurgisch mit Skalpell gereinigt (ärztliche Tätigkeit). Wichtig: rechtzeitige Analgesierung, da Abtragung sehr schmerzhaft sein kann.

Wundspülung Wundspüllösungen sollten grundsätzlich steril, physiologisch, nicht resorbierbar, farblos, reizlos, nicht ätzend, erwärmbar und atraumatisch sein. ● unkonservierte Spüllösungen: z. B. Ringerlösung oder physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %), Anwendung bei nicht infizierten Wunden ● konservierte Spüllösungen: z. B. Prontosan, Lavasorb- und Lavanid-Lösung ● antiseptika: Antiseptische Wirkung (Erreger werden abgetötet). Anwendung bei infizierten Wunden, bis Sanierung abgeschlossen ist. ● Octenidin und Polihexanid: antiseptische Wirkung ● PVP-Jod: antiseptische Wirkung. Nachteil: Verfärbung der Wunde erschwert die Wundbeurteilung.

Moderne Wundtherapie Vorbereitung ● unsteriles Material patientennah herrichten: Händedesinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, Bettschutz, ggf. Nierenschale (zum Auffangen der Spüllösung), Abwurfbehälter ● steriles Material patientenfern herrichten: Spritze (20-mlSpritze oder Blasenspritze), ggf. Knopfkanüle oder Einmalspülkatheter. Auf Körpertemperatur angewärmte Spüllösung, z. B. Ringerlösung oder NaCl 0,9 % oder konservierte Spüllösung (z. B. Prontosan), bei infizierten Wunden (z. B. Octenisept), ggf. Verbindungsspike oder Kanüle. Anatomische Pinzette, Kugeltupfer bzw. Kompressen ● Desinfektion: Händedesinfektion und Arbeitsfläche Durchführung ● Patienten informieren, Besucher aus Zimmer bitten ● ggf. zuvor ein Schmerzmittel nach ärztlicher Anordnung verabreichen ● Fenster schließen, Sichtschutz, Bett auf Arbeitshöhe stellen ● Patienten auffordern, sich so hinzudrehen, dass Wunde versorgt werden kann und er bequem liegt ● Materialien zur Wundspülung ordnungsgemäß herrichten ● Spüllösungen auf Körpertemperatur anwärmen ● Händedesinfektion, unsterile Handschuhe anziehen ● alten Verband nach der Non-Touch-Technik entfernen, alte Wundauflage inspizieren ● unsterile Handschuhe verwerfen, Händedesinfektion ● neue unsterile Handschuhe anziehen, Spüllösung mittels Spritze in die Wunde geben, so lange spülen, bis klare Flüssigkeit aus der Wunde zurückfließt ● ist eine Wundtasche zu spülen, sterile Knopfkanüle oder Einmalkatheter verwenden ● Spülflüssigkeit soll wieder komplett herauslaufen. ● Wundumgebung mit sterilen Kompressen trocken wischen

29.2.2 Wundversorgung mit hydroaktiven Wundauflagen Aufgaben einer (hydroaktiven) Wundauflage: ● Wunde feucht halten und optimales Wundmilieu (feuchtwarm) schaffen ● Wundexsudat und Abfallprodukte aufnehmen ● Wundruhe ermöglichen ● vor Keimen und Bakterien schützen ● Gasaustausch ermöglichen ● schmerzarmen, atraumatischen Verbandwechsel ermöglichen ● empfindliches Gewebe in Epithelisierungsphase schützen ● Regenerationsprozess beschleunigen

● ● ● ● ●

Wie hoch ist die Exsudatmenge? Wie ist die Schmerzsituation des Patienten? Besteht Wundgeruch, muss dieser gebunden werden? Bedürfnisse des Patienten, wird die Auflage toleriert? Handhabung der Auflage, kann die Wundauflage schmerzfrei entfernt werden?

Arten von Wundauflagen ●



























Hydrogele: wirken autolytisch, unterstützen durch Abgabe von Feuchtigkeit den Abbau von Nekrosen und Fibrinbelägen hydroaktive Wundauflage zur Nasstherapie: kontinuierliche Abgabe von Ringerlösung. Wundexsudat und Abfallstoffe werden aufgenommen und gebunden. Alginate: Wundexsudat, Zelltrümmer und Bakterien werden aufgesaugt. Blutstillende Wirkung durch Kalzium. silberhaltige Wundauflagen: töten Keime auf physikalische Weise ab Aktivkohleauflagen mit Silber: hemmen die Funktion der Bakterienenzyme wirkstofffreie Wundauflagen mit hydrophober Wechselwirkung: Bakterien werden gebunden und können beim Verbandwechsel entfernt werden. Aktivkohlekompressen: wirken geruchsbindend, haben eine große Saugkapazität. Binden Eiweißmoleküle und Bakterien. Vlieskompressen mit Superabsorber: hohe Saugleistung, feuchtes Mikroklima der Wunde wird aufrechterhalten. Hydrofaser: Bei Kontakt mit Wunde verwandelt sich Wundauflage in ein transparentes Gel. Wundexsudat wird in vertikaler Richtung angenommen. Wundumgebung bleibt trocken. feinporige Polyurethanschaum-/Hydorpolymerverbände: hohes Absorptionsvermögen, Wunde trocknet aber nicht aus. Keime, Zelltrümmer und überschüssiges Wundexsudat werden in Polyurethanschaumstruktur eingeschlossen. Hydrokolloidverbände: nehmen überschüssiges Wundexsudat auf (gelblich: nicht mit Eiter zu verwechseln!) transparenter Hydroaktivverband: durch Transparenz gute Wundbeobachtung möglich, bei oberflächlichen Wunden anwendbar Hydrogelkompressen: wirken rehydratisierend bei trockenen Wunden. Atraumatischer Verbandwechsel möglich, kühlender, schmerzlindernder Effekt. semipermeable Transparentfolienverbände: durch Transparenz gute Wundbeobachtung möglich. Semipermeable Transparentfolie ist wasser- und keimdicht und bietet Infektionsschutz.

Wechselintervall

29.2.3 Auswahl der Wundauflage Angepasst an die Wundheilungsphase wird die geeignete Wundauflage ausgewählt (▶ Tab. 29.1). Bei der Auswahl können folgende Kriterien helfen: ● Welches Wundstadium, welche Heilungsphase liegt vor? ● Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz …)? ● Wie ist der Hautzustand?

Intervall ist abhängig von ● Abheilungszustand der Wunde, ● Exsudatmenge (Aufnahmefähigkeit der Wundauflage), ● Herstellerangaben. Grundsätzlich gilt: „So häufig wie nötig und so selten wie möglich.“

l 29

Wundmanagement Tab. 29.1 Wundauflagen in den einzelnen Wundstadien. Wundstadium

Beschreibung

Nekrose



● ●

Abgestorbenes Gewebe behindert Wachstum gesunder Zellen und bietet Bakterien optimalen Nährboden zur Ansiedelung und Vermehrung. Deshalb muss abgestorbenes Gewebe abgetragen werden! Beschaffenheit: trocken bis feucht Farbe: schwarz, braun, grünlich bis gelb

Wundauflage ● ● ●

Hydrogele in Gelform hydroaktive Wundauflage zur Nasstherapie Alginate (nur bei ausreichend Feuchtigkeit)

Foto: K.Protz, Thieme

Fibrinbeläge



● ●

Fibrinbeläge können die Heilung behindern. Bei chronischen Wunden kommt es zur vermehrten Fibrinbildung. Beschaffenheit: fest bis weich Farbe: gelb bis bräunlich (meist geruchlos)

Foto: K.Protz, Thieme

infizierte Wunde





bakterielles Wachstum, Keimbesiedlung ist auf den Körper übergegangen Symptome: Infektionszeichen!

● ●



silberhaltige Wundauflagen wirkstofffreie Wundauflagen mit hydrophober Wechselwirkung Antiseptika, z. B. Octenisept

Foto: K.Protz, Thieme

Wundgeruch





Foto: K.Protz, Thieme

206

z. B. bei Tumorwunden oder infizierten Wunden Wundgeruch: psychische Belastung und Einschränkung der Lebensqualität

Aktivkohlekompressen mit/ohne Silber

Moderne Wundtherapie

Tab. 29.1 Fortsetzung Wundstadium

Beschreibung

stark exsudierende Wunde





Wundauflage

Exsudat ist prinzipiell gut und wichtig, hält die Wunde feucht, spült u. a. Zelltrümmer aus Wunde Große Wundexsudationsmengen (z. B. durch Infektion) sind primär ursächlich zu behandeln.

Vlieskompressen mit Superabsorber

Tiefe Taschen, Wundhöhlen und Fisteln erschweren Wundversorgung, da Wundauflage Kontakt zum Wundgrund braucht. Wundhöhlen müssen aufgefüllt werden, sonst schließt sich Wunde nur oberflächlich und im Inneren bleibt ein infektgefährdeter Hohlraum zurück.



Granulationsgewebe ist gut durchblutet, gekörnt, feucht, glänzend, sauber und rot gefärbt. Neues Gewebe ist sehr empfindlich, deshalb Produkt wählen, das Wundruhe gewährleistet.



In der Epithelisierungsphase wächst die Wunde vom Rand her langsam zu, neues Gewebe wird gebildet. Die Wundexsudation nimmt ab. Wunde in dieser Phase vor Austrocknung schützen, lange Wundruhe gewährleisten durch atraumatischen Verbandwechsel (neues Gewebe darf nicht mit Wundauflage verkleben!)



Foto: K.Protz, Thieme

unterminierte Wunde





● ●

Alginate Cavity-Polyurethanschäume Hydrofaser

Foto: K.Protz, Thieme

granulierende Wunde









Hydrokolloidverbände Polyurethanschaum-/Hydropolymerverbände transparente Hydroaktivverbände

Foto: K.Protz, Thieme

epithelisierende Wunde

Foto: K.Protz, Thieme



● ● ●

transparente/dünne Hydrokolloidverbände transparenter Hydroaktivverband Hydrogelkompressen semipermeable Transparentfolienverbände

l 29

Wundmanagement Mund-/Nasenschutz anlegen, Verbandmaterial und Wundspülung/Antiseptika nach ärztlicher Anordnung, Reinigungs-/Hautdesinfektionsmittel bei primär heilenden Wunden, Fixiermaterialien, Schere, Abwurfbehälter

29.2.4 Verbandwechsel Grundsätze beim Verbandwechsel ●















● ●





● ●

ggf. Schmerzmedikation rechtzeitig vor Verbandwechsel verabreichen auf bequeme Positionierung während des Verbandswechsels achten Händedesinfektion (vor und nach Patientenkontakt, vor jeder aseptischen Maßnahme, nach Kontakt mit kontaminierten Substanzen) ggf. Schutzschürze und Mundschutz anziehen (nicht über offenen Wunde sprechen) Fenster und Türen schließen, auf ausreichende Beleuchtung achten Verfallsdatum der Materialien prüfen, keine angebrochenen Materialien verwenden! Materialien auf einer wischdesinfizierten Arbeitsfläche vorbereiten Wundauflage nur zuschneiden, wenn von Hersteller erlaubt (Beipackzettel) unsterile Handschuhe anziehen Material sinnvoll (nach Ablauf des Verbandwechsels) platzieren: steriles Material patientenfern, unsteriles Material patientennah (damit man nicht über sterile Materialien greifen muss, Kontaminationsgefahr!) Verbandwagen vor Kontamination schützen (z. B. abdecken, desinfizierend reinigen) Durchführung planen, Ablauf kurz im Kopf durchgehen, Materialien vollständig? (erspart unhygienische Gänge) kontaminierte Flächen umgehend desinfizieren! Non-Touch-Technik anwenden!

! Merke Reihenfolge Wundversorgung

Sind mehrere Wunden nacheinander zu versorgen, gilt: ● zuerst aseptische Wunden ● dann kontaminierte und kolonisierte Wunden ● dann infizierte, septische Wunden und schließlich Wunden, die z. B. mit MRSA oder anderen resistenten Keimen besiedelt sind Ziel: Aseptische Wunden sollen nicht kontaminiert werden! Non-Touch-Technik • Wundversorgung mit sterilen Materialien unter Anwendung der Non-Touch-Technik (engl. no touch = keine Berührung). Es gibt 2 Möglichkeiten: 1. Wundversorgung mit unsterilen Handschuhen und steriler Pinzette oder 2. mit sterilen Handschuhen.

Verbandwechsel bei primären und sekundären Wunden Vorbereitung ● Patienten informieren, geeigneten Zeitpunkt auswählen, ggf. Schmerzmittel rechtzeitig vor Verbandwechsel verabreichen, Intimsphäre schützen, Besucher aus dem Raum bitten, Bett auf Arbeitshöhe stellen ● Materialien auf wischdesinfiziertem Tablett oder Verbandwagen vorbereiten: unsterile Einmalhandschuhe, sterile Kompressen bzw. Tupfer, sterile Pinzetten, Schutzkleidung/Einmalschürze anziehen (keine langärmeligen Jacken/Kittel tragen); bei Erkältungen des Personals

208

Verbandwechsel bei primär heilenden Wunden Wiederholung: Primär heilende Wunde ist glatt, sauber, Wundränder liegen nah beieinander. ● Händedesinfektion, alten Verband mit unsterilen Handschuhen entfernen, Verband und Handschuhe im Abwurf verwerfen ● Wunde inspizieren, Hände erneut desinfizieren, unsterile Handschuhe anziehen ● ggf. Sprühdesinfektion mit passendem Hautdesinfektionsmittel ● mit steriler Pinzette und steriler Kompresse/Kugeltupfer Wundrand von innen nach außen wischen (pro Wischgang neue Kompresse oder Kugeltupfer) ● Wunde nach ärztlicher Anordnung versorgen, ggf. Klammern/Fäden ziehen ● Handschuhe verwerfen, Hände desinfizieren, VW dokumentieren ●

Verbandwechsel bei sekundär heilenden Wunden Wiederholung: sekundär heilende Wunde ist älter als 6 Stunden, sehr tief oder stark verschmutzt, granuliert von unten, Narbenbildung ● Händedesinfektion, alten Verband mit unsterilen Handschuhen entfernen, alten Wundverband inspizieren (z. B. Geruch, Wundexsudatmenge), Wundverband verwerfen, Handschuhe ausziehen, Händedesinfektion, neue Handschuhe anziehen ● sterile Wundreinigung durchführen (Non-Touch-Technik!), pro Wischgang neue Kompresse verwenden ● gereinigte Wunde inspizieren (Wundrand, Wundgrund, Wundumgebung, Exsudat, Lokalisation, Geruch, Farbe, Tiefe) ● Handschuhwechsel, Händedesinfektion, ggf. Fotodokumentation ● phasengerechte Wundversorgung mit entsprechenden Produkten, dazu Händedesinfektion, Handschuhe, sterile Arbeitsmaterialien (Non-Touch-Technik) ● Wundverband fixieren, Handschuhe entsorgen und hygienische Händedesinfektion ● Arbeitsfläche reinigen und Material entsorgen ● Hände desinfizieren, anschließend Wunddokumentation ●

Wunddokumentation

29.3 Wunddokumentation

29.3.2 Fotodokumentation

Die Wunddokumentation ist wichtig, um den Verlauf von Wundheilung und Therapie transparent für alle Beteiligten darzustellen. Zur Wunddokumentation gehören die Wundanamnese und die Wundanalyse. Es gilt: „Alles, was nicht dokumentiert wurde, ist weder nachvollziehbar noch beweisbar/belegbar.“



29.3.1 Schriftliche Dokumentation



Ziele: schriftliche Dokumentation mit Foto unterstützen, Wundstatus visualisieren, aktuellen Heilungsverlauf verdeutlichen Voraussetzungen: Patient bzw. Betreuer muss schriftliches Einverständnis geben. Auf dem Foto müssen Name, Geburtsdatum, Erstellungsdatum und Körperregion des Patienten vermerkt sein. Wundgröße durch Einmalmaßband kenntlich machen. Foto erst nach der Wundreinigung erstellen. Wundrand und Wundumgebung mit aufnehmen.

Wundanamnese Die erfassten Daten der Wundanamnese bilden die Grundlage für die Wunddokumentation. Beispiele für Daten: ● Informationen Patient/Angehörige: z. B. soziales Umfeld, Wohnsituation, Versorgung zu Hause ● Krankheitsbild: z. B. Begleit- und Stoffwechselerkrankung, Durchblutungsstörung ● psychosoziale Aspekte: z. B. Angst, soziale Isolation ● wundauslösende Faktoren: z. B. Druck ● negative Einflussfaktoren: z. B. Rauchen, Ernährung

Wundanalyse Die Wunde wird im Rahmen der Wundanalyse vermessen und beurteilt. Beispiele für die Wundeinschätzung: ● medizinische Wunddiagnose: z. B. Grunderkrankung, Wundart, Schweregrad ● Wundklassifikation: z. B. Dekubitus, diabetisches Fußulkus ● Schwergradeinteilung: z. B. Dekubitusklassifikation nach EPUAP ● Wundlokalisation: ausformulieren, in Dokumentation/ Schaubild anzeichnen ● Wunddauer: Einschätzung Belastung, Pflegezeit, Heilungszeit ● Rezidivanzahl: Anzahl der Rezidive, rezidivfreie Zeit ● Wundgröße: Länge, Breite und Tiefe der Wunde, Taschen, Fisteln? ● Wundrand/-umgebung: z. B. mazeriert, nekrotisch, ödematös, gerötet ● häufigste Gewebeart: z. B. Nekrose, Fibrinbelag, Granulationsgewebe, Biofilm ● Wundgeruch: ja/nein ● Exsudation: Menge, Farbe, Beschaffenheit, Geruch ● Infektionszeichen: Rötung, Schwellung, Schmerz, Funktionseinschränkung, Überwärmung ● Wundschmerzen: Schmerzintensität (Schmerzskala), Schmerzqualität (pochend, brennend, stechend usw.)

KOMPAK T Wundmanagement ●





● ●







Wundentstehung: Schädigung der Haut und ggf. des darunterliegenden Gewebes Ursache: Für die Wundbehandlung und den Heilungsverlauf ist die Entstehungsursache der Wunde entscheidend. Einteilung von Wunden: akute oder chronische Wunde? Entstehungsursache? Offene oder geschlossene Wunde? Verletzungstiefe? Keimbesiedelung? Heilungsprozess: primär und sekundär heilende Wunde? 3 Phasen der Wundheilung: Exsudationsphase, Proliferationsphase und Regenerationsphase Störfaktoren Wundheilung: lokale (z. B. Keimbesiedelung, Fremdkörper) und systemische (z. B. Alter, Ernährung) Störfaktoren Débridement (Wundtoilette): Entfernung von Verschmutzungen und Fibrinbelägen bei chronischen Wunden. Es wird zwischen mechanischem (z. B. Wundspülung) und chirurgischem (z. B. Wundreinigung mit Skalpell) Débridement unterschieden. Wundverlauf dokumentieren: z. B. Wundrand, Wundgrund, Wundumgebung, Exsudat, Lokalisation, Geruch, Farbe, Tiefe

Wunddokumentation

29.3 Wunddokumentation

29.3.2 Fotodokumentation

Die Wunddokumentation ist wichtig, um den Verlauf von Wundheilung und Therapie transparent für alle Beteiligten darzustellen. Zur Wunddokumentation gehören die Wundanamnese und die Wundanalyse. Es gilt: „Alles, was nicht dokumentiert wurde, ist weder nachvollziehbar noch beweisbar/belegbar.“



29.3.1 Schriftliche Dokumentation



Ziele: schriftliche Dokumentation mit Foto unterstützen, Wundstatus visualisieren, aktuellen Heilungsverlauf verdeutlichen Voraussetzungen: Patient bzw. Betreuer muss schriftliches Einverständnis geben. Auf dem Foto müssen Name, Geburtsdatum, Erstellungsdatum und Körperregion des Patienten vermerkt sein. Wundgröße durch Einmalmaßband kenntlich machen. Foto erst nach der Wundreinigung erstellen. Wundrand und Wundumgebung mit aufnehmen.

Wundanamnese Die erfassten Daten der Wundanamnese bilden die Grundlage für die Wunddokumentation. Beispiele für Daten: ● Informationen Patient/Angehörige: z. B. soziales Umfeld, Wohnsituation, Versorgung zu Hause ● Krankheitsbild: z. B. Begleit- und Stoffwechselerkrankung, Durchblutungsstörung ● psychosoziale Aspekte: z. B. Angst, soziale Isolation ● wundauslösende Faktoren: z. B. Druck ● negative Einflussfaktoren: z. B. Rauchen, Ernährung

Wundanalyse Die Wunde wird im Rahmen der Wundanalyse vermessen und beurteilt. Beispiele für die Wundeinschätzung: ● medizinische Wunddiagnose: z. B. Grunderkrankung, Wundart, Schweregrad ● Wundklassifikation: z. B. Dekubitus, diabetisches Fußulkus ● Schwergradeinteilung: z. B. Dekubitusklassifikation nach EPUAP ● Wundlokalisation: ausformulieren, in Dokumentation/ Schaubild anzeichnen ● Wunddauer: Einschätzung Belastung, Pflegezeit, Heilungszeit ● Rezidivanzahl: Anzahl der Rezidive, rezidivfreie Zeit ● Wundgröße: Länge, Breite und Tiefe der Wunde, Taschen, Fisteln? ● Wundrand/-umgebung: z. B. mazeriert, nekrotisch, ödematös, gerötet ● häufigste Gewebeart: z. B. Nekrose, Fibrinbelag, Granulationsgewebe, Biofilm ● Wundgeruch: ja/nein ● Exsudation: Menge, Farbe, Beschaffenheit, Geruch ● Infektionszeichen: Rötung, Schwellung, Schmerz, Funktionseinschränkung, Überwärmung ● Wundschmerzen: Schmerzintensität (Schmerzskala), Schmerzqualität (pochend, brennend, stechend usw.)

KOMPAK T Wundmanagement ●





● ●







Wundentstehung: Schädigung der Haut und ggf. des darunterliegenden Gewebes Ursache: Für die Wundbehandlung und den Heilungsverlauf ist die Entstehungsursache der Wunde entscheidend. Einteilung von Wunden: akute oder chronische Wunde? Entstehungsursache? Offene oder geschlossene Wunde? Verletzungstiefe? Keimbesiedelung? Heilungsprozess: primär und sekundär heilende Wunde? 3 Phasen der Wundheilung: Exsudationsphase, Proliferationsphase und Regenerationsphase Störfaktoren Wundheilung: lokale (z. B. Keimbesiedelung, Fremdkörper) und systemische (z. B. Alter, Ernährung) Störfaktoren Débridement (Wundtoilette): Entfernung von Verschmutzungen und Fibrinbelägen bei chronischen Wunden. Es wird zwischen mechanischem (z. B. Wundspülung) und chirurgischem (z. B. Wundreinigung mit Skalpell) Débridement unterschieden. Wundverlauf dokumentieren: z. B. Wundrand, Wundgrund, Wundumgebung, Exsudat, Lokalisation, Geruch, Farbe, Tiefe

30

Verbandtechniken

Fehlstellung korrigieren komprimierend

Gips

Binden

Kompression Kopf

Blutung stillen

ruhigstellend

Unterschenkel

Lokalisation,

Wundsekret aufsaugen

Ruhigstellung

Material, z.B.

Schutz vor Keimen

Wirkungsweise, z.B. Ziele und Indikationen, z.B. Einteilung

Mittelzugbinden Kurzzugbinden

Langzugbinden

Bindenarten

Stumpfbandagierung

Fixierung von Verbänden und Wundauflagen

Verbandarten Netzschlauchverband

Bindenverband

Handverband Gipsverband

Schlauchverband

Knieverband Fußverband

doppelte Länge verwenden

z.B. Kopfverband z.B. Brustverband

Ruhigstellung von Gliedmaßen und Gelenken

DMS-Kontrolle!

Fixierung von Verbänden und Wundauflagen

Verbandarten

30.1 Grundlagen

Abb. 30.1 Schildkrötenverband am Knie.

Einteilung ● Lokalisation: z. B. Kopf- oder Handverband ● verwendetes Material: z. B. Binden, Gips ● Wirkungsweise: z. B. ruhigstellend, komprimierend ● Aussehen: z. B. Rucksack- oder Dreiecktuchverband ● Eigennamen: z. B. Desault- oder Gilchrist-Verband

7 5 3

Ziele Schutz vor Keimen, mechanischen oder thermischen Einflüssen ● Wundsekret aufsaugen (Wundverband) ● Blutungen stillen (Druckverband) ● Fehlstellungen korrigieren (Extensionsverband) ● Gefäße im Rahmen der Thromboseprophylaxe komprimieren (Kompressionsverband) ● Gliedmaßen oder Gelenke ruhigstellen (Gipsverband, Stützverband)

1



Indikationen Distorsionen (Verstauchungen) ● Luxationen (Verrenkungen) ● Frakturen (Brüche) ● Blutstillung ● Thromboseprophylaxe und -therapie ● Wundauflagen fixieren ● zum Auftragen von lokalen Arzneimitteln, z. B. Salben

2 4

6



30.2 Verbandarten 30.2.1 Bindenverband Definition Bindenverband Elastischer, mit Textilbinden gewickelter Verband. ●





● ●





Bindenbreite orientiert sich am Durchmesser der zu verbindenden Extremität. Verband immer herzwärts wickeln, Ausnahme: absteigender Kornährenverband Verband in physiologischer Grundstellung anlegen (Extension oder Flexion) Bindenabschluss sollte nicht über einer Wunde liegen. zu Beginn kreisförmig wickeln, um die Binde zu befestigen (Kreisgang) an konisch zulaufenden Gliedmaßen im Schraubengang (Spiralgang) wickeln bei gelenküberschreitenden Verbänden Kornährenverband anlegen

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015 ●

! Merke



Kurzzugbinden: um ca. 50 % dehnbar. Bewirken hohen Druck bei Muskelanspannung und niedrigen Druck in Ruhe. Indikation: starke Kompression, z. B. bei tiefer Venenthrombose. Mittelzugbinden: um ca. 90 % dehnbar. Indikation: mittelstarke Kompression z. B. bei komprimierender Wundversorgung.

Beine wickeln

Es gilt der Grundsatz: „Immer von innen nach außen wickeln.“

Verbände mit Binden ●







Handverband: kann auf- oder absteigend gewickelt werden, Schmuck an Fingern oder Handgelenk der betroffenen Hand entfernen Knieverband: oft als Schildkrötenverband gewickelt, Knie ist leicht angewinkelt oder gestreckt (▶ Abb. 30.1) Fußverband: immer von innen nach außen wickeln (Kornährenverband an Zehengrundglied beginnen), Patient sollte sitzen, Verband sollte keine Falten bilden Stumpfbandagierung: Ziel: nach OP Ödeme und Hämatome vermeiden, Phantomschmerz reduzieren, Bandagierung formt Stumpf (wichtig für spätere Prothesenanpassung)

30.2.2 Gipsverband ●

Bindenarten ●

Langzugbinden: um ca. 180 % dehnbar. Bewirken geringen Druck bei Muskelanspannung und hohen Druck in Ruhe. Wegen hoher Ruhekompression nicht über Nacht anwenden! Indikation: bei leichten Kompressionsverbänden, z. B. um Bänder und Gelenke zu entlasten.







Indikationen: zur Ruhigstellung von Gliedmaßen und Gelenken, z. B. bei Frakturen. Auch bei entzündlichen Knochen- und Gelenkprozessen oder zur Korrektur von Fehlstellungen. Gipsarten: Es gibt geschlossene Gipsverbände oder Gipsschienen oder eine Kombination von beiden. Spaltung: Gips wird nach der Aushärtung gespalten, um verstärkte Weichteilschwellung mit einhergehender Durchblutungsstörung oder Nervenschädigung zu vermeiden. DMS-Kontrolle: Durchblutung (Nagelbettprobe, Hautkolorit, Hauttemperatur), Motorik (Finger, Zehen bewegen), Sensibilität (Taubheitsgefühl, Kribbeln) prüfen

l 30

Verbandtechniken

30.2.3 Schlauchmullverband ● ●





Indikationen: Fixierung von Verbänden und Wundauflagen Vorteile: ist sehr dehnbar und anschmiegsam, rutscht nicht und liegt fest an, ohne abzuschnüren, liegt auch über konischen Körperpartien glatt an Anlegen eines Schlauchmullverbands: kann mit Anbringhilfe (Applikator) angelegt werden. Schlauchmull wird dazu über Applikator gerollt und über den zu verbindenden Körperteil gestülpt. Arten von Schlauchmullverbänden: Kopfverband, Brustverband, Desault-Verband, Gilchrist-Verband, Handverband, Fingerverband

KOMPAK T Verbandtechniken ●





30.2.4 Netzschlauchverbände ● ●





212

Indikationen: Fixierung von Verbänden und Wundauflagen Vorteile: besteht aus einem weitmaschigen und extrem dehnbaren Baumwoll-Polyamid-Gemisch, kann an jeder Stelle und in jede Richtung geschnitten werden, reißt nicht ein und franst nicht aus, passt sich gut an Körperoberfläche an, schnürt nicht ein, ist u. a. indiziert bei Pflasterallergie oder Wundinfektion mit häufigen Verbandwechseln, normaler Wärme- und Feuchtigkeitsaustausch der Haut bleibt uneingeschränkt erhalten Ausmessen des Verbands: Netzschlauchmull an zu verbindendem Körperteil ungedehnt abmessen und über Wundauflage ziehen, ggf. doppelte Länge verwenden und noch einmal umstülpen Arten von Netzschlauchverbänden: Fixierung an Kopf, Rumpf, Extremitäten, Fingern möglich



Einteilung von Verbänden nach: Lokalisation, verwendetem Material, Wirkungsweise, Aussehen und Eigenname Ziele von Verbänden: Schutz vor äußeren Einflüssen, Aufsaugen von Wundsekret, Blutstillung, Korrektur von Fehlstellungen, Komprimierung von Gefäßen, Ruhigstellung von Gliedmaßen oder Gelenken Indikationen von Verbänden: Distorsionen, Luxationen, Frakturen, Blutstillung, Thromboseprophylaxe und -therapie, Fixierung von Wundauflagen, zum Auftragen von lokalen Arzneimitteln Verbandarten: Bindenverband, Gipsverband, Schlauchmullverband, Netzschlauchverband

6 600 ieme

Spezielle Pflegesituationen und therapeutische Pflegeaufgaben 31 Pflege bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 32 Das Kind im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 33 Grundlagen der Pflege im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 34 Grundlagen der Pflege von Menschen mit geistiger Behinderung . . . . . . . . . . 238 35 Grundlagen der häuslichen Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 36 Medikamentenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 37 Schmerzmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 38 Ernährungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 39 Pflege bei Antikoagulation und Thrombolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 40 Wickel und Auflagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 41 Perioperative Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 42 Pflege bei Fieber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 43 Pflege von chronisch kranken und multimorbiden Patienten . . . . . . . . . . . . . 284 44 Pflege von Patienten mit malignen Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 45 Grundlagen der Intensivpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 46 Pflege des sterbenden Menschen – Palliative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 47 Kultursensible Pflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 48 Grundlagen einer Pflegeethik und ethische Grenzsituationen in der Pflege . . . 312 49 Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 50 Grundlagen der Kinästhetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 51 Grundlagen der Basalen Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 52 Grundlagen des Bobath-Konzepts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

Schwangerschaft

31.1 Schwangerschaft 31.1.1 Beratung der schwangeren Frau ●









Ernährung: Energiebedarf steigt gegen Ende der Schwangerschaft geringfügig an (um ca. 10 %). Eine ausgewogene Ernährung mit viel Gemüse, Obst, Vollkorn- und Milchprodukten, fettarmem Fisch und Fleisch ist anzustreben. Vitamine und Mineralstoffe: hoher Bedarf an Vitaminen, Mineralstoffen bzw. Spurenelementen (insbesondere Jod, Folsäure und Eisen) Gewicht: Gewichtszunahme von 10–16 kg ist physiologisch. Normalgewicht vor der Schwangerschaft wirkt der Entwicklung eines Gestationsdiabetes entgegen. Sport: Regelmäßige Bewegung trägt zu einem unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf bei. Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko und dem Risiko starker Erschütterungen (z. B. Kampf- und Leistungssport, Reiten) sind nicht empfehlenswert. Vorsorgeuntersuchungen: Empfehlung, Vorsorgeuntersuchungen wahrzunehmen, um den Schwangerschaftsverlauf und die Entwicklung des Kindes besser beobachten zu können.

ACHTUNG Zum Schutz vor Infektionen wie Listeriose und Toxoplasmose (können zu Schäden für das Kind führen) sollte auf den Verzehr von rohen tierischen Lebensmitteln verzichtet werden. Insbesondere von nicht richtig durchgebratenem Fleisch, Rohwurst, rohem Fisch, Rohmilch, Weichkäse, Räucherfisch, rohen Eiern und daraus hergestellten, nicht durcherhitzten Speisen und Produkten sollte abgesehen werden. ●









Koffein: maximal 3 Tassen Kaffee pro Tag. Höhere Mengen oder koffeinhaltige Energydrinks können zu Unruhe, Hypertonie, Schlafstörungen und zu einer verringerten Aufnahme von Eisen und Kalzium führen. Alkohol: Selbst auf geringe Mengen Alkohol sollten Schwangere verzichten. Sonst besteht die Gefahr des fetalen Alkoholsyndroms oder der Alkoholembryopathie). Nikotin: Rauchen wirkt sich schädlich auf das Ungeborene aus (u. a. niedriges Geburtsgewicht, kindliche Entzugssymptomatik). Drogen: Drogenabhängige Schwangere bedürfen der Betreuung durch ein professionelles, interdisziplinäres Team. Medikamente: Jede Medikamenteneinnahme in der Schwangerschaft sollte in Rücksprache mit dem Arzt erfolgen (embryo-/fetotoxische Wirkungen sind möglich, z. B. bei Antibiotika, Antiepileptika, Antihypertensiva, Zytostatika).

31.1.2 Schwangerschaftsbeschwerden

! Merke Komplikationen

Hinweise auf Komplikationen können vaginale Blutungen, starke Schmerzen im Bauchraum, wegfallende Kindsbewegungen und das Entwickeln von starken Ödemen sowie eine plötzliche starke Gewichtszunahme (> 2 kg/ Woche) sein.

Häufige Schwangerschaftsbeschwerden und Möglichkeiten zu deren Linderung sind: ● Hypotonie: entsteht durch die hormonell bedingte Tonusveränderung der Gefäßwände. Ein dauerhaft zu niedriger Blutdruck kann zu Kreislaufproblemen und zur Unterversorgung des Fetus führen. Maßnahmen: Regelmäßige Ruhe- und Entspannungszeiten, aber auch leichte körperliche Bewegung sowie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr unterstützen den Kreislauf. ● Hautveränderungen: Veränderter Hormonhaushalt sorgt für stärkere Durchblutung der Haut und vermehrte Schweißbildung. Haut wird durch Wachstum des Bauches und ggf. Ödeme gedehnt. Ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel kann es zu verstärktem Juckreiz kommen. Maßnahmen: bequeme Kleidung, regelmäßiges Eincremen und die Körperpflege mit pH-neutralen Waschlotionen können Linderung verschaffen. ● vaginale Infektionen: Durch die gesteigerte Durchblutung der Geschlechtsorgane und die gesteigerte Absonderung vaginaler Flüssigkeit neigen Schwangere zu Pilz- und anderen vaginalen Infektionen. Anzeichen sind: Juckreiz nach dem Wasserlassen oder dem Geschlechtsverkehr, Brennen, weißlicher Belag oder Ausfluss. Maßnahmen: gründliche Genitalhygiene durchführen, keine alkalischen Seifen verwenden, bei fortgeschrittener Pilzinfektion Antimykotikum, atmungsaktive Unterwäsche und Kleidung z. B. aus Baumwolle tragen. ● Ödeme: Häufigste Lokalisation sind Fuß- und Handrückenödeme, ebenso wie geschwollene Augenlider. Ursache sind hormonelle Veränderungen (Progesteron erhöht Durchlässigkeit der Venenwände für Flüssigkeit und onkotischer Druck nimmt ab). So tritt mehr Flüssigkeit in das Unterhautfettgewebe. Maßnahmen: Beine regelmäßig hochlegen, Beine herzwärts ausstreichen, eiweißreiche Kost. ● Varizen: Durch die höhere Blutmenge, den Druck des wachsenden Kindes und den verringerten Tonus der Gefäßwände bilden sich im Lauf einer Schwangerschaft oft Krampfadern (Varizen) bzw. verstärken sich. Zusätzliche Risikofaktoren: Übergewicht, Bewegungsmangel, langes Stehen, familiäre Veranlagung. Maßnahmen: Beine hochlegen, um venösen Rückfluss zu fördern, Wechselduschen, Bewegung, Schwimmen, Spazieren, ggf. Stützstrümpfe tragen. ● Übelkeit und Erbrechen: Morgenübelkeit und Erbrechen, besonders im ersten Drittel der Schwangerschaft. Die Ursache ist nicht bekannt. Stress und fette, stark gewürzte Lebensmittel können die Symptomatik verstärken. Maßnahmen: eher kleine Mahlzeiten, ggf. Ernährungsumstellung, Bewegung, Entspannung, ggf. Antiemetika bei massiver Schwangerschaftsübelkeit (Hyperemesis gravidarum). ● Sodbrennen: Zunehmende Größe der Gebärmutter führt zu einer Lageveränderung des Magens, dadurch fließt Magensäure in Speiseröhre zurück. Auch eine hormonell bedingte Schwäche der Kardiamuskulatur (Mageneingangsmuskulatur) kann zu Sodbrennen führen. Stress und fette, stark gewürzte Lebensmittel können Symptomatik verstärken. Maßnahmen: kleine Portionen essen, auf scharfe und fettreiche Speisen verzichten, Oberkörperhochlage nach dem Essen, ggf. Einnahme von Antazida oder H2-Rezeptoren-Blockern. ● Schmerzen: Besonders ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel kann es durch die Dehnung und Verlagerung der Gebärmutterbänder zu stechenden Schmerzen im seitlichen Bauchbereich kommen, die bis in die Labien ziehen.

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Pflege bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett



Die Schmerzen verschwinden von selbst nach kurzer Zeit. Oft kommt es auch zu Rückenschmerzen. Ursache: Schonhaltung, um Gewicht des Kindes auszugleichen. Auch Symphysenschmerzen, Druckschmerzen, Stauungsschmerzen oder Schmerzen beim Gehen treten häufig auf. Wichtig: Schmerz ist immer subjektiv! Maßnahmen: Bewegung, Schwimmen, Schonen, Entspannungs- und Lockerungsübungen usw. Schwangerschaftswehen: fördern die Durchblutung des Uterus und das Wachstum der Muskulaturschicht der Gebärmutter. Sogenannte Senkwehen treten i. d. R. in den letzten Wochen vor der Geburt auf, sie sind nur wenig schmerzhaft und werden oft nicht bemerkt. Regelmäßige Schmerzen, die mit einer Verhärtung des Bauches einhergehen, können auf eine vorzeitige Wehentätigkeit oder eine Plazentalösung hindeuten und bedürfen ärztlicher Abklärung.

31.1.3 Pflege bei Hypertonie, Präeklampsie, HELLP-Syndrom, Eklampsie Hypertonie, Präeklampsie, HELLP-Syndrom und Eklampsie sind Komplikationen, die u. a. mit einem erhöhten Blutdruck einhergehen, die Ursache hierfür ist unklar. ● Gestationshypertonie: Blutdruck steigt auf Werte über 140/90 mmHg. Symptome entsprechen denen einer Hypertonie. Maßnahmen: körperliche Schonung und Ruhe sowie ausgewogene Ernährung bei leichten Formen. Bei Blutdruckwerten über 170/100 mmHg antihypertensive Therapie. ● Präeklampsie: Gestationshypertonie nach der 20. SSW, die mit Proteinurie und Ödemen einhergeht. Sehstörungen, Kopf- und Oberbauchschmerzen, Ohrensausen, Schwindel und Erbrechen können symptomatisch auftreten. Maßnahmen: stationäre Aufnahme und Überwachung (Vitalzeichenkontrolle, siehe Kap. 16), Bettruhe, Ein- und Ausfuhrbilanzierung, auf Flüssigkeitseinlagerung und starke Gewichtszunahme achten, ggf. ist die Entbindung des Kindes notwendig. ● HELLP-Syndrom: lebensbedrohliche Variante der Präeklampsie, bei der zusätzlich eine Hämolyse, Thrombozytopenie und ein Anstieg der Leberenzyme vorliegen. Als Leitsymptom tritt ein rechtsseitiger Oberbauchschmerz auf. Ebenso können Übelkeit und Erbrechen auftreten. Maßnahmen: siehe Präeklampsie. ● Eklampsie: Auftreten von generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfällen im Verlauf einer Präeklampsie. Die Eklampsie kann vor, während oder nach der Geburt entstehen (bis 10 Tage postpartal). Symptome bzw. Vorboten sind z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen, Augenflimmern, Übelkeit und Erbrechen. Maßnahmen: siehe Präeklampsie. Präventiv kann eine Schwangere mit bekannter Präeklampsie Magnesiumsulfat i. v. erhalten, dies senkt die Krampfneigung.

31.1.4 Pflege bei drohender Frühgeburt Definition Frühgeburt Eine Frühgeburt ist eine Lebendgeburt vor der vollendeten 37. SSW.

Symptome ●





● ●

Maßnahmen ●

● ●

● ●



Bettruhe bis zur 35. SSW sowie stressfreie und ruhige Umgebung starkes Pressen beim Stuhlgang vermeiden Die medikamentöse Therapie mit Tokolytika erfordert aufgrund ihrer Nebenwirkungen (u. a. Tachykardie, Herzrhythmusstörungen) eine engmaschige Überwachung der Vitalzeichen (siehe Kap. 16) und die psychosoziale Unterstützung der Schwangeren. regelmäßige CTG-Kontrollen durch die Hebamme bei vorzeitigem Blasensprung: engmaschige Temperaturkontrollen (Gefahr des Amnioninfektionssyndroms) enge psychische Begleitung, um die Mutter bestmöglich unterstützen zu können

31.1.5 Pflege bei Placenta praevia Definition Placenta praevia Bei einer Placenta praevia überdeckt die Placenta ganz oder teilweise den Muttermund. Dies kann bereits vorgeburtlich zu Komplikationen (wie Ablösung von Plazentateilen) führen. Meist wird die Placenta praevia im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung in der Schwangerschaft festgestellt. Begünstigt wird die atypische Lokalisation der Plazenta durch vorausgegangene Operationen am Uterus, Mehrlingsschwangerschaften und rasch aufeinanderfolgende Schwangerschaften. Leitsymptom ist eine schmerzlose vaginale Blutung (Frischblut) im letzten Trimenon (▶ Abb. 31.1).

Maßnahmen ●









218

regelmäßige, schmerzende Uteruskontraktionen, vorzeitige Öffnung des Muttermunds vorzeitiger Blasensprung mit tropfen- oder schwallartigem Fruchtwasserabgang vor der 37. SSW menstruationsähnliche Krämpfe, Druck- oder Schweregefühl durch das Absinken des Kindes verstärkter, veränderter vaginaler Ausfluss Juckreiz oder Brennen in der Scheide, Schmerzen bei der Urinausscheidung

Bei reifem Kind wird eine schnelle Entbindung (per Sectio) angestrebt. bei unreifem Kind und schwacher Blutung: abwarten mit engmaschiger Überwachung von Mutter und Kind bei Wehentätigkeit: Tokolyse mit Wehenhemmern und Lungenreifespritze (Glukokortikoide) notwendig (Blutzuckerkontrollen!) Beobachtung auf hämorrhagische Schocksymptome (Blässe, Unruhe, Kaltschweißigkeit, Tachykardie, Dyspnoe) strenge Bettruhe bis zum Versiegen der Blutung

Geburt Abb. 31.1 Placenta praevia.

normale Plazenta

Placenta praevia marginalis

Placenta praevia partialis

Placenta praevita totalis

Es werden 4 Formen der Placenta praevia unterschieden. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

31.1.6 Pflege bei Fehl- oder Totgeburt



Definition Fehl- oder Totgeburt Ein Kind, das weniger als 500 g bei der Geburt wiegt und keine Lebenszeichen zeigt, wird als Fehlgeburt bzw. Abort bezeichnet. Bei einer Totgeburt wiegt das Kind mehr als 500 g und zeigt ebenfalls keine Lebenszeichen bei der Geburt.





Ursachen Zu einem Abort kann es gezielt durch eine Abtreibung oder auch spontan kommen. Die Ursachen sind dann oft unklar. Mögliche Faktoren sind: ● mütterliche Faktoren: z. B. Gebärmutterfehlbildungen, Zervixinsuffizienz, Infektionen, Traumen, Tumoren, vorzeitige Plazentalösung ● kindliche Faktoren: z. B. Fehlbildungen, gestörte Immuntoleranz ● exogene Faktoren: z. B. Strahlung, Medikamente

Symptome ● ●



schmerzlose vaginale Blutungen wehenartige, ziehende Unterbauchschmerzen mit verstärkter Blutung bei Spätabort (nach 12. SSW): Blasensprung ohne Wehen oder Blutung

Maßnahmen Die Therapie ist abhängig vom Stadium des Abortgeschehens. ● bei Möglichkeit der Schwangerschaftserhaltung: strenge Bettruhe, Magnesiumsubstitution zur Ruhigstellung der Uterusmuskulatur ● bei Spontanabort bzw. Absterben des Kindes: in frühem Stadium Ausschabung, bei fortgeschrittener Schwangerschaft „natürliche“ Geburt des Kindes (stille Geburt)





nach einem Abort: psychosoziale Unterstützung der Eltern, engmaschige Vitalzeichenkontrolle (siehe Kap. 16), auf vaginale Blutung/Lochien (z. B. Menge, Farbe, Geruch) und Rückbildung des Uterus achten (z. B. Uterus gut kontrahiert, weich oder schmerzhaft?), Abstillen (z. B. medikamentös, Brust kühlen, engen BH tragen, Salbeitee oder Pfefferminztee trinken) bei Rh-negativen Frauen: Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe Rücksicht nehmen: Unterbringung im Einzelzimmer (nicht auf der Wochenbettstation, psychische Belastung hoch!), Wutausbrüche und Weinen nicht persönlich nehmen (gehört zum Trauerprozess) Zeit zum Abschied: Eltern Zeit zum Verabschieden lassen, Erinnerungsstücke anfertigen (Fotos, Fußabdrücke o. Ä.) professionelle Hilfe: psychologische Weiterbetreuung organisieren, Kontaktadressen von Elterninitiativen und Selbsthilfegruppen mitgeben

31.2 Geburt Zur bedarfs- und bedürfnisgerechten Unterstützung und Förderung einer physiologischen Geburt siehe auch den Expertinnenstandard „Förderung der physiologischen Geburt“ (siehe Kap. 10.4).

31.2.1 Zeichen der bevorstehenden Geburt ● ●

● ●

Abgang eines blutigen Schleimpfropfs Vor- und Senkwehen (treten vor Geburt auf, kindlicher Kopf tritt in das Becken ein) Kopf tritt tiefer Abgang von Fruchtwasser (sog. Blasensprung)

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Pflege bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett Abb. 31.2 Geburtsverlauf.

Senkwehen

Vorwehen

Eröffnungswehen

Austreibungswehen

Presswehen

Nachgeburtswehen

• 3–4 Wochen vor Geburt • unregelmäßige Abstände

• wenige Tage vor der Geburt • 6–12-mal pro Stunde • können sehr schmerzhaft sein

• zunächst alle 10 min • später alle 2 min

• alle 2–3 min nach Öffnung des Muttermunds • werden im Verlauf immer stärker und häufiger

• dauern an bis zur Austreibung des Kindes

• dauern das Wochenbett lang an • sorgen für Austreibung der Plazenta • sorgen für Rückbildung des Uterus

Kopf des Kindes ist ins Becken eingetreten

Kopf des Kindes ist genau im Becken ausgerichtet

Muttermund ist > 2 cm offen

Kind hat Beckenboden erreicht

Geburt

Arten von Wehen. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

31.2.2 Geburtsphasen und Wehen Eine Spontangeburt lässt sich in 3 Phasen unterteilen. Die Art der Wehen verändert sich von Phase zu Phase (▶ Abb. 31.2). Bei Mehrgebärenden sind die Phasen oft kürzer als bei Erstgebärenden. Kommt es unter der Geburt z. B. zu einem Geburtsstillstand oder einem fetalen Sauerstoffmangel, kann die Verwendung von Instrumenten (Vakuumextraktion [VE], Geburtszange [Forzeps]) notwendig sein. 1. Eröffnungsphase (ca. 6–9 Std.): Zeitraum vom Geburtsbeginn bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes (längster Teil der Geburt). Eröffnungswehen sind regelmäßig wiederkehrend und schmerzhaft. Muttermund öffnet sich um ca. 1 cm/Std. 2. Austreibungsphase (ca. 1–2 Std.): Zeitraum zwischen vollständiger Eröffnung des Muttermunds und der Geburt des Kindes. Austreibungswehen sind kurz und heftig, über die anschließenden Presswehen kann die Frau aktiv mithelfen. Der kindliche Kopf tritt durch die Scheide (Dammschutz!), anschließend folgen die Schultern und der Rest des Körpers. 3. Nachgeburtsphase (bis zu 60 Min.): Zeitraum nach der Geburt des Kindes bis zur Geburt der Plazenta. Nachwehen unterstützen Kontraktion der Gebärmutter, die Plazenta löst sich von der Gebärmutterwand. Plazenta muss vollständig sein (Plazentarest: Gefahr von verstärkter Blutung, Entzündung).

31.2.3 Häufige mütterliche Geburtsverletzungen Durch die starke Überdehnung des Gewebes kann es unter Geburt zu Geburtsverletzungen kommen. Abgesehen von der Episiotomie (Dammschnitt) stellt der Dammriss die häufigste Geburtsverletzung dar. Auch Risse von Uterus, Scheide, Klitoris und Labien können vorkommen. Der Wundbereich ist geschwollen, schmerzhaft und gerötet.

Dammriss ● ●







Dammschnitt (Episiotomie) ●



Ist eine Spontangeburt nicht möglich oder von der Mutter aus psychischen Gründen nicht leistbar, wird das Kind per Kaiserschnitt (Sectio caesarea, kurz Sectio) entbunden. Man unterscheidet zwischen primärer Sectio (Sectio vor Geburtsbeginn) und sekundärer Sectio (Sectio nach Geburtsbeginn).





220

Beim Dammriss unterscheidet man folgende Schweregrade: Dammriss 1. Grades: Hauteinriss des Scheideneingangs, der Vagina und des Dammes Dammriss 2. Grades: Riss der Dammmuskulatur bis zum analen Sphinkter Dammriss 3. Grades: Riss mit Verletzung des analen Sphinkters Dammriss 4. Grades: Dammriss 3. Grades mit Riss der Rektumvorderwand (Risiko Stuhl- und Urininkontinenz)

Einschneiden des Dammes mit dem Zweck, den Beckenausgang zu erweitern Der Dammschnitt beschleunigt die Geburt, verkürzt den Geburtsweg und vermindert den Druck auf den kindlichen Kopf (z. B. bei Frühgeburten, Zwillingsgeburten, Vakuumextraktion). Die Schnittführung kann median, mediolateral oder lateral verlaufen. Von einem routinemäßigen Dammschnitt sollte abgesehen werden (Problem: u. a. Wundheilungsstörung, glatte Wundränder heilen schlechter).

Wochenbett

31.3 Wochenbett



Definition Wochenbett Die ersten 6–8 Wochen nach der Geburt bezeichnet man als Wochenbett (Puerperium). Aufgaben des Wochenbettes ● Aufbau und Intensivierung der Mutter-Kind-Bindung ● Beginn und Aufrechterhaltung der Stillbeziehung ● Geburtsverletzungen heilen ● Rückbildung aller schwangerschafts- und geburtsbedingten Veränderungen ● Wiederherstellen des Menstruationszyklus und Umstellung der Hormonsituation ● An- und Übernahme der neuen sozialen Rolle als Mutter oder Vater

31.3.1 Pflege der gesunden Wöchnerin Stillen Vorteile ● Muttermilch ist die optimale Nahrung für den Säugling. Sie passt sich in Menge und Zusammensetzung den Bedürfnissen des Kindes an: – Vormilch (Kolostrum): wird in den ersten Tagen nach Geburt gebildet, ist vitamin- und eiweißreich sowie fettund kohlenhydratarm (leicht verdaulich). – Übergangsmilch: wird nach Milcheinschuss gebildet (durch Wegfall der Schwangerschaftshormone und Plazentaausstoßung kann Prolaktin [Milchbildungshormon] wirken, die Milchbildung wird gesteigert. Durch die Stimulation der Brustwarze beim Stillen wird Oxytocin ausgeschüttet, dieses bringt die Milch ins Fließen. Die Brüste sind im Milcheinschuss meist prall und gespannt, regelmäßiges Anlegen oder ggf. das Entleeren der Brust von Hand ist wichtig, um einer Brustentzündung vorzubeugen. Bei starker Schwellung können Kohl- oder Quarkwickel für Linderung sorgen). Die Milch enthält jetzt mehr Kohlenhydrate und Fette und weniger Eiweiß. – reife Frauenmilch: wird nach ca. 2 Wochen gebildet. Verändert sich während des Stillens, anfangs wässrigere Milch, dann fetthaltigere Milch. Enthält alles, was der Säugling an Nährstoffen braucht. ● Stillen fördert die Mutter-Kind-Beziehung. Die Stillhäufigkeit richtet sich nach dem Bedarf des Kindes (ad libitum). In den ersten Tagen nach der Geburt sollte das Kind ca. 8-mal in 24 Stunden angelegt werden. Also etwa alle 3 Stunden. Dies steigert die Milchbildung und fördert den Milcheinschuss. ● Muttermilch enthält Antikörper und senkt die Risiken für Diabetes Typ 1 und SIDS und senkt das Allergierisiko. ● Muttermilch ist jederzeit und überall verfügbar. ● Stillen fördert die Uterusrückbildung.





Pflege ●









Prinzipien und Stillpositionen ● Vorbereitung: Stillfreundliche Atmosphäre schaffen, bequeme Stillposition ermöglichen (im Sitzen z. B. Hocker unter Füße), Händedesinfektionsmittel, Getränk bereitstellen, Patientenruf in Griffnähe.

Prinzipien beim Anlegen: Kurze Brustmassage vor dem Anlegen fördert Milchbildung und Milchfluss. Kind liegt Bauch an Bauch mit der Mutter. Kind wird zur Brust geführt und nicht die Brust zum Kind. Kind sollte beim Stillen die gesamte Brustwarze mit Vorhof erfassen (Mund weit öffnen). Ein regelmäßiger Wechsel der Brust sowie der Stillposition fördert die vollständige Entleerung der Brüste und die Milchbildung. Schläft das Kind beim Stillen schnell ein, Hände und Füße massieren, ggf. zwischenwickeln. Beim Beenden der Mahlzeit das Vakuum mit einem Finger lösen. Was tun bei wunden Brustwarzen? Saugverhalten des Kindes und Anlegetechnik prüfen. Nuckelt das Kind nur, hat es die Brustwarze ausreichend im Mund? Luft und Licht an Brustwarze lassen. Muttermilchreste auf der Brustwarze antrocknen lassen. Pflegesalbe dünn auftragen (z. B. Lansinoh). Gesunde Seite zuerst anlegen und Stillzeit an betroffenen Seite verkürzen. Ggf. Stillhütchen verwenden oder abpumpen, wenn Stillen extrem schmerzhaft ist. häufige Stillpositionen: Wiegehaltung, Rückengriff (Football-Haltung), Stillen im Liegen



Uterusrückbildung: Täglich Fundusstand kontrollieren. Der Fundus sollte gut kontrahiert (fest) und nicht schmerzhaft sein. Bewegung, Wochenbettgymnastik und Stillen fördern die Rückbildung. Lochien: täglich Menge, Farbe und Geruch der Lochien kontrollieren. Versiegt der Wochenfluss frühzeitig (und ist der Fundus schmerzhaft und steigt die Temperatur), kann ein Lochialstau (z. B. durch einen Koagel) vorliegen (siehe Kap. 31.3.2). Regelmäßiger Vorlagenwechsel und Abspülen der Vulva mit klarem Wasser bei jedem Toilettengang (6–8-mal täglich), keine Tampons benutzen. Dammriss oder Dammschnitt: Kleine Risse verheilen ohne Naht. Größere Risse oder ein Dammschnitt werden nach der Geburt genäht (meist mit selbstauflösenden Fäden). Wöchnerinnen empfinden eine Kühlung der Geburtsverletzung meist als wohltuend (z. B. mit in Olivenöl getränkten Vorlagen aus der Tiefkühltruhe). Diese so lange auf die Naht legen, wie es als angenehm empfunden wird. Dammnaht oder Dammriss täglich auf Hämatome, Ödeme, Entzündungszeichen und Wundheilungsverlauf hin kontrollieren. Wegen des hohen Infektionsrisikos ist eine Beratung zur Intimhygiene notwendig. Die Wöchnerin sollte viel liegen und gehen, weniger sitzen und stehen. Eine gezielte Obstipationsprophylaxe reduziert Schmerzen beim Stuhlgang. Kaiserschnitt (Sectio caesarea): Die erste Mobilisation erfolgt ca. 6–8 Std. nach der OP (abhängig vom Befinden der Mutter). Bis dahin erfolgen pflegerische Maßnahmen zur postoperativen Überwachung (siehe Kap. 41.3) im Bett. Die Frau wird u. a. bei der Intimpflege, dem Vorlagenwechsel und der Körperpflege unterstützt. Auch das Handling und die Versorgung des Neugeborenen werden anfangs übernommen, bis die Frau mobil ist. Ein zeitnaher Haut-zuHaut-Kontakt (Bonding) zwischen Mutter und Kind sollte gefördert werden und ungestört stattfinden können. Thromboseprophylaxe: regelmäßige Mobilisation (je nach Kreislaufsituation), ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2–3 l täglich), nach ärztlicher Anordnung subkutane Injektion von Heparin (z. B. nach Sectio, bei Gerinnungsstörungen) Babyblues: ist bedingt durch die hormonelle Umstellung nach der Geburt und tritt bei vielen Frauen auf (ab 3. Tag

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Pflege bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett



postpartal). Er kann mit psychischer Empfindsamkeit, Stimmungsschwankungen, Antriebslosigkeit und depressiver Verstimmung einhergehen. Er bedarf meist keiner therapeutischen Behandlung. Wochenbettdepression und Wochenbettpsychose: Hält der Babyblues über längere Zeit an, sollte die betroffene Frau therapeutische Unterstützung einholen.



Beratung im Wochenbett und Entlassberatung ●

















Hebammennachsorge wird im Wochenbett von der Krankenkasse übernommen und darüber hinaus bei weiterem Bedarf auch in der gesamten Stillzeit. Medikamente in der Stillzeit nur nach ärztlicher Rücksprache einnehmen. Auf Alkohol verzichten und Kaffee nur in Maßen genießen. Stillende Frauen haben einen täglichen Mehrbedarf von ca. 500–800 kcal. Eine ausgewogene Ernährung mit vielen Vitaminen, Ballaststoffen und Spurenelementen ist wichtig. Rückbildungsgymnastik zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur empfehlen. Ein Kurs wird bis zu einem Jahr nach der Geburt von der Krankenkasse bezahlt. Erste Menstruation ist nach 5–10 Wochen zu erwarten. Bei stillenden Müttern kann die Menstruation länger ausbleiben (Stillamenorrhö). Geschlechtsverkehr ist nach dem Versiegen des Wochenflusses (nach ca. 4 Wochen) wieder möglich, sofern sich die Frau dazu bereit fühlt. Geburtsverletzungen (z. B. Dammrisse) benötigen etwa 4–6 Wochen zur Heilung. An Verhütung denken! Eine erneute Schwangerschaft wird nach vorausgegangener Spontangeburt nach frühestens 6 Monaten und bei Kaiserschnitt nach 12 Monaten empfohlen (Risiko für Fehl- oder Frühgeburten ist sonst erhöht). Kontrolltermin beim Gynäkologen vereinbaren (ca. 4–6 Wochen nach Entbindung). Termin für Vorsorgeuntersuchung beim Kinderarzt vereinbaren (U3).

31.3.2 Komplikationen im Wochenbett ●



222

Subinvolutio uteri: bezeichnet die unzureichende Rückbildung des Uterus (i. d. R. durch ungenügende Nachwehen). Risikofaktoren sind Mehrlingsgeburten, Zustand nach Sectio, lange Geburtsverläufe und körperliche/psychische Erschöpfung. Symptomatisch tritt ein hoher Fundusstand auf, der Uterus fühlt sich teigig weich an. Es kann ein Druckschmerz an den Uteruskanten auftreten. Nach ärztlicher Verordnung wird Oxytocin i. m. oder i. v. substituiert. Neben der Beobachtung und ggf. Unterstützung regelmäßiger Ausscheidung sowie der täglichen Erhebung von Vitalzeichen und des Fundusstandes sind die Mobilisation und die Anleitung zur Bauchlage (mehrmals täglich 10 Min.) pflegerische Aufgabe. Stillen trägt ebenfalls zur Rückbildung bei. Lochialstau: verminderter oder versiegender Wochenfluss innerhalb der ersten Tage post partum, der meist durch den Verschluss des Gebärmutterhalses durch Eihautreste oder Blutkoagel bedingt ist. Symptomatisch können des Weiteren Fieber, Stirnkopfschmerz, Druckempfindlichkeit des Uterus, ein weicher und wenig kontrahierter Uterus und ein unan-







genehmer Geruch des Wochenflusses auftreten. Vergleichbar sind Therapie und Pflege mit denen bei Subinvolutio uteri. Infektionen im Bereich von Vulva und Damm: treten meist in Zusammenhang mit Geburtsverletzungen auf. Es besteht die Gefahr, dass sich die Keime über Blut, Lymphe oder Schleimhaut ausbreiten. Entzündungszeichen sind regelmäßig zu erheben und zu dokumentieren, eine engmaschige Temperaturkontrolle ist erforderlich. Therapeutisch haben sich die lokale Anwendung von Schleimhautantiseptika, Sitzbäder mit entzündungshemmenden Wirkstoffen und regelmäßige Spülungen bewährt. Harnwegsinfekte: treten aufgrund der weitgestellten Harnabflusswege in Schwangerschaft und Wochenbett häufig auf. Puerperalfieber (Wochenbettfieber): Hierunter werden alle fieberhaften Infektionen im Wochenbett zusammengefasst, die durch das Eindringen von Keimen in Geburtswunden bedingt sind. – Risikofaktoren: Abwehrschwäche, Lochialstau und ein vorzeitiger Blasensprung – Symptome: beeinträchtigtes Allgemeinbefinden, Fieber und Stirnkopfschmerz – Komplikation: Puerperalsepsis – Therapie: Antibiose, medikamentöse und pflegerische Maßnahmen zur Steigerung des Uterustonus, Spasmolytika zum besseren Abfluss der Lochien Mastitis puerperalis: akute Entzündung der Brustdrüse bei der stillenden Frau. Trotz eingehaltener Prophylaxen (z. B. Händehygiene, Oberteil öffnen statt hochziehen, vollständige Brustentleerung, Stillpositionswechsel und ein häufiges korrektes Anlegen) kann die Erkrankung auftreten. Die Brust ist berührungsempfindlich, schmerzhaft und gerötet (einseitig/beidseitig). Axillare Lymphknoten können geschwollen sein. Unwohlsein, Müdigkeit und hohes Fieber begleiten die Brustentzündung. Eine Antibiotikatherapie ist je nach Erreger notwendig, es kann meist ganz normal weitergestillt werden. Von pflegerischer Seite können vor dem Stillen Wärmebehandlungen (z. B. warmer Waschlappen) und nach dem Stillen Kältebehandlungen (z. B. Quarkwickel) angeboten werden. Die Wärme bringt die Milch ins Fließen und erleichtert die Entleerung der Brust, die Kälte wirkt abschwellend und entzündungshemmend. Bettruhe und Ruhephasen sind je nach Krankheitsgefühl angezeigt (▶ Abb. 31.3).

31.3.3 Pflege des Neugeborenen Beobachtung des Neugeborenen ●





Einmal pro Schicht Allgemeinzustand kontrollieren, z. B. beim Wickeln, Wiegen oder Stillen: Hautkolorit, Atmung, Lebhaftigkeit, Trinkverhalten, Mekonium- und Urinausscheidung. Eine Neugeboreneninfektion macht sich durch reduziertes Trinkverhalten, Tachypnoe und Schläfrigkeit bemerkbar. Hyperbilirubinämie zeigt sich zusätzlich durch ein gelbliches Hautkolorit. Eine Gewichtsabnahme von bis zu 10 % in den ersten Tagen nach der Geburt gilt als physiologisch. Ein normales Geburtsgewicht liegt beim reifen Neugeborenen zwischen 3000 g und 4000 g, die Länge zwischen 48 cm und 55 cm und der Kopfumfang zwischen 33 cm und 37 cm. Bis zum 14. Lebenstag sollte das Kind sein Geburtsgewicht wieder erreicht haben.

Wochenbett Abb. 31.3 Wochenbett.

Probleme mit der Ausscheidung

Wochenbettdepression

• Beratung z. B. bei Angst vor Schmerzen bei der Ausscheidung • ausreichende Flüssigkeitsaufnahme • ballaststoffreiche Ernährung • frühzeitige Mobilisation

• professionelle Hilfe vom Psychologen

Brustdrüsenentzündung (Mastitis puerperalis) • Antibiotika • Hygiene beim Stillen • lokale Wärme- und Kältebehandlungen

Endometritis puerperalis • Bettruhe • Antibiotika • Medikation zur Steigerung des Uterustonus

Komplikationen bei der Uterusrückbildung • wehenfördernde Mittel • frühe Mobilisierung • Rückbildungsgymnastik • Druck (durch Bauchlage oder Massage)

Blasenentzündung und Inkontinenz • Antibiotika • Rückbildungsgymnastik • Stärkung der Vaginalmuskulatur

Risse und Infektionen an Damm und Vulva

erhöhtes Thromboserisiko • medikamentöse Behandlung • frühe Mobilisierung

• Schleimhautdesinfektion • spezielle Salben • Sitzbäder und Spülungen

Wochenflussanomalien • eventuelle Abflusshindernisse entfernen • Schleimhautdesinfektionsmittel • erweiterte Hygienemaßnamen

Mögliche Komplikationen und entsprechende Maßnahmen. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

Körperpflege und Handling ●



Nabelschnurrest fällt meist zwischen dem 7. und 10. Lebenstag ab. Empfohlen wird eine trockene Nabelpflege. Antiseptika nur bei Infektionszeichen (z. B. Rötung) verwenden. Baden nach Abfallen des Nabels, bis dahin reicht Waschen. Badezusätze anfangs eher meiden. Muttermilch kann alternativ als Badezusatz verwendet werden. Der Kopf des Neugeborenen ist beim Handling immer zu stützen. Grundsätzlich ist dabei langsam vorzugehen, sodass Bewegungsabläufe vom Kind aktiv miterlebt werden können (Stichwort: Kinaesthetics Infant Handling).

Untersuchungen des Neugeborenen und Prophylaxe ●

Neugeborenenscreening: Untersuchung auf seltene Stoffwechselerkrankungen (Abnahme von Fersenblut notwendig)









Hörscreening: Mit einem OAE-Test (otoakustischer Emissionstest) wird die Hörfähigkeit des Kindes überprüft. Vitamin-K-Gabe: Um die Blutgerinnung des Neugeborenen zu unterstützen, werden 2 mg Vitamin K oral bereits bei der U1 verabreicht. Rachitisprophylaxe: täglich orale Gabe von Vitamin D bis zum 1. Lebensjahr Prophylaxe plötzlicher Kindstod: Das Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) ist die häufigste Todesursache im Säuglingsalter. Ein scheinbar gesundes Kind verstirbt plötzlich und ohne Vorwarnzeichen im Schlaf. Die Ätiologie ist weitgehend ungeklärt. Risiko senken durch: konsequente Rückenlage beim Schlafen, Schlafsack nutzen statt Bettdecke und Kissen, eigenes Bett im Elternschlafzimmer, kühle Raumtemperatur (16–18 °C) beim Schlafen, rauchfreie Umgebung und Stillen.

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Pflege bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

KOMPAK T Schwangerschaft ●



Die Schwangerschaft ist ein physiologischer Prozess. Eine ausführliche Beratung der Schwangeren ermöglicht gesundheitsbewusstes Verhalten. Schwangerschaftsbeschwerden treten auch unabhängig von Komplikationen auf. Sie lassen sich meist selbst lindern. Präeklampsie, HELLP-Syndrom und Eklampsie sind jedoch Erkrankungen, die eine engmaschige und ggf. notfallmäßige Therapie erfordern.

Geburt ●





Die Geburt untergliedert sich in Eröffnungs-, Austreibungs- und Nachgeburtsphase. Kinder kommen entweder bei einer regelhaften Geburt, einer vaginal-operativen Geburt (Zangengeburt oder Vakuumextraktion) oder per Sectio caesarea zur Welt. Geburtsverletzungen (z. B. Dammriss) können durch die Dehnung des Gewebes entstehen und bedürfen je nach Schweregrad weiterer Behandlung. Mütter nach Kaiserschnitt benötigen besonders am ersten postoperativen Tag vermehrte Pflege und Unterstützung.

Wochenbett ●





Im Wochenbett beobachten die Pflegenden v. a. physiologische Vorgänge wie den Wochenfluss, das Stillen sowie die Rückbildung der schwangerschafts- und geburtsbedingten Veränderungen und beraten über diese Aspekte. Mögliche Komplikationen stellen verschiedene Infektionen (z. B. Mastitis puerperalis oder Harnwegsinfekte) und eine Verzögerung der Uterusrückbildung (Subinvolutio uteri) dar. Eine fundierte Entlassberatung gibt den Eltern Sicherheit und ist eine sinnvolle Ergänzung zur Nachsorge im Wochenbett durch eine Hebamme.

Neugeborenenpflege ●



224

Der Nabelschnurrest sollte immer trocken sein, damit eine komplikationslose Abheilung möglich ist und die Nabelschnur zwischen dem 7. und 10. Lebenstag abfällt. Antiseptika sollten ohne Entzündungszeichen nicht zum Einsatz kommen. Beim Handling immer den Kopf des Neugeborenen stützen und auf langsame Bewegungsabläufe achten, damit das Neugeborene diesen folgen kann. Über SIDSProphylaxe werden die Eltern vor der Entlassung aufgeklärt. Dazu gehören z. B. die konsequente Rückenlage, die Verwendung eines Schlafsacks sowie die eher kühle (16–18 °C) und rauchfreie Schlafumgebung des Säuglings.

32

Das Kind im Krankenhaus

Weinen? Unruhe?

Körpersprache beachten

Hautkolorit?

Eltern in die Pflege einbeziehen

Puls Temperatur

RR

Pflegehandlungen und Ablauf erklären

Atmung?

Atmung

Gestik, Mimik? Appetitlosigkeit?

Kommunikation Schmerzbeobachtung

Vitalzeichen

Pflege, z.B. Meilensteine Ablenken

(Körper-)Kontakt zu den Eltern

Reaktionsfähigkeit Entwicklung Bewegungsverhalten

Applikation Beipackzettel lesen

Reflexe Medikamentengabe

6-R-Regel Nebenwirkungen

Energiebedarf

abhängig von

Ernährung

Entwicklungszustand Umgang mit Fehlern

Größen- und Gewichtsentwicklung Perzentilen

Verhalten, Wachstum Ernährungsverhalten

nach dem 10.–12. Lebensmonat

ab 4.–5. Lebensmonat

Säuglinge Stillen, Muttermilch

Übergang zur Kindernahrung, ausgewogene Mischkost

Beikost einführen z.B. Karottenbrei

Besonderheiten Für Kinder und ihre Bezugspersonen ist ein Krankenhausaufenthalt meist ein sehr belastendes Ereignis. Viele haben Angst vor Schmerzen und dem Alleinsein. Von zu Hause mitgebrachte Dinge (z. B. Kuscheltiere, Spielsachen), Rooming-in bzw. regelmäßige Besuche der Eltern können zum Wohlbefinden des Kindes beitragen. Steht ein geplanter operativer Eingriff an, bedarf es der Zustimmung beider Elternteile (sofern beide das Sorgerecht haben). In einer Notfallsituation kann der Arzt über die Notwendigkeit einer Behandlung entscheiden.

32.1 Besonderheiten 32.1.1 Vitalzeichen Es ist wichtig, die Vitalnormwerte aller Altersklassen zu kennen, um Abweichungen frühzeitig feststellen zu können (▶ Tab. 32.1). Normwerte zur Temperatur siehe Kap. 16.4.3.

32.1.2 Entwicklung Reflexe, Bewegungsverhalten und Reaktionsfähigkeit geben wichtige Auskünfte über den Entwicklungsstand des Kindes. Die Abfolge der einzelnen Entwicklungsschritte kann von Kind zu Kind sehr unterschiedlich sein. Um den Entwicklungsstand des Kindes und ggf. auch Entwicklungsverzögerungen feststellen zu können, sollte man die Meilensteine der physiologischen Entwicklung kennen (siehe hierzu die nachfolgende Infografik).

32.1.3 Ernährung Die Ernährung von Kindern sollte sich an Energiebedarf (▶ Tab. 32.2), Entwicklungszustand, Verhalten, Wachstum und Ernährungsverhalten des Kindes orientieren. ● Säuglinge: Stillen, Muttermilch ● ab dem 4.–5. Lebensmonat: Einführung von Beikost, Beginn z. B. mit Karottenbrei ● nach dem 10.–12. Lebensmonat: Übergang zur Kindernahrung, ausgewogene Mischkost Die Perzentilen ermöglichen die Beurteilung des Entwicklungsverlaufs. Werte zwischen der 3. und der 97. Perzentile gelten als unbedenklich. Eckdaten der physiologischen Größen- und Gewichtsentwicklung zeigt ▶ Tab. 32.3.

Tab. 32.2 Energiebedarf von Kindern (nach: Hoehl u. Kullick 2012). Alter

Energiebedarf in kcal (pro Tag)

0–3 Monate

550

3–6 Monate

760

6–9 Monate

905

9–12 Monate

1000

8 Jahre

2095

15 Jahre (weiblich)

2285

15 Jahre (männlich)

3000

Tab. 32.1 Normwerte Puls, Blutdruck, Atmung. Alter

Puls (Schläge pro Min.)

Blutdruck (in mmHg)

Atmung (Atemzüge pro Min.)

Neugeborenes (0–4 Wochen)

90–170

80/35

30–45

Säugling (< 1 Jahr)

80–170

85/40

25–35

Kleinkind (1–6 Jahre)

80–120

95/50

20–30

Schulkind (7–12 Jahre)

70–110

100/60

18–25

Jugendlicher (13–18 Jahre)

60–100

110/70

16–22

l 32

Das Kind im Krankenhaus

6 WOCHEN • soziales Lächeln

2 MONATE

bla

bla

• hebt Kopf in Bauchlage • gibt Laute von sich

4 MONATE • dreht Kopf zur Schallquelle • hält Gegenstände • beobachtet Hände

6 MONATE

bla bla bla

• passiert Gegenstände • sitzt (hingesetzt) kurze Zeit • spielt mit den Knien • plaudert

9 – 10 MONATE • Scherengriff • kriecht • sitzt auf

13 MONATE • wirft Gegenstände • Pinzettengriff

15 – 18 MONATE

mama auto

• geht frei • spricht 2–3 Worte • isst selbstständig • trinkt aus dem Glas

2 JAHRE

nein!

• kritzelt eckig • beachtet Handlungsresultat • Zweiwortsätze (Wortschatz 150) • betrachtet Bilderbuch • gibt Gegenstände • sagt: „NEIN!” • bittet um Hilfe

3 JAHRE • tags trocken • mit Hilfe anziehen • nachts meist trocken • öffnet und schließt Flasche • kritzelt geschlossene Formen • spricht alle Laute ohne S/Sch/R

6 JAHRE

4 JAHRE

auto

• Formen reproduzieren • Männchen zeichnen (13 Teile) • „schreiben” und rechnen • spielt Rollenspiele • grammatikalisch korrekte Sätze/Wörter definieren

228

• Erwachsenengriff • reproduziert Formen • Männchen zeichnen (7 Teile) • Groß-Klein-Unterscheidung • versteht z.B. „Was tust du, wenn du Hunger hast?” • kann Kapazität abschätzen

Besonderheiten

Tab. 32.3 Normale Größen- und Gewichtsentwicklung (aus: Hoehl u. Kullick 2012). Alter

Körpergröße

Körpergewicht

Neugeborenes

ca. 50 cm

3–4 kg

4.–5. Monat

ca. 60 cm

Geburtsgewicht verdoppelt

11.–12. Monat

ca. 75 cm (Geburtsgröße + 50 %)

Geburtsgewicht verdreifacht

2 Jahre

die Körpergröße erreicht die Hälfte der zu erwartenden Endgröße

12–14 kg

4 Jahre

Geburtsgröße verdoppelt

15–17,5 kg

6 Jahre

ca. 120 cm

Geburtsgewicht versechsfacht

10 Jahre

ca. 140 cm

Geburtsgewicht verzehnfacht

32.1.4 Medikamentengabe ●















Bei der Medikamentengabe immer die 6-R-Regel beachten! Medikament, Menge des Wirkstoffes und Darreichungsform (z. B. Saft, Tabletten) müssen dem Alter und Entwicklungsstand des Kindes angepasst werden. Tabletten und Kapseln müssen für Säuglinge entsprechend gemörsert oder aufgelöst werden. Davor ist zu klären, ob die Präparation der Medikamente erlaubt ist (Beipackzettel!). Für die Applikation von oralen Medikamenten eignet sich z. B. bei Säuglingen ein Plastiklöffel oder eine Spritze. Immer auf mögliche Nebenwirkungen achten (z. B. Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Ausschlag, Veränderung der Vitalfunktionen)! Die Beimischung von Medikamenten, z. B. in der Trinkflasche, ist unbedingt zu vermeiden, da in der Flasche Medikamentenreste verbleiben können und die Dosierung des Medikaments dann nicht mehr stimmt. Zudem kann sich durch die Beimischung eines Medikaments der Geschmack der Nahrung (negativ) verändern. Erbricht ein Kind nach der oralen Medikamentengabe, muss der Arzt informiert werden und ggf. über eine Zweitgabe entscheiden. Kommt es zu einem Fehler bei der Verabreichung, Arzt sofort informieren!

32.1.5 Schmerzbeobachtung Säuglinge und Kleinkinder können sich verbal nicht hinreichend äußern, sollten sie Schmerzen haben. Die genaue Beobachtung des Kindes ist deshalb umso wichtiger. Die Körperpflege eignet sich gut, um sich einen Gesamteindruck von dem Kind zu verschaffen. Eltern bemerken meist schnell, wenn sich das Verhalten des Kindes verändert. Beziehen Sie die Eltern eng in die Versorgung des Kindes ein und befragen Sie sie, ob es z. B. Anzeichen von Schmerzen zeigt (▶ Tab. 32.4).

32.1.6 Kommunikation ●

Beziehen Sie die Eltern nach Möglichkeit immer in die Pflege des Kindes ein. Sie kennen das Kind am besten und fühlen sich in dieser Ausnahmesituation gebraucht.





Je jünger ein Kind ist, desto weniger kann es sich verbal ausdrücken. Achten Sie deshalb besonders auf die Körpersprache des Kindes. Sprechen Sie immer mit dem Kind während einer Pflegehandlung und erklären Sie ihm, was als Nächstes passiert (z. B. auch bei Säuglingen). Seien Sie dabei ehrlich und sagen Sie dem Kind auch, dass es z. B. beim Legen einer Infusion einen kurzen „Pieks“ gibt.

KOMPAK T Das Kind im Krankenhaus ●













Für Kinder und ihre Bezugspersonen ist ein Krankenhausaufenthalt eine Ausnahmesituation. Die Vitalnormwerte aller Altersklassen unterscheiden sich stark. Das Wissen um die Normwerte der Herz- und Atemfrequenz, des Blutdrucks und der Körpertemperatur bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen ermöglicht es, Abweichungen frühzeitig festzustellen. Anhand der motorischen Entwicklung (Reflexe, Bewegungsverhalten und Reaktionsfähigkeit) können der Entwicklungsstand und mögliche Entwicklungsverzögerungen beurteilt werden. Bei der Ernährung von Kindern orientiert man sich am Energiebedarf, Entwicklungszustand, Verhalten, Wachstum und Ernährungsverhalten des Kindes. Medikamente für Kinder müssen in einer dem Entwicklungsstand angepassten Darreichungsform (z. B. Suspension, Suppositorien) vorliegen. Niemals Medikamente der Nahrung oder dem Trinken zumischen. Bei Erbrechen oder Ausspucken der Medikamente Arzt informieren. Säuglinge und Kleinkinder können ihre Schmerzen nicht oder nur ungenau verbal äußern. Hier ist die gezielte Beobachtung auf Schmerzen von großer Bedeutung. Eltern können mit ihrer Auskunft über das Verhalten des Kindes eine enorme Hilfe sein. Eine authentische und ehrliche Kommunikation mit Kindern ist wichtig für den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses. Auch Säuglinge benötigen Ansprache.

l 32

Das Kind im Krankenhaus Tab. 32.4 Wie zeigt sich Schmerz? Kennzeichen

Methoden der Schmerzbeobachtung

pflegerische Maßnahmen

Schmerzbeobachtung bei Säuglingen ●

● ●



Weinen und Unruhe, Veränderung des SchlafWach-Rhythmus (z. B. nur kurze unruhige Schlafphasen) angespannte Körperhaltung, verzerrte Mimik Hautfarbe und -durchblutung (Blässe, marmoriertes Hautkolorit) Veränderung der Vitalzeichen (Tachykardien, angestrengte Atmung, Tachypnoe, Sauerstoffsättigungs-abfälle)





reine Fremdbeobachtung durch Pflegende und Eltern, therapeutisches Team Verwenden von Schmerzmessinstrumenten (z. B. Berner Schmerzscore für Neugeborene)







nonnutritives Saugen am Schnuller Verabreichen von Saccharoselösung vor invasiven Maßnahmen stressarme Umgebung, „Känguruhen“

Schmerzbeobachtung bei Kleinkindern (1.–3. Lebensjahr) ●





Schmerzzeichen wie Anspannung, Unruhe, Veränderung von Mimik und Körperhaltung, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen Verschlechterung des Allgemeinzustands (Tachykardie, Dyspnoe, Blutdruckanstieg) ungenaue oder generalisierte Schmerzlokalisation (z. B. Bauchschmerzen)





Fremdbeobachtung durch Pflegende und therapeutisches Team, enge Einbindung der Eltern in die Interpretation der Schmerzäußerung Beobachtung anhand von Verhaltenschecklisten und Ratingskalen, z. B. kindliche Unbehagens- und Schmerzskala = KUSS oder Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale = TPPPS







vorherige Aufklärung von Kind und Eltern Anwesenheit der Eltern, Hautkontakt spielerische Ablenkung

Schmerzbeobachtung bei Kindern und Jugendlichen ●

Schmerzzeichen und Verschlechterung des Allgemeinzustandes







230

Selbstauskunft des Kindes/Jugendlichen, Fremdbeobachtung durch Pflegende und therapeutisches Team, enge Einbindung der Eltern in die Interpretation der Schmerzäußerung Etwa ab dem 4. Lebensjahr können Skalen zur Selbsteinschätzung von Schmerzen verwendet werden, z. B. Faces-Pain-Scale revised. Ältere Kinder (> 7 Jahre) sind bereits in der Lage, Schmerz zu lokalisieren sowie die Schmerzintensität und -qualität anhand von Bewertungsskalen einzustufen.







vorherige Aufklärung von Kind und Eltern Anwesenheit der Eltern, ggf. Hautkontakt spielerische Ablenkung

33

Grundlagen der Pflege im Alter

Bewegungs- und Leistungsfähigkeit ↓

Geriatrie Gerontologie

Geragogik Haut

Wissenschaft kalendarisches Alter

Knochen physiologische Veränderungen

Organe

biologisches Alter Wasser- und Elektrolythaushalt gesellschaftliches Alter

Sensorik

Theorien

Reaktionszeit ↑

das Alter

Disengagement-Theorie Aktivitätstheorie Kontinuitätstheorie Menschen mit Demenz im Krankenhaus

Kognitive Persönlichkeitstheorie Kompetenzmodell

Pflegeanamnese pflegerische Grundprinzipien, z.B. Geduld und Ruhe

alte Menschen im Krankenhaus

Bewegung ermöglichen

Wohlwollen und Akzeptanz

Routine und Rituale beachten

Kommunikation Blickkontakt

Ängste und Befürchtungen

pflegerische Grundprinzipien, z.B.

Hilfe zur Selbsthilfe

Sicherheit vermitteln

sich zentrieren

Zugang über Biografie

Ressourcenorientierung

Selbstständigkeit erhalten

Das Alter und Altern als Prozess

33.1 Das Alter und Altern als Prozess Der Begriff „Alter“ wird unterschiedlich definiert: ● Das kalendarische Alter wird anhand des Geburtsdatums bestimmt und lässt Rückschlüsse auf prägende Lebensereignisse zu. ● Das biologische Alter bezieht sich auf den Gesundheitszustand eines Menschen (aktuelle körperliche und geistige Verfassung). ● Das gesellschaftliche Alter wird dem Menschen von der Gesellschaft zugeschrieben. Das Altern ist ein physiologischer Prozess mit psychischen und physischen Veränderungen, der mit dem Tod endet. Die Wahrnehmung des eigenen Alterns geschieht meist punktuell: Die eigene Lebenssituation verändert sich z. B. durch die Geburt des Enkelkinds, den Eintritt in den Ruhestand. Oft sind es auch körperliche Veränderungen oder Krankheiten, die den Menschen zwingen, sein Leben umzustellen. Dieser Prozess wird häufig als Belastung empfunden, z. B. durch den Verlust bestimmter Rollen oder das Aufgeben von Hobbys. Altern kann auch positiv erlebt werden, z. B. weil mehr Zeit für Familie, Freunde oder neue Interessen ist.

33.1.1 Wissenschaftliche Disziplinen Das Alter wird von verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen untersucht. ● Gerontologie: erforscht die körperlichen, psychischen, sozialen, historischen und kulturellen Aspekte des Alters und Alterns (sog. Alters- und Alternswissenschaft) ● Geriatrie: befasst sich als medizinische Spezialdisziplin mit den verschiedenen Aspekten bei der Versorgung von akuten und chronischen Krankheiten alter Menschen, inklusive der Rehabilitation und Prävention ● Geragogik: untersucht die Lernprozesse alter Menschen, um deren Ressourcen zu erkennen und zu fördern, um sie auf das Älterwerden vorzubereiten (Teildisziplin der Gerontologie).

33.1.2 Veränderungen im Alter Physiologische Veränderungen Veränderungen, die im Laufe des Lebens auf natürliche Weise eintreten, werden als Biomorphose bezeichnet. Die Biomorphose verläuft individuell, es lassen sich jedoch typische Altersveränderungen benennen. ● verringerte Bewegungs- und Leistungsfähigkeit: u. a. da die Körperzellen im Alter weniger Flüssigkeit speichern und es außerdem zu einem physiologischen Muskelabbau kommt ● Veränderungen der Haut: Die Zellteilungsfähigkeit erschöpft sich. Die Haut wird dünner, weniger elastisch und Fettpolster nehmen ab. Die Schweiß- und Talgsekretion lässt nach, wodurch die Funktion des Säureschutzmantels abnimmt (→ begünstigt Pilzinfektionen). ● Veränderungen der Knochen: Die Knochentrabekel werden schmaler und weniger. Daher verringert sich die Knochenstabilität (wichtig: Sturzprophylaxe).









Veränderungen der Organe: Durch die Abnahme der Zellmasse nimmt z. B. auch die Funktionsfähigkeit der Nieren, des Gehirns, der Leber und der Lunge ab. Veränderungen des Wasser- und Elektrolythaushalts: Der Wassergehalt des Körpers sinkt im Alter auf unter 50 % und das Durstgefühl ist reduziert (Gefahr der Exsikkose). Veränderung der Sensorik: Einschränkung von Seh- und Hörfähigkeit, der Sprachwahrnehmung sowie des Tastsinns verlängerte Reaktionszeit: Im Alter benötigt man mehr Zeit, neue Informationen aufzunehmen, sie zu verarbeiten, neue Abläufe zu begreifen und sie einzuüben.

Auswirkungen auf den Alltag • Alle oben beschriebenen Veränderungen sind ein Teil des physiologischen Alterungsprozesses. Meistens wirken sie sich negativ auf das Wohlbefinden des alternden Menschen aus. In dieser Situation ist es sinnvoll, nicht der nachlassenden Leistungsfähigkeit nachzutrauern, sondern die bestehenden Fähigkeiten und Möglichkeiten zu erkennen und zu fördern.

Pathologische Veränderungen Physiologische Veränderungen bei alten Menschen erhöhen das Risiko für pathologische Veränderungen. Alte Menschen leiden häufiger an chronischen Erkrankungen. Liegen mehr als 2 chronische Erkrankungen vor, wird von Multimorbidität gesprochen (siehe Kap. 43.2).

33.1.3 Soziologische Alterstheorien Soziologische Alterstheorien versuchen, das Erleben und Verhalten alternder Menschen unter gesellschaftlichen Aspekten darzustellen und Hinweise für den Umgang mit ihnen und die Gestaltung ihres Umfelds zu geben. Da diese Lebensphase sehr individuell verläuft und von vielen unterschiedlichen Aspekten beeinflusst wird, gibt es unterschiedliche Theorien bzw. Modelle, die diese Phase beschreiben.

Disengagement-Theorie (Rückzugstheorie) Alternde Menschen ziehen sich freiwillig und im Interesse der Gesellschaft aus ihren sozialen Rollen und Kontakten zurück. Dieser Rückzug basiert auf dem persönlichen Bedürfnis des älteren Menschen. Durch das Loslassen der bisherigen Lebensbezüge (Berufstätigkeit) und die gleichzeitige Hinwendung zur eigenen Persönlichkeit erlebt der ältere Mensch Zufriedenheit und Wohlbefinden.

Aktivitätstheorie Das Wohlbefinden entsteht, wenn Menschen auch im Alter aktiv bleiben können. Aktivität im Alter ist Voraussetzung für Wohlbefinden und Gesundheit.

Kontinuitätstheorie Menschen können zufrieden altern, wenn sie den Lebensstil des mittleren Alters unabhängig von der Aktivität beibehalten können. Hier wird unterschieden zwischen ● innerer Kontinuität: Durch Beibehalten der inneren Werte, Interessen und Einstellungen erhöht sich die Zufriedenheit.

l 33

Grundlagen der Pflege im Alter ●

äußere Kontinuität: Kann der ältere Mensch in seiner gewohnten Umgebung leben, erhöht sich sein Wohlbefinden (kein Wohnungswechsel, Beibehalten sozialer Kontakte/ Eigentum/Finanzen).

Kognitive Persönlichkeitstheorie Der ältere Mensch fühlt sich wohl, wenn es ihm gelingt, ein Gleichgewicht zwischen seinen Bedürfnissen und Erwartungen sowie dem subjektiven Erleben seiner Situation herzustellen. Eine kognitive Umbewertung, z. B. andere Interessen finden, Einsatz von Hilfsmitteln, Veränderungen der Umgebung, können das Wohlbefinden des älteren Menschen positiv beeinflussen.

Kompetenzmodell Der alternde Mensch besitzt Kompetenzen und Ressourcen, mit denen er Einschränkungen und Verluste ausgleichen kann. Seine Fähigkeiten verändern sich, aber in der Summe werden sie nicht weniger. Denn der Mensch ist lebenslang lern- und veränderungsfähig.

33.2 Alte Menschen im Krankenhaus Ein Krankenhausaufenthalt ist v. a. bei alten Menschen mit vielen Ängsten und Befürchtungen verbunden (▶ Abb. 33.1). Die pflegerischen Schwerpunkte im klinischen Umfeld ergeben sich aus den altersbedingten Veränderungen oder Erkrankungen wie z. B.: Mobilitätseinschränkung, Exsikkose, Mangelernährung, Harninkontinenz, Verwirrtheitszuständen. Zu den Grundprinzipien der Pflege alter Menschen im Krankenhaus zählen: ● Hilfe zur Selbsthilfe ● Ressourcenorientierung ● Erhaltung der Selbstständigkeit ● Vermittlung von Sicherheit ● altersentsprechende Vermittlung von Informationen

Pflegende können durch gezielte Maßnahmen die Adhärenz des alten Menschen fördern: ● Ausgangssituation, schriftlich im Rahmen der Pflegeanamnese, erfassen ● geduldiger und empathischer Ansprechpartner sein: bei Ängsten, Unsicherheiten und Schmerzen ● Orientierung geben: Räumlichkeiten zeigen, am besten gleich nach der Aufnahme ● Funktionen und Abläufe erklären: direkt nach der Aufnahme ausführlich informieren, z. B. über die Funktion der Rufanlage, des Telefons und über interne Abläufe ● aktivierende Pflege und Unterstützung bei der Selbstpflege: Die Pflege alter Menschen ressourcenfördernd und aktivierend gestalten, damit die Patienten ihre Gewohnheiten beibehalten können und um ihre Selbstständigkeit zu erhalten bzw. zu fördern. Pflegetätigkeiten sollten nicht vorschnell übernommen werden. Durch verbale, visuelle und assistierende Anleitung können alte Menschen ihre Ressourcen abrufen, wenn ihnen Zeit gegeben wird.

33.3 Menschen mit Demenz in der Klinik Demenz ist verbunden mit fortschreitendem Abbau kognitiver Fähigkeiten, wie des Erinnerungs- und Orientierungsvermögens, des Denk- und Urteilsvermögens sowie des Sprachvermögens. Im fortgeschrittenen Stadium verändern sich das Verhalten, die emotionale Kontrolle und die Persönlichkeit des Betroffenen. Die demografische Entwicklung führt zur Zunahme der Zahl an Demenz erkrankter Menschen im Krankenhaus. Ein Krankenhausaufenthalt unterbricht das Leben in der vertrauten Umgebung mit seiner identitätsstiftenden Routine und seinen gewohnten Ritualen. Der ungewohnte Tagesablauf ist mit ständig neuen Situationen verbunden, die psychische Stressreaktionen auslösen können. Die Folge kann dann eine Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten oder eine zusätzliche akute Verwirrtheit sein. Viele Demenzerkrankte zeigen ein unruhiges Verhalten (z. B. gesteigerter Bewegungsdrang), manche reagieren ag-

Abb. 33.1 Befürchtungen und Ängste alter Menschen im Krankenhaus.

• trotz Einschränkungen zurechtkommen • sich sicher fühlen durch Gewohnheiten, Rituale und Routine

• Angst davor, ein Pflegefall zu werden • Konfrontation mit der eigenen Sterblichkeit

eintauschen für • fremde Strukturen, Hierarchien und Abläufe • viele unterschiedliche Räume, Wege, Menschen • alles muss schnell gehen

• Überforderung durch Informationsfülle und Verständnisprobleme

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bla blabla..

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bla blabla.. bla blabla..

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Einfühlungsvermögen zeigt sich in einem verstehenden Zugang zu den Gedanken, Gefühlen und Sichtweisen anderer Menschen. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

234

Menschen mit Demenz in der Klinik gressiv (verbal und/oder nonverbal). Einige verhalten sich eher passiv (ziehen sich zurück, wirken apathisch). Der Umgang mit Demenzerkrankten stellt für Pflegende eine große Herausforderung im klinischen Alltag dar.

Sicherheit gewährleisten ●



33.3.1 Die Pflegeanamnese Um die Pflege eines an Demenz erkrankten Menschen bedarfsgerecht zu gestalten, ist eine ausführliche Pflegeanamnese unabdingbar. Die Pflegenden informieren sich nicht nur bei dem Patienten, sondern auch bei seinen Angehörigen oder Bezugspersonen über den kognitiven Status sowie die Verhaltensweisen. Dafür können sie sich die Informationen mithilfe verschiedener Assessmentinstrumente, z. B. des Dementia Care Mapping (DCM), des Resident Assessment Instrument (RAI) oder des Barthel-Index, erschließen. Im Umgang mit Demenzerkrankten soll in der Pflegeanamnese Folgendes erfragt werden: ● feste Rituale und Gewohnheiten ● tatsächlicher Unterstützungsbedarf ● herausfordernde Verhaltensweisen: Worauf beruhen sie? Womit lassen sie sich abmildern? ● Interessen: sind wichtig für Identifikationsgespräche als Tür zur Welt des Patienten ● Kontaktdaten der Angehörigen ● Feste Besuchstermine: geben Orientierung und vermitteln Sicherheit ● Foto der Bezugsperson: wirkt vertrauens- und geborgenheitsstiftend ● Informationen aus dem Überleitungsbogen oder Verlegungsbericht ● rechtliche Situation: Einwilligungsfähigkeit? Gesetzliche Vertretung oder Betreuung? Vorsorgevollmacht?

33.3.2 Umgang mit Demenzerkrankten An Demenz erkrankte Menschen benötigen oft viel Aufmerksamkeit und intensive pflegerische Betreuung. Pflegende können emotionale Sicherheit und Respekt geben durch: ● Validation ● Geduld und Ruhe ● Freundlichkeit ● Einbeziehung in Entscheidungen ● Ankündigung und Erklärung von Pflegehandlungen ● Kommunikation auf der Beziehungsebene ● Ausstrahlung von Wohlwollen und Akzeptanz Daneben gibt es Handlungsempfehlungen für den Umgang mit demenzerkrankten Patienten:

Routine und Rituale ● ● ●



Routinen und Rituale erfragen und beachten biografische Informationen einholen und nutzen ehrlich und verlässlich sein, keine falschen Versprechungen machen Geborgenheit vermitteln (z. B. durch Aufstellen von Fotos von Bezugspersonen)



Patienten mit Demenz zu Diagnostik und Behandlung begleiten bzw. Begleitung organisieren Termine koordinieren und Absprachen treffen gemeinsame Wartezeiten sinnvoll nutzen (z. B. durch biografische Gespräche)

Selbstständigkeit fördern ●







Pflegebedarf ermitteln, inklusive der Orientierung zu Ort, Zeit und Person Unterstützung geben (sog. Initialhandlung, z. B. bei der Nahrungsaufnahme: Gabel in die Hand geben und helfen, die Hand zum Mund zu führen) Anleitung geben, wenn Initialhandlung nicht ausreicht, z. B. verbal oder durch Gestik Orientierung stiften (z. B. bei der Nahrungsaufnahme: an den Tisch begleiten, Mahlzeit benennen, Essen und Düfte beschreiben)

Emotionale Realität Die emotionale Realität des Patienten erfassen und darauf eingehen, ihm auf der Gefühlsebene begegnen, z. B. durch Ruhe, Geduld und aufmerksames Zuhören, nicht sachlich argumentieren

Bewegung ermöglichen ●





Angehörige miteinbeziehen (sie z. B. bei starkem Bewegungsdrang des Patienten auffordern, mit ihm spazieren zu gehen) bereichsübergreifend denken (z. B. ehrenamtlichen Mitarbeiter, Seelsorger oder den sozialen Dienst miteinbeziehen) Ressourcen erhalten und fördern (z. B. den Weg zur Toilette zeigen – wenn nötig immer wieder, Badezimmertür markieren)

33.3.3 Hinweise zur Kommunikation ●















Bei einer Demenz ist die nonverbale oder paraverbale Kommunikation besonders wichtig. Folgende Empfehlungen können für die Kommunikation gegeben werden: sich zentrieren, indem man versucht, die eigene Gefühlslage vor dem Kontakt auszublenden, um nicht unbewusst Stress und Eile auf den Patienten zu übertragen Blickkontakt aufnehmen, und zwar vor jeder verbalen oder nonverbalen Kontaktaufnahme über den Körper kommunizieren (z. B. über einen Händekontakt bei Ansprache) über biografische Informationen den Zugang zum Patienten finden Entscheidungshilfe geben (z. B. kurze und prägnante geschlossene Fragen stellen, keine Warum-Fragen) Wertschätzung zeigen (z. B. durch Verzicht auf Richtigstellung und Korrektur von Sachaussagen) Kontakt beenden (z. B. die Hand zum Abschied geben und die Distanz vergrößern)

Weitere Informationen zum Krankheitsbild und zur Pflege von Menschen mit Demenz finden Sie in Kap. 61.7.

l 33

Grundlagen der Pflege im Alter

KOMPAK T Grundlagen der Pflege im Alter ●





236

Die physiologischen Veränderungen im Alter können sich negativ auf das Wohlbefinden auswirken und erhöhen das Risiko für pathologische Veränderungen. Daher ist es besonders wichtig, die Selbstpflegefähigkeit im klinischen Umfeld zu erhalten, Ressourcen zu erkennen und einzusetzen. Pflegerische Grundprinzipien im Umgang mit alten Menschen im Krankenhaus: Hilfe zur Selbsthilfe, Ressourcenorientierung, Erhaltung der Selbstständigkeit, Vermittlung von Sicherheit, die altersentsprechende Vermittlung der Informationen und die Beobachtung des Patienten. Demenzerkrankte benötigen zusätzliche Betreuung. Folgende Hinweise bzw. Verhaltensweisen können sehr hilfreich sein: sich selbst zentrieren, Blickkontakt aufnehmen, über den Körper kommunizieren, Biografie beachten, Wertschätzung zeigen, Entscheidungshilfen geben.

34

Grundlagen der Pflege von Menschen mit geistiger Behinderung

Zerebralparese

Neuralrohrdefekt

Down-Syndrom

AutismusSpektrumStörung

Ziel: Inklusion Formen, z.B.

keine Krankheit!

häufige Erkrankungen, z.B.

Obstipation

Epilepsie

Seh- und Hörbeeinträchtigungen

nesteln? hin- und herschaukeln?

Pflegeschwerpunkte

Veränderungen wahrnehmen, z.B.

Entlassungsmanagement

Betreuer einbeziehen Pflegeplanung

Bezugspflege

zusammengekniffene Augen? wimmern?

Erstkontakt und Anamnese, z.B.

Assessments, z.B.

VAS

individuellen Tagesablauf berücksichtigen Hilfsmittel zum Erhalt der Selbstständigkeit

Pflegeschwerpunkte

34.1 Geistige Behinderung Die WHO (Regionalbüro Europa) definiert geistige Behinderung wie folgt:

Definition Geistige Behinderung „Geistige Behinderung bedeutet eine signifikant verringerte Fähigkeit, neue oder komplexe Informationen zu verstehen und neue Fähigkeiten zu erlernen und anzuwenden (beeinträchtigte Intelligenz). Dadurch verringert sich die Fähigkeit, ein unabhängiges Leben zu führen (beeinträchtigte soziale Kompetenz). Dieser Prozess beginnt vor dem Erwachsenenalter und hat dauerhafte Auswirkungen auf die Entwicklung. Behinderung ist nicht nur von der individuellen Gesundheit oder den Beeinträchtigungen eines Kindes abhängig, sondern hängt auch entscheidend davon ab, in welchem Maße die vorhandenen Rahmenbedingungen seine vollständige Beteiligung am gesellschaftlichen Leben begünstigen.“ Abhängig vom IQ wird zwischen leichter, mittelschwerer, schwerer und schwerster geistiger Behinderung unterschieden. Trotz der o. g. Einschränkung empfinden diese Menschen Freude und Trauer, sie differenzieren zwischen Gut und Böse und sie sind individuelle Persönlichkeiten.

! Merke Inklusion

Geistige Behinderung ist keine Krankheit. Gesellschaftliches Ziel ist heute die Inklusion, d. h. die vollständige und gleichberechtigte Integration behinderter Menschen in das soziale Leben.

Zerebralparese Eine Zerebralparese ist eine spastische Lähmung, die auf der Minderversorgung des zentralen Nervensystems mit Sauerstoff während der Schwangerschaft oder der Geburt beruht. Symptomatisch zeigt sich ein verminderter Muskeltonus in der betroffenen Extremität. Häufig ist auch die Intelligenz beeinträchtigt.

Neuralrohrdefekt Der Neuralrohrdefekt ist eine pränatale Entwicklungsstörung im Bereich des Rückenmarks, der sog. „offene Rücken“ (Spina bifida). Abhängig von der Schwere der Störung zeigen sich die Symptome sehr unterschiedlich: als Bewegungseinschränkung bis zur Paraplegie, verminderte oder aufgehobene Sensibilität, Querschnittlähmung. Ist das Gehirn mitbeteiligt, können zudem schwere geistige Behinderungen auftreten.

Autismus-Spektrum-Störung Die autistischen Störungen zählen zu den neurologischen Entwicklungsstörungen. Auffälligkeiten zeigen sich im sozialen Umgang (z. B. fehlende Empathiefähigkeit), in der Kommunikation (z. B. fehlende Sprachmelodie) und im Verhalten (z. B. wiederholende und stereotype Verhaltensmuster). Unterschieden wird die Störung in „frühkindlichen Autismus“, „Asperger-Syndrom“ und „atypischen Autismus“.

34.2 Häufige Erkrankungen

34.1.1 Formen geistiger Behinderung Die Formen der geistigen Behinderung werden entsprechend ihren Ursachen eingeteilt.

Down-Syndrom Beim Down-Syndrom (Trisomie 21) handelt es sich um eine angeborene genetische Anomalie, bei der das Chromosom 21 dreifach vorliegt. Menschen mit Down-Syndrom haben mandelförmige Augen, einen gedrungenen Körper sowie eine Konzentrations- und Lernschwäche. Eine individuelle und gezielte Förderung trägt maßgeblich zu ihrer Entwicklung bei.

Einige Erkrankungen treten bei Menschen mit geistiger Behinderung öfter auf als gewöhnlich, weil häufig eine Prädisposition (Empfänglichkeit) für bestimmte Erkrankungen vorliegt (▶ Tab. 34.1).

34.3 Pflegeschwerpunkte Besondere Herausforderung im Umgang mit geistig behinderten Menschen sind die Kommunikation und Beobachtung bzw. das frühzeitige Erkennen möglicher Symptome. Eine Klinikeinweisung reißt die kognitiv eingeschränkten Menschen aus ihrer gewohnten Umgebung heraus. Die Orientierung in der Klinik gestaltet sich oft problematisch, da die Verarbeitung der neuen Eindrücke und Informationen

Tab. 34.1 Häufige Erkrankungen und mögliche Ursachen bei Menschen mit geistiger Behinderung. Erkrankung

Ursachen, z. B. …

gastroösophagealer Reflux

Nebenwirkung von Antiepileptika, veränderte Körperhaltung durch Skoliose

Obstipation

Bewegungsmangel, Medikamentennebenwirkungen

Seh- und Hörbeeinträchtigungen

angeborene Defekte des Gehörgangs, zerebrale Lähmung

Skelettdeformationen

angeboren oder erworben, Osteoporose durch Immobilität

Epilepsie

verschieden: Menschen mit Behinderungen erleiden etwa 20-mal häufiger epileptische Anfälle als Menschen ohne Behinderung

Zahnerkrankungen

mangelnde Mundhygiene, Reflux, Wucherungen am Zahnfleisch

l 34

Pflege: Menschen mit geistiger Behinderung beeinträchtigt ist. Da die Betroffenen sich oft nicht adäquat äußern können, entstehen schnell Missverständnisse, Unsicherheiten, Angst und das Gefühl von Überforderung.

! Merke Erstkontakt

Pflegende sollten sich direkt an den Patienten selbst wenden. Sie sollten herausfinden, welche Fähigkeiten er besitzt und wie der Kontakt am besten aufgebaut wird. Kann sich der Betroffene nicht verbal äußern, kennen im Allgemeinen die Betreuer, z. B. die Eltern oder das Personal der betreuenden Einrichtung, die effektivsten Möglichkeiten der nonverbalen Kommunikation mit ihm.

34.3.1 Patientenorientierte Pflege Der Umgang mit geistig behinderten Menschen soll im Sinne der Inklusion möglichst „normal“ sein. Neben Fachkompetenz und Flexibilität erweisen sich im Klinikalltag folgende Empfehlungen als nützlich: ● Betreuer einbeziehen: Sie haben die Schlüsselposition inne, denn sie kennen die Schutzbefohlenen am besten, z. B. wie die Kommunikation am effektivsten zu gestalten ist (bestimmte Initialberührungen, Worte oder nur Laute). ● Aufnahme: ausführliche Anamnese und die individuelle Planung der Pflege ● Pflegeplanung aus der Einrichtung berücksichtigen: Betreuer befragen ● Bezugspflege mit möglichst wenig Wechsel vermittelt Kontinuität und Sicherheit, reduziert Ängste. ● klinikeigenen Patientenbegleitdienst miteinbeziehen: Da Lesen und Schreiben nicht selbstverständlich sind, benötigen geistig behinderte Menschen intensivere Alltagsbetreuung. ● individuellen Tagesablauf berücksichtigen: Betreuer befragen ● Hilfsmittel einsetzen: Die Pflegenden sollen sich mit allen Hilfsmitteln vertraut machen, die der Kommunikation (Piktogramme), Bewegung oder Selbstversorgung (spezielles Essbesteck) dienen, und sie in den Pflegealltag integrieren. ● Assessment anwenden: Zum Einschätzen der Schmerzintensität kann die visuelle Analogskala (VAS) oder die Wong-Baker-Gesichtsskala verwendet werden. ● Entlassung: ausführliche Information und ggf. Anleitung des Patienten und Betreuers

240

Veränderungen wahrnehmen Durch die oft eingeschränkte Kommunikation mit geistig behinderten Menschen ist die Beobachtung umso wichtiger. Da selbst kleinste Veränderungen auf eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes hinweisen können, sollten Pflegende besonders auf folgende Zeichen achten: ● Körperzeichen: eingeschränkte oder unübliche Haltung, Hin- und Herschaukeln, Nesteln oder Unruhe ● Gesichtszeichen: verstärkter oder geminderter Blickkontakt, Tränen, zusammengekniffene Augen oder Zähne ● Lautzeichen: Wimmern, Seufzen, Weinen, ständiges Summen oder auffällige Sprache bis zum Fluchen

KOMPAK T Grundlagen der Pflege von Menschen mit geistiger Behinderung ●





häufigste Formen geistiger Behinderung: Trisomie 21, Zerebralparese, Neuralrohrdefekt und autistische Störungen Je nach Art und Ausprägung der Behinderung sind die Betroffenen für verschiedene Erkrankungen (z. B. Obstipation) prädisponiert. Menschen mit geistiger Behinderung sollen vollständig und gleichberechtigt in unserer Gesellschaft integriert sein („Inklusion“). Pflegende gehen daher ganz „normal“ mit ihnen um: Folgendes kann im Umgang hilfreich ein: – ausführliche Anamnese (Betreuer einbeziehen) – Bezugspflege (sorgt für Sicherheit) – individuellen Tagesablauf berücksichtigen – Unterstützung im Alltag (z. B. Patientenbegleitdienst)

35

Grundlagen der häuslichen Pflege

höheres Wohlbefinden für Klienten geringeres Risiko nosokomialer Infektionen

geringere Kosten für Gesundheitssystem

Vorteile, z.B.

kognitive und geistige Fähigkeiten Selbstversorgung

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Mobilität Grundsatz: ambulant vor stationär

Pflegebedürftigkeitsbegriff Pflegestärkungsgesetz II Grundpflege, z.B.

5 Pflegegrade

Behandlungspflege, z.B.

Finanzierung Aufgaben SGB XI

SGB V

Verbandwechsel

Injektionen

Blutzuckerkontrollen Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten hauswirtschaftliche Versorgung ambulante Intensivpflege

Aufgaben

35.1 Allgemeines ●







ambulant vor stationär: Grundsatz auf Basis der gesetzlichen Regelung u. a. in § 43 Abs. 1 des 11. Sozialgesetzbuches (SGB XI) vom Patienten zum Klienten: Die Pflegefachkraft wird als Gast bei den Klienten zu Hause empfangen. Anders als in der Klinik müssen sämtliche Vorgänge mit dem Klienten besprochen werden, wie z. B. das Aussortieren von abgelaufenen Lebensmitteln oder die Beseitigung von Stolperfallen. Vorteile der ambulanten Pflege: geringere Kosten für das Gesundheitssystem, höheres Wohlbefinden für den Klienten, schnellere Fortschritte auf dem Weg zur Gesundung bzw. Selbstständigkeit und ein geringeres Risiko nosokomialer Infektionen, Pflegende begleiten Patienten meist über einen längeren Zeitraum Finanzierung: Je nach Art der Pflege (Grund- oder/und Behandlungspflege) wird die Finanzierung durch das Sozialgesetzbuch (SGB) XI (Krankenversicherung) bzw. SGB V (Pflegeversicherung) geregelt. Einzelheiten werden zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen, den Trägern der ambulanten Pflegeeinrichtungen, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sowie Vertretern der privaten Krankenversicherung und der Sozialhilfe ausgehandelt.

35.2 Aufgaben Das Leistungsangebot der ambulanten bzw. häuslichen Pflege umfasst laut Bundesministerium für Gesundheit u. a.: ● Grundpflege ● häusliche Krankenpflege (Behandlungspflege) ● Beratung ● hauswirtschaftliche Versorgung (z. B. Kochen, Einkaufen)

35.2.1 Grundpflege Nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff (seit 01.01.2017) zählen zur Grundpflege (direkte Pflege) Pflegemaßnahmen in den folgenden Bereichen: ● Mobilität (z. B. Treppensteigen, Transfers, Verlassen der Wohnung) ● Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, Ernährung, Hilfe beim Ausscheiden) ● kognitive und geistige Fähigkeiten (z. B. Orientierung geben) ● Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. selbstschädigendes Verhalten)





Bewältigung von bzw. selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z. B. Arztbesuche, Medikation) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Tagesablauf, Besuche ermöglichen)

Leistungen zur Grundpflege müssen bei der Pflegekasse beantragt werden. Nach einer Begutachtung und Einstufung des Pflegebedürftigen erhält der Betroffene finanzielle Unterstützung (Kap. 9.1 und Kap. 35.2).

Pflegegrade Das System der 3 Pflegestufen wurde durch das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) und die dort beschriebenen 5 Pflegegrade zum 01.01.2017 abgelöst (▶ Tab. 35.1). Je nach Selbstständigkeit wird der Pflegebedürftige durch den MDK (bei gesetzlich Versicherten) bzw. durch eine GmbH namens Medicproof (bei privat Versicherten) einer dieser 5 Pflegegrade zugeordnet. Bei der Beantragung helfen Pflegende des mobilen Dienstes weiter.

35.2.2 Behandlungspflege Die spezielle Pflege und die Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie (Behandlungspflege) umfasst alle Pflegemaßnahmen, die auf Anordnung eines Arztes erfolgen: z. B. Verbandwechsel, Wundversorgungen, Injektionen, Blutzuckerkontrollen, Medikamentenüberwachungen. Ziel der Behandlungspflege ist es, Krankenhausaufenthalte zu verkürzen oder zu vermeiden (Krankenhausvermeidungspflege).

! Merke Ärztliche Verordnung

Um Leistungen der Behandlungspflege zu erhalten und erstattet zu bekommen, ist eine ärztliche Verordnung nötig. Diese muss je nach Verschreibungsdauer (meist alle 4 Wochen) erneuert werden. Im Einzelfall kann der Arzt auch zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung anweisen.

35.2.3 Ambulante Intensivpflege Schwerstpflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen sind auf ambulante Intensivpflege durch Pflegekräfte angewiesen. Spezielle Pflegedienste bieten daher eine 24-Stunden-Betreuung an, die durch Pflegende im 3- bzw. 2Schicht-System übernommen wird. Spezielle Leistungen sind z. B. Heimbeatmung, Absaugung, Mobilisation, Begleitung zur Arbeitsstelle oder Schule oder Freizeitaktivitäten.

Tab. 35.1 Pflegegrade. Pflegegrad

Einteilung

Pflegegrad 1

geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 2

erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 3

schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 4

schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 5

schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

l 35

Grundlagen der häuslichen Pflege

35.2.4 Umgang mit Angehörigen



Grundsätzliche Verhaltensempfehlungen ●



● ● ● ●

Umfeld und Lebensgestaltung der Klienten akzeptieren (z. B. ungewöhnliche Alltagsrituale) Konflikte innerhalb von Familien aushalten (und nicht zu lösen versuchen) fachliche Verbesserungsvorschläge machen professionell auftreten helfend eingreifen (z. B. bei erschöpften Angehörigen) auf Unterstützungsmaßnahmen hinweisen (z. B. Selbsthilfegruppen)



Gewalt: Treten regelmäßig Hämatome oder sogar Frakturen bei Klienten auf, sind diese zu dokumentieren und die PDL zu informieren. Erhärtet sich der Verdacht auf Gewalt oder Missbrauch, sucht der mobile Dienst das Gespräch mit den Angehörigen, evtl. mit Unterstützung des Hausarztes. Bessert sich die Situation nicht, ist die Polizei einzuschalten. üble Gerüche: Chronische Wunden oder exulzerierende Tumoren riechen oft sehr stark. Nicht nur Pflegende werden dadurch belastet, sondern auch der Klient in seiner sozialen Teilhabe. Wundexperten können durch spezielle Verbände den Geruch eindämmen. Duftsäckchen und Lüften helfen ebenfalls, den Geruch zu vermindern.

Verhalten in besonderen Situationen ●



244

Klient öffnet nach mehrmaligen Klingeln die Tür nicht: Ist kein Schlüssel vorhanden bzw. kann ein Schlüssel nicht durch Angehörige oder den Betreuer organisiert werden, darf die Pflegefachkraft durch ein Fenster oder die Terrassentür hineinspähen, ob sich der Klient in einer hilflosen Lage befindet. In diesem Fall informiert die Pflegefachkraft sofort die Polizei (Notrufnummer 110) bzw. die Rettungsleitstelle (112). Das selbstständige Aufbrechen von Türen oder Einschlagen von Fenstern ist nicht erlaubt. Kann keine Notsituation erkannt werden, sollte die PDL des Pflegedienstes trotzdem informiert werden. Verwahrlosung: Bedingt durch bestimmte Erkrankungen wie Suchterkrankungen, Depression oder das Vermüllungs- oder Diogenes-Syndrom, aber auch durch ein anderes Verständnis von Sauberkeit können Personen und ihre Haushalte verwahrlosen. Pflegende können bei der Hinzuziehung weiterer Dienste und einem Betreuungsverfahren unterstützend beraten und agieren.

KOMPAK T Grundlagen der häuslichen Pflege ●





Die häusliche bzw. ambulante Pflege bietet Leistungen der Grund-, Behandlungs- und Intensivpflege sowie hauswirtschaftlicher Art an. Je nach Leistungsart wird die Finanzierung durch das XI. (Krankenversicherung) oder V. Sozialgesetzbuch (Pflegeversicherung) geregelt. Pflegebedürftige werden entsprechend ihrer Selbstständigkeit vom MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder durch Medicproof (bei privat Versicherten) in die Pflegegrade 1–5 eingestuft. Entsprechend der Einstufung erhalten Klienten finanzielle Leistungen zur Grundpflege. Behandlungspflege muss immer ärztlich verordnet sein. Manche Situationen in der ambulanten Pflege stellen Pflegende vor eine besondere Herausforderung. Ob bei Verwahrlosungs- und Gewaltproblematik oder dem Nichtantreffen eines Klienten: Die PDL dient als erster Ansprechpartner.

36

Medikamentenmanagement

Morphin Betäubungsmittel

BtMG

z.B. Antibiotika

z.B. Paracetamol

z.B. Midazolam erzielt pharmakologische Wirkung

BtMVV

z.B. Vitamine apothekenpflichtig

frei zugänglich

verschreibungspflichtig

geregelt durch Arzneimittelgesetz Zugänglichkeit

Wirkstoff

z.B. Metformin bei Diabetes mellitus

z.B. Süßungsmittel

Indikationen relativ

ohne pharmakologische Wirkung

Hilfsstoff

absolute

flüssig

Kontraindikationen Arzneiformen, z.B.

z.B. Müdigkeit

fest halbfest

Nebenwirkung Haarausfall

Tropfen z.B. Tabletten z.B. Creme

Therapieformen

Atemnot

Juckreiz

lokal unerwünschte Wirkung, z.B.

systemisch

z.B. Wundgebiet enteral, z.B. richten und verabreichen

oral bestellen

beobachten!

lagern

rektal

sublingual

parenteral, z.B. nasal

transdermal

Verfallsdatum?

Arbeitsplatz Verordnung

Hygiene 6-R-Regel

schriftlich

4-Augen-Prinzip

ökonomisch

First-inFirst-outPrinzip

bedarfsgerecht

Temperatur? Kühlschrank Raumtemperatur

intravenös

Medikamente anfordern und lagern

36.1 Begriffe und Grundlagen Definition Arzneimittel Arzneimittel sind Stoffe oder Zubereitungen aus Stoffen, die zur Anwendung im oder am menschlichen oder tierischen Körper kommen. Aufgrund ihrer Eigenschaften dienen sie zur Heilung, zur Linderung oder zur Verhütung von Krankheiten bzw. zur medizinischen Diagnosestellung.

36.1.1 Zugänglichkeit Das Arzneimittelgesetz (AMG) regelt in Deutschland den Umgang mit Arzneimitteln. Insbesondere legt dieses Gesetz die Zugänglichkeit von Medikamenten fest. ● Frei zugängliche Arzneimittel sind in Drogerien für jedermann erhältlich (z. B. Vitamine). ● Apothekenpflichtige Arzneimittel sind ausschließlich in Apotheken erhältlich, die über das Nebenwirkungspotenzial aufklären (z. B. Paracetamol). ● Verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nur auf ärztliche Anordnung in Apotheken erhältlich. Diese Medikamente können u. U. bei unsachgemäßem Gebrauch zu erheblichen Schäden führen (z. B. Antibiotika). ● Betäubungsmittel (BtM) sind besonders stark wirksame Medikamente, die ein hohes Nebenwirkungs- und Suchtpotenzial aufweisen. Die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) und das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) regeln den Umgang mit diesen Arzneimitteln.

36.1.2 Indikation und Kontraindikation ●



Indikationen = Krankheiten und Situationen, bei denen der Einsatz von Arzneimitteln angezeigt ist Kontraindikationen = Umstände/Situationen/Bedingungen, bei denen der Arzneistoff nicht eingesetzt werden darf – absolute Kontraindikation: wenn der Schaden höher ist als der Nutzen (z. B. Penicillin-Gabe bei einer bekannten Penicillin-Allergie) – relative Kontraindikation: wenn Nutzen höher ist als der Schaden (z. B. Sauerstoffgabe bei COPD-Patienten in Notfallsituationen)

36.1.3 Unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen ●





unerwünschte Wirkung = unerwünschte Reaktion neben der erwünschten Wirkung (z. B. allergische Reaktion wie Juckreiz) Nebenwirkungen = alle unerwünschten oder erwünschten Wirkungen eines Medikamentes jenseits der erwünschten Hauptwirkung: Begleiterscheinungen (z. B. sedierende Wirkung bei Opiaten) Wechselwirkungen = wechselseitige Effekte unter mehreren Medikamenten

36.1.4 Wirkstoff und Hilfsstoff ●



Wirkstoff = Substanz in einem Medikament, die die gewünschte pharmakologische Wirkung erzielt Hilfsstoff = Stoff ohne pharmakologische Wirkung, der den Wirkstoffen beigegeben wird, um z. B. den Geschmack zu verändern

36.1.5 Arzneiformen Unterschiedliche Wirkstoffe und Zielgruppen erfordern verschiedene Arzneiformen. Der Arzt entscheidet, welche Darreichungsform beim Patienten Anwendung findet. ● flüssige Form: z. B. Lösung, Sirup, Saft, Injektions- oder Infusionslösung, Spray ● feste Form: z. B. Tablette, Kapsel, Dragee, Granulat, Brausetablette ● halbfeste Form: z. B. Suspension, Creme, Emulsion, GelSuppositorium ● weitere Formen: z. B. Pflaster

36.1.6 Therapieformen ●



lokale Therapie: Die Medikamente werden „direkt“ auf der Körperoberfläche, auf eine Wunde oder in einen lokal begrenzten Raum im Körper (z. B. in den Gelenkspalt) aufoder eingebracht. systemische Therapie: Der Wirkstoff wird an einer bestimmten Stelle appliziert, dann vom Körper resorbiert und über das Blutgefäßsystem im Körper verteilt. Das kann enteral (über den Verdauungstrakt) oder parenteral (den Darm umgehend) geschehen: – enterale Applikationen: (per) oral, sublingual, bukkal, rektal – parenterale Applikationen: Injektion, nasal, otal, konjunktival, inhalativ, transdermal, epikutal, vaginal

36.2 Medikamente anfordern und lagern 36.2.1 Medikamente bestellen Sowohl Engpässe als auch eine überflüssige Lagerhaltung lassen sich durch eine bedarfsgerechte Bestellung vermeiden. Betäubungsmittel können nur mit einem speziellen amtlichen Anforderungsschein bestellt werden.

36.2.2 Medikamente lagern Aufbewahrung Die Art der Aufbewahrung ist nach Eingang der Medikamente sofort zu prüfen: Raumtemperatur? Kühlschrank? Abschließbarer Schrank?

First-in-first-out-Prinzip Medikamente, die als Erste in den Schrank einsortiert wurden, werden auch als Erste herausgenommen. Neu gelieferte Medikamente werden hinter den bereits vorhandenen eingeordnet. Grund: gleichmäßige Erneuerung des Vorrats, Berücksichtigung des Verfallsdatums.

l 36

Medikamentenmanagement

Betäubungsmittel

36.3.2 Medikamente stellen

Die Lagerung von BtM muss separat in einem abschließbaren und gegen Einbruch gesicherten Schrank erfolgen. In jeder Schicht trägt eine zuständige Pflegefachkraft den Schlüssel bei sich. Zu- und Abgänge sind im BtM-Buch zu dokumentieren, dabei sind folgende Regeln zu beachten: ● Zugänge werden mit der Nummer des BtM-Anforderungsscheins (Aufbewahrungsdauer: 3 Jahre) sowie dem Datum der Lieferung vermerkt. ● Die Seiten des Buches sind fortlaufend nummeriert. Streng verboten ist das Entfernen von Seiten. ● Dokumentation von Abgängen: Datum, Patientenname, entnommene Menge und aktueller Bestand, Unterschrift der entnehmenden Pflegeperson, ggf. Name des anordnenden Arztes ● Fehleintragungen dürfen nur durchgestrichen, in keinem Fall entfernt oder unleserlich gemacht werden. ● Einmal im Monat kontrolliert ein Arzt den Bestand und dokumentiert diesen mit seiner Unterschrift. ● Sollte bei der Entnahme ein Präparat versehentlich unbrauchbar werden (z. B. eine Morphinampulle zerbrechen), muss diese in Gegenwart von 2 Zeugen entsorgt und dies mit Unterschrift bestätigt werden. ● Tägliche Kontrollen des Bestandes wirken unerklärlichen Fehlbeständen (z. B. durch Vergessen der Eintragung bei Entnahme) entgegen. Tritt trotzdem ein Fehlbestand auf, so ist der zuständige Arzt darüber zu informieren.

Arzneimittel in festen oralen Darreichungsformen (z. B. Tabletten, Dragees) können im Voraus gerichtet werden. Flüssige Medikamente werden direkt vor der Applikation gerichtet. Richtlinien beim Stellen von Medikamenten: ● Arbeitsplatz: Er muss konzentriertes, ablenkungsarmes Arbeiten ermöglichen. ● Hygiene: Die Arbeitsfläche und die Hände müssen vorab desinfiziert werden und der Dispenser muss sauber sein. ● Tages-Dispenser: Sie werden mit Vor- und Nachnamen und ggf. Geburtsdatum beschriftet (z. B. mit Patientenaufkleber). ● Beachtung der 6-R-Regel (▶ Abb. 36.1). ● Entnahme aus der Umverpackung: Angebrochene Packungen werden zunächst aufgebraucht. ● Blisterverpackungen: Medikamente sollten in den Blisterverpackungen belassen werden, um eine einfache Kontrolle zu ermöglichen. Bei dementen oder verwirrten Personen ist dies aus Sicherheitsgründen nicht empfehlenswert (Gefahr des Verschluckens der Blisterverpackung). ● Bestand im Auge behalten: Beim Entnehmen wird der Bestand überprüft, um rechtzeitige Nachbestellungen zu tätigen. ● 4-Augen-Prinzip: Die gerichteten Medikamente werden vor der Abgabe an den Patienten von einer 2. Pflegeperson kontrolliert. ● Fehlermanagement: Fehler offen im Team ansprechen und gemeinsam Maßnahmen ergreifen.

36.2.3 Verfallsdatum prüfen Medikamente dürfen nach Überschreiten des Verfallsdatums nicht mehr angewendet werden! Abgelaufene Medikamente sollten zur sachgerechten Entsorgung an die Apotheke weitergeleitet werden. Der Medikamentenbestand ist regelmäßig von den Pflegekräften zu prüfen.

36.3 Medikamente richten und verabreichen 36.3.1 Medikamentenverordnungen umsetzen Aus der Verordnung des Arztes muss hervorgehen, ob es sich um eine Dauermedikation, Einzelgabe oder Bedarfsmedikation handelt. Zudem muss die Verordnung immer schriftlich erfolgen und folgende Informationen enthalten: ● Name und Geburtsdatum des Patienten ● Medikamentenbezeichnung, Verabreichungsform und Konzentration bzw. Dosis ● Zeitpunkt und Häufigkeit der Gabe Ist in der Verordnung ein Markenname (Handelsname) eines Präparats vermerkt, das nicht im Bestand ist, muss ein Austauschpräparat (sog. Generikum) gefunden werden. Hierzu eignet sich die Rote Liste, das Intranet oder die direkte Ansprache des Arztes als Informationsquelle. Bei Unsicherheiten ist immer der Arzt zu kontaktieren!

Abb. 36.1 6-R-Regel.

?

Richtiger Patient

Richtige Dokumentation

? ?

Richtige Applikationsform

Richtige Dosierung

Richtiger Zeitpunkt

Die konsequente Anwendung der 6-R-Regel beugt Fehlern vor. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

248

Richtiges Medikament

6-RRegel

?

?

Besonderheiten bei Kindern

36.3.3 Medikamente verabreichen Ausführliche Hinweise zur Verabreichung eines Arzneimittels finden sich immer im Beipackzettel, in der Roten Liste und im Intranet der Institution. Folgende Hinweise sind bei der Verabreichung zu beachten:

Orale Arzneimittelform ●













Achten Sie auf genügend Flüssigkeit bei der Einnahme, d. h. mind. 100 ml Wasser/Tee (besteht eine ärztlich verordnete Einfuhrbeschränkung, hat diese allerdings Vorrang). Bei Schluckbeschwerden bzw. Verschlucken trotz angemessener Lagerung ist die Medikamentengabe abzubrechen und mit dem Arzt über eine andere Applikationsform zu beratschlagen. Tabletten mit einer Sollbruchstelle dürfen geteilt und i. d. R. auch gemörsert werden. Magensaftresistente Formen, Retardformen sowie Dragees und sublinguale Tabletten (Ausnahme: Sollbruchstelle liegt vor) nicht teilen, öffnen oder mörsern. Kapseln dürfen i. d. R. geöffnet und aufgelöst werden (nicht bei: Zytostatika, Retardformen). Nach dem Auflösen bleiben bei Brausetabletten oder Granulaten häufig unlösbare Teile übrig, die nicht verabreicht werden müssen. Medikamente getrennt voneinander mörsern, lösen und verabreichen sowie erst unmittelbar vor Verabreichung zerkleinern. Tablettenreste immer verwerfen.

Rektale Arzneimittelform Vor der Verabreichung von Zäpfchen (Suppositorien) oder flüssigen Arzneimitteln (z. B. über Rektiolen) sollte der äußere Analbereich eingecremt werden (z. B. mit Vaseline) und das Suppositorium leicht angewärmt werden (reduziert Schmerzen!).

Weitere Arzneimittelform ● ● ● ● ●

inhalativ (siehe Kap. 28.2) kutan/epikutan (siehe Kap. 63.5.1) parenterale Medikamentengabe (siehe Kap. 24.2) Augentropfen (siehe Kap. 62.1.3) Ohrentropfen (siehe Kap. 62.2.3)

36.3.4 Nebenwirkungen beobachten Nebenwirkungen können bei jedem Medikament auftreten. Treten wirkstoffabhängige Nebenwirkungen (z. B. Juckreiz, Exantheme, Atemnot, Stridor, plötzlich auftretende Kaltschweißigkeit, Unwohlsein) auf, sind sie auf eine allergische Reaktion (S. 432) zurückzuführen. Entsprechende Maßnahmen sind einzuleiten, z. B. sofortiges Stoppen der Infusion, Rücksprache mit dem Arzt. Im Beipackzettel werden Nebenwirkungen nach ihrer Häufigkeit (sehr häufig, häufig, gelegentlich, selten, sehr selten, unbekannt) klassifiziert. Für Pflegende ist es sehr wichtig, Wirkung und Nebenwirkung der verabreichten Medikamente zu kennen. Nur so können Nebenwirkungen schnell

erkannt und Gegenmaßnahmen eingeleitet werden. Häufige Nebenwirkungen sind: ● Diarrhö ● Obstipation ● Zittern ● Kreislaufbeschwerden ● Schlafstörung ● Kopfschmerzen

36.4 Besonderheiten in der häuslichen Pflege In der häuslichen Pflege gehört die Medikamentengabe zur Behandlungspflege. Die Medikamente werden zumeist in Einwochendispensern gestellt bzw. der Klient oder der Angehörige zum Richten der Medikamente angeleitet. Folgende Aspekte gilt es zu beachten: ● Die Medikamente sollten in einem Medizinschrank gelagert werden. ● Verfallsdaten und Bestände sollten regelmäßig erfasst werden. ● Sind Kinder oder demenziell Erkrankte im Haushalt, müssen die Medikamente für sie unzugänglich gelagert werden. ● Bei Demenz oder Suizidgefahr des Patienten ist die Lagerung der Medikamente und der Dispenser in der Sozialstation empfehlenswert.

36.5 Besonderheiten bei Kindern Die Wirkungen und Nebenwirkungen von vielen Medikamenten sind am kindlichen Organismus nicht ausreichend getestet und dokumentiert, da Medikamente zumeist an jungen, gesunden Männern getestet werden. Bei der Medikamentengabe bei Kindern sollten auf folgende Besonderheiten geachtet werden: ● Die Verdauungsorgane von Säuglingen sind sehr empfindlich und können Stoffe nicht so verwerten und transportieren wie bei älteren Kindern. Die Haut von Säuglingen ist noch sehr dünn, weil die Wirkstoffe deswegen schneller aufgenommen werden, sind Salben und Cremes mit Vorsicht anzuwenden. ● Medikamente werden über die Nieren und die Leber verstoffwechselt. Bei Säuglingen dauert dieser Prozess länger, da Nieren und Leber noch unreif sind. Ältere Kinder bauen Substanzen schneller ab, im Vergleich zum Körpergewicht ist ihre Leber größer als bei Erwachsenen. ● Häufige Applikationsformen bei Kindern sind Säfte, Tropfen oder Lösungen sowie Zäpfchen. Zur richtigen Dosierung der Medikamente sind mitgelieferte Dosierhilfen (Messbecher, Spritzen) oder klinikeigene Spritzen (mit Milliliterangaben) zu benutzen. Rücksprache mit dem Arzt ist nötig, wenn nicht sichergestellt werden kann, dass das Kind (durch Spucken oder Herauslaufen) die gesamte Menge bekommen hat.

l 36

Medikamentenmanagement

36.6 Besonderheiten bei älteren Menschen Auch bei älteren Menschen sollten bei der Medikamentengabe die altersspezifischen Besonderheiten beachtet werden: ● Die Stoffwechselvorgänge und die Ausscheidung über Nieren und Leber können insuffizient sein. Substanzen können sich anreichern und zur Intoxikation führen. ● Nebenwirkungen, die bei jüngeren Patienten eher harmlos erscheinen (z. B. Hypotonie, Schwindel), können von älteren Menschen nicht mehr so gut kompensiert werden (z. B. können vermehrt Stürze auftreten). ● Multiple Erkrankungen im Alter erfordern das Einnehmen mehrerer Medikamente. Diese können miteinander in Wechselwirkung treten.

KOMPAK T Medikamentenmanagement ●











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Arzneimittel können frei zugänglich, apothekenpflichtig oder verschreibungspflichtig sein. Betäubungsmittel unterliegen besonders strengen Reglungen: BtMVV und BtMG. Arzneimittel weisen neben der erwünschten Hauptwirkung meist auch unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen auf. Diese müssen beobachtet und dokumentiert werden. Arzneimittel können lokal oder systemisch (enteral und parenteral) verabreicht werden. Stellen und Verabreichen von Medikamenten erfolgen unter Beachtung der 6-R-Regel. Zur professionellen Arbeitsweise gehört auch ein adäquater Umgang mit Fehlern (Fehlermanagement). Physiologische Besonderheiten bei Kindern und älteren Menschen müssen bei der Medikamentengabe beachtet werden.

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Medikamentenmanagement

36.6 Besonderheiten bei älteren Menschen Auch bei älteren Menschen sollten bei der Medikamentengabe die altersspezifischen Besonderheiten beachtet werden: ● Die Stoffwechselvorgänge und die Ausscheidung über Nieren und Leber können insuffizient sein. Substanzen können sich anreichern und zur Intoxikation führen. ● Nebenwirkungen, die bei jüngeren Patienten eher harmlos erscheinen (z. B. Hypotonie, Schwindel), können von älteren Menschen nicht mehr so gut kompensiert werden (z. B. können vermehrt Stürze auftreten). ● Multiple Erkrankungen im Alter erfordern das Einnehmen mehrerer Medikamente. Diese können miteinander in Wechselwirkung treten.

KOMPAK T Medikamentenmanagement ●











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Arzneimittel können frei zugänglich, apothekenpflichtig oder verschreibungspflichtig sein. Betäubungsmittel unterliegen besonders strengen Reglungen: BtMVV und BtMG. Arzneimittel weisen neben der erwünschten Hauptwirkung meist auch unerwünschte Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen auf. Diese müssen beobachtet und dokumentiert werden. Arzneimittel können lokal oder systemisch (enteral und parenteral) verabreicht werden. Stellen und Verabreichen von Medikamenten erfolgen unter Beachtung der 6-R-Regel. Zur professionellen Arbeitsweise gehört auch ein adäquater Umgang mit Fehlern (Fehlermanagement). Physiologische Besonderheiten bei Kindern und älteren Menschen müssen bei der Medikamentengabe beachtet werden.

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Schmerzmanagement

WHO-Stufenschema z.B. PCA-Pumpe

Wärme-/Kälteanwendungen

Quarkwickel

Regionalanästhesie

z.B. Glukokortikoide

z.B. autogenes Training

Koanalgetika

Fentanyl

Wickel und Auflagen, z.B.

Basale Stimulation

Ablenkung

Opioide, z.B.

Lavendelölauflage ASE

Tramadol nichtopioide Analgetika, z.B.

Paracetamol

medikamentös

nichtmedikamentös, z.B.

Ibuprofen Schmerztherapie Schutzfunktion NRS Zwang zur Ruhe → Heilung

Warnsignal

Skalen, z.B.

Schmerzanamnese

Funktionen Schmerzassessment

nozizeptiv

Schmerz stechend

Qualität, z.B.

dumpf z.B. Schnittwunde

gezielte Patientenbeobachtung, z.B. akut

chronisch z.B. bei Rheuma

Schmerztagebuch Selbst- und Fremdeinschätzung

Arten

neuropathisch

VAS

erhöhter Puls Schonhaltung

Gestik, Mimik

Übelkeit, Erbrechen

Grundlagen erhöhter Blutdruck, erhöhte Puls- und Atemfrequenz

37.1 Grundlagen



37.1.1 Schmerz

können die Nozizeption begleiten.

Definition Schmerz

Der Betroffene weist dabei u. U. Schwäche, Schonhaltung oder eine steife und verkrampfte Körperhaltung auf.



Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben werden kann (International Association for the study of pain, IASP 1986). „Schmerz ist, was nach Aussage des Patienten weh tut“ (Juchli 1994).

37.1.2 Schmerzarten und Schmerzqualitäten ●

Schmerz ist ein komplexes Erleben, das sehr von der subjektiven Wahrnehmung bestimmt wird. Es trifft nicht nur die verletzte oder geschädigte Körperstelle, sondern den Menschen als Ganzes. Deswegen ist ein über Schmerzen klagender Patient immer ernst zu nehmen. Physische, soziale, geistige, psychische und kulturelle Faktoren spielen bei der Empfindung der Schmerzintensität eine maßgebliche Rolle (▶ Abb. 37.1).

Funktion Schmerzen sind ein Warnsignal des Körpers. Schmerz … ● ist ein lebenswichtiges Warnsignal: Meldung über Schädigung ● hat eine Schutzfunktion: Körper reagiert auf einen Reiz innerhalb von Millisekunden. ● dient der Heilung: Zwang zur Ruhe, damit bspw. eine Fraktur heilen kann

Physiologie des Schmerzes Der physiologische Prozess der Schmerzwahrnehmung (Nozizeption) besteht aus der Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzreizen. Ein Schmerzreiz entsteht, wenn freie Nervenendigungen (Schmerzrezeptoren), z. B. in der Haut, den Schleimhäuten, der Muskulatur oder im Bindegewebe, auf einen Reiz reagieren. Vegetative Symptome wie z. B. ● Blässe, ● Schweißausbrüche, ● Übelkeit, ● Erbrechen,



nozizeptiver Schmerz: direkte Reizung der Schmerzrezeptoren im oder am menschlichen Körper. Weitere Einteilung: – somatischer Schmerz: in Haut, Muskeln, Bindegewebe, Knochen und Gelenken (Oberflächenschmerz, Tiefenschmerz): stechend, scharf, begrenzt, gut lokalisierbar. Beispiel: Schnittverletzung am Finger, Herzstiche bei einem Angina-pectoris-Anfall – viszeraler Schmerz: im Brust-, Bauch- und Beckenraum (Eingeweideschmerzen): dumpf, ziehend, drückend, schlecht lokalisierbar (da weniger Schmerzrezeptoren) – Beispiel: Im Pankreas ausgelöste Schmerzen werden im Lendenwirbelbereich empfunden: Die Gefahr von Fehldiagnosen ist hier deutlich erhöht. neuropathischer Schmerz: entsteht durch eine Funktionsstörung oder Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems: einschießend, schneidend, stechend, attackenweise auftretend, bohrend. Beispiel: Bandscheibenvorfall, Tumoren. Sind viele Nerven betroffen, spricht man von Polyneuropathie.

37.1.3 Akuter und chronischer Schmerz Akute Schmerzen Sie treten plötzlich auf, halten nur kurz an und gehen mit einer Gewebeschädigung (Verletzungen, Quetschungen, Frakturen, Verbrennungen) einher (siehe Kap. 37.3). Sie haben eine sinnvolle und lebensnotwendige Funktion.

Abb. 37.1 Ebenen des Schmerzempfindens. SCHMERZ

physische Faktoren

soziale Faktoren

geistige Faktoren

psychische Faktoren

kulturelle Faktoren

• Kraftlosigkeit • Erbrechen • Appetitlosigkeit • Verstopfung

• Rollen/Beziehungen • Zuneigung • Passivität • häufiges Aufsuchen des Arztes • Arbeitsunfähigkeit

• Leiden • Motivationsverlust • Religiosität • Schuldgefühl

• Angst • Depression • Qual • Wahrnehmungs-/ Aufmerksamkeitsstörung

• Jammern und Klagen sind üblich. • Schmerz wird nicht gezeigt.

Viele verschiedene Faktoren haben Einfluss darauf, wie ein Mensch Schmerz empfindet. Nach: Köther I. Altenpflege. Thieme; 2011

l 37

Schmerzmanagement Pflegerische Maßnahmen ● den Patienten ernst nehmen ● entlastende Positionierung anbieten ● evtl. Gegendruck anbieten bzw. zu diesem anleiten ● Patienten beruhigen und Ängste nehmen ● vom Schmerzgeschehen ablenken ● evtl. Wärme- oder Kälteanwendungen durchführen ● Patienten, soweit möglich, nicht alleine lassen Akute Schmerzen sollten zügig gelindert werden – gleichzeitig muss auch die Ursache des Schmerzes geklärt werden. Siehe hierzu auch den Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ (Kap. 10.4).

ACHTUNG Plötzliches Fieber, Blutdruckabfall und ein schneller Puls können auf eine akute Verschlechterung hinweisen (z. B. eine Schocksymptomatik). In diesem Fall muss umgehend der Arzt informiert werden.

Chronische Schmerzen Chronische Schmerzen bestehen schon 3–6 Monate und sind kontinuierlich vorhanden oder treten immer wieder auf. Sie haben ihre sinnvolle Melde-, Schutz- und Heilfunktion weitestgehend verloren. Die chronische Schmerzkrankheit ist auf die Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses zurückzuführen und stellt ein eigenständiges Krankheitsbild dar (siehe Kap. 37.3). Pflegerische Maßnahmen • Eine geeignete Schmerztherapie zu finden ist sehr schwierig und komplex. ● Ganzheitliche Verfahren und die Betreuung durch spezialisierte Schmerztherapeuten können den Leidensdruck der Patienten lindern. ● Pflegende sollten eine vertrauensvolle und angstreduzierende Kommunikation mit dem Patienten anstreben, die den Patienten in seiner Selbstpflege stärkt und auf Schmerzlinderung fokussiert. Siehe hierzu auch den Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen“ (Kap. 10.4).

37.2 Schmerzmanagement in der Pflege Jeder Mensch hat ein Recht auf eine angemessene Schmerzlinderung (DGSS 2007). Ziele des Schmerzmanagements in der Pflege sind, bestehende Schmerzen zu lindern, unnötige Schmerzen zu vermeiden und einer Chronifizierung der Schmerzen vorzubeugen. Dabei helfen die Expertenstandards „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen“ (DNQP 2017) und „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ (DNQP 2011). Schmerzmanagement umfasst (unter aktiver Beteiligung des Patienten): ● gezieltes und strukturiertes Erfassen von Schmerzen ● Erfassen schmerzbedingter Pflegeprobleme, Ressourcen und Planung von Maßnahmen ● Koordination und Planung schmerztherapeutischer Maßnahmen

254

● ● ● ●



Überwachung von Wirkung und Nebenwirkung Prophylaxe gegen schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen Beratung und Schulung des Patienten stetige Überprüfung der Maßnahmen im therapeutischen Team frühzeitige Information des Arztes bei Schmerzveränderungen

37.2.1 Schmerzassessment Schmerzassessments dienen zur strukturierten und systematischen Einschätzung und Beurteilung von Schmerzen. Dabei werden Instrumente zur Selbst- und Fremdeinschätzung unterschieden. Die Äußerungen des Patienten haben aufgrund der Subjektivität des Schmerzerlebens immer Vorrang. Zur Erfassung und Bewertung von Schmerzintensität und -qualität mittels Selbsteinschätzung eignen sich u. a. folgende Instrumente:

Schmerzanamnese erheben Schmerzanamnesen können zur Erfassung und Rekonstruktion eines lang andauernden Schmerzgeschehens eingesetzt werden. Inhalte der Anamnese: ● Schmerzgeschehen (z. B. Beginn, Veränderungen, Lokalisation, Art und Intensität) ● Begleitsymptome oder Nebenwirkungen eingenommener Medikamente ● soziales Umfeld und Lebensgewohnheiten Bei chronischen Schmerzen muss mit dem Patienten ermittelt werden, ob es sich um eine stabile oder instabile Schmerzsituation handelt. Liegt eine instabile Schmerzsituation vor, muss ein differenziertes multidimensionales Schmerzassessment durch einen pflegerischen Schmerzexperten erfolgen. Eine stabile Schmerzsituation zeichnet sich z. B. durch folgende Kriterien aus: ● Eine medikamentöse und/oder nichtmedikamentöse Therapie wird angewendet. ● Die Schmerzsituation ist für den Patienten akzeptabel. ● Der Patient ist mit der Situation zufrieden und kann am Alltag teilhaben.

Schmerztagebuch führen Das Schmerztagebuch ist ein Hilfsmittel für den Patienten und den Arzt zugleich. Das Ziel ist es, Schmerzauslöser zu identifizieren, Schmerzen zu beurteilen und die Schmerztherapie zu optimieren. Dokumentation von: ● Ausmaß und Verlauf chronischer Schmerzen ● eingenommenen Medikamenten inkl. Wirkung und Nebenwirkung ● Allgemeinbefinden (z. B. Verdauung, Schlaf, Aktivitäten)

Schmerzskalen zur Einschätzung Schmerzskalen helfen Patienten, die wahrgenommene Schmerzintensität zu beschreiben. Zuverlässige Schmerzskalen sind: ● numerische Ratingskala (NRS): Sie besteht aus einer Skala von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= stärkster vorstellbarer Schmerz).

Schmerztherapie ●





visuelle Analogskala (VAS): Sie besteht aus einer ca. 10 cm langen Linie, an deren Ende sich zwei Pole – „kein Schmerz“ und „stärkster vorstellbarer Schmerz“ – befinden. verbale Ratingskala (VRS): Sie wird nicht visuell dargestellt, sondern der Patient wählt sein Schmerzempfinden anhand festgelegter Begriffe (keine, leichte, mäßige, starke, sehr starke Schmerzen). Wong-Baker-Gesichtsskala (Smiley-Skala): Sie besteht aus fünf Gesichtern (Smileys), die unterschiedliches Schmerzempfinden visualisieren. Häufige Anwendung findet sie bei Kindern ab 3 Jahren.

Bei akuten Schmerzen (z. B. nach Operationen) sind Skalen zur Schmerzeinschätzung mehrmals täglich vor und nach der Schmerzmittelgabe anzuwenden. Zeitnahes Dokumentieren der Schmerzintensität sowie das Informieren des Arztes bei Schmerzspitzen sind wichtig. Menschen mit schweren kognitiven Einschränkungen (z. B. Demenz) können u. U. nicht selbst Auskunft über ihre Schmerzsituation geben. Schmerzassessments zur Fremdeinschätzung können in diesem Fall einen Anhaltspunkt liefern, z. B. die BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz).

37.2.2 Gezielte Patientenbeobachtung Die Anwendung von Skalen zur Schmerzeinschätzung sollte immer mit einer gezielten Patientenbeobachtung einhergehen. Folgende Symptome stehen in enger Verbindung zu Schmerzen: ● Vitalwerte: erhöhter Blutdruck, beschleunigter Puls, beschleunigte Atmung







gastrointestinale Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetitlosigkeit, Nahrungsverweigerung, verringertes Körpergewicht Aktivitätsmuster und Körperbewegungen: starre Haltung, Bewegungsdrang oder eingeschränkte Bewegung, Veränderung des Ganges, Schonhaltung, höheres Ruhebedürfnis, Schlafstörungen Kommunikation und Verhalten: veränderte Mimik und Gestik, Stöhnen, Jammern, Weinen, Schimpfen sowie abweisendes, aggressives, zurückgezogenes Verhalten

37.3 Schmerztherapie Die moderne Schmerztherapie zielt in erster Linie auf Schmerzfreiheit des Patienten ab.

37.3.1 Medikamentöse Schmerztherapie In der medikamentösen Schmerztherapie werden vorwiegend schmerzlindernde bzw. schmerzstillende Medikamente (Analgetika) eingesetzt. Dabei wird zwischen NichtopioidAnalgetika, schwach und stark wirksamen Opioiden sowie Koanalgetika und Lokalanästhetika unterschieden.

Analgetika im Überblick ●





Die ▶ Tab. 37.1 gibt einen Überblick über die wichtigsten Nichtopioid-Analgetika und Opiate. Nichtopioide und Opioide können mit Koanalgetika kombiniert werden. Schwache und starke Opioide dürfen niemals kombiniert werden, da sie sich in ihrer Wirkung beeinträchtigen.

Tab. 37.1 Übersicht über wichtige Analgetika. Klassifikation

Wirkstoffgruppen

Indikation

Hinweise

NichtopioidAnalgetika

Paracetamol

Fieber, Schmerzen

● ●

Ibuprofen

akute Schmerzen, Fieber, Entzündungen



gut verträglich NW: Verdauungsstörungen für Schwangere bis 28. SSW

● ●

Diclofenac

Schmerzen, Entzündungen



NW: Magen-Darm-Beschwerden

Metamizol

starke Schmerzen, Koliken



langsam i. v. applizieren! KI: Schwangerschaft NW: Blutdruckabfall, Agranulozytose

● ●

Opioide

wirkt nicht entzündungshemmend! KI: Lebererkrankung

schwach wirksame Opioide: Tramadol, Tillidin

stark wirksame Opioide: Fentanyl, Oxycodon, Piritramaid, Morphin

nicht tumorbedingte, mittelstarke bis starke Schmerzen, orthopädische Erkrankung, Traumen

● ●





KI = Kontraindikation | NW = Nebenwirkung

NW: Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression KI: Ileus, Schädel-Hirn-Trauma NW: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Miosis (stecknadelkopfgroße Pupillen), Sucht, Abhängigkeit und Missbrauch KI: Ateminsuffizienz, COPD, Asthma bronchiale, akutes Abdomen oder Ileus

Schmerztherapie ●





visuelle Analogskala (VAS): Sie besteht aus einer ca. 10 cm langen Linie, an deren Ende sich zwei Pole – „kein Schmerz“ und „stärkster vorstellbarer Schmerz“ – befinden. verbale Ratingskala (VRS): Sie wird nicht visuell dargestellt, sondern der Patient wählt sein Schmerzempfinden anhand festgelegter Begriffe (keine, leichte, mäßige, starke, sehr starke Schmerzen). Wong-Baker-Gesichtsskala (Smiley-Skala): Sie besteht aus fünf Gesichtern (Smileys), die unterschiedliches Schmerzempfinden visualisieren. Häufige Anwendung findet sie bei Kindern ab 3 Jahren.

Bei akuten Schmerzen (z. B. nach Operationen) sind Skalen zur Schmerzeinschätzung mehrmals täglich vor und nach der Schmerzmittelgabe anzuwenden. Zeitnahes Dokumentieren der Schmerzintensität sowie das Informieren des Arztes bei Schmerzspitzen sind wichtig. Menschen mit schweren kognitiven Einschränkungen (z. B. Demenz) können u. U. nicht selbst Auskunft über ihre Schmerzsituation geben. Schmerzassessments zur Fremdeinschätzung können in diesem Fall einen Anhaltspunkt liefern, z. B. die BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz).

37.2.2 Gezielte Patientenbeobachtung Die Anwendung von Skalen zur Schmerzeinschätzung sollte immer mit einer gezielten Patientenbeobachtung einhergehen. Folgende Symptome stehen in enger Verbindung zu Schmerzen: ● Vitalwerte: erhöhter Blutdruck, beschleunigter Puls, beschleunigte Atmung







gastrointestinale Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetitlosigkeit, Nahrungsverweigerung, verringertes Körpergewicht Aktivitätsmuster und Körperbewegungen: starre Haltung, Bewegungsdrang oder eingeschränkte Bewegung, Veränderung des Ganges, Schonhaltung, höheres Ruhebedürfnis, Schlafstörungen Kommunikation und Verhalten: veränderte Mimik und Gestik, Stöhnen, Jammern, Weinen, Schimpfen sowie abweisendes, aggressives, zurückgezogenes Verhalten

37.3 Schmerztherapie Die moderne Schmerztherapie zielt in erster Linie auf Schmerzfreiheit des Patienten ab.

37.3.1 Medikamentöse Schmerztherapie In der medikamentösen Schmerztherapie werden vorwiegend schmerzlindernde bzw. schmerzstillende Medikamente (Analgetika) eingesetzt. Dabei wird zwischen NichtopioidAnalgetika, schwach und stark wirksamen Opioiden sowie Koanalgetika und Lokalanästhetika unterschieden.

Analgetika im Überblick ●





Die ▶ Tab. 37.1 gibt einen Überblick über die wichtigsten Nichtopioid-Analgetika und Opiate. Nichtopioide und Opioide können mit Koanalgetika kombiniert werden. Schwache und starke Opioide dürfen niemals kombiniert werden, da sie sich in ihrer Wirkung beeinträchtigen.

Tab. 37.1 Übersicht über wichtige Analgetika. Klassifikation

Wirkstoffgruppen

Indikation

Hinweise

NichtopioidAnalgetika

Paracetamol

Fieber, Schmerzen

● ●

Ibuprofen

akute Schmerzen, Fieber, Entzündungen



gut verträglich NW: Verdauungsstörungen für Schwangere bis 28. SSW

● ●

Diclofenac

Schmerzen, Entzündungen



NW: Magen-Darm-Beschwerden

Metamizol

starke Schmerzen, Koliken



langsam i. v. applizieren! KI: Schwangerschaft NW: Blutdruckabfall, Agranulozytose

● ●

Opioide

wirkt nicht entzündungshemmend! KI: Lebererkrankung

schwach wirksame Opioide: Tramadol, Tillidin

stark wirksame Opioide: Fentanyl, Oxycodon, Piritramaid, Morphin

nicht tumorbedingte, mittelstarke bis starke Schmerzen, orthopädische Erkrankung, Traumen

● ●





KI = Kontraindikation | NW = Nebenwirkung

NW: Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression KI: Ileus, Schädel-Hirn-Trauma NW: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Miosis (stecknadelkopfgroße Pupillen), Sucht, Abhängigkeit und Missbrauch KI: Ateminsuffizienz, COPD, Asthma bronchiale, akutes Abdomen oder Ileus

l 37

Schmerzmanagement ●



Koanalgetika (= adjuvante, „unterstützende“ Analgetika): – Antidepressiva beschleunigen die analgetische Wirkung. – Antikonvulsiva hemmen die Schmerzweiterleitung. – Bisphosphonate sind gut geeignet bei Knochenschmerzen. – Glukokortikoide wirken entzündungshemmend und schmerzstillend. Opioide unterliegen i. d. R. dem Betäubungsmittelgesetz (siehe Kap. 36).

Transdermale therapeutische Systeme (TTS) Transdermale therapeutische Systeme = spezielle Pflaster, deren Wirkstoff über die Haut aufgenommen wird. Die Wirkstoffaufnahme (z. B. von Fentanyl TTS) erfolgt dabei kontinuierlich und gleichmäßig. Hinweise zum Umgang: ● Die mögliche Applikationsstelle muss dem Beipackzettel entnommen werden. ● Die Applikationsstelle muss intakt, sauber, trocken und möglichst haarfrei (keine Rasur, da Läsionsgefahr!) sein. ● TTS dürfen nicht zerschnitten werden. ● Kontakt mit der Klebestelle unbedingt vermeiden (ggf. Einmalhandschuhe benutzen). ● Applikationstag, -uhrzeit und -stelle sowie das Datum des nächsten Wechsels werden in der Patientenakte vermerkt. ● Alte Pflaster müssen vor dem Wechsel unbedingt entfernt werden. ● Vollbäder und Sonnenbäder können die Wirkstoffaufnahme verstärken. ● Die Vigilanz (Wachheit) des Patienten sollte stets kontrolliert werden.

Regionalanästhesie Die Regionalanästhesie wird v. a. nach Operationen angewendet, bei denen mit starken postoperativen Schmerzen zu rechnen ist. Dabei kommen zentrale Schmerzkatheter (Spinal- und Periduralkatheter) oder periphere Schmerzkatheter (Plexuskatheter, Femoraliskatheter oder Ischiadikuskatheter) zum Einsatz. Über eine Schmerzpumpe wird der Katheter kontinuierlich oder bei Bedarf mit einer Bolusgabe mit langwirkenden Lokalanästhetika beschickt. Regionalanästhesien können „patientenkontrolliert“ erfolgen (Patient controlled Analgesia, PCA). Pflegende müssen dabei sicherstellen, dass der Patient das Verfahren versteht und anwenden kann. In Bezug auf die Hygiene sind Schmerzkatheter wie zentrale Venenkatheter zu handhaben (Kap. 24.1.2).

Grundregeln bei der medikamentösen Schmerztherapie Folgende Regeln sind zu beachten: ● Durchführungsverantwortung übernehmen (siehe Kap. 36). ● Einnahme nach festem Schema gewährleisten: Schmerzmittel sind zu festen Zeiten zu verabreichen, um den Wirkstoffspiegel konstant zu halten. ● Auf Bedarfsmedikation und Interventionsgrenzen achten: Bedarfsmedikamente sollten für Schmerzspitzen verordnet werden. Maßnahmen zu Schmerzlinderung sollten erfolgen: – ab einem Wert von 3/10 auf der NRS bei akuten Schmerzen in Ruhe

256









– ab einem Wert von 5/10 auf der NRS unter Belastung nicht invasive Applikation bevorzugen: Je schonender die Applikationsform, desto wahrscheinlicher ist die regelmäßige Einnahme des Medikamentes. regelmäßige Schmerzerfassung durchführen (siehe Kap. 37.2.1). Patienten beobachten und Verlauf kontrollieren: Wirkungen und Nebenwirkungen von Analgetika sind durch gut informierte Pflegende zu überwachen. zeitnah dokumentieren: Zur Schmerztherapie im interdisziplinären Team ist eine zeitnahe Dokumentation notwendig.

37.3.2 Nicht medikamentöse Schmerztherapie Nicht medikamentöse Therapien sind eine wertvolle Ergänzung zur medikamentösen Therapie – insbesondere bei chronischen Schmerzen. Wohlbefinden und eine Reduzierung des Schmerzerlebens können durch vielfältige Maßnahmen erreicht werden: ● Kälteanwendungen (z. B. Gelpacks): möglicher Einsatz bei akutem Trauma, Prellung, Schwellung, entzündlichen Prozessen (Achtung: Kälteschäden vermeiden!) ● Wärmeanwendungen (z. B. Körnerkissen): möglicher Einsatz bei Gelenkbeschwerden, Rücken- und Muskelschmerzen, Krämpfen, Koliken (Achtung: Verbrennungen vermeiden!) ● Wickel und Auflagen (siehe Kap. 40) ● Maßnahmen der Basalen Stimulation (siehe Kap. 51), z. B. ASE (siehe Kap. 28.1.1) und beruhigende Körperwaschung (siehe Kap. 17.2.5) ● transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Reizstromtherapie zur lokalen Schmerzlinderung ● Aromatherapie: Schmerzhemmende ätherische Öle sind Grapefruit, Jasmin, Muskatellersalbei, Patchouli, YlangYlang. Lokal betäubend wirken z. B. Nelke, Zimt, Piment und Pfefferminze. Sie können in einer Aromaduftlampe, als Badezusatz oder als Massageöl mit einem Basisöl verwendet werden. ● Ablenkung und kognitive Entspannungstechniken: schmerzlindernde Entspannungspraktiken wie autogenes Training, Meditation, progressive Muskelentspannung nach Jacobson.

Schmerztherapie

KOMPAK T Schmerzmanagement ●













Schmerz ist subjektiv und die Aussage des Patienten ist der wichtigste Anhaltspunkt für die Erfassung von Schmerzen. Akute und chronische Schmerzen bedürfen unterschiedlicher Schmerztherapien. In der Praxis orientieren sich Pflegende an den Expertenstandards „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen“ und „… bei akuten Schmerzen“ des DNQP. Schmerzassessments (z. B. NRS) ermöglichen eine strukturierte und systematische Erfassung von Schmerzen. Sie müssen bei starken Schmerzen mehrmals täglich erfolgen. Chronische Schmerzpatienten profitieren von einer ausführlichen Schmerzanamnese und dem Führen eines Schmerztagebuchs. Instrumente zur Selbsteinschätzung sind immer Instrumenten zur Fremdeinschätzung vorzuziehen (Ausnahme: schwere kognitive Beeinträchtigung des Patienten). medikamentöse Schmerztherapie: Die Verabreichung von Analgetika nach ärztlicher Anordnung (Nichtopioide, Opioide, Koanalgetika, Lokalanästhetika) erfolgt durch Pflegekräfte. Wirkungen, Nebenwirkungen und Besonderheiten bei der Applikation müssen bekannt sein. nichtmedikamentöse Therapie: z. B. Aromatherapie, Kälte- und Wärmeanwendungen, Wickel und Auflagen, Basale Stimulation, progressive Muskelentspannung.

38

Ernährungsmanagement

abhängig von Geschlecht, Gewicht, Alter

Infektionen Schwangerschaft

Fieber Körperfunktionen aufrechterhalten

in Ruhe, bei 28 °C Außentemperatur

bei Aktivität

erhöhter Energiebedarf bei, z.B.

Mengenelemente Mineralstoffe

Vitamine

Grundumsatz

Arbeitsumsatz

Spurenelemente

variiert abhängig von

Energiebedarf Aufgabe, z.B.: Reparatur der DNA, Baustoff

Mikronährstoffe, z.B.

Gesundheitszustand Lebensalter Gewicht Außentemperatur

Flüssigkeitsbedarf

Kohlenhydrate

BMI Ernährungszustand erfassen, z.B.

Fette Makronährstoffe

Perzentile bei Kindern

Proteine WHR zentrale Aufgaben: liefern Energie, Baustoff

künstliche Ernährung

Ernährung in verschiedenen Lebensphasen, z.B.

Säugling

vorübergehend

Wunschkost

langfristig enteral PEG

Magensonde

alter Mensch

Stillen parenteral ZVK

Port

ab 5. Monat Beikost einführen

Fingerfood

Energiebedarf ↓ Durstgefühl ↓

Vitamin D bei Bettlägerigkeit

Nährstoffe

38.1 Nährstoffe

Proteine

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) gibt Empfehlungen für die Zusammensetzung der täglichen Nahrungszufuhr. Nährstoffe können nach Menge, energetischen Eigenschaften und Essenzialität unterschieden werden. Die Ernährung hat einen bedeutenden Einfluss auf die Gesundheit und ist neben der Zufuhr von wichtigen Nährstoffen auch mit Genuss verbunden.

● ●



38.1.1 Makronährstoffe Die wichtigsten Makronährstoffe, ihren Energiegehalt und den empfohlenen Anteil an der täglichen Energiegesamtzufuhr können Sie der ▶ Tab. 38.1 entnehmen.





Kohlenhydrate ●









Aufbau: – Einfachzucker = Monosaccharide, z. B. Glukose, Fruktose – Zweifachzucker = Disaccharide, z. B. Haushaltszucker; sind beide schnell resorbierbar – Mehrfachzucker = Polysaccharide, z. B. Stärke; ist langsam resorbierbar Aufnahme: Polysaccharide werden im Darm gespalten und vom Blut (als Blutzucker) in die Körperzellen transportiert. Dort werden sie als Energiequellen genutzt oder in Form von Glykogen gespeichert. Aufgabe: Hauptenergielieferant, Baustoff/Bestandteil von Gewebe Vorkommen: überwiegend in pflanzlichen Lebensmitteln, Getreideprodukte (Brot, Nudeln) enthalten Polysaccharide, Süßwaren enthalten meist Mono- und Disaccharide, in geringeren Mengen auch in Obst und Gemüse enthalten. Besonderheiten bei Menschen mit Diabetes mellitus: Sie sollten vor allem Mehrfachzucker zu sich nehmen, damit der Blutzucker nur langsam steigt (siehe Kap. 58.2).

Fette ●







Ballaststoffe ● ●







Aufbau: unverdauliche Mehrfachzucker Aufnahme: werden durch Bakterien der Dickdarmflora (Mikrobiotika) zersetzt Aufgabe: beschleunigen und erleichtern die Stuhlabgabe durch wasserbindende Eigenschaft, sorgen für eine gesunde Darmflora durch erhöhte Zahl von Darmbakterien Vorkommen: Obst und Gemüse, Vollkornprodukte, Leinsamen, Kleie therapeutischer Einsatz: Diarrhö, Obstipation, Reizdarmsyndrom, Darmentzündungen, Fettstoffwechselstörungen

Aufbau: Aminosäuren Aufnahme: müssen regelmäßig aufgenommen werden, da der Körper keine Proteine speichern kann. Werden im Magen und Duodenum aufgespalten und im Dünndarm resorbiert. In der Leber werden daraus eigene Aminosäuren aufgebaut. Bei einem Mangel werden körpereigene Strukturen (Skelettmuskel) abgebaut. Aufgabe: sind Baustoff von Zellen, Bestandteil von Enzymen, Hormonen, Transportstoffen, Gerinnungs- und Antikörpern, dienen als Energielieferant Vorkommen: in fast allen pflanzlichen und tierischen Lebensmitteln (z. B. Eier, Fleisch, Fisch, Milchprodukte, Hülsenfrüchte, Nüsse) Besonderheiten bei kranken und alten Menschen: Nach Operationen, Tumorerkrankungen, bei Wundheilungsstörungen oder zur Regeneration ist der Eiweißbedarf erhöht, bei Niereninsuffizienz muss die Eiweißzufuhr beschränkt werden (ca. 0,6 g/kg). Patienten nach Magenresektion und Menschen nach Trauma verlieren in den ersten Tagen viel Körpereiweiß, eine gezielte Gabe von Eiweiß (i. d. R. über Supplemente) ist sinnvoll.







Aufbau der Triglyzeride: Glycerin (Alkohol) mit 3 Fettsäuren. Fettsäuren können sein: – kurz-, mittel- und langkettig – essenziell und nicht essenziell – gesättigt, einfach ungesättigt, mehrfach ungesättigt Neben den Triglyzeriden sind Phospholipide und Cholesterin wichtige Fette, HDL („gutes Cholesterin“) und LDL („schlechtes Cholesterin“). Aufnahme: Fette werden gespalten, in die Darmzellen aufgenommen, gespeichert, über die Lymphe abtransportiert und im Körper verteilt. Aufgaben: Energieträger und -speicher, Träger für essenzielle Fettsäuren und fettlösliche Vitamine, Bestandteil von Membranen, Isolation von Organen, Vorstufen für Botenstoffe Vorkommen: – gesättigte Fettsäuren: vorwiegend in tierischen Fetten (z. B. Milchfett, Butter, Fleisch) – ungesättigte Fettsäuren: Fisch, pflanzliche Fette (z. B. Lachs, Öle) Besonderheiten bei Fettresorptionsstörung: Fette mit hohem Anteil mittelkettiger Fettsäuren sind vorteilhaft. Besonderheiten bei Pankreasinsuffizienz: Supplementierung mit Lipase

Tab. 38.1 Makronährstoffe im Überblick. Nährstoffe

Grundeinheit

Energie

empfohlene Menge

Kohlenhydrate

Zucker (Monosaccharid)

4 kcal/g

> 50 % der gesamten Energiezufuhr

Fett

Glyzerin, Fettsäuren

9 kcal/g

30 % der gesamten Energiezufuhr

Protein

Aminosäuren

4 kcal/g

15–20 % der Energiezufuhr (0,8–1 g/kg KG/Tag)

0 kcal/g

30–35 ml/kg KG

Wasser

l 38

Ernährungsmanagement

Wasser ●

● ● ●

38.1.2 Mikronährstoffe

Aufgaben: Lösungsmittel, Transportmittel, Kühlmittel, Grundlage für biochemische Funktionen, Zellbestandteil Flüssigkeitslieferanten: Wasser, verdünnte Säfte, Tees Zufuhrmenge: ca. 1,5–3 Liter täglich Besonderheiten bei kranken und alten Menschen: angedickte Getränke bei Schluckstörungen, besonders geformte Tassen können die Flüssigkeitsaufnahme erleichtern, bei Herz- und Niereninsuffizienz reduzierte, bei Fieber und erhöhter Schleimproduktion erhöhte Flüssigkeitszufuhr.

Vitamine ●

Aufnahme: Vitamine müssen regelmäßig über die Nahrung aufgenommen werden (▶ Tab. 38.2). Man unterscheidet: – fettlösliche Vitamine: A, D, E und K (Merke: E-D-K-A); können gespeichert werden, sind in fetthaltigen Lebensmitteln enthalten – wasserlösliche Vitamine: B-Vitamine (B1, B2, B6, B12), Folsäure, Pantothensäure, Biotin, Niacin, Vitamin C; können nur kurze Zeit gespeichert werden, müssen regelmäßig aufgenommen werden

Tab. 38.2 Vitamine: Vorkommen und Mangelerscheinungen. Vitamin

Vorkommen

Mangelerscheinung

Vitamin A

Karotten, Leber, Lebertran

Nachtblindheit

Vitamin B1 (Thiamin)

Samen, Nüsse, Weizenkeime, mageres Schweinefleisch

Beriberi (Müdigkeit, Lethargie, Störungen von Herz, Kreislauf, Nerven und Muskeln)

Mangelerscheinungen treten in unseren Breiten so gut wie nie auf.

Vitamin B2 (Riboflavin)

Milch, Innereien, Eier, Nüsse, Samen, Fisch, Pilze

Pellagra (Durchfall, Hautentzündung, Demenz), hypochrome Anämie (Anämie mit geringem Hämoglobingehalt)

Mangelerscheinungen treten in unseren Breiten so gut wie nie auf.

Vitamin B3 (Niacin)

Fleisch, Nüsse, Fisch

Pellagra (s. Vitamin B2)

Mangelerscheinungen treten in unseren Breiten so gut wie nie auf.

Vitamin B5 (Pantothensäure)

Hefe, Getreide, Hering, Pilze, Eigelb, Leber

Burning-Feet-Syndrom (brennende Füße)

Vitamin B6 (Pyridoxin)

Hefe, Hafer, Nüsse, Bohnen, Avocados, Bananen

Störungen der Eiweißsynthese

Folsäure (Folat, Vitamin B9)

Hefe, Leber, Spinat

Anämie

Vitamin B12 (Cobalamin)

Leber, Nieren, Eier, Käse

perniziöse Anämie

Vitamin C (Ascorbinsäure)

Zitrusfrüchte, Kiwi, Preiselbeeren, Tomaten, Kohl, Paprika, Früchte und Gemüse allgemein

Skorbut, verzögerte Wundheilung, Infektanfälligkeit

Vitamin D (Calciferole)

Margarine, Fettfische

Rachitis (gestörter Einbau von Mineralien in den Knochen während des Wachstums)

Vitamin E (Tocopherole)

Gemüse, Samenöle, grünes Blattgemüse

keine spezifischen Symptome

Biotin (Vitamin H; zum VitaminB-Komplex gehörend)

Hefe, Leber, Eigelb, Tomaten, Sojabohnen, Reis, Weizenkleie

Eiweißschädigung

Vitamin K (Phyllo- und Menachinone)

grünblättriges Gemüse, Eigelb, Käse, Leber

Blutungsneigung durch fehlende Blutgerinnung

modifiziert nach: Biesalski HK. Ernährungsmedizin. Thieme; 2010

260

Bemerkung

besonders wichtig für schwangere Frauen (vermindertes Risiko für Neuralrohrdefekte beim Fetus)

Bei Neugeborenen und Säuglingen erfolgt eine prophylaktische Vitamin-DGabe zur Prophylaxe der Rachitis.

Neugeborene haben einen niedrigen Vitamin-K-Spiegel; deshalb erfolgt eine prophylaktische Gabe. Marcumar als Gegenspieler (siehe Kap. 39.2.3)

Energie- und Flüssigkeitsbedarf ●



Aufgabe: Sie dienen vorrangig als Cofaktoren von Enzymen und Transportproteinen. Besonderheiten bei kranken Menschen: Nebenwirkungen von Medikamenten können die Versorgung mit Nährstoffen beeinträchtigen, deshalb sind regelmäßige laborchemische Kontrollen notwendig.

38.2 Energie- und Flüssigkeitsbedarf 38.2.1 Energiebedarf ●

Mineralstoffe ●







Aufnahme: Sie müssen regelmäßig mit der Nahrung zugeführt werden (▶ Tab. 38.3). Man unterscheidet: – Mengenelemente (> 50 mg/kg Körpertrockenmasse): Natrium, Kalium, Kalzium, Magnesium, Chlorid, Phosphor und Schwefel – Spurenelemente (< 50 mg/kg Körpertrockenmasse): Eisen, Jod, Fluorid, Zink, Selen, Kupfer, Mangan, Chrom, Molybdän, Kobalt, Nickel Aufgaben: Wasserhaushalt in Balance halten (siehe Kap. 24), Baustoff für Knochen und Zähne, Cofaktoren für Enzyme, Proteine und Hormone Besonderheiten bei kranken Menschen: veränderter Bedarf bei Elektrolytstörungen (siehe Kap. 57.5)





Der Gesamtumsatz (= Energiebedarf) setzt sich aus dem Grundumsatz und dem Arbeitsumsatz zusammen. Grundumsatz (Ruheenergiebedarf) ist die Energie, die der Körper in 24 Stunden benötigt, um bei einer Außentemperatur von 28 °C und völliger körperlicher Ruhe seine Funktionen aufrechtzuerhalten. Er ist abhängig von Geschlecht, Körpergewicht und Alter: – ♀: (0,047 × Gewicht in kg – 0,01452 × Alter in Jahren + 3,21) × 239 – ♂: (0,047 × Gewicht in kg + 1,009 – 0,01452 × Alter in Jahren + 3,21) × 239 – Als Faustformel (grober Schätzwert) gilt: Gewicht in kg × 21,6 kcal ♀ bzw. 24 kcal ♂. Arbeitsumsatz (Leistungsumsatz) ist der darüber hinausgehende Mehrverbrauch, der für körperliche und geistige Aktivität benötigt wird. Dazu wird der Grundumsatz mit dem PAL-Wert (Physical Activity Level) multipliziert (Gesamtumsatz = Grundumsatz × PAL-Wert) – Kinder haben einen PAL-Wert von 1,4–1,8. – Erwachsene haben einen PAL-Wert von 1,0–2,4 (je nach körperlicher Aktivität), z. B. kritisch Kranke im Akutstadium PAL 1,0; bettlägerige Menschen PAL 1,2. Grundsätzlich besteht ein erhöhter Energiebedarf bei Infektionen, Fieber, Mangelernährung, motorischer Unruhe, Morbus Parkinson, Krebs, in Schwangerschaft und Stillzeit, nach OPs.

Tab. 38.3 Mineralstoffe: Vorkommen und Mangelerscheinungen. Mineralstoff

Vorkommen

Mangelerscheinung

Bemerkung

Natrium

Salz, salzhaltige Produkte (Brot, Wurstwaren, Käse)

Teilnahmslosigkeit, Muskelkrämpfe

selten; siehe Kap. 57.5.5

Kalium

Gemüse, Obst, Fleisch

Muskelschwäche, Störungen der Herztätigkeit, Darmverschluss

nur bei hohen Verlusten, bei starkem Erbrechen/Durchfall oder bei chronischen Nierenerkrankungen (siehe Kap. 57.5.5

Kalzium

Milch und Milchprodukte, kalziumreiche Mineralwässer, einige Gemüsesorten (Brokkoli, Grünkohl, Lauch)

Osteoporose

wichtig bei Frauen in den Wechseljahren zur Osteoporoseprophylaxe (siehe Kap. 57.5.5)

Magnesium

Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte, Milch(produkte), Fleisch, Fisch, Gemüse

Funktionsstörungen von Herz- und Skelettmuskeln

Einsatz bei (drohender) vorzeitiger Wehentätigkeit (siehe Kap. 57.5.5)

Eisen

Fleisch(produkte), grünes Gemüse, Vollkornprodukte

Anämie, Abgeschlagenheit, Infektanfälligkeit

Jod

Seefisch, Milch(produkte), mit Jodsalz hergestellte Produkte

Kropfbildung (Vergrößerung der Schilddrüse = Struma), Müdigkeit

Jodmangel ist in Deutschland seltener geworden.

Fluorid

fluoridiertes Speisesalz, schwarzer Tee, Mineralwasser, Seefisch

Zahnkaries

häufig kombinierte Gabe von Vitamin D und Fluorid bei Säuglingen

Zink

Fleisch, Milch(produkte), Vollkornprodukte

Wachstumsstörungen, Infektanfälligkeit, Störungen der Wundheilung

* Bei einer ausgewogenen Ernährung sind ausgeprägte Mangelerscheinungen selten.

l 38

Ernährungsmanagement

Tab. 38.4 Flüssigkeitsbedarf erheben (nach DGE). Alter (Jahre)

Empfohlene Wasserzufuhr durch Getränke und feste Nahrung (ml/kg und Tag)

Säugling (< 1)

110−130

Kleinkind (1−6)

75−95

Schulkind (7−12)

50−60

Jugendlicher (13−18)

40

Erwachsener (19−64)

35

älterer Mensch (> 64)

30

Praxisbeispiel: ♀, 79 Jahre, 64 kg: 30 ml × 64 kg = 1920 ml empfohlene Wasserzufuhr pro Tag

38.2.2 Flüssigkeitsbedarf ●





Der Flüssigkeitsbedarf ist abhängig vom Lebensalter (▶ Tab. 38.4). Grundsätzlich besteht ein erhöhter Bedarf bei Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen, Diarrhö oder starkes Schwitzen, ein erniedrigter Bedarf bei Herz-/Niereninsuffizienz. Besonderheiten bei Sondennahrung: Flüssigkeit in der Sondennahrung muss in der Flüssigkeitsbilanzierung berücksichtigt werden.

38.3 Ernährung in verschiedenen Lebensphasen 38.3.1 Ernährung von Säuglingen Säuglinge sollten in den ersten 6–8 Lebensmonaten nach Bedarf (ca. 6–8-mal/Tag) gestillt werden. Kann oder möchte eine Mutter nicht stillen, gibt es hergestellte Säuglingsnahrung, die auf die Entwicklung des Kindes abgestimmt ist. Eine zusätzliche Flüssigkeitszufuhr ist nicht notwendig. Ab dem 5.–6. Lebensmonat sollte ergänzend schrittweise Beikost eingeführt werden. Es wird zusätzlich die Gabe von Vitamin D und Fluorid sowie Vitamin K empfohlen.

38.3.2 Ernährung von Kindern und Jugendlichen Mit steigendem Alter wird die Ernährung an die des Erwachsenen angepasst. Vorübergehendes Ablehnen von Lebensmitteln bei gesunden und normalernährten Kindern ist unbedenklich.

38.3.3 Ernährung des Erwachsenen Die Mengenempfehlungen werden häufig in Form einer Ernährungspyramide dargestellt. Eine ausgewogene Ernährung setzt sich aus 8 Lebensmittelgruppen zusammen. Diese sind: 1. Getränke, z. B. Wasser, Kräuter- und Früchtetee, verdünnte Säfte 2. Gemüse und Salat

262

3. Obst 4. Brot, Getreide und Beilagen (2, 3 und 4 = pflanzliche Lebensmittel sollten häufig verzehrt werden) 5. Milch und Milchprodukte 6. Fisch, Fleisch, Wurst und Eier (5 + 6 = tierische Lebensmittel sollten in Maßen verzehrt werden) 7. Fette und Öle sollten sparsam verzehrt werden. 8. „Extras“ = Süßigkeiten, Snacks, Alkohol, sie werden geduldet, wenn Lebensmittel aus Basis und Mittelfeld ausreichend im Speiseplan vertreten sind.

38.3.4 Ernährung im Alter Es gibt keine allgemeingültigen Empfehlungen für die Ernährung von Senioren, da die Gruppe sehr heterogen ist. Faktoren, die berücksichtigt werden sollten, sind: ● Energiebedarf sinkt, bei gleichbleibendem Vitamin und Mineralstoffbedarf: Obst statt Kuchen ● Durstgefühl nimmt ab: ausreichende Flüssigkeitszufuhr ● Nährstoffreserven sollten gefüllt sein, um Krankheiten gut zu überstehen: ausreichende Proteinmengen ● bei langer Bettlägerigkeit ggf. Vitamin D zuführen ● bei bestimmten Erkrankungen ggf. Vitamin-, Mineralstoff-, Enzympräparate, Eiweißkonzentrate, Trinknahrungen, Andickungspulver verwenden ● Medikamente können zu einem veränderten Nährstoffbedarf führen (z. B. senkt Metformin die Aufnahmen von Vitamin B12 und Folsäure). ● Ernährung bei Demenz – ausreichendes Speiseangebot „greifbar“ machen (z. B. jederzeit, auch nachts, Fingerfood) – persönlichen Geschmack berücksichtigen – Speisen sollten als solche erkennbar sein.

38.3.5 Alkohol ● ● ● ●

enthält viel Energie (Kalorien) max. 10 g/Tag für Frauen und 20 g/Tag für Männer. wird in der Leber abgebaut wirkt sich negativ auf Resorption, Verstoffwechselung und Ausscheidung von Nährstoffen aus

Künstliche Ernährung ●



dauerhaft erhöhter Konsum führt zur Fettleber und nachfolgend zu Leberzirrhose Auf Alkohol verzichten sollten Schwangere, Stillende, Kinder, Jugendliche und Personen, die Medikamente einnehmen.

Tab. 38.5 Klassifikation von Untergewicht, Übergewicht und Adipositas (nach WHO).

38.4 Ernährungszustand erfassen 38.4.1 Body-Mass-Index (BMI) Der BMI kann als grober Richtwert zur Klassifikation von Untergewicht, Übergewicht und Adipositas verwendet werden (▶ Tab. 38.5). BMI ¼ ●









Einteilung

BMI

Untergewicht

< 18,5

Normalgewicht

18,5–24,9

Übergewicht

≥ 25

Präadipositas

25–29,9

Adipositas I

30–34,9

Adipositas II

35–39,9

Adipositas III

≥ 40

Körpergewicht in kg ðKörpergröße in mÞ2

Bei Kindern und Jugendlichen (bis 18 Jahre) werden zur Einschätzung von Größe und Gewicht Perzentilenkurven verwendet. Liegt der BMI über der 90. Perzentile, spricht man von Übergewicht. Mit steigendem Alter werden höhere BMI-Werte akzeptiert (ab 65 Jahren BMI = 24–29). Bei amputierten Gliedmaßen muss das Gewicht entsprechend angepasst werden, d. h., die fehlenden Gliedmaßen müssen auf das Gewicht addiert werden. Bei einigen Erkrankungen muss der errechnete BMI-Wert besonders kritisch hinterfragt werden, z. B. bei Aszites oder Ödemen. Denn das Körpergewicht ist hier durch Wassereinlagerungen erhöht und nicht durch Körperfett. Die Verteilung des Körperfetts kann über den Waist-toHip-Ratio (WHR) (siehe Kap. 19.2.4) erfasst werden (Stichwort: „Birnentyp“ oder „Apfeltyp“)

38.4.2 Erfassung einer Mangelernährung Wichtiger, als den BMI zu ermitteln, ist es, Anzeichen einer Mangelernährung festzustellen, z. B.: ● 5 % unbeabsichtigter Gewichtsverlust in 3 Monaten bzw. 10 % in 6 Monaten ● zu weit gewordene Kleidung, ausgezehrter Körper, tief liegende Augen, Appetitlosigkeit, schlecht heilende Wunden ● Wadenumfang geringer als 31 cm ● Trizepshautfaltendicke und mittlerer Armumfang ● laborchemische Parameter, Messungen zur Bestimmung des Fett-, Knochen- und Muskelanteils des Körpers

38.5 Künstliche Ernährung So lange wie möglich sollte die Ernährung auf physiologische Weise erfolgen. Ist dies nicht mehr (ausreichend) möglich, sollte eine künstliche Ernährung nach folgendem Schema erfolgen: ● orale Ernährung + Supplemente (Nährstoffkonzentrate): Ernährung durch Essen und Trinken ggf. mit Hilfsmitteln (Ess- und Trinkhilfen) und/oder speziellen Kostformen (passierte Speisen, Andickungspulver) ● künstliche Ernährung, alleinig oder als ergänzende Anwendung: – oral bilanzierte Diäten: orale Nahrungssupplementation (Trinknahrung) – enterale Ernährung: Sondenernährung über Magen-/ Dünndarmsonde, z. B. PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) – parenterale Ernährung: Ernährung über intravenösen Zugang Ziel der künstlichen Ernährung ist es, Nahrungsdefizite auszugleichen, einer Mangelernährung vorzubeugen und einen ausreichenden Ernährungsstatus sicherzustellen.

38.5.1 Enterale Ernährung ●

ACHTUNG Auch adipöse Menschen können mangelernährt sein! Maßnahmen bei Anzeichen einer Unter-/Mangelernährung: ● Ess- und/oder Trinkprotokolle führen zur Erfassung des Ess- und Trinkverhaltens (wie viel?). ● Nährwertberechnung der verzehrten Speisen, z. B. mittels App ● Mini Nutritional Assessment zur Bestimmung des Ernährungszustands älterer Menschen ● Prophylaxe der Mangelernährung (siehe Kap. 21.7)





Indikationen: – Orale Nahrungsaufnahme ist nur eingeschränkt oder gar nicht möglich. – Magen-Darm-Trakt ist intakt. – Es liegen Krankheiten mit erhöhtem Nährstoff- und Energiebedarf vor, z. B. Morbus Parkinson, maligne Tumoren. Formen: – kurzzeitige Ernährung (2–4 Wochen): naso-, orogastrale bzw. -jejunale Sonden – langfristige Ernährung (> 4 Wochen): PEG, Jet-PEG, PEJ, FKJ Applikation: – intermittierende Applikation = Bolusapplikation: Mehrmals täglich wird eine bestimmte Menge appliziert (nur bei gastraler Sondenlage).

l 38

Ernährungsmanagement



– kontinuierliche Applikation = Dauertropfapplikation über Schwerkraft oder Ernährungspumpe (bei allen jejunal liegenden Sonden, bei gastraler Lage) – Auswahl und Dosierung des Substrats richten sich nach Nährstoff- und Energiebedarf. – Wassergehalt der Sondennahrung auf den täglichen Flüssigkeitsbedarf anrechnen – Kostaufbau: langsam und schrittweise; stufenweise Steigerung über 3– 5 Tage nach Arztanordnung – Spülen: vor und nach jeder Nahrungsgabe – Schwerkraftapplikation: direkt aus der Flasche/dem Beutel; Regulierung über Rollenklemme – Ernährungspumpen: sehr genaue Regulierung möglich (z. B. 10 ml/Std.) Komplikationen und pflegerische Maßnahmen (siehe Kap. 25.2) – Aspiration: korrekte Sondenlage prüfen, während und nach Verabreichung Oberkörper um 30° hochlagern – gastrointestinale Symptome: Diarrhöen, abdominelle Krämpfe und Meteorismus können unterschiedliche Ursachen haben (z. B. zu schneller Kostaufbau, bakterielle Kontamination, zu kalte Nahrung, Ballaststoffmangel, Medikamente, zu hohe Rate, Grunderkrankungen). – Rückstau der Nahrung: auf Dosierung vom Vortag zurückgehen – ausgetrocknete Schleimhäute: regelmäßige Mundpflege und/oder Nasenpflege (Soor- und Parotitisgefahr, siehe Kap. 17.2) – Druckstellen bei transnasaler Sonde: Sonde abwechselnd an unterschiedlichen Stellen fixieren – Pneumonie bei transnasaler Sonde: Pneumonieprophylaxe durchführen (siehe Kap. 21.8) – Wundinfektion bei PEG: regelmäßiger hygienisch einwandfreier Verbandwechsel

38.5.2 Parenterale Ernährung ●





264

Infusionslösungen: – Kohlenhydratlösungen – Aminosäurelösungen – Fettlösungen – Elektrolytlösungen bzw. Elektrolytkonzentrate Applikation: – Applikation einzelner Substrate in einzelnen Beuteln – Zweikammerbeutel: Kohlenhydrat- und Aminosäurelösung, Fettzufuhr separat – Dreikammerbeutel (AIO-Systeme = All-In-One-Lösungen): Kohlenhydrate, Aminosäuren, Fette: sichere, effektive und risikoreduzierte Darreichungsform für alle Indikationen – Elektrolyte sind meist enthalten, Spurenelemente und Vitamine müssen zugespritzt werden. Formen der parenteralen Ernährung: – kurzfristige Ernährung bis zu 7 Tage: periphervenöser Zugang – längerfristige Ernährung: zentralvenöser Zugang, z. B. ZVK, Port





Komplikationen: – Hyper- bzw. Hypoglykämie – Hypertriglyzeridämie – Hyperkapnie (erhöhter Gehalt an Kohlenstoffdioxid) – Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts – Störungen des Säure-Basen-Haushalts – Störungen des Vitamin- und Spurenelementehaushalts – Unverträglichkeitsreaktionen Zu beachten: – regelmäßige Kontrolle von Blutzuckerspiegel, Elektrolyten, Säure-Basen-Haushalt, Leber- und Nierenfunktion – Zuspritzen von Medikamenten ist i. d. R. nicht erlaubt. – Kohlenhydrat-, Aminosäure- und Elektrolytlösungen mit einer hohen Osmolarität (mehr als 800 mosmol/l, siehe Kap. 24.2) dürfen nicht peripher verabreicht werden, da es zu Gefäßirritationen führt

38.6 Kostformen und Diäten Diäten müssen individuell an die persönlichen Bedürfnisse und Erkrankungen angepasst werden. Grundsätzlich kommen Diäten zum Einsatz, wenn ● eine ärztliche Verordnung vorliegt, ● bestimmte Nährstoffe Unverträglichkeiten bzw. Allergien auslösen oder ● Gewichtsanpassungen vorgenommen werden müssen. Es werden 4 wissenschaftlich gesicherte Diäten definiert: 1. Vollkost – leichte Vollkost – vegetarische Vollkost 2. energiedefinierte Diäten, z. B. bei Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, Hyperurikämie, Adipositas 3. eiweiß- und elektrolytdefinierte Diäten, z. B. bei Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Hypertonie 4. gastroenterologische Diäten sowie Sonderdiätformen, z. B. glutenfreie Kost bei Zöliakie, ballaststoffreduziert bei Stenosen im Intestinaltrakt 5. Nicht mehr empfohlen werden: ● spezielle Diabetiker-Lebensmittel ● lange perioperative Nahrungskarenzen, stattdessen gelten eine neue präoperative Flüssigkeitsregel (Glukosedrink bis 2 Stunden vor OP) und ein schneller postoperativer Kostaufbau (siehe Kap. 56.3). ● Schonkost, stattdessen gilt die (leichte) Vollkost.

Kostformen und Diäten

KOMPAK T Ernährungsmanagement ● ● ● ● ●









Makronährstoffe: Kohlenhydrate, Fett, Protein, Wasser Mikronährstoffe: Vitamine, Mineralstoffe Energiebedarf = Ruheenergiebedarf × PAL-Wert Flüssigkeitsbedarf = 35 ml/kg KG (Erwachsener) Die Ernährungspyramide (mit 8 Gruppen) gibt Mengenempfehlungen. Mit zunehmendem Alter sinken der Energiebedarf und das Durstgefühl, der Proteinbedarf steigt, Vitamine und Mineralstoffe müssen evtl. zugeführt werden. Der BMI kann als grober Richtwert zur Klassifikation von Unter-, Übergewicht und Adipositas verwendet werden (bei Kindern kommen Perzentilenkurven zum Einsatz). Anzeichen einer Mangelernährung: 5 % bzw. 10 % unbeabsichtigter Gewichtsverlust in 3 bzw. 6 Monaten, zu weit gewordene Kleidung, tief liegende Augen, schlecht heilende Wunden etc. künstliche Ernährung: enteral oder parenteral, kurzoder langfristig, intermittierend oder kontinuierlich, per Schwerkraft oder mittels Ernährungspumpe, naso-, orogastrale, jejunale Sonden oder PEG, Jet-PEG, PEJ, FKJ

39

Pflege bei Antikoagulation und Thrombolyse

kein scharfkantiges Essen weiche Zahnbürste

Blutungszeit Blutgerinnsel vorbeugen

Thrombozyten

bei Arzt/Zahnarzt auf Marcumar-Therapie hinweisen

Quick INR

Blutgerinnung herabsetzen

↑Blutungsrisiko beachten!

Marcumar-Ausweis

Obstipationsprophylaxe

pTT

Akuttherapie

Sturzprophylaxe

Labor Blutgerinnung

Dauertherapie

Blutungsprophylaxe, z.B. Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten

Antikoagulanzien

Vitalzeichen, EKG, Pupillen, Vigilanz Nasenbluten? Hämatome? Überwachung

Thrombozytenaggregationshemer

Indikation z.B. KHK, Apoplex

Überwachung bei Lyse NOAK

z.B. ASS

z.B. Apixaban

Cumarine

Vorteile

seltenere Quick-/INRWert-Kontrollen

z.B. Marcumar

z.B. Mono-Embolex

Antidot

Indikation pTT kontrollieren

Indikation

bei i.v.-Gabe täglich

z.B. Vorhofflimmern

Indikation Blutungsrisiko ↓

Heparin

z.B. Thromboseprophylaxe

z.B. Metalyse

kein Antidot

oft lebenslange Einnahme

Zeit! Lyse so schnell wie möglich!

Konakion

z.B. akuter Apoplex („time is brain“)

Kontraindikation, z.B.

PPSB Quick-/INR-Wert kontrollieren

Z. n. Hirnblutung

Krebserkrankung

Betreuung und Überwachung bei Antikoagulation viert, der über die Aktivierung von Faktor IX in die gemeinsame Endstrecke der Fibrinogenaktivierung mündet.

39.1 Grundlagen Unter Antikoagulation versteht man die medikamentöse Herabsetzung der Blutgerinnung, bspw. zur Vorbeugung gegen ein Blutgerinnsel. Bei der Thrombolyse (kurz: Lyse) dagegen werden bereits vorhandene Blutgerinnsel medikamentös aufgelöst.

39.1.1 Physiologie der Hämostase Die Blutstillung (Hämostase) ist eine lebenswichtige Funktion. Sie wird in 2 Phasen eingeteilt (primäre und sekundäre Hämostase):

Primäre Hämostase 1. Vasokonstriktion: Verengung des Gefäßabschnitts, zur Verkleinerung der Wundfläche und Senkung der Strömungsgeschwindigkeit: Thrombozyten lagern sich an die Gefäßwand an. 2. Thrombozytenadhäsion: Durch die geschädigte Gefäßwand werden bestimmte Substanzen (z. B. Kollagen und von-Willebrand-Faktor) freigesetzt. Diese veranlassen die Thrombozyten, sich an die Gefäßwand anzulagern. Der Prozess der Anlagerung wird als Adhäsion bezeichnet. 3. Thrombozytenaggregation: Die Thrombozyten werden aktiviert und verbinden sich miteinander: Ein Thrombozytenpfropf entsteht.

Sekundäre Hämostase Nachdem eine Blutung durch die Prozesse der primären Hämostase provisorisch gestillt wurde (ca. 1–3 Min.), schließt sich der Prozess der sekundären Hämostase (ca. 6–10 Min.) an. Dabei wird der Thrombozytenpfropf durch Gerinnungsfaktoren stabilisiert. Dadurch entsteht ein Fibrinpfropf. Dies geschieht, indem das inaktive Fibrinogen durch die Einwirkung von Gerinnungsfaktoren in aktives Fibrin umgewandelt wird. Die Aktivierung von Fibrinogen wird durch folgende zwei Prozesse in Gang gesetzt: ● exogene Aktivierung: Durch den Gefäßwandschaden wird Faktor III freigesetzt. Dieser aktiviert zusammen mit Calcium den Faktor VII und mündet über die Aktivierung des Faktors X in eine gemeinsame Endstrecke der Fibrinogenaktivierung. ● endogene Aktivierung: Die Aktivierung beginnt, indem Faktor XII Kontakt mit der negativ geladenen Oberfläche der Thrombozyten bekommt. Hierdurch wird Faktor XI akti-

Die sekundäre Hämostase spielt auch bei der Entstehung von Arteriosklerose eine wichtige Rolle.

39.1.2 Laborparameter Zur Beurteilung der Blutgerinnung eines Patienten können (je nach Erkrankung und Therapiemaßnahme) verschiedene Laborparameter bestimmt werden (▶ Tab. 39.1).

39.2 Betreuung und Überwachung bei Antikoagulation Maßnahmen zur Antikoagulation kommen in Akutsituationen (z. B. bei akuter Lungenembolie) oder zur Dauertherapie (z. B. bei Vorhofflimmern) zum Einsatz. Alle sog. Antikoagulanzien führen zu einem erhöhten Blutungsrisiko. Dieses ist bei Cumarinen am höchsten und bei Thrombozytenaggregationshemmern am niedrigsten ausgeprägt.

39.2.1 Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer zählen nur im weiteren Sinne zu den Antikoagulanzien. Sie hemmen die Anlagerung von Thrombozyten an die Gefäßwand (primäre Hämostase). ● Indikationen: KHK, akutes Koronarsyndrom, pAVK, Schlaganfall, Prophylaxe nach Stentimplantation) ● Wirkstoff (Handelsname): Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel (Plavix, Iscover), Prasugrel (Efient), Ticagrelor (Efient) ● Betreuung und Überwachung: – (häufig) lebenslange tägliche Einnahme – auf Anzeichen von Blutungen achten – ggf. vor Operationen absetzen (Ausnahme: ASS)

39.2.2 Heparin Heparin wird sowohl prophylaktisch (Low-dose-Heparin) als auch therapeutisch (High-dose-Heparin) eingesetzt. Es hemmt verschiedene Gerinnungsfaktoren und hat dadurch eine gerinnungshemmende Wirkung. Heparin muss in jedem Fall subkutan oder intravenös verabreicht werden.

Tab. 39.1 Laborparameter: Blutgerinnung. Parameter

Normalwerte*

Thrombozyten

150 000–450 000/µl Blut

Blutungszeit

5–10 Min.

Quick-Wert

70–130 %

erniedrigt bei Marcumar-Therapie

INR

0,9–1,1

erhöht bei Marcumar-Therapie

pTT

20–40 sec

erhöht bei Heparin-Therapie

* Werte können je nach Untersuchungsmethode des jeweiligen Labors variieren.

Bemerkung

l 39

Pflege bei Antikoagulation und Thrombolyse ●





● ●

Für die subkutane Anwendung (meist prophylaktisch) wird meistens fraktioniertes (= niedermolekulares) Heparin, z. B. Mono-Embolex, verwendet. Für die intravenöse Anwendung (therapeutische Anwendung) wird fast ausschließlich unfraktioniertes (= hochmolekulares) Heparin verwendet. Indikation: Prophylaxe und Therapie von Thrombosen und Embolien, z. B. nach großen Operationen Die Wirkung kann über den pTT-Wert kontrolliert werden. Betreuung und Überwachung: – auf Anzeichen von Blutungen achten – Bei der intravenösen Anwendung muss der pTT-Wert täglich kontrolliert werden.

39.2.3 Cumarine Cumarine hemmen in der Leber die Produktion von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. ● Indikation: Schutz vor Schlaganfall beim Vorhofflimmern, langfristige Therapie von Embolien oder Thrombosen ● Handelsname: Marcumar, Falithrom ● Die Wirkung von Cumarin kann über den Quick-/INRWert kontrolliert werden. ● Betreuung und Überwachung: – zur Vitamin-K-reduzierten Ernährung beraten: grünes Gemüse eher meiden, da es viel Vitamin K enthält – auf Anzeichen von Blutungen achten (inkl. Hirn-, Magen-, Darm- und Muskelblutungen) – nach Marcumar-Ausweis fragen und wöchentliche Marcumar-Dosis (z. B. 5 Tabletten pro Woche) in Erfahrung bringen – regelmäßige (ggf. tägliche) Quick-/INR-Kontrollen – bei notfallmäßigen operativen Eingriffen oder einer versehentlichen Überdosierung können Cumarine durch die Gabe von Vitamin K (Konakion) oder Prothrombinkomplex (PPSB) inaktiviert werden

39.2.4 Neue, orale Antikoagulanzien (NOAK) Seit 2011 werden vermehrt neue Medikamente zur oral eingenommenen Antikoagulation angeboten. Beispiele sind Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) und Dabigatran (Pradaxa). Diese neuen oralen Antikoagulanzien (kurz: NOAK) haben im Vergleich zu den Cumarinen den Vorteil, dass sie beim Vorhofflimmern besser vor einem Schlaganfall schützen und gleichzeitig weniger Blutungen verursachen. Auch müssen die Patienten nicht mehr zum Hausarzt gehen, um ihren Quick-/INR-Wert zu kontrollieren. Wesentlicher Nachteil ist das Fehlen eines sicheren Gegenmittels.

39.3 Betreuung und Überwachung bei Thrombolysetherapie Durch die Thrombolysetherapie können bereits bestehende Thromben aufgelöst werden. Für eine optimale Wirkung muss das Medikament spätestens 4,5 Stunden nach dem Gefäßverschluss appliziert werden. Hierzu wird ein körper-

268

eigener Gegenspieler der Blutgerinnung (tissue-type-plasminogen activator = tPA) intravenös appliziert oder per Katheter direkt an die verschlossene Stelle injiziert. Der Stoff wird unter den Produktnamen Actilyse, Rapilysin und Metalyse vertrieben. Das Verfahren kommt in erster Linie beim akuten Schlaganfall zur Anwendung. Kontraindikationen • sind u. a.: Zustand nach Hirnblutung ● nicht behandelbare Hypertonie ● Krebserkrankung mit erhöhtem Blutungsrisiko ● Schlaganfall in den letzten 6 Wochen ●

Betreuung und Überwachung Überwachung der Vitalfunktionen am Monitor-EKG und mechanische Blutdruckmessung ● Überwachung des neurologischen Status (z. B. Pupillen, Vigilanz) ● Beobachtung des Patienten auf Nasenbluten, Hämatombildung und Hämaturie ● Unterstützung des Patienten bei den Aufgaben des täglichen Lebens (z. B. Körperpflege) ● Verständnis zeigen für die Situation des Patienten, Ängste erkennen, Gesprächsbereitschaft zeigen ●

39.4 Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten Allgemein gilt es, den Patienten über die Wichtigkeit der Therapie zu informieren und über Blutungszeichen aufzuklären. Außerdem sollte der Patient über eine effektive Blutungsprophylaxe beraten werden: ● weiche Zahnbürsten verwenden ● scharfkantiges Essen vermeiden (z. B. harte Brötchen) ● Falithrom/Marcumar-Ausweis mit sich führen ● auf weichen Stuhlgang achten, da zu starkes Pressen Mikroblutungen auslösen kann ● bei ärztlichen und zahnärztlichen Interventionen immer auf gerinnungshemmende Therapie hinweisen

KOMPAK T Pflege bei Antikoagulation und Lyse ●









Die Blutstillung (Hämostase) ist eine lebenswichtige Funktion Antikoagulanzien reduzieren die Blutgerinnung und erhöhen damit das Blutungsrisiko. Antikoagulanzien werden zur Akut-Therapie (z. B. bei akuter Lungenembolie) oder zur Langzeit-Therapie eingesetzt, z. B. bei Arteriosklerose, Vorhofflimmern, Schlaganfall, nach Stentimplantation. Pflege: auf Blutungszeichen achten, Laborparameter regelmäßig kontrollieren (Quick, pTT, INR), Beratung des Patienten (z. B. Marcumar-Ausweis, Vitamin K, Blutungsneigung) Bei der Thrombolyse (kurz: Lyse) dagegen werden bereits vorhandene Blutgerinnsel medikamentös aufgelöst (z. B. innerhalb von 4,5 Std. nach einem Schlaganfall).

l 39

Pflege bei Antikoagulation und Thrombolyse ●





● ●

Für die subkutane Anwendung (meist prophylaktisch) wird meistens fraktioniertes (= niedermolekulares) Heparin, z. B. Mono-Embolex, verwendet. Für die intravenöse Anwendung (therapeutische Anwendung) wird fast ausschließlich unfraktioniertes (= hochmolekulares) Heparin verwendet. Indikation: Prophylaxe und Therapie von Thrombosen und Embolien, z. B. nach großen Operationen Die Wirkung kann über den pTT-Wert kontrolliert werden. Betreuung und Überwachung: – auf Anzeichen von Blutungen achten – Bei der intravenösen Anwendung muss der pTT-Wert täglich kontrolliert werden.

39.2.3 Cumarine Cumarine hemmen in der Leber die Produktion von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. ● Indikation: Schutz vor Schlaganfall beim Vorhofflimmern, langfristige Therapie von Embolien oder Thrombosen ● Handelsname: Marcumar, Falithrom ● Die Wirkung von Cumarin kann über den Quick-/INRWert kontrolliert werden. ● Betreuung und Überwachung: – zur Vitamin-K-reduzierten Ernährung beraten: grünes Gemüse eher meiden, da es viel Vitamin K enthält – auf Anzeichen von Blutungen achten (inkl. Hirn-, Magen-, Darm- und Muskelblutungen) – nach Marcumar-Ausweis fragen und wöchentliche Marcumar-Dosis (z. B. 5 Tabletten pro Woche) in Erfahrung bringen – regelmäßige (ggf. tägliche) Quick-/INR-Kontrollen – bei notfallmäßigen operativen Eingriffen oder einer versehentlichen Überdosierung können Cumarine durch die Gabe von Vitamin K (Konakion) oder Prothrombinkomplex (PPSB) inaktiviert werden

39.2.4 Neue, orale Antikoagulanzien (NOAK) Seit 2011 werden vermehrt neue Medikamente zur oral eingenommenen Antikoagulation angeboten. Beispiele sind Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) und Dabigatran (Pradaxa). Diese neuen oralen Antikoagulanzien (kurz: NOAK) haben im Vergleich zu den Cumarinen den Vorteil, dass sie beim Vorhofflimmern besser vor einem Schlaganfall schützen und gleichzeitig weniger Blutungen verursachen. Auch müssen die Patienten nicht mehr zum Hausarzt gehen, um ihren Quick-/INR-Wert zu kontrollieren. Wesentlicher Nachteil ist das Fehlen eines sicheren Gegenmittels.

39.3 Betreuung und Überwachung bei Thrombolysetherapie Durch die Thrombolysetherapie können bereits bestehende Thromben aufgelöst werden. Für eine optimale Wirkung muss das Medikament spätestens 4,5 Stunden nach dem Gefäßverschluss appliziert werden. Hierzu wird ein körper-

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eigener Gegenspieler der Blutgerinnung (tissue-type-plasminogen activator = tPA) intravenös appliziert oder per Katheter direkt an die verschlossene Stelle injiziert. Der Stoff wird unter den Produktnamen Actilyse, Rapilysin und Metalyse vertrieben. Das Verfahren kommt in erster Linie beim akuten Schlaganfall zur Anwendung. Kontraindikationen • sind u. a.: Zustand nach Hirnblutung ● nicht behandelbare Hypertonie ● Krebserkrankung mit erhöhtem Blutungsrisiko ● Schlaganfall in den letzten 6 Wochen ●

Betreuung und Überwachung Überwachung der Vitalfunktionen am Monitor-EKG und mechanische Blutdruckmessung ● Überwachung des neurologischen Status (z. B. Pupillen, Vigilanz) ● Beobachtung des Patienten auf Nasenbluten, Hämatombildung und Hämaturie ● Unterstützung des Patienten bei den Aufgaben des täglichen Lebens (z. B. Körperpflege) ● Verständnis zeigen für die Situation des Patienten, Ängste erkennen, Gesprächsbereitschaft zeigen ●

39.4 Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten Allgemein gilt es, den Patienten über die Wichtigkeit der Therapie zu informieren und über Blutungszeichen aufzuklären. Außerdem sollte der Patient über eine effektive Blutungsprophylaxe beraten werden: ● weiche Zahnbürsten verwenden ● scharfkantiges Essen vermeiden (z. B. harte Brötchen) ● Falithrom/Marcumar-Ausweis mit sich führen ● auf weichen Stuhlgang achten, da zu starkes Pressen Mikroblutungen auslösen kann ● bei ärztlichen und zahnärztlichen Interventionen immer auf gerinnungshemmende Therapie hinweisen

KOMPAK T Pflege bei Antikoagulation und Lyse ●









Die Blutstillung (Hämostase) ist eine lebenswichtige Funktion Antikoagulanzien reduzieren die Blutgerinnung und erhöhen damit das Blutungsrisiko. Antikoagulanzien werden zur Akut-Therapie (z. B. bei akuter Lungenembolie) oder zur Langzeit-Therapie eingesetzt, z. B. bei Arteriosklerose, Vorhofflimmern, Schlaganfall, nach Stentimplantation. Pflege: auf Blutungszeichen achten, Laborparameter regelmäßig kontrollieren (Quick, pTT, INR), Beratung des Patienten (z. B. Marcumar-Ausweis, Vitamin K, Blutungsneigung) Bei der Thrombolyse (kurz: Lyse) dagegen werden bereits vorhandene Blutgerinnsel medikamentös aufgelöst (z. B. innerhalb von 4,5 Std. nach einem Schlaganfall).

40

Wickel und Auflagen

z.B. Wadenwickel bei Fieber

lokale Wirkung wärmen/kühlen klassischer Brustwickel

immer mehrere Lagen

Kümmelölauflage

Quarkauflage

EukalyptusölBlasenauflage

Wickel

Wirkung auf Gesamtorganismus

meist nur eine Lage

Wohlbefinden fördern, Beschwerden lindern

Auflagen

Ziele

Grundlagen Quarkwickel

ausgewählte Wickel und Auflagen, z.B.

Milcheinschuss z.B. abends vor dem Schlafen

Fieber

geeigneten Zeitpunkt wählen Wärmestau vermeiden

kalte Wickel und Auflagen

Indikationen, z.B. Wirkung

Pflege

Reaktion beobachten

entziehen Wärme

Kinder und alte Menschen

reflektorische Reizung der Blutgefäße warme Wickel und Auflagen

auf Verdünnung atherischer Öle achten!

z.B. Kümmelölauflage

Wirkung

Verbrennungsgefahr!

wärmen

lokale Entspannung und Entkrampfung

Wickel häufig wechseln

Indikationen, z.B.

Verspannungen Bauchschmerzen

Grundlagen

40.1 Grundlagen ●





Abb. 40.1 Kühlende Quarkauflage.

Wickel: bestehen immer aus mehreren Lagen (innere Schicht: „Heilmittel“; mittlere Schicht: umhüllt Körperteil, verhindert Auslaufen; äußere Schicht: wärmt) Auflagen: bestehen meist nur aus einer Lage (Auflage mit entsprechendem Zusatz) allgemeine Ziele: Erwärmen oder Kühlen einzelner Körperabschnitte mit lokaler Wirkung (z. B. Kartoffelwickel bei Halsschmerzen) oder Wirkung auf den Gesamtorganismus (z. B. Wadenwickel, um Fieber zu senken); Wohlbefinden des Patienten fördern und Beschwerden lindern

▶ Tab. 40.1 gibt einen Überblick über ausgewählte Wickel und Auflagen.

40.1.1 Kalte Wickel und Auflagen ●



Wirkung: entziehen dem Körper zunächst Wärme, Gefäße verengen sich (häufiger Wechsel des kalten Wickels notwendig, sonst „Gegenreaktion“ mit lokaler Erwärmung durch reflektorische Reizung der Blutgefäße) (▶ Abb. 40.1) Indikation: z. B. bei Gicht, Arthritis, Fieber, Milcheinschuss

Foto: J. Al-Abtah & O. Langels, Thieme

Tab. 40.1 Übersicht – ausgewählte Wickel und Auflagen. Wickel/Auflage

Indikation

Anwendungshinweise

Eukalyptusöl-Blasenauflage

beginnender oder chronischer Harnwegsinfekt im Anfangsstadium

● ●



● ●

klassischer Brustwickel







Kümmelölauflage

● ● ●

Selbstheilungskräfte aktivieren Bronchitis, Lungen- und Rippenfellentzündungen Bluthochdruck



Blähungen Bauchschmerzen Verdauungsprobleme



wirkt entspannend und schmerzlindernd 3 Tücher: ● Innentuch aus Leinen oder Baumwolle in kaltes Wasser legen, gut auswringen, möglichst faltenlos straff um den Oberkörper legen ● Zwischentuch aus Molton oder Frottee darüberlegen ● von außen Bettdecke oder Wolldecke auflegen ● Auflage verbleibt, bis sie durch die Körperwärme gut durchwärmt wurde (ca. 45–60 Min.) ● evtl. Wärme zuführen (Wärmflasche)







Quarkauflage

● ●



Entzündungen Sonnenbrand, Insektenstiche stumpfe Traumen

wirkt krampflösend, entzündungshemmend Kompresse (10 × 10 cm) mit 5 Tropfen des Eukalyptusöls beträufeln und gefaltet in Plastiktüte zwischen 2 Wärmflaschen anwärmen Kompresse für 30 Min. auf den Unterbauch in Höhe der Blase legen, mit Handtuch abdecken, ggf. Wärmflasche (Achtung, Verbrennungsgefahr!) auf Handtuch legen wichtig: Trinkmenge steigern (unterstützt die Eindämmung der Bakterien) bei fortgeschrittenem Harnwegsinfekt Arzt konsultieren

● ●





wirkt krampflösend und verdauungsfördernd Olivenöl mit etwas Kümmelöl vermischen und sanft im Uhrzeigersinn auf dem Bauch verteilen und einmassieren Feuchtwarmes Tuch auf den Bauch legen, darüber Frotteetuch und obenauf angewärmtes Kirschkernkissen legen Auflage bleibt so lange liegen, wie sie der Patient als angenehm empfindet. wirkt u. a. kühlend, schmerzlindernd, abschwellend Quark abtropfen lassen, diesen fingerdick auf eine Kompresse streichen und Kompresse wie ein Päckchen zusammenfalten Päckchen auf zu behandelnde Stelle legen, mit Geschirrtuch abdecken, als Bettschutz ein zweites Tuch auflegen Achtung: Soll der Körperstelle Wärme entzogen werden, Kompresse entfernen, sobald sie sich erwärmt hat. Sonst geschieht genau das Gegenteil und die Auflage gibt die entzogene Wärme wieder ab.

l 40

Wickel und Auflagen

40.1.2 Warme Wickel und Auflagen ●



Wirkung: führen Wärme von außen zu, sorgen für lokale Entspannung und Entkrampfung der Muskulatur. Dauer und Art der Zusätze sind entscheidend. Warme Wickel liegen so lange auf, wie sie als angenehm empfunden werden. Patienten immer wieder fragen, ob Auflage zu heiß wird (Verbrennungsgefahr!). Indikation: z. B. bei Arthrose, akuten Verspannungen, Entzündungen der Atemwege oder der Blase

40.2 Hinweise zur Anwendung Folgende Hinweise sollten bei jeder Anwendung beachtet werden: ● geeigneten Zeitpunkt wählen. Patienten informieren über Art, Dauer, Durchführung und Zweck/ggf. Wirkungsweise. Allergien unbedingt erfragen. Ggf. Einverständnis schriftlich dokumentieren. Materialien und Zimmer vorbereiten. ● Um einen Wärmestau zu vermeiden, auf Gummiunterlage oder synthetische Kleidung verzichten. ● Patienten und Reaktion auf Anwendung genau beobachten. Besonders Kinder und ältere Menschen reagieren z. T. sehr sensibel auf Temperaturreize und Zusätze. ● Bei Kindern nur speziell für Kinder ausgezeichnete Produkte verwenden, da bereits wenige Tropfen eines unverdünnten, nicht für Kinder geeigneten ätherischen Öls, das versehentlich in Mund oder Nase gelangt, zu lebensbedrohlichen Verkrampfungen des Kehlkopfs (Atemstillstand!) führen können. Auf vorgeschriebene Verdünnungsweise achten und Öl nicht direkt auf die Haut auftragen (zu starke Reizung!). Auf stark wirksame Öle wie Eukalyptus, Kampfer, Thymian komplett verzichten.

272

KOMPAK T Wickel und Auflagen ● ● ●





Wickel: bestehen aus mehreren Lagen Auflagen: bestehen aus einer Lage Ziele von Wickeln und Auflagen: Beschwerden lindern, Wohlbefinden fördern, Wärme entziehen oder zuführen Vorsicht bei thermischen Anwendungen! Verbrennung, Wärmestau oder Unterkühlung ausschließen! Vorsicht bei der Anwendung bei Kindern! Ätherische Öle können durch die Aufnahme über Mund oder Nase einen Atemstillstand hervorrufen. Deshalb unbedingt verdünnen und nur nach Gebrauchsanweisung verwenden. Auf stark wirksame Öle wie Eukalyptus, Kampfer, Thymian komplett verzichten.

41

Perioperative Pflege

ärztliche Aufklärung und Einwilligung

Dokumentation auf Vollständigkeit prüfen psychische Betreuung Einüben Post-OPFähigkeiten

bei der Diagnostik unterstützen

ggf. Darmreinigung Nüchternheit Prä-OPPflege

Drainagenwechsel Verbandwechsel

Maßnahmen am OP-Tag

Umgang mit Drainagen

pflegerische Schwerpunkte

Farbe

Körperreinigung und Hygiene

Hygiene

Prämedikation

ø Bodenkontakt, ø Diskonnektion

Thromboseprophylaxe Transport zum OP und Übergabe

Sekretbeobachtung Beimengungen

Menge

Kürzung der Haare im OP-Gebiet, keine Rasur!

Konsistenz

Post-OPPflege

Geruch

Abholen aus dem Aufwachraum

Patient muss wach und ansprechbar sein

pflegerische Schwerpunkte

Kostaufbau Körperpflege

Vitalzeichen sind stabil

Überwachung auf Station

Schmerzmanagement Medikation überwachen

ø Nachblutung Frühmobilisation

Ü-Bogen

Positionierung

Präoperative Pflege

41.1 Präoperative Pflege Unter perioperativer Pflege versteht man die pflegerische Versorgung eines Patienten vor der Operation (präoperative Phase), während der Operation (intraoperative Phase) und nach der Operation (postoperative Phase). Die präoperative Pflege wird entsprechend der Operationsdringlichkeit geplant. Handelt es sich um eine elektive (geplante) Operation, kann die Vorbereitung prästationär erfolgen, d. h., Untersuchungen und Aufklärungen werden ambulant durchgeführt. ● präoperative Diagnostik: Zu den allgemeinen präoperativen Voruntersuchungen gehören: Blutuntersuchung, Röntgen-Thorax, Lungenfunktionsprüfung und EKG. Die Ergebnisse der Untersuchungen dienen der Risikoeinschätzung und sie liefern Vergleichswerte für die postoperative Phase. ● Aufklärung und Einwilligung: Jede Operation ist im rechtlichen Sinne eine Körperverletzung. Deswegen ist es wichtig, dass der Patient dem Eingriff zustimmt und schriftlich sein Einverständnis gibt. Voraussetzung für die Einwilligung ist die ärztliche Aufklärung. Bei Kindern bis 16 Jahre geben die Erziehungsberechtigten oder die gesetzlichen Betreuer die Einwilligung. Jugendliche, die älter als







16 Jahre sind, können unter bestimmten Bedingungen selbst einwilligen. So müssen z. B. die Art und Schwere des Eingriffs berücksichtigt werden und der Arzt muss sich von der Einsichts- und Urteilsfähigkeit des Jugendlichen überzeugt haben. Bei Notfalloperationen, wenn die Patienten bewusstlos oder nicht ansprechbar sind, wird die mutmaßliche Einwilligung vorausgesetzt. präoperatives Einüben von Fähigkeiten: Bestimmte Fähigkeiten und Techniken können bereits präoperativ mit dem Patienten eingeübt werden, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. Beispiele sind: Gehen mit Unterarmgehstützen, Umgang mit dem Rollstuhl, postoperative Mobilisation, Atemübungen (Atemtrainer nutzen). präoperative Darmreinigung: Art und Lokalisation des operativen Eingriffs bestimmen die Vorbereitung des Patienten (▶ Abb. 41.1). psychische Betreuung: vermittelt dem Patienten Sicherheit. Das empathische Auftreten und die Gesprächsbereitschaft der Pflegenden vermindern die Ängste des Patienten und wirken vertrauensfördernd. Weitere Beispiele hierfür sind: sachliche und nachvollziehbare Informationen, bewusste Atemübungen, Elemente aus dem autogenen Training, Aromatherapie, Lesen oder Musik.

Abb. 41.1 Präoperatives Abführen.

präoperatives Abführen Eingriffe im oberen Intestinaltrakt, z. B. Magen, Dünndarm, Galle

Eingriffe am Dickdarm

Eingriffe außerhalb des Intestinaltrakts OP

OP

2L 1L

2L

eventuell Laxans am Operationsvortag

1–2 Tage vor OP nur Trinknahrung

orthograde Darmlavage am Vortag

Brühe und Flüssigkeit bis zur OP OP

Miniklist am Vorabend

Bei einem Eingriff am Magen-Darm-Trakt ist eine gründliche Darmreinigung erforderlich. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

Klistier mit Darmrohr am Vorabend

l 41

Perioperative Pflege ●

Zusammenstellen und Kontrollieren der Dokumentation: Am Vorabend der Operation muss die Patientendokumentation vollständig vorbereitet werden. Die Dokumentation umfasst: Patientenkurve, Einverständniserklärungen (Operation, Anästhesieverfahren), Anästhesieprotokoll inklusive Prämedikationsanordnung, alle aktuellen Befunde (Labor, Rö-Bilder, EKG usw.), ggf. präoperative Checkliste, Patientenidentifikationsarmband.





41.2 Maßnahmen am OP-Tag ●





präoperative Nüchternheit: Ein Überblick über die Anforderungen an Nahrungs-, Flüssigkeits- und Medikamentenkarenz gibt ▶ Abb. 41.2. Körperreinigung und Hygiene: Abhängig vom Zustand des Patienten und der präoperativ verfügbaren Zeit, gibt es unterschiedliche Möglichkeiten der präoperativen Körperreinigung: z. B. Duschen, Teilwaschung/Ganzwaschung, Vollbad, Waschung mit Antiseptika. Bei allen Varianten gilt es, die in ▶ Abb. 41.3 genannten Aspekte zu beachten. Kürzung der Haare im OP-Gebiet: Die WHO rät davon ab, Haare im OP-Gebiet zu rasieren. Durch die Rasur können kleine Wunden in der Haut entstehen, die es Erregern ermöglichen, in den Körper einzudringen. Das Infektionsrisiko ist dadurch erhöht. Müssen die Haare im OP-Gebiet jedoch entfernt werden, sollte dies mit einer Haarschneidemaschine geschehen. Dabei ist auf Verletzungen zu achten.





Thromboseprophylaxe: Am OP-Tag selbst keine medikamentöse Thromboseprophylaxe. Je nach Hausstandard und Anordnung medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) ausmessen und ggf. beim Anziehen unterstützen. Prämedikation: dient der Anxiolyse (Angstlösung) und Sedierung (Beruhigung). Der Anästhesist legt fest, welches Medikament (inklusive Dosierung und Zeitpunkt) der Patient erhält. Die Angaben hält er im Anästhesieprotokoll fest. Vor der Verabreichung der Prämedikation ist es wichtig, den Patienten darüber aufzuklären, dass er das Bett anschließend nicht mehr alleine verlassen darf (Sturzgefahr). Transport: Der Transport erfolgt meist auf Abruf. Davor muss die zuständige Pflegefachkraft die vorbereiteten Dokumente final prüfen, ggf. vervollständigen und die OPVorbereitungscheckliste unterschreiben. Nur eine examinierte Pflegefachkraft darf den prämedizierten Patienten in den OP fahren und wieder abholen (am besten zu zweit). Übergabe: Im Schleusenbereich findet die Übergabe statt. Der Patient muss mit seinem Namen begrüßt werden. Die Identität des Patienten wird zusätzlich anhand des Patientenarmbandes überprüft. Der geplante Eingriff wird genannt und ggf. die zu operierende Extremität markiert. Die Maßnahmen dienen der Qualitätssicherung und sollen eine Verwechslung vermeiden.

Abb. 41.2 Präoperative Nahrungskarenz.

Dauermedikation am Morgen auf Anordnung

KEINE blutverdünnenden Medikamente > 2 h vor der OP NICHT rauchen Medikation

präoperative Nüchternheit

> 2 h vor der OP KEINE Flüssigkeit

Nahrungskarenz ≥ 4 h vor der OP KEINE feste Nahrung

> 2 h vor der OP KEINE Bonbons oder Kaugummis

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

276

KEINE oralen Antidiabetika

Insulinabgabe auf Anordnung

Postoperative Überwachung und Pflege auf Station Abb. 41.3 Maßnahmen am OP-Tag in der Übersicht.

Nagellack entfernen, Nabelbereich und Hautfalten reinigen, Make-up entfernen, Schmuck und Piercings entfernen, MTpS anlegen, Prämedikation verabreichen danach Bettruhe

Zahnprothesen, Sehhilfen und Körperprothesen entfernen, OP-Unterlagen mitnehmen

Perücken und Haartoupets entfernen

Übergabe an das Operationspersonal

Einschleusen

am Operationstag

Transport zum OP

Operationsvorraum

OP

Übersicht über die wichtigsten Vorbereitungsmaßnahmen am OP-Tag. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

41.3 Postoperative Überwachung und Pflege auf Station ●





Aufwachraum: Die postoperative Pflege beginnt bereits im Aufwachraum. Der Patient wird engmaschig überwacht und bleibt so lange dort, bis eine ausreichende Spontanatmung, stabile Herz-Kreislauf-Verhältnisse, ein klares Bewusstsein, ausreichende Schutzreflexe, Normothermie und eine adäquate Schmerztherapie vorliegen. Abholen aus dem Aufwachraum: Bei der Übergabe erhält die Pflegefachkraft Informationen über den intraoperativen Verlauf (z. B. Besonderheiten? Komplikationen?) und den Zustand des Patienten im Aufwachraum (z. B. Schmerzen, erhaltene Medikamente, Infusionen, Katheter, Positionierung). Die Pflegefachkraft spricht den Patienten mit Namen an, erkundigt sich nach seinem Befinden, kontrolliert den Wundverband und Drainagen. Um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten, wird dieser immer zu zweit abgeholt (im Notfall kann eine Person beim Patienten bleiben und die zweite Hilfe holen). Überwachung auf Station: Bei der postoperativen Überwachung auf Station gilt es, die in ▶ Abb. 41.4 abgebildeten Faktoren zu beachten:

! Merke Überwachung

Die in ▶ Abb. 41.4 genannten Überwachungsmaßnahmen erfolgen zunächst in Intervallen von 30 Min. Ist der Zustand des Patienten stabil, kann das Intervall verlängert werden. Alle ermittelten Vitalparameter müssen in einem Überwachungsprotokoll (Ü-Bogen) dokumentiert werden. Abweichungen müssen unverzüglich dem behandelnden Arzt gemeldet werden. ●



Positionierung: Die postoperative Positionierung erfolgt nach Anordnung bzw. Klinikstandard. Frühmobilisation: Die frühzeitige postoperative Mobilisation dient der Thrombose-, Pneumonie- und Obstipationsprophylaxe. Die Pflegenden richten sich dabei nach der Kreislaufsituation, Art und Ausmaß der durchgeführten

Operation, hausinternen Standards und der ärztlichen Anordnung. Nach kleineren Eingriffen erfolgt die Frühmobilisation meist noch am selben Tag.

! Merke Vitalzeichen kontrollieren

Vor jeder Mobilisation Vitalzeichen kontrollieren! (Sturzgefahr!) ●



Körperpflege: postoperativ Teilwaschung und Mundpflege (Mundtrockenheit durch Nahrungskarenz) anbieten und ggf. dabei unterstützen. Kleidungswechsel anbieten (OP-Hemd gegen eigene Kleidung austauschen). postoperativer Kostaufbau: Der postoperative Kostaufbau richtet sich nach der Anästhesieart und der durchgeführten Operation. Nach Eingriffen am Magen-Darm-Trakt kann der Kostaufbau erst erfolgen, wenn z. B. die Gefahr der Anastomoseninsuffizienz nicht mehr besteht. Bis dahin wird der Patient parenteral ernährt. Nach allen anderen in Intubationsnarkose (ITN) durchgeführten Operationen gilt die ärztliche Anordnung zum Nahrungsaufbau.

41.3.1 Postoperative Schmerzmedikation Am OP-Tag erfolgt die Schmerzmittelgabe entsprechend der ärztlichen Anordnung meist parenteral. Bei größeren und schmerzintensiven Eingriffen beginnt man mit der Analgesie bereits präoperativ: ● PCA (patientenkontrollierte Analgesie): Der Patient kann sich selbst nach Bedarf mittels einer PCA-Pumpe i. v. oder über einen Periduralkatheter die vorab eingestellte Dosis eines Schmerzmittels applizieren. ● periphere Nervenblockaden: Diese Methode findet meistens in der Orthopädie Anwendung. Hierbei werden Nerven an bestimmten Stellen durch Applikation eines Lokalanästhetikums betäubt, entweder durch Injektion einer Einzeldosis oder über einen Katheter.

l 41

Perioperative Pflege Abb. 41.4 Patientenüberwachung.

Postaggressionssyndrom nach großen Traumata und OPs, Verbrennungen, schweren Infektionen • Tachykardie, Hypertonie • Tachypnoe mit oberflächlicher Atmung • erhöhte Körpertemperatur • Hyperglykämie • Abnahme des Serumkaliums • Durst und Oligurie • Appetitlosigkeit • Müdigkeit, Interesselosigkeit, Depression

Kreislaufsituation • Puls • Blutdruck • Atmung • Volumenmangel? • Hypoxie?

Schmerzen Schmerzerfassung z.B. mittels NRS

Orientierung und Bewusstsein • Narkoseüberhang? • neurologische Störungen?

Infusionstherapie laufende Infusionen kontrollieren

N

W

O

S

Körpertemperatur Resorptionsfieber bis 5 Tage nach der OP normal, Temperatur sollte nicht über 38,5 °C steigen • Wundinfektion? • Sepsis?

Kontrolle des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern regelmäßige Blutzuckerkontrolle

Wundverband und Drainagen • Nachblutungen? • erhöhter Füllstand der Drainage?

Flüssigkeitshaushalt und Ausscheidung Wasserlassen bis spätestens 12 Stunden nach der OP • postoperative Harnretention? • Kontrolle der Ein- und Ausfuhr

Nach: I care – Pflege. Thieme; 2015



278

Patientenbeobachtung: Da das Schmerzempfinden individuell ist, gehört es zu den Aufgaben der Pflegenden, die Patienten gezielt anhand folgender Kriterien zu beobachten: Schmerzintensität und -qualität, Bewusstsein, Sensibilität und Vitalparameter. Dies ist im Überwachungsprotokoll zu dokumentieren.

DMS-Kontrolle • Durchblutung • Motorik • Sensorik

Wunddrainagen

41.4 Wunddrainagen

KOMPAK T

Definition Wunddrainagen Drainagen sind flexible, weiche, oft perforierte Schläuche, die aus Wund-, Körper- oder Abszesshöhlen Sekret, Blut oder Eiter ableiten, um die Wundheilung zu fördern und Komplikationen zu vermeiden.

Perioperative Pflege ●

41.4.1 Drainagearten Es werden 2 Arten von Drainagen unterschieden: ● Drainagen mit Sog: Mittels Unterdruck in der Sekretflasche werden Wundflüssigkeiten und Blut durch die Sogwirkung (ca. 0,8 bar) kontinuierlich aus dem Gewebe abgesaugt (z. B. Redondrainage). ● Drainagen ohne Sog: Die Wirkung entsteht durch den Gewebedruck aufgrund der Schwerkraft. Durch den Höhenunterschied wird das Sekret in den Sekretbeutel gesogen und kann mithilfe des Auslassventils abgelassen werden (z. B. Robinson-Drainage oder Kapillardrainage [Gummilasche, Easy-Flow-Drainage oder Penrose-Drainage]). Des Weiteren kann unterschieden werden in: innere Drainagen: Sie werden operativ angelegt und dienen vor allem der Umgehung von inneren Hindernissen. ● äußere Drainagen: Sie werden wesentlich häufiger angelegt, die Ableitung erfolgt aus dem Körperinneren nach außen. ● offene Drainagen: Sekret wird über den Drainageschlauch oder Gummilasche in einen Verband geleitet. ● halboffene Drainagen: Sekret wird in einen angeschlossenen, wechselbaren Auffangbeutel abgeleitet. ● geschlossene Drainagen: Der Auffangbeutel ist untrennbar mit dem Drainageschlauch verbunden; durch ein Ventil wird der Reflux von Sekret in den Drainageschlauch verhindert.









41.4.2 Pflegerische Schwerpunkte Zu den pflegerischen Schwerpunkten bei liegender Drainage gehören: ● drainierte Flüssigkeit auf Menge, Farbe, Konsistenz, Beimengungen und Geruch kontrollieren und dokumentieren ● auf zugfreie, abgepolsterte, durchgängige und unter Körperniveau fixierte Ableitung achten ● bei Diskonnektion oder Leeren der Auffangbehälter hygienische Arbeitsweise beachten ● Patienten zum Umgang mit Drainagen aufklären und anleiten (kein Kontakt mit dem Fußboden, keine Manipulation) ● Bei Drainagen mit Sog auf den Vakuumindikator achten; zeigt er wenig Sog, Flasche umgehend wechseln. ● Verbandwechsel aseptisch durchführen, meist im Zusammenhang mit dem Verband der OP-Wunde, die zuerst zu verbinden ist. Dabei muss die Pflegefachkraft die Wunde und die Austrittsstelle der Drainage auf Entzündungszeichen inspizieren und dies dokumentieren.



Zu der präoperativen Pflege gehören: Diagnostik, Aufklärung und Einwilligung, Einüben postoperativer Fähigkeiten, Darmreinigung, psychische Betreuung des Patienten, Information des Patienten über die Nahrungskarenz sowie das Zusammenstellen und Kontrollieren der Dokumentation. Maßnahmen bzw. Aufgaben der Pflegenden am OPTag: Überwachung der präoperativen Nüchternheit, Kürzung der Haare, Körperreinigung und Hygiene, Thromboseprophylaxe, OP-Kleidung, Prämedikation, Transport und Übergabe im Aufwachraum Abholen aus dem Aufwachraum: Abholung nur zu zweit. Nur kreislaufstabile, ansprechbare und orientierte Patienten werden auf die periphere Station verlegt, sonst auf die Intensivstation. Pflege auf der Station: Überwachung von Kreislaufsituation, Körpertemperatur, Orientierung und Bewusstsein, Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS-Kontrolle), Flüssigkeitshaushalt und Ausscheidung, Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern, Wundverband und Drainagen, Infusionstherapie, Kostaufbau, Frühmobilisation, Schmerzerfassung Umgang mit Wunddrainagen: Kontrolle von Menge, Farbe, Konsistenz, Beimengungen und Geruch der drainierten Flüssigkeiten inklusive Dokumentation, Durchgängigkeit und Fixierung sicherstellen, hygienische Aspekte beachten, bei Sogdrainagen Vakuum erhalten, Patienten im Umgang mit Drainagen anleiten

Wunddrainagen

41.4 Wunddrainagen

KOMPAK T

Definition Wunddrainagen Drainagen sind flexible, weiche, oft perforierte Schläuche, die aus Wund-, Körper- oder Abszesshöhlen Sekret, Blut oder Eiter ableiten, um die Wundheilung zu fördern und Komplikationen zu vermeiden.

Perioperative Pflege ●

41.4.1 Drainagearten Es werden 2 Arten von Drainagen unterschieden: ● Drainagen mit Sog: Mittels Unterdruck in der Sekretflasche werden Wundflüssigkeiten und Blut durch die Sogwirkung (ca. 0,8 bar) kontinuierlich aus dem Gewebe abgesaugt (z. B. Redondrainage). ● Drainagen ohne Sog: Die Wirkung entsteht durch den Gewebedruck aufgrund der Schwerkraft. Durch den Höhenunterschied wird das Sekret in den Sekretbeutel gesogen und kann mithilfe des Auslassventils abgelassen werden (z. B. Robinson-Drainage oder Kapillardrainage [Gummilasche, Easy-Flow-Drainage oder Penrose-Drainage]). Des Weiteren kann unterschieden werden in: innere Drainagen: Sie werden operativ angelegt und dienen vor allem der Umgehung von inneren Hindernissen. ● äußere Drainagen: Sie werden wesentlich häufiger angelegt, die Ableitung erfolgt aus dem Körperinneren nach außen. ● offene Drainagen: Sekret wird über den Drainageschlauch oder Gummilasche in einen Verband geleitet. ● halboffene Drainagen: Sekret wird in einen angeschlossenen, wechselbaren Auffangbeutel abgeleitet. ● geschlossene Drainagen: Der Auffangbeutel ist untrennbar mit dem Drainageschlauch verbunden; durch ein Ventil wird der Reflux von Sekret in den Drainageschlauch verhindert.









41.4.2 Pflegerische Schwerpunkte Zu den pflegerischen Schwerpunkten bei liegender Drainage gehören: ● drainierte Flüssigkeit auf Menge, Farbe, Konsistenz, Beimengungen und Geruch kontrollieren und dokumentieren ● auf zugfreie, abgepolsterte, durchgängige und unter Körperniveau fixierte Ableitung achten ● bei Diskonnektion oder Leeren der Auffangbehälter hygienische Arbeitsweise beachten ● Patienten zum Umgang mit Drainagen aufklären und anleiten (kein Kontakt mit dem Fußboden, keine Manipulation) ● Bei Drainagen mit Sog auf den Vakuumindikator achten; zeigt er wenig Sog, Flasche umgehend wechseln. ● Verbandwechsel aseptisch durchführen, meist im Zusammenhang mit dem Verband der OP-Wunde, die zuerst zu verbinden ist. Dabei muss die Pflegefachkraft die Wunde und die Austrittsstelle der Drainage auf Entzündungszeichen inspizieren und dies dokumentieren.



Zu der präoperativen Pflege gehören: Diagnostik, Aufklärung und Einwilligung, Einüben postoperativer Fähigkeiten, Darmreinigung, psychische Betreuung des Patienten, Information des Patienten über die Nahrungskarenz sowie das Zusammenstellen und Kontrollieren der Dokumentation. Maßnahmen bzw. Aufgaben der Pflegenden am OPTag: Überwachung der präoperativen Nüchternheit, Kürzung der Haare, Körperreinigung und Hygiene, Thromboseprophylaxe, OP-Kleidung, Prämedikation, Transport und Übergabe im Aufwachraum Abholen aus dem Aufwachraum: Abholung nur zu zweit. Nur kreislaufstabile, ansprechbare und orientierte Patienten werden auf die periphere Station verlegt, sonst auf die Intensivstation. Pflege auf der Station: Überwachung von Kreislaufsituation, Körpertemperatur, Orientierung und Bewusstsein, Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS-Kontrolle), Flüssigkeitshaushalt und Ausscheidung, Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern, Wundverband und Drainagen, Infusionstherapie, Kostaufbau, Frühmobilisation, Schmerzerfassung Umgang mit Wunddrainagen: Kontrolle von Menge, Farbe, Konsistenz, Beimengungen und Geruch der drainierten Flüssigkeiten inklusive Dokumentation, Durchgängigkeit und Fixierung sicherstellen, hygienische Aspekte beachten, bei Sogdrainagen Vakuum erhalten, Patienten im Umgang mit Drainagen anleiten

42

Pflege bei Fieber

Infektionen

Wärme zuführen, zudecken Trinkmenge erhöhen (warme Getränke)

Verletzungen Tumoren

Zimmertemperatur anpassen

Schädigung des Nervensystems

Auslöser

Fieberanstieg

Wärmestau vermeiden, dünne Decke Ruhe und Entspannung

Temperatur > 38 °C

Warn- und Schutzfunktion Funktionen

Pflege in den Fieberstadien

Fieberhöhe

regt Immunsystem an Fieber

Trinkmenge erhöhen (kühle Getränke)

sehr hohes Fieber

Fieberabfall °C

Lysis: langsamer Abfall, großperliger, warmer Schweiß

hemmt Erregerwachstum

38 .9

Komplikationen

Vitalzeichen kontrollieren

Fieberdelir

Fieberkrämpfe

Krisis: schneller Abfall, kleinperliger, kalter Schweiß Schockgefahr

ca. 10 °C kälter als Körpertemperatur

fiebersenkende Maßnahmen

!

Wadenwickel

Fieber langsam senken

kühlende Maßnahmen

2–3-mal wiederholen Waschungen

schont den Organismus

nach 5–10 Min. wechseln

lauwarmes Wasser

Antipyretika, z.B. Verdunstungskälte nutzen Paracetamol

trockene Kälteanwendungen

vor Erfrierung schützen

max. 30 Min.

Ibuprofen

Intimsphäre lokal kühlen

z.B. Leistenregion

Pflegerische Maßnahmen

42.1 Grundlagen

Abb. 42.1 Messen allein reicht nicht.

Definition Fieber Erhöhung der Körpertemperatur (über 38 °C) infolge einer Sollwertverstellung im Wärmeregulationszentrum des Hypothalamus. ●

● ●

● ●



Fieber hat eine Warn- und Schutzfunktion. Es regt das Immunsystem an und dämpft gleichzeitig das Wachstum von Erregern. Verschiedene Ursachen können zu einer Sollwertverstellung im Wärmeregulationszentrum führen: infektiöses Fieber: z. B. bei Pneumonie resorptions- oder aseptisches Fieber: z. B. durch Gewebezerfall bei Operationen toxisches Fieber: z. B. Reaktion auf Medikamente Dehydrationsfieber: bedingt durch Flüssigkeitsmangel, besonders häufig bei Kindern und alten Menschen zentrales Fieber: z. B. in Folge eines Schädel-Hirn-Traumas, durch Schädigung des Wärmeregulationszentrums

42.2 Pflegerische Maßnahmen ●



Ziele: Ursache(n) des Fiebers erkennen, Komplikationen vermeiden und Wohlbefinden fördern. Die Auswahl der pflegerischen Maßnahmen ist abhängig vom jeweiligen Fieberstadium. Die 3 Fieberstadien sind: Fieberanstieg, Fieberhöhe und Fieberabfall.

Ob fiebersenkende Maßnahmen notwendig sind oder nicht, ist nicht allein von der Höhe der Temperatur abhängig, sondern z. B. auch vom Allgemeinzustand des Patienten. Es muss immer individuell entschieden werden. Foto: A. Fischer, Thieme ●

● ● ●

42.2.1 Fieberanstieg Fieber kann langsam oder schnell ansteigen. Ein schneller Anstieg geht meist mit Schüttelfrost einher. Durch Muskelzittern versucht der Körper, Wärme zu produzieren. Der Patient friert, die Extremitäten sind kühl. Puls- und Atemfrequenz sind erhöht. Die Belastung für den Organismus ist hoch. Pflegerische Maßnahmen in dieser Phase sind: ● warme Kleidung anziehen und den Patienten zudecken ● Zimmertemperatur dem Wärmebedürfnis des Patienten anpassen ● angewärmte Kalt/Warm-Kompressen ● warme Getränke anbieten ● ggf. nach Anordnung Assistenz bei der Abnahme einer Blutkultur bzw. einer Urinkultur

42.2.2 Fieberhöhe In der Fieberhöhe hat der Körper seine höchste Temperatur erreicht. Dem Patienten ist heiß, Puls- und Atemfrequenz sind erhöht. Pflegerische Maßnahmen in dieser Phase sind: ● Ruhe ermöglichen ● Patienten nur leicht zudecken, um einen Wärmestau zu vermeiden (luftdurchlässige Bettwäsche) ● ggf. Unterstützung bei der Körperpflege oder der Mobilisation anbieten ● häufig kühle Getränke anbieten (viel trinken! Wichtig für den Kreislauf und um eine Exsikkose zu vermeiden; Ausscheidung beobachten, ggf. Flüssigkeitsbilanzierung) ● ggf. bei der Mund-, Lippenpflege unterstützen

Vitalzeichen (Temperatur, Puls, Blutdruck), Hautkolorit, Bewusstsein engmaschig überwachen (▶ Abb. 42.1) geeignete Prophylaxen durchführen Zimmer regelmäßig lüften (Zugluft vermeiden) ggf. nach Anordnung Gabe von Antibiotika, Infusionen, fiebersenkende Maßnahmen, bei Kopf- und Gliederschmerzen ggf. Schmerzmedikation

42.2.3 Fieberabfall Stellt der körpereigene Temperaturregler den Sollwert wieder nach unten, nutzt der Körper die Schweißproduktion, um sich wieder abzukühlen. Die Temperatur fällt, der Patient ist müde und erschöpft. ● Krisis: schneller Fieberabfall innerhalb weniger Stunden. Hohe Belastung kann zum Schock führen (lebensbedrohlicher Zustand)! Der Schweiß ist kleinperlig, kalt und klebrig. ● Lysis: langsamer Fieberabfall über mehrere Tage. Belastung ist geringer, Organismus hat Zeit für Umstellung. Der Schweiß ist großperlig und warm. Pflegerische Maßnahmen in dieser Phase sind: Ruhe ermöglichen ● häufig Getränke anbieten (viel trinken! Wichtig für den Kreislauf und um eine Exsikkose zu vermeiden; Ausscheidung beobachten, ggf. Flüssigkeitsbilanzierung) ● fiebersenkende Maßnahmen durchführen ● Vitalzeichen (Temperatur, Puls, Blutdruck), Hautkolorit, Bewusstsein engmaschig überwachen ● geeignete Prophylaxen durchführen ● verschwitzte Kleidung und Bettwäsche zeitnah wechseln ●

42.2.4 Fieber bei Kindern Hinter Fieber bei Kindern muss nicht immer eine ernste Erkrankung stecken (z. B. Fieber beim Zahnen). Ernste Erkrankungen wie z. B. eine Meningitis als Ursache für Fieber sollten zügig ausgeschlossen werden. Kinder neigen zu Fieber-

l 42

Pflege bei Fieber krämpfen und bedürfen in den Fieberphasen erhöhte Beobachtung und Überwachung. Ebenfalls sollte die Trinkmenge beobachtet und ggf. angepasst werden.

42.2.5 Fieber bei älteren Menschen Bei älteren Menschen ist der Fieberverlauf häufig weniger intensiv. So kann es sein, dass trotz einer ernsthaften Infektion (z. B. Pneumonie) nur leichtes Fieber entsteht (subfebrile Temperatur). Die Gefahr von Kreislaufproblemen, Exsikkose oder Nierenversagen ist erhöht. Trinkmenge beobachten und regelmäßig Getränke anbieten.

ACHTUNG

KOMPAK T Pflege bei Fieber ● ●





Bei sehr hohem Fieber können Schüttelfrost (starkes Muskelzittern), Fieberkrämpfe (bei Kindern meist tonisch-klonisch und generalisiert) und Fieberdelir (Anzeichen: Unruhe, Desorientierung, Halluzinationen) auftreten!





42.2.6 Fiebersenkende Maßnahmen Es gibt 2 Ansätze zur Senkung der Körpertemperatur: 1. Medikamente (Antipyretika): z. B. Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen und Metamizol 2. kühlende Maßnahmen: entziehen dem Körper Wärme; wärmeentziehende Maßnahmen sofort abbrechen bei Kreislaufproblemen, blasser oder kalter Haut, Unwohlsein (▶ Tab. 42.1)





Fieber hat eine Schutz- und Warnfunktion. 3 Phasen des Fiebers: Fieberanstieg, Fieberhöhe, Fieberabfall im Fieberanstieg den Anstieg der Körpertemperatur unterstützen, in der Fieberhöhe Wärmestau vermeiden und bei schnellem Fieberabfall auf Komplikationen achten und diesen entgegenwirken Starker Schüttelfrost, Fieberkrämpfe und Fieberdelir können bei sehr hohem Fieber und insbesondere bei Kindern und älteren Menschen vermehrt auftreten. Fiebersenkende Maßnahmen: Medikamente (Antipyretika) und kühlende Maßnahmen (z. B. Wadenwickel) kühlende Maßnahmen nur in Fieberhöhe und im Fieberabfall anwenden Fieber sollte nicht zu schnell gesenkt werden, um die Belastung für den Organismus gering zu halten. Engmaschige Beobachtung (Bewusstseinslage, Trinkmenge) bei Kindern und älteren Menschen

Tab. 42.1 Kühlende Maßnahmen bei Fieber. Maßnahmen

Durchführungshinweise

Wadenwickel

● ●

● ●

Waschungen



● ●

trockene Kälteanwendungen

● ● ●

282

2 Tücher in lauwarmem Wasser (ca. 10 °C kälter als die Körpertemperatur) tränken und auswringen. Nässeschutz für das Bett nutzen und Tücher locker und faltenfrei um die Waden wickeln. Patienten auf Wunsch zudecken. Wadenwickel nach ca. 5–10 Min. wechseln. Vorgang je nach Höhe des Fiebers 2–3-mal wiederholen. ACHTUNG: Bei Durchblutungsstörungen sind Wadenwickel kontraindiziert! Waschung mit lauwarmem Wasser durchführen, dabei nur zu waschende Körperteile aufdecken (Intimsphäre schützen, Auskühlung verhindern), an Extremitäten beginnen. Wenig abtrocken, Verdunstungskälte nutzen. Dem Waschwasser fiebersenkende Zusätze (z. B. Pfefferminztee oder ein Schuss Zitronensaft) zugeben. Lokale Kühlelemente z. B. in die Leistenregion legen (in die Nähe großer Blutgefäße). Tücher um Kühlelement wickeln, um lokaler Erfrierung vorzubeugen. Nach 30 Min. Maßnahme beenden, Körperstelle erst wieder kühlen, wenn sich diese wieder erwärmt hat.

43

Pflege von chronisch kranken und multimorbiden Patienten

Diabetes mellitus Erkrankung besteht länger als 3 Monate

Polypharmazie

Depression

Wechselwirkungen

Osteoporose

langsam fortschreitend

Herausforderungen, z.B. Asthma/COPD

meist nicht heilbar Morbus Crohn

Durchblutungsstörungen

Patient hat mehrere Krankheiten gleichzeitig

Kennzeichen

Multiple Sklerose

chronische Erkrankung

z.B.

Krankheiten, die häufig mit Mehrfacherkrankungen einhergehen

Multimorbidität

Mukoviszidose

Krankheit aktiv begegnen

soziale Kontakte Patient = Experte seiner Erkrankung

z.B. Bewältigungsstrategien

Maßnahmen gemeinsam planen Folgeerkrankungen und Komplikationen vermeiden

Ziele

Lebensqualität erhalten

Ziele

Pflege

Normalität wiederherstellen

Folgeerkrankungen und Komplikationen vermeiden

Trajekt-Modell

Unabhängigkeit erhalten und fördern

ganzheitliche Sichtweise

Aufgaben, z.B. Alltag so normal wie möglich gestalten Selbstpflegekompetenz erhalten und stärken

Verlauf beobachten Pflegemodell

Krankheitsverlauf in 8 Phasen

Ressourcen aktivieren Corbin und Strauss

Empowerment

Der multimorbide Patient

43.1 Der chronisch kranke Patient

Abb. 43.1 Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung.

soziale Kontakte

43.1.1 Grundlagen

Normalität ermöglichen

Man spricht von einer chronischen Krankheit, wenn eine Erkrankung ● länger als 3 Monate andauert, ● langsam fortschreitet und ● oft nicht heilbar ist. Die Erkrankung kann in Schüben verlaufen, angeboren oder durch einen Unfall erworben sein. Es kann sich dabei um körperliche, geistige oder seelische Beeinträchtigungen handeln. Beispiele für chronische Krankheiten sind: ● Asthma ● Diabetes mellitus ● Multiple Sklerose ● Morbus Crohn ● Mukoviszidose ● Demenz ● Suchterkrankungen

Eigenverantwortung fördern

Bewältigungsstrategien können dabei helfen, die Folgen einer Erkrankung abzumildern und Normalität im Alltag wiederherzustellen (siehe Kap. 5.5.5). Pflegende können den Patienten dabei gezielt unterstützen (▶ Abb. 43.1).

Trajekt-Modell nach Corbin und Strauss Das Trajektmodell ist ein Pflegemodell, das den Verlauf chronischer Krankheiten in ihren unterschiedlichen Phasen beschreibt (siehe Kap. 4.6.5). Es betrachtet den chronisch kranken Menschen ganzheitlich über einen langen Zeitraum (auch über den Krankenhausaufenthalt hinaus, siehe Kap. Kap. 9.3.2).

43.1.2 Pflege eines chronisch kranken Patienten Ziel: größtmögliche Unabhängigkeit des Patienten ermöglichen und erhalten! Aufgaben der Pflege: ● patienten- und bedürfnisorientiert pflegen, persönliche Vorgehensweisen akzeptieren ● Vitalparameter regelmäßig kontrollieren ● Verlauf der Symptomatik beobachten ● Alltag so normal wie möglich gestalten, bestehende Ressourcen aktivieren

Selbstbewusstsein fördern positive Einstellung und realistische Ziele vermitteln

Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

● ● ●

● ● ●

Bewältigungsstrategien – Coping

Selbstpflegekompetenz vermitteln

Symptome unter Kontrolle halten



Durch eine chronische Erkrankung können bleibende Folgen entstehen, die das berufliche, soziale und familiäre Leben des Betroffenen und seiner Angehörigen verändern. Nicht selten werden sie für den Rest ihres Lebens von anderen abhängig und im Verlauf pflegebedürftig. Als chronisch Kranker muss man lernen, mit seiner Krankheit zu leben. Dabei sind die eingeschränkte Lebenserwartung und die fehlende Heilungsaussicht besonders belastend für die Betroffenen.

Hobbys

Selbstpflegekompetenzen und Selbstwertgefühl erhalten oder verbessern Unterstützung bei der Entwicklung realistischer Ziele Informationen und Beratung (Empowerment) Zeit für pflegerische und therapeutische Maßnahmen einplanen interdisziplinär zusammenarbeiten Angehörige einbeziehen Balance zwischen Nähe und Distanz (mitfühlen, aber nicht mitleiden)

! Merke Experte sein

Chronisch kranke Menschen werden mit der Zeit zu Experten ihrer Krankheit und den individuellen Umgang damit. Für Pflegenden gilt es, diese Kompetenzen anzuerkennen und in die Pflege zu integrieren (auch wenn etwas von empirischen Erkenntnissen abweicht), siehe auch Kap. 5.5.3.

43.2 Der multimorbide Patient 43.2.1 Grundlagen Definition Multimorbidität Liegen bei einer Person mehrere Krankheiten gleichzeitig vor, spricht man von Multimorbidität oder auch Polymorbidität. Dieses Phänomen tritt meist im Alter auf, da das Risiko, mehrfach zu erkranken, mit zunehmendem Alter ansteigt. Es gibt viele Krankheiten, die nicht heilbar, aber medizinisch und pflegerisch gut behandelbar sind. Dadurch erreichen viele chronisch kranke und multimorbide Patienten ein hohes Alter.

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Pflege: Chronisch kranke und multimorbide Patienten

Herausforderungen von Multimorbidität

Aufgaben der Pflege

Mehrfacherkrankungen können zu ungünstigen Wechselwirkungen führen, die die Prognose für den Betroffenen verschlechtern können. Dies tritt z. B. auf, ● wenn sich Krankheit und Symptome gegenseitig verstärken oder ungünstig beeinflussen (abhängige Multimorbidität), z. B. bei Diabetes mellitus und Durchblutungsstörungen ● wenn die Einnahme mehrerer Medikamente zu unerwünschten Neben- oder Wechselwirkungen führt ● wenn sich pflegerische oder therapeutische Maßnahmen negativ auf Begleiterkrankungen auswirken ● wenn heilungsfördernde oder vorbeugende Maßnahmen behindert werden, z. B. Anziehen von Stützstrümpfen durch ein offenes Ulcus cruris



Krankheiten, die häufig mit Mehrfacherkrankungen einhergehen, sind z. B.: ● Hypertonie/koronare Herzkrankheit/Herzrhythmusstörungen ● Lipidstoffwechselstörungen (Fettstoffwechselstörungen) ● Gelenkarthrose/Gicht ● Diabetes mellitus ● Hyper-/Hypothyreose (Schilddrüsenüberfunktion/-unterfunktion) ● Asthma/COPD ● Varikosis (Krampfadern) ● Osteoporose ● Tumorerkrankungen ● Depression ● chronische Rückenschmerzen

43.2.2 Pflege eines multimorbiden Patienten ●



Kennzeichen von Multimorbidität: Krankheitsbelastung und Einschränkungen im Alltag sind hoch. Die Betroffenen sind zunehmend auf Hilfe angewiesen. Im Laufe der Zeit sinkt oft die Therapiebereitschaft, dadurch nehmen Risiken und Komplikationen weiter zu. Ziele der Pflege: Lebenssituation und Lebensqualität verbessern und Folgeerkrankungen und Komplikationen vermeiden













Prioritäten setzen: Pflege patientenorientiert planen, Maßnahmen abwägen, Gesamtkonzept aus den Maßnahmen entwickeln Patientenbeobachtung: Therapie- und Pflegemaßnahmen immer wieder neu evaluieren und ggf. aktualisieren Behandlungsoptionen abwägen: verschiedene Therapieoptionen gemeinsam abwägen, dabei Patienten umfassend informieren und aufklären Gesamtkonzept entwickeln: eng mit anderen Disziplinen zusammenarbeiten und regelmäßig Rücksprache zur aktuellen Situation halten Case Manager einsetzen: zur besseren Abstimmung evtl. Case Manager hinzuziehen (siehe Kap. 9.3.2) Patientenverfügung berücksichtigen: Patienten nach einer vorliegenden Patientenverfügung fragen bzw. über die Möglichkeit informieren, eine zu treffen Polypharmazie: Einnahme von mehr als 3 verschiedenen Wirkstoffen: – auf Neben- und Wechselwirkungen achten, z. B. Übelkeit, Schwindel – auf verordnungsgemäße Einnahme achten – regelmäßig mit dem Arzt Rücksprache halten, ob alle Medikamente notwendig sind, und Arzt informieren, wenn Probleme (z. B. Schluckstörungen) bei der Einnahme auftreten

KOMPAK T Pflege von chronisch kranken und multimorbiden Patienten ●











286

Chronische Krankheiten bestehen länger als 3 Monate, sind langsam fortschreitend und meist nicht heilbar. Das Trajekt-Modell beschreibt den Krankheitsverlauf in 8 Phasen. Pflegende haben die Aufgabe, den Betroffenen bei der Bewältigung der Krankheit zu unterstützen und eine größtmögliche Unabhängigkeit des Patienten zu erhalten und zu fördern. Der chronisch Kranke ist ein Experte seiner eigenen Krankheit und muss in die Maßnahmenplanung einbezogen werden. Liegen mehrere Krankheiten gleichzeitig vor, spricht man von Multimorbidität. Die größte Herausforderung dabei sind die Wechselwirkungen der Erkrankungen bzw. ihrer Medikationen. Ziel der Pflege ist es, bei chronischer Krankheit Folgeerkrankungen und Komplikationen zu vermeiden und so die Lebensqualität zu erhalten.

44

Pflege von Patienten mit malignen Tumoren

z.B. Tumormarker

z.B. HPV physikalisch oder chemisch

Mikroorganismen

Tumorfrüherkennung

Nachtschweiß

Gewichtsverlust

bildgebende Verfahren

Labor

Schmerzen

erblich

Staging und Grading

Blutung Ursachen, z.B.

Symptome, z.B.

Diagnostik,

kurativ

palliativ

maligne Therapieansatz

benigne

chirurgisch Tumoren Mund spühlen

Tumortherapie

Salbeitee

Mukositis

Speichelfluss anregen

Fatigue

sensible Kommunikation

Angst

Schmerzmanagement

Hyperpigmentation

medikamentös (Chemotherapie) Strahlentherapie Haarausfall Diarrhö

symptomorientierte Pflege, z.B.

Schmerzen

Übelkeit und Erbrechen Prophylaxe

Hornhautverdickung

NW Zytostatika, z.B.

orale Mukositis

psychosoziale Unterstützung

frühe Antimese!

3 Säulen

Knochenmarkdepression

Komplikationen

Thromboserisiko ↑ Frakturrisiko ↑

Infos zu Selbsthilfegruppen

Obstipation

Infektionsrisiko ↑

Rehabilitation

Hautreaktionen, z.B.

Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten

Depression, Ängste, Fatigue

Ernährung Exanthem Hygiene

Umgang mit Nebenwirkungen

Grundlagen

44.1 Grundlagen 44.1.1 Tumoren Definition Tumor = Geschwulst, Schwellung Benigne (gutartige) oder maligne (bösartige) Neubildung von Körpergewebe (▶ Tab. 44.1).

Ursachen Faktoren, die zur Tumorentstehung führen können, werden Kanzerogene genannt. Zu ihnen zählen u. a.: ● erbliche Faktoren: z. B. familiäre Häufung bei Brustkrebs ● physikalische Faktoren oder chemische Substanzen: z. B. UV-Strahlung, radioaktive Strahlung, Inhaltsstoffe von Tabak ● Mikroorganismen: z. B. Humanpapillomaviren (HPV) bei Gebärmutterhalskrebs

Ein Beispiel für eine Klassifikation könnte sein: „T 2 N0 M0: Tumor ist 2–5 cm, kein Lymphknotenbefall, keine Fernmetastasen“ Die Klassifikation über TNM bildet meist die Grundlage für das sog. „Staging“, die Bestimmung des Erkrankungsstadiums. Beim „Grading“ wird der Tumor charakterisiert, also das Ausmaß bestimmt, in dem das Tumorgewebe vom normalen Gewebe abweicht. Das Grading erfolgt über eine Gewebeprobe. Die Ergebnisse sind entscheidend für Therapie und Prognose. Es werden folgende Therapieansätze unterschieden: ● kurativ: Heilung der Erkrankung ● adjuvant: Therapie, die an die kurative Therapie anschließt, z. B. um ein erneutes Auftreten des Tumors zu verhindern ● palliativ: Eine Heilung ist nicht mehr möglich, Ziel sind die Verbesserung der Lebensqualität und die Verlängerung der Lebenszeit durch Symptomkontrolle.

44.1.2 Säulen der Tumortherapie

Symptome Tumoren verursachen oft erst spät Symptome, der Beginn ist oft schleichend. Anzeichen können sein: ● Schmerzen (z. B. durch raumforderndes Wachstum) ● Funktionsstörungen des betroffenen Organs (z. B. Konzentrationsstörungen bei Hirntumor) ● Blutungen (z. B. wenn der Tumor in ein Gefäß einwächst) ● Ischämiesymptome (z. B. wenn der Tumor Gefäße abdrückt) ● allgemeine Krankheitszeichen (z. B. Gewichtsabnahme, Anämie, Fieber, B-Symptomatik = gleichzeitiges Auftreten von Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust)

Die Tumortherapie basiert auf 3 Säulen: 1. chirurgische Intervention: Entfernung von Gewebeteilen (Teilresektion) oder Entfernung des kompletten Organs (Resektion) 2. medikamentöse Therapie: Chemotherapie (Zytostatika), Hormontherapie, molekulare Therapie 3. Strahlentherapie: perkutane Bestrahlung, Brachytherapie, radioaktive Seeds Die 3 Säulen werden durch supportive Therapieansätze ergänzt. Sie dienen nicht primär der Heilung, sondern unterstützen den Genesungsprozess und mildern Nebenwirkungen ab, z. B. Nahrungsumstellung.

Diagnostik und Therapie Für Therapie und Prognose ist es wichtig zu wissen, wie schnell sich ein Tumor ausbreitet und wie aggressiv er wächst. Anhand der sog. TNM-Klassifikation kann die Ausbreitung einer Tumorerkrankung erfasst werden. Die Einschätzung erfolgt vor Beginn der Therapie. Den Buchstaben „T, N, M“ folgt immer eine Zahl, die das jeweilige Stadium kennzeichnet: ● T (Tumor): Größe und Ausbreitung des Primärtumors (T 1–T 4) ● N („nodus“, lat. „Knoten“): Fehlen (N0) oder Vorhandensein (N1–N3) von benachbarten Lymphknotenmetastasen ● M (Metastasen): Fehlen (M0) oder Vorhandensein (M1) von Tochtergeschwülsten in anderen Organen

Chirurgische Intervention Chirurgische Interventionen reichen von minimalinvasiven Operationen (z. B. Abtragen von Darmpolypen mittels Endoskop) bis hin zur kompletten Entfernung des betroffenen Organs und des angrenzenden Gewebes inkl. nahe liegender Lymphknoten (z. B. bei Mammakarzinom).

Chemotherapie Zytostatika sind kanzerogen (krebserzeugend), mutagen (erbgutschädigend) und reproduktionstoxisch (fortpflanzungsgefährdend). Sie haben Auswirkung auf alle sich schnell teilenden Zellen und hemmen das Zellwachstum. Im Umgang mit Zytostatika gilt es folgende Aspekte zu beachten:

Tab. 44.1 Merkmale gutartiger und bösartiger Tumoren. Gutartiger Tumor

Bösartiger Tumor

Tumorgewebe ähnelt dem Ursprungsgewebe

Tumorgewebe hat kaum Ähnlichkeit mit Ursprungsgewebe

wächst langsam

wächst schnell

verdrängt Nachbargewebe

zerstört Nachbargewebe

bildet keine Metastasen

durchbricht Basalmembran und bildet Metastasen

z. B. Darmpolyp

z. B. Mammakarzinom

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Pflege von Patienten mit malignen Tumoren ●







Vorbereiten zur Applikation: erfolgt ausschließlich durch geschultes Pflegepersonal über 18 Jahre, i. d. R. in einer Zentralapotheke. Die Infusion wird auf einer saugfähigen, flüssigkeitsdichten Unterlage gerichtet, dazu wird spezielle Schutzkleidung (flüssigkeitsdichte Handschuhe + Schutzkittel) getragen. Vorsichtsmaßnahmen während der Gabe: Der Arzt hängt die Infusion an. Pflegefachkräfte überwachen die Gabe und beobachten den Patienten auf mögliche Nebenwirkungen. Verhindern von Paravasat: Kommt es während der Chemotherapie zu einem Paravasat (Infusionsflüssigkeit fließt nicht in das Gefäß, sondern in das umliegende Gewebe), kann dies zu erheblichen Gewebeschäden führen. Deshalb sollten sich Patienten während der Chemotherapie möglichst wenig bewegen, um das Paravasat-Risiko zu reduzieren. Die Gabe erfolgt über einen zentralen Venenkatheter oder Port. Die Pflegefachkraft kontrolliert engmaschig auf Anzeichen einer Paravasation (z. B. Schmerzen, Brennen). Sollte es dazu kommen, Infusion sofort anhalten, Arm hochlegen, Paravasat-Set bereithalten und Arzt informieren. Entsorgung von Zytostatika: Alle Materialien, die in Kontakt mit Zytostatika gekommen sind, müssen getrennt in stichsicheren, bruchfesten und dichtschließenden Einwegbehältnissen entsorgt werden. Zur notfallmäßigen Reinigung bei verschütteten Zytostatika eignet sich z. B. das sog. „SpillKit“.

Strahlentherapie Ziel: Zerstörung von Tumorzellen. Die Zellteilung wird durch die Strahlentherapie gestört oder komplett verhindert. Die Strahlentherapie wirkt nicht systemisch, sondern nur lokal im Bereich des bestrahlten Feldes. Es werden 3 Formen der Strahlentherapie unterschieden: 1. perkutane Bestrahlung (Teletherapie): Der Tumor wird in mehreren Einzelsitzungen über einen Zeitraum von 6 Wochen durch die Haut bestrahlt (findet zu etwa 90 % statt). 2. Brachytherapie (Nahabstandsbestrahlung): Die Bestrahlung findet direkt am Tumor statt, dabei werden die Strahlenquellen in Körperhöhlen (meist gynäkologische Tumoren) eingeführt oder der Tumor mittels Hohlnadel gespickt (HNO-Tumoren, Prostatakarzinom). 3. permanente Spickung mittels radioaktiver Seeds: Sonderform (z. B. bei Prostatakarzinom), bei der die Strahlenquellen im Körper verbleiben. Der Patient gibt Strahlung ab, weshalb enger Körperkontakt vermieden werden sollte. Das Personal befindet sich während der Bestrahlung immer außerhalb des Bestrahlungsraums (Selbstschutz).

44.2 Pflegeprobleme in der Onkologie Abhängig vom Tumor und vom ausgewählten Behandlungsverfahren stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die Intensität und Häufigkeit der Nebenwirkungen sind sehr unterschiedlich und können je nach Schweregrad die Lebensqualität stark einschränken. Den Prophylaxen kommt daher eine große Bedeutung zu.

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44.2.1 Besonderheiten bei den Pflegebasismaßnahmen ●









Thrombosegefahr: Durch einen Tumor ist die Thrombosegefahr deutlich erhöht (z. B. durch tumoröse Gefäßkompression oder liegende Kathetersysteme). Mobilität: Durch Knochenmetastasen kann es zu einer Instabilität des Gewebes kommen, wodurch die Gefahr einer pathologischen Fraktur steigt. Infektionsrisiko: Auf konsequente Händedesinfektion (auch durch Besucher) und persönliche Hygiene achten, da das Infektionsrisiko bei Tumorpatienten sehr hoch ist. Haut, Mund und Intimbereich besonders sorgfältig pflegen, um Infektionen zu vermeiden. Patienten zu Maßnahmen der Pneumonieprophylaxe anleiten bzw. diese durchführen. Ernährung: möglichst ausgewogen und nach den Vorlieben des Patienten, auf eine ausreichende Energie- und Nährstoffzufuhr achten und ggf. hochkalorische Zusatznahrung oder ergänzende parenterale Ernährung anbieten. psychosoziale Unterstützung: Neben den körperlichen Problemen, die mit einer Tumorerkrankung einhergehen, sind die Patienten mit existenziellen Ängsten konfrontiert. Die psychosoziale Belastung kann über das sog. „Distress Thermometer“ erfasst werden. Pflegende unterstützen die Patienten dabei, die Krankheit zu akzeptieren, und begleiten sie bei der Therapie. Für andere in schwierigen Situationen da zu sein kann auch für Pflegende sehr belastend sein. Zusammenhalt und Austausch im Team können helfen, belastende Situationen besser zu bewältigen (siehe Kap. 8).

44.2.2 Übelkeit und Erbrechen Ursachen Sowohl Chemotherapie als auch Bestrahlung können zu Übelkeit und Erbrechen führen. Die Wahrscheinlichkeit, dass Übelkeit und Erbrechen auftreten, ist abhängig vom emetogenen (Brechreiz erzeugenden) Potenzial der Wirkstoffe. Eine Kombinationstherapie (Therapie mit verschiedenen Zytostatika) erhöht das Risiko. Bei chemotherapieinduziertem Erbrechen und Übelkeit unterscheidet man zwischen einer ● akuten (innerhalb von 24 Std.), ● verzögerten (2–5 Tage später) und ● antizipatorischen (vor oder bei Therapiestart, meist ausgelöst durch frühere negative Erfahrungen mit Chemotherapie) Form. Strahlenbedingtes Erbrechen ist abhängig von der Lokalisation und der Größe der bestrahlten Fläche, hier tritt überwiegend die akute Form auf. Andere Ursachen für Übelkeit und Erbrechen können sein: ● im Magen-Darm-Trakt liegende Tumoren, die zu einer Passagenbehinderung führen ● Reizung des Brechzentrums durch einen Hirntumor oder Metastasen ● Hyperkalzämie bei Knochentumoren ● Urämie bei eingeschränkter Nierenfunktion ● „normale Ursachen“ wie verdorbene Lebensmittel, Magen-Darm-Infektion

Pflegeprobleme in der Onkologie

Therapie und Pflege

Symptome

Medikamentöse Therapie ● Antiemetika blockieren die Übelkeit auslösenden Botenstoffe. Es werden Serotonin-, Neurokinin- und DopaminRezeptor-Antagonisten unterschieden. ● Benzodiazepine wirken nur gering antiemetisch, aber angstlösend und sind besonders für die antizipatorische Form geeignet. ● Glukokortikoide verstärken die Wirkung von Antiemetika.

Von einer Fatigue spricht man, wenn mindestens 6 der in (▶ Abb. 44.1) dargestellten Symptome vorliegen.

Pflegerische Maßnahmen Medikamente zum verordneten Zeitpunkt verabreichen, auch wenn dem Patienten noch nicht übel ist ● angeordnete Bedarfsmedikation rechtzeitig anbieten ● Patientenbeobachtung auf Übelkeit, Erbrechen, Appetit und Ernährung + Info an Arzt und ggf. Therapieanpassung ● Übelkeit auslösende Faktoren vermeiden (unangenehme oder starke Gerüche, fettreiches Essen, große Mahlzeiten, schlechte Raumluft) ● dem Patienten raten, eher langsam zu essen ● Ingwertee, Pfefferminz- bzw. Zitronenbonbons wirken antiemetisch. ● Entspannungsmethoden oder Aromatherapie anbieten ● auf Flüssigkeitshaushalt achten ● für Ablenkung sorgen (z. B. Musik, Fernsehen) ● Hilfsmittel (z. B. Nierenschale) außer Sichtweite bereithalten und Erbrochenes schnell entsorgen ● Mundpflege anbieten, Patienten Hände und Gesicht waschen lassen ●

! Merke Antiemetische Therapie

Optimale antiemetische Therapie verhindert schlechte Erfahrungen und vermindert damit die Angst vor der nächsten Therapie und die Gefahr antizipatorischer Übelkeit. Zudem kann damit einer möglichen Mangelernährung vorgebeugt werden.

44.2.3 Fatigue Fatigue bezeichnet einen sehr hohen körperlichen und seelischen Erschöpfungszustand, der sich auch durch Erholungsmaßnahmen nicht verbessert. Die Patienten sind trotz ausreichenden Schlafs müde und erschöpft. Schätzungsweise leiden zwischen 60 % und 90 % aller Tumorpatienten zumindest zeitweise darunter, von Pflegekräften wird das Ausmaß der Problematik oft unterschätzt.

Ursachen Mögliche Ursachen sind maligne Erkrankungen selbst, aber auch deren Therapie und ihre Nebenwirkungen. Beispiele: ● Schmerzen ● Hormonmangel ● Schlafstörungen ● Mangelernährung ● psychische Faktoren (Angst, Depression) ● Muskelabbau (durch Mangel an körperlichem Training)

Therapie und Pflege Zur Behandlung der Fatigue ist eine multidisziplinäre Zusammenarbeit wichtig. Die Behandlung besteht u. a. aus: ● medikamentöser Therapie (Anämie, Vitamin- und Hormonmangel, Schmerzen) ● Psychotherapie ● Physiotherapie (aufbauendes Ausdauertraining) ● Gesprächstherapie ● Beratung über mögliche Strategien zum Umgang mit Fatigue: – körperliche Aktivität – Energietagebuch führen – Kräfte einteilen und Prioritäten setzen – wichtige (ausgleichende) Aktivitäten auf Tageszeiten verlegen, an denen man sich leistungsfähiger fühlt – auf erholsamen Schlaf achten – ausgewogene Ernährung Bei einer Fatigue in palliativen Situationen sollte kompensierend gepflegt werden, d. h., die Körperpflege wird übernommen, damit der Patient entlastet wird und er seine Energie für wichtigere Dinge nutzen kann.

44.2.4 Knochenmarkdepression Eine Knochenmarkdepression bezeichnet die Schädigung des blutbildenden Knochenmarks mit Zellteilungs- und Zellreifungshemmung aller Knochenmarkszellen.

Ursachen Es werden 3 Ursachen unterschieden: 1. Erkrankung geht vom Knochenmark selbst aus (Leukämie, siehe Kap. 59.4.2). 2. Metastasen oder Primärtumor im Knochenmark 3. Chemotherapie und Bestrahlung

Symptome Die Symptome einer Knochenmarkdepression sind i. d. R. sehr stark ausgeprägt und beeinflussen den Menschen in seiner Lebensführung. Häufige Symptome sind: ● Anämie (Mangel an Erythrozyten und Hämoglobin): Leistungsabfall, Müdigkeit, Atemnot, Tachykardie (siehe Kap. 59.3) ● Thrombopenie (Mangel an Thrombozyten): erhöhte Blutungsgefahr, v. a. an Schleimhäuten von Mund und Nase, im Gastrointestinaltrakt und der Haut (Petechien) ● Leukopenie (Mangel an Leukozyten): erhöhte Infektionsgefahr; Gefahr von rezidivierenden Infekten und Fieber

l 44

Pflege von Patienten mit malignen Tumoren Abb. 44.1 Symptome der Fatigue. temporäre Schlaflosigkeit

Konzentrationsschwäche ständige Müdigkeit (ohne Besserung durch Schlaf)

Störung des Kurzzeitgedächtnisses Antriebslosigkeit

Reizbarkeit

Niedergeschlagenheit

Frustration

Übelkeit nach Anstrengung

Gliederschmerzen

Muskelschmerzen

Schwierigkeiten, den Alltag zu meistern

Muskelschwäche

Teufelskreis Antriebslosigkeit – Ruhebedürfnis

– +

Leistungsfähigkeit

Fatigue betrifft den Patienten ganzheitlich und hat direkten Einfluss auf seine Lebensqualität. Aus: I care – Pflege. Thieme; 2015

Therapie und Pflege Bei einer Leukämie zielt die Therapie darauf ab, durch Chemo- oder Strahlentherapie alle Knochenmarkszellen und damit auch alle Tumorzellen zu zerstören. Produziert das Knochenmark im Verlauf wieder selbst gesunde Zellen, ist die Therapie erfolgreich und keine Stammzelltransplantation notwendig. Bei Anämie ● Zur Stimulation des Erythrozytenwachstums erhält der Patient Erythropoetin (synthetisch hergestellter Wachstumsfaktor), alternativ ist auch die Transfusion von Erythrozyten möglich. ● Kreislaufsituation beobachten und Vitalzeichenkontrolle (inkl. Atmung), ggf. Sauerstoffgabe ● körperliche Anstrengungen und Stress vermeiden ● Ruhephasen einhalten und Hilfe anbieten Bei Thrombopenie Sturz- und Obstipationsprophylaxe durchführen ● auf Zeichen einer Blutung achten, inkl. Bewusstseinskontrolle wegen möglicher intrazerebraler Blutungen ● Maßnahmen vermeiden, durch die die Gefahr einer Blutung besteht: Injektionen, Blasenkatheterisierung, rektale Gabe von Medikamenten, Nassrasur, Zahnpflege mit harter Zahnbürste, Blutdruckmanschette nur so hoch wie nötig aufpumpen ●

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dem Patienten raten, sich nur vorsichtig zu schnäuzen, Nasenpflege durchführen bei Gabe von Medikamenten, die die Blutung zusätzlich beeinflussen (ASS, Heparin), Rücksprache mit dem Arzt halten

Bei Leukopenie 2-mal täglich Körpertemperatur messen, bei Fieber sofort Info an Arzt (Sepsisgefahr!) ● Zugänge (z. B. Port) auf Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz, Wärme, Funktionseinschränkung) prüfen ● hygienische Maßnahmen inkl. Mund- und Körperpflege, Händedesinfektion sorgfältig durchführen (Patienten und Angehörige anleiten) ● Besucher/Personal mit einem Infekt sollten Zimmer nicht betreten ● Patient sollte keine Blumen oder Topfpflanzen im Zimmer haben (Bakterien-/Sporenübertragung) ● Bettwäsche alle 2 Tage wechseln ● keimarme Kost anbieten bzw. darüber aufklären (nur geschälte oder abgekochte Lebensmittel) ● ggf. Umkehrisolation einleiten (bei stark erniedrigter Leukozytenzahl) ● Patient soll Menschenansammlungen meiden, ggf. Mundschutz und Kittel außerhalb des Zimmers tragen ●

Pflegeprobleme in der Onkologie

44.2.5 Orale Mukositis Ursachen Schleimhautzellen sind aufgrund ihrer kurzen Lebensdauer (10–14 Tage) sehr anfällig für Zytostatika und Bestrahlung. Besonders empfindlich ist die Mundschleimhaut. Durch Chemotherapie oder Bestrahlung wird die Zellwand dünner, es kommt dadurch ● schneller zu Verletzungen, ● die Zellen sind durchlässiger für Krankheitserreger, insbesondere für Pilze.









In Kombination mit einer schlechten Immunabwehr durch Leukopenie führt dies schnell zu einer Mukositis.

Symptome Die WHO unterscheidet 4 Schweregrade der Mukositis. Hauptsymptome sind: Schmerzen und Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme, die Schwere der Symptome ist dabei abhängig vom jeweiligen Schweregrad der Mukositis.

Therapie und Pflege Prophylaxe ● Patienten zur Mundpflege anleiten und motivieren, diese auch zu Hause weiter durchzuführen ● Mund regelmäßig anfeuchten und spülen (z. B. mit Salbeitee, Kochsalzlösung oder Wasser) ● keine austrocknenden Spüllösungen verwenden (z. B. Kamille oder alkoholhaltige Lösungen) ● zuckerfreie Bonbons oder Kaugummi zur Anregung des Speichelflusses anbieten ● die Mundschleimhaut regelmäßig auf Symptome beobachten bzw. den Patienten danach fragen Bei geschädigter Schleimhaut ● sobald Symptome (Rötung/Beläge/Schmerzen) auftreten, Spüllösungen mit Lokalanästhetika oder filmbildende Lösungen anbieten (v. a. vor dem Essen) ● bei eingeschränkter Nahrungsaufnahme Trinknahrung oder parenterale Nahrung anbieten ● ggf. Gabe von Traumeel zur Unterstützung der Wundheilung ● bei Pilzbefall Gabe von Antimykotika nach ärztlicher Anordnung ● nach Bedarf eine systemische Schmerztherapie einleiten

ACHTUNG Nach dem Gurgeln mit Lokalanästhetika besteht Aspirationsgefahr!

● ●

nahmen: Gabe von Schmerzmitteln, harnstoffhaltige Salben, kühle Kompressen allergische Reaktionen: z. B. Exanthem (Hautausschlag) oder Nesselsucht, kann in einen anaphylaktischen Schock übergehen (Kap. 59.7). Maßnahme: sofortige Info an Arzt Alopezie (Haarausfall): wird v. a. als psychisch belastend empfunden. Maßnahmen: Aufklärung über den zu erwartenden Haarausfall und Beratung über Möglichkeiten des Haarersatzes Nagelveränderungen: Nägel werden schneller brüchig, Bildung von Pigmentflecken oder Vertiefungen. Hyperpigmentation: Dunkelfärbung der Schleimhaut/Haut Hyperkeratose: Verdickung der obersten Hornhautschicht Photosensibilisierung: Haut wird überempfindlich gegen UV-Licht. Patient soll nicht ungeschützt in die Sonne gehen.

44.2.7 Hautreaktionen bei Strahlentherapie Durch verbesserte technische Möglichkeiten werden bestrahlungsbedingte schwere Hautschäden immer seltener. Die Hautreaktion ist dosisabhängig und wird in 4 Grade unterteilt (nach RTOG/EORTC): ● Grad 0: keine Veränderung ● Grad 1: schwaches Erythem, trockene Abschuppung, Haarausfall, verringertes Schwitzen ● Grad 2a: ausgeprägtes Erythem ● Grad 2b: feucht schuppende Effloreszenz, moderates Ödem ● Grad 3: flächige Abschuppung, ausgeprägte Ödeme ● Grad 4: Ulzeration, Hämorrhagie, Nekrose

Pflege Hautirritationen können sehr unangenehm und schmerzhaft für den Patienten sein. Oft jucken die entsprechenden Stellen stark. Die pflegerische Unterstützung orientiert sich an der individuellen Situation und den Bedürfnissen des Patienten. Es ist wichtig, den Patienten über die Relevanz der Hautpflege und Maßnahmen zur Reduzierung der Hautreizung zu informieren. Grundsätzlich gilt: ● lockere, atmungsaktive Kleidung tragen, die nicht scheuert ● keine mechanische Reizung der Haut, z. B. durch Schmuck ● im bestrahlten Gebiet keine Deos oder alkoholhaltigen Cremes verwenden (Pflege mit speziellen Cremes!) ● bestrahlte Haut mit lauwarmem Wasser und ggf. einer milden Waschlotion oder Seife vorsichtig waschen ● Haut vorsichtig trocken tupfen, nicht reiben ● Vorsicht bei Wärme- oder Kälteanwendungen! Bestrahlte Haut reagiert sehr empfindlich.

44.2.6 Hautreaktionen bei Chemotherapie

44.2.8 Diarrhö

Unter einer Chemotherapie kommt es häufig zu reversiblen Reaktionen der Haut. Der Patient sollte über mögliche Veränderungen aufgeklärt werden, um Unsicherheiten zu vermeiden. ● Hand-Fuß-Syndrom: schmerzhaftes Erythem (Hautrötung) mit Schwellung und anschließender Abschuppung. Maß-

Zytostatika schädigen alle sich schnell teilenden Zellen, so auch die Zellen der Darmschleimhaut. Auch bei einer Bestrahlung kann es zur Diarrhö kommen (Strahlenenteritis). Man unterscheidet akute und verzögerte Diarrhöen. Es kann zu erheblichen Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen kommen. Kann die Ursache der Diarrhö nicht behoben wer-

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Pflege von Patienten mit malignen Tumoren den, wird symptomatisch therapiert. Maßnahmen bei Diarrhö sind: ● Ersatz von Flüssigkeit: ggf. parenteral, Patienten zum Trinken motivieren ● diätetische Maßnahmen: leicht verdauliche, ballaststoffarme Kost anbieten ● medikamentöse Maßnahmen: Gabe von Antidiarrhoika (z. B. Loperamid)

44.2.9 Obstipation ●



Ursachen: Tumorwachstum, Stoffwechselstörungen (z. B. Hyperkalzämie, Dehydrierung), Strikturen nach Bestrahlung, unerwünschte Wirkungen von Medikamenten (z. B. Antiemetika, Opioide) Maßnahmen: begleitende Gabe von Laxanzien nach ärztlicher Anordnung sowie allgemeine Maßnahmen der Obstipationsprophylaxe (siehe Kap. 21.3)

44.2.10 Umgang mit Schmerzen Die meisten Tumorpatienten leiden im Verlauf der Krankheit unter Schmerzen: ● durch den Tumor selbst, z. B. durch Knochenmetastasen, Nervenkompressionen oder Infiltrationen ● durch die Therapie, z. B. durch eine OP, orale Mukositis ● unabhängig vom Tumorleiden, z. B. Migräne, Arthrose Schmerzen und psychische Faktoren hängen oft eng miteinander zusammen (Angst vor voranschreitender Erkrankung, Angst vor Schmerzen). Therapiemaßnahmen sind: ● Schmerzerfassung: Patienten täglich nach Schmerzen fragen (z. B. mittels NRS) und nach Rücksprache Schmerztherapie umsetzen (siehe Kap. 37 „Schmerzmanagement“) ● nichtmedikamentöse Maßnahmen: Wärme- und Kältebehandlungen (siehe Kap. 40) oder Massagen z. B. können unterstützend wirken.

44.2.11 Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten Zwischen Diagnosestellung und Therapie liegt meist wenig Zeit. Die Betroffenen können sich Informationen in dieser Ausnahmesituation häufig nicht beim ersten Mal merken und benötigen daher öfter gezielte Informationen zum Ablauf und zu den Nebenwirkungen, der Therapie und darüber, wie sie sich verhalten sollen (z. B. Ernährung, Mundpflege). Angehörige sollten in Beratungs- und Informationsgespräche möglichst mit einbezogen werden, da auch sie häufig unsicher im Umgang mit dem Betroffenen sind. Beratungsinhalte können sein: ● Rehabilitationsmaßnahmen: Ziel ist die schnellstmögliche Wiedereingliederung in das Alltagsleben. Deshalb Sozialdienst frühzeitig hinzuziehen, um bestmögliche Unterstützung zu gewährleisten. ● Selbsthilfegruppen: Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen, Infomaterialien aushändigen ● Sport: Regelmäßige Bewegung hat positive Auswirkungen auf die Lebensqualität. Patienten sollten sich in den ersten 24 Std. nach Chemotherapie, Mediastinal- oder Ganzkörperbestrahlung schonen. Dies gilt auch bei geringen Hä-

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moglobin- und Thrombozytenwerten (keine intensive körperliche Belastung). palliative Versorgung: Ist eine Heilung nicht mehr möglich, sollten Fachleute der Palliativmedizin hinzugezogen werden, um Betreuungsmöglichkeiten (ambulant, Palliativstation, Hospiz) zu besprechen.

KOMPAK T Pflege von Patienten mit malignen Tumoren ●





















Tumoren können in benigne (gutartige) oder maligne (bösartige) Neubildung von Körpergewebe unterteilt werden. Tumoren haben weder spezifische Ursachen (sondern kanzerogene Faktoren) noch spezifische Symptome (sondern diffuse Anzeichen) und sind daher zu Beginn schwer festzustellen. Da es für die Heilung wichtig ist, den Tumor möglichst früh zu erkennen, gibt es für die häufigsten Tumorarten Früherkennungsprogramme. Die Tumortherapie setzt sich aus chirurgischen Interventionen, medikamentöser Therapie (inkl. Chemotherapie) und Strahlentherapie zusammen. Zytostatika sind Gefahrenstoffe, die akute oder chronische gesundheitliche Schäden verursachen können, deshalb sollte besonders sorgfältig mit ihnen umgegangen werden. Durch die zelltoxischen Substanzen verursachen Zytostatika viele unerwünschte Wirkungen, v. a. dort, wo sich Zellen schnell teilen. Die Folgen sind u. a. orale Mukositis, Diarrhö, Knochenmarksdepressionen und Haarausfall. Fatigue bezeichnet einen Zustand hoher Erschöpfung, der durch die Erkrankung selbst und deren Therapie (inkl. Nebenwirkungen) entsteht. Er lässt sich auch durch Erholungsmaßnahmen nicht verbessern, weshalb die Betroffenen sehr darunter leiden. Neben einer kausalen medikamentösen Therapie wird der Patient zu möglichen Strategien für den Umgang mit der Fatigue beraten. Im Rahmen einer Knochenmarksdepression kann es zu einer Anämie, einer Thrombopenie und/oder einer Leukopenie kommen. Die meisten Tumorpatienten leiden unter Schmerzen, daher sind die regelmäßige Schmerzerfassung und ein adäquates Schmerzmanagement von hoher Bedeutung. Betroffene und ihre Angehörigen haben in dieser Zeit einen besonders hohen Beratungsbedarf. Dabei geht es v. a. um den richtigen Umgang mit möglichen Nebenwirkungen bzw. der Vorbeugung dagegen z. B. durch eine ausgewogene Ernährung und angemessene Hygiene. Darüber hinaus können Rehabilitationsmaßnahmen, Selbsthilfegruppen, aber auch palliative Versorgung thematisiert werden. Bei den meisten Betroffenen löst eine bösartige Tumorerkrankung existenzielle Ängste aus. Pflegekräfte sollten mit viel Einfühlungsvermögen und sensibler Kommunikation die Ängste in Erfahrung bringen und diese ggf. mit psychologischer Unterstützung aufarbeiten.

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Grundlagen der Intensivpflege

Extubation ZVD

PAK

Überwachung

Herzfrequenz

Flüssigkeitsbilanz

Weaning Blutdruck

Herz-/Lungendrücke

intrakranieller Druck

Sauerstoffsättigung

invasiv

Wundversorgung

NIV

Ernährung

Beatmung

Schmerzmanagement

elektiv Intubation

Überwachung, z.B.

notfallmäßig

Pflege, z.B. 1. Verbrennungsschock

IMC Intensivstation

Pflege von Brandverletzten

ICU Kommunikation Vertrauen schaffen

Sicherheit vermitteln

2. Respirationsphase 3. Verbrennungskrankheit

Orientierung geben

81 0 99

81

0.54

z.B. Haut Regelung durch Eurotransplant

Umkehrisolation

autolog postmortal

z.B. Niere

allogen

Transplantation

Infektionsprophylaxe, z.B.

strenges aseptisches Arbeiten

Lebendspende psychische Betreuung z.B. Herzklappe

xenogen geregelt durch Transplantationsgesetz (TPG)

postoperative Pflege, z.B.

Abstoßungsreaktion

Informieren, Schulen, Anleiten, Beraten

Hygiene- und Ernährungsregeln Lebensstil Immunsuppressiva

Intensivstation

45.1 Intensivstation Auf Intensivstationen werden die Vitalfunktionen von vital gefährdeten Patienten kontinuierlich überwacht, wenn nötig unterstützt (z. B. durch Beatmung) oder auch Funktionen einzelner Organe ersetzt (z. B. mit Hämodialyse). Einteilung von vital gefährdeten Patienten: ● Überwachungspatient: Patienten mit potenziellen vitalen Gefährdungen zur vorsorglichen Überwachung und Risikominimierung, z. B. nach großen OPs, bei kardialen und pulmonalen Problemen ● kritisch Kranke: Patienten mit akuten vitalen Gefährdungen, z. B. Frühgeborene, Patienten mit Verbrennungen, Schock, Sepsis, Polytrauma, Koma, Blutungen, neurologischen Störungen oder Intoxikationen





45.1.1 Intensiveinheiten ●



Intermediate Care Stations (IMC): Intensivüberwachungsstationen: für Patienten, die zwar überwachungspflichtig sind, aber nicht die aufwendige Intensivversorgung benötigen, also z. B. nicht beatmet werden müssen, keine Katecholamine benötigen Intensive Care Units (ICU): Intensivstationen bzw. Intensivtherapiestationen (High Care): für Patienten, die eine Intensivversorgung benötigen, z. B. mit Beatmung, Nierenersatzverfahren

45.1.2 Möglichkeiten der Überwachung Auf Intensivstationen gibt es viele Parameter, die überwacht werden können (z. B. Blutdruck, Sauerstoffsättigung, zentraler Venendruck). Zentraler Grundsatz: immer erst den Patienten anschauen – dann den Monitor. ● Sauerstoffsättigung: Die periphere Sauerstoffsättigung (SaO2) misst, wie viel Prozent des Hämoglobins mit Sauerstoff behaftet sind. Dies wird meist mittels eines Clips an der Fingerkuppe oder am Ohrläppchen (Pulsoxymetrie) gemessen. Es werden Werte zwischen 90 % und 100 % angestrebt, je nach Vorerkrankungen z. B. bei COPD (90 %). Pflegende überwachen zusätzlich den klinischen Zustand des Patienten: Dyspnoe, Zyanose, Vigilanz. ● Blutdruck: Der Blutdruck (RR) wird entweder über eine Manschette automatisch innerhalb eines bestimmten Zeitintervalls gemessen oder mit invasiver Methode. Bei der invasiven Methode (nur bei kritisch Kranken) wird eine Kanüle in eine Arterie gelegt (z. B. in die A. radialis). Ein sog. Druckwandler rechnet die ankommenden Pulswellen in RR-Werte um. Gleichzeitig kann mit dieser Methode auch der Mitteldruck (mittlerer arterieller Blutdruck; MAD) ermittelt werden. Er gibt Auskunft über die Durchblutung in den Kapillaren. Unter einer schlechten kapillaren Durchblutung leiden z. B. die Nieren (sichtbar an verminderter Urinausscheidung). Müssen Katecholamine verabreicht werden, muss eine invasive Blutdruckmessung erfolgen. Katecholamine sind stark kreislaufwirksame Substanzen: Adrenalin (z. B. zur Steigerung der Herzfrequenz), Noradrenalin (z. B. zur Erhöhung des Blutdrucks), Dobutamin (z. B. zur Steigerung des Herzzeitvolumens).











Herzfrequenz: Durch ein EKG-Kabel wird der Herzschlag kontinuierlich abgeleitet und am Monitor angezeigt. Bei Herzrhythmusstörungen (z. B. Kammerflimmern, supraventrikuläre Tachykardie) gibt der Monitor Alarm. Herzdrücke/Lungendrücke: – zentraler Venendruck (ZVD): Über einen ZVK kann der ZVD erfasst werden. Er gibt Auskunft über den Druck im rechten Vorhof und über das Blutvolumen im Körper. Die Messung ist indiziert z. B. bei Herzbeuteltamponade, Infusionstherapie. – PiCCO: Dazu benötigt der Patient eine arterielle Kanüle oder einen ZVK. Das System ermöglicht Aussagen über die Schlagkraft und das Schlagvolumen des Herzens und über den Druck in den Gefäßen (Anwendung z. B. nach herzchirurgischen Eingriffen). – Pulmonaliskatheter (PAK): Der PAK ist komplikationsreicher als ein PiCCO (erhöhte Thrombosegefahr!). Er kann Auskunft über die Drücke in den Lungengefäßen liefern, was z. B. wichtig ist bei Versagen des rechten Herzens. Temperatur: Über Sonden, die z. B. anal, nasal oder oral liegen, kann die Temperatur des Patienten am Monitor überwacht werden. Teilweise sind diese Systeme auch in Blasenverweilkatheter oder Magensonden integriert. Ausscheidung: Die Urinausscheidung erfolgt meist über einen Blasendauerkatheter mit Stundenurimeter. Auch andere Ausscheidungen (Wundsekret, Magensaft, Stuhlgang etc.) werden kontinuierlich überwacht. intrakranieller Druck (ICP): Über die intrakranielle Druckmessung lässt sich der Druck im knöchernen Schädel bestimmen. Notwendig bei Patienten mit Schädel-HirnTrauma (SHT) oder intrakranieller Drucksteigerung z. B. durch einen Tumor oder eine Blutung. Über die Sonden kann Flüssigkeit abgelassen und dadurch der Druck im Schädel vermindert werden. intraabdomineller Druck (IAP): Der IAP kann z. B. mit einem liegenden Blasenkatheter gemessen werden. Notwendig bei entzündlichen Prozessen im Bauchraum oder akuten Blutungen. Blutgasanalyse (BGA): Die BGA liefert wichtige Werte der O2- und CO2-Konzentration im Blut. Das Blut kann arteriell (über eine Kanüle), peripher (Ohrläppchen, Finger) oder venös/zentralvenös (über einen ZVK) entnommen werden. Die Werte unterscheiden sich, je nachdem wo das Blut abgenommen wurde.

45.1.3 Intubation ●









Durch die endotracheale Intubation können die Atemwege gesichert werden. Der Tubus ermöglicht die invasive Beatmung mittels Respirator und die endotracheale Absaugung. Es kann orotracheal (durch Mund) oder nasotracheal (durch Nase) intubiert werden. elektive Intubation: geplante Intubation bei Verschlechterung des Allgemeinzustands notfallmäßige Intubation: bei akuter Verschlechterung des Allgemeinzustands

l 45

Grundlagen der Intensivpflege

45.1.4 Beatmung

45.1.6 Kommunikation

Jede Intensivstation hat Möglichkeiten zur künstlichen Beatmung.

Die kontinuierliche Überwachung und die intensive Pflege auf Intensivstationen geben vielen Patienten Sicherheit. Die vielen Störungen (z. B. durch therapeutische Maßnahmen, Lärm) werden aber auch als unangenehm und beängstigend empfunden. Daher ist es besonders wichtig, ihnen Halt, Sicherheit und Orientierung zu vermitteln (▶ Tab. 45.1).

Invasive Beatmung • Mittels Respirator (Beatmungsgerät) und Tubus: ● vollkontrollierte Beatmung: Die Maschine übernimmt die Atmung komplett. ● assistierte Beatmung: Patient kann unter der Beatmung eigene Atemzüge machen. Abhängig vom Krankheitsbild kann der Respirator so eingestellt werden, dass er in einem bestimmten Zeitraum ein definiertes Volumen in die Lungen gibt (volumenkontrollierte Beatmung) oder dass er den Luftstrom in den Patienten hinein oder aus ihm heraus zulässt, bis ein eingestelltes Druckniveau erreicht ist (druckkontrollierte Beatmung). Anfeuchtung: Da intubierte Patienten ihre Atemluft nicht über die Schleimhäute anfeuchten können, sind im Schlauchsystem der Beatmungsmaschine Filter zusammengeschaltet, die diese Aufgabe übernehmen. Pflegende wechseln diese Filter i. d. R. alle 24 Stunden.

45.2 Pflege von Brandverletzten Unter bestimmten Voraussetzungen müssen Patienten mit einer thermischen Verletzung auf der ICU behandelt werden: z. B. Kinder unter 8 Jahren, Patienten mit mehr als 15 % zweitgradig verbrannter Körperoberfläche bzw. mehr als 10 % drittgradig verbrannter KOF.

45.2.1 Spezielle Ausstattung ● ●

Nicht invasive Beatmung (NIV) • Mittels Respirator und Maske bzw. Helm. Die eng anliegenden Masken ähneln den SchlafApnoe-Masken. NIV eignet sich gut bei (akuter) Ateminsuffizienz, um eine Intubation zu umgehen.





45.1.5 Weaning Beim Weaning wird der Patient vom Beatmungsgerät entwöhnt. Ziel ist es, die Spontanatmung wiederherzustellen. ● Voraussetzung: u. a. ausreichender Atemantrieb, stabile Vitalparameter ● Vorgehen: Die Atemunterstützung durch den Respirator wird allmählich verringert. Die Entwöhnung kann wenige Stunden (z. B. nach einer OP) oder auch Tage bis Wochen andauern (z. B. bei Langzeitbeatmeten, bei Atemwegserkrankungen). ● intensive Überwachung: bei Tachypnoe, Tachykardie, Hypertonie, Kaltschweißigkeit sofort Arzt rufen ● Extubation: Bei ausreichender Spontanatmung kann der Tubus entfernt werden.

Einzel- oder Zweibettzimmer Zutritt nur mit steriler Kleidung, da eine stark erhöhte Infektionsgefahr für den Betroffenen besteht speziell klimatisierte Räume (Temperaturen 30–35 °C, erhöhte Luftfeuchtigkeit), da die Gefahr unzureichender Thermoregulation besteht In den Zimmern herrscht ein Überdruck, damit keine Keime eindringen können.

45.2.2 Verbrennungskrankheit Bei ausgedehnten thermischen Verletzungen kommt es zur Verbrennungskrankheit. Die ausgedehnten Verbrennungen führen im Verlauf zu weiteren systemischen Schäden an Organen und Organsystemen. Es entsteht ein schweres, lebensgefährliches Krankheitsbild. Eingeteilt wird die Erkrankung in 3 Phasen:

1. Phase: Verbrennungsschock (ca. 1.–3. Tag) ●

Über großflächige Wunden verliert der Körper viel Flüssigkeit (Exsudat); zudem verdunstet vermehrt Wasser über die verletzte Haut (Evaporation). Der Organismus verschiebt deshalb Flüssigkeit aus den Gefäßen in das Gewebe; als Reaktion auf Entzündungsmediatoren bilden sich massive Ödeme.

Tab. 45.1 Kommunikation mit Patienten und Angehörigen auf Intensivstationen. Patient*

Angehörige

Vertrauen schaffen

persönlich vorstellen, klar ansprechen, zuhören und reagieren

einbeziehen, zuhören und erklären, transparent bleiben

Sicherheit vermitteln

Handlungen erklären, Gegebenheiten des Umfelds erklären

Wartezeiten begründen, Gespräche anbieten

Orientierung geben

zeitliche und räumliche Orientierung geben

allgemeine Informationen zur Station liefern

*Kommunikationsaspekte gelten für wache, ansprechbare wie auch für intubierte, bewusstlose/sedierte Patienten.

298

Pflege bei Transplantationen ●



Um die Durchblutung intakter Körperregionen sicherzustellen, kann ein Entlastungsschnitt (Escharotomie) erforderlich sein (z. B. an Extremitäten, Thorax). Therapie: Volumenmangel ausgleichen durch die Gabe von kolloidalen und kristalloiden Infusionen. Teilweise werden Patienten analgosediert, intubiert und beatmet. Wundversorgung sowie Temperaturregulation sicherstellen.

2. Phase: Resorptionsphase (ca. 2.–8. Tag) ●



Der Körper versucht nach 24–48 Stunden, die Ödeme rückzuresorbieren. Therapie: Diuretika-Gabe zur Rückresorption und Förderung der Ausscheidung, Flüssigkeitszufuhr reduzieren und Bilanz erstellen. Gabe von Elektrolyten und Eiweißen.

3. Phase: Verbrennungskrankheit (8. Tag bis zur Wundheilung) ●



Der Metabolismus ist gesteigert: Der Körper versucht, Verletzungen zu heilen und Wärmeverlust zu kompensieren. Symptome: ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Fieber (Resorptionsfieber), erhöhter Sauerstoffverbrauch mit gesteigerter Ventilation, erhöhter Energieverbrauch (Ernährung)

45.3 Pflege bei Transplantationen Bei der Transplantation wird ein Organ oder Organteil oder ein Gewebe an eine andere Stelle des Körpers oder auf ein anderes Lebewesen übertragen. ● autologe Transplantation: Transplantation findet am selben Körper statt, d. h., es wird beispielsweise Haut von einer Körperstelle an eine andere Stelle transplantiert (z. B. nach Verbrennungen). Auch kann z. B. ein Herzkranzgefäß durch eine Beinarterie ersetzt werden. ● allogene Transplantation: – postmortale Spende: Organe oder Gewebe werden von einem hirntoten Spender auf einen Empfänger übertragen. – Lebendspende: Ein Mensch kann Teile seiner Leber oder eine seiner Nieren an einen Empfänger spenden. Der Spender muss volljährig und einwilligungsfähig sein, zudem muss er ein naher Verwandter sein oder in enger Beziehung zum Betroffenen stehen. ● xenogene Transplantation: Hier werden Organe oder Gewebe zwischen zwei verschiedenen Arten transplantiert, z. B. Schweineklappen als Herzklappenersatz beim Menschen.

45.3.1 Gesetzliche Regelungen 45.2.3 Pflegerische Aufgaben Eine Verbrennungskrankheit ist lebensbedrohlich, deshalb müssen Patienten intensivmedizinisch überwacht werden. Hygienisches Arbeiten ist essenziell, da die Sepsis eine häufige tödliche Komplikation ist. Die wichtigsten Aufgaben für Pflegende sind: ● Überwachung: engmaschige Kontrolle der Kreislaufparameter, Oxygenisierung, Temperatur und Vigilanz des Patienten ● Flüssigkeitsbilanz: Toxische Zerfallsprodukte werden über die Nieren ausgeschieden. Daher muss die Diurese stündlich überwacht und die Flüssigkeitszufuhr bilanziert werden. So kann ein drohendes akutes Nierenversagen frühzeitig erkannt werden. Der Urin ist bei Verbrennungspatienten häufig dunkelbraun bis schwarz (Farbe durch frei gewordenes Myo- und/oder Hämoglobin). ● Positionierung: häufig Spezialbetten, je nach Verbrennungsphase müssen z. B. Extremitäten bei Ödembildung hochgelagert werden. ● Schmerzkontrolle: Mithilfe von Assessmentinstrumenten (Kap. 37.2.1) erfassen Pflegende die Schmerzsituation des Patienten und verabreichen nach Arztanordnung Analgetika. Verbrennungen 1. und 2. Grades sind besonders schmerzhaft. ● Wundversorgung: unter sterilen Bedingungen, bei ausreichender Analgesierung, engmaschige Kreislaufkontrolle ● Ernährung: Aufgrund des Hypermetabolismus benötigt der Körper v. a. Eiweiße und Kohlenhydrate. Bei wachen Patienten: orale Ernährung. In der Akutphase: ggf. zusätzliche parenterale Ernährung. ● Bewegung: Frühe Mobilisation ist wichtig (Analgosedierung!), da durch schmerzbedingte Schonhaltung verkürzte Narben entstehen: Es droht dauerhafte Bewegungseinschränkung, Muskeln und Sehnen verkürzen sich.

Die Rahmenbedingungen, unter denen eine Organübertragung legal ist, regelt in Deutschland das Transplantationsgesetz (TPG). Es sorgt u. a. für eine Chancengleichheit unter den Empfängern und wirkt kommerziellen Interessen entgegen.

Postmortale Spende Rechtliche Voraussetzung: ● die eindeutige Feststellung des Hirntods des Spenders durch 2 Ärzte sowie ● die mündliche oder schriftliche Einwilligung des Spenders, z. B. durch einen Organspendeausweis Die Vermittlungsstelle Eurotransplant und die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) regeln die Organvergabe. An Eurotransplant sind die Länder Deutschland, Belgien, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Slowenien, Kroatien und Ungarn beteiligt. Nach bestimmten Kriterien wird der ideale Empfänger für das jeweilige Organ ermittelt. Dabei spielen medizinische und ethische Gesichtspunkte eine entscheidende Rolle.

Wichtige Kriterien für die Organvergabe ●







Blutgruppenkompatibilität: Blutgruppen müssen übereinstimmen. Gewebeverträglichkeit: Bei manchen Organen müssen bestimmte Antigene übereinstimmen. Konservierungszeit des Organs: Je kürzer das Organ konserviert werden muss, desto besser. Wartezeit des Empfängers: je länger die Wartezeit eines Empfängers, desto höher die Chance

l 45

Grundlagen der Intensivpflege ●

Dringlichkeit: Nach dem Allgemeinzustand des Empfängers wird die Dringlichkeit eingeteilt: HU (High Urgency = sehr dringlich), U (Urgency = dringlich), T (Transplantable = möglich).

45.3.2 Ablauf einer Organspende 1. Kontaktaufnahme mit der DSO: Intensivstation meldet einen möglichen Spender. Der Hirntod muss durch 2 Ärzte unabhängig voneinander festgestellt werden. 2. Frage nach der Einwilligung zur Organentnahme: Gespräch mit Angehörigen: Gibt es einen Organspendeausweis? Eine Patientenverfügung? (siehe Kap. 48) 3. medizinische Versorgung des Verstorbenen: Sind alle Voraussetzungen erfüllt, wird der Spender sorgfältig untersucht (Tumorerkrankung? Infektionen?) 4. Übermittlung der Untersuchungsdaten an die Vermittlungsstelle Eurotransplant zur Prüfung der Organvergabe-Kriterien 5. Organentnahme und Versorgung des Spenders: DSO organisiert Organentnahme 6. Organtransport und Transplantation: Konservierung der Organe und Transport zum Empfänger

45.3.3 Pflege bei Organtransplantation Prä- und postoperative Versorgung von Organempfängern orientieren sich in erster Linie an den allgemeinen Maßnahmen der prä- und postoperativen Pflege (siehe Kap. 41).

Prä- und postoperative Pflege Präoperativ wir die erste Dosis Immunsuppressiva appliziert. Nach der Verpflanzung muss die Funktionsfähigkeit des transplantierten Organs engmaschig kontrolliert und überwacht werden. So lässt sich früh erkennen, wie gut der Körper das neue Organ annimmt oder ob Anzeichen einer behandlungsbedürftigen Abstoßungsreaktion vorliegen. Weitere pflegerische postoperative Schwerpunkte: ● Infektionsprophylaxe: Es besteht eine erhöhte Infektanfälligkeit, deshalb: Umkehrisolation, streng aseptisch arbeiten, Mikroverletzungen vermeiden (z. B. Verzicht auf Nassrasur), Körperhygiene ● Schulung von Patienten: – Das Immunsystem ist allgemein schwächer, daher ist die Infektanfälligkeit höher: Hygiene- und Ernährungsregeln beachten (z. B. keine rohen oder halbrohen tierischen Produkte, Obst/Gemüse gründlich waschen). – verantwortungsbewussten Lebensstil pflegen: gesunde Ernährung, Bewegung, Nachsorgeuntersuchung, Medikamenteneinnahme – Symptome einer Abstoßungsreaktion: Fieber, Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, Schmerzen, Abgeschlagenheit ● psychische Betreuung: Häufig empfinden die Empfänger das neue Organ als Fremdkörper und benötigen evtl. psychologische Unterstützung, um die Compliance zu erhalten. ● Abstoßungsreaktion: Wird das Spenderorgan von den Immunzellen des Empfängers als fremd erkannt, lösen sie eine Immunantwort aus: Entzündungen entstehen, Anti-

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körper bilden sich, die sich gezielt gegen das Gewebe des transplantierten Organs richten. Es werden verschiedene Formen von Abstoßungsreaktionen unterschieden: – hyperakute Abstoßung: Das Transplantat wird bereits im OP von Antikörpern angegriffen. – akute Abstoßung: Antikörper werden nach Transplantation gebildet (meist nach 1–3 Monaten). – chronische Abstoßung: Nach Monaten oder Jahren kommt es zur Abstoßung (chronisches Transplantatversagen).

Immunsuppressiva Patienten müssen nach einer Transplantation lebenslang Immunsuppressiva einnehmen, um eine Abstoßungsreaktion zu verhindern. Es gibt verschiedene Gruppen von Immunsuppressiva: ● Glukokortikoide: Entzündungshemmer, verhindern die Bildung von Abwehrzellen ● Calcineurinhemmer: verhindern die Aktivität von T-Zellen ● mTOR-Hemmer und DNA-Synthese-Hemmer: verhindern Vermehrung von T-Zellen ● spezielle Antikörper: zerstören gezielt T- und B-Zellen

KOMPAK T Intensivstation ●







Kritisch Kranke werden auf Intensive Care Units (ICU), Überwachungspatienten auf Intermediate Care Stations (IMC) versorgt. (Monitor-)Überwachungsparameter: Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Herzfrequenz, Herzdrücke/Lungendrücke, Temperatur, Ausscheidung, ICP, IAP, BGA Durch die endotracheale Intubation können die Atemwege gesichert werden, invasive Beatmung und Absaugung sind somit möglich. Weaning beschreibt den Entwöhnungsprozess, Ziel ist die Extubation. Kommunikation: Vertrauen schaffen (z. B. einbeziehen, zuhören), Sicherheit vermitteln (z. B. Handlungen erklären, Orientierung geben (z. B. zeitlich, räumlich)

Pflege von Brandverletzten Bei ausgedehnten thermischen Verletzungen kommt es zur Verbrennungskrankheit (schweres, lebensgefährliches Krankheitsbild, 3 Phasen). Striktes hygienisches Arbeiten hat höchste Priorität wegen der erhöhten Sepsisgefahr! Pflege bei Transplantation ●





autologe Transplantation (innerhalb des Körpers), allogene Transplantation (postmortale oder Lebendspende) und xenogene Transplantation (von anderer Art) Das Transplantationsgesetz regelt in Deutschland die Rahmenbedingungen. Eurotransplant und die DSO regeln die Organvergabe und organisieren den Ablauf (6 Schritte) einer Organspende. Infektionsprophylaxe wegen der erhöhten Infektanfälligkeit! Lebenslange Einnahme von Immunsuppressiva (z. B. Glukokortikoide), um eine Abstoßungsreaktion zu verhindern. Schulung des Patienten, psychische Betreuung.

46

Pflege des sterbenden Menschen – Palliative Care

Sterbende und Angehörige im Mittelpunkt

Haltung: Autonomie, Würde, Lebensqualität

Besuchszeiten aufheben

Seelsorge hinzuziehen Ruhephasen einhalten

multidisziplinäre Zusammenarbeit

Angehörige begleiten

belastende, häufige Symptome erkennen und lindern, z.B.

Terminalphase (Wochen–Monate)

Angst

Dyspnoe

Schmerzen „Total Pain“

Mundtrockenheit

Palliative Care

Finalphase (Tage–Stunden)

Sterbeprozess „Tod und Sterben als Reifeprozess“

Obstipation

Sterbephasen (Kübler-Ross)

Schwäche

5 Phasen

Angehörige begleiten 1. Nicht-WahrhabenWollen

Trauerbewältigung

Abschiedsrituale Beratungsstellen

2. Zorn

ggf. Zugänge, Katheter, Sonden entfernen

Umgang mit Verstorbenen, z.B.

Tod

finale Sterbephase

Augen schließen

Hirntod

frisch ankleiden unsichere Todeszeichen, z.B.

Herz-KreislaufStillstand

keine Atmung

Ausfall aller Organe

klinischer Tod

keine Gehirnfunktion mehr

sichere Todeszeichen, z.B.

Bewusstlosigkeit blasse Haut, Schnappatmung

biologischer Tod

kein Puls

4. Depression

3. Verhandeln

Körperpflege Bett frisch beziehen

5. Annahme/ Akzeptanz

Gewebe zersetzt sich

rasselndes Atemgeräusch Angst und Unruhe Müdigkeit

Totenflecken

Leichenstarre

Der Sterbeprozess

46.1 Der Sterbeprozess

Grenzen des Modells

Sterben ist individuell und niemals gleich. Wann ein Sterbeprozess beginnt und wie lange er dauert, ist verschieden und nicht vorhersehbar (Todeszeitpunkt ungewiss). Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin unterteilt die letzte Lebenszeit eines Menschen in eine Terminalphase (= letzte Wochen bis Monate) und eine Finalphase (= letzte Tage bis Stunden). Beide Phasen sind nicht klar voneinander abzugrenzen.









46.1.1 Psychosoziale Begleitung Pflegende begleiten Angehörige während des Sterbeprozesses: ● Pflegende unterstützen Angehörige dabei, dem Sterbenden beizustehen; sie geben Angehörigen das Gefühl, geholfen zu haben. ● reguläre Besuchszeiten für Angehörige aufheben ● psychischer Beistand durch geschultes Personal oder Seelsorger/Psychologen ● Angehörige sollen ausreichend Ruhephasen für sich einhalten. ● Pflegende erklären den Angehörigen, was vermutlich während des Sterbens passiert, um Ängste abzubauen.

46.1.2 Sterbephasen nach Kübler-Ross Die Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross hat in den 70er-Jahren Interviews mit sterbenden Menschen geführt. Dabei hat sie Parallelen im Verhalten vieler Menschen gesehen. Auf dieser Basis hat sie ein Modell entwickelt, das die (bewusste) Auseinandersetzung mit dem Tod und dem Sterben als eine Art Reif