História da Medicina 9788525423146

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William Bynum

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HISTORIA DA MEDICINA - A tradicio médica ocidental estabelecida pelos gregos teve cOmOo s€u maior expoente Hipêcrates, due viveu na ilha de Kos, perto da costa da atual Turguia, aproximadamente de 460 a 370 a.C. Nessa Epoca, estudantes aprendiam por meio de seus mestres tinham a perspicacia de procurar cuidadosamente

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perar. Essas estruturas da medicina grega antigaa

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Impressionismo — Dominigue Lobstein

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Alexandre, o Grande — Pierre Briant Budismo — Claude B. Levenson Cabala — Roland Goetschel Capitalismo — Claude Jessua Cérebro — Michael O'Shea China moderna —- Rana Mitter Cleopatra — Christian-Georges Schwentzel A crise de 1929 — Bernard Gazier Cruzadas — Cécile Morrisson Dinossauros —- David Norman Economia: 100 palavras-chave — Jean-Paul Betbêze Egilo Antigo — Sophie Desplancgues Escrita chinesa — Viviane Alleton Existencialismo — Jacgues Colette Geracdo Beat — Claudio Willer Guerra da Secessdo — Farid Ameur Historia da medicina - William Bynum Impeério Romano — Patrick Le Roux

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Sigmund Freud — Edson Sousa e Paulo Endo S$ocrates — Cristopher Taylor Tragédias gregas — Pascal Thiercy Vinho — Jean-Francois Gautier

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Isla— Paul Balta Jesus — Charles Perrot John M. Keynes —- Bernard Gazier Kant — Roger Scruton Lincoln - Allen C. Guelzo Maguiavel — Ouentin Skinner Marxismo — Henri Lefebvre Mitologia grega — Pierre Grimal Nietzsche — Jean Granier Paris: uma historia - Yvan Combeau Primeira Guerra Mundial —- Michael Howard Revolucio Francesa — Frédéric Bluche, Stéphane Rials e Jean Tulard Santos Dumont —- Alcy Cheuiche

William Bynum

Historia da medicina Traducdo de FLAVIA SOUTO MAIOR

www.lpm.com.br

LPM

POCKET

Colecéo L&PM POCKEIT, vol. 95/ William Bynum é professor emérito de Historia da medicina na University College, em Londres. Foi editor do joral acadêmico Medical History de 1980 até 2001. Publicou, entre outros, Science and ihe Practice of Medicine

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Traducdio: Flêvia Souto Maior Capa: Ivan Pinheiro Machado. Foto: @ Historical Picture Archive/CORBIS/Corbis(DC)VLantinstock Preparacio: Renate Muller

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Texto de acordo com a nova ortografia. Titulo original: The History of Medicine Primeira edic&o na Colecêo L&PM POCKET: agosto de 2011

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CIP-Brasil. Catalogac#io na Fonte Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

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Revisio: Livia Schleder de Borba

Bynum, W. F. (William F.), 1943-

Histéria da medicina / William Bynum; traduciio de Flêvia Souto Maior. — Porto Alegre, RS: L&PM, 2011. 192p. : il. ; 18cm. — (Colegëo L&PM POCKET; v. 957)

Traduc4o de: The History of Medicine Inclui bibliografia e indice ISBN 978-85-254-2314-6 1. Medicina - Historia. 1. Titulo. II. Série.

1-2327.

CDD: 610.9 CDU: 61(09)

@ William Bynum, 2008 Histéria da medicina foi originalmente publicado em inglês em 2008. Esta traduc#o é publicada conforme acordo com a Oxford University Press. Todos os direitos desta edicdo reservados a L&PM Editores

Rua Comendador Coruja, 326 — Floresta — 90220-180 Porto Alegre—RS —- Brasil/ Fone: $1.3225-5777 — Fax: 51.3221.5380

PEDIDOS & DEPTO. COMERCIAL: [email protected]

FALE CONOSCO: info(@lpm.com.br www.lpm.com.br

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Impresso no Brasil Inverno de 2011

SUMARIO AGRADECIMENTOS......

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INTRODUCAO: OS TIPOS DE MEDICINA .... sesse sees ee ees ee see se ee see ee ee I (CAPITULO |: MEDICINA A BEIRA DO LEITO .... esse esse ese eek see ee ee 15

Hipoerates etd MIS. esse REGS ES EE Ee 15 Humores: o sistema completO .... sesse se esse Es EE 20

Repercussêes hipocraticas mais amplaS....... iese esse 24 CAPITUEGO 2: MEDIGENA NA TEORIE

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O milagre da sobrevivêneia SESSE SE NEG GE ER 29 Preservacëo, transmissêo, adaptaCBO.... sesse sees esse ee 30 Hospitais, universidade, médicOS...... sesse ss sees see ee 33 A descoberta da anatomia......

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O guitdice. o fisico @olinicD sessieNE N 43

Medicina esclarecida? ...... ee

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CAPITULO 3: MEDICINA NO HOSPITAL .... iese ee sees ee ee ee ee ee ee ee 53 Vive la France ES ee ee ee Ge ee ee 53

Diagnoéstico fisico: a nova intimidade...... sesse esse s6 O necrotério: correlacao clinico-patolbgica ...... esse 62.

Aprendendo a contaf ....... ss O fisico e o mental...

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CAPITULO d: MEDICINA NA COMUNIDADE...

A salde do POVO.....

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Antes do Estado industrial...

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Colera e pobreza: os motores da saide publica............ 84 Estabelecendo a burocracia da saide publica ........ ees 95

CAPITULO 5: Fazendo Células: Germes:

MEDICINA NO LABORATORIO.... Gee 101 da medicina uma ciëncia ...... EER 101 cada vez menoreS EE EE , 103 a nova palavra de ordem......eEEE 107

Germes, medicina @ CiTUISIA.... susse esse EE ER ER Ee ER ee 118 Fisiologia: O NOVO TIBOF uu sesse esse eke ER EE ER Ee Ee ER ER ee ee 125 130 sesse sesse esse uses ... O RN DE MO O ND MU NO NA ICI MED 6: LO iTU CAP

RE ER ER Re O gue aconteceu depOiS? .....ee sees Ee Medicina & beira do leito: o legado hipocratico ......... Medicina te6rica: gual o valor da informagdio? ......... Medicina hospitalar: gual o valor do cuidado? ..........

Medicina na comunidade: nossa salide em nOSSas MAOS Medicina laboratorial:

130 131 134 136

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Medicina moderna: a realidade do NOVO ... BEEER ENCEAS oe sesse do ee ee ee es dd eon vee ] EITURAS COMPLEMENTARES BES SN GE

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Para Helen Sine gua non

AGRADECIMENTOS Dei uma breve palestra baseada na estrutura deste livro para muitos grupos de estudantes. As opinides ioram valtosas para me ajudar a separar o joio do trigo. A eguipe da Oxford University Press tratou este livro com uma eficiëncia admiravel. Os comentêrios de Andrea Keegan e de um mediador anénimo aprimoraram o estilo e€ o conteudo. James Thompson foi um editor exemplar. Meus agradecimentos a todos eles. A pessoa a guem mais devo é Helen Bynum, gue leu o manuscrito com cuidado e destreza admirêveis. Hê& muitos anos, ela chegou a ouvir a palestra gue deu origem a esta

obra. Ela sabe guanto deste livro é seu.

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INTRODUCAO OS TIPOS DE MEDICINA Este é um livro curto sobre um assunto muito amplo.

Tentei fornecer um esguema geral para a compreensêo da historia da medicina desde gue os gregos antigos estabeleceram o gue pode ser chamado de tradicio médica ocidental.

Apresento minha historia por meio de uma classificacao sistematica dos “tipos” de medicina. Eles estio resumidos na tabela seguinte e explicados nos primeiros cinco capitulos. Os cinco tipos de medicina na Figura | — 4 beira do leito, teorica, hospitalar, comunitêria e laboratorial — representam diferentes objetivos por parte dos médicos, assim como reiletem seus diferentes locais de trabalho. Embora seu surgimento permita uma linha cronolêgica aproximada, esses tipos de medicina s&io cumulativos. A medicina 4 beira do leito, comecando com os hipocrêticos, ainda tem repercussées nos cuidados basicos de saude dos tempos moder-

nos, e a medicina teorica da Idade Média é relevante para a explosao de informacao gue caracteriza o mundo da medicina moderna (e, é claro, nêo sê o da medicina). No século XIX, a medicina hospitalar era, de certo modo, a medicina ê beira do leito ampliada, com novas ferramentas terapêuticas ede diagnéstico, e com a especializacio médica gue esperamos do hospital moderno. A medicina comunitêria abrange a iniraestrutura ambiental do tratamento de 4gua, descarte de lIXO, programas de vacinacêo, satide e seguranca no local de trabalho, juntamente com a andlise de padrêes de doencas e sua relacdo com dieta, habitos ou exposicio a agentes do ambiente. A medicina laboratorial acontece em grande parte no laboratorio e pode ser traduzida em melhores drogas e em um maior entendimento de mecanismos do corpo, Capazes de aprimorar diagnosticos ou tratamentos.

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Essas categorias histêricas ainda estio vivas €ë per-

mitem pensar na medicina de uma forma ainda ressonante

junto aos cidadëos de hoje, gue pagam impostos, ufilizam o sistema de satde e sio beneficidrios de estratégias da satide publica. Esses “tipos” de medicina determinam tanto as diretrizes mais amplas para orcamentos da &rea da saude contemporanea guanto — em especial no cenario americano, onde grupos de defesa influenciam os gastos com satide —a identidade dos grupos de interesse. Em muitos paises, cuidados basicos, servicos hospitalares, satde piblica, pesguisa biomedica, e criac&o e provisio de informaces: entre as principais demandas da rea da satde, nio h4 muito mais com o gue um ministro da Saide precise se preocupar atualmente. O problema, é claro, é gue essas categorias acabam concorrendo umas com as outras, uma vez gue os orcamentos para a saude sio sempre limitados. Ouanto mais se gasta em pesduisa, menos hê para gastar com contrataciio de pessoas nos hospitais, com satide publica, e vice-versa. As categorias se sobrepêem historicamente. Ao seu

proprio modo, os gregos & romanos antigos desenvolveram toda uma gama de abordagens a assuntos relacionados a saude: tentaram evitar doencas na comunidade, tiveram instituicêes simples para cuidar de escravos e soldados, precisaram de locais para reunir textos médicos, tentaram aprimorar 0 conhecimento de medicina por meio de pesguisa e, é claro, Cuidaram de pacientes 4 beira do leito. Mas as cCategorias modernas de medicina hospitalar, comunitêria e laboratorial ja surgiram em sua forma atual durante o século XIX e s&io o gue chamamos de “modernidade”. No @ltimo capitulo, usoa

classificac&o sistematica para esguematizar uma breve descricao dos principais acontecimentos dos séculos XX e XXI, guando os “tipos” de medicina tornaram-se interligados. A forma como estruturei esse breve relato privilegia a tradic&o meédica ocidental, gue domina o consumo e as despesas com saude no Ocidente e é a mais utilizada em toda parte. Ha muitos outros modos pelos guais historiadores construiram a historia, mas escolhi esse porgue acredito ter 13

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uma forma historicamente coerente e ser uti] para introduzir o assunto a leitores curiosos. Se eu submeter esse manuscrito a um periédico médico, precisarei declarar guaisguer interesses conflitan-

tes gue possam influenciar o modo como interpretei meus

dados. Sou historiador da medicina h4 guase guatro déca-

das, mas também estudei medicina, durante a “era dourada” identificada no capitulo 6. Minha formac&o na &rea médica certamente influenciou a forma como interpreto o passado da medicina, mas tentei agui evitar tanto o ultrapassado

“Whiggismo” — gue via toda a histéria como um progresso e uma série de passos levando inevitavelmente ao presente — guanto a nova versdo — gue substituiu os valores morais contemporaneos por valores intelectuais e, com isso, critica

0 sexismo, 0 racismo e outros ismos de nossos antepassados. No passado, parece-me gue agueles gue tinham acesso pro-

curavam a medicina gue estava disponivel e acreditavam gue existiam bons e maus médicos. Eles gueriam gue um bom médico cuidasse deles. Assim como nés. O gue mudou é a definicao do gue constitui um “bom” médico.

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CAPfTULO

MEDICINA A BEIRA DO LEITO Hipécrates e tudo mais Hipocrates se tornou a principal influéncia para terapeutas de todos os tipos. Homeopatas encontraram as raizes de suas doutrinas nos escritos hipocraticos. Naturopatas, guiropraxistas, herboristas e osteopatas o consideram o iundador dos ideais gue sustentam suas préprias formas de abor-

dagem a saude, a doenca e 4 cura. Assim como o iazem OS médicos modernos gue trabalham em hospitais, muitos dos guais devem ter repetido seu Juramento, ou uma versao dele, guando se formaram em medicina. As razbes para essa curiosa ocorrência podem ser encontradas na historia. Em primeiro lugar, o Hipocrates histOrico é suficientemente vago para permitir gue seja interpre-

tado de multiplas formas. Ele €é vago, mas real. Viveu na ilha de Kos, perto da costa da atual Turguia, aproximadamente de A60 a 370 a.C. Isso o torna um pouco mais velho do gue Plato, Aristoteles e os outros criadores cosmopolitas da cultura grega clêAssica, centrada em Atenas. Sua antiguidade faz com gue a sobrevivência de tantas obras “hipocraticas” seja muito mais notavel; as pessoas guardam aguilo gue valorizam. Sabe-se pouca coisa além do local e da época aproxi-

mada em gue viveu. Ele praticava medicina, ensinava dis-

cipulos em troca de pagamento e tinha um filho. Também COnguistou uma certa fama por ter sido citado por Platao. Se escreveu ou n4o alguns dos trabalhos atribuidos a ele, nio esta muito claro. Certamente nio escreveu todos, pois foram compostos durante cerca de dois séculos, por diversas mos

desconhecidas. Isso significa gue o Corpus Hipocratico, os cerca de sessenta trabalhos e fragmentos gue sobrevivem, contém muita inconsistência e muitos pontos de vista. Esses escritos “hipocraticos” cobrem muitos aspectos da medicina e da cirurgla, assim como diagnésticos, terapias € preven15

cao de doengas.

OS hipocraticos davam

conselhos relacio-

nados a dieta e outros aspectos da vida saudavel, e ha um tratado muito influente sobre o papel do ambiente na saude e na doenca. Assim, havia muitas instências “hipocraticas”, e nossa “medicina hipocrêtica” é um constructo historico,

formado pela selec&io de certos temas e teorlas, colocados juntos em uma estrutura gue era desconhecida nos s€culos da composicao dos tratados.

Em meio a essa multiplicidade, no entanto, ha um f1o

gue passa por todo o corpus e faz com gue Hipocrates seja téo atraente a tantos terapeutas modernos. A medicina hipocratica é holistica. A abordagem hipocrêtica é sempre em relac3o ao paciente como um todo, e o anseio moderno por uma medicina holistica encontra nela um refugio natural. Apesar de suas caracteristicas admirdveis e positivas, esse holismo também era arraigado em valores culturais muito difundidos na sociedade grega. Os gregos antigos tinham aversao 4 dissecac&o de corpos humanos. Eles nio faziam autopsias para determinar a causa da morte, e os m€édicos gregos nio ensinavam anatomia com profundidade aos seus aprendizes. No existiam escolas de medicina no sentido moderno do termo. Estudantes aprendiam por meio de seus mestres, & o gue eles sabiam era anatomia de superficie, e tinham a perspicacia de procurar cuidadosamente em seus pacientes por sinais gue sugerissem o curso provavel da doenca, ou seja, seu prognéstico, e, especialmente, se o paciente poderia ou n4o se recuperar. O fato de nio haver hospitais significava gue a beira do leito mencionada no titulo desse capitulo era literalmente a do paciente, em sua casa. Essas estruturas da medicina grega antiga a transformam no protétipo dos cuidados basicos de satde dos dias atuais. O médico hipocrêtico precisava conhecer seu paciente a fundo: guais eram suas circunstências sociais, econêmicas

e familiares, como vivia, o gue costumava comer e beber, se havia ou néo viajado, se era escravo ou homem livre, e guais eram suas tendências a desenvolver doencas. As razêes teëricas disso estavam embutidas nos escritos hipocraticos, gue ser&o citados em seguida.

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Se o holismo aproxima os terapeutas modernos dos oregos, h4 outros atributos da medicina hipocratica gue repercutem na medicina cientifica moderna. O mais importante deles é seu naturalismo latente. Os sistemas médicos do antigo Oriente Préximo — Egito, Siria, Mesopotimia, Babi|ênia — combinam teologia e cura. O padre-médico é uma figura comum. Doengas eram muitas vezes consideradas

resultado do desprazer divino, transgressêes de varios (IpOS,

ou forcas mêgicas. O diagnéstico podia envolver oragoes, a leitura das entranhas de animais, ou a determinacao de gual havia sido a transgressio do paciente. Essa mistura de medicina magico-religiosa também foi parte do panorama grego durante o periodo hipocratico. Templos de cura dedicados ao deus grego da medicina, Esculapio, espalharam-se por toda a esfera de influência da Grécia, incluindo, por ironia, um

muito famoso no préprio guintal de Hipécrates, a propria ilha de K6s. O mais substancial deles ficava no continente, em Epidauro, cujas vastas ruinas ainda existem. Esses templos ficavam aos cuidados de padres residentes, due recebiam pacientes e interpretavam doencas com base em sonhos gue os pacientes relatavam a eles. Os sonhos provavelmente eram afetados pela presenca de serpentes sagradas, gue sem dividas atrapalhavam os padrêes de sono. Ao trocar de pele, a serpente era um exemplo de renovacdo e uma parte proeminente do caduceu, simbolo do deus grego da cura (ver Figura 4). Curiosamente, Esculdpio e o caduceu, ambos exalando magia e religido, foram adaptados como emblema da medicina moderna. Esses templos de cura eram parte importante da assistência médica grega, mas os valores gue incorporavam

tiveram pouco impacto no Corpus Hipocratico. Os tratados gue o compêéem presumem gue as doencas tém uma causa natural, mas apenas uma vez um autor hipocratico ataca explicitamente

explicac6es

sobrenaturais.

Isso

acontece

no comeco de um tratado sobre epilepsia, chamado “Da doenca sagrada”, como se dizia em grego. Ela foi conside-

rada sagrada porgue os atagues epiléticos eram, e ainda sio,

impressionantes, causando perda de consciëncia, formacao

17

de

espuma

na

boca,

relaxamento

do

controle

muscular,

da bexiga e do esfincter, mas também incluiam sintomas psicol6gicos, gue agueles gue soiriam da doenca as vezes revertiam a seu favor. Alexandre, o Grande, e (mais tarde) Julio César foram epiléticos poderosos na antiguidade. As

sentencas gue abrem “Da doenca sagrada” foram interpretadas como um apelo a um naturalismo completo dentro da medicina. Elas ainda sio convincentes, apesar de escritas ha mais de dois milênios: Assim, em relacao a doenca dita sagrada: nio me parece ser,

de forma alguma, mais divina ou mais sagrada do gue gualguer outra, mas origina-se de uma causa natural, como outras eniermidades. Os homens consideram divinas sua causa e sua natureza por ignorência e maravilhamento, porgue ela nAao0 se parece em nada com as outras doencas. E essa ideia de divindade é mantida por sua incapacidade de compreendê-la e pela simplicidade do modo pelo gual é curada, pois os ho-

mens se livram dela com purificacêes e encantos. Mas se ela for considerada divina por seu carêter admiravel, em vez de

apenas uma, havera muitas doencas sagradas.

Fica sugerido gue a instência no seja laica (“nem mais divina, nem mais sagrada do gue gualguer outra?”), mas formulada dentro de uma estrutura gue poderia oferecer uma explicacio em termos naturalistas das origens dessa suposta doenga sagrada. O autor hipocrêtico continua e dé tal explicac4o: a epilepsia é causada por uma obstruc&o no cérebro, de forma gue a expulsio regular de muco é interrompida, causando com isso o mau funcionamento do cérebro e os

efeitos dramaticos do atague epiléptico. Duas implicacêes

futuras merecem ser observadas. Primeiro, o autor hipocratico localiza a consciëncia e outras funcêes mentais no cérebro. E os homens devem saber gue somente do cérebro vêm as

alegrias, o prazer, o riso, a brincadeira, o sofrimento e a tristeza, o desalento e os lamentos. E assim, de um modo

lê

especlal, adguirimos sabedoria & conhecimento, e vemos € 7 yd ' dd AT

ouvimos, e sabemos o gue é errado e o gue é justo, o due ë

ruime o gue é bom, o gue é doce e o gue insipido; alguns dos guais diferenciamos por habito, e outros percebemos por sua utilidade.

Hoje, a centralidade do cérebro é certamente um lugar comum no pensamento cientifico, mas ndo o era na

época dos gregos. Plato sucedeu Hipcrates na visdo do

cérebro como

o nicleo da atividade psicolêgica, mas seu

pupilo Aristételes acreditava gue o corac&o era o centro da emocfio e de outras funcêées mentais. Afinal, guando estamos ansiosos ou apaixonados, é no peito, ou coracdo, € nao no cérebro, gue vivenciamos tais acontecimentos. O coracëo, e nio o cérebro, bate mais rApido guando estamos mais vivos. Além disso, Aristételes, um experiente estudante do desenvolvimento embrionario, notou due o primeiro sinal de vida no embriao em desenvolvimento do pintinho era o movimento dentro do corac&o primitivo. Ouase

dois milênios

antigo debate:

depois,

Shakespeare

retomaria esse

Diga-me onde nasce a fantasia,

No corac4o ou na cabeca?

Apesar de nossa lingua, gue ainda atribui muita coisa ao ““corac4o”, Hipcrates e Platao ganharam esse debate. O segundo ponto significativo a ressaltar sobre esse tratado est4 relacionado 4 causa hipocratica da epilepsia: muco obstruido. Muco pode parecer o sinal de um resiriado COmum para nos, mas para os hipocraticos, gue o chamavam de ileuma, era um dos guatro humores constitutivos da saude e da doenca e, assim, estavam no centro da fisiologia e da patologia hipocratica. Embora a teoria dos humores nio estivesse presente em todos os tratados hipocrêticos, pode ser identificada, e foi interpretada por outro gigante da medicina grega antiga, Galeno (129-ca. 210), como central para a teo-

ria médica. Galeno deu 4 medicina humoral tanto prestigio,

gue ela dominou o pensamento médico até o século XVIII.

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Humores: 0 sistema completo Os guatro

humores

eram

sangue,

bile amarela,

bile

negra e fleuma, e como pode ser visto no diagrama da Figura 2. eles formavam um esguema muito bom para entender salide e doenca, além de muitas outras coisas. Eles incor-

poravam uma teoria de temperamentos, gue servia de guia para a personalidade humana e suscetibilidade a doencas. As

propriedades dos humores — calor, frio, secura € umidade —

ofereciam uma leitura paralela do curso de doencas e dos estAgios do ciclo de vida do individuo. Cada um dos humores também estava relacionado a um dos guatro elementos — ar, fogo, terra e aAgua — gue a filosofia natural grega considerava serem os constituintes de todas as coisas no mundo sublunar.

Abaixo da lua, em nosso mundo, as coisas mudam, envelhe-

cem e morrem. Acima da lua, movimentos circulares perfeitos eram considerados norma, com estrelas formadas por um duinto elemento, a “guintessência”. BILEAMARELA | FOGO

Ouente

SANGUE

Seco

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TERRA

BILE — NEGRA

AGUA FLEUMA

2. Os humores: a maravilhosa simplicidade do esguema hipocratico é facilmente reconhecida, com as gualidades de igual imporfancia (guente, frio, seco, umido) gue os humores tinham. 20

Mid dig

Compreendido como um todo, o humoralismo grego

era o mais poderoso esguema explicativo da saude e da doenca disponivel a médicos e leigos até gue a medicina cientifica comecou a substitui-lo de forma gradual durante o século XIX. Fluidos corporais e seus efeitos sêo caracteristicas gue aleuém respons4vel pelos cuidados de um doente pode notar. A pele fica corada guando a pessoa doente esta febril; pessoas tossem muco ou sangue; os olhos ficam molhados e o nariz escorre; a urina fica escura se h4 ictericia ou desidrata-

cao; a pele pode se tornar fria, umida ou palida; e diarreia e vêmito podem ser caracteristicas notdveis de doenca. A cultura grega proibia a dissecacio de corpos humanos, € Isso significava gue os hipocraticos conheciam relativamente pouco de anatomia profunda, ou ela era deduzida com base em dissecac&o de animais ou conhecimento adguirido por meio da preparagio de animais para a alimentaGdo. Isso no parecia incomodar muito os hipocraticos, embora Galeno,

mais tarde, tenha se esforcado muito para prover conhecimento de anatomia, em grande parte a partir da dissecaGio de animais. A medicina humoral nio reguer tanto conhecimento de anatomia, jê gue os elementos importante sêo os fluidos corporais, e nio os solidos. No entanto, cada um dos humores era relacionado a um @rgio do corpo: o fleuma ao cérebro, o sangue ao coracdo, a bile amarela ao figado, e a bile negra ao

baco. Mais tarde, nos tratados cirurgicos dos escritos hipo-

craticos, esses médicos também discutiram o alinhamento de fraturas, a reduc#o de articulacêes deslocadas, o tratamento de ferimentos, e operacêes simples para varlas condicêes

especificas. O trabalho cirurgico, tanto naguela época guanto hoje em dia, reguer uma orientacio muito mais direcionada a uma 4rea particular do corpo. Mas a medicina hipocratica

Continua sendo holistica e preocupada com a interpretacao

das mudancas de humores. O humoralismo trouxe com ele dois temas relacionados e constantes na medicina ocidental: eguilibrio e moderacëo.

Os hipocraticos viam a satide como resultado do eguilibrio 21

perfeito dos humores. O deseguilibrio, muito ou pouco de um ou mais deles, ou uma gualidade imperieita (freguen-

medicina, e fo1 codificada no século XIX com o conceito de “doenca autolimitada”. A poderosa medicina moderna é facilmente capaz de se adaptar a isso: a maioria das doencas, tratadas ou nio, é autolimitada. Tratar os sintomas de um resiriado, por exemplo, pode fazer a pessoa se sentir melhor, mas nunca atinge realmente a causa, gue, no devido tempo, geralmente o préprio corpo se ocupa de resolver. Todos os meEdicos sabem disso, mas também sabem gue os remédios gue fazem o paciente se sentir melhor so freguentemente

interpretados como curativos. Post hoc, ergo propter hoc: “depois disso, logo, causado por isso”: grande parte da medicina clinica sempre contou com essa faldcia. Os hipocraticos eram mais modestos e a doutrina do poder de cura da natureza deu origem a dois de seus mais Importantes aforismos: “Sao as forcas da natureza gue curam

as doencas”, e “No gue se refere as doencas, tenha dois habitos: ajudar ou pelo menos no atrapalhar”. Assim, a terapia tinha como objetivo primario auxiliar o corpo do paciente a fazer seu trabalho “natural”. Alguns dos procedimentos utili-

Zados por eles chocam-se com o sentimento moderno. A san-

gria, por exemplo, tinha uma base l6gica, jê gue a inflamac&o topica, ou o rubor da febre, era facilmente interpretada como

22

ets, 4

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— pus, Suor, muco expectorado, urina concentrada, vémito e diarreia — eram interpretadas como produto de mecanismos de defesa natural. O corpo muitas vezes cozinhava, ou confeccionava, humores corrompidos ou excessivos, para possibilitar a melhor eliminacio dos humores excedentes ou prejudiciais e restaurar o eguilibrio. Os hipocraticos interpretavam essa observacdo 4 beira do leito — do corpo se livrando dos humores — como evidência do gue chamavam vix medicatrix nature, o poder de cura da natureza. Essa doutrina tem sido debatida hê tempos na

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temente descrita como corrupcao) de um deles produzia doenca. As vezes, 0 corpo era visto como um tipo de forno, e as metaforas com cozinha eram usadas com freguência nas descricêes hipocraticas de doencas. Na doenca, excrecêes

evidência de gue o corpo tinha muito sangue e, logo, precisava de ajuda para se livrar dele. A sangria é uma das terapias mais antigas e continuas, e também a gue é mais uttlizada como exemplo da barbaridade rudimentar da medicina at€ o periodo moderno. Ela continuou sendo um dos pilares da terapêutica até meados do século XIX e foi abandonada apenas gradual e relutantemente pela massa de meEdicos. Os pacientes muitas vezes solicitavam a sangria, € mulitos deles relataram terem sido ajudados pelo método, tanto gue, as vezes, o médico a interrompia apenas guando o paciente estava a ponto de desmaiar. Como diz outro aforismo hipocratico: “Para doencas

extremas,

os tratamentos

exXtremos

s&0 os mais eficazes”, muitas vezes sendo mais impetuoso: “Doencas perigosas exigem remédios perigosos”. Em geral, no entanto, a terapia humoral era mista, € incluia dieta, exercicios, massagem e outras modalidades focadas nas necessidades individuais de cada paciente. Esse individualismo holistico era a caracteristica central de sua pratica médica. Embora os escritos hipocraticos contenham a descricdo de muitas doencas nas guais podemos colocar rétulos modernos, eles nunca separavam a doenca dadguele gue dela padecia. Dessa forma, embora possamos encontrar relatos de doencas gue poderiamos chamar de consumpcdo (tuberculose), derrame cerebral, malêria, epilepsia, histeria e disenteria, eles sio apresentados como eventos due aconteceram com pessoas em particular. Essas experiëncias eram usadas para se chegar a generalizacées sobre como lidar com as doencas, apresentadas como aforismos é o gue chamariamos de “pérolas clinicas”. Seu esguema explicativo humoral sempre os estimulou a adaptar tratamentos particulares a casos singulares. Os hipocraticos também sabiam muito bem gue doencas AS vezes se propagavam em uma comunidade, afetando velhos e jovens, ricos e pobres, magros e gordos, homens e mulheres: atributos gue, 4 beira do leito, eles se esforcavam para levar em considerac4o ao fazer um diagnoéstico ou recomendar um regime terapêutico. Em dois tratados particularmente influentes, uma série de livros chamada Epidemias e 23

um intitulado Ares, deuas e lugares, os escritores hipocrêticos ofereciam reflexbes sobre esses aspectos mais amplos

diante), e gue essas mudancas podiam ser transmitidasa prole. Essa é uma filosofia otimista da maleabilidade humana, em

harmonia com a confianca geral dos hipocrêticos de gue seu regime terapêutico tinha muito a oferecer aos pacientes. Ao mesmo tempo, seus escritos sio cheios de ocasiëes em gue a experlência mostrou gue a doenca estava tio avancada ou era tao grave gue havia pouco a ser feito.

Repercussêes hipocraticas mais amplas Os humores forneceram um esguema teérico gue durou. Ainda utilizamos a ideia dos temperamentos no disCurso €spontêneo (“uma pessoa naturalmente sanguinea”, “normalmente melancélico”), e os eixos guente-frio, Amido-seco dos humores regulam como vemos reclamacêes cOmuns. A crenca popular diz gue pegamos resfriados por salrmos com a cabeca desprotegida, ou ao ficarmos com Os pes molhados. Médicos, gue deveriam saber melhor, concordam com a concepgio popular a respeito da natureza e

do tratamento de resfriados, em parte porgue é isso gue os

pacientes esperam, em parte porgue poupa tempo da consulta

entre paciente e médico e em parte porgue médicos também Ao humanos. Mais recentemente, a medicina darwinista uti-

lizZou a via hipocratica vix medicatriz natural para guestionar

o tratamento de sintomas. E melhor conter a tosse ou secar 24

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onde construir casas (solo bem drenado, protegida de ventos gelados), e analisava a satide das comunidades considerando os fatores ambientais gue agiam sobre seus moradores. Como a maior parte do pensamento me€édico e biolégico até o século XIX, ele seguia o gue hoje é chamado (de maneira anacrênica) de “lamarguismo”, ou seja, os hipocraticos acreditavam gue fatores ambientais podiam mudar as caracteristicas b4sicas dos seres humanos (cor da pele, forma do corpo, e assim por

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ambientalismo moderno, especialmente de como ele se relaciona com a satde e a doenca. Nele, havia conselhos sobre

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das doencas. Ares, deuas e lugares é a declaracêo de base do

as secrecëes nasais guando s&o parte de uma defesa desenvolvida pela natureza? Grande parte do legado hipocratico foi, na verdade, transmitida ao Ocidente por meio dos escritos de Galeno, due dominaram o pensamento médico por mais de um milén1o. Galeno via a si mesmo como alguém gue estendia e completava o esguema dos hipocrticos. Sabemos muito mais sobre ele do gue sobre gualguer outro médico da antiguidade: suas palavras conservaram-se mais do gue as de gualguer outro escritor antiso — de medicina ou nio, e suas obras sao chelas

de fragmentos autobiograficos. Ele escreveu sobre todos os aspectos da medicina: diagnéstico, terapia, regime e filosoila da medicina. Codificou a doutrina hipocrêtica dos humores, mas também consolidou uma dimensio experimental para a medicina. Enguanto os hipocraticos contentavam-se com a observacfio cuidadosa, Galeno foi muito além, oferecendo relatos anatêmicos e fisiolégicos do gue acontecia na saude e na doenca. Ele era bom em massagear seu proprio ego, € parecia considerar gue era sua a ultima palavra sobre praticamente tudo. Mas no podemos culp4-lo, jê4 gue a maioria dos médicos concordou com ele por mais de mil anos. O humoralismo serviu muito bem a Galeno no gue se refere &4 medicina 4 beira do leito, explicando as doencas, mas ele também desenvolveu uma complicada fisiologia para

explicar funcées corporais normais, gue se apoiavam em espiritos (pneuma), e nio em humores. Dentro desse modelo, a

comida era levada ao estêmago, onde era transformada em guilo. Esse guilo ia para o figado pela veia porta, e la era convertido em sangue permeado por pneuma natural. Parte desse sangue, entdo, era levado ao corac&o. Uma porcio do sangue

do coracio ia para os pulmêes para nutrir esse Orgdo essencial.

Outras porcêes do sangue do corac4o passavam, por poros

invisiveis, do ventriculo esguerdo ao direito, onde se misturavam a pneuma vital, adguirido dos pulmêes e, em ultima

instência, do ar respirado. Esse sangue vital depois ia, pelas

artérias aorta e carotida, para o cérebro, onde passava pelos

Gltimos refinamentos com pneuma animal, e entio, através dos nervos, dava inicio ao movimento e as sensacêes. 25

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3. O “sistema fisiolêgico” de Galeno. Galeno explicou muitos fenOmenos fisioldgicos basicos atribuindo ao figado, ao coracdo e ao cérebro a elaboracio e a distribuicao de três tipos de “espirito”: o natural, o vitale o animal.

mo co do ma to foi na ma hu ia og ol si fi da Esse modelo u ce te on ac o sm me O o. ni lê mi um de verdadeiro por mais ent ue eg ir , ia om at an e br so no le Ga de s com os comentdrio em se ba m co os id ér of pr a) lp cu a su r po o n3 a or mb (e e nt me r ze fa a di po o ni no le Ga s. al im an os tr ou e porcos, macacos € s, no ma hu de o fi ac ec ss di da o ci bi oi pr & o c& nada em rela a vi ha ele de on de es or it le s ao r ze di no foi o seu (nico err trado o conhecimento de anatomia. Essa omissêo fez com o rp Co o e m gu se is lu nc co no le Ga de s io rd s ta re do gue admira a, ar ec ss di o re st me u se e gu e sd de do da mu ter a vi de humano is ss re og pr os ra pa il fêc vo al ou rn to se ele o, mp te o m mas, co tas gue acreditavam no due vlam com séus préprios olhos. Mais de guinhentos anos separavam Hipocrates de Galeno e, é claro, existiram muitos médicos e sistemas de

tratamento em andamento entre eles. Um grupo de médicos em Roma enfatizava a massagem, banhos guentes ou fr10s, e outras terapias para relaxar ou contrair os poros do corpo, considerando seu estado nio natural de tensao como causa de doencas. Outros médicos adotaram sua propria abordagem ao diagn6stico e tratamento. Alguns desses sistemas alternativos sobreviveram 4 dominência de Galeno, mas Galeno

atravessou o milênio gue sucedeu sua morte de forma mais abrangente do gue Hipécrates o fez nos séculos gue se segulram depois gue seus seguidores pararam de escrever. Essas dimensêes médicas valem ser estudadas por seu proprio valor, mas a medicina grega como um todo deixou trés principios bêsicos gue formaram a medicina até o periodo moderno. O primeiro principio, como jê vimos, fo1 o humoralismo. O segundo foi a base botênica da maioria dos medilcamentos. Os médicos procuravam no reino botênico por remédios gue combatessem doencas. Um deles organizou a antiga farmacopeia de uma forma due os outros acharam Gteis durante séculos. Dioscérides (fl. ca. 40-80) escreveu

o tratado De materia medica, gue incorporava os @escritos médico-botênicos de autores anteriores, mas também

incluia muita coisa gue ele mesmo havia descoberto sobre plantas e suas gualidades medicinais. Embora ele tenha descrito alguns produtos animais, as plantas dominavam, assim

ao

27

médicos e de leigos sobre satde e doenca. E ainda influenciam. Mas os terapeutas antigos, cujos escritos sobreviveram € eram valorizados, acreditavam gue a doenca podia ser entendida em termos naturais. Nio é o mesmo gue dizer gue os médicos antigos nio eram religiosos: Galeno tinha

uma noc#io de monoteismo transformaram em um tipo mento religioso gue vinha vida — o Cristianismo. Mas deparavam-se com pacientes conhecimento e habilidades

gue comentaristas mais tarde de reconhecimento do moviganhando terreno durante sua guando Hipêcrates ou Galeno doentes, usavam de seu préprio na tentativa de executar um ato

de cura a4 cabeceira. Por isso, a doenca ainda era, e é, fre-

guentemente vivenciada dentro de um sistema religioso ou moral, vista como resultado de pecado, punicëo ou, como no caso de J6, prova€4o — por gue eu? Essas observacêes nio negam o fato de gue o sistema da medicina antiga era naturalista. A tentativa de entender o modo como o corpo funciona em situacêes de satide ou

doen€a sempre foi o gue move o médico curioso e o paciente

preocupado. 28

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busca por elas significou gue os médicos gue vieram depois tiveram gue fazer sua prépria busca nas florestas e vegetaco local. Ouem tivesse uma planta especifica em sua regiëo poderia fornecer agueles gue n&o tinham, e assim a importacio e exportac&o de remédios tornou-se um neg6cio ativo nos séculos seguintes. Galeno incorporou muito da obra de Dioscérides em seus prêprios & volumosos escritos e o De materia medica ainda era valorizado na Renascenca. O terceiro legado — uma abordagem secular 4 doenca — era mais fugaz, mas ainda assim importante. Tanto a religido guanto a magia continuavam a influenciar o pensamento de

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como o fizeram para a maioria dos outros médicos da antiguidade e periodos posteriores. As plantas podiam propiciar substências capazes de estimular o suor, induzir vOmito ou expurgaciio, causar sono ou controlar dor. Muitas preparacêes botênicas, tais como o 6pio e o hel€boro, tmham muita forca, mas, diferente do conteudo te6rico central da medicina antiga, as plantas tém distribuicêes geograficas distintas, e a

CGAPITULO 2

MEDICINA NA TEORIA O milagre da sobrevivência Ouando alguém para para pensar sobre isso, percebe gue é um milagre gue algo escrito na antiguidade tenha sobrevivido. Como podemos apreciar os poemas épicos homertcos, as obras de Platdo e Aristoteles, ou os vinte volumes

(em sua edic&io moderna incompleta) dos escritos de Galeno? Manuscritos eram arduamente copiados 4 mo em pergaminho ou outros meios, eram bens escassos e caros, € depois

se sujeitavam aos estragos do tempo, 4 destruicao da guerra, 3 deteriorac&o natural ou ao simples descuido. Os 1itens gue sobreviveram até hoje normalmente sio cépias posteriores feitas séculos depois gue o texto original foi escrito, preparadas por alguém gue gueria uma versdo para si. Em geral,

guanto mais apreciado era um texto, maior suas chances de sobrevivência, simplesmente porgue eram feitas mais verses dele. Mas pereceram muitos mais textos da antiguidade do gue os gue chegaram até nés. A maior biblioteca e museu do mundo antigo ficava em Alexandria, no Egito. Abrigava dezenas de milhares de rolos e fragmentos de pergaminho, mas sofreu destruicêes em série e deterioracAo continua a partir do século II, ndo passando de ruinas por volta do século VII. Assim,

devemos

aos

escribas

anênimos

de

gran-

des familias, estabelecimentos religiosos e cortes reais por grande parte do gue sabemos a respeito dos pensamentos das pessoas gue viveram hê mais de dois milênios. Os escritos de Hipêcrates, Galeno e outros médicos da antiguidade forneceram as bases formais da atividade médica do século XVII. Conseguentemente, o periodo de apreciacdo, preservagao e comentrios sobre suas obras, gue caracterizam o milênio entre a gueda de Roma, em 455, e o movimento gue cha-

mamos de Renascenca, merece seu préprio espaco na histo29

veneracfio pela sabedoria dos gregos no gue se refere a medicina, e um desejo de basear suas préprias teorias médicas e praticas nesses preceitos antigos. Mas, € claro, acrescentaram muita coisa no caminho.

Junto com essa contribuic4o essencial de acrescentar conhecimento e preservar a heranca grega, essa época, do século V até a invencao da prensa mOvel, também mudou fundamentalmente a natureza das estruturas médicas. Ela nos deixou trés coisas importantes: o hospital, a divisêo hierêrguica dos médicos, e a universidade, onde as elites da medicina eram formadas.

Preservacao, transmissao, adaptacao Na Europa da antiguidade tardia, a assistência médica predominava nas mos de individuos sem acesso a nenhuma obra do periodo clêssico. Tradicêes locais, incluindo a assisténcia informal, remédios magico-religiosos e supersticêes dominavam, mas a visêo de mundo vigente na era cristi encorajava os individuos a esperarem pelo fim do mundo e, em todo caso, a encararem as doencas como parte de uma providência mas ampla, como algo trivial em comparacio as possiveis alegrias do mundo gue viria. Os poucos médicos letrados teriam tido acesso a alguns escritos da tradicao clêssica dos séculos IV e V.

Caelius Aureltanus (final do século IV ou inicio do V)

produziu uma compilacio sobre doencas agudas e crênicas,

amplamente baseada nas obras de um médico mais antigo,

Soranus. A obra de Caelius era racional, cheia de conhecimentos médicos e sobreviveu durante o periodo medieval

como um sumario de doencas e seus tratamentos. Ele descre-

30

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de

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inclui Bizêncio, o Império Islêimico e as contribuicêes judaicas e cristis 4 vida médica nas 4reas em gue o Islé dominou. Os médicos desses ambientes muito distantes geografica e culturalmente tinham uma caracteristica em comum: uma

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tebrica”. Nesse capitulo, devo fazer uma peguena distincêo entre o Ocidente falante de latim e o Oriente poliglota, gue

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ria da medicina. Ele foi chamado de periodo da “medicina

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brandos, sugerindo massagem, repouso, aguecimento e eXercicios passivos para lidar com a ciatica. Varias outras obras médicas tambem estavam presentes no Ocidente latino: alguns trabalhos menores de Galeno, incluindo tratados falsamente atribuidos a ele, os Aforismos hipoerêticos, além de fragmentos de alguns outros autores antigos. Porém, o centro de gravidade transferiu-se para o Oriente, para o Império Bizantino, cuja capital era Constantinopla, atual Istambul. Muitos manuscritos antigos jê haviam chegado ao Oriente, e os médicos do leste cristdo os haviam preservado, traduzido e comentado. A ascensao do Isla viu

Bizêncio declinar em influência e territorio, mas essas mesmas terras, agora sob dominio islêmico, também foram sig-

nificativas para a transmissêo do corpus antigo da medicina. O Islê tinha uma cultura admiravelmente poliglota, € inimeros manuscritos gregos sobreviveram apenas nas linguas da &rea de conguista islêamica, especialmente arabe, persa e siriaco. Um grande movimento de tradugao estava a caminho no final do século VII e continuou por três séculos. A tradic&Ao médica islêimica é muitas vezes vista essencialmente como um Canal para a preservacfio e transmissêo de textos gregos antigos, gue foram traduzidos para as linguas do Oriente Médio, entio vertidas novamente ao latime, por fim, para linguas europeias modernas. A medicina islimica medieval foi, no entanto, mais

do gue um interlidio. Houve também uma cultura médica fortemente versada, gue nio apenas reformulou as ideias da medicina grega para seu préprio contexto, mas também acrescentou

novas

observacëes,

medicamentos

e proce-

dimentos. Três dos grandes nomes da medicina islêamica, Rasis (ca. 865-925/932), Avicena (980-1037) e Averrois (1126-1198), atravessaram guase guatro séculos e, ao todo,

produziram um conjunto de obras gue assimilaram as ideias

gregas

e a transmitiram,

devidamente

transformadas,

de

volta para o Ocidente. Todos eram homens de amplos interesses. Rasis, gue atuou onde hoje é o Irê, escreveu sobre

31

alguimia, muisica e filosofia, mas sua pratica médica era extensa e $ua perspicdcia para fazer diagnosticos fo1 muito admirada durante o periodo em gue viveu. Ele distinguiu

a variola do sarampo pela primeira vez (considerando o sarampo uma doenca mais grave), € dava sabios conselhos

médicos a viajantes. Como Rasis, Avicena (Ibn Sima) era um homem

de

mualtiplos interesses fora da medicina. Aristoteles era sua influência filoséfica dominante e infundiu-se em seus escritos sobre medicina. Um jovem precoce, Avicena produziu

mais de 250 titulos no decorrer de uma vida aventureira. Seu Cinon da Medicina (Al-Ouanun fi I-tibb) foi descrito como

o tratado médico mais estudado de todos os tempos, e seus

agrupa de modo brilhante a sabedoria médica grega e a experiëncia islaAmica de uma forma lOgica e bem organizada. Foi ideal como um livro de referência completo sobre medicina, e por isso foi usado por muito tempo na Europa, traduzido

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a seus leitores sobre seus talentos, mas o Cinon assimila e

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cuidados com a higiene, assim como as dimensêes cirurgicas e farmacologicas associadas a pratica médica. Como Galeno, Avicena foi um homem inteligente gue nio hesitou em falar

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cinco livros cobrem toda a teoria da medicina, tratamentose

para o latim, e continua a ser indicado a estudantes de medi-

cina unani Hibb (tradicional islêmica). Averrois (Ibn Rush), versado em filosofia aristotélica assim como Avicena, trabalhou na Espanha islêimica e no Marrocos. Sua principal obra de medicina (ele também

no final da Idade Média. Da mesma iorma gue os médicos islêmicos instituiram

um programa de tradugdo de textos antigos para linguas do

Oriente Médio, o processo de traduc&o de volta ao latim foi

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galênica-aristotelica a vêrias geracêes de médicos europeus

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fo1 uma enciclopédia no estilo do Cdnon de Avicena. Traduzido varlas vezes para o inglês como The Book of Universals ou Generalities of Medicine, o livro de Avicena, dividido em sete secles, cobriu toda a variedade da medicina, da anatomia a terapia. A traduc&o para o latim apresentou uma sintese

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publicou obras sobre filosofia, astronomia e jurisprudência)

iniciado por Constantino, o Africano (morto antes de 1098), e continuado por muitos outros estudiosos. Esses textos recém-disponiveis em latim formaram a base do curriculo

das primeiras escolas de medicina da Europa, comecando

com a famosa escola de Salerno, no sul da Italia, estabele-

cida por volta de 1080, e adotados por universidades medievais durante os séculos seguintes. Hospitais, universidade, médicos

Dependendo do gue é considerado um “hospital”, essa importante instituicio da modernidade pode ter varios Ini-

cios. Os romanos usavam prédios especiais chamados Valetudinarias (da mesma raiz da palavra em portuguës para alguém abatido, valetudinêrio) para abrigar e cuidar de sol-

dados feridos e enfermos. Sabe-se de um gue datava de 9 d.C. Um pouco antes, os escravos também eram colocados juntos guando estavam doentes, um reflexo de seu valor. Essas estruturas eram pragmaticamente projetadas para conter um numero de camas e aparatos relacionados, mas também eram geralmente relacionados 4 necessidade de uma sItuac#o particular ou surto de doenca e nio eram concebidas Como instituicées permanentes no sentido moderno.

Nossa palavra “hospital” vem da mesma raiz gue as palavras hospitalidade e hotel. Na cristandade, os primeiros hospitais eram estabelecimentos religiosos, mantidos por ordens religiosas e disponiveis como locais de reftigio ou hospitalidade para peregrinos, mas também para os necessitados. Sua funcao nio era explicitamente médica, embora (como os monastérios e conventos) o “hospital” também pudesse conter uma “enfermaria” (local para os doentes, ou eniermos) onde agueles com necessidades médicas especificas podiam ser tratados. Mais comuns e maiores no Oriente Préximo (Jerusalém tinha um com duzentos leitos por volta de 550) do gue no Ocidente latino, eles gradualmente comecaram a pontuar no cenario da Europa dos dias de hoje. Mui-

tos dos hospitais europeus famosos da atualidade datam dos

tempos medievais e seus nomes indicam as origens religio33

sas: Hêtel Dieu. em Paris, |ondres. Sta. Maria Nova, Em terras islêimicas, ter tamanho e importência

St. Bartholomews Hospital, em em Florenca. os hospitais tambem chegaram a consideraveis por volta do século

XI. As vezes, tinham divisêes especiais, tais como alas para pacientes gue sofriam de doencas oftalmologicas, ou para os doentes mentais. e atraiam estudantes com desejo de apren-

der a praticar medicina. E prov4vel gue essas instalacëes fos-

sem mais evidentemente “médicas” do gue sua contraparte cristê, mas compartilhavam da mesma medida de filantropia e caridade e, em tempos de epidemia, a mesma funcao de isolamento e segregacio. Lideres comunitêrios utilizavam os hospitais para duas doencas em particular: peste bubênica e lepra. Muitas vezes chamados de “lazaretos” — de Lazaro, o pobre homem cujas feridas foram lambidas por cachorros na parabola de Jesus no Evangelho de Lucas — esses hospitais de isolamento foram adaptados para a peste depois da Peste Negra, tendo sido anteriormente usados para pessoas diagnosticadas como leprosos. Nenhuma doen€ca representa melhor do gue a lepra a combinacao de brutalidade e amor do mundo cristio medieval. O préprio diagnéstico, muitas vezes para condicées a gue os médicos modernos dariam outro nome, carregava consigo o total ostracismo social &e morte legal, permitindo até o divOrcio por parte do cénjuge do portador da doenca. As vitimas eram condenadas a uma vida de isolamento e suplica, geralmente confinadas a um lazareto e obrigadas a andar com um chocalho guando saiam, de modo gue os transeuntes fossem alertados da aproximacio de uma fonte de contagio fisico (e moral). Ao mesmo tempo, alguns monges, freiras e outros individuos com motivacëo religiosa viviam com liberdade entre esses pêrias e devotavam suas vidas a eles. O diagnostico de lepra foi comum dos séculos XI ao XIV na maior parte da Europa, e o declinio da doenca pode

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seguiram. Uma série de hospitais gue cuidavam de individuos

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ter sido catalisado pelo fato de gue, vivendo juntas e confinadas em alojamentos, as pessoas eram particularmente vulneraveis a Peste Negra e as repetidas epidemias gue se

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d. Personagens classicas da med 1Cin a. Essa imagem da Idade Moderna, no estilo clissico, mostra E sculapio a4 esguerda, segurando um Caduceu, e Galeno exam Inan do um esgueleto.

com lepra foram transformados em hospitais para vitimas da

peste praticamente pelos mesmos motivos, com a diferenca

gue a peste era uma doenga aguda, da gual alguns se recu-

peravam, e a lepra era uma doenga crnica, é guase sempre uma sentenca para toda a vida. Os hospitais para vitimas da peste, especialmente no sul da Europa, foram converti-

dos a outros usos médicos depois gue a doenca desapareceu da Europa no século XVII. No Oriente Médio, onde a peste continuou a existir, foram mantidos como locais para deixar viajantes e outras pessoas em trênsito em guarentena guando a peste estivesse proxima. Outra imnstituicio medieval importante para a medicina foi a universidade. A escola de medicina de Salerno, do final do século X1, era apenas isto: uma escola para formar médicos. Alguns séculos depois, transformou-se em uma universidade. Nesse meio tempo, varias outras foram fundadas na

Europa, comecando com a de Bolonha (fundada ca. 1180), e seguida pelas de Paris (1200), Oxford (1200) e Salamanca (ca. 1218). No final do século XV, existiam cinguenta na Europa, pontuando norte, sul, leste e oeste. Uma universidade tem diferentes faculdades, e a maioria delas tinha desde

Uma conseguência gue veio com os médicos recémformados foi a formalizac4o da hierarguia ocupacional dentro da medicina, due persistiu até o século XIX. Com a custosa e longa educacao gue as universidades ofereciam veio o status distinto de gue os médicos sempre se orgulharam (até a

década passada, membros do Colégio Real de Médicos de Londres nao podiam exigir a devolug&o de taxas). Como 36

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plementar as de artes, filosofta (incluindo o gue poderiamos chamar de ciëncias), teologia e direito. Embora muitas das faculdades de medicina fossem bem peguenas, e o nimero de alunos iosse minusculo, o movimento deu origem 4 medicina erudita e aos médicos com formac#o universitêria. Isso representou a guintessência da “medicina te6rica”, jê gue o Ensino inicialmente era baseado em textos de autores clAssicos e islamicos. As discussêes, e n&o o treinamento pratico ou 0 experimento, eram o ponto-chave.

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Oo inicio, ou desenvolveu, faculdades de medicina, para com-

aristocratas, o trabalho manual nio estava a sua altura. Esse

era o tipo de trabalho do cirurgiëo e do botic4rio, nichos ocupacionais gue jê existiam, mas foram mais formalmente fixa-

dos com a chegada das universidades. Cirurgiëes e boticarios eram treinados pelo sistema de aprendizagem, ou aprendiam seu oficio na informalidade ao se associarem a um praticante mais velho. Era a forma hipocraêtica, mas comecou a adguirir um status social (e, geralmente, econêmico) mais baixo

guando comparado a médicos gue podiam ler latim e discutir

a precisio de Galeno e Avicena. Havia, sem duvidas, alguns cirurgiëes com passagem pela universidade, e, tanto entre cirurgiëes guanto boticêrios, individuos com conhecimento e rigueza. As fronteiras nem sempre eram fixas e, no interior, muitos médicos confeccionavam seus proprios medicamentos e executavam Cirurgias. Em outras palavras, atuavam como clinicos-gerais. Em areas urbanas, no entanto, as divisêes eram mantidas e reguladas

por grupos de médicos ou pela universidade. Os cirurgiëes em areas urbanas guase sempre estabeleciam corporacêes

do mesmo nivel daguelas gue regulamentavam outras ocupacbes manuais, como as de acougueiros, padeiros, ou produtores de velas. A regulamentacio médica era incompleta,

mas a imagem das hierarguias ocupacionais continuou sendo

parte da percepcao publica até gue novos desenvolvimentos no conhecimento de medicina também mudaram o gue os médicos podiam fazer. A descoberta da anatomia

Galeno e muitos outros autores arabes e da antiguidade foram muito bem-sucedidos ao falar sobre as estruturas e funcées internas do corpo humano. Desde entao, as autopsias ocasionais, executadas em sua maioria guando uma pessoa importante morria de forma repentina ou sob circunstancias suspeitas, revelaram mais sobre como é o

Corpo guando aberto. Por isso, foi um passo ousado guando as faculdades de medicina comegaram gradualmente a fazer demonstracêes publicas de corpos dissecados no século XIV.

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dissecador abria o cadaver

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vezes de um criminoso executado) enguanto o professor lia

passagens relevantes de Galeno ou outra autoridade. Essas “anatomias”, como era chamado o processo como um todo, eram marcadas para os meses de inverno, guando o clima

mais frio retardava a putrefac4o do corpo. A ordem de exposicAo das partes internas também era ditada pela velocidade

de decomposicio: primeiro o abdome, seguido pelo conteudo do torax, o cérebro e finalmente os membros. A primeira dissecac&o publica de gue se tem regis-

tro foi feita em Bolonha, por volta de 1315, por Mondino

de'Liuzzi (ca. 1270-1326), gue também escreveu o primeiro livro moderno dedicado a anatomia, por volta de 1316. Levou guase um século para as dissecacêes se tormmarem relativamente comuns, uma combinaca&o da dificuldade em se obter

cadêveres, e da inclinac&o para a teoria da maior parte da formacio em medicina. A partir do século XV, no entanto, Oo ritmo se acelerou, existindo um maior numero de disseca-

cêes e de trabalhos dedicados &4 anatomia humana. Artistas da Renascenca gueriam ver como era o corpo humano tanto do lado de fora guanto de dentro; os desenhos anatêmicos de Leonardo da Vinci (1452-1519) sêo alguns dos mais famosos

no periodo, embora tenham permanecido praticamente desconhecidos, e, assim, n4o exerceram nenhuma influência.

O malor entre os primeiros anatomistas foi Andreas Vesaltus (1514-1564), nascido na Bélgica, mas professor de anatomia e cirurgia em Padua. Seu maior trabalho De humani corporis fabrica (1543: “sobre a estrutura do corpo humano”) é o primeiro livro de medicina em gue as ilustracOes so mais importantes do gue o texto. O gue Vesalius — ele mesmo um dissecador fervoroso e n4o um simples leitor de Galeno — notou, foi gue o corpo humano nem sempre era como Galeno o havia descrito. Embora outros tenham feito isso antes, Vesalius nio apenas disse — timidamente no inicio, e de modo mais convincente

guando ganhou confianca — mas demonstrou por meio das magnificas gravuras gue acompanhavam seu grande livro. As paredes musculares entre os lados direito e esguerdo do 39

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6. Além dos famosos homens musculosos, a obra Fabrica (1543), de Vesalius, retratava outras partes do corpo humano, sempre representadas de forma dramdtica.

cora€do, por exemplo, eram densas, n&o permitindo gue o sangue passasse através delas como dizia a fisiologia de Galeno. O figado humano n&o tinha os guatro ou cinco lobos gue Galeno havia determinado (ao dissecar porcos e Outros animais); o esterno, o utero e muitas outras estruturas ana-

tOmicas foram precisamente descritos por Vesalius pela primeira vez. Dividimos a histéria da anatomia em pre-vesaliana € pos-vesallana, com Vesalius como sustentAculo. Essa divisao provavelmente exagera o impacto imediato do livro de

Vesalius, jê gue ele deixou Padua e a anatomia pouco tempo

depois de sua publicag&io, em troca de um trabalho rentAvel

na corte espanhola. Por volta do século XVI, no entanto, a

revolu€&o anat@mica jê estava a caminho. e o desejo de ver

40

por conta propria em vez de depositar uma confianca ingénua nos mais antigos estava bastante difundido. A anatomia foi a rainha das ciëncias médicas por cerca de trés séculos, e nenhum ramo do conhecimento médico se beneficiou mais com aguele catalisador de mudancas sociais e intelectuais — a prensa tipografica. Um artesêo alemëêo, Johannes Gutenberg (ca. 1400-1468), introduziu a prensa de tipos moveis na Europa por volta de 1439 (ela ja existia na China). O impacto em todos os aspectos da vida humana fo1 enorme. Livros médicos foram bem representados entre

OS primeiros imncunabulos (livros impressos antes de 1501), embora biblias, obras de teologia, e edicêes e traducêes de autores antigos ainda dominassem.

Dessa forma, os livros

podiam ser produzidos em massa, e até médicos comuns podiam ter alguns deles.

Além dos textos, xilogravuras ou outros tipos de gra-

vuras permitiam gue os livros fossem ilustrados de forma gue as pessoas podiam nêo apenas ler sobre o corpo humano, mas tambEm ver suas partes exibidas na pdgina. De Fabrica de Vesalius n#o foi o primeiro livro ilustrado de anatomia, mas estabeleceu padrêes para representacêes artisticas dramaticas assim como para a precisio anatémica. Durante os s€Culos seguintes, livros de anatomia cristalizaram um profundo paradoxo no inicio da medicina moderna. A anatomia era um aspecto da atividade médica gue gerava repulsa por parte de muitas pessoas: a dissecacio era vista como algo moralmente degradante, repugnante e cruel. Com o tempo,

acabou levando a um comércio de corpos por meios ilegais,

geralmente o roubo de timulos, mas as vezes até assassi-

nato. Sem duvida havia o problema do mau cheiro antes do aprimoramento dos métodos de preservaco, embora o odor enjoativo do formaldeido fizesse com os estudantes de medicina fossem facilmente identificados na rua, pois impregnava suas roupas e pele. A dissecacdo era, entëo, ruim para a imagem publica

da medicina. Ela também foi tema de livros ilustrados elaborados, caros e muito bem-produzidos, gue tinham como foco de mercado os especialistas. Para os estudantes de medicina,

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havia livros menores com ilustracêes grosseiras e precos correspondentes. Nenhuma outra disciplina dentro da medi-

cina combinava dessa forma a arte e a ciëncia., ou o conhe-

cimento € a apresentac4o. Cada vez mais, até aspirantes a

médicos dissecavam, deixando a curiosidade se sobrepor as

pretensbes cavalheirescas. Muitos dos grandes nomes do inicio da anatomia moderna — Gabriele Fallopio (1523-1562), Fabricius ab Acguapendente (1533-1619), Frederik Ruysch (1638-1731), William Cheselden (1688-1752), William Hunter (1718-1783) — estiveram ligados & cirurgia ou obstetricia, mas médicos curiosos como William Harvey (1578-1657), também colocaram as mos em suas pesguisas. O grande

tratado de Harvey

anunciando

sua descoberta a respeito

da circulacëo do sangue (1628) é, efetivamente, intitulada “exercicio anatOmico” sobre de Motu Cordis ($obre o movimento do coracio).

Dada a natureza da prêtica médica (e até cirtrgica) no periodo, médicos aprendiam mais sobre anatomia do gue realmente podiam utilizar. Mas as partes do corpo eram palpaveis, e era mais fdcil concordar no gue diz respeito a uma estrutura anatémica do gue sobre algum detalhe terico.

Alem disso, a anatomia era uma disciplina na gual o progresso era perceptivel. Novas partes estavam sendo descritas com certa regularidade, como os vasos linfaticos, as valvulas das veias, ou o “circulo de Willis” — a anastomose arterial na base do cérebro, assim chamado em homenagem a Thomas Willis (1621-1675). No inicio do século XVII, alguns ana-

tomistas teriam concordado com Galeno, e na “batalha dos

livros”, aguele amplo conhecimento natural em due vivemos — os era um campo no gual

debate cobrindo todos os campos do sobre guem sabia mais sobre o mundo antigos ou os modernos —, a anatomia os modernos ganhavam facilmente.

O dguimico, o fisico e 0 clinico O efeito de libertacêo de poder ver com os préprios

olhos tocou muitos aspectos da medicina assim como a filo-

sofia natural. A Renascenga coincidiu com o periodo gue

43

mais tarde os historiadores chamaram de Revolucëo Cienti.

fica, gue influenciou a medicina, a astronomia, a cosmologia,

a fisica e outras ciëncias. As duas ciëncias naturais gue mais tiveram efeito sobre a medicina foram a guimica e a fisica. O movimento da guimica dentro da medicina tinha suas

proéprias raizes em um excêntrico gênio suico, Paracelso (ca. 1493-1541). Era assim gue ele era conhecido por seus SEgUidores, seu nome completo, Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim, era muito complicado. A histéria

de gue ele gueria gue o nome gue adotou significasse “maior

do gue Celso”, o autor romano gue escreveu um influente compêndio sobre medicina, provavelmente nio passa de um mito, mas incorpora um ou duas caracteristicas surpreendentes e influentes de sua carreira cheia de altos e baixos. Ele era apaixonado pelo fato de gue a medicina (e a ciëncia) precisou ter seus principios de base estabelecidos novamente pelos modernos. Ele no via muita utilidade na sabedoria de Hipocrates ou Galeno e gueimou publicamente um dos livros do ultimo em uma manifestag&o rebelde durante seu (breve) periodo como professor na Basileia. Embora provavelmente ndo tenha se convertido ao novo Protestantismo, Paracelso

fo1 obviamente influenciado pela efervescência intelectual e emocional do movimento gue Martinho Lutero inaugurou formalmente. Paracelso disse repetidas vezes gue o apren-

dizado deveria vir da natureza, nio dos livros, embora isso nao o tenha impedido de escrever dezenas de livros, muitos

dos guais foram impressos enguanto ainda estava vivo. Talvez ele guisesse dizer gue o aprendizado deveria vir de seus livros, e nêo dagueles de seus predecessores. Sua segunda contribuicdo foi a #nfase na guimica como torma de entender como o corpo humano funciona, € como fonte de drogas para tratar doencas. Ele usou metais,

COmo mercurio e arsênio, tanto guanto os tradicionais medicamentos a base de plantas, e seus seguidores, os jatroguimicos (literalmente, médicos guimicos), continuaram seguindo seus passos. Sua nocio de doenca como algo externo ao

corpo as vezes é descrita de forma incorreta como precursora da teoria microbiana, mas na verdade era arralgada em suas

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nocëes misticas e alguimicas sobre a forma como a natureza opera. O pensamento desse individuo peculiar provocou controvérsias durante e depois de sua vida. Seus seguidores, os guais existiram em grande nimero por mais de um século, tentaram reescrever a teoria e a pratica da medicina em uma

inguagem dguimica. Outro grupo, os iatrofisicos, um pouco mais tarde, inspirados nos triunfos da astronomia e da fisica, viam O COrpo como um maravilhoso dispositivo mecênico. Endguanto os

jatroguimicos consideravam a digestao um processo duimico, os iatrofisicos a viam como um processo mecanico de moagem. Os seguidores da iatrofisica analisaram o movimento muscular, calculando as forcas geradas pela contraC&0, e procuraram representar a fisiologia humana de forma matematica, sempre due possivel. Seu heroi era Galleu, e mais tarde Newton, homens gue substituiram a visio do universo por um modelo muito mais poderoso, no gual matéria e forca eram os elementos importantes a serem calculados. Durante o século XVIII a nocao de gravidade de Newton como uma forca gue se estendia por todo o universo e explicava tanta coisa, fo1 um incentivo para os médicos buscarem principios similares na medicina. A nova relacdo com a investigacio introduziu um periodo de muita efervescência dentro da medicina (e da cliëncia). Surgiram muitas teorias, € o oftimismo prevaleceu. A abordagem ao entendimento da saude e da doenca alterou-se drasticamente, mas as mudancas no due os m€édicos realmente faziam para tratar os paclentes fo1 menos surpreendente. Certamente, os produtos guimicos introduzidos por Paracelso e seus seguidores eram, em sua maloria, novos, € 0 predominio da sifilis fez com gue o mercurio tivesse uma presenca importante na medicina. A sifilis havia se espalhado pela Europa nos anos de 1490. Por ter aparecido pela primeira vez em NApoles, por onde passaram alguns dos mercendrios espanhois gue estiveram com Colombo no Novo Mundo, a suposicio de gue se tratava de uma nova doenca importada com Colombo transformou-se em uma conclusio natural. Historiadores ainda discutem essa hipétese, mas de fato a 45

sifilis, no final do século XIV e inicio do XV, Comportou-se como uma nova doenca em termos de virulência e veloei.

dade de disseminacao. Devido a erupcio cutênea causada pela doen€ca, o merctrio, tratamento padrdo para doencas de pele, fo1 utilizado e pareceu eficiente na Supressio dos sIntomas, mesmo sendo toxico para o paciente, provocando

salivac#o mtensa, perda de dentes, e outros efeitos colaterais O odor metalico no halito do paciente era dificil de disfarcar, e embora papas, artistas e médicos tenham sofrido da doenca, desde cedo suspeitou-se gue a transmissio pudesse

ocorrer atrav€s do contato sexual (as lesêes nos genitais nor-

malmente eram o primeiro sinal), e a introducëo de casca de DISTR

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8. A diferenca de posicao social e de funcées médicas entre 0 médico e o cirurgiao sao0 retratadas nessa gravura de 1646. Nessas duas cenas, o médico, vestido formalmente 3 esguerda,

da um medicamento a um homem enfermo na cama; a direita, supervisiona 0 cirurgido, vestido de forma mais grosseira, gue

amputa a perna de um homem.

46

guaiaco, arvore da America do Sul, logo tornou-se a terapia preferida dagueles gue podiam pagar por ela. Isso reforcou a ideia de gue a sifilis havia vindo do Novo Mundo, supondo-se gue Deus colocava os remédios perto das origens das

doencas, para nos encorajar a procurar por eles. Apesar dessas novas doencas e remédios, Hipécrates ndo se surpreenderia com a maior parte da assistência médica fornecida aos doentes. Sangria, eméticos (para provocar o vOmito), purgantes (para induzir a evacuac&o) e uma

gama de remédios associados ao humoralismo continuavam

procurava transformar a medicina novamente na arte empirica gue ele identificava com o Pai da Medicina. A medicina,

ele escreveu, deveria se preocupar com detalhadas descricêes clinicas de doengas (ele deixou relatos graficos sobre gota, histeria e variola, entre outras). Com a seguranca de diagnosticar de forma correta uma doenca os remédios podiam ser procurados de forma empirica. Ele contribuiu positivamente na defesa de outro remédio do Novo Mundo, a guinina (as vezes denominada casca peruana ou casca jesuita , refletindo Sua origem), no tratamento de febres intermitentes. A experiëncia de Sydenham com a guinina mudou todo o conceito da doenca. Embora ele ainda estivesse confortavel

com

os humores

hipocrdticos,

a guinina

parecia

eliminar por completo febres intermitentes. Ela parecia ser especifica, extremamente eficiente contra essa doenca em todos os pacientes. Isso o estimulou a acreditar gue as doenCas podiam ser classificadas, como os botênicos classificam as plantas, e gue a variacio de uma doenca e seus sintomas Em um individuo era casual, como as diferencas entre violetas e outras flores. Ele escreveu:

A natureza, na producao da doenca, é uniforme e consistente.

tanto gue a mesma doenca em diferentes pessoas apresenta os mesmos sintomas em geral; um fenêmeno idêntico pode 4]

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sendo a base para os médicos. De fato, enguanto a estrela de Galeno esvaneceu, a de Hipdcrates ainda brilhava. Entre os clinicos do século XVII, Thomas Sydenham (1624-1689) ainda era respeitado. Chamado de “Hipêcrates inglês”, ele

ser observado na doenca de um Socrates e na doenca de um jdiota.

A reflexio de Sydenham pode ser vista como um tipo

de momento crucial no pensamento clinico. Ela estimulou os médicos das geracêes seguintes a classificar doencas e, mais importante, deu inicio ao processo moderno de diferenciar a doenca da pessoa gue sofre dela e de identificar as caracteris-

ticas universais de cada tipo de doenca, o gue poderia fazer

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de cada paciente e ainda assim aplicar as descobertas mais gerais de um diagnostico e uma terapia de base cientifica.

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nunca viu a si mesmo como nada além de um bom hipocrAtico, mas seu pensamento levantou o dilema médico moderno: como continuar acreditando no individualismo

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uma terapia especifica ter sentido. Ironicamente, Sydenham

Sydenham teve uma boa reputacio no seculo seguinte a Sua morte. Suas obras foram originalmente publicadas em latim, due ainda era a lingua franca, mas tambem apareceram muitas edicêes traduzidas para o inglês, francés, alemdo,

espanhol e outras linguas europeias. Dizem gue o professor de medicina mais famoso do século XVIII Hermann Boerhaave (1668-1738), nunca mencionava Sydenham em

suas aulas sem levantar o chapéu em saudacfio. Boerhaave fo1 a principal figura da Universidade de Leiden por mais de guarenta anos, e seus alunos vieram de toda a Europa e Influenciaram iniciativas educacionais em Edimburgo, Viena, Gottingen, Genebra e em diversos locais.

Intelectualmente, Boerhaave era eclético, tirando suas ide1as sobre medicina da guimica, fisica, botênica e outras disciplinas, mas também tinha um bom senso espetacular €

perspicacia nos diagnosticos. Tanto suas aulas como os ensinamentos a beira do leito eram famosos. Ele tinha um grande

consultbrio particular, incluindo, como ainda era comum,

consultas por meio postal, atendendo tanto médicos intrigados guanto pacientes preocupados. De igual Importência, A8

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de sua época e, embora tenha ensinado muitos jovens médicos, provavelmente nio dava palestras a audiëncias tdo grandes guanto essa com mauita freguência.

Boerhaave escreveu uma série de livros de guimica, materia medica (por exemplo, tratamentos médicos) e medicina,

assim como inimeras publicacées sobre anatomia, botênica

e doencas venéreas. Ele influenciou duas ou três geracêes de

médicos, mesmo seu forte sendo a sintese e nio a descoberta fundamental. Apesar de seu fascinio com o mundo natuA9

ral (especialmente seu adorado jardim botênico), continua

sendo parte da tradicio erudita da medicina tebrica: Hipdé-

nomear os animais e plantas no Jardim do Eden. Uppsala, onde Lineu era professor de medicina, nio era nenhum Eden,

mas ele organizava uma série de exposicêes feitas por seus alunos a muitas partes ex6ticas do mundo, de onde zelosamente traziam (se sobrevivessem) espécies naturais de todos os tipos para gue ele as classificasse. Lineu também produziu uma classificaeio de doengas, mas sua nosologia era menos intluente do gue vêrias outras do Iluminismo, incluindo a de Francois Boissier de la Croix de Sauvages (1707-1790),

de Edimburgo, e Erasmus Darwin (1731-1802), poeta, bot8-

nico, inventor e médico em Lichfield e outros locais da regido central da Inglaterra. Todas essas nosologias eram duestêes elaboradas, e baseadas primariamente no gue podemos cha-

mar de sintomas, e nio em sinais ou causas. Febre era uma

doen€a por si sê. Surpreendentemente, a dor era classificada com minucia de acordo com suas caracteristicas, intensidade

e localizacao. Fsses mapeamentos das doencas revelaram um aspecto

importante da medicina iluminista: ela era determinada pelo

paciente,

seguindo

assim

a tradic&o

hipocratica.

Médicos

contavam com relatos de pacientes a respeito de suas pré-

prias sensacbes e sintomas para fazerem seus diagno6sticos, e, nesse cenêrio, segundo descreveram os historiadores, os

pacientes normalmente dominavam a consulta ËÉ possivel 50

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Lineu transformou a classificacio em ciëncia de vanguarda, introduzindo o sistema de nomenclatura binomial, pela gual os organismos sêo conhecidos por seu gênero e EspÉcie. Lineu devotou sua vida a ordenar os organismos do mundo natural, especialmente as plantas. Ele se via como um segundo Ad&o, sendo gue ao primeiro coube a tarefa de

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naturalista do século X VIII, Carlos de Lineu (1707-1778).

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Entre os alunos de Boerhaave, estava o mais famoso

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crates ainda era uma figura vital para ele, e ele continuou a olhar para tras em busca de fatos e abordagens em relacëo 4 medicina, mesmo confiando no progresso gue havia sido feito no ultimo século.

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estava muito alta (ou baixa), ou gue havia uma sombra suspeita em um raio X do térax. No Antigo Regime, pacientes € seus médicos falavam a mesma lingua e tinham concepgoes semelhantes das doencas e suas causas. Podiam sair com um prognéstico grave ou favordvel, mas ele estaria diretamente relacionado aos sintomas gue o levaram a procurar a opinido de um médico. Dois outros aspectos da prêtica médica iluminista devem ser mencionados. Primeiro, tratava-se de uma época

de importante empreendedorismo médico. A saade importava, e as pessoas estavam preparadas para pagar por ela. Isso significava gue terapeutas ambiciosos (ou desonestos) de todos os tipos podiam guerer cavar seu nicho no mercado da medicina. Diferenciar os “charlat6es” dos “legitimos” nem sempre era f&cil, uma vez gue os supostos charlatêes também operavam dentro da cosmologia cultural da medicina, e os “legitimos” podiam anunciar suas terapias, utilizZar medicamentos secretos e cultivar a notoriedade como meio de atrair atencio e, com isso, pacientes. A medicina complementar

do presente, normalmente

baseada

em

uma

série de explicacêes causais para a saude e a doenga, teve pouca ressonência nos séculos anteriores. Alguns charlat6es podiam ter sua prépria ideia do due causava uma doenga,

ou de como podia ser melhor tratada, mas, na maioria das

vezes, também assimilavam figuras historicas importantes

da medicina — Hipécrates e Galeno estavam nos anuncios de terapeutas irregulares do periodo. Paracelso € uma excecio

notAvel na rejeicdo nao apenas das teorias, mas também de toda a tradicio da medicina. Sua mentalidade nio era histé-

rica; muitos charlatêes, no entanto, apoiavam-se no gue era

familiar e tradicional, manipulando-os com sagacidade a seu favor, a favor do gue prometiam ou do gue diziam ser suas mercadorias e servlcos. SI

A segunda caracteristica surpreendente da medicina iluminista era o seu otimismo inguieto. Tratava-se de uma

época de projetos e imstituicbes. Os hospitais foram estabe lecidos com regularidade, foram feitas na Europa tentativas de reforma dos servicos médicos militares, e a filantropia voltada para a medicina também era comum. A ideia de

progresso, incluindo progresso na medicina, foi dada COMO

certa, e tanto medicos guanto pacientes acreditavam gue a medicina do futuro podia fazer ainda mais do gue a do pas-

sado ou do presente. Ao mesmo tempo, médicos formadose

cirurgiëes ainda olhavam para Hip6crates ou Sydenham, n&o apenas como inspiracëo, mas como fonte de informaco e exemplo. Para Boerhaave ou Cullen, a histéria da medicina ndo era apenas interesse de antiguërio, mas também uma fonte de sabedoria viva. Durante o século XIX., os antigos mEdicos foram relegados 4 histéria enguanto uma nova geraCA0 comegava a olhar cada vez mais para o futuro.

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GCAPITULO 3

MEDICINA NO HOSPITAL Vive la France

A frase “medicina hospitalar” adguiriu um significado

especifico para os historiadores da medicina. Os hospitais

surgiram no inicio do periodo medieval, e “medicina', no sentido de pratica médica, tem uma histéria ainda mais longa. No entanto, “medicina hospitalar” é um termo conveniente para os valores gue floresceram na comunidade médica na Franca, especialmente em Paris, entre as revoluces de 1789 e 1848. Esse periodo constitui uma época durante a gual Paris se tornou a Meca do mundo médico. Ele ficava centralizado diretamente nos hospitais parisienses, e as ferramentas e atltudes gue dominavam a formac#o médica e sua pratica ali, ressoaram por todo o mundo ocidental. Esse periodo francés as vezes € descrito como “revolucio médica”, uma denominag4o apropriada, ja ague ele surgiu de uma revolucëo politica. Historiadores gue minuciosamente analisaram as estruturas educacionais, os procedimentos médicos e os relacionamentos entre mé€dico e paciente, descobriram precedentes suficientes para ialar de evolucëo, e nio revolucëo, na medicina. Mas amnda assim é verdade gue médicos dos anos de 1840 adguiriram uma nova cConfianca guando comparados a seus predecessores de algumas geracées atrês, e muito disso pode ser atribuido a influência de Paris. Como muitas, a revolucio médica parisiense comecou peguena, e dificilmente poderia ter sido prevista durante os dias turbulentos do Terror. Ao passo gue as forgas politicas e militares da Revolucio foram ganhando poder, as instituicêes da medicina — médicos, cirurgiëes, hospitais, as antigas academias e faculdades — foram eliminadas junto com outros detritos do Antigo Regime. Durante alguns anos impetuosos do inicio da decada de 1790, parecia melhor gue cada 53

um fosse seu préprio médico, e lideres revoluciondrios pro-

meteram gue a satide universal seguiria imevitavelmente a abolicio de privilégios e da corrupêo associados as antigas

hierarguias e desigualdades. O otimismo nio durou muito. As doencas no desapa-

receram, e o governo revolucionario logo descobriu gue seus soldados e marinheiros necessitavam de assistência médica

guando estavam doentes ou feridos. O exército precisava de

seus meédicos e, mais particularmente, agueles com conhecimento tanto de medicina guanto de cirurgia. A velha dicotomia era meficaz no meio de campanhas e batalhas. Em 1794,

trés

escolas

de

medicina

foram

reabertas,

primeiramente

para iormar homens para servir as necessidade militares da

nova republica. Felizmente, um médico e farmacêutico favordvel aos objetivos da Revoluc#io era o homem chave da comissao indicado pela Assembleia Revoluciondria para considerar as exigéncias médicas da nova era. Antoine Fourcroy (17551609) fez seu nome como farmacêutico e atuou como professor de guimica na nova escola parisiense gue ajudou a criar. Politicamente astuto e genuinamente bem intencionado, cle organizou o projeto das escolas em Paris. Estrasburgo e Montpellier. O relatério gue ele produziu reconheceu as necessidades dos militares da situa€ëio politica contempora-

nea e enfatizou três aspectos da nova educac&o médica. Primeiro, precisava ser intensamente pratica desde o primeiro dia de aula dos alunos. Em suas prêprias palavras, o aluno deveria “ler pouco, ver muito, fazer muito”. Nenhuma teoria

e muita prêtica eram as ordens do dia. Em segundo lugar, a

nova educacéo médica deveria ser baseada diretamente no hospital, onde as oportunidades de ExXxperiëncia eram muito

malores é muito mais intensas do gue em um auditério ou aula

pratica fora do hospital. Por Gltimo, o novo estudante deveria

ser treinado tanto em medicina guanto em cirurgia. Na prê-

tica, slgnificava a Importagëo do pensamento cirurgico para a medicina de forma adeguada. Enguanto os clinicos sempre sé preocuparam com o corpo todo, com os humores. espiritos

Ou outras concepces generalistas da doenca, os cirurgiëes

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sempre se confrontaram com o local: com abscessos, OSSOS guebrados, anormalidades especificas gue exigiam interven-

Cêo delinitiva em um local definido. Com o surgimento das

escolas de medicina francesas, a /esdo adguiriu significado

meEdico. Uma lesio é uma alteracio patolêgica, induzida pela doenga. Desse modo, pode ser vista tanto com um micros-

COpio guanto sem ele. Médicos aprenderam a pensar Cirur-

gicamente, e as partes sélidas do corpo demonstraram sua

utilidade dentro da medicina. A medicina hospitalar francesa baseou-se em três pilares, nenhum deles totalmente novo, mas juntos cConstituiram um novo modo de olhar para a doenga. Os três pilares eram o diagnostico fisico, a correlacëo clinico-patol6gica e o uso de um grande ntimero de casos para elucidar categorias de diagnOsticos e avaliar a terapia. Com muitas modificacêes, eles continuam sendo fundamentais para a medicina, assim como o papel central do hospital.

Diagnéstico fisico: a nova intimidade Uma consulta com um médico tem sua propria etidueta e grau de intimidade. O doutor ou doutora pode pedir due o paciente tire a roupa, pode tocar e sentir de form as geralmente reservadas a cênjuges ou parceiros e pode causar desconforto. Nos iltimos dois séculos, a maioria dos pacientes tem aceito essa relag&o com os médicos. presumin do gue essa relacdo de dependência é para o seu prêprio bem. A relacfo tornou-se rotina nos hospitais parisienses no inicio

do século XIX, como conseguëncia do ex ame fisico gue os

meEdicos desenvolveram nos recém-criados hospitais -escola. Isso nao guer dizer gue mEdicos, sempre homens até o final do século XIX, nunca tivessem examin ado pacientes nus antes. O espéculo vaginal, por éxemplo, foi desenvolvido na época romana, e operacêes para pedr as na bexiga e (istula anal, tratamento para lesêes genitais ou partos realizados por homens ocorriam com certa regu laridade em séculos

anteriores. No entanto, a maioria das consultas médicas nio

envolvia contato fisico com o médico além da medicio do

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pulso e exame da lingua. Excrecées corporais como urina € fezes também podiam figurar no diagnostico medico, mas OS médicos as vezes as examinavam sem ver o paciente. A consulta entre médico e paciente mudou nos hospitais parisienses do inicio do século XIX. Pacientes de hos-

pital eram, em sua maioria, pobres e sem instrucio e, assim, n&o tinham muita influência no modo como eram tratados.

Além disso, a nova ideologia médica estimulava os médi-

cos a procurar sinais objetivos de doenca em vez de sim-

plesmente confiar no relato do paciente sobre seus sintomas. Um sintoma como dor ou cansaco é particular do individuo; sinais como fragueza muscular ou um abscesso so duestoes mais pablicas e os chefes dos hospitais iranceses gueriam basear sua prêtica na objetividade de sinais e lesêes. O diagno6stico fisico era central nesse esforco. As guatro dimensêes cardinais do diagnostico fisico, ainda ensinadas a estudantes de medicina, so inspec4o, palpa€c#o, percussio e auscultacio. Em formas variadas, todas jê haviam sido usadas ocasionalmente por médicos desde os hipocraticos. Os médicos dos hospitais franceses as agruparam, tornando-as rotineiras e sistematicas, e mudaram para sempre o relacionamento entre médico e paciente. A inspeciio é o mais b4sico: olhar para o paciente. “Cologue a lingua para fora” foi um comando familiar por muito

tempo. Lingua esbranguicada era considerada a chave de febres

e outros distirbios agudos. Olhos amarelos indicavam ictericia, e rosto corado também indicava febre, ou os estagios finais da “héctica” (um estêgio tardio da consumpc€&o, ou tuberculose),

ou a pletora da gota. Uma tonalidade esverdeada em um rosto palido fazia o médico pensar em clorose, uma doenca gue atacava meninas jovens e due desapareceu misteriosamente no

inicio do século XX, mais ou menos ao mesmo tempo gue a

histeria, talvez pelos mesmos motivos. Em sua maior parte, no

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é outras partes expostas, sem violar as conum médico olhava outros lugares, deveria é era mais provével gue os cirurgiëes tivesdo gue os médicos.

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COrpo: rosto, mAos vencëes. Ouando haver um motivo, sem mais motivos

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entanto, a inspecdo se limitava as “partes puiblicas” de nosso

tematico, parte da avalracêo geral da saude de um paciente Fizeram o mesmo com a palpagêo, uma manobra ainda mais

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Os franceses transformaram a inspe€&o em algo sis.

due o bago ficasse imchado, tanto gue podia ficar visivel,

mas muitas vezes podia ser detectado pela palpacao. Dentro

da cultura cavalheiresca dos médicos do inicio do periodo

moderno, no entanto, examinar o corpo dos pacientes com

as proprias maos cheirava a trabalho manual. A palpacëo era, assim, outro aspecto do diagnéstico importado de volta para a medicina pela ordem francesa de integrar a medicina

e a cirurgla. Ao localizar processos de doenca nos Orgaos e enfatizar a importência da les&o, os estudantes franceses de medicina eram ensinados a usar as m&0s Como parte das ferramentas de diagnéstico. A percussêo (bater no peito ou abdome) era a terceira parte do exame fisico de rotina. Apesar de episOdios isolados em historias de casos antigos, o médico vienense Leopold Auenbrugger (1722-1809) estava certo guando chamou seu tratado de 176] sobre a técnica de Inventum novum (nova descoberta). Filho de um dono de hospedaria, o jovem Auenbrugger aparentemente aprendeu o valor da per cussao

duando, mandado pelo pai até a adega para ver guanto vinho

é cerveja ainda havia, descobriu a técnica ao bater na lateral dos barris. No ponto do nivel de fluido, o som mudava. Isso

significava gue ele nêo precisava tirar as tampas e olhar, com

a ajuda de uma vela, dentro dos barris. Com o médico, ele adotou o procedimento para ajudar a det erminar guando o coracao, figado ou gualguer outro Orgêo estava inchado, ou guando o acimulo de fluidos no pelto ou no abdome significava gue as cavidades do corpo, normalmente ressonantes, haviam sido modificadas pela doenca. O pegueno e modesto volume de Auenbrugger é um ex

celente exemplo de gue clAssicos nêg nascem prontos, so crlados. Ele mal foi notado apés a publicag&o, e apenas

58

das

AE ET EE

ou Orgao mchado as vezes pode ser observado, mas com mais freguência pode ser sentido. Os hipocrêticos sabiam gue febres intermitentes muitas vezes podiam fazer com o

OD

intima, ja gue envolve o togue. Uma area fragil, um Caroco,

algumas referências a ele nas guatro décadas seguintes foram recuperadas por historiadores. Médicos do século XVIII simplesmente nio estavam adaptados a se preocupar muito com as partes solidas do corpo no auxilio do diagnostico.

Tudo isso mudou com a chegada do modo francés de ensinar

e aprender medicina.

O tratado em latim de Auenbrugger foi redescoberto por Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821), médico particular de Napoleëo e professor de medicina na escola de Paris. Cor-

a fazer o diagno6stico.

Dois

anos

Ge rs ae er NE N ge Er ee PErde vAN FEE EE

nos Orgaos, da medicina irancesa do inicio do século XIX, e particularmente interessado em doencas do coracfio. Ele reconheceu o valor da percussio em casos de inchaco do corac4o, acumulo de fluido ao redor desse 6rgfio, e outras doencas cardiacas. Comecou a ensinar percussdo a seus alunos e traduziu o tratado de Auenbrugger para o francés em 1808, acrescentando notas extensas gue guadruplicaram seu tamanho. As notas deixavam bem clara a importência gue podia ter essa nova técnica como forma de ajudar o médico

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visart estava bem sintonizado com a nova orientacfio, baseada

antes, seu tratado sobre

doengas cardiacas havia sido publicado, em grande parte por meio de anotacêes feitas pelos alunos. Os estudos de caso presentes nesse volume inovador sêo uma leitura desanimadora: Corvisart, de forma pessimista, concluiu gue doencas

dificuldade para respirar; alguns ruidos do corac&o sê téo 7

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vindos de dentro do corpo de seus pacientes. O ofego pode ser ouvido por outras pessoas, e nio sê por agueles gue têm

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a auscultac&o mediata. Os médicos jê4 haviam escutado sons

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A popularizac&o da percussio por Corvisart foi acrescentada a guarta e mais inovadora ferramenta de diagn6stico:

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As taxas de mortalidade nos hospitais de Paris eram altas, e eles eram, na época, vistos como “passagens para a morte”.

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dos hospitais parisienses por meio desses estudos: homens e mulheres da classe trabalhadora com doencas graves, forcados a procurar o santuêrio do hospital como ultimo recurso.

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orgênicas do coracio raramente podiam ser tratadas com SUcCESSO Com as terapias disponiveis. Podiam ser, no entanto, diagnosticadas, e era possivel ter um panorama dos pacientes

altos gue também podem ser audiveis aos Outros; um intestino muito ativo faz barulhos notaveis. Sons como esse die

pistas sobre o gue est4 acontecendo dentro do corpo de uma pessoa, e foram notados por mێdicos durante centenas de

anos. As vezes, os médicos notavam gue haviam colocado os ouvidos diretamente no peito ou abdome do paciente, para escutar melhor. Isso se chama auscultac&o imediatfa, ouvir diretamente com o ouvido. A auscultacio mediata envolvia

algo entre o corpo do paciente e o ouvido do médico. Era o

estetosc6pio, invenc4o de R. T. H. Laennec (1781-1826), um

dos mais complexos e talentosos clinicos franceses. A carreira de Laennec 1lustra bem a importincia das considerac6es externas sobre guem estava dentro e guem estava fora. Como catolico e monarguista, sua carreira padeceu durante a atmosfera secular gue permeou a época da Republica e a Napolenica. Uma nomeaciio para o hospital e, mais tarde, uma cadeira, vieram apenas depois da gueda de Napoleëo e da restauracio da monarguia. Ele jé estava embebido nos ideais da escola francesa e contribuiu muito como jornalista, editor, e médico. Seu estetoscépio original nêo passava de um caderno de anotacêes bem enrolado. construido porgue ele gueria escutar os sons do peito de uma jovem rechonchuda, e o decoro dizia gue ele nio podia colocar a orelha diretamente sobre seu peito. Ele ficou encantado ao descobrir gue o som era transmitido com ainda mais clareza do gue com a auscultac&o imediata e rapidamente criou um €stetoscopio (palavra inventada por ele) simples, um tubo oco de madeira com dois acessérios na ponta, um sino € um diafragma, para melhor reproduzir sons de diferentes tons (ele era um musico talentoso). O encontro com essa paciente ocorreu em 1816, no Hospital Necker, em Paris. Os trés anos de Laennec, entre

no uitimo ano desse periodo, ele j4 utilizava o estetoscopio com muita habilidade. Ele criou grande parte do vocabulério gue os mEdicos ainda usam para descrever sons da respira-

Co e argumentou de forma convincente due podia diagnos60

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1816 e 1819, constituiram um dos periodos mais Criativos para gualguer individuo em toda a histéria da medicina. Ouando foi publicado seu tratado sobre ausCultacao mediata,

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11. Uma reconstru€cdo do final do século XIX de Laennec demonstrando seu estetoscépio captura um atendimento a beira do leito em uma ala do Necker Hospital. O paciente esta letargico e extremamente caguético, o gue sugere gue sofre de tisica.

ticar muitas doencas do corac&o e dos pulmêes por meio de padrêes auditivos especificos revelados por seu estetoscopio. Era especialmente interessado nos sinais auscultatorios

da tisica, ou consumpcۑo, doenca gue mais matava em sua

época. Suas alas eram cheias de vitimas da doenga, e mais

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tarde ele mesmo acabou sendo atacado por ela.

O tratado de 1819 de Laennec consistia em duas partes, uma sobre a arte do uso do estetoscopio, outra sobre a

anatomia patolêgica dos 6rg#os do tOrax. Ele era um verda-

deiro discipulo da escola francesa, versado nio apenas nas nuances do diagnéstico, mas também seguindo rotineira-

mente seus pacientes falecidos da cama para o necrotério,

onde fazia autépsias e comparava as descobertas gue havia

diagnosticado com as lesêes existentes no corpo morto. Inspecëo, palpac#o, percussêo e auscultacao: esses guatro passos no exame médico sistematico nio foram adotados instantênea e universalmente. Mais de uma década

separam a traduېo de Corvisart do tratado de Auenbrugger

(1806) e o tratado de Laennec sobre seu estetoscépio (1819). |Laennec ensinou estetoscopia a intimeros estudantes franceses € estrangeiros, e o valor de seu instrumento de diagnéstico foi reconhecido por um grupo de médicos influentes. seu tradutor para o inglês afirmou gue pacientes particulares podiam n#o se submeter por vontade prépria & intimidade do exame estetoscépio, mas gue seria Gtil no tratamento da popula€&o “cativa”, ou seja, pessoas pobres em hospitais e militares. Na verdade, o poder gue os médicos adguiriram em hospitais apenas gradualmente foi levado para fora dele. Agueles gue pagavam sempre ditavam o ritmo, e pacientes pagantes tinham gue ser convencidos de gue os médicos eram bons. Um histérico médico completo e exames do tipo

gue fo1 introduzido pelos médicos dos hospitais franceses ainda eram acontecimentos raros fora dos hospitais e clinicas de diagnêsticos. No entanto, o ideal elaborado pelos clinicos

tranceses na escola de medicina de Paris ainda ressoa e faz parte da mentalidade gue os médicos levam & cabeceira do doente.

O necrotéêrio: correlacio clinico-patolégica

AA escola de medicina de Paris foi reaberta com Cur-

riculo reformado em 1794. Comprovadamente, foi co nsoli-

dada antes, em 1761. A descricëo de Auenbrugger sobre a percusso apareceu nesse ano, assim como o De sedibus ef

62

de , s) ca en do das as us ca € ais loc os re ob (S sausis morborum

Giovanni Battista Morgagni,

uma obra gue serviu de base

e gu a rm fo a sm me da a gi lo to pa da sa ce an fr para a abordagem

a. nic cli a ra pa iu bu ri nt co r ge ug br en Au de ro liv o en o pegu

O grande tratado de Morgagni era mais uma enciclo-

da l, na io ic ad tr a rm fo de do za ni ga or ro, liv um e pédia do gu

cabeca aos pés. Ele oferecia estudos de caso e autêpsias de

erca de setecentos pacientes, muitos dos guais seus prodo en sc de is po de e ca be ca da as en do m co o nd ga me prios. Co gi lo to pa as nc da mu e nas -s ou tr en nc co ni ag rg Mo o, rp co pelo s do tu es us Se . ga en do de so ca em s &io 6rg s m no re or oc e gu cas to ei sp re a te en ci o pa ri ép pr do ato rel e no -s am av se ba so ca de da doenca de formas gue seriam familiares aos hipocraticos. Fles também compartilhavam da preocupacio em dar muita atenc&o aos detalhes. Além disso, Morgagni levou o mesmo caso a sala de autépsia, e suas descricées das mudancas apos

a morte foram muito além das dos antigos, gue, é claro, nio executavam autépsias. A obra de Morgagni contém inumeras

observacêes originais, mas foi seu método gue repercutiu. Foi traduzida para a maioria das linguas europeias e estimulou a utilizacio da autépsia para aprender sobre doencas antes da escola francesa transformar a pratica em rotina. Morgagni (1682-1771) ensinou anatomia e medicina na Universidade de Pédua por mais de cinguenta anos. Muitos dos pacientes cujos casos ele incluiu em De sedibus vieram de sua larga experiëncia com a clinica particular, e embora a série de aut6psias de Morgagni seja impressionante, logo

foi minimizada pela escola de Paris, cujos clinicos praticamente viviam nos hospitais e podiam acumular em alguns

anos tantos registros de aut6psia guanto Morgagni reuniu em

toda sua longa vida. Hospitais ofereciam concentracêes de pessoas enfermas, e os franceses exploraram as condicêes ao MAXIMO.

Se diagnésticos fisicos ajudavam os m€édicos a encontrar a lesdo, a autopsla permitia gue eles interpretassem os

diagn6sticos anteriores e os modificassem ou reforcassem.

Correlag6es clinico-patologicas eram, entdo, uma via de mao dupla, com as repetidas observag6es a beira do leito dando a 63

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oportunidade de seguir a doenca do paciente durante toda

sua vida, e esses registros sendo discutidos a luz das Obser.

vacbes finais do cadaver. O clinico era séu préprio legista cuidando do paciente na vida e na morte. Assim, Corvisart, Laennec e os outros lideres da escola francesa sentiam-se

igualmente em casa a cabeceira do leito hospitalar ou no

necrotërio. Eles eram

movidos

pela

busca

de

lesêes,

aguelas

mudancas patologicas produzidas pela doenca. O fil6sof Francis Bacon (1561-1626) chamou essas mudancas de

“passos da doenga”, e a imagem é adeguada, representa

alguma “doenca” personificada andando pelos @rgfos de nosso corpo, deixando para três tracos de sua visita. Identificar esses tragos era a razao do exame de autépsia. As autOpsias eram conduzidas por clinicos franceses no mesmo espirito dos exames fisicos: para objetificar os jenbmenos da doenca e assim substituir as especulac6es de dois mil anos com conseguências sélidas, palpdveis, visiveis, pesaveis e materiais da patologia. “Abra alguns cadêveres” teria exclamado Xavier Bichat (1771-1802), e as teorias Irreais dos antigos desapareceriam. Ele mesmo abriu vêrios deles em seu curto periodo de vida (morreu aos 31 anos), ostentando, no entanto, a trajetéria perfeita do espirito da medicina francesa. Serviu no exército, foi Cirurgido e se tornou méEdico, vivendo por meio disso a integrag&o do pen-

samento localista da cirurgia, a perspectiva mais filos6fica

e reflexiva dos médicos. Sua morte foi muito sentida, e ele rapidamente se tornou um heréi dos novos meios de se pensar a medicina. le c lembrado hoje principalmente como “pa1 da histologia”, jê gue reconheceu due os processos patolégico s sêo

“OMUNS NOS mESMOS Upos de tecidos sempre gue ocorre m.

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processo

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identiticou 21 tipos de tecidos como 6se EO, nervoso, fibroso, ou mucoso. Ele também considerou v clas e artérias como “tecidos” especiais. Bichat era mais intrigado pelo

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Assim, as membranas serosas due revestem cora c4o, cérebro,

do gue muitos dos clinicos franceses inspirados por ele, e trouxe uma perspectiva mais tebrica a seu trabalho do gue o

empirismo tedioso gue caracterizava grande parte da medi-

cina hospitalar francesa. Mas ele viveu e€ morreu no hospital, dividindo seu tempo entre os guartos e 0 necroterio, e ins-

pirou outros tanto por suas ideias guanto por sua energia,

recer seus corpos, em vida ou morte, aos servicos da medicina clinica em troca de gualguer tipo de cuidado gue Ihes fosse dado. A combinacio francesa de diagnostico fisico e correlac&o clinico-patologica constituiu uma nova abordagem a doenca e incorporou novas e poderosas estruturas dentro

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em toda a Gr#-Bretanha) representavam uma oportunidade inieualdvel de se observar pessoas desesperadamente enfermas, proveniente das classes necessitadas e obrigadas a ofe-

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sendo gue essa ultima se extinguiu cedo demais. Os hospitais de Paris (havia muito mais leitos do gue

12. Alfred Velpeau (1795-1867) foi professor de cirurgia clinica na Faculdade de Medicina de Paris, mas também deu suas Contribuicëes 4 anatomia cirurgica, 4 embriologia, 4 fisiologia e as

doencas da mama. Éssa sombria 4dgua-forte celebra de forma

65

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melancélica o uso dos mortos para o bem dos vivos.

(nosologia) das doengas, baseada nos orgaos, elevando as partes sélidas do corpo a posicées mais favorêveis. Pode-se dizer gue a abordagem hipocratica fo1 ampliada, mas com base no hospital e situando as doencas nos Orgêos, € nio nos humores.

A patologia dos 6rgios tornou-se tema dominante.

Monografias sobre as doencas do corac4o, pulmêo, rins, cérebro e sistema nervoso, estomago e imtestinos, figado,

pele e 6rg&os reprodutores franceses

fizeram

seu nome.

foram a forma com gue os A monografia

de Corvisart

sobre doencas do coracëo, e a de Laennec sobre doencas

dos pulmêes foram relacionadas a suas inovacêes no gue

diz respeito ao diagnéstico. Outros — Alibert, sobre a pele; Rayer, sobre os rins; Andral, sobre o sangue; Ricard, sobre

os 6rgfos reprodutores — estenderam a abordagem a outras partes do corpo. De todas as doencas, sem duvidas escrevla-se mais sobre a tisica, gue era a mais comumente encontrada entre os pacientes (e seus médicos) nos hospitais franceses. Foia principal causa de morte na Europa no inicio do seculo XIAX. A tisica (consumpcao) foi descrita pelos hipocraticos como uma perigosa doenca debilitante gue apresentava febre, tosse crnica, € outros sintomas pulmonares. Hê ainda boas evldéncias paleopatologicas de gue a tuberculose foi comum nas sociedades humanas durante milênios. A tisica tornou-se onipresente a partir do final do século XVIIL e h4 motivos para se supor gue a maioria dos casos de tisica hoje serla diagnosticada como tuberculose, gue recebeu sua definicio moderna apenas guando Robert Koch identificou a bactéria,

o bacilo de Koch, como agente causador da tuberculose em 1882. No entanto, Laennec e seus colegas definiram a tisica patologicamente, e suas descricêes tanto dos sintomas clinicos guanto das descobertas feitas com a autépsia confirmam a suposic&o de gue a tisica e a tuberculose sêo, geralmente, dois nomes para a mesma doenca.

tisica com Laennec alegou ser capaz de diagnosticar“pato gnomê-

seu estetoscoplo, argumentando 66

haver sons

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do hospital. Gradualmente, produziu uma nova OTgaNIzacig

nicos” (ou seja, caracteristicos da doenga em guestio) na

parte superior do peito de pacientes com aguela condic&o.

Ele afirmou, tanto no campo

clinico guanto

no autéptico,

gue a peguena leso chamada “tubérculo” (literalmente, um

pegueno inchaco) era caracteristica de uma tinica doenca, nio importa onde a lesêo iosse encontrada. O médico, entio, unificou uma série de diagnésticos diferentes, tais como

escrofula, meningite tuberculosa, e tuberculose entérica. Ele

comparava o desenvolvimento de lesêes granulares dos pri-

meiros tubérculos ao amadurecimento das frutas. Seu agru-

pamento de doencas de vaêrios 6rgaos contendo tubérculos em uma entidade tnica fo1 justificado pelo trabalho de Koch sobre o bacilo, mas, na tradicao patolégica foi necessêrio um salto de imaginac4o, e foi contra-intuitivo dado o paradigma baseado nos 6Org#ios dentro do gual ele atuava. Ouanto 4 causa da tisica, Laennec suspeitava gue ela nunca seria conhecida ao certo, embora seu pr6prio sistema causal desviasse na direc&o do psicossomatico. Fortes paixêes eram freguentemente associadas a doenca, e ele dava a elas, em silêncio, iImportência causal. O brilhante trabalho de diagnéstico de Laennec ressalta tanto os pontos fortes guanto os fracos da abordagem clinico patologica: ao se concentrarem no estagio final da doenca, as lesbes, os clinicos franceses deixavam a desejar tanto nos processos pelos guais as lesêes eram causadas guanto na etiologia (causa) das mudancas. Mais positivamente, ao olhar atentamente para a correlacao entre sinais clinicos e mudancas patolêgicas, eles foram capazes de diferenciar muitas doencas gue permaneceram no vocabulêrio médico,

mesmo depois gue a teoria microbiana e outros avancos ofereceram diferentes critérios de diagno6stico.

Um

bom exemplo

foi a separacëo

de tifo e febre

tifoide. Os dois nomes sdo similares e a apresentacëo cli-

nica pode ser parecida o suficiente a ponto de ds vezes ser

dificil na literatura mais antiga diferenciar uma da outra ou de condicées alternativas gue podem ser diagnosticadas hoje. Trata-se de duas variedades de febre, considerada uma doenga por si 6 em épocas anteriores. Na classificacio de N

67

doencas do século XVIII, “febre” era a doenca, dividida

em varios tipos com adjetivos tas como intermitente, con. tinua, tifo, tifoide, baixa, nervosa, putrida, héctica. “Febre tifoide” ainda nos soa aceitavel, e “febre amarela” é o nome completo gue usamos para a doenca causada por um virus.

Fsses nomes sobreviveram mesmo depois gue os médicos do

século XIX comecaram gradualmente a definir “febre” como um sinal de doenca (temperatura corporal elevada, medida

por um termêmetro), e no como a prépria doenca. A diferenciacio entre tifo e tifoide foi feita mais ou

menos independentemente por varlos médicos, cada um deles sob influência do modo irancés de se fazer medicina,

mas trabalhando nio apenas na Franca, mas também na GrêBretanha e nos Estados Unidos. Em 1829, na Franca, Pierre

Louis (1787-1872) estabeleceu critérios patolêgicos para a tifoide. Sua carreira sintetiza a era francesa. Jovem o suficiente para se formar na “nova” medicina, ele passou alguns anos na Russia antes de voltar a Paris, em 1820, convencido

de gue nio sabia o bastante sobre a doenca. Ele abriu mêo das consultas particulares e se ligou ao hospital Charité, executando mais de duas mil autépsias em um periodo de seis anos, e mantendo registros elaborados de descobertas clinicas e patologicas. Esses registros tornaram-se a base de sua subseguente monografia sobre tisica e febre entérica (tifoide). Louis identificou os gênglios linfaticos inchados (placas de Peyer) na membrana do intestino grosso, afirmando gue eram patognom@Ênicos para febre entérica. William Jenner (1615-1898), em Londres, W. W. Gerhard (1809-1872) na Filadelfia, e vêrios outros completaram a diferenciac&o entre as duas doencas. Durante a primeira metade do século XIX, a anatomia patologica era a rainha das ciëncias médicas. Ela fornecia ao mEdicos evidências das conseguências das doencas, o gue levou a uma otimizaciio das elaboradas nosologias das épocas anteriores. Isso nio seria possivel sem a grande reunido

de pacientes em hospitais, permitindo gue os médicos fizessem observagêes clinicas e patolêgicas com muito “materia”, como muitas vezes dizjam, com desprezo. O jogo dos

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nimeros constituia o terceiro pilar, chamado por Louis, seu

mais sistematico praticante, de methode numérigue. Ele o aplicou para ajudar a reunir seus guadros de categorias diag-

nésticas, mas também para avaliar terapias.

Aprendendo a contar Como muitas outras coisas nos hospitais parisienses, lidar com grandes numeros de pacientes nao era algo

totalmente novo na medicina. Médicos militares de todas as nacionalidades foram pressionados a fornecer estatisticas, e€

os médicos nos hospitais, tanto militares guanto civis, reconheceram o dever de apresentar resumos anuais de casos,

diagnosticos, tratamentos e curas. Muitos podem ver Louis

como simplesmente o apogeu da énfase do Iluminismo nos fatos e na clareza. Isso confunde inovacio com impacto: dos altimos clinicos do auge da medicina de Paris, Louis teve 0 maior impacto internacional. Ele ensinou muitos estudantes estrangeiros e, mais do gue gualguer outro, articulou varlas visbes da escola irancesa. Seu curto Ensaio sobre o ensino clinico, traduzido para o inglês em 1834, é um resumo brilhante do gue se tentava fazer em termos de ensino e aprendizado em Paris. As vezes ele recebe os créditos por ter convencido guase sozinho os médicos a abandonarem a pratica antiga da sangria para todos os tipos de doencas. Sua curta monografia sobre o assunto (1835) continua sendo sua

obra mais conhecida, mas seu legado relaciona-se mais ao

método do gue a mensagem. Em Researches on the Effects

of Blodletting In Some Inflammatory Diseases, Louis avaliou

o efeito de diferentes momentos (cedo ou tarde) e guantidade (pouco ou mais vigorosa) da flebotomia terapêutica em casos de pneumonia. A mesma monografia também examinou o uso de diferentes doses de tartaro emético (um medicamento

contendo antimênio). O gue é lembrado hoje é a forma como Louis tentou avaliar essas terapias dividindo pacientes

similares em grupos € comparando os resultados de vêrios

tratamentos. Na pratica, Louis estava usando uma pesguisa médica, embora estivesse longe de seguir um protocolo gue

69

fosse julgado adeguado hoje em dia. E importante notar gue Louis no incluiu “do fazer sangria COomo uma ope&o, mas

meramente avaliou o momento em due era feita e a guantidade.

A peguena monografia de Louis, apesar de seu status

clêssico, foi, na verdade, parte de uma polémica disputa entre eleeF.J. V. Broussais (1772-1838). O ultimo havia desenvolvido um sistema de “medicina fisi0l6gica” para rebater

a abordagem estêtica e anatémica da maioria dos clinicos

franceses. Broussais havia notado guantos dos pacientes em gue executou autopsia mostravam sinais de irritacdo gastrica

crénica, € seu sistema estabelecia um ponto de vista de gue todas as doencas se originavam no estOmago, e gue as lesêes locais em outras partes resultavam da irritacao primaria dentro do estomago. O tratamento primêrio para irritac&o ou inflamac8o era a sangria. Dava preferência as sanguessugas

em detrimento das lancetas, e ele e Louis geraram uma série de graves polêmicas durante os anos de 1830. Broussais era um entusiasta do procedimento enguanto Louis era pessi-

mista guanto a capacidade da medicina em fazer muita coisa para interromper o progresso da doenca. O papel de Louis cOmo pioneiro das pesguisas médicas ficou localizado dentro desses desentendimentos continuos com seu rival Broussais. Embora as ideias dinêmicas e fisiolégicas de Broussais sobre as doencas continuassem a se propagar, sua idejia central de gue todas as doencas fossem conseguência secundéria

de irritacêo gastrica n&o sobreviveu por muito tempo. Por outro lado, o método numérico de Louis tornou-se essencial 4 medicina moderna. Havia a certeza nos niimeros, tanto no estabelecimento de categorias de diagnéstico claras guando

na avaliacao de terapias. Alguns de seus estudantes assimilaram seu ceticismo terapêutico, j4 comum nos hospitais de Paris onde os médicos estavam mais preocupados em dar diagnosticos precisos e confirmda-los por meio da aut6psia. OS

pacientes guase sempre entravam nos hospitais com expectativas limitadas, mas os relacionamentos de poder mudaram em Paris, com os meédicos no alto. Eles continuaram nessa

posi€do até recentemente, guando uma maior autonomia por 70

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descoberta genuina.

[sso se tornou possivel porgue ele contou, avaltiou e comparou atividades gue podem ser realizadas com mais faculidade no hospital. O fisico e o mental

Mais ou menos por volta da década de 1850, a medicina hospitalar francesa havia se tornado jamiluar. Novas abordagens para se entender as doen€as, maior uso do experimento em vez da mera observac4o e uma diminuic4o decrescente do gue poderia ser descoberto com mais uma autopsia, atribuiram ao milagre da medicina clinica um carater mais trivial. Durante seu auge, no entanto, milhares de estudantes foram de todo o mundo oriental a Paris. Eles voltaram a

Gra-Bretanha. Alemanha, Austria, Itélia, Estados Unidos e

Holanda, onde alguns deles fundaram escolas de medicina e hospitais. No inicio do século XIX, uma escola de medicina sem hospital anexo era considerada de segunda categoria. Ouando a Universidade de Londres inaugurou sua escola de medicina, no final dos anos de 1820, a primeira coisa gue fez foi estabelecer um hospital. O padrao fo repetido em toda a Europa, mesmo em peguenas cidades alemês onde a formaCao clinica se dava freguentemente por meio da demonstrac&o, e ndo pela pratica. Na América de meados do século, uma série de escolas particulares prosperaram sem um hospital ou laboratério, fornecendo diplomas de medicina em troca do pagamento de

algumas mensalidades. Embora estudantes vindos de Paris e alunos formados em faculdades de medicina consagradas da Costa Leste, como a Universidade da Pensilvênia., tenham

ficado desesperados com o gue essa pratica fez com a profis-

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parte do paciente, a tirania da economia € o surgimento da administracao médica realinharam as estruturas de poder dentro da medicina. O reconhecimento de Louis de gue ele nio tinha muito a oferecer a seus pacientes com os remédios gue tinha a disposicêo pode ser visto nêo como uma conspira€do contra Os

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SAO, os valores americanos protegiam o EMPreended OrISmo.

Apenas nas decadas seguintes do século, esse padr&o (oi guebrado. A Universidade Johns Hopkins, estabelecida Come uma universidade voltada para a pesguisa em 1876, introdu. Zlu o modelo alem&o de ensino superior na América Apesar

de uma generosa doac&o inicial feita por Johns Hopkin s, um

guacre magnata das estradas de ferro, a escola de medicina levou guase duas décadas para ser feita, de to amplos gue eram OS reguisitos. O hospital abriu em 1893, com o dinêmico corpo docente introduzindo uma combinac&o da pesduisa

alemé e da @nfase francesa na formac&io pratica. O professor de medicina William Osler (1849-1919) foi o mais faA moso dos “Ouatro Grandes” — os primeiros docentes da faculdade de medicina. Ele ainda é bastante adulado por médicos com o um clinico sintonizado com a ciéncia, porém humano, cole clonador de livros, historiador, ensaista e professor. A assimilacëio da ciëncia alema permeou a abordagem de Hopkins

as doencas, mas as jnovacêes francesas permanentemente deixavam nos hospitais-escola duas praticas regulares: a ronda diéria pelas alas, na gual um clinico veterano, seguido

por médicos iniciantes, estudantes de medicina e uma enfer-

meira viam e discutiam cada paciente & beira de seu leito; e rondas gerais, nas guais “Casos” interessantes eram apresentados por um membro da €guipe iniciante & analisados por alguém da hierarguia mais alta, diante de um grande grupo de estudantes e médicos de todos os niveis de experiëncia. Freguentemente, apésa apresentagao do histérico do paciente,

do andamento clinico e da discussêo de diferentes diagno sti-

cos, as descobertas da autépsia eram reveladas por um legista,

e toda a vida e a morte do paciente eram reunidas, como um todo sem separacêes. Nos grandes hospitais-escola. as especialidades médicas € clrurgicas como pediatria, cardiologia, neurologia, obstetricia, cirurgia ortopédica ou otorrinolaringologia (doencas

do ouvido, nariz e garganta), tinham Cada uma seu préprio cheie, um nimero de leitos € rondas regulares , tanto nas alas guanto gerais. Uma especialidade muito mal represen-

tada por um bom tempo em hospitais gerais foi a psiguia-

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s do a ri io ma na € s, go , pa os nt me ci le be ta es os en gu pe eram s ai it sp ho s e do nt re fe Di s. co di mé r s po do gi ri di o ni s. caso ogerais, serviam principalmente agueles gue tinham recursos. de t&o constrangedor gue era o comportamento de um parente gravemente

excêntrico ou propenso

a ter alucina-

ravam por lesêes, base da medicina de Paris, ficavam constantemente desapontados. O cérebro dos lunaticos raramente

apontava para alguma razdo especifica pela gual o paciente demonstrava os sintomas. A loucura era mental, nio fisica, mesmo gue isso representasse dificuldades para uma cultura `N

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Cêo aos hospitais comuns. O diagnostico era feito com base

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nome “hospital”, estavam do lado oposto da escala em rela-

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posiciio hoje em dia, ainda mais do gue o cancer, na opiniëo de muitas pessoas). Os hospicios, geralmente nio dignos do

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séculos anteriores (a demência ireguentemente ocupa essa

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deu origem & palavra em inglês Bedlam (confusêo, casa de loucos), abreviac&o de seu nome completo, Bethlehem, ou St. Mary Bethlehem. “Tom-o-Bedlam” tornou-se um personagem ficticio recorrente, utilizado por Shakespeare em Rei Lear, e sintomatico do isolamento gue os pacientes psiguiatricos sempre sentiam. Bedlam era diferente das outras instituic6es psiduiatricas. Foi fundada com base em doacêes e tinha suas operacêes supervisionadas pelo governo. A maioria dos hospicios eram peguenos neg6cios particulares, cujos registros desapareceram h4 muito tempo. Mas entraram nas consciëncia publica, jé gue a loucura era a doenca mais temida dos

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oGes. A instituicao psiguiëtrica mais famosa da Gra-Bretanha

gue supunha gue a caracteristica distintivamente humana da

razio, da responsabilidade moral e da capacidade de distin-

guir certo e errado fosse conseguência de nossas almas imor.

tais dadas por Deus. A perda da raz&o significava a perda da humanidade. Fssas sutilezas filosoficas e teologicas eram negociadas de vêrias formas, mas assim gue os médicos foram

ficando cada vez mais envolvidos no “negocio da loucura”,

o modelo da doenga tornou-se mais atraente. Acima de tudo, doenga € o gue € tratado por médicos. Convenientemente,

uma das principais figuras da medicina parisiense é com ireguêéncia chamado de iundador da psiguiatria moderna. Philippe Pinel (1745-1826) ficou conhecido ap6és a revoluCo como autor de uma nosologia bem-sucedida de todas as

doencas (ele cunhou o termo “neurose”) e como médico. Ele também escreveu um pegueno tratado sobre a importência dos hospitais para a formacio dos médicos. Durante a revolugêo, recebeu o posto de médico do Bicêtre (masculino), e depois do Salpêtriëre (feminino), cada um deles um grande Hopital Général gue abrigava uma variedade de internos. Entre eles, prostitutas, vagabundos, delinguentes, OrfZos, idosos, decrépitos, dementes, assim como outros individuos considerados um perigo para a populac&o, ou incapazes de se defenderem sozinhos na sociedade como um todo. A revoluCdo translormou essas instituicées em hospitais para pacientes psiguiatricos, e durante sua permanência no Salpêtriëre, Pinel instituiu gradualmente um programa de “tratamento moral”, libertando pouco a pouco mulheres confinadas € tratando-as com humanidade. Na Inglaterra, uma familia guacre, os Tuke, fundou o Retiro York. Ele era baseado em principios terapêuticos similares aos da terapia moral, gue tambem eram aplicados praticamente ao mesmo tempo na ltalia, por Vicenzio Chiarugi (1759-1 620)

AS nuances do tratamento moral foram muito discu-

tidas pelos historiadores, mas guase n&o hê duvidas de gue essa forma de tratamento colocou os lundticos em evidên-

cja e ajudou a criar uma especialidade psiguiatrica dentro da medicina. Em meados do século XIX. assoclacdes psiguid74

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nal de disturbios psiguiatricos com

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normais

`. sangria, eméticos, purgantes — fo1 substituido por meios “norais”, e até a forma dos edificios era organizada para auxiliar os processos de cura. A partir da década de 1830, , n&o imobilizacao era o grito de guerra, j4 gue os meEdicos

arsumentavam gue instituicêes psiguiëtricas bem projetadas

: bem administradas nao necessitavam usar contencao fisica com seus pacientes.

Embora os manicêmios tenham sido criados em nome da humanidade e do tratamento, raramente justificavam Oo otimismo pelo gual diagnésticos mais recentes e o uso habil do tratamento moral e outras terapias supostamente produ-

Ziriam curas. Em vez disso, os manicémios ficaram maiores e entupidos de pacientes incurêveis; eles se tornaram, nas

palavras loucura”. distência gia, uma

de um analista contemporëneo, meros “museus de A natureza especial dessas instituicêes reforcou a entre a psiguiatria € a medicina comum e a cirurbrecha gue ainda existe apesar do conhecimento

moderno sobre o cérebro e o modo como funciona. No final do século XIX, o psiguiatra alemdo Emil Kraepelin (1856-1926) tentou aproximar a medicina e a psi-

duiatria, por meio de uma clinica psiguiatrica dentro de um ambiente académico. Kraepelin, um contemporêneo guase exato do fundador da psicanalise, Sigmund Freud (18561939), desenvolveu a ampla classificacfio dos disturbios psigulatricos gue formaram a base da nosologia da psiguiatria moderna. Ele diferenciou psicoses de neuroses e formeceu

uma caracterizacio fundamental do gue hoje é chamado esguizofrenia. Kraepelin a chamou de demência precoce, a demência nas pessoas mais jovens, e seus esforcos ajudaram

a criar a psiguiatria acadêmica. A lacuna existente entre a medicina e a psiguiatria ainda existe, mas a trajetêria da disciplina do manicêmio a clinica destaca a fé gue as sociedades ocidentais haviam dl

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CAPITULO 4

MEDICINA

NA COMUNIDADE

A saude do povo O movimento moderno da saude publica iniciou-se no século XIX. Foi construido, é claro, sobre estruturas politicas, sociais e meédicas mais antigas, mas na forma em gue o conhecemos surgiu hê apenas alguns séculos. Se a relac#o entre pacientes e seus médicos define a medicina hospitalar, a saude publica é sobre a relac&o entre o Estado

eo individuo. E ao mesmo tempo a parte mais anênima ce mais visivel da medicina. Ouando vamos ao hospital, nêo sdo muitas as pessoas gue notam. Ouando h4 um surto de gripe, ou o reservat6rio de 4gua est4 contaminado, é digno de virar noticia. Como o nome sugere, a preocupagio da saide puiblica € manter a saude e prevenir ou conter doencas. Seu campo de acêo tradicional eram as doencas epidêmicas, mas sempre houve outra linha de prevenc&io de doencas, direcionada a preservagëo da satde do individuo, e chamada de higiene. Embora essas linhas simbolizem duas tradicêes dentro da

medicina, freguentemente se misturam, compartilhando o objetivo de prevenir a doenca. Cada vez mais, a higiene vem sendo embutida na frase “medicina de estilo de vida”.O Estado desempenha papel crucial em ambas as linhas.

Antes do Estado industrial Ha muitas referências as doencas epidêmicas na literatura antiga. De fato, antes dos témpos modernos, as populacêes

humanas eram periodicamente reduzidas pelos cavaleiros mal-

thusianos do apocalipse, pelas crises de subsistência e pelas doencas. A maloria das pessoas tinha uma vida suja, brutal € curta. Na longa histéria das pressêes malthusianas exercidas

pela privagdo e pela doenta, os anos da peste, gue foram de

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de vla e, o gd ua at de ea ar em ta tri res is ma foi es or ri ante regra, também ocorreu em um periodo de tempo reduzido. A Peste Negra levou mais de guatro anos para se espalhar por meio da Rota da Seda desde as estepes da Asia Central até o extremo ocidente da Europa, o Oriente Médio e o litoral norte da Africa. Dizimou entre um guarto e metade da popu-

lacso da Europa e foi a primeira de uma série de epidemias

doenca sio acompanhados da ocorrência de peste em ratos

ou Outros roedores), levaram alguns analistas a pressuporem gue o antraz, um virus desconhecido, ou outro agente infec-

Cioso foram a causa real. O envenenamento por Ergot também foi considerado.

O problema dessas interpretacêes alternativas é gue elas se concentram guase exclusivamente na pandemia original, a Peste Negra. Se alguém olhar para os anos de peste como um todo, de 1345 a 1666, o padrao é mais claro. Nos anos finais,

a peste (por exemplo, a Grande Praga de Londres de 1665)

pode ser reconhecida com maior facilidade por meio de reladj dy

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da década de 1340 nio foi causada pelo bacilo da peste bubOnica, Yersinia pestis, identificado em Hong Kong durante a altima pandemia, na década de 1890. Varios outros organismos foram sugeridos, uma vez gue a Peste Negra possuia algumas caracteristicas gue nio condizem com o gue sabemos sobre a epidemiologia da peste bubênica moderna. Sua taxa de disseminacfo, sua sazonalidade e seus padrêes de mortalidade, combinados ao fato de gue ninguém notou uma grande guantidade de ratos mortos (os surtos modernos da

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palavra se refere a gualguer epidemia extremamente virulenta. Recentemente, tornou-se moda sustentar gue a peste

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devastadoras gue sê perderam seu dominio sobre a Europa Ocidental na década de 1660 (uma epidemia ocorrida em Marselha na década de 1720 fo1 contida). E certo gue a Peste Negra foi uma peste, j& gue essa

tos, médicos ou nêo. Além disso, a doenca foi interpretad

por agueles gue sobreviveram as varias epidemias como uma

inica entidade, e embora nmguem tenha vivenciado toda

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elas, é claro, sempre houve médicos gue sobreviveram a uma ou duas das epidemias anteriores. A experiëncia coletiva his. trica é de uma unica e repetida doenga, guase certamente “nossa” peste; ou seja, a doenca causada pelo bacilo da peste bubênica. A primeira epidemia atacou uma populac&o gue

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14. Essa litografia moderna feita por Felix Jenewein captura a desolac4o e o pênico criados pelas repetidas epidemias de peste bubdnica ocorridas durante o final da ldade Média e na Idade Moderna. Nossos préprios medos em relacio a gripe ou a uma epidemia de variola ou antraz causada por terroristas mantém

o poder de tal imagem. 80

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em ex os it mu ha e , ia év pr a ic ég ol un im nao tinha experiëncia or (p s ca en do as tr ou de s re la mi si es plos de surtos devastador

s. en rg vi es c6 la pu po em o) mp ra sa € exemplo, variola

ea sd de a av rl va a oc ép na a ad nt se re ap as A gama de caus upos Sr s a0o , ca ui eg pr a e na ma hu o ci up rr co ra de Deus ate a o. gn li ma ar ao e as ux br e us de ju humanos marginals, COMO Causas astrologicas também

eram invocadas com freguéën-

eer of s ai ur at en br so s êe ac ic pl ex de e ad cia. Apesar da varied

am ar nt me au ém mb ta e st pe de s ia em id ep s da cidas, as repeti

lsu re € a ri ta ni mu co e id sa de es tê es gu as e br so a , consciënci tena en ar gu de na ti ro a mo co s da di me de e ri sé a um em aram

le ro nt co o s, da gi in at s ea 4r n de ai av eg ch e gu para os navios

. ca di me ao eg sp in s a e ia or ad rc me s e oa ss pe ëo de ac da circul a da ic bl pu e ud sa es de ad id iv at s s da te mi li os ou st te ca en A do dade Moderna e demonstrou 0 inevitêvel vinculo gue existe entre o Estado e a medicina durante tais épocas de crise. o ri tê ni sa ao rd co m o e ra du ri ge os su ic ér st s hi do tu es ns gu Al criado ao longo das fronteiras sul e leste do Imperio AustroHingaro podem ter exercido algum efeito para restringir a entrada da peste desde o Oriente Médio, onde ela permaneceu endêmica, e periodicamente epidémica, por muito tempo

depois de ter desaparecido da Europa Ocidental. Viajantes europeus do século XIX aceitaram a possibrlidade de cumprir guarentena em um dos lazaretos mantidos para o con-

trole de sua disseminac#o. Ao menos, a peste garantiu gue as guestêes de saude e

doenca comunitêrias continuassem em voga. Até due ponto isso levou 4 existência de gualguer tipo de iniraestrutura permanente de saide publica é discutivel, embora hospitais para vitimas da peste tenham sido construidos por toda a Europa, e estes tenham sido freguentemente usados para isolar e tratar outras doencas infecciosas depois gue a peste desapareceu.

Em geral, os Estados absolutistas da Europa desenvolveram

algumas atividades formais de satide publica como parte de seus tent&culos burocraticos. A partir do final do século XVIL o conceito de “policia médica” fo1 desenvolvido nos

Fstados falantes de alemêo. Seu apogeu foi atingido com a publicac3o da obra de nove volumes System der vollstindigen medicinischen Polizey (1719-1827), escrita por Johann al

Peter Frank (1745-1821), medico cosmopolita e& reformador da satide publica. A palavra alema “Polizey/PolizeP &

normalmente traduzida como “policia” para o portuguës, e

Frank acreditava gue grandes poderes deveriam ser conce-

didos ao seu departamento no governo. Seu enorme traba|ho abrangia praticamente a vida em sua totalidade, do berco

3 sepultura: cuidados com a mê#e e com a crianca, cuidado

infantil, vestimenta, habitacëo, pavimentag#o, luminacëo e a eliminac&o de cadêveres. Provavelmente no fomos os pri-

meiros a perceber guantos aspectos da vida humana influenciam diretamente a sade. Os uitimos volumes da obra de Frank foram publica-

dos de forma postuma, e a colecio expandiu-se com o tempo

assim gue a vacinacëo (gue Frank apo1ava com entusiasmo) passou a substituir a inoculacio de forma sistematica, como uma forma de prevencio especifica contra a variola. Essas duas medidas foram os primeiros agentes preventivos especificos, e embora ambas tenham sido adotadas pelos meédiCOS, suas origens vém da medicina popular. A inoculacao (a palavra em portuguës vem da horticultura e, a grosso modo, é eguivalente 4 palavra “enxerto”) consistia na introduc#o de material retirado de uma puistula de uma vitima de variola no corpo de alguém gue n4o tinha a doenca. Fazia sentido de duas formas. Primeiro, a variola era uma doenca guase universal, com uma significativa taxa de mortalidade, gue, dadas as circunstências, variava entre 5% e 20%. A analogla com as “festas da catapora”, nas guais os pais buscam expor seus filhos a uma crianca com a doenca e resolver logo o

assunto, € apenas parcialmente adeguada, uma vez gue a ino-

Cula€#o implicava em um risco substancial, mas a estratégla é a mesma, ainda gue o risco fosse mais alto. Em segundo

lugar, era sabido gue um unico episédio da doenca conferia imunidade pelo resto da vida, e ao se selecionar um Caso moderado para a obtencao do material a ser usado na inocu-

lacao, a probabilidade de morte pela doenca era reduzida. A inocula€ao era um procedimento antigo no Oriente.

Os chineses a praticavam, usando um pêé feito com material contaminado gue era aspirado como rapé. Na Turguia, 82

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, le pe na êo nh ra ar um de io me r po o id o material era introduz ue ag nt Mo y le rt Wo ry Ma r po a id nd re ap a Ic cn té e foi essa a

sa po es mo co la op in nt ta ns Co em ve te es do (1689-1762) guan do ti am vi ha o ni e gu , os lh fi us Se o. ic ên it do embaixador br ra de mo s so ca m ra ve ol nv se de e , os ad ul oc in varlola, foram

va le a ic ên it br a ad tx ba em da co di mé o e a El dos da doenca. is po de a, ad ot ad foi de on s, re nd Lo ra pa am essa inovag#io gue o rei, Jorge 1, deixou gue seus préprios filhos fossem

e nt ne mi oe pr um n, ri Ju s me Ja l. rea o ië rg ru ci noculados pelo médico londrino e discipulo de Isaac Newton, coletou dados

sstatisticos de uma série de inoculadores e demonstrou mate-

maticamente gue as chances de se morrer com a doenga eram diminuidas de forma significativa por essa pratica. Na metade do século XVIII, a inoculacëo havia sido simplificada e tornou-se mais difundida, principalmente depois gue o rei da Franga, Luis XV, morreu em decorréncia da variola, e seu filho, o malfadado Luis XVI, foi inoculado

com sucesso em 1774. O procedimento sempre teve seus pro-

blemas, entretanto, jé gue pacientes as vezes morriam com a doenca ap6s sua inoculacëo e, em todo caso, tornavam-se pos-

siveis fontes de disseminac4o de doenca para outras pessoas. Como muitos outros clinico-gerais, Edward Jenner (1749-1823) por vezes inoculava seus pacientes. Na zona rural de Gloucestershire préxima 4 sua clinica, era sabido gue um mal gue ocasionalmente atacava o gado, a variola bovina, AS vezes gerava o gue parecia ser uma Unica pustula nas mêos das ordenhadoras, e gue elas pareciam estar protegidas contra a variola, uma doenca mais grave. Embora um fazendeiro chamado Jesty e outras pessoas tenham injetado anteriormente material contaminado com a variola bovina em

individuos, com a intencfiio de prevenir a variola, Jenner rea-

liZou o experimento crucial em 1796 e propagandeou o novo agente preventivo. Ele retirou alguma substência de uma lesio causada pela variola bovina na mo

da ordenhadora

Sarah Nelmes e a injetou no braco de um garoto chamado

James Phipps, gue nio havia sofrido de variola natural. Ele

apresentou dores e crostas de ferida em seu braco, mas, com exceg&o de um dia em gue teve febre, permaneceu bem. Seis

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semanas depois, Jenner o moculou com material de Variola

comum. O garoto nio desenvolveu a doenga, demonstrandg gue estava 1mune.

A Royal Society recusou-se a publicar seu estudo or. ginal. Entëo, em 1798, Jenner publicou por iniciativa prépria

seu breve tratado sobre o procedimento gue chamou de “vaci. nacio”, derivando da palavra usada para “vaca” em latim. Como era de se esperar, a nova abordagem gerou algumas criticas contrêrias, especialmente guanto a “contaminacao” de seres humanos com material animal, € os historiadores

guestionaram alguns resultados das primeiras vacinacêes (algumas amostras da “linfa”, como se chamava o material a ser usado na vacinacêo, podem ter sido contaminadas com a variola comum). Apesar disso, o trabalho de Jenner foi rapidamente adotado na Gr#-Bretanha e no exterior. Ele recebeu do Parlamento Britênico dois bons prêmios em dinheiro e pode se dedicar a promover a causa da vacinac&o. “se pode ser prevenido, por gue nao o é?”, uma vez perguntou aos médicos o futuro rei Eduardo VII. Foi uma boa pergunta, mas a deprimente resposta é gue pode custar muito caro, pode nêo haver vontade politica ou médica suficiente, ou as pessoas (e seus médicos) devem ser educados a respeito da prevenc4o, e a educacio nunca atinge a todos. Embora a histéria da variola, no fim. tenha terminado como previu o proprio Jenner, com a erradicacio da doenca, em 1979, essa fo1 mais uma excecëo do gue uma regra. A pre-

vencio sempre io1 o parente pobre das outras formas de tra-

tamento, apesar da urgéncia em sua aplicac&o nas sociedades em processo de industrializacêo.

Colera e pobreza: os motores da satide piblica Os historiadores tradicionalmente viam o movimento

da saude publica do século XIX como uma reacao direta a

série de pandemias de célera gue ocorreram naguele periodo.

A primeira epidemia a atingir a Europa (a primeira pandemia, gue durou de 1817 a 1823, desapareceu de forma gradual depois de se espalhar da India até o Oriente Médio eo 84 KEY

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a e br so a ci ën ci ns co a ou nt me au horte da Africa) certamente npa a nd gu se a do an gu , 27 18 de ir rt pa A doenca comunitêria.

no , ro ei um st co lar u se e sd de ar in em ss di se a demia comegou a to an gu en e ad ed si an m co ou rv se ob leste da India, a Europa ro eu es c6 na as it Mu . is ma Z ve da ca va doenca se aproxima e nt ra du o nt me mo m gu al em es nt ta en es pr peias enviaram re

r ze fa e ca en do a ar ig st ve in ra pa ra pe es de os guatro anos e gu ar it ev de a rm fo or lh me a a ri se al gu e br so es c6 da ecomen atingisse a Europa.

, ro ei im o. Pr c& pa cu eo pr is de pa ci in pr es nt fo as du a Havi

a doenca era nova para o Ocidente, uma doenta “exotica'

com a gual apenas colonos gue viajaram para OS trOpicos teriam tido alguma experiëncia prévia. A segunda pandemia

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das pelos europeus em dreas tropicais. Elas eram conhecidas,

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gue teria sido familiar ao autor do tratado hipocratico Ares, dguas e lugares. Era a explicagdo dominante para a gama de doencas, muitas desconhecidas do Velho Mundo, encontra-

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“saudêveis” dos “nio saudaveis”, dentro de um paradigma

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ajudava a diferenciar os locais

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ser afetados. Isso também

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nado lugar, o gue explica porgue tantos individuos podem

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mal estar ou cheirasse mal. O poder desse paradigma é fêcil de se avaliar: o ar é uma caracteristica comum de determi-

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como lixo, fezes — na verdade, gualguer coisa gue causasse

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da doenca era alguma matéria orgênica em decomposi€êo,

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sentou aos médicos um grave novo distirbio com sintomas e taxas de mortalidade alarmantes. O fato de ser nova e ter uma Caracteristica epidêmica fez com gue muitos falassem sobre o retorno da peste de forma ainda mais perturbadora, Ja gue a peste bubênica 4 moda antiga parecia ter desaparecido permanentemente do Ocidente. Em segundo lugar, o padrdo de dissemina€do era enigmatico. Na época, duas teorias opostas eram utilizadas para explicar as doencas epidêmicas: a miasmatica e a contagionista. Os partidêrios da teoria miasmatica sustentavam gue as doencas cOomunitêrias eram disseminadas pelo ar, como resultado de condicêes atmosféricas ou particulas em suspensio. Pressupunha-se com maior freguência gue a fonte

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atravessou a Europa e se dirigiu 4 América do Norte, e apre-

via de regra, simplesmente como “doencas de clima Juente”, eo calore a umidade suiocantes e a vegetaciio ex6tica eram tio 6bvios gue invoca-los para explicar padrêes de doencas fazia total sentido.

Os partidarios da teorla contagionista pressupunham

gue as doencas epidémicas eram disseminadas de um indi. viduo contaminado a outro. Isso poderia esclarecer muitos aspectos da doenca epidêmica, como o fato de due pessoas

gue cuidavam de individuos doentes muitas vezes também contraiam

a doenca.

O contagionismo justificava o desejo

instintivo de evitar contato com pessoas gue sofriam de doengas perigosas e dava suporte & prêtica da guarentena. TambéEm se aproveitava do medo coletivo de gue a peste e outras doencas assustadoras se originassem dos grupos marginalizados. Uma corrente intermedidria, o contagionismo Contingente, era menos linha-dura e mais facilmente adaptAvel as anomalias gue as duas correntes principais tinham dificuldade para explicar. Os partidérios do contagionismo contingente sustentavam gue as doencas poderiam ser tanto miasmaticas guanto contagiosas, dependendo das circunstancias. Por exemplo, uma doenga poderia penetrar em uma comunidade por meio do ar viciado, mas alguns individuos poderiam desenvolver a doenga de uma forma gue os tornasse focos do cont4gio. Isso combinava as categorias da maneira gue as observagêes exigiam e cobria todas as fren-

tes. Infelizmente, teorias gue explicam

tudo

geralmente

explicam muito pouco. Algumas poucas doen€as, como a variola e o sarampo,

sempre foram vistas como contagiosas, mas a maioria das doengas comunic4veis possuia padrêes de incidência e dissemina€ao complicados o bastante para deixar muito espaco

para o debate. A teoria microbiana mais tarde viriaa apresentar um novo paradigma em relac&o as doencas transmissiveis e epidémicas, embora ainda houvesse anomalias: por dué

duas pessoas expostas 4 mesma fonte de infeceio reagem de formas tao diferentes, a ponto de uma sofrer com a doenca €

outra continuar completamente sa? 86

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Antes

da teoria microbjana,

havia pouco

consenso,

as m co m va da li e nt me al rm no s de da e na pratica as comuni en ar gu a o, pl em ex r po te, pes da os rt su duas alternativas. Em ra pa s io nd cé in de os ad nh pa om ac am er to en am ol tena e o is

1nar os do an um rf pe res flo de es et lh ma ra de € ar o r ca purifi ses. Na divida, faca as duas CO1Sas.

O célera fez com gue essas guestêes muito antigas fosavl en es or ad rv se ob Os e. nt me da pi ra do la de as ad ix de m -e

am ar lt vo te en id Oc ao o €d re di em ha rc ma sua ar gi vi ra pa dos

com reac6es confusas. Alguns achavam gue era contagioso e as melhores atitudes a serem tomadas pela Europa eram o

isolamento e a guarentena. Outros acreditavam gue o ar era seu veiculo e gue melhorias sanitêrias simples — aperfel-

coamento da drenagem, manutene#io das ruas limpas — eram a melhor defesa. Os governos europeus ouviram as varlas opiniëes, mas em sua maioria recorreram a solugdo consagrada de realizar a guarentena e a inspecdo de pessoas e produtos gue chegassem das 4reas infectadas. Até mesmo a Gra-Bretanha, terra do Jaissez-faire, meteu-se com a ideia da guarentena durante a primeira pandemia gue atingiu a Europa Ocidental, a partir de 1830. O célera chegou 4 Gra-Bretanha no final de 1831, em Sunderland, um porto na regiëio nordeste, e dali espalhou-se gradualmente em todas as direcêes, chegando a Londres no comeco de 1832. Seu padr#o de disseminacdo convenceu os partidêrios da teoria miasmatica de gue o ar era o culpado, e OS contagionistas de gue era propagado por seres huma-

nos. Ouase todos chegaram & conclusiio, ap6s o fim da epidemia, de gue o sistema de guarentena ndo havia cumprido sua funcio. Dali em diante, o plano de acdio britanico con-

sistia essencialmente na inspecao dos portos e isolamento de

Casos suspeitos, abrangendo ambos os paradigmas. A GrêBretanha tinha 4 época, de longe, o maior comércio maritimo

e, portanto, tinha mais a perder com o custoso e problemê-

tico emprego da guarentena. Uma série regular de conferências sanitêrias internacionais foi realizada a partir de 1851, principalmente devido a preocupac&o com o célera. A Gra-

Bretanha e a India Britênica mantiveram-se firmes contra a Pla

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da le ro nt co de a ir ne ti ro a rm fo mo co na te en aplicacao da guar am er ca ti li po tal de S CA MI NO oO ec s ia nc doenca. AS consegué a er ha an et Br aGr da ca fi ti en ci ca ti -laras para todos, ea poli

. ls ia rc me co s re to fa s lo pe da ta di isivelmente

A posicio

miasmatica

foi consolidada

pela figura

êGr na a ic bl pu de ti sa da o nt me vi mo do io ic in do l principa rfo de do ga vo Ad ). 90 18 080 (1 ck wi ad Ch n wi Ed Bretanha, macao, Chadwick havia sido o Gltimo secretêrio do fil6soto m ). Co 32 18 874 (1 m ha nt Be my re Je ta is rm fo re ta e is utilitar

a la e nc ië tc ef da na ri ut do a eu nd re ap ck wi ad Ch m, ha Bent simples eguiparac&o entre o bem e a felicidade (“o maior

). ad mo Ch is ar it il ut do te mo ” o é ro me r ni io ma o ra pa m be wick aproximou-se da satide puablica por sua preocupacao

com a pobreza, e particularmente com os efeitos da Lei dos

Pobres, o meio legislativo utilizado para lidar com guestoes relacionadas com a assistência aos pobres e destituidos. A

velha Lei dos Pobres, datada do final do século XVI, havia

se tornado terrivelmente inadeguada em uma sociedade gue passava por um rapido processo de industrializag&o e urbanizacio. A Gra-Bretanha foi a primeira nagdo industrial, e as antigas formas de se lidar com os pobres eram inapropriadas em uma economia de saldrios industriais, com desemprego periédico, pobreza urbana e uma crescente consciëncia de classes. O impacto da primeira epidemia europeia de colera fo sentido em

1832. um ano movimentado

de outras formas.

Um projeto de reforma politica no Parlamento fez alguns progressos para corrigir a representaciio parlamentar desigual, conseguência das mudancas populacionais decorrentes do rApido crescimento das cidades industriais. O projeto ainda ampliava o direito de voto. O Parlamento formou a Comissio da Lei dos Pobres para avaliar como funcionava a velha Lei dos Pobres e fazer sugestêes para sua reforma. I$so aconteceu apés anos de intensos debates, parte deles estimulados pela obra de T. R. Malthus, Ensaio sobre o prin-

cipio da populacdio (primeira edigêo do original em inglês,

1798: sexta edicêo, 1826). Malthus havia apontado a natu-

reza

ambigua

da assistencia

aos

pobres:

mantê-los

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turou brilhantemente a superpopula€io e a pobreza da maiore mais rica cidade da Europa.

poderia apenas aumentar o sofrimento com a miséria nas gerac6es posterlores, guando seus descendentes gerariam ainda mais dependência. A “lei da popula€&o” gue Malthus elaborou afirmava gue, por toda a natureza, a capacidade de reproduc#io dos organismos sempre superava o nimero de descendentes com real possibilidade de sobreviver. Os seres humanos nio estavam isentos dessa severa lei, com a disparidade causada pelo crescimento geométrico da populacio se contrapondo ao crescimento aritmético dos meios de subsistência. Doencas, miséria, guerra, vicios e desejos mantinham a populacëo humana baixa, e interferir nesse sistema mantendo mais criancas pobres vivas nao produziria um bom efeito a longo prazo. O dilema malthusiano era apenas uma das guestoes gue deverlam ser levadas em consideragêo pela Comissa0

da Lei dos Pobres de 1832. Chadwick era seu coordenador 90

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o id eb nc co (oi to tu ta es se es L, XV jabeth 1, no final do século para providenciar,

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o produto dos tributos locals, uma

se am ul eg ns co o ni € du s oa ss pe as ra pa a rd “ltima salvagua , os nt me ri fe s, ca en do de a us ca r po , as manter por Si propri a um ra pa a ad et oj Pr s. io in rt fo in os tr Ou r po desemprego ou

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ao passo due a Gra-Bretanha

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as na ic ën le po s Na ra er Gu s to da en am rr ce en o 6s ap e is cr de ra pa am ar lt s vo re ta li mi de es ar lh mi do an gu , 10 18 de da ca dé casa €e nio conseguiram arranjar emprego. Com guinze mil autoridades

locais

diferentes

a administrando,

havia

uma

enorme disparidade, algo gue ofendeu profundamente OS principios utilitaristas de Chadwick. O relatorio dos coOmISsirios, publicado em 1834 e usado como base para a nova [ei dos Pobres nesse mesmo ano, sugeria a racionalizacêo e unificacëio das operacêes, para gue regras e regulamentos similares abrangessem o pais inteiro. Fssa nova Lei dos Pobres, to odiada por muitos devido 3 sua severidade. serviu como mecanismo de assistência aos

pobres até sua abolico em 1929. Chadwick gueria ser um comissêrio do novo departamento do governo, mas teve gue se contentar com o posto de secretdrio. A administracdo diéria da nova Lei dos Pobres inevitavelmente conirontou Chadwick com as relacêes entre a pobreza e a doenca. Os

médicos haviam percebido hê tempos gue as doencas epidêmicas geralmente atingiam mais os pobres gue os ricos, e presumiram gue isso estava associado as suas condicêes de vida em meio 4 superpopula€ëo, com uma dieta escassa e outras armadilhas

do desejo. A preocupac4o

inicial

de

Chadwick era com o fato de gue muitas das solicitacêes dos beneficios da Lei dos Pobres aconteciam porgue o provedor da familia havia ficado doente e nio podia trabalhar. A doenca, dessa forma, podia empobrecer uma familia. A proposicdo inversa era mais sutil: a pobreza em si causa a 91

doenca? Chadwick e muitos de seus contemporêneos prefe.

riram dar um carater moral a pobreza per se, sustentando gue sua causa fundamental serla o fracasso individual: casamen. tos imprudentes, incapacidade de economizar, gastos Com

bebida e outros vicios. No entanto, como a doenca era um tator importante na origem da pobreza, concluiu due a pre-

vengdo do gue chamava de “doengas da sujeira” aliviaria tardo do imposto da pobreza. Como ardente adepto da teoria

miasmatica, ele atribuia doencas da sujeira como o COlera, o

tifo e a escarlatina ao fedor produzido pela matéria Orgênica em decomposigêo. A solucëo foi simples: limpeza. A Sujeira causava a doenca; a limpeza a evitava. A jornada gue transformou Chadwick de reformador da Lei dos Pobres em alguém obcecado coma prevencio de doencas ocorreu durante os poucos anos entre 1834 e 1842, guando publicou um texto cldssico sobre os primêrdios do movimento da satde piblica: “Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain”. Ele usou os novos métodos estatisticos da Epoca (0 regis-

tro civil de nascimentos, casamentos e mortes coOmecoU em 1837) para guantificar as espantosas discrepências de taxa de mortalidade e de expectativa média de vida existente

Cntre as areas superpopulosas urbanas e as dreas rurais, bem como entre os ricos e os pobres. Para solucionar 0 problema das doencas da sujeira, Chadwick Props o gue chamou de sistema arteriovenoso de distribuicëo de dgua € escoamento de esgoto. Se 4gua corrente fosse fornecida

as familias, a limpeza seria mais facil; se o esgoto fosse

escoado atraves de canos ê prova de vazamentos, os proble-

mas das fossas sanitdrias e da contaminac&o do solo seriam resolvidos. Além disso, se o esgoto fosse escoado das cidades at€ usinas de tratamento, poderia ser transformado em guano, gue seria vendido a fazendeiros mediante lucro. A

produېo agricola aumentaria, melhorando assim a nutri-

ې0. Foi uma solucio elegante de Engenharia para a saade publica, boa em seu contexto, embora nio resolvesse todos os problemas gue a limitada visio de Chadwick enxergava como causadores de doencas. 92

em a lic pub ide sat a ar nci lue inf de ce an ch sua e tev Fle

e ud Sa de ho el ns Co um e giu sur res era col o do an gu |848,

foi criado, com Chadwick

como

um de seus três membros

(um guarto membro. médico, juntou-se ao grupo mais tarde).

O Ato do Parlamento gue constituia o Conselho era ampla-

snta apo s de da ni mu co as due do an ix de , vo si is rm pe te men

em um chefe de servicos médicos se dez por cento de seus

contribuintes fizessem uma solicitag&o. SO era obrigatorio haver um chefe de servicos médicos guando a taxa de mortalidade bruta da regiëo fosse maior gue 23 mortes por mil.

A clAusula permissiva era uma espécie de cavalo de Troia, ja gue os chefes de servicos medicos melhoravama imagem da

preveng&o e chamavam a atengêo do publico para os demais profissionais em todo o pais, com fundamentacdo legal. Essa passagem da permissividade a uma legislac&o mais formal

tornou-se o padrêo para as sociedades neutras e mais liberais, de forma gue ainda se faz presente. A investigacio de gualguer guestêo social revela outras gue necessitam de atencao.

No decorrer de sua longa vida, Chadwick nunca abandonou seu conceito de doenca da sujeira, nem o do poder de cura da limpeza. Ele deixou o cargo contra sua vontade, em 1854, apesar do retorno do célera. Seu estilo ditatorial |he trouxe inimigos demais, e ele gueria gue uma legislacdo compulséria entrasse pela porta da frente. Ela velio, aos pou-

cos e gradualmente, pela porta dos fundos. Enguanto isso, a natureza das doencas da sujeira tinha seu conceito redefinido. As pessoas so vieram a perceber

em retrospecto gue o microscopista italiano Filippo Pacini

(1812-1883) havia descrito, durante a pandemia de 1854, o organismo causador do célera. No mesmo momento, o anestesista, epidemiologista e clinico-geral londrino John Snow (1813-1858) demonstrou gue o colera no € transmitido pelo ar, € sim pela égua. Snow era um médico aprendiz na época do primeiro surto do célera em 1831 e 1832, e estudou a doenca como um médico ambicioso e estabelecido durante as epidemias londrinas de 1848 e 1854. Ele apresentou boas evidências, com base na epidemia de 1848, de gue a doenca

93

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era transmitida por agua contaminada com fezese Chegou A

|

sicos no ano de 1854. O experimento da bomba do POCO na Broad Street é o mais famoso, o lendario. Essa bomba, gue

|

conclus&o por meio de dois experimentos comunitdrios Clds-

ficava no Soho, centro de Londres (a rua é atualmente Chamada de Broadwick Street), servia a muitas casas. a Maioria

delas sem acesso direto a Agua corrente. Depois de INvestisar sistematicamente, casa por Casa, OS casos ocorridos na regiëo

de uma Gnica bomba, e de seguir casos de pessoas de fora gue haviam bebido agua originada do poco, ele a Apontou

como fonte da doenca. Um esgoto a céu aberto escoava para dentro do poco. A dramatica remocëo da manivela da bomba fo1 mais simbélica do gue eficaz, pois a epidemia j& havia entrado em declinio, mas o incidente atraiu uma boa atencio. Sua segunda investigacio epidemiolbgica foi mais impressionante. Ele comparou a incidência de pessoas gue conSumiam 4gua do Têmisa de duas companhias diferentes: uma filtrava a &gua e a captava na parte de cima do rio, antes do ponto onde os esgotos de Londres eram esvaziados: a outra utilizava 4gua sem filtragem de um ponto mais abaixo, com residuos do esgoto e tudo mais. Em alguns casos, pessoas de uma meEsma rua, gue moravam em habitacêes similares e respiravam o mesmo ar, tinham contratos de fornecimento com uma ou outra das empresas. Ele demonstrou gue pessoas gue usavama agua da companhia “ruim” tinham treze vezes mais chances de contrair colera gue as pessoas gue usavam a égua melhor. Os dados obtidos por Snow parecem 6bvios para nés.

Mas nêo o eram para a maioria de seus contemporBneos, € a natureza e a causa do célera continuaram a ser debatidas por décadas, até mesmo depois gue Robert Koch descreveu Oo Organismo em 1884, na era da bacteriologia. Velhas ideias sdo dificeis de matar, ainda due, guando o coélera atinglu

Hamburgo durante a pandemia nos anos de 1890, mais pes-

soas tenham ouvido a Koch do gue haviam feito com Snow decadas antes. Suas evidências eram IMpressionantes, assim como as de Snow. Como mostrard o ProxXximo capitulo, ape-

nas com a chegada da ciëncia foi gue her6is de verdade sur-

giram na medicina moderna.

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a c i l b u p de ti sa da a i c a r c Fstabelecendo a buro

“No inicio, havia a Palavra”, diz o Evangelho de S4o orel o pel s emo Viv . ero nim o hê e, ent alm ger Toëo. Agora, gi0, seguimos as altas e baixas do mercado de acêes ou das raxas de hipoteca, sentimos os dias mals guentes ou mas

3midos do mês desde gue isso comegou a ser registrado. A sociedade contemporênea é permeada por numeros; eles regem nossas vidas.

Os dados na satide piblica so inevitavelmente nume€ricos. Se o movimento da satide piblica era em grande medida um produto da industrializacao e da urbanizaGdo gue transformaram o mundo ocidental a partir do século XVIIL ele também dependia da mentalidade numérica gue acompa-

nhava os lucros e prejuizos do sistema industrial, da utiliza-

30 do poder do vapor, da contabilidade de dupla entrada e do censo demografico nacional. Como nés, os vitorianos se sentiam desconcertados por fatos e dados. Trés dimensêes para a guantificac&o da medicina (e da sociedade de forma mais geral) devem ser destacadas: pes-

guisa, inspeciio e significência. A pesdguisa é o mais b4sico. A Comissio da Lei dos Pobres de 1832 foi descrita como a pioneira da pesduisa nacional, e isso certamente era uma novidade para a época. Chadwick e os demais membros da comissiio enviaram um guestion4rio detalhado para cada uma das paroguias responsêveis pela assistência da Lei dos Pobres e tentaram coordenar as respostas. No final da década de 1830, Chadwick reguisitou a coleta de dados sobre a relacdo entre a pobreza,

a Superpopulacfio e as doencas da sujeira. Um dos primeiros

atos do sucessor de Chadwick como lider do movimento da satide piblica britênico, John Simon (1816-1904), foi uma

pesguisa por toda a Europa sobre a vacinag#io e sua eficêcia, por causa da preocupa€&o em se fazer cumprir a vacinagêo compulsêria. Essa pesguisa o convenceu de gue a forma de

sé prevenir a varfola era ter uma politica ativa de vacinac&o

gratuita. Durante seu tempo no cargo, Simon ficou cada vez

mais desiludido com a persuasio como ferramenta para atin)

95 F

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gir objetivos na saude publica, e sob sua lideranca. a Os.

Bretanha conguistou um sistema de vacina€4o custeado pelo governo, gratuito, universal e compulsério, com PUnicSes em caso de desobediëncia. Por todo o mundo desenvolvido, durante as décadas intermediarias do século XIX, o poder do nimero tOFNOU-se valorizado. (Juestoes soclais com ramificacêes mEdicas

eram repetidamente mvestigadas com pesguisas. Ouestêes

de pobreza, trabalho infantil, condicêes das fébricas, adul. teracao de comida, abastecimento de 4gua, Prostituig&o, padroes de construc#o e, claro, doencas epidêmicas, todas (oram analisadas. A investigacao de um problema freguentemente reve-

lava outros gue necessitavam de atenc&o. Por exemplo, a

preocupagao com o emprego de criancas peguenas em trabaIhos mal pagos e opressivos levantava mais guestêes gerais de educagao e de saide infantil. O personagem Mr. Gradgrind, de Charles Dickens, nêo era a inica pessoa na Europa do século XIX gue gueria “fatos”, e os “fatos” cada vez mais eram apresentados em uma tabela ou de outra forma guantitativa. se a pesduisa revelava todos os tipos de guestêes médi-

Cas e soclaIs, a inspee&o era uma estratégia complementar gue objetivava acompanhar sistematicamente tendências ou pro-

blemas mais preocupantes. Muitas estruturas de inspecio tém

uma longa historia. Por exemplo, nos tempos medievais, 0

dos. De gualguer forma, monarcas absolutistas e déspotas precisavam ter informacëes sobre as idas e vindas de seus inimigos. O FBI, a CIA, o MI5 e a KGB tiveram muitos

antecessores, embora a maior parte das primeiras redes de

vigilência tenha se ocupado com s€guranca e controle e na com a saude. 96

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doengas epidémicas; pessoas e produtos eram inspeciona-

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especialmente durante surtos de peste bubênica ou de outras

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de inspetores para e@xaminar a carne gue vendiam. Mercados e feiras eram administrados seguindo uma regulamentacêo. Fronteiras, portos e cidades muradas eram guarnecidos,

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acougueiros franceses podiam esperar por visitas periédicas

17. Em contraste com a Figura 15, onde a intromissao do esta-

do em assuntos piblicos é tratada como objeto de satira, nessa

imagem de autoria de Lance Calkin (ca. 1901), o vacinador ofifigura de autoridade, calmamente

exe-

Assim gue as leis sio publicadas é necessêrio

um

cial é visto como

uma

cutando seu trabalho de proteger essas garotinhas da variola. ”

policiamento,

e os chefes

de servicos

médicos,

médicos

de fAbrica, autoridades médicas portuarias € uma gama de outros individuos relacionados com a saide piblica torna-

ram-se parte visivel da sociedade ocidental do século XIX.

97

O exemplo cabal das funcêes de policia concedidas aos of.

ciais responsêveis pela saude puablica, bem como aos Drofis-

sionais comuns de medicina, € vIsto na criagëo do conceit, de doenca notificavel. Um grande numero de comunidades locais havia insistido gue os casos de variola deveriam ser notificados as autoridades centrais. A partir da década de

1880, no rastro do surgimento da bacteriologia, programas nacionais foram inaugurados e diversas doencas foram iden. tificadas como contagiosas e como riscos 4 satde publica. Variola, escarlatina, febre tifoide e, com o tempo, tuberculose

e sifilis tornaram-se doengas cujo risco ao pablico em geral foi considerado maior gue o valor da privacidade e do tratamento individual por um médico. Era exigido dos médicos gue adicionassem a inspec4o a suas outras tarefas (a resistên-

cia 4 burocracia diminuiu depois gue eles comecaram a ser pagos para preencher formularios), e apesar dos chefes de servicos médicos e seus eguivalentes em outros paises terem ocupado a linha de frente, esperava-se gue todos os médicos se juntassem ao grupo. O alcance das guestêes legais, médicas e éticas envolvidas com a inspecëo é claramente visto no famoso caso de Mary Mallon (1869-1939), a “Maria Tifoide”. Essa mulher, nascida na Irlanda, trabalhou como cozinheira para uma série de familias ricas de Nova York na primeira década do seculo XX. Ela era completamente sê mas apresentava todas as caracteristicas gue Robert Koch havia identificado como sendo o “'estado de portador”, ou seja, irradiava a bactéria da febre tifoide sem gue ela prépria sofresse dos sintomas da doenca. Ela infectou membros de diversas familias, e os Sur-

tos isolados foram investigados pelos funciondrios da satide publica. Uma imigrante com educac&o limitada e consciëncia sobre nao fazer o gue considerava errado, Mary era, no entanto, uma ameaga a saude puiblica e foi encarcerada por seu “crime”. A pesaguisa era a atividade dagueles gue pretendiam descobrir novas associagêes; a inspecë&o tornou-se obrigaca9o de todos os médicos gue encontrassem um paciente sofrendo

de doencas notificaveis. A estatistica tomou-se a especia-

98

dade

de

todos

agueles

treinados

especiticamente

para

nto ime mov O . sas cau e es ag6 rel cor das sntender a natureza

as due po tem mo mes ao giu sur a lic pub de sau moderno da os Amb es. ilar sitm ées raz tas mui por e , icas tist esta s ade ied soc

nto ime mov o o tant e o, aci liz ria ust ind a cdo rea ram uma

guanto as sociedades eram compostos por muitos membros em Comum. Embora a teoria matematica da probabilidade tenha

-sido desenvolvida a partir do final do século XVII, sua par-

ceira matematica contemporênea, a “estatistica” era, no iniio do século XIX, muito menos sofisticada. As sociedades estatisticas eram em sua maioria dedicadas a agrupar mui-

tas observacëes e apresentar seus resultados na forma de tabelas. A introducêo do registro civil de 6bitos em muitos paises europeus levou 4 apresentacio anual de tabelas com as causas das mortes, e€ ao mesmo tempo exiglu esforcos internacionais para se estabelecer um padrio de categorias de diagn6stico. Ainda gue muitas das categorias de doencas baseadas em sintomas (como “febre” ou “ictericia”) tenham deixado de ser consideradas doencas por si so, a nosologia manteve sua importência, pois os meédicos, tanto dentro guanto fora do continente, gueriam ter certeza das doencas

gue eram colocadas nas certidêes de 6bito ou nos relatorios anuais dos hospitais. De importência igualmente duradoura, a “significêncla” foi introduzida na estatistica por melo do trabalho do

primo de Charles Darwin, Francis Galton (1822-1911). Galton ficou intrigado com a natureza da hereditariedade e desenvolveu métodos matematicos para analisar as contribuicêes relativas dos pais, bem como dos avés e de outros ancestrais, para a constituicdo herdada geneticamente de um individuo. Como pai da eugenia, ele se preocupava em espe-

cial com o gue entendeu ser a diferenca da taxa de natalidade entre os pobres apaticos e os pais responsveis de classe

média. Ele mediu muitos atributos humanos, como altura, longevidade, forca muscular e o “sucesso” na vida. Colocou a heranga genética na eguacdo da satde piblica, um campo gue até ent&o estava mais preocupado com guestêes ambien99

tais como a superpopulaêo ea sujeira. Depois de Galton,

tanto natureza guanto Criacao tiveram due ser considerados.

Embora Galton tenha estudado matemêtica e med.

cina (mas nunca exerceu), foi seu discipulo Karl Pearson (1857-1936) guem colocou a estatistica no centro tanto da

cléncla experimental

guanto

da medicina

clinica. Nossa

noedo de significência estatistica, com seu valor p (0 nivel

de noventa e cinco por cento de confianca de gue a varidvel sendo medida estê correta), deve muito a Pearson. Ele estu-

dou a heranca genética na tuberculose e no alcoolismo, mas

se interessava mais por seu papel na biologia evolutiva. Seus pupilos e seguidores colocaram a matematica no centro da epidemiologia e da avaliacëio de novas terapias por meio da crliacao dos ensaios clinicos. Fsses avancos do século XX transformaram as simples

pesguisas e tabulac6es dos primeiros defensores da satide publica. Mas a mensagem do século XIX passada por agueles due se preocupavam com as doencas dentro da comunidade

fo1 mantida: os fatos s&o importantes, e os nimeros também. O methode numérigue gue Louis usou to bem dentro do hospital teve uma repercussio fora dele. Os dados tiveram gue ser avaliados no hospital, na comunidade e no laboratOrio, e as ferramentas matematicas e estatisticas ganharam uma importência cada vez maior na investigacio médica e na prevencdo de doencas nos dias de hoje.

100

Ed

CAPITULO D

MEDICINA NO LABORATORIO Fazendo da medicina uma ciëncia

A medicina ocidental sempre se considerou cientifica, mas o sienificado dessa palavra mudou. Os hipocraticos eriam se colocado nas fileiras da ciëncia (os gregos teriam usado termos como “filosofia natural”). Os muitos seguidores de Galeno também fariam o mesmo. A medicina praticada por eles possuia dois atributos cientificos fundamentais.

O primeiro era uma racionalidade implicita gue supunha gue, dadas suas visêes de mundo, suas ac6es — os diagnésticos e as terapias — faziam sentido. Naturalmente, essa

é uma visio relativista da ciëncia, uma vez gue a medicina astrolégica também é racional, pressupondo gue se aceite haver uma influência dos planetas e das estrelas sobre o comportamento humano e os acontecimentos terrenos. Para descartê-la, é necess4rio gue se despreze os principios implicitos, nao0 a racionalidade gue governou todo o processo de

pensamento. O segundo era o fato de gue a pratica da medicina sem-

pre teve sua raiz na experiëncia, de onde também se deriva

a palavra experimento. A experiëncia disse aos medicos e a seus pacientes gue a sangria, por exemplo, ajudava, ou due

milhares de outros remédios gue parecem ineficazes, ou até

repulsivos, para nés, eram exatamente o gue o m€dico gueria. Historiadores podem atribuir essas descobertas ao poder de cura da natureza, ao fato do paciente ficar melhor apesar

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11

disso, e no por causa disso, ou a antiga faldcia l6gica com gue jê nos deparamos antes: pos! hoc, ergo propter hoc. Esses

julgamentos retrospectivos nio invalidam o gue agueles gue participaram da histéria interpretaram como uma medicina

racional e cientifica. Desde o principio da Idade Moderna, no entanto, a experiëncia passou

incorporar cada vez mais

ed

o experi-

101 d

mento, gue com freguência acontecia em um laboratério. A

palavra significa literalmente um lugar onde alguém trabalha e os laboratérios ficavam inicialmente nas casas das pessoas

Eram apenas cémodos

reservados por agueles com tempo

livre o bastante para investigar os segredos da natureza.

laborat6rio primitivo caracteristico, aguele gue é retratado

com mais freguência, é o utilizado pelo alguimista, comg

se chamavam os f1losofos naturais gue tentavam aprender como transformar metais inferiores em ouro. As ferramentas dos alguimistas eram a fornalha, o destilador, reagentes, a balanga e frascos de tamanhos variados. Agueles gue se interessavam por anatomia, fisiologia e outras ciëncias da

vida possuiam mesas de disseca#io, instrumentos cirirgicos,

e outros eguipamentos utilizados para medir gualguer parêmetro gue fosse objeto da investigac&o. O médico belga J.B.

Van Helmont (1579-1644) manteve uma muda de &rvore em

um vaso por cinco anos, regando-a regularmente com 4gua

de chuva. Ele ento pesou a drvore e o solo gue a cercava.

O peso do solo era mais ou menos igual ao de guando havia sido plantada a muda, enguanto a drvore passou a pesar mais de 74 kg, um aumento gue Van Helmont atribuiu 4 4gua. Na Italia, Santorio Santorio (1561-1636) projetou uma cadeira due podia usar para pesar a si mesmo com precisio e mantinha um meticuloso registro do peso da comida e da bebida due ingeria, bem como do peso de seus excrementos. A diferenga era o gue havia perdido com a “perspiracio insensivel”, como a chamou. William Harvey dissecou cobras,

Sapos e outras criaturas de sangue frio para observar melhor os detalhes do batimento cardiaco, em seu empenho para entender o “movimento do corac&o” e a circulacao do san-

gue. Albrecht von Haller (1708-1777) conduziu uma ampla

serie de experimentos em animais vivos para diferenciar a

irritabilidade (a capacidade de reagir a estimulos externos, uma propriedade dos musculos) e a sensitividade (a capacldade de sentir, resultado da fung&o nervosa). O impulso da experimenta€ao na medicina segue uma longa tradic&o, fre-

guentemente envolvendo o espirito guantitativo. O gue pode ser medido pode ser conhecido.

102

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nco en r se am ri de po e gu as it mu e tr en ta UJma ferramen

a er s co fi ti en ci ho al ab tr de is radas nesses primelros loca €poca, de na os id eb rc pe s, ma le ob pr a vi Ha 5 microscOplo. s ze ve as it mu s re do ia or st hi e , distorc&o e aberracdo 6ptica ins co r po X XI lo cu sé do s te an a pi co os desprezavam a micr

es nt ce re s do tu Es . os ur at im s co ri de a ir de deré-la uma brinca s te ba de em te an rt po im foi a pi co os cr mi a ostraram o guanto

I, VI X lo cu sé no o, us u se de io ic in o e sd cientificos sérios de ), 23 17 263 k (1 oe nh we eu Le n va ni to An principalmente por ndeve mo co va ha al ab tr e gu ta da di to a au st pi co os cr mi vm dor de tecidos na Holanda, e Robert Hooke (1635-1703), ambém de origens humildes mas gue rivalizava com Isaac la pa a ou nh cu e ok . Ho sa ui sg pe a su e de ud it pl am na on wt Ne vra “célula” em sua obra Micrographia (1665). Logo due o microscépio permitiu aos individuos gue testemunhassem o novo mundo gue revelava, os problemas técnicos foram de1xados de lado como uma inconveniëncia comparados as poSsibilidades gue eram criadas. No século XIX, o microsc6plo tornou-se simbolo do cientista médico, ocupando um papel idêntico ao gue desempenhou o estetoscopio em relagao ao clinico progressista. Células: cada vez menores

A unidade basica utilizada para a compreensao medica da doenca foi constantemente refinada. O humoralismo

trabalhou com o corpo como um todo; Morgagni usou os 6rgaos como seu modelo padrêo; Bichat percebeu como os tecidos eram importantes para classificar e analisar mudangas patolégicas. Entdo as c€lulas tornaram-se a pega central e permaneceram dessa forma mesmo depois gue estruturas sub-celulares e moléculas foram identificadas como compo-

nentes cruciais para a dinêimica dos processos das doencas. A teoria das células, gue finalmente emergiu vitoriosa nos anos

1830, pode ser vista como

a pedra fundamental

tanto da ciëncia médica guanto da biologia modernas. A palavra biologia data de 1801, enguanto cientista sê foi cunhada em 1833. Essas duas palavras sugerem gue algo essencial

N

103

8

mudou durante aguelas décadas. No inicio do século XIx

diversas teorias sugeriam a existéncia de algum tipo de unidade microscépica da gual organismos inteiros eram COm-

postos. Algumas dessas unidades, como os glébulos, eram

na verdade artefatos causados pelos microsc6pios usados na

época. Os problemas técnicos ioram em grande parte solu-

cionados no final da década de 1820. Regularmente surgiam descricêes de unidades gue eram reconheciveis como sende

nossas células, bem como seu conteudo, especialmente o nucleo. Entêo, nos anos consecutivos de 1838 e 1839, dois

cientistas alemêaes, Mathias Schleiden (1804-1881) e Theodor Schwann (1810-1882), sugeriram gue as células eram os elementos gue formavam a estrutura, respectivamente,

das plantas e dos animais. O fato de ambos serem alemies

nao era uma coincidência, jê gue boa parte da pesdguisa bio-

médica

moderna

originou-se na Alemanha,

dentro do sis-

tema universitêrio alem&o. Schleiden era um acadêmico de botênica, mas Schwann, com formagêo médica, era pupil do mais importante professor de ciëncia médica, Johannes Muller (1801-1858). Schwann teve um inicio de carreira incrivelmente bem-sucedido como pesguisador, fazendo descobertas fundamentais sobre a natureza da fermentacio e da digestêo, bem como elaborando sua teoria das células. Ele sustentava gue organismos complexos eram colecëes de células integradas e gue, por conseguência, as funcêes, tanto normais guanto patol6gicas, deveriam ser compreendidas partindo do pressuposto de gue essas entidades estavam

vivas. Ele acreditava gue as células primitivas, por exemplo,

nos estagios iniciais de desenvolvimento do embrido, ou em tecidos gue estavam inflamados, poderiam cristalizar-se a

partir de um fluido amorfo gue chamou de “blastema”. Essa

teorla pareceu compativel com o gue o microscépio poderia

revelar e a sua ideia de gue a vida era produto de um processo essenclalmente fisico.

Schwann logo abandonou seu confiante materialismoee passou as uitimas décadas da vida construindo especulacdes religiosas € filos6ficas. Sua teoria das células, no entanto,

teve aceitacao geral e foi modificada e aplicada & medicina

104

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o fato a er a pi co os cr mi da s te en an rm pe s ma le ob 18. Um dos pr bert Ro . em ag im a r ve a ui eg ns co z veZ r po oa ss pe de gue sê uma ra me ca a um ar us ao a ic bl pi is ma a ci ën ri pe Koch tornou a ex da ta da , el dv ig am is ma o ci lu so a um s; en ag para registrar as im a um ia ec er of e gu s, bo tu s trê m co o pi co de 1871, foi esse micros verificacio objetiva da imagem aumentada.

w ho rc Vi lf do Ru e nt me al ci pe es s, re do sa por outros pesgui do ê em al ca di mé a ci ën ci na e nt na mi do (1821-1902), figura

da, vi a su da to e nt ra du l ra be li um foi w século XIX. Vircho

e nt ra du e e, nt ta li mi is ma z ve da sm vma sociedade alemê ca u co be ca en e El . co ti li po l ca di ra de la a juventude teve uma ve e nt ra du s co di mé ns ve jo r po o ad um grupo reformista form em a er 6l co de ia em id ep a am ar nh pa as revolucëes gue acom as ad nt mo as ad ic rr ba s na o mp te o rt ce 1848 e passou um

o -l ta as af de o ii nc te in m Co . im rl Be pelos revolucionarios em aram nd ma o as an si us pr s de da ri to au 4S para um lugar remoto,

é a or ag e gu a, si lé Si ta Al na fo ti de investigar uma epidemia

us Pr da ia nc uê fl in b so va ta es parte da Polênia, mas 2 época to au as e gu o a er o na e du têrio

“ia Ele escreveu um rela a a i m e d i p e da a us ca a do in bu ri ridades gostariam de ler, at de da al gu si de 4 e o sm ti be fa al an 40 a, ez br po 4 , al ci so ia nc rê ca la ro nt co am ri se s re la mi si politica. Essa e outras epidemias `

105

das melhor, argumentou, por meio da democracia, da educacêo e da justica econêdmica. Ele acreditava gue o simples ato de fazer campanha por tais reformas era um importante papel a ser desempenhado pelos medicos. Eles eram os defensores naturais dos pobres, ja gue sua profissio os colocava em con-

tato direto com as causas economicas e sociais das doencas.

Virchow sempre manteve seu interesse pela politicae pelas reformas sanitarias, atuando no parlamento alem&o e no Conselho de Saude de Berlim. Gostava de comparar o corpo politico ao corpo humano, com as células retratadas cOmo os cidad4os do corpo. Médicos tinham due enfrentar

diariamente os efeitos adversos gue a pobreza causava A saude. Esse homem incans4vel ainda investiu em seus interesses nas areas de antropologia e argueologia e editou diver-

sos periodicos e livros de multiplos volumes. A revista de patologia gue fundou e editou por mais de meio século ainda € publicada, conhecida como Virchows Archiv.E é sobretudo como patologista gue ele é lembrado. Sempre convencido de gue o microscépio era fundamental para a compreensio dos processos das doengas (“Aprenda a enxergar microsco-

picamente”, ensinava a seus alunos), Virchow pegou teorias

anteriores sobre as células e aplicou-as 4 medicina. Ele veio a duvidar de gue o “blastema” de Schwann fosse a fonte de novas c€lulas, como aguelas no desenvolvimento embrion4rio inicial ou nas respostas inflamatérias dos tecidos, argumentando em vez disso gue (odas as células originavam-se de células-mêe (Omnis cellula e cellula). Embora o slogan nao fosse originalmente seu, Virchow convenceu o mundo cientifico de gue as células nio se cristalizavam ou eram geradas espontaneamente, mas gue eram resultado da divi$4o celular. Ele elaborou sua patologia celular na década de

1850, por meio de uma série de artigos, a maioria em seus proprios peri6dicos, e em 1858, de volta a Berlim depois de

sete anos como professor de patologia em Wiirzburg, publi-

COu uma série de palestras, sob o nome Cellular Pathologie. Nessa obra, demonstrou como as células eram as unidades fundamentais das atividades (isiol6gica e patolê gica, e gue

eventos clinicos rOFNelros, COMO inflamacêes agudas e crê106

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am ri de po o sê es pr ou o cd ta ri it M O C os rn te 'ais a estimulos ex e El r. la lu ce l ve ni em os ad iz al tu ser proveitosamente concei anto

gu en o sm me a, gi lo to pa da ro nt ce no la lu cé a posicionou l. ra ge is ma o ic 6g ol bi o pl ci in pr um slaborava a um e br so s te an rt po im s êe ac rv se ob as it mu Virchow fez a € es er nc cê os a, li bo em a e, it eb -érie de doencas, como a fl o it mu be sa se o ni a nd ai e gu de ra ra ga en do a smiloidose, um lo to pa de r so es of pr e nt ue fl in is ma o foi m eé a respeito. Tamb

e ss de es nt ue eg bs su s re de li s do os it mu € , XI gia do século iu uz nd co e El . im rl Be em o ut it st in u se r po am ar ss caAmpo pa r lo ma a ou ss pa s ma s, ai im an m co os iv at os nt me ri alsuns expe

m e d r o de a vr la pa va no a : Germes m ja se e du os nt Sa os uc po hê , na ci No panteëo da medi

282 (1 r eu st Pa s ui Lo — s ui Lo o 54 e mais reverenciados gu

ial gu co di mé HI T SE oS En me ao m ne ele de 1895). O fato o it mu z di a, ic im gu e ca si fi em ao ag rm fo m ficado, mas co e El . na ci di me a ra pa a ci ën ci da e nt ce es cr a ci ên sobre a import eap o nd vi o, ri tê ra bo la um em te en lm pa ci in pr do ter trabalha s co di me to an gu en ar rv se ob ra pa a ir ce be ca & e rd nas mais ta e gu r ga lu do os -n ra mb le a, iv ra a ra nt co na ci va a su aplicavam a. rn de mo na ci di me da l ra ge ro ad gu No a up oc o o laboratéri o mo co a st vi (oi na ia ob cr mi ia or te , a te en lm na io ic ad Tr sHi a. rn de mo , to an rt po e, az ic ef na ci di me a um de o pi princi T

107

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ra pa es nt ra co es g6 lu so de , e &o ac rv se ob a su m si as do an or lh me os rp co e eo cl nu u se mo co s, la lu cé s s da te en on destacar comp , ta is al nt me ri pe ex o nt ta um e ss fo e el ra bo Em . ma no citoplas um em da ta ei sp re T SE a ou ss pa so al nt me ri pe ex a a patologi lo io er ct ba da io me r po w, ho rc Vi de da vi na io rd ta o nt mome a nc nu s ma e, ss re te in m co na li ip sc di sa es iu gu se w ho gia. Virc . na ia ob cr mi ia or te a mo as si tu en m co ou endoss

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dos, ci te de s na fi as ti fa ar rt co ra pa os om êt cr mi de o us o mo co

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s ma le ob pr s s ao ta er ob sc de as ri ép pr s ua do an on ci la re vos € est te e El s. te en ci pa s do da vi da o ng lo ao s do ri or oc os ic olin pia, co os cr mi de as ic cn té s va no o de nt me vi ol nv se de o ou nh mu

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gi lo to pa s la lu cé e s do ci te do an in am ex ho al ab tr u se de parte

toriadores revisionistas as vezes apontam gue a descoberta de gue microrganismos causam muitas das mais importantes doencas da historia —tifo, tuberculose, sifilis, célera, malaria,

varjola, gripe, € muitas outras - levou décadas de debates até

gue alguma forma de consenso fosse alcancada. Além disso, como também enfatiza esse registro revisionista, a medicina

continuava a ser ineficiente do ponto de vista terapêutico muito tempo depois da morte de Pasteur. O surgimento de

novas doencas, como a iniecc&o por HIV, a febre de Lassa

ea doenca do legionario, a disseminacao da resistência aos

medicamentos entre os microrganismos e a crescente preponderência de doencas cronicas nao-infecciosas nas sOcie-

dades ocidentais puseram a teoria microbiana sob uma outra perspectiva. A partir da década de 1950, Thomas McKeown (1912-1988), um professor de medicina social em Birmingham, publicou uma influente série de estudos sustentando gue o declinio das taxas de mortalidade nas sociedades oci-

dentais havia sido causado principalmente pelas melhorias na alimentacio e nos padrêes gerais de vida, e gue a medicina organizada havia contribuido pouco, pelo menos até o passado recente. Nessas visêes sobre a medicina do século XI. tem-se

gue otrabalho de Pasteur, Robert Koch (1843-1910) e os demais proponentes da microbiologia, da bacteriologia e das discipli-

nas laboratoriais relacionadas pode ter realizado uma pesguisa Interessante, mas seu valor fundamental para os pacientes e a expectativa de vida teria sido exagerada. O gue exatamente

eles descobriram, € isso teve tanta importência assim? Pasteur nao fo1 o primeiro a ver bactérias e OUutros

microrganismos, nem a falar sobre os “germes da doenca”.

Mas suas pesduisas, a partir do final da década de 1850. carregam uma logica maravilhosa, e para alguns cientistas € mais facil associar uma carreira inteira com uma série de observagêes e oportunidades casuais onde o todo é maior

gue a consideravel soma de suas partes. Ele se interessou por microrganismos eénguanto estudava a Cristalizacêo, e

demonstrou gue cristais de &cido tartêrico (um subproduto da industria do bronzeamento) criados pelos meios guimicos 108

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ue ag to an gu en s, ro ut ne e nt me ca ti op am er -omuns sempre

a m va ia sv de os sm ni ga or cr mi s les obtidos aps a a€ao do

S VO vI os sm ni ga or e gu de u ce en nv co o o juz polarizada. Iss opr as r da tu es a o uvo le € s ai ci pe es s de da ci pa possuiam ca

rpo im de os sm ni ga or os tr ou de e s ra du ve Je priedades das € po de € a ej rv ce de io ug od pr na os ad us al ri st du 6ncia in o ca ra ge a e br so os ic én jc os nt me ri pe ex us Se . co ta na fermen no os an os rs ve di por o ad up o oc -n am er iv nt ma ea ên nt po es ta no o sa us rc pe re a um m ra ve ti e , 60 18 de da ca dé da comeco 9) 85 (1 ies éêc esp s da em ig or 4 de o ac ic bl pu da is po vel de o cw , e” sn ci de co co es “p s co as fr s so mo fa us Se . in rw de Da e gu is po de a re aé via por ëo a€ in am nt co a a av it ev o Format da te par sao o, ê-l liz eri est ra pa as id rv fe o sid am vi ha es c6 solu carinhosa imagem gue formamos a seu respeito. Para ele, esses experimentos demonstraram due a gerac&o espontênea de microrganismos nao acontece, € Pasteur venceu os debates piblicos gue teve com um colega gue os repetia e freguentemente encontrava uma abundência de ra nt co en s oe ac ot an das e lis ana A . ido flu no os sm ni ga micror os nt me ri pe ex s seu e gu u ro st mo r eu st Pa de o ri té ra bo la das no s co as fr e -s va ra nt co en é, to (is m” va ha al “f ém mb ta s ze ve 3: am er os ad lt su re es est e du s ma ), ro nt de os sm ni ga or com do lo ci ba o m co va ha al ab tr Ele s. do ta ar sc de te en am os ci en sl feno (assemelhado ao agente causador do antraz) e a forma esporulada desta bactéria é resistente ao calor, entao era pos-

. os nt me ri pe ex us se de ” os iv at eg “n os ad lt su re sivel esperar

em ss de s te en on op s seu e gu iu ig ex r eu st Pa s, lo iim Ao supr

no r ta os ap de o os nt pa es m do o e tev re mp se Ele . or lh seu me s. ce ic nv co s sua em e rm fi er ec an rm pe e to cavalo cer

o cd ra ge a e br so os nt me ri pe ex S SEU aos e nt Conjuntame

das l pe pa o ia nc té is rs pe m co u do tu es r eu st Pa , ea an espont

rve di de o zi ra a mo co os sm ni ga or cr mi os tr ou levedurase de edo. az te lei o e o nh vi o a, ej rv ce a o: cd ta en rm fe de os sos tip e gu o id lu nc co am vi ha s ae em al s sta nti cie Schwann e outros

dui e nt me ra me am er as an di ti co s oe ag re essas importantes sni ga or s io êr ss ce ne am er e gu iu ist ins r micas, mas Pasteu s so es oc pr am rl se , to an rt po , gue e s la iuz mos vivos para prod

rifab ra pa s te an rt po im os ic at pr s do da eu vitais. Ele fornec

109

cantes de vinho e cerveja, bem como imntroduziu a pasteurizacio como forma de esterilizar substências como o leite,

retardando sua deteriorac4o.

Tal era sua reputac&o due, por voita de 1870, foi chamado pelo governo francés para investigar uma doenca aparentemente jinfecciosa ague atingia os bichos-da-seda

e ameacava a Industria desse tecido. Ele levou sua familia junto, colocou-os para trabalhar, identificou os dois micror. ganismos responsaveis e mostrou como os danos causados por eles poderiam ser prevenidos. Depois desse trabalho. passou a falar cada vez mais sobre uma “teoria microbiana” da doenca e sobre estudar a capacidade das bactérias de causar doencas. Como era adeguado a esse cientista sem guali-

ficacdo médica, ele abordou uma doenca comum a humanos e animais, o antraz. O antraz é atipico: ao contrêrio da maioria das infeccées bacterianas, guando animais ou humanos sofrem dessa doenca, normalmente é possivel se ver a bactéria em lêiminas preparadas com o sangue (0 “esfregaco sanguineo”). Admitindo aguelas bactérias como os agentes causadores, ele (e diversos pesguisadores rivais) buscaram meios para “atenu4-las”, de forma gue pudessem produzir imunidade sem causar a doenca. Obtendo o gue pensou ser

uma

vacina

satisfat6ria contra o antraz,

Pasteur

fez uma

manobra ousada (ele era um habilidoso propagandista, talvez o primeiro grande cientista a cortejar a midia): convidou jornalistas para assistirem a inoculacio de gado com sua vacina, e entao testemunharem a injecio de bacilos do antraz vivos e fatais. O resultado foi a morte de muitos dos animais gue n4io haviam sido protegidos, mas n&o dagueles vacina-

dos (ele criou esse termo genérico como uma homenagema Jenner). O mundo todo recebeu a noticia.

Depois do antraz, Pasteur havia se tornado uma pessoa

publica. Estava pronto para isso, jê due sua ultima grande

descoberta fora um tratamento para a raiva, uma doenca rela-

tivamente rara, mas gue matava de uma forma to horrivel gue provocava medo e tremores. Pasteur teve due estudar a

ralva no escuro, uma vEz due a doenga (agora sabemos) é

causada por virus, pegueninos organismos gue na sua Epoca 110

s3 IT ) Podn,

a, ol ri Va s. to ei ef us se de io me eram conhecidas apenas po as tr ou de ro me ni de an gr um e e ftebre amarela, sarampo, orip a vr la pa . A as id ec nh co o ad rn to se doencas virais jA haviam co, ri né ge o id nt se um em os mp te hê a ad virus vinha sendo us u se u be ce re s ma s, ga en do a av us ca cOmMOo UM “veneno” gue

lo cu sé do io ic in no a ic 6g ol bi &o is ec pr sionificado com maior te en ag o en du pe um , ja se , ou l” ve ra lt fi s ru XX. como um “f

e s ia er ct ba as m ia ar ur pt ca e gu s ro lt fi gue ultrapassava OS ma ta am nh ti e du s ca en do de os ic ég outros causadores biol , 0 te en lm na fi e, s do ci te de a ur lt cu de s “ho maior. Os método o ea ga ca fi ti en id a el iv ss po am ar rn to co ni microscépio eletrê

classificacio dos virus. Para Pasteur, lidar com o “virus” nificava trabalhar com um agente gue tvar. Em vez disso, reconhecendo gue indicavam algum tipo de infecg&o do

da raiva também signio sabla como culos sintomas da raiva sistema nervoso, tra-

a ar iz al re ao s e, ho el co de al nh pi es la du me a m balhou co

ar rn to mo co eu nd re o, ap ad ct fe in al ri te ma de al ri se em passag nté la de o mp te O l. ta fa s no me e is ma a iv ra da o” en o “ven € a lv ra m co al im an o tr ou ou o c& um a de id rd mo a e tr cia en e a gu av ic if gn si ma ti vi na as om nt o si s nt do me o desenvolvi oa ss pe a na ci ên st si re r a la mu ti es ra pa o mp poderia haver te a um s e du ei av er nd po s im ei dv ri va as nt ta a vi mordida. Ha e is al an ra ei im pr a um de la ar ss pa o ni po ti e ss io de aplicacë . Ë sa ui sg o pe a nt me ia nc na fi de a rn de mo a ci én em uma ag us se e e el e du do o an er id ns co r, eu st Pa va de ti ia ic in toda a e nt me so s, ru vi os e a iv ra a e br so am contemporëneos sabi

egr os e du o e ss ui ss po e gu oa ss pe a seria tomada por um

atr s do o ri rê nt co ao o, nt ta en No . is br gos chamavam de hi

to en am at tr SE em o ss c€ su ve te r eu st Pa , os eg gicos her6is gr e ad id nt sa a ra pa co fi ti en ci o at el tr es do ou para a raiva e pass r, te is Me ph se Jo o, id ec nh co te en ci pa ro ei im pr cientifica. Seu

aov pr e du o ci um r po o id rd mo sobreviveu depois de ter sido . os ad at tr m ra fo s te en ci pa os tr ou go velmente tinha raiva, e lo

, te en lm na io ac rn te in do ma la ac i fO a iv O tratamento para a ra am er vi l) ia nc se es era o mp te (o pa ro Eu a da to de e pacientes en nv co ém mb ta so Is . es cê je in de e a Paris para receber a séri , na pe a a li va ca di mé sa ui sd pe a e du de ceu muitos cidadaos F

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levando-os a votar com isso em mente. O Instituto Pasteur de Paris foi financiado principalmente pela contribuicëo POpular. Foi inaugurado em 1888 com grande alarde e seguido Dor muitos mais, dentro e fora da Franca. Muitas dessas unidades

periféricas do Instituto Pasteur dedicavam-se principalmente

a produc4o de vacinas e outros produtos biolégicos: o guar-

tel-general em Paris fabricava vacinas, mas também tinha (e

alnda tem) a pesguisa médica como seu principal objetivo.

Pasteur passou os uitimos sete anos de sua vida dirigindo o

iInstituto gue levava seu nome, o lugar onde morou, morreue onde seu corpo estê enterrado. Robert Koch também comandou alguns institutos. embora os seus tenham sido financiados em sua maioria pelo governo alemêo, sintoma da diferenca entre os enfogues dados a pesguisa cientifica pela Alemanha e pelo resto do

mundo. As relacêes entre Franca e Alemanha estavam extre-

mamente irias depois da rêpida derrota dos franceses frente AO EXÊTCILO prussiano de Bismarck na Guerra Franco-Prus-

stana (1870-1881). A ciëncia era (e ainda é) Supostamente

internacional e objetiva, ultrapassando as barreiras de racas, religi6es, nacionalidade ou gênero. A realidade sempre foi

diferente, e Koch e Pasteur, na verdade, deixaram gue essa antipatia entre os dois paises se refletisse em suas relacdes pessoais e profissionais. Depois da Guerra Franco-Prussiana,

Pasteur devolveu os prêmios gue recebeu de governos ale-

maes e recusou-se a beber cerveja alema. e Koch estava Avido por marcar tantos pontos guanto pudesse guando confrontado com as descobertas dos franceses nas dreas de microbiologia e imunologia. Seus encontros em conferênclas internacionais eram formais, mas frios.

Havia ganhos cientificos o bastante para satisfazer a ambos nos lucrativos primêérdios da bacteriologia, mas eles

tinham estilos cientificos completamente diferentes. Pasteur

preferia cultivar constantemente de sua pesguisa mais pr6ximos.

seus microrganismos em frascos, mudando os nutrientes na cultura. Mantinha boa parte em segredo, acessivel a ele & sets colegas Koch, uma geracio mais Jovem, era muito

mais preciso tecnicamente. Ele introduziu o uso da fotomi112

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a ad ic bl pu a, ist rev r la pu po a ss de os rat ret de ie para figurar na sér de 1868 a 1914.

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crografia para apresentar dados mais objetivos ao mundo.

Cultivava bactérias em Agar-agar, um meio sélido gue minimizava os problemas de contaminacëo. Foi precursor

no uso de eguipamento de esterilizacêo, e seu pupilo Petr;

criou a placa gue leva seu nome. Koch era um médico bac. teriologista; Pasteur era um microbiologista fascinado por esse mundo diminuto. Pasteur obteve triunfo ap6s triunfo, enguanto Koch teve algumas décadas de conguistas brilhan-

tes e uma velhice em gue ndo conseguiu repetir as glêrias de sua juventude cientifica.

O primeiro trabalho significativo de Koch envolveu o

antraz, € como clinico-geral logo apés a Guerra Franco-Prusslana ele decifrou o complexo ciclo de vida dessa bactéria,

cuja forma esporulada é respons4vel por sua habilidade de permanecer em forma latente no solo por muitos anos. O trabalho impressionou tanto um de seus antigos professores gue ele conseguiu instalag6es onde Koch poderia realizar suas pesguisas. Os resultados iniciais foram praticamente surpreendentes: as inovacëes técnicas mencionadas acima, des-

cobertas importantes sobre o papel das bactérias na origem da mieccao de ferimentos, e, no topo de tudo, a identificacêo dos organismos causadores da mais importante doenca do s€culo XIX, a tuberculose (1882), e daguela due provocava maior ansiedade, o célera (1884). A identificac&o de ambas foram considerAveis conguistas técnicas. O bacilo da tuberculose é muito delicado, demora a crescer e é dificil de corar. Nêo era um candidato 6bvio para se tornar uma Causa bacteriologica, por ser uma doenga crênica com extensa literatura a relaclonando a uma variedade de fatores constitucionais e ambientais.

Koch relatou seu trabalho com o célera na jndia, para

onde foi depois gue expedicêes francesas e alemas vliaja-

ram para o Egito em 1883 para investigar uma epidemia de colera gue acontecia lê. A expedic&o francesa foi um desas-

tre, um dos seus promissores jovens seguidores de Pasteur morreu e o grupo voltou sem nenhum resultado POS1tIVO.

Koch acreditou gue ele e sua eguipe haviam identificado o organismo causador do célera no Egito, mas sabia gue gual-

114

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guer organismo especifico dos intestinos apresenta dificuldade de se lidar, jê gue sempre ha muitas bactérias vivendo

naguele local. Koch fo1 entao para a India, o tradicional jar do célera, e identificou um organismo com formato de vireula tanto nos reservatorios de agua guanto nos excrementos das vitimas da doenca. O colera era uma doenca tdo relacionada 4 falta de higiene, 4 4gua poluida e aos lencois freaticos altos gue a identificacao de um organismo causador especifico feita por Koch demorou para ser aceita. O

principal sanitarista alemêo, Max von Pettenkofer (18181901), tinha sua propria teoria sobre a interacio necessaria entre os diversos fatores causadores, dos guais o “germe” era apenas um. Em um famoso gesto, ele engoliu publicamente um frasco do bacilo isolado por Koch e sofreu apenas de uma diarreia leve, mas nada proximo da forga total do

c6lera. Os pros e contras do bacilo encontrado por Koch

ainda eram debatidos academicamente na década de 1890. Uma vacina parcialmente eficaz contra o colera preparada na India com o bacilo pelo bacteriologista nascido na Ruissia Waldemar Haffkine (1860-1930) ajudou a virar o Jogo,.e a transmissêo pela via oral-fecal parecia responder 4 maioria das guestêes epidemiologicas. Por volta de década de 1890, a opiniëo dos médicos familiarizados com a ciëncia sobre a teoria microbiana mudou, €& a maior parte dos debates era sobre se algum

organismo especifico causava alguma doenca especifica ou, guanto mais se aprendia a respeito de imunologia e a fisiopatologia da infeccao, sobre a natureza das toxinas bacterianas. As ideias da teoria microbiana foram integradas aos livros de medicina, e a maioria dos estudantes a

aprenderia. Alguns médicos ainda a rejeitavam, é claro, e outros acreditavam gue as bactérias poderiam

ter uma

influência parcial nas doengas infecciosas, mas longe de

ser o suficiente. O padrêo de ouro da causalidade foi ditado pelos postulados de Koch, gue eram implicitos mas nunca foram articulados por ele de forma têo concisa guanto fez seu aluno Friedrich Lêffler (1852-1915),

respeito da difterlia:

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*0. Robert Koch era freguentemente retratado com seu micros-

COplo. Agui na Africa do Sul, em 1896 ou 1897, ele é mostrado como um estudioso cientista em seu laboratério. cercado por outras ferramentas usadas na bacteriologia oues [rascos € placas de Petri. O laboratério poderia estar

onde a ciëncia ocidental fosse praticada.

n gualguer lugar

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"

Ge a difteria é uma doenca causada por um microrganismo, é essencial gue trés postulados sejam atendidos. O preenchimento desses trés postulados € necessarlo para demonstrar por completo a natureza parasitica de uma doenga: |. O organismo deve mostrar-se constantemente presente em forma e disposi€ao caracteristicas no tecido doente. 2. O organismo gue pareca, por seu comportamento, ser res-

ponsavel pela doenga deve ser isolado e desenvolvido em cultura pura.

3. A cultura pura deve ser capaz de causar a doenca em exX-

perimentos.

Mas o padrio era dificil de se obter em relacao a muitas doencas e, guanto mais os bacteriologistas e imunologistas aprendiam sobre a fisiopatologia da infeccio, mais delicado se mostrava o processo. Bactérias podiam ser facilmente cultivadas a partir da pele, dos intestinos, da faringe ou de fluidos corporais de pessoas gue nio exibiam sinais Obvl1os de doenca, e muitas dessas bactérias eram idênticas aguelas gue em outros individuos eram causadoras de doencas.

Os gue eram céticos em rela€io a todo o processo poderiam apontar para o fato de gue muitos germes identificados como

agentes causadores por um médico eram objeto de duvida para outros. Os germes eram associados a muitas condicêes

gue mais tarde eram atribuidas a outras causas. O proprio Koch identificou o estado de portador, importante no caso

de Maria Tifoide, no gual um germe patogénico foi `“hospedado” por um individuo saudével. Surtos de muitas doencas,

guando investigados, langavam intricadas guestêes guanto a0 motivo pelo gual algumas pessoas sucumbiam enguanto

outras, expostas da mesma forma, escapavam ilesas. As doencas virais comportavam-$€ COmo as causadas por ger-

mes, mas seus agentes nio podiam ser vistos. (Jma variedade de doencas gue agora reconhecemos como virais tinha as bactérias sugeridas como seus agentes causadores. Era necessêrio gue se confiasse em muitas coisas cegamente, e os mEdIcOS divergiam. 117

Germes, medicina e Cirurgia Apesar das divergências e, nio raramente, dos absurdos em nome da ciëncia, a conttanca era justificada, por duas razées teëricas e duas razbes praticas. Entre as teëri. cas, nenhuma das duas era inteiramente nova, mas puderam ser entendidas por completo depois da teoria microbiana. A

primeira era a separacëo entre a causa da doenga e o corpo do paciente. Os germes eram agentes externos, e, embora a

reaciio do individuo precisasse ser compreendida por meio

dos eventos gue ocorriam dentro do corpo, a causa tinha

gue ser identificada em gualguer outro lugar. A doenca era

algo gue acontecia com o paciente e, embora a cultura da culpa em relac&o as doencas nio tivesse desaparecido (e ela ainda € forte, especialmente guanto as doencas sexualmente transmissiveis e as chamadas doencas de estilo de vida), a distancia entre paciente e causa tornavam mais f&cil para os mEdicos o desenvolvimento de critérios objetivos para 0 diagnostico. A segunda mplicagao tebrica guanto aos germes era a crescente noc4o de especificidade da doenca. O movi-

mento sanitarista, em seus primêrdios, abordava a maioria

das doencas epidémicas como se fossem uma coisa sê, capaz de mudar de natureza enguanto atravessava uma comunidade. “Doenca da sujeira” era para Edwin Chadwick uma categoria unica de diagnostico, guer fosse uma manifesta-

cao de tfo, febre tifoide, colera, erisipela, escarlatina ou de gualguer outra doenca epidêmica gue se espalhasse entre a superpopulosa comunidade pobre urbana. Os germes ofereciam uma base biologica para a distincio das diferentes “febres” e fimalmente fizeram a febre ser vista como um sinal de doenga e ndo a doenga em si. A classificacio das doencas passou a ser uma grande guestio médica depois gue o procedimento do registro do 6bito (e de suas causas) tornou-se comum entre as nagdes industrializadas. O interesse internacional pelas epidemias mais importantes, sobretudo a do

colera, ampliou a necessidade de gue o registro da causa do Obito fosse compreensivel além das fronteiras nacionais.

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a um de e rt pa as en ap fo1 a gi lo so no a m co do sa preocupa€4

co fi ti en ci os ri ld bu ca vo OS e du m co r grande estorco para faze : médico fossem mas precisos. As repercussêes prêticas da teoria microbiana toram

a foi ra ei im pr A . as ad ac st de ser m ve de muitas, mas duas o us O a. ic pt sé as ia rg ru ci la pe a id gu se , cirurgia antisséptica tir par a o, mi ér of or cl o e r éte o s, co si té es an de dois agentes

a or ag o: ia rg ru ci do s de da ri io pr as u do mu 40 18 da década de 2 dor podia ser controlada. de o ut od pr m re se s ia nc ti bs su as du as ss de o O fat a iv ss re og pr a ci ên rt po im a ta al ss re as ic im gu s investigacêe , fo r éte r po a si te es an A a. nic cli a ic êt pr a ra pa o do laboratêri eam s do do ic bu ri nt co de an gr ra ei im pr a , al nt de ci in de forma do si a nh te êo uc od tr in a su ra bo em , na ci di me a ra pa ricanos ten s, ca fi ti en ci as ut sp di e br so s ha an tr es s ia or st hi de a replet

ra pa os id rd so ais fin e es nt te pa r ra st gi re de as ad tr us fr s iva tat de a ic bl pu ao ac tr ns mo de ra ei im pr A s. ra so is om pr s ra ei rr ca uma Cirurgia com anestesia por éter oi realizada no Massachusetts General Hospital em 16 de outubro de 1846. A noticia se espalhou pela Europa coma velocidade dos navios gue

as levaram € Os registros histêricos nacionais estéo repletos de “primeiras” operacêes usando a substência. Depois de um os tr ou r po a sc bu a se uio ic in e u, de ce su o o mi ér of or cl o o an

nse o nd s te en ci pa OS e du m co r ze fa em ss de pu e gu s agente tissem dor.

controvErsem acontece médica inovacëo Nenhuma to par no uso seu O . go ce ex a um foi no sia sia. € a aneste m va ta di re ac gue s oa ss pe s ma gu al de ia ênc ist res a sofreu luz a dar gue va ica nif sig lia Bib na Eva a a dad o ci gue a puni gue m va ha ac res ita mil s co di mé uns alg so: oro dol ser deveria orSup a par dor da lo mu ti es do am av is ec pr s ido fer os soldad

s da ri or oc es rt mo as uc po s ma gu al e ; ëio rac ope a or lh me tar cos di mé os m ra ta er al os sic sté ane de o gi ra st ni mi ad a e nt ra du

oca so es to es gu as Ess as. nci stê sub sas para os perigos des z de pi ra a s ma , ica tor bis a tur era lit na as zad ati sionalmente enf , dor da le tro con de e ad id il ib ss po Va no a ou lh com gue se espa

o ct pe as o é , tes ien pac os re ent to an du tanto entre médicos r Da . sia ste ane da ia tor his da cio ini do e mais surpreendent 119

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a0s cirurgiëes mais tempo para operar tornou mais fêcil a conservacao dos tecidos, mas a malor éXposic#o de feridas abertas ao ar também aumentou a possibilidade de infer. co p6s-operatéria. Em conseguência, a anestesia ampliou

a gama de operacêes gue poderlam ser executadas pelos cirurgiëes, mas nio necessariamente as chances de gue um

paciente sobrevivesse a elas. A anestesia serviu de base para um dos aspectos da cirurgia moderna. A antissepsia, em especial a assepsia, foram

a base para o segundo. A cirurgia antisséptica foi introduzida no final da década de 1860 por Joseph Lister (1827-1912). Lister vinha de uma linhagem da seita guacre. Seu pai ajudou a desenvolver o microsc6pio acromatico, e, portanto,

ele cresceu em uma familia com orientacao cientifica. Ele

Supostamente estava presente na primeira opera€4o publica com uso do éter na Gra-Bretanha, realizada pelo professor de cirurgia do University College Hospital, Robert Liston (1794| 847). Lister publicou trabalhos de grande importência sobre a microscopia enguanto ainda era um estudante de medicina, e depois de iormar-se pela University College London partiu para Edimburgo para continuar os estudos na drea de cirurgia. La, casou-se com a filha de seu professor e passou guase duas décadas entre Edimburgo e Glasgow, periodo em gue introduziu seu sistema de cirurgia antisséptica, em 1867. Lister foi inspirado pelas pesdguisas de Pasteur sobre o papel dos microrganismos na fermentacio, na putrefacio e em outros processos vitais, ë citou Pasteur em sua publicac4o original. Combinando o resultado das observacêes de Pasteur ao conhecimento de gue o 4cido carbélico (fenol) era usado com sucesso para desinfetar 4gua de esgoto, ele

usou curativos com o acido em ferimentos cirtirgicos para demonstrar gue fraturas expostas (ou seja, guando o osso guebrado perfurou a pele e, assim, foi exposto 4 atmosfera) poderiam ser fechadas com sucesso usando esse tratamento.

A alternativa usual para um caso de fratura ExXposta era a amputa€do, sendo poucas as tentativas cirGrgicas de fechar o ferimento e, dessa forma, salvar o membro. O raciocinio

de Lister era complexo, e mais tarde ele reformulou seu tra120

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THE

ARRANGEMENT OF TOWELS, OPERATION,

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IN A LARGE

21. A preparacio de uma paciente para a mastectomia, demonstrando o guanto a cirurgia antisséptica de Joseph Lister na verdade era incémoda e confusa na prafica. A ilustracao foi retirada de uma obra (1882) de um de seus discipulos, Sir William Watson Cheyne.

balho inicial para parecer gue seu sistema antisseptico tinha

raizes em uma teoria microbiana da infeccio de ferimentos. Ele se baseava, na verdade, em uma crenca de gue particulas

de pé presentes no ar transmitiam as fontes de contamina€êo (os experimentos de Pasteur sobre a geracdo espontênea nao

haviam considerado o pê em seus frascos), e gue ao se cobrir os ferimentos com curativos embebidos em acido carbélico as fontes da infecc#io eram afastadas. O sistema de Lister funcionou e ele passou a ensind-lo a seus alunos. Um certo nimero de cirurgiëes o rejeitou, em especial agueles gue jé vinham obtendo bons resultados cirêrgicos simplesmente pela limpeza. A Guerra Franco-

Prussiana ofereceu um bom, embora nêo planejado, teste

comparativo, ja due OS cirurgies

alemdes comecaram a for-

mar sua opiniëo, enguanto a maioria dos franceses resistiu.

O resultado da experiëncia cirurgica dos alemêes na guerra

121

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foi muito superior ao dos franceses, e o nome de Lister pas.

sou a ser associado com um tipo em particular de técnica

ciriirgica. O proprio Lister era um cirurgido bastante conser. vador e continuou a restringir-se aos dominios tradicionais da cirurgia: os membros, as articulacêes, a bexiga e partes superficiais do corpo. [ister continuou

a modificar

seu

regime

antissép-

tico, criando um spray de acido carbolico e mudando os

procedimentos de assistência pos-operatoria em relac&o ag

ferimento

cirurgico.

Ele seguiu

obtendo

bons

resultados

e COnguistou uma reputac#o internacional. Ele e Pasteur tinham grande respeito um pelo outro, e freguentemente apareciam na mesma plataforma nos encontros médicos iInternacionais gue eram cada vez mais comuns nas Gltimas décadas do século XIX. Ouando cresceu o reconhecimento do papel das bactérias na infeccao de ferimentos, seu pré-

prio sistema teve uma justificativa te6rica gradualmente modificada e passou a ter uma identificacio maior com a nova ciëncia da bacteriologia. A cirurgia antisséptica, de gualguer forma, teve uma vida limitada. Ela logo foi substituida pela cirurgia asséptica, onde o foco n&o era matar os

germes contaminantes mas, em primeiro lugar, evit4-los. A

assepsia afastava as bactérias do modo mais completo pos-

sivel, atraves da esterilizac&o dos eguipamentos, dos instrumentos, dos curativos, das mêos do cirurgiëo e da pele do paciente. Ela se desenvolvia a partir do principio geral de gue os tecidos do corpo sêo, para comecar, livres de germes e gue, se fosse possivel eliminar as bactérias durante a operagêo, o ferimento seria curado de forma natural, pelo due os cirurgiëes chamavam hê tempos de “primeira inten-

€Ao :a cura da ferida sem a formacêo de pus. Os principios

da assepsia enfim expuseram as trés maiores cavidades do Corpo humano — o abdome, o térax e o crênio — ao bisturi, e a cirurgia se tornou a €specialidade da moda durante 0 terco final do século. Técnicas gue Koch e outros haviam introduzido no laboratorio bacteriolêgico encontraram sua aplicag&o natural na sala de cirurgia, incluindo um espaco

separado e cuidadosamente controlado nos hospitais. 122

Ao operar nas cavidades gue até entdo eram proibidas,

ja xa, bai to mui era s iëe urg cir dos o ess suc de ial inic a , tax gue OutrOS problemas,

como

o sangramento

EXCESSIVO

e a

o, mpl exe por l, ina est int tro gas to tra (O am. 'nfeccëo, surgir e, or, erl ext do mun ao s rta abe des ida rem ext iem as duas por conseduêncla, o intestino nao é tao estéril guanto normalmente acontece com as partes mais internas do corpo.) Cirurgiëes com palxX4o por |éiminas foram convencidos pelo

ditado “uma chance de cortar é uma chance de curar”, ja gue muitas condicêes gue os médicos haviam sido capazes de diagnosticar, mas a respeito dos guais nêo podiam fazer muita Coisa, pareceram repentinamente tornar-se receptivas a um tratamento radical. Devemos nos lembrar da taxa de mortalidade nos primeiros transplantes de coracio antes de

combater a infeceio, monitoramento em unidades de terapia 123

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enfatizar as operacêes mais bizarras, ou aguelas com altas taxas de mortalidade e peguena chance de sucesso. Ao olhar para os impressionantes avanGos técnicos dentro da cirurgia no meio século gue antecedeu a Primeira Guerra Mundial, podemos ver due a técnica cirurgica cresceu mais rêApido gue sua rede de suporte (transfusêo de sangue, antibiéticos para

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acreditar em seus cirurgiëes. A literatura historica tende a

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novas relac6es de poder entre cirurgi6es e pacientes. Os cirurgiëes podiam fazer mais e os pacientes precisavam

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auditoria como nos dias de hoje, cada cirurgiëo tinha relacëo com um paciente préprio, e condicêes gue ndo considerariamos caso de cirurgia eram submetidas ao bisturi. Assim, histeria ou célica menstrual levavam 4 remocëo dos ovarios; constipac3o ou fadiga crênica, 4 remogëo de grandes segmentos do intestino: e as amidalas eram removidas rotineiramente, como profilaxia contra todos os tipos de gueixas infantis. A doutrina da “infeccio focal” foi muito popular no inicio do século XX, e era usada para justificar a remocdo de porcêes do intestino, dentes, amidalas e outros 6rgdos em decorrência de todos os tipos de males, imncluindo a insanidade mental. A cirurgia moderna foi, assim, construida sobre as

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condenar uma era anterior. mas nio havia uma estrutura de

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ntensiva), e gue os padroes éticos gue (geralmente) dirigem

as praticas médica e cirirgica modernas nio estavam em vigor. Havla uma ampla variacao entre as formas de se chejar a um diagnéstico, bem como na habilidade técnica entre

d cirurgiëes, o gue levava os pacientes a escolher bem guem os operaria. E isso amda acontece hoje. O segundo maior legado pratico da bacteriologia fo a capacidade de se compreender as fontes e os padrêes de infecc6es e doencas epidêmicas e reagir de forma apropriada: a medicina laboratoria fornecendo informacao a medicina comunitêria. Os bacteriologistas eram “especialistas” de uma forma gue os sanitaristas 4 moda antiga ndo

eram e, portanto, tinham maior influência sobre governos e

politicos. Chadwick defendia a 4gua “limpa”, mas o signitficado de limpeza mudou com a descoberta de gue bactérias patogënicas especificas eram transmitidas pela 4gua, e entêo a Agua precisava ser analisada antes gue fosse considerada prépria para ser bebida. O mesmo se aplica aos aditivos altmentares, 4 gualidade da carne, &4 pureza do ar e todas as

demais coisas gue consumimos. Os cientistas foram pionelros em definir esses fatores, e proporcionaram a base para uma satide puiblica universal.

Fisiologia: 0 novo rigor A bacteriologia foi a ciëncia médica de maior mpacto

na vida de individuos comuns no final do século XIX. A

fisiologia experimental despertou o protesto de forma mais

visivel, uma vez gue os fisiologistas passaram sistemati-

camente a operar animais VIVOS. Bacteriologistas também usavam muitos animais, mas seus experimentos nio despertavam a emoc4o

da mesma

forma gue a fisiologia experi-

mental, especialmente na Gra-Bretanha, onde a fisiologia era mais desenvolvida gue a bacteriologia. Os

alemies

criaram

Institutos para

todas

as ciëncias

médicas, sendo o mais notavel no campo da fisiologia o

de Carl Ludwig (1816-1895) na Universidade de Leipzig, onde estudavam alunos vindos de todas as partes do mundo.

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|udwig fazia parte de um grupo de guatro jovens (1Siologis-

tas gue, durante o revolucionario ano de 1848, lancaram um manifesto declarando due todos os problemas da Hisiologia

poderiam ser solucionados por meio da aplicac&o sistematica da fisica e da guimica. Dois dos outros membros do grupo

tornaram-se diretores de institutos em Berlim e Viena. eo

guarto, Hermann von Helmholtz, com o tempo passou a se

dedicar 4 fisica. Além de realizar um importante trabalho na area de eletromagnetismo € conservac#o de energia, foi um

especialista na fisiologia dos Orgaos dos sentidos e na fisica da audic&o. Todos os guatro membros do grupo levaram sua

orientacdo basica em fisica para a fisiologia. Os principais interesses de Ludwig em sua pesguisa eram as funcêes do coraGfio e dos rins, e seu livro foi popular tanto nos paises de lingua alema guanto no exterior, por meio de traducêes. O alemo era a lingua da ciëncia médica naguele periodo, entao mesmo a edic&o alema teve um amplo publico leitor internacional. Os laboratérios desses e de outros fisiologistas alemêes comegaram a adguirir um visual moderno, jé gue os cientistas se valiam dos mais recentes eguipamentos tecnoldgicos. Helmholtz inventou o oftalmoscépio, e Ludwig aperteicoou o guimégrafo, um tambor giratério conectado a um aparelho de gravacao gue permitia a medicfio de variac6es funcionais continuas, como a pulsacëo, as contracêes musculares ou alteracêes de tensio. O registro grafico de eventos vitais tornou-se cada vez mais uma caracteristica da pesguisa biomédica e da medicina clinica. Embora a fisiologia tenha florescido na Alemanha, 0 mais importante fisiologista do século foi um francês: Claude Bernard (1813-1878). Ele cursou a escola de medicina de

Paris e percebeu gue a orientac&o clinica gue a dominava

poderia no mêximo levar 4 compreëns&io dos mecanismos das doencas ou 4 busca por novos remédios. Um casamento infeliz ao menos deu-lhe o dote gue possibilitou sua carreira

na pesguisa médica, apesar de seus experimentos com animais o terem afastado mais ainda de sua esposa e de sua filha. Bernard era sobretudo um talentoso mestre da cirurgia

dentro do laboratorio. Seus primeiros trabalhos esclareceram 126

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do êo n€ fu a e ar uc ac do o ca za li bo ta me na do figa TPo IM s ta er ob sc de z le ele de, tar is Ma . panereas na digestêo de eu ec ar cl es os, ric ifé per os rv ne dos iantes sobre as funcoes

uod pr e r na ne ve en de po o on rb ca de do gue forma Oo monéxi

a um de va eti sel êo ic ru st de da s vé 7iu um tipo de diabetes atra

do mo o pel o ad in sc fa o, tud de a im ac , era Ele o. br re cé parte do

to un nj co em m va ha al ab tr os ic og ol si fi os sm -omo os mecani to ei nc co u Se . to le mp co l na io nc fu al im an um para produzir os sm ni ga or OS mo co ar ic pl ex a ou ud aj o” rn te de “ambiente in êpar ios var de ido rig le ro nt co um do en nt ma am av &mcion

s de ac tr en nc co as é a ur at er mp te a mo co , os ic ég metros fisiol

s ma foi to ei nc co u Se a. ne ui ng sa te en rr co na ar ic ac de sal e eam sta ogi tol fis o pel e” as st eo om “h mo co do za ti ba re tarde a par l ta en am nd fu o nd se ua in nt co e , on nn Ca er lt Wa icano . do ug ol ev da e ga en do da , ide sat da o si en re mp co a noss Bernard tinha uma inclinacëo filoséfica e sintetizou sua prépria carreira como pesguisador, além de desenvolver uma filosofia para a pesguisa médica, na classica obra Introduction to the Study of Experimental Medicine (1865). Ber e, Nel o. lid ser na pe a e val e gu ro liv um ser a Continua o ri ua nt sa ro ei ad rd ve o era o ri té ra bo la o gue u to nard susten

am is ec pr s te en ci pa os de on al, pit hos No . ca di mé a ci ën ci da

rse ob as e gu ica nif sig s ei ëv ri va de ro me ni o e os ad de cuid

vacêes sê podem ser feitas ao POUCOS, nenhuma ciëncia

o o ri t6 ra bo la no as en Ap . rar spe pro de po experimental real

e du a rm fo de , es nt ta ns co els idv var as er nt ma de po cientista s po ex vez a um r eu st Pa s. ca vo ui eg in ser am ss po as as mudanc e a, ad ar ep pr e nt me a a ci re vo fa o as ac o gue de o id in sua op e gu s ai su ca s oe ag rv se ob das el pap ao nto ate va ta es d Bernar Por s. ero tif fru os iv at ig st ve in os nh mi ca por m o conduzia

va; tur e na ali alc é e nt me al rm no ho el co de na uri a o: pl em ex

m ju je em s ho el co de na uri a gue ar rv se ob ao aclda,

concluiu

du€

eles estavam

metabolizando

tornava-se seus

pro-

os rs ve di de ado est dig a ar ig st ve in a ou lev o o Iss prios tecidos. e gu o era ta er ob sc de da fia oso fil a Su . os gëneros alimentici ncie um o: iv ut ed -d co ti té po hi do to mé de o ad am ch agora é Ele . no me nê fe de o tip m gu al e br so se tista forma uma hipote

ent&o deduz o du€ poderia acontecer como conseguência e 127

experimenta para ver se sua hipotese estê correta, tendo a

cuidado de afastar suas expectativas enguanto realizao eXpe-

rimento. Bernard comparou Isso a um chapëu no papel de instrumento do pensamento. O bom cientista pendura seg chapéu enguanto realiza um experimento, mas nio esguece

de colocê-lo na cabeca ao sair do laboratêrio, para pensar a

respeito do gue viu e de seu signticado. Com base em sen experimento, ele consegue confirmar, rejeitar ou modificar

sua hipotese, e entao, se necessarlo, continu4-la testando. Para Bernard, os trés pilares da medicina experimental eram a fisiologia, tratando das funcées normais; a patologla, investigando as func6es anormais; e a terapia, cujo Interesse era descobrir remédios eficazes. Suas préprias

pesdguisas contribuiram com cada um desses campos, mas o mais importante era gue todas tinham gue ser rigorosamente

experimentais, um objetivo gue sê poderia ser alcancado no laboratorio. Trabalho de campo, autépsias e observacëes de cabeceira podiam fornecer dados brutos e ajudar a formular guestêes pertinentes. O objetivo essencial da ciëncia, no entanto, era elucidar mecanismos e causas. Bernard e Pasteur eram amigos, e o primeiro reconheceu a importência do trabalho do segundo, apesar de ele ter morrido antes de atingir seu potencial pleno. Pasteur via em Bernard um eloguente defensor do método experimental na medicina: 0 futuro. Embora a fisiologia experimental tenha enfrentado o Impacto do movimento contra a vivisseccëo, somente na

Gra-Bretanha havia uma legislac&o regulando os experimentos com animais. A lei de 1876 contra a crueldade com animais inicialmente preocupou os pesguisadores médicos, mas na pratica ela ofereceu um modelo razoëvel para a conducio de pesguisas utrlizando animais, e ao afastar a pesguisa dos laboratorios privados dentro das préprias casas dos cientistas

ajudou a oftcializê-la nos ambientes publico e universit4-

rio. A ferramenta mais importante para os fisiologistas era a anestesla. Ela ndo so evitava gue os animais submetidos as

experimentos sentissem dor, mas também facilitava as condigOes cirurgicas. As técnicas de antissepsia e assepsia tam128

a n i c i d e m a e d n o o l p m e x e o r t u o , a g o l o i s i f a m a bém servir . a r t u o a a m u m a v a s r o f e r l a t n e m i r e p x e a i c n ë i dlinica ea s a c i d E e m s e d a d i l a i c e p s e de Uma grande guantidade r o p , a i g o l o r u e n A . a c i g b l o i s i f a s i u g d s e p a l e p a d a i c i f e n e b toi

e r e c o d g a z i l a c o l a e r b o s s o h l a b a r t s o d e s u e l a v , sxemplo n o c e r b o s a s i u g s e p da m a r a z i bral. Os cardiologistas se util a d a z i l a e r , o A c a r o c do s a d i t a b s a d o d c a l u g e r € a c a i d r a c Bo ac tr dica gue

e e m d a d i l a i c e p s e a i (a g o l o n i r c o d com animais. A en o c s e d da o i e m r o p l e v i s s o p € dulas) tornou-s

rata das glên g n i l r a t S t s e n r , E s a t s i g o l o i s i f berta dos hormênios por dois i l a i c e p s e . s ) A 4 2 9 1 0 6 8 1 ( s s lliam Bayli

(1866-1927) € Wi ; s i a r u e t t a n n e m s e l p m i s m a r dades médicas e cirirgicas nao e di in s de o p u r g s e de d a d i v i t a as m m o a c elas também contav

. a m a r f a t a s i u g n o c s a € r i e r r r a i c u r t s n viduos Avidos por co a r r e a u r G i e m i r r P a t da r e p s e , d a i no g r u r Mas a medicina e a ci a i v o a t h n e u e g m i c e h n o o c t i u r m e a r r o c Mundial, podiam re s o u d i v i d n i r o s p i a m z e a v o d i a r c ê e, t a r sido obtido no labo

4o , nd a € c i d a é i m c n s ë a i d c i u na r t s n o m c a s r a o r f i e r r a cujas c

na medicina clinica.

129

(GAPITULO 6

MEDICINA NO MUNDO MODERNO O gue aconteceu depois? Os primeiros cimmco capitulos foram mais ou menos cronologicos, de Hipêcrates ao estouro da Primeira Guerra Mundial. Esse capitulo fala da medicina do século passado. Nele, devemos olhar rapidamente para a atual relevência de cada um dos cinco tipos de medicina: 4 beira do leito, teërica, hospitalar, comunitéria e laboratorial. Cada uma delas tem um lugar nos orcamentos do sistema de satide e na vida

de pacientes e médicos. A forca condutora por trêas da medicina moderna tem sido 0 custo. A guestio mais imediata da assistência médica

das gerac6es mais recente freguentemente tem sido: o preco € acessivel? Essa pergunta cruza as fronteiras nacionais e é aplicavel a sistemas pagos com dinheiro de impostos, comoo servigo Nacional de Satide britênico; planos de satide particulares e servicos de satide pagos, como nos Estados Unidos: ou unidades bêsicas de satde e auxilio médico na Africa. A necessidade de saide, nêo importa como seja calculada,

parece infinitamente elastica. Ouanto maior a oferta, maior a demanda. Custos cada vez maiores com a satide deram

(orma 4 medicina moderna. Ao mesmo tempo, a efetividade aumentou de forma gue nem mesmo visiondrios do passado

poderiam imaginar. Assim, a preocupacao com a eficiëncia

velo a tona. Os cuidados médicos se transformaram em um

grande negocio e passaram a adotar muitas das estratégias das

corporag6es internacionais. Na verdade, muitos dos fomece-

dores de assistência médica so corporacêes internacionais,

impulsionadas pelo lucro. Lideres Empresariais apontam gue

uma empresa gue fornece produtos muito baratos ou muito caros perdera para seus concorrentes. Criticos da Medicina Moderna S/A apontam gue reparar COTDOS € prevenir doenCas nêo deverla ser COomo consertar automêveis ou vender 130

3

Ti

id

-

EK

os nt po os uc po s ma , te en an rm pe te ba de um HA4 s. edo bringu de concordência.

o ic at cr po hi do ga le o o: it le do a ir be A na Medici

Hipécrates continua sendo uma Higura muito citada ate hoje. Terapeutas de todos os tipos, dos médicos ocidentas

, convencionais a muitas espécies de terapeutas alternativos

-onsideram-no um patrono. Dois aspectos inter-relacionados da imagem hipocrêtica continuam a chamar a atencdo: o holismo do humoralismo e a importência do paciente. O holismo mais uma vez se tormnou um mantra nos Gltimos tempos. A maioria dos analistas encara o fato como uma reac&o ao continuo reducionismo na ciëncia meEdica moderna. Primeiro corpos, depois 6rgaos, tecidos, células, e agora moléculas. Temos institutos de medicina molecular, assim como as universidades alemis do século XIX criaram institutos de fisiologia, bacteriologia ou patologia. Vista de forma imparcial (as pessoas raramente sao imparciais em relac&o 4 sua satude ou ao servico de saude), a medicina molecular simplesmente representa o auge de uma tendéncia gue motivou médicos desde, no minimo, o século XVII a especificar o nivel da analise das doencas. Esse é um importante aspecto do gue pode legitimamente ser descrito como o progresso da medicina e da ciëncia médica. Esse objetivo constante de limitar cada vez mais os niveis de andlise nio recebeu aprovac#o universal nem mesmo entre os médicos. O sentimento de gue “matamos para dissecar” esteve presente por mais tempo do gue o

autor da sentenca, o poeta romêntico William Wordsworth

(1770-1850). Os romênticos travaram guerra contra a and-

lise inexordvel das partes em detrimento do todo, e depois

dos horrores da Primeira Guerra Mundial e do rApido crescimento da especializacdo dentro da medicina, muitos médi-

cos sentiram gue era necessêria uma nova base para ela. O

movimento holistico gue se desenvolveu adotou Hipécrates COmo sua principal figura e tentou conceber as doencas em termos gerais, assim como a constituicio do paciente. Médi-

131

COS encorajaram seus pacientes a se voltarem a natureza, comer alimentos simples, usar roupas praticas (ou nenhuma:

o nudismo também era parte do movimento) e viver a Vida em harmonia com as leis da natureza. O movimento atraiy alguns médicos famosos, especialmente agueles gue descon. fiavam da ciëncia experimental e da especializacêo médica, e resultou em uma série de experimentos concretos. Na Gra.

Bretanha, o mais famoso foi o Centro de Saude de Peckham.

no sul de Londres, aberto em 1928. Seus fundadores diziam

gue a medicina hav1a eniatizado as doengas por muito tempo e gue a blologla da saude deveria ser sua principal preocupaێo0. Isso encorajou a vida familiar, e gue as familias fossem regularmente ao centro participar de suas atividades fisicase SOCia1s, nio muito diferentes daguelas oferecidas nas acade-

mias de ginêstica contemporêneas. O movimento holistico na medicina nunca foi mais do gue a voz de uma minoria, e sua influência rapidamente evaporou depois da Segunda Guerra Mundial, em parte porgue havia sido adotado por vêrios dos principais médicos nazistas, €é em parte porgue a nova variedade de medicamentos biologicos e milagrosos, principalmente a insulina, penicilina e cortisona, prometiam gue a pesguisa experimental podia de fato curar todas as doencas. A “era de ouro” da medicina moderna dominou o segundo terco do século XX e os médicos desirutaram de uma época de prestigio e confianca sem precedentes. Acreditava-se gue as doencas infecciosas esta-

vam mais ou menos dominadas, os distirbios psiguidtricos

estavam sendo controlados pela nova Torazina e outras marcas de drogas antipsicoticas, e curas para o cêncer estavam no horizonte.

No é coincidência gue a clinica geral, ou medicina de familia, estivesse em baixa durante essas décadas. Na Gr#Bretanha, supos-se gue os clinicos gerais n&o eram bons 0 suficiente para se tornar médicos do novo Servico Nacional de Saude, ou médicos particulares na Harley Street. A espe-

cializacio meEdica ou cirirgica era o objetivo de gualguer estudante de medicina pois os especialistas eram a elite due dominavam a profissêo. 132

a m ra ga me co as is co as 60 19 de da A partir da déca opr de o ci ra ge a um er sc na z fe na et Vi udar. A Guerra do

o.der. Ao mesmo Ppo de as rm fo as s : da to de va ta testo gue SuspeEl , os et cr s se o t a c i d n i s o m o c s — e ê s tempo, os atadues as profis

ra ag do an gu as en ap e ad rd be li e a nd re m co s preocupado O . to pe im ar nh ga a m ra ga me co — s ro mb dasse aos seus me ”

s ao ue ag at u se ou nc la ) 02 20 692 (1 ich IHl an Iv critico social

os e gu o nd ze di s, ai on si is of pr os tr ou € s co di mé , sducadores

médicos criavam tantas doengas (“iatrogenia) guanto supos-

amente curavam. TIlich incitou as pessoas (nao “pacientes”,

em mesmo “clientes” como recentemente comecaram a ser chamados) a assumirem o controle de seu corpo e sua saude. Jllich era apenas um de uma série de defensores da contra-

cultura (na Gr#-Bretanha, Margaret Thatcher, a partir de uma perspectiva de direita, iniciou seu préprio atague as profis-

sêes) gue colocou médicos e outros profissionais em desvantagem. O relacionamento entre médico e paciente comegou a mudar, com o poder desviando-se na dire€&o dos pacientes. Dois acontecimentos, entre muitos, podem ser mencionados como

evidência.

Primeiro,

a natureza

da clinica

médica comecou a ser reformulada. Ela sempre se preocupou mais com o “paciente como um todo” do gue as especialidades, e Michael Balint (1896-1970), entre outros, chamou a atencio para guantos distirbios psiguiatricos (como depres$do, ansiedade, insênia) estavam sendo tratados por clinicos gerais. Balint contribuiu para a reformulacëo

da medicina

de familia como um aspecto vibrante e importante da assisténcia médica.

Ela se tornou uma

disciplina acadêmica

e

ganhou prestigio dentro da hierarguia médica. A ironia de gue a clinica médica se ergueu tornando-se uma especiali-

dade “geral”, com seus préprios protocolos de treinamento,

exames, e (na Gra-Bretanha) um Colégio Real, nio passou

despercebida. A verdade é gue ela foi se adaptando as exi-

géncias dos tempos.

O segundo acontecimento foi a @nfase nos cuidados basicos de satide nos paises em desenvolvimento. A assis-

téncia médica internacional da época da Liga das Nacêes,

tormada apés a Primeira Guerra Mundial, até a Organizac&o 133

Mundial

de Satde

(OMS)

e agëncias

internacionais

rela-

clonadas criadas apês a Segunda Guerra Mundial Enfatiza.

ram programas verticais, baseados em tecnologia. Malêria. varlola, esguistossomose, oncocercose (Cegueir a dos rios)e

outras doencas especificas foram seleci onadas para conside.

ra€do. A campanha contra a variola foi mu ito bem Sucedida, é Outros programas

tiveram

xito

significativo, mas a da

malaria fracassou de forma impressionante. Em uma conferência internacional da OMS Em AlmaAta, Cazaguistio, em 1978, a énfase mu dou oficialmente

para os programas horizontais, ou seja, cuidados baêsicos, educa€êo, e infraestrutura fundamental no lugar de programas verticais focados em doencas especifica s. Os programas verticais no

foram abandonados por completo, ma s

a mudan€a mostrou a importência do gera l sobre o especi-

fico em termos de sustentabilidade & efic iëncia. Ela prioriza proiissionais de satide gue educam, di agnosticam e tratam pacientes individuais e suas familias Hipêcrates é um jcone s€guro o bastante com gue gualduer um pode se identificar livremente. No Entanto, muitos dos valores da medicina 4 beira do leito no corpus hipocrdtico voltaram a ser populares.

Medicina teërica: gual o valor da inform acao? A chegada dos livros no século XV

transformou o

conhecimento médico. Dois séculos maie tarde, peri6dicos m€Edicos e cientificos mudaram a esca la do tempo de divulgac&o. Livros podiam ser mpressos rapi damente para comunicar uma nova descoberta Importan te, mas também deveriam ser o resultado de uma vida de reflex 6es. Os perië-

dicos, com programa de produgëo regular, fora m idealizados

para €starem sempre atualizados. Os primeiros eram pratica-

mente a producao das sociedades clenti ficas do século X VII.

Médicos e assuntos de satide €Stava m bem-representados € a partir do século seguinte periéd icos médicos comecarama surg

ir. Por volta dos anos de 1800 teve in icio um crescimento €Xponencial, mas como partiu de uma base peguena, repre-

s. do ma tu os ac s amo est gue do ano por s ulo tit os men sentou

periëdicos semanais, tais COMO OS gue agora se chamam 7/i€ , 23) (18 cei Lan € 12) (18 ne ci di Me of l rna Jou d an gl En New

s per e, hoj até na ici med da tto amb no nte lue inf mbos vozes

Em mb ta e as pid rêa s mai da ain es ago lic pub m ira mit

estimula-

ns ite , ela dén pon res cor e as ici not s, ere lid am a existência de a. ern mod a dic meé sio fis pro da ao mag for na importantes

A morte dos livros e dos periodicos impressos vem

sendo prevista

regularmente

durante

as ulitimas

décadas,

guando o computador, a internet e as publicacées eletronitas transformaram o modo com gue o conhecimento é dis-

-eminado. Nenhuma

das duas aconteceu, e tanto os livros

guanto os peri6dicos parecem estar crescendo cada vez mais. Os aspectos econêmicos do mercado editorial dizem gue a mudanca seré gradual. No entanto, a medicina teërica atual-

mente vive, como o resto de nos, na era do computador, e

teve pelo menos dois impactos importantes na assistência meédica. Primeiro, o relacionamento entre pacientes e medicos foi alterado pelo fato dos individuos agora terem fêcil acesso 3 informac4o médica: pacientes curiosos sobre as implicacies de um diagnéstico ou tratamento sempre puderam perguntar ao médico ou ir a uma biblioteca. A internet tornou tudo mais facil, e estimulou os pacientes a se envolverem mais nos cuidados com a prépria satide. Esse fenêmeno apenas acentuou um processo positivo gue jA estava em andamento ha algumas geraces. Ele exige gue os profissionais da area médica Sejam comunicativos, portanto as habilidades de comunica€40 agora sêo ensinadas (com graus varidveis de sucesso) nas escolas de medicina. Ele também cria problemas, ja gue a natureza n4o regulamentada da internet signitica due os pacientes podem receber informacées parciais, tendenciosas

ou simplesmente eguivocadas. A preocupac4o moderna com

os direitos dos pacientes e a facilidade de acesso a informa-

cées modificou o eduilibrio de poder entre médicos e muitos de seus pacientes. Em sua maior parte, trata-se de uma situa-

C40 saud4vel e exige gue os meédicos passem mais tempo com seus pacientes.

135

Em segundo lugar, os registros dos pacientes foram transformados pela nova revoluc#o da informac&o. Ha grandes problemas de acesso e confidencialidade, e Jualguer

esguema nacional, como o gue esta sendo experimentado no

Reino Unido, € muito caro e, at€ agora, malsucedido. A ideia

de gue cada paciente deva ter seu préprio registro médico em

um chip € boa em teoria: tornaria muito mais fécil a vida do profissionais de saude em casos de acidente ou emergéncias,

e daria aos médicos as informacêes gue precisam onde guer

gue esteja o paciënte. A curto prazo, pelo menos, o esguema

funcionaria

mais

para

agueles

pacientes

suficientemente

preocupados com sua satde para cooperar. O acesso a esses dados por companhias de seguro e funciondrios ainda é uma guestao mal resolvida, e o ideal utépico deve permanecer

tenso.

Ao passo gue os bibliotecrios transformaram-se em autoridades da informac&o e os médicos passaram a encarar a tela de seus computadores em vez de interagir com seus pacientes, o paciente com problemas pode ser perdoado por achar gue a nova ordem nio mudou necessariamente para melhor.

Medicina hospitalar: gual o valor do cuidado? Os hospitais tém sido fundamentais para a medicina

desde a transforma€&o no pensamento médico e na educacio gue acompanharam a Revolugëo Francesa. Eles, é claro, evo-

luiram durante os Gltimos dois séculos em termos arguitetênicos, organizacionais, financeiros e nas funcêes de médicos

e cirurgiëes.

A arguitetura hospitalar tornou-se uma guestio espe-

cial por si sê assim gue as exigências sociais, econbmicas

e méEdicas foram mudando. Muitos hospitais no inicio do

periodo moderno refletiram deliberadamente Suas Origens € aspiracbes religiosas. Muitas vezes eram, Como as catedrais, construidos em forma de cruz, com altares e uma capela. Em muitas partes da Europa, o catolicismo romano fornecia tanto a inspiracao arguiteténica guanto a ordem de enfermeiras 136

e, nt ta es ot pr a p o r u E a N s. io êr onsêveis pelos cuidados di s al it sp ho s o t i u m € , m a r e v l o v n e s e d S€ s re la cu se s a m ves for tanha luminista

e r B # r G na s o c i t i c e p s e ns fi oostraideë para

se pareciam

muito com uma

casa de campo.

OS hospitais

, os rt pa O M O c s o t n u s s a de enores e especializados, tratando s e ê m l u p s do ou , is nt fa in s a c n e o riola, d

doencas venereas, va

. s l a m r o n s sa ca m e e s m a v a n i g i ou olhos, muitas vezes or issas

m e r p ra s pa o d i r e f s n a r t m a r s e o d i d e Hospitais bem-suc a d a c s a m f, lo ma sa ca a m e u t n e m s e l aiores, As vezes simp

se es ra a pa d i u r t s n o a c ur ut tr es m u ra vez mais eram levados pa s es da nt re fe di o t i u m m a r e o s a ni i c n é g i fico. AS ex

fim especi ra s e pa 6 c a l a t s n i as tr ou s o ou r i e h n a , b de uma Casa: cozinha

oal l, ra ge m e, e os it le OS ra s pa to ar s, gu to je o de a de eliminac

e t n e m l a m r o n os rt s pa a e i g r u r i o. C ic jamentos para um meEd vi di a er e s el e z e v , as te e en ci pa m do u m o o c it m le a ocorri no dido com outros pacientes.

as ic rg ru s a ci c e s i a d i é c m n ê g i x , e X I lo X cu e t sé n o a r u D os o pr t c do e p s r s n a a u n g i l m a r m e a t r e a d a c s e ca m o fi c ci espe , ar ul com ng o ta t a re m r o f e as o i al m s e . i v al i D it sp ho jeto do

s ca ti is er dos hospict ra m ca a r s, e do la is s do s s do ta la al ne ja m e g a m r e e l a f g n n e i o na t t h n g e i m N i v s, o m re o e ta li mi is ta fez com gue esse estilo de divis&o se tornasse padrêo para os grandes hospitais gerais. A divisio em alas tinha duas gualidades desejaveis: a fileira dupla de janelas tornou a ventilac&o f&cil, em uma época em gue as teorias miasmaticas da

doenga predominavam (Florence Nightingale era sanitarista e defensora ardente da teoria miasmatica); e o formato retan-

gular facilitava a inspecëo. Ouando o hospital Johns Hopkins

estava sendo construido, no final do anos de 1880, ele mcor-

porou a divisio em alas. Na época, todavia, existiam outras exigéncias. Os hos-

pitais universitêrios alemêes haviam enfatizado a necessi-

dade de um pedgueno laboratério anexo a cada ala, onde a eguipe médica poderia executar analises guimicas e microscépicas de urina, sangue e outras substências. Na maloria dos hospitais, a aceitacio da cirurgia antisseptica, e depois asséptica, levou & criacao de guirofanos especiais, com egui-

pamentos adeguados para esterilizacdo. A teoria microbiana

137

dizia gue hospitais avancados precisavam de laborat6rio especiais para analisar muco, sangue, urina e fezes. ea pato-

logia celular pretendia examinar amostras de tecido em busea

de cêncer e outros disturbios. Bi6psias realizadas durante a

cirurgia eram normalmente analisadas pelo patologista resi.

dente. A partir do final do s€culo XIX, o eguipamento de ralos X comecou a aparecer nos hospitais, exigindo eSpacoe técnicos para fazer as imagens, e alguém para interpretd-las

Ambulatorios tambem se tornaram caracteristicas importantes nos hospitais desde os anos de 1870.

Cada uma dessas e muitas outras inovacêes médicas e cirurgicas exigiam adaptac6es das disposicêes arguitetê-

nicas existentes ou consideracêes especiais 4 medida gue

novos hospitais continuavam a ser construidos. Nio se deve lazer uma analogia to préxima, mas h4 semelhancas entre os manicomios e prisbes do século XIX e entre os hospitaise os hotéis do século XX. Tanto as prisêes guanto os manicêmios vitorianos eram com freguência construidos afastados das cidades, com muros em volta e énfase na SEguranca e no 1solamento. O projeto e as estruturas de gerenciamento dos hotéis influenciaram os hospitais modernos: ambos tém gue iornecer alimentag&o e roupas de cama limpos para residentes gue permanecem em suas dependências por tempo varlado, e precisam de instalacêes de servico para lavagem de roupas, assim como fornecimento de alimentos no atacado para preparac&o. Longos corredores centrais com salas dos dois lados eram outra caracteristica comum. sem falar nos procedimentos de registro de entrada, incluindo, nos Estados Unidos e em hospitais particulares em toda a parte, a apresentacdo dos detalhes de pagamento.

O lado organizacional

da administrac&o

hospitalar

adotou progressivamente o modelo de negécios. No inicio

do século XX, administradores de hospitais americanos olharam deliberadamente para modos de producëo industrial a fim de inspirar sua iniciativa por maior eficiëncia. Resulta-

dos maximos, corte de custos e o oferecimento de um pre€o satisfatério ao cliente faziam sentido para os administradores preocupados em dirigir suas Instituic6es em busca do lucro. 138

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de es co ui it st in m a r e a d n l a s i a t i p s o h s do a i r o i a a , a p o r Na Eu s o d a c i l p a r se m a i d o p da n i a s e r o l a v S O M S e m os saridade, mas e t n e m l e v a t i v e n i m a r e s o t n e m a g r o os e u g j& , de da li ci fa -om s i a t i p s o h os s o d o t de a c i t s i r e apertados, € a principal caract s do o t n e m u a o é o l u c é s e st do século passado € metade de 0 , s o c i m o O n o c € e s o c i d é m s e r o l a v sustos. No confronto entre e nt fo a ja se al gu a rt po im o ni e, rt pa r “ltimo domina na maio de custelo.

Cra ca a so OS st Cu OS e gu r ze di e Desse modo, pode-s

os ad ot ad m ra fo e du e o, rn de mo al it sp ho teristica central do em , am er s ai it sp ho os do an Ou s. lo ibr co vArios meios para ist in ou as os gi li re es go za ni ga or r po s do gi 1a maioria, diri l pa ci in pr o a er co pi ré nt la fi al it sp ho (o es tuicëes beneficent é at , ha an et Br aGr na s ai it sp ho s do o nt modo de financiame de al on ci Na o ic rv Se do to ex nt co os no ad iz al on ci na m re “e ede gu da da li bi sa on sp re am e er nt me al rm no os st cu os ), de ti Sa

ia rg ru . Ci am av us e os nt me ra ra s m, ma va ia nc na fi o e gu les moderna, raios 'X e outros dispositivos para diagnostico SI9-

nificavam gue, a partir do final do século XI, os ricos tam-

bém tinham motivos para entrar no hospital. A solugdo do hospital filantrépico britênico foi construir alas pagas para agueles gue tinham recursos e utilizar os lucros gerados por eles para subsidiar as alas filantr6picas. Nos Estados Unidos, alas pagas desenvolveram-se antes, e hospitais particulares tais como a Clinica Mayo — criada em Minnesota pela familia Mayo na década de 1880, oferecia tratamentos médicos e cirirgicos avancados &gueles gue ndo podiam pagar ou gué tinham seguro saide particular. O papel das companhias de seguro no inicio do século XX ainda nêo é suficientemente

reconhecido pela histéria da medicina e, embora muitas das primeiras companhias enfatizassem seus objetivos fnlantro-

picos, o lucro era um motivo sempre presente. Oualguer gue seja o sistema de assisténcla medica, nas sociedades ocidentais os acordos com terceiros sio norma no gue diz respeito a pagamentos hospitalares, de to altas gue

s&0 as contas. Os custos de construc4o, aguecimento, iluminac&o, manutengio, eguipamento é contratacdo de funciondrios dessas complexas instituic6es tém sido uma preocupac&o 139

cada vez maior nesse ultimo século. O grupo Patrocinador

tem variado entre o Estado, o municipio, uma OTSaNnIzacag religiosa, uma companhia de seguros, uma entidade filantré.

pica, governantes, um patrocinador rico, ou uma COmbinac3g deles. Hospitas gue visam o lucro, tais como os dos Estados

Unidos, atraem muitas criticas devido as politicas draconianas de admissao, na gual a apélice de seguro é mais IMPOr-

tante do gue o diagnéstico ou a necessidade médica. Mas a motivacao pela eficiëncia e a adoc3o de modelos de negocios caracterizam guase todos os hospitais modernos. No séculg

XI, omedo do prejuizo trazido pelas doencas crênicas eraa principal preocupacio dos trabalhadores. Uma doenca debi-

litante gue exija hospitalizac&o prolongada e nio seja adeguadamente coberta pelo seguro é hoje o medo das pessoas gue se sentem confortaveis contanto gue tenham satide. Novas tecnologias, assim como limitacêes financeiras, reduziram o tempo médio da permanência em hospital. Tirar as pessoas da cama rapidamente, mesmo apés uma Cirurgia de grande porte, é hoje uma meta cirêrgica. HA s6lidas evidéncias médicas de gue se trata de uma boa ideia. pois reduz tromboses, escaras e atrofia muscular, mas a estratégia também tem fundamentos econêmicos, jê gue reduz a estadia no hospital. Procedimentos diagnésticos gue antigamente exXlgiriam internac&io no hospital agora sio conduzidos em ambulatêrios. Apesar dos problemas gue apresentam, Os hospitais Cstdo agui para ficar. Eles tém três caracteristicas particulares gue os tornam indispensêveis: diagnésticos sofisticados, terapla mtensiva e cirurgia. O diagnéstico era a (inica coisa em gue os hospitais franceses do século XIX eram melhores.

e, por diferentes motivos, ir a um hospital para uma bateria

de exames ainda é uma experiëncia moderna comum. nologia e a ciéncia andam juntas em procedimentos cateterismo cardiaco, para avaliar a func&o do coracao; sla de figado ou rim, para procurar uma amostra de para exame com microscépio; o uso do ultrassom para torar o desenvolvimento fetal durante a gestacao; ou a

grafia computadorizada, 140

ou ressonência

magnética,

A teccomo bloptecido monitomo-

dois

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23. Os raios X rapidamente

A;

de

encontraram

Sua aplicacao, tanto

no diagnéstico guanto na terapia. Nessa imagem de 1202, mostrando uma terapia com raios X, 0 instrumento tem uma proteCA0 A sua volta, uma precauc&o incomum na época. O proprio médico est4 desprotegido, e nio usa nem mesmo um avenfal branco como simbolo de seu oficio.

meios no invasivos de visualizacio de estruturas internas do corpo. A tomografia computadorizada e a ressonêncla magnética usam principios tecnolégicos e cientificos diferentes. A primeira constréi uma imagem do interior do corpo por meio de imagens em série gue sio combinadas com o uso do computador; a ultima usa um forte campo magnetico gue € manipulado por uma onda de radiofreguëncia. As duas técnicas apresentam muitas similaridades. Ambas as invencêes renderam um Prémio Nobel a seus cria-

dores: ambas produzem uma imagem tridimensional gue também mostra tecidos moles com mais nitidez do gue os raios X tradicionais; ambas foram responsêveis por avancos 14]

surpreendentes em diagnosticos e tratamentos, permitindo,

por exemplo, pungêes aspirativas por agulha em casos Oue

antes exigiriam Cirurgia invasiva; ambas as mAguinas so

extremamente caras de se produzir, manter e usar. Como a ressonência magnética apresenta menos riscos ao paci entee

produz uma imagem mais clara das estruturas sutis de tecido

mole, substituiu em grande parte a tomografia COMPutadoriZada, mas as duas, desde a década de 1980. $imbolizaram o

poder e os custos da medicina moderna impulsionada pela tecnologia. Juntamente com lasers, fibra 6tica € varias Outras

inovagbes modernas, elas mudaram a cara da medicina hos -

pitalar, aumentando a gama de coisas gue os médicos podem

saber e fazer, mas também elevando substancialmente os custos da assistência médica.

A Segunda caracteristica da medicina hospitalar gue

permanecera € a terapia intensiva. Trauma, por Exemplo, nio Cc simplesmente uma rea importante da medicina milita r,

mas também deve lidar com acidentes de transito, ferime ntos a faca ou tiros, gueimaduras e uma série de riscos oferec idos

pela sociedade moderna. O terrorismo deu mais visibilidade a especialidade. No inicio da Segunda Guerra Mundial, paiSES Europeus faziam preparacêes de rotina para aprend er a lidar com um grande nimero de mortes de Civis; existem atualmente planos similares para desastres em grande escala, mas vitimas individuais de acidentes e doencas agudas sem pre foram parte da responsabilidade dos hospitais.

Locais especificos dentro dos hospitais foram gradualmente desenvolvidos para cuidar de pessoas gravemente doentes ou feridas. Depois gue a antissepsia listerjana e a assepsia tornaram vidveis as grandes cirurgias, guartos para recuperagao foram incluidos aos guir6fanos. e enfermeiros especializados nos cuidados a pacientes cirirgicos fora m

adicionados & eguipe do hospital. No s€culo XX, a pressi o

sanguinea e outros cuidados vitais podiam ser mo nitorados, e com o desenvolvimento de fluidos Intrav enosos e da

transfusêo de sangue durante os anos €ntreguerras, o cho-

gue cirurgico e outras complicacêes POS-operatérias foram tratados com mais efetividade. Na década de 1950, o moni142

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as se o id ut sc di te en am rl se foi , 70 19 de : durante os anos , sa ca em or lh me am ri ca fi o nê s co ia rd ca s ue ag at de s ma viti simplesmente descansando. Um melhor controle das irregu-

de a us ca te an rt po im a um , co ia rd ca o nt me ti ba do s de da Jari morte na fase aguda dos infartos do miocardio, assim como écnicas modernas de ressuscitacêo, garantiram a perman€éncia das unidades de terapia intensiva coronarianas, apesar de seus custos e ambiente desumano. Pacientes gue soireram

derrames, comas diabéticos ou outros episédios debilitantes também sio tratados em unidades de terapia intensiva. A cirurgia moderna também é realizada em ambiente hospitalar. Técnicas minimamente invasivas significam gue

radiologistas, cardiologistas, gastroenterologistas e outros especialistas nio cirurgicos com freguência executam procedimentos manuais, mas 0 cirurgiëo ainda ocupa um local privilegiado na hierarguia médica moderna. Se o Prêmio Nobel serve como indicacio do valor de um médico, pode-se dizer gue os cirurgiëes nio foram muito bem-representados, em

especial nos anos mais recentes. No inicio, Theodor Kocher

(1841-1917) ganhou um por seu trabalho sobre a cirurgia da tireoide, e Alexis Carrel (1873-1944), ploneiro na sutura vascular, ganhou um, embora a maior parte de sua pesdguisa (osse com cultura de tecidos. Charles Huggins (1901-1997), urologista nascido no Canada4, dividiu um Prémio Nobel (1966) por mostrar gue tumores de prostata podem depender

de hormênios. Seu trabalho havia sido feito um guarto de século antes. O neurologista portuguës Antonio Egas Moniz (1874-1955) dividiu o Prêmio de 1949 por seu trabalho sobre lobotomia pré-frontal, hoje considerado algo um tanto

guanto constrangedor. Em termos de ajuda &4 humanidade, John Charnley (1911-1982), cirurgiëo ortopédico britênico, mereceu mas nêo recebeu um prémio por sua pesguisa pio143

neira sobre tecnologia e abordagens cirurgicas para artroplastia do guadril. O cateterismo cardiaco também ganhou um (1956), mas nenhum dos ganhadores era um Cirurgiëg

de carreira, reforgando a afirmag&o de gue procedimento cirirgicos atualmente sêo executados por uma série de especjialistas nio cirargicos.

O tinico Prêmio moderno para a cirurgia foi para os três pioneiros do transplante, um dos aspectos mas expressivos da cirurgia atual, mas gue envolveu muita pesguisa imunolégica de base para controlar e tendéncia gue o corpo tem de rejeitar tecidos e 6rgfos percebidos como estranhos. Rins, coracêes e figados hoje sêo transplantados rotineiramente de doadores

(em geral mortos, embora uma pessoa com dois rins saudéveis possa doar um). A cirurgia de transplante pode ser preeci-

samente descrita como um milagre da ciëncia e do campo da cirurgia, mas também é um icone dos dilemas da assistência médica moderna. Receber um Org4do estranho na maior parte das vezes coloca o beneficiërio em uma relacio médica para a vida toda, uma vez gue poderosas drogas imunossupressoras precisam ser tomadas por um longo tempo e, infelizmente, tém efeitos colaterais, incluindo a susceptibilidade do doador a infeccdes. Fatidicamente, a falta de Orgaos para transplante levoua um mercado negro internacional, no principio por meio de mdividuos muito pobres de paises em desenvolvimento, gue vendiam seus Org4os para os paises ricos. Hospitais salvam vidas. Eles também estio no centro da educac&o médica e da pesguisa clinica, mas sofrem de sérios problemas estruturais. O custeio é guase sempre fonte de preocupac4o, e embora freguentemente mantenham a retorica da caridade e do servico, devem ser administrados como as instituic6es complexas gue sio. A resistência a anti-

bioticos entre muitos microrganismos patogênicos é comum hoje, mas o ambiente rico em antibiéticos dos hospitais faz com gue sejam o lugar ideal para gue esse fenêmeno evolutivo ocorra. A resisténcia a antibi6ëticos acontece guando uma

mudanca genética aleatoria em um microrganismo produz alguma caracteristica gue permite gue ele resista ao antibiëtico. Da forma gue Darwin teria entendido, a nova caracte144

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e el e , o m s i n a g r o r c i m a9 m e g a t n a v a m u dé a ri tê di re he , ristic a us ca e u d m u m o c ia er ct ba a m u , co co lo fi ta es O e. ec al rt fo se te en lm ia ic in a er , as rl se is ma bolhas, mas tambem infeccëes de a d a c é d da a s o h l i v a r a m a suscetivel & penicilina, a drog nse de m ra fo o d n a u g € , te en st si re 1040. Ele logo se tornou os it mu a a ci ên st si re iu ir gu ad , os ic volvidos novos antibiot

ta (S M R A S a gl si la pe s o m e c e h n o deles também. Hoje o c a m e l b o r p m u E ). na li ci ti me & te en st phylococcus aureus resi o d c a t n e m i v o m ha é r p m e s é gu z -ério em hospitais €, uma ve

ra a pa m e l b o r p m u é o, rn te ex o d n u m o s e ai entre os hospit

a, ri la ma s e da r o d a s u a s c te en ag . Os m é b m s a e t d 1s comunida atr os s do a to a ci ên st m a si r re e v l o v n e s e d V tberculose e HI s a c n e o d o sa e s o du d sa n a es c i l s, p m ai o c on ci en tamentos conv importantes em todo o mundo. O hospital nio causou esse fenbmeno, guem o causou s te en a s st o c si i n re é g s o o t t a n p e m e l e . s a a n M a m foi a ac&o hu s ai it sp ho os e gu a di em s je n ho u s m o o t c n to 0 e m si a c medi modernos as vezes perdem seu desejado epiteto, “casas de s n e g e, a s nt s a me p “ ga ti o an m o os c st r vi am se a lt ”, vo e cura para a morte”.

Medicina na cComunidade: nossa saiide em nossas mAaoOs

Os defensores da satide piblica no século XIX criaram uma infraestrutura em todo o mundo moderno, desenvol-

vida em ritmos diferentes e sensivel a ideologias nacionais divergentes. Como vimos, o movimento conguistou mas

efetividade depois gue as causas das doengas infecciosas

foram melhor entendidas, mas a infraestrutura por si so teve

a mesma importência. O grupo de individuos (chefes de servicos médicos, analistas de 4gua e alimentos, inspetores

sanitêrios e de fAbricas e construcées, enfermeiros visitantes), e o conjunto cada vez maior de regulamentacêes gue

eles tinham o poder de impor, eram necessêrios para implementar as reformas gue os governos identificavam como sua responsabilidade. A saide piblica deverla honrar seu nome e estender seus beneficios a todos os membros da sociedade. 145

De modo

geral, honrou,

mas

grupos

vulnerdvejis

pobres, criancas, idosos e mulheres em idade reprodutiva

eram freguentemente identiiicados e preparados para receber mais beneficios. Ao mesmo tempo gue isso pode colocar um

brilho desnecessariamente benevolente na satide publica de boa parte do final do século XIX e inicio do XX, um histo.

riador argumentou gue a guerra era boa para bebês e outras crjancas peguenas. A guerra em guestêo era a Guerra dos Beres, e a preocupaciio era devido ao fato de gue muitos

recrutas dos bairros pobres tiveram gue ser rejeitados no servico militar por motivos de satide. Além disso, o resul tado nêo satisfatorio do conilito gerou temores de gue a GrêBretanha nio pudesse sustentar seu império sem melhorar a saude e as condicées fisicas de seu povo. Temores similares estimularam a satide publica e os movimentos a favor da natalidade em outros paises ocidentais, mesmo gue o espectro da degeneracao racial (€ uma taxa de natalidade notavelmente maior no proletariado do gue nas classes médias) também tenha estimulado o movimento de eugenia. A saide publica teve tradiclonalmente uma orientacio ambientalista: livre-se da sujeira, da superpopulac&o e do desmazelo moral gue elas produzem, e a massa serd mais sauddvel. Esse antigo mantra fo1 diluido pela @nfase na hereditariedade ruim e no cendrio mais novo gue dizia gue as nacêes ocidentais manteriam sua domimência sobre o mundo apenas se impedissem gue os indesejAveis procriassem.

Como se sabe, o movimento de eugenia atingiu seu apogeu na Alemanha nazista. Suas ideias sobre destino racial ea degeneragdo inerente dos judeus, ciganos e outros grupos marginais, eram bérbaras ao extremo. Toda a ideologia

nazista era guiada por um dogmatismo implacavel, mas iro-

nicarmente mcluia noc6es sobre a importência do ar fresco €

dos exercicios para manter a saide, e uma crenca de gue 0 tabaco e o alcool eram inimigos dela. H4 muitos caminhos para as ideias atuais sobre um estilo de vida saudavel, e nem

todos merecem ser seguidos. Os nazistas levaram as ideias das hierarguias raciais a0 extremo, mas 0 racismo era bastante propagado no periodo. 146

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25. O leite contaminado era uma fonte comum de transmissêo da tuberculose antes da pasteuriza€io tornar-se obrigat6éria. Outros riscos em potencial foram alertados agui, neste slide de lanterna magica de 1929 gue encorajava o piblico a se envolver denunciando ao chefe de servicos médicos e reclamando a0

leiteiro.

Enguanto as nac6es desenvolvidas podem dar por garantidas

a Inspeciio e regulamentac&o da satide publica, ou ficar irrita-

das guando elas falham, muitos dos artificios do anti go movi-

mento

sanitarista ainda estio sendo executados

no mundo

em desenvolvimento. Muita coisa mudou, é claro, mas OS problemas encontrados nas partes mais pobres do mundo ndo 148 t

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parte do mundo luta por algo para comer. Aimda se briga para . es is pa os it mu em s go ti an es ld mo s ao a ic bl pu de ti sa a um ter

a ra pa es nt ce de os et oj pr e a mp li ua 4g e gu u ho ac ck wi ad Ch

eliminac&o de dejetos humanos resolveriam grande parte dos problemas das doencas da sujeira. Suas ideias medicas eram ingënuas, mas seus objetivos admirdveis ainda nao foram

conguistados no mundo todo. Potências imperiais fizeram algum trabalho de saude piblica em suas possessêes em outros continentes. Os britinicos na India, por exemplo, levaram o célera e a maldria muito a sério. Nenhuma delas era uma doenca exclusivamente tropical, j4 gue ambas eram conhecidas na Europa. Mas a descoberta de Ronald Ross (1857-1932), trabalhando no Servico Médico Indiano, sobre o papel do mosguito 4naopheles na transmissio da malêria acelerou o desenvolvimento da medicina tropical como uma especialidade medica. A malaria ocorria em climas temperados assim como em tropicals, mas adaptava-se de muitas formas ao modelo do mentor de Ross, Patrick Manson (1844-1922), elaborado como as caracteristicas distintas das doencas com due tinha gue lidar sua especialidade. Ela era transmitida por um inseto, entao tinha um ciclo de vida e modo de propagacio mais complicados do gue as doencas bacterianas do Velho Mundo. Além disso, o organismo gue a causava era um plasmédio, no uma bactéria, correspondendo a crenca de Manson de gue vermes, parasitas e outros tipos de organismos eram os principais inimigos nos tropicos. Manson usou o trabalho de Ross, anunciado em 1897 e 1898, para convencer o governo

britênico a criar uma Escola de Medicina Tropical em Lon-

dres, em 1898. Outra foi estabelecida em Liverpool alguns meses antes, e uma enorme guantidade de institutos e escolas de medicina tropical passaram a existir no mundo todo antes

da explosêo da Primeira Guerra Mundial. it

149

O objetivo dessas escolas era treinar médicos Militares para lidar com a gama de doengas com as guais se deparariam na Asia, Africa e outras areas tropicais do mundo. A

medicina tropical deixaria essas areas seguras para Oue os Furopeus continuassem suas tentativas de cristianizar, civi-

lizar € comercializar os povos sob seu dominio. Aleuns historiadores consideraram essa empreitada totalmente egoista, executada por governos e individuos gue nio tinham consideracao pelos nativos eë gue apenas gueriam criar enclaves seguros para soldados, mercadores, colonos e funciondrios

publicos europeus. Se alguém examinar imparcialmente as

motivag6es e carreiras de muitos dos principais envolvidos na empreitada, chegarê a um cenério muito mais sutil. Ao

menos, o egoismo esclarecido ditava gue as doencas precisam ser controladas entre os grupos. Na Asia, especialmente, os curopeus muitas vezes apreciavam a rigueza das culturas gue estavam controlando e explorando. Na Africa Subsaariana era diferente o conjunto de condicêes obtidas, acentuadas pela dureza do perfil das doengas no oeste da Africa, principalmente, e a ausência de uma cultura escrita. Mas é historicamente deformador reduzir os esforcos médicos e de saide publica nos dominios imperiais a simples explorag&o. A maior parte da medicina tropical antes da Primeira Guerra Mundial foi iniciada por potências coloniais. para servir a suas préprias possessêes. A excecëio foi a medicina

missionaria, enfermeiras € médicos preocupados com a dis-

seminacao da mensagem da satide ocidental assim como da

religiao. Os missiondrios foram responsiveis por estabelecer e eguipar centros de satide e hospitais em muitas partes

do mundo, e eénguanto tentavam seguir a geografia imperial

estabelecida, havia algumas atividades missiondrias fora das

esferas de dominag&o do pais de origem. O embriëo de um

movimento de saude internacional surgiu com a formacao da

Liga das Nacbes depois da Primeira Guerra Mundial, embora

muitas das atividades relacionadas a satide tivessem a ver com o Leste Europeu e outras partes do continente destruidas pela guerra. Embora os Estados Unidos estivessem relutantes em

apolar a Liga, a Fundacao Rockefeller e suas agëncias inter” 150

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tos de pesduisa, € hospitais-escola) em areas onde houvesse a de m, assi e, nas ige Ind a0s inuo cont llo auxi de e idad possibil

continuidade. Europa, México e América Latina toram as pri-

meiras dreas de atividade internacional da Fundac&o, embora seu interesse em maldria, esguistossomose e ténia tenham levado os fancionêrios a outras partes do mundo tambeém. Logo depois da Segunda Guerra Mundial, o interna-

cionalismo foi finalmente estabelecido por meio das NacOes Unidas e organizacêes irmês, especialmente a OMS. AOMS sempre teve objetivos admiraveis, mas lutou com a complexidade dos problemas gue procurou enirentar. O modo

dominante de atacar doencas no entreguerras era vertical: doencas especificas com modos de transmissêo defmidos eram escolhidas como a forma mais eficiente de aprimorar a satide em paises pobres. Variola e malaria foram alvo de duas grandes campanhas na década de 1950 e apos. O programa da malaria, aprovado na Assembleia Geral da OMS em 1955, foi amplamente inspirado pela disponibilidade de DDT, o inseticida desenvolvido durante a Segunda Guerra Mundial e usado com grande efetividade contra a malaria e o tifo (uma doenca transmitida pelo piolho) Desde gue Ross e G. B. Grassi (1854-1925), na Italia, descobriram o papel do mosdguito Anopheles na transmiss&o da malêria, e elucidaram o ciclo de vida do plasmdédio res-

ponsavel pela doen€ca, seu controle pareceu ébvio. Basta eliminar o mosguito, interferindo em seus locais de procriacao,

drenando, jogando éleo e adotando “brigadas antimosguito” para patrulhar os lugares de infestacêo e a doenca deve desa-

parecer. Além disso, a guinina poderia curar a doenca e h4 muito tempo havia demonstrado servir como protecio se tomada regularmente. Ross passou as ultimas três décadas de sua vida argumentando gue a malêria podia ser evitada se recursos suficientes fossem dedicados a ela. O conhecimento estava 14, apenas uma falta de vontade (e dinheiro) impedia gue esse desejdvel objetivo fosse alcancado. 151

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Para Ross, aplicar o programa vertical, erradicar ou marginalizar a doenga, aliando a isso uma forca de trabaho mais saudavel, faria com gue alcancassem Oo desenvol-

vimento econêmico, impossivel enguanto a doenga ainda estivesse se alastrando. Para outros malariologistas, apenas

um programa horizontal funcionaria. O declinio da malaria

na Europa sugeria gue se existisse um padr&o razoavel de

vida, de desenvolvimento econêmico e educac#io, a malaria desapareceria

como

conseguêëncia.

Esses

malariologistas

argumentavam gue em areas de grande mcidéncia de malaria (a maior parte da Africa, por exemplo), a exposic&o constante desde o nascimento produzia uma populacio mais ou menos imune. Removendo essa exposicio “natural” as formas altamente epidêmicas da doenca prosperariam. O DDT pareceu transferir esses argumentos para a historia. Era barato, tinha um efeito residual depois de pulverizado e prometia uma solucao tecnolégica para um problema de saude complicado e alastrado. Partes da regiëo mais afetada da Africa foram excluidas da ordem, mas Os planos eram de gue o resto do mundo estivesse livre de malêria em algumas décadas. A campanha foi aprovada no impeto do otimismo pês-guerra, mas teve problemas desde o inicio. sé 0 eguipamento de pulverizacio era entregue, nio havia DDT, ou vice-versa. O treinamento dos agentes de campo era lento e trabalhoso. Os resultados em diferentes partes do mundo eram variëveis. Um movimento ambiental crescente. liderado pela publicac&o de Primavera silenciosa, de Rachel

Carson, era contra os efeitos mais gerais do DDT, e os movi-

mentos de protesto da década de 1960 nao gostavam da orga-

nIzaeio em larga escala da campanha e, especialmente, dos

lucros gue as empresas (principalmente) americanas estavam fazendo com isso. No final, mosguitos resistentes ao DDT

comecaram a surgir. O programa de erradicag&o da malaria estava lenta-

mente se convertendo em um controle de foco em 1969, com

muito menos alarde do gue em seu lancamento. Seus erros foram alvos fAceis para andlises criticas, mas conNsEguUiIram algum sucesso, por exemplo, nos paises mediterrêineos da 153

Europa, onde a malêria havia ressurgido durante as turbulên-

cias da Segunda Guerra Mundial. Italia, Espanha, Portugal e. notavelmente, Grecia, muito menos desenvolvidos ECONOMIcamente do gue os outros, ioram declarados livres de malêria durante os anos da campanha. O Sri Lanka chegou perto, ea incidência da doenca da India diminuiu drasticamente. Em contrapartida, a iniciativa de erradicac&o da variola da OMS ainda é proclamada como um triunfo da medicina moderna. E fo1 um triunfo, jé gue o Gltimo caso de ocorrên. cla natural de variola foi relatado em 1977, e a doenca foi coniirmada como extinta em populacêes humanas em maio de 1980. No final, foi produto da coopera€&o internacional € da boa vontade, e nêo da ciëncia médica. Contou com a velha

(popular) descoberta da vacinac&o e com os métodos consagrados de rastreamento, isolamento e vacinac&o em massa da populacëio em risco. Nio havia tratamento a nio ser med;das de apoio. A variola poderia ser erradicada uma vez gue nêo tinha reservatério animal, era transmitida de pessoa para pessoa e podia ser controlada por meio do isolamento e da vacinag&o. Foi uma campanha administrativa. embora isso nao diminua de forma alguma sua importêneia. Campanhas verticais de doencas especificas ainda so atraentes, e muitas delas foram bem-sucedidas. A polio estê guase erradicada, e as campanhas contra a dracunculiase e

a oncocercose foram consideradas eficazes. Apesar do gla-

mour (mesmo gue o trabalho possa ser rotineiro) das estra-

léglas para doengas especificas, a importência dos cuidados

basicos de satde também foi reconhecida. A conferência de Alma-Ata da OMS declarou oficialmente os progra-

mas horizontais como metas necessêrias para o sistema de

saude Internacional. Em essência, isso meramente ratificou a verdade evidente de gue infraestrutura médica e social é

uma precondicdo para fornecimento sustentAvel da satde

publica moderna e de assistência médica. Sua concretizacio tem sido lenta, uma vez gue a diferenca econêmica entre OS

ricos e os pobres aumentou nas Gltimas décadas, e o HIV,

a malaria resistente as drogas, a tuberculose e as guerras Interferiram. Houve alguns ganhos. mas mais empecilhos, 154

ad

TT (]

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t

TAT

€ a iv ct pe rs pe a e , lo cu sé mo ti durante as décadas finais do Gl

. O M I N i m M o r ze di ra pa desafiadora, s e s i a p s s o a n m e l b o r p s e s s e d s n u e Al

mal

pobres

de on , te en id Oc do es tê es gu de os ex fl re te en sm Ao simple en st si re V HI e e os ul rc be tu , as og dr de alcoolismo, uso

e. ud sa de s ma le ob pr s de an gr am ar rn to se e ad id es ob ies e Um habito social, exportado do Ocidente, ameaga ser uma bomba rel6gio nas proximas décadas:

o tabagismo. A des-

coberta de uma ligac&o direta entre o cigarro e o cêncer de pulmêo é uma das grandes conguistas da inspecdo epidemiolégica moderna. O cêncer de pulmêo era uma condicêo rara

nos séculos anteriores, e& seu crescimento gradual durante o

periodo entreguerras foi notado por muitos clinicos e poucos estatisticos. Por volta do final dos anos de 1940, foi reconhecido como uma doenca séria da modernidade, e o Conselho

de Pesguisa Médica na Gr#-Bretanha indicou dois imndivi-

duos, um clinico com inclinac4o para a matematica e um estatistico, para investigar sua disseminacio e tentar determinar sua causa. O clinico era Richard Doll (1912-2005); o estatistico, Austin Bradford Hill (1897-1991). Suas préprias Suspeitas sugeriram gue o cêncer de pulmio provavelmente era uma doenca da poluicdo moderna, fumaca de escapamento de carros ou piche da superficie das estradas. Eles comecaram o trabalho desenvolvendo um guestion4rio para pacientes diagnosticados com cêncer de pulmao, figado ou intestino nos hospitais de Londres. O surpreendente resultado inicial é gue o tabagismo intenso €stava presente nagueles com cancer de pulm4o, mas n4o nagueles com outras formas de cêncer. Ao mesmo tempo, um €studo americano (1950), baseado em autépsias de paciente due morreram de cancer no pulmio também descobriu uma alta incidência de fumantes entre as vitimas. Com base nessas sugestivas descobertas, Doll e Hill desenvolveram um estudo prospectivo, acompanhando a satide de mais de 34 mil médicos britênicos gue concordaram em fazer parte dele.

Por terem gue informar suas mudancas de endereco todos

os anos ao Registro Médico, uma lista anual de profissio-

nais gualificados, Doll e Hill puderam seguir seus colegas

155

Weight And Alcohol

e

Alcohol is loaded wilh calories.

Cutting down the amount you drink can help vou lose weight. e Replacing food with alcohol can lead to health problems.

27. A medicina de estilo de vida de 1992, em um cartaz gue objetivava tanto o combate 4 obesidade duanto os efeitos nocivos do consumo excessivo de 4lcool.

durante anos, relacionando as chances de cada individuo de

adguirir cancer de pulmêo a seus hêbitos de tabagismo. Uma vez gue muitos médicos (incluindo o proprio Doll) abandonaram o hêbito assim gue os riscos foram EXpostos, o estudo 156 Pd

ambém ofereceu a oportunidade de computar estatistica nente os anos ganhos ao se desistir do tabaco. A ultima parte

do estudo foi publicada em 2004, cinguenta anos depois, e

eserita pelo proprio Doll, juntamente com um colega. Provavelmente se trata do experimento social mais notavel ja planejado pela medicina. O projeto era simples, mas a execucdo

era tenaz, €e os resultados desdobraram-se em uma série de

trabalhos durante meio século. Ouando o experimento terminou, muitas outras evidências haviam sido produzidas sobre

as conseguëncias do cigarro para a saude, mas pode-se dizer gue Doll e Hill iniciaram o movimento moderno da “medicina do estilo de vida”. A frase mal tem duas décadas de idade, mas parece

estar agui para ficar. A medicina comunitaria envolve ins-

pecao, e juntar as observag6es gerou um cenario no gual o individuo comum tem uma grande influência em sua satde. Nossas escolhas influenciam nosso bem-estar. Na era dourada da medicina, da década de 1940 ao inicio da de 1970. havla muita seguranca de gue, nio importa o gue fizéssemos, os medicos poderiam cuidar de nos. Entre cirurgia, antibioticos, tranguilizantes, hormênios, contraceptivos (medicina influenciando o estilo de vida em vez do estilo

de vida influenciar a medicina), e a gama de outras drogas e teraplas, a promessa de muito tempo de satde estava ali na esguina. Embora a medicina seja agora ainda mais poderosa, SOMOS menos confiantes a esse respeito. Alcoolismo, fumo, abuso de drogas, doencas venéreas, obesidade, gordura,

comidas prontas com excesso de sal, criac&o intensamente

Industrializada de animais, e outras dimensêes da vida ocidental moderna tiveram suas conseguëncias. Muitas dessas Imprudências sio antigas, embora algumas sejam novas. A

relacdo entre médico e paciente mudou, e a chegada do poder

do paciente trouxe consigo o reconhecimento de sua responSabilidade.

A @nfase hipocratica na moderag&o nos lembra de gue médicos sio policiais morais hê muito tempo. O gue conta

Como moral ou imoral tende a mudar de acordo com diferen-

tes ambientes culturais. No inicio do periodo moderno, uma

157

leso sifilitica podia ser um sinal de honra entre alguns STU.

pos sociais: no periodo entreguerras, comer bem significava

muita came vermelha, creme de leite e ovos; fumar Cigarros

era um emblema da emancipacao feminina. Hê boas raz6es para pensar gue o conselho € melhor agora de gue era no

passado, e mesmo agueles gue nêo confiam nos médicos e na

ciëncia médica ainda desfrutam dos beneficios da INSpecëoe

dos estudos epidemiol6gicos gue tentam separar o prejudicial

do benéfico. Em caso de duvida, lembre da lic&o hipocerêtica

de gue é mais provavel encontrar a satide no eguilibrio. Medicina laboratorial: ainda uma promessa de novidades

O laborat6rio blom€édico moderno nunca esteve io distante e, ainda assim, ta0 préximo do cidadio consciente medio. Cientistas freguentemente cenvocam coletivas de imprensa guando acreditam ter algo importante a relatar: todas as agéncias de noticias trazem artigos sobre ciëncia regularmente. A internet faz com gue um conhecimento solisticado figue 4 disposico de todos gue se deem ao trabaho de buscar. Apesar de nossa cultura moderna comandada pela infiormacao, pesguisas revelam uma profunda falta de conhecimento em relac&o & saide e 4 ciëncia, gue é generalizada e preocupante. Provavelmente sempre foi assim, € a critica do médico e romancista C.P. Snow sobre as “duas

Culturas” ja repercutia antes gue ele a escrevesse em 1959, e ainda repercute. Snow argumentou gue a maioria dos nêo

clentistas é menos da ciëncia do ague geral. A ignorancia relaGëo a ciëncia e

informada a respeito das ideias principais os cientistas 0 $&0 em relacio a cultura est4 em todaa parte, mas a ignorência em 4 medicina é particularmente maior.

Ainda gue ndo conhecam os detalhes, muitas pessoas

sabem gue a medicina praticada no século XXT sofreu uma

grande influëncia da ciëncia médica. Acima de tudo. as des cobertas de novos medicamentos e, mais recentemente, as controverslas gue cercam o Projeto Genoma Humano ea pesguisa com células-tronco, tém sido fonte de noticias. AS

158

TR '

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s ma o, ic or st hi to la re e ss de po co es do sltimas duas estêo fora ra te r de po lo pe da ma or sf an tr i fo a , medicina contemporane

l pe pa um m ra ve ti o as ac eo e rt so .A os nt me pêutico dos medica o ri to ra bo la o s ma s, le de ro me nu de an gr na descoberta de um nte po u se de on l ca lo o , te an rt po im is ma a em sido, de form lo êr nt me co O z. ve ra ei im pr la pe o ad rv se ob é o ic -ial terapêut o : ca li ap se a nd ai X XI lo cu sé no d ar rn Be de feito por Clau . al nt me ri pe ex na ci di me da o ri uê nt sa Jaboratêrio é o

A partir do final do século XIX, um grande numero de firmacos eficazes comegaram a passar pelo crivo e tiveram um poder permanente. Entre eles, estio incluidos a aspirina, a

fenacetina. o hidrato de cloral e os barbitiricos. Todos compar-

tilham a caracteristica de serem relativamente simples em sua guimica, acessiveis aos métodos analiticos entdo disponivels. A aspirina é muito citada como uma droga gue ndo passaria pelos padrêes de seguranca atuais, pelo fato de ser um irris tante gstrico e poder ser usada para o suicidio. Ironicamente, em doses baixas, demonstrou ser eficaz na prevenciio da coa-

gulacio sanguinea e, portanto, é utilizada para evitar atagues cardiacos e derrames, usos distantes dagueles para os guais foi inicialmente concebida. O efeito individual é pegueno, mas significativo em uma grande populaco. Seu mecanismo de acfio sê foi desenvolvido durante a geracao passada, décadas depois de seu uso ter se tornado rotineiro como uma droga anti-inflamatria e para o alivio da dor e da febre. Entre este grupo de medicamentos e os da década de 1920, surgiram diversos produtos guimicos e um bom

numero

de produtos

biolégicos,

especialmente

as vaci-

nas e os antissoros. Nenhum deles pode ser comparado a

Insulina, descoberta em 1921 por um jovem médico gue

se tornou fisiologista e por um estudante de medicina da

Universidade de Toronto. Frederick Banting (1891-1941),

0 fisiologista, obteve permissao para usar o laboratêrio

durante as férias de verao, enguanto o professor estava fora. Charles Best (1899-1978), o estudante de medicina gue também se tornou um célebre fisiologista, auxiliou no

cuidadoso isolamento do hormênio ativo secretado pelo pêncreas. Surpreendentemente, a substência reduziu os niveis

159

de glicose no sangue de diabéticos. Banting e o professor ausente, J.J.R. Macleod (1876-1935), receberam o Prêmio

Nobel guase imediatamente. Eles, de forma correta, dividi-

ram seus prêmios em dinheiro com Best e com o guimico J.B. Collip (1892-1965), gue ajudou na purifica€êo da sub. têincia. Esse foi um classico exemplo de experimento Unico,

com amplo uso terapêutico e totalmente merecedor do Prê. mio gue rapidamente recebeu. Dentro de um ano a insulina

estava disponivel comercialmente, e para os diabéticos, o

novo medicamento poderia salvar vidas. A insulina é paradigma tanto para a medicina experimental guanto para os

cuidados modernos com a saude. A insulina controlou a diabetes, ndo a curou, € suas vitimas ainda sofriam de um

mal gue exigla cuidados diêrios. Apesar das novas formas de se administrar o medicamento e dos diferentes preparos, a diabetes dependente de insulina é um problema para a vida inteira, com muitas complicacées gue também exigem cuidados guando ocorrem. Repetidas vezes, as esperan-

cas modernas de cura foram, na verdade, uma sentenca de cuidado crênico, melhor gue a alternativa, mas pior gue a expectativa micial. A verdade brutal é gue o corpo humano

€ Uuma maguina maravilhosamente evoluida, e a medicina raramente se da to bem guanto a natureza. Apesar das guestées permanentes relacionadas ao con-

trole da diabetes, a insulina foi uma grande inovac&o, sendo

vista dessa forma pelos pacientes. Ela levou o piblico em

geral a esperar mais das investigacêes laboratoriais, uma

atitude reforcada pelo sucesso do tratamento da anemia per-

niciosa. Os resultados no foram tio drasticos guanto os de

pacientes em coma diabético acordando apés a administra€A0 de imsulina e glicose, mas a anemia perniciosa, Como

sugere o nome, era uma molëstia debilitante, penosa e, no

fim das contas, fatal. Como a insulina, no entanto, a légica da

terapia fo1 elaborada dentro de um laboratério, por meio de experimentos com a alimentac&o de cies. A solucao, comer grandes guantidades de figado cru, nio era exatamente o gué

os pacientes teriam escolhido, mas muitos acharam gue era melhor do gue as conseguências da doenca. 160

MA

ar”

fi ti en id a — o ri to ra bo la do Fssa e outras inovagoes s, ra gu s se ée us sf an tr as do an rn to os ne ui ng sa s cacio de tipo

to el sp re a e nt ce es cr o t n e m i c e h n o as diversas vacinas, O c ca fi ti en ci na ci di me d m a r e v i t n a m da natureza dos virus —

Tce e du os an s No U re or oc io ns ce as A no dominio piblico. de an gr a m fi en o nd ra ge l, ia nd Mu ra er caram a Segunda Gu

olf su de se s ba o a t n e m a c i d e m Os s. mo te a nd -iëncia gue ai cba as rs ve di ra nt co es az ic ef am er o, pl em ex namidas, por

da io in cl de do pi ra o i ia fo nc uë eg ns co a térias COmuns: um

l ra pe er &o pu cg fe a in ci da ên rr co de na em ni ortalidade femi m ra s fo se . Es o) rt pa ao ia gu se ia se nc uë eg a fr it mu m co (gue

cu as re st zi na s (o ra er gu s da te s o an do uc vi po ol nv se de k g a m d o D ar r, rh do Ge ri ob sc de u se e ar gu ix se de a mra sa (1895-1964), fosse a Estocolmo para receber seu Prémio Nobel), e a guerra em si pês fim ao sistema internacional de patentes, permitindo gue os medicamentos 4 base de sulfonamidas fossem fabricados fora da Alemanha. Durante os primeiros anos da guerra, esses medicamentos foram muito

usados; ao seu final, jê haviam sido suplantados pela penicilina.

E prov4vel gue a penicilina seja o medicamento pro-

digio de todos os tempos. Sua histéria aumenta Descoberta em 1928, por acaso, por Alexander

o apelo. Fleming

(1881-1955), através de um bolor gue surgiu em uma placa

de Petri gue nio havia sido tampada, foi mais ou menos menosprezada por uma década (houveram algumas tentativas isoladas de utiliz4-la de modo terapêutico). Com o

estouro da Segunda Guerra Mundial, o professor de patologia de Oxford Howard Florey (1898-1968) e sua edguipe foram encarregados de procurar por novos agentes terapêuticos para serem usados contra infeccêes bacterianas. A penicilina estava entre as substências escolhidas, e usando eguipamento improvisado em condicêes de guerra, eles iso-

laram uma guantidade do precioso bolor suficiente para mostrar gue ela era mesmo tremendamente eficaz. Seu primeiro

paciente, um policial de Oxford com uma infeccio por estafi-

lococos decorrente de um ferimento provocado pelo espinho

de uma rosa, melhorou, mas nio havia penicilina o bastante

l]

ry

P

161

para alcantar uma cura, embora ela tenha sido recuperada de sua urina e administrada novamente. Ele morreu. Durante a guerra, Florey e um colega foram para os

Estados Unidos, onde a industria farmacêutica estava menos

abalada. Florey tinha uma ideia antiguada sobre a honest.

bacterianas), a penicilina foi disponibilizada para uso civil em geral pouco depois do final da guerra, em 1945. A historia da penicilina é tipicamente moderna. Altamente

rentavel,

ela

necessitava

de

modos

industriais

de

producao e distribuicê&o. Era muito eficaz contra diversos fla-

aa '

alguns contaminantes de ferimentos de guerra e pneumonias

TE. AE

clalmente ao uso militar (era efticaz contra muitas infeccëes bacterianas, inclusive sifilis e gonorreia, bem como contra

hal ar EE

grandes somas de dinheiro. No principio reservada essen-

NEal.

dade da pesguisa cientifica americana, € entio nêo se ateve aos acordos de patente. Os fabricantes de remédios americanos eram muito mais perspicazes, e nos Gltimos dois anos da guerra estavam produzindo grandes guantidades e ganhando

gelos comuns, ficou barata, salvou muitas vidas e aumentou

bastante o prestigio do laboratério e da medicina moderna em geral. Era um medicamento milagroso, mesmo gue milagres no durem para sempre. A penicilina foi usada de forma indiscriminada, em doses gue no eram as corretas, contra doengas para as guais nêo era apropriada, e em séries de tratamentos gue nao eram completadas. Ela comecou a perder sua ef1cacia com o surgimento das bactérias resistentes A penicilina. No inicio, isso pareceu ser apenas um problema menor, ja gue outras formas de penicilina eram produzidas, e outros antibi6ticos chegaram ao mercado, incluindo a estreptomicina, eficaz contra a tuberculose, uma milenar matadora cronica de bactérias. A estreptomicina foi desenvolvida nos

Estados Unidos, e guando um pegueno suprimento dela che-

gou a Gra-Bretanha pouco depois da guerra, Austin Bradusou a disponibilidade limitada a seu tavor, planejando um

teste duplo-cego controlado adeguado, no gual nem os médi-

cos participantes nem os pacientes sabiam due terapia estava sendo testada. Desse modo, a influência das expectativas 162

og F

dd

"

EF

ford Hill (gue logo voltaria sua atencao ao cêncer de pulm&o)

poderia

m a r a r t s n o m e d os ad lt su re ser afas tada. Os

a efica-

de al nt me ri pe ex o et oj pr O . na ci mi to -ia terapêutica da estrep as. pl ra te s va no de o c& ia al av a ra pa Hill tornou-s€ o modelo rma os ic 6t bi ti an os tr ou e na li ci treptomicina, peni

Fs es az ic ef e s vo no do an gu , ro ou de aram o inicio de uma era el êv it ev in o ad lt su re o r se am cl re edicamentos € vacinas pa

iu rg su a on is rt co A a. ic éd om das pesduisas farmacêutica e bi es lm fi r po a d a h n a p m o c a i fo e , 40 19 de 70 final da década

es av gr m co de oi at um re e it tr ar de s ma gue mostravam viti s vo No o. nd da an € s ma ca as su de do an deformidades levant

e du es er nc cê s le ue ag r la ro nt co m ia et medicamentos prom ia rg ru a ci ad ic st fi so is ma z ve da ca da e no estavam ao alcanc te os en lm ca di m ra ra zi du os re ic ét ic ps ti . ia An ap er ot di ou da ra os tr ou de € es av es gr so es pr de a, s ni da re of iz gu es da as sintom sho em s da vi as o su ad ss pa am vi ha e s gu te en ci pa males de lep a a, um ic rg tê te le li fa ce en s de ma . ti os Vi ic tr ui ig ps is pita s, da ca dé r po ma co m em ra ca fi e , gu 20 19 da de ca dé a da mi de da ra st ni mi ad is de po de 50 19 de os an s l do na m fi ra no da or ac a dopamina, um medicamento recentemente apresentado para o tratamento do mal de Parkinson (a reacao foi breve, ainda gue dramatica). No inicio da década de 1960, psiguiatria comunitêria eram as palavras do momento, guando pacientes psiguidtricos deveriam ser tratados como pacientes ambulatoriais, com a crenca de gue eles seriam capazes de viver vidas mais ou menos normais se simplesmente tomassem seus remédios. Para pessoas com depressio moderada ou ansiedade, Librium e Valium chegaram ao mercado. A medicina parecia realmente ter, ou estar prestes a ter, uma pilula contra cada mal.

Antes da década de 1940, a maior parte da pesdguisa

médica realizada nos Estados Unidos era financiada por fun-

dac6es privadas e instituicées de caridade, das guais aguelas

dedicadas ao cêncer, tuberculose e polio se destacaram. A

prépria pélio de Franklin D. Roosevelt mantinha a doenca no noticiërio. Em sua forma epidémica, tornou-se a maior causa

de incapacitacëio de jovens, com uma média de 40 mil casos por ano entre 1951 e 1955. Por ser uma doenga viral, nêio era suscetivel a antibiéticos, e a conseguência deixada nague-

163

les gue sobreviviam normalmente

era uma deficiëncia para

o resto da vida. Embora fosse mais prevalente nos Estados Unidos gue em gualguer outro pais, a polio tinha uma distr.

buic&o mundial (maior no Ocidente do gue nos paises mai pobres), e a epidemia de Copenhague em 1952 foi comg-

vente, nio apenas por sua gravidade como pelos atos huma-

nitêrios por ela inspirados. Para manter vivos os doentes mais graves, foram usadas tragueotomias e ventilacëo positiva intermitente, com cerca de 1,5 mil voluntêrios passando

165 mil horas ventilando manualmente as vitimas. A pêlio nêo obedecia a divisdo entre ricos e pobres: é uma doenca relacionada a boa higiene, com criancas de paises onde nio ha 4gua limpa contraindo o virus na infëncia, guando n&o

Sao produzidos os danos neuromusculares permanentes gue ocorrem nos casos em gue criancas mais velhas e jovens

adultos sao expostos ao virus pela primeira vez. A etiologia viral da pélio e o fato de gue as pessoas gue se recuperavam nunca pegavam a doenca novamente fizeram da vacina a estratégia mais sensata. A Fundacio March of Dimes era rica, embora os auxilios financeiros fossem ava-

liados por padrées gue seriam inaceitdveis nos dias de hoje. Diversas vacinas foram preparadas na década de 1940, mas to1 apenas com as vacinas criadas por Salk e Sabin na década de 1950 gue campanhas de imunizac&o em grande escala toram colocadas em pratica. Jonas Salk (1914-1995) desenvolveu uma vacina de virus morto. Apesar de alguns graves

defeitos, a vacina era eficaz, mas logo foi substituida pela vacina de virus vivo atenuado de Albert Sabin (1906-1993). A vacina de Sabin era administrada pela via oral, em um tor

rêo de agucar, o gue a tornava fécil de distribuir e popular entre as criancas. Tinha a vantagem de gue o virus atenuado

era depois excretado nas fezes e oferecia protecao natural da mesmissima forma (via oral-fecal) pela gual a doenga sé espalha. Como a variola, a pélio é uma histéria moderna de

sucesso e a erradicac&o mundial da doenga guase foi alcanCada. A historia da polio é repleta de personalidades fortes, nao sem um tanto de comportamento fraudulento, mas 0 resultado foi o desejavel. 164

ul sd pe is ma de &o ac iz al re Geu Sucesso encorajou a

nie -c al ri st du in o cd ui it st in a sas médicas, € foi criada a vast uisa sd pe de o ci za ni ga or r io ma A Hfica gue ainda temos. ), IH (N de ti Sa da s ai on ci Na os ut it st médica do mundo, OS In

ir rt pa A . os ad ci fi ne be s do um i fo , sm Bethesda, Maryland um r se a ou ss pa o an ic er am o rn ve go o , da década de 1950

os ri to ra bo la m co , ca di mé sa ui sg pe na orande protagonista

to s au lo ip lt mu s de co ti ti en s ci ho al ab cada vez maiores e tr ra pa o ad o us tr me ri pa o ja se e gu er gu al Ou a. rm es Como no e nt me ca ti as dr u ce es cr ca si ba ca di mé sa ui sg pe se medir, a olh me as e gu a rm fo a m s e m da s, da ca s dé ma ti Gl durante as iEd mé . Os te en id Oc s no no me lo , pe de di sa a de em as no sist ar ic e€ st no ag di s de ze pa ca o si I XX lo cu sé do io cos do intc controlar doencas ainda melhor do gue se fazia na década de 1970. Asma, cêncer, nlcera péptica, doenca cardiovascular e

muitas outras tém menor probabilidade de serem sentencas de invalidez e morte do gue tinham h4 apenas uma geracao atrês. O perfil da era da mudanca diz gue a doenga crênica € mais proeminente, e a transformacio de pesdguisa médica em prêtica clinica mostrou gue muitos dos ganhos da medicina moderna sio relacionados ao cuidado, nêo 4 cura. Em grande parte as promessas de melhorias na satide através do seguenciamento do genoma humano ou da pesguisa com célulastronco ainda nio se tornaram realidade. Enguanto cresce a habilidade cientifica, o mesmo acontece com as expectativas, €e muitos pacientes j4 nio tém mais paciëncia, de tanto gue a eles foi prometido. Medicina moderna:

a realidade do novo

E o entendimento, tanto guanto a realidade, gue dita as atitudes modernas em relac#io 4 medicina e o gue ela pode e nio pode fazer. O desastre da talidomida foi um ponto decisivo. Ela parecia um medicamento excelente no final da década de 1950, uma prevencio maravilhosa para os enjoos matinais do inicio da gravidez. Foi comerciali-

zZada as pressas e n4o foi testada de forma adeguada. Um

funcionario com olhar agucado nos Estados Unidos evitou 165

gue ela fosse liberada lê, mas milhares de mulheres em mais de guarenta paises tomaram a droga durante a gravidez ante de ficar clara a relac&o do remédio com deformidades de

nascenca nos membros dos bebês. Embora o episédio tenha,

em ultima analise, resultado em padrées de seguranca maic

rigorosos para novos medicamentos,

publica na industria farmacëutica.

abalou a confianca

Nenhum

medicamento

subseguente causou danos de forma to obvia, mesmo gue

vêrios deles tenham

sido retirados do mercado

as pressas

apos o surgimento de efeitos colaterais. A moderna induistria farmacéêutica é da mesma espécie de outras corporacëes mul-

tinacionais. Empresas peguenas sdo engolidas pelas maiores, c Oo orcamento atual para publicidade e vendas é maior do

gue para pesdguisa e desenvolvimento. A publicidade direta

de medicamentos disponiveis para venda apenas com receita meEdica nos Estados Unidos introduziu um elemento novo é perturbador nesse mercado, e os medicamentos “complementares', em gue peguenas mudancas sio feitas em um droga gue ja existe, ocupam muito do tempo da industria. A pesguisa tende a seguir enfermidades comuns do Ocidente, com potencial de lucro, em vez de doencas importantes dos paises mais pobres, onde hê grande necessidade, mas poucas chances de se conseguir lucros amplos. Uma doenca erênica de longa dura€o, na gual o paciente deve tomar seus medicamentos durante anos, ou até pelo resto da vida. é o foco ideal para uma nova droga. O HIV (AIDS) dé uma lic&0 objetiva sobre o status da assisténcia médica moderna movida pelo mercado. Desde o SEU Surgimento, em uma forma particularmente virulenta na década de 1980, principalmente entre homens homossexuais e usuarlos de drogas injetdveis nos Estados Unidos, ela se tornou um simbolo do poder e dos problemas do sistema de

saude contemporêneo. Por ter se manifestado pela primei ra

vez em um pais rico, a pesguisa biomédica fo; rapidamente organizada, embora alguns lideres religiosos insistissem gue a doenca era simplesmente uma Puni€êo de Deus 4 homos se-

xualidade e a outras formas de pecado. O presidente Ronald Reagan demorou um tempo para pronunciar a sigla AIDS em

166

As

eri N jed) Eye

DPalpateon

Auscultation

Coutemplation

28. Um estudioso médico 4 cabeceira: Sir William Osler, um dos médicos mais admirados de todos os tempos, faz seu trabalho

diagnosticando e refletindo sobre o gue aprendeu. A medicina a beira do leito com um objetivo moderno.

publico, e a igreja catolica recusa-se a aprovar o uso de pre-

servativos como modo de prevenir a propagacêo de doencas

sexualmente transmissiveis. A AID5 ainda carrega o peso de

um estigma. Se agueles em risco acharam gue a resposta oficial fo atenuada, ela pode ser comparada a tradicional letargia do Ocidente em relac&o a doencas de paises pobres gue nio ofe-

recem ameaca aos ricos. Vinte e cinco anos depois, o lapso entre os primeiros casos de sarcoma de Kaposi — entêo uma forma rara de cancer — e o aparecimento de sistemas imu-

nol6gicos comprometidos entre adultos jovens antes sauda-

vels, por um lado, e, por outro, a identificac&o do organismo

causador em 1984, parece razoavelmente curto. O fato de dois grupos, um nos Estados Unidos e outro na Franca, terem identificado guase ao mesmo tempo o retrovirus responsd-

vel, e ambos reivindicarem os louros, é outro sinal dos tem-

pos, guando grandes prêmios na ciëncia sio0 intensamente disputados. O HIV era no inicio conhecido de maneira um tanto guanto condescendente como a doenca dos três Hs — homossexuais, viciados em heroina e haitianos. Os pobres no Haiti toram identificados como um dos primeiros grupos vulneraveis, mas logo se juntaram a eles os pobres africanos, e é na Africa e em outros paises em desenvolvimento gue so encontradas as situac6es mais extremas e as mais graves conseguências sociais e econêmicas da AIDS. No Ocidente.

a doenca rapidamente se transformou de aguda em crénica, embora ainda tenha uma taxa de mortalidade alta 'Tratamentos com antivirais, disponiveis desde os anos de 1990, retardam o progresso da doenca, mas continuam sendo Caros

e tm efeitos colaterais. Cuidados adeguados e tratamento em tempo habil das infecgêes, caso ocorram. também sa0 importantes para aumentar a gualidade de vida & diminuira morbidade e a mortalidade. Como tantas doencas causadas por microrganismos, surgiram problemas de resistência aos

medicamentos €, por si $6, o rétulo de HIV positivo jê é bas-

tante pesado.

168

lid

a g n e o d a m u é S D I A a . a c i r f A a d s e t r a p s Fm aleuma xuals, € a meCl-

e s s o r e t e h s e o c a l e r r o p a comumente transmitid o m o c m i s s a , s o v i t i s o p V I H o s € u d s o u d i v i d n déncia de i € , a g n e o d da o d a c n a v a s l a m o i g i t s e o n o & t s e dagueles due

, a m r o f r e u g l a u g de e, o r a c é o t n e m a t a r t O . e t n e d n surpree

r o l a m a n e t s i x e o a n e u g ca i l b a p e d i t a s de a r u t u r t s e a m exige u ulose, a

c r e b u t a e a i r d l a m a m o c o parte do continente. Junt s a m i t l u s a l n a n o i c a n r e t n i e d i t a s ou o cenério de

AIDS domin m e t s i s e r e s u a g c i t s i r e t c a r a décadas. As três doencas tEm c s o t e r i d n i s o t i e f e s u e l s a e n o i c n e 20 tratamento guimico conv s é o t l u d s a n e v o j e d m a e d i l a t r o e m d e a em termos de morbid e r s t n a e c n e r e f i d as s i a m a d n u i o a enorme. A doenca acentu n l u a F i da c n a t o s i b i u c s i u b i r t n o c r da a ricos e pobres e, apes a i c € n , ê s d i n a e n t o a i c a n r e t s n a i l c n é g s a a r t u dac&o Gates e o . o d n a t n . e m m e u u a n i s t a n g o n c e r e f i s d a s s gue e s u e l s a e i a c c o € s n e o a d a m d u a de m a h o c d i m s e S t D I A A portadores procuraram a ciëncia médica em busca de uma o i t s s a a e l d e a n e a s c a i b a d c é i m t ê a r i p a c e n . ë o i ë c c A u l o s . l a t n e s d a a i r v c u i o t t l a u c c i da f i s n a g t s i s s i a i m u g n o e c entr as Precisamos delas, mas a ciëncia médica sozinha nio pode

resolver os problemas dos seres humanos. Nao vivemos l e v t o i s seja v s e e n r i g o r a p i o e d e d o i d a d n n o u m m s u m i e ma aceita com mauita conviciiio.

169

REFERÊNCIAS CAPiTULO As citacbes dos textos hipocraticos “Da doenca sagrada” e “Aforismos” foram retirados de ADAMS, Francis.

(Org.) The Genuine Works of Hippocrates. Londres: The Sydenham Society, 1849. 2 v. A pergunta de Shakespeare sobre onde se encontra a fantasia foi retirada de O mercador de Veneza, terceiro ato.

CAPITULO 2

O famoso comentario de Sydenham sobre a constência dos sintomas em diferentes pessoas gue sofriam da mesma doenca foi feito na obra Medical Observations. Usei LATHAM, R.G. (Org.) The Works of Thomas Sydenham. Londres: The Sydenham Society, 1848. 2 v. CAPITULO 3 O resumo de Antoine Fourcroy sobre a base da educacio médica parisiense é citado em ACKERKNECHT, Erwin. Medicine at the Paris Hospital, 1794-1848. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1967; a frase de efeito

de Bichat tambeém € citada na monografia de Ackerknecht. O uso da irase “passagens para a morte” como uma descri€êo de maus hospitais originou-se com o médico e intelectual John Aikan (1747-1822), agora

mais conhecido como escritor do gue como médico.A

frase de Francis Bacon “passos da doenca” foi retirada

de sua obra O progresso do conhecimento, originalmente publicada em 1605.

CAPITULO 4 A comovente instrug&o de Eduardo VII sobre a tuberculose € citada em DORMANDY, Thomas. The White Death: A History of Tuberculosis. Londres: Hambledon Press,

1999, com

nota de gue Eduardo estava plagiando

170 ged,

ja ay

N

ERA

e d o s u o u i z u d o r t n ' o médico du€ ne. e d a i c n ê t s i s n i A . 5 8 7 1 m e a c i n i l c a n i dic

digitalis na me

r o c e r o p o r t m u é ” s o t a f “ s o r e r e u d m e Mr. Gradgrind , s i e c i f i d s o p m e T s n e k c Di

s e l r a h C e d e c n a m o rente no r . 4 5 8 1 m e z e v a r i e m i r p publicado pela

a l u l é c “ a r v a l a p a u o s Robert Hooke u

S o s s a p s o d r e l f f é ê L r o p o t i e f o m u s e r O . ) 5 6 6 1 ( a i h p a gr do ta ci é ” h c o K de s o d a l u t s o gue conhecemos como “p i d e M in fe Li A : h c o K t em BRocK, Thomas D. Rober e c n e i c S : n i s n o c s i W , n o s i d a M . vine and Bacteriology Tech Publishers, 1988.

CAPITULO 6 U S€ em eu ec ar ap th or sw rd Wo m A memordvel frase de Willia an Iv . 98 17 em o ad ic bl pu ”, ed rn Tu es bl Ta poema “The os rs ve di em ' se ne gê ro at “i de a ei id a su ich elaborou e Th s: si me Ne l ca di Me em te en lm pa ci trabalhos, prin , rs ya Bo d an er ld Ca s: re nd Lo . th al He of n io at ri op Expr a um e as ur lt cu as du ds ow Sn P. C. de ra st le pa A . 1975 . 95 19 em p us Ed la pe a ad ic bl pu foi a ur it le a segund

ER.

171

LEITURAS COMPLEMENTARES GERAL ByNuM, W.F.; BynuM, Helen. (Org.). Dictionary of Medical

Biography. Westport, Connecticut e Londres: Green. wood Press, 2007. 5 v. Biografias das mais importan-

tes personalidades de todo o mundo gue contribuiram

com a medicina clinica, além de ensaios introdutérios

as principais tradicées medicinais.

BYNUM, W.F.; PORTER, Roy. (Org.). Companion Encyclopedia

of the History of Medicine. Londres: Routledge, 1993. 2 v. Uma coletênea de ensaios gue abrange a drea por

inteiro. BYNUM, W.F.; HARDY, Anne; JACYNA, Stephen; LAWRENCE, Christopher; TANSEY, E.M. (Tilli). The Western Medical Tradition, 1800-2000. Cambridge: Cambridge University Press, 2006. Uma vis&o geral sobre a medicina ocidental durante os dois ltimos séculos. CONRAD, Lawrence 1.; NEVE, Michael; NUTTON, Vivian: PORTER, Roy; WEAR, Andrew.

The Western Medical Tradition,

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DuUFFIN, Jacalyn. History of Medicine: A Scandalously Short

Introduction. Toronto: University of Toronto Press, 1999. Uma excelente introducêo, com boa cobertura dos acontecimentos contemporêneos na América do Norte.

Lock, Stephen; LAST, John M.; DUNEA, George. (Org.). The Oxford Illustrated Companion to Medicine. Oxford:

Oxford University Press, 2001. Ordenados alfabeticamente, a maioria dos artigos possui generoso teor

histOrico.

PiCKSTONE, John. Ways of Knowing: A New History of Science, Technology and Medicine. Manchester Manchester University Press, 2000. Uma estimulante introduc&o a estes campos feita por um dos principais especialistas.

172

DE

Veld

l a c i d e M A : d n i k n a M to t i f e n e B t s e t a e r G e h T . y DORTER, Ro . t n e s e r P e th lo y u u g i t n A m o r f y u n a m u H of y r o t His s e p a m U . 9 9 9 1 , s r e h s i l b u P s n i l l o C r e p r a H : s e r d n T o ler.

de l e v é d a r g a e r p m e s . a d a guisa muito sdmir l a c i r o t s i H : y t e i c o S in rg.). Medicine

Andrew. (O s, es Pr y t i s r e v i n U e e d i r b m a C Essays. Cambridge: n a r b a m e b s o i a s n e de a e n ê t e l 1092. Uma excelente co . s o c i t a d i d ns fi a r a e p t n e m l a i c e p s e gentes, escritos l a c i d e M t: Ar t e i u O e th WEATHERALL, David. science and r e v i n U d r o f x O : d r o f x O . e r a C t n e Research and Pati m u r o o p d a z i l a e o r c i r é t s i h o d u t sity Press, 1995. Es . o c i d é m o i a b st ti en ci o e ic in o c cl i t s A t n a f

WEAR,

CaApiTuLo 1: MEDICINA A CABECEIRA

e th of y or st Hi A s: er mp Te d an ns io ss Pa . ga No ARKHA, . 07 20 , rs he is bl Pu s in ll Co er rp Ha : rk Yo va No s. ur Humo ia or te a e gu ua in nt co ia nc uê fl in da ta le mp co ia êr Hist humoral exerce sobre a medicina e a ciëncla. GRMEK, M.D. Diseases in the Ancient Greek

World. Baltt-

more: Johns Hopkins University Press, 1989. Uma descric&o confidvel das evidências existentes sobre a gama de doengas predominantes na antiguidade cléssica, utilizando-se tanto de fontes escritas guanto materials. KING, Helen. Hippocrates' Woman: Reading the Female Body in Ancient Greece. Londres: Routledge, 1998. Um relato estimulante sobre o tratamento dado as doencas femininas em manuseritos médicos antigos. LLoyD, G.E.R. (Org). Hippocratic Writings. Harmondsworth: Penguin, 1978. Uma selecdo muito util de manuscritos hipocrêticos, com uma Otima introducëo.

NUTTON, Vivian. Ancient Medicine. Londres: Routledge, 2004. Um trabalho completo e bem escrito, por uma das principais pesguisadoras.

TEMKIN, Owsei. Galenism: Rise and Decline of a Medical Philosophy. Tthaca: Cornell University Press, 1973.

Um relato sobre a influência continua exercida por

Galeno por mais de um milênio apês sua morte.

173 iN

i1.

CAPiTULO 2: MEDICINA NA TEORIA BROCKLISS, Laurence; JONES, Colin. The Medical Worlg of Early Modern France. Oxford: Clarendon Press, 1997. Um relato monumental cobrindo guatro séculos de

vida médica na Franca. BYNUM, W.F.; PORTER, Roy (Org.).

William Hunter and the

Eighteenth-Century Medical World. Cambridse: Cam.

bridge University Press, 1985. Uma abrangente coletinea de ensaios sobre a medicina iluminista e a anatomia. PORMANN, Peter; SAVAGE-SMITH, Emilie. Medieval Islamic Medicine. Edimburgo: Edinburgh University Press, 2007. Um resumo atual sobre um assunto complexo. PORTER, Roy. @uacks: Fakers and Charlatans in English Medicine. Stroud, Gloucestershire: Tempus Publishing, 2000. Uma obra divertida, rica em anedotas, mas gue

tambem amadurece as ideias de Porter sobre a IMPOTtência continua do mercado médico. RAWCLIFFE, Carole. Medicine and Society in Later Medieval England. Stroud, Gloucestershire: A. Sutton, 1995. Um trabalho acessivel e abrangente. RissE, Guenter B. Hospital Life in Enlightenment Scotland: Care and Teaching in the Royal Infirmary of Edinburgh. Cambridge: Cambridge University Press, 1986. Um mcrivel estudo sobre a medicina clinica e a forma€4d0o medica as vésperas da Revolucio Francesa.

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174

cente da ciëncia dentro da medici na Clinica. dIE j ,

'

id

M

N .

d

. I R of fe Li A e: Ey er tt Be a Durrmn, Jacalyn. To See with . 93 19 s, es Pr y t i s r e v i n U n o t e c n Laennec. Princeton: Pri | . lo op sc to te es do r o t n e tUma boa biografia do mv

: ro ei an ) de o Ri a. ic in cl da o t n e m FoUucAULT, Michel. O nasci es ac is ma os vr li s do m U . 04 20 a, Forense Universitêri as su e p x e e el al gu , no or ad ns e pe siveis desse influent

ideias escola HANNAWAY, Paris

e s na o d n a r t n e c n o , c a m i c i d e m na r de po sobre o francesa. ng li uc ir ns Co . .) rg (O n An E, RG BE Caroline; LA Medicine. Amsterd&: Rodopi, 1998. Uma boa

os it cr es , sa ce an fr la co es a o nd ia al av s io sa en série de

por importantes pesguisadores da area. of y om at An The s: ce an ar pe Ap id rb Mo l. sel Rus Z. LIT MAU Patholoey in the Early Nineteenth Century. Cambridee: Cambridge University Press, 1987. Um estudo estimulante sobre a patologia durante seu periodo de dominência na medicina clinica. RissE, Guenter B. Mending Bodies, Saving Souls: A History of Hospitals. Oxford: Oxford University Press, 1999. Um estudo excepcionalmente elegante e reflexivo sobre o hospital ao longo da histéria. Risse disseca os hospitais franceses do inicio do século XIX, discutidos no capitulo 6. ScULL, Andrew. The Most Solitary of Afflictions: Madness and Society in Britain, 1700-1900. New Haven e Londres: Yale University Press, 1993. Embora com foco na Gri-Bretanha, o poderoso relato de Scull destaca muitas caracteristicas comuns da psiguiatria e da insanidade vistas na Europa e na América do Norte durante este periodo. CaApiTUuLO d: MEDICINA NA COMUNIDADE Durry, John. The Sanitarians: A History of American Public Health. Urbana, Illinois: University of Illinois Press,

1990. Um relato sélido sobre a saude publica nos Estados Unidos. HAMLIN, Christopher. Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick: Britain, 1800-1854. Cambridge: 175 f

f

'

$

i

Cambridge

University

Press,

1998.

Um

importante

estudo sobre a relacao entre pobreza e doenca.

KEvLES, Daniel. jn #ie Name of Eugenics: Genetics and the Uses of Human Heredity. Harmondsworth: Penguin,

1986. Aimda é o melhor relato geral sobre o movi-

mento da eugenia.

LA BERGE, Ann. Mission and Method: The Early NineteenthCentury French Public Health Movement. Cambridge: Cambridge University Press, 1992. Uma excelente sintese da satide publica na Franca.

MCKEOWN, Thomas. 7he Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis? Oxford: Blackwell, 1979. A EXPOSIC4O

mais pungente da visêo de McKeown sobre a medicina e€ sua histéria. PORTER, Dorothy. Health, Civilization and the State: A Hislory of Public Health from Ancient to Modern Times. Londres: Routledge, 1999. Uma boa sintese de um tema amplo. PORTER, Dorothy. (Org.). The History of Public Health and the Modern State. Amsterda: Rodopi, 1994. Uma bela coletênea de ensaios sobre muitos paises, por importantes especialistas. CAPITULO 5: MEDICINA NO LABORATORIO ACKERKNECHT, Erwin H. Rudolf Virchow: Doctor. St atesman,

Anthropologist. Madison: University of Wisconsin Press, 1953, Essa antiga biografia ainda é uma exce -

lente introdug&o as muitas faces da carreira de Vir-

BERNARD, Claude. An Introduction to the Study of Experimental Medicine. Traducëo para o inglês de Henry Copley Green. Nova York: Dover Publications, 1957. Originalmente publicada em 1865, a clAssica monografia de Bernard ainda vale um a leitura.

COLEMAN, William; HOLMES, Frederic Lawr ence. (Org.). The Invest

igative Enterprise: Experimental Physiology in Ninet

eenth-Century Medicine.

176

Berkeley: University

of California Press, 1988. Uma fantêstica coletinea de

Re

nva le re a su e l a t n e m i r e ensaios sobre a fisiologia exp |

. a n i c i d e m da a c i t ê r p a cia para

0D1 a m U . 5 9 9 1 a, tt ri Sc : o l DEBRÉ, Patrice. Pasteur. Sio Pau de ar lx de m se a, iv pt ce re r, eu st grafia completa de Pa ser critica.

s: re nd Lo e n ve Ha w e N . ll Ce e th of HARRIS. Henry. The Birth Vale University Press,

1998. Uma

microscépio do século XIX.

boa introducdo ao

of se Ri e Th D. h ra Sa N, EE ST EN NG WA ; H. WANGENSTEEN, Owen

. ne li ip sc ic Di if nt ie Sc to t af c Cr ri pi Em Surgery: From

m co e da mo de ra Fo . 78 , 19 on ws Da : , nt ne Ke to es lk Fo te en sco am os lh vi ra ma s ”, ma co oi er to “h en am at tr um

mopolita e precisa nos detalhes. WoRBOYS. Michael. Spreading Germs: Disease Medical Practice in Britain, 1865-1900. Cambridge University Press, 2000. Uma sutil sobre o impacto da bacteriologia e germes na medicina britênica.

Theories and Cambridge: investigacêo da teoria dos

CAPITULO 6: MEDICINA NO MUNDO MODERNO BLiss, Michael. The Discovery of Insulin. Edimburgh: Harris, 1983.

Um

relato eguilibrado

sobre esse famoso

episédio da histéria da medicina. BONNER, Thomas Neville. Becoming a Physician: Medical Education in Great Britain, France, Germany and the United States, 1750-1945. Oxford e Nova York: Oxford University Press, 1995. Um bom estudo comparativo, com muitas repercussêes nos capitulos iniciais desta introduc#o. COOTER, Roger; PicKSTONE, John. (Org.). Medicine in the Twentieth Century. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 2000. Uma grande coletinea de ensaios sobre muitos aspectos da medicina no ultimo século.

FARLEY, John. The International Health Division of the Rockefeller Foundation: The Russell Years, 19201934. Cambridge: Cambridge University Press, 1995. Uma excelente introduc4o &4 importante dimensio da

medicina internacional e 4 americanizacio do mundo. 177

HOWELL, Joel.

7echnmology

in the Hospital:

Iransforming

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no hospital. LE FANu, James. 7e Rise and Fall of Modern Medicine. Londres: Little, Brown and Co., 1999. Um relatg observador sobre a medicina do século XX,

escrito

por um perspicaz clinico geral e jornalista da &rea de

medicina. MARKS, Harry. The Progress of Experiment: Science and Therapeutic Reform in the United States, 1900-1990. Cambridge: Cambridge University Press, 1997. Uma excelente introduc#io aos ensaios clinicos, e muito mas. STEVENS, Rosemary. Jn Sickness and in Wealth: American Hospitals in the Twentieth Century. New York: Basic Books, 1989. Uma analise completa das dimensêes ecOnOmica e médica dos hospitais americanos.

178

MR

TNDICE REMISSIVO botnica 27,48,49, 104 Broussais, FJV 70 estabelecimento burocracia,

A

abastecimento de agua

96

AIDS ver HIV

snatomia 16,21, 27, 32, 37Al, 43, 49, 62, 63, 65, 68, 102 anestesia 119, 120, 128 123, 144, 145, antibi6ticos 157, 162, 163 antissépticos 121, 122 antraz 79, 80, 109, 110, 114 Aristêteles 15, 19, 29, 32

aspirina 159 58, Auenbrugger, Leopold 59, 62, 63 auscultaciio 57, 59, 60, 62

16, 37, 62-64, 66, autépsias 68, 70-72, 128, 155 Averrois 31, 32 Avicena 31,32, 37

B bacteriologia

94,

98,

107,

108. 112. 116: 122. 125. 13] Balint, Michael 133 Banting, Frederick 159, 160 Bentham, Jeremy 89

Bernard, Claude 12, 126-128, 159

Best, Charles 159, 160 Bichat, Xavier 64, 103

biologia 100, 103, 132 Boerhaave, Hermann 48-50, s2

da saide publica 95, 98

C

Caelius Aurelianus cêncer de pulmêo 162

Chadwick. Edwin

30 155,

156,

89-93, 95,

118, 125, 149 charlatées e legitimos

cirurgia e cirurgiles

SI

15, dd.

39, 43, 46, 54, 58, 64, 65, 72, 75, 83, 118-123, 126, 129, 137, 138, 140, 142144, 157, 163 119, cirurgia asséptica 122 transplantes 144 universidades 48, 63, 71, 12, 125, 159

célera

84, 87-89, 92-94, 105,

108, 114, 115, 118, 149 Collip, JB 160 condices hereditarias 145 condicêes sanitarias 149

Constantino, o Africano 12, 33 contagio 34, 86 coracdo 19,21, 25, 26, 40,

43, 58, 59, 61, 64, 66, 102, 123, 126, 129, 140 correlacfio clinico-patolêgica 56, 62, 65

Corvisart, Jean-Nicolas 62, 64, 66

59,

179

cuidados b4sicos de saude 16, 133, 154 custos da medicina 142

11,

D

Darwin, Charles 50, 99, 144 DDT 151,153 diagnostico 11, 17, 23, 27, 34, 48, 51, 56-59, 65-67, 70, 73, 717, 99, 125, 135, 139-141 difteria 115, 117 Dioscérides

109,

25, 62, 118,

27, 28

doenca mental 73 doencas classificac#o

11,

13, 50,

67, 75, 111, 118 doencas da sujeira 92, 93, 95, 149 doencas de notificacio cOmpulsêria 93, 95 doencas epidêmicas 78, 85, 86, 91, 96, 118, 125 religiao 17,28, 150 textos clêssicos 92

doencas

epidêmicas

86, 91, 96, 118, 125 Doll, Richard 155-157 Domagk, Gerhard 161

78, 85,

É

ensaios clinicos 100 epilepsia 17-19, 23 escoamento de esgoto 92 escolas de medicina 16, 33, 54, 56, 71, 135, 149, 151 Esculapio 17, 35

180

especializacêo 11, 131. 19 estatistica 12, 98-100 estetoscopios 60-62, 66, 103

estreptomicina 162, 163 eugenia 99, 146

experimentos

94,

109, 117; 121, 128, 132, 160

experimentos 126, 128

com

102.

107,

125: 126,

animais

F

farmacopeia 27 filantropia 34, 52 fisiologia 19, 25, 27, 40, 45. 65; 102, 125, 126; 198. 129, 13] Florey, Howard 161, 162 Fourcroy, Antoine 54 Franca, medicina hospitalar na 53, 68, 83, 112, 168 Frank, Johann Peter 82

G

Galeno 19,21, 25-29, 31, 32, 35, 37-40, 43, 44, AT, SI, 101 Galton, Francis 99, 100

Grassi, G.B.

15!

gregos 1], 13, 16, 17, 19, 30, 31, 101, 111

H Haller, Albrecht von 102 Harvey, William 43, 102 Helmholtz, Hermann von 126 Helmont, J. B. van 102 Hill, Austin Bradford 1$$, 157

Hipocrates e hipocraticos

1,

12. 15-17, 19, 21-25, 2429, 31, d4, 47, 50-52, DY, s8, 63, 66, 101, 130, 131, 134 108, 145, 154, HIV/AIDS 155, 166, 168, 169 hospitais 13, 15, 16, 33, 34, 36, 52, 53, 56, 57, 59, 62, 63, 65, 66, 68-77, 81, 99, 122, 136-140, 142, 144, 145, 150, 151, 155, 163, 173 administracao

71,91, 119,

138, 160 arguitetura 136 Franca 53, 68, 83, 112, 168 Huminismo 50, 69 laboratorios 102, 126,

128, 138, 165 tecnologia 134, 140, 142, 144 tradic&o médica islêimica 31 humores 19-22, 24, 25, 47, 24, 66 I

llich, Ivan

133

Imprensa, invengêo da

informacao 11, 52, 125, 134136, 158 inoculacëo 82, 83, 110 Inspecfo 57, 58, 81, 87, 95, 96, 98, 137, 148, 155, 157, 158 Institutos Nacionais da Saude

(NIH) 165

insulina 132, 159, 160 internacionalismo 151 internet 135, 158 J

Jenner, Edward

83, 84, 110

K Koch, Robert 66, 67, 94, 98, 105, 108, 112, 114-117, 122 Kraepelin, Emil 75, 77 L

Laennec, R. T. H. 12, 60-62, 64, 66, 67 Leeuwenhoek, Antoni van 103

lepra 34, 36

Lineu, Carlos de 50

Lister, Joseph 120-122, 124 Léffier, Friedrich 115 Louis, Pierre 68, 69 Ludwig, Carl 125, 126 M

Macleod, J. J.R. 160 malaria 23, 108, 134, 145, 149, 151-154, 169 Mallon, Mary (Maria Tifoide) 98 Malthus, T. R. 89, 90 manicémios 75 Manson, Patrick 149 McKeown, Thomas 108 medicina & beira do leito 11, 25, 134, 167 medicina cientifica 12. 21. 161

181

medicira 125: medicina 157 medicina medicina medicina

comunitaria 157 do estilo de

ll, vida

holistica 16 iluminista 50, 52 laboratorial 11, 125

medicina magico-religiosa 17 medicina molecular 131 medicina tedrica 11, 30, 36, 50, 133 medicina tropical 149, 150 metodo hipotético-dedutivo 127

método numérico

microbiologia

Morgagni, Giovanni 63, 103

105, 39

107,

Battista

N

naturalismo 17, 18 Newton, Isaac 45, 83, 103

107, 128, 131, 138. 161

Pearson, Karl

Organizac&o Mundial de Satde (OMS) 133 72, 167

P

Pacini, Filippo 93 palpacao 57, 58, 62 Paracelso (Theophrastus von Hohenheim) 44, 45, 51

107-114, 120-

122, 124, 127, 128

182

is

115

Pinel, Phillippe 74 pobreza 84, 89-92, 95, 96, 105, 106, 149 polio 154, 163, 164 populacio

62, 74, 79, 80, 89,

prevencdo

15, 78, 82, 84, 92,

90, 147, 153, 154, 159

93, 100, 159, 165 profissêes, atagues as 133 psiguiatria

175

Pasteur, Louis

100

penicilma 132, 145, 161-163 percussdo 57-59, 62 periodicos 14, 89 pesguisa 13, 43, 69, 70, 72. 91. 92, 96. 98. 1005103: 104, 108, 111-114, 120, 126-129, 132, 143, 144, 151, 158, 162, 163, 165, 166 peste 34, 36, 78-81, 85-87, 96

O

Osler, William

19, 63, 64, 66, 106

Pettenkofer, Max von

69, 70

108, 112

microscopia 103, 120 Mondino de'Liuzzi

patologia

72,

74,

75,

163,

Oo guarentena 36, 81, 86, 87, 89 guimica 44, 45, 48, 49, 54, 107, 126, 159 Juinina 47, 151 R racismo 14, 146 raiosX S1, 139, l41, 147 raiva 107, 110, LI, 113 Rasis 31, 32

123, 140, terapia intensiva 142, 143 terapia moral 74 tifo e febre tifoide 67, 68, 92, 08, 105, 108, 118, 151 tisica (consumpcio) ver também tuberculose 61, 6668

religido 17, 28, 150 , remédios 22,23, 27, 28, 30 A7, 71, 101, 126, 128. 162,

163 ressonência magnética

142 Ross, Ronald

140-

149, 151, 153

$ sangue 20,21, 23, 25, 40, d3, 66. 102. 110. 123, 137, 138, 142, 160

circulacdo 43, 81, 102

sangria 22,2 69, 3, 70, 75, 101

SARM

(Staphylococcus

au-

reus resistente a meticillna) 145 saude publica 13, 78, 81, 82, 84, 89, 92, 93, 953-100, 125, 145-150, 154, 169 Schleiden, Mathias 104 Schwann, Theodor 104, 106, 109 seguro 134, 136, 139, 140 sifilis 45-47, 98, 108, 162 Simon, John 12, 95 Snow, John 93, 94

Sydenham, Thomas 52, 170

47, 48,

T

técnicas de assepsia 120, 122, 128, 142 tecnologia 134, 140, 142, 144 teoria microbiana

tomografia computadorizada 140-142

tradic&io médica islimica 31 transplantes 123 tuberculose ver tambem tisica (consumpcio) 23, 57, 66, 67, 98, 100, 108, 114, 145, 147, 148, 154, 155, 162, 163, 169 U unidades coronarianas 143 Universidades 48, 63, 71, 72, 125, 159

V vacinacio 11, 82, 84, 95, 96, 154 variola 32,47, 80-84, 86, 95, 97, 98, 108, 134, 137, 154, 164 Vesalius, Andreas 39-4| Virchow, Rudolf 105-107 virus 68, 79, 110, 111, 161, 164

44, 67, 86,

87, 107, 108, 110, 118, 119, 121, 137

115,

183

LISTA DE ILUSTRACOES Os tipos de medicina / 12 Os humores / 20 O “sistema fisiolégico” de Galeno Library, Londres / 26

@ The Wellcome

Personagens clêssicas da medicina @ The Wellcome

Library, Londres / 35

Galeno trabalhando, retirado de sua Opera omnia, disseca-

éo de um porco @ The Wellcome Library, Londres / 38 Desenho

de um cérebro, Vesalius,

come Library, Londres / 40

1543

@ The Well.

Xilogravura de homens trabalhando em uma 1580 O The Wellcome Library, Londres / 42

grafica,

Gravura gue mostra um médico dando medicamento a um homem enfermo na cama e Supervisionando uma cirurgia, 1646 @ The Wellcome Library, Londres / 46

Hermann Boerhaave dando uma palestra @ The Well-

come Library, Londres / 49

10. Hotel Dieu Hospital, Paris @ The Wellcome Library, Londre/ s55 l.

Laennec € o uso do estetoscépio no Necker Hospital @

The Wellcome Library, Londres / 61

12. O cirurgido e anatomista parisiense Alfr ed Velpeau @ The Wellcome Library, Londres / 64

184

13

O manicêmio

municipal

para

Brentwood,

lunaticos,

76 / s re nd Lo y, ar br Li me co ll We e Th Essex @

e Th @ o ld Mi de e st pe a e nt ra du do ri or oc 14. Um episédio Wellcome Library, Londres / 80

15. O London Board of Health procura pelo célera @ The Wellcome Library, Londres / 88 16. Corticos de Londres, da obra de Gustave Doré, London: A Pilerimage, 1872 @ The Wellcome Library, Londres / 90 17. The Public Vaccinator, Lance Calkin, ca. 1901 Wellcome Library, Londres / 97

@ The

18. Microscépio com trés tubos @ The Wellcome Library, Londres/ 105 19. Louis Pasteur com dois coelhos brancos, Wellcome Library, Londres / 113

1887 @ The

20. Robert Koch em seu laboratério, 1896 ou 1897 @ The Wellcome Library, Londres/ 116 21. O spray de Lister em uso, da obra de Cheyne Antiseptic Surgery, 1882 @ The Wellcome Library, Londres / 121 22. Joseph Lister cumprimenta Louis Pasteur, 1892 @ The Wellcome Library, Londres / 124

23. Terapia com raios X, 1902 @ The Wellcome Library, Londres / 141

24. Bonde com luzes, “Campanha de raios X de Glasgow”,

1957 @ The Wellcome Library, Londres / 147

25. Exibicées sobre saude para prevenc4o contra o leite con185

taminado, Central Council for Health Education @ The Wellcome Library, Londres / 148

26. Mensagem sobre prevengëo da malaria para soldados durante a Segunda Guerra Mundial @ The Wellcome Library, Londres / 152

27. Cartaz de campanha antiobesidade e alcool, 1992 @ The Weljcome Library, Londres / 156

28. William Osler a beira do leito de pacientes @ The Wellcome Library, Londres/ 167 A editora e o autor desculpam-se por guaisguer erros

ou Omissêes na lista acima. Caso contatados, retificar&o tais

ocorréneIas |o mais rapidamente possivel.

186

) ES NT CE RE S MA OS NT ME GA AN (L T Colecéo L&PM POCKE 468(8).Dieta mediterrênea — Dr. Femando Lucchese

eck 413.De ratos e ho mens — John Steinb — Anênimo do séc. XV mes Tor de o ilh zar .La 414 Abreu do nan Fer o Cat — as dgu das o 415.Triëngul vio Lancellotti 416.100 receitas de carnes — Sil

ce José Antonio Pinheiro Machado

469 Radicci 5 — lotti

470.Peguenos pdssaros — Anals Nin

ac ASIMOV Isa org. — 1 vol. ês: rob de s ria sté 417.Hi

471.Guia pritico do Portuguës correto — vol.3 —

mov 419.Histérias de robês: vol. 3 — org. [saac AsI

472. Atire no pianista — David Goodis 473.Antologia Poëtica — Garcia Lorca

Claudio Moreno

MOV 418 Histérias de robOs: vol. 2 — org. Isaac ASI 420.0 pais dos centauros — Tabajara Ruas

474 .Alexandre e César — Plutarco 475 .Uma espië na casa do amor — Anais Nin 476.A eorda do Tiki Bar — Dalton Trevisan

s A21.A repdblica de Arita — Tabajara Rua

s 422.A carga dos lanceiros — Tabajara Rua

423.Um amigo de Kafka — Isaac Singer

477.Garfield um gato de peso (3) - Jim Davis

424.As alegres matronas de Windsor — Shakespeare

478. .Canibais - David Coimbra 479.A arte de escrever — Arthur Schopenhauer 480 .Pinéguio — Carlo Collodi 4$1.Misto-guente —- Bukowski 482.A lua na sarjeta — David Goodis 483.0 melhor do Recruta Zero (1) — Mort Walker 484 Aline: TPM - tensio pré-monstrual (2) — Adao Iturrusgarai 485 .Sermdies do Padre Antonio Vieira 486.Garfield numa boa (4) - Jim Davis 487.Mensagem — Fernando Pessoa 488, Vendeta seguido de A paz conjugal — Balzac 489 Poemas de Alberto Caeiro — Fernando Pessoa

425. Amor e exilio - Isaac Bashevis Simger 426 Use & abuse do seu signo — Marilia Fiorillo e

Marylou Simonsen

427.Pigmaledo - Bernard Shaw

428 As fenicias —- Euripides

429 Everest - Thomaz Brandolin

A30.A arte de furtar —- Anénimo do séc. XVI 431 Billy Bud — Herman Melville 432.A rosa separada — Pablo Neruda

433 Elegia - Pablo Neruda 434.A garota de Cassidy - David Goodis 435.Como fazer a guerra: miximas de Napoleio — Balzac

436.Poemas escolhidos — Emily Dickinson

A90.Ferragus — Honoré de Balzac

491.A duguesa de Langeais - Honoré de Balzac 492.A menina dos olhos de ouro — Honoré de Balzac 493. lirio do vale —- Honoré de Balzac

437.Gracias por el fuego — Mario Benedetti

438.0 sofd — Crébillon Fils 439.0 "Martin Fierro" — Jorge Luis Borges 440.Trabalhos de amor perdidos — W. Shakespeare

494(17).A barcaca da morte — Simenon

441.O melhor de Hagar 3 - Dik Browne

A95(18).As testemunhas rebeldes — Simenon

442.Os Maias (volumel) —- Eca de Oueiroz 443.Os Maias (volume2) - Eca de Oueiroz

A496(19).Um engano de Maigret - Simenon 497(1).A noite das bruxas - Agatha Christie

444 .Anti-Justine - Restif de La Bretonne

498(2).Um passe de migica — Agatha Christie

445.Juventude - Joseph Conrad 446.Contos — Eca de Oueiroz

499(3).Nêmesis — Agatha Christie

447.Janela para a morte —- Raymond Chandler 448.Um amor de Swann — Marcel Proust 449.A paz perpétua — Immanuel Kant 450.A eonguista do México - Herman Cortez 4J1.Defeitos escolhidos e 2000 - Pablo Neruda 452.0 casamento do céu e do inferno — William Blake 453.A primeira viagem ao redor do mundo —

Antonio Pigafetta

454(14).Uma sombra na janela — Simenon

455(15).A noite da encruzilhada — Simenon 456(16).A velha senhora —- Simenon 457.Sartre — Annie Cohen-Solal 458 .Discurso do método — René Descartes

459 Garfield em grande forma (1) - Jim Davis 460 Garfield est4 de dieta (2) - Jim Davis

461.O livro das feras — Patricia Highsmith 462.Viajante solitêrio —- Jack Kerouac 463 Auto da barca do inferno — Gil Vicente 464.0 livro vermelho dos pensamentos de Millêr — Millêr Femandes

465 .O livro dos abracos - Eduardo Galcano 466. Voltaremos! — José Antonio Pinheiro Machado 467 .Rango — Edgar Vasgues ! mm

SOO.Esboco para uma teoria das SO1.Renda b4sica de cidadania 502(1).Pilulas para viver melhor 503(2).Pilulas para prolongar a Lucchese

504(3).Desembarcando o 505(4).Desembarcando Fernando Lucchese e S06(5).Desembarcando Lucchese

emocëes — Sartre Eduardo Suplicy — Dr. Lucchese juventude — Dr.

diabetes —- Dr. Lucchese o sedentarismo — Dr. Cléudio Castro a hipertensio - Dr.

307(6).Desembarcando o colesterol — Dr. Fermando Lucchese e Fernanda Lucchese 508 Estudos de mulher — Balzac 309.0 terceiro tira — Flann O'Brien S10.100 receitas de aves e vos — J.A. P. Machado

S11.Garfield em toneladas de diversio (5) - Jim

Davis $12.Trem-bala — Martha Medeiros

S13.O0s cfes ladram —- Truman Capote

14.0 Kama Sutra de Vatsyayana

“15.0 erime do Padre Amaro — Eca de Oueiroz `16.Odes de Ricardo Reis — Fernando Pessoa 17.0 inverno da nossa desesperanga — Steinb eck

S18.Piratas do Tietê (1) — Laerte S19.Ré Bordosa: do comego ao fim - Ang eli id

N

577(7).Gandhi — Christine Jordis

S20.O Harlem é escuro — Chester Himes $21.Café-da-manha dos campeëes — Kurt Vonnegut 522.Eugénie Grandet — Balzac

$23.0 uitimo magnata — F. Scott Fitzgerald $24 Carol - Patricia Highsmith

S25,100 receitas de patisseria — Silvio Lancellotti

526.O fator humanoe - Graham Greene $27 Tristessa - Jack Kerouac

5$28.O diamante Fitzgerald

do tamanho

do Ritz — Scott

529.As melhores histérias de Sherlock Holmes — Arthur Conan Doyle

530.Cartas a um jovem poeta — Rilke 531(20).Memdêrias de Maigret — Simenon 532(4).O misterioso sr. Ouin —- Agatha Christie 533.Os analectos — Confucio

583.Walter Ego — Angeli

Sad Striptiras (1) —- Laerte

J85.Fagundes: um puxa-saco de mo cheia — Laerte

*86.Depois do ultimo trem — Josué Guimaries

387.Ricardo II — Shakespeare

588.Dona Anja - Josué Guimaries Zweig

535(22).0 medo de Maigret — Simenon 536.Ascensdo e gueda de César Birotteau - Balzac 37,Sexta-feira negra —- David Goodis

538.Ora bolas - O humor de Mario Ouintana —

Juarez Fonseca

339.Longe dagui agui mesmo — Antonio Bivar

mulher — Stefan

590.0 terceiro homem — Graham Greene 591.Mulher no escuro — Dashiell Hammett 592.No gue acredito — Bertrand Russell

393.Odisséia (1): Telemaguia — Homero

294.O cavalo cego - Josué Guimaries *95.Henrigue V — Shakespeare JY6.Fabuldrio geral do delirio cotidiano —

Bukowski 297.Tiros na noite 1: A mulher do bandide — Dashiel] Hammett 598.Snoopy em Feliz Dia dos Namorados! (2) — Schulz

SA0(S).É fell matar — Agatha Christie

541.0 pai Goriot - Balzac

*42.Brasil, um pais do futuro — Stefan Zweig

543.0 processo - Kafka 44.0 melhor de Hagar 4 - Dik Browne Christie s6. Fanny Hill - John Cleland

579.0 principe eo mendigo — Mark Twain *80.Garfield, um charme de gato (7) — Jim Davis SS1.Iusêes perdidas —- Balzac 582.Esplendores e misérias das cortesas — Balzac

589.24 horas na vida de uma

534(21).Maiegret e os homens de bem — Simenon

*45(6).Por gue nio pediram

S78.A tumba - H. P. Lovecraft

a Evans? — Agatha

599.Mas nio se matam cavalos? - Horace McC oy 600.Crime e castigo - Dostoiévski

601(7).Mistério no Caribe — Agatha Christie

602.Odisséia (2): Regresso - Homero

*47.0 gate por dentro - William S. Burroughs

603.Piadas para sempre (2) — Visconde da Casa Verde

*48 Sobre a brevidade da vida - SEneca

604.A sombra do vulcio — Malcolm Lowry

549 Geraldao (1) - Glauco

605(8).Kerouac - Yves Buin

550.Piratas do Tieté (2) - Laerte

6O06.E agora sio cinzas — Angeli 607.As mil e uma noites — Paulo Caruso 608 Um assassino entre nés — Ruth Rendell

551 .Pagando o pato — Cica 552.Garfield de bom humor (6) - Jim Davis 353.Conhece o M4rio? vol.1 — Santiago 554 Radicci 6 — [otti 555.Os subterrineos - Jack Kerouac 350(1).Balzac - Francois Taillandier

609.Crack-up — F. Scott Fitzgerald

610.Do amor — Stendhal

611.Cartas do Yage — William Burroughs e Allen

Ginsberg 612.Striptiras (2) — Laerte

557(2).Modigliani - Christian Parisot 558(3).Kafka - Gérard-Georges Lemaire

613.Henry & June — Anafs Nin

559(4).Julio César — Joël] Schmidt 560.Receitas da familia - J.A. Pinheiro Machado

614.A piscina mortal — Ross Macdonald

613.Gerald4o (2) — Glauco 616 Tempo de delicadeza —A. R. de SantAnna

S61.Boas maneiras A mesa — Celia Ribeiro 362(9).Filhos sadios, pais felizes — R. Pagnoncell;

617.Tiros na noite 2: Medo de tiro — Dashiell

563(10).Fatos & mitos - Dr. Femando Lucchese

Hammett

564.Ménage 4 trois —- Paula Taitelbaum 565.Mulheres! — David Coimbra 566 .Poemas de Alvaro de Campos — Fermando

618.Snoopy em Assim é a vida, Charlie Brown! (3) — Schulz

619.1954 — Um tiro no coracio - Hélio Silva

Pessoa

620.Sobre a inspirac8o poëtica (jo) e ...— Platio

567.Medo e outras histérias — Stefan Zweig

621.Garfield e seus amigos (8) - Jim Davis

568 Snoopy e sua turma (1) - Schulz

622.Odisséia (3): jtaca — Homero

S69.Piadas para sempre (1) —- Visconde da Casa

623.A louca matanca — Chester Himes

Verde 570.O alvo méêvel — Ross Macdonald

624.Factétum — Bukowski

625.Guerra e Paz: volume 1 — Tolstéi

571.O melhor do Recruta Zero (2) - Mort Walker

626.Guerra e Paz: volume? Tolstéi

572.Um sonho americano - Norman Mailer $73.Os broncos também amam — Angeli

627.Guerra e Paz: volu me 3 — Tolst6i 628.Guerra e Paz: volume d — Tolstéi

$74.Crênica de um amor louco - Bukowski

629(9).Shakespeare — Claude Mourihé

575(5).Freud — René Major e Chantal Talagrand

630.Bem est$ o due bem acaba — Shakespeare

576(6).Picasso — Gilles Plazy

631.0 contrato social — Rousseau d

Vd

, Ad Y%

ft

Kerouac k c a J t a e B 632.Geragao z l u h c S s e l r a h C — ) (4 ! l f Nata 633.SROOPY' sacdo — isi u c a da a h n u m e t s e " £3A(8).T ernandes F r o l l i M — s o a c 635.Um elefante no vocé prec e u d s e r o t u a 0 0 1 ( a M 636.Guia de leitur a n i s a M a é L de ler) — Organizagdo — Davi es or fl m a d n a m bém 637.Pistoleiros tam o

Coimbra C audio Moreno 1 l. vo — as vr la pa s 6380 prazer da eno

o Mor di &u Cl — 2 l, vo — as vr la 300 prazer das pa eo diabo,a us De m co : to en am test

6A0.Novissimo

Dostoiëvski 682 .Noites brancas —

Pessoa do an rn Fe — r la pu po o st go 6$3.Ouadras ao

6$4 Romanceiro

da

Inconfidência

— Cecilia

Meireles s 6SS.Kaos — Millor Fernande ac 6S6.A pele de onagro — Balz erlos de Laclos od Ch — s sa go ri pe es cê ga li As 6S7. z Fernandes Lu — a ic at md te ma de io dr 68 Dicion Cardoso moes 689 Os Lusiadas — Luis Vaz de Ca | 6OO(L ).Atila — Eric Deschodt ester Himes Ch — r ta ma o de il gi an tr o it je Um 1. 69

N dupla da criacido — [otti de usar — Luis os mod a: eir sil Bra ra atu ter GA1.Li Augusto Fischer

O diabo 692.A felicidade conjugal seguido de

643.Cl6 Dias & Noites — Sérgio Jockymann 644 Memorial de Isla Negra — Pablo Neruda

694. Viagem de um naturalista ao redor do mundo — vol. 2 —- Charles Darwin 695 Memê6rias da casa dos mortos — Dostoiëvski 696.A Celestina — Fernando de Rojas

642 Diciondrio de Porto-Alegrês — Luis A- Fischer

histérias 645 Um homem extraordindrio e outras —'Tchékhov

646 Ana sem terra — Alcy Cheuiche 647.Adultérios - Woody Allen 648 Para sempre ou nunca mais — R. Chandler 649 Nosso homem em Havana — Graham Greene 650 .Diciondrio Caldas Aulete de Bolso 6S1.Snoopy: Posso fazer uma pergunta, Pro-

fessora? (5) — Charles Schulz 652(10).Luis XVI — Bemard Vincent

653.0 mercador de Veneza — Shakespeare

654. Caneioneiro - Femando Pessoa

655 .Non-Stop —- Martha Mcdeiros 656 .Carpinteiros, levantem bem alto a cumeeira & Seymour, uma apresentagio - J.D.Salinger

657.Ensaios céticos —- Bertrand Russell 658.O melhor de Hagar 5 - Dik e Chris Browne

659 Primeiro amor - Ivan Turguëniev

660.A trégua — Mario Benedetti 661.Um pargue de diversêes da cabeca —- Lawrence Ferlinghetti

662.Aprendendo a viver - Sêneca

663 Garfield, um gato em apuros (9) - Jim Davis

664.Dilbert 1 - Scott Adams

665.Diciondrio de dificuldades - Domingos Paschoal Cegalla

666.A imaginacdo — Jean-Paul Sartre 667.O ladrio e os cies - Naguib Mahfuz 668.Gramdtica do portuguêës contemporineo — Celso Cunha O69.A volta do parafuso seguido de Daisy Miller — Henry James

670.Notas do subsolo - Dostoiévski 671.Abobrinhas da Brasilênia — Glauco 672.Geraldio (3) - Glauco

673.Piadas para sempre (3) - Visconde da Casa Verde 674 Duas viagens ao Brasil - Hans Staden

675 .Bandeira de bolso —- Manuel Bandeira 676.A arte da guerra — Maguiavel 677.Além do bem e do mal — Nietzsche

678.O coronel Chabert seguido de A mulher abandonada —- Balzac

679.O sorriso de marfim — Ross Macdonald 680.100 receitas de pescados — Silvio Lancellotti

681.O juiz e seu carrasco — Friedrich Dirrenmatt

— Tolstêi

do mundo 693.Viagem de um naturalista ao redor — vol. 1 — Charles Darwin

697.Snoopy: Como você é azarado, Charlie Brown!

(6) — Charles Schulz 698.Dez (guase) amores — Claudia Tajes

699(9).Poirot sempre espera — Agatha Christie 700.Cecilia de bolso — Cecilia Meireles | 701.Apologia de Sécrates precedido de Eutifron e seguido de Criton — Platdo 702. Wood & Stock — Angel 703 .Striptiras (3) — Laerte 704 .Discurso sobre a origem e os fundamentos da desigualdade entre os homens — Rousseau 705.Os duelistas — Joseph Conrad 706.Dilbert (2) — Scott Adams

707.Viver e escrever (vol. 1) - Edla van Steen 708.Viver e eserever (vol. 2) - Edla van Steen 709.Viver e eserever (vol. 3) - Edla van Steen

710(10).A teia da aranha — Agatha Christie

711.O banguete - Platdo

712.Os belos e malditos — F. Scott Fitzgerald 713.Libelo contra a arte moderna — Salvador Dali 714.Akropolis - Valerio Massimo Manfredi 715.Devoradores de mortos — Michael Crichton 716.Sob o sol da Toscana — Frances Mayes 717.Batom na cueca — Nani 718.Vida dura — Claudia Tajes 719.Carne trêmula — Ruth Rendell

720.Cris, a fera — David Coimbra

721.0 antieristo — Nietzsche 722.Como um romance — Daniel Pennac 723.Emboscada no Forte Bragg - Tom Wolfe 724.Assédio sexual — Michael Crichton 725.0 espirito do Zen — Alan W. Watts 726.Um bonde chamado desejo —'Tennessee Williams 727.Como gostais seguido de Canto de inverno — Shakespeare 728 Tratado sobre a tolerincia — Voltaire 729.Snoopy: Doces ou travessuras? (7) — Charles Schulz 730.Card4pios do Anonymus Gourmet — J.A. Pinheiro Machado 731.100 receitas com lata - J.A. Pinheiro Machado 732.Conhece o MArio? vol.2 — Santiago 733.Dilbert (3) - Scott Adams

734 Histéria de um louco amor seguido de Passado amor — Horacio Ouiroga

735(11).Sexo: muito prazer — Laura Meyer da Silva 736(12).Para entender o adolescente — Dr. Ronald

Pagnoncelli 737(13).Desembarcando a tristeza - Dr. Fernando Lucchese

738 Poirote o mistério da arca espanhola & outras histérias — Agatha Christie 739.A Gltima legiëo — Valerio Massimo Manfred 7A40.As virgens suicidas — Jeffrey Eugenides 741.Sol nascente — Michael Crichton 742 Duzentos ladrêes —- Dalton Trevisan 743.Os devaneios do caminhante solitirio — Rousseau

744 Garfield, o rei da preguica (10) - Jim Davis

745.O$ magnatas — Charles R. Morris 746.Pulp — Charles Bukowski 747.Enguanto agonizo —- William Faulkner

748 Aline: viciada em sexo (3) —- Adao Iturrusgarai

749.A dama do cachorrinho —- Anton Tchékhov

750.Tito Andrêénico —- Shakespeare 751.Antologia poëtica — Anna Akhmatova 752.0 melhor de Hagar 6 - Dik e Chris Browne 753(12).Michelangelo —- Nadine Sautel 754 Dilbert (4) - Scott Adams

755,0 jardim das cerejeiras seguido de Tio Vania — Tehékhev 756.Geracdo Beat — Claudio Willer 757.Santos Dumont — Alcy Cheuiche 758 .Budismo — Claude B. Levenson

759 .Cleëpatra — Christian-Georges Schwentzel 760. Revolucdo Francesa — Frédéric Bluche, Stéphane Rials e Jean Tulard 161.A crise de 1929 - Bemard Gazier 162.Sigmund Freud — Edson Sousa e Paulo Endo 163.Império Romano —- Patrick Le Roux 164.Cruzadas — Cécile Morrisson 765. mistério do Trem Azul - Agatha Christie 766.Os eserapulos de Maigret — Simenon 167.Maigret se diverte —- Simenon 7168.Senso comum - Thomas Paine 7169.O pargue dos dinossauros — Michael Crichton 770.Trilogia da paix&o — Goethe 171.A simples arte de matar (vol.1)—R. Chandler 772.A simples arte de matar (vol.2) -R. Chandler 773.Snoopy: No mundo da lua! (8)— Charles Schulz 774.Os Ouatro Grandes - Agatha Christie 775.Um brinde de cianureto — Agatha Christie 776.Suplicas atendidas — Truman Capote 771.Ainda restam aveleiras —- Simenon 778 .Maigret e o ladri&o preguicoso — Simenon 779.A viuva imortal — Millêr Femandes 780.Cabala — Roland Goetschel 781 .Capitalismo — Claude Jessua 782 .Mitologia grega —- Pierre Grimal 783 Economia:

100 palavras-chave — Jean-Paul

Betbéze 784 Marxismo — Henri Lelebvre

785 Punicio para a inocência - Agatha Christie 786.A extravagência do morto — Agatha Christie 787(13).Cézanne - Bemard Fauconnier 788A identidade Bourne — Robert Ludlum

789.Da tranguilidade da alma — SÊneca

790.Um artista da fome seguido de N a colinia penal e outras histérias — Kafka

791.Histêrias de fantasmas — Charles Dicken s 792.A louca de Maigret - Simenon

793.0 amigo de infincia de Maigret —

794.0 revêlver de Maigret — Simenon 795 .A fuga do sr. Monde — Simenon

Simenon

796.0 Uraguai - Basilio da Gama

797.A mo misteriosa — Agatha Christie 798. Testemunha ocular do crime — Agatha Christie

799.Crepusculo dos idolos — Friedrich Nietzsche $00.Maigret e o negociante de vinhos — Simemon

SO1.Maigret e o mendigo — Simenon $02.O grande golpe — Dashiell Hammetu X03 Humor barra pesada — Nani 804 .Vinho — Jean-Francois Gautier

805.Egito Antigo — Sophie Desplancgues

S06(14).Baudelaire — Jcan-Baptiste Baronian $07.Caminho da sabedoria, caminho da paz —

Dalai Lama e Felizitas von Schénbom 8SO8.Senhor e servo e outras histérias — Tolst6i

809.Os cadernos de Malte Laurids Brigge — Rilke

$10.Dilbert (5) - Scott Adams S11.Big Sur —- Jack Kerouac

$12.Secguindo a correnteza — Agatha Christie

813.0 4libi - Sandra Brown

814. Montanha-russa - Martha Medeiros 81] 5.Coisas da vida — Martha Medeiros S16.A cantada infalivel seguido de A mulher do centroavante - David Coimbra 817.Maigret e os crimes do cais - Simenon 818.$inal vermelho — Simenon

819.Snoopy: Pausa para a soneca (9) —- Charles Schulz

820.De pernas pro ar - Eduardo Galeano 821.Tragédias gregas — Pascal Thiercy 822 Existencialismo — Jacgues Colette 823 Nietzsche — Jean Granier 824.Amar ou depender? — Walter Riso 825.Darmapada: A doutrina budista em versos 826 .J'Accuse...!—a verdade em marcha — Zola

527.0s crimes ABC — Agatha Christie 828.Um gato entre os pombos — Agatha Christie 829.Maigret e o sumico do sr. Charles —- Simenon 830.Maigrete a morte do jogador —- Simenon 83 1.Diciondrio de teatro — Luiz Paulo Vasconcellos 832.Cartas extraviadas — Martha Medeiros

$33.A longa viagem de prazer — J. ). Morosoli

834.Receitas f&ceis - ). A. Pinheiro Machado 835.(14).Mais fatos & mitos — Dr. Femando Lucchese

836.(15).Boa viagem! — Dr. Fernando Lucchese 837.Aline: Finalmente nua!!! (4) — Adao lturrusgarai

$38.Mênica tem uma novidade! — Mauricio de Sousa

$39.Cebolinha em apuros! — Mauricio de Sousa $40.Sécios no crime — Agatha Christie 84] .Bocas do tempo — Eduardo Galeano $42.Orgulho e preconceito — Jane Austen 843.Impressionismo — Dominigue Lobstein S44.Eserita chinesa — Viviane Alleton 845 Paris: uma histêria — Yvan Combeau B46(] ”)-Van Gogh — David Haziot res eo Forpo sem cabega — Simenon Portal do desting — Apatha Christ ie

a iluso — Freud um de o ur t u f g49.0 € ultura — Freud a r n a t s e l a m 950.0 SI non o matador — Sime

1 Maigrete — Simenon ees Mslere eo fantasma

uardo Galeano 007.Os nascimentos — Ed o Galeano rd ua Fd — as ar sc mA as € OOS As caras rdo Galeano oe ua Ed — o nt ve do lo cu sé 009 .O

EE

g53 Um erime adormecido — Agatha Chris

Christie ha at Ag — e nt ie cl a um e rd pe 910 Poirot

Shea ol 1.Cérebro — Michael O

as histérias - Edgar tr ou e ro ou de o lh ve ra ca es 20 91 Allan Poe onde da Casa Visc — (4) re semp para 913.Piadas

m | c ua ro Ke ck Ja — s ri Pa em 854 Satori r lirio em Las Vegas — Hunter 1die

$5 Medo e de dé os nt co os tr ou e do sa as ac fr o $56 Um negêci humor — Tchékhov o io de Sousa 257 Mênica est4 de férias* — Mauric de Sousa lo ic ur Ma — ? ho el co se es é 358 De guem Simenon es rn Fu de e tr es om rg bu .0 89 Christie ha at Ag — d or af tt Si io ér st mi O $60. Antonio de AssIs z Lu — a ad ur ig sf an tr ê nh Ma 361. Brasil Briant 262. Alexandre, o Grande — Pierre 963 Jesus — Charles Perrot

Verde

Tonetto na Hele — light as mass de tas recei 100 o14. 915(19).Oscar Wilde — Daniel Salvatore Schitler

916 Uma breve histéria do mundo —H. G. Wells 917 A Casa do Penhasco — Agatha Christie non O18 Maigret e o finado sr. Gallet — Sime 919 John M. Keynes —- Bemard Gazier

920(20).Virginia Woolf —- Alexandra Lemasson

em 01 Peter e Wendy seguido de Peter Pan | Kensington Gardens —J. M. Barrie 922 Aline: numas de colegial (5) — Addo ltumrusgarai 923 Uma dose mortal —- Agatha Christie 924 Os trabalhos de Hêrcules — Agatha Christie 925. Maigret na escola —- Simenon 926 Kant — Roger Scruton 027.A inocëncia do Padre Brown — G.K. Chesterton 028 Casa Velha — Machado de Assis 929 Marcas de nascenga — Nancy Huston 930.Aulete de bolso 9031.Hora Zero — Agatha Christie 932.Morte na MesopotAmia — Agatha Christie 933 Um crime na Holanda — Simenon

864.Isla — Paul Balta

r $65.Guerra da Secessdo —- Farid Ameu o Moreno $66.Um rio gue vem da Gréeia —C audi menon $67.Maigret e os colegas americanos — Si stie 268 Assassinato na casa do pastor —- Agatha Chri e $69 Manual do lider —- Napoledo Bonapart $70(16).Billie Holiday - Sylvia Fol $71.Bidu arrasando! — Mauricio de Sousa 872 Desventuras em familia - Mauricio de Sousa 873. Liberty Bar — Simenon $74.E no final a morte — Agatha Christie 875 Guia pritico do Português correto —- vol. 4 — Claudio Moreno

te conto, Joiio — Dalton Trevisan

876 .Dilbert (6) - Scott Adams 877(17).Leonardo da Vinci - Sophie Chauveau

9034 Nem

879.A arte da ficcdo - David Lodge

936(21).Marilyn Monroe —- Anne Plantagenet

881 .Skrotinhos — Angeli 882 .Depois do funeral — Agatha Christie

888.O amor é um cio dos dinbos - Bukowski

038 Dinossauros —- David Norman 939 Louca por homem — Claudia Tajes 940. Amores de alto risco — Walter Riso 94|.Jogo de damas — David Coimbra 942 Filha é filha - Agatha Christie 943M ou N? — Agatha Christie 944 .Maigret se defende — $Simenon 945 Bidu: diversio em dobro! — Mauricio de Sousa

890.Despertar: uma vida de Buda - Jack Kerouac

947.Rum: didrio de um jornalista bêbado — Hunter

935. As aventuras de Huckleberry Twain

878 Bella Toscana — Frances Mayes

937.China moderna — Rana Mitter

8E0.Striptiras (4) — Laerte 883 884 885 886

.Radicci 7 - lot Walden - H. D. Thoreau Lincoln —- Allen C. Guelzo Primeira Guerra Mundial — Michael Howard

887.A linha de sombra — Joseph Conrad 889.Maigret sai em viagem — Simenon

946 Fogo — Anais Nin

R91(18).Albert Einstein - Laurent Seksik 892 Helf's Angels — Hunter Thompson 893 Ausência na primavera — Agatha Christie

Thompson 948. Persuasio —- Jane Austen

949 .Ligrimas na chuva — Sergio Faraco 950.Mulheres —- Bukowski 951.Um pressentimento funesto —- Agatha Christie

804 Dilbert (7) - Scott Adams

895 896 897 808

Finn — Mark

Ao sul de lugar nenhum — Bukowski Maguiavel —- Ouentin Skinner .S6écrates —- C.C.W. Taylor A casa do canal - Simenon

952.Cartas na mesa - Agatha Christie

953 Maigret em Vichy — Simenon 954.0 lobo do mar - Jack London 955 .Os gatos — Patricia Highsmith 956 Jesus — Christiane Rancé 957.Histéria da medicina — William Bynum 958.00 Morro dos Ventos Uivantes —- Emily Brontë 959.A filosofia na era trigica dos gregos — Nietzsche 960.Os treze problemas —- Agatha Christie

809.O Natal de Poirot - Agatha Christie OOO.AS veias abertas da Améêrica Latina — Eduardo Galeano

901 .Snoopy: Sempre alerta! (10) — Charles Schulz

002 .Chico Bento: Plantando confusio — Mauricio de Sousa 903. Penadinho: Ouem é morto sempre aparece —

961.A massagista japonesa — Moacyr Scliar

Mauricio de Sousa 004.A vida sexual da mulher feia — Claudia Tajes

962.A taberna dos dois tostêes — Simenon

963 Humor

tonio 905. 100 segredos de liguidificador —- José An

do miserê — Nani

964.Todo o mundo tem divida, inclusive voeë —

Fdison Oliveira

Pinheiro Machado

906 Sexo muito prazer 2 - Laura Meyer da Silva

9635.A dama do Bar Nevada — Sergio Faraco

t

ENCYCLOPAEDIA

“No passado, agueles due tinham acesso procuravam a medicina

gue estava disponivel

e acreditavam gue existiam bons e maus

médicos. Eles gueriam gue um bom médico cuidasse deles. Assim

como nos. 0 gue mudou

é a definicao do due constitui um 'bom' médico.” Este livro contém

28 ilustracoes.

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Entre os varios campos do conhecimento humano gue mais avancos registraram nas ultimas dêcadas, a medicina abre o sêculo XI com niveis guase inimaginaveis de sofisticacao

gue nao raro lembram filmes

de ficcao cientifica. Resgatando a trajetoria desta area do saber, William Bynum, professor eméêrito da University College, de Londres, refaz o caminho da

histéria da pratica médica salientando alguns dos seus momentos-chave, como os primeiros procedimentos cirurgicos, o aparecimento dos hospitais, a introducao da anestesia, do ralo X, das vacinas - sem deixar de lado polêmicas e debates éticos. Historia da med/cina causara tanto deslumbramento duanto os mais modernos avancos méêdicos, due incessantemente redefinem os limites da vida e da morte. ISBN 978-85-254-2314-6

978852542314 23 6