Gynäkologisch-operative Anatomie: Einfache und erweiterte Hysterektomie und ausgewählte Beckenbodenoperationen. Ein Atlas 9783110860399, 9783110114966

Table of contents :
Vorwort
Vorwort zur 1. Auflage
Inhalt
Geleitwort
Zum Geleit
Einleitung
Vaginale Hysterektomie
Die Abweichungen von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus und der Adnexe bei pathologischanatomischen Veränderungen des Situs
Die Korrektur des Beckenbodens nach Hysterektomie bei Deszensus
Die Kolpoperineoplastik
Die vaginale Korrekturoperation des Scheidenblindsackprolapses nach Amreich-Richter
Abdominale Hysterektomie
Abdominale Hysterektomie bei höhergradig pathologisch verändertem Genitale
Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms
Die abdominale Radikaloperation
Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation zur Vermeidung urologischer Schäden
Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten
Die radionukleidassistierten Operationen gynäkologischer Malignóme
Literatur
Sachregister

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Gynäkologisch-operative Anatomie

Gynäkologisch-operative Anatomie Einfache und erweiterte Hysterektomie und ausgewählte Beckenbodenoperationen Ein Atlas 2., neubearbeitete und erweiterte Auflage

E. Gitsch und A. H. Palmrich Anhang: E. Gitsch, N. Pateisky und K. Philipp Bildteil von H.Langt, H.Bruckner und H.Mailing Mit Geleitworten von H. Husslein und I. Amreich

w DE

G

Walter de Gruyter Berlin • New York 1992

Herausgeber

Prof. Dr. med. E. Gitsch emer. Vorstand der I. Universitäts-Frauenklinik, Wien Spitalgasse 23, A - 1 0 9 0 Wien I X Prof. Dr. med. A. H. Palmrich ehem. I. Oberarzt der I. Universitäts-Frauenklinik, Wien Spitalgasse 23, A - 1 0 9 0 Wien I X Dieses Buch enthält 2 2 6 Abbildungen.

Die Deutsche

Bibliothek

—

CIP-Einheitsaufnahme

Gitsch, Eduard: Gynäkologisch-operative Anatomie : einfache und erweiterte Hysterektomie und ausgewählte Beckenbodenoperationen ; ein Atlas / E. Gitsch und A. H. Palmrich. Anh.: E. Gitsch . . . Bildteil von H. Lang . . . Mit Geleitw. von H. Husslein und I. Amreich. - 2., neubearb. und erw. Aufl. — Berlin ; New York : de Gruyter, 1 9 9 2 ISBN 3 - 1 1 - 0 1 1 4 9 6 - 8 NE: Palmrich, Adolf Hans:

© Copyright 1 9 9 2 by Walter de Gruyter & Co., D - 1 0 0 0 Berlin 30.

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Vorwort

Da die erste deutsche Auflage nunmehr vergriffen ist, ergab sich die Notwendigkeit, eine neue Fassung der operativen Anatomie zu erstellen. Auf vielfachen Leserwunsch wurde über die vier Hauptkapitel der abdominalen und vaginalen einfachen und radikalen Hysterektomie hinaus auch noch die Rekonstruktion des Bekkenbodens, wie sie häufig mit der vaginalen Hysterektomie bei Prolaps und Deszensusfällen notwendig wird, hinzugefügt. Weiteres wurde auch die vom ehemaligen Chef der 1. Universitäts-Frauenklinik Wien, Professor Amreich, konzipierte Beckenbodenplastik bei Scheidenblindsackprolapsen neu in den Plan unserer operativen Anatomie aufgenommen. Wir haben dabei die Modifikation nach Richter berücksichtigt, bei der das Scheidenblindsackende nicht, wie nach Amreich, an das Ligamentum sacrotuberosum, sondern an das Ligamentum sacrospinosum fixiert wird. In den einzelnen Kapiteln, besonders im Bereich der einfachen und radikalen vaginalen Hysterktomie, wurden einige kleinere Verbesserungen und Zusätze aufge-

nommen. Das letzte Kapitel, die Radioisotopenchirurgie betreffend, wurde bereits in der englischen und italienischen Auflage überarbeitet. Durch die Einbeziehung der Radioimmunszintigraphie war allerdings eine völlige Neubearbeitung dieses Endabschnittes erforderlich. Unser besonderer Dank gebührt dem Akademischen Maler, Herrn M a g . Heinz Bruckner und Herrn Heinz Mailing, die die schöpferische Arbeit von Herrn Dr. Hans Lang durch ihre Darstellungskunst ideal ergänzt hatten. Der Verlag Walter de Gruyter & Co. hat unsere Arbeit wie in den vorangegangenen Auflagen in aktiver Anteilnahme und mit großem Entgegenkommen gefördert. Dafür und für die gediegene Ausstattung des Atlasses möchten wir ihm an dieser Stelle unseren besten Dank aussprechen. E. GITSCH A . H . PALMRICH

Vorwort zur 1. Auflage

Die operative Anatomie schließt eine Lücke zwischen

Im übrigen haben wir in erster Linie unseren Lehrern

der topographischen Anatomie und der Operations-

zu danken. Wenn wir nun deren Namen

lehre. In der Gynäkologie gibt es nur wenige ausführli-

streifen wir auch kurz die historische Entwicklung, auf

che Werke dieser Art: so den Atlas von Tandler-Halban

der unsere Arbeit aufgebaut ist.

anführen,

„Die Topographie des Ureters (Mit besonderer Berück-

An der Spitze steht I. Amreich, bei dem beide Auto-

sichtigung der pathologischen Zustände und der gynä-

ren an der I. bzw. II. Universitäts-Frauenklinik tätig wa-

kologischen Operationen)", „Der gynäkologische Ope-

ren. Er hat — wie es Latzko bei der abdominalen Radi-

rationskursus" von W. Liepmann sowie die vergriffene

kaloperation tat - die vaginale anatomisch feiner struk-

„Gynäkoloische

turiert und dadurch ihre Erweiterung ermöglicht. Ihm

Operationslehre"

von

Peham-Am-

reich. Dieses Standardwerk ist zwar, wie der Titel sagt,

sind wir selbst persönlich zu besonderem Dank ver-

eine Operationslehre, enthält aber sehr viel operative

pflichtet, da er mit Kritik und Rat die Verbesserung und

Anatomie. Außerdem ist das in vielen Auflagen erschie-

Vollendung unserer Arbeit förderte.

nene Lehrbuch „Die gynäkologischen Operationen und ihre topographischen Grundlagen" von H. Martius zu erwähnen. Die letzte Auflage wurde von H. Husslein neu überarbeitet. Wir haben Operationslehren, Atlanten und einschlä-

T. Antoine setzte nach Weibel und Werner die Tradition der Wertheimschule fort und ermöglichte die M o difikation der Wertheimoperation durch die Mesureterpräparationsmethode.

G.Halter,

L.Kraul,

S.Tapfer

und E. Navratil führten das Erbe der Schauta- bzw.

gige Publikationen, die uns viele Anregungen gaben,

Schauta-Amreichtechnik

sowie Lehrbücher der topographischen Anatomie be-

Universitäts-Frauenklinik, H. Zacherl und H. Husslein,

fort. Die Vorstände der II.

sonders berücksichtigt. Sie sind im Schrifttum angege-

förderten die Wiedereinführung der erweiterten Radi-

ben. Von einer vollständigen Bibliographie wurde Ab-

kaloperation nach Latzko und deren Modifikation. Die

stand genommen.

Verfahren von Meigs und seiner Schule sowie die von

Wir trachteten, Amreichs Werk fortzusetzen und die topographischen Veränderungen des hoch- und tiefge-

Okabayashi mit ihren Varianten lernten wir aus eigener Anschauung kennen.

zogenen Genitales bei den einzelnen Operationsschrit-

Den Herren H. Janisch und R . Ulm haben wir für ihre

ten sowie die feinere Anatomie zu schildern, wobei

Hilfe bei technischen, histologischen und fotografi-

auch die modernen Operationsmethoden berücksichtigt

schen Arbeiten zu danken.

wurden. Die Beschreibung und Illustration der durch

Herr A. Gisel, Dozent am Anatomischen Institut der

die Operationsakte veränderten topographischen Ana-

Universität Wien, war unser Berater in allen anatomi-

tomie soll die einzelnen technischen Schritte — wie sie in

schen Fragen, wofür wir ihm herzlich danken.

den Operationslehren dargestellt sind — besser verständlich machen.

Frau E. v. Zallinger hat den Text, besonders aber das Schrifttumsverzeichnis sorgfältig korrigiert.

Der Atlas soll nicht zuletzt eine Hilfe für den Opera-

Der Verlag Walter de Gruyter & Co. hat unsere Ar-

tionszögling und somit eine Grundlage für Operations-

beit in lebendiger Anteilnahme und mit großem Entge-

kurse sein.

genkommen gefördert. Dafür und für die gediegene

Unser besonderer Dank gebührt Herrn Dr. Hans Lang, der Anatom und ein Schüler Weibels ist. Seine

Ausstattung des Atlasses möchten wir dem Verlag an dieser Stelle unseren besten Dank aussprechen.

hervorragende bildliche Darstellungskunst, sein Einfühlungsvermögen und eigene schöpferische Arbeit waren

E. GITSCH

Voraussetzung für das Zustandekommen des Werkes.

A . H . PALMRICH

Inhalt

Geleitwort (Prof. Dr. H. Husslein)

IX

Z u m Geleit (Prof. Dr. I. Amreich)

X

Einleitung

1

Vaginale Hysterektomie Zirkumzision (und Abpräparieren der Blase) . . . Fehler und Gefahren Abpräparation der Blase Eröffnung des Douglas und Absetzen der Parametrien Fehler und Gefahren Eröffnung der Plica vesicouterina und Absetzen des Corpus uteri Fehler und Gefahren Verschluß der Bauchhöhle Fehler und Gefahren Versorgung der Scheidenwundränder Fehler und Gefahren Operationsverlauf bei Mitnahme der Adnexe . . Fehler und Gefahren Die Abweichungen von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus und der Adnexe bei pathologisch-anatomischen Veränderungen des Situs Die vaginale Uterusexstirpation beim Uterus myomatosus Die vaginale Uterusexstirpation beim Zervixmyom Die vaginale Uterusexstirpation beim intraligamentären M y o m Die vaginale Uterusexstirpation beim Prolaps . . Die vaginale Exstirpation des inneren Genitales beim Korpuskarzinom Die vaginale Uterusexstirpation bei Pathologie der Parametrien Die vaginale Uterusexstirpation bei pathologisch veränderten Adnexen und Peritoneum . . Die vaginale Uterusexstirpation nach vorangegangenen Operationen Die vaginale Uterusexstirpation bei Status nach Interposition Die Korrektur des Beckenbodens nach Hysterektomie bei Deszensus Die vordere Kolporrhaphie Fehler und Gefahren

4 7 10 12 16 24 26 30 30 30 33 33 34 34

Die Kolpoperineoplastik Fehler und Gefahren

62 67

Die vaginale Korrekturoperation des Scheidenblindsackprolapses nach Amreich-Richter . . . . Fehler und Gefahren

68 71

Abdominale Hysterektomie Durchtrennung der Ligamente und Abpräparieren der Blase bei Hysterektomie mit Entfernung der Adnexe Fehler und Gefahren Absetzen des Uterus von den Parametrien und von der Vagina Fehler und Gefahren Peritonealisierung Fehler und Gefahren Hysterektomie mit Belassung der Adnexe . . . . Fehler und Gefahren Abdominale Hysterektomie bei höhergradig pathologisch verändertem Genitale Ureterpräparation Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

36 36 38 42 44 52 52 53 53

Schuchardtschnitt Fehler und Gefahren Scheidenmanschettenbildung Fehler und Gefahren Blasen- und Ureterpräparation; Resektion der Parakolpien und kaudalen Rektumpfeiler Fehler und Gefahren Eröffnung des Douglas und Darstellung der kranlialen Abschnitte der Rektumpfeiler Fehler und Gefahren Eröffnung der Plica vesicouterina Fehler und Gefahren Absetzen des Präparates Fehler und Gefahren Peritonealverschluß und Versorgung der Scheidenstumpfwunde Naht des Schuchardtschnittes Zusätzliche extraperitoneale Lymphonodektomie

72

73 86 89 96 97 97 97 97

98 98 104 110 110 111 113 114 121 122 123 123 124 125 125 128 129 130

54

56 56 61

Die abdominale Radikaloperation Einteilung und allgemeiner Uberblick Die Originalmethode nach Wertheim und die Unterschiede gegenüber den erweiterten Verfahren . Vorteile der primären Lymphonodektomie . . . .

133 133 136 137

Inhalt

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation zur Vermeidung urologischer Schäden 140 Präparation des Ureters 140 Fehler und Gefahren 141 Eröffnung des Douglas und Abpräparieren des Rektums 146 Fehler und Gefahren 146 Weiteres Abpräparieren von Blase und Ureteren. . 148 Fehler und Gefahren 148 Die pelvine Lymphonodektomie 149 Genaue anatomische Situation 150 Die paraaortale Lymphonodektomie 154 Fehler und Gefahren 154 Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten Originalmethode nach Latzko Modifikation an den Universitäts-Frauenkliniken Wien Lymphonodektomie, Isolierung des Lig. Makkenrodt und des pelvinen Ureters

158 158

Fehler und Gefahren Absetzung des hinteren und seitlichen Parametriums und Parakolpiums, Abpräparation des Rektums von der Vagina Fehler und Gefahren Abpräparation der Blase, Darstellung des Ureters in seinem prävesikalen Anteil und Absetzen des Lig. vesicouterinum Fehler und Gefahren Peritonealisierung Radikale Scheidenresektion Die radionukleidassistierten Operationen gynäkologischer Malignóme Die Radioisotopenradikaloperation Methodik der Radioisotopenradikaloperation in der 3. Entwicklungsphase Die radioimmunszintigraphisch kontrollierte Operation

161

164 165

166 167 168 168

173 174 176 178

159 160

Literatur Sachregister

182 186

Geleitwort

Der vorliegende Atlas „Gynäkologisch-operative Anatomie" schließt eine immer spürbar gewesene Lücke zwischen anatomischen Lehrbüchern und den Darstellungen gynäkologischer Operationen. Die durch Zug insbesondere bei der vaginalen Operation entstandenen Veränderungen in der topographischen Anatomie finden naturgemäß in den anatomischen Atlanten keine Berücksichtigung, wie auch in den meisten gynäkologischen Operationslehren — ausgenommen vielleicht die von Amreich und Martius - auf die veränderten anatomischen Details zu wenig Bedacht genommen wird. Nur wer sich mit der Anatomie des kleinen Beckens in besonderem Maße beschäftigt hat und gleichzeitig über ausreichende Erfahrung als Operateur insbesondere beim vaginalen Vorgehen verfügt, wird in der Lage sein, die entsprechenden, beim Operieren veränderten anatomischen Details darzustellen. Den beiden Autoren Gitsch und Palmrich ist diese Darstellung in Wort und Bild hervorragend gelungen. Dieser Atlas stellt keine Konkurrenzierung bereits bestehender Operationslehren dar, er ist vielmehr eine

wertvolle Ergänzung und hilft insbesondere den jungen Operateuren, sich anatomisch zurechtzufinden. Es wäre zu wünschen, daß er durch seine minutiöse Darstellung besonders der vaginalen Hysterektomie dazu beiträgt, bei den Gynäkologen die Freude am vaginalen Operieren zu verstärken. Bei der Darstellung der Wertheimschen Radikaloperation ist mit Recht der Anteil der Wiener gynäkologischen Schule an der Weiterentwicklung der OriginalWertheimmethode hervorgehoben worden. So wertvoll die Beiträge amerikanischer Autoren sind, so hat doch Latzko in Wien die ersten Schritte zur Weiterentwicklung unternommen. Es ist auch bei dieser Operation zu wünschen, daß dieser Atlas mit seiner detaillierten Darstellung den operierenden Gynäkologen vor Augen führt, wie diese Operation ausgeführt werden muß, damit sie den Ausdruck „Radikaloperation" verdient und den Anforderungen bei der Behandlung des ZervixKarzinoms entspricht. H . HUSSLEIN T

Zum Geleit

Für die großen, das ganze Genitalorgan entfernenden Operationen im kleinen Becken ist besonders die Struktur des Beckenbindegewebes, das zwischen den Beckenorganen und der muskulös-knöchernen Beckenwand eingelagert ist, von entscheidender Wichtigkeit. Denn in diesem Gewebe liegen sowohl die lymphatischen Ausbreitungswege des Kollumkarzinoms wie auch Arterien und Venen der Beckenorgane, und als besonders wichtiges Organ, der Harnleiter, dessen Schonung auf jeden Fall mit allen Mitteln und unter Erschöpfung aller Möglichkeiten anzustreben ist. Denn seine Verletzung trübt die Heilungsaussichten in hohem Maße. Zu diesem Zwecke muß man den Ureter freipräparieren und oft weit aus dem Operationsfeld abschieben. Dabei entstehen aber verhältnismäßig oft schwere Schädigungen bis zur Nekrose dieses wichtigen Gebildes. Das Beckenbindegewebe muß aus Sicherheitsgründen bei der Karzinomoperation möglichst radikal ausgeschnitten werden, weil damit die Heilungsaussichten des Karzinoms sich eindeutig und entscheidend bessern. Am Beckenbindegewebe kann man sehr deutlich zweierlei Arten unterscheiden: 1. das straffe Bindegewebe, das die Verbindung von Beckenwandfaszie und Beckenwandhauptgefäßen darstellt und sich seitlich am Collum uteri und dem Scheidengewölbe ansetzt. Dieses straffe Bindegewebe heißt in der Anatomie Ligamentum transversum colli, in der chirurgischen Anatomie des Beckens führt es den Namen Ligamentum (cardinale) Mackenrodt. Es entspringt von der Seite des Collum uteri und des Scheidengewölbes jederseits und zieht nach hinten und außen zur Beckenwand rechts und links im Bereich des Foramen gluteum superius. Auf diese Weise werden Collum uteri und Scheidengewölbe sehr sicher und doch in einem gewissen Spielraum beweglich durch diese Gefäß-, Bindegewebs-, Fettbalken an ihren lateralen Seiten aufgehängt und darüber hinaus noch durch den Levator ani bei Überschreitung des normalen Maßes ihrer Exkursionen unterstützt und getragen. Dies bedeutet nichts anderes als eine Beschränkung der Exkursion des Genitales auf ein Maß, das die Elastizität des Ligamentum transversum colli (Ligamentum cardinale) nicht gefährdet. Nahe am Ansatz des Ligamentum transversum colli am Hals der Gebärmutter und Scheidengewölbe rechts und links zweigt der sagittale Blasenpfeiler nach vorne zur Blasenfaszie ab; nach hinten zieht sich beiderseits, an die Beckenwandfaszie anschließend und den Douglas'schen Raum zwingenartig subperitoneal umgreifend, der sagittale Rektumpfeiler. Das Genitale ist also gegen Dislokationen bestens gesichert und sorgt außerdem durch sagittale

Ausstrahlung nach vorne zur Blase und nach hinten zum Rektum für deren Verbleib in natürlicher Lage und Höhe im Becken. 2. Das lockere Bindegewebe sorgt für die Verbindung der aneinanderliegenden Flächen von Blase und vorderer Zervix- und Vaginalwand, während zugleich auch deren nötige Verschieblichkeit gegeneinander durch die Lockerheit und Elastizität dieses Bindegewebes garantiert ist. Dieses lockere Bindegewebe kann bei richtiger Präparation auch durch großen Spateldruck entzweigetrennt werden. Auch das Verschieben des Ureters zur Gewinnung von möglichst viel Parametrium für die Exzision bei der Karzinomoperation ist mit bloßem Tupferdruck ausführbar. — Für die Gesunderhaltung des Ureters muß vor allem seine Adventitia unverletzt bleiben. Denn in diesem Bindegewebsüberzug des Ureters liegen Anastomosen all der vielen kleinen und kleinsten Gefäßchen, die der Ureter während seines Verlaufs von der Niere zur Blase erhält. Die Intakterhaltung der Ureterhülle ist das Wichtigste! Viel weniger schadet es, wenn eines der vielen Zweigchen von der Renalis, Spermatica, Iliaca communis, Hypogastrica bzw. Uterina, Vesicalis caudalis nicht erhalten bleibt. — Die Versorgung des Genitales durch die spermatikalen Gefäße ist einfach, weil diese zuerst in einem Strang (Ligamentum infundibulo-pelvicum) zusammengeschlossen liegen und dann im lockeren Bindegewebe der Mesosalpinx verlaufen. Dort sind sie leicht auffindbar und ohne große Anstrengung zu unterbinden. In den meisten Fällen wird aber das Ligamentum infundibulo-pelvicum unterbunden. Der Gefäßbindegewebsbalken (Ligamentum transversum colli, i. e. Ligamentum cardinale) muß immer scharf durchtrennt werden, weil es sich hierbei um ein straffes areoläres Bindegewebe handelt, das eine sehr große Zugfestigkeit besitzt. In den Lücken und Höhlen dieses Bindegewebes liegen Blut- und Lymphgefäße des Genitales mit dem sie umgebenden Fett. Den Ort, wo die Durchschneidung dieses Gefäßleitstranges vorgenommen werden soll, findet man leicht, wenn man das lockere spinnetzartige Bindegewebe vor und hinter dem utero-vaginalen Gefäßleitbalken aufsucht und einfach mit dem Stieltupfer eng an den straffen Bindegewebsstrang andrückt. Dabei reißt das zarte Gewebe ohne fühlbare Anstrengung an jeder beliebigen Stelle durch. — Man kann auch die Beckenwandgefäße (einschl. Glut, c.), aus denen die Gefäße für Uterus und Vagina entspringen, ganz leicht mitexstirpieren und am Operationspräparat belassen. Die genaue Kenntnis der Gewebsanatomie erleichtert und sichert also, wie man aus diesem Beispiel sieht, sehr wohl das operative Vorgehen

Z u m Geleit

bedeutend und gibt eine präzise Vorstellung über die Radikalität der Operation. Dies ist für den Vergleich der operativen Erfolge eine wichtige Prämisse. Außerdem kann man bei diesem anatomischen Vorgehen die Nachbarorgane am besten schonen und ihre Blutversorgung am sichersten intakt halten. Also einerseits besondere Radikalität der Operation, andererseits sicherer Schutz der syntopen Organe sind der Vorteil des anatomischen Vorgehens. Gerade die im kleinen Becken liegenden Organe: Rektum, Genitale und Blase, müssen ihr Volumen bzw. ihren Füllungszustand oft und wesentlich verändern können. Deshalb weist das sog. lockere Bindegewebe, das zwischen den festeren Bindegewebssträngen liegt, eine besondere Bauart auf. Das lockere und spinnwebig aussehende Bindegewebe bildet dabei die Hülle von Fettpolstern und -ballen, welche vor allem als Flüssigkeitsspeicher dienen. Wenn sich ein Nachbarorgan an dieses bindegewebig verpackte Baufett anlegt und gegen dasselbe preßt, dann entleeren sich die bindegewebigen Hüllen des Fettes ihrer Flüssigkeitsdepots, und die hochelastischen Druckfettballen erlauben und erleichtern eine lückenlose Anlagerung und formale Anpassung der gefüllten Nachbarorgane. Nach Aufhören der deformierenden Kräfte kehren Druckfett und ihre spinngewebigen Hüllen infolge ihrer Elastizität rasch und leicht wieder in ihre Ursprungsform und -länge zurück. Während ihrer Dehnungsphase erlangt dieser Anpassungsapparat beträchtliche formale Änderungen, die auch eine wesentliche Verschieblichkeit der Beckenorgane gegeneinander möglich machen. Die geschilderte Konstruktion hat das lockere Bindegewebe und Baufett vor allem in der Fossa paravesicalis. Im beson-

XI deren besitzt das innere Genitale eine vorzügliche Beweglichkeit, was bei der vaginalen und abdominalen Hysterektomie in Erscheinung tritt. Die topographischen Veränderungen durch Zug nach oben oder unten wurden von den Autoren zur Grundlage ihrer Ausführungen und Illustrationen gemacht. Damit ist es ihnen gelungen, eine Brücke von der Anatomie zur Operationslehre zu bauen. Durch die Kenntnis der veränderten Topographie wird dem Operateur die Vermeidung von Präparierfehlern wesentlich erleichtert. Es ist mir eine besondere Freude, daß die beiden Autoren, die seinerzeit als meine Schüler an der I. und II. Univ.-Frauenklinik tätig waren, meine operative Arbeitsrichtung fortsetzen und die Operationslehre auf einer anatomischen Grundlage aufbauen. Ihr nutzbringendes Bemühen wurde durch die hervorragende Darstellungskunst des Herrn Dr. Lang bestens realisiert. Auch von der Möglichkeit, die Resultate der Operation durch Zusatzmaßnahmen zu verbessern, machen die Autoren dieses schönen und wertvollen Buches Gebrauch. Die Dokumentierung des Effektes der Lymphonodektomie ist mit Hilfe des Typ I der RadioisotopenRadikaloperation (radioaktives Goldkolloid) zu erbringen. Durch s. c. Injektion von radioaktivem Goldkolloid können übersehene Karzinom enthaltende Lymphknoten gefunden und entfernt werden. Diese neue Idee der Autoren gibt also eine weitere Möglichkeit, die Wirksamkeit (Radikalität) der Operation zu verbessern. Ich halte dies für einen wichtigen Fortschritt, welchen die Autoren dieses Buches hier erstmalig ausführlich darstellen. I.AMREICH F

Einleitung

Die operative Anatomie der vaginalen und abdominalen einfachen und erweiterten Hysterektomie ist keine topographische Anatomie des normalen Situs, sondern eine Anatomie des nach oben oder unten bzw. seitlich verzogenen normalen oder pathologisch veränderten Genitales. Durch diese Verziehungen entstehen weitgehende Veränderungen des natürlichen Situs. So ist ein Abweichen von der Norm (Abb. 1) bei der vaginalen Operationstechnik (Abb. 2) ebenso zu finden wie bei der abdominalen (Abb. 3), allerdings in entgegengesetzter Richtung. Bei einem Vergleich des topographischen Situs bei transvaginalem Zug am Uterus (Abb. 2) gegenüber dem kranialen bei der Laparotomie (Abb. 3) wird der Unterschied zwischen diesen beiden Extremlagen noch augenscheinlicher. Der Zweck der folgenden Ausführungen ist, das Studium der durch die zwei divergenten Operationswege geänderten Topographie des inneren Genitales und seines Band-, Halte- und Stützapparates zu dokumentieren und dadurch ein besseres Verstehen des Operations-

Abb. 1: Uterus in situ

ganges zu ermöglichen. Die operationsbedingten Änderungen des Genitalsitus wurden während der Operation an Lebenden und an frischen Leichen studiert, fotografiert und gezeichnet. Weiters wurden frische Kadaverpräparate während der verschiedenen Operationsphasen bei abgestufter Zugkraft zunächst gehärtet und später in verschiedenen Richtungen geschnitten. Die Zeichnungen wurden nach den Präparaten und deren Fotos oder während des Operationsaktes am Genitale in situ angefertigt. Wird an der Leiche in den Ureter ein Katheder eingeführt, dann läßt sich durch abwechselnden Zug an der Portio in vaginaler und am Uterusfundus in kranialer Richtung die Dislokation des Harnleiters am besten demonstrieren (Abb. 4 u. 5). Ähnliches gilt auch für den Band- und Halteapparat des inneren Genitales. Die Lageveränderungen der verschiedenen Organe werden in den einzelnen Kapiteln illustriert. Da die folgenden Ausführungen somit in erster Linie anatomische Studien repräsentieren, sind sie primär nicht als Operationslehre aufzufassen. Trotzdem sind

Abb. 2: Zug an der Portio (bei vaginaler Operation)

Abb. 3: Zug am Uteruskorpus (bei abdominaler Operation)

Einleitung

Abb. 4: Normaler Situs mit Ureter und eingeführtem Ureterenkatheter. Rechts unten Ureterverlauf mit leichter beckenwandwärts gerichteter Konvexität. Die be-

Abb.5: Ausbildung des Ureterknies (kleiner Pfeil) bei starkem Zug an der Portio nach Abpräparation der Harnblase.

schriebene Krümmung ist im Sagittalschnitt unterhalb der Excavatio vesicouterina strichliert angedeu-

3

Einleitung

die wichtigsten Schritte der verschiedenen bekannten Operationsmethoden (z.B. Freund, Clark, Wertheim, Schuchardt, Schauta, Latzko und Schiffmann, Amreich, Okabayashi, Stoeckel, Heaney, Meigs u. a.) vom topographisch-anatomischen Standpunkt zum Teil berücksichtigt. Zur Straffung des Textes werden wir uns jedoch bei Beschreibung operativ-technischer Schritte vorwiegend auf jene Abschnitte beschränken, in denen die veränderte Anatomie im Vordergrund steht. Das Fundament der vaginalen Operationsanatomie danken wir vor allem Amreich, dem emeritierten Vorstand beider Wiener Universitäts-Frauenkliniken. Des weiteren wurden Werke und Arbeiten anderer Autoren berücksichtigt (s. Schrifftum). Der Stoff ist in vier Hauptabschnitte gegliedert: die einfache vaginale und abdominale Hysterektomie sowie die erweiterte vaginale und abdominale Hysterektomie (Radikaloperation des Kollumkarzinoms). Gefahren und Fehler der Präparation sind im Text der einzelnen Kapitel eingebaut, im besonderen werden sie jedoch am Ende der Operationsphase in eigenen Absätzen gesondert besprochen. In Unterabschnitten, die den einzelnen

Hauptkapiteln angefügt sind, werden die verschiedenen, durch Erkrankungen bedingten Operationsvarianten beschrieben. Weiters wurden drei Abschnitte, wie im Vorwort erwähnt, die Beckenbodenrekonstruktion betreffend, eingefügt. Vor Beginn der einzelnen Kapitel wären noch einige Worte zur blutungsarmen Schichtenpräparation zu sagen: Zwischen den Adventitien aller beweglichen Organe des kleinen Beckens findet sich zartes, spinnwebeartiges, fast immer gefäßloses Bindegewebe. Es gestattet Bewegungen sowie verschiedene Füllungs- und Ausdehnungszustände der Blase, des Darmes, der Vagina und der Ureteren (Abb. 6). Voraussetzung der richtigen Schichtenpräpatation ist es, nur dieses zarte Bindegewebe, meist scharf, zu durchtrennen. Die Fasern müssen dabei mit Pinzette oder Spatel gespannt werden. Dadurch lassen sie sich auf einige Millimeter straffen, so daß eine blutungsarme Präparation möglich ist. Zur Nomenklatur sei gesagt, daß wir im allgemeinen die dem Kliniker geläufigen Bezeichnungen verwendeten, die anatomischen aber in Klammern anführten.

Abb. 6: Die Membran, die die Fossa Latzko nach hinten begrenzt, entspricht dem zarten Bindegewebsblatt des Ligamentum rotundum (Lig. teres uteri) 1 Spatium praevesicale 2 Spatium vesicocervicale 3 Spatium paravesicale

3 4 5 6 L. L. L.

L. „Latzko'sche Grube" Spatium rectovaginale Spatium pararectale Spatium retrorectale v. Ligamentum vesciouterinum c. Ligamentum cardinale (Lig. transversum) s. Ligamentum sacrouterinum (Sul)

Vaginale Hysterektomie

Durch den Zug an der Portio wird das Paragewebe — Parametrium und Parakolpium — mit heruntergezogen und verformt. Die herabgezogene Scheidenwand bildet einen Kegelmantel um die Zervix und drückt seitlich das Parametrium und Parakolpium (Abb. 7—9), vorne die Blase und hinten den Douglas sowie das Rektum an den Uterus an. Verstärkt werden dieser Druck, der Zug und die Verformung durch die eingesetzten Spatel (Abb. 10). Komplizierter noch wird die Veränderung des Situs in den folgenden Operationssituationen, wenn Verbindungen einzelner Organe schon durchtrennt, andere aber noch erhalten sind — wenn also z. B. die Blase schon abpräpariert ist und dadurch nach oben rückt, die Parakolpien und Parametrien aber noch nicht durchtrennt sind. Die Abbildungen 7—9 zeigen, wie sich

das Paragewebe — innen das Parametrium, außen das Parakolpium - rinnen- oder schalenförmig (bei graduell gesteigertem Zug) um die Zervix legt. Wie die Markierungen veranschaulichen, ist also das, was bei den sogenannten Parametriumumstechungen ligiert wird, vorwiegend Parakolpium. Damit erklärt sich auch die Tatsache, daß die Parametriumligaturen bei der abdominalen Uterurssexstirpation wesentlich weniger Gewebe enthalten als bei der vaginalen Hysterektomie. Die Abbildungen 10—13 veranschaulichen, wie sich das Spatium vesicovaginale und vesicocervicale bei zunehmendem Zug an der Portio verändern. Bei zunehmendem Zug und Anheben der Blase mit dem Spatel wird das Spatium vesicocervicovaginale im Sagittalabschnitt Vförmig ausgebildet (Abb. 13).

* Abb. 7

Abb. 8

Abb. 7, 8 und 9: Je zwei Bleimarken links und rechts in der Vagina (Abb. 7) unterhalb der Portio verdeutlichen bei leichtem Zug (Abb. 8) und starkem Zug an der Portio (Abb. 9) die

Abb. 9

Verformung von Scheide, Parakolpium und Parametrium zu einem Kegelmantel. Ebenso wird die Ausbildung einer Schlinge der Arteria uterina medial vom Ureter veranschaulicht.

Abb. 10: Durch Spateleinsatz Kompression der im Kegelmantel befindlichen Gewebe und Organteile.

6

Abb. 11: Abb. 11—13 veranschaulichen, wie sich Vesikovaginal- und Vesikozervikalräume, die mit zartem Bindegewebe ausgefüllt sind, bei zunehmendem Zug an der Portio verändern.

Abb. 12

Vaginale Hysterektomie

Zirkumzision

A b b . 13: Bei zunehmendem Z u g an der Portio und Anheben der Blase durch den Spatel k o m m t das Spatium vesicocervicovaginale in V - F o r m zur Darstellung. Der Pfeil zeigt die richtige Stelle für den Zirkumszisionsbeginn.

Zirkumzision (und Abpräparieren der Blase) Zur Durchführung einer richtigen Zirkumzision — ei-

soll etwa einen halben Zentimeter muttermundwärts

nem der wichtigsten Schritte der vaginalen Hysterekto-

vom unteren Harnblasenrand verlaufen (Abb. 13). Die

mie — sind folgende Maßnahmen und die Kenntnis be-

Erkennung dieser Grenze ist aus den Operationslehren

stimmter anatomischer Details notwendig (Abb. 13—

bekannt: durch mehrmaliges Höherschieben und Tief-

2 5 ) : Zunächst ist das suffiziente Anhaken der Portio

erziehen der Portio vaginalis gelingt es meist ohne

vaginalis wichtig (Abb. 14). Hierdurch gelingt es, die

Schwierigkeiten, das Areal zwischen Portio und Blase

Zervix in toto gleichmäig tieferzuziehen, was für den

sichtbar zu machen, welches als seichte Eindellung auch

Erfolg der Umschneidung der Portio ausschlaggebend

tastbar ist. Die Scheidenhaut ist hier glatt, über der

ist. Die Höhe der Zirkumzision ist abhängig von der

Blase dagegen runzelig (Abb. 13).

mit der Cervix uteri herabgezogenen Harnblase und

8

Vaginale Hysterektomie

Der Schnitt wird meist an der Vorderseite der Portio in querer Richtung unter senkrechter Haltung des Skalpellblattes zum Schnittobjekt begonnen (Abb. 13). Nach Durchtrennen der Scheidenhaut (Epithel und Lamina propria Abb. 14 u. 16) und der darunterliegenden Fascia vaginalis (Tunica musc. und adventitia Abb. 15 u. 16) gelangt man in den spaltförmigen, am Sagittalschnitt V-förmig erscheinenden Raum zwischen Zervixund Scheidenfaszie (Abb. 13). Dieser Spalt ist ein Artefakt. Er entsteht durch den Zug nach unten. Bei normalem Situs liegt ja dort die Blase auf Zervix und Vagina (Abb. 11). Der spaltförmige Raum ist von zartem, spinnwebartigem Binde- und gelegentlich Fettgewebe ausgefüllt, das sich bei stärkerem Zug (besonders wenn es sich um einen fibrösen Typ handelt) und bei Prolapsen zu einer Art Membran verdichten kann. Diese hat Amreich Septum supravaginale genannt. Es ist dies also ein Gebilde der operativen Anatomie, das durch Zug entstehen kann, das sich aber bei normalem Situs offenbar nicht findet. Man trifft es daher auch nicht bei der

abdominalen Uterusexstirpation an. Bei mehr muttermundnaher Schnittführung gelangt man entweder zwischen Scheidenepithel und Scheidenfaszie oder zwischen Zervixfaszie und Zervix (Abb. 18). Beides wäre falsch und führt in der weiteren Folge zu Schwierigkeiten. Anschließend wird die Zirkumzision fortgesetzt, die die Portio im Sinne des Uhrzeigers umkreist, um schließlich wieder an der Einschnittstelle zu enden. Hinten wird die gesamte Scheidenwand, wie vorne, durchschnitten. Lateral aber wird zur Vermeidung von Blutungen nur die Scheidenhaut durchtrennt, wodurch das Parakolpium zur Darstellung gelangt (Faszie fehlt hier, weil sie ins Parakolpium einstrahlt, s. Abb. 17, 19, 20). Deshalb wurde sie auch vorne als Septum vesicovaginale und hinten als Septum rectovaginale bezeichnet. Selten wird die Zirkumzision relativ zu hoch (zu weit kranial) angelegt. Die Möglichkeit hierzu besteht z. B. bei Zystozele. Man trifft dann direkt auf die von einer feinen, etwas transparenten Adventitia bedeckte Blase (Abb. 21). Man erkennt sie an ihrem gelb-rötlichen

Abb. 14: Portio richtig angehakt. Z u Demonstrationszwekken wurde nur die Scheidenhaut durchtrennt

Abb. 15: Purchtrennung der gesamten Scheidenwand (Scheidenhaut und Scheidenfaszie)

Zirkumzision

Aussehen. Es ist dieselbe Situation wie bei der Schauta'schen Operation. Daß man die ganze Scheidenwand durchtrennt hat, stellt man an ihrer Dicke (± 5 mm) und am genügenden Klaffen des Schnittes (± 2 cm) fest. Schneidet man seitlich zu tief, dann wird es aus den Venen und Arterien des Parakolpiums bluten. Ist man mit dem ersten Querschnitt in den durch typischen Zug entstandenen zervikovaginalen Bindegewebsraum gelangt, so gelingt die weitere Präparation leichter, wenn man das Skalpell schräg kranialwärts hält (Abb. 22). Nach meist nur einem Schnitt weicht die Blase unter dem Spateldruck nach oben (Abb. 23). Erleichtert wird dieses Manöver durch vorheriges Umsetzen der Kugelzangen (Abb. 23, usw.), sodaß diese mit ihren Spitzen nicht mehr am Portioepithel angreifen, sondern hinter dem Schnittrand im Wundgebiet der Zervix. Bei straffem Zug nach kaudal gelingt die Durchtrennung des Septum supravaginale (i. e. geschichtetes perivesikales Bindegewebe, s. o.) ohne Schwierigkeiten, so daß die Plica vesicouterina durch ihre nach unten halbmondförmig konvexe Konfiguration deutlich sichtbar wird. Durch ihren weißlichen Schimmer hebt sich diese Peritonealfalte in gutem Kontrast von der mehr rötlichen Umgebung ab (Abb. 24). Wird jedoch die Schere zur Isolierung der Blase vom Genitale bevorzugt, so empfiehlt sich folgendes Vorgehen: Hebt man vorne den oberen vaginalen Schnittrand hoch oder faßt man gleich das zarte Bindegewebe, bzw.

Epithel

Lamina propria

Tunica muscularis

Tunica adventitia

Abb. 16: Histologischer Schnitt durch die Scheidenwand. Die Basis der Scheidenhaut grenzt sich in vivo gegen die Scheidenfaszie meist als eine feine, helle Linie ab

9

das Septum supravaginale mit der Pinzette, dann kann man dieses Bindegewebe mit schneidenden Bewegungen der leicht geöffneten Schere bis hoch hinauf zwischen Blase und Zervix durchtrennen. Anschließend werden die distalen Anteile der beiden Blasenpfeiler mit dem gekrümmten Zeigefinger nach lateral gedrängt (Abb. 25). Bei brüskem Vorgehen ist eine Eröffnung eines Astes der A. vesicalis möglich. Gleichzeitig wird auf diese Weise der Ureter nach lateral gedrängt, was für die spätere gefahrlose Unterbindung des Paragewebes von Bedeutung ist. Es stellt sich nun die Einstrahlung des vom Parakolpiummantel umgebenen Vesicouterinligamentes ins Parametrium dar. Dieses Ligament verbindet ja nicht, wie der Name fälschlich sagt, Blase und Uterus, sondern es strahlt etwa 1 bis 1,5 cm von der Zervix entfernt ins Parametrium ein (s. Abb. 6 u. 26). Durch den beschriebenen Schnitt wurde die Topographie wie folgt geändert: Mit der Blase wurden die Blasenpfeiler nach oben gezogen und gestrafft. Mit ihnen wurden auch die blasennahen Ureterabschnitte kranialwärts verzogen. Infolge der Fixierung der nächst höher gelegenen Ureterpartie am Parametrium ist jetzt das bekannte Ureterknie mit seiner kaudalwärts zeigenden Konvexität entstanden (Abb. 26). Das Verhältnis von A. uterina und Ureter (Abb. 27) hat sich ebenfalls geändert: Die Uterinaschlinge ist jetzt medial und hinter dem Ureterknie ausgezogen (Abb. 26). Dies ist dadurch bedingt, daß ihr Aszendensabschnitt am Uterus fixiert

10

Vaginale H y s t e r e k t o m i e

bleibt und so mit dem beweglichen Deszendensabschnitt kaudalwärts verzogen wird (Abb. 26). Die geschilderte Vorgangsweise der Blasenpräparation vor der Unterbindung des Paragewebes ist vom anatomischen Standpunkt aus der partienweisen Ablösung der Blase vorzuziehen. Nicht immer gelingt das eben beschriebene Vorgehen. Gelegentlich läßt sich die

Parakolpium

Plica vesicouterina (und zwar meist nach vorangegangenen Operationen, z. B. Sectiones) nicht nach der geschilderten Technik darstellen. In solchen Fällen empfiehlt sich die Anwendung eines Verfahrens, das auf Seite 18 im letzten Absatz beschrieben ist.

Scheidenfaszie

A b b . 1 7 : A b b . 1 7 und 19 zeigen Schnitte durch d a s Parakolp i u m u n d die Scheide. D a s Einstrahlen der Scheidenfaszie in d a s P a r a k o l p i u m ist deutlich sichtbar.

Fehler und Gefahren Wenn das zarte perivesikale Bindegewebe nicht genügend weit kranialwärts scharf durchtrennt und die Blase zu früh stumpf nach oben geschoben wird, dann ist eine Eröffnung derselben möglich, besonders dann, wenn schon vorher bei der Präparation eine Läsion der Muskulatur gesetzt wurde. Es ist dies die häufigste Entstehung von Blasenverletzungen (Abb. 28).

Nicht so selten werden die Blasenpfeiler eingekerbt und nach oben geschoben, in der falschen Vorstellung, daß damit auch der Ureter kranialwärts verlagert wird (Abb. 29). Da dieser durch das Parametrium und die A. uterina weitgehend fixiert ist, kann eine Verletzung oder Ligatur des Ureters durch solche Maßnahmen im folgenden eher erleichtert werden.

Abb. 18: r: richtige Inzisionsstelle bei der Zirkumzision; 1 und 2: fehlerhaft

Scheidenfaszie

Parakolpium

Abb. 19: Ein flach aufgelegtes inneres Genitale mit Paragewebe zeigt das Einstrahlen der Scheidenfaszie in das Parakolpium. N u r die Scheidenhaut umgreift zirkulär die Vagina in toto

Abpräparation der Blase

Abb. 20: Schematische Darstellung: vorne wurde die Scheidenwand (Scheidenhaut und Scheidenfaszie), seitlich nur die Scheidenhaut inzidiert: Letztere wurde lateralwärts über das Parakolpium abpräpariert. Die Scheidenfaszie strahlt seitlich ins Parakolpium aus. Dieses bildet seitlich vorne mit dem darunterliegenden Lig. vesicouterinum den Blasenpfeiler

Abb. 21: Das zarte, durch den Zug etwa längsstreifig formierte perivesikale Bindegewebe (Septum supravaginale) deckt den querverlaufenden Blasenwulst. Die seitlich in das Parakolpium ausstrahlende Scheidenfaszie und außen die Scheidenhaut sind zu erkennen

Abb. 22: Quere Durchtrennung des perivesikalen Bindegewebes, das den am Sagittalschnitt V-förmig erscheinenden Raum ausfüllt.

Abpräparation der Blase

Abb. 23

13

Abb. 24

Abb. 25

Abb. 23: Die Scheidenwand und ein Teil des perivesikalen Bindegewebes ist durchtrennt, so daß die Blase unter dem Spateldruck nach oben gleitet Abb. 24: Die helle Plica vesivouterina ist sichtbar geworden. Sie steht in Kontrast zu der darüber befindlichen, in vivo rötlich bzw. gelblich-rot, manchmal etwas gallertig erscheinenden Blase Abb. 25: Das oberflächlich vom Parakolpium bedeckte Ligamentum vesicouterinum läßt sich bis zu der Stelle, wo es sich mit dem seitlichen Parametrium vereinigt, nach lateral drücken (s. auch Abb. 6 und 26)

14

Abb. 26: Die durch den kaudalen Zug und das Abpräparieren der Blase entstandenen anatomischen Verände-

Vaginale Hysterektomie

rungen: Ureterknie und Uterinaschlinge (vergleiche mit Abb. 27)

Abb. 27: Normaler Situs von Uterus und Blase mit Ureter- und Uterinaverlauf

Abpräparation der Blase

15

Vaginale Hysterektomie

16

Eröffnung des Douglas und Absetzen der Parametrien N a c h Symphysenzug der Portio wird durch eventuell

Es ist günstig, wenn m a n nun die Scheidenhaut seit-

noch notwendige Vertiefung des queren Zirkumzisions-

lich beiderseits v o m Parakolpium nach o b e n abpräpa-

schnittes, d. h. unter Durchtrennung der Fascia vagina-

riert, soweit, d a ß bei den Umstechungen, bzw. Abklem-

lis, die hier dünner ist, der rektovaginale Bindegewebs-

mungen des Paragewebes genügend R a u m für eine ent-

raum zugänglich. Die feinen, m a n c h m a l Fett enthalten-

sprechend

den Fasern werden mit schneidenden und schiebenden

(Abb. 3 2 ) .

lange

Stumpfbildung

geschaffen

wird

Bewegungen des Skalpells oder der leicht geöffneten

Die praktische Durchführung erfolgt gewöhnlich un-

Schere nach kranial präpariert, wodurch die Umschlag-

ter Einführung des linken Zeigefingers in den Douglas-

falte der E x c a v a t i o rectouterina peritonei sichtbar und

'schen R a u m und Aufladen des linken parakolpalen

sogleich eröffnet wird (Abb. 3 0 u. 3 1 ) . Diese Vorgangs-

und parametranen Gewebes auf diesen. D e r Vorgang

weise ist normalerweise nicht unbedingt notwendig. Bei

wird durch straffen Z u g der Portio nach rechts kaudal

vorher nicht erkannten pathologischen Veränderungen

erleichtert. N u n m e h r schiebt der gekrümmte

beugt sie jedoch einer R e k t u m l ä s i o n vor.

Zeigefinger n o c h m a l s den in der Tiefe gelegenen linken

Abb. 30: Eröffnung des Douglasperitoneums. Die durchschnittene Scheidenwand besteht hinten (wie vorne) aus Scheidenhaut und Scheidenfaszie, seitlich nur aus Scheidenhaut, da auch hinten seitlich die Scheidenfaszie in das Parakolpium einstrahlt

Abb. 31: Das Douglasperitoneum ist eröffnet

rechte

Eröffnung des Douglas und Absetzen der Parametrien

17

Abb. 32: Scheidenhaut vom Parakolpium lateralwärts abpräpariert, letzteres und Parametrium zur Umstechung oder Abklemmung bereit

Ureter nach lateral und kranial. Durch den Kaudalzug der Zervix erfährt das Paragewebe eine fächerförmige Verformung, wobei der Fächergriff portionahe liegt (Abb. 33). Erst jetzt erfolgt Abklemmen oder primäre Unterbindung und Durchtrennung des aufgeladenen Paragewebes meist in zwei, bzw. drei Abschnitten (s.Abb. 33 a bis 35). Bei dickem Paragewebe ist die nicht immer notwendige partienweise Unterbindung strikte indiziert.

Die Durchtrennung des Paragewebes empfiehlt sich aus anatomischen Gründen wie folgt: Zunächst soll das Ligamentum sacrouterinum in etwa 1—2 cm Entfernung von der Zervix unterbunden (bzw. abgeklemmt) und durchtrennt werden (Abb. 33 a). Ähnliches gilt für das Lig. vesicouterinum (Abb. 33 b), wodurch sein Stumpf mit dem Ureter etwas höher gleitet. Hierdurch wird der Uterus wesentlich mobiler. Mit der Unterbindung (oder Abklemmung) gelingt es nunmehr unschwer, laterales,

18

Vaginale Hysterektomie

Ug. vesicouterinum

Lat. Parametrium Lig. sacrouterinum

Abb. 33: Parametrium und Parakolpium fächerförmig verformt

parakolpales G e w e b e einschließlich der kaudalen An-

vesicocervicale eingegangen und die narbige Faszie un-

teile des Parametriums zu erfassen. Das Abgleiten der

terfahren (Abb. 3 9 ) .

Ligatur

kann

durch

folgendes Vorgehen

vermieden

N a c h ihrer Unterminierung erfolgt ihre Durchtren-

werden. Wird primär unterbunden, muß der Einstich

nung (Abb. 4 0 a), wodurch diese kranialwärts gleitet

einige Milimeter lateral der Z e r v i x unterhalb des Uteri-

und

naknies erfolgen (Abb. 3 4 ) . Das G e w e b e wird mit senk-

(Abb. 4 0 b). D a m i t steht der im nächsten Kapitel be-

recht zur Z e r v i x gehaltener Schere so durchschnitten,

schriebenen Eröffnung der Plica vesicouterina

sodaß der Stumpf allseits gleich lang bleibt (Abb. 3 5 ) .

dem Absetzen des Corpus uteri nichts mehr im Wege.

N a c h Amreich kann auch die nächste laterale Ligatur über die erste gelegt werden.

damit

die

Plica

vesicouterina

sichtbar

wird sowie

ad 2 ) Bei Verlötung des Douglas soll dieser nicht in der be-

N a c h Durchtrennung des letzten Parakolpium- Para-

schriebenen Weise angegangen werden, sondern nach

metriumanteiles k o m m t die A. uterina in F o r m einer

Hochziehen der Portio zwischen Peritoneum und Liga-

Schlinge zur Ansicht. N u n wird sie a m Bogen mit zer-

mentum sacrouterinum seitlich stumpf ein F o r n i x arte-

vixwärts gerichteter Klemme gefaßt und medial durch-

fiziell parallel zum Sakrouterinligament zwischen die-

trennt, bzw. primär unterbunden (Abb. 3 6 und 3 7 ) . D e r

sem und dem Peritoneum dargestellt werden. Z u m Un-

Ureter hat seine letzte Fixation verloren und verschwin-

terschied v o m normalen Vorgehen führt m a n nun den

det kranialwärts. Korrespondierend wird rechts verfah-

linken Zeigefinger in die auf der linken Seite gebildete

ren.

G r u b e ein (wie sonst in den Douglas) (Abb. 4 1 a) und

Bei Schwierigkeiten 1. die Plica vesicouterina und/

parametriert das Ligamentum sacrouterinum und das

oder 2 . den Douglas zu eröffnen — durch abgelaufene

laterale Parametrium. Besonderes Augenmerk m u ß auf

Entzündungsprozesse, Voroperationen oder andere Pa-

eine präparatorische Distanzierung des R e k t u m s nach

thologien bedingt — empfiehlt sich folgendes Vorgehen:

medial gerichtet werden. Dieselbe Prozedur wiederholt sich rechts. N a c h Durchtrennung des unterbundenen

ad 1) Gelingt die Darstellung der Plica vesicouterina mit der

parametranen Gewebes und meist auch der Uteringe-

auf Seite 9 beschriebenen Vorgangsweise nicht, so emp-

fäße ist der Uterus mobil geworden und läßt sich leicht

fiehlt

und

höherziehen, sodaß nunmehr der Douglas eröffnet wer-

Durchtrennung der Parametrien und Parakolpien wer-

den kann (Abb. 4 1 b). Sollte auch dieser M a ß n a h m e ein

den die Uteringefäße in der schon beschriebenen Art

Erfolg versagt bleiben, führt als ultima ratio die me-

dargestellt und unterbunden (Abb. 3 8 ) und anschlie-

diane dorsale Spaltung des Uterus zum Erfolg.

sich

folgendes Vorgehen:

Nach

Ligatur

ßend wird mit der geschlossenen Schere in das Spatium

Eröffnung des Douglas und Absetzen der Parametrien

19

Abb. 33 a

Abb. 33 b

Unterbindung von Ligamentum sacrouterinum (33 a) und Ligamentum vesicouterinum (33 b).

20

Abb. 34: Unterbindung des lateralen Paragewebes in entsprechender Entfernung von der Portio

Vaginale Hysterektomie

Abb. 35: Die Länge und Gleichmäßigkeit des Stumpfes ist durch die weit lateral angelegte Ligatur gewährlei-

Eröffnung des Douglas und Absetzen der Parametrien

Abb. 3 6 : Die Klemme faßt den absteigenden Teil der Uterina annähernd senkrecht zur Zervixlängsachse

21

Abb. 3 7 : Die Durchtrennung der A. uterina

22

Vaginale Hysterektomie

Abb. 38: Das perivesikale-perizervikale, meist fettdurchsetzte Narbengewebe wird lateral durch eine zur Uterinaligatur ziehende Falte markiert.

Abb. 39: Die beschriebene Falte wird mit der nach medial gerichteten flachgehaltenen Schere unterfahren.

Abb. 40 a: Nach Zurückziehen der Schere durchtrennt diese das isolierte perivesikale-perizervikale Narbengewebe.

Abb. 40 b: Durch die vorhergesetzte M a ß n a h m e wird, nach Kranialgleiten des durchgetrennten Gewebes, die halbmondförmige Plica vesicouterina sichtbar.

Eröffnung des Douglas und Absetzen der Parametrien

23

Abb. 4 1 a: Der linke Zeigefinger geht zwecks Parametrierung in die hinter dem Ligamentum sacrouterinum und seitlich des Douglasperitoneums gebildete Grube ein.

Douglas

Abb. 4 1 b : Nach Unterbindung des hinteren und seitlichen Parametriums läßt sich der Uterus zwecks Douglasdarstellung und -eröffnung leichter hochziehen.

24

Vaginale Hysterektomie

Fehler und Gefahren Häufig wird, um eine Ureterligatur zu vermeiden, die Umstechungsligatur des Parametriums zu knapp an der Portio plaziert (Abb. 42). Die Folge ist, daß der Stumpf in diesem Bereich zu kurz wird und die Ligatur früher oder später abgehen kann. Diese Gefahr ist bei der Klemmenmethode in geringerem Maße gegeben. Bei dem beschriebenen fehlerhaften Vorgehen ist ein Aufwärtsgleiten der Stümpfe kaum möglich. Damit unterbleibt die Darstellung des höher gelegenen Uterinaknies. Es sind dann weitere Abklemmungen oder Unterbindungen der Paragewebes notwendig, um schließlich doch zur Uterinaschlinge zu gelangen. Das richtige Vorgehen zeigen die Abbildungen 43 bis 46. Man sieht hier auch, wie weit das Ureterknie bei hoch angelegter Liga-

tur entfernt ist und wie die durchschnittene A. uterina hinaufschlüpft. Uterinablutungen erfolgen bei fehlerhafter Unterbindung (bzw. Abklemmung) dieser Arterie: 1.wenn der Ramus cervicalis statt des Hauptastes der A. uterina unterbunden und letztere später frei durchschnitten wird. 2. wenn Aszendens- und Deszendensabschnitt, infolge des Zuges nahe beisammen liegend, gemeinsam unterbunden werden. Wenn der Stumpf nicht völlig durchtrennt und kranialwärts geschoben wird, kann es beim Vorwälzen des Uteruskorpus durch Zug am Ramus ascendens zum Abgleiten der Ligatur kommen.

Ureter Vesikouterinumstumpf

falsch

Abb. 42: Die strichlierte Linie deutet eine fehlerhaft angelegte Ligatur an, die richtig plazierte Ligatur ist vom Ureter genügend weit entfernt (dieser wurde aus didaktischen Gründen dargestellt)

25

Eröffnung des Douglas und Absetzen der Parametrien

Vesikouterinumstumpf

Abb. 44

Abb. 43

Uterinastumpf

Abb. 45 Abb. 43—46:

Abb. 46 Topographie des Ureters und der A. uterina in den verschiedenen Operationsabschnitten: richtige Anlegung der Parametrienligatur (Abb. 43). Nach Durchtrennung des unterbundenen Paragewebes wird die Uterinaschlinge gut sichtbar. Auch der Ramus cervicalis ist dargestellt (Abb. 44). Durchtrennung des ab-

steigenden Teiles der A. uterina (Abb. 45). Aufwärtsgleiten des unterbundenen Uterinastumpfes in Richtung Ureterknie (Abb. 46). Letzteres aus didaktischen Gründen teils offen, teil strichliert rechts oben in allen Bildern angedeutet.

26

Vaginale Hysterektomie

Eröffnung der Plica vesicouterina und Absetzen des Corpus uteri Die von zartem Bindegewebe gesäuberte Plica vesicouterina erkennt man unter anderem auch an feinen, wenig geschlängelten, mehr längs verlaufenden Gefäßen. Man hebt nun eine zarte Falte hoch, um sie einzuschneiden (Abb. 47). Der Uterus hängt nunmehr nur noch an der Achse der Adnexe und der Ligamenta rotunda (Ligg. teretia uteri) und kann unter Hochschieben der Zervix beliebig nach vorne oder hinten gedreht werden: anteriore oder posteriore Hebelwirkung (Abb. 48). Bei der Haeney'schen Technik wird das Korpus hinten durch den Douglas herausgewälzt, in Europa wird es meist vorne herausgezogen. Ein Absetzen des Uterus mit zwei krummen Klemmen, die in gleicher oder entgegengesetzter Richtung annähernd parallel zur Uteruskante angelegt werden, bietet in anatomischer Hinsicht keine Schwierigkeiten, wenn Zervix und Korpus in der Weise nach der anderen Seite gezogen werden, daß der Uterus möglichst gestreckt wird. Adnexstiel, Ligamentum rotundum und

Ligamentum latum werden dadurch entfaltet und ein Abgleiten besonders der zentralen Teile aus den Klemmen bei richtiger Abnahme verhindert (Abb. 49). Auch beim Absetzen des Uterus von den Adnexen ist die Dechampsunterbindung oder Umstechungstechnik anwendbar. Drei Nachteile der letzteren lassen uns die Klemmenmethode hier bevorzugen: erstens wird beim primären Ligieren unter Spannung geknüpft, zweitens ist die Gefahr einer Gefäßalteration größer, drittens besteht die Möglichkeit, daß zwischen den beiden Ligaturen ein nicht unterbundenes Areal übrigbleibt. Der Ersatz der Klemmen erfolgt aus gefäßanatomischen Gründen am besten auf folgende Weise: Der Einstich erfolgt bei der unteren Klemme an der Restpartie des Lig. latum, so daß der Ramus ovaricus der A. uterina unverletzt bleibt. Die Schlinge wird über die beiden angelegten Klemmen (Abb. 50) von außen nach innen gelegt und median verknüpft; sie wird eventuell durch eine Sicherheitsligatur ergänzt. Die Sicherheitsligatur hat

Abb. 47: Eröffnung der Plica vesicouterina

Abb. 48: Oben anteriore, unten posteriore Hebelwirkung

Eröffnung der Plica vesicouterina und Absetzen des Corpus uteri

zwei anatomische Zwecke: ein Ausschlüpfen des Ligamentums und eine Bildung einer lateralen Peritoneallücke zu verhindern. Dies wird dadurch bewerkstelligt, daß die Nadel hinter der oberen Klemme das Ligamentum rotundum zum Teil und das dahinter befindliche laterale Blasenperitoneum erfaßt. Nach Knotung wird der Faden wieder um die Klemmen außen herumgelegt

27

und median verknüpft (Abb. 51). Beabsichtigt man, die Tuben zu entfernen, so werden diese von der Mesosalpinx nach Klemmenanlegung (Abb. 50 a) abgesetzt. Die durch die Ligaturen gesicherten Mesosalpinxanteile werden an ihrer Basis oberflächlich in die Sicherheitsnaht einbezogen (Abb. 50 b).

Abb. 49: Der Zug des Korpus nach oben und der Zervix nach unten gestattet die flächenhafte Entfaltung des Lig. latum und des Adnexstieles. Die Anlegung der Klemmen erfolgt unter Zeigefingerschutz im Douglas

Abb. 50: Klemmenersatz (s.Text)

Abb. 50 a: Nach Durchtrennung der Tube an ihrem Abgang vom Uterus wird die Mesosalpinx abgeklemmt. (Rechts unten: Die ligierten Stümpfe der Mesosalpinx).

Abb. 50 b: Links: die Stümpfe des Ligamentum rotundum und des Ligamentum ovarii proprium werden mit dem lateralen Blasenperitoneum durch Naht vereinigt. Rechts: Das laterale Blasenperitoneum, das

Ovar (im Bereich der Mesosalpinxstümpfe) und das Peritoneum hinter dem Adnexstumpf werden erfaßt.

Eröffnung der Plica vesivouterina und Absetzen des Corpus uteri

29

30

Vaginale Hysterektomie

Fehler und Gefahren Die Darstellung der Plica vesicouterina (s. auch später

Blase Herausziehen der Plica mit Klemmen und ihre

unter Pathologie) kann bei N i c h t b e a c h t u n g der oben

Darstellung in der oben geschilderten Weise, b) bei Ver-

beschriebenen M a x i m e Schwierigkeiten bereiten. Sel-

sagen von a) bei normal g r o ß e m Uterus Umgreifen des-

ten ereignet es sich, d a ß statt der Plica die Blase eröffnet

selben mit dem Zeigefinger v o m Douglas aus und Sicht-

wird (Abb. 5 2 ) . Häufiger erfolgt die Präparation zu zer-

b a r m a c h e n der Plica über der Fingerkuppe (siehe bei

vixnahe (Abb. 5 2 ) . Die Plica wird dann nach o b e n ab-

Interposition), c) bei zu g r o ß e m Uterus mediane Spal-

präpariert. Drei Möglichkeiten zu ihrer Auffindung ste-

tung des Korpus bis zum Sichtbarwerden der Plica

hen zur Verfügung: a) nach sicherer Abpräparation der

(siehe beim M y o m ) .

Verschluß der Bauchhöhle Aus anatomischen und pathophysiologischen Gründen

3 . L i g . ovarii proprium in seinem oberen Anteil

soll der Verschluß des Peritoneums exakt und vollstän-

4 . Peritoneum zwischen Lig. ovarii propr. und Parame-

dig sein. D a m i t ist eine Prophylaxe eines Tuben-, O v a r - , D a r m - oder Netzprolapses gewährleistet. Die folgenden Ausführungen geben ein Beispiel des Vorgehens zur Vermeidung von Gefäß- und Nachbarorganverletzungen. D e r erste Schritt ist die Anlegung der beiden E c k nähte. M i t Hilfe der Markierungsfäden der Peritonealränder als auch der Stümpfe werden die für die N a h t entscheidenden

anatomischen

Fixierungspunkte

dem

triumstumpf 5 . Peritoneum a m Parametriumstumpf (durch Auseinanderziehen der Stümpfe sichtbar zu machen) 6. Lateraler Teil des Douglas. Durch Knotung median erfolgt die Extraperitonealisierung der Stümpfe (Abb. 5 4 ) . Außer der beschriebenen M e t h o d e ist es auch möglich, die Stümpfe oder das Peritoneum zur Durchfüh-

O p e r a t e u r präsentiert und erfaßt ( A b b . 5 3 ) :

rung der E c k n ä h t e mit Klemmen vorzuziehen. D e r Ver-

1. Lateraler Anteil des Blasenperitoneums

schluß des Restperitoneums beschließt diesen Teil der

2 . Lig. rotundum oberhalb der Sicherheitsligatur

O p e r a t i o n (Abb. 5 5 ) .

Fehler und Gefahren 1. Wenn das Peritoneum nicht oberflächlich

gefaßt,

3 . Wenn die Ein- und Ausstiche am Peritoneum zu weit

sondern zu tief gestochen wird, kann der Ureter verletzt

auseinandergesetzt werden (mehr als 5 bis 1 0 mm) oder

werden.

wenn das Peritoneum einreißt, resultiert eine Lücke mit

2 . Gefäßverletzungen. Bei zu tiefem Einstechen im Peri-

G e f a h r des Tubenprolapses.

toneum k a n n die A. uterina verletzt werden. Dies trifft

4 . Bei zu tiefem Einstechen im hinteren

auch für die G e f ä ß e der Tube zu, wenn diese mitgefaßt

kann das Sigma verletzt werden.

wird.

Peritoneum

Verschluß der Bauchhöhle

Abb. 53: Die Ecknähte (in situ) erfassen den lateralen Anteil des Blasenperitoneums, das Lig. rotundum, das Lig. ovarii proprium, das Peritoneum zwischen Lig. ovarii proprium und Parametriumstumpf, das Peritoneum am Parametriumstumpf und den lateralen Teil des Douglasperitoneums

31

Abb. 54: Die Ecknähte sind geknüpft

32

Vaginale Hysterektomie

Abb. 55: Peritonalnähte beendet. Bauchhöhle geschlossen. Beginn der Einbindung der Parametrienstümpfe in den rechten, seitlichen Scheidenwundrandwinkel: Einstechen bei 7 Uhr in die Vaginalwand mit Ausstich hinter dem rechten Parametrienstumpf, Herumführen des Fadens hinter diesem und Ausstechen bei 9 Uhr durch die Scheidenwand.

Abb. 56: Einbindung der Parametrienstümpfe in die seitliche Vaginalwand. Nähte hinter den Parametrienstümpfen strichliert.

Abb. 57: Deckungsnähte der Parametrienstümpfe und Plazierung eines Silastik-T-Drains- oder Streifens in den subperitonealen Raum.

Abb. 58: Fingernagelgroße Einziehungen im Bereiche der Parametrienstumpfligaturen nach Abheilung der Scheidenwunde

Versorgung der Scheidenwundränder

Versorgung der Scheidenwundränder

33

Vordergrund: die gelegentlichen Sekretstauungen und Stumpfexsudatbildungen sowie als Spätfolge die weDer Wiener Schule gemäß wird die Operation durch die sentlich häufigere Scheidenblindsackprolapsbildung. Scheidenwundrandumstechungen abgeschlossen, wobei Einen Kompromiß zwischen komplettem, primärem aus prophylaktischen Gründen — zur Verhinderung ei- Verschluß und zentralem Offenlassen der Scheidennes späteren Scheidenblindsackprolapses - die Schei- stumpfwunde mit Streifentamponade stellt die Einledenstumpfwunde offenbleibt und durch eine Streifen- gung eines Silastic-T-Drains (4 mm Durchmesser) in drainage für 3 bis 4 Tage offengehalten wird. Hier- den subperitonelaen Raum median dar (Abb. 57), der durch wird ein langsameres Abheilen der Scheiden- mittels Saugflasche versorgt nach Golob, für 2 Tage bestumpfwunde, aber dafür eine bessere Narbenbildung lassen wird. erreicht. Aus anatomischer Sicht ist nach Amreich die Einbindung der Parametriumstümpfe in die beiden seitlichen Scheidenwandumstechungsnähte ebenfalls als FiFehler und Gefahren xationsnaht zur Prophylaxe eines späteren Blindsackprolapses zu betrachten. Die praktische Durchführung Nachblutung bei insuffizienter Scheidenwundrandumerfolgt auf folgende Weise: stechung. Nach Anlegung der posterioren ScheidenwandumsteAbbildung59 zeigt den exstirpierten Uterus. chungsnaht wird die seitliche Naht nach Anklemmen des lateralen Wundrandes (bei 8 Uhr) und durch Einstechen medial davon (bei 7 Uhr), Herumführen des Fadens hinter dem Parametriumstumpf und Ausstechen bei 9 Uhr durchgeführt. Durch Vorziehen des Stumpfes erfolgt nach Knotung seine Einbindung (Abb. 55 und 3 56). Ein Anstechen des Parametriums ist nicht notwendig und kann zu Gefäßalterationen führen. Die Gegenseite wird korrespondierend versorgt. Zur Verminde4 rung der Granulationsbildung ist die Vereinigung der Wundränder über dem Parametriumstumpf durch zwei bis drei Vicrylnähte möglich (Abb. 57). Hierdurch wird die Scheidenstumpfwunde wesentlich verkleinert. Mit einer vorderen und hinteren Scheidenwundrandumstechung ist dieser Abschnitt der Operation beendet. Anatomisch interessant ist, daß Nachuntersuchun5 gen so operierter Frauen einen charakteristischen Situs des Scheidenblindsackendes zeigen: die beiden, den ehemaligen seitlichen Scheidenwandumstechungen entsprechenden Areale präsentieren sich als fingernagelgroße konkave Einziehungen (Abb. 58). Die geänderte anatomische Situation post operationem erklärt die Ü Entstehung dieses Phänomens. Durch den Fortfall des Uterus fehlt der mediale Zugpol des Parametriums, so daß es vom lateralen Zugpol — der Beckenwand — nach Z~x~r der Seite verzogen wird (Abb. 58). Die Folge ist die Entstehung einer lateralen Einziehung der an dem Parametriumstumpf fixierten Scheidenwand. Die praktische und positive Konsequenz ist die Verhinderung eines Abb. 59: zeigt den exstirpierten Uterus von der Seite. Die vordere Muttermundslippe tiefer. Der Ansatz der Scheidenblindsackprolapses. Plica vesico-uterina liegt höher als der des Douglas. Der in angelsächsichen Ländern häufig geübte komDer Ansatz der Paragewebes, des Lig. latum und plette Nahtverschluß der Scheide hat Vor- und Nachder Adnexe zeigt die Problematik der Stumpfversorteile. Die Vorteile bestehen darin, daß in der Mehrzahl gung und des Peritonealverschlusses der Fälle die Scheide primär verheilt und damit den 1 Ligamentum rotundum Patientinnen eine lästige Sektretion und eventuell Gra2 Wundfläche nach abpräparierter Blase nulationsbildung erspart wird. Die weiters dadurch 3 Tube mögliche Verhinderung einer postoperativen Keimas4 Ligamentum ovarii proprium zension in den subperitonealen Raum ist nach unseren 5 Arteria uterina Erfahrungen belanglos. Unter den Nachteilen stehen im

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Vaginale Hysterektomie

Operationsverlauf bei Mitnahme der Adnexe N a c h Vorwälzen des Corpus uteri werden nach stumpfer Mobilisierung der Adnexe jene, die leichter luxierb a r sind, zuerst mit Allisklemmen oder Ovarialfaßzangen vorgezogen. Hierauf kann das Lig. infund. pelv. (Lig. susp. ov.), mit einer k r u m m e n K l e m m e gefaßt und zum

Schutz

des

Ureters

etwas

angehoben

werden

(Abb. 6 0 ) . Anschließend erfolgt die Umstechung des Lig. infund. pelv. und nach A b n a h m e

der K l e m m e

seine

Durchtrennung. D a n n wird das Lig. rotundum sowie meist ein Restanteil des Lig. latum abgeklemmt oder primär ligiert (Abb. 6 1 ) . Die Fäden der Stümpfe bleiben lang. Auf der Gegenseite wird ebenso verfahren, w o m i t der Uterus und die Adnexe in t o t o entfernt sind. Wegen technischer Schwierigkeiten wird es gelegentlich not-

Fehler und Gefahren Bei Anlegung der E c k n a h t soll der Stumpf des Lig. infund. pelv. und der anschließende dorsale Peritonealrand nur oberflächlich mitgefaßt werden. Diese Vorsicht empfiehlt sich wegen der N a c h b a r s c h a f t des Ureters (Abb. 6 2 ) . Sie ist nach Durchtrennung des Lig. infund. pelv. eine engere geworden (Abb. 6 2 ) . Aus dem bisher Gesagten geht hervor, d a ß die Uretertopographie jetzt weitgehend verändert wurde. D a wegen der Variabilität des neuen Ureterverlaufes keine anatomische Gesetzmäßigkeit besteht, m u ß bei eventuell notwendiger Blutstillung in seiner Umgebung besondere Sorgfalt angewendet werden. Dies gilt insbesondere für das Abgehen der Ligatur des Lig. infund. pelvicum.

wendig sein, den Uterus zuerst abzusetzen und die Adnexe sekundär. Ähnlich wie bei Belassung der Adnexe wird eine Sicherheitsligatur angelegt, wobei der Stumpf des Lig. infund. pelv. nochmals eingebunden wird. D e r weitere Operationsverlauf erfolgt wie oben geschildert. Die Entfernung der Tuben allein, die auch bei Belassung der Ovarien zu empfehlen ist, bietet keine anatomischen Besonderheiten.

Abb. 60: Das Lig. infund. pelv. (Lig. susp. ov.) wird zwecks Distanzierung vom Ureter mit der Klemme hochgehoben, nach medial gezogen, um dann umstochen zu werden.

Operationsverlauf bei Mitnahme der Adnexe

Abb. 61: Mit (meist 2) krummen Klemmen werden Restanteile des Lig. latum und das Lig. rotundum abgeklemmt (wie auf Abb. 49)

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Abb. 62: Topographie der Stümpfe und des Ureters vor Anlegung der Ecknähte. Pfeil zeigt Gefahr für den Ureter bei Nachfassen der über ihn und lateralwärts geschlüpften A. Uterina an. Ureter aus didaktischen Gründen dargestellt.

Die Abweichungen von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus und der Adnexe bei pathologischanatomischen Veränderungen des Situs

Die Grenzen für die vaginale Exstirpation des Uterus

rende pathologisch-anatomische Veränderungen im Be-

und der Adnexe ergeben sich aus folgendem: Die Be-

reich des Uterus und der A d n e x e geschlossen werden.

herrschung der anatomischen Gegebenheiten m u ß ga-

Dies bedeutet keine prinzipielle Ablehnung des vagina-

rantiert sein, woraus die Durchführung der oben be-

len Vorgehens nach vorangegangenen L a p a r o t o m i e n .

schriebenen Schritte resultiert. Sowohl die G r ö ß e des Uterus und der Adnexe als auch ihre Beweglichkeit sind hierfür maßgeblich. Als Grenze der G r ö ß e des Uterus wird das Kindsk o p f m a ß angesehen, wobei u. E. auch größere Uteri vaginal exstirpiert werden k ö n n e n , wenn sie beweglich sind. W a s die M o b i l i t ä t anlangt, so steht die des Korpus

Die Besprechung der verschiedenen pathologischen Situationen erfolgt nach folgenden Gesichtspunkten: 1. bei pathologisch verändertem Uterus 2 . bei Pathologie der Parametrien 3 . bei pathologisch veränderten A d n e x e n und Peritoneum 4 . nach vorangegangenen O p e r a t i o n e n

im Vordergrund. Ist diese nicht gegeben, darf auf fixie-

Die vaginale Uterusexstirpation beim Uterus myomatosus Bei einem bis Faustumfang vergrößerten Uterus ist ein Abweichen von der beschriebenen Technik bei M u l t i paren in den seltensten Fällen erforderlich. Bei Nulliparen oder älteren Patientinnen k a n n bei dieser G r ö ß e schon die Morcellierung des m y o m a t ö s e n Uterus erforderlich sein. Dies ist ebenso bei M u l t i p a r e n meist dann notwendig, wenn die G r ö ß e des G e b ä r m u t t e r k ö r p e r s die Faust- bzw. Doppeltfaustgröße überschreitet. Die Indikation zum M o r c e l l e m e n t ist dann gegeben, wenn sich das Corpus uteri nach Unterbindung und Durchtrennung der Parametrien und Uteringefäße unter Anwendung der anterioren oder posterioren Hebelwirkung nicht vor die Vulva luxieren läßt. Es bestehen drei M ö g l i c h k e i t e n der Morcellierung: a) N a c h Eröffnung der Plica vesicouterina laterales A n h a k e n der Z e r v i x mit je einer Kugelzange. Sodann mediananteriore Spaltung der Z e r v i x bis in den Isthmusabschnitt des Korpus nach Amreich (Abb. 6 3 ) . Dies ist bei der Anteversioflexio uteri und nach vorne ausladenden M y o m e n angezeigt. J e t z t erfolgt die Ausschälung des oder der M y o m k n o t e n mit dem doppelschneiZ u r Verhinderung

einer

Darmverletzung mit dem Morcellementmesser

digen Morcellementmesser.

emp-

fiehlt sich die e x a k t e Ausschälung der M y o m k n o t e n . Dies gelingt durch tangentiale Haltung des Messers mit der Tendenz, die Spitze m e h r zum K n o t e n wirken zu lassen und durch entsprechenden Kaudalzug am K n o Abb. 63: Mediane anteriore Spaltung des Uterus bis in die Höhe der Plica vesicouterina. Diese ist bereits eröffnet

ten (Abb. 6 4 ) . N a c h entsprechender Volumenreduzierung kann nun der Uterus in der schon beschriebenen Weise abgesetzt

Die vaginale Uterusexstirpation beim Uterus myomatosus

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Abb. 64: Exzision eines kegelähnlichen Myomanteiles

Abb. 65: Durch Spaltung auch der hinteren Zervix-und Korpuswand wird die Entfernung weiterer Myomanteile erleichtert

werden. Ist außer den entfernten Knoten der Rest des Uterus durch eine Myohyperplasie für die in toto Vorwälzung zu groß, so empfiehlt sich seine Spaltung (Abb. 65), die auch bei geringerer Vergrößerung a priori vorgenommen werden kann. Die beiden Hälften werden gesondert abgesetzt. b) Bei Retroversioflexio uteri oder sakralwärts ausladenden Myomen erfolgt die mediane Spaltung der Zervix dorsal. Das weitere Vorgehen entspricht dem vorher beschriebenen von dorsal her. Ein Morcellement des Uterus ist auch ohne Spaltung der Zervix von vorne oder hinten möglich.

c) Wir selbst führen am häufigsten die axiale M o d e l lierung durch oder, besser gesagt, die kombinierte posterior-anteriore mit axialem Start. Hierbei wird zunächst die Zervix vorne und hinten in der Medianlinie bis in den Isthmus gespalten. Sodann beginnt die Enukleierung der einzelnen Knoten je nach anatomischer Lokalisation zuerst hinten oder vorne, eventuell abwechselnd. Oder es wird direkt axial enukleiert, solange bis die Vorwälzung des verkleinerten Uteruskorpus oder seine Spaltung möglich ist. Ist der Uterus abgesetzt, wird die Operation, wie im Kapitel I beschrieben, beendet.

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Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

Die vaginale Uterusexstirpation beim Zervixmyom Bei diesem wird zwar meist der abdominale Weg vorgezogen, doch ist der vaginale nicht kontraindiziert. Hierbei sind die anatomischen Verhältnisse je nach Umfang und Lokalisation des Myoms beträchtlich verändert (z.B. Zervixtonnenmyom). So kann eine stärkere Ausladung nach vorne die geplante Eröffnung der Plica vesicouterina zunächst ebenso unmöglich machen, wie eine Ausbuchtung in entgegengesetzer Richtung eine

Abb. 66: Topographie der Blase und des vesiko-zerviko-vaginalen Bindegewebsraumes bei vorne gelegenem Zervixmyom

Eröffnung des Douglas'schen Raumes (Abb. 66 u.67). In beiden Situationen sollen diese Akte nicht nach dem primär angegebenen Schema erzwungen werden. Nach Abschieben anterioren und posterioren zarten Bindegewebes kann bei zunächst nicht möglicher Darstellung der entsprechenden Peritonealumschlagfalten mit der Unterbindung und Durchtrennung des Paragewebes und der Uteringefäße begonnen werden. Entweder

Die vaginale Uterusexstirpation beim Zervixmyom

kann das Uterinaknie mit dem Ureter, wenn das Myom mehr isthmuswärts lokalisiert ist, weiter kaudal liegen (Abb. 68) oder aber es kann genau das Umgekehrte der Fall sein (Abb. 69). Während im ersten Fall die Isolierung und Unterbindung der Uteringefäße leichter ist, wird dies im zweiten wesentlich schwieriger sein. Um die schlechte Zugänglichkeit zu verbessern, ist die Anle-

Abb. 67: Topographie des Douglas'schen Raumes und des Rektums bei dorsal gelegenem Zervixmyom

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gung eines Schuchardtschnittes insbesondere beim Zervixtonnenmyom ratsam (Abb. 70). Unter diesen Bedingungen ist bei schrittweisem Vorgehen der Ureter weniger gefährdet als beim abdominalen Vorgehen. Anschließend läßt sich der Uterus leichter tieferziehen, wodurch die Zugänglichkeit der beiden peritonealen Umschlagfalten wesentlich verbessert wird.

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Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

Abb. 68: Topographie des Ureters bei höher liegendem Zervixmyom (Pfeil)

Abb. 69: Topographie des Ureters bei tiefer gelegenem Zervixmyom (Pfeil)

Die vaginale Uterusexstirpation beim Zervixmyom

Abb. 70: Zervixtonnenrayom: nach Anlegung des Schuchardtschnittes leichter zugänglich

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Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

Die vaginale Uterusexstirpation beim intraligamentären Myom Die vaginale Operation ist bei größeren Knoten kontraindiziert. Man kann sich aber hinsichtlich der Beweglichkeit bei der Palpation gelegentlich täuschen und keine richtige Diagnose stellen. Die Sonographie kann hierbei eine wertvolle Hilfestellung leisten, wobei die konventionelle abdominopelvine durch die Vaginalsonographie ergänzt werden sollte; die Kombination beider erleichtert die Diagnosestellung. Eine weitere Möglichkeit der Erkennung eines intraligamentären Myoms

Abb. 71: Ureter durch intraligamentäres Myom nach lateral und vorne gedrängt (die Blase schematisch dargestellt)

ergäbe sich durch den Einsatz der Computertomographie. Wenn es nun gelingt, den Uterus nach Morcellement vorzuwälzen — was meist schwierig ist — dann läßt sich der intraligamentäre Knoten nach vorsichtigem Morcellement von innen her meist relativ leicht aus seinem Bett herausziehen. Ureter und A. uterina sind gefährdet (Abb. 71-73). Der Ureter wird vom Knoten nach lateral und oder kaudal- und medialwärts gedrängt.

Die vaginale Uterusexstirpation beim intraligamentären Myom

Abb. 72: Der Ureter nach kaudal und medial gedrängt. Der Pfeil deutet die Gegend an, in der der Ureter wegen der engen Nachbarschaft zur A. uterina besonders gefährdet ist

Abb. 73: Gefahr der Bildung eines zu kurzen Uterinastumpfes. Bei Abgang der Ligatur und Nachfassen Gefahr der Ureterläsion

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Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

Die vaginale Uterusexstirpation beim Prolaps Beim Prolaps kommt es zu Veränderungen der Topographie, die eine gewisse Ähnlichkeit mit der des vorgezogenen Genitales bei der vaginalen Uterusexstirpation haben (Abb. 74). Doch sind diese Veränderungen dadurch modifiziert, daß beim Prolaps infolge der venösen Stauung die verschiedenen Schichten und Organteile hypertrophisch erscheinen (Abb. 75). Das Kollum ist fast immer beträchtlich elongiert, die Scheidenwand kann bis zu einem Zentimeter verdickt sein (Abb. 75 u. 76). Auch das perivesikale Bindegewebe ist bedeutend vermehrt, so daß nach der Zirkumzision sich vorne oft mehrere Membranen des Septum supravaginale darstellen. Es ist hier viel leichter, den falschen Weg zwischen der verdickten, leicht abhebbaren Fascia cervicalis einerseits und der Zervix andererseits einzuschlagen. Es empfiehlt sich dann, die mediane Kolpotomie für die Plastik vor der Zirkumzision durchzuführen (Abb. 77).

Bei der Zirkumzision vorne wird man es gelegentlich primär nicht wagen, die dicke Fascia vaginalis bis auf die Blasenfaszie völlig zu durchtrennen, was aber unbedingt zu geschehen hat (Abb. 75). Die Sondierung gibt einen Anhaltspunkt, wie stark das Kollum im Verhältnis zur palpatorisch ermittelten Größe des Korpus verlängert ist. Dementsprechend hoch muß die Zirkumzision vorgenommen werden (Abb. 75). Hat man genügend lange mit reponierenden Tampons vorbehandelt — was meist für die Abheilung von Dehnungsgeschwüren notwendig ist — dann sind Stauung und Ödeme zurückgegangen. Die Blasengrenze und die prävesikale Delle (s. o.) sind dann oft feststellbar. Die Blase muß nicht entsprechend der Elongatio colli sehr hoch situiert sein, sie kann sozusagen über die Zervix herunterhängen (Abb. 78 u. 79). Hat man zu hoch zirkumzidiert und stößt nun direkt auf die Blase,

Abb. 74: Partieller Prolaps. Das Auffinden der richtigen Inzisionsstelle ist schwierig, weil die Runzelung der Vagina erst höher oben beginnt.

Die vaginale Uterusexstirpation beim Prolaps

die man an der rötlichen — meist gelblich-roten Farbe erkennt, dann muß man den unteren Schnittrand umkrempeln (Abb. 78) und wie bei der Schautaoperation die Blase von der Scheidenmanschette nach oben abpräparieren. Auch sakralwärts beim Rektum ist dasselbe zu beachten. Es muß sorgfältig abpräpariert werden, um den Douglas zu eröffnen. Bei Douglasozele ist das Rektum nicht gefährdet (Abb. 80). Auch das Paragewebe, besonders das Parakolpium, ist stark verdickt. Man kann sich auch mit Vorteil der Klemmenmethode bedienen (Abb. 81) (hier fällt ja ein Nachteil der Klemmenmethode weg: Da alles vorgelagert ist, kann ein Ausreißen der Klemme oder ein Ausschlüpfen des Gewebes bei ungeschickter Abnahme der Klemme nicht zu so unangenehmen Zwischenfällen führen, als wenn die

Abb. 75: Verdickung und Schichtenbildung der Vaginalfaszie. Auch das feine Bindegewebe im V-förmigen Raum ist stärker ausgebildet (Septum supravaginale). Die Pfeile zeigen die Zirkumzisionsstelle bei Elongatio colli an

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Klemme im Becken liegt). Der Ureter ist beim Operieren in der richtigen Schicht und entsprechendem stumpfen Abschieben mit dem gekrümmten Zeigefinger nicht gefährdet. Die Adnexe sind leicht zu entfernen. Dies sollte in der Postmenopause auch immer geschehen. Zur Vorbeugung eines Scheidenblindsackprolapses (Abb. 82) muß das Peritoneum hoch oben verschlossen werden, circa 10 cm oberhalb des Schnittrandes — am besten mit zwei halben Tabaksbeutel-Chromcatgutnähten. Darunter legt man zur Sicherung der Nähte noch ein oder zwei Tabaksbeutelnähte. Man kann auch sagittale Raffnähte, ähnlich wie beim Neugebauer-Le Fort, anlegen (Abb. 83 nach Richter). Die Beschreibung der anzuschließenden plastischen Korrektur der Scheide folgt später.

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Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

Abb. 76 a und b: Elongatio colli mit Hypertrophie der Portio, Mittelgradige Zystozele. b Richtige Zirkumzisionsstellen. Stark verdünnter Isth-

musanteil, auf den bei der Operation Rücksieht zu nehmen ist. Der Punkt markiert den inneren Muttermund.

Die vaginale Uterusexstirpation beim Prolaps

47

Abb. 77: Die mediane Kolpotomie zeigt die dicke, vielschichtige Vaginalfaszie. Sie ist aus didaktischen Gründen seitlich von der Blase abpräpariert. Im übrigen ist das stark verdickte perivesikale Bindegewebe dargestellt

Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

48

Abb. 78: Starke Zystozele. Zirkumzision vorne etwas zu hoch, daher Umkrempelung der durchschnittenen

falsch

Abb. 79: Falsche Inzision vorne, bei stärkerer Bindegewebsvermehrung über der Zervix

Scheidenwand (siehe rechts) notwendig, um zur Plica zu gelangen

Die vaginale Uterusexstirpation beim Prolaps

Abb. 80: Totalprolaps mit Douglasozele und Zystozele

Abb. 81: Klemmenmethode. Parametrienklemme in situ

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50

Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

Abb. 82: Scheidenblindsackprolaps nach Uterusexstirpation

Die vaginale Uterusexstirpation beim Prolaps

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Abb. 83: Sagittale, hohe Raffnähte des Peritoneums unter Einbeziehung des Sigmas

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Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

Die vaginale Exstirpation des inneren Genitales beim Korpuskarzinom Die vaginale Uterus- und Adnexexstirpation beim Kor-

schlossen werden, wobei folgendes zu beachten ist: das

puskarzinom bietet zwei Nachteile. Bei Befall des Myo-

Eindringen in den am Sagittalschnitt V-förmigen R a u m

metriums

und

stärkerem

Wachstum

(siehe oben) zwischen Zervix und Scheidenfaszie ist et-

kann es im Verlauf der Operation zum Austritt karzino-

was schwieriger als bei der einfachen vaginalen Hyste-

matösen Gewebes

exophytischen

in die

rektomie, da dieses Areal jetzt wesentlich höher liegt,

Scheide kommen. Ähnliches ist beim Vorkippen des

durch den Zervikalkanal

jedoch etwas leichter als beim Schauta. Wenn man

Uteruskörpers und dabei erfolgendem Einreißen der

vorne — wie immer — Scheidenhaut und Scheidenfaszie

Uteruswand möglich. Hier k o m m t noch dazu, daß bei

durchtrennt, gelangt man in das feine perivesikale Bin-

Ruptur der Uteruswand vor erfolgter Kippung Karzi-

degewebe. Schneidet man zu tief, dann gerät man in die

nomgewebe in die Bauchhöhle gelangen könnte. Wenn

Faszie der inneren Scheidenwand. Präpariert man aber

man sich trotzdem zum vaginalen Operationsweg ent-

in der richtigen Schichte, im feinen Bindegewebe nach

schließt, dann sind diese Nachteile durch das im folgen-

oben, dann gelangt man bald zum Ubergang der Schei-

den beschriebene Vorgehen zu umgehen, bzw. einzu-

denfaszie in die Zervixfaszie. Manchmal sieht man

schränken. Außerdem kann bei möglichem Übergreifen

auch den rötlichen Muskel der Blase durchschimmern.

des Karzinoms auf die Zervix auch Parametrium rese-

Bei vorwiegend scharfer Präparation wird die weiß-

ziert werden.

schimmernde Plica vesicouterina wie bei der einfachen

Zunächst verschließen wir die Portio durch 3 bis 4

vaginalen Uterusexstirpation sichtbar. Auch dorsal er-

Sagittalnähte. Da dieser Verschluß einen Austritt von

fordert die Darstellung der Plica rectouterina ein Hö-

Karzinombrei nicht verhindern könnte, bilden wir nun

herhinaufpräparieren, da ja die Portio weiter abdomen-

eine allerdings kürzere Scheidenmanschette als sonst bei

wärts liegt als bei der einfachen vaginalen Uterusexstir-

der vaginalen Radikaloperation. Vor dem Verschluß

pation (Abb. s. bei Schauta). Nach Eröffnung der Plica

der Scheidenmanschette wird als dritte Sicherung gegen

vesicouterina ist als Präventivmaßnahme gegen das Ein-

ausfließende

reißen der Uteruswand folgendes möglich: Das Erfassen

Karzinommassen

ein

querverlaufender

des Uteruskorpus mit der Kugelzange ist kontraindi-

Tupfer eingelegt. Nach Anlegung dieser »kleinen« Scheidenmanschette ist der weitere Verlauf anatomisch gegenüber der einfachen Uterusexstirpation verändert: Zwei Möglichkeiten stehen zur Verfügung: 1. Bei eventueller Mitbeteiligung des oberen Zervixanteiles ist die vaginale Radikaloperation durchzuführen, wobei aber nur auf die Resektion von Parametrium Wert zu legen ist. Das Parakolpium kann an der Einstrahlungsstelle

der

deszendierenden

Blasenpfeiler

durchtrennt werden. Im übrigen wird, wie oben beschrieben, vorgegangen. 2. Nach

Bildung der kleinen

Scheidenmanschette

kann die einfache Uterus- und Adnexexstirpation ange-

ziert. Deshalb kann durch Sakralwärtsschieben

der

Scheidenmanschette und der Zervix der Uteruskörper soweit nach vorne gebracht werden, daß die Ligg. rotunda an ihrem Abgang vom Uterus erfaßt und angeschlungen werden können (Abb. s. bei Schauta). Ist dies beidseitig gelungen, so ist dann eine Kippung im Sinne der anterioren Hebelwirkung nicht mehr schwierig. Z u r Verhinderung des Austrittes von Karzinombrei durch die Tuben ist jetzt ihre Ligierung oder Abklemmung am Fimbrienende zu empfehlen. Der weitere Verlauf entspricht dem der einfachen vaginalen

Uterusexstirpa-

tion. Nur sind wir beim Korpuskarzinom immer bestrebt, Uterus und Adnexe in einem abzusetzen.

Die vaginale Uterusexstirpation bei Pathologie der Parametrien Auch stark verkürzte Parametrien und Sul (Sakroute-

das Korpus gut beweglich ist. D a die Stümpfe kurz ge-

rinlig.) nach alten Entzündungen oder isolierter retro-

raten, sind mehr Umstechungen als gewöhnlich nötig.

zervikaler Endometriose (s. unten) stellen keine Kon-

In solchen Fällen führt oft die Klemmenmethode besser

traindikation gegen die vaginale Operation dar, falls

zum Ziel.

Die vaginale Uterusexstirpation bei pathologisch veränderten Adnexen

53

Die vaginale Uterusexstirpation bei pathologisch veränderten Adnexen und Peritoneum Veränderungen der Adnexe und Verwachsungen des Peritoneums stellen im allgemeinen eine Kontraindikation gegen den vaginalen Weg dar. Weder bei soliden noch bei zystischen Tumoren kann Malignität ausgeschlossen werden. Zur Differentialdiagnose — solid oder zystisch — kann der Ultraschall, zum Ausschluß eines Dermoids das Röntgen herangezogen werden. Gut bewegliche Zysten, bei denen Malignität mit Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, dürfen vaginal operiert werden, eventuell auch dann, wenn man punktieren muß, um sie vorzuwälzen. Entzündliche, verwachsene oder endometriotisch veränderte Adnexe stellen eine Kontraindikation dar, weil es meist nicht gelingt, nach ihrer vaginalen Entfernung die Bauchhöhle mit intaktem Peritoneum abzuschließen und so einem oft erst nach Jahren auftretenden Ileus vorzubeugen. Hat man sich in der Diagnose geirrt und für den vaginalen Weg entschieden, dann kann (wie oben erwähnt) der Douglas oft erst später eröffnet werden.

Seltener ist die Plica vesicouterina verödet (s. u.). Man muß dann an der Oberfläche des Uterus weiterpräparieren, bis man in die Bauchhöhle gelangt. Die verwachsenen Adnexe lassen sich meist stumpf lösen. Hierbei und bei der Unterbindung des Lig. infund. pelv., das nahe an den Ureter herangezogen sein kann, ist dieser besonders gefährdet. Auch Gefäßverletzungen sind möglich. Vorangegangene Peritonitiden stellen somit auch eine Kontraindikation dar. Eine Ausnahme kann man bei Zustand nach diffuser Peritonitis machen. Hier kann die vaginale Hysterektomie günstiger sein, weil man die Darmschlingen nicht zu trennen und somit ihre hinsichtlich Ileus bisher günstige Lagerung nicht zu ändern braucht. Knapp an der Oberfläche des Uterus — im feinen Bindegewebe zwischen ihm und den Darmschlingen — präparierend, zieht man ihn unter dem verwachsenen Darmkonvolut, das unverändert bleibt, nach unten weg.

Die vaginale Uterusexstirpation nach vorangegangenen Operationen Nach vorangegangenen Laparotomien ist eine vaginale Hysterektomie nur bei entsprechender Beweglichkeit des Uterus indiziert. Stümpfe nach supravaginaler Uterusamputation sollten, wenn irgend möglich, vaginal entfernt werden. Es ist wesentlich leichter und ungefährlicher. Wenn umgekehrt die Zervix entfernt oder verkürzt wurde — durch Kollumamputation, Manchesteroperation oder Konisation — dann kann bei schlechter Herabziehbarkeit der abdominale Weg günstiger sein, besonders dann, wenn damals auch eine Plastik bei Harninkontinenz mit gutem Erfolg durchgeführt worden war. Durch die vorangegangene Operation kann es zu unerwünschten Veränderungen der Topographie von Blase, Rektum und Douglas kommen. Diese Organe, bzw. ihre Adventitia können miterfaßt worden sein

oder infolge postoperativer Entzündung sehr stark mit der Vagina oder dem Zervixstumpf verwachsen sein, so daß das Abpräparieren Schwierigkeiten bereitet. Diese sind beim abdominalen und beim vaginalen Vorgehen die gleichen, daher ist die Indikation von der Beweglichkeit des Korpus und der Herabziehbarkeit abhängig. Wenn man bei der Zirkumzision auf die Blase trifft, dann führt das beim Prolaps beschriebene Vorgehen zum Ziel. Dasselbe gilt für das Abpräparieren des Rektums. Nach Manchesteroperation sind naturgemäß die Parametrien stark verkürzt. Hier kann eventuell auch die Klemmenmethode angezeigt sein. Sowohl nach Manchesteroperation als auch nach einfacher Plastik kann die Blase verschieden hoch liegen, je nachdem, wie weit sie damals abpräpariert wurde (Abb. 84).

54

Die Abweichung von der routinemäßigen vaginalen Exstirpation des Uterus

Abb. 84: Hochliegende Blase nach vorangegangener plastischer Operation

Die vaginale Uterusexstirpation bei Status nach Interposition Zur Vermeidung einer Blasenverletzung, die wegen der Verwachsung von Uterus und Blase gelegentlich vorkommt, sollte man sich beim Abpräparieren der Blase (nach Zirkumzision und vorderer Kolpotomie) von der Uterushinterwand immer knapp an diese halten. Gelingt das Abpräparieren der Blase von vorne nicht, dann kann nach Symphysenzug der Zervix vom Douglas aus das verlagerte Blasenperitoneum durchtrennt und die Blase vom Uterus so weit als möglich separiert werden (Abb. 85 u. 86). Es gelingt dann, den noch am Fundus adhärenten Blasenanteil abzulösen. Bei Schwierigkeiten erleichtert die mediane Kolpotomie und eventuell die Spaltung des Uterus das weitere Vorgehen.

Abb. 86: Status nach Interposition. Nach entsprechendem Abpräparieren der Blase vorne und Eröffnen des Peritoneums hinten ist es manchmal notwendig, den restlichen adhärenten Anteil der Blase stumpf abzulösen

Die vaginale Uterusexstirpation bei Status nach Interposition

Abb. 85: Status nach Interposition. Richtige Inzisionsstelle vorne (Pfeil). Rechts: Weg des Abpräparierens der vorderen Scheidenwand und der Blase vom Uterus

55

Die Korrektur des Beckenbodens nach Hysterektomie bei Deszensus

Die vordere Kolporraphie Wird die vaginale Hysterektomie bei gleichzeitig vor-

letztere häufig nicht von der Blasenfaszie getrennt wird

handenem Deszensus der vorderen und hinteren Schei-

(Abb. 9 0 ) , sowie die zurückgewichenen Lefzen des Dia-

denwand durchgeführt, so wird anstelle der sonst ange-

phragma urogenitale und wenn notwendig die Ansätze

legten Drainage zunächst die Kolporrhaphia anterior

der Ligamenta pubourethralia (Nichols und Milley),

angeschlossen.

woraus ein entsprechender urethrovesikaler Winkel re-

Zu diesem Zweck werden am vorderen offenen Vagi-

sultiert (Abb. 9 1 ) . Z u r Unterpolsterung dieses Knickes

Sagittalnähten

empfiehlt sich die Vereinigung der paaren Musculi bul-

zwei Klemmen angelegt und die mediane Kolpotomie

bospongiosi, eventuell nach ihrer vorherigen partiellen

nalrand knapp neben den medianen

etwa 1 cm unterhalb des Orificium urethrae externum

Isolierung,

begonnen und bis zum vorderen Vaginalrand zwischen

Areal (Abb. 92), ähnlich der von Ingelmann-Sundberg

den beiden Klemmen fortgesetzt (Abb. 87).

angegebenen

Hierbei

in dem zum

Knick

korrespondierenden

Bulbokavernosusraffung.

Diese

Vor-

wird die Vaginalwand durchtrennt, so daß eine eventu-

gangsweise stellt eine Modifizierung der von Kelly an-

elle Zystozele und die sich überdeckende Fascia pubo-

gegebenen Technik dar.

vesicalis zur Darstellung gelangt. Suburethral bleibt die

Bei Rezidivdeszensus der vorderen Scheidenwand ist

Scheidenfaszie im Bereich der Urethra belassen. Wichtig

die von Lahodny wieder inaugurierte vordere Levator-

ist die weite Ablösung des Urethralwulstes und der

plastik möglich, die ursprünglich von französischen Au-

Harnblase von den seitlichen Scheidenwänden bis zum

toren um die Jahrhundertwende erstmalig angegeben

Sichtbarwerden der von Bindegewebe bedeckten Mus-

wurde (Literatur bei K. Richter). Hiebei wird praktisch

culi

Räume

eine Etage tiefer als bei der Bulbospongiosusplastik der

(Abb. 8 8 ) . Hiedurch werden die Spatia paraurethralia

bulbospongiosi

und der paravesikalen

vordere paare Levatormuskel isoliert, aber nicht wie

und paravesicalia dargestellt, sowie die von kranial und

ursprünglich angegeben, auf längere Distanz median

seitlich in den Urethralwulst einstrahlenden Haltestruk-

vereinigt, sondern nur im Bereich des blasennahen Ure-

turen (Ligamenta pubourethralia und pubovesicalia) in

thradrittels (Abb. 9 3 ) . Hiedurch wird der Urethrabla-

der Tiefe identifizierbar. Nach exakter Blutstillung be-

senwinkel noch kleiner als bei der Bulbospongiosuspla-

ginnt die Raffung der freipräparierten Blasenfaszie mit

stik.

einer semilunaren Naht von links im Bereich des einstrahlenden, zum Teil durchtrennten,

Blasenpfeilers

über den medianen Anteil des Blasenbodens bis in die korrespondierende Gegend gegenüber (Abb. 89). Die Knotung der meist mit Vicryl durchgeführten Naht ergibt den Ausgangspunkt der anschließend zu formierenden Y-Nähte: diese erfassen jeweils die nach lateral verlaufenden Falten der Fascia vesicalis und vaginalis, da

Nach Resektion der überschüssigen Scheidenwandanteile werden die restierenden Wundränder mit Einzelknopfnähten vernäht. Daran anschließend erfolgt die Drainage des subperitonealen Raumes entweder mit einem

Gazestreifen

oder

mit

einem

Silastic-T-drain

(4 mm Durchmesser), das an ein Redonplastikvakuumgefäß angeschlossen wird.

57

Die vordere Kolporrhaphie

Orificium externum urethrae

Abb. 87: Mediane Kolpotomie.

58

Die Korrektur des Beckenbodens nach Hysterektomie bei Deszensus

Orificium externum urethrae

Urethralwulst

Verlauf des m. bulbospongiosus

Abb. 88: Die in der Tiefe verlaufenden Mm. bzw. Ligg. sind strichliert nur einseitig eingezeichnet.

Abb. 89: Beginn der Raffung der Blasenfaszie mit der Semilunarnaht von links nach rechts.

59

Die vordere Kolporrhaphie

Abb. 90: Semilunarnaht geknotet.

Urethrovesikaler Winkel vor und nach Y-Naht

ßj

vorher

ß2

nachher

Y-Naht der Vesikalfaszie und der zurückgewichenen Lefzen des Diaphragma urogenitale

Abb. 91: Y-Naht der Vesikalfaszie und ihre Auswirkung auf den urethroversikalen Winkel.

60

Die Korrektur des Beckenbodens nach Hysterektomie bei Deszensus

Abb. 92: Die Mm. bulbospongiosi sind median zur Unterpolsterung der Y-Naht vereinigt.

Mm. bulbospongiosi

Die vordere Kolporraphie

61

Levatorschenkel

Abb. 93: Raffung der vorderen paaren Levatorschenkel.

Fehler und Gefahren die

den. Im Falle einer solchen steht diese — wenn sie leicht

Fascia pubovesicalis und legt die Muskularis der H a r n -

1. Z u tiefe mediane Schnittführung durchtrennt

ist — auf eine temporäre Streifentamponade, oder aber

blase frei. Eine quere Vernähung der Tunica muscularis

auf eine Catgutumstechung, w o b e i die Nadelführung

unter Ausschließung der Faszie fördert Stichkanalfisteln

immer von Urethra und/oder Blasenhals nach lateral

und verhindert den gewünschten Urethrablasenwinkel-

geführt werden soll.

effekt, der nur durch Faszienraffung ermöglicht wird.

4 . Im Falle des Verdachtes von Blasen- oder Urethraver-

2 . Blutungen im Bereich der die Zystozele überdecken-

letzungen, beantwortet Katheterismus mit Auffüllung

den Fascia pubovesicalis sollen durch U-Klemmen er-

präliminar und Endoskopie definitiv diese Frage.

faßt und mit Catgut abgebunden werden. Dies deshalb,

5 . Die Resektion der abgelösten Vaginalwandteile darf

da Letzteres im Falle einer Blasenmukosaeinbindung

nicht zu ausgedehnt erfolgen, um spätere Dehiszenzen

rechtzeitig resorbiert wird und durch fehlende Persi-

durch Spannungen im Nahtbereich zu vermeiden. Ein

stenz keine Blasenwandnekrose bewirken kann.

Setzen von K l e m m e n im geplanten Resektionsbereich

3 . Die Präparation der paraurethralen und -vesikalen

und deren mediane Probeadaption können eine zu late-

R ä u m e soll zwar primär scharf, dann aber stumpf und

rale Resektion vermeiden.

zart erfolgen, um venöse Plexusblutungen zu vermei-

Die Kolpoperineoplastik

Kolpoperineorrhaphie,

wobei das Rektum und die deszendierenden Rektum-

wie Amreich sie nannte, dient der Wiederherstellung

pfeiler lateral sichtbar werden (Abb. 9 7 ) . Durch weite-

Die Kolpoperineoplastik oder

des hinteren Anteiles des Beckenbodens. Die Schnitt-

res Ablösen der Scheidenwand und Inzision des Binde-

führung erfolgt im Sinne des Hegar'schen Dreieckes,

gewebes unterhalb der Fascia vaginalis nach lateral zu

dessen obere Spitze Richtung Urethra gezogen wird,

wird die Darstellung der seitlichen Levatorschenkel er-

während die Basis durch zwei seitliche Kugelzangen in

möglicht (Abb. 9 8 ) . Nach ihrer Isolierung erfolgt zuerst

der Höhe der hinteren Kommissur lateral gesetzt und

die Versenkung der Rektozele durch Raffung der vor-

durch einen nach unten leicht konkaven Schnitt mar-

her

kiert wird (Abb. 9 4 ) . Die Ausdehnung der Hegar'schen

1 0 0 ) . Anschließend werden die auseinandergewichenen

beschriebenen

Bindegewebsstrukturen

(Abb. 9 9 ,

Anfrischungsfigur ist abhängig vom Ausmaß der Rek-

Levatorschenkel durch drei bis vier quer verlaufende

tozele bzw. des Deszensus der hinteren Vaginalwand.

Einzelknopfnähte zu einer medianen Muskelplatte, die

Die Fascia vaginalis wird nahe dem oberen Winkel der

den hinteren Teil des Diaphragma pelvis darstellt, verei-

Anfrischung abgehoben und inzidiert (Abb. 9 5 ) . Durch

nigt (Abb. 1 0 1 ) . Zur Vermeidung einer Höhlenbildung

Abpräparation der Fascia vaginalis, auch nach lateral

soll das median vernähte perirektale Bindegewebe mit-

zu, gelangt man in das Spatium rectovaginale (Abb. 96),

gefaßt werden.

Abb. 94: Hegar'sche Anfrischungsfigur, kranial durch eine in Richtung Symphyse ziehende Kugelzange markiert.

Die Kolpoperineoplastik

Nach Resektion der überschüssigen Scheidenwandanteile erfolgt von kranial her die mediane Vernähung der Vaginalränder durch Einzelknopfnähte, wobei im oberen Anteil nach Amreich zwei bis drei Nähte die Levatorschenkel erfassen können. Durch diese Modifikation wird einer Höhlenbildung sicher vorgebeugt. Ein eventueller Nachteil wiederum wäre die Unmöglichkeit der Verschiebung der einzelnen Schichten. Ist das obere Drittel der Kolpotomie vernäht und die Vaginalwand an die Levatorplatte nicht fixiert worden, folgt

Abb. 95: Die mit der Pinzette abgehobene Fascia vaginalis wird durchtrennt.

63

als zweite Schicht zur Sicherung der Levatorplatte die Vereinigung des Bindegewebes im Bulbospongiosusbereich durch quere Einzelknopfnähte (Abb. 102). Vor Durchführung dieser Prozedur sollte durch Einlegen von zwei Querfingern in das Vaginalrohr die Kohabitationsfähigkeit des Organes geprüft werden. Nach Beendigung der dritten Nahtschichte wird der Verschluß der Kolpotomie nach kaudal zu fortgesetzt. Gelegentlich ergibt sich nach Erreichen des Dammes die Notwendigkeit von subkutanen, queren Raffnähten.

64

Die Kolpoperineoplastik

Spatium rectovaginale

Abb. 96: Die Fascia vaginalis posterior ist zum Teil durchtrennt und damit das Spatium rectovaginale eröffnet und sichtbar

Rektumpfeiler

Rektum

Abb. 97: Durch weitere Abpräparation der Fascia vaginalis nach lateral zu wird das Rektum mit den deszendierenden Rektumpfeilern sichtbar.

Die Kolpoperineoplastik

Abb. 99: Raffung der lateralen Bindegewebsstrukturen des Rektums, sowie der kaudalen Rektumpfeiler.

Die Kolpoperineoplastik

Abb. 100: Durch mediane Vernähung der auseinandergewichenen Bindegewebsstrukturen wurde die Rektozele in der Tiefe versenkt.

Abb. 101: Mediane Vernähung der Levatorschenkel

67

Die Kolpoperineoplastik

Abb. 102: Vereinigung des Bindegewebes im Bereich der Mm.bulbospongiosi.

Fehler und Gefahren 1. Die Vermeidung des zu knappen Introitus und der zu

durchzuführen. Vor Anlegung der 2. Schichte

engen Scheide wird

durch digital-rektale Palpation die Unversehrtheit des

a) durch richtiges Setzen der lateralen Kugelzangen und

Darmes nachgewiesen werden.

der medianen Scheidenwandmarkierung verhindert und b) durch nicht zu hohe Isolierung und damit Raffung der lateral auseinandergewichenen Levatorschenkel. Dies wird bewerkstelligt: a) durch Zusammenfügen der 3 oben erwähnten M a r kierungspunkte vor Beginn der Exzision der Hegar'schen Anfrischungsfigur und dann durch Einfüh-

kann

3. Die Eröffnung des Spatium rectovaginale durch Inzision der Fascia vaginalis an der Spitze der Hegar'schen Figur erfolgt meist problemlos ebenso die Abschiebung des Rektums. Die quere Raffung der Bindegewebsstrukturen des Rektums ist wichtig und sollte nicht zu weit lateral erfolgen zwecks Vermeidung der Verletzung von Venengeflechten.

rung zweier Finger in die Scheide, was mühelos mög-

4. Die Präparation der Levatorschenkel sollte nicht zu

lich sein sollte und

penibel erfolgen, da schwer stillbare Blutungen die

b) durch Anlegung und Knotung der Levatornähte von dammwärts Richtung Sakrum solange die Einführung zweier Finger bequem möglich ist.

Folge sein können, die selbst nach ihrer Beherrschung paragluteale Haematome zur Folge haben können. 5. Die Bildung der 2. Schichte des Bindegewebes im Bul-

2. Zur Vermeidung von Stichverletzungen des Rektums

bospongiosusbereich verhindert Toträume und zu aus-

ist die Rektozele von den Levatorschenkeln zu isolieren

giebige Resektion der Scheidenwandanteile und damit

und ihre Naht

spätere Nahtdehiszenzen.

unter Spatelschutz

des

Enddarmes

Die vaginale Korrekturoperation des Scheidenblindsackprolapses nach Amreich-Richter

D e r Scheidenblindsackprolaps kann auf vaginalem, ab-

gamentum sacrotuberosum freigelegt und durch zwei

d o m i n a l e m und abdomino-vaginalem Weg korrigiert

N ä h t e durch dieses und den kranialen Scheidenstumpf

werden. In jeder dieser Gruppen wurden

zahlreiche

gelegt und nach Durchführung einer ausgiebigen Kol-

Operationsarten angegeben, was immer als Zeichen der

porrhaphia

Schwierigkeit der Erzielung von befriedigenden Dauer-

Scheidenende an das Ligamentum sacrotuberosum fi-

erfolgen zu werten ist. Im folgenden soll nur auf die von

xiert.

uns bevorzugte M e t h o d e von Amreich in der M o d i f i k a -

anterior geknotet.

Hiedurch wurde

das

Bei der M o d i f i k a t i o n nach Richter beginnt m a n mit

tion nach Richter näher eingegangen werden, mit der

einer medianen Inzision

wir bisher die besten Ergebnisse erzielen konnten. R a n -

diese über Z y s t o - , Entero- und Rektozele bis zu der

dall und Nichols haben dieses Verfahren in den USA

oberen

eingeführt.

(Abb. 1 0 3 a, 1 0 3 b). A m tiefsten Punkt der Enterozele

Spitze

der

suburethral

Hegar'schen

und

verlängert

Anfrischungsfigur

Ursprünglich wurde das Steißbein reseziert und das

wird das A b d o m e n eröffnet, der B r u c h s a c k dargestellt

Scheidenende mit einem Stieltupfer nach Spaltung des

und nach seiner ausgiebigen Resektion die h o h e Vernä-

rechten Rektumpfeilers in den Pararektalraum gedrängt

hung von Blase und S i g m a - R e k t u m einschließlich hoher

und dann von dorsal her an das Ligamentum sacrotube-

Peritonealisierung

angeschlossen

(Abb. 1 0 4 a, 1 0 4 b).

rosum mit Seidennähten fixiert (Amreich I). Die Operation nach Amreich II stellt die rein vaginale Version dar: nach medianer Spaltung und Abpräparieren der hinteren Vaginalwand, wurde von hier aus das R e k t u m kranialwärts o h n e Eröffnung des Douglas

abpräpariert

und nach links verschoben, die Gegend des rechten Li-

Abb. 103 a: Mediane anteriore Kolpotomielinie über dem Enterozelensack.

Abb. 103 b: Posteriore mediane Kolpotomie und Hegar'sche Anfrischungsfigur über dem Enterozelensack.

Die vaginale Korrekturoperation des Scheidenblindsackprolapses nach Amreich-Richter

Nach Durchführung einer Kolporrhaphia anterior wird vom Spatium rectovaginale der rechte Rektumpfeiler durchbohrt und das rechte Ligamentum sacrospinosum dargestellt (Abb. 105). Median der Spina ischiadica wird dann das paare Scheidenende mit drei Vicrylnähten an das Ligamentum sacrospinosum fixiert, wodurch die beiden Scheidenlappenenden miteinander auch vereinigt werden (Abb. 106). Das pararektale Operations-

Abb. 104 a: Darstellung des Enterozelensackes.

69

gebiet wird durch eine Redonsaugdrainage vor einer Hämatombildung geschützt. Das Drainrohr wird dorsal der Scheidenfixation am Ligamentum sacrospinosum plaziert und neben dem Tuber ossis ischii nach außen geleitet. Anschließend erfolgt die Vernähung der noch offenen Kolpotomiewunden, sowie eine typische Kolpoperineoplastik mit Levatorraffung.

Abb. 104 b: Nach Resektion des Enterozelensackes gibt 1 und 2 die Fixierung von Blase und Colon sigmoideum an das vordere und hintere Peritonealblatt an. Die Fadenenden von 1 werden miteinander verknüpft ebenso von 2. 3 versinnbildlicht die hohe zirkuläre Peritonealisierungsnaht. Ihre Enden werden bei 12 Uhr miteinander verknüpft.

70

Die vaginale Korrekturoperation des Scheidenblindsackprolapses nach Amreich-Richter

Abb. 105: Identifizierung der Spina ischiatica dextra sowie des rechten Ligamentum sacrospinosum.

Abb. 106: Die Enden der beiden Scheidenlappen sind durch drei Nähte mit dem Ligamentum sacrospinosum verbunden. Ihre Knotung erfolgt erst nach Beendigung der Kolporrhaphia anterior (ausgenommen

die Scheidennaht im mittleren und suburethralen Abschnitt). Das trichterförmige Operationsgebiet ist aus didaktischen Gründen etwas flacher dargestellt, als es der Realität entspricht.

71

Die vaginale Korrekturoperation des Scheidenblindsackprolapses nach Amreich-Richter

Fehler und Gefahren 1. Bei Durchführung der Kolporrhaphia anterior und

finden ist. Ist dies gelungen, bereitet die Durchdringung

Kolpoperineoplastik sind jene Punkte zu berücksichti-

des rechten Paraproktiums und die Darstellung des Li-

gen, die in diesen beiden Kapiteln bereits abgehandelt

gamentum

wurden.

mehr. Dieses spannt sich wie A b b . 1 0 5 zeigt, flachbo-

2 . Die Eröffnung des Enterozelensackes kann gelegentlich bei Schwierigkeiten der anatomischen Identifizierung von Z y s t o - und Rektozele mißlingen. Um eine Verletzung von Blase und R e k t u m zu vermeiden, ist

sacrospinosums

keine

Schwierigkeiten

genförmig von der Spina zum Sakrum aus und sollte nicht mit Beckenwandmuskeln

verwechselt

werden.

Eine Fixierung der Vagina an letztere kann den Erfolg der Operation in Frage stellen.

ihre Abgrenzung gegen die Enterozele vonnöten. Dies

4 . Bei guter Einstellung des Ligamentums ist die Faden-

gelingt entweder durch Auffüllung der Blase bzw. rek-

führung nicht schwierig, doch sollte die Nadel nie frei

tale Fingerdarstellung der Rektozele oder durch laparo-

in der Tiefe belassen werden. Es empfiehlt sich, nach

skopische

der

Durchstich die Nadel mit dem 2 . Nadelhalter im vorde-

Douglasozele oder Methylenblauinstillation in dieselbe

ren Drittel zu erfassen und erst dann den ersten zu ent-

von abdominal her. Vor den beiden

fernen. Auf diese Weise wird ein Verschwinden der N a -

Lichtdarstellung

des tiefsten Punktes

letztgenannten

M a ß n a h m e n empfiehlt sich aber, die B e o b a c h t u n g der Auswirkung einer vorübergehend forcierten Beatmung, die meist leicht den Douglas erkennen läßt.

del in der Tiefe vermieden. 5 . D a s Knüpfen der meist 3 vorgelegten N ä h t e sollte erst nach Beendigung der Kolporrhaphia anterior — mit

3 . N a c h Resektion und h o h e m Verschluß des Enteroze-

Ausnahme der mittleren und suburethralen Scheiden-

lensackes k ö n n t e das Aufsuchen und die Darstellung

wandnähte — erfolgen. Werden die tiefen

des Ligamentum sacrospinosum Schwierigkeiten berei-

wandnähte im oberen Drittel nicht vor Knüpfen der 3

ten. Leicht gelingt es, die Spina mit dem Zeigefinger zu

sakrospinalen Fixierungsnähte angelegt und geknüpft,

tasten, die seitlich und nicht dorsal in der Tiefe aufzu-

so gelingt dieses später nicht mehr.

Scheiden-

Abb. 23: Die Scheidenwand und ein Teil des perivesikalen Bindegewebes ist durchtrennt, so daß die Blase unter dem Spateldruck nach oben gleitet AUU Dl;™ ..i^k^k^r

Durchtrennung der Ligamente und Abpräparieren der Blase bei Hysterektomie

73

Durchtrennung der Ligamente und Abpräparieren der Blase bei Hysterektomie mit Entfernung der Adnexe

Die ersten Schritte der Isolierung des inneren Genitales

N a c h H o c h h e b e n der Adnexe m u ß das gefäßfreie

bestehen in der Durchtrennung der Ligamenta infundi-

Areal unterhalb des Lig. infundibulopelvicum

bulopelvica (susp. ov.) und rotunda (teretia ut.) sowie

mit der N a d e l , dem D e c h a m p s oder der Klemmenspitze

sicher

dem Abpräparieren der Blase. Die Reihenfolge dieser

lokalisiert werden (Abb. 1 1 2 ) . N a c h seiner Durchtren-

Schritte ist unterschiedlich wie die Art der Durchtren-

nung kann leicht durch Spaltung des Lig. latum und

nung des Bandapparates (Klemmenmethode oder pri-

Separieren der beiden Blätter der Ureter — wenn nötig —

märe Unterbindung). Wir geben der primären Unter-

zur Darstellung gebracht werden. Wird auch das Lig.

bindung normalerweise den Vorzug, um einen Arbeits-

rotundum unterbunden und durchtrennt, so wird nach

gang einzusparen.

Abschieben des noch nicht separierten feinen Bindege-

Abb. 108: Schema: der Uterus operationsbedingt nach oben verzogen. Dadurch Streckung der Scheide und Abflachung des Scheidengewölbes. Auch der Levator wird verformt. Die am Uterus fixierten Gebilde

folgen dem Zug, wodurch die gezeigte Lageveränderung der Uteringefäße, des Parametriums, Parakolpiums, Blasenpfeilers und Ureters entsteht. Ansicht von hinten

74

Abdominale Hysterektomie

webes im Lig. latum das Parametrium lateral in seinem oberen Anteil sichtbar. Bei stumpfer Präparation ist seine Isolierung vom Lig. sacrouterinum leicht möglich, aber nicht unbedingt erforderlich, wenn letzteres nicht verdickt ist (Abb. 113). Nach kontralateraler Durchführung der beschriebenen Schritte gelangt man unterhalb der querverlaufenden Fixationslinie des Blasenperitoneums am Uterus in das zarte perivesikale Bindegewebe (Abb. 114). Nach querer Tunnelierung erfolgt die Durchtrennung des Blasenperitoneums circa 1 bis 2 cm unterhalb der Fixationslinie. Dies ist leicht möglich, da anatomisch der Normalsitus durch den Aufwärtszug insofern verändert ist, als der Fixationsbereich des Blasenperitoneums nach oben verzogen wird und sich somit um einige Zen-

timeter vom Blasenrand - der meist als querverlaufende Vorwölbung imponiert — entfernt (Abb. 116). Bei primärer Blasenablösung soll die Querinzision des Peritoneums nach Anheben einer Falte im selben Bereich erfolgen (Abb. 115, 116). Die Separierung der Blase durch Einschneiden und Abschieben des gespannten gefäßlosen Bindegewebes im vesikozervikalen Raum erfolgt soweit kaudal, als es ohne Blutung möglich ist (Abb. 117). Meist gelingt es so, bis in die Höhe der Portio vorzudringen und auch die seitlichen zarten Fasern, die dem lateralen Parametrium aufliegen (also die Blase mit dem Parametrium verbinden) bis zum Vesikouterinligament abzuschieben. Letzteres strahlt in circa 1 cm Entfernung vom Zervixrand in das Parametrium ein (Abb. 118, 121). Daraus ergibt sich, worauf

Abb. 109

Abb. 109, 110, 111: zeigen die topographischen Relationen zwischen Ureter und A. uterina bei eingeführtem Zebrakatheter unter verschiedenen Bedingungen: Abb. 109 bei Zug nach vorne oben, Abb. 110 ohne Zug und Abb. 111 bei Zug nach oben hinten nach Abpräparieren der Blase

Durchtrennung der Ligamente und Abpräparieren der Blase bei Hysterektomie

75

schon Amreich hingewiesen hat, daß der Name Lig. vesicouterinum falsch ist. Der Ureter, die Arteria und Vena vesicalis superior verlaufen in ihm und somit in einiger Entfernung vom Zervixrand (Abb. 126). Dieser Umstand ermöglicht die im folgenden beschriebene Technik der Klemmenanlegung und läßt die sogenannte intrafasziale Uterusexstirpation — bei nicht stark veränderten Parametrien - überflüssig erscheinen. Bei der intrafaszialen Technik, die in den USA häufig angewendet wird, inzidiert man die Zervixfaszie quer

oder T-förmig (Abb. 119). Nun löst man letztere von der Zervix nach lateral und kaudal ab. Auch dorsal ist das Peritoneum quer zu inzidieren und im Zusammenhang mit der Faszie nach unten abzupräparieren. Die Abklemmung des Parametriums erfolgt isoliert innerhalb der abpräparierten Lappen, wie es Käser u. Ikle in ihrem Atlas „Gynäkologische Operationen" gezeigt haben, so daß diese nicht mitentfernt werden (Abb. 120). Der Zweck dieses Vorgehens ist die Schonung von Blase und Ureteren.

Abb. 110

Abb. 109, 110, 111: zeigen die topographischen Relationen zwischen Ureter und A. uterina bei eingeführtem Zebrakatheter unter verschiedenen Bedingungen: Abb. 109 bei Zug nach vorne oben, Abb. 110 ohne Zug und Abb. 111 bei Zug nach oben hinten nach Abpräparieren der Blase

76

Abb. 111

Abdominale Hysterektomie

Abb. 109, 110, 111: zeigen die topographischen Relationen zwischen Ureter und A. uterina bei eingeführtem Zebrakatheter unter verschiedenen Bedingungen: Abb. 109 bei Zug nach vorne oben, Abb. 110 ohne Zug und Abb. 111 bei Zug nach oben hinten — nach Abpräparieren der Blase

Durchtrennung der Ligamente und Abpräparieren der Blase bei Hysterektomie

77

Abb. 112: Das gefäßfreie Areal zwischen Lig. infundibulopelvicum (Lig. susp. ovarii) und Ureter wird mit dem Dechamps demonstriert

78

Abb. 114: Nach erfolgter Unterbindung und Durchtrennung der Ligg. infund. pelv. und rotund. (Ligg. susp. ovarii und teretia uteri) erfolgt die Tunnelierung des

Abdominale Hysterektomie

perivesikalen Bindegewebes knapp unter dem Blasenperitoneum. Aus didaktischen Gründen sind Ureter und Beckenwandgefäße rechts dargestellt

Durchtrennung der Ligamente und Abpräparieren der Blase bei Hysterektomie

Abb. 115: zeigt die richtige Inzisionsstelle des Blasenperitoneums nach Anheben der Falte mittels Pinzette. Hierdurch gelangt man in das feine perivesikale Bindegewebe — den Präparationsbereich

79

80

Abb. 116: Die Inzisionslinie des Blasenperitoneums strichliert, in der Ansicht von oben

Abdominale Hysterektomie

Abb. 117: Abpräparieren der Blase im gefäßarmen perivesikalen Bindegewebe

82

Abb. 118: 1. Auf der rechten Seite wurden die zarten Bindegewebsfasern noch nicht bis zu dem Winkel zwischen Blasenpfeiler und Parametrium abpräpariert (siehe Horizontalschnitt Abb. 121), 2. zeigt diese Präparation, 3. Effekt der Präparation

Abdominale Hysterektomie

Durchtrennung der Ligamente und Abpräparieren der Blase bei Hysterektomie

83

Abb. 119: Intrafasziale Technik mittels T-Schnittes in der Zervixfaszie

84

Abb. 120: zeigt schematisch die Parametrienklemmenanlegung bei der intrafaszialen Hysterektomie: oben im realen Querschnittsbild, unten im Querschnittsschema

Abdominale Hysterektomie

Abb. 121: Extrafasziale Klemmenanlegung bei der normalen Uterusexstirpation: oben reales Querschnittsbild, unten Querschnittsschema (siehe auch Abb. 118)

86

Abdominale Hysterektomie

Fehler und Gefahren Werden die Adnexe nicht genügend hochgehoben und damit das oben beschriebene gefäßfreie Areal zwischen Lig. infundibulopelvicum und Ureter nicht deutlich zur Darstellung gebracht, so besteht einerseits die Gefahr der Einbindung, bzw. Verletzung des Ureters, andererseits des Anstechens von Gefäßen (Abb. 122, 123). Erfolgt die primäre Querinzision des Blasenperitoneums, wie oben beschrieben, nicht im richtigen Bereich, so ergeben sich folgende Möglichkeiten: wird aus Angst, die Blase zu verletzen, zu zervixnahe präpariert (Abb. 124), so gelangt man in oder unter die Zervixfaszie. Letzteres wird bei intrafaszialer Technik (siehe oben) bewußt angestrebt. Gelangt man aber bei der Normaltechnik irrtümlich zwischen Faszie und Zervix,

Abb. 122: Lig. susp. ovarii (Lig. infund. pelv.) und Ureter entzündungsbedingt

einander

angenähert,

da-

durch besondere Gefahr der Verletzung des Ureters

dann besteht die Gefahr, die Zervixfaszie nach vorne zu brüsk zu durchtrennen, so daß man nach Passage des Vesikozervikalspaltes die Blasenwand selbst perforiert. Umgekehrt ist eine Blasenverletzung auch dann möglich, wenn die Inzision des Blasenperitoneums primär zu nahe an der Blase (Abb. 125) erfolgte oder wenn man trotz richtigem Primärschnittes sekundär zu knapp an der Blasenmuskulatur präpariert. Beim oben geschilderten Abschieben der perivesikalen Fasern, die neben der Zervix dem Parametrium aufliegen, kann es bei zu scharfer Präparation zu Gefäßeröffnungen und bei der nun notwendigen Blutstillung zur Verletzung des Ureters kommen.

Durchtrennung der Ligamente und Abpräparieren der Blase bei Hysterektomie

Abb. 123: Stichverletzung variköser Venen infolge Nichtbeachtung des gefäßfreien Areals

Abb. 124: An Stelle des perivesikalen Raumes wurde irrtümlich der subfasziale Raum eröffnet und dann beim Versuch, in das perivesikale Spatium zu ge-

langen - die Faszie mit der dort direkt anliegenden Blasenwand perforiert

88

Abb. 125: Perforation durch zu knappes Präparieren an der Blasenwand

Abdominale Hysterektomie

Absetzen des Uterus von den Parametrien und von der Vagina

89

Absetzen des Uterus von den Parametrien und von der Vagina Bei Anwendung der Klemmenmethode wird mit der ersten krummen Klemme der Rest des Lig. latum und das uterine Gefäßbündel gefaßt. Dies gelingt am besten, wenn die Klemmenachse mehr waagrecht oder zumindest schräg zur Zervixachse zu liegen kommt. Dabei soll die Klemmenspitze in halber Höhe der Zervix liegen (Abb. 127). Die Topographie der Arteria uterina und des Ureters verhält sich hier infolge des Kranialzuges völlig unterschiedlich von der Situation bei der vaginalen Hysterektomie (Abb. 126). Die zweite krumme Klemme wird parallel zur Zervix und nahe an ihr gesetzt, wobei ihre Spitze etwas kranial vom Niveau des äußeren Muttermundes liegen soll (Abb. 127). Das Lig.

Abb. 126: Topographische Situation von Gefäßen, Ureter und Bindegewebsapparat bei abpräparierter Blase und hochgezogenem Genitale: Strichlierte Linie: die Portio samt abgeflachtem Scheidengewölbe

sacrouterinum wird hierbei erreicht aber (meist) nicht mitgefaßt (Abb. 128). Letzteres kann entweder getrennt abgeklemmt (Abb. 128), bzw. umstochen oder später mit der seitlichen Scheidenklemme mitgefaßt werden. Vor der Eröffnung der Scheide muß die Blase noch so weit präpariert werden, daß die untere Begrenzung der nur von Vaginalwand bedeckten Portio deutlich zu tasten ist (Abb. 127). Dorsal ist ein Ablösen des Peritoneums von der Portio und Scheide kaudalwärts besonders bei Endometriose und Relikten nach Entzündungen zu empfehlen (Chrobak u. Amreich). Anstelle der Klemmenmethode ist auch — ähnlich wie bei der vaginalen Hysterektomie - die primäre Umste-

90

Abdominale Hysterektomie

chung möglich. Beim Aufwärtszug des Uterus ist die Verformung des Paragewebes wesentlich anders als bei der vaginalen Hysterektomie. Deshalb ist die Aufladung des Parametriums auf den Zeigefinger nicht möglich. Um ein richtiges anatomisches Vorgehen zu gewährleisten, ist das Anlegen einer Pinzette oder besser des Tauber'schen Instumentes knapp an der Zervix zweckmäßig, um die Umstechungen (z. B. Tauber'sche Kettennaht) in der nötigen Entfernung zu plazieren. Das Eröffnen der Scheide kann vorne nach Anhaken der durchzutastenden Portio, seitlich oder hinten erfolgen. Ersteres bietet den Vorteil, daß mit der querdurchschnittenen Vaginalwand die Blase mit den prävesikalen Ureterabschnitten kaudal gleitet und damit das weitere Vorgehen ungefährlich wird (Abb. 129). Nach Fassen des vorderen kaudalen Scheidenschnittrandes ist bei Aufwärtszug der Zervix das seitliche Anlegen zweier

krummer Klemmen in der Scheidenwand nahe der Portio in sagittaler Richtung jetzt gefahrlos (Abb. 130, 131). Hierbei werden auch die Sakrouterinligamente mitgefaßt, falls sie nicht schon, wie oben beschrieben, durchtrennt worden sind. Die quere freie Durchtrennung der hinteren Scheidenwand gestaltet sich nach Abklemmung der seitlichen Partien blutungsarm. Dies ist nicht der Fall, wenn das Vaginalrohr frei in toto durchschnitten wird oder wenn gerade Klemmen, meist 4, senkrecht zum Schnittrand gesetzt werden. Die Scheidenumstechungen zum Zweck der Blutstillung können auf verschiedene Art durchgeführt werden: als Einzelumstechungen der 4 Klemmen (U- oder Z-Nähte) oder als fortlaufende Zirkulärnaht bei Erhaltung der Scheidenstumpföffnung zur Drainage (Abb. 132). Viele Schulen bevorzugen einen völligen Scheidenverschluß durch fortlaufende oder Einzelnähte.

Abb. 127: Links ist die Uterinaklemme angelegt. Rechts ist der Gefäßstrang durchtrennt (eine eventuelle primäre Ligatur angedeutet) und die Parametrienklemme am unteren Parametrium angelegt. Man

beachte die Lokalisation der Klemmenspitze: höher als das Portioniveau (Scheidengewölbe und Portio strichliert)

91

Absetzen des Uterus von den Parametrien und von der Vagina

A

Abb. 128: A: Frontalschnittschema: Zervix und Sakrouterinligamente. Die Klemmenspitze der Parametrienklemme in richtiger Höhe, ohne das Sakrouterinligament mitzufassen, B: links Klemmenanlegung, rechts Umstechung des verdickten Sakrouterinligamentes (s. auch Abb. 113)

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Abb. 129: zeigt die quer eröffnete Scheidenwand, wobei die Blase vom oberen Scheidenanteil kaudalwärts abpräpariert ist. Nach Abpräparation der Blase in den seitlichen Anteilen unter Erhaltung der Blasenpfeiler zeigt sich, daß hier (trotz relativ lateraler Abklemmung links) keine Gefahr einer Ureterverletzung besteht (siehe auch Abb. 126)

Abdominale Hysterektomie

Absetzen des Uterus von den Parametrien und von der Vagina

93

Abb. 130: Die vordere Scheidenwand ist angehoben. Die Portio in der Scheide sichtbar

94

Abb. 131: zeigt die Methode der Scheidenabklemmung mittels krummer Klemmen. Im Eckbild wird das Mitfassen des normalen Sakrouterinligamentes — zwecks Sicherung von seitlicher Scheidenwand

Abdominale Hysterektomie

und Sakrouterinligament in einem — besonders deutlich. Auf die Darstellung der vorderen Scheidenklemme wurde verzichtet

Absetzen des Uterus von den Parametrien und von der Vagina

Abb. 132: Scheidenwandumstechungen. A) Die Nähe der Blase und Blasenpfeiler zeigt die Gefahr für Blase und Ureter beim Ersatz der seitlichen Scheidenwandklemme. B) Nach Nahtversorgung des vorderen und hinteren Scheidenwundrandes die bei-

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den seitlichen Klemmen in situ, C) die Stich- und Fadenführung der seitlichen Scheidenklemmenumstechung garantiert ein möglichst geringes Verletzungsrisiko des Ureters

96

Abdominale Hysterektomie

Fehler und Gefahren 1. Ausgleiten des uterinen G e f ä ß b ü n d e l s bei insuffizient e m Anlegen der ersten k r u m m e n Klemme. W i r d sie nicht tief genug angelegt, so k ö n n t e n die Uteringefäße n u r tangential g e f a ß t w e r d e n u n d somit ausgleiten. 2. W e n n die zweite Klemme nicht k n a p p parallel zur Z e r v i x o d e r mit ihrer Spitze u n t e r das N i v e a u des M u t t e r m u n d e s zu liegen k o m m t , besteht beim Klemmener-

A

Abb. 133: Die Sakrouterinligamente wurden bereits ligiert und durchtrennt. Die Klemmenspitzen der Parametrienklemmen liegen fälschlicherweise unter dem Niveau der Portio. Hierbei besteht die Gefahr der Verletzung des Ureters. A) Ansicht von hinten, B) Ansicht von vorne (siehe auch Abb. 128)

satz G e f a h r f ü r den Ureter (Abb. 133). 3. Verletzung der Blase bei u n g e n ü g e n d e m A b p r ä p a r i e ren. Vor der Inzision der Scheide, bzw. der A n l e g u n g der v o r d e r e n S c h e i d e n w a n d u m s t e c h u n g m u ß die weißliche Fascia vaginalis auf mindestens Vi cm Breite sichtb a r g e m a c h t w e r d e n (Abb. 127).

97

Peritonealisierung

Peritonealisierung Zur Abdichtung des kleinen Beckens gegen die Bauchhöhle soll nur intaktes Peritoneum verwendet werden. Zur Vermeidung von Läsionen hat das Anstechen oberflächlich zu erfolgen. Um Verziehungen zu vermeiden, empfiehlt es sich, zu Beginn 3 Fixnähte zu setzen: die beiden Ecknähte unter Versenkung der Infundibulopelvikumstümpfe und eine Mittelnaht (Abb. 134). Eine Drainage kann ähnlich wie bei der vaginalen Hysterektomie durchgeführt werden.

Fehler und Gefahren Zu tiefes Einstechen kann bei den Ecknähten zu Gefäßund Ureterläsionen, median zu Blasen- und Darmverletzungen führen.

Abb. 134: Peritonealisierungsbeginn mit Anlegung der beiden Ecknähte und der Vereinigungsnaht zwischen Blase und Douglasperitoneum median. Gefahr für den Ureter bei zu tiefem Einstechen im Bereich der Ecknähte (Pfeil)

Hysterektomie mit Belassung der Adnexe Werden Ovar und Tube erhalten, so ergeben sich keine anatomischen Probleme. Es empfiehlt sich jedoch, Lig. rotundum einerseits, Tube und Lig. ovarii proprium gesondert zu versorgen. Werden die Tuben exstirpiert, ist zu beachten, daß die Mesosalpinx eher schmal (d. i. Distanz zwischen Ovar und Tube), dagegen entsprechend der Tubenlänge ziemlich ausgedehnt ist. Dies erfordert das Anlegen mehrerer Klemmen und Umstechungen.

Fehler und Gefahren Gefäßverletzungen im Bereich der Mesosalpinx. Bei insuffizienter Versorgung Gefahr der Hämatom- und sekundären Infiltratbildung.

Abdominale Hysterektomie bei höhergradig pathologisch verändertem Genitale

A. Stark vergrößertes Korpus B. Vergrößerte Zervix C. Veränderungen der Adnexe, Adhäsionen, Infiltrationen anderer Organe D. Neoplasma corporis ad A.: Bei entsprechend großem Bauchschnitt wird ein Morcellement kaum je nötig sein. Ist die Zervix kurz und lädt das M y o m oberhalb derselben seitlich stark aus, dann kann das Anlegen der Klemme hier schwierig und der Ureter gefährdet sein (Abb. 135). Dem kann durch knappes Anlegen der Klemmen an den Uterusseiten, bzw. freies Präparieren im Lig. latum begegnet werden. Intraligamentäre Knoten: Diese sind meist nach Unterbindung des Lig. infund. und rotundum sowie Spaltung des Lig. latum aus ihrem Bett herauszuheben, indem man in der Schicht des zarten Bindegewebes teils scharf, teils stumpf präpariert. Es ist häufig nicht nötig, den Ureter darzustellen (Abb. 136).

ad B.: Bei stark verbreiterter Zervix (bei Zervixtonnenmyom und bei Uterus post partum) ist das Parametrium zum Großteil aufgebraucht. Es ist hierbei nicht möglich, Klemmen anzulegen ohne den Ureter zu gefährden (Abb. 137). Daher ist es indiziert beim Zervixtonnenmyom oder bei der Exstirpation des Uterus post partum (z. B. wegen Uterusruptur) die Ureteren darzustellen und sie, ähnlich wie beim kleinen Wertheim — nach Unterbindung der Arteriae uterinae und der Vesikouterinligamente — vom kaudalen Parametrium abzupräparieren, so daß Raum für die Parametrienklemmen geschaffen wird. ad C.: Bei Zysten, die zu groß sind, um auch bei größtmöglichem Bauchschnitt ohne Eröffnung entfernt zu werden, ist zu bedenken, daß sie pseudomuzinösen Inhalt haben können. Die Entfernung von intraligamentären und pseudointraligamentären Zysten, Tuboovarialzysten, Pyovarien, Pyosalpingen usw. erfordert fast immer eine Darstellung der Ureteren. Dasselbe gilt besonders für die Endometriose, bei der die klassischen Schichten fehlen (Abb. 138, 139). ad. D. s.u.

Ureterpräparation 1. Nach Unterbindung des Lig. infundibulopelvicum, wird der Ureter, wie später bei der Originalmethode nach Wertheim beschrieben, präpariert. 2. Ist die primäre Unterbindung des Lig. infund. pelv. z . B . bei Endometriose nicht möglich, muß der Ureter höher im Bereich noch gesunden Bauchfelles aufgesucht werden. Das ist ungefähr in der Höhe der Linea innominata an der Kreuzungsstelle mit der Arteria iliaca communis, nach Anheben einer Falte und Spaltung derselben, möglich (Abb. 138, 139). Nach seiner Auffindung wird die Unterbindung des Lig. infund. pelv. gefahrlos. ad D.: Neoplasma corporis. Von manchen wird vor der Hysterektomie eine Scheidenmanschette gebildet und über der Portio zur Verhinderung von Vaginalmetastasen verschlossen. Die Hysterektomie selbst wird von der Mehrzahl als einfache (1), von einigen Kliniken mit zusätzlicher Lymphonodektomie (2), von anderen als etwas erweiterte Uterusexstirpation (3 — kleiner Wertheim mit Lymphknotenentfernung) durchgeführt. ad 1.: Wegen der Gefahr der Uteruswandruptur und des Austrittes von Karzinomzellen in und durch die Tuben empfehlen sich zwei Maßnahmen: Erstens Anlegen

zweier gerader Klemmen (anstelle des Uterusfaßinstrumentes) neben dem Uterus beidseits am Adnexabgang und Lig. latum, zweitens Ligatur der Tuben nahe am Fimbrienende. Ein zu knappes Anlegen der Klemmen beim Absetzen des Uterus ist hier kontraindiziert, weil man damit dem allgemein gültigen chirurgischen Grundsatz, mindestens 1 cm von der Karzinomgrenze entfernt im Gesunden zu operieren (z.B. bei fast völliger Durchsetzung der Uteruswand), zuwiderhandelt. ad 2.: Hierzu ergibt sich zusätzlich folgendes: ohne auf die Diskussion, welche regionären Lymphknoten entfernt werden sollen, einzugehen, sei betont, daß diejenigen, die bei der einfachen Hysterektomie die Lymphonodektomie wie beim Zervixkarzinom durchführen, die abführenden Lymphwege an der Art. ut. belassen. ad 3.: Beim kleinen Wertheim mit Lymphonodektomie werden die abführenden Lymphwege auch nur dann mitentfernt, wenn man das gesamte obere Parametrium reseziert (siehe Wertheim).

Ureterpräparation

Abb. 135: A) Richtiges Anlegen der Parametrienklemmen bei großem Kugelmyom und kurzer Portio. B) Der Pfeil deutet an, daß der Uterus stark nach links

99

verzogen werden muß, um die Klemmen richtig zu plazieren. (Strichliert: Klemme richtig, ausgezogen: Klemme falsch, da zu nahe am Ureter)

100

Abdominale Hysterektomie bei höhergradig pathologisch verändertem Genitale

A b b . 1 3 6 : Intraligamentäres M y o m . In diesem Fall ist der Ureter in der Tiefe sichtbar

Ureterpräparation

101

Abb. 137: Obligate Darstellung des Ureters beim Zervixtonnenrayora

102

Abdominale Hysterektomie bei höhergradig pathologisch verändertem Genitale

Abb. 138: Spaltung des Peritoneums medial vom Lig. infund. pelv. und Darstellung des Ureters vor Unterbindung des Ligamentes zwecks gefahrloser Exstirpation der intraligamentären Zyste

Abb. 139: Aufsuchen des Ureters (wie in Abb. 138) bei Endometriose

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Die Topographie der jeweiligen Operationsakte unter-

schettenbildung — sehr weit abpräparieren, um zu den

scheidet sich wesentlich von der bei der einfachen vagi-

Ureteren zu gelangen — es sei denn, daß man das Para-

nalen Uterusexstirpation. Sie wird bestimmt durch das

kolpium relativ nahe der Scheide seitlich durchschnei-

Herabziehen der Blase, des Rektums und der Parakol-

det. Hierauf gleitet die Blase mit dem verbleibenden

pien bei Bildung der Scheidenmanschette. J e

nach

Parakolpium nach oben. Am Operationspräparat findet

Länge derselben ergeben sich verschiedene operativ-

sich dann nur wenig Parakolpium (Abb. 149). Wenn

anatomische Verhältnisse. Im allgemeinen sollte man

man nach Amreich versucht, das Parakolpium stumpf

wie bei der abdominalen Radikaloperation ca. ein Drit-

von seiner Insertionsstelle an der Beckenwand abzulö-

tel der Scheide entfernen. Die Abbildungen zeigen die

sen (bei Vereinigung des Spatium paravesicale und pa-

Situation ohne, sowie bei geringerem und stärkerem

rarectale), reißt es bei brüskem Vorgehen nicht dort ab,

Zug (Abb. 1 4 0 - 1 4 5 ) . Die Parakolpien bilden seitlich

sondern in der Mitte seines Verlaufes, oder aber nahe

Kegelmäntel

Scheidenab-

der Scheide. Will man mehr Parakolpium gewinnen und

schnitt. Sie werden zwischen den beiden Blättern der

trennt es mehr lateral ab (siehe unten), dann kann es bei

Manschette zusammengedrückt und gehen nach vorne

freier Durchschneidung aus den Venenplexus stärker

um den zu resezierenden

und hinten zu in die Scheidenfazie über (Abb. 146).

bluten. Das Abpräparieren der seitlichen Blasenanteile

Hinten werden das Rektum — weniger der Douglas —

und die Darstellung der Ureteren ist dann wesentlich

vorne die Blase mit heruntergezogen (Abb. 147). Die

schwieriger. Im folgenden soll unter Berücksichtigung

seitlichen Blasenanteile liegen unter dem kegelmantel-

der durch die Operation geänderten Topographie auf-

bzw. schalenartig verformten Parakolpium (Abb. 148).

gezeigt werden, wie ohne stärkere Blutung eine weitge-

Von diesem muß man die Blase — bei längerer M a n -

hende Resektion des Parakolpiums möglich ist.

Abb. 140-142: Topographische Anatomie bei graduell gesteigertem Zug an einer Scheidenmanschette. Ansicht von hinten. 140: Frontalschnittschema. Genitale in situ, ohne Zug, bei gefüllter Blase. Die Ausdehnung der Scheidenmanschette (ein Drittel der Scheide) strichliert angezeigt. Das Trigonum (strichliert) ist in die vordere Scheidenwand projiziert. Der Ureter tritt durch das Parametrium und über das Parakolpium und die Scheidenwand in die Blase, 141: zeigt die Scheidenmanschette und das Genitale unter mäßigem Zug nach

unten. Seitlich wird das Parakolpium in die Scheidenmanschette einbezogen. Durch den von der Scheidenmanschette auf den Uterus mitgeteilten Zug werden die Parametrien mit der A. uterina und den Blasenpfeilern herabgezogen. 142: Durch den starken Zug nach unten und die im Verlauf der Operation erfolgte Abpräparation der Blase (s. Text) ist das typische Ureterknie entstanden. Diese Ansicht von hinten zeigt deutlich die nunmehr entstandene, tiefer gezogene Uterinaschlinge

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

105

145 Abb. 143, 144, 145: Schematische Ansicht von vorne. Geänderte Topographie des inneren Genitales unter gesteigertem Zug. 143: Der Uterus in situ mit Blase und Blasenauslaß. 144 und 145: Die Uterinaschlinge tritt bei graduell gesteigertem Zug, nach Abpräparieren und Hochdrücken der Blase, hinter dem Ureter tiefer (s. auch Abb. 141 u. 142). Die schematische bogenförmige Linie deutet die ursprüngliche Topik der (gefüllten) Blase an

106

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

feines Bindegewebe

Scheidenhaut feines Bindegewebe Scheidenfaszie

Abb. 146: Der Horizontalschnitt unten zeigt die Schichtenfolge der im Frontalschnitt dargestellten Ebene (strichliert) auf. Die Scheidenfaszien sind nur hinten und vorne zu sehen, da sie seitlich in das Parakolpium ausstrahlen

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Abb. 147: Der Sagittalschnitt zeigt 1. die Einbeziehung der Blase in die Scheidenmanschette bei gegenüber dem Eckbild gesteigertem Zug, 2. wird das Zirkumzisionsareal demonstriert (Pfeil vorne). Die Spitze des Pfeiles zeigt in die richtige Präparationsschichte des feinen Bindegewebes

107

108

3

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

in im 'Ii/nun 2

1

6 3

5 2

Abb. 148: Schema der Querschnitte im Bereiche A) und B) der Abb. 147. Die Scheidenwand (Scheidenhaut

1 Fettgewebe 2 Scheidenhaut

und Scheidenfaszie) ist infolge der Manschetten-

3 Scheidenfaszie

bildung verdoppelt. Die Scheidenfaszien strahlen

4 Blase

beiderseits ins Parakolpium ein

5 Scheide 6 Rektum

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

109

Abb. 149: Präparat mit Parametrium- und Parakolpiumresektion. Im Eckbild Präparat nur mit Parametrium- und wenig Parakolpiumresektion

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Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Schuchardtschnitt Meist wird die schräg laterale Schnittführung links bevorzugt. Unter Spannung des Inzisionsgebietes (Abb. 150) beginnt der Schnitt fingerbreit links von der hinteren Kommissur und wird wie bei einer ausgedehnten Episiotomie gegen das Tuber ossis ischii geführt. Nach Durchtrennung des Dammes und der Scheide gelangt man in die Fossa ischiorectalis, deren Fett an seiner groblappigen Beschaffenheit unverkennbar ist. Nunmehr kann der jetzt zur Darstellung gelangende Levatoranteil unter Medianabdrängung des Rektums und nicht zu nahe von diesem unter Beibehaltung der Schnittrichtung durchtrennt werden. Der Scheidenschnitt wird portiowärts bis zu jener Höhe verlängert, in der man die Scheide abzusetzen gedenkt. Eine entsprechende Spannung der Gewebe durch erneuten distrahierenden Zeigefinger- oder

Klemmenzug erleichtert das weitere Vorgehen (Abb. 151). Jetzt ist die weitere Mobilisierung und Abdrängung des Rektums medianwärts leichter möglich. Dadurch wird die spätere Darstellung des Pararektalraumes links und damit der kaudalen Anteile des linken Rektumpfeilers vorbereitet. Wenn erforderlich, kann jetzt der Levator noch weiter durchtrennt werden (Abb. 152).

Fehler und Gefahren 1. Schnittführung zu weit medial bedeutet Gefahr der Rektumverletzung. 2. Insuffizientes Durchschneiden des Levators, dadurch erschwerte Isolierung des Rektums.

Abb. 151: Inzision der Vagina bis zur H ö h e der geplanten Zirkumzision

111

Scheidenmanschettenbildung

Abb. 152: Anatomie der Beckenbodenmuskulatur Tiefe des Schuchardtschnittes

in der

1 2 3 4

M. bulbospongiosus Diaphragma urogenitale M. transversus perinei superficialis M . levator ani

Scheidenmanschettenbildung Am vorgesehenen Abtragungsrand wird die Scheide zirkulär gefaßt (Abb. 153), tiefergezogen und damit gefaltet. Diese Falte, bzw. Manschette, die bei stärkerem Zug größer und nach oben zu dicker wird, besteht vorne und hinten aus einem äußeren und inneren Blatt der Scheidenwand (i. e. Scheidenhaut und Scheidenfaszie), seitlich nur aus zwei Blättern der Scheidenhaut und Parakolpium (s. Abb. 146-148). Im Spalt zwischen diesen beiden Blättern findet sich vorne und hinten zartes, spinnwebartiges (vorne perivesikales, hinten perirektales) Bindegewebe. Vorwiegend die Blase, aber auch das Rektum sowie seitlich die Parakolpien werden durch den Klemmenzug in die Manschette hineingezogen (Abb. 142, 147, 148). Bei der Zirkumzision muß vorne und hinten das ganze äußere Blatt der Scheidenwand durchtrennt werden. Dann gelangt man in die beschriebene Schichte von feinem Bindegewebe (Abb. 154, 155). Seitlich darf bei der Zirkumzision nur die Schei-

denhaut durchtrennt werden, da hier eine Scheidenfaszie fehlt (Abb. wie oben). Schneidet man tiefer, dann gelangt man in das Parakolpium, das oberflächlich aus einer ganz dünnen, etwas fester gewebten Bindegewebsschichte, darunter aber vorwiegend aus Fett und reichlich Gefäßen besteht. Wie weit vorne und hinten Blase, bzw. Rektum an die Falte herangezogen werden, hängt von der Abhebbarkeit der Scheidenwand, bzw. von der Beschaffenheit des darunterliegenden zarten Bindegewebes ab. Ist es reichlicher und dehnbarer, dann läßt sich die Scheide leichter von den Nachbarorganen - Blase und Rektum — abheben und falten (s. Abb. 147). Somit werden diese Organe weiter oben in der Manschette liegen. Die klemmenwärts gelegenen Schnittränder werden nun — am besten über einem Alkoholtupfer — vernäht, oder mit Zystenfaßzangen zusammengefaßt (Abb. 156).

112

Abb. 153: Scheidenmanschettenbildung in der Aufsicht und im Frontalschnitt

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Abb. 154: Die Zirkumzision durchtrennt vorne die ganze Scheidenwand (Scheidenhaut und Scheidenfaszie). Eckbild: seitlich wird nur die Scheidenhaut durchtrennt

Scheidenmanschettenbildung

113

A b b . 1 5 5 : Auch hinten wird bei der Zirkumzision die ganze Scheidenwand

durchtrennt

(Scheidenhaut

und

Scheidenfaszie). Eckbild: seitlich nur Durchtrennung der Scheidenhaut A b b . 1 5 6 : Bildung der Scheidenmanschette durch Anlegen von

Faßklemmen.

Die

Begrenzung

der

Portio

strichliert angedeutet. Eckbild: die Scheidenfaszie strahlt seitlich in das fächerförmige Parakolpium, das die äußere Schale des Blasenpfeilers bildet, aus

Fehler und Gefahren Scheidenwand

3. Erfolgt die Umschneidung zu weit von den Klemmen

vorne und hinten verhindert ein Vordringen in den peri-

entfernt, dann ist eine Läsion der Blase bei Nichtbeob-

1. Unvollständiges

Durch trennen

der

vesikalen und perirektalen Bindegewebsraum. 2 . Bei zu tiefer Schnittführung kann die Faszie des inneren Scheidenwandblattes verletzt, die Manschette zu dünn und eröffnet werden.

achtung ihrer Beschaffenheit möglich (s. vaginale Hysterektomie). 4 . Blutungsgefahr aus dem Parakolpium, wenn seitlich mehr als die Scheidenhaut durchtrennt wird, wenn also — wie es meist geschieht — das Parakolpium frei durchschnitten oder durchrissen wird.

114

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Blasen- und Ureterpräparation; Resektion der Parakolpien und kaudalen Rektumpfeiler H a t man vorne die ganze Scheidenwand bis zum feinen Bindegewebe durchtrennt, ist es nicht schwierig, in dieser Schichte weiter mit Messer oder Schere nach oben zu präparieren, wobei die Blase vom inneren Blatt der Manschette abgelöst wird (Abb. 157). Am sichersten gelingt dies, wenn man die Blase, die bald sichtbar wird, mit einer feinzähnigen Pinzette anhebt und median bis nahe zur Plica vesicouterina abpräpariert (Abb. 157). Seitlich liegt die Blase nicht wie beim Wertheim auf einer Platte von Parakolpium, sondern einer Art Rinne, die dieses Gewebe infolge der Kegelmantelverformung bildet. Vor der weiteren Abpräparation der Blase separieren wir die Scheidenhaut lateral möglichst weit vom Parakolpium, das mantelförmig Blase und Ureter umgibt (Abb. 158, 159). Die Darstellung des pararektalen Raumes, die links schom beim Schuchardtschnitt vorbereitet wurde, ist jetzt stumpf leicht möglich (Abb. 160). Operativ am einfachsten ist es — wie es die Operateure der Stoeckel'schen Schule tun — zugleich mit dem medianen Abpräparieren die Blase auch seitlich unter Durchtrennung des Parakolpiums in gleicher Höhe nach oben abzulösen (Abb. 161). Dies hat zur Folge, daß eine ausgedehntere Parakolpiumresektion kaum möglich ist.

Wenn man sich nun wieder der Blase zuwendet und sie in ihrer ganzen Breite gleichmäßig nach oben abpräpariert, dann werden nach Durchschneiden des seitlichen vorderen Parakolpiums die Ureteren sichtbar (Stoeckel u. Halter) (s. Abb. 161, 162). Es wird dabei allerdings aus der Art. vesicalis bluten, wenn man das Lig. vesicouterinum frei durchschneidet und nicht ligiert. Löst man das Parakolpium nach Amreich stumpf von der Beckenwand ab oder reseziert es bis zum deszendierenden Blasenpfeiler (kaudale Fortsetzung des Vesikouterinligamentes), dann gleiten — wie oben beschrieben — die seitlichen Blasenanteile nach oben. Median ist ein Abpräparieren der Blase bis über die Plica hinauf notwendig. M a n kann nun von lateral her nach Amreich (Abb. 161) — oder modifiziert in Winkelform nach Högler (Abb. 161) — das Parakolpium einschneiden und den Ureter aufsuchen. Die Schnittführung verläuft, wie die Abbildungen zeigen, in dem Anteil des Parakolpiums, der die äußere Schichte des Blasenpfeilers bildet.

Wenn man aber die seitlichen Blasenanteile vom Parakolpium löst und dabei die sagittalen Bindegewebspfeiler (die kaudale Fortsetzung der Ligg. vesicouterina), die 1—2 cm vom Vaginalrand entfernt (parallel zu diesem) verlaufen, durchtrennt, dann ist die Darstellung des Spatium paravesicale nach Amreich leicht möglich (Abb. 1 6 0 , 1 6 2 ) , wenn die Parakolpien vorher weit lateral nach Umstechung ligiert wurden. Dieser Schritt unterscheidet u. a. die Schauta-Amreich'sche Operation von der Originalmethode nach Schuchardt-Schauta. N u n kann das höher gelegene Parakolpium nahe der Beckenwand frei oder nach Unterbindung abgesetzt werden, womit die Trennung zwischen paravesikalem und pararektalem Raum aufgehoben ist (Vereinigung der Etagen nach Amreich). Auf diese Weise gelingt es, genausoviel Parakolpium zu resezieren wie bei der abdominalen Radikaloperation (Abb. 160, 149).

Nach Navratil, E., u. a. ist ein Durchtrennen des Vesikouterinligamentes schon jetzt möglich, wodurch das Ureterknie in seinem medialen Abschnitt zur Ansicht gelangt. Wir gehen zu diesem Zweck wie folgt vor: die Isolierung des medialen Blasenpfeileranteils ermöglicht eine Unterbindung und sekundäre Durchtrennung desselben. Hierbei wird die Art. vesicalis sup. meist unterbunden, wodurch eine blutungsarme Präparation gewährleistet ist (Abb. 161). Nach Unterbindung und Durchtrennung des medianen Blasenpfeilerabschnittes differenziert sich sein tiefer gelegener, noch nicht durchtrennter Anteil in zwei bandartige Begrenzungsverläufe einer median und einer lateral gelegen, die durch Manipulation mit der Schere (Abb. 162) deutlicher zur Darstellung gelangen. Nach Unterbindung der separierten bandartigen Vesikouterinligamentanteile, wird das Ureterknie deutlich sichtbar. Nach weiterem seitlichen Durchtrennen des Parakolpiums werden das paravesikale sowie paraureterale Fett zur Darstellung gebracht und damit der weitere Verlauf des Ureters sichtbar (Abb. 163).

Um die Scheidenmanschette und damit das Genitale mobiler zu machen, ist es günstig, jetzt das Rektum in der Schichte des feinen perirektalen Bindegewebes von der Scheide und von den Rektumpfeilern (der kaudalen Fortsetzung der Ligg. sacrouterina) abzupräparieren und diese nach Darstellung des Spatium pararectale möglichst weit hinauf zu durchtrennen. Dieser Schritt kann bei Straffheit der letzteren, wenn er vor Abpräparieren der Blase gesetzt wird, den Operationsverlauf erleichtern.

Würde man diese Schnittführung bei weitgehender Parakolpiumresektion primär ausführen, dann bestünde die Gefahr, daß man auf die seitlichen, vor dem Ureter gelegenen Blasenanteile trifft, sie eventuell verletzt oder den Blasenrand für den Ureter hält und diesen erst nach längerem mühevollen Suchen findet. Mit dem Ureter wird auch die A. uterina medial und hinter ihm sichtbar (Abb. 164). Sie wurde ja (wie bei der einfachen vaginalen Uterusexstirpation) als Schlinge medial und hinter dem Ureter tiefergezogen (weil der Aszendensab-

Blasen und Ureterpräparation; Resektion der Parakolpien und kaudalen Rektumpfeiler

115

schnitt am Uterus fixiert ist). Sie wird umstochen und ligiert. Anschließend ist der Ureter in seinem Kanal weiter zu verfolgen und das lateral aufliegende Parakolpium (nach eventueller Umstechung) zu durchschneiden (Abb. 165). Der Ureter wird dadurch in größerer Ausdehnung sichtbar und kann entlang der A. uterina noch höher hinaufgeschoben werden. In dieser Phase ringelt er sich oft förmlich um die A. uterina herum. Die Arterie kann dann noch weiter oben ligiert werden, was für die spätere radikale Resektion des Parametriums wichtig ist.

Gelingt es z. B. nach vorangegangener Konisation oder bei anderen Schwierigkeiten nicht, den Ureter mit einer der beschriebenen Methoden aufzufinden, dann kann das primäre Aufsuchen der Art. uterina von Nutzen sein. Schlingt man sie an, so ist die Kreuzungsstelle des Ureters durch Kletterligaturen erreichbar (siehe auch später Methode nach Kraul [Abb. 170]).

Abb. 157: Abpräparieren der Blase vom inneren Blatt der Scheidenmanschette

Abb. 158: Die Plica vesicouterina ist sichtbar geworden

116

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Abb. 159: Der Blasenpfeiler, der außen v o m Parakolpium gebildet wird, ist deutlich sichtbar

Blasen und Ureterpräparation; Resektion der Parakolpien und kaudalen Rektumpfeiler

Abb. 160: Die Darstellung des Spatium pararectale erfolgt vom Schuchardtschnitt aus — durch den sie schon vorbereitet wurde - stumpf (schwarzer Pfeil). Die Darstellung des Spatium paravesicale (weißer Pfeil) kann anschließend durchgeführt werden.

117

Eckbild: nach Durchtrennung des Parakolpiums ist die Vereinigung der Etagen nach Amreich durchgeführt. (Die Blasen- und Ureterpräparation ist aus didaktischen Gründen vorweggenommen)

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

118

Stoeckel

Högler

Halter

Amreich

Gitsch: Durchtrennung nach Unterbindung Navratil: Durchtrennung ohne Unterbindung

Abb. 161: demonstriert die verschiedenen Schnittführungen, bzw. Möglichkeiten, den Ureter aufzusuchen. Bild: rechts unten zeigt die Durchtrennung des medialen Blasenpfeilerabschnittes mit Unterbindung und Durchtrennung der A. vesicalis superior

Blasen und Ureterpräparation; Resektion der Parakolpien und kaudalen Rektumpfeiler

119

Abb. 162: Die Pfeilspitze zeigt den Absetzungsbereich des restlichen Blasenpfeilers an, sowie ober- und unterhalb die bereits unterbundenen und durchtrennten Stümpfe desselben, der mediane und laterale Begrenzungsverlauf des Ligamentum vesicouterinum (punktiert) erkennbar.

Abb. 163: Bei großer Manschettenbildung muß man die seitlichen Blasenanteile von der rinnenförmig verformten Innenfläche des Parakolpiums möglichst weit hinauf separieren, um zum Ureter zu gelangen. Die Kulisse des deszendierenden Blasenpfeilers ist dabei zu durchschneiden (Pfeil). Anschließend kann das Parakolpium nach Umstechung weitgehend reseziert werden. Ureter punktiert eingezeichnet. Medianer und lateraler Vesicouterinanteil durchtrennt.

120

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Abb. 164: Nach erfolgter Durchtrennung des Parakolpiums und Lig. vesicouterinum wird der Ureter mit der Art. uterina sichtbar. Der seitliche Spiegel stellt die Fossa paravesicalis mit ihrem Fettgewebe dar

Abb. 165: Nach erfolgter Unterbindung und Durchtrennung der Art. uterina wird lateral das Parakolpium durchschnitten und damit das gesamte Ureterknie zur Darstellung gebracht

121

Blasen und Ureterpräparation; Resektion der Parakolpien und kaudalen Rektumpfeiler

Fehler und Gefahren 1. Blasenverletzungen a) Sie treten — wie schon beschrieben — vorwiegend

Fehler ist es, daß der Ureter nicht deutlich genug darge-

seitlich auf, besonders bei Bildung einer großen Schei-

stellt wird. Die Technik der früher beschriebenen Sepa-

denmanschette. Diese Läsionen der präureteralen Bla-

rierung der parallel verlaufenden bandartigen Anteile

senanteile werden durch das Abpräparieren derselben

des Ligamentum vesicouterinum und deren Durchtren-

vom Parakolpium am ehesten vermieden. Eine Verlet-

nung verhindert diesen Fehler.

zung des medial vom Ureter gelegenen Blasenanteiles

3. Gefäßverletzungen. Die A. vesicalis superior wird

wird durch entsprechendes Aufwärtspräparieren

der

mit dem Lig. vesicouterinum häufig frei durchtrennt.

gesamten zwischen den Ligg. vesicouterina gelegenen

Wird dabei zu tief geschnitten, dann kann auch die A.

Blasenfront verhindert (Abb. 1 6 3 ) .

uterina verletzt werden. Beim Durchschneiden

b) Mediane Blasenverletzungen sind bei schlechten Schichtungen

(nach vorangegangenen

Operationen),

Abklemmen) der deszendierenden

(oder

Rektumpfeiler

ist

eine Läsion von Ästen der A. haemorrhoidalis (rectalis)

oder bei Nichtbeachtung der feineren Anatomie mög-

möglich.

lich.

4 . Rektum. Auch dieses kann, besonders bei langer

2. Ureterverletzungen sind an sich nicht häufig. Sie er-

Manschettenbildung — in Unkenntnis der geänderten

folgen am ehesten knapp am Blaseneintritt, wo der Ure-

Topographie gegenüber der einfachen vaginalen Ute-

ter schlechter sichtbar ist. Die Feststellung der Distanz

rusexstirpation — inzidiert werden. Dies ist dadurch zu

der Ureterostien bei der präoperativen Zystoskopie er-

verhindern, daß in der zarten rektovaginalen Bindege-

laubt die bessere Plazierung der Inzision zur Auffindung

websschicht weit kranialwärts präpariert wird, wobei

des Ureters (Högler, Abb. 1 6 6 ) . Ein relativ häufiger

das pararektale Fett am Rektum verbleibt.

A b b . 1 6 6 : Der Ureter kann sich scheinbar in verschiedener H ö h e und mehr medial oder mehr lateral befinden. Dies kann bedingt sein a) durch verschiedene Distanz

der

Ureterostien

(zystoskopisch

nach

Högler festgestellt), b) durch verschiedene Länge der M a n s c h e t t e . Die mediale Lokalisation ausgezeichnet, die lateralen (2 und 3) strichliert

122

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Eröffnung des Douglas und Darstellung der kranialen Abschnitte der Rektumpfeiler Das Rektum wird, falls notwendig, weiter isoliert, der Douglas sichtbar gemacht und eröffnet (Abb. 167). Lange Spatel können nun links in das Spatium pararectale, das schon dargestellt wurde, lateral vom Rektumpfeiler (kaudale Fortsetzung des Lig. sacrouterinum) eingeführt werden, von dem das Rektum nun weiter abzulösen ist. Somit ist jener als sagittale Kulisse dargestellt (Abb. 168) und kann abgeklemmt oder frei durch-

schnitten werden. Dabei muß man auf die Gefäße im pararektalen Fett achten. Ebenso wird rechts vorgegangen, nachdem vorher das Spatium pararectale dargestellt wurde. M a n kann nun jetzt schon die Ligg. sacrouterina und die Parametrien nach Abklemmen durchtrennen. Günstiger aber ist es, dies erst nach Vorwälzen des Uterus zu tun.

Abb. 167: Eröffnung des Douglas. Eckbild: Abpräparieren

Abb. 168: Pfeil links zeigt das seitliche Douglasperitoneum,

des Rektums in dem feinen Bindegewebe zwischen

Pfeil rechts den deszendierenden Rektumpfeiler.

Scheidenwand und der fetthaltigen Rektumfaszie

Die Schere befindet sich zwischen Peritoneum und Rektumpfeiler. Lateral vom Rektumpfeiler ist das Spatium pararectale sichtbar. Eckbild: durchgeführte Inzision des Douglasperitoneums im Bereiche des im Hauptbild gezeigten kleinen Pfeiles. Der große Pfeil zeigt die Durchtrennung des deszendierenden Rektumpfeilers an

123

Eröffnung der Plica vesicouterina

Fehler und Gefahren 1. Einer Verletzung des Rektums oder seiner Gefäße kann durch genaues und genügend weites Abpräparieren des pararektalen Fettes vom Rektumpfeiler vorgebeugt werden. Das Gewebe des Rektumpfeilers unterscheidet sich vom lappigen pararektalen Fett durch seine Straffheit. Verwendet man krumme Klemmen

zum Absetzen der Rektumpfeiler, läuft man Gefahr, die Darmwand mitzufassen. 2. Bei insuffizienter Darstellung des Spatium pararectale ist eine ausgiebige Resektion des Paragewebes nicht möglich.

Eröffnung der Plica vesicouterina Wenn man die Ureteren durch Abpräparieren der Blase in einer Front freigelegt hat (was unter anderem den Vorteil hat, daß Blase und Ureteren nicht zu weit nach oben gleiten und verschwinden), muß man die Blase nun median weiter nach oben präparieren, um die Plica, die man bekanntlich an der weißen Farbe und den zarten längsverlaufenden, nur leicht geschlängelten Gefäßen erkennt, zu eröffnen (Abb. 169). Hat man die Ureteren nicht nach einer der beschriebenen Methoden präpariert, dann ist es möglich, wie Kraul vorzugehen; nach Vorwälzen des Uterus sowie

Unterbindung der Ligg. infundibulopelvica und rotunda (Abb. 170) werden die A. uterinae am Grunde des Lig. latum (an der oberen Kante des Parametriums) aufgesucht und ligiert, vorerst in ihrem Aszendensabschnitt. Durch Anzügeln kann man sie immer weiter lateralwärts ligieren, indem man die zirkumzidierte Scheide und die Parakolpien nach außen abpräpariert, bis der Ureter in kleiner Ausdehnung sichtbar wird. Die Art. uterina kann nun knapp medial vom Ureter ligiert, durchtrennt und das Parametrium — wie unten beschrieben — abgesetzt werden.

Abb. 1 6 9 : Die Plica vesicouterina ist sichtbar

124

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Abb. 170: Aufsuchen des Ureters mittels Kletterligaturen an der Arteria uterina nach Kraul (nach Vorwälzen des Uterus)

Fehler und Gefahren Eine Eröffnung der H a r n b l a s e median (und fundus-

gallertig erscheinenden Blase mit der feinzähnigen Pin-

wärts) ist noch leichter möglich als bei der vaginalen

zette und Durchschneiden der dadurch gestrafften fei-

Hysterektomie. Ihr kann durch Anheben der gelbrot,

nen Bindegewebsfasern begegnet werden.

125

Absetzen des Präparates

Absetzen des Präparates Nach Vorwälzen des Uteruskorpus wird man, wenn

links nach eventuellem Ligieren oder Umstechen unter

möglich, die Ligg. infund. pelv. (susp. ov.) und rotund.

Einstellung

(teretia ut.) ligieren (wie bei der vaginalen Uterusexstir-

(Abb. 1 7 3 , 174). Auf der anderen Seite kann man jetzt

der

Ureteren

weitgehend

reseziert

Die

unter besserer Sicht zuerst das Sakrouterinligament und

Ligg. lata werden soweit als möglich lateral durchtrennt

dann das rechte Parametrium (Lig. cardinale sive trans-

und das Sakrouterinligament sowie das Parametrium

versum) nach Abklemmen radikal absetzen (Abb. 175).

pation

mit

Adnexentfernung)

(Abb. 171—172).

Fehler und Gefahren 1. Ureterverletzungen: a) bei Unterbindung der Ligg. infund. pelv. (Vorbeugung: Hochheben derselben vor der Unterbindung) b) beim Absetzen der Parametrien, wenn er über die Art. uterina nicht hoch genug hinauf freipräpariert wurde

2. Gefäßverletzungen: a) die Art. uterina kann durch die Anlegung der Parametrienklemme verletzt werden, wenn sie nicht hoch genug ligiert wurde. b) Verletzung von Beckenwandvenen bei freier oder

c) bei schlechter Einstellung durch die Assistenz.

nicht unter Sicht durchgeführter Absetzung der Parametrien.

A b b . 1 7 1 : Unterbindung des Lig. infund. pelv. (Lig. susp. ovarii)

Abb. 1 7 2 : Unterbindung des Lig. rotund. (Lig. teres uteri)

126

Abb. 173: Abtragungsstelle des Lig. sacrout. und des Lig. cardinale

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Absetzen des Präparates

Abb. 175: Das links abgesetzte Genitale ist nach rechts gedreht; die Absetzungsstelle des Lig. sacrouterinum strichliert

127

128

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Peritonealverschluß und Versorgung der Scheidenstumpfwunde D e r Peritonealverschluß ist eher leichter als bei der ein-

Bereichen freier Gewebsdurchtrennung. N a c h d e m m a n

fachen Uterusexstirpation und erfolgt wie bei dieser

die Scheide in ähnlicher Weise wie bei der vaginalen

(Abb. 1 7 6 ) . Ein Mitfassen der Ureteren ist nicht zu be-

Uterusexstirpation versorgt hat, wird ein Streifen in die

fürchten, weil sie ja freipräpariert sind. Die Wundver-

rechte und linke Wundhöhle eingelegt. Eine T a m p o -

sorgung erfordert besondere Aufmerksamkeit in den

nade ist k a u m je notwendig.

Abb. 176: Ecknaht links unter Extraperitonealisierung der Stümpfe. Eckbild: Verschluß der Peritoneums durch Einzelknopfnähte

129

Naht des Schuchardtschnittes

Naht des Schuchardtschnittes Beim Versorgen des Schuchardtschnittes hat man auf

dann sind die beiden Levatorlefzen e x a k t zu vernähen.

zwei Punkte besonders zu achten. Erstens m u ß mit der

Hierbei darf weder

obersten Scheidennaht der Levator oberflächlich mitge-

rien mitgefaßt

faßt werden, damit kein Sekret von der oberen Wund-

mit durchgreifenden N ä h t e n zu versorgen (Abb. 1 7 7 ) .

das Rektum

werden.

noch eine seiner

Arte-

Auch die Fossa ischiorectalis ist

höhle in das Schuchardtwundgebiet fließen kann. So-

Abb. 177: Schichtweiser Verschluß des Schuchardtschnittes. Eckbild: Mitfassen des Levators im oberen Anteil der Wunde

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

130

Zusätzliche extraperitoneale Lymphonodektomie Nach Navratil E., und Mitra S. kann zusätzlich eine extraperitoneale Lymphonodektomie von zwei seitlichen Unterbauchschrägschnitten aus durchgeführt werden. Es gibt mehrere Arten der Schnittführung. Die von uns in der Abb. 178 gezeigte (ähnlich Nathanson) erlaubt einen bequemen Zugang zu der A. und V. iliaca communis und den Gefäßen des kleinen Beckens. Die Obliquus-externus-Aponeurose wird vom Schambein aus in kranialer Richtung gespalten. Dann müssen der Musculus obliquus internus und transversus vom Peritoneum abgehoben und in derselben Richtung inzidiert werden (Abb. 179). Das Peritoneum kann stumpf - am

Abb. 1 7 8 : Die Schnitte beginnen ca. zweifingerbreit über dem Leistenband nahe dem äußeren Leistenring. Sie ziehen bogenförmig lateral und kranialwärts bis in Nabelhöhe oder knapp darüber 1 = A. epigastr. sup. 2 = A. circumfl. il. sup.

besten mit beiden Händen — von der Beckenschaufel abgehoben werden (Abb. 180). Der Musculus psoas ist nun zu sehen und nach weiterem Abschieben des Peritoneums auch die A. und V. iliaca. Die weitere Präparation erfolgt wie später bei der abdominalen Radikaloperationen geschildert (Abb. 181). Die Art. uterina wird schon bei der Lymphonodektomie unterbunden. Dies stellt eine Erleichterung für die nachfolgende Schauta'sche Operation dar. Ob sich die laparaskopisch durchführbare Lymphonodektomie (Dargent) allgemein durchzusetzen vermag, wird die Zukunft zeigen.

Zusätzliche extraperitoneale Lymphonodektomie

Abb. 179: Externusaponeurose gespalten. Der Musculus obliquus internus und Musculus transversus quer durchtrennt. Die Serosa wird mit dem Finger

Abb. 180: Der Peritonealsack wird nun nach medial und kranial abgelöst. Der Ureter ist am Peritoneum erkennbar

131

stumpf von der Hinterwand der Muskulatur abgedrängt und die beiden Muskel nach kranial und kaudalwärts gespalten

132

Vaginale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

«C

AKr>. 181: Der Peritonealsack wird mit breiten Blättern medialwärts und kranialwärts gedrängt. Das Lymphknotenfettgewebe ist von den iliakalen Gefäßen zum Teil abpräpariert

Die abdominale Radikaloperation

Einleitung und allgemeiner Überblick Im Gegensatz zur totalen Exenteration der Beckenein-

ßen G e f ä ß e (Arteriae und Venae iliacae c o m m u n e s , ex-

geweide ist die sogenannte abdominale Radikalopera-

ternae und internae) betrifft, m u ß m a n sich vor Augen

tion

anatomischen

halten, d a ß karzinomatöse Lymphknoten nahe an ih-

Standpunkt relativ komplizierte M e t h o d e . Die Blase,

nen, zwischen ihnen und hinter ihnen liegen k ö n n e n

das R e k t u m und die Ureteren müssen erhalten bleiben,

(Abb. 1 8 3 ) .

des

während

Kollumkarzinoms

das

eine vom

Beckengewebe

sowie

ein

Drittel

der

Es soll im folgenden geschildert werden, welche Ge-

Scheide zu resezieren sind. Im übrigen ist das Lymph-

webe voneinander zu trennen sind, welche

knotenfettgewebe

eröffnet werden müssen und, das m u ß immer wieder

(Abb. 1 8 2 )

auszuräumen.

Das

Spatien

H a u p t p r o b l e m in anatomischer Beziehung bildet die

betont werden, wie die Topographie bei jedem Opera-

Schonung der Ureteren, weil sie relativ nahe der Z e r v i x

tionsschritt infolge des Zuges verändert wird.

durch das Parametrium — w o sich das Karzinom aus-

Die L y m p h o n o d e k t o m i e erfordert nur die Kenntnis

breiten kann — treten und über die Parakolpien sowie

der n o r m a l e n und topographischen Anatomie. Sie kann

über die Scheide — auch nahe einer möglichen karzino-

— abgesehen von den L y m p h k n o t e n , die hinter den V.

matösen Infiltration - die Blase erreichen. W a s die gro-

iliacae c o m m u n e s , hypogastricae (iliacae int.) und ihren

Abb. 182: Bindesgewebshalte- und Haftapparat des inneren Genitales; Lymphknoten und Bindegewebsspalten, bzw. -räume des kleinen Beckens. Links jene Gewebsanteile, die bei der Originalmethode nach Wertheim, rechts die Anteile, die bei der abdominalen Radikaloperation nach Latzko und ihren Varianten abgesetzt werden.

Retinaculum uteri mit Pars. ant. med. et. post. Synonyma: Pars ant. = Lig. vesicouterinum (dunkelgrau) Pars med. = Lig. cardinale Mackenrodt = Lig. transversum uteri (rechts dunkelgrau, links dunkelgrau und hellgrau) Pars. post. = Lig. sacrouterinum (rechts dunkelgrau, links dunkelgrau und hellgrau)

134

Verzweigungen liegen - bei Anwendung der Isotopenmarkierung ziemlich vollständig durchgeführt werden (siehe Radioisotopenradikaloperation). Da die Reihenfolge der einzelnen Operationsschritte bei den verschiedenen Methoden different ist, erscheint es notwendig, das Wesentliche, unter Berücksichtigung der topographischen Veränderungen durch die Traktion, kurz zu besprechen. Die Unterbindung der Ligg. infund. pelv. (susp. ov.) und rotund. (teres uteri) erfolgt im Prinzip wie bei der abdominalen Hysterektomie. Die Darstellung der Fossa paravesicalis nach Latzko hat wesentliche Vorteile. Wenn man nun als ersten Schritt die Lyphonodektomie durchführt, hat dies verschiedene Vorteile, auf die

Abb. 183: Lokalisation der Lymphknoten des kleinen Beckens 1 = Lnn. aortici 2 = Lnn. iliaci communes 3 = Lnn. iliaci externi 4 = Lnn. iliaci interni (hypogastrici) (Lnn. glutaei caudales befinden sich dorsal und kaudal von

Abdominale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

wir später hinweisen werden. Vom pathologisch-anatomischen Standpunkt kann es Ausnahmen geben, z. B. wenn auf Grund der Zystoskopie eine Infiltration der Blase nicht ausgeschlossen werden kann. Es erscheint dann opportun — wie es auch bei der Original-Wertheim-Methode gehandhabt wird — zuerst das Blasenperitoneum zu inzidieren und den Versuch zu machen, die Blase abzupräparieren. Als zweiter Schritt wird vielfach die Blase bis über den oberen Teil der Scheide hinaus abpräpariert und auch seitlich kaudal von den Ligg. vesicouterina ein Stück vom Parakolpium separiert (Abb. 184). Man kann aber diese Blasenabpräparation auf einen späteren Zeitpunkt verschieben. Die Ureterpräparation erfolgt

den Hypogastricagefäßen, sind daher nicht sichtbar) 5 = Lnn. uterini 6 = Lnn. obturatorii 7 = Lnn. Rosenmüllen 8 = Lnn. sacrales 9 = Lnn. promontorii (subaortici)

Einleitung und allgemeiner Überblick

beim Original-Wertheim als nächster Operationsakt, bei den modernen radikalen Methoden wird der Ureter vorderhand am medialen Blatt des Lig. latum belassen. Die Art. uterina kann am Kreuzungspunkt über dem Ureter oder wie bei den radikaleren Verfahren an der Hypogastrica (Iliaca int.) unterbunden werden. Beim Original-Wertheim wurde nach Abpräparieren des Rektums vom Rektumpfeiler dieser mit dem Parametrium gemeinsam abgeklemmt, in neuerer Zeit allerdings auch — nach Darstellung der Fossa pararectalis — getrennt vom Lig. cardinale (Abb. 182). Bei den radikaleren Verfahren wird dies immer in dieser Weise durchgeführt. Manche eröffnen auch das Spatium retrorectale und räumen es aus. Das Parametrium wird isoliert

Abb. 184: Durch den Kranialzug des Uterus wird der obere Anteil des Parametriums höher gezogen, wodurch ein leichter innenkonvexer Verlauf des Ureters in Höhe der A. ut. entsteht. Das Abpräparieren der Blase (schematisch im gefüllten Zustand in zwei

135

unterbunden. Sodann oder schon vorher muß die Blase — nach Abpräparieren des Ureters vom hinteren Blatt des Lig. latum und Unterbindung des Lig. vesicouterinum — vom Parakolpium abpräpariert werden. Dieser Akt ist einer der schwierigsten, wie im folgenden beschrieben wird. Falls das Douglasperitoneum nicht schon vorher inzidiert wurde, geschieht dies jetzt. Das Rektum wird von der Vagina und von den deszendierenden Rektumpfeilern (Fortsetzung der Ligg. sacrouterina) abpräpariert. Eine Unterbindung oder freie Durchtrennung ist nun in radikaler Weise möglich. Die Abklemmung der Parakolpien nahe dem Beckenboden und die Durchtrennung der Scheide zwischen

Schritten gezeigt, s. Pfeile). Die Etappen der Abpräparation punktiert eingezeichnet. Wichtig das Überlappen des Parakolpiums durch die Blase. Unterbindungsstelle des A. uterina. 1 bei Wertheim 2 bei Latzko

136 oberem und mittlerem Drittel erfolgt nun als letzter Akt. Unter den verschiedenen Möglichkeiten, das Kollumkarzinom radikal zu operieren, soll nur auf die heute meist geübten und als Standardmethoden anerkannten Operationsarten, deren anatomische Grundlagen und Unterschiede eingegangen werden. Neben der von

Abdominale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Wertheim aus mehreren historischen Vorarbeiten (Freund, Ries, Rumpf, Clark u. a.) subsumierten und zum größten Teil neu konzipierten Originalmethode ist die erweiterte Radikaloperation von Latzko, Okabayashi und Meigs zu nennen, deren Basis ebenfalls die Wertheimsche Originalmethode darstellt. Diese Operationen sind wieder mehrfach modifiziert worden.

Die Originalmethode nach Wertheim und die Unterschiede gegenüber den erweiterten Verfahren Nach Abpräparieren der Blase sowie Unterbinden der Ligg. infund. pelv. (susp. ov.) und rotund. (teretia uteri) wird der Ureter dargestellt und an seiner medialen Seite zwischen A. uterina und dem tiefer gelegenen Parametrium ein Tunnel gebildet (Abb. 185). Die A. uterina kann durch diesen Tunnel hindurch — also an ihrer Ureterkreuzungsstelle gemeinsam mit dem Lig. vesicouterinum — unterbunden werden. Anschließend erfolgt die Präparation des Ureters nach lateral. Sodann wird er seitwärts vom Paragewebe abgelöst, der Douglas inzidiert und das Rektum von der Vagina und den Rektumpfeilern abgetrennt. Nach weiterem Abpräparieren von Blase und Ureter über das Paragewebe lateralwärts kann dieses medial vom Ureter abgeklemmt und durchtrennt werden. Das Präparat wird nach Zirkumzision der Vagina zwischen mittlerem und oberem Drittel abgetragen. Die Lymphonodektomie pflegt bei tastbaren Knoten meist nach Entfernung des Genitales vorgenommen zu werden. Bei der Operation nach Latzko-Okabayashi-Meigs hingegen wird nach Unterbindung und Durchtrennung des Lig. infund. pelv., Darstellung der Fossa paravesicalis nach Latzko sowie Unterbinden und Durchschneiden des Lig. rotund. zuerst die Lymphonodektomie durchgeführt. Die A. uterina soll nahe ihrem Abgang aus der A. hypogastrica (iliaca int.) unterbunden werden. Hernach wird der Ureter mit seiner Scheide (Adventitia) vom hinteren Blatt des Lig. latum abpräpariert, bei Meigs jedoch vorderhand daran belassen. Anschließend werden die Fossae pararect. dargestellt und der mediale Anteil der A. uterina uteruswärts über den Ureter hinwegpräpariert, so daß sie schließlich am Präparat verbleibt. Die Blase wird nunmehr (oder nach Meigs schon am Beginn der Operation) abgelöst und das Lig. vesicouterinum mit oder ohne Ureterkanalbildung unterbunden und durchtrennt, das Lig. card. (web) sodann dargestellt und lateral vom Ureter abgeklemmt. Nach Inzision des Douglas und Abpräparieren des Rektums von der Vagina und von den Rektumpfeilern erfolgt nach Meigs und Okabayashi erst jetzt die Ablösung des Ureters vom hinteren Blatt des

Lig. latum und anschließend die Abklemmung des Parakolpiums mit Absetzen des Präparates von der Scheide. Der wesentlichste anatomische Unterschied zwischen der Originalmethode nach Wertheim und der erweiterten nach Latzko-Okabayashi-Meigs besteht in folgenden Punkten: 1. Bei ersterer wird das Parametrium medial vom Ureter, bei der zweiten meist lateral davon abgeklemmt. 2. Beim Original-Wertheim wird die A. uterina an der Kreuzungsstelle mit dem Ureter unterbunden, beim Latzko-Meigs und seinen Modifikationen nahe ihrem Abgang aus der A. hypogastrica (iliac. int.). Letzteres tun aber auch manche Operateure, die sich im übrigen der Original-Wertheim-Methode bedienen. Andererseits konzedierte Meigs, daß bei seiner Methode zur Schonung des Ureterastes der A. uterina diese nach Säuberung auch an der Kreuzungsstelle unterbunden werden kann. 3. Die Lymphonodektomie (s.u.) wird bei der erweiterten Radikaloperation immer am Beginn durchgeführt. Vorteile: siehe unten. 4. Nach Latzko ist die Unterteilung und Stielung des Paragewebes und damit eine ausgiebigere Resektion desselben möglich. Ad 1.: Wenn man das Parametrium lateral vom Ureter abklemmt, kann die Abtragung in jedem Fall knapp an der Beckenwand erfolgen. Es gelingt wohl auch beim Original-Wertheim, den Ureter soweit nach lateral zu präparieren, daß man das Paragewebe nahe der Beckenwand abklemmen kann. Der Ureter wird aber dann in seinem distalen Anteil meist genauso von allen Seiten abgelöst (wenn man nicht das später geschilderte Parureterverfahren anwendet), so daß damit ein Vorteil der Original-Wertheim-Methode wegfällt. Wegen der Blutversorgung des Ureters soll bei beiden Methoden darauf geachtet werden, die Adventitia um den Ureter und etwa 1—2 cm seines dorsalen und ventralen Bindegewebsblattes (Mes.- Par- oder Adureter) zu belassen (Abb. 186—188). Damit werden die längsverlaufenden Begleitgefäße des Ureters geschont. Ihre

137

Vorteile der primären Lymphonodektomie

Schonung stellt eine operativ-anatomische Prophylaxe der Ureternekrosefistelbildung dar (Halter und Platzer). Ad 2.: Mit der A. uterina werden auch Lymphwege und eventuell kleine uterine Lymphknoten mitentfernt.

Vorteile der primären Lymphonodektomie a) Durchtrennen der Lymphwege im Gesunden b) Erkennen von verwachsenen karzinomatösen Lymphknoten, die eine Radikaloperation unmöglich machen c) bessere Darstellungsmöglichkeit der Bindegewebsräume und der Parametrienansätze. Ad 4.: Die Aufgliederung der einzelnen Züge des Paragewebes gestattet seine Stielung und damit sein radika-

Abb. 1 8 5 : Eintrittsstelle des Ureters in das Lig. Mackenrodt, wo die Tunnelbildung beginnt. Das Peritoneum

Ad 3.: Die Lymphonodektomie wird heute auch von der Mehrzahl der Operateure bei der Original-Wertheim-Methode zusätzlich durchgeführt, meist nach Entfernung des Genitalpräparates.

leres Absetzen an der Beckenwand. So wird — Wertheim selbst hat dies zugegeben (Zbl. 43: 716, 1919) — mehr Paragewebe gewonnen. Methodisch bestehen außerdem — wie schon angedeutet — zwischen den beiden Hauptmethoden und ihren Varianten wesentliche Unterschiede hinsichtlich der Reihenfolge der operativen Schritte und damit der einzelnen topographisch-anatomischen Situationen.

des Lig. latum wurde aus didaktischen Gründen weggelassen

138

Abb. 186: Horizontalschnitt. Lupendarstellung von Ureter und Parureter 1 = feines Bindegewebe zwischen Peritoneum (Ii) und Parureter (re) 2 = ventraler Parureter 3 = Ureter 4 = dorsaler Parureter 5 = A. uterina

Abdominale Radikaloperation des Kollumkarzinoms

Abb. 187: Schema nach Abb. 186. Eindringen in die richtige Schichte (zwischen Peritoneum und Parureter)

Vorteile der primären Lymphonodektomie

Abb. 188: Ureter und Parureter zum Teil vom Peritoneum abpräpariert. Die konkave Falte, hinter der der Ureter verschwindet, muß (Eckbild: strichlierte Linie) bis zu den Uterinagefäßen durchschnitten werden

139

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation zur Vermeidung urologischer Schäden Nach Inzidieren des Blasenperitoneums (Abb. s. o. bei abdominaler Hysterektomie) wird die Blase wie bei der einfachen abdominalen Hysterektomie — soweit es ohne Blutung gelingt — abpräpariert. Nach Unterbindung des Lig. infund. pelv. (Abb. s. bei Hysterektomie) kann durch Separieren des zarten Bindegewebes zwischen den beiden Blättern des Lig. latum der Ureter auf dem hinteren Blatt des Peritoneums sichtbar gemacht werden. Findet man ihn bei adipösen Patientinnen nicht sofort, dann ist es günstig, das hintere Blatt des Lig. latum kranialwärts parallel zum Lig. infund. pelv. vor-

sichtig zu spalten. Dadurch gelangt man direkt zum Ureter. Dieser Schnitt erleichtert auch das Aufsuchen von Lymphknoten auf der A. iliaca communis und ermöglicht ein Abtasten und Einstellen der paraaortalen Lymphknoten (Abb. 183). Das Lig. rotundum wird nach Unterbindung abgesetzt und die bindegewebige Matrix des Lig. latum ziemlich weit lateral kaudalwärts inzidiert, bis man an den uterinen Gefäßstrang gelangt. Fehler und Gefahren siehe bei abdominaler Hysterektomie und beim Latzko und seinen Modifikationen.

Präparation des Ureters Veränderungen der Topographie des Ureters siehe Abbildung 184. Beim Original-Wertheim wird der Ureter vom hinteren Blatt des Lig. latum lateralwärts präpariert und sodann weiter nach vorne bis zur Kreuzungsstelle mit der A. uterina verfolgt. Seit 1958 wurde an der I. Univer.-Frauenklinik Wien die Ureterpräparation in folgender Weise ausgeführt (die Fistelfrequenz sank damit schlagartig von 7,3% auf 1%, bei K . G . O b e r auf < 1%). Methodik: das Peritoneum des hinteren Blattes wird mit einer Pinzette gespannt (Abb. 187,188). Das weniger elastische, manchmal etwas gelbliche Bindegewebsblatt des Ureters (ursprünglich als Mesureter bezeichnet) retrahiert sich um etwa 1 cm und wird gefaßt. Zwischen diesem und dem Peritoneum findet sich feines Bindegewebe. In dieser Schichte wird der Mes(Par-)ureter mit der Schere teils scharf, teils stumpf, vom Peritoneum abpräpariert (Abb. 187, 188). Die Scherenspitze gelangt schließlich bis zur Beckenwand. Der Mesureter (Parureter, Adureter) mit dem Ureter wird nun auch kranial- und kaudalwärts vom Peritoneum separiert. Vorne (kaudal), wo der Ureter ins Parametrium eintritt, ist er weniger gut sichtbar. Man kann hier eine konkave Falte erkennen, hinter der er verschwindet (Abb. 185, 188). Zwischen dieser konkaven Falte und dem Ureter (also medial von ihm) muß man mit der gebogenen Schere eingehen und ihn zart lateralwärts drücken (Abb. 188). Es ist dies der Beginn des Ureterkanals. Die konkave Falte wird bis zum uterinen Gefäßbündel gespalten (Abb. 188 Ecke), der künstlich gebildete Kanal erweitert, bis er für den Finger durchgängig ist. Es ist nun günstig, den Uterus wieder kranialwärts zu ziehen und

die Blase weiter von der Zervix und Vagina abzupräparieren. Auch seitlich, kaudal vom Lig. vesicouterinum, muß die Blase vom Parakolpium abgelöst werden (Abb. 189). Geht man nun wieder mit dem Finger (oder einer krummen Klemme) in den Ureterkanal ein und krümmt die Fingerspitze medial- und kranialwärts (Abb. 190), dann liegt auf ihr nur mehr eine dünne Schichte gefäßlosen Bindegewebes (kaudal von einem Bogen venöser Gefäße des Vesikouterinligamentes). Diese gefäßlose Bindegewebsmembran kann man über der Fingerspitze mit einer anatomischen Pinzette leicht eröffnen und einen Faden unter Leitung des Fingers mittels Dechamps (Abb. 191) durch den Ureterkanal ziehen. Aus den oben angeführten Gründen ist es zweckmäßiger, die Art. uterina zu säubern und aus dem vom Faden umschlungenen Gefäßbündel zu sondern. Das Gewebe auf der A. uterina, das manchmal Lymphknoten enthält, wird medialwärts präpariert und verbleibt schließlich am Präparat (Abb. 191 Ecke). Die A. uterina kann gesondert über der Kreuzungsstelle (mit dem Ureter) (in fortgeschrittenen Fällen auch am Abgang von der A. hypogastrica i. e. iliac. int.) ligiert werden (Abb. 192). Man muß nun noch die kaudalen Abschnitte des Lig. vesicouterinum, die auch Gefäße enthalten können, ligieren. Dabei ist darauf zu achten, daß kein Parakolpium mit in die Umstechung genommen wird. Die weitere kaudale Fortsetzung des Lig. vesicouterinum (Lig. vesicovaginale nach Latzko), i. e. der sagittale Bindegewebspfeiler, ist eine gefäßlose Membran und kann nach Präparation von beiden Seiten her frei durchtrennt werden (Abb. 193).

141

Präparation des Ureters

Fehler und Gefahren 1. Falsche Schichtpräparation

im Bereiche des söge-

nannten M e s - ( P a r - , Ad-)ureters und damit Verletzung der Längsgefäße (Abb. 1 9 4 A).

Abb. 189: Die perivesikalen Fasern der schon etwas abpräparierten Blase straffen sich. Die Pfeile deuten an, daß die Blase kaudal vom Lig. vesicout. seitlich über das Parakolpium abzupräparieren ist. Der Ureter tritt unter der Art. uterina im Ligamentum vesicout. nach vorne

2 . Gefährdung des Ureters durch laterale Isolierung von der Blase (Abb. 1 9 4 B). 3 . Ligaturen im Bereiche der Ureterscheide.

142

Abb. 190: Eingehen in den künstlich erweiterten Ureterkanal medial vom Ureter. Die Pinzette faßt gefäßloses Gewebe unter dem Blasenpfeiler, zieht es lateralwärts (Pfeile) und eröffnet es

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation

Präparation des Ureters

Abb. 191: Durchziehen eines Fadens im Ureterkanal. Auf dem Finger liegen das Lig. ves. ut. und die Art. uterina. Eckbild: Die A. hypogastrica (iliaca int.) und die A. uterina wurden gesäubert, das Lymph-

143

knotenfettgewebe medialwärts gegen den Uterus zu präpariert. Mögliche Unterbindungsstellen der isolierten A. uterina. Mit dem freiliegenden Faden wird dann das Lig. ves. ut. allein unterbunden

144

Abb. 192: Der ventrale Parureter wurde nach medial gegen das Peritoneum gezogen, um die anatomische Situation der möglichen Unterbindungsstellen der

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation

A. uterina nach Freipräparieren der A. iliaca int. und der Chorda deutlicher darzustellen,

Abb. 193: Die A. uterina und das Lig. ves. ut. sind unterbunden. Die kaudale Fortsetzung des Blasenpfeilers, eine gefäßlose Membran, muß beim weiteren Abpräparieren der Blase vom Parakolpium noch durchtrennt werden. 1 = kaudale Fortsetzung des Blasenpfeilers

Präparation des Ureters

Abb. 194: A) Verletzung eines Längsgefäßes im Parureter: B) Gefahr für Uretergefäße bei lateralem Eingehen zwischen Blase und Ureter (Pfeil). Die Unterbindung des Lig. ves. ut. ist noch nicht erfolgt

145

146

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation

Eröffnung des Douglas und Abpräparieren des Rektums Etwa 2 cm unterhalb der Fixationsstelle des Douglas an der Zervix wird eine dünne Falte des Peritoneums hochgehoben und inzidiert (Abb. 195). Damit gelangt man in das feine, spinnwebeartige Gewebe zwischen Rektum und Scheidenwand. Die Präparation kann teils scharf, teils stumpf ziemlich weit kaudalwärts fortgesetzt werden. Die Vagina ist an ihren reichlichen Venen, das Rektum meist am perirektalen Fett erkennbar (Abb. 195). Nun wird das Peritoneum über den Sakrouterinligamenten gespalten. Das Rektum kann am besten mit einer Pinzette gefaßt und von den Rektumpfei-

lern separiert werden. Es findet sich auch hier zartes (meist fetthältiges) Bindegewebe. Wenn man dieses sorgfältig durchschneidet, bzw. mit der leicht geöffneten Schere in dieser Schichte das Rektum medialwärts drückt, dann stellen sich gefäßlose, meist Fett enthaltende Pfeiler dar, die man mit Hilfe der geschilderten Präparation zu Membranen verdünnen und durchschneiden kann. Auf diese Weise gelingt es, ohne Blutung bis zum M. levator ani, den man an seiner roten Farbe erkennt, vorzudringen.

Fehler und Gefahren 1. Die Ablösung erfolgt entweder zu nahe an der Scheide oder zu nahe am Rektum (nicht aber im feinen Bindegewebe zwischen beiden Organen). Die Folgen sind: a) Blutung aus dem vaginalen Venenplexus und zu geringe Radikalität.

b) Blutung aus Rektal-(Haemorrhoidal-)gefäßen sowie eventuelle Läsion der Darmwand. 2. Auch Präparation zu nahe an der Basis der Rektumpfeiler oder im pararektalen Fett führt zu Blutungen.

Eröffnung des Douglas und Abpräparieren des Rektums

Abb. 195: Durchtrennungsstelle des Douglasperitoneums. Eckbild: Die feinen Bindegewebsfasern zwischen Scheidenfaszie und perirektalem Fettgewebe sind links schon zum Teil durchtrennt. Der Pfeil deutet die richtige Präparationsschicht an. Lateral ist der

147

Rektumpfeiler mit seinen feinlappigen Fetteinlagerungen zu sehen, medial das groblappige Fett der Rektumfaszie. Dazwischen die richtige Trennungsschicht

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation

148

Weiteres Abpräparieren von Blase und Ureteren D a sich zwischen der Adventitia des Ureters und dem

D a n n ist es möglich, das Parametrium und Parakol-

Parakolpium, wie zwischen Blase und Parakolpium,

pium

kurzfaseriges, feines G e w e b e findet, kann in dieser

Scheide wird in gewünschter H ö h e (am besten, nach-

Schichte ohne wesentliche Blutung präpariert werden.

dem m a n einen Schillertest a m Beginn der Operation

direkt

an

der

Beckenwand

abzusetzen.

Die

A m günstigsten ist es, die Adventitia des Ureters an

durchgeführt und K o c h e r k l e m m e n 2 cm im Gesunden

seiner Unterseite mit feinzähnigen Pinzetten anzuheben

gesetzt hatte) vorne inzidiert und angeklemmt. Das Prä-

(Abb. 1 9 6 ) . Dadurch werden die beschriebenen Fasern

parat wird über seitlich gesetzten k r u m m e n Klemmen

gestrafft und sind leicht zu durchschneiden, ebenso die

abgetragen.

Fasern zwischen dem subureteralen Blasenanteil (Blasenzipfel) und dem Parakolpium. Diese

Präparation

läßt sich fast bis zur B e c k e n w a n d fortsetzen. Sie wird durch eine Vene gestoppt, die auf beiden Seiten knapp am Parureter ligiert werden k a n n

(Abb. 1 9 6

Ecke).

Abb. 196: Weiteres Abpräparieren des Ureters und Par(Mes-, Ad-) Ureters vom Parakolpium. Wieder stellt sich (als Fortsetzung zu Abb. 193) die Bindegewebsmembran des kaudalen Blasenpfeilers dar. Sie muß durchtrennt werden (Pfeil). Eckbild: Der

Fehler und Gefahren 1. Verletzung der Ureterbegleitgefäße. 2 . Blutung aus dem Parakolpium.

dorsale Parureter wurde weit lateralwärts vom Parakolpium abpräpariert. Eine Vene wird sichtbar, die bei radikaler Parakolpiumresektion doppelt ligiert und durchtrennt werden muß (Pfeil)

Die pelvine Lymphonodektomie

149

Die pelvine Lymphonodektomie Falls die L y m p h o n o d e k t o m i e nicht schon am Beginn

Psoas getrennten abpräpariert werden, das medial lie-

erfolgte, wird sie nun durchgeführt.

gende dagegen medianwärts, w o b e i m a n sich knapp an

Die L y m p h k n o t e n p r ä p a r a t i o n beginnt a m M . psoas.

die Arterienwand halten muß. In derselben Weise ver-

Sie kann auch vor Absetzen des Uterus — vor oder nach

fährt m a n bei der Vene. Das Lymphknotenfettgewebe

der Ligatur der Uteringefäße — vorgenommen werden.

kann nach Latzko im Z u s a m m e n h a n g mit dem Präpa-

Das ganze Bindegewebe — Fett- und L y m p h k n o t e n —

rat bleiben oder nach Regionen getrennt entfernt wer-

wird medial gegen die A. iliaca externa abpräpariert.

den.

Auf dem M . psoas und auf der Arterie werden Äste des

N a c h vorne zu wird die Entfernung des L y m p h k n o -

N . genitofemoralis sichtbar, die, wenn möglich, ge-

tenfettgewebes entlang der Arteria und Vena iliaca ex-

schont werden. Über der Arterie wird das Bindegewebe

terna sowie zwischen ihnen bis zum Ursprung, bzw.

gespalten (Abb. 1 9 7 a). Das lateral liegende G e w e b e soll

Einmündung der A. und Vena epigastrica inferior nahe

seitwärts und kaudal im Z u s a m m e n h a n g mit dem vom

der Stelle, an der das Lig. rotundum in den Inguinal-

Abb. 197: Die Lyphonodektomie wurde im Bereiche der Iliaca externa-Gefäße (bei A demonstriert) und des Psoas schon durchgeführt. Der Par-(Ad-)ureter wurde gegen das hintere Blatt des Lig. latum zu verlagert und die Lymphonodektomie gegen die Fossa obturat. zu fortgesetzt

1 = N. genitofemoralis 2 = A. iliaca externa 3 = V. iliaca externa

150

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation

kanal eintritt, fortgesetzt (Abb. 198). In diesem Bereich kann der Rosenmüller'sche Lymphknoten stumpf isoliert und entfernt werden (Abb. 198 Ecke). Anastomosen mit den Obturatorgefäßen können dieses Vorgehen gefährden. Die lateral und ventral von den Epigastrikagefäßen entspringenden, bzw. einmündenden Arteriae und Venae circumflexae ilium prof. werden auch manchmal zur Ansicht kommen. Ein kleiner Venenast, der nicht selten von kaudal her an die Vena iliaca externa herantritt, ist zu unterbinden. Seltener mündet eine Vena uterina direkt in die Vena iliaca externa. Auch sehr feine Venenäste vom M. psoas werden beobachtet. Die Präparation wird bis zum N. obturat. in die Tiefe fortgesetzt. Dabei hält man sich knapp an die Beckenwand. Auch über dem N. obturat. muß das Drüsenfettgewebe gespalten, unter ihm durchgezogen und entfernt werden (Abb. 199).

Dann wird entlang der A. iliaca communis bis nahe zur Bifurkation der Aorta vorgedrungen. Um dies zu erleichtern, spannt man den medialen Peritonealrand unter Rücksichtnahme auf den Ureter. Wenn man zum Abgang der A. hypogastrica (iliac. int.) gelangt, muß der Ureter nach medial gezogen werden. Das kleine Uretergefäß, das 1 cm unterhalb dieser Stelle aus der A. hypogastrica (iliac. int.) entspringt, soll man erhalten (Abb. 199, 200). Das Drüsenfettgewebe wird nach vorne zu über die A. hypogastrica (iliac. int.) abpräpariert. Man gelangt nun ohne Schwierigkeit zum Abgang der Chorda umbilicalis und A. uterina, die bei schon erfolgter Entfernung des Genitalpräparates nur mehr als Stumpf vorhanden ist. Diese Gebilde können nicht mit anderen verwechselt werden, weil die übrigen Gefäße mehr in der Tiefe liegen. Die A. uterina zieht nach medial vorne, die Chorda nach lateral vorne (Abb. 199). Etwas peripher von der Einmündung der Vena hypogastrica (iliac. int.) tritt oft eine kleine Vene in die Vena iliaca externa ein.

Genauere anatomische Situation Die A. hypogastrica (iliac. int.) teilt sich meist in zwei große Aste, einen dorsalen, der gewöhnlich nicht sichtbar wird und einen ventralen. Als erster Zweig entspringt aus dem ventralen Ast, eventuell schon aus dem Hauptstamm, die Chorda art. umbil., die eine oder mehrere (meist zwei) Arteriae vesic. sup. (cran.) enthält (Abb. 199). Die ventrale dieser Arterien, die in der Chorda nach vorne verläuft, kann man mit dieser erhalten. Dies gilt auch für die dorsale Arterie, die kaudal von der Chorda abzweigt und mit dieser in einem Bindegewebsblatt liegt (Abb. 200). Ein Zug an der Chorda bringt die Oberfläche der Blase besser zur Darstellung. Der ventrale Ast der A. hypogastrica (iliaca int.) gibt die A. uterina und eine oder mehrere Arteriae vaginales ab, von denen eine auch als A. vesicalis inferior an die Blase herantreten kann (Abb. 199). Eine (oder zwei) Uterinvenen, die beim OriginalWertheim mit der A. uterina unterbunden werden, münden etwas vor dem Ursprung der A. uterina in einen vorderen Ast der Vena hypogastrica (iliaca int.). Die Arteriae und Venae obturat. können unterbunden werden, die Venen natürlich doppelt. Damit fällt aber auch die Blutversorgung des Femurkopfes durch die aus der A. obturat. entspringende A. femoris capitis weg. Diese Unterbindung ist im übrigen aber für die Ausräumung der Fossa obturatoria nicht nötig, weil man das tiefer gelegene Drüsenfettgewebe meist auch ohne Verletzung dieser Gefäße entfernen kann. Die Ausräumung der Fossa obturat. führen wir in der Art durch, daß wir die Chorda mit zwei Instrumenten nach medial ziehen. Dadurch spannt sich das Bindegewebsblatt der Chorda an (Abb. 200). Nachdem unter dem

N. obturat. die Obturatorgefäße und medial davon der vesikovaginale Plexus sichtbar geworden sind, wird das Lymphknotenfettgewebe über diesem Plexus und vom gespannten Bindegewebsblatt der Chorda entfernt. Bei dieser Art der Präparation sind, wenn überhaupt, nur wenige Ligaturen erforderlich. Wenn man nach dem Vorschlag von Navratil und Reiffenstuhl bis zum Plexus lumbalis vordringen will, dann ist auf Gefäße zu achten, die quer über diesen hinwegziehen. Manchmal gelingt es auch ohne deren Unterbindung, diesen Raum lateral von den großen Gefäßen bis auf den Plexus zu säubern. Wenn der Verdacht besteht, daß sich noch Lymphknoten neben oder unter den Hauptstämmen der A. und V. hypogastrica (iliaca int.) befinden, dann muß man diese unterbinden. Peripher müssen hierbei die beiden Hauptstämme der Venen getrennt ligiert werden. Sind diese Stämme aber kurz, dann muß man sogar die in sie mündenden Gefäße, wie die V. glut. inf., die V. pudenda int., V. vaginales etc. einzeln unterbinden. Vorne ist die schrittweise Unterbindung des Plexus pud. vesicalis erforderlich. Wenn sich im Becken suspekte Lymphknoten finden, dann ist es zweckmäßig (s. oben), auch die A. und V. iliaca communis bis zur Aorta zu säubern (am Beginn der Operation tastbare paraortale Lymphknoten sind zu entfernen und einem Gefrierschnitt zuzuführen). Seit Einführung der Radioisotopenradikaloperation an der I. Universitäts-Frauenklinik Wien sind wir bei Zurückbleiben radioaktiven Gewebes gezwungen, dieses im Bereiche der A. und V. iliacae communes wie auch im kaudalen Bereich der Aorta zu entfernen (siehe Anhang).

Genauere anatomische Situation

Abb. 198: Lymphonodektomie. Das Lymphknotenfettgewebe wird nach vorne zu über die Iliakalgefäße, die Chorda und Fossa obturat. präpariert. Eckbild: Rosenmüller'scher Knoten (1)

151

152

Abb. 199: Topographisch-anatomische Übersicht der Gebilde des kleinen Beckens ohne Lymphknotenfettgewebe. Der Ureter ist, um sein ventrales Längsgefäß zu zeigen, ohne Par-(Ad-)ureter dargestellt 1 = Ureter mit Aa. uretericae 2 = A. ureterica 3 = A. iliaca interna (a. hypogastrica) 4 = A. obturatoria

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation

5 6 7 8 9 10 11 12

= = = = = = = =

A. iliaca externa N . obturatorius A. vesicalis caudalis (inf.) A. circumflexa ilium profunda A. epigastrica caudalis Chorda a. umbilicalis A. vesicalis cranialis (sup.) A. uterina

Genauere anatomische Situation

Abb. 200: Anspannen der Chorda und Abpräparieren des restlichen Lymphfettgewebes vom Bindegewebsblatt der Chorda. Arteriae vesicales craniales, die hier verlaufen, geben einen Ureterast ab 1 = Chorda

153

154

Anatomische M o d i f i k a t i o n der Original-Wertheim-Operation

Die paraaortale Lymphonodektomie Lymphonodektomie

Die Lymphonodektomie beginnt im Bereich der rech-

wird unterschiedlich gestellt. Es ist hier nicht der Ort,

ten Arteria iliaca communis und wird über die Vena

Die Indikation zur paraaortalen

diese zu diskutieren. Festgestellt sei jedoch, daß sie beim

cava bis zur Arteria renalis dextra fortgesetzt. Die

Stadium Ic und II des Kollumkarzinoms, bei Ovarial-

Linksverziehung der Hohlvene durch einen Schaufelha-

karzinomen und fortgeschritteneren Stadien des Kor-

ken erlaubt die Entfernung von retrokavalem Lymphge-

puskarzinoms zum Einsatz gelangt und zwar sowohl

webe (Abb. 2 0 3 ) . Diese Prozedur kann auch von kra-

aus kurativen als auch Staging-Gründen sowie schließ-

nial nach kaudal zu erfolgen.

lich gelegentlich als Ergänzung der Second-look-Operation.

Nach Isolierung der linken Vena renalis und deren Abschirmung mit einem Venenhaken wird die Hohl-

Die mediane Laparatomie erfolgt von der Symphyse

vene nach rechts gedrängt und das Gewebe zwischen

unter linksseitiger Umschneidung des Nabels bis knapp

ihr und der Aorta exstirpiert (Abb. 2 0 4 ) . Anschließend

unterhalb des Schwertfortsatzes (Abb. 2 0 1 ) . Das mobile

werden

Intestinum wird auf die rechte Patientenseite verlagert

Aorta über die Bifurkation zum Ende der Arteria iliaca

und in einem Plastikbeutel außerhalb des Abdomens

communis sinistra hinaus reseziert.

die Lymphknoten

kaudalwärts entlang

der

deponiert und sodann der Retroperitonialraum durch

Hierbei ist besonders im Bereich des Abganges der

Spaltung des Peritoneums in der Höhe der Arteria iliaca

Arteria mesenterica caudalis Vorsicht geboten, da dort

communis dextra entlang dem rechten Ureter darge-

das Lymphgewebe häufig karzinomatös befallen ist und

stellt. Durch Mobilisierung des aufsteigenden

mit

Dick-

darms kann Hohlvene und Aorta nach Inzision des Pe-

den

Gefäßwänden

verwachsen

sein

kann

(Abb. 2 0 5 ) . Nach Beendigung dieser Prozedur wird das

ritoneums über der Radix mesenterii bis oberhalb der

Operationsgebiet ähnlich dem pelvinen drainiert. Letz-

linken Nierengefäße offengelegt werden (Abb. 2 0 2 ) .

tere erfolgt meist mittels Redonsaugdrainage durch die

Durch Sichtbarmachung von Arteria und Vena ovarica,

Bauchdecken und/oder transvaginal.

des linken Ureters sowie der Arteria und Vena mesenterica caudalis können Verletzungen vermieden werden.

Fehler und Gefahren Durch Darstellung der oben genannten Leitgebilde (Ge-

und retrokavale Lymphknoten mit der Hohlvenenwand

fäßstiele der Nieren, der Ureteren, der Mesenterialge-

verbacken sind. Eine eventuelle Sicherung dieser zarten

fäße usw.) sind Verletzungen vermeidbar, wobei beson-

Venen erfolgt am sichersten mit der Klipsmethode.

ders auf die lumbalen Venen zu achten ist, wenn para-

Die paraaortale Lymphonodektonie

Abb. 202: Inzisionsverlauf des Retroperitonealraumes von oberhalb der Nierengefäße bis zur Ateria iliaca dextra

155

156

Abb. 203: Präparation des Lymphknotenfettgewebes hinter der Vena cava, die mit einem Gefäßspatel nach links verzogen wird

Abb. 204: Resektion des para- und retroaortalen Lymphgewebes kaudal der Vena renalis

Anatomische Modifikation der Original-Wertheim-Operation

Die p a r a a o r t a l e L y m p h o n o d e k t o n i e

157

Abb. 2 0 5 : Exstirpation des L y m p h k n o t e n f e t t g e w e b e s seitlich u n d u n t e r h a l b der Arteria mesenterica, die mit einem Spatel nach links verzogen wird

Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten (Okabayashi, Meigs, Universitäts-Frauenkliniken Wien u. a.)

Nachdem die prinzipiellen Unterschiede gegenüber der

der einzelnen Paragewebsanteile, was insbesondere bei

Originalmethode von Wertheim schon am Beginn die-

den dorsalen und lateralen eine sichere Unterbindung

ses Kapitels erwähnt wurden, bleibt den folgenden Aus-

fördert. Ohne dieses Vorgehen ist letzteres erschwert,

führungen ihre genauere anatomische Untermauerung

da diese Gewebszüge 1. zum Teil in verschiedenen Ebe-

vorbehalten. Der Hauptunterschied besteht in der Glie-

nen liegen und 2. breitbasig an der Beckenwand ent-

derung der drei Hauptzüge des Paragewebes. Dies ge-

springen, an Uterus und Vagina aber in einer schmäle-

lingt am leichtesten

ren Zone inserieren (Latzko und Schiffmann) (Abb. 6,

1. durch die primäre Lymphonodektomie

1 8 2 ) . J e besser die Separation des Paragewebes gelingt,

2. durch Darstellung der zwischen den Hauptzügen

desto weiter an der Beckenwand ist seine Absetzung

des Halte- und Haftapparates des inneren Genitales zu findenden Bindegewebsräume (Abb. 6, 1 8 2 ) .

möglich. Im Prinzip wurde diese Methode zuerst von Latzko

Nach Erfüllung dieser Punkte ist vorne das Lig. ve-

beschrieben und dann mehrfach modifiziert, z . T . mit

sico-utero-vaginale nach Latzko-Schiffmann (der sagit-

Kenntnis, z. T. in Unkenntnis der Originalmethode von

tale Bindegewebspfeiler nach Amreich), das Lig. cardi-

Latzko. Bei den Modifikationen ist die Reihenfolge der

nale Mackenrodt (web nach Meigs) und das Lig. sacro-

operativen

(recto-)uterinum isoliert. Der Vorteil dieser M a ß n a h m e

Meigs, Navratil, Novak, Natsume u.a.).

Schritte

unterschiedlich

(Okabayashi,

ist die leichte Auffächerung und gesonderte Absetzung

Originalmethode nach Latzko Nach Unterbindung und Durchtrennung der Ligg. in-

pfropf durchscheinen. An dieser Stelle bricht man mit

fund. (susp. ovarii) und rotund. (teretia uteri) erfolgt

einem kleinen Stieltupfer ein und gelangt dadurch in

die Lymphonodektomie, ähnlich wie oben beschrieben.

einen Hohlraum (Latzko'sche Grube) (Abb. 2 0 6 ) , der

Damit wird diese, zum Unterschied von der Original-

nach

Wertheimmethode, an den Beginn der Operation ge-

(Abb. 2 0 7 ) . " (Später wurde diese paravesikale Grube

stellt. Infolgedessen sieht man den Abgang der Uterina

schon vor oder nach Unterbindung des Lig. rotund.

unten

durch

den

Levator

ani

begrenzt

ist!

von der Hypogastrica (Iliaca int.) und ihre Unterbin-

[teres ut.] dargestellt, siehe unten). Anschließend erfolgt

dung am Ursprung ist möglich. Nunmehr wird der Ure-

die Unterbindung und Durchtrennung des Lig. vesico-

ter bloßgelegt.

vaginale knapp am Ureter, der hier nicht aus seiner

Jetzt erfolgt die Ablösung der Blase von der Zervix

Verbindung gelöst wird. Latzko: „Das Peritoneum des

und dem oberen Teil der Vagina. Anschließend wird

Douglas'schen Raumes wird hierauf durchtrennt, das

der parametrane Anteil des Ureters isoliert, indem Teile

Rektum in der Mitte, besonders zu beiden Seiten weit

des Lig. vesicouterinum (Lig. vesicale laterale nach

abgelöst." Während der in seinem pelvinen Anteil aus

Latzko) scharf durchtrennt werden. Die Massenligatur

allen Verbindungen befreite Ureter zur Seite gehalten

von Lig. ves. ut. und A. uterina nach Wertheim wird

wird, dringt ein Finger lateral vom Lig. sacrouterinum

vermieden. Es erscheinen derbe Bindegewebszüge, die

bis zur vorderen Kreuzbeinfläche vor. Nach Durchtren-

von der Blase zum untersten Abschnitt der Zervix und

nung des Rektumpfeilers wird das seitliche Paragewebe

der Vagina (nach Amreich zum Parakolpium und Para-

sichtbar. Das Lig. Mackenrodt ist nun isoliert und wird,

metrium) ziehen (Lig. vesico-vaginale nach Latzko).

wie später auch Meigs angab, von der seitlichen Bek-

Latzko: „Drückt man die Blase seitlich im Bereiche die-

kenwand abgesetzt. Anschließend wird auch das Para-

ser Bindegewebszüge kräftig weg, so erscheinen diesel-

kolpium vom Beckenboden abgetragen. Die Absetzung

ben gegen den Beckenausgang zu lockerer, bei gut ge-

des Präparates von der Scheide erfolgt wie bei der Ori-

nährten Frauen sieht man zwischen ihnen einen Fett-

ginalmethode nach Wertheim.

Modifikation an den Universitäts-Frauenkliniken Wien

159

Modifikation an den Universitäts- Frauenkliniken Wien D a s Prinzip u n s e r e s V o r g e h e n s b e s t e h t in der p r i m ä r e n

c h e B e c k e n b i n d e g e w e b e (Lig. v e s i c o u t e r i n u m , deszen-

A b s e t z u n g jener Teile des H a f t - u n d H a l t e a p p a r a t e s ,

d i e r e n d e r R e k t u m p f e i l e r ) leichter u n d d a m i t r a d i k a l e r

die a m k n ö c h e r n e n

zu resezieren ist.

Becken inserieren. D u r c h diese

M a ß n a h m e w i r d d a s G e n i t a l e so m o b i l , d a ß d a s restli-

Abb.206: Nach Unterbindung des Lig. infund. pelv. (susp. ovarii) und des Lig. rotund. (teres uteri) wird die Fossa paravesicalis (Latzko) dargestellt. Aus didaktischen Gründen sind die Verzweigung der A. iliaca interna und der Ureter angedeutet. Eckbild: Technik der I. Univ.-Frauenklinik Wien zur Dar-

stellung der Fossa paravesicalis: nach doppelter Unterbindung des Lig. teres uteri Hochziehen desselben. Über der angespannten Peritonealfalte Inzision. Von dieser Stelle erfolgt dann die weitere Darstellung wie oben.

160

Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten

Abb. 207: Die Latzko'sche Grube ist mit ihrem muskulären Grund (Levator) und den paravaginalen Venen dargestellt

Lymphonodektomie, Isolierung des Lig. Mackenrodt und des pelvinen Ureters Nach Unterbindung und Durchtrennung des Lig. infund. pelv. (susp. ov.) und Spaltung des Peritoneums bis zum Lig. rotundum (teres ut.) wird dieses doppelt unterbunden und nach Kranialzug der Ligaturfäden das Blasenperitoneum 2 - 3 cm vor der Unterbindung schräg indiziert (Abb. 206 Ecke). Bei weiterem Zug an den Ligaturfäden gelingt es sehr leicht in die Fossa paravesicalis von lateral her vorzudringen, und zwar u. E. besser als nach vorangegangener Abpräparation der Blase und Durchtrennung des Lig. rotund. (teres ut.), weil der normale Situs durch den Zug des letzteren erhalten bleibt. Nach zuerst scharfer und dann stumpfer Durchtrennung des subperitonealen und tiefer gelegenen Bindegewebes bricht man an dessen silbrig schimmernder Basis in einen Raum ein, der meist von Fettgewebe erfüllt ist (Latzko'sche Grube) (Abb. 206, 207). Dieses Vorgehen wird durch mediale Verziehung der Blase mittels vorderen Blattes unterstützt.

Der Beckenboden mit dem Levator ani und dem daraufliegenden paravaginalen Gefäßplexus (cave!) wird sichtbar (Abb. 207). Jetzt ist einerseits das laterale Paragewebe vorne, andererseits die Blase seitlich klar abgegrenzt. Das Lig. rotund. (teres ut.) wird zwischen den Ligaturen durchtrennt und das darunterliegende Bindegewebe medialwärts präpariert. Nach gleichem Vorgehen kontralateral schließt sich die Lymphonodektomie im wesentlichen wie oben beschrieben an. Wir halten es für notwendig, daß nach Säuberung der Arteria und Vena iliaca ext. diese voneinander separiert werden, um zwischen diesen befindliches Gewebe zu entfernen. Dieses zeigt bei der Radioisotopenoperation eine relativ hohe Radioaktivität (es wurden Werte bis zu 80 000 Impulse bei 0,2 g Gewebegewicht gemessen). Weiterhin gelingt es, direkt am Pecten ossis pubis das Lymphknotenfettgewebe der Fossa abturat. in seinem lateralen Bereich zu mobilisieren (Abb. 207, 208).

Lymhonodektomie, Isolierung des Lig. M a c k e n r o d t und des pelvinen Ureters

Hernach wird die weitere Lymphonodektomie - wie bei der Originalmethode beschrieben — fortgesetzt, nur wird das Bindegewebsblatt des Lig. umbilicale laterale entfernt, letzteres aber erhalten (Abb. 208). Damit ist das Gefäßsystem des kleinen Beckens und die paravesikale Fossa zum Großteil freigelegt. Die Art. und Vena uterina werden an ihrem Abgang, bzw. ihrer Einmündung unterbunden und durchtrennt (Abb. 208). Der uterusnahe Uterinastumpf wird median bis zum Ureter und über diesen hinweg präpariert (Abb. 209). Dies ist deshalb oft schwierig, weil die Art. uterina sowohl am

161

Ureter als auch lateral von ihm am Parametrium fixiert ist. Außerdem kann auch ein unter dem Ureter durchziehender zweiter Uterinaast ein Hinwegpräparieren über den Ureter erschweren (Abb. 209, B). Jetzt erfolgt die stumpfe Darstellung des Bindesgewebsraumes hinter dem Lig. cardinale Mackenrodt (Spatium pararectale). Anschließend wird der Ureter unter Erhaltung des Par-, bzw. Adureters vom Peritoneum (hinterem Blatt des Lig. latum) abgelöst (Abb. 210).

Fehler und Gefahren 1. Gefäßverletzungen: a) Vena iliaca externa und interna an ihrer Vereinigung, wenn sich dort ein adhärenter Knoten befindet. b) Arteria und Vena obturatoria bei brüsker Ausräumung der Fossa obturatoria. c) Arteriae und Venae epigastricae caudales, bei stumpfer Exstirpation des Rosenmüller'schen Lymphknotens; lateral: A. und Ven. circumflexae ileum profundae. d) Plexus paravaginalis, bei zu weit medialer Präparation der Latzko'schen Gruben. 2. Nervenverletzungen: a) Nervus obturatorius, wenn man die Teilung des

Abb. 2 0 8 : Durchtrennungsstelle der Uteringefäße

Lymphfettgewebes der Fossa unterläßt und dieses in toto zu entfernen versucht, b) Nervus genitofemoralis. Die Verletzung beider Nerven bleibt ohne wesentliche Folgen. 3. Verletzung der Blase, wenn der Versuch, die Fossae paravesicales darzustellen, zu weit medial unternommen wird. 4. Verletzung des Ureters, bzw. seiner Scheide und damit der longitudinal verlaufenden Gefäße, wenn die Ureterpräparation nicht, wie oben beschrieben, durchgeführt wird.

162

Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten

Abb. 2 0 9 : Der mediale Uterinastumpf über dem Ureter hinwegpräpariert. Eckbilder: B) Gefäßanomalie der Uterinagefäße: obere und untere Arteriae und Venae uterinae getrennt durch den Ureter. A) Eine Art. vaginalis entspringt häufig aus der Art. uterina vor der Kreuzungsstelle

Lymhonodektomie, Isolierung des Lig. Mackenrodt und des pelvinen Ureters

Abb. 210: Nach Ablösung des Adureters vom hinteren Blatt des Lig. latum wird er in 1 - 2 cm Entfernung vom Ureter durchbohrt (Pfeil). Eckbild: die Freilegung von Ureter und Adureter bei hochgeschlagenem medialen Uterinastumpf schematisch gezeigt 1 Uterinastumpf 2 Ureter mit Adureter 3 Peritoneum

163

Absetzung des hinteren und seitlichen Parametriums und Parakolpiums, Abpräparation des Rektums von der Vagina Unter anteriorem Zug des Uterus wird auch das noch nicht von der Vagina und Zervix gelöste Sigma-Rektum vom Sakrum weggezogen (Abb. 211). Dadurch spannt sich der obere Rand des Lig. sacrouterinum an seiner Kreuzbeininsertion an. Wird nun zwischen Sakrum und Darm das Peritoneum parallel und medial vom oberen Rand des Sakrouterinligamentes inzidiert (Abb. 211), so gelangt man mit geschlossener Schere leicht in den hinteren und seitlichen Teil des Spatium retrorectale, andererseits lateral vom Sakrouterinligament in das Spatium pararectale (Peham-Amreich, Pernkopf) (Abb. 212). Dringt man nun im retrorektalen Raum parallel zur Darmwand — medial zu — vor, so wird das Lig. sacrouterinum an seinem sakralen Ursprung gestielt dargestellt (Abb. 212). An seiner Basis kann das Ligament

Abb.211: Durch den Zug nach vorne oben spannt sich die Kreuzbeininsertion des Sakrouterinligamentes (SUL) an. Die Inzisionslinie am Peritonealüberzug ist markiert

lateralwärts mit der Schere unterfahren (Abb. 213) und nach Abklemmen abgesetzt werden. Damit ist aus dem Spatium retrorectale und pararectale ein Raum geworden und die Hinterwand des Lig. Mackenrodt (web) erscheint noch ausgedehnter dargestellt (Abb. 214). Wenn die Ligg. sacrout. an ihrem Ursprung abgesetzt werden, so kommt der gesamte retrorektale Raum oft von selbst zur Darstellung. Er enthält zartes Binde- und Lymphgewebe, welches meist ohne Schwierigkeiten entfernt werden kann. Dadurch ist das Rektum vom Sakrum abgelöst (Brunschwig, Navratil). Anschließend gelingt es leicht, das seitliche Paragewebe bis zum Beckenboden etagenweise abzuklemmen und zu unterbinden, wobei wir die Ligatur (Abb. 214, 215) der Umstechung — wegen der Gefahr des Anstechens von knochennahe verlaufenden Gefäßen — vorzie-

Absetzung des hinteren und seitlichen Parametriums und Parakolpiums

hen. Ist auch der seitliche Anteil des gesamten Paragewebes beiderseits abgesetzt, wird das Präparat sehr mobil und läßt sich erheblich hochziehen, was der restlichen Präparierarbeit (Rektum, Blase, Vesikouterinum) zugutekommt. Nach querer Inzision des Douglasperitoneums bis zu den lateralen Schnitträndern des Peritoneums oberhalb der Ligg. sacrout. ist es jetzt leichter, das Rektum zuerst von der Vagina und seitlich weit dorsalwärts von den Rektumpfeilern abzupräparieren

165

(Abb. 212, 216). Dadurch — und durch die bereits nach Absetzung des „ w e b " (Lig. cardinale) erfolgte größere Mobilität des Genitales — können die kaudalen Abschnitte der Rektumpfeiler (kaudale Fortsetzung der Sakrouterinligamente) besser dargestellt, isoliert und radikaler abgesetzt werden. Es ist nun möglich, das Rektum bis zu jeder gewünschten Tiefe von der Scheide zu trennen.

Fehler und Gefahren Verletzungen: (Ab b. 217) 1. Gefäße: a) Rektal-(Haemorrhoidal-)Gefäße, die bei zu knapper Präparation am Rektum manchmal primär unterbunden werden müssen. b) Gefäße am Sakrum, deren Blutstillung besonders schwierig ist, bei Darstellung des Spatium retrorectale. c) Gefäße der seitlichen Beckenwand, wobei Läsionen

der Venen, die dort häufig keine Klappen haben, schwer zu beherrschen sind, a) bei zu knapper Absetzung ß) bei Umstechungen. 2. Rektum: beim Abklemmen eines Rektumpfeilers, bei ungenügender Isolierung (Abb. 2 1 7 c). 3. Ureter: bei ungenügender Abschirmung durch die Assitenz.

Abb. 2 1 2 : Der Pfeil deutet das Eindringen in den retrorektalen R a u m an. Die Scherenspitze ist in den Pararektalraum eingedrungen. Der spätere Inzisionsverlauf des Douglasperitoneums punktiert

166

Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten

Abpräparation der Blase, Darstellung des Ureters in seinem prävesikalen Anteil und Absetzen des Lig. vesicouterinum Ähnlich wie beim Douglas wird das median verbliebene Blasenperitoneum zwischen den Latzko'schen Gruben inzidiert (Abb. 218) und die Blase unter Durchtrennung des zarten perivesikalen Bindegewebes von der Zervix und Vagina so weit als erforderlich abgelöst (Abb. 220). Vorne, gegen den Blaseneintritt des Ureters zu, trachtet man, eine Art lateralen Konus von Gewebe um den Ureter zu erhalten (ähnlich dem Dächlein von Novak) (Abb. 220). Vorerst muß allerdings der mediale Anteil der A. uterina über den Ureter hinwegpräpariert werden, so daß er mit den ihm anhaftenden Lymphgefäßen und eventuellen kleinen Lymphknoten am Präparat verbleibt (Abb. 210 Ecke). Nicht so selten wird diese Maßnahme durch eine von der Art. uterina vor der Überkreuzung des Ureters nach kaudal zu abzweigende Arterie erschwert. Diese muß vor ihrer Durchtrennung unterbunden und anschließend mit dem Hauptast der Art.

A b b . 2 1 3 : D a s Sakrouterinligament wird unterfahren und am Kreuzbeinansatz abgeklemmt

uterina über den Ureter uteruswärts hinwegpräpariert werden (Abb. 209). Uterine Venen werden gesondert unterbunden. Der beschriebene Halbkonus am Uretereintritt besteht aus dem lateralen Anteil des Lig. vesicouterinum, dem Lig. vesicovaginale und aus der Ureterscheide. Es ist günstig, die mediale Hälfte des Ureterkanals zu sondieren. Auf diese Weise kann das Lig. vesicouterinum knapp am Ureter unterbunden und durchtrennt werden. Hierauf müssen die Blase und der Ureter von dem schon abgesetzten Parakolpium, das mit einer Klemme lateral gespannt werden kann, abgelöst werden (Abb. 219, 220). Hierbei zeigt sich gelegentlich, daß noch am Beckenboden Parakolpium durchtrennt werden muß. Das Präparat wird jetzt - in ähnlicher Weise wie beim Original-Wertheim beschrieben — abgesetzt.

Abpräparation der Blase, Darstellung des Ureters in seinem prävesikalen Anteil

167

Fehler und Gefahren b) subureteraler Blasenzipfel, beim Abklemmen der Pa-

1. Gefäßverletzungen: a) Arteriae und Venae vesicales superiores und deren Äste, bei freier Durchtrennung des Lig. vesicouterinum. b) A. und V. vesicalis inferior und vaginaler Venenplexus, bei Ablösung der Blase und des Ureters vom Parakolpium.

3. Verletzungen des Ureters und seiner Scheide: a) bei freier Durchtrennung der lateral das Ureterknie deckenden Fasern des Lig. vesicouterinum, ohne vorherige stumpfe Sondierung des Ureterkanals.

2. Blasenverletzung:

b) bei Ligaturen im Bereich der Ureterscheide: eventu-

a) median, beim Abpräparieren nach vorangegangenen Operationen (Sectiones, Kolporrhapie u. a.) und bei entzündlichen Infiltrationen.

A b b . 2 1 4 : D e r mit dem Par-(Ad-)Ureter bedeckte Ureter wird nach medial verzogen. Die Fossa paravesicalis und pararectalis sind durch das Ligamentum cardinale getrennt. Dieses wird nun mit einer

rakolpien ohne vorangegangene Separierung von der Blase (s. Abb. 2 2 0 Ecke).

krummen

K l e m m e vorsichtig unterfahren, so d a ß (Eckbild) der obere Abschnitt abgeklemmt werden kann

elle Verletzung der longitudinalen Begleitgefäße.

Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten

168

Peritonealisierung Die Peritonealisierung erfolgt ähnlich wie bei der einfa-

neum vereinigt werden. Dieses Vorgehen hat den Vor-

chen Exstirpation des inneren Genitales. Sie soll ein all-

teil, daß das Operationsgebiet gegenüber dem Darm-

seits spannungsloses

konvolut

Peritonealdach

garantieren.

Ist

durch

das

Sigma

sicher

abgedeckt

ist

dies nicht möglich, muß das Sigma, bzw. Mesosigma

(Abb. 2 2 1 ) und die Wundhöhlen zum Teil ausgefüllt

gemäß der Technik von Latzko mit dem Blasenperito-

werden.

Radikale Scheidenresektion Bei der Notwendigkeit einer erweiterten Scheidenresek-

die Umstechung der restierenden Scheidenwand emp-

tion, die das usuelle M a ß von einem Drittel überschrei-

fiehlt, wird die abdominale Radikaloperation

tet, pflegtman eine Scheidenmanschette von vaginal her

schlossen. Der Vorteil dieses Verfahrens besteht darin,

ange-

zu bilden, ähnlich wie bei der vaginalen Radikalopera-

daß die gewünschte Ausdehnung der Scheidenresektion

tion. Nach Bildung der Scheidenmanschette, wobei sich

garantiert ist.

Abb.215: Schema der Abklemmung des Paragewebes (Ligamentum cardinale und Parakolpium) in Abschnitten. Die Abtrennung erfolgt in kraniokaudaler Richtung. (Zwecks Unterbindung ist die Spitze der Klemme frei)

Abb. 216: links: Das SUL bereits abgesetzt. Der Pfeil deutet die Ablösungsstelle des Rektums vom deszendierenden Rektumpfeiler an (vergleiche auch mit Abb. 212, 213) rechts: Die Abtrennung des deszendierenden Rektumpfeilers bereits erfolgt

Radikale Scheidenresektion

Abb. 217: A: Anstechen eines Rektalgefäßes B: Blutung aus einer Vene bei Umstechung des Rektumpfeilers C: Mitfassen des Rektums bei ungenügendem Abpräparieren

169

170

Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten

Abb. 218: Das median verbleibende Blasenperitoneum wird inzidiert (strichliert)

Abb. 219: Der laterale Gewebskonus am Eintritt des Ureters in die Blase ist sichtbar (siehe auch Abb. 220). Weiteres Abpräparieren der subureteralen Fortsetzung des Vesikouterinligaments (Lig. vesicovaginale = deszendierender Blasenpfeiler)

Radikale Scheidenresektion

Abb. 220: Weiteres Abpräparieren der Blase und des Ureters vom gespannten Paragewebe. Die kaudale Fortsetzung des Vesikouterinligaments ist als gefäßlose Membran (deszendierender Blasenpfeiler) sichtbar Ecke: Absetzen des Präparates durch Anlegung von Klemmen an den Parakolpien. Durchtrennung derselben sowie der Scheide

171

172

Die erweiterte abdominale Radikaloperation nach Latzko und ihre Varianten

Abb. 221: A: Situs im kleinen Becken nach erfolgter Absetzung des Präparates B: Sigmadeckung des Operationsgebietes nach Latzko. Links und etwas über die Medianebene nach rechts ist das belassene Peritoneum mit der

Taenie vereinigt. Rechts muß, um eine Knickung des Sigmas zu vermeiden, das Blasenperitoneum mit dem Mesosigma vernäht werden. Rechts kranial sind die Nähte gezeigt, die einen Dünndarmprolaps in das Operationsgebiet verhindern

Die radionukleidassistierten Operationen gynäkologischer Malignóme

Seit den letzten Auflagen dieses Atlasses in deutscher, englischer und italienischer Sprache hat sich aus der Radioisotopenradikaloperation die sogenannte „radionukleidassistierte" abdominale Operation gynäkologischer Malignóme entwickelt. Folgende Grundprinzipien sind nunmehr als die Eckpfeiler der „radionukleidassistierten Operation" anzusehen und kommen derzeit noch unabhängig voneinander zum Einsatz. 1. Die operative Therapie von Organkarzinomen des inneren Genitales der Frau stützt sich im wesentlichen neben den Grundprinzipien jeglicher Karzinomchirurgie im besonderen auf eine möglichst vollständige Entfernung der regionalen Lymphknoten. Letzteres früher nur für das Zervixkarzinom allgemein anerkannte Prinzip, gewinnt nunmehr auch für die anderen Neoplasien des inneren Genitales in zunehmendem M a ß an Gültigkeit. Wir konnten zeigen, daß die auf der Operationsgammakamera isotopenkontrollierte Lymphonodektomie beim Zervixkarzinom im histologischen und klinischen Stadium I einen deutlichen Verbesserungstrend in der 5-Jahresheilung erkennen läßt. Damit stellte die Lymphszintigraphie die Basis für die Radioisotopenradikaloperation des Zervixkarzinoms dar. Ihr Resultat war die Verbesserung der 5-Jahresheilung im Stadtium I um rund 10% (Gitsch, E. und Philipp, K.). 2. Das zweite Grundelement, das uns schon bei der 1970 ursprünglichen Konzeption der Radioisotopenchirurgie vorschwebte, aber erst in den letzten Jahren in zunehmendem M a ß einer Realisierung zugeführt werden konnte, ist die mögliche Ortung und Sichtbarmachung karzinomatösen Gewebes im menschlichen Organismus mittels Detektorsonden und Operationsgammakamera durch Verabreichung von an Radionukleide gebundenen monoklonalen Antikörpern. Diese Radioimmunszintigraphie stellt meines Erachtens eine entscheidende Bereicherung sowohl für die nichtinvasive Tumordiagnostik als auch für die dadurch mögliche Erweiterung der bisher konventionellen Radikaloperation, der Palitativ-, aber auch Second-look-Operation, im besonderen des Ovarialkarzinoms dar. Zweck dieser Methode ist es, mit Hilfe radioaktiv markierter monoklonaler Antikörper, die hauptsächlich mit zellständigen Tumorantigen reagieren, malignes Gewebe szintigraphisch sichtbar zu machen.

Da dieses zweite Grundelement der Radioisotopenoperation nicht nur zum Zwecke der Radikaloperation eingesetzt werden kann, ist der Begriff der im Anhang der ersten drei Auflagen ersichtlichen Radioisotopenradikaloperation erweitert worden, so daß wir nunmehr zusammenfassend von einer radionukleidassistierten Operation sprechen können, die sich somit in zwei Gruppen gliedert: a) In die Radioisotopenradikaloperation mit unspezifischer Markierung des regionären Lymphgewebes z.B. mit radioaktivem Technetium und b) in die radionukleidassistierte Operation z. B. des Ovarialkarzinoms, bei der nach vorangegangener Verabreichung von mit Radioisotopen kombinierten monoklonalen Antikörpern, diese, karzinomatöse Gewebe inner- und außerhalb von Lymphknoten mittels Operationsgammakamera und Detektorsonden zeigen bzw. signalisieren. Es handelt sich damit um eine „radioimmunszintigraphisch kontrollierte Operation". Für die Zukunft wäre eine dritte Variante der radionukleidassistierten Operation denkbar, nämlich c) eine Kombination von Radioisotopenradikaloperation (basierend auf der Lymphszintigraphie) und der Radioisotopenoperation mit Hilfe von monoklonalen Antikörpern (Immunszintigraphie). Dies deshalb, weil die Immunszintigraphie in naher Zukunft möglicherweise nicht in der Lage sein wird, Mikrometastasen aufzuzeigen. Würde die Lymphszintigraphie aber nicht gleichzeitig durchgeführt, wäre die Exstirpation der regionären Lymphknoten ebenso unvollkommen, wie bei der konventionellen Radikaloperation. Im Falle der Kombination von Lymphszintigraphie und Immunszintigraphie wäre man zum Beispiel beim Ovarialkarzinom in der Lage, sämtliche abdominalen karzinomatösen Areale zu orten und zu entfernen, aber auch darüber hinaus imstande, die regionären Lymphknoten, unabhängig von ihrem histologischen Status, in toto zu exstirpieren. Inwieweit diese Vision realisierbar und erfolgreich sein wird, ist derzeit nicht zu beantworten und wird die Zukunft weisen. Im folgenden sollen nunmehr die beiden ersten angesprochenen Nutzungsmöglichkeiten der Lymphszintigraphie und Immunszintigraphie für die Isotopenchirurgie illustriert präsentiert werden.

Die Radioisotopenradikaloperation

Seit dem Erscheinen der ersten Auflage dieses Atlasses

Ludvik W.) als auch mit Lipiodol, das präoperativ en-

im Jahre 1 9 7 2 hat die Radioisotopenradikaloperation

dolymphatisch appliziert wurde (Arvay, N . J . und D. Pi-

des Zervixkarzinoms manche Neuerungen

erfahren.

card, Fuchs, W. A., W. Gerteis, R . Hohenfellner, H. J a -

Diese betreffen einmal die Verwendung von " m T e c h n e -

nisch und W. Ludvik, Kolbenstvedt, A., Kolstad P.

tium-Antimonsulfid

u. a.). Die endolymphatische Lymphographie mit Lipio-

anstelle

von

19S

Au

colloidale

(Goldkolloid) zur präoperativen Markierung des regio-

dol hat jedoch 2 Nachteile:

nären Lymphgewebes, das seit dem Jahre 1 9 7 6 zum

a) nicht sichere Darstellung und damit Unvollständig-

Einsatz gelangt.

keit derselben (Reiffenstuhl, G. u. a.)

Ferner wird die Radioisotopenradikaloperation auf

b) die Tatsache, daß präoperativ markierte Lymphkno-

einer Operations-Gammakamera durchgeführt. Zu die-

ten aus topographischen Gründen nur unvollständig

sem Zweck wurde der Kollimatorkopf der Gammaka-

erfaßt und damit nicht vollständig entfernt werden

mera zu einem Operationstisch umgebaut, wobei das

können und darüber hinaus mehrfache zeitaufwen-

gelagert

dige Röntgenkontrollen erfordern. D a ß damit eine

wird. Weiters wird außer dem mit """Technetium ge-

Operationsgebiet

der Patientin

auf diesem

exakte Ortung mit einer erhöhten Strahlenbelastung

füllten Signalstab eine neukonstruierte Dedektorsonde

für Patientinnen und Personal vergesellschaftet ist,

zur Auffindung kleinerer Herde, die auf der Gammaka-

bedeutet einen weiteren Nachteil, der bei der Iso-

mera nicht ideal zur Darstellung gelangen, verwendet.

topenlymphszintigraphie minimiert ist. Aus diesen

Anstelle des früher verwendeten zusätzlichen T V -

Gründen haben wir die Radioisotopenradikalope-

Monitors, der eine bessere Darstellung der markierten

ration auf der Basis der unspezifischen Radionu-

Lymphareale gewährleistete und der als Ergänzung zu

kleidlymphszintigraphie entwickelt, die seit 1 9 7 0 3

der

bisher

verwendeten

Gamma-Operationskamera

vom Typ Picker Dyna-Kamera II verwendet wurde,

Entwicklungsphasen durchlief: 1 . 1 9 7 0 — 7 2 wurde bei den Patientinnen das regionäre

wird nunmehr in der neuen Operations-Gammakamera

Beckenlymphgewebe präoperativ mit

der Firma Toshiba ( J U M B O D I G I T A L G A M M A K A -

idale markiert, wobei die Auffindung der so markier-

M E R A G C A - 9 0 1 ) ein Farbbildschirm verwendet, der

ten Lymphknoten mit Hilfe eines

eine ausreichende Ubersicht für den Operateur gewähr-

Scanners III oder mit Hilfe einer Eyeprobe erfolgte

198

Au

collo-

Magna-Picker-

leistet (Abb. 2 2 2 ) . Das Gesichtsfeld der neuen Kamera

(Gitsch, E., Janisch, H., Tulzer, H.). Dieser Applika-

beträgt 3 5 x 5 3 cm, ist damit rechteckförmig konstru-

tionsmodus von radioaktivem Gold geht auf Sher-

iert und erlaubt die Erfassung des gesamten Abdomens,

man und Ter Pogossian sowie Hultborn u. Mitarb.

was bisher mit dem radiären NaJ-Kristall von 3 1 cm im

zurück. 10 bis 12 Stunden nach der Applikation wird

Durchmesser nicht möglich war. Damit kann vom Bek-

die abdominale Radikaloperation mit obligater Lym-

ken bis zum Diaphragma der gesamte Lymphverlauf

phonodektomie durchgeführt

registriert werden (Abb. 2 2 2 ) .

Pogossian M . , Hultborn K. H. und Mitarb.).

Die erwähnten Neuerungen dienen der Erfüllung ei-

(Sherman, A. I., Ter

2 . 1 9 7 3 — 7 6 wurden die regionären Lymphknoten aus-

nes für viele Organkarzinome geltenden Postulates,

schließlich mit

nämlich daß die Optimierung der Radikalität von der

und auf einer zu einem Operationstisch umgebauten

möglichst vollständigen Lymphonodektomie abhängt.

Gamma-Kamera mit angeschlossenem T V - M o n i t o r

Zweck

der

Isotopendarstellung

des

regionären

Lymphgewebes ist es, auch jene Areale darzustellen, die

198

Au colloidale präoperativ markiert

und Signalstab oder Dedektorsonde lokalisiert. 3. Seit 1 9 7 6 erfolgt die präoperative Markierung des

durch ihre Lage dem Auge des Operateurs verborgen

regionären

bleiben. Versuche, Lymphknoten darzustellen, wurden

" T e c h n e t i u m , gebunden an Antimonsulfid, zu sei-

Lymphgewebes

ausschließlich

mit

bereits früher unternommen, sowohl durch Vitalfär-

ner Darstellung auf der Operations-Gammakamera

bungen mit Kohlenstoff (Ludvik, W. und H. Kindl,

(Gitsch, E., Janisch, H., Tulzer, H.).

Methodik der Radioisotopenradikaloperation in der 3. Entwicklungsphase

Abb. 222: Neue Operations-Gammakamera der Fa. Toshiba (JUMBO DIGITAL GAMMAKAMERA GCA901) in einen schwenk- und verstellbaren Operationstisch integriert

175

176

Die Radioisotopenradikaloperation

Methodik der Radioisotopenradikaloperation in der 3. Entwicklungsphase

Fortschreiten der Operation ändernde Übersichtsbild (Abb. 2 2 3 ) erlaubt die Überwachung der Lymphonodektomie und schließlich das Erkennen von zurückgebliebenem, markiertem Gewebe, das mit einem radioaktiven Signalstab ( 9 9 m Tc) oder einer Dedektorsonde,

Die Operationstechnik folgte der Wertheimschen Radi-

auf die im nächsten Kapitel näher eingegangen wird,

kaloperation in der von Latzko und Schiffmann angege-

jederzeit lokalisier- und auffindbar ist und dadurch se-

benen Modifikation. Am Abend vor der Operation um

kundär entfernt werden kann. Die Ortung erfolgt in der

2 0 . 0 0 Uhr (12 Stunden präoperativ) werden 5 0 0 (xCi

Weise, daß die Aktivität des Signalstabes mit der Rest-

" " T e c h n e t i u m , gebunden an Antimonsulfid, je untere

aktivität zur Deckung gebracht wird, was am Schirm

Extremität zwischen 1. und 2. Zehenstrahl subkutan in-

leicht erkennbar ist. An dieser Stelle muß das restie-

jiziert. Die geringere Partikelgröße dieses Radiopharm-

rende Lymphareal z. B. hinter einem Gefäß, Band oder

kons gegenüber

Au colloidale von 3—5 nm ermög-

Muskel auffindbar sein und kann somit exstirpiert wer-

licht eine bessere Lymphknotenspeicherung und damit

den. Die Lymphonodektomie ist beendet, wenn im

198

präzisere Darstellung derselben. Die kürzere Halbwert-

Operationsgebiet

zeit des Technetiums von 6 Stunden gegenüber der von

sichtbar ist (Abb. 2 2 4 ) .

keine Aktivitätsanreicherung

mehr

radioaktivem Gold von 2 4 Stunden ist ein weiterer Vor-

Die jeweilige und stete Verbesserung der 5-Jahreshei-

teil, ebenso wie die fehlende Beta-Emission und die da-

lungen in den drei Entwicklungsperioden, die mögli-

mit verbundene geringere Strahlenbelastung sowie die

cherweise auf einer Zunahme des kompletten Lymph-

damit fakultativ geringere oder gar fehlende Beeinflus-

knotenexstirpationsprozentsatzes

sung der Abwehrkräfte der Patientin.

bes) in den korrespondierenden Zeiträumen basiert, un-

Der Einsatz der Operations-Gammakamera

bietet

gen Entfernung

sungsvermögen. Das stets vorhandene und sich mit dem

(E. Gitsch und K. Philipp).

Präoperatives Übersichtsbild

Gewe-

termauert das Postulat nach einer möglichst vollständi-

mit ihrem Vielkollimator ein ausgezeichnetes Auflö-

Abb. 2 2 3 :

(markierten

der regionären

Lymphknotenareale

Methodik der Radioisotopenradikaloperation in der 3. Entwicklungsphase

177

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Photomultiplier Abb. 2 2 6 : Schematische Darstellung der Detektorsonde

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180

Die eigenen Erfahrungen mit der hier beschriebenen Technik lassen sich wie folgt zusammenfassen: Bei erfolgreicher Antikörperanlagerung gelingt es unter Einsatz der Operationssonde CCD-05 Tumorabgrenzungen zum Nachbargewebe genauer zu erfassen als mit Hilfe der konventionellen externen Immunszintigraphie. Im Gegensatz dazu war es uns bisher nicht möglich, mikroskopische Tumorherde eindeutig zu identifizieren. Dieser Umstand dürfte in erster Linie auf die geringe absolute Anlagerung (max. 1% der applizierten Menge) des Radioantikörpers im Zielgewebe (Tumor) zurückzuführen sein. Einen weiteren negativen Einfluß stellt die notwendigerweise kurze intraoperative Meßzeit dar, welche sich negativ auf die Zählstatistik auswirken muß. Die rasanten Fortschritte auf dem Gebiet der Biotechnologie lassen in naher Zukunft deutliche Verbesserungen bezüglich der Anlagerungsfähigkeit von tumorsuchenden Substanzen erwarten, was sich auf die Methode der intraoperativen Tumorsuche mit entsprechenden Sonden sicherlich positiv auswirken wird. Klinisch bewährt hat sich die Operationssonde im Zusammenhang mit der unspezifischen Lymphknotenmarkierung beim Zervixkarzinom, wo es sehr leicht möglich ist, mit Hilfe der introperativen Messungen zurückgebliebenes Lymphgewebe zu orten und schließlich sekundär zu resezieren. Simultan zu unserer Arbeitsgruppe beschäftigen sich auch andere Institute mit der gleichen Problematik (Cody et al. 1989; Jäger et al. 1988; Nieroda et al. 1989; Martin et al. 1985). Im wesentlichen werden trotz Anwendung verschiedener Bauprinzipien der Detektorsonde von diesen Autoren ähnliche Ergebnisse erzielt. Die besten Resultate wurden von einer amerikanischen Arbeitsgruppe berichtet, die bei kolorektalen Karzinomen bereits mehrfach subklinische Metastasen mit Hilfe der Sondentechnik orten konnten (Tuttle et al. 1988). Während die meisten der derzeit laufenden Untersuchungen bezüglich der introperativen Tumordiagnostik unter Verwendung immunszintigraphischer Techniken experimentellen Charakter haben, ist eine klinische Wertigkeit für die nahe Zukunft durchaus zu erwarten. Die Basis für eine erfolgreiche Durchführung dieses Vorgehens stellt ein optimales „timing" des geplanten Eingriffes dar. Eine generelle Anweisung für den zu wählenden Zeitpunkt der Operation kann nicht gegeben werden, da dies vom jeweils verwendeten Radioantikörper (RAK) abhängt. Als optimal kann jener Zeitpunkt angesehen werden, zu dem die höchste Tumorzu Nicht-Tumorkonzentration bezüglich akkumulierter Aktivität vorliegt. Bei Verwendung kommerziell erhältlicher RAK kann diese Information aus dem Beipackzettel entnommen werden. Für die Isotopen In-111 und J-131 dürfte der Zeitpunkt bei 3—7 Tagen nach der

Die radioimmunszintigraphisch kontrollierte Operation

Injektion der RAK liegen, während er bei dem immer mehr zur Anwendung kommenden Tc-99m schon nach etwa 24 Stunden zu erwarten ist. Nach der i.v.Injektion des RAK's wird zunächst wie bei einer konventionellen diagnostischen Radioimmunszintigraphie (RIS) vorgegangen. Das letzte Szintigramm wird schließlich kurz vor der geplanten Operation erstellt. Erfolgt die Laparotomie auf einer Operationsgammakamera, so können zur besseren Verlaufskontrolle während des Eingriffes nicht nur Szintigramme aufgenommen werden, sondern es kann auch die Exstirpation der markierten Areale am Schirm verfolgt werden. Ist schließlich der Punkt erreicht, an dem das Auflösungsvermögen der Kamera zur Erfassung kleiner Herde (unter 1 cm) nicht mehr ausreicht, so kann die Sonde zur Anwendung gelangen. An jedem der möglichst eng beieinanderliegenden Meßpunkte wird aus Gründen der Vergleichbarkeit über eine vorher festgelegte Zeitspanne (10—20 Sekunden) gemessen. Im Rahmen einer Primäroperation kann so versucht werden, den Grad der Radikalität zu bestimmen, während bei den Second-look-Operationen in karzinomsuspekten Arealen mit erhöhter Aktivität gezielte Biopsien durchgeführt werden können. Dies ist in erster Linie bei den voroperierten Patientinnen in technisch operativ schwierig zugänglichem Gewebe, wie zum Beispiel am Beckenboden oder im Bereich der Lymphknoten von Bedeutung. Im Gegensatz dazu läßt sich bei Patientinnen mit Ovarialkarzinomen der Stadien III und IV zeigen, daß der gesamte Abdominalraum im szintigraphischen Bild von diffuser Radioaktivitätsverteilung, die der Anlagerung an die Karzinomzellen entspricht, erfüllt war. Der jeweilige Operationssitus, wenn auch oft inoperabel, zeigte eine gute Korrelation zu den szintigraphischen Befunden. Aufgrund der bisher gemachten Erfahrungen glauben wir, daß die Immunszintigraphie beim Management der Ovarialkarzinomchirurgie eine risikolose und wertvolle Ergänzung darstellt. Diese scheint uns insbesondere der Computertomographie und Ultrasonographie überlegen zu sein, da sie in gewissem Sinne eine karzinomspezifischere Suchtmethode darstellt. Dies bedeutet, daß die Auffindungsrate von Ovarialkarzinomabsiedelungen, aber auch bei der Second-look-Operation von Rezidiven sich mit dieser Methode erhöhen läßt. Von den bisher verwendeten Radioisotopen haben wir dem Jod 131 andere Nuklide, wie Indium 111, Jod 123 oder Technetium 99 vorgezogen. Um einen Referenzwert zu erhalten, sollte bereits am Anfang der Operation mit der Sonde über sicher tumorfreiem, bzw. wenn möglich sicher tumorösem Gewebe gemessen werden. Auf diese Weise wird in Kombination mit den erstellten Szintigrammen ermittelt, ob sich im speziellen Fall der Radioantikörper (RAK) im Tu-

Die radioimmunszintigraphisch kontrollierte Operation

morgewebe angelagert hat und eine Weiterführung der intraoperativen Tumorsuche versucht werden kann. Der gemessene Aktivitätsunterschied zwischen Karzinom und gesundem Gewebe sollte mindestens 2:1 sein. Dies ist jedoch ein Wert, der für eine diagnostische RIS mit Sicherheit zu klein wäre. In vitro Messungen haben ergeben, daß die Intensität der Aktivitätsanlagerung an die Karzinomzellen Schwankungen unterworfen ist. Dies kann konsequenterweise zu einer nicht immer gleichmäßigen Darstellung der Tumorherde führen, da hierfür ein Mindestverhältnis von 6:1 gegenüber dem gesunden benachbarten Gewebe erforderlich ist. Mit Hilfe der oben beschriebenen Detektorsonde ist es möglich, diese Bedingung zu erfüllen. Im folgenden sind die Ergebnisse von 14 Patientinnen wiedergegeben, die mit der gleichen Technik, die im Anfangsstadium immer etwas modifiziert werden mußte, intraoperativ untersucht wurden. Ergebnisse der intraoperativen Sondenmessungen, ins-

181

gesamt (n = 14), positiv (n = 6), negativ (n = 8), richtig positiv (n = 6), falsch positiv (n = 0), richtig negativ (n = 5), falsch negativ (n = 3). Mit Hilfe der Sonde ließen sich die kleineren Herde besser identifizieren als mit der Gammakamera und dementsprechend auch leichter entfernen. Der Grund für die bessere Erfassung kleiner Herde durch die Detektor-Sonde gegenüber der Operationsgammakamera liegt in der Abnahme der Strahlungsintensität mit dem Quadrat der Entfernung, sowie den bei der Szintigraphie zwischen Kamera und Tumorherd liegenden Gewebsschichten, welche die Strahlung streuen und zusätzlich abschwächen. Daraus ergibt sich zusammenfassend, daß die beste Kombination eine Operationskamera und DetektorSonde darstellt, da sich diese in idealer Weise ergänzen und eine optimale Tumorresektion markierten Gewebes ermöglichen.

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Wertheim,

E.:

Geb.-Gyn.

Ges.

in Wien,

Sitzung

vom

2 7 . 3 . 1 9 0 0 . Wertheim demonstriert drei Fälle von begin-

Schuchardt, K.: Sollen wir das Carcinoma uteri paravaginal

nendem Karzinom der Portio, resp. der Zervix, in welchen

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Sachregister

Adhäsionen 53 ff., 98 Adnexe 26 ff., 33 f., 96, 98 - , Exstirpation 34 ff., 4 5 , 7 3 - , Pathologie 3 6 , 5 3 —, Stümpfe 35 Adureter, s. auch Mesureter, Parureter 136, 140 f., 144 f., 148 f., 152,161, 163, 167 - , Präparation 140 f., 1 5 2 , 1 6 3 Adventitia, en 3, 9 -Blase 3,9,53 - , Douglas 53 - , Rektum 53 - , Ureter 136, 148, 161 Aktivität 179 Aktivitätsakkumulation 178 - , Anlagerung 181 - , Unterschied 181 Amreich I, II 68 ff. Anteversio-flexio uteri 36 Antigen 173 Antikörper, monoklonale 173, 178 Aorta, Bifurkation 134, 137, 150,154 f. Aponeurosis, Musculi obliqui externi 130 f. Arteria, ae, circumflexa ileum - , - , - , profunda 1 5 0 , 1 5 2 , 1 6 1 —, —, —, superficialis 130 —, epigastrica - , - , inferior (caudalis) 149 f., 152,161 - , - , superior (cranialis) 130 - , femoris capitis 150 - , glutea inferior (caudalis) 150 - , haemorrhoidalis 1 2 1 , 1 6 5 - , iliaca communis 9 8 , 1 3 0 , 1 3 2 f., 140, 150 f., 154 f. - , - , externa 133, 149 f., 152, 160 —, —, interna (hypogastrica) 133 f., 135 f., 140,143 f., 155 ff., 158 f. —, mesenterica caudalis 1 5 4 , 1 5 7 - , obturatoria 150 ff., 161 - ovarica 77, 86 - , rectalis, s. haemorrhoidalis - , ureterica oder renalis dextra 154 - , ureteris der Art. hypogastrica 1 4 9 , 1 5 2 f. - , —, der Art. vesicalis superior 1 1 8 , 1 2 1 - , - , Längsgefäße 1 4 1 , 1 4 5 - , uterina 9 f., 1 4 , 1 8 , 2 1 , 2 4 f., 30, 33 ff., 89 : 9 6 , 1 0 4 , 114,120 ff., 135 ff., 150ff., 158, 162,166 - , - , ascendens 9, 2 4 , 1 1 4 f., 123 - , - , descendens 1 0 , 2 1 , 2 4 f. - , —, Knie s. Schlinge - , - , Kreuzungsstelle 1 1 5 , 1 3 6 , 1 4 0 , 1 6 2 —, —, ramus ovaricus 26 —, —, ramus cervicalis 24 f. —, - , Säuberung 140 - , - , Schlinge 4 , 1 4 , 1 8 , 2 4 ff., 39 - , - , Stumpf 3 5 , 4 3 , 161 ff. - , - , Topographie 4 , 1 4 , 73 f., 8 9 , 1 4 0 , 1 6 2 - , - , Unterbindung 18, 22 ff., 89 f., 96,

114 f., 1 2 0 , 1 2 3 , 1 3 5 , 1 4 9 , 1 5 8 , 1 6 1 - , vaginalis, Anomalie 1 5 0 , 1 6 2 vesicalis 114, 150, 152 f., 167 - , - , inferior (caudalis) 150,152, 167 - , - , superior (cranialis) 75, 114, 150,152 f., 167 198 Au colloidale (Goldkolloid) 174,176 Auswerteeinheit 179

Circumcisio s. Zirkumzision Colon s. Darm, Rektum Colon sigmoideum, Sigma, Mesosigma 168, 172 —, Peritonealisierung 1 6 8 , 1 7 2 Computertomographie 42 Corpus uteri s. Korpus

Band-Halte-Stützapparat s. auch Bindegewebe 1 , 1 3 3 , 1 5 8 f. Beckenbindegewebe s. Bindegewebe Beckenbodenmuskulatur 5 6 , 6 2 , 1 1 1 f., 129, 146,160

Darm, Dünn- 3 0 , 4 9 , 1 5 4 , 172 - , Dick-154 —, —, Rektum s. Rektum —, —, Sigma s. Sigma - , Prolaps 30, 49 f., 172 - , Verletzung s. Verletzungsgefahr Detektorsonde 173 f., 1 7 6 , 1 7 9 , 180 f. Descensus, Deszensus 56 —, —, Rezidiv 56 uteri 44 vaginae 56 Diaphragma 174 —, pelvis 62

Bindegewebe s. auch Fettgewebe, BandHalte- und Haftapparat—, feines, gefäßloses, spinnwebeartiges, zartes 3, 9 8 , 1 1 1 , 133,158 f., 166 perirektales 6 2 , 1 1 1 , 1 1 3 f., 146 - , perivesikales 3, 8 ff., 1 2 , 4 4 , 4 7 , 5 2 , 7 4 , 78 ff., 8 1 , 1 1 1 , 1 1 3 , 1 4 0 , 1 4 5 —, rektovaginales 3 , 1 4 6 - , Pfeiler, s. auch Blase, Rektum, 158 - , - , sagittalerll4,140,158 Bindegewebsblatt 1 3 6 , 1 6 1 - , Ureter, s. Mesureter, Parureter Bindegewebsraum, räume s. Fossa, Raum, Räume, Spatium Blase (Harn), Faszie, s. Faszie und Bindegewebe perivesikales Abpräparieren 7 , 1 0 , 1 2 f., 44, 5 2 , 5 4 , 56, 5 8 , 7 2 ff., 86, 89, 92, 9 5 , 1 0 4 f., 108,111, 114 f.,133 ff., 146,148 ff., 1 5 8 , 1 6 6 - , Boden 56 - , Eröffnung 10,15, 30, 96 f., 1 2 4 , 1 6 1 —, Faszie s. auch Faszie und Bindegewebe perivesikales 9 f., 44, 5 6 , 5 8 f., 86 - , feinere Anatomie 4 4 , 1 2 1 - , Grenzen 9, 1 0 , 1 3 ff., 3 8 , 4 4 ff., 74, 160 - , Hals 61 - , Mukosa 61 - , Muskulatur 1 0 , 5 2 , 6 1 , 8 6 - , Peritoneum s. auch Plica 9 , 1 0 , 1 3 ff., 18, 2 2 , 2 7 f., 30 f., 3 3 , 3 6 , 3 8 , 4 8 , 5 2 f., 72, 79 f., 9 7 , 1 6 6 - , Pfeiler 9 f., 12,15, 56, 92, 95,104, 113 ff., 118 f., 142 ff., 1 4 8 , 1 7 0 - , - , deszendierender, sagittaler (kaudaler = Lig. vesicovaginale) 5 2 , 1 1 4 , 1 1 9 , 1 7 0 f. - , - , Präparation 1 2 , 1 5 , 7 3 , 82 ff., 95, 144 f., 148,170 f. —, Prophylaxe (Schonung) 75 —, Veränderung der Topographie 6 f., 9 ff. 15 ff., 44ff., 5 2 , 5 4 f., 58, 72 ff., 86, 89, 9 5 , 1 0 4 f., 1 0 8 , 1 1 1 , 1 1 4 f., 133 ff., 146, 148 ff., 158,166 —, Verletzung s. Verletzungsgefahr - , Wand 61, 83 - , Zipfel 1 4 8 , 1 6 7 —, Blutung s. Verletzungsgefahr —, Bulbokavernosusraffung, plastik (Ingelmann-Sundberg) 56 Carcinoma s. Karzinom Cervix s. Zervix Chorda art. umbilicalis (= Lig. umbilicale laterale) 155 ff. - , Bindegewebsblatt 150

—, urogenitale 56, 5 9 , 1 1 1 Douglas, -scher Raum (Excavatio rectouterina) 1 6 , 1 8 , 2 1 , 2 3 , 2 7 , 3 0 , 3 3 , 1 0 4 , 146 f., 158,165 - D a r s t e l l u n g 16, 23, 71 Eröffnung 16, 23, 53, 122, 135 f., 146 f., 158,165 —, Fixationstelle 146 - , Peritoneum 1 6 , 2 3 , 3 1 , 9 7 , 1 3 5 , 1 5 8 , 1 6 5 - , Veränderung der Topographie 1 8 , 2 3 , 3 9 Douglasozele s. auch Prolaps 4 5 , 4 9 , 7 1 Drainage 32 f., 56, 90, 1 2 8 , 1 5 4 Eindellung 7 Elongatiocolli44ff. Endometriose, des Ovars 9 8 , 1 0 3 - , retrozervikale 52, 98, 103 Enterozele, s. auch Prolaps 5 0 , 6 8 , 7 1 Enterozelensack 50, 69, 71 Entzündungen, Folgezustände 98 Enukleierung, Myomknoten s. auch Morcellement 36 ff. Episiotome 110 Epithel 9 Etage, -n, Vereinigung der (nach Amreich (114,117) Excavatio rectouterina s. Douglas 16 - , vesicouterina s. Plica Exenteration 133 Exstirpation, der Adnexe bei Hysterektomie 34 f., 73 ff. - , des Uterus s. Hysterektomie —, Lymphknoten s. Lymphonodektomie Eyeprobe 174 Farbbildschirm 174 Fascia, —, cervicalis 44 - , pubovesicalis 56, 61 - , vaginalis 1 6 , 4 4 , 5 6 , 62 ff., 96 - , vesicalis 5 6 , 5 9 Faszie 18 - , Blasen 4 4 , 5 6 , 5 8 - , Rektum 1 2 2 , 1 4 7 - , Scheiden 5 6 , 1 4 7 - , Vaginal 45, 47, 52

187

Sachregister - , Zervix 52, 75, 83, 86

Inguinalkanal 149

—, ovarii proprium 28 f., 30. f., 33

Fettgewebe, pararektales 102 f., 1 4 6

Insertion des Haft- und Halteapparates 3,

- , pubourethrale 5 6 , 5 8

—, paraureterales 1 1 4

104,133

—, pubovesicale 56, 58

—, paravaginales s. Parakolpium

Intestinum s. Darm

—, rectouterinum 158

—, paravesikales 1 1 4

Interposition 5 4

- , rotundum (teres uteri) 26 ff., 31, 3 4 f., 52,

—, perirektales 146 f.

Intrafasziale Hysterektomie 75, 84

Fistel, Ureter (nekrose) 137

Intraligamentär, Myom 42 f., 9 8 , 1 0 0

—, —, Frequenz 1 4 0

- , Zyste 9 8 , 1 0 2

—, sacrospinosum 68 ff.

- , - , Prophylaxe 137 ff., 1 4 5 , 1 4 8 ff.

Inzision s. auch Zirkumzision bei betreffen-

—, sacrotuberosum 68

—, —, Ureternekrose s. Verletzungsgefahr

den Organen

73, 78, 97 f., 123 ff., 1 3 3 , 1 3 6 ff., 149, 158 ff.

- , sacrouterinum 3 , 1 8 f., 23, 52, 74, 78,

Fixations, - linie, -stelle 7 4 , 1 4 6

Isotopenchirurgie 1 7 3 , 1 7 8

Fornix vaginae s. auch Scheide 72

Isotopendarstellung, Markierung 1 3 4 , 1 7 3 f.

- , umbilicale laterale s. Chorda

Fossa ischiorectalis 1 1 0 , 1 2 9

isotopenkontrolliert 173

- , vesicouterinum 3, 9, 12 f., 18 f., 74, 76, 82, 84 f., 9 8 , 1 1 4 , 1 1 9 ff., 133 ff., 136 ff.,

- , obturatoria 149 ff., 160 f. - , pararectahs 3 , 1 1 4 , 1 1 7 , 1 3 5 f.

J - 123,180

- paravesicalis (Latzko) 3 , 1 1 4 , 1 1 7 , 1 2 0 ,

J —131,180 Jumbo-Digital-Gammakamera 1 7 4

134, 136 ff., 158 ff., 167

89 f., 94 f., 122 ff., 1 3 3 , 1 4 6 , 1 5 8 , 1 6 4 ff.

1 4 1 , 1 5 8 f., 166 ff. - , vesicovaginale 1 4 0 , 1 5 8 , 1 6 6 , 1 6 8 Ligatur, Fimbrienende 98 —, richtig 18, 2 0 f.

Frontalschnitt s. Schnitt Kamera 181

Linea innominata 98

Gammakamera 174, 1 7 8 , 1 8 1

Kanal s. Ureter 1 3 6

Lipiodol 174

Gammaoperadonskamera 174

Kadaverpräparat 1

Lupendarstellung, Parureter 138

Gammastrahlendetektorsonde C C D - 0 5 ,

Karzinom, Korpus 52, 98

- , Ureter 138

178 f.

- , Ovar, 1 7 8 , 1 8 0

Lymphknoten, Lymphonodi 133 f., 173 ff.

Gefahren s. Verletzungsgefahr

- Z e r v i x 104 ff., 173 ff.

—, aortale, aortici 1 3 4

Gefäßanomalie 162

Katheter, Ureter 2 f., 7 4 ff.

- , Darstellung 1 4 3 , 1 4 9 ff., 173 ff.

Gefäße s. Arteria, -en, Vena, -en, und Venen-

Kegel, -ähnlich 3 7

—, der Fossa obturatoria 1 3 4 , 1 4 9 ff.

- , Mantel 4 f., 1 0 4 , 1 1 4

- , Fettgewebe 1 4 3 , 1 4 9 ff., 1 5 1 , 1 5 6 f.

—, Verletzungen s. Verletzungsgefahr

Kettennaht nach Tauber 90

—, glutaei caudales 1 3 4 , 1 5 0

Gold, radioaktives 1 7 4 , 1 7 6

Klemmenmethoden 16 f., 21, 2 4 f., 45, 49,

- , iliaci, iliakale (comm., ext. und int.) 134,

plexus

5 2 f., 73, 84 f., 8 9 , 9 4

1 4 3 , 1 4 9 ff.

Hämatom s. Verletzungsgefahr von Gefäßen

Kohlenstoff, Vitalfärbung 1 7 4

- , paraortale 1 5 4 ff.

Haemorrhoidalgefäße 146

Kollimatorkopf 1 7 4 , 1 7 9

—, parakavale 1 5 4 ff.

Harnblase s. Blase

Kollum, Amputation 53

- , Präparation 149

Harnleiter s. Ureter

- , Elongation 4 4 f.

—, retroaortale 156

Hegar'sche Anfrischungsfigur 67 f.

Kolpoperineoplastik, Kolpoperineorrhaphie

—, retrokavale 1 5 4 , 1 5 6

- , sches Dreieck 6 2 histologischer Schnitt s. Schnitt Hohlvene s. Vena cava

62 f., 6 8 , 7 1 Kolporrhaphie, -a, vordere, anterior 56, 68 f., 71

- Rosenmüller'sche 1 3 4 , 1 5 0 f., 161 - , sakrale 1 3 4 - , subaortici (promontorii) 134

Hybridtechnik 178

Kolpotomie (mediane) 44, 63

- , Szintigramm 173 ff.

Hysterektomie, einfache, abdominale 1 , 3 ,

- , anteriore 47, 5 4 , 57, 68

- , uterine, uterini 134, 143

11, 72 f., 140 —, —, —, bei pathologischen Veränderungen 98 - , - , - , intrafasziale 75, 83 ff., 86, 134 —, —, —, mit Belassung der Adnexe 97

—, posteriore 68

Lymphographie 1 7 4 ff.

Kommissur, hintere s. Schuchardt 6 2 , 1 1 0

- , 1 9 8 A u colloidale (Goldkolloid) 1 7 4 , 1 7 6

Konisation, Status nach 53, 115

- , ""Technetium-Antimonsufid 173 f., 176,

Korpus 1 8 , 2 4 , 2 6 f., 34, 3 6 , 4 4 , 7 2 , 9 8 , 1 2 5 , 164

180 Lymphszintigraphie 173 ff.

—, —, —, mit Entfernung der Adnexe 73

- , Karzinom 52, 98

Hysterektomie, einfache, vaginale 1 , 3 , 4 , 7,

—, Myom s. Myom

Magna-Picker-Scanner III 174

Korrekturoperation des Scheidenblindsack-

Malignóme, gynäkologische 173

5 0 , 5 6 , 89 f., 1 0 4 , 1 2 1 , 1 2 8 —, —, —, bei pathologischen Veränderungen

prolapes (nach Amreich und Richter) 68

—, —, —, mit Belassung der Adnexe 26

Lageveränderung s. Topographie

—, —, —, mit Entfernung der Adnexe 3 4

Lamina propria 8, 9

—, —, —, mit Entfernung der Tuben 28

Läsion s. Verletzungsgefahr

Hysterektomie, erweiterte 1, 3 , 1 0 4 , 1 3 3 ,

Latzko'sche Grube ( = Fossa paravesicalis)

136, 1 4 0 , 1 5 8 , 176 - , - , abdominale 1 0 4 , 1 3 3 , 1 3 6 , 1 4 0 , 1 4 9 , 1 5 8 , 1 6 8 , 1 7 6 (Wertheim, Latzko u. a.)

1 1 4 , 1 1 7 , 1 3 5 f., 158 ff., 161

Mesureter (Adureter, Parureter), histologi-

Ligamentum s. auch Bandapparat

—, —, nach Wertheim 1 3 6

- , cardinale (transversum = Mackenrodt)

Immunszintigraphie 1 7 3 , 1 7 8 f., 180 I n - 1 1 1 , 180 Infiltrat, Prophylaxe 32 f., 90, 128, 154

nale Mesosalpinx 2 7 f., 97 Mesosigma 1 6 8 , 1 7 2

- , - , - , nach Schauta 45, 5 2

nen 1 4 0

fisch 1 3 4 , 1 7 3 ff., 178 Meigs s. Hysterektomie, erweiterte abdomi-

Levator (ani) 6 1 , 1 1 0 f., 129, 1 5 8 , 1 6 0 - , Schenkel 6 2 ff.

meidung urologischer Komplikatio-

Markierung, Isotopen, präoperativ, unspezi-

- , Plastik 5 6

- , - , vaginale 1 0 4 ff., 168

—, —, —, anatomische Modifikation zur Ver-

Manchesteroperation 53 Manschette s. Scheide

3 6 ff.

3 ff., 73 f., 136, 158, 160 f., 1 6 4 , 1 6 7 —, infundibulopelvicum (susp. ovarii) 3 4 , 5 3 ,

scher Schnitt (Lupenvergrößerung) 136, 1 3 8 , 1 4 0 f., 1 4 8 , 1 6 3 - , Präparation 136 ff., 148, 163 Meßzeitintervall 179 Methylenblauinstillation 71

73, 77 f., 86, 97 f., 1 0 2 , 1 2 3 ff., 133,

Miniatur-NaJ-Kristall 178

136 ff., 158 f., 160

Minigammakamera 178 f.

- , latum 2 6 ff., 33 ff., 8 9 , 9 8 , 1 2 3 ff., 135 ff., 149 - - B l ä t t e r des 1 4 0 , 1 6 1 , 1 6 3

monoklonale Antikörper s. Antikörper Morcellement = Morcellierung 3 6 f., 4 2 - , anteriore(s) 3 6

188 —, axiale(s) 3 7 —, Messer 36 —, posterioranteriore 3 7 Multipara 36 Musculus, -i —, bulbospongiosus, -i 56, 58 f., 6 7 , 1 1 1 - , levator (ani) 111 f., 1 2 9 , 1 4 6 , 1 6 0 f. —, —, Inzision 111 - , - , N a h t 129 —, obliquus externus 130 f. - , —, internus 130 f. - , psoas 1 3 0 , 1 4 9 —, transversus abdominis 130 f. —, —, perinei superficialis 111 Muskulatur s. auch Musculus, Beckenboden 56, 62, U l f . , 1 2 9 , 1 4 6 , 1 6 0 - , Blase 10, 61, 86 M u t t e r m u n d , äußerer 89 ff. —, innerer 46 M y o m , des Korpus 36 ff., 98 f. - , intraligamentäres 42 f., 98, 100 —, Knoten (intramurale) 36 ff., 98 - K u g e l 98 f. —, subseröses 98 - , Zervix (Tonnen) 38, 41, 98, 101 Narbengewebe, perivesikales, perizervikales 22 Natriumjodid (Na-I)-Kristall 1 7 4 , 1 7 8 Neoplasma, Korpus 5 2 , 9 8 - , Ovar 1 7 8 , 1 8 0 - , Zervix 104 ff., 173 ff. Nervenplexus s. Plexus lumbalis Nervus, genitofemoralis 1 4 9 , 1 6 1 - , obturatorius 1 5 0 , 1 5 2 , 1 6 1 Netz, Prolaps 30 Neugebauer-Le fort 4 5 Nomenklatur 3 Onkolgie, gynäkologische 178 Operationen s. auch Hysterektomie —, Isotopen s. Isotopen- und Radikaloperation - , radioimmunszintigraphisch kontrollierte 178 - , Radioisotopenradikal-173 ff. —, radionukleidassistierte 173 Operations(gamma)kamera, 173 ff., 180 f. Operationssonde CCD-05 180 Orificium urethrae externum 56 ff. - , uteri externum 89 ff. Ostium s. auch Ureter 121 Ovar 97, s. auch Adnexe - , Karzinom 1 7 8 , 1 8 0 - , Prolaps 30 Palliativ Operation 173 Paragewebe = Parakolpium und Parametrium 4 ff., 9 f., 1 1 , 1 6 f., 2 0 , 2 4 f., 3 3 , 3 8 , 45,72,74,123,136,158,165,168 Parakolpium 4, 8 , 1 0 ff., 16 ff., 45, 72, 74, 1 0 4 , 1 0 8 , 1 1 1 ff., 1 1 6 , 1 2 1 , 1 3 3 ff., 141, 148

Sachregister —, Veränderung der Topographie, Verformung 4 ff., 4 4 ff., 72 ff., 104 ff., 113 ff. Parametrium s. auch Lig. cardinale = Lig. transversum (= web) 4 ff., 1 3 , 1 6 , 72, 91, 9 8 , 1 0 4 , 1 3 3 f., 1 6 4 , 1 6 8 - , Absetzen 1 6 , 5 2 , 7 2 , 1 2 3 , 1 4 8 , 1 6 8 - , Pathologie 3 6 , 5 2 —, Resektion 1 0 8 , 1 1 5 - , Stümpfe 1 6 , 1 8 , 2 0 , 2 4 , 3 0 ff. - , Unterbindung (Abklemmung) 1 8 , 1 2 2 ff., 135 —, Veränderung der Topographie 4 ff., 72 ff. Paraproktium 71 Pararektalraum s. Spatium Parureter, 136 ff., 1 4 8 , 1 6 1 —, dorsaler 138 —, ventraler 138 —, Verfahren zur Fistelprophylaxe 136 ff., 140 f., 144 f., 148 f., 1 5 2 , 1 6 1 , 1 6 7 Peritonealisierung s. Peritoneumverschluß Peritonem, auch Blase 13 ff., 1 8 , 2 6 , 3 0 , 3 4 , 4 5 , 5 1 , 5 3 f., 7 4 , 8 9 , 9 7 , 1 0 2 , 1 3 0 ff., 137, 140,150,163 - , - , Inzision 2 6 , 1 5 4 , 1 6 0 , 1 6 4 , 1 7 0 —, Douglas, Inzision 1 6 , 2 3 , 2 5 , 1 2 2 , 1 3 5 , 146,158 —, Extraperitonealisierung (der Stümpfe) 30 f., 128 - , Falte (Inzision) 79 f., 159 —, Fixations-, bereich, linie, stelle 55, 68 f., 72,146 —, hohe Peritonealisierung 5 1 —, Plica vesicouterina s. Plica - , Umschlagfalten 39, s. auch Plica und Douglas - , Verschluß 3 0 f f . , 97, 1 2 8 , 1 6 8 —, - , durch Sigmadeckung 172 Pfeiler s. Blase, Rektum Plastische Operationen, s. auch Korrektur des Beckenbodens u. s. w. —, Zustand nach 53 ff. Plexus lumbalis 150 Plica rectouterina 52, s. auch Douglas —, vesicouterina, und Eröffnung 9 , 1 0 , 1 3 ff., 1 8 , 2 2 , 2 6 f., 3 0 , 3 3 , 3 6 , 3 8 f., 4 8 , 5 2 f., 114 f., 123 Portio vaginalis 1 f., 4, 6 ff., 1 6 , 1 8 , 20, 24, 4 6 , 5 2 , 89 f., 9 3 , 9 6 , 98 f., 1 1 0 , 1 1 3 Prolaps - , D a r m , D ü n n d a r m 30 —, Douglas, Douglasozele 4 5 , 4 9 , 7 1 - , Netz 30 - , partieller 44 —, Prophylaxe 30 - , Scheidenblindsack 3 3 , 4 5 , 5 0 , 68 ff. - , Tube 30 - , Uterus 44 —, Vagina, hintere Wand 49 f. - , - , vordere Wand 46, 48 ff. Prophylaxe der Ureternekrosefistel 137 Pseudomuzinöse Zyste 98 Pyosalpinx 98 Pyovar98

- , Resektion 1 0 4 , 1 1 4 , 1 2 0 , 1 4 8 , 1 5 8 , 1 6 4 , 168,171

Querschnitt s. Schnitt

- , Unterbindung 1 6 , 1 7 , 1 1 4 , 1 1 9 f . , 136, 1 4 6 , 1 5 8 , 166

Radikaloperation, abdominale 133, 173, 176

- , —, Latzko-Okabayashi-Meigs 158 ff, 176 - , - , Wertheim 136 ff., 176 —, —, —, anatomische Modifikation zur Vermeidung urologischer Komplikationen 138 ff. - , vaginale 104 ff., 168 radioaktiv 173 Radioaktivität 160 Radioantikörper 1 7 8 , 1 8 0 - , Anreicherung 179 f. Radioimmunszintigraphie 173, 178, 180 Radioisotopen-, Chirurgie, kontrollierte Operation 1 3 4 , 1 5 0 , 1 6 0 , 1 7 3 , 1 7 8 —, Radikaloperation 173 ff. radionukleidassistiert 173 Radionukleide 173 Radionukleidlymphszintigraphie 174 Radix mesenterii 154 Raum, Räume 1 3 3 , 1 3 7 —, Bindegewebs-158 und s. Spatium und Fossa - , - , pararektaler 6 8 , 1 1 0 , 1 1 3 ff. —, —, paraurethraler 61 —, —, paravesikaler 56, 61, 113 f. —, —, retroperitonealer 154 f. - , - , retrorektaler 164 f. —, —, subperitonealer 32 f. —, —, vesiko-zerviko-vaginaler 38 Redonplastikvakuumgefäß 56 Redonsaugdrainage 6 9 , 1 5 4 Rektalgefäße 1 4 6 , 1 6 5 , 1 6 9 Rektozele 6 2 , 6 6 ff., 77 Rektum, Faszie (Adventitia) 3 9 , 4 5 , 53, 62, 64 ff., 1 0 4 , 1 0 8 , 1 1 0 ff., 121 f., 133 f., 136, 146,147,158,164 - , Pfeiler 62, 6 4 , 6 8 f., 1 1 0 , 1 1 4 , 1 2 2 f., 135 f., 146, 1 5 8 , 1 6 5 —, —, deszendierender (kaudaler) 121, 135, 169 - , - , Präparation 114, 1 4 6 , 1 6 4 f. - , - , Resektion 1 1 4 , 1 4 6 f., 168 - , - , Scheide 1 1 1 , 1 2 9 , 1 6 5 Retinaculum uteri 133 —, pars anterior (Lig. vesiconterinum) 133 - , —, media (Lig. cardinale) 133 (Lig. transversum uteri) —, —, posterior (Lig. sacrouterinum) 133 Retroversioflexio uteri 3 7 Rezidivtumorherde 178 Ruptur des Uterus 52 Sagittalschnitt s. Schnitt Schaltfolie 179 Schauta s. Hysterektomie, erweiterte, vaginale Scheide, Blindsackprolaps 3 3 , 4 5 , 5 0 f., 68 ff. - , Epithel 8 - , Eröffnung 89 f., 9 6 , 1 3 5 , 1 7 1 - , Faszie 8 , 1 1 ff., 5 2 , 1 0 4 , 1 0 6 , 1 0 8 , 1 1 1 ff. - , Gewölbe (Fornix), Abflachung durch Aufwärtszug 72 ff. - , H a u t (Epithel + Lamina propria) 7 , 1 1 ff., 1 6 , 5 2 , 1 0 8 , 1 1 1 ff. - , Inzision 9 ff., 111 ff. - , Manschette 4 5 , 5 2 , 9 8 , 1 0 4 , 1 0 8 ff., 115, 119,168 - , N a h t 32 f.

Sachregister radikale Resektion 1 0 4 , 1 1 0 , 1 3 3 , 1 4 8 , 165, 1 6 8 , 1 7 1 —, Schleimhaut s. Haut - . S t u m p f 3 2 f., 9 0 -,

Wunde 128

- , Wand (Haut + Faszie) 9 ff., 3 3 , 9 2 ff., 1 0 8 , 1 1 1 ff., 1 4 6 , 1 6 4 ff.

189 Topographie s. auch bei den jeweiligen Organen, normal 1 f., 4 f f . , 8 , 1 7 f . , 5 3 , 1 0 4 , 174 - , veränderte 1 f., 4 ff., 7 f., 13 f., 2 0 ff., 3 5 , 7 2 f., 8 9 , 1 0 4 f., 1 2 1 , 1 3 3 f., 1 3 7 , 1 5 2 Totalprolaps s. Prolaps

blindsackprolapses nach Amreich-Richter 68 ff. Vaginale Operation s. Hysterektomie Vaginalsonographie 4 2 Vena, Venae, Venen, Beckenwand 1 2 5 - , Cava (Hohlvene) 1 5 4 ff.

Trigonum vesicae 1 0 4

—, —, inferior (caudalis) 155

- , Wundrand 3 3 , 9 5

Tube 2 7 f., 3 3 , 9 7

—, circumflexa ileum profunda 1 5 0 , 1 6 1

- , Zirkumzision 7 ff., 1 1 0 ff., 123

—, Abklemmung 5 2

—, epigastrica inferior (caudalis) 1 4 9 f., 1 6 1

Scheiden-Damm-Schnitt = Schuchardt-

- , Exstirpation 2 8 , 9 7

—, glutea inferior (caudalis) 1 5 0

schnitt39,41, llOff.

- , Ligatur 98

—, iliaca communis 1 3 0 , 1 3 2 , 1 5 1

Naht 1 1 4 , 1 1 7 , 1 2 9

- , Prolaps 3 0

- , - , externa 1 4 9 f., 1 6 0 f.

Schichtpräparation, falsch 10 f., 15, 8 6 ff., 113,121,141,145,165 - , richtig 3 , 7 f f . , 11 ff., 4 4 ff., 7 9 , 1 2 1 ff., 1 4 0 ff., 1 4 8 , 1 5 9 ff.

Tuber ossis ischii 6 9 , 1 1 0

—, —, interna (hypogastrica) 1 5 0 , 1 6 1

Tuboovarialzyste 98

—, mesenterica 1 5 4

Tumor-, Antigen, Diagnostik, Herd 1 7 3 ,

—, obturatoria 1 5 0 , 1 6 1

178,181

—, ovarica 1 5 4

Schillertest 1 4 8

Tunica-, adventitia 8 , 9

- , Plexus s. Venenplexus

Schnitt, Frontal (Schemata) 1 , 4 , 7 2 f., 9 1 ,

- , muscularis 8, 9

—, pudenda interna 1 5 0

Tunnel 1 3 6 , s. Ureterkanal (Tunnelierung)

- , renalis 1 5 4 f., 1 5 6

9 6 , 1 0 4 ff., 1 1 2 , 1 3 0 , 1 3 5 , 1 5 5 ff. —, histologisch, Scheidenwand 9

TV-Monitor 174

- , - , Ureter 1 3 8 , 145 Quer- 3 , 1 0 , 8 4 f., 1 0 6 , 1 0 8 , 1 3 3 , 1 6 8 - , Sagittal- 2 , 5 ff., 1 1 , 4 5 f., 4 8 ff., 5 5 , 5 9 , 79, 8 7 , 1 0 7 Schuchardt-Schnitt 3 9 , 4 1 , 1 1 0 f. - , Naht 1 1 4 , 1 1 7 , 1 2 9

- , uterina 1 5 0 , 1 6 1 —, vaginalis 1 5 0 , 1 6 1

Ultraschall s. Sonographie

—, vesicalis 1 6 7

Ultrasonographie 1 8 0

- , —, inferior (caudalis) 1 6 7

Umstechung, Unterbindung, s. Parakolpium,

—, —, superior (cranialis) 1 6 7

Parametrium, Art. uterina Ureter, s. auch Verletzungsgefahr 9 f., 17, 2 5 ,

Venenplexus —, pudendovesikaler 1 5 0

Second-look-Operation 1 5 4 , 1 7 3 , 1 7 8 , 1 8 0

3 4 f., 3 9 f., 4 2 f., 4 5 , 5 3 , 7 7 f. 8 6 , 9 2 ,

—, vaginaler (paravaginaler) 1 4 6 , 1 6 0 f., 1 6 7

Sekretstauung, Prophylaxe, Drainage 3 2 f.,

95 ff., 1 0 4 f., 1 1 4 f., 118 ff., 1 2 3 , 1 3 1 ,

—, vesikovaginaler 1 5 0

97,128,154 Sekundär-Elektronen-Vervielfacher (Fotomultplyer) 1 7 8 Semilunarnaht 5 6 ff. Septum rectovaginale 8 —, supravaginale 8 f., 1 2 , 4 4 f.

133 ff., 1 3 6 ff., 1 4 1 , 1 5 0 , 1 5 2 , 1 5 4 , 1 5 9 ,

Verletzung, Verletzungsgefahr

1 6 1 , 1 6 6 ff.

- , Blase 10 f., 1 5 , 2 9 f . , 6 1 , 7 1 , 8 6 , 9 6 , 1 1 3 ,

Adventitia (Scheide) 1 3 6 , 1 4 8 , 1 6 1 , 1 6 7 Dislokation 1 , 2 , 4 2 f., 8 6 , 1 3 5 —, Eintrittsstelle ins Parametrium 1 3 7 , 1 4 0 Fistel 1 3 7 , s. auch Fistel (Nekrosefistel)

121,167 - , Darm 3 0 , 3 6 , 9 7 , 1 2 3 - , - , Dickdarm 3 0 , 6 7 - , - , - , Rektum, 6 7 , 7 1 , 1 1 0 , 1 2 3 , 1 2 9 , 1 6 5 ,

—, vesicovaginale 8

—, Gefäße s. Arteria, ae ureteris

Sigma, Sigmoid 1 6 4 , 1 6 8 , 1 7 2

- . K a n a l 1 4 0 , 1 4 2 f., 1 6 6 f.

Gefäße 9 , 1 5 , 3 0 , 3 3 , 4 2 , 5 3 , 6 1 , 6 7 , 6 9 ,

—, Deckung mit (nach Latzko) 1 7 2

- , Katheter 2 , 7 4

8 6 , 9 7 , 1 1 3 , 1 2 1 , 1 2 3 ff., 1 4 1 , 1 4 5 ff.,

Signalstab 1 7 4 , 1 7 6 Silastic-T-Drain 3 2 f.

Knie 2 f., 9 , 1 4 , 2 4 f., 1 0 4 , 1 1 4 , 1 2 0 , 1 6 7 —, Kreuzungsstelle mit der Art. uterina

Situs s. Topographie

135 f., 1 3 9 f., 1 6 6

Sonographie (Ultraschall) 4 2 , 5 3 , 1 8 0

Ostien 1 0 4 f., 1 2 1

169

161,167,169 - , Nerven 1 6 1 Ureter 1 0 , 3 0 , 3 4 , 4 2 , 4 5 , 5 3 , 8 6 , 9 2 , 95 ff., 1 2 1 , 1 3 7 , 1 6 1 , 1 6 5 , 1 6 7

—, abdominopelvine 4 2

—, pelviner 1 6 0

Vesica urinaria s. Blase

—, vaginale 4 2

- , Präparation 9 8 , 1 1 4 ff., 1 3 4 f., 1 4 0 , 1 4 8 ,

Vielkollimator 1 7 6

Spalt, Bindegewebsspalten s. Spatium Spaltung des Uterus 3 6 ff., 5 4 Spatium, pararectale 3 , 1 0 4 , 1 1 3 f., 1 1 7 , 1 2 2 f., 1 6 1 —, paraurethrale 5 6 - paravesicale 3 , 5 6 , 1 0 4 , 1 1 3 f., 1 1 7 , 1 6 4 —, - , Vereinigung mit dem Spatium pararectale 1 0 4 , 1 1 4 —, praevesicale 3 - , rectovaginale 3, 6 2 , 6 4 , 6 7 , 6 9 , 1 3 5

1 5 8 , 1 6 1 , 163, 1 6 6 , 1 7 1 - , - , nach Amreich, Gitsch, Halter, Högler, Navratil, Stockei 1 1 4 f . , 118 ff. nach Kraul 1 1 5 , 1 2 4 - , prävesikaler Abschnitt 9 0 , 1 5 8 , 1 6 6 , 170

Vicryl 5 6 Web (Lig. cardinale = transversum) 7 3 f., 136,158 Wertheim s. auch Hysterektomie, erweiterte, abdominale 1 3 6 Winkel, urethrovesikaler 5 6 , 5 9

Konus (Dächlein) 1 6 6 , 1 7 0 Scheide 1 6 6 f.

Y - N a h t 5 6 , 5 9 f.

—, Topographie (veränderte) 1 f., 4 , 1 4 , 2 4 f., 3 9 f., 4 2 f., 7 2 ff., 8 6 , 8 9 , 1 1 8 , 1 4 0

- , retrorectale 3, 1 3 3 , 1 6 4 f.

—, Tunnel 1 3 6

—, vesicocervicale 3 f., 6 ff., 18

- , Verletzungsgefahr s. dort

Zervix 4 , 9 f., 1 7 f . , 2 6 f., 3 6 f., 4 1 , 4 4 , 4 8 , 5 2 , 9 0 f., 9 8 , 1 3 3 , 1 5 8 , 1 6 4 - , Faszie 8 , 5 2 , 7 5 , 8 3 , 8 6

—, vesicocervicovaginale 4, 7

Urethra, Urethralwulst 5 6 , 5 8 , 6 1 f.

—, vesicovaginale 4 , 6 ff., 1 0 7

Uterina s. Arteria uterina

—, Stumpf 5 3

Spina ischiatica 6 9 f.

Uteringefäße s. Art. und Vena uterina

—, Tonnenmyom 4 1 , 9 8 , 1 0 1

Strahleneintrittsfenster 179

Uterusexstirpation s. Hysterektomie

Zirkumzision (Umschneidung), Portio,

Strahlung 1 8 1

Uterus, myomatosus s. M y o m

Szintigramm, Szintigraphie 1 7 8 , 1 8 0 f.

- , Amputation supravaginale 5 3 , 89 f., 135

Zyste, intraligamentäre 9 8 , 1 0 2

Szintillationszähler 1 7 8

- , Exstirpation s. Hysterektomie

- , pseudointraligamentäre 98

—, puerperalis 98

Zystoskopie 1 2 1 , 1 3 4

- , Wand (Ruptur) 9 8

Zystozele 6, 8 , 4 4 ff., 5 6 , 6 1 , 6 8 , 7 1

Taenia 1 7 2 ""Technetium-Antimonsulfid 173 f., 1 7 6 , 180 Tonnenmyom (Zervix) 3 8 , 4 1 , 9 8 , 1 0 1

Vagina s. Scheide Vaginale Korrekturoperation des Scheiden-

M y o m 38 ff., 4 1 , 9 8 , 1 0 1

Scheide 7 ff., 4 4 , 5 3 , 1 0 7 , 1 1 0 ff.

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