Hematología. Fundamentos y Aplicaciones Clínicas [2 ed.]
 9500618761, 8479038136

Table of contents :
Hematología - Rodak
Dispositii'os de sostén de la aguja
Torniquete
Parte 5

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Rodak

Hematología Fundamentos y Aplicaciones Clínicas 2a ED ICIÓN

Hematología Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

ERRNVPHGLFRVRUJ

Hematología Fundamentos y Aplicaciones Clínicas SEGUNDA EDICIÓN

Bemadette F. Rodak MS, CLSpH(NCA), MT(ASCP)SH Profesora A sociada P ro gra m a d e C iencias del Laboratorio Clínico In d ia n a University School o f M ed icine In d ia n a p o l is, Ii id ia 11 a

ERRNVPHGLFRVRUJ .EDITORIAL M E D I C A ■

panamericana BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - SAO PAULO e-mail: info@m edicapanam ericana.com www.medicapanamericana.com

Título del original en inglés HEMATOLOGY. CLINICAL PRINCIPLES AND APPLICATIONS. 2nd ed. © 2002 by W. B. Saunders Company, An Jmprint of Elsevier Science, Philadelphia © Libermed Verlag, S.A. Montevideo, Uruguay Traducción de EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. efectuada por los doctores Octavio Giovanicllo. Judith Oxemberg, Silvia Rondinonc y Jorgelina Tavcira Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omi­ tido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, v requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informa ción con fuentes confiables para asegurarse de que ésta seacompleta y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin emhar go, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsa­ bilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso tic esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. IV ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la informa­ ción contenida en este libro seacorrecta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.

ESPAÑA Alberto A lc o c e r 24 (28036) - M adrid, España Tel.: (34)91 1317800 / Fax: (34)91 1317805 e-mail: in fo @ medicapanamericana.es Visite nuestra página web: http://www.medicapanamericana.com

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VENEZUELA E dificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, O f. 6-C Plaza Venezuela, Urbanización Los C aobos, Parroquia El Recreo, M u n icip io Lib ertador - Caracas

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IS B N 950-06-1876-1 84-7903-813-6

IMPRESO EN LA ARGENTINA

Rodak, F. Bernadette Hem atología: fundamentos y aplicaciones clínicas 2a ed - Buenos Aires: M édica Panamericana, 2004. 884 p. ; 28x20 cm. Traducción de Silvia Rondinone... [et al.) IS B N 950-06-1876-1

Hecho el depósito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.

1. Hematología. I. Título C D D 616.15

© 2005.

EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentita1 EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. Alberto Alcocer 24 - Madrid - España

Esta edición se terminó de imprimir y encuadernar en el mes de enero de 2005 en los talleres de Compañía Gráfica Internacional S.A. Av. Amuncio Alcorta 1605. Buenos Aires. Argentina

m i esposo. Bol), p o r su paciencia, com prensión, a lie n to y amor. .1

Colaboradores

ANN BELL, MS, SH(ASCP), CLSpH(NCA) Profesora Emérita de Ciencias de Laboratorio Clínico y Profesora Adjunta Emérita, Departamento de Medicina, División de Hematología y Oncología, University of Tennessee Health Science Cerner, Memphis, Tennessee A n em ia s: m orfología d e los eritrocitos y en fo q u e diagnóstico; D efectos extra co rp u scu la res q u e c o n d u ­ c e n a u n a u m e n to d e la destrucción eritrocitaria; ca u sa s n o in m u n e s

LARRY D. BRACE, BS, MS, PhD , MT(ASCP)SH Profesor Asociado de Anatomía Patológica. University of Illinois, Chicago; Director Asociado de Hematología y Jefe de los Servicios de Coagulación, University of Illinois Medical Center, Chicago, Illinois T rastornos cuantitativos d e las plaquetas; Trastornos cualitativos d e las pla qu eta s

CAROL A. BRADFORD, BS, MT(ASCP)SH Coordinadora de Educación, Departamento de Medicina, División de Hematología y Oncología, Pabellón de Cáncer de Indiana, Indiana University, Indianapolis, Indiana C itoquím ica

DEANNE H. CHAPMAN, BS, MT(ASCP)SH Especialista de Apoyo Técnico, Bayer Diagnostics, Nashville, Tennessee E q u ip a m ien to p a r a el recu en to celu la r

KAREN S. CLARK, BS, MT(ASCP)SH Coordinadora de Centros de Atención, Baptist Memorial Hospital Memphis, Memphis, Tennessee P ru eb a s d e ru tin a e n hem atología

MARY COLEMAN, MS, CLS, CLSpH, CLSpCG(NCA) D o cen cia Instructora, Programa CLS, Departamento de Anatomía Patológica, University of North Dakota, Grand Forks, North Dakota M etabolismo d e la h em oglobina; M etabolismo d el h ierro

LEILANI COLLINS, MS, MT(ASCP)SH Profesor Adjunto, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee Líquidos corporales

KATHRYN DOIG, PhD, CLS, CLSpH(NCA) Profesora Asociada y Directora de Programa, Programa de Tecnología Médica, Michigan State University, East Lansing, Michigan Trastornos d el m etabolismo d el h ierro ; A n em ia s ca u sadas p o r defectos d el m etabolism o d el DNA

MARALIE G. EXTON, BA, MT(ASCP)SH, SLS Directora de Programa, Programas en Ciencias Afines a la Salud y Programa de Tecnología Médica y Profesora Asociada en Anatomía Patológica, Departamento de Anatomía Patológica, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee E quipam iento p a ra el recu en to celu la r

SHEILA A. FINCH, CHSP, CHMM, MS, MT(ASCP) Directora Regional del Noroeste, Agente de Ámbi­ tos de Atención y Seguridad, Detroit Medical Center, SinaiGrace Hospital, Detroit, Michigan S eg u rid a d en el laboratorio d e hem atología

GEORGE A. FRITSMA, MS, MT(ASCP) Profesor Asociado, Ciencias de Laboratorio Clínico, Profesiones relacionadas en la Escuela de Salud de Birmingham, Universidad de Alabama; Coordinador, Servicio de Coagulación, División de Laboratorio de Medicina, Birmingham Hospital, Alabama University Hem ostasia y co a g u la ció n norm ales; Trastornos b em o rrá gico s d e la co a g u la ció n ; C om probación del riesgo d e trombosis; E v a lu a ció n d e la hemostasia

JOHN GRIEP, MD Profesor Clínico de Anatomía Patológica, Indiana University, Indianapolis; Director Médico, Servicios de Anatomía Patológica y Laboratorio, Saint Catherine Hospital, East Chicago, Indiana M etabolismo eritrocitaria: Trastornos mie/oprolitera­ tivos

17/ /

Colaboradores

T E R E S A G . H I P P E L , B S , M T ( A S C P )S H

D O R E S B . M C G I1 E E . M PA , M T (A S C P )

Directora de Recursos de Laboratorio, Baptist Memorial Hospital Memphis, Memphis, Tennessee

Profesor Adjunto, Ciencias de Laboratorio Clínico, University of Tennessee, Memphis; Supervisor Jcle, Laboratorio de Hematología, Regional Medical Center, Memphis, Tennessee

Pruebas de rutina en hematología R O B E R T H RO M A S, M D

Profesor de Medicina, Indiana University Medical Cerner and Indiana University Hospital, Indianapolis, Indiana

Tratamiento de las neoplasias de los leucocitos K A R LA S . JO H N , B S , M T (A S C P )

Técnica en Medicina, Laboratorios de Citología Diagnóstica, Indianapolis, Indiana

Jn mu nocitoqu ímica C Y N T H IA S . J O H N S , M S A , M T ( A S C P ) S H

Directora de Laboratorio, Esoterix Coagulation, Aurora, Colorado

Equipamiento para estudios de la coagulación

Defectos estructurales en la hemoglobina (hernoghbinopatias) M A R T H A K . M I E R S , M S , M B A -, M T ( A S C P )

Asociada Superior en Anatomía Patológica, Departamento de Anatomía Patológica y Directora Ejecutiva, Laboratorios Diagnósticos, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

Equipamiento para el recuento celular K A R E N M IL L E R , M S , M T (A S C P )

Conferencista Visitante, Departamento de Anatomía Patológica y Laboratorio en Medicina, Indiana University, Indianapolis, Indiana

Diagnóstico molecular en el laboratorio clínico C A R O I.E A . M U L I J N S , B S , M P A , M T ( A S C P ) ,

D E A N N A D . K L O S I N S K I , P h D , M T ( A S C P ) , I )I.M

C E D ir ( N C A )

Profesora Adjunta Asociada, Programa de Tecnología Médica, Michigan State University, East Lansing; Consultor/Docente: Medical Sciences, Delta Initiatives, Bloomfield Hills, Michigan

Facultativa Adjunta, Escuela de Enfermería y Ciencias Afines a la Salud, Southwestern Michigan College, Dowagiac, Michigan; Consultora Independiente/Preparadora, Mishawaka, Indiana

Insuficiencia de la médula ósea

Recolección de la muestra

P A T R IC IA K . K O T Y I .O , M D

Profesora Asociada de Anatomía Patológica, School of Medicine, Indianapolis, Indiana

Trastornos linfoproliferativos; Análisis por citómetría de flujo en el diagnóstico hematológico JO H N R . K R A U SE , M D

Profesor y Director, Departamento de Anatomía Patológica y Laboratorio de Medicina, Tulane University Health Sciences Center; Director de Laboratorios, Tulane University Hospital and Clinic, New Orleans, Louisiana

Garantía de calidad; Visión global de la médula ósea S I S A N J . L E C L A I R , P h D , C L S (N C A )

M A R T H A S . P A Y N E , B S , M PA , M T (A S C P )S H

Profesora Asociada Clínica, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

Introducción al aumento de la destrucción erilrocitaria; Defectos intracorpusculares que provocan aumento de la destrucción del eritrocito; Defectos extracorpuscu­ lares que conducen a un aumento de la destrucción del eritrocito, causas inmunes; Talasemias K E E L A B . P O EJES E N , B S , M T ( A S C P ) S H , C L S p H (N C A )

Facultativa Adjunta, Brigham Young University, Provo, Utah; Supervisora de Hematología e Histología, Eastern Idaho Regional Medical Center, Idaho Falls, Idaho

Morfología y función de los componentes celulares

Profesora de Ciencias de Laboratorio de Medicina, Departamento de Ciencias de Laboratorio de Medicina, University of Massachusetts Dartmouth, Dartmouth, Massachusetts

D E A N P U T T , B S , M B A , M T (A S C P )S H , D LM

Leucopoyesis; Megacaríopoyesis; Alteraciones cualitativas de los leucocitos; Alteraciones cuantitativas de los leucocitos; Introducción a las neoplasias de los leuco­ citos; Leucemias agudas; Leucemias crónicas

Tratamiento de las neoplasias de las leucocitos

Administrador de la División de Hematología y Oncología, Indiana University Medical Center, Indianapolis, Indiana B E R N A D E T T E F . R O D A K , M S , C L S p H ( N C A ), M T (A S C P )S H

Directora Ejecutiva, Incorporada a la Colorado Association for Continuing Medical Laboratory Education (CACMLE), Denver, Colorado

Profesora Asociada, Programa de Ciencias del Laboratorio Clínico, Anatomía Patológica y Laboratorio de Medicina, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana

Examen de extendidos de sangre periférica

Síndromes mielodisplásicos

L Y N N B . M A E D E L , M S , M T ( A S C P ) , C L S (N C A )

ColalxiraJores IX JO H N R. SNYDER, P hD , MT(ASCP)SH Profesor y Decano, Escuela de Profesiones de Ciencias Afines a la Salud, Louisiana State Uníversity Health Sciences Cerner, New Orleans, Louisiana

M. ANN WALLACE, BA, MS, MT(ASCP), CLS(NCA) Programa de Maestría, Departamento de Ciencias del Laboratorio Clínico y Profesora Emérita, Wayne State University, Detroit, Michigan

D ire c c ió n d e l laboratorio d e hem atología

C u id a d o y uso d e l m icroscopio; Teoría hem atopoyética; P ro d u c c ió n y d e stru cció n erítrocitaria

GAIL H. VANCE, MD Profesor Asociado, Departamento de Genética Médica y Molecular, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana C ito gen ética

X

Prefacio

Los libros de texto, com o la ciencia, están en pro­ greso permanente. A medida que el campo de la hematología crece y cambia, se crean materiales que reflejan este intercambio continuo de ideas e infor­ mación. Como lo mencioné en el Prefacio de la pri­ mera edición, titulado D iagnóstico en hematología, las ideas para las mejoras y los agregados en la segunda edición comenzaron a desarrollarse casi de inmediato. Aprecio el aporte de mis colegas y estu­ diantes que utilizaron el texto. En la segunda edición incorporé muchas de sus sugerencias. Los propósitos de esta edición fueron los mismos que los de la primera, esto es, presentar un curso com pleto de hematología y hemostasia para los estu­ diantes de Ciencias de Laboratorio Clínico, así como proporcionar un recurso a los profesionales del labo­ ratorio clínico, estudiantes y residentes de medicina. Descubrí que en la medida en que los pacientes se informaron y se comprometieron más con el cuida­ do de su salud, incluso ellos consultaron los capítu­ los de la primera edición. En la segunda edición el material se dividió en capítulos más cortos y accesibles para facilitar su uso. Cada capítulo comienza con un esbozo y obje­ tivos de aprendizaje con la finalidad de proporcio­ nar una visión global rápida del material que se estudiará. Las ilustraciones aparecen cerca de su mención en el texto para simplificar su localización. La mayoría de los capítulos presenta casos clínicos, seguidos por preguntas “inductivas” para ayudar a centrar la atención del lector y animar el pensa­ miento crítico. Las preguntas de revisión al final de los capítulos, la mayoría de las cuales es similar en cuanto a formato a los exám enes de certificación, ayudan a evaluar o reforzar la comprensión del material. El resumen narrativo se reemplazó por uno con viñetas, para permitir un “repaso rápido del capítulo”. Además de los capítulos introductorios sobre anemias, destrucción eritrocitaria y neoplasias de los leucocitos, se agregó un capítulo sobre diag­ nóstico molecular. El libro se divide en diez partes. En la Parte I, “Introducción a la hematología”, se revisan las prácti­ cas generales de laboratorio, entre las que se incluyen medidas de seguridad, recolección de la muestra, cui­ dado y uso del microscopio y métodos para asegurar

la calidad. En la Parte II se presenta la hematopoyesis a partir de la revisión de la morfología celular duran­ te el desarrollo en las líneas celulares eritrocítica. leucocítica y megacariocítica. Las microfotografías ópticas se complementan con microfotografías electrónicas para ayudar a visualizar la maduración en el nivel del DNA. La comprobación habitual, los exámenes de sangre periférica y médula ósea, en la Parte III se pro­ porcionan las bases para la práctica e indicios útiles para los problemas comunes. En la Parte IV se tratan las anomalías eritrocitarias: comienza con un enfoque para el diagnóstico de las anemias y continúa con sus causas. Esta sección se dividió en capítulos más breves que en la primera edición para concentrarse en las causas fisiopatológicas de las anemias. En una sección breve sobre alteraciones no malignas de los leucocitos se descri­ ben los cambios cualitativos y cuantitativos (Parte Y). La Parte VI presenta estudios complementarios que pueden utilizarse en el diagnóstico y el pronóstico de los trastornos hematopoyéticos. Se agregó un capítulo nuevo sobre diagnóstico molecular y se actualizaron los capítulos sobre citogenética. inmunoquímica y citoquímica, que presentan figuras y fotografías excelentes. En esta sección se incluye el material referido a los trastornos malignos de los leu­ cocitos. La información sobre los procesos malignos de los leucocitos se revisó para incluir la información más reciente sobre los progresos en el diagnóstico v el tratamiento de las neoplasias leucocitarias. En la sección referida a equipamiento en hemato­ logía se brinda la información actualizada sobre la citometría de flujo y un capitulo excelente sobre los instmmentos utilizados para el recuento celular, que compara y contrasta los instrumentos principales, incluso con ejemplos de histogramas y diagramas de dispersión. Se conservaron todas las excelentes microfotogratías en el capítulo sobre líquidos corporales. Las ilus­ traciones de la citocentrifugadora y su uso comple­ tan la sección sobre preparación de portaobjetos. Se agregó información sobre el lavado broncoah eolar (LBAL así com o ejemplos de células que pueden encontrarse en este material. L'na mejora fundamental en esta edición es el trío de expertos que contribuyeron con la sección sobre

X II

Prefacio

hemostasia y trombosis. Tocios se conocen bien en su cam po y colaboraron para elaborar un resumen atractivo de todos los aspectos de la coagulación y la trombosis, no solo en la teoría y la comprobación, sino también con respecto al equipamiento. El texto concluye, com o en la primera edición, con un capítulo excelente sobre la dirección, escri­ to por un autor destacado en la dirección del labo­ ratorio. Con el objeto de reforzar el proceso de aprendizaje, en el apéndice se proporcionan las res­ puestas a los estudios de casos clínicos y preguntas de revisión.

Los colaboradores de la segunda edición en su mayoría son practicantes o docentes del laboratorio clínico. El formato de lectura fácil, las figuras a todo color y las microfotografias mejoradas, la incorpora­ ción de casos clínicos, la revisión de preguntas y los resúmenes con viñetas hacen de éste un texto com ­ pleto para facilitar el aprendizaje y estimular el inte­ rés en la hematología. Nosotros les damos la bien­ venida a sus comentarios y sugerencias para la ter­ cera edición. BERNADETTE F. RODAK

Agradecimientos

Estoy muy agradecida a los 32 colaboradores por su dedicación para la preparación de este manuscrito. Me gustaría brindar mi agradecimiento a Marcella Stevens por sus contribuciones en Hematología geriátrica, que están integradas en todo el texto. Un reconocimiento especial para George Fritsma, quien coordinó el desa­ rrollo de la sección Hemostasia y trombosis. También agradezco al personal de Harcourt Health Sciences que creyó en mí, me apoyó y alentó en este

largo proceso, sobre todo Sarahlynn Lester, Ellen Wurm, Karen Fabiano y Joan Sinclair. Agradezco tam­ bién Berta Steiner su ayuda durante el proceso de la elaboración del libro. Tengo una deuda de gratitud con Linda Kasper y Linda Marler, colegas académicas en el Programa de Ciencias de Laboratorio Clínico en la Indiana University, Indianapolis, por su estímulo, comprensión y apoyo.

índice

1 0 Metabolismo del hierro

PARTE 1 Introducción a la hematología

Mary Coleman

1 11 Leucopoyesis

1 Segundad en el laboratorio de hematología

117

125

Susan J. Leclair

3

Sheila A. Finch

12 Megacariopoyesis

143

Susan J. Leclair

2 Recolección de la muestra

19

Carole A. Mullins

3 Cuidado y uso del microscopio

33

PA R TE III Evaluación de las células sanguíneas mediante el laboratorio de rutina

153

M. Ann Wallace

13 Pruebas de mtina en hematología 1 5 5 4 Garantía de calidad

43

John R. Krause

14 Examen de extendidos de sangre p e rifé ríea 173

P A R T E II Hematopoyesis 5

6

Morfología y fu n ció n de los componentes celulares

Karen S. Clark y Teresa G. Hippel

Lynn B. Maedel

55

15 Visión global de la médula ósea

187

John R. Krause

57

Keila B. Poulsen

P A R TE IV

Teoría Hematopoyética

Hematopcitología: trastornos de los eritrocitos

(55

199

M. Ann Wallace

7 Producción y destrucción erítrocitaria

1 6 Anemias: morfología de los eritrocitos y enfoque diagnóstico 20 1 83

M. Ann Wallace

8 Metabolismo eritrocitarío

101

John Griep

9 Metabolismo ele la hemoglobina Mary Coleman

107

Ann Bell

1 7 Trastornos del metabolismo del hierro

2 13

Kathryn Doig

1 8 Anemias causadas por defectos del metabolismo del DXA Kathryn Doig

231

XVI

índice

19 Insuficiencia de la médula ósea

245

399

Karla S. John

Deanna D. Klosinski

20 Introducción al aumento de la destrucción de los eritrocitos

29 Inm unocitoquím ica 30 Citogenética

255

Martha S. Payne

Gail H. Vanee

31 Diagnóstico m olecular en el laboratorio clínico

21 Defectos intracoipusculares que provocan aumento de la destrucción del eritrocito 267 Martha S. Payne

22 Defectos extracorpusculares que conducen a un aumento de la destrucción eritrocitaria; causas no inm unes 295

409

429

Karen Miller

P A R T E V il Flematopatología: trastornos malignos de los leucocitos 453 32 Introducción a las neoplasias de los leucocitos

455

Susan J. Leclair

Ann Bell

23 Defectos extracorpusculares que conducen a un aumento de la destrucción del eritrocito; causas inm unes 3 11 Martha S. Payne

33 Leucemias agudas

463

Susan J. Leclair

34 Leucemias crónicas

473

Susan J. Leclair

24 Defectos estructurales en la hemoglobina (hemoglobinopatías) 3 2 3

35 Trastornos mieloproliferativos

481

John Griep

Doris B. McGhee

25 Talasemias

343

Martha S. Payne

26 Alteraciones cualitativas de los leucocitos

363

529

365

P A R T E V III

Susan J. Leclair

Equipamiento en hematología 3 9 A nálisis p o r citometña d ejlu jo en el diagnóstico hernatológico

5-t~

549

Patricia K. Kotylo

PAR TE VI

Carol A. Bradíortl

38 Tratamiento de las neoplasias de los leucocitos Dean Putt y Robert Hromas

27 Alteraciones cuantitativas de los leucocitos 3 81

28 Citoquúnica

515

Bernadette F. Rodak

Susan J. Leclair

Estudios complementarios

495

Patricia K. Kotylo

37 Síndromes mielodisplásicos

PARTE V Alteraciones no malignas de los leucocitos

36 Trastornos linfoproliferativos

;,S'7

389

4 0 Equipamiento para el recuento celular Martha K. Miéis, Maralie G. Fxton y Deanne 11. Chapman

563

índice

P A R T E IX Análisis de los líquidos corporales 41

Líquidos coiporales

5 93 595

46 Trastornos cualitativos de las plaquetas

707

Larry D. Brace

47 Evaluación de la hemostasia

Leilani Collins

723

George A. Fritsma

PARTE X Hemostasia y trombosis

X V II

611

48 Equipamiento pa ra estudios de coagulación

759

Cynthia S. Johns

42 Hemostasia y coagulación norm ales

613

George A. Fritsma

43

Trastornos hemorrágicos de la coagulación

PARTE XI Dirección del laboratorio

631

G eorge A. Fritsma

49

Dirección del laboratorio de hematología

773

775

John R. Snyder

44

Comprobación del riesgo d e trombosis

649

Apéndice

797

Respuestas

799

índice analítico

817

George A. Fritsma

45

Trastornos cuantitativos de las plaquetas Larry D. Brace

687

í

Introducción a la hematología

Seguridad en el laboratorio de hematología Sheila A. Finch

Precauciones universales (estándares]

OBJETIVOS Luego de finalizar este capitulo, usted estará en condiciones de.

1 . Definir las precauciones universales [estándares].

. Mencionar los materiales infecciosos incluidos en las precauciones

2

universales [estándares], 3. Describir las prácticas estándares seguras requeridas en la "Exposición ocupacional a los patógenos transmitidos por la sangre". 4 . Identificar los riesgos ocupacionales que existen en el laboratorio de hematología. 5 . Identificar los requerimientos estándares de la "Exposición ocupacional a las sustancias químicas peligrosas en los laboratorios”. 6. Analizar el desarrollo de un programa de maneio de seguridad. 7. Describir los fundamentos del programa de prevención de incendios.

CASO CLÍNICO Luego de estudiar el material de este capitulo, usted estará en condiciones de resolner el siguiente caso clínico:

7 Riesgos ocupacionales Desarrollo de un programa de manejo de seguridad

Hematology Services. Inc. tuvo un programa de seguridad muy activo. Los miembros del co­ mité de seguridad llevaron a cabo auditorias trimestrales. En el informe de la auditoria se registraron las siguientes conclusiones. 1. Se observó que un técnico en hematología se quitó los guantes y salió de inmediato del labo­ ratorio para una reunión. El técnico en clínica médica no se quitó la chaqueta del laboratorio. 2. En el refrigerador destinado a la conservación de las muestras se encontraron alimentos. 3. Se hallaron jeringas en el recipiente asignado para elementos punzantes. En una investiga­ ción más exhaustiva, el 50% de las agujas se habían vuelto a tapar. 4. Los técnicos en hematología fueron vistos en el comedor con las chaquetas de laboratorio. 5. Los extinguidores se encontraban a 25 m del laboratorio. 6. Los extinguidores se inspeccionaban en forma trimestral y anual. 7. En los últimos 8 meses se realizó un simulacro de incendio. 8. Se encontraron botellas sin rotular en el lugar de trabap. 9. Cerca del contador Coulter se encontró una solución 1:10 de lavandma. Luego se compro­ bó que la lavandma había sido preparada 6 meses antes. 10. El personal que recibía las muestras usaba guantes. 11. Las MSDS se obtuvieron por fax. 12. Las sustancias químicas se almacenaban por orden alfabético. 13. El 50% del personal entrevistado no participó en el simulacro de incendio. ¿Qué afirmaciones se consideran prácticas de trabajo correctas y cuáles representan deficien­ cias? Mencione las actitudes correctivas que deben tomarse.

3

4

p a r t e

i :

Introducción a la hematología

n el laboratorio existen muchas situaciones que pueden causar lesión al personal y perjudicar el edificio o la comunidad. Las muestras de los pa­ cientes, las agujas, las sustancias químicas, los equipos eléctricos, los reactivos y los elementos de vidrio son po­ sibles causas de accidentes o lesiones. La Dirección y los empleados deben conocer las prácticas de trabajo seguras e incorporarlas en el funcionamiento del laboratorio de hematología. La clave para la prevención de los acciden­ tes y de las infecciones adquiridas en el laboratorio es un programa de seguridad bien diseñado. La seguridad es un tema muy amplio y no puede ana­ lizarse en un solo capítulo; por lo tanto, aquí simplemen­ te se resaltan algunas de las prácticas seguras importantes que deben cumplirse en el laboratorio, la omisión de una práctica segura en este capinilo no implica que no es im­ portante o que no debe tenerse en cuenta en el desarrollo de un plan o un programa de seguridad.

E

Precauciones universales [estándares] Uno de los mayores riesgos asociado con el laboratorio de hematología es la exposición a la sangre y a líquidos corporales. En diciembre de 1991, la Occupational Safen» and 1lealth Administration (Administración de Salud y Seguridad Profesional, OSILA) emitió la norma de Exposición ocupacional a las patógenas transmitidas par sangre, que especi­ fica las precauciones universales [estándares] para proteger al personal del lalxiratorio y otros profesionales de la salud. “I ’niversnl" fue el término original; la term inología actual de OSHA es precauciones universales [estándares], A lo Lugo de este texto se utilizará el término precauciones estánda­ res para incluir las precauciones universales y el aislamien­ to de sustancias corporales. Todos los laboratorios deben adoptar precauciones es­ tándares, que requieren que todos los materiales de origen humano como sangre, líquidos corporales y tejidos sean tratados como si fueran infecciosos. Estas precauciones se aplican a los siguientes materiales potencialmente infec­ ciosos: sangre, semen, secreciones vaginales, líquido ce­ falorraquídeo. liquido sinovial, liquido pleural, cualquier líquido corporal con sangre visible, cualquier líquido cor­ poral no identificado, portaobjetos no fijados, plastilinu del microhematócrito y saliva de los procedimientos dentales. En el pasado se rotulaban las muestras de los pacientes que se sabía que padecían enfermedades infecciosas; sin embargo, la experiencia demostró que incluso las perso­ nas sin síntomas visibles pueden padecer enfermedades infecciosas También hubo consecuencias sobre la falta de confidencialidad del paciente. La adopción de precaucio­ nes estándares disminuye el riesgo de exposición del per­ sonal de la salud a sangre y líquidos corporales, lo que en El autor agradece la asistencia de Debía Paliéis, ofk ül de seguridad en el d a ­ rían Health Pdftners, Indianapota, Indiana, por la revisión de este capitulo.

consecuencia disminuye el riesgo de lesión, de enferme­ dad o de ambas. Los patógenos transmitidos por sangre son microorga­ nismos que. atando están presentes en la sangre humana, pueden causar enfermedad. Incluyen, pero no están limi­ tados, el virus de la hepatitis B (HBV) y el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Este capítulo no analiza todas las medidas estándares; se limita solo a las secciones que se aplican directamente al laltonuorio de hematología.

Prácticas de seguridad aplicables requeridas p o r las norm as OSHA Las siguientes normas son aplicables a un laboratorio de hematología y deben ser implementadas y respetadas. 1. El lacado de las manos es una de las prácticas de se­ guridad más importantes. Deben lavarse con jabón y agua. Si no se dispone con facilidad de agua, pueden utilizarse limpiadores de manos antisépticos con toallas de papel. La técnica apropiada para el lavado de las manos es la siguiente: a. Mojar las manos y las m uñecas por completo deba­ jo del agua corriente. b. Aplicar el jabón germicida y frotar las manos de modo enérgico durante 10-15 segundos. c. Enjuagar con cuidado las manos debajo del agua corriente. d. Secar las manos con toalla de papel. Utilizar la toa­ lla de papel para cerrar las manijas del grifo. Las manas deben Uñarse:

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3.

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5. 6.

a. Siempre que haya contaminación visible con sangre o líquidos corporales. b. Después de finalizar el trabajo. c. Después de quitarse los guantes y entre los cambios de guantes. d. Antes de salir del laboratorio. e. Antes y después de comer y beber, fumar, aplicar cosméticos o lápices de labio, cambiar las lentes de contacto y utilizar el lavabo. f. Antes y después de todas las otras actividades que implican el contacto de las manos con las mucosas, ojos o lastimaduras en la piel. En el área de trabajo del laboratorio debe prohibirse comer, beber, fumar y aplicarse lápiz labial. Las manos, las lapiceras y otros fómites deben mante­ nerse alejados de la boca y de las mucosas del perso­ nal de laboratorio. Los alimentos y las bebidas no deben mantenerse en el mismo refrigerador que las muestras o reactivos del la­ boratorio o en donde se guardan o prueban los mate­ riales potencialmente infecciosos. Debe prohibirse pipetear con ¡a boca. Las agujas y otros objetos punzocortantes contaminados con sangre y otros materiales potencialmcnte infecciosos no delK-n manipularse de ningún modo. Esta manipula-

c a p í t u l o

ción incluye la recubierta, el doblado, el recorte o la eli­ minación del objeto afilado. la recubierta o el retapado solo se permite cuando no hay oUa alternativa o cuando se requiere para procedimientos médicos específicos. La recubierta se permite entonces por el uso de un método distinto del procedimiento bimanual tradicional. A menu­ do se utiliza el método con una mano o el dispositivo de recubierta. La documentación en el plan de control de exposición debe identificar el procedimiento específico por el cual se permitirá la recubierta. 7. Los elementos punzocortantes contaminados (incluyen pero no están limitados a agujas, hojas de bisturí, pipe­ tas, jeringas con agujas, portaobjetos) deben colocarse en un recipiente resistente a la perforación que se rotu­ la de manera adecuada con el símbolo universal de re­ siduo biopeligroso (fig. 1-1) o un recipiente rojo que se adhiera a las normas. K1 recipiente debe ser hermético (fig. 1-2). 8. Los procedimientos como la eliminación de las tapas para verificar los grumos, el llenado de las cámaras del hemoeilómetro, la realización de los extendidos, la eli­ minación de las muestras, la realización de las dilucio­ nes y el vertido de las muestras o las líquidos deben llevarse a cabo de manera tal de evitar el salpicado, los aerosoles o la producción de gotas a partir de la mues­ tra que se está procesando. Estos procedimientos pue­ den realizarse detrás de una barrera, como un protec­ tor plástico o gafas (fig. 1-3). 9. Al personal se le debe proporcionar ropa y equipo pro­ tector. Las formas más comunes de equipo protector personal son las siguientes: a. Debe utilizarse vestimenta externa personal: batas, draquetas y protectores de mangas o cualquier com­ binación cuando hay posibilidades de salpicaduras o derrames en la vestimenta de iralyajo. La vestimenta externa debe ser de material impermeable, tener mangas largas y permanecer abrochada en todo mo­ mento. Si se produce contaminación o rotura, la ropa protectora debe retirarse de inmediato y tratarse co­ mo material infeccioso. Si se utilizan chaquetas de laboratorio, éstas delíen lavarse dentro del lalxíratorio u hospital o por un servicio de lavandería contratado. Las chaquetas utili­ zadas en el laboratorio mientras se realizan análisis se consideran equijramiento protector personal y no pueden llevarse al hogar. Antes de que la persona abandone el laboratorio debe quitarse toda la ropa protectora: no debe utili­ zarse en áreas públicas. Éstas incluyen: cuartos de descanso, áreas de almacenamiento, baños, cafetería, consultorios y reuniones fuera del laboratorio. Puede disponerse de una segunda chaqueta de la­ boratorio para el uso en áreas públicas. Una práctica común con ese fin es tener una chaqueta de distinto color. Esta segunda cliaqueta puede ser provista por el empleador y no debe ser lavada por el empleado.

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Seguridad en el laboratorio de hematología

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Torniquete El to r n iq u e te s e utiliza para p r o p o r c io n a r u n a b a rre ra c o n ­



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Introducción a la hematología

presión sanguínea. El torniquete debe aplicarse entre 7.5 cm y 10 cm por encima del sitio de punción venosa durante no más de un minuto antes de realizar la venopunción. Hay torniquetes sin látex para las personas sensibles a es­ te material.

Jeringas Las jeringas son un tubo cilindrico graduado en mililitros con un émbolo, las agujas para jeringas tienen una punta en un solo extremo y un cubo de rueda abierto en el caro que se fijará al tubo cilindrico, las jeringas presentan dife­ rentes tipos de fijaciones a las agujas, asi como diversos ta­ maños. Es importante que la fijación de la aguja a la jeringa sea segura, para impedir la entrada de aire en el sistema. Las jeringas deben utilizarse en la extracción de sangre de pa­ cientes pediátricos, geriálricos u otros con venas diminutas, frágiles o "esquivas" que podrían no resistir la presión ne­ gativa de los tubos al vacío. Con una jeringa, la cantidad de­ presión ejercida la controla el fiebotomista.

Equipos de infusión alados ( butterflies) Una sonda alada (butterfiy) es un dispositivo intravenoso (IV) que presenta una aguja corta y una sonda delgada con alas plásticas adheridas. Puede conectarse a los dispositi­ vos de sostén Vacutainer, jeringas o frascos para hemocultivos con adaptadores especiales. Son muy útiles en la recolección de muestras de niños u otros pacientes a los que es difícil extraerles sangre. En la actualidad muchas sondas aladas presentan dispositivos con doble cubierta para minimizar el riesgo de lesión por punción con aguja ( p. ej., Vacutainer marca SAFETY-LOK [Becton Dickinson], equipo Shamrock Safen.' Winged [Winfield Medical, San Diego, CAI y Angel Wing Safety Needle System IKendall Healthcare Products. Co., Manslield. MA]).

Soluciones para la preparación de la piel La solución limpiadora de la piel más común es el alcohol Lsopropílico al 70%. Puede aplicarse con una almohadilla de alcohol comercial o preparada con una torunda de al­ godón o un trozo de gasa embebida en el alcohol. El sitio debe higienizarse con un movimiento circular, desde el centro hacia afuera. Es importante dejar que el área se se­ que al aire antes de realizar la venopunción, de modo que el paciente no sienta ardor y para evitar la contaminación de la muestra. Cuando se prepara un sitio estéril para la recolección de hemocultivos, se sigue un procedimiento en dos etapas en el que al alcohol isoproptlico le sigue la aplicación de yodo. Para evitar la contaminación cuando se realiza la determinación de alcoholemia con fines lega­ les, se utiliza cloruro de benzalconio (cloruro de zefirán) o un antiséptico no alcohólico.

Selección de una vena para la venopunción de rutina Las venas superficiales de la cara anterior del antebrazo son las más comunes para la venopunción. Lis tres venas

principales que se utilizan son: 1) vena cefálica, ubicada en la parte superior del antebrazo y del lado del pulgar de la mano; 2) vena basílica, ubicada en la parte inferior del antebrazo y del lado del dedo meñique de la mano; y 3) vena cubital mediana, que conecta las venas basílica y ce­ fálica en la fosa antecubital (flexión del codo) y es la ve­ na de elección (fig. 2-3). Si el paciente aprieta el puño después de aplicar el tor­ niquete. la vena se toma más prominente. El sujeto no delie realizar movimientos de bombeo con el puño, ya que puede afectar algunos de los valores a analizar. El médico debe palpar (examinar mediante el tacto) la vena con su dedo índice para determinar la profundidad, la dirección y el diámetro. Si en ninguno de los bracos se puede hallar la vena, se examinan las venas en el lado dorsal de la mu­ ñeca, la mano o el pie. La política en algunas instituciones es solicitar que un segundo fiebotomista intente localizar una vena en el brazo antes de utilizar estos tres sitios al­ ternativos.

Procedimiento para la venopunción de rutina Para la práctica se toman precauciones estándares: uso de guantes y lavado de las manos al comienzo del procedi­ miento. asi como la eliminación de los guantes y un nue­ vo lavado al finalizar. El National Committec for Clinical Laboratory Standards (NCCLS, 1998Erecomienda los siguientes pasos: 1. Preparar la orden de ingreso. 2. Identificar al paciente mediante la confirmación del nombre y su número de identificación (esto es, núme­ ro de historia clínica, fecha de nacimiento o número del sistema de cobertura médica). 3. Si corresponde, verificar alguna restricción de la dieta. Reunir los elementos y colocarse los guantes. 3. Darle confianza al paciente. 6. Posicionarlo. 7. Verificar el protocolo de trabajo y la selección de los tubos. 8. Si es necesario, para localizar la vena, asegurarse de que la mano del paciente esté cerrada. 9. Seleccionar un sitio adecuado para la venopunción. 10. Limpiar el sitio de la venopunción con alcohol isopropilico. con círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia. ¡DEJAR SECAR AL AIRE! 11. Aplicar el torniquete S a 10 cm por encima del sitio de punción seleccionado durante no más de 1 minuto. 12. Revisar la aguja y el equipo. 13- Realizar la venopunción con la fijación de la vena con el dedo pulgar 2.3 a 3 cm POR DEBAJO del sitio e in­ sertar la aguja, con el bisel hacia arriba, con un ángu­ lo de 13 entre la aguja y la piel. Recolectar los tubos respetando el orden correcto de extracción, con la in­ versión de cada tubo DE INMEDIATO después de la recolección.

CAPÍTULO

F ig . 2 - 3 .

Recolección de la muestra 25

Venas del antebrazo (dos incidencias).

Se recomienda el siguiente orden de extracción cuando se toman varias muestras a partir de una sola venopunción. Su propósito e s evitar errores en los resultados debidos a contaminación cruzada por los aditivos de los tubos: (D © 0 0

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Hemocultivo Tubo sin aditivos (tapón rojo) Tubo para coagulación (tapón celeste) Otros tubos con aditivos • UiImj con gel o separador de suero (tapón dorado) • tubo con heparina (tapón verde) • tubo con EDTA (tapón lavanda) • tubo con oxalato de potasio o fluoruro de so­ dio (tapón gris)

14. Liberación y eliminación del torniquete en cuanto se restablece el flujo de sangre. 15. Asegurarse que la mano del paciente esté abierta. 16. Colocar la gasa con suavidad sobre el sitio de punción, sin presionar. 17. Después de lilx-rar el último lulx> de la parte de atrás de la aguja de múltiples muestras, quitar la aguja y apli­ car presión directa en el sitio de la punción. 18. Vendar el sitio de la venopunción DESPLtÉS DE verifi­ car que el sangrado se detuvo. 19. Si se utilizó una jeringa, llenar los tubos. 20. Desechar el equipo de punción y otros residuos hiopeligrosos.

21. Rotular los tubos con los dalos correctos, La cantidad mí­ nima de información que delx* figurar en cada tubo es • nombre completo del paciente • número de identificación del paciente • fecha de recolección • hora de recolección (exacta) • iniciales o código del recolector 22. Cumplir con los otros requisitos especiales del manejo (refrigeración o protección de la luz). 23. Eliminar toda restricción de la dieta. 2*1. Enviar las muestras rotuladas de manera adecuada al laboratorio. El paso más importante en el proceso es la identifica­ ción del paciente. Éste debe decirle al flebotomista su nombre o alguien debe identificarlo ante el flebotomista. l ’n sujeto hospitalizado también delx- estar identificado por su pulsera de identificación. El nombre del paciente y el número de identificación o el número del sistema de cobertura médica delx- coin­ cidir con la información que figura en la solicitud de la prueba. Si hay disparidades, delx-n resolverse antes de continuar con el procedimiento. La identificación no apro­ piada podría generar una situación potencialmente fatal para el paciente y posibles consecuencias legales para el flebotomista. Todos los tubos delx-n rotularse de inmedia­ to después de obtener la muestra de sangre, con la etique­ ta adjuntada al tubo antes de que el flebotomista se aleje del paciente.

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Introducción a la hematología

Verificación de la coagulación Si se extrae solo un tubo de coagulación para los tiempos de protrombina o tromboplastina parcial activado, puede utilizarse el prim er tubo extraído para la comprobación. Ya no es necesario extraer y desechar los 3 mL en un tubo sin aditivos antes de la recolección para la comprobación de rutina del coagulograma. Sin embargo, para las pruebas ele coagulación especiales deben utilizarse el segundo tubo extraído o el tercero.-’

Venopunción en niños y lactantes La flebotomía pediátrica requiere experiencia, destrezas especiales y sensibilidad al tacto. Se necesita capacidad para las relaciones interpersonales, para tratar con los padres angustiados y con niños que lloran, gritan o están asustados. Lo ideal es que solo los flebotomistas experi­ mentados extraigan sangre a los niños. Lamentablemen­ te. la única manera de obtener experiencia es mediante la práctica. Por la experiencia se aprende cómo actuar en diferentes situaciones. Con frecuencia se utilizan las agu­ jas de menor calibre (23 o 23). En las venas de algunos lactantes pueden ser más adecuadas las jeringas o las sondas aladas (butterflies). Cualquiera sea el tipo de equipo que se utilice, ¡el secreto para una venopunción exitosa es sujetar bien al niño! El brazo del niño debe es­ tar inmovilizado tanto como sea posible, para introducir la aguja con éxito en la vena y mantenerla si el paciente intenta moverse. El uso de pegatinas o vendas con dise­ ños infantiles y los premios pueden servir como incenti­ vo para su cooperación; sin embargo, debe respetarse el protocolo de la institución con respecto a su distribu­ ción.

Complicaciones en la recolección de la sangre Equimosis (contusión). Ésta es la complicación más común cuando se obtienen muestras de sangre. Se produ­ ce por la pérdida de una cantidad pequeña de líquido al­ rededor del tejido. El flebolomista puede prevenirla con la aplicación de una presión directa en el sitio de venopun­ ción. en lugar de tener el brazo flexionado en el nivel del codo. Sincope (desmayo). El desmayo es tal vez la segun­ da complicación más frecuente. Antes de extraer sangre, siempre se le debe preguntar al paciente si tuvo algún epi­ sodio anterior de desmayo durante la recolección de san­ gre o después de ella. Siempre debe estar al alcance de la persona que realiza la extracción un inhalante de amonia­ co. Si el paciente comienza a desmayarse, el flelxjtomista debe quitar la aguja de inmediato, bajar la cabeza del pa­ ciente y aplicar compresas frías en la parte posterior del cuello. El sujeto debe realizar algunas respiraciones pro­ fundas y se le debe ofrecer jugo de naranja o agua fría pa­ ra beber. Asimismo es preciso que permanezca sentado durante por lo menos 30 minutos antes de salir.

Hematoma. La pérdida de una cantidad grande de liquido alrededor del sitio de punción que causa tume­ facción del área genera hematoma. Si se observa tumefac­ ción, la aguja debe quitarse de inmediato y es preciso aplicar una presión en el sitio durante por lo menos 2 mi­ nutos. Las causas más comunes de hematoma son que la aguja atraviese toda la Nena, que el bisel de la aguja pene­ tre la vena en forma parcial y no aplicar la presión sufi­ ciente después de la venopunción. Falla en la extracción de sangre. Una razón de que no pueda extraerse sangre es que la vena se pierda, a me­ nudo debido al posicionamiento inadecuado de la aguja. Esta debe insertarse por completo dentro de la vena con el lado inclinado (bisel) hacia arriba, en un ángulo de 15". En la figura 2- t se observan las razones para el flujo de sangre inadecuado. A veces es posible ingresar en la vena mediante la redirección de la aguja, pero esto solo debe intentarlo un flebolomista experimentado, porque estas manipulaciones pueden causar molestias al paciente. En ocasiones un tubo tiene vacío insuficiente y la in­ serción de otro permitirá la obtención de sangre. Petequias. Son manchas rojas pequeñas que indican la presencia de cantidades escasas de sangre en el epitelio cutáneo. Las pretequias pueden indicar un problema de coagulación y deben alertar al flebolomista sobre la posi­ bilidad de sangrado prolongado. Edema. La tumefacción causada por la acumulación anormal de líquido en el espacio intercelular de los tejidos se denomina edema. La causa más común es la infiltración de los tejidos por la solución que escurre por un catéter IV posicionado de manera incorrecta. Para las venopuneiones deben evitarse los sitios edematosas porque las venas son difíciles de encontrar y las muestras pueden contaminarse con líquido tisular. Obesidad. En los pacientes obesos es factible que las venas no se visualicen ni se palpen con facilidad. A veces el uso de un manguito de presión arterial puede ayudar a localizar una vena. Recuerde que el manguito no debe in­ flarse más que la presión diastólica del paciente ni dejarse en el brazo por más de 1 minuto. No es aconsejable pro­ bar a ciegas en el brazo del paciente porque puede provocarse daño muscular o nervioso. Tratamiento intravenoso. Si es posible, debe evitar­ se la extracción de sangre de un brazo con un catéter IV. Debe utilizarse el brazo opuesto. Si no hay alternativa, la sangre debe extraerse por debajo del catéter con el torni­ quete colocado por debajo del sitio del catéter. Es preferi­ ble suspender la infusión durante 2 minutos antes de extraer la muestra. El NCCLS recomienda descartar los pri­ meros 3 mL de sangre extraídos antes de obtener la que se utilizara para la prueba. Es importante anotar en la solici-

c a p í t u l o

A. Posición correcta de la aguja

B.

Aguja insertada que atraviesa la vena

D. Bisel que permanece en la pared venosa E. Aguja demasiado cerca de la válvula venosa F ig

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2-4

Recolección de la muestra 27

C. Introdución parcial de la aguja

F. Vena colapsada

. Introducción correcta e incorrecta de la aguja para la venopunción.

tud tn.it* la muestra se obtuvo del brazo en el que se admi­ nistra una solución IV Hemoconceniración. Es un aumento en la concentra­ ción de moléculas y analilos más grandes de la sangre co­ mo resultado de un cambio en el balance hídrico. Esto puede ser consecuencia de dejar el torniquete en el brazo del paciente durante demasiado tiempo o de probar o ma­ sajear el sitio, Se recomienda que el torniquete no perma­ nezca durante más de I minuto previo a la venopunción. Si se lo deja más tiempo debido a la dificultad de encon­ trar la vena, debe quitarse durante 2-3 minutos y luego volverlo a colocar antes dt* realizar la punción venosa. Uemólisis. I.a ruptura de eritrocitos con el escape consiguiente de hemoglobina -un proceso denominado hemolisis- puede causar que el plasma o el suero aparez­ can de color rosarlo o rojo La hemolisis puede producirse durante una extracción difícil si se utiliza una aguja dema­ siado pequeña, si el ilebotomista tira hacia atrás el émbo­ lo de la jeringa con demasiada rapidez, si vierte con fuerza la sangre desde la jeringa al tubo o si agita el tubo con de­

m asiada energ ía; tam bién pu ed e ser por con lam in ació n

por alcohol o agua en el sitio ríe la venopunción o en los tulxis. La hemolisis también puede ser fisiológica en el ca­ so de anemias hemolíticas o problemas renales severos Venas quemadas, dañadas, con cicatrices y oclui­

Las venas en estas condiciones deben evitarse porque no permiten que la sangre fluya libremente y pueden difi­ cultar la obtención de una muestra aceptable. Convulsiones, temblores. En ocasiones, los pacientes experimentan convulsiones, ya sea por un cuadro preexis­ tente o como respuesta a la punción de la aguja. Si se pro­

das.

2:

duce una convulsión, la aguja debe retirarse de inmediato Debe garantizarse la seguridad del paciente evitando la le­ sión con los objetos cercanos. Vómitos, ahogo. Si el paciente comienza con vómi­ tos, la cabeza debe posicionarse de modo que no los as­ pire. Durante los vómitos o ahogos, el Ilebotomista debe impedir que el sujeto golpee su cabeza. Alergias. Algunos pacientes pueden ser alérgicos a las sustancias antisépticas aplicadas sobre la piel, además del alcohol. Las vendas y la cinta adhesiva también pueden causar una reacción alérgica. Debe utilizarse cinta hipoalergénica o aplicar presión con la mano hasta que el san­ grado se haya detenido por completo.

Incapacidad para obtener una muestra de sangre Cada institución debe tener una política que cubra el pro­ cedimiento apropiado cuando no puede recolectarse una muestra de sangre. Algunas de las más comunes se men­ cionan aquí. Si s e realizaron dos intentos infructuosos en la recolección, dehe notificarse tanto a la enfermera encar­ gada de ese paciente como al supervisor de flelxrtomía. Otra persona puede hacer dos intentos para obtener una muestra. Si tampoco puede obtenerse la muestra, debe no­ tificarse al médico. El paciente tiene el derecho de negarse a que se le ex­ traiga una muestra de sangre. Si no es posible persuadirlo a que acceda con una solicitud gentil, el Ilebotomista de­ be alertar a la enfermera, que hablará con el paciente o notificará al médico. F.1 Ilebotomista no debe intentar forzar a un paciente no cooperador para la extracción de sangre;

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Introducción a la hematología

puede resultar inseguro para ambos. Si el paciente es un niño y los padres ofrecen ayudar para sostenerlo, tienen todo el derecho a participar. Deben documentarse cual­ quier negativa o problemas por razones legales. Si el paciente no está en su habitación, la ausencia de­ be informarse a la unidad de enfermería para que las en­ fermeras sepan que la muestra no se obtuvo.

Punción perpendicular a las huellas digitales

Punciones cutáneas Las punciones cutáneas a menudo se realizan en los recién nacidos, los pacientes pediátricos menores ele 2 años, los adultos con quemaduras severas, antecedentes trombóti­ cos y cuyas venas se reservan para fines terapéuticos, y en los pacientes geriátricos con venas frágiles, Sin embargo, cuando la circulación periférica es deficiente, es factible que no se obtengan resultados precisos con muestras ob­ tenidas por punción cutánea. La sangre capilar en realidad es una mezcla de sangre venosa, sangre arterial y líquido tisular. Cuando el sitio de punción está tibio, la muestra se asemeja más a la sangre arterial. Dado que las muestras capilares pueden generar resultados ligeramente diferentes, debe especificarse la ob­ tención por punción cutánea.5 Los recuentos de leucocitos en las muestras obtenidas por punción cutánea pueden ser un 15% a un 20% más elevados que las de las muestras ve­ nosas.'’ En las muestras obtenidas por punción cutánea se encuentran valores de glucosa significativamente más altos desde el punto de vista clínico que en las obtenidas por venopunción.' Esto es importante en especial cuando se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa o se compa­ ran los resultados del glucómetro con los de las muestras venosas.

F i g . 2 • 5 . Áreas para las muestras por punción cutánea; ta­ lón (A) y dedo (B). sas tibias, húmedas o con un calentador de talón comer­ cial. Debe utilizarse una temperatura no mayor que 42° C durante no más de 3 minutos, a menos que la recolección se obtenga para gases en sangre capilar. El sitio de la pun­ ción cutánea debe limpiarse con alcohol isopropílico al 70% y debe dejarse secar al aire. No debe utilizarse yodopovidona debido a la posible contaminación de la sangre, que producirla elevaciones falsas de los niveles de potasio, fósforo o ácido úrico.

Técnica p a ra la punción cutánea Sitios de recolección En la mayoría de los pacientes pueden realizarse las pun­ ciones cutáneas en el talón, el dedo gordo del pie o los dedos de las manas. En los lactantes, no deben punzarse los dedos de las manos porque las lancetas pueden causar lesión grave en las falanges. En este caso el sitio de elec­ ción es la superficie lateral (externa) o medial (interna) del lado plantar (inferior) del talón, aunque se registraron al­ gunos problemas al utilizar la superficie medial del talón y la punción de la arteria tibial posterior (fig. 2-5A). la su­ perficie plantar del dedo gordo del pie también es un sitio aceptable si el lactante tiene los pies grandes. En los niños mayores y los adultos puede utilizarse la superficie palmar de la porción distal del tercero (medio) o el cuarto (anular) dedos; el tercer dedo es el sitio recomendado,5 Di punción en el dedo de la manodebe hacerse en forma perpendicu­ lar a las líneas de la huella digital cuando se utiliza un dis­ positivo de punción con una hoja cortante (fig. 2-5B). El calentamiento previo del área puede aumentar el ttujo san­ guíneo siete veces. El sitio puede calentarse con cornpre-

El dedo o el talón deben inmovilizarse con finneza. Las pun­ ciones no deben tener una profundidad mayor que 2 mm debido a los riesgos de lesión ósea e infección (osteomieli­ tis). En las lactantes pretérmino es aconsejable utilizar un dispositivo de punción incluso con menor profundidad. La mayoría de los dispositivos disponibles en el mercado para realizar las punciones cutáneas tienen longitudes variables. El flebotomista no debe punzar un área tumefacta, que presente contusión o se haya punzado. La primera gota de sangre debe descartarse para prevenir la contaminación con el líquido tisular y facilitar el libre flujo de sangre.5

D ispositivos p a ra la recolección de sangre a p a rtir de la punción cu tá n ea ' Se dispone de tubos capilares (fig. 2-6) de varios tamaños con agregado de heparina o sin ella. Los tubos de microrrecolecctón reemplazaron casi por completo a los de Caraway y Natelson, que son tubos reco­ lectores de vidrio de gran calibre. Éstos se encuentran dispo-

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oíbles con el agregado de aditivo» o sin ellos y los colores de las tapas en los tubos corresponden a los ele los tubos al vacio, El orden de extracción es diferente para los tubos de micronccolccción. El tubo de mícrorrccolección con EDTA debe obtenerse primero para asegurar un volumen adecua­ do y resultados de hematología exactos, sobre todo para las plaquetas, que tienden a agregarse en el sitio de punción. Luego deben recolectarse los otros tulios que contienen an­ ticoagulantes. seguidos p>r los tubos para suero. Unopettes. que están disponibles en diversas diluciones y con diluyentes variados, vienen con sus propias micropipetas calibradas y se utilizan en la preparación di- muestras para el hemograma (véase cap. 13 para el procedimiento para su uso). Los rótulos tle las muestras capilares delxtn contener la misma información que los de los tubos al vacío.

Procedim iento de la punción cutánea Para la práctica se toman precauciones estándares como la aplicación de guantes y el lavado de las manos al comien­ zo del procedimiento, asi como la eliminación de los pri­ meros y el lavado de nuevo al finalizar. El NCCLS' recomienda los siguientes pasos: 1. 2. 3. •t. 3. 6. 7, H. 9.

Obtener y examinar el formulario de solicitud. Reunir el equipo y los insumo». Saludar al paciente (y los padres». Identificar al paciente con 100% de certeza. Posicionar al paciente y los padres o los sostenedores designados cuando sea necesario. Colocarse los guantes. Organizar el equipo y lo» insumo». Seleccionar el sitio de punción. Calentar el sitio de punción. El calentamiento aumen­ tará el llujo de sangre hasta siete veces. Utilizar un ca-

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Recolección de la muestra

2

1)

tentador de talón comercial o una compresa de tela ca­ liente 140-42-0 durante 2-3 minutos. ID. Limpiar el sitio de punción con alcohol isopropílico al 70% con círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia ¡DKJAK SECAR AL AIRE! 11. Realizar la punción. Su profundidad no debe exceder los 2,0 mm. 12. DESECHAR LA PRIMERA GOTA DE SANGRE. Esto eli­ mina toda contaminación con alcohol residual y líqui­ do t¡sular. 13. Realizar los extendidos de sangre si se solicitan. la. Recolectar las muestras y mezclar según se necesite. Si se obtuvo una muestra insuficiente debido a que se de­ tuve i el Ilujo de sangre, repetir la punción en un sitio di­ ferente con otro equipo nuevo. Orden de recolección: (1) Gases en sangre (2) Portaobjetos, a menos que se realicen a partir del tubo de microrrecolección con EDTA (3) Tubo de microrrecolección con EDTA (¿) Otros tubos de microrrecolección con anticoagu­ lantes testo es. verde o gris) (») Tubos ile microrrecolección de suero 13. Elevar el sitio de punción v aplicar presión hasta que se detenga el sangrado. 16. Rotular las muestras con los dalos requeridos. 1?. Manejar la muestra en forma adecuada. IK. Agradecer al paciente y los padres. 19. Desechar todo el equipo de punción y materiales biopeligrosos. 20. Completar el protocolo de trabajo e indicar "recolec­ ción por punción cutánea". 21. Entregar las muestras rotuladas de manera adecuada al laboratorio.

Preparación de los extendidos de sangre los extendidos de sangre pueden hacerse en forma direc­ ta de la sangre capilar o la sangre venosa, ya sea por el método de la curia o del cubreobjeto. En cualquier méto­ do, si se utiliza sangre de un dedo o del talón, el flehotoimsta debe recordar descartar la primera gota de sangre y utilizar la segunda para hacer el extendido (véase cap. 14).

Garantía de la calidad en la recolección de la muestra

F i g . 2 - 6 . Ejemplos del equipo utilizado para las muestras de punción de piel: tubos capilares, Unopette, calentador de talón, dispositivos de microrrecolección y dispositivos de punción cutá­ nea. (Gentileza de Steve Kasper.)

Para asegurar l o s resultados exactos de las pruebas del pa­ ciente. es esencial que se supervise el proceso de recolec­ ción ile sangre, incluido el manejo de la muestra. El diagnóstico del paciente y la atención médica se basan en los resultados de estas pruebas. En la recolección de la muestra deben supervisarse las siguientes áreas.

30

««a r t e

i

:

Introducción a la hematología

Com petencia técnica

Recolección de hem ocultivos

La persona que realiza la flebotomía debe estar capaci­ tada en todas las fases de recolección de la sangre. Se recomienda la certificación. Se estimula la educación continua para mantenerse actualizado en todos los cam­ bios en este campo. La competencia de cada empleado que realiza flebotomías debe evaluarse y documentarse cada año.

Cada sector debe supervisar su tasa de contaminación de hemocultivos y debe mantenerla por debajo del 3% como recomienda la American Association of Microbiology."" La imposibilidad de sostener la tasa en estos valores podría indicar un problema en la calidad de todos los procedi­ mientos que se realizan.

Procedim ientos de recolección Es esencial la revisión periódica de los procedimientos de recolección para mantener la calidad de las muestras. Son fundamentales la preparación adecuada y la identificación correcta del paciente. Debe utilizarse el tubo o el recipien­ te correcto para la muestra.

Anticoagulantes y conservantes Deben seguirse las instrucciones del fabricante con res­ pecto a la mezcla de todos los tubos con los aditivos pa­ ra asegurar los resultados exactos de la prueba y que no se formen inicrocoágulos. Controlar lodos los tubos en lo que respecta a la presencia de fisuras y fechas de venci­ miento. Observar los aditivos por cambios de color o turbidez que podrían indicar contaminación. Los tubos con números de lotes nuevos deben verificarse para controlar la precisión en la extracción y el llenado. La sangre reco­ lectada en el tubo celeste para la coagulación debe man­ tener una relación 9:1 de sangre a anticoagulante para asegurar los resultados exactos. Las muestras d elsen con­ servarse y manipularse de manera adecuada antes de la comprobación.

Requisitos pa ra una muestra de calidad •

• • • • • •

Identificación apropiada del paciente Preparación adecuada del paciente Muestras recolectadas en el orden correcto y rotu­ ladas de manera apropiada Uso adecuado de las anticoagulantes y los conser­ vantes Muestras no hemolizadas Muestras en ayuno recolectadas de manera oportuna Muestras diagramadas extraídas en el momento co­ rrecto

Control de calidad y mantenimiento p reven tivo de los instrumentos p a r a la recolección de la muestra Los termómetros utilizados en los refrigeradores y congela­ dores donde se mantienen las muestras deben calibrarse una vez al año, o deben utilizarse solo los certificados otor­ gados por el National Bureau of Standard. Si se realizan los tiempos de sangría, el manguito de presión arterial debe verificarse por pérdidas y la exactitud del cero. Como mí­ nimo, las centrifugadoras deben mantenerse de acuerdo con las indicaciones del fabricante en lo que se refiere a la limpieza y el momento de comprobación.

Razones p a ra el rechazo de la muestra Un procedimiento de laboratorio es solo tan bueno como las muestras proporcionadas. A veces una muestra no pro­ porciona resultados exactos y por consiguiente debe re­ chazarse. En el recuadro 2-2 se enumeran algunas razones para el rechazo de la muestra.

Manipulación de la muestra La manipulación apropiada de las muestras comienza con la solicitud del examen y finaliza cuando se prueba la

R e c u a d r o 2-2 Razones futra el rechazo de la muestra •

• • • • •

Intentos p a ra la recolección de sangre



Una persona no debe intentar más de dos veces obtener con éxito una muestra del paciente. Si dos personas inten­ taron dos veces cada una, debe avisarse al médico. Allí de­ ben escribirse los procedimientos que indiquen qué hacer cuando el paciente no esté disponible para una extracción de sangre o se niegue a ella.



No concuerda la orden de solicitud de la prueba y la identificación del tubo. El tubo está sin rotular o el rótulo, incluso el nú­ mero de identificación del paciente, es incorrecto. La muestra está hemolizada. La muestra se recolectó en un momento erróneo. La muestra se recolectó en un tubo erróneo. La muestra presentaba coágulos y la prueba re­ quiere sangre entera. La muestra estaba contaminada con líquido intra­ venoso. La muestra es lipémica.*

• Las muestras lípémicas no pueden utilizarse para algunas pruebas; sm embargo, el flebotomía no tiene control alguno sobre este aspecto. Para tratar de reducir la posibilidad de la liperma puede requerirse la recoleción de una muestra en ayunas.

c a p í t u l o

muestra. Los resultados exactos dependen de lo que le su­ cede a la muestra durante ese periodo El período previo a la realización de la prueba se denomina fase preanalitica del proceso de comprobación total Las muestras de rutina deben invertirse de manera adecuada para mezclar el adi­ tivo y la sangre. La agitación puede producir hemolisis y el rechazo posterior de la muestra, resultados inexactos de ia prueba o ambos. Lis muestras deben transportarse en po­ sición vertical para asegurar la formación completa del coá­ gulo y reducir la agitación que podría producir hemolisis. la exposición a la luz puede causar una disminución falsa de los valores en pruebas como bilirrubma. carotenos, folato de eritrocitos y porfirinas en orina. Para ciertas prue­ bas las muestras necesitan refrigeración, no deben conge­ larse y es preciso colocarlas en un baño de agua helada para disminuir la velocidad del metabolismo celular Estos análisis son gases en sangre, amoniaco, ácido láctico y al­ gunas pruebas de la coagulación. Otras muestras deben mantenerse tibias para asegurar los resultados exactos. Uno de estos exámenes es el utilizado para la determinación de crioaglutininas: si la muestra se refrigera antes de separar el suero, los anticuerpos se reabsorberán sobre los eritrocitos. Lt mayoría de las muestras para la comprobación de rutina debe enviarse al laboratorio para el procesamiento en el transcurso de tS minutos a 1 hora desde su recolec­ ción. Para asegurar resultados exactos se recomienda me­ nos tiempo pata pruebas como glucosa, potasio, cortisol y algunas enzimas. El NCCLS recomienda que el límite má­ ximo para la separación de suero y plasma de las células sea de 2 horas :64 175-64182. 2. National Committee tór Clinical Laboratorv Standards (NCCLS): Procedures for the Collection of Diagnostic Blood, Specimens by Venipuncture, 4th ed (NCCLS Document H3-A4, Vol 18, No 7). Wayne, PA: NCCLS, 1998. 3- Garza 1), Becan-McBride K: Phlebotomy Handbook. Sth ed. Norvalk, CT: Appleton & Lange, 1999. 4. McCall RE. Tankersley CM: Phlebotomy Essentials. 3rd ed. Philadelphia: J13 Lippincott, 1998. 5. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS): Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Skin Puncture, 4th ed (NCCLS Document H4-A4). Wayne, PA: NCCL.S, 1999. 6. GellerJ (presenler): Effect of Sample Collection on Laboratory Test Results (ASCP Spring 1992 Teleconference). Chicago. American Society of Clinical Pathologists, 1992. 7. National Committee for Clinical Laboratory' Standards (NCCLS): Devices for Collection of Skin Puncture Blood Specimens (NCCLS Document 1I14-A2). Wayne. PA: NCCLS, 1990. 8. Strand CL, Wajsbort RR. Sturmann K: Effect of iodophor vs. tincture skin preparation on blood culture contamination rale. JAMA 1999,269: 1004-1006. 9. Schifman RB, Strand CL, Meier FA, Hovanilz PJ: Blood culture contamination: a College of American Patholo­ gists Q-Probes siucty involving 640 institutions and 497,134 specimens from adult patients. Arch Pathol Lab Med 1998:122: 216-221.

Cuidado y uso del microscopio M. Aun Wallace

la microscopía

OBJETIVOS Luego de finalizar este capitulo, usted estará en condiciones de

1. Identificar las partes del microscopio y explicar la función de cada

2. 3. 4. 5.

una. Ajustar un microscopio de manera adecuada mediante el uso de la iluminación de Koehler. Enfocar un extendido de sangre coloreado con objetivos, seco y de inmersión mediante el empleo de la técnica correcta. Demostrar el cuidado y la limpieza adecuados del microscopio. Describir los tipos de microscopio utilizados en el laboratorio clínico y sus usos.

Partes componentes y fu n ci ó n de cada una Procedimiento operativo con la iluminación de Koehler Aceites de inmersión Cuidado del microscopio Localización y corrección de fallas básicas El retículo del m icrómetro: su uso y calibración El portaobjeto micro localizador Otros m i c roscop ios utilizados en el laboratorio clínico

33

34

p a r t e

i :

Introducción a la hematología

fC A S O CLÍNICO jIv *

luego de estudiar el material de este capitulo, usted estará en condiciones de resolver el siguientes casos clínicos.

Un extendido de sangre periférica coloreado con Wright puede enfocarse con lOx y 40x, pero no es posible enfocarlo con el objetivo con aceite lOOx. ¿Qué pasos deben seguirse para identificar y corregir este problema?

os microscopios disponibles en la actualidad re­ flejan los avances logrados en todos los aspectos desde el primer microscopio de Antón van Leeuwenhoek (1632-1723).' Los avances tecnológicos apli­ cados a la microscopía determinaron la aparición de sistemas de lentes diseñados por computadoras, pies fuertes y resistentes, condensadores perfeccionados y la incorporación de sistemas de iluminación. El cuidado continuo y la limpieza adecuada garantizan el uso ade­ cuado de un instrumento diagnóstico poderoso. Lis refe­ rencias mencionadas al final del capítulo se refieren a las leyes físicas de la luz e iluminación aplicadas a la microscopia.

L

Principios de la microscopía Con el microscopio compuesto se logra una imagen inter­ media de la muestra iluminada por la lente objetivo en el tulxj óptico. Esta imagen luego se magnifica y se visualiza a través de los oculares (fig. 3-1). U n e j e m p l o de u n microscopio simple es u n a lupa que agranda objetos que son difíciles de ver con el ojo. El pro­ yector de diapositivas de 35 ntm incorpora este sistema de manera eficaz. El microscopio compuesto emplea dos sistemas de len­ tes separados, cuya combinación produce la amplificación final. En los microscopios estándares se utiliza el sistema de iluminación de campo brillante, por el que la luz pasa directamente a través de la muestra transparente.

Partes del microscopio y sus funciones (fig 3-2) 1. Los bien oculares por lo general están provistos con lentes lOx (el grado de amplificación es de 10 veces). Lis lentes magnifican la imagen intermedia formada por la lente objetivo en el tubo óptico; también limitan el área de visibilidad. La mayoría de los microscopios tiene un ocular fijo y uno ajustable. Ambos deben uti­ lizarse de modo correcto para un enfoque óptimo (véase la sección sobre procedimiento de manejo). Los oculares no deben intercambiarse con los de otros mo­ delos. Desde el punto de vista óptico. los oculares dis­ puestos en pares son compatibles.

F i g . 3 - 1 . Microscopio compuesto. (De Abramowitz M, The M¡-

croscope and Beyond. Vol. I. Lake Success, NV: Olympus Corp., 1985:2. La reimpresión es gentileza de Eastman Kodak Company, Rochester, NY.)

c a p í t u l o

1. Oculares 2. Control ¡nterpupilí 3. Tubo óptico

3:

Cuidado r uso del microscopio 35

1. Oculares

2. Control ¡nterpupitar 3. Tubo óptico 4. Cuello o brazo 6. Puente rotativo (tambor) 7. Lentes objetivos 8. Platina 10. Condensador 11. Palanca control 12. Controles de la platina 9. Controles de enfoque 13. Diafragma de campo 14. Fuente luminosa 5. Pie o base

F ¡ g . 3 - 2 . Componentes de un microscopio. (Gentileza de Commercial Imaging & Design Inc, Royal Oak, MI.) 2. El control inletpupilar so utiliza para ajustar la separa­ ción lateral de los oculares para cada individuo. Cuan­ do se ajusta de manera adecuada, el usuario debe po­ der enfocar ambas ojos con comodidad en la muestra y visualizar una imagen nítida 3- El lulxi óptico conecta los oculares a la lente objetivo. En esta parte se forma la imagen intermedia. La longi­ tud normal es de 160 mm que, desde el punto de vis­ ta funcional, es la distancia desde el plano de la ima­ gen real (oculares) hasta los objetivos, t. El cuello o brazo proporciona un sitio estructural de adherencia al portaobjetivo tamisa- (revólver). 5. El pie es el apoyo vertical principal del microscopio. 1.a platina, junto con el condensador \ la base, están apo­ yados sobre el pie. 6. El portaobjetiiv tambor sostiene los Objetivos y permi­ te la rotación fácil de una lente objetivo a otra. La dis­ tancia de trabajo entre los objetivos y el portaobjeto va­ ria con la marca y el modelo del microscopio. Por lo general hay tres o cuatro lentes objeltco . cada uno con un poder de aumento específico. En el cilindro de cada lente objetivo está grabado el po­ der de amplificación y la apertura numérica (AN). 1.a AN se relaciona con el ángulo de luz. recolectado por el objetivo; en esencia, indica la capacidad de apertu ra a la luz de la lente objetivo. Desde el punto de vís­ ta funcional, cuanto mayor es la AN. superior será la resolución )) x 100, donde a es el número de resultados positivos verdaderos y h el número de resultados fasos negativos. La especifici­ dad del diagnóstico es la proporción de pacientes en los que la prueba indica de manera correcta que no presentan

F i g . 4 - 2 . Distribución de Gauss. i

46

t» a n x

Cuadro

i s

e

Introducción a la hematología

4 - 1 . Ejemplo de cálculos

seleccionados utilizados en el control de calidad

Valor de hemoglobina (g /d L )

x-x

[x-xY

i?,? 12,3 12,5 12,5 11,9 12,5 12,8 12,3 11,8 12,2 12,7 12,4 11,9 12,2

0,1 0,0 0,2 0,2 0,4 0,2 0,5 0.0 0.5 0,1 0,4 0,1 0,4 0,1

0,01 0 0,04 0,04 0,16 0,04 0,25 0 0,25 0,01 0,16 0,01 0,16 0,01

Intervalos de confianza Is (65% de valores) = 12,0-12,6 2s (95% de valores) = 11,7-12,9 3s (99% de valores) = 11,4-13,2

Media R) = ^ , donde z x = suma de valores y n = número de valores; X = 1 Z |2 = 12,3. Desviación estándar (s) = V « ; s = V W = 0 , 3 . (Utilizar n-1 13 n si el número de observaciones es > 30, n -1 si < 30.) Coeficiente de variación (CV)=100 ( - | );CV=100 (-y^-)= 2,4% .

la enfermedad. Está definida por la relación [c * (c + (/)) x 100, donde c es el número de resultados falsos positivos y d es el número de resultados negativos verdaderos. La sen­ sibilidad y la especificidad diagnósticas de una prueba también influyen en cómo debe utilizarse cuando se sos­ pecha una enfermedad sobre la base de la clínica. Debe utilizarse una prueba muy sensible cuando el resultado normal sirve para descartar una enfermedad sospechada, mientras que la prueba debe ser muy específica cuando el resultado anormal sirve para confirmar la presencia de en­ fermedad.

Tipos de errores Sistem ático Los errores sistemáticos son los que se producen dentro del sistema o el método de prueba. Pueden ser conse­ cuencia de procedimientos de calibración incorrecta, fun­ cionamiento defectuoso de los componentes o falta de precisión de alguna parte del proceso. Los errores siste­

máticos se subdividen además en proporcionales y cons­ tantes: Sistemáticos constantes: errores en el sistema de prueba en los que la magnitud de un error perma­ nece constante a lo largo de los límites de medición de la prueba; esta situación también se conoce co­ mo sesgo constante. Sistemáticos proporcionales: errores en el sistema de prueba en los que la magnitud de un error au­ menta con la concentración de la sustancia en es­ tudio.

Aleatorio Los errores aleatorios son las que se producen sin predic­ ción ni regularidad.

Control de calidad interno El control de calidad interno comprende el análisis de muestras control junto con las muestras de pacientes y la evaluación estadística de los resultados para determinar la aceptabilidad de la corrida analítica. En el control de calidad interno se controlan la precisión y el sesgo debido al análi­ sis de un método de pmeba. Una muestra control es una muestra especial insertada en el proceso de comprobación y tratada como si fuera la de un paciente. Debe tener con­ centraciones apropiadas en niveles significativos, desde el punto de vista que el médico utiliza para tomar decisiones acerca del tratamiento. Oche hacerse una distinción éntre­ los controles y las calibradores o los estándares. Los dos úl­ timos se utilizan para ajustar la instrumentación o definir una curva estándar para el análisis. Además de tener un va­ lor asignado con precisión que ya se probó según un mé­ todo de referencia, el calibrador debe tener las mismas características que el método control. Las materiales de ca­ libración y control no son intercambiables. El control debe ser independiente por completo del proceso de calibración para poder detectar errores sistemáticos causados por el de­ terioro del calibrador o un cambio en el proceso analítico. Bachnerí describió las propiedades de un material control ideal de hematología, y se mencionan en el re­ cuadro 4-1. Si bien los materiales de control para llevar a cabo las determinaciones químicas son bastante buenos, la mayoría de los productos de control para hematología disponible en el comercio no lo es. Aun cuando los controles actua­ les para hematología no son ideales, tienen varias ventajas sobre las muestras de pacientes conservadas. Dado que son materiales probados, pueden utilizarse para verificar la calibración después de los procedimientos de manteni­ miento y puesta en marcha diaria. También son conve­ nientes y más estables que las muestras de pacientes conservadas. I

c a p í t u l o

Recuadro

4 :

Garantía de calidad 47

4-1

Una sustancia control ideal para hematología

Económica Estabilidad prolongada Probados directamente Que se suspenda con facilidad y no se aglutine Características de flujo similar a la de la sangre Proporciones ópticas y eléctricas similares a las de la sangre Tamaño y forma de las partículas similares a los de la sangre Evaluadle por métodos independientes Modificado de Bachner P. Quality assurance In hematology. En: Howanitz JF, Howanitz JH (ed.l. Laboratory Quality Assurance, New York: McGraw HHI. 1987:214-243.

Gráficos de control de Levey-Jennings En 1950 Levey y Jennings sugirieron el uso de gráficos ele control en el laboratorio clínico.' Esta sugerencia se basaba en la observ ación de que. en un ambiente de prueba esta­ ble, la distribución de los resultados de la misma muestra analizada varias veces es del tipo gaussiano. El gráfico de control de Levey-Jennings indica la media y las límites de desviación estándar 1, 2 y 3 a ambos lados de la media. La desviación de esta distribución indica la presencia de un error sistemático analítico. Por consiguiente, en una distribu­ ción aleatoria, alrededor del 65% de los valores estará entre los límites ± ls (desviación estándar) y se distribuirá de ma­ nera uniforme a ambos lados de la media. En un sistema operativo adecuado, el 95% de los valores debe estar com­ prendido entre las límites ± 2s y el 99% entre las límites ± 3s. Esto significa que el 1 en 20 puntos de dato debe locali­ zarse entre los límites 2s y 3s, y un punto de las datos se ubicará fuera de los límites 3-v una vez por cada 100 análisis. Más de un punto fuera de los limites 3s por cada 100 análi­ sis significa que se produjo algún error y necesita ser inves­ tigado. Los limites ± 2s se consideran limites de alena. Los valores que exceden las limites 2s y 3s indican que los aná­ lisis delien repetirse. Los límites ± 3s son las de rechazo. Cuando in punto excede los límites esperados, el análisis debe detenerse, los resultados de los pacientes deben con­ servarse y es preciso investigar el sistema. En la figura 4-3 se ilustra un ejemplo de un gráfico control de Levey-Jennings. El patrón de los puntos de los datos graíicadas en fun­ ción del tempo es importante para descubrir cambios y ten­ dencias en la calibración del método de prueba. Un cambio es una desviación de valores de un nivel del gráfico control a otro (fig 4-4). El cambio puede ser súbito o gradual: en el último case >se denomina tendencia. Una tendencia es el mov imiento continuo de seis o más valores consecutivos en una dirección (fig. 4-5). En hematología, las tendencias pue­

Dia Control F i g . 4 - 3 . Gráfico de control de Levey-Jennings normal. den producirse por el deterioro de reactivos o problemas con la tubería de la bomba o fuentes de luz. La presencia de cambios o tendencias se debe a un error analítico sistemático proporcional o constante. El error alea­ torio se evidencia por un número creciente de valores más allá de los limites ± 2s. Más de 1 en 20 valores fuera de es­ te límite indica un aumento del error aleatorio.

Análisis m ultivariado ( Westgard) Si bien un solo nivel de control en el nivel de decisión posibilita la supervisión del proceso de prueba en esa concentración particular, dos niveles de control en con­ centraciones diferentes serán más eficaces para evaluar y supervisar el método desde el punto de vista estadístico. Un control debe tener una concentración baja y el otro una elevada en niveles significativos en la clínica o en los extremos de los límites lineales del método de prueba.

Día Control F i g . 4 - 4 . Cambio. i

48

p a r t e

i :

Intnnlucción a la hematología Tendencia

Violación de la regla 1 (3s)

Día Control F ¡g . 4 - 5.

Tendencia.

Westgard y col. formularon una serie de multirreglas para ayudar a evaluar corridas controles pareadas.' La corrida y la evaluación de los resultados de dos controles en forma simultánea permiten detectar antes los cambios y las ten­ dencias. Estas variaciones se expresan como reglas: Regla 1 . Un valor control está fuera del límite 2s. Esta es una advertencia de un posible error del ins­ trumento o el funcionamiento defectuoso del mé­ todo (fig. 4-6). Regla l . V n valor está fuera del limite 3 s. Éste pue­ de ser resultado de un error aleatorio y debe inves­ tigarse (fig. 4-7).

Día F i g . 4 - 6 . Violación de la regla 1A. Cuando un valor control se ubica más de 2 desviaciones estándar fuera de la media, debe ser­ vir como advertencia y el personal del laboratorio debe examinar de manera meticulosa los datos del control de calidad en procura de un posible error.

Dia F i g . 4 - 7 . Violación de la regla l v Si hay una violación de esta regla, la corrida debe rechazarse. Esto podría ser consecuencia de un error aleatorio, pero debe investigarse.

Regla 2 t. Dos valores consecutivos están fuera de los mismos límites 2s. Esto puede estar dentro de la misma corrida control que comprende ambos nive­ les de control que excede el mismo limite +2 o -2 , o dos análisis consecutivos del mismo material con­ trol que excede el mismo límite 2s. Investigar cuán­ to se alejó del control. Regla 2 ^ Dos valores consecutivos están separados más de 4sque involucran ambos materiales de con­ trol. Un con trol está más allá del límite +2 y el otro más allá del limite -2, Investigar cuánto se alejó del control. En la figura 4-8 se presenta un ejemplo de esta alteración.

Día ■ ■ — Control 1 • Control 2 F i g . 4 - 8 . Violación de la regla R4i. I

c a p í t u l o

4 :

Garantía de calidad

49

Regla •»,. Cuatro valores consecutivos se gráficaron en el mismo lado del límite ls. Éstos pueden estar dentro o del otro lado de los materiales de control. La violación de esta regla indica un cam­ bio o una tendencia en el proceso analítico (fig. -i-9). Regla 4 (,. La alteración se produce cuando 10 va­ lores consecutivos quedan comprendidos en el mismo lado de la media, ya sea dentro del mismo control o en medio de ambos controles. Esto in­ dica un cambio en el proceso analítico (fig. 4-10).

Estas reglas pueden adaptarse a una gráfica de con­ trol similar al gráfico de Levey-Jennings; su incumpli­ miento indica el tipo de error que se produce. El rechazo ¡xjr las reglas l y K sugiere un error aleatorio. El recha­ zo por las reglas 2&, 4Uy I0f, ya sea por ellas o en com­ binación con otras sugiere que se produjeron errores sistemáticos.

Promedios móviles de los índices hematimétricos En 1974, Bull y col.' propusieron un método de utilización de índices hematimétricos de pacientes para controlar el rendimiento de analizadores de hematología. Su fórmula para el cálculo del promedio móvil está más allá de! alcan­ ce de este texto; sin embargo, varios de los fabricantes de analizadores multicanales incorporaron esta fórmula y el cálculo en la computarízación de su análisis de datas. Los índices hematimétricos -volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y concen­ tración hemoglobínica corpuscular media (CHCM)- son re­ lativamente constantes en una población y varían poco.

Violación de la regla 4 (lsl + 3 s --------------------------------------------------------------+2s

-2s 3S0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Día F i g . 4 - 9 . Violación de la regla 4 „. Este ejemplo muestra una violación de la regla por los niveles del control, e indica un cambio o una tendencia en el proceso analítico.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Dia F i g . 4 - 1 0 . Violación de la regla 10,. En este ejemplo se ob­ serva una violación de la regla en el medio de ambos niveles contro­ les, e índica un cambio en el proceso analítico.

Mediante el cálculo de un promedio móvil en las valores de los pacientes, pueden determinarse la precisión y la exactitud del método. Se reúnen valores de grupos de 20 pacientes. El algoritmo de Bull y col. simplifica y recorta los datos de modo que controla el efecto de los valores ex­ tremos. Este cálculo también se denomina Xb. Siempre que la mayoría de los pacientes pertenezca a la misma po­ blación, cualquier tendencia o cambio de los promedios móviles cuando se traza en un gráfico de control sugiere probable un error del instrumento. Para preparar un análisis flemático individual median­ te el empleo del método del promedio móvil, deben ca­ librarse los instrumentos y determinar una precisión aceptable. Se analizan los índices de 500 pacientes con­ secutivos y se promedian para determinar los valores promedios del VCM, HCM y CHCM. Se calculan los lími­ tes control para estar ± 3% de la media. Se toman medi­ das cuando los puntos están comprendidos dentro de los límites del control o fuera de ellos. El uso de la computarización para calcular los valores Xb en cada grupo de 20 pacientes facilita la tarea. Este método no es sensible a los errores aleatorios y lo es menos que los controles comerciales a los cambios sistemáticos pequeños. El método es sensible a la pobla­ ción de pacientes; por ejemplo, varios pacientes oncoló­ gicos podrían afectar el cálculo si no existe un defecto en el funcionamiento del instrumental. Por último, este mé­ todo no controla en forma directa los recuentos leucocitarios y plaquetarios.

Recuento diferencial automatizado La imprecisión y la inexactitud del recuento diferencial manual de rutina están bien documentadas/' Esta impre­

50

p a r t e

i :

introducción a la hematología

cisión se atribuye a la distribución no aleatoria de las cé­ lulas, a los errores de identificación celular y a los estadís­ ticos de muestreo, causados por las pequeñas cantidades de células contadas (por lo general de 100 a 200).’ Los instrumentos automatizados cuentan miles de células, lo que reduce en gran medida el error estadístico de muestreo y posibilita un grado elevado de precisión. Sin em­ bargo, el control de calidad del recuento diferencial automatizado propone un desafio nuevo. Los fabricantes ofrecen células o partículas fijadas como controles para los recuentos diferenciales. Éstos no están exentos de problemas. Es evidente que la imprecisión de los recuen­ tos manuales, con la cantidad limitada de células exami­ nada, limita su utilidad como un control fidedigno para el recuento diferencial automatizado. Cada laboratorio del>e establecer también sus propios criterios cuando se revisa el recuento diferencial automatizado. Éstos varia­ rán de acuerdo con el tipo de instrumento que se utiliza y la población estudiada.

Control de calidad externo En los programas de control de calidad interno en los que se utilizan materiales de control analizados a intervalos es­ pecíficos, se evalúa la precisión de un método de prueba pero no su exactitud. La exactitud de un procedimiento puede evaluarse al comparar el rendimiento del análisis con un programa de control de calidad externo como estudios de competencia, con programas de control obligatorios como inspecciones estatales o ambos. Con los

rar y mantener un buen nivel de precisión dentro del la­ boratorio. Las lecturas y los seminarios que correlacionan los citogramas y los histogramas obtenidos con los instru­ mentos de recuento diferencial automatizado con los ha­ llazgos de sangre periférica mantienen a las técnicos actualizados sobre las anormalidades que puedan hallar en el extendido de sangre periférica. De esta forma es posible detectar variables espurias relacionadas con la muestra, que pueden producir resultados inexactos en los valores obtenidos por hematología automatizada, co­ mo macrocitosis falsa por críoaglutininas, interferencia por partículas como las crioglobulinas y seudoleucocitosis y seudotrombocitopenia en la sangre recolectada con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA). Como señalaron Stewart y Koepke, "la mejor forma de prevenir errores es un técnico bien capacitado y consciente”.'

Plan de garantía de calidad La JCAHO requiere que los laboratorios clínicos partici­ pen en el programa para asegurar la calidad del servicio brindado por el hospital para controlar y evaluar la ade­ cuación de los servicios médicos, con el objeto de corre­ gir los problemas, identificar las situaciones clínicas que requieren mejoras o ambos." Un plan de garantía de calidad ayudará a determinar las actividades para llevarlo adelante. Debe diseñarse un plan que identifique los aspectos necesarios para garan­ tizar la calidad, junto con los mecanismos y las personas que los evalúen e informen. Las características de este

program as d e control extern o puede evaluarse el rendim ien­

p lan varían para cad a la b o ra to rio , p e ro alg u n o s p a rá m e ­

to de rada laboratorio o participante sobre una muestra idéntica y compararlo con el rendimiento de laboratorios con métodos iguales o similares. Se considera que la me­ dia del grupo o el resultado consensuado del grupo es el valor “verdadero” o exacto. El rendimiento del laboratorio se evalúa por la proximidad de sus resultados en compa­ ración con los de la opinión promedio del grupo. Los pro­ gramas de control de calidad externo existen tanto para los métodos cuantitativos como para las cualitativos. El pro­ grama de estudias del College of American Pathologists (CAP) tal vez sea el más reconocido, y es representativo de la mayoría de los estudios de competencia. Para reunir los requisitos de las agencias reguladoras y de acreditación como JCAHO se necesita la participación en un programa externo, así como de la CLIA 88 (Cliniral Laboratory Improvement Act,).

tros centrales del>en ser idénticos. Las características ge­ nerales de cualquier plan deben incluir las metas, los objetivos, las fuentes de autoridad, la definición del al­ cance de servicios, la selección de temas, un calendario de actividad supervisado, la acción correctiva, la evalua­ ción periódica y los métodos de comunicación.’ El objetivo de garantía de calidad del laboratorio es verificar que la calidad de los servicios contribuya con la prestación global de atención médica de excelencia. Da­ do este objetivo explícito, cada laboratorio debe super­ visar todos los aspectos de la atención, desde la solicitud de las pruebas hasta el uso de los resultados de la prue­ ba, que incluirían pero no se limitarían a la adecuación de la comprobación, la exactitud de la recolección de la muestra y la comprobación, el tiempo oportuno de res­ puesta a los resultados y la adecuación de respuesta a ellos. Éstos pueden incluirse en una lista y considerarse objetivos globales para el laboratorio. De estos objetivos globales, deben seleccionarse los temas de estudio y dar­ les una prioridad de acuerdo con el impacto potencial en el cuidado del paciente. La clave de un buen progra­ ma de garantía de calidad es un enfoque dirigido a los problemas más frecuentes, que pueden identificarse al escuchar las necesidades y las quejas de los pacientes.

Capacitación continua Un programa activo de capacitación continua ayudará a mantener el rendimiento técnico en un nivel elevado constante. Los programas y los talleres sobre identifica­ ción celular en sangre periférica son un modo de mejo­

c a p í t u l o

los médicos y el personal en las unidades. Vislo de una manera positiva, garantizar la calidad debe generar me­ joras en el servicio de su laboratorio en lugar de impe­ dirlo. No hay un método especifico para seleccionar los te­ mas para revisar la manera de garantizar la calidad, pe­ ro la elección debe basarse en la importancia del problema desde el punto de vista clínico. Los temas a evitar se denominan seguros; son aquellos en los que no se prevé problema alguno. Esto es inútil. Los siguientes son ejemplos de indicadores de calidad que podrían se­ leccionarse: Solicitudes de la prueba Puntualidad d e las órdenes preoperatorias Legibilidad de las órdenes Órdenes inmediatas, incluso la necesidad de la orden, si el médico que realizó la indicación estaba disponi­ ble para recibir los resultados, y si había una respues­ ta adecuada a los resultados Exactitud. Las solicitudes recibidas en el laboratorio ¿reflejan con precisión las órdenes del médico en la historia clínica? Integridad. ¿Están completas las órdenes? ¿Proporcio­ nan toda la información necesaria (p. ej., se detalló que un paciente recibe anticoagulantes cuando se in­ dicaron pruebas de coagulación)? Recolección de la muestra Tasa de éxito de las extracciones por flebotom ía. ¿Con qué frecuencia hay intentos infructuosos para extraer sangre? Disponibilidad del paciente. ¿Está el paciente presen­ te en la unidad cuando llega el flebotomista? Identificación del paciente ¿Con qué frecuencia el paciente está identificado en forma correcta (esto es, una pulsera en el brazo)? Preparación del paciente. ¿Fue adecuada la prepara­ ción del paciente para la prueba? Momento de la recolección. ¿Cuál fue la duración exacta de las flebotomías? ¿Cuánto tiempo pasó entre la extracción de una muestra para el dosaje de un fár­ maco y el momento real en que el paciente recibió la medicación? Rotulado. F.I umbral para rotular la muestra con exac­ titud debe ser del 100%.

Otros indicadores Seguimientos d e controles delta Repetición de las pruebas. ¿Por qué se repite la prue­

ba? Tiempo de respuesta. Necesitan definirse diferentes momentos para la comprobación inmediata, los resul­

tados en salas de urgencia o cuidados intensivos, la comprobación de rutina en pacientes internados, y en pacientes ambulatorios

a

:

Garantía de calidad 51

Resultados críticos d e pruebas ¿Los resultados ¿se en­ tregan a los individuos adecuados? ¿Éstos estaban dis­ puestos a recibir resultados críticos? Registro de los resultados. ¿Figuran los resultados en la historia clínica del paciente en un margen de tiem­ po aceptable? Llamadas telefónicas. ¿Los médicos o las enfermeras llaman al laboratorio demasiado a menudo para co­ nocer los resultados? Errores d e com putación. ¿Hay errores en el ingreso de los datos por computadora? Encuesta de satisfacción del paciente. ¿Fueron los pa­ cientes identificados de manera correcta? ¿Fue ade­ cuada la conducta del flebotomista? ¿Hubo una expli­ cación apropiada para la recolección de la muestra?

Esta lista no significa agotar la cantidad o el alcance de los indicadores que pueden elegirse; éstos son sólo al­ gunos ejemplos de los indicadores que podrían utilizarse. En 1988, se desarrolló Q Probes, un programa de suscrip­ ción con el auspicio de CAP.10 Su objetivo era mantener un programa de garantía de calidad diseñado para insti­ tuciones que no pudieran desarrollarlo por sí solos. Se congregaron expertos en garantía de calidad para lograr un acuerdo general sobre indicadores de calidad adecua­ dos para anatomía patológica y laboratorio clínico. El objetivo también fue diseñar un programa que documen­ tara los patrones de práctica y aportar la evidencia cien­ tífica en áreas en las que podrían introducirse mejoras así como mejorar la atención de los pacientes. El programa de garantía de calidad debe ser global e incluir todas las secciones y las modificaciones ya que su efectividad involucra a todos. El personal afectado en todos los niveles en un plan de garantía de calidad se involucra con mayor facilidad si se le otorga la responsa­ bilidad de supervisar algún indicador de calidad; esto también alienta el deseo de perfeccionarse en el proce­ so de garantía y lo convierte en un esfuerzo de equipo. Garantizar la calidad debe ser una tarea continua, con evidencia de actividad incesante. Los estudios deben do­ cumentarse o resumirse por lo menos en forma trimes­ tral. con los datos generados durante todo el año. Es muy importante la formación de un "equipo de garantía de calidad del laboratorio" que defina y evalúe los indica­ dores seleccionados. Los resultados, las sugerencias o ambos que provengan de él deben presentarse y discu­ tirse en las reuniones del comité para garantizar la de ca­ lidad del hospital, en las que participan representantes de otras áreas y divisiones. 1.a posibilidad de introducir mejoras en los servicios de laboratorio y la atención de los pacientes a menudo puede implementarse cuando se discuten los indicadores y los hallazgos importantes. El comité para garantizar la calidad del hospital debe en­ tonces hacer llegar los hallazgos o las sugerencias a los diversos comités o departamentos médicos según fuera necesario.

52

p a r t e

i : Introducción a la hematología

R E P A S O DEL C A PÍTU LO



• • • • • • • Ahora (fue usted completó este capitu­ lo. retroceda, relea los casos clínicos y responda las preguntas.



Garantizar la calidad es el esfuerzo coordinado del personal para reforzar la atención de los pacientes por medio de la supervisión, la evaluación y la introdución de mejoras de todos los aspectos del servicio que presta el laboratorio. El objetivo de garantizar la calidad es verificar que la calidad de los servi­ cios permita brindar una atención médica integral de excelencia. El control de calidad es el componente del proceso de garantía de cali­ dad que abarca la supervisión de las características del sistema de com­ probación, sobre todo mediante el análisis estadístico. El control de calidad incluye componentes internos y externos, así como acciones correctivas necesarias y la capacitación continua para mantener el rendimiento técnico. La distribución de muchas mediciones del laboratorio médico en las po­ blaciones se asemejan a la curva de Gauss. La sensibilidad y la especificidad diagnósticas de las pruebas influyen en el modo en que debe utilizarse una prueba cuando hay sospecha clínica de una enfermedad. El error en un sistema o un método de prueba puede ser sistemático constante, sistemático proporcional o aleatorio. Los gráficos de control de Levey-Jennings permiten que un técnico detec­ te cambios o tendencias en un sistema de comprobación. La determinación por la que se establece que se violan las reglas de Westgard indica el tipo de error producido.

Preguntas de repasta 1. Los límites de referencia para la hemoglobina en una muestra control es 13,0 ± 0,4 g/dL. lina determinación de hemoglobina se realizó cinco veces consecutivas. Los resultados son (en gramos por decilitro) 12.0, 12.3. 12.0, 12.2 y 12.1. Estos resultados son a. precisos pero no exactos b. exactos y precisos c. exactos pero no precisas d. inexactos e imprecisos

4. Los datos siguientes de recuentos de leucocitos se extractaron de las últimas 10 muestras control corri­ das en un instrumento automatizado (en 10’’ por li­ tro): 7.2. 7.6, 6,8. 7.2. 6,9. 6,8. 7.4. 7,5. 6.9, 7,2. Estos datos a. representan una distribuc ión normal h. representan una tendencia c. representan un cambio d. son imposibles de interpretar

2. En un recuento de leucocitos se determina un valor medio de 6.0 x 10" L. Lina desviación estándar y lo s 7

r e n c ia r s e e n c é lu la s s a n g u ín e a s d e t o d o s lo s tip o s. La

a ñ o s a p a r e c e la g r a sa e n lo s h u e s a s la rg o s , e n la s á re a s a n ­

p r o d u c c ió n m e d u la r c o m ie n z a c o n la o s ific a c ió n y e l d e ­

t e s o c u p a d a s p o r m é d u la ro ja . S e p r o d u c e u n re tr o c e s o ,

s a r r o llo d e m é d u la e n e l c e n t r o d e l h u e s o .** La c la v íc u la

p o r lo q u e la m éd u la ro ja a ctiv a

e s el p r im e r h u e s o q u e m u estra a c tiv id a d h e m a to p o y é tic a

h u e s o s p la n o s , e l e s te r n ó n , las v é rte b ra s, la p e lv is, la s c o s ­

m e d u la r.' A é s to le s ig u e la o s ific a c ió n ráp id a d e l re s to d el

tillas, e l c r á n e o y la p o rc ió n p ro x im a l d e lo s h u e s o s la rg o s.

s o s té n

e s p a c io p eriv a scu la r. p a ra p ro v e e r a s í un

p a ra el d e s a r r o llo d e c é lu la s h e m a lo p o y é lic a s , n ia-

q u e d a restrin g id a a lo s

e s q u e le t o c o n e l d e s a r r o llo u lte rio r d e u n a m éd u la activ a.

Las c é lu la s h e m a lo p o y é lic a s d e s a p a r e c e n e n fo rm a g r a ­

La a c tiv id a d d e la m éd u la ó s e a a u m e n ta , lo q u e g e n e r a

d u al d e á r e a s e s p e c ífic a s , p ara d e ja r s ó l o te jid o r e tic u la r y

u n a m é d u la ro ja e n e x t r e m o h ip e r p lá s ic a . Al c a b o d el

c é lu la s g r a sa s , q u e c o n stitu y e n la m é d u la am arilla ífig

s e x t o m e s la m é d u la s e c o n v ir tió e n e l s itio p rim a rio d e

2 ). La médula amarilla en si e s u n a m e z c la d e g ra s a s y

6-

h e m a to p o y e s is E n tre lo s p r o d u c to s m e d ib le s e n e s t e m o ­

m e s e n q u im á tic a s in d ife re n c ia d a s y m a c r ó fa g o s , d is p e rs e s

m e n to s e in c lu y e n r e p r e s e n ta n te s d e las d iv e rs a s e ta p a s

e n la m é d u la ro ja. S irv e c o m o ó r g a n o d e d e p ó s ito (g r a s a )

d e m a d u r a c ió n d e ttx Ja s las lin e a s c e lu la r e s , e ritr o p o y e ti-

y re s e rv a d e te jid o h e in a lo p o y é tic o

n a ( E P O ) , h e m o g lo b in a fetal y fo r m a s a d u lta s d e h e m o ­

e x c e s iv a d e s a n g re o d e s tru c c ió n d e m é d u la ó s e a ro ja p o r

g lo b in a

q u ím ic o s o irra d ia ció n , las c é lu la s m e s e n q u im á tic a s , q u e

En c a s o s d e p é rd id a

re tu v ie ro n la p o sib ilid a d d e tra n sfo rm a r y re v e rtir a m é d u ­ la ro ja , fo rm a n p a rte d e la h e m a to p o y e s is .* C o m o la h e m a ­

Tejido hematopoyético adulto

to p o y e s is

se

p ro d u c e

a fu e ra

de

la

m é d u la

ó sea,

se

d e n o m in a extramedutar,

La médula ósea E n Lis p rim e ra s e ta p a s d e la fo rm a c ió n ó s e a q u e d a u n e s ­ p a c io e n e l c e n tr o d e l h u e s o , p o r la r e a b s o r c ió n , p rim e ro d e c a n ¡la g o y lu e g o d el h u e s o c n d ó s tic o .

El m e s é n q u im a

in v a d e e l e s p a c io y s e c o n v ie n e e n u n a e n tid a d sep a ra d a .

Médula roja La organización de la médula roja (figs. 6-3 y 6-í) presen­ ta cordones extravasculares compuestos por lodas las lí­ neas celulares en desarrollo, células troncales, células de la

capitulo

• : Teoría hcmatopoyvtica Cordones hematopoyéticos Seno central

a d v e n tic ia y m a c ró fa g o s . El área está separada d e la luz d e los sin u s o id e s p o r e n d o t e lio y célu las d e la adven ticia. Las líneas ce lu la res q u e se d esa rrollan s on territoriales en su lu gar d e d e s a rro llo . Los e ritro citos se u bican e n g ru p o s p e ­ q u e ñ o s con tra las s u p e rfic ie s extern as d e los sen os vascu ­ lares (fig .

6-5);

Arteria central

a lg u n o s ro d e a n a lo s m a c ró fa g o s cargad os

d e h ie rro d e fo rm a característica (fig . 6-6).

67

Los m eg a ca rio-

citos se en cu en tra n d ire c ta m e n te afuera d e las p ared es

— Hueso

vascu lares d e lo s sin u so id es; esta u b ic a c ió n facilita la lib e ­

Endostio

ración d e sus p la q u e ta s hacia la lu z d e los sinusoides. Las célu las g ra n u lo c ític a s se sitúan a m a y o r p ro fu n d id a d en los c o r d o n e s hasta la m a d u ra ció n d e l m eta m ie lo cito , m o m e n ­ to e n e l q u e se a c e rc a n a lo s se n os vasculares.7 T o d a s las c é lu la s q u e a b a n d o n a n la m éd u la penetran la p a r e d s in u s o id a l m e d ia n te su pasaje a través d e las c é ­

Megacariocito

lulas d e la a d v e n tic ia y su salida p o r e sp a cio s e n e l reves­

Granulocitos

Células erltrocíticas

tim ie n to e n d o te lia l.

Circulación de la médula

Células adventicial

N u m e r o s o s v a s o s s a n g u ín eo s p r o v e e n a las m édulas roja y am arilla lo s n u trien tes y lo s gases necesarios. C erca d e la m ita d d e la d iáfisis d e lo s h u esos largos se encuentra la

Células endoteliales

Extremo proximal de los huesos largos Esternón Esqueleto axial Cresta Ilíaca

F i g . 6 - 3 . Ilustración gráfica de la organización del área extra­ vascular en el tejido hematopoyético.

abertura qu e p r o v e e la entrada al canal m ed u la r o nutrien­ te, q u e atraviesa e l h u eso y se e x tie n d e hacia la cavid ad m edular. La arteria nutriente pasa a través d e l canal, y aporta ramas al canal h aversian o e n su trayecto. En la ca­ vid a d m ed u lar se d iv id e e n ramas ascend entes y d escen ­ dentes,

que

p ro v e e n

las

sustancias

nutricionales

a la

m édula.8 La m atriz ósea es im p e rm e a b le a cierta radiación p e ro p e rm e a b le a los rayos X , los rayos gam m a y los neu­ trones. Estos tip os d e rad iacion es p u e d en alterar p o r c o m ­ p le to la síntesis d e D N A d e las células sanguíneas en desarrollo, y p ro d u c en una m éd u la aplásica. Los qu ím icos o fárm acos q u e p ro v o c a n activid ad supresora y se adm i­ nistran p o r vía intravenosa ingresan en la cavidad m edular m ed ian te esta ruta, y tam b ién p ro d u cen hipoplasia d e la m édula roja.

Microambiente hematopoyético

F i g . 6 - 2 . Esqueleto adulto, las áreas oscuras representan si­ tios de hematopoyesis activa en la médula ósea.

El am b ien te h e m a to p o y é tic o ind u ctivo en la m édula ósea cu m p le un p a p el im portante en la d iferen ciación y la pro

68

p a r t e

ii:

Hematopoyesis funciones de producción celular: síntesis y provisión de proteínas de transporte, depósito de minerales y vitaminas esenciales utilizados en la síntesis de DNA y RNA, conjuga­ ción de bilimibina a partir de la degradación de la hemo­ globina y transporte de bilirrubina al intestino delgado para su excreción. El hígado está compuesto por dos lóbulos situadas de­ bajo del diafragma en la cavidad abdominal. La posición del hígado respecto del sistema circulatorio es óptima pa­ ra recolectar, transportar y eliminar sustancias por medio de la bilis." En términos anatómicos las células hepáticas están organizadas en lóbulos hepáticas radiados que pro­ vienen de una vena central (fig. 6-7). Adyacentes a los ló­ bulos longitudinales del hígado y separados sólo por un espacio pequeño se encuentran los sinusoides, revestidas por das tipos de células, las de Kupffer y las epiteliales. Las primeras funcionan como macrófagos, al eliminar dese­ chos celulares y ajenos de la sangre que circula por el hígado;12 también participan en la síntesis proteica. Las cé-

í . , '

C é lu la s

W

I * * *

*

Fi g. 6 - 4 . Tejido de médula ósea fijado y teñido (hematoxilina y

eosina, 100x1. El tejido extravascular está compuesto por precurso­ res de las células sanguíneas y varias células tisulares con tejido graso disperso. La médula ósea de un adulto normal presenta 50% de tejido y 50% de grasa. liferación de las células troncales hematopoyéticas."Las necesidades satisfechas por el microambiente son: 1) una atmósfera con predominio de CO,; 2) una superficie hú­ meda y pegajosa en la cual fijarse (formada por células de la estroma, y osteoblastos, fibroblastos, adipocitos, miocitos, células endoteliales, células dendríticas y macrófagos), y 3) una población “normal" de células de la médula roja necesaria para la interacción celular. Este ambiente pro­ porciona sostén, factores de crecimiento, citocinas y molé­ culas de matriz extracelular, que ayudan en la regulación de hematopoyesis.1vw

.r e l hi-

d iv e rs a s p o rfirin a s in te rm e d ia ría s E n la s a n e m ia s h em olíti-

lio \

c a s g r a v e s y d isp lasia c r it n x liaría, la c o n ju g a l ton d e bilirru -

la c ió n

b in a a u m e n ta , a s í c o m o e l d e p ó sito d e h ie rro

d iv id e p a ra fo rm ar a r t e r io b s i p or ú ltim o c a p ib r e s , q u e

El fu g ad o

m-

ra m ifica lia d a e l e x te r io r a tra v é s d e u n a a c u m u ­

densa

di- lin fo c ito s e n la p u lp a b la n c a

L u e g o se

a tra p a e ritro c ito s c o n m e m b ra n a s d a ñ a d a s, im p id e la h e ­

irrigan la p u lp a ro ja

molisis in tfa v a scu la r El h íg a d o e s c a p a z d e in terv en ir e n la

la p u lp a ro ja , s e u n e n y a b a n d o n a n el Ix iz o c o m o v e n a s

p r o d u c c ió n e x tra m e d u la r e n c a s o s e n q u e la m éd u la c e s a

e s p íe n te o s ' r d e p ó s ito s d e m o n o c ito s y m a c ró fa g o s (K upIT er) d e b id o .i d e fic ie n c ia s e n z im á tica s q u e o c a s io n a n h ep n to m e g a lia c o n

l o s s e n o s v e n o s o s , q u e si- u b ic a n e n y 6 -9 ).

F isfo p íito lo fifn E n la e s p le n o m e g a lia el b a z o e s tá a g r a n d a d o y e s p a lp a ­

d is fu n c ió n term in al d el h íg a d o (e n fe r m e d a d e s d e G a u ch e r,

ble. d e b i d o a una s e r ie d e p a to lo g ía s d e los e r itr o c ito s >

N ie m a n n -P ic k y T a y -S a c h s; v é a s e c a p . J m

b la n c o s , c o m o le u c e m ia s c r ó n ic a s , e r it r o c it o s c o n d e fe c -

70

p

a

r

t

e

i i :

Hematopoyesis C étdas

ajmacer^ao'as

de grasa

Vena

distribuidora

S'-sc-oe

Arteria nepáüca

Vena centrai

Vena porta

Vénula

aferente

_a,~i --as -eca'-cas

Conducto biliar

Ze ~ s e'scte a oe. s^-a-oe

Células

de Kuni

Canalículo

biliar

Fi g . 6 - 7. Esquema trttfimensional dei hígado normal. ios genéticos, hemoglobinas s y C, enfermedad de Hodgkin. talasemu, paludismo y trastornos mieloproliferativos. La esptenectomía podría ser beneficiosa en casos de des­ trucción excesiva de eritrocitos, esferocitosis hereditaria grave, trastornos de almacenamiento y anemias hemoliticas autoinmunes cuando el tratamiento con corticoides no suprime de manera eficaz la hemolisis. ' "• También podría estar indicada en casos graves de mctaplasia mieloidc idiopálica asociada c o n esplenomegalia, anemia hemolítica refractaria grave, trombocitopenia o síndromes de defectos plaqueta ríos cualitativos.1' 1* Después de la esplencctomla los recuentos de plaquetas y leucocitos au­

mentan de manera transitoria ” Los infartos espíemeos recurrentes producidos por drepanocitos atrapados en la circulación menor del bazo ocasionan darto tisular y ne­ crosis, lo que con frecuencia genera un cuadro de uutovspletiectomia El btperespletiismo es un agrandamiento del bazo con

cierto grado de pancitopenia a pesar de la presencia de una médula ósea hipcractiva La causa más frecuente es la esplenomegalia congestiva secundaria a cirrosis hepática e hipenensión portal. Otras causas son trombosis, estenosis vascular y otras anomalías vasculares, como aneurisma de la arteria esplénica y quistes.

c ap i t ul o

e : Teoría bematopoyética

71

Los ganglios linfáticos

nodulos corticales. D entro d e ellos hay folículos, la m a yo­

Los g a n g lios linfáticos son m iem b ros del sistema linfático

centro germ inal.7" Estos n odulos se organizan en círculos

localizad os a lo largo d e los capilares linfáticos qu e son

en la capa externa d e l g a n g lio linfático. La paracorteza

paralelos a sistema circu latorio aunque n o form an parte de

con tien e la m ayoría d e los linfoctios T. Los cord on es m e­

él. Los vasos linfáticos aferentes transportan linfa (u n líqu i­

dulares yacen hacia el interior d el g a n g lio linfático y ro­

d o sim ilar a la sangre p e ro qu e se caracteriza p o r una c o n ­

dean los vasos linfáticos eferentes. Están com p u estos por

centración baja d e

cord on es d e p lasm ocitos y lin fo citos B.

ría ab ocad os la prod u cción d e linfocitos B, d enom inados

proteínas y ausencia d e eritrocitos)

hacia los ga n g lios. La linfa circula p o r el g a n g lio y lo aban­

Los gan glios linfáticos están involu crad os en tres fun­

d on a a través d e los vasos linfáticos eferen tes ubicados en

cion es principales: 1) form a ció n d e lin focitos n u evos en

el h ilio d e l g a n g lio linfático.

los centros germ inales; 2) p ro cesam ien to d e in m u n oglob u -

Los g a n g lio s linfáticos son cu erp o s c on form a d e p o r o ­

linas específicas y 3) filtración d e partículas, d esech o s y

to (1-5 m m d e d iá m etro ), dispu estos p o r lo gen eral en ca­

bacterias qu e ingresan en el g a n g lio lin fático a través d e la

denas e n

linfa.

in tervalos a lo

largo d e los vasos linfáticos.

P u e d en ser s u p erficiales (in gu in ales, axilares, cervicales, su p ra troclea res) o

p ro fu n d o s (m esen téricos, retroperito-

Fisiopatología

n e ales). C o n estructura sim ilar a la d el b azo, los ganglios

Los gan glios linfáticos, p o r su naturaleza, son vu ln erab les

lin fáticos están c o m p u e sto s p o r una cápsula externa qu e

a los m icroorgan ism os q u e circulan p o r su tejido. A lgu n as

form a trabécu las y actúa c o m o sostén para los m acrófagos

ve ce s en los gan glios ingresan cantidades m ayo res d e m i­

y la p o b la c ió n p re d o m in a n te d e linfocitos. Las trabéculas

croorganism os qu e superan a los m a c ró fa go s y p ro d u cen

d iv id e n e l in terior d e los g a n g lio s linfáticos en áreas e s p e ­

adenitis (in fe c c ió n d e l g a n g lio lin fático). El in g res o fre ­

cífica s (fig . 6-10). Entre las trabéculas se encuentran los

cuente d e células m alignas p ro ven ien tes d e tu m ores ma-

Pulpa blanca

Nodulo linfático (que contiene centro Vaina linfática periarterial

Cordones esplénicos (de pulpa roja)

Vena trabecular

Seno venoso Zona marginal Cápsula

Vena de la pulpa Seno venoso en la pulpa

F i g . 6 - 8 . Esquema del bazo normal. (De Weiss L, Tovossoli M Anatomical hazards to the passage of erythrocytes through the spleen. Semin Hematol 1970;7:372-380, reimpre­ so con autorización.)

Arteria central

Vaina linfática periarterial

Nodulo linfático

Seno venoso (contiguo a la pulpa blanca)

72

p a r t e

ii:

Hematopoyesis

Fi g. 6 - 9 . Microfotografia electrónica del bazo, de eritrocitos (enumerados del 1 al 6) que se abren paso a través de la pared fenestrada desde el cordón esplénico hacia el seno. La imagen muestra el revestimiento endotelial de la pared sinusal, al que las plaquetas (P) se adhieren, junto con leucocitos “vellosos’ , probablemente macrófagos. La Hecha muestra una protrusión en un eritrocito (5.000x). (De Weiss L. Ascanning electran microscopic study of the spleen. Blood 1974;43:665; reimpreso con autorización.)

Vaso linfático aferente Trabécula Folículo secundario Folículo (primario) Seno medular

Flg. 6-10. Estructura

histológica de un ganglio linfábco normal. La capa corti­ cal está compuesta en ma­ yor medida por nodulos linfá­ ticos, cuyos centros germi­ nales pueden observarse con claridad.

Área paracortical (linfoclfos T) Cápsula

c

a

p

í

t

u

l

o

6 ;

Teoría hemalofxjyélica

73

lig n os reviste m a y o r seried ad . Éstas estab lecen c recim ien ­

porcion es, I-i co rteza se caracteriza p o r un sistema d e irri­

tos nu evos, q u e a su v e z g en era n metástasis hacia otros

g a ción qu e es ún ico en cu an to a q u e s o lo presenta cap ila­

g a n g lio s linfáticos en el m ism o gru p o.

res. Su fun ción corresp on d ería a la d e una zona d e espera, d en sam en te p o b lad a p o r lin fo citos orig in a d os en la m éd u ­ la ósea. Estas células n o p o s e e n m arcad ores d e superficie

El tim o

identificables. Las q u e recib en an tígen os d e su p erficie Para c o m p re n d e r el p a p el d el tim o en el adulto, d e b e n

se

m ovilizan hacia la m édula y p o r ú ltim o la aban donan pa­

con sid erarse a lgu n o s p ro c es o s form atívos intrauterinos qu e

ra p o b la r reg io n e s e s p ecífica s d e o tro te jid o lin fo id e ffig.

afectan la función: 1) e l te jid o d el tim o se origina del en-

6-11). Se c re e q u e lo s p ro c e s o s c ito p la s m á tic o s d e las

d o d e rm o al igual q u e el te jid o m esen q u im á tico y 2) el li­

célu las reticu lares e p ite lia le s c o n tie n e n los p ro d u c to s s e ­

m o se p u eb la e n p rin c ip io c on lin fo citos d el saco vitelin o

cretorios, horm on as tím icas, factor tím ic o y h orm on as hu ­

y hígad o. Este in c re m e n to d e la p o b la c ió n lin fo id e separa

m orales tím icas ( proteínas y p é p tíd o s extra íd o s d el tim o),

físicam en te las célu las ep iteliales, sin em b argo, sus p ro lo n ­

qu e p ro m u even la d ifere n c ia c ió n

g a c io n e s p e rm a n e c e n unidas m ed ian te desm osom as.

m arcad os) a lin fo citos T m aduros. Las células n o m arcadas

d e lin fo citos p re -T fn o

_En e l m o m e n to d e l n a cim ie n to el tim o es un órg a n o

m ueren en la corteza y las fagocitan los m a c ró fa g o s antes

e ficie n te , b ie n d e sa rro lla d o , lo c a liz a d o en la p orción su p e­

d e su liberación. La m é d u la s o lo c o n tie n e un 5% d e lin fo ­

rior d e l m ed ia s tin o a n terio r cerca d el nivel d e los grandes

citos T m aduros y actuaría c o m o una zo n a d e reten ción

va sos ca rd ía co s.7" Es p e q u e ñ o , c o m p u e sto p o r d os ló b u ­

para el acon d icio n a m ien to d e células hasta q u e las re q u ie ­

lo s d e 0,5-2 m m d e d iám etro. Se asem eja a o tro tejid o lin­

ren los tejidos lin foid es p erifé ric o s.17

fo id e p o r q u e lo s ló b u lo s se s u b d ivid en en d os áreas: la

D e acu erdo c o n la e va lu a ción m a cro scó p ica , e l tam a­

c o rte za fu ñ a z o n a p e rifé ric a ) y la m édula fuña zona c e n ­

ñ o del tim o se asocia c on la edad. En el m o m e n to d e l na­

tral). A m b a s están p o b la d a s c o n los m ism os c om p on en tes

cim ien to, el tim o pesa d e 12 a 15 g; en la pubertad, d e 30

c elu la res —lin fo cito s , célu las m esenquim áticas, células reti­

a 40 g y lu ego, d e 10 a 15 g. Es d ifícil r e c o n o c e r lo e n la

cu lares y m u c h o s m a c r ó fa g o s - au n qu e en diferentes p ro ­

v ejez, d e b id o a q u e se encuentra atro fia d o ffig . 6-12).

Fi g. 6-11. Esquema

del margen de un lóbulo del timo, que muestra célu­ las de la corteza y la mé­ dula. (de Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS Cellular and Molecular Imrnunology. Filadelfia: WB Saunders, 1991:25; reimpreso con autorización.)

Corteza

Médula

Células epiteliales, células dendrfticas

Macrófago

Corpúsculo de Hassall

74

:

HenuUupoyvsis

LACTANTE

ADULTO F I g . 6 • 1 2 . Diferencias entre el tamaño del bmo del lactante y el del dulto.

Fisiopatologfa Si el timo no se desarrolla durante la gestación se produ­ ce una latía de formación de Hnfocitos T. Las manifestacio­ nes asociadas son el crecimiento deficiente, infecciones no controlables y muerte en la niñez. Los adultos con algún trastorno tímico no se ven afectados, porque mantienen una reserva de linfocitos T de por vida.

Células troncales y citocinas Teoría de la célula troncal La estructura y las interrclacioncs exactas entre los compar­ timientos de las células troncales hematopoyéticas son dudo­ sas Sin embargo, la investigación continua de hcmatólogos, inmunólogos y otros investigadores experimentales condujo a una compresión . Las bandas se nume­ ran del 1 al H. comenzando en la porción superior del gel.

(

c a p i t u l o

En el cuadro 7-3 se enumeran estas banda*, sus nombres y sus características. Lis proteínas de membrana se clasifican como fntegrak*s o periféricas Lis proteínas integrales penetran o atra­ viesan la hicapa lipidien v pueden interactuar con el área lipidien hidrófoba Entre la* proteínas integrales se inclu­ yen las glui oforinas >. ' glucoforina O ." La firmeza del esqueleto parece provenir de la espectrina. una molécula larga tipo fibra compuesta por políme­ ros flexibles retorcidos de heterodímeros (a y (V) que se unen en sus extremos terminales para formar heteroreirameros y oligónteros de orden superior, en el que ca­ da molécula se une a otras dos en una organización radial.’- Esta estructura funciona como un andamiaje fuer­ te pero flexible para la bicapa débil La espectrina forma el 50-70W de la masa del esquele­ to y presenta dos subunidades de polipéptidos largas que se relacionan en cuanto a su estructura pero son diferen­ tes desde el punto de vista de su función. Éstas son las ca­ denas a . de 267.000 D de longitud, y la cadena p. de 2-tó.OOO D de longitud. Las cadenas de moleculares largas, delgadas y retorcidas se alinean una al lado de la otra pa­ ra formar heterodímeros." Las dos cadenas están débil­ mente unidas con excepción de los extremos, la que hace a la molécula muy flexible y por lo tanto contribuye con la flexibilidad de Ja memhrana eritrocitaria la secuencia de aminoácidos de la proteina muestra que cada cadena está compuesta por segmentos triples he­ licoidales o süburtidades de 106 aminoácidos (12.000 I)) que se duplicaron varias veces. Estas subunidades se unen entre ellas mediante regiones no helicoidales cortas (fig 7-19). Las cadenas de espectrina pueden dividirse en una serie de dominios estructurales unidos por regiones sensi­ bles a la tripsina. (Cuando la molécula se trata cori tripsl na. se divide en estas áreas, y se obtienen los fragmentos o dominios.) Estos dominios son útiles para detectar ano­ malías estructurales, porque la molécula es tan larga que es difícil ver sustituciones de un aminoácido. Los dominios están numerados desde el exiremu superior de la molécu­ la, que contiene el sitio de autoasociación de espectrina. Hay cinco dominios de cadena a únicos, numerados de al a aV, y cuatro dominios de cadena p, numerados de Pl a PíY El dominio al se fija a un sitio complementario en una pequeña región fosforilada de la cadena p.'1 Estos tetráme­ ros de espectrina se unen por interacciones con la banda -f 1 y actina-tropomiosina(véase fig. 7-16). 1.a ramifica-

F i g . 7 - 1 8 . Trama hexagonal de la membrana eritrocitaria. (De Becker PS. Lux SE. Disorders of the red cali membrana. En: Nathan DG. Oski FA (eds.l. Hematology of Iníaoey and Child hood, 4” ed. FV ladelfia, W8 Saunders, 1993:543; reimpreso con automación.) ción se produce en esta interacción y forma una red es­ quelética bidimensional. Ésta se encuentra unida a la bica­ pa lípídica de andrina, una proteína extensa con forma de pirámide, que se liga a la cadena Iveta de la espectrina para unirse a la proteina 3.” La retí de proteínas provee la integridad física y la forma del eritrocito normal. Los trastornos asociados con membranas defectuosas se tratan en el capitulo 21

Destrucción eritrocitaria El eritrocito, que participa en la disociación del oxigeno durante su vida circulatoria, comienza a en v ejecer. Se tra­ ta de una secuencia de actividades iniciadas por la dismi­ nución de la generación de ATT’ por parte de la vía glucolilica no oxidativa. Las cantidades menores de colcslerol y fosfolípidos producen la pérdida de la permeabili­ dad selectiva, con aumento de Na’ y pérdiiLt de K\ que a su vez pmduce una disminución gradual de la relación en­ tre superficie y volumen. En términos morfológicos, el dis­ co eritrocitario se hace esferoidal. La membrana acumula inmunoglobtilina G en su superficie, que le impide conti­ nuar con su función. Internamente, la nieiahemoglobina reducías» cesa su actividad, y se produce acumulación de metahemoglobina. una forma no funcional de hierro. To-

c a p i t u l o

F i g . 7 - 2 o . Esquema de la vía de destrucción

eritrocitana extravascular. (Rediseñado de Tietz NW. Fundamental of Cclimcal Chemistry, 3 ■ ed. Ftladelfia, W8 Saunders. 1987.)

7:

P ro d u cció n y destru cció n e rtíro c ita rla

95

Eritrocitos seniles

conjugada +

Albúmina Hígado

Intestino (bacterias)

i

Orina urobillnógeno (2 al 5%)

Urobilinógeno y urobitina Heces

das las actividades metabolicas se interrumpen en forma gradual.

Hemólisis extrarasctilar Con la cumulación del eritrocito a través del bazo, el am­ biente sin glucosa afecta aun más al eritrocito, para dejar­ lo vulnerable a los marró higos sensibles localizados en el laberinto arquitectónico del tejido esplémcu Se produce la fagocitosis. y el eritrocito se degrada ¡« ir la fuerte actividad enzimálica digestiva del nucrófago Mientras las moléculas de hemoglobina se desarman, el hiero» se une a la transterrina y se transporta a los hepatocitos para su almacena­ miento. I . o n aminoácidos se transfieren a los depósitos corporales ele aminoácidos Los componentes de la protoporfirina se separan desde el ¡Minio de vista químico, el carbón alfa se exltala como CO y el anillo tetra pirro! abierto se convierte a biliverdina. que cuando se transponta al hígado se conjuga en glucurónido de bilirrubtna. És­ ta ingrestt en el intestino con la bilis, y se excreta como urubilinógeno. lista destrucción rutinaria de eritrocitos se­

niles se produce en el tejido linfoide y representa el Wli de su degradación. Este proceso de benudisis extravasen/(// equilibra la cantidad de eritrocitos con la producción y la función ífig. 7-2t». tais anemias asociadas con hemólisis extravase ular se enumeran en el recuadro ~-l

Recuadro

7-1

Ane-mias asociadas con hemólisis extravasada r

Anomalías eritrocitanas hereditanas Defectos de membrana Deficiencias enzimábeas Hemoglobmopatías Talasemias Anomalías eritrocitanas adqumdas Anemias megaloblásticas Deficiencia de vitamina E en neonatos Anemias inmunohemoliticas Autommune Inducida por fármacos

96

p a r t e

Cuadro

ii:

Hematopoyesis

7 - a m in o á c id o s C 3d a u n a

L is v a r ia c io n e s e n las s e ­

c u e n c ia s de* a m in o á c id o s d a n o r ig e n a d ife re n te s tip o s d e c a d e n a s d e p o lip é p iid o s . C ad a tip o d e c a d e n a d e p o lip é p -

dro

9

- 1 . Cadenas de globina

tid o s s e d e s ig n a c o n u n a letra g r ie g a (c u a d r o 9 - 1 ) .' C a d a u n a d e las c a d e n a s d e p o lip é p iid o s s e d iv id e e n 8 h é l ic e s y e n s ie te s e g m e n to s n o h e lic o id a le s . L as h é li­

ces. designadas de

la A

a

la

H, contienen subgrupos

nu­

m e r a d o s p a ra la s e c u e n c ia d e a m in o á c id o s e n c a d a h é lic e y

son

r e la tiv a m e n te ríg id a s y lin e a le s

L os s e g m e n to s n o

h e lic o id a le s s o n m á s f le x ib le s y s e u b ic a n e n t r e lo s h e li­ c o id a le s . s e g ú n lo re fle ja n s u s d e s ig n a c io n e s : NA p ara lo s r e s id u o s q u e s o e n c u e n tr a n e n tr e e l e x t r e m o N y la h é li­ c e A , C D p a ra lo s r e s id u o s q u e s e e n c u e n tr a n e n tr e las h é l ic e s C y D , y a s i s u c e s iv a m e n te c o n EF. F G . G H y HC (fig ■9-3).

Sím bolo

Nombre

N*. de am inoácidos

a P

Alfa Beta Gamma A Gamma G Delta Épsilon Zeta Theta

141 146 146 (posición 136: alanina) 146 (posición 136: glicina) 146 Desconocido 141 Desconocido

Y. Y,

8 c S e

Terminal-C

\

Metabolismo de la hemoglobina

9:

c a p í t u l o

109

LYS „ HIS ALA nR

LYS

í * / "

ALA ; GLN ALA — GLY - V — T " s GLN

,

' ‘ ‘'¿ A L A

VAL «A L m

©“ :©

'

VAL

PHE

130

H

GLU I 1 2 0 LYS

i

G

gly

asn

, GLU

ARO LEU

100

4

'

^

17® © ® VAL

©

■ Terminal-N

-

HIS

m -

cys

VAL - v I - " - r v VAL , LEU H IS

PHE

leu

110

( ^ ) - LYS — ASP

90

LYS

GLY

ALA GLU ./ THH SER THR PHE

(J)

LEU

80

C Y $_

\

F8 (Histidina proximal)

ASN ASP

E7 (Residuo de histidina distal)

Contacto especial estrecho a u

LEü ■ GLY

QÜ LEU

VAL

ARG

TYR

VAL

, TR P

D

VAL

gln

ASP

ARG

40

GLU

- 3 . Ejemplo de una cadena de globina beta. Es una cadena de polipépbdos que tiene segmentos helicoidales y no helicoidales. (De Huisman TH, Schroder WA. New Aspects of the Structure. Fuction, and Synthesis of the hemoglobws. Boca Ratón. FL: CRC Press, 1971, mo­ dificado de Stamatoyannopoulous G. The Molecular Basis ol Blood Disease. 2 ed., Filadetfia. WB Saunders, 1994, reimpreso con autorización.) F i g . 9

b la s to al re tic u lo c ito e n la m éd u la ó s e a . Los e ritro c ito s m a ­ d u ro s n o p u e d e n

p ro d u c ir h e m o g lo b in a d e b id o a q u e

p ie rd e n su m ilo c o n d ria y la c a p a c id a d p ara u tilizar e l c ic lo d e l á c id o tric a r h o x ílic o n e c e s a r io para la sín te sis d e h e m o ­ g lo b in a .

via c o n tin ú a h asta q u e e n e l ú ltim o p a s o d e la p ro d u c c ió n final d el h e m o el F e ' s e c o m b in a c o n la p ro to p o rfirin a IX e n p re se n c ia d e la fe iro q u e la ta s a para p ro d u cir h em o . La tra n sle rrin a . u n a p ro te ín a p la sm á tic a , tra n sp o rta h ie ­ rro e n e s ta d o fé rric o ( F e *') p ara p ro d u c ir e ritro c ito s. Kl h ie ­

l a b io sin te sis d el h e m o c o m ie n z a c o n la c o n d e n s a c ió n

rro s e d irig e a tra v é s ríe la m e m b ra n a e ritro cita ria h a c ia la

d e la g licin a y la su ccin il c o e n z im a A (C o A ). catalizad a p o r

m ilo c o n d ria y s e u n e a la p ro to p o rfirin a IN p ara p ro d u c ir

la á c id o a m in o le v u lín ico ( ALA) sin tetasa para fo rm a r ALA. La

h e m o . É ste a b a n d o n a la m ito co n d ria y s e u n e a las c a d e ­

A IA sin tasa re q u ie re p irid o x al V -fo s fa to c o m o c o la d o r . Esta

n a s d e g lo b in a e n e l c ito p la sm a .

(

i ¡O

p a r t e

ii:

Hematopox’vsis

Globina

u n c a m p o e lé c tric o , las h e m o g lo b in a s m u e stra n d istin to s

S e is g e n e s e stru c tu ra le s c o n tr o la n la s ín te sis d e las s e is c a ­

p a tr o n e s d e m o v ilid a d e s lo q u e p e r m ite la d ife re n c ia c ió n

d e n a s d e g lo b in a . L os g e n e s alfa y zeta s e e n c u e n tr a n e n

d e s u b tip o s. P u e d en p re c is a rs e d iv e r s o s su stra to s o n iv e le s

e l c r o m o s o m a 16. lo s g e n e s g a m m a , b e ta , d elta y é p s ilo n

d e p H para la id e n tifica c ió n d e fin itiv a (v é a s e c a p . 2 4 ).

s e a s o c ia n c o n e l c r o m o s o m a 11. La v ía d e la sín te sis p ro te ic a c o n tin ú a e n la tra d u c ció n d el c ó d ig o g e n é tic o d e la c a d e n a fin a l d el p o lip é p tid o d e g lo b in a . C ad a g r u p o d e c a d e n a s s im p le s s e sin tetiz a e n

Progresión ile la prod u cción de hemoglobina: ontogenia a traces de las fo r m a s adultas de hemoglobina

c a n tid a d e s Ig u ales, y la s c a d e n a s s e lib e ra n d e lo s r ib o so rnas h a c ia e l c ito p la sm a

La c o m p o s ic ió n d e la Item o g lo h in a eritro ciiaria vari3 c o n la e d a d g e sta cio n a l o p o sn atal. E ste c a m b io s e d e b e a variacio ­

Armado de la hemoglobina

n e s e n la activ a ció n y la in activ ació n ,

o lo s c a m b ia s d e los

I.n e g ó d e s u lib e ra ció n d e lo s rih o so m a s, las c a d e n a s d e g lo ­

g e n e s d e g lo b in a . q u e p ro g resan d el g e n zeta al alfa e n el

b in a s e u n e n a h e m o s y lu e g o s e p a re a n . U na c a d e n a alfa y

c ro m o s o m a 16 y d el ép silo n a lo s g e n e s g am m a , d elta o b e ­

una n o alfa s e c o m b in a n para fo rm ar d ím ero s, y d o s d ím e-

ta e n e l c ro m o so m a 11. Los g e n e s z e ta y é p silo n p o r lo g e ­

ros s e co m b in a n d e m an era e sp o n tá n e a para form ar tetrá m e ­

n eral

ros. E sto co m p le ta la m o lécu la d e h e m o g lo b in a ' (fig. 9 -5 ).

d esa rro llo em b rio n a rio . Estas d o s c a d e n a s ju n to c o n las c a ­

a p a re c e n

s ó lo d u ran te lo s

p r im e n »

3

m e se s del

La c o n d e n a c ió n d e c a d e n a s a lfa y b e ta e s m á s c o m ú n ,

d en a s alfa y g am m a co n stitu y en las h e m o g lo b in a s e m b rio n a ­

s e g u id a p o r c o m b in a c io n e s d e c a d e n a s d e g lo b in a alfa c o n

rias (fig . 9 -6 ). O tro g e n d e g lo b in a e n el c ro m o s o m a 16 se

g a m m a y a lfa c o n d e lta .' La m o lé c u la d e h e m o g lo b in a q u e

id e n tificó c o m o u n g e n d ieta-’ La h e m o g lo b in a A ( a [ J ) e s la

c o n t ie n e d o s c a d e n a s a lfa y d o s b e ta s e d e n o m in a h e m o ­

p re d o m in a n te e n e l ad u lto n o rm al c o n p e q u e ñ a s can tid ad es

g lo b in a A ( H b A ) La h e m o g lo b in a A . (H b A .) c o n tie n e d o s

d e h e m o g lo b in a s A, ( a .6 .) y F ( a ;y; ). E n el m o m e n to d e l n a ­

c a d e n a s a lfa y d o s d elta . La h e m o g lo b in a F (H b F ). d a s a l­

c im ie n to . la h e m o g lo b in a F e s la p re d o m in a n te (c u a d ro 9 -2 ).

fa y d o s g am m a . Las d istin ta s c a d e n a s d e g lo b in a d e h e ­

La h e m o g lo b in a A tam b ién tien e m e n o r can tid ad d e h e -

m o g lo b in a d ifie re n e n la c a n tid a d d e c a rg a p o r m o lé cu la

m o g io b in a q u e se m o d ificó d esp u é s d e 13 trad u cció n . La Ite-

En e l p ro c e d im ie n to d e e lo c tm fo r e s is , b a jo la in flu e n c ia d e

m o g lo b in a

A,

es

el

re s u lta d o

de

las

r e a c c io n e s

no

Hemo

Memo

Hamo FI g . 9 - 4 . Molécula de hemoglobina com­

pleta. El hemo está suspendido entre las héli­ ces E y F de la cadena de polipéptidos. 1

c a p í t u l o

9

Metabolismo de la hemoglobina

:

III

Cít080l -► ALA | ALA deshidrogenasa

M ítocondria Glicina ALA sintasa ♦ Succinil Co A

Porfobilinógeno (P8G) | PBG desaminasa Hidroxt metilbllane | uroporflrlnógeno III smtetasa uroporfirinógeno III | uroporflrinogeno descarboxilasa __ coproporflrlnógeno III Protoporfirinogeno IX Proloporlirinógeno Protopo rfirinógeno oxidasa oxidasa Protoportirina IX Fe‘ Ferroquelatasa Hemo-

t Cadena de potipépbdos de globina

• Hemo Cadena de polipéptldos de globina no a

a

T

OQX)

t

ribosorras

dímero a. no a

tetramero u,. no o

FI g. 9- 5. Armado de la hemoglobina. enzim álic.rs d e varios a zú cares c o n

g ru p o s

a n im o d e las c a ­

d en a s d e g lo b in a lu e g o d e la síntesis La m ás c o m ú n

ALA d esh id ratasa (p o rfo b ilin ó g e n o sin lasa i \ | » ifo b ilin ó g e -

m o g lo b in a A . e n la q u e s e a g re g ó g lu co sa a l e x tre m o N de

n o d esa m in a sa . t 'n in c re m e n to e n la d e m a n d a d e h e m o

la ca d e n a líe la

p u ed e in d u cir lina sín tesis m ay o r d e ALA sintusa

Kn c o n d ic io n e s

n o n n a lc s

la

c ió n n e g a tiv a ) O tras en z im a s in h ib id as p o r el h e m o so n la

he­

es

c e r c a del i al (¡C,

d e la h e m o g lo b in a A se en cu en tra e n la fo rm a A,, Kn la diaI v t e s n tellitu s n o controlacLi Li cantid ad d e A

esta elevad a.

En a lg u n a s in v e stig a c io n e s s e s u g irió q u e la fe r r o q u e ­ latasa ( h e m o sin ta s a ) ta m b ié n c u m p le u n p a p e l re g u la d o r e n la

Regulación

luosintcsis d el h e m o . t 'n m e c a n is m o ck* retro a lim e n -

la c ió n n e g a tiv o ele la p ro lo p o rtirin a IX y el lie n to in llilx* a la e n z im a .’

Hemo l a re g u la ció n d e la producc ió n d el h e m o s e e n c u e n tra e n la vía d e e la b o r a c ió n d el h em o . El p a s o lim ita n te c la v e e n la

Globina La p r o d u c c ió n d e g lo b in a e stá reg u lad a p o r la v e lo c id a d a

sín te sis d el lie n to s e hallaría e n la re a c ció n inicial d e glicina

la q u e t i c ó d ig o d e

y su ccin il-C o A pura fo rm a r á c id o a m tn o le v u lin ic o (A LA ). El

(mKN.Ai. En g e n e r a l, la ca n tid a d d e g lo b in a .? e s p e c ífic a s

h e m o in h ib e la ALA sin tetasa y p rn v c x a u n a d ism in u ció n e n

s in ie liz a tla s e s p ro p o r c io n a l al c o n te n id o d e c a d a u n o d e

la p ro d u c c ió n d e l h e m o (u n m e c a n ism o d e retro alim en ta-

su s m K N A

U N A

d e g lo b in a .

se

transe nl>c al K \ A m e s a n je m

112

ii

p a r t e

Hematopoyesis

:

FI ■ . 9- C. Momento de producción de la cadena de glotona desde la vida intrau­ terina hasta la edad adulta.

Nacimiento Meses

1

2

3

4

5

6

7

8

^

2

4

6

8

10

Lugar d e producción d e célu la s

sanguíneas

A

El h e m o ( e n la fo rm a d e h e m in n ) e s im p o rta n te e n el

una afin id ad elev ad a p o r el o x ig e n o ), el tra n sp o n e d e

oxí­

c o n tr o l d e la tasa d e sin te s is d e g lo b in a e n re tic u lo c ito s in ­

g e n o y su lib e ra ció n e n lo s tejid o s (q u e p re cisa u n a afinidad

ta c to s y e n v a rio s e x tra c to a c e lu la re s , y e n su a u s e n c ia d is ­

b aja p o r e l o x ig e n o ). C ad a u n o d e lo s c u a tro á to m o s d e liie-

m in u y e

tu p ro d u c c ió n

de

g lo b ln u .

El

r e s u lt a d o

f in a l

so n

r r o e n u n a m o l é c u la de- h e m o p u e d e n u n i r d e m a n e r a r e v e r ­

e r itr o c ito s m a d u ro s q u e s o lo c o n t ie n e n m o lé c u la s d e h e ­

s ib le una m o lécu la d e o x íg e n o , lo q u e g e n e r a la o x ig e n a ció n

m o g lo b in a c o m p le ta s . Los d e p ó s ito s d e h e m o lib re o d e

( n o o x id a c ió n ) d e la h e m o g lo b in a . C ad a g r a m o d e h e m o g lo ­

c a d e n a s d e g lo b in a s o n m in ú sc u lo s.’

b in a e stá u n id o a a lre d e d o r d e 1,34 tnL d e o x íg e n o .

Hem oglobina En c o d íc io n e s n o rm a le s la s ín te sis d e h e m o g lo b in a e stá e s ­ tim u la d a p o r la h ip o x ia tisú la r Ésta p r o v o c a t|ue e l riñ ó n

Cuadro

9 * 2 . Hem oglobinas normales

p ro d u z c a c a n tid a d e s m a y o re s d e e ritro p o y e tin a , q u e e s ti­ m u la n la p ro d u c c ió n d e h e m o g lo b in a y e ritro cito s. Los ra n g o s d e re fe re n c ia d e la h e m o g lo b in a s o n

H o m b re s ad u lto s

I-i a 18 g d L (1-tO a 180 g/L)

M u je r e s a d u lta s

12 a 1*5 g/dL ( 1 2 0 a 150 g/L)

N e o n a to s

6 .5 a 2 1 .5 g/dL < 165 a 2 1 5 g/L)

L os ra n g o s d e re fe re n c ia d e la cta n te s y n iñ o s v arían e n lo s d ife r e n te s gru|X>s c ia r lo s . L os c u a d ro s e n la la p a in tern a d e e s t e t e x t o m u estra n lo s v a lo r e s d e r e fe r e n c ia p ara e s to s d o s g a i p o s o tario s.

Función l a s fu n c io n e s d e la h e m o g lo b in a so n : la u n ió n d e las m o lé ­

Momento

Cadena de globina

INTRAUTERINO

Embriogénesis temprana ?+e (producto de los eritrobias- a ♦ e tos del saco vitehno) £+y Comienza en la embriogéne- o + y sis temprana; alcanza su máximo en la mitad de la gestación y comienza a declinar con rapidez precisamente antes del nacimiento NACIMIENTO a a EDAD ADULTA a a o

+y + (l ♦ y +5 +p

Hemoglobina

Gower-1 Gower-2 Portíand F

F. 60-90% A, 1040% F. < 1-2% A „ < 3.5% A'. > 95%

cu la s d e o x ig e n o fácilm en te e n lo s p u lm o n e s (q u e req u iere

■( .

c

a

p

í

t

u

l

o

9 :

Metabolismo de le» hemoglobina 113

q u ie rd a , un p a c ie n te c o n c o n c e n tr a c io n e s d e p O , arterial y v e n o s a d e n tro d el ran g o d e re fe re n c ia ( 8 0 a 100 m m H g y 3 0 a 3 0 m m Hg, re s p e ctiv a m e n te ) ten d rá u n p o rc e n ta je d e sa tu ra ció n d e o x íg e n o m a y o r q u e u n o c o n una cu rv a n o r­ m al, y, p o r lo tan to una afinidad su p e rio r p o r el o x íg e n o . En e sta situ ació n la h e m o g lo b in a ca p tara m ás o x íg e n o e n los p u lm o n e s, p e ro n o liberará ta n to o x íg e n o a lo s te jid o s c o m o lo liaría e n c o n d ic o n e s n o rm a les. Si la cu rv a d e d is o c ia c ió n s e d esv ía h a c ia la d e r e c h a , u n p a c ie n te c o n c o n c e n tr a c io n e s d e p O , arterial y v e n o sa e n el ra n g o ele refe re n cia in d ica d o a n te s ten d ría un p o rc e n ta je d e sa tu ra ció n d e o x íg e n o m e n o r q u e u n o c o n u n a cu rva n o rm al, y p o r lo tan to u n a afinidad m e n o r p o r el o x íg e n o . En e ste c a s o la h e m o g lo b in a n o c a p ­ tará ta n to o x ig e n o e n lo s p u lm o n e s, p e ro liberará m á s al te­ jid o d e lo q u e haría e n c o n d ic io n e s n o rm a les. 1.a a fin id a d d e la h e m o g lo b in a c o n fre c u e n c ia s e d e fi­ n e e n té rm in o s d e c a n tid a d d e O , n e c e sa ria p ara sa tu ra r e l

A. Normal

3 0 % d e la h e m o g lo b in a , d e n o m in a d o v a lo r P vi. P o r lo g e ­

B. Desviación a la izquierda, causada por i iones H \ (T pH), ¿2,3 BPG. ip C O , ¿temp (+ variante de Hb con t afinidad por el O,) C. Desviación a la derecha, causada por t " iones H \ (¿ pH), Í2 ,3 BPG. TpCO., ítem p (+ variantes de Hb con ¿ afinidad por el O,)

n eral u n a p O , d e 2 7 m m H g p ro v o c a un 5 0 % d e sa tu ra c ió n d e o x ig e n o . Si s e p r o d u c e u n a d e s v ia c ió n d e la cu rv a h a ­ c ia la iz q u ie rd a , el 5 0 % d e sa tu ra c ió n d e o x íg e n o d e la h e ­ m o g lo b in a s e p ro d u ciría c o n u n a p O , m e n o r q u e 2 7 m m l lg . Si h a y u n a d e s v ia c ió n d e la cu rv a h a c ia la d e r e c h a , la

Fi g. 9 - 7. Curva de disociación del oxigeno.

sa tu ra c ió n d el 5 0 % d e o x íg e n o d e la h e m o g lo b in a s e p r o ­ d u ciría c o n u n a p O , m a y o r q u e 2 7 m m Hg. O tro s fa c to r e s , in c lu so e l p l I p u e d e n p ro d u c ir u n a d e s ­

1.a a fin id a d d e la h e m o g lo b in a p o r e l o x íg e n o d e p e n ­

v ia c ió n d e la cu rv a . Los fa c to r e s q u e p ro d u c e n d e s v ia c ió n

d e d e la p re s ió n p a rcia l d e o x íg e n o ( p O ,). La re la c ió n se

h a c ia la izq u ierd a so n la d is m in u c ió n d e la te m p e ra tu ra

d e s c r ib e c o n la cu rv a d e d is o c ia c ió n d e o x ig e n o d e la h e ­

c o r p o ra l, la re d u c c ió n d e la c o n c e n tr a c ió n d e 2 .3 -b ifo s fo -

m o g lo b in a . q u e e n fre n ta el c o n te n id o d e o x íg e n o d e la h e ­

g lic e r a to ( 2 .3 - B P G , a n te s d e n o m in a d o 2 ,3 -b ifo s fo g lic e r a -

m o g lo b in a ( % d e s a tu ra c ió n d e o x íg e n o ) c o n la p O

to ), d is m in u c ió n d e la c o n c e n tr a c ió n d e H ' (a u m e n to d el

(fig .

9 -7 ). La c u rv a e s s ig m o id a i e in d ica u n a afin id a d b a ja d e la

p H ). y h e m o g lo b in a s a n ó m a la s c o n a fin id a d e le v a d a p o r

h e m o g lo b in a p o r e l o x íg e n o fre n te a u n a b a ja te n s ió n d e

el o x íg e n o . L is a le c c io n e s c lín ic a s q u e p ro d u c e n e sta d e s ­

o x íg e n o , y u n a a fin id a d e le v a d a p o r e l o x íg e n o c o n te n ­

v ia c ió n s o n la d is m in u ció n d e la te m p e ra tu ra c o r p o ra l p o r

s io n e s d e o x íg e n o e le v a d a s.

c a m b io s e n e l pH s a n g u í­

c a u s a s e x te r n a s , las n u m e ro s a s tra n s fu s io n e s d e s a n g r e a l­

n e o p r o d u c e n d e s v ia c io n e s d e la cu rv a h a c ia la izq u ierd a

m a c e n a d a c o n d e p le c ió n d e 2 ,3 -B P G , la a lc a lo s is y la p r e ­

o la d e r e c h a

Los

E sto s e c o n o c e c o m o el e f e c t o B o h r.

s e n c ia d e m e ta h e m o g lo b in a , c a r lx ix ih e n to g lo b in a u o tra s

La sa tu ra ció n d e o x ig e n o arterial n o rm al varia e n tre e l 9 6

v a ria n te s (e s ta s h e m o g lo b in a s s e tratan e n d e ta lle m á s a d e ­

y el 100% . Si la cu rva ríe d is o c ia c ió n s e d esv ia hacia la iz­

la n te ). Si la h e m o g lo b in a F. q u e tie n e a fin id a d e le v a d a p o r

F¡g. 9 - 8 . Cambios moleculares de la hemoglobina.

Estructura de desoxihemoglobina tensa (T)

Estructura de oxihemoglobina relajada (R) (

114

p

a

r

t

í

i i

:

Hematopoyesis

e l o x íg e n o , e stá p re s e n te e n n iv e le s e le v a d o s e n u n a d u l­

tro c ito s d e b id o a la o x id a c ió n e s p o n tá n e a d e la h e m o g lo ­

to . ta m b ié n p u e d e p ro d u cir e s te e le c t o .

b in a . p e r o la r e d u c c ió n d e l h e m o o x id a d o p o r v a rio s sis ­

l o s fa c to r e s q u e p ro d u c e n u n a d e s v ia c ió n d e la cu rv a

te m a s e n z im á ric o s q u e re strin g e n la c o n c e n tr a c ió n n o rm a l

a la d e r e c h a s o n el a u m e n to d e la te m p e ra tu ra c o r p o ra l, la

d e m e ta h e m o g lo b in a a m e n o s d e l 1% d e la h e m o g lo b in a

e le v a c ió n d e las c o n c e n tr a c io n e s d e 2 .3 -B P G , el in c r e m e n ­

to tal e v ita su a c u m u la c ió n allí.

to d e la c o n c e n tr a c ió n d e I T (d is m in u c ió n d e l p H ) y h e ­

Si la m e ta h e m o g lo b in a a u m e n ta e n la s a n g re , s e p ro ­

m o g lo b in a s a n ó m a la s c o n e s c a s a a fin id a d p o r e l o x íg e n o .

d u c e u n a d e s v ia c ió n h a cia la iz q u ie rd a e n la cu rv a d e d i­

E sta d e s v ia c ió n p u e d e s e r c o n s e c u e n c ia d e fie b r e e le v a d a ,

s o c ia c ió n d e o x íg e n o , y la afin id a d p o r el o x ig e n o . E sto

a c id o s is y p a to lo g ía s q u e p ro d u c e n h ip o x ia . c o m o e x p o s i­

p ro d u c e m e n o r su m in istro d e o x ig e n o 3 lo s te jid o s , y la s

c ió n a g r a n d e s altu ras,

p a c ie n te s p re s e n ta n c ia n o s is .'

cia

c a r d ía c a

c a r d ía c o

in s u ficie n c ia p u lm o n a r, in s u fic ie n ­

c o n g e s tiv a , a n e m ia

sev era

y c o r to c irc u ito

d e d e r e c h a a iz q u ie rd a ."

Se o b serv an

n iv e le s e le v a d o s

de

m e ta h e m o g lo b in a

c u a n d o h a y u n a p ro d u c c ió n e x c e s iv a c o m o re s u lta d o d e la

P o r q u é e l 2 ,3 -B P G a fe cta la afin id ad a! o x ig e n o , y e n

p r e s e n c ia d e o x id a n te s (p . e j.. n itrito s) o c u a n d o d ism in u ­

q u é m e d id a , d e p e n d e d e la estru ctu ra d e la m o lé cu la d e h e ­

y e la a c tiv id a d d e la m e ta h e m o g lo b in a re d u c ta s a (s u e le s e r

m o g lo b in a . La h e m o g lo b in a e s u n a m o lé cu la a lo sté rie a ; e s ­

u n d e f e c t o g e n é tic o ). T a m b ié n s e o b s e r v a e n p a c ie n te s

to e s . su fu n ció n y su estru ctu ra e s tá n in flu e n cia d a s p o r

q u e h e r e d a n la e n fe rm e d a d d e la h e m o g lo b in a M. o c a s io ­

o tra s m o lé cu la s . U n reg u lad o r im p o rta n te d e la afin id ad dé­

n ad a p o r u n a a n o m a lía e n la e stru ctu ra d e la p o r c ió n d e

la h e m o g lo b in a ¡sor e l o x ig e n o e n lo s e ritro cito s h u m a n o s

g lo b in a d e la m o lé c u la d e h e m o g lo b in a

e s el 2 .3 -B P G . C o n el a u m e n to d e la c o n c e n tr a c ió n d el 2,3 BPG

e n la so lu ció n d e h e m o g lo b in a , la afin id ad p o r e l o x i­

Los n iv e le s d e m e ta h e m o g lo b in a p u e d e n d e te c ta rs e c o n in s tru m e n to s d e e sp e c tro m e tr ía d e a b s o r c ió n

L os ni­

g e n o d ism in u y e d e m an era p ro g resiv a. El o x ig e n o e n to n c e s

v e le s má_\imos d e m e ta h e m o g lo b in a s e e n c u e n tr a n d e n tro

s e lib e ra d e la h e m o g lo b in a , s e p ro d u c e un e n s a n c h a m ie n ­

d el ra n g o d e 6 2 0 a 6 4 0 n m . F.l tra ta m ie n to im p lica la a d m i­

to d e l e s p a c io e n tre Lis c a d e n a s líela e n la h e m o g lo b in a y

n is tr a c ió n d e á c id o a s c ó r b tc u o azu l d e m e tile n o .

s e u n e al 2 ,3 -B P G . E ntre e sta s c a d e n a s b e ta s e fornutn p u e n ­

b i sui/obernoglobiiui e s una h e m o g lo b in a q u e p resen ta

tes d e sal a n ió n ic o s . La m o lé cu la d e d e s o x ilte m o g lo b in a e n

a lte ra cio n e s q u ím icas, y e stá form ad a p o r la o x id a ció n irre­

e sta e ta p a s e c o n o c e c o m o la fo rm a te n s a Í T ) y p o s e e m e ­

versib le d e la h em o g lo b in a p o r alg u n o s fá rm a co s y q u ím ico s

n o r a fin id a d p o r el o x ig e n o . La c a p a c ita c ió n d e o x ig e n o p o r

La in g estió n d e fárm aco s c o m o Mil fon. un ¿das y acetan ilid s e

la e stru ctu ra te n sio n a lo s p u e n te s d e sal e n tre las c a d e n a s

a so cia c o n e ste trastorno. In v itro s e fo rm a p o r la a d ició n de­

Iseta. É s to s s e ro m p e n y la m o lé cu la d e h e m o g lo b in a , a h o ­

sulfuro d e h id ró g en o a la h em o g lo b in a . Es In efica z para el

ra c a rg a d a s d e o x ig e n o , s e e n c u e n tra e n la fo rm a rehilada

tran sp o rte d e o x ig e n o (1 0 0 v e ce s m e n o s afin id ad p o r e l o x i­

(R>. En e sta situ a ció n s e e x p u lsa 2 .3 -B P G 1' " tfig . 9 -8 ).

g e n o ). y lo s p a cie n te s c o n niv e le s e le v a d o s o

La c u r v a slg m o id a l d e l o x ig e n o c o n tra s ta c o n la cu rv a

3 -4 % ) p re se n ­

tan c ia n o s is. La suife ilic ti* >glublna n o p u e d e co n v ertirse e n

h ip e r b ó lic a d e la m io g lo b in a t v é a s e fig . 9 - ” ) La m io g lo b i-

h e m o g lo b in a , p o r lo tan to, p ersiste d u ran te la vida d e la c é ­

n a . p r e s e n te e n lo s m ú sc u lo s c a r d ia c o y e s q u e lé tic o , e s

lula El tratam ien to e s la a n u lació n d el a g e n te c a u s a n te ,"

u n a p ro te in a d e l h e m o q u e c a p ta o x íg e n o . T ie n e u n p e s o

l a s u lfo h e m o g lo b in a , c o m o la m e ta h e m o g lo b in a . a l­

valores

m o le c u la r d e 17.001) d a lto n s . S e h alla e n fo rm a d e m o n o -

canzan

m e r o y c a p ta o x ig e n o c o n m a y o r a fin id a d q u e la h e m o g lo ­

a b s o r c ió n e s p e c tra l. Las m u e stra s e q u ilib r a d a s c o n el a ire

b in a . S u cu rv a h ip e rlx ilic a in d ica q u é s o l o lilx-rará o x ig e n o

y e l m o n ó x id o d e c a r b o n o p u e d e n u tiliz a rse p ara d istin ­

a n te p r e s io n e s p a rc ia le s m u y b a ja s , lo q u e sig n ifica q u e n o

g u ir m e ta h e m o g lo b in a d e s u lfo h e m o g lc jb in a . E sta ú ltim a

e s ta n e f ic a z c o m o la h e m o g lo b in a e n la lib e ra c ió n d e o x i ­

p u e d e c o n fir m a r s e m e d ia n te f in a liz a c ió n is o e lé c tr ic a ."

g e n o a lo s te jid o s c o n te n s io n e s d e o x ig e n o fis io ló g ic a s ." "

m á x im o s d e 6 2 ü n m e n u n in stru m e n to d e

La carboxlbemaglcibina e s re s u lta d o d e la u n ió n

d el

La h e m o g lo b in a F (h e m o g lo b in a fe ta l) p o s e e p o c a c a ­

m o n ó x id o d e c a r ix m o al h ie rro d e l h e m o . La h e m o g lo b i­

p a c id a d d e u n ió n al 2 ,3 -B P G , q u e p r o d u c e u n a d e s v ia c ió n

n a tie n e u n a afin id a d a lre d e d o r d e 2 0 0 v e c e s m a y o r p o r el

h a c ia la iz.quierda e n la cu rv a d e d is o c ia c ió n . La s a n g r e d el

m o n ó x id o d e c a r b o n o q u e p o r e l o x ig e n o .

c o r d ó n u m b ilica l, q u e p re s e n ta e n m a y o r m ed id a h e m o ­

G e r ta cantid ad d e c a rb o x ih c m o g lo b in a s e p ro d u ce e n

g lo b in a F, tie n e u n a P v d e 19 a 21 m m H g. E sto p ro d u c e

form a e n d ó g e n a . Los ran g as d e referen cia varían e n tre e l 0 ,2

u n a u m e n to e n la sa tu ra c ió n d e o x i g e n o d e la h e m o g lo b i­

y el 0 ,8 % . El m o n ó x id o d e c a r b o n o e x ó g e n o p ro v ie n e d e la s

na

y m a y o r afin id a d p o r el o x íg e n o . P o r lo ta n to , e l fe t o

tu b o s d e e s c a p e d e lo s au to m ó v iles y d e co n ta m in a n te s in­

tie n e la c a p a c id a d fisio ló g ic a p a ta o b t e n e r o x íg e n o d e la

d u striales c o m o c a rb ó n , g a s. lause-ros y h u m o d e talvaco. En

s a n g r e m a te rn a m e d ia n te la h e m o g lo b in a F L u e g o d e! n a ­

lo s fu m ad o res, lo s n iv eles p u ed e n variar d el 4 al 20 %

c im ie n to la h e m o g lo b in a F e s m e n o s fu n c io n a l p o r q u e la

e fe c to s tó x ic o s c o m o c efa le a s y m a reo s p u e d e n p re se n ta rse

lib e r a c ió n d e o x íg e n o e s tá restrin g id a.

c o n n iv eles d el 10 al 15%. L os n iv eles m a y o re s d el 5 0 % p u e ­

Los

La metahemoglobina e s u n a fo rm a d e h e m o g lo b in a

d e n p ro d u cir c o m a y co n v u lsio n e s. La c a ib o x ih e m o g lo b in a

q u e c o n t ie n e h ie rro e n e s ta d o fé rric o ( F e " ) . En c o n d ic io ­

p u e d e d e le c ta rse m ed ian te instru m en tos d e a b s o r ció n esp ec ­

n e s n o r m a le s e x is te u n a c a n tid a d p e q u e ñ a e n sa n g re. La

tral. En la in to x ica ció n sev era p o r m o n ó x id o ele c a rb o n o se

m e ta h e m o g lo b in a s e fo rm a d e m a n e ra c o n tin u a e n lo s e r i­

utilizan tra ta m ien to s c o n o x ig e n o h ip e rh á rio o .r

c

R E P A S O DEL CAPÍTULO

• • • • •

Ahora que usted completó este capi­ tulo, retroceda, relea el caso clínico y



responda las preguntas

a

p

i

t

u

l

9 :

o

Metabolismo de la hemoglobina

115

La molécula de hemoglobina está formada por cuatro grupos hemo (protoporfirina IX + hierro ferroso |Fe-*|) y dos pares de cadenas distintas de polipéptidos. Cada hemo se combina con una cadena de polipéptidos. La hemoglobina, presente en los eritrocitos, transporta oxigeno a los tejidos. La síntesis de hemoglobina es regulada por hormonas, tensión de oxíge­ no en los riñones y enzimas en la vía de síntesis del hemo. El efecto Bohr explica el efecto del pH en el mecanismo de liberación de oxígeno de la hemoglobina. Las tres hemoglobinas normales del adulto son A, A? y F. La primera es la predominante. La ontogenia de la hemoglobina explica la progresión de producción de hemoglobina de las formas embrionarias a la adulta.

Preguntas de revisión

c.

d e s v ia c ió n d e la c u rv a h a c ia la iz q u ie rd a , d ism in u ­ c ió n d e la afin id ad p o r el o x ig e n o e in c r e m e n to rie­

1.

l'n u m o lé c u la d e h e m o g lo b in a e s tá c o m p u e s ta |x>r

la lib e r a c ió n ele o x íg e n o e n lo s te jid o s

a.

u n h e m o y c u a tro c a d e n a s d e g lo b m a

h

h ie r r o le ñ o s o , p ro to p o rlirin a IX y u n a c a d e n a d e

m e n to d e la a fin id a d p o r e l o x ig e n o y re d u c c ió n e n

g lo b m a

la lilie r a c ió n d e o x ig e n o e n lo s te jid o s

c.

e r itr o c ito s . g lo b u lin a y h ierro

d

c u a t r o h e m o s y c u a tro c a d e n a s d e g lo b in a

d.

6.

d e s v ia c ió n d e la cu rv a h acia la iz q u ie rd a , in c r e ­

l a h e m o g lo b in a p re d o m in a n te e n el n e o n a to n o rm a l e s la

2

L i

h e m o g lo b in a

g u ie n t e s

A

del

cad en as d e

y

a.

alfa

b.

a lfa y d elta

c.

alfa y g a m m a

d.

alfa y é p s ilo n

a d u lto

n o rm a l

c o n t ie n e

la s

s i­

p o h | > e p lid o s

Ixrtu

a

G ow et I

b.

G ow er 2

i

A

d. F ¿Cuál e s l.i ro m p < is k ió n ríe la h e m o g lo b in a n o rm a l d el ad u lto ?

3

l n p a s o lim ita n te c la v e e n la s ín te sis d e l Ite m o e s la

a.

s u p r e s ió n d e

b.

8 0 - 9 0 % l i l i A. > 1 0 % H b A .. 1 -5 % H b F 8 0 - 9 0 % l i l i A,, 3 -1 0 % H b A . 1-5% H b F

a.

á c id o a m in o le v u lin ic o sin tasa

c.

> 9 3 ".. Hl> A. < 3 .3 %

b.

tra n sfe rrin a

d.

> W

c.

h ie rro

d.

p ro to p o rlirin a IX

l i l i A .. < !->"■. H b F

H b A, 3".. H b F. 1% H b A

Referencias -t

¿Cuál d e las sig u ie n te s fo rm a s d e m o lé c u la d e h e m o ­ g lo b in a p re s e n ta menor afin id ad p o r e l o x íg e n o ?

I

te n sa

h o lo g y

b.

re la ja d a

N ie n h u is A\V'. L erler I’ t e d s ) : T h e M o le c u la r O asis o f

c.

a rteria l

lilo o tl

d.

v en o sa

of

h c r n o g lo b in

D is v a s e s

ln S ta m a t o y a n n o p o u lo s ( i

P liila d r -lp h ia :

W B

S a n n r lr -r s .

J9M 7i

1 2 7 -1 7 3 . 2-

3.

l’e ru tz M F: M o le c u la r a n a to n ty , p h y s io lo g y a n d p at-

a.

l’eru tz MF. H ossm an M G . C u llis AI*, et al: S tm c tu r e o f

¿Q u é fa c to r e s p ro d u c e n u n in c re m e n to d e lo s io n e s d e

h e m o g lo b in : a th re e d im e n sio n a l lo u r ic r s y n th e s is at

h id r ó g e n o e n la cu rv a d e d is o c ia c ió n d e la h e m o g lo b i­

3.3A

na?

1 9 6 0 :1 8 3 :1 1 6 -4 2 2

a.

d e s v ia c ió n d e la cu rv a h a c ia Ja d e r e c h a , d ism in u ­

3.

c ió n d e la a fin id a d p o r e l o x íg e n o e in c r e m e n to e n b.

r e s o lu tio n

o h ta in e d

by

x -ra y

l’eru tz MF. K cn d re w J C , W atson fu n ctio n o f h e m o g lo b in

a n a ly s is.

N ature

IIC . S tru c tu re and

11. S o m e r e la lio n s b e tw e e n

la lib e r a c ió n d e o x ig e n o e n lo s te jid o s .

p o lyp o| itirle c b a in c o n fig u r a d o » a n d a m in o arad so-

d e s v ia c ió n d e la cu rv a h acia la d e r e c h a , a u m e n to

c u e n c e . J M ol B io l 1 9 6 3 :1 3 :6 6 9 -6 7 8 .

d e la a fin id a d p o r el o x ig e n o y d is m in u c ió n e n la lib e r a c ió n d e o x ig e n o e n lo s te jid o s

i

l’c ru iz MF. M u lrh ead II, C o x JM , G u arn an LCG : T h r e e d im e n s io n a l fo u n e r sy n th e s i.s o f h o r s e o x y h a e m o g li> -

116

PRUT*

h in

at

2.8A

ii:

Hvmaioprm'sts

r c so lu tio n :

th e

a to tn ic

m o d e l.

N alu re

12 B u n n

5. R a n n e y H.M, S h arm a V : S tru ctu rv a n d fu n ctio n o f h e m o g lo b in

HF.

F o rg et B G : O x y g e n

a n d c a r b ó n d io x id e

tr a n s p o n in h e a lth a n d d ise a s e . In H e m o g lo h in . M o le ­

1 9 6 8 .2 1 9 :1 3 1 -1 3 9 .

c u la r, G e n e tic a n d C.ltnical A sp e cts. P h ila d e lp h la : WH

ln B e u tle r E, L ich tm am M A , C o ller US (e d s ):

W illia m s H e m a to lo g y . 6 th ed . N ew Y o rk : M cG raw -H iU ,

S a u n d e rs . 1 9 8 6 :9 1 -1 2 5 . 13 S te in lie rg M H, B c n z F.I

P a th o ln n lo g y o f th e h u m a n

e rv th ro c y te a n d its h e m o g lo b in s . In H ofFm an R. B e n z

2 0 0 1 :3 4 5 -3 5 3 . 6 . N uttall KL: P o rp h y rin s an d d is o rd e r s o f p o rp h y rin m e -

F J . S h attil SJ, e t al (e d s ): H e m a to lo g y : B a s ic P rin cip ie s

ta b o lis m . In B u rtis CA . A sh w o o d F.R ( e d * ) : T ie tz F u n -

a n d P r a c tic e , 3rd e d . N ew Y o rk : C h u rch íll L iv in g sto n e.

ila m e n ia ls o f C lin lca l C h e m istry , iih e d . P h ila d e lp h la ; W B S a u n d e rs 1 9 9 6 :7 3 1 -7 4 4 . 7 . J a n d l JH : B lo o d : T c x tb o o k o f H c-m alo lo g y . 2n d ed .

GK

M J.

K au fm an

RE:

T h e in a tu re e r y th ro c y te

ln

L ee

F o e rs te r J . l .u k e l l s j. c t al ( e d s ) : W in tro h e 's C Jini-

k in s.

1 9 9 9 1 9 3 -2 2 7 .

h en x -

15. l.u k e n s JN : M cth e m o g lo b in e m ia a n d o d ic r d iso rd crs

B io c h e m U ioph ys R e s C o m n n m 1 9 7 0 :4 1 :

a c c o m p a n ic d b y c y a n o s is . ln L ee G R . F o e rs te r J . Lu-

m em b ran cs an d

h io s y n th e s is

T e le n

c a l H e m a to lo g y , lOth e d . B a ltim o re : W illiam s & W il-

B o s to n : Little B r o w n , 1 9 % : 1 0 9 -1 1 8 . 8 . J o n e s M S, J o n e s O T O : P e r m e a b iliiy p ro p e r tie s o f m lto c h o n d ria l

2 0 0 0 : 3 5 6 -3 6 7 . 14.

th e

rc g u la tio n

of

1 0 7 2 -1 0 7 9 . 9 . B c n z t-j Ir, F o rg e t B G : T h e b io c v n th e s is o f h e m o g lo h in . S e m in H e m a to l 1 9 7 4 ;1 1 :4 6 3 -5 2 3 . 10. D e s sy p ris EN: E ry ih ro p o ie sis. In L ee G K . F o e rs te r J . l.uk c n s J . c t al ( e d s ): W in tr o b e 's CÜ nical H e m a to lo g y . lO tli e d . B a ltim o re W illiam s & W llk in s. 1 9 9 9 :1 6 9 -1 9 2 .

kcns J. ci al (eds): W'inirobe's dinical Hematology, lO th e d . B a ltim o re

W illia m s &

W llk in s.

1 9 9 9 :1 0 4 6 -

1055. 16. Park CM , N agel R1-: S u llh e m o g lo b in e m ia . N Engl

J

M ed 1 9 8 4 ;3 1 0 : 1 5 7 9 -1 5 8 3 . 17. S ch u m u c h e r HR. M lller-C an field PA: H e m o g lo b in . ln

11. B u n n H F: H e m o g lo h in 1. stru c tu rc an d fu n u io n . In

R i p i a n LA, P e s t e A l (e d s ) : C lin lcal Chem Lstry T h e o ry ,

B e c k W’S ( e d ) : H e m a to lo g y , 5th e d . C a m b rid g e , MA:

A n a lv sis a n d C o rrelació n , 3 n l e d . St. Louis: C^V M o sb y ,

M i l P re ss. 1 9 9 1 : 1 7 3 -1 8 6 .

1 9 9 6 :7 1 6 -7 3 5 .

Metabolismo del hierro

1

MfeflÉÉT

Mary Coleman

C O N■P, T E N I D O

Hierro de la dieta Absorción

O B J E T I V O S Luego de finalizar este capítulo, usted estará en condiciones de. 1 . D escribir el papel del hierro c o m o nutriente esencial pa ra la supervi­ vencia del s er hum ano.

2 . D escrib ir la absorción, la regulación, la excreción, el tra n s p o rte y el alm acen am ien to del hierro en el organism o. 3 . Identificar y m en cionar las pru ebas de labo ratorio utilizadas en la a c ­ tualidad para evaluar el e stado del hierro en el organism o .

C A S O

C LÍN IC O

Luego de estudiar el material de este capítulo, usted estará en condiciones de resalar el siguiente caso clínica-

Regulación y excreción Ciclo y transporte AI m a c e n a m iento Evaluación de laboratorio de los depósitos de hierro en el organismo

En un grupo de donantes de sangre ancianos se estudió la eficacia de los suple­ m entos de hierro en los individuos con requerimientos elevados de hierro. Los su­ jetos donaron un prom edio de 1 5 unidades de sangre (4 8 5 mL sangre por unidad) durante tres años y m edio sin presentar anem ia. Las pérdidas de hierro se deter­ minaron a partir de la cantidad de hierro eliminado con cada flebotom ía y se esti­ m aron alrededor 1 m g A g del peso corporal diario. La ingestión de hierro de la dieta y los suplem entos equivalieron cada uno a 2 0 m g diarios. C om o era de es­ perar, en todos los sujetos se produjo una disminución progresiva de los depósi­ tos de hierro con cada extracción de sangre. Al com ienzo del estudio, los depósitos de hierro en donantes hom bres y m ujeres tenían una cantidad m edia de 1 2 ,5 m g A g peso corporal. El descenso m edio en los donantes m asculinos al final del estudio fue de 9 ,5 m g A g en quienes consumieron un suplem ento de hierro y de 1 1 ,3 m g A g en quienes no la recibieron. En las donantes posm enopáusicas, el descenso m edio fue de 1 0 ,6 m g A g en quienes ingirieron un suplem ento y de 1 3,1 m g A g entre quienes no lo tom aron. Al final del estudio la absorción de hierro se m axim izó a 4 .1 m g /d ia en hom bres y 3 .6 m g /d ia en m ujeres.11 1. ¿Por qué d e sc end ieron los depósitos de hierro de e sto s d onantes en el periodo d e tres años y m edio? 2 . ¿Cuál es la absorción de hierro pro m edio diaria? 3 . ¿Por qué se m axim izó la absorción al final del estudio? 4 . ¿Qué p ru ebas de labo ratorio serológ icas pueden re alizars e pa ra evaluar los d e p ó s ito s de hierro? 5 . ¿Cuáles son los rangos de re fe ren cia pa ra las p ru ebas de estudio del hie­ rro sérico? 6 . ¿Qué inform a c ad a pru eba sobre los depósitos de hierro del paciente?

117 (

118

p

a

r

t

e

ii

:

Hematopoyesis

l hierro es esencial para la vida de! ser humano y de los organismos vivos, con excepción de algunos miembros de los géneros bacterianos Laciobacittus y BaclJIus.' La mayor parte del hierro funcional en los se­ res humanos se encuentra en la forma de hemoglobina y miglobina. que transportan oxígeno, y cerca de un cuarto del hierro esia en forma de depósito (cuadro 10-1). El hie­ rro también es un transportador de electrones y se une a cofaciores esenciales para reacciones meiabólicas básicas de oxidación y reducción. Es un catalizador de la oxigena­ ción. la hidroxiladón y otros procesos metabólicos funda­ mentales, en parte debido a su capacidad para camhiar con rapidez y de manera reversible entre bs formas ferro­ sa ( I V ) y férrica (Fe'*). El hierro debe regularse con tuldado porque en su forma Ubre o en cantidades excesivas se vuelve tóxico. Debido a su acción catalítica en las reac­ ciones de oxidorreducción de un electrón, cumple un pa­ pel clave en la formación de radicales de oxigeno nocivos que pueden lesionar las estructuras celulares En tejidos vi­ vientes el hierro como un catión libre solo se halla en for­ ma transitoria: si no. está ligado o incorporado a algunas proteínas. La regulación del hieno en el organismo es compleja y está controlada en detalle para preservar la cantidad necesaria, pero sin permitir niveles tóxicos Si no es suficiente, se alteran las funciones celulares. Si se acu­ mula demasiado hierro (sobrecarga de hierro) la toxicidad puede producir deterioro extenso de los órganos y la muerte El nivel de hierro en el individuo depende de la ingestión, la biodisponibihdad v las pérdidas Li evolución proporcionó los mecanismos para absorber el hierro de la dieta de manera eficiente, pero no para eliminar el exceso en forma efectiva. El metabolismo del hierro se estudió durante más de 50 años, pero la comprensión de los me­ canismos moleculares involucrados en él se están diluci­ dando en la actualidad.'

E

H i e r r o d e la dieta Muchos alimentos son buenas fuentes de hierro aunque están limitados por su hiodisponibiüdad. La biodisponibilidad del hierro depende de su forma química en el ali­

mento y de la presencia de otras elementos que favorecen o inhiben la absorción 1 na dieta norteamericana prome­ dio puede contener de 10 a 20 mg de hierro por día, pe­ ro de éstos sólo se absorben 1 a 2 mg El hierro se absorbe en dos formas: Itemo y no hemo. La primera se absorbe de manera más eficiente que la segunda (hierro inorgáni­ co) y de diferente manera.’ El hierro hemo está presente en algunas formas de hemoglobina, mioglobina y enzimas del hemo en fuentes cárneas. De una porción de carne se absorbe alrededor del 5 al 35%. El hierro no líenlo, pre­ sente en fuentes no cárneas, como las legumbres y los vegetales de hojas verdes, representa cerca del 90'b del hierro de la dieta, aunque solo el 2 al 20% se absorbe, se­ gún el nivel del hierro del individuo y la relación entre favorecedores e inhibidores en la dieia.' la influencia po­ sitiva dd ácido uscúrbico. c*l cltrato y ucrus ácidos orgáni­ cos y aminoácidos en el hierro no hemo estaría mediada por la formación de quelatos solubles. Carbonates, fílalos, tanatos, fosfatos y oxalatos quelan el hierro inorgánico (no hemo) de manera Irreversible y lo convierten en no absorbible. Las contribuciones en el largo plazo de estos favo­ recedores V quelanles en los depósitos de hierro en el organismo todavía no se describieron por completo." La cocción eb ollas y sartenes de hierro aumenta su cantidad en los alimentos. El hierro puede incrementarse en la die­ ta con suplementos vitamínicos o alimentos fortificados. En los Estados Unidos desde la década de 1940 se fortifi­ caron ciertos alimentos, como cereales y lec hes ituitemizadas para lactantes. La suplemental ión con hierro deberla ser implemcntada en poblaciones específicas en riesgo de deficiencia de hierro. En personas con niveles de hierro adecuados, existe Ij |>oslbil¡tlaU de sobrecarga d e hierro.

A b s o r c ió n El duodeno y el yeyuno son los lugares de máxima absor­ ción del hierro. I’ar.i que se absorba, el hierra de los ali­ mentos debe encontrarse en forma de lierno o convertirse en sales ferrosas solubles y quelatos. El hierro hemo se une al enterocito en el epitelio mucoso y se internaliza (fig. 10-11. La fuente hemo de hierro en la célula se degra-

- 1 . Compartimientos de hierro en seres humanos normales

C

Com partim iento

Hierro corporal total

Hierro de la hemoglobina Depósito de hierro (hemosidema, ferritina) Hterro de la miogiobina Otras fuentes En peroxidasa catalasa En citocromos En enzimas riboflavina

Alrededor dei 70% Alrededor del 25% Alrededor dei 5% < 1%

Contenido de hierro (por kg de peso corporal) 28,5 mg 14.2 mg 1.86 mg < 1.3 mg

c a p i t u l o

Ubicación en el organismo D uodeno y yeyuno

1

o : MtiaMismo dd bierm

119

Tipo de hemoglobina: Hemo o no hemo Hemoglobina y m íoglobina Hierro no hem o ( F e 1) ♦ quelante (p. ej.. ascorbato)

1 M em brana m ucosa del enterocilo

1

Hemo |

hemo oxkMsb

F e -, M irrub ina IXa. + CO

Fe - + proteína de unión

I

1

Reserva de enterocrtos

Fe-

Fe-

F e-' va a la lerrltlna de la m ucosa celular o a la superficie del enterocito y se oxida para unirse (Fe ) a la transferrina

i i

Plasm a

I i

(Proteína transportadora de transferrina +

Fe-1)

Reserva de depósito

Reserva eriiropoyélica

o

I

(ferritma o hem osiderína. o am bas) FIg .

1 0

- 1 . Esouema del mecanismo de absorción del hierro en el intestino delgado.

da a hierro, monóxido de carbono y bílirruhína IXa por la enzima hemo-oxigenasa Hl hierro ingresa en el deposito del enterocito y se cree que se asocia con mohllferriru y parafcrritina. La mobilferrina es una protetrw que se une al hierro, y en época reciente se- aisló del citoplasma apical de la mucosa duodenal. Según una teoría, el complejo liierro-mobilfcrrina \ paraferritina actúa como una ferrirreduetasa y permite que el hierro esté disponible para la generación de producios finales con hierro, como las pro­ teínas del hemo ' Id hk-rm no hemo se mantiene soluble por medio de un quelante corno el ascorbato Posterior­ mente e> transferido a una pmteína de unión en la luz. Se­ gún una teoría la proteína de unión con el hierro se une a un transportador específico en la superficie lumtnal del en­ tero» ilo y el hierro es transportado al interior del enierocíto. las inregrinas también fueron aisladas de la mucosa duodenal, y mi papel en el proceso todavía no e s del to­ llo claro/ ' Id hierro es entonces enviado a la territina de la mucosa celular, una forma de deposito del hierro, o a la su|x*rficie del eruerocitn y oxidado para su unión con la transferrina. una proteina transponadora de hierro Kl hie­ rro férrico unido a la transferrina es transportado median­ te el circuito circulatorio hacia el tejido lieinopoyeucu y a otros tejidos. Parte ilel hierro absorbido es retenido por la femtina hasta que la célula es exfoliada. Parte del hierro sólo es temporalmente almacenado como leniiina para so liberación y absorción en un período de pot as bofas.

R eg u la c ió n y e x c r e c ió n id ser Inmuno no posee los medios efectivos para excretar luern>. Por lo tanto, lo regula medíanle el control de la absorekin. La cantidad de Incrn i absorbido se relaciona de ma­ nera inversa con la cantidad existente en los depositas de hierro y la tasa de eritrop< >yesi> Esto se demostró en estu­ dios in vivo e in vltro en animales, asi corno en análisis de Li mucosa duodenal iiunuiu obtenida por hictpsia. lixiste es idencia que sugiere que esto m- logra, al menos en pane, al alternar la cantidad de receptores específicos en la super­ ficie de la mucosa.’ V considera que. cuando los depósitos de hierro son lujos, una mavor cantidad atraviesa Li célula mucosa e ingresa en el plasma. En en caso de sobrecarga de hierro la cantidad capiaiia por el epitelio de la mucosa es escasa \ la mayor parte se reriene \ se pic-r.

[J-glucuronidasa

Maduración tlel eosinófilo

í

Fosfolipasa

132

p ar t e

ii:

Hematopoyesis

1 1 - 4 . A, Eosmóftlo. B. Microfotografta electrónica de eosinóñlo (16.500x1. C. Microfotografta electrónica de un gránulo eosmo filo que muestra las estructuras internas (5 2.5 00 x). (De Carr JC. Rodak BF. Clímcal Hematology Atlas. Flladelfia. WB Saunders, 1999, p 65; reimpreso con autorización.)

Fig.

Estos granulos se diferencian de los de los eosinófilos en que poseen una forma irregular, están distribuidos de ma ñera irregular en toda la célula, y cambian de color púrpu­ ra oscuro a color negro con las tinciones de Romanowsky. El proceso de maduración del basófilo a partir de la célula troncal no es tan conocido cunto en el caso de las otras cé­ lulas de sangre periférica. Podría ser similar al de los eosinólilus. Los basófilos pueden diferenciarse a miekxilos, metamielocitos. cayados y polimorfonudeares sobre la base del desarrollo nuclear, aunque los núcleos maduros con más de 2 lóbulos son en extremo excepcionales. Los gránu­ las contienen hepanna, condroitinsulfato, ItLstamina y otros mediadores vasoactivas e ínmunamaduladores, como el faaor quimiotáctico neutrófilo. la calicreina de reacción len­ ta observada en la anafilaxia y un factor activador de pla­ quetas." Pueden observarse cristales de Chareot-Leyden con los microscopios de fase y electrónico. Estos granulos son hidrosolubles. pueden estar desteñidos en pane o por completo en células que están fijadas de manera deficiente, y aparecer como vacuolas vacías en el citoplasma. Cuando los portaobjetos se fijan en forma cometía, es posible que los granulos cubran el núdeo. fenómeno que dificulta el re­

conocimiento de detalles nucleares. Los basófilos son las cé­ lulas menos comunes en sangre periférica; en promedio, re­ presentan menos del 1%. Las membranas del basófilo humano poseen receptores de alta afinidad por la región Fe de la inmunoglobulina E UgE). Cuando los anticuerpos IgE unidos a la membrana plasmática se conectan con antige­ nos específicos, se produce la desgranuladón (fig. 11-5).

M o n o c it o s Maduración de monocitos

y

macrófagos

Célula troncal a monoblasto La teoría actual sostiene que los monocitos y macrófagos se dividen en monoblastos. promonocltos, monocitos san­ guíneos y macrófagos libres y fijas." Como se comentó en la sección de desarrollo del gninulocito, la conversión de PSC a CFU-GEMM se conoce muy poco. Por acción de IL3. G M -C S F y M -CSF, el monoblasto se genera a partir de la CFU-GEMM y se encuentra en mayor medida en la médu­ la ósea, aunque algunas lugares secundarios posibles son ti bazo y otros sitias reticuloentloteliales (fig. 11-6). Los

1 1 - 5 . A, Basófilo con núcleo oscurecido. B, Microfotografía electrónica de basófilo (28.750x1. (B de Carr JC, Rodak BF. Clímcal Hematology Atlas. Filadetfia: WB Saunders, 1 9 9 9 , p 75; reimpreso con autorización.)

Flg.

C A P Í T U L O

11

:

leucopowsis 133

F ¡ g . 1 1 - 6 . Esquema de la diferenciación de monocitos, que muestra los agentes de diferenciación y estimulación apropiados.

nionoblasios se encuentran en bajas cantidades en la mé­ dula ósea, y su única fundón se produce durante la mitosis. Son células grandes con un núcleo localizado de manera excéntrica que contiene uno o dos nucléolos visi­ bles. Su citoplasma no es granular y cuando se tiñe se pre­ senta débilmente positivo para la peroxidasa (fig. 11-7). La diferenciación entre el mieloblasto y el monoblasto puede ser difícil o impasible en algunos trastornos neoplasicos.

Monoblasto a promonocito Luego de la mitosis y la maduración, el blasto se convier­ te en promonocito. lx>s promocitos son similares en tama­ ño a los hlastos, aunque contienen cierta granulación. Comienzan a adquirir una apariencia más monocitoide con núcleos doblados, torcidos o con muescas y citoplasma de forma irregular. Pueden ser móviles y participar en la fa­ gocitosis. Son capaces de fagocitar bacterias opsonizadas y eritrocitos cubiertos con inmunoglobutina G UgG), aunque carecen del espectro de actividad observado en células más maduras. Los cambios no morfológicos presentes en este estadio y en posteriores son de interés especial.

agentes humorales" (recuadro 11-3). Los monodias de sun­ ga- periférica presentan gran variabilidad morfológica. Debi­ do a su gran motilidud y adherencia, las células pueden deformarse mientras si- adhieren a los portaobjetos para írotis. El núcleo del monolito por lo general es mellado o cur­ vo con cromatina reticular con pequeños grumos, y en los casos típicos s e describe como la célula más grande en san gre periférica. El citoplasma abundante del monocito está lleno de granulos diminutos dispuestos en remolinos, que producen una apariencia nublada o turbia. Li membrana ci loplasmática puede ser bastante irregular Los seudópcxlos y las vacuolas fagociiicas son comunes (fig. 11-8). Esta célula también puede considerarse transicional de­ bido a que abandona la médula ósea para inga-sar en la cir­ culación y la abandona cuando ingresa en los tejidos en respuesta a los factores quimiotácticos. Los monolitos co­ rresponden a menos del 15”>•del recuento ieucocitario dife­ rencial en sangre periférica. Son muy móviles, tienden a marginarse a lo largo de las paredes vasculares y poseen una fuerte tendencia ele adherirse a las superficies. Con el

Promonocito a monol ito El contenido y la cantidad granular varían de manera consi­ derable con la maduración de la célula. Se identificaron más de SOcompuestos secretores, como proteínas de transporte, agentes inflamatorios inespecíficos, materiales de depósito y

R ecu a d ro

11-3.

Compuestos asociados con el monocito Proteínas de transporte Transferrina Transcobalamina Agentes inflamatorios inespecificos Lisozima

Pirógenos endógenos finterleucina-1) Activadores tisulares Factores de la coagulación V, Vil, IX y X. y tromboplastina tisular Activador del plasminógeno Complemento (1 a 5) Properdina Especifico y agentes humorales Factores estimulantes de colonia para CFU-GEMM, linfocitos T y B, células epiteliales Errtropoyetina Alm acenam iento Hierro Vitamina B„

F i g . 1 1 - 7 . Aunque en general es bastante difícil diferenciarlos de un mieloblasto, los monoblastos pueden identificarse por la pre­ sencia de un nucléolo grande, un núcleo de forma irregular y cromatina delicada.

Reconocimiento de lo propio y lo no propio/agentes de defensa Interferón Factores inhibidores de tumores como el factor de necrosis tisular

(

134

p a r t e

ii:

Hematopoyesis

F 1 9 . 1 1 - 8 . A, Monocito típico que exhibe un citoplasma vacuolado y un núcleo cerebrilorme. B. Microlotografía electrónica del monocito (16.500x). (B de Carr JC, Rodak BF. Clínica! Hematology Atlas. Filadeltia, WB Saunders, 1999. p 59; reimpreso con autorización.)

estímulo apropiado, experimentan diapédesis a través de las paredes vasculares y se diferencian en macrófagos liba-s de mayor tamaño, que poseen mayor actividad fagodtaria y una concentración más elevada de enzimas hidrolíticas.

fáticos. Son células grandes con citoplasma extenso lleno de granulos y con frecuencia poseen nu mermas vacuolas. En los casos tipia» el núcleo es redondo a reniforme y puede contener uno o dos nucléolos (fig . 1 1-9).

M onocito a ntacrófago Los macrófagos son células grandes con actividad fagodtaria importante y con un rango de tamaño de enire l*> y 85 pm ile diámetro. Son pleomorfos y, debido a su movilidad, con frecuencia se encuentran con seudópodos La función del monocito y macrófago es la fagocitosis. y el material ingerido es más variable que el que ingiere el neuirófilci. El pro­ ceso es similar a la fagocitosis del ncutrófilo pero mucln» más rápido. Le» monocitos requieren menos opsonización (sensibilización j la fagocitosis) o complemento. y la fagoci­ tosis puede iniciarse mediante el contacto simple. La pinocitosls se produce con elementos de menos de 2 mm de tamaño y requiere mediación de receptores y cierto grado de síntesis proteica. Ambas actividades demandan el mismo proceso de varios pase» de los neutrófilos, incluidos recono­ cimiento y fijación, ingestión (fagocitosis), destrucción inuacelular. iligestión y ilegradación y exrxitosts. Los monocitos destruyen todo agente extraño no recomxible: células muer­ tas o en proceso de apoptosis, bacterias, hongos y virus/* Cumplen un papel en el procesamiento de antigenos especilictjs ¡vara el reconocimiento de linfocitos y la estimulación de la transformación del linfodto. Pueden funcionar como un agente antitumoral mediante la acción fagodtaria de cé­ lulas extrañas por medio de la elaboración del factor de ne­ crosis tumoral y la estimulación de la actividad linfocitaria.Los macrófagos pueden dividirse en dos categorías: li­ bres y fijos. Los macrófagos libres se encuentran en con­ centraciones variables en todos los sitios de inflamación y reparación, espacios alveolares y líquidos peritoneal y si­ novia!. mientras que le» macrófagos fijos (tejido) se en­ cuentran en concentradones y en sitios específicos como el sistema nervioso (células microgliales), el hígado (célu­ las de Kupffer). el trazo, la médula ósea y le» ganglios lin­

L in fo cito s Los linfocitos son los leucocitos sanguíneos del ser humano que se desarrollan no solo en la médula ósea sino también en tejidos denominados Organos linfáticos primarios y se­ cundarios En ls megacariocitos. luego lo hizoj. Homer Wright . En la década de 1940 y el inido de la de 1950; la ultreestructura de las plaquetas se visua­ lizó mediante microscopía electrónica. En 194*’ Quick y Hrinkhous relacionaron las plaquetas con la formación de trombina Desde la década de IOSO. continuaron las in­ vestigaciones sobre las funciones bioquímicas y biofísicas de las plaquetas. D e s a r r o l l o d e Iti célu la p r e c u r s o r a Las plaquetas, también denominadas trombtx ilos, s o n fragmentos citoplasmfiticos provenientes de una célula co­ nocida como megucariocito. bis megacariocitos son célu­ las de gran tamaño (80 a 150 pin de diámetro) que se encuentran en mayor medida en la médula ósea y en me­ nor cantidad en el bazo y pulmones De igual forma que los eritrocitos y los leucocitos, los megacariocitos se desa­ rrollan a punir de una célula troncal t sitan cell) pluripotencial íPSO bajo la influencia de factores estimuladores de

colonias (CSF) producid»*» por macrófugos. fibroblastos. linfíK'itos T y células endoteliales estimuladas. La diferenciackión de las células troncales en megacariobLastos productores dt- plaquetas estaría influenciada por las inierleuonas t, (i y 11

500 a 4.000 Plaquetas

F i g . 1 2 - 1 . Maduración de los megacariocrtos.

F I ■ . 1 2 - 2 . Megacarioblasto. Nótese la similitud con otros blas­ tos, que hacen que su identificación mediante la morfología no sea aconsejable.

c a p í t u l o

«T f

F ¡g . 12-3. cleares.

Promegacariocito. Célula grande sin lóbulos nu­

aumentar el volumen del citoplasma y alcanzar un diáme­ tro de hasta SO pin. En ocasiones las mcgacarioblastas in­ gresan en la circulación y viajan a lugares extramedulares, donde pueden continuar su maduración.En pacientes con leucemia mielocitica crónica y otras patologías mieloproliferativas pueden observarse micromegacariocitos o partes de megacariocitos con "brote" citoplasmálico carac­ terístico en sangre periférica (véase cap. 55).

1 2 :

M egacariopo)vsis

145

mo plaquetas " Cada área demarcada contiene una membra­ na. un citoesqueleto. un sistema de microtúbulos. canales y una porción de granulos citoplasmáticos. Cada arca posee también un depósito de glucógeno que contribuye con el sostén de la plaqueta durante 9 a ll días. Luego, el fragmen­ to citoplasmálico desarrolla una membrana con distintos ti[x>s de receptores de glucoproleínas que jx-rmiten la activación, la adherencia, la agregación y el entrectuzamiento.

Megacariocitos (lig. 12-5> En la etapa final de la maduración, el megacariocito maduro (MKt) libera segmentos citoplasmáticos a través de fenestraciones sinusoides medulares en un proceso denominado brote o desprendimiento ele plaquetas (fig. 12-6)." Cuando todas las plaquetas han sido liberadas hacia el torrente san­ guíneo, los núcleos desnudos restantes son fagocitados por los histiocitos medulares Debido a que miles de plaquetas se desprenden de cada megacariocito maduro, se requieren menos células progenituras en comparación con otros pre­ cursores celulares. Gracias a su tamaño, los megacariocitos pueden detectarse con rapidez en una película medular co­ loreada con la tinción de Wright, utilizando un objetivo -tx o lOx. Su hallazgo sin demasiada búsqueda en general indica producción adecuada. La hiperplasia megacariocitica indica una respuesta nonnal al aumento de la demanda o una pro­ liferación autónoma, como la observada en las patologías mieloproliferativas. El agolpamiento de megacariocitos sue­ le observ arse en patologías mieloproliferativas.

Promegacariocito (fig. 12-3 ) El megacarioblasto madura y se convierte en un promegacariocito (MK2), que crece y alcanza un diámetro de SO pin. Tres tipos de granulos formados en el aparato de Golgi, denominados denso, alfa y lisosómico, están dispersos en todo el citoplasma.'

C o m p o n e n te s y estru ctu ra d e las p la q u e ta s

Megacariocito basófilo (fig. 12—»> Los distintos patmnes de granulación y las divisiones Finales del núcleo se producen en el tercer estadio, denominado me­ gacariocito basófilo (MK3>. Las lineas citoplasmáticas de demarcación comienzan a hacerse notorias y delinean frag­ mentos citoplasmáticos individuales que luego se lilx-run co­

Cuando las plaquetas ingresan en la circulación sanguínea periférica, su diámetro promedio es de 2.3 prn. Lamenta­ blemente. este tamaño está muy cerca del poder de reso­ lución del microscopio óptico y no es posible observar los detalles l’or lo tanto, la mayor parte del trabajo microscó­ pico en plaquetas se efectúa por microscopio electrónico.

F i g . 1 2 - 4 . Megacariocito basófilo. Citoplasma muy azul con lineas de demarcación evidentes.

F i g . 1 2 - 5 . Megacariocito activo (formador de plaqueta). Nó­ tese la fase inicial del brote plaquetario.

(

146

••

s

Hemalopoivsis F I • . 1 2 > • . Extensión del megacariocito que da lugar a plaquetas. (De Powers LW. Diagnosttc Hematotogy. Clinical and Technical Principies. St Louis, CV Mosby, 1989. p 146; reimpreso con autonzación.)

En su mayoría, las plaquetas no estimularlas son clíseos Ientiformes con márgenes lisos la estructura plaquetarru puede dividirse en áreas: periférica, sol-gel, organeb y de membrana.'- En la figura 12-7 se señalan estas regiones y las estructuras localizadas en cada una de ellas.

Área periférica la zona periférica está fumada por la membrana plaquetaria. (|iie contiene glucoproteinas unidas a la membrana, una cubicrlj externa denominada glucocilLx y un dloesquctcto ri­ co en filamentos de actina y miosirui (trombostenina) y microtúlxilos. La estructura de la memlsmna plaquetaria es similar a la de la mayoría de las membranas celulares; esto es. posee capas interna y externa de fosíolipidos polares con proteínas c-stniduniles incorporadas por clebajo y a través de bs dos capas. Como ocurre en las membranas de los eritro­ citos, los residuos de ácido siálico (ácido ncuraininico) en la superficie de b membrana le confieren carga negativa a las plaquetas - Lis proteínas integrales que atraviesan las capas actúan cunto receptores, bom bas, enzim as y cufactores ne­ cesarios para la aciivicbd plaquetaria. Algunas glucoprotefnas se denominan integrinas y median b adhesión a los factores de la coagulación. Entre éstas se incluyen GPIh, que se une a b trontbina, GPIIb-lib, c|ue se une al fibrinógeno. Gl'lA'IX, c|ue media la adhesión plaquetaria a la porción de adhesk'tn del factor de von Willebrand (vWF)/1 y GPV. que actúa sobre bis velocidades de diferenciación." El glucocálLx es una envoltura de cadenas laterales que protruyen más allá de la superficie de la membrana y que

están conectadas a las glucoproteinas integrales. Muchas proteínas del plasma se retienen allí por cargas electrostá­ ticas o están unidas en forma débil a receptores. La acu­ mulación de proteínas del plasma en el gtucocálix es una extensión de b absorción interna de las misma proteínas. La c ubierta de glucotálix puede variar en espesor de lo a SO nm. Los antígenos ABO de b plaqueta y el linfocito hu­ m ano (HLAI están expresados en la región del giucocállx como receptores de membrana para trombirta, vWF. adre­ nalina. AGI’ y factor activador de plaquetas (PAF).J* En b plac|uctj a i reposo lus filamentos se alinean debajo de la superficie de la membrana y en lodo el ciiopbism3 en forma aleatoria. Durante la activación lodos se disponen en forma paralela Están unidos al citoesqueleto de la plaqueta, que está formado por proteínas estructurales de la membrana, y los trtiootúbulns circunferenciales. formados por actina." En la plaqueta activada se produce b contracción asistida por el ATP de estas miosinas y modifica b forma de b metal nana de discos marginados lisos a proyoctkxies punibgudas. La apa­ riencia típica "redondeada" ck.* las plaquetas expuestas al áckki ctilend¡arninotrtniacftieo e> resultado de b inhibición ck- las contracciones de nuosina. Junto con los mkTOtúliulos y el citoesqueleto representan una extensión de b itK-mbrana pbc|uetaría que se enrolla hacia el interior de b plaqueta

Sol-gel Durante la activación y la constricción de las plaquetas, el sistema canalicukir abierto (OCS. open canalicular system) libera los contenidos granulares a la superficie. Los nunte-

c

rusos poros del OCS conectan el contenido interno con la superficie. Con la circulación de la plaqueta en el torrente sanguíneo, estos poros ]x.-rmtlc-n el ingreso del plusnui en los micnotúhulos y el sistema de canales: a través de esta estructura del poro, cada plaqueta puede ahsorlx-r facto­ res de la coagulación del plasma. la» granule» alia concentran vanos de e-a«» factores, so­ ba- todo el factor 1 tfibrinogeno) y el factor V (factor lábil). Aparentemente. Ic» megacatuxiu» no sintetizan factores de coagulación plasmáticos, sino que las plaquetas adquieren sus proteínas de coagulación del plasma medfeinie- la c-ndocitosis en el mcgacariocito en des-irmllo o mientras circulan en la sangre Las plaquetas internalizan estas proteínas en for­ ma propoaix «al a su concentración plasmática; por lo tanto, el fibrinógeno, que jxisee la concentración más elevada táóó a -iOOmg dL) en plasma, es la pnxctru coagulante dominan­ te en Ij plaqueta Oints factores de coagulación sanguine»» son adsoritidus por las plac|uetas y se retienen allí por b ten­ sión tle superficie de fas proteínas integrales que protruyen de la membrana plaquetaria. Cuando las pbquctas están ac­ tivadas la mayoría de los facton-s de la coagulación necesa­ rias están disj-ionibles con facilidad eximo consecuencia de c-sta concentración interna y extenrut de factores FJ án-a sol-gol también incluye el sistema tubular denso (DTS, líense tubular sysh^n I. que c-s el remanente del n-ticulo endopbsmálicn liso del niegacariocita. El DTS es el lugar pritn ip.il para el aitapamic-nio de iones de calcio interno És­ te se utiliza como fuente de iones de calcio Hítentelos duran­ te la activación para impulsar mecanismos dejx-ndientc-s del

G lucocálix

a

p

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i a :

Mvfwario/Mmú

1*7

calcio lat adc-mLilo cidasu. la enzima que produce adenosinmonoiosfiito cíclico tcAMP). esta unicb a los recepton-s de sufterlioe mediante proteínas G Kl eAMP íosforib lr el megacariocito. Las cadenas alfa se mantienen juntas gracias a la proteína co­ nectiva í the ihromlxispondin memhrane receptor. J Clin Invest 1987;79:1054-1061. 2*). Evangelista V, RJjtar G. deGaetano G. et al. Platelet acti­ varon hv K.MLP-stimulated polymorplionuclear letikorytes: the acthity of cathe.spoin G Ls not prevented by antiproteinasev Blood 1991:77;23“9-2.3R8. 30. Siiverstein l)S. Robinson P. Gerrard JM- Inhihition of intravascular platelet aggregation hv eodotheliuin-derived relaxing factor: reversal by red blood cells. RUxxl 1990;76:933-958. 31. Ratruikrishnan V. De Cuzman F, Bao M. et al- A ihrumbin receptor functkm for platelet glycoprotein lb-IX unmasked by cicavago of glvcuprotcin V. Proc Nati Acad

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Í53

Evaluación de las células sanguíneas mediante el laboratorio de rutina

Pruebas de rutina en hematología Kami S. Clark y Teresa G. UifyjK-l Roe ito n i os t el ii la res manuales

O B J E T I V O S

Luego de finalizar este capitulo, usted estará en condiciones de:

1. Realizar recuentos manuales de leucocitos, eritrocitos, plaquetas y eosinófilos. 2 . Realizar determinaciones manuales de hemoglobina, incluido el traza­ do de una curva estándar. 3 . Determinar un microhematocrito. 4 . Identificar el origen del error en los procedimientos manuales de rutina. 5 . Calcular el volumen corpuscular medio, la hemoglobina corpuscular media y la concentración de hemoglobina (índices eritroertarios). 6 . Clasificar los eritrocitos según su tamaño y contenido de hemoglobi­ na, usando los resultados de los indices eritrocitarios. 7 . Realizar un recuento de reticulocitos y calcular los valores relativo, absoluto y corregido.

8 . C alcular e in te rp re ta r el índice de p ro d u cc ió n de re ticu lo c ito s . 9 . Determinar el valor diagnóstico de la velocidad de sedimentación globular. 10 .

Determ inación de hemoglobina

M ic rol’ie matocrii o I.a 'regla del tres" I nd ices e ri tro cita ri os Recuento de reticulocitos

Velocidad de sedimentanion globular Pruebas a la cabecera de la cama

Evaluar la necesidad de realizar pruebas a la cabecera de la cam a (pornt o f c a t e . POCI y seleccionar la organización apropiada para POC.

C A S O S C L ÍN IC O S

C aso 1 En un paciente se obtuvieron los siguientes resultados:

tu r.'.o tic ■‘ttu d ia r d m au 'n a ! d e este cauáfttüt. ustedestani enamdkmesde moitvriossiguientescasosclínicos:

Eritrocitos

4 ,6 3 x 10*71.

Hb

15.0 g/dL

HCT

0 ,4 0 LA

1. Usando la “regla del tres', ¿cuál debe ser el valor de la hemoglobina?

2.

¿Qué podría causar una falsa elevación de la hemoglobina?

3. ¿Qué haria usted para corregir las interferencias anteriores?

1 55

i 56

p a r t

*

i i i

:

Evaluación de las células sanguíneas medíanle el laboratorio de rutina Caso 2 En un paciente se obtuvieron los siguientes resultados: Eritrocitos

3 ,2 0 x 10,!A

Hb

5,8 g/d l

HCT

0 ,1 8 9 LA

1. Calcular los índices eritrocitarios. 2. Describir el tamaño y el contenido de hemoglobina de estas células. 3. ¿Cómo debe verificar usted esta morfología? 4. ¿Qué anemias se caracterizan por la presencia de estas células?

A

unque la mayoría de los procedimientos de rutina en el lalxrratorio de hematología está automatiza­ da. puede ser necesario utilizar métodos manuales para recuentos que exceden la linear!dad de un instmmenlo o cuando éste presenta un desperfecto y no hay repues­ to, Aunque este capitulo se refiere a la sangre entera, los recuentos celulares en los líquidos corporales por lo ge­ neral se realizan también con métodos manuales En el capitulo 41 se describen los diluyenies específicos y las di­ luciones para los recuentcxs en líquidos corporales.

R e c u e n to s celu la res m a n u a les Los recuentos celulares manuales se realizan mediante un hemocitómetro o una cámara contadora, y las diluciones se hacen a mano con dispositivos de dilución automáticos, como Unopettes (Be-clon Dickinson, Pranklin Lakes, NJ). El principio del recuento celular es en esencia similar pa­ ra leucocitos, eritrocitos, plaquetas y eosinófilos-, solo va­ rían la dilución, el líquido diluyeme y el área contada De hecho, cualquier partícula (p. e|., espermatozoides) puede contarse con este sistema.

E quipo Hemocitómetro El "corazón" del recuento celular manual es el hemocitó­ metro o cámara contadora. La más común es la de Levy con retículo de Neubauer mejorado. Está compuesta por dos superficies elevadas, cada una de ellas de forma cua­ drada. de 3 nuil x 3 nmi (sttfier/icíe total 9 minó separadas por una hendidura en forma de H. Como se muestra en la figura 13-1, este cuadrado grande presenta nueve cuadrados de 1 x 1 nim, y cada uno de éstos se encuentra subdividido en 16; el cuadrado central está suhdividido en 23 pe­ queños. Cada uno de estos cuadrados más pequeños tiene 1/25 o 0.04 mtir. Encima de las superficies de recuento se coloca un cubreojetos. La distancia entre cada superficie de recuento y el cubreobjetos es 0,1 mnv, por lo tanto, el volumen total es 0,9 mm’. Los hemocitómetros y los cu­ breobjetos deben cumplir las especificaciones del National

Bureau of Standards. indicado por las iniciales NBS en la cámara. L’na vez que se comprendieron por completo las di­ mensiones del berra Kilómetro, el úrea contada puede mo­ dificarse para facilitar el tonteo en muestr.es con recuentos muy bajos o altos.

El sistema Unopette Unopettes se crearon a fines de la década de 1950. Prácticamente reemplazaron a las pipetas de Tiloma, que eran los dispositivos estándares de dilución para los recuen­ tos celulares. La Unopette es un dispositivo para dilución automático disponible en el comercio que eliminó muchos de los errores tic pipeteo y torra» más fáciles y exactos los métodos manuales. Hay Unopettes disponibles para re­ cuento de leucocitos, critnKitos, plaquetas y eo sin ó filo s; para determinaciones de hemoglobina ( I Ib) y recuento de reticulocitos. También hay equipos disponibles para prue­ bas más especializadas, como la fragilidad osmótica. El rc-servorio de la Unopette (fig. 13-2) contiene el li­ quido diluyeme que corresponde, y está cubierto en su pane superior por un diafragma de plástico delgado. La pipeta varia en volumen, en función de la dilución reque­ rida. En un extremo de la pipeta hay una cámara para contener el exceso de líquido. El protector de la pipeta se usa para preservarla y punzar el diafragma del depó­ sito. L is

Procedimiento 1. Para abrir el depósito, punzar el diafragma con el ex­ tremo puntiagudo del protector de la pipeta. El orificio debe tener el tamaño suficiente como para insertar la pijxrta en el depósito con facilidad 2. Sacar la pipeta del protector con un movimiento de­ torsión. 3. Llenar la pipeta por capilaridad con sangre anticoagulada con ácido etilenediaminotetracétlco (EDTA) o de una punción capilar. Limpiar el exceso de sangre del exterior de la pipeta (Mota: en el cuadro 41 se descri­ be en detalle el recuento de células de líquidos corpo­ rales. )

c a p í t u l o

i

i

:

Pruebas de rutina en bemainlogia 157

F i g . 1 3 - 1 . Un hemocitómetro y un primer plano de las áreas de corteo como se ven en el microscopio. Las áreas estándares para leucocitos están marcadas con una W y las areas para eritrocitos con una R. Para contar las plaquetas se usa todo el cuadrado central.

4. Tapar con d dedo Indice enguantado la cámara de la

5.

6.

7. S.

9.

pipeta. Con la otra mano, apretar el reservorio lo sufidente como para expeler el aire sin permitir que* se de­ rrame el liquido. Introducir la pipeta en el reservorio y Millar el dedo que la ocluye; dejar de presionar el reservorio De esta ma­ nera. la muestra se aspirará hacia el liquido diluyeme. Oprimir y soltar el reservorio vanas veces para enjua­ gar la pipeta y permitir que el liquido entre en la cá­ mara. sin derramarse. Con un cletlo enguantado cubrir la cántara e invertir la prívela varias vetes para mezclar. Después de un periodo de incubación (si es necesario para el procedimiento), convertir la unidad en un dis­ positivo cuentagotas. Mezclar bien, invertir y expeler unas |xx.as golas sobre un pañuelo de papel. Mantener una presión constante sobre la unidad para im pedir la form ación d e Im diujas d e aire, m ientras se carga el hemocitómetro y se hace el recuento corno se indica en las secciones ele procedimientos para cada ti­ pio de recuento.

R ecuento total

m

células contadas < factor de dilución x 10 ■— — á re a f e n m m >

( 1) Recuento leucocitario El recuento leucocitario representa el número de leucoci­ tos en 1 l ele sangre entera La sangre entera obtenida por

Cálculos La fórmula general para los recuentos mamulles de células es la que sigue y puede usarse- para todos los cumis: Recuento «nal = o

células contadas x factor de dilución área (en trun') x profundidad (0.1)

F i g . 1 3 •2 . Uropette. (Cortesía de Analys Instrument AB, Estocolmo. Suecia.)

158

p a r t e

i i i

:

Evaluación de las células sanguíneas mediante el laboratorio de rutina

punción capilar o anticoagulada con EDTA se mezcla con un liquido diluyeme que contiene un ácido débil (ácido clorhídrico o acético) para Usar las eritrocitos no nuclea­ rias. En general se hace una dilución 1;20. Se carga (se lle­ na) un hemocitómetro con la dilución y se coloca en un microscopio para contar el número de células.

Procedimiento 1. Limpiar el hemocitómetro y el cubreobjetos con alco­ hol y secar por completo. 2. Hacer una dilución 1:20 en una Unopette que conten­ ga ácido acético glacial al 3%. 3. Dejar la Unopette en reposo durante 10 minutos para asegurar la lisis de los eritrocitos. 4. Desechar unas pocas gotas del reservorio de la Uno­ pette para eliminar el diluyeme sin mezclar que pueda haber quedado. Cargar ambos lados del hemocitóme­ tro sosteniendo la pipeta Unopette en un ángulo de 45 ' y tocar con la punta de la pipeta el borde del cubreob­ jetos donde se junta con el piso de la cámara. A menu­ do en este lugar hay una muesca en forma de V (fig. 13-1). El hemocitómetro se llena por capilaridad. La cá­ mara debe llenarse por completo con un flujo constan­ te de líquido, sin rebasar. 5. Después de cargar la cámara contadora, colocarla en una cámara húmeda durante 1 a 2 minutos antes de contar las células, para permitir que sedimenten. Debe prestarse atención para no mover el cubreobjetos. 6. Mantener el hemocitómetro en posición horizontal, co­ locarlo en la platina del microscopio. 7. Bajar el condensador del microscopio y enfocar usan­ do el objetivo de bajo aumento (lOx). Las células de­ ben distribuirse de manera uniforme en todos los cua­ drados. 8. En el caso de los leucocitos, contar todas las células que se encuentran dentro de los cuatro cuadrados grandes, empezando con el de la esquina izquierda (véase fig. 13-1). La variación en el recuento de cada cuadrado no debe diferir en más de 10 células. Las cé­ lulas que tocan las líneas superior e izquierda deben contarse: las que tocan las líneas inferior y derecha se ignoran (fig. 13-3). 9. Repetir el recuento en el otro lado de la cámara contado­ ra, La diferencia entre el recuento más trajo y el más alto en los ocho cuadrados no debe superar las 15 células. 10. Hacer un promedio de los dos lados. Usando el pro­ medio, calcular el recuento leucocitario mediante la ecuación 1 que figura antes. Ejem plo. En los cuatro cuadrados grandes de un lado de la cámara se contaron 23, 26, 22 y 21 células. ( Sota: la

variación entre las cuentas en cada uno de los cuadrados es menor que 10.) Cuenta total • 92. En los cuatro cuadrados grandes del otro lado de la cá­ mara se contaron 30, 24, 23 y 27 células. {Nota, la varia-

ción entre las cuentas en cada uno de los cuadrados es m enor que 10 y la diferencia entre el más bajo (21] y el

más alto (301 de los ocho cuadrados contados es menor que 15.) Cuenta total = 10a. La cuenta promedio de los dos lados de la cámara es 98. Usando el promedio en la fórmula Recuento _ células contadas x profundidad x dilución leucocitario área contada (en trun1) _ 98 xlQ x 20 4 = 4.900, mm’ o 4,9 x 107L

Valores de referencia Los siguientes valores de referencia de recuentos leucocitarios para hombres y mujeres se obtuvieron en la Baptist Memorial Health Carc Corporation, Memphis, Tennessee. Los valores de laboratorio pueden variar ligeram ente según la población estudiada y deben establecerse para cada ins­ titución.

Recuento leucocitario (x

Edad

Primera semana de vida 1 semana a 2 meses 2 a 12 meses 12 meses a 3 años 3 a 8 años 8 a 15 años 15 años a adulto

>

Oo

9,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0

■ e -

a a a a a a a

ÍO ’ / L )

34,0 20,0 17,0 15,0 13,0 11,0 10,0

■ e r

oo -e- o oo •o o D J Pá e— o o O o o 0 O' o -e- O o o od> o o■ e■ Q -

■ Q -

■ O -

F i g . 1 3 - 3 . Un cuadrado de hemocitómetro donde se indica qué células deben contarse. Las células que tocan las lineas izquier­ da y superior (c irc u io s s o m b r e a d o s ) se cuentan. Las que tocan las lineas inferior y derecha (círculos vacíos) no se cuentan.

(

c a p i t u l o

_____ Recuento leucocilario tto corregido x 100_____ Número de eritrocitos nucleados 100 leucocitos + 100 Informar el resultado como ' recuento Leucocitario co­ rregido'. rt La exactitud del recuento leucocilario manual puede evaluarse mediante una estimación riel número de leucocitos en el extendido de sangre periférica (véa­ se cap. l-t). 9 El emir en el recuento leucocitario manual con l ‘nopenes es del s/vto.

Recuento de ¡ilaquetas En el método de referencia se u»u un microscopio con contraste de fase para realizar el recuento manual de pla­ quetas. Éstas son muy adlierentes a los ob|etos extraúos y entre sí. lo que hace muy dilicil contarlas también son pe­ queñas y pueden confundirse con facilidad con detritos En este procedimiento la sangre entera, con EDTA como anticoagulante, se diluye con oxalato de amonio al l"». que lisa los eritrocitos no nucleados Lis plaquetas pueden contarse luego con un microscopio de contraste de fase, como lo describieron Hrecher y Cronkite -

Prtwbas metaltemoglobina (Fe") cianmetaixemoglobina La absorbancia de la cíannk.iahem»glol tina a 540 nm es directamente proporcional a la concentración de Mb. La sulfhemoglobina no se conviene a chmmetahemoglobina; por consiguiente, no puede medirse por este método.

Procedimiento I

Crear una curva estándar a panir del estándar de ewnmetahemoglobina disponible en el comercio.

Reactivo d e cianmctahcmoglobina (reactivo de Drabkin)

(Entidad

Bicarbonato de sodio Cianuro de potasio Ferricianuro tk* potasio Agua destilada a

l.tX) g 0,05 g 0,02 g 1.000 mi.

ción de l lb en el de las x. Las concentraciones de lili de las muestras control y de los pacientes pue­ den leerse a panir de esta curva estándar, como se muestra en la lig. 13-4 d Delie prepararse una curva estándar para cada lote nuevo de reactivos. También debe verificarse cuan­ do se introducen variaciones en el equipo (p. ej., cambio de la lampara i 2. IK-Iien hacerse controles con cada lote de muestras. Hay controles disponibles en el comercio. 3. t .on .sangre entera del paciente anticoagulada con KDTA o Iteparina, o porveniente de una punción capilar, hacer una dilución 1:251 y agregar 0,02 mL (21. i Tapar y mezclar bien por inversión o con un vértex. Dejar en reposo durante 10 minutos a temperatura am­ biente para permitir la conversión completa de la he­ moglobina a danmetahcmoglobtnu, 5. Transferir todas Las soluciones a las cubetas. Calibrar el espectrofotómctro a 100% de transmiiancia en la longi-

Si se usa un estándar de hemoglobina de SO mg dl„ deben Itacerse las diluciones siguientes:

Concentración de Hb (g/dL) KstáncLir de danmetahen x >gl Los valores de los dos Uto deben coincidir con una di­ ferencia de menos del l'-u ratorio de rutina índices eritrocitaríos y morfología de los eritrocitos y enfermedades

relacionadas VCM (fL)

CHbCM (g/dL) Morfología del eritrocito

»- lo general únicos. L » cueqx» de Pa|x-nheimor son tragmenlos Icrncos de las nuiocondrias. cuya presen­ cia puede confirmarse con una tinción para hierro como el azul de* Prusia (Esta tinción se- d e se n lie en c a p 13 >

Recuento absoluto de reticulocitos

Recueniu de reticulocitos corregido 3 reticulocitos (%) x .Ibt^tl- j.)— ü. is L L

Rango de referencia Es de suponer que los pacientes con un Hct de 0,33 L I. tengan un recuento corregido de reticutocitos del 2 al 3%. En los sujetos con un Hct menor que 0 .2 3 1.1., el recuen­ to puede aumentar al 3 al 3 'v El recuento corregido de reticuli»c¡los depende del grado de anemia

Indice de producción de reticulocitos Principio Los rcticulodtos que se liberan en forma prematura tic la médula .se- denominan desplazados. Éstos se ‘ desplazan de la médula osea hacia la sangre periférica pañi compen­ sar la anemia En lugar de perder su retículo en I día co­ mo los reticulocitos normales, estas células necesitan hasta 2.3 di.» Cuando se evalúa la eritropoyesis. clcive hacerse una corrección para la presencia de reticufinitos desplaza­ dos. poique Lt cantidad de reticulocitos en sangre periférica puede aumentar sin que haya un incremento de la eritropoyesis en la médula ósea. El Ifil del paciente se usa para determinar el factor decorrección adecuado (tiempo de maduración en dias).

Principio El recuento absoluto de reticulocitos (KAR> es el numen» real de reticulocitos en I I. de sangre entera.

Cdlculo reticulocitos P!'il x recuento de eritrocitos (x lt) '• I.)

Valor del hematocrito del paciente 39 a } ia 24 a 13 a < 13

44,1 .38.1 33.1 25.1

Factor de corrección ( maduración) (días) 1.0 1.5 2.0 2.3 3,0

168

Evaluación de las células sanguíneas medíanle el laboratorio de rutina

iii:

p a h t b

Cálculo El Índice de producción de rciiculocitos CIPR> se calcula como sigue:

IPR

reticulocitos (%) x Ha que genera su aglutinación, aumento de su masa y una VES más rápida. Esta última es directamente propor­ cional ,t la masa del eritrocito e inversamente proporcional a la viscosidad del plasma.

VSG de Weslergren Procedimiettío \. Llenar la pipeta de Westergren hasta la marca cero con

sangre obtenida en citrato de sodio al 3.8%.. No debe haber burbujas de aire en la pipeta. Como alternativa, pueden diluirse 2.0 m!_ de sangre anticoagubda con EDTA con 0,5 ntl. de cloruro de sodio al 0,85% o de citrato de sodio al 3,8%, 2. Colocar la pipeta en el soporte y dejar sedimentar sin tocar 60 minutos 3. Registrar la cantidad de milímetros que descendieron los eritrocitos. Lt capa leucocitana no debe incluirse en la lectura La VSG se informa como 1 hora - ____ «un.

Rango de referencia En la baptist Memorial Health Cate Corporation. Memphis. Tennessee se obtuvieron los siguientes valores de referen­ cia para VSG:

c a p í t u l o

1 3 :

l'riwlxts dv rtttina cu bematologíti

169

9. Los trastornos lictn.it icos cjue impiden la formación de “rodillos tp e*(, las células falciformes y los esferociuxsi disminuyen la VSG. 10. La VSG de pacientes con anemia grave tiene poco va­ lor diagnóstico,

VSG descartoble En la actualidad hay equipos comerciales descartantes para VSG (ftg. 13-10). Varios presentan tapones de seguridad para las pipecis que permiten que la sangre alcance la marra del ceto con exactitud. Esto transforma la pipeta en un sistema cerrado y elimina el error dd llenado manual hasta la marca del cero.

VSG automatizada

F i g . 1 3 - 1 0 . Sistema para velocidad de sedimentación des­ cartadle Sedtplast. (Cortesía de Polymedco. Cortlandt Manor, NY.)

Edad Niños Hombres < 30 añus > 50 años Mujeres < 30 años > 30 años

El sistema \es-Matic es un analizador de- mesa diseñado para deleninnar la VSG medíanle un sensor optoelectíótuco que mide el cambín en la opacidad de una columna sangre a me­ dida que se produce la sedlmerHacion de la sangre La sangre se obtiene en tubos especiales Vcs-Tec o Vacu-Tec. que cuntieneo el antúnagulante v sin aanpatibles con d sistema Vacutaiixi flstt» tulx»s se colocan en forma directa en el instniiiK-nto (fig 13-111. Li aceleración de la sedimentación se logra al cokxar los [ubis en un ángulo de lh‘ con respecto al eje UTtical En 2' i minutus se obtienen resultados i omp.irables con los obtenidos con el método de Wfesteigren en 1 h>>r.i u

VSG (mm / h r) 0 a 10 0 a 13 0 a 20 0 a 20 0 a 30

( Erigen del error 1. SI nc auincnt.i la conccntntción de aniicoagulantc. la VSG tendrá valores bajos falsos 2. l.os ant ¡coagulantes oxalato de potasio 0.2*>

Pruebas de nimui en hematología

HE.VIOCl’E (Hcmocue. Int.. Mission V ie jo , CIA • KKHI.OTRON bin. Clin Clvem 198632:526-529. 5. MacLaren 1A. Conn DM. Wadsworth LD: Comparison of ovo automated hcmoglobin methrxls using Svsmex SULFOLYSER™ and STROMATOLYSER™. Sysmex J Int 1991:1:59-61 (t. Karsan A, Macharen I. Conn D, Wadssvorth L An evalujtion of hcnv>globtn detennination using sodium lauryl sulfate. Am J Clin Patliol 1993;100:125-126. 7. Malsubura T, Miinura T: Rcaction mechanisin of SLS-Ilb Metbod Sysmex .1 (Japan) 1990;13:206-211. 8. Fujiwara C. Ilamagudii Y. Toda S. Hayasín M: Tile SULFOLYSER™ for iiemoglobin measurement by hematologv analyzcrs. Sysmex J (Japan) 1990;13:212-219. 9. National Commlttee for Clinkal Ialxiratory Standars (NCCLS), H7-.A3 ITocedure for Dctermining Packcd Cell Volunte by Üte .Micruhematocrit Mefhod: Approved Stan­ dard. 3" ed, \ól 20, no 18. VCayne. PA: NCCLS, 2tXX>. 10. Prnduct Brochure: Clay Adams Brand SUREPREP capillary tulles Sparks. MD. Iiecton Dickinson Primary Care Diagnostks, 1998. 11. KoepkeJF. KoepkeJA Reticutocytes. Clin Lab Haematol 1986;8:169-179. 12. Sysmex™ SE-9500 Operator's Manual (Manual Code No. 461-2464-2). Kohe. Japan: TOA Medical Electronics Co, Lid, 1997. 13. Tedmicon H-3 RTX™ RTC™ System: System Reference Cuide (PN TK9-2823-10-. Tarcytown, NY: MBes Irte. 1993. 14. ADV1A™ 120 Operator's Cuide fV1.O3.00B) Tanytown. NY: Bayer Diagnostics. 1998. 15. Introdudng a new reticulocyte metluxiology using Couller® VCS tcclmology n Crnilter STKS añil MAXM laxnatology systems (Pmduct Brochure TC93003201). Miami: Coulter Corporation, 1993. 16. Sysmex™ R-3000 Automated Reilcuhx'yte Anaiyzer (Pn> dua Brochure Lit. No. SP-9620). Los .AJamitos CA: TOA Medical Electronics (USA), Inc, 1991. 17. CELL-DYN® 3500 System Operator's Manual, Reticulucyte Package (9140293D). Ablxitt Park, IL Al«bou Laborato­ ries, 1999. 18. CELL-DlellYN® H»0 Operator's Manual. Santa Clara, CA. Abbott laboratories, 199719. Coulter® STKS with Reticulocyte Analysis Operator's Cuide (PN -«237188) Miami Coulter Corporation 199320. Coulter® VCS reticulocyte method, (web brochure!. Fullenon, CA: Becknun Coulter, Inc. 2000. Availablc at: vvww.coultef.com/coult er/HemaioIogy/VCS-Technology \stXX)126.a.sp 21. Pfrkins SI.: Examination of tlie blood and Ixme marrow. In Lee GK Foerstcr |L Frixos P, el al (eds): Wtntrobe'S Clinical Hematology, l(f ed. Baltinxxe: Williams & Wilkins, 1999:9-35 22. M1N1-VES Erythrocyle Sedinteniatiun Rale [manual]. Lincoln. RJ: Diesse-Vega Bkiinedical. 1991:4-8. 23. i-STAT Tecltnical Bulletin: Hetnaiocrit Detennination in tite I-STAT System and Comparison to Other Methods. Princvion, NJ: i-STAT Corporation, 1996.

Examen de extendidos de sangre periférica Lytm B MeterId

Después d e la lectura d e este capitulo, e l lector será cap az d e

1. Enumerar el origen de la muestra y los procesos de recolección aceptables para la preparación de extendidos de sangre. 2 . Describir las técnicas de realización de extendidos de sangre periférica. 3. Describir la calidad de un extendido de sangre periférica bien preparado y solucionar los problemas que surgen con los extendidos mal preparados. 4 . Explicar el principio, el propósito y el método básico de la coloración de Wright de los extendidos de sangre. 5 . Identificar y solucionar los problemas que causan los extendidos de sangre mal teñidos. 6 . Examinar en forma adecuada un extendido de sangre periférica, inclui­ da la selección del área 'correcta", la secuencia de examen y las ob­ servaciones que deben hacerse con cada aumento del microscopio. 7. Una vez que se conoce el número de células observadas por campo, apli­ car las fórmulas para estimar los recuentos leucocitarios y de plaquetas. 8. Explicar el efecto que pueden tener la satelitosis y la agrupación de las plaquetas sobre los resultados de HC automáticos. 9. Tomar las medidas apropiadas para corregir la seudoplaquetopema y la seudoleucocitosis inducidas por EDTA.

CL Í NI C O

de estudiar el material tic este tfipituln usted estará en condiciones de resol»cr el siguiente caso clínico

r EI UI DO

OBJETIVOS

CASO

/

O btención d e la m u e s t r a y preparación del extendido de sam gre periférica T in ic i o n d e los e x t e n d i d o s de sangre p eriférica E x a m e n de extendidos de sangre periférica

A un hombre de 56 años, de aspecto saludable se le efectuó un hemograma completo (HC) automático como parte de una evaluación prequirúrgica. Los re­ sultados indican: Recuento leucocitario: 15,8 x 10 A Recuento eritrocitario: 4,93 x 1 0 'A Hb: 14,8 g/dL Hto: 45,1% VCM: 91.5(1 HbCM: 30,0 pg CHbCM: 32,8% RDW: 14,2% PLT: 34,0 x 10A VPM: 6.6 (L VCM: volumen corpuscular medio; HGCM: hemoglobina corpuscular media; Hto. bematoerrto; Hb hemoglobina, CHbCM: concentración de hemoglobina coropuscular media; PU: recuento de plaquetas; VPM: volumen medio olaquetano. mean píattíet volume. RDW: rango de distnbución critrocitana. red tfslnbution \ddth r? 3

174

p

a r t e

i i i

:

Evaluación ele las células sanguíneas medíanle el lalx>rcitorio de ndina

Se examinó el extendido de sangre periférica y el único hallazgo anormal fue “plaquetas agrupadas”. 1. ¿Qué resultados automatizados de los mencionados antes deben ponerse en duda? 2. ¿Cuál es el mejor procedimiento para solucionar este problema?

n extendido de sangre periférica bien hecho, bien teñido y examinado con cuidado puede proporcio­ nar la información más valiosa pasible respecto de la salud de un paciente. De hecho, pueden obtenerse más datos de esta prueba que de muchas de los otras análisis hematológicos que se realizan de rutina. Puede calcularse la cantidad de leucocitos y plaquetas, es factible obtener las proporciones relativas de las diferentes tipos de leucocitos y ev aluar la morfología de las tres líneas celulares en busca de anomalías. En el presente la mayor parte del trabajo de rutina se hace por la automatización sofisticada presente en la mayoría de los laboratorios de hematología; sin embargo, los profesionales de laboratorio experimentados y talento­ sos todavía son esenciales. Lo más probable es que la eva­ luación apropiada del extendido de sangre periférica sea necesaria durante mucho tiempo más.

U

Obtención d e la m u estra y p r e p a r a c ió n d el ex ten d id o d e sa n g re p e r ifé r ic a O rig en d e la s m u e s tr a s Casi todas las muestras que se reciben para las pruebas de rutina en la sección de hematología del laboratorio se reco­ lectaron en tutos con tapón de color lavanda (púrpura). Es­ tos tubos contienen ácido etilendiaminotetraacético (F.DTA) dLsódico o tripotásico, que anticoagula la sangre por quelación del calcio, que es esencial para la coagulación. Suele preferirse el K.EDTA líquido porque se mezcla con facilidad con la sangre. Pueden hacerse extendidos de sangre de ex­ celente calidad a partir del tuto de EDTA si se hacen dentro de las 2 a 3 horas de la extracción de la muestra.' Las exten­ didos a partir de tubos de EDTA que permanecen a tempe­ ratura ambiente más de 5 horas suelen tener artefactos celulares inaceptables (eritrocitos equinocíticos, esferocitos, leucocitos necrobióticos y neutrofilos vacuoladas). Sin emhargo. la vacuolización de los monocitos, se produce casi de inmediato con EDTA, pero no causa dilemas diagnósticos. La ventaja principal de hacer las extendidos a partir de tubos de EDTA es que pueden prepararse varios portaob­ jetos si es necesario y no tienen que prepararse de inme­ diato luego de extraer la sangre. Además, el EDTA por lo general impide la aglutinación de las plaquetas en el por­ taobjetos de vidrio, lo que hace que la estimación de las plaquetas sea más exacta durante la evaluación del exten­

dido. Sin embargo, hay puristas que creen que la sangre li­ bre de anticoagulante aún es la muestra de elección para la evaluación de la morfología de las células sanguíneas.' En algunos casos puede ser útil un anticoagulante dife­ rente. La sangre de algunos pacientes sufre un fenómeno in vatro llamado satelitosis p laqu etaria cuando se anticoagula con EDTA. las plaquetas rodean o se adhieren a los neutrófilas, lo que puede generar una seudoplaquetopenia cuando se usan métodos automáticos^ (ftg. 14-1). Además, la aglu­ tinación de las plaquetas inducida por EDTA puede tener co­ mo resultado recuentos bajas de plaquetas falsas y recuentos elevados de leucocitos falsos (seudoleucocitasis).' La seudoleucocitosis se observa cuando los grumos de plaquetas son de tamaño similar al de los leucocitos y los analizadores au­ tomáticos no pueden distinguirlos. Por consiguiente, los gru­ mos de plaquetas se cuentan como leucocitos en lugar de plaquetas. Los autoanticuerpas antiplaquetarios, que reaccio­ nan en forma óptima a temperatura ambiente, son uno de las mecanismos por los cuales se produce este fenómeno." Este tipo de problemas puede eliminarse si se toman las muestras en tubos con citrato de sodio al 3.8% (tapón azul claro), asegurándose que se respeta la proporción correcta de nueve partes de sangre con una de anücoagulantc (un tuto llenado de manera correcta). Estas muestras nuevas pueden analizarse de la manera habitual con equipos auto­ máticos. No obstante, el recuento de plaquetas y leucocitos de muestras obtenidas en citrato de sodio debe corregirse por la dilución de la sangre con el anticoagulante. En un tu­ t o de extracción lleno, la sangre representa las nueve déci­ mas partes del volumen total del tubo (4.5 mL de sangre y 0.5 mL de citrato de sodio). Por consiguiente, el "factor de

O

F i g . 1 * - 1 . Microfotografía de la satelitosis plaquetaria.

C

c a p i t u l o

dilución" es la inversa de la dilución (esto es lo 9 o 1.1». Los recuentos Icucex. liarlos \ de plaquetas se multiplican por 1.1 para obtener los resultados exactos. lodos los otros parámetros del Itemograina sanguíneo completo deben in­ formarse a partir de la muestra del ttilxi con KD'I'A original Oíros métodos ¡xir.i cibtener sangre para los extendidos son las punciones digitales y del talón En general, los ex­ tendidos se 1lacen ele inmediato, a la calvecerá del paciente. Sin embargo. este procedimiento tiene algunas linirtaciones. Primen», es d e esperar que liaya cieña aglutinación de pla­ quetas si los extendidos se hacen directamente a partir de una gota de sangre del dedo o el talón, o si la sangre se re­ coge en mbos de microhetnatócrico liepannizaduv Por lo general esto rio interfiere con el recuento de plaquetas. Se­ gundo. solo puede hacerse un número limitado de extendi­ dos directamente a partir de una punción cutánea antes de

14

: Examen de extendidos de sangre [tenjérkn

porque desplaza! I.ls células mas grandes, como los m de heinatoc ritos .superiores a lo normal, como ocurre en los pacien­ tes con pollritemia o en los rcxrlén nacidos, c-l ángulo debe reducirse (esto es. 2 í ». de forma que el extendido no sea demasiado corto y grueso, Para los hematocritos muy bajos piieck- ser necesario aumentar el ángulo. Si se lucen «Jos ratorio d e rutina

7. Perkins SL: examination o f ihe blood and bone marrow. In Lee GK, Foerster J, Lukens J , et al (eds): Wintrobe's Clinical Hematology, lOth ed. PhiJadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:9-35.

8. Power KT: The Romanowsky stains: a review. Am J Med Technol 1982;48:519-523. 9. MacGregor RG. Scott RW, Loh GL: The differential leukocyte counr. J Pathol Bact 1940;51:337-368.

C

Visión global de la médula ósea John R. Krause ¿p*

Luego d e fin a liz a r este capítulo, usted estará en condiciones de:

1. Comparar la localización de la médula ósea roja en diferentes interva­

los etarios. 2. Especificar los sitios para efectuar punciones o biopsias de médula

ósea en el niño y el adulto. 3 . Describir las indicaciones para tomar muestras de médula ósea. 4.. Describir las ventajas de la punción más biopsia de médula ósea. 5. Revisar el procedimiento para la punción y biopsia de médula ósea. 6 . Resumir el examen de la médula ósea por microscopía a bajo aumen­ to y con inmersión en aceite. 7. Describir las características citológicas de las células hematopoyéticas que se encuentran en el aspirado y en las muestras de tejido ob­ tenidas por biopsia. 8 . Describir las características de los osteoblastos y los osteoclastos. 9 . Definir las características de las células tumorales. 10. Enumerar los tres componentes de una evaluación de la médula ósea. 11. Analizar la importancia de un enfoque sistemático para el estudio de la médula ósea en la evaluación total del paciente.

^ ^ T d e e s tu d ia r el m aterial d e este W píiuló, usted estará en condiciones d eeesolv er los siguientes casos clínicos.

E

dEB

P u n ció n y biopsia de la m éd u la ósea

OBJETIVOS

CLÍNICO

a*® aMI flK

C a ra cterísticas d e la m édula ósea n o rm a l In fo rm es de m édula ósea

Un paciente se presentó con debilidad, fatiga y malestar general. El nivel de Hb era 7,5 g/dL, Hto 0,21 B eritrocitos 2,5 1 1012/L, leucocitos 30,0 | 10yL, plaquetas 540110VL. La fórmula leucocítaria reveló 70% de neutrófilos maduros, 20% de neutrófilos inmaduros, 5% de basófilos, 1% de eosinóftlos y 4% de linfocitos. El examen de la médula ósea indicó un 90% de precur­ sores mieloides y un 10% de precursores entiendes. Había 4 megacariocitos/cap (campo de alto poder). 1. ¿Qué aspecto de la médula ósea proporciona información acerca de la producción normal de células sanguíneas? 2. ¿Cuál es la proporción M:E en este paciente y qué indica? 3. En condiciones normales, ¿se ven megacariocitos en la médula ósea? M:E, mieloide: eritroide.

n los adultos la médula ósea equivale a alrededor del 3,4 al 5,9% del peso corporal total, lo que repre­ senta alrededor de 1.600 a 3-700 g.1 Al nacer, casi todos los huesos del cuerpo contienen médula hematopoyé tica troja): Kntre el quinto y el séptimo artos de vida, las c é ­ lulas adiposas (médula amarilla) empiezan a reemplazar a la

E

médula roja en los huesos largos de las extremidades y al lle­ gar a la madurez el tejido hematopoyético esta limitado al esqueleto axial y las porciones proximalcs de las extremida­ des.2 por consiguiente, el sitio escogido para tomar una muestra de médula ósea depende en parte de la edad del paciente I n la anualidad la mayoría de los aspirados y las

187

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: Evaluación d e las célu las sangu íneas m edíante el laboratorio d e rutina

biopsias de médula se obtienen de la cresta ilíaca (espina ilíaca posterosuperior) (fig. 1 5 - 1 ). En los adultos también puede usarse la cresta ilíaca anterior y a veces pueden to­ marse muestras de las costillas o las vértebras, en especial si se ve una lesión sospechosa en una radiografía. Puede o b ­ tenerse un buen aspirado celular del esternón, a la altura del segundo espacio intercostal, pero la obtención de muestras de biopsia de esta estructura no se recomienda debido a la proximidad del corazón y los grandes vasos. En los niños menores de 1 año, a veces se usa la superficie anterointerna (el frente y la porción media) de la tibia.

P u n c ió n y b io p s ia d e la m éd u la ósea La médula ósea ocupa los espacios existentes entre las trabéculas óseas del conducto medular y es blanda y semilíquida. Por consiguiente, es fácil tomar una muestra. Una muestra de médula ósea por lo general presenta dos par­ tes: la punción y la muestra de biopsia en cilindro. La pun­

ción proporciona una muestra que es útil para determinar los tipos otológicos y las proporciones de células hematopoyéticas presentes en la médula. La biopsia en cilindro proporciona otros datos, y es muy útil para determinar la celularidad y la relación anatómica entre las células, la grasa y el estroma de tejido conectivo. La biopsia en cilindro es en particular importante para eva­ luar enfermedades que se caracterizan por producir lesiones focales en lugar de compromiso difuso de la médula, como el linfoma de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin, el mieloma múltiple, los tumores metastásicos, el amiloide y los granu­ lomas. También permite la evaluación de las espículas óseas, que pueden mostrar alteraciones en el hiperparatiroidismo o en la enfermedad de Paget.' La biopsia en cilindro es obligatoria para la denominada “punción seca" (cuando no se obtienen células), que puede ser resultado de una hipocelularídad verdadera (anemia aplásica), un proceso de fibrosis o un exceso de células que “taponan" la cavidad de la médula (leucemia) e impiden tomar una muestra.

Indicaciones p a r a la biopsia d e médula ósea No hay reglas fijas e inamovibles que determinen cuál es el paciente que requerirá un examen de médula ósea. Cada ca­ so debe evaluarse a la luz de toda la información clínica y de laboratorio para determinar si este procedimiento invasivo es necesario. Por ejemplo, el examen de la médula ósea no se precisa en los casos de anemia cuya etiología es evidente por los índices eritrocitarios y otras pruebas de laboratorio, como niveles bajos de hierro y ferritina en suero en la anemia ferropénica, y niveles bajos de vitamina B ] y folato en la ane­ mia megaloblástica. Por otro lado, cuando hay anomalías de varias líneas celulares en sangre periférica, por lo general se necesita un examen de la médula ósea. La presencia de blastos circulantes también es indicación para un examen de la médula, excepto en los lactantes y en los recién nacidos que presentan una infección. El examen de la médula ósea es ne­ cesario en casi todos los pacientes pancitopénicos, excepto en quienes reciben tratamiento mielosupresor. De la misma forma, se precisa un examen de médula para estadificar el linfoma de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin y el carcinoma. La única contraindicación importante para el examen de la médula ósea es la ausencia de criterios para realizarlo. Los exámenes de médula ósea solo deben realizarse atando sean esenciales para el diagnóstico o el manejo del paciente.

P r o c e d im ie n to d e la b io p s i a

Sitio de biopsia de la médula ósea. La espina ilia­ ca posterosuperior es un íbuen sitio para obtener el extendido del as­ pirado y una biopsia en cilindro. (De Ellis LD, Jensen WJ, Westerman MP Needle biopsy of bone and marrow. Arch Intern Med 1964-114:213. Copyright 1964, American Medical Association.)

F i g - 1 5 -1

Las agujas más comunes y conocidas que se usan para obtener muestras de la médula ósea son las de Jamshidi (Kormed, Minneapolis, MN) y las de Westerman -Jensen (Becton-Dickinson. Franklín Lakes, NJ). El uso de estas agu­ jas permite obtener un cilindro de hueso con la médula que contiene. Después, puede formarse un aspirado de médula ósea con una jeringa. En la figura 15-2 se presenta una fo-

i s : Visión global de la médula ósea

c a p i t u l o

tografia de la aguja de Jamshidi. En el presente ésta es descartable y solo se usa una vez antes de eliminarla de mane­ ra apropiada. En la figura 15-3 se ilustra el procedimiento con la aguja de Westerman-Jensen. El procedimiento con la aguja de Jamshidi es similar. Para hacer la biopsia, el paciente se coloca en decúbito lateral derecho o izquierdo (acostado sobre el lado derecho o el izquierdo). A lo largo del procedimiento las precaucio­ nes universales (estándares) se respetan. La zona de la piel que se punzará se limpia con un desinfectante y se cubre con campos quirúrgicos. La piel, la dermis y el tejido sub­ cutáneo se infiltran con una solución anestésica local, como lidocaína o procaína al l o al 2%, con una aguja de calibre 25, haciendo una pápula de 5 mm a 1 centímetro. La aguja calibre 25 se reemplaza luego por una calibre 21, que se in­ troduce a través de la pápula hasta el periostio. Con la pun­ ta de la aguja apoyada en el periostio, se inyectan alrededor de 2 mL de anestésico hasta cubrir una superficie equivalen­ te a una moneda de diez centavos mientras se hace rotar la aguja, después de lo cual se retira la aguja de anestesia. Lue­ go, se hace una incisión cutánea de 3 mm sobre el sitio de biopsia con una hoja de bisturí No. 11 piara facilitar la intro­ ducción de la aguja de biopisia. Después de esto se inserta la aguja de biopisia con el obturador colocado a través de la piel y la corteza del hueso. Un movimiento de rotación fa­ cilita el avance de la aguja. Cuando se ingresa en la cavidad medular del hueso se siente una disminución ligera en la resistencia; en este mo-

F i g . 1 5 - 2 . Aguja de biopsia y aspiración de Jamshidi. En la

actualidad, estas agujas son descartables, disponibles en paquetes estériles.

,,

189

- — fo fo

Aguja de biopsia

Obturador

!l

4

Hojas cortantes


sm o un pivcc-diutiviuo lm|xifi,u«v •' hk Iuii en lus estudios ilc diagnóstico ' III examen de la medula ósea puede estar indieruto en un pncícnlc eon una anemia inex­ plicable UMxiada to n chúpenla, exceso de células. ílelMe de ungen desconocido o sospecha de tumores malignos. Este examen recela los patrom-s morfológicos de los entren (KK y los leucocitos, l.t piv.sencia de tnegacarkkitos o tuali|tiier anonulia de estas células, b proporción miclouie:eritroiclc’, los resttludos de las unciones para el ItH-rit» y de «uali|tiier otra Unción que pudiera nccewiarse. y la presencia de gra­ nulomas y células lumoiales en los cotíes tenidos ton liematoxiliiut y eusina din el cap, |s se dcsirilv en detalle el pnicetlmuento y e l examen de b médula oxea •

O tras p ru e b a s de la b o ra to rio Otras pruebas de l.tl toral orio mu* un análisis cúmplelo de onna. en el que se incluye un examen microscópico, \ un análisis de materia fecal con delerniirutción de sungie ocult.i y examen microscópico en busca de parásitos.

Después de coinptti.ir los estudios lu-tu.itoltiguo*- ¡M\wis in su ficien te s«- asocia con una reduc­ ción cuantitativa de precuisores entroides en la médula ósea, la ausencia o la reducción importante de elementos celulares nay es is

duos sanos «Je imi.il edad, se.so. uncu y medio mulliente*,

lew resultados de los exámenes ITemáticos previos también pueden ser valiosos. I tu reducción del Itr » o más en los valores líenla ticos puede ser el pnmer indicio de una alte­

F i g . 1 6 - 1 . formas de eritrocitos. (Reproducción do Morphotogy of Human Blood Ceús por Diggs LW. Sturm D. Bell A: Shapfts of Red Blood Cells, fig 2 l. pag. 33. 5 ed, i 985, con la aprobación de Laboratorios Abbott, todos los derechos reservados por Abbott Laborato­ rios, Inc.l

: Anemias: m orfología de los eritrocitos v enfoc¡ue diagnóstico

16

capítulo

♦ #

\

O



o

C renado

Normal (discocito)

En erizo

oo

N\

Esferocito

En grano de avena

n** Falciforme (drepanocíto, meniscocito)

) Ovalocito (eliptocito)

O

1

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Acrómico marginal (blíster)

Puntiagudo (piriforme)

Cristales CC

Cristales SC

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Estomatocito

Plegado

c+ vr ? En casco

Pellizcado

A*A

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Triangular

Filamentoso

^

r

Poiquiloesferocito (pequeño, oscuro, irregular)

Acantocito (espinoso, en espuela, espiculado)

Fantasmas membranosos

En medialuna (semilunar)

& &

VIV L

^

V

Esquizocito (esquistocito)

F i g . 1 6 - 1 . Véase epígrafe en la página opuesta.

C

207

208

p a r t e

Cuadr o

¡v

: Hemaíopatologüi: trastornos de los eritrocitos

16- 3. ín d ices bem atim ético s en los a d u lto s con anem ia

Prueba

Hombres

Mujeres

Recuento eritrocitario (x 10'TU Hemoglobina íg/dL) Hematocrito (L A ) Volumen corpuscular medio tfU Hemoglobina corpuscular media (pg) Concentración de hemoglobina corpuscular media Íg/dL o %) RDW Plaquetas (x 10"/L) Reticulocrtos Relativo Absoluto

< 4,6 < 14,0 32 < 32 a 36

>15% variable < 0,5 a > 1,5% < 25 a >90 x 1QV L

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS (sobre la base del VCM)

Macrocifica

“1 Normocltica

>100 VCMt _______ 1_______

80 a 100 VCM N _______ i________

1 Microcítica < 80 VCM l _______________ 1______________

r

Reticulocitos Sidero- Ferropénlca Por Deficiencia Plástica enfermedad de globina crónica

No megaloblástica

Talasemia

Megaíoblástica

Hemolitica

Hepatopatia crónica

T

Retic N o 1 Médula ósea Acelular {anemia aplásica) Hipercelular (mietoma, mielofibrosis, anemia primaria re fra c ta ria )

Cetularidad normal (neoplasia, uremia)

Deficiencia de vitamina B,,

Deficiencia Ninguna de ellas de ácido fólico • Neoplasia • Alcoholismo

Intrínseca

Extrínseca

Problemas de absorción • Pérdida de factor ■ntnnseco • Tenia de los peces • Ileon enfermo

Membrana Enzimas • G6PD Esferocitosis . PK Estomatocitosis Elsptocitosis Acantodfosls Células en espuela Piropoiquilocrtosis Xerocitosis

HPN Hemoglobina (Hemo) (Globina)

Porfirias

SS se cc etc.

Agentes Mecánica: AHMA Mediada por Infección * PTT, SUH, CID anticuerpos * Paludismo químicos y físicos Fármacos Toxinas Prótesis Quemaduras valvulares cardiacas Hemoglobinuria paroxistica nocturna

N. normal; G6PD. glucosa 6 fosfato deshidrogenasa: PK. piruvato cinasa; H P N , hemoglobinuria paroxistica nocturna; AH M A, anemia hemolitica microangiopática: P TT. púrpura trombótica trombocitopónica; SUH . síndrom e urémico-hemotítico: CID, coagulación ¡ntravascular diseminada

F i g . 1 6 - 2 . Clasificación morfológica de las anemias sobre la base del volumen corpuscular medio.

C

capítulo

Cuadr o

16-

1 6

:

Anemias: m orfología d e los eritrocitos y enfoque diagnóstico

209

4. Clasificación de los tra sto rn o s aném icos d e acu erdo con el volumen

c o rp u sc u la r m edio (VCM) y el RDW VCM bajo RDW normal (microcítica homogénea)

VCM bajo RDW alto (microcítica heterogénea)

VCM normal RDW normal (normocítica homogénea)

VCM normal RDW alto (normocítica heterogénea)

VCM alto RDW normal (macrocítica homogénea)

Talasemia heterocigota Enfermedades crónicas

Ferropenia

Normal

Deficiencia mixta

Anemia aplásica Deficiencia de folato

S-fLtalasemia

Enfermedades crónicas (p. ej., hepatopatia crónica) Hemoglobina H Heinoglobinopatía no anémica (p. ej., AS, AC) Fragmentación de Transfusión los eritrocitos Quimioterapia Hemorragia Esferocitosis hereditaria

VCM alto RDW alto (macrocítica heterogénea)

Deficiencia temprana de hierro o folato

Deficiencia de vitamina B,

Hemoglobinopatia anémica (p. ej., SS, SC) Mielofibrosís Sideroblástica

Anemia hemolitica inmune Crioaglutininas Síndrome mielodisplasico

Modificado de Bessman JD. Gdmer PR. Gardner FH. Improved classrfication of anemias by MCV and RDW. Am J Clin Pathol 1983:80:324.

C lasificación d e las anem ias Los dos criterios de clasificación de las anemias más usa­ dos son el morfológico y el fisiopatológico. En la clasifica­ ción morfológica las anemias se subdividen en tres grandes grupos de acuerdo con el hemograma. los índices celulares (en particular el VCM), el recuento de reticulocitos y el examen de eritrocitos en el extendido de sangre: 1) anemia normocftica, normocrómica; 2) anemia mícrocítica hipocrómica y 3> anemia macrocítica. En la figura 16-2 las anemias se clasifican en los tres grupos morfoló­ gicos sobre la base del VCM. lais anemias también pueden clasificarse sobre la base del KDW (cuadro 16-41. bt clasificación fisiopatológica de las anemias relacio­ na el proceso patológico con el concepto actual de los me­ canismos o las causas di1 anemia: 1) pérdida de sangre. 2) destrucción masiva de eritrocitos maduros o 3) disminu­ ción de la producción de eritrocitos.

Clasificación morfológica ' 6 A»/ tu t i H e rnia H o rn tn c ftic a n n rn k jc n íin ic c t. el V C M es d e HO

a 94 ti-, la HhCM de 27 a 32 pg y la CHhCM de 32 a 36 g di. (%). (Deben examinarse los eritrocitos en el extendido para descartar la presencia de una población bimodal de micrncitos y macrocitos, que originaría un rango medio normal.) I-I número de reticulocitos puede estar aumentado, ser normal o estar disminuido, bis anemias normociticas por lo general son causadas por hemolisis, hemorragias agudas, tumores malignos (leucemia, linfoma. carcinoma), esplenomegalia ( los eritrocitos son atrapados y destruidos en el buzo), agen­ tes tóxicos (radiación, fámacos citolóxicos), enfermedades crónicas, infecciones, artritis reumatoidea y enfermedades re­

nales y hepáticas. Las enfermedades crónicas, los tumores, la esplenomegalia y la exposición a agentes tóxicos también pueden producir una anemia microtftiea (normocrómica). La an em ia m icrocítica hipocróm ica se manifiesta por un VCM menor de 80 íl. y una CIlbCM menor de 32 g'd b con células pequeñas que tienen aumento de la palidez central en el extendido, bis anemias microciticas por lo general son con­ secuencia de una anomalía de la sintesis de Hb: ferropenia. deficiencia de la síntesis del fiemo (anemia sideroblástica), de­ ficiencia de la síntesis de globina (talasemia) y enfermedades crónicas, bi anemia niicrocitica se produce por un nivel de hierro insuficiente para mantener la eritropoyesis nonnal y se caracteriza por resultadas anonnales en los estudios del hie­ rro. El desarrollo temprano de una anemia microcítica puede indicar depleción de depósitos de hierro, pero sin desarrollo de una anemia evidente, bis causas de deficiencia de hierro varían en lactantes, niños, adolescentes y adultos, y es nece­ sario encontrarlas antes de iniciar el tratamiento. En las an em ias m acrociticas n orm ocróm icas el VCM es superior a 94 fL, la CHbCM es mayor que 32 g dL y los eritrocitos tienen aspecto inacrocítico. bis anemias tnacroeíticas pueden ser megaloblásiicas o no. bis anemias megaloblásticas por lo general se producen por deficiencia de vitamina B o de folato. La anemia perni­ ciosa es resultado de la deficiencia de vitamina B . El alco­ holismo es una causa de deficiencia de folato, pero también de deficiencia nutricional. bi anemia megaloblástica se ca­ racteriza por la presencia de macrocitos ovalados y células en forma de lágrima en sangre periférica y de megaloblastos o precursores de eritrocitos nuclearios grandes en la médu­ la ósea. La maduración nuclear está más retrasada que el de­ sarrollo del citoplasma como resultado de la falta de vitamina Br o folato. Todas las células del cuerpo están afec-

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210

p

a

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t

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i v :

Hematopatolog ta. trastornos de los eritrocitos

lacias por la deficiencia de producción de DNA (véase cap.

18). La anemia no megaloblástica también se caracteriza por la presencia de eritrocitos grandes, que son redondos en su mayor parte, pero los nucleados presentes en la mé­ dula no muestran alteraciones megaloblásticas de madura­ ción. Las anemias macrocíticas se ven en los pacientes con hepatopatías crónicas, anemia hemolítica crónica con re­ cuento elevado de reticulocitos, en la anemia mielodisplásica refractaria al tratamiento y otros tipos de anemias.

C lasificación so b re la b a se d el RDW Según Bessman y col.VKU1 cada una de las tres categorías morfológicas (normocitica. microcitica, macrocítica) men­ cionadas antes también puede subclasificarse de acuerdo con el RDW obtenido por métodos automatizados como homogénea (RDW normal) o heterogénea (RDW aumenta­ do o alto). Se presentan tres ejemplos: VCM bajo, RDW normal: VCM alto, RDW alto: VCM normal. RDW alto:

nor de hemoglobina, estimula la secreción de eritropoyetina por los riñones. Cuando la anemia persiste, las adaptaciones fisiológicas ponen en marcha mecanismos que aumentan la capacidad para transportar oxígeno por parte de la menor cantidad de Hb. La velocidad del flujo sanguíneo aumenta, pero el contenido de oxígeno es más bajo. La frecuencia car­ díaca y respiratoria aumentan. El volumen minuto también. Debido a la hipoxia tisular, hay un incremento del 2,3-bifosfoglicerato (2,3-BPCi) de los eritrocitos, que desplaza la cur­ va de disociación de oxígeno a la derecha (menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno), lo que aumenta el des­ plazamiento del oxígeno a los tejidos" (véase cap. 9). Éste es un mecanismo muy importante en las anemias crónicas, de manera que un paciente con anemia puede ser relativamen­ te asintomático con niveles muy bajos de Hb.

Recuadr o

16- 1.

Talasemia heterocigota

Clasificación fisiopatológica de las anemias

Deficiencia de vitamina B ,, o folato

Anemias causadas por disminución de la produción de eritrocitos

Hemoglobinopatía anémica

La clasificación descrita por Bessman ayuda a reducir las posibilidades diagnósticas de la causa subyacente de anemia. Se basa en primer término en el enfoque ordenado de clasi­ ficar las anemias por el VCM, seguido por la subclasificación de acuerdo con el RDW. Cuando éste es superior a lo normal, facilita el diagnóstico diferencial de las anemias basado en los patrones de anemia por VCM y RDW (véase cuadro 16-4).

C lasificación fisio p a to ló g ic a La clasificación fisiopatológica de las anemias relaciona los procesos de la enfermedad con las causas asociadas y los mecanismos descritos en la actualidad. Se basa en concep­ tos que más adelante pueden cambiar, pero en el presente sirve a los médicos en la investigación clínica de las anemias. En la clasificación fisiopatológica. las anemias causadas por una disminución de la producción de eritrocitos (como los trastornas de la síntesis del DNA) se diferencian de las ane­ mias causadas por el aumento de destrucción o pérdida de los eritrocitos (anomalías eritrocitarias ¡ntracorpusculares o extracorpusculares). En el recuadro 16-1 se presenta la clasi­ ficación fisiopatológica de las anemias, se enumeran las cau­ sas y se aportan uno o más ejemplos de cada tipo de anemia.

A d a p ta cio n es fis io ló g ic a s En las anemias que se desarrollan con lentitud y que causan pocos síntomas, el organismo se adapta con el correr del tiempo. La hipoxia, como consecuencia de la cantidad me­

Trastornos de la proliferación y la diferenciación de las células progenitoras hematopoyéticas: anemia aplásica Trastornos de la síntesis del DNA: anemia megaloblástica Trastornos de la sintesis de hemoglobina: anemia por deficiencia de hierro, talasemia Trastornos de la proliferación y la diferenciación de las células precursoras eritroides: anemia de la insuficiencia renal crónica, anemia asociada a trastornos endocrinos Mecanismos desconocidos o variados: anemia de las enfermedades crónicas, anemia asociada con infiltra­ ción de la médula ósea, anemia sideroblástica Anemias causadas por aumento de la destrucción o pérdida ANOMALÍA INTRACORPUSCULAR

Defecto de la membrana: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, piropoiquilocitosis Deficiencia enzimática: glucosas-fosfato deshidrogena sa, piruvato cinasa, porfirias Anomalías de la globina: hemoglobinopatias (p. ej., Hb SS, CC, SC) Hemoglobinuria paroxistica nocturna ANOMALÍA EXTRACORPUSCULAR

Mecánica: anemia hemolitica microangiopática (púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico-hemolitico, anemia hemolitica cardiaca traumática) Infección: anemia hemolitica por infección por paludis­ mo, Babesia, Bartonetla, Ehrhchia Agentes químicos y físicos: fármacos, toxinas, quema­ duras Mediadas por anticuerpos: anemia hemolitica adquirida producida por anticuerpos reactivos al calor Pérdida de sangre: anemia por pérdida aguda de sangre Modificado de Ersiev AJ. Clínica! manifestations and classification of erythrocyte disorders, En: Beutler E. Lichtman MA. Coller BS et al. (eds.). Williams Hematology, 5' ed. Nueva York. McGraw-HIII, 1995; pág 444.

c

capi tulo

REPASO DEL CAPÍ TULO

211

• La anemia se define de manera convencional como una disminución de los

• • *

i6 : Anemias: m orfología de los eritrocitos y enfoque diagnóstico









• • •

• A bora qu e usted com pletó este cap i­ tulo, retroceda, relea e l caso clínico y responda las preguntas.



eritrocitos, la hemoglobina y el hematocrito por debajo de los valores nor­ males establecidos con anterioridad para las personas sanas de igual; edad, sexo, raza y medio ambiente. El diagnóstico clínico de anemia debe incluir una historia clínica, un examen físico, signos, síntomas y valores de laboratorio. Muchas anemias tienen manifestaciones comunes. El interrogatorio exhaus­ tivo al paciente puede revelar factores de riesgo, como la dieta, fármacos, riesgo laboral, antecedentes de hemorragias, raza, etc. Un examen físico completo es valioso para determinar la causa de la ane­ mia. Algunas de las características que deben evaluarse son la piel, los le­ chos ungueales, los ojos, las mucosas, los ganglios linfáticos, el tamaño del bazo y el hígado y el corazón. Las anemias moderadas pueden no presentar síntomas clínicos si su co­ mienzo es insidioso. Las graves (Hb < 7,0 g/dL) por lo general producen palidez, disnea, vértigo, dolor de cabeza, debilidad muscular, letargo, hipo­ tensión y taquicardia. Los procedimientos de laboratorio útiles para el diagnóstico de la anemia son • Hemograma completo con índices, incluido RDW • Recuento de reticulocitos • Examen cuidadoso del extendido de sangre periférica, con atención en la morfología eritrocitaria • Examen de la médula ósea, si está indicado • Otras pruebas, según lo indiquen los índices eritrocitarios, la historia y los hallazgos físicos (p. ej„ hierro sérico, capacidad de unión de hierro, ferritina, folato, vitamina B1?1 prueba de antigiobulina directa, electroforesis de Hb) La causa de la anemia debe determinarse antes de comenzar un tratamiento. Los dos criterios más frecuentes de clasificación de las anemias son el morfológico y el fisiológico. La clasificación morfológica es • normocítica, normocrómica • microcítica, hipocrómica • macrocítica Esta clasificación aumenta su utilidad cuando se combina con el RDW. La clasificación fisiopatológica simple de las anemias implica • Disminución o deterioro de la producción de eritrocitos (p. ej., trastor­ nos de la síntesis de DNA, trastornos de la sintesis de hemoglobina) • Aumento de la destrucción o la pérdida de eritrocitos (p. ej., anomalías eritrocitarias intracorpusculares o extracorpusculares) Algunas anemias pueden tener más de una causa fisiopatológica.

P regu n tas d e revisión 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las anemias es correcta? a. es una manifestación de una enfermedad subya­ cente h. debe tratarse antes de determinar su etiología c. solo se presenta en los adultos d. siempre es sintomática antes de detectarse por me­ dio de una prueba de laboratorio

2. El índice eritrocitario que se usa para describir el tama­ ño promedio de estas células es a. RDW b. VCM c. HbCM d. CHbCM i.

La variación de tamaño de los eritrocitos se expresa por a RDW b. VCM

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212

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i v

: Hematopatologia: trastornos d e los eritrocitos

c. HbCM d. CHbCM 4. Las pruebas flemáticas esenciales para el diagnóstico de una anemia son a. hemograma completo con índices celulares y RDW b. recuento de reticulocitos c. morfología del extendido de sangre d. todos los anteriores 5. ¿Cuál de las siguientes pruebas determina mejor la pro­ ducción adecuada de eritrocitos en la médula ósea? a. el recuento de reticulocitos b. RDW c. el examen del extendido de sangre periférica d. el hematocrito 6. Un a. b. c. d.

VCM elevado, junto con un RDW alto, sugieren anemia ferropénica deficiencia de vitamina B |; o folato anemia de células falciformes patrón sanguíneo normal

7. Las células en diana (codocitos) pueden observarse en a. hepatopatia obstructiva b. hemoglobinopatía SC c. talasemia d. todas las anteriores 8. Las células fragmentadas (esquizocitos) suelen obser­ varse en a. anemia ferropénica b. púrpura trombocitopénica trombótica c. hematopoyesis extramedular d. intoxicación por plomo 9. El cuadro en que los progenitores de los eritrocitos son tan defectuosos que se destruyen antes o poco des­ pués de abandonar la médula ósea se llama a. hematopoyesis b. hemolisis compensada c. eritropoyesis ineficaz d. hipoplasia 10.

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Las anemias megaloblásticas suelen ser consecuencia de a. deficiencia de hierro b. anemia de células falciformes c. talasemia d. deficiencia de vitamina B u o folato

C

Trastornos del metabolismo del Kathryn Doig

OBJETIVOS Luego e fin a liz a r este capítulo, usted estará en condicion es de: 1. Reconocer los resultados del HC compatibles con anemia ferropéni-

ca, anemia por enfermedades crónicas y anemias sideroblásticas. 2 . Conociendo los resultados de los estudios de hierro, protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) y receptores séricos de transferrina, distinguir los resultados compatibles con anemia ferropénica, anemia por en­ fermedades crónicas, anemias sideroblásticas, talasemias y cuadros de sobrecarga de hierro. 3. Identificar a los individuos con riesgo de anemia ferropénica en virtud de su edad, sexo, dieta, circunstancias fisiológicas, como el embarazo y la menstruación, o cuadros patológicos, como las úlceras gástricas. 4 . Describir el aspecto de la médula ósea con la tinción de azul de Prusia, reconocer los resultados compatibles con anemia ferropénica, anemia por enfermedades crónicas o anemia sideroblástica. 5. Reconocer un cuadro de médula ósea compatible con anemia ferro­ pénica, anemia por enfermedades crónicas o anemia sideroblástica. 6 . Reconocer cuadros en los que se puede desarrollar anemia por enfer­ medad crónica. 7. Reconocer cuadros en los que se pueden desarrollar anemias sidero­ blásticas. 8. Exponer la importancia clínica de los niveles elevados de PEL. 9 . Describir las diferencias de etiología, diagnóstico y tratamiento entre la sobrecarga de hierro resultante de una hemocromatosis hereditaria y la producida por una hemosiderosis relacionada con transfusiones.

TENIDO

Conceptos g e n e ra le s de a n em ia A n em ia fe r r o p é n ic a A nem ia p o r e n ferm ed a d es cró n ica s A nem ias sid eroblá sticas S o b reca rga de h ierro

213 C

214

p a r t e

i v t Hmntopatolugüt tramornns d e Ir* tnlraclrc*

CLÍNICO a - , defsludiar el material ele este Mdtilin lktn1 estanl en conilichiñes dám oltvr Wsiguiente caso ctínicoc

Una mujer blanca, delgada, frágil, de 85 años, se internó para el diagnóstico y el tratamiento de una anemia descubierta durante un examen de rutina por su mérfico. El médico notó que la paciente estaba pálida y le preguntó si sen­ tía fatiga y cansancio. Aunque la paciente se sentía bien en general, admitió sentirse ligeramente cansada al subir escaleras. Un hematocrito realizado en el consultorio del médico mostró un valor peligrosamente bajo, de manera que se hospitalizó para realizar más estudios. Los resultados del recuento y fórmu­ la completo fueron los siguientes:

Leucocitos (x 10’A) Eritrocitos (x 10'VU Hb fg/dL) HctfLAJ VCM (IL) HbCM Ipg) CHbCM (g/dLJ ROW (%) Recuento de plaquetas tx 10' / L) Fórmula leucocitaria Morfología eritrocitaria

Rango de refere Paciente 8.5 4,5 a 11,0 1,66 4.3 a 5,9 13,9 a 16,3 3.0 0,11 0,39 a 0,55 80 a 100 63 18,1 25,4 a 34.6 31 a 37 28 11,5 a 14,5 2Q 150 a 400 165 Sin parbculandades Anisocítosis, poiquiiocitosis, hipocromia. microcitosis marcadas

1. ¿Qué diagnósticos debe considerar usted de acuerdo con los resultados dd recuento y fórmula? 1 2,. Si se asume que a esta paciente no se lo diagnosticó anemia en ningún otro momento de su vida, ¿cuál déios'dfagnósticos considerados en la pregunta I es más probable por la edad de la paciente? ¿Y por su sexo? 3. Si se toma en cuenta que la paciente es por demás sana y sufre solo al­ teraciones visuales, auditivas y motrices asociados con el envejecimien­ to, ¿cuál es el diagnóstico más probable? 4. ¿Qué pruebas adicionales indicaría usted? ¿Qué resultados esperarla en esta paciente?

C onceptos g en erales d e anem ia La anemia puede ser resultado de un defecto de Lt produc­ ción erttnxicaria. una disminución de la vida media tle los eritrocitos u una |xri\ltda franca de estas células, las anemias asociadas con hierro pertenecen a la pnmera categoría La formación de eritrocitos requiere muchos componentes; los principales son los necesarios para la producción de hemo­ globina: hierro, heme y globina En función de la causa, Li Lilia de hierro disponible produce una anemij por deficien­ cia de hierra o ierropénica o por enfermedad crónica (AEC). La disponibilidad inadecuada de heme genera el exceso relativo de hierro que se manifiesta en las anemias .sideroblásticas. Estas causas se exponen en este capítulo. La pro­ ducción inadecuada de globina prcxluce talasemias, que se tratan por separado en el capitulo 25. Como se describió con mayor detalle en el capitulo 10, el hierro se absorbe a partir de los alimentos en el intestino del­

gado, la transíemna lo ir.irtspona a las células que lo necesi­ tan y se Incorpora en ellas, donde se mantiene coiiki ferritina hasta incorporarse en b molécub lundoml final. Esta molécula funcional puetie ser un dtocTOmc) que contiene he­ me, la mioglohina del músculo o. en el caso de los eritroci­ tos, la hemoglobina. El hierro puede no estar disponible para la incorporación en el henve debido a b carencia de reservas adecuadas en el organismo o sencillamente por un trastorno de la movilización, la anemia asociada con bis reservas ina­

decuadas se denomina fetropénici, en tanto que b .meniti que se produce por un trastorno de la movilización es una an em ia p o r en ferm ed ad crón ica, debido a su asociación con cuadros inflamatorios crónicos, como la artritis. Cuando el su­ ministro de hierro es adecuado y b movilización está intacta, jiero un defecto intrínseco del eritrocito impide b incorpora­ ción de hierro en el heme, b anemia resultante se denomina Sidembtasiica, término que hace referencia a b presencia de hierro en tos eritrocitos en desanollo

capítulo

A ne m i a fe r r o p é n ic a Etiología La Al: aparece r torna inadecuada u medida que aumentan los requerinuentos.

listadlo l El estadio I de la íerrcfx-nia se caraclen/a por una dcplecion

Estadio 2 Pérdida crónica Lina tercera forma de deficiencia tle Itierto tiene lugar con la péfdida excesiva de hemoglobina del cuerpo. Esto se produce con las hemorragia-, o la hemólisLs lentas. Cual­ quier cuadro en el que luya mu pérdida lenta y leve ele eritrocitos, puede producir deficiencia de hierro. En Jas mujeres las mensmiacionc-s muy abundantes pueden cons­ tituir una pérdicb crónica de sangre que conduce a la de­ ficiencia de hierro, asi como la hemorragia asociacb con los fibromas. F.l sangrado gastrointestinal por úlceras o tu­ mores pueden .ser la causa tamo en los mujeres como en los hombres. la péniiila de sangre por el aparato urinario

El estadio i de la lenopenb se define por b dcplecíón del compartimiento de depósito tle hierro. Mientras se utiliza el hierro disponible en el comjxutiitiiento de traresjxme la pro­ ducción de eritrocito» continúa normal la anemia, sobre b liase tle los valores tic hemoglobina. Kxlavia ixi es evidente, aunque b henxiglohínj jxido emjx’zar a descender. Pueden cmjx-zjir a afectarse otro* te}i hemoglobinuiia paroxistica nocturna, pueden desanulbr uiu deficiencia de hierro debido a la eliminación de hemoglo­ bina en b urina

bre fPFL), I.t jiofíinna en U que ingresa d Itlmo |ura formar el líeme. empieza a acumubrve. la *s recvptores tle transfernna aumentan en la hij vtficie de las células ilepriv.id.is tle hie­ rro. poique intentan captar Unto lucilo disponible como scj posible Estos retvptorus también liberan hacia el plasma y *u> niveles autuenun de minera [lercvptiWe en el estadio

216

partí

i v i Hemalcfiaiolagto: trastornos de Itn eritrocitos

Plg.17‘1. Desarrollo de la anemia íerropénica. (Adaptado de Suominies P, Punnoncn K, Rajamaki Aet al.: Serum transfemn receptor

and tranjfemn receptor-ferritin Índex idemify heatttiy subjecte with subebiical ¡ron déficits. 8lood 1998; 92:2934 a 2939, reimpreso con au­ torización.)

2. La tinción con azul de Pruna de la médula en este estadio muestra ausencia de dejrOsiu» de hicm> y la CTttrojxrycM» de­ ficiente de liicno es evidente (véase la descripción más ade­ lante) Como en el estadio 1. Li deficiencia de hierro en el estadio 2 es subclínica, y no suelen solicitarse pruebas

Estadio 3 El estadio 3 de fcnujxrnla es la anemia franca, La hcmoglc»hina y el hcmatocrito están huios en relación con los valo­ res de referencia. Ante la depleción completa del hierro de los depósitos y la disminución del híenro de transpone, lu» eritrocitos no pueden desarrollarse con normalidad El nú­ mero de divisiones celulares por precursor aumenta, en un intento por mantener la capacidad para trans|X)ítar oxigeno. El resultado inicial es la presencia de células de menor ta­ maño. con una concentración de hemoglobina adecuada, aunque por último ni siquiera estas células pequeñas pue­ den llenarse de hemoglobina y son microc¡ticas e hipocrómicas (fig. 17-2). Como es de esperar, los niveles de ferritina son muy bajos. Otras pruebas de hierro (véase m is adelan­ té) también son anormales y los niveles de la PEI y ü e re­ ceptores de transfefrina están elevados. En esta fase los pacientes experimentan los sintonías inespecificos de la anemia, en los casos típicos fatiga y debilidad, sohre todo con el ejercicio. La palidez es evidente en los in­ dividuos de piel clara, pero también jxicde notarse en las

conjuntivas, las mucosas o los pliegues palmares de los suje­ to» de p»d oscura.’ lin la actualidad en los Estados Unidos a veces se ven signos mis graves,' como dolor de lengua (glo­ sitis) por deficiencia de hierro en las células de proliferación rápida del tufxi digestivo y fisuras inflamadas en los ángulos de la boca (quedáis angular). Si la deficiencia es de larga evo­ lución puede verse cuiloniqub (uñas en cudiara)

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F l g . 1 7 - 2 . Anemia hipocrómica mícrocibca con amplitud de distribución de los eritrocitos (RDW) aumentado. Nótese el liníocito pequeño en el campo para comparar el tamaño de los eritrocitos. (Sangre periférica, x 1000.) f .’ r i i n

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capí tulo

17:

Trastornos dei metabolismo del hierro

217

De esta descripción surge con claridad que muchos indi­

pan sangre de las vasos. Las soldados y los corredores de

viduo* pueden tener deficiencia de hierro y parecer sanos. Hasta muy avanzado el estadio 2, pueden no presentar sín­ toma alguno y jx>r lo tanto es improbable que soliciten aten­ ción médica. Incluso en el estadio 3 los pacientes francamente anémicos pueden no solicitar atención médica porque el organismo puede compensar de manera notable la anemia de desarrollo lento (véase cap. 16), como en el ejem­ plo clínico del comienzo de este capitulo. Además, debido a que las pruebas de detección sistemática incluidas en el hemograma completo (HC) no se alteran hasta que está muy avanzado el estadio 2 o hasta el comienzo de! estadio 3, en la mayoría de los pacientes el diagnóstico se establece relati­ vamente tarde en la evolución de la depieción de hierro.

largas distancias también pueden desanoliar ferropenia. La anemia de la marcha" se produce cuando los eritrocitos se hemolizan por el traumatismo de los golpes reiterados en los pies y el hierro se pierde como hemoglobina por la orina." Li cantidad perdida por orina puede no ser macroscópica.

Epidemiolog (a Algunos grupos poblacionales son más propensos a desarro­ llar AF. Lis mujeres en edad fértil tienen riesgo en especial elevado. Su pérdida mensual de sangre aumenta los reque­ rimientos básales de hierro, que la dieta estándar de los norteamericanas no suelen cubrir.’ En el caso de las adoles­ centes, esto se complica por el aumento de los requerimien­ tos de hierro asociados con d crecimiento. Si no hay una reposición adecuada, en el embarazo y la lactancia se pue­ de producir una pérdida de casi 900 mg de hierro, lo que depledona aun más los depósitos en las mujeres en edad fértil, lo s embarazos posteriores pueden exacerbar el pro­ blema, y provocar anemia en el feto.’ Los niños en crecimiento también tienen riesgo alio. El aumento del requerimiento de hierro mientras el niño crece puede acompañarse de déficit nutricional. La leche de vaca no es una buena fuente de hierro y los lactantes necesitan fórmulas con suplementos hasta los 6 meses, cuando sus re­ servas fetales se agotan.' Esto presupone que se pudieron es­ tablecer reservas adecuadas in Utero. Aunque la leche materna tiene más hierro que la de vaca," no es una fuente estable. El agregado de un suplemento de hierro también se recomienda para los lactantes alimentados a pecho después de las 6 meses de edad.’ La deficiencia de hierro es relativamente rara en las hom­ bres adultos y las mujeres posmenopáusicas, porque el cuer­ po conserva y estos grupos pierden solo alrededor de 1 mgdin. Si la dieta es adecuada en estos dos gnipos deben sospecharse enfermedades gastrointestinales, como úlceras, tumores o hemorroides, en los pacientes con deficiencia de hierro. La ingestión regular de aspirina puede producir gas­ tritis y hemorragia crónica, así como el alcohol. Sin embar­ go, los individuos mayores, en particular los que viven solos, pueden no tener una diera equilibrada y puede ser un défi­ cit nutricional puro en los ancianos, En algunos sujetos ma­ yores la pérdida de acidez gástrica con la edad puede alterar la absorción de hierro. La ferropenia se asocia con la infección por uncinadas (N ecalor am erícan u s y Ancyiastonw du oden ale) porque los vermes se adhieren a la pared intestinal y literalmente chu­

Diagnóstico de laboratorio Aunque los primeros estadios de la deficiencia de hierro pue­ den detectarse por pruebas sofisticadas, éstas por lo general no se hacen, a menas que el individuo pertenezca a un gru­ po de alto riesgo." Lis pruebas pueden agolparse en tres ca­ tegorías generales: de rutina, diagnósticas y especializadas.

P ruebas d e rutina p a r a la AF Una vez que se establece la eritropoyesis ferropénica, el HC empezará a mostrar evidencias de microcitosis e hipocromía (fig. 17-2). El cuadro clásico de la AF en el estadio 3 impli­ ca una disminución de la hemoglobina. Es de esperar un ín­ dice de amplitud de distribución de los eritrocitos (RDW) mayor que el 15%, que puede preceder a la caída real de la hemoglobina.9 En las pacientes pertenecientes a los grupos de alto riesgo, el RDW elevado puede ser un indicador pre­ coz y muy sensible de deficiencia de hierro. A medida que la hemoglobina disminuye, la microcitosis y la hipocromía se hacen más pronunciadas, con valores progresivamente descendentes del volumen corpuscular medio, la hemoglo­ bina corpuscular media y la concentración de hemoglobina corpuscular media. El recuento eritrodtario por último dis­ minuye, así como el hematocrito. Al principio puede haber policromatosis, aunque no es un hallazgo saliente. Un re­ cuento de retkulocitos absoluto confirmará una disminu­ ción de la tasa de eritropoyesis eficaz.1® Además de la anisocitosis, puede haber poiquilocitosis, incluidas algunas células en diana, aunque ninguna forma en particular es ca­ racterística o predominante Puede haber trombocítosis, en particular si la deficiencia de hierro es consecuencia de san­ grado crónico, pero ésta no es una característica diagnósti­ ca. En los casos típicos los leucocitos son normales en número y aspecto. En resumen, la deficiencia de hierro de­ be sospecharse cuando los resultados del HC muestran una anemia hipociómica, microcítica con RDW elevado, pero sin otra alteración morfológica eriuoeitaria.

D iagnóstico d e la d eficien cia de h ie rro Las estudios del hierro aún son el fundamento del diag­ nóstico de ferropenia. Entre ellos se incluyen las pruebas de hierro sérico (HS), CCHT, saturación de transferrina í% de saturación) y ferritina. El hierro sérico se mide liberando el hierro de la transferrina mediante un ácido, para formar a continuación un complejo coloreado mensurable con ierrozína, un derivado de la dífeniltrizina, ia CCHT transfe­ rrina en forma indirecta. Una muestra de suero se satura con hierro para ocupar todos los sitios de unión de la transferrina. Se elimina el exceso de hierro, se libera el hie-

C

218

p a r t e

i v :

H em alopalologia. trastornos de los eritrocitos

rro de la transferrina to n un ácido y se mide con ferrozi* na. Debido a que caída molécula de transferrina puede lle­ var dos moléculas de hierro/- la prueba mide de manera confiable la capacidad de unión del suero en microgramos de hierro por decilitro. El porcentaje de transferrina satu­ rada con hierro puede calcularse como sigue: Saturación de la HS (pg/dL) x 100 transferrina (% saturación) = CCHT (ng/clL) En realidad, la ferritina no es una proteína extracelular, si­ no que actúa como un depósito intracelular para el hierro metabólicamente activo. Sin embargo, por lo general la ferritina se encuentra en el suero sin hierro unido (o sea, apoferritina). Los niveles séricos reflejan la cantidad de hierro almacenado dentro de las células, por lo que la ferritína sérica es un buen sustituto de la tinción para hierro de la médula ósea. Se mide mediante inmunoensayo. Estas pruebas se usan en conjunto para evaluar el ni­ vel de hierro en un individuo determinado. En el cuadro 17-1 se observa que, como es de esperar, los valores de fe­ rritina y hierro en suero están disminuidos en la AF. Los ni­ veles de transferrina aumentan a medida que el organismo intenta capturar tanto hierro como sea posible.1* El resulta­ do es un descenso en la saturación de la transferrina. que es más pronunciado de lo que jx>drí;t esperarse por la dis­ minución del hierro sérico. Es importante que los estudios de hierro se hagan en ayunas y temprano por la mañana. El hierro tiene varia­ ción diurna, con niveles que descienden a lo largo del día.'4 Además, la absorción que se produce luego de una comida puede provocar una elevación falsa de los niveles.1’

Cuadr o

P ru eb a s e sp e c ia liza d a s Aunque no suelen usarse para el diagnóstico de la ferropenia, otras pruebas detectan anomalías que son importantes para el diagnóstico diferencial de cuadros similares. Se trata de los exámenes para evaluar los precursores porfirina acu­ mulados dd heme (cuadro 17-1). La PEL aumenta y, en au­ sencia de hierro, puede quedarse de manera preferencial con el cinc para formar protoporftrina cinc (ZPP).“ La protoporfirina libre y el quelato de cinc pueden determinarse por mé­ todos fluorumétricos. Los receptores séricos de transferrina (RSTf) pueden evaluarse también mediante inmunoensayo y los niveles aumentan a medida que la enfemtedad progresa.1' La evaluación de la médula ósea no está indicada pa­ ra la sospecha de ferropenia no complicada. En lugar de ello, una pnieha terapéutica con hierro ofrece una evalua­ ción diagnóstica menos invasiva y más barata. Sin embar­ go, si el diagnóstico es complicado o si las otras pruebas son dudosas puede realizarse una biopsia de médula ósea. Con las tinciones de ratina la médula ósea ferropcnica pa­ recerá hiperplásica al comienzo de la enfermedad, con una proporción mieloideieritroide (M.E) disminuida, debido a la reducción de la eritropoyesis.' A medida que la enfer­ medad avanza, la hiperplasia disminuye y la deficiencia marcada de hierro conduce al retardo en la producción de eritrocitos. Lcxs normoblastos policromáticos (esto es, los rabricitos) muestran los cambios morfológicos más noto­ rios (fig. 17-3). Es evidente la asincronia entre el citoplas­ ma y el núcleo, con el citoplasma retrasado en relación con el núcleo. Debido a la ausencia dd color rosa confe­ rido por la hemoglobina, el citoplasma mantiene el color azulado después de que el núcleo empezó a condensarse. Las membranas celulares tienen forma irregular, y por lo general se describen como “vellosas".

17- 1. D iferenciación d e las an em ias m icrocfticas h ip o cró m ica s

Anemia de las enfermedades crónicas

Anemia Envenenamiento sideroblástica con plomo

T/N i

T T

N Variable

i i

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N T

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T (marcado)

Ausencia de hierro teñibte

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Ninguno

N T Hb A. (j)-talase rraa menor)

Ninguno o muy pocos Pruebas específicas para trastornos infla­ matorios, artritis reumaioidea o cáncer

T (en anillo)

N (en anillo) T de ALA en orina T de niveles de plomo en sangre entera

Deficiencia de hierro

Talasemia menor

Ferritina sérica Hierro sérico CCHT

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Saturación de la transferrina

i

Í/N N T /N

PEL/ZPP Hierro en M0 (reacción con azul de Prusia) Sideroblastos en M0 Otras pruebas especiales

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Abreviaturas: ALA, ácido 6-aminotevuliníco; T, aumentado: I, disminuido: CCHT, capacidad de captación de hierro total: PEL/ZPP, protoporfirina libre eritrocitaria o protoporfirina cinc; M0, médula ósea; N, normal.

C

capítulo

17

2

Trastornos del metabolismo del hierro

219

continuar durante otros 3 a -t meses para reponer el com­ partimiento de depósito y evitar una recidiva. Sí el paciente cumple el tratamiento, la falta de res­ puesta indica la necesidad de realizar más pruebas. El in­ dividuo puede tener deficiencia de hierro, pero sufrir una pérdida oculta continua de sangre o absorción inadecua­ da. Como alternativa deben considerarse las causas de anemia hipocrómica, microcitica no relacionadas con la deficiencia de hierro, como la talasemia.

Anem ia p o r en ferm edades crón icas (AEC) F ¡ g . 1 7 - 3 . Extendido de médula ósea de una anemia ferropénica. Los eritrocitos nucleados en estadio avanzado muestran el cito­ plasma "azul velloso" característico debido al asincronísimo de la ma­ duración. (Cortesía de Ann Bell, Universidad de Tennessee, Memphis.)

T ratam iento y su s efectos Tratamiento La primera medida terapéutica para la deficiencia de lúeiro es tratar la causa subyacente, como uncinariasis, tumores o úlceras. Luego, como sucede con los déficit nutricionales simples o el aumento de la demanda, es necesario el agre­ gado de un suplemento dietético para reponer los depósitos de hierro del organismo. Los suplementos orales de sulfato ferroso (3 comprimidos/día, con 60 mg de hierro elemental) constituyen la prescripción estándar.’ Estos suplementos de­ ben tomarse con el estómago vacio, para aumentar al máxi­ mo su absorción. Sin embargo, muchos pacientes sufren efectos colaterales, como náuseas y estreñimiento, que lle­ van al escaso cumplimiento del tratamiento. Por lo tanto, es importante la vigilancia del profesional de la salud para ase­ gurarse de que los pacientes completen el esquema de re­ posición de hierro, que suele durar 6 meses o más.’" En casos raros en los que la absorción intestinal de hierro está alterada, como sucede en la aclorhidria gástrica, puede op­ tarse por la administración parenleral de dextranos de hie­ rro, aunque los efectos colaterales de este tratamiento son notables.' Los riesgos de las transfusiones sanguíneas rara vez justifican la corrección ele una deficiencia de hierro no complicada con este método, a menos que la hemoglobina del paciente haya llegado a niveles peligrosamente bajos.

La anemia por lo general se asocia con las enfermedades sistémicas, los cuadros inflamatorios crónicos como la ar­ tritis. las infecciones crónicas como la tuberculosis y los tu­ mores malignos. Cartwright fue el primero en sugerir que. aunque las enfermedades subyacentes parezcan muy dis­ pares, la anemia asociada puede tener una sola causa, y propuso asi el concepto de AEC.5’ Esta anemia es la más frecuente en los pacientes hospitalizados.--

Etiología Aunque esta forma se llama "anemia por enfermedades cró­ nicas,' es importante subrayar que la pérdida de sangre cró­ nica no se encuentra entre los cuadros que conducen a una AEC. Este cuadro lleva a la deficiencia de hierro evidente. Es probable que, una denominación más correcta de la AEC sea an em ia d e las in flam acion es crón icas, ya que la infla­ mación parece el factor común entre los tres ti|X»s genera­ les tle cuadros mencionados en los que se ve esta anemia. Aunque nuestro mejor conocimiento de los procesas infla­ matorios ayudó a dilucidar el mecanismo de la anemia, to­ davía no sallemos todo sobre él. Sin embargo, los productos de las células activadas, como la lactoferrina, los reactantes de fase aguda y las citocinas parecen ejercer efectos impor­ tantes sobre la ferrocinética y la eritropoyesLs en la AEC.

F isifjpatología Trastornos de la ferrocinética lai característica central de la AECi es la sideropenia en pre­ s e n c ia d e d e p ó s ito s a b u n d a n te s d e h ie rro . V ario s fa c to re s

Respuesta al tratamiento Si el tratamiento es óptimo, los efectos son evidentes con rapidez. El recuento de reticulocitos (relativo y absoluto) empieza a subir dentro de los 3 a 10 días.' El aumento es­ perado de la hemoglobina aparecerá en 2 a 3 semanas y debe alcanzar el nivel normal para ese individuo alrededor de 2 meses después de iniciado el tratamiento adecuado. El extendido de sangre y los índices hemat ¡métricos refle­ jarán una población de células deficientes de hierro duran­ te varios meses, pero lentamente predominará la población celular normal. El tratamiento con hierro debe

parecen contribuir con esta incongruencia aparente. Ei lactoferrina es una proteína ligadura de hierro pre­ sente en los gránulos de los neutrófilos. Su avidez por el hierro es mayor que la de la translerrina. Se sugirió que la lactoferrina intracclular es importante para los fagocitos, para impedir que las bacterias fagocitadas usen el hierro intracclular para sus procesos metabélicos. “ Sin embargo, durante la infección y la inflamación, la lactoferrina de los neutrófilos también se libera en el plasma. Allí se une al hierro disponible, para superar a la translerrina, y luego se liga a los macrófagos y las células hepáticas. Los eritrocic

220

Hematopatología: trastornos J e los eritrocitos

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part e

tos no contienen hierro porque no tienen receptores para lactoferrina. Esto se complica aun más por la presencia de niveles au­ mentados de ferritina durante la inflamación. La íerritina es uno de las reactantes de fase aguda, un gmpo de proteínas séricas cuyos niveles aumentan durante las enfermedades in­ flamatorias. Las niveles aumentadas de ferritina provocan un aumento en los depositas de hierro y, por lo tanto, disminu­ ye su disponibilidad para incorporarse a la hemoglobina. El resultado es que, aunque haya hierro en abundancia en los macrófagos de la médula ósea, su liberación a las eri­ trocitos en desarrollo es lenta.'-' El efecto solare las eritrocitos no es en esencia diferente al de la deficiencia de hierro le­ ve, porque los eritrocitos no contienen hierro.

E ritro p o y e sis dism in u ida Las atocinas, solare todo las producidas por los macrófagos durante la inflamación, también contribuyen a la AEC inhi­ biendo la eritropoyesis.'* Se demostró que el factor de necro­ sis tumoral, la interleucina-1 y los interferones p y y inhiben la actividad eritropoyética. La elevación de estas atocinas durante los procesos inflamatorios pareee provocar una res­ puesta menor a la eritropoyetina (EPO) que se observa en la AEC. Esto es, la velocidad de la eritropoyesis es más lenta en la AEC de lo esperable para el nivel presente de EPO Sin embargo, el nivel de EPO también es inferior al esperable para el grado de anemia. Por consiguiente, las atocinas pa­ recen afectar la eritropoyesis por la inhibición tanto de la producción como de la acción de la EPO."

Diagnóstico de laboratorio En sangre periférica suelen ohservarse una anemia leve con niveles de hemoglobina entre 9 y 11 g/dL, sin retículocitosis.’ Las células en general son normodticas y normociómicas, aunque en alrededor de un tercio de los pacientes se puede desarrollar un cuadro micnxitico e hipocrómico.' El atadro inflamatorio que lleva a la anemia también puede causar leucocitosis o trombocitosis. Los estudias de hierro

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(cuadro 17-1) muestran hierro sérico y CCHT bajos. La satu­ ración de la transferrina puede ser normal o baja, mientras que la ferritina suele estar aumentada. La insuficiencia para incorporar hierro en el heme produce una elevación de la PEL. La médula ósea muestra hipoproliféración de los eritroritas, compatible con la falta de reticulocitos en la sangre pe­ riférica. La tinción de azul de Prusia de la médula ósea confinnará el almacenamiento abundante de hierro en los macrófagos. aunque no en las precursores erimx itarios. Los pacientes con AF que tienen una enfermedad infla­ matoria presentan un dilema diagnóstico especial. Su defi­ ciencia de hierro puede obviarse debido a la elevación de la ferritina asociada con la inflamación, aunque el cuadro infla­ matorio puede no inducir AEC. En estas situaciones puede distinguirse la AF de la AEC al medir los RSTf." Estas recep­ tores se desprenden de las células hacia el plasma. Como se señaló, los niveles aumentan en la AF, pero permanecen en esencia normales en la AEC.

Tratamiento Ei administración de EPO puede corregir una AEC* Sin em­ bargo, la anemia no es grave y en general no se justifica es­ te tratamiento costaso. Es obvio que el mejor tratamiento es el control eficaz o la eliminación del cuadro subyacente.

A nem ias sid ero b lá stic a s Como sucede con la anemia resultante de la ingestión de cantidades inadecuadas de hierro para la producción de hemoglobina, las enfermedades que interfieren con la pro­ ducción de cantidades adecuadas de heme también pue­ den producir anemia. Como en el caso de la deficiencia de hierro, la anemia puede ser microcítica e hipocrómica. Sin embargo, a diferencia de ella, el hierro es abundante en la médula ósea. L’na tinción con azul de Prusia de la médu­ la mostrara normoblastas con depósitos de hierro en las mitocondrias que rodean el núcleo. Estos "sideroblastos en anillo” son la característica distintiva de las anemias sideroblásticas (fig. 17— 4). Este tipo de anemias es un grupo de diversas enferme­ dades entre las que se incluyen cuadros hereditarios y ad­ quiridos (recuadro 17-1). Entre las formas hereditarias se conocen variedades ligadas al X y autosómicas de esta en­ fermedad. Algunos de estos pacientes experimentan por lo menas una mejoría leve de su anemia con dosis farmaco­ lógicas de piridoxina. ' Ésta actúa como cofaaor en el pri­ mer paso de la sintesis de la porfirina (fig. 17-5), en el que la glicina se condensa con la suceinil coenzima A para for­ mar el ácido aminolevulínico (ALA).

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F i g . 1 7 - * . Sideroblastos en anillo (flechas) con tinción con azul de Prusia. (Médula ósea, x 1000.)

Envenenamiento con plomo Los cuadros adquiridos que prtxlucen anemias sideroblásticas son muy variados. Algunas fármacos, como el doranfe-

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capí tulo

Recuadr o

rque afecta el sistema nervioso central además del sistema hematopoyético. lo que produce trastornos del desarrollo mental/' En niños y adultos puede verse una neuropatía pe­ riférica" con cólicos abdominales y vómitos o convulsiones. El plomo interfiere con la síntesis de la porfirina en va­ rios pasos. Los más críticos son (véase fig. I7-5): 1. La conversión de ALA a porfobilinógeno. que tiene co­ mo resultado la acumulación de ALA. 2. La incorporación de hierro a la protoporfirina IX por la ferroquelatasa (también denominada hemosintelasa), que provoca la acumulación de hierro y proto­ porfirina.'1

i7 : Trastornos del m etabolismo del hierro

221

en los que se demostró un deterioro del shunt de fosfato de pentosa producido por el plomo.u que hace que las células sean sensibles al estrés oxidante, como en la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (véase cap. 21). Por el con­ trario, el envenenamiento crónico produce hipoplasia de la médula ósea." El punteado hasófilo es un hallazgo clásico asociado con la toxicidad por plomo. El plomo interfiere con la degradación de los pirintidin 5' nucleótidos. lo que a su vez retarda la degradación del RNA ribosómico.*- Esto hace que los ribosomas no degradados se aglutinen, para formar el punteado hasófilo. Sin embargo, como éste también se ve en otras anemias, no es un hallazgo patognomónico. La eliminación del fármaco o la toxina suele ser útil en el tratamiento apropiado de las anemias sideroblásticas ad­ quiridas. En el caso del plomo, a menudo se usan sales del ácido etilendiaminotetraacético para quelar el plomo presen­ te en el organismo para que pueda excretarse p>r orina."

Porfirios El envenenamiento con plomo es un ejemplo de anemia sideroblástica adquirida, pero también es una porfiria ad­ quirida. Lis porfirias son enfermedades que se caracterizan por la alteración de la producción de heme. Los defectos de la síntesis del heme pueden ser adquiridos, como en el envenenamiento con plomo, o hereditarios, y el término fia r fin a se usa con mayor frecuencia para referirse a estos últimos. Entre las enfermedades hereditarias se identifica­ ron deficiencias aisladas de la mayoría de las enzimas de la vía sintética del heme. Cuando falta una enzima los pro­ ductos de los pasos previos de la vía metabólica se acu­ mulan en la sangre y pueden excretarse en orina o heces, lo que permite su detección para el diagnóstico. Los pro­ ductos acumulados también se depositan en los tejidos corporales y dan origen a varios cuadros clínicos. Algunos de los productos acumulados son fluorescentes. Su depo­ sición en la piel puede producir una fotosensibilidad gra­ ve, así como fluorescencia de dientes y huesos. Lis evidencias hemáticas de estas enfermedades suelen ser mí­ nimas; otros hallazgos clínicos son más importantes. En el cuadro 17-2 se resumen las deficiencias enzimálicas, los compuestos acumulados, los hallazgos clínicos y el trata­ miento.

Es probable que el trastorno de la fermquelalü.sa sea el

más importante de estos mecanismos. El ALA acumulado puede medirse en la orina y la protoporfirina es mensura­ ble en un extracto de eritrocitos, como PEL o ZPP En el envenenamiento con plomo la anemia con fre­ cuencia es normodtica y normocrómica, aunque con la ex­ posición crónica puede verse un cuadro de microcitosis e (tipocromía. El grado de anemia en los adultos puede no ser importante, pero en los niños es factible que sea más mar­ cado. El recuento de reticulocitos en el envenenamiento agudo puede estar elevado, lo que sugiere que la anemia tie­ ne un componente bemol ¡tico Esto se sustenta en estudios

S obrecarga d e h ierro En el capitulo 10 se describe la capacidad del organismo para conservar el hierro. En algunos individuos, ésta se transforma en la base para una enfermedad relacionada con el exceso de acumulaciones férricas en casi todas las células. La sobrecarga de hierro puede ser primaria, como en la hemocromatosis hereditaria (HH>, o secundaria a las anemias crónicas y sus tratamientos. En ambos casos los efectos tóxicos del exceso de hierro producen problemas graves de salud.

C

222

p a r t e

i v :

Mitocondria

Hematopatologia: trastornos de los eritrocitos

Citoplasma

Succinil-CoA

coo-

1 7 - 5 . Sintesis del hemo. (De Bottomley SSt Muller-fberhard UM. Pattiophysiology of heme synthesis. Semin Hematol 1988, 25:282 a 302; reimpreso con autorización.) Abreviatura: PLP, piridoxil-5 -fosfato.

Fig.

C

Cuadro 17-2. Purfírías

E n z im a fa lla n te

C a r a c t e r ís t ic a s

S ig n o s cu tá n e o s

M a n if e s t a c io n e s S ls t é m lc a s

T r a ta m ie n to

Uropcrtirinógeno la cosintetasa

Uropodirinas 11 y III Coproporfirma en la médula Osea Uroporfirina 1 en plasma, eritrocitos rodeados, excretas

La exposición a la luz del día produce lotooxcdacién, con fotosensibilidad mutilante, eritrodonda, cicatrices, alopecia, hipertricosis facial

Esplenomegalia, anemia hemolitica. La mayoría de los eritrocitos nucleados, en particular los metarrubricitos, muestra fluorescencia roja intensa bajo luz ultra­ violeta Desfiguración progresiva de las zonas expuestas, que conduce a la mutilación

Prevención de la exposición a la luz solar Ingestión de betacarotenos ¡antioxidantes) para conlerir tolerancia dérmica a la luz solar

Porfina cutánea tarda tPCT>

Uioporfiimógeno descarboxilasa hepática

Acumulación heoábca y eCrrinación por orina de ixoporfirina 1y coproporfirina

Folosensiblidad de la piel expuesta, vesículas, a ñipólas y eiosiones. formación moderada de cicatrices, alopecia, miliaria, aumento del vello fociál y de la pigmentación pcriorbital. hipertricosis

Diabetes mclttus. tumores hepáticos ocasionales, aumento del nivel de hierro hepático E s la potfiria m i s frecuente S e presenta en las cirrosis alcohólicas

Eliminación de hierro, flebotomía o agentes queiantes del hierro Disminución del consum o de alcohol y de horm onas estrogénicas

Perfila «termitente aguda (PIA)

Porlobiinógeno desammasa Impele la slntev? de la uroportinnógeno 1 smtotasal

Producción masiva de porlotvbnógeno aceto amindevulinpco en la orina

Ninguno

Parálisis muscular, cólico abdominal agudo, hipertensión, nsommo, polneuropatia, depresión

Evitar txarbitúricos. anticonvulsvantes, derivados de las sullonamidas, sedantes

Coproporfiria hereditaria

Copioporfiimogeno Hl oxidasa

Cooroporfuina

Asintomálica r orina con rapidez.

Los trastornos del metabolismo del hierro a menudo producen anemias microcíticas hlpocrómicas. Las tres enfermedades que afectan el metabolismo del hierro y pueden producir anemia rntcrocitica hipocrómica son la deficiencia de hierro (ferropenia), la anemia por enfermedades crónicas y las anemias sideroblásticas, sobre todo el envenenamiento con plomo. Los eritrocitos de las talasemias también pueden ser microciticos e hipocrómicos, y este tipo de anemia de­ be diferenciarse de las que se producen por trastornos del metabolismo del hierro. • La ferropenia se produce por la ingestión de cantidades inadecuadas de hierro, por aumento de los requerimientos o por pérdida excesiva. Las tres situaciones crean un déficit relativo de hierro corporal, que con el tiempo produce anemia microcítica hipocrómica. • Lactantes, niños y mujeres en edad fértil son los grupos de mayor riesgo.

C

226

p a r t e

iv:

Hematopatología: trastornos de los eritrocitos

• La deficiencia de hierro puede sospecharse cuando los resultados del HC























muestran eritrocitos microciticos, hipocrómicos y un RDW elevado, pero ninguna otra anomalía morfológica. El diagnóstico se confirma por estu­ dios del hierro, que muestran niveles bajos, capacidad de unión de hierro total elevada, saturación de la transferrina disminuida y ferritina baja. La deficiencia de hierro se trata con suplementos por vía oral; con buen cumplimiento del paciente, la anemia debe corregirse en el término de 3 meses. Los trastornos gastrointestinales que producen los suplementos pueden plantear un inconveniente importante respecto del cumplimiento. Los productos inflamatorios celulares afectan de manera negativa la movi­ lización de hierro desde los macrófagos hasta los eritrocitos en desarrollo. Los macrófagos de la médula ósea muestran un contenido abundante de hierro por tinción, mientras que los eritrocitos en desarrollo presentan re­ servas de hierro insuficientes. Los productos inflamatorios celulares tam­ bién afectan la producción y la acción de la eritropoyetina. Los estudios de hierro en la anemia de las enfermedades crónicas mues­ tran hierro total disminuido, capacidad de unión al hierro normal a disminui­ da, saturación de la transferrina disminuida y aumento de la ferritina. Las anemias sideroblásticas aparecen cuando se inhibe la incorporación de hierro al heme. El resultado es una acumulación de hierro en las mitocondrias de los eritrocitos en desarrollo. Cuando se tiñe con azul de Prusia, el hierro aparece en depósitos alrededor del núcleo de las células en desa­ rrollo. Estas células se denominan “sideroblastos en anillo." La incorporación de hierro al heme puede inhibirse cuando cualquiera de las enzimas de la vía sintética del heme es deficiente o está alterada. Las deficiencias de estas enzimas pueden ser hereditarias, como en las porfirias, o adquiridas, como en el envenenamiento con metales pesados. La más frecuente de estas últimas enfermedades es el envenenamiento con plomo. Los estudios de hierro en las anemias sideroblásticas mostrarán hierro to­ tal elevado, capacidad de unión de hierro variable, saturación de la trans­ f e r í a normal y ferritina normal a aumentada. Se espera que las pruebas para los productos de acumulación de la vía sintética del heme sean posi­ tivas. El plomo interfiere con varios pasos de la sintesis del heme, e impide la in­ corporación de hierro en el heme, lo que puede producir una anemia microcitica hipocrómica, aunque más a menudo es normocítica normocrómica. El plomo también afecta la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, lo que intro­ duce asi un componente hemolítico de la anemia. Los niños son en especial vulnerables a los efectos del plomo sobre el sis­ tema nervioso, que puede producir daño cerebral irreversible. El tratamien­ to consiste en eliminar la fuente de plomo del ambiente del paciente y, si es necesario, el uso de fármacos quelantes para facilitar la excreción de plomo por orina. Debido a que el organismo no tiene mecanismo alguno para la excreción de hierro, puede producirse una sobrecarga cuando los pacientes con ane­ mias crónicas como la talasemia reciben transfusiones (hemocromatosis relacionada con transfusiones). Un gen HFE defectuoso puede causar hemocromatosis hereditaria, en la que todas las células somáticas se unen a la transferrina de forma inade­ cuada. Los hombres afectados desarrollan los sintomas a una edad más temprana que las mujeres; en los homocigotos la enfermedad es más gra­ ve que en los heterocigotos. Cuando la ferritina y la hemosiderina se saturan el hierro libre queda dispo­ nible, y produce daño tisular por la creación de radicales libres que dete­ rioran la membrana celular. Los tejidos más dañados por el depósito exce­ sivo de hierro son hígado, páncreas, piel y músculo cardíaco.

C

capí tulo

A bora qu e usted com pletó este cap í­ tulo, retroceda, relea el caso clín ico y responda las preguntas.

i

? : Trastornos del metabolismo del hierro

227

• La saturación elevada de la transferrina es una buena prueba de rutina pa­ ra la hemocromatosís. La HH puede diagnosticarse con la reacción en ca­ dena de la polimerasa para identifican los genes mulantes. « La HH se trata de por vida mediante flebotomías periódicas para inducir una anemia leve por deficiencia de hierro y mantener bajos los niveles de hierro corporal. La hemocromatosís relacionada con transfusiones debe tratarse con fármacos quelantes del hierro, como desferrioxamina.

P reg u n ta s d e revisión 1. La madre de un lactante de 4 meses que se alimenta a pecho visita a su médica para una consulta de rutina posparto. La paciente está preocupada porque siente que experimenta una depresión posparto, porque se siente asténica. Aunque la médica comparte la preocu­ pación de la paciente, le pide un HC y estudios de hie­ rro para buscar una explicación orgánica de los sínto­ mas. Los resultados son: HC: todos los resultados dentro del rango de referencia excepto RDW - 15,0%

a. b. c. d.

anemia por enfermedad crónica anemia sideroblástica talasemia anemia ferropénica

3. Prediga los resultados del estudio de hierro en el pa­ ciente con enfermedad de Hodgkin descrito anterior H ierro Unión

total

de hierro

a. bc. d.

Disminuido Aumentado Aumentado Disminuido

Aumentado Normal Aumentado Disminuido

4.

Una mujer blanca de ,35 años visitó a su médico y re­ firió dolor de cabeza, mareos y náuseas. El dolor de cabeza se había agravado durante los últimos 6 me­ ses. Esto coincidía con su mudanza a una casa vieja, construida aproximadamente en 1900. Ella había re­ faccionado la casa, incluido el rasqueteo de la pintu­ ra de las maderas. Los resultados de su HC mostraron una anemia hipocrómica microcítíca leve, con policromatofilia y punteado basófilo. ¿Cuál de las pruebas siguientes sería más útil para confirmar la causa de su anemia? a. nivel de plomo en suero b. hierro sérico total y unión de hierro c. recuento absoluto de reticulocítos d. detección de depósitos de hierro en los macrófagos de la médula ósea mediante una tinción con azul de Prusia

Disminuido Aumentado Normal Disminuido

Ferritina Disminuido Normal Aumentado Aumentado

Hierro total: disminuido

Capacidad de unión de hierro (TIBC): aumentada % de saturación: disminuido Fenitina: disminuida «Qué conclusión puede sacarse de la correlación entre los resultados de laboratorio de la paciente y los ha­ llazgos clínicos? a. los estudios de hierro revelan una talasemia apa­ rentemente no diagnosticada hasta ese momento b. la paciente está en el estadio 2 de una anemia fe* rropénica antes de desarrollar una anemia franca c. los estudios de hierro son incoherentes con los ha­ llazgos del HC yr debe investigarse si hubo un error del laboratorio d. no hay una explicación hemática para los síntomas de la paciente 2. Se realizó una bíopsia de médula ósea como parte del protocolo de estadificación del cáncer en un paciente con linfoma de Hodgkin. Aunque no se encontró eviden­ cia alguna de diseminación del tumor en la médula, se observaron otras hallazgos anormales. Entre ellos había una proporción M:E algo elevada. Sin embargo, la mor­ fología de los leucocitos y los eritrocitos era normal. La unción con azul de Prusia mostró reservas abundantes de hierro en los macrófagos de la médula ósea. El RE del pa­ ciente reveló hemoglobina de 10,8 g/dL; los indices eritrocitarios estaban dentro de los rangos de referencia, la morfología tic los eritrocitos no tenía particularidades destacadles. Estos resultados serían compatibles con

5. En los hombres adultos y las mujeres posmenopáusícas cuyas dietas son adecuadas, la causa más frecuen­ te de anemia ferropénica es: a. un aumento de los requerimientos asociado con el envejecimiento b. la absorción deficiente por la mucosa gástrica c. el sangrado gastrointestinal crónico d. la menor resistencia a las infecciones por uncinadas 6. ¿Cuál de los siguientes individuos tiene mayor riesgo de desarrollar anemia ferropénica? a. un varón de 15 anos que consume sobre todo co­ midas rápidas y comida chatarra

C

228

p a r t e

av

s

HematopatologUk trastornos de los eritrocitos

b. una mujer de 37 años sin embarazos previos y que presentó amenorrea c. un varón de 63 años con reactivación de una tuber­ culosis contraída en la infancia d. un varón de 40 años que perdió sangre durante una cirugía de una fractura de una pierna 7. ¿Cuál de los siguientes individuos tiene riesgo mayor pa­ ra desarrollar una anemia por enfermedad crónica? a. una mujer de 15 años con asma h. una mujer de 40 años con diabetes mellitus tipo II c. un varón de 65 años con hipertensión d. un varón de 30 años con artritis reumatoidea grave 8. ¿Cuál de las siguientes pruebas puede ser eficaz en re­ lación con los costos para la detección de rutina de la hemocromatosis hereditaria? a. reacción en cadena de la polimerasa b. ferritina c. saturación de la transferrina d. bilirrubina toral

R eferen cias 1. Hallberg L: Bioavailablility o f dietary iron in man. Annu Rev Nutr 1931;1:123-147. 2. Su ominen P, Punnonen K. Rajamaki A, Irjala K: Serum transferrin receptor and transferrin receptor-ferritin Ín­ dex identiiy healthy subjects with subclinical íron défi­ cits. Blood 1998;92:2934-2939. 3- Bridges KR, Seligman PA: Disorders of iron metabolism. In Handin Rl, Lux SE, Stossel TP (eds): lllexxi: Principies and Practice of Hematology. Philadelphia: JB Lippincott, 1995: 1433- 1472. 4. Dallman PR, Siímes MA, Stekel A: Iron deficiente in infancy and childhood. Am J Clin Ntitr 1980:33:86118. 5. Green R, Charlton R, Seftel H. et al: Rody iron excretion in man: a collaborative study. Am J Med 1968;45: 336-353. 6. Saarinen 1 j.M. Siimes MA, Dallman PR: Iron absorption in infants: high bioavailability of breast mílk iron as indicated by the extrinsic tag method of iron absorption and by the concentraron of serum ferrilin. J Pediatr 1977;91:36-39. 7. Siimes MA, Vuori E, Kuitunen P: Breast rnilk iron; a deciining concentralion during the course of lactation. Acta Paediatr Scand 1979;68:29-31. 8. Beutler E, Larsh SE, Gurney CW: iron therapy in chronically fatigued non-anemic women. Ann Intern Med 1960;52:378-394. 9. Thompson WG, Meóla T, Lipkin M Jr, Freedman ML: Red cell distribution width, mean corpuscular volunte, and transferrin saturation in the diagnosis of iron deficiency, Arch Intern Med 1988;148:2128-2130.

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235

In g e stió n in a d e c u a d a El folato se encuentra en muchos alimentos, pero una dieta deficiente en general puede producir su insuficiencia. Las mejores fuentes de folato son las verduras de hoja, los po­ rotos secos, el hígado, la carne y algunas frutas, sobre todo las naranjas.' El ácido fólico tcrmolábil y la cocción excesi­ va de los alimentos puede disminuir su valor nutricional.

N e c e s id a d e s a a m e n ta d a s Los requerimientos de folato aumentan durante el embara­ zo y la lactancia, cuando la madre debe cubrir sus propias necesidades además de las del niño. En los laclantes y ni­ ños también aumenta el requerimiento de folato durante el crecimiento.-

D e te rio ro d e la a b s o r c ió n El ácido fólico se absorbe a partir de los alimentos en el in­ testino delgado; sin embargo, solo el 50% de lo que se ingie­ re está disponible para la absorción.1" L na vez que atraviesa la célula intestinal, la mayoría del ácido fólico se transporta li­ bre en el plasma, sin unirse a transportador especifico algu­ no- Sin embargo, su entrada en las células está mediada por un portador." La absorción de folato se ve afectada en las enfermedades intestinales, sobre todo el esprue. El espme se caracteriza par debilidad, pérdida de peso y esteatoma, evidencias de que el intestino no absorbe el alimento de manera adecuada. Se ve en los climas tropicales, donde en general se considera que la causa es el desarrollo excesivo de patógenos entéricos.1- El esprue no tropical se relacionó con intolerancia del gluten de la dieta (entempatía inducida p>r gluten)1- y puede corregir­ se si se eliminan los productos del trigo. La extirpación qui­ rúrgica del intestino delgado y la enfermedad inflamatoria intestinal también pueden deteriorar la absorción de folato.

A lteración d e la u tiliza ció n Varios fármacos alteran el metabolismo del ácido fólico. Los antiepilépticas son en particular conocidos por este efecto,1' que produce macrocitosis con anemia rnegaloblástica franca. En la mayoría de los casos los suplemen­ tos de ácido fólico son suficientes para superar el déficit y permitir que el paciente continúe el tratamiento.“

C ausas d e a vita m in o sis P é rd id a ex ce siva D e fic ie n c ia d e f o l a t o En general, las deficiencias vitamínicas pueden ser absolu­ tas, en el sentido de que el suministro de la vitamina es es­ caso, o resultado de una alteración de la utilización o una pérdida excesiva. La deficiencia de folato puede producir­ se por lodos estos mecanismos.

D eficiencia d ic ta ría La deficiencia dictaría de ácido fólico tiene lugar cuando la ingestión es inadecuada, los requerimientos aumentan o hay alteración de la absorción.

I.a [>crdida fisiológica de folato tiene lugar a través del ri­ ñón. La cantidad que se pierde es pequeña y no es causa de deficiencia. Sin embargo, los pacientes en diálisis renal pierden folato en el liquido de diálisis, de manera que en estos individuos se administran suplementos de ácido fóli­ co de rutina para prevenir la anemia megaloblástica.-

Deficiencio de vitamina II

,

Las deficiencias dictarías de vitamina Bt, son resultado de la ingestión inadecuada, el aumento de los requerimientos y el déficit de la absorción.

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236

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Hematopalolugía. trastornas de los eritrocitos

Ingestión in adecu ada La deficiencia dictaría verdadera de vitamina Bi; se obser­ va en los vegetarianos torales, que no comen carne, hue­ vos ni productos lácteos (vegans). Aunque es una vitamina esencial para los animales, las plantas no la utilizan y, por lo tanto, no está disponible en los vegetales. Las mejores fuentes dictarías son los productos animales como el híga­ do, la leche y los huevos."

A um ento de los requ erim ien tos Como sucede con el folato, durante el embarazo, la lacra­ da y el crecimiento aumentan los requerimientos de vita­ mina B,,. Una dieta que en otras circunstancias seria adecuada en su contenido de vitamina B u puede ser ina­ decuada durante estos períodos, cuando la tasa de repro­ ducción celular es intensa.

D éficit en la absorción La vitamina B presente en los alimentos se liga a una pro­ teína específica de la saína, la haptocorrina. En el intestino delgado se Irtx-r.t por la acción de la tripsina. Luego se une al factor intrínseco (FU producido por las células parietales gástricas. La unión de la vitamina Bu al FI es necesaria para su absorción ¡xir las células del Íleon, que poseen un recep­ tor ¡rara el complejo B..-FI. g| receptor y su ligando se inter­ nalizan por acción de la célula del íleon, y la vitamina B , se lilx-ra en el citoplasma de la célula. Allí, la mayor parte de la vitamina B está unida a la haptocorrina/ Sin embargo, ésta no parece ser la proteína de transporte metabólicamente ac­ tiva. Una mínima porción de la vitamina se une a la transcoIralamina II (TC11), para la que hay un receptor en la membrana celular,1' lo que indica que la proteina de trans­ pone importante desde el punto de vista metabólico es la TC11. El complejo TCH-B,. entra en la célula por endocitosis. y luego libera a la vitamina B de su portador.* Lt absorción de la vitamina B . puede estar afectada por: I) la imposibilidad para separar la vitamina Br de la hapto­ corrina; 2) falta de FI; 3) malabsorrión y 4) competición p o ­ la vitamina disponible.

Im p o s ib ilid a d p a r a s e p a r a r la v ita m in a d e ¡a h a p to c o r r in a La falta de tripsina por una enfermedad pancreática cróni­ ca puede impedir la absorción de la vitamina Bp porque ésta permanece unida a la haptocorrina y no está disponi­ ble para el FI/

F alta d e F I La falta de FI es una causa importante de déficit en la alv sorción de vitamina B .,. Puede ser resultado de la pérdida de células parietales por una gastrectomía. Sin embargo, una enfermedad producida por la destrucción autoinmune de células parietales mediada ¡x >r línfocitos también pue­ de causar una pérdida de FI.” Esta enfermedad se llama anemia perniciosa (AP) debido a que la enfermedad era mortal antes de que se descubriera su causa en la década

de 1920.8 La AP se ve con mayor frecuencia en los indivi­ duos de más de 50 años.1* Aunque puede verse en afroa­ mericanos, que pueden desarrollar la enfermedad a una edad más temprana,1* es mucho más frecuente en indivi­ duos con antepasados escandinavas.” En la AP, el déficit en la absorción de la vitamina B t. es producto de la pérdida de las células gástricas secretoras de FI. así como de anticuerpos que inhiben la acción de FI. Los linfocitos T CD4 patológicos reconocen como un antígeno extraño la adenosintrifosfatasa H*/K‘ incluida en la membra­ na de las células parietales gástricas." Éstas secretan IF y factor intrínseco. La respuesta de la célula T contra estas cé­ lulas desencadena una reacción autoinmune. Como conse­ cuencia, surge un infiltrado inflamatorio crónico que se extiende al interior de la pared del estómago,17 En el curso de un periodo de años e incluso décadas hay un desarrollo progresivo de una gastritis atrófica debido a la pérdida de las células parietales con sus productos secretorios. H* y FI. La pérdida de la producción de H‘ en el estómago da origen a la adorhidria. Li pérdida de factor intrínseco se determi­ na mediante la prueba de Schilllng (descrita más adelante) y puede ser fundamental para el diagnóstico diferencial de la anemia megaloblástiea. Otra característica de la respuesta autoinmune en la AP es la producción de anticuerpos contra FI" y células parie­ tales gástricas," que son deleitables en suero. El anticuerpo más frecuente contra FI bloquea el sitio donde el FI se une a la vitamina B ,17 así inhibe la formación del complejo Fi­ fi y la absorción de la vitamina. Estos anticuerpos bloquean­ tes están presentes en alrededor del 70% de los pacientes con AP. Los anticuerpos contra las células parietales son deleitables en cerca del 90% de tos pacientes con AF.17 En resumen, la AP es un ejemplo de déficit en la absor­ ción de la vitamina B ., por un proceso autoinmune. La pér­ dida de las células parietales gástricas causa la pérdida de FI, por lo tanto, impide la absorción de la vitamina B . In­ cluso antes de que las células gástricas se pierdan, los anti­ cuerpos contra FI pueden afectar la absorción al impedir la unión de la vitamina aJ FI. M a l a h s a r c ió n d e la v ita m in a B t¡ Lt malabsorrión de la vitamina B también puede ser conse­ cuencia de las mismas afecciones que interfieren con la alv sorción del folato, corno la enfermedad inflamatoria intestinal.

C o m p e tic ió n p o r la v ita m in a B u Li competición por la vitamina B , disponible en el intes­ tino puede provenir de los microorganismos intestinales. La tenia de los peces D ipbyllobotrium latu m es capaz de separar la vitamina B. del FI,-' y hacer que la vitamina no esté disponible para la absorción. Las anomalías de la ana­ tomía intestinal o las secuelas quirúrgicas que producen zonas de estenosis denominadas asas ciegas pueden alber­ gar un desarrollo excesivo de bacterias intestinales que compiten con gran eficacia con el huésped por la vitami­ na BI disponible.* En ambos casos el huésped no puede

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Anemias causadas p or defectos del metabolismo d el D¡\A

absorber suficiente cantidad de vitamina B. y se produce una anemia megaloblástica.

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D iagn óstico d e la b o ra to rio Las paiebas para el diagnóstico de anemia megalohlástica son las de detección de rutina y las diagnósticas específi­ cas para diagnosticar la deficiencia vitamínica.

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Las cuatro pruebas para la detección de rutina de anemia megalohlástica son el hemogranva completo con fórmula (HC). el recuento de lóbulos de los neutrólilos y la deter­ minación de bilirrubina y latíate deshidrogenasa (LI)M).

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.• « S ^ ' fiS ' c P S P o ° o ° F i g . 1 8 - 3 . Macrocitos ovalados, dacriocitos, otras anomalías de los eritrocitos y un Imfocito pequeño para comparar el tamaño en la anemia megalohlástica. (Sangre periférica, 500 x.)

H em ogranta com pleto con fó rm u la Los pacientes con anemia megalohlástica no complicada suelen tener pancitopenia y disminución de la hemoglobina y el hematocrito. El volumen corpuscular medio i VCM >por lo gener.il está entre 100 y ISO fL. por encima de I20 fL. El índice de amplitud de distribución critrocitaria (RDW) tam­ bién está elevado. La hemoglobina corpuscular media (HbCM) está elevada por el tamaño grande de las células, pero la concentración de la hemoglobina corpuscular media ÍCHbCM) suele hallarse dentro de los valores de referencia. Los hallazgos morfológicos característicos de la anemia me­ galohlástica en sangre periférica son macrocitos ovalados (eritrocitos agrandados de forma oval) (fig. lH-3 >y neutrófilos hipersegmentados, con cinco o más lóbulos-1 (fig. 1H- ti. lu alteración de la producción celular implica que el re­ cuento absoluto de reliculocitos será bajo, sobre todo en vis­ ta de la anemia, y no se verá policromatofilia en el extendido de sangre periférica. Los cambios morfológicos adicionales son dacritx'itosis, fragmentación y microesferocitosis, lo que aumenta el RDW. Con frecuencia pueden verse eritrocitos nuclearios, cuerpos de Howell-Jolly y punteado basófilo. También es factible observ ar anillos de Cabot

no se conoce, a pesar de que se realizaron investigaciones extensas.- No obstante, su hallazgo en el extendido de san­ gre periférica es una prueba de rutina de costo accesible y sensible para la anemia megaloblástica.-

Bilirrubina y LDH Aunque por lo general se considera una anemia nutricional. la anemia megalohlástica es en cierto sentido hemolitica: las células mueren durante su división en la médula. Esta muer­ te celular intramedular se conoce como eritropoyesls ineficaz, porque muchos eritrocitos nunca entran en la circulación san­ guínea. y [x>r eso no hay reliculocitos en la sangre periférica. Sin embargo, los signos habituales de hemolisis son ev iden­ tes en el suero. Éstos son una elev ación de la bilirrubina to­ tal e indirecta y de la LDH, que. si se determina en forma fraccionada, provendrá en mayor medida de los eritrocitos. La detección de pancitopenia moderada a marcada, macrocitosis con macrocitos ovalados y P.V1N hiperseg­ mentados. más un aumento de la bilirrubina y de la LDH. justifica la realización de otras pruebas para confirmar el diagnóstico de anemia megalohlástica v establecer su cau-

Recuento de los lóbulos d e los netdrójilos Ij hipersegmentación de los neutrófilos es casi patognomó-

nica de la anemia megalohlástica. Aparece en etapa tempra­ na en el curso de la enfermedad-' y persiste durante el tratamiento Por consiguiente, el informe «le neutrólilos liípersegmentados en el HC de rutina es un hallazgo muy im­ portante y requiere una regla para su informe que pueda aplicarse siempre, dado que incluso los individuos sanos pueden tener algún neutrófilo hipersegmentado. I [na regla de este tipo es informar hipersegmentación cuando se en­ cuentran por lo menos cinco neutrófilos polimorfonucleares (PMN) con cinco lóbulos por cada 100 leucocitos o por lo menos un PMN de 6 lóbulos. Algunos laboratorios realizan un recuento de lóbulos sobre 100 neutrófilos y luego calcu­ lan el promedio. En la anemia megaloblástica, el promedio debe ser superior a 3,4.- la causa de la hipersegmentación

- » V 0 1 5 C i (i)© m ¿ a r S 7 0 Q ©í 1 O O , ^ a_ 1 &JO , O * £ ..j • ^ — v \ ¿ir* m O c\ V F i g . 1 8 - 4 . Un neutrófilo hipersegmentado en la anemia mega­ loblástica, (Sangre periférica, l .000 x.)

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238

p a r t e

i v :

Hematopatologia: trastornos de los eritrocitos

sa. A veces los resultados clásicos pueden enmascararse por cuadros coexistentes, como la deficiencia de hierro, lo que dificulta el diagnóstico. Además, las aberraciones fle­ máticas no aparecen hasta que la avitaminosis está bastan­ te avanzada" (véase recuadro 18-3).

Pruebas de diagnóstico específicas E xam en d e la m édula ó sea La prueba confirmadora de la anemia megaloblástica es una biopsia de la médula ósea para identificar el aspecto megaloblástico de las células. M egaloblástica. al contrario de m acrocU ica, se refiere a los cambios morfológicos es­ pecíficos que se producen en los eritrocitos en desarrollo. Las células se caracterizan por un asincronismo nucleocitoplasmático. en la que el citoplasma parece evolucionar como es de esperar con aumento de la intensidad del co­ lor rosado a medida que aumenta la hemoglobina. Sin em­ bargo, el núcleo queda retrasado, y aparece más joven de lo esperado para el grado de madurez del citoplasma (fig. 18-5). Este asincronismo es muy evidente en la etapa de normoblasto policromático. El citoplasma tiene el aspecto esperado para este estadio. Sin embargo, la cromatina nu­ clear es más laxa de lo esperado, y se parece más al nú­ cleo de un normoblasto basófílo. En conjunto, la médula es hipercelular, con una proporción mieloideieritroide (M:E) de alrededor de 1:1, en virtud del aumento de la ac­ tividad eritropovética. Esto puede parecer incoherente con el cuadro en la sangre periférica. Sin embargo, la hemato­ poyesis es ineficaz y, aunque la producción celular en la médula está aumentada, la muerte de las células en la mé­ dula produce pancitopenia periférica. Los leucocitos también están afectados y parecen más grandes de lo normal. Esto es muy evidente en los metamielocitos y los neutrófilos en cayado porque, en el desarrollo normal de los neutrófilos las células dclx-n disminuir de ta­ maño en estos estadías. El resultado es lo que se llama metamielocitos y neutrófilos en cayado "gigantes" (fig. 18-6). Los megacariocitos no muestran cambios característi­ cos en la anemia megaloblástica. Pueden aumentar o dis-

Rec uadr o

F i g . 1 8 - 5 . Precursores eritroides en la anemia megaloblásti­ ca. (Médula ósea. 1.000 x.)

minuir en número y mostrar menor lobulación. Este último hallazgo no se ve siempre e incluso, cuando se presenta, es difícil de evaluar.

P ru ebas p a r a fo la to y vitam ina B Aunque la punción de la médula ósea es confirmadora, el carácter invasivo y el costo del procedimiento hacen antes que se realicen otras pruebas. Además, la confirmación dé­ la morfología megaloblástica en la médula no identifica su causa. Las pruebas para folato y vitamina B^en suero por radioinmunoensayo están ampliamente disponibles.

A nálisis g á s tric o El análisis gástrico puede usarse para confirmar aclorhidria, un hallazgo esperado en la AP. Sin embargo, la aclorhidria se encuentra en otras enfermedades, como el envejecimiento natural, de forma que apoya pero no con-

18- 3.

Secuencia de desarrollo de las anem ias m egaloblásticas 1. Disminución de niveles de vitamina 2. Hipersegmentación de los neutrófilos 3. Macroovalocitosis en SP 4. MO definidamente megaloblástica 5. Anemia Abreviaturas: SP, sangre perifénca; MO, médula ósea. Nota: la hipersegmentación de los neutrófilos es el primer signo que se encuentra en SP y es el último que desaparece.

F i g . 1 8 - 6 . Metamielocito gigante en la anemia megaloblásti­ ca. (Médula ósea. 1.000 x.)

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firma el diagnóstico de Al*. Cuando se eliminaron otras causas de deficiencia de vitamina I? . la aclorhidria puede sugerir el diagnóstico de Al* Se determina al medir la aci­ dez del jugo gástrico después de la estimulación con com­ puestos como la cafeína.

P ru eba d e Schilling La prueba de Schilling se usa para diagnosticar AF y deter­ minar si hay Fl disponible proveniente de las células parie­ tales gástricas. La prueba se basa en el principio de que. una vez absorbida, una parte de cualquier dosis de vitamina B administrada por vía oral que el organismo no utiliza termi­ nará por excretarse en la orina. Si la vitamina no se detecta en la orina, se continua la malabsorción. I-i prueba se rea­ liza en dos etapas, para detectar primero la malabsorción y luego determinar si su causa es la falta de FI. Kn la primera etapa (Fig. 1B-7A) el paciente recibe una dosis por vía oral de vitamina B marcada con un Isótopo. Varias horas después se administra una inyección intra­ muscular de vitamina B no marcada. Esto se denomina "dosis de saturación" y se usa para saturar el hígado de manera que la vitamina marcada absorbida a través del in­ testino esté libre para excretarse en la orina. En un indiv i­ duo con deficiencia de la vitamina sin la dosis de saturación, la vitamina B marcada absorbida sería capta­ da por el hígado, y no aparecería en la orina. Esto llevaría a un diagnóstico erróneo de malabsorción. Si en el estó­ mago del paciente hay Fl y la absorción de vitamina B e s

Anemias causadas por defectos del metabolismo del DMA

239

normal, la vitamina marcada se absorlre y puede detectar­ se en la orina excretada durante las siguientes 24 horas. Si la absorción está alterada (fig. lfi-~B). la vitamina B mar­ cada atravesara el intestino en forma directa a las heces y no se detectará en la orina. Con estos datos puede estable­ cerse un diagnóstico de malabsorción, aunque su causa es dudosa. For consiguiente, la prueba se repite con una va­ riación. En la segunda fase, la dosis oral de vitamina B mar­ cada se acompaña de Fl (fig. IK-7C). Si la vitamina marca­ da aparece en la orina en esta etapa, se confirma el diagnóstico de AF porque el Fl agregado corrigió la ma­ labsorción. 1.a ausencia de vitamina B marcada en la ori­ na (fig. 18-7D) incluso cuando se administra con Fl, indica que deben investigarse otras causas de malabsorción. La prueba de Schilling debe ser el último examen diag­ nóstico realizado para la anemia megaloblástica. debido a que la dosis de saturación de vitamina Br empezará a co­ rregir la anemia al aumentar los niveles de la vitamina en sangre y alterará la celularidad de la médula ósea en el tér­ mino de horas.

E nsayos d e a n ticu erp o s Los anticúenlos contra FI y las células parietales pueden detectarse en el suero de la mayoría de los pacientes con AF, como se menciono, l.o s anticuerpos bloqueantes del Fl se detectan por enzimoinmunoensavo en fase sólida ( ELISA). Los anticuerpos contra las células parietales se de-

Fase 1: detección de

F ¡ g . 1 8 - 7 . Esquema de las fases de la prueba de Schilling usadas para evaluar la malabsorción de la vitami­ na B,, A Administración de vitamina B. marcada, segui­ da por una “dosis de satura­ ción’ . Absorción normal.

Vitamina B; marcada con Co'

Continúa en papiña siguiente C

240

PART E

i v

:

Hemalopalologfa: trastornos de los eritrocitos

Fase 2: ¿la deficiencia de Fl es responsable de la malabsorción?

7

Vitamina Btí .

F i g . 1 8 - 7 . Continuación. B. Detección del deterioro de la absorción. C. Administración de vitamina B,. marcada más Fl. Vitamina BtJ marcada con Co'-’Anemia perniciosa. C ontin úa en p á g in a sigu ien te

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c ap i t ul o

m : AwmituaitiMiifiKp o r ifefixKx.dctmcttilfitUsm» Estas células se descaman v pueden detectarse por la reacción ríe azul de Piusia en el sedimento de orina. Ésta es una manera fácil y costo-eficaz de detectar la hemolisis intra­ vascular. Después que se agota la haptoglobina. ademas de

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260

p a r t e

i v :

Hematopatologia: trastornos de los eritrocitos

excretarse por el riñón, parte de la hemoglobina plasmática se oxida a metahemoglobina. El residuo heme se separa lue­ go de la metahemoglobina y se une a otra proteína plasmá­ tica, la hemopexina, que se sintetiza en el hígado. Este complejo heme-hemopexina se depura por acción de las cé­ lulas del parénquima hepático y se excreta como bilirrubina. El nivel de hemopexina en sangre también está reducido en la hemolisis. Después de que la hemopexina se agota, el heme libre se asocia con la albúmina para formar metahemalbúmina. Es probable que en la depuración de este compuesto se produzca la transferencia del heme a la hemo­

Urobilinógeno

Lisis eritrocitaria Hemoglobina

Corazón

pexina recién sintetizada, que entonces lo transporta al híga­ do para su conversión a bilimibina (fig. 20-4). El hierro urinario también puede medirse |>or espectrofotometría después del procesamiento húmedo de una muestra establecida de orina. FJ valor normal es de menos de 0,1 mg'día y en la hemolisis intravascular está entre 3 y 11 mg/día.' La presencia de metahemalbúmina y hemopexina-heme. que le otorgan un color café al plasma, sugiere con firmeza una hemolisis intravascular."’ Estos pigmentos pueden observarse por espectrofotometría a 620-630 nm y no desaparecen con el agregado de agua oxigenada, como

< = »

Bilirrubina no conjugada unida a la albúmina

< = »

Bilirrubina conjugada

Sangre •Aumento de la bilirrubina no conjugada •Aumento del urobilinógeno Macrófago

Degradación de la hemoglobina Lisis eritrocitaria en un vaso sanguíneo que s produce hemoglobina líbre

Se forma bilirrubina no conjugada

Bazo

L is is

eritrocitaria

Hígado

en un vaso

La bilirrubina no conjugada no puede atravesar el glomérulo debido a la albúmina

Macrófago

Célula del epitelio renal con hemosiderina Vena porta

Conducto biliar

Orina

•Urobiiínogenuria •Hemoglobinuria •Hemosiderinuria

Heces Urobilinógeno y urobilina, ausencia de bilirrubina

Médula ósea

Separación de la albúmina Conjugada con glucurónído (bilirrubina conjugada)

Intestino

Bacterias que convierten la bilirrubina a urobilinógeno

F I g . 2 0 - 3 . Anemia hemolitica intravascular.

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2 0 :

lo hace la metahemoglobina. Además, si se agrega sulfuro de amonio (prueba de Schumm), la banda a 620-630 nm desaparece y se forma una banda a SAK nm. la hemopexina puede medirse pero, aun cuando puede agotarse al cumplir su función, a diferencia de la haptoglobina solo dis minuye cuando la anemia hemolitica es grave.

C a ra cterística s clínicas las características clínicas principales de la anemia hemolitica heredada (según la anomalía) son grados variables de ane­ mia. ictericia, la aparición de crisis hemolitica. esplenomegalia y el desarrollo de coleliliasis. Lis manifestaciones menos frecuentes son úlceras crónicas de las piernas y anomalías óseas. Lis anomalías clínicas pueden detectarse en la infancia o. si la hemolisis está bien comix.-n.sada. a mayor edad. La anemia hemolitica adquirida se desarrolla de forma in­ sidiosa durante un período de semanas o meses. El cuadro clínico puede parecerse al de una anemia hemolitica hereda­ da. Si es un proceso hemolítico secundario a otra enferme dad. los síntomas hemolíticos pueden ser solo una manifestación y los signos y síntomas que corresponden a un linfoma o lupus eritematoso pueden enmascarar el proceso hemolítico. Si la anemia hemolitica es de curso agudo, como

Intivditcción a l aníllenlo ile la destrucción de los eritrocitos

261

sucede después de la transfusión de sangre incompatible o de la ingestión ríe un fármaco oxidante por pacientes con de­ ficiencia de glucosa-6-fosfato desltklrogenasa (C6FD). los síntomas pueden sugerir enfermedad febril aguda. Otros trastornos hemolíticos pueden empezar en forma abrupta, con dolores intensos de espalda, vómitos o liebre. Puede luilx-r postración profunda y shock, seguidos por oliguria o anuria. Li palidez., ictericia, taquicardia y otros sinto­ nías de anemia grave pueden ser notables.

H allazgos de la b o ra to rio En los pacientes con las características clínicas di- una ane­ mia hemolitica, las pruebas ríe laboratorio deben mostrar aumento de la destrucción de los eritrocitos y un aumen­ to compensador de la velocidad de eritropoyesis.1 Tam­ bién pueden estar indicadas otras pruebas específicas para un determinado diagnóstico.

D e stru c c ió n a c e le r a d a d e lo s e r itr o c ito s (cuadro 20-1) En la enfermedad hemolitica causada por hemolisis intravascular y exirjv a.scul.tr, el residuo heme de la hemoglobina se

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262

parte

iv:

HematopatoUigia: trastornos de los eritrocitos

cataboliza muy rápido, lo que aumenta en forma proporcio­ nal las cantidades de los derivados principales (pigmentos biliares y monóxido de carbono).' No hay pruebas de labo­ ratorio ideales para el diagnóstico de hemolisis. Las valores de bilirrubina en suero pueden inducir a error, porque la cantidad de bilirrubina en sangre depende tanto de la tasa catabólica de los eritrocitos como de la función hepática. En algunos pacientes con anemia hemolítica, la bilirrubina séri­ ca está dentro del rango normal. Si aumenta en la hemolisis, se encuentra casi tcxla en forma no conjugada. Si la función hepática es normal, la bilirrubina conjugada estará dentro del rango normal. No se detecta bilirrubina en la orina porque la fonna no conjugada no se filtra por el glomérulo.' Se diseñaron otras pruebas de laboratorio para medir el catabolismo del heme y diagnosticar la hemolisis. Se desarro­ llaron determinaciones de la tasa de producción de monóxi­ do de carbono endógeno, y se detectaron valores 2 a 10 veces superiores a la tasa normal en algunos pacientes con anemia hemolítica, pero los métodos todavía son demasiado complejos para el laboratorio clínico de aitina." Las medicio­ nes cuantitativas de excreción de urobilinógeno fecal propor­ cionan un índice sensible de hemolisis, pero requieren la recolección cronometrada exacta de las muestras." la activi­ dad en suero de la lactato deshidrogenasa fecal a menudo au­ menta en los pacientes con anemia hemolítica, asi como caras enfennedades, como el infarto de miocardio. Los niveles de liaptoglobina sérica disminuyen en las anemias hemoliticas intravasculares y extravasculares. En un estudio un nivel de liaptoglobina bajo indicó una probabilidad del K7% de enfer­ medad hemolítica." Sin embargo, los valores pueden descen­

Cuadr o

der en presencia de una hepatopatía, debido al deterioro dé­ la síntesis, y pueden ser nomiales en los pacientes con enfer­ medad hemolítica con complicaciones infecciosas o enferme­ dades inflamatorias o malignas, porque la hapioglobina es un reactivo de fase aguda. La hemoglobina glucosilada suele es­ tar disminuida en las personas con enfermedad hemolítica.'1 El promedio de los valores normales es del 6,7%; en el pro­ ceso hemolítico el valor promedio es del 3,9%. Es probable que esta tasa disminuida se relacione con la magnitud del proceso hemolítico durante las 4 a 8 semanas previas. Para que las valores sean confiables, delien excluirse los pacien­ tes con diabetes mellitus y anemia poshemorrágica.' la supervivencia del eritrocito puede determinarse por varias métodos, pero el que se Ivasa en la marcación al azar con cromo es el que se usa más a menudo y es el de refe­ rencia para estudios de supervivencia de eritrocitos publica­ dos por el International Committee for Standardizalion in Hemalology (ICSH). Medido con esta técnica, el tiempo me­ dio de desaparición normal del cromo (t, . Cr) es de 25 a 32 días.'" Un tiempo medio de 20 a 25 días sugiere hemólisis le­ ve. de 15 a 20 días, hemólisis moderada y menor de 15 días una hemolisis grave. Las determinaciones de duración de vi­ da media eritrocitaria son laboriosas y caras y raras veces son necesarias para el diagnóstico, excepto en pacientes cuyo diagnóstico es difícil de establecer.

Eritropoyesis aumentada

(cuadro 20- 2 )

En el cuadro 20-2 se presentan los resultados de laboratorio que indican un aumento de la eritropoyesis. Estas resultados

20- 1. H allazgos d e la b o ra to rio que indican destrucción acelerada

de los eritrocitos Intrínseco (1), extrínseco (E) Muestra para la prueba Resultado de la prueba Suero

Sangre anticoagulada

Orina

Pruebas especiales

Bilirrubina no conjugada aumentada Actividad de lactato deshidrogenasa aumentada Ausencia de haptoglobina Hemoglobina glucosilada disminuida Hemoglobina libre aumentada Metahemalbúmina aumentada Hemopexina disminuida Hematoento disminuido' Hemoglobina disminuida* Eritrocitos disminuidos* Urobilinógeno aumentado Hemoglobina libre positiva Metahemoglobina positiva Reacción de azul de Prusia en el sedimento de orina Monóxido de carbono endógeno aumentado Disminución de la vida media del eritrocito

0 ambos (l/E) l/E l/E ve

VE

1 1 1 l/E l/E l/E VE VE VE

1

* Caida del nivel de hemoglobina a una velocidad mayor de 1.0 g/dL/semana, con descensos equivalentes de eritrocitos y hematoento.

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Cuadr o

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2 0 :

2 0 - 2 . H allazgos de

la b o ra to rio qu e indican p ro d u cció n a celera d a d e eritro c ito s

Muestra para la prueba

Sangre anticoagulada

Prueba

Aumento del recuento de reticulocitos Volumen corpuscular medio aumentado Aumento de leucocitos Aumento de plaquetas Presencia de morfología especifica del trastorno hemoliüco

Médula ósea Estudios especiales

Presencia de hiperplasia entroide Aumento del reciclado plasmático de hierro Aumento del reciclado eritrocitario de hierro Actividad aumentada de ciertas enzimas eritrocitarias

están presentes en la enfermedad hemoHtica crónica y se en­ cuentran poco después (a los 5 a 19 días) de un episodio hemolítico agudo. También aparecen luego de una hemorragia y después del tratamiento específico para una anemia causa­ da por deficiencia de hierro, folato o vitamina H

R eticu locitosis El recuento de reticulocitos es la prueba más usada para determinar la presencia de eritropoyesis acelerada y es muy útil para este propósito, l'na prueba de reticulocitos aumentada, junto con un incremento del índice de produc­ ción de reticulocitos apoya el diagnóstico de anemia por pérdida de sangre o destrucción eritrocitaria (véase cap. 13). Cuando la hemolisis es suficientemente grave como para producir anemia, el recuento de reticulocitos aumen­ ta de manera notable.' El aumento por lo general se corre­ laciona bastante bien con la gravedad de la hemolisis. Las excepciones son las crisis aplásicas de las anemias hemolíticas y algunas anemias inmunohemolíticas con médula hipoplásica, lo que sugiere que los auloanticuerpos están dirigidos contra los precursores critnxilarios de la medula ósea, así como contra los eritrocitos circulantes.

R esu ltados d el recuento sanguíneo com pleto y m orfológicos Por lo general se encuentra un aumento del volumen cor­ puscular medio con reticulocitosis extrema, debido a los reticulocitos lilx-rados de la médula en forma prematura. En la anemia hemolítica crónica, el grado de reticulocito­ sis y macrocitosis puede corresponder al grado de anemia. Las excepciones son la esferocitosis hereditaria y la anemia de células falciformes, debido al cambio de forma produ­ cido por el defecto intrínseco de los eritrocitos. La leuco­ citosis y la tromhocitosis pueden acompañar la anemia

Introducción a l aumento d e la destrucción de los eritrocitos

263

hemolítica. Las plaquetas en general son grandes, lo que produce un aumento del VPM. El incremento en los re­ cuentos de leucocitos y plaquetas se asocian más a menu­ do con las anemias hemoliticas agudas, así como con las hemorragias agudas. Un recuento de plaquetas bajo aso­ ciado con otros signos de hemolisis puede indicar coagulopatía intravascular diseminada. La evaluación del extendido de sangre periférica puede ser el procedimiento aislado de mayor valor para evaluar la hemolisis.' Los eritrocitos policromáticos y nucleados repre­ sentan una respuesta a la mayor estimulación de la médula ósea debida a la hemolisis o a la pérdida de sangre.

M édula ó sea El examen de la médula ósea de un paciente con anemia hemolítica revela hiperplasia eritroide. La proporción mielokle:eritroide disminuye en la enfermedad hemolítica a menos de 1,3:1, de un valor normal de 2:1 a 4:1.' La celularidad de la médula ósea debe determinarse en una biopsia de médula en lugar de un aspirado para establecer un diagnóstico cualitativo más exacto. El examen de la médu­ la ósea [sor lo general no es necesario para diagnosticar una anemia hemolítica

P ru e b a s d e la b o r a to r io p a r a d e te r m in a r p r o c e s o s b e m o lític o s e sp e c ífic o s l"n extendido de sangre bien hecho es muy útil para de­ terminar el tipo de anemia hemolítica.' Ciertas anomalías encontradas en el extendido, como esferocitos, eliptocitos, acantocitos, cquinocitos. células falciformes. células blan­ co. esquLstociios, células en casco, células fragmentadas, aglutinación, eritrofagocitosis o parásitos, pueden ser de ayuda para revelar la causa de la hemolisis (cuadro 20-3).

C u a d r o 2 0 - 3 . A nom alías m orfológicas a s o c ia d a s con anem ia hem olítica

Morfología eritrocitaria

Esferocitos Eliptocitos (ovalocitos) Acantocitos Equinocitos

Trastornos hemoliticos

Esferocitosis hereditaria, anemia inmunohemolítica, quemaduras, lesión quimica del eritrocito Eliptocitosis hereditaria

Abetalipoproteinemia Deficiencia de piruvato cinasa, deficiencia de fosfoglicerato cinasa, uremia Anemia microangiopatica Esquistocitos Eritrofagocitosis Daño de la superficie eritrocitaria, en espe­ cial debido a anticuerpos fijadores de complemento Autoaglutinación Aglutinmas frías, enfermedad inmunohemolitica

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264

p a r t e

IV :

Hematopatología: trastornos ele los eritrocitos

Otros análisis específicos, que se describen en las sec­ ciones que tratan cada una de las enfermedades en los próximos tres capítulos, son la prueba de antigiobulina di­ recta, la fragilidad osmótica, la autohemólisis, la prueba de cuerpos de Heinz, los estudios de enzimas eritrocitarias, las pruebas serológicas y las pruebas para la hemoglobinuria paroxística nocturna.

D iagn óstico d iferen cia l Las anemias hemolílicas deben diferenciarse de las ane­ mias con reticulocitosis que acompañan los estados poshemorrágicos o la recuperación de las deficiencias de hierro, folato o vitamina B0. Deben excluirse la anemia acompañada por ictericia asociada con eritropoyesis ine­

RE PASO DEL CAPÍTULO

Abura qu e usted com pletó este cap í­ tulo, retroceda, relea el caso clín ico y responda las preguntas.

ficaz, la pérdida de sangre en una cavidad o tejido cor­ poral o los trastornos del catabolismo de la bilirrubina para establecer el diagnóstico de anemia hemolítica. Las manifestaciones más frecuentes de la anemia he­ molítica crónica son la anemia y la reticulocitosis así co­ mo otros signos de destrucción masiva de células sanguíneas. La anemia hemolítica aguda por lo general se presenta sin signos de producción acelerada de eri­ trocitos, pero con hemoglobinuria u otros signos de he­ molisis intravascular, como una caída rápida en la concentración de la hemoglobina en sangre desde nive­ les previamente normales. Una disminución de la hemo­ globina de más de 1,0 g/dL/semana indica hemolisis, hemorragia o hemodilución.' Si pueden excluirse la he­ morragia y la hemodilución, se confirma la presencia de anemia hemolítica.

• Un trastorno hemolitico es un cuadro en el que aumenta la destrucción eritrocitaria y hay una producción acelerada de eritrocitos en la médula ósea. • La anemia hemolítica se produce debido a la incapacidad de la médula ósea de aumentar la producción de eritrocitos lo suficiente como para compensar la menor supervivencia del eritrocito. • Las anemias hemoliticas pueden clasificarse en varias categorías, como ¡ntravasculares y extravasculares, adquiridas y heredadas, y defectos intrín­ secos y extrínsecos. • Por lo general el 90% del catabolismo de los eritrocitos tiene lugar fuera de los vasos sanguíneos, en los macrófagos del bazo, el hígado y la mé­ dula ósea. El 10% se produce dentro de los vasos sanguíneos. • La hemoglobina procedente de los macrófagos se degrada a heme y globina. El heme se degrada a hierro y biliverdina. La biliverdina se convierte a bilirrubina no conjugada, que se une a la albúmina y se transporta al hí­ gado, donde se conjuga con ácido glucurónico y luego se excreta con la bilis a los intestinos y se convierte en urobilinógeno. • En la anemia hemolítica extravascular hay aumento de la bilirrubina no con­ jugada y de urobilinógeno en plasma, asi como incremento del urobilinóge­ no en la orina. • Los signos de hemólisis intravascular son hemoglobinemia, hemoglobinu­ ria y hemosiderinuria. • Las características clínicas principales de la anemia hemolítica heredada son los grados variables de anemia, ictericia, la aparición de crisis hemolítica, la esplenomegalia y el desarrollo de colelitiasis. • Los resultados de laboratorio en la anemia hemolítica deben mostrar au­ mento de la destrucción de los eritrocitos y un incremento compensatorio de la tasa de eritropoyesis. También pueden estar indicadas otras pruebas que son específicas para un diagnóstico particular. • El recuento de reticulocitos es la prueba de laboratorio más usada para de­ terminar la presencia de eritropoyesis acelerada. • La evaluación del extendido de sangre periférica puede ser el procedimien­ to aislado más valioso para evaluar una hemólisis y determinar la morfolo­ gía de anemias específicas. • Las anemias hemoliticas deben diferenciarse de las que se presentan con reticulocitosis que acompañan los estados poshemorrágicos y la recupera­ ción de las deficiencias de hierro, folato o vitamina B,,.

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c ap í t ul o

20

: Introducción a l aumento de la destrucción de las eriinKitos

265

P regu n tas d e revisión

R eferen cias

1. El término trastorn o b em olítico en general se refiere a una afección en la que hay a. destrucción aumentada de eritrocitos b. recuento de eritrocitos disminuido debido a un sangrado excesivo c. producción inadecuada de eritrocitos por falta de hierro

I Lee GR: Hemolytic disorders: general consideratíons, In Lee GR, Foerster JL, Lukens J, et al (eds) Wintrobe's Clinical Hematology, lOth ed. F'hiladelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999 1109-1131. 2. Crosby WH, Akeroyd JH: The limit o f hemoglobin synthesis in hereditary hemolytic anemia. Am J Med 1952:13:273-283. 3- Loutit JE, Mollison EL. Haemolytic icterus (acholuric jaundice), congenital and acquired. .1 Pahol Ract 1946:58:711-728. 4. Detss A: Destruction of erythrocytes. In Lee GR, Foers­ ter JL, Lukens ,1, et al (eds): Wintrobe's Clinical Hema­ tology, 10“' ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wil­ kins. 1999:267-299. 5. Crosby WH, Dameshek W; The stgnificance of hemoglobínemia and associated hemosiderinuria, with parti­ cular referente to varíous types of hemolytic anemia. J Lib Clin Med 1951;38:829-841. 6. Pimstone N: Renal degradation of hemoglobin. Semin Hematol 1972;9:31-42. 7. Sears DA, Anderson PR, Foy AL. et al: Crinare iron excretion and renal metaboüsm of hemoglobin in he­ molytic desease. Blood 1966;28:708-725. 8. Fairley NH: Methemalbumin; clinical aspeets. Quart J Med, 1941;10:115-138. 9. Muller-Eberhard U: Hemopexin. N Eng! J Med 1970;283:1090-1094. 10. Rosen H, Sears DA, Meisenzahl D: Spectral prope rties of heinopexín-heme; the Schumm test. J Lab Clin Med 1969;74:941-945. 11. Coburn RF: F.ndogenous carbón monoxide production

d. producción inadecuada de eritrocitos por falla de ácido fótico 2.

La destrucción de eritrocitos que se produce fuera de los vasos sanguíneos se denomina a. extracelular b. extravascular c. intraorgünica d. extrahematopoyética

3.

Los signos de hemólLsls intravascular son a. hemoglobinuria b. hemosiderinuria c. hemoglobinemia d. todos los anteriores

4. ¿Qué porcentaje del catabolismo de los eritrocitos ocu­ rre normalmente en el sistema vascular? a. 10 b. 20 c. 50 d. 90 5. ¿Cuál de las siguientes pruebas es un buen indicador de eritropovesis acelerada? a. urobílinógeno en orina b. hemosiderina c. recuento de reticulocitos d. hemoglobina glucosílada 6. ¿Cuál de tos siguientes trastornos puede provocar ane­ mia hemoliiica extrínseca adquirida? a hemoglobinuria paroxística nocturna b. deficiencia de GóPD c. anemia de glóbulos falcifonnes d. paludismo

in man, N Engl J Med 1970;282:207-209. 12. Miller E, Singer K, Dameshek W: Use of the daily fecal output of urobilinogen and the hemolytic index in the measurement of hemotysis. Arch lntem Med 1942:70: 722-737. 13. KarlinerJS: Clinical usefulness and limitations of serum lactic dehydrogena.se determinations. In Griffiths JC o

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F i g . 2 1 - 8 . Morfología de los glóbulos rojos en la estomatocitosis hereditaria.

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21

: Defectos intracorpusculares queprotxxan aum ento d e la destrucción del eritrocito

279

normales, hasta el 3% de los eritrocitos pueden ser estomatocitos." Los preparados en fresco con eritrocitos diluidos en su propio plasma y examinados con microscopía de lase muestran que los estomatocitos tienen forma de cuenco o son unicóncavos, en lugar de la forma bicóncava normal. Esta técnica puede eliminar estomatocitosis producidas por artefactos, pero también pueden aparecer células en diana con forma de cuenco en solución. Algunas circunstancias que se han asociado con la esto­ matocitosis adquirid:) son el alcoholismo agudo y el trata­ miento farmacológico. A veces, el trastorno se ha visto en forma temporaria en los corredores después de una carrera de resistencia."

mente tienen proyecciones pequeñas, uniformes y distri­ buidas de forma regular en toda la periferia celular.' La di­ ferenciación es más fácil de hacer con microfolografías electrónicas y en preparadas en fresco que en los extendi­ dos secados. En un extendido teñido los equinocitos pare­ cen crenados en tanto que los acantocitos son más densos, más contraídos e irregulares. Los equinocitos se han asocia­ do con la uremia, con los defectos en el metabolismo glucolítico y con las anemias hemolíticas microangiopáticas." Los equinocitos también son frecuentes en los recién nacidos, sobre todo en los prematuros. Los acantocitos y equinocitos se han asociado con las hepatopatías graves, la abetalipoproteinemia, la picnocitosis infantil, la anorexia nerviosa, los grupos sanguíneos McLeod e In tlu ) y el hipotiroidismo."

Estomalocitosis en la enferm edad de Rh.....

La abetalipoproteinemia es un trastorno autosómico re­ cesivo raro, que se manifiesta en el primer mes de vida por esteatorrea. También se asocia una enfermedad neurológica progresiva, la retinitis pigmentaria, que a menudo produce ceguera. Lis lipoproteínas de baja densidad están ausentes."' La enfermedad habitualmente evoluciona a la muerte en la segunda o tercera década de la vida. Por lo general, el SO al 100% de las eritrocitos son acantocitos." las personas afec­ tadas tienen una anemia hemolítica leve e indices eritrocitarios normales.

En 1961 se descubrió una enfermedad rara en la que los pacientes carecían de todos los antígenos Rh en las mem­ branas de los eritrocitos"" y tenían menor expresión de los antigenos Ss y U. En estos pacientes el cuadro clínico es el de una anemia hemolítica leve, caracterizada morfológica­ mente por estomatocitos y esferocitos."1 Hay un aumento leve de la fragilidad osmótica. Se ha sugerido que los an­ tígenos Rh están asociados con el citoesqueleto y que su pérdida afecta la estabilidad de éste. La estomatocitosis también se ve en la enfermedad Rh . una anomalía sitnilar en la que la expresión de los antigenos Rh está supri­ mida pero no ausente."

Xerocitosis hereditaria En la rara anemia hemolítica autosómica dominante conoci­ da como xerocitosis hereditaria los eritrocitos están deshi­ dratadas. debido a la concentración de hemoglobina corpuscular media elevada y una fragilidad osmótica muy disminuida."^ Estas células pierden K' |*>r un defecto de permeabilidad de la membrana eritrocitaria; pero no se ha descubierto de qué defecto se trata. La morfología de los eritrocitos incluye estomatocitos, células en diana, eritroci­ tos con espiadas y macrocitos. Son característicos los eritro­ citos en los que la hemoglobina parece estar concentrada en zonas bien delimitadas en la periferia celular. La concen­ tración de 2,3-BPG eritrocitario está moderadamente dismi­ nuida. En estos pacientes, la esplenectomía no reduce en grado significativo la hemolisis. Se han informado otros síndromes de permeabilidad eri­ trocitaria que comparten características con la hidrocitosis y la xerocitosis; se los ha denominado sín drom es interm e­ dios.'-

Aca ntocilosis Las acantocitos (células especuladas) son eritrocitos con estusas proyecciones irregulares, que varían en ancho, longi­ tud y distribución sobre la superficie. Estos eritrocitos son distintos de los equinocitos (células en erizo), que típica­

Fisiopatología Las proteínas de membrana de los acantocitos son norma­ les, no así los lípidos. La membrana de los acantocitos tie­ nen más esfingomielina y menos fosfatidilcolina.Estos cambios, que reflejan las anomalías de la distribución de fosfolipidos del plasma, reducen la fluidez de los lipidos de la membrana eritrocitaria, con el consiguiente cambio de la forma, la forma no está alterada en los nucleados en desarrollo ni en los reticulocitos, pero avanza a medida que el eritrocito envejece."' Los pacientes con otros trastornos similares, como la hipobetalipoproteinemia. la abetalipoproteinemia normo* trigliceridémica y la enfermedad por retención de quilomicrones, también pueden tener acantocitosis y enfermedad neurológica, dependiendo de la gravedad del defecto de las lipoproteínas."'

O tras c a n sa s d e a ca n to cito sis El fenotipo de grupo sanguíneo McLeod es una anomalía li­ g ad a al c ro m o so m a X del sistem a d e g ru p o sa n g u ín e o Kell, que produce la falta de Kx, un precursor de membrana de los antígenos Kell."1 Las hombres que carecen de Kx en sus eri­ trocitos tienen acantocitosis variable (8 a 85%) y una anemia leve compensada. Las mujeres portadoras hcterocigoias [rue­ den tener algún acantocito aislado, como resultado de la inactivación del cromosoma X. Los pacientes con un gen IníLuK que es un inhibidor de acción dominante de los antígenas del grupo sanguíneo l.utheran (Lie y Lu'), tienen eri­ trocitos de forma anormal pero no tienen hem olisis,L a morfología varia desde lo normal, ¡rasando [xtr la poiquilocitosls leve, hasta una acantocitosis marcada. Los pacientes con

C

280

p a r t e

iv

lleniíilvpaKiloaia: mistarnos de los eriinKítos

desnutrición secundaria a anorexia nerviosa y ftbrosis quistica pueden tener acantocitos en t-l extendido de sangre, que desaparecen cuando se recupera el nivel nutricional normal.' Gis pacientes con deficiencia de vitamina E pueden tener un número variable de acantocitos.’ En el recién nacido se describió un síndrome ríe ictericia neonatal y hemólisis. en el que se encuentra un número variable de células que parecen acantocitos Las células anormales alcanzan su máximo a las 3 a i semanas de edad y luego disminuyen en lurma espon­ tánea. Aliona que I3S fórmulas para lactantes contienen titamina E. este síndrome se ve raras veces, excepto con la malabsonión de grasas, como en la fibtosis quistica y la abetalipoproteinemia.

E n zim o p a tía s e ritr o c ita r ia s D eficiencia J e ghteosa-b fo sfa to ríeshid rogé nasa la hemólisis debida a la deficiencia de glucosa-6-fosfatO deshidrogeiusa (GóPD) se conoce desde la antigüedad. Pitágoras, el filósofo y matemático griego, advertía a sus seguidores acerca de los peligros de comer liahas.'- Los médicos del sur de Italia describieron el cuadro clínico de este trastorno a co­ mienzos del siglo XX ' El efecto hemolitico del fármaco annpalúdico primaquina se reconoció a comienzos de la década de 1950. Canon y col. descubrieron que Ixs perso­ nas sensibles a primaquina tenían bajos niveles de actividad de GóPD en sus eritrocitos " El gen de la GóPD se localiza en el cromosoma X y de­ muestra un patrón característico ligado al cromosoma X " Los hombres pueden ser hemicigotos normales (tienen ti alelo normal) o liemicigotos deficientes (tienen el alelo va­ riante). Lis mujeres pueden ser homocigolas normales (am­ bos alelas normales). honioctgixxs defiuentes (ambos alelas anormales) o hcierodgotxs deben diferenciarse de los pacientes con esferocitosis here­ ditaria. hemoj’lobinopatías y otras enzimopatías.

Enzim opalúts de la ría glucolitica Después de la etapa de reticulocito. el eritrocito maduro carece de núcleo, mitocondrias y otras orcanetas; y es in­ capaz de sintetizar proteínas y lípidos o de realizar la fos­ forilación oxidativa. Sus requerimientos de energía son cubiertos por la generación de trifosfato de adenosina a través de la glucólisis; por consiguiente, esta última es esencial para la función y supervivencia del eritrocito (véa­ se fig. 8-1). No es sorprendente que las deficiencias o ano­ malías enzimáticas de la vía glucolitica produzcan hemolisis u otras anomalías de los eritrocitos. El más fre­ cuente de estos trastornos es la deficiencia de PK. pero se

Cuadr o

han descrito otros siete defectos de la vía de Emlxlcn-Meverhof del eritrocito: deficiencias de hexocinasa, de glucosa fosfato isomerusa, fosfofructocinasa. aldolasa. triosafosfato isomerasa. fosfoglicerato cinasa y enolasa. Además, tam­ bién se han identificado deficiencias de 2.3-BPG mutasa y fosfatasa, y de lactato deshidrogenasa, pero éstas no producen hemolisis.** -Se han publicado varias revisiones de buena calidad de estas enzimopatías de la vía glucolitica.** *■ Todas estas deficiencias se transmiten de forma recesiva, salvo la fosfoglicerato cinasa, que está ligada al cromoso­ ma X. y la enolasa, que probablemente sea aulosómica dominante.' La deficiencia de lactato deshidrogenasa no se asocia con hemolisis, y las deficiencias de 2,3-BPG muta­ sa y de 2.3-BPG fosfatasa se asocian con eritrocitosis leve, secundaria a la ausencia virtual de 2,3-BPG.** El cuadro 21 -•» resume las características asociadas con las enzimo­ patías de la vía glucolitica.

21- 4. C a ra cterística s a s o c ia d a s con las en zim o p a tía s ^¡neolíticas

Enzima

Incidencia*

Herencia

Hexocinasa (HK)

Rara

Autosómica recesiva Autosómica recesiva

Fosfato de glucosa Segunda después de la isomerasa (GP1) piruvato cinasa Autosómica Fosfofructocinasa Rara (PFK) recesiva

Autosómica recesiva Autosómica recesiva

Anemia hemolítica

Anomalías neurológicas Miopatia Comentarios

Si Si

T

Variable

t §

Aldolasa (ALD)

Muy rara

Triosafosfato isomerasa (TPI)

Rara

Fosfoglicerato cinasa (PGK)

Rara

Recesiva ligada Si, § al cromosoma X habitualmente

Difosfoglicerato mutasa (DPGM) y fosfatasa 1DPGP)

Muy rara

Autosómica recesiva

No

Enolasa (ENO)

Muy rara

Si

Piruvato cinasa (PK)

La más frecuente del grupo

¿Autosómica dominante? Autosómica recesiva

Láctico deshidrogenasa (LDH)

Muy rara

Autosómica recesiva

No

Si Si

§

t

Si

§

Nivel bajo de 2.36PG; sugiere poca tolerancia a la anemia Más de 45 casos publicados; propensión a las cnsis hemoiiticas durante las infecciones Hemolisis por lo general totalmente compensada; puede tener eritrocitosis; gota de comienzo temprano Solo tres casos informados Trastorno generalizado; es la más grave de las deficien­ cias glucolíbcas; complicacio­ nes neurológicas, infecciosas y cardiacas Retraso mental; el defecto neurológico es la manifesta­ ción más grave en los hom­ bres afectados; enfermedad multisistémica Ambas actividades residen en la misma proteina enzimábea; prácticamente ausencia de 2.3T3PG; eritrocitosis leve Deficiencia parcial con fenotipo esferocitico La primera deficiencia descrita y la mejor estudiada; más de 300 casos informados; es el prototipo del grupo No hay hemolisis con la falta de la subumdad H; miopatia con la falta de la subunidad M

De Tanaka KR, Zeres CR: Red celt enzymopatfues of gtycolytic pathway. Semin Hematol 1990:27:167: reimpreso con autorización. * Rara indica entre 10 y 30 casos; muy rara, menos de cinco casos informados, t Soto en casos raros. § Manifestación habitual de esta deficiencia.

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2

1

Defectos inlracotpusculares que prot vean aum ento de la destrucción M eritrocito

D eficiencia d e p ir u v a io cin asa llisc/u ria

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m in ia tic h e re n c ia

La deficiencia de PK es el primer defecto descrito, y el más frecuente, de la vía glucoiítica; representa alrededor del 90a/ de los defectos de esta vía.’ En 1953 Dude y col. describie­ ron por primera vez un grupo heterogéneo de trastornos, denominados anemias hemolíticas no esferocíticas congénitas En 1954 estos trastornos se clasificaron en los tipos 1 y 11. de acuerdo con las resultados de la paieba de autohemófisis.’* Varios grupos presentaron evidencia de que existía algún trastorno de la glucólisis en los eritrocitos en los ca­ sos tipa II.*v',ri En 1961 se documentó la primera deficiencia de PK.”' Esta última y la deficiencia de G6PD clase I tienen la misma frecuencia y en conjunto constituyen la mayor par­ te de los casos de anemia hemolítica crónica producidas par enzimopatías del eritrocito.*’ la deficiencia de PK es muy frecuente en las personas de ascendencia escandinava, pe­ ro se ha informado en muchas zonas y parece tener distri­ bución mundial.”1 Se ha detectado una prevalencia especialmente alta de este trastorno en el condado de Mifflin, Pennsyivania, en el pueblo de Amish.*' La deficiencia de PK es un trastorno autosómico recesivo salvo raras excep­ ciones; por consiguiente, ambos sexos son afectados por igual.*1 Por lo general, la enfermedad hemolítica ev idente tiene lugar en homodgotos o heterocigotos compuestos; los heterocigotos simples no están anémicos, aunque sus eritro­ citos pueden mostrar algunas alteraciones enzimáticas.*’

I'is ia fn ila ia f’ia La PK es una de las enzimas claves de limitación de la velocidad de la vía glucoiítica, Cataliza la conversión de fosfoenolpiruvato a piruvaio con regeneración de adenosintrifosfato (véase fig. 8-1),** El mecanismo exacto de la hemólisis de las células con deficiencia de PK se conoce poco A menudo está disminuido el contenido de adenosintrifosfato, así como los contenidos de adertosindifosfato y ríe adenosinmonofosfato del eritrocito. El contenido de 2,3-BPG suele es­ tar aumentado a casi el doble," Estas alteraciones del eritrocito deficiente en PK producen una célula rígida, que es eliminada por los macrófagos del bazo y el hígado.

H a lla z g o s c lín ic a s

v

efe {a b a ra ta ría

Los individuos con deficiencia de PK tienen una gama amplia de formas de presentación, que varían desde la anemia neo­ natal grave, que requiere exanguinotransfrisión o transfusio­ nes múltiples, hasta un proceso hemoiítico totalmente compensado en adultos en apariencia sanos.1" la deficiencia de PK por lo general es más grave que la esferodtosis here­ ditaria. Excepto en los pacientes muy afectados en la infan­ cia, la mayoría de los pacientes con deficiencia de PK tienen un nivel de hemoglobina estable, en el rango de 8 a 12 g d l ," Los pacientes con deficiencia de PK pueden presentar mayor tolerancia a la anemia, debido al aumento de sus niveles de 2,3-BPG, que disminuye la afinidad por el oxigeno de su he­ moglobina; por consiguiente hay mayor entrega de oxigeno a los tejidos aunque haya menores cantidades de hemoglobi­

285

na.** Los pacientes que manifiestan esta deficiencia en la in­ fancia pueden requerir transfusiones, y la esplenectomía pue­ de ser necesaria durante el primer año de vida." las infecciones virales y el embarazo pueden exacerbar el proce­ so hemoiítico crónico. Otras complicaciones raras son el kernicterus. las úlceras crónicas de las piernas, la pancreatitis aguda secundaria a enfermedad del aparato biliar, el desarro­ llo de una sobrecarga de hierro, el absceso esplénico, la com­ presión de la médula espinal por el tejido hemaiopoyético extramedular y flebitis migratorias con trombosis arterial.'” La morfología de los eritrocitos no es un tactor importan­ te en el diagnóstico de la deficiencia de PK. los eritrocitos son normocrórnicos. con solo algunas células aisladas, espi­ gadas o irregularmente contraídas, excepto en los niños con anemia grave.1” La reticulocitosis produce una macrocitosis li­ gera a moderada. Las características posesplenectomía inclu­ yen las habituales cuerpos de Howell-Jolly, siderodtos y células en diana. Además, un hallazgo sugestivo de deficien­ cia de PK es la presencia de abundantes eritrocitos trenados en forma rara (equinocitos contraídos).'' Después de la esplenectomía es frecuente un hallazgo característico de la defi­ ciencia de PK; un porcentaje muy alto de teticulocitos. en el orden del tí) al 70%, que puede ser persistente* Los recuen­ tos de leucocitos y de plaquetas son normales o están ligera­ mente aumentados. Las pacientes por lo general muestran las características típicas de un proceso hemoiítico crónico, co­ mo grados variables de ictericia, esplcnomegalia leve a mo­ derada y una incidencia aumentada de cálculos biliares * Puede haber resultados de laboratorio indicadores de Itemólisís, como un nivel elevado de btlirrubina indirecta y de urobüinógeno fecal y un nivel disminuido de haptoglobina. La fragilidad osmótica de las células frescas suele ser normal, pe­ ro la prueba de fragilidad osmótica con células incubadas puede mostrar alguna alteración,"*" Los resultados de la prue­ ba jrara cuerpos de Heinz en la muestra incubada revela au­ mento del número de cuetpos de Heinz en los eritrocitos!® y los resultados de la prueba de antiglobulina directa son ne­ gativa», Di prueba de autohemólisls muestra que las células con deficiencia de PK presentan un grado mayor de hemólisls después de 48 horas de incubación, lo que no se corrige con glucosa Sin embargo, el patrón de autohemólisls es va­ riable y no muy útil para el diagnóstico de este trastorno.**”' El diagnóstico de deficiencia de PK depende de la de­ mostración específica de anomalías cuantitativas o cualitati­ vas de la PK erilixx-itaria."* La mayoría de los htwnocigotos o heterocigotos compuestos tienen un 5 a 25% de actividad enzimática, y los heterocigotos clínicamente normales tienen casi la mitad de la actividad normal.*" La enzima puede de­ tectante con un ensayo espectrofotometrico en un hemollsa* do preparado con eritrocitos separados cuidadosamente de los leucocitos. La contaminación con leucocitos puede alte­ rar las resultados, porque la relación de actividad PK leucoritaria:eritrocitaria es aproximadamente 300:1.'" la prueba requiere fosfoenolpiruvato (como sustrato), láctico deshídrugenasa cristalina y NADH, mezclados de manera que la oxi­ dación del NADH se sigue a 340 tan y la densidad óptica

C

286

p a r t e

i w :

Hemalopatologia. trastornos d e los eritrocitos

La enzima piruvato cinasa cataliza la reacción siguiente: 1.

ADP + ócido fosfoenolpirúvico -~fuval°. ATP + ácido pirúvico cinasa

El ácido pirúvico formado participa luego en la reacción siguiente: Láctico

2. Ácido pirúvico + NADH deshidroganasa Ácido láctico + NAD (sin fluorescencia) (alta fluorescencia) F i g . 2 1 - 1 0 . Principio de la prueba de piruvato cinasa. En la prueba de detección de rutina, una suspensión de eritrocitos preparada

con sangre a la que se le ha eliminado el plasma y la capa leucocitana, se incuba con el reactivo que contiene difosfato de adenosina (ADP), ácido fosfoenolpirúvico y dinucleótido nicotinamida-adenina, en su forma reducida (NADH). La lactato deshidrogenasa, que también es nece­ saria para la reacción, es proporcionada por los eritrocitos. Cuando hay piruvato cinasa presente, el NADH es destruido; ello produce la pér­ dida de la fluorescencia cuando las manchas hechas sobre papel de filtro se miran bajo luz ultravioleta de onda larga. Cuando el piruvato es deficiente en la muestra, el NADH permanece intacto y no hay pérdida de fluorescencia. ATP, trifosfato de adenosina.

disminuye según la cantidad de NADH oxidado a NAD (fig. 21-10). La PK es una enzima alostérica y su actividad con concentraciones bajas de fosfocnolpiruvato depende sobre todo de la presencia de difosfato de fructosa." Puede ser ne­ cesario asar técnicas más complejas cuando se sospeclia una forma variante de PK." Las pruebas de detección de rutina de deficiencia de PK se basan en el mismo principio descri­ to antes, salvo que el hemolisado y los reactivos se absorben sobre papel de filtro y se evalúa, por observación directa, la pérdida de fluorescencia, en lugar del color, para determinar la oxidación del NADH a NAD."

Tratamiento y pronóstico No hay ningún tratamiento específico disponible para la de­ ficiencia de PK, excepto el tratamiento de sostén y la trans­ fusión de eritrocitos según necesidad. La esplenectomía no corrige por completo la hemólisls, pero habitualmente ele­ va los niveles de hemoglobina de 1 a 3 g/dL, suficiente pa­ ra reducir o eliminar la necesidad de transfusiones."'

D ia g n ó s tic o d ife r e n c ia l Debido a que la deficiencia de PK causa anemia hemolítica crónica, debe diferenciarse de las hemoglobinopalías, de la esferocitosis hereditaria y de otras enzimopatías.v-' La estrategia de diagnóstico apropiada es descartar primero las hemoglobinopatías (mediante la morfología) y la esferocitosis hereditaria (mediante la morfología, la fragilidad osmótica y los estudios de proteínas de membrana), y luego realizar las pruebas para los trastornos enzimáticos como ya se describió."1

H em oglobinuria p a r o x ís tic a nocturna H is to r ia y e tio lo g ía A fines de 1800 Gull publicó un caso de un paciente con hematuria que empeoraba por la mañana.” Strubing, en 1882. describió un paciente con hemoglobinuria después de dormir.” Este autor sugirió que los eritrocitos se destruían en la circulación sanguínea. También encontró en la orina un sedimento finamente granular, de color pardo amarillento, que pudo haber sido hemosiderina. En 1911 van Den Berg

demostró que los eritrocitos de un paciente similar a los an­ teriores se Usaban en suero normal así como en el suero del paciente.9'Marchiafava y Micheli estudiaron el trastorno en detalle y durante un tiempo la enfermedad se denominó sín­ drome de Marchiafava-Micheli.'"’''7 La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) se consi­ dera una anemia hemolítica, pero en realidad es un trastor­ no mieloproliferativo clonal de la médula ósea, con anemia hemolítica intravascular como resultado de la mayor suscep­ tibilidad del eritrocito al complemento* El defecto de la membrana no solo está presente en los eritrocitos sino tam­ bién en las plaquetas y granulocitos, y quizás en los linfocitos." Es el único trastorno hemolítico adquirido causado por una anomalía de la membrana eritrocitaria. La HPN es el re­ sultado de una mutación somática clonal de un gen del cro­ mosoma X, denominado fosfatidilincxsito! glucano clase A (PIGA) que se encuentra en la célula troncal pluripotencial.’” En los pacientes heterocigotos p a r a G 6 P D los eritrocitos de la HPN, poseen solo una de las dos variantes de la enzima, en tanto que en las células normales del paciente se encuen­ tran ambas enzimas (GóPD A y B). Ello pmeba que este tras­ torno se origina en una sola célula. En la mayoría de los pacientes el clon anormal coexiste con la hemopoyesis nor­ mal, y da origen a una población dual de células sanguí­ neas."*' Sin embargo, algunos pacientes pueden tener más del 95% de sus células con ausencia característica de proteí­ nas ligadas al glucosilfosfatidilinositol (GPI) en la superficie celular.’"’ Esta línea celular anormal parece originarse en una médula dañada. Muchos pacientes con HPN tienen antece­ dentes de anemia aplásica o pancitopenia, que pueden ser inducidas por fármacos o idiopáticas.7®

F isio p a lo lo g ía El defecto principal de la HPN es una anomalía adquirida de la membrana que prtxluce un aumento de la susceptibilidad de las células sanguíneas al c o m p le m e n to .L a etiología de la HPN se conoció un poco más cuando se identificaron dos proteínas reguladoras del complemento, la CD55 (factor acelerador de la degradación) y la CD59 (inhibidor de mem­ brana de la lisis reactiva)1'^1” y se descubrió que las células sanguíneas anormales de la HPN carecían de ambas. Debi­ do a estas deficiencias, los componentes del complemento

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21

:

Defectos iniracorpwxutares qu e provocan aumento de la destrucción del eritrocito

depositados al azar y los complejos de C ) convettasa no se eliminan de la membrana eritrocitaria. lo c|ue Iles a a la ibrtnación del complejo de ataque de la membrana, a la forma­ ción de poros y a la ÜsLs celular. Estas dos proteínas, como otras, usan un anda de GPI pa­ ra unirse a la membrana."" El ancla de GPI es una molécula de íusfatidilinositol en la capa externa de la bicapa lipidica, que se conecta a un núcleo de glucano compuesto de múlti­ ples azúcares y cadenas laterales (fig. 21-11). El pse une al ancla por su extremo C mediante una unión amida. Se forma así una proteina de superficie que tiene una unión liqui­ da y móvil a la superficie celular. Todo el polipéptido ligado a GPI es extracelular. Esto difiere de las proteínas transmembra­ na, que tienen un dominio extracelular, un dominio transmem­ brana corto y otro intricelular. El enlace de GPI es utilizado por varios grupos de proteínas de superficie, como la CD55 y la CD59, junto con otras proteínas importantes desde el pun­ to de vista inmunitario. proteínas de receptores, enzimas y otras con funciones desconocidas (recuadro 21-3). Todas las proteínas de superficie unidas a GPI que en condiciones nor­ males se encuentran en las células sanguíneas, están ausentes en las células anormales de la HPN. debido al ensamblaje in­ completo de las anclas de GPI. Una mutación en un gen de­

287

nominado PKiA. porque repara los defectos del fosfatidilinositol glucano, se lia identificado como el defecto genético de la HPN. En la zona codificadora del gen se han identificado varias inserciones tonas y deleciones como la causa de la HPN. El gen Pía A se encuentra en el cromosoma X. Los eritrocitos de la HPN se lian clasificado (radicionalmente en subpoblaciones, según su susceptibilidad a la lisis mediada por complemento."" Estos eritrocitos se estadifican desde las células HPN-1, que son casi normales en lo que respecta a su susceptibilidad al complemento, pasando por las células HPN-II, que son de tres a cinco veces más sensi­ bles, basta las HPN III, muy sensibles al complemento (de 15 a 25 veces más que las eritrocitos normales). En la actuali­ dad. sin embargo, la ausencia de proteínas de superficie li gadas a GPI en las células anormales de la HPN condujo al análisis de los eritrocitos y granulocitos de sangre periférica por citometría de flujo, para determinar la expresión de las proteínas de superficie ligadas a GPI. como CD16. CD48, CD55 o CD59."' Los eritrocitos que son completamente de­ ficientes en proteínas de superficie ligadas a GPI correspon­ den a las células HPN tipo 111. Las células tipo I tienen cantidades normales de proteínas de superficie y son norma­ les en lo que respecta a su respuesta al complemento. Cuan-

Dominio extraceular

lipídica

Dominio intracelular

F i g . 2 1 - 1 1 . Ancla de glucosilfosfatidilinositol (GPI) para la unión de proteínas de superficie a la membrana celular. Izquierda, estruc­ tura de una proteína ligada a GPI. El ancla de GPI consiste en una molécula de fosfatidilinositol en la capa externa de la bicapa lipidica, que se conecta con un núcleo glucano compuesto por múltiples azúcares y cadenas laterales. El polipéptido se une luego al ancla por su extre­ mo C por medio de una unión amida. El resultado es una proteína de superficie con una unión fluida y móvil a la superficie celular. Todo el polipéptido se encuentra en el entorno extracelular. Derecha, una proteina transmembrana tiene un dominio extracelular, un dominio trans­ membrana corto y un dominio intracelular. (De Ware RE, Rosse WF: Autoimmune hemolytic anemia. En Nathan DG, Orkin SH (eds); Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, 5 ed. Filadelfia: WB Saunders, 1998:514; reimpreso con autorización.)

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Heniatopatotogía: trastornos d e los eritrocitos

R ecu ad ro 21-3. P ro teín a s de ¡a su p e rfic ie a u sen tes en las células ben iatopoyéticas anorm ales d e la betnoglobin uria p a r o x ís tic a nocturna Proteínas reguladoras del complemento I Factor acelerador de la degradación (CD55) Inhibidor de membrana de la lisis reactiva (CD59) Proteínas inmunológicamente importantes Antígeno-3 de función linfocitaria (CD58) Receptor de Fe gamma III (CD16) Receptor proteico ligador de endotoxina (CD 14) Receptores Receptor de urocinasa Receptor de folato Enzimas Fosfatasa alcalina Acetilcolinesterasa 5-Ectonucleotidasa Otras proteínas con funciones desconocidas CD24 CD48 CD52 CD66 CD67 Proteína portadora de JMH Adaptado de Rosse WF, Ware RE: The molecular basis of paroxysmal nocturnal hemogloblnuria. Blood 1995:86:3277. JMH, John Milton Hagen (anticuerpo).

do una cantidad determinada de complemento sérico se ac­ tiva por la vía clásica o la vía alternativa, las células de la HPN lijan muchas más moléculas de C3 activado que los eri­ trocitos normales. El complejo lítico terminal de los compo­ nentes C5 a O) del complemento produce lesiones de la membrana. La membrana de una célula HPN-III se parece a un colador.1* Sin embargo, el número de eritrocitos sensibles a complemento varia de un paciente a otro; el porcentaje de células HPN-III determina la gravedad de los síntomas clíni­ cos. Si un paciente tiene menos del 20% de células HPN-III. la hemolisis es leve. Si se encuentran 20 a 50% de células HPN-III. la hemolisis es episódica (inducida por el sueño), y si hay más del 50% de células HPN-III se observa hemoglobinemia y hemoglobinuria constantes.

H a lla z g o s c lín ic o s

y

tes presenta hemoglobinemia nexturna. Este cuadro es indu­ cido por el sueño y tiene lugar durante el reposo de día o de noche. La causa de la hemoglobinemia durante el sueño está en discusión, pero muchos creen que es el descenso del pH de la sangre durante el sueño, que facilita la fijación del complemento a las células de la HPN. Otras causas también precipitan crisis hemoliticas intensas, como las infecciones, vacunaciones, transfusiones (que pueden aumentar la canti­ dad de complemento disponible), los medios de contraste radiográficos y, posiblemente, el ejercicio intenso." Si los niveles de hemoglobina libre en plasma son me­ nores de 30 a -tO mg/dL, la hemoglobina es catabolizada en los tríbulos proximales y es posible hallar hemosiderinuria."’ Con niveles superiores a éstos hay hemoglobinuria. Incluso en los pacientes sin hemoglobinuria clásica, por lo general hay hemosiderinuria. Ésta puede detectarse mediante una tinción para hierro, con azul de Prusia, del sedimento de ori­ na y buscando células tubulares desprendidas repletas de hierro (fig. 21-12). La mayoría de los pacientes desarrolla una anemia ferropénica, debida a esta gran pérdida de hierro por orina, las infecciones son frecuentes, debido a los defectos en la función del neutrófilo. Los pacientes con 1IPN tienen predisposición a la trom­ bosis intravascular,"" sobre todo de la circulación portal o de la circulación venosa del cerebro."1 la trombosis de la vena hepática o síndrome de Budd-Cliiari produce un dolor abdo­ minal intenso, de tipo cólico.1" Cuando el dolor es muy in­ tenso y permanente, el pronóstico es malo. Los pacientes con HPN pueden tener episodios de dolor abdominal autolimitados, probablemente causados por infartos o hemo­ rragias intestinales. Los dolores de cabeza intensos que presentan algunos pacientes con I IPN pueden ser causados

por la presencia de trombos en los vasos pequeños del ce­ rebro. la trombosis se ha atribuido a la mayor susceptibili­ dad de las plaquetas de la HPN a la activación por el

d e la b o r a to r io

La HPN tiene un comienzo insidioso y hasta en un 30% de los casos hay anemia aplásica grave uno a varios años antes del diagnóstico. Se ha asociado con la adultez, pero puede pre­ sentarse a cualquier edad."" Afecta por igual a ambos sexos. La anemia puede ser leve a grave, según el grado de he­ molisis. la hemoglobinuria nocturna o la emisión de orina de color rojizo al levantarse de dormir, de donde proviene el nombre HPN, se observa solo en el 25% de los pacientes con esta patología. " Sin embargo, la mayoría de los pacien­

F I g . 2 1 - 1 2 . Células de los túbulos renales cargadas de hemosiderina y ferritma de un paciente con hemoglobinuria paroxistica nocturna. (De Hoffbrand AV, Pettit JE: Clmical Haematology lllustrated: An Integrated Text and Colour Atlas. Edimburgo; Churchill Ltvlngstone, 1987:4.4; reimpreso con autorización.)

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Defectos intrncorpusculares qu e provocan aum ento d e la destrucción d el eritrocito

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complemento. ' l/is pacientes con HPN trombocitopénico profundo pueden padecer hemorragias La HPN puede evolucionar a una leucemia no linfocftica aguda. La incidencia es del 1 al 3%. que es muy supe­ rior a la de la población general. La transformación a leucemia suele ocurrir durante los primeros 5 años de la enfermedad.""

llallazf> os Itc w tilo lo g ic o s

en las arteriolas glomerulares es frecuente. También puede haber fibrosis." '1

Hallazgos clínicos y de laboratorio Las características clínicas del SUH se parecen a las de la FITA' El SUH clásico se encuentra en los lactantes de me­ nos de 2 añas y el pronóstico suele ser bueno. la inciden­ cia máxima de SLTI se produce entre los 6 meses y los 4 años, después de una enfermedad febril que a menudo se asocia con vómitos y diarrea sanguinolenta untes de la aparición de la insuficiencia renal, hemolisis y púrpura Al contrario de lo que sucede con la PTT, los trastornos neurológicos son raros.'' El SUH se caracteriza por una insufi­ ciencia renal aguda de comienzo súbito, hemóltsis intravascular con fragmentación de los eritrocitos, hernoglohtnuria. dolor abdominal con vómitos y plaquetopenia variable.1" 2 El SUH difiere de la PTT en lo que respecta a gravedad, rapidez y compromiso vascular.” Más de la mi­ tad de los pacientes con SUH presenta hipertensiónT

299

la anemia hemolítica se acompaña de cambios mlcroangiopáticos en los eritrocitos similares a los que .re ven en la PTT,*1* La menor supervivencia de los eritrocitos es el resul­ tado de la hemolisis y el secuestro en el bazo. En la mayo­ ría de los pacientes hay plaquetopenia y la supervivencia de las plaquetas está reducida. Hay leucocitosis neutrótíla mo­ derada. Pueden verse eritrocitos nuclearios en el extendido tic sangre periférica. Los tiempos de tromboplastina pardal activada, proirombina y trombina suelen ser normales, |x-ro pueden estar prolongados. En ocasiones puede haber resul­ tados de ios estudios de coagulación típicos de CID. Hay ni­ veles bajos de los factores de coagulación lábiles y un aumento de los niveles de los productos de degradación del fibrinógeno. Grandes multímeros del factor de von Willebrand aparecen en el plasma, provenientes de las células epiteliales lesionadas, la orina contiene proteínas, eritrocitos y a menudo cilindros eritrocitarios.1'

Tratamiento El tratamiento se concentra en manejo de la insuficiencia re­ nal aguda, por lo que la diálisis empieza en etapa tempra­ na.K Esto ayuda a que la mayoría de los lactantes y niños se recuperen dd SUH. El pronóstico es peor en pacientes cuya insuficiencia renal dura más de 2 a 3 semanas. El tratamien­ to para controlar la hipertensión también es importante. Al­ gunos ñiños continúan con deterioro renal e hipertensión y algunos no pueden recuperarse de la amina.“ Con el manó­ le) apropiado y el tratamiento de sostén de la insuficiencia re­ nal aguda, se redujo la mortalidad infantil,'* El intercambio de plasma o la infusión de plasma pue­ den generar mejoría hemáñea y renal, pero no con tanta fre­ cuencia como en la F IT del adulto. Algunos niños que se recuperan del primer ataque pueden tener una recidiva me­ ses más larde. "

SUH en el adulto El SUH en el adulto se relaciona de manera más estrecha con la PTT en gravedad y pronóstico que el SUH clásico de la in­ fancia En el SU11 del adulto, la insuficiencia renal es más im­ portante y el compromiso neurológico es menor que en la PTT. La mayoría de los pacientes adultos con SUH son muje­ res, en ellas la enfermedad aparece después de una infección por gramnegativos, un cuadro de preeclampsia o eclampsia, en el puerperio o por ingestión de anticonceptivas orales." En estos trastornos hay AHMA. Las infecciones entéricas no son frecuentes en las adultos. Informes recientes mostraron una relación entre si :11 y enfermedades malignas, y SUH y agentes quimioterapéuticas (como la mitomicina C).17 Las características clínicas y los resultados de laboratorio en el SUH del adulto son similares a los del niño.” El control de la insuficiencia renal, la hipertensión y la anemia es la me­ ta del tratamiento inicial, y por lo general re necesita hemodiálisis. Se obtuvo cierto éxito con la plasmaíéresis o las infusiones de plasma.* El SUH del adulto puede responder a los inhibidores plaquetarios, como aspirina y dipiriciatnol. si se administran en

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p a r t e

i v :

H em atopatologfa trastornos de los eritrocitos

forma precoz.*7 Si hay CID se usa una infusión de heparina combinada con el intercambio de plasma. Si la insuficiencia renal persiste durante semanas y la función no puede recu­ perarse, el trasplante renal puede ser una alternativa a la diá­ lisis de por vida.17

Hipertensión maligna En los pacientes con hipertensión maligna puede aparecer AHMA. La destrucción mecánica de los eritnx'itos se produ­ ce por los depósitos de fibrina en las arteriolas y el paso for­ zado de los eritrocitos a través del endotelio dañado de las arteriolas. Cuando la hipertensión se controla, la fragmenta­ ción de los eritrocitos y la anemia hemolítica desaparecen." Por lo tanto, parece que la hipertensión es la causa de la fragmentación de los eritrocitos y no al revés.11

Coagulación intravascular diseminada La fragmentación de eritrocitos se produce alrededor de la mitad de los pacientes con CID, es resultado de la presencia de cordones de fibrina en la microcirculación.' La hemolisis por lo general no es grave. Se observa plaquetopenia varia­ ble y la función de las plaquetas está deteriorada por los pro­ ducías de degradación de la fibrina.11 La CID acompaña muchos trastornos sistémicos. como las complicaciones obs­ tétricas, el carcinoma diseminado, las picaduras de víboras, el golpe de calor" y las infecciones (véase cap. 43 para una descripción de la CID). No está presente en todos los casos de anemia hemolítica y fragmentación de eritrocitos asocia­ dos con infección.11 Cuando la enfermedad subyacente se controla con el tratamiento adecuado, la fragmentación eritrocitaria ya no tiene lugar."

Ca reí nonta di se mi nado La AHMA es una complicación del carcinoma diseminado, en particular de las metástasis del estómago,1 La anemia hemolí­ tica con fragmentación de eritrocitos, CID. hemoglobinemia, niveles aumentados de hilimihina no conjugada, haptoglobina ausente o disminuida, y LD aumentada, además de la in­ filtración metastásica de la médula, pueden causar una anemia muy grave. La fragmentación de los eritrocitos se pro­ duce por su roce con los cordones de fibrina que se produ­ cen por la coagulación intravascular y también por el contacto con trombos de células tumorales. El tumor infiltran­ te libera mucina que permite la deposición de fibrina en la microcirculación. y produce la fragmentación eritrocitaria.”

Síndrome de AHMA inducida p o r qu imióte rap ia Algunos fánnaa >s antineoplásicos como mitomicina C, com­ binados con otras fármacos y tamoxifeno en combinación con cisplatino u otros fármacos, produjeron un síndrome si­ milar a la HIT y a veces al SUH. Éste se caracteriza por

AH.MA, plaquetopenia e insuficiencia renal. La patogenia de esta microangiopatía trombótica no se aclaró por completo y requiere estudios adicionales. El pronóstico de la AHMA inducida por quimioterapia es malo.1

Síndrome de AHMA asociado con trasplantes Un síndrome similar al inducido por la quimioterapia puede presentarse en los pacientes con aloinjertos de óiganos y médula ósea. La irradiación total del cuerpo y algunos fár­ macos son dos de los vatios factores que parecen asociarse con el síndrome de AHMA. la enfermedad renal y la plaquetopenia. Esta afección es difícil de tratar con las mismas me­ didas que suelen usarse en los pacientes con PTT.1

Anemia hem olítica m acrovascu lar Anemia hemolítica cardíaca traumática Historia En la década de 1950. cuando la cirugía cardíaca correctiva se hizo realidad, se observó que algunas pacientes que se sometían al reemplazo de la válvula aórtica desarrollaban anemia hemolítica y fragmentación eritrocitaria. La anemia era consecuencia de la lesión V la fragmentación de los eritrocitos expuestos a alto estrés por fricción sobre una super­ ficie extraña.17 La construcción de prótesis valvulares y sus superficies mejoró y la incidencia de anemia hemolítica car­ díaca traumática disminuyó.

Patogenia La hemolisis que padecen los pacientes con trastornos val­ vulares es leve y rara vez prrxiuce anemia hemolítica. excep­ to en los sujetos con estenosis aórtica grave.’7 Puede haber turbulencia en la sangre que fluye alrededor o a través de la válvula, ésta puede estar mal colocada o desprenderse de manera espontánea de la válvula natural. La destrucción de eritrrxitas en la sangre es resultado no solo de la turbulen­ cia y el estrés de fricción sobre la prótesis valvular artificial, sino también de la turbulencia sobre una superficie extraña artificial que no está cubierta por una capa de células endotelialcs.1,-'’

Hallazgos clínicos y de laboratorio La anemia que se observa en los pacientes con prótesis val­ vulares cardíacas es de gravedad variable y por lo general hay una hemolisis compensada leve.11 En raras rx-asiones un pa­ ciente tiene una anemia grave que requiere transfusiones.17 Las extendidos de sangre muestran células en forma de casco, células triangulares en medialuna, a menudo microesferocitos y otros tipos de eritnx'itos fragmentados (fig. 22-5). El númenr de células fragmentadas en el extendido refleja la gravedad del proceso hemolítico. El reatento de retiatlocitos está aumentado a pesar de la presencia de un hemato-

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: Defectos extmcorpusculans que comineen a un au m en to d e la destrucción en trveitaria

crito normal y la hemolisis compensada. Las plaquetas pue­ den estar disminuidas. La actividad de LDH. la bilirrubina sé­ rica y el nivel de hemoglobina plasmática están elevados. La concentración de haptoglobina disminuye, >■como resultado aparece hemosiderina en la orina y la termina del suero se reduce debido a la pérdida de hierro.*' En la hemolisis gra­ ve puede observarte hemoglobinuria.

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Tratamiento Si hay una anemia grave y la LDH está elevada, la prótesis debe reemplazarse con rapidez. Si la anemia es leve o está compensada, la actividad eritropoyética normal delie conser­ varse y se recomienda la administración de sulfato ferroso (rara reemplazar la pérdida urinaria de hierro.*'**' El ácido fó­ tico puede ser beneficioso.*'

H em oglobinuria de la m archa Definición La hemoglobinuria de la marcha es el nombre que desig­ na la hemoglobinuria y la hemoglobinemia que se produ­ cen como resultado del impacto repetido intenso de los pies u otras partes del cuerpo contra una superficie dura o durante ejercicios extenuantes.

H isto ria En 1XS1 un soldado en Alemania refirió la emisión de ori­ na oscura después de realizar marchas extenuantes.’ Su médico encontró hemoglobina en la orina. Ochenta años después, David son"* propuso que los eritrocitos se des­ truían en las plantas de los pies de los corredores de pis­ ta durante las carreras de larga distancia como resultado de los golpes contra una superfice dura. Este autor recomen­ dó que los corredores usaran plantillas blandas en su cal­ zado y la hemoglobinuria desapareció. A pesar tlel uso de las plantillas rellenas, puede producirse la ruptura traumá­ tica de los eritrocitos por la presión en las plantas del pie durante la carrera y la marcha.

Hallazgos clínicos y de laboratorio El examen físico es normal en los pacientes con hemoglo­ binuria de la marcha y anemia del deportista. El hematocrito y los niveles de hemoglobina a menudo se encuentran en los limites inferiores dentro del rango normal, pero la anemia importante es rara los eritrocitos pueden ser algo macrocíticos. pero el extendido de sangre no contiene eri­ trocitos fragmentados. El porcentaje de reticulocitos puede aumentar después de realizar deportes intensos la orina puede ser roja u oscura después del ejercicio y mostrar ci­ lindros de hemoglobina, hemosiderina y hemoglobina, pe­ ro se normaliza después de 6 a 12 horas.'

Diagnóstico diferencial la hemoglobinuria de la marcha debe distinguirse de la paroxistica |x>¡ frió, que se presenta después de la exposición al frío. La mioglobinuria puede diferenciarse de la hcmoglo-

F i g . 2 2 - s . Anemia hemolitica cardiaca.

binuria por la solubilidad de la orina en sulfato de amonio, la comparación electroforética con la hemoglobina, croma­ tografía liquida de alto rendimiento y el dolor muscular durante el ejercicio. El plasma es rojo o rosado en la hemo­ globinuria, pero carece de color en la mioglobinuria.*" •

Tratamiento El médico debe tranquilizar al paciente, y asegurarle que no tiene un problema grave. El cuadro mejorará si se co ­ locan plantillas de goma a los zapatos o cuando los suje­ tos cambien su marcha a un estilo menos traumático."*

Anem ia h em olitica ca u sa d a p o r infección Microorganismos intm edulares Paludismo La infección de los eritrocitos por los parásitos palúdicos es una de las causas más frecuentes de anemia hemolitica en to­ do el mundo. Más de -rOO millones de individuos padecen la enfermedad. Se considera que la mortalidad anual |* >r palu­ dismo es superior al millón de personas." Aunque se implementaron medidas de control del paludismo en numerosas zonas del mundo durante muchos anos, en los últimos rO años huiro un resurgimiento de la enfermedad secundario a la resistencia a muchos de los fármacos antipalúdicas, sobre iodo la cloroquina. El mosquito A ntpbeies también se tomó resistente a los insecticidas como el diclorodilenillriclorixM.tno tDIJT). que antes era muy eficaz para su erradicación." Se registró un aumento ríe la enfermedad en los residen­ tes de los Estados Unidos y otros países debido a la mayor frecuencia tle los viajes aéreos a zonas en las que el paludis­ mo es endémico, y debido a la mayor cantidad de inmigran­ tes y visitantes.' El paludismo también puede transmitirse por transfusión sanguínea y el diagnóstico debe considerarse en un individuo con una enfermedad febril que aparece'varias semanas después de una transfusión." El paludismo puede transmitirse entre los drogadictos que comparten las agujas.'

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: Hemaiupaiulogút: trastornos de los eritrocitos

C iclo e v o lu tiv o El paludismo es una infección febril amula, crónica o recu­ rrente producida por un protozoo y transmitida por la pica­ dura del mosquito Anapbekts hembra, que es el insecto vector del microorganismo. Los esporozoítos presentes en las glándulas salivales del mosquito ingresan en el huésped humano. Lis cuatro especies dd género Plasm odittm pue­ den causar paludismo: P vivax P. m ellarm e. P falctp aru m y P. ovale. Estos microorganismos pueden parasitar los eritro citos y unos pocos tejidos corporales más.“ " Los esporozoítos abandonan la sangre circulante con ra­ pidez e invaden las células dd parénquima hepático para empezar el rido esquizogónico exoeritrocí tico, que comien­ za 6 a 12 días después de la exposición." Las células hepá­ ticas se rompen y liberan merozoitos que invaden los eritrocitos circulantes y comienza el ciclo esquizogónico eriUOCÍtíCO [dentro del eritrocito, e) merozoito se nutre del con­ tenido de la célula, metaixjliza la hemoglobina y crece dentro de la célula Luego adopta una forma de anillo que evoluciona a un anillo tardío o trofozoíto ameboide y luego a un esquizonte temprano (con cromatina en división) y por último a un «¡quizóme que contiene merozoitos. Éstos se li­ beran dd eritrocito e invaden oirás células. Los pacientes ex­ perimentan escalofríos y fiebre cuando los eritrocitos se rompen ." Se afirme» que algunos de los menizoítos de P. vi­ vax pueden volver a entrar en el hígado y producir un ciclo exocritrodtico nuevo. pero este concepto no tiene acepta­ ción universal Otros Investigadores suponen que algunos merozoitos permanecen en los hepatocitos y pueden reapa­ recer en la drculación después de un tiemp>o considerable." Algunos de los merozoitos forman gametodtos niasculinos V femeninos en la sangre circulante. Estos gamctocitos (el estadio sexual) son ingeridos por un mosquito A nopheles al alimentarse de la sangre del paciente. Kl gameto femeni­ no es fertilizado por d gameto masculino en el estómago del mosquito, y da origen a un agoto que se establece por si so­ lo en la pared externa dd estómago del mosquito y evolu­ ciona a ooaneto y luego a ooquiste Este último produce esporozoítos. Cuando d alxiomen se agranda por la fuerza cread» por la proteólisls de la hemoglobina, los esponozoitos se liberan y migran a las glándulas salivales del mosqui­ to. Cuando éste se alimenta, inocula los esporozoítos en d huésped humano. '"

Patogenia La presencia o la ausencia de ciertas receptares en la superfide de la membrana dd eritrocito determinan el tipx> de huéspedes de los diferentes plasmodifis. Los eritrocitos que carecen de los determinantes Duffy (Py**-) no son vulnera­ bles a la infección por P. vtvtux. El fenotipo Duffy negativo es muy frecuente entre los individuos de raza negra del (íeste de África, por lo tanto, estos individuos son resistentes a la infección por P vivax. El número de individuos IXiffy ne­ gativos es menor y la inddencia de P vivax es más alta a medida que uno se desplaza del oeste al este de Africa. El desarrollo de la población Duffy-negaiiva ayudó a prevenir

ia diseminación de P tivax. Los genes fallantes o suprimidos dd gmpo sanguíneo Duffy parecen una adaptación genéti­ ca nuiy específica al paludismo producido por P vivax.*'' Los eritrocitos de los pacientes con piropoiquiloeitosis hereditaria no se infectan porque el citoesqueleto del eritro­ cito está alterado y las células pierden la propiedad de de­ formarse." La edad de las células determina en cierta medida cuál es la especie de plasmodio que infecía el eritrocito, Plasmodium vivax y P. oíale infectan eritrocitos jóvenes y retículocitos " PUtsmmltnm falciparum infecta eritrocitos jóvenes y maduros, fíastitodiuin nialariae infecta eritrocitos viejos."* 1.a preseiKia de una hemoglobinopatía puede brindar cierta protección contra la infección palúdica y aumentar la incidencia del gen de la Ix-moglobinoputía en la población. Se demostró que las hemoglobinas S , * * ' C ? y E" o la talasetnia''’ son beneficiosas para combatir el paludismo en hetercxigoios. Li incidencia de hemoglobina A S es máxima en zonas en las que el P.falciparum es prevalente. El bene­ ficio fisiológico específico que proporciona la hemoglobina AS no está claro. El desarrollo de P falciparum es bajo en los eritrocitos fetales " los adultos con persistencia hereditarui de ia hemoglobina fetal tienen una tasa baja de desarro­ llo del parásito. De modo similar, el desarrollo de P. falcifx m tm puede estar disminuid» en el eritrocito deficiente en glucosa-6-fosfato deshidrogenas» (G6PD) Aunque las resultados de los

estudios son

contradiclonas. en un estudio grande reciente se proporcionó evidencia de que la GóPD-.V la variante de la deficiencia de G6PD más frecuente en Africa, se asocia con una disminución significativa del paludismo en mujeres heterocigoias y en los hombres hemicigotos con deficiencia de G6PD.HW"

H a lla z g o s c lín ic o s

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d e la b o r a to r io

Las características clínicas del paludismo varían según la especie. Los síntomas habituales son fiebre, escalofríos, temblores, sudación, dolor de cabeza, dolor muscular y postración. Alrededor dd 25°'o de las pacientes tiene ane­ mia hemolitica," que puede estar acompañada por icteri­ cia, esplenoniegalia y hepaiomcgalia. En los pacientes con paludismo crónico o infección palúdica recurrente, el bazo puede estar muy agrandado La causa principal de la anemia es b ruptura de las cé­ lulas infectadas al final del ciclo asexual, además, los com­ plejos inmunes también pueden ser importantes en la anemia. El grado de hemolisis se relancina con el número ele eritrocitos parasitados La hemolisis es máxima en el paludis­ mo por P.fakifxtnim. porque esta especie invade los eritro­ citos en todos los estadios de desarrollo; es mcix>r en la enfermedad por P liia x poique los merozoitos afectan los re tic u lo c ito s L a hemolisis se caracteriza por esferoeiiosls. reticulodtosis y menor supervivencia de los eritrocitos. El ba­ zo extrae los parásitos fuera del eritrocito infectado, que a menuda se destruye. Al principio, solo sucumben los eritro­ citos parasitados. pero después de varios dias la hemolisis

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Recuadro

: Defectos extmcoipusculares que conduce» a un au m en to d e la destrucción erítrocitaria

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22-1

P r e p a r a c ió n d e u n a g o ta g r u e s a p a r a e l p a lu d is m o

La gota gruesa se hace al colocar tres gotas peque­ ñas de sangre (cada una del tamaño aproximado del que se usa para hacer un extendido) bien juntas cerca de un extremo del portaobjetos. Con el ángulo de un portaobjetos limpio, revolver la sangre para mezclar las tres gotas sobre una superficie de 2 centímetros o más de diámetro. Revolver durante alrededor de 30 se­ gundos para impedir la formación de cordones de fibri­ na, que podrían ocultar los parásitos. Dejar secar por completo. Teñir la gota gruesa durante 30 minutos con Giemsa diluido en agua. Los eritrocitos se lisarán por el colorante de Giemsa diluido en agua. (Los extendi­ dos finos de sangre primero se fijan en alcohol metílico para conservar los eritrocitos.) En una gota gruesa se ven más parásitos por campo.

empeora y las células no parasitadas se hacen esféricas y se destruyen, quizá por factores inmunes.“ w Unos pocos pacientes con paludismo pueden tener CID,"' que aparece por la liberación de tromboplastina cuando se destruyen los eritrocitos o como resultado de la acción de complejos inmunes. En alrededor del 75% de los pacientes con resistencia a la clonx|UÍna se encuentra plaquelopcnia." Durante la infección el recuento leucocitario es normal a ligeramente elevado. Puede haber neutropenia durante los escalofríos y temblores. Si el paludismo persiste pue­ den observarse monocitos y granulocitos inmaduros. La infección palúdica en los pacientes con infección sintomá­ tica se diagnostica por la presencia de parásitos en el ex­ tendido de sangre periférica teñido con Wright-Giernsa. Los extendidos deben hacerse antes del comienzo de los escalofríos y la fiebre."’ Para concentrar los parásitos cuan­ do hay poca cantidad, debe hacerse una gota gruesa que se tiñe con Giemsa diluido recién preparado tsin fijación con alcohol metílico) (recuadro 22-1). Los eritrocitos se 1¡-

F i g . 2 2 - 7 . Plasmodium wvax. trofozoítos. Nótese el cuerpo semilunar arriba a la derecha.

san con Giemsa diluido con agua y el parásito puede ob­ servarse mejor en este extendido grueso que en los exten­ didos finos; sin embargo, la identificación de las especies es difícil. Para hacerlo, también debe realizarse un exten­ dido fino. Las plaquetas que se superponen con un eritro­ cito en un extendido lino pueden confundirse con un parásito palúdico (fig. 22-6). P lasm od iu m r ir a x . Plasm odium titu x invade eritroci­ tos jóvenes o reticulocitos.1" 1"4 F.l trofozoílo temprano es un anillo pequeño con un punto de cromatina de color rojo y un círculo de citoplasma tenido de color azul. El eritrocito em­ pieza a aumentar de tamaño y se pone pálido y deforme. Los granulos de Schüfliier se ven en los estadios anulares tardíos y en todos los demás. En el trofozoíto en crecimiento la can­ tidad de cromatina y citoplasma aumenta y se pierde la for­ ma anular. F.l trofozoíto anieboide j trn A T t v r

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Acetato de celulosa pH 8.4

F i g . 2 4 - 8 . Prueba de detección sistemática de solubilidad en tubo para determinar la presencia de hemoglobina S en la anemia de glóbulos falciformes. (Cortesía de Ann Bell, Professor of Clinical laboratory Sciences, Uwversity of Tennessee, Memphis.)

hereditaria de hemoglobina fetal.' La cuantificación de la HbA. es útil para diferenciar la anemia de glóbulos falciformcs de la (i -lalasemia. en la que la HbA está aumenta­ da (véase cap. 25).

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A g a r curato pH 6.0-6.2

T ratam iento Lis medidas de sostén son el fundamento del tratamiento para la ECF. Sin embargo, están en desarrollo terapéuticas nuevas promisorias, que realmente modifican la patogenia genética de la enfermedad. La detección de rutina neona­ tal, la administración de penicilina profiláctica en la infan­ cia. el trasplante de médula ósea y el tratamiento con hidroxiurea en los adultos pueden prolongar aun más la vida de los pacientes con ECF. Se demostró que el tratamiento con hidroxiurea o butirato es promisorio para aliviar el trastorno falciforme, al aumen­ tar la proporción de HbF en los eritrocitos de personas con F.CF% Debido a que la HbF no polimeriza junto con la HbS, se cree que si pudiera aumentarse lo suficiente la producción de HbF, podrían evitarse las complicaciones de la ECF. Se en­ contró que la gravedad de la expresión de la enfermedad y el número de CFI son inversamente proporcionales al grado de persistencia de la síntesis de HbF. Los individuos en los que la HbF se estabiliza en un 12 a un 20% de la hcmoglo-



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F i g . 2 4 - 9 . Electroforesis de hemoglobina en acetato de ce­

lulosa y en agar citrato, que exhibe la motilidad relativa de diferen­ tes muestras. Las cantidades relativas de hemoglobina no son ne­ cesariamente proporcionales al tamaño de la banda; por ejemplo, en el rasgo de células falciformes, las bandas pueden parecer igua­ les, pero la cantidad de HbA siempre excede a la de HbS. (De Schmidt RM, Brosious EF. Basic Laboratory Methods of Hemoglobinopattiy Detection, 61 ed [HEW publ no. -C D C - 77-8266]. Atlanta; Centers for Disease Control. 1976; reproducido con autorización.)

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2 G-Filadelfia es una variante alfa de las hemoglo­ binas D. con una sustitución de la lisina por asparagina en la posición 68. La variante HbG-Filadelfia es la variante G encontrada con más frecuencia en los afroamericanos y se ve con mayor frecuencia que otras variantes de HbD. La variante HbG también se encuentra en Ghana. Tanto la HbD como la HbG son asintomáticas en el es­ tado heterocigoto. La enfermedad por HbD (HhDD) se ca­ racteriza por una anemia hemolítica leve y esplenomegalia no progresiva crónica. En la electroforesis, la HbD constitu­ ye más del 95%, con cantidades normales de hemoglobinas A, y F.'" Puede confundirse con el estado doble heterocigota de la HbD y con la p"-talasemia. Los dos trastornos pue-

H em oglobina C-Harlent ( C-Georgetown ) 1432 Esta hemoglobina (también conocida como HbC-Georgetown) tiene una sustitución doble en la cadena beta. La sustitución en la sexta posición del ácido glutámico por valina es idéntica a la de la HbS y la sustitución en la po­ sición 7.3 de la asparigina por ácido aspártico es igual a la de la mutación Korle Bu. Los pacientes con esta anomalía son asintomáticos. Los pacientes doble heterocigotas para HbS y 1IbC-l larlem tie­ nen crisis similares a las que se ven en la enfermedad por HbSS. Ei HhC-Harlem puede dar una prueba de solubilidad po­ sitiva. En acetato de celulosa a pH 8.4. la HbC-Harlem migra

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í F i g . 2 4 - 1 1 . Enfermedad de hemoglobina C: un cnstai de CC, células en diana y plegadas (SP, 1.000 x). (Cortesía de Ann Bell, Profes­ sor of Clinical Laboratory Sciences, University of Tennessee, Memphis.)

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: Defectos estructurales en Iti hemoglobina (benioglobinopatfas)

den diferenciarse por los índices eritrocitarios, el nivel de HbA. y los estudios familiares. En la eleetroforesis alcalina la HbD tiene la misma movi­ lidad que la HhS. La hemoglobina D se diferencia de la HbS en agar citrato a pH 6.0. Estas hemoglobinas no forman cé­ lulas falciformes y el resultado de la prueba de solubilidad es negativo. Estas variantes deben sospecharse siempre que se encuentre una hemoglobina que migra en la posición S en celulosa y tiene una prueba de solubilidad negativa. No se necesita tratamiento alguno: estas hemoglobinas son benignas.

H em oglobina E La HbE se describió por primera vez en 1954.*- *' La he­ moglobina E es una variante de la cadena beta en la que la lisina sustituye al ácido glutámico en la posición 26 (a,p/K'",- lí*). La variante tiene una incidencia de hasta el 30% en el sudeste asiático. Como resultado de la inmigra­ ción de refugiados de esta zona, la preval encía de HbE aumentó en los Estados l'nidos.** Es poco frecuente en personas de raza negra y de raza blanca.

335

xitna del gen de la I IbE coincide con las zonas de Thailan­ dia en las que el paludismo es muy prevaliente, se cree que P. falctp aru m se multiplica con mayor lentitud en los eritro­ citos HbEE que en los HbAE o HbAA. y que puede propor­ cionar cierta protección contra el paludismo.'

D iagn óstico ile la b o ra to rio En medio alcalino la HbE migra con las hemoglobinas C, O y A . En agar ácido, migra con la I IbA. En el estado heterocigoio. alrededor del 30 al -t0% de la hemoglobina es HbE en la eleetroforesis. El estado homocigoto se presen­ ta con un VCM muy bajo (55-65 fl.t. escasas o abundantes células en diana y un recuento de reticulocitos normal. El estado heterocigoto se asocia con microcitosis (VCM pro­ medio 65 11). eritrocitosis leve y células en diana.*

Tratam iento y p ro n ó stic o No se necesita tratamiento alguno porque por lo general la salud del paciente no está afectada. Sin embargo, algu­ nos sujetos pueden tener esplenomegalia y fatiga. Se reco­ mienda el asesoramiento genético y el gen de la HbE debe considerarse un alelo de talasemia leve.

C a ra cterística s clínicas El rasgo es asintomático. La enfermedad, HbEE. se parece al rasgo de talasemia. Cuando la HbE se combina con una P-talasemia. la enfermedad se hace más grave que la HbEE y se parece más a una p-talasemia mayor; se necesitan transfusiones sanguíneas a intervalos regulares.

H em oglobina O-ArabK,*n

El estado homocigoto O 90% de HbE) se presenta como una anemia leve con microcitos y células blanco (fig. 2-t-12). La vida media del eritrocito está algo acortada. El cuadro no se asocia con ictericia, hemolisis ni esplenomegalia. El obje­ tivo principal al identificar a los homocigotos HbE es dife­ renciarlos de la ferropenia, del rasgo de P-talasemia y de la HbE-p-tal’* (véase cap. 25). Debido a que la incidencia má-

contrado en Kenya. Israel. Egipto y Bulgaria, y en el 0.-t% de los afroamericanos. Los individuos afectados con esta variante no tienen

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F i g . 2 4 - 1 2 . Hemoglobina del rasgo E; abundantes microcitos,

células en diana y ligera eritrocitosis. (De Hematology Tech Sample H1 (1991) American Society of Climcal Pathologists, Chicago, IL.)

La hemoglobina O-Arab es una variante de la cadena beta causada por la sustitución del ácido glutámico por lisina en la posición 121 ( a p ,-l,¡1»-*"), f.s un trastorno raro en­

síntoma clínico alguno, salvo una esplenomegalia leve en los homocigotos. Cuando el HbO-Arab se hereda junto con la HbS. se producen enfermedades clínicas graves si­ milares a las que se ven en la HbSS. El extendido de sangre periférica de los individuas ho­ mocigotos muestra una anemia hemolítica leve con mu­ chas células blanco. Debido a que la HbO-Arab migra con las hemoglobinas A,. C y E en acetato de celulosa, es ne­ cesario usar agar citrato a pH ácido para su diferenciación. La HbO-Arab es la única hemoglobina que migra ligera­ mente fuera del punto de aplicación hacia el cátodo en el agar citrato a pH ácido. No se necesita ningún tratamiento para los individuos heterocigotos para HbO-Arab.

Interacción d e la HbS con o tra s d e va ria n tes h em oglobin as '030 En el estado heterocigoto doble de las ^-hemoglobinas, en los que se hereda una cadena anormal diferente de cada padre, puede haber interacción tle las hemoglobinas C, D

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336



a rt e

i v:

Hematopatologia. trastornos de los eritrocitos

y O con la HbS. Estas interacciones pueden producir una anemia hcmolítica de gravedad variable. La interacción con otras hemoglobinas, como la HbE y Korle Bu, causan trastornos sin consecuencias clínicas.

H em oglobina SC La HbSC es un síndrome heterocigoto doble resultado de un defecto estructural en la molécula de la hemoglobina, en la que se encuentran diferentes sustituciones de ami­ noácidos en cada una de las dos cadenas de p-globina. En la sexta posición, el ácido glutámico se reemplaza por valina en la HbS y por lisina en la HbC. La frecuencia llega al 25% en Africa Occidental. La incidencia en los Estados Unidos es de alrededor de 1 cada 833 nacimientos.*

Características clínicas la enfermedad por HbSC se parece a una ECF leve. El cre­ cimiento y el desarrollo están retardados, en comparación con el de los niños normales. Al contrario de lo que suce­ de en la ECF, los síntomas importantes de la HbSC por lo general no aparecen hasta la adolescencia. La enfermedad por HbSC puede presentar todas las complicaciones de oclusión vascular de la anemia de células falciformes, pe­ ro los episodios son menos frecuentes y el daño es menor. La anemia hcmolítica es moderada y muchos pacientes tie­ nen esplenomegalia moderada. La retinopatía proliferativa es más frecuente y más grave que en la anemia de células falciformes.*’ Las infecciones de la vía respiratoria por S. p iten m on iae son frecuentes." Los pacientes con enfermedad por HbSC viven mucho más tiempo que los que tienen HbSS y presentan menos episodios de dolor, pero este trastorno se asocia con mor­ bilidad y mortalidad considerables, sobre todo después de los 30 años.*1 En los Estados Unidos, la expectativa de vi­ da promedio para los hombres es de 6o años y para las mujeres, de 68 años.1'1

F i g . 2 4 - 1 4 . Hemoglobina SC; dos células que contienen crista­ les de SC, células hipocrómicas, en diana y plegadas (SP, 1.000 x). (Cortesía de Ann Bell, Professor of Clinical Laboratory Sciences, Untversity of Tennessee, Memphis.)

Diagnóstico de laboratorio El nivel de hemoglobina por lo general se encuentra entre l l y 13 g/dL y el recuento de reticulocitos es del 3 al 5%. La HbF es normal. En el extendido de sangre periférica hay escasas células falciformes, células en diana y cristales dentro de tos eritrocitos. En algunas células se forman agregados cristalinos de hemoglobina (cristales de SC), que protruyen a través de la membrana* (figs. 24-13 y 241-t). La prueba de solubilidad es positiva. En el análisis electroforético la HbC y la HbS migran casi con el mismo patrón en acetato de celulosa. La presencia de HbC se con­ firma en agar citrato a pH ácido, donde se separa de las hemoglobinas S. E y O. La hemoglobina A, migra con la HbC y su cuantificación no tiene importancia en la HbSC. Sin embargo, la de­ terminación de HbA, es fundamental, si se sospecha que un paciente tiene HbC coexistente con P-talasemia (véase cap. 25).

Tratamiento y pronósticou Los individuos con el trastorno HbSC reciben un trata­ miento similar al de la ECF. Después del parto, la madre puede necesitar sulfato de magnesio si presenta trombosis.

H em oglobina S y fi-talasemia

F I g . 2 4 - 1 3 . Hemoglobina SC (SP, l .000 x). Nótense los cris­ tales con puntas romas dentro de los eritrocitos. (Cortesía de Ann Bell, Professor of Clínica! Laboratory Sciences, University of Tennessee, Memphis.)

El estado heterocigoto doble para HbS y HbS-p-tal es la causa más frecuente de síndrome de células falciformes en pacientes con ascendencia mediterránea y sigue en frecuencia a la enfermedad HbSC entre los trastornos fal­ ciformes heterocigotos dobles. I.a HbS-P-tal suele provo­ car un síndrome clínico similar a una anemia de células falciformes leve o moderada. Esta afección heterocigota depende de la producción de los genes de la talasemia p. Si no hay producción de globina beta (S-p’-tal), la evolu­ ción clínica es similar a la de la anemia de células falci­ formes homocigota. Si hay producción de globina beta

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: Defectos esintctuml&i en la beiwwlobwa (benwglobiiiapaiías)

(S-P'-tal). los pacientes tienden a presentar una enferme­ dad más leve que los que tienen HbSG. Estos sujetos pue­ den diferenciarse de los individuos con el rasgo de células falciformes por la presencia de cantidades mayores de HbS que de HhA, microcitosis, anemia hemolítica, morfología anormal en sangre periférica y esplenomegalia1* (véase cap. 25).

Hemoglobina SD

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SG-Filadelfia ' * * -

Las hemoglobinas SD y SG-Filadelfia son síndromes heterocigotos dobles. La HbSG-Filadelfia es asintomática. El síndrome de HbSD, por otro lado, puede causar una ane­ mia hemolítica leve a grave. Algunos pacientes pueden te­ ner complicaciones graves por oclusión vascular. El síndrome de hemoglobina D en los afroamericanos suele ser secundaria a la interacción de la HbS con la HbD-Los Angeles (HbD-Funjab). El extendido de sangre periférica es similar al de la HbSS. I.a hemoglobina S se separa en agar citrato de la HbD y la HbG. El cuadro clínico es útil para diferenciar la HbSD de la HbSG. El tratamiento es similar al de los pacientes con EOF y se indica según la gravedad de las manifestaciones clí­ nicas.

H e m o g l o b i n a S O -A r a b Esta enfermedad es una hcmoglobinopatía heterocigota doble rara, que causa anemia hemolítica crónica grave con episodios ele oclusión vascular. Ei HbSO-Arah puede confundirse con la HbSG en la electroforesis en acetato de celulosa, porque la Hl>C y la HbO-Arab migran juntas: sin embargo, la diferenciación es fácil en agar citrato a pH ácido. El tratamiento para estos pacientes es similar al de los individuos afectados con EOF.

H e m o g l o b i n a S - K o r le B u " El HbKorle Bu es una hemoglobina ntutada rara. Cuando se hereda con la HbS, interfiere con el contacto lateral en­ tre las fibras de HbS, y bloquea los receptores críticos pa­ ra p valina; por consiguiente, el heterocigoto doble, HbS-Korle Bu, es asintomático.

337

H em oglobina M 4í43 La HbM es consecuencia de una anomalía estructural en la porción globina de la molécula. La mayoría de las hemo­ globinas M tiene una sustitución por tirosina en la histidina proximal (F_) o distal r lo general tiene un recuento eritrocitario al­ to con el aumento coasecuénte de la Ix-moglnbina y el liemaKxrito. El recuento leño tejuino, el recuento plaquetario y el ex­ tendido de sangre perifériej |xn lo general son normales. La ekrctniforesis de L) hemoglobina puede establecer el diag­ nóstico, |{n algunas variantes hay banda anormal que se se­ para de la banda A en el acetato de celulosa: sin embargo, si no so enc uentra esta banda, el diagnostico de aumento de afinidad |x>r el oxígeno no puede- descartarse. Algunos casos pueden diferenciarse medíanle agar dirato (p ll 6,0) o por electmloresis en gel Para el diagnóstica i definitivo se nece­ sita la medición de la afinidad por el oxigeno. Los pacientes con hemoglobinas con afinidad alta por el oxigeno tienen vidas normales y no requieren tratamiento al guno El diagnóstico debe establecerse para evitar un trata miento innecesario de la eritnxitosis. como un trastorno miek>|Xollfenilivu o una critnxin»six secundaria.

Las variantes de afinidad alta, cunto otras hemoglobinas de estructura anormal anormales, se heredan de tomta autosomica dominante, bis personas afectarlas tienen cantidades iguales de HbA y de la variante anormal. Lis excepciones a esto son los hetenxigolos dobles para llbAbru/zo y |J-Ulasernia, y para HbCn.lv \ {J-lalascmia, en las que la liemoglobtna anormal es su|x-nor al 85" ■> Se descu hricn>n alrededor de si) hemoglobinas cariantes con afinidad alta por el oxigeno Estas hemoglobinas produ­ cen un aumento de la eritropoyetina: los individuos afecta­

H e m o g lo b in a s con a fin id a d d is m in u id a p o r e l o x ig e n o

dos tienen una eritrociiosé» compensadora listas variantes difieren de las hemoglobinas inestables, que lamí cien pue­ den tener afinidad anormal por el oxigeno, en que no pro­ ducen hemolisis ni alteran la morfología de los eritrexátos La mayoría de los individuos es asintomática y se presen­ ta sin sintonías físicos, excepto un cutis rubicundo. La critro-

una anemia leve La nie|ur conocida es la llhKansas, que tiene una sustitución de la treonina |x>i asparagina en la posición 102 de la cadena beta Estas hemoglobinas pue­ den estar presentes cuando coexisten cianosis y tensión de oxigeno arterial normal, y la mayoría puede detectarse por electroforesis en gel de almidón.

R E P A S O DEL CAPÍTULO





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• • •



Las hemoglobinas con afinidad disminuida por el oxigeno lilx-ran oxígeno a los tejidos con rapidez, lo que genera una concentración de hemoglobina normal a disminuida \

Las hemoglobmopatias implican hemoglobinas con estructura anormal que alteran la secuencia de aminoácidos de la molécula y la disminución de la producción de una cadena de globina. La hemoglobina S es la hemoglobinopatía más frecuente, y es resultado de la sustitución del ácido glutámico por valina en la sexta posición de la ca­ dena de globina beta. La HbS se polimeriza en el eritrocito debido a la interacción anormal con tetrámeros adyacentes cuando está en la forma desoxigenada. En la enfermedad de células falciformes (homocigotos SS), la polimeriza­ ción de la hemoglobina puede producir cuadros graves episódicos; sin em­ bargo, hay otros factores además de la polimerización de la hemoglobina, que pueden causar los episodios de oclusión vascular en los pacientes con enfermedad de células falciformes. Las hemoglobmopatias de mayor importancia clínica son las SS, SC y S-fVtalasemia. La hemoglobina SS causa la hemogtobinopatia más grave. Las personas con rasgo de células falciformes (HbAS) son asintomábcas. La anemia de células falciformes es normocítica y normocrómica, y se ca­ racteriza por una sola banda en la posición S en la electroforesis de la he­ moglobina y una prueba de solubilidad positiva. La expectativa de vida promedio de los pacientes con enfermedad de cé­ lulas falciformes se extendió a 4248 años.

340

part e

i v:

Hematopatología: trastornos de los eritrocitos

A bara q u e usted com pletó este capitulo, retroceda, relea el caso clínico i responda las preguntas

• Las hemoglobinas C y E son las hemoglobinopatías que ocupan el segun­ do lugar en frecuencia y causan hemolisis leve en el estado homocigoto. En el estado heterocigoto estas hemoglobinas son asintomáticas. • En el extendido de sangre periférica de los pacientes con HbCC pueden ver­ se cristales tetragonales con una membrana celular evidente y sin ella. • La hemoglobina EE produce una anemia microcítica. • Pueden encontrarse otras variantes, como las hemoglobinas inestables y las que tienen afinidad alterada por el oxigeno, y muchas no causan mani­ festaciones clínicas. • Los procedimientos de laboratorio empleados para determinar la presen­ cia de una hemoglobina anormal son el hemograma completo, la evalua­ ción del extendido de sangre periférica, el recuento de reticulocitos, la solubilidad de la hemoglobina, la electroforesis de la hemoglobina (en pH ácido y pH alcalino) y la medición de HbA. y HbF. • Algunas técnicas avanzadas disponibles para la identificación de la hemoglo­ bina son la HPLC, la electroforesis de la globina y el isoelectroenfoque.

P regu n tas d e revisión 1. Una anomalía cualitativa de la hemoglobina puede in­ volucrar todo lo siguiente, excepto a. la sustitución de uno o más aminoácidos en una ca­ dena de la globina b. el agregado de uno o más aminoácidos en una ca­ dena de la globina c. la eliminación de uno o más aminoácidos en una cadena de la globina d. la producción disminuida de una cadena de globina 2. La sustitución del ácido glulámico por una valina en la sexta posición de la cadena beta de la hemoglobina produce una hemoglobina que a. es inestable y causa la formación de cuerpos de Heinz b. se polimeriza para formar cristales tactoides c. cristaliza en forma tetragonal d. contiene hierro en estado férrico (Fe” ) 3.

4.

Los pacientes con enfermedad de células falciformes por lo general no presentan síntomas hasta las 6 me­ ses de edad debido a. al efecto protector de la sangre de la madre b. al mayor nivel de hemoglobina en los lactantes al nacer c. a la presencia de niveles más altos de HbF d. a que el sistema inmune no está desarrollado por completo Las crisis megaloblásticas de la enfermedad de células falciformes pueden prevenirse con la administración profiláctica de a. hierro b. folato

c. esteroides d. eritropoyetina 5- ¿Cuál de las siguientes es la prueba más definitiva pa­ ra la hemoglobina S? a. la solubilidad en tubo b. la electroforesis de la hemoglobina a pH alcalino c. la fragilidad osmótica d. la electroforesis de la hemoglobina a pH ácido 6. Un paciente se presenta con una anemia normocítica normocrómica leve. En el extendido de sangre perifé­ rica hay escasas células en diana, escasos eritrocitos nucleados y cristales tetragonales dentro y fuera de los eritrocitos. ¿Cuál de las anomalías siguientes en la mo­ lécula de hemoglobina es la más probable? a. disminución de la producción de cadenas beta b. sustitución del ácido glutámico por lisina en la sex­ ta posición de la cadena beta c. sustitución de la histidina próxima 1 por tirosina en la cadena beta d. sustitución doble en la cadena beta 7.

Una muestra bien mezclada para el hemograma com­ pleto es de color marrón. El paciente se trata con una sulfonamida por una infección de la vejiga. ¿Cuál es la causa probable del color marrón? a. el paciente tiene hemoglobina M b. una sepsis fulminante del paciente c. se usó el anticoagulante incorrecto d. los niveles altos de hemoglobina F

8.

Por una determinación de rutina, una pareja de futuros padres descubre que ambos son heterocigotos para la hemoglobina S. ¿Qué porcentaje de sus niños podría tener la enfermedad de células falciformes (HbSS)?

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: Defectos estructurales en la hemoglobina (bemoglobinopatias)

a. 0 b. 25 c. 50 d. 100 9.

Las crisis de dolor en los pacientes con enfermedad de células falci formes son resultado de a. el secuestro esplénico b. aplasia c. oclusión vascular d. anemia

10. La prueba de detección sistemática para la hemoglobi­ na S que usa un agente reductor, como el ditionito de sodio, se basa en que las hemoglobinas falciformes son a. menos solubles que la hemoglobina normal b. más solubles que la hemoglobina normal c. inestables y se precipitan con facilidad d. se oxidan con rapidez y producen turbidez

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p a r t e

i v : Hemalopatología: mistarnos J e los eritrocitos

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40.

41. •)2

43.

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Talasemias Martba S. Payne

O B J E T I V O S

Luego de fin a liz a r este capitulo, usted estará en condiciones de 1 . Describir el defecto de la hemoglobina Que se encuentra en las tala­ semias. 2 . Mencionar los cromosomas que contienen grupos de genes alfa y

beta, y las cadenas de globma producidas por cada uno. 3. Describir la distribución geográfica de la talasemia y su asociación con el paludismo. 4 . Explicar la fitopatología del desequilibrio de la síntesis de cadenas de globina en la talasemia. 5. Mencionar las talasemias asociadas con defectos genéticos del gru­ po de genes beta y describir la expresión clínica de cada forma heterocigota y homocigota. 6 . Describir los resultados de laboratorio en las |Malasemias heterocigotas y homocigotas. 7. Describir el tratamiento de la p-talasemia homocigota y sus riesgos, y mencionar las pruebas de laboratorio usadas para controlar los ni­ veles de hierro. 8 . Correlacionar la expresión clínica de las talasemias asociadas con defectos genéticos de los genes alfa con la cantidad de genes alfa presente. 9 . Justificar la realización de pruebas genéticas y el asesoramiento ge­ nético para los pacientes con ascendencia asiática que tienen el ras­ go de a-taiasemia. 10. Describir los síndromes clínicos de talasemia asociados con varian­ tes estructurales de la hemoglobina. 11 . Especificar los indices eritrocitarios importantes para la detección sistemática de la talasemia. 1 2 . Correlacionar la evaluación de la médula ósea, la electroíoresis de la hemoglobina y la cuantificación de las hemoglobinas F y A con los diversos síndromes talasémicos. 13. Explicar por qué la determinación de las cadenas de globma y el aná­ lisis de DNA pueden ser importantes en casos especiales durante la evaluación de la talasemia. 1 4 . Diferenciar la talasemia de la anemia ferropémca usando métodos de laboratorio.

D efin ició n , historia V etiología Control g e n é tico de la síntesis de la hem o glo bin a C ategorías de talasem ias D istribución g e o g rá fica Fis iopat o Iog ia Defec tos g e n é t i c o s

que están ubicados en el cromosoma en el orden que co­ rresponde a su expresión según el estadio de desarrollo. Lis genes gamma codifican 's pépticlos c|ue difieren en un solo aminoácido (glicina o alanina) v se denominan y y y. L>s

v£ l ya2 y a l

0

10

1

Hb Gower 1 «fe> Hemoglobinas

i ! j 1 1 • • • 1

■or la Itetnoglobina letal v la adulta, la pro ducctón defectuosa de cadenas alfa tiene como resultado un exceso de producción de n transportadores ineficaces de oxigeno



a

p

i

t

u

l

o

2 5 :

Talasemtus

J4 7

(h u n d es deh\ tunes den tro d e los grrt/irw a lfa o betaplohtnti que eliminan uno o mas genes, o alteran la regulación de lo» genes restantes en d grupo 1

Todos estos defectos genéticos o mutaciones heterogé­ nea» disminuyen o anulan la síntesis de una cadena de glohina, y originan los slndromts talaseniicos

G rupo d e las fi-talasem ias El uso de clonación molecular, secuenciacton de l)NA y análisis funcional de genes clonailos para estudiar la pa­ tología molecol.il de las (J-tala.semtas reveló una heteroge­ neidad notabk- en las alteraciones específicas del DNA que causan los síndromes clínicos de fj-talasemia " Se encontraron más de 70 mutaciones diferentes asociadas con el fenotipo de la (V-tiilasemia. incluidas delectónos y no dék*c iones que aléctan la transíripción, el pnxesamiento y la traducción del niRNA . en tanto que otras cau­ san una disminución variable de la producción de cadenas hela (gen P‘ )." La magnitud de la producción por los diíerentes genes p' también varia: va del 10 al 50% de la sínte­ sis normal de la cadena beta. Los genes que producen más del 50% se asociaron con el estado de portador silencioso de p-talascmiu (p 'o P''-ialasemia>.

Estado de p o rtador silencioso de ^-talasemia Los portadores silenciosos presentan diferentes mutacio­ nes heterogéneas lx-ta. que producen soló una pequeña disminución de la producción de la cadena beta, que tie­ ne com o resultado una proporción de cadenas alfa cade­ nas beta casi normal y ninguna anomalía hem atologica."" El estado de portador silencioso se reconoció por medio de un estudio de familias en las que lew niños afectados tenían un síndrome de P-talasemia más grave que uno de los padres con el rasgo de P-talasemia tipien.- ' Estos in­ dividuos tienen niveles normales de HbA. y pueden tener una microcitosis muy leve.’4 Se describieron varios pacien­ tes homocigotos para el gen de portador silencioso de la talasemia.3•“ Estos pacientes tienen una anemia microcítica hipocrómica moderada, con un nivel de hemoglobina en el rango de 6-7 g dL. Los valores de MbF oscilan del 10 al 15%. y el nivel de HbA está elevado hasta los va­ lores habituales para los individuos io n el rasgo de talasentía.

fi-talasemia menor la P-talasemia menor es consecuencia de mutaciones heterocigotas que afectan la síntesis de la beta-globina. Por lo general se presenta como una anemia hemolítica leve, astntomática.'' t 'n gen lx-ta está afectado por una mutación que disminuye o anula su función, en tanto que el otro gen he­ la es normal. La sangre periférica muestra valores de l lb en­ tre 10 y 15-g di. y el recuento de eritrocitos es normal o algo elevado. La anemia es microdtica e hipocrómica. y el pa­ ciente suele presentar algún grado de pok|uilodtosLs. inclu­ so células en diana \ eliptcxitos. En el extendido teñido con

Fip. 25-2. Eritrocitos de un paciente con p-talasemia menor, que muestran eritrocitos microcíticos. hipocrómtcos, con células en diana, otros poiquilocitos y un eritrocito punteado (flecha).

c

Wríglw-Gicmsa puede verse gran cantidad de eritrocitos punteados (fig. 25-2). La médula ósea revela hiperplasia eri­ troide leve a moderada, con ligera eritropovesis ineficaz. Fn un pórtenla je pequeño de pacientes hay hepatomegalia y cspk-nomcgalia. Los síndromes de (jHalaseinía más (recuen­ tes característicos tienen un nivel alto HbA , que puede va­ riar del 3,5 al 8 ,0 V Los niveles de Ubi por lo general varían del I al 5%. Hay variantes menos frecuentes del rasgo de (J-talasemia; una tiene un nivel de HbA elevado, como se describió recién, pero con HbF entre el 5 y el 2f.rir la reacción en cadena de la polimerasa 11’váO y p>r métodos de lul'ndación molecular pira buscar la presencia de mutaciones talase-micas."

Talasetnia interm edia Tola tem ía in term ed ia es el término usado p.11.1 describir a los pacientes que pueden mantener un nivel mínimo de he­ moglobina de alrededor de ~ g d L o más sin necesidad de transfusiones.-•Mi desequilibrio de síntesis de cadenas alia y hela >c* encuentra entre el observado en el rasgo de talasemia \ la talusemia mayor. y por ende su lenotipo clínico se encuentra en general entre los extremos de la talusemia mayor dependiente de transfusión y la forma asintomitica Los pacientes con talasetnia intermedia pueden ser iidmocigotos para las mutaciones cjue causan un descenso leve de la expresión de la Ivia-globina o pueden ser hetiTorigol». dobles (xira estas municiones leves \ para una mutación que causa una reducción más importante en la expresión de la beia-globina •" la herencia simultánea de una u-tulasemia ¡ruede permitir que los homoogotos para una mutación mas grave betaialasémua sigan siendo inde|v i «dientes de la transfusión, [x irquc la proporción de cadenas alia cadenas Ivta es más equilibrada." la mayor capacidad de pirxitu oón de la cadena gamma de la gkihina, producida |>>r el cambio de un mecanismo de iv> «leiecifin a uno de deie-

Otras tala sentías causadas ¡un- defectos en ios genes del gru po beta

ción. con el aumento resultante ele la HbF. producirá un cuadro de talasetnia intermedia, las lumias ele dclcuon de la SP-talaseinia entran en esta categoría, y los individuos hu­ m a igoios para estas muiaciuiie-s, o Ivtenxig«>tos «xmipuestos para ÓfJ-talascmia y mu mutación (J-ialasemia, tienen talasetnia intermedia la herencia simultanea de un 1 generan una a-talasemia que provcxti menos ca­ denas de alla-globina que la del haplotipo de la deleción a ‘ i- a >. El estado hornocigoto fiara las mutaciones puntuales en anillos genes a 2 (a a a'a) produce el fenotipo de enfer­ medad por HbH y no el rasgo ele a-tala sem la Asimismo, un liaplixipo de no deleción a ' con a"-ialascmia (• - a 'a ) pro­ duce una enfennedad jxir HbH más grave que las interac­ ciones de a con el haplotif» a ' (- - / - a ).41 Se describieron once deleciones que involucran ambas genes alfa (a 1) que lucen que ese cromosonu no produz­ ca cadenas alta. Los genes para la a"-talasemia se encuen­ tran con frecuencia t.hasta en el 3%> en el Sudeste asiático, con menor asiduidad en la zona del Mediterráneo y de ma­ nera esporádica en otras partes del mundo. La a -talasemia es poco común en África y en personas con ascendencia africana/*

S ín d r o m e s

clínicos de la a-talasemia

Hay cuatro síndromes clínicos de a-talasemia, en función del número de genes y del apareamiento cls o trans. y de la cantidad de cadenas alfa producidas.*'1 ' Las cuatro sín­ dromes son el portador silencioso, el rasgo de a-talasemia (a-tul menor), la enfermedad por HbH y la a-talasemia liomocigota (hidropesía fetal) (cuadro 25-5.)-

Portador silencioso La deleción de un gen de alfa-globina, que deja tres genes de alfa-globina funcionales < a ‘aa.) produce el síndrome del fxirtador silencioso, la relación de cadenas alfa/caderu beta es casi normal y no se observan anomalías fiematológicas. Al nacer la Hb de Bart t y ) está en el orden del

capí t ulo

as:

TaUtscmias

353

F 1 9 . 2 5 - 6 . Representación de los episodios de rer.omhinac.ion creada desiguales que se produieron durante la meiosis y tuvieron como resultado la producción de los genes Lepore y anh-lepore IA) y Kenya IB). (Oe Nienhuts AVe Benz EJ Jr. Regulation o) hemoglobm syntesis dunng the development ol llu? red cell [part l j . N Engl J Metí 1977, 297:1318-1328. Copyright O 1977 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados, reproducido con autorización.)

1 al 2"o. Ñu hay manera confhiNe de establecer el diag­ nostico en los portadores silenciosos por parámetros hcmalológlcus. talando sea tx'cesarin para el ascviramlento ¡genético, pueden realizarse estudios genét icos

l.i enfermedad por llh ll suele ser consecuente ia de la presentia de un vilo gen productor de cadenas alfa (- -

ntoglobin.i es lili de lian, y el resto es llbl y llbA. Des­ pués del cambio gamma a beta, la HbH reemplaza la Hb de Uart l os pt menlajes de las hemoglobinas son entonces 30 a W ’-i lililí, cantidades reí lucidas de llbA y vestigios de Hh de Barí y el resto llbA * En la t allante Constant Sprmg también existe una can­ tidad ¡sequena de I Ib Constan! Spring, una cadena alfa elongada. La síntesis de cadena de alfa por lo general es el tO’.i de la producción de cadena beta más devado de lo que indicaría el numero de genes alfa La enfermedad por HbH se caracteriza por una anemia hemolític.1 cronna leve a moderada, con concentraciones de hemoglobina promedio de ~ a 10 g di. y reiiculocitos del s al ÍOV •lar médula ósea muestra hlpcrplusta eritrolde y el bazo suele estar agrandado, Como sucede ton la mayor parte de los estados bemolitnos irónicos, una intecciún. el embarazo o

a).- •También puede ser causada por la combinación de (X Hb Consiant Sprmg • - - tr a i, . l s í como otras combina dones del gen de la a-talasemia más raras. que se emitentnm en la zona del Mediterráneo y en poblaciones de Arabia Saudita Esta anomalía genética es más Irecuente en los asiáticos porque el gen Ciíhaplotipo - -) es prevaleme y se caracteriza por la acumulación de cadenas lx-ta no pa­ readas en exceso. t|ue forman lo s tetrámeros inestables de la HbH En el recién nacido entre el 10 v el i()% de la he*

la e\|xi«.uion a tárrruteos oxidantes pueden causar una cri­ sis liemolitica. Esta puede llevar a la detección del síndrome, porque los individuos con enfermedad por I Ibi I pueden tener una \ida nonnal eu todos los otros aspectos. Los entradlos vin mkitx ¡ricos, hi|x>c miníeos, con |V>iquiUxHosis marcada, cé­ lulas en diana y formas raras 1.a I INI es vulnerable a la oxi­ das ión t precipita en forma gradualmente in vite) ¡rara formar cuerpos de hemoglobina desnaturalizada similares a

R asgo tie a-talaseinia El rasgo de la a-ialáscmlu puede ser causado por la lonmi homocigou c r ( * a -a i o la forma heterodgota a" alguna en el adulto.

E n f e r n t e t l a t l f> or h e n m ^ U tb h ta H

\

J5 -Í

p a r t e

Cuadro

i w :

25- 5.

HematopalnlojíUt trastornos de los eritrocitos

S ín drom es clínicos d e la a-talasem ia

Genotipo Normal (indices hematintétricos normales)

HbA

recién nacido)

HbH (en el adulto)

Constant Sprlng

aa/aa

97 a 98%

0

0

0

97 a 98% 96%

0 a 2% 0

0 0

0 2%

90 a 95% 90 a 95% 85 a 90%

5a 10% 5a 10% 5 a 10%

0 0 0

0 0 6%

i l

25 a 40% 25 a 40%

2 a 40% 2 a 40%

0 1,5 a 2,6%

0

80% (con 20% de Hb Portland)

0 a 20%

0

Hb B arts (en el

Portador silencioso (Indices hematimétrícos normales) ■a/aa

accCS* / aa

Alfa-talasemia menor (normal a leve anemia hemoiltica; microcítíca, hipocrómica) - - /aa -a / -o aoCS / uaCS Enfermedad por HbH (anemia hemolitica moderada, con pocas indicaciones para transfusión; microcítíca, hipocrómica) -•/-e - - / aaCS Hidropesía fetal (letal: los niños nacen muertos o mueren horas después de nacer; anemia grave) •Constará Spnng.

los de Heinz ' Estas inclusiones ulceran la turma y lus pro­ piedades VLSc'ud.isik'ás de tus cnUocáu:>, lo que coninbuyc a acortar la vida media La esplcnecionthi a menudo es be­ neficiosa '* Muchas de las inclusiones de HbH se eliminan por los mecanismos de selección del bazo y son más evi­ dentes después de la esplenettomia. Cuando se incuban con azul brillante de cresilo. los eritrocitos con HbH adquie­ ren Inclusiones linas, dispersas y .mamilares. Antes de la espleneclomí.i, solo una porción de las células tiene esta característica, pero después de ella la mayoría de los eritro­ citos esta tan llenas de estas inclusiones que se describieron que parecen una pelota de poli o una íruitihuesu ?•«>& y

ífe v

1

HbC-lalasemia



¿LA

A

A jim cromatografía Los valores ik- HbA determinados por micros román igrafia en sujetos normales pueden alcanzar el Los valores elevados hasta un 8% por lo general indican un rasgo de jj-talasemia. - la HbA también puede estar ligeramente elevada en asociación con el rasgo de células fali iformes (1.7 al t.5%) o con la anemia de células falciformes ( 1 7 a 5,9%). Li superposición de los rangos de HbA para estos gmp< is depende de la cantidad de I Ibl presente: los nive­ le» altos de Ilb F ¡vor lo general producen niveles bajos de HbA , Pueden verse niveles disminuidos de HbA en la anemia ferropéniea, en la anemia sidenvblástica o en algu­ nos síndromes talasémk'os. como enfermedad ju>r HbH. estado de ponndot de a-talasemia, Sji-ialaseinia y lo> sín­ dromes con Hb Lepore. o en Li PHHF. lista prueba se ba­ sa en la cromatografía de intercambio iónico, en la que un lieinolisado de sangre entera se adsorbe sobre una colum­ na cmm.itogrjfica de dietiluniinoetil celulosa con varga po­ sitiva "

C u a n tific a c ió n d e lo U b i' En las p y P'-iüIasemias homoeigotas. en la Sp-talascmia, en la Hb Lepore y en la PHHF pancelular se encuentran cantidades altas de HbF. Puede verse una elevación mode­ rada o ligera de HbF en la P-talaseinia menor v en las for­ mas bcteroceJulares de PHHF. Li prueba de desnaturalización alcalina es exacta y precisa para la cuantificación de HbF. sobre todo en el ran­ go del 2 al Li radioinnniitodifusión es más exacta cuando la concentración de HbF está por debajo del 2% y

25:

Taiasemias

357

la cromatografía en columna es nuis ex.icia cuando es ma­ yor que el HO1 >7 El principio de la prueba de desnaturalización alcalina es que la mayor pane efe las hemoglobinas humanas so desnaturalizan por exposieión a un álcali fuerte, excepto la IlbF. la desnaturalización 'e detiene por el agregado de sulfato de amonio .saturado, que precipita la hemoglobina desnaturalizada. Li HbF permanece en la solución y pue­ de separarse del precipitado por filtración, medirse \ expresarse como porcentaje de hemoglobina resistente a

álcalis.'1'• P ru e b a d e e lu c ió n d e id o cu p o r ta o b je to s ¡¡o ro H b E Como se mencionó, la distribución intraceluLir de la HbF se usa para diferenciar las talasemrjs con aumento de la

Hb! de la 1*111 li pancelular. En la t.ilasemia hay un patrón no uniforme, heterogéneo, lo que significa que algunos eritrocitos contienen HbF y otros no: y en la deleción PHHF todos los eritrocitos contienen HbF (patrón homo­ géneo) • La distribución heterogénea de HbF también se encuentra en otros trastornos con HbF alta, como anemias de células falciformes. y otras hemoglobinopatias. El principio de este procedimiento es que-, cuando los extendidos de sangre se sumergen en un huffer ácido, la hemoglobina adulta se c-luyo de los eritrocitos, en tanto que I» hemoglobina fetal no. |jorque es resistente a la elu­ ción .icida. Si Juego se tiñen las extendidos, los ericrociios que tienen HbF tomarán el colorante, en tanto que los que contienen solo hemoglobina adulta aparecerán como "fan­ tasmas fisto se conoce como tinción de kleiliauer-Hetke.

Otros procedimientos especiales Otros pn Kedimientos especiales, como la síntesis de cade­ nas J e glohina y el análisis de UNA. pueden usarse para identificar genotipos específicos con fines de investiga­ ción. para diferenciar un ponadm de a-Uilasemia de uno de u{l-uLisenita. para Identificar un gen de portador silen­ cioso o para examinar los patrones ik- herencia familiar con varios genes. Estas pruebas adicionales se lucen en laAcetalo de celulosa (pH 8.4)

(•)

F i g . 2 6 - 1 . Célula de Pelger-Huet, aue muestra algunas de las características más importantes: apariencia twlobulada, segmenta­ ción nuclear incompleta y heterocromatina muy densa en el interior del núcleo.

c

a

p

í

t

u

l

o

2 6

: Alteraciones cualitativas de los leucocitos

367

té F I g . 2 6 - 2 . Hipersegmentación megaloblástica. Los núcleos de los neutrófilos pohmorfonucleares suelen tener más de cinco ló­ bulos. aquí se presentan retorcidos y deformados, en ocasiones son esféricos o abultados. (Con autorización de Carr JH, Rodak BF. Clinical Hematology Atlas. Ptiiladelphia. WB Saunders. 1999.)

Hípersegrnentación hereditaria anomalías nucleares

y

otras

La hiperscgmerUación hereditaria de los núcleos de los granulodtos es un trastorno autonómico dominante, y no reviste importancia clínica Este cuadro debe diferenciarse de la hipersegmentación oftservada en las anemias niegaloblásticas (deficiencia de vitamina Hu o ácido fólico, o mutaciones puntuales que afectan la replicación del DNA) (fig. 26-2) y de la liipersegmentación adquirida (también contxida como deformidad por gemeli¡ación). Iti yen telizaciú n es un ténnino que describe un núcleo a x i sintetria axial o una imagen en espejo en l;« construcción del núcleo. Se trata de una anomalía adquirida y toma im­ portancia clínica en situaciones de estrés, neoplasias y trata­ miento con algunos regímenes oncológicos-' (fig. 26-3).

F i g . 2 6 * 4 . Extrusiones nucleares. Si bien también está tiipersegmentado, el núcleo muestra vanas extrusiones de material nu­ clear que no tienen aspecto en palillo de tambor, pero que suelen ser únicas y se prensa que corresponden a cromosomas X inactiva­ dos que se hallan con frecuencia en muieres.

Es menos frecuente que la hiposegmentación y la hipersegmeniacion. F.n los individuos con Irisomias de cromosomas del grupo E. con cromosomas X extra u otros cuadros aneuploides puede observarse un aumento en los "palillos de tamlx>r“ o extrusiones pequeñas de material nuclear (fig. 26-)).

A lteracion es cito p la sm á tica s m orfológicas d e los g ra n u lo cito s Anomalía de Alder-Reilfy lar anomalía de Alder-Reilly puede transmitirse como un posible trastorno recesivo en el que la disminución de la degradación nvucopolisacárida provoca el depósito de nuicopoUsacáridos ilipidos) en el citoplasma de la mayoría (si no todas) Lis células.' Estos depósitos se denominan cuerpos de Alder-Reilly y cuando se tiñen, se asemejan a granulos metacroma! ¡eos (color violeta oscuro a lila) y puede ser difí­ cil distinguirlos de las granulaciones tóxicas. La penetrancia de su herencia puede variar de unu granulación anormal presente solo en los neutrófilos a una anormal presente en todas las células de la serie blanca. En su manifestación más grave, los cosinófilos y los basófilos pueden presentar una mayor granulación fuera de lo común. por lo que- es muy di­ fícil distinguir unos de otros.' Son muy frecuentes en los pa­ cientes « x i síndrome de Hurfer y de Hunter.

Síndrome de Cbédiak-SteinbrinckHigashi

F I g . 2 6 * 3 . Gemelización. Esta imagen en espejo se observa en vanos trastornos y puede o no ser importante.

Este síndrome es más conocido conK> Chédiak-Higashi; es un cuadro autonómico recesivo p ic a frecuente en el que se observan Usosomas peroxidasa-positivos' inusualmente grandes en la mayoría de las células del cuerpo. Esta fu­ sión de granulos está presente en muchos sitias, como los

368

p a

r t e

v

:

Alteraciones no malignas de los leucocitos

F i 9 . 2 6 - 5 . Síndrome de Chédiak-Higashi. A. Obsérvese que et citoplasma contiene gránulos de color azufgnsáceos que son más grandes

en tamaño y menores en numero que los normales. B. Obsérvese que el linfooto contiene un granulo grande color rotopurpura. (Con automación de Carr JH, Rodak BF. Clinical Hematology Atlas. Ptwladelphia. WB Saunders, 1999.)

melanosonias. cuya alteración provoca el albinismo. La fal­ la de control en la actividad de la membrana granular es lo que parece provocar la aparición de granulos prima­

nifestaciones permanentes en estas células y pueden en­ contrarse en los monocitos y los linfocitos." La mayoría de los pacientes con anomalía de May-Hegglin es asinto-

rios. secundarios y mixtos (primarias y secundarios) de gran tamaño ifig ¿. MI aumento de la tasa de muerte de los precursores celulares en la médula provoca una neutropenia periférica moderada que, considerada junto con la fagocitosis normal de los granulocitos y una función bactericida ineficiente prolongada, puede explicar el au­ mento de susceptibilidad a las Infecciones.” Los pacientes afectados también presentan problemas de sangrado debí do a trombocitopenia y plaquetas anormales, con granulos grandes lis por ello que presentan un aumento en el tiem­ po de sangrado, disminución en la retracción del coágulo, resultado positivo en la prueba del torniquete y hemorra­ gia de los vasos pequeños.' El síndrome progresa hada neuropatía periférica, pancitopenia, infecc iones sisténiicas asociadas con proliferación de linfocitos. hepatoesplenomcgalia y linfadenopatia hasta la muerte."

núcita, pero se comunicaron episodios de hemorragia provocados por los depósitos anormales que se encuen­ tran en las plaquetas En el recuadro 2(>-l se resumen las alteraciones y las anomalías hereditarias de los granulocitos

A nom alía ile M ay-Hegglin La anomalía de May-Hegglin es un cuadro raro, autosómico dominante en el que los pacientes presentan riesgo de sufrir infecciones y hemorragias. Esta anomalía se ca­ racteriza por la presencia de formaciones grandes simila­ res a los cuerpos de DOhle (fig. 26-6) en todas las células, trombocitopenia y plaquetas gigantes cuya fun­ ción no es normal, y acortamiento de su vida media. Los bacilos presentes en la anomalía de May-Hegglin son si­ milares a los cuerpos de Dóble (descritos más adelante) porque son una combinación de bacilos y granulos de origen ribosómico; sin embargo, tienden a ser más gran­ des y con una forma más ahusada que ovalada, son ma­

FI g . 2 6 - 6 . Enfermedad de May-Hegglin. Si bien los cuerpos

de Dohle (RNA realineado) pueden observarse en células aisladas en pacientes con infección bactenana u otra situación de estrés, en la enfermedad de May-Hegglm es posible observar inclusiones en casi todas las células. No obstante, suele ser necesario recumr al mi­ croscopio electrónico para visualizar este fenómeno. Nótense las plaquetas grandes y deformadas presentes en esta enfermedad. (Con autorización de Carr JH, Rodak BF Clinical Hematology Atlas, Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

c a p í t u l o

Recuadr o

2 6- 1.

A lteraciones y anom alías h e red ita ria s d e los g ran u locitos* Núcleo Anomalía de Pelger-Huét Hipersegmentación hereditaria

Citoplasma Síndrome de Chédiak-Higashi Anomalía de May-Hegglin Granulación de Alder-Reilly ‘ Las anomalías morfológicas hereditarias de los granulocitos se producen en el núcleo y el citoplasma. Ninguna de las ano­ malías nucleares hereditarias tiene importancia clínica y solo es preciso diferenciarlas de las manifestaciones similares que son adquiridas y clínicamente importantes. Los trastornos morfoló­ gicos hereditarios del citoplasma siempre son importantes.

G ra n u la c io n e s tó x ic a s La granulación tóxica o la presencia adquirida de granulos primarios anormalmente grandes o dominantes, v es una res puesta al estrés causado por un cuadro infeccioso o inflama torio. La estimulación celular, sobre todo en las células más jóvenes, ¡ruede provocar alteraciones en la membrana, que a su vez es la responsable de que los granulos se olrserven más grandes V más oscuros con los procedimientos de tin ción habituales, la granulación tóxica tiene importancia di nica porque refleja un pronóstico ominoso. Un cuadro importante, en el que la granulación tóxica no implica muy mal pronóstico es el que se observa en los casos típicos en los pacientes meditados con factor estimulante de colonias de granulocitos y moni natos (FK-CGM). fn este caso se cree que el exceso de estimulación acentúa los cambios del

2 e : Allcmamics auililatinis de los leiiataliis

,i6 9

desarrollo y que acorta el tiempo de transición de la médu­ la. lo que provoca la aparición de células más jóvenes y to­ xicas con la tinción, pero que aun así presentan una función normal (fig. 26-7), La tinción escasa provoca una granulación densa ficticia, que se observa diseminada en forma homogé­ nea en cada célula y en iovios los granulocitos. mientras que la granulación tóxica se disemina en forma irregular en itxlo el citoplasma de determinadas células.

C u erpos de Dóble i.os cuerpos de Doble se desarrollan en el citoplasma de los granuladlos de pacientes con infecciones o cuadros de es­ trés. son esféricos u ovalados, tienen alrededor de 1-s ¡i de diámetro y están compuestos de cadenas paralelas de RNA ribosómico. Su color varía de gris a celeste con la tinción. Los cuer¡x>s de I )6hle aparecen inmediatamente después de la inducción del estrés, lo que sugiere que afectan lus de pósitos celulares. Si bien se desconoce el mecanismo exac­ to mediante el que se producen, se asocian con una gran variedad de lesiones químicas y fisit.is, como quemaduras, infecciones, cinigía. embarazo y el uso de FK-CGM.1

Yacuolización Las vacuolas fagocíúcus se encuentran en los neutrúfilos en diversas situaciones Li autofagocitosis (fagocitosis de la propia célula) suele olisco .irse con la exposición prolonga­ da a algunos fármacos, como los agentes antimiembianos. \ a toxinas como el alcohol v la radiación. 1 Lis vacuolas pro­ ducidas por la ingestión y la degradación de bacterias n hongos son más grandes que las que se observan en la autotagoi itosis, su distribución es más irregular y tienen im­ portancia clínica, sobre todo cuando se asocian con granulación tóxica, desgranulación o cuerpos de Dóble.'' Li

F i g . 2 6 - 7 . Granulación tóxica. Nótese que el número y el tamaño de los granulos primarios te otorgan a la célula una coloración azulada. (Con autorización de Carr JH, Rodak BF, Clinical Hematology Atlas, Philadelpbia, WB Saunders, 1999.)

C

370

part e

v:

Alteraciones no malignas de los leucocitos

anomalía de Jordán es un trastorno familiar en el que se ob­ servan vacuolas en el citoplasma de granulocitas, linfocitos y monocitos.” Mientras conserven su función y no haya evi­ dencia de enfermedad asociada, la tinción especial demos­ trará que en el interior de estas vacuolas hay lípidos.

N ecrobiosis Los granulocitos por último mueren y la presencia de gran­ des cantidades de granulocitos muertos en un frotis de sangre periférica indica un compromiso importante de los depósitos de granulocitos en desarrollo. Estas células pa­ recen tener núcleos estallados y citoplasma pálido o no granular (fig. 26-8). En el recuadro 26-2 se resumen las al­ teraciones y las anomalías granulocíticas adquiridas.

A lteraciones cito p la sm á tica s no m orfológicas d e los g ra n u lo cito s E n ferm edad gra n u lo m a to sa crónica d e la infancia La enfermedad granulomatosa crónica de la infancia (EGC) es un conjunto de trastornos genéticas en el que hay una al­ teración en el mecanismo de muerte intracelular del granuIocito.'’ Existen varios patrones hereditarios relacionados con esta enfermedad; las dos más frecuentes son el ligado al se­ xo y el autasómico recesivo. La EGC es un trastorno poco frecuente que afecta a niños y niñas con una relación 6:1, provoca la muerte por infección bacteriana, en general a los 5 a 7 artos de edad. Las manifestaciones bioquímicas de es­ ta enfennedad son variables, resultado de las combinaciones de explosión respiratoria defectuosa o ausente, y defectos en la membrana de la nicotinamida-adenina dinucleótido (NADH). o una disminución en la nicotinamida-adenina di­ nucleótido fosfato (NADPH) oxidasa. en el factor citosólico, el citocromo B, o en ambas.” " En las sistemas normales, el

Recuadro

2 6- 2.

Alteraciones y anomalías adquiridas de los granulocitos * Núcleo Anomalía seudo-Pelger-Huét Hipersegmentación megaloblástica Deformidades nucleares (proyecciones y formas anulares) Formas picnóticas o necrobióticas Deformidad por gemelización

Citoplasma Granulación tóxica Cuerpos de Dóhle Degranulación Vacuolización Seudopodia ‘ La mayoría de las anomalías morfológicas adquiridas citoplásmicas se observa en situaciones de estrés severo como que­ maduras e infecciones. Las anomalías nucleares morfológicas adquiridas (excepto la hipersegmentación megaloblástica) se observan en infecciones y neoplasias.

peróxido de hidrógeno se concentra en los microorganismos que contienen fagosomas. Este peróxido, ¡unto con la activi­ dad del citocromo B y la NADPH oxidasa eliminan a los microorganismos ingeridos. En la EGC, las células no pueden metabolizar oxígeno a anión su peróxido y peróxido de hi­ drógeno, por lo que no eliminan los microorganismos catalasa-positivos o aquellos no productores de H.Cy, como Stapbylococacs, Enterobacteriaceae o C an dida. Como resul­ tado del aumento de la susceptibilidad y la protección celu­ lar consiguiente para el micrtxjrganismo ingerido, es habitual la presencia de infecciones piogénicas crónicas de todas los sistemas, formación de abscesos, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Se observa anemia por enfermedad crónica con niveles normales o algo elevados de hierro y traasferrina. con un patrón infeccioso típico en las células de la serie blanca con granulaciones tóxicas, desgranulación, vacuolas, cuerpos de Dóhle y blastos. Los mecanismos de destrucción intracelular se deteminan por la medición de la producción de superóxido mediante el método de quimioluminiscencia, rara vez empleado,'7 o la reducción de nitioazul con telrazolio, utilizada más a menudo,-*1 que detecta la formación de peróxido por medio de la reducción de la tinción a un de­ pósito negro de formazán.

O tras deficien cias

F i g . 2 6 - 8 . Célula necrobtobca. Este núcleo celular se desagre­ gó a gotas pequeñas, esféricas, sin características evidentes, que pue­ den hallarse en glóbulos blancos muertos y en vías de destrucción.

Hay otras manifestaciones de disfunción neutrofilica que pueden caracterizarse como humorales o celulares. Por ejemplo, los trastornos de la activación del complemento pueden considerarse alteraciones humorales, mientras que las variaciones en la quimiotaxLs o las enzimopatías pue­ den considerarse alteraciones celulares.

C

CARI

La deficiencia congénita de C3 es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente, que se caracteriza porque sus portadores presentan la actividad normal de C3 reducida a la mitad, con la cual los portadores son asintomáticos. Los homocigotos sufren infecciones recurrentes como resultado de una opsonización deficiente. Las deficiencias de la acti­ vidad opsónica sérica provoca infecciones piógenas recu­ rrentes.'1 Los trastornos del movimiento, como el síndrome de Job (síndrome de hiperinmunoglobulina E) y el síndrome del leucocito perezoso son raros. Se desconoce su patrón here­ ditario. Es posible diferenciarlo ¡x>r estudios de motilidad y sus manifestaciones clínicas. En los casos de síndrome de Job, las células presentan alteraciones en la motil idad direccional y forúnculos persistentes." En los casos de síndrome del leucocito perezoso, las células ¡roseen movimientos aza­ rosos y sin dirección, y hay antecedentes de infecciones re­ currentes de la membrana mucosa. La deficiencia de mieloperoxidasa se descubrió con el uso de los indicadores de peroxidasa en los instrumentos di­ ferenciales automatizados.'' Es un trastorno relativamente le­ ve con síntomas mínimos, y la compensación por la deficiencia se logra al aumentar las explosiones respiratorias. la Organización Mundial de la Salud agrupó un conjun­ to de trastornos caracterizados por alteraciones en la adhe­ rencia leucociiaria. Estas células presentan un defecto en las glucoproteinas de superficie llamadas CD11 y CD1H. Los neutrófilos y los monocitos presentan alteraciones en la ad­ herencia, agregación y actividades del receptor de C3, y los linfocitos pueden presentar una disminución en su función

u c o

2

s

: Alteraciones cualitativas de las leucocitos

destructiva habitual.-' Se asoció la hiperglucemia con los leu­ cocitos con deficiencias en la quimiotaxis, adhesión y activi­ dades de explosiones oxidativas. Éste es un cuadro que provoca muchos vaivenes en el control de la diabetes.

A lteraciones cito p la sm á tica s m orfológicas de los m onocitos y los m acrófagos Las células del sistema monocito y macrofágico son muy ri­ cas en lisosomas, que contienen enzimas hidrolíticas que por lo general degradan productos del metabolismo celular. Los materiales de depósito de los monocitos y macrófagos no se degradan de manera adecuada, ya sea porque su degrada­ ción parcial se debe a defectos intrínsecos de las enzimas ce­ lulares. acumulación excesiva de sustrato o inadecuación del material a los procesos de degradación celular. La destrucción de las estructuras celulares requiere de­ gradación enzimática siguiendo una secuencia estricta en los lisosomas secundarios con la vacuola fagocitica que contiene el material ingerido. La ausencia o la disfunción hereditaria de cualquier enzima del proceso causan un au­ mento en la concentración del sustrato y una disminución o ausencia del producto. Éstos son trastornos hereditarios que suelen conocerse como enfermedades de depósito, en las que uno o más tejidos se fagocitan con una sustancia cuyo tipo y distribución tienen un patrón característico. En el cuadro 26-1 se enumeran algunos de los trastornas de depósitos más comunes, junto con la enzima deficiente y

Cuadro

2 6 - 1 . V a ria n te s de la s e n fe rm e d a d e s d e d e p ó s ito d e l s is te m a m onociticoy m a c r o f á g ic o *

Nombre

Deficiencia enzimática

Sustancia almacenada

Síndrome de Hurler Síndrome de Hunter Síndrome de Sanfilíppo

a-i-iduronidasa Irudonidato sutfatasa Forma A: heparin IV-sulfatasa Forma B; N-acetil a-glucosaminidasa Desconocida a-c-irudonidasa Arilsulfatasa

Mucopolisacárido 1 Mucopolisacándo II Mucopolisacárido III

Síndrome de Morquio Síndrome de Scheíe Síndrome de Maroteaux-Lamy Enfermedad de Hand-Schüller-Christian Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-Píck Ganglíosidosis Enfermedad de Tay-Sachs Enfermedad de Sandhoff Enfermedad de Fabry Enfermedad de Wolman

371

(S-glucocerebrosidasa Esfíngomielinasa (J galactosidasa Hexosaminidasa A Hexosaminidasa A a-galactosidasa Ácido estearasa

Mucopolisacárido IV Mucopolisacárido V Mucopolisacárido VI Colesterol Glucocerebrosidasa Esfingomielina Gangliósido GM, Gangliósido GM, Gangliósido GM, Trihexósido de ceramida

‘ Muchas disfunciones provocan enfermedades de depósito del sistema monocitico y macrofágico; sin embargo, la mayoría es similar desde el punto de vista morfológico y es preciso realizar pruebas citoquimicas para determinar con exactitud cuál es el producto almacenado.

C

372

part e

v:

Alteraciones no niaJi^nas J e los leucocitos

el producto de depósito correspondiente- Kn este capitulo esta*- alteraciones se analizan en íornu breve. Los síndromes en los que hay un efecto en la degrada­ ción tic* los mucupollsuc-árido» provocan el agrandumicnio del citoplasma, con áreas duras repletas de uiucopohsacártdos En ocasiones los granulo* ttos de los paciente» afee* fados presentan cuerpas de Aldcr-Reillv El trastorno de depósito lipidio>se asemeja a las altera-

medack-s iieirutc ilógicas con un recambio celular rápido.* No obstante, en estos trastornos no hay deficiencia de la en­ zima glucixercbioMcUs.i pero Uis maenfagtr. están satura­ dos por la cantidad enorme de lipidos de las célula» íagcxitic.Ls. Ui ultraestructura vle Us seudocúlulas de Gaucher es completamente diferente tk- la de las células de Gaucher. Muchos paciente» con enfermedad de Gaucher tipo I pueden tener una supervivencia normal, y vilo necesitan

citim*s de mucopolistciridos en los que la falta de una en­ zima provoca el depósito en el largo plazo tic material que no está procesado por completo En la figura 2ó-‘i se resu­ men las * tas v las enfermedades asociadas con el ntetalvilismo lipidio), la enfermedad de depósito lipidk'o más común es la tic Gaucher, en la cual hay incapacidad para degradar glucociarebrosldos debido a una deficiencia tic* La gfucocen.*-

tratamiento de sostén No ohstanie. el espectro de manifes-

hrosidaLsa (glucosidasa: Enzyme Conusston |EC] numero 3-2-1 *S). lisia deíiciencU protoca acumulación de glucocerebrtMcló en el sistema nvmocitlco y ina*Ti>fágkt> de la mé­ dula usen. el bazo v el hígado, También puede afectar Lis neuronas del sistema nervioso central bt enfermedad de Gaucher se hereda con un (xitmn aurustimico recesivo; se conocen más de 6s mutaciones en el gen tk* la glucocea*brusidasa que pueden causar la enfermedad d e Gaucher. Es­ ta enfermedad puede manifestarse de tres maneras- tipo l. o tipo adulto crónico; upo 2 o tip»>infantil agudo ncun>no|si­ tien y el tipo 3. que es un tipo subagudo ncuronopátkn no tan definido. En d cuadro 26-2 se enumeran Ij s caracteristicas ilc cada uno de e sto s n jx x t lil tipio I afecta e n iiuyof me­ tíala a la población de judíos askereizi» bis pacientes ion enfermedad ti|X> I prc-enun niveles reducidos pero delestablcs de gluuxerebrostdasa. Este ti|>o se cavaxu como el ti­ la) m tullo, |X:ro en realidad puede desam -ll.irs*- en cualquier periodo de la vida, desde la infancia Ita.sta la senectud El tipo 1 se llanta no neunalopático porque ni ■fíat cutnpromtso sk i sistema nervioso central El tipo 2. o agudo neuronopánco es un trastorno muda) menos frecuente y no muestra prelerencta étnica. Es mucho mas grave que el upo 1 debido al compromiso del sisiema nervioso central. Los ni­ veles de glucocvrdwusiclas.1 son mdetectables. y d glucuceic-brÓMslo se acumula en todus los tejidos, inclusive en el «erehio, El tipo 3. subagndo neuronofxhfco presenta niveles intermedios entre ltr* del tipo I v los del lifxi 2

taciones clínicas implica pacientes con compromiso leve, prácticamente a.stntomáticos a con dista pacidad grave El trasplante alogémco de médula ósea resultó eficaz en un pequeño número ilc- pacientes El tratamiento con infusión enzimáticu con glucc xerehiosidasa tiene como objetivo res­ taurar los nrv'dc.s > la acción duckLi en lu» células ovárica* de Icínvaer» chino», y se demoslni que es tan eficaz cthiki el derivado vle la placenta, a la vez que el abastecimiento es en lenrin Ilimitado.-"-' Se es­ tán realizando estudios en ratones, en los vjue se emplean vectores retroviralcs > adonovirales que contienen gjutxxxs rebfósido humano para transo,lucir células hematopoyéticas progenitor.!» humana» Se espera que resulic jx»»ihle reirvtnxlucir célula» troncales hemtttopoyétk’as autóloggs en lo» pacientes con enhTmcdad de Gaucher que suíneron tranvducctón con el ge n cJc la glucoeerebrosida-si y que podrían exf.xe.sar niveles elevado» de enzimas. Li enfermedad de Nkfmnn-Eick está causada pe* d e ­ ficiencia de c-»flngi«mleltnasa tEC 3.1 3.12,*, que permite que la cslingomiclinu se acumule en d bazo, el hígado los pulmones, lu medula ósea y, en algunos paciente», en el

1.a célula vle Gaucher característica s*s glande y posee un núcleo excéntrico y un citoplasma desculo como un

cerebro También se acumulan, aunque en menor grado, el tolesieiol \ otros lipidos, con d descenso consiguiente ck- las cernmldas b i esfingeirniélina es un componente de las meml>r.iiia» y las orgundas celulares, de manera que su deficiencia puede ser grave El cuadro puede- clasificarse en cinco tipos, los neurunopáiieos (A a 1),) y el tipo adul­ to neuronopáu'co Hipo E). Si bien los grujios comparten Ij deficiencia de la misma enzima, el delecto se encuentra en genes diíen-ntes Esta clasificación se basa en la similitud de Us manifestaciones clínicas má> que en la.» coinciden cías genéticas Li herencia es aulasófliica recesiva ‘ El tifio A e» el ruuirunapáttcu agudo y se presenta en

•pañuelo de papel jirugado' o ‘ pisada de pollo", porque parece como si vin pollo hubiera caminad" -i través del ci­ toplasma v hubiera dejado marcas Uig 26-|n> Si bien las células de Gaucher son visihles en la médu­ la ostra, no aleda demasiado la entropovesis, y es prolzahle que la anemia sea eonsecuencia del Inpciesplerusmo. nt-ts que de la ocu|xiciun de la médula usea por las células de Gaucher El hipercsplcnb-mo luí ¡bien iniede ixovixar troniIxxin -|venia El lulluz.go de células de t iaucher no es p.iiognotnónico de enfermedad de Gaucher, pueden observarse xéudocélulus de Gaucher en algunos síndrome» mieloproli fej.itlvcis. como la leucemia miolokk clónica v otras enfet-

Ij Infancia, alrededor de lu» 2 a 3 meses. K» muy frecuenle entre lo» judio* ¡tskenazis lo s pacientes presentan hepaixx-splenomegalía v compromiso cerebral severo El tipo B es la tomui trónica sin compromiso del sistema nervio­ so central. Los tipos C y I ) son los tipos neuronnpánco» crónicos y difieren en mayor medida en los antecedentes de los afectados. El ti|X) E. no neuronopático adulto, pre­ senta niveles noimales vle csíingunuelinasa. pero los pa­ cientes almacenan c.sfmgumtelina en la» células vlc-1 sistema motuxiüco v nuvrofágico El tipo C es d iieurooopático crónico que afecta sobre tixloci vefdirn el lilgjvk i y el luzn G instituye d grupo eiá»

capí tulo

P P

26 : Alienaciones cualitativas de los leucocitos

373

P

cer - g lc — gal — galN ac— gal I

Nana Gangliósido G,,, p

a

p

cer— glc— gal — gal — galNac Globósido

G u O-galactosidasa G ÁN G LIO S ID O S IS G M.

Hexosaminidasas A y B EN FERM ED AD DE S AN D H O FF cer — glc — gal — galNac Nana Gangliósido G,„ c e r— glc — gal — gal Trihexóstdo de ceramida

Hexosaminidasa A EN FER M ED A D DE TAY-SACHS EN FER M ED AD DE S A N D H O FF

cer — glc — gal I

Nana Gangliósido G ^

cer— glc — gal Ceramida Lactósido

C e ra m id a s a

EN FER M ED AD DE FARBER

Esfingosina y ácido graso ________________________ I

F i g . 2 6 - 9 . Vías y enfermedades del metabolismo esfingolipido. (Reimpreso con autorización de Nathan DG, Orkin SH. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, 5" ed. Ptnladelphia: WB Saunders, 1998, pág. 1.475.) grande de las eslingolipidosLs. Hay alrededor de 2 a -MK) norteamericanos afectados por el tipo C de la enfermedad de Niemann-Pick. La mayoría de las veces, los páctenles co­

mienzan con los síntomas en el momento del ingreso esco­ lar, Pueden comenzar como cambias sutiles o descenso fran­ co en el rendimiento escolar. A medida que el daño cerebral

C

3 74

V

C u a d r o

i

Alteraciones no malignas de los leucocitos 2 6 * 2 .

Enfermedad de Gaucher: subtipos clínicos

Manifestaciones clínicas

Tipo 1: no Tipo 2: neuronopática Tipo 3: neuronopática neuronopática aguda subaguda

Evolución clínica Hepatoesplenomegalía Complicaciones flemáticas secundarias a hiperesplenismo Deterioro esquelético Curso neurodegenerativo Muerte Predilección étnica

Infancia/adultez + +

Infancia ■f

Infancia +

| Variable Judio askenazi

+ ++ A los dos años Panétnica

+ ii§ 2*- 4* décadas Suecos

Reproducido con autorización de Gaucher dísease (1882-1982); centennial perspectíves on the most prevalent Jewish geoetic dísease. Mt Sinai J Med 1982; 49443-453.

progresa, las alteraciones se toman más evidentes, como la dificultad con las funciones motoras, por ejemplo, la deglu­ ción, la deambulación y el habla. Se observa demencia pro­ gresiva. En las últimas etapas el paciente no deambula y entra en un estado vegetativo. La muerte suele producirse a los 5 o 6 años, aunque algunos sujetos sobreviven hasta la adolescencia. La presentación inicial puede ser como de­ mencia progresiva o sicosis. El tipo D presenta prácticamen­ te las mismas alteraciones que el C, y el defecto genético se encuentra en la misma región del cromosoma 18. La única diferencia reside en la población afectada. El tipo D solo se halla en un pequeño grupo de descendientes de Nueva Es­ cocía, mientras que el C no muestra preferencia étnica.30 La célula de Niemann-Pick característica (fig. 26-11) tie­ ne de 20 a 90 y de diámetro, con un núcleo excéntrico y citoplasma espumoso, que contiene gotas lipídicas acumu­ ladas de tamaño uniforme. Esta célula no es específica pa­ ra la enfermedad de Niemann-Pick, pero puede presentarse en la gangliosidosís GM,, la lactosilceramidosis y la enfer-

medad de Fabry. Hasta el momento en que se escribió es­ te capítulo, no existía tratamiento eficaz.51 Hay otras enfermedaddes de depósitos h ered ita ria s que no tienen consecuencias flemáticas importantes, como la gangliosidosís, la enfermedad de Tay-Sachs y la enfermedad de Fabry. Las hiperlipidemias a d q u irid a s se presentan cuando se produce una cantidad anormal de lípídos que las células del sistema monocítico y macrofágico no pueden procesar. Pueden ser enfermedades primarias, como la hipercolesterolemia o una enfermedad secundaria a otras co­ mo diabetes mellitus o leucemia crónica.52

A ltera cio n es m o rfo ló g ic a s d e lo s lin fo cito s Las variantes morfológicas no malignas de los linfocitos no son tan frecuentes ni tan graves como las de los neutrófilos. La mayoría de los cambios observados en los linfocitos se re-

%

ft

B

F f g . 2 6 - 1 0 , Célula de Gaucher. Nótense las estrías paralelas cari cteristicas dentro del citoplasma, que otorgan una apariencia de pañue-

lo de papel arrugado. IBM x 1.000.) (Con autorización de Carr JH, Rodak BF. Clinical Hematology Atlas, Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

c a p i t u l o

2

s

: Alteraciones cualitativas J e los leucocitos

37.5

liferación del linfocito. Los cambios morfológicos son el agrandamiento de ambos núcleos que contienen nuyor can­ tidad de eucromatina, y en ocasiones nucléolos visibles con aumento de basofilia citoplasmática. Estas manifestaciones morfológicas se toman evidentes y luego involucionan con el transcurso del tiempo. Es por ello que es posible ohservar un rango amplio de manifestaciones basadas en las alteraciones sufridas por la eucromatina: proporción de heterocromatina y aumento de la basofilia con gran sofisticación del retículo endoplasmático rugoso. Estas células proliferativas maduran dentro de las que sintetizan y secretan grandes cantidades de inmunoglobulina. cuya especificidad al ligarse es la presente

F i g . 2 6 - 1 1 . Célula de Niemann-Pick. Nótese el patrón del de­ pósito de almacenamiento en el citoplasma y el núcleo excéntrico (BM x 1.000). (Con autorización de Carr JH, Rodak BF. Clinical Hematology Atlas, Philadelphia, WB Saunders, 1999.) laciona en forma directa con la estimulación antigénica y pue­ de considerarse producto de la actividad normal. Los linfocitos en los que se observan estos cambios son pleomorfos, y es más conecto denominarlos “reactivos”, “estimulados", “comprometidos” o “variables” en lugar de emplear un térmi­ no antiguo: “atípicos”. La diferenciación de las células B pue­ de ser independiente de la estimulación antigénica. Estas células B maduras son capaces de expresar inmunoglobulinas de superficie específicas. Luego de la maduración, los linfodtos B migran hacia los órganos linfoides, que pueden tener antígenos de contacto. Hasta el momento en que se produce la estimulación antigénica, los linfocitos B pennanecen en el estadio G0, o de reposo. Una vez que el antígeno se Üga al re­ ceptor de°la inmunoglobulina de superficie, comienza la pro­

2« . 1a

Linfocito reactivo. Nótese que, si bien el tamaaceptables para enlermeHad te itti» . pelo

son linfocitos reactivos.

en la célula estimulada al inicio. La estimulación antigénica de las células T es más \ariada debido al rango de actividad expresado por ellas. Duran­ te la estimulación, estas células sufren una expansión clona! y atraviesan una serie de estadios que se manifiestan por reorganizaciones genéticas y la presencia de marcadores de superficie específicos para cada grupo. Durante la expansión clonal, los núcleos de la célula parecen más jóvenes y con­ tienen una cantidad mayor de eucromatina. En el nivel celu­ lar esta metamorfosis se refleja en las células más grandes que contienen granulaciones azurófilas (figs. 26-12 y 26-13^-

Alteraciones nucleares Las hendiduras nucleares suelen observarse en algunas neoplasias, sobre todo en los linfomas, y se analizan con más detalle en el capítulo 36. En los pacientes con síndrome de Sézary se observan núcleos anormales con un patrón de he­ terocromatina cerebriforme característico (véase cap. 36).

Alteraciones citoplasnuíticas La vacuolización del citoplasma puede observarse en las mucopolisacaridosis genéticas y las enfermedades de Gaucher, Tay-Sachs, Niemann-Pick y Pompe. La granulación azuró-

Flg. 26-13. Linfocito reactivo. Esta célula pertenece al mis­ mo frotis de sangre periférica de la figura 26-12, pero parece dife­ rente. Presenta las características más típicas de un linfocito con al­ teraciones en la granulación en lugar del tamaño.

376

Alteraciones no mattgiws tlv los leucocitos

v:

part e

fila puede observarse en respuesta a la estimulación antigénica y en el síndrome de Hunter, una enfermedad genética. El aumento de la cantidad de material no afectado por la tin­ ción, como el aparato de Golgi o los polipéptkios. es resul­ tado de un aumento de la actividad celular en respuesta a la estimulación antigénica o a neoplasias. En el recuadro 26-3 se resumen las alteraciones morfológicas de los linfocitos.

M ononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa (MI) es un ejemplo de enferme­ dad viral que muestra gran variedad de linfocitos. Esta enfer­ medad se describió por primera vez a comienzos del siglo XX y. a partir del trabajo realizado por Downey en 1923, siempre se relacionó con la presencia de linfocitos reacti­ vos." Hay dos familias tlcl agente causal de la MI: el virus de Epstein-Barr (EBV) tipo A (EBV-I i y el tipo R (EBV-2). Am­ bos son muy frecuentes y solo difieren en su capacidad pa­ ra producir linfocitos H de memoria. El EBV ¡ruede afectar a niños y a adultos jóvenes. La forma infantil de la enl'emedad parece menos grave que la observada en adolescentes. El vi­ rus está presente en los líquidos corporales, sobre todo en la saliva, lo que originó uno de los nombres populares con los

Recuadro

26- 3.

Alteraciones morfológicas de los r

Alteraciones en el núcleo H endidura

Algunas neoplasias. sobre todo linfomas H etero cro m atm a

cerebriform e

Síndrome de Sézary

Alteraciones en el citoplasma V ac u o u zac ió n

Mucopohsacandosis genéticas Enfermedad de Tay-Sachs Enfermedad de Pompe Enfermedad de NiemanrvPick Enfermedad de Gaucher G ran u lació n

azu ro fu a

Respuesta a estimulación antigénica Síndrome de Hunter A um ento

de la can td ad de m ateriales no coloreados !

Respuesta a estimulación antigénica Aumento de la actividad celular como resultado de: Mieloma múltiple Macroglobulinemia de Waldenstróm Neoplasias del sistema inmune ‘ Pueden observarse presentaciones morfológicas poco habi­ tuales de los Mocitos en caso de reactividad heredada, si son consecuencia de enfermedades de depósito o como resultado de una neoplasia. fPor ejemplo, polípéptidos en el reb'culo endoplasmático ruga so de la céluia plasmática.

que se conoce la afección, "la enfermedad del beso", aun­ que compartir los utensilios de cocina o botellas de agua, ga­ seosa o cerveza tiene el mismo efecto. 1j enfermedad en estadio temprano se diagnosticó siempre con la prueba de Paul Bunnell o anticuerpos hererófilos; en la actualidad se encuentran disponibles algu­ nas versiones modificadas de las pruebas para la identificación tapida de la MI. El estadio terminal de la en­ fermedad y la presencia prolongada del antigeno del EBV se confirman con la prueba de 13 reacción en cadena de la polimcrasa y otras pruebas diagnósticas moleculares. El periodo de incubación es de 3 a 7 semanas, con aparición brusca de los signos y síntomas. Los más fre­ cuentes son lasitud, malestar general, fiebre y escalofrías, pérdida de apetito, dolor de garganta y náuseas. Es fre­ cuente encontrar adenomegalia bilateral en las primeras etapas de la enfermedad. Hacia la mitad del proceso, es común observar esptenomegalia. pero la hepatomegalia es rara. A excepción de las alteraciones hepáticas o esplénicas. la resolución de la enfermedad suele ser benigna. En esta enfermedad viral los índices hematimétricos son similares a los observ ados en muchas afecciones virales. El recuento eritrocitario puede estar disminuido debido a una hemolisis transitoria, causada en parte por la esplenomegalia y en otros casos por la presencia de crioaglutininas. La morfología del eritrocito debe ser normal -normocrómico y normocitico-, pero puede estar enmascarada por la presencia de cuadros no diagnosticados, como deficiencia de hierro. El recuento de plaquetas puede estar levemen­ te disminuido, por lo general en un rango entre II y 20 x 10VL. El recuento diferencial muestra un cuadro pleomorl'o con ncutrupeni.i relativa, linfocitosis absoluta, quizás una monociiosls y la presencia continua de eosinofllia. La linfocitosls puede exceder el 60% de los leucocitos obser­ vados en ti recuento diferencial En los linfocitos puede observarse gran pteomorñsmo junto a algunas células no reactivas grandes, no granulares y quiza vacuoladas. Estos linfocitos reactivos pueden variar en tamaño, pero por lo general muestran algunas características, como un gran ci­ toplasma y núcleos que pueden ser lobulados u ovalados con bandas y acumulaciones de cmmatina mixta." No se demostró que se trate de células T diferenciadas. Si bien pueden presentarse complicaciones graves (las más importantes son csplenomegalia y hcpatomegalia). la inmensa mayoria de los pacientes se recuperan sin proble­ mas. Muchos pueden pensar en esta afección como una enfermedad leve y sin complicaciones, pero aún resta es­

tudiar la relación entre el EBV y el linlbm a de H odgktn, el síndrome de fatiga crónico y el linfoma de Burkitt.

A lteracion es no m orfológicas de los linfocitos La mayoria de las alteraciones no morfológicas se obser­ va en las enfermedades ¡ninunitarias. Los trastornos son

capi tulo

26 t

AhmidontsauiliMtitmdeloshntcociks

3??

resultado di- la ausencia ele un ti|> específico de célula o de la imposibilidad que présenla una célula para coni portarse com o madura. Lis alteraciones en las células H prrrvocan una larga lista de liipogammaglobulinemias. agammaglobulinemias v disganimaglobulinemias; los defectos cuantitativos \ cualitativos en las células T pue­

humoral \ celular ion un aumento de la susceptibilidad a infecciones. Fue DiGcsorge quien describió por primera ve/ este cuadro, con alteraciones para tiroideas, cardiacas y esque­ léticas. \ los pacientes con síndrome de DiGeorge presen­ tan un descenso significativo (hasta menos del 10°,, de lo

den describirse por los fenotipos de las células marca­ doras.

normal) de las células T circulantes '

A lte r a c io n e s d e la s c é la la s Ii

Alteraciones

. agammaglobulinemia c. ECiC d. enfermedades de depósito de lipidos S.

FJ defecto observado en la enfermedad granulomatosa crónica es a. una falla en la segmentación del núcleo b. un núcleo con forma de anillo c. incapacidad para producir superóxido d. aumento de la vacuotización

6. La alteración de May-Hegglin y el síndrome de Chédiak-Higashi pueden diferenciarse por la presencia de a. células polimorfonucieare.s hipe [-segmentadas b. linfocitos y granulos azurófilos c. disminución del número de granulos agrandados d. tinción vitoquímica 7. La incapacidad de una célula para producir un depósi­ to de forma ¿.i n se observa en a. alteración de May-Hegglin b. síndrome de Chédiak-Hígashi c. síndrome de ,|7. •1. Iligashi O: Congenital gigantism of |X.TOXidase granu les: first case ever reported o f qualitative abnormality of peróxidase. TohukuJ Exp Med 1951;59 315-332. 3 White JG . Clavvson CC: The Chédiak-Higasln svntlmntc: ihe nature of the giant neutrophil granules and their interactions with cytoplasm and lorvign particula­ res. Ant I l’ailiol 1980.98:151-196. 6. Blunie KS. Bennctt JM, Yankee HA. Wollf S.M: DefecUve granukxyte regulados» in the Chcdhik-Hignshi syntiróme N EnglJ Med 19f>8:2~9:1009-1015 7. IJoxei Gf, Holmsen H. Kobkin I.. et al: Abnorntal pía­ tele! function in Chcdiak-Hígashi syndrome Itr J Haematol 1977:35:321-533 8. Rubin CM. burke HA. McKenna KW. el al; The acede­ ra(ed pitase «>l Cltédink-Higashl syndrome: an expression oí the virus-associate heiiiuplutgtxyiic syndrome. Garu er l985;56:52-l-5t30, 9. Cawley JJ. llayhoe FG: Tlie inclusiorts o f tlie May-Hcgglin a norria ly and l>5hle Ixidies of inléctton. an ultrastmcuiral comparison- Hr.l Ilacmatol 1972.22:491 -496. 10. Kugel VIA. Rosenthal N: Pathologicnl di.ingés in polymorphortudear leukocytes during progrese of infettion. Ant J Med Sci 1932:183.-657-667. 11. Schmitz LL. McClure JS. Litz GE. et al. Murphulogic and quantitative dtanges in blood and marrow cells followinjt growth factor therapy. Ant .) Clin Pathol 1994;101:67-75. 12. Dinauct MC: lite phagocytic system and disorders of granulopoiesis and grnnukxyte function. In Nathan DG. Orkin MI leds): Nathan and Oski s Hemalology ol Infancy and Childltood. 5th ed. Philadelphia WH Saunders, 1998:889-967. 13 Stocknian JA 111. Ezekowitz RA13: Hematologic ntanifestations o í svMetí tic diseases In Nathan DG. Orkin Sil leds) Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childltood. 5tlt ed. Philadelphia WH Saunders. 199811841-1891.

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l

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2 6

:

Ahemcfotiescualiianvcn:(leInsleucocitos

379

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380

p a

r t e

v

:

Alteraciones no malignas de /u< leucocitos

31. Hsu YS. Hwu \VL, Huang SF, et al. Niemnnn-Pick di.sease lype C (a cellular cholesterol lipidosis) treaied l>y lx>ne marrow transplamaiion. Bone Marrow Tninsplant 1999;21:103-107. 32. Kokxlny EH. Lebrón D: Storugc diseasc o f rile reticukx-ntkxhelial sysytem. In Nathan IXJ, Orkln SH ): Nathan and Oskis 1leniatology o f Infancy and Childhood. Sih «1., I’luladclpiitu: WB Saunders. 1998: l-ló l-l507 33- Dtuvney J: Acutc lymphudenosis conipared lo acule lymphatic leukemin. Arch Intem Med 1923:32:82-112, 3-1. Tásalo G, Taga K, Angioliilu AL. Sgadari C. EpsteinBarr virus as an agent of heimiologicnl disease. Baillieres Clin Haemaiol 1995:8:165-169.

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Alteraciones cuantitativas de los leucocitos

Can tillad

SusanJ. Leclair

A ltera d o nes ett el nú m ero V la m a d u rez de los f>rannludtos

OBJETIVOS Luego d e fin a liz a r este capitulo, usted estará en condicion es d e

1. Definir los valores absolutos y relabvos con respecto al número de

leucocitos. 2. Calcular los valores absolutos de los distintos tipos de leucocitos. 3. Explicar los factores que afectan el numero de leucocitos circulantes. 4 . Distinguir entre las reacciones leucemoicfes y las leucoentroblásticas. 5. Correlacionar el número de células en sangre periférica y los tipos ce­ lulares con las causas probables.

CA S O

C L Í NI C O

Luego d e estu d iar et nuUerud d e este usted están i en condiciones d e resnhvr e l siga imite caso clín ico■

capitulo

ID O

A lteracio nes en el n ú m ero de m o n o d ia s V m acró/afios A lteracio nes en el nú m ero de ¡infot i tos

Un paciente con diagnóstico de cáncer de colon presentó a su ingreso un HC con recuento de leucocitos de 25,0 x 10'yt y un recuento diferencial con 70% de células polimorfonucleares, 10% de neutrófilos en cayado. 5% de metamielocitos, 10% de linfocitos y 5% de monocltos. En el recuento diferencial por 100 células se observaron dos eritrocitos nucleados. Se indicó tratamiento on­ cológico adecuado y luego de 48 horas el recuento de leucocitos bajó a 2,1 x 10VL con 35% de células polimorfonucleares. 55% de linfocitos y 10% de monocitos. Dos dias después, el recuento de glóbulos blancos había disminui­ do hasta 0,9 x 10''A con un recuento diferencial similar. Se administró FECGM. El quinto día luego de la infusión de FE-CGM el recuento de glóbulos blan­ cos había ascendido a 3.4 x 10 A con un recuento diferencial con 45% de cé­ lulas polimorfonucleares. 5% de neutrófilos en cayado, 42% de linfocitos y 8% de monocitos. 1. ¿Cuál fue la interpretación del primer recuento leucocitario? 2. Cuando el recuento de leucocitos cayó por debajo de 1.0 x 1 0 y l. ¿cuál fue la evolución posible que generó preocupación? 3. ¿Por qué se utilizó FE-CGM?

.*»/

382

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:

Alienaciones no malignas de los leucocitos

t número, el upo de población y la importancia de los leucocitos presemes en sangre periférica varían en cada paciento. No obstante, cuando se evalúa un frotis de sangre periférica deben tomarse en cuenta algunas consideraciones. Si bien deben establecerse valores de refe­ rencia para cada grupo poblacional, algunos de ellos pueden tomarse como parámetro Es necesario calcular los valores absolutos para determinar si un pariente presenta un au­ mento o un descenso significativos de un tipo celular en par­ ticular. Los equijx» que realizan el recuento diferencial de leucocitos informan los valores relativos t porcentaje de cada tipo celular) y valores absolutos (número total por cada 107L). El valor absoluto también puede determinarse en for­ ma manual al multiplicar el recuento total de leucocitos por el valor relativo; por ejemplo. 10.0 x 10VL (leucocitos) x 0.40

E

(porcentaje de neutrófilos) ■ -».tí x 1 0 '1 neutrófilos

C an tidad El recuento total de leucocitos circulantes es de alrededor de 4,5-11.5 x 10YL las elevaciones (leucocitosis) y los descensos (leu copen ia) forman solo una parte del cuadro flemático Pa­ ra obtener información más precisa es necesario determinar cuál es el tipo de leucocito afectado. Dado que en condicio­ nes normales los neutrófilos constituyen el mayor porcenta­

je de células presentes en el adulto, cualquier variación en su número tiene gran impacto en el recuento total El número de leucocitos circulantes (y contables) depende de varios fac­ tores. uno de ellas es la edad del paciente. Comparado con las normas aceptadas, los recuentos ele leucocitos de los neo­ natos son elevadas y comienzan a descender días después dei nacimiento (véase ti cuadro en la tapa del libro). Si bien el límite superior del rango aceptado para los niños es ma­ yor que para ei adulto, este rango se estrecha en forma gra­ dual hasta la adolescencia, momento a partir del cual el recuento de leucocitos se mantiene relativamente estable En los pacientes mayores, las recuentos pueden ser más bajos. En la población de raza negra, los recuentos leucocitarias pa­ recen .tlgo más bajos que en los individuos de raza blanca, sobre todo debido a que las concentraciones de neutrófilos son más bajas, pero esto no se confirmó por estudios ,J La cinética global de los granulixitos está influenciada por 1) la liberación desde los depósitos de la médula ósea. 2) cambios en la proporción de los depósitos periféricos circulantes, y 5) cambios causados por la enfermedad. En los casos en los que se produce un descenso del ptxil pe­ riférico de granulocitos, es posible observar recuentos ele­ vadas espúreos, y se genera un aumento del pool circulante. También pueden observarse descensos falsos en los recuentos leucocitarios en sangre periférica cuando hay un número de granulocitos mayor que lo esperado en el pool periférico o de depósito, lo que provoca la dismi­ nución del pool circulante Las causas de leucopcnia y leu­ cocitosis son muchas y, en vista de las interacciones dinámicas requeridas para el rec uento cualitativo y cuanti­

tativo de leucocitos, no sorprende que muchas de las cau­ sas de leucocitosis también generen leucopenia.

A lteraciones en el n úm ero y la m a d u re z de los granulocitos** La neutrofilia se define como un recuento absoluto de neutrófilos mayor que 8.6 x 10VL con hiperplasia granulocítica de la médula ósea y ausencia de eosinofilia, basófilos y eritrocitos nudeados en sangre periférica, o un porcentaje de células polimorfonucJcares y neutrófilos en cayado mayor que el Las elevaciones benignas de los neutrófilos se observan con mayor frecuencia en cuadras de estrés, taquicardia, fiebre, trabajo de paito, ejercicios enérgicos y administración de determinados medicamen­ tos como adrenalina y cortisona. La neulropenia transitoria se observa luego de la exposición a algunos fármacos, co­ mo tranquilizantes, sedantes o agentes antimicrobianos y en procedimientos como la diálisis. Si el consumo de neutrófilos del pool de depósito de la médula ósea excede la demanda en los tejidos, es pasi­ ble observar un número aumentado de células maduras en sangre periférica. Entre las causas de neutrofilia se encuen­ tran los estados inflamatorias, las intoxicaciones (como la diabetes mcllitus y la uremia), la hemorragia aguda, la he­ molisis y las neoplasias En las neoplasias, el término c u a ­ d ro ¡eu coeritrobld stico se utiliza con frecuencia debido a la presencia de eritrocitos nudeados. El eicmplo más notable de neutrofilia so denomina rea cció n leu cem oide. Se defino corno un recuento de leucocitos mayor que 50,0 x 1071. y, cuando se evalúa al paciente, puede considerarse una res­ puesta exagerada a una causa sin importancia clínica, lat evaluación diferencial de la reacción ieucemoide y la leu­ cemia implica la tinción del leucocito con fosfatasa alcali­ na, que se analiza con mayor detalle en el capitulo 28. El término d esv iación a la izqu ierd a se utiliza en ocasiones pura describir un recuento diferencial que muestra una concentración elevada de granulocitos inmaduros La leucopenia se define como un recuento de leucoci­ tos menor que 2,3 x 10VL. Para determinar si esta situación está causada por neulropenia o linfopenta es necesario rea­ lizar un recuento absoluto. Si e! consumo del pool de dejvósito de la médula ósea no logra satisfacer la demanda tisular. se hallara un número menor de células en sangre pe­ riférica, y éstas serán menos maduras a medida que la de­ fección del [xxil funcional de depósito provtx|UC que las células del pool de maduración ingresen en la circulación sanguínea. Las causas de neutropema con granulocitos completamente maduros son: disminución del pool mitótico de la médula ósea como resultado de la deficiencia de vitamina B o ácido folleo, ingestión de medicamentos y síndrome del leucocito perezoso.* En casos aislados las cé­ lulas quedan atrapadas en e! bazo o en la circulación por­ tal, o presentan acortamiento de su vida media ' Es probable que se produzca autoinfección cuando el recuento de gra-

capí tulo

C uadro

2 7 - 1 . C a n s a s d e n e u t r o f ilia

y n e u tr o p e n ia

Neutrofilia

Neutropenia

Infecciones agudas Hemorragia o hemolisis Cambios inflamatorios

Infecciones agudas Hemodiálisis Inflamación o infección im­ portantes Medicamentos

Intoxicaciones (fármacos, metabólícas, venenos) Medicamentos Trastornos mieloproliferativos Neoplasias (cuadro leucodistrófic-o) Respuesta fisiológica al estrés

Agentes físicos (rayos X) Secundaria a trastornos autoinmunes Cuadros aplásicos e hipoplásicos

27: Alteraciones cuantfíatíias d e los leucocitos

383

cos. muchas enfermedades de la piel, como dermatitis, in­ festaciones parasitarias, algunos trastornos autoinmunes y ciertas neoplasias El número de eosinófilos puede descen­ der en respuesta a la hormona adremxorticotrófica y al es­ trés emocional

Alteraciones en el número de ba soplos ’ ' La basolilia O 0,15 x 10' I.) se observa en pacientes con cuadros de hipotiroidismn. colitis ulcerosa, en algunos ti­ pos de nefrosis y en ciertas neoplasias. como la leucemia mieloide crónica. Se hallan aumentos en los basólilos de los tejidos en pacientes con dermatitis de contacto y en casos de reacciones de hipcrsensibilidad tardía. La con­ centración de basofilos es baja en los pacientes con liíperliroidismo y estrés.

nulocitos es menor que 1,0 x 10' I. y es seguro que se pre­ sente con un recuento menor que 0.5 x 10 L El a-cuento absoluto de neutmfilos debe controlarse con cuidado en pacientes que a*ciben quimioterapia o en los que se realizó un trasplante de médulj ósea o de células troncales, para determinar si a-sulta apropiado administrar

A lteracion es en el núm ero d e m on ocitos y m acrófagos™

quimioterapia planificada, continuar con el factor de estimu­

sífilis, infecciones parasitarias y |vir ricketlsias. algunas en­ fermedades autoinmunes y traumatismos. Los monocitos también aumentan durante el periodo de recuperación de infecciones agudas

lación de colunias de granulocltos y macrófagus o Iniciar o mantener medidas de aislamiento preventivas. En el cuadro 27-1 se- enumeran las causas de neutrofilia y neutropenia. Dado que es posible distinguir varios estadios en la maduración de los neutrófilos, la evaluación del número total de células sin considerar su madurez tiene un valor limitado, tina conclusión general es que es preferible un recuento elevado a uno descendido, porque la elevación implica la presencia de un depósito adecuado y de tiem­ po suficiente para permitir la maduración celular. Otra in­ terpretación es que es probable que un recuento de leucocitos elevado con aumento de neutrófilos maduros sea un signo de mejor pronóstico que un recuento de leucixitixs elevado con formas inmaduras, porque esta última situación implica una disminución en tos pools de depósi­ to y una alteración en el de maduración En una tercera evaluación, so considera la c a lid a d de las células en san­ gre periférica Si bien las alteraciones citoplasmatie.is co­ mo los cuerpos de Dóble, la granulación tóxica, las áreas desgranuladas y las vacuolas se analizan con mayor deta­ lle en el capitulo 26, es importante enumerarlas aquí como cambios cualitativos importantes para el recuento diferen­ cial en sangre periférica del paciente. En esto caso cuanto menos alteraciones se observen, mejor es el pronóstico

Alteraciones en el número de eos inófilos' * La cosinoftlía O 0.5 x 10' L) se- observa con frecuencia en un amplio espectro de respuestas alérgicas, uso de fárma­

La monocitosis O 0,8 x 10YL) se observa siempre que hay daño celular impórtame Los cuadros causantes (rueden ser tuberculosis activa, endocarditis bacteriana subaguda.

A lteracion es en el núm ero d e lin focitos" Los valores de referencia para los linfocitos en sangre pe­ riférica promedian cerca del 34"í> de los leucocitos en san­ gre adulta, o 0.6-5.5 x 10VL Este valor aumenta en los niños y asciende hasta el 70% o 2. de eosinófilos, ,;Qué indican estos resultados? a. una enfermedad viral evidenciada por la linhxitosis absoluta b. una enfermedad bacteriana con neuirofilia abso­ luta c. leucocitosis por el estrés de la mudanza

385

reacción alérgica que provoca una eosinotilia abso­ luta

1

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ó

paciente 5.

Alteivdone'iaimiihmmsitetosleucocitos

R eferen cias

5. l'na conclusión puede ser que a. el paciente se está enfermando b. el paciente mejora c. los datos son insuficientes para arribar a una ion ilusión d. ik > hay cambio importante alguno en el estallo del

27:

8

9.

Dinauer .MG The phagocyte System and disorelers of graimlo|x>iesis aml granulocyte functuxv In Nathan l)(i, Orkin SH (eds): Sathan and Oski's Ilematology of Infancy ancl Childhood, >th ed. Philadelplua: WB Saunders. 1998:889-96" Miller ME. Oski FA. Ilarris MIL Li/y-leucocyte syndrome: a neve disorder of neutrophil function. Lance! l‘r i iH,íls.«inV, Wisenun ILK. Oran CA: A newly reuigni/.ed gruñidopemil syndrome caused by exci-ssivc splenk leukolysls and successfully ireaied in splenectonty. f Clin Imest 1919;18:t71 StockinanJA III. Ezckowiiz RAíl flematologic manifestatiotis ot svstemic desease In Nathan I Hí, Orkm SH (eds>: Nathan and Oski's Hematokigy o f Infancy and Childhood. sih ed. Philadelphia : WH Saunders. 1998 18-r 1-1891. McCurley TL. tn eer.ll'. Omgnostk approatli m malignant disoníers of the hemato|)Oiciic-lymphaid System. In Lee GR. Foerstcr J . Lukens I. et al (eds): Wintmbe's Clinical Heinatologv. lütli ed Philadelphiu: Lippincott Williams & Wilkins. l!W ¡ 1821 1835.

386

Estudios complementarios

388

Citoquímica Cu rol .1 fíradford

^

OBJETIVOS

Fu >tda m e n tos bás i c os

Luegp d e fin a liz a r este capitulo, usted estará en condiciones d e

Analizar el propósito de realizar las tinciones citoquimicas. Determinar los tipos de muestra y fijadores apropiados para las tin­ ciones citoquimicas. 3 . Analizar los principios y patrones de tinción celular para las siguientes pruebas: mieloperoxidasa, Sudán negro B, estearasas, ácido peryódico Schiff, fosfatasa alcalina leucocitaria y fosfatase ácida leucocitaria. 4 . Justificar el uso de controles en la tinción citoquímica. s. Descnbir la rutina de corrección de las técnicas citoquimicas. 1.

2.

M IOOS

M uestras y fija d o r e s aceptables Tinciones e i uterp reta c io n es Controles y c o rrec ció n i___________________________________



CASO

CL Í NI CO

Se presentó una mujer de 38 años con antecedentes de sangrado gingival e hi­ pertrofia gingival de 2 meses de evolucióifcEl HC mostró tos siguientes resulta-

t e m * m le I M » * « * ¿ 1 0 * . MMMte * « f » y d e reso ln r e l siguiente caso clínico;

recuento plaquetano de 36,0 x ÍO VL. El frobs de sangre penfénca y el examen de la médula ósea revelaron más de un 80% de células mononucleares anorma­ les. Las características citoquimicas de estas células eran las siguientes: Mteloperoxidasa negativo negativo Sudán negro «•naftil butirato estearasa positivo a-naftil acetato estearasa positivo PAS negativo Í . ¿Qué célula(s) presentó tinción positiva con estearasas? 2. ¿Cuál es el diagnostico general que se sugiere de acuerdo con los valo­ res del recuento de leucocitos? 3. De acuerdo con la morfología y la tinción citoquímica. ¿cuál es la clasifi­ cación FAB?

F undam entos bá sico s i.a citoquimic.i es el estudio de los elementos químicos de las células, Kstos pueden ser en/.imaticos tp ej.. oxidas.il o no enzimáiicos

pruebas de laboratorio mas importantes para la diferen­

ciación de las leucemias agudas \ trónicas No obstante, con el desarrollo de tecnologías nuevas, como la evalua­ ción de los marcadores celulares d e superficie por c iio metria de flujo y los adelantos en las técnicas de alta resolución para las pruebas citogenéticas. los estudios c¡toquimicos st- emplearon en su mayoría junto con estas tecnologías nuec.is \ no como berramlenuis diagnósticas únicas das leucemias se analizan en los capítulos 3-’ a .Vi. la cilogenética en el capitulo 30 y la cilomelria de flujo en el .«>•

390

w i : Estudias complementarías

M u estra s y fija d o r e s a ceptables Hay muchos tipos de muestras adecuadas para los estu­ dios citoquimícos. Los frotis y las improntas realizados a partir de médula ósea, ganglios linfáticos, bazo o sangre periférica son los preferidos. Para obtener los mejores re­ sultados con las técnicas enzimáticas. deben emplearse frotis frescos siempre que sea posible para garantizar la ac­ tividad enziindtica óptima, l.os frocis para las tinciones no enzimáticas. como el ácido peryódico de Schiff . La actividad se inhibe debido a la fal­ ta de isoenzima 3. Las células pilosas, que contienen esta isoenzima, siguen positivas en presencia de ácido tartárico l( + ), en las que por lo menos dus o mas células contienen -»t> granulos rojos o más' (flg. 28-12, cuadro 28-3).

C ontroles y corrección Para la mayoría de las tinciones citoquimicas mencionadas en este c apitulo, un frotis sanguíneo normal con neutrófi-

Cuadro

28- 2. R esu ltados d e la

los, línlocitos y monodlos es suficiente como muestra con­ trol La presencia de escasas células hcmatopoyéticas en la muestra obtenida por punción o Impronta de la médula ósea puede considerarse como control interno para la co­ loración Para la leucemia de células pilosas puede utilizar­ se un frotis normal para demostrar la inhibición piar el ácido tartárico l(+). pero es más dificil obtener un control para demostrar la resistencia. Solo podría emplearse el fro­ tis de un paciente con leucemia de células pilosas confir­ mada. Cuando loe extendidos utilizados como control no pre­ sentan el patrón de tinción adecuado, por ejemplo, no muestran actividad cuando deberían ser positivos o tienen un color erróneo en el precipitado, detxm analizarse algu­ nos aspectos del estudio. Es probable que se haya añadi­ do un reactivo incorrecto, uno vencido o que no se haya agregado reactivo alguno al sistema de pruebas Puede ser que el reactivo esté contaminado: sí éste fuera el caso, el examinador debe preparar o abrir un lote nuevo de reac­ tivos. Si el inconveniente no involucra al reactivo, el exa­ minador debe repetir el procedimiento para asegurarse de que se cumplieron todos los pasos en forma correcta Otro aspecto a considerar es la antigüedad del friáis y las con­ diciones en las que se almacenó Algunas enzimas dismi­ nuyen su actividad con el transcurso del tiempo. Los frotis frescos son los ideales. S» los controles no son lo» adecuados, la tinción citoquímica debe repetirse.

tinción con fo s fa ta s a alcalina leu co cita ria

H a lla z g o Normal Leucemia mieloide crónica Reacción leucemoide Pohcitemia vera Polícitemia secundaria

P u n ta je

C u a d r o 2 8 - 3. R esu lta d o s d e la tin­ ción con fo s f a ta s a d eid a leu co cita ria

20-100

< 13 >100 100-200 20-100

Tipo celular

Sin tartrato

Con tartrato

Linfocitos Células pilosas

♦ ♦



-

396

pa rte

vi: Estudios complementarios

REPASO DEL CA PÍ TULO

El estudio de la morfología celular sola puede ser engañoso o crear confusión. Las tinciones citoquimicas ayudan a diferenciar las enfermedades mediante la identificación de enzimas, lipidos. glucógeno u otras sustancias celulares. Las reacciones citoquímicas pueden ser enzimábcas o no enzimáticas. De­ ben emplearse frotis frescos para detectar actividad enzimática, mientras que los procedimientos no enzimáticos pueden realizarse en muestras que se almacenaron a temperatura ambiente. La mieloperoxidasa tiñe los gránulos primarios y es útil para diferenciar las células mieloides de las linfoides. El Sudán negro B tiñe los lipidos y analoga los resultados de la tinción de mieloperoxidasa. Las estearasas ayudan a diferenciar las células mieloides de las de origen monocítico. La butirato estearasa es positiva en los monocitos pero no en los precursores mieloides. mientras que la naftol A S Í) cloroacetato estea­ rasa tiñe los precursores mieloides. Las tinciones con ácido peryódico de Schiff son positivas en las muestras de pacientes con algunos tipos de LLA y precursores eritroides de la leu­ cemia tipo M6. La leucemia megacariocitica (M7) requiere tinción mmunohistoquímica pa­ ra los anticuerpos contra el antígeno relacionado con el factor VIII. La fosfatasa alcalina leucocitaria es la más útil para distinguir la leucemia mieloide crónica (LMC) de las reacciones leucemoides. Los pacientes con LMC presentarán un puntaje muy bajo. La fosfatasa ácida con inhibición del tartrato es positiva en muestras de pa­ cientes con leucemia de células pilo

P reg u n ta s d e reirisión 1

¿Para cuál de las sijíulemes tinciones citoquíniicas pue­ de permanecer estable el frotis luego de su almacena­

miento a temperatura ambiente? a. mieloperoxidasa b. Sudán negro c. fosfatasa alcalina leucodtaria d. a-naflil butirato estearasa 2. ¿Qué tinción citoqufanca puede utilizarse para diferen­ ciar la leucemia mieloblástica aguda de la linfoblástica

aguda? a. b C. d. 3

fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP) fosfatasa alcalina leucocitaria (TAL) mieloperoxidasa a-naftil acetato

¿Cuál de los siguientes componentes celulares se tiñe con Sudán negro? a. glucógeno b. lipidos

c. liso somas d. gránulos a

Las células pilosas producen cantidades abundantes ¿de qué Lsoenzima de la fosfatasa ácid3? a. 1 b. 3b c. 4 d. 5

5. L'n puntaje de FAL de 2S0 es compatible con diagnós­ tico de a. normal b. leucemia mieloide crónica c. leucemia de células pilosas d. reacción leucemoide 6. La tinción citoqutmica a-naftil butirato es una esteara­ sa inespedfka que tiñe células, ¿de qué linaje? a. eritroidc b. monocítico c. mieloide d. linfoíde

c a p i t u l o

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íu to r

In munocitoqu ím ica Tarín S. Job ti

C O N T E IU I D O S

OBJETIVOS

P ri n c ip i os b á s ic o s

Luen° d e fin a liz a r este capitula, usted estará en condicion es de.

1. Describir el papel de la mmunohistoquimica en la clasificación de las

Producción de

células y su contribución diagnóstica. 2. Explicar cómo se fabrican los anticuerpos policlonaies y monoclonales.

a n tic u e r p o s

Describir los procedimientos mmunohistoquimicos directos e indirectos.

Metodología

Comparar y contrastar las técnicas con anticuerpos marcados y no marcados. 5. Comparar dos cromógenos de uso frecuente. 6 . Analizar aplicaciones especificas de tres tipos tisulares utilizados en tinción inmunohistoquimica. 7 . Justificar el uso de controles en la tinción inmunohistoquimica. 8 . Nombrar diferentes tipos de controles utilizados en mmunohistoquimica y explicar su función.

i n ni n n i la ría

3. 4.

CASO CLÍNICO de estudiar á material de este capitulo usted estará en condiciones (krtwlver d siguiente coso dioico

T é c n ic a s i n ni ti n o h isto q u i ni i c a s C ro m ó g en o s T ipos tis u la r e s C o n tro le s

Ingresó un hombre de 54 años con fiebre, sudoración nocturna, anemia leve y pérdida de peso sin causa aparente. Los valores de laboratorio fueron los si­ guientes: Leucocitos 35,0 x 1071 Hb Hto Recuento de plaquetas Poiimorfonucleares Neutrófilos en cayado Lmfocitos Monocitos

6,0 g/dL 0.19 LA 521 x 1 0 ’A 90% 1% 7% 2%

400

parte

v i : Estudios complementario

En un examen fisco minucioso se detectaron algunas adenomegalias cervicales La punción con aguja fina reveló la presencia de células anormales, que sugerían neoplasia. Los cortes tisiiares de los gangtios extirpados contenían nodulos disper­ sos de células grandes mezclados con M ocitos pequeños, células plasmáticas y eosmófilos aislados. En la figura 29-1 se observa un corte de ganglio linfático teñi­ do con hematoxilina y eosina. La tinción inmunohistoquimica reveló | siguiente: CD30 (Besr H2) (fig. 292) Positiva en el complejo de Golgi de las células grandes CD15 (LeuM l) Negativa en las células grandes CD20 (L-26) Negativa en las células grandes CD45RB (LCA) CD45RO (UCHL-1) Negativa en las células grandes Positiva en las células grandes CD74 (LN2) 1. De acuerdo con la tinción inmunohistoquimica, ¿cuál es el diagnóstico más probable? ¿Qué característica morfológica contribuyó con su diagnóstico?

P rin cipios b ásicos La ciencia de la inmunohistoquimica emplea anticuerpos pa­ ra identificar antígenos dentro de una suspensión celular o en un corte cisular. El objetivo principal es clasificar las célu­ las en cuestión de acuerdo con parámetros más específicos que la tinción histoquímica no inmunitaria. La visualización del complejo antígeno-anticuerpo se logra mediante la mar­ cación del anticuerpo con un indicador, como fluorocromo o una enzima, que puede visualizarse por microscopio.

llos y cobayos. Cuando el título de anticuerpos es lo sufi­ cientemente alto, se recolecta la sangre. En primer lugar se eliminan los elementos celulares; a continuación se produ­ ce la precipitación de sales y la cromatografía de afinidad para inhibir cualquier reacción cruzada de anticuerpos de los antisueros. Los anticuerpos policlonales se producen en diferentes células, y por ello desde una perspectiva inmunoquímica son diferentes uno de otro, y reaccionan con distintos epitopos en el mismo antígeno.2

M onoclonales'

P roducción d e an ticuerpos Policlonales’ Para fabricar sueros policlonales (fig. 29-3), los antígenos se inoculan en el animal en el que se busca la reacción de anticuerpos. Los conejos suelen ser los animales de elec­ ción, pero también pueden escogerse cabras, ovejas, caba­

■■ye. m

fi a ' J n» ,

,

*

f i i



La producción de un anticuerpo monoclonal (fig. 29-4) se logra de manera muy similar a la descrita para el anticuer­ po policlonal; la diferencia radica en que el primero deri­ va de una única célula clonada, no de un grupo de células srmilares (policlonales). El animal escogido suele ser el ra­ tón. Luego de obtener la respuesta inmune, se obtienen células B de los ganglios linfáticos o el bazo. Las células B (que secretan el anticuerpo apropiado) se fusionan con cé-

y 4

W•

jt

mu




>r lo general se- ai ompaita de grandes cantidades de actividad inespccilicu. lo que* dificulta las interpretaciones.

P r o c e d im ie n to in m io u u /u ím ico in d ire c to (m é to d o d e d o s o tr e s p o s o s )

Antigeno tisular o celular

F i g . 2 9 - S . Inmunohistoquímica conjugada con fluorocromos.

Técnicas inmunohistoquímicas Km as técniv .i' implican el uso de antlsuero con junado i on fluorot romos o enzimas

En el método de dos pasos se piovoca la reacción entre un anticuerpo pnniano no conjugado y un antigeno tisular o ce­ lular A continuación se permite la reacc á'm de un anticuer­ po secundario conjugado con un lluoruro o una enzima ique es especifico jura el huésped y el iijxi de- intnunoglirIxilina del |X¡mario). Luego de colorearlo con un cromogeih >. se- observan los resultados por microscopio llig. 29-Ki la elaboración posterior del procedimiento indirecto es el método de tres pasos S e un anticuerpo terciario conjugado al anticuerpo secundario conjugado I íig. ¿0-9) Con el uso de un anta uctpo secundario o terciarlo, el nú­ mero de enzimas disponibles para reaccionar con el cromogeno es mayor y en última instancia |»nxliice una reacción inmunobistrxjuimica más intensa.

P r o c e d im ie n to c o n a n tic u e r p o s ntt m orcados Marcador enzimálico

Anticuerpo especifico

Este médxlo. también llamado método del complejo inmu­ ne con enzima soluble, implica el uso de una enzima y el anticuerpo esjxxifico para ella El complejo inmune de en­ zimas solubles \ d anticuerpo primario delx-n |noven ir del mismo huésped: de otra forma, el anticuerpo secundario no |xxlra ligarlt is I )i >s de ls ejentpltis más com ii'idr>s de esti»s métodos son el de la |X*ruxidusa-an(ipcroxtdasa (PAl’l y el de la fosfatas:! alcalina aniilosfatava alcalina t APAAl’ ).

Anticuerpo primario (p. e j . antihumano de ratón) Antigeno tisular o celular Antigeno humano F i g . 2 9 - 6 . Inmunohistoguimica congujada con enzimas.

F i g . 2 9 - 7 . Procedimiento inmunoquimico directo (procedi­ miento en un solo paso). E. enzima; F. fluorocromo.

404

p a rt e

vi

:

Estudias compiawntarios

Anticuerpo secundario (p. ej.. antlrratón de cabra)

~ Complejo PAP (p. ej..

complejo PAP de conejo)

Anticuerpo primario (p. ej.. antihumano de ratón) antigeno humano

- Anticuerpo secundario (p. e|. de cabra antíconejo)

F i g . 2 9 - 8 . Procedimiento mmunoquemico indirecto (procedi­ miento en dos pasos). E, enzima; F. fluorocromo.

— Anticuerpo primario (p. ej.. de conejo antihumano) M étodo p croxld asa-an tip croxld asad "'’ " El cr tres moléculas de peroxidasa y dos .intiaici|X)s antipemxidasa. Método fosfatasa aicnlina-anlifosfatasa alcalin a.1 Kl complejo APAAP (fig, 29-11) esta formado ¡xir dos molé­ culas de fosfatasa alcalina y un anticuerpo antifosfatasa alcalina.

Procedimiento con anticuerpo m arcado"’'"'-' (M éto d o de a rid in a -b io tin a ) En la naturaleza, la avidina tiene gran afinidad por la biolina Esta propiedad |reñidle que la e.sireptavidina (del cal do de cultivo Stnpionivccs a n d iu ii) reaccione con la

— Antígeno humano Fig. 2 9 - 1 0 . Procedimiento con anticuerpo no marcado (complejo PAP). P. peroxidasa.

hiotina (vitamina lli para formar un complejo que. cuan­ do nc emplea en ptocedimienius de tincitki imnunoliiMo quimica. produce una reacción antigeno-anticueqxj muy •uetle y sensible, Lis reacciones especificas se tifien con intensidad, mientras que la .utiviil.nl inespeciíka suele ser mínima o estar ausente- En la actualidad se emplean dos métodos con avidma-biolina. el del comple|o .ivtdlna-hlotina (ABC: avidin-luotin complex) (fig. 29-12) y la técnica con a\ idina-biotina marcadas «lig 29-1.S). En el recuadro

Anticuerpo terciario (p. ei.. anticabra de cerdo) Complejo APAAP (p. ej.. APAAP de ratón)

Anticuerpo secundano (p. ej.. antirratón do cabra)

Anticuerpo primarlo (p. ej.. antihumano de ratón) Antigeno humano F i g . 2 9 - 9 . Procedimiento mmunoquimico indirecto (método en tres pasos). E. enzima; F. fluorocromo.

F i g . 2 9 - 1 1 . Procedimiento con anticuerpo no marcado (com­ ple¡o APAAP). FA, foslatasa alcalina.

c a p i t u l o

Recuadro

O Complejo ABC

© f c > 0

^

© Anticuerpo secundario biotinilatado (p. ej., antirratón de cabra)

Anticuerpo primario (p. ej., antihumano de ratón) Anttgeno (p. ej., tejido humano) F l g . 2 9 - 1 2 . Procedimiento con anticuerpo marcado (comple­ jo ABC). P, peroxidasa; B, biotina; A, avidina. 29-1 se detalla un método típico de ABC para inmunoperoxidasa.

H ib r id a c ió n in situ e inm unoquím ica Esta técnica (tam bién llamada hibridación histoquímica) permite que secuencias específicas de DNA y RNA en el nivel de la célula se marquen mediante métodos inmunohistoquím icos.’' Los fragmentos monocatenarios de DNA o RNA com plem entario a las secuencias blanco (sondas) se marcan con un com ponente antigénico (p. ej., digoxigenina o biotina). Estas sondas ligan el hidrógeno (hibridan) al DNA celular monocatenario o al RNA en condiciones adecuadas para formar híbridos estables. A continuación se añade un anticuerpo o un conjugado de estreptavidina para localizar los híbridos. Las reacciones



: Inmunocitoquímica

405

29- 1.

P ro ced im ien to g e n e ra l d e tinción con p e r o x id a s a * 1. Desparafinizar y rehidratar los cortes 2. Bloquearlos con hidrógeno de peroxidasa al 3% 3. Lavar en PBS 4. Bloquear con suero normal (del mismo huésped del anticuerpo secundario) (p. ej., suero normal de cabra) 5. Colocar el anticuerpo primario (p. ej., anticuerpo antihumano de ratón contra el antígeno leucocitario común) 6. Lavar en PBS 7. Colocar un anticuerpo secundario (p. ej., anti­ cuerpo biotinilatado antirratón de cabra) 8. Lavar en PBS 9. Colocar solución ABC (p. ej., complejo de estreptavidina-biotina-peroxidasa) 10. Lavar en PBS 11. Colocar un cromógeno (p. ej., DAB) 12. Lavar en agua corriente 13. Contracolorante y cubreobjeto (p. ej., hematoxilina de Harris) Abreviaturas: ABC, complejo avidina-biotina; DAB, 3,3’-tetrahidrocloruro de diaminobenzidina; PBS, salina con buffer fos­ fato. * Basado en el método ABC.

antígeno-anticuerpo entonces pueden amplificarse con tetróxido de osmio (u otros metales pesados) y esto ori­ gina una célula marcada por su cromosoma (fig. 29-14). Con esta técnica pueden detectarse células positivas para citomegalovirus, virus del papiloma humano y virus de Epstein-Barr.

C rom ógenos Un cromógeno es un electrón donante que, cuando se oxi­ da, se convierte en un producto coloreado. De todos los químicos que podrían actuar como potenciales cromóge­ nos, los dos más empleados son el tetrahidrodoruro 3,3 diaminobencidina (DAB) y el 3 umno-9 eülcartázol (ACE).

Diaminobencidina *

2 9 - 1 2 - Procedimiento con anticuerpo marcado (comple­ to LAB). P, peroxidasa; A. avidina; B, biotina.

P,

La DAB produce un producto color marrón oscuro, con reacción granular, que es insoluble en alcohol. La intensi­ dad de la reacción con DAB puede aumentarse con la adi­ ción de tetróxido de osmio o un metal pesado, como el cloruro de oro o el sulfilo de plata' (fig 29-15). La DAB acoplada con tetróxido de osmio no solo aumenta la inten­ sidad de la tinción sino también la intensidad electrónica;

406

ra rt

c

v i 2 listmiios complementarios

F i g . 3 9 - 1 4 . Hibridación m situ (sondas de DNA y RNA). E, enzima; U. uracilo: G. guani­ na (DNA) o guanosma (RNA); C, citosina; A, ademna; T. timma.

-

O

©

0

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6

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c.s por ello un cromógeno adecuado para el microscopio Inmunoelectrónicn,

.4

miuoetilca rbazol

El AEC origina un producto de reacción color ro|o ladrillo soluble en alcohol. Éste se decolora con el tiempo, por lo tanto, este cromógeno es ligeramente inferior al DAU.

T ipos tisu la re s *>/* ,í

muestras pueden preservarse mejor los antigenos de su­ perficie que en el tejido fijado Los tejidos fijados son los preparados embebidos en para lina y plástico obtenidos de ganglios linfáticos, muestras de biopsla de médula ósea, e tc . Los tejidos fija­ dos son superiores a los no lirados en cuanto a la morfo­ logía y la inmunoquimica. Los antigenos celulares tienden a difundirse fuera de la membrana V en los espacios du­ rante la muerte celular la fijación de los tejidos causa que las membranas se tornen rígidas. Lo que impide la di­ fusión del antigeno e intensifica la tinción inniunohistuquímica.

Hay tres ti¡*is tisulares básicos utilizados en la tinción inmunohistoquimica: fresco, congelado v fijado. Los tejidos frescos son las improntas de conlaclo, los preparados eitoccntrifugaüos y con capa leucocitaria y los frotis filológi­ cos obtenidos a partir de líquidos corporales, punciones con ugu|a fina, ele Los tejiilos congelados son cortes criosla ticos. Los tejidos frescos y los congelados suelen unlizarse para localizar marcadores linfociturios, porque en estas

C ontroles Los controles de los reactivos y los procedimientos son necesario» para confirmar los resultado» dv lodu tinción quím ica.'A‘ ' Mediante el uso de controles positivos y ne­ gativo.» con diferentes anticuerpos cada uno. todos los procedimientos pueden calificarse como repnxludbles y funcionales, respectivamente.

Controles tle suero El control positivo del suero es el anticuerpo primario. El control negativo debe ser un suero afín adsorbido de las mismas especies que el anticuerpo primario y utilizado en su lugar. Por ejemplo, sí el anticuerpo primario es antihu­ mano de ratón, el control negativo debe ser un suero no inmune de ratón (p ej.. suero normal de ratón).

Controles tisulares

FI*.

2 9 - 1 5 . R e fu e rz o c o n m e ta l p e s a d o . P, p e ro x id a s a ; B ,

bio trn a; A . avidina.

I n control tisular positivo es todo aquel tejido que contie­ ne el antígeno deseado. Por ejemplo, m las células B son el antígeno deseado, el control positivo puede ser un gan­ glio linfático normal, Los controles positivos son necesit­ óos para garantizar que el anticuerpo primario actúa en forma apropiada, EJ control negativo se necesita para cali­ ficar una tinción como específica o inespecífica y debe ser un tejido que no contenga el antígeno deseado. Por ejem-

c a p i t u l o

pío, un control negativo puede ser el tejido del paciente. Toda tinción hallada en el control negativo representa tin-

REPASO DEL CAPÍTULO

1 I 1 |

• |





Un anticuerpo que reacciona solo con un epitopo de­ terminado en un antigeno se llama a. b. c. d.

2.

monoclonal polidonal multiclonal pluripotencial

Uno de los inconvenientes del procedimiento inmunoquímico directo es que a. es inespecífico y no es sensible b es demasiado específico para ser sens.ble c. está acompañado por grandes cantidades de act.v.dad inespecífica d. es muy sensible, pero no muy específico

3

ción de la actividad inespecífica y no dehe considerarse un hallazgo positivo.

una suspensión celular o un corte tisular. La visualización del complejo antigenoanticuerpo se logra al marcar el an­ ticuerpo con un indicador, como un fluorocromo o una enzima, que puede observarse por microscopio. Los anticuerpos policlonales se producen en diferentes células, diferentes unas de otras y reaccionan con distintos epitopos del mismo antigeno. Los anticuerpos monoclonales son derivados de una sola célula clonada y son específicos para un determinado epitopo en un solo antigeno. Los anticuerpos monoclonales y los policlonales pueden emplearse en la tinción inmunohistoquimica. Las reacciones antígeno-anticuerpo pueden visualizarse de varias mane­ ras, las más frecuentes se producen por métodos conjugados con fluorocromos o enzimas. Cuando se utiliza el procedimiento con un anticuerpo marcado, el comple­ jo avidinobiotina produce resultados superiores. Los cromógenos permiten la visualización de la reacción antígenoanticuerpo. Los cromógenos disponibles en el comercio difieren en su solubilidad en solventes orgánicos y en su permanencia en el extendido. En las reacciones inmunohistoquímicas pueden emplearse tejidos frescos, congelados o fijados. Los tejidos frescos y los congelados suelen utilizar­ se cuando se necesita un diagnóstico rápido. Proporcionan una buena tin­ ción inmunohistoquimica, pero el tejido fijado es superior en cuanto a calidad y durabilidad. Como ocurre con todas las tinciones especiales, los controles positivos y los negativos constituyen una parte importante del control de calidad en el laboratorio inmunohistoquímico.

P re g u n ta s d e rev isió n I

407

• La inmunohistoquimica emplea anticuerpos para identificar antigenos en

|

A bora q u e usted com pletó este capítulo, retroced a, relea e l caso clín ico y respon da ¡aspregu n tas.

xs : Inmunocttoquímica

En el procedimiento con anticuerpo no marcad.) el complejo inmune enzimático y el anticuerpo pnmano deben provenir de a especies de huéspedes muy diferentes b especies relacionadas pero no idénticas

c. el mismo huésped d. no importa su origen siempre y cuando el cromógeno se oxide en forma adecuada 4. Las improntas de contacto, las punciones con aguja fi­ na y los preparados con capa leucocitaria constituyen ¿qué tipo de tejido? a. congelado b. fresco c. fijado d. todos los anteriores 5. El tejido de un paciente se utiliza como control negati­ vo y se halla una tinción idéntica en la prueba y en el control negativo. La tinción del control positivo fue muy fuerte. ¿Qué debe realizarse? a. informar la prueba como positiva porque se com­ probó la tinción b. repetir la prueba con otro control negativo c. informar 'n o es posible determinar" d. informar la prueba como negativa parque la tinción corresponde al medio inespecífico

¿tdH

p a r t í

6. En a. b. c. d.

la hibridación in siiu se utilizan sondas de DN'A sondas de RNA ninguna de las dos las dos.

v i

; Estudios compleméntanos

7. La nomenclatura de los anticuerpos tnonoclonales pre­ senta a. números de diferenciación de clusters b. números otorgados por la Fourth International Workshop c. las dos anteriores d. ninguna de las anteriores 8. Los anticuerpos monoclonales contenidos en cada duster presentan diferencias menores e importantes pero comparten la misma reactividad a. verdadero b. falso

9- lo s anticuerpos polidonales tienen clasificaciones de CD a. verdadero b. falso 10. ¿CuáKes) de los siguientes anticuerpos reaccionafnl con células T y cuáKes) con células B? ¿Cuál reacciona con células T y B? a. CD3 b. CD4 c. CD8 d. CD20 e. CD43 f CD45RB

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Citogenética

3

0

G ail H . V anee

O

B

J E

T

I V

O

S

Luego de fin alizar este capítulo, usted estará en condiciones de: 1. Describir la estructura cromosómica y los métodos empleados en la identificación cromosómica 2 . Explicar las técnicas básicas de laboratorio para la preparación del análisis cromosómico. J . Distinguir las alteraciones cromosómicas numéricas de las estructurales. 4 . Identificar síndromes genéticos clínicos asociados con alteraciones cromosómicas específicas. S . Analizar la importancia del cariotipo en el diagnóstico y el pronóstico del cáncer. 6 . Explicar la técnica básica de hibridación in situ por fluorescencia (FISH, fluorescence in situ hibridization). 7 . Analizar la ventaja de emplear el análisis de FISH junto con el análisis celular de bandeo G.

In d ica cio n es p a ra el análisis crom osóm ico Estructu ra crom osóm ica Id en tifica ció n crom osóm ica Técnicas de an álisis crom osóm ico Defectos cromosóm icos Síndrom es cromosóm icos Citogenética del c á n c e r

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c l í n

i c o

Lui$o ¿ e s t u d ia r el m aterial d e este Ifitfrírukfusted'estará en condiciones c k rjetolver el siguiente caso clínico

Un hombre de 54 años asistió a la consulta por síntomas de fatiga, pérdida de peso y numerosos hematomas durante los últimos 6 meses. Se solicitó un hemograma completo y el recuento de leucocitos fue de 200 x lOtyL Se obtuvo una muestra por punción de médula ósea, que se envió para su análisis citogenético. El análisis cromosómico de bandeo G de 20 células del cultivo de médula ósea mostró que todas eran positivas para el cromosoma Filadelfia (fig. 30-1). Los estudios de hibridación in situ fluorescente (FISH). con sondas de BCR y ABL (Ventana) produjeron una señal característica del cromosoma Filadelfia con la yuxtaposición de los oncogenes BCR y ABL en el cromosoma 22 (fig. 30-2). El paciente recibió tratamiento con interferón a durante los 2 me ses siguientes. Se realizó otro estudio citogenético en una segunda punción de médula ósea. En este análisis se demostró que 12 de las 20 células analiza das eran normales, 46,XY[12]; sin embargo, aun asi había 8 células positivas para el cromosoma Filadelfia: 46,XY,t*' a- -es en e( .« '« m u humano: la mavoria revde en los V> cromosomas que se hallan en cada célula «uaaáota en co d o a n cs normales. Las jkoaciones ccomosúmtcas pueden ser estructurales o numéricas y se asocian con ia perdida o la ganancia de una pieza ciCBiiosóroka o del cromosoma entero. Dado que cada exomososna contiene miles de genes, una alteración CTomosósiBca que es evidente por microscopio óptico cau­ sa la interrupción de la acción y la interacción de cientos de genes. Escás iniemipcianes tienen un efecto clínico impor­ tante. En casi el O.óü de todas ios nacidos vivos se observan alteraciones cromosórrucas. La ganancia o La pérdida de todo el cromosoma de los abor­ tos espontáneos durante el primer trimestre del embarazo/'

sar retardo mental, infertilidad, genitales ambiguos, baja ta lia. aborto, riesgo de enfermedad genética o CromoeómK ,1 v cáncer En el siguiente análisis se presentan los funda­ mentos de la citogenética Este campo está en desarrollo constante; por lo tanto, se recomienda ampliar lo estudia­ do en este capítulo con el material del capitulo 31

E stru ctu ra c ro m o só m ic a A rq u itectu ra c ro m o só m ic a

In dicacion es p a r a el a n á lisis cro m o só m ico

L’n cromosoma está formado por una sola molécula larga de DNA que contiene una serie de genes. En 1953’ Watson y Crick describieron la estructura en doble hélice complementaria de DNA. El eje de esta estructura presen­ ta un polímero de azúcar-fosfato-azúcar. El azúcar es la desoxirribosa. Hay cuatro bases con contenido nitrógeno ligadas al eje. que conforman el centro de ta hélice. Dos de estas bases, adenína (A ) y guanina (G ) son purinas; las otras dos. citosina (C) y timina (T), son pirimídinas ffíg.

Q análisis cromosórnico es un procedimiento diagnóstico importante en la práctica médica. Las anomalías cromosónócas rió solo son una causa importante de abortos y de­ fectos oxigénaos, sino que algunas no aleatorias generan ciertas formas de cáncer. Los médicos que atienden pacientes de todas las eda­ des pueden solicitar el análisis del cariotipo para pesqui­

30-3). El DNA cromosómico de la célula se encuentra en el núcleo celular. Este DNA y proteína recibe el nombre de cromatina. Durante el ciclo celular, en un estadio llamado mitosis, la cromatina nuclear se condensa alrededor de 10.000 veces para formar los cromosomas.* Cada cromoso­ ma representa un plegamiento y una consolidación de to­ da la cromatina nuclear. Esta consolidación se logra por

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cromosomas sexuales

F l g . 3 0 - 1 . Cariotipo del paciente mencionado en el caso cinco donde se observa leucemia ntieloide crónica con un cromosoma Fiiadeiña. (Cortesía de Cytogenebes Laboratory, Indiana Umversrty

School ol Medicine.)

c a p í t u l o

30:

QtogtmHIctí

411

son (xisiNes de tratamiento químico para detener mi progre­ sión a lo largo ilci ckio y analizar los emitióse mías

Bandeo crom osóm ico Es posible analizar cada cromtxsoma por separado gracias a la tinc ión del cromosoma mittitico. En realidad el nom­ bre crom osom a deriva del griego, crom a, significa co lo r v som a, cuerpo. por lo tanto, cm m usom a significa cueqio coloreado. En 1% 9 Caspersson y col,* fueron los pimerns investigadores en lograr la tinción de los cromosomas con una coloración de lluorocroitio. Emplearon quimerina mostaza, que se liga a las áreas cromoMimicas ricas en ademna-timma (Al ), y lograron establecer un patrón úniEJE DC ACUCAR-FOSFATO

APAREAMIENTO DE 8ASES COMPLEMENTARIAS

EJE DE AZUCAR-FOSFATO

F i g . 3 0 * 2 . Metafase de médula osea del paciente menciona­ do en el caso dimeo, hibridado con sondas para BCR (verde) y ABL (roto) (Vysis). La seftal de lusion (amarillo) representa el cromosoma Filadelfia. (Cortesía de Cytogenetics Laboratory, Indiana Uraversity School of Medicine.)

medio de numen wos niveles de enrolkimicnio v superenmllamiento lielicoid;il Hig su i'i

C rom osom as m etafíisicos Lis mkTofotognifias electninksis de los cromosomas niela fásicos proporcionari >n modelos de la estnictura cromóse >inica. En el modelo de plegamiento de la croma lina como "cuentas en una c u e r d a la hélice del DMA se enrolla al­ rededor de un núcleo proteico de tristona Esta unidad se conoce con el nombre de nucleosoma v mide alrededor de 11 nm de diámetro. Lis nueleosomas se agrupan c’n organi/aciones reculares trenzadas para formar una libra de ero malina de unos 30 nm Esta fibra, llamada solenoide. se condensa aún mas para adquirir una configuración curca las curvas se- extienden en un ángulo desde el eje ctomosómico principal Mig Atj-51

/ den tijíca ció n crom osóm ica Ciclo celu lar 13 ciclo celular se divide en cuatro estadios G l. el |>cri )ir células k á t i 13

t . f »■ 1 r una traslocadón de los que pre­ sentan irísotnia 21 como consecuencia de un cromosoma extra (47°).

c a p í t u l o

Lis manife-stackMies clínicas del síndrome de* Dovvn son retraso del crecimiento, ret.ialn mental y rasgos láclales típi­ cos caracterizados |>>r el rostro > occipucio aplanados. u|os oblicuos y pndntsion lingual. Lis manos son cortas y anchas, a menudo presentan un solo pliegue horizontal aax xid o como 'pliegue simio". Lis complicaciones medicas que pue­ den producirse en el nacimiento y la primera infancia son cardiopatúis cungénitas. fístula traque es compatible con la s ida, no asi la de un autosoma de un tamaño similar al del cromosoma X. Las mujeres afectadas pueden presentar po­ cas manifestaciones clínicas anormales; sin embarco, es fac­ tible que muchas de ellas tengan trastornos de aprendizaje

manecen pequeños y no pnxlucen cantidades normales de espermatozoides. Los caracteres sexuales secundarios no suelen desarrollarse (fig. 30-22). Casi todos los pacientes con síndrome de Klinefelter son infértiles. Estos varones también presentan desarrollo mamario (ginecomastia). Asimismo, tie­ nen un Q promedio o por debajo del general y presentan

y sean inicióles Se cree que la expresión fenodpica relati­ vamente leve de esta aneuplotdia del Cromosoma sexual puede ser resultado de la Inactivación del cromosoma X. en la que dos de los cromosomas X pueden ser inactivos y pre­ sentar una replicación tardía. La teoría de la inactivación del cromosoma X fue postulada por Lyon-' como un intento por explicar la igualación de la expresión de los genes ligados al X en ambos sexos. Lyon propuso que uno de los cromo­ somas X en los tejidos femeninos se inactiva, y que esto

problemas de conducía y alteraciones de la personalidad. Se informó que en el 50% de los casos la causa es un error por falta de disyunción en la meiosis I paterna, en un tercio el error se produce en la meiosis materna y en el resto por errores en la meiosis II o un error milótico posdgótico que provoca mosateísmo. ' Alrededor del 15% de los pacientes con síndrome de Klinefelter presenta cariotipos en mosaico.

puede ocurrir en forma aleatoria en el cromosoma X mater­ no o paterno durante el desarrollo embrionario. El centro de inactivación del cromosoma X se localizó en Xql3Si bien la inactivación del cromosoma X suele ser alea­ toria en las células somáticas femeninas, es posible obser­ var una inactivación no aleatoria en pacientes con alteraciones estructurales del cromosoma X o una traslocación X:autosómica, En este último caso suele inactivarse el cromosoma X normal, y las ckxs partes del cromosoma traslocado mantienen su actividad selectiva contra la pérdida de expresión o la inactividad de los genes autosómicox.

Síndrom e d e Turner (45.X )

S ín d r o m e d e K lin e fe lte r (4 7 . X X Y ) La alteración más frecuente en el mimen i de los cromoso­ mas sexuales en los varones es el síndrome de Klinefelter

su aparición es esporádica El síndrome de Prader-Willi constituye un ejemplo de impronta genética. Ésta se carac­ teriza porque los genes se expresaran de manera diferen­ te según se hereden del padre o la madre. Este síndrome es resultado de la pérdida del alelo paterno en el cromo­

Leucemia miefoide crónica La primera neoplasia asociada con un defecto cramosómico específico fue la LMC, en la que alrededor del ‘>0 do los pacientes presenta un cromosoma Filadelfia, 1(9:22)

cía sufrir y no presentaba dolor en el pecho, falta de aire, disnea ni hemoptisis. No presentaba antecedentes de traumatismos, excepto por una lesión en su pier­ na derecha en 1969. El paciente dijo que no fumaba, consumía alcohol en forma moderada, no tomaba medicamentos y se encontraba en buen estado de salud. No presentaba sobrepeso y no había presentado malestar, pérdida de peso, artralgias ni melena. Manifestó que corría 8 kilómetros diarios siempre que le era I posible. En 1990 había sufrido un episodio de trombosis venosa profunda (TVP) . en su pierna y habia recibido heparina por vía intravenosa seguida de warfarma vía oral durante 3 meses. Luego del tratamiento en ocasiones presentó dolor de­ trás de ambas rodillas, y se automedicó con aspirina. L>estacó que a su madre 429

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le habían diagnosticado síndrome del túnel carpiano y que habla sufrido TVP, p0r lo que había recibido warfarma vía oral durante 15 arios No había antecedente familiares de colagenopatias. A causa de su trabaio, el paciente debe tomar v w los prolongados en avión. Siempre reserva asientos en primera clase y suele p,j rarse y caminar durante el viaje. El dolor en su pierna había comenzado 1 semana después de un vuelo prolongado a Europa. En el examen físico, el paciente no presentaba signos de rash o úlceras orales No se observaron pctequias ni púrpura. Presentaba un edema pretibial depresi ble leve. Su pierna derecha medía 36,5 cm a la allura de los 25 cm distales a la cara superior de la rótula, y su pierna izquierda medía 33,5 cm en el mismo si­ tio. El hemograma completo era normal, la ecografía reveló la oclusión comple ta de la porción distal de la vena femoral superficial, la vena tibial anterior y la vena poplítea. El diagnóstico fue TVP sin embolia pulmonar. El paciente se inter­ nó y se le indicó goteo de heparina. El hematólogo indicó un análisis para el fac tor V de Leiden. La muestra recibida al inicio se remitió en un tubo de tapa roía El laboratorio solicitó una muestra nueva, pero debía remitirse en un tubo con ta pa violeta. El paciente aún se encontraba internado, lo que facilitó la recolección de una muestra de sangre en un tubo EDTA. En la figura 31-1 se observan los resultados de la prueba para factor V realizada al principio por el técnico mole cualr. El técnico supervisor revisó los resultados en gel y le solicitó al técnico que repitiera el análisis. En la figura 31-2 se observa el análisis repetido. 1. ¿Cuál es el tipo de muestra apropiada para el análisis de DNA cuando se desea detectar una mutación hereditaria? 2. Luego de observar el primer resultado en gel que se muestra en la figura 31-1, determine si se efectuaron los controles correctos. 3. Después de examinar los resultados en el segundo gel (fig. 31-2) del pacien­ te, ¿cuáles son los tamaños de las bandas que aparecen en la muestra? 4. ¿Cuáles son los tamaños de las bandas que espera hallar en un individuo homocigoto, heterocigoto o normal? 5. ¿Por qué el laboratorio solicitó remitir una nueva muestra de sangre? 6. ¿Por qué se solicitó la repetición del análisis? 7. ¿Este paciente presenta el factor V de Leiden? •Este caso fue cedido por George A. Fritsma, MS, MT (ASCP), Coordinador. Servicio Integra­ do de Coagulación, Umversíty of Alabama at Birmingham, 1714 Ninth Avenue South Birmmnham. Alabama, 35294-1270

a aplicación de las técnicas de biología molecular en el laboratorio clínico aumenta la capacidad para identificar gran número de enfermedades y deter­ minar el pronóstico y la progresión de algunas de ellas. Además, el tiempo que se requiere para realizar una prueha molecular suele ser más corto que el requerido para una tradicional, optimizando la atención del paciente. La hematopatología se encuentra en el límite de muchas de estas técnicas moleculares. Las tres áreas principales de las técnicas de hematopatología molecular son la detección de 1) t r a s l aciones cromosómicas en neoplasias hematologi ras (recuadro -tú I ); 1 1 trastornos hematológicos heredita­ rios (recuadro M-2). y A> patógenos importantes en el análisis liemalológico (recu a ilio SI S).

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1-1 -IUI..I ilt .'Kiaticcrf U col.il">iJ> i-3 La cadena 3 A tiene el gm po hidroxilo libre en el carlxjrto 3' orientado Inicia la iz quit-rda y tiene el grupo fosfato orientarlo hacia la derecha Lis secuencias tk- inicloótidos que componen estas catk-tnis proporcionan mensa|es cndifknctos tk- nuestros genes. Por lo tanto, el agregarlo de nucleótklos a una cadena tk- UNA en rk-sam>llo tequien* un proceso muy regularlo l na rk- las formas ríe regulación surge de la característica de complemenuirierlad de los nuckólidos Li identidad de un núcleo

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31

j Üiaxntixkri mnlvaikirvti d Utbrmitarío chuica

Timina

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F I g . 3 1 - 9 . Ptrimrcknas de un solo anillo (orinadas por tintina y cilosina, Las primas de doble amito están formadas por adenina y guanina.

[ido depende e liga a la pirintklina citosina. Li unión hi­ drogena cune las liases manúene juntas las cadenas tk- UNA (fig. 31-10). Si la cadena V-3 esiá formarla por una secueni u di- nuck-ótidos de CTAG. los nudc-ótidos complemerHarios en la cadena 3-1 son 3 -GATC-s Atientas tic conferirte una identidad a los mideotitlos. las liases permiten ntarHcner una distancia constante entre las cadenas de una molécula de UNA Si uno compara el UNA ron una escalera, el azúcar que se repite \ los grupos fosfa­ to fomunan antis is lados tk- la c-scak-ra y Lis liases reptesen(aruin los escalones. El apareamiento tk* una purina de doble anillo en una caleña con una pirintklina de un solo anillo en la otra cadena mantiene una distancia constante entre las cadenas de UNA de forma similar a los escalones tk- una esculera Esto permite cierta flexibilidad Como las cadenas de UNA se encuentran siempre a la misma distancia, la molécu­ la de UNA puede girar, y otorgarle su disposición helicoidal tipio. El giro de una molécula proporciona estabilidad y protege las Ixisos contra las noxas ambientales

= Grupo tostato

Desoxirrtbosa

= Base nitrogenada ■ Uniones hidrógeno

F 1 9 . 31 - • . El DNA está formado por dos cadenas antiparalelas y complementarias. Una comienza con un grupo fosfato en el ex­ tremo 5‘ y termina con un grupo ludroxilo en el extremo 3'. Esta ca­ dena sigue la dirección 5’-3'. La otra comienza con un grupo hidroxito en 3' y termina con un grupo fosfato en 5'. La orientación de es­ ta cadena es 3’-5‘.

traducción y transcripción l'l UNA y el RNA están formarlos por secuencias de mideótidos. No distante. luy varias tlilerenr us eiurr- los nuclcótidos. El nuclvúritlo tk- RNA, llamado ríbntiiic/etUh/ü, contiene el azúcar ribosa en lugar rk- la desoxirribosn presente en el UNA Además, la plrimkfirta tiradlo reemplaza a la timina. Li unkm rk- un midcutido con otro requiere la acción de una enzima llamarLi K.\A p ollm en iv i Esta enzima reconoce las secuencias rk- rk-slcmentarios correctos Este proceso produce los llamados fragm en tos d e O kazalti, La enzima ¡fjtftstivs la que liga estos fragmen­ tos unos con otros, para originar una cadena complemen­ taria completa llamada rez ag a d a La horquilla de replicación hacia la derecha taguas aba­ to! del sitio de origen de replicación también delx- formar una cadena complementaria en dirección S'-3\ El agregado d e un i cria d o r al .sitio de o rig en d e rep til-ació n para la c a -

dena lemplada 5'-3 respeta la «irienución 3 -s y así evita la formación continua de la cadena complementaria Por lo tanto, la síntesis de esta cadena c omplementaria debe pro ducirse de manera discontinua, para lórmar la ca d en a rezapiula. La cadena templada 3 --3‘. y permite el agregado continuo de clesoxirribonucleoiidos por la DNA polimerasa. que forma asi la cadena líder >i lo que la cantidad de muestra en el caso del RNA es mayor.

C A P l T U l ® * 1 : Diagnóstico molecular en el laboratorio cltnici

Las muestras de los pacientes para el aislamiento de DNA humano son de sangre periférica, médula ósea, biopsu tisular y punción por aguja fina. La muestra de sangre es apropiada para identificar un defecto hereditario Cada una de las células con núcleo normal contiene el mismo 1)NA. la diferenciación celular depende del tipo de genes que se ac­ tiven en el DNA. Por ende, si un individuo hereda una mu­ tación en la secuencia de nudeótidos de su DNA, ésta dehe estar presente en el DNA de todas las células nucleadas. Una muestra de sangre periférica contiene leucocitos nudeados y las pruebas moleculares muestran mutaciones hereditarias. Las mutaciones de DNA en las células somáticas, que son to­ das las otras células excepto los espermatozoides y los óvu­ los, pueden generar cáncer de células somáticas. El aislamiento del DNA del tejido sospechado y las pruebas moleculares son útiles para establecer el diagnóstico y el pronóstico de algunas cánceres de células somáticas. El aislamiento de DNA para la detección de mutaciones hereditarias requiere que toda la sangre se recolecte en un tubo con ácido etílendianiinotetraacético. El primer paso es separar los leucocitos del resto de los componentes sanguí­ neos. Luego, una solución lisa las leucocitos y otra solución precipita los detritos celulares y las proteínas, el DNA perma­ nece en la solución. A continuación, la adición del isopropanol precipita el DNA, que adquiere el aspecto de bandas largas y blanquecinas. Luego del lavado con etanol y la resuspensión del DNA en una solución huffer, el DNA está lis­ to para la prueba molecular. Si la realización de la prueba molecular se demora, la muestra de DNA puede almacenar­ se a -80°C por tiempo indefinido. Las muestras de DNA ex­ traídas de la médula ósea y por punción con aguja fina siguen un procedimiento similar al de la extracción de DNA de la sangre, f Para aislar DNA de un tejido en el que se sospecha la presencia de cáncer se utiliza fijación con fonnaldehído y se

441

embebe con parafina, se secciona y se coloca en portaobje­ tos. Se raspa el tejido en estudio, se lo introduce en un tulx> que contiene una enzima llamada protein asa K y se lo incuba durante la noche a 37°C De esta forma las células se rompen y el DNA se libera intacto. Luego de la incuba­ ción, la inactivación por calor a 94°C durante 8 minutos degrada la proteinasa K y otras proteínas.1'El DNA se des­ naturaliza a estas temperaturas elevadas mediante la ruptu­ ra de las uniones hidrógeno entre las cadenas de DNA. para originar un DNA de cadena simple. El enfriamiento de la so­ lución que contiene el DNA renaturaliza o reforma las unio­ nes hidrógeno entre las cadenas de DNA, lo que genera un DNA de doble cadena listo para emplear en pruebas mo­ leculares. Además de utilizarse muestras embebidas en parafina, para el aislamiento de DNA también pueden em­ plearse muestras de tejido congeladas. El tejido congelado debe descongelarse con rapidez y disgregarse para el aisla­ miento de DNA. Para provocar la salida del DNA de las cé­ lulas se agrega una solución buffer al tejido disgregado.

Aislam iento de RNA En el aislamiento total del RNA participan el mRNA, RNA ribosómico (rRNA), RNA de transferencia (tRNA) y RNA nu­ clear pequeño (smRNA), utilizados en la síntesis proteica. Los pasos principales son la liberación del RNA de las célu­ las mediante lisis celular, inhibición de las RNAsas, elimina­ ción de todas las proteínas y del DNA presentes, y precipitado del RNA. Luego de la ruptura de las células y la liberación del RNA, el agregado de tiocianato de guanina in­ hibe todas las RNAsas presentes, y así se evita la destrucción del RNA por esta enzima. A continuación se utiliza un ex­ tracto de fenol con pH 4, cloroformo y alcohol Lsoamil pa­ ra separar el DNA y las proteínas en la fase orgánica y el RNA en la fase acuosa. El precipitado de RNA de la fase H o rq u illa d e re p lic a c ió n

H o rq u illa d e re p lic a c ió n

O r ig e n d e re p lic a c ió n

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F I g . n - 1 7 . Replicación bidireccional del DNA. La cadena madre 5’*3’ sirve como cebador para la producción de cadenas líder con­ tinuas en una horquilla de replicación a la izouierda del sitio de origen de la replicación. La cadena madre 3*5 es el cebador para las cadeñas rezagadas que se producen de manera discontinua.

442

partí

vi : Estudios complementarios

acuosa requiere el agregado de etanol.1'"' Este RNA está lis­ to para emplearse en pruebas moleculares. Como mencio­ namos antes, debido a la necesidad de un laboratorio clínico libre de RNAsa y los costos relacionados con estas técnicas, muchos laboratorios clínicos no emplean RNA co­ mo material de elección para las pruebas moleculares.

M étodos m olecu lares p a r a la am plificación d e una secu en cia d e DNA R eacción en ca d en a d e la p o lim e ra sa Una de las técnicas principales empleadas en el laboratorio clínico es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR es la amplificación de un secuencia de DNA determi­ nada, para producir miles de millones de copias de esta se­ cuencia. Por ejemplo, la anemia de células falciformes está causada por la sustitución de un solo desoxirribonucleótido, en la que una adenina reemplaza a una timina. La po­ sibilidad de detectar esta sustitución de un solo nucleótido entre 6.000 millones de nucleótidos sería como encontrar una aguja en un pajar. No obstante, si hay miles de millo­ nes de copias de DNA blanco que contiene esta sustitución, es posible detectar la mutación. La amplificación de una se­ cuencia específica de nucleótidos requiere el uso de ceba­ dores. Estos son secuencias de nucleótidos de cadena simple complementarias a las secuencias de nucleótidos que flanquean la secuencia de DNA blanco. Cuando se es­ tudia la anemia de células falciformes, los cebadores flan­ quean la secuencia de DNA de la ji-globulina que contiene la sustitución del nucleótido. La longitud total de los ceba­ dores y de la secuencia de nucleótidos blanco es de 110 pares de bases (PB) (fig. 31-18).1617 Los otros reactivos que se emplean en la PCR son una DNA polimerasa llamada polimerasa Taq, aislada de la bacteria termolábil Therm us a q u a ticu s, y desoxirribonucleótidos. Los pasos de un ciclo de PCR son la desnaturalización del DNA, el templado de los cebadores y la elongación de los cebadores por la DNA polimerasa Taq (fig. 31-19). Pa­

ra facilitar el ciclado de la PCR, se utiliza un instrument llamado term ociclad or; que regula la temperatura y e| tiempo necesarios para llevar a cabo cada paso. El primer paso en el ciclado eleva la temperatura a 95°C durante j minuto. Esta temperatura elevada desnaturaliza o rompe las uniones hidrógeno entre las cadenas de DNA, y da ori­ gen a un DNA de cadena simple llamado tem plado. A continuación la temperatura desciende 40°C a 60°C durante 30 segundos para permitir el templado o la unión de los dos cebadores a sus secuencias complementarias de desoxirribonucleótidos. Un cebador se liga al extremo 3’ de la cadena 5’-3’ y el otro se liga al extremo 3’ de la ca­ dena 3’-5’. Estos dos cebadores tienen un grupo hidroxilo libre en su extremo 3’- Dado que este paso debe llevar po­ co tiempo, las cadenas de DNA templado no son capaces de volver a formar o renaturalizar uniones hidrógeno. La elongación del cebador se produce luego del paso de tem­ plado. La elevación de la temperatura a 72°C permite la elongación de las cadenas de DNA por la polimerasa Taq al mismo tiempo que evita la renaturalización espontánea de las cadenas templadas. La polimerasa Taq reconoce el grupo hidroxilo y “lee” la cadena templada, luego cataliza la reacción necesaria para ligar el desoxirribonucleótido al cebador. La polimerasa Taq sigue a lo largo de la cadena templada, al mismo tiempo que elonga la cadena comple­ mentaria. De esta manera se completa el ciclo de la PCR. En cada ciclo posterior, los productos se templan para el ciclo siguiente. Luego de 30 ciclos la cantidad total de co­ pias de DNA blanco, ronda varios millones.161* 1’

PCR d e tra n sc rip c ió n in v ersa Algunos procedimientos de hematología molecular requie­ ren mRNA para llevarse a cabo. Recuerde que la traducción del mRNA produce proteínas. Las secuencias modificadas de ribonucleótidos en el mRNA generarán una proteína modifi­ cada. Algunos ejemplos excelentes de ello son las leucemias que presentan el cromosoma Filadelfia (Ph, t(9;22Xq3-i;ql l). que se halla en el 95% de los casos de LMC, el 20% de las LLA del adulto y el 5% de las LLA infantiles,26 y en pocos ca­ sos de leucemia mieloide aguda.21 El Ph clásico proviene de 110 bp

3'

1

[í-globulina del DNA blanco

F i g . 3 1 - 1 8 . Los cebadores flanqueadores se emplean para detectar la p-gtobulina del DNA blanco. Un cebador se une al extremo 3 de la cadena de DNA 5'-3\ El otro cebador se templa con el extremo 3’ de la cadena de DNA 3’-5*. Estos cebadores se elongan durante la PC

capítulo

I

3^

: Diagnóstico molecular en el laboratorio clínico

443

p -g lo b u lin a d e l D N A b la n c o

9 5 ° C d u ra n t e 1 m ín

D e s n a tu r a liz a c ió n d e l d s D N A q u e o r ig in a s s D N A

| 40° a 60° d u ra n t e 3 0 s e g

Cebadores templados

PC03

_ . y PC04

L a T a q p o lim e ra s a a ñ a d e lo s d e s o x in rib o n u c le ó tid o s c o m p le m e n t a r io s y fo rm a e l d s D N A

,

dsD N A P -g lo b u lin a d e l D N A b la n c o a m p lific a d o d sD N A

ssD N A D e s n a tu r a liz a c ió n d e l d s D N A q u e o rig in a s s D N A ssD N A

cú en

dsD N A

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C e b a d o r e s te m p la d o s

dsD N A

Ge en

C e b a d o r e s e lo n g a d o s q u e p ro d u c e n d s D N A dsD N A

dsD N A

R e p e t ir d u r a n t e 3 0 c ic lo s

§ H ¡ff pCR para la p-globulina del DNA blanco. La PCR amplifica el DNA, y produce millones de copias del DNA blanco luecn de 30 ciclos, ds, cadena doble (double stranded); ss, cadena simple (single stranded).

1 44

)>* ii t ■ v • í Evadios i ontplctnenlarii iprrx .1 del gen ABLcWI cromosoma 9 al 22. y genera el gen híbrido BCR-ABL(fig 31-20)."-'La transcrip­ ción de este gen híbrido produce un RNA quimérico con se cu encías AHI. y BCR La traducción de este RNA quimérico origina una pn ■reina de fusión que puede modificar el con­ trol normal de un ciclo celular, lo que provoca en última ins­ tancia ne, Reís l>. ot al Cono tearrangoments artd tr.mslocatiórt» in lympliopnililc-rativo distases Hlood 1989:73-. 1402-1315 45 Cosan D- The BCRúihi gene rearrangement in chmnk- inyelogenous leukrmt.i and acule lotikctnras: dínícal perspectives and quality arntrol In Earkas Dl l ledk Molecular Blology and Palhology San |):ego- Atademic Prr-ss. 1995 103-121 46 l-'arkas DH- Ihirecibiré manual for the 13 I ccll gene rcarrangement test and her analvsis |n Earkas Dll (ed): Molecular liiologv and Pathologv San Diego- Acadcmic Press, 1993:233286 ■i“ tlanson (.A Climral applicutkms ni molecular biírlogy in diagncrsirc hemanrpaihologv Lab Mcd l993;2t:562-5?3 •ih Gulley MI. Raab-Jraub N Dctortion of Epstcm-Harr slnis in human iinsuos Iry molecular genetk' technir|U.

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Hematop otología: trastornos malignos de los leucocitos

Introducción a las neoplasias de los leucocitos

CONTENIDO

d a s ifica c ¡ó n clin ica de las lea cení ios

SusanJ. Leda ir

S ílb ela sifica ció n d e ¡a leu cem ia a g u d a

OBJETIVOS ütifio d e fin a liz a r i-ate capitulo, usted estará en condicion es de:

1. Distinguir por la clínica las leucemias agudas y crónicas. 2 . Detallar la historia natural de las leucemias. 3 . Comparar los métodos utilizados en la clasificación de las leucemias. 4 . Explicar los reordenamientos cromosómicos y gómeos conocidos en contrados en las leucemias.

CASO

C L Í NI C O

JU tifto desestudiar el m aterial d e este tm niulñ usted estará en condicion es d ^ p o k v r id stam ento caso clínico:

L

J T J | ....¡g.

Un varón de raza blanca de 22 años ingresa en la sala de guardia por presen­ tar fiebre, odinofagia, tos y dificultad respiratoria. Los estudios de laboratorio muestran un recuento leucocitario elevado de 55,0 x 1 0 A , hemoglobina de 12.0 g/dL y recuento de plaquetas de 72,0 x 1 0 VL La fórmula diferencial muestra que el 80% de las células nucleadas son células basófilas grandes con núcleos redondos grandes que contienen numerosos nucléolos pequeños. La cromatina nuclear es fina y sugiere una cantidad grande de eucromabna con heterocromatina escasa o invisible. El citoplasma de la mayoría de estas célu­ las no contiene gránulos. El resto de la fórmula diferencial está compuesto por 10% de Imfocitos. 8% de mielocitos y 2% de promielocitos. 1. ¿Estas células son características de la leucemia aguda o crónica? 2. ¿Qué porcentaje de blastos en la médula ósea es necesario para diagnos­ ticar la leucemia aguda? 3. ¿De qué otra manera pueden subdividtrse las leucemias?

.is leu*.vtnM-, u m fiH n iiiti mi x i i i |k i de i'nlt'imtiUik-N en las tjuc la manifestación común es una prolifera­ ción no regulada y maligna de células endógenas de

la médula osea. La leucemia puede involucrar cualquiera lil­ las células lormadoras ele la sangre o sus precursores \ en­ contrarse en lesiones metastásicus en todo el organismo, co­ mo cereta». hígado, ha/o y ganglios linfáticos. sj bien caria tipo de leucemia progresa de manera diferente las células que pmlileran de manera no regulada II por lo general reemplazan la médula normal, 2) interfieren |* >r último con la luncii'm de la mérlula normal, .) ile enfermedades que pueden denominarse 'nuevas porque, en una era preeminente de anatomía pal( ilógica des criptivu, la presentación letiiémiea no m- mencionó antes de Li década de 1800. De hecho, las leucemias se dc-suihieron [un primera te/ en l«tS. Lis leucemias cn'mieus fueron las primeras en detallarse. Hennett y Virehow notaron un au­ mento de i.unarto ck* los hazos y "sangre blanca" en la .mi|v sia di' paciente?* que huirían tullecido |xir una enfermedad cnmua no i Ii -m rita de I a 2 anos de duración. Li descnjxion ile Virchow de sangre blanca" se irailujo con posterioridad a la palabra gnega leu cem ia Li leucemia aguda se- describió -*5 5

456

r a r t e

v i i : hematopatologia. trastornos malignos de los leucocitos

cerca de 25 años después, cuando se notó que los pacientes con "sangre blanca” fallecían con rapidez, después de una enfermedad debilitante prolongada.’ 5 Fue recién en 1877 cuando Ehrlich desarrolló una técnica de coloración que per­ mitió la evaluación microscópica de los leucocitos6 y estable­ ció que la “sangre blanca” era consecuencia de cantidades aumentadas de corpúsculos blancos. Después, en 1900 se es­ tableció que las leucemias agudas y crónicas involucraban ti­ pos diferentes de leucocitos.5 En las leucemias crónicas, la “sangre blanca" estaba formada por células maduras; las leu­ cemias agudas involucraban células inmaduras o blastos. Desde la década de 1900 las leucemias se estudiaron por microscopio, coloraciones citoquímicas, microscopio electrónico, marcadores inmunes nucleares y de superfi­ cie, y técnicas citogenéticas. Mediante la subclasificación de reordenamientos o mutaciones génicas específicas y tratamientos específicos para estos cambios, es de esperar que se desarrollen tratamientos más eficaces y curativos para las leucemias agudas y crónicas.

C la sifica ció n clín ica d e la s leu cem ia s Las leucemias pueden dividirse en enfermedades agudas y crónicas sobre la base de sus signos y síntomas de presen­ tación, y el tipo celular involucrado, si bien la discrimina­ ción entre ellas es menos clara debido al desarrollo de una gama amplia de tratamientos y su eficacia.

Sign os y sín to m a s Las leucemias agudas se caracterizan por el comienzo abrupto de signos clínicos (p. ej., infección, hemorragia y palidez) y síntomas (p. ej., fatiga, debilidad, dolor óseo y ar­ ticular), y la muerte se produce en el transcurso de meses si no se instituye el tratamiento.7-8 Las leucemias agudas afec­ tan a niños y adultos. La clasificación de FAB requiere que los blastos (células inmaduras de origen mieloide o linfoide) constituyan el 30% de todas las células nucleadas de la mé­ dula ósea.9 La clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud modificó el porcentaje de blastos a 20%, ya sea en sangre periférica o médula ósea.16 En términos glo­ bales, los recuentos de leucocitos periféricos pueden estar aumentados, disminuidos o dentro de los límites de referen­ cia, si bien en los casos típicos están aumentados. La ane­ mia normocítica y la neutropenia también son características distintivas de las leucemias agudas. La trombocitopenia por lo general se encuentra en pacientes con leucemia aguda. Las leucemias crónicas se caracterizan por el comienzo insidioso de los signos (palidez, aumento de tamaño del ba­ zo, el hígado o ambos, pérdida de peso, etc.) y síntomas (de­ bilidad, fatiga, depresión, etc.), y la muerte por lo general se produce años después del diagnóstico" Las leucemias cróni­ cas se producen en los adultos, aunque hay formas juveni­ les d e leucem ia mieloide trónica Los recuentos leucociurio»

pueden estar disminuidos, aumentados o dentro de los lími­ tes de referencia, si bien por lo general son más elevados que los observados en la leucemia aguda. La médula ósea está infiltrada por un número aumentado de células madu­ ras o con contrapartes reconocibles de maduración normal A diferencia de las leucemias agudas, en los pacientes con leucemia crónica en un comienzo se observan recuentos de plaquetas normales o aumentados que en la evolución pos­ terior de la enfermedad desarrollan trombocitopenia eviden­ te. En las leucemias crónicas a menudo se presenta anemia. En el cuadro 32-1 se comparan las manifestaciones clínicas y de laboratorio de las leucemias agudas y crónicas.

P ro c e so d e c la sific a c ió n : tip o celular Además de la anamnesis y el examen físico completo, el médico requiere una investigación completa de las células involucradas. Mientras hay una minoría significativa de leu­ cemias que no puede identificarse con la coloración basada en la técnica de Romanowsky, muchas se determinan me­ diante esta técnica. Como mínimo, el examen microscópico de sangre periférica recolectada de manera cuidadosa brin­ da el diagnóstico de leucemia aguda o crónica. La informa­ ción que no puede proporcionar el examen completo de sangre periférica implica la subcategorización de los linfodtos en la leucemia linfocítica crónica (T, B, NK, etc.), y la subcategorización de algunas de las leucemias mieloblásticas agudas (LMA). Este proceso de clasificación también requiere material recolectado con cuidado por aspiración o biopsia de médu­ la ósea. El aspirado debe dividirse en cantidades suficientes para la realización de la coloración basada en la técnica de Romanowsky de rutina, estudios citoquímicos y estudios inmunológicos, como citometría de flujo y citogenética. El te­ jido de biopsia debe evaluarse por técnicas de coloración

C u ad ro

3 2 - 1 . L e u c e m ia s a g u d a s y c ró n ic a s : c o m p a ra c ió n d e la s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s y d e la b o r a to r io

Presentación

Leucemia aguda

Leucemia crónica

Comienzo Muerte Edad Recuento leucocitario Aspecto de las células Neutropenia Anemia Raquetas Organomegalia

Abrupto Meses Todas Elevado, normal o bajo Blastos (inmaduras) Presente Presente Bajas Leve

Insidioso Años Adultos Elevado Maduras Ausente Presente Normal o aumentadas Intensa

capítulo

histológica de rutina. como hetnaloxilina y ecxsina. una co­ loración con viles ilc hierro tp. ej., .i/ul de Prusta). estudios ile microscopía electrónica y diagnóstico molecular

Subclasificación d e la leucem ia agu d a Históricamente las leucemias agudas también se dividieron desde el punto de vista citomorfológico en leucemia ntieloide aguda (I.MA) y leucemia linfnblásúca aguda , presenta granulos tan pequeños c(ue no se distin­ guen entre sí con el microscopio óptico. Los numerosos gra­ nulos son visibles |x>r microscopía electrónica ' Estas células tienen las mismas características nucleares reniformes o bllo-

F I g . 3 3 - 4 . Leucemia mieloblásbca aguda con maduración (FABM2). Los blastos constituyen el 30% de las células nudeadas de la médula y hay maduración más allá del estadio promieiocítico en más del 10% de las céUas no eritroides. Nótense las formas en banda, los mielocitos y las células metamieloc/bcas asociadas con mietoblastos. (Médula ósea, coloración de Wright; aumento origina) *250.)

capí tulo

33:

leucemias anudas

467

F l g . 3 3 - 5 . Leucemia promielocitica aguda (FAB-M3). A. Una imagen con ba|o poder de la variante granular más común. (Coloración de sangre periférica, coloración de Wright; aumento original, «330.) B. Una imagen con alto poder en la que se observan las característi­ cas nucleares trilobuladas de la variante microgranular (Médula osea, coloración de Wright; aumento original x250.)

buladas que Lis do la variante hiix-rgr.inular, con el citoplas nía dam abundante y granulos similares a |»lvo observados en una localización excéntrica cerca del núcleo i véase* fig. 33-5B). Lis células anormales también son positivas con intensklad para la mieloperoxidasa. Este sul*ti|x> a menudo se contunde crin la leucemia monocitiira aginia iMs) Otro dato, no considerado en la clasificación de FAH. que puede ser útil en el diagnostico de LMA M3 es la ausen­ cia del antigeno Icucodiario liumann DR'lui OllA-DKIa), detectado por cttonxtria de Hujo> y la presera ia de una trav locarión característica del cromosoma ti l>;|7>,: y el recep­ tor de ácido retinóte» anormal (véanse los caps 30 y 39). Es muy imponante reconocer ambos tipos de LMA M.3 porque puede producirse una diátesis liemorrágka cuan­ do se tratan estos pacientes y se liberan los granulos. Li CID puede producirse en los pac ientes con cualquiera de los tipos hipergranular M3 o M3v v los pacientes a menu­ do se tratan con heparina antes de iniciar la quimiotera­ pia.” Los tipos M3v y M3 liipcrgranular ¡untos constituyen alrededor del 1Sf'., de todas las LMA El tratamiento para ti tipo M3 cambio de manera sus taneial en los últimos 10 artos. Li investigación ele los mar­ cadores de superficie de la célula aberrante indicó que la célula tiene un receptor defectuoso para la vitamina A y un transcripto ele fusión intracelular singular, PMI.-RAK-a. Es­ te receptor defectuoso puede superarse mediante el uso

M4: leucem ia m ielom onocitica a g u d a La leucemia mielomonocitica aguda presenta células malig­ nas con caraetc-ristfcas gr.inuloeitica.s y monociticas. En una muestra de medula en la que mas del 30"" de todas las cé­ lulas nucicudas son blastos. cuando la relac ión M:E es mayor que I, más del 20% de Lis células no erilnlides es de origen monoc itKo Li proporción de células monocitic as no puede exceder el Hi.r ,, ele las no eritroides. Si el recuento absoluto de monocitos en sangre periférica c-s ? > lo I. superior, el diagnóstico es M i si no hay moinx itosis absoluta en sangic periferic j para establecer el diagnóstico de M i. la coloración mes|x-i ifica para este-rasa de médula osea delx* ser positiva en más del 20' ¡>de las células precursoras de médula ósea, o los niveles ele ILsozima en suero o en orina deben ser tres veces mas elevados que lo normal t na projxircion pequeña también se observa O D. pero no es necesario el tratamiento con heparina (a diferencia ele M3). En ambos subtipos más del 80% de Ixs células leucémicas se colorea con estearasa inespecíficu. Las colorat iones de miekiperoxidasa y Sudán negro pueden no ser positivas."

M 6: eritro leu cem ia a g u d a la eritroleucemia agucLi es un tipo raro de LMA r estudios citcx|uímicos. y en realidad puede representar liasta el lü1»» de los casos de LMA.“ El diagnóstico de M~ depende de la presencia del 30'» de blastos en la médula (todas células nucleadas): el 30% de estos blastos está constituido por megaea riohlastos, Desde el punto de vista morfológico, el tamaño de los inegacarioblasios es heterogéneo; algunas blastos tienen el tamaño de linfoblastos L1 con citoplasma escaso, mientras que otros son tres veces más grandes La cromatina es deli­ cada. con nucléolos destacados Pueden observarse megacariocitos inmaduros y las células pueden tener burimjas citoplasmátieas de color azul dam (Hg. 33-9). Los megacarioblastos no reaccionan con la coloración Sudán negro, mieloperosidasa o a-naftil butirato esterasa, pero pueden colorearse con a-naftil acetato esterasa. Las blastos deben identificarse crin la actividad de petmida.su de las plaqueta» detectada por microscopio electrónico* o, lo que es preferi­ ble. por la tinción positiva con anticuerpos contra las glucoproteinas de las plaquetas Ilb/llla o Ib. o el antígeno relacionado ron el factor VIII (YlllKAg).' o por la expre­ sión de los antigenos de plaquetas CD-tl, Cl>»2 o CDfil.'í,‘ En los adultos .\1“ tiene manifestaciones clínicas varia­ das. Muchos pacientes con M7 presentan un trastorno mifloprnliferarivo previo ron |iancitr>p: a study of 39 caso. Eur J Hacmátol 1990.45.168-17229. Bergcr R, Bloomlkld CD. Sudietland G. Reptan of thc Com minee on Chtomosome Reinangeiucrus in Neoplasia and on Fragüe Sites. Cytogenet Cefl OvncT 1985:40.490-535. 30. Udit JD, Chomiennc- C. Coy A. ct al Clinical and molecular characterization of a rare syndromc of acule promyelocyiic leukemia assoduted with translocation (11,17). Blood 1995; 85:1083-1094. 31. GoUlticrg MA. Gínsburg D, Maycr R, ct al: Is heparin udmlnistration neccssary during inducción clwmotherapy for pa ticnts with acutc promyelocytic leukemia? Blood 1987;69: 187-191. 32. Lichtniun MA. Licsveld J. Acute myelogenous leukemia In Beutlei E, Lkluman MA, Coller BS, el al teds): Williams Henutology. óth cd. New York: Mctíraw-Hlll, 200 1. 10-17-108333. Tallman MS, Andcr.sen JW, Sehlffcr CA. ct al Cllnical descriptlwn of 44 patients widi acule promyelocytu leukemia who developed the retinóte actd syndrome Blood 2000:95:90-95 34. Kint SU, Suh C. Clioi SJ. ct al: Myelodysplasiic syndromc that progtvssed to acute myelomonocytic leukemia with eosinophilia showing peculiar cluomusoinal abnormality a case re­ pon Korean Med Sd 199:14.448-450. 35 llolmes R, Keating MJ, Cork A. A untque pattem of central nervous systcm mvolvement in acute royelotnonocytlc leukenüa assoctateii with inv (pl,3q22l Blood 1985:65:10711078.

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de estadificación Binet Hb > 10,0 g/dL Recuento de plaquetas > 100 x 10'/L < 3 áreas del ganglio linfático con aumento de tamaño Hb > 10,0 g/dL Recuento de plaquetas > 100 x 10'/L > 3 áreas del ganglio linfático con aumento de tamaño Hb < 10,0 g/dL o recuento de plaquetas < 100 x 10VL

Abreviaturas: Hb, hemoglobina.

tolde por lo general responden ntemw al tratamiento.' El síndrome de Richter > una transformación de la l.l.c: a un linfotna de células grandes, una enfermedad letal que pro­ gresa con rapidez y que se produce en el 3 a 15% de los pacientes con LLC" En ocasiones raras (menos del 1% de los casos), en la LI.C se produce una crisis blástica aguda, los blastos suelen parecerse a los linfoHastos 12 de la leu­ cemia linfoblástica aguda (LL\)." El tratamiento inicial de la LIC es la conducta expec­ tante La terapéutica final puede variar de un enfoque cunservador (leucoforesls) a la quimioterapia tradicional (arabinósido de cttosí na) y de un enfoque agresivo (tras­ plante de médula ósea) al tratamiento de vanguardia inmunitaria (anti-CD20).

3

4 : Leucem ias crónicas

475

lorean con fosfataba ácicLi que no se destruye por la pretncubación con Lirtralo (denominada coloración con fosfataba acida resistente al tartrato ITRAPl)'* (véase cap. 28) Dado que la falta de material es frecuente cuando éste se procura obtener de médula ósea, la leucemia de célu­ las pilosas so estudia más a menudo con biopsias de mé­ dula ósea en las que las células pilosas están muy espaciadas y tienen núcleos ovalados o dentados y centra­ les, lo que confiere un aspecto de "lluevo frito". Desde el punto de vista inmune, la célula pilosa es del tipo B. con un estado de maduración medio «> tardío, con Slg e intnunoglobulina dtoplásmica asi como antigeno l’CA-l |>cru no PC-1.1 A semejanza de lo que sucede con pacientes con otras leucemias crónicas, los que presentan leucemia de células pilosas |-Hieden vivir durante arios con la enfermedad; la supervivencia promedio es de 7 arias

O ir á s le u c e m ia s c r ó n ic a s d e o r ig e n ¡in fo id e Otras leucemias crónicas de células linfoides B son la leuce­ mia proUnfocitica, la macroglobulínemía de Waldenstróm y la leucemia de células linfosarcomatosas. Ij leucemia prolinfocitica es una leucemia de células B de novo caracterizada por células que se asemejan a las pmlinfixiloides de la LLC. Desde el punto de vista clínico, el nivel de leucocitos es muy elevado (superior a 100 x 10 1). hay csplenomegulia importinte y. en casos raros, linfadenopatía ’’ la ntacroglobulinemia de Waldenstróm se caracteriza por la presencia de linfixitos plasm;icitotdes con intnunoglobulina M (IgM) de superficie e intracitoplasmática. La secreción de IgM genera una pmteína munodonal con sinclnmx- de liiperviscosidad.-' La leucemia de células linfosarcomatosas es la fase leucémi­ ca de un linfoma maligno, por lo general un linfoma linl’o dtico de células divadas pequertay' (véase cap. 36). Las leucemias crónicas originadas en las células T son raras. Menos del 5% de los pacientes con LLC tiene un fe*

L e u c e m ia d e c é lu la s p ilo s a s Ui leucemia de células pilos.es es un trastorno maligno raro

que conforma el 2% de todas las leucemias. Por lo general afecta a pacientes adultos; el promedio de edad es de 50 arios.'* Tiene un comienzo insidioso caracterizado ¡>or debi­ lidad y letargo. En el 80% de los pacientes se Italia esplenomegalia " La pancitopenia es característica de este trastorno y el aspirado de médula desconcertante de pacientes presenta leuce­ mia aguda con cromosoma Pli positivo. Los estudios reve­ lan que el 2% de los casos ele leucemia mieloide aguda exhibe el cromosoma l’li en una proporción significativa

de blastos, mientras c|ue el 5% de las leucemias linloblásticas agudas tL.LA> de comienzo en la ninez y el 20% de los casos de IJ_\ de comienzo en el adulto son positivas para Ph. ’* Le inclusión de estos casos dentro del espectro de LMC es algo especulativo,

Tratamiento El tratamiento de la LMC implica la mielosuprcsión j*h»i* agentes alquilantes, hidroxiurea o un intento de eliminar los clones de células Ph positivas mediante regímenes con varios fármacos. El tratamiento para la LMC puede incluir mielosuprcsión ]> >r agentes alquilantes, hidroxiurea o un régimen con varios fármacos. tmspLinte alogémeo de cé ­ lulas troncales o interíerón o. la elección del tratamiento dependo de factores como edad del paciente, fase de en lemiedud y disponibilidad de donantes compatibles En los últimos tiempos se introdujeron tratamientos no vedóse >s. Entre los mas promisorios parece estar el STI " 1 (Gleevec). un inhibidor de la tirosinacinasa que se dirige a la oncoproteira BCK-AHL" ‘ (véase cap.

P olicitem ia vera PI g . 3 5 - 2 . Biopsia de médula ósea en fase crónica de LMC. que muestra hipercelularidad con aumento de granulocitos y megacariocitos. (Hematoxitina y eosma [H£j; aumento, x400.)

lar policiiemiu vera t»r la combinación de un aumento masivo del flu­ jo sanguíneo esplenopoital v una disminución en la elasti­ cidad \asentar hepática secundaria a la fibiosis presente alrededor de los sinusoides y las células heinatopoyéticas dentro de los sinusoides."

isotipos.'

M ielofibrosis La miel» ifibrosis en esta enfermedad comprende tres Ue los cinco tipos principales de colágeno: I. III y l\ . Los aumen­ tos en el tipo III se delectan |ior técnicas de impregnación argéntica, en el tipo I por odoraciones con irá romo v en el tipo IV por la presencia de osteoesderosis que puede diagnosticarse [*»r tin aumento en la densidad osea duran­ te los estudios radiográficos • En alrededor del .Wú de los pacientes, las biopsias pueden no mostrar la flbrosis * TI aumento en estos ijpos de colágeno no es parte del pro­ ceso prolifeiativo donal. pero se considera .secundarios a un incremento de la liberación de Iris factores de creci­ miento de los fibroblastos cuino factor de crecimiento derivado de las plaquetas, tactor de crecimiento transfor­ mador (J proveniente de los granulos alfa de los megatariocitos, factor de necrosis tumoral o e interlem inas la y l(f Iris consecuencias del incremento de la lihrosis medu­ lar son el agrandamienio de los senos medulares y el au­ mento del volumen vascular la fibrosis de la médula ósea no es el único criterio diagnostico de MMA. dado qUc los incrementos en la fibrosis medular pueden reflejar una respuesta reparadora a la lesión por benceno o radiación ionizante, ser conse­ cuencia de una lesión mediada por mecanismos inmunes o representar tina respuesta reactiva a otros cuadros lienta* tológieus

Sangre p e rifé ric a v m édula ó se a Los pacientes con MMA presentan muchos cambios dife­ rentes en los valores de las pruebas de laboratorio. v el extendido de sangre periférica y la biopsia de medula ósea proporcionan la mayor parte de la información pa­ ra establecer el diagnostico. En el cuadro 35-*» se mues­ tra un resumen de los cambios observados con frecuencia durante los exámenes de sangre periférica y médula ósea La*< anormalidades en los eritrocitos olisercados en los extendidos J e sangre periférica implican poiquilocitosis, eritrocitos , pueden observarse micromegacaritKitos (fig. AA-Ki Lis hiojisLts de medula ósea muestran fibrosis intensa, liipLTccliil.ind.nl grnnulotilica y megac.iriocitica, dlsmegacariopovcsis. disgrantilopoycsis v numerosos senos dilata­ dos con liemaiopoyesis luminal. Los neutrófilos de los pacientes con MMA suelen mos­ trar un deterioro de las fundones fisiológicas, corno fago­ citosis consumo de oxigeno y generación de peróxido de hidrógeno, asi como disminución de las actividades de micloperoxiilasa y glulation reduelas.! Lis plaquetas tie­ nen agregación defecluusa tom o respuesta a la adrenali­ na. concentración disminuida de difosfato de adenosma en los granulos densos > reducción líc- la actividad de lipor»xigenosa plaqueturfa

/iematopoyesis extramedular Li hematopoyesis cxtramcdular. c|ue se caracteriza por hepatomegalia « csplenomegalia. parece originarse ¡sor un aumento de la liberación de células troncales clónales en la circulación.* que se acumulan en exceso en el bazo, el hígado u otros órganos, como glándulas suprarrenales, ri­ ñon. ganglios linfáticos. intestino, mama, pulmones, me­ diastino, mesenterio. piel, sinoviales. linio y tracto urinario inferit >r.

R e sp u e sta inmune Las respuestas inmunes humorales L*stán alteradas en cer­ ca del 5ri''’ de los pacientes y si- manifiestan con ia apa­ rición de autoaiuicTierpo.s contra antigenos eritrocltancis. proteínas nucleares, gammaglobulinas. fosfolipidos y antigenos orgam «específicos Los completos inmunes cir­ culantes. com o st- evidencia por la activación del complemento, las proporciones elevadas de iinfocitos

490

vil :

p a r t c

Hem atopatologia trastornos malignos de los leucocitos

C u a d r o 3 5 - 4 . C am bios m orfológicos com unes en la m eta p la sia m ieloid e acnogénica

Sangre periférica Hemoglobina Anisocitosis Poiquilocítosis Eritrocitos en forma de lágrima Eritrocitos nucleados Policromasia Leucocitos totales Granulocitos inmaduros Blastos Basófilos Anomalía de leucocitos LAP Plaquetas Plaquetas anormaies Megacariocitos

NoD A A P P NoA N, Do A A P P P A, N o D A. N o D P P

3 5 - 7 . Extendido de sangre periférica con metaplasia mieloide agnogéntca, donde se observan eritrocitos nucleados, pla­ quetas gigantes y células mieloides inmaduras. (Aumento, xl.000.)

FI g .

T ratam iento y p ro n ó stic o La supervivencia promedio desde el momento del diag­ nóstico es de alrededor de 5 años, si bien algunos pa­ cientes viven hasta 15 años. Durante este tiempo la cantidad y el pleomorfismo progresivos de los megacariocitos conducen a una insuficiencia progresiva de la médula Los blastos medulares pueden aumentar.'" Los indicadores de mal pronóstico son la intensidad de la anemia y la tromlxxitopenia. la magnitud de la hepatomegalia. la fiebre inexplicable v la evidencia de hemólisis La mortalidad se asocia con infección, hemorragia intensa, complicaciones posesplenectomía y transforma­ ción leucémica aguda. Para aliviar ios síntomas o modificar los problemas clínicos se indicaron diversos tratamientos. La anemia in­ tensa se trató con andrógenos y la hemolitica con glucoconicosteroides. La reducción de la mielofibrosis y la

Médula ósea Hipercelufar Granulopoyesis Megacariocitos Entropoyesís Mielofibrosis Senos Dismegacariopoyesis Disgranulopoyesis

A A NoA A A P P

Tejido extramedular Esplenomegalia Sinusoidal Medular Hepatomegalia Sinusoidal Tracto portal Infiltrados locales Otros tejidos

hipercelularidad de la médula y tisular se logró con busulfán y Otros agentes alquilantes, hidroxiurea y. en algunos pacientes, interferones o y y. La radioterapia se considera

Abreviaturas: A, aumentado; D. disminuido; FAL, fosfatasa alcalina leucocitaria; N. normal; P, presente.

reactivos medulares y el desarrollo de amiloidosis son evidencias de la presencia de procesos inmunes activos en estos pacientes. Se observaron colagenopatias junto con mielofibrosis. lo que sugiere que los procesos inmunitarios pueden dulares.

estimular la actividad de fibroblastos

me­

Incidencia La enfermedad se presenta en los pacientes mayores, pue­ de diagnosticarse en individuos asintomáticos y por lo ge­ neral se presentan síntomas de fatiga, debilidad, disnea, palpitaciones, pérdida de peso y malestar o dolor en el hi­ pocondrio izquierdo asociado con esplenomegalia.





*



3 s - 8 . Extendido de sangre periférica con metaplasia mieloide acnogénica. donde se observa aumento de las plaquetas y un micromegacanocito. (Aumento, xl.000.)

Fl«.

capí tulo

para los pacientes con dolor csplénico intenso. los que licncn csplenoincj^ilia tnu.siva pero no son candalatus clíni­ cos para la esplenectomta. los que presentan ascitLs secundaría a los implantes de serosas y los que padecen dolor óseo localizado y otras masas lihrt>l»e[iuilopoyéticas

REPASO DEL CAPÍTULO

35 : TrcKlomtK mwlopntlifemtWos

491

exlramedulares. sobre todo en el espacio epidunil. t.a esplenectomia suele realizarse con la finalidad de erradicar el dolor intenso, los requerimientos de transfusiones reite­ radas o la trombocitopenia intensa. y también para corre­ gir la hipertensión portal severa

• Los TMP son trastornos dónales de las células troncales hematopoyébeas que causan producción y acumulación excesiva de eritrocitos, granulocitos y plaquetas en alguna combinación en la médula ósea, sangre periférica y tejidos corporales. • Dentro de la clasificación de los TMP figuran LMC, PV, TE y MMA. • Leucemia mieloide crónica • En la LMC hay cantidades grandes de precursores mieloides en médu­

la ósea, sangre periférica y tejidos extrameduiares. • La sangre periférica exhibe leucocitosis con elevaciones en la serie mieloide, en particular los estadios de maduración más tardíos, a me­ nudo con aumentos en eosrnófilos y basófilos. • Los valores de FAL disminuyen en forma espectacular. • El cromosoma Filadelfia t(9;22) está presente en la mayoría de los casos. • La médula ósea exhibe hipercelulandad intensa compuesta por precurso­ res mieloides. Los valores de megacanocitos son normales a aumentados. • Los pacientes con LMC progresan de una fase estable crónica a una acelerada a una transformación a la leucemia aguda. • El trasplante de médula ósea aportó buenos resultados en la LMC, y el ST1 571, un inhibidor de la tirosmacmasa, puede llegar a ser afectivo en la curación. • Policitemia vera • La policitemia vera se expresa con panmielosis en la médula ósea con aumentos de los eritrocitos, los granulocitos y las plaquetas. • El diagnóstico clínico requiere la elevación de la masa eritrocitaria, sa­ turación de 02 arterial normal o elevada y esplenomegalia. Sin embar­ go, si solo se presentan dos de estos criterios, el diagnóstico es factible si se observan dos de los siguientes datos: recuento plaquetario mayor que 400 x 10“/L, recuento leucocitario mayor que 12,0 x lO V L en ausencia de infección, o aumentos de la FAL, Bu sérica o de la capacidad de unión B,. no ligada. • Trombocitemia esencial (TE) • TE implica aumento de los megacariocitos con recuento plaquetaoo mayor que 600 x 10’/ L • Otro criterio diagnóstico es una masa eritrocitaria normal, hierro teñíble en la médula ósea, ausencia de Ph. ausencia de fibrosis colágena de la médula, ausencia de esplenomegalia o reacción leucoentroblástica y trombocitosis reactiva de causa desconocida. • En las fases tempranas de la TE las muestras de sangre periférica muestran aumento de las plaquetas con alteraciones del tamaño y la forma. Los megacariocitos de la médula ósea están aumentados en cantidad y tamaño. • Las complicaciones de la TE son tromboembolia y hemorragia. • Metaplasia mieloide acnogénica (MMA) • La MMA se expresa con hematopoyesis ineficaz, hipercelularidad de la médula (en especial con aumento de los megacariocitos), fibrosis de la médula ósea, esplenomegalia y hepatomegalia. • La sangre periférica en la MMA exhibe granulocitos inmaduros y eritro­ citos nucleados. Es un hallazgo común la presencia de células en for­ ma de lágrima.

492

p a r t í

v i l :

I lemutofxituloRúi trastornos malignos d e tas leucocitos

• La cantidad de plaquetas puede ser normal, aumentada o disminuida A to ra qu e usted com pletó este capitulo, retroceda, relea el caso c lí­ n ico y responda las preguntas

con morfología anormal. Puede haber micromegacariocitos. • En alrededor del 50% de los pacientes las respuestas inmunes están alteradas.

P reg u n ta s d e revisió n 1. Un extendido de .sanare periférica con aumento de neutrófilos. hasófilos, eosinóñlos y plaquetas sugiere en gran medida a. LMA

b. LMC c.

MDS

d

mieloma múltiple

2. ¿Cuál de las siguientes anomalías cromosómicas se aso­ cia con la mayoría de los casos de LMC? a. t( 15; 17) b. tí 8; 14) c. t(9;22) d. monosomía 7 3. Un paciente presenta recuento leucocitario de 30.0 x 10 L y la siguiente fórmula leticoeitaria diferencial Polimorfonudeates — 38 Promidociios — 10 En banda — lT Eosinófilos — 3 Metamielociios — 7 Basó filos — 5 Mielocitos — 20 ¿Cuál de las siguientes pruebas seria útil para determi­ nar si presenta LMC' a. aumento del nitroazul de letra zoilo b. incrementos de la mieloperoxidasa c. d 4.

disminución del ácido petyódico de Schiff ( PA3) reducción de la fosfatasa alcalina leucodtica (FAL)

Un paciente con diagnóstico previo de LMC presenta blastos circulantes y promielocitos que totalizan el 30%, ¿En qué fase se considera que está la enferme­ dad? a. estable crónica h. acelerada c. transformación a leucemia aguda

d. remisión temporal 3. Los pacientes con policitemu vera primaria suelen te­ ner la pO, sanguínea a. disminuida b. normal c . muy elevada 6. En los casos típicos de policitemia vera la sangre peri­ férica presenta

a. b. c d. 7.

solo eritrocitosls eritrocitosis y trombociiosis eritrocitosis, tromhocitosis y granulocitosls anemia y tromlxxitopcnia

Un paciente presenta un recuento de plaquetas de 700 x 10 L con anormalidades en tamaño, forma y granulandad de las plaquetas; recuento leucocitario de 12.0 x 10 L; Hb de 11.0 g. di., y la ausencia del cromosoma Filadclña. El diagnóstico más probable es a. policitemia vera b. trombocitemia esencial c. leucemia mieloide crónica d. reacción leucemoide

8. la s complicaciones de TE son a. trombosis

Ir hemorragia C: convulsiones d. todas las anteriores 9. ¿Cuál de los siguientes patrones es característico de la sangre periférica en los pacientes afectados |x>r mlelofibrosis con metaplasia mieloide' a eritrocitos con forma de lágrima, eritrocitos nucieados, granulodtos inmaduros b. solo plaquetas anormales c eritrocitos hiptxTÓmicos. gninulocitos inmaduros \ plaquetas normales d. esferocitos. granultxitos inmaduros y aumento dé­ las plaquetas

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capítulo

35 :

Trastornos mieloproliferaiivos

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capi tulo

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Lis técnicas inm unologías i de diagnóstico molecular actual sugieren que eslas células heterogéneas, al mentas en la enfermedad de llodgkin con piedominio linfrxitico nodulai (EHPLN). tienen un origen llnfoide Lis Ks y las variantes a « viada* observadas en el linfoma de llodgkin presentan los si­ guientes cuatro tipos celulares basaos I

l a célu la ¡Ir l\'if :1 .0 0 0 .) (G e n tile za d e D a vid W ils o n . M .D .. S t V m c e n t H o s p ita ls . In d ia n a p o lis. IN .)

500

parte

vil

: Hematopatología: trastornos malignos de los leucocitos

F ¡ g . 3 6 - 6 . A. G a n g lio lin fá tic o q u e m u e s tra la e s c le ro s is n o d u la r e n el lin fo m a d e H o d g k in (b a jo a u m e n to ). B a n d a s d e n s a s d e colá­ g e n o d ivid e n e l g a n g lio lin fá tic o e n is lo te s c e lu la re s . (H -E, x l 6 .) B . G a n g lio lin fá tico c o n e s c le ro s is n o d u la r e n el lin fo m a d e H o d g k in . L a s c é ­ lu la s g ra n d e s e n lo s e s p a c io s c la ro s e n e l c e n tro d el n o d u lo c e lu la r s o n la s c é lu la s la c u n a re s típ ic a s o b s e rv a d a s e n la e s c le ro s is n o d u la r en e l lin fo m a d e H o d g k in . (H -E, x 4 0 0 .) (B, g e n tile z a d e D a vid W ils o n , M .D ., S t V in c e n t H o s p ita ls , In d ia n a p o lis, IN .)

subtipos histológicos de linfoma de Hodgkin pero se observan en cantidades máximas en el subtipo de celularidad mixta. Una célula de Hodgkin es grande con un solo núcleo y un nucléolo eosinófilo destacado con citoplasma pálido, de color rosa. La célula de Hodgkin se considera una vanante mononuclear de la célula RS. 2. Las células lacunares suelen observarse en la enferme­ dad de Hodgkin con esclerosis nodular (EHEN). La cé­ lula lacunar es grande con núcleos multilobulados o polilobulados con nucléolos invertidos; los núcleos co­ loreados en forma pálida, retorcidos, pueden asociarse con citoplasma amplio y pálido. Estas células se obser­ van mejor en tejido fijado con formol y están rodeadas por un espacio o “laguna” (fig. 36-6B). 3. las polilobulados o “variantes L/H“(linfocito-histiocito) son células grandes con núcleos multilobulados (“célu­ las en rosetas de maíz") con citoplasma pálido; los nu­ cléolos no se advierten. Esta variante celular se obser­ va con mayor frecuencia en la EHPLN. 4. Las variantes de Reed-Sternbergpleomorfas o anaplásicas son células grandes con núcleos hipercromáticos angulares, de tamaño variable y citoplasma esca­ so. Estas células se asemejan a las epiteliales malignas o las sarcomatosas, y pueden confundirse con tumo­ res metastásicos. Se observan con mayor frecuencia en el linfoma de Hodgkin del subtipo con depleción linfocítica.7

C lasificación h isto ló g ica d e l linfom a d e H odgkin esquema de clasificación de Rye original subdividió la enfermedad de Hodgkin en cuatro subtipos principales: 1) con predominio de linfocitos, 2) esclerosis nodular, 3) celularidad mixta y 4) con depleción linfocítica. Cada subtipo descrito en este informe original mostró rasgos histológi­

cos característicos y pronósticos clínicos diferentes.8 En 1994 el International Lymphoma Study Group introdujo una clasificación revisada de la enfermedad de Hodgkin publicada dentro de la REAL. Este sistema presentó los cuatro subtipos antes descritos y agregó una quinta va­ riante, enfermedad de Hodgkin clásica rica en linfocitos.’ La clasificación propuesta por la OMS incluyó categorías similares y presentó dos subtipos principales: linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular y linfoma de Hodgkin clásico. El segundo subtipo abarcó variantes descritas antes, como EHEN, celularidad mixta, depleción linfocítica y linfoma de Hodgkin rico en linfocitos (cua­ dro 36-1).1011

Con p r e d o m in io lin fo cítico n o d u la r Este subtipo histológico (EHPLN) no es muy común, com­ prende alrededor del 5% de todos los casos de linfoma de Hodgkin. Por lo general se observa en los varones jóve­ nes; EHPLN tiene el mejor pronóstico de todos los subti­ pos y se asocia con una evolución clínica lenta. En los casos típicos el ganglio linfático involucrado con esta va­ riante de la enfermedad se reemplaza por una prolifera­ ción nodular de linfocitos pequeños; las áreas de necrosis

Cuadro

3 6 - 1. C lasificación d el

linfom a d e H o d g k in

Rye

REAL/OMS

P re d o m in io lin fo c ític o

P re d o m in io lin fo c ític o n o d u la r L in fo m a d e H o d g k in c lá s ic o ric o en lin fo c ito s c lá s ic o

El

E s c le ro s is n o d u la r

E s c le ro s is n o d u la r

C e lu la rid a d m ixta

C e lu la rid a d m ixta

D e p le c ió n lin fo c ític a

D e p le c ió n lin fo cític a

c a p i t u l o

son raras y los eosinófilos y los plasmocitos no son abun­ dantes. La célula maligna característica de la EHPLN, la va­ riante linfocítica-histiocítica multilobulada (célula en rosetas de maíz) se disemina en cada uno de estos nodu­ los. El hallazgo de una célula RS rara confirma el diagnós­ tico de linfoma de Hodgkin. También pueden observarse cúmulos de histiocitos (macrófagos tisú lares) en este sub­ tipo y puede asemejarse a la inflamación granulomatosa infecciosa. Las variantes RS histiolinfocíticas de EHPLN son positi­ vas para el antígeno común leucocitario (CD45) y el antígeno de células B CD20 (L26), pero carecen de antígenos de superficie com o CD15, CD30 y fascina, que están ex­ presados en las células RS de otros subtipos de linfoma de Hodgkin. Estas observaciones son en especial interesantes porque EHPLN se relaciona desde el punto de vista inmu­ ne con otros trastornos linfoproliferativos de células B y puede, en algunos casos, progresar a un linfoma maligno de células B grandes.12

L infom a d e H o d g k in c lá sic o E s c le r o s is n o d u l a r Este es uno de los subtipos más comunes y abarca alrede­ dor del 60% de todos los casos de linfoma de Hodgkin. La EHEN tiende a afectar a pacientes jóvenes; estos indivi­ duos pueden estar asintomáticos en el momento del diag­ nóstico o presentar adenopatía cervical elástica o una masa mediastínica. La EHEN se asocia con un pronóstico inter­ medio entre el del subtipo con predominio linfocítico no­ dular lento y el mal pronóstico del linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica que se describe a continuación. Se caracteriza por grados variables de fibrosis del ganglio linfático y células RS lacunares. La cápsula del ganglio lin­ fático está engrosada y fibrosa; bandas entrelazadas de te­ jido colágeno subdividen el ganglio en nodulos celulares (fig. 36-6A). Estos nodulos están compuestos por mayoría de linfocitos T de aspecto maduro asociados con cantida­ des variables de granulocitos, macrófagos y eosinófilos. Se observan numerosas células RS lacunares con una distri­ bución típica en grupos o cúmulos en los centros de es­ tos islotes celulares (fig. 36-6B). En ocasiones pueden observarse células grandes hiprercromaticas, picnótícas (cé­ lulas momificadas) y relativamente menor cantidad de cé­ lulas RS binucleadas clásicas. A diferencia de la EHPLN, los linfocitos de fondo que predominan en este subtipo son células T helper CD4 en lugar de linfocitos B. Las células lacunares suelen no presentar antígenos de superficie co ­ mo CD20 o CD45, pero expresan CD15 (LeuMl), CD30 y fascina.

C e lu la r id a d m i x t a Después del subtipo esclerosis nodular, el observado con mayor frecuencia es el de celularidad mixta (20% de los linfomas de Hodgkin). A semejanza de la EHEN, el linfo­ ma de Hodgkin con celularidad mixta tiene un pronóstico clínico “intermedio". Puede verse en hombres y mujeres,

se

:

TrastornoslinfoproHferattvos

501

que con frecuencia manifiestan fiebre, pérdida de peso o sudación nocturnas. El linfoma de Hodgkin con celu­ laridad mixta puede presentarse en cualquier estadio clínico en el momento del diagnóstico. Los ganglios lin­ fáticos involucrados con el subtipo de celularidad mixta tienen un aspecto microscópico variable p>ero por lo ge­ neral están reemplazados por un infiltrado heterogéneo de neutrófilos, linfocitos maduros, macrófagos y eosinó- 2 2 J S filos. El componente eosinófílo puede ser muy importante. Ai contrarío de lo que sucede con los otros subtipos descritos antes, son comunes las células RS binucleadas clásicas, muy frecuentes en el linfoma de Hodgkin con celularidad mixta. Las características ínmunofenotípicas m son similares a las descritas en el subtipo con esclerosis — ^ nodular. f AC.

Kcifacus

C on d e p le c ió n lin fo c ític a

W

t iíT ít í

El subtipo con depleción linfocítica es raro y representa menos del 5% de todas las formas de linfoma de Hodgkin. £ Afecta más a placientes mayores que se caracterizan por H presentar un estadio avanzado de la enfermedad en el mo­ mento de la presentación clínica. El linfoma de Hodgkin V con depleción linfocítica tiene el peor pronóstico y la su­ pervivencia más corta que cualquier otro tipo. Un ganglio linfático afectado por el subtipo de depleción linfocítica se caracteriza por pérdida o depleción linfocítica y de otras células de fondo y la presencia de fibrosis difusa variable. Las células RS son importantes y suelen tener un aspecto muy atípíco o anaplásíco.

C lá sic o e n r iq u e c id o e n lin fo c ito s Este subtipo de linfoma de Hodgkin se caracteriza por una proliferación difusa de linfocitos T pequeños con tipos ocasionales de células RS lacunares o clásicas. Por lo ge­ neral no se observan las células en rosetas de maíz y los eosinófilos, los plasmocitos y los histiocitos son relativamente raros. El inmunofenotipo de las células RS y sus va­ riantes asociadas en el linfoma de Hodgkin enriquecido en linfocitos es similar al observado en la EHEN (CD13+ /CD30+/CD45-).

L in fo m a d e H o d g k in e x tr a g a n g lio n a r El linfoma de Hodgkin puede encontrarse en sitios corpo­ rales distintos de los ganglios linfáticos; órganos como mé­ dula ósea, hígado o bazo pueden estar afectados con los tumores. Los subtipos esclerosis nodular y de celularidad mixta son los que se observan con mayor frecuencia en el hígado y la médula ósea; por el contrario, el subtipo con predominio linfocítico nodular rara vez se observa en es­ tos sitios. El tracto gastrointestinal, la piel u otros tejidos corporales no suelen estar afectados con el linfoma de Hodgkin extraganglionar. El anatomopatólogo suele eva­ luar los tejidos de órganos como médula ósea, hígado o bazo para la presencia de enfermedad extraganglionar. Sin embargo, el diagnóstico primario y la subclasificación de este trastorno linfoproliferativo deben determinarse soto

gk

502

pa r t e

vil

: Henuitopatología: trastornos malignos d e los leucocitos

después de estudiar los tejidos de los ganglios linfáticos. La subtipificación o el diagnóstico del linfoma de Hodgkin no deben realizarse sobre la base de los patrones histoló­ gicos observados en los tejidos extraganglionares."5

P r o n ó s tic o Antes de los protocolos terapéuticos actuales, la tasa de supervivencia en el linfoma de Hodgkin era muy baja. La quimioterapia combinada y los regímenes de radioterapia implementados en el presente produjeron tasas de super­ vivencia global y de curación de por lo menos el 80% en los centros médicos principales. Entre los pacientes con enfermedad localizada pueden esperarse tasas de supervi­ vencia y curación del 90%. La evolución clínica del linfoma de Hodgkin varía con la edad, el estadio de la enfermedad y el subtipo histológi­ co. La edad del paciente mayor de 50 años, los síntomas clínicos como sudoración nocturna, fiebre o pérdida de pe­ so, o progresión de la enfermedad (estadio avanzado) (cua­ dro 36-2) se consideran indicadores de mal pronóstico. Como se describió antes, los pacientes con EHPLN tienen el pronóstico más favorable; los que presentan los subtipos esclerosis nodular o de celularidad mixta tienen un pronós­ tico intermedio, y los afectados con el subtipo de depleción linfocítica tienen mal pronóstico con una evolución clínica agresiva. El linfoma de Hodgkin rico en linfocitos muestra un pronóstico clínico intermedio entre los subtipos con predominio linfocítico y el de celularidad mixta. Los pacientes con linfoma de Hodgkin también tienen riesgo de desarrollar varios tipos de procesos malignos se­ cundarios, entre los que se incluyen tumores sólidos de mama, pulmón, hueso y tejidos blandos, así como leuce­ mia aguda, incluso varios años después de una curación aparente. Estos tumores secundarios son más frecuentes en individuos sometidos a tratamiento combinado de ra­ dioterapia y quimioterapia. La terapéutica se trata en el ca­ pítulo 38.’ 14

C u a d r o 3 6 - 2 . E stadijicación clínica p a r a los linfom as d e H odgkin y no H odgkin ( cla sifica ció n d e Ann A rb o r)

Estadio

1 II lll IV

Extensión de la enferm edad

Enfermedad limitada a un ganglio linfático Enfermedad limitada al tejido linfático en más de un sitio pero en un solo lado del diafragma Enfermedad limitada al tejido linfático o el bazo pero en ambos lados del diafragma Compromiso de la médula ósea, compromiso he­ pático | linfoma extendido a cualquier otro sitio de la enfermedad extraganglionar

Modificado de Carbone P, Kaplan HS, Mushoff K et al. Report of the Committee on Hodgkin's Disease Stagirig Classification: Cán­ cer Res 1971:31:1707.

Linfom a no H odgkin maligno El linfoma maligno es una proliferación neoplásica de te do linfoide. Es más común que el linfoma de Hodgkin con 40.000 casos nuevos diagnosticados cada año. Es la neopla sia más común entre los pacientes de 20 a 40 años; hay un incremento lineal en la incidencia de la enfermedad a me­ dida que aumenta la edad. El linfoma afecta a una amplia variedad de individuos con alteración de la función inmu­ ne, como pacientes tratados con fármacos inmunosupresores y que presentan trastornos autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, síndrome de Sjogren, inmunodefidencia primaria congénita o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los linfomas no Hodg­ kin también pueden desarrollarse en presencia de un linfo­ ma de Hodgkin preexistente. La investigación actual sugiere que la incidencia de linfoma maligno puede aumentar en individuos expuestos a sustancias químicas, plaguiddas o solventes orgánicos. Los linfomas malignos son un grupo heterogéneo de trastornos que difieren en el aspecto microscópico, la cé­ lula inmune de origen y el comportamiento biológico. La forma clásica se origina en los ganglios linfáticos periféri­ cos de todo el organismo y se caracteriza por linfadenopatía importante. Sin embargo, al contrario de lo que sucede con el linfoma de Hodgkin, los sitios del ganglio linfático implicados con el proceso maligno son variables y el tras­ torno puede observarse en sitios del ganglio linfático ana­ tómicamente separados (diseminación no contigua de la enfermedad). El lin fom a m alig n o ex trag a n g lion arse refie­ re al que se origina en cualquier tejido linfoide del orga­ nismo fuera de los ganglios linfáticos. Los sitios típicos para el linfoma maligno extraganglionar son MALT de los tractos gastrointestinal y respiratorio, piel, hígado o bazo. La médula ósea puede estar afectada por subtipos diferen­ tes de linfoma, en especial los linfomas foliculares de gra­ do bajo de malignidad. Es posible encontrar células de linfoma en sangre pe­ riférica y asociarse con compromiso de la médula ósea o enfermedad progresiva.15

C lasificación d e los lin fo m a s m a lig n o s La subclasificación de los linfomas malignos fue tema de controversias y en las últimas cuatro décadas se propusie­ ron diversos esquemas de clasificación. Estas clasificacio­ nes a menudo se basan en las características microscópicas o inmunitartas de las células que forman el proceso neoplásico; otras se basan en el comportamiento biológico. Los criterios histológicos utilizados con frecuencia en la súbelasificación de los linfomas malignos pueden ser el patrón de crecimiento (nodular o difuso), el tipo celular (células pequeñas, células grande-.i o la morfología nu­ clear (núcleo hendido o no hendido). La clasificación original de Kappaport subdividtó los lintomas sobre la base del patrón de crecimiento del tu­

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3 6

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Trastornas Itnfoprnliferutinis

50i

mor observado en el ganglio linfático (nodular o ililusoi; con posterioridad este sistema se revisó [rara incluir otros subtipos basados en el tamaño y la morfología celular. Sin embargo, el sistema de Rappaport se desa­ rrolló a principios de la década de 1‘XiO. untes de com­ prender por completo las características ininunitarias cic­

un esquema de clasificación utilizado con frecuencia (cuadro V>-3). Este sistema subdividió el linfoma malig­ no en tres grupos principales de acuerdo con el compor­ tamiento clínico: grado bajo, grado intermedio y grado alto Dentro de estos subgrupos, la otra clasificación se realizó según el patrón de crecimiento (nodular o difu­

las células Imfoides. El sistema Kiel tLennert) también clasificó los linfomas sobre la base de las caracieristtcas histológicas de los ganglios linfáticos y estas lesiones a su vez se sulxliyidieron de acuerdo con el comporta­ miento clínico en linlomas de grados bajo y alto. Lukes y Colltns incorporaron características morfológicas e mmunitarias en su descripción de linfonta maligno y lo subdividió en tumores con ('rigen en las células B o T La Working l-'omuilation se desarrolló sobre la base de un estudio multicentrico con gran número de casos y es

so). el tamaño celular (células pequeñas; grandes o mixtas, pequeñas y grandes), u otras características otológicas (núcleo hendido o no hendido). En este sis­ tema las características inmunitarias del linfoma maligno no se integraron de manera uniforme con los hallazgos morfológicos. ' Entre las clasificaciones REAL y OMS se incluyen ca­ racterísticas tnmuni'biológicas del linfoma maligno, y por lo general subdividvn estos trastornos en linfomas malignos con origen en las células B o T o natural kt-

Cuadro

3 6 - 3. C lasificación de! linfom a m aligno

Working Formulatíon

REAL

Neoplasias de células B Linfoma y leucemia linfoblástíca de células B precursoras Leucemia Imfocitica crónica de células B y linfoma linfocitico de células pequeñas Linfoma linfopiasmocltico Linfoma de células del manto Linfoma del centro del folículo, folicular Grado I G rad o in term ed io Grado II Linfoma folicular, tipo de célu­ Grado III las grandes Linfoma difuso, tipo de células Linfoma del centro del folículo, difuso, de células pequeñas pequeñas hendidas Linfoma difuso, tipo de células Linfoma de células B de la zona marginal mixtas, de células pequeñas extraganglionar (linfoma de células B de y de células grandes grado bajo del tipo MALT) Linfoma difuso, bpo de célu­ Linfoma de células B de la zona marginal las grandes gangiionar G rad o alto Lmloma de células B de la zona marginal esplémca Linfoma inmunoblástico. de Leucemia de células pilosas células grandes Plasmocitoma y mieloma ünloma Imfoblástico Linfoma de células pequeñas Linfoma difuso de células 8 grandes no hendidas, tipos Burkitt y Linfoma mediastimco primario de células B no Burkitt grandes Linfoma de Burkitt Linfoma de células B de grado alto, similar al Burkitt (provisorio)

OMS

G rad o b a jo

N e o p la sia s d e c é lu la s B

Linfoma Imfocibco pequeño y leucemia linfocítica crónica Linfoma folicular, tipo de célu­ las pequeñas hendidas Linfoma folicular, del tipo mix­ to. de células pequeñas hen­ didas y de céúas grandes

Linfoma y leucemia Imfoblásbca de células B precurso­ ras Neoplasias de células B maduras Leucemia Imfocitica crónica de células B y linfoma linfocibco de células pequeñas Leucemia proünfocltica de células B Linfoma linfoplasmocitico Linfoma folicular (linfoma del centro del folículo) Linfoma de células del manto Linfoma de células B de la zona marginal del bpo tejido Imfoide asociado con la mucosa (MALT) Linfoma de células B de la zona marginal gangiionar Linfoma de células B de la zona marginal esplénica Leucemia de células pilosas Linfoma difuso de células B grandes Subtipos: mediastinico, mtravascular. linfoma pi> mano con derrame Linfoma de Burkitt Mieloma y mieloma de células plasmáticas N eo p la sia s d e c é lu la s T

Leucemia y linfoma Imfoblasbco de células T precurso­ ras (LLCT) Neoplasias de células T maduras y NK Leucemia prolinfocltica de células T Leucemia Imfocibca granular de células T grandes Leucemia de células NK Linfoma de células T y NK extraganglionar, tipo na­ sal (linfoma angiocéntnco) M ic o s is fu n g o id e s y s ín d ro m e d e S é z a r y

Neoplaslas de células T

(Las neoplasias de células T en esencia son iguales que para la OMS)

Linfoma de células T angioinmunoblastico Linfoma de células T periférico Linfoma y leucemia de células T del adulto (HTLV1) Anaptasia sistémica de células grandes Linfoma primario cutáneo de células grandes ana plástcas Linfoma subcutáneo de células T similar a la paniculitis ünloma de células T intestinal tipo enteropaba Linfoma hepatoesplénico de células T •(/%.

D e F e rry 1A. H a rn s N L. A tlas of Lym p h o id H yp erp la sia and Lym p h o m a . Phrtadelphia: W B S a u n d e rs. 1997:63: reim p reso co n a u to riza ció n

504

PARTI

Hematopatología lrast>\

; de

•lew

citos

ller.1 Estas propuestas actuales, globales, describen una amplia variedad de linfomas no incluidos en la Working Formulation, com o el de células del manto, el de la zo­ na marginal, el extraganglionar, el de células grandes anaplásico y varias formas de trastornos de células T o natural killer.’ En la actualidad la mayoría de los centros examina el linfoma maligno con un panel de anticuerpos, con el ob­ jeto de determinar el linaje celular e identificar la prolife­ ración clonal de células linfoides cuando fuera posible. Los diagnósticos moleculares también pueden proporcionar datos auxiliares para estos estudios e identificar una pro­ liferación clonal de células T o B mediante estudios de reacomodamientos génicos. También se realizan con fre­ cuencia estudios citogenéticos, dado que se informaron anomalías cromosómicas específicas en algunos subtipos de linfoma maligno.18 Por último, en el linfoma maligno se estudiaron el con­ tenido de DNA nuclear y la fracción proliferativa. En los casos típicos los linfomas de grado bajo de malignidad muestran líneas de células troncales con DNA diploide, mientras que el contenido de aneuploide o aberrante se observa con mayor frecuencia en el linfoma de grado alto. La fase S o la fracción proliferativa (SPF) también se rela­ ciona con el grado de linfoma, con SPF más bajos (< 50%) observados en los linfomas de grado bajo, mientras que SPF más elevados (> 15%) se asocian con el linfoma agre­ sivo o de grado alto.19

N e o p la sia s d e célu las B L infom a lin focítico d e célu las p e q u e ñ a s y leu cem ia lin focítica cró n ica Los linfomas linfocíticos de células pequeñas (LLCP) y la LLC son variantes del mismo proceso. Si la proliferación de células linfoides pequeñas, malignas, se limita a la sangre periférica y la médula ósea, se clasifica como LLC. Cuando esta proliferación afecta sobre todo los ganglios linfáticos sin células linfoides malignas circulantes en sangre periférica, se denomina LLCP. Los pacientes con LLCP suelen presentar linfadenopatía generalizada y esplenomegalia. Puede haber compromiso de la médula ósea, si bien predomina la enfermedad del ganglio linfá­ tico. Los LLCP se caracterizan por una proliferación de linfocitos pequeños, redondos, que borran de manera di­ fusa la estructura del ganglio linfático normal (fig. 36-7). Estos linfocitos malignos pueden distinguirse de los ele­ mentos linfoides normales por su cromatina nuclear gruesa e irregular. No se observan nucléolos destacados ni actividad mitótica. El 95% de los LLCP se origina en las células B, mientras que los casos restantes derivan de las células T. Las células B de LLCP por lo general mues­ tran antígenos pan-B com o CD19, CD20, CD22 y CD23 junto con los antígenos leucocitarios humanos (HLA)DR. Estos linfocitos neoplásicos también coexpresan el marcador pan-T CD5 (coexpresión CD19/CD5) que es

F i a . 3 6 - 7 . Ganglio linfático que muestra el linfoma linfocítico de células pequeñas. (H-E, xlOO.)

característico de LLCP/LLC. Puede observarse inmunoglobulina de superficie débil, com o inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina D (IgD) en asociación con res­ tricción de la cadena liviana kappa o lambda; el CD10 (antígeno de la leucem ia linfoblástica aguda común [CALLaD es negativo. Si bien los LLCP se consideran lin­ fomas de grado bajo de malignidad y de evolución len­ ta, estos trastornos por lo general son incurables. Pueden asociarse con remisiones y recurrencias en un período de varios años y alrededor del 10 al 15% de es­ tos linfomas evoluciona hacia una forma de células gran­ des (síndrome de Richter).4

L infom a lin fo p la sm o c ito id e y m a cro g lo b u lin em ia d e W aldenstróm El linfoma linfoplasmocitoide (también conocido como inmunocitoma) es una proliferación neoplásica de linfocitos pequeños y plasmocitos que reemplazan en forma difusa un ganglio linfático. Este linfoma es raro y por lo general se produce en los adultos mayores. Afecta la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y muchos pacientes con este trastorno presentan una paraproteína IgM monoclonal en su suero. Este linfoma se superpone y se asocia en gran medida con la macroglobulinemia de Waldenstróm. Las cé­ lulas en el linfoma linfoplasmocitico son CD19, CD20 y CD22 positivas y a menudo expresan las dos IgM, de su­ perficie y citoplásmica. Son CD10 y CD5 negativas. La ma­ croglobulinemia de Waldenstróm se caracteriza por la presencia de más de 3 g/dL de anticuerpos IgM monoclonales en el suero. Esta paraproteína se detecta como una espiga sérica en la zona beta-gamma en las proteinogramas electroforéticos y puede asociarse con la cnoagluúm na con actividad anti-1. Esta molécula grande determina hiperviscosidad prominente, trastornos plaquetarias g inhi bición de varios factores de la coagulación, lo que produ ce diátesis hemoirágica. La paraproteína IgM está prest nt en el suero, pero la proteína de Bence Jones o las cadena.' livianas libres no siempre se detectan en la orina. Las le­ siones óseas líticas, la hipercaicem.a y el trastorno renal no

capi tulo

son características clínicas típicas tic la macrogloixilinemu de Waldenstrom. Kl linfonut linfoplasmociinide y la matToglobulincmia de Waldensirom se consideran lesiones de grado bajo de malignidad y de evolución lenta, pero incurables.-

Linfoma de las células del m anto El Entorna de las células del manto es un subtipo de linfoma maligno no incluido en el sistema de clasificación origi­ nal de la Working Formulsltion, pero es probable que se describiera antes como un linfoma diluso de grado interme­ dio de malignidad. con células pequeñas hendidas, se ohserva con mayor frecuencia en los hombres mayores y se presenta muy diseminado en el momento del diagnóstico, con compromiso de ganglios linfáticos, sangre, médula ósea, bazo \ Inicio gasuointcstin.il Desvie el punto de vista morfológico, los ganglios linfáticos con linfoma de las célu­ las del manto despliegan un patrón de crecimiento difuso predominante compuesto por linfixitos algo irregulares, de tamaño mediano y con citoplasma escaso (íig 30-8), En ocasiones puede ohservarse actividad milotica e hLstiocitos eosinófilos diseminados en lodo el linforrui Algunos Imio­ mas de las células del manto pueden tener muchas células con nucléolos más grandes, croniatina disjXTsa y actividad mitónca importante El término n in a n ic hhtstohiv se refiere* a estas características morfológicas. El linfoma de las células del manto es una proliferación clona! de células U 0 1 9 , CD20 y CP22 positivas, con restneción de la cadena liviana de inmunnglohulina brillante (a>n más frecuencia lanllxla que k;ippa) A semejanza de 1J.C: LLCI>, está presente la coexpresión de CD19 CD5 pero CD23 y CDK) son negati­ vos bis estudios citogcnéticos muestran una irasExacióñ l( 11 : 1 -1) que involucra el locus bel- 1 en el hraz.o largo del cromosoma 11 Esta anomalía se asocia oon la sobrexpresión del gen PRADA y niveles elevados de la proteína deli­ na DI El linloma de las células del manto puede tener una evolución clínica imprevisible o agresiva, s puede ser difícil de curar con los protocolos quimkxcmpcuticos actuales:l

3g : TrastornosHitfopnlifi’m tii«?

505

Linfoma d el cen tro d el fo lícu lo Es una de las variedades más comunes de linloma maligno e incluye los subtipos anteriores de la Working Formularion denominados linfomas de células pequeñas hendidas v lin­ foma mixto de células pequeñas hendidas y células grande-s con origen en las células del centro folicular. En la actualidad los linfomas del centro del folículo presentan grados provi­ sionales otológicos 1 (células pequeñas). ¿ (células pequeñ;cs y grandes mixtas) y 3 i células grandes», con un patrón de crecimiento folicular, con áreas difusas o sin ellas, los En­ lomas foliculares afectan sobre todo a los adultos y a menti­ do si- asocian con linfadenopatia leve y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos cervicales o inguinales. Si bien los linfomas foliculares con frecuencia se diseminan a varias ca­ denas gangliortares y la médula ósea, no son habituales los tumores extragangl tona res en sirios como la piel, el tracto gastrointestinal, las gorradas u otros óiganos sólidos. IX- mo­ do caracteristkxj. el ganglio linfático neopl.isico está reempla­ zado por nodulos que son uniformes en forma y tamaño. Estos nodulos suelen reemplazar al ganglio linfático en su to­ talidad y se extienden al (ejido adiposo penga ngl innar Lis células Unforrutosas dentro de los nodulos pueden ser pe­ queñas o grandes con núcleos angulares, retorcidos o denta­ dos (Iig. 36-9). Los nucléolos no son muy importantes y rara vez se observan mitosis Los linfomas del centro ck-l folículo se originan en las células B. en los centros germinativos cic­ los folículos lil ilí ocles En contraste con el LLO*. las células neoplastias expresan mniunnglohulina de superficie brillan­ te ; O

F I g . 3 6 - 1 0 . A. P la s m o c ito m a d e te jid o b la n d o . (H -E , * 4 0 0 .) (G e n tile z a d e D a vid W ils o n , M .D ., S t V m c e n t H o s p ita ls . IndianapoH s, IN .) B . A s p ira d o d e m e d u la ó s e a c o n m ie lo m a m ú ltip le . N ó te n s e la s lá m in a s d e p la s m o c ito s y p la s m o b la s to s q u e re e m p la z a n e l te jid o h e m a to p o y é tic o n o rm a l. (W n g h t G ie m s a . x lO O . )

capí tulo

cuerpo (fig. 36-lOA) Los plasmocitorms de hueso pueden progresar a MM. mientras que los de otros sitios corporales pueden asociarse con MM en el 10 a 20% de los casos.

El MM se encuentra en los adultos mayores a una edad promedio de 63 años, y raras veces se observa en indivi­ duos menores de 40 años. La incidencia aumenta en forma directa con la edad. Los hallazgos clínicos observados en es­ ta enfermedad tienen una relación estrecha con los deriva­ dos proteicos producidos por los clones de plasmocitos malignos. El MM se asocia con lesiones o fracturas óseas pa­ tológicas que pueden detectarse por estudios radiográficos. Los plasmocitos proliferantes en la médula segregan un fac­ tor activador de los osteoclastos, que produce un aumento en la reabsorción del hueso y la aparición de lesiones osteolíiicas y fracturas. Estas lesiones líticas se asocian con morbimortalidad significativa, y se producen más a menudo en vértebras, costillas, cráneo, pelvis y fémur. El aumento del recambio óseo se manifiesta con concentraciones eleva­ das de calcio sérico y depósitos Uticos de calcio en los teji­ dos normales. Los infiltrados mielomatosos en el hueso pueden proliferar, erosionar la corteza ósea y dañar los ner­ vios espinales adyacentes o la médula espinal. En los casos típicos los plasmocitos malignos producen una inmunoglobulina monoclonal, por lo general mayor que 3 g/dL. Esta inmunoglobulina homogénea de un solo tipo puede detectarse com o una sola banda en el proteinograma electroforético (espiga M). La IgG es la proteína monoclonal producida con mayor frecuencia, seguida por la IgA y rara vez IgD o IgE. La cadena pesada en la pro­ teína monoclonal se asocia con una sola cadena liviana, ya sea del subtipo kappa o lambda pero no ambos. En alre­ dedor del 25% de los MM, los plasmocitos segregan solo las cadenas üvianas kappa o lambda sin una cadena pesa­ da asociada. Estas cadenas livianas libres pueden detectar­ se en el suero o la orina y se denominan proteínas de Bence Jones. La proteinuria se produce en por lo menos el 50% de los pacientes con MM. La excreción de proteí­ nas monoclonales, en especial las cadenas livianas en la orina, puede causar obstrucción o daño de las nefronas, lo que produce insuficiencia renal. Los plasmocitos malignos también sintetizan factores solubles que causan la supre­ sión de los plasmocitos normales productores de inmunoglobulinas normales de isotipos diferentes. La disminución posterior de los niveles séricos de inmunoglobulinas nor­ males produce un aumento de la susceptibilidad a las in­ fecciones, causa principal de muerte en estos pacientes. La proteína monoclonal en el suero puede polimerizar y causar aumento de la viscosidad, alteraciones circulatorias y formación de eritrocitos en “pilas de monedas". También puede unirse a las plaquetas y los factores de la coagulación e interferir con la cascada de la coagulación. La amiloidosis también se asocia con el MM y presenta depósitos tisulares de proteína compuesta por cadenas livianas o sus Iragmentos. Este material puede depositarse en órganos como el ri­ ñón, el corazón o los pulmones y producir daño o disfunción tisular. Es típica la presencia de anemia normo-

36 : Trastornos linfoproliferatwos

507

cítica y normocrómica. en sangre periférica también pueden observarse plasmocitos circulantes aislados. La médula ósea en el MM muestra un aumento en la cantidad de plasmocitos maduros o anormales. Los plas­ mocitos anormales deben comprender al menos el 10% de los elementos nudeados de la médula y con frecuencia crecen en láminas o cúmulos (fig. 36-10B). Las caracterís­ ticas otológicas observadas en la plasmocitosis maligna son plasmoblastos inmaduros con varios nucléolos, imáge­ nes mitóticas o inclusiones intranucleares. También puede observarse un aumento de la relación núcleo/citoplasma, condensación anormal de la cromatina nuclear o pérdida de una depresión perinuclear. Los infiltrados del mieloma suelen afectar la médula ósea. Si bien también pueden proliferar en otros sitios corporales, por lo general no pro­ ducen linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. Los estudios inmunofenotípicos de las células del mielo­ ma muestran inmunoglobulina citoplasmática monoclonal; sin embargo, la inmunoglobulina de superficie o los antígenos pan-B como CD19, CD20 o CD22 están ausentes. El MM puede expresar antígenos relacionados con los plasmocitos, como CD38. Algunos mielomas muestran CD10 de superfi­ cie (CALLa) que suele asociarse con mal pronóstico. La evolución clínica del MM está determinada por la car­ ga tumoral global. La enfermedad en su estadio temprano se asocia con una supervivencia de más de 60 meses, mien­ tras que el MM avanzado tiene una supervivencia aproxima­ da de 23 meses. La leucemia de plasmocitos se produce cuando hay más de 2 x 107L células circulantes en sangre periférica; puede aparecer en el momento del diagnóstico inicial del MM (tipo primario) o ser el estadio terminal en los pacientes con transformación leucémica de un mieloma diagnosticado antes (leucemia por plasmocitos secundaria). La gammapatía monoclonal de importancia dudosa (GMID) está definida como la presencia de una proteína mo­ noclonal circulante sin discrasia de plasmocitos u otra neoplasia asociada. La GMID se observó en el 3% de todos los adultos mayores de 70 años. La proteína monoclonal puede ser de cualquier isotipo, pero por lo general con una con­ centración menor que 3 g/dL. Las concentraciones de las otras inmunoglobulinas normales están dentro de los valores de referencia; el calcio sérico no está elevado. No se obser­ van anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentadón, hipercalcemia ni proteinuria. Las lesiones osteolíticas que se observan en el MM también están ausentes. Puede observarse una plasmocitosis leve de la médula ósea. Sin embargo, estos plasmocitos reactivos están diseminados de manera uniforme en la médula y deben comprender menos del 10% de todos los elementos nudeados de la médula. En la actualidad se postula que a la proteína monoclonal pro­ ducida en la GMID es sintetizada por un clon estable de plasmocitos o linfocitos. Los pacientes con GMID se contro­ lan con la determinación de los niveles de inmunoglobulinas séricas, que suelen permanecer estables durante varios años. Cerca del 15% de las GMID progresan a mieloma múltiple después de un período de alrededor de 10 años.*2

50 8

p a r t e

v i l :

Heniatopalologia: trastornos malignos J e las leucocitos

Linfoma difuso de células B grandes Este linfoma es una de las formas observadas con mayor frecuencia dentro de los linfomas malignos, comprende el 30 al 40% de todos los linfomas no Hodgkin en los adul­ tos. Se presenta en un grupo etario amplio, y puede afec­ tar a los niños. Los linfomas de células grandes se observan en sitios exiraganglionares, como tracto gastroin­ testinal. pulmones, piel u otros óiganos; sin embargo, la diseminación en la médula ósea es rara y se produce en la f3.se tardía de la enfermedad. Los ganglios linfáticos se reemplazan con una población difusa de células malignas grandes con núcleos ovalados, hendidos o no (fig. .36-11). Suelen observarse varios nucléolos, adyacentes a una membrana engrosada. También se observan cantidades va­ riables de ¡nmunoblastos con nucléolos eosinófilos y cito­ plasma plasmocitoide de color azul grisáceo. El linfoma de células grandes clásico muestra cantidades amplias de ci­ toplasma claro. La mayoría de los linfomas, incluso el lin­ foma difuso de células grandes, se «ingina en las células B y los cresos restantes muestran un patrian de diferenciación de células T o de células nulas. Los esquemas actuales de clasificación incluyen en la calegtiria de linfoina difuso de células B grandes los linfomas tanto de células grandes «orno los in m unoblást ic«xs. La ma­ yoría de estos linfomas presenta mala evolución clínica si no se trata. Sin embargo, algunos pacientes pueden responder de manera favorable a la quimioterapia. El pronóstico del linfoma de células grandes depende de varios factores, como la edad, el grado de diseminación y el estadio de la en­ fermedad. Alrededor del 80 al 90% de los individuos con Imioma de células grandes localizado puede curarse con quimioterapia. Stn embargo, los pacientes ancianos con enfennedad avanzada presentan una tasa de curación de solo el 30% y una supervivencia global de 1 a 2 artos.

Linfoma de Burkitt Este linfoma de grado alto de malignidad puede observar­ se en nirtos y adultos, incluso las adultos con SIDA. Se describieron dos variantes clínicas del linfoma de Burkitt:

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africana o endémica y americana o esporádica. La vanedad africana se describió por primera vez en 1938 en nirtos jó­ venes (edad promedio 7 artos >que presentaron un tumor grande en la mandíbula. En est«>s nirtos también se obser­ vó linfadenopatía abdominal, si bien el aumento de tama­ ño de los ganglios linfáticos periféricos no era exagerado; los infiltrados mediastínico, e.splénico o de la médula ósea eran raros. El linfoma de Burkitt esporádico o americano informado en los casos típicos en los Estados Unidos afectó a niños algo más grandes o a adultos jóvenes, y se asoció con un tumor abdominal grande, asi como linfadenopatia cervical localizada. En la forma americana no se informaron lesiones en la mandíbula. En ambas variantes las células leucémicas de la médula ósea o circulantes eran raras, pero fueron más comunes en la variedad americana. Se informaron infiltraiJos del sistema nervioso central en ambas variantes. Todas las formas del linfoma de Burkitt son idénticas desde el punto de vista morfológico y presentan una pro­ liferación difusa de células linfoides neoplasmas pequeñas entremezcladas con histiocitos coloreados en forma más pálida, lo que crea un patrón característico en “cielo estre­ llado" (fig. 36-12). Las células malignas muestran núcleos redondas, no hendidos con cromalina agrupada, varios nucléolos y numerosas mitosis Un haLo delgado de cito­ plasma basófilo por lo general se asocia con las «células de Burkitt. Las improntas por contacto pueden ser útiles y a menudo revelan vacuolas citoplasniálicas que no se obser­ van con facilidad en los cortes histológicos de rutina El vinis de Epstein Barr se asocia con la biopatologln del linfonui de Burkiu. Si bien no se observaron partículas vi­ rales en las células de Burkitt. en alrededor del H0**n de los pacientes con linfoma de Burkitt se detectaron numerosas copias clel genoma del virus de Epstein-Barr IEBV) me­ diante técnicas de diagnóstico molecular. El linfoma de Burkitt deriva de las células B maduras y expresa antigentxs de superficie de las células B, como CDI9, CD20 o CD22. También se encuentra inmunoglobulina monodonal «le superficie lgM kappa o IgM lamlxla. Puede ser CDI0 (l'.ALLa) p, per«> la desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT) nuclear es débil o está au­ sente. Las estudios citogcnéticos con frecuencia muestran traslotacíones t(R ;li), l(2;8), o t(8;22). En el linfoma de Burkitt asociado con estas anomalías citogenéticas también puede observarse la expresión errónea del oncogén cmyc. Estos linfomas maduros son agresivos pero pueden curarse con los regímenes quimioterapéuticas modernos.'

\ e o p l a s t a s d e U n fo c ito s T

Leucemia y linfoma Unfoblástlco de células T precursoras F i g . 3 6 * 1 1 . G an g lio lin fático q u e m u e s tr a un lin fom a d e c é ­ lu las g r a n d e s . (H -E, x lO O .)

Este linfoma se caracteriza por la proliferación de células linfoides inmaduras con un aspecto similar al de los linfoblastos de la leucemia linloblástica aguda (LIA) Este tu­ mor se observa con frecuencia en nirtos y constituye

C A P ÍT U L O

36

Trastornos Urt/oprolifemtíoos

509

F l g . 3 6 - 1 2 . A . G a n g lio linfá tico q u e m u e s tra el linfom a d e B urkitt. H a y p ro life ra ció n m o n ó to n a d e cé lu la s linfoíd es c o n un p a tró n en “c ie lo e s tre lla d o ’ . (H -E, x l O O . ) B . G a n g lio linfá tico q u e m u e s tra linfom a d e B urkitt. L a s cé lu la s tie n en ta m a ñ o u n ifo rm e , c o n cro m a tin a dis­ p e rs a y n u c lé o lo s d e s ta c a d o s (H -E, x l . 0 0 0 . ) (G e n tile za d e D a vid W ilso n , M .D)

alrededor del 30% de todos los linfomas no Hodgkin de la niñez. También puede afectar a los adultos y puede com­ prender el 3% de los linfomas no Hodgkin del adulto. El linfoma linfoblástico (LLB) se asocia con un tumor mediastínico grande y carnoso y una linfadenopatía supradiafragmática. En algunos individuos el crecimiento rápido de los ganglios linfáticos mediastínicos o torácicos puede produ­ cir compresión traqueal y obstrucción de las vías aéreas, potencialmente fatales. El linfoma del sistema nervioso central puede estar presente en el momento del diagnósti­ co en el 20% de estos casos. Los infiltrados del LLB tam­ bién pueden aparecer en sitios corporales que no son típicos de otros subtipos de linfoma maligno, como los ojos, las gónadas o el riñón; la linfadenopatía abdominal es rara. La médula ósea está libre de infiltrado de LLB. Sin embargo, la presencia de linfoblastos en médula ósea y sangre periférica en un paciente joven con un tumor mediastínico puede dificultar la diferenciación entre LLA y LLB diseminado. En la actualidad, el LLB se define como un tumor supradiafragmático con adenopatía o sin ella, a menudo con

un tumor mediastínico, con menos del 25% de blastos en la médula ósea. Desde el punto de vista morfológico, las células del LLB se asemejan a los blastos observados en la LLA. El tumor está compuesto por láminas de células uni­ formes con citoplasma escaso, cromatina nuclear fina y nucléolos pequeños e inadvertidos (fig. 36-13). La mem­ brana nuclear suele describirse como dentada o “convolu­ ta” y es posible observar actividad mitótica. El LLB es una neoplasia de origen linfoide inmaduro; el 80% de los LLB deriva de las células T y expresa marcadores tímicos inma­ duros, como TdT nuclear, CD1, CD7, CD2, CD3 o CD5 de superficie. Los casos restantes muestran un fenotipo B in­ maduro que se observa con frecuencia en la LLA de la ni­ ñez (TdT/CD19/CD20/CD10 positivo). En la mayoría de los subtipos de linfoma maligno la expresión TdT nuclear es rara y la positividad para TdT es un rasgo característico de LLB. La traslocación t(ll;14) puede observarse en los LLB originados en las células T. El linfoma linfoblástico se asocia con un comportamien­ to biológico agresivo. Si bien estos pacientes pueden presen­ tar buena respuesta inicial a la terapéutica, las remisiones

F I Q . 3 6 - 1 3 . A . G a n g lio linfá tico q u e m u e s tra linfom a linfo b lá stico . (H-E, x lO O . ) B . G a n glio linfático n ^ ^ e s t r a i T O M N ó te s e la cro m a tin a fina d e la s c é lu la s linfoid es. (H-E, x l .0 0 0 .) (G e n tile za d e D a vid W ilso n , M .D ., S t V.n cen t H o sp ita ls, India a p o s,

.)

910

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V s

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Hemaiopatología: trastornos malignos de los leucocitos

son de duración corra y el pronóstico en el largo plazo es malo, con una supervivencia global de 1 a 2 años.'

M ico sis fu n g o id e y e l sín d ro m e d e S é z a ry La micosis fungoide y el síndrome de Sézary son formas de linfomas cutáneos de células T. La micosis fungoide se define como un línfoma de células T maduras con lesiones cutáneas características que progresan con el tiempo. La linfadenopatía y el compromiso de otros órganos se pro­ ducen en estadios más avanzados de la enfermedad. Cuan­ do existen cantidades significativas de células T malignas circulantes en sangre periférica asociadas con lesiones cu­ táneas y linfadenopatía, la enfermedad se denomina en­ tonces síndrome de Sézary. Así, la micosis fungoide y el síndrome de Sézary son formas relacionadas de línfoma cutáneo de células T y estos dos términos se utilizan con frecuencia en forma indistinta. La micosis fungoide y el síndrome de Sézary, como el línfoma de células T periféricas, son enfermedades de adultos mayores y presenta síntomas como fiebre y pérdi­ da de peso. Lesiones cutáneas distintivas caracterizan esta enfermedad y se dividen en tres estadios principales. El es­ ta d io eritem atoso inicial presenta cambios supurativos, es­ camosos y eritematosos que pueden asemejarse a la psoriasis o el eccema. Estas lesiones pueden regresar o evolucionar a un estad io d e p la c a con forma de disco, ele­ vaciones de color blanco con bordes circunscriptos. El es­ tadio final consta de tumores múltiples voluminosos, grandes, nodulares que se ulceran y con frecuencia se aso­ cian con infección y hemorragia. En los casos típicos estas lesiones cutáneas atraviesan estos estadios en un período de varios años. Las células neoplásicas en el futuro pue­ den diseminarse a los ganglios linfáticos así como al pul­ món, bazo, hígado y riñones. Sin embargo, el compromiso de la médula ósea es raro. Si bien pueden observarse cé­ lulas cerebriformes circulantes aisladas en la micosis fun­ goide, el término sín d rom e d e S ézary solo se utiliza cuando hay linfocitosis con muchas células malignas circu­ lantes en sangre periférica. Tanto la piel como los ganglios linfáticos involucrados en la micosis fungoide y el síndrome de Sézary están infil­ trados por una mezcla de células linfoides grandes y pe­ queñas con núcleos oscuros, plegados o cerebriformes y nucléolos destacados. Estas células tienen citoplasma esca­ so. A semejanza del línfoma de células T periféricas, estas células 1 malignas pueden mezclarse con otros elementos benignos, como plasmocitos, eosinófilos, linfocitos benig­ nos y macrófagos. La linfadenopatía es frecuente en la mi­ cosis fungoide y el síndrome de Sézary. Sin embargo, la linfadenopatía reactiva puede aparecer en los primeros es­ tadios de la enfermedad, junto con lesiones cutáneas eccematosas. Cuando se produce la adenopatía neoplásica, los infiltrados malignos pueden ser sutiles y presentarse como cantidades pequeñas de células de micosis fungoide y el síndrome de Sézary en las zonas de células T interlolicula-

res. Cuando la enfermedad evoluciona, el ganglio se reem plaza en su totalidad y en forma difusa por láminas de cé­ lulas malignas. La inmunofenotipificadón de la piel o del ganglio lin­ fático afectado revela un patrón de células T maduras con varios marcadores pan-T com o CD2, CD3 y CD5; la expre­ sión de CD7 es variable y algunos casos de micosis fun­ goide y el síndrome de Sézary pueden carecer del antígeno pan-T CD7. El antígeno de célula helper CD4 por lo general está presente, pero falta el CD8. No es habitual la coexpresión TdT nuclear, CD1 o CD4/CD8. La micosis fungoide y el síndrome de Sézary son de evolución lenta, excepto en los trastornos linfoproliferativos progresivos. En un comienzo los pacientes pueden presentar lesiones cutáneas; el infiltrado neoplásico a me­ nudo afecta otros órganos en forma más tardía en la evo­ lución de la enfermedad. Una vez que compromete otros órganos, el pronóstico es malo, con una supervivencia promedio de pocos meses.23

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Linfom a d e célu la s T p e r if é r ic a s Los linfomas de células T periféricas son un grupo grande heterogéneo de tumores que en la actualidad no se inclu­ yen en el esquema de clasificación de la Working Formulation. Derivan de linfocitos postímicos maduros que expresan los antígenos de superficie pan-T pero carecen de TdT nuclear y CD1 de superficie. Los linfomas de células T periféricas suelen afectar a los adultos mayores y se asocian con síntomas clínicos co­ mo fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. Alrede­ dor de la tercera parte de estos pacientes puede tener un antecedente de trastornos autoinmunes, como síndrome de Sjogren, artntis reumatoidea, tiroiditis de Hashimoto o hipergammaglobulinemta policlonal. La linfadenopatía periférica es el hallazgo clínico predominante en este lin­ foma, pero también puede haber compromiso extraganglionar en bazo, piel, médula ósea o hígado. Los linfomas de células T periféricas se asocian con lesiones cutáneas nodulares o ulcerativas; rara vez se observan células T ma­ lignas circulantes en sangre periférica. Desde el punto de vista morfológico, los linfomas de células T periféricas son diversos y suelen asociarse con reemplazo difuso de los ganglios linfáticos con células ma­ lignas grandes. Las células neoplásicas muttinucleadas tie­ nen formas irregulares con citoplasma amplio eosinófilo o claro (fig. 36-14). No se observan características nucleares linfoblásticas. Los tejidos linfoides con infiltrados tumorales también pueden mostrar una proliferación vascular im­ portante sobre un fondo de eosinófilos, plasmocitos, linfocitos benignos pequeños y macrófagos. Estos linfoma' expresan combinaciones variables de antígenos pan-T ma­ duros como CD2, CD3, CD5, CD7, CD-t > CD8. Los marca­ dores túnicos inmaduros, incluso TdT nuclear y COI de superficie están ausentes. Los pacientes o m estos linfomas a menudo se presentan ton un estadio avanzado 111 o l\ de la entennedad en el momento del diagnostico. Los lio*

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El a g r e g a d o J e c a te g o ría s re la c io n a d a s c o n

la e d a d

la it u n a d o i o n la e n fe rm e d a d , c o m o a c c id e n te c e re b ro v a s

a fe c tó la e s ta d ís tic a ilt- la s u p e rv iv e n c ia , p e r o n o la e v o lu ­

c u iu r o e n f e r m e d a d c a rd ía c a . '

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parientes e o n ARKLi-i-. q ue tienen e l

p e o r p ro n o s tic o v e l SV'ú J e los casos se tra n s fo r m a e n le u c e m ia a g in ia

O tr o s f a c t o r e s p r o n ó s tic o s n e g a tiv o s

L is lim iia i io n e s p ro n o s tic a s ik * la c l.is tfic a c io n FAB son

A ile m á s d e lo s m e n c io n a d o s c o n a n te rio rid a d e n e s te i a p i-

la g a m a a m p lia d e b lasto s p a ra A K F B y L M M C . la a u s e ix ia

lu lo . se iik *n tific a r ó n o íro s facto res p ro n ó s tic o s n eg a tiv o s ,

ile in d ic a d o re s c o m o c iio g e n é tic u y la c a n tid a d v la in te n -

i o n i o i.i ¡n c iile n c ia d e fe c tu o s a ile las u n iila ile s fo rm a d o ra s

s id a d d e las c ito p e n ia s

s e d e s a r ro lla r o n o tr o s sistem as d e

d e c o lo n ia s d e g r a n u ltx iio s y n io n o c ito s y m a c ró fa g o s e n

p u n tu a c ió n d e an á lis is d e l rie s g o p a ra e v a lu a r los re s u lta ­

c u ltiv o s ik - m é d u la ó se a . 1 e l a n te c e d e n te d e q u im io ie r a p ia

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a n te rio r c o n a g e n te s a lq u ila n te s , ik * ra d io te ra p ia io n iz a n te

d e to d o s e s to s sistem as d iv id e n los p a c ie n te s c o n S M D en

d o s c lín ic o s i l e los p a c ie n te s c o n S M D

( S M D s e c u n d a r io ) o a m b o s , la p re s e n c ia d e L \ P I e n m é d u ­

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ii te d io d e l a

d o re s a n lig é rtk o S ( p . c j . C D 3 i é

i artos, in te r m e d io perm recolectar células troncales de sangre periférica para trasplante.15 En teoría los m o d ifica d o res d e la resp u esta son el manejo más apropiado para los SMD. a.-a

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ra otros procesos malignos (véase cap. 3** 1 -nuiles quimioterapia "tradicional" destruye las célula, ^ ni£>. junto con las leucémicas (enfoque "del cruza J o . dificadores de la respuesta biológica convierten _m anormal I un comportamiento normal (enfoque

capí tulo

sionero').*' Algunos de estos modificadores probados en los SMD son” Factores estimuladores de colonias (CSF): (eritropovetina, CSF de gr.mulocitos y monol itos y macrólagos. GCSF solo o en combinación)

525

sangre periférica o medula osea, no son muy eficaces.** Los resultados mejores con TMO alogenicos se* producen en los pacientes de H artos con enfermedad de corta du­ ración, menos del 5° ,i de blastos en medula osea y un do­ nante Itennano compatible para antigeno leucrxitano humano. En este grupo hay cerca de un W » de supervi­

tienen un resultado menos favorable en detalle en el capitulo 38.

La mayoría de estos agentes resultaron desalentadores o aportaron resultados limitados, En ciertos ensayos más re­ cientes en los que se utilizaron los siguientes fármacos se observ aron respuestas en algunos pacientes: 5-Azacitidina" .Amifostma I D. I.os agiotes ¡nespecíficos de fase afectan cualquier la­ se del ciclo celular. Suelen tener una cuna de dosis-res­ puesta lineal (esto es. cuanto mayor es la dosis, mayor es la cantidad de células muertas). Hay dos subgrupos

Q u im io tera p ia

trar al paciente y su familia que el médico hace todo lo po­ sible por él. En la actualidad las medidas agresivas se toman para curar la enfermedad de manera definitiva, o por lo me­ nos para Inducir la remisión completa o el estado libre de enfermedad. Esta posición más agresiva requiere medidas de apoyo sofisticadas para que el pac tente pueda resistir la

Tnttamivittu tk' las mxpltetías de los leucocitos

cuadros relacionados con su toxicidad El laboratorio de­ sempeña un papel fundamental en los procesos de diagnositi o y tratamiento asociados con l is neoplasias leuctxitarias Li quimioterapia puede definirse- como el tratamiento del cáncc-i con compuestos con propiedades antitumora les, administrados por cía oral o parc-nleral. Los mecanis­ mos de acción de* los larmams quimioierapicos son muy vanados. Los .«gentes (Hieden clasificarse de clos maneras: por sus electos en el ciclo celular y por su mecanismo bto químico ele acción Algunos fármacos (iuc-den afectar fases especificas del ciclo celular (especifico cié lase), mientras

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l'ara la nmyoria de las personas, el solo escuchar las palaliras “leucemia" y "quimioterapia" les causa un sentimiento do desesperanza, morbilidad y por último, de muerte. Antes J e 1960 con frecuencia este sentimiento era lógico. Desde entonces m- produjeron Inmensas insorias en el uso de la quimioterapia y su pa(X*l en el tratamiento de las neoplasias lene* n. minas Iji terapéutica ya no re|iresvTtia solo el último intento para ptolongar la s ida durante varios meses o mos­

38 :

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Agentes es|xxífi«>s de c iclo, que matan las células en movimiento dentro del ciclo celular, más allá de si es tan en láse e l, C¡ . S o M lp ej.. agentes alquilantes, cisplatino). Agentes Inespecíficos de ciclo, que matan células que no se encuentran en proceso de división o células en estado de reposo (p. ej.. esteroicles v antibióticos antiturmirales).

Los agentes específicos de fase solo son eficaces si ai litan durante i ierra lase del ciclo celular I i m i t o de >ierto rango, no pren otan mayor muerte celular si se aumenta la dosis. Los ejemplos son /.-asparagina amidohidrotasa (tase C^. aiUinteulvolilos como melolrexato (lase- S) y los alca Ióteles de la vinca (fase M).‘ b>s agentes quimil xerápteos afectan las células norma les asi com o Lis neoplasieas. El electo es más pronuncia do en las células con división ráptela como las de la mucosa del irado gastrointestinal ((¡I) \ de la médula ósea Esto limita el rango terapéutico y (*>r lo general de­ termina la dosis máxima tolerada por un paciente.

. 1gentes qiiim ioteráf) icos b is agentes quimiotctápicos (cuadro 38-11 pueden clasifi­ carse- di- la siguiente manera:

A gentes a lq u ila n te s Su mecanismo es la Ionización mira, que forma radicales libres muy reactivos que dañan el DNA Estos agentes ac­ túan en cualquier lase del ciclo celular Entre ellos se in­ cluyen fármacos com o la mostaza nitrogenada, la cidofosfamida. el doraminofeno, el Inisulfán y el melfalán (Alkeran*).

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i% eg etales

b is alcaloides vegetales o agentes esiatmocinéiicos. afec­ tan los tubulos microscópicos e interrumpen el pnx.-e.so de

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C uadro

HemalcpaiologUi trastornos malignos de los leucocitos

3 8 - 1 . A g e n te s q u im io te r á p ic o s

Otros nombres Agente Agentes alquilantes

Usos

Efectos tóxicos

Busulfán

Myleran'

LMC, pretraspiante

Mielosupresión, infertilidad

Ciclofosfamida

Citoxan’ . Neosar

Linfoma. MM, LLA pretrasplante

Supresión medular. N y V, cisbbs

Mostaza nitrogenada

Mecloretamina Leukeran'

Linfoma de Hodgkin, LNH LLC, macroglobulinemia de Waldenstrom. LNH. enfermedad de Hodgkin MM Enfermedad de Hodgkin, LNH. MM Enfermedad de Hodgkin

Mielosupresión. N y V. infertilidad Mielosupresión. pérdida de pelo

Ctorambucilo

Mellalán Carmustma Dacarbacina

AlkeranBCNU* DT1C'

Mielosupresión Mielosupresión Mielosupresión, N y V

Alcaloides vegetales Vmcnsbna

Oncov«r

LLA. LNH. enfermedad de Hodgkin. LLC, MM

Neurotoxicidad, pérdida de pelo

Vinblastina

Velban'

LLA. LNH, enfermedad de Hodgkin, LLC. MM

Mielosupresión

Etopósido

VP-16*

LNH, pretrasplante

Mielosupresión. pérdida de pelo

Antibióticos antitumorales Oaunorrubicina

Daunomicina

LMA, LLA

Mielosupresión. cardiotoxicidad, N y V. perdida de pelo

Doxorrubicina

Adriamicina

Similares a los de la daunorrubiana

Bieomicina

Bleo*

LLA, LMA, enfermedad de Hodgkin, LNH, LLC. MM Linfoma de Hodgkin, LNH

Idarrubicina

Idamicina

LMA

Mielosupresión

LLA LNH LMA. LNH, enfermedad de Hodgkin

Mielosupresión, toxicidad gastrointestinal M«fo supresión, toxicidad gastrointestinal. pérdida de pelo

LLA. LMC LMA

Hepatotoxicidad, mielosupresión Mielosupresión

Leucemia de células pilosas, LLC. Imfomas LLC, linfomas, macroglobulmemia de Waldenstrom

Neurotoxicidad, mielosupresión

CDA, 2clorodesoxladenislna, 2-ciadribina

Leucemia de células pilosas, LLC, linfomas, LMA, macroglobulinemia de Waldenstrom

Neurotoxicidad, mielosupresión

Prednisona



LLA. LLC

Retención de líquidos, debilidad muscular

Metilprednísolona



Hidrocortisona



Dexametasona

Dexametasona

Enfermedad de Hodgkin, LNH. MMA Retención de líquidos, debilidad muscular Enfermedad de Hodgkin. LNH. MMA Retención de líquidos, debilidad muscular MM Retención de líquidos, debilidad muscular

Toxicidad pulmonar, toxicidad gastrointesbnal

Antimetabolitos

Metotrexato

Ametopterina, MTX

Ara-C

Arabinóstdo de citosína, citarabina

Mercaptopunna Tioguanlna Pentostatma

6MP 6-TC 2‘-Oesoxicofannicina

Fludarabina 2-CDA

Neurotoxicidad, mielosupresión

Glucocorticoides

Otros

Hidroxiurea Asparagmasa Ctsplatmo

Hidrea* i-Asparagina amidobidfolasa

LMC, PV, MMA

Leucopenia, N y V

LLA, LNH refractario

Nefrotoxicidad, N y V

cisplatino

Procarbacina

-

Tumores sólidos, Hodgkin, LNH Enfermedad de Hodgkin, LNH

Nefrotoxicidad, ototoxicidad Mielosupresión

Abreviaturas: LIA. leucemia linfobtástica aguda: LLC, leucemia linfociüca cróroca; LMA. leucemia mielotde aguda; LMC, leucemia mieloide crónica: LNH, Imloma no Hodgkin; MM. mieloma múltiple; MMA. metapiasia miefoide agnógena; N y V, náuseas y vómitos

capí tulo

formación cid huso mitótico durante la metafase de- la mi­ tos is Estos agentes son la vincristina y la vinblastina.

Antibióticos antitumorales Los compuestos derivados de- microorganismos vivientes son lixs denominados antibióticos y algunos tienen efectos antitumorales. Los antibióticos inhiben la síntesis de RN'A o DNA e interfieren con la fase G del ciclo celular Algu­ nos de los utilizados con frecuencia son daunorrubicina y doxorrubieina tadriamicina i.

Antimetabolitos Estos compuestos interfieren con las funciones normales de varios metabolitos esenciales. Ejemplos de esta dase son: metolrexato, antagonistas del íolato y análogos de las purinax com o ó-mercnptopurina y 6-tioguanina, que afec­ tan las células en fase S.

Glucocorticoides Entre los esteroides sintéticos o naturales se incluyen com­ puestos com o la liidroconisona. prednisona. dcxainebisona y prcdnisolona. Los esteroides tienen efectos linfolíticos y afec tan las células que no proliferan asi como las c|ue es­ tán en el ciclo de división - También pueden inhibir la sin tesis de proteínas y la mitosis.

Radioterapia Poco después del descubrimiento de los rayos x. se descri­ bió su utilidad en el (ralamiento de los linfomas de Hlos sujetos cuyas células leucémicas se erra­ dican pero persisten hlpoplásicas, 2) los individuas cuya leucemia parece resistente al ciclo completo de fármacos eitotóxicos. 3) aquellos que fallecen por infección o hemo­ rragia antes de poder evaluar el tratamiento y t> los que presentan una recidiva rápida (reaparición de blastos leu­ cémicos)/’ la» co n so lid a ció n se refiere a uno o más ciclos de tratamiento administrados enseguida después d e lograr la re­ misión. que produce mielosupresion intensa (supresión de las células de médula ósea). El propósito de esta fase del tratamiento es desmilr las células malignas que pue­ den lialx-r sobrevivido a la inducción y puedan proliterar en el futuro en un cuadro de recidiva. Si se utiliza una do­ sis superior a la de inducción, la consolidación se deno mina in ten sifica ció n Los pacientes pueden tolerar la intensificación porque no están tan graves com o durante una recidiva. Di intensificación tardía implica uno o mas ciclos de quimioterapia de igual intensidad pero adminis­ trados des|xiés de una demora de o a 12 meses Di qui­ mioterapia de mantenimiento por lo general incluye ciclos frecuentes que producen menor mielosupresion menos intensa, administrados durante varios meses o años "

Itre de enfermedad a los -t artos es de .tlredeilor del 40% F Si se administra solo quimioterapia de consolidación en lugar de trasplante de médula ósea. la tasa de- su|xtv ivencia a Ion •l años es de alrededor del 20% b>s pacientes sometidos a trasplante en las remisiones o en las recidivas mas tardías lle­ nen una posibilidad de supervivencia del 20 al 30"-. En la LMA ser intentaron iHispíanles mitólogos con un nesgo ma­ yor de recidiva y la ausencia del efecto de injerto contra leu cernía observado con el irasplante alogénico. A medida qui­ se obtenga más experiencia en esta área de trasplante, las posibilidades de complicaciones disminuirán y mejorarán las lasas de su|X-rv ivencLi sin enfermedad Alrededor ele la mitad de los pacientes con LMA tiene mis ilc (Si años ile edad. El tratamiento de los ancianas aún i“s tema de controversias porque n responden tan Ixen a la quimioterapia tradicional cunto los pacientes más jóvenes Di incidencia de infección y recidiva es elevada enríe los mayó­ les. El uso de factores de crecimiento puede disminuir la to­ xicidad global del tratamiento de crmsolkfctCión mas intenso una vez que los pacientes están en remisión y por eso me­ joran la supervivencia.los sujetos con LMA con antecedentes de síndrome mielodixplásk'o (S.M1)>, o prvleucemin. tienen un pronóstico |Xs>r que los que presentan DMA de ix>vo En un estudio de la I niversity of (California, bis Angeles, se observó que la tasa de remisión entre los pacientes con LMA y SMD era del •tl%. comparado con el ?3" « de remisión completa entre los pacientes con I.MA de novo que recibieron el mismo trata­ miento 1 bis leucemias que se desarrollan a partir de un SMD a menudo se- caracterizan |voi oimlMos eilogenétlcos y ruta tracción de ctecimiento baja, lis jxisiláe mejorar los elec­ tas cilotóxlcos de la quimioterapia can el uso de factores de crecimiento.

I na de las LMA respondió a un tipo de tratamiento no utilizado para las otras leucemias mieloidcs. Los pacientes con leucemia prornieExilica aguda (FAB M.3), car.Klerizada |x»r aberración cToinasómica H13:17) y un trastorno fiemo rrágtco r lo general se trata con prednisonu y cr.msfusrooes de sangre según sea necesario.

T ratam iento p a r a la enfertnedaci lin fo p ro lifera tiva Liufornas tie Hotlgkiu y no f/nttgkiu Los tratamientos para los linfomas de Hixlgkin y no ll. El estadio de la enfermedad en el momento de la |iresentaciún es un de­ terminante importante de la supervivencia, pero tiene po­

pos munock «tales, interferón e interleuciitas. Los I.NH también pueden dividirse en dos grupos pn >nósticos: linfornas indolentes y agresivos, Los primeros tienen un pronóstico relativamente bueno, con una supervivencia promedio de 10 años, pero por lo general no son curables en los estadios clínicos avanzados El LNH indolen­ te en estadio temprano puede tratarse con eficacia con ra­ dioterapia sola. Ei mayoría de los lipis indolentes tiene una morfología nodular. El tipio de I.NH agresivo tiene una his­

ca influencia en la opción terapéutica, ya que casi todos los pacientes tienen enfermedad diseminada. Ei selección del tratamiento está influida p>r la edad y la salud general del paciente, el tratamiento anterior y la presencia de com­ plicaciones con la enfermedad.*1 ‘ La mayor pane de los pacientes con mieloma múltiple tiene una afección sistémica y se trata con quimioterapia. Por lo general se utiliza un protocolo estándar de melfalán y prednisona para dis­ minuir la carga tutnoral y |irolongar la vida del paciente.

542

p

a

r

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e

v i l :

Hem alofxitologia trastornas malignas de los leucocitos

la quimioterapia se comienza después de considerar los síntomas clínicos (como dolor óseo, debilidad, imágenes en las radiografías y problemas renales) y los datos del la­ boratorio (recuentos de plaquetas, concentraciones de he­ moglobina y proteínas). En la mayoría de los mielomas múltiples, la supervivencia promedio con el tratamiento varia de 30 a 40 meses.' Si las células del mieloma se tor­ nan resistentes a la terapéutica estándar con melfalán y prednisona, puede instituirse vincristtaia y doxorrubicina. También resultó exitoso el tratamiento con regímenes de cinco fármacos (p. ej.. melfalán, ciclofosfamida, carmustina, vincristina y prednisona). Estos protocolos tienden a ser más tóxicos que melfalán-prednisona, pero pueden ser eficaces para los mielomas con cargas tumorales elevadas (cantidades aumentadas ele plasmockos).

La macroglobulinemia de Vtfaldenstrom no requiere un tratamiento tan agresivo como el mieloma múltiple. El trata­ miento solo se inicia si la enfermedad causa anemia, pérdida de peso, fatiga, sudación nocturna, hipcrviscosidad, hepatoesplenomegalia o linfadenopatía. La terapéutica está dirigida contra los pbsmodtos anormales. Se utiliza una combinación de doraminofeno y prednisona, y el tratamien­ to se interrumpe cuando se logra cierta estabilidad. Con esta enfermedad se espera una tasa promedio de supervivencia de 5 artos. Si la hiperviscosidad (determinada por Lt prueba de viscosidad del suero) causa problemas clínicos, puede controlarse por plasmaféresls y sustitución por albúmina nor­ mal. Se dispone de pocos datos acerca del trasplante de mé­ dula ósea para pacientes con macroglobulinemia de Waldenstróm.

La quimioterapia para el mieloma suele continuarse durante 1 a 2 artos y se suspende cuando las concentracio­ nes de inmunoglol xilina en suero y orina se mantuvieron estables durante 6 meses, con menos del 5% de plasmocitos en la médula ósea y sin otra evidencia de enfermedad activa. Otro riesgo de la quimioterapia extensa es la posi­ bilidad de desarrollar leucemia aguda secundaria (por lo general monodtica) o SMD. El interferón-ot se utilizó con cieno éxito para prolongar los períodos libres de enferme­ dad después de la quimioterapia, lina vez controlado el mieloma una opción para considerar es el trasplante de médula ósea. El fracaso de la quimioterapia convencional para curar la enfermedad hizo que se comprobara la efectividad de do­ sis muy superiores de fármacos como melfalán y del tras­ plante autólogo o de células troncales. El nesgo de muerte temprana por toxicidad relacionada ton el tratamiento se re­ dujo a menos del 5%. En la actualidad los pacientes pueden tratarse en forma ambulatoria w Los pacientes con mielomas múltiples refractarios o re­

Leucemia de células pilosas

caídas pueden beneficiarse con el tratamiento con talidomida. Este fármaco es un agente ínmunomodulador y antiangiogénico con efectos que aún no se aclararon en su totalidad. Mostró una actividad de salvataje impresionante en el caso de pacientes con mieloma múltiple muy refrac­ tario. En la actualidad se estudia la talidomida en combi­ nación con la quimioterapia y en algunos casos se observó mejoría en la calidad de vida y hay datos preliminares que indican respuestas completas después de un solo ciclo en algunos pacientes. La talidomida debe incluirse en las op­

2. Se mostró que 2-CDA. interferón y pentostatina son ac­ tivos contra LCP. Por lo general 2-CDA es el tratamien­ to de elección, con una tasa de remisión en el largo plazo del 90% *'u 3- La csplenectomía sude normalizar en forma parcial o completa los recuentos de sangre periférica en la in­ mensa mayoría de los pacientes con LCP. Suele haber poco cambio o ninguno en la médula ósea después de la csplenectomía y casi todos los pacientes presentan enfermedad progresiva en el transcurso de 12 a 18 me­

ciones terapéuticas en el mieloma múltiple refractario y deben estudiarse más como agente individual y en combi­ nación con la quimioterapia.” *1

ses. Dado que se dispone de alternativas más eficaces, cada vez se considera menos la csplenectomía como tratamiento de esta enfermedad. ,lu

R E P A S O D E L C A P Í T U L O

La leucemia de células pilosas (LCP). un trastorno que por lo general se observa en el anciano, rara vez requiere tra­ tamiento muy agresivo. Los pacientes suelen controlarse con recuentos de sangre y examen físico, y no hay indica­ ción alguna para el tratamiento, a menos que se produzca citopenia, esplenomegalia marcada o infecciones recurren­ tes. La LCP es una enfermedad muy tratable. Dado que se controla con facilidad, en muchos parientes se prolongó la supervivencia con un tratamiento secuencia!, la decisión se basa en las citopenias, la esplenomegalia creciente, las parámetros de progresión de la enfermedad o la presencia de otras complicaciones, por lo general infecciosas. Las opciones terapéuticas son; 1. Es razonable no administrar tratamiento alguno si el paciente está asintomático y los recuentos de sangre se mantienen en un límite aceptable.

• Los factores psícosociales, éticos y económicos son muy importantes para el tratamiento de cualquier neoplasia leucocitaria. Las necesidades psf cosociales, económicas, sociales y espirituales del paciente son una parte muy real e importante del proceso.

capí tulo

A bora qu e usted b a com pletado este capitulo, retroceda, relea e l caso clin ico y n sp o tu h las preguntas.

38:

Tratamiento de las neoplasias de los leucocitos

5*3

• La quimioterapia evolucionó para ser el tratamiento de elección para la mayoría de los trastornos malignos de los leucocitos. • Los agentes quimíoterápicos matan las células malignas por una varie­ dad de mecanismos como agentes alquilantes, alcaloides vegetales (afectan la formación del huso), antibióticos antitumorales, antimetabolitos y glucocorticoides. • La radioterapia aún es un tratamiento importante para los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, asi como otros trastornos. • En este momento los modificadores de la respuesta biológica se utiliza­ ron como medidas de apoyo en la mayoría de los casos. • Los factores de crecimiento hematopoyébcos constituyeron el desarro­ llo más significativo para evitar la neutropenia y la anemia graves en la quimioterapia de dosis elevada y el trasplante de médula ósea. • El interferón aún es un fármaco importante para la LMC y la LCP. Conti­ núan las investigaciones acerca de la utilidad de las interleucinas en las medidas de apoyo para los trastornos leucocitarios. • Con toda seguridad, el trasplante alogénico de médula ósea es importan­ te en las leucemias y otros casos en los que el trasplante autólogo no es posible. • El trasplante de células troncales periféricas se convirtió en una opción más atractiva que la quimioterapia de dosis elevada en muchos trastor­ nos leucocitarios. • El trasplante autólogo y de células periféricas adquirió importancia como tecnología y medida de apoyo en continua evolución. ■ La leucemia mieloide aguda se trata por inducción con quimioterapia de dosis elevadas y consolidación o intensificación para lograr mielosupresión y remisión en el 60 al 80% de los pacientes menores de 60 años. • La leucemia mieloide aguda en el anciano se complica por la recidiva y la infección, asi como las dificultades del síndrome mielodisplásico. • La leucemia linfoblástica aguda responde muy bien en la niñez, con una tasa de curación del 80%. En los adultos la respuesta es similar a la de la LMA y tiene una serie de factores pronósticos para seguir. • La leucemia mieloide crónica afecta una población más joven de adultos y se trata con interferón y por lo general un trasplante de la médula ósea si sospecha una crisis blástica inminente. El inhibidor de la tirosinacinasa mostró respuestas promisorias. • La leucemia Imfocítica crónica es el tipo más común de leucemia encon­ trado en los Estados Unidos, para la que se mantiene conducta expec­ tante. • El linfoma de Hodgkin es un trastorno curable que se trata con radiación y quimioterapia. • E) linfoma no Hodgkin constituye una serie complicada de trastornos que por lo general afecta los ganglios linfáticos. Hay linfomas de grado bajo, intermedio y alto, cada uno con opciones terapéuticas diferentes. • Los linfomas se tratan con cirugía, radioterapia y numerosas combinacio­ nes de quimioterapia para inducir remisiones y posibles curaciones. • Los trastornos de plasmocitos se tratan con quimioterapia y en algunos casos trasplante de médula ósea. • La leucemia de células pilosas es un trastorno que responde al trata­ miento en el 90% de los casos y se convirtió en un éxito en el tratamien­ to de las neoplasias leucocitarias. • En la terapéutica de las neoplasias leucocitarias hay mejorías continuas con los adelantos más notables en los modificadores de la respuesta bíológica y otras medidas de apoyo.

544

PARTE

Vil

Hematopalolaftia trastornas malignos de los leucocitos

P reguntas d e revisión 1. La infusión de melfalán en dosis elevada, que en algu­ nos cases se indica antes del trasplante de células tron­ cales periféricas, se utiliza para tratar a. linfoma de Hodgkin de grado alto b. mieloma múltiple c. leucemia mieloide aguda d. linfoma de Hodgkin 2. Los avances más importantes en el tratamiento de las leucemias agudas en los últimos 20 aftos fueron a. las mejorías en las medidas de aployo b. el uso de ara-C y daunorrubicina c. el trasplante de médula ósea d. las mejorías en los procedimientos diagnósticos 3. El trasplante de médula ósea evolucionó en el transcur­ so de los años piara incluir la recolección de células troncales periféricas en lugar de obtener una muestra de médula piara los trasplantes autólogos. Todas las op>ciones son ciertas en el trasplante de células troncales periféricas excepto a. es menos invasivo piara el paciente ( b. resulta más fácil para recoger cantidades significa­ tivas de células troncales c. es más costoso para el paciente d. presenta menos posibilidades de infección que el trasplante alogénico 4. Un ejemplo de un fármaco alcaloide vegetal que interrumpie la formación del huso durante la mitosis es a. metotrexato b. pientostatina c. doxorrubicina d. vincristina 5. El tratamiento de la leucemia de células pilosas cambió con los años a 2-CDA como tratamiento de primera lí­ nea. La esplenectomía, antes considerada la terapéutica de elección, ya no se recomienda porque a. no afecta las células malignas de la médula ósea b. no corrige los recuentos de sangre periférica c. acelera la progresión de la enfermedad d. disminuye la eficacia de la quimioterapia 6.

El trasplante de médula ósea alogénico tiene algunas ventajas con respecto al autólogo, como una menor posibilidad de recidivas de la médula del donante. ¿Cuál es el riesgo mayor en el largo plazo de un tras­ plante alogénico? a. trastornos de la coagulación b. efecto injerto contra leucemia c enfermedad injerto contra el huésped (E1VH) d. retardo en la implantación de la médula del donante

7. El típxa más común de leucemia observado en las perso­

nas mayores de 60 años es la leucemia linfocíuca crónica (LLC), que se caracteriza pxx una amplia variedad de sín­ tomas. El curso principjal del tratamiento pxira la LLC es a. un enfoque expectante b. tratamiento con clorambucilo en dosis elevadas du­ rante 6 meses c. 2-CDA seguido pór interferón d. trasplante de células troncales periféricas

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3a

c a p i t u l o

: Traiam n’iilo i/e bis nvupUtstas d e los leucocitos

545

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Equipamiento en hematología

Análisis por citometña de flujo en el hematológico

v

CW

EIUIDO

E quipam iento p a ra la citom etría ele flu jo

Patricia K. Kotylo

OBJ ETI VOS L ítelo d e fin a liz a r este capitulo, usted estará en condiciones de. 1 . Describir los componentes básicos y el funcionamiento de un citóme-

tro de flujo. 2 . Describir la secuencia de maduración esperada de las diferentes li­

neas celulares y relacionar las características mmunofenotipicas con la clasificación de las leucemias y los linfomas. 3 . Identificar los patrones antigémcos aberrantes que pueden observar­ se en los trastornos hematopoyéticos y el marcador de superficie ca­ racterístico de una proliferación clona! hnfoide. 4 . Definir y reconocer la importancia clínica del contenido de DNA nu­

clear (análisis del ciclo celular) en las neoplasias hematopoyéticas. 5 . Discutir la importancia clínica del análisis de subpoblaciones linfocíti-

cas en el paciente mmunocomprometido.

A nálisis p o r citom et ría de flu jo de las neoplasias b e m a topoyé ti cas I n m u n ofe no tip ific a Ción de las leu cem ia s y los li rifo mas A nálisis de las subpo b la cio n es linfúL ¡ticas en los cu a d ro s de i n m u n odefi c ien c i a A nálisis p o r c itó ­ me! ría d e flu jo d el DXA n u c le a r

C A S O S

Caso 1

CLÍNICOS

Un pediatra atendió a un niño de 3 años por un cuadro de cefaleas de 2 sema­ nas de evolución, con letargo y dolor óseo. Los estudios de sangre periférica revelaron un recuento leucocitario de 45.000/pL (45 x 1071) con 98% de blastos, anemia y trombocitopema. Los estudios de médula ósea revelaron una médula hipercelular reemplazada por blastos positivos para la técnica del áci­ do peryódico de Schiff (fig. 39-1 A). No se observaron bastones de Auer. El aná­ lisis por citometría de flujo de los blastos de la médula (FALS vs. SS) mostró un inmunofenotipo positivo HLA-DR/CD34/TdT/CD 10/CD19/CD24/CD45 (fig. 39-1B). Todos los otros antigenos celulares estudiados fueron negativos. ¿Cuál es el diagnóstico?

ftíeglt d e estu diar e l n uttem l tk este capitulo, nsletl estará en con dicion es d e resolver los siguientes c a y o chineas

549

550

p a u t e

v i i i

: Ei¡uipamienio en hematología

Caso 2 Un estudiante universitario de 20 años se presentó a su centro de salud con hemorragia nasal (epistaxis). Los estudios de sangre periférica mostraron un recuento leucocitario normal con 50% de blastos, anemia leve y trombocitopenia marcada (recuento de plaquetas = lO.OOO/gL [10 x ÍO ’/U). El aspirado y la biopsia de médula ósea mostraron una médula hipercelular reemplazada por blastos granulares con cuerpos de Auer destacados (fig. 39-2A). La coloración de mieloperoxidasa de las células leucémicas era intensamente positiva. El análisis por citometrla de flujo de los aspirados de médula ósea (análisis de pa­ rámetros múltiples, CD45 vs. SS) reveló blastos CD45 débiles que eran HLADR negativos si bien eran CD13 y CD33 intensamente positivos (fig. 39-2B). 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso? 2. ¿Cómo son los hallazgos morfológicos e inmunofenotípicos relacionados con los hallazgos clínicos del paciente?

radicionalmenle. la clasificación y el diagnóstico de las neopl asías hematopoyéticas incluyeron el examen microscópico de sangre periférica, médula ósea, ganglio linfático, bazo u otros tejidos. Sin embargo, la eva­ luación morfológica de muchas de estas lesiones puede ser difícil y propensa a una variación importante entre los microscopistas experimentados. Para estudiar las característi­ cas untigénicax de las células hematopoyéticas neoplasmas

T

diante el ajuste de la presión externa sobre la cubierta y la velocidad de la corriente. Esto hace que las células se mue­ van en una sola hilera delante del haz de láser, como cuen­ tas en un cordón en el centro de la corriente del líquido. El término utilizado para el movimiento de dos líquidos que pasan entre sí sin mezclarse es el de flu jo lam in ar El haz láser se enfiKa en células individuales mediante una serle de lentes y prismas. Esta luz puede medirse a me­

se ilesarrolLiron modalidades diagnósticas auxiliares, como la ciiometria de flujo' con el objeto de clasificar de manera repnxlucihle. diagnosticar y trntar estos trastornos

dida que se refleja o dispersa fuera de las células, o puede excitar panículas fluorescentes adheridas a las células.

Métodos analíticos

E quipam ien to p a r a la ciiom etria d e flu jo Equipamiento básico l n enómetro de ilujo es un instrumento automatizado asis­ tido por computadora que determina las características físi­ cas o aniigénicas de cada célula con una fuente de luz láser (fig 39-3). Ln láser es un tubo hueco, cerrado, que contie­ ne un gas inerte, como argón, helio o neón, Con el paso de una corriente eléctrica a través de este tubo lleno de gas se produce una luz de láser intensa, monocromática, que exci­ ta las moléculas gaseosas inertes en un nivel de energía más alto. Cuando estos iones excitados retroceden a su estado natural de entropía baja, la energía se libera en forma de un fotón de luz. La luz en el tubo láser se- intensifica con una serie de espejos y por último se emite como un haz de luz estrecho de una sola longitud de onda especifica (luz mo­ nocromática! La longitud de onda de la luz monocromáti­ ca es característica del gas dentro del tubo del láser. Se aspira una muestra dentro de la tubería que contiene una comente de liquido que se mueve hada Li periferia (la cubierta) y una corriente central de líquido (la muestra con las células) La corriente de la muestra se centra en forma hidrodinámica en una sola línea de partículas o células me­

Lina serie de detectores de luz denominados (otocliodos o tuIvis fotomuItiplicadores (TEM) colecta la luz dispersa alrede­ dor de las células y a través de ellas en la linea del haz láser La luz colectada proveniente de las células que no se trata­ ron a >n sustancias químicas o colorantes exógenos refleja las

F I g . 3 9 - 1 . Morfología de la médula ósea (A) y datos del hisfograma de la citometrla de flujo IB) del paciente del caso l del ejemplo clínico. Nótense los blastos leucémicos pequeños con cito­ plasma escaso. En los histogramas se observan picos prominentes positivos (Hechas) en CD45, CD24, CD19 y CDIO. La ilustración continúa en la pagina siguiente

>9 j Análisis por atometria deflujo en el diagnóstico heniatológuo

551

Recuento

c a p í t u l o

LFL2

LFL2

LFL1 C la s e 1

F ¡ g . 3 9 - 1 . Continuación

características celulares nativas o intrínsecas que incluyen la dispersión frontal de la luz (en inglés, forward-angle light scatter: FALS. FS o FSC) y la dispersión lateral (en inglés, side scatter: SS o SSC). FALS se refiere a la luz colectada por un fotodiodo a lo largo del eje del haz láser y se relaciona con el tamaño celular. SS se refiere a la luz desviada a través de las células o alrededor de ellas en un ángulo de 90° al haz láser y revela información acerca de la densidad celular, la complejidad nuclear o la granularidad celular. La luz des­ viada fuera de las células nativas por lo general se convierte a un diagrama de dispersión donde cada punto representa una sola célula de un tamaño y densidad determinados. Las plaquetas, los linfocitos, los monocitos, los neutrófilos granu­ lares y otras células neoplásicas aparecen en localizaciones específicas en el diagrama de dispersión, que se utiliza para aislar en forma electrónica o seleccionar poblaciones celula­ res adecuadas para el análisis mediante el uso de un portal o un mapa de bits. Los parámetros colocados en el eje |¡ o el y del diagrama de dispersión varían con cada fabricante ^ simplemente son exposiciones diferentes de los mismos da­ tos celulares (fig. 39-1)- Nótese que las células pequeñas con citoplasma mínimo, como los linfocitos, muestran FALS bajo y SS bajo, mientras que las células granulares más grandes y complejas, como los granuladlos (neutrófilos), muestran FALS alto y SS alto. Otras características celulares, como los antígenos de superficie nucleocitoplasmáticos o el contenido de DNA nuclear, deben evaluarse con reactivos o colorantes exogenos y se denominan ccircicteristicus í ehtlares e.\f> insectts. Los fluortjcromos utilizados para estudiar estas caracterís­ ticas extrínsecas son el isotiocianato ele* íl.uoiesceína (I F1C. verde), la flcoerítrina (FF. rojo) y la proteinu clorofila peridinlna (FKKCF, amarillo-roía) conjugadas con anticúenlos

monoclonales u otras sondas. Al excitarse por el haz láser, los colorantes emiten una longitud de onda específica de luz que se detecta con otra serie de filtros y FMP. Luego, un sistema de computación convierte la señal de luz emi­ tida en un histograma fluorescente, que despliega intensi­ dad creciente de un color de fluorescencia en el eje x contra el recuento celular en el eje y (fig. 39-5). Un histo­ grama de dos parámetros muestra dos colores diferentes de fluorescencia emitidos de un solo análisis (LF1 (log de la fluorescencia verde] en el eje x con respecto a LF2 llog de la fluorescencia rojal en el eje y, fig. 39-6). Los histogramas de dos parámetros permiten la detección y el análisis de poblaciones celulares que expresan combinaciones di-

F I g . 3 9 - 3 . Morfología de la médula ósea (A) y datos del histograma de la citometria de flujo (B) del paciente del caso 2 del ejemplo clínico. Nótense los blastos granulares con los bastones de Auer. Los blastos leucémicos (recuadro *A". flecha) muestran disper­ sión lateral alta y son HLA-OR negativos si bien son CD33 positivos. La ilustración continua en la pagina siguiente

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39

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Análisis¡x ir citometríaJhtJneneldia^iiástkobematotdgtcu

55/

Recuento

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LFL2

LFL2

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Clase 1 Fig.

3 9 - 1 . Continuación

caracimstlcxs celulares nativas o intrínsecas que incluyen la dispersión frontal de la luz (en inglés, forwwi-angle liglu sc'.itter: FALS, FS o FSQ y la dispersión lateral (en inglés, side M.uter: SS ii SSO. FALS se refiere j la luz colectada por un fotodiútlo a lo largo del eje del haz láser y se- relaciona con el tamaño celular. SS se refiere a la luz desviada a través de las células o alrededor de ellas en un ángulo de 9l>° al haz láser y revela información acerca de la densidad celular, la complejidad nuclear o la gnmularidad celular La luz des­ viada fuera de las células nativas por lo general se convierte a un diagrama de dispersión donde cada punto representa una sola célula de un tamaño y densidad determinados, las plaquetas, los linlocitos. los nxxvxitos. los netilrófilos granu­ lares y otras células neoplásticas aparecen en kxalizaciones especificas en el diagrama de dispersión, que se- utiliza para aislar en forma electrónica o seleccionar poblaciones celulares adecuadas para el análisis mediante el us< >ele un portal o un mapa ckr bits. Los parámetros colocados en el eje x a el v del diagrama de dispersión c arian con cada fabricante y simplemente son exposiciones diferentes de los mismos da­ tos celulares ( fig. 39-1). Nótese que Lis células pequeñas con citoplasma mínimo, como los linfne itos, muestran FALS bajo y SS bajo, mientras que las células granulares mas grandes y complejas, como los granulosos (neuüófilos), muestran FALS alto y SS alto. Otras características celulares, como los antigenos de superficie micleocitoplasmáticos o el contenido de DNA nuclear, deben evaluarse con reactivos o colorantes exógenos y se denominan características celu lares extrínsecas. Los fluorocronvis utilizados para estudiar estas caracterís­ ticas extrínsecas son el isotiocianato de fluoresceína (FITO, verde), la ficex*ritriña (FE; tojo) y la proteina clorofila peridmina (FEROP; amarillo-roja) contugudas con anticuerpos

moncxlonales u otras sondas. Al excitarse por cH haz láser, los colorantes emiten una longitud de onda especifica de luz que se detecta con otra serie de filtros y FMP. Luego, un sistema de computación comierte la señal de luz emi tida en uri histograma fluorescente, que despl toga intensidad creciente de un color de fluorescencia en el eje x contra el recuento celular en el eje r i l n fiistograma de dos parámetros muestra dos colores diferentes de fluorescencia emitidos de un solo análisis (LFI llog de la fluorescencia verde] en el eje .v con respecto a LF2 llog de la fluorescencia rojal en el eje i*, fig. 39-6). t.os histogramas de dos parámetros permiten la detección y el análisis de poblaciones celulares que expresan combinaciones dl-

t /

F i g . 3 9 - 2 . Morfología de la médula osea (A) y datos del his­ tograma de la cilometria de flujo (B) del paciente de) caso 2 del ejemplo clínico. Nótense los biastos granulares con los bastones de Auer. Los biastos leucémicos (recuadro "A*, flecha) muestran disper­ sión lateral alta y son HLADR negativos si bien son CD33 positivos. La ilustración continúa en la página siguiente

552

P A R T E

VIII

G: A

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G: A

G A



HLA DR

DR y 0033 Doble + | i

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CD45 PERCP

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1.000

Clase 2 F ¡ g . 3 9 - 2 . Continuación

ferentes de dos antígenos. Estos gráficos de inmunofluorescencia pueden analizarse luego con programas de c o m p u ta c ió n para determinar el porcentaje relativo y las cantidades absolutas de células que se tiñen con una son­ da específica.2 En los últimos tiempos, los investígadotes describieron una técnica denominada análisis de parámetros múltiples para la inmunofenotipificación de tejidos hematopoyéticos. Esta metodología utiliza un panel de antígenos panleucocitos CD45 versus SS para el portal inicial (fig. 39-7) y proporciona una técnica superior para el aislamiento de poblaciones celulares superpuestas, incluso las células normales y los blastos leucémicos, cuando se compara FALS con SS. En este sistema las células hematopoyéticas normales son relativamente brillantes con CD45 con características de dispersión específicas, en contraste con las células neoplásícas que en los casos típicos son CD45 débiles. CD45 se combina al menos con otros dos anticuerpos monoclonales unidos a sondas diferentes para el análisis posterior. Se informó que la ubicación de las células leucémicas en este esquema tiene alguna correlación con el subtipo leucémico de la clasificación FAB.’ 4

Separación celular Algunos citómetros de flujo especializados poseen la ca­ pacidad de separar las células, lo que permite la separa­ ción física de subpoblaciones celulares. Con esta propiedad las células con características antigénicas espe­

cíficas seleccionadas antes se aíslan en gotas de líquido individuales a partir de la columna de la muestra. La computadora del citómetro identifica las células en estu­ dio y se coloca una carga en la gota, que luego se desvía de la corriente de la muestra en un tubo de recolección. Los tubos de recolección pueden analizarse o utilizarse con propósitos de investigación. La separación celular puede ser difícil desde el punto de vista técnico, insume tiempo y es muy laboriosa; en este momento se utiliza sobre todo en el ámbito de la investigación más que en los laboratorios clínicos.’

P reparación y evaluación d e la muestra Los adelantos recientes permitieron el diseño de citómetros de flujo fáciles de utilizar que ahora están disponibles pa­ ra los estudios clínicos en muchos laboratorios. Sin embar­ go, esta tecnología sofisticada tiene ventajas y desventajas. .Mientras el examen microscópico de las células teñidas con colorantes fluorescentes insume mucho tiempo y es subjetivo, y puede evaluar solo unos cientos de células, el análisis de células por citometría de flujo examina varios miles de células en el transcurso de unos pocos minutos y proporciona un registro impreso y cuantitativo, de un Pa‘ trón de fluorescencia celular. Los sistemas de detección de luz en los citómetros de flujo modernos son más sensibles que el ojo humano y resultan en especial útiles para a cuantilicación de la expresión antigénica débil que puede aparecer en algunas células leucémicas. El control de cali dad adecuado puede eliminar la fluorescencia de tondo

552

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v i i i :

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G :B

Equipamiento en hem atología

G: B 1

G: B

CD45 PERCP

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HLA DR y CD33 Doble + J. A

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- v f j§ .1

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1.000

Clase 2 F I S . 3 9 - 2 . Continuación

ferentes de dos antígenos. Estos gráficos Jluju en ti diagnóstico heimiKiJontco

-Granulocrtos

-Monocilos ■Lintocitos

F i g . 3 9 - 7 . Análisis de parámetros múltiples pan-leucocito CD45 en el eje * versus dispersión lateral (90 LS) en el eje y.

Si mas del 2% de las células en estudio reaccionan con un anticuerpo monocion.il. se consideran positivas pira el antígeno Con el objeto de facilitar la determinación de las ca­ racterísticas immmiturias de las leucemias \ los linfomas. hacemos un breve repasto del desarrollo inmune y amigérúco normal de las células Unfoldes \ inu loides

O ntogenia linfoide y ndelofde n orm al bes linkxitos B y T atraviesan estadios de maduración en los que ack|uieren y pic-n.k-n antígenos diferentes l-i célula nun­ ca) más temprana del linaje liulisde B se ene uentra en la me­ dula osea y expresa la enzima nuclear liníoide primitiva TdT. el antígeno leucociiano humano IILA-DR. el untigeno de la célula troncal CD3Í y O ) ñ débil. Cuando la célula If madu­ ra expresa en forma secuencial h>s aníllenos tle superficie B CD19. CDIO (el antígeno de la letRemia linfoblástica aguda común (CALInll, 0 ) 2 0 y ik* superficie y dioplasmico t i >22 además de lilA-f>K \ TdT nuclear (lig. V>-8r Lis células B ijue expresan combinaciones de estos atíngenos por lo ge­ neral se denominan células B inm aduras ufnvcursctnts. D e s­ pués de la aparición de 0 )2 0 . la expresión de TdT nuclear se debilita y Ui jx rrvión mu de la cadena pesaría de la molé­ cula de inrnunnglobulina M puede detectarse en el ci­ toplasma de la célula B. que ahora se denomina célu la fv v -li Kstas células pre-H se caracterizan [sor l.i jsresenria de b cadena pesada mu cilo[>lasinálica en el citoplasma de la célula, pero no tienen inmunoglohulina de superficie, la cé­ lula B de transición e s similar a la célula |>rc-B peni ex|sre.s» una cadena pesada mu tanto en la superficie como en ci citojslasma ck- l.i célula, l-'l js.imic Ic cklerc-nci.ukui lin.1l proclua - células B maduras que expresan las moléculas de la inmunoglolmlina enteras como Igtí. IgNI e Ijal > en su super­ ficie. Uss marcadores de B. como CDI9, 0 ) 2 0 y 0 ) 2 2 . |X-rsistc*n. j x -i o ya no se olwervan la Cadena pesada mu citoplásmica, TdT nuclear, el CALi-i ((.'l>10> y el CD3-L Lue­ go las células H maduras abandonan la médula ósea y se di­ seminan jx x la sangre periférica a los ganglios lml.iticos y otros (ejidos Unfoldes, donde [Hieden interac tirar con los antigenos extraños y convertirse en plasmocitos productores de inmtmoglohulina Si bien los plusniociios segregan en lorma activa y sintetizan las moléc ulas de inmunt (globulina. no

555

expresan iniucmoglobulina de superficie, 0 ) 1 0 o los antigenos pan-B CD19. 0 ) 2 0 o 0 )2 2 . pero son posiiivos pura ci maleador de activación CD3M. En el citoplasma de estas cé­ lulas es habitual encontrar cantidades grandes de moléculas de inuuinogk>hulina entera." TI desarrollo y la maduración de las células T se produ­ ce en un órgano carnoso, de color tostado y lobulado, denomtuado timo (véase fig. 6-12). El precursor linfoide T programado nrás temprano expresa t.D-ñ débil, IILA-DK, CD.i l \ TdT nuc lear (fig. 59-9). En el estadio I de diferencia­ ción (protimocilos), las células T inmaduras expresan 0 ) 7 , 0 ) 2 . TdT nudear y CD3 citopLcsntátk.i. A medida que la cé­ lula madura a un estadio II a III de innocuo común, adquie­ re marcadores T adicionales, como O H , CD5. OM y 0 ) 8 , 0 ) 1 \ CD3B. El esiadio 1\ de células linfoicles T maduras lilx-radas j k a ultimo desde ci luno para sembrar la médula ósea se subdividen en los subtipos de células helper O ) i + o suptesoras ("Ds+. Ion atíngenos Inmaduro-, como TdT nu­ clear. Cl)3-i. y CD1 están ausentes y las células T expresan diversos atíngenos pan-T, como O >7, 0 ) 2 . (.1 '3 y C 05 ' Las células troncales en la médula ósea clan lugar a las serles celulares inielotde. megacariocitica > eritroide. asi co­ mo a la linea celular linfoide Sin embargo, la diferenciación \ el clesarrolk) de Les series celulares mieloide, eritroide y

Cuadro

3 9 - 1 . E s p e c ific id a d e s d e

a n tic u e r p o s m o n o c lo n a le s

Linfoide B

Linfoide T

CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD24 Inmunoglobulma de superficie mu citoplasmática cCD22

CDla CD2 CD3 CD4 C05 CD7 C08 cCD3

Mieloide

Megacariocitico

C D l l b y C D llc CD13 CD14, CD64 (especifico de monocitol CD33 CDW65 CD117 cMPO

CD41 C042 CD61

Otros antígenos

TdT CDIO (CALLa) C034 C045 Abreviatuias: c. citoplasmatico,

CD15 CD71 C038 Glicofotina A

556

p

a

r

t

v i i i :

e

fú/utpamiento en hematología

C D 4 5 (m ás

C D 4 5 (m ás brillante) CD34

C D 3 4 b ri,lanle)

CD45 (débil)

I

------- ► CD19 CD24

C é lu la troncal

CD24

P recurso ra 8

P recurso ra B

Slg

f CD19

CD 19

CD10

0022 CD24 Precursora B

r " "

C020 CD24

P re B

D_

.C D 1 9

CD 10

CD20

CD24

CD21' i / /

C a d e n a p esad a g

Transicional B

CD 23

CD22

" IT ''*

CD20

CD24 C é lu la B m adura

Ontogenia de la célula B F i g . 3 9 - 8 . Ontogenia de la célula B.

megacariocítica no se distinguen con tanta claridad como la linea celular linfoidc Una linea celular precursora tía lugar a las series celulares tanto granuloríticu como monocítica (ligs. 39-10 y 39-11). E s c a r a c te r ís tic o que los blastos de origen micloide ex­ presen 11LA-DR, CD33 v CD34- HLA-DR puede encontrar­ se en todos los estadios de diferenciación monocítica pero no está presente en los promielixitos y demás elementas

granulcxiticos maduras. l.os ant¡genos mieloides como C033. C 013 y C D lIb y C D Ilc se adquieren durante la maduración celular de los precursores de neutrófilos y rnonocitos. Sin embargo, la expresión de CD33 por lo gene­ ral está ausente en los grunulocitos maduros. Mientras CD33 y CD13 x»n antige nos asociados con los mielontonocitas. GUI4 es un marcador especifico, restringido para las series celulares momxiticas. Lineas separadas de célu-

Ontogenia de la célula T F I g . 3 9 - 9 . Ontogenia de la célula T.

CAPITULO

Célula troncal mieloide

Análisis f»r citunmna deflujo en d diagnóstico hematología»

39

CFU-GM

Mieloblaslo

557

Promleloclto

Diferenciación del antígeno mieloide 3 9 * 1 0 . Ontogenia mieloide.

Flfl.

las primitivas dan lugar a las series celulares eritroide y megacariodtica. Las antígenus de superficie CD-11. CD42. y CD6I se asocian con las células megacariocit leus asi co­ mo con las plaquetas. Los antigenos glicoforina A ( I.KiK LON.RIO) y CD7I se encuentran en los eritrocitos y sus precursores.11

Inmu nofenol ip iftcación d e ¡as leu cem ias y los linfom as Las leucemias agudas se dividen según su origen en linfoide o mieloide (véase cap. 33). Lamentablemente la evalua­ ción morfológica de las leucemias no diferencia estas dos categorías principales de modo uniforme. Por lo general se requieren técnicas auxiliares como la ¡nmunofenotipifica­ tión por cítometria de flujo para clasificar estos trastornos de manera correcta y asignar el linaie celular

Leucemia litifobláslica aguda Las leucemias agudas se analizan con un amplio panel de anticuerpos monoclonalcs dirigidos contra los antigenos mieloides, llnfoides ti otros dtoplasmáticos o nucleares, con

CD45(débi^_CD34 »DR

HLADR C045 CD14

CD34 CD33 CD13

(débil) Célula troncal

Monoblasto

el objeto de distinguir de modo reprodudble las leucemias ntieloides y linl'oides. Las leucemias agudas de origen linfoide i leucemia lintoblástica aguda. LLA) se estudiaron muy bien \ pueden tener un origen en las células b o T. bis LLA derivadas de las células II se subdividen en cuatro categorías inmunofienotipicus principales. Lis /.LI (lep recu rso res tenipnin as o célu las li in m ad u ras expresan diversas combinaciones de HLA-DR. GIMO. (103*1. Cl>l9. CIJ2Ó y TdT nuclear; CD-ÍA puede ser débil o ausente. Las LLA ile célu las piv-D expresan cadena pesada mu cito plas­ mática, por lo general en asociación con CL)10, COI9. CD20 y TdT variable, pero carecen de inmunoglobuliru de superficie. Li LLA d e célu las II tra u sk lo n a l tiene cadena pesada mu citoplasmática y de superficie asociada con antígenos de células B. La LLA CD1Ib y 11c

3 9 * 1 1 . Ontogenia monocitica.

CD33 % CD13

4 CD14

HLADR C Dl iby 1lc

Monocito

555

partí

vi i i

V*ff|

las leucemias linfoides acucias de células T más inmaduras, mientras otros subtipos expresan CD3 de superficie, a ve­ ces con la coexpresión de CDr y CD8 en la misma célula. En ocasiones las LLA de origen B o T pueden coexpre­ sar uno o dos amígenos mieloides asoc iados como CD13, CD33 o CD15; también pueden observarse otros patrones antígénicos aberrantes de expresión. En los casos típicos estas leucemias despliegan características morfológicas de LLA y un fenotipo linfoide predominante con expresión re­ lativamente menor de antigenos mieloides asociados. Estas leucemias se denominan LLA con an tig en o m ieloid e p ositi­ vo (LLA Mi ag+) y se tratan en niños y adultos con los pro­ tocolos de la leucemia linfoide. Ningún patrón antigénico inmunitario específico distingue las LLA L1 o L2 clasifica­ das por la FAB, que pueden tener un origen en células B o T. Sin embargo. FAB L3 (leucemia y linfoma de Burkitt) a menudo muestra un fenotipo de B maduro con inmunoglobulina de superficie monoclonal.1'

L eucem ia m ie lo id e a g u d a La mayoría de las leucemias mieloides agudas (LMA) ex­ presa HLA-DR en asociación con los antigenos mieloides com o CD33, CD13 y CD15. CDW65 y CD117 son antígenos adicionales que con frecuencia se encuentran en mu­ chas leucemias mieloides. El análisis por citometría de flujo de la mieloperoxidasa citoplasmática (cMPO) puede ser útil para confirmar el linaje mieloide, sobre todo cuan­ do se combina con otros marcadores de antigenos de su­ perficie. Las leucemias FAB MO y MI suelen ser HLA-DR, CD13 y CD33 positivas; también pueden mostrar el marca­ dor de célula troncal CD34, observado en los precursores mieloides tempranos, así como TdT nuclear débil. Las leu­ cemias más maduras FAB M2 expresan CD15 además de HLA-DR, CD33 y CD13; TdT y CD34 suelen ser débiles o están ausentes. HLA-DR no está presente en las células mieloides normales después del estadio mieloblástico de diferenciación celular; así, no sorprende que HLA-DR por lo general no se observe en las leucemias promieiocíticas FAB M3- Éstas muestran CD33 y CD13 brillantes caracterís­ ticas pero carecen de HLA-DR; el antígeno asociado con células T CD2 también puede estar coexpresado en esta leucemia. FAB M4 y M5 pueden mostrar cantidades varia­ bles del antígeno monocítico CD14 además de HLA-DR, CD33 y CD13- CD64 también puede ser útil en la identifi­ cación de una leucemia aguda con un componente mono­ cítico. Algunas leucemias con características morfológicas clá­ sicas de LMA pueden coexpresar antigenos linfoides aso­ ciados diferentes como CD19, CD7, CD2, CD4 y el antígeno natural killer CD56. Estos fenotipos aberrantes también pueden asociarse con anomalías citogenéticas específicas. La leucemia aguda con características morfo­ lógicas compatibles con el origen mieloide y un inmunofenotipo mieloide predominante con coexpresión menor de anu'genos linfoides, se denomina LMA con an tig en o lin -

Jb id e p o s itiv o (LMA Ag Ly+). que se trata con un protoco­ lo para leucemia mieloide."

L eucem ia d e lin aje m ix to Desde hace mucho se asumió que las leucemias mieloide y linfoide son proliferaciones clónales que expresan mar­ cadores de un linaje celular específico individual. En estu­ dios recientes con tres y cuatro anticuerpos monoclonales teñidos se demostró que una proporción importante de leucemias agudas puede coexpresar patrones diferentes de antigenos de superficie. Estos hallazgos originaron varios términos diferentes como leu cem ia s b iclo n a les, b ifen otíp ica s, h íbrid as, d e lin a je m ixto y leu cem ia s co n lin a je in ter­ ca m b iad o . La leu cem ia b ic lo n a l se considera un trastorno que presenta dos poblaciones celulares leucémicas separa­ das, por lo general una de origen mieloide y otra linfoide. El lin a je ca m b ia d o se refiere a la conversión de las carac­ terísticas antigénicas de las células leucémicas de una línea celular a otra, por lo general de linfoide a mieloide. La leu ­ cem ia d e lin a je m ixto es la terminología preferida en este momento e incluye un grupo de leucemias con caracterís­ ticas morfológicas diversas, a menudo con coloraciones citoquímicas negativas. Estos trastornos pueden asociarse con recuentos leucocitarios en sangre periférica elevados; hallazgos citogenéticos adversos, com o acomodamientos en banda 1 lq23; y patrones no habituales y aberrantes de expresión antigénica."

L eu cem ias c ró n ic a s La leucemia granulocítica o mieloide crónica (LGC, LMC) está compuesta por una proliferación de elementos mieloi­ des maduros en la médula ósea. La inmunofenotipificación no es en especial útil en la fase estable de la enfermedad. Sin embargo, después de un período de alrededor de 2 a 3 anos, la LMC puede terminar o transformarse en una leu­ cemia aguda. Esta crisis blástica de la LMC tiene más a me­ nudo un origen mieloide pero también puede ser linfoide o de linaje celular m ixto." Puede utilizarse la inmunofeno­ tipificación para identificar el origen de estos blastos. Las leucemias linfocíticas crónicas presentan una proliferación maligna de linfocitos maduros en médula ósea y sangre periférica. Estas células por lo general tienen un origen B y coexpresan marcadores pan-B CD19, CD20, CD23 y el marcador de células T CD5; suele observarse inmunoglobulina de superficie débil con restricción de la cadena li­ viana (véanse caps. 34 y 3 6 )."

1

1 I I t

Linfom a m aligno El diagnóstico inmunitario del linfoma, que puede tener su origen en células B o T, depende de la capacidad para de­ mostrar la presencia de clonalidad celular. L. En ambos casos los trastornos pueden asociarse con deter­ minados hallazgos físicos o infecciones recurrentes, a me­ nudo por microorganismos m¡cólicos o micobact cria nos no habituales. 1.a pérdida de subpoN.itiones linfocíticas

los uiitigenos de células B C l)ll) y (1)20 sin bi inmtmoglohulina de superficie también se consideran neoplásieas. Lis células B maduras en sangre periférica y los ganglios linfá­ ticos no delien expresar TdT nuclear o OALLi ile superficie (CD10) en cantidades importantes la pivsencia de estos maleadores en poblaciones celulares somelida.s a análisis se­ ñala la presencia de una población de células |t que puede ser maligna. Los patrones anngenieos raros o inesperados, como la presencia de Cl)s en los linfixilos B pequeóos. tam­ bién serían oompatibk-s |X>r completo con l.i presencia de

especificas o marcad* ir alteraciones uuporxantes en

de la inmunoglobutina c infecciones bacterianas reám en ­ les El análisis |>or eitometría clt- flujo es úfil t-n el tliagnóslico de esta enfermedad y revela una disminución marcada característica en las células B maduras que poseen inmunoglobulina ele superficie en sangre periférica v medula osea El síndrome de DiGeorge es otro trastorno inmune prim.irio asociado con ausencia congémta o hipoplasla del timo En estos pacientes se observan anomalías de las glándulas paratiroides y cardiacas, y también sufren infec­ ciones recurrente*» por virus, hongos o protozoos. La inmunofenuiipiíicaciun de sangre peiilenca muestra una

las relaciones Ix-lper supresora delien interpretarse con ptveauiion, ya que estos resultados también puetlen jxixlucirsc en los procesos reactivos l.os marcadores como TdT nuclear y CDI de su|xnficic no clelvn oliservarse en los linfixilos T maduros en ganglios linfáticos o sangre periférica

disminución mareada característica en la cantidad de linfocitos T ODA circulantes. Li inmunodeficiencia combinada grave es un trastorno hereditario que produce infecciones recurrentes graves |x>r microorganismos bacterianos, i ¡ra­ les micóticos. Se jso d a con falta de crecimiento y de desarrollo adecuado en c-1 periodo neonatal. Esta enfermedad puede diagnosticarse por estudios en sangre periférica o médula ósea que revelan una disminución marcada en las subpoblnciones de linfocitos B y I -

P r c tu u p a c io n e s té c n ic a s Durante el análisis inrnunnft-notipico de vanos tejidos pue­ den encontrarse dificultades técnicas para descartar la pre­ sencia de neoplasia. Los linfomas con frecuencia afectan solo una porción de un ganglio linfático o pueden asociar­ se con áreas de fibrosis densa. Por consiguiente, las célu­ las remitidas para el análisis deben evaluarse desde el punto de vista morfológico para corroborar la presencia de c ie rta s células malignas en la suspensión celular. Algunas leucemias y ciertos linfomas, en especial los de células g r.u iili-s, p u e d e n e s ta r compuestos p o r c é lu la s frágiles que pueden fragmentarse o Usarse durante el procesamiento En estos casos puede ser útil el manejo cuidadoso de es­ tas muestras con manipulación física mínima.“

Análisis de las subpoblaciones linfocíticas en los cuadros de inmunodeficiencia La evaluación por citoinetria de Ilujo de linfocitos de san­ gre periférica o médula ósc-a puede utilizarse para el diag­

C u adros d e inm unodeficiencia secu n d a ria (a d q u irid a ) Lis inmunodeticiencias adquiriilas pueden ser secundarias a tratamientos inmunosupri-sores. quimioterapia, tumores de diversos tipos o infección viral. Los pacientes recepto­ res de tras]liantes cardiaco, renal o de otros órganos sóli ilos recilxm lannacos que suprimen el sistema inmune y previenen el rechazo del órgano. El anticuerpo monoclonal OKT3 se administra por vía Intravenosa a los receptores de trasplante» para destruir en forma selectiva los linfocitos T CD3 receptores del antfgeno, que pueden es­ tar involucrados en el rechazo del injerto (ion frecuencia se utiliza la citoinetria de Ilujo para monitoriar las cantidudcs absolutas de linfocitos T CD3 en la sangre periférica de estos pacientes con el fm ik- corregir la dosis del fár­ maco OKT3- También se evalúan las subpuf ilaciones de linfocitos en pacientes que recibieron quimioterapia para el tnitunücnio lie tumores malignos o para preparación pa-

560

p a

Eqiiifxamientó en hematología

v i i i :

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F lg .

3 9 - 1 2 . Curvas de pfotdia del DNA.

Células control

- y se asocia con la depleción selec­ tiva de linlocitos T CD4. Esta enfermedad también se caracteriza por trastorno del sistema inmune, infecciones oportunistas recurrentes V otras formas de neoplasia. Los pacientes típicos infectados por HIY presentan aumento en las cifras absolutas de células supresoras Q)K y cantidades normales o algo disminuidas de los valores absolutos de linfocitos T helper en sangre periférica. A medida que la enfermedad progresa las células helper CD t disminuyen de manera espectacular, lo que produce una relación helper/' su presura muy baja. Se considera que en los pacientes con Sll>A las cifras absolutas de linfocitos TX-l >-» T son el refle­ jo más confiable de la progresión de la enfermedad y por esta razón se cuantifican en forma sistemática en sangre pe­ riférica para determinar los protocolos del fármaco y eva­ luar la eficacia del tratamiento antiviral Lis disminuciones de los valores absolutos de los linfocitos CDa en sangre pe­ riférica no son solo diagnósticas de SIDA, pueden obser­ varse en diversas enfermedades virales, como hepatitis infecciosa, monomicleosis y citomegalovirus -

racterísticá de DNA nuclear se denominan di¡Anides las células proliferativas malignas pueden mostrar cantidades anormales de DNA cuando se comparan con las células normales y so denominan an eu p loid es (flg. 39-12). El esta­ do de ploidia (diploide o aneuploide) se evaluó en varios trastornos hemaiopoyéticos y puede tener importancia pronostica en estas enfermedades."

Análisis p o r citometría de flu jo del DNA nuclear C onceptos gen erales El análisis |*>r cilometria de flujo del contenido de DNA celular puede realizarse mediante la tinción de núcleos ais­ ladas con colorantes fluorescentes. Li captación de un co­ lorante. como yoduro de propidio es directamente proporcional al contenido de DNA nuclear. Las células te­ ñidas se prueban entonces ion la luz láser que excita este colorante nuclear y produce la emisión de luz fluorescen­ te Esta fluorescencia se registra en forma gráfica como pi­ cos que reflejan el contenido de DNA nuclear.

Im portan cia clínica d e la p lo id ia d el

DNA

Los Linfomas malignos fueron estudiados por varios in­ vestigadores y muestran patrones de DNA ya sea diploides o aneuploides. Sin embargo, las lineas de células troncales aneuploides se encuentran con mayor frecuencia en los linfomas agresivos con grado alto de malignidad, en contraste con la característica diploide predominante de los linfomas de grado bajo.*' Los miel ornas múltiples con lineas de células troncales con DNA aneuploide tam­ bién se asociaron con supervivencia más corta y resis­ tencia a los regímenes quimiorerápicos.-* En un estudio se exam inó una serie grande de leucemias de la niñez y se informó l.LA aneuploide asociada con un pronóstico bueno y una probabilidad baja de recidiva leucémica después de la quimioterapia. Por el contrario, la LLA dipluide de la niñez se asoció con un pronóstico peor.” La importancia clínica del estado de ploidia del DNA en la LMA de la niñez y las leucemias agudas adultas (mieloide y linfoidei es menos clara. Un investigador sugirió que el DNA de las lineas de células troncal aneuploide que aparece en la LMA en pacientes jóvenes con traslo­ caciones cromosónueas puede asociarse con períodos de remisión más prolongados y mejor supervivencia.® La presencia de este DNA aneuploide en los síndromes mielodisplásicos también se asoció con mal pronóstico.r La importancia pronostica del contenido de DNA nu­ clear varia con el estado de enfermedad, la edad del pa­ ciente y anomalías crom osóm icas.^ Se requieren estudios adicionales para comprender en su totalidad y confirmar muchos hallazgos que se informaron desde hace tiempo en la literatura

capítulo

REPASO DEL CAPÍ TULO

:

Aitctlisú¡x>r citom etríadeflu joen ei diagik'nticohemiiloJógico

56

/

• El análisis por citometría de flujo de los antigenos de superficie celular, c¡-

• •









• A bora qu e usted com pletó este capítulo, retroceda, relea los casos clínicos d el com ienzo y responda a las preguntas

3 9



toplasmáticos y nucleares es un auxilio valioso para la clasificación y el diagnóstico de las neoplasias hematopoyéticas. Los citómetros de flujo son una fuente de la luz láser, un sistema de líqui­ dos, detectores de luz y un módulo de computación. La luz proveniente del análisis de las células teñidas y sin teñir revela da­ tos importantes sobre el tamaño celular, la forma y los patrones antigénicos de una población celular dada. El estudio de los patrones antigénicos expresados por una leucemia o un linfoma es la denominada inmunofenotipificación. Esta forma de análisis se realiza con un citómetro de flujo y células teñidas con diversos anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos diferentes. Estos anticuerpos es­ tán conjugados con colorantes de color diferente o ftuorocromos, y permi­ ten el análisis de subpoblaciones celulares distintas. Los patrones antigénicos expresados por las neoplasias hematopoyéticas pueden, en parte, relacionarse con vías de maduración antigénicas norma­ les o esperadas. La inmunofenotipificación por citometría de flujo se utiliza para confirmar el linaje mieloide o linfoide de la leucemia aguda. Esta información se utiliza para clasificar estos trastornos de manera adecuada y seleccionar los re­ gímenes quimioterápicos óptimos. La inmunofenotipificación de los linfomas malignos se realiza para identifi­ car un proceso linfoide clonal y ayudar en la clasificación de este grupo di­ verso de trastornos. El análisis por citometría de flujo de los linfocitos de sangre periférica o mé­ dula ósea es útil para el diagnóstico y el tratamiento de las inmunodeficiencias primarias y secundarias. La evaluación por citometría de flujo del contenido de DNA nuclear puede relacionarse con el pronóstico de las leucemias y los linfomas.

Preguntas de revisión

i

(Hieden estudiarse sin colorantes químicos o sondas

d ,t y c 1 ¿Cual o (Líales de las siguientes afimiai i? a C03+-. HLA-DR-. CDI3+. CD33+. C02+ b. 0 ) 3 1*. HLA-DR-. CDI3+. CDI-Í+ c. ULA-DR+. CD3-I+. CDJ3+. CD33+ d C D Iói. 0 )2 0 + . TdT+, CDIO+

i Equipam iento en hem atología

56 2 5

/Cuál o cuáles de las siguientes afirmaciones son cierta$ a. la leucemia liníoblástica aguda infantil diploide es un indicador de pronóstico favorable b. la neoplasía del adulto con DNA de línea de célu­ la troncal aneuploide a menudo se asocia con un período de supervivencia más corto y un peor pro­ nóstico al contrario de lo que ocurre con los tumo­ res díploides c. el estado de ploidia no tiene importancia pronosti­ ca en las neoplasias hematopoyéticas d. todas las anteriores

6.

Un ejemplo de una propiedad celular intrínseca es a. antígeno de superficie detectado con un anticuer­ po monoclonal b. contenido de DNA nuclear c. granularidad citoplasmática celular d. antígenos citoplasmáticos, como mieloperoxidasa

7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? a. los estudios de marcadores de superficie definen el subtipo FAB b. la leucemia mieloíde por lo general expresa TdT y CALLa brillantes c. los patrones de antígenos de la superficie celular pueden proporcionar un auxilio útil para la clasifi­ cación de la leucemia aguda d. CD20 puede utilizarse para distinguir FAB M4 de M5

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r

recuento celular M artha K. Miers, M aralie G. Exton y D eanne H. Chaptnan

Principios g e n e ra le s del eq u ip a m ien to en hem atología

OBJETIVOS Luego d e fin a liz a r este capítu lo usted estará en condicion es de: 1. Explicar los principios del recuento automatizado de células.

2. Describir cómo se utilizan los principios generales en los equipos mencionados.

3. Identificar los parámetros del hemograma determinados en forma di­ recta en los cuatro analizadores presentados.

4 . Explicar la derivación de los parámetros del hemograma calculados o determinados en forma indirecta en los mismos cuatro analizadores.

5. Explicar la derivación del recuento diferencial leucocitario en los dis­ tintos equipos presentados. 6 . Interpretar los datos del paciente, como los histogramas, los citogramas o ambos, de leucocitos y eritrocitos provenientes de los instru­ mentos princilpales de hematología. 7 . Explicar los principios generales del recuento automatizado de reticulocitos.

8. Identificar las causas de error en los recuentos automatizados de cé­

In stru m en tos p rin c ip a le s p a r a el re cu en to d e células R ecuento autom atizado de reticulo c i tos L im itaciones e in t e r fe r e n c ia s Utilidad c lín ic a de los equipos au tom atizados en hem atología

lulas y establecer las correcciones adecuadas.

a automatización proporciona mayor exactitud y precisión que los métodos manuales. Durante los últimos 20 años la automatización reemplazó casi en su totalidad el recuento manual, con la posible excep­ ción del recuento de plaqueas con contraste de fase como un procedimiento confirmador. Numerosos fabricantes de instrumentos desarrollaron y comercializaron analizado­ res hemáticos. En los casos típicos estos analizadores pro­ porcionan los ocho parámetros hemáticos estándar (hemograma completo [HC] más un recuento diferencial de leucocitos de tres componentes o cinco componentes en menos de l minuto en 100 pL de sangre entera. Por esto, la automatización permite el manejo más eficiente Los autores agradecen a los laboratorios de hematología del Baptist Hospital, Memphis; St. Thomas Hospital, Baptist Hospital y Vanderbilt Unrversity Medical Center, todos de Nashville; y Northcrest Medical Cerner oí Springfield, Tennessee, por su ayuda en el análisis de las muestras presentadas en este capitulo en los diferentes Instrumentos.

del volumen de trabajo, así como el diagnóstico y el tra­ tamiento más oportuno de la enfermedad.

Principios generales del equipamiento en hematología A pesar de la cantidad de analizadores hemáticos disponi­ bles de fabricantes diferentes y con los distintos grados de sofisticación y complejidad, para el funcionamiento se uti­ lizan sobre todo dos principios básicos: la impedancia electrónica (resistencia) y la dispersión óptica. La impedanc ia electrón ica, o la resistencia a la corriente continua (CC) de bajo voltaje fue desarrollada por Wallace Coulter en la década de I950j ' y es la metodología utilizada con mayor frecuencia. La radiofrecuencia (RE), o la resistencia a la corriente electromagnética de alto voltaje a veces se utiliza junto con la impedancia electrónica de la CC. Technicon

5 64

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: Equipamiento. i /i hem atología

Osciloscopio Instruments introdujo el barrido óptico con campo oscuro en la década de 1960 y Ortho Diagnostica Systems siguió con un instrumento óptico basado en láser en la década de 1970." En el equipamiento hemático actual con fre­ cuencia se emplea la dispersión óp tica, que utiliza luz lá­ ser y no láser.

36 fL 35 fL 34 fL 33 fL 32 fL 31 fL 30 fL 29 fL 28 fL 27 fL 26 fL 25 fL

ím p e d a n c ia e le c tr ó n ic a El principio de la ímpedancia en el recuento de células se basa en la detección y la medición de cambios en la resis­ tencia eléctrica producida por las células cuando atraviesan una apertura pequeña. Las células suspendidas en un dilu­ yeme conductor de la electricidad, como solución fisiológi­ ca. se arrastran á través de una apertura (orificio) en un tubo de vidrio. En la cámara de recuento, o ensamblaje del trans­ ductor, se aplica la corriente eléctrica de baja frecuencia en­ tre un electrodo externo (suspendido en la dilución celular) y uno interno (alojado dentro del tubo de apertura) La re­ sistencia eléctnca entre los dos electrodos, o la Ímpedancia en la corriente, se produce a medida que las células atravie­ san la apertura, que tiene sensores y produce pulsos de vol­ taje medióles (fig. 4 0 -I).'1' En algunos instrumentos, las pantallas del osciloscopio muestran los pulsos que generan las células cuando éstas interrumpen la corriente. El número de pulsos es proporcional al número de cé­ lulas contadas. El tamaño del pulso de voltaje es directa­ mente proporcional al tamaño (volumen) de la célula, lo que permite la discriminación y el conteo de células de ta­ maño específico mediante el uso de circuitos umbral. Los pulsos se reúnen y ordenan (canalizan) según su amplitud mediante analizadores de la altura de los pulsos. Los datos

F i g . 4 O - 1 . Principio Coulter para el recuento celular. (De Coul­ ter Electronics, Inc.: Coulter® STKR Product Reference Manual, PN 4235547E. Hialeah, FL: Coulter Electronics, Inc., 1988; reimpreso con autorización.)

A

Histograma

Femtolitros-------------------------- ► F i g . 4 0 - 2 . Osciloscopio e histograma que muestran la cons­ trucción de un gráfico de distribución de frecuencia. (De Coulter Electronic, Inc.: Significant Advances in Hematology: Hematology Education Series, PN 4206115A. Haleah, FL, Coulter Electronics, Inc., 1983; reimpreso con autorización.)

se trazan en un gráfico de distribución de frecuencia, o h is­ togram a d e distribu ción d el tam añ o, con el número relati­ vo en el eje y y el tamaño (número del canal equivalente al tamaño específico) en el eje x. El histograma producido representa la distribución del volumen de las células con­ tadas. En la figura 40-2 se ilustra la construcción de un grá­ fico de distribución de frecuencia. Los umbrales de tamaño separan las poblaciones celulares en el histograma, y el re­ cuento corresponde a las células cuantificadas entre los umbrales fijos, inferior y superior, para cada población. Los histogramas de distribución por tamaño pueden utilizarse para la evaluación de una población celular o subgrupos dentro de una población.'’ El uso de reactivos líricos de marca registrada, como el utilizado en el más antiguo Coul­ ter S-Plus IV, STKR y el Sysmex E-5000 para controlar la contracción y la lisis de tipos celulares específicos, permite separar y cuantificar de los leucocitos en sangre en tres po­ blaciones (linfocitos, células mononucleares y granulocitos) para el "recuento diferencial de tres componentes" sobre un histograma de distribución del tamaño."'

capítulo

Varios factores pueden afectar las mediciones de ta­ maño o volumen en los instrumentos de desplazamiento de impedancía n volumen. El tamaño de la apertura es crítico; para los eritrocitos y las plaquetas de célula. Luego el análisis computanzudo del cúmul ¡Hiede cleteruiinar los rccucnim ab­ solutos (Sara poblaciones Celulares especifica» El uso de varios métodos en un equipo daclt ■para la determinación de por lo menos dos propiedades celulares (Xírmite la separa­ ción diferencial de los leucocitos caí cinco componentes (neutrólilos. linfixitos, monocitos. csrsinofilos y basólilos). Li detecxw'io de CC \ de RF son dos méuxlos utilizados en los analizadores Sysmex para realizar los rccuentos diferenciales de los leliKK'ilos 1 '

con elevaciones falsas Se agregó un mecanismo tle retrolasado o flujo de barrido para prevenir la circulación re­ trograda de las células en la zona sensora \ se eliminan en forma electrónica los pulsos anómalos ” El uso del centrado hidrodinámico evita muchos de los problemas Inherentes a un sistema de apertura rígido l-i corriente de la muestra está rodeada por un liquido de cuhiena a medida que atraviesa el eje central ele la a|x-rtura El Ilujo laminar permite que la corriente central de la muestra se estreche lo suficiente para separar y alinear l is células en una sola hilera para el pasaje a través de la zo­ na de sensores." El liquido de cubierta externo minimiza la ucuiimlactón de proteínas y la formación de tapones, elimina b circulación retrograda de las células hacia atrás en la zona de sensores con la generación de pulsos espu­ rios y reducé la irregularidad de altura del pulso, ya que se evita el pasaje celular fuera del centro y se obtiene una resolución mejor de las células sanguíneas. La pérdida por pasaje coinctdente también se reduce, va que las células sanguíneas Se alinean una detrás de la otra c-n la dirección del flujo. En el capitulo 39 puede encontrarse una des­

tus cambios de voltaje de la t.i. y la RE pueden dcictLirse c-n lontta simultánea y separarse por acción de dos circuitos de pnx'esamiento de pulsos diíerentes." En la figura t(M se ilustra el uso simultáneo de CC y corriente de RF. Rueden graflcarse c-n forma comciarativa dos propieda­ des celulares diíerentes. como la impedancía v la conducti­ vidad. para la formación de un cilo^ranui d e distribución bidtim -nsionaf o un trazad o d e dispersión (lig tó-t). listos trazados muestran las poblaciones celulares como cúmulos, con el numeru de puntos en cada uno que representa la

C om ente de radiofrecuencia

1

Com ente continua

C ám ara de detección

r

\

^

Electrodo externo (+) •

Suministro de C C

Ó Suministro de

laaiolreciiencia

Resistencia

Solución de s , electrólito

Apertura

Condensador

Ele ctro d o in te rno (->

F i g . 4 0 - 3 . Método de detección de RF y CC que muestra el uso simultáneo de corriente continua (CC) y radiofrecuencia (RF) en un sistema de medición en el Sysmex SE 9500. (De Toa Medical Electronics Co..Lld.: Sysmex-'’ SE 9500 Operator s Manual |CN 461-2464-2). Kobe. Japón. Toa Medical Electronics Co., Ltd„ 1997; reimpreso con autorización.)

566

parte

wi i i

; E quipam iento en hem atología

Señal R F celular

Dispersión óptica La dispersión óptica puede utilizarse como la metodología primaria o en combinación con otros métodos. En los siste­ mas de dispersión óptica (citómetros de flujo), una corrien­ te de la muestra centrada en forma hidrodinámica se dirige por un cuarzo para el flujo celular por el que pasa una fuen­ te de luz centrada. Por lo general la fuente de luz es una lám­ para halógena de tungsteno o un láser de helio y neón (en inglés, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). La luz láser, denominada lu z m on ocrom ática, ya que se emite como una longitud de onda individual, difiere de la de campo brillante en su intensidad, su cohesividad (esto es, se moviliza en fase) y su divergencia o escasa diseminación. Estas características permiten la detección de la interferencia en el haz láser y posibilitan la cuantificación y la diferencia­ ción de tipos celulares.1317 La dispersión óptica puede utili­ zarse para estudiar leucocitos, ertirocitos y plaquetas.18 A medida que las células atraviesan la zona sensora e interrumpen el haz, la luz se dispersa en todas las direc­ ciones. La luz dispersa com o resultado de la interacción entre los procesos de absorción, difracción (cambia de di­ rección alrededor de los ángulos o la superficie de célula), refracción (cambia de dirección debido a un cambio en la velocidad) y reflexión (los rayos se dirigen hacia atrás a causa de la obstrucción).1'' La detección y la conversión de los rayos dispersados en señales eléctricas se logran me­ diante fot odetectores (fotodiodos y tubo fotomulplicador (TFMl) en ángulos específicos. P an colectar la luz disper­ sa se utilizan lentes adaptadas con barras bloqueantes pa­

t

CC

F i g . 4 0 - 4 . Ilustración de la medición del tamaño y volumen celular con cambio de voltaje de la CC en com­ parada con la medida del volumen y complejidad del núcleo celular con cambio * en la señal de RF. Las dos mediciones pueden trazar­ se comparadas entre si pa­ ra la formación de un traza­ do de dispersión de la distri­ bución bidimensional. (De Toa Medical Electronics Co., Ltd.: Sysmex™ SE 9500 Operator's Manual [CN 4612464-2]. Kobe, Japón: Toa Medical Electronics Co., Ltd., 1997; reimpreso con autori­ zación.)

ra evitar que la luz no dispersa ingrese en el detector. Una serie de filtros y espejos separa las longitudes de onda va­ riables y las presenta a los fotodetectores. Los fotodiodos convierten los fotones de luz en señales electrónicas con una magnitud proporcional a la cantidad de luz captada. Se utilizan TFM para captar las señales más débiles produ­ cidas a un ángulo de 90° y se multiplican los fotoelectro­ nes en señales útiles más intensas. Los conversores analógicos y digitales cambian los pulsos electrónicos a se­ ñales digitales para el análisis computarizado.1317 La dispersión frontal de la luz (0o) se correlaciona con el volumen celular o el tamaño, debido sobre todo a la di­ fracción de la luz. La dispersión ortogonal de la luz (90“), o dispersión lateral, es consecuencia de la refracción y la reflexión de la luz provenientes de las estructuras más grandes dentro de la célula y se correlaciona con el grado de complejidad.20 La dispersión frontal de la luz en ángulo bajo (2 a 3°) y en ángulo alto (3 a 15°) también se correla­ ciona con el volumen celular y el índice de refracción, o con la complejidad interna, respectivamente.21 La disper­ sión diferencial es la combinación de esta dispersión fron­ tal de la luz en ángulos bajo y alto, utilizada sobre todo en los sistemas Bayer para el análisis celular. Los ángulos de dispersión de la luz medidos por los citómetros de flujo di­ ferentes son específicos del fabricante y el método. Las propiedades de dispersión en ángulos diferentes pueden trazarse entre sí para la generación de citogramas o trazados de dispersión bidimensionales, com o en los ins­ trumentos Abbott CELI.-DYN.22'' La dispersión óptica pue­ de gradearse en comparación con la absorción, como en

capí tulo

< »o :

Equtpanthfniopara vi recuento celular

567

los sistemas I t a y c r 'o con respecto al volumen, como en lo s sistemas Coulier.1 El análisis por computación de los cúmulos de- lo s cineram as puede brindar información

los equipe» o fabricantes. Asimismo, como el avance de la tecnología continúa, es posible que no se mencionen los modelos más nuevos (o más recientes). En cambio, se da

cuantitativa y cualitativa.

una descripción detallada de los principales métodos utili­ zados |x>r esti >s fabricantes, para mostrar el liso y ampliar más los principios presentados antes, asi como para per­

Instrumentos principales para el recuento tle células Los analizadores (temáticos son fabricados |x>r varias com­ pañías. entre otras figuran Abbott Lahoratories.- ABX O iagnosiicV Hayer Diagnosúcs.* Heckman Coulter. Inc..y Sysmcx Corporation " Li exposcion que sigue se limita a los equipos de cuatro de estos proveedores El énfasis no

mitirle al técnico interpretar los datos de los pacientes en el laboratorio de hematología, como los hisiogmmas y los dtogramas generados por el equipo. En el cuadro 40* i se resumen los métodos utilizados para la determinación del hemograma en cuatro equipos fundamentales para hema­ tología. En el cuadro -iO-2 se sintetizan los métodos para la determinación diferencial de los leucocitos en los mismos cuatro analizadores. Los analizadores flemáticos tienen algunos componen­ tes básicos comunes, como los sistemas hidráulicos, neutra­

está puesto en el tamaño o el manejo de la muestra, la ve­ locidad, el nivel de automatizac ión o la comparación de

lice» v eléctricos El sistema hidráulico incluye la unidad de aspiración, los dispensadores, los diluyentes. las cámaras de

V isión g lo b a l

C u a d r o 4 0 - 1 . M étodos p a r a la determ in ación d el hem ogram a y el recu en to d e le tlc u lo c ito s en los cu a tro e q u ip o s de hem atología m ds Im portantes

Parámetro Coulter STKS

Sysmex SE-9000

Abbott CELL-DYN 3500

Bayer ADVIA 120

Leucocitos

Impedancia

Centrado hidrodinámico; detección por CC

Eritrocitos

Impedancra

Centrado hidrodinámico; detección por CC

Dispersión óptica (recuento primario), ¡mpedancia (recuento secundario) Impedancia

Hb

Cianometahemogiobina modificada (525 nm) (Eritrocitos * MCVI/10

Hemoglobina-SLS (555 nm) Detección de la altura de los pulsos acumulados (Hto/entrocitos) x 10

Cianometahemoglobma modificada (540 nm) (HC x VCM1/10

Centrado hidrodinámico; dispersión óptica y absorción Centrado hidrodinámico; dispersión con láser de ángulo bajo (2-31 y de ángulo alto (5-15’) Cianometahemoglobma modificada (546 nm) (Eritrocitos x VCMI/10

Media del histograma de distribución del tamaño de los eritrocitos

Media del histograma de distribución del tamaño de los eritrocitos

Hto VCM

HbCM CHbCM PL

RDW

Recuento de reticulocitos

Media del histograma de distribución del tamaño de los eritrocitos (Hb/eritrocitos) x 10 (Hb/Hto)x 100 Impedancia (2-20 fl): Adaptación de los cuadrados miremos del hlstograma de distribución de tamaño (0-70IL) CV (%) del histograma de eritrocitos (DE y VCM) x 100 Coloración supravital (azul de metileno nuevo); volumen, conductividad, dispersión óptica (tecnología VCS)

(Hb/errtrocitos) x 10 (Hb/entrocitos) x 10 (Hb/HtO)x 100 (Hb/Hto) x 100 Centrado hidrodinámico; Impedancia (= 2-30 fL) detección por CC puerlc* eslat sesgado. |* >rqúe tofk'p la relación entre la ik-svi.tción estándar y el VMM listo es, un llistogranu ríe distribución de eritrocitos r on divergencia nor­ mal. jx-ro con un \'CIM rlisminiitrio, puetle implirar una 1(1 >\\ elevada, lo cpie indica un aumento 1'aLso de la untsndtosis. III instrumento utiliza el VC.M y la KDW para señalizar posibles arusixiiirsis, ihhhk Iiums y macftxitosis

569

14

12 J 5 10

-

8

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6 -t---------- 1---------- ■---------- >---------- 1----------■—

0

200 400 Plaquetas (x 10 '/L)

F i g . 4 0 - 5 . Nomograma de plaquetas que muestra la relación inversa del tamaño con el numero de las plaquetas. (De Coulter Elec­ tronics, Inc. Significan Advances in Hematology. Hematology Educa­ ron Senes. PN 4206115 A. Hialealt, FL. Coulter Electronics Inc.. 1983. reimpreso con autorización.)

ios y lint» Hitos atípleos), y entre luí y a Si» ||„ gianulr Hilos, de esta tornu es |x»sible re.iliz.ir el cálculo de las cairas relativas y absolutas ríe estas tres pr el equipo \ ilespués mostrar una leyenda: revisar el portaobjeto '

HquijKWiii'iito \\ snuw Sysmex Corporation, ames TOA Medical Electronics. Co.. lid., fabrica tina linea completa de analizadores hem.nicos. como el KX-21 jieqiieno y el K i Si xi . que proporciortan aná­ lisis completos de eritrocitos, plaquetas y leucocitos con reatento diferencial de ires componentes-, el SF-.30OH más grande y el SH-9000 realizan un HC ion recuento iliferem i.il de cinco componentes, y los sistemas más nuevos SFr *>300 IJOINHKAM I r» XK-iKXI que proporcionan además un

recuento de reí ¡culi «¡los automatizado |x»r completo.' Se considera que los recuentos de leuci n itos. eritrocitos, la de temtin.iclon ile hemoglobina 11 Ibl, el In-matm uto illto l v las plaquetas il’l.x se calculan de forma direcu. I’ara ileterminar el liemograma si- utilizan Ires .subsistemas hidráulicos; el c.i nal para leucocitos, el canal para eritrocitos 1*1. y un canal se­ parado para Hb F'n las cámaras del tr.msductor de leucocitos y eritrocitos, las muestras diluidas se aspiran a través de aperturas diferentes y se cuentan por medio del método de impotLincia i detección de CO para el recuenio \ la determinación del tamaño celular. Dos características singulares re­ fuerzan la tecnología de la impedantia. |i en el canal de eritrocitos l'L se utiliza una corriente laminada con centrado

572

pa

kt

fc

vi i i

s Etjuipamienlo en hematología

hidrodinámico pira dirigir las telillas a través de la apertura, lo que reduix' el pasaje coinc'idente. la distorsión del tantaño dt* las partículas y la redmilación de las células sanguí­ neas alrededor de la apertura, y ¿ ) en los canales de leucocitos y eritrocitos/PL se utilizan los umbrales "flotantespan» diferenciar cada población celular Cuando las células atraviesan las aperturas, las señales se transmiten en secuencias al circuito analógico y los cir­ cuitos de análisis de distribución del tamaño de las partí­ culas (AI.)P) para la conversión a ciatos acumulados de distribución del tamaño celular Se construyen las cun as de distribución de tamaño de las partículas y se establece la po­ sición óptima del nivel de autodiscriminactón (esto es, um­ bral) mediante el microprocesador para cada población celular Por ejemplo, el umbral más bajo de las plaquetas se ajusta en forma automática en el límite de tamaño de 2 a (i

F.l SE 9000 9300 utiliza cuatro cámaras de detección pa­ ra analizar los leucocitos y ohtener un recuento diferencial de cinco componentes: las cámaras DIFE, 1M1. EO y U.-VSO. En la cámara de detección Dll-'F. los eritrocitos están tierno tizados y los leucocitos se analizan en forma simultánea me­ diante OC de baja frecuencia y corriente de alta frecuencia (mélotfo tlv detección CC y A7T Un diagrama de dispersión de las señales ele detección de RE (eje y) contra las señales de detección de CC (eje .v) permite separar los knicocifos en linfocitos. monocitos y gr.tnulocitos. lo s cliscriminadores flotantes determinan la separación óptima entre estas pobla­ ciones. bis gr.inulocitos- se analizan oirá vez en la Cámara de detección IMI para establecer ‘ información sobre (leuco­ citos) inmaduros". Los eritrocitos se- lisan y los leucocitos distintos de los granuIcKitos inmaduros se contraen en for­ ma selectiva por temperatura y reacciones químicas. El ana

f l y el umbral superior en los 12 a .30 11.. sobre la lause de la distribución del tamaño de las partículas. Asimismo, los umbrales interiores y superiores de los limites de tamaño eritroctorio pueden establecerse en ¿ s a 75 fL y 200 a ¿SO fl., respectivamente. Este Circuito con "umbral flotante’ permite la discriminación de poblaciones celulares, sóbre­ la base de muestra por muestra. Los recuentos celulares pre­ sentan pulso» entre los niveles de autodiscriminación infe­ rior y superior, con relación de dilución, volumen contado y el error del pasaje coincidcnte considerado en las cifras fi­

lists de la muestra tratada que utiliza el método de detección CC y RE (x-nrtite la separación de células inmaduras en el diagrama de dispersión de IMI. En las cámaras EO y MASO también se utiliza un método similar de contracción diferen­ cial y lisis. Esto es. los c-osinólilos y los basófilos se cuentan por ini|x-danci.i (detección de CC) en cámaras separadas en las c|ue los eiitrocitos se Usan y los leuccxitos distintos de k>s eosinófilos o los basófilos se contraen en forma selecti­ va por tcmix-ratura y reacciones químicas. Los eosinófilos y los b.c-ófilas se sustraen de los recuentos de granulociios

nales generadas por la computadora En el canal de eritro­ citos. el disertmirador flotante tiene una utilidad particular en las separaciones de las plaquetas de los eritrocitos pe­ queños. El liematocnto también se detemuna en el canal de

derivados dd análisis dd diagrama de dispersión DIFF pa­ ra la determinación del recuento de neutrófilos. Pueden detemiinarse las señalizaciones de dLstrihudón definidas por el usuario y se- activan las señalizaciones sospechosas ospecíflcas del equipo, similares a las descritas en el Coulter STK-S. para detectar las posibles anomalías morfológicas.1' 1 Se muestra un mensaje' POSITIVO o NEGATIVO. Es la figu­ ra -tri-ft se muestra un informe para el paciente del SE-*)(KX) en la misma muestra representada en la figura -to 7. El Sysmcx XE-2100 tiene citometria de flujo fluorescen­ te agregada para aumenar la capacidad de análisis celular del equipo. Esta tecnología avanzada permite el recuento directo de eritrocitos nuclearios, un recuento diferencial mejor ele leucocitos y t-| recuento óptico de las plaquetas."

eritrocitos PL. basado en el principio de que la altura del pulso generado por el eritrocito es propiadonal al volumen celular. El hematocrito es entonces la altura del pulso acumulativa del eritrocito y se considera un volumen verdadero del porcentaie relativo de eritrocitos.'"' En la hemoglobina del flujo celular ésta se convierte a metahemoglobina que se combina con Inútil sulfato de sodio tSLSI ¡ra­ ra convertirse en una molécula hemicromárica de SLS-hemoglobina, cuya concentración se mide como absorI uncía a 3s3 nnt. En el microprocesador se calculan los siguientes índi­ ces. que utilizan parámetros medidos en fonna direda o derivados VCM. HbCM. CHbCM, RDW-SD. RDW-CV. VPM y plaquelocrito tPto). La RDW-CV es el ancho de la distri­ bución de aritmética de eritrocitos medida en el 20% de la altura de la curva eritrocitaria. informado en femtolitros con un inicrv alo de referencia de 37-54 fL. Li RDW-CV es el an­ cho de b distribución de eritrocitos informada como coeficiente de variadón. El 1*10 es Li proporción del volumen de las plaquetas, análogo al hematocrito. El VPM se calcula a partir del Pío y el recuento de PL así como el VCM de los eritrocitos se calcula a partir del Uto y el recuento de eri­ trocitos. La proporción de plaquetas mayor que 12 fl. para un recuento total de plaquetas puede ser un indicador de posible agrupación plaquetaria. plaquetas gigantes, frag­ mentos celulares o cualquier combinación de e lla s.""-

F.c/itipañi¡etilo CF.LI.•DY'N L plaquetas , y .1» un canal de hemoglobina (Hbi pura determinarla - - ‘Se uti­ liza un canal de impedancia adicional para determinar un recítenlo por impedancia de leucocitos s analizadores F.l Sysmex R 3000/3500 es un analizador de reticulocitos

quierda. Como se indicó antes, este canal proporciona el recuento leuci Hita rio primario. L-BASO o LB. Los resulta­ dos diferenciales rvionar un i m iento jxir impedanila tle leucocitos (RIL). conecto cuando también hay presencia de eritro­ citos resistentes a la lisis/*"1 IT Sysmex SK-9000 y 9500 tiene un canal de impedancia de leucocitos adicional."' la supresión de «latos automatizados, en particular los datos ele la fórmula diferencial de leucocitos, puede pro­ ducirse cuando fallan los controles internos del equipo o la validez de los datos es dudosa. Algunos fabricantes dan a conocer resultados con códi­ gos de error «> señalizaciones específicas para una revisión más extensa. La tasa de rechazo «Je los diferentes equiiv* va­ ria; en un estudio se observ ó que los lasttumentos Coultcr v Sysmex muestran la mayor supresión más alta «le datos (10,-1% y 18,0%, respectivamente) y los analizadores Baver (Technicon) y (El.l.-DYN la menor 1vat Park, IL: Abboit Laboratories,

1W» 23- Abbott kaboratories: CELL-DYNO 3500 System Operator's Ma­ nual tt.N V2722-05) Abbott Park. II. Abbott lahoratnries.

1596. 24

25. 2t>.

27 28

Miles Inc Tcchntcon H -J RTXTV1 RTC,M System System Re­ fe re n te Guille, PN TKV-2823-lo. Yarryiown, NY: Miles Inc.. 1903. Baver Corporation: AIÍVIA™ 120 OpeitnrtCs Cuide. V1.P3.00B TarTVtown. NY: Baver Dtagnostics. 1998. Ablxrtt Dgnostics División Diagnostic producís [web Site), vailable at www-abbott.corn. ptoductSr'diagnoMlcs htnti Acccssed April 4. 2000. ABX Hematology: Tltc pmduel line |web ¡tile). (Available at www.abx.fit NAVIG.HTMi A ctcsscd Aprtl 4. 2000. Baver D iagnostica Lalxiratorv tcsting pnxJuc’Ls Ivveb site) i Avaitahle at www.haymliag.com /l-ibtespnKlucts. index.html> A ccessed April 4. 2000

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Claro de color de la paja

Turbio y amarillo, ambar o macroscópicamente sanguinolento en la observación microscópica

Volumen

Exudados > 1.016 > 3 .0 g/dL > 200 Ul > 1 .000 /mrtv

Muy grande

602

p a r t e

i x :

Análisis ile los líquidos corporales

F l g . 4 1 - 1 2 . Neutrófflo hipersegmentado con filamentos promi­ nentes: aspecto normal de los neutrófilos en los líquidos corporales.

F i g . 4 1 - 1 * . Células mesotdiates en el Ikjuiclo pleural (x 400).

puede ser resultado de un traumatismo o un proceso ma­ ligno. y un líquido lechoso puede indicar derrame quiloso en la cavidad torácica.

citoplasma ticas o sin ellas. Pueden aparecer aisladas, en grupos pequeños o grandes, o incluso en láminas. Cuan­ do aparecen en grupos, por lo general hay “ventanas" entre las células La relación núcleo:citoplasma es 1:2 o 1:3 y esto por lo general es uniforme a pesar de la varia­ bilidad en el tamaño celular.' Tienden a mostrar un as­ pecto similar entre si en el portaobjeto. Las células mesóte-bales se observan en la mayoría de los derrames, aumentan en las inflamaciones estériles y disminuyen en la pleuritis tuberculosa y las infecciones bacterianas (figs.

.1nálisis

diferencial

Las células encontradas en el líquido seroso normal son linftxitos. monohLstiocitos (macrófagos) y células niesoteliales. Los neutrófilos se observan con frecuencia en el li­ quido enviado al laboratorio para el análisis pero no estarían presentes en el liquido normal. Cuando se obser­ van. tienen más segmentos y filamentos más largos que en sangre periférica (fig. 41-12). Las células mesoteliales son las del revestimiento de cavidades corporales que se vierten en forma constante en ellas. Son grandes (12 a 30 g) y tienen un aspecto de "huevo frito" con el citoplasma basófilo. núcleo ovalado con fiordes nucleares lisos, patrón punteado de la cromatina nuclear y 1 a 3 nucléolos.' Las células mesoteliales pueden variar en tamaño, suelen ser multinudeadas (in­ cluso células gigantes con 20 a 25 núcleos) y pueden te­ ner bordes citoplasmáticos irregulares con vacuolas

F i g . 4 1 - 1 3 . Células mesoteliales en el liquido pentoneal (x 200). Nótese el aspecto en “huevo frito”.

41-13 a 'i 1-13).: Los macrófagos aparecen como m onodias o liistiocitos en los líquidos serosos y pueden contener eritroci­ tos (eriirófagos) o granulos sideróticos (siderófagos) o pueden aparecer como células en “anillo de sello" cuan­ do ingirieron lípidos y la vacuola grande resultante em­ puja el núcleo hacia la periferia de la célula (figs. -ti-16 y *1-17). Por lo general no se observan eosinófilos ni basófilos, pero pueden estar presentes en cantidades elevadas como resultado de una reacción alérgica o sensibilidad al mate­ rial extraño.

Flg.

4 1 - 1 5 . Célula mesotelial con 21 núcleos en el liquido

pleural (x 400).

c a p í t u l o

* i : Líquidos corporales

603

C u a d r o * 1 * 5 . Microorganismos coloreados con Gram observados con mayor frecuencia en los líquidos corporales

Líquido

M icroorganism os

Cefalorraquídeo

F i9 • 41-16.

Diplococos gramnegativos Cocos grampositivos Cocobacitos gramnegativos Levaduras, (se tiñen como grampositivas) Cryptococcus (buscar la cápsula) Seroso Cocos grampositivos (peritoneal, pleural Bacilos gramnegativos o pericárdico) Bacilos grampositivos Levaduras Sinovial Cocos grampositivos (articular) Bacilos gramnegativos Diplococos gramnegativos Cocobacilos gramnegativos

Eritrófago en el liquido peritoneal (x 1 .000 ).

Cuando se observan números grandes de neutrófilos, debe hacerse una búsqueda completa de bacterias y, si es posible, debe realizarse una coloración de Gram de un se­ gundo portaobjeto del citocentrifugado para ayudar a la identificación rápida si se encuentran bacterias. En el cua­ dro 41-5 se mencionan los microorganismos teñidos con Gram que se observan con mayor frecuencia en los líqui­ dos corporales. Las células de lupus eritematoso (LE) pueden observar­ se en los líquidos serosos de pacientes que presentan es­ te trastorno sistémico, ya que todos los factores necesarios para la formación de estas células —presencia de factor LE, incubación y traumatismo— existen in vivo. Su presencia indica lupus eritematoso sistémico y debe informarse (fig. 41-18). Las células malignas se observan en los líquidos sero­ sos provenientes de tumores primarios o metastásícos. Tie­ nen las características de las células malignas encontradas en el LCR (figs. 41-19 a 41-24). En la figura 41-25 se muestra un diagrama de flujo pa­ ra el análisis de líquidos serosos.

Nota: si los microorganismos que se ven en un líquido no están mencionados en la lista precedente no informar los resultados de la coloración; guardar el portaobjeto para una revisión.

L íqu ido sin o v ia l Exam en m acroscópico E l líq u id o s in o v ia l s u e le h a lla r s e e n c a n tid a d e s m u y p e ­ q u e ñ a s e n la c a v id a d s in o v ia l d e la s a r t ic u la c io n e s . C u a n ­ do

el

líq u id o

e s tá

p re se n te

en

c a n tid a d e s

b a s ta n te

g r a n d e s y p e r m ite la a s p ir a c ió n , h a y u n p r o c e s o m ó r b id o e n la a r tic u la c ió n . E n c o n d ic io n e s n o r m a l e s e s t e líq u id o t ie n e e l c o lo r d e la p a ja y e s lím p id o . E l líq u id o s in o v ia l c o n t ie n e á c id o h ia lu r ó n ic o q u e lo h a c e m u y v i s c o s o . A n ­ te s d e r e a liz a r lo s r e c u e n t o s c e lu la r e s o lo s p r e p a r a d o s d e p o r t a o b je t o s c it o c e n tr if u g a d o s e n t o d o s lo s líq u id o s a rti­ c u la r e s d e b e a g r e g a r s e u n a c a n tid a d p e q u e ñ a d e h ia lu r o n id a s a e n p o lv o p a ra p r o d u c ir su lic u e f a c c i ó n . Si v a a r e a liz a r s e e l a n á lis is d e c r is ta le s , d e b e s e p a r a r s e u n a p o r-

•n

N*2*Ó) 4 1 *1 7 ' CéMa en an,ll° ¡¡ sell° en el lfPUido peritoneal

F i g . 4 1 - 1 8 . Célula de lupus eritematoso (flecha) en el liqui­ do pleural (x l .000).

(>tn

•» a

n t

*

ix

Análisis do los If(juicios corporalos

F • 4 1 - 1 9 . Cúmulo de células tumorales en el liquido pleu­ ral (x 20 0 ).

F I g . 4 1 - 2 0 . Células tumorales en el liquido pleural (x 200).

Fig.

41-22.

Células tumorales en el líquido pleural (x 1.000).

F i g . 4 1 - 2 3 . Células de adenocarcinoma en el líquido pleural (x 200 ).

F I g . « 1 - 2 1 . Células tumorales e imágenes mitóticas en el li­ quido pleural (x 1 .000 ).

F ig . 4 1 - 2 4 .

Células tumorales en el liquido peritoneal ( x 200).

Nótese la fagocitosis.

C A P Í T U L O

líquidos corporales

605

Líquidos serosos (pleural, perifonea!, pericárdico, ascftico) Aspecto macroscópico (color, dandad)

Recuentos celulares

Leucocitos

Eritrocitos

i Solución de Turk (1 2 o Unopette para leucocitos (1:20)

i

)

Directo o Unopette para eritrocitos (1:200) Portaobjeto citocentrifugado

Si la dilución es necesaria, dilución base sobre RCN. Diluir a 100-200 por mm!

Normal

Leucocitos segmentados

1

Tumor

i

I

Linfocito: Histiocitos y monocitos Células mesoteliales

Búsqueda^le bacterias

Enviar al laboratorio de citología

Realizar coloración de Gram en el portaobjeto citocentrifugado

Informe de los resultados Abreviaturas: RCN, recuento de células nudeadas

^ '9 -

4 1 - 2 5 . Diagrama de flujo para el examen del liquido seroso.

c i ó n d e l íq u id o p a r a e s t e p r o p ó s ito a n t e s d e a g r e g a r la h ia lu r o n id a s a .

p a ra la p r e s e n c ia d e c r is ta le s m e d ia n te e l e m p l e o d e u n m ic r o s c o p io d e p o la r iz a c ió n c o n u n c o m p e n s a d o r ro jo . L o s cris ta le s m á s c o m u n e s o b s e r v a d o s e n lo s líq u id o s

A n á lisis d ife r e n c ia l

sin o v ia le s s o n d e c o le s te r o l, d e p ir o fo s fa to d e c a lc io y d e u ra to m o n o s ó d ic o .

L a s c é l u l a s n o r m a l e s e n e l líq u id o s in o v ia l s o n lin f o c i-

L o s c ris ta le s d e c o le s te r o l s o n e x tr a c e lu la r e s , g ra n d e s ,

t o s , m o n o c i t o s e h i s t i o c it o s y c é l u l a s s in o v ia le s . L a s c é ­

p la n o s c o n u n a m u e s c a e n e l á n g u lo .9 S e o b s e r v a n e n p a -

lu la s s i n o v i a l e s r e c u b r e n la c a v id a d s in o v ia l y s e v ie r te n e n e l l a . S e a s e m e ja n a l a s c é l u l a s m e s o t e l i a le s p e r o p o r l o g e n e r a l e s t á n p r e s e n t e s e n c a n t i d a d e s m e n o r e s (fig .

41-26). L as c é lu la s LE p u e d e n e s ta r p r e s e n t e s e n e l líq u id o si­ n o v ia l a s í c o m o e n e l s e r o s o . R a ra s v e c e s s e o b s e r v a n c é ­ lu la s m a lig n a s

en

e l líq u id o

s in o v ia l p e r o , c u a n d o

se

p r e s e n ta n , s e a s e m e ja n a la s c é lu la s tu m o ra le s o b s e r v a d a s e n líq u id o s s e r o s o s o LCR. E n la in fla m a c ió n a g u d a d e la s a r tic u la c io n e s h a y c a n ­ tid a d e s e le v a d a s d e n e u tr ó filo s . C o m o s ie m p r e , c u a n d o é s ­ to s

so n

m uy

n u m ero so s

debe

h acerse

una

b ú sq u ed a

c u id a d o s a d e b a c te r ia s . L o s c r is ta le s p u e d e n e s t a r p r e s e n t e s e n e l líq u id o s i­ n o v ia l y e s m u y im p o r t a n t e in v e s tig a r lo s d e m a n e r a c u i ­ d a d o s a . E s to s p u e d e n s e r in t r a c e lu la r e s o e x t r a c e lu la r e s y n o s e tiñ e n c o n la c o lo r a c i ó n d e W rig h t. T o d o s lo s líq u i­

F ig. 41-26. Células sinoviales en el líquido sinovial (x 400).

d o s s i n o v ia le s d e b e n e x a m in a r s e d e m o d o m e tic u lo s o

Nótese la similitud con las células mesoteliales.

606

part e

i x:

Análisis d e los líquidos corporales

F i g . 4 1 - 2 7 . Cristales de ptrofosfato de calcio intracelulares en liquido sirovial (x l.OQO).

F i g . 4 1 - 2 8 . Cristales de urato monosódico intracelular y ex­ tracelular en el liquido sinovia! (x l .000).

c íe n le s c o n d e rra m e s c ró n ic o s , e n p a rtic u la r lo s q u e su fren

muestras. Dado que las muestras se obtienen del inte­ rior del pulmón y pueden contener microorganismos transportados por el aire, debe evitarse la producción de aerosoles. Las muestras deben mezclarse y los reci­ pientes abrirse hajo una campana de seguridad biológi­ ca. y debe utilizarse barbijo al realizar los recuentos celulares. Los recuentos celulares y las preparaciones citocentri-

artritis re u m a to id e a .

Se observan cristales de pirofosfaio de calcio en la seudogota. Estos cristales son inlracelulares y pequeños con una forma romboidal, similares a un plato o un bastón.’ Son birrefringentes débiles cuando se observan con luz polarizada (no aparecen muy brillantes). Cuando se utiliza el compensador rojo, los cristales de pirofosfaio de calcio parecen azules cuando el eje longitudinal del cristal es pa­ ralelo al componente lento del compensador (eje y) (fíg. 41-27).' S e o b s e r v a n cris ta le s d e u ra to m o n o s ó d ic o e n la g o ta . S o n g ra n d e s , c o n fo rm a d e ag u ja q u e p u e d e n s e r

fugadas se realizan del mismo modo que con cualquier li­ quido corporal. A las 2 horas de recolección habrá un deterioro celular significativo y los neutrófllos son los que se desintegran con mayor rapidez.

intrace-

lu la re s o e x tra c e lu la r e s. E sto s c ris ta le s s o n m u y birrefrin g e n te s c u a n d o s e o b s e r v a n c o n luz p o la riz a d a . Si s e utiliza e l c o m p e n s a d o r ro jo , lo s cris ta le s d e u r a to m o n o s ó d ic o p a ­ re c e n a m a rillo s a t a n d o e l e je lo n g itu d in a l d el cristal e s p a ­ ra le lo al e je y (fig . s l - 2 8 ) . '

En la figura 41-29 se muestra un diagrama de flujo pa­ ra el líquido sinovia!.

M u estra s d e la va d o b ro n co a lveo la r Estas muestras no son líquidos naturales; es en realidad se obtienen cuando se realiza el procedimiento de lava­ do broncoalveolar (LBA). En el procedimiento se instila solución fisiológica tibia en los pulmones en porciones de 50 mL, que luego se aspiran. La muestra recibida en el laboratorio es el liquido aspirado. El objetivo del pro­ cedimiento es identificar los tipos de microorganismos y células presentes en áreas dei pulmón que, de otro mo­ do. son inaccesibles. Este procedimiento se realiza en pacientes con cuadros pulmonares severos, y la muestra siempre debe someterse a un diagnóstico nucrobiológico detallado y a menudo a un examen otológico. Es co­ mún observar bacterias, levaduras o ambas en los portaob|etos citocentrifugados preparados con estas

A n r íl i s i s d i f e r e n c i a I Los tipos celulares más comunes observados en las mues­ tras de LBA son neutrófilos, monohistltxitos (macrófagos; y linfocitos. No se observan células mesoteliales en las muestras de LBA. dado que estas células recubren las ca­ vidades corporales y no el interior del pulmón Sin embar­ go, pueden observarse neumocítos que pueden semejarse a las células mesoteliales en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Suelen observarse células epiteliales ciliadas que deben informarse, porque indican que la muestra se obtuvo del tracto respiratorio superior en lugar de la parte más profunda del pulmón Éstas son células cilin­ dricas con el núcleo en un extremo, citoplasma alarga­ do y cillas en el extremo de la célula opuesto al núcleo Pueden aparecer en cúmulos. Si la muestra no es vieja cuando se realiza el recuento, estas células presentan movilidad en el hemocilómetro, gracias a sus cilias (fig. 4 1 -3 0 ).

En los pacientes fumadores de tabaco pueden obser­ varse histiocitos cargados con material carbonáceo. Estas células se asemejan a los siderófagos en otros líquidos pe­ ro el material carbonáceo es de color negro, castaño o azul-negro y tendrá un aspecto más similar al de una gota (fig. 41-31).

c a p í t u l o

4

1

Líquidos corporales

:

6 07

Líquidos sinovia!es (articulares) Aspecto macroscópico (color, claridad)

Agregar hialuronidasa

T R e cu e n to s celu la res

L eu co cito s

Eritrocitos

Solución de Türk (1:2) o Unopette para leucocitos (1:20)

Directo o Unopette para eritrocitos (1:200)

Portaobjeto citocentrifugado Si la dilución es necesaria, dilución base sobre RCN. Diluir a 100-200 por mm3

Normal

Leucocitos segmentados

Linfodto Histiocitos y monocitos Células sinoviales

Búsqueda de bacterias

Búsqueda de células LE

I

I

Realizar coloración de Gram en el portaobjeto citocentrifugado

1

Cristales (observados con luz polarizada para confirmar)

Informar células LE observadas en portaobjeto citocentrifugado

1. Urato monosódico (similar a agujas) 2. Pirofosfato de calcio (romboide) 3. Colesterol (borde con muescas)

Informe de los resultados Abreviaturas: RCN, recuento de células nudeadas; LE, lupus eritematoso. F ig .

41-29.

Diagrama de flujo para el examen del líquido sínovial (articular).

E n la s m u e s tr a s d e p a c ie n te s in fe c ta d o s p o r v iru s d e la in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a p u e d e o b s e r v a r s e

tís carin ii.

(xlOO).

e x a m e n d e ta lla d o d e lo s c ú m u lo s s u e le r e v e la r la p r e s e n ­ c ia d e q u is te s (fig . 4 1 - 3 2 ) .

A p a r e c e c o m o c ú m u lo s d e m a te ria l a m o r fo . El

V Fig .

Pneum ocys-

9

41-30.

Células epiteliales ciliadas en liquido de LBA

F ig .

4 1 - 3 1 . Histiocitos con material carbonáceo en liquido

de LBA (x 40).

608

p a r t e

ix

: Análisis de los líquidos corporales

F i g . 4 1 - 3 2 . Pneumocystis carinii en liquido de LBA (x 100).

Los recuentos celulares y diferenciales en las muestras de líquidos corpo­ rales son herramientas de diagnóstico valiosas. Al realizar los recuentos celulares deben utilizarse métodos calibrados pa­ ra proporcionar recuentos exactos. Al preparar el citocentrifugado y para optimizar la morfología celular, las muestras deben diluirse en la proporción adecuada. Los tipos celulares normales en cualquier líquido son linfocitos, macrófagos (monocitos, histiocitos) y células de revestimiento (ependimarias en LCR, mesoteliales en los líquidos serosos, sinoviales en los líquidos articu­ lares). En todos los líquidos pueden observarse bacterias y levaduras. Es factible hallar células malignas en cualquier líquido, pero son raras en el liquido sinovial. Ahora que usted completó este capítulo, retroceda y relea el caso clínico y responda las siguientes preguntas.

Deben buscarse cristales en los líquidos sinoviales deben examinarse con un microscopio de polarización. Las muestras de lavado broncoalveolar (LBA) no son un líquido corporal verdadero, pero el examen de las células presentes puede proporcionar in­ formación importante para el diagnóstico p irv

P re g u n ta s d e revisió n Una muestra de líquido cefalorraquídeo se diluye 1:2 con solución de Tülrk para realizar el recuento de células nucleadas. Se utiliza líquido sin diluir para realizar el recuen­ to de eritrocitos. En ambos lados del hemocitómetro se contó un total de células tomando en cuenta los nueve cuadrados de ambos lados. En ambos lados del hemocitó­ metro se contaron 524 eritrocitos, contando cuatro cuadra­ dos grandes en ambos lados.1 1- El a. b. c. d.

2. El a. b. c. d. 3.

3 7

13 66

i

. mnv

Basado en los recuentos celulares, el aspecto del liqui­ do es a. b. c. d.

recuento de células nudeadas e s _______ _/mm\

recuento de eritrocitos es 131 655 1.310 5.820

xantocrómico hemolizado límpido turbio

Las siguientes son células que suelen observarse en l.CK, líquidos serosos y líquidos sinos tales «tvtfpíu a. células J e revestimiento

capi tulo

d.

b.

h Kilo m u id a s;! u ra to m o n o s o d ic o

El dolor en el dedo del pie de este pac iente es prtxiiicido por a. gota b. infección c. inflamación d. seudogota

n e u m o c it a s

años a la que se le habla realizado un mielograma Al recibirlo en el laboratorio se notó que el líquido era sanguinolento. Cuando se centrifugó una porción el solxenadantc era límpido Los recuentos celulares fue­ ron eritrocitos 5.200 mm‘ y leucocitos 24 mm’. En la preparación citocentrifugada se observaron varios eri­ trocitos nucleados La fórmula diferencial era 52"ví linfocitos. 20'K‘ neurrófilos. 22lK- monodias. -t"'u niiekxitos y 2' wblastos ¿Cuál es la explicación más probable pa­ ra la presencia de eritrocitos nucleados y granulocitos inmaduros?1 a contaminación con medula ósea b. contaminación con sangre periférica c. infiltración leucémica en el sistema nervioso central

d. pirotosfato de calcio 6.

609

8. Se obtuvo liquido cefalorraquídeo de una mujer de V)

5. Los cristales son de a. colesterol c

: líqu id os corpemdrs

a. células mesóte!tales b. células tumorales metastásicas c células de cartílago

h. neutrófilos c. linfocitos r dolor v tumefacción del dedo ¡{ordo del pie iz­ quierdo El liquido aspirado del dedo del pie c t . i del color de la paja y turbio. F.l reatento leucodutrio fue 2.5-t3 mm\ La fórmula diferencial presentó sobre trxlo neurrófilos y monocitose liustiocitos. Se oliservamn cristales íntracelubres y extracelulares en el portaobjeto del citncentritugado. Los cristales tenían formas de aguja y con luz polarizada aparecían ile color amarillo en el eje r

«i

R eferen cias 1. Glasser L Cells in cerehrospinal fluid. Diagn Med 1081;»(2t:33-5O. 2. Kjekfcbcrg C. Knigltt J: IUh.Iv l'luitls. 3rd ed. Chicago;

7

I na mujer 34 años con anteecríenle de cáncer de mama desarrollo un derrame pleural. El liquido obtenido en la lor.H ixvniesis era sanguinolento \ tenia un recuento de células nucleadas de 2Ht mnt En 1j preparación del utocentrifugado había varios neutrófilos y unos pocos montxmis e histiocitos. Había también diversos cúmulos de células grandes y oscuras. Éstos aparecían 'tridimensio­ nales' y contenían algunas imágenes mitóticas. ¿Cuál es la identificación mas prokible tic las células en cúmulos?

ASCH P re ss 3.

1993

K ru eg ei K. M en in g itis a c a s e stu d y . L ab M ed I0 8 7 ;1 8 :

$77-681. Combleet |: Microscopv of CSP and body fluids Workshop material presented before trie national meeting o f tile American Stxiely o f Clin» al Patltologists. 19915. Strasinger SK, DiLorenzo MS: l'rinalvsls and Hodv Fluids. 4tlt ed. Philaddphia: FA Davts. 2001. 4

Hemostasta y trombosis

Hemostasia y coagulación normales G eorgeA . Fritsma

A nálisis g lo b a l d e la hem ostasia

OBJETIVOS Luego d efitm lizar este capítulo, usted estará en condiciones de: 1. Mencionar los sistemas que interactúan para lograr la hemostasia.

2. Establecer las propiedades de la íntima vascular en la iniciación de la hemostasia y la fibrinólisis. 3. Mencionar las funciones de las células sanguíneas, sobre todo las pla­ quetas, en la hemostasia. 4 . Describir las relaciones entre la función plaquetaria, el factor de von Willebrand y el fibrinógeno. 5. Describir la naturaleza, el origen y la función de cada uno de los fac­ tores tisulares y plasmáticos necesarios para la coagulación normal. 6 . Explicar el papel de la vitamina K en la producción y la función de los factores plasmáticos de la coagulación en el grupo protrombina. 7 . Diagramar la estructura del fibrinógeno, la formación de fibrina, la po­ limerización de la fibrina y el entrecruzamiento de la fibrina. 8 . Distinguir entre serina proteasas y cofactores en la vía de la coagulación. 9. Describir la vía metabólica del factor tisular, la vía de amplificación y la activación por contacto en la coagulación. 10. Mostrar cómo la vía del inhibidor del factor tisular, la vía de la proteí­ na C y los inhibidores de la serina proteasa actúan para regular la coagulación y prevenir la trombosis. « . Describir la vía fibrinolítica y sus productos.

c

l

í

n

■c °

Lu y ó dejéstudiar el material de este mpítulo, usted estará en condiciones d^ Jsolver el siguiente caso clínico:

M eca n ism o s re g u la d o re s d e la c o a g u la c ió n Fib rin ó lisis

Un varón recién nacido sangró en exceso después de la circuncisión. Los re­ sultados del tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas eran normale's pero el tiempo de tromboplastina parcial activada estaba prolongado. No se realizó el tiempo de sangría. 1. ¿Cuál es el trastorno probable? 2. ¿Cómo debe tratarse este bebé?

a sangre es líquida mientras se encuentra dentro del organismo, pero se transforma en un gel resistente unos pocos minutos después de salir del organismo (A. M. Duncan, comunicación personal). La hemostasia es la combinación de acontecimientos celulares y bioquími­ cos que funcionan en armonía para mantener la sangre lí­ quida dentro de las venas y arterias, evitar la pérdida de sangre en las lesiones mediante la formación de trombos y

L

Sistema p la sm á tico de la c o a g u la c ió n

restablecer el flujo sanguíneo durante el proceso de cura­ ción.1 Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de he­ mostasia, la trombosis (coagulación) o la hemorragia pueden ser fatales. Los científicos de laboratorios clínicos y los hematólogos investigan todos los sistemas de hemos­ tasia principales -lo s vasos sanguíneos, las células sanguí­ neas y las proteínas plasmáticas— para prevenir, predecir, diagnosticar y manejar la entermedad hemostática. 613

6/4

F A H

T ■

C u a d r o

4 . 2 - 1 . H e m o s ta s ia

p rim a rla

| Hemostasia primaria ¡ Descamación y lesiones pequeñas en los vasos sanguíneos Involucra la intima vascular y las plaquetas Rápida, respuesta de corta duración

los n c u tr o -

filo s y lo s m o n o c i t o s d e la s a n g r e , e l s is te m a p la s m á tic o d e la c o a g u l a c ió n , y la fib r in ó lis is s o n lo s s is t e m a s q u e p a rti­ c ip a n e n la h e m o s t a s ia ,

H em ostasia p rim a ria

y

secu n d a ria

Muchos hematólogos y científicos de laboratorios clínicos hablan de hemostasia primaria y secundaria (.cuadro 42-1 i. Los mecanismos de la hemostasia primaria se activan por lesiones pequeñas en los vasos sanguíneos, como pincha­ zos con agujas, o por la descam ación de células endoteliales muertas o dañadas. En la hemostasia primaria el vaso sanguíneo se contrae para sellar la herida y las plaquetas llenan el espacio abierto para formar un tapón. Las agre­ siones que desencadenan los mecanismos de hemostasia primaria parecen defectos triviales, pero fundamentales, com o trastornos de la función plaquetaria o la enfermedad de von Willebrand, que causan trastornos hemorrágicos crónicos debilitantes, algunas veces fatales. La hemostasia secundaria se activa por los mecanismos de la hemostasia primaria y es necesaria para controlar el sangrado de las heridas grandes producidas por traumatis­ mos, cirugía o procedimientos dentales. El sistema de coa­ gulación plasmática, formado por proteínas enzimáticas y cofactores enzimáticos, logra la hemostasia secundaria me­ diante la producción de un trombo de fibrina. La la íntima vascular y las plaquetas se asocian con la hemostasia pri­ maria y la coagulación y la fibrinólisis con la hemostasia secundaria y todos los sistemas interactúan en los aconte­ cimientos hemostáticos tempranos y tardíos.

R ecu ad ro

secundaria

Hem ostasia secundaria Lesiones grandes en los vasos sanguíneos y otros tejidos Involucran plaquetas y el sistema plasmático de la coagulación Tardía, respuesta en el largo plazo

A n á lisis g lo b a l d e la b e m o s ta s ia La in tim a v a s c u la r , la s p la q u e ta s , lo s e r it r o c it o s ,

)'

í.a intima v a scu la r en la hem ostasia El revestimiento más profundo de los vasos sanguíneos es una capa contigua de células llamadas endoteliales (recuadro 42- 1; fíg, 42-1). Éstas forman una superficie lisa, sin solución de continuidad, que favorece el pasaje líquido de la sangre e impide la turbulencia que, de otro modo, puede activar las plaquetas y las enzimas plasmáticas. Una membrana basal con alto contenido de colágeno y su capa circundante de te­ jido conectivo brindan sostén a las células endoteliales. En todos los vasos sanguíneos los fibroblastos ocupan la capa de tejido conectivo y producen colágeno. Las células del músculo liso, entremezcladas con los fibroblastos en las arte­ rias y las arteriolas, pero no en las paredes de venas, vénu­ las o capilares, se contraen durante la hemostasia primaria.

P ropiedades procoagu lan tes de la intima vascu lar Las células de la íntima y su entorno desem peñan un pa­ pel fundamental en la hemostasia.2 Primero, cualquier es­ tímulo local nocivo, sea mecánico o químico, induce la vasoconstricción de las arterias y las arteriolas (cuadro 422). Las células del músculo liso se contraen, la luz vascu­ lar se estrecha o se cierra y el flujo sanguíneo en el sitio lesionado disminuye. Segundo, la membrana basal y los tejidos conectivos subendoteliales de las arterias y las ve­ nas tienen alto contenido de colágeno, una proteína es­ tructural flexible y elástica que se une y activa las plaquetas. Tercero, las células endoteliales secretan el fac­ tor de von Willebrand (FvW), una glucoproteína de 800.000 a 20.000.000 Da, necesaria para que las plaquetas se adhieran al colágeno subendotelial expuesto en las ar­ teriolas. Cuarto, durante la activación las células endotelia-

42-1

íntima vascular Revestimiento vascular más profundo

Células endoteliales (endotelio) Sostén de las células endoteliales

La membrana basal compuesta por colágeno rodea el endotelio Tejido conectivo subendotelial

Colágeno, fibroblastos en las venas Colágeno, fibroblastos y células de músculo liso en las arterias

capi tulo

M g . 4 ] - 1 . Flujo sanguíneo normal en los vasos intactos. Las superficies endoteliales li­ sas y romboides estimulan el flu­ jo uniforme. Las células pasan en una comente enfocada ha­ cia el centro del vaso. El endotelio proporciona diversos ma­ teriales que inhiben la hemosta sia.

«2 i fíemostasla y coagulaclán nórmalos

619

CE: Célula endotelial CML: Célula del músculo liso FB: Fibroblasto MB: Membrana basa! PL: Plaqueta Líneas: Colágeno

C a p a d e la in tim a n o rm a l q u e In h ib e la h e m o s t a s la : • S u p e r f ic ie lis a • P r o s t a c ld ln a • S u lfa t o d e h e p a r á n • In h ib id o r d e la s v í a s d e l f a c to r tls u la r • T r o m b o m o d u lln a

le s s e c r e t a n y s e r e c u b r e n c o n P -s e le c tin a , u n a m o lé c u la

n ic o -p ro s ta g la n d in a . La p ro s ta c ic lin a p r e v ie n e la a c tiv a c ió n

d e a d h e s ió n q u e e s tim u la la u n ió n e n tr e la p la q u e ta y el

p la q u e ta ria in n e c e s a r ia o in d e s e a b le e n lo s v a s o s ile s o s .

l e u c o c i t o .' L as c é lu la s e n d o t e lía le s s e g r e g a n m o lé c u la s d e

Kl ó x id o n ítric o s e sintetiz.a e n la s c é lu la s e n d o t e lía le s ,

a d h e s ió n in t e r c e lu la r (IC A M ) y d e la c é lu la e n d o te lia l a la

las c é lu la s d el m ú s c u lo liso v a s c u la r e s , lo s n e u tr ó illo s y lo s

p la q u e ta (P E C A M ) q u e s o n s im ila re s a la in m u n o g lo b u lin a

m a c ró fa g o s . El ó x id o n ítr ic o re g u la la v a s o c o n s t r ic c ió n y e s

y e s tim u la n la u n ió n d e l le u c o c ito ." P o r ú ltim o , las c é lu la s

e s e n c ia l p ara e l m a n te n im ie n to d e las a rte r io la s s a n a s .* El

s u b e n d o t e lia le s , e s t o e s , la s c é lu la s d el m ú s c u lo lis o y lo s

sulfato d e heparán

f ib r o b la s t o s , c o n s t itu y e n el s o s té n d e u n a p ro te ín a d e s u ­

la c o a g u la c ió n d el p la sm a m e d ia n te la a c t iv a c ió n d e la

p e r f ic ie c o n s titu tiv a d e n o m in a d a s u la r

e x p u e sto

a c t iv a

el

fa c to r tlsular.

s is te m a

E l fa c to r ti-

p la s m á tic o

de

la

e s un g lu c o s a m in o g lu c a n o q u e re ta rd a

p ro tro m b in a , u n a p ro te ín a r e g u la d o r a d e la c o a g u la c ió n . La

heparin a

e s u n p r o d u c to fa r m a c é u tic o , e la b o r a d o a p a r ­

c o a g u l a c ió n p o r m e d io d e l fa c to r V il. T a m b ié n a p a r e c e e n

tir d e te jid o s in te stin a le s p o r c in o s , q u e s e a s e m e ja a l s u lfa ­

la s u p e r f ic ie d e la s c é lu la s e n d o t e lía le s y e n lo s m o n o c ito s

to d e h e p a rá n . S e utiliz.a m u c h o c o m o m e d ic a m e n t o p a ra

t r a n s p o r ta d o s p o r la s a n g r e d u ra n te la in fla m a c ió n .’

p re v e n ir la p r o p a g a c ió n d e lo s tr o m b o s q u e c a u s a n t r o m ­ b o s is c o r o n a r ia , a c c id e n t e c e r e b r o v a s c u la r , tr o m b o s is d e

P ro p ied a d es anticoagulantes d e la íntima vascular

la s v e n a s p ro fu n d a s y e m b o lia s t r o m b ó t ic a s p u lm o n a r e s . O tro a n tic o a g u la n te d e la c é lu la e n d o t e lia l im p o r ta n te

M ie n tr a s l o s v a s o s s a n g u ín e o s d a ñ a d o s p o s e e n p r o p ie d a ­

e s el in h ib id o r d e la v ía m e ta b ó lic a d e l f a c to r tis u la r ( e n in ­

d e s p r o c o a g u la n t e s , la s c a p a s d e la ín tim a v a sc u la r in ta c ­

g lé s , tíss u e fa c to r p a th w a y in h ib ito r, T F P I ) , q u e in a c tiv a e l

ta s

p r e v ie n e n

la

tr o m b o s is

d iv e r so s

fa c to r d e la c o a g u la c ió n V lla e n p r e s e n c ia d e l f a c to r X a y

F.n p rim e r lu g ar, la s c é lu la s

c o n tr o la el fa c to r tisu la r o la v ía e x t r ín s e c a d e la c o a g u l a ­

e n d o t e l ía l e s s o n r o m b o id a le s y c o n tig u a s , lo q u e p r o p o r ­

c ió n . P o r ú ltim o , la s m e m b r a n a s d e la s u p e r f ic ie e n d o t e lia -

m e c a n is m o s (re c u a d ro 4 2 -2 )

in tra v a s c u la r

por

c i o n a u n a s u p e r f ic ie in te rn a lisa q u e n iv e la el flu jo d e la

le s c o n t ie n e n tr o m b o m o d u lin a , u n a p r o t e ín a q u e a c tiv a la

s a n g r e y e v ita la t u r b u le n c ia . L as c é lu la s e n d o t e lía le s ta m ­

v ía d e la p r o te ín a C . E n t o n c e s , e s ta v ía re g u la e l m e c a n is ­

b ié n s in te tiz a n p r o s t a c ic lin a , u n in h ib id o r d e la a c tiv a c ió n

m o p la s m á tic o d e la c o a g u la c ió n , m e d ia n t e la d ig e s tió n d e

p la q u e ta r ia d e r iv a d a d e la vía m e ta b ó lic a á c id o a r a q u id ó -

lo s f a c to r e s V y V III a c tiv a d o s .

C u a d r o

4 2 - 2 .

P ropiedades procoagulantes de la íntima vascular

Estructura

Propiedades procoagulantes

Células del músculo liso en las arteriolas y las arterias

Induce vasoconstricción

Membrana basal expuesta

El colágeno se une al factor de von Willebrand y a las plaquetas

Células endoteliales dañadas o activadas

Secreta factor de von Willebrand Secreta moléculas de adhesión: P-selectma, ICAM, PECAM

Células del músculo liso y fibroblastos expuestos

El factor tisular se expone en las membranas celulares El factor tisular es inducido por los procesos inflamatorios

Células endotelíales en la inflamación

Abreviaturas: ICAM, moléculas de adhesión intercelular; PECAM, moléculas de adhesión de la célula endotelial a la plaqueta.

616

part e

X:

Uenwstaski v trombosis

Recuadro

42-2

Propiedades anticoagulantes de las célalas endoteliales intactas Romboide, que presentan una superficie lisa y contigua Secretan prostaciclina, inhibidor de plaquetas Secretan el factor óxido nítrico de “relajación* vascular Secretan el anbcoagulante glucosaminoglucano sulfato de heparán Secretan el regulador de la vía de la coagulación inhibidor de la vía metabólica del factor tisular fTFPI) Mantiene el sistema regulador de la coagulación activador de la proteína C, trombomodulma. en su superficie

Propiedades fibrinoliticas de la intima vascular Las células endoteliales colaboran con la fibrínólisis con la secreción de dos factores: el activador del plasminógeno

perficies no plaquetarias como el colágeno subendotelial, mientras que la agregación es la propiedad de unirse en­ tre si. La secreción del contenido de los granulos plaquetarios se produce durante la adhesión y la agregación,

tisular (en inglés, tissue plasminogen adivator, TPA) y el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (en inglés, plas­ minogen activator inhibiior-1. PA1-1). Estas moléculas se se­ cretan en cantidades iguales y se neutralizan entre sí cuando no hay tro n ío s presentes. Sin embargo, durante la forma­ ción del trombo el TPA se une a la fibrina polimerizada y desencadena la activación del plasminógeno unido a la plasmina, que por último digiere el trombo y restablece el flujo sanguíneo. Si bien la importancia de la intima vascular en la hemostasia es bien reconocida, los científicos de los laboratorios

aunque la mayor parte de la secreción se produce tarde en el proceso de activación plaquetaria.'

clínicos poseen pocas medidas válidas de los trastornos de los vasos sanguíneos. Están en marcha las Investigaciones que proporcionaran protocolos eficaces para evaluar la in­ tegridad de las células endoteliales. las células del músculo Uso. los fibroblastos y su matriz de colágeno.

sión depende de la presencia de grandes cantidades de la glucoproteína plasmática, el FvW Éste salva la distancia f í ­ sica entre la plaqueta y el colágeno sul>endolelial expues­ to y crea uniones que sellan la plaqueta a la pared del vaso (fig. 42-3). El FvW es innecesario para la adhesión de la plaqueta en las vénulas y las venas, donde las plaquetas se unen en forma directa a las proteínas de la matriz del co­ lágeno. vitronectina y fibronectina. Las plaquetas se adhieren solo durante unas pocas ho­ ras. En este tiempo pueden secretar factores de crecimien­ to que estimulan la mitosis de los fibroblastos y colalx>ran en la reparación del tejido subendotelial. Al mismo tiempo las células endoteliales vecinas generan células hijas que rellenan el espacio ocupado por la plaqueta, lo que la fu era hacia afuera. La plaqueta liberada vive y circula pa­ ra reparar otros sitios. El proceso de adhesión es vital Por ejemplo, las personas con la enfermedad de von Wille-

P latín elas las plaquetas son células sanguíneas no nudeadas que tie­ nen un volunten promedio de 10 fL ' Se producen a punir del citoplasma de los megacarujeitos de la médula ósea (véase cap. 12). Si bien en extendidos de sangre periférica, fijados y coloreados tienen solo 2 a 3 pm de diámetro, son células complejas, activas desde el punto de vista metabólko, que interacrúan con su ambiente y desencadenan la heinostasia." Las plaquetas se adhieren, se agregan y se secretan (cuadro 42-3). La adhesión es la propiedad de unión a su­

Cuadro

Adhesión plaquetaria Las plaquetas se adhieren al colágeno subendotelial don­ de reemplazan a las células endoteliales que se despren­ den o descantan de la membrana basal vascular (fig. 42-2). A medida que las células endoteliales se dañan o mueren se liberan de su sostén en la membrana basal y dejan de­ trás un úrea de turbulencia que atrapa las plaquetas.1" En las artcriólas, donde la sangre fluye con rapidez, la adhe­

4 2 - 3 . Función plaquetaria

Función plaquetaria

Características

A d h e s ió n : la s p la q u e ta s s e d e s liz a n y a d h ie re n a s u p e rfic ie s n o p la q u e ta ria s

R e v e rs ib le , sella la s b re c h a s e n d o te lia le s , s e c re c ió n d e fa c to r e s d e c re c im ie n to , e n la s a rte rio la s e s n e c e s a rio e l fa c to r d e v o n W iH e b ra n d

A g re g a c ió n : la s p la q u e ta s s e a d h ie re n e n tre si

Irre v e rs ib le , fo rm a ta p o n e s d e p la q u e ta s , s e c re c ió n d e to d o s lo s c o n te n id o s d e la s p la q u e ta s , re q u ie re fib rín ó g e n o

S e c re c ió n : la s p la q u e ta s d e s c a rg a n lo s c o n te n id o s d e s u s g rá n u lo s

Irre v e rs ib le , s e p ro d u c e d u ra n te la a g re g a c ió n , e s e n c ia l p a ra la c o a g u la c ió n d el p la s m a

c a p í t u l o

4 2 : Hemosiasia y coagulación normales

CE: Célula endotelíal CML: Célula del músculo liso FB: Fibroblasto MB: Membrana basal PL: Plaqueta Líneas: Colágeno

i

617

MB

(érítrocit^ Intima dañada que favorece la hemostasia: I Vasoconstricción • Exposición del factor tisular • Factor de von Willebrand • Factor tisular • P-selectina

F l g . 4 2 - 2 . Con la descamación de las células endoteliales, las plaquetas se adhieren al subendotelio y lo rellenan hasta que crecen las »c num/ac células endoteliales nuevas.

brand experimentan hemorragias sistémicas descontroladas leve a intensas (véase cap. 43).

Agregación plaqueta-ría En las lesiones moderadas a graves, las plaquetas se unen entre sí, forman tapones plaquetarios y bloquean el sitio de la lesión para evitar la pérdida grande de sangre (fig. 42-4). Cuando las plaquetas se agregan, consumen sus reservas de fuentes de energía, pierden su integridad de membrana y forman una masa no estructurada denominada sin c itio . Una vez agregadas, las plaquetas ya no pueden disgregarse. Ade­ más de taponar la lesión, los agregados plaquetarios vierten microplaquetas con partículas de membrana con alto conte­ nido en fosfolípidos y una variedad de proteínas de la coa­ gulación. Éstas proporcionan un ambiente localizado que favorece la coagulación del plasma. La agregación de pla­ quetas es necesaria para evitar la pérdida de sangre de las heridas grandes. Para agregarse, las plaquetas dependen de una amplia provisión de FvW y, más importante aún, de fibrinógeno. Éste es una proteína plasmática de la coagulación abundante que salva las distancias naturales entre las pla­ quetas y estimula la formación del tapón plaquetario. El fibrinógeno también es el componente estructural principal del coágulo de fibrina. La deficiencia de fibrinógeno, como la insuficiencia de FvW, se asocian con enfermedad hemorrágica, debido a que disminuyen la agregación plaquetaria y la formación del coágulo de fibrina (véase cap. 43).

esenciales en el proceso de coagulación plasmática. En un cuadro llamado e n fe r m e d a d d e d e p ó s ito (véase cap. 46), los gránulos de las plaquetas contienen cantidades menores de estas sustancias. Los pacientes con esta enfermedad desarro­ llan hematomas fácilmente y una tendencia a la hemorragia franca después de un traumatismo, durante la cirugía o lue­ go de extracciones dentales. Los científicos del laboratorio clínico disponen de pocas mediciones para la función plaquetaria: tiempo de sangría, con poco valor predictivo;" prueba metabólíca del trornboxano urinario, serie de pruebas de agregometría plaquetaria, semicuantitativas y laboriosas desde el punto de vista técni­ co; y pruebas que emplean el instrumento Dade-Behring PFA-100U (véase cap. 48), un aparato patentado que estudia la función plaquetaria. Los científicos de laboratorio también realizan el recuento de las plaquetas y detallan su morfolo­ gía. Además, las medidas confiables crecientes de la activi­ dad plaquetaria esperan resultados de investigación actuales.

Sitio receptor

Secreción plaquetaria C u a n d o la s p la q u e ta s s e a g re g a n ta m b ié n s e c r e ta n su s c o n ­ te n id o s g ra n u la re s (c u a d r o 4 2 - 4 ). A p e s a r d e su ta m a ñ o p e ­ q u e ñ o , las p la q u e ta s a p o rta n v a rias m o lé c u la s q u e e stim u la n la c o a g u la c ió n d e n o m in a d a s

procoagulantes, vasoconstricto­

res q u e c a u s a n la c o n tr a c c ió n d e lo s v a s o s s a n g u ín e o s y agonislas q u e re c lu ta n y a ctiv a n las p la q u e ta s v e c in a s . La s e c r e c ió n s e p ro d u c e al m is m o tie m p o q u e la a d h e s ió n y la a g re g a c ió n , y las .su stan cias q u e s e c re ta n las p la q u e ta s so n

F l g . 4 2 - 3 . Interacción de la plaqueta, el factor de von Willebrand y el colágeno. En las arteriolas y las arterias, donde la sangre circula con rapidez, las plaquetas solo se adhieren por unión al fac­ tor de von Willebrand. Los multlmeros mas grandes del factor de von Willebrand forman una alfombra fibrilar sobre la que se agregan las plaquetas.

618

parte

x

: Hemostasía y trombosis

CE: Célula endotelial CML: Célula del músculo liso FB: Fibroblasto MB: Mem brana basal PL: Plaqueta Líneas: Colágeno

F i g . 42- 4.

Daño vascu­ lar intenso; las plaquetas se agregan entre si para formar tapones.

Otras células sanguíneas Los eritrocitos, los monocitos y los linfocitos también par­ ticipan en la hemostasia. Los eritrocitos agregan volumen e integridad estructural al coágulo de fibrina. En la inflama­ ción los monocitos y los linfocitos proporcionan el factor tisular transportado en la superficie que activa la coagula­ ción. Los leucocitos también tienen una serie de integrinas y selectinas de membrana que se unen a las moléculas de adhesión y ayudan a estimular la producción de materia­ les inflamatorios que estimulan la curación de la herida.13

Coagulación plasmática El plasma sanguíneo transporta al menos 16 glucoproteínas, sobre todo enzimas similares a la tripsina, denomina­ das serina proteasas, que actúan juntas para formar un coágulo de fibrina. El sistema de coagulación, como otros mecanismos humorales de amplificación, es complejo por­ que debe traducir un estímulo físico o químico mínimo en un acontecimiento vital. La ausencia de un solo procoagu­ lante plasmático condena al individuo a padecer hemorra-

Contenidos de los granulos p laqu etarios C u a d r o

4 2 - 4 - .

Granulos plaquetarios alfa

Gránulos plaquetarios delta (cuerpos densos)

p-tromboglobulina

ADP (activa las plaquetas vecinas) ATP Calcio Serotonina (vasoconstrictor)

Factor V Factor XI PrptetfTcTS' /Fibrinógeno Factor de von Willebrand Factor plaquetario 4 (inhibidor de heparina) Factor de crecimiento derivado de las plaquetas

gias recurrentes, inflamación crónica y depender de trans­ fusiones de por vida. En el resto de este capítulo se anali­ za en detalle la coagulación plasmática normal, el control de la coagulación plasmática y la fibrinólisis.

S istem a p la s m á tic o d e la coagu lación Nomenclatura de los procoagulantes El plasma contiene al menos 16 procoagulantes, denomina­ dos también factores de la coagulación. Casi todos son glucoproteínas sintetizadas en el hígado, aunque algunos son elaborados por los monocitos, las células endoteliales y los megacariocitos (cuadro 42-5; fig. 42-5). Ocho son enzimas que circulan en una forma inactiva y se denominan tim ó g en o s (proenzimas); otros seis son cofactores que se unen y estabilizan sus enzimas respectivas. Durante el proceso de trombosis, los procoagulantes se activan y producen un trombo localizado. Por lo menos seis glucoproteínas plas­ máticas actúan como anticoagulantes para regular el proce­ so de la coagulación. En 1958 el Comité Internacional para la Estandarización de la Nomenclatura de los Factores de la Coagulación San­ guínea denominó oficialmente a los procoagulantes plasmá­ ticos con números romanos en orden según su descripción inicial o descubrimiento.1'1 Cuando un procoagulante se ac­ tiva, aparece una letra minúscula “a” detrás del número; por ejemplo, el factor VII activado es Vlla. En el proceso de la coagulación se activan timógenos y cofactores. Nosotros por lo general denominamos factor 1 fibrinógeno y factor II protronibina, aunque en ocasiones ellos se identifican por sus números. El número III alguna vez fue asignada a la tromboplastina tisular, una mezcla pura de tac­ tor tisular y fosfolípido. Ahora que se describió la estructura del factor tisular, rara vez se utiliza el número. El IV identifi­ ca el catión calcio plasmático (Cai*); sin embargo, nadie se refiere al calcio por el número, solo por su nombre o símbo­ lo químico. El VI alguna vez se asignó a un procoagulante

capi tulo

. Es­ tos kringles contienen sitios de unión a la lisina por los que el plasminógeno se une a la fibrina en el momento de su polimerización 11 El plasm in ógen o unido se con­ vierte en una molécula de plasmina activa hicatenaria mediante la proleólLsis. y la forma activa, la plasmina, es una serina proteasa que digiere en forma sistemática el polímero de fibrina. La plasmina puede digerir por igual el fibrínógeno y los factores V y V I I I . sin embargo, la lo­ calización en la fibrina por medio de la lisina evita la ac­ tividad sistémiea.

H ebra del polím ero de líbrtna (olivado de los enlaces cruzados d e la « -c a d e n a )

C om plejo Y Y /D X D

I

í

Las células endotelialcs segregan TPA que Itidroliza el pías minógenn unido e inicia la fibrínólisis. IT TPA. que tiene dos regiones kringles glucoslladas. forma uniones envalen­ tes ele lisina con la fibrina durante la polimerización y se segrega en la superficie del trombo con el plasminógcno. donde éste comienza después el proceso de digestión El TPA Ubre circula unido a inhibidores como PAI-1 y se eli­ mina del plasma El TPA recombinante sintético es un fár­ maco terapéutico utilizado con amplitud para disolver los coágulos patológicos que se formar» en la enfermedad trombótica venosa y arterial.

Cuadro

C o m p lejo D Y /Y D

C o m p lejo D E D

i

I

Activación del plasminógeno A ctiva d o r d el plasm in ógen o tisu la r

¿ 3 5

fragm ento E

Ü b

C o m p lejo s D E D ♦ D E D

d im e ro D -D

F i g - « 2 - 1 7 . Degradación de la fibrina por la plasmina. (De Thompson AR, Harker LA. Manual of Hemostasis and Thrombosis. Philadelphia. FA Davis, 1983: 1-19; reimpreso con autorización.)

Urocinasa Lis células epiteliales del aparato urinario segregan un ac­ tivador del plasminógcno “intrínseco" denominado urocinusa. En el plasma circulan cantidades pec|ueñas de urocinasas que se- incorporan en la mezcla de fibrtna-plas-

42*12. P roteín as d e la vía d e la fib rin ó lisis

Nombre

Función

Plasminógeno Activador del plasminógeno tisular

Serina proteasa plasmática Secretado por el endotelio activado, serina proteasa Secretado por el riñón, serina protea­ sa con actividad de plasminógeno Secretado por el endotelio, inhibe el activador del plasminógeno tisular Inhibe la plasmina

Urocinasa Inhibidor del activador de plasminógeno-1 a..-antiplasmina Abreviaturas: MM. masa molecular.

MM (Da)

Vida media Concentración (horas) plasmática media

90.000

24-26

68.000

Desconocido

54.000

Desconocido

52.000

1

14-28 m g/dl

51.000

Desconocido

7 m g /d l

15-21 m g/dl 4-7 g g /d l

capítulo

minógeno unido y IPA en el momento de formación del trombo. Sin embarco, la urocinasa tiene solo una región kringle, no se une con firmeza a la fibrina y por esto tie­ ne un efecto fisiológico relativamente menor. Como el I PA, las preparaciones de urocinasa purificadas se utilizan ton amplitud para disolver los coágulos en los ataques car­ díacos, accidentes cerebrovasculares y trombosis de las ve­ nas profundas.

* 2 s Hemostasia y coagulación normales

629

bronectlna, lo que prxxluce una fibrinólisis primaria que puede ser fatal. La ot -antiplasmina es una proteína plasmá­ tica que se une a la plasmina libre con rapidez y en forma irreversible. También forma enlaces cruzados a través de los puentes de Usina con la fibrina durante la polimeriza­ ción, Aquí la fibrina permanece resistente a la digestión por la plasmina.

P ro d u cto s d e ¡a d eg ra d a ció n d e la fibrin a y dfm ero D

inhibidor deI activador deI plasminógeno-1 1 TI>A V | urocinasa están protegidos de la activación por acción del plasminógeno de fase líquida, libre, por un in­ hibidor, el PAI-1. Éste se segrega a partir del endotelio con ’IPA. Solo en momentos de activación de la célula endotehal, como luego del traumatismo, el nivel de secreción de TPA excede el del PAI-1 para iniciar la fihrinóllsis.

ex-antiplasmina La plasmina unida digiere los coágulos y restaura la per­ meabilidad del vaso sanguíneo. La plasmina libre digiere el fibrinógeno plasmático, el factor V, el factor VIH y la fi-

REPASO DEL CAPÍTULO

La fibrinólisis procede de un modo metódico, con la pro­ ducción de una serie de fragmentos de fibrina identificables denominados X, Y, D. E y D-D. Algunos de estos fragmentas inhiben la hemostasia, y previenen la activa­ ción plaquetaria e impiden la polimerización de la fibrina. Los diversos fragmentos pueden detectarse ya sea por inmunoensayo cuantitativo o semicuantitativo, lo que pone de manifiesto la actividad de la fibrinólisis. El fragmento DD, denominado dímero D, se detecta por separado por inmunoensayo con anticuerpo monoclonal para mostrar los enlaces cruzados. La degradación patológica del fibrinóge­ no, como sucede cuando la plasmina libre está presente, libera fragmentos D y E pero no dímeros D detectables.

• La capa Intima vascular, las plaquetas (más eritrocitos y leucocitos) y el sis­ tema plasmático de coagulación son los tres sistemas que interactúan pa­ ra proporcionar la hemostasia. | La intima vascular inicia y regula la hemostasia y la fibrinólisis. • Las plaquetas funcionan tanto en la hemostasia primaria como en la secun­ daria por la adhesión, la agregación y la secreción de los contenidos gra­ nulares. • Las plaquetas se adhieren al colágeno por medio del factor de von Willebrand y utilizan el fibrinógeno para agregarse. I

La mayoría de los factores de la coagulación plasmática se origina en el Ü gado.

• Los factores plasmáticos del grupo “protrombina" requieren vitamina K en su producción. i

I

I Ahora qu e usted completó este capitulo, retronóla relea el caso clínico y responda las siguientes

¡trena nías

I

La trombina actúa sobre el fibrinógeno para formar de modo consecutivo el primer monómero de fibrina, luego polímero de fibrina y, cuando está ac­ tivado por el factor Xllla, enlaces cruzados de fibrina. Los factores de la coagulación circulan como enzimas similares a la tripsi­ na denominadas serina proteasas o como cofactores que estabilizan las proteasas. La vía de la coagulación la inicia el factor tisular y se amplifica por medio del factor XI.

La vía de la coagulación se regula por el inhibidor de la vía del factor tisu­ lar, las SERPIN y la proteina C activada. Estas vias impiden la trombosis. • La vía fibrinolítica digiere el trombo.

6 J0

f* A H T ■

X

:

/lainosiaski y

trombosis

P reg u n ta s d e re v isió n j

¿La íntima de qué célula sintetiza y almacena el factor de von Willebrand? a. célula del músculo liso b. célula endotelial c. fibroblasto d. plaqueta

2. ¿Qué proteína estructural de la célula subendotelial de­ sencadena la coagulación mediante la activación del factor Vil? a. trombomodulina b. óxido nítrico c. factor tisular d. trombina 3. ¿Qué proteína plasmática debe evaluarse cuando las plaquetas disminuyen para agregarse de manera ade­ cuada? a. colágeno b. trombina c. fibrinógeno d. factor de von Willebrand 4. ¿Cuál es el primer factor de la coagulación que dismi­ nuye a niveles mínimos con la institución de antago­ nistas de la vitamina K? a. protrombina b. factor Vil c. factor IX d. factor X 5. ¿Cuál es la fuente de fibrinopéptidos A y B? a. proteólisis de la fibrina por la plasmina b. proteólisis de protrombina por el factor Xa c. proteólisis por la trombina del fibrinógeno d. proteólisis por la plasmina de los enlaces cruzados de la fibrina 6. ¿Qué serina proteasa forma un complejo con el factor VIII y cuál es el sustrato de este complejo? a. factor IX, factor X b. factor VII, factor X c. factor V, protrombina d. factor X, protrombina 7

Es probable que la amplificación de la vía de la coagu­ lación, iniciada por medio de la vía del factor tisular, se produzca mediante cuál de los siguientes mecanismos: a. activación de contacto b. factor XII c. factor Vil d. factor XI

8, Dos proteínas reguladoras forman un complejo que di­ giere los factores V y VI11 activados, ¿cuáles son? a. TFPI y SERPTN b. proteína C y proteina S c. antitrombina y protcina C d. u macroglobulina y u -antiirlp&ina

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Trastornos hemorrágicos de la coagulación G eorge A. Fritsm a

OBJETI VOS f ^ o d efinabzarestecapítu¡o usted estará en condiciones de

‘|¡¡gi¡|§|fj¡¡¡g» * g¡|¡

2. Mencionar y utilizar las pruebas de laboratorio para diferenciar los

Sfermedad S l l l renal, É f Ula ldeficiencia r ^ adqTded0S de 13 enfermedad ^Pática, la ven­ vitamina K, la hemofilia adouirida la enfermedad de von Willebrand adquirida. I

Utilif ar ü Procedim'entos de laboratorio para diagnosticar ¡ subtiDificar la enfermedad de von Willebrand. 8 y ÜprfV

Ma nifestaciones clínicas de ¡os trastornos hemorrágicos de ¡a coagulación Trastornos hemorrágicos adquiridos Trastornos hemorrágicos congénitos

fej I t e * las prueba;s de laboratorio para diagnosticar y subtipificar las déficieiroascongenttas de los factores de la coagulación, como he­ mofilia A, enfermedad de Christimas y síndrome de Rosenthal

CASO CLÍNICO deestudiar el material de este capítulo usted estará en condiciones dejgsolver el siguiente caso clínico:

Lte mujer de 30 anos presento epistaxis recurrentes, menorragia y anemia f e ¡ f i bipocromica unas semanas después del nacimiento de su segundo niño Por otra parte tema antecedentes obstétricos normales. Su r e c u e n t o T S a ^ y tiempo del protrombina eran normales, el resultado del na parcial acfada ÍTTPAI fue de 43.2 s e g a n S S Í d S c i S ^ S y el del tiempo de sangría fue de 14 minutos (valores de referencia- q c ■’ tos). La actividad del factor VIII fue del 45%, el resultado d e t^ m S L de von Willebrand fue del 50% y el nivel de antigeno FVW ^ 5 5 ^ 1. ¿Cuál fue su trastorno? 2. ¿Por qué no se descubrió antes?

M an ifestacion es clínicas d e los tra sto rn o s h em o rrá gicos d e la coagulación La hemorragia es el sangrado descontrolado. Puede ser / cotizada o generalizada, anatómica o sistémica aciano da o congénita. Para establecer la causa de un episodi hemorrágico. el médico debe realizar una anamnesis con pleta sobre los antecedentes personales y familiares del § cíeme, y reahzar un examen físico meticuloso antes d solicitar pruebas de laboratorio.'

Hemorragia localizada y h e m o r r a g ia generalizada El sangrado que se localiza en un solo lugar suele indi­ car traumatismo, infección, tumor o alteración localiza­ da de un vaso sanguíneo. El lecho quirúrgico puede sangrar debido al traumatismo localizado o a un vaso abierto. La púrpura (sangrado en la piel) puede señalar un defecto localizado del tejido conectivo vascular. El sangrado localizado rara vez implica un defecto hemos­ tático que involucra las plaquetas o el sistema de la coa­ gulación. 631

6J2

p

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r

t

e

x

:

Hemoslasia y trombosis

La mayoría de los sangrados son localizados; sin embar­ go, las hemorragias simultáneas provenientes de dos sitios o más, o la púrpura de origen desconocido pueden indicar un trastorno hemorrágico generalizado. El sangrado se describe como generalizado cuando es recurrente, tardío o excesivo cuando es posterior a un traumatismo, un extracción dental o un procedimiento quirúrgico. La menorragia (sangrado menstrual descontrolado), la gingivorragia (sangrado de las encías), la hematemesis (vómito de sangre) o la epistaxis (sangrado nasal) también son indicadores de hemorragia ge­ neralizada. Si bien el sangrado nasal es común, cuando afec­ ta a los niños, cuando son recurrentes, duran más de 10 minutos, surgen de ambos orificios nasales o requieren tra­ tamiento médico, indican un posible defecto hemostático.2 Siempre que se sospecha un trastorno hemostático generali­ zado es esencial un plan diagnóstico cuidadoso que impli­ que pruebas de laboratorio de hemostasia. Sin embargo, a menudo los médicos del departamento de urgencia deben tratar la hemorragia aguda como una urgencia médica antes de poder obtener una anamnesis o esperar los resultados de las pruebas de laboratorio. En este caso puede utilizarse el plasma fresco congelado (PFC) o el plasma tratado con sol­ ventes o detergentes, más seguro pero más costoso para co­ rregir las deficiencias de procoagulantes, y los concentrados de plaquetas para la trombocitopenia.5'5 En el recuadro 43-1 se resumen las manifestaciones clínicas que sugieren trastor­ nos hemorrágicos generalizados.

Trastornos hemorrágicos adquiridos y congénitos Las enfermedades hepáticas, las enfermedades renales, las infecciones crónicas, los trastornos autoinmunes, las compli­ caciones obstétricas, las deficiencias dietéticas y los trastor­ nos inflamatorios pueden causar hemorragia generalizada. Si ésta se produce por primera vez durante la adultez, se aso­ cia con una enfermedad específica y no se encuentra en otros miembros de la familia, es probable que sea un trastor­ no hemorrágico adquirido, no congénito. Cuando un pacien-

Recuadro 43- 1

S ign os d e s a n g r a d o g e n e r a liz a d o s q u e a n u n cia n un p o s ib le d e fe c to h e m o s tá tic o • Hematemesis (vómito de sangre) • Menorragia (hemorragia menstrual) • Sangrado recurrente o excesivo por traumatismo, cirugía o extracción dental • Hematoma recurrente crónicos • Sangrado nasal recurrente (epistaxis) o que dura más de 10 minutos i Hemorragia simultánea proveniente de varios sitios | Púrpura múltiple inexplicable en distintos sitios

Cuadro

4 3 - 1 . P r u e b a s d e d e tec c ió n

s is te m á tic a d e h e m o s ta s ia p a r a un tr a s to r n o h e m o s tá tic o g e n e r a liz a d o Prueba

Pruebas para

Hemoglobina, hematocrito, Anemia asociada con recuento de reticulocitos sangrado crónico Recuento de plaquetas Tiempo de protrombina (tiempo pro, TP)

Trombocitopenia Deficiencia de fibrinógeno, protrombina, factores V, Vil o X

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)

Deficiencia de fibrinógeno, pro­ trombina, factores V, VIII, IX, X u XI

Tiempo de trombina

Hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia, productos de degradación de la fibrina, paraproteínas

te adulto presenta hemorragia generalizada, el médico pri­ mero investiga una enfermedad subyacente; realiza una anamnesis hemostática, que implica antecedentes familiares; luego solicita una serie de pruebas de laboratorio de hemos­ tasia (coagulograma) (cuadro 43-D- El coagulograma inicial estandarizado es el hemograma completo en el que se inclu­ ye un recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiem­ po de tromboplastina parcial activada (TTPA) y a veces el tiempo de trombina.6 Estas pruebas cobran importancia clí­ nica una vez que la anamnesis y el examen físico ya deter­ minaron la presencia de sangrado generalizado.7 Los trastornos hemorrágicos congénitos son raros, afec­ tan a 1 de cada 100 individuos y por lo general se detectan en lactantes o niños. Los pacientes suelen tener familiares con síntomas similares. Las hemorragias son recurrentes, pueden ser espontáneas y afectar sitios insólitos, como arti­ culaciones, cavidades corporales, venas y arterias de la reti­ na o el sistema nervioso central. Los pacientes con trastornos hemorrágicos congénitos leves pueden no tener síntoma al­ guno hasta que alcanzan la adultez o sufren alguna contigencia, como traumatismo, extracción dental o cirugía. Las deficiencias congénitas más comunes son la enfermedad de von Willebrand, los trastornos de la función plaquetaria y las deficiencias de los factores VIII, IX u XI. Se informaron defi­ ciencias hereditarias de fibrinógeno, protrombina o factores V, VII, X o XIII, pero son raras (recuadro 43-2).

Hemorragia anatómica y sistémica La hemorragia generalizada puede observarse con un patrón de sangrado anatómico o sistémico. La hemorragia anatómi­ ca se observa en las deficiencias adquiridas o congénitas de procoagulantes plasmáticos. En el caso de la hemorragia anatómica, el sangrado puede ser consecuencia inmediata de episodios traumáticos, pero a menudo se demora o se re­ pite después de que el flujo sanguíneo inicial se detiene. Al­ gunos sangrados son espontáneos. 1.a mayoría de (os sangrados anatómicos son internos, en articulaciones, cavi­ dades corporales o sistema nervioso ventral, y tiene pocas

capítulo

t Recuadro

43- 2

Síntomas de los trastornos \ bem orrágicos congénitos Hemorragia identificada por primera vez en la infancia Sangrado proveniente del cordón umbilical o la circuncisión j Hemorragias repetidas en la niñez o la adultez Hemorragia en articulaciones, sistema nervioso central, tejidos blandos, peritoneo Parientes con trastornos hemorrágicos

manifestaciones clínicas. Los sangrados articulares producen tumefacción, dolor agudo e inflamación. Cuando son recu­ rrentes durante períodos prolongados causan inmovilización permanente. Los sangrados en los tejidos blandos, como el músculo o los tejidos grasos, produce compresión nerviosa y pérdida ulterior de la función, ya sea temporaria o perma­ nente. Los sangrados en las cavidades corporales ocasionan síntomas relacionados con el órgano afectado; por ejemplo, el sangrado en el sistema nervioso central produce cefaleas, confusión, convulsiones y coma, y debe manejarse como una urgencia médica. Los sangrados en el riñón causan hematuria y posible insuficiencia renal. La hemorragia sistémica o de la mucosa causa petequias, púrpura, hematomas espontáneos, epistaxis, menorragia, hematuría, hematemesis y gingivorragia. La hemorragia sis­ témica tiende a asociarse con trombocitopenia, trastornos cualitativos de las plaquetas, enfermedad leve o moderada de von Willebrand o trastornos vasculares como telangiectasias. La anamnesis y el examen físico meticuloso permiten distin­ guir entre el sangrado anatómico y el sistémico; la distinción ayuda a escoger las pruebas de investigación y el tratamiento.

T ra sto rn o s b e m o rrá g ic o s a d q u ir id o s La mayoría de las hemorragias generalizadas es de causa adquirida y secundaría a un proceso mórbido crónico. La enfermedad hepática es la causa más común de los tras­ tornos hemorrágicos generalizados, seguida por la enfer­ medad renal, la deficiencia de vitamina K y los trastornos autoinmunes como la púrpura trombocitopénica inmune.1 Para el diagnóstico y el manejo de todos los trastornos he­ morrágicos adquiridos son esenciales las pruebas realiza­ das en el laboratorio clínico de hemostasia.'1

E n ferm ed a d h e p á tic a Deficiencia de procoagulantes en la enferm edad hepática El hígado produce casi todos los procoagulantes plasmáticos y las proteínas reguladoras del sistema de coagulación. Entre

«a

: Trastornos bemorrágicos de la coagulación

633

los trastornos hepáticos se incluyen hepatitis, cirrosis, ictericia obstructiva, cáncer, envenenamiento o trastornos congénitos del metabolismo de la bilmnhina. La enfermedad hepática in­ hibe la función de síntesis de hepatocitos, de modo que las concentraciones de procoagulantes plasmáticos disminuyen a niveles hemorrágicos. La enfermedad hepática afecta sobre todo la producción de los factores dependientes de vitamina K: protrombina, VII, IX, X, proteína C y proteína S. El factor VII, con su vida media plasmática de 5-8 horas, es el primer procoagulante en disminuir. De hecho, la prueba del tiempo de protrombina es en particular sensible a la actividad del fac­ tor VII y está prolongada incluso en la enfermedad hepática leve.1011 En la afección hepática los síntomas de hemorragia pueden ser sistémicos y anatómicos. Esto es así porque la función plaquetaria, como la coagulación, está disminuida. El nivel del factor V disminuye,12 pero los de los facto­ res de von Willebrand (FvW), VIII y XIII pueden no verse afectados o tener modificaciones leves. Quizá se deba a que estos factores se producen dentro y fuera del hígado o porque son reactantes de fase aguda.

Disfunción de los procoagulantes en la enfermedad hepática El fibrinógeno es un reactante de fase aguda; así, el nivel de fibrinógeno se eleva en la mayoría de las formas de en­ fermedad hepática temprana y leve. El hígado con enfer­ medad moderada también produce fibrinógeno con estructura anormal —un cuadro denominado disfibrinogenemia, que prolonga el tiempo de trombina prolongado y el tiempo de reptilasa plasmático en forma excepcional-.15 En el hígado enfermo el factor VII, así como otros factores dependientes de la vitamina K (protrombina, IX y X) se produce en la forma des-y-carboxilo. Estos procoagulantes carboxilados de modo parcial no pueden participar en la reacción de coagulación.

Anomalías plaqu etarias en la enferm edad hepática La trombocitopenia es común en la enfermedad hepática. Los recuentos de plaquetas menores de 100.000/jiL (100 x 10 /L) pueden ser secundarios al acortamiento de la vida me­ dia plaquetaria y el atrapamiento asociado con hepatoesplenomegalia. En la cirrosis hepática por alcoholismo la producción de plaquetas por la médula ósea también se in­ hibe por la toxicidad del alcohol. La agregación plaquetaria y las propiedades de secreción a menudo son anormales, aunque sin un patrón diagnóstico uniforme." Los resultados de las pruebas de agregometría y lumiagregometría plaque­ taria están alterados, pero no pueden utilizarse como análi­ sis diagnósticos válidos en la enfermedad hepática.

Coagulación intravascular disem inada en la enferm edad hepática La coagulación intravascular diseminada (CID) es una mani­ festación común e importante ríe la enfermedad hepática y puede producirse por la disminución de la producción de an-

partí

6 J4

x

: Hemosutita

titrombina, proteína C o proieina S reguladoras, o por la libe­ ración de procoagulantes activados a partir de las células he­ páticas en proceso de degeneración. El hígado tampoco puede depurar los proc< >agulantes activados. Si la CID es agu­ da, el tiempo de pruuombina. el TTPA v el tiempo de trombina están prolongados; el nivel del fibrinógeno disminuye y los resultados de la prueba semicuaniitntiva de degradación de los produaos de fibrina y dimeto D son positivos. Si la CID es crónica y compensada, una prueba ciumtitotitxi del dímeto D puede revelar aun la enfermedad.1' La CID suele co­ rregirse con plasma fresco congelado o tratado con solventes o detergentes, concentrado de proteína C y de antitrombina.

F ibrinólisis sisté m ic a en la en ferm ed a d h e p á tic a Es factible que el hígado enfermo no pueda depurar la plasmina circulante, que en consecuencia favorece la fibrinólisis sistémica. El tiempo de lisis de la euglobulina es menor que 2 horas y los productos de degradación de la fibrina pueden aumentar a más de 10 gg/mL, a pesar del nivel normal del dímero D.

P ru e b a s d e la b o ra to rio d e b e m o sta sia en la e n fe rm e d a d h ep á tica El tiempo de protrombina. el TTPA, el tiempo de trombina, las pruebas de fibrinógeno. el recuento plaquetario y niveles del dímero D son útiles para diagnosticar el trastorno hemos­ tático en la enfermedad hepática (cuadro 43-2). Además, la prueba de plasminógeno, el tiempo de lisis de la euglobuli­ na y los productos de degradación de la fibrina pueden ser útiles para diagnosticar fibrinólisis sistémica. El tiempo de reptilasa puede ser útil para confirmar la disfibrinogenemia. Se realiza de manera similar a la prue­ ba del tiempo de trombina, excepto que el veneno Bothrops atrox sustituye al reactivo trombina. El veneno activa

Cuadro

la polimerizat ion de la fibrina al lijar el fibrinopéptido \ pero no el B proveniente de la molécula de fibrinógeno. La anomalía estructural de esta molécula aléela en gran medida esta reacción.

T rom bosis en la e n fe rm e d a d h e p á tic a Si bien en los casos típicos la entennedad hepática causa he­ morragia. la trombosis puede producirse como resultarlo de la producción inadecuada de antitrombina y proteina C o proteína S. En el cáncer hepático, primario o metasiasico. los hepatocitos pueden producir sustancias pux'oaguiantes que activan la CID crónica con signo de trombosis.

T ratam iento h e m o stá tic o p a r a a liv ia r la h e m o rra g ia re la c io n a d a con la e n fe rm e d a d h e p á tic a El tratamiento con vitamina K puede corregir el sangrado asociado con des-y-carboxilo protrombina y factores Vil, IX y X, aunque su efecto terapéutico es menos eficaz que en la deficiencia de vitamina K no complicada. En la en­ fermedad hepática más grave los únicos producios que proporcionan todos los factores de la coagulación en con­ centraciones hemostáticas son el plasma fresco congelado y el tratado con solventes o detergentes exento de virus administrados por vía intravenosa.1" Una unidad de plasma fresco congelado (FFC) tiene 200-280 mL de plasma y la dosis habitual es de 10 ntL kg de peso corporal, con la administración de un volumen inicial de 600-2.000 mL. Con 30 m i kg se produce una so­ brecarga circulatoria. Si solo se requiere fibrinógeno para controlar el sangrado, se prefiere el criopreeipitado, por su volumen menor y la concentración elevada de fibrinóge­ no. El PFC y el criopreeipitado presentan un riesgo de 1 en 700.000 de transmisión de virus, como otros derivados de la sangre de un solo donante.

4 3 - 2 . P ru e b a s d e l la b o ra to rio d e b e m o sta sia en la e n fe r m e d a d h e p á tic a

Prueba____________________

In te rp re ta c ió n

Prueba del fibrinógeno

Mayor que 400 mg/dL en la enfermedad hepática temprana, leve; menos de 200 mg/dL en la enfermedad hepática moderada a severa o en la disfibrinogenemia.

Tiempo de trombina

Prolongado debido a disfibrinogenemia, deficiencia de fibrinógeno o degradación elevada de los productos de fibrina.

Tiempo de reptilasa Tiempo de protrombina

Prolongado en la hipofibrinogenemia, significativamente prolongado en la disfibrinogenemia.

TTPA Recuento de plaquetas Agregometría plaquetaria

Prolongado incluso en la enfermedad hepática leve por des-y-carboxilo protrombina, factor Vil y factor X, sobre todo factor Vil. Utilice segundos, no INR. Levemente prolongado en la enfermedad hepática grave por CID o des-ycarboxilo y factor IX. Trombocitopenia leve, menos de 150.000 plaquetas/mm3. Inhibición leve de agregación y secreción plaquetaria, pero la prueba no es predictiva desde el punto de vista clínico.

Productos de degradación de la fibrina Mayor de 0,25 mg/mL por inmunoensayo semicuantitativo. Aumentado en la CID pero no en la fibrinólisis sistémica primaria. Dímero D Tiempo de lisis de la euglobulina

Lisis en menos de 2 horas en la fibrinólisis sistémica primaria o secundaria.

Abreviaturas; CID, coagulación intravascular diseminada; INR, relación normalizada internacional; TTPA, tiempo de tromboplastina parcial activada.

c a p í t u l o

Insuficiencia renal y h em o rra g ia La insuficiencia renal crónica de cualquier causa se asocia con trombocitopenia, alteración de la función plaquetaria y sangrado sistémico leve a moderado. La adhesión y la agrega­ ción plaquetarías están inhibidas, quizá debido al recubri­ miento de las plaquetas por los compuestos fenólicos y otras toxinas dializables.' La masa de eritrocitos y plaquetas pue­ de contribuir con el sangrado y es posible corregirlo con diálisis, eritropoyetina terapéutica e interleucina-ll.1" La insu­ ficiencia renal aguda se asocia con sangrado gastrointestinal agudo causado por lesiones anatómicas específicas.” Los síndromes por activación de la hemostasia que depo­ sitan fibrina en la microvasculatura renal a menudo afectan el glomérulo. La CID, el síndrome urémico-hemolítico y la púr­ pura trombótica trombocitopénica pueden disminuir la fun­ ción renal por oclusión vascular. La fibrina también puede depositarse durante el rechazo del trasplante renal y la glomerulonefritis del lupus eritematoso sistémico; esto puede asociarse con un aumento plasmático del dímero D, trombina-antitrombina, fragmento 1+2 de protrombina o degrada­ ción de los productos de la fibrina/’ Las pruebas de laboratorio para la hemorragia en la enfermedad renal solo proporcionan datos predictivos y terapéuticos básicos. El tiempo de sangría puede estar pro­ longado pero suele ser demasiado variable como para reali­ zar un diagnóstico exacto o monitorizar el tratamiento.21 Los resultados de la prueba de agregometría plaquetaria son va­ riables y las pruebas de coagulación, como el tiempo de pro­ trombina y el TTPA, pueden no estar alteradas, excepto en la enfermedad renal grave. La disfibrinogenemia prolonga el tiempo de trombina y el de reptilasa en el 50% de los casos de las enfermedades renales. El manejo habitual del sangrado relacionado con la insu­ ficiencia renal se centra en la gravedad clínica de la hemorra­ gia, independientemente de las pruebas de laboratorio, aunque se recomienda realizar tiempos de protrombina, TT­ PA y tiempos de trombina antes de la biopsia renal para an­ ticipar la posibilidad de hemorragia intraoperatoria.9 La diálisis renal puede reducir la intensidad del sangrado, sobre todo cuando la anemia se controla bien.22 El acetato de desmopresina (DDAVP) puede administrarse por vía intravenosa o intranasal para aumentar la concentración plasmática de monómeros de alto peso molecular de FvW, lo que corrige la deficiencia de la función plaquetaria.2' El DDAVP también li­ bera el inhibidor del activador de plasminógeno-1 y el activa­ dor de plasminógeno tisular proveniente de las células endoteliales, y produce una disminución típica de la fibrinólisis. Los pacientes con insuficiencia renal no deben ingerir aspirina, clopidogrel u otros inhibidores plaquetarios, ya que éstos aumentan el riesgo de hemonagia.

Sín drom e n efró tico y h e m o rra g ia Se llama síndrome nefrótico al aumento de la permeabilidad glomerular —un episodio agudo de glomerulonefritis crónica, la glomeruloesclerosis diabética, el lupus eritematoso sisté­ mico, la amiloidosis o la trombosis de la vena renal.*1 En es­

presentan enfer­ medades subyacentes evidentes, sobre todo en los ancianos

Fig.

4 3 - 2 . Comparación de la emética tipos I y II (véase el

texto para la explicación),

c a p í t u l o

comprometido por la i mélica del inhibidor permite al me­ dico determinar la agresividad del iraiamienio l'ara dder minar su eficacia es necesario repetir las titulaciones. Los inhibidores auloanti-prutrumhina se desarrollan en algunos Indfvidtuis mn inhibidores de lupus F.stos no de­ penden del tiempo ni de la temperatura, y en los casos ripí­ eos no son inhibidores autoanti-V. autoanti-IX o autoann-XI. Lisios inhibidores raros pueden sos [lecharse cuando las prue­ bas tic- mezclado demuestran la prolongación no corre-gula sin incubación y. como los inhibidores del factor Mil, pue­ den titularse utilizando e-I piocedimiento Uerhesda La mayolia de los casos de inhibidores autoonri-V y autoanti-XHI se presentaron en paru-ntes t|iie recibieron tratamiento antitu­ berculoso con isoniackla.'" la antiprotroinhina también pue­ de sumarse al tnitamir-nto con |x*garoento de fibrina

M anejo d e la hem ofilia a d q u irid a Iin la mayoría de los pacientes los inhibidores autoanii-VHI se inhiben con corticosteroide-s inmunosupre-sores. romo la prvdtúsona, bis pacientes con títulos fufos de inhibidor pucden responder al DDAVP o los concentrados del factor Mil En muchos casos se- recomienda el completo protromluna el factor VIII porrino concentrado, m bien puede observárse­ la reacción cruzada cuando los títulos son elevados En los casos grases se recomienda el intercambio plasmático.

E n ferm edad tle ron W iliebrand a d q u irid o L« deficiencia adquirida del FvW. tjue causa manifestaciones similares a Lis Je la enfermedad de von WiUebrand. se des­ cribió en asociación con trastornos auioinmunes, linfofWulifc-rativos, mieloprnlifc-rauvos. gammapatías monodonales liemgnas, tumor de Wilms. angxxli.splasia intestinal, enferme­ dad cardiaca congémia. exposición a |ilaguiciclas y síndrome urérnico lic-molitíco.“ En algunos casos puede hallarse el in­ hibidor aultxtnu-FvW; en otros no es posible ponerlo en cvt* ciencia La enfermedad de von Wiliebrand adquirida puede explicarse por dos mecanismos El primero es un autoantícueqx» dirigido contra un c-|iitopo en el sitio de unión del fai tor VIII de la molécula del FvW El segundo implica en teoría la adsorción del FvW a las superficies teluLin-s anón nales presentes en los trastorno» linfoproliferativos la enfermedad de von Wiliebrand adquirida se presenta con hemorragia» sistéinica» mtxieuiO.is a graves Puede- sospecharse en cualquier paciente con sangrado de comienzo reciente sin antecedentes importantes. Lis pruebas de coa­ gulación basadas en c-l coagulo, como el tiempo de protromluna v el TI FA rara vez están alteradas, y el diagnostico por lo general se brisa en la disminución del colador de agrega ción risUx'etina (pruelia de actividad riel FvW). Fuede »er di­ fícil diferenciar entre enfermedad de von Wiliebrand congénita Ic-ve o «sintomática, y la forma adquirida El tratamiento implica la innUirx xlepresión con prednisoreí y corticosíeroides siniitin-s. L o concentrados de factor Mil derivado del |>lasma humano de- pureza infcmicdia, como el

43:

Ttasionutsbemontigkt#deIuaxtguJticúm

637

lluinate-P. contienen FvW suficiente para detener de manera eficaz la hemorragia moderada, como es la administración de I )l )AVP, El criopret ipitado no se recomienda más [tura c-l tra­ tamiento de Li enlc-rmc-dad de von Wiliebrand, ya que tiene el mismo riesgo de IransmisitHl de enfermedades virales que los otros derivados de la sangre de un solo donante

Coagulación in ira ra sc u ia r disem in ad a Aunque a menudo se- klentilk-a por Lls manifestaciones liemoiTágicas, la CID se clasifica como un trastorno tromlxíuco. Li descripción de esta afección se encuentra en el capitulo -H.

Tras to rn o s bem on -ágicos congénitos E nferm edad tle ron W iliebrand Li enfennedacl de von Wiliebrand es c-l nombre- de un con­ junto (Je trastornos liemorragicos sístemíros causados por una anomalía cuantitativa o estrocturul del FvW que uilulx- la adhesión plaque-tarta Esta afección es la que tiene la mayor prevalencia dentro de- los trastorno» hemorrágico» congénitos y »e presenta en I de- cada I.OQO individuos o mas Tiene una tasa de incidencia equivalente en varones y mujeres, v es más frecuente en el grupo sanguíneo 10 minutos

Cofactor nstocetina < 50% de actividad Antigeno FvW 0 .5 150.000400.000/pL Recuento de plaquetas nPA Ligeramente prolongado

EvW subtipo 2B

EvW tipo 3

> 10 minutos

> 10 minutos

> 10 minutos

< 50% de actividad

< 50% de actividad

< 70%

< 70%

>0, 5 150.000400.000/pL Normal

< 10 % de actividad < 10 % NA

RIFA

Disminuye la agregación con el uso de l m g/m l de nstocetina

Disminuye la agregación con el uso de 1 mg/mL de nstocetina

ht y tnwtbiisis

4 3 - 7 . D eficiencias c o n s u lta s d e f a c to r e s in d ivid u a les

Niveles del factor Fibrinógeno no detectable Prueba de actividad de fibrinógeno 100 mg/dL CRIO, el nivel se eleva a > 100 mg/dL

Sangrado sistémico leve

CRIO, el nivel se eleva a > 100 mg/dL

Sangrado sistémico leve Sangrado sistémico leve Sangrado anatómico intenso Sangrado anatómico intenso Sangrado anatómico leve a moderado Sangrado sistémico moderado a intenso, mala curación de heridas Sangrado anatómico moderado a intenso

PCC; el nivel se eleva al 75% PFC; el nivel se eleva al 75% PFC; concentrado del factor Vil PCC; el nivel se eleva al 75% PFC; el nivel se eleva al 75% PFC o CRIO cada 3 semanas Amicar o ácido tranexámico

Abreviaturas: CRIO, cnoprecipitado; PCC, concentrado del complejo protrombina; PFC, plasma fresco congelado.

ciencia ddfactor r puede estar disminuida, lo que se re­ fleja en un tiempo de sangría prolongado. Hay una defi­ ciencia eongenitu combinada de los factores V y VIII, tal ve* secundaria al aumento anormal de la actividad de la proteina C activada, l.a dejtciéncia de! factor 171 causa síntomas hemorrágicos graves y es difícil de tratar debido a la Velocidad rápi­ da de producción del factor de coagulación. PCC no es eficaz, ya que el nivel de factor Vil de la preparación co­ mercial por lo general es bajo. Las preparaciones del fac­ tor V I I I activado son eficaces. Cerca de la mitad de las deficiencias de factor V i l son disproteinemias. La deficiencia de factor X también es grave, pero pue­ de tratarse con plasma fresco congelado o PCC. La defi­ ciencia adquirida de factor X se describió en la amiloidosis v la paraproteinemia. Los síntomas hemorrágicos son gra­ ves y amenazantes para la vida. La prueba del tiempo de veneno de víbora de Russell, que activa el mecanismo de la coagulación en el nivel del factor X, está prolongada en las deficiencias de los factores X. V, protrombina y fibrinógeno. Esta prueba puede ser útil para diferenciar la defi­

Cuadro

ciencia de factor VII, que no afecta sus resultados, de las deficiencias de la vía común de los factores de la coagula­ ción, si bien la prueba del factor es el enfoque estándar. En el plasma, la molécula del factor XIII es un tetrámero de cadenas alfa y beta apareadas. La forma intracelular en las plaquetas, los monocitos, la placenta, la próstata y el útero es un homodímero (dos cadenas alfa). La cadena alfa contiene el sitio activo de la enzima; la cadena beta es una porción que permite la unión y le brinda estabilidad. La deficiencia delfactor XIII se produce en tres formas re­ lacionadas con la cadena afectada, como se muestra en el cuadro 43-8 Los coágulos deficientes en factor XIII se di­ suelven en el curso de 2 horas cuando se suspende en una solución de urea 5 M y puede medirse con precisión la ac­ tividad del factor XIII con una prueba con sustrato cromogénico. Por último, se informaron deficiencias autosómicas de las proteínas reguladoras fibrinolíticas a -antiplasmina y del inhibidor del activador del plasminógeno-1 con san­ grado moderado a intenso. Ambas pueden determinarse con pruebas con sustratos cromogénicos.

4 3 - 8 . D eficien cia d e f a c t o r X III

Tipo de deficiencia Actividad del de factor XIII Incidencia factor XIII

p-Proteina

o-Proteina

1

Rara

Ausente

Ausente

II

Frecuente

Ausente

lll

Rara

Baja

Normal Ausente

Ausente Baja Baja

De Montgomery RR, Coller BS. von Willebrand disease. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds.). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principies and Clmical Practice, 3rd ed. Philadalphia: JB Lippincott, 1994:135; reimpreso con autorización.

c a p i t u l o

R E P A S O DEL CAPÍTULO

Abora que usted completó este capítulo, retrocedu. relea el caso clínico y responda las siguientes preguntas.

6

St un paciente tiene una hemorragia .inatómica y mala curación de una herida |X-ro el tiempo de protroinbina. el TTPA.. el tiempo de tromhina. el recuento de pla­ quetas y los resultados de las proel vas funcionales de plaquetas son normales, ¿la deficiencia de qué factor seria prolrabie? a filrrinógcno b. protrombina c factor XII d factor XIII

7

¿Qué tratamiento puede utilizarse para un hemofilico que sangra ¡reto que tiene un titulo bajo del inhibidor del factor VIII? a plasma fresco congelado b. factor VIH porcino c concentrado de antitromhína d dosis elevadas de concentrado de factor MU

¿Cuál es el trastorno hemostático generalizado más co­ mún' u. enfermedad de von Willebrand b. deficiencia de vitamina K c. enfermedad hepática d. hemofilia

2. ¿A la deficiencia de qué factor es más sensible el tiem­ po de pn «rombina* a. protrombina b. Vil c VIII d. IX 3. ¿Qué enfermedad causa la prolongación del resultado del tiempo de trombina? a. deficiencia de protrombina b. deficiencia de antitrombifia c. hipofibrinogenemia d. tratamiento con cumarina

R eferen cias I

•t. En la hemofilia, ¿cuál de las siguientes afirmaciones acerca del material que reacciona en forma cruzada positivo (C.RM+I y negativo (CR.M-) es correcta? a. CltMt significa deficiencia cualitativa de factor b.

647

Las hemorragias son localizadas o generalizadas, adquiridas o congénitas, y anatómicas o sistémicas. Entre los trastornos fiemo rrágicos adquiridos se incluyen enfermedades hepática y renal, deficiencia de vitamina K, hemofilia adquirida, enfermedad de von Willebrand adquirida y coagulación intravascular diseminada. Pue­ den diagnosticarse en el laboratorio de hemostasia. La enfermedad de von Willebrand es el trastorno de sangrado congénito más común. El laboratorio utiliza una serie de ensayos para diagnosticar el subtipo de la afección. Las hemofilias son deficiencias congénitas de un solo factor que causan hemorragia no controlada. Pueden diagnosticarse, subtipificarse y contro­ larse con pruebas de laboratorio.

P reg u n ta s d e revisión I

*3 : nxtstomos heniom igktn de la coagulación

C7KM* significa d eficiencia cuantitativa J e lactur

i

c. CHAI- significa deficiencia cualitativa de factor

3.

d. CRM- significa que la relación de la prueba cuanti­

•I

tativa respecto de la prueba cualitativa es menor que I 3. ¿Cuál es el tratamiento característico para las deficien­ cias de protrombina o factores V. Vil o X? a. plasma fresco congelado h factor VI la concentrado c. factor VllJ concentrado d concentrados del complejo protrombina

s

íi



Evalualion Hcm oslatic defeets in livor and b iiia ry irá n d ista ­ se and disorders o l vilam m K m elal'oli'an, In Ratnoff O D, ForIx-s CD io d o . Disordors o í Hemostasís. 3rd od. Phikidclphta WB Saundew, 1996:422-442. lVovill F.G: Uvor distases In I lathnway VEE. G ocxlnlglit >11 (cibO; Disnrtlcrs o í Hcmostasis and Thmmbosts. 2nd od N nv

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P revalencia d e la Irttm bosis a r te r ia l La enfermedad cardiovascular produce AtXMXlO muertes pre­ maturas por año en los Estados Unidos Vientas. s.o accidentes cerehrovascularcs provocan loó,ces ry_«r-ráfe o con elevaciones lev es de PCR. En consecuencia, d ers^. o hsPCR se recomienda como herramienta dímea para evá -ar la inflamación sístémka leve y así predecir las erdenrecaces cardiovascular o cerebrovascular.'-Los datos de al menos 10 estudios, que corr.r.rer.'.:: decenas de miles de individuos, mostraran que las c iones lev'es crónicas de PCR pueden indicar preserxra . aterosderosis 6 o más arios antes de producirse eí criar' de miocardio o el accidente cerebrovascular.-- O proce' miento hsPCR opxtmiza la evaluación del riesgo coro:, en forma independíente o en conjunto con los marcador— del perfil lipídíco y está díspioníble en los analizadores - -tomatizados de coagulación.

L ím ites d e r e fe r e n c ia d e bsP C R y re la c io n e s d e r ie s g o s re la tiv o s La media de la hsPCR piara individuos sin coronariopa— r< angiografía es de 0,87 mg L. Por otra piarte, la medra pa_piacientes con al menos tres arterias afectadas es ese r-.: mg/L. Con el empleo de la pmieba hsPCR. k/> nn e.es PCR pueden predecir el riesgo de acódente cerebros ascv lar indepiendiente de las concentraciones de tiplidos *. se muestra en el cuadro 44-8. Además, los níveies de ” sirven com o predictores firmes del nesgo de infarto de cardio cuando se combina con el coiesteroi total!cuso, o o con la rebelón CT: HDL-C (cuadro 44-10).'’

c a p í t u l o

" “ - r * * - « ' « * « re la tiv o p a r a IM o a c c id e n te c e re b ro v a s c h„ n d ,re s y muJe r e s s e g ú n la c o n cen tra ció n d e PC R in d e p e n d ie n te d e lo s líp id o s f

a c c id e n te c e re b ro v a s c u ia r

CRP C u a rtil

( m g /L )

H o m b re s

M u je re s

1

S 0,55

RR 1,0

2

0,56 - 1 , 1 4

RR 1,8

3

RR 1,0 RR 2,9

1 ,1 5 - 2 ,1 0 > 2 ,1 1

RR 2,5

RR 3,5

RR 2,9

RR 5,5

4

Abreviaturas: PCR, proteína C reactiva; IM, infarto de miocardio; RR, riesgo relativo. R iesgo de IM o

M e d ic ió n d e la h o m o c is te ín a p la s m á tic a M e ta b o lis m o d e la h o m o c iste ín a La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y aparece en forma natural para intervenir en el metaboHM mo de la metionina de la dieta.29-30Está presente en el suero en la forma de diversos disulfuros, que en conjuntmgfótt^a nominan “homocisteína total". La concentracMtit dSnjsnBjfl cisteína plasmática depende sobre todo de la inge®® adecuada de proteínas y vitamina B6, vitamina BHy foleto. La concentración de homocisteína plasmátiS^^^^^^ralada por tres enzimas: CBS; que convierte homoci^Sína en cistationina en presencia dJSvitamina B6; 5,10-MTHFR, requerida para la remetilasibn de la hom ^S teína a metionina en el ciíclo del ácido ü lico ; y metioninát s in t^ ^ H ie r| | uiei^ B ta‘ mina B (fig. 44-®. Las d eftó ie n cfflH :M B ,2||fo lato , asi c o W u n a mutación fu ñ ftn a l en e® en MTHFR o u j | de­ ficiencia hereditaria de CBS s i n t ^ producen aumento M los n i v e í f l l h o m c j l e í n a B E U M j Mientras q u Í l a ® d e n c i a de l a | l e f i < ^ g | d j p B s o g re j tionina sintasa es r a r | h K ® ^ c l » p o b l a q . | noneam l K n a i h e i ^ ^ E para la m u t a < ^ g g | g «

Cuadro

4 4 - 9

« «

: Comprobación del riesgo de trom lxsis

659

Im p o rta n cia clínica d e la b o m o cistein em ia La homocisteinemia es un faaor de riesgo independiente de trombosis anerial. Los niveles elevados de homocisteína en el paciente en ayunas se asocian con un riesgo relativo de 1,7 veces de coronariopatía, un riesgo relativo de 2,5 veces de enfermedad cerebrovascuiar y un riesgo relativo de 6,8 veces de enfermedad arterial periférica. Incluso elevaciones leves de homocisteína se consideran un faaor de riesgo fir­ me e independiente de enfermedad oclusiva arterial. Las mu­ taciones homocigotas de MTHFR, MTHFR G677T y 1298 no son faaores de riesgo independientes de trombosis, si bien se asocian con homocisteinemia. Hay diferentes teorías que relacionan la homocisteinemia con coronariopatía, en su ma­ yoría implican daño de la célula endotelial.

P rin c ip io s d e la p r u e b a p a r a h om ocisteína Ha.JaEl advenimiento de los inmunoensayos enzimáticos, la Bomatografía líquida de alto rendimiento (en inglés, bighperformancmi tíquid chromatography, HPLC) fue el enfoque m áSom ún parSel análisis de hcmSisteína. Para el análisis HP|», en el laborfflprio clínico se trata el plasma con un agente teqgcERtr para Btnvertir todas las formas difusibles a homocisteína. Luéat^EStljEse trata para formar un derivado Con fluotesceína adherida a los grupos sulfhidrilos. HlBreSRadcBagj detecta gafe mide en forma fluorométrica. Los HPLC no están estandarizados entre los Se dispone de un p ^ ^ ^ ^ ^ S ito de enzimoinmunoensayo de BiqBftjd (H ercul^ CA) o Abbott Diagnostics (Abbott pPgHB¡SKrae«Bg5Éffio Abbott se reducen lc^disulfuros plasmáticos, la h o m o ci^^^^ ^B n v ierte a S-adenosil-L-homoBisreína (SAH) y ésta se u n « un anticuerpo egnjugado a un marcadoiBon fluoresceína. Este análisis es automatizado. B su an d dBffl^BBiwBarifire para la determinación de homocistéína, debe separarse el suero o el plasma de los eritrocitos en el^aña> de miniBs Bara evitar que el eritroato li0Üg hom^ffleína. E lg S ó o el plasma deben conservarse en frío y protegidas de la luz. La homocisteína plasmática se

.E l

r e la m o p a r a el IM m á s haJ ° ) P C R f f l l c o le s te r o lto ta l C o le s te ro l to ta l B ajo: < 1 9 1 m g /d L

M e d io : 1 9 2 -2 2 3 m g /d L

A lto :

^ 224 mg/dL

i:

660

p a r t e

x : H em fjstasta v trom bosis

C u a d r o 4 4 - *1 O . El r ie s g o r e la tiv o p a r a e l !M (c o m p a r a d o con la c a te g o r ía d e r ie s g o m á s b a jo ) s e a s o c ia con la rela ció n PCR y TO IIDL-C

R e la c ió n TC: HDL-C PCR

B ajo: < 3 ,7 8

M e d io : 3 ,7 9 -5 ,0 1

A lto : s 5 ,0 2

Bajo: < 0,72 mg/L

RR 1,0

RR 1,2

RR 2,8

Medio: 0,73-1,69 m gA Alto: > 1,70 mgA

RR 1,1

RR 2,5

RR 3,4

RR 1,3

RR 2,8

RR 4,4

Abreviaturas: IM, infarto de miocardio; PCR, proteína C reactiva; RR, riesgo relativo; TC: HDL-C, colesterol iipoproteína de alta densidad.

3.r • d n rra m r a on rawet w w íw éc o ¿p o r deéa*>

dd 65'*/ cm » ■¡ísr?'* op idez que VXJ a x , m *d haarxágpa> 'fx r 'x '& j, Eara evxar ewe nesgo saerrcre se

C eC ic " ■ *» ^

t3 r» * tí de pt'Aeárta S a x a e n a a dtarrar*ar 66 hora» d e v ' r> “ *

cranm zadra d «seanraerjera con a n t o ^ É M e oeá.

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5*»3c d e b s pKWtásaf C o >. Ert d

n d ¡x» tí c r a x íc is s is o

P ru eb a p a r a la a c tiv id a d d e la prxUeima C p o r fo r m a c ió n d e coagu lo La PCA pm ianei nezcJa a m 3t2sc

de A ri 1 pcisnsi de prueóü vf i s t con n rtíe s hix» de proresu C

para osezjm r ¡os n rv tíes n o rc iiie s d e Eodios fc*s nctores. e \'rex* ° pcwerata C- Se agrega urna so lu ció n de^veneno de

^ C^DCLSÍOíSc GZáOQ V 5CTITI^t3fc^ «¿i OlÉSüpO vác jifntt» oocs así C02&&0 . La pfofor^aoón es propotoc^tul j b octi^siad de b p r o e ja C piastr^xa.

U ádi& sntto how xtgoía de f w d a C o S n r d