Historia de la melancolia y la depresion: desde los tiempos Hipocraticos a la epoca moderna 8475062571, 9788475062570

Citation preview

STANLEY W. JACKSON

HISTORIA DE LA MELANCOLÍA Y LA DEPRESIÓN DESDE LOS TIEMPOS HIPOCRÁTICOS A LA ÉPOCA MODERNA

Traducido por Consuelo V ázquez

de

TURNER

Parga

©

1986 by Yale University, London

©

De esta edición en lengua española: EDICIONES TURNER, S. A. cf Génova, 3. 28004 Madrid ISBN: 84-7506-257-1 Depósito legal: M. 3.280-1989

Printed in Spain

A Joan

Mi amor, mi amiga, mi colega

ÍNDICE

Prefacio.......................................................................................

Primera parte

INTRODUCCIÓN.............................................................................

Introducción...................................................................

Segunda parte

TRAZADO DE LAS VARIACIONES DENTRO DE UNA NOTABLE ESTABILIDAD...

II. La melancolía en la Grecia y la Roma clásicas.................. III. La melancolía en la Edad Media...................................... IV. El pecado de la acedía y su relación con la tristeza y la me­ lancolía en la Edad Media............................................... V. La melancolía en el Renacimiento................................... VI. La melancolía en el siglo XVII: de la teoría de los humores a la explicación química.................................................... VII. La melancolía en el siglo XVIII: la explicación mecanicista y lo que vino después........................................................ VIII. La melancolía en el siglo XIX........................................... IX. Melancolía y depresión en el siglo XX...............................

Tercera parte

ALGUNAS CONEXIONES ESPECIALES.................................................

X. XI. XII. XIII.

Las diversas relaciones entre manía y melancolía............. Hipocondría y melancolía............................................... Tristeza, duelo y melancolía^.......................................... La religión, lo sobrenatural y la melancolía.....................

Cuarta parte

ALGUNAS VARIANTES DE LA MELANCOLÍA.........................................

XIV. La licantropía............................................................... XV. La melancolía amorosa.................................................. XVI. Nostalgia.....................................................................

11 13 15 35 37 51 67 79 101 113 141 177 231 233 255 287 299 315 317 323 341

Quinta parte COMENTARIOS FINALES.......................................................................................

349

XVII. Visión de conjunto y reflexiones finales...........................

351

NOTAS...................................................................................................

371 393 399

ÍNDICE ONOMÁSTICO............................................................................................ ÍNDICE ANALÍTICO................................................................................................

Prefacio Este libro es la historia de un síndrome clínico* o quizá fuera mejor decir de un gzupo de síndromes clínicos estrechamente ligados entre sí. E l seguimiento de un estado semejantejLlo largo del tiempo es una£mi>r.esa fascinante. un tanto díficiL No podemos guiar­ nos solamente por el nombre, aunque ello nos sirva de guía y con frecuencia resulta de considerable interés. Lo esencial es la descripción clínica: los síntomas y los signos, las observaciones que puede hacer el paciente o que hacen otras personas a su alrededor. He­ mos trazado estas descripciones clínicas a lo largo de unos dos milenios y medio de lite­ ratura médica, y las hemos suplementados con otras fuentes. Si bien hay algunas eviden­ tes variaciones en el contenido de este desorden clínico, hemos encontrado una notable co­ herencia y estabilidad en el conjunto básico de síntomas, estabilidad ésta por lo menos equi­ valente a la que se da en cualquier otro desorden mental a lo largo de muchos siglos. Y la melancolía, que en los primeros tiempos aparece como una de las tres formas prinqipales de locura, está claramente emparentada con las depresiones que hoy se agrupan bajo el título de desórdenes afectivos, una de las principales formas de desorden mental de la actualidad. Al mismo tiempo, esta empresa histórica ha permitido, o quizás exigido, hacer un re­ paso de las teorías que han ido apareciendo y desapareciendo en los esfuerzos del hombre occidental por comprender y explicar la etiología y patogénesis de la melancolía y la de­ presión. Como estas teorías han sido normalmente las mismas que se han utilizado para explicar otros desórdenes mentales, y frecuentemente también otras enfermedades, en me­ dicina general, se adquiere un sentido de las prácticas explicativas de la medicina a lo largo de esos mismos siglos. Además, este estudio implicó un repaso de las terapéuticas de la melancolía y la de­ presión durante esos mismos dos milenios y medio, lo que nos ha proporcionado una pers­ pectiva de la historia de los tratamientos que va mucho más allá de los límites de esas enfermedades particulares. Una vida profesional de interés y esfuerzos por mejorar las angustias de varios pa­ cientes, muchos de ellos deprimidos, sefue uniendo gradualmente a otra vida profesional de atención a la historia de la medicina en general y a la de la psiquiatría en particular. Desde un primero momento atrajo mi atención el grado de estabilidad y coherencia de los conjuntos de síntomas y signos que se conocían con el nombre de melancolía y depre­ sión. Hace ya quince años comencé la redacción de los bosquejos delpresente trabajó: Hace 11

diez años comencé el primero de una serie de artículos que se centraban en problemas se­ leccionados del tema general. En 1982, un año sabático, me permitió escribir como la mitad del libro, continuando con él hasta su final a comienzos del otoño de 1985. Difícilmente podría haber escrito un trabajo como éste sin incurrir en muchas e im­ portantes deudas a lo largo de los tortuosos caminos que me condujeron a su final. Las muchas notas y referencias que en él aparecen reflejan una serie casi ilimitada de tales deudas. Pero, además, querría dejar constancia de algunas deudas más personales. E l doc­ tor Lloyd G. Stevenson me dio la oportunidad, las enseñanzas y los consejos, y me ayudó como editor formal e informal en proyectos anteriores; así, años después, fu i capaz de es­ cribir este libro. A este hombre, a quienes tantos debemos tanto por nuestra experiencia como estudiantes y autores, muchas gracias. Quiero expresar mi aprecio a una serie de jefes del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yak —doctor Frederick C. Redlich, doctor Theodore Lidz, doctor Stephen Fleck, doctor Morton F. Reiser y doctor Boris M. Astrachan— por su apoyo y benevolencia para con este psiquiatra y psicoanalista que trabaja también de historiador. Igualmente deseo ex­ presar mi agradecimiento a un valioso colega de muchos años, elprofesor Frederic L Holmes, jefe de la sección de Historia de la Medicina de la Escuela de Medicina de Yale, por su apoyo y benevolencia para con este historiador que también trabaja de psiquiatra y psi­ coanalista. Agradezco también su ilimitada ayuda al bibliotecario jefe de la Sección de Historia Médica de la Biblioteca de Medicina de Yale. Por su paciencia, guía y otras mu­ chas contribuciones de provecho, doy las gracias a mi editora de Yale University Press, Cladys Topkis, así como a Alexander Metro, de Yale University Press, que dejó listo para imprenta el manuscrito. A Joan K. Jackson no encuentro modo de expresarle con palabras mi agradecimiento, sin duda ha sido una esposa solidaria: mecanografió el manuscrito, ejerció de crítica y editora informal de raro valor, y ha colaborado en la realización de este libro de innumerables maneras.

Primera parte INTRODUCCIÓN

Capítulo I INTRODUCCIÓN

Los términos melancolía y depresión, y los con ellos emparentados, se han venido re­ firiendo durante más de dos milenios a toda una serie de diferentes estados de aflic­ ción/En algún momento determinado de estos muchos siglos, el término pudo denotar una enfermedad, un estado conflictivo suficientemente grave y duradero como para que se pensara en él como en algo que tenía una entidad clínica; en otros se ha podido utilizar para indicar un estado emocional de cierta duración, probablemente molesto, sin duda no acostumbrado, pero que no podía ser considerado como algo patológico, que no era una enfermedad; en otras ocasiones podía referirse a un temperamento o un tipo de carácter con un determinado tono y una determinada disposición emocio­ nal, tampoco patológicos; en otras podía significar tan sólo una forma de sentir de du­ ración relativamente corta, de tono infeliz, pero difícilmente enfermiza/Estaba claro que los diferentes estados así denominados no respondían a estados mentales corrien­ tes, sino a un amplio espectro mayor que el recubierto por el término enfermedad. Como humor, o emoción, la experiencia de estar melancólico o deprimido proba­ blemente sea tan conocida para nuestra especie como cualquiera de los muchos otros sentimientos humanos. El amplio espectro de términos, y las variaciones emocionales a que éstos se refieren, refleja el fondo último de ser humanos: sentirse bajo de tono, o triste, o infeliz, estar desanimado, melancólico, triste, deprimido, o desesperanzado, estados éstos que sin duda han afectado en algún momento absolutamente a todos y cada uno. Ser humano es conocer estas emociones, del desánimo a la aflicción, debi­ dos a la desilusión material o interpersonal, a la tristeza o la desesperación por la se­ paración o la pérdida. Reconocemos que muchos aspectos de estas experiencias afec­ tivas están dentro del marco de lo normal, por poco frecuentes e infelices que sean. Sentirse melancólico o deprimido no supone necesariamente una enfermedad mental o un estado patológico. Sólo cuando estos sentimientos se prolongan o se agravan pue­ den empezar a verse como patológicos, e incluso entonces estos estados afectivos ten­ drán que ir acompañados de otros síntomas para que sean calificados como tales. Estos últimos, los estados patológicos, son precisamente el foco de este estudio. 15

Sus raíces se entierran en el campo de la historia de la medicina. Los he enfocado como una historia de los estados clínicos a lo largo de los siglos. Pero el delineamiento de ciertos límites razonables de la melancolía y la depresión como entes clínicos nos ha obligado a prestar una cierta atención a la tristeza, la pena, la acedia, la desespe­ ración y otros estados de afliccción. Al decidir ponerme como objeto de estudio la melancolía y la depresión como es­ tados clínicos, inmediatamente me encontré frente al problema de si son enfermeda­ des u otro tipo de conjuntos de signos y síntomas, por lo que me vi en la necesidad de hacer la historia de la idea de enfermedad, de estudiar la idea de enfermedad frente a la de síndrome clínico, y ponderar los problemas comprendidos en la idea de enfer­ medad frente a la de malestar. Y, ya fuera enfermedad o síndrome, era crucial trazar los cambios en el contenido clínico. Luego era necesario estudiar las relaciones entre estos estados y los síntomas, temperamentos, sentimientos prolongados y estados men­ tales pasajeros que llevan estos mismos nombres, por lo que fue importante hacer la historia de las pasiones y las emociones. El siguiente problema fue la evolución de los esquemas conceptuales utilizados para explicar la melancolía y la depresión, entrando entonces en juego la historia de la fisiología y la historia de las explicaciones de la enfermedad. También tuvimos que atender a otros sistemas de creencia-acción fuera de la medicina, como por ejemplo el sistema de pensamiento del cristianismo al explicar y tratar de esos estados de aflic­ ción calificados de acedía. Para llevar esta perspectiva histórico-médica a su siguiente escalón lógico, hube de hacer un repaso de las medidas tomadas para ayudar o tratar a los que sufrían estos desórdenes; es decir, un estudio de las terapéuticas; pero, en realidad, es más que tan sólo eso.

PROBLEMAS TERMINOLÓGICOS

Melancholia era la trasliteración latina del griego nekayxokía, que en la Grecia clásica significaba normalmente un desorden mental que implicaba un prolongado estado de miedo y depresión. A veces sólo significaba «bibliosidad» y, junto con sus parientes, se utilizaba ocasionalmente en el lenguaje popular «para denotar una conducta loca o nerviosa»1. A su vez, este término venía de \xíXoli\cl xo\e (melaina cholé)ytraducido al latín como atra bilis y a las lenguas vernáculas como bilis negra. Esta bilis negra, uno de los cuatro humores de la teoría humoral, se pensaba que era el factor fundamental de la melancolía. Había otra serie de desórdenes que se creían causados por la bilis negra a los que se llamó enfermedades melancólicas. La bilis negra se conocía como humor melancólico. El temperamento o carácter que se creyó consecuencia de la bilis negra, y al que en los escritos de Aristóteles se le concede una categoría especial, se le llamó temperamento melancólico. Las varias formas de la melancolía y sus parientes, tomadas con relativos pocos cambios del latín, empezaron a aparecer en los textos ingleses en el siglo xrv. Térmi­ nos tales como malencolye, melancoli, malencolie, melancholie y otros con ligeras va­ riaciones en la grafía aparecieron como sinónimos de melancholia, que es el funda­ mental del pensamiento médico. Melancholie en el siglo xvi y melancholy a comienzos del xvii se hicieron comunes en inglés como equivalentes de melancholia para nom­ 16

brar la enfermedad, lo mismo que otros términos prácticamente idénticos en otras len­ guas vernáculas; y estos términos se utilizaron frecuentemente para denominar a la propia bilis negra. Con la rehabilitación renacentista de la melancolía aristotélica comc un carácter correlativo de genial o dotado para algo más que como una enfermedad estricta, melancholia, melancholie, y melancholy pasaron a ser también términos po­ pulares. Además de denominar la enfermedad, se utilizaron frecuentemente para casi cualquier estado de tristeza, aflicción o desesperación, por no mencionar el muy res­ petado carácter sombrío y la tan de moda tristeza. Durante los siglos XVII y xvm el término melancholia parece haberse ido restringiendo gradualmente de nuevo a su sig­ nificado de enfermedad, mientras que melancholy siguió siendo sinónimo de melancho■ lia, a la vez que el término popular de uso extendido y difuso, no diferente del actual del término depresión. Tendencias notablemente similares se observan en la&otras len­ guas vernáculas de la Europa occidental. El término depresión ha entrado relativamente tarde en la terminología de los es­ tados de aflicción. Derivado en su origen del latín de y premere (apretar, oprimir), y deprímete (empujar hacia abajo), y con los significados que vienen de estos términos latinos de empujar hacia abajo, oprimir, rebajado en categoría o fortuna, venido a me­ nos, este término, y los con él emparentados, entró en uso en el inglés durante el si­ glo XVII. Y en ese mismo siglo se dan casos aislados en que se utiliza para significar «depresión del espíritu» o «aflicción». Pero fue realmente en el siglo xvm cuando el tér^ mino comenzó a encontrar su lugar en las discusiones acerca de la melancolía, prin­ cipalmente en los escritos de Samuel Johnson (v. cap. VII). En contextos más estre­ chamente asociados con la medicina, Richard Blackmore menciona en 1725 la posibi lidad de «estar deprimido en profunda tristeza y melancolía, o elevado a un estado lu­ nático y de distracción»2. En 1764, Robert Whytt relaciona «depresión mental» con es­ píritu bajo, hipocondría y melancolía3. David Daniel Davis traduce en 1806 del fran­ cés el Traité medico-philosophique sur Valiénation mentale ou la manie, de Philippe Pinel de 1801, y da «depresión del espíritu» por «abattement» o abatimiento, y «depresión y ansiedad habituales» por «habitude d ’abattement et de consternation»A. En 1808, John Haslam hace referencia a «aquellos que están bajo la influencia de pasiones depresi­ vas»5. Y, en 1813, Samuel Tuke incluía dentro de la melancolía «todos los casos... en que el desorden está marcado principalmente por la depresión de la mente»6. El siglo XIX fue testigo de un uso crecientemente frecuente del término depresión y sus parientes en textos literarios con el significado de bajo de espíritu, melancolía en el sentido médico, y melancolía en el literario y coloquial. El empleo de los mismos términos en contextos médicos fue aumentando gradualmente, por lo general en rela­ tos descriptivos de desórdenes melancólicos para denotar afecto o humor; estos tér­ minos todavía no habían adquirido su status como categoría diagnóstica. Pero, a me­ diados del siglo, Wilhelm Griesinger introdujo el término estados de depresión mental (Die psychischen Depressionzustánde) como sinónimo de melancolía (melancholie), utili­ zando depresión y sus parientes fundamentalmente para indicar la inclinación o el hu­ mor de la manera ya mencionada7. Durante la última parte del siglo XIX los usos des­ criptivos de depresión para indicar estado de ánimo se hicieron crecientemente comu­ nes, pero el término diagnóstico básico seguía siendo el de melancholy o melancholia. Como Griesinger, Daniel Hack Tuke, en su Dictionary of Psychological Medicine de 1892, anotaba la expresión mental depression como sinónimo de melancholia, y definía 17

la depresión nerviosa como «un término que se aplica a veces a una inclinación mor­ bosa o melancolía de duración temporal»8; pero los estados de aflicción clínicos los tra­ ta dentro de la melancholia. En la década de 1880, en la parte que trata de las psicosis de su Lehrbuch, Emil Kraepelin comienza a utilizar la expresión locura depresiva (depressive Wahnsinn) para denominar una de las categorías de la locura, e incluso la for­ ma depresiva (depressive Form) como una de las categorías de la paranoia (Werrücktheit); pero continúa utilizando el término melancolía y sus subtipos de manera muy acorde con su tiempo y el de depresión para describir un estado de ánimo. Dicho sea entre paréntesis, consideraba que las melancolías eran formas de la depresión mental (psychische Depression, término por él acuñado)10. Y luego, en 1899, introdujo el térmi­ no de diagnóstico locura maniaco-depresivan. A partir de ese momento alguna forma o variante del término depresión tiene un lugar destacado en la mayor parte de los es­ quemas nosológicos de los desórdenes mentales. Esta corriente que tiende a la utili­ zación del término depresión en lugar de melancolía la siguió especialmente Adolf Meyer. El informe de una discusión de 1904 indica que estaba «deseoso de eliminar el tér­ mino melancolía, que implica el conocimiento de algo que no poseemos... Si, en vez de melancolía, aplicáramos el término depresión a toda la clase, éste designaría sin pre* tensiones exactamente lo que se indica en el uso común del término melancolía»12. Como acabamos de indicar, depresión y sus parientes van apareciendo creciente­ mente en las clasificaciones psiquiátricas hacia finales de siglo, pero, sin embargo, el término de diagnóstico básico sigue tendiendo a ser melancolía. Luego, con el naci­ miento de la categoría de la enfermedad maniaco-depresiva, el término melancolía deja de ser tan utilizando, aunque se continúa utilizando en la forma melancolía involucional. Este término de diagnóstico, en cambio, desaparecido como desorden específico, volvió a aparecer y, de nuevo, desapareció. Pero el término melancolía ha resurgido recientemente, ahora como subtipo de un episodio depresivo importante en el último y más nuevo sistema de clasificación. Esta depresión con melancolía indica una forma de depresión más grave y está caracterizada por síntomas muy semejantes a los de la anterior categoría denominada depresión endógena.

LA BILIS NEGRA Y LA TEORÍA HUMORAL

Como decíamos, el término melancolía tiene sus orígenes en una exprestón^que signi­ ficaba bilisnegra y se utilizaba para denominar tanto bilis negra como una enferme­ dad. La idea de bilis negra está dentro del contexto de la teoría de los humores, que durante aproximadamente dos mil años fue el principal esquema explicatqrio para_el estudio de las enfermedades. La bilis negra era considerada elemento esencial de la patogénesis de la melancolía. La idea de los humores corporales como elementos cruciales de la salud y la en­ fermedad era familiar en la época de Hipócrates, en la última parte del siglo V a X J 3. Pero la construcción de una teoría uniendo los cuatro humores —sangre, bilis amari­ lla, flema y bilis negra— que había de conocerse con el hombre de humoral o de los humores probablemente no tuvo lugar hasta el libro de Hipócrates De la naturaleza del hombre. 18

La idea de los humores como tal viene de la medicina empírica. La idea de la tétrada, de la salud como equilibrio de las diversas partes, y de la enfermedad como ruptura de ese equilibrio, son contribuciones pitagóricas (adoptadas por Empédocles). \idea de que en el curso de las estaciones cada una de estas cuatro sustan­ cias toma la supremacía parece pertenecer totalmente a Émpédocles, pero la combi­ nación de todas éstas en un sistema único y, por tanto, la creación de la doctrina humoralista que había de dominar el futuro sin duda se debe al gran escritor que compuso la primera parte de... [De la naturaleza del hombre]. Éste sistema incluye... también la doctrina de las cualidades que nos legó Filisteon —primero, en grupos de dos, formando un lazo entre humores y estaciones, luego apareciendo también ais­ ladas y conectando los humores con los elementos principales de Empédocles—. A partir de aquí el autor de... \De la naturaleza...\ sacó el siguiente esquema, que se mantendría en vigencia durante más de dos mil años^ /—

\ Humor Sangre Bilis amarilla Bilis negra tL Flema

Estación Primavera Verano Otoño Invierno

Cualidades Templado y húmedo Caliente y seco Frío y seco Frío y húmedo

Probablemente ya en la época de los pitagóricos, las cuatro estaciones se empa­ rentaban con las cuatro edades del hombre, que eran infancia, juventud, madurez y vejez; o, en otros autores, juventud hasta los veinte, edad viril hasta hacia los cua­ renta, ocaso hasta hacia los sesenta, y después vejez. Podría establecerse, pues, una relación sin dificultad alguna entre los cuatro humores (y, posteriormente, los cua­ tro temperamentos) y las cuatro edades del hombre —relación que fue válida en to­ dos los tiempos y que había de ser de capital importancia en el desarrollo futuro tan­ to de la especulación como de la imaginería14.

Si bien la bilis negra aparentemente no se estableció como uno de los cuatro hu­ mores naturales hasta su aparición como tal en De la naturaleza humana15, sí era «con­ siderada como una degeneración nociva de la bilis amarilla, o si no de la sangre», qui­ zás incluso en los tiempos prehipocráticos|16. En algunas obras de Hipócrates^que se creen anteriores a De la naturaleza humana había a veces dos o tres humores, pero la bilis negra no se contaba entre ellos\^ veces se mencionaba la sangre, pero más co­ rrientemente la flema y la bilis, dando a entender normalmente que esta bilis era la bilis amarilla¿3 Con el nacimiento de ese equilibrado cuarteto de humores en De la naturaleza humana, la bilis negra parece haber pasado de su categoría de producto tó­ xico a la de otro de los ingredientes naturales básicos del cuerpo, junto con la bilis amarilla, la flema y la sangre. Y luego se conectaron con su formación y con sus pro­ porciones o cantidades normales o anormales una serie de influencias ambientales y alimentos. En su categoría de agente meramente patógeno, sin haber llegado aún a humor principal con papeles tanto normales como patológicosjen el siglo V a.C., la bilis negra «era considerada la responsable de toda una serie de variadas enfermedades que iban del dolor de cabeza, vértigo, parálisis, espasmos, epilepsia y otros desórdenes menta­ les, a las fiebres cuartanas, las enfermedades del riñón, el hígado y el bazo» ^ A u n ­ que, en contraste con la bilis amarilla, la flema y la sangre, es difícil relacionarla bilis negra con cualquier sustancia conocida hoy, Sigerist sugiere que 19

v ^ ,O

L en este como en otros casos los griegos basaron sus teorías sobre la observación. Sa­ bemos que las deposiciones de los pacientes de úlceras gástricas sangrantes son ne­ gras, como también lo son a veces las sustancias que devuelven los pacientes con carcinoma de estómago. Hay una forma de malaria que todavía hoy se conoce con el nombre de «fiebre del agua negra» porque la orina, como resultado de la hemólisis intravascular aguda, se hace repentinamente muy oscura, si no negra, sí color cao­ ba. Observaciones similares pueden haber conducido a la creencia de que la bilis amarilla normal podía convertirse en negra debido a la corrupción y que esa bilis negra producía enfermedades, especialmente la «enfermedad de la bilis negra», llamada me­ lancolía.^

Platón (428-347 a.C.), contemporáneo joven de Hipócrates y que conocía bien sus ideas, emplea una versión de la teoría de los humores en Timeo19. Aparentemente con­ cibe una forma de bilis negra entre las causas de la enfermedad, como resultado de la salida de carne descompuesta que reenvía material a la sangre: observa que estos re­ siduos se hacen negros del «largo hervor» y amargos, y que algunas veces el «elemento amargo se refina» y «la parte negra asume una acidez que ocupa el lugar de lo amar­ go». Afirma que la sangre se compone de dos partes: «la acuosa», que «es inocente», y otra que es «una secreción de bilis negra y ácida», que es potencialmente maligna. Ob­ serva también que las formas patógenas de los humores tienen la posibilidad de vagar por el cuerpo y, al no encontrar «ni salida ni escape», se quedan «encerradas dentro y mezclados sus propios vapores con los movimientos del alma», «crean infinidad de variedades» de problemas emocionales y desórdenes mentales, incluida la «melancolía». Bilis amarilla

Fuego

Caliente

Verano

kSeco

Sangre / / Aire Primavera

Bilis negra \ Tierra / Otoño

Húmedo^

Flema

Frío

Agua

Invierno

Los Humores y sus relaciones (de Henry E. Sigerist, Historia de la Medicina, 2 vols. [Nueva York, Oxford University Press, 1961], 2, 323).

20

También importante para la teoría humoral y para la patogénesis de la melancolía era el bazo, que tenía una relación especialmente importante con la bilis negra. En los escritos hipocráticos se define como «de textura esponjosa y floja», por lo que tiene capacidad para «absorber fluidos de las partes cercanas del cuerpo»20. De aquí —y a pesar de la afirmación de Erasístrato de que era un órgano sin importancia— que pa­ sara a adquirir una categoría fundamental en las obras de Galeno como órgano espon­ joso que servía de filtro para «los humores espesos, terrosos y atrabiliarios que se for­ maban en el hígado»21.

LA MELANCOLÍA ADUSTA (BILIS NEGRA NO NATURAL)

A veces se dijo que existían diferentes formas de bilis negra y, a la luz de las frecuen­ tes referencias a ello en la literatura médica de la Edad Media y el Renacimiento, una de estas variantes merece alguna consideración aquí. Además de la bilis negra natu­ ral\ que tenía su lugar en la salud y causaba la enfermedad melancólica cuando se tenía en exceso, había otro segundo tipo conocido con los nombres de melancolía an­ tinatural, melancolía adusta, cólera ardiente y bilis negra ardiente. Aunque Galeno no le da ninguno de estos nombres, sí la anota, parece que habiéndolo tomado de Rufus de Éfeso. Galeno menciona «el otro atrabiliario que es [generado] por la combustión de la bi­ lis amarilla y provoca delirios violentos en ausencia o presencia de fiebre, porque ocu­ pa la sustancia del propio cerebro»22. Después, hablando de la melancolía, observa que algunos casos pueden ser producidos por una bilis negra «producida por intenso calor local que hacer hervir la bilis amarilla o la sangre más espesa*y oscura»23. Además, en De las facultades naturales, se refiere a las formas naturales y antinaturales de la bilis negra, estas últimas resultado de «la combustión producida por un calor anormal»24. Anteriormente, había dicho Rufus que la bilis negra podía formarse tanto por el enfriamiento de la sangre como por el excesivo calentamiento de otros humores del cuerpo25. Siquiendo la línea de Rufus, otros médicos posteriores a él catalogaron la bi­ lis negra natural como uno de los humores básicos, a veces derivado de los alimentos y sencillamente presente, y otras como residuo espeso y frío derivado de la sangre por un proceso de enfriamiento: y la bilis negra antinatural, o melancolía adusta, formada por la corrupción, excesivo calentamiento o hervor de la bilis amarilla26. Como han señalado Klibansky y sus colegas, estas dos formas de bilis negra con raíces en pro­ cesos de enfriamiento o calentamiento excesivo son vagamente reminiscentes de las cualidades frías o calientes de la bilis negra mencionadas por el aristotélico autor de los Problemata. Estos autores sugieren que Rufus se nutrió de las ideas aristotélicas, pero «en vez de atribuir dos síntomas y efectos diferentes a una y la misma sustancia, prefirió reconocer dos sustancias diferentes»27. Gradualmente la idea de la bilis negra antinatural, o melancolía adusta, se fue de­ sarrollando hasta el punto en que un proceso de hervor o combustión podía afectar a cualquiera de los cuatro humores naturales y conducir a la formación de bilis negra adusta. Se hizo común pensar que había potencialmente cuatro tipos de esta bilis ne­ gra adusta, que correspondían a los cuatro humores naturales. Entre las causas su­ 21

geridas para tales procesos se encuentran las dietas inadecuadas, los desórdenes fi­ siológicos y las pasiones inmoderadas. El proceso de ebullición conduciría a la melan­ colía adusta caliente; el enfriamiento llevaría a una melancolía adusta fría, parecida en sus efectos a la bilis negra natural.

LOS SEIS ANTINATURALES

En la medicina clásica el término no-natural (no innato) se utilizaba para referirse a un grupo de factores ambientales adquiridos, normalmente en número de seis, cuyo tratamiento cuidadoso se creía fundamental para la salud en el sentido de lo que pos­ teriormente se llamó higiene, y cualquiera de ellos podía producir una enfermedad en caso de desequilibrio o desproporción. Éstos se distinguían de los siete naturales (in­ natos), que eran los factores de la función normal y constituían la base de conocimien­ to de la medicina clásica: los elementos, los temperamentos, los humores, las partes del cuerpo, las facultades, las funciones y los espíritus. Estos factores naturales eran innatos y constitucionales y podían verse turbados por la enfermedad, o su desorden (sobre todo el de los humores) podía ser crucial en la patogenia de la enfermedad. Los no-naturales se diferenciaban también de los contranaturales, que eran las causas de la enfermedad en el sentido normal del término patología. Los seis no-naturales, o las seis cosas no-naturales, eran el aire, el ejercicio y el descanso, el sueño y la vigilia, la comida y la bebida, la excreción y la retención de cosas superfluas, y las pasiones o perturbaciones del espíritu. Como dijo Rather, la doctrina de los no-naturales «puede exponerse brevemente de la siguiente manera: hay seis categorías de factores que determinan operativamente la salud o la enfermedad, según las circunstancias de su uso o abuso, a las cuales el ser humano está inevitablemente expuesto en el curso de su vida diaria. El tratamiento del régimen del paciente, es decir, de su compromiso con estos seis conjuntos de factores, fue durante siglos la principal tarea del médico»28. Este esquema, que probablemente tiene su origen en un conjunto de factores que menciona Galeno en su Ars medica, se convirtió en parte significativa y habitual en versiones posteriores de la medicina galénica. El término no-natural pasó a ser de uso común sólo tras las traducciones latinas de libros árabes fundamentalmente basados en Galeno29, pero aparecen manuscritos de la mano de Galeno30, lo que parece indicar que tanto el término como la clasificación de los seis factores no-naturales eran ante­ riores a él31. Éstos continuaron recibiendo importante atención en obras médicas hasta bien en­ trado el siglo xvm, y en algunos casos la preocupación por estos asuntos se convirtió en la higiene física y moral (psicológica) de tiempos más recientes. Esta doctrina es­ taba al lado de la teoría de los humores como importante sistema de pensamiento para la explicación tanto de la salud como de la enfermedad, pero permaneció en activo du­ rante mucho más tiempo que aquélla. Con frecuencia se atiende cuidadosamente a los antinaturales cuando se estudia la patogenia de la melancolía y al redactar planes te­ rapéuticos para pacientes melancólicos. Y, el hablar de la categoría de las pasiones o perturbaciones del alma o mente, era una forma de tener en cuenta el papel de las emociones, incluida la pena y la tristeza, en la etiología de la enfermedad. 22

LA IDEA DE ENFERMEDAD

¿Qué es exactamente la enfermedad? ¿Qué queremos decir cuando empleamos el tér­ mino enfermedad? King lo resume en el siguiente párrafo: Enfermedad es el conjunto de aquellas condiciones que, juzgadas por la cultura del momento, son tenidas por dolorosas o invalidantes, y que, al mismo tiempo, se desvían tanto de la norma estadística como de las categorías ideales. Su opuesto, la salud, es un estado de bienestar que está de acuerdo con la norma estadística. El propio ideal deriva en parte de la norma estadística en parte de lo a normal que pa­ rece especialmente deseable. Los estados ambientales (tanto externos como internos) que están íntimamente conectados con los ideales y normas son parte de la salud, aunque el público en general no los tenga en cuenta, mientras que los estados am­ bientales íntimamente conectados con la enfermedad son igualmente parte de ésta32.

¿Pero qué queremos decir cuando hablamos de «una enfermedad», una determina­ da enfermedad? King dice: «En este sentido más restringido, el término se refiere a un conjunto de factores que más o menos se dan juntos y repetidamente, más o menos los mismos, en sucesivos individuos... Cada [enfermedad]... es un conjunto de facto­ res, y ningún factor por sí solo identifica una enfermedad. Sólo la repetición de una serie de acontecimientos, de un conjunto de elementos combinados en una determina­ da relación, que podemos etiquetar como enfermedad.»33Un conjunto de síntomas que aparecen con suficiente frecuencia y regularidad empiezan a ser considerados tal con­ junto de síntomas o síndrome clínico. Los esfuerzos para determinar la etiología y ex­ plicar la patogenia pueden añadir estabilidad a la idea de una enfermedad determina­ da, aunque también tienen la posibilidad de iluminar algunos datos que desafiarían la utilidad de considerar un determinado conjunto de síntomas como una enfermedad. Y, evidentemente, la acumulación de observaciones clínicas puede conducir a que se sumen unos síntomas o se resten otros de un síndrome clínico. Aunque en los tiempos modernos ha habido una tendencia, de evidente utilidad, a dar un significado diferente a los términos illness y disease, hay que observar que his­ tóricamente ambos eran esencialmente sinónimos. Hasta el siglo XIX, con la creciente fuerza de la patología y el nacimiento de la bacteriología y la medicina de laboratorio, se hace la diferenciación moderna entre illness como la combinación de los síntomas que testifica el enfermo y los signos observados por otros, y disease como combinación de desviaciones anatómicas, fisiológicas, bioquímicas, e incluso psicológicas de la nor­ ma que pudiera servir de base para un conjunto de síntomas y signos. Feinstein aña­ dió «host» (hueste) a illness y disease como una tercera categoría de datos34. Engelhardt hizo la diferencia entre disease state (estado enfermizo, con el mismo significado que acabamos de dar a disease) y disease como «aquellas generalizaciones patofisiológicas y psicopatológicas utilizadas para relacionar los elementos de un estado enfermizo a fin de permitir» una explicación de su curso y carácter, prognosis, y tratamiento ge­ neral35. En este estudio utilizaremos ambos términos {disease e illness) como sinóni­ mos, reflejando ambos el uso de muchos siglos y la naturaleza del conjunto de sínto­ mas que siguen caracterizando el diagnóstico de la depresión. Las explicaciones de la enfermedad se diferenciarán de la enfermedad en sí sin el concurso de ningún término del tipo de estado enfermizo. 23

Además del significado de enfermedad según la explicación que de ella da King, he­ mos de conceder algún tiempo a la propia idea de enfermedad. A través de los siglos ha habido dos ideas principales en cuanto al significado básico de este concepto36. La enfermedad era o un ente determinado, algo que se había añadido a la persona sana para enfermarla, o una desviación de lo normal, en que uno o más factores transfor­ man el estado habitual de la persona y le producen sufrimiento. Las del primer grupo se han llamado habitualmente teorías ontológicas de la enfermedad, lo que implicaba «la autosuficiencia e independencia de la enfermedad que sigue un curso regular y que tiene su propia historia»37. Las del segundo grupo se han llamado frecuentemente teorías fisiológicas de la enfermedad, y a veces teorías reactivas, lo que implicaba reac­ ciones corporales y desviaciones de la norma en respuesta a un agente patógeno. Las teorías ontológicas van de la posesión demoniaca, en que el demonio entra en el cuerpo de una persona y ataca produciéndole los síntomas de la enfermedad, pasan­ do por los entes hostiles de Paracelso y Van Helmont38, hasta algunas de las teorías bacteriológicas del siglo XIX, en que el organismo es el que se ve enfermo, pasando por las varias especies de enfermedad de Sydenham, que eran entes expertos, ajenos al cuerpo. Pero como señala Temkin, el ente enfermedad trajo consigo su conjunto de síntomas o síndrome a través de sus efectos dañinos en partes u órganos del cuerpo o interfiriendo de una manera u otra con sus funciones normales39. La historia de las teorías fisiológicas comienza con la teoría humoral de los hipocráticos y Galeno, y continúa a través de los años con las generaciones de humoralistas que siguieron los pasos de Galeno. Aunque estas varias autoridades médicas reco­ nocieron las enfermedades como conjuntos de síntomas con una naturaleza propia, también vieron la enfermedad como un proceso en el tiempo con una patogenia que conducía a un estado patofisiológico. Las enfermedades estaban enraizadas en la na­ turaleza del hombre y se veían como desviaciones del equilibrio normal de sus humo­ res corporales, asociado con la salud. Estos médicos sostenían que había que atender tanto a la naturaleza de la persona como a la de la enfermedad. Otras teorías fisioló­ gicas llegaron y se fueron conforme iban cambiando las teorías de la fisiología normal. Posteriormente, al nacer e ir desarrollándose la medicina de laboratorio y la tecnolo­ gía médica de los siglos XIX y XX se fueron identificando variables fisiológicas mensu­ rables, se establecieron unas normas, y las desviaciones se convirtieron en la práctica normal. Luego, ya en la medicina científica moderna aparecieron otras teorías fisioló­ gicas de la enfermedad, pero, aun así, la cuestión básica de qué grado de desviación de lo normal era enfermedad siguió siendo la misma. Otro de los problemas que hay que tener en cuenta al considerar la enfermedad es aquel al que alude King en el pasaje que citábamos al comienzo de este apartado y se refleja en la idea moderna de que la enfermedad es algo altamente relativo. Es decir, que varía de significado de cultura a cultura, y frecuentemente de una subcultura a otra, según los esquemas conceptuales y otros estándares favorecidos por esa cultura determinada. Más recientemente se han planteado muchos puntos de vista bien argumentados que defienden que todas las ideas de enfermedad son relativas en el sentido de que todas ellas están enraizadas en valores: en otras palabras, todas las normas para «medir» la salud y la enfermedad dependen de esos valores. En materias psiquiátricas o psicológicas, la mayor parte de las culturas, si no to­ das, lo mismo que las diversas épocas de la historia, reconocen algunos estados men­ 24

tales como claramente inusitados. Por atípicos que fueran, no todos los estados men­ tales insólitos se han considerado como enfermedades o como síntomas de enferme­ dad. Muchas personas afectadas por estos estados ni se han pensado enfermas o con desórdenes mentales ni nadie las ha visto como tales. Algunos han sido considerados pecadores, cuyo estado mental alterado no era sino un reflejo de sus pecados (a dife* rencia de aquellos casos en que determinadas enfermedades reconocidas como tales se ha dicho que eran resultado del pecado), y que les ha recomendado medidas correc­ toras religiosas. Otros fueron considerados ascetas, profetas, santos o místicos y fue­ ron honrados como tales en lugar de recibir un tratamiento. Así pues, los estados men­ tales no comunes pueden ser considerados o no como una desgracia y en caso de ser considerados como tal, pueden o no ser considerados y tratados sobre la base del sis­ tema médico de la época y el lugar. De esta manera, en nuestro estudio de la melan­ colía y la depresión a través de los siglos como estados clínicos será útil a veces, si no necesario, considerar estados similares claramente emparentados con la melancolía y la depresión y que, sin embargo, no fueron considerados enfermedades.

PASIONES, AFECTOS Y EMOCIONES

Emoción, el término más usual en inglés en tiempos recientes, se ha definido corrien­ temente como una experiencia caracterizada por un claro tono de sentimiento que pue­ de ser de amor, odio, miedo, asco, ira, alegría o tristeza, y una determinada disposi­ ción en la expresión motriz. Hasta hace relativamente poco los términos más comunes en inglés eran affection y passion (afectos y pasiones), y passion y perturbation of the soul (perturbación del alma) y son los que más duraron. Todas estas expresiones tie­ nen su origen en el latín affectiones y affectus para «affections» y posteriormente «affects», passiones para «passions», motus animorum para «los movimientos del alma» y, en su momento, «emotions» (emociones), y perturbationes animorum para «perturba­ ciones del alma». . En las descripciones clínicas de melancolía en el correr de los siglos, los rasgos prin­ cipales eran normalmente el miedo y la tristeza. Así pues, estos estados emocionales, o pasiones o perturbaciones del ánimo o del espíritu, como fueron denominadas en tiem­ pos anteriores, tenían categoría de síntomas de una enfermedad. Pero también tenían status de afectos, lo que las llevó a ocupar su lugar en varias teorías de las pasiones o de las emociones a través de los siglos. En tales contextos había normalmente as­ pectos de los puntos de vista filosóficos sobre la naturaleza humana de tal o cual pen­ sador o, posteriormente, de la psicología filosófica de alguien. Y en algunos de estos contextos, las propias pasiones eran consideradas «enfermedades del alma». La norma es que en los escritos médicos no aparecieran entre el resto de las enfermedades, y su aparición en los textos filosóficos normalmente traía consigo el uso de una metáfora médica con la implicación de que algo estaba gravemente perturbado y que eran ne­ cesarias medidas correctoras. Además, en algunos sistemas religiosos de pensamien­ to, algunas pasiones o afectos eran catalogados como pecados, y de nuevo nos encon­ tramos con que no era raro que se utilizara una metáfora médica. En todos estos contextos diferentes encontramos términos y estados emocionales emparentados con la melancolía. La tristeza ha sido comúnmente un síntoma funda­ 25

mental de la melancolía; fue frecuentemente una de las pasiones básicas de varias teo­ rías de las pasiones; y la tristitia (tristeza, dolor) fue durante mucho tiempo uno de los pecados cardinales de las iglesias cristianas. De la misma manera nos encontra­ mos con la pena, aflicción, pesadumbre, desesperación, etc., y eventualmente depre­ sión. Así pues, debemos hacer aquí una breve historia de las teorías de las pasiones o emociones. Según Gardiner y sus colaboradores, para Platón el exceso de dolor o placer equi­ valía a una enfermedad del alma en el sentido en que un gran dolor o una gran alegría hacen que disminuya la capacidad de razonamiento40. Los aspectos irracionales del alma, fuente de los apetitos y sentimientos, estaban localizados en la región abdomi­ nal y en el pecho, respectivamente, y eran amenazas potenciales o enemigos antago­ nistas del buen funcionamiento del espíritu racional, localizado en el cerebro. Las pa­ siones derivadas de estos aspectos irracionales del alma recibían nombres sobre la base de los estados corporales con ellas asociados y se las relacionaba con la fisiología y el pensamiento médico. Y a estas mismas pasiones se les daba también un signifi­ cado ético, por lo que entraban en las teorías de las emociones de los filósofos, posi­ bilitando su lugar en esquemas de explicaciones religiosas. De la parte más baja (por debajo del diafragma) salían los diversos deseos y apetitos; de la parte espiritual del alma (en el pecho) salían los afectos o pasiones. Vemos en esto las raíces de la clasi' ficación medieval de los afectos concupiscentes (deseos y apetitos) y los afectos iras­ cibles (las pasiones). Platón veía las diversas pasiones en parte como modificaciones del placer y el dolor, y en parte como algo aislador La alegría y la esperanza estaban catalogadas como especies del placer, y la pesadumbre y el miedo como especies del dolor, esquema que sugiere la cuádruple clasificación de las pasiones que había de sur­ gir posteriormente. Es de especial interés observar que Platón veía «la intemperancia de la pasión amorosa» como «una enfermedad del alma» y creía que el amor era una de las cuatro formas principales de locura, así que encontraremos intermitentemente la locura de amor o la melancolía amorosa entre las categorías o formas de la melan­ colía. Aristóteles enumeró varias pasiones que para él eran una categoría a medio cami­ no entre las facultades, o susceptibilidades que predisponían a tales estados afectivos, y hábitos ya formados, resultado del repetido ejercicio de tales afectos (Gardiner etal., págs. 26-57). Los hábitos eran una capacidad de conducta fijada como rasgo de carác­ ter; en cierto sentido, tendencias afectivas crónicas que han quedado establecidas. Si bien no llegaba a la conclusión estoica de que las pasiones debían de ser suprimidas, Aristóteles sí pensaba que había que someterlas al control de la consciencia. En tér­ minos generales, eran estados acompañados por el placer o el dolor, incluso conside­ radas como especies de éstos; pero diferían de ellos en que eran más complejas, eran «movimientos del alma» y no meros complementos de una función. Consideraba la exis­ tencia de unas «pasiones somáticas», que parecían ser las penas del deseo y los place­ res de colmar los apetitos, y otras pasiones, otros placeres y penas, que eran del alma. Que algunas pasiones fueran definidas como dolores o perturbaciones del alma no im­ plica que no estuvieran enraizadas en procesos corporales. Algunas se describían como originadas tanto en los procesos psicológicos como en los fisiológicos de la persona. Por ejemplo, la ira se definía como una propensión hacia el desquita y como ebullición 26

de la sangre alrededor del corazon. Las pasiones eran formas en que se afectaba el alma y estaban emparentadas con lo que nosotros llamamos emociones. Después de Aristóteles, el estudio de las pasiones tomó la dirección, en primer lu­ gar, de la ética, incluyendo las preocupaciones de tipo religioso. Aunque a Epicuro se le asocia con la teoría del placer, sus puntos de vista distaban muchísimo de cualquier tipo de orientación hedonista (págs. 59-62); se apartaba explícitamente del hedonismo, indicando que por placer entendía la ausencia de dolores corporales y de aflicciones espirituales. Dado que el ideal epicúreo era la liberación del dolor, del deseo desenfre­ nado, y de todos los afectos perturbadores del alma, la imperturbabilidad se convertía en el bien fundamental. Así pues, muchas de las pasiones, y en especial las formas extremas de éstas, estaban mal consideradas. Había que evitar todo aquello que pu­ diera conducir a alborotos importantes del alma. En contraste con la orientación aristotélica del control de las pasiones, los estoicos pensaban que había que acabar con ellas (págs. 64-68). Excepto en el sabio, en el co­ mún de los hombres las veían como juicios pervertidos. Buscaban la paz interior como bien básico y veían las pasiones como desórdenes del alma que turbaban la razón y eran contrarios a la naturaleza. Las pasiones eran definidas como «enfermedades del alma análogas a las del cuerpo» y se creía que podían distinguirse unas de otras en temperamentos con predisposición y la naturaleza de la enfermedad en sí. No obstan­ te, los estoicos admitían un tipo de «buenos afectos» que se agrupaban bajo las eti­ quetas de alegría, discreción y benevolencia: eran «especies de emoción tranquila pro­ pias del sabio» que se oponían a las pasiones turbulentas. Reconocían también otras dos categorías de emociones, «los afectos naturales que nacen del parentesco, la amis­ tad, etc.», que se veían favorablemente; y «los placeres físicos y los dolores en oposi­ ción a la excitación y la depresión que los acompañan», que eran placeres y penas que se consideraban «por lo menos necesarios». Para los estoicos, además del estado de sen­ timiento, la pasión comprendía un impulso hacia (o de apartarse de) un objeto y un juicio acerca de ese objeto. En su esquema había cuatro pasiones básicas: (1) apetito o deseo, inclinación irracional hacia algo, con implicaciones de un futuro agradable; (2) miedo, rechazo irracional de algo, implica una idea de amenaza de mal que parece intolerable; (3) placer, o gozo, o alegría, expansión o arrobamiento irracional de la men­ te, que implica una opinión reciente de un bien presente o actual; y (4) dolor, o pesa­ dumbre, o tristeza, contracción o depresión irracional de la mente, que implica una opinión reciente de un mal presente o actual. Bajo estas cuatro pasiones básicas, al­ gunos estoicos agruparon listas de afectos individuales y de tendencias emocionales. Desde la época clásica hasta finales del siglo xvn, la tendencia general fue la de seguir a los estoicos en «la búsqueda de una reducción, clasificación y definición lógica de las pasiones» (pág. 75). La tradición estoica sirvió para que se estableciera la tristeza, dolor o pesadumbre como una de las pasiones básicas. Y, lo que es especialmente im­ portante para el estudio de la melancolía, el estoicismo colaboró al naciente reconoci­ miento de la antítesis fundamental entre exaltación y melancolía. Al igual que Platón y los aristotélicos, los estoicos reconocieron más o menos ex­ plícitamente las raíces fisiológicas de los afectos. Si bien los autores más antiguos ha­ bían pensado en los humores y sus características al estudiar los estados corporales asociados con las pasiones, los estoicos tendieron a pensar sobre la base de un pneu27

ma* enervado como concomitante corporal de los estados de alteración del alma que eran las pasiones; pero algunos de ellos emplearon ideas de disposición temperamen­ tal sobre la base de las cualidades de los seguidores de la teoría de los humores. Y, en su mayor parte, los estoicos siguieron la tradición que sostenía que las pasiones esta­ ban asentadas en el corazón. Para Plotino, en el siglo III, todas las pasiones ordinarias no eran sino la concien­ cia que el alma tenía de los afectos de su cuerpo (págs. 81-86). Como Platón, pensaba que el hígado era el lugar en el que se asentaban los apetitos carnales y el corazón el de los impulsos nobles. Mantenía la opinión de que había determinadas actividades anímicas que funcionaban por su cuenta y que conducían a complejos cambios corpo­ rales; el alma tomaba inmediatamente conciencia de esas perturbaciones del cuerpo y las asociaba con la idea de amenaza de algo malo; y esa conciencia y experiencia del alma era la pasión. Los temperamentos y los estados enfermizos, concebidos sobre la base de los humores, se pensaba que inclinaban a la persona a unas determinadas pa­ siones. En sus ideas de que aquellos que no tenían demasiada inclinación a dar gusto a sus apetitos carnales tenían menos predisposición para las demás pasiones y de que había fuentes de sentimientos agradables independientes del cuerpo, Plotino suscribía opiniones adoptadas por los padres de la Iglesia, que sostenían los empeños de mu­ chos místicos, y pasaron a ser elementos integrantes de la doctrina cristiana. Como ocurría con los factores somáticos asociados con los desórdenes mentales en las teorías médicas de la Grecia y la Roma antiguas, las conmociones del cuerpo aso­ ciadas con las pasiones se creían parte integrante de éstas. De manera similar, los hu­ mores, las cualidades, los temperamentos, y los pneuma servían tanto para las teorías clásicas de las pasiones como para las enfermedades. Y estas orientaciones siguieron prevaleciendo a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento en los escritos de muchos autores posteriores. En el último cuarto del siglo IV, Nemesio fue uno de los escritores más importan­ tes en lo relativo a los afectos (págs. 90-94). Creía que el alma estaba dividida en dos partes, la racional y la irracional, opinión que compartían casi todos los patrísticos y escolásticos. La parte irracional estaba dividida en dos: una con facultades vegetati­ vas que regulaba los procesos fisiológicos como el cansancio y la restauración y que no estaba sujeta a la razón, y otra que sí lo estaba, y que se subdividía en la facultad concupiscente del apetito o deseo y la facultad irascible de la ira, el resentimiento o la resistencia al mal. Las pasiones, al estar asociadas con la facultad concupiscente y la irascible, lo estaban también con la parte irracional del alma; pero sujetas a la ra­ zón. Nemesio las veía como elementos esenciales del ser viviente; pensaba que no eran malas por naturaleza sino que se hacían malas en combinación con la razón y la vo­ luntad. Distinguía los afectos del cuerpo con los del alma; los primeros estaban acom­ pañados por el placer y el dolor, mientras que los segundos implicaban un movimiento de facultad apetitiva o de la irascible sentido como aprehensión del bien o del mal. Tam­ * En el pensamiento clásico, el pneuma o espíritu, normalmente considerado como una sustancia material sutil, era un principio de vida del cuerpo que se aprovisionaba del aire por medio de los pulmones y los poros de la piel y por la digestión de la comida. Este espíritu vital estaba asociado con el corazón y mediaba en las funciones vitales. El espíritu animal, o pneuma psíquico, estaba asociado con el cerebro y los nervios y media­ ba en las actividades del sistema nervioso. Posteriormente se añadió el espíritu natural, asociado con el hígado y que mediaba en la nutrición y el crecimiento.

28

bién distinguía entre las pasiones contrarias a la naturaleza e inducidas por influen cias ajenas, y pasiones asociadas con el normal desempeño de una función. Aunque empleando muchísimas menos subdivisiones en cada categoría que los estoicos, en esencia utilizaba una versión de su sistema de cuatro especies básicas de pasión. De especial interés para este estudio es su opinión de que el lugar de asentamiento de la pesadumbre es el estómago*. En el siglo IV, Gregorio de Nisa elaboró una teoría fisiológica que sostenía que en la alegría y otros afectos positivos los vasos que transportan los fluidos corporales se dilataban, y en los afectos dolorosos, como la pesadumbre, los vasos se contraían (pág. 95). La tristeza, la desesperación y el miedo se pensó durante mucho tiempo que eran causados por una contracción del corazón y los vasos sanguíneos causada, a su vez, por la bilis negra, con sus cualidades frías y secas. En el siglo V, San Agustín vio los afectos como movimientos del alma e identificó las pasiones, como subgrupo de los afectos, con «aquellos movimientos perturbadores del alma contrarios a la naturaleza» (págs. 96-99). Sobre el fondo del sistema de la tría da de las facultades (memoria, inteligencia y voluntad), pensaba que la raíz de todos los afectos, incluidas las pasiones, estaba en la voluntad, y no los refería a un origen corporal. Durante muchos siglos de una manera u otra siguió predominando el sistema del alma\ripartita, con sus aspectos concupiscente, irascible y racional. Las dos primeras partes del alma normalmente llevaban asociadas los afectos o pasiones y se creía que estaban de hecho o potencialmente en conflicto con la parte racional. La extensión de la lista de afectos básicos ca;mbiaba, aunque el número más corriente era de cuatro, con mayor frecuencia el deseo y la alegría, asociados con el alma concupiscente, y el miedo y la tristeza, asociadas con el alma irascible. Las teorías medievales acerca de las pasiones alcanzaron su forma más compleja, y probablemente también la más influyente, con Tomás de Aquino en el siglo XIII, que integró muy eficazmente el pensamiento aristotélico en las corrientes intelectuales en desarrollo en el Occidente latino41. Para él, el alma tenía tres niveles —el vegetativo, el sensitivo y el racional—, cada cual con sus propios poderes o capacidades. El nivel vegetativo y el racional estaban subdivididos en poder cognitivo y poder apetitivo. Los poderes cognitivos estaban asociados con la aprehensión de conocimiento, y los apeti­ tivos eran la base de la tendencia hacia la autorrealización o hacia la actualización de su potencial. Para el nivel sensitivo del alma, las facultades cognitivas significaban cinco sentidos externos (tacto, gusto, olfato, oído y vista) y cuatro internos (sentido común, imaginación, memoria y capacidad estimativa), y las facultades apetitivas sig­ nificaban las pasiones concupiscentes y las irascibles. Para el nivel racional del alma, las facultades cognitivas eran la razón activa y la pasiva, y las facultades apetitivas se referían a la función de la voluntad. En su concepción de las facultades concupiscente e irascible como facultades ape­ titivas asociadas con el nivel sensitivo del alma, Tomás estaba utilizando ideas empa­ rentadas con las platónicas del alma concupiscente e irascible. En ambos casos, estos términos se refieren a conceptos claves en la teoría de las pasiones de uno y otro au­ tor. Para Tomás, las facultades concupiscente e irascible eran tendencias hacia obje­ * Sobre el fondo de la idea galénica de que había una secreción de bilis negra del bazo que iba al estómago, aparentemente Nemesio creía que la pesadumbre, como la melancolía, era resultado de un exceso de bilis negra.

29

tos aprehendidos intuitivamente por los sentidos internos y externos como el bien o el mal, y la intensidad de tales tendencias era la fuente de las pasiones. Bajo la cate­ goría de pasiones concupiscentes se agrupaban el amor, el deseo, la alegría, el odio, la aversión y la pena; bajo la de las pasiones irascibles se agrupaban la esperanza, la de­ sesperación, el valor, el miedo y la ira. En cuanto a la relación de las pasiones con los procesos corporales, veía los cambios físicos como acompañantes esenciales de los es­ tados afectivos, pero no como su causa. Junto con las diversas perspectivas teológicas y fisiológicas bajo las que se estu­ dian las pasiones, el pensamiento médico de la época medieval tiene dos puntos de vis­ ta importantes sobre tales estados. Por un lado, estaba la doctrina de los seis no-na­ turales —aire, sueño y vigilancia, comida y bebida, ejercicio y descanso, evacuación y retención, y las pasiones— que ya hacía tiempo venían sirviendo de marco a un cua­ dro en que las pasiones podían ser causa de diversos efectos somáticos, de manera que el dolor y la pesadumbre podían causar dolores corporales. Por otro lado, durante es­ tos mismos años, o siglos, la teoría de los humores daba pie a la idea de que los hu­ mores —es decir, los factores somáticos— eran causas que podían producir determi­ nados estados afectivos, de forma que la bilis negra podía producir la tristeza y el mie­ do, que eran síntomas claves de la melancolía. Durante el Renacimiento hubo un aumento significativo de la literatura acerca de las pasiones, pasando a verse gradualmente la vida afectiva de manera menos depen­ diente de lo teológico (Gardiner et al., págs. 119-148). El término afecto y sus equiva­ lentes se empezaron a utilizar cada vez más, mientras que algunos empezaron a re­ servar los términos pasiones y perturbaciones para los afectos más violentos o los pro­ blemas anímicos más graves. Las explicaciones fisiológicas de los estados afectivos vol­ vieron a utilizarse crecientemente, siendo la más común una idea de los espíritus sa­ cada de la teoría tradicional de los pneumas, aunque los humores y las cualidades de la teoría humoral seguían ocupando un lugar importante. Los afectos, en conjunción con los humores, producían alteraciones corporales; y, en conjunción con los espíri­ tus, afectaban a la imaginación y la razón. La distinción entre concupiscente e iras­ cible fue gradualmente dejando de ocupar el punto central como principio de clasifi­ cación de los afectos. En su lugar, en las diversas clasificaciones había frecuentemen­ te dos grupos principales: los asociados con la lucha por alcanzar el bien y los asociedos con la evitación o resistencia al mal; este sistema reflejaba unos principios orga­ nizativos que recuerdan los puntos de vista del de Aquino. El bien en presente se aso­ ciaba con el placer o la alegría, y el mal en presente, con el dolor o la tristreza; la an­ ticipación del bien futuro se asociaba con el deseo, y la del mal, con el miedo. Un es­ quema común era el que establecía un conjunto de pasiones primarias, cada una de ellas asociada con una serie de estados afectivos secundarios. Algunos sistemas de cla­ sificación estaban organizados alrededor del placer y el dolor como pasiones prima­ rias; otros, alrededor de la alegría y la tristeza, y otros se construían alrededor un con­ junto de cuatro pasiones primarias. Los sistemas cuatripartitos eran especialmente co­ munes, aunque la terminología variara algo —alegría (o gozo, o placer), tristeza (o pe­ sadumbre, o dolor), deseo y miedo. Vemos, pues, que la tristeza, la pena o el dolor eran normalmente una de las pasiones básicas. El siglo xvi también vio los primeros vislumbres de un cambio en la creencia de que el corazón era el lugar de donde surgían los efectos, corriente que acabaría en las 30

sugerencias neurocéntricas de los siglos xvil y xvui. Descartes, probablemente en la más conocida de todas las teorías neurocéntricas, reafirmaba la tradición de la expli­ cación fisiológica de las pasiones, utilizando los espíritus animales del sistema nervio­ so como factor clave e introduciendo explicaciones mecanicistas en lugar de las larga­ mente conocidas teorías humorales {ibíd., 149-170). Concebía las pasiones como per­ cepciones de estados afectivos habidas por el alma y como causadas por los movimien­ tos de los espíritus animales que agitaban el cerebro y mantenían la impresión. Con la teoría dualista de alma y cuerpo de Descartes, eran estos espíritus animales del sis­ tema nervioso los que mediaban la interacción entre el alma y el cuerpo, especialmen­ te a través de la glándula pineal. Mientras las pasiones eran causadas por factores fisiológicos, eran del alma, experimentadas por el alma. Y lo que podríamos conside­ rar como aspectos somáticos de un afecto lo consideraba como meros acompañamien­ tos o efectos más que elementos esenciales. Con su teoría de la causa neural, tanto los aspectos corporales como la emoción sentida eran efectos derivados de la misma causa somática básica. Veía la alegría y la tristeza como primeras pasiones de la ex­ periencia personal, y desarrolló un sistema de seis pasiones principales: admiratio (ad­ miración, asombro o sorpresa), amor, odio, deseo, alegría y tristeza. Además del importante papel de Descartes en esta corriente hacia la explicación neurocéntrica, sus puntos de vista sobre las pasiones eran importantes por otros fac­ tores. Aunque no era ni mucho menos algo nuevo pensar que las pasiones eran cau­ sadas por procesos somáticos, antes de Descartes la ideología de la Iglesia cristiana había llevado a muchos a creer que la experiencia afectiva era producto o surgía de la mente o el alma, con sus rasgos corporales como efectos secundarios de la pasión sentida. Descartes se convirtió en principal influencia en favor de los factores somá­ ticos como causas raíces de las pasiones. Es más, antes de Descartes la corriente pre­ dominante en la teoría de los afectos favorecía el punto de vista de los estoicos de que las pasiones había que dominarlas más que expresarlas, que la tranquilidad era el es­ tado preferido. En un balance general vemos que esta opinión había ganado terreno a la perspectiva aristotélica de que las pasiones podían ser útiles estímulos para la acción. Les passions de Váme, de Descartes, contribuyó a apartarnos de la orientación estoica. Otro pensador importante del siglo XVII fue Hobbes, quien les dio un lugar funda­ mental en sus consideraciones sobre la naturaleza humana, como guía del pensamien­ to y estímulos para la acción, componente de la voluntad, y determinante de las ten­ dencias tanto intelectuales como morales (págs. 183-192). En cuanto a su lugar de asen­ tamiento, se inclina más hacia la idea tradicional cardiocéntrica, pensando que los es­ píritus de la región del corazón eran la clave de los factores somáticos. A partir de las raíces básicas del apetito o la aversión, desarrolló su conjunto de pasiones simples o primarias: apetito, deseo, amor, aversión, alegría y dolor. Aunque distaba mucho de ser una novedad pensar en las pasiones como apeti­ tos, como reflejos de esfuerzos o deseos, en el siglo xvil Spinoza simplifica esta orien­ tación al hablar de una única lucha básica por la autoconservación (págs. 192-205). Como derivadas de esta tendencia básica, concebía tres pasiones primarias: deseo, pla­ cer y dolor. Esta plausible simplificación combina la representación clásica de todos los sistemas en que opera principalmente con definiciones lógicas, donde aparecen in­ 31

variablemente como formas de atracción o rechazo o formas de placer y dolon (págs. 197-198). En el siglo xvm, afectos y pasiones seguían siendo utilizados frecuentemente comc sinónimos (págs. 210-247). Cuando éstos se diferenciaban, el segundo se refería ñor malmente a los estados más violentos y turbulentos. Normalmente significaban las ac­ ciones o modificaciones de la mente que seguían a la percepción de un objeto o un acón tecimiento generalmente concebido como bueno o malo. Siguiendo la tradición de Loe ke, varios sistemas concebían las pasiones como contruidas gradualmente a partir de las sensaciones con principios asociacionistas que determinan el conjunto de ideas que conforman una determinada pasión. Se estipularon conjuntos de pasiones básicas; cor frecuencia, lo bueno y lo malo —y a veces el placer y el dolor— se pensaban como alge a lo que se tendía o que se rechazaba; y, junto con factores de seguridad e inseguri dad, éstos determinaban las agrupaciones de pasiones primarias y de secundarias c compuestas. Algunos veían las pasiones más violentas como formas temporales de lo­ cura y, cuando persistían, formas crónicas. Durante la última parte del siglo XVIII, los afectos fueron ocupando un lugar fun­ damental en los estudios sobre la vida mental, lo que llevó a que se les fuera asignan­ do una importancia que se acercaba a la concedida al intelecto. Vistas menos sobre la base del «racionalismo tradicional y la moral convencional, las pasiones fueron ensal zadas como las grandes fuerzas impulsoras de la naturaleza humana» (págs. 247-248). Sobre todo bajo la influencia de una serie de autores alemanes de finales del siglo XViil y principios del XIX, la categoría de los afectos fue cambiando gradualmente, de ma­ nera que una determinada facultad de sentimiento o afecto se unía al entendimientc (o saber, o conocimiento) y a la voluntad (o empeño, o apetito) en un nuevo sistema de facultades tripartito (págs. 255-263). En contraste con la tendencia medieval a co­ nectar las pasiones con el apetito o el deseo, y con las teorías poscartesianas que las relacionaban más bien con el conocimiento, comenzaron a verse como «un aspecto di­ ferenciado y único de la vida mental como el conocimiento o el apetito» (pág. 255). En resumen, durante el siglo xvm el estudio [de los afectos] todavía lo siguen llevando a cabo los filósofos y el tema se trata generalmente desde el punto de vista de la lógica. Debido a un uso más cons­ ciente de la introspección, se señalan y destacan más frecuentemente los aspectos psicológicos del sentimiento. Además, el conocimiento del sistema nervioso supuso un desafío para las teorías del dualismo y el paralelismo. Pero el interés por los sen­ timientos se ha mantenido vivo y aparece un deseo de considerarlos en sí que pre­ dice el nacimiento de la psicología como algo separado de la filosofía (págs. 274-275).

Al revisar las tendencias del siglo XIX en la teoría de los afectos, Beebe-Center las dividió en periféricas y centrales (276-355). Las periféricas serían aquellas que surgie­ ron de las teorías de las sensaciones del siglo xvm y que subrayan el lugar de los ór­ ganos de los sentidos y los procesos fisiológicos. Las centrales, las que destacaban los procesos mentales más elevados y trataban de explicar los afectos sobre la base de lo mental. En ambos casos, la teoría comenzaba normalmente con el estado afectivo cons­ ciente y luego buscaba en una de estas dos direcciones los factores que se creía que lo habían producido. En cuanto a las teorías periféricas, algunas se desarrollaban casi exclusivamente 32

sobre la base de los procesos fisiológicos, con escasa atención a los factores mentales. Tal es el caso de Cabanis, que creía que los afectos surgían de la excitación periférica de los nervios estimulados o por objetos externos o por situaciones internas que pro­ ducían movimientos de las visceras. Los afectos eran acontecimientos cerebro-espina­ les, por ejemplo en Cabanis, y viscerales en otros, como Bichat. Seguía siendo corrien­ te organizar el sistema de los afectos en torno a las sensaciones agradables y desa­ gradables. Con la dicotomía del pasado y futuro, y junto a las ideas de certidumbre e incertidumbre en el caso del futuro, se desarrollan unos esquemas de pequeño núme­ ro de afectos básicos con otra serie de estados afectivos considerados como modifica­ ciones o combinaciones de los afectos principales. Algunas teorías añadían a los factores fisiológicos periféricos algunas teorías fun­ damentales, pero que destacaban lo somático. En algunas ocasiones estas ideas impli­ caban al cerebro, otras las estructuras intracraneanas. Había otras que se centraban en el sistema nervioso central. Algunas de las teorías fisiológicas veían los estados sub­ jetivos como percepciones conscientes de procesos somáticos: otras los veían como re­ sultado final de tales procesos, y otras los consideraban como meros epifenómenos. Estos diversos reflejos de la tradición fisiológica llevaron en su momento a las ex­ plicaciones mentales de la teoría de las emociones de James y Lange. Observando que muchos habían tendido a pensar que «la percepción mental de algún hecho excita ese afecto mental llamado emoción, y que este último estado mental produce la expresión corporal», James llega a decir que, bien al contrario, «los cambios corporales son conse­ cuencia directa de la percepción del hecho excitante, y que nuestro sentimiento de estos cambios conforme tienen lugar es la emoción» (pág. 2%). Dado que la melancolía y la depresión son el punto central de este estudio, es im­ portante observar que Lange llegó a la conclusión de que los rasgos corporales esen­ ciales tanto en el caso de la tristeza como en el del miedo eran «el debilitamiento de la enervación voluntaria» y «la vasoconstricción», y que la alegría y la exaltación iban asociadas a «un aumento de la enervación voluntaria» y a «la vasodilatación» (pág. 327). Tenemos aquí algunos temas claramente familiares, ya que la tristeza, el miedo y la melancolía se habían relacionado una y otra vez con ideas tales como la de la contrac­ ción de la mente, la contracción del corazón y los vasos sanguíneos, la debilidad de los nervios, la baja energía nerviosa, la baja presión nerviosa y la contracción de los nervios, y la alegría y la exaltación, con ideas tales como la de la expansión mental, la dilatación del corazón y los vasos sanguíneos, la excitación nerviosa excesiva, el ex­ ceso de energía nerviosa, la alta tensión nerviosa y la dilatación de los nervios. En contraste con las diversas teorías periféricas con su énfasis puesto sobre las explicaciones somáticas, el siglo XIX también tuvo su cuota de teorías centrales, teo­ rías en las que algún tipo de entidad mental era considerada como factor básico o ele­ mento causal. Fuese algún tipo de factor intelectual o la voluntad o algún aspecto de la psicología, la entidad mental era concebida como punto de partida de un proceso que terminaba en el estado afectivo y sus cambios corporales. En algunos casos, los factores fisiológicos casi ni se tenían en cuenta, en otros tan sólo se les asignaba un lugar secundario. Pero este siglo vio como un paulatino descenso de las teorías de los afectos y emociones esencialmente mentales. Las explicaciones fisiológicas fueron cada vez más importantes, y su centro fue pasando gradualmente de las estructuras orgá­ nicas periféricas como los órganos de los sentidos a las estructuras centrales del sis­ 33

tema nervioso. Los afectos o emociones pasaron a verse normalmente como actitudes hacia objetos que implicaban cambios corporales y sólo secundariamente traían con­ sigo estados subjetivos. Durante los primeros años del siglo XX, la teoría James-Lange continuó ocupando un lugar fundamental entre las teorías de las emociones. Apareció el conductismo, con su rechazo de la conciencia y su atención a las emociones como correlaciones de formas de conducta con procesos fisiológicos. Reaccionando contra James-Lange y con­ tra los conductistas, aparecieron aquellos defensores del organismo en su conjunto, algunos de los cuales consideraron las emociones sobre la base de lo mental en el in­ terior de un organismo determinado (como Freud y McDougall) y otros sobre bases fisiológicas (como Cannon y Dumas) (págs. 336-386). Aunque las incertidumbres y los argumentos acerca de lo que es una emoción y cómo hay que explicarla mejor están lejos de haberse resuelto, hay varios temas que han caracterizado las subsiguientes teorías en el siglo XX. Algunos destacaron la idea de los estados subjetivos normal­ mente acompañados por alguna forma de expresión motriz; otros destacaron los esta­ dos conscientes en tono placentero o no placentero, o caracterizaron las emociones como reflejo de movimientos motivacionales, y aún otros subrayaron un complejo to­ tal de estados sensibles conscientes, expresión motriz, procesos fisiológicos, y orien­ tación hacia factores externos.

34

Segunda parte TRAZADO DE LAS VARIACIONES DENTRO DE UNA NOTABLE ESTABILIDAD

Capítulo II LA MELANCOLÍA EN LA GRECIA Y LA ROMA CLÁSICAS

Aunque en la literatura griega no era infrecuente que la conducta anormal y la enfer medad se explicaran sobre la base de agentes sobrenaturales1, el primer texto médicc que llegó hasta nuestros días rechaza totalmente tales factores como explicaciones plausibles de la enfermedad2. En diversos contextos no médicos puede aparecer la idea de que una fuerza o ente sobrenatural sea la posible causa de una aberración mental o una enfermedad, unas veces por la influencia ejercida desde fuera del cuerpo de la persona y otras como resultado de la entrada de ésta o éste en el cuerpo de la víctima desde donde ejerce la influencia negativa3. Tal aflicción puede ser algo gratuito o al­ gún tipo de maldad o pecaminosidad. La aflicción puede deberse a la visita de algún dios, algún demonio o algún espíritu maligno, o en épocas posteriores, del Dios de los cristianos como castigo o prueba de fe, por el Demonio, o cualquiera de los varios ma­ lignos del sistema de pensamiento cristiano. Aunque durante la Edad Antigua y Me dia estas ideas aparecen y desaparecen en las explicaciones de la enfermedad, no ocu rre lo mismo en los textos griegos de teoría de la medicina, que sostenían que las abe­ rraciones mentales o constituían una enfermedad o eran síntomas de tal y, como otros síntomas y enfermedades, habían de explicarse sobre una base naturalista. Además, la medicina clásica griega afirmaba que los desórdenes mentales eran reflejos psico lógicos de desórdenes fisiológicos. Los hipocráticos insistían en que el lugar de éstos estaba en el cerebro y, a pesar de las teorías cardiocéntricas de Aristóteles y otros, esta opinión fue gradualmente ganando terreno hasta convertirse en la predominante4 Hay una serie de teorías diferentes sobre si había una o varias facultades psíqui cas, si la actividad psíquica podía dividirse apropiadamente en imaginación, percep ción, razón, memoria, y otras funciones, y si esas funciones estaban localizadas en di ferentes partes del cerebro o en otros órganos. Hubo variados esfuerzos experimenta les desde el estudio del cerebro de Alcmeóiia los descubrimientos de Herofilo, Erasís trato y Galeno acerca de la estructura y la función del cerebro y el sistema nervioso5 En muchos casos, tanto en la literatura médica como en la no médica se creyó que los factores psicológicos y emocionales producían cambios corporales, y que los facto 37

res somáticos teman efectos psicológicos y emocionales; resumiendo, no era infrecuen­ te lo que el pensamiento moderno había de llamar orientaciones «psicosomáticas» y «somatopsíquicas», aunque las ideas netamente dualistas no eran lo normal. Los escritos médicos que nos han llegado de la Grecia y la Roma clásicas, al tratar el tema de los desórdenes mentales, tienden a referirse a tres tipos de locura con su­ ficiente regularidad como para sugerir que eran categorías nosológicas bien definidas. Dentro de este contexto es donde normalmente aparece la melancolía. A pesar de las diferencias entre un autor y otro, estas tres formas tradicionales de la locura —frenitis, melancolía y manía— tienen una ciera estabilidad en las descripciones, tendiendo a repetirse determinados temas en las teorías médicas empleadas para explicarlas. Ade­ más, con frecuencia se compararon y contrastaron unas con otras. Era corriente la idea de que la frenitis era una enfermedad aguda, mientras que la melancolía y la ma­ nía se veían como crónicas. Las características generales de la frenitis eran el delirio y la fiebre, mientras que la melancolía y la manía se distinguían de ésta por la ausen­ cia de fiebre. Las descripciones de la frenitis recuerdan a veces la categoría moderna de los delirios de algunas enfermedades orgánicas agudas, como la meningitis o la en­ cefalitis; y las de la melancolía y la manía pueden recordarnos unas veces las actuales psicosis funcionales y otras lo que actualmente se entiende por ellas. Generalmente, se decía que la frenitis la producía la bilis amarilla, y la melancolía, la bilis negraj

LOS ESCRITOS HIPOCRÁf ICOS

La melancolía como enfermedad normal aparece ya en los escritos hipocráticos en los siglos V y iv a.C. Aunque estos autores no dejaron un tratado sistemático sobre esta enfermedad, sus comentarios en un lugar y otro nos permiten armar el siguiente cua­ dro clínico. La melancolía se asociaba con «aversión a la comida, desesperación, in­ somnio, irritabilidad e intranquilidad» y se afirmaba que «un miedo a una depresión que se prolonga supone melancolía»6. Al explicar las enfermedades, los escritores hipocráticos se basan en una versión temprana de la teoría de los humores (Obras, IV, 3-41), algo menos sistematizado de lo que llegaría a estar en manos de Galeno y otros autores posteriores. Los cuatro hu­ mores —sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema— se creía que tenían mayor o me­ nor preponderancia según las estaciones —primavera, otoño e invierno, respectiva­ mente—; y cada humor y su correspondiente estación se asociaban a un par de opues­ tos primarios o cualidades —la sangre con lo caliente y seco, la bilis negra con lo frío y seco, y la flema con lo frío y húmedo—. Dentro de este esquema, el estado de salud lo constituía la mezcla óptima (eucrasia) de estos humores: había un equilibrio. La en­ fermedad era la ruptura de este equilibrio (discrasia) de los humores, y significaba la existencia de un desequilibrio, tanto en exceso como en defecto o una combinación ina­ decuada de uno o más humores. Aunque en los escritos hipocráticos no aparece esta declaración sistemática, ciertas referencias aquí y allá sugieren que la melancolía era una enfermedad de las varias catalogadas como enfermedades melancólicas, que la bi­ lis negra era un factor causal clave, que el otoño era la estación en la que la persona tenía un especial riesgo de sufrir los efectos de este humor, que la bilis negra era de naturaleza viscosa y estaba asociada a las cualidades de frialdad y sequedad, y que 38

este síndrome, con sus desórdenes mentales, era sin duda el resultado de una afección cerebral (II, 175; IV, 3-41,183, 193). Además, en un párrafo se sostiene que «la mayor parte de los melancólicos normalmente se convierten en epilépticos, y epilépticos me­ lancólicos»7. En cuanto al tratamiento, también hay que sacarlo de páginas salteadas. Está cla­ ro que se prescribía una purga, y la fama de la bilis negra indica que se buscaban efec­ tos fuertes. Una alusión a los beneficios del flujo de sangre hemorroidal sugiere el pa­ pel del cambio de sangre en la evacuación de impurezas y excesos (IV, 19,41,137,183).

ARISTÓTELES

Aunque en términos estrictos, no forme parte de la medicina de su época, las opinio­ nes de Aristóteles sobre la melancolía tuvieron su importancia y fueron gradualmente absorbidas por la medicina del mundo clásico; y, aunque parecen haber sido escritas por Teofrasto u otro seguidor de Aristóteles (384-322 a.C.) más que por el propio Aris­ tóteles, parecen otra de las muchas del corpus aristotélico. Además, la rehabilitación de la «melancolía» aristotélica en el Renacimiento había de darles renovada influencia en la historia de la melancolía. La cuestión que aparece en los Problemata aristotélicos es la de: «¿Por qué todos aquellos que han sido eminentes en la filosofía, la política, la poesía o las artes son claramente temperamentos atrabiliarios, y algunos de ellos hasta tal punto que llega­ ron a padecer enfermedades producidas por la bilis negra?»8. Dentro del marco de la teoría humoral, el autor bosquejaba un esquema en el que había personas normales que sí tienen bilis negra, pero en cantidades proporcionadas, y una minoría que tiene un evidente exceso de bilis negra en un equilibrio relativamente estable. A estos úl­ timos se les adjudicaba un temperamento melancólico y se creía qúe tenían una ten dencia a tener dotes especiales como consecuencia de ello. Todos comparten esa posi­ bilidad porque «el desaliento de la vida diaria (ya que con frecuencia nos encontramos en situaciones en que sentimos tristeza sin poder encontrarle una causa, mientras que en otros momentos nos sentimos alegres sin saber por qué)», ya que todos tienen algo de bilis negra dentro; pero los melancólicos están «totalmente empapados» de esos sentimientos que «forman parte permanente de su naturaleza». Comparten con los de­ más el riesgo de un exceso patológico de esta bilis que podría producir diversas enfer­ medades melancólicas, pero en ellos el riesgo será mayor y las enfermedades proba­ blemente más graves. Por otro lado, las personas normales no tienen esta disposición temperamental a grandes éxitos y realizaciones. Contrastando con las cualidades de frialdad y sequedad que habían de quedar fir­ memente asociadas a la bilis negra (y que ya aparecían en los escritos hipocráticos), este autor la veía como «una mezcla de calor y frío», con la posibilidad de ponerse c muy caliente o muy fría. Más adelante se refiere a ella como algo frío por naturaleza pero que, «si abunda en el cuerpo, produce apoplejía o embotamiento o desaliento c miedo»; pero también puede calentarse excesivamente y, en ese caso, «produce alegría acompañada de canciones, frenesí y desaparición de escoceduras y similares... Mu­ chos, si este calor se aproxima a la región del intelecto, se ven afectados por enferme­ dades de furor y posesión; este es el origen de las Sibilas y demás adivinos y personas 39

inspiradas, cuando se ven afectados no por la enfermedad sino por el temperamento en estado natural». Hacia el final de su ensayo el autor observa que, si el temperamento «fuera más frío de los límites de lo normal, produciría desaliento sin razón» y la persona correría el riesgo de suicidarse. Después, tras observar que «el calor en la región en la que pen­ samos y formamos nuestras esperanzas nos alegra» y que así es por lo que el hombre «bebe hasta intoxicarse», y trata del peligro de suicidio en el estado de frialdad y de­ saliento que frecuentemente sigue a la borrachera. Añade que, como resultado de los efectos frío y caliente de la bilis negra, «los jóvenes son más alegres, los viejos y más desesperados, pues los primeros son calientes y los segundos fríos; la vejez es un pro­ ceso de enfriamiento». Y que «también después de una relación sexual la mayoría de la gente tiende a ese sentimiento de desaliento... y de esta manera se enfrían». Como sugieren Klibansky, Panofsky y Saxl, en su Bajo el signo de Saturno, pro­ bablemente nos encontramos ante una integración de las teorías médicas sobre la me­ lancolía y la locura divina de Platón, probablemente una secularización de los oríge­ nes sobrenaturales de su inspirada locura9. Como dicen en el problema XXX, «la no­ ción mítica del frenesí fue reemplazada por la teoría científica de la melancolía, tarea que fue tanto más difícil cuanto que «melancólico» y «loco» —en el sentido puramente patológico— eran sinónimos desde hacía mucho tiempo, y que el don de las profecías y sueños verdaderos perteneciente al melancólico enfermo correspondía a la ecuación platónica «manteia» (-manda, adivinación) «manía»10. A partir de aquí, las teorías so­ bre la melancolía incluían con frecuencia algo sobre esta «especialidad»; las referen­ cias a la profecía aparecen a veces como sugerencia de que la predisposición melancó­ lica permitía o había permitido tal éxito, y otras veces como dando a entender que el poder de profetizar era un reflejo de las tendencias ilusorias de la persona que sufría de melancolía; y la disposición melancólica pasó a ser uno de los cuatro temperamen­ tos fundamentales (junto con el sanguíneo, el colérico y el flemático), asociados a la teoría de los humores, esquema precursor de los muchos sistemas de tipos caracteriológicos que habían de venir a lo largo de los siglos. Con esta «eucrasia dentro de la anomalía» o «anormalidad normal», con esta categoría de ser alguien especial con gran­ des posibilidades, pero, a la vez, alguien con un alto porcentaje de riesgo, tenemos un ejemplo importante de la línea de separación, frecuentemente finísima, entre la natu­ raleza melancólica o depresiva y la enfermedad melancólica o depresiva.

CELSO

La siguiente descripción médica de la melancolía que se ha conservado aparece en De Medicina, de Celso (ca. 30), el enciclopedista romano. En la misma línea de los hipocráticos, afirma que «la enfermedad de la bilis negra sobreviene en casos de desánimo prolongado, desánimo con miedo e insomnio también prolongados»11. Amplía su des­ cripción clínica refieriéndose a este estado como «otra forma de locura, de más larga duración porque generalmente comienza sin fiebre, pero posteriormente produce una ligera destemplanza. Es una depresión que parece producida por la bilis negra» (pág. 299). Aquí estaba comparando la melancolía con la frenitis —la enfermedad eró40

nica, amortiguada sin fiebre, con la aguda, con fiebre— como se haría costumbre a lo largo de los siglos venideros. Aunque Celso está muy influido por los hipocráticos, no utiliza sistemáticamente ni el humoralismo ni ningún otro esquema teórico. No obstante, al sugerir que la me­ lancolía podría estar causada por la bilis negra, parecería utilizar la mencionada teoría. Al estudiar el tratamiento dice que «la sangría es en este caso útil; pero si algo la prohibiera, se acudiría en primer lugar a la abstinencia, y si no a una limpieza con eléboro blanco y vómito. Tras lo uno o lo otro, se harán masajes dos veces al día; si el paciente es fuerte también se recomienda el ejercicio frecuente y vomitar con el es­ tómago vacío». Recomienda «comida de clase media [quiere decir medianamente fuer­ te],.. sin vino», y a continuación añade: los movimientos han de ser suaves, excluir las causas de susto, incitar en cambio a la esperanza; buscar el entretenimiento por medio de historias contadas y juegos, es­ pecialmente aquellos que atraían al paciente cuando estaba sano; su trabajo, si hace alguno, habrá de ser alabado y exhibido ante sus propios ojos; se le reprobará dul­ cemente su depresión haciéndole ver que no tiene causa alguna; deberá señalársele una y otra vez de vez en cuando que las muchas cosas que le atormentan pueden ser causa de regocijo más que de preocupación (págs. 299-301).

SORANO DE ÉFESO

El siguiente autor que nos legó algún material importante sobre las enfermedades men­ tales fue Sorano de Éfeso, quien trabajó en Alejandría y posteriormente en Roma du­ rante los reinados de los emperadores Trajano (98-117) y Adriano (117-138) y que es el médico más famoso de la escuela metodista. Esta obra nos ha llegado a través de la traducción latina de Caelius Aurelianus a finales del siglo IV o principios del v 12. Sorano describe la melancolía y la manía como enfermedades crónicas sin fiebre y las contrapone a la frenitis. Como otros puntos de diferencia señala que en ambas enfer­ medades no hay generalmente dolores y el paciente no arranca trozos de lana o paja como hace el frenético. Pero eran similares a la frenitis «en cuanto a la pérdida de la razón»; es decir, las tres eran formas de la locura. Describía «los signos de la melan­ colía» de la siguiente manera: angustia mental, aflicción, silencio, animosidad hacia los miembros de la familia, a veces un deseo de vivir y otras veces un deseo vehemente de morir, sospechas por parte del paciente de que se está tramando algo contra él, llanto sin razón, murmu­ llos incomprensibles, y, de nuevo, jovialidad ocasional; distensión precardiaca, sobre todo después de las comidas, frialdad en los miembros, sudor suave, dolor agudo en el esófago o el corazón..., pesadez de cabeza, tez verdosa-negruzca o algo azulada, cuer­ po delgado, debilidad, indigestión con eructos con mal olor; retortijones; vómitos, a veces sin echar nada y otras con sustancias amarillas, rojizas o negruzcas; descar­ gas similares por el ano (pág. 19).

Observaba también que «la enfermedad es más frecuente entre los hombres, sobre todo de edad madura; raramente aparece en mujeres, y es poco frecuente en otras edades». 41

La teoría metodista que regia las explicaciones de Sorano sostenía que «los tipos básicos de enfermedades son: (1) estado excesivamente seco, tenso y astringente; (2) estado excesivamente fluido, relajado y atónico; y (3) situación en la que se com­ binan ambos tipos de anomalía (pág. XVIII). Sorano, que rechazaba la teoría humoral, sostenía que el término melancholia derivaba de la expresión griega que significaba bilis negra, pero que «el nombre no deriva, como muchos creen, de la idea de que la bilis negra es la causa u origen de esa enfermedad», que en realidad parte «de hecho de que frecuentemente el paciente devuelve bilis negra» (pág. 561). Y, como anteceden­ tes, cita «la indigestión, los vómitos habituales después de las comidas, beber drogas, las comidas picantes, la pesadumbre, el miedo» (pág. 563). Sorano recomendaba un tratamiento similar al propuesto para la manía, reenvian­ do al lector a esa parte del libro (págs. 543-553). Para él lo principal era conseguir la relajación del estado de constricción. Aunque trataba extensamente acerca de diver­ sas medidas para aliviar un estado físico que producía síntomas mentales, también subrayaba una serie de medidas psicológicas, enunciando un principio que creía apli­ cable a todos los desórdenes mentales en general. Afirmaba que «las características particulares de un determinado caso de desorden mental han de corregirse haciendo aumentar la cualidad contraria de manera que también el estado mental alcance un equilibrio saludable» (págs. 547-549). Da muchos consejos sobre el tratamiento general del paciente y su entorno inmediato, incluyendo en esta parte de la discusión toda una serie de inteligentes consideraciones de carácter psicológico. En cuanto a lo físico, describe con considerable detalle un complejo régimen de ayu­ no, sangrías, ungidos, fomentos, y una dieta ligera limitada, utilizándose, según los casos, ventosas con sajadura, enemas, emplastos y sanguijuelas. Para la debilidad pres­ cribía «ejercicio pasivo, primero en una hamaca y luego en una silla de mano»; men­ cionando el sonido de agua corriente como inductor al sueño (pág. 547). Especialmente para la melancolía recomendaba la aplicación de remedios locales externos aliviado­ res, «sobre todo en la región del corazón y los omóplatos», desaconsejando las sangrías y las purgas con eléboro mientras la enfermedad estuviera en activo. Al considerar la mezcla de síntomas como «vómitos excesivos o diarrea fuerte» aconsejaba bebidas y comidas astringentes (pág. 563). Al aflojar la enfermedad, el régimen había de cambiar de carácter. Esta fase del tratamiento incluía una dieta cuidadosamente elegida, aplicaciones locales y genera­ les de aceites aliviadores, ungüentos y emplastos, ejercicio pasivo, andar, diversos ti­ pos de ejercicios mentales, variados entretenimientos, masajes y baños. Si el paciente así lo deseaba, recomendaba que éste escuchara las discusiones de los filósofos, «pues con sus palabras los filósofos ayudan a hacer desaparecer el miedo, la tristeza, la ira, y con ello contribuyen no poco a la salud del cuerpo» (pág. 551).

RUFO DE ÉFESO

Uno de los principales eclécticos, frecuentemente situado junto a Galeno entre los mé­ dicos griegos del Imperio Romano, Rufo de Éfeso desarrolló su actividad durante la época de Trajano (98-117). Aunque son frecuentes las referencias a su libro sobre la 42

melancolía, éste, como la mayor parte de sus muchos escritos médicos, sólo nos ha llegado en fragmentos. Como afirman Klibansky y sus colaboradores en la obra anteriormente citada, las opiniones de Rufo acerca de la melancolía parecen haber sido de capital importancia para el pensamiento médico sobre el tema hasta el umbral de los tiempos modernos. No sólo Galeno menciona esta obra con respeto y bebe en ella, sino que además fue utilizada como autoridad por los grandes especialistas árabes del siglo ix, especialmen­ te Ishaq ibn Imran, que basó su obra sobre la melancolía sobre la de Rufo, y a su vez su obra parece haber sido fuente directa de De Melancholia, de Constantinus Africañus. Además de la gran influencia de este último sobre toda la medicina medieval en general, sus puntos de vista sobre la melancolía fueron fundamentales para el pensa­ miento acerca de ésta tanto durante la Edad Media como el Renacimiento. Así pues, a través de su influencia sobre Galeno y sobre Constantinus, puede decirse que Rufo «abrió el camino en lo respectivo a la concepción médica de la melancolía durante más de mil quinientos años»13. Rufo observa que quienes padecen de melancolía están abatidos, tristes y llenos de miedos14; y afirma que los signos principales son el miedo y la duda, con una única idea engañosa y el resto normal*. Decía que «algunos sienten ansiedad con los ruidos fuertes, otros desean estar muertos, otros tienen la manía de lavarse, otros sienten aversión hacia cualquier comida o bebida, o detestan este o aquel tipo de animal, y finalmente otros creen haber tragado culebras y similares» ([Rufus], Oeuvres, pág. 455). Algunos melancólicos ven peligros donde no los hay, otros desconfían de sus amigos, y otros aún de la humanidad en su conjunto (pág. 354); tienden a escapar de la com­ pañía de los demás y buscar la soledad (pág. 456). Rufo cita varias ideas ilusorias que habían de convertirse en características en las descripciones posteriores de la melan­ colía, como la de la persona que cree ser una vasija de barro, aquella otra que cree que su piel se ha secado hasta convertirse en pergamino, o aquella otra, en fin, que cree no tener cabeza (pág. 355). Es de especial interés observar, sin embargo, que men­ ciona que algunos melancólicos manifiestan el don de la profecía en vez de catalogar esto como otra idea ilusoria más (pág. 456). Se refiere a la dispepsia crónica como sín­ toma importante, menciona la flatulencia, y alude a una tendencia al suicidio (págs. 355-356). Menciona también como síntoma de la melancolía los deseos vehemen­ tes de copular, y lo atribuye a la flatulencia (pág. 457). Observa que son característi­ cos los ojos saltones, los labios adelgazados, el oscurecimiento de la tez, el crecimiento del vello, y las dificultades de lenguaje (pág. 356). Comenta que la melancolía es más común en los hombres que en las mujeres, pero que, en caso de darse, en éstas es más grave. No suele darse en adolescentes, pero en ocasiones aparece en jóvenes del sexo masculino y niños de ambos sexos; es bastante común en la gente de edad, tanto que podría considerarse como uno de los rasgos intrínsecos de la vejez (pág. 455). Rufo afirma que «el mucho pensar y la mucha tristeza producen melancolía» (pág. 455). A este respecto, Klibansky y sus colaboradores señalan que, en contraste con la idea aristotélica de que la bilis negra y el temperamento melancólico predispo­ nen o a la preeminencia intelectual o a la enfermedad, Rufo dice que «la actividad de * [Rufus], Oeuvres, pág. 455. Probablemente sea este el primer caso documentado de esta opinión de que la melancolía trae consigo un grado limitado de locura.

43

la mente se convierte en causa directa» de la melancolía, de manera que «el trágico destino del genio se convierte en el mero esplín del erudito que trabaja demasiado»15. Y será esta más modesta relación entre la actividad intelectual y la melancolía la que reaparezca una y otra vez en las descripciones posteriores de esta enfermedad. Por otro lado, este no es ni mucho menos todo lo que Rufo sostiene acerca de la etiología y la patogenia de la melancolía. Aunque está justamente catalogado entre los eclécti­ cos, utiliza bastante la teoría humoral en sus explicaciones de la melancolía. La bilis negra es el factor crucial, y sus cualidades de frialdad y sequedad y las «superfluida­ des espesas» que causa las utilizó para explicar muchos de los síntomas (Oeuvres, págs. 355-356). Y destaca el papel de la bilis negra una y otra vez en sus referencias a las diversas descargas y evacuaciones asociadas con la enfermedad y su tratamiento (págs. 456457). Además del lugar que asignaba al exceso de actividad intelectual, Rufo también consideraba que otros factores que contribuían a la melancolía eran el exceso de vinos oscuros y espesos, las carnes de vaca y cabra, los excesos de cualquier comi­ da o vino, y el ejercicio insuficiente (pág. 455). Rufo atiende a la cuestión de los tipos de melancolía de dos formas diferentes. En un contexto, señala que hay dos tipos: (1) «algunos melancólicos lo son por naturaleza, en virtud de su temperamento congénito»; (2) «otros... se hacen melancólicos como con­ secuencia de la mala dieta» (pág. 357). Distinguiendo así entre la forma innata en al­ guien con propensión a la melancolía y la forma estrictamente adquirida, probable­ mente influido por una distinción similar que aparece en Aristóteles16. También catalogaba la melancolía en tres tipos, según el origen de la enfermedad: (1) una forma en que «todo el cuerpo se llena de sangre melancólica»; (2) una forma en que «sólo el cerebro se ve invadido; y (3) una forma en que «lo principalmente afec­ tado» son «los hipocondrios» (Oeuvres, págs. 358-359, 457). En lo tocante a esto parece haber sido el originador de esta triple clasificación que recogió Galeno y que se con­ virtió en rasgo fundamental de todos los textos sobre la melancolía durante muchos siglos a partir de aquí*. Rufo se preocupó de insistir grandemente en que cuanto más tiempo continúen los síntomas de la melancolía, más se fijan y más difícil es tratarlos. Así pues, era im­ portante reconocer la enfermedad en su comienzo para empezar el tratamiento en se­ guida (págs. 455-456). Observa primero que «en los casos en que todo el cuerpo está lleno de sangre melancólica, el tratamiento debe comenzar con una sangría; pero, cuan­ do sólo el cerebro ha sido invadido, el paciente no necesita ser sangrado excepto en el caso de que tenga una indigestión de sangre o le saquemos alguna como precaución (pág. 358). Tanto en el hipocondriaco como en el tipo en que sólo ha sido afectado el cerebro, recomienda medidas «destinadas a relajar el estómago». Habrá que preocu­ parse de que «la digestión sea buena» y luego «purgar con una mezcla de tomillo y áloe porque estas dos sustancias, tomadas diariamente en pequeñas dosis, producen una moderada apertura de los intestinos» (pág. 359).

* Klibansky et ais., ven a Rufo como quien «estableció» esta clasificación (Saturn and Melancholy, pág. 53). Pero Ishaq ibn Imran (ca. 900) sostiene que Rufo sólo se ocupó del tipo hipocondríaco, y Mandred Ullman pa­ rece estar de acuerdo (Islamic Medicine, Edinburgh University Press, 1978, pág. 37, 76). Y Al Razí (865-923), al utilizar el libro de Rufo, intercala el comentario de que Galeno no dijo que Rufo sólo había tratado el tipo hipocondriaco ([Rufus], Oeuvres, pág. 457).

44

Tras la purga, se recomendaba la administración de ajenjo, probablemente por su fama tanto de catártico como de diurético que eliminaba los humores biliosos. Tam­ bién se recomiendan como purgantes la coloquíntida y el eléboro negro. Se subrayaba la necesidad de que las comidas fueran sanas, y se recomendaba el caminar como me­ jor tipo de ejercicio. También se recomendaba los baños antes de comer para aquellos que tenían problemas de digestión, así como que la comida fuera fácilmente digerible. Sugería la ingestión de vino blanco, quizá diluido en agua, probablemente como rela­ jante y para facilitar la digestión; y recomendaba beber vinagre antes de irse a dor­ mir, preferiblemente sazonado con cebolla albarrana, probablemente por su capacidad para adelgazar y hacer desaparecer los humores espesos. A aquellos que tienen el es­ tómago delicado deberán evitárseles los vómitos, y recibirán comidas sanas y agrada­ bles. Se sugieren los viajes como forma de cambiar la constitución física del paciente y mejorar su digestión, distrayéndole de sus preocupaciones y elevando su ánimo. Des­ taca la importancia de la cuidadosa determinación de la causa principal para luego dar el tratamiento basado en el principio de los contrarios. Estos pacientes habrán de calentarse por medio de aplicaciones de calor en las regiones de los hipocondrios, re­ forzando su digestión y haciendo desaparecer la flatulencia. A continuación, se admi­ nistrará una cataplasma de mostaza en el área del estómago para hacer desaparecer los dolores internos (págs. 457-459). Rufo menciona también otros varios purgantes para la melancolía, y recomienda la utilización de varios remedios por sus propiedades sudoríficas y diuréticas (págs. 387-388). Hemos de mencionar también «el remedio sa­ grado de Rufo contra los ataques de melancolía», del que encontramos numerosas re­ ferencias a través de los tiempos (págs. 323-324). Se hacía con coloquíntida, consuelda amarilla, germandrina, casia, agárico, asafétida, perejil silvestre, aristolochia, pimien­ ta blanca, canela, espicanardo, azafrán y mirra, mezclados con miel y administrado en dosis de cuatro gotas en hidromiel y agua de sal. Según las antiguas creencias acer­ ca de sus diversos componentes, esta notable fórmula ayudaba a la digestión, elimi­ naba la flatulencia, tenía efectos purgantes y diuréticos, era reconfortante, bueno para el hígado y el bazo, cortaba los humores espesos y hacía desaparecer las obstruccio­ nes, además de otros efectos.

ARETEO

No mucho después, Aretaeus de Capadocia (ca. 150), probablemente contemporáneo de Galeno, incluía un capítulo sobre la melancolía en su De las causas y síntomas de las enfermedades crónicas. Sus observaciones clínicas son bastante amplias y, aunque aparentemente no tuvo influencia hasta mucho después de su propia época, son punto de referencia de la mayor parte de lo dicho acerca de la melancolía muchos siglos des­ pués. Describía esta enfermedad crónica como una caída del espíritu con una única fantasía, sin fiebre: ...se trastorna el entendi­ miento... en los melancólicos que se ven llenos de tristeza y desesperación... Pero no todos los afectados por la melancolía se ven afectados en la misma forma, sino que unos temen ser envenenados, otros huyen al desierto por misantropía, o se vuelven supersticiosos, o les entra el odio por la vida17.

45

Probablemente fuera el primero en sugerir la intima relación existente entre la me­ lancolía y la manía, diciendo que «me parece que la melancolía es el comienzo y una parte de la manía» (.Extant Works, pág. 299). Anadiendo: ... los pacientes se encuentran ofuscados o rígidos, afligidos o incomprensiblemente embotados, sin causa manifiesta alguna: así comienza la melancolía. También se muestran enojadizos, sin ánimos para nada, con insomnio, o durmiendo con sobre­ saltos. Se ven atenazados por un miedo irracional; si la enfermedad tiende a empeorar, sus sueños serán aterrorizantes y claros; cuando están despiertos sienten aversión por cualquier cosa, que se les presenta como un mal, y cuyas visiones les acucian en el sueño. Son proclives a cambiar de idea: se hacen ruines, pobres de espíritu, tacaños, y poco después pueden ser ingenuos, desprendidos, despilfarradores, y no por ninguna virtud del alma, sino por la mutabilidad de la enfermedad. Pero si la enfermedad se agudiza, evitarán los lugares frecuentados por los demás, odiarán y se lamentarán vanamente; se quejarán de esta vida y desearán la muerte. En mu­ chos de ellos, esta manera de ver las cosas les lleva a la insensibilidad y la fatuidad, y se convierten en ignorantes de los que les rodean, u olvidados de sí mismos, vi­ viendo la vida de los animales inferiores... Comen con voracidad, pero están flacos; porque ni el sueño ni la comida ni la bebida les fortalecen los miembros, la atención se pierde y desaparece la capacidad de concentración (págs. 299-300).

Describe también otros signos físicos que indicaban dificultades gastrointestina­ les, que relacionaba con «la región hipocondriaca», utilizando varias veces el término «bilis»; observa «pulso en general pequeño, aletargado, débil, denso, como el del frío» (ibíd.). Y termina este capítulo con una descripción de un estado de aflicción profunda que distingue de la melancolía, aunque hace notar que a la persona no especializada le parecerá melancolía. Se cuenta la historia de que una determinada persona, con una enfermedad in­ curable, se enamoró de una joven, y que mientras que los médicos no podían hacer nada para mejorarlo, el amor lo curó. Pero, en mi opinión, lo que ocurría era que él ya estaba enamorado, y que se encontraba afligido y sin ánimos porque no tenía éxi­ to con la joven, pareciendo melancólico a la gente común. No sabía que era por el amor, pero cuando comunicó su amor a la chica, cesó su pesadumbre y desapareció su pasión y su tristeza; despertando con alegría de su bajo espíritu, recuperado su entendimiento, habiendo sido el amor su médico (pág. 300).

Aunque se cree que fue un seguidor de Arquígenes y, por tanto, perteneciente a la escuela pneumática, los escritos de Areteo revelan a un gran observador clínico que hacía menos uso de las teorías y las ideas preconcebidas que lo que era normal en su época. Ante esta manera suya de enfrentarse a la enfermedad y sus varias citas de los escritos hipocráticos, parece acertado decir, como muchos han hecho, que su orien­ tación general era predominantemente hipocrática18. Aunque no era devoto de la teo­ ría humoral, aceptaba el papel de la bilis negra en la melancolía, haciendo notar que «si se sitúa por encima del estómago y el diafragma, forma la melancolía, porque pro­ duce flatulencia y eructos fétidos, y envía vientos estruendosos hacia abajo, y tras­ 46

torna el entendimiento. Por esto, en tiempos anteriores, se las llamaba personas me lancólicas y flatulentas». Y, sin embargo, añadía que «en ciertos casos no aparece ni flatulencia ni bilis negra, sino tan sólo enojo y pesadumbre, y triste aflicción de la men te; y eran llamados melancólicos, porque los términos bilis e ira son sinónimos, lo mis­ mo que negro y furioso» ([Aretaeus], pág. 298). Es decir, bilis negra puede significar tan sólo que esa mucha ira era la causa de algunos casos de melancolía. Aquí puede haber una sugerencia de que, en algunos casos, los factores etiológicos fundamentales eran psicológicos, en contraste con las teorías somatogénicas imperantes en la época, Más adelante, al tratar de la patogenia otra vez, afirma que «si la causa está en las zonas hipocóndricas, se recoge alrededor del diafragma, y la bilis pasa hacia arriba c hacia abajo en los casos de melancolía». Destaca que la causa principal es la sequedad, comentando que los hombres adultos son especialmente proclives a este desorden, y afirmando que «las estaciones del verano y el otoño la engendran, y la primavera la lleva a su crisis» (pág. 299). En cuanto al tratamiento, que consigna en su De la cura de las enfermedades cró­ nicas, lo fundamental era la presencia de bilis negra, por lo que eran necesarios reme­ dios que propiciaran su evacuación (págs. 473-478); veía este desorden como una discrasia humoral de manera semejante a como lo hubiera hecho un humoralista más corroborado. Recomendaba la sangría, indicando que la cantidad había de determinar­ la la debilidad (sangre deficiente) o la fuerza (mucha sangre) del paciente. Le preocupa especialmente el que esta evacuación permita el flujo desde el hígado, «porque esta sus­ tancia viscosa es la fuente de la sangre, y el punto de formación de la bilis, una y otra pasto de la melancolía» (pág. 473). Aconseja «una dieta más completa de lo normal» para reforzar al paciente de sus evacuaciones y «ayudar al estómago, que se encuen­ tra enfermo y dolorido porque la bilis negra se alberga en él». Prescribía eléboro negro y «las hojas capilares del tomillo del Ática» como purgantes que tenían fama de hacer evacuar la bilis negra (pág. 474). A continuación, un baño, un poco de vino, y comida por sus efectos tónicos tras los debilitantes de la purga; recomendaba ventosas en la zona del hígado y el estómago para aumentar la evacuación. Además de otras medidas fortalecedoras, recomendaba afeitar la cabeza y «aplicar en ella las ventosas, porque la causa principal y mayor de la enfermedad está en los nervios. Pero tampoco los sen­ tidos están libres de daño, porque en ellos está su origen y comienzo. De aquí que tam­ bién ellos estén cambiados puesto que participan en la afección. Algunos, por la alie­ nación de los sentidos, tienen sentimientos pervertidos» (págs. 474-475). Subrayando a continuación la necesidad de «curar el estómago de sus propios desórdenes, y de la bilis negra que en él se aloja»; y recomendaba sustancias que prevenían la formación de la bilis y que la hacían «bajar a la parte inferior del intestino». Tras observar que esta enfermedad puede «aparecer tras la desaparición de la menstruacción en las mu­ jeres, o el flujo hemorroidal en los hombres», recomendaba fuertemente que, en tales casos, se tomaran medidas para que esas «partes echaran fuera sus evacuaciones acos­ tumbradas» (pág. 475). Si había señales de recaída, aconsejaba versiones todavía más vigorosas de los mismos remedios purgantes. Y, para cuando la enfermedad hubiera remitido, daba un amplio régimen reforzante. Pero también señalaba la tendencia a las recaídas, y es en este contexto en el que aparece esta, muy citada, declaración: «Es sin duda imposible curar a todos los enfermos, porque en ese caso el médico sería su­ perior a un dios; pero el médico puede aliviar los dolores, hacer remitir la enfermedad, y hacerla latente» (pág. 476). 47

GALfcNU

En De las partes afectadas, de Galeno (131-201), el libro III trata de las funciones y en­ fermedades del cerebro y la espina dorsal, y en él dedica un capítulo a la melancolía19. Pensaba que había un grupo de enfermedades que se conocían con el nombre de me­ lancolías, entre las que estaba la melancolía propiamente dicha, y que todas ellas es­ taban causadas por la bilis negra20. En este contexto sugiere que la descripción hipocrática es indiscutiblemente acertada, que «los síntomas esenciales» estaban conteni­ dos en la afirmación de que «el miedo o el humor depresivo cuando duran mucho tiem­ po convierten [a los pacientes] en melancólicos [es decir, atrabiliarios]» (Galeno, pág. 92). Observa que «todas las personas llaman a esta afección melancólica, indican­ do con este término el humor responsable de él». A continuación elabora la siguiente descripción: Normalmente los pacientes melancólicos se ven acosados por el miedo, aunque no siempre se presenta el mismo tipo de imágenes sensoriales anormales. Por ejem­ plo, un paciente cree que lo han convertido en un tipo de caracol, por lo que escapará de todos por miedo a que lo aplasten; otro paciente, al ver algún gallo cacareando y batiendo las alas al compás, batirá sus brazos sobre sus costillas e imitará la voz del animal; otro tercero tendrá miedo de que Atlas, que sostiene el mundo, se canse y lo mande a paseo, de manera que tanto él como todos nosotros resultaremos aplas­ tados y espachurrados unos contra otros. Y como éstas a miles de ideas semejantes. Aunque cada paciente melancólico actúa bastante diferente que los demás, todos ellos muestran miedo o desesperación. Creen que la vida es mala y odian a los de­ más, aunque no todos quieren morirse. Para algunos el miedo a la muerte es la preo­ cupación fundamental durante la melancolía. Otros, bastante extrañamente, teme­ rán la muerte a la vez que la desean.

Parece, pues, correcta la clasificación que hace Hipócrates de todos los símbolos en dos grupos: miedo y desesperación. Porque debido a esta desesperación, los pacientes odian a to­ dos aquellos que ven, están constantemente sombríos y parecen aterrorizados, como los niños o los adultos sin educación en la oscuridad más profunda. Así como la os­ curidad exterior amedrenta a casi todas las personas, a excepción de unas pocas es­ pecialmente audaces o entrenadas para ello, de la misma manera el color del humor negro produce miedo cuando su oscuridad arroja una sombra sobre la zona del pen­ samiento [en el cerebro] (pág. 93).

Antes de continuar es importante hacer un bosquejo de las principales opiniones de Galeno en fisiología y patología para establecer el contexto adecuado a sus expli­ caciones de la melancolía; y, quizás igualmente importante, estas ideas habían de se­ guir siendo la base de la mayor parte de las explicaciones de esta enfermedad durante casi mil quinientos años, aunque fueran sistematizadas y a veces algo cambiadas21. El centro de su teoría lo ocupaba la teoría de los humores. A la teoría, ya hacía tiempo establecida, de los cuatro elementos se había añadido la idea de que a cada uno de es­ tos cuatro elementos le correspondía una determinada cualidad —al fuego le corres­ pondía el calor, al aire el frío, al agua la humedad, y a la tierra lo seco—. De la me48

dicina empírica había salido la idea de los humores, que en los escritos hipocráticos se establecieron en número de cuatro —sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema—, creyéndose que cada uno de ellos era preponderante en una estación —primavera, ve rano, otoño e invierno, respectivamente—. Posteriormente, y quizá por influencia del propio Galeno, pares de cualidades se asociaron a cada humor y su correlativa esta­ ción; la sangre con el calor y lo húmedo, la bilis amarilla con el calor y lo seco, la bilis negra con el frío y lo seco, y la flema con el frío y lo húmedo. Galeno creía que tres de estos humores —la bilis amarilla, la negra, y la flematenían una forma normal y otra anormal. En cantidades óptimas las formas normales eran útiles para el cuerpo; pero las formas anormales, o un exceso de las normales, producía la enfermedad. Las enfermedades agudas tendían a ser resultado de anoma­ lías de la sangre o de la bilis amarilla, mientras que las crónicas eran resultado de anomalías en la flema o la bilis negra. Aunque para él los humores se formaban en el cuerpo y no eran ingeridos como tales, creía que determinadas comidas producían determinada proclividad a actuar dentro del cuerpo de manera que producían los diversos humores (por ejemplo, la bilis amarilla produce enfermedades calientes). En el sistema teórico de Galeno los humores no eran realmente las unidades bá­ sicas que habían sido en el humoralismo que era por entonces tradicional. En reali­ dad, para él las ideas fundamentales eran las cuatro cualidades —caliente, frío, seco, húmedo—. La forma en que se combinaban estas cuatro cualidades determinaba cómo funcionaba cada parte y cómo funcionaba el organismo como un todo, y un daño de alguna de las cualidades producía una disfunción y una enfermedad. De ellas deriva Galeno la teoría de los temperamentos con sus nueve tipos diferentes. El tempera­ mento ideal era un equilibrio de las cuatro cualidades. Había además cuatro en los que predominaba una de las cuatro, y otros cuatro derivados del sistema de la teoría humoral de cualidades emparejadas. Estos cuatro últimos habían de ser conocidos con los nombres de sanguíneo, colérico, melancólico y flemático. Aunque el término tem­ peramento posteriormente pasó a referirse a las tendencias psicológicas, Galeno lo uti­ lizaba en el sentido de carácter corporal o tendencias físicas características de un in­ dividuo determinado. Por un lado, no eran en sí enfermedades sino, más bien, excesos menores que los que producían una patología, y eran desequilibrios relativamente es­ tables. Por otro lado, estos diversos temperamentos, o podríamos decir constituciones, se creía que determinaban las enfermedades a que era proclive una persona determi­ nada, así como la c^ducta y emociones a que se inclinaría. En este esquema de cosas el lugar de la bilis negra era fundamental. Normalmen­ te en el hígado se separa una determinada cantidad de bilis negra de la sangre. El hu­ mor espeso y terroso resultante se pensaba que tenía un alto potencial patógeno. Pero, en circunstancias normales, este fluido pasaba al bazo, el cual, con su supuesta natu­ raleza esponjosa, atraía o absorbía este material atrabiliario22. Haciendo constar que Platón e Hipócrates, entre otras autoridades clásicas, eran de su misma opinión, veía el bazo como el órgano que limpiaba la sangre de bilis negra (.Facultades naturales, pág. 205). A continuación esta bilis negra era «elaborada, descompuesta, alterada y transformada» en el bazo. Parte se convierte en «nutriente para el bazo», y la parte que no puede «convertirse en sangre fina y útil» se descarga en el estómago (Utilidad de las partes, pág. 233). Normalmente, este material estimula la contracción del estó­ 49

mago, haciendo que la comida permanezca en él para que tenga lugar el proceso de la digestión (pág, 255), Galeno pensaba que había tres tipos de melancolía (Las partes afectadas, págs, 89-94), siendo la bilis negra en todos ellos el factor etiológico esencial y que ésta afecta a la sustancia del cerebro. Uno de éstos es una enfermedad principalmente ce­ rebral, con sólo un exceso local de bilis n^gra. En los otros dos tipos el cerebro sólo es afectado secundariamente. En una de las formas secundarias se ve afectada toda la masa de la sangre, lo que produce el oscurecimiento de la piel. Galeno aparente­ mente creía que en estos casos «el poder de atracción del bazo» fallaba, permitiendo que la bilis negra «prevaleciera en todo el cuerpo»23. En el otro tipo secundario afecta a la región abdominal superior, con los consiguientes problemas digestivos y flatulencias. Galeno afirma que «parece que hay inflamación en el estómago y que la sangre contenida en la parte inflamada es más espesa y más atrabiliaria», lo que hace que «la evaporación atrabiliaria produce síntomas melancólicos en la mente debido a la as­ censión al cerebro en forma de sustancia fulginosa o una especie de vapor humoso» (.Partes afectadas, págs. 92-93). Lo explica también sobre la base de que fluye «un suero nocivo» que parte «de este órgano y entra en el estómago», lo que produce la «enfer­ medad gaseosa o hipocondriaca» que torna a «la gente desesperada, desconfiada y tris­ te» debido a las «evaporaciones de humores tóxicos» que ascienden al cerebro (pág. 153). Galeno trata bastante extensamente los tipos de carnes y verduras que predispo­ nen al exceso de bilis negra en la sangre haciendo a la persona vulnerable a la melan­ colía; y de la misma manera mencionaba brevemente «el vino espeso y oscuro» y los «quesos viejos» (págs. 90-91). En otro contexto había observado que tales excesos de bilis negra era más probable que se dieran «en el otoño del año» y «después de la flor de la edad» debido a las cualidades frías y secas de la estación y de la época de la vida; dando a entender que «los modos de vida, regiones y constituciones fríos y secos» pue­ den tener efectos similares {Facultades naturales, pág. 203). En cuanto al tratamiento de aquellos casos en que se ve afectada toda la sangre, Galeno aconseja las sangrías, pero cuando la afección es sólo del cerebro, piensa que generalmente es innecesario. También recomienda que se examine la primera sangre extraída para comprobar si refleja o no un estado atrabiliario y que la flebotomía se continúe en el caso de confirmarse ésta (.Partes afectadas, págs. 90-91). En los casos en que «el humor pernicioso no resista la evacuación durante ningún tiempo», recomien­ da «baños frecuentes, una dieta fluida y bien equilibrada, sin otros remedios»; pero si «la enfermedad se ha hecho crónica, requiere un tratamiento más fuerte» (pág. 94). Para esta enfermedad fría y seca recomendaba una dieta cuyos componentes tuvieran efectos calentadores y humectantes. Pensaba que el restablecimiento del flujo mens­ trual o del hemorroidal facilitaba la evacuación del humor patógeno, y recomendaba varios purgantes para lograr la eliminación de la bilis negra, aconsejando «ejercicio, masajes y todo tipo de movimiento activo» por sus efectos purgantes24.

50

Capítulo III LA MELANCOLIA EN LA EDAD MEDIA

Como ocurre con tantos otros temas, las ideas acerca de qué era la melancolía y cómo se explicaba no cambiaron súbitamente con la llegada de esos siglos que ahora llama­ mos medievales. De hecho lo que se ve son indicaciones de una sustancial continuidad en estas áreas de estudio. Para apreciar esta continuidad es importante examinar bre­ vemente la líneas generales de la medicina medieval, contexto de las consideraciones de la melancolía como enfermedad. Aunque a partir de Galeno hubo un cambio profundo en la naturaleza de los es­ critos médicos, el pensamiento médico medieval tenía un núcleo coherente semejante en grado notable a sus orígenes griegos. Como dice Temkin, «lo que sigue son, por un lado, enciclopedias y tratados más cortos con fines prácticos y, por otro, comentarios a los autores clásicos, es decir, Hipócrates y Galeno, para su utilización en las escue­ las médicas. Así, en esta forma enciclopédica y escolástica fue como se transmitió la medicina griega a los pueblos del Este»1. «Las obras medievales del final de la Anti­ güedad, así como las obras de historia de los médicos árabes dejaron claro que este tipo de medicina se desarrolló entre aproximadamente los años 200 y 700 a.C., y que Alejandría fue el centro principal de este desarrollo, aunque probablemente no el úni­ co»2. Para referirse a ella se habla normalmente de medicina bizantina, y sus escritos más representativos son los de tres compiladores médicos: Oribasio de Pérgamo (325-403), Alejandro de Tralles (525-605), y Pablo de Egina (625-605). Estos compilado­ res recogían fundamentalmente las obras de Galeno, atendiendo también a los escri­ tos hipocráticos y la influcencia de éstos a través de Galeno, pero se utilizaban tam­ bién otras autoridades, especialmente a Dioscórides. En el occidente latino las cosas eran algo diferentes. Con las diversas invasiones de las tribus germánicas, la Europa occidental se vio en gran parte alejada de la me­ dicina griega, y las invasiones del Imperio de Occidente se vieron asociadas al dete­ rioro de la enseñanza y la práctica de la medicina. No obstante, mucho de lo que era la cultura romana sobrevivió, y parte de la medicina griega se transmitió por medio de la naciente literatura occidental. Algunas obras de Hipócrates y Galeno se abrieron 51

paso en traducciones latinas en los primeros siglos de la Edad Media. Una importante parte de las obras de Sorano fue presentada en latín por Caelius Aurelianus a finales del siglo IV o principios del V. Se tradujo De materia médica, de Dioscórides, y partes de las obras de los compiladores bizantinos aparecieron en versiones latinas3. Varios de los primeros padres de la Iglesia, de San Jerónimo a San Isidoro, toma­ ron nota de la medicina clásica y, como gentes cultas, legos en materias de medicina, se dedicaron a familiarizarse con ella y a conservarla como información valiosa4. Aun­ que la literatura médica patrística es esencialmente compilación, se hicieron algunas traducciones importantes que, constituyendo un importante modo de transmisión, con­ tribuyeron significativamente a la fundación de la medicina monástica5. Al mismo tiempo, los escritoresuaatrísticos mostraron una considerable tendencia a resumir, su­ primiendo fundamentalmente las discusiones teóricas «en favor de partes de mayor aplicabilidad práctica», y tendiendo a reconsiderar las opiniones de las autoridades clá­ sicas «a la luz de la fe y la moral cristianas»6. Finalmente, fue en los monasterios y las escuelas catedralicias donde el mundo latino continuó la tradición del saber médi­ co sistemático, utilizando como fuentes principales a los pocos representantes de la tradición clásica que mencionamos más arriba, y los escritos patrísticos como conte­ nido y orientación. Con estos materiales, los nacientes monasterios incluyeron el conocimiento de la medicina entre sus actividades educativas generales7, conservaron la literatura médi­ ca y proveyeron las fuentes para las copias manuscritas, normalmente realizadas por sus propios monjes. Así surgieron, en Chartres en el siglo x y en Reims y otras cate­ drales más tarde, las escuelas catedralicias como centros de saber médico, uniéndose y en cierto modo sucediendo a los monasterios como conservadores y transmisores de la herencia médica8. Estos centros eran más sacerdotales que monásticos, por lo que, al estar más cercanos al mundo seglar que los rodeaba y ser más responsables de él, su medicina parece algo más avanzada que la de los monasterios9. Si bien la información relativa a la medicina seglar en los primeros tiempos de la Edad Media de Occidente es especialmente escasa, parece que los médicos seglares fue­ ron representando un papel cada vez menos importante10. Aunque la profesión proba­ blemente se deteriorara debido a la desintegración del Imperio Romano, otros factores que probablemente contribuyeran a ello fueron el énfasis de la Iglesia en varias for­ mas de curación espiritual y el nacimiento de los monasterios y las escuelas catedra­ licias como centros de saber médico. No obstante, la medicina laica continuó repre­ sentando un papel de alguna importancia, como indican las frecuentes referencias a médicos que no fueron capaces de curar, por lo que los pacientes hubieron de acudir a la cura espiritualn. Y la escuela de Salerno se ponía como ejemplo de una tradición médica imporante12. Las perspectivas médicas delineadas más arriba no cambiaron demasiado en los primeros tiempos de Medievo. En Oriente, los compiladores bizantinos anteriormente mencionados fueron los representantes de la tradición hipocrático-galénica que siguie­ ron prevaleciendo. Las autoridades médicas árabes —entre las que se contaban Al-Razí, Haly Abbas y Avicena— se formaron en esta tradición y la continuaron. Y estas fuentes orientales influyeron en el Occidente a través de las traducciones que de su obra realizó Constantino Africano en el siglo xi y otros que le siguieron. Estas influen52

cías se unieron a las de la medicina griega transmitida directamente por medio de la literatura occidental en desarrollo. La medicina árabe de que acabamos de hablar es parte importante de la historia de la medicina medieval, pero hay que tener en cuenta que esta medicina era árabe principalmente por el lenguaje en que estaba escrita13. Muchos de estos autores no eran árabes: algunas figuras importantes eran sirias, otras eran persas y varios de los grandes autores posteriores, españoles. Además, a pesar del hecho de que el mun­ do islámico fuera el contexto en que aparece esta medicina, tampoco todos pertene­ cían a la fe islámica, sino que había un importante número de cristianos y judíos en­ tre ellos. Esta medicina árabe estaba edificada hasta cierto punto sobre traducciones de la griega, con imporantes comentarios y observaciones originales añadidas posteriormen­ te por los autores árabes. Hay una serie de grupos cristianos expulsados del Imperio Bizantino que se estima que tuvieron un papel clave como traductores de los autores médicos griegos al sirio y al árabe y, entre las autoridades médicas griegas que de esta manera determinaron la naturaleza de la medicina árabe, el más influyente fue Gale­ no. El conjunto de sus escritos ya se había traducido al árabe para finales del siglo ix. Pero la influencia de la medicina de Galeno también viene por el lado de las traduc­ ciones de las obras de los compiladores bizantinos con su orientación galénica, y pro­ bablemente fuera su influencia la responsable de que las versiones sistematizadas que la medicina árabe da de los puntos de vista de Galeno tengan más que ver con el galenismo que con el propio Galeno. También Hipócrates encontró su lugar en la medi­ cina árabe, aunque en este caso fue, hasta cierto punto, de manera directa por medio de las traducciones; sin embargo, la mayor parte salía de los comentarios a Galeno, de la obra de otros comentaristas, y los escritos de varios compiladores. También es importante el lugar que ocupa Dioscórides en la farmacología árabe. Quizá menos pree­ minente, pero sin duda importante, fue la obra de Rufo de Éfeso y de los compiladores bizantinos Oribasio de Pérgamo, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina. En última ins­ tancia, la medicina árabe de esta época viene de fuentes griegas, sirias, persas e in­ dias, pero las griegas eran predominantes, y el esquema médico galénico era lo funda­ mental de esas fuentes griegas. Las figuras principales de la edad de oro de la medicina árabe, los siglos X y xi, fueron Al-Razí o Razes (865-925), Alí ibn Abbas o Hály Abbas (m. 994), en Ibn Sina o Avicena (980-1037), del Califato oriental y origen persa. De importancia para la histo­ ria de la melancolía en particular es Ishaq ibn Imran (que desarrolla su obra a prin­ cipios del siglo x). Figuras médicas importantes algo posteriores fueron Ibn Rush o Averroes (1126-1198), y Musa ibn Maymun o Maimónides (1135-1204), ambos del Califato de Occidente y de origen español. Aunque éstos sean sólo unos pocos de los muchos autores que escribieron sobre medicina de la Edad Media islámica, evidentemente sus contribucciones son muy importantes y sus obras constituyen parte fundamental de los materiales que siguieron formando la medicina islámica durante muchos siglos y que pasaron al Occidente cristiano por medio de las numerosas traducciones de textos de medicina greco-árabe de Constantino Africano y Gerardo de Cremona. En el siglo XI, Constantino Africano (1220P-1087), un musulmán muy viajero y de gran cultura, se estableció en Salerno, convirtiéndose al cristianismo, y entrando en la comunidad benedictina de Monte Casino, embarcóse en una enorme tarea de tra53

duccion del arabe al latín de una parte fundamental de la literatura médica grecoarábiga. Luego «en Toledo, en el siglo XII, Gerardo de Cremona y sus discípulos tra­ dujeron gran número de escritores griegos y árabes especialistas en medicina del ára­ be al latín. A principios del siglo XIII el mundo occidental tenía en su poder la tradi­ ción médica griega, lo mismo que ocurriera con los árabes tres siglos antes, poseyendc además la experiencia de muchos eruditos árabes»14. En parte bajo la influencia de las traducciones de Constantino, el centro de estu­ dios médicos de Salerno creció y floreció y las traducciones de Toledo hicieron su con­ tribución conforme fueron naciendo las universidades medievales, convirtiéndose en centros de enseñanza de la medicina. En Occidente, esta medicina greco-arábiga tra­ ducida se unió a las influencias hipocrático-galénicas existentes en la determinación de lo que sería el pensamiento médico del Renacimiento y posterior. En el mundo ára­ be, la medicina greco-arábiga fue dominante durante un período todavía más largo. ¡

ORIBASIO DE PÉRGAMO

El primero de los famosos compiladores y enciclopedistas bizantinos, Oribasio de Pérgamo (325-403) era el médico de cabecera del emperador Juliano el Apóstata. Era por­ tador de la naciente tradición galénica, y sus obras se tradujeron al latín en Occiden­ te, y al sirio y al árabe en Oriente. En los materiales que nos legó, sus puntos de vista acerca de la melancolía están estrechamente relacionados con los de Galeno. Cita la familiar tristeza y el miedo como síntomas fundamentales. Por lo demás, sólo se refiere a «síntomas relacionados con el estómago», que dice son característicos de la forma de melancolía conocida como enfermedad hipocóndrica o flatulenta15. Estas referencias clínicas están dentro del con­ texto de sus observaciones acerca de los por entonces ya tradicionales tres tipos de melancolía. Además de al hipocondriaco, hace referencia a otro tipo en que «el cuerpo se ve invadido por sangre que contiene bilis negra», y otro tipo en que «sólo el cerebro contiene esa sagre» o «el cerebro es lo que se ve principalmente afectado» (Oeuvres, V. 409-410). Y dejó claro que el factor causal principal era el exceso de bilis negra. La mayor parte de los escritos de Oribasio sobre la melancolía que han llegado has­ ta nosotros están consagrados a recomendaciones y tratamientos. En los casos en que sólo se veía afectado el cerebro, sigue a Galeno, recomendando un tratamiento lo más precoz posible, pues en los comienzos de la enfermedad tales pacientes podían curarse con baños frecuentes y una dieta húmeda y nutritiva; pero, en cambio, si la enferme­ dad se hace crónica y el humor nocivo difícil de evacuar, son necesarios remedios más poderosos (págs. 410-411). Luego recomienda un purgante suave, como el áloe y, des­ pués del purgante, algo de ajenjo, probablemente por su papel como estomacal para contrarrestar los efectos secundarios desagradables de los purgantes; y sugiere varios medicamentos que se suponía aclaraban los humores espesos o servían como evacuan­ tes. También menciona purgantes más fuertes, enemas, diuréticos y evacuaciones por medio de la sudoración (págs. 411-412). En casos en que todo el cuerpo se ve afectado por la sangre atrabiliaria, recomienda, siguiendo a Galeno también en esto, que el tra­ tamiento comience con sangrías; en cambio, cuando sólo el cerebro es el afectado, las sangrías se creía que eran inútiles (pág. 409). 54

Para el tipo hipocondriaco, recomienda fomentos y cataplasmas con una cocción de varios medicamentos que se suponía curaban los dolores intestinales y hacían dis­ minuir la flatulencia. También recomendaba la aplicación de ventosas secas contra la flatulencia y las ventosas con escarificaciones para los dolores. Dice que hay que estimular el movimiento intestinal, vómitos, buenas digestiones y eructos; y, en los casos en que la enfermedad se aliviaba al conseguir todo esto, se confirmaba el diag­ nóstico (pág. 410). En otro punto de su estudio sobre la melancolía se percibe la influencia de Rufo de Éfeso cuando sostiene que el coito es el mejor remedio de todos contra la melancolía porque hace desaparecer las ideas fijas del alma y tranquiliza las pasiones ingoberna­ bles (I: 541). También sugiere que la frenitis cura la melancolía, y viceversa (IV: 97).

ALEJANDRO DE TRALLES

Alejandro de Tralles (525*605) viajó ampliamente y se dice que enseñó y practicó la medicina en Roma. Como Oribasio, utilizó mucho a Galeno en sus compilaciones, aun­ que se cree que añadió más de su propia experiencia de lo que era común entre los demás grandes compiladores bizantinos. Sus opiniones sobre los desórdenes mentales eran conocidas en los primeros tiempos de la Edad Media de Occidente y en el mundo de la medicina árabe, y continuaron aceptándose durante toda la Edad Media y el Re­ nacimiento. Alejandro comienza sus descripciones de la melancolía destacando los síntomas, los cambios de conducta y los desórdenes mentales que pueden darse. Dado el amplio margen de desórdenes a que se refiere —desde la euforia, la ira, la indolencia y el en­ simismamiento, el miedo y el suicidio, al homicidio— es evidente que incluye bajo la etiqueta de la melancolía un grupo mucho más numeroso de tipos de locura de lo que hace la mayoría de los autores que tratan este tema, aunque muchos de ellos incluían algunos casos de formas excitadas de locura junto con una gran mayoría de casos de tristeza y miedo. También señala que algunos estaban en continuo estado de desorden y en cambio otros tenían épocas de racionalidad en que podían volver a sus ocupacio­ nes normales. Tras destacar esta diversidad, indica que, por tanto, corresponde a los médicos estudiar cada caso por separado e investigar sus orígenes para ocuparse y tra­ tar a cada individuo adecuadamente16. Para destacar aún más la complejidad de la melancolía, Alejandro se refiere a los diversos órganos que en ella pueden enfermarse, y aquí se refiere a los, por entonces, tres tipos tradicionales de melancolía. «En algunos sólo se enferma el cerebro; en otros, todo el cuerpo, y en otros, sólo el estómago y los hipocondrios» (Oeuvres, II; 223). Pri­ mero razona dentro del marco de la teoría humoral, pero subrayando que la etiología humoral puede variar considerablemente. A este respecto, trata de casos debido a: (1) una plétora de sangre, que hace que los vapores suban al cerebro; (2) una interrup­ ción del flujo sanguíneo, que parece implicar una obstrucción en el cerebro; y (3) un exceso de bilis negra, en que la bilis resulta de la transformación de la sangre y que produce vapores que van hacia el cerebro. En aquellos casos en que la causa es una plétora de sangre, Alejandro afirma que «los hombres peludos, de piel oscura y constitución frágil... [eran] atacados más fácil­ 55

mente por esta enfermedad que aquellos robustos y de cuerpo blanco» (pag. 224). Igual­ mente predispuestos estaban aquellos que se encontraban en la juventud que los que estaban ya en la flor de la vida, aquellos que comían demasiado poco o aquellos que tenían inclinaciones a la ira, los ansiosos y los que habían pasado un largo período de sentimiento de culpa o tristeza. La interrupción del drenaje normal de la sangre —he­ morroides en los hombres, flujo menstrual en la mujeres— también se creía que podía contribuir a esta forma de la melancolía. Se recomendaba al médico que estuviera aler­ ta ante la posibilidad de que el paciente se sintiera como si todo su cuerpo se le vinie­ ra abajo por una sensación de pesadez, y se le aconsejaba que estudiara el rostro por si había signos de enrojecimiento o si las venas se notaran más hinchadas o tensas: tales síntomas serían indicativos de esa plétora de sangre que podía hacer que los va­ pores subieran a la cabeza, dañando el cerebro. Indicaba que el humor sólo era nocivo por su cantidad, y no por especialmente corrompido o corrosivo, en aquellos casos en que los pacientes reían sin razón y parecían tener visiones alegres. Excepto acerca del tratamiento, Alejandro dice bastante poco de los casos en que hay interrupción del flujo sanguíneo, pero habla largo y tendido de los casos en que la causa es la bilis negra que, a su vez, produce vapores que se suben a la cabeza y tienen efectos nocivos sobre el cerebro. Y sugiere que el exceso de bilis negra puede provenir de la transformación de la sangre, debida las «muchas privaciones», «grandes ansiedades», o una dieta incadecuada, que parecían traer consigo procesos emparen­ tados con la formación de bilis negra adusta. Estos pacientes se mostraban irritables y agitados, lo que le hace pensar que estos síntomas son resultado de la naturaleza amarga de la bilis negra (pág. 226). Su descripción incluye muchos de los síntomas co­ nocidos de la melancolía ya observados por autores anteriores: tristeza sin causa, sen­ tirse sin ánimo para nada y fácil presa del terror, desear la muerte, hostilidad hacia los amigos, y sospechar que alguien intentar matarle (pág. 230). A continuación men­ ciona que puede aparecer una enorme variedad de ideas «fantásticas» y «extrañas», como la persona que creía que estaba hecha de barro o la que creía que era de cuero, la que creía que era un gallo y trataba de imitar su grito o que era un ruiseñor, o aque­ lla otra que creía soportar los cielos como Atlas y que si se cansaba podía venirse todo abajo y aplastarle a él y a todo el mundo con él (págs. 230-231. Y, al observar que al­ gunos creían que podían adivinar el porvenir, daba por sentado la idea ilusoria de que eran profetas en vez de acreditar como verdaderas sus profecías (pág. 223). Aunque basa hasta cierto punto en Rufo de Éfeso y en Galeno para establecer esta lista de ideas falsas, Alejandro añade algunas nuevas y se une a ambos autores al pasar a for­ mar parte de las autoridades, siendo utilizada su lista una y otra vez por los autores que con posterioridad a él escribieron sobre la melancolía. Sus recomendaciones terapéuticas tienden a girar alrededor de los tres tipos de etio­ logías por él descritos más que los tradicionales tres tipos de melancolía basados en las localizaciones clásicas de la enfermedad. En el caso de la plétora de sangre, lo in­ dicado era, en primer lugar y por encima de cualquiera otra cosa, una flebotomía; la dieta había de ser nutritiva, suave y que no generara mucha sangre (pág. 225). En los casos de interrupción del flujo sanguíneo y obstrucción del cerebro, volvía a destacar que el tratamiento debería ser precoz y que se componía de sangrías, evacuación de los sobrantes y tratamiento local en la cabeza (págs. 225-226). Cuando la melancolía se debía a la bilis negra, el principal recurso terapéutico con56

sistia en la evacuación de la bilis negra por cualquier medio y, en segundo lugar, la disolución de la bilis para facilitar su eliminación y seguir una dieta que no ayudara en lo más mínimo a la formación de bilis negra. Recomendaba una dieta suave y hú­ meda durante varios días y luego un purgante, puesto que los humores espesos noci­ vos ya estarían algo adelgazados y licuefactados y podrían purgarse más fácilmente. Como purgante, señalaba como el mejor la citada hiera picra, añadiéndole algo de jugo de escamonea.*. Advertía en contra de las drogas que fueran demasiado calientes por miedo a que produjeran en el paciente un estado de delirio, y recordaba a sus lectores que todos habían oído alguna vez de pacientes de éstos curados tan sólo por medio de una die­ ta17. Sus detallados consejos acerca de las dietas incluían advertencias contra las co­ midas amargas, las que producían un efecto desecante y las que hacían aumentar la bilis negra (Oeuvres, II; 228-229). Recomendaba especialmente los baños, que elimina­ ban la bilis negra y la ablandaban con su poder humectante; subrayaba que deberían ser sólo moderadamente calientes (págs. 229-230). Tras reconocer que «los antiguos» habían utilizado en estos casos la aplicación de ventosas en la cabeza y la de sangui­ juelas, desaconsejaba tales medidas excepto «cuando la materia nociva avanza violen­ tamente hacia el cerebro, se acumula en él y no tiende a ceder con ningún medica­ mento» (pág. 230). Tras la purga y los baños, al paciente se le permite dormir y, recu­ perada su fuerza con el sueño, se le permitirá la conversación con amigos íntimos. Ob­ serva que muchos pacientes se han curado oyendo o viendo algo especialmente tran­ quilizador para ellos, por lo que recomienda una especial atención a la forma y la ex­ presión del desorden, tratando de comprender sus orígenes psicológicos y encontrando las medidas para su tratamiento psicológico (pág. 231). De los casos que cita, uno se curó de su idea de que lo habían decapitado por haber sido un tirano cuando de pronto le pusieron un gorro de plomo en la cabeza; un segundo se había tranquilizado dentro del marco de su idea de que se había tragado una culebra haciéndole devolver y me­ tiéndole subrepticiamente una culebra en el recipiente; y un tercero, una mujer me­ lancólica violenta que estaba desesperada por la larga ausencia de su marido, se curó cuando él apareció repentinamente. De acuerdo con esto, recomendaba que, excepto en casos crónicos, para curar este tipo de ideas fantásticas se utilizara todo tipo de estratagemas, sobre todo cuando parecía haber una causa establecida para ellas (págs. 231-232). Pero para cuando la enfermedad se ha hecho crónica y se han fijado sus síntomas, recomienda la flebotomía y, a continuación, los purgantes, seguidos de una dieta suave y nutritiva y baños de agua templada para restablecer la fuerza del *

II: 227. La hiera picra era una medicina compuesta de varios purgantes. Su fórmula varía de una auto­

ridad a otra, pero los componentes activos predominantes son el áloe y la canela, junto con otros aromáticos y purgantes; en algunas ocasiones el áloe es sustituido por la coloquíntida como componente principal, y en otra ambos estaban presentes. Frecuentemente aparecen también el eléboro negro, la germandrina y la esca­ monea. La tradición dice que la primera variante de este remedio se remonta a la medicina del templo de Es­ culapio, y generalmente las referencias a la «santa medicina» se refieren a una de las hierae. La de Rufo de Éfeso y la de Galeno adquirieron larga fama, y eran famosas en los tiempos de Alejandro, cuya hiera picra propia también alcanzó alta estima. En diversas formas se ha seguido conociendo y utilizando aún incluso en el siglo xx. Debido a los cambios de una lengua a otra y por los lenguajes coloquiales, su nombre tiene innu­ merables variantes, de «higry pigry» a «gira pigra», pasando por «hickery pickery». V. Pablo de Egina, The Seven Books of Paulus Aeginata, 3 vols., trad. y ed. Francis Adams, Londres, Sydenham Society, 1844-1847, III. 500-502, y C.J.S. Thompson, The Mystery and Art of the Apothecary, Londres, John Lañe, Bodley Head, 1929, págs. 35-43.

57

paciente. Como purgantes, recomienda el tomillo con un poco de suero de leche, y la hiera picra. Si esta combinación no surtía efectos, aconsejaba un tratamiento más enér­ gico, especialmente con la hiera picra de Galeno. Para seguir los progresos del enfer­ mo, recomendaba una especial atención a si los «miedos y la tristeza sin razón» remi­ tían (pág. 233). Pero si «los fantasmas del estado atrabiliario» no daban señales de re­ mitir, recomendaba la piedra armenia como evacuante más fuerte; prefiriendo este re­ medio al eléboro blanco que los «médicos antiguos» recomendaban especialmente en estos casos, ya que no tenía los drásticos efectos secundarios de este último (págs. 233-235).

PABLO DE EGINA

Como Oribasio y Alejandro, Pablo de Egina (625-690) pertenecía al mundo bizantino; era un autor destacado ya en su propio tiempo, y dejó a la posteridad una extensa com­ pilación de pensamiento médico salido en gran parte de Galeno. Estos escritos eran parte importante de lo que de la tradición greco-romana tomaron los autores árabes en la época de la supremacía islámica y, como parte de la medicina árabe, encontraron su camino hacia el latín a principios de la Edad Media. De su famoso Epitome medica, sólo el tercer libro apareció en latín en los albores del Medievo, pero era precisamente el que trataba de las enfermedades de la cabeza, y entre ellas la melancolía. En el capítulo en que habla de la melancolía, dice: La melancolía es un desorden del intelecto sin fiebre... Los síntomas comunes a todos ellos [es decir, a los tres tipos] son miedo, desesperación y misantropía; y que se creen ser, algunos, animales salvajes, e imitan sus gritos; y otros, cacharros de barro y tienen miedo de romperse. Algunos desean la muerte, y otros tienen miedo a morir; algunos ríen constantemente, y otros sollozan; algunos se creen impelidos por las altas instancias, y predicen el futuro, como si estuvieran bajo la influencia divina; y a éstos, por ello, se les llama endemoniados o posesos18.

Sus otros comentarios descriptivos están organizados sobre la base de los tres ti­ pos de melancolía tradicionales y están entretejidos con ideas acerca de la patogenia de la enfermedad; todo el conjunto está basado en la teoría de humores. La enferme­ dad estaba ocasionada fundamentalmente por la ocupación del entendimiento por el humor me­ lancólico; a veces lo principalmente afectado es el cerebro, y otras veces éste se ve alterado por simpatía con el resto del cuerpo. Y hay un tercer tipo llamado flatulento e hipocondriaco, ocasionado por la inflamación de las partes de los hipocondrios ane­ jas al estómago, por el cual se transmiten los vapores nocivos o auras al cerebro, y a veces parte de la sustancia del humor... Los síntomas peculiares de la melancolía, por simpatía con el sistema general, son delgadez, oscuridad y vellosidad, apariencia general del melancólico, tanto del que lo es por naturaleza como del que lo está por ansiedad, falta de sueño, ingestión de comidas nocivas o interrupción del flujo he­ morroidal o menstrual. La melancolía resultante de la afección de los hipocondrios está indicada por la ingestión, los eructos ácidos, calientes y pesados, y la retracción

58

de los hipocondrios y, a veces, inflamación, sobre todo al principio; y luego, cuandc aumentan, aparecen los síntomas de la melancolía. Se alivian con la digestión, des cargas copiosas, flato, vómitos o eructos. Cuando no aparece ninguno de estos sin tomas, o muy pocos, los síntomas de melancolía que puedan verse indican que es el cerebro el principalmente afectado, y en la mayor parte de los casos por el humor melancólico (Seven Books, I; 383).

En cuanto al tratamiento, dice que aquellos en quienes la melancolía es enferme­ dad principalmente cerebral «han de ser tratados con baños frecuentes, y una dieta completa y húmeda, junto con distracciones mentales apropiadas, sin ningún otro re­ medio, excepto cuando, por su larga duración, el humor malo sea difícil de evacuar, en cuyo caso se ha de recurrir a planes de tratamiento más poderosos y complicados» (págs. 383-384). En estos casos habría que recurrir a los purgantes, primero cúscuta de tomillo o con áloes, siendo suficiente una pequeña cantidad diaria para una eficaz y suave apertura de los intestinos. Después del purgante conviene administrar fre­ cuentemente ajenjo, probablemente por sus cualidades evacuativas. También reco­ mienda una bebida de vinagre antes de dormir y mojar comida en ella, quizá por la fama que tenía como clarificador y dispersante de los humores espesos. En los casos incipientes «de simpatía con el sistema general» si «el cuerpo está firme», recomienda comenzar por una flebotomía y luego, «cuando se recupera la fuerza, purgar de arriba abajo, con pepino silvestre, y el compuesto de eléboro negro, y promover el flujo mens­ trual o hemorroidal, si la afección se debe a una retención de éstos. También son ade­ cuados los remedios diuréticos como también lo son las evacuaciones producidas por la transpiración». En aquellos casos en que se ven afectados los hipocondrios, reco­ mienda la aplicación de cataplasmas con una cocción destinada a «aliviar los dolores y reducir la flatulencia..., ventosas secas para la flatulencia, y con escarificaciones para los dolores e inflamaciones» (pág. 384). Para los casos crónicos, el remedio más fuerte es la evacuación por medio de vómitos con eléboro» (pág. 384). Y concluye afir­ mando que «la dieta para todos los melancólicos ha de ser completa, y moderadamente húmeda», y que han de abstenerse «de todas las cosas que producen bilis negra» (pág. 385). En otro contexto, tras alabar los beneficios derivados de los «goces sexua­ les», Pablo (de Rufo vía Oribasio) afirma que «el mejor remedio posible para la melan­ colía es el coito» (pág. 44). Pablo trata también de temas relacionado con éste que nos obligan a dos adiciones importantes. Primero, se refiere a que la manía la produce la bilis negra, pero en los casos en que «la bilis amarilla... por el excesivo calor, se ha convertido en negra» (pág. 383). Es evidente que utiliza aquí la idea de la bilis negra adusta, en contraste con la bilis negra natural que produce la melancolía. Segundo, habla de «endemoniados o posesos» (pág. 383), pero el término endemo­ niados elegido por el traductor es un tanto discutible. Las palabras utilizadas en el tex­ to griego19, el término griego utilizado en una serie de textos latinos20, y la traslitera­ ción de los términos griegos en algunos textos latinos21vienen todos del griego é'v0eos de gemelos y los más sofisticados estudios de familias reforzó la convicción de íay un factor genético en los desórdenes maniaco-depresivos. En décadas reciena habido numerosos estudios que sugieren la asociación de diversos cambios ennos con los desórdenes depresivos, sobre todo cambios relacionados con los axole las hormonas hipotalámico-pituitario-suprarrenales, hipotalámico-pituitario-tias e hipotalámico-pituitarias del crecimiento. Los más comúnmente citados son studios del primer grupo, que parten de la observación de que la hipersecreción rtisol se presenta en muchas depresiones psicóticas y cesa al mejorar éstas. El >o del metabolismo de los electrólitos es otro campo que se ha enfocado recientee en el estudio de las depresiones, atendiendo al metabolismo del sodio, el potasio alcio. El más extensamente estudiado y el más sugerente ha sido el metabolismo odio, habiéndose observado que la retención del sodio es mayor durante las deones que depués de la recuperación. Estas pocas observaciones son apenas una ación de la enorme acumulación de datos biológicos empíricos salidos de recienívestigaciones sobre los desórdenes afectivos. Como ha afirmado una autoridad, variados «datos nuevos... muestran un cuadro confuso y sin duda incompleto» y >ueden acuñarse dentro de ningún marco teórico»71. specialmente destacados en esta masa extensa y compleja de datos recientes han

sido los temas y variaciones relacionados con la hipótesis de la amina biógena. Se han estudiado ampliamente las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, y dopamina) y las aminas indol (serotonina e histamina), y muchas cosas hacen pensar que están seria mente implicadas en la patofisiología de la depresión. De la farmacología clínica y de laboratorio asociada con estos neurotransmisores y con la depresión han llegado a la siguiente conclusión: «(1) Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la depre sión aumentan el nivel de aminas disponibles en el cerebro; (2) los medicamentos que se sabe que aumentan el nivel de aminas del cerebro producen hiperactividad y estado de alerta en los animales con que se realizan los experimentos; (3) las drogas (como la reserpina) que se sabe que rebajan el nivel de aminas del cerebro producen sedación e inactividad en los animales de los experimentos; (4) los medicamentos que rebajan el nivel de aminas del cerebro producen depresión en los seres humanos»72. Zis y Good win exponen esto de la siguiente manera: A lo largo de la historia, la hipótesis de la amina biógena de los desórdenes afee tivos surge de asociaciones entre observaciones casuales de los efectos clínicos de de terminados medicamentos y los efectos neuroquímicos de estas drogas en el cerebrc animal. La hipótesis «clásica» de la amina biógena de los desórdenes afectivos dice que la depresión está asociada con un déficit funcional de una o más aminas neuro transmisoras en sinapsis críticas en el sistema nervioso central y que, inversamen te, la manía está asociada con un exceso funcional de estas aminas... Los intentos de valoración de esta hipótesis comprenden el estudio de los niveles de aminas bió genas y sus metabolitos en varios tejidos y fluidos sacados de sujetos deprimidos y maniacos, el estudio de la actividad de varias enzimas sintetizadoras y degradantes de las aminas, el estudio de la relación entre los efectos neurofarmacológicos de va rios medicamentos en animales y los respectivos efectos sobre la conducta en el hom­ bre y los resultados de varios tests neuroendocrinos y farmacológicos («Amine Hypothesis», pág. 175).

Pero investigaciones más recientes indican que «las iniciales formulaciones en que se trata de un exceso o un defecto del neurotransmisor no están suficientemente bien fundadas» (ibíd., pág. 186). Por el contrario, «es ahora evidente que existen complejas interacciones entre los sistemas monoaminérgicos y otros sistemas neurotransmiso­ res o neuromodeladores como el colinérgico y el endorfínico» (pág. 175). Además, «la fase de la enfermedad, la fase del equilibrio homeostático, y la fase de periodicidad circadiana... son fuentes adicionales de cambio que sólo recientemente comienzan a en­ trar en escena» (pág. 186). Resumiendo, las anteriores formulaciones de la hipótesis de la amina biógena parece que eran excesivamente simplistas, pero, en una forma más sofisticada u otra, tal hipótesis parece que seguirá siendo importante para la com­ prensión de los desórdenes afectivos. Schildkraut et a i dejan claro también que los datos que se acumulan acerca de la bioquímica de los desórdenes depresivos son algo tan complejo que pasa los límites de cualquier hipótesis razonablemente simple, pero llegan a la conclusión de que «dos hechos parecen estar claros: los desórdenes depre­ sivos parecen formar un grupo interrelacionado con los desórdenes neuroendocrinometabólicos, y estos desórdenes habrán de ser subdivididos y clasificados por medie de procedimientos bioquímicos» («Affective Disorders», pág. 777). 221

LO PSICOLÓGICO EN TIEMPOS RECIENTES

Ya sea añadiéndole algo, confirmándola o discutiéndola activamente, las más recien­ tes consideraciones acerca de los desórdenes depresivos frecuentemente reflejan la he­ rencia dejada por Freud y otros psicoanalistas de que hemos hablado en páginas an­ teriores; temas como el del desengaño y la pérdida, de la disminución de la autoesti­ ma, la dependencia oral, la necesidad de atención, la ira hacia uno mismo y/o los otros, la culpa y el castigo. Entre las nuevas contribuciones de importancia están las prove­ nientes de estudios intensivos de lactantes y niños pequeños privados de la madre, los estudios con animales de los efectos de la separación en los muy jóvenes, estudios ex­ tensivos de los correlatos cognoscitivos de la depresión, otras contribuciones psicoa* nalíticas e investigaciones experimentales de «incapacidad adquirida». Experimentos naturales desgraciados con los muy jóvenes permitieron a algunos investigadores el acceso a valiosos datos acerca de los síndromes de tipo depresivo. En el curso de un estudio a largo plazo sobre la conducta infantil en una guardería, René A. Spitz (1887-1947) observó un síndrome de angustia profunda, que llamó depresión anaclítica73, que se presenta en la segunda mitad del primer año en niños separados abruptamente de sus madre, en casos en que las madres se habrían ocupado por en­ tero de su cuidado y que éstas habían sido sustituidas por cuidadores no conocidos del niño. Este síndrome trae consigo: (1) aprensión, tristeza, pucheros; (2) falta de con­ tacto, rechazo del ambiente, encierro en sí mismo; (3) retraso en el desarrollo, lentitud de reacción ante los estímulos, lentitud de movimientos, aflicción, estupor; (4) falta de apetito, rechazo de la comida, pérdida de peso; (5) insomnio, y (6) expresión facial, similar a las de los adultos deprimidos («Anaclitic Depression», pág. 316). El regreso de la madre dentro de los tres meses producía una marcada mejoría, aunque en oca­ siones con el período inicial de desinterés; en los otros casos el síndrome fue a peor, amenazando convertirse en irreversible. Con el regreso de la madre también aparece un período de excesiva dependencia de ella, angustia grave al separarse de ella por un momento, y destacado miedo a los extraños y a los ambientes poco familiares. Cuando la vuelta de la madre no era posible, la oportuna introducción de una madre sustituía demostró ser un antídoto crucial contra la agudización de los problemas. Spitz afirma que este síndrome no tiene relación alguna con la posición depresiva de Klein, y niega que tal estadio de desarrollo exista, manteniendo que este síndrome refleja las expe­ riencias desafortunadas que establecen un punto de fijación que puede conducir a una regresión posterior y a la melancolía en la edad adulta (págs. 322-324). Engel y Reichsman estudiaron extensiva e intensivamente el caso de una niña con problemas similares74. Seguido su estudio desde la infancia, esta niña tenía una atresia congénita de esófago y fístulas gástricas y esofágicas producidas quirúrgicamente; la madre respondió a los problemos resultantes de ello sintiéndose incapacitada para cuidar de su hija con el cariño normal, y la niña dejó de crecer, perdió peso a pesar de que comía normalmente, depauperándose y apareciendo supuestamente deprimida. Los investigadores llegaron a la conclusión, que la razón de la lentitud del crecimien­ to, su depauperación y su depresión se debían a la inadecuada relación con su madre. Finalmente se la estudió en un contexto de cuidados intensivos con cariño por el per­ sonal del hospital y la niña se recuperó de su estado de depauperación y de la depre­ sión; y superó sus déficit de desarrollo. A continuación apareció «una sorprendente pau222

ta de conducta» que denominaron «reacción de depresion-retraimiento» «Esta reacción ocurría típicamente cuando la niña se encontraba sola frente a un extraño y se carac­ terizaba por inactividad muscular, hipotonicidad y expresión facial triste, disminu­ ción de las secreciones gástricas, y en su casi estado de somnolencia. Esto desaparecía en el mismo momento en que la niña se reunía con una persona que le era familiar» («Induced Depressiones», págs. 428-429). Como observan Engel y Reichsman, hay mu­ chas similaridades entre su reacción de depresión-retraimiento y la depresión anaclítica, de Spitz, y la ven como una «depresión infantil» (págs. 440-441). Relacionan sus descu­ brimientos con la idea de Freud y Abraham de «la importancia de la pérdida del objeto y de la fase de recepción oral en la génesis de la depresión», y reconocen afinidades con las teorías de Rado, Jacobson y Bibring (págs. 441-443). Tras preguntarse por qué tenían lugar la hipotonicidad y la inactividad, por qué disminuían o cesaban la acti­ vidad oral y la secreción gástrica, y por qué el resultado final era el sueño, estos in­ vestigadores llegan a la conclusión de que éstos son aspectos biológicos básicos de las pautas de la depresión que reflejan «una reducción de la actividad y de la interacción con el medio ambiente», o una «pauta de retraimiento biológico, el reconocimiento por parte del organismo de la necesidad de reducir la actividad y el metabolismo frente al agotamiento o la amenaza de agotamiento de aportes exteriores» (págs. 445-449). Cuan­ do una respuesta anterior de angustia y llanto no tuvo como consecuencia la llegada de la madre y produjo ansiedad grave y finalmente agotamiento, el niño fue apren­ diendo que «la reacción de depresión-retraimiento era la más económica y la que me­ nos energía consumía» (pág. 449). Se han encontrado pautas similares en estudios con animales en que se ha sepa­ rado a la cría de la madre. Un esclarecedor ejemplo es el trabajo de Kaufman y Rosenblum, que trabajaron con crías de mono y sus madres75. Observaron que las crías respondían a la separación en un primer momento con «una búsqueda agitada, llama­ das y miradas» y luego «una profunda depresión similar a la depresión anaclítica de los bebés humanos descrita por Spitz»; que el interés y la actividad van reapareciendo gradualmente, primero con respecto al entorno físico y luego el social; y que el regreso de la madre provocaba una conducta de hiperdependencia con respuestas complemen­ tarias por parte de la madre («Reacción ante la separación», págs. 671-672). Se obser­ vaba que las varias reacciones de este esquema tenían «un aparente valor de super­ vivencia, en parte por su importancia comunicativa» (pág. 648). Estos investigadores descubrieron en su experimentación muchas cosas que apoyaban los puntos de vista de Engel, y tomaron cosas tanto de Spitz como de éste para referirse a las reacciones de las crías como «depresión anaclítica y retraimiento de conservación». En contraste con estos diversos estudios sobre los muy jóvenes, Beck partió de es­ tudios de pacientes deprimidos en tratamiento psicológico llegando a unas conclusio­ nes muy diferentes acerca de las depresiones clínicas76. En vez de la idea normal en el siglo xx de que los estados depresivos eran esencialmente desórdenes de la afecti­ vidad, llegó a la conclusión de que en el cogollo del asunto había importantes distor­ siones cognoscitivas. En vez de la idea más común de que cualquier desviación del pen­ samiento surge de un afecto desordenado, pensaba que las distorsiones del conocimien­ to eran lo primario en las depresiones y que los desórdenes del ánimo y de la conducta eran secundarios, llegando a la conclusión de que el individuo estructura sus expe­ riencias de forma característica, y que esa forma característica, su esquema indivi­ 223

dual, determina su respuesta afectiva a cualquier experiencia determinada (Depression, págs. 228-240). «Si el paciente se ve equivocadamente como inadecuado, abando­ nado o en pecado, experimentará los sentimientos correspondientes como son los de tristeza, soledad o culpabilidad» (pág. 239). Característica de los pacientes deprimidos, pero no de los no deprimidos, es la importancia de determinados temas: baja autovaloración, ideas de privación, exageración de los problemas y las dificultades, autocrí­ tica, y deseos de escapar o morir (págs. 230-233). Beck ve estos temas como «derivados de determinadas pautas de conocimiento que se ven activadas en la depresión». Iden­ tifica «un conjunto de tres pautas principales de conocimiento», su «tríada primaria de la depresión»: (1) «construcción de experiencias en forma negativa»; (2) «negativa idea de sí»; y (3) «visión del futuro en forma negativa». Veía estas tres pautas —visión negativa del mundo, de sí y del futuro— como guía hacia el ánimo deprimido, la pa­ rálisis de la voluntad, el deseo de evitación, las ideas suicidas y el aumento de la de­ pendencia. Y considera estas formulaciones como «aplicables a los diversos tipos de depresión, incluidos aquellos que pudieran ser calificados de neuróticos o psicóticos, endógenos o reactivos, involutivos o maniaco-depresivos» (págs. 255-256). En cuanto a cómo se desemboca en esto, Beck dice: «Durante el período de desarrollo la persona propensa a la depresión adquiere determinadas negativas con respecto a sí mismo, el mundo exterior y su futuro.» De esta manera, llevando consigo esa predisposición la­ tente encarnada en «la tríada primaria», la persona es «especialmente sensible a de­ terminados esfuerzos específicos como verse privado, frustrado o rechazado». Ante ta­ les estreses responde «desproporcionadamente con ideas de deficiencia personal, auto­ acusaciones y pesimismo», lo que conducirá a «los típicos sentimientos depresivos de tristeza, culpabilidad, soledad y pesimismo» e incluso a algunos síntomas físicos, como el enlentecimiento. También cree que estas pautas son «altamente inactivas durante los períodos asintomáticos»; y que, una vez activadas estas pautas, «las reacciones afec­ tivas pueden facilitar la actividad de estas pautas idiosincrásicas y, por consiguiente, realzar la espiral descendente de la depresión» (pág. 290). Además, Beck desarrolló un enfoque del tratamiento basado sobre estos hallazgos, que él denominó «psicoterapia cognoscitiva» y «terapia cognoscitiva de la depresión» (págs. 318-330). Es especialmente interesante añadir una nota sobre las variaciones del papel de la pérdida en las formulaciones de Beck. Tan importante en muchos de los enfoques psicológicos de la depresión, Beck apenas lo toca en la primera presenta­ ción amplia de sus teorías, ni al considerar la predisposición ni la precipitación de la depresión (págs. 275-281). No obstante, en un libro de presentación de su terapia del conocimiento, menos de diez años después, el tema de la pérdida había adquirido con­ siderable importancia tanto a los factores de predisposición como a los de precipita­ ción77. Sobre la base de estudios en animales, Seligman desarrolló la idea de la incapacv tación aprendida, que luego se aplicó a los desórdenes depresivos de los humanos78. Tras empezar con inevitables descargas eléctricas en perros y, ampliando sus averi­ guaciones a otras varias especies, estableciendo que tales hallazgos eran válidos para otras experiencias traumáticas, y determinando que la incapacitación adquirida en cir­ cunstancias traumáticas tenía efectos sobre aspectos no traumáticos de la vida (.Helplessness, págs. 21-44), Seligman y algunos otros colegas llegaron a la conclusión de que la incapacitación era «un desastre para organismos capaces de darse cuenta de 224

que están incapacitados», que «la motivación para responder se ve socavada, la capa­ cidad para percibir el éxito está minada y la emocionalidad realzada», y que «estos efec­ tos continúan a lo largo de toda una serie de circunstancias y especies y son impor­ tantes en el Homo sapiens» (pág. 44). A partir de aquí, Seligman desarrolla su teoría de la incapacitación, que afirma que los organismos, al ser expuestos a acon­ tecimientos incontrolables, aprenden que es inútil responder. Este conocimiento mina el incentivo a responder, por lo que produce una profunda indiferencia con la motivación de la conducta instrumental. También interfiere activamente con el aprendizaje de que la respuesta funciona cuando los acontecimientos se hacen con­ trolables, por lo que produce distorsiones del conocimiento. El miedo de un organis­ mo que se va frente a una trauma se reduce si éste aprende que responder controla el trauma; el miedo persiste si el organismo permanece sin saber si el trauma es in­ controlable; si el organismo aprende que el trauma es incontrolable, el miedo da paso a la depresión (pág. 74).

Explicadas las perturbaciones de la motivación, la cognición y la emoción con su teoría de la incapacitación, Seligman pasó a aplicarla al conocimiento de los desórde­ nes depresivos en los humanos. Razona que lo que produce autoestima y un sentido de competencia y protege contra la depre­ sión no es sólo la cualidad absoluta de la experiencia, sino la percepción de que los actos propios controlan la experiencia. En el grado en que tengan lugar aconteci­ mientos incontrolables, tanto traumáticos como positivos, habrá predisposición a la depresión y la fuerza del ego se verá minada. En el grado en que tengan lugar su­ cesos controlables, el resultado será el sentimiento de dominio y resistencia a la de­ presión (pág. 99).

La depresión es esencialmente «una incapacitación aprendida», y su cura está en nuevos conocimientos para el paciente, en su «retomar la fe en que él puede controlar los acontecimientos que son importantes para él» (pág. 105). Seligman sugiere que «las experiencias tempranas con acontecimientos incontrolables pueden predisponer a la persona a la depresión, mientras que las experiencias tempranas con el control de las cosas puede inmunizarla» (págs. 105-106). Si bien estaba más seguro de la aplicabilidad de su «modelo de incapacitación adquirida» a las depresiones reactivas, creía que «las depresiones endógenas tienen mucho en común en lo psicológico con las depre­ siones reactivas» (pág. 79). Al llegar al final de nuestra consideración de la aparentemente inacabable varie­ dad de las explicaciones psicológicas de la depresión, la «revisión crítica» de Bemporad nos sirve para identificar brevemente algunos otros temas. Sobre el tema de los pa­ cientes melancólicos, nos ofrece la siguiente cita de la obra de Alfred Adler: «Estos in­ dividuos siempre tratarán de apoyarse en otro y no se pararán en barras a la hora de dar exageradas pruebas de su falta de adecuación para obtener el apoyo, la adaptación y el sometimiento de los demás... En realidad, no hay ninguna otra enfermedad psi­ cológica en que el entorno sufra tanto y se le recuerde más su inutilidad como en la melancolía79. Desde la perspectiva de la psicología individual de Adler, Kurt Adler re­ sume sus teorías acerca de los pacientes depresivos de la siguiente manera: «Este, 225

pues, es el incansable esfuerzo del deprimido: prevalecer sobre la voluntad de los de­ más, obtener de ellos sacrificios por medio de la fuerza o el engaño, frustrar todos sus esfuerzos dirigidos a ayudarle, echarles la culpa —abierta o secretamente— de su si­ tuación, y sentirse libres de toda obligación social y de toda cooperación por el simple hecho de estar enfermos» («Critical Review», pág. 41). Bemporad cita a Bonime in ex­ tenso como «el más persuasivo exponente de la postura culturalista [psicoanalítica] so­ bre la depresión». Su teoría es que la depresión no es simplemente un grupo de síntomas que componen una enferme­ dad periódica, sino que es una práctica, una forma diaria de interactuación. Cual­ quier interferencia con este tipo de funcionamiento produce la aparición de la depre­ sión clínica para obligar al entorno a que deje al paciente reinstalar su conducta in­ terpersonal acostumbrada. Los principales elementos patológicos de este tipo espe­ cífico de vida son la manera de manipular a los demás, la aversión a ser influido por otros, la tendencia a no dar gratificación, el sentido básico de hostilidad y la expe­ rimentación de ansiedad (ibíd.).

Bonime sostiene que «la etiología de la depresión en los adultos puede hallarse en una infancia que careció de la necesaria crianza y el necesario respeto de los padres», y que «el factor dinámico constante» de tales pacientes es «la cruel persecución de esa infancia no realizada (o incompletamente realizada)». Al repasar el pensamiento de es­ tos y otros autores que ven como también relacionados con ideas «culturalistas» sobre la depresión, Bemporad observa que su énfasis lo ponían «en los aspectos interperso­ nales del desorden, así como en lo irreal de los objetivos personales del depresivo, fal­ tos de todo realismo, pero que los necesita desesperadamente (y la aparición de la de­ presión clínica ya cuando la respuesta interpersonal no se consigue o cuando no se obtiene la consecución de esos grandiosos fines)» (pág. 42). Llegó incluso a decir que «el culturalista ve la depresión como parte del tejido de las relaciones sociales y no como un fenómeno aislado» (pág. 43). Pero, quizá como cierto reconocimiento del as­ pecto nada benévolo de estos puntos de vista culturalistas, añade: Al mismo tiempo hay una relativa falta de aprecio por la depresión como expe­ riencia personal, o de cómo el paciente realmente sufre en su melancólica tristeza. Se presta tanta atención a lo que el melancólico quiere conseguir, evadir o manipu­ lar que uno se da cuenta de que el individuo en sí y su vida interior se han pasado por alto. Las orientaciones interpersonales y culturalistas han servido de importan­ te correctivo a la excesiva preocupación por la dinámica interna de la depresión que los primeros psicoanalistas tenían. No obstante, éstos aparecen con frecuencia tan limitados en su celo para señalar los aspectos externos de la depresión como los muy «orientados hacia lo interior» a quienes criticaban (ibíd.).

LO SOCIOCULTURAL EN LOS ÚLTIMOS TIEMPOS

En un valioso volumen sobre la depresión, Mendels resume su opinión acerca de los «Estudios sociales y culturales» sobre ese tema de la siguiente manera: Hay una serie de factores sociales, culturales, religiosos y educacionales que pue­

226

den ejercer alguna influencia sobre la incidencia y la forma de los desórdenes de la afectividad. Es evidente que la manera de educar a un niño, las enseñanzas religia sas, las pautas culturales de duelo, la presencia de salidas socialmente aceptables para la agresividad y otras tendencias, el punto hasta el cual una cultura inculca el sentimiento de culpabilidad o difunde la idea de la responsabilidad personal, y los rasgos genéticos específicos de cualquier grupo de gente influirán en el desarrollo y la forma de la psicopatología80.

Subraya la diferente incidencia y las diferentes manifestaciones de la depresión en las diferentes culturas; describe los estudios de Eaton y Weil sobre los Hutteritas, que muestran una incidencia de la depresión marcadamente más alta en una subcultura dentro de las culturas, mayores, de Estados Unidos y Canadá, y menciona varios otros estudios acerca de la diferencia de la incidencia de la depresión en diversos subgrupos étnicos y socioeconómicos de los Estados Unidos81. Pero hay todo un mundo de estudios culturales sobre la depresión, importantes en el terreno de la erudición, que van mucho más allá de esos límites. Este mundo ha sido eficazmente revisado por Marsella, que dejó claro cuánto las experiencias y los desórdenes depresivos varían en función de factores socioculturales82. Si bien los es­ tudios de culturas han indicado que la frecuencia de la depresión es más alta en las sociedades occidentales, y que «muchas culturas no-occidentales ni siquiera poseen una idea de la depresión que sea conceptualmente equivalente a la que tienen los pro­ fesionales de la salud mental del mundo occidental» («Depressive Experience», pág. 274), también hay considerables pruebas de que la experiencia y la manifestación de la depresión varía de acuerdo con hasta qué punto una cultura sea occidental (de orientación epistemológica objetiva, localización interna del control) o no-occidental (orientación epistemológica subjetiva, localización externa del control). La depresión no asume una única forma universal, sino que la representación psicológica de la depresión que se da en el mundo occidental nor­ malmente está ausente en las sociedades no-occidentales. No obstante sí aparecen frecuentemente los aspectos somáticos sin que influya que se trate de una cultura u otra. Muchas veces sólo cuando los individuos de las sociedades no-occidentales se occidentalizan encontramos similitudes con las pautas de la depresión que se pre­ sentan en el mundo occidental. Esta representación psicológica implica quejas de de­ presión del ánimo, sentimiento de culpabilidad y de autodesprecio. El hecho de que esto no aparezca en muchas culturas sugiere que a la hora de evaluar los desórdenes psiquiátricos hay que tener en cuenta el marco epistémico de la cultura en que se insertan. El término «depresión» toma en apariencia significados radicalmente dife­ rentes en función de la cultura en que se dé, e igualmente su representación será distinta. ... El funcionamiento somático deprimido no tiene por qué tener implicaciones psi­ cológicas. Si una cultura tiende a etiquetar la experiencia en términos psicológicos, se nos podrá presentar el cuadro de la depresión tal como lo conocemos en Occiden­ te. Cuando tal ocurra (a saber, sentimientos de desesperación, culpabilidad, incapa­ cidad, falta de objetivos), el suicidio podrá ser una consecuencia inevitable porque la percepción del mundo se altera dramáticamente. En muchas culturas no occiden­ tales esto no ocurre y el suicidio es altamente infrecuente (pág. 261).

Comentando las diversas teorías culturales de la depresión, Marsella afirma que 227

la depresión parece estar relacionada tanto con la cantidad como con la calidad de las presiones presentes en una determinada cultura, sobre todo en períodos críticos de la infancia en que las ataduras con el objeto están en período de formación. De­ terminados tipos de estructura familiar parecen fomentar unas pautas de crianza del niño que pueden vacunar al individuo contra el riesgo de depresión. Además, de­ terminadas pautas de rituales de duelo y determinadas salidas de la agresividad pa­ recen poder reducir el peligro de depresión que pudieran precipitar las muertes u otras pérdidas (pág. 274).

No obstante, señala que estas conclusiones están basadas fundamentalmente en material anecdótico. También se destacan en la más reciente bibliografía acerca de las variables socioculturales ciertos estudios que sugieren que la mayor incidencia de la depresión sobre las mujeres que sobre los hombres deriva de estos factores. El pensar que las mujeres están en situación de desventaja social y que, por tanto, son más proclives a la depre­ sión hace que algunos autores sostengan que los factores sociales perjudiciales cons­ tituyen la causa fundamental, y que otros crean que la socialización de los jóvenes lleva consigo una forma de incapacitación aprendida que las predispone a posteriores depresiones83.

CORRIENTES RECIENTES DE TRATAMIENTO

Los tratamientos psicológicos de uno u otro tipo hace tiempo que ocupan un lugar en el tratamiento de los desórdenes depresivos. Las medidas psicológicas hace mucho que se consideran coadyuvantes a las terapias físicas en los casos de melancolía y depre­ sión y, en tiempos más recientes, difícilmente ha habido ninguna teoría de la depre­ sión que no haya hecho surgir una variante en el tratamiento psicológico de tales de­ sórdenes. Los terapeutas de la conducta enfocan el tratamiento de la depresión a su manera, lo mismo que hacen los psicoanalistas. Hay, además, toda otra serie de enfo­ ques psicoterapéuticos, muchos de ellos salidos del psicoanálisis, pero con variaciones propias. Entre las muchas cosas que pueden resultar operativas están la seguridad y otras medidas de apoyo, evitar las expectativas de rechazo del deprimido y no colabo­ rar a su autocrítica, tratar con delicadeza las subyacentes corrientes de ira; aliviar el sentimiento de soledad sin esperanzas; modificar la tendencia a sentirse incapacitado; aportar esperanza cuando la tendencia es la contraria; aliviar el sentimiento de cul­ pabilidad; resolver los diversos conflictos subyacentes; corregir las distorsiones cognitivas; sobrellevar el sentimiento de incapacidad o frustración que el paciente pudie­ ra inducir en el psicoterapeuta; sentirse incapaz de desfallecimiento ante la desespe­ ración y la incapacidad del paciente y ayudarle a protegerse de sus inclinaciones sui­ cidas. Siempre ha habido medicación para los deprimidos destinada a estimular, a levan­ tar los ánimos o a equilibrar el desequilibrio en que el paciente se encuentra. Los an­ tidepresivos de nuestros días parecen especialmente eficaces, aunque no necesaria­ mente en todos los casos. Los dos grandes grupos son los inhibidores de la monoaminooxidada y los tricíclicos, ambos grupos significativamente relacionados con la teo228

na de la etiología de la amina biógena. Cuando la depresión es un aspecto de un de­ sorden bipolar, se utiliza frecuentemente el carbonato de litio. También es bastante corriente combinar el uso de una medicación antidepresiva con algún tipo de psico­ terapia. Desde la década de 1930 el electroshock o terapia electroconvulsiva viene ocupando un importante lugar entre el abanico de aproximaciones al tratamiento de la depre­ sión. A lo largo de los años se ha ido refinando su teconología y se han ido introdu­ ciendo varias medicaciones coadyuvantes para reducir sus riesgos, efectos secunda­ rios e incomodidades; hoy día se utiliza menos de lo que se hizo, pero todavía tiene su lugar para algunos tipos de depresiones graves o en depresiones refractarias a otros tratamientos. La valoración de un paciente deprimido normalmente implica la evaluación del pa­ pel de sus ideas de suicidio, sus inclinaciones a él o los peligros de suicidio. La grave­ dad de estas inclinaciones o un intento real de suicidio son normalmente las razones de que el tratamiento se lleve a cabo en un hospital. En algunas ocasiones la interac­ ción patológica con los miembros de la familia puede ser la causa de la hospitaliza­ ción. Y, por último, normalmente el lugar preferido para la terapia electroconvulsiva es el hospital.

229

Tercera parte ALGUNAS CONEXIONES ESPECIALES

Capitulo X

LAS DIVERSAS RELACIONES ENTRE MANÍA Y MELANCOLÍA

Que la manía y la melancolía tienen que estar relacionadas, e incluso íntimamente em­ parentadas, es algo que viene de muchos siglos atrás. Que a veces pueden constituir algún tipo de desorden cíclico es algo mucho más nuevo, pero que ya tiene más de un siglo. Ya sea la folie á double forme de Baillarger, la folie circulaire de Falret padre, das manish-depressive Irresein de Kraepelin o la psicosis maníaco-depresiva como se tradujo este último término, la enfermedad bipolar de los psiquiatras más modernos, esta nueva idea se ha sugerido como una posibilidad para unos y como un hecho para otros desde hace ya largo tiempo. Sin duda que la anterior historia de asociación de las enfermedades melancólicas con la maniacas ha desempeñado un papel en las su­ gerencias y declaraciones posteriores de que en el fondo no son sino fases de un único desorden. Y tanto la historia anterior como la reciente probablemente reflejen obser­ vaciones de la transición en un mismo paciente de un estado melancólico a un estado maniaco, y viceversa. Aunque la manía y la melancolía de la medicina clásica no eran lo mismo que las enfermedades que hoy denominamos así, desórdenes similares a nuestra manía y nues­ tra melancolía forman parte importante de los conjuntos de desórdenes mentales que se incluían bajo tales rúbricas en la antigüedad. En la Grecia clásica, la manía parece haber significado locura en un sentido relativamente amplio y general, pero en algu­ nas ocasiones tenía el significado más preciso de locura delirante; y los términos me­ lancolía y sus parientes se utilizaron frecuentemente para significar raro o nervioso, pero también con el sentido más claramente definido de un desorden que implicaba «miedo y tristeza» y que duraban mucho tiempo1. Gradualmente, manía y melancolía, unidas a la frenitis, se convirtieron en las tres formas tradicionales de locura de la medicina antigua, se catalogaban como enfermedades de la cabeza, las dos primeras características como enfermedades crónicas sin fiebre en contraste con la frenitis ca­ racterizada como enfermedad aguda sin fiebre, la manía llegó a creerse que era un es­ tado de perturbación mental asociado con excitación profunda y frecuentemente con 233

una conducta desaforada. La melancolía pasó a significar miedo y desesperación, nor­ malmente asociados con aversión a la comida, insomnio, irritabilidad e intranquili­ dad; con frecuencia asociados a alguna idea delirante, con misantropía, cansancio de la vida y estreñimiento y, en un determinado subtipo, con flatulencia y alteraciones de la digestión. La idea de que estos dos desórdenes estaban íntimamente relacionados aparece por lo menos en el siglo i a.C. Sorano, en el siglo II de nuestra era, nos dice que «los se­ guidores de Temison, y otros muchos, pensaban que la melancolía era una forma de la manía»2. Temison fue el padre de la escuela médica metodista, nacida en el siglo i a.C., pero Sorano, también de orientación metodista, añade en seguida que él las con­ sidera dos enfermedades diferentes. Señala también que Apolonio Mys (siglo i a.C.), seguidor de Herófilo, había dicho que «la melancolía había que considerarla como una forma de la manía»3, y a continuación vuelve a insistir en que para él son dos formas diferentes de enfermedad. Digamos entre paréntesis que tiene cierta importancia que sí consideraba que tenían muchos síntomas prodrómicos en común y que el tratamien­ to que recomendaba para la una y para la otra era casi el mismo, pero, no obstante, las diferenciaba. Para Sorano, la manía comprendía un obnubilamiento de la razón con delirios y estados fluctuantes de cólera y de alegría, aunque a veces también de tristeza y futilidad, y algunas veces «un impresionante miedo a cosas que no son en absoluto peligrosas»; «insomnio continuado, venas distendidas, mejillas encendidas y el cuerpo duro y anormalmente fuerte»; y una tendencia a aparecer en forma de ata­ ques con períodos de mejoría»4. La melancolía trae consigo estar «abatido y propenso a la cólera y... prácticamente nunca alegre y relajado». «Los signos..., los siguientes: angustia mental y tristeza, aflicción, silencio, animosidad hacia los miembros de la fa­ milia, a veces deseo de vivir y otras veces de morir, suspicacia..., sospechan que se está tramando algo contra uno, sollozos sin razón, murmullos sin sentido y, como an­ tes, ocasional jovialidad», y varios síntomas somáticos, muchos de ellos gastrointes­ tinales5. Areteo de Capadocia (hacia 150 d.C.) nos ha dejado un comentario que parece per­ tenecer a la misma tradición a que aludía Sorano, un comentario que se ha citado mu­ cho y que algunos, erróneamente, lo han dado como la primera sugerencia de las es­ trechas relaciones entre manía y melancolía. Afirma: «Tengo la impresión de que la melancolía es el comienzo y una parte de la manía»6. Esto lo dice en su capítulo sobre la melancolía» justo delante del que dedica a la manía en su libro acerca de las enfer­ medades crónicas. Esta disposición se convertirá en norma de larga duración, tanto en las obras acerca de las enfermedades crónicas o en las secciones dedicadas a la ca­ beza; la excepción más común a esta regla es que ambas se traten en un capítulo en­ tretejiendo las descripciones de una y otra y cuyo título unas veces es manía, otras melancolía y otras una combinación de ambas. En esta descripción de la melancolía, Areteo la describe como un decaimiento del ánimo con una fantasía única, sin fiebre..., el entendimiento se ve alterado... en los melancólicos hacia la tristeza y la angustia sin más... los afec­ tados por la melancolía no todos y cada uno se ven afectados por una forma deter­ minada; pero o temen ser envenenados, o huyen al desierto a causa de la misantro­ pía, o se vuelven supersticiosos, o contraen odio a la vida.

234

... los pacientes están embotados o severos, afligidos o incomprensiblemente tor­ pes, sin ninguna causa aparente; tal es el comienzo de la melancolía. Y también se muestran irritables, desanimados, insomnes y se despiertan sobresaltados de un mal dormir. También los atenaza un miedo irracional, si la enfermedad va a más, al sentir que sus sueños son realidad, aterrorizantes y clarísimos, pues cualquier cosa a que tuvieran aversión, por entenderla peligrosa, se les presentará en sus visiones duran­ te el sueño. Son proclives a cambiar de idea con suma facilidad; a convertirse en se res bajos y malintencionados, tacaños y, al poco tiempo, quizás serán simples, des­ pilfarradores, muníficos, y no porque su alma se haya hecho virtuosa sino porque la enfermedad los ha hecho volubles. Pero si la enfermedad va a más aparecerán el odio, la evitación de todo ser humano, las lamentaciones vanas; se quejarán de la vida, desearán la muerte. En muchos habrá una desviación hacia la insensibilidad y la fatuidad, se convertirán en ignorantes o se olvidarán de sí mismos, y vivirán la vida como animales inferiores... Comerán con voracidad, pero se los verá macilen­ tos, porque en ellos el sueño no da vigor a sus miembros ni tampoco lo que comen ni lo que beben, sino que la vigilia los difunde y todo va hacia fuera (Extant Works, págs. 299-300).

En el siguiente capítulo, Areteo nos da lo que probablemente sea, junto con la de Sorano, la más temprana descripción de la manía que tenga detalles importantes. Ob­ serva que «es en conjunto una perturbación crónica de la mente, sin fiebre» (pág. 301), habiendo dicho anteriormente más o menos lo mismo de la melancolía (págs. 298-299). La diferencia del «delirio de la borrachera», la locura producida por «comestibles como la mandrágora y el beleño, y la chochez, que es la calamidad de la vejez» (pág. 301). Pero la manía tiene algo caliente y seco en sus causas, y tumultuoso en sus ac­ tos..., la manía es intermitente, y con cuidado cesa totalmente. Y puede haber una intermitencia imperfecta, si se da en la manía cuando el mal no ha sido totalmente curado por la medicina, o está conectado con la temperatura de la estación. Pues en ciertas personas que parecían libres del mal, ya fuera la estación primaveral, o al­ gún error en la dieta, o algún acaloramiento pasional incidental, ha desencadenado una recaída. Proclives a la enfermedad son los de natural apasionado, irritable, de hábitos ac­ tivos, de carácter fácil, alegre, pueril... En aquellos períodos de la vida con los que se asocia gran cantidad de calor y sangre, las personas están muy dadas a la manía, a saber, en la época de la pubertad, en los jóvenes del género masculino, y todos aque­ llos que poseen un general vigor... La dieta que predispone a ella es la asociada con la voraciedad, el llenarse inmoderadamente, la borrachera, la lascivia, los deseos amo­ rosos. Las mujeres también, a veces, se ven afectadas por la manía por falta de pur­ ga del sistema, cuando el útero ha alcanzado su desarrollo... también se presenta la enfermedad, si por cualquier causa se produce un paro en la normal evacuación de la sangre, la bilis o el sudor (págs. 301-302).

A continuación hace vividas descripciones de los estados de excitación, algunos ale­ gres y grandiosos, y otros airados y peligrosos, deja constancia de que son comunes las ideas delirantes, y menciona el insomnio (págs. 302-303). En la parte álgida de la enfermedad tienen sueños impuros, y un irresistible de­ seo sexual, sin ninguna vergüenza o freno, se vuelven totalmente locos. Se ven afec­

235

tados por la manía en diversas formas: algunos corren sin parar y, sin saber cómo, vuelven de nuevo al mismo punto; algunos, tras largo tiempo, vuelven a sus parien­ tes; otros pegan alaridos, lamentándose acerca de su condición como si hubieran su­ frido algún robo u otra violencia, otros huyen de la presencia de otros hombres y, refugiándose en la soledad, viven solos (pág. 304).

Tanto para Sorano como para Areteo, está claro que la manía y la melancolía com­ prenden toda una gama de enfermedades mucho más amplia de lo que la medicina del siglo XX metería bajo esa etiquetas, y, sin embargo, incluyen claramente síndromes emparentados con nuestras manía y melancolía. La manía era fundamentalmente un asunto de estados de excitación, ideas delirantes, conducta frenética, manías de gran­ deza y sentimientos con ellas relacionados; y la melancolía era principalmente un es­ tado de aflicción con ideas delirantes, conducta relajada, insomnio, desánimo, y mie­ do. Ahora bien, como lo que aquí estamos estudiando son las relaciones entre la ma­ nía y la melancolía, es importante observar que se tocaban temas menores; a veces, en la manía se presentaba aflicción, las manías de grandeza y sentimientos anejos eran a veces preeminentes en la melancolía. Por último, al considerar la opinión de Areteo de que la melancolía era un estadio temprano de la manía, hemos de no olvidar lo diferente que es esto de la idea de que ambos estados sean partes de una enferme­ dad única de carácter cíclico. En los escritos de Galeno de Pérgamo (131-201 d.C.) la melancolía está claramente establecida como una enfermedad crónica sin fiebre. Siguiendo a Hipócrates, conside­ ra el miedo y la tristeza como síntomas básicos; era común una idea delirante, una determinada y fija, aunque de diferente contenido según el paciente; algunos melan­ cólicos eran misántropos y estaban cansados de la vida, aunque no todos deseaban la muerte y algunos hasta la temían; algunos padecían un tipo específico de melancolía, la hipocondriaca, que comprendía toda una serie de síntomas gastrointestinales7. Los escritos de Galeno no contienen sino glosas fragmentarias hechas al pasar con respec­ to a la manía. Como la melancolía, resultaba ser una enfermedad crónica sin fiebre, por la que las funciones psíquicas se veían alteradas; la enfermedad podía ser prima­ riamente cerebral o que el cerebro se viera afectado como efecto secundario de una disfunción de cualquier otro órgano8. La manía era una excitación patológica produ­ cida por un humor acre y caliente, la bilis amarilla, a diferencia de la melancolía como aflicción patológica producida por un humor frío y seco, la bilis negra9. Al estudiar la relación entre las excitaciones y las aflicciones patológicas, hemos de recordar que Galeno sostenía que había dos tipos de bilis negra. Anteriormente Rufo de Éfeso (que trabajó entre el año 98 y el 117) había dicho que la bilis negra po­ día formarse por el enfriamiento de la sangre o por el calentamiento por encima de lo normal de otros humores corporales10. Influido por Rufo, Galeno menciona «el otro hu­ mor atrabiliario que es [generado] por la combustión de la bilis amarilla y provoca de­ lirio violento... porque ocupa la sustancia del propio cerebro11. A partir de aquí desa­ rrolla un esquema en el que se creía que la bilis negra común causaba los estados me­ lancólicos asociados con el miedo y la tristeza, y este segundo tipo de bilis negra se pensaba que producía un tipo de melancolía diferente, un tipo de locura violenta; en su momento este segundo tipo de bilis negra pasó a llamarse no natural, adusta o que­ mada. Esta línea de pensamiento llevó a que se creyera que los estados de aflicción se 236

debían a la bilis negra natural y los estados de excitación a la bilis negra no natural, que unas veces se veían como dos enfermedades diferentes y otras como variantes de la melancolía. En la sección que dedica a la melancolía, Alejandro de Tralles (525-605 d.C.) in­ cluía un espectro más amplio de lo común, de estados de locura, entre ellos los fami­ liares estados de aflicción12. Cuando atribuye la enfermedad a un exceso de bilis ne­ gra, su descripción sigue de cerca la de Galeno, con la adición de determinadas ideas delirantes que, como algunas de las mencionadas por Galeno, han sido citadas por mu­ chos otros autores posteriores que escribieron sobre el tema. No habla por separado de la manía, sino que entreteje sus consideraciones acerca de las diversas formas de estados de locura con aflicción con consideraciones acerca de formas alegres atribui­ das a una plétora de sangre, y de formas airadas atribuidas a que la sangre se haya transformado en bilis negra. Si bien esto está de acuerdo con el más amplio uso del término melancolía en la época clásica, también parece significar que para Alejandro, lo mismo que para otras autoridades clásicas, las excitaciones patológicas estaban es­ trechamente ligadas. Tras indicar que los casos de melancolía que no remiten pueden empeorar hasta acabar en locura rabiosa, afirma que la manía no era sino una exa­ geración del estado melancólico hasta el punto de llegar a la extrema violencia13, opi­ nión cercana a la de Areteo. Pablo de Egina (625-690) continúa la naciente tradición de descripción de la me­ lancolía como lo había hecho Galeno, con una mezcla que bien puede partir dé Ale­ jandro de Tralles14. Para Pablo, la manía era una enfermedad diferente, pero sólo la trata brevemente junto con la melancolía. «Produce locura ingobernable, hasta el pun­ to de que aquellos que se ven afectados por ella pueden destruir a quienes se les acer­ quen inesperadamente.» Particular interés tiene su esquema etiológico, en que la me­ lancolía es causada por la bilis negra común y la manía «por la bilis amarilla, que, por el mucho calor, se ha convertido en negra»15. Durante el resto de la época medieval, la relación entre manía y melancolía siguió siendo más o menos la misma. Continuaron apareciendo generalmente juntas entre las enfermedades de la cabeza, agrupadas como las dos formas crónicas de la locura, descritas como enfermedades que cursan sin fiebre, y presentadas en capítulos o sec ciones adyacentes, si no en el mismo capítulo. La manía siguió implicando estados psicóticos con excitación, y la melancolía estados psicóticos de aflicción. Las descripcio­ nes clínicas básicas cambiaron muy poco. Aunque la mayor parte de las autoridades continuaron entendiéndolas como dos enfermedades separadas, algún autor ocasional cita a Areteo o a Alejandro de Tralles como base para establecer una conexión más íntima entre ellas; pero la conexión su­ gerida generalmente era que la melancolía era un estadio anterior, una forma más be­ nigna de locura, y la manía un estadio posterior, una forma más grave o avanzada. No obstante, incluso los que las presentaban como enfermedades bastante diferentes normalmente empleaban explicaciones humorales que parecían apuntar a alguna re­ lación no explicitada. Algunos mantenían que la bilis negra adusta, o quemada (con el calor que ello conllevaba), era la causa de la manía, mientras que la bilis negra na­ tural (con su frío y su sequedad) era la causa de la melancolía. Otros atribuían a esta bilis negra adusta una forma furiosa o rabiosa de la melancolía, en contraste con la forma más común producida por la bilis negra natural. Es decir, se diferenciaban cla­ 237

ramente en la clínica los estados psicóticos excitados de los afligidos, pero, sin embar­ go, se les daba una explicación interrelacionada sobre la base de la teoría de los hu­ mores. Aunque todo siguió más o menos lo mismo durante los siglos XVI y XVII, algún au­ tor ocasional, como dijo Burton, «haría de la locura y la melancolía una sola enferme­ dad, lo que elabora Jason Pratensis [1486-1559] muy especialmente, que difieren sólo en el más o el menos, sólo en la cantidad, siendo la una un grado de la otra, y proce­ diendo ambas de la misma causa». Burton llega a decir: «pero la mayoría de nuestros neotéricos la tratan aparte, y así lo haré yo en este tratado»16. Luego, en la segunda parte del siglo XVII, Thomas Willis (1621-1675) trata la idea de una estrecha conexión entre ambas de forma elocuente, haciéndose cada vez más normal afirmar el tipo de relación entre ambos desórdenes que él sugirió. Aunque Wi­ llis siguió el uso establecido de presentarlas como dos enfermedades diferentes, em­ pleó una metáfora que puede tomarse como que se refiriera a dos aspectos de un pro­ ceso único. En su De anima brutorum (1672) trata de estas dos enfermedades en ca­ pítulos adyacentes y utiliza los dos nombres tradicionales, mientras que su traductor al inglés las denomina melancholy y madness. Agrupa melancholy, madness, phrenesie, y foolishness o stupidity como «Distempers of raving» (enfermedades con delirio), utili­ zando ravingcomo término genérico muchos de sus predecesores habían utilizado mad­ ness (locura). Willis define la melancholia como «una locura sin fiebre ni furia, unida a miedo y tristeza»17. Como la melancolía, la madness (manía) también cursaba «sin fiebre», y se catalogaba como desvarío o delirio, pero, en contraste con la melancolía, la manía lleva consigo «una furia... además de temeridad, fuerza y que no están can­ sados de hacer ningún trabajo, y sufren dolores sin ser heridos... Los locos no son me­ lancólicos, tristes y temerosos, sino audaces y muy llenos de confianza, de manera que no esquivan ningún peligro, e intentan todas las cosas más peligrosas que pueden existir» (págs. 188, 201, 205). Así pues, al distinguir estas enfermedades como dos co­ sas diferentes, indica en su capítulo acerca de la melancolía que ésta, «prolongándose durante largo tiempo», puede «convertirse en otras varias enfermedades, incluida «a veces también la locura» (pág. 193). Luego, al comienzo de su capítulo acerca de la ma­ nía, va más lejos: ... Ambas están muy emparentadas, de manera que estos desvarios cambian fre­ cuentemente y pasan de uno a otro; pues al empeorar la disposición melancólica, pro­ duce furia; y la furia o locura, al enfriarse, muchas veces termina en una disposición melancólica. Estas dos, como el humo y la llama, se reciben mutuamente y la una da paso a la otra. Y, evidentemente, si se dice que en la melancolía el cerebro y los espíritus animales están oscurecidos por el humo y una fuerte oscuridad, en la lo­ cura parecería que fueran de un claro ardor o llama*.

Cerca de diez años antes (1663 o 1664), en unas conferencias que luego desarrolla*

Willis, Soul o/Brutes, pág. 201. Este pasaje pasó a las compilaciones de Théophile Bonet (1620-1689) bajo

el encabezamiento de manía; Theophili Boneti, S ep ulchretum Ginebra, Leonardi Chouét, 1693, pág. 176, y Théophile Bonet, Polyaltes..., 3 vols., Ginebra, L. Chouét a Socii, 169M693,1, 701. La lectura equivocada del latín de Bonet ha conducido a algún autor ocasional a hallar una anticipación terminológica del «maniaco-de­ presivo» en estas obras, aunque sólo contienen una anticipación teórica de la insania circular, tomada de Willis.

238

na en De anima brutorum, Willis había aludido brevemente a estas relaciones entre la melancolía y la manía al afirmar que «la melancolía crónica no poco frecuentemen­ te degenera en manía18. Todavía antes (1650), en sus historias clínicas cita el caso de «una mujer campesina, de unos cuarenta y cinco años, melancólica desde hacía mu­ cho tiempo», que «fue atacada por la manía» hasta el punto de que «fue necesario atar­ la con cadenas y cuerdas para que permaneciera en la cama», y al día siguiente «tanto gritaba locamente como cantaba o gemía»19. Dewhurst sugiere que se trata de un caso de lo que hoy llamaríamos psicosis maniaco-depresiva20. Particularmente interesante es también una colección de informes médicos de la década de 1670 aparecidos entre los papeles del discípulo de Willis John Locke en la Bodleian Library de Oxford. Por ellos nos enteramos del serio desorden que padeció Anne Grenville con episodios re­ currentes de naturaleza maniaca y melancólica. En un interesante estudio de este ma­ terial, Dewhurst sugiere que esta enfermedad se habría diagnosticado en la actuali­ dad como psicosis maniaco-depresiva. En 1679, uno de los que vieron el caso, el doctor Brouchier de Aix, francés, de manera semejante a la de Willis, afirma que la señora Grenville experimentaba «síntomas gemelos, que la acompañan constantemente, ma­ nía y melancolía, y que se suceden el uno al otro en un acto doble y alternado, o toma el uno el lugar del otro, como el humo y la llama de un fuego»21. Para comienzos de la década de 1700 las ideas médico-químicas de Willis habían dejado su lugar a las mecánicas de Hoffmann y Boerhaave en los intentos de explica­ ción de la enfermedad, pero las opiniones acerca de las relaciones entre la melancolía y la manía siguieron siendo las de Willis, a veces reflejadas directamente. Utilizando el término delirium para denominar el pensamiento desordenado o una perturbación y como término genérico equivalente al de madness de muchos de sus predecesores, Friedrich Hoffmann (1660-1742) afirma que «el delirio es o melancólico o maniaco, am­ bos sin fiebre; el primero asociado a tristeza y miedo sin causa manifiesta alguna, el segundo con furia y violencia»22. Y sigue diciendo que «la manía puede convertirse fá­ cilmente en melancolía, y a la inversa, la melancolía en manía»23. Hermán Boerhaave (1668-1738) utiliza los términos tradicionales melancholia y ma­ nía y de nuevo el traductor los vierte como melancolía y locura, respectivamente; y sigue la costumbre ya establecida de presentar estas dos enfermedades como diferen­ tes pero una al lado de otra en el texto. Afirma que «los médicos llaman a esa enfer­ medad Melancolía, en la que el paciente padece largos y obstinados delirios sin fiebre, y siempre con un único pensamiento fijo»24; y, en sus varias explicaciones, menciona la mayor parte de los demás síntomas. A continuación comienza la sección dedicada a la manía diciendo que «si la melancolía aumenta hasta el punto de que, debido al mucho movimiento del líquido del cerebro, el paciente entra en una furia salvaje, se llama manía. Ésta difiere sólo en grado de la melancolía triste, es un retoño de ella, producida por las mismas causas, y que se cura con los mismos remedios». A estos comentarios añade una lista de síntomas que, por entonces ya era familiar: «Normal­ mente el paciente muestra una gran fuerza muscular, y un increíble insomnio, un aguante asombroso para el frío y el hambre, ideas asustantes, empeño en morder al hombre como el perro o el lobo, etc.» (Aphorisms, págs. 323-324). Boerhaave trata los tres tipos tradicionales de melancolía, pero como si fueran tres grados de gravedad den­ tro de una misma enfermedad más que como tres tipos que afectaran a tres localiza­ ciones diferentes. El primer grado implica a toda la masa de la sangre y lleva consigo 239

los síntomas físicos ya conocidos y cambios de temperamento; el segundo grado se < racteriza por los diversos síntomas gastrointestinales desde hace mucho asociados c la melancolía hipocondriaca de sus predecesores; y sólo en el caso del tercer grad< estadio añade las perturbaciones mentales y las alteraciones del pensamiei (págs. 313-317). Aunque presenta la manía o locura como una enfermedad separa sugiere claramente que en esencia es resultado de otro estadio de empeoramiento la enfermedad. Versiones de estas ideas aparecen en los escritos de muchas de las autoridades n dicas del siglo xvm, a veces reflejando la influencia de Willis, otras la de Hoffmar y frecuentemente la de Boerhaave, «el maestro de toda Europa»25. En su comenta a los aforismos sobre la melancolía de Boerhaave, Gerard van Swieten (1700-1772) d que esta enfermedad se «diferencia de la manía, o la locura delirante, en que no se acompañada de esos ataques de furia que se observan en las personas que padec manía»26. Respecto a las secciones acerca de la manía de Boerhaave añade comen rios similares, en esta ocasión explicando opiniones expresadas directamente por Bo haave. «La manía... normalmente viene detrás de una prolongada y continua mek colía anterior» (Commentaries, XI, 132). Tras diferenciar cuidadosamente la «loci maniaca o delirante» de la «locura-melancólica», Van Swieten afirma que «la mai nace de la melancolía que la precede, y es, en tanto en cuanto a su fondo y sus caus; la misma enfermedad, y difiere de ella sólo por los delirios violentos». Creía ver su a] yo a sus teorías en las de Alejandro de Tralles (págs. 134-135). Especialmente influido por Boerhaave, pero habiendo bebido también abundan mente en Hoffmann y otras autoridades de la época, Robert James (1705-1776) reú una influyente enciclopedia médica en que la manía o locura se trata ampliamente una voz en la que también se describe la melancolía. Cita las afirmaciones de Bo haave acerca de la estrecha relación entre melancolía y manía, cita a Galeno como autoridad por observar que la «cólera violenta» era la causa más probable de conv sión de la «melancolía en manía», y abre la voz con la clara afirmación de que es1 dos desórdenes son en realidad uno: Es absolutamente necesario reducir melancolía y manía a una especie de des den, y por consiguiente considerarlas juntas, ya que, a partir de la diaria obser ción y experiencia, nos encontramos que ambas surgen de la misma causa comúi el mismo origen, a saber, una excesiva congestión de la sangre en el cerebro, que una parte del cuerpo débil y tierna; y que sólo difieren en grado y con respecto tiempo de invasión; de manera que la melancolía se podría tomar como el desorc primario, y la manía como un aumento o un efecto accidental de ésta. Esta era opinión de los antiguos médicos. De esta manera, Alexander Trallian, en Lib Cap. 16, nos informa de que la manía no es sino melancolía que ha alcanzado grado más alto, y que la relación entre estos dos desórdenes es tan grande que se muy fácilmente la transición de la una a la otra. También Aretaeus, en Lib. II. Cap. nos dice que la melancolía es el comienzo y origen de la manía, que se produce n por el aumento de la melancolía que por cualquier otra causa. Esta doctrina se confirmada por la experiencia diaria y la observación cuidadosa, ya que encont mos que los pacientes melancólicos, especialmente si su desorden es inveterado, ca fácilmente en la manía, la cual, una vez hecha desaparecer, vuelve a descubrir melancolía, aunque la manía volverá a aparecer en determinados períodos; tamp
rtadora apreciación del dolor con argumentaciones que tienden a aliviarlo. El énpasa de la admonición al doliente para que haga cesar su aflicción hacia la idea \r un alivio a esa aflicción. Y el consuelo se convierte en un tema destacado de eratura cristiana. llo largo de los muchos siglos que siguen, la consolación sigue siendo importante tradición cristiana, sobre todo como confortación para los afligidos. Con varia­ os y adaptaciones según las épocas y las culturas, la literatura de la consolación o evolucionando, pero, a su vez, ha retenido mucho de su pasado, tanto en forma >en contenido. La importancia de esta literatura ha podido aumentar o disminuir n las épocas, pero las influencias tanto del mundo clásico como de la patrística eron siendo importantes. Filósofos y poetas interpretaron interesantes variacio*obre los temas familiares, siendo el Renacimiento especialmente proteico a este ;cto. Ha habido innumerables manuales para el sufriente y guías para consoladon las diversas literaturas religiosas, y los teólogos han discutido una y otra vez ira lo mejor para los dolientes y cuáles las variaciones sobre temas consolatorios lebían ofrecérseles. Esta rica tradición gira alrededor de aquellos que han sufrido rdida de algún ser querido, los dolientes, los afligidos, generalmente concebidos >un grupo diferenciado que sufre una desgracia mayor de entre todas las muchas -acias, un grupo de angustiados, apesadumbrados y agobiados por un estado men­ o habitual, pero ni anormales, ni que padecieran enfermedad o indisposición al­ , excepto en el caso de una minoría para quienes la angustia se prolonga en exo los lleva a un estado de enloquecimiento.

«TRISTEZA SIN CAUSA»

eza sin causa, o alguna frase semejante, aparece como elemento común de las des­ iones de la melancolía durante el siglo xvi, aunque la idea no es ni mucho menos a en esa época. No aparece en la mayor parte de las primeras descripciones de la ncolía, pero en el famoso Problema XXX aristotélico, al tratar del temperamento ncólico, el autor comenta que, cuando el temperamento es «más frío de lo normal, ace una desesperación sin fundamento»10. Celso, en sus consejos terapéuticos para ilancolía, parece dar a entender esa idea al recomendar que el estado de aflicción aciente «sea reprobado con dulzura como sin razón de ser»11. Posteriormente, en [lo vi, Alejandro de Tralles incluye la «tristeza sin razón» entre los síntomas de Jancolía y, para comprobar el progreso del paciente con el tratamiento, recomien­

da especial atención a si se esta aliviando o no «su tristeza sin fundamentos»^. Es importante observar, no obstante, que estos autores creían que la melancolía estaba causada por la bilis negra; más que sugerir una total «ausencia de causa», en «sin cau­ sa» se refería claramente a una ausencia del tipo de acontecimiento que se suponía tenía la posibilidad de desencadenar un estado de tristeza, como pérdidas, desenga­ ños, fracasos, y similares. Durante el siglo xvi fue convirtiéndose en algo convencional señalar que la triste­ za de la melancolía era una tristeza sin causa, A finales del siglo, Du Laurens estaba siguiendo la costumbre al decir de la melancolía: «Definiremos (como otros buenos au­ tores hacen) un tipo de estado enfermizo sin fiebre, que tiene como compañeros habi­ tuales al miedo y la tristeza sin ninguna causa aparente»13, Bright, contemporáneo de Du Laurens, ilustra eficazmente la idea de «sin causa» de esos «miedo y tristeza» de la melancolía: Vemos evidentemente por experiencias ciertas personas que disfrutan de todas las comodidades que la riqueza puede procurar en esta vida, y de todo lo que la amis­ tad puede ofrecer de bueno, y gozan de toda la seguridad de que se puede gozar, y, sin embargo, se ven embargados por la dificultad y destrozados con un miedo tal que no pueden recibir consuelo alguno ni esperanzas de seguridad, a pesar de que no tie­ nen nada que temer, ni razón para su descontento, ni causa alguna de peligro, sino, bien al contrario, todo tipo de confortación y congratulación. No estando, pues, esta pasión movida por ninguna adversidad presente o inminente, se atribuye a la me­ lancolía la parte más gruesa de la sangre14. '■

Tras dejar constancia de lo muy típico que era a comienzos del siglo XVII, Burton utiliza la definición de Du Laurens haciéndola suya y glosando sus diferentes elemen­ tos. Con respecto a la por entonces tradicional frase miedo y tristeza sin ninguna razón aparente, Burton afirma que «sin causa se añade últimamente para diferenciarlos de todos los demás casos normales de miedo y tristeza»15. Y, al tratar de la melancolía y sus «signos en la mente», menciona especialmente «tristeza... sin causa evidente; pe­ sadumbre, pero no pueden saber por qué» (Anatomy, pág. 331). Hacia finales del siglo xvii ya era mucho menos común el citar los síntomas fun­ damentales de la melancolía como «sin causa», convirtiéndose esto en la costumbre nor­ mal en el cambio de siglo. En la década de 1690 Hoffmann describe la melancolía como «asociada a la tristeza y el miedo sin ninguna causa manifiesta»16, pero ya era algo totalmente minoritario, y durante el siglo XVIII es claramente infrecuente encontrar este tipo de comentario en los escritos médicos que tratan de la melancolía. A la luz del hecho de que la mayoría de los autores que abandonaron la idea de la «tristeza sin causa» en esta época hicieron suya la idea de la insania parcial como característica de la melancolía17, parece que se pasara de la perturbación afectiva como rasgo cen­ tral de ésta a considerarla un desorden intelectual, con presencia de síntomas afecti­ vos secundarios. A finales del siglo xix vuelven a aparecer en los textos médicos que hablan de la melancolía frases reminiscentes de los tradicionales sin causa o sin causa aparente. Re­ flejando una corriente que vuelve a considerar la melancolía como un desorden afec­ tivo, Krafft-Ebing afirma que «el fenómeno fundamental de la melancolía consiste en una depresión emocional dolorosa que no tiene una causa externa, o que la que tiene 291

es insuficiente»18. En A Dictionary of Psychological Medicine de Tuke, en la década de 1890, Mercier se hacía eco de la opinión de muchos al decir que la melancolía era «un desorden caracterizado por un sentimiento de sufrimiento que excede lo justificado por las circunstancias en que el paciente se halla»19. Con Kraepelin, y posteriormente otros, la tendencia fue la de considerar muchos casos de melancolía y depresión como «por lo común independientes de causas exter­ nas»20, lo que condujo al concepto de depresión endógena, que continúa la tradición del «sin causa aparente» acompañada de la suposición de factores orgánicos o biológicos subyacentes como causa. Ha habido numerosas frases relacionadas con ésta, como «de­ presión excesiva», «depresión injustificada», o «depresión desproporcionada para los factores causales», por nombrar sólo algunas. Todas estas diversas frases, desde la tristeza sin causa a las variantes modernas, dan por hecho o implican una categoría de tristezas en que la causa es aparente y fá­ cilmente reconocida por la mayoría; tristeza en respuesta a una pérdida, a un desen­ gaño, a un fracaso, etc. Muchas veces estas tristezas se han catalogado como melan­ colías o depresiones, sobre todo cuando el estado de infelicidad ha parecido despropor­ cionado para la causa. La categoría surgida en el siglo XX de depresión reactiva se uti­ lizó para muchas de estas tristezas, especialmente cuando la tristeza o depresión era relativamente grave, pero parecía razonablemente proporcionada a la causa aparente. Sin embargo, hay, y siempre ha habido, estados de infelicidad de naturaleza específi­ camente triste, que no se han considerado desórdenes clínicos, sino que se han visto como meros episodios, si bien no comunes, dentro del espectro de lo normal en la con­ dición humana. Casos de tristeza, pesadumbre y duelo asociados con la pérdida de un ser querido aparecen en todas las categorías clínicas que acabamos de mencionar, pero la mayoría de estas tristezas por pérdida, por infelices que fueran, se han considerado generalmente como dentro de lo normal en la experiencia humana, y han constituido una parte de la «tristeza con causa» de la literatura acerca de la melancolía.

LA PÉRDIDA COMO CAUSA DE LA MELANCOLÍA

Durante mucho tiempo la etiología de la melancolía se discutió principalmente sobre la base de un exceso de bilis negra, y los seis no-naturales que van emergiendo gra­ dualmente como factores que podían engendrar ese exceso. En su tratado sobre la me­ lancolía Ishaq ibn Imran presta más atención de lo que se había hecho hasta el mo­ mento a los factores psicológicos como causas posibles, mencionando entre ellos la pér­ dida de seres queridos, de bienes atesorados y el exceso de actividad intelectual; cau­ sas todas ellas mencionadas también por Constantino Africano en su De Melancholia, que deriva de la obra de Ishaq, y que serán comunes en posteriores listas de causas posibles21. Como las ideas de Ishaq salen fundamentalmente de Rufo de Éfeso, es po­ sible que estos factores psicológicos aparecieran como causas posibles en Rufo, pero los fragmentos que nos han quedado de la obra de éste no nos permiten saber si es así o no. Gradualmente la mención de pérdidas, desengaños, fracasos y exceso de actividad mental se fueron convirtiendo en un lugar común en la relación de causas que pueden conducir a la melancolía enfermedad. A comienzos del siglo xvn, Platter deja cuidado292

sámente constancia de estos factores, afirmando que «la tristeza