Guía de intervención logopédica en las deficiencias auditivas (Spanish Edition)

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Guía de intervención logopédica

en las deficiencias auditivas

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P ROYECTO EDITORIAL TRASTORNOS DEL LENGUAJE Serie GUÍAS DE INTERVENCIÓN Director: Carlos Gallego

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Asunción Monsalve González

Guía de intervención logopédica

en las deficiencias auditivas

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Consulte nuestra página web: www.sintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y comentado

© Asunción Monsalve González © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-995862-9-8

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

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Índice

Prólogo

Capítulo 1. Las deficiencias auditivas 1.1. Qué son las deficiencias auditivas 1.2. Datos sobre incidencia y etiología 1.3. Psicoacústica básica 1.3.1. Cualidades del sonido 1.3.2. Curva de Wegel y campo auditivo 1.4. El sistema auditivo humano: cómo oímos 1.4.1. Oído externo 1.4.2. Oído medio 1.4.3. Oído interno 1.5. Tipos de sordera 1.5.1. Primera variable: localización de la lesión 1.5.2. Segunda variable: momento de aparición 1.5.3. Tercera variable: grado de pérdida auditiva Cuadro resumen Caso clínico (Patxi Matos) Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2. La evaluación de la función auditiva, de la comunicación y del lenguaje 2.1. Introducción: la necesidad de un diagnóstico integrado 2.2. La detección y el diagnóstico precoz: un aspecto de vital importancia 2.2.1. Técnicas de screening auditivo: las OEA y los PEATC 2.2.2. Pruebas subjetivas 2.2.3. La audiometría verbal o logoaudiometría 2.2.4. Protocolo de valoración de la audición en español 2.3. Evaluación de la capacidad comunicativa y lingüística 11

2.3.1. Evaluación de la intención y la modalidad comunicativa 2.3.2. Evaluación de la voz y el habla 2.3.3. Evaluación del lenguaje: semántica y morfosintaxis Cuadro resumen Caso clínico (Patxi Matos) Preguntas de autoevaluación

Capítulo 3. Las prótesis auditivas 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Introducción Función y estructura de una audioprótesis Procesamiento analógico y digital Tipos de prótesis auditivas 3.4.1. Los audífonos o audioprótesis no implantables 3.4.2. Las prótesis auditivas implantables 3.4.3. Ayudas técnicas auditivas 3.5. Una prótesis muy especial: el implante coclear 3.5.1. Estructura y funcionamiento de un implante coclear 3.5.2. El programa de implante coclear: mucho más que una intervención quirúrgica 3.5.3. Retos de futuro Cuadro resumen Caso clínico (Patxi Matos) Preguntas de autoevaluación

Capítulo 4. Los programas de detección precoz de la hipoacusia 4.1. Introducción 4.2. Evolución y estado de la cuestión 4.3. El funcionamiento de los programas de detección precoz de la hipoacusia en España 4.3.1. Fase de detección 4.3.2. Fase de diagnóstico 4.3.3. Fase de intervención 4.4. El aprovechamiento, el período crítico auditivo y los implantes cocleares Cuadro resumen Preguntas de autoevaluación

Capítulo 5. La intervención en las deficiencias auditivas 12

5.1. La intervención temprana: un aspecto esencial 5.2. Métodos y sistemas de comunicación 5.2.1. Un poco de historia 5.2.2. El Método Verbotonal (MVT) 5.2.3. La Palabra Complementada (LPC) 5.2.4. El Modelo Oral Complementado (MOC) 5.2.5. El Método Bimodal 5.2.6. La dactilología: a caballo entre el oralismo y el gestualismo 5.2.7. La Lengua de Signos 5.3. La estimulación auditiva para la percepción y producción del habla 5.3.1. Bases y principios generales de la estimulación auditiva 5.3.2. El trabajo auditivo con bebés y niños pequeños prelocutivos 5.3.3. El trabajo auditivo con niños implantados después de los seis años 5.3.4. Técnicas y estrategias para el entrenamiento auditivo 5.4. La Intervención en la lectura 5.4.1. Las bases del acceso al lenguaje escrito 5.4.2. La necesaria creación de imágenes fonológicas 5.4.3. Comprensión y producción de textos Cuadro resumen Caso clínico (Patxi Matos) Preguntas de autoevaluación

Clave de respuestas

Lecturas recomendadas y bibliografía

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Prólogo

Llegar al conocimiento de una lengua es un logro intelectual extraordinario que realizamos, habitualmente, sin esfuerzo y sin una instrucción específica. Las pérdidas auditivas graves que tienen lugar en la infancia llevan consigo alteraciones comunicativas y cognitivas difícilmente imaginables. La alteración más evidente, y especialmente dramática, tiene lugar en la primera infancia: una llamativa dificultad para adquirir, de modo espontáneo y natural, el lenguaje oral, lo que deja a demasiadas personas en un penoso aislamiento comunicativo. Pero además, esto tiene, a su vez, otras consecuencias derivadas también devastadoras; genera otra alteración lingüística especialmente limitante: compromete seriamente el aprendizaje y el uso correcto del lenguaje escrito. De este modo, muchas personas con sordera han encontrado limitadas sus posibilidades de aprender de modo autónomo y el acceso a la información lingüística en cualquiera de sus formatos gráficos. A partir de aquí aparece, en la mayoría de los casos, un evidente aislamiento informativo y cultural, un menor conocimiento de la realidad, el aislamiento social, problemas laborales, etc. Son muchas las investigaciones llevadas a cabo en este campo de estudio durante la última década y, a la vista de los resultados obtenidos, existe unanimidad en afirmar que la precocidad en el tratamiento es esencial; especialmente en niños con hipoacusias congénitas o prelocutivas. Y es que existe una época temprana de la vida, el llamado período crítico auditivo (que se extiende de los 0 a los 6 años de edad), en el que el cerebro necesita recibir estimulación auditiva adecuada. Si esto no sucede, si el cerebro en desarrollo permanece demasiado tiempo en situación de deprivación auditiva, los daños causados serán irreversibles ya que la introducción de la estimulación auditiva, más allá de este tiempo, no es capaz de reparar la pérdida de plasticidad neuronal provocada por la ausencia de estimulación durante este período crítico de la infancia. Es evidente, pues, la enorme importancia que tiene la estimulación auditiva precoz para la construcción de la actividad cerebral. Llevamos siglos comprobando las devastadoras e irreversibles consecuencias, que esta ausencia de estimulación auditiva tiene sobre el desarrollo de las personas con sordera. Pues bien, estos y otros hallazgos han hecho que, en los últimos años, se hayan puesto en marcha programas de detección precoz de la hipoacusia, basándose en la incidencia de ésta, y en las graves consecuencias que la detección y el diagnóstico tardío 14

de la misma tienen para el desarrollo del niño con sordera. Hoy, se considera adecuado que el diagnóstico se realice en los primeros seis meses de vida, para poder así desde una edad temprana iniciar la intervención. Son ya una realidad los excelentes resultados obtenidos por niños con sordera diagnosticados, implantados y estimulados en los primeros meses de vida. Son niños que van adquiriendo un lenguaje oral, cualitativa y cuantitativamente, similar al conseguido por los niños oyentes y en momentos evolutivos muy similares. La situación actual ofrece, pues, argumentos para observar el futuro de las nuevas generaciones, con un optimismo nuevo y fundado. La posibilidad de que gran parte de los niños con sordera profunda bilateral prelocutiva comiencen, precozmente, a adquirir la lengua oral. Una adquisición aún costosa, pero en un marco de intervención logopédica que se sitúa, cada vez más, lejos de la lucha –tantas veces perdida– contra la pobreza cognitiva. Esto no quiere decir que ese proceso sea sencillo, pero la realidad nos muestra que ha empezado a ser posible.

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1 Las deficiencias auditivas

1.1. Qué son las deficiencias auditivas Los términos genéricos sordo, hipoacúsico o deficiente auditivo no son conceptos unitarios, sino que se refieren a un grupo de personas demasiado heterogéneo para ser útil y funcional. Por tanto, este capítulo tiene el objetivo de delimitar adecuadamente los conceptos y acotar los factores que determinan la gran variabilidad interindividual que esconde la deficiencia auditiva. Sordera, deficiencia auditiva, discapacidad auditiva o hipoacusia son términos generales para describir la disminución de la capacidad auditiva. En determinados ámbitos se utilizan como sinónimos, aunque en contextos escolares y, esporádicamente rehabilitadores, el término hipoacusia suele reservarse para las pérdidas auditivas leves que permiten una adquisición del lenguaje oral por vía auditiva, aunque aparezcan ciertas alteraciones. En esta obra se utilizarán, indistintamente, dichos términos con las matizaciones de grado necesarias en los momentos oportunos. La sordera es el resultado de la enfermedad o el funcionamiento incorrecto de un sistema biológico humano; por lo que el eje central de las soluciones del problema y los procedimientos deben comenzar en el marco de la clínica. Posteriormente, la actuación de otros profesionales será también imprescindible. Se trata de una deficiencia discreta, apenas visible, pero sus consecuencias para el desarrollo del niño que la padece pueden llegar a ser dramáticas e irreversibles si no se toman las medidas oportunas en cada caso. Es una realidad que la pérdida de audición en el niño tiene, entre otras consecuencias, una falta de habilidad en la adquisición del habla, trastornos de la voz y alteraciones en el uso del lenguaje; esto conlleva un retraso variable en el aprendizaje, así como repercusiones psicológicas, tanto en su carácter como en su comportamiento, que dependen de la intensidad y del grado de afección de la vía auditiva. Esta alteración de la audición podrá ser unilateral o bilateral y, en función de su intensidad, leve, moderada o grave. El caso extremo, caracterizado por la pérdida completa de audición, se conoce con el nombre de cofosis. Como es lógico, cuanto más intensa es una sordera, mayores repercusiones tiene en la vida del individuo que la 16

padece. Sin embargo, esta afirmación debe ser matizada teniendo en cuenta otro de los factores que acabamos de mencionar, ya que una cofosis unilateral produce menos alteraciones que una pérdida moderada bilateral. Existe otro factor esencial que determina, de manera extraordinaria, las consecuencias de una sordera, y que será analizado con detenimiento: el momento evolutivo en el que ésta se produce. Es obvio que resultan completamente diferentes una sordera congénita o que sobreviene en los primeros meses de vida (y que va a dificultar o impedir la adquisición del habla), y una pérdida auditiva acontecida cuando el sujeto ya ha adquirido el lenguaje. En estos casos se habla de sordera prelocutiva y sordera postlocutiva, respectivamente. Resulta imprescindible introducir, en este primer capítulo, un apartado dedicado a analizar los aspectos fundamentales de la física del sonido, que hemos titulado psicoacústica básica, con el objetivo de definir y delimitar conceptos que se usarán de modo recurrente no sólo en los siguientes apartados del presente capítulo, sino también en los capítulos dedicados al diagnóstico, tratamiento clínico e intervención logopédica. Es, por tanto, un apartado esencial para entender el alcance de la sordera y los principios de su evaluación y tratamiento. Posteriormente, nos adentraremos en el funcionamiento del sistema auditivo humano para, a continuación, exponer los aspectos esenciales de la fisiopatología de la audición. Este último apartado pretende delimitar los factores esenciales utilizados para la clasificación de las diferentes deficiencias auditivas y que definen el tipo de sordera, es decir, el lugar donde se asienta la lesión, el momento evolutivo en el que tiene lugar dicha pérdida y el grado medio de pérdida auditiva. Esto, sin embargo, no puede hacernos perder de vista la gran variabilidad interindividual existente entre diferentes personas con sordera, incluso contando con un mismo tipo y grado de pérdida auditiva.

1.2. Datos sobre incidencia y etiología La incidencia de la hipoacusia, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se sitúa en 5 de cada 1.000 nacidos vivos. La incidencia de hipoacusias moderadas es del 3 por 1.000 de recién nacidos, y las hipoacusias severas o profundas afectan a 1 de cada 1.000 recién nacidos. Existen pocos datos de la incidencia de la hipoacusia en España. Según datos de la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia), la incidencia es del 7,69% en la población de riesgo, lo que supone 2,8 casos por cada 1.000 nacidos vivos. Las hipoacusias de grado severo o profundo suponen el 2,13% de la población de riesgo, es decir 0,77 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos. La mayor parte de los déficits auditivos permanentes presentes en el período neonatal son congénitos, se deben a alteraciones genéticas hasta en un 80% de los casos. Otros factores ambientales pueden provocar pérdida auditiva e incluso pueden actuar 17

sobre el desarrollo del sistema auditivo durante el embarazo: infecciones congénitas (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes y sífilis, fundamentalmente) o daños producidos por ototóxicos. Otras causas de lesión del sistema auditivo durante el parto son los accidentes obstétricos que causen anoxia neonatal, la prematuridad y el bajo peso al nacer. En los primeros días de vida, cabe destacar los tratamientos con ototóxicos, las infecciones y los traumatismos). En nuestro país, según los datos de una investigación realizada en centros hospitalarios de Madrid, Valencia y Navarra, elegidos por su trayectoria en audiología pediátrica, y publicada en 1994, los factores de riesgo que más habitualmente cursan con la sordera son los siguientes: 1) Antecedentes familiares, que darán lugar a las llamadas sorderas hereditarias, 2) bajo peso al nacer, por debajo de 1.500 gramos, 3) malformación congénita craneofacial, 4) hiperbilirrubinemia, 5) infección pre o postnatal, 6) ototoxicidad, 7) hipoxia, 8) convulsiones, 9) permanencia en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) durante más de 48 horas, provocando sordera en el 50% de los nacidos pretérmino y en el 1% de los nacidos a término. Otro estudio es el realizado, desde 1995 a 2000, en el Servicio de ORL del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Nos ofrece, entre otros datos, algunos de especial interés sobre las causas de las sorderas infantiles. En primer lugar, el estudio señala que la edad de máxima incidencia está entre uno y cuatro años (el 56%): un poco más de la mitad son niñas (56%) y el resto (el 44%) niños. El tiempo medio transcurrido entre la sospecha de la hipoacusia o del retraso de la adquisición del lenguaje y la primera consulta a un profesional es de 2,6 meses. Cabe destacar que en un tercio de los casos se consultó en el plazo máximo de un mes. En cambio, el tiempo medio entre la primera consulta y el diagnóstico es mucho más elevado, se sitúa en 9,8 meses. Lo que indica que, en primer lugar se tarda en detectar y, cuando se realiza la primera consulta, tarda el diagnóstico.

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Figura 1.1. Etiología de la sordera infantil (n=290). Elaborado a partir de los datos del estudio realizado en el Hospital de la Santa Creu i San Pau de Barcelona (1995-2000). Sin embargo, algunas causas pueden no ser detectadas o no estar presentes al nacer. Las causas hereditarias (sindrómicas o no sindrómicas) y los factores gestacionales o perinatales (infecciones gestacionales, hipoxia perinatal, etc.) pueden alterar la audición en edades posteriores. Otras circunstancias como la meningitis bacteriana, el uso de fármacos ototóxicos, la otitis media recurrente y los traumatismos craneales importantes son causas documentadas de hipoacusia en la infancia. Para poder diagnosticar precozmente la deficiencia auditiva, inicialmente se realizó lo que se conocía como estudio de población de riesgo; esto es, el estudio de los niños que presentaban una serie de antecedentes en donde el riesgo de hipoacusia era más frecuente que en la población general. Con esta estrategia sólo se lograba identificar al 50% de los niños con hipoacusia en el momento del nacimiento, motivo por el cual no se podía considerar aceptable. En la actualidad, la única estrategia aceptable es la conocida como diagnóstico universal neonatal de la sordera (detección sistemática neonatal), mediante la cual se evalúa a todos los recién nacidos. El protocolo seguido para ello será detallado en el capítulo cuatro, dedicado, precisamente, a los programas de detección precoz de la hipoacusia. Cuadro 1.1. Principales factores de riesgo de hipoacusia

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Factores de riesgo en recién nacidos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Historia familiar de hipoacusia neurosensorial congénita o en la primera infancia Infecciones intrauterinas (citomegalovirus, rubeola, sífilis, herpes, toxoplasmosis) Malformaciones craneofaciales, incluidas las anomalías del pabellón y conducto auditivo Peso al nacer menor de 1.500 gramos Hiperbilirrubinemia grave Uso de fármacos ototóxicos Meningitis bacteriana Hipoxia-isquemia perinatal (Apgar de 0 a 4 al minuto, o de 0 a 6 a los 5 minutos) Ventilación mecánica durante más de 5 días Estigmas asociados a síndromes que cursen con hipoacusia Factores de riesgo en lactantes

1. 2. 3. 4. 5.

Meningitis bacteriana u otras infecciones que pueden cursar con hipoacusia (parotiditis, sarampión) Traumatismo craneal con pérdida de conciencia o fractura craneal Estigmas asociados a síndromes que cursen con hipoacusia Uso de fármacos ototóxicos Otitis media secretora recurrente o persistente

1.3. Psicoacústica básica En este apartado nos centraremos en una exposición sintética de los aspectos más relevantes de la física del sonido, con el fin de lograr una mejor comprensión de los fenómenos psicoacústicos. Nos limitaremos a conceptos esenciales a los que se aludirá en los apartados de diagnóstico, clasificación e intervención. Es, por tanto, una introducción básica, pero sustantiva, para entender el alcance de la sordera y los principios de su tratamiento.

1.3.1. Cualidades del sonido 20

Desde el punto de vista físico, el sonido es la consecuencia del movimiento periódico vibratorio de una fuente sonora; una forma de energía emitida por un cuerpo que vibra. Este movimiento produce en el medio de propagación –habitualmente el aire– una serie de variaciones de presión que son, en última instancia, las responsables de la estimulación del receptor periférico: el oído. El oído se caracteriza, entre todos los órganos de los sentidos, por su sensibilidad a las variaciones de presión del medio que nos rodea, llamadas sonidos. Los sonidos son vibraciones mecánicas del aire producidas, generalmente, a partir de las vibraciones de un objeto sólido. Cuando un objeto vibra, por ejemplo, a consecuencia de un choque, sus vibraciones se transmiten a las moléculas de aire que lo rodean. Dichas moléculas, se comprimen y se expanden rítmicamente y transmiten el movimiento de vaivén a las moléculas vecinas. Los ciclos de compresión y expansión de las moléculas de aire constituyen las ondas sonoras que se propagan por el aire a una velocidad de aproximadamente 230 m/s. Pues bien, el número de ondas emitido por segundo determina la frecuencia o altura del sonido, mientras que la amplitud de las ondas determina la intensidad.

A) Frecuencia, intensidad y timbre En el sonido podemos distinguir tres cualidades o parámetros fundamentales: intensidad, frecuencia (o tono) y timbre. De estas tres cualidades, las dos primeras son las que más interesan en audiología. Respecto al timbre, digamos solamente que es la cualidad que permite diferenciar dos sonidos de la misma intensidad y frecuencia emitidos por dos fuentes sonoras distintas (por ejemplo, dos personas diferentes, dos instrumentos musicales distintos, etc.); depende, pues, de la naturaleza y forma de los elementos que entran en vibración. Un claro ejemplo será pensar en una nota concreta (correspondiente, por ejemplo, a 1.000 Hz, lo que supone una misma frecuencia), emitida a la misma intensidad (es decir, al mismo volumen) por un violín y un piano. Es indudable que, aún siendo un sonido de igual frecuencia e igual intensidad, las sensaciones sonoras que tenemos son diferentes; el oído puede percibir claramente su procedencia, gracias a esa cualidad que los diferencia: el timbre.

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Figura 1.2. Representación de un ciclo completo en una unidad de tiempo. Un ciclo es el recorrido completo que efectúa una partícula desde su posición central, hasta encontrarse de nuevo en ella habiendo pasado por su posición de desplazamiento máximo y mínimo. Como ya se ha apuntado, el tono o frecuencia de un sonido depende del número de ondas o ciclos completos producidos en un segundo (véanse figuras 1.2 y 1.3). Su unidad de medida es el hercio o hertz, habitualmente expresado como Hz. Por lo tanto, podemos decir que la frecuencia (f) equivale al número de oscilaciones completas o hercios por segundo. Los sonidos de una única frecuencia se llaman tonos puros y se escuchan como un “pitido”. Así, un sonido puro de 1.000 Hz indica que su onda se repite 1.000 veces por segundo. En función de la frecuencia, podemos clasificar los sonidos como agudos o graves. Los sonidos agudos son aquellos que tienen una frecuencia o un tono altos; por ejemplo, el sonido de un silbato o una flauta. Los sonidos graves son los que tienen una frecuencia o un tono bajos; por ejemplo, el sonido de una tuba o el producido por un trueno. Por tanto, tal y como se puede observar en la figura 1.3, los sonidos agudos se caracterizan por tener un número muy elevado de ondas por segundo, mientras que los graves tienen un menor número. Para que un sonido sea audible por el oído humano, debe tener una frecuencia comprendida entre 15 y 20.000 Hz. Obviamente, por encima y por debajo de esos valores existen sonidos (infrasonidos y ultrasonidos) que pueden ser oídos por otras especies, pero no por el hombre.

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Figura 1.3. La onda superior representa un sonido grave o de baja frecuencia (pocos ciclos por segundo) y la inferior un sonido agudo o de frecuencia alta (un número más elevado de ciclos por segundo). Otra cualidad fundamental del sonido es la intensidad, un concepto físico que puede expresarse como la amplitud de la onda sonora, es decir, la distancia que existe en una representación gráfica entre el punto más alto y más bajo de la onda (véanse figuras 1.4 y 1.5).

Figura 1.4. La onda que tiene mayor amplitud (A) tiene más energía (más intensidad o 23

volumen). La unidad de intensidad es el belio o bel (B) –en honor a Alexander Graham Bell–. Sin embargo, el bel es una unidad demasiado grande y, habitualmente, se utiliza el decibel o decibelio (dB) que es, obviamente, la décima parte del bel. Algunos ejemplos relacionados con la voz humana son: cuando susurramos, emitimos la voz aproximadamente a una intensidad de 10 dB; cuando hablamos en voz baja, la intensidad se aproxima a los 45 dB; una conversación normal se desarrolla alrededor de los 65 dB y un grito necesita una intensidad que ronda los 95 dB.

Figura 1.5. La intensidad de un sonido coincide con la amplitud de su onda. Arriba se representa un sonido de baja intensidad (pocos dB), y debajo un sonido de la misma frecuencia que el anterior (por ejemplo, la misma nota) ya que poseen el mismo número de ondas por segundo (Hz) pero con una intensidad mayor (un mayor número de dB). Es esencial tener presente que esta unidad emplea una escala logarítmica en lugar de la escala aritmética habitual, parta adaptarse mejor a la respuesta del oído humano. Así, aunque no existen 0 metros, sí existen 0 dB; ese valor no significa, en una audiometría, “ausencia de sonido” sino el valor de un sonido concreto. La clave está en que como referencia se emplea la intensidad sonora a la que, por término medio, los sujetos sin deficiencias auditivas comienzan a oír. Y, como se deduce de esta definición, habrá sujetos situados por encima y por debajo de la media; por lo que alguno puede oír algunas frecuencias a –10 dB o incluso a –20 dB. Se sabe que cuando un oído normal comienza a oír un tono puro de 1.000 Hz, la intensidad del mismo es de 0 dB; del mismo modo que un sonido de 1.000 Hz produce dolor cuando su intensidad es de 140 dB. Esto es crucial para comprender la estructura de un audiograma e interpretarlo adecuadamente.

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1.3.2. Curva de Wegel y campo auditivo El oído humano es capaz de detectar únicamente aquellos sonidos que se encuentran dentro de un determinado rango de intensidades (aproximadamente de –20 a 140 dB) y frecuencias (de 15 a 20.000 Hz). Así mismo el oído humano normal comienza a oír un sonido de 1.000 Hz cuando éste tiene una intensidad de 0 dB. Sin embargo, no reacciona de igual forma con todas las frecuencias del espectro sonoro. Así, si representamos gráficamente el umbral auditivo para distintas frecuencias, se puede comprobar cómo, a medida que elegimos tonos o frecuencias más agudas, o más graves que la de 1.000 Hz, las intensidades sonoras necesarias para alcanzar el umbral de audición aumentan de forma progresiva, lo que da lugar a una curva parabólica que se conoce con el nombre de curva de Wegel (figura 1.6). En primer lugar, puede observarse que la sensibilidad del oído humano cae bruscamente en ambos extremos de la gráfica, de tal forma que, por debajo de 1.000 Hz y por encima de 4.000 Hz, el umbral auditivo es claramente superior al umbral correspondiente a la zona comprendida entre estas dos frecuencias. El extremo superior del rango dinámico está determinado por el umbral de dolor, el cual define las intensidades sonoras máximas que puede soportar el oído. Entre 90 y 110 dB observamos una nueva curva, más o menos paralela al umbral doloroso, que representa el umbral de malestar o de incomodidad sonora, por encima del cual los sonidos resultan desagradables, y pueden producir lesiones en el oído interno. Además en la figura puede apreciarse cómo los umbrales de malestar y de dolor varían con las distintas frecuencias. El denominado umbral de audibilidad representa la sensibilidad del aparato auditivo; es decir, el valor mínimo de presión sonora o intensidad que debe tener un tono para que éste sea apenas perceptible (por ejemplo, de 0 dB para un sonido de 1.000 Hz). Pues bien, el espacio comprendido entre estas dos curvas constituye el llamado campo auditivo o campo dinámico, en el cual están contenidos los sonidos situados entre el umbral auditivo y el umbral doloroso. Por tanto, el oído humano tiene su propia dinámica, extendiéndose aproximadamente, respecto a la intensidad, desde –20 a 120 dB, y respecto a las frecuencias, desde 15 a 20.000 Hz, aproximadamente. Se puede observar, además, el campo conversacional o del lenguaje, donde se encuentra la gama de intensidades presentes en una conversación normal mantenida a una distancia aproximada de un metro.

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Figura 1.6. Curva de Wegel y campo auditivo humano.

1.4. El sistema auditivo humano: cómo oímos El sistema auditivo humano es una estructura compleja que se encarga de recibir, procesar, e interpretar la información sonora. Su complicada y minúscula anatomía está destinada a que las ondas sonoras lleguen a excitar las células del órgano de Corti, con el mínimo de pérdida energética. Consta, en esencia, de tres elementos: el órgano receptor periférico, unas vías de conducción nerviosa y unas estructuras centrales. El órgano receptor es lo que denominamos oído y se encarga de convertir la información sonora en impulsos nerviosos; es decir, una vibración mecánica en una señal eléctrica. Este mecanorreceptor es doble para facilitar la estereofonía y, con ello, la localización de la fuente sonora, entre otras razones. Las vías nerviosas se encargan de transportar los impulsos nerviosos, procedentes de ambos oídos, hasta las áreas primarias auditivas de la corteza cerebral, donde tiene lugar la sensación auditiva. El oído se encuentra ubicado en el hueso temporal, que también alberga los órganos receptores del equilibrio, y se subdivide, a su vez, en tres partes bien diferenciadas: 1. 2. 3.

El oído externo, que incluye el pabellón auditivo y el conducto auditivo externo. El oído medio, formado por una cavidad que alberga el tímpano y la cadena de huesecillos, llamada caja timpánica. El oído interno, formado por el caracol o cóclea. 26

Las partes sensibles del oído van alojadas en la parte ósea más dura de la cabeza, el denominado peñasco.El Conducto Auditivo Externo (CAE, en adelante) y el oído medio están llenos de aire; por el contrario, el caracol o cóclea contiene líquido.

1.4.1. Oído externo El oído externo es el colector de las vibraciones aéreas y está formado por el pabellón de la oreja y el CAE. El pabellón es el encargado de canalizar el sonido hacia el CAE. Como una trompeta, este último, amplifica la onda sonora que pasa a través del aire del conducto y choca contra una fina membrana: el tímpano. El tímpano, marca el final del oído externo y el comienzo del oído medio.

Figura 1.7. Anatomía del oído humano.

1.4.2. Oído medio 27

El oído medio debe acoplar dos medios con impedancias diferentes: el aire del oído externo y los líquidos laberínticos del oído interno. Podemos decir, por tanto, que la misión del oído medio es adaptar la baja impedancia acústica del medio aéreo exterior a la alta impedancia hidromecánica del oído interno. Cuando la onda llega al tímpano, éste vibra lentamente si el sonido es grave (si posee pocos Hz), y rápidamente si el sonido es agudo (si es un sonido de frecuencia alta o de un número elevado de Hz). La vibración del tímpano es transmitida, a continuación, al martillo, al yunque y al estribo. Estos tres huesos minúsculos se mueven como una unidad funcional; actúan como palancas amplificando aún más el sonido. Si hubiera líquido en el oído medio, no vibraría la membrana timpánica; los huesecillos no se moverían y las ondas sonoras no se captarían, produciéndose una sordera de transmisión o conducción. Eso es lo que ocurre, por ejemplo, en una otitis serosa; razón por la que, hasta que el líquido no es drenado, la audición normal no se restablece. La base del estribo está en comunicación con el oído interno a través de una membrana elástica llamada ventana oval, sobre la que actúa como un pequeño pistón, entrando y saliendo al ritmo de las ondas sonoras. La fuerza de la vibración acústica aplicada a la membrana timpánica, se transmite íntegramente a la membrana oval (que es la frontera con el oído interno) a través de la cadena osicular; pero al ser la superficie de la membrana timpánica mucho mayor que la de la ventana oval, la presión de esta última resulta mucho mayor. Este aumento de presión es el necesario para vencer la alta impedancia del oído interno (como sabemos, lleno de líquido).

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Figura 1.8. Anatomía del oído medio. En el oído medio se encuentra, además, la trompa de Eustaquio, que consigue igualar la presión estática atmosférica aérea del medio exterior con la interna del oído medio. La cámara del oído interno, llena de líquido, está obturada en forma móvil por otra membrana, la ventana redonda. Y es que para que un líquido pueda movilizarse dentro de un armazón óseo inextensible (en este caso, el caracol), se necesita la existencia de otra estructura elástica que compense los movimientos de la ventana oval: la ventana redonda, que comunica la rampa timpánica con el oído medio. Así, las ondas sonoras que llegan a través de los huesecillos, se propagan desde la ventana oval hasta la ventana redonda que, como consecuencia, comienza a vibrar.

1.4.3. Oído interno El oído interno es la parte del sistema auditivo encargada de convertir las vibraciones en impulsos nerviosos y enviar éstos al cerebro. Consta de un conjunto de conductos y cavidades llamadas laberinto por su compleja estructura geométrica. La parte relacionada con la audición es el caracol o cóclea. El caracol es un diminuto órgano membranoso que va alojado en un hueso firme. Es un tubo enrollado en espiral que se estrecha a medida que se va enrollando, y que dividido longitudinalmente por dos membranas: la membrana basilar (en ella está situado el órgano de Corti) y la membrana de Reissner. Si un tubo es dividido por dos membranas se formarán, evidentemente, tres cavidades; así surgen, en el interior del caracol, tres conductos (véase figura 1.9): 1. 2.

3.

El conducto vestibular o galería superior: lleno de perilinfa y comunicado con el oído medio a través de la ventana oval. El conducto coclear o conducto del caracol: lleno de endolinfa y en el que se aloja el verdadero dispositivo de la audición, el órgano de Corti, situado sobre la membrana basilar. El conducto timpánico o galería inferior: lleno de perilinfa y comunicado con el oído medio a través de la ventana redonda.

En el órgano de Corti (figura 1.10), se encuentran las células sensoriales (células ciliadas); una franja de células especialmente sensibles, cuyas ramificaciones van a parar al nervio auditivo (estato-acústico u VIII par craneal). El líquido de la cóclea, o endolinfa, baña 30.000 células sensoriales provistas de cilios. Con los choques del estribo sobre la ventana oval la presión de la endolinfa de la cóclea varía, se pone en movimiento, lo que hará vibrar las membranas. Las ondas, partiendo de la ventana oval se dirigen hacia la punta del caracol, allí cambian de dirección (en el helicotrema) y se 29

dirigen hacia la ventana redonda. ¿Qué sucede como consecuencia de las vibraciones de las membranas?

Figura 1.9. Sección transversal del caracol.

Figura 1.10. Disposición del órgano de Corti.

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Las células ciliadas, fijas a la membrana superior, están ancladas por medio de unos pelos sensoriales a otra membrana en la parte inferior. Cuando vibra la membrana superior (membrana tectorial), se curvan las pilosidades sensoriales fijas a la membrana inferior (membrana basilar). Estas fuerzas de gravedad en la pilosidad sensorial representan el verdadero estímulo de las células. Y es que la célula ciliada, estrechamente emparentada con la neurona, es un transductor mecánico-eléctrico extraordinariamente sensible, que convierte la fuerza mecánica en señal eléctrica. Así, los movimientos ciliares provocan la liberación de un neurotransmisor, la acetilcolina. Cada una de estas uniones transforman las estimulaciones en impulsos eléctricos que se transmiten a los nervios auditivos a través de los apéndices nerviosos. De esta manera, la totalidad de los impulsos se reúnen en los nervios auditivos y son enviados al cerebro. Como se ha visto, el oído externo y el medio operan con energía mecánica y, básicamente, la amplifican. El oído interno lo hace con energías mecánica y eléctrica, convirtiendo la primera en la segunda y es, por tanto, un auténtico transformador biológico, de tipo mecano-eléctrico, de alta precisión y gran sensibilidad. Es, además, una estructura extraordinariamente complicada de la que existen aún muchos aspectos por conocer, a pesar de haber sido, en las pasadas décadas, la parte más estudiada de la otorrinolaringología. La arquitectura del interior del caracol permite captar diferentes niveles sonoros de la manera siguiente: para cada tono (frecuencia), se dispone de una parte determinada del órgano sensorial; es decir, cada tramo de células está especializado en percibir sonidos de una determinada frecuencia (distribución tonotópica), registrándose los tonos agudos en las proximidades de la ventana oval (base) junto a la entrada del caracol, y los tonos graves en la punta coclear o apex (véase figura 1.11).

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Figura 1.11. Sensibilidad de la membrana basilar a sonidos de diferentes frecuencias (herzios). Normalmente, el oído humano puede captar frecuencias desde 15 a 20.000 Hz. Por debajo y por encima de estos valores se encuentran, como ya se ha apuntado, los infrasonidos y los ultrasonidos que pueden ser percibidos por otras especies pero no por el ser humano. Las células ciliadas de la cóclea, que por cualquier causa sean destruidas, no se regeneran, lo que impide que el sujeto oiga sonidos de unas frecuencias determinadas, dependiendo del lugar dañado de la cóclea. El oído diferencia las distintas intensidades del siguiente modo: la zona de la membrana basilar que reacciona a un sonido, emite muchos más impulsos cuando la intensidad es elevada que en el caso de intensidades más bajas. Estos impulsos, incrementados, se transmiten también al cerebro, a través del nervio auditivo. La descripción que acabamos de hacer, corresponde a la sensación auditiva en el cerebro cuando se propaga a través del tímpano; la llamada audición por vía aérea. Sin embargo, ésta no es la única forma en que el sonido puede llegar al oído interno. Después de todo, tendremos la sensación de oír si, de alguna manera, el oído interno se excita, tal y como lo describimos anteriormente. Otra manera de conseguir la excitación del oído interno es propagando el sonido a través de los huesos (audición por vía ósea). Al vibrar, el cráneo transmite la energía sonora hasta el oído interno haciendo que el líquido (perilinfa) también vibre y, de esta manera, también se excita el oído interno (del modo antes descrito), teniendo como resultado la sensación de haber oído. Esta diferenciación, entre la audición por vía aérea y por vía ósea, tendrá mucha importancia, como se verá, en el momento del diagnóstico, debiendo ser tenido en cuenta, también, en determinados momentos de la intervención. Serán, por tanto, conceptos a los que aludiremos posteriormente. Las vías nerviosas comienzan en ambos nervios auditivos (VIII par craneal) extendiéndose, desde ambos oídos, hasta la corteza cerebral. Se encargan de transportar y hacer un procesado inicial de los impulsos nerviosos procedentes de ambos oídos, para lo cual están parcialmente interconectadas. A modo de síntesis, puede decirse que el sistema nervioso auditivo es un complejo haz de nervios que se originan en la cóclea y que van hasta la corteza auditiva. De cada oído procede un nervio que conecta con la corteza auditiva tanto derecha como izquierda. Esta bilateralidad es un factor clave. Así, cuando se pierde uno de los dos receptores sonoros, la pérdida cuantitativa global es de tan sólo 3 dB. Por tanto, una cofosis unilateral tiene muy poca repercusión en el sujeto, siendo la bilateralidad un factor decisivo a la hora de determinar la repercusión de una deficiencia auditiva. De este hecho se deriva el carácter logarítmico de la fisiología de la audición, reflejado en que por un oído no se oye sólo la mitad de lo que se oye por los dos (para las justificaciones matemáticas de este fenómeno véase Gavilán, 1988: 25-45).

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Figura 1.12. Esquema de la vía auditiva: recorrido de la información desde cada uno de los oídos hasta la corteza cerebral.

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1.5. Tipos de sordera Una vez expuesta la anatomía y fisiología de la audición, vamos a adentrarnos en los aspectos relativos a la fisiopatología auditiva. Es decir, una vez conocida la función, vamos a considerar cuáles pueden ser los diferentes trastornos que pueden afectar al sistema auditivo humano, ya que bajo la denominación común de sordera, deficiencia auditiva, discapacidad auditiva o hipoacusia, se engloban alteraciones que inciden de modo muy diferente en el desarrollo del sujeto y en el modo en que éste se va a relacionar con el entorno. Son varios los criterios que se utilizan para clasificar las sorderas; utilizaremos aquí los tres más decisivos con vistas a la intervención logopédica. Esto es, el lugar de la lesión, el momento en que el sujeto se ha quedado sordo y el grado de pérdida auditiva que presenta. Cuadro 1.2. Clasificación atendiendo a diferentes criterios

1.5.1. Primera variable: localización de la lesión

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A) Sorderas de conducción o de transmisión Se caracterizan por presentar un obstáculo al paso del sonido a través de los mecanismos de transmisión del oído: conducto auditivo externo, membrana timpánica y cadena osicular. Se ve afectado, pues, el mecanismo de transmisión del sonido en cualquier punto, desde el exterior hasta la entrada al oído interno, dificultando o impidiendo, la normal transmisión del sonido. La función neurosensorial o perceptiva está completamente intacta. Son muchas las afecciones que pueden provocar hipoacusias de transmisión. Entre ellas, inflamaciones del conducto auditivo externo, perforaciones timpánicas, lesiones de los huesecillos del oído medio, pérdida de su movilidad (anquilosis de la cadena, otosclerosis), inflamaciones del oído medio (otitis medias) o, incluso, la existencia de tapones de cerumen, entre otras muchas. Por tanto, las dificultades conductivas son, generalmente, reversibles pudiendo ser tratadas médica o quirúrgicamente. Así, al estar alterado el sistema de conducción del sonido (y no el de percepción), las consecuencias de estas alteraciones suponen una pérdida de energía sonora; una pérdida cuantitativa que afecta al grado de audición, no a la calidad de la misma (el sujeto puede oír todos los sonidos ya que la cóclea está intacta, aunque con una intensidad menor). Las pérdidas auditivas medias no superan los 60 dB. Como hemos expuesto, los sonidos pueden llegar hasta el órgano de Corti a través de dos vías: la vía aérea y la vía ósea. Nos referimos al proceso por el cual el sonido de una fuente sonora (un diapasón, por ejemplo) colocada en algún punto de los huesos del cráneo, provoca una vibración ósea que se transmite a través del cráneo hasta alcanzar el oído interno. Al llegar al oído interno, la vibración ósea pone en movimiento los líquidos laberínticos, que estimulan las células ciliadas del órgano de Corti, dando lugar a una sensación sonora igual, pero de menor intensidad, que la que tiene lugar cuando el mismo sonido llega al órgano de Corti por vía aérea, a través del sistema de transmisión habitual del oído. Esto quiere decir que, a partir del momento en el que el sonido llega al órgano de Corti (a través de la vía ósea), el proceso que tiene lugar es exactamente el mismo que el que se produce en condiciones normales: traducción a señales bioeléctricas y la posterior interpretación por las áreas corticales correspondientes (véase figura 1.13). Todo esto nos conduce a una de las características típicas de las sorderas de transmisión (sobre la que se asienta, en gran medida, el diagnóstico de las mismas): la pérdida auditiva por vía aérea coexiste con una audición normal por vía ósea. El pronóstico y el tratamiento de este tipo de problemas auditivos es bueno si lo comparamos con otro tipo de sorderas. Se solucionará resolviendo el problema mecánico responsable. Para ello, existen técnicas que van desde la simple extracción de un tapón de cerumen o el drenaje de la caja del tímpano, hasta las más complejas técnicas quirúrgicas de reparación de la membrana timpánica y de la cadena osicular. Generalmente, estos procedimientos consiguen restablecer la transmisión sonora haciendo desaparecer, así, la hipoacusia. Puede ocurrir, sin embargo, que no se pueda 35

resolver la situación de una forma mecánica; en esos casos, siempre queda la posibilidad de colocar un aparato electrónico que aporte la amplificación suficiente para compensar la pérdida de energía sonora que se produce por la alteración del sistema de transmisión (recordemos que en estas sorderas la pérdida es sólo cuantitativa y no cualitativa). Si se consigue que el sonido llegue al oído interno con la misma intensidad que tendría que tener en condiciones normales, el problema estará resuelto.

Figura 1.13. Esquema de una sordera de transmisión. La lesión (representada por las líneas discontinuas) estará en el Conducto Auditivo Externo (CAE), en el tímpano o en la cadena de huesecillos. Así pues, la audición por vía aérea estará disminuida; la vía ósea, por el contrario, no presenta ninguna alteración por lo que el sonido llegará al órgano de Corti en perfectas condiciones, y de ahí a las áreas correspondientes de la corteza cerebral. Por estas razones, las sorderas de transmisión van a tener una solución aceptable en la práctica totalidad de los casos, bien con un procedimiento quirúrgico o bien con una prótesis auditiva.

B) Sorderas de percepción o neurosensoriales Las sorderas de percepción o neurosensoriales plantean un problema completamente distinto al expuesto anteriormente; el daño está en las estructuras del oído interno o en el nervio auditivo que hace llegar la información al cerebro. Así, en ellas, el sistema de transmisión funciona perfectamente, lo que permite que el sonido llegue hasta el órgano de Corti en condiciones óptimas. Si la lesión se asienta en el propio órgano de Corti la sordera neurosensorial resultante recibe el nombre de coclear (figura 1.14). En caso de que la lesión se encuentre en el nervio auditivo hablaremos de sordera neurosensorial retrococlear (figura 1.15). En cualquiera de los dos casos, la situación es claramente 36

diferente a la planteada por una hipoacusia conductiva; y esto, por dos razones: 1) porque las pérdidas resultantes suelen ser estables y permanentes y 2) porque la pérdida afecta no sólo a la cantidad del sonido (pudiendo llegar a ser una pérdida total) sino que, además, se acompaña de una alteración cualitativa en la percepción de los sonidos. Nos estamos refiriendo a sorderas graves ya que las posibilidades de contrarrestar sus efectos son mucho menores que en el caso de las alteraciones del sistema de transmisión. En principio, las sorderas neurosensoriales no tienen solución quirúrgica (cabe apuntar el implante coclear que es una enorme ayuda pero, hoy por hoy, no soluciona el problema, no cura la sordera) y, por otro lado, la adaptación de una prótesis auditiva ofrece unos resultados claramente inferiores a los obtenidos en las hipoacusias de conducción. Las características de ambos subtipos (coclear y retrococlear) son las siguientes. 1.

Las sorderas neurosensoriales cocleares. La mayor parte de las hipoacusias neurosensoriales son de tipo coclear. Es decir, la lesión que las causa se asienta en la cóclea, en el interior del caracol. Se trata de una lesión del órgano de Corti, lo que supone una destrucción o pérdida de un número variable de células neurosensoriales. Como consecuencia, cuando la vibración de los líquidos laberínticos llega hasta el órgano de Corti, se encuentra con un número reducido de elementos «analizadores» del sonido. Así, el proceso de transformación del impulso mecánico en bioeléctrico no se realiza adecuadamente, dando, como resultado, una sordera (que puede ser total si la destrucción de células ha sido masiva). Las características de este tipo de sordera son claramente distintas a las que apuntábamos en las hipoacusias de conducción, sobre todo en cuatro aspectos: a)

b)

En primer lugar, se ve gravemente afectada la inteligibilidad. En las sorderas neurosensoriales no se pierde exclusivamente intensidad sonora, sino que se produce también y de forma muy importante una disminución de la inteligibilidad. Esto es lógico, ya que se han destruido las células responsables de transformar el sonido en señales eléctricas que codifican un mensaje auditivo; la consecuencia final será una desestructuración de dicho mensaje auditivo. Por lo tanto, al simple problema planteado por las sorderas de conducción (disminución de la intensidad del sonido), habrá que añadir, en este caso, una importante alteración de la inteligibilidad de los mensajes sonoros. Esta grave alteración se da igualmente, como veremos, en las sorderas neurosensoriales de origen retrococlear. Otra característica que comparte con las sorderas retrococleares, y que la diferencia así mismo, de las sorderas de conducción es que la audición por ambas vías (aérea y ósea) va a verse igualmente afectada. El estímulo auditivo llegará en perfectas condiciones hasta la cóclea; es allí 37

donde el daño de esta estructura impide una correcta transformación del estímulo sonoro. Consecuentemente, a partir de aquí el sonido viajará hasta el cerebro, pero desvirtuado (figura 1.14). c) Las sorderas neurosensoriales cocleares se caracterizan, además, por presentar un fenómeno especial, privativo de ellas, que se conoce con el nombre de reclutamiento positivo. El reclutamiento positivo es uno de los fenómenos más difíciles de explicar dentro de la fisiopatología de la audición. Para tratar de entenderlo mejor, vamos a empezar con un ejemplo: pensemos en personas incapaces de oír una conversación normal, pero que se sobresaltan si se eleva excesivamente la intensidad y, además, siguen sin entender lo que se dice. Ese paso de no oír a molestarles el sonido, está traduciendo la presencia de un reclutamiento positivo. De modo simplificado, diríamos que las personas con una sordera neurosensorial coclear con reclutamiento positivo, además de contar con la pérdida auditiva, perciben los incrementos de intensidad de forma desproporcionadamente grande; por lo que, llegan al umbral de audición desagradable antes que las personas sin diferencias auditivas –es decir, tienen reclutamiento positivo–. En definitiva, es un incremento desproporcionado de la sensación auditiva. Es importante tener en cuenta que este fenómeno sólo aparece en las sorderas cocleares, pero no necesariamente en todas ellas. d) La cuarta característica diferencial de las sorderas neurosensoriales de localización coclear es su afectación preferente de las frecuencias agudas. Aunque esta característica no se presenta sistemáticamente en todas las sorderas del oído interno, puede comprobarse en cerca del 70% de las mismas, y la razón, como veremos, es estrictamente fisiológica. Recordemos que, al exponer la fisiología de la audición, se dijo que la membrana basilar no tiene una estructura homogénea, siendo así que las frecuencias agudas son codificadas en las porciones iniciales del caracol, mientras que las frecuencias más graves se perciben en tramos más internos (figura 1.11). Esta disposición tonotópica tiene varias repercusiones. Por un lado, las células ciliadas situadas en las porciones iniciales de la cóclea están más expuestas a ser dañadas en caso de una infección grave o por la acción devastadora de medicamentos ototóxicos. Sólo en casos extremos se verá dañada la membrana basilar en toda su extensión. Por ello, la percepción de las frecuencias agudas está, en la mayor parte de los casos, gravemente alterada, estando preservada, sin embargo, la posibilidad de percibir frecuencias graves (ya que éstas son percibidas en la porción más interna o apex).

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Figura 1.14. Esquema de una sordera neurosensorial coclear. La lesión representada por las líneas discontinuas está en el órgano de Corti, la audición estará afectada, sea cual sea la vía auditiva a través de la cual se transmita el sonido (aérea u ósea). 2.

Las sorderas neurosensoriales retrococleares. Aunque el término sordera neurosensorial retrococlear, en sentido amplio, tenga un significado más extenso, en la práctica se emplea para referirse a las sorderas producidas como consecuencia de una lesión del nervio auditivo, desde su salida del caracol hasta su entrada en el tronco del encéfalo. Son sorderas menos frecuentes que las cocleares, y se diferencian de ellas por tres características fundamentales: a)

No aparece reclutamiento positivo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el hecho de que no aparezca no garantiza, por sí solo, que la sordera sea retrococlear, ya que, como se apuntó en el apartado anterior, no todas las sorderas cocleares cursan con dicho fenómeno. b) La inteligibilidad verbal suele ser desproporcionadamente mala en relación con los umbrales de audición para tonos puros. Por tanto, será muy frecuente encontrar en la audiometría verbal –en la que se estudia la inteligibilidad de las palabras– unos resultados mucho peores de lo que cabría esperar a la vista del resultado de la audiometría tonal (términos que serán expuestos en el siguiente capítulo). c) Por último, las sorderas neurosensoriales retrococleares suelen acompañarse de un fenómeno de adaptación auditiva, consistente en una disminución de la sensación de sonoridad cuando el oído es estimulado con un sonido continuo.

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Figura 1.15. Esquema de una sordera neurosensorial retrococlear. La lesión, representada por la línea discontinua situada en el nervio auditivo, provocará (de igual modo que en la sordera coclear) una pérdida de audición similar, tanto por vía aérea como por vía ósea.

C) Las sorderas mixtas Las sorderas de conducción o las neurosensoriales puras no son las más frecuentes. Un elevado porcentaje de problemas auditivos combinan, en mayor o menor grado, ambos tipos de hipoacusia. Son las llamadas sorderas mixtas; no tratándose, por tanto, de un tipo diferente de sordera, sino de deficiencias auditivas en las que se combinan el componente conductivo y el neurosensorial. Las sorderas resultantes de las combinaciones posibles son múltiples en función del componente conductivo y neurosensorial que tenga cada caso. Para determinar la importancia relativa de cada uno de los dos componentes, es necesario realizar un conjunto de pruebas audiológicas, de cuyo resultado dependerá la actitud final a adoptar.

1.5.2. Segunda variable: momento de aparición Es éste un criterio fundamental y definitivo; quizá el más importante para el pronóstico de la evolución de un niño con sordera, ya que existe una diferencia radical entre los sujetos que sufren la deficiencia auditiva antes o después de haber adquirido un nivel aceptable de lenguaje oral. Esto ha llevado a una clasificación que diferencia entre sorderas prelocutivas y postlocutivas. Sin embargo, se ha ido progresivamente matizando esta dicotomía inicial, entendiendo que no es similar una sordera congénita o de nacimiento a la pérdida de la audición cuando el bebé tiene un año y medio o cuando está a punto de cumplir los tres. Todas estas situaciones encajarían, teóricamente, en la 40

definición de prelocutiva y, sin embargo, las consecuencias en uno y otros casos serán bien distintas. Así pues, entendemos que la subclasificación se hace necesaria con vistas a un correcto diagnóstico y pronóstico.

A) Sordera prelocutiva Será toda aquella que sobreviene antes de que el niño haya podido desarrollar el lenguaje oral. Serán pues prelocutivas todas las sorderas congénitas, o aquellas que, por diferentes causas, acaecen en los primeros meses o en los primeros años (antes de los 3 o 4 años de edad aproximadamente). Los 3-4 años son una frontera referente, pero no unánimemente aceptada, desplazándose, en ocasiones, hasta los 5 o, incluso, los 6 años. Sin embargo, y sea cual sea la frontera superior trazada, en ese período evolutivo se producen demasiados aprendizajes psicolingüísticos para poder mantener la unidad de dicha categoría. Por ello, es frecuente el uso de los términos sordera congénita, prelocutiva y pericolutiva diferenciando, así, distintos grados de conocimiento y adquisición del lenguaje por parte del niño con sordera. Y es que, como es obvio, la adquisición del lenguaje es un proceso lento y dilatado, que se prolonga durante bastantes años, siendo recorrido por los diferentes niños con distintos ritmos. Dos niños de tres años de edad pueden tener muy diferentes niveles de adquisición del lenguaje, por lo que a veces establecer estas diferencias diagnósticas resulta realmente complicado. Además, sea cual sea la frontera que marca el límite entre una categoría y otra (pre y postlocutivos) siempre habrá casos que estén en esos límites imprecisos, haciendo muy difícil el diagnóstico diferencial. En esos casos frontera, entendemos que más importante que la etiqueta en sí será la descripción cualitativa de los logros psicolingüísticos alcanzados por el niño en el momento concreto en el que sobreviene la pérdida. Cuadro 1.3. Diferenciación, dentro de la categoría clásica prelocutiva, entre: congénita, prelocutiva y perilocutiva

Clasificación de la deficiencia auditiva: momento de actuación del factor causal

Congénita

Antes de los 3 primeros meses de vida.

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Prelocutiva

Antes de la aparición del lenguaje o, aproximadamente, entre los 3 meses y los 2 años de vida.

Perilocutiva

Aproximadamente entre los 2 y los 5 años de vida.

Postlocutiva

Posterior a la adquisición del lenguaje o, después de los 5 años de vida.

Es cierto que un niño de, por ejemplo, 4 años ha desarrollado ya un cierto nivel de lenguaje comprensivo y expresivo, posee representaciones fonológicas de la lengua oral; sin embargo, las estructuras sintácticas, semánticas y fonológicas son aún precarias y no están suficientemente asentadas, por lo que la regresión, en caso de sobrevenir una sordera grave, es prácticamente inevitable. Las consecuencias de las sorderas prelocutivas son graves, en ocasiones gravísimas, tanto más cuanto antes se produzca y mayor sea el grado de pérdida que presente la sordera, como en el caso de las sorderas prelocutivas profundas.

B) Sordera postlocutiva La sordera será postlocutiva cuando el sujeto sufra una lesión auditiva por un traumatismo, enfermedad vírica, etc., después de haber traspasado esa frontera imprecisa de los 3, 4 o 5 años. Las consecuencias serán más graves cuanto más cerca de esta frontera inferior se produzca la sordera, y serán progresivamente menores a medida que se produzca en etapas evolutivas más avanzadas. Los efectos de la sordera, propiamente dichos, se deberán estudiar fundamentalmente en sujetos con sordera prelocutiva, ya que los resultados obtenidos con las postlocutivas no son generalizables.

1.5.3. Tercera variable: grado de pérdida auditiva La deficiencia auditiva no es, obviamente, un trastorno de todo o nada, sino una cuestión de grados. Se han publicado diversas clasificaciones, que varían en el número de tipos 42

señalados y en los márgenes de éstos. Destacamos dos: la de la Organización Mundial para la Salud (OMS), que señala cuatro categorías y la marcada por el Bureau International de Audiologie et Phonologie (BIAP). Esta última es la referencia más habitual utilizada en los centros de diagnóstico. Diferencia seis categorías iniciales que son, a su vez, subdivididas (véase cuadro 1.4) en función de la pérdida tonal media en la vía aérea en las frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz sobre el mejor oído. Esta subcategorización, muy precisa en las sorderas profundas, permitirá matizaciones de gran utilidad para la toma de decisiones audiológicas, logopédicas, educativas, etc. Esta diferenciación está fundada en el grado de pérdida auditiva, y tiene implicaciones diferentes en los individuos, marcando entre ellos diferencias muy notables sobre todo en su futuro desarrollo lingüístico. Debemos apuntar, en principio, que la clasificación de las deficiencias auditivas en función del grado de pérdida media es fruto de un diagnóstico audiológico previo, del que hablaremos en el capítulo siguiente. Así, para determinar el grado medio de pérdida auditiva se tienen en cuenta dos elementos básicos: la intensidad, medida en decibelios (dB), y el rango de frecuencias a las que afecta, medidas en Hercios (Hz). La OMS recomienda que la sensibilidad auditiva sea determinada utilizando el nivel medio de umbral auditivo (medido en dB) para estímulos tonales puros de 500, 1.000 y 2.000 Hz. Conviene además recordar que la energía del habla humana se produce entre las frecuencias de 500 y 4.000 Hz, fundamentalmente. Por lo tanto, cuanto mayor sea la pérdida auditiva, y cuanto más afecte a las frecuencias mencionadas (frecuencias conversacionales), mayores repercusiones directas tendrá sobre el desarrollo del lenguaje y del resto de procesos. Cuadro 1.4. Clasificación de las sorderas en función del grado de pérdida auditiva media según la Organización Mundial de la Salud y el Bureau International de Audiologie et Phonologiel.

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44

Figura 1.16. Zonas o bandas de intensidades que delimitan los diferentes grados de pérdida auditiva. Cuando la pérdida media (medida en dB, en ordenadas) se encuentra en la banda blanca estamos ante una audición normal. Si el perfil se sitúa por debajo de esos valores, estaremos ante algún grado de pérdida auditiva. El grado de sordera será tanto mayor cuanto más abajo aparezca el perfil de la audiometría. Los restos auditivos estarán situados en los valores que se encuentran, en cada caso, por debajo del perfil del audiograma. De todos modos, en la práctica cotidiana se utilizan como referencia los criterios BIAP. El método para determinar la pérdida auditiva media se realiza a partir de los dB de sordera en cada una de las frecuencias conversacionales; por tanto, el cálculo que se expone a continuación requiere haber realizado una audiometría tonal (cuyos fundamentos serán expuestos en el siguiente capítulo). Así, un modo para determinar la incapacidad auditiva puede ser la aplicación de la fórmula siguiente: 45

En esta fórmula, el cálculo para obtener la pérdida de dB promedio se realiza conociendo los dB de sordera en cada una de las frecuencias conversacionales (500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz). Es un resultado rápido de obtener, sin embargo, en ocasiones nos encontramos con cálculos realizados a partir de la fórmula siguiente en la que, como puede verse, se ha eliminado el umbral de audición de la frecuencia 4.000 Hz:

Aún se mantiene la subdivisión clásica, en función del grado de pérdida auditiva, establecida por Lafon: a)

b)

c)

d)

Hipoacusia leve o ligera: es la pérdida comprendida entre 20 y 40 dB. Los niños con esta pérdida captan el habla y aprenden a hablar espontáneamente de forma correcta, aunque pueden tener dificultad para percibir el habla lejana o la voz baja; por ello, suelen pedir la repetición de ciertos mensajes. Estas pérdidas suelen pasar desapercibidas y en algunos casos son el origen de dificultades de aprendizaje ya que determinados elementos del habla pueden no ser adecuadamente percibidos. El uso de una prótesis adecuada (audífono) o equipos de FM les permite seguir una escolarización normal. Hipoacusia media: la pérdida se sitúa entre los 40 y 70 dB, por lo que habrá dificultades para seguir una conversación normal (especialmente si hay más de dos interlocutores) y será imposible oír la voz susurrada o el habla lejana. Por tanto, el uso de prótesis auditiva junto con una temprana estimulación e intervención logopédica serán claves para desarrollar espontáneamente el lenguaje y seguir una escolarización sin grandes problemas. Suele ser frecuente, sin embargo, la presencia de distorsiones al articular ciertos fonemas consonánticos, limitaciones semánticas y ciertos problemas en la construcción de las frases. Hipoacusia o sordera severa: en este caso la pérdida se sitúa entre los 70 y 90 dB; el lenguaje no se adquiere de modo espontáneo. La amplificación y la intervención logopédica son absolutamente necesarios para desarrollar el lenguaje en todos sus aspectos: fonético, morfosintáctico, semántico y pragmático. Hipoacusia o sordera profunda: son pérdidas superiores a 90 dB, en las que no es posible percibir el lenguaje por vía auditiva. Así, la adquisición del mismo no se produce de forma espontánea, sino que requiere de una estructurada e 46

intensiva intervención logopédica, convirtiéndose en un aprendizaje intencional. Del mismo modo, es absolutamente imprescindible el uso de prótesis auditiva o la colocación del implante coclear. Los apoyos visuales al habla resultarán también útiles para paliar, en la medida de lo posible, las alteraciones fonético-fonológicas, semánticas y morfosintácticas. Las posibilidades de percepción de los sonidos del habla son, por tanto, una función de la intensidad por la frecuencia del sonido. A “estas posibilidades de audición” utilizables se las denomina restos auditivos. La utilización de los restos auditivos en la educación de los niños con sordera es importantísima; cada vez más, en la medida en que van mejorando las posibilidades técnicas de amplificación y modificación de los parámetros del sonido. Lógicamente, la utilización de los restos auditivos pasa, necesariamente, por un diagnóstico adecuado de los mismos. Las técnicas audiométricas modernas permiten, cada día más, un diagnóstico preciso. Sin duda, el grado de pérdida auditiva es una variable que afecta, directamente, a las ejecuciones de los niños con sordera en los diferentes procesos psicológicos. Al igual que ocurría con el momento en que se adquiere la sordera, cuanto mayor sea la pérdida auditiva, peores serán los resultados funcionales en el individuo. Las posibilidades de reeducación de las sorderas leves o medias son mucho mayores que las de las severas y profundas. Así, las sorderas severas o profundas prelocutivas han tenido históricamente unas consecuencias devastadoras para el desarrollo global de los niños que las padecen. Sin embargo, en la última década esta realidad ha cambiado, ofreciendo en la actualidad unas perspectivas mucho más esperanzadoras.

Cuadro resumen • •

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Términos utilizados: sordera, hipoacusia, discapacidad auditiva y deficiencia auditiva Cualidades del sonido: – Intensidad: amplitud de la onda sonora (dB) – Frecuencia: tono, número de ciclos por segundo (Hz) – Timbre: en función de los materiales que entran en vibración Partes del oído: – Oído externo – Oído medio – Oído interno Fisiología de la audición: cómo oímos Tipos de sordera a) Por el lugar de la lesión: 1. De conducción: Se altera la transmisión mecánica del sonido (conducto 47

auditivo, tímpano, cadena osicular) Reversibles, buen pronóstico 2. De percepción o neurosensoriales Daño en las estructuras del oído interno o en el nervio auditivo Pérdidas resultantes estables y permanentes o Coclear: lesión en el órgano de Corti Coclear: lesión en el órgano de Corti o Retrococlear: lesión en el nervio auditivo 3. Mixtas: combinan componentes conductivo y neurosensorial b)

Por el momento en el que ocurre: 1. Prelocutiva: tiene lugar antes de que el niño haya adquirido las bases del lenguaje oral 2. Postlocutiva: tiene lugar después de la adquisición del lenguaje oral

c)

Por el grado de pérdida auditiva: 1. Ligera: de 21 a 40 dB 2. Media: de 41 a 70 dB 3. Severa: de 71 a 90 4. Profunda: de 91 a 119 5. Cofosis: pérdida total, más de 120 dB

Caso clínico (Patxi Matos) Informe médico J. M. R. Fecha de nacimiento: 28/09/2007 Domicilio: Bilbao (Vizcaya) Fecha de consulta al centro implantador: 5 de mayo de 2009

Anamnesis Niño de 21 meses de edad diagnosticado de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, intervenido quirúrgicamente hace un mes con el fin de realizar implante coclear bilateral. En noviembre de 2008 los padres notaron la deficiencia auditiva; un mes antes había padecido un episodio de bronquiolitis. En diciembre de 2008, se le realiza la prueba de potenciales evocados de estado estable y no se encuentra ninguna respuesta en el oído derecho y entre 90 y 100 dB en el oído izquierdo. El TAC en ambos oídos ofrece la 48

siguiente información: dilatación de ambos acueductos del vestíbulo.

Preguntas de autoevaluación 1. Señala la afirmación correcta. a) La gama de frecuencias que puede percibir el oído humano va de 150 a 10.000 Hz. b) Respecto a la intensidad, la dinámica del oído humano se extiende de 20 a 120 dB. c) Las células ciliadas se encuentran alojadas en el interior de la cóclea. d) Las sorderas cocleares y retrococleares tienen una sintomatología idéntica difiriendo, solamente, respecto al lugar de la lesión. e) Por la gravedad de la lesión, las hipoacusias se clasifican en prelocutivas y postlocutivas.

□ □ □ □ □

2. Señala la afirmación correcta. a) Debido a la distribución tonotópica de la cóclea, tanto las frecuencias agudas como las graves pueden ser percibidas en el extremo más interno del caracol. b) Se llama cofosis a la pérdida auditiva profunda que afecta a un solo oído. c) Gran parte de las sorderas de conducción tienen una pérdida media superior a 60 dB. d) En las sorderas neurosensoriales retrococleares, la inteligibilidad verbal suele estar desproporcionadamente alterada en relación con la percepción de tonos puros. e) En las sorderas perceptivas se altera la transmisión mecánica del sonido.

□ □ □ □ □

3. Señala la afirmación correcta. a) En la clasificación de las sorderas establecida por la OMS se diferencian cinco tipos. b) En la clasificación de las sorderas establecida por el BIAP los márgenes de las sorderas severas están entre las pérdidas medias de 71 y 90 dB. 49

□ □

c) Las frecuencias más utilizadas para calcular la pérdida auditiva media son: 250, 500 y 1.000 Hz. d) En la actualidad, gracias al implante coclear, las sorderas neurosensoriales pueden ser reversibles. e) Según los criterios del BIAP, las pérdidas auditivas ligeras van de 30 a 40 dB.

□ □ □

4. Señala la afirmación correcta. a) b) c) d) e)

Las áreas auditivas de la corteza cerebral son las encargadas de convertir las □ vibraciones mecánicas en impulsos nerviosos. Las células ciliadas están fijadas a la membrana tectorial y a la membrana □ basilar. El apex es la zona más cercana a la ventana oval. □ Las células ciliadas pueden regenerarse siempre que la lesión haya tenido □ lugar en los primeros años de vida. La frecuencia de un sonido está en función de los materiales que entran en □ vibración.

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2 La evaluación de la función auditiva, de la comunicación y del lenguaje

2.1. Introducción: la necesidad de un diagnóstico integrado Una condición esencial para poder ofrecer y garantizar respuestas adecuadas a las personas con sordera es, sin ninguna duda, una valoración precoz, global y rigurosa de todas sus necesidades. Y es que evaluación e intervención son dos aspectos íntimamente ligados, dos momentos de un mismo proceso. Así, todo programa de intervención logopédica debe estar precedido y guiado por una correcta y rigurosa evaluación. Aquí se hará referencia a la evaluación de la audición, de la comunicación en general y del lenguaje oral en particular. En un primer momento, la deficiencia auditiva deberá ser diagnosticada desde un punto de vista audiológico, tanto cuantitativa como cualitativamente, como paso previo a su tratamiento médico-quirúrgico, técnico (ajuste de las audioprótesis y/o programación del implante) y logopédico. Por ello, en este capítulo se comienza con cuestiones relativas al diagnóstico audiológico, es decir, a la medición de la audición. Se hace especial hincapié en la necesidad de una exploración y detección precoces y en la puesta en marcha, en los últimos años, de programas de detección precoz de la hipoacusia, y se detallan las características de las pruebas más utilizadas en la actualidad. La valoración audiológica, que diagnostica la función auditiva, ofrece datos esenciales que, sin embargo, deberán ser interpretados a la luz de otros aspectos. Así, una vez que la pérdida auditiva ha sido detectada y valorada, el principal interés de la evaluación será analizar el impacto y las consecuencias que dicha pérdida puede tener tanto en la percepción como en la producción del lenguaje oral. Y es que la valoración de la deficiencia auditiva deberá ser una evaluación necesariamente global, donde se consideren, de forma completamente interrelacionada, factores clínicos y audiológicos, aspectos psicolingüísticos, la capacidad cognitiva de cada sujeto, así como las 51

características comunicativas y estimuladoras del entorno, entre otras. Si bien resulta imposible abordarlas en toda su complejidad, se intentará resaltar aquellos aspectos que resultan esenciales y de especial relevancia para la posterior intervención logopédica. Por ello se exponen, en un segundo apartado, las pruebas que integran actualmente los protocolos de valoración auditiva más utilizados en España; pruebas pensadas y diseñadas para la población con deficiencia auditiva, siendo habitualmente utilizadas en los centros de diagnóstico, implantación y rehabilitación. Se indican explícitamente pruebas utilizadas en la valoración auditiva postimplante coclear, ya que el desarrollo de los implantes cocleares como técnica de tratamiento de la hipoacusia neurosensorial profunda bilateral ha creado la necesidad de establecer nuevas formas de valoración auditiva (formas que pueden también ser utilizadas con sujetos no implantados). Por último, se dedica un apartado a los aspectos generales de la evaluación de la comunicación y del lenguaje oral. Sin ánimo de profundización, se exponen los aspectos fundamentales que deben observarse en cada uno de los niveles susceptibles de análisis, bien a través del registro de muestras de lenguaje espontáneo o bien a través del uso de pruebas estandarizadas. Hay que apuntar, sin embargo, que son muy pocas las pruebas que están adaptadas a la población con sordera, razón por la cual deberán ser utilizadas con mucha cautela.

2.2. La detección y el diagnóstico precoz: un aspecto de vital importancia Por regla general, la detección de la sordera se ha venido realizando tardíamente, cuando ya algunas de las alteraciones derivadas de dicha pérdida se ponían de manifiesto. Los padres solían ser, en muchos casos, quienes, tras observar reacciones anómalas, consultaban con el pediatra, que generalmente se encargaba de orientar hacia un centro de diagnóstico. Sin embargo, este proceso ha conllevado, con demasiada frecuencia, una demora entre la detección y el tratamiento. La realidad venía demostrando que la secuencia de pasos que seguían gran parte de los padres con un bebé con sordera, desde que aparecían las primeras sospechas, hasta la confirmación del diagnóstico de sordera, era demasiado larga y, además, entre cada una de las etapas podía llegar a pasar un tiempo considerable. Esta situación provocaba un retraso entre la detección, el diagnóstico, la adaptación de las prótesis auditivas y la intervención logopédica, y comprometía el desarrollo y la óptima evolución del lenguaje del niño. Y es que sin programas específicos de detección precoz de la hipoacusia congénita, tanto en los estudios procedentes de la Comunidad Europea como en los realizados en Estados Unidos (Joint Committee on Infant Hearing) la edad media de diagnóstico se situaba alrededor de los 3 años. Son muchas las repercusiones de un diagnóstico tardío de la sordera; algunas de las más importantes pueden ser:

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– – – – – –

Graves alteraciones en la adquisición del lenguaje oral. Desaprovechamiento de las prótesis auditivas o implante coclear. Retraso y déficit en el aprendizaje lector. Bajo rendimiento escolar. Limitada expresión del pensamiento. Desigualdad socio-educativa-laboral y aislamiento social.

La detección y diagnóstico de la pérdida auditiva, tan necesarios para una óptima estimulación e intervención temprana, no comportan, sin embargo, la utilización de medios técnicos muy costosos, sino que son esencialmente una cuestión de política sanitaria y formación del personal especializado. De hecho, puede realizarse una primera detección desde los primeros días del nacimiento, lo cual permite, en caso de indicios de sordera, efectuar pruebas de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC), necesarios para el diagnóstico. Este tipo de diagnóstico, basado en la valoración electrofisiológica de las respuestas de audición, se va perfeccionando de forma constante. Los PEATC informan sobre las respuestas en cada oído, principalmente en los tonos agudos, que son, en general, los más afectados en las sorderas profundas. En los últimos años, se han puesto en marcha programas de detección precoz de la hipoacusia basándose en la incidencia de ésta y en la repercusión que supone el diagnóstico tardío de la misma (Monsalve y Batalla, 2006). Se considera adecuado que el diagnóstico de la hipoacusia se realice en los primeros seis meses de vida para poder iniciar, en esta edad, la intervención logopédica. Este objetivo se logra con más frecuencia cada día y de manera más generalizada, gracias a los programas de screening auditivo que comenzaron realizándose en la población de riesgo. Se basan en las directrices que preconiza el Joint Committee on Infant Hearing en Estados Unidos, que desde 1971 viene realizando múltiples revisiones y establece los indicadores de alto riesgo auditivo en la etapa prenatal, perinatal y postnatal. En España, en 1996, la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) elaboró un protocolo para la detección en recién nacidos con indicadores de riesgo (véase figura 2.1). El screening auditivo en población con factores de riesgo ha sido la estrategia más utilizada; es decir, se estudiaba a los niños que presentaban una serie de factores en los que el riesgo de hipoacusia era más frecuente que en la población general, tales como antecedentes familiares, infecciones gestacionales, bajo peso al nacer, malformaciones craneofaciales, hiperbilirrubinemia grave, exposición a ototóxicos durante la gestación, etc. Dicho screening auditivo tiene un inconveniente: identifica sólo al 40-50% de los casos de hipoacusia, dato considerado suficiente para justificar el screening universal, como así lo preconizan el European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening (celebrado en Milán en 1998), la Academia Americana de Pediatría (1999) y la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) en 1999. Esquemáticamente, podemos considerar la existencia de dos grandes grupos de pruebas auditivas:

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– –

Subjetivas (acumetría, audiometría tonal, vocal y verbotonal). Objetivas (otoemisiones acústicas, potenciales evocados, electrococleografía, impedanciometría y timpanometría, entre otras).

Las primeras, requieren la colaboración voluntaria y activa del sujeto que se está explorando; mientras que las segundas no necesitan de dicha colaboración. Tanto unas como otras pueden ser liminares y supraliminares, según busquen el umbral inferior o superior del campo auditivo, respectivamente. A continuación se exponen los fundamentos de algunas de ellas, especialmente de aquéllas que requieren ser interpretadas por el logopeda.

2.2.1. Técnicas de screening auditivo: las OEA y los PEATC Las técnicas de screening auditivo más utilizadas son las otoemisiones acústicas (OEA) y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC).

A) Las otoemisiones acústicas En 1978, el físico inglés David Kemp descubrió el fenómeno de las otoemisiones acústicas. Dicho hallazgo constituyó un acontecimiento importante ya que cambió sustancialmente lo que hasta el momento se conocía sobre el funcionamiento de la cóclea. Las otoemisiones son señales acústicas originadas en la cóclea, bien de forma espontánea o bien provocadas mediante estímulos. A su vez, las provocadas se clasifican según el tipo de estímulo en: – – –

Transitorias (breves estímulos auditivos o clip). Específicas (un tono puro continuo). De productos de distorsión (dos tonos puros continuos).

El principio de las otoemisiones acústicas se basa en que el oído humano responde a los distintos estímulos generados desde el exterior, con la emisión de sonidos muy débiles originados en la cóclea. Son las células ciliadas externas las que, a través de su movimiento, generan las otoemisiones. Esto se traduce en vibraciones del tímpano de baja intensidad que son registradas y amplificadas por un analizador de otoemisiones. Por tanto, el hecho de determinar la presencia de emisión nos informa del funcionamiento normal de la cóclea, equivalente a umbrales de audición menores de 30 dB. La técnica cuenta con muchas ventajas comparada con otros métodos objetivos, por ejemplo, los potenciales evocados auditivos, ya que éstos dependen de la maduración de la vía auditiva. Por el contrario, las OEA pueden ser realizadas durante los primeros días de 54

vida del bebé. Son consideradas de gran valor para el diagnóstico y la detección precoz de hipoacusias congénitas. La posibilidad de realizarlas después de las 48 horas de vida las convierte en el único estudio audiológico que se puede implementar desde las primeras horas de vida. La evaluación se realiza introduciendo una sonda en el conducto auditivo externo. Una vez que se ha asegurado el completo sellado del conducto, se comienza la estimulación sonora. El equipo cuenta con un micrófono que amplifica las otoemisiones y las convierte en señal eléctrica. Después, transforma esta señal en un gráfico donde puede interpretarse el resultado del estudio. El analizador de otoemisiones acústicas está conectado a un ordenador que registra los datos, los procesa, y almacena los resultados de los estudios realizados. También tiene filtros para eliminar ruidos parásitos, como los respiratorios, los ruidos del medio ambiente o los producidos por los movimientos propios del niño. El estudio se puede realizar desde las primeras 48 horas de vida y sin límites de edad. El registro de las otoemisiones analiza exclusivamente la función coclear, de ahí que su aplicación sea cada vez más importante para la detección de hipoacusias neurosensoriales. Cuadro 2.1. Algunas ventajas y aplicaciones de las otoemisiones acústicas (OEA)

Ventajas

• • • • • • •

• • • • Aplicaciones • • • •

Rápidas No invasivas Repetibles Objetivas Simples en cuanto a su técnica Permiten detectar hipoacusias mayores de 30 dB Detectan si la pérdida es uni o bilateral porque evalúan cada oído por separado

Screening en neonatos Diagnóstico específico de la función coclear Diagnóstico diferencial entre lesiones cocleares y retrococleares Monitoreo de ototoxicidad Monitoreo de hipoacusias inducidas por un ruido Investigación de susceptibilidad al ruido y simulación en pericias Diagnóstico de hidropesía endolinfática Pacientes difíciles de evaluar mediante pruebas subjetivas

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En la actualidad las OEA se consideran la principal técnica de screening auditivo por su bajo coste y por ser una técnica que requiere poco tiempo de realización (oscila entre 2 y 3 minutos para cada oído). Además, posee una alta sensibilidad y especificidad, aunque también presentan una serie de limitaciones al ser utilizada como técnica de screening. Requiere que el niño esté dormido y debe realizarse en una sala con escaso ruido ambiental, ya que el registro se ve afectado tanto por el ruido del ambiente como por el ruido biológico generado por el niño. Es aconsejable realizarla a partir del tercer día de vida porque, en el primer y segundo día, el CAE suele estar ocupado por detritus (y hay que tener en cuenta que el registro se afecta cuando el conducto y el oído medio están ocupados). Pero la principal limitación de la técnica de OEA es el no detectar lesiones retrococleares; es decir, no detecta la neuropatía auditiva. La neuropatía auditiva se define como una pérdida auditiva en la que las otoemisiones acústicas están presentes, pero con anomalías en los potenciales evocados auditivos. La incidencia de neuropatía auditiva en la población infantil no está establecida. El Joint Committee on Hearing sugiere como factores de riesgo de neuropatía auditiva: antecedentes familiares de hipoacusia infantil, haber estado en una unidad de cuidados intensivos o tener hiperbilirrubinemia. Por tanto, en estos casos, aunque las OEA ofrezcan resultados normales, debería completarse el screening auditivo con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC). El hallazgo de las OEA representó no sólo una nueva forma de interpretar la fisiología coclear, sino también su aplicación como prueba clínica de valoración de la función auditiva.

B) Los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral Mediante la técnica de los potenciales evocados es posible registrar la actividad eléctrica de los distintos electrogeneradores de la vía auditiva. Los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) pueden ser empleados como técnica de screening auditivo, ya que poseen una sensibilidad y especificidad óptimas, pero los equipos son costosos y sofisticados, por lo que su coste es superior al de las OEA, así como el tiempo de realización. Requieren un mayor entrenamiento del técnico que realiza la prueba, aunque en la actualidad se han desarrollado versiones automatizadas que facilitan la exploración para el screening.

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Figura 2.1. Protocolo para la realización de programas de screening auditivo en población de riesgo según la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia. Se liberan una secuencia de estímulos acústicos especiales (clicks, burst, o Iogon) breves y sincrónicos, y se registran inmediatamente la actividad de la vía mediante electrodos de superficie o intraóticos. Los registros son promediados por el equipo informático para obtener trazados donde pueden identificarse distintas ondas correspondientes a los elementos de la vía auditiva. En los potenciales evocados auditivos, se distinguen los de corta latencia (registrados durante los primeros 10 min tras el estímulo), los de latencia media (aparecen entre 10 y 50 min tras el estímulo) y los de larga latencia (50-500 min). En los de larga latencia, influyen variables atencionales y cognitivas, por lo que tienen su principal aplicación en psicofisiología y en neuropsicología experimental. En el diagnóstico audiológico se utilizan, principalmente, los de corta latencia o PEATC. El procedimiento consiste en enviar al oído, a través de auriculares, un estímulo sonoro en forma de clip repetido unas 2.048 veces y registrar, por lo general con ayuda de electrodos de superficie, la actividad neuroeléctrica del nervio auditivo y de las vías 57

auditivas centrales, que se presenta en los primeros 10-15 min tras cada estímulo para extraer el trazado promedio. Las ondas vienen determinadas por sus respectivas latencias. Las latencias y la configuración de las ondas del PEATC maduran progresivamente, desde el tercer trimestre de gestación hasta el final del primer año de vida extrauterina, para alcanzar, en esta edad, valores similares a los del sujeto adulto. Como regla general, la patología de oído medio y del nervio auditivo retrasa y deprime, conjuntamente, todas las ondas del PEATC, aunque el intervalo I-V suele mantenerse normal. En cambio, la enfermedad localizada en el tronco cerebral hace que las primeras ondas del PEATC y sus latencias puedan ser normales, alterándose a partir de las correspondientes a la estación troncular donde se encuentre la lesión, lo cual facilita el diagnóstico topográfico neurológico. Las aplicaciones clínicas más usuales de esta técnica son la detección del umbral auditivo y el diagnóstico topográfico de las hipoacusias neurosensoriales con especial referencia a las de tipo retrococlear. Los PEATC poseen una alta sensibilidad para el diagnóstico de patología retrococlear, pero su especificidad es baja, dado que no se detecta con seguridad la onda I en muchos casos; además, si bien los PEATC sirven para determinar el umbral auditivo para las frecuencias medias y altas (entre 2.000 y 4.000 Hz, que son las que componen la mayoría de los sonidos lingüísticos), no se registran, en cambio, de forma fiable, las respuestas a estímulos de baja frecuencia; por eso, la ausencia de respuesta en esta prueba no permite sentar el diagnóstico de cofosis. Otras pruebas, como la audiometría conductual, la electrococleografía, las otoemisiones acústicas y los potenciales evocados de estado estable multifrecuenciales han de permitir complementar la información obtenida con los PEATC. En la actualidad, los progresos tecnológicos y científicos han propiciado un avance general respecto a la edad de la detección. La mayoría de los niños se diagnostican hoy entre los 6 y los 12 meses de vida, observándose diferencias significativas entre los niños detectados, diagnosticados y tratados durante el primer año de vida, respecto de los detectados y estimulados más tardíamente. El protocolo editado en 1996 por la CODEPEH preconiza la detección precoz de la hipoacusia en neonatos con factores de riesgo a través de un protocolo combinado OEA y PEATC para, posteriormente, aconsejar la implantación universal. En España, la puesta en marcha de programas de detección y diagnóstico precoz es, desde hace años, una realidad que se abordará en el capítulo 4.

2.2.2. Pruebas subjetivas

A) La acumetría instrumental La acumetría instrumental es una de las pruebas esenciales a la hora de diferenciar 58

entre una hipoacusia de transmisión y una hipoacusia neurosensorial. Es una prueba que valora de forma cualitativa el estado funcional de la audición a través de los diapasones. Son varias las pruebas que pueden realizarse con los diapasones; sin embargo, sólo dos de ellas gozan de una difusión generalizada e internacional: La prueba de Rinne y la prueba de Weber. 1.

La prueba de Rinne. Su objetivo es comparar la audición por vía aérea y por vía ósea de cada oído por separado. En primer lugar, se explora la audición por vía aérea. Para ello, se hacer vibrar adecuadamente el diapasón, se acerca su extremo en “U” al conducto auditivo externo, sin tocar en ningún punto y evitando que entre en contacto con el pelo. Se pregunta entonces a la persona si oye el sonido. Si la respuesta es afirmativa, se pasa a explorar la vía ósea; si la respuesta es negativa, habrá que repetir este primer paso haciendo vibrar el diapasón con más fuerza hasta que sea audible por vía aérea. Para estudiar la audición por vía ósea, se apoya el diapasón –en este caso, el extremo que tiene una sola rama– sobre la apófisis mastoides. Se pregunta al sujeto si percibe el sonido. En caso afirmativo se pasa a explorar, de nuevo, a la vía aérea. En caso negativo, hay que comenzar, otra vez, percutiendo con más fuerza el diapasón. Después de este proceso, los resultados de la prueba de Rinne se expresan con dos palabras: positivo o negativo. En el cuadro 2.2 se resume cómo serán los resultados de esta prueba en función del tipo de sordera. Cuadro 2.2. Resultados del Rinne en función del tipo de sordera

2.

La prueba de Weber. Esta prueba compara la audición por vía ósea en los dos oídos de forma simultánea. Puede realizarse con diapasón o con el vibrador del audiómetro. Para ello, suele colocarse la rama única del diapasón en contacto con algún punto de la cabeza, situado en la línea media del cuerpo, en ese eje imaginario que divide el cuerpo en una mitad izquierda y una 59

derecha. El lugar más utilizado para realizar la prueba de Weber es la frente, pero también la nariz, el mentón o los dientes. Con el diapasón colocado en el punto elegido, se pregunta a la persona explorada si oye el diapasón, y por qué oído lo oye. Si no percibe el sonido, es necesario volver a hacer sonar el diapasón con más fuerza hasta conseguir un sonido de mayor intensidad, que sea fácilmente perceptible. El Weber se expresa en función del lado por el que se oye, y se relaciona con los tipos de sordera del modo sintetizado en el cuadro 2.3. Cuadro 2.3. Resultados de la prueba de Weber en función del tipo de sordera

Quizá resulte paradójico lo que ocurre en las sorderas de transmisión: el sujeto oye mejor por el oído más enfermo; esto, sin duda, merece una breve explicación. Vamos a servirnos, para ello, de un ejemplo (Gavilán, 1988). Vamos a imaginar un sujeto con una importante hipoacusia de transmisión del oído derecho, al que se está realizando una prueba de Weber en un ambiente más bien ruidoso. Hacemos sonar el diapasón y se lo colocamos en la frente. Le preguntamos que por qué lado lo oye. La respuesta: el oído derecho. Pues bien, en ese caso tenemos un Weber que lateraliza el oído derecho, es decir, al oído “malo”, al oído enfermo. Decíamos que estábamos explorando en un ambiente más bien ruidoso, la audición por vía ósea de un sujeto con una importante hipoacusia de transmisión unilateral derecha. Veamos qué sucede en cada uno de los oídos de este sujeto cuando se le coloca el diapasón. El oído izquierdo –el sano– está siendo estimulado por vía aérea con el ruido ambiental, al tiempo que recibe el estímulo del diapasón por vía ósea. Por tanto, oirá el diapasón mientras su sonido sea más intenso que el ruido ambiental. Sin embargo, dejará de percibir el diapasón en el instante en el que el ruido del ambiente supere en intensidad al sonido del diapasón. En ese momento se dice que el ruido ambiental enmascara el sonido del diapasón. El oído derecho –el 60

enfermo en este ejemplo– también está siendo estimulado por vía aérea con el ruido ambiental. Pero la hipoacusia de transmisión, impide que el ruido que le llega por vía aérea ejerza una acción efectiva de enmascaramiento sobre el sonido que le llega por vía ósea. Es muy sencillo: supongamos que el ruido ambiental es de 30 dB y la hipoacusia de transmisión derecha es de 50 dB. Esto quiere decir que, cualquier sonido necesita más de 50 dB de intensidad para que pueda percibirlo por vía aérea a través del oído enfermo. Por lo tanto, un ruido ambiental de 30 dB no afecta en absoluto al oído derecho, sencillamente, porque no puede oírlo. Por eso, y en consecuencia, oye el diapasón mejor por el oído enfermo que por el sano. Pero pensemos qué sucedería si la prueba se realizase en un ambiente absolutamente silencioso, en una cámara especialmente diseñada para absorber el sonido, en una cámara anecoica. Sucedería exactamente lo mismo: el sujeto oiría el diapasón por el oído “malo”. Sigamos, de nuevo, la explicación de Gavilán (1988: 190). Pensemos que la energía vibratoria del diapasón llega al caracol y pone en movimiento los líquidos laberínticos, pero parte de esa energía se va a dispersar, por vía retrógrada, desde el propio caracol hasta el conducto auditivo externo a través del estribo-yunque-martillo-tímpano. Es decir, se produce un fenómeno inverso al de la audición normal, por el cual parte de la energía –mínima, pero con valor– que había alcanzado el oído interno por vía ósea, se pierde a través de las estructuras del oído medio hacia el exterior del organismo. Por tanto, cuando la vibración del diapasón mueve los líquidos del caracol del oído enfermo del sujeto de nuestro ejemplo, parte de esa energía intenta escapar por vía retrógrada; pero si el mecanismo de transmisión del sonido está alterado, el sonido no podrá salir hacia fuera y esa energía se quedará en el oído interno, lo que da como resultado un estímulo de mayor intensidad en el oído enfermo que en el sano, con el resultado ya conocido: el sujeto oye mejor el diapasón por el oído enfermo. Esta lateralización al oído “malo” es uno de los datos que confiere mayor valor a la prueba de Weber. Para terminar, haremos un breve apunte respecto a los resultados de las sorderas neurosensoriales. En este caso, está dañado el aparato auditivo a partir del órgano de Corti y, en consecuencia, los sonidos que llegan a él sufren un procesamiento defectuoso, tanto si se transmiten por vía ósea como por vía aérea. En consecuencia, las vibraciones óseas en el lado sano dan lugar a una sensación sonora más intensa que en el oído enfermo, por lo que el diapasón lateraliza al oído sano.

B) La audiometría tonal liminar y la interpretación del audiograma El término audiometría implica –a diferencia de la acumetría– un estudio cuantitativo de la audición. La audiometría tonal liminar emplea tonos puros de distintas frecuencias para determinar los umbrales auditivos de un sujeto. Para ello, se utiliza principalmente, aunque no exclusivamente, un aparato llamado audiómetro, que va a estimular el oído en una gama de frecuencias e intensidades. Las frecuencias más utilizadas son 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 y 8.000 Hz y las intensidades van, 61

generalmente, desde –10 dB a 120 dB. El estímulo sonoro generado por un audiómetro se suministra a la persona por las dos vías auditivas, la vía aérea y la ósea (correspondiendo a cada una de ellas un perfil en el audiograma). Para la exploración de la vía aérea se utilizan unos auriculares y para valorar la audición por vía ósea se emplea un vibrador óseo colocado en una especie de diadema, sobre la apófisis mastoides (hueso temporal). La representación gráfica de esta prueba es el denominado audiograma. En él se representan gráficamente los valores de los umbrales auditivos obtenidos en la audiometría tonal liminar. La observación del audiograma nos permite hacernos una idea bastante exacta del estado auditivo de una persona. Como puede observarse en las figuras 2.2, 2.3 y 2.4, en abscisas se sitúan las distintas frecuencias estudiadas (Hz) empezando por los tonos graves a la izquierda y terminando por los agudos a la derecha. En ordenadas se colocan las distintas intensidades (dB) de forma creciente de arriba abajo, empezando por –10 o 0 dB y terminando en 100 o 120 dB, dependiendo de la potencia del audiómetro. Los umbrales auditivos situados entre –10 y 20 dB son considerados normales. Por debajo de 20 dB comienza a hablarse, clínicamente, de pérdida auditiva. Generalmente se utilizan dos gráficas, una para el oído derecho (donde podrán observarse los umbrales de las vías aérea y ósea) y otra para el oído izquierdo (también con dos perfiles, el de la vía aérea y el de la ósea). Una evaluación adecuada y rigurosa deberá interpretar ambos audiogramas conjuntamente. Dentro del campo auditivo se halla una zona más restringida, que corresponde al área del lenguaje, y que va aproximadamente desde 20 a 60 dB de intensidad y de 500 a 5.000 Hz en las frecuencias, siendo especialmente crítica la frecuencia de 1.000 Hz. Representación relativa o absoluta. Como se expuso en el capítulo anterior, el oído humano no tiene la misma sensibilidad para las distintas frecuencias, de modo que la máxima sensibilidad auditiva se da entre 1.000 y 4.000 Hz. Por encima y por debajo de estas frecuencias son necesarias presiones sonoras (intensidades) mayores para alcanzar el umbral de audición. Si esto es llevado a un audiograma obtendremos la denominada curva de Wegel, ya expuesta en el capítulo anterior (figura 1.6). Esa representación gráfica, conocida como representación absoluta, es difícil de leer y tiene el inconveniente de no permitir interpretar, de modo rápido, el estado auditivo de una persona. Por ello, en la clínica se utiliza la llamada representación relativa, que parte del umbral auditivo normal del ser humano como valor de referencia. Así, cuando un audiómetro marca 0 dB en la frecuencia 2.000 Hz no está emitiendo un sonido de la misma intensidad que cuando produce un sonido de 0 dB a 125 Hz. Por esta razón, se utiliza el término relativa para esta representación. Lo que se consigue con ello es rectificar la curva de Wegel y obtener, en su lugar, una línea recta situada sobre 0 dB (figuras 2.2, 2.3 y 2.4). De este modo, la interpretación es mucho más sencilla y directa que en las curvas absolutas.

1.

62

Existen unos signos convencionales utilizados en el audiograma, aceptados internacionalmente, que se resumen en el cuadro 2.4. Cuadro 2.4. Algunos símbolos convencionales utilizados en los audiogramas

Gráfica audiométrica en la audición normal. Si no existe pérdida auditiva, una persona oye siempre mejor por la vía aérea que por la vía ósea. Por tanto, si el audiómetro está correctamente calibrado, la línea que representa los resultados de la vía aérea deberá estar por encima de la línea que representa la vía ósea (alrededor de unos 35 dB por debajo). Sin embargo, tal y como apunta Gavilán (1988: 211), para facilitar la lectura y la interpretación se hace una pequeña trampa, similar a la que se realiza en las representaciones relativas: cuando el audiómetro marca 0 dB en la vía ósea, está dando en realidad 35 dB. Con esto se consigue que, en condiciones normales, las dos curvas se superpongan sobre la línea de 0 dB. Así, generalmente, se considera audición normal cuando ambas curvas se sitúan entre –20 y 20 dB. Por tanto, en el audiograma de un oído con audición normal, la línea de trazo continuo (vía aérea) y la de trazo discontinuo (vía ósea) pueden situarse –más o menos superpuestas– en la franja comprendida entre –20 y 20 dB. 3. Gráfica audiométrica en la sordera de transmisión. Este tipo de pérdida auditiva se caracteriza por una alteración de los mecanismos de transmisión del sonido, en el oído externo o medio, junto con el normal funcionamiento del oído interno. En consecuencia, los sonidos van a llegar con dificultad a través de la vía aérea, registrándose umbrales más o menos elevados en función del grado de hipoacusia. Sin embargo, cuando se hace llegar el sonido directamente al oído interno, a través del hueso, sin utilizar el sistema de transmisión (exploración de la vía ósea), su percepción será completamente 2.

63

normal. Así, se puede observar en la figura 2.2, la vía ósea se mantendrá en los márgenes de la normalidad mientras hay una caída evidente de la vía aérea (que no superará los 60 dB de pérdida media). Estas sorderas se caracterizan pues por la llamada diferencia óseo-aérea; diferencia que será tanto mayor cuanto mayor sea el componente de transmisión de la hipoacusia.

Figura 2.2. Gráfica audiométrica de una sordera de transmisión. Se observa la diferencia óseo-aérea. Pérdida media: 46 dB (calculada sobre las frecuencias de 500 (55 dB), 1.000 (45 dB), 2.000 (45 dB) y 4.000 (40 dB). 4.

Gráfica audiométrica en la sordera neurosensorial. Las hipoacusias de percepción o neurosensoriales se caracterizan por una alteración del aparato auditivo en el propio oído interno o en el nervio auditivo. Así, las ondas sonoras llegan en perfectas condiciones hasta el oído interno pero o bien éste es incapaz de elaborar un mensaje auditivo correcto o bien el nervio auditivo no puede transmitir correctamente la información que le llega de la cóclea. Por tanto, en este tipo de alteración, la audición estará afectada sea cual sea la vía 64

a través de la cual llegan los sonidos. Así, y como observamos en la figura 2.3, ambas vías manifiestan una caída similar, que será tanto mayor, cuanto mayor sea el grado de hipoacusia. La característica es que estas sorderas no manifiestan una diferencia óseoaérea apreciable.

Figura 2.3. Gráfica audiométrica de una sordera neurosensorial. No existe apenas diferencia entre la vía ósea y la aérea. La caída es mucho mayor en los tonos agudos. Pérdida media: 42 dB (calculada sobre las frecuencias de 500 (30 dB), 1.000 (25 dB), 2.000 (45 dB) y 4.000 (70 dB). 5.

Gráfica audiométrica en la sordera mixta. Como ya se ha comentado, no existe la sordera mixta como tal, sino que se trata de una combinación de ambos tipos de hipoacusias (transmisión y neurosensorial) en un mismo oído, con mayor o menor participación de cada tipo, según el caso. Así, el audiograma de una hipoacusia mixta (véase figura 2.4) va a reunir elementos de ambas, mezclados, según el caso, en proporción variable. Cuanto mayor sea el componente neurosensorial, más baja aparecerá en el audiograma la línea de la vía ósea. Por su parte, cuanto mayor sea el componente 65

conductivo, más baja estará la vía aérea manteniéndose alta la ósea, dando como resultado una marcada diferencia óseo-aérea. Para valorar adecuadamente las consecuencias que ambos tipos de componentes (conductivo y neurosensorial) tienen en estas hipoacusias, es necesario analizar todas las pruebas audiológicas disponibles. La audiometría verbal y la acumetría instrumental (es decir, los diapasones) cobran aquí un papel esencial para establecer un diagnóstico correcto.

Figura 2.4. Gráfica audiométrica de una sordera mixta, con un mayor componente conductivo ya que el perfil de la vía aérea (en trazo continuo) aparece más afectado. Pérdida media: 61 dB (calculada sobre las frecuencias de 500 (65 dB), 1.000 (55 dB), 2.000 (65 dB) y 4.000 Hz (60 dB)).

2.2.3. La audiometría verbal o logoaudiometría Hay personas que poseen unas pérdidas auditivas discretas a la luz de una audiometría tonal liminar y, sin embargo, su audición funcional es muy limitada, por lo que 66

encuentran notables problemas en la comunicación. En estas ocasiones, la audiometría verbal es imprescindible, ya que valora el umbral de inteligibilidad. Los términos logoaudiometría o audiometría verbal hacen referencia a un conjunto de pruebas audiológicas en las que la palabra sustituye a las frecuencias puras. Y es que de poco sirve oír adecuadamente una serie de tonos puros si esos restos auditivos no son útiles para la comunicación oral en la que se produce una mezcla compleja de frecuencias e intensidades. Se trata, por tanto, de la determinación cuantitativa de los umbrales de reconocimiento de los sonidos del habla, por lo que se trata de la prueba que más se acerca a la realidad sonora del individuo. Dentro de las pruebas subjetivas, es la prueba con mayor valor diagnóstico, social y protésico. Así, cuando existen dudas diagnósticas o cuando los resultados de distintas exploraciones audiométricas son contradictorios, los valores de la logoaudiometría son esenciales para el diagnóstico, el pronóstico y, consecuentemente, el tratamiento. Del mismo modo, es una prueba esencial para comprobar los resultados obtenidos mediante la adaptación protésica.

A) La prueba de inteligibilidad La prueba de inteligibilidad es, con gran diferencia, la más frecuente de todas las técnicas de audiometría verbal; tanto, que en ocasiones se utilizan como términos sinónimos. Consiste en la presentación de una serie de listas de palabras bisílabas frecuentes y fonéticamente equilibradas que son presentadas a diferentes intensidades, debiendo ser repetidas por la persona explorada aunque no comprenda el significado de las mismas (en español se utilizan las elaboradas por el argentino Tato y colaboradores (véase Gavilán, 1988: 249 y 250). A partir de cada lista presentada se calcula el porcentaje de aciertos, que será plasmado en una gráfica. El umbral de inteligibilidad o de percepción verbal es el nivel sonoro en el que el sujeto puede repetir correctamente el 50% de las palabras presentadas (corresponde a la línea horizontal situada al nivel del 50% de palabras correctas identificadas por el sujeto –véase figura 2.5–). La intensidad de la emisión de la voz es controlada por medio del audiómetro. La representación gráfica de la audiometría verbal ofrece la llamada curva de inteligibilidad, que posee un gran valor práctico. En abscisas figura la intensidad a la que se han presentado dichas listas de palabras; en ordenadas el porcentaje de aciertos. La curva que representa una inteligibilidad normal aparece a la izquierda, en forma de “s” en la figura. La línea horizontal, situada a nivel del 50% de palabras correctamente identificadas por el sujeto, equivale al umbral de inteligibilidad que hemos definido con anterioridad. Los números que figuran sobre ella corresponden a la pérdida auditiva en dB del umbral de inteligibilidad, en relación con el umbral normal. La curva correspondiente al oído derecho se traza en rojo y la del izquierdo en azul. Teniendo en cuenta lo anterior, se puede diferenciar este tipo de gráficas según se 67

trate de audición normal, hipoacusia de transmisión o hipoacusia neurosensorial.

Figura 2.5. Gráfica para la representación de los resultados de la audiometría verbal. La curva que aparece a la izquierda en forma de “S” corresponde al resultado de una persona con audición normal: situada entre 0 y 20 dB. Características de la curva de inteligibilidad: a) umbral de inteligibilidad, b) pendiente o inclinación de la curva, c) máximo de inteligibilidad, d) porcentaje de discriminación.

B) Curva de inteligibilidad en la audición normal Esta curva sirve de referencia y punto de comparación para interpretar las distintas curvas de inteligibilidad obtenidas. Para facilitar esta tarea, las gráficas llevan siempre impresa la curva normal, lo que permite establecer fácilmente las comparaciones necesarias entre la curva obtenida y el patrón normal. La curva de inteligibilidad de una persona con audición normal tiene forma de S itálica, está situada entre 0 y 20 dB, y alcanza el umbral de inteligibilidad aproximadamente a unos 10 dB; es decir, cruza el eje del 50% cuando se utiliza una intensidad de 10 dB (figura 2.5). Para representar los resultados de la audiometría verbal en la gráfica, se marcan los puntos correspondientes en la intersección entre intensidad y porcentaje de aciertos. La unión de esos puntos da forma a la curva de inteligibilidad. Los parámetros que deben ser valorados en cualquier curva de inteligibilidad son los siguientes (figura 2.5):

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– – – –

El umbral de inteligibilidad (a en la figura). La inclinación de la curva (b en la figura). El máximo de inteligibilidad (c en la figura) El porcentaje de discriminación (d en la figura) o porcentaje de vocablos comprendidos cuando se emplea una intensidad 35 dB por encima del umbral de inteligibilidad.

C) Curva de inteligibilidad en la sordera de transmisión Cualquier pérdida auditiva va a mostrar, en primer lugar, un umbral de inteligibilidad más o menos aumentado, en función de la intensidad del trastorno auditivo. Existen dos peculiaridades que definen la curva típica de una hipoacusia de transmisión (figura 2.6).

Figura 2.6. Curva típica de una hipoacusia de transmisión. La curva está desplazada hacia la derecha, es vertical y alcanza el 100% de inteligibilidad. La curva de inteligibilidad que se obtiene suele ser paralela a la normal, o incluso algo más vertical. Es decir, la inclinación de la curva típica de una hipoacusia de transmisión suele ser similar a la obtenida en una persona con audición normal, pero desplazada hacia valores de intensidad mayores (derecha de la gráfica). El máximo de inteligibilidad alcanza siempre el 100%.

69

D) Curva de inteligibilidad en la sordera neurosensorial Como en cualquier tipo de hipoacusia, en la sordera neurosensorial el umbral de inteligibilidad va a ver elevado (dependiendo de la intensidad del trastorno auditivo), pero además, en este caso, la curva de inteligibilidad típica se caracteriza, tal y como se observa en la figura 2.7, por: 1. 2. 3. 4.

Ser más inclinada que la curva normal. Tener una menor inteligibilidad, que generalmente no llega al 100%. Estar desplazada hacia la derecha del gráfico. Presentar, en ocasiones, una forma de campana que traduce la existencia de un reclutamiento positivo.

La disminución de inteligibilidad presente en este tipo de hipoacusias parece estar relacionada con un desequilibrio de frecuencias (Gavilán, 1988). Cuando existe una hipoacusia más acentuada para los tonos agudos que para los graves, la inteligibilidad no suele alcanzar el 100%. Como se recordará, esta mayor afectación de los tonos agudos aparece frecuentemente en las hipoacusias neurosensoriales, lo que justifica la disminución de inteligibilidad que caracteriza a esté tipo de trastorno auditivo.

Figura 2.7. Curvas típicas de una hipoacusia neurosensorial. No llegan al 100%, están tumbadas y una de ellas tiene forma de campana (reclutamiento positivo).

70

Las curvas con inteligibilidad disminuida –inferior al 100%– pueden adoptar dos formas diferentes: en meseta o en campana. Las curvas en meseta se caracterizan por alcanzar un nivel máximo de inteligibilidad, que no sobrepasan por más que se incremente la intensidad del estímulo. Por el contrario, las curvas en campana son aquellas que, tras pasar por un máximo de inteligibilidad, descienden inmediatamente hacia niveles de inteligibilidad inferiores, a medida que se incrementa la intensidad. Este fenómeno ha sido relacionado con el reclutamiento (véase lo expuesto al respecto en el primer capítulo), que sería el responsable de provocar la caída de la curva de inteligibilidad al aumentar la intensidad sonora y acercarse al umbral doloroso patológicamente disminuido.

E) Curva de inteligibilidad en la sordera mixta Del mismo modo que ocurría en el caso de la audiometría tonal, la audiometría verbal de una hipoacusia mixta se caracteriza por reflejar, en proporción variable, los rasgos propios de cada uno de sus dos componentes integrantes: conductivo y neurosensorial. Por tanto, el perfil resultante estará más o menos inclinado y alcanzará una mayor o menor inteligibilidad, dependiendo del peso de los componentes conductivo y neurosensorial presentes en cada caso.

2.2.4. Protocolo de valoración de la audición en español Considerando que los sujetos con implante coclear progresan no sólo en la detección de los sonidos y en la comprensión de la palabra hablada, sino también en la prosodia, lenguaje expresivo y en las esferas psicológica y social, en la Universidad de Navarra se desarrolló un protocolo para la evaluación del sujeto implantado, contemplando las peculiaridades propias del español (Huarte, Artieda y Pérez, 2002 y Huarte, Molina, Manrique, Olleta y García-Tapia, 1996). El protocolo resultante, trató de mantener la homogeneidad con pruebas ya existentes en otros idiomas, con el fin de favorecer también la comparación de los datos obtenidos en otras lenguas. Hay que apuntar, sin embargo, que la utilización de este protocolo no sólo es aplicable en las sorderas tratadas con implantes cocleares, sino también en la valoración de todas aquellas hipoacusias de igual o menor intensidad, que hayan sido, o no, tratadas con otro tipo de ayudas auditivas o táctiles. Según sus autores, y después de varios años de aplicación sistemática del mismo, un protocolo de estas características constituye un paso básico para la valoración objetiva de los resultados y ofrece, por lo tanto, la posibilidad de estudiar la evolución de un paciente y comparar sus resultados con los alcanzados por otros, sean o no receptores de un implante coclear. Su empleo también resulta trascendental desde el punto de vista 71

informativo. Dada la gran diversidad de resultados que se pueden alcanzar en el tratamiento de un hipoacúsico bilateral grave o profundo, el disponer de unos resultados cuantificables en diferentes grupos de población permite orientar, con mayor precisión, a los pacientes y a sus familias sobre las expectativas que un procedimiento terapéutico ofrece. Pues bien, aquí nos centraremos exclusivamente en la valoración de la funcionalidad auditiva, extrayendo del protocolo anteriormente mencionado, aquellas pruebas que, a juicio de sus autores, se consideran esenciales y que podrían formar parte de un protocolo de mínimos para evaluar a un paciente incluido en un programa de implantes cocleares (figura 2.8).

Figura 2.8. Protocolo de valoración en un programa de implantes cocleares (Huarte, Artieda y Pérez, 2002). Tal y como expusimos en los primeros apartados de este capítulo, la valoración auditiva se inicia con la realización de una audiometría tonal liminar que analiza la capacidad del paciente para detectar los umbrales auditivos, en una serie de tonos puros pertenecientes al espectro conversacional. Posteriormente, se incluyen pruebas de logoaudiometría que, de menor a mayor dificultad, van evaluando la capacidad del paciente para discriminar, identificar, reconocer y comprender la palabra hablada. Para ello, se han establecido una serie de pruebas en las que se emplean listas de palabras o 72

frases, que pueden ser pasadas en un contexto cerrado o abierto, con o sin apoyo de la lectura labial. Se entiende por contexto cerrado la condición en la que el paciente tiene la posibilidad de elegir, de entre varias respuestas previamente acotadas o escritas, aquélla sobre la que es interrogado. De las diferentes pruebas que se describen más adelante, son de elección cerrada las siguientes: test de identificación de vocales, test de identificación de consonantes, test de series cerradas de palabras cotidianas y test de percepción temprana de la palabra (Early Speech Perception test o ESP). El contexto abierto implica que el paciente no dispone de respuestas anteriormente acotadas, ni tiene delante de sí ningún material escrito que le ayude a responder a la cuestión planteada. Las pruebas incluidas en este apartado son el test de bisílabas, el test de frases sin apoyo (CID sentences test) y el test de frases sin apoyo adaptado a niños. Las pruebas de elección cerrada, acuñadas en lengua inglesa bajo el término de closed-set, son de menor dificultad que las presentadas en un contexto abierto (open-set). Así, las pruebas de elección cerrada implican la identificación auditiva de los elementos presentados, mientras que las de elección abierta exigen, al menos, el reconocimiento auditivo de la palabra hablada. Si bien cada una de estas pruebas puede testarse con y sin el apoyo de la lectura labial, se ha incluido un test específicamente orientado a la evaluación de la labiolectura en adultos. La edad es un factor que debe tenerse en cuenta para utilizar este protocolo, pues no todas ellas se han diseñado para ser testadas en los niños. Cuando éstos tienen una edad inferior a los 10 años y presentan una sordera congénita o prelocutiva, el protocolo de estudio se reduce a los siguientes tests (Huarte et al., 2002): audiometría tonal liminar, test de identificación de vocales, series cerradas de palabras cotidianas, test de percepción temprana de la palabra (ESP) y test de frases sin apoyo adaptado a niños. No obstante, resulta de gran utilidad en esta población infantil el empleo de escalas generales que sigan la evolución del niño en diferentes estadios. En este sentido, autores muy experimentados como los que se han citado aconsejan la utilización de la desarrollada por el Programa Pediátrico de Implantes Cocleares de Nottingham, que también se describirá. Otra forma de contribuir al análisis de la evolución de los niños (implantados o no) consiste en relacionar los tests audiológicos, que describiremos a continuación, con cada una de las cinco fases en las que se divide el programa de rehabilitación: detección, discriminación identificación, reconocimiento y comprensión (fases que serán desarrolladas en el capítulo 5). En los anexos de Huarte et al., (2002) pueden consultarse los contenidos lingüísticos y las imágenes utilizadas para la evaluación.

A) Pruebas logoaudiométricas en contexto cerrado 1.

Test de identificación de vocales. Este test ha sido desarrollado en el Departamento de Otorrinolaringología de la Clínica Universitaria de Navarra, 73

2.

3.

4.

basándose en los trabajos previos de otros autores. Consta de 50 ítems sin significado presentados del siguiente modo: consonante, vocal, consonante (cVc). Las consonantes iniciales y finales son fijas y varían las vocales. El test ha sido balanceado fonéticamente. En los niños menores de 10 años, la presentación de la vocal es aislada, es decir, sin intercalarla entre las dos consonantes, siendo la emisión de la misma prolongada. Se utilizan gráficos de apoyo visual de las cinco vocales de la lengua española. Test de identificación de consonantes. Este test ha sido desarrollado también en la Clínica Universitaria de Navarra, basándose en trabajos previos. Se utilizan los 13 fonemas consonánticos más frecuentes en español, siendo la forma de presentación: vocal, consonante, vocal (vCv). Las vocales inicial y final son las mismas, utilizándose la vocal a por su condición de neutralidad. De esa forma se crean 13 palabras carentes de significado, las cuales se pasan aleatoriamente en dos ocasiones; empleándose, por lo tanto, 26 ítems en cada sesión. Se utiliza apoyo visual, por lo que el paciente dispone de la representación gráfica de los 13 fonemas consonánticos descritos. Con esto se consigue cuantificar el número de respuestas correctas, conocer las confusiones y analizar la sonoridad, el modo y el punto de articulación. En niños se utiliza este test a partir de los 10 años. Series cerradas de palabras cotidianas. Esta prueba está basada, y adaptada, a partir del test descrito por Erber, bajo la denominación de closed-set word recognition. Consta de 5 series de palabras cotidianas (días de la semana, prendas de vestir, colores, números y animales) compuestas por 10 ítems cada una de ellas (50 palabras). Las palabras no están equilibradas fonéticamente, ni seleccionadas en relación con su estructura rítmica (monosílabas, bisílabas, etc.). Se le orienta al inicio de la prueba sobre la serie que se va a utilizar y luego se le presenta de forma aleatoria un elemento concreto de la misma que debe señalar y/o repetir. El paciente dispone ante sí de las listas escritas y representadas gráficamente, pero no recibe el apoyo de la lectura labial. En niños pequeños la aplicación es la misma que en los adultos, si bien inicialmente sólo se seleccionan aquellas series que el niño conoce, ampliándose de manera progresiva su presentación hasta completar las 5 series. Test de percepción temprana de la palabra. El test ha sido adaptado a la lengua castellana por el Departamento de Otorrinolaringología de la Clínica Universitaria de Navarra siguiendo las pautas y la supervisión de sus autores (Geers y Moog). Se han elaborado 2 versiones: estándar, para los niños de edades comprendidas entre 4 y 15 años y la simplificada, para niños de 2 a 4 años. El test es pasado sin apoyo visual de labiolectura, pero sí con apoyo gráfico. El objetivo de la prueba consiste en categorizar la percepción de la palabra en aquellos pacientes con hipoacusias profundas. Los contenidos lingüísticos de cada una de las categorías, así como los dibujos utilizados 74

pueden ser consultados en el anexo de Huarte et al., (2002): 1) Percepción de patrones (monosílabas, bisílabas y trisílabas), 2) Identificación de bisílabas (palabras llanas con sentido con el mismo número de sílabas) y 3) Identificación de monosílabas (monosílabas con sentido).

B) Pruebas logoaudiométricas en contexto abierto 1.

2.

3.

Test de bisílabas. Este material tiene dos versiones; una para adultos y otra para niños. Las listas de adultos constan de 20 grupos de 25 palabras bisilábicas, con significado (ver anexo de Huarte et al., 2002: 137-139). Las palabras utilizadas están balanceadas fonéticamente. Las listas de niños constan de 16 grupos de 20 palabras bisilábicas, con significado, pertenecientes al vocabulario usual infantil. No se utiliza apoyo de la lectura labial, ni de material gráfico. Test de elección abierta de frases sin apoyo (CID Sentences test). La prueba se pasa sin apoyo visual de labiolectura, no empleándose ningún apoyo gráfico. El test es una adaptación a la lengua castellana del Every Day Sentences Test, elaborado por Davis y Silverman. Consta de 100 frases distribuidas en 10 listas, que el paciente ha de repetir sin ningún tipo de ayuda (véase anexo de Huarte et al., 2002: 141-142). Test de elección abierta de frases sin apoyo adaptadas a niños. Al igual que en anteriores ocasiones, el test se pasa sin apoyo visual de labiolectura, no empleándose ningún apoyo gráfico. Este test se basa en el de frases sin apoyo, del cual difiere en que está reducido el número de elementos por frase (de 2 a 4 elementos) y se utiliza vocabulario infantil, manteniendo la misma estructura de las frases que en la prueba original. Consta de 100 frases distribuidas en 10 listas, que el niño ha de repetir sin ninguna ayuda.

C) Prueba de capacidad labiolectora La prueba se realiza con el paciente en una cabina insonorizada y el explorador fuera de ella, a una distancia de 1 m, manteniéndose entre ambos el contacto visual a través de una ventana que permita una buena visualización. Si bien cualquiera de las pruebas anteriormente descritas puede testarse con la ayuda de lectura labial, a continuación se indica una prueba específicamente destinada a evaluar esta capacidad en adultos. Esta prueba ha sido adaptada a la lengua española, a partir de la desarrollada por Utley. Se emplea a partir de los 10 años de edad. Consta de 62 frases que son presentadas sin el apoyo gráfico de las listas (véase anexo de Huarte et al., 2002: 143-144), después de oír cada frase el paciente debe repetirla. Los resultados se agrupan en cinco categorías: 75

excelente (70%), buena (55-69%), normal (40-54%), pobre (40%) y nula (0%).

D) Escala de rendimiento auditivo (Categories of Auditory Performance) La escala de rendimiento auditivo consta de ocho categorías, dispuestas de menor a mayor dificultad, cuyo fin es aportar información general sobre la evolución de niños hipoacúsicos sometidos, o no, a una implantación coclear. Ha sido desarrollado por el Programa Pediátrico de Implantes Cocleares de la Universidad de Nottingham, e incluye las siguientes categorías o niveles: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Desconocimiento de sonidos ambientales. Si utilizando unos audífonos bien adaptados, con unos moldes apropiados, el niño no responde de manera espontánea a ningún sonido ambiental. Conocimiento de sonidos ambientales. Si el logopeda constata, en su trabajo diario, que el niño es capaz de detectar, al menos, cuatro tipos de sonidos ambientales. Respuesta al sonido de la palabra. Si el niño reacciona consistentemente ante una señal hablada, emitida en un nivel de intensidad conversacional (por ejemplo, ven, hola, etc.). Identificación de sonidos ambientales. Si se ha observado que el niño es capaz de identificar claramente una serie de sonidos ambientales que existen en su casa o en el colegio. El logopeda es consciente de que el niño monitoriza su entorno a través de la audición. Discriminación de algunas palabras sin apoyo de la labiolectura. Cuando el niño es capaz de discriminar cualquier combinación de dos sonidos, de varios presentados. Comprensión de frases cotidianas sin labiolectura. Si el niño es capaz de identificar frases cotidianas en un contexto familiar, como, por ejemplo: ¿cómo te llamas?, ¿dónde está mamá?, ¿cuántos años tienes?, o puede identificar correctamente un dibujo, dentro de una batería limitada, cuando es interrogado verbalmente sobre el mismo. Comprensión de una conversación sin el apoyo de la lectura labial. Si el niño es capaz de mantener una conversación en silencio y sin labiolectura, con un interlocutor familiar. Utilización del teléfono sin conocimiento del interlocutor. El niño es capaz de mantener una conversación sin conocer al interlocutor, ni hablar sobre un tema familiar, sin que se interrumpa la comunicación.

2.3. Evaluación de la capacidad comunicativa y lingüística 76

La evaluación debe incluir una estimación cualitativa, y no sólo cuantitativa de la organización funcional de las capacidades lingüísticas. Así, cuando el niño con sordera tiene lenguaje oral, es necesaria la recogida y el análisis de muestras lingüísticas espontáneas. En tales muestras, es preciso examinar la posible existencia de anomalías funcionales, el nivel estructural de las emisiones, su grado de complejidad y desarrollo funcional, la existencia o no de habilidades conversacionales y discursivas, y las posibles disociaciones, como por ejemplo, las que existen en muchos casos entre niveles relativamente altos de organización formal del lenguaje (relacionada con la fonología segmental, la morfología y la sintaxis) y muy bajos de desarrollo pragmático (con ausencia de funciones importantes como comentar, describir, narrar, argumentar, etc.). En consecuencia, serán necesarios tanto procedimientos de análisis formal como funcional de las muestras de lenguaje.

2.3.1. Evaluación de la intención y la modalidad comunicativa En la actualidad, la mayoría de las deficiencias auditivas se detectan en los primeros momentos de la vida del niño. En estos casos, estamos refiriéndonos a bebés de pocos meses que aún no han desarrollado sus capacidades comunicativas. En otros casos, especialmente en sorderas postlocutivas, pero también en niños con sorderas prelocutivas que han sido diagnosticadas tardíamente, tendremos que evaluar la capacidad comunicativa del niño y su nivel de adquisición de lenguaje. Pues bien, una vez que la pérdida auditiva ha sido detectada y valorada, el principal interés de la evaluación será analizar el impacto y las consecuencias que dicha pérdida tiene, tanto en la percepción como en la producción del lenguaje oral. En un primer momento, y especialmente si se trata de niños pequeños, o de niños que comunican poco, la evaluación debe centrarse en el estudio de las intenciones y funciones comunicativas que el niño sordo muestra ante diferentes adultos o ante otros niños. Contamos con diferentes modelos de análisis de las funciones comunicativas para niños en edades tempranas. Las distintas propuestas coinciden en señalar que, básicamente, los intercambios comunicativos de los niños tienen una intencionalidad reguladora (cuya finalidad es controlar o regular la acción del interlocutor para conseguir algo: atención, un objeto, etc.); instrumental (el niño comunica para conseguir satisfacer sus necesidades); declarativa (cuya finalidad es compartir algún tipo de información sobre aquello que nos rodea: designación, descripción, narración, etc.) o interrogativa (función a través de la cual se pretende obtener del interlocutor algún tipo de información sobre una realidad externa o personal). Podemos añadir la observación de la capacidad de gestionar la conversación (turnos, respuestas, estrategias para iniciar y mantener la conversación, etc.). Con niños que ya han desarrollado cierto nivel de comunicación, va a ser muy importante recabar información sobre la modalidad comunicativa preferentemente utilizada por el niño y las personas de su entorno familiar para expresar sus intenciones 77

comunicativas, y si en otros contextos (escuela, sesiones de logopedia) utiliza algún otro código de comunicación. Así, deberá analizarse qué tipo de intenciones comunicativas expresa el niño, cómo inicia sus intercambios comunicativos, con qué código o códigos, a qué interlocutores van dirigidos los mismos, qué tipo de estructuras formales utiliza, etc. Para ello, y si la modalidad comunicativa fuera la lengua de signos, sería necesario contar con signantes competentes que fueran capaces de evaluar, adecuada y rigurosamente, el nivel de competencia comunicativa del niño. Cuadro 2.5. Aspectos a observar en la evaluación de la comunicación – –

–

–

Iniciativa comunicativa Intención y funciones comunicativas • Instrumental • Reguladora • Interaccional • Personal • Heurística • Imaginativa • Representativa Modalidad comunicativa: • Exclusivamente oral • Oral con La Palabra Complementada (LPC) • Oral con Bimodal • Lengua de Signos (LS) Eficacia comunicativa

2.3.2. Evaluación de la voz y el habla La emisión de la voz, así como la producción de la palabra y del lenguaje oral, está directamente relacionada con el aprendizaje auditivo, por lo que su análisis constituye una de las formas fundamentales para valorar la evolución del niño con hipoacusia congénita, prelocutiva o perilocutiva. La exploración funcional de la voz, mediante sonografía, los programas multi speech, visi-pitch u otros procedimientos exploratorios analizan diversos parámetros acústicos de ésta. La información auditiva aportada tras la adaptación protésica o la implantación permite a los pacientes oír su producción vocal, facilitando el control de su propia voz. Las variaciones experimentadas durante el proceso de rehabilitación pueden ser mesuradas, aportando así un dato más sobre los beneficios que proporciona la implantación coclear o, en su caso, la prótesis convencional. El niño que padece una sordera profunda no percibe de forma adecuada la voz 78

humana (ni propia ni ajena) y, por lo tanto, no puede reproducirla correctamente. No tiene posibilidad de controlar su emisión vocal y su intensidad, su timbre y sus cualidades acústicas. Contamos con numerosos estudios sobre el habla y la voz de las personas sordas que coinciden en describirla como más lenta, con pausas en lugares no adecuados, con un menor contraste entre las sílabas tónicas y las átonas, con alteraciones en el ritmo, etc. Del mismo modo, la voz de las personas con sordera suele reflejar su dificultad para regular la intensidad o volumen de la misma, una tendencia a la nasalidad, un tono fundamental más agudo, cierta incoordinación fonorrespiratoria, dificultades para articular los fonemas que no se perciben visualmente mediante labiolectura (como /k/ /g/ o /x/), así como una mayor dificultad y lentitud para pasar de una sílaba a otra. Éstas parecen ser algunas de las características que, tradicionalmente, ha presentado la voz de las personas sordas; pero la generalización actual en la detección y el diagnóstico precoz que implica, así mismo, una adaptación protésica cada vez más perfecta y una intervención y estimulación inmediatas del bebé sordo, ha provocado un giro radical en este panorama. Por tanto, las nuevas prótesis auditivas y los, cada vez más perfeccionados, implantes cocleares, están provocando una mejora evidente en la calidad de voz y de habla de los niños sordos. Con la finalidad de diagnosticar y evaluar los progresos fonético-fonológicos se deberán observar una serie de aspectos receptivos y expresivos en el habla del niño sordo. Además de las pruebas estandarizadas, valoraremos su competencia en esta área mediante la observación en situaciones libres y en interacción con familiares. La evaluación fonológica trata de recoger información sobre la producción del habla del niño con sordera, entendiéndola como un todo, aunque se analicen sus partes. Por tanto, parte del registro deberá realizarse sobre producciones emitidas en contextos lo más espontáneos y naturales posibles. Tampoco debemos olvidar el papel que desempeñan los elementos suprasegmentales: entonación, ritmo, pausa, tensión, etc., en la inteligibilidad del habla. La adquisición fonológica está estrechamente vinculada a la adquisición y producción de las palabras de la lengua; por lo que interesa analizar los sonidos dentro del contexto fonético en el que aparecen, así como su producción dentro del marco que establecen las palabras. Así, las áreas básicas a observar inicialmente podrían ser la inteligibilidad del habla, los aspectos prosódicos y, por supuesto, datos suficientes sobre el desarrollo fonológico. Cuadro 2.6. Aspectos básicos a observar en el inicio de la evaluación

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Para la evaluación del desarrollo fonológico contamos con diferentes pruebas estandarizadas. Apuntaremos, sin embargo, que una de las más utilizadas para la evaluación fonológica en el ámbito de la sordera es el registro fonológico inducido (Monfort y Juárez, 1989). Se trata de una prueba desarrollada para evaluar el desarrollo fonológico en niños oyentes de edades comprendidas entre los 3 y los 6 años. El objetivo de la misma es registrar las peculiaridades del habla del niño, desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo (procesos sustitutorios, asimilatorios y relativos a la estructura 80

silábica), en producción inducida de palabras –ante láminas– y repetición, si es necesario. Cuadro 2.7. Algunos aspectos de la evaluación fonético-fonológica

2.3.3. Evaluación del lenguaje: semántica y morfosintaxis A menudo, no es necesario pasar ninguna prueba estandarizada de vocabulario, pues las distintas sesiones de evaluación suelen ofrecer datos relativos a este aspecto: capacidad general de comunicación, riqueza y precisión léxica (conceptos básicos y conceptos abstractos, sinónimos y contrarios, uso y precisión de categorías semánticas, sobreextensiones, etc.), así como la comprensión y elaboración de definiciones o 81

mensajes largos. Un aspecto especialmente interesante a observar en niños y jóvenes sordos es el fenómeno de la comprensión literal, es decir, la dificultad para captar el sentido solapado de determinadas expresiones, el lenguaje metafórico, etc., tanto de palabras como de frases. Para la evaluación de la morfosintáxis podemos utilizar, además de algunas pruebas estandarizadas, el registro y análisis de muestras de lenguaje espontáneo (conversación, descripción y narración). Algunos de los aspectos a observar aparecen en los cuadros 2.8 y 2.9. Cuadro 2.8. Algunos aspectos a observar en la evaluación de la morfología

• • • • • • • • •

– Concordancia

– Verbo

– Preposiciones

De género De número Formas verbales regulares Formas verbales irregulares Hiperregularización Reflexivos Omisión Uso incorrecto Marca indiferenciada

– Participios – Comparativos y superlativos • Personales: formas átonas • Reflexivos • Posesivos

– Pronombres – Conjunciones – Automatización de las reglas gramaticales – Metamorfología

Como pruebas estandarizadas más frecuentemente utilizadas en la evaluación del lenguaje, podemos citar: 1) Test de conceptos básicos de Boehm (Boehm, 1979); 2) Test de vocabulario en imágenes Peabody (Dunn, 1981); 3) El Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas (ITPA) (Kirk, McCarthy y Kirk, 1989); 4) Test de morfosintaxis (TSA) (Aguado, 1989); 5) Batería del Lenguaje Objetivo y Criterial (BLOC) (Puyuelo, Wiig, Renom y Solanas, 1997); 6) Subtests de la escala verbal del WISC-R (Wechsler, 1993); 7) Escalas Reynell (Reynell y Huntley, 1985); 8) Prueba de Lenguaje Oral de Navarra (PLON) (Aguinaga, Armentia y Fraile, 1989); 9) Test de análisis gramatical del lenguaje 82

provocado GAEL-P (Moog, Kozak y Geers, 1987). El GAEL-P es una de las pocas pruebas que cuenta con una adaptación española para la población con sordera. Fue diseñada para estudiar el lenguaje comprensivo y expresivo de niños hipoacúsicos de edades comprendidas entre los 3 y los 6 años. Se compone de ocho actividades, organizadas en tres secciones: disposición prelingüística, palabras aisladas y combinaciones de palabras. En cada sección se evalúa la comprensión, las emisiones provocadas y las emisiones imitadas. El nivel de comunicación del niño determina qué actividades deben administrársele. Cuadro 2.9. Algunos aspectos a observar en la evaluación sintáctica

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84

Cuadro resumen • •

• •

Todo programa de intervención debe estar precedido y guiado por una correcta y rigurosa evaluación. La evaluación de la deficiencia auditiva debe ser interdisciplinar (factores clínicos y audiológicos, psicolingüísticos, capacidad cognitiva, características comunicativas y estimuladoras del entorno). De la detección y el diagnóstico precoz dependerá el pronóstico. Un diagnóstico tardío conlleva graves consecuencias (muchas de ellas, irreversibles). a) Diagnóstico precoz 1. Técnicas de screening auditivo: – Las OEA: Pueden ser realizadas durante los primeros días de vida. Son rápidas y no invasivas. Permiten detectar hipoacusias mayores de 30 dB. – Los PEATC: Técnica de screening auditivo, ya que poseen una sensibilidad y especificidad óptimas. Los equipos son costosos y sofisticados. Su realización lleva más tiempo que las OEA. 2. Pruebas subjetivas: – La prueba de Rinne: compara la audición por vía aérea y por vía ósea de cada oído por separado. – La prueba de Weber: compara la audición por vía ósea en los dos oídos de forma simultánea. – La audiometría tonal liminar: emplea tonos puros de distintas frecuencias para determinar los umbrales auditivos de un sujeto. – La audiometría verbal o logoaudiometría: valora el umbral de inteligibilidad. b)

Evaluación de la comunicación y el lenguaje 1. Intención y modalidad comunicativa 2. La voz y el habla 3. Semántica y morfosintaxis

Caso clínico (Patxi Matos)

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Diagnóstico Hipoacusia neurosensorial profunda bilateral por malformación de acueductos del vestíbulo bilateral. Candidato a implante coclear. En este caso el implante será bilateral por deseo expreso de la familia y por consejo del centro implantador.

Valoraciones – Audiológica • Evaluación tonal y logoaudiométrica de la audición con y sin audífonos • Evaluación funcional del nervio auditivo – Médica • Evaluación de la causa de la sordera • Salud del oído • Salud del individuo – Radiológica • TAC y/o resonancia magnética – Fisiológica • Capacidad para soportar la cirugía • Capacidad para participar en el seguimiento de la rehabilitación • Expectativas – Habla y lenguaje • Valoración del estado del habla y del desarrollo del lenguaje – Educacional • Valoración de las necesidades educativas y de rehabilitación

Preguntas de autoevaluación 1. Señala la afirmación correcta. a) Los programas de detección precoz de la hipoacusia utilizan los PEATC antes del alta hospitalaria. b) Las OEA y los PEATC son pruebas diagnósticas objetivas. 86

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c) La audiometría tonal es una prueba diagnóstica objetiva. d) La logoaudiometría es una prueba diagnóstica objetiva. e) Los programas de detección precoz de la hipoacusia utilizan las OEA y la audiometría tonal.

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2. Señala la afirmación correcta. a) Los PEATC son una técnica rápida, no invasiva y fácil de interpretar. b) La principal limitación de las OEA es que no detectan las lesiones retroauriculares. c) La principal limitación de los PEATC es que no detectan las lesiones retroauriculares. d) En la audiometría tonal se utilizan los diapasones. e) Los PEATC detectan, especialmente, las sorderas de transmisión.

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3. Señala la afirmación correcta. a) La prueba de Weber compara la audición por vía aérea y vía ósea de cada oído por separado. b) La prueba de Rinne compara la audición por vía aérea y vía ósea en los dos oídos simultáneamente. c) En una audiometría las intensidades que suelen ser exploradas van de 20 a 120 dB. d) En una audiometría las frecuencias que suelen ser exploradas van de – 20 a 120 Hz. e) La energía sonora del habla (área del lenguaje) se concentra, fundamentalmente, entre los 20 y los 60 dB y entre los 500 y los 5.000 Hz.

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4. Señala la afirmación correcta. a) En el audiograma de una hipoacusia de transmisión se refleja la diferencia ósea-aérea. b) En un audiograma el trazo continuo representa la vía ósea. c) En el audiograma de una hipoacusia neurosensorial se refleja la diferencia entre la vía ósea y la vía aérea. d) La logoaudiometría utiliza tonos puros. e) En una sordera de transmisión el perfil de ambas vías (aérea y ósea) suele tener un trazado paralelo.

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5. Señala la afirmación correcta. a) La curva de inteligibilidad en una hipoacusia de transmisión suele presentar forma de campana. b) La curva de inteligibilidad en una hipoacusia de percepción es paralela a la normal pero desplazada hacia valores de intensidad mayores. c) El umbral de inteligibilidad es el nivel sonoro en el que el sujeto puede repetir, correctamente, el 60% de las palabras presentadas. d) El umbral de inteligibilidad en un audiograma está representado en el 50% de aciertos. e) La curva de inteligibilidad en una hipoacusia neurosensorial es más inclinada que la de la audición normal.

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□ □ □ □ □

3 Las prótesis auditivas

3.1. Introducción Después de lo expuesto hasta el momento, parece innegable que la intervención en una deficiencia auditiva requiere un planteamiento interdisciplinar. Esto es especialmente importante en el caso de las hipoacusias severas y profundas, y especialmente crítico en los momentos previos y cercanos al desarrollo del lenguaje. La prótesis auditiva, o el implante coclear en su caso, pasa a formar parte del niño o adulto con sordera con el que el logopeda va a trabajar; un elemento con el que el sordo debe relacionarse de modo adecuado para obtener los máximos resultados. El trabajo del logopeda está condicionado por los beneficios que ofrece una prótesis concreta a una determinada persona y, a su vez, por las limitaciones que ésta tiene. Unos y otros aspectos han de ser tenidos en cuenta en el proceso de intervención ya que afecta al trabajo cotidiano. El tratamiento audioprotésico es, después del diagnóstico, el siguiente paso de un largo proceso de intervención y tratamiento interdisciplinar. Es, sin duda, un momento esencial ya que las decisiones tomadas van a condicionar de modo notable, y a veces definitivo, la vida futura de cada persona sorda. Es éste un campo, el tecnológico, en el que se suceden de manera constante nuevas aportaciones, que son permanentemente perfeccionadas. Esto hace que el abordaje de la sordera haya variado sustancialmente en los últimos años, ofreciendo perspectivas cada vez más esperanzadoras, gracias a la miniaturización y a unas mayores posibilidades para la regulación. Así, en los últimos años asistimos a la aparición incesante de nuevos modelos con programación digital, otros para la implantación quirúrgica, dispositivos específicos para diferentes tipos de hipoacusia, etc. No debemos olvidar, sin embargo, que el sujeto portador de una audioprótesis sigue siendo sordo, y por lo tanto bien hay sonidos que no puede percibir o bien no recibe los estímulos sonoros con la precisión y la complejidad con la que los percibe un oyente normal. En este marco de imparable avance técnico y tecnológico, situamos la enorme aportación que suponen los implantes cocleares, señalando que esta técnica tiene, 89

también, limitaciones. Así, es preciso analizar una serie de factores de valor pronóstico que influyen, en mayor o menor medida, en los resultados postimplante. Por ello, es necesario llevar a cabo un proceso de selección de candidatos que tendrá diferentes peculiaridades según se trate de niños o adultos. Entre los distintos factores se destaca el momento de la implantación y las características audiométricas de la hipoacusia. Y es que aunque los resultados obtenidos hasta ahora son satisfactorios, y con seguridad mejorarán con el tiempo, cualquier profesional que trabaje con un paciente con sordera implantado –y por supuesto sus familiares– debe ser consciente de que el implante no devuelve una audición normal, ofreciendo al sujeto una información limitada, aunque bien estructurada y que, aun en el mejor de los casos, la comprensión auditiva no es la misma que la de un oyente. Esto hace que la selección del candidato y la colocación del implante supongan el inicio de un proceso largo y complejo de intervención logopédica. No olvidemos que la colocación quirúrgica del dispositivo sólo es uno de los pasos del programa de implantes cocleares y que, sin la correcta intervención logopédica, el aprovechamiento de dicho dispositivo es, prácticamente, nulo. Es posible que en un futuro inmediato se lleven a cabo, de forma sistemática, implantaciones bilaterales (en la actualidad la mayoría de las implantaciones son unilaterales) con el propósito de desarrollar, completamente, todas las áreas de la corteza cerebral auditiva, evitando la irreversibilidad que significa su falta de estimulación en un momento extremadamente importante de la vida (período crítico auditivo). El proceso de estimulación y educación auditiva está enormemente condicionado por el tiempo que el sujeto –sobre todo si es un niño– ha pasado sin recibir estímulos auditivos. Así, los resultados de los implantes cocleares tienden a ser mejores cuando el tiempo de deprivación auditiva es menor. Esta afirmación destaca la importancia de la detección e intervención precoz de la sordera (Monsalve y Batalla, 2006). Nadie duda hoy que la precocidad en el tratamiento es esencial; especialmente en niños con sorderas congénitas o prelocutivas. Y es que la relación entre la existencia de unos períodos críticos, la noción de plasticidad cerebral y el concepto de intervención precoz, es una relación estrechísima, siendo términos que se implican mutuamente. Hoy se sabe que, hasta aproximadamente los primeros seis años de vida, el sistema nervioso central muestra una capacidad óptima para variar su patrón de desarrollo de acuerdo con las condiciones ambientales. Los procesos de remodelación ocurren preferentemente en determinadas edades de la vida, de modo que si ese período crítico es desaprovechado, el pronóstico no podrá ser el mismo. Por lo tanto, la colocación precoz y correcta de las audioprótesis es vital para que el niño no pierda parte de su futuro.

3.2. Función y estructura de una audioprótesis La corrección audioprotésica implica que no existe una función auditiva suficiente y que 90

ha sido agotado, o no es posible o aconsejable, por el momento, el tratamiento quirúrgico funcional. Se recurre, entonces, a lo que se denomina técnicamente la adaptación de audioprótesis o audífonos. El fin de las prótesis auditivas es aumentar la intensidad y/o transformar el sonido de modo que el sujeto pueda percibirlo. En definitiva, manipulan el sonido haciendo que llegue en las mejores condiciones posibles para cada sujeto. Pero esto no significa que la persona oiga con normalidad; las audioprótesis son una ayuda que permite al sujeto percibir ciertos sonidos, aunque no del mismo modo que un sujeto oyente. La construcción de audífonos ha experimentado, en los últimos años, un desarrollo muy notable, existiendo hoy día muchos tipos de audioprótesis. Es éste un campo en el que podemos hablar de un perfeccionamiento exponencial, evolucionando del audífono analógico, al analógico programable digitalmente, y de éste al totalmente digital. Pero, sin duda, el gran salto se ha producido al conseguir implantar audífonos totalmente digitales. En el diseño de los audífonos se está consiguiendo una mayor miniaturización, así como unas posibilidades cada vez más complejas de regulación. Son varios los criterios para clasificar los audífonos. Si atendemos al control que ejercen sobre el sonido, a las respuestas que pueden dar para tratar el sonido y las posibilidades de control, se distinguen tres tipos de audífonos: – –

–

Audífonos analógicos: poseen controles para ajustar la tonalidad, potencia y compresión, siendo, desde un punto de vista económico, los más accesibles. Audífonos digitales: son los más evolucionados desde el punto de vista tecnológico porque tratan a la señal como verdaderos ordenadores. Procesan el sonido y lo digitalizan, dando como resultado un sonido mucho más claro y natural. El circuito corrige la pérdida auditiva digitalizando y procesando los sonidos que entran. Así, el audífono digital reconoce los ruidos y reduce su amplificación para que la persona sorda entienda mejor la palabra en ambientes ruidosos; mejoran la discriminación de la palabra reduciendo la distorsión y el ruido de fondo y se ajustan automáticamente a los cambios acústicos del ambiente. Audífonos analógicos programables digitalmente: son aquellos en los que la señal auditiva se mantiene en forma analógica, pero el ajuste se realiza por medio digital. Permiten la programación por parte del usuario en función de distintos ambientes, de modo que el sujeto puede determinar el ajuste a un entorno ruidoso, al ambiente que normalmente halla en su trabajo, en su hogar, etc. Esto proporciona muchas posibilidades de calibración, mejorando la calidad sonora de cada paciente en particular.

Aunque en esencia todas las audioprótesis constan de tres componentes principales (un micrófono, un amplificador y un altavoz), las diferencias más notables entre los dispositivos dependen de que el procesamiento sea analógico o digital.

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3.3. Procesamiento analógico y digital En electrónica se utiliza la calificación de analógico para definir a un circuito o sistema, cuando éste trabaja con señales continuas en el tiempo (como lo podría ser el sonido en nuestro caso). En otras palabras, el audífono analógico convierte, a través del micrófono, las ondas sonoras en ondas eléctricas de igual frecuencia y amplitud que las primeras. Estas ondas eléctricas son análogas a las acústicas y, en última instancia, representan la materia prima con la que va a trabajar nuestro circuito de amplificación (figura 3.1). Todo esto significa, resumidamente, que cambiamos la onda acústica original de un medio (el aire) a otro (el circuito) sin sufrir alteraciones en las características que la definen: frecuencia y amplitud. Así, el micrófono de un audífono analógico recibe el sonido y lo transforma en pequeñas señales eléctricas; a continuación, éstas son procesadas por el amplificador (que las amplifica, las hace más potentes) transmitiéndolas, a través del auricular, al oído en tiempo real. Dentro de los límites de la técnica analógica, las señales se pueden modificar para adaptarse a las necesidades de cada usuario.

Figura 3.1. Esquema del funcionamiento de una prótesis auditiva con procesamiento analógico del sonido. Ahora bien, cuando tratamos con sistemas digitales, la operativa es completamente distinta. Los sistemas digitales se suelen denominar sistemas discretos puesto que ya no trabajan con ondas continuas sino con pequeñas porciones de éstas. Un audífono 100% digital toma la onda sonora y mide sus valores en intervalos de tiempo muy cortos, con lo cual, la representación de la señal no es continua. Posteriormente, a cada uno de los valores medidos les hace corresponder un valor numérico binario a utilizar por el procesador digital de señales. Este procesador trata las señales de forma matemática para proporcionar las características de amplificación requeridas. Cabe puntualizar aquí, que mediante esta nueva tecnología lo que se hace es traducir las ondas sonoras en un código 92

numérico binario (ceros y unos), para trabajar con él de un modo similar al que lo hacen los ordenadores personales o los reproductores de cedés. Los sistemas digitales admiten una programación abierta de las funciones que se desean realizar, a la vez que proporcionan un alto grado de precisión en las modificaciones realizadas sobre las señales. Un audífono digital consta normalmente (figura 3.2) de un micrófono, un convertidor analógico-a-digital (A/D), un microprocesador, un convertidor digital-aanalógico (D/A) y un altavoz. El micrófono capta o recibe el sonido; pero para que nuestro audífono digital pueda trabajar correctamente con las señales, hemos de convertirlas, previamente, a un modelo o código matemático, digitalizadas por el conversor analógico/digital. Esta señal digitalizada (ahora en números) entra al verdadero corazón del audífono: el Procesador Digital de Señal (PDS) o Microprocesador, que realiza más de 1.000.000 de instrucciones por segundo, modificando el sonido para llevarlo de la forma más eficiente al oído del usuario. Después de que los componentes electrónicos han convertido el sonido a una señal digital, las posibilidades de procesamiento de ésta son infinitas. Esta señal puede ser divida en varias bandas de frecuencia, cada una de las cuales puede ser regulada de acuerdo con las necesidades específicas de cada sujeto sordo. Es importante que el PDS pueda hacer todos los cálculos en tiempo real. La señal debe ser tratada tan rápidamente por los componentes electrónicos, que el usuario no llegue a notar ningún retraso en el tiempo. Por eso, el ordenador realiza muchos millones de cálculos por segundo.

Figura 3.2. Esquema del funcionamiento de una prótesis auditiva con procesamiento digital del sonido. El microprocesador ha sido diseñado para propósitos especiales como, por ejemplo, ofrecer una inteligibilidad del habla mejorada. Así, al procesar el sonido digitalizado, es 93

posible afinar la señal sonora reduciendo el ruido y mejorando las señales del habla o amplificar, solamente, las frecuencias que el usuario necesita que sean amplificadas. El circuito digital no tiene ningún ruido interno propio. Por último, el sonido se vuelve a convertir en analógico, por medio del conversor digital/analógico, para que éste lo envíe, por último, al auricular. Son dispositivos excelentes que permiten extraordinarias posibilidades de manipulación de la señal. Los tipos de audioprótesis, así como las ayudas técnicas auditivas, aumentan día a día, ofreciendo cada vez mayores posibilidades. Podemos diferenciar, en principio, los audífonos o audioprótesis no implantables, las prótesis auditivas implantables y las ayudas técnicas auditivas. –

Audífonos o audioprótesis no implantables • audífonos de petaca o de bolsillo • audífonos retroauriculares • audífonos intra-auriculares

–

Prótesis auditivas implantables • • • •

–

Implantes de oído externo Implantes activos de oído medio Implantes cocleares Implantes auditivos de tronco cerebral

Ayudas técnicas auditivas

3.4. Tipos de prótesis auditivas Cuando el especialista elige un tipo de prótesis auditiva, o cuando elige seguir un tratamiento, procura favorecer el acceso del paciente a su entorno sonoro, realzando la comprensión de la palabra hablada, restableciendo la binauralidad y, a la vez, buscando mantener la plasticidad de las vías auditivas centrales a través de la estimulación proporcionada por cualquiera de los sistemas que expondremos a continuación (Manrique, Valdivieso, Ruba, Gimeno-Vilar, Montes-Jovellar y Manrique, 2008).

3.4.1. Los audífonos o audioprótesis no implantables Son las más frecuentemente utilizadas; en este grupo podemos diferenciar:

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a)

b)

c)

Los audífonos de bolsillo o petaca. Fueron desarrolladas a partir de los años sesenta, pero hoy su uso es muy limitado ya que cubren el mismo espectro de hipoacusias que los audífonos retroauriculares. El micrófono y el amplificador están situados en una especie de “caja”, estando conectados por medio de un cable a un auricular, localizado en la entrada del conducto auditivo externo. Los audífonos retroauriculares. Son aquellos que se colocan detrás del pabellón auditivo, siendo los audífonos más conocidos. En la actualidad, permiten unas posibilidades de reglaje muy amplias y una gran versatilidad en cuanto a adaptación y amplificación. Pueden ser empleados en todo tipo de pérdidas auditivas. Además, poseen entradas alternativas para acoplar ayudas técnicas, sobre todo, en casos de sordera infantil. El audífono retroauricular se adapta a cada oído a través de una pieza fundamental: el molde. Un molde perfectamente ajustado evitará la caída del aparato, así como la realimentación del sonido. Los audífonos intra-auriculares. Son alojados en el conducto auditivo y en la concha, siendo diseñados a medida para ajustarse, acústica y anatómicamente, a cada sujeto. Este tipo de audífonos tiene menor potencia y amplificación que los retroauriculares, por lo que suele indicarse en pérdidas leves y moderadas. Podemos encontrar diferentes tipos: concha, canal, minicanal o microcanal, dependiendo de su tamaño y lugar de alojamiento.

Para que los resultados sean óptimos es importante que la familia del niño con sordera asuma que las prótesis requieren un cuidado y un mantenimiento: limpieza con productos especiales; mantenimiento de los micrófonos libres de polvo y los auriculares libres de cerumen. Se debe cuidar, así mismo, que el estado de las baterías sea correcto y, por supuesto, evitar los golpes. Estos detalles –que pueden parecer banales– son esenciales para que el niño con sordera reciba el estímulo con la intensidad necesaria para una percepción óptima. Obviamente, las visitas al audioprotesista deben ser periódicas.

3.4.2. Las prótesis auditivas implantables a)

b)

Implantes de oído externo. Este tipo de implante se coloca con una cirugía sencilla, realizada con anestesia local. Está formado por un sistema de pequeños tubos de titanio que comunican la región retroauricular con la luz del conducto auditivo externo, a nivel de su porción cartilaginosa. Al extremo posterior de este tubo, se adapta un pequeño audífono que permanece casi oculto en la región retroauricular. La intervención es totalmente reversible. Implantables activos de oído medio (IAOM). Son dispositivos electrónicos que se implantan, total o parcialmente, mediante cirugía, con el fin de corregir una pérdida auditiva con la excitación vibrátil de la cadena osicular. En la revisión que, de estas técnicas, hacen Manrique et al., (2008), se apuntan algunas de 95

las virtudes e inconvenientes de estos dispositivos. Entre las virtudes, los autores señalan: – – –

Evitan los problemas de retroalimentación, por elevada que sea la intensidad de estimulación. Proporcionan una audición natural, con aceptables niveles de discriminación en ambiente ruidoso. Anulan las molestias o contraindicaciones que plantean las enfermedades del conducto auditivo externo, ya que no lo ocupan, y proporcionan resultados estéticamente aceptables, sobre todo cuando se trata de sistemas totalmente implantables. Entre los inconvenientes, podemos señalar los siguientes: – –

c)

d)

Para el procedimiento quirúrgico se requiere, generalmente, anestesia general. Su implantación plantea potenciales riesgos de daño para la cadena osicular, ya que, en caso de fallo técnico de los componentes implantados, se hace necesaria una reintervención quirúrgica para la sustitución del implante, y algunos dispositivos limitan la práctica de resonancia magnética y la aplicación de terapia electroconvulsiva y radioterapia sobre la región craneal.

Implantes cocleares (IC). Su funcionamiento se basa en la transformación de sonidos y ruidos ambientales en energía eléctrica, capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear, provocando una sensación auditiva. Su objetivo es sustituir la función de las células ciliadas dañadas. Existen diferentes tipos de implantes cocleares, que se pueden clasificar en función de tres criterios: a) la ubicación de los electrodos (intracocleares o extracocleares); b) el número de canales de estimulación (uno o múltiples), y c) la forma de tratar la señal sonora (estrategias de codificación basadas en extraer, o no, los formantes del sonido y la voz humana). Implantes auditivos de tronco cerebral (IATC). El fundamento de esta prótesis, es similar al del implante coclear, pero, en este caso, el diseño de los electrodos y la técnica quirúrgica para su colocación tienen como objetivo los núcleos cocleares, en vez de la escala timpánica de la cóclea. Esta prótesis consta de 1) una serie de elementos externos, no implantados: un micrófono, un procesador de la palabra y un transmisor y 2) una serie de elementos internos o implantados: una antena, un receptor-estimulador y un grupo de electrodos.

Aunque los componentes de esta prótesis son parecidos a los de un implante coclear, la principal diferencia se encuentra en los electrodos: su forma se adapta, en este caso, a 96

la anatomía de los núcleos cocleares.

3.4.3. Ayudas técnicas auditivas Nos referiremos aquí a las ayudas técnicas que tienen como objetivo mejorar la audición del niño sordo, tanto en el contexto escolar como familiar o lúdico. a)

b)

Equipos de FM para la integración escolar. Son equipos de transmisión del sonido a través de frecuencia modulada (FM) con los que el niño sordo recibe la señal a través de su audífono o su implante coclear (IC). Pretenden paliar, al menos, dos problemas. Uno, el problema que surge en el ámbito educativo cuando aumenta la distancia entre el emisor (el profesor) y el receptor (el niño sordo); y dos, el ruido de fondo provocado por el murmullo del resto de los alumnos. En estas situaciones, disminuye la intensidad y la inteligibilidad con la que el sordo recibe el mensaje, llegando a ser, en ocasiones, insuficiente a pesar de la utilización de los audífonos o el IC. Son equipos individuales, que funcionan como una emisora de radio (por eso no importa la distancia que exista entre el emisor y el receptor). Gracias a estos equipos, la distancia funcional entre el profesor y el alumno sordo no es mayor de 15 cm, independientemente de su posición en el aula. El sistema de FM proporciona una transmisión directa desde el emisor (empleado por el profesor), al receptor (empleado por el alumno). Puesto que el micrófono del emisor está situado debajo de la barbilla, la distancia física deja de ser un problema. El funcionamiento es el siguiente: el profesor lleva un micrófono en la solapa, las ondas de FM transmiten el mensaje hasta el receptor del alumno, que está acoplado a su prótesis auditiva. Hoy, estos equipos se han convertido en pequeños accesorios de su audífono retroauricular o de su IC, mejorando en comodidad y estética. Ayudas auditivas en el hogar. Se trata de accesorios que mejoran la calidad de audición de la televisión individual (infrarrojos) o colectivamente; despertadores con alarma luminosa o con vibración (no hay que olvidar que tanto las prótesis auditivas convencionales como el implante coclear se retiran para dormir); dispositivos para oír mejor las conversaciones telefónicas, el timbre de la puerta, el llanto del bebé, etc.

3.5. Una prótesis muy especial: el implante coclear Una gran parte de las sorderas profundas son debidas a la destrucción de las células ciliadas del órgano de Corti. El implante coclear es una prótesis auditiva que requiere una 97

intervención quirúrgica para su colocación, y cuya función es la de sustituir a las células ciliadas dañadas, suponiendo un cambio sustancial en las soluciones técnicas aplicadas a la discapacidad auditiva severa o profunda. Así, mientras que una prótesis convencional amplifica el sonido, el implante coclear lo manipula y lo transforma en impulsos eléctricos que son depositados en el interior del oído para que estimulen, directamente, las terminaciones nerviosas. Se aplica, actualmente, sobre todo en poblaciones de personas con sordera adquirida y en niños con sordera prelocutiva en edad preescolar, siempre y cuando cumplan una serie de criterios que serán apuntados posteriormente. Los resultados en dichos grupos se han estimado altamente satisfactorios desde los estudios pioneros, hasta los más actuales (Bosco et al., 2010; Buss et al., 2008; Manrique, Huarte y Molina, 2002; Kennedy, Stephens y Fitzmaurice, 2008; Manrique et al., 2006, entre otros muchos) en los que los datos demuestran que los implantes cocleares benefician la capacidad de comunicación de los pacientes implantados, especialmente cuando su colocación tiene lugar muy precozmente. La implantación coclear se inscribe en un proceso en el que intervienen un gran número de profesionales y unidades: otorrinolaringólogo, otoneurorradiólogo, unidad de audiología con amplia experiencia en audiología infantil, audioprotesista, foniatra, logopeda, psicólogo, así como la unidad que da soporte técnico en la programación y mantenimiento del implante coclear. Esa interdisciplinaridad es lo que caracteriza al funcionamiento del Comité Español de Audiofonología (CEAF), integrado por profesionales de la medicina, de la ayuda protésica, de la rehabilitación logopédica y de la educación, en torno al tema común de la discapacidad auditiva. Por ello, frente a la generalización del implante coclear, el CEAF, basándose en trabajos anteriores (como el informe redactado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias –AETS– del Ministerio de Sanidad y Consumo) y en la experiencia acumulada por los equipos de implantación en España (especialmente el equipo de la Clínica Universitaria de Navarra), ha redactado un documentado denominado Informe CEAF sobre implantes cocleares, destinado a fijar una base común acerca de los criterios que deben regir los programas de implantes cocleares. El éxito de un implante coclear está ligado a condiciones que afectan a la selección de las personas que pueden beneficiarse de dicha técnica, a la propia implantación del dispositivo y al necesario proceso de habilitación o rehabilitación de la función auditiva, después de su adaptación. No olvidemos que la colocación quirúrgica del implante sólo es uno de los pasos del programa de implantes cocleares y que, la correcta intervención logopédica resulta imprescindible.

3.5.1. Estructura y funcionamiento de un implante coclear El implante coclear se prescribe a personas que sufren una sordera neurosensorial de asiento coclear. Este grupo de sujetos padece una disfunción que afecta a las células 98

sensoriales de la cóclea. En una cóclea dañada, el implante coclear trata de imitar el mecanismo de conversión del sonido en potenciales de acción, proporcionando al paciente implantado una representación del sonido lo más parecida posible a la que tendría con una cóclea sana. Un implante coclear puede ser definido como un aparato electrónico que transforma los sonidos del medio ambiente (ruidos, sonidos, palabras) en energía eléctrica capaz de estimular directamente (a través de los electrodos insertados en la cóclea) las terminaciones nerviosas, produciendo sensaciones auditivas en el cerebro del sujeto. Este proceso de transformación de la señal acústica en impulsos eléctricos es realizado a través de las distintas partes de que consta el sistema de implante coclear (véase figura 3.3), las cuales se dividen en: 1) externas: micrófono retroauricular, procesador de palabra y bobina transmisora y, 2) internas: receptor-estimulador y filamento o guía de electrodos. Todos los implantes cocleares tienen cuatro características comunes: 1. 2. 3. 4.

Un micrófono para captar los sonidos y transformarlos en señales eléctricas. Un procesador de sonidos que codifica las señales eléctricas y que se acompaña de una batería. Un sistema de transmisión que comunica el procesador con los componentes implantados. Una antena-receptor-estimulador, unida a una serie de electrodos distribuidos a lo largo de una guía portadora de electrodos, que generalmente adopta una forma alargada y flexible, y que el cirujano introduce en la cóclea a través de la ventana redonda o de un orificio practicado en sus paredes.

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Figura 3.3. Partes externas del implante: una espiral externa en la que se aloja un micrófono (1) procesador de voz (2 y 3) y transmisor (4) en la espiral externa. Las partes implantadas quirúrgicamente: antena receptor-estimulador. (5) alojados en la espiral interna dentro del cráneo y guía portadora de electrodos (6) alojada en la cóclea. Existen diferentes tipos de implantes cocleares, que pueden clasificarse en función de tres criterios: 1. 2. 3.

Según la ubicación de los electrodos (intra o extracocleares). Según el número de canales de estimulación o electrodos (mono o multicanales). Dependiendo de la forma de tratar la señal sonora; es decir, estrategias de codificación basadas en la extracción, o no, de los formantes de la voz humana. Es éste un aspecto eminentemente técnico, pero apuntaremos que podemos señalar estrategias basadas en la forma de la onda sonora (SAS, CIS, PPS, Hi-Res, Hi-Res 120), estrategias basadas en la extracción de los formantes (MPEAK, SPEAK) y estrategias mixtas (ACE).

Los avances en el área de la tecnología y de la neurofisiología han permitido una enorme sofisticación de los dispositivos y una calidad, cada vez mayor, de las diversas estrategias de codificación de las señales acústicas, aportando al paciente una sensación cada vez más real de los sonidos. 100

En definitiva, el proceso de audición con implante coclear es el siguiente: 1.

2.

3. 4.

5. 6. 7.

Los sonidos ambientales son recogidos por el micrófono situado en el pabellón auditivo. El sonido es enviado al procesador de palabras a través de un fino cable que conecta el micrófono con el procesador. El procesador de habla analiza, selecciona y codifica los elementos sonoros más útiles para la comprensión del habla, convirtiendo el sonido en una señal eléctrica codificada. Esta señal codificada es enviada, por el mismo cable, a la bobina o antena emisora. La antena emisora transmite esta señal por radiofrecuencia a la antena y al receptor-estimulador, previamente colocados bajo la piel. El receptorestimulador convierte el mensaje electromagnético captado en una señal eléctrica con impulsos compatibles, en intensidad y frecuencia, con la fisiología del oído interno. La señal viaja hasta la guía de electrodos. La guía de electrodos estimula, directamente, las células neuronales que aún funcionan del nervio auditivo. El nervio auditivo estimulado transmite la señal a las áreas auditivas del cerebro, generando, así, sensación sonoro-auditiva.

Todo el dispositivo implantable se instala en su lugar mediante una delicada intervención quirúrgica. Son dispositivos muy sofisticados y costosos y requieren un gran cuidado por parte del sujeto y, en caso de niños, de su familia. Pero, en ningún caso, conviene olvidar que: 1. 2. 3.

La simple colocación no posibilita la audición, sino que requiere una habilitación o rehabilitación (según el caso). Que la audición que aporta el implante no es, al menos hoy por hoy, una audición igual a la de un oído normal. Que el niño implantado sigue padeciendo sordera (generalmente profunda) y, por tanto, en todas aquellas situaciones en las que se ve privado del implante (durante el baño, la realización de determinados deportes, por la noche durante los momentos de sueño, cuando la batería se agota, durante el tiempo –a veces prolongado– de reparación de alguno de los elementos externos, etc.), se encontrará absolutamente aislado de la realidad sonora que le rodea.

El proceso de rehabilitación del paciente implantado comienza desde el momento del primer encendido del procesador. Si el paciente tiene experiencia auditiva, los estímulos que percibe son interpretados como sensaciones auditivas, mientras que si carece de ella los estímulos percibidos le proporcionarán sensaciones desconocidas hasta entonces. El objetivo de la estimulación auditiva es que aprenda a extraer información de los estímulos 101

que percibe mediante el implante coclear, y que éstos sean suficientes para que, a partir de ellos, desarrolle habilidades para la comunicación oral.

3.5.2. El programa de implante coclear: mucho más que una intervención quirúrgica El éxito del proceso depende de que se sigan, de modo adecuado, las fases o estructura del programa, ya que la técnica del implante coclear no consiste simplemente en la realización de una intervención quirúrgica. Estas fases son: a) b) c) d)

Selección Cirugía Programación Rehabilitación

Su puesta en práctica exige la organización de un programa que asegure: 1) la correcta elección del candidato, 2) la efectiva ejecución de la cirugía, 3) una adecuada y suficiente rehabilitación logopédica, 4) la estrecha coordinación entre los especialistas que integran el programa, y 5) el apropiado seguimiento del paciente implantado, junto al mantenimiento del aparato. Con la finalidad de atender todos estos aspectos, será preciso contar con un equipo multidisciplinar que, de forma coordinada, sea capaz de cubrir cada una de las etapas inicialmente descritas. En la fase de selección se estudian muy cuidadosamente los candidatos sometiéndolos a un conjunto de pruebas clínicas, psicolingüísticas, psicológicas y audioprotésicas que van a determinar, a priori, si el paciente puede obtener un beneficio adecuado del implante. No todos los individuos que padecen una sordera profunda pueden ser tratados con un implante coclear. Los implantes cocleares están indicados en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial profunda de asiento coclear, que se benefician de forma insuficiente o nula de los audífonos y que, además, se sienten motivados hacia el implante coclear. En este proceso de selección, es también importante analizar el pronóstico de cada candidato e informar minuciosamente al sujeto, y a su familia, sobre las expectativas postimplantación, ya que los resultados que aporta un implante varían sustancialmente de unos sujetos a otros, aún empleando el mismo tipo de implante coclear. Existen una serie de factores que inciden, definitivamente, en el pronóstico y en los resultados. Los que más influyen son, según el Informe CEAF sobre implantes cocleares: –

El momento de aparición de la sordera (pre o poslocutiva), esperando unos resultados más favorables en los postlocutivos, ya que existe una “memoria auditiva” que les permite interpretar, más fácilmente, la información sonora 102

– – – –

enviada por el implante coclear. La duración de la sordera; siendo sustantivo el tiempo que el cerebro ha pasado sin recibir estimulación auditiva: período de deprivación auditiva. La motivación del implantado y de su entorno familiar y social, siendo un factor esencial para desarrollar un adecuado proceso de rehabilitación. La utilización previa de audífonos. La elección de un enfoque oral de comunicación.

Esta fase finaliza con una sesión interdisciplinar en la que se debaten los resultados de los estudios realizados. Si el paciente cumple los criterios de esta fase, será aceptado para llevar a cabo la intervención. Estos criterios no se basan exclusivamente en datos médicos, sino que contemplan un conjunto de aspectos tanto personales como familiares. Una vez aceptado el candidato, se pasará a la segunda fase: la cirugía, en la que se coloca el dispositivo implantable. Si bien la intervención es muy sofisticada, no es peligrosa, y no tiene más complicaciones que las de una cirugía convencional del oído. Después de la intervención –entre los 20 a 30 días aproximadamente– se procede a la programación, que debe ser llevada a cabo por un técnico experto. Durante la programación se determina, con la ayuda de un equipo informatizado, la estrategia y el código adecuado para el paciente y se ajustan los umbrales y los niveles más confortables de audición. En el caso de los niños, este proceso requiere sesiones prolongadas siendo una tarea muy especializada. Las sesiones de programación se repiten a lo largo del tiempo con periodicidad variable, porque pueden cambiar las condiciones del implante, y mejorar las respuestas y/o las exigencias del implantado. Teniendo en consideración estas cuestiones, así como los resultados obtenidos a partir de la experiencia clínica (resultados evidenciados en numerosas investigaciones nacionales e internacionales), hay unanimidad en afirmar que los mayores beneficios postimplantación se podrán objetivar en tres grupos fundamentales: – – –

pacientes postlocutivos, niños menores de 6 años de edad que padezcan una sordera congénita o prelocutiva, pacientes sordo-ciegos postlocutivos.

En aquellos casos en los que este tipo de candidatos reúnan los criterios analizados en los apartados anteriores, se estima que la conveniencia de implantación es clara. Sin embargo, ¿qué sucede con el resto de los pacientes sordos prelocutivos? La selección en ellos es más compleja, siendo múltiples los factores a considerar, tanto antes como después de la implantación. El factor que juega uno de los papeles más importantes en la evolución de estos pacientes es el tiempo de deprivación auditiva. Así, estudios clínicos y experimentales demuestran que la estimulación neurofisiológica es indispensable para el desarrollo y la puesta en marcha de las estructuras que integran la vía auditiva. Esta estimulación es particularmente importante en los primeros 4-6 años de 103

la vida (el llamado período crítico auditivo). En este período, la plasticidad neuronal es óptima y se puede alcanzar el normal desarrollo de los centros auditivos a partir de una información neurosensorial sonora. Resulta, por tanto, trascendental potenciar aquellas medidas de diagnóstico y tratamiento precoz de la sordera. Sin embargo, no pretendemos con ello afirmar que los implantes cocleares no estén indicados en los sujetos prelocutivos mayores de seis años. Los resultados postimplantación obtenidos en ellos son satisfactorios pero, generalmente, inferiores a los alcanzados por las poblaciones anteriormente citadas. El pronóstico y los beneficios del implante será distinto en los diferentes grupos de edad (véase figura 3.4). Por tanto, podemos diferenciar, en principio, tres grandes grupos: adultos postlocutivos, los niños y los adolescentes o adultos prelocutivos (es decir, aquellos sujetos que, habiéndose quedado sordos en los primeros momentos del desarrollo, desean ser implantados en la adolescencia o en la edad adulta). a)

b)

Adul tos postlocutivos. Como es lógico, los resultados alcanzados en los casos de sorderas postlocutivas son, en general, altamente satisfactorios y, muy especialmente, en los adultos. Dentro del amplio grupo de los niños, podemos establecer diferencias, en el protocolo y en el pronóstico, según se trate de: 1.

Niños implantados entre 0 y 6 años de edad, con sordera congé nita, prelocutiva (entre los 0-2 años) o perilocutiva (entre los 2-6 años). –

–

2.

3.

c)

Los resultados alcanza dos a largo plazo revelan que la mayor parte de ellos son capaces de reconocer la palabra hablada en un contexto abierto sin el apoyo visual de la lectura labial o la gestualidad, y de adquirir un buen nivel de uso del lenguaje oral. Los resultados también sugieren que, dentro de ese grupo, los niños implantados más precozmente tienen mayores posibilidades de alcanzar dichas capacidades y obte ner un mayor desarrollo del lenguaje hablado.

Los niños prelocutivos implantados más allá de los 6 años (hasta la preado lescencia). Solamente tendrán buen pronóstico en el caso de haber seguido educación e intervención oralista, haber utilizado audífonos de manera regular y haberlos rentabilizado; es decir, haber desarrollado un nivel aceptable de lenguaje oral. Niños postlocutivos mayores de 6 años de edad. En estos casos, el niño tiene ya un desarrollo aceptable del lenguaje oral cuando le sobreviene la sordera, posee memoria auditiva, representaciones fonológicas del lenguaje, etc. lo que posibilita un buen pronóstico.

Adolescentes o adultos prelocutivos. Es, en general, un grupo a descartar por 104

los mínimos beneficios que el implante les suele proporcionar. La indicación se ciñe solamente a sujetos muy motivados hacia el IC, con un buen desarrollo del lenguaje oral, que viven en un entorno básicamente oralista. El número de candidatos que cumplen estas condiciones suele ser muy reducido, pero los beneficios obtenidos en ellos justifican –según muchos autores– la colocación en este reducido grupo. Los buenos pronósticos ligados a los implantes cocleares no pueden hacernos olvidar que el implante no devuelve al sujeto con sordera una audición normal. Los estímulos que recibe el sujeto implantado no son iguales a los que percibe un sujeto oyente. Por esta razón, después de la intervención quirúrgica y la programación del implante, es imprescindible un proceso de intervención o rehabilitación logopédica. Por ello, habrá que prever un tiempo, cuya duración podrá ser muy variable según los casos, para entrenar al sujeto en la detección, discriminación, identificación y, por último, comprensión, de las informaciones que llegarán a sus áreas auditivas.

Figura 3.4. Esquema del pronóstico para los diferentes grupos. Los sordos prelocutivos, en los que aún no se ha producido una organización de la 105

corteza auditiva, que comienzan a recibir estimulación adecuada dentro del período crítico auditivo (evitando, así, los daños de la deprivación sensorial), son capaces de detectar e identificar sonidos a las pocas semanas de la programación del implante; aunque tardarán mucho tiempo en poder reconocer o comprender el lenguaje oral. La adquisición del lenguaje será más rápida, y más espontánea, cuando el implante y la estimulación auditiva se haya realizado muy precozmente y, por el contrario, requerirá mucho más tiempo y mayor dosis de aprendizaje activo cuanto más tardíamente se haya comenzado. Los resultados, al igual que los objetivos, difieren entre los sordos postlocutivos y los prelocutivos. Globalmente, se miden conforme a una escala que va desde la detección de ruidos y sonidos, pasando por el reconocimiento sin ayuda de la lectura labial, hasta la conversación telefónica que sería el mejor resultado. En el caso de los niños, el proceso de rehabilitación mediante el implante queda integrado en un proceso más amplio de desarrollo cognitivo y personal, por lo que los resultados deben valorarse en un contexto más extenso que en el caso de adultos postlocutivos. Teniendo en cuenta estas consideraciones, que van a marcar drásticas diferencias entre la rehabilitación de un sordo prelocutivo y otro postlocutivo, se ha de señalar que las técnicas que se utilizan en la intervención logopédica no difieren, sustancialmente, de las empleadas habitualmente en la intervención auditiva, vocal y lingüística seguidas en un contexto de rehabilitación auditivo-vocal.

3.5.3. Retos de futuro Son muchos los avances que se han realizado en el campo de los implantes cocleares en los últimos años, y muchas las limitaciones que se han ido superando en las últimas décadas. Es éste un campo que se nutre de las investigaciones y los hallazgos de diferentes áreas de conocimiento. Por ello, en los próximos años se conseguirán, sin ninguna duda, nuevas metas y retos. Para asomarnos a esos retos previstos para el futuro, seguiremos las reflexiones realizadas por G. M. Clark quien, ya en 1967, inició investigaciones básicas sobre la posibilidad de utilizar los implantes cocleares, siendo hoy una de las máximas autoridades internacionales en este campo. Pues bien, según el citado autor, existen algunos retos sobre la implantación coclear con vistas al tercer milenio (Clark, 2002). 1. 2. 3. 4.

Mejorar la percepción del habla y adquirir una alta fidelidad de sonido, especialmente en contextos ruidosos. Procesamiento bimodal del habla con un implante coclear y un audífono contralateral. Implantes cocleares bilaterales. Implante coclear totalmente implantable: la existencia de dispositivos totalmente implantables supondrá no solamente implantar el receptor-estimulador y los 106

5.

electrodos, sino también el micrófono y el procesador de habla. El dispositivo debería ser alimentado por una batería que fuera recargable desde el exterior. Actualmente están emergiendo un abanico de posibilidades que proceden de los avances en microelectrónica y maquinaria miniaturizada. Algunos han resuelto estas dificultades con la implantación de un micrófono por debajo de la piel detrás del oído y más recientemente debajo de la piel del canal auditivo externo. Protección y regeneración del nervio auditivo: finalmente, Clark destaca un aspecto que se centra en la biología molecular del oído interno y del cerebro. Las proteínas y las vías bioquímicas que inducen la muerte neuronal podrían ser bloqueadas, empleando esto para provocar su reparación. Los avances en este campo incidirían en el restablecimiento de la plasticidad auditiva y en la plasticidad de las células cerebrales. Así, para los niños que han sobrepasado el período de plasticidad, sería posible usar neurotropinas para facilitar el regreso de la plasticidad que desarrolla las conexiones neurales superando la pérdida de información temporal y de localización frecuencial que se necesitan para la comprensión del habla. Finalmente, estos factores de crecimiento neural podrían restaurar la plasticidad cerebral en centros altos de la corteza cerebral.

Cuadro resumen Las prótesis auditivas •

El fin de las prótesis auditivas es aumentar la intensidad y/o transformar el sonido de modo que el sujeto pueda percibirlo. • Tanto los audífonos como el IC suponen una gran ayuda, pero no devuelven una audición normal. • Tipos: a) Audífonos o audioprótesis no implantables b) Prótesis auditivas implantables c) Ayudas técnicas • El implante coclear. Transforma los sonidos en energía eléctrica capaz de estimular, directamente, las terminaciones nerviosas, produciendo sensaciones auditivas en el cerebro del sujeto. Su función es sustituir las células ciliadas dañadas: trata de imitar el mecanismo de conversión del sonido en potenciales de acción. a) Partes externas: micrófono retroauricular, procesador de voz y transmisor b) Partes internas: receptor-estimulador y filamento de electrodos • Fases de un programa de IC 107

a) Selección b) Cirugía c) Programación d) Rehabilitación

Caso clínico (Patxi Matos) Intervención La intervención quirúrgica de los dos implantes cocleares se lleva a cabo en abril de 2009, colocándose dos implantes cocleares NUCLEUS 24. A los veinte días de la intervención se procede a la apertura de canales y la consiguiente programación. Se coloca un Procesador Freedom, estrategia ACE.

Programación Objetivo de la programación: obtener un mapa auditivo confortable que permita al niño una correcta percepción auditiva de los sonidos y del habla. Habitualmente, el mapeo se realiza por el mismo centro implantador. Las revisiones de control suelen ser, al principio, semestrales. El primer mapeo se efectúa como he expuesto, anteriormente, hacia el vigésimo día después de la intervención. A partir del décimoctavo mes, dichos controles se dilatan en el tiempo hasta la revisión anual. El programa del procesador de palabra, también conocido como mapa, contiene ajustes de tono y volumen. Los programas se adaptan según las necesidades particulares de cada paciente, durante las sesiones de ajuste o programaciones, por el ingeniero clínico o por el audiólogo. Este proceso se hace de forma individualizada para cada paciente.

Pasos de la programación: • • • •

Se conecta el procesador al ordenador/computadora del ingeniero clínico o audiólogo. Colocación del procesador al paciente. El ordenador/computadora genera señales a unos niveles controlados cuidadosamente. El usuario indica cuál es la señal más débil que ha oído (umbral); salvo en los niños pequeños en los que el especialista estará muy atento a los cambios de expresión en el niño, cambios de comportamiento en el juego, silencios, etc., 108

• •

•

que van dando una idea del ajuste de la programación y la señal oída con el volumen más intenso sin que produzca molestia (MCL, nivel máximo confortable). Estos dos niveles son medidos en todos los electrodos situados en la cóclea (en este caso, 24 electrodos). Utilizando esta información, se crea un programa que permite oír todos los sonidos entre esos dos niveles y asegura que el sonido sea lo suficientemente alto para ser oído, pero no tanto como para producir molestia, emulando así la audición normal tanto como sea posible. El programa, en los días posteriores a la apertura de canales, se irá ajustando durante las sesiones de logopedia en función de las respuestas que observemos en el paciente.

Preguntas de autoevaluación 1. Señala la afirmación correcta. a) Los sistemas digitales trabajan con ondas continuas. b) Las prótesis auditivas digitales constan de un micrófono, un convertidor A-D, un microprocesador, un convertidor D-A y un altavoz. c) La única prótesis implantable es el implante coclear. d) Los equipos de FM son una enorme ayuda para que las personas con sordera puedan ver la TV. e) Según la estrategia de codificación empleada, los IC pueden ser mono o multicanales.

□ □ □ □ □

2. Señala la afirmación correcta. a) El procesador de voz es una de las partes internas de un IC. b) El objetivo de un IC es amplificar los estímulos sonoros lo necesario para que el sujeto lo perciba en las mejores condiciones. c) El IC restaura la función auditiva, ofreciendo al usuario una audición normalizada. d) El IC tiene la función de convertir el impulso mecánico en impulso bioeléctrico, imitando el funcionamiento de las células ciliadas. e) Según la ubicación de los electrodos los IC pueden ser mono o multicanales. 109

□ □ □ □ □

3. Señala la afirmación correcta. a) El orden de las fases de un programa de IC suele ser: 1) Selección, 2) Programación, 3) Cirugía y 4) Rehabilitación. b) La programación del IC se lleva a cabo, aproximadamente, a la semana de la intervención quirúrgica. c) Los adultos postlocutivos “implantados” son un grupo de candidatos con un pronóstico muy bueno. d) El período crítico auditivo se extiende de los 2 a los 6 años de edad. e) Los adultos prelocutivos son, en general, muy buenos candidatos al IC.

□ □ □ □ □

4. Señala la afirmación correcta. a) El grupo de mejor pronóstico es el de los sordos congénitos implantados alrededor de los 6 años. b) En general, las hipoacusias ligeras tienen un mejor pronóstico en el uso del IC que las hipoacusias severas. c) Para un óptimo aprovechamiento del IC es esencial que el sujeto no desconecte nunca las partes externas de las internas. d) El IC es una prótesis con tratamiento analógico del sonido. e) Los adultos prelocutivos que desean ser implantados son un grupo que requiere una valoración minuciosa de su nivel lingüístico y del aprovechamiento de los audífonos.

110

□ □ □ □ □

4 Los programas de detección precoz de la hipoacusia

4.1. Introducción La solución a los problemas de comunicación y a las dificultades para adquirir el lenguaje que tiene el niño con sordera, y muy especialmente el prelocutivo, está ya ligada, y lo estará mucho más en años próximos, a los avances tecnológicos, aumentando la eficacia de las prótesis auditivas y adelantando el momento de la implantación coclear. Pero dichos avances serán rentabilizados al máximo, siempre y cuando existan programas de detección y diagnóstico precoz de la hipoacusia en los que articular una intervención logopédica lo más tempranamente posible. Hoy está demostrado que los niños con sordera podrán adquirir un nivel aceptable de lenguaje oral, si se detecta y se diagnostica pronto la hipoacusia y si se interviene de forma inmediata. La implantación coclear se ha beneficiado en las últimas décadas, y a la vez ha generado, considerables progresos en disciplinas tan variadas como la ingeniería, la física acústica, la cirugía, la audiología y la patología del lenguaje, entre otras. Es éste un campo eminentemente interdisciplinar en el que aún se esperan importantes aportaciones. En la última década, y muy especialmente en niños, se han hecho enormes progresos, estableciéndose ya la implantación coclear como un procedimiento clínico habitual para niños menores de un año de edad. La implantación coclear ha tenido en los últimos años un desarrollo exponencial, incorporándose muy rápidamente, en su desarrollo, los últimos avances tecnológicos. Es el caso, por ejemplo, de los procesadores de habla: en menos de veinte años (desde 1978 a 1996), se ha conseguido una gran miniaturización de los componentes, llegándose al primer procesador retroauricular, que contrasta con los que, en los primeros años, debían llevarse dentro de un bolso de mano o mochila. Las líneas fundamentales sobre las que se ha establecido el presente, y deberá seguir trazándose el futuro son: la prevención, la puesta en marcha de programas generalizados de detección y diagnóstico precoz, la implantación coclear temprana y la intervención 111

logopédica inmediata desde el momento del diagnóstico. Así, puede ponerse coto a las devastadoras e irreversibles consecuencias que la deprivación auditiva prolongada tiene sobre el desarrollo del niño sordo, aprovechando el período de mayor plasticidad cerebral, estimulando al niño convenientemente durante el llamado período crítico auditivo.

Figura 4.1. Esquema de la estructura del programa de IC. 112

No son éstos logros sencillos ya que, además de depender de los avances tecnológicos y científicos, la consecución de estos fines requiere la correcta organización de los recursos sanitarios y educativos de nuestro entorno social y geográfico. Todo para conseguir un objetivo: la detección, el tratamiento y la intervención precoz, sabiendo lo importante que es el diagnóstico en los primeros meses de vida en las sorderas congénitas y cuanto antes en las adquiridas. Sólo así se podrá lograr el desarrollo integral del niño.

4.2. Evolución y estado de la cuestión La sordera infantil constituye un importante problema sanitario por las repercusiones que tiene sobre el desarrollo comunicativo, emocional, académico y social en el niño y su familia. Hoy sabemos que las limitaciones que ésta provoca en el desarrollo se atenúan cuando el proceso de intervención comienza precozmente. La mayoría de las hipoacusias infantiles están presentes en el primer año de vida y, de ellas, entre el 35-50% son congénitas. Una mirada al pasado nos muestra una penosa realidad, y deja claro que, sin programas específicos de detección precoz de la hipoacusia congénita, la edad media de diagnóstico se sitúa alrededor de los 3 años. Hoy parece aceptado que la hipoacusia infantil es una enfermedad que reúne todos los requisitos exigibles a las enfermedades para ser sometidas a screening. Existen, además, dos técnicas objetivas que pueden aplicarse en el período neonatal inmediato. Por un lado, los Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC) de los que se utiliza actualmente una versión automatizada y las otoemisiones acústicas (OEA), técnica rápida, incruenta y de sencilla interpretación, aunque presenta como principal limitación la no detección de hipoacusias retrococleares. Los protocolos que combinan las OEA y los PEATC consiguen, aproximadamente, una cobertura del 92% para el screening universal. Con el desarrollo de estas técnicas aplicables en el período neonatal comenzó a hacerse factible la implantación de programas de cribado (screening) para la hipoacusia infantil, pero a la vez se originó una gran controversia en torno a la elección de la estrategia más adecuada: el screening universal o el screening restringido a la población de riesgo. En España la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) elaboró un protocolo en 1996, para la realización de programas de screening auditivo en población de riesgo. Los criterios para considerar la población de riesgo son: 1) Historia familiar de hipoacusia neurosensorial congénita o instaurada en la infancia, 2) Infecciones intrauterinas (citomegalovirus, rubeola, sífilis, herpes, toxoplasmosis), 3) Malformaciones craneofaciales incluyendo anomalías del pabellón y conducto auditivo, 4) Peso al nacimiento inferior a 1.500 g, 5) Hiperbilirrubinemia grave, 6) Hipoxia-isquemia perinatal, 7) Ventilación mecánica durante más de 5 días, 8) Administración de ototóxicos a la madre durante el embarazo –o al niño–, 9) Meningitis bacteriana, 10) Estigmas 113

asociados a síndromes que cursan con hipoacusia, 11) Traumatismo craneal con pérdida de conciencia o fractura craneal, 12) Otitis media crónica, y 13) Retraso del lenguaje. El Joint Committee on Infant Hearing apoyó, desde 1994, el objetivo de la detección universal de la hipoacusia lo más tempranamente posible y establece que debe identificarse a los niños hipoacúsicos antes de los tres meses de vida, debiendo instaurarse la intervención, antes del sexto mes de edad. Teniendo como base y referencia éstas y otras muchas propuestas internacionales, se ha acelerado la implantación de programas universales de identificación precoz de la hipoacusia. Así, en España, en 1996 la CODEPEH se pronunció sobre la estrategia de detección a seguir en nuestro país, editando un documento en el que se propone un protocolo combinado OEA y PEATC para el despistaje precoz de la hipoacusia en neonatos que, en una primera etapa, debía conseguir la cobertura de la población de riesgo para, con posterioridad y en virtud de la implementación conseguida, preconizar la implantación universal (CODEPEH, 1999). En mayo de 1998, se firmó en Milán el European Consensus Statement on Neonatal Hearing Screening para apoyar el screening universal y donde se publicó el siguiente decálogo: 1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

La hipoacusia permanente bilateral, con umbral igual o superior a 40 dB en las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, constituye un serio problema de salud que afecta a 1 de cada 1.000 niños. La intervención temprana en los primeros meses de vida produce resultados exitosos. Por ello, la identificación mediante el screening lo antes posible tras el nacimiento mejora la calidad de vida y las oportunidades de estos niños. La efectividad de los programas de intervención está bien establecida. Los métodos de identificación en el período neonatal están actualmente aceptados en la práctica clínica. Son métodos efectivos con los que se espera identificar, al menos, al 80% de los casos de hipoacusia y los falsos positivos que constituyen un 2 o 3% están controlados en los programas de screening. El screening neonatal en las maternidades es más efectivo y barato que los tests de observación de conducta convencionales que se llevan a cabo a los 7-9 meses de edad. Realizar el screening neonatal sólo a la población de riesgo (6-8% de todos los recién nacidos) reduce el coste, pero deja sin identificar entre el 40-50% de los casos. El screening neonatal en paralelo con el test de observación de conducta entre el séptimo y el noveno mes es más caro, y menos efectivo, que el screening neonatal universal. En el período neonatal, el screening neonatal puede no identificar las hipoacusias adquiridas y las progresivas de aparición tardía (10-20% de todos los casos de hipoacusia) por lo que es necesario disponer de métodos de seguimiento. Existe la posibilidad de provocar ansiedad familiar con los falsos positivos y un 114

retraso en el diagnóstico por los falsos negativos, pero son riesgos aceptables frente al beneficio obtenido. 8. El screening auditivo neonatal debe ser considerado como la primera parte de un programa de prestaciones al niño hipoacúsico incluyendo la facilitación del diagnóstico y asesoramiento. 9. Es esencial en todo programa de screening la existencia de un sistema de control de calidad que incluya el entrenamiento del personal y el seguimiento del programa, debiendo existir una persona responsable del mismo. 10. Aunque los sistemas de salud en Europa difieren de unos países a otros en cuestiones de organización y funcionamiento, la implantación de programas de screening neonatal no debe retrasarse. Ello ofrece a los ciudadanos europeos mejores oportunidades y calidad de vida en la entrada al nuevo milenio. Así, en febrero de 1999 la Academia Americana de Pediatría publicó un informe justificando que, en todos los hospitales con partos, debe existir un programa neonatal de screening universal para la hipoacusia con el objetivo de detectar, como mínimo, a todos los niños con hipoacusia bilateral con umbral mayor o igual a 35 dB en el mejor oído. En este documento se establecen las bases sobre las que debe asentarse el screening, el seguimiento, la identificación y la intervención sobre los casos detectados y sobre la evaluación del programa. En él se destacan, entre otras recomendaciones, que: 1. 2. 3. 4.

El screening universal debe tener como objetivo explorar al 100% de los recién nacidos, aceptando como mínimo una cobertura del 95% de los mismos. Se debe detectar a todos los niños con hipoacusias bilaterales con umbral superior a 35 dB en el mejor oído. La metodología empleada debe tener una tasa de falsos positivos que no debe superar el 3% y la de falsos negativos debe tender a 0. Sobre la técnica a utilizar recomienda el uso tanto de las OEA como los PEATC, solos o en combinación.

En España se han desarrollado programas de detección precoz de la hipoacusia en población de riesgo en hospitales de diversas comunidades autónomas, algunos de los cuales participaron en el estudio multicéntrico publicado, ya en 1994, por Manrique, Morena y Moro. Respecto al screening universal, diremos que el referente ha sido la Comunidad Navarra, en la que fue aprobado institucionalmente un programa de screening universal que comenzó su andadura en 1999. Los objetivos de la detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos son, para la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH), los siguientes: 1. 2. 3.

Identificar desde el nacimiento cualquier pérdida de audición. Iniciar una rehabilitación precoz. Permitir, así, el desarrollo del lenguaje. 115

En 2001 se decide articular la puesta en marcha del Plan de prevención, diagnóstico e intervención precoz en sorderas infantiles. Surge así la necesidad de elaborar unos criterios comunes a todas las comunidades autónomas en este tema, que garantice la equidad en esta atención sanitaria. En concreto, los contenidos básicos y mínimos del Programa de detección precoz de la hipoacusia son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Se considera imprescindible que dicho programa exista en todas las comunidades autónomas. Detección precoz durante el primer mes de vida mediante cribado universal. Acceso a la fase de diagnóstico a los tres meses o antes. Tratamiento instaurado a los seis meses. Seguimiento de todos los casos detectados.

Las estrategias concretas que plantea la CODEPEH para lograr los objetivos planteados son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Deberán existir profesionales responsables de este programa. Se realizará la primera prueba antes del alta al nacimiento. Debiendo existir un sistema de recuperación de los casos perdidos. Es recomendable que las pruebas sean automatizadas y se puedan realizar todos los días del año. Deberá darse información oral y escrita a los padres, previa a la prueba. Se solicitará el consentimiento de los padres para la realización de las mismas, aunque no se precisa documento escrito. Deberá informarse a los padres del resultado. Hay que recoger indicadores de control de calidad de los programas. En el documento de salud infantil se registrarán los resultados de las pruebas.

En 2003, el Ministerio de Sanidad y Consumo, junto con las comunidades autónomas, aprobó el Programa de detección precoz de la hipoacusia para su implantación a nivel estatal. Así, se pretendía detectar la sordera en los primeros días de vida a través del screening auditivo realizado con carácter universal (a todos los recién nacidos). En ese mismo año, fue editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con la CODEPEH, el Libro Blanco de la Detección Precoz. En este libro se repasa, en doce capítulos, la situación del problema en España: se aborda desde la incidencia y repercusiones de la sordera, la prevención, las técnicas de detección precoz, el diagnóstico de la hipoacusia, el tratamiento de la misma, hasta el control de calidad de los programas de detección, realizándose, por último, una revisión bibliográfica. Por último, diremos que en 2004 la CODEPEH emitió un nuevo documento oficial sobre el control de calidad de los programas de detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos (Marco, Almenar, Alzina, Bixquert, Jaudenes y Ramos, 2004) en el que se 116

señalan los aspectos cualitativos y cuantitativos que todos los programas deben cumplir.

4.3. El funcionamiento de los programas de detección precoz de la hipoacusia en España Desde la puesta en marcha del Programa de Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil, que comenzó su andadura en Navarra en 1999, otras Comunidades Autónomas del Estado Español se han ido incorporando progresivamente, asumiendo sus postulados y comprometiéndose con ellos. Así, la puesta en marcha generalizada de los programas de detección precoz de la hipoacusia, y en especial su aplicación de modo universal, ha hecho que la CODEPEH estimara necesaria la publicación de un documento oficial (Marco et al., 2004) para unificar criterios que garanticen la calidad y el buen funcionamiento de dichos programas. Vamos, pues, a exponer las fases que los componen, los aspectos cualitativos que todos ellos deben cumplir, así como aquellos aspectos cuantitativos o estándares de calidad, que son necesarios según criterios de la CODEPEH. Es obvio que el objetivo de un programa de estas características no acaba en el momento de la detección, sino que abarca también el diagnóstico y la intervención precoz; sólo así podrán obtenerse unos resultados óptimos. Éste es, sin ninguna duda, un proceso largo y complejo, y un funcionamiento eficaz del mismo necesitará no sólo de personal cualificado y entrenado, sino también de una racionalización de los recursos.

4.3.1. Fase de detección A) Aspectos cualitativos 1. 2.

3.

4.

Objetivo: el programa debe detectar todas las hipoacusias superiores a 40 dB en el mejor oído. Técnicas: tanto las OEA como los PEATC. Las características de ambas técnicas aparecen descritas en el apartado 2.2.1. En las figuras 4.2. y 4.3, se reflejan los esquemas de decisiones para la realización del cribado para los recién nacidos sin factores de riesgo y para los recién nacidos con factores de riesgo según criterio de la CODEPEH. Fin del programa: la detección del niño con sordera debe producirse antes del mes de nacimiento. El diagnóstico antes de los 3 meses y el inicio del tratamiento a los 6 meses. Organización y funcionamiento: todo programa de diagnóstico precoz debe tener un responsable en cada centro. Además, debe proveer los siguientes 117

elementos: a)

Entrenamiento del personal encargado de la realización de las pruebas y de la información a la familia. b) Información a los padres de forma adecuada y sin alarma. c) Desarrollo y mantenimiento de una base de datos con los casos detectados con su seguimiento, diagnóstico y tratamiento, así como los casos a los que no se les realiza la detección en el momento del alta hospitalaria. d) Protocolos para establecer la coordinación interdisciplinar con los otros profesionales implicados (tratamiento logopédico, educadores, movimiento asociativo de padres, etc.).

118

Figura 4.2. Esquema del protocolo de decisiones para los recién nacidos sin factores de riesgo (Eyaralar y Bruno, 2002).

119

Figura 4.3. Esquema del protocolo de decisiones para los recién nacidos con factores de riesgo, según criterio de la CODEPEH (Eyaralar y Bruno, 2002). B) Aspectos cuantitativos 1. 2. 3. 4.

El objetivo de un programa universal es detectar al 100% de los recién nacidos vivos con hipoacusia. El porcentaje de falsos positivos debe ser inferior al 3%. Para que el programa funcione adecuadamente y no se colapse, no debe remitir a la fase de diagnóstico más de un 4% de los explorados de forma universal. La proporción de falsos negativos debe tender a ser del 0%.

4.3.2. Fase de diagnóstico El diagnóstico de la hipoacusia en niños menores de 3 años es un procedimiento difícil que requiere experiencia y dedicación. Debe realizarse en unidades que cuenten con personal experimentado y con el equipamiento suficiente. El médico otorrinolaringólogo de la unidad realizará el diagnóstico y prescribirá el tratamiento quirúrgico y/o audioprotésico adecuado en cada caso. Estas unidades deben, además, hacerse cargo de la evolución y calidad de la adaptación audioprotésica. La sospecha de hipoacusia debe ir seguida de un estudio diagnóstico audiológico completo, requiriendo tanto pruebas objetivas (OEA, PEATC) como subjetivas (audiometría lúdica y observación de la conducta). Además de la capacidad auditiva del niño, es imprescindible valorar la integridad de los órganos de la fonoarticulación, así como el grado de desarrollo alcanzado en cada uno de los componentes del sistema lingüístico. La competencia comunicativa del niño hipoacúsico ha de tenerse en cuenta, y el especialista deberá evaluar los distintos aspectos y componentes del lenguaje (respiración, calidad de la voz, prosodia, desarrollo fonético y fonológico, riqueza léxica, desarrollo morfosintáctico y pragmático).

4.3.3. Fase de intervención

A) Aspectos cualitativos La intervención es el objetivo final del programa de detección precoz (Marco et al., 2004). Para ello, deberá incluir a todos los profesionales que participan en el control sanitario, educativo y social del niño con hipoacusia y se basará en la intervención 120

precoz. Dentro del tratamiento y rehabilitación se puede diferenciar: 1. 2.

3.

4.

5. 6.

Tratamiento médico. Tratamiento rehabilitador: se establecerán programas específicos para cada niño, en función del diagnóstico integral realizado en la fase anterior. El consejo a los padres es esencial en la asistencia individual. La estimulación auditiva deberá comenzar cuanto antes, evitando la deprivación auditiva. Tratamiento quirúrgico: colocación de drenajes timpánicos, timpanoplastias, estapedectomía o la colocación de dispositivos electrónicos implantables (implantes cocleares). Adaptación de prótesis auditiva: selección del audífono óptimo para cada caso, adaptación del mismo, comprobación de su eficacia, educación audioprotésica del deficiente auditivo, así como su seguimiento. Asistencia a las familias: información y apoyo a las familias para enfrentarse a esta nueva situación. La colocación de implantes cocleares: debe asegurarse la correcta elección de los candidatos, la efectiva ejecución de la cirugía y programación, una adecuada y suficiente rehabilitación, la estrecha coordinación entre los especialistas que integran el programa y el apropiado seguimiento del paciente implantado junto al mantenimiento de los aparatos. Según el Protocolo de Acreditación sobre Implantes Cocleares del Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía se aplicaría a: a) b)

c)

Niños entre 0 y 6 años, con sordera congénita, prelocutiva o perilocutiva. Niños mayores de 6 años, hasta la preadolescencia, en el caso de haber seguido educación de corte oralista y haber utilizado audífonos de manera regular, con adquisiciones lingüísticas. Todo niño postlocutivo mayor de cinco años de edad.

Los responsables del Programa de Atención al Déficit Auditivo Infantil (PADAI) señalan como ventajas del implante coclear precoz las siguientes (Eyaralar y Bruno, 2002): – – –

Si el IC se coloca antes de los 3 años, el 90% de los niños se incorpora a la vida social normal. Si el niño es mayor de 3 años, el porcentaje baja al 40% y si es mayor de 6 años al 10%. El hecho de implantar en menores de 1 año significa que los niños tienden a adquirir la lengua oral de modo más espontáneo y, por lo tanto, la rehabilitación es menor en intensidad, y menos costosa en todos los sentidos.

121

B) Aspectos cuantitativos Globalmente, será necesario contar con equipos de trabajo estables y con continuidad (sanitarios, logopedas, educadores, etc.), que deben tener experiencia previa, mínima de un año, de trabajo con niños sordos y con sus familias. Para realizar una valoración del desarrollo del niño y de su nivel de lenguaje que permitirá, además, orientar su escolarización, será necesario considerar los siguientes criterios (CODEPEH, 2004): 1. 2. 3. 4.

Competencia lingüística Nivel de comprensión y de expresión oral Inteligibilidad del habla Modalidad de comunicación

Esta evaluación deberá realizarse en centros que atiendan un número importante de casos al año, y dispongan de profesionales con experiencia suficiente en intervención logopédica de niños sordos. Por último, parece necesaria la existencia de una comisión técnica que tenga como objetivo el control y el seguimiento, no sólo de los niños, sino también la evaluación del programa en toda su extensión. Dicha evaluación debería centrarse tanto en el proceso como en los resultados.

4.4. El aprovechamiento, el período crítico auditivo y los implantes cocleares La detección de la mayoría de los déficits, en este caso los auditivos, debería realizarse en los momentos próximos al nacimiento. Esta detección precoz abre la posibilidad de iniciar la intervención o tratamiento lo más tempranamente posible. En el Programa de Atención al Déficit Auditivo Infantil (Eyaralar y Bruno, 2002), se señalan una serie de razones, unánimemente aceptadas y avaladas desde diferentes disciplinas, por las que se entiende decisiva la atención temprana: 1. 2.

En los primeros años de vida se ponen las bases del desarrollo de las capacidades fundamentales del ser humano. Los procesos de maduración y de desarrollo son posibles, desde el momento del nacimiento, gracias a la interacción del niño con el medio; por ello, cobran especial relevancia, desde las primeras edades, en aquellos niños que presentan algún tipo de necesidad especial, como es el caso de los deficientes auditivos. La falta de audición, total o parcial, puede comprometer de manera drástica el desarrollo general del niño sordo, especialmente el desarrollo 122

3.

comunicativo y también el desarrollo cognitivo y socio-familiar. Las primeras edades constituyen un período vital, caracterizado por un potente y cambiante ritmo evolutivo y de desarrollo, donde la plasticidad y flexibilidad de las estructuras fisiológicas y psicológicas del niño adquieren y poseen un máximo exponente decisivo para su desarrollo posterior. Desde este punto de vista, la deficiencia auditiva debe ser compensada lo antes posible; el niño sordo deberá ser especialmente estimulado, para evitar limitaciones en su posterior evolución.

Es sorprendente lo rápidamente que, en las últimas décadas, se han ido superando las limitaciones y las objeciones planteadas a los implantes cocleares. Y es que en los últimos treinta años se ha aprendido a reproducir la codificación del sonido mediante estimulación eléctrica, se implantan dispositivos en la cóclea sin producir daños relevantes y se conoce cómo procesar el habla de forma que ésta pueda ser comprendida, entre otros muchos avances. Aunque los resultados obtenidos hasta ahora son satisfactorios y van mejorando a lo largo del tiempo (procesadores cada vez con más prestaciones, más experiencia en el uso por parte del paciente, más experiencia de los programadores y logopedas, etc.), el paciente implantado no recupera la audición (es decir, el sujeto implantado sigue siendo sordo después de la intervención), ni tampoco su comprensión auditiva es la de un sujeto oyente. Hay condiciones, como el ruido ambiental, que disminuyen el rendimiento auditivo, del mismo modo que desciende el rendimiento cuando el paciente interactúa con varios interlocutores al mismo tiempo, exigiendo una actitud de mayor expectación ante la escucha que en condiciones normales. En pacientes prelocutivos adolescentesadultos y, en general, en individuos con un gran período de deprivación auditiva (en los que las áreas corticales auditivas han permanecido durante demasiado tiempo infraestimuladas), los resultados se obtienen muy lentamente sin que se llegue a alcanzar, en la mayor parte de los casos, un nivel de comprensión del habla en un contexto abierto. Esto nos sitúa frente a un aspecto de vital importancia: la necesidad de estimulación auditiva precoz, evitando así los efectos irreversibles de la citada deprivación auditiva ya que, como han venido demostrando numerosas investigaciones, desde hace años, el progresivo desarrollo de la vía y centros auditivos se produce básicamente en los primeros diez años y, muy especialmente, en los cinco primeros. Consecuentemente, es en este período de tiempo cuando el cerebro humano presenta una mayor plasticidad neural, cuando el sistema nervioso central muestra una capacidad óptima para variar su patrón de desarrollo de acuerdo con las condiciones ambientales. Todo ello implica que los procesos de remodelación del sistema nervioso ocurren preferentemente en determinadas edades de la vida, encuadradas dentro de lo que se ha venido denominando períodos críticos. No podrían citarse aquí las numerosas investigaciones que han corroborado estos hallazgos; pero desde los estudios pioneros, hasta los más actuales (Buss et al., 2008; Kennedy, Stephens, y Fitzmaurice, 2008 o Manrique et al., 2006), corroboran estos 123

resultados. Por ello, podemos decir que existe unanimidad en afirmar que los resultados tienden a ser significativamente mejores en aquellos individuos en los que el tiempo de deprivación auditiva es menor. Esta regla es aplicable a hipoacúsicos post o prelocutivos, si bien en estos últimos adquiere mayor relevancia. Por ello, la precocidad en el tratamiento es esencial, especialmente en los niños con sorderas congénitas en las cuales, la aplicación de implantes cocleares en torno a los 2 años de edad –o incluso antes– facilitará unos resultados óptimos. Así, la valoración global de los resultados alcanzados a largo plazo con implantes cocleares multicanales, en una población infantil menor o igual de 6 años (dentro, por tanto, del período crítico auditivo), revela que la mayor parte de los niños son capaces de reconocer y comprender la palabra hablada en un contexto abierto, sin el apoyo visual de la lectura labial o la gestualidad, obteniendo un normal desarrollo del lenguaje hablado, circunstancia que les permite integrase fácilmente en un entorno oralista. Los resultados también sugieren que los niños implantados más precozmente, antes de los tres años, tienen mayores posibilidades de alcanzar dichas capacidades y obtener un mayor desarrollo del lenguaje hablado. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que, en la medida en que la edad de implantación supera el período crítico auditivo, los resultados que se pueden obtener en cada caso pueden variar debido a factores médicos, a la calidad e intensidad de los recursos educativos, así como a la intervención logopédica que cada niño reciba después del implante. Por tanto, hoy estamos asistiendo a la puesta en marcha, generalizada, de programas de screening universal de la audición, que detectan precozmente la hipoacusia, dando así la posibilidad de iniciar medidas terapéuticas tempranas. En este sentido, hoy contamos con técnicas de exploración y diagnóstico en pleno desarrollo, como la resonancia magnética funcional o la tomografia de emisión de positones, que ofrecen datos cada vez más precisos. Son ya una realidad los excelentes resultados obtenidos por los niños con sordera implantados precozmente. Esto permite un optimismo desconocido hasta el momento en el ámbito de la sordera; y es que, sin esperar a que se consigan nuevos retos tecnológicos, ya es posible ofrecer unas expectativas muy satisfactorias en el desarrollo de las capacidades comunicativas y cognitivas. Por esta razón, en el ámbito de la intervención logopédica, se ha empezado a emplear el término habilitación (frente a rehabilitación) para referirse a la intervención logopédica realizada con niños con sordera muy pequeños, implantados precozmente, que van adquiriendo un lenguaje oral, cualitativa y cuantitativamente, similar al conseguido por los niños oyentes y en momentos evolutivos muy similares.

Cuadro resumen •

Aspectos esenciales: a) Prevención 124

•

•

b) Puesta en marcha de programas de detección y diagnóstico precoz c) Tratamiento protésico o implantación coclear temprana d) Intervención logopédica inmediata Fases de los programas de detección precoz de la hipoacusia a) Detección b) Diagnóstico (antes de los 3 meses) c) Intervención (inicio del tratamiento antes de los 6 meses) Con la puesta en marcha de los programas de detección precoz de la hipoacusia: a) Se aprovecha el período crítico auditivo (período de mayor plasticidad neural) b) Se evita la deprivación auditiva c) Se rentabiliza el trabajo de estimulación auditiva d) Adquisición del lenguaje oral

Preguntas de autoevaluación 1. Señala la afirmación correcta. a) Un niño seleccionado para recibir un IC no debe recibir entrenamiento auditivo con prótesis convencional. b) La programación del procesador de voz forma parte del programa preimplante. c) La CODEPEH propuso, en 1996, un protocolo combinando OEA y PEATC para la detección precoz de la hipoacusia. d) El screening universal de la audición tiene como objetivo explorar a todos los recién nacidos con factores de riesgo. e) La primera OEA se realiza a la semana del nacimiento.

□ □ □ □ □

2. Señala la afirmación correcta. a) En un niño sin factores de riesgo, si la respuesta a la primera OEA está alterada, el niño será citado pasados dos meses, para realizar una segunda. b) En un niño sin factores de riesgo, si la respuesta a la primera OEA está alterada, se le realizarán unos PEATC. c) Los protocolos de screening universal, habitualmente utilizados, 125

□ □

establecen que los PEATC serán realizados cuando la respuesta del niño esté alterada en dos OEA. d) Si hay factores de riesgo, basta con utilizar las OEA ya que detectan las lesiones retrococleares. e) En los niños con factores de riesgo, los PEATC serán realizados antes de los 3 meses de edad.

126

□ □ □

5 La intervención en las deficiencias auditivas

Durante demasiado tiempo, las personas con hipoacusias tempranas y profundas han tenido enormes dificultades para adquirir el lenguaje oral y escrito y, como consecuencia, para conseguir un pleno desarrollo cognitivo, cultural y laboral. Pues bien, ante este desolador panorama, la intervención logopédica deberá estimular al niño con sordera de un modo global, trabajando diferentes áreas y procesos cognitivos. Como apuntan Torres y Santana (2002), el programa de intervención ha de servir para estructurar dos grandes universos interrelacionados, el universo del pensamiento y el universo del lenguaje. Así, se deberá equipar al niño con sordera con las mismas estrategias cognitivas que desarrolla el oyente, incluído el lenguaje dentro del marco general de los procesos cognitivos. Ya es comúnmente aceptado que la intervención logopédica de la persona con sordera tiene que incidir no sólo en el desarrollo de un medio de comunicación en el que el sujeto sea competente, de un lenguaje –oral y escrito– eficaz para comunicarse y aprender de forma autónoma, sino que también debe centrarse en desarrollar en el niño con sordera las mismas estrategias cognitivas que el niño oyente adquiere en su proceso evolutivo. Se ha expuesto la necesidad ineludible de una detección y un diagnóstico precoz, por tanto, es obligado comenzar abordando los aspectos esenciales de la intervención temprana de la sordera. Así, y teniendo como marco de referencia recientes investigaciones, nos centraremos en la enorme importancia de la estimulación auditiva precoz para la construcción de la actividad cerebral; la existencia de períodos críticos auditivos que, de no ser convenientemente aprovechados, generan unas alteraciones irreversibles en el desarrollo infantil. Son numerosas las investigaciones que han puesto de manifiesto la necesidad de la detección temprana con el fin, entre otras cosas, de poner en práctica programas que garanticen el desarrollo fonológico, que es un nivel lingüístico muy ligado a períodos críticos muy tempranos y estrictos. Esta área de estimulación –ligada o no a la implantación coclear– es un aspecto sobre el que se sustentarán gran parte de las futuras adquisiciones y aprendizajes. 127

Y es en ese amplio contexto donde se debe conectar y articular el programa de intervención. Un programa del que formará parte, de modo sustantivo, la toma de decisiones respecto al sistema de comunicación preferente; un aspecto que va a condicionar el futuro académico y social del niño con sordera. Ésta será una decisión importante que corresponde a los padres y para la que deberán contar con un asesoramiento técnico, objetivo y riguroso. Por ello, dedicaremos parte del capítulo a la exposición de las aproximaciones metodológicas fundamentales. A pesar de que la elección de la modalidad comunicativa es un aspecto esencial, no es más que el primer paso de un largo proceso de intervención y de toma de decisiones. Nos centraremos también en la capacidad lectora de las personas con sordera; un área especialmente deficitaria. Parece claro que el problema lector del sordo es la consecuencia de las enormes dificultades que esta población ha tenido en la adquisición del lenguaje oral. Planteamos este capítulo, desde la existencia de una relación recíproca e ineludible, entre la estimulación auditiva y la adquisición del lenguaje oral; y, del mismo modo, una relación bidireccional entre éste y el aprendizaje del lenguaje escrito. Por tanto, evitando la deprivación auditiva desde los primeros momentos de su desarrollo (estimulando adecuadamente al bebé con sordera) podrán sentarse las bases para la creación de imágenes fonológicas ricas y completas del habla que, como sabemos, son imprescindibles para la adquisición del lenguaje oral; representaciones que serán, posteriormente, necesarias para el proceso de recodificación fonológica que está en la base del aprendizaje lector en los sistemas de escritura alfabética como el nuestro. De este modo, todo lo que contribuya al desarrollo del lenguaje oral estará facilitando el acceso a la lengua escrita. Veamos pues el esquema de la figura 5.1 como si se tratase de una serie de fichas de dominó: si la primera de ellas se altera (en este caso, a causa de la hipoacusia), se alterarán, en cadena, el resto de procesos que de ella dependen. Por eso, restaurar la audición y hacerlo cuanto antes es tan esencial.

Figura 5.1. Relación recíproca entre estimulación auditiva, lenguaje oral y lenguaje escrito.

128

5.1. La intervención temprana: un aspecto esencial El desarrollo auditivo es la base para la adquisición de la mayoría de las capacidades humanas, muy especialmente del lenguaje y de la comunicación. Si, como observamos en la figura anterior, las bases de la adquisición del lenguaje oral y del desarrollo posterior de la lectura y la escritura se asientan en una correcta percepción auditiva, y si es esencial que esa estimulación auditiva se reciba en los primeros años de la vida, parece indiscutible que la intervención del niño con sordera debe comenzar tan pronto como sea diagnosticado. Llevamos siglos comprobando las devastadoras e irreversibles consecuencias que la deprivación auditiva prolongada tiene sobre el desarrollo de las personas con sordera. Son muchas las investigaciones que se han venido realizando en esta última década; todas coinciden en los aspectos esenciales y, muy especialmente, en la enorme diferencia existente en el pronóstico de los niños implantados y estimulados auditivamente en los primeros años de vida, frente a aquellos con los que han comenzado a trabajar años más tarde. Hoy los programas de detección y diagnóstico precoz de la sordera, junto con los avances tecnológicos y los cambios consecuentes en la intervención logopédica y educativa con los niños que la padecen, están poniendo fin a esta desoladora situación, tan generalizada hasta hace muy poco tiempo. Las primeras edades constituyen un período vital, caracterizado por un potente y cambiante ritmo evolutivo y de desarrollo, donde la plasticidad y flexibilidad de las estructuras fisiológicas y psicológicas del niño adquieren y poseen un máximo exponente, decisivo para su desarrollo posterior. Desde este punto de vista, la deficiencia auditiva debe ser compensada lo antes posible; el niño con sordera deberá ser especialmente estimulado, para evitar graves limitaciones en su posterior evolución. Como hemos apuntado, son muy numerosas las investigaciones realizadas al respecto; los resultados demuestran, insistentemente, que sólo los niños implantados precozmente (antes de los seis años) alcanzan un reconocimiento consistente de la palabra hablada en contexto abierto. Niños con los que se ha comenzado a trabajar en estimulación auditiva a los pocos meses de vida, o al poco tiempo de haberse quedado sordos, según los casos. Así, podemos sintetizar las unánimes conclusiones obtenidas a partir de las investigaciones realizadas en la última década, refiriéndonos, especialmente, a las expuestas por Manrique, Ramos, Morera, Censor, Lavilla, Boleas y Cervera-Paz (2006): 1.

2.

En los primeros años de vida se ponen las bases del desarrollo de las capacidades fundamentales del ser humano. Por tanto, la falta de audición, sobre todo si es profunda o total, puede comprometer de manera drástica el desarrollo del niño con sordera, especialmente el desarrollo comunicativo, pero también el desarrollo cognitivo y social. Detectar la pérdida auditiva en recién nacidos o bebés de pocos meses, e intervenir tempranamente, evita que se interrumpa el desarrollo normal. 129

3.

La valoración global de los resultados alcanzados a largo plazo con implantes cocleares en una población infantil menor de o igual a 6 años revela que la mayor parte de los niños son capaces de reconocer la palabra hablada en un contexto abierto sin el apoyo visual de la lectura labial o la gestualidad. 4. Los niños implantados más precozmente (antes de los tres años) tienen mayores posibilidades de alcanzar dichas capacidades y obtener un mayor desarrollo del lenguaje hablado. 5. En la medida en que la edad de implantación supera el período crítico auditivo (los seis primeros años de vida), en los resultados pueden producirse importantes variaciones individuales, derivadas de factores médicos, de la intervención logopédica post-implante y de la atención educativa. 6. Este período crítico se corresponde con el momento en que el sistema nervioso central, en sus áreas de representación auditiva, tiene la mayor capacidad para variar su patrón de desarrollo de acuerdo con los estímulos auditivos que provienen del ambiente, es decir, posee una mayor plasticidad neural. 7. Los pobres resultados obtenidos por los pacientes prelocutivos implantados más allá de los seis años ponen de manifiesto no solamente que la duración de este período de mayor plasticidad neural auditiva se ciñe a los primeros seis años de vida, sino que la introducción de un estímulo auditivo más allá de este tiempo no es capaz de reparar la pérdida de plasticidad neuronal provocada por la ausencia de estimulación durante este período crítico de la infancia. 8. Dentro de este período crítico auditivo, que abarca hasta los seis primeros años de vida, la comparación entre los subgrupos implantados entre los 0-3 años y 4-6 años de edad, en todos los tests explorados, demuestra que la evolución es más rápida, y se alcanzan mejores resultados en el subgrupo de niños implantados más precozmente. 9. En cuanto al desarrollo del lenguaje, se puede concluir que los niños prelocutivos implantados precozmente pasan por las mismas fases, y aproximadamente en los mismos tiempos, que los niños con audición normal. Los resultados ponen de manifiesto la estrecha relación que también existe entre la edad de implantación y el desarrollo del lenguaje oral. 10. Así, estos niños rentabilizan el implante, pudiendo integrarse satisfactoriamente en contextos orales, siempre y cuando la estimulación se introduzca en sus primeros años de vida. Son capaces de emplear estructuras complejas y tienen cuantitativa y cualitativamente una excelente articulación, apareciendo una adquisición espontánea de palabras y frases cotidianas, abandonando, progresivamente, el apoyo gestual y la labio-lectura en la comunicación. 11. Los excelentes resultados alcanzados por el grupo de implantados más jóvenes (0-3 años) superan incluso a los de los postlocutivos implantados antes de los 6 años de edad. Parece, pues, indiscutible, la necesidad de una detección y un diagnóstico tempranos 130

con el fin de poner en marcha programas de estimulación auditiva y visual del habla, que garanticen la adquisición y formación de imágenes fonológicas; una adquisición muy ligada a períodos evolutivos críticos.

5.2. Métodos y sistemas de comunicación

5.2.1. Un poco de historia Revisar la historia de la educación de las personas con sordera es asomarse a desacuerdos y enfrentamientos, a cambios metodológicos permanentes y a siglos de fracasos. Su revisión nos da la oportunidad de conocer cómo ha sido entendida la deficiencia auditiva a lo largo de la historia; qué tipo de intervención y ayudas se han ido ofreciendo con el paso del tiempo a los sujetos sordos; cómo éstas han ido evolucionando; qué metodologías han sido utilizadas, y qué factores han impulsado los avances, cambios y retrocesos en el campo de la intervención de la sordera. Sin duda, la elección de la lengua oral como lengua base del desarrollo o, por el contrario, optar por que sea la lengua de signos la primera lengua del niño con sordera es una cuestión central, una decisión de la que se derivarán otros muchos aspectos personales, escolares, sociales y laborales. Pero más allá de las discusiones sobre la opción comunicativa elegida en cada caso, lo que hoy resulta indiscutible es que hay que comenzar la estimulación del niño con sordera y la intervención logopédica cuanto antes. Hay que facilitarle, lo más tempranamente posible, un sistema de comunicación y hay que estimular inmediatamente sus áreas auditivas (independientemente de cuál sea, inicialmente, la opción comunicativa elegida). El debate sobre los sistemas de comunicación; un debate que ha girado, históricamente, en torno al conocido enfrentamiento entre las opciones orales y signadas. Este debate entre sistemas de comunicación es tan antiguo como la propia historia de la educación de la persona con sordera, y tan complejo que aún en la actualidad sigue siendo un aspecto controvertido.

A) Una mirada al pasado Si llevamos la mirada a la antigüedad, nos encontramos referencias en las que griegos y romanos cuestionan la capacidad de las personas sordomudas para ser educadas, pues las consideraban incapaces de recibir educación e instrucción. Esta idea se mantuvo durante muchos siglos, de modo que hasta el siglo XV el sordomudo fue 131

considerado un ser irracional, sin derechos ni deberes religiosos y sociales. Hacia mediados del siglo XVI comienzan a vislumbrarse ciertos cambios. Surgen autores como Girolamo Cardano que proponen modos para trabajar con ellos e intentan abolir la idea de que el sujeto con sordera no puede ser educado, y que está condenado, consecuentemente, a la marginalidad y a la inadaptación social. En ese contexto, surge la figura pionera, e histórica, de Fray Pedro Ponce de León (1520-1584), un monje benedictino español, que asumió la tarea de educar a niños con sordera procedentes de la nobleza española, pasando así a ser considerado como el primer maestro de personas con sordera, iniciándose, de este modo, la educación especial a través de la sordomudística. Es por tanto éste el primer momento en el que las personas con sordera comienzan a ser educadas. El objetivo de la educación era demostrar que estos alumnos tenían capacidad para usar lenguaje, siendo prioritario que consiguieran hablar. Los méritos de Ponce de León parecen indiscutibles, pero no debemos obviar que dicho método sólo era utilizado con un escaso número de sujetos sordos. En aquel momento, sin ayudas técnicas de ningún tipo, la metodología oralista no obtuvo grandes logros: requería un trabajo minucioso, paciente, sistemático y caro, llevado a cabo en miles de horas de trabajo. Por ello –y porque la educación no estaba generalizada– sólo pudo ser aplicado con los hijos de los nobles. Por tanto, también en esa época, sordera y mudez, salvo en algunos casos excepcionales y privilegiados, fueron conceptos ligados. Así, la mayoría de las personas con sordera no tuvieron la posibilidad de adquirir el habla, viéndose privados de todo tipo de instrucción, sin posibilidad de leer y de escribir, comunicándose con algunas señas y gestos espontáneos y rudimentarios, obligados a realizar trabajos serviles y considerados deficientes mentales. Ponce de León aparece así en la historia de la educación especial como una figura pionera, de novedosas e innovadoras ideas, cuyos métodos fueron continuados y perfeccionados, entre otros, por Juan Pablo Bonet, quien, en 1620, publica el primer libro sobre esta materia: Reducción de las letras y arte para enseñar a hablar a los mudos. En él Bonet explica cómo y con qué movimientos de labios, lengua y otros órganos de la voz, se ha de pronunciar cada letra. Una vez conocidas las letras, enseña a pronunciarlas mediante el aprendizaje por observación de los movimientos de la boca. Así, la primera tarea pedagógica consistiría en aprender las letras del alfabeto manual a través de su forma escrita. Posteriormente, debía comenzarse la enseñanza de la pronunciación de los sonidos de cada letra, y continuarse con sílabas sin sentido, palabras concretas y abstractas, para terminar trabajando estructuras gramaticales (Marchesi, 1987). Por tanto, parece clara la utilización de la escritura y del alfabeto manual o dactilológico (que se fundamenta en ella). Dicho alfabeto está formado por configuraciones de la mano para representar cada letra del alfabeto, una especie de “escritura o deletreo en el aire”. Bonet constata, según apuntan los historiadores (Gascón, 1998), lo evidente: que si un grupo de personas con sordera permanece junto se entienden entre ellos utilizando señas. Sin embargo, Bonet, al igual que Ponce de León, niega el uso de su lengua propia, 132

desaconsejando e impidiendo que utilicen los signos manuales, porque entiende que ese uso perjudica al habla. Destacamos, también, la figura de Jacobo Rodríguez Pereira (1715-1780), quien se interesa por la obra de Ponce de León, se especializa en la educación de los sordomudos y difunde por Francia la tradición española. Su metodología de trabajo, en línea con las innovaciones de Ponce de León y Bonet (lectura labial, intervención en voz y pronunciación, uso del alfabeto dactilológico, etc.), introduce un elemento novedoso, la utilización de la percepción visual y táctil de las vibraciones sonoras, lo que hoy denominaríamos sensaciones propioceptivas del habla. Pues bien, de este modo, el método oralista, iniciado por Ponce de León en España, se difunde por Europa. En el siglo XVIII las ideas de educabilidad de las personas con sordera se generalizan, se inauguran nuevas metodologías y se estrenan nuevos retos. Se produce un giro geográfico y metodológico: la educación del sordo, inicialmente oralista y con predominio español, pasa el relevo a Francia y a Alemania, que van a adoptar una metodología gestual. Y aparece así, un nuevo hito histórico y un personaje esencial: en 1755 se abre, en París, una escuela pública para sordomudos; una escuela con capacidad para enseñar a cientos de alumnos, en la que el abad de L’Epée (1712–1789) comienza a utilizar, con los niños con sordera, un código formado por signos manuales. Su objetivo era que aprendieran a leer y a escribir y, para ello, utilizaba signos de distinto origen. Por un lado, los signos naturales que de modo espontáneo utilizaban los niños con sordera para comunicarse entre sí. Por otro, los llamados signos metódicos, un conjunto de signos arbitrarios creados por él, con los que pretendía incorporar la gramática francesa en la comunicación manual de sus alumnos. A los signos citados, se añade, además, el uso del alfabeto dactilológico, como apoyo a la enseñanza de la escritura. Pero no todos sus contemporáneos aceptaron fácilmente estas innovaciones. Muy al contrario, comienzan, a finales del siglo XVIII, discusiones y enfrentamientos que podríamos considerar como el punto de partida de la inacabada disputa entre oralismo y gestualismo; una controversia histórica que se ha mantenido durante demasiado tiempo y que aún hoy no está del todo resuelta. Gascón (1998) apunta que, después del abandono español en el campo de la pedagogía del sujeto con sordera, y observando los éxitos franceses, el monarca Carlos IV, decidió enviar a París, en 1793, a un embajador con el mandato de observar y tomar nota de lo que, a la sazón, se realizaba en las escuelas del abad de L’Epée, dirigidas, ya en esa fecha, por sus discípulos y extendidas por toda Europa. Centros en los que se utilizaba el lenguaje de señas para toda la enseñanza y cuyos profesores padecían, en algunos casos, sordera. Pues bien, uno de esos discípulos entra en contacto con T. H. Gallaudet, un estadounidense que viene a Europa para observar y aprender los métodos aplicados a los sujetos con sordera. Gallaudet vuelve a Estados Unidos acompañado de Clerc, un discípulo de L’Epée. Cuenta Sacks (1995) que, cuando Clerc llega, en 1816, a Estados Unidos, causa un revuelo extraordinario ya que nunca habían conocido, ni imaginado, que un sordomudo pudiera tener una cultura y una inteligencia tan impresionantes. En 133

1817, se funda la American School for the Deaf. Un hijo de Gallaudet, E. M. Gallaudet, fundará, años más tarde, la hoy conocida como Gallaudet University, la única universidad para sordos del mundo. De este modo, la corriente gestualista, de origen francés, entra y se instala en Estados Unidos. Así, el sistema de señas francés se mezcló con las señas de aquel país y surgió un híbrido: el ameslán o lenguaje de señas estadounidense (que evolucionará posteriormente hasta el actual American Sign Language: ASL). Los avances europeos en el campo de la intervención con las personas con sordera tienen, a finales del siglo XVIII, eco en España. Así, Hervás y Panduro irrumpe en la escena española declarando abiertamente, en 1792, que el lenguaje de señas es el vehículo más natural y adecuado para poder transmitir a los sordos, privados de audición y de habla, los conocimientos. Elabora un método en el que se incluyen los últimos adelantos internacionales en la enseñanza de los individuos con sordera y, además, aporta lo que él denomina vocabulario somológico o de señas. Aconseja también el uso del alfabeto manual español como complemento. Pero no debemos olvidar que, a pesar de las aportaciones pioneras de España a través de la figura de Ponce de León, la educación de los sordos fue descuidada, después, durante demasiado tiempo. A partir de la obra de Hervás y Panduro comienza una nueva etapa y, aunque tarde, poco a poco se abren en España aulas y centros educativos para personas con sordera.

B) El decisivo y conflictivo Congreso de Milán (1880): el triunfo del oralismo puro Así, viniendo de una época mayoritariamente gestualista, llegamos con muy pocos logros al último tramo del siglo XIX. Pues bien, en 1880, tiene lugar el histórico Congreso Internacional de Milán, en el que se revisaron los logros comunicativos, académicos y sociales, conseguidos por las personas con sordera. Los resultados presentados como herencia del gestualismo debieron ser tan escasos que, en ese Congreso quedó abolido el uso de la Lengua de Signos (LS) bajo el lema: el signo mata la palabra. De este modo, se aprobó la opción oralista pura en la educación de los niños con sordera. Y es que, la implantación de la lengua de signos (LS), habiendo conseguido ciertos logros, tampoco había solucionado los problemas educativos y culturales de las personas sordas. Así lo recogen Torres, Rodríguez, Santana y González (1995). 1. El Congreso, considerando la superioridad incontestable del habla sobre los signos para incorporar a los sordomudos a la vida social y para facilitarles una mayor facilidad de lenguaje, declara que el método oral debe tener preferencia sobre los signos en la instrucción y educación de los sordos y de los mudos. 2. Considerando que la utilización simultánea de los signos y el 134

habla tiene la desventaja de perjudicar el habla, la lectura labial y la precisión de las ideas, el Congreso declara que el método oral puro debe ser preferido. Así pues, en Milán se acaba con la corriente signada, defendiéndose el lenguaje oral como el mejor sistema de comunicación para transmitir los contenidos académicos. Las conclusiones y los acuerdos del Congreso tuvieron, cómo no, consecuencias en las instituciones que trabajaban con personas con sordera en Europa y, en menor medida, en Estados Unidos donde, en muchas instituciones, continuó la presencia de la LS (Bellés, 1995). Así, según apunta la citada autora, los colegios de sordos de España y del resto de Europa se transformaron: desaparecieron las escuelas con internado, fueron expulsados los profesores con sordera de los centros (cuya presencia había sido hasta entonces habitual), se impidió o castigó la comunicación por señas, incluso fuera de las aulas, y se impuso un oralismo dogmático y rígido. Sin embargo, y a pesar de todo lo anterior, la comunicación signada continuó presente, extraoficialmente, en algunos centros. De este modo, a partir del Congreso, las personas con sordera van a encontrar enormes dificultades para utilizar su lengua de signos, pero tampoco se les ofrece a cambio una solución adecuada. Con pocas ayudas técnicas y una educación radicalmente oralista (sin ayudas visuales), la mayoría de las personas con sordera tuvieron un acceso muy limitado a la lengua oral; consecuentemente, a la lengua escrita y, con ello, enormes limitaciones para acceder a la información y a la formación educativa. De esta manera, muchos quedaron atrapados en una situación en la que no llegaban a dominar planamente ninguna de las dos lenguas y, consiguientemente, no pudieron tener un desarrollo cognitivo y personal adecuado. Las limitaciones del pasado volvían para sumirlos, otra vez, en la marginalidad social. En pleno auge del oralismo puro tuvo lugar un congreso de sordos en París (1954) y en él, Petar Guberina, un profesor croata, presentó un método en consonancia con la corriente dominante: el Método Verbotonal (MVT). Su objetivo final era conseguir que los niños con sordera adquieran el habla y, de esta manera, su igualdad con los niños oyentes. Su autor pretendía que los sordos pudieran integrarse en las escuelas ordinarias y pudieran comunicarse con sus compañeros oyentes, obteniendo los mismos resultados que éstos en sus estudios. El punto de partida de las investigaciones verbotonales es la percepción auditiva; concretamente, el modo en el que el cerebro percibe el habla. Las escuelas de la época, que recogían las orientaciones dictadas en Milán, enseñaban a articular la palabra y trabajaban la lectura labial. La intervención educativa de los sordos se centraba, pues, en su desmutización, en la corrección ortofónica, en conseguir un repertorio básico de vocabulario a través de ejercicios repetitivos de denominación y estructuración de frases. Y así, como apuntan Torres et al. (1995), con medios técnicos precarios y una intervención más centrada en los productos que en los procesos cognitivos, el oralismo no pudo funcionar. Pues bien, esta posición oralista estricta fue la dominante en Europa y América hasta más allá de la segunda mitad del siglo XX (la década de los sesenta), pero no consiguió los 135

logros previstos.

C) El Congreso de Hamburgo (1980): la defensa de las lenguas de signos De un modo lento y progresivo, va cambiando la visión que se tiene sobre las lenguas de signos. A ello contribuyeron diferentes factores; entre ellos, los estudios que, ya en la década de los sesenta, habían comenzado a realizarse desde la lingüística. Concretamente, Stokoe había empezado a estudiar, en 1960, la estructura del lenguaje de signos americano, poniendo de manifiesto que las lenguas de signos de los sordos son verdaderas lenguas; completas y poseedoras de una estructura propia. Muchos otros investigadores continuaron esta línea de estudio, concluyendo que, a través de ellas, se puede transmitir, igual que con las lenguas orales, información abstracta y compleja dada su riqueza estructural. Del mismo modo, contribuyeron a este cambio en la forma de considerar las lenguas de signos, los estudios que se realizan desde la psicología cognitiva (analizando los procesos psicolingüísticos de la percepción, la comprensión y la producción del lenguaje) y, muy especialmente, los estudios llevados a cabo desde la psicología evolutiva. Son muchos los autores que analizaron el proceso de adquisición precoz de las lenguas de signos por parte de los niños con sordera. Dichos estudios pusieron de manifiesto, entre otras evidencias, que cualquier niño con sordera, puesto en contacto con interlocutores signantes competentes adquiere el lenguaje de signos de modo natural, espontáneo y paralelo a como el niño oyente adquiere el habla. Las etapas en la adquisición de la lengua de signos por parte de los niños con sordera, son las mismas que las de los oyentes al adquirir la lengua oral, lo que les permite una comunicación fluida, rica y funcional. Pues bien, en 1980, un siglo después del conflictivo Congreso de Milán, y con el marco teórico y pedagógico antes apuntado, tiene lugar otro Congreso Internacional, esta vez en Hamburgo. Un congreso en el que había que revisar los logros de la metodología oralista pura defendida y aplicada desde Milán. En ese encuentro se presentaron, entre otras evidencias, los estudios –hoy clásicos– de Conrad, realizados tanto en Estados Unidos como en Inglaterra y País de Gales, sobre la competencia y madurez lectora de los adolescentes con sordera. En ellos, los resultados obtenidos por los sordos de 15 y 16 años eran similares a los de un niño oyente de 9. Estos alarmantes datos reflejaban el fracaso de los sistemas y métodos de rehabilitación aplicados a lo largo de ese último siglo. Por tanto, en el Congreso de Hamburgo se constata que, lamentablemente, el siglo de oralismo puro no había conseguido superar, tampoco, las limitaciones de las personas con sordera. Estos datos obligaron a mirar críticamente el oralismo puro aplicado hasta ese momento y a estudiar, más rigurosamente, las lenguas de signos. Así, se retoman los textos de Stokoe, y de otros lingüistas, produciéndose un movimiento pendular que lleva, otra vez, a la defensa de la comunicación signada. Sin embargo, esta época se presenta más conciliadora y ecléctica; se necesita buscar 136

soluciones. Aparecen sistemas y métodos que, desde una perspectiva oral (ya que su objetivo es que el niño perciba y utilice el habla), permiten el uso de ayudas visuales con las que minimizar los problemas que los niños con sordera tienen al percibir el habla (surgiendo así, el Cued Speech o Palabra Complementada y el método Bimodal). Es por tanto un momento de confluencia, de mayor flexibilidad, de enfoques mixtos, menos estrictos y radicales. Pero aunque surgen corrientes más moderadas, no se abandona del todo el histórico enfrentamiento entre el oralismo y el gestualismo.

D) Las opciones bilingües A partir de la década de los noventa, y bajo el paradigma del Procesamiento de la Información y de los avances en psicolingüística, se acepta, de un modo casi unánime, la importancia que tiene adquirir tempranamente el sistema fonológico de una lengua, así como su posterior incidencia en el aprendizaje y dominio de la lectura y la escritura. Por otro lado, las investigaciones sobre el desarrollo cognitivo y lingüístico, desarrolladas en el marco de la psicología evolutiva, pusieron de relieve la importancia de adquirir y desarrollar, lo antes posible, una lengua base mediante la interacción espontánea, con la que el niño pueda categorizar el mundo y expresarse de modo natural y asequible. En el caso del niño con sordera, y cuando éste se encuentre en un entorno de inmersión lingüística signada, será la lengua de signos. Además de las razones anteriormente apuntadas, las opciones bilingües surgen con fuerza, principalmente, ante la evidencia de que los niveles educativos, culturales, lectores, etc., de los alumnos con sordera (tanto educados dentro de la opción oralista como signada, y siempre salvando los casos excepcionales), continuaban siendo inferiores a los de los alumnos oyentes. Ante todas estas evidencias, emergen las opciones bilingües: una apuesta por una nueva opción educativa; un planteamiento que persigue combinar la opción oral y la signada, permitiendo a los sordos utilizar ambas lenguas. Es, sin duda, un planteamiento interesante y, para algunos, utópico. El bilingüismo se refiere al empleo del Lenguaje de Signos (LS) y del Lenguaje Oral (LO), pero no simultáneamente, sino en contextos y con interlocutores diferenciados. Se trata de adquirir dos lenguas sintáctica y gramaticalmente diferentes: una viso-gestual (LS) y una auditivo-vocal (LO). Esto, que teóricamente parece, sin duda, muy aceptable, plantea numerosos interrogantes y nuevos retos al sistema educativo, ya que ambas lenguas deberían convivir en el contexto educativo. Además, se plantea un asunto controvertido sobre el que la comunidad sorda viene haciendo hincapié: la necesaria presencia de adultos con sordera signantes en las aulas desde los primeros años de la escolarización, introduciendo así, nuevos elementos de controversia (Monsalve, 2002). Pero el movimiento en defensa del bilingüismo no es algo homogéneo. Podemos encontrarnos posturas más o menos equilibradas y también posturas radicalizadas, especialmente en parte de la comunidad sorda. En esa parte que se comunica sólo 137

utilizando la LS, y que no se ven a sí mismos como discapacitados, sino como integrantes de una minoría cultural y lingüística y que, por lo tanto, ha rechazado rotundamente, durante mucho tiempo, los avances tecnológicos que les acercan al oralismo como, por ejemplo, los implantes cocleares. Desde hace ya más de dos décadas se vienen realizando en Europa, y en estos últimos años también en nuestro país, investigaciones y revisiones de las lenguas de signos que han puesto de manifiesto los beneficios de su uso precoz, pero también han evidenciado sus limitaciones. Debemos añadir que debido a los diferentes niveles de sordera y a las complejas situaciones en las que ambas lenguas entran en contacto (tanto en el ámbito familiar como en el educativo), nos encontramos con una enorme variedad de bilingüismos. Varias son las posibilidades que, en la actualidad, podemos encontrar. Algunas de ellas se concretan en el uso de Lengua de Signos Española (LSE) y la Lengua Oral (LO) con apoyo de La Palabra Complementada (LPC). Pues bien, en función del momento en el que el niño con sordera entre en contacto con las dos lenguas, podemos diferenciar algunos tipos de bilingüismo: 1.

2.

El bilingüismo simultáneo: consistente en que desde el momento de la detección de la hipoacusia, el niño entre en contacto con interlocutores signantes y hablantes diferenciados. El niño recibirá estimulación en las dos lenguas con el objetivo de adquirir y aprender ambas a la misma edad, aunque en momentos y contextos diferenciados. La lengua oral suele acompañarse de LPC. En estos casos, generalmente, la LS tomará el estatus de primera lengua y la LO de segunda. El bilingüismo sucesivo: supone la adquisición de ambas lenguas pero en momentos evolutivos diferentes: primero se adquiere una lengua base y, cuando ésta ha sido adquirida de un modo aceptable, se introduce la segunda lengua. Es obvio, que en cada niño las dos lenguas jugarán papeles diferentes: para algunos la LS será la lengua natural; en otros casos, predominará la LO y, posiblemente, existirán casos de cierto equilibrio. Pues bien, este tipo de bilingüismo ofrece, a su vez, dos opciones en función de cuál sea la lengua que se adquiera en primer lugar y plantea –a nuestro juicio– consecuencias diferentes para el niño sordo prelocutivo. a)

La LO se adquiere como primera lengua: en este modelo de bilingüismo sucesivo, se aprovecharían los enormes avances tecnológicos disponibles en la actualidad (prótesis digitales e implantes cocleares), ofreciendo al niño sordo profundo, en primer lugar, una intensiva y estructurada estimulación auditiva; la posibilidad de percibir y desarrollar la lengua oral aprovechando al máximo las posibilidades del período crítico auditivo (0-6 años) para la adquisición de las imágenes fonológicas de la lengua oral. Una vez adquiridos unos niveles óptimos 138

b)

de lenguaje oral, se introduciría la estimulación necesaria para el aprendizaje de la LS. Y es que el aprendizaje de la LS parece no estar – a diferencia de la LO– tan ligado a períodos críticos circunscritos a los primeros años de vida. La LS se introduce como primera lengua: en este modelo se invierte el orden planteado en el apartado anterior; se trabaja de modo preferente el lenguaje signado. Cuando el nivel de competencia en esta lengua es suficiente, se entiende que es el momento de empezar a trabajar la LO. Así, desde este modelo, la estimulación auditiva y el trabajo intensivo en LO va a producirse, en el mejor de los casos, más allá de los 3 o 4 años de vida del niño y, en el peor, más allá de los 6. Pues bien, las conclusiones que se desprenden de numerosos estudios ponen de manifiesto que si el niño pasa un tiempo demasiado largo sin recibir estimulación auditiva oral, ese largo período de deprivación auditiva comprometerá notablemente, y limitará de forma drástica, sus posibilidades de acceder al oralismo. El período crítico auditivo, la etapa de mayor plasticidad neural, habrá pasado y las áreas auditivas – inicialmente receptivas para la percepción de información auditiva– se habrán comprometido funcionalmente con el procesamiento de otro tipo de estímulos, imposibilitando el aprovechamiento de cualquier recurso que persiga que el niño entienda el habla y consiga producirlo de modo inteligible. Esta última opción tendrá unas consecuencias –a mi juicio y a la luz de recientes investigaciones– graves e irreversibles para el niño con sordera.

Pues bien, aunque son muchos los autores que, en la actualidad, abogan por la posibilidad de aunar, de modo complementario, las aportaciones de la opción signada y de la opción oral, no hay, por el momento, un modelo establecido de bilingüismo suficientemente maduro y válido para poder ser aplicado en todas las escuelas para sordos del mundo. Pasemos ahora a exponer las bases, los fundamentos y la estructura de algunos de los métodos y sistemas de comunicación más utilizados en la intervención con sordos, teniendo en cuenta que la clasificación de los métodos o sistemas de comunicación existentes difiere de unos autores a otros. Nosotros nos centraremos en las opciones metodológicas que aparecen en el cuadro 5.1. Así, dentro del enfoque oral, vamos a detenernos en tres métodos o sistemas que han sido, y son, generalmente utilizados: 1) El Método Verbotonal (MVT), 2) La Palabra Complementada (LPC) y 3) El Método Bimodal. Y dentro de la opción gestual, hablaremos de 1) La Dactilología y 2) La Lengua de Signos (LS). Cuadro 5.1. Opciones comunicativas más utilizadas en la intervención con personas con sordera 139

5.2.2. El Método Verbotonal (MVT) El método paradigmático de la metodología oralista pura es, sin lugar a dudas, el Método Verbotonal. Este método fue creado por el profesor Petar Guberina (1961, 1970), quien dio a conocer sus fundamentos en el Congreso Mundial de sordos, celebrado en París en 1954, en pleno auge del oralismo puro. Desde esta perspectiva, se entiende que el lenguaje hablado es el medio natural de comunicación humana, y que para una comprensión adecuada del discurso, además de la comprensión del significado de las palabras, es imprescindible captar, y utilizar, elementos como la entonación, el ritmo o la intensidad; aspectos que serán especialmente trabajados en la intervención que, desde esta metodología, se lleva a cabo con los niños con sordera. El profesor Guberina comenzó en el año 1952 sus investigaciones en el campo de la audiometría verbal, llegando a determinar las frecuencias óptimas de los diferentes fonemas; es decir, cada fonema se puede percibir y entender, sin deformaciones, en un estrecho campo frecuencial. Ampliando sus investigaciones sobre el oído patológico, descubrió que las frecuencias óptimas no eran siempre fijas, sino que se podían crear nuevas estructuras de los fonemas individuales en otros campos frecuenciales, en los que un oído normal no reconocería tales fonemas. Uno de los principios del MVT es la posibilidad de desplazar estas frecuencias óptimas, desde el campo frecuencial de un oído normal, hacia otro campo frecuencial del oído dañado que se encuentre funcionalmente conservado, aunque este campo de frecuencias preservadas sea pequeño o deficiente. Se acuña, así, uno de los conceptos propios de esta metodología: campo óptimo de audición. Esta metodología tiene como base la estimulación de la audición para lograr una 140

adecuada percepción del lenguaje, así como el trabajo sistemático de la articulación y el habla. Para todo ello, se utilizan una serie de aparatos de tratamiento del sonido, los denominados aparatos SUVAG, específicos de este método. Para conseguir estos objetivos (la reeducación de la audición y el habla) no solamente se aprovecha la estructura frecuencial del lenguaje, sino también todas las cualidades del habla que transmiten la información: la entonación, la pausa, el ritmo, la intensidad y el tiempo. El método plantea un tratamiento global, estructurado en diferentes áreas de trabajo que se realizarán, en cada caso, de modo individual o colectivo. Se resumen dichas áreas en el cuadro 5.2. Para una ampliación, se remite al lector interesado al manual que sobre el método publicaron Gajic, Ramos, Pérez, Catalá y Mora (1985) y a la síntesis que de él hacen Torres, Rodríguez, Santana y González (1995). Cuadro 5.2. Proceso de trabajo del Método Verbotonal Estructura del Método Verbotonal –

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Trabajo Individual: 1. Diagnóstico verbotonal 2. Enseñanza y corrección Actividades en grupo: 1. Ritmos fonéticos: • Ritmo corporal • Ritmo musical 2. La clase verbotonal: • SUVAG • Dramatización

El método da una importancia capital a la percepción auditiva y a la rehabilitación de la misma, debido a la estrecha relación orgánica entre percepción y producción. Guberina parte de la idea de que el mecanismo de producción del habla está controlado por un feed-back auditivo. El autor entiende que la dependencia entre audición y producción es bidireccional; es decir, percibir y producir el habla se influyen mutuamente. Esta gran interdependencia entre habla y audición implica que, si se logra modificar el sistema perceptivo de un niño, su producción variará inmediatamente y, del mismo modo, si se corrige su habla se modificará su percepción. Así pues, y siempre desde este enfoque funcional de la audición, para crear este feed-back se considera necesaria una percepción acústica global: corporal, ósea, vibrotáctil, espacial y visual.

141

A) Los aparatos SUVAG Una de las ayudas técnicas más conocidas y utilizadas en la estimulación auditiva de los niños con sordera, son los llamados aparatos SUVAG (Sistema Universal Audición Guberina). Su creador, Petar Guberina, los construyó entendiendo que la sordera exige no una amplificación de los sonidos, como en la rehabilitación hasta entonces habitual, sino, al contrario, una restricción del campo auditivo del sordo, es decir, la transferencia de la palabra hablada a su campo frecuencial óptimo. Y es que el audífono, al aumentar todas las frecuencias, aumenta también todos los sonidos parásitos que enmascaran a los que verdaderamente pueden ser útiles para el sujeto para oír y entender el habla. Los aparatos SUVAG cumplen funciones de amplificación y filtrado de los sonidos, con una finalidad tanto diagnóstica como rehabilitadora. Pues bien, en lugar de ofrecer al niño con sordera los estímulos del habla con una amplificador lineal, que le provocaría –según Guberina– una escucha dolorosa y poco eficaz, se buscan estas zonas de audición óptima, estimulándolas y aprovechándolas como punto inicial de la rehabilitación. Para este trabajo fueron diseñados los aparatos SUVAG. Están dotados de filtros seleccionables –además del canal directo– que facilitan la percepción del habla y, posteriormente, la emisión. Se usa el canal directo en tareas de grupo, así como en las primeras etapas de la intervención y, también, al final de cada sesión. Con esto se consigue establecer las primeras asociaciones audio-orales, percibir y transmitir los sonidos del habla a través del cuerpo mediante los vibradores y estimular el órgano vestibular. Para las distintas exigencias de la intervención logopédica se han construido distintos tipos de aparatos: Suvag I, Suvag II y Mini Suvag. Los aparatos SUVAG se fundamentan en los principios del método Verbotonal y reúnen las siguientes condiciones (Gajic et al., 1985): –

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Están compuestos de una serie de filtros –pasa-altos, pasa-bajos y pasabandas– con distintas posibilidades de atenuación hacia las frecuencias bajas o altas, lo que permite la creación y utilización de un ilimitado número de campos óptimos de audición. Además de los cascos, se utiliza el vibrador, que es aplicado en varias partes del cuerpo (rodillas, tobillos, muñecas, hueso mastoides, etc.), sobre todo en los casos de grandes pérdidas auditivas. La combinación entre la prótesis, los cascos, el vibrador y el micrófono, permite tanto la transmisión de un campo frecuencial muy amplio –incluyendo frecuencias muy bajas– como la de zonas estrechas en forma continua y discontinua. Dejan pasar un espectro frecuencial muy amplio desde 0,5 hasta 20.000 Hz, lo que significa que incluyen las frecuencias muy graves (infrasonidos), necesarias para la percepción corporal y aprovechamiento de los restos auditivos en estas zonas. Mediante los filtros pasa-bajos se controla el ritmo y la entonación del habla. 142

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Los rasgos suprasegmentales, transmitidos a través de las bajas frecuencias, son portadores de información. Las bajas frecuencias ayudan a controlar la tensión vocal, el ritmo del habla y crean el ambiente propicio para la atención selectiva, que contribuye a la corrección fonética. Los filtros pasa-altos, combinados con los pasa-bajos, y jugando con las discontinuidades de frecuencias y las distintas intensidades, contribuyen a mejorar la percepción de fonemas cuya octava, teóricamente, está por encima del campo residual auditivo de la persona con sordera. Además, hay casos de sordera que conservan restos en altas frecuencias y que, lógicamente, conviene aprovechar; es lo que, en Verbotonal, se denomina transfer agudo.

El sistema Verbotonal de rehabilitación utiliza pues las vías óptimas para recibir y transmitir el sonido. Es sabido que el ritmo y la entonación se reciben y se transmiten a través de las frecuencias graves. Cuando el oído interno está destruido, la conducción y percepción corporal es mejor que la normal; toda la escucha se traslada a ella y es posible aprovecharla buscando los lugares más sensibles al sonido aplicando el vibrador. En ocasiones, se obtienen los mejores resultados situando el vibrador sobre la palma de la mano abierta o, a veces, cerrada. Los lugares frecuentemente más sensibles suelen situarse, al principio de la rehabilitación, muy lejos de la cabeza; por ejemplo, la planta del pie, el tobillo o la rodilla. Otras veces, la audición mejora utilizando simultáneamente los cascos en los oídos y el vibrador en uno de los lugares mencionados. En según qué casos, puede resultar adecuado aplicar el vibrador en la yema de los dedos o en las uñas, articulaciones de los dedos, muñeca, frente, nariz, mejillas o columna vertebral. En los casos de sorderas graves y muy graves, suele ser de poca utilidad aplicar, al principio de la rehabilitación, el vibrador en mastoides o cualquier parte de la cabeza porque, en este caso, la persona con sordera siente solamente las vibraciones o alguna irritación, y no percibe los sonidos del habla. La utilización del vibrador en las distintas partes del cuerpo dependerá del tipo de campo óptimo de la audición del niño, y también de la elección de las combinaciones de las frecuencias e intensidades que podemos ir modificando en la sesión, mediante los aparatos SUVAG. El campo auditivo puede ser continuo (utilizando el denominado canal directo, cuando dejamos pasar las frecuencias desde 0,5 hasta 20.000 Hz,) o discontinuo (cuando eliminamos una o varias zonas frecuenciales sirviéndonos de los filtros pasa bajos o pasa altos). Por tanto, mediante combinaciones adecuadas de filtros, se puede lograr la discontinuidad de las frecuencias y de las intensidades, dependiendo siempre del campo óptimo de cada niño, por lo que en la sesión de trabajo debemos tener muy presente el diagnóstico verbotonal individual. Resumiendo, podemos apuntar, siguiendo a Gajic et al., (1985), que consciente de la gran importancia de la audición el MVT utiliza siempre la parte acústica y perceptiva de la lengua, practicando diaria y obligatoriamente los ejercicios auditivos. Se puede decir que toda la rehabilitación se basa en el principio de la progresión auditiva para lograr una voz y un habla cada vez más correctas. Como se aprecia en el cuadro 5.2, la práctica del MVT comienza con el diagnóstico 143

verbotonal (basado en la audiometría del mismo nombre), que servirá para determinar el campo óptimo de la audición; es decir, la zona de mejor percepción auditiva para cada oído. Esto se consigue combinando diferentes filtros, que modifican la intensidad y la frecuencia del sonido, para optimizar la percepción auditiva. Un aspecto clave de la metodología verbotonal es la corrección fonética, cuya finalidad es la obtención de una buena impostación y emisión vocal. Para conseguirlo, se trabajan explícitamente: el ritmo, la entonación, la tensión, la intensidad, el caudal, el tono fundamental y la pausa. El elemento principal es el cuerpo en movimiento, junto con los aparatos SUVAG, destacando el uso de las bajas frecuencias mediante los vibradores.

B) El trabajo individual El objetivo será conseguir que el niño con sordera adquiera la lengua oral, pasando por las mismas fases que el niño oyente. Para ello, es esencial crear situaciones de interacción natural y espontánea, en las que el niño sienta la necesidad, y el deseo, de comunicarse a través de la palabra hablada. Con los niños más pequeños, se comienza trabajando en la tarima vibratoria, a través de la cual el niño recibe –por vía ósea– los estímulos sonoros. Estas primeras tareas le dan al niño la oportunidad de sentir la relación bidireccional que existe entre la audición y el habla: el vibrador sobre la tarima se mueve, porque alguien emite sonidos a través del micrófono y él puede oírlo; él mismo puede experimentar cómo se genera el sonido, y cómo se oye; utilizando el micrófono, jugando y experimentando con su propia voz y con la de su terapeuta. En estas primeras fases, es esencial generar en el niño el deseo de escucharse a sí mismo, de jugar con su propia voz, con los sonidos que produce con su cuerpo, etc., para que, después, desee escuchar a los demás. Es básico el trabajo prelingüístico: las onomatopeyas, las expresiones ligadas a los estados emocionales, etc., de las cuales se originará la expresión hablada (Gajic et al., 1985). El siguiente paso consiste en provocar en el niño la necesidad de expresarse oralmente. Por tanto, debemos llevarle a descubrir sus posibilidades de producción y desear escucharse a sí mismo; después, los sonidos que pueda producir con su cuerpo (palmas, taconeos, golpes con objetos…), para que, finalmente, descubra y desee escuchar a los demás. El juego será el contexto del trabajo auditivo: presencia/ausencia del sonido, variaciones de tonos e intensidades, percepción de diferentes timbres, etc. Es especialmente interesante realizar ejercicios sólo con la voz: cambios de intensidad, de frecuencia, expresión de estados de ánimo, etc. La escucha de su propia voz va a influir, progresivamente, en una vocalización más variada y rica, proceso que el niño realizará de forma cada vez más reflexiva y controlada. Repitiendo sus juegos y variaciones de voz, el niño podrá, posteriormente, imitar el modelo hablado del adulto; irá mejorando la motricidad y, poco a poco, creará la tensión natural que es de enorme importancia para la articulación correcta de los sonidos. 144

Todo esto forma la base prelingüística, en la cual se trabajará el arrullo, la vocalización, el balbuceo, el juego de los sonidos articulatorios y el canto. Poco a poco, el niño encontrará placentero y divertido escuchar a los demás, imitar sus producciones; entenderá que con un sonido, o una sílaba, acompañados de las variaciones oportunas en la entonación, puede pedir, llamar, rechazar o mandar; es decir, puede comunicar. Mediante este trabajo, el niño será progresivamente consciente de cuándo le entendemos y cuándo no, aspecto que le motivará para conseguir una expresión más clara y correcta. Al principio de la rehabilitación, suele trabajarse con el canal directo (sin filtros), con el vibrador y el aparato Suvag I. Posteriormente, se introducirá el Suvag II, que nos ofrece la posibilidad de combinar varias zonas frecuenciales (seleccionando con los filtros la zona frecuencial que nos interesa trabajar) con diferentes intensidades, dependiendo de las necesidades de cada campo auditivo. También al principio, es aconsejable el uso del Mini Suvag para continuar la estimulación en casa. Este aparato, además de transmitir una amplia gama de frecuencias (incluídas aquellas muy graves), lleva incorporado el vibrador y los cascos. Suele ser habitual, en la intervención individual, eliminar la información visual de la lectura labio-facial (LLF), ofreciendo sólo el estímulo auditivo para forzar y desarrollar al máximo su atención y sus restos auditivos. En el trabajo diario se aconseja: – – –

Trabajar a través del campo óptimo de la audición (aparato Suvag). Estimular auditivamente a través del audífono o implante. Estimular auditivamente a oído desnudo (sin ningún tipo de aparato).

Así, trabajando mediante varios procedimientos (a través del audífono y sin él), se intenta ampliar la distancia a la que el niño oye y entiende; lo que significa que, con menos elementos, es capaz de formar y entender la estructura hablada, como resultado de una mejoría funcional de la audición. El trabajo individual debe ser programado de modo minucioso y detallado, partiendo de las características de cada oído, abarcando tres aspectos esenciales: 1) Progresión fonética, 2) Progresión lingüística y 3) progresión auditiva. Para la corrección de la pronunciación, es esencial la correcta tensión corporal. Los aparatos SUVAG son elementos esenciales en dicha corrección. Se aborda la corrección global de la frase (imprimiendo un correcto ritmo y entonación) para poder empezar a corregir, después, los sonidos concretos.

C) El trabajo colectivo Como se ha apuntado, el MVT parte de que todo el cuerpo, y no sólo el oído, es receptor del habla. Esta idea esencial de la metodología verbotonal se complementa con otra que indica que todo el cuerpo es, así mismo, productor del lenguaje. Que el lenguaje es movimiento, es una idea fundamental para Guberina; una idea que queda patente tanto 145

en el trabajo del llamado ritmo corporal como en el ritmo musical (las dos partes en las que se subdividen los ritmos fonéticos). Según Guberina, la producción del habla está en relación directa con la organización de la tensión muscular de todo el cuerpo, que va a facilitar o dificultar, según los casos, la emisión. Con frecuencia el deficiente auditivo presenta hiper o hipotonía general, muy especialmente, centrada en los órganos fonadores. El estado de hipertonía provoca un habla tensa, entrecortada e ininteligible. Por el contrario, en el caso de la hipotonía no aparece la suficiente tensión en los músculos fonatorios y, como consecuencia, tampoco la pronunciación será correcta. Una y otra situación deberán ser trabajadas y compensadas ya que, como resultado, tendremos un habla monótona, sin modulaciones, sin respetar las unidades rítmicas, sin marcar las sílabas acentuadas y sin acentuar, etc. Desde la perspectiva Verbotonal, se entiende que la fonética clásica se ha dedicado al estudio de la posición de los órganos fonatorios y sus puntos de articulación, pero ha prestado poca atención a las cualidades de los movimientos en sí mismos, para relacionarlos con las cualidades de los sonidos. Y es en este punto donde tiene una especial relevancia la aportación de Guberina: 1. 2.

Estudia la tensión de los movimientos que producen el habla: los específicamente fonatorios y los de todo el cuerpo. Analiza su grado de tensión, su organización espacial y su tiempo.

Guberina entiende que para cada sonido concreto del habla existirán unos movimientos, que él llamó movimientos óptimos, que provocarán la adecuada tensión de los músculos fonatorios y que, por reunir todas sus características peculiares, favorecerán su emisión y su percepción. Los elementos que componen el movimiento son: tiempo, espacio, tensión e intensidad y tienen, a su vez, elementos comunes con los que componen la prosodia del habla: espacio, ritmo, tiempo, entonación, tensión e intensidad. Pues bien, sobre estos elementos comunes se realiza el trabajo corporal. Así, analiza las características de tensión, espacio o apertura, intensidad y tiempo de cada sonido, y asocia a su emisión determinados movimientos corporales. Los movimientos articulatorios son muy pequeños y sutiles, casi imperceptibles para el niño, resultando muy difícil actuar directamente sobre ellos. Por ello, el MVT elabora una serie de movimientos corporales (y, por tanto, visibles) para que el niño con sordera tome conciencia de las diferentes características de los sonidos del habla. Es decir, trabajando determinados movimientos del cuerpo o macromovimientos se pueden facilitar los micromovimientos adecuados y necesarios para el habla (ritmo corporal). Así, si se trata de conseguir el fonema /u/, de característica frecuencial grave (150-300 Hz), cerrado y de tensión grande, el cuerpo tendrá que hacer, también, un movimiento cerrado y hacia abajo (por su frecuencia grave). Por otro lado, se utilizan estructuras rítmicas unidas al movimiento corporal y a la fonación, para facilitar la percepción y emisión de los sonidos del habla con su ritmo y su adecuada entonación (ritmo musical). En este trabajo, el movimiento sigue el ritmo de la 146

composición, su tiempo, su duración, las pausas y los acentos, respetando las características del lenguaje hablado. Por todo lo expuesto, los ritmos fonéticos van unidos al movimiento en cualquiera de las dos modalidades en que son trabajados: 1.

2.

Si consideramos, únicamente, las rimas infantiles y las canciones –creadas o adaptadas para el trabajo verbotonal–, los movimientos del cuerpo, que acompañan su ejecución, podrán quedar libres en su dirección y forma; sólo sujetos al ritmo de la propia rima. Tendremos así el ritmo musical. Si, por el contrario, consideramos el movimiento del cuerpo como contenedor de las estructuras fisiológicas y biológicas que determinan la emisión de los sonidos, se tratará de movimientos dirigidos, puesto que éstos tendrán que respetar y armonizarse con las propiedades y características del sonido; así tendremos el ritmo corporal.

Si, al mismo tiempo, utilizamos aparatos especiales, capaces de transmitir frecuencias muy bajas –incluso infrasonidos–, que son a través de las cuales se transmite el ritmo y la entonación, nos encontraremos, junto con ellos y el movimiento, en condiciones óptimas de dar al sordo un habla más rítmica y melódica. Pues bien, todo lo anteriormente expuesto cobra sentido, para Guberina, si va orientado a un objetivo superior: desarrollar la función estructuro-global del lenguaje, de tal forma que el niño adquiera un habla clara y bien pronunciada, junto con un lenguaje rico en vocabulario y en ideas correctamente organizadas. Por tanto, la función significativa y elaborada del lenguaje no es pasada por alto. Todo ello se desarrolla en la llamada clase verbotonal, en la que todo lo trabajado anteriormente se contextualiza en diferentes situaciones y se dramatiza a través de diálogos, en los que se requiere la comprensión y la expresión de estructuras lingüísticas cada vez más elaboradas.

5.2.3. La Palabra Complementada (LPC) Entre 1965 y 1966, el profesor Orin Cornett, de la Universidad Gallaudet (Washington), elaboró un sistema para el desarrollo verbal del niño con sordera, que llamó Cued Speech (Cornett, 1967). Posteriormente, fue adaptado a diferentes idiomas, entre ellos al español por Santiago Torres y denominado La Palabra Complementada (Torres, 1988 y Torres y Ruiz, 1996). En palabras de Torres, La Palabra Complementada (LPC) es a los sordos lo que el Braille es a los ciegos. En 1854, Luis Braille descubrió un sistema simbólico y abstracto para que los ciegos dejaran de ser esclavos de lo concreto. Así, el sistema Braille marcó un antes y un después en la educación de los ciegos. Pues bien, en 1967, Cornett expone el Cued Speech, un sistema tan simbólico, abstracto y libre de contenidos lingüísticos como el Braille. Al estar estructurado en la sílaba como unidad básica, se adapta al modo de procesar información verbal propia del sistema cognitivo humano, 147

aprovechando la superioridad del sordo en el procesamiento de los estímulos visuales.

A) Características básicas de LPC Este sistema tiene como objetivo principal que el niño con sordera perciba el habla, sin ambigüedad, a través de la vista. Pero esto no significa, de ningún modo, que no sea importante estimular y trabajar la audición del niño con sordera. Al contrario, LPC le va a permitir rentabilizar al máximo el aprovechamiento de su audífono o su implante coclear, ya que es un sistema oral que persigue que el niño adquiera la lengua oral de su entorno. Vamos a exponer, siguiendo a Torres (1988) y a Torres y Ruiz (1996), algunas de sus características. La Palabra Complementada supera la ambigüedad visual de la lectura labiofacial, haciendo visibles todos los sonidos que componen el sistema fonológico del español. Sabemos que en español existen sonidos que, aunque son visibles en los labios, son visualmente similares a otros y, por tanto, ambiguos para ser percibidos sólo por lectura labio-facial (LLF), (por ejemplo: /m/ /p/ /b/); otros, poseen un punto de articulación invisibles (como los fonemas /k//g/ /x/) por lo que es imposible percibirlos por medio de la vista. Pues bien, para superar esto, Cornett diseñó LPC; un sistema capaz de presentar todos los fonemas del habla de forma suficientemente clara para la percepción visual. El sistema consta de: 1. 2. 3.

Ocho formas realizadas con una mano (kinemas). Tres lugares cercanos al rostro donde esa mano va a colocarse. Dos formas de mover dicha mano (movimiento hacia adelante y movimiento flick).

Estos elementos se suman a la articulación del habla, la complementan; por lo tanto, se realizan mientras se habla. La sincronización de los complementos manuales (kinemas) y las formas orofaciales de la articulación (visemas) es un aspecto esencial. Sólo así se obtienen una serie de patrones visuales claramente diferenciables para cada sílaba o sonido del habla. La regla es muy simple: las sílabas o sonidos que se confunden en los labios (por ejemplo, /ma/ y /pa/), van acompañadas de formas manuales diferentes (kinema n.º 5 y kinema n.º 1, respectivamente) y, por tanto, se diferencian en la mano. De la misma manera, cuando las sílabas o sonidos se diferencian en los labios (por ejemplo /ma/ y /ta/), las formas manuales son iguales (ambas sílabas se complementan con el kinema n.º 5). Por tanto, cada sonido se diferencia de los demás bien en la boca o bien en la mano, de modo que el niño con sordera siempre puede percibir la diferencia. Así, lo que se confunde en la boca (visema), se diferencia en la mano (kinema); y lo que se confunde en la mano, se diferencia en la boca.

148

Cuadro 5.3. Principio básico de la LPC Principio básico A visemas iguales kinemas diferentes A kinemas diferentes visemas iguales

Para ello, cada complemento manual (kinema) acompaña a un grupo de tres fonemas, por término medio (véase figura 5.3), que se diferencian en su imagen oral (visema). La mano sola nunca da información suficiente para identificar un sonido o sílaba (el sistema obliga al interlocutor a hablar simultáneamente: se trata de un sistema oralista). Este uso simultáneo de la LLF y el correspondiente complemento manual permite al niño con sordera una percepción visual del habla clara y sin ambigüedad. La Palabra Complementada es, por tanto, un sistema claramente oral, que se ayuda de complementos manuales (kinemas) para facilitar la percepción del habla. Los complementos manuales no tienen sentido sin la articulación del habla. Así, exige que el niño con sordera esté atento a la lectura labial, convirtiéndole en un excelente labiolector (sin que sea éste un aspecto que se trabaje explícitamente). Esta exigencia marca una diferencia esencial entre LPC y la dactilología, el Bimodal y la Lengua de Signos; sistemas en los que las manos aisladas ofrecen información inconfundible haciendo superflua la lectura labial. En la dactilología, cada forma de la mano se corresponde con una letra del alfabeto; los signos utilizados en el Bimodal poseen significado en sí mismos, al igual que los signos que constituyen la Lengua de Signos. La Palabra Complementada puede acompañar al habla a un ritmo de producción natural (entre 100 y 150 palabras por minuto).

149

Figura 5.2. Elementos integrantes de LPC: Lectura Labiofacial (LLF) y Complementos manuales. Ambos, realizados en sincronía, se complementan ofreciendo visualmente el habla sin ambigüedad. Otro aspecto nuclear de LPC es su capacidad generativa siendo, así, un sistema enormemente efectivo y económico. Es decir, consta de una serie de elementos finitos que deben seleccionarse y combinarse adecuadamente. Por tanto, una vez conocidos sus 8 kinemas, sus 3 posiciones y sus 2 movimientos se podrá producir cualquier tipo de enunciado y acompañar cualquier expresión oral que se quiera pronunciar. Esto lo hace muy sencillo de aprender tanto para los profesionales como para los familiares y amigos del niño con sordera. En la lengua de signos, por el contrario, cada nueva palabra o nuevo concepto supone el aprendizaje de un nuevo signo manual, requiriendo el aprendizaje de miles de ellos para poder comunicar adecuadamente. Cuadro 5.4. Síntesis de los presupuestos básicos de La Palabra Complementada (Torres, 1988; Torres y Ruiz, 1996) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sílaba como unidad básica de procesamiento. Complementos manuales (kinemas) con significado polivalente. LLF como parte integrante y principal del sistema. Sincronía entre LLF y complementos manuales. Perceptible/procesable a edad temprana, antes del año de edad. Sencillo de aprender y de aplicar en familia. Fonética y sintácticamente ajustado al habla. Ortofónico, resaltando el contraste visual de los fonemas. Evolutivo, antes el habla que la lectoescritura. 150

La Palabra Complementada ha sido entendida y definida por Cornett y por Torres, como un sistema para oír por los ojos; un sistema que permite captar, sin ambigüedad, el habla a través de la vista. Pues bien, teniendo en cuenta los numerosos datos empíricos acumulados hasta la actualidad, podemos afirmar que: 1. 2.

3.

La vista y el oído se complementan en la percepción del habla. Es esencial aprovechar el período crítico auditivo (los primeros años de vida del niño) para que éste adquiera las imágenes fonológicas de su lengua. Este aspecto es esencial no sólo para la adquisición del habla sino también para el posterior aprendizaje del lenguaje escrito. LPC eleva al 100% la percepción visual del habla. Siendo utilizada sistemáticamente antes de los 3 años de edad, hace posible que el niño con sordera adquiera el lenguaje oral en toda su complejidad, y que adquiera aspectos del lenguaje (imágenes fonológicas) que intervienen en otros procesos y tareas cognitivas, tales como la memoria a largo plazo y la lectura por ruta fonológica (Torres, Urquiza y Santana, 1999).

B) Estructura de La Palabra Complementada La Palabra Complementada es un sistema basado en la fonética del habla que, en la versión española (Torres, 1988 y Torres y Ruiz, 1996), consta de tres posiciones, ocho configuraciones de la mano y dos movimientos (véanse figuras 5.2, 5.3 y 5.4). El complemento manual es la conjunción de figura más posición más movimiento. Cada complemento sirve para identificar un grupo determinado de fonemas diferenciables entre sí en los labios. La combinación de los complementos manuales y los movimientos orofaciafes hace que el habla se perciba con claridad y de forma consistente.

151

Figura 5.3. Los ocho complementos (kinemas) de la versión española de La Palabra Complementada y los fonemas a los que complementan. Sus elementos formales en la versión castellana adaptada por Torres (1988) son, como podemos observar en la figura anterior, los siguientes: 1.

Tres posiciones de la mano, respecto al rostro (figura 5.4), que complementan las vocales: – – –

2.

posición barbilla: vocales /e/ /o/ posición garganta: vocales /i/ /u/ posición lado: vocal /a/

Ocho figuras de la mano (kinemas), que complementan los fonemas consonánticos. Existe un uso simplificado (figura 5.3) en el que, entre otras cosas, no se diferencia entre la d oclusiva y la fricativa. Así en la versión que aquí presentamos se asigna el kinema n.º 1 al fonema /d/ sin diferenciar si se trata de una /d/ oclusiva (la que aparece, por ejemplo, en posición inicial: –

3.

“dame”) o fricativa /d / (la que aparece en posición intervocálica: “médico”). Esta diferencia sí es establecida por otros autores (por ejemplo, Torres, 1988 o Torres y Ruiz, 1996), que asignan el kinema n.º 1 para el sonido oclusivo y el n.º 2 para el fricativo. Dos movimientos de la mano indican si se trata de una sílaba directa, inversa u otras estructuras silábicas: – –

Movimiento adelante: acompaña a la sílaba directa. Movimiento flick: acompaña a toda consonante aislada.

Figura 5.4. Los tres lugares donde se realizan los diferentes complementos (kinemas): barbilla, garganta y lado. Cada kinema comprende dos parámetros: la posición de la mano respecto al rostro y la forma de los dedos. Así, cada kinema (combinación de figura+posición), más la LLF 152

complementan la sílaba. La sílaba “reina” de LPC es la sílaba directa (CV o V), aunque podemos, obviamente, complementar cualquier estructura silábica que aparezca en español (CV, V, VC, CVC, CCV, etc.). Se unen consonante y vocal en un mismo complemento manual mediante la figura (elegida según la consonante) y la posición de la mano (elegida según la vocal). Los kinemas o configuraciones de la mano se utilizan siempre para complementar las consonantes y semiconsonantes, mientras que las posiciones en torno al rostro (barbilla, garganta y lado) se utilizan para complementar las vocales. Así pues, cuando la mano es colocada con la forma de un kinema concreto y colocada en una de las tres posiciones posibles respecto al rostro, está representando una sílaba. Según apunta Torres (1988), la habilidad para dividir las palabras en los segmentos que llamamos sílabas es una adquisición muy temprana, que no requiere el conocimiento de la lengua escrita –a diferencia de la segmentación que propone la dactilología–. Estos segmentos fonológicos –las sílabas– se postulan como unidades fundamentales a la hora de explicar la representación fonológica. Así, la sílaba es asumida por LPC como unidad básica de percepción visual, intentando garantizar el ritmo, la velocidad normal del habla, el entrenamiento en segmentación silábica y segmentación fonémica (en este orden evolutivo), la conciencia lingüística básica y el acceso a un modelo natural de desarrollo verbal. Uno de los objetivos iniciales, que se tuvo en cuenta en el desarrollo de LPC, fue que el sistema debería ajustarse a los parámetros suprasegmentales del habla (ritmo, tensión, tiempo, entonación y pausa) y reforzarlos. Esto no significa que haya que complementar a la velocidad normal del habla, sobre todo al principio. Sin embargo, la lentitud inicial, lejos de ser un perjuicio es, para Torres y Ruiz (1996) una ventaja, por las tres razones siguientes: 1.

2. 3.

Permite al niño percibir y procesar mejor las informaciones de boca y mano y al adulto le permite ir, progresivamente, familiarizándose y adquiriendo la velocidad adecuada. Hay una velocidad óptima para procesar LPC, que está ligeramente por debajo de la velocidad del habla coloquial. Debemos preocuparnos por ayudar al niño a procesar cada elemento del habla a fin de que él pueda construir su lenguaje rápidamente. Ahora bien, la velocidad inicial, más lenta de lo normal, nunca debe traducirse en alteración del ritmo y entonación adecuados.

Una de las ventajas más evidentes de LPC es su eficacia para la corrección del habla. Se pueden presentar, con facilidad, los estímulos verbales para su aprendizaje y corrección. Así, si el niño pronuncia una palabra incorrectamente, LPC permite repetírsela de forma inmediata para que pueda rectificar. El niño puede ver su error; puede oír y ver (en la mano del adulto) el modo correcto. Así, podrá repetir su emisión corregida ayudado de su mano (aunque aún su articulación no sea del todo correcta). De 153

este modo, los padres u otras personas no profesionales pueden corregir con facilidad, mediante LPC, los errores causados por la integración de percepciones incorrectas de la pronunciación de palabras concretas (Torres y Ruiz, 1996). Otra ventaja del sistema es la ayuda que ofrece al adulto para poder comprender lo que el niño con sordera intenta expresar, cuando éste todavía tiene defectos de articulación. Así, si en algún momento su habla no es del todo inteligible, podemos compensar estas alteraciones mirando los complementos manuales con los que el niño acompaña su articulación. De ese modo, podremos comprender, mucho mejor, sus intentos de comunicación ayudando a que no sean frustrantes para él. Para concluir, podemos recordar que, el objetivo básico de LPC es permitir al niño con sordera la completa percepción del habla sin ambigüedades, a través de la vista; esto le va a permitir crear imágenes fonológicas completas e indispensables para la adquisición del lenguaje oral. Hoy, son numerosos los estudios e investigaciones que han puesto de manifiesto la percepción multimodal del habla, es decir, que la audición y la visión se combinan en la percepción del habla (incluso en los sujetos oyentes). Es cierto, que en los oyentes el papel principal lo asume la audición, pero también contribuye –aunque en menor grado– la información visual. Nuestras imágenes fonológicas son, fundamentalmente, auditivas. En el caso de las personas con sordera, las imágenes fonológicas van a estar construidas por una mezcla (en diferentes proporciones según el caso) de imágenes visuales, imágenes auditivas e, incluso, imágenes motoras. Lo importante, sea cual sea su composición exacta, es que esas imágenes fonológicas existan en la mente del sordo, para poder ser, posteriormente, utilizadas en el proceso de recodificación fonológica; proceso fundamental en el aprendizaje de la lectura y la escritura. No debemos olvidar que, aunque LPC no fue creada para enseñar al niño con sordera a producir o expresar el lenguaje oral, sino que el objetivo último es que éste lo perciba de modo completo a través de la vista, parece demostrado que su uso sistemático también beneficia a la articulación y, al permitirle ver e interiorizar toda la estructura del lenguaje oral, también hará que mejore la construcción de su lenguaje.

5.2.4. El Modelo Oral Complementado (MOC) Esta propuesta metodológica asume que el trabajo más rentable en el plano cognitivolingüístico se produce antes de los 36 meses de edad. Es, por tanto, un modelo que requiere un fuerte compromiso y una notable participación familiar. Una opción que sienta sus bases en conceptos tan actuales como la necesaria detección e intervención precoz, el período crítico auditivo o la plasticidad neural de los primeros años de vida. El MOC es una concreción metodológica inspirada en La Palabra Complementada (LPC). Por tanto, el MOC no se identifica con LPC, sino que ésta es una parte del MOC. Un método que surge, en nuestro país, de la mano de Torres y Ruiz (1996), y que se sitúa en un marco de referencia más amplio: la orientación cognitiva en logopedia. 154

Logopedia cognitiva es el descriptor elegido por sus autores para este modelo de intervención (Torres y Santana, 1999). Sus tres instrumentos o anclajes básicos son: 1) LPC, 2) el método Verbotonal (MVT) y 3) un programa de enriquecimiento instrumental basado en la lógica del razonamiento, que pretende desarrollar lenguaje mediante tareas cognitivas (véase cuadro 5.5). Desde sus primeras formulaciones (1996), el MOC es una apuesta por la complementariedad metodológica, la necesidad de la intervención precoz y la implicación familiar. Hoy, es unánimemente aceptada la necesidad de empezar a intervenir en cuanto se detecte y diagnostique la sordera, ya que dentro del período crítico auditivo (hasta los cinco o seis años de vida) obtendremos mejores resultados con aquellos niños trabajados más tempranamente. El MOC parte pues de las evidencias obtenidas en diferentes áreas de investigación y establece las siguientes premisas (Torres y Ruiz, 1996): Cuadro 5.5. Los tres instrumentos o anclajes básicos del Modelo Oral Complementado

El método verbotonal

Su aspecto instrumental para la percepción y corrección del habla.

La Palabra Complementada

Como sistema para la percepción visual del habla y facilitador del desarrollo lingüístico en general y de los procesos trabajados con el SUVAG en particular.

Desarrollo de los procesos cognitivos complejos

Estimulación del pensamiento y lenguaje, con especial hincapié en la solución de problemas y formación de conceptos.

–

Hay diferencias significativas entre niños con sordera intervenidos antes de los 36 meses de edad y los que lo fueron después. Estas diferencias se amplían 155

–

con el paso del tiempo y ponen en peligro otras adquisiciones básicas, tales como la lectoescritura y el pensamiento formal, sin las cuales no es posible acceder a la información y competir en la sociedad actual en igualdad de oportunidades. Dentro de los niños intervenidos antes de los 3 años, también se detectan diferencias a favor de aquellos que han sido estimulados auditivamente antes de los 12 meses de edad (menor período de deprivación auditiva) y siempre antes de los 36 meses, ya que las posibilidades de adquirir el sistema fonológico de la lengua oral de su entorno disminuyen drásticamente.

Se entiende que el MOC ofrece sus máximos beneficios a los niños con sordera que cuentan con las siguientes características, que son los requisitos para que el niño sea aceptado y forme parte del llamado Proyecto MOC (Torres y Santana, 1999): 1. 2. 3. 4.

Padecer sordera profunda prelocutiva sin deficiencias asociadas. Que en el momento de la admisión sea menor de dos años de edad, siendo preferible comenzar con tres meses. Compromiso familiar de usar de forma consistente LPC en su comunicación cotidiana con el niño con sordera. Que los padres se pronuncien de forma voluntaria y decidida por la opción oral.

El MOC es un modelo de intervención cognitiva donde lo más importante, según sus autores, no son los materiales, sino el modo de trabajarlos. El MOC tiene en cuenta, de manera principal, la intervención familiar, no pudiendo ser de otro modo si se plantea una intervención logopédica desde los primeros meses de vida; tan pronto como haya sido detectada la sordera. Se prepara a los padres sobre el modo en que deben usar su propio lenguaje (no se les enseña una nueva lengua). Así, la palabra complementada será la herramienta utilizada por los padres cuando se comunican con su hijo. De esta manera, y siguiendo a Torres y Ruiz (1996), al niño no se le impone el lenguaje, sino que éste le va siendo expuesto con ayuda del contexto, en situaciones funcionales y de comunicación. Será el niño quien irá etiquetando la realidad con palabras, captadas en la interacción y captando el significado que dichas palabras tienen en el entorno. El niño marca el ritmo de aprendizaje, de acuerdo con sus necesidades, intereses y deseos. Como se ha podido observar en el cuadro 5.5, el MOC valora y trabaja, especialmente, la estimulación auditiva, llevada a cabo según los principios del Método Verbotonal y mediante los aparatos SUVAG. Para la aplicación adecuada de su metodología de intervención, el MOC establece unas etapas que sintéticamente son: 1. 2. 3. 4.

Etapa de los aprendizajes básicos (0-3 años) Etapa de consolidación del lenguaje (4-6 años) Etapa del aprendizaje lectoescritor (a partir de los 6 años) Etapa del pensamiento formal 156

Otro aspecto que enriquece al MOC es su apertura y flexibilidad para aprovechar todo lo que pueda beneficiar al niño con sordera; así, se propone equipar al niño con sordera con las mismas estrategias cognitivas que desarrolla el oyente. En esa línea, diseña y elabora una serie de tareas, materiales y procedimientos, que sirven tanto para el trabajo individual en las primeras etapas, como para el trabajo de grupo en las etapas superiores, además de servir de soporte para la estimulación lingüística en el entorno familiar. Se trata de tareas para el desarrollo de los diferentes procesos psicolingüísticos (percepción, comprensión y producción del habla) y de los diferentes niveles de procesamiento de la información (fonéticofonológico, morfosintáctico, semántico y pragmático). Se da mucha importancia a tareas de pensamiento, a los procesos cognitivos, para que el sujeto tenga técnicas y estrategias que hagan cada vez más productivos los procesos; en especial, aquéllos más relacionados con los códigos lingüísticos y con la articulación, por ejemplo, los procesos de memoria (codificación, almacenamiento y recuperación). Así, se concreta la evidencia de que además de percepción, el lenguaje es comprensión y producción: el MOC es un intento de equilibrar la eficacia de LPC en los tres procesos psicolingüísticos (percepción, comprensión y producción), primando el modelado frente a la explicación. En Torres y Santana (2002) se detallan los diferentes procesos que debe tener en cuenta un modelo cognitivo de intervención.

5.2.5. El Método Bimodal El término comunicación bimodal fue introducido por Schlesinger en 1978 y su significado original ha ido variando, desde ese momento, hasta la actualidad. La población con la que puede ser utilizado el método Bimodal es muy heterogénea (autismo, retraso mental, etc.); aquí nos centraremos en el uso dentro del ámbito de la sordera. Con esta expresión nos referimos, por tanto, a un sistema aumentativo de comunicación que tiene como objetivo, apoyar visualmente la lengua oral para el niño con sordera, utilizando simultáneamente el lenguaje oral y ciertos signos manuales. Por tanto, estamos hablando de un sistema de corte oralista, ya que su objetivo es que el niño adquiera la lengua oral y, para ello, utiliza como apoyo, como ayuda visual, algunos signos de diverso origen, realizados con las manos. Por ello, se ha venido viendo como una opción que acercaba, en cierto modo, las dos posturas comunicativas históricamente enfrentadas: el oralismo y la lengua de signos. Así, la lengua base, la lengua que marca el orden de la frase y que determina la sintaxis de las producciones, es la lengua oral (es un sistema oralista aunque se utilicen signos manuales). Los signos no hacen sino acompañar las producciones habladas; el signo sirve en cuanto que acompaña y apoya la palabra, el objetivo es que el niño entienda el habla; por ello, resultan redundantes. Cada signo realizado con las manos posee un valor semántico, tiene significado en sí mismo (lo que, entre otras cosas, diferencia al Bimodal de La Palabra Complementada (LPC) en la que, como vimos, el 157

habla se apoya con formas manuales carentes de significado). En España, son referente en este tema las obras pioneras de Monfort, Rojo y Juárez (1982 y 1990), así como la de Torres y Santana (2000). Este enfoque suele utilizarse en edades tempranas, puesto que según sus defensores permite establecer, rápidamente, una comunicación eficaz entre el niño con sordera y sus padres. El niño sordo pequeño no sólo podrá comprender fácilmente lo que se le dice, sino también expresarse, facilitando así el intercambio comunicativo. Siguiendo a Monfort, Juárez y Monfort (2006), los signos manuales utilizados pueden tener distinto origen: 1. 2. 3. 4.

Gestos pantomímicos para representar acciones o los gestos pantomímicos que forman parte de la expresión de entorno (“adiós” “tener mucha cara”, etc.). Gestos de la Lengua de Signos. Gestos idiosincrásicos que se suelen desarrollar entre cualquier persona con problemas de expresión y su entorno. Signos “artificiales”, creados por el sistema para la representación de palabras-función o para representar palabras que no pertenecen a la Lengua de Signos.

Así, el Bimodal supone que el oyente habla al niño con sordera (utilizando frases adecuadas para su edad y completas desde un punto de vista morfosintáctico) y, a la vez, va realizando algunos signos –sólo algunos– que corresponden a determinadas palabras. Es decir, al lenguaje oral se superponen una serie de signos que representan los sustantivos, verbos en sus formas más simples, adjetivos o adverbios, que aparecen en la frase. Sin embargo, no todas las palabras serán representadas por un signo; así, las palabras de clase cerrada o palabras funcionales (preposiciones, artículos, conjunciones, etc.) más difíciles de representar, inventar y consensuar, suelen ser omitidas y, por tanto, pasarán desapercibidas para el niño sin que éste tome conciencia de su presencia y necesidad en la frase. De este modo, el niño recibe un mensaje visual fragmentado, donde pueden faltar elementos como artículos, preposiciones, determinantes, verbos copulativos o nexos que enriquecen y dan coherencia al discurso. Por otro lado, no debemos olvidar que, aunque es un sistema oralista, los signos no presentan la fonología de la lengua oral. En cualquier caso, el niño recibe a través de las manos un mensaje incompleto, siendo éste uno de sus grandes inconvenientes: fomentar una comprensión pragmática, en la que el niño capta dos o tres signos de la frase, que le acercan al significado, pero pierde las sutilezas que aportan los nexos y marcadores gramaticales. De ahí al temido y característico agramatismo de los sordos puede haber sólo un paso si no se compensa este aspecto. Por tanto, bajo la expresión comunicación bimodal podemos encontrar diferentes formas de comunicación, que pueden diferir en la cantidad de signos manuales que se utilizan para apoyar el discurso oral, así como en el ajuste de éstos al habla, pudiendo tratarse de usos más o menos precisos y estrictos. Los defensores del Bimodal apuntan 158

que es una forma de que el niño pequeño con sordera tenga un modo fácil, rápido y accesible de comunicación elemental con sus padres oyentes. También ha resultado muy bien aceptado por los docentes, dada la facilidad con que puede ser aprendido y usado (frente a la dificultad que entraña el aprendizaje de la lengua de signos). Pero esta sencillez puede verse, también, como su más clara limitación. Puede ser una opción interesante cuando no es aplicable otra; pero, en un plazo más o menos largo de tiempo, deberá ser sustituida, ya que resulta insuficiente cuando la comunicación con el niño con sordera se hace más compleja y sutil. Es decir, suele utilizarse como un método de trayecto muy corto, útil durante poco tiempo, un método que podemos considerar “de transición”. Se trata de poner a su alcance un sistema sencillo de comunicación que, posteriormente, le sirva para acceder a otros sistemas lingüísticos de mayor grado de complejidad. Por tanto, una vez que las expresiones se hacen complejas y el niño necesita recibir en su totalidad la información del habla, surge la necesidad de dar el salto, bien a la lengua oral con La Palabra Complementada, bien a la Lengua de Signos, o bien elegir la opción bilingüe.

5.2.6. La dactilología: a caballo entre el oralismo y el gestualismo Deletreo manual, dactilología o alfabeto manual son algunos de los términos empleados para referirnos a ciertas representaciones manuales del alfabeto. En estos alfabetos existe una correspondencia entre una forma concreta y definida de la mano y una letra del alfabeto escrito; por lo que podríamos decir que la dactilología es una forma de «escritura en el aire». Para su ejecución, la mano dominante se sitúa bien visible a la altura del pecho u hombro y realiza un movimiento continuo de dedos con ligeras pausas entre cada palabra. Alcanza una mayor rapidez que el lenguaje escrito, pero es mucho más lento que el lenguaje hablado. A pesar de que el empleo actual se circunscribe al ámbito de la comunicación de las personas con sordera, estos alfabetos fueron, en su origen, empleados por personas oyentes. Parece que el alfabeto manual era de uso común en la Edad Media, encontrándose dibujos de dactilología en biblias del siglo XII. Al parecer, era un sistema de comunicación ampliamente difundido y empleado, en ciertas órdenes religiosas que practicaban la regla del silencio. Las primeras referencias al empleo del alfabeto dactilológico en la educación de los sordos, las encontramos en 1620, en la obra de Pablo Bonet quien, al parecer, fue el primero en utilizar este sistema de escritura manual para la enseñanza del habla a los sordos. Su alfabeto (véase figura 5.6) se extendió rápidamente a diferentes países, configurándose como la base del actual alfabeto internacional.

159

Figura 5.5. Configuraciones de la mano tal y como aparecen en la obra de Bonet (1620). Se desarrollaron también otros alfabetos manuales, pero no tuvieron tanta aceptación como el español de Bonet. Así, Alexander Graham Bell utilizó un alfabeto manual que podemos encontrar ya en un libro publicado por Dalgarno en 1680. El alfabeto propuesto por Bonet fue muy difundido, en gran parte debido al hecho de que fue adoptado en Francia por L’Epée y, con pequeñas modificaciones, introducido más tarde en los EEUU por Gallaudet y Clerc en 1817. El alfabeto de Bonet fue introducido por Westenelt (1849-1918), en su escuela de Rochester en 1876 dentro de un método educativo («Método Rochester») que incluía la educación oral junto al empleo de la dactilología. Similar enfoque fue el adoptado en la Unión Soviética, bajo el nombre de «Neo-oralismo ruso». Los alfabetos manuales son, en la actualidad, principalmente empleados por las personas con sordera en su comunicación, para referirse a nombres propios, a términos 160

orales que no tienen correspondencia exacta con un signo concreto, y siempre que no existe un signo compartido entre emisor y receptor. En ocasiones, son empleados en contextos educativos con la finalidad de servir de facilitador para el aprendizaje de la lengua oral.

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Figura 5.6. Dactilología. Alfabeto manual español. 162

Los alfabetos manuales existentes son distintos entre sí. El alfabeto manual empleado en España utiliza una sola mano. Pese a sus ventajas como sistema que permite la transcripción, letra a letra, a un código manualvisual de las mismas estructuras lingüísticas del código oral (fonético-auditivo), la dactilología no es frecuentemente utilizada. Los sordos españoles sólo recurren a ella para deletrear algunas palabras nuevas o nombres propios, que aún no tienen asignado un gesto global. Como metodología educativa, su empleo simultáneo con el habla es conocido bajo el nombre de Método Rochester (EE UU). Pues bien, la dactilología está basada en la escritura y, por tanto, en la estructura de la lengua oral, por lo que, estructuralmente, está más cerca del oralismo que del lenguaje de signos aunque, como hemos apuntado, los sordos signantes la utilizan, junto a la lengua de signos, en determinadas ocasiones. Pero ese uso conjunto no significa que ambas formen parte de un mismo código.

5.2.7. La Lengua de Signos El Lenguaje de Signos o la Lengua de signos (LS) puede ser definido como el sistema codificado de signos utilizado por las personas con sordera cuando comunican entre ellas. Este sistema comunicativo utiliza, como soporte material de sus mensajes, una serie de gestos o signos producidos, sobre todo –pero no exclusivamente– por el movimiento de las manos, al que se añaden, la expresión de la cara u otras partes del cuerpo, así como los movimientos de la boca. Este lenguaje ha sido desarrollado de forma natural por el colectivo de personas con sordera y es tan antiguo como la propia sordera. A partir de los años sesenta del siglo pasado, el lingüista William Stokoe comienza a estudiar la estructura del Lenguaje de Signos Americano. Sus investigaciones, inicialmente desatendidas, provocaron, más tarde, el reconocimiento de que las lenguas de signos de los sordos son verdaderas lenguas, completas y poseedoras de una estructura propia. Dicho reconocimiento, circunscrito al ámbito teórico, tuvo pocas consecuencias prácticas en su momento. Sería unos años más tarde cuando los resultados de numerosos estudios corroboraron que las lenguas de signos pueden transmitir, del mismo modo que las lenguas orales, información abstracta y compleja dada su riqueza estructural. Desde entonces, los acercamientos a las lenguas de signos y las perspectivas de observación y estudio han ido, necesariamente, cambiando. Las conclusiones parecen claras: el niño con sordera puesto en contacto con comunicadores signantes competentes adquiere el lenguaje de signos de modo espontáneo y paralelo a como el niño oyente adquiere el habla. Las investigaciones pioneras realizadas en el Instituto de Psicología del Consejo Nacional de Investigaciones (CNR) de Roma bajo la dirección de Virginia Volterra pusieron de manifiesto que las etapas en la adquisición de la lengua de signos por parte de los niños con sordera son las mismas que las de los oyentes al adquirir la lengua oral, permitiéndoles una comunicación fluida, rica y funcional. Esto, que resulta prácticamente indiscutible, no debe hacernos olvidar que las 163

lenguas de signos tienen, obviamente, limitaciones serias en determinados aspectos. Así, no podemos obviar que la LS no tiene una base fonética ni alfabética, que es una lengua ágrafa, sin un sistema de representación grafica, lo que añade enormes dificultades al proceso de aprendizaje lecto-escritor de los sordos que sólo conocen y usan dicha lengua. La relación de la LS con la lengua oral o escrita es arbitraria. Es decir, no hay nada en el signo manual que indique a qué palabra oral o escrita corresponde. Por tanto, una de sus mayores limitaciones es que su estructura no contribuye al aprendizaje de la lengua oral o escrita, siendo necesario, para ello, un cambio de código. La población con sordera, muy especialmente la de mayor edad, registra unos niveles muy elevados de analfabetismo funcional, tiene enormes dificultades para comprender textos escritos, lo que provoca un escaso interés por la lectura. Son muchas las investigaciones realizadas sobre las lenguas de signos en los últimos años, lo que ha permitido entender ciertas especificidades de los grupos de sordos, empezando a ser vistos como grupos poseedores de una lengua propia y diferente. Yendo más allá, gran parte de la comunidad sorda se siente, además, integrante de una cultura diferente a la mayoritaria oyente, siendo la LS el elemento central que les otorga la identidad como grupo; una lengua que cuenta con diccionarios y gramáticas permitiendo su estandarización. No debemos olvidar que la LS, como la lengua oral, tiene un registro o uso formal y otro informal, en función del nivel sociocultural del interlocutor y el contexto.

A) El uso del espacio La característica más sobresaliente de las lenguas de signos, que la diferencia de las demás lenguas, es su utilización lingüística del espacio. La complejidad de este espacio lingüístico resulta desbordante para la vista normal, que no puede percibir, y aún menos entender, la enorme complejidad gramatical de sus pautas espaciales (Sacks, 1995). Así, las lenguas de signos emplean el espacio, el movimiento y las expresiones faciales, para codificar una gran información de tipo gramatical: preposiciones, adverbios, orden de las frases, la duración de un verbo, cláusulas de relativo… todos ellos mecanismos que los oyentes no habituados a la LS son incapaces de entender, percibir y valorar. Es evidente que las lenguas de signos utilizan una modalidad visual-gestual, mientras que las lenguas orales utilizan el canal acústico-vocal. Los mecanismos que utiliza la modalidad visualgestual para poder codificar toda la información son los siguientes: 1. 2. 3.

El uso del espacio. La modificación del movimiento con el que se produce un determinado signo. La producción de movimientos no manuales: expresión facial, cabeza, ojos y posición del cuerpo. Debemos añadir, especialmente para las lenguas de signos europeas, el movimiento de los labios o quinésica oral.

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Es evidente, que el lenguaje oral necesita ser expresado en una secuencia lineal, por lo que el orden en el que los diferentes elementos se secuencian es un aspecto crucial. Sin embargo, la modalidad visual-gestual hace una presentación simultánea –y no lineal– de muchos de los elementos que la componen, aspecto que tiene repercusiones importantes en el orden de las frases. La importancia que tiene la simultaneidad en la LS nos hace reflexionar sobre la poca atención que la lingüística ha dedicado a los fenómenos de tipo simultáneo en las lenguas orales, como son los aspectos prosódicos o los quinésicos (calificados de extralingüísticos o paralingüísticos). Como observamos, son muchos los aspectos interesantes que pueden ser analizados y comparados entre las lenguas orales y las lenguas de signos. Estudios, por ejemplo, sobre el tiempo necesario para uno u otro tipo de codificación. Así, a pesar de que la producción de una palabra aislada es más rápida que la de un signo aislado, la producción de una frase compleja en LS necesita, aproximadamente, el mismo tiempo que la misma frase expresada en lenguaje oral. Los diversos trabajos de investigación apuntan a que las lenguas de signos, al igual que las lenguas orales, están estructuradas lingüísticamente en diferentes niveles: fonológico, léxico, morfológico, sintáctico y pragmático. Expondremos, sin ánimo de profundización, algunas consideraciones.

B) Estructura de la lengua de signos: nivel fonológico El lingüista William Stokoe fue el primero que analizó la estructura interna de los signos y estudió su composición, de modo similar a como los lingüistas analizan la estructura de las palabras. Y es que, en las lenguas de signos, al igual que en las lenguas orales, existen una serie de elementos básicos que deben ser seleccionados y combinados entre sí para formar signos: los queremas o parámetros formacionales. Éstos se combinarán entre sí, a su vez, para formar las frases signadas. Estos parámetros formacionales se producen simultáneamente en el espacio y tienen carácter distintivo: – – – – – –

Forma que adopta la mano o manos al realizar el signo. Lugar o posición donde se realiza (cara, cuerpo…). Movimiento de las manos. Dirección del movimiento (hacia arriba, hacia la derecha…). Orientación y disposición de las manos. Expresión facial y los movimientos de la boca. Estos componentes son realizados de modo paralelo a la articulación del signo. La mirada y la expresión facial reflejan, a veces, significados como la duda, la posibilidad, etc.

Por tanto, cada signo puede analizarse a partir de estos parámetros formativos, de forma que distintas combinaciones de parámetros dan lugar a distintos signos, al igual que 165

distintos rasgos fonológicos dan lugar a diferentes fonemas. Un mismo parámetro es común a varios signos y, a su vez, éstos se diferencian entre sí por otros parámetros distintos. Por tanto, al igual que en la lengua oral cambiando un solo rasgo distintivo marcamos la diferencia entre algunas palabras (por ejemplo, pata y bata): /p/ es sonoro, /b/ es sordo, y esa pequeña diferencia actúa como diferenciador semántico. De forma paralela, en la LS también la simple variación de uno de estos parámetros puede dar lugar a otro signo con un significado completamente distinto. Por tanto, las combinaciones de los valores de cada parámetro junto con otros aspectos de construcción de un signo proporcionan una variedad casi infinita de signos. Sin embargo, apunta Marchesi (1987), de la misma manera que en el lenguaje oral existen limitaciones que determinan cómo sus elementos pueden combinarse para producir morfemas admisibles, también en lenguaje de signos hay una serie de condiciones que limitan las posibles combinaciones de sus parámetros formacionales. –

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Una, la condición de simetría, que se manifiesta en los signos realizados con las dos manos y en los que ambas se mueven. En este tipo de signos las dos manos deben realizar movimientos iguales y simétricos. La segunda, la condición de dominancia. Se manifiesta en aquellos signos en los que la forma de las dos manos es diferente. En este caso, solamente se moverá una de ellas, la denominada mano dominante (pudiendo adoptar cualquier forma y movimiento entre los posibles dentro de la LS); mientras, la mano no dominante o base, sólo puede asumir un número limitado de configuraciones, que son las más frecuentes y las que adquieren en primer lugar los niños con sordera cuya lengua materna es la LS. Posteriormente, se describieron otros mecanismos como la asimilación (proceso por el que un signo puede cambiar su configuración en la mano, lugar de articulación y movimiento, a causa de los signos anteriores o posteriores). Del mismo modo, los signos que no tienen por sí mismos una expresión facial, pueden asimilar la expresión facial de signos vecinos).

C) Estructura de los signos: el nivel léxico Cuando aprendemos las palabras o los signos utilizados en nuestro entorno, además de las etiquetas, que nos sirven, entre otras cosas, para categorizar la realidad, vamos aprendiendo los significados y las connotaciones culturales de esas palabras o esos signos. Este enfoque de estudio y análisis es el adoptado en diferentes investigaciones sobre la comunidad sorda, desde una perspectiva lingüística y cultural. Así, existen estudios sobre diferentes lenguas de signos que han puesto de manifiesto que, determinados signos y sus correspondientes palabras, no tienen idéntico significado. Esto puede observarse cuando se realiza una traducción simultánea del castellano a la LSE: no siempre se puede hacer un emparejamiento directo entre los signos y las palabras, porque 166

eso supondría, en ocasiones, caer en una mala traducción haciendo llegar al sordo un mensaje poco fiel al original. Por ejemplo, en español, podemos utilizar la palabra «año» para referirnos tanto a 1) edad cronológica (Tengo veinte años), 2) tiempo (El próximo año iré al colegio), 3) antigüedad (Mi casa tiene muchos años) y 4) permanencia (Hace muchos años que vivo en Asturias); mientras en LS habría que utilizar cuatro signos diferentes para expresar el significado de «año» en cada una de las frases.

D) La estructura morfológica y sintáctica de los signos Nos referiremos ahora al orden de los signos en la frase, ya que, además de los signos, las lenguas de signos disponen de su sistema de reglas morfológicas y sintácticas codificadas, fundamentalmente, a través del empleo del espacio, el movimiento y las expresiones faciales. Hasta hace unos años, se consideraba que las lenguas de signos no poseían ni una morfología ni una sintaxis propias, ya que un conocimiento superficial de las mismas parecía sugerir que presentaban un orden relativamente libre de los elementos de la frase, o que omitían en sus expresiones algunos elementos gramaticales. Los numerosos estudios realizados desde que Stokoe realizara la primera investigación (1960) apuntan a que las lenguas de signos poseen una serie de reglas gramaticales precisas. Como ya hemos apuntado, el uso del espacio con valor sintáctico y la simultaneidad de los aspectos gramaticales son algunas de las características que la diferencian estructuralmente de las lenguas auditivo-orales. Parece claro que la modalidad manual del LS y la disponibilidad de un espacio tridimensional proporcionan un conjunto de mecanismos sintácticos muy diferentes de los que están presentes en el lenguaje oral (Marchesi, 1987). Variaciones sutilísimas, imperceptibles para un oyente no habituado a la lengua de signos pueden significar cambios importantes a nivel morfológico y sintáctico. Nadie duda hoy que la lengua de signos, con su compleja y cada vez mejor conocida estructura, permite una comunicación fluida, rica y funcional. También es innegable la importancia de adquirir, lo más tempranamente posible, una lengua base mediante la interacción espontánea con el entorno. Esta lengua base o lengua materna será, en el caso de los niños sordos hijos de padres sordos, la LS. Sin embargo, no será éste el caso de la mayoría de los niños sordos, que son hijos de padres oyentes.

5.3. La estimulación auditiva para la percepción y producción del habla Dada la indudable dependencia existente entre percepción auditiva y producción del habla, no es difícil comprender que un bebé con sordera no sólo no podrá oír adecuadamente a los demás, sino que tampoco podrá tener un feed-back auditivo 167

correcto de sus emisiones. Esto conlleva, en principio, que ya desde las fases iniciales, el bebé no modula y no controla sus fonaciones y es esta imposibilidad de escucharse a sí mismo la que provoca la primera diferencia notable en su desarrollo. Ésta es la causa de las diferencias en la calidad del balbuceo del niño, un balbuceo que aunque aparece va progresivamente empobreciéndose, no ajustándose al modelo de habla adulta que le rodea. Y así comienza la cadena de deterioros: como el bebé no se oye, no juega con sus emisiones y éstas no se enriquecen ni aumenta su repertorio fonológico. Por tanto, la intervención protésica y logopédica se hace imprescindible para evitar que el desarrollo comunicativo se frene, para evitar esa ruptura evolutiva. Parece lógica, por tanto, la urgencia de una adaptación protésica precoz y la necesidad de una estimulación auditiva rica y adecuada. Dicha estimulación también es necesaria incluso en el caso de no escoger una modalidad comunicativa exclusivamente oral. Hay que conseguir una buena funcionalidad auditiva en edades precoces, aprovechando el período crítico auditivo, de modo que las consecuencias de la sordera puedan ser controladas o matizadas al máximo. Esta gran interdependencia entre habla y audición implica que, si se logra modificar el sistema perceptivo del niño con sordera, su producción variará inmediatamente y, del mismo modo, si se corrige y se mejora la calidad de su habla, también se modificará su percepción.

5.3.1. Bases y principios generales de la estimulación auditiva Sin duda, el objetivo último de la estimulación auditiva –con las limitaciones que condicionen cada caso– es conseguir que el niño con sordera logre el acceso a la lengua oral. Por ello, los materiales fundamentales del trabajo auditivo serán la voz del rehabilitador y la del propio niño, siendo prioritarios los contenidos lingüísticos. Podemos señalar una serie de objetivos a conseguir, y de aspectos a tener en cuenta, en el trabajo auditivo; muchos de ellos forman parte de las bases del Método Verbotonal de Guberina. –

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Se debe relacionar, desde el principio, estimulación auditiva con habla y lenguaje. El niño sordo debe percibir la conexión entre audición y fonación; entre audición y conocimiento de las fuentes de los sonidos. Es esencial crear el círculo propioceptivo audición-producción, para el desarrollo de la audición y del habla. Por tanto, el niño no debe ser sólo receptor de la estimulación auditiva sino que debemos ofrecerle múltiples oportunidades para ser emisor, ya que esto le permitirá, entre otras cosas, captar las posibilidades de comunicación que tiene el sonido. Desarrollar la motivación por el mundo sonoro, el deseo y la necesidad de escuchar. Las primeras experiencias auditivas serán decisivas. Para ello es importante proporcionar estímulos que estén siempre al alcance de las posibilidades de cada niño en cada momento concreto, con el fin de crear en 168

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él una disposición positiva ante el sonido, asociándolo con situaciones de placer, cuidando el carácter lúdico del trabajo. Esto redundará en unas mayores posibilidades de éxito. También debemos prestar atención a la fatiga: no ofrecer demasiada estimulación. Lograr que la audición sea una vía de autocontrol de sus producciones orales. Es importante trabajar la autoescucha, ya que es una vía importantísima para fijar lo que se ha oído y discriminado. En las fases iniciales, es importante acompañar la estimulación auditiva de gran información contextual, incluso aportando informaciones redundantes que ayuden a la comprensión. No olvidemos que el objetivo es que la audición tenga funcionalidad comunicativa. La audición debe ser utilizada como fuente de información sobre la realidad, como ayuda para interpretar los sonidos del entorno, para el conocimiento del espacio y del tiempo y, sobre todo, para comprender el habla. Las tareas auditivas deberán incluirse dentro de una programación cognitiva más amplia; primero, por la motivación e interés que esto implica para el niño y, además, porque así se logra que la audición se vaya convirtiendo en una herramienta, no en una simple destreza. De este modo, escuchar estará motivado por la misma actividad. Escuchar sólo para repetir no resulta demasiado motivador; sin embargo, si esa escucha está ligada a una determinada actividad, a determinadas acciones o movimientos, va a cobrar más sentido para el niño. El trabajo auditivo va a venir marcado por la edad de inicio del tratamiento. Así, en el caso de bebés y niños implantados muy precozmente, la estimulación auditiva se desarrollará en contextos de interacción natural, enseñando a los padres las estrategias adecuadas para comunicar bien con su hijo. Se trata de crear situaciones comunicativas ricas, que faciliten la adquisición del lenguaje; el trabajo auditivo se realiza dentro de contextos espontáneos y naturales, un trabajo menos estructurado y menos analítico que el llevado a cabo con niños implantados en edades superiores. Por el contrario, si nos referimos al trabajo auditivo con niños implantados en la edad escolar (alrededor de los 6 años), nos referiremos a un trabajo más sistemático, más estructurado y con ejercicios más analíticos. Dentro de este grupo de niños, podemos diferenciar aquéllos con sordera prelocutiva y aquéllos con sordera postlocutiva. En cada caso, el tratamiento auditivo tiene un punto de partida: 1) Los primeros tendrán que aprender a utilizar la información acústica del habla, sumándola a la información procedente de la lectura labial u otros complementos manuales utilizados hasta ese momento; el trabajo auditivo mejorará la calidad de su voz y la inteligibilidad de su habla, mejorando, en general, su comunicación. 2) Los niños con sordera postlocutiva necesitarán, generalmente, un tiempo más breve de tratamiento. Adquirieron el habla utilizando la audición y poseen, por tanto, memoria e 169

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imágenes auditivas del habla. El tratamiento consistirá en ajustar la nueva información auditiva que le ofrece el implante con aquélla existente en su memoria, para crear nuevas imágenes. Las etapas que suelen establecerse en el entrenamiento auditivo forman un continuo desde el desconocimiento del sonido y su función comunicativa e informativa (en el caso de niños prelocutivos), hasta la capacidad de emplear los restos auditivos para seguir una conversación. Los programas de rehabilitación de sordos con implante coclear suelen señalar cinco etapas, estructurando el trabajo de un modo muy progresivo. Dichas etapas sirven, también, como referencia para el trabajo de estimulación auditiva con sordos no implantados. 1. 2.

3.

4.

5.

Detección: se entrena al paciente a detectar la presencia o ausencia de un sonido, utilizando fuentes sonoras de la vida cotidiana y la voz. Discriminación: el paciente debe reconocer (no es necesaria la comprensión) si dos ítems son iguales o no. La progresión se hará desde ítems muy diferentes a ítems cada vez más parecidos hasta llegar a los pares mínimos. Identificación: requiere que el paciente seleccione la respuesta correcta (un ruido, una palabra o una frase) en una situación de elección forzosa (closed-set). La progresión se basará en el número total de ítems del ejercicio y su parecido. El paciente deberá diferenciar, de entre dos ítems, algún aspecto como la duración, el ritmo de la frase, la altura, etc. En cuanto a las palabras, el primer nivel de diferenciación se suele centrar en el tamaño respectivo (número de sílabas) pasando, después, a contrastes frecuenciales, oposición fonética máxima y diferencias de entonación, para terminar con las oposiciones fonéticas mínimas. Una vez que el paciente se encuentre en fase avanzada de identificación, se puede comenzar la utilización del teléfono. Reconocimiento: en este nivel, el paciente debe repetir una palabra o una frase en situación abierta (open-set). Como este nivel supone, para muchos pacientes, un salto muy importante y a veces difícil de alcanzar, se puede preparar con situaciones semiabiertas; es decir, con ciertas ayudas del contexto (introducir la palabra a reconocer dentro de una frase presentada por escrito, situar las palabras y frases en un contexto referencial a partir de un tema, una fotografía, etc.). Debe iniciarse al paciente en la escucha de la televisión. Comprensión: requiere que el paciente trabaje sus habilidades de escucha y sus capacidades cognitivas y proporcione una respuesta más interactiva que imitativa. Así, se le entrena en situaciones de diálogo semiabierto (a partir de un tema o de un referente determinado) y, finalmente, de diálogo abierto. 170

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La división planteada resulta útil en la medida en que permite establecer con más claridad los objetivos y actividades de rehabilitación en cada etapa, teniendo en cuenta que el trabajo auditivo debe partir del nivel que tiene el niño, o el adulto, en cada momento de la rehabilitación; intentando guiarle desde la etapa en la que se encuentra hacia la etapa siguiente. A lo anteriormente expuesto, podemos añadir variables a tener en cuenta en el trabajo auditivo, tales como el tamaño de los estímulos o los diferentes niveles de complejidad con los que se podrá plantear cada ejercicio (véase cuadro 5.6, Furmanski, 2003).

La duración y el contenido del programa suele estar condicionado según se trabaje con una persona con sordera pre o postlocutiva, muy especialmente si se trata de un implantado.

5.3.2. El trabajo auditivo con bebés y niños pequeños prelocutivos Son niños que carecen de patrones auditivos preestablecidos, o sólo disponen de esquemas muy elementales acerca de la naturaleza de los sonidos. Indudablemente, ni el modo de trabajo ni los resultados ni el ritmo de los progresos serán parecidos a los de los sujetos postlocutivos. Cuadro 5.6. Variables del trabajo auditivo

Habilidades auditivas

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Detección Discriminación Identificación Reconocimiento Comprensión

Unidades de estímulo

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Rasgos/Fonemas Patrones suprasegmentales Palabras Frases/Oraciones Discurso

• Tipo de actividad – Estructurada 171

Niveles de complejidad

– Espontánea • Formato del estímulo – Cerrado – Limitado – Abierto • Contraste acústico – Diferente – Similar • Familiaridad • Intensidad • Distancia • Velocidad • Fuente sonora • Relación señal/ruido • Contexto • Posición • Facilitación

Como apuntábamos anteriormente, si el implante coclear se realiza en la primera infancia, y se lleva a cabo una intervención precoz, el programa auditivo estará integrado en un programa educativo global, que comprenderá no sólo la audición, el habla y el lenguaje, sino el desarrollo cognitivo, afectivo y social del niño con sordera. Consecuentemente, los métodos utilizados serán mucho más globales y funcionales (tratándose más de una habilitación que de una rehabilitación propiamente dicha). El seguimiento técnico del ajuste protésico o del implante coclear debe hacerse, en estos casos, con mayor frecuencia ya que, por lo menos al principio, es probable que estos niños no puedan darse cuenta de diferencias pequeñas en el rendimiento de su implante y, por lo tanto, no lo señalen de forma espontánea. Tan pronto como el niño sea diagnosticado, se debe establecer el bucle percepciónproducción que ha roto la deficiencia auditiva. El niño debe comenzar a tener experiencias auditivas placenteras en situaciones naturales y lúdicas. Es vital que sus primeras sesiones con el audífono o el implante no sean molestas ni le causen dolor. Sin ninguna duda, el trabajo con la familia forma parte indiscutible del proceso de inrtervención temprana. Generalmente, los padres de los niños con sordera lo desconocen todo, o casi todo, sobre la sordera en el momento en que su hijo es diagnosticado. Por tanto, un aspecto esencial de la intervención será informar y asesorar a los padres en el proceso de aceptación y comprensión de la realidad de su hijo, ayudarlos en el control adecuado de sus emociones, orientarlos en la búsqueda de soluciones terapéuticas y educativas, asesorarlos en el aprendizaje de modos adecuados de comunicación con el niño y, algo esencial, motivarlos para que participen activamente 172

en el proceso educativo que su hijo comienza. Desde los primeros días, los padres deberán participar en las sesiones de trabajo: observando, aprendiendo estrategias para facilitar la interacción con el niño y las actividades y juegos que pueden ser incluidos en la vida diaria y que estimulan el habla y el lenguaje. Es importante que los padres conozcan el programa de trabajo y los objetivos a corto plazo, para poder orientar sus actividades con el niño hacia dichos fines. Además, podrán informar al profesional de los avances y cambios que se producen, día a día, en el desarrollo de su hijo, planteando, también, sus dudas. El niño con sordera deberá aprender a desarrollar la audición a través de la amplificación de los restos auditivos o por la estimulación eléctrica vía implante coclear. Cuando el niño tiene una actitud de “escucha activa”, cuando la audición se automatiza, ésta se vuelve una parte integral de lo que el niño hace en su vida diaria. Y es que los programas de estimulación auditiva pretenden aprovechar la plasticidad cerebral que caracteriza al niño de corta edad. Así, se está consiguiendo que niños con sorderas profundas congénitas o de aparición precoz desarrollen habilidades de reconocimiento auditivo que se asemejan, a menudo, a las que podemos observar en niños con sordera severa de tipo 1 o, incluso, con sordera media. Son ya numerosos los estudios que han demostrado que sólo los niños implantados precozmente (antes de los seis años) alcanzan un reconocimiento consistente de la palabra hablada en contexto abierto, contrastando con los pobres resultados obtenidos por los niños prelocutivos implantados más allá de los seis años de edad. Las líneas de trabajo anteriormente apuntadas se integran en un enfoque de intervención denominado Terapia Auditiva Verbal (TAV), en el que se enfatiza el desarrollo de las habilidades auditivas para la adquisición y desarrollo del lenguaje a través de la audición. Por supuesto, en éste –como en otros enfoques– el desarrollo de la comunicación y el progreso del niño va a depender de numerosas variables: la edad de diagnóstico, el grado y tipo de deficiencia auditiva, el nivel de participación y compromiso de la familia, la efectividad del audífono o implante coclear, el potencial auditivo y cognitivo del niño, el estado emocional de la familia, las habilidades del terapeuta y de los padres, la inteligencia del niño, etc. Del mismo modo que la Metodología Verbotonal, La Terapia Auditiva Vocal pone el énfasis en la percepción auditiva del habla. Así, los profesionales que siguen los principios de la TAV ponen todo el énfasis en aprovechar lo mejor de la audición residual del niño, creando una memoria auditiva para que pueda aprender el lenguaje hablado en la forma más natural y eficiente posible. Las sesiones son individuales y en ellas, como comentábamos anteriormente, participan los padres. El referente es el desarrollo del lenguaje del niño oyente. Por tanto, en las sesiones de trabajo, se estimula el desarrollo de la comunicación a través de interacciones lúdicas y funcionales. Siempre que al niño le lleguen estímulos adecuados, el proceso de adquisición del lenguaje no va a diferir, en lo esencial, del que lleva a cabo el niño oyente. Se habla al niño con un tono y un volumen de voz normales, con una articulación natural, sin prestar atención a la lectura labial (aunque los niños van a 173

utilizarla espontáneamente). El niño va adquiriendo patrones de habla a través de la audición, haciendo énfasis, inicialmente, en el aspecto prosódico, respetando las etapas de desarrollo del lenguaje. En principio, no se trabajan los sonidos aislados, sino dentro de un contexto de lenguaje significativo (a no ser que exista una especial dificultad en la realización de alguno en concreto). Es esencial tener como referencia la edad auditiva del niño para poder comparar su evolución con la de un niño oyente. Es decir, si un niño con sordera tiene 5 años pero fue implantado y comenzó la terapia logopédica a los 3 años, tendrá una edad auditiva de 2 años. Por tanto, ésta será la edad de referencia para diseñar el trabajo y valorar su desarrollo. La detección precoz de la hipoacusia ha hecho que hoy la diferencia entre la edad del niño y su edad auditiva haya disminuido enormemente. Es importante que los padres conozcan cuáles son estas etapas evolutivas y cómo las va recorriendo su hijo. Es imposible establecer un plan de trabajo que sirva para todos los niños, pero podemos señalar algunos aspectos a trabajar con un objetivo claro: que los niños con sordera implantados tempranamente adquieran el lenguaje oral utilizando, fundamentalmente, aunque no exclusivamente, su audición.

A) Aprender a escuchar en contextos significativos 1.

2. 3. 4.

Conciencia del sonido. Se debe propiciar la atención auditiva y la escucha activa. Hay que conseguir motivar al niño hacia los sonidos ya que la información sonora no ha sido –hasta ese momento– significativa para él. Al principio, el niño no manifestará reacción a los sonidos pero, poco a poco, las señales se harán importantes porque empezarán a tener sentido. Para ello, el adulto debe hacer explícita la presencia/ausencia del sonido con gestos o movimientos, señalando imágenes, etc. Del mismo modo, el adulto pondrá de manifiesto características de los sonidos como su duración o intensidad, que pueden ser fácilmente asociadas con gestos o imágenes opuestas. Descubrir el origen del sonido. Identificación de la fuente sonora para conferirle significado. Juegos auditivos en contextos de interacción comunicativa. Se irá aumentando la cantidad de los sonidos y cuidando su calidad. Estimulación y refuerzo del balbuceo. Las primeras emisiones sonoras del niño con sordera se producen, del mismo modo que en el niño oyente, de forma espontánea durante los primeros meses de vida. Poco a poco, esta actividad lúdica, empieza a estancarse o a desaparecer, al no existir la retroalimentación acústica adecuada. En el caso del niño oyente, el repertorio fonológico de su balbuceo va a parecerse, cada vez más, al de los adultos que le rodean porque éstos van dando significado a esos sonidos. Por tanto, si el niño con sordera posee balbuceo hay que evitar que desaparezca y hay que enriquecerlo con juegos auditivos y de imitación vocálica. Debemos potenciar el deseo de 174

5.

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7.

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9.

escucharse a sí mismo, de escuchar su propia voz, los sonidos que produce con su cuerpo, con su actividad, para que él pueda desear escuchar a los demás y a los objetos. Este trabajo prelingüístico es básico: las onomatopeyas, las expresiones ligadas a los estados emocionales, etc., son el origen del habla. El niño escucha su voz, juega con ella e imita al adulto. El implante le permitirá ir captando todos los sonidos del habla a una intensidad conversacional, aunque en estos primeros momentos su audición no será aún perfecta. Relación entre sonido y movimiento. Una de las primeras tareas es enseñar al niño la relación audición-habla y habla-movimiento. Debe sentirlo en la garganta de los adultos y en su propio cuerpo; sentir, por ejemplo, cómo al hablar por un micrófono se mueve un vibrador. Se le ofrecerá la oportunidad de familiarizarse con los que serán nuevos objetos en su vida: micrófono, vibradores, audífono, implante, etc. Son también interesantes los apoyos informáticos que permiten al niño visualizar los “efectos” de su voz (al variar su intensidad, la frecuencia, la longitud, etc.) en la pantalla del ordenador. Las primeras emisiones. Es interesante ofrecer apoyos visuales a sus emisiones, reforzarlas con la acción, con la respuesta del adulto; asociar sus emisiones con el referente para crear conceptos (nombres, acciones y cualidades de los objetos). Se puede realizar el signo manual de modo circunstancial si facilita la comprensión; puede resultar interesante acompañar sus secuencias fonológicas con los complementos manuales de LPC (emisiones vocálicas, sílabas, onomatopeyas, etc.). Las onomatopeyas son un material muy útil para ser utilizado en interacciones lúdicas y en contextos significativos; a través de ellas podemos presentar todos los fonemas del habla y las oposiciones fonológicas. Las ayudas visuales irán desapareciendo a medida que aumenten sus capacidades auditivas, quedando limitadas a situaciones de incomprensión o ambigüedad. Comprensión de palabras. El repertorio léxico que entienden los niños implantados precozmente parece ser similar al que comprenden los niños oyentes de su misma edad auditiva. Este aspecto, como el resto, se reforzará enormemente cuando el niño implantado cuente con interacciones comunicativas ricas y frecuentes. Comprensión de aspectos suprasegmentales de la voz, asociados a su frecuencia, duración e intensidad. En un primer momento, se utilizarán expresiones muy diferenciadas para ir, poco a poco, presentando emisiones con una entonación similar. Inicialmente, para otorgarles significado, se asociarán al gesto, al movimiento y a la expresión facial. También reforzará este aspecto el baby-talk utilizado por los adultos en sus interacciones espontáneas. Presencia de los padres. Es esencial enseñar a los padres estrategias comunicativas que, después, puedan generalizar en el hogar: cómo captar la 175

atención de su hijo, cómo mantener el contacto visual, cómo hablarle, qué circunstancias del entorno pueden dificultar la comunicación o cómo pueden adaptarse a la atención dividida del niño con sordera. La atención dividida se refiere a la dificultad que tiene el niño sordo (a diferencia del niño oyente) para simultanear la atención visual hacia un objeto (un libro, un juguete o un puzle, por ejemplo) con la atención auditiva hacia el habla que le dirige el adulto mientras juegan o miran un libro. Por ello, los padres deben adaptar sus estrategias de comunicación para compensar esta dificultad. 10. Participación progresiva del niño en la interacción y en los turnos conversacionales. Del mismo modo que hablamos e interactuamos con un bebé oyente, debemos hacerlo con el bebé o niño implantado. Tomamos el turno de habla y dejamos espacio para que él intervenga. Su emisión, más o menos articulada, más o menos perfecta, deberá ser recogida y reforzada, ofreciéndole –del mismo modo que hacemos con un niño oyente– el feed-back correctivo (corrección fonético-fonológica, expansión semántica y expansión morfosintáctica).

B) Las primeras palabras 1.

2.

3.

Riqueza y precisión de su vocabulario. No debemos olvidar que el niño con audición normal necesita, aproximadamente, un año de experiencia auditiva para emitir las primeras palabras. Pues bien, las primeras palabras de un niño implantado van a tener las mismas características que las de un niño oyente (mono o bisilábicas, duplicación de sílabas, combinación de sílabas simples: V o CV, etc.). Las situaciones cotidianas y las interacciones lúdicas de la habilitación auditiva serán el alimento para que su vocabulario no sólo aumente, sino que se enriquezca en matices y precisión. La elección del vocabulario deberá basarse en la motivación que despierte en el niño y en criterios de funcionalidad. Funciones comunicativas. Las intenciones comunicativas del niño (pedir, mandar, etc.), inicialmente no verbales, irán transformándose en emisiones orales articuladas. Debe establecerse esta relación desde los primeros momentos: el niño debe entender que sus emisiones orales le sirven para pedir objetos, para pedir o negar acciones, o controlar la conducta de los adultos. Inteligibilidad del habla, calidad de la voz y entonación. Generalmente, el uso del implante hace que la voz del niño comience a mejorar y que sus emisiones vayan siendo cada vez más inteligibles. Del mismo modo, mejorará progresivamente la calidad de la articulación. Los errores serán corregidos dentro de la propia interacción, a través del feed-back correctivo. Sin embargo, no debe olvidarse que el simple hecho de estar percibiendo el habla, no es suficiente para todos los niños implantados; es necesario que se 176

4.

involucren activamente, que manipulen y analicen las representaciones fonológicas del habla. Aumento de la comprensión. Como se apuntó anteriormente, y como también ocurre con los niños oyentes, el aumento de su repertorio léxico está directamente ligado a la variedad y riqueza de sus experiencias vitales, así como de la calidad y frecuencia de las interacciones comunicativas que los adultos mantengan con él.

C) La estructuración de su expresión oral: las primeras frases 1.

2.

Del mismo modo que un niño oyente, el niño implantado comenzará a unir palabras para formar sus primeras frases alrededor de los 18 o 24 meses de edad auditiva. El principio básico será estimular una comunicación natural siguiendo patrones de habla y lenguaje normales. Por tanto, la elección de los contenidos para el diseño de ejercicios y la progresión en el trabajo lingüístico y cognitivo, ha de ser similar a la que sigue un niño normal en su proceso de adquisición del lenguaje y en su proceso madurativo general. También en este aspecto, las adquisiciones de los niños implantados seguirán el orden evolutivo normal: holofrases; “habla telegráfica” (con emisiones de dos, tres y hasta cuatro palabras) con ausencia de palabras funcionales; frases construidas con agente + acción, acción + locativo, agente + objeto, etc. Corrección de errores específicos: fonético-fonológicos, semánticos o morfosintácticos. Los niños con implante coclear colocado tempranamente no parecen necesitar, en general, una programación específica y sistemática para la adquisición progresiva de los diferentes planos lingüísticos. En el ámbito fonológico, por ejemplo, aparecerán los mismos procesos de simplificación que observamos en los niños oyentes: omisión de sílabas o consonantes, asimilaciones, sustituciones, simplificaciones, etc. Por tanto, la observación de sus emisiones espontáneas nos pondrá de manifiesto los errores que el niño comete en cualquier aspecto del lenguaje. La estrategia inicial será, como en el desarrollo del niño oyente, utilizar mecanismos como el feed-back correctivo; pero no siempre esto es suficiente. Es evidente que, aunque el implante coclear permite al niño percibir todos los fonemas del habla, no le aporta una audición totalmente normal. Por tanto, en determinados momentos será interesante intensificar el trabajo de determinados aspectos que puedan costar más a un niño en particular (problemas concretos en la adquisición fonológica, morfológica o sintáctica) para lo cual, se utilizarán los apoyos que se estimen oportunos (por ejemplo, La Palabra Complementada para eliminar algunas ambigüedades fonéticas, para evidenciar los marcadores de plural o género, o para poner de relieve la presencia de nexos en las oraciones o las flexiones verbales). No podemos olvidar que determinados elementos de la frase 177

(generalmente aquéllos con menor peso semántico: pronombres, artículos, preposiciones…) pueden pasar desapercibidos para el niño con sordera. En esos casos La Palabra Complementada, o la escritura, pueden hacer al niño consciente de su existencia, evitando el agramatismo.

D) Conversación 1.

2.

Complejidad de frases: cuando el repertorio léxico del niño aumenta considerablemente (tanto en comprensión como en expresión), y la longitud media de sus expresiones (MLU) va haciéndose cada vez más larga, van a aparecer nuevos modos de combinar las palabras. Progresivamente, el niño va teniendo la posibilidad de dar forma lingüística a sus pensamientos para hacerse entender cada vez mejor. Es el momento de disfrutar plenamente de las interacciones comunicativas equilibradas: las conversaciones. A partir de ellas, los padres y el resto de adultos van a poder perfeccionar, enriquecer, e incluso corregir, sus producciones orales. Es probable que el niño arrastre durante un tiempo expresiones telegráficas o de estructura sintáctica primitiva; el feed-back correctivo va a seguir siendo el mecanismo fundamental de corrección, junto con el diseño de ejercicios que presenten y trabajen algún aspecto en particular. Capacidad para mantener conversaciones. El niño ya domina el juego de turnos necesario en cualquier interacción comunicativa y es capaz de mantener la atención en la información verbal aunque, en ocasiones, pierda parte de ésta. Pero hay que seguir perfeccionando y ampliando las estrategias conversacionales: contar sus experiencias y pensamientos de un modo cada vez más eficaz, preguntar a los demás lo que desea saber, compartir sus pensamientos y emociones con los otros, inventar historias, etc. Pero aunque su competencia en todos estos aspectos llegue a ser excelente, debemos tener en cuenta que el niño implantado podrá tener ciertas limitaciones específicas si el ambiente donde se habla es ruidoso, si el interlocutor habla demasiado rápido, demasiado lejos, o si desconoce las características particulares de la comunicación con las personas con sordera. A medida que aumente su conocimiento de la realidad y el niño tenga un marco de conocimientos previos más amplio y, además, tenga un dominio mayor de las reglas que rigen el lenguaje, podrá ir compensando estas limitaciones utilizando la suplencia mental. Pero en las conversaciones controladas, el adulto puede elegir la familiaridad del tema de conversación y el grado de dificultad para ajustarlo a las posibilidades de comprensión y participación del niño (no podemos olvidar la diferencia que puede existir entre su edad cronológica y su edad auditiva). El adulto puede, además, introducir cambios en la entonación acompañados de apoyo gestual, puede ofrecer ayudas para facilitar la comprensión o 178

ayudarle en la evocación, así como ayudas para mantener la conversación cuando ésta se ve interrumpida. Estas estrategias de apoyo darán al niño confianza en sus posibilidades y deberán ser utilizadas, también, por los padres.

5.3.3. El trabajo auditivo con niños implantados después de los seis años Este grupo de niños, al que nos referiremos a continuación, resulta más heterogéneo que el anterior ya que, dentro de los que son implantados a una edad superior a los seis años, podemos encontrar niños postlocutivos (que perdieron la audición, por tanto, después de haber adquirido el lenguaje oral) y niños prelocutivos (que nacieron con sordera, o se quedaron sordos en los primeros años de vida, no llegando a adquirir adecuadamente el habla).

• Postlocutivos Son niños que han oído durante algunos años y han podido almacenar en memoria un gran número de patrones auditivos; poseen las imágenes fonológicas de la lengua, conocen las reglas básicas para la construcción de frases, han almacenado un repertorio léxico suficiente, estrategias para la comunicación eficiente, etc. y, por tanto, la rehabilitación va a poder apoyarse sobre estos logros. Sólo si el tiempo transcurrido entre la detección, la colocación del implante y la intervención hubiera sido largo (es decir, hubiera habido un período prolongado de deprivación auditiva, durante el cual el niño no hubiera recibido estimulación), es posible que estos patrones se hubieran deteriorado bastante. Este va a ser un factor clave para el pronóstico. Así pues, cuanto mayor sea este período de deprivación auditiva, más difícil resultará reestablecer la conexión entre la audición y el lenguaje oral. Por el contrario, en algunos casos de sordera postlocutiva, y después de un implante coclear, la recuperación de la capacidad auditiva puede ser extremadamente rápida y el contenido del programa se centrará, muy pronto, en un entrenamiento funcional (conversación dirigida y posteriormente abierta). Pero la mayoría de los pacientes necesitan un tiempo más largo, durante el cual pasan por distintas etapas de entrenamiento que conviene abordar de forma progresiva para evitar reacciones de rechazo inicial, evitando así frustraciones innecesarias. En ese sentido, el proceso de información, iniciado en la fase previa a la implantación, debe mantenerse y ampliarse para que el niño, el joven, o el adulto con sordera, pueda interpretar mejor su evolución y mantener su motivación, punto clave para el éxito de cualquier rehabilitación. El programa de rehabilitación con este grupo tendrá como objetivo la acomodación y asociación entre los patrones o imágenes auditivas que ahora recibe con el implante 179

coclear, y aquéllas registradas anteriormente en su memoria auditiva. Para ello, se realizarán, básicamente, ejercicios analíticos (centrados en la percepción de elementos discretos como, por ejemplo, una determinada sílaba), pero también ejercicios más globales de comprensión de significados donde la suplencia mental desempeña un papel capital. La proporción relativa de estos dos modos de trabajo varía en función de cada persona sorda (de sus respuestas perceptivas, pero también de su edad, su estilo de aprendizaje, etc.) y debe, por lo tanto, adaptarse de forma individual.

• Prelocutivos Este grupo de sujetos (niños, jóvenes o adultos) pueden carecer de patrones auditivos preestablecidos, o disponer sólo de esquemas muy elementales acerca de la naturaleza de los sonidos. En la mayoría de los casos, su lenguaje y su habla presentan distorsiones y fuertes limitaciones. Indudablemente, ni los resultados ni el ritmo de los progresos serán parecidos a los de los sujetos postlocutivos. Será decisivo para su evolución el nivel de percepción y adquisición del lenguaje que habían adquirido antes del implante, qué nivel de aprovechamiento de sus prótesis auditivas han podido conseguir durante esos siete, diez, o más años, desde que se quedaron sordos hasta que decidieron implantarse. Podremos pensar en un mejor pronóstico en aquellos casos en que haya habido un aprovechamiento de las prótesis auditivas, en aquellos niños que hayan podido desarrollar cierto nivel de lenguaje oral a partir de esa estimulación, indicándonos, así, que sus áreas corticales auditivas no han permanecido inactivas y que el período crítico auditivo (de 0 a 6 años de edad) ha sido aprovechado. Si, por el contrario, el niño no ha sido adecuadamente estimulado durante ese período, si no ha podido desarrollar una capacidad mínima para la percepción y producción del habla, es indudable que el pronóstico no podrá ser el mismo. El tiempo que requerirá cada etapa del programa de rehabilitación será, en estos casos, considerablemente más largo. Encontraremos una diferencia notable entre los niños que no hayan sido estimulados oralmente, comunicándose exclusivamente a través de la Lengua de Signos y aquellos que hayan optado por la opción oral; que hayan tenido una adaptación protésica inmediata y que, por ejemplo, hayan contado con el apoyo de La Palabra Complementada para facilitar la estructuración del lenguaje oral. En este último caso, la audición y el habla han ocupado un lugar preferente en su rehabilitación; el niño llegará al momento del implante con una capacidad de percibir el habla (información auditiva más visual) que le ha permitido crear imágenes fonológicas del habla. Esas imágenes fonológicas van a resultar enormemente aprovechables para el entrenamiento auditivo a partir del implante coclear. En general, hay que prever una rehabilitación que abarque de 2 a 5 años con un ritmo inicial intensivo, reduciéndose, progresivamente, conforme va progresando el sujeto, dependiendo, también, de la posibilidad de que la familia pueda asumir parte del entrenamiento. Algunos casos necesitan bastante menos tiempo, pero también es importante señalar que se producen mejorías a largo plazo. Cuando se trata de niños o 180

adolescentes en edad escolar que reciben ayuda especializada, sea en centros específicos, sea en centros de integración, o en consultas particulares, es aconsejable que este entrenamiento se incorpore al programa de estimulación auditivo y vocal y se prolongue durante todo el período escolar. Por lo general, cuanto menor sea la edad del niño, mayores logros podremos esperar en la calidad de su voz, y mejor se rentabilizarán las señales del implante para la percepción del habla. Sin embargo, será inevitable un desfase entre su capacidad de percepción del habla y su capacidad de expresión oral, que será tanto mayor cuanto más tarde haya sido implantado. Vemos pues que no podemos contar con un programa universal, generalizable a cada grupo señalado. Las variables son tantas, que el profesional tendrá que partir, inevitablemente, de una serie de pautas generales que deberá ajustar a cada caso. Para ello, es muy importante tomar como punto de referencia la edad auditiva aproximada de cada niño. La intervención se apoya en dos enfoques complementarios: por un lado, un entrenamiento dirigido a conseguir el reconocimiento del habla gracias a la discriminación y análisis de sus componentes y, por otro lado, un trabajo específico de las capacidades de anticipación, de la capacidad para hacer hipótesis y de la suplencia mental; todas ellas imprescindibles cuando el sujeto tiene que completar un mensaje que sólo ha podido captar parcialmente. Es importante tener en cuenta que en cualquier nivel o etapa en la que nos encontremos trabajando, si el sujeto está frustrado por encontrar excesiva dificultad, es conveniente regresar a etapas o niveles inferiores, con el fin de darle confianza y seguridad. Siempre deberemos tener en cuenta su edad auditiva. La mayoría de los programas de rehabilitación existentes en la actualidad siguen las líneas trazadas, ya en 1989, por Meclenburg, Dowell y Jenison. Por lo general, la intervención sigue cinco fases (detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión), trabajados en varios niveles en los que se desarrollan diferentes tipos de ejercicios, organizándolos de menor a mayor dificultad (Amat y Pujol, 1997; Furmansky, 2003; Huarte, 1990a, 1990b y 1996, Huarte, Olleta, Molina y García, 1990, Monfort y Juárez, 2002, entre otros). El seguimiento de las cinco etapas no debe entenderse como algo estricto y exclusivamente secuencial, sino que, aunque están ordenadas de menor a mayor dificultad, pueden ser trabajadas, en ocasiones, en paralelo, no necesitando dominar completamente una etapa para comenzar a introducir ejercicios de la siguiente.

A) Primera fase: detección Es el momento de desarrollar la atención auditiva del niño ya que esto rentabilizará el trabajo que se realice en fases posteriores. Para ello, se utilizarán estímulos variados, dificultando o facilitando la tarea de detección, en función de la unidad de estímulo y el nivel de complejidad elegido (velocidad, intensidad, familiaridad, formato abierto/cerrado, 181

etc.). Se pretende, inicialmente, que el niño sea consciente de la existencia del sonido, de su presencia y ausencia. El niño debe ir respondiendo activamente ante diferentes sonidos ligados a los objetos. Descubrirá las fuentes sonoras haciendo sonar instrumentos y objetos variados, para descubrir, después, que él mismo puede emitir sonidos. La interacción lúdica y las onomatopeyas serán el marco de estos avances sobre todo cuando se trata de niños pequeños. Lo que se pide es que indique si oye o no, y si los sonidos que percibe los oye con claridad. El entrenamiento se hará, en un principio, con sonidos ambientales y musicales, pero hay que introducir cuanto antes la voz y los sonidos lingüísticos: sonido-silencio, sonidos a diferentes distancias, sonidos de diferente longitud, palabras de diferente longitud, sonidos ininterrumpidos y continuos, sílabas y palabras simples, determinadas palabras dentro de frases, frases de diferente longitud, diferentes ritmos, distintas intensidades, etc. La progresión de la dificultad de los ejercicios se hará manipulando la intensidad y la duración del estímulo. En esta fase, Furmanski (2003) plantea chequear los niveles de detección del niño utilizando el Test de los seis sonidos de Ling (1989). Esta prueba evalúa la habilidad para detectar los sonidos /a/, /u/, /i/, /m/, /sh/ y /s/ a distintas distancias; dichos sonidos cubren el rango de frecuencias que se utilizan en el habla. La respuesta a cada uno de estos sonidos implica que el niño percibe otros componentes del habla que se sitúan en el mismo rango de frecuencias.

B) Segunda fase: discriminación El niño deberá indicar si los sonidos que se le presentan son iguales o distintos. Es interesante, por tanto, la presentación inicial del sonido acompañado de un referente visual, para que lo identifique y lo asocie previamente. Cuando hayan sido presentados y asociados los diferentes estímulos junto a sus referentes, podremos solicitar su discriminación (no es necesario que el sujeto comprenda el significado del estímulo). El trabajo se estructurará de un modo progresivo, de modo que los primeros ítems presentados sean muy diferentes entre sí (por ejemplo, un instrumento musical y una palabra), para ir, poco a poco, complicando y afinando la discriminación, hasta llegar al trabajo con pares mínimos. Con niños mayores o jóvenes, se puede pedir una respuesta más matizada, de tal manera que nos indiquen si la diferencia que oyen es muy clara, o no lo es tanto. El niño deberá diferenciar estímulos por la duración, el ritmo de la frase, la altura, etc. En cuanto a las palabras, el primer nivel de diferenciación se suele centrar en el tamaño respectivo (número de sílabas) pasando, después, a contrastes frecuenciales, oposición fonética máxima, diferencias de entonación, etc., para terminar con oposiciones fonéticas mínimas. Así, se trabajará la discriminación entre diferentes sonidos familiares, entre sonidos vocálicos emitidos con diferente longitud, sonidos o vocales emitidas con diferente intensidad, series de diferente número de vocales o 182

sílabas, palabras de diferente longitud, diferenciar vocales entre sí, discriminar vocales en palabras (teniendo en cuenta que existen contextos lingüísticos que favorecen la discriminación, por ejemplo, la posición en sílaba tónica), discriminar consonantes entre sí (comenzando por aquellas que se diferencian tanto en el modo de articulación, la sonoridad y el punto de articulación, para progresivamente llegar hasta la discriminación de pares mínimos), discriminar palabras con grandes diferencias fonológicas (palabras que se diferencian sólo por las vocales, o por las consonantes), discriminar frases de diferente longitud, frases con diferentes entonaciones (interrogativas, exclamativas, contrastadas, etc.). El grado de dificultad de la tarea vendrá dado por el grado de similitud que exista entre los estímulos presentados, comenzando siempre por aquéllos con oposiciones máximas. Los ejercicios de discriminación más complejos deberán seguirse realizando aunque hayamos introducido ya ejercicios de identificación y reconocimiento. Una posible progresión nos la presentan Monfort y Juárez (2002): – –

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Discriminación de palabras según el número de sílabas (por ejemplo, pan-casacolegio). Discriminación de palabras según el número de sílabas incluidas en frases idénticas (por ejemplo, El perro está sentado en la silla-El perro está sentado en la escalera). Discriminación de palabras que se diferencien por consonantes breves o largas (por ejemplo, casa-capa, copo-como). Discriminación de palabras aisladas que se diferencian por sus vocales (por ejemplo, mesa-misa). Discriminación de palabras que se diferencian por sus vocales graves o agudas, pero dentro de frases (por ejemplo, Vamos a la mesa-Vamos a la misa). Discriminación de palabras que pertenecen a diferente grupo consonántico aunque poseen una duración similar (por ejemplo, camacasa). Discriminación de palabras con distintas oposiciones vocálicas (por ejemplo, masa, mesa, misa). Discriminación de palabras con distintas oposiciones vocálicas dentro de frases (por ejemplo, Mira la masa-Mira la mesa, etc.). Discriminación de palabras que se diferencian por consonantes de grupo similar (por ejemplo, cana-cama) y por la oposición consonante-grupo de consonantes (por ejemplo, pato-plato; bazo-brazo). Discriminación de palabras con las oposiciones anteriores, pero dentro de palabras (por ejemplo, Mira ese pollo-Mira ese poyo, Me duele el brazo-Me duele el bazo, Mi tío está cansado-Mi tío está casado).

El tránsito por las diferentes etapas, y cómo éstas se vayan solapando, va a depender de la evolución de cada caso.

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C) Tercera fase: identificación Requiere que el paciente seleccione la respuesta correcta (un ruido, una palabra o una frase) entre una serie de –como mínimo– tres posibles opciones (elección cerrada). En la fase anterior, la discriminación se realizaba entre dos opciones; la identificación requiere que las respuestas posibles sean tres o más. La respuesta podrá consistir en señalar el ítem correcto, repetirlo, escribirlo, etc. La progresión en la dificultad se basará en el número total de ítems entre los que el sujeto debe elegir y en la similitud existente entre ellos. Así, se partirá de oposiciones fonético-fonológicas muy claras para ir, progresivamente, hacia oposiciones más sutiles (tal y como se ha apuntado en la fase anterior). Si, en algún momento, el niño presenta una dificultad sistemática entre ciertos estímulos, será conveniente volver a trabajar con ellos en tareas de discriminación (presentándolos dentro de un par). Son muchos los ejercicios posibles y numerosas las posibles variantes; apuntamos aquí algunas áreas de trabajo y remitimos al lector interesado en los ejercicios concretos, a los programas de Furmanski, 2003 y de Huarte, 1990a, 1990b. – – –

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Identificación de sonidos por su duración (largo, corto, entrecortado o discontinuo). Identificación de sonidos por su intensidad (fuerte, medio, suave). Identificación de las vocales aisladas (primero identificación entre series de tres muy diferentes: /a/ /i/ /u/, pasando a grupos menos diferenciados: /e/ /i/ /u/; para pasar, después, a la identificación entre series de cuatro o cinco). Identificación de vocales acompañadas de consonantes. Se puede comenzar por la presentación dentro de sílabas directas en consonantes oclusivas hasta llegar a la discriminación de vocales acompañadas de consonantes nasales. Posteriormente, se trabajará la identificación de vocales dentro de palabras, recordando que se favorece la discriminación cuando la vocal va dentro de sílaba tónica. Identificación de palabras con diferente número de sílabas (inicialmente muy diferenciadas, por ejemplo, sol, pelota, dos mil quinientos: 1, 3 y 5 sílabas; pasando a 1, 3 y 4 sílabas: pan, casita, caramelo; hasta llegar a oposiciones más cercanas (1, 2 y 3 sílabas): sal, cinco, colegio. Se graduará, también, la complejidad de la tarea manipulando el número de opciones entre las que elegir: identificar entre cuatro palabras (1, 2, 3 y 4 sílabas), entre cinco (1, 2, 3,4 y 5 sílabas), etc. Identificación de números. Identificación de palabras que se diferencian por sus vocales (maleta, mulato, mulita; paleta, palito, pelota, etc.). Identificación de palabras que se diferencian por sus consonantes (portero, conejo, torero; mesa, pera, seca, etc.). Identificación de frases con diferente número de sílabas: Hola, ¿Qué haces?, 184

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¿Cómo te llamas? Completar frases con diferentes opciones, por ejemplo: Pedro compra naranjas en la… (zapatería, frutería o pescadería). Identificación de frases de igual duración y contrastadas fonéticamente (El perro está dentro de la casa, El niño está dentro de la cama, El gato está dentro de la caja, El conejo quiere una manzana, El conejo tiene una banana, El conejo tiene una naranja, etc.). El niño deberá señalar, por ejemplo, el dibujo correspondiente.

D) Cuarta fase: reconocimiento El paciente debe repetir una palabra o una frase en situación abierta, es decir, no se le ofrecen opciones entre las que deba elegir. Este paso supone, en algunos casos, un salto cualitativo muy importante y, a veces, difícil de alcanzar. Por ello, es conveniente comenzar con situaciones semiabiertas, es decir, con ciertas ayudas del contexto (introducir la palabra a reconocer dentro de una frase presentada por escrito, situar las palabras y frases en un contexto referencial a partir de un tema, una fotografía, etc.). Todos los ejercicios e ítems presentados en la fase de identificación pueden ser ahora presentados en formato abierto, variable que aumenta enormemente la dificultad. Se puede comenzar a realizar tareas sencillas de reconocimiento (formato semiabierto o abierto) mientras se trabaja la identificación de elementos más complejos (formato cerrado). Tal y como se indicó al inicio de este apartado, no es necesario que el niño domine completamente una fase para comenzar a trabajar las destrezas de la siguiente. Cuando el trabajo se encuentra en esta fase, es el momento de comenzar a trabajar con la escucha de la televisión.

E) Quinta fase: comprensión Esta fase supone la integración de las fases anteriores. El niño podrá, poco a poco, ir participando en conversaciones. Por tanto, para realizar adecuadamente estas tareas, es necesario que el porcentaje de éxito en los ejercicios de la fase de reconocimiento sea elevado. Ahora, el interés estará centrado en la comprensión y posterior elaboración de frases y oraciones, así como en la organización de éstas en el discurso. Estas tareas resultarán especialmente complejas para muchos niños implantados en edades avanzadas. El trabajo de esta fase se realizará en situaciones semejantes a las interacciones comunicativas naturales (a partir de una lámina, un libro, una serie de fichas, objetos, juegos, etc.). El foco estará en la ampliación del vocabulario, en el dominio de las reglas gramaticales y en la sintaxis. El niño deberá ir comprendiendo preguntas, inicialmente sencillas, que requieran un vocabulario familiar. Inicialmente, su respuesta puede ser 185

motora ante una serie de tarjetas (por ejemplo, Señala qué utilizamos para comer; ¿Dónde está el perro del niño?; ¿De qué color es?; ¿A ti te gusta?, etc.). Serán útiles todos los ejercicios para enriquecer el vocabulario y estimular la adquisición del lenguaje de niños oyentes y también los programas utilizados en los retrasos en la adquisición del lenguaje. Es esencial ajustar nuestro discurso a las características de cada caso y trabajar sobre una comunicación funcional y motivadora. Si el niño responde bien en situaciones acústicas óptimas, se empezará con el entrenamiento auditivo en situaciones acústicamente más complejas (Monfort y Juárez, 2002): 1) Conversación en lugares ruidosos (en el coche, en un bar, etc.); 2) Comunicación telefónica; 3) Escuchar la televisión; 4) Escuchar la radio; 5) Ir al cine; 6) Escuchar música. Por último resumimos aquí los objetivos básicos de las distintas fases. Cuadro 5.7. Objetivos básicos de las fases de intervención Nivel I. Detección y discriminación

Objetivos

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Detectar el sonido. Interés y placer en la escucha. Relacionar audición y fonación. Discriminar elementos suprasegmentales de palabras o frases: duración, ritmo, velocidad, intensidad… (por ejemplo, discriminar si dos frases son iguales: Quiero ir al zoológico/Quiero ir al cine). Corrección de su propia emisión de acuerdo con estos parámetros.

Nivel II. Discriminación e identificación

Objetivos

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Identificar sonidos de la casa, de la calle, de la naturaleza. Mejorar la orientación y localización de la fuente sonora. Identificar palabras o frases altamente contrastadas. Identificar palabras o frases de distinta longitud. Identificar aumentos o disminuciones de la entonación.

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Nivel III. Identificación y reconocimiento

Objetivos

• • • • •

Identificar frases dichas con mayor énfasis. Identificar la palabra dicha con mayor énfasis dentro de una frase. Identificar palabras y frases. Reconocer frases con ayuda de palabras claves (deportes) o frases claves (en el pueblo). Usar el teléfono.

Nivel IV. Reconocimiento y comprensión

• Objetivos

•

Reconocer frases sencillas del lenguaje coloquial con frase clave contextual (por ejemplo, preguntas sobre ti). Comprender el tema del que se habla en párrafos de diferente longitud, que le son leídos en voz alta (primero sin clave visual y después con ella).

5.3.4. Técnicas y estrategias para el entrenamiento auditivo Furmanski (2003) apunta que, dependiendo de la estrategia que emplee el dispositivo implantado, dependiendo de que la inserción de la guía de electrodos sea completa o parcial, dependiendo de la cantidad de electrodos activos y de la programación, los niños pueden tener más o menos problemas para para percibir determinados sonidos. Por lo tanto, además de las áreas de entrenamiento expuestas, el logopeda deberá utilizar en el trabajo cotidiano con el niño una serie de técnicas o estrategias para que éste rentabilice al máximo la información auditiva que recibe. Apuntamos aquí, de modo muy sintético, las detalladas por Furmanski y que son, a su vez, una reelaboración de las utilizadas, por otros autores, en otros programas ya clásicos. –

Realce acústico. Consiste en resaltar o modificar algún elemento de la información, enfatizando ciertos aspectos lingüísticos o suprasegmentales: incremento en la intensidad, variaciones en la velocidad, reducción del ruido ambiental o de la distancia entre el niño y el emisor, aumento del énfasis en las 187

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palabras claves, pausas antes y después de las palabras claves, modificación del orden de las palabras o cambio de alguna palabra difícil de percibir por otra sinónima. Limitación del formato. Se utiliza cuando el niño tiene problemas para responder. Consiste en plantear ejercicios con formato cerrado, es decir, se le ofrecen al niño varias alternativas de respuesta para que él elija. Elaboración. El adulto ofrece al niño más información, datos redundantes, “reelabora” de modo diferente lo ya dicho, asocia ideas y contextualiza el tema. Palabra clave. Consiste en repetir una palabra clave en la frase para facilitar su percepción y, por tanto, la compresión de la oración completa. Es muy útil cuando en una conversación cambiamos de tema. Refuerzo. Se trata de ofrecer una actitud positiva cuando el niño demanda más información o nos pide que repitamos una frase porque no la ha comprendido del todo. Sándwich auditivo. Se utilizará esta estrategia cuando el niño necesita una ayuda visual para percibir algo de un modo completo. Se le ofrece simultáneamente la información auditiva y la visual. Esta ayuda podrá ser la lectura labial o la palabra complementada (que como sabemos incluye la lectura labial). Esta suma de informaciones ayudará a que el niño perciba la información completa y comprenda el mensaje. Una vez que esto ocurre, le ofreceremos, de nuevo el mensaje, sólo por vía auditiva, completando el sándwich auditivo: audición-audición más visión-audición. Puede ser necesario el uso de esta estrategia ante pares mínimos de palabras, que se diferencian por un solo rasgo distintivo (por ejemplo, /mata/ /bata/ /pata/). Repetición. Sobre todo en las ocasiones en las que el interlocutor ha comenzado a hablar sin captar previamente la atención del niño. También en los casos en los que el niño está ya recibiendo estimulación auditiva ambiental y comenzamos a hablar. En estas situaciones es difícil para ellos manejar dos señales acústicas al mismo tiempo, por lo que debemos reclamar su atención antes de comenzar a hablar para que se concentre en la escucha de nuestro mensaje. ¿Qué escuchaste? Cuando el niño pide la repetición del mensaje, puede ser útil, antes de repetírselo completo, preguntarle qué escuchó. Así podremos ir sabiendo cuáles son sus dificultades y elegir la estrategia más adecuada en cada caso. Esta estrategia resulta especialmente útil con niños que no fueron implantados en edades tempranas, porque da una idea de la información accesible e inaccesible para el niño. Silencio. No debemos olvidar que el tiempo de reacción de un niño con sordera suele ser mayor en la conversación que el de un niño oyente; son muchas las tareas cognitivas que debe poner en marcha, y ninguna resulta fácil. Por ello, es muy aconsejable darle tiempo para que procese la información recibida y 188

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elabore la respuesta, sin responder por él ni agobiarle con turnos de conversación rápidos. Cierre auditivo. Se trata del uso de frases que necesitan un “cierre gramatical” que el niño deberá completar. El contexto lingüístico que ofrece la frase es una enorme ayuda para evocar determinadas palabras. Modelado y expansión. Se trata del uso del feed-back correctivo (al que hemos aludido en múltiples ocasiones), un mecanismo básico en el proceso de adquisición del lenguaje. Tomamos la emisión, más o menos correcta, del niño y se la ofrecemos perfectamente articulada, le sumamos más información semántica y le ofrecemos frases no sólo más largas, sino más completas y ricas desde un punto de vista morfosintáctico. Simplificación. Consiste en utilizar frases y oraciones no demasiado largas ni demasiado complejas –por vocabulario o estructura– para las capacidades del niño, sin caer en una simplificación excesiva que sólo estancará y empobrecerá su lenguaje. Es por tanto, muy importante conocer bien las capacidades del niño para hacer los ajustes adecuados y no abusar de esta estrategia. Puede ser utilizada cuando se produce una ruptura o un bloqueo en la conversación.

5.4. La Intervención en la lectura

5.4.1. Las bases del acceso al lenguaje escrito Las dificultades lectoras presentadas por las personas con sordera son una penosa realidad constatada empíricamente desde hace décadas por Di Francesca y Conrad. Dichos estudios, realizados en la década de los setenta, pusieron de manifiesto que los adolescentes con sordera tenían varios años de retraso lector, si se les comparaba con niños oyentes. También quedó clara la correlación entre el nivel lector y el grado de pérdida auditiva; de modo que cuanto mayor era ésta, mayores dificultades aparecían en la lectura. Desde entonces, han sido numerosos los estudios realizados en diferentes lenguas en los que se han seguido registrando resultados similares. Sin duda, este bajo rendimiento lector ha limitado académica, laboral y socialmente, al colectivo de las personas con sordera. El texto escrito es, para cualquier persona, una de las vías fundamentales para recibir información; muy especialmente la información que se refiere a los contenidos escolares y académicos. Si nos referimos a las personas con sordera, podríamos pensar que, al tener limitada, a veces de manera drástica, su capacidad de percepción auditiva, la lectura podría ser un modo de compensar o suplir ese déficit. Sin embargo, la mayoría de los 189

sordos adultos apenas leen, y cuando lo hacen no lo entienden bien. Por esta razón, el acceso de los sordos a la lectura y a la escritura ha sido, y sigue siendo, un objetivo permanente en todo programa de intervención. Se trata de una capacidad que tiene una importancia capital en la educación, siendo esta deficiencia en la comprensión lectora de los niños sordos, la causa de muchos problemas escolares. Una de las consecuencias de esta realidad es que muchos sordos no superan la Educación Secundaria, siendo una llamativa excepción aquellos que consiguen llegar a la Universidad. En los últimos años se ha avanzado en la comprensión del problema, siendo muchas las disciplinas (psicología cognitiva, psicolingüística, lingüística textual, etc.) que han aportado datos de sus estudios teóricos y experimentales. Es indudable que la lectura, y especialmente la comprensión lectora, se ha convertido en uno de los principales temas de estudio e investigación en la última década, pero aún son muchos los puntos oscuros que hay que descifrar; muchos los interrogantes a los que aún las investigaciones deben responder. En principio, hoy disponemos de modelos teóricos de lectura que explican los procesos puestos en juego tanto por oyentes como por sordos. Además, parece indiscutible la necesidad de crear imágenes fonológicas suficientemente claras en los primeros años de la vida del niño con sordera, aprovechando de este modo el período crítico auditivo (de ahí la necesidad de la detección, diagnóstico e intervención precoz de la hipoacusia). Pues bien, al adentrarnos en el complejo tema del aprendizaje del lenguaje escrito por parte de los niños con sordera, nos encontramos que se han mantenido dos posturas muy bien diferenciadas. Por un lado, la postura que plantea que estos niños necesitan, al igual que los oyentes, emplear códigos fonológicos para leer; y, por otro lado, la perspectiva que postula que el empleo de tales códigos no parece determinante para que los alumnos con sordera accedan a la lectura con normalidad y alcancen unos buenos niveles lectores. Los defensores de la segunda de las posturas entienden que seguir un desarrollo lingüístico en lengua de signos (LS) en edades tempranas sirve para que los niños con sordera adquieran un conjunto de habilidades lingüísticas y metalingüísticas que pueden propiciar un mejor acceso al lenguaje escrito. La LS dota a los sordos profundos prelocutivos de un primer lenguaje accesible y natural; es muy útil para ofrecerles conocimientos previos sobre la realidad, para estructurar su pensamiento, para acercar al niño con sordera a las experiencias previas con libros, historias, cuentos, etc. Así, podrá empezar a descubrir, muy pronto, la potencialidad del lenguaje y su poder para crear mundos posibles e imaginarios, de tal manera que, sin saber leer conocerá la funcionalidad de la lectura y del lenguaje escrito. Por tanto, desde esta perspectiva, se entiende que la LS puede ser muy útil para motivar hacia la lectura, al posibilitar la adquisición de los conocimientos previos que los niños con sordera necesitan. Pero estas aportaciones, siendo muy importantes, no parecen suficientes para desarrollar lectores competentes en una lengua alfabética. No olvidemos algo esencial: la LS no tiene una base fonética ni alfabética; es una lengua ágrafa, sin sistema de representación gráfica, lo que añade enormes dificultades al proceso de aprendizaje lecto190

escritor de aquellos sordos que sólo conocen y usan dicha lengua. Por tanto, ¿la competencia lingüística adquirida a través de la lengua de signos es suficiente para aprender a leer y escribir en la lengua mayoritaria de la comunidad oyente a la que pertenezca el niño con sordera? ¿Cómo se pueden establecer relaciones entre la LS (ágrafa y sin base fonológica) y el lenguaje escrito?

Figura 5.7. Cambio de código necesario para acceder a la lengua oral (LO) y/o a la lengua escrita (LE) desde la lengua de signos LS. La relación de la LS con la lengua oral o escrita es arbitraria, esto significa que no hay nada en el signo manual que indique a qué palabra oral o escrita corresponde. Por tanto, una de sus mayores limitaciones es que su estructura no contribuye al aprendizaje de la lengua oral o escrita, siendo necesario, para ello, que el sujeto con sordera aprenda otro código, el de la lengua oral. Cuando los sordos signantes aprenden a leer una lengua alfabética, por ejemplo, la española, tienen que aprender una lengua que tiene una estructura fonológica, morfológica y sintáctica muy diferente a la de su primera lengua (figura 5.7). Es necesario un cambio de código, porque, ya lo dijimos, la lectura se fundamenta en el lenguaje oral. Por tanto, los sordos exclusivamente signantes, que desconocen todo, o casi todo, de 191

la lengua oral, pueden hacer uso de la lectura por vía léxica o directa, pero no de la ruta indirecta o fonológica (véase figura 5.8). Pueden, igual que los oyentes, utilizar esta vía de reconocimiento directo pero ¿cuántas palabras pueden ser almacenadas y después reconocidas de este modo?, ¿centenares?, ¿miles? En cualquier caso, un número insuficiente para conseguir un nivel de lectura aceptable, funcional y competente. Además, no es posible realizar ese tipo de lectura con las palabras infrecuentes o desconocidas. En el primer caso, porque el reducido número de veces que ha sido vista su forma escrita no ha permitido su memorización visual y, en el segundo, porque no podemos reconocer una forma ortográfica que nunca hemos visto antes. Esto explicaría que puedan comprender palabras sueltas y que, gracias a la suplencia mental (adivinar, más que leer las palabras), y a sus conocimientos previos sobre el contenido de lo que leen, puedan captar el sentido de frases con una estructura sencilla; no entendiendo, sin embargo, otras con un nivel medio de dificultad. En definitiva, el uso de esta vía de lectura, siendo necesaria es, a todas luces, insuficiente e ineficaz.

Figura 5.8. Procesos en el reconocimiento de palabras escritas. Modelo de la doble ruta. La ruta A (ruta léxica) permite una identificación global de la palabra, el emparejamiento de la palabra escrita con su representación ortográfica. Permite la lectura de las palabras familiares, que han sido vistas escritas frecuentemente. 2) La ruta B-C (ruta fonológica o indirecta) permite la reconversión “oral” de la palabra escrita, asignando sonidos a los grafemas o letras (proceso de recodificación fonológica). A través de este mecanismo podemos leer todo tipo de palabras (familiares, infrecuentes y desconocidas). Dentro de la primera postura (que defiende la importancia de las imágenes fonológicas), los numerosos y pioneros trabajos de investigación del equipo de la 192

Universidad Libre de Bruselas han demostrado que, una proporción importante de jóvenes sordos, poseen representaciones fonológicas de la lengua y las utilizan durante la lectura y la escritura (véase, por ejemplo, Alegría y Domínguez, 2009 o Leybaert y Colin, 2007). Estos investigadores han analizado las posibles fuentes de información fonológica de las que disponen los niños con sordera para la creación de representaciones fonológicas y su utilización en el reconocimiento de la palabra escrita, tomando como planteamiento central para este análisis la idea de que el acceso fonológico al léxico interno no es exclusivamente de origen acústico-auditivo, sino audiovisual. Según esta idea, los sordos pueden emplear informaciones provenientes de la lectura labial y La Palabra Complementada (LPC) para el desarrollo de códigos fonológicos. Estas informaciones son explotadas en el proceso de reconocimiento de la palabra escrita en la medida en que permiten el establecimiento de correspondencias entre la palabra escrita y un código de acceso al léxico que el niño haya desarrollado independientemente de la lectura. En este sentido, gran parte de los estudios de Alegría y Leybaert examinan el papel que juega LPC en el desarrollo de representaciones fonológicas. Por el contrario, y como se expuso anteriormente, la segunda de las perspectivas parece restar importancia al papel esencial que se le adjudica a la codificación fonológica en los actuales modelos teóricos de lectura, afirmando que los niños con sordera pueden acceder al lenguaje escrito, y conseguir unos buenos niveles lectores, sin emplear códigos fonológicos. El énfasis se pone en los modelos de lectura denominados de «arribaabajo», los cuales consideran que el procesamiento de los niveles inferiores está afectado por la información procedente de los niveles superiores; es decir, subrayan la importancia de los conocimientos previos del lector y sus hipótesis iniciales a la hora de interpretar un texto.

193

Figura 5.9. Acceso al Lenguaje Escrito (LE) desde el conocimiento de la Lengua Oral (LO) una vez que se adquieren los mecanismos de recodificación fonológica. El trazado es el mismo, se trata de un mismo código. Pues bien, tomando como referencia los modelos actuales de lectura, parece claro que la intervención de las representaciones fonológicas en el aprendizaje de la lectura y de la escritura es decisiva y está hoy suficientemente demostrada. Por ello, debe convertirse en un aspecto sustantivo de la intervención con niños sordos, en la medida en que posibilita la generatividad de los sistemas de escritura alfabéticos, como el castellano. La base del lenguaje escrito es la lengua oral. La lengua escrita es una parte de la lengua oral; es una forma de simbolizar lo ya simbolizado; un modo de congelar el habla, de representar por medio de letras y otros signos gráficos la lengua hablada. Así, cuando leemos en silencio un texto, podemos oír interiormente la forma auditiva de las palabras que lo forman. Eso que evocamos son las imágenes fonológicas de las palabras, de modo que podemos actualizar la forma sonora de una palabra escrita y, del mismo modo, escribir cualquier palabra que oigamos o pensemos. Este proceso es posible gracias a la presencia (obviamente, no física) de un mecanismo para procesar la información escrita (véase figura 5.8), gracias al cual las secuencias de letras se relacionan con la representación fonológica correspondiente para, posteriormente, acceder al léxico interno del sujeto (una estructura hipotética donde se almacenarían los significados de todas las 194

palabras conocidas) y entender así la palabra escrita. La no utilización de este mecanismo provoca una clara desventaja en la lectura, tanto más cuanto menos familiares sean las palabras presentes en la frase. El adecuado funcionamiento de este dispositivo tiene una importancia capital ya que relaciona lo escrito con el conocimiento que el lector tiene de la lengua oral. En definitiva, usamos una representación interna del habla para acceder al significado de las palabras (léxico interno). Dicho mecanismo sólo puede ser utilizado, obviamente, en las lenguas de estructura alfabética. Por tanto, la lengua oral y la escritura operan dentro del mismo código. Un código generativo y, por ello, tremendamente económico. Los alfabetos son uno de los mayores logros de la Humanidad; un número finito de elementos (29 letras, en el caso del español) con los que podremos expresar (escribir) todo aquello que deseemos. Sólo debemos aprender a “dominar” el sistema: deberemos saber cómo se seleccionan, cómo se combinan y cómo se leen; pero una vez aprendido esto, nos permite escribir todo aquello que oigamos y nos permite convertir en sonidos (aunque no necesariamente comprender) todo aquello que leamos. Los sistemas con esta base generativa son enormemente económicos; como también lo es la palabra complementada (sistema que, como ya se ha expuesto anteriormente, logra hacer visible la estructura del habla con un número limitado de formas manuales –ocho kinemas–, tres lugares donde colocar la mano y dos movimientos). Un sistema para oír por los ojos, pudiendo crear así imágenes fonológicas, aspecto vital para un desarrollo lingüístico adecuado (primero del habla, después, de la lectura y escritura).

5.4.2. La necesaria creación de imágenes fonológicas No podemos olvidar que los niños con sordera han comenzado a leer y a escribir en una situación de desigualdad con relación a los niños oyentes; cuando se les exige comenzar el aprendizaje lector, aún no tienen una competencia suficiente en lengua oral. Pues bien, un aspecto esencial de la adquisición de la lectura consiste en elaborar un procesador visual especializado en el tratamiento de la información escrita, cuya función es convertir letras escritas en sonidos y sonidos en letras (véase figura 5.8). Este elemento del dispositivo de tratamiento de la información escrita es de importancia extrema, puesto que es generativo; es decir, permite la identificación de palabras escritas, vistas por primera vez. Por tanto, crear este proceso es esencial en la intervención del niño con sordera. La posibilidad de desarrollar un buen rendimiento lector sin hacer referencia a la fonología (como ocurriría si se plantea el aprendizaje de la lectura exclusivamente desde la lengua de signos), es decir, asociando de manera totalmente arbitraria secuencias de letras a sus significados respectivos, posibilita una capacidad lectora de alcance muy limitado (ruta directa o ruta léxica), ya que no nos permitiría leer palabras nuevas o infrecuentes. Y es que, tal y como apunta Alegría (1999), tanto los argumentos teóricos como los datos disponibles relativos a los rendimientos de lectura de las personas con 195

sordera demuestran que un buen rendimiento en lectura no es concebible sin el apoyo de la fonología. Hoy por hoy, parece indudable que el trabajo precoz y riguroso en la creación de imágenes fonológicas en los niños sordos es indispensable para conseguir un procesamiento adecuado de las palabras escritas. Parece indiscutible, que las graves limitaciones auditivas de muchos niños con sordera no les han permitido crear representaciones fonológicas completas y correctas del habla. Pero la situación actual es otra: la detección precoz, así como el tratamiento protésico adecuado está permitiendo que las áreas auditivas de los bebés con sordera sean estimuladas desde los primeros momentos de la vida, de modo que vayan creando las imágenes fonológicas del habla. Y hoy sabemos que todo lo que facilita y ayuda a la adquisición del lenguaje oral, ayuda y facilita al aprendizaje lector y viceversa. Por otro lado, y sabiendo que no siempre la información auditiva que aporta el audífono o el implante, es perfecta, se utiliza La Palabra Complementada (LPC) como apoyo visual a la percepción del habla. Son numerosas las investigaciones que ponen de manifiesto que la exposición precoz a LPC da lugar al desarrollo de representaciones fonológicas precisas y completas de las palabras que, después, los niños con sordera utilizan en el aprendizaje lector. Por tanto, un trabajo precoz, sistemático y riguroso, en las áreas de estimulación auditiva y percepción del habla, no sólo redundará en la comunicación oral, sino que además estará sentando las bases, y facilitando, el futuro aprendizaje lectoescritor. Sin duda, los niños con sordera van a beneficiarse de las mismas actividades que se utilizan con los oyentes para el desarrollo de las habilidades metalingüísticas. Así, serán muy interesantes los ejercicios clásicos de segmentación silábica; de comparación de palabras por el número de sílabas o de letras que las componen; búsqueda de palabras con la misma sílaba inicial, final o intermedia; transformación de palabras colocando prefijos o sufijos, etc. El nivel de conocimiento fonológico de los niños en educación infantil parece ser un buen indicador para predecir el rendimiento en lectura y escritura en los primeros años de educación primaria (Clemente y Domínguez, 1999). Por ello, las autoras anteriormente citadas ofrecen una serie de criterios, que deberían ser tenidos en cuenta al crear actividades que desarrollen habilidades metalingüísticas, de forma que sigan una secuencia que haga más asequible el aprendizaje y el desarrollo lector. Aunque la obra citada se refiere al aprendizaje lector de los niños oyentes, las ideas esenciales, así como las pautas de intervención, son útiles en el trabajo con niños sordos. Estos criterios son (véase cuadro 5.8): 1. 2. 3. 4.

El nivel lingüístico de la unidad de palabra que se quiera trabajar; esto es, rima, sílaba y fonema. El tipo de tarea que empleemos para esta enseñanza. La posición que ocupe la sílaba o el fonema dentro la palabra. Las características del segmento, es decir, el tipo de rima, la estructura de la 196

sílaba o el tipo de fonema. Cuadro 5.8. Esquema del trabajo de habilidades metalingüísticas (Clemente y Domínguez, 1999). Aspectos generales a tener en cuenta para la elaboración de un programa de desarrollo de habilidades metalingüísticas

Nivel lingüístico

Tareas

Posición de la sílaba o el fonema dentro de la palabra

Características segmento

del

• • •

Rima Sílaba Fonema

• • • • • • • •

Rima Identificación de sílabas o fonemas dentro de palabras. Contar las sílabas o fonemas de una palabra. Unir sílabas o fonemas para formar una palabra. Adición de una sílaba o un fonema a una palabra. Omisión de una sílaba o un fonema en una palabra. Sustitución de una sílaba o un fonema en una palabra por otras sílabas o fonemas. Inversión de sílabas o fonemas en una palabra.

• • •

Al comienzo de la palabra. En medio de la palabra. Al final de la palabra.

• • •

Tipo de rima. Estructura de la sílaba: CV, VC, CVC, CCV, etc. Tipo de fonemas: – Vocálicos – Consonánticos

Dentro de las actividades concretas que el programa plantea para la enseñanza del conocimiento fonológico (véase anexo de la obra de Clemente y Domínguez, 1999), las 197

que realmente lo desarrollarían serían las que implican la manipulación de fonemas; no obstante, el niño puede ir adquiriendo otras habilidades previas que le conduzcan a él, motivo por el cual se incluyen en el programa las actividades con la rima y con las sílabas. Por tanto, la secuencia dentro del programa iría, como aparece en el cuadro 5.8, desde la rima hasta los fonemas, pasando por las sílabas. El nivel lingüístico más sencillo y el que precisa una menor carga cognitiva sería la rima, requiriendo una manipulación de segmentos menos consciente y deliberada que los otros niveles. El nivel silábico sería el segundo en orden de complejidad ya que, para darse cuenta de su existencia, los niños pueden apoyarse en unidades articulatorias naturales y, por ello, el conocimiento silábico sería más asequible para los niños que el de los fonemas. El nivel de mayor complejidad lingüística y cognitiva sería el fonológico, siendo precisa una instrucción específica para que los niños (incluso oyentes) adquieran el conocimiento fonológico, ya que no surge espontáneamente y, por tanto, es necesaria una enseñanza explícita. El segundo aspecto que tienen en cuenta es el tipo de tarea que se emplee. Basándose en los resultados de sus trabajos, plantean la posibilidad de establecer una secuencia de aprendizaje de las tareas que conducen a los niños a analizar las palabras en función de su complejidad, dependiendo del nivel lingüístico de la unidad de palabra que se quiera trabajar (rima, sílaba o fonemas). Así, entre las diversas actividades consideradas, la secuencia (de más fácil a más compleja) sería: rima, identificación, adición y omisión. El tercer aspecto que debe ser considerado en la selección de actividades destinadas a desarrollar habilidades de análisis fonológico sería la posición que ocupe la sílaba o el fonema que vamos a pedir a los niños que identifiquen, añadan y omitan, dentro de la palabra, esto es, al comienzo, en el medio o al final de la misma. Parece que es más fácil para los niños identificar sílabas y fonemas situados al comienzo de la palabra que al final, y ambas actividades son más fáciles que identificar fonemas en medio de palabra, mientras que las tareas de adición y de omisión (de sílabas y de fonemas) son más sencillas para los pequeños cuando les pedimos que las realicen en posición final de palabra que al comienzo e, igualmente, ambas posiciones son más fáciles que la de en medio de la palabra. El último aspecto a tener en cuenta para la elaboración de un programa de estimulación de habilidades metalingüísticas serían las características del segmento, es decir, tipo de rima, estructura de la sílaba o tipo de fonema.

5.4.3. Comprensión y producción de textos Es obvio que leer, tener una buena competencia lectora, es mucho más que decodificar; una tarea mucho más compleja que reconocer palabras o incluso entender frases sencillas. Hemos apuntado anteriormente que muchos sordos encuentran problemas en estas primeras fases; sin embargo, algunos –desde luego no la mayoría– llegan a alcanzar 198

un nivel aceptable en estos primeros niveles del proceso. Lo más generalizado es que en cuanto las frases se hacen complejas y precisas (con la aparición de pronombres, concreción de tiempos verbales o uso de verbos auxiliares), los niños con sordera empiezan a tener problemas de comprensión (Cuetos, Monsalve, Pinto y RodríguezFerreiro, 2003; Monsalve, 2003 y Monsalve, Cuetos, Rodríguez y Pinto, 2002). Estas afirmaciones –como otras muchas en la literatura especializada– constatan una evidencia. Por tanto, serán éstos, entre otros, aspectos que hay que trabajar en la educación e intervención con niños y adolescentes con sordera. Desde diferentes disciplinas se ha hecho hincapié en los factores que están vinculados a la comprensión y producción de textos, y constituyen requisitos indispensables para que un sujeto pueda ser considerado competente en este nivel. Aunque los estudios dedicados al análisis de la competencia de las personas con sordera frente a tareas de comprensión y producción textual no son muy numerosos, permiten suponer, apunta Ramspott (1998), que algunas de las dificultades con las que se encuentran no se limitan al nivel léxico o de la oración, sino que están en relación con el funcionamiento específico del texto. Parece lógico pensar que, detectar y delimitar estas dificultades es el inicio de una planificación coherente de actividades que permitan superarlas. Por tanto, Ramspott (1998 y 1999) desde su conocimiento teórico como lingüista y desde el conocimiento directo de las limitaciones lectoras de los niños y jóvenes con sordera, intenta poner de manifiesto la índole de algunos de los problemas que presenta la elaboración textual y dar algunas normas que, aunque generales, puedan orientar las actividades dirigidas a resolverlos. En sus publicaciones, Ramspott plantea algunas cuestiones, tales como: 1) qué tipo de dificultades reales puede presentar el texto escrito cuando existe un déficit auditivo; 2) por qué se producen dichas dificultades y 3) cómo la intervención logopédica puede contribuir a resolverlas. Vamos a seguir el orden expositivo que ella misma establece, señalando que los problemas centrales de las personas con sordera al “enfrentarse” a los textos (aparte de las dificultades apuntadas en los niveles anteriores del proceso) están en el reconocimiento de la estructura del texto; en el reconocimiento de la información esencial; y en el reconocimiento, comprensión y uso de los complejos procedimientos de cohesión textual, procedimientos de los que dispone la lengua para guiar al lector en la interpretación correcta del texto.

A) Reconocer la estructura Uno de los factores que parece tener una función primordial en la comprensión y producción textual es el esquema o superestructura al que el contenido de un texto se adapta, y que puede variar según el tipo de discurso. Estos esquemas no sólo guían la comprensión y la producción de un texto, sino que pueden actuar como mecanismo de recuperación en el momento del recuerdo. Algunos estudios pioneros pusieron de manifiesto que los cuentos recordados por adolescentes con sordera se organizan de una forma similar a la de los oyentes; es decir, 199

mantienen el esquema narrativo: exposición, complicación y resolución. Como es evidente, las dificultades para organizar el contenido aumentan a medida que la historia es más compleja, pero esto es algo que se encuentra indistintamente en sordos y en oyentes con problemas lectores. Así, parece poder afirmarse, apunta Ramspott (1998) que la mayoría de niños con sordera adquieren un conocimiento esquemático similar al de los oyentes y lo utilizan en tareas de comprensión y recuerdo. En otras palabras, la existencia del esquema les permite generar expectativas respecto al desarrollo del relato y, también, organizar la información que recuerdan siguiendo dicho esquema. Apunta Marchesi (1983) que no todos los componentes del esquema se recuerdan con la misma facilidad. El esquema abstracto al que nos hemos referido anteriormente (exposición, complicación y resolución), puede adoptar diversas configuraciones. Una de las más frecuentes es la que se organiza alrededor de la relación protagonista–objetivo. El objetivo suele desencadenar un plan de conducta que desemboca en un resultado. De estos componentes, el que suele ofrecer mayor resistencia en tareas de recuerdo (por ejemplo, en un resumen) es el objetivo. En este sentido, el comportamiento de los sordos no difiere del de los oyentes siendo, el objetivo, la secuencia peor recordada (Ramspott, 1998). Las diferencias entre ambos grupos parecen estar en que los sordos presentan, de un modo más generalizado, dificultades de reconocimiento. Los problemas en el recuerdo del objetivo y los demás componentes se mantienen durante más tiempo que en los oyentes, por lo que necesitan un trabajo específico. La detección del objetivo es una tarea compleja porque, muy frecuentemente, hay que inferirlo a partir de otros presentes en el texto. En nuestras conversaciones, en nuestras lecturas, es muy frecuente hacer inferencias porque no todo lo que debe entenderse aparece de un modo explícito. Ramspott (1998) entiende que los deficientes auditivos están menos habituados que los oyentes a hacer inferencias, y eso les dificulta la correcta interpretación de un texto. De todo ello se desprende que, si en un texto narrativo el objetivo no está explícito, la tarea de recuperarlo presenta un grado mayor de dificultad para el niño con sordera que para el oyente, aunque, evidentemente, ese grado de dificultad pueda variar en la medida en que el contenido le resulte o no familiar. Cuando reconocemos las partes esenciales de un texto, cuando reconocemos su estructura, será más fácil la comprensión del contenido y más fácilmente lo recordaremos. Por esta razón, puede ser interesante, y muy útil, que el adulto vaya realizando preguntas que ayuden al niño con sordera a reconocer esa estructura (reconocer los personajes protagonistas, qué es lo que pretenden, qué hacen para conseguirlo, qué hacen en primer lugar, qué consecuencias tiene lo que hacen, etc.). No debemos olvidar que esta estructura narrativa es la misma que el niño debe reconocer para seguir y entender una película; por tanto, si resulta muy difícil realizar esta tarea con textos escritos, se pueden entrenar dichas estrategias de reconocimiento en otro formato. Según criterio de Ramspott, es preferible que se inicien con el discurso narrativo antes que con discursos de otro tipo, cuyas estructuras suelen ser menos evidentes y, desde luego, menos familiares para los niños (como, por ejemplo, los textos explicativos). En la narración, la secuencia temporal de los acontecimientos y sus relaciones causales facilitan 200

la comprensión y el recuerdo. Parece, por tanto, necesario guiar la lectura de los niños y jóvenes con sordera para crear el hábito de leer buscando ayuda en este tipo de claves. En las narraciones producidas por alumnos con sordera, es frecuente encontrar que, un buen número de sus producciones expone una secuencia de acontecimientos entre los que sólo se establece una relación de causa–consecuencia, como puede verse en el ejemplo siguiente (Ramspott, 1998): Un niño comía de pollo muy bueno porque le gustaba. El niño estaba juegaba futbol, después duele la barriga porque el niño corría mucho. El niño va al cama porque duele la barriga [sic]. Tampoco son raros, continúa Ramspott, los cuentos producidos por los jóvenes sordos en los que, al diluirse los vínculos causales entre acontecimientos, se pierde progresivamente el carácter narrativo: La mujer lleva en el cesto de ropa. La mujer lava la ropa. La mujer se pone la ropa en el hilo. La mujer coge la ropa para plancha. La mujer plancha la ropa. La mujer guarda la ropa en el armario [sic]. Por el contrario, estas estructuras no son esperables en los niños oyentes a partir de los 11 años. Por tanto, parece necesario dotar de estructura a las producciones de los jóvenes con sordera que, aunque tengan un soporte narrativo, se plasman en narraciones muy primarias, características de niños más pequeños.

B) Reconocer las ideas esenciales Del mismo modo que para comprender adecuadamente una frase no es suficiente la comprensión aislada de cada una de sus palabras, para comprender adecuadamente un texto, la comprensión de las distintas oraciones, siendo imprescindible, es insuficiente. Como la información que recibimos cuando leemos o escuchamos una narración es muy abundante, a medida que ésta avanza vamos guardando –provisionalmente– en nuestra memoria aquello que nos parece más importante. Esta selección puede ser correcta, pero también, si las expectativas cambian, podemos irla modificando a medida que la lectura avanza. No parece que los jóvenes con sordera tengan dificultades específicas para reconocer la información esencial y reducir el texto de partida. Lo que parece ponerse de manifiesto es que esta tarea les va a resultar más compleja que a los oyentes, por su menor dominio y conocimiento lingüístico. Esto nos lleva a la necesidad de planificar actividades de enriquecimiento léxico y gramatical que, no debemos olvidar, también son necesarias con niños y jóvenes oyentes. 201

Sin embargo, la intervención sobre estos aspectos en el caso de los sujetos con sordera deberá realizarse durante más tiempo y de manera más sistemática, sin perder de vista que sus conocimientos previos, tanto de la realidad como de la propia lengua, son más limitados que en el caso de los oyentes. Pueden ser útiles, por ejemplo, tareas como: 1. 2. 3.

4.

Detectar las expresiones: importante, esencial, fundamental, etc. Hacer hipótesis del contenido de un texto a partir de su título. Utilizar como ayuda los tipos de letra, las palabras subrayadas (de modo similar a como prestamos más atención a aquellas palabras que el hablante resalta con su entonación). Partiendo de un texto encontrar el título adecuado, etc.

C) Los conocimientos previos Es muy frecuente que la comprensión correcta del contenido de un texto (del mismo modo que la comprensión de un discurso oral), requiera un marco de conocimientos previos del que no disponga el niño, el joven, o el adulto con sordera. No podemos olvidar que el acceso a la información ha venido siendo una de sus más claras limitaciones. Así, al no tener el marco interpretativo adecuado, al carecer de los conocimientos necesarios para poder relacionar la nueva información del texto con sus conocimientos previos, difícilmente podrá interpretar su contenido y, menos aún, distinguir cuál es la información esencial. Esto obliga al adulto a controlar el grado de dificultad de cada texto trabajado y a ofrecer, previamente, el vocabulario y los conocimientos necesarios, si valora que algunos de esos conocimientos son desconocidos por los jóvenes con sordera.

D) Los marcadores de la cohesión textual Aunque reconocer el esquema del texto permita generar expectativas y ayude a recordar su contenido, es necesario poseer, además, un conocimiento de los llamados fenómenos de cohesión textual; es decir, reconocer qué mecanismos y qué expresiones lingüísticas se utilizan para dar coherencia y cohesión al texto. El hecho de que los jóvenes con sordera dispongan de un esquema narrativo no garantiza, según Ramspott (1998, 1999) que puedan enfrentarse con éxito a tareas de comprensión y producción de textos. Una de las causas que pueden justificar la dificultad que los niños y jóvenes con sordera tienen para mantener el hilo del discurso escrito es el no reconocimiento de los procedimientos cohesivos de los que dispone la lengua, precisamente para esta función; esos mecanismos que funcionan para el lector como señales en el camino de la 202

interpretación del texto. El lector debe estar familiarizado con esas pistas, si no –como parece ser el caso de muchas personas con sordera– se pierde, captando elementos aislados e inconexos que le ofrecen cierta información del contenido, pero que no le permiten una comprensión completa y precisa del mismo. Una especie de “comprensión pragmática”, a todas luces, insuficiente. Existen, pues, una serie de indicadores lingüísticos que ponen de manifiesto la estructura de un texto. Ramspott hace una relación de algunos de ellos. Así, en muchas narraciones, por ejemplo, el uso y la distribución de determinados tiempos verbales (imperfecto/perfecto simple) y de algunos organizadores textuales (un día, de repente, entonces, etc.) están relacionados con las partes del esquema narrativo, con la progresión de la historia (el perfecto simple permite que la información avance) y, en general, relacionados con el doble plano como se presentan los acontecimientos de la misma: el imperfecto suele relacionarse con las informaciones más secundarias y el perfecto simple con las más relevantes. Así pues, en la intervención con sordos es necesario un trabajo explícito al respecto, para hacerles conscientes de la existencia de esas pistas y enseñarles a utilizarlas; no sólo para entender y retener mejor los textos, sino también para poder utilizar ese recurso a la hora de escribir ellos mismos. Deberán darse cuenta de que el uso de determinadas expresiones les ayuda a organizar las ideas y a hacerse entender. Así, deberán aprender qué expresiones se utilizan: – – – – – – – – – – – –

Para introducir el tema del texto (Este texto trata de, nos proponemos exponer, etc.). Para iniciar un nuevo tema (Por lo que se refiere a, por otra parte, etc.). Para señalar un orden (En primer lugar, finalmente, para terminar, por último, etc.). Para indicar una opinión (A mi juicio, según mi punto de vista, etc.). Para distinguir (Por otro lado, por otra parte, sin embargo, etc.). Para continuar sobre el mismo punto (Además, a continuación, así pues, etc.). Para hacer hincapié o demostrar (Es decir, dicho de otro modo, la idea central, etc.). Para detallar o ejemplificar (Por ejemplo, pongo por caso, etc.). Para explicar o matizar (Es decir, esto es, etc.). Para indicar adición (Y, además, etc.). Para marcar una digresión (Por cierto, a propósito, etc.). Para marcar una relación de tiempo (Antes, al mismo tiempo, después, más tarde, a continuación, etc.), entre otras muchas.

Es importante seleccionar textos que, en primer lugar, les motiven (textos de revistas, noticias de prensa, etc. o algún texto elaborado específicamente); textos en los que sea abundante la presencia de referidores o marcadores (como los apuntados anteriormente). Parece aconsejable que primero se familiaricen en la localización y 203

comprensión de dichos referidores para, después, poder utilizarlos en sus propias producciones. Con frecuencia, apunta Ramspott, los niños con sordera no asocian la estructura interna con su manifestación superficial, bien por desconocer la función de estos indicadores lingüísticos o bien porque pueden no estar familiarizados con las propias marcas (ya que proceden de la lengua oral). Ésta puede ser la causa de sus problemas de comprensión, así como de sus producciones desestructuradas. En este sentido, recomienda iniciar al alumno con cuentos breves y de estructura sencilla. Puede empezarse con la explicación oral apoyada en gestos significativos (por ejemplo, apresurando el ritmo en los perfectos simples, marcando sorpresa en los conectores que indican cambio de situación, etc.). Cuando se trate del texto escrito, un ejercicio útil consiste en dividir los cuentos en secuencias que coincidan, claramente, con las fases narrativas y hacerles observar, posteriormente, los cambios de tiempo verbal y la presencia de los organizadores asociados a ellos. Otros ejercicios posibles, aunque presuponen ya un cierto dominio de estas marcas de estructura y de los procedimientos de cohesión, son: 1) la ordenación de secuencias desordenadas, 2) la selección del tiempo adecuado en cuentos breves en los que se presentan los verbos en infinitivo o 3) la invención de cuentos breves a partir, únicamente, de organizadores (había una vez, un día, de repente, entonces, etc.). Las unidades de información de un texto se organizan en párrafos (podemos hacer que los niños marquen con distintos colores los bloques temáticos). Entre esos bloques existen distintos tipos de relación: contraste, ampliación, ejemplificación, causa, consecuencia, etc.). La tarea de reconocimiento será mucho más sencilla si en el texto aparecen los conectores que explicitan dichas relaciones: por el contrario, por ejemplo, en esta misma línea, en resumen, etc. Un trabajo posterior será reconocer dichas relaciones en textos en los que no aparecen de forma tan evidente. A partir de su experiencia con los textos trabajados por niños y jóvenes con sordera, Ramspott apunta que, en el caso de la pronominalización (sustitución de un sintagma nominal por un pronombre) pueden presentarse problemas en la identificación del referente, especialmente cuando se trata de formas pronominales diferentes de los pronombres personales de tercera persona (tónicos y átonos). Es decir, formas como «algunos», «otros», suelen ser menos familiares, por lo que difícilmente pueden servirles para recuperar la información anterior, de la que estas formas son índices. Incluso en el caso de los personales átonos, formas como «lo» pueden ofrecer mayor resistencia a la identificación cuando su referente no es una persona o un objeto, sino una acción (No quería comer pero, al final, lo hice). No olvidemos, además, que las formas átonas son más difíciles de percibir auditivamente. En cuanto a la riqueza léxica, podemos apuntar los problemas en el uso de hiperónimos e hipónimos. En muchos casos, la buena o mala comprensión estará en función de la riqueza léxica del niño. Es decir, si “cubertería” no forma parte de su repertorio léxico, no podrá relacionarla como forma de mantenimiento de «cuchara, tenedor y cuchillo». Por tanto, el trabajo programado y sistemático del léxico se hace 204

imprescindible, aunque, como hemos apuntado anteriormente, el conocimiento del vocabulario tampoco asegura que los jóvenes con sordera puedan manejar sin dificultad los mecanismos de cohesión. Por tanto, la riqueza léxica es imprescindible, pero no suficiente para una interpretación correcta de los textos. Son muchos los aspectos que resultan especialmente complejos para los sujetos con sordera (y a veces también para los oyentes) y que requieren, por tanto, un trabajo específico. Como referencia para la elaboración de actividades que trabajen a partir de textos los aspectos comentados hasta el momento, resultan muy útiles las obras de Castellà (1992), Cassany, Luna y Sanz (1997), Maruny, Ministral y Miralles (1995) y Sánchez (1998), entre otras. Sin duda, el contacto y el manejo de textos debe convertirse en un trabajo cotidiano (extraer la idea esencial, titular, especular con lo que puede ocurrir a continuación, cerrar o concluir un texto, etc.). Aunque el esfuerzo cognitivo debe ser realizado por el sujeto que lee, aunque es él el que debe ir haciendo hipótesis y verificándolas, o no, a medida que avanza la lectura, es importante que el adulto guíe la comprensión, haciendo explícitos aquellos elementos esenciales que puedan pasar desapercibidos para el niño o el joven con sordera. De este modo, irá perdiendo ese miedo al texto, irá dándose cuenta de que es posible encontrar claves para no perderse en la lectura, claves que, después, podrá utilizar en sus propias producciones (orales y escritas).

Cuadro resumen • •

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Necesidad intervención inmediata tras el diagnóstico Métodos y sistemas de comunicación a) Orales 1. Sin apoyos visuales: Método Verbotonal (MVT) 2. Con apoyos visuales: o La Palabra Complementada (LPC) o Bimodal (signos) o Moldelo Oral Complementado (MOC) b) Signados 1. Dactilología (se basa en la escritura aunque se utiliza junto con la LS) 2. Lengua de Signos (LS) La estimulación auditiva precoz es la base de la percepción y producción del lenguaje oral: a) Estimulación auditiva de calidad b) Creación de imágenes fonológicas c) Adquisición del lenguaje oral d) Facilitación del aprendizaje de la lectura El trabajo auditivo con bebés y niños pequeños prelocutivos 205

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a) Aprender a escuchar en contextos significativos b) Las primeras palabras c) La estructuración de su expresión oral: las primeras frases d) Conversación El trabajo auditivo con niños implantados después de los seis años (sujetos prelocutivos y postlocutivos) a) Detección b) Discriminación c) Identificación d) Reconocimiento e) Comprensión La intervención en la lectura a) Creación de imágenes fonológicas b) Habilidades metalingüísticas c) Enriquecimiento semántico y morfosintáctico d) Trabajo específico de los textos 1. Reconocer la estructura 2. Reconocer las ideas esenciales 3. Los conocimientos previos 4. Los marcadores de la cohesión textual

Caso clínico (Patxi Matos) Rehabilitación La rehabilitación logopédica del implante coclear consta de cinco estadios: 1. 2. 3. 4. 5.

Detección Discriminación Identificación Reconocimiento Comprensión

Esta clasificación es orientativa puesto que en el trabajo reeducacional los estadios convergen. Nunca se realiza una labor rehabilitadora de modo escrupulosamente puro. Se trabajará con un niño de dieciocho meses y no se debe sistematizar la labor profesional; nuestra actividad es global, lúdica, variada, pero con los objetivos muy definidos. Refiriéndonos a un niño prelingual, como el que estamos rehabilitando, el objetivo, antes de pronunciar las primeras palabras, será desarrollar una serie de habilidades que son los pilares básicos sobre los que se sustenta el lenguaje: Contacto visual, atención, imitación, 206

escucha, turnarse, señalar y juegos con la voz. 1. Detección. Se trabajará: • • • • •

la presencia/ausencia de sonido detectar las voces sonidos del entorno sonidos de instrumentos musicales sonidos del habla

2. Discriminación. Se trabajará si los sonidos que le presentamos son iguales o diferentes. • • • •

Las cualidades del sonido: duración, intensidad y tono La presencia de onomatopeyas y la diferencia entre unas y otras. Ruidos del entorno Instrumentos musicales

3. Identificación. Ante la presencia de ítems (sonidos, palabras, frases, onomatopeyas: del coche, del tren, del autobús), el niño elegirá, señalará, reproducirá, en definitiva, el origen de la fuente sonora. Por ejemplo, si el sonido escuchado es el de un vehículo señalará el dibujo, foto o juguete del coche en cuestión, entre otros dibujos, fotos o juguetes que tenga ante sí. • • •

N.º de sílabas en una palabra N.º de elementos en una frase Identificación de palabras y frases

4. Reconocimiento. En esta fase, el sujeto repetirá una palabra o frase de una lista abierta. 5. Comprensión. Es el estadio último y el más difícil de conseguir puesto que estamos refiriéndonos a una normalización en el uso del lenguaje y el habla mediante el uso continuo del diálogo o la conversación.

Tiempo de tratamiento Se hacen tres sesiones semanales de media hora a tres cuartos de hora. Las sesiones son siempre individualizadas y sin la presencia de los padres. Los dos años de rehabilitación deberían ser el tiempo mínimo recomendable para un niño de las características que se han descrito.

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Directrices para los padres 1. Cante y hable con su hijo (es fundamental mantener las rutinas lingüísticas). Son actividades que los padres hacen o deben hacer con ellos todos los días. Por ejemplo vestirse. En ese momento del día los padres formulan preguntas al niño del tipo ¿dónde está mi niño?, ¿dónde están los pantalones? Otra actividad se desarrolla a la hora de comer y al irse a dormir. En definitiva, se trata de verbalizar las acciones dando un tinte de diálogo a las mismas o una supuesta situación de preguntarespuesta. Las rutinas sociales en el plano lingüístico deben ser trabajadas (hola, adiós, por favor y gracias, etc.) así como los juegos rutinarios. 2. Confíe en la tecnología. 3. Disfrute y tome nota de los más mínimos cambios que observe en su hijo. 4. Sea paciente, porque aprender a hablar bien no es tarea fácil. 5. Comparta información con familiares y amigos.

Preguntas de autoevaluación 1. Señala la afirmación correcta. a) En el Congreso de Milán (1880) se defendió el uso de la lengua de signos. b) En el Congreso de Hamburgo (1980) triunfó el oralismo puro. c) Ponce de León aparece en la historia como pionero en la educación de los sujetos con sordera. d) El abad de L’Épée niega a los sordos el derecho a usar signos manuales. e) Gallaudet trajo a Europa los modos de intervención utilizados en EEUU.

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2. Señala la afirmación correcta. a) El MVT fue desarrollado en la época entre los congresos de Milán y Hamburgo, en pleno auge del oralismo puro. b) Los estudios de Stokoe contribuyeron al abandono progresivo de la lengua de signos. c) Desde sus inicios, el bilingüismo apareció como una opción clara y uniforme. 208

□ □ □

d) Dentro de las opciones signadas se encuentra el Método Bimo-dal y la Lengua de Signos. e) La dactilología se basa en la lengua oral.

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3. Señala la afirmación correcta. a) El MVT fue creado por Orin Cornett. b) La clase verbotonal se subdivide en ritmos fonéticos y ritmos melódicos. c) Los aparatos Suvag se utilizan tanto en el tratamiento individual como en el grupal. d) El punto de partida del diagnóstico verbotonal es una audiometría tonal. e) EL MVT se centra especialmente en la percepción auditiva, dejando en un plano secundario la articulación.

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4. Señala la afirmación correcta. a) La Palabra Complementada consta de 8 visemas, 3 lugares respecto al rostro y 2 movimientos realizadas con la mano. b) Cada forma de la mano (kinema) complementa una vocal. c) El movimiento flick se utiliza para indicar una consonante aislada. d) En LPC la atención del niño se centra en los complementos manuales, no en la LLF. e) La unidad básica de LPC es el fonema, por eso la velocidad al complementar es similar a la velocidad del habla.

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5. Señala la afirmación correcta. a) El Bimodal y la LS son dos metodologías signadas que, aunque tienen un mismo objetivo, se diferencian en que el Bimodal no signa la totalidad de las palabras de la frase. b) El Modelo Oral Complementado utiliza LPC y el Bimodal. c) La LS presenta de modo secuencial o lineal los elementos que componen un signo. d) Un signo manual de la LS puede ser descompuesto en sus parámetros formacionales o queremas. e) Los movimientos de la boca y la expresión facial no forman parte de la LS. 6. Señala la afirmación correcta. 209

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a) El trabajo de estimulación auditiva con bebés y niños pequeños debe ser más analítico y sistemático que con niños de mayor edad. b) Los niños con hipoacusia postlocutiva necesitarán, generalmente, un tiempo mayor de entrenamiento auditivo que los niños prelocutivos. c) El orden de las etapas en el trabajo de estimulación auditiva es: detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión. d) El orden de las etapas en el trabajo de estimulación auditiva es: detección, discriminación, reconocimiento, identificación y comprensión. e) Uno de los mayores problemas que los sordos plantean con respecto a la lectura está en la dificultad que presentan en utilizar la ruta léxica de acceso al significado.

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Clave de respuestas

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Lecturas recomendadas y bibliografía

Lecturas recomendadas Domínguez, A. B. y Velasco, C. (Eds.) (1999): Lenguaje escrito y sordera. Enfoques teóricos y derivaciones prácticas. Salamanca: Publicaciones Universidad Pontificia. Furmanski, H. (2003): Implantes cocleares en niños: (Re)habilitación auditiva y terapia auditiva verbal. Barcelona: Nexos. Manrique, M. y Huarte, A. (2002): Implantes cocleares. Barcelona: Masson. Silvestre, N. (1998). Sordera. Comunicación y aprendizaje. Barcelona: Masson. Torres, S., Rodríguez, J. M., Santana, R. y González, M. A. (1995): La deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos. Málaga: Aljibe.

Referencias Alegría, J. (1999): “La lectura en el niño sordo: elementos para una discusión”, en Domínguez, A. B. y Velasco, C. (Eds.): Lenguaje escrito y sordera. Enfoques teóricos y derivaciones prácticas. Salamanca: Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca. Alegría, J. y Domínguez, A. B. (2009): “Los alumnos sordos y la lengua escrita”. Revista Latinoamericana de Educación Inclusiva, 3(1), pp. 95-111. Amat, M.y Pujol, M. C. (1997): Implante coclear: cuaderno de ejercicios de rehabilitación. Barcelona: Asociación de Implantados Clocleares de España. Bellés, R. (1995): “Modelos de atención educativa a los sordos”. Infancia y aprendizaje, 69-70, 5-18. Bosco, E.; Nicastri, M.; Ballantyne, D.; Mancini, P.; D’Agosta, L.; Traisci, G.; Giusti, L. y Filipo, R. (2010). “Long-term evaluation of prelingually deaf subjects implanted during adolescence and adulthood”. Cochlear Implants International, vol. 11, Supplement 1, pp. 254-258. Buss, E.; Pillsbury, H..; Buchman, C.; Pillsbury, C.; Clark, M.; Haynes, D.; Labadie, R.; Amberg, S.; Roland, P.; Kruger, P.; Novak, M.; Wirth, J.; Black, J.; Peters, R.; 214

Lake, J.; Wackym, P.; Firszt, J.; Wilson, B.; Lawson, D.; Schatzer, R.; D’Haese, P. y Barco, A. (2008): “Multicenter U.S. Bilateral MED-EL Cochlear Implantation Study: Speech Perception over the First Year of Use”. Ear and Hearing (29) (Issue 1: pp. 20-32). Cassanay, D.; Luna, M. y Sanz, G. (1997): Enseñar lengua. Barcelona: Graó. Castellà, J. M.ª (1992): De la frase al texto. Barcelona: Empuries. Clark, G. M. (2002): “Historia del implante coclear Nucleus”, en Manrique, M. y Huarte, A., Implantes cocleares. Barcelona: Masson. Clemente R. A. y Domínguez, A. B. (1999): La enseñanza de la lectura. Un enfoque psicolingüístico y sociocultural. Madrid: Pirámide. Cornett, O. (1967): “Cued Speech”. American Annal of the Deaf, 112: 3-13. Cuetos, F.; Monsalve, A.; Pinto, A. y Rodríguez-Ferreiro, J. (2003). “Predictor variables of written picture naming in the deaf”. Reading and Writing; An Interdisciplinary Journal, 00: 1-14. Eyaralar, B. y Bruno, J. (2002): Programa de atención al déficit auditivo infantil. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. Furmanski, H. (2003): Implantes cocleares en niños: (Re)habilitación auditiva y terapia auditiva verbal. Barcelona: Nexus. Gajic, K., Ramos, S., Pérez, C., Catalá, C. y Mora, A. (1985): Habla y audición: Método Verbotonal. Valencia: Nau Llibres. Gascón, A. (1998): ¿Señas o signos?: Evolución histórica. San Lorenzo de El Escorial: Barreras de comunicación y derechos fundamentales, del 20 al 24 de julio. Gavilán, J. (1988): Fonoaudiología para Educadores. Madrid: UNED. Guberina, P. (1961): La méthode audiovisuelle estructuro-globale et ses implications dans l’enseignement de la phonétique. Studia Románica et Anglica Zagrebiensia, 11. Guberina, P. (1970): Phonetic rythms in the verbotonal system. Revue de Phonétique Appliquée, 16, París: Didier. Huarte, A. (1990a): Manual de rehabilitación del implante coclear. Manual para el rehabilitador. Pamplona: Servicio de publicaciones de la Universidad de Navarra. Huarte, A. (1990b): Manual de rehabilitación del implante coclear. Manual para el paciente. Pamplona: Servicio de publicaciones de la Universidad de Navarra. Huarte, A. (1996): “Pre-entrenamiento auditivo e implicaciones en el desarrollo madurativo del niño”. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, vol. XVI (1):12-19. Huarte, A.; Olleta, M. I.; Molina, M. y García, M. (1990): Guía de rehabilitación del implante coclear en niños. Navarra: Departamento de O.R.L. de la Clínica Universitaria de la Facultad de Medicina de Pamplona. Huarte, A.; Artieda, J. y Pérez, N. (2002): “Exploración auditiva y vestibular”, en Manrique, M. y Huarte, A. (Ed.): Implantes cocleares. Barcelona: Masson. Huarte, A.; Molina, M.; Manrique, M.; Olleta, I. y García-Tapia, R. (1996): “Protocolo para la valoración de la audición y el lenguaje, en lengua española, en un programa de implantes cocleares”. Acta Otorrinolaringológica, Esp., 47(supl.): 215

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Índice Portada Créditos Índice Prólogo Capítulo 1. Las deficiencias auditivas 1.1. Qué son las deficiencias auditivas 1.2. Datos sobre incidencia y etiología 1.3. Psicoacústica básica 1.3.1. Cualidades del sonido 1.3.2. Curva de Wegel y campo auditivo 1.4. El sistema auditivo humano: cómo oímos 1.4.1. Oído externo 1.4.2. Oído medio 1.4.3. Oído interno 1.5. Tipos de sordera 1.5.1. Primera variable: localización de la lesión 1.5.2. Segunda variable: momento de aparición 1.5.3. Tercera variable: grado de pérdida auditiva Cuadro resumen Caso clínico (Patxi Matos) Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2. La evaluación de la función auditiva, de la comunicación y del lenguaje 2.1. Introducción: la necesidad de un diagnóstico integrado 2.2. La detección y el diagnóstico precoz: un aspecto de vital importancia 2.2.1. Técnicas de screening auditivo: las OEA y los PEATC 2.2.2. Pruebas subjetivas 2.2.3. La audiometría verbal o logoaudiometría 2.2.4. Protocolo de valoración de la audición en español 2.3. Evaluación de la capacidad comunicativa y lingüística 2.3.1. Evaluación de la intención y la modalidad comunicativa 2.3.2. Evaluación de la voz y el habla 218

2 9 11 14 16 16 17 20 20 25 26 27 27 29 34 34 40 42 47 48 49

51 51 52 54 58 66 71 76 77 78

2.3.3. Evaluación del lenguaje: semántica y morfosintaxis Cuadro resumen Caso clínico (Patxi Matos) Preguntas de autoevaluación

Capítulo 3. Las prótesis auditivas

81 85 85 86

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3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Introducción Función y estructura de una audioprótesis Procesamiento analógico y digital Tipos de prótesis auditivas 3.4.1. Los audífonos o audioprótesis no implantables 3.4.2. Las prótesis auditivas implantables 3.4.3. Ayudas técnicas auditivas 3.5. Una prótesis muy especial: el implante coclear 3.5.1. Estructura y funcionamiento de un implante coclear 3.5.2. El programa de implante coclear: mucho más que una intervención quirúrgica 3.5.3. Retos de futuro Cuadro resumen Caso clínico (Patxi Matos) Preguntas de autoevaluación

Capítulo 4. Los programas de detección precoz de la hipoacusia 4.1. Introducción 4.2. Evolución y estado de la cuestión 4.3. El funcionamiento de los programas de detección precoz de la hipoacusia en España 4.3.1. Fase de detección 4.3.2. Fase de diagnóstico 4.3.3. Fase de intervención 4.4. El aprovechamiento, el período crítico auditivo y los implantes cocleares Cuadro resumen Preguntas de autoevaluación

Capítulo 5. La intervención en las deficiencias auditivas 5.1. La intervención temprana: un aspecto esencial 5.2. Métodos y sistemas de comunicación 5.2.1. Un poco de historia 219

89 90 92 94 94 95 97 97 98 102 106 107 108 109

111 111 113 117 117 120 120 122 124 125

127 129 131 131

5.2.2. El Método Verbotonal (MVT) 5.2.3. La Palabra Complementada (LPC) 5.2.4. El Modelo Oral Complementado (MOC) 5.2.5. El Método Bimodal 5.2.6. La dactilología: a caballo entre el oralismo y el gestualismo 5.2.7. La Lengua de Signos 5.3. La estimulación auditiva para la percepción y producción del habla 5.3.1. Bases y principios generales de la estimulación auditiva 5.3.2. El trabajo auditivo con bebés y niños pequeños prelocutivos 5.3.3. El trabajo auditivo con niños implantados después de los seis años 5.3.4. Técnicas y estrategias para el entrenamiento auditivo 5.4. La Intervención en la lectura 5.4.1. Las bases del acceso al lenguaje escrito 5.4.2. La necesaria creación de imágenes fonológicas 5.4.3. Comprensión y producción de textos Cuadro resumen Caso clínico (Patxi Matos) Preguntas de autoevaluación

Clave de respuestas Lecturas recomendadas y bibliografía

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140 147 154 157 159 163 167 168 171 179 187 189 189 195 198 205 206 208

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