Gesundheitswissenschaften [1. Aufl. 2019] 978-3-662-58313-5, 978-3-662-58314-2

Dieses Referenzwerk bietet einen umfangreichen Überblick zu den zentralen Themen der Gesundheitswissenschaften. Die einz

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German Pages XIX, 837 [810] Year 2019

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Gesundheitswissenschaften [1. Aufl. 2019]
 978-3-662-58313-5, 978-3-662-58314-2

Table of contents :
Front Matter ....Pages I-XIX
Front Matter ....Pages 1-1
Gesundheitswissenschaften – eine Einführung (Birgit Babitsch)....Pages 3-13
Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften (Annette Nauerth)....Pages 15-28
Grundlagen der Gesundheitspsychologie (Irmgard Vogt)....Pages 29-36
Sozialepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften (Nico Vonneilich, Olaf von dem Knesebeck)....Pages 37-47
Genetisch-molekulare Grundlagen von Gesundheit und Krankheit (Heike Bickeböller)....Pages 49-57
Front Matter ....Pages 59-59
Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe (Steffen Schulz)....Pages 61-75
Quantitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung (Luzi Beyer)....Pages 77-89
Qualitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung (Heike Ohlbrecht)....Pages 91-102
Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften (Wolfgang Ahrens, Lothar Kreienbrock, Iris Pigeot)....Pages 103-117
Umweltepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften (Margarethe Woeckel, Regina Pickford, Alexandra Schneider)....Pages 119-131
Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung (Philipp Mayring)....Pages 133-141
Gesundheitsberichterstattung in Deutschland (Thomas Elkeles)....Pages 143-152
Front Matter ....Pages 153-153
Soziale Ungleichheit und Gesundheit (Thomas Lampert, Jens Hoebel, Benjamin Kuntz, Julia Waldhauer)....Pages 155-164
Krankheit und Biografie – Herausforderungen für die Lebensorientierung und Lebensführung (Simone Pfeffer)....Pages 165-176
Sozialkapital und Gesundheit (Susanne Hartung)....Pages 177-188
Aufgabe und Funktion der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung im deutschen Gesundheitssystem (Wolfgang Seger)....Pages 189-199
Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Konzepte, Messung und Analyse (Ines Buchholz, Bianca Biedenweg, Thomas Kohlmann)....Pages 201-211
Identität und Gesundheit (Renate Höfer, Florian Straus)....Pages 213-224
Gesellschaftliche Konstruktion von Gesundheit und Krankheit (Bettina Schmidt)....Pages 225-232
Soziale Online-Netzwerke und Gesundheit (Philip Adebahr, Peter Kriwy)....Pages 233-243
Front Matter ....Pages 245-245
Modelle von Gesundheit und Krankheit (Svenja Roch, Petra Hampel)....Pages 247-255
Gesundheits- und Risikokommunikation in den Gesundheitsberufen (Anne Reinhardt, Simone Jäger, Constanze Rossmann)....Pages 257-267
Gesundheitskompetenz (Nicole Ernstmann, Jochen Sautermeister, Sarah Halbach)....Pages 269-277
Zur Bedeutung der Psychosomatischen und Psychotherapeutischen Medizin in den Gesundheitswissenschaften (Markus W. Haun, Till Johannes Bugaj)....Pages 279-287
Soziale Kontrolle und Gesundheitsverhalten (Johann Carstensen)....Pages 289-296
Front Matter ....Pages 297-297
Modelle gesundheitsbezogenen Handelns und Verhaltensänderung (Sonia Lippke, Benjamin Schüz)....Pages 299-310
Bewältigung und Umgang mit chronischen Krankheiten (Karin Lange)....Pages 311-321
Ernährung und Gesundheit (Reinhard Pietrowsky)....Pages 323-332
Bewegung und Gesundheit (Eszter Füzéki, Winfried Banzer)....Pages 333-346
Stress und Gesundheit (Lena Werdecker, Tobias Esch)....Pages 347-359
Schlafstörungen – Diagnostische und präventive Maßnahmen (Tatjana Crönlein)....Pages 361-373
Front Matter ....Pages 375-375
Gesundheitsförderung und Prävention in den Gesundheitsberufen (Monika Rausch)....Pages 377-389
Zielgruppenspezifische Prävention und Gesundheitsförderung (Ulla Walter, Dominik Röding)....Pages 391-402
Prävention und Gesundheitsförderung in Settings und Lebenswelten (Kevin Dadaczynski)....Pages 403-412
Aufgaben und Bedeutung der Gesundheitspädagogik in den Gesundheitsberufen (Britta Wulfhorst)....Pages 413-422
Partizipation, Teilhabe und Gesundheit (Knut Tielking)....Pages 423-431
Apps in der digitalen Prävention und Gesundheitsförderung (Urs-Vito Albrecht, Ute von Jan)....Pages 433-441
Front Matter ....Pages 443-443
Dimensionen gesundheitlicher Ungleichheit (Tilman Brand)....Pages 445-456
Diversität und Gestaltbarkeit von Gesundheit und Krankheit im Alter (Stefan Pohlmann)....Pages 457-465
Diversität von Gesundheit und Krankheit im Kinder- und Jugendalter (Horst Hackauf, Gudrun Quenzel)....Pages 467-475
Behinderung und Gesundheit (Tanja Sappok)....Pages 477-485
Arbeitslosigkeit und Gesundheit (Karsten I. Paul, Andrea Zechmann)....Pages 487-496
Bildung und Gesundheit (Benjamin Kuntz, Julia Waldhauer, Claudia Schmidtke, Thomas Lampert)....Pages 497-515
Sozialraum und Gesundheit (Heike Köckler)....Pages 517-525
Migration und Gesundheit – Gestaltungsmöglichkeiten von Gesundheitsversorgung und Public Health in diversen Gesellschaften (Jacob Spallek, Maria Schumann, Anna Reeske-Behrens)....Pages 527-538
Front Matter ....Pages 539-539
Grundlagen der Versorgungsforschung (Neeltje van den Berg, Wolfgang Hoffmann)....Pages 541-545
Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen des deutschen Gesundheitssystems (Ralf Tebest, Andreas Bergholz, Stephanie Stock)....Pages 547-559
Ambulante Versorgungsleistungen (Dominik Graf von Stillfried)....Pages 561-585
Stationäre Versorgungsleistungen (Johannes Staender)....Pages 587-596
Versorgungsleistungen in der Rehabilitation (Franziska Becker, Matthias Morfeld)....Pages 597-608
Versorgungs- und Hilfesysteme für Menschen mit psychischen Erkrankungen und psychosozialem Hilfebedarf in Deutschland (Frank Jacobi, Stefanie L. Kunas, Maria L. D. Annighöfer, Stefan Sammer, Thomas Götz, Gabriel Gerlinger)....Pages 609-626
Versorgungsleistungen in der Pflege (Elke Peters, Sascha Köpke)....Pages 627-641
Evidenz in der Gesundheitsversorgung: Die Forschungspyramide (Bernhard Borgetto, George S. Tomlin, Susanne Max, Melanie Brinkmann, Lena Spitzer, Andrea Pfingsten)....Pages 643-654
Front Matter ....Pages 655-655
Grundlagen der Gesundheitsökonomik (Steffen Flessa)....Pages 657-668
Gesundheitsökonomische Evaluation (Thomas Hammerschmidt)....Pages 669-680
Evidenzbasierung in den Gesundheitsberufen (Gabriele Meyer, Sascha Köpke)....Pages 681-687
Ethik im Gesundheitswesen (Marcel Mertz)....Pages 689-700
Public Health Ethik (Julia Inthorn, Lukas Kaelin, Christian Apfelbacher)....Pages 701-708
Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen (Rainer Petzina, Kai Wehkamp)....Pages 709-723
Betriebliches Gesundheitsmanagement (Adelheid S. Esslinger)....Pages 725-734
Front Matter ....Pages 735-735
Ziele, Akteure und Strukturen der Gesundheitspolitik in Deutschland (Dirk Sauerland)....Pages 737-747
Finanzierung der Gesundheitsversorgung (Stefan Greß)....Pages 749-760
Gesundheitsrecht (Peter Kostorz)....Pages 761-778
Grundlagen der vergleichenden Gesundheitssystemforschung (Michael Lauerer, Daniel Negele, Eckhard Nagel)....Pages 779-790
Entwicklung der Gesundheitsfachberufe in Deutschland und ihr Beitrag zu einer bedarfsorientierten Gestaltung des Gesundheitssystems (Heidi Höppner, Monika Zoege)....Pages 791-801
Professionalisierung und Handlungsfelder in den Gesundheitsfachberufen (Susanne Klotz)....Pages 803-811
Global Health – Entwicklung, Akteure und Herausforderungen (Silke Gräser)....Pages 813-818
Back Matter ....Pages 819-837

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Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit

Robin Haring  Hrsg.

Gesundheits­ wissenschaften

Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit

Aufgrund der voranschreitenden Akademisierung und des wachsenden Angebots an Studiengängen im Bereich Pflege-, Therapie- und Gesundheitswissenschaften wächst auch der Bedarf an relevanten Nachschlagewerken. Viele Studiengänge sind interdisziplinär aufgebaut und setzen fachgebietsübergreifendes Denken und Arbeiten voraus. Springer bietet für Studierende und Wissenschaftler dieser Fachgebiete nun Referenzwerke an, die dem akademischen Anspruch der Zielgruppe gerecht werden. Unser neues Publikationsangebot beinhaltet die Qualität, die man von Springer kennt, aber mit dem Vorteil, dass das Wissen ständig aktualisiert wird und die Leser immer auf dem neuesten Stand sind. Denn zusätzlich zum Buch bieten wir auch dynamische online Publikationen an. Der Vorteil der dynamischen online Publikationen liegt auf der Hand: Wer ein LiveReference abonniert, muss sein Bücherregal nicht in regelmäßigen Abständen erneuern – jetzt sind die Informationen jederzeit online abrufbar: schnell, übersichtlich und mobil. Zudem hat die neue Publikationsform den großen Vorteil, dass alle Kapitel, die fertig geschrieben und einem Peer-Reviewing unterzogen wurden, sofort online gestellt werden und für alle Leser sichtbar und vor allem zitierbar sind. Außerdem können unsere Autoren ihre Kapitel jederzeit aktualisieren – neue Erkenntnisse können dann sofort online publiziert werden. Springer Reference Pflege – Therapie - Gesundheit wächst kontinuierlich um neue Kapitel und Themen. Alle deutschsprachigen Referenzwerke – auch anderer Fächer – finden Sie unter www.springerreference.de. Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit: Gesichertes Wissen auf dem neuesten Stand der Forschung. Weitere Bände in der Reihe: http://www.springer.com/series/15406

Robin Haring Hrsg.

Gesundheitswissenschaften mit 137 Abbildungen und 76 Tabellen

Hrsg. Robin Haring FB Angewandte Gesundheitswissenschaften Europäische Fachhochschule (EUFH) Rostock, Deutschland

ISSN 2522-820X ISSN 2522-8218 (electronic) Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit ISBN 978-3-662-58313-5 ISBN 978-3-662-58314-2 (eBook) ISBN 978-3-662-59304-2 (Bundle) https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

Vorwort

Dieses Referenzwerk bietet einen umfangreichen Überblick zu den zentralen Themen der Gesundheitswissenschaften. Es folgt dem Konzept von New Public Health, dass Gesundheit in komplexen Systemen multifaktoriell vermittelt und in individuellen Lebenskontexten subjektiv erfahren wird. Mit dem Ziel, die vielfältigen Disziplinen, Theorien und Methoden der Gesundheitswissenschaften darzustellen und zu integrieren, ist die Themenbreite entsprechend umfangreich angelegt. Eingeteilt in 10 Sektionen, mit mehr als 60 Kapiteln bietet das Referenzwerk eine ideale Grundlage für die Beschäftigung mit dem Thema Gesundheit. Die einzelnen Sektionen ermöglichen sowohl einen Überblick zu beteiligten Disziplinen, als auch einen gezielten Einstieg in spezielle Fachgebiete und -themen, wie zum Beispiel Grundlagen und Methoden der Gesundheitswissenschaften, Elemente der Gesundheitssoziologie und -psychologie, Strukturen der Gesundheitssystem- und Versorgungsforschung oder die wichtigsten Anwendungsbereiche in Prävention, Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik. Berücksichtigt werden dabei die Mikro-Ebene der handelnden Akteure, die Meso-Ebene von Unternehmen und Organisationen sowie die Makro-Ebene von Gesundheitssystemen, Gesundheitspolitik und Global Health. Damit richtet sich das Referenzwerk an Studierende und Wissenschaftler gesundheitsbezogener Fächer, im Gesundheitswesen tätige Professionen sowie Experten der Gesundheitsberatung und -politik. Die Idee zu diesem Referenzwerk reicht zurück in meine Zeit als Post-Doc an der Boston University im Jahr 2010/2011 und der kontrastreichen Erfahrung der strukturellen Defizite der deutschen Public Health Landschaft. Seitdem ist es mir ein inneres Anliegen, die Lehre, Praxis und Wahrnehmung von Public Health in Deutschland zu stärken. Vor allem meine regelmäßigen Forschungsaufenthalte an der Monash University, School of Public Health and Preventive Medicine, eröffnen dazu den geschätzten Raum für einen lebendigen und gehaltvollen kollegialen Austausch. Auf dem Weg von der Idee bis zur Publikation möchte ich allen Autorinnen und Autoren dieses Referenzwerks herzlich für ihre wertvolle Expertise, ihr Engagement und ihre Bereitschaft zur interdisziplinären Zusammenarbeit danken. Ebenso gilt mein Dank dem Springer Verlag, der mit der Referenzwerkreihe Pflege – Therapie – Gesundheit von der Produktion über ein digitales Redaktionssystem und die umgehende Online-Bereitstellung gesetzter Beiträge bis zur selektiven Online-Verfügbarkeit von Einzelbeiträgen und deren kontinuierlicher Aktualisierung als Live Reference, neue Maßstäbe in der Fachliteratur der Gesundheitsberufe setzt. Besonders danken möchte ich dabei der Projektmanagerin Frau Sigrid Janke, für die hervorragende Zusammenarbeit und ihren außerordentlich hilfsbereiten, konstruktiven und freundlichen Einsatz. Der Kürze und besseren Lesbarkeit wegen, wird in der Regel die „männliche“ Form verwendet, wobei mit allen Formulierungen selbstverständlich immer Personen jeden Geschlechts gemeint sind.

V

VI

Vorwort

Ich wünsche dem vorliegenden Referenzwerk eine breite Leserschaft, die mit Freude den größtmöglichen Nutzen aus der Lektüre zu ziehen vermag, um die Inhalte und Relevanz von Public Health und den Gesundheitswissenschaften in die Zukunft zu tragen. Melbourne, im Frühjahr 2019

Robin Haring

Inhaltsverzeichnis

Teil I Grundlagen der Gesundheitswissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

1

Gesundheitswissenschaften – eine Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Birgit Babitsch

3

2

Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften . . . . . . . . . Annette Nauerth

15

3

Grundlagen der Gesundheitspsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irmgard Vogt

29

4

Sozialepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften . . . Nico Vonneilich und Olaf von dem Knesebeck

37

5

Genetisch-molekulare Grundlagen von Gesundheit und Krankheit . . . . Heike Bickeböller

49

Teil II

Methoden der Gesundheitswissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

6

Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe . . . . . . . Steffen Schulz

61

7

Quantitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung . . . . . . . Luzi Beyer

77

8

Qualitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung . . . . . . . . Heike Ohlbrecht

91

9

Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften . . . . . . . Wolfgang Ahrens, Lothar Kreienbrock und Iris Pigeot

103

10

Umweltepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Margarethe Woeckel, Regina Pickford und Alexandra Schneider

119

Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philipp Mayring

133

11

12

Gesundheitsberichterstattung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thomas Elkeles

Teil III 13

143

Gesundheitssoziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

153

Soziale Ungleichheit und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thomas Lampert, Jens Hoebel, Benjamin Kuntz und Julia Waldhauer

155

VII

VIII

14

Inhaltsverzeichnis

Krankheit und Biografie – Herausforderungen für die Lebensorientierung und Lebensführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simone Pfeffer

165

15

Sozialkapital und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Susanne Hartung

16

Aufgabe und Funktion der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung im deutschen Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wolfgang Seger

189

Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Konzepte, Messung und Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ines Buchholz, Bianca Biedenweg und Thomas Kohlmann

201

17

177

18

Identität und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renate Höfer und Florian Straus

213

19

Gesellschaftliche Konstruktion von Gesundheit und Krankheit . . . . . . . Bettina Schmidt

225

20

Soziale Online-Netzwerke und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philip Adebahr und Peter Kriwy

233

Teil IV

Gesundheitspsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245

21

Modelle von Gesundheit und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svenja Roch und Petra Hampel

247

22

Gesundheits- und Risikokommunikation in den Gesundheitsberufen . . . Anne Reinhardt, Simone Jäger und Constanze Rossmann

257

23

Gesundheitskompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicole Ernstmann, Jochen Sautermeister und Sarah Halbach

269

24

Zur Bedeutung der Psychosomatischen und Psychotherapeutischen Medizin in den Gesundheitswissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Markus W. Haun und Till Johannes Bugaj

25

Soziale Kontrolle und Gesundheitsverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Johann Carstensen

Teil V

279 289

Gesundheitshandeln und -verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

297

26

Modelle gesundheitsbezogenen Handelns und Verhaltensänderung . . . . Sonia Lippke und Benjamin Schüz

299

27

Bewältigung und Umgang mit chronischen Krankheiten . . . . . . . . . . . . Karin Lange

311

28

Ernährung und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reinhard Pietrowsky

323

29

Bewegung und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eszter Füzéki und Winfried Banzer

333

30

Stress und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lena Werdecker und Tobias Esch

347

31

Schlafstörungen – Diagnostische und präventive Maßnahmen . . . . . . . . Tatjana Crönlein

361

Inhaltsverzeichnis

IX

Teil VI

Gesundheitsförderung und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

375

32

Gesundheitsförderung und Prävention in den Gesundheitsberufen . . . . Monika Rausch

377

33

Zielgruppenspezifische Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . Ulla Walter und Dominik Röding

391

34

Prävention und Gesundheitsförderung in Settings und Lebenswelten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kevin Dadaczynski

403

Aufgaben und Bedeutung der Gesundheitspädagogik in den Gesundheitsberufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Britta Wulfhorst

413

35

36

Partizipation, Teilhabe und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knut Tielking

423

37

Apps in der digitalen Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . Urs-Vito Albrecht und Ute von Jan

433

Teil VII

Diversität von Krankheit und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . .

443

38

Dimensionen gesundheitlicher Ungleichheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilman Brand

445

39

Diversität und Gestaltbarkeit von Gesundheit und Krankheit im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stefan Pohlmann

457

Diversität von Gesundheit und Krankheit im Kinder- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Horst Hackauf und Gudrun Quenzel

467

40

41

Behinderung und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanja Sappok

477

42

Arbeitslosigkeit und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karsten I. Paul und Andrea Zechmann

487

43

Bildung und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benjamin Kuntz, Julia Waldhauer, Claudia Schmidtke und Thomas Lampert

497

44

Sozialraum und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heike Köckler

517

45

Migration und Gesundheit – Gestaltungsmöglichkeiten von Gesundheitsversorgung und Public Health in diversen Gesellschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jacob Spallek, Maria Schumann und Anna Reeske-Behrens

Teil VIII

527

Gesundheitssystem- und Versorgungsforschung . . . . . . . . . . . .

539

46

Grundlagen der Versorgungsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neeltje van den Berg und Wolfgang Hoffmann

541

47

Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen des deutschen Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ralf Tebest, Andreas Bergholz und Stephanie Stock

547

X

Inhaltsverzeichnis

48

Ambulante Versorgungsleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dominik Graf von Stillfried

561

49

Stationäre Versorgungsleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Johannes Staender

587

50

Versorgungsleistungen in der Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Franziska Becker und Matthias Morfeld

597

51

Versorgungs- und Hilfesysteme für Menschen mit psychischen Erkrankungen und psychosozialem Hilfebedarf in Deutschland . . . . . . . Frank Jacobi, Stefanie L. Kunas, Maria L. D. Annighöfer, Stefan Sammer, Thomas Götz und Gabriel Gerlinger

609

52

Versorgungsleistungen in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elke Peters und Sascha Köpke

627

53

Evidenz in der Gesundheitsversorgung: Die Forschungspyramide . . . . . Bernhard Borgetto, George S. Tomlin, Susanne Max, Melanie Brinkmann, Lena Spitzer und Andrea Pfingsten

643

Teil IX

Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

655

54

Grundlagen der Gesundheitsökonomik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steffen Flessa

657

55

Gesundheitsökonomische Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thomas Hammerschmidt

669

56

Evidenzbasierung in den Gesundheitsberufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gabriele Meyer und Sascha Köpke

681

57

Ethik im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marcel Mertz

689

58

Public Health Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Julia Inthorn, Lukas Kaelin und Christian Apfelbacher

701

59

Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen . . . Rainer Petzina und Kai Wehkamp

709

60

Betriebliches Gesundheitsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adelheid S. Esslinger

725

Teil X 61

Gesundheitspolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

735

Ziele, Akteure und Strukturen der Gesundheitspolitik in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dirk Sauerland

737

62

Finanzierung der Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stefan Greß

749

63

Gesundheitsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peter Kostorz

761

64

Grundlagen der vergleichenden Gesundheitssystemforschung . . . . . . . . Michael Lauerer, Daniel Negele und Eckhard Nagel

779

Inhaltsverzeichnis

XI

65

66

Entwicklung der Gesundheitsfachberufe in Deutschland und ihr Beitrag zu einer bedarfsorientierten Gestaltung des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heidi Höppner und Monika Zoege

791

Professionalisierung und Handlungsfelder in den Gesundheitsfachberufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Susanne Klotz

803

Global Health – Entwicklung, Akteure und Herausforderungen . . . . . . Silke Gräser

813

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

819

67

Der Herausgeber

Robin Haring Prof. Dr. rer. med. habil. Robin Haring, Professor für Gesundheitswissenschaften an der Europäischen Fachhochschule (EUFH) und Adjunct Professor an der Monash University, School of Public Health and Preventive Medicine. Diplom-Studium der Demografie an der Universität Rostock (2006), Promotion mit Auszeichnung im Fach Epidemiologie an der Universitätsmedizin Greifswald (2010), Post-Doc in der Framingham Heart Study, Boston University (2010/2011), als Stipendiat der Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftung, Habilitation im Fach Epidemiologie an der Universitätsmedizin Greifswald (2013), Berufung Professur für Vergleichende Gesundheitswissenschaften an der EUFH (seit 2014), Berufung Adjunct Professor an der Monash University, School of Public Health and Preventive Medicine (seit 2016), Dekan des Hochschulbereichs Gesundheit an der EUFH (seit 2018). Gutachterliche Tätigkeit für zahlreiche nationale und internationale Fachzeitschriften, Stiftungen und Drittmittelgeber. Herausgeber von Themenbändern zur Evidenzbasierung und Digitalisierung der Gesundheitsversorgung, Autor populärwissenschaftlicher Sachbücher zu aktuellen Gesundheitsthemen bei Ullstein, C.H. Beck und Braumüller, Herausgeber des Major Reference Work „Handbook of Global Health“ bei SpringerNature.

XIII

Autorenverzeichnis

Philip Adebahr Technische Universität Chemnitz, Chemnitz, Deutschland Wolfgang Ahrens Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS, Mathematik/Informatik, Universität Bremen, Bremen, Deutschland Urs-Vito Albrecht Peter L. Reichertz Institut für Medizinische Informatik, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Maria L. D. Annighöfer Psychologische Hochschule Berlin (PHB), Berlin, Deutschland Christian Apfelbacher Medizinische Soziologie, Institut für Epidemiologie und Präventivmedizin, Fakultät Medizin, Universität Regensburg, Regensburg, Deutschland Birgit Babitsch FB 8 – Humanwissenschaften, Institut für Gesundheitsforschung und Bildung, Universität Osnabrück, Osnabrück, Deutschland Winfried Banzer Institut für Sportwissenschaften, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Frankfurt, Deutschland Franziska Becker Hochschule Magdeburg-Stendal, Stendal, Deutschland Neeltje van den Berg Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland Andreas Bergholz Universität zu Köln, Köln, Deutschland Luzi Beyer Alice Salomon Hochschule Berlin, Berlin, Deutschland Heike Bickeböller Institut für Genetische Epidemiologie, Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland Bianca Biedenweg Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland Bernhard Borgetto HAWK Hochschule für angewandte Wissenschaft und Kunst Hildesheim/ Holzminden/Göttingen, Hildesheim, Deutschland Tilman Brand Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie - BIPS, Bremen, Deutschland Melanie Brinkmann Fachbereich Informatik, Fachrichtung Therapiewissenschaften, Hochschule Trier, Trier, Deutschland Ines Buchholz Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG), Hamburg, Deutschland Till Johannes Bugaj Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland Johann Carstensen Deutsches Zentrum für Hochschul- und Wissenschaftsforschung GmbH, Hannover, Deutschland

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Tatjana Crönlein Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Regensburg, Regensburg, Deutschland Kevin Dadaczynski Fachbereich Pflege und Gesundheit, Hochschule Fulda, Fulda, Deutschland Thomas Elkeles Hochschule Neubrandenburg, Neubrandenburg, Deutschland Nicole Ernstmann Forschungsstelle für Gesundheitskommunikation und Versorgungsforschung (CHSR), Klinik/Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland Tobias Esch Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland Adelheid S. Esslinger Hochschule Fulda, Fulda, Deutschland Steffen Flessa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement, Universität Greifswald, Greifswald, Deutschland Eszter Füzéki Institut für Sportwissenschaften, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Frankfurt, Deutschland Gabriel Gerlinger Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Berlin, Deutschland Thomas Götz Landesbeauftragter für Psychiatrie, Senatsverwaltung für Gesundheit, Pflege und Gleichstellung, Berlin, Deutschland Silke Gräser Graeser Health Consulting, Oldenburg, Deutschland Stefan Greß Hochschule Fulda, Fulda, Deutschland Horst Hackauf Institut für Soziologie, Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich Sarah Halbach Forschungsstelle für Gesundheitskommunikation und Versorgungsforschung (CHSR), Klinik/Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland Thomas Hammerschmidt Fakultät für Angewandte Gesundheits- und Sozialwissenschaften, Technische Hochschule Rosenheim, Rosenheim, Deutschland Petra Hampel Institute of Health, Nutrition, and Sport Sciences, Europa-Universität Flensburg, Flensburg, Deutschland Susanne Hartung Fachbereich Gesundheit Pflege Management, Hochschule Neubrandenburg, Neubrandenburg, Deutschland Markus W. Haun Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland Jens Hoebel Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch-Institut, Berlin, Deutschland Wolfgang Hoffmann Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland Renate Höfer Institut für Praxisforschung und Projektberatung (IPP), München, Deutschland Heidi Höppner Alice Salomon Hochschule Berlin, Berlin, Deutschland Julia Inthorn Zentrum für Gesundheitsethik, Ev.-luth. Landeskirche Hannovers, Hannover, Deutschland Frank Jacobi Psychologische Hochschule Berlin (PHB), Berlin, Deutschland

Autorenverzeichnis

Autorenverzeichnis

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Simone Jäger Seminar für Medien- und Kommunikationswissenschaft, Universität Erfurt, Erfurt, Deutschland Lukas Kaelin Institut für Praktische Philosophie/Ethik, Katholische Privat-Universität Linz, Linz, Österreich Susanne Klotz Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland Heike Köckler Hochschule für Gesundheit, Bochum, Deutschland Thomas Kohlmann Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland Sascha Köpke Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Universität zu Lübeck, Lübeck, Deutschland Peter Kostorz Fachbereich Gesundheit, FH Münster, Münster, Deutschland Lothar Kreienbrock Institut für Biometrie, Epidemiologie und Informationsverarbeitung, Tierärztliche Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Peter Kriwy Technische Universität Chemnitz, Chemnitz, Deutschland Stefanie L. Kunas Psychologische Hochschule Berlin (PHB), Berlin, Deutschland Benjamin Kuntz Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert KochInstitut, Berlin, Deutschland Thomas Lampert Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert KochInstitut, Berlin, Deutschland Karin Lange Medizinische Psychologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Michael Lauerer Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften, Universität Bayreuth, Bayreuth, Deutschland Sonia Lippke Department of Psychology and Methods; Health Psychology & Behavioral Medicine, Jacobs University Bremen, Bremen, Deutschland Susanne Max AG Forschung Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie, HAWK Hochschule für angewandte Wissenschaft und Kunst Hildesheim/Holzminden/Göttingen, Hildesheim, Deutschland Philipp Mayring Institut für Psychologie und Zentrum für Evaluation, Alpen-Adria-Universität Klagenfurt, Klagenfurt, Österreich Marcel Mertz Institut für Geschichte, Ethik und Philosophie der Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Gabriele Meyer Medizinische Fakultät, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale), Deutschland Matthias Morfeld Hochschule Magdeburg-Stendal, Magdeburg, Deutschland Eckhard Nagel Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften, Universität Bayreuth, Bayreuth, Deutschland Annette Nauerth Interaktion 1, FH Bielefeld, Bielefeld, Deutschland Daniel Negele Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften, Universität Bayreuth, Bayreuth, Deutschland Geltendorf, Deutschland

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Heike Ohlbrecht Institut für Gesellschaftswissenschaften, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg, Deutschland Karsten I. Paul Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Nürnberg, Deutschland Elke Peters Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Universität zu Lübeck, Lübeck, Deutschland Rainer Petzina MSH Medicalschool Hamburg, Hamburg, Deutschland Simone Pfeffer Technische Hochschule Nürnberg GSO, Nürnberg, Deutschland Andrea Pfingsten Fakultät Angewandte Sozial- und Gesundheitswissenschaften, Ostbayerische Technische Hochschule Regensburg, Regensburg, Deutschland Regina Pickford Helmholtz Zentrum München-Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt (GmbH), Neuherberg, Deutschland Reinhard Pietrowsky Abteilung Klinische Psychologie, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland Iris Pigeot Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS, Mathematik/ Informatik, Universität Bremen, Bremen, Deutschland Stefan Pohlmann Hochschule für Angewandte Wissenschaften, München, Deutschland Gudrun Quenzel Institut für Bildungssoziologie, Pädagogische Hochschule Vorarlberg, Feldkirch, Österreich Monika Rausch Kath. Klinikum, Koblenz Montabaur, Deutschland Anna Reeske-Behrens Prävention und Gesundheitsförderung, Landeszentrum Gesundheit NRW, Bochum, Deutschland Anne Reinhardt Seminar für Medien- und Kommunikationswissenschaft, Universität Erfurt, Erfurt, Deutschland Svenja Roch Europa-Universität Flensburg, Flensburg, Deutschland Dominik Röding Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Constanze Rossmann Seminar für Medien- und Kommunikationswissenschaft, Universität Erfurt, Erfurt, Deutschland Stefan Sammer Psychologische Hochschule Berlin (PHB), Berlin, Deutschland Tanja Sappok Königin Elisabeth Herzberge, Evangelisches Krankenhaus, Berlin, Deutschland Dirk Sauerland Lehrstuhl für Institutionenökonomik und Gesundheitspolitik, Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland Jochen Sautermeister Katholisch-Theologische Fakultät, Moraltheologisches Seminar, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Bonn, Deutschland Bettina Schmidt Evangelische Hochschule Rheinland-Westfalen-Lippe, Bochum, Deutschland Claudia Schmidtke Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert KochInstitut, Berlin, Deutschland Alexandra Schneider Helmholtz Zentrum München-Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt (GmbH), Neuherberg, Deutschland

Autorenverzeichnis

Autorenverzeichnis

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Steffen Schulz FB Angewandte Gesundheitswissenschaften, EUFH Campus Rostock, Rostock, Deutschland Maria Schumann Determinanten der Gesundheit (FG28), Robert Koch-Institut, Berlin, Deutschland Benjamin Schüz Institut für Public Health und Pflegeforschung, Universität Bremen, Bremen, Deutschland Wolfgang Seger Wennigsen, Deutschland Jacob Spallek Fachgebiet für Gesundheitswissenschaften, Institut für Gesundheit, Brandenburgische TU Cottbus-Senftenberg, Senftenberg, Deutschland Lena Spitzer Klinik für Neurologie, Sektion Klinische Kognitionsforschung, Uniklinik RWTH Aachen, Aachen, Deutschland Johannes Staender Universität Bielefeld, Bielefeld, Deutschland Dominik Graf von Stillfried Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Berlin, Deutschland Stephanie Stock Universitätsklinikum Köln, Köln, Deutschland Florian Straus Institut für Praxisforschung und Projektberatung (IPP), München, Deutschland Ralf Tebest Institut für Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie, Universitätsklinikum Köln, Köln, Deutschland Knut Tielking Hochschule Emden/Leer, Emden, Deutschland George S. Tomlin School of Occupational Therapy, University of Puget Sound, Tacoma, USA Irmgard Vogt Frankfurt University of Applied Sciences, Frankfurt am Main, Deutschland Ute von Jan Peter L. Reichertz Institut für Medizinische Informatik, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Olaf von dem Knesebeck Institut für Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland Nico Vonneilich Institut für Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland Julia Waldhauer Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert KochInstitut, Berlin, Deutschland Ulla Walter Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Kai Wehkamp MSH Medicalschool Hamburg, Hamburg, Deutschland Lena Werdecker Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland Margarethe Woeckel Helmholtz Zentrum München-Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt (GmbH), Neuherberg, Deutschland Britta Wulfhorst Health Education, MSH Medical School Hamburg, Hamburg, Deutschland Andrea Zechmann Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Nürnberg, Deutschland Monika Zoege Diakovere Fachschulzentrum Gesundheitsberufe, Hannover, Deutschland

Teil I Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Gesundheitswissenschaften – eine Einführung

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Birgit Babitsch

Inhalt 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Was ist Public Health? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Welche zentralen Grundannahmen hat Public Health? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4 4.1 4.2 4.3 4.4

Welche Fragestellungen und Vorgehensweisen finden sich in Public Health? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Beschreibung der Verteilung von Gesundheit und Krankheit in der Bevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . Die Identifikation von Einflussfaktoren auf die Gesundheit (resp. Krankheit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Entwicklung bzw. die Evaluation von gesundheitsbezogenen Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Gestaltung gesellschaftlicher Systeme im Sinne gesunder Lebenswelten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Wie forscht und arbeitet man in Public Health? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Was kann man mit Public Health erreichen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

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Wo liegen die Stärken und Schwächen von Public Health? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

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Wozu muss Public Health zukünftig beitragen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

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Einleitung

Blickt man mit einer Public Health Perspektive auf die täglichen Nachrichten, so wird einem die Vielzahl der Public Health relevanten Themen und ihre Durchdringung des Alltages bewusst. Neben offensichtlichen Beiträgen zur Gesundheit und zur Gesundheitsversorgung, bestehen auch zu anderen Themenbereichen, wie der Altersarmut, dem Klimawandel, den Agrarsubventionen oder dem Dieselfahrverbot, direkte und unmittelbare Bezüge zu den in Public Health bearbeiteten Fragestellungen. Allerdings gelingt es nur speziell Qualifizierten und Interessierten bei letztgenannten wie auch bei vielen anderen Themen, die Perspektive der Gesundheit in allen Facetten mitzudenken. Hieran wird exemplarisch die Problematik deutlich, dass, obgleich sich

B. Babitsch (*) FB 8 – Humanwissenschaften, Institut für Gesundheitsforschung und Bildung, Universität Osnabrück, Osnabrück, Deutschland E-Mail: [email protected]

die Public Health Community in den letzten Jahren in Deutschland deutlich vergrößert hat, die Verankerung von Public Health in der Bevölkerung und im gesellschaftlichen Diskurs sowie in den administrativen und politischen Entscheidungsstrukturen bis dato noch nicht zufriedenstellend gelungen ist. Aktuell stehen national wie international Fragen auf der gesellschaftlichen und politischen Agenda, die als Folgen, der sich in der Moderne entwickelnden Gesellschaften, zu betrachten sind und Kernthemen von Public Health berühren, wie u. a. den demografischen Wandel, den Infrastrukturwandel, die Prävention und Kuration von chronischen Erkrankungen, die nachhaltige und personzentrierte Gesundheitsversorgung sowie die technologische und digitale Transformation. Wie würde man sich diesen Feldern aus der Public Health Perspektive nähern? Auf eine Kurzformel gebracht: beschreibend, analysierend und intervenierend. Die Beschreibung der Verteilung und der Entwicklung von Gesundheit und Krankheit in Bevölkerungen einschließlich der gesundheitsrelevanten Einflussfaktoren (Expositionen) stellt eine zentrale Aus-

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_2

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gangslage in Public Health dar. Bezogen auf die oben genannten Herausforderungen wären u. a. folgende Fragen von Public Health Relevanz: Wie verändert sich das Krankheitspanorama in einer alternden Gesellschaft? Wie verbreitet sind Risikofaktoren für das Auftreten bestimmter Erkrankungen? Wie häufig werden neue Technologien genutzt? Angestrebt wird dabei, ein möglichst präzises und detailliertes Bild zu Gesundheits- und Krankheitsphänomenen in Bevölkerungen sowie deren zeitliche Trends zu erhalten, diese zu bewerten und angemessene Schlussfolgerungen abzuleiten. Obgleich zentrale Hinweise für die Entwicklung von Public Health Strategien damit vorliegen, können diese jedoch erst wirksam werden, wenn zugrunde liegende Wirkmechanismen verstanden sind. Entsprechend werden in Public Health umfangreiche Analysen durchgeführt, auf deren Basis u. a. Wirkzusammenhänge zwischen Expositionen und Gesundheit bzw. Krankheiten sowie Erkenntnisse zur Beurteilung gesundheitlicher Interventionen ermittelt werden. In Bezug auf die oben genannten Themenfelder ließen sich folgende Fragen exemplarisch anführen: Wie kann gesundes Altern gelingen? Welche gesundheitlichen Effekte hat die Nutzung sozialer Medien? Wie partizipativ sind Entscheidungsstrukturen in der gesundheitlichen Versorgung? Wie effektiv ist das zu beurteilende Angebot gesundheitlicher Versorgung? Public Health zielt neben der Wissensgenerierung auch auf die Gestaltung und Veränderung unterschiedlicher Lebensund Versorgungsbereiche. Interventionen können damit zu Recht als zentrales Handlungsfeld von Public Health betrachtet werden. Abgeleitet werden Interventionen aus dem aktuellen Forschungsstand und bestmöglich unter Einbeziehung wissenschaftlicher Theorien und Konzepte. Für die oben genannten Schwerpunkte wären folgende Fragen abzuleiten: Wie können ältere Menschen dabei unterstützt werden, ihre Mobilität bis ins hohe Alter aufrechtzuerhalten? Wie müssten Gemeinden und Kommunen gestaltet werden, dass sie zu einem Leben in Gesundheit und Wohlbefinden beitragen? Wie können neue digitale Technologien genutzt werden, dass sich die Gesundheitskompetenz bei Einzelnen, in bestimmten Bevölkerungsgruppen bzw. in der Bevölkerung erhöht? Bereits die wenigen aufgeführten Fragen geben einen ersten Einblick in die in Public Health relevanten Fragestellungen und stecken zugleich die Breite der inhaltlichen Themenfelder und die potenziellen Herangehensweisen zu deren Bearbeitung ab. Dies soll nun im Rahmen des Kapitels vertieft und der Gegenstandsbereich von Public Health detailliert werden. Hierzu werden einfache W-Fragen genutzt, die die einzelnen Abschnitte strukturieren. Beginnend mit einer Darstellung der theoretisch-konzeptionellen Annahmen, folgen Ausführungen zur methodischen Vorgehensweise in der Public Health Forschung und Praxis. Abgerundet wird dieses Kapitel durch einen Ausblick, der sowohl zentrale Entwicklungslinien als auch zukünftige Herausforderungen umfasst.

B. Babitsch

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Was ist Public Health?

Zu Public Health als Gegenstand liegen unterschiedliche Definitionen vor. Als weithin akzeptierte Definitionen werden die Ausführungen von Winslow (1920, S. 30) und des Acheson Report (Acheson 1988), die auch von der WHO rezipiert wurde (WHO Europe 2018), betrachtet: " Definition Public Health (Winslow) „Public Health is the

science and the art of preventing disease, prolonging life, and promoting physical health and efficiency through organized community efforts for the sanitation of the environment, the control of community infections, the education of the individual in principles of personal hygiene, the organization of medical and nursing service for the early diagnosis and preventive treatment of disease, and the development of the social machinery which will ensure to every individual in the community a standard of living adequate for the maintenance of health.“ (Winslow 1920, S. 30). " Definition Public Health (Acheson) „Public health is the

science and art of preventing disease, prolonging life, and promoting health through the organized efforts of society.“ (Acheson 1988). Deutlich wird dabei der Anspruch, der sich in der Differenzierung von „science“ und „art“ ausdrückt, dass Public Health über eine ausschließliche Generierung von empirischen Ergebnissen hinausgeht, indem die Nutzung derselben zur Ableitung und Umsetzung von Interventionen, die der Verbesserung der Gesundheit dienen, ebenso konstitutiv ist. Allerdings würde eine Einordnung von Public Health als ausschließlich anwendungsbasiert zu kurz greifen, und die Forschungsansätze, die zu einem grundlegenden Verständnis Public Health relevanter Sachverhalte beitragen, außer Acht lassen, wenngleich der Beitrag zur Theorieentwicklung im Umfang deutlich geringer ausgeprägt ist, was zugleich ein Manko in Public Health darstellt. In den Public Health Definitionen von Detels und Breslow (2002, S. 3) sowie der American Public Health Association (APHA 2018) werden zudem der Kontextbezug und der gesellschaftspolitische Auftrag sowie die spezifische Rolle von Public Health im Gesundheitssystem auch in Abgrenzung zur Medizin herausgestellt: " Definition Public Health (Detels und Breslow) „Public

health is the process of mobilizing and engaging local, state, national, and international resources to assure the conditions in which all people can be healthy.“ (Detels und Breslow 2002, S. 3).

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Gesundheitswissenschaften – eine Einführung

" Definition Public Health (APHA) „Public health promotes

and protects the health of people and the communities where they live, learn, work and play. While a doctor treats people who are sick, those of us working in public health try to prevent people from getting sick or injured in the first place. We also promote wellness by encouraging healthy behaviors.“ (APHA 2018). Die aufgeführten Definitionen umspannen zugleich nahezu ein Jahrhundert der Auseinandersetzung um und der Profilierung von Public Health. Standen bei Winslow (1920) noch die Hygiene- und Umweltbedingungen im Vordergrund (Kolip 2002), so sind für die jüngeren Definitionen der Systembezug sowie die Gestaltung gesunder Lebenskontexte maßgeblich. Begrifflich lässt sich diese Entwicklung auch mit dem Wandel von „Old Public Health“ zu „New Public Health“ fassen (siehe z. B. Rosenbrock 2001; Hurrelmann et al. 2012), der auch Auswirkungen auf ein weiteres Kernmerkmal von Public Health, der Multidisziplinarität, hat. So haben sich mit dem Paradigmenwechsel von Old zu New Public Health auch die Bezugsdisziplinen, die sich grundlegend in „zwei wissenschaftlichen Denktraditionen, dem medizinisch-naturwissenschaftlichen und dem verhaltensund sozialwissenschaftlichen Paradigma“ (Hurrelmann 1999 zit. in Hurrelmann et al. 2012, S. 32) zuordnen lassen, verändert und deutlich erweitert. Waren es bei Old Public Health in den Vereinigten Staaten von Amerika primär die Prävention, die Epidemiologie, die Hygiene und die Mikrobiologie, so kamen bei New Public Health weitere Einzeldisziplinen wie die Sozial- und Umwelthygiene, Gesundheitssystemforschung und die Versorgungsforschung hinzu (Hurrelmann et al. 2012). Schwartz und Walter (1996) nehmen eine etwas andere Zuordnung der Einzeldisziplinen zu Old und New Public Health vor, indem sie bspw. die Soziologie und Psychologie bereits in Old Public Health als relevante Einzeldisziplinen benennen; auch ist der Kanon für New Public Health mit u. a. der Ökonomie und den Politikwissenschaften umfangreicher. Heute kennzeichnet die (New) Public Health Forschung und Praxis eine breite Basis an Einzelwissenschaften von den Sozial-, Gesellschafts-, Bildungs-, Erziehungs-, Organisationsund Wirtschaftswissenschaften, der Medizin und den Naturwissenschaften bis hin zu den Umwelt- und Agrarwissenschaften (siehe auch Schwartz und Walter 1996). Diese Erweiterung ist nicht nur eine Konsequenz der theoretisch-konzeptuellen und methodischen Entwicklungen in Public Health, sondern auch ein Spiegel der sich für die Gesundheit von Bevölkerungen wandelnden Anforderungen. Entsprechend war Old Public Health vordergründig an einer Gefahrenabwehr für die Gesundheit der Bevölkerung durch gezielte Maßnahmen der Prävention und medizinisch orientierten Intervention ausgerichtet, im Unterschied zu New Public Health, bei der soziale Determinanten der Gesundheit, die Gesundheitsförderung und

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damit einhergehend die Lebenswelten als Ort der Herstellung von Gesundheit sowie die an der Gesundheit von Bevölkerungen orientierte Gestaltung des Gesamtsystems adressiert werden. Auch lassen sich hinsichtlich der in Old bzw. in New Public Health primär adressierten Zielgruppen Differenzen ausmachen: wird bei Erstgenanntem der Fokus auf vulnerable Problemgruppen gelegt, so steht die gesamte Bevölkerung und die politische Steuerung bei Letztgenanntem im Zentrum (Schwartz und Walter 1996). Intensiv wurde im Rahmen des Aufbaus von Public Health in Deutschland die Frage diskutiert, ob Public Health konstitutiv als inter- oder multidisziplinär zu charakterisieren ist. Grundlegend stützt sich die Unterscheidung dabei auf die Art des Zusammenwirkens der unterschiedlichen Disziplinen und dem zu erreichenden Ziel der Kooperation. Während bei der multidisziplinären Zusammenarbeit die unterschiedlichen Disziplinen eher parallel an Fragestellungen arbeiten und punktuell ihren Erkenntnisgewinn in die gemeinsame Forschungs- bzw. Projektarbeit hineintragen, sind bei der interdisziplinären Zusammenarbeit gemeinsame Ziele und Fragestellungen sowie eine übergreifende Methodik zu finden. Letztgenanntes setzt einen intensiven Dialog zu den unterschiedlichen Grundannahmen und konzeptuell-methodischen Vorgehensweisen voraus, was in Anbetracht der zahlreichen und sehr heterogenen Bezugsdisziplinen in Public Health herausfordernd ist. Vor diesem Hintergrund wird Public Health als Multidisziplin verstanden, deren Forschung und Praxis sowohl interdisziplinäre als auch multidisziplinäre Forschungs- und Praxiszugänge aufweist. Neben dem Begriff Public Health findet sich in Deutschland auch der Begriff der Gesundheitswissenschaften, der in der Regel synonym genutzt wird (Hurrelmann et al. 2012). Gesundheitswissenschaften werden dabei von Hurrelmann et al. (2012, S. 16) definiert als: " Definition Gesundheitswissenschaften „. . . ein Ensem-

ble von wissenschaftlichen Einzeldisziplinen, die auf einen gemeinsamen Gegenstandsbereich gerichtet sind, nämlich die Analyse von Determinanten und Verläufen von Gesundheits- und Krankheitsprozessen und die Ableitung von bedarfsgerechten Versorgungsstrukturen und deren systematische Evaluation unter Effizienzgesichtspunkten.“ (Hurrelmann et al. 2012, S. 16). " Public Health ist definiert als Multidisziplin, bei der Gesundheit von Bevölkerungen in Forschung und Praxis im Vordergrund stehen. Mit dem Übergang von Old zu New Public Health haben sich die Ansatzpunkte und die beteiligten Einzeldisziplinen erweitert. Wesentlich ist der Bezug auf die sozialen Determinanten der Gesundheit sowie auf die Gestaltung von gesundheitsförderlichen Lebenskontexten und Systemen.

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B. Babitsch

Welche zentralen Grundannahmen hat Public Health?

Bereits in der Definition werden zentrale Grundannahmen von Public Health deutlich, von denen eine Auswahl im Folgenden näher vorgestellt werden soll. Im Mittelpunkt stehen dabei zunächst der Bevölkerungsbezug und das Konstrukt Gesundheit sowie deren Verknüpfung. Diesbezüglich sind weitere zentrale Begriffe zu klären, wie die Adressatenorientierung, die gesundheitliche Chancengleichheit, das Empowerment und die Partizipation sowie die Verhaltensund Verhältnisorientierung, die gesundheitlichen Ressourcen bzw. Risiken sowie die Lebenswelten. Public Health fokussiert auf Bevölkerungen und unterscheidet sich damit von der auf Individuen zentrierten Medizin und Psychologie. Ziel ist es, wie die Definitionen von Public Health deutlich machen, den Gesundheitszustand in der Bevölkerung gegenwärtig und bestmöglich auch zukünftig einschätzen und folgerichtige Ansätze zur Verbesserung der Gesundheit in der Bevölkerung ableiten zu können. Hierdurch können kollektive Muster in Gesundheit und Krankheit erfasst und bewertet, für diese relevante Einflussfaktoren identifiziert und eine an der Gesundheit und dem Wohlbefinden der Bevölkerung orientierte Gesamtstrategie entwickelt werden. Die Perspektive auf Gesundheit ist die einer Querschnittsaufgabe, die sämtliche Lebensbereiche und damit als Gegenstand alle gesellschaftlichen und politischen Entscheidungsprozesse tangiert. Konzeptuelle Ansätze und Umsetzungsstrategien liegen hierzu vor, wie z. B. „Health in All Policies“ bzw. „Gesundheit 2020“ (WHO Europe 2013a; WHO 2013, 2015). Folglich ist auch die Auseinandersetzung zum Verständnis von Gesundheit ein zentrales Anliegen von Public Health. Gesundheit wird als komplexes Phänomen mit körperlichen, physischen, seelischen und sozialen Komponenten verstanden. Wichtige Orientierungspunkte sind die Gesundheitsdefinition der WHO (1948) und der Ansatz der Salutogenese von Antonovsky (1987). Eine verbindliche Gesundheitsdefinition liegt für Public Health jedoch nicht vor, so dass sich in der Literatur unterschiedliche Bezüge finden, die jedoch zentrale Kernmerkmale miteinander teilen. In der WHO-Strategie „Gesundheit 2020“ wird neben der Gesundheit parallel auch das Wohlbefinden als wichtiges zu erreichendes Ziel gesetzt (WHO Europe 2013a, b). Der Bezug auf das Wohlbefinden besteht bereits in der Gesundheitsdefinition der WHO (1948), ohne jedoch näher bestimmt zu werden. Im Rahmen der WHO-Strategie „Gesundheit 2020“ wurde nun eine Schärfung des Begriffs „Wohlbefinden“ vorgenommen und Instrumente zur Messung vorgelegt. „Well-being“ wird dabei im Deutschen mit zwei Begriffen, dem „Wohlbefinden“ für die Ebene des Individuums und dem „Wohlergehen“ für die Ebene der Gesellschaft, übersetzt (WHO Europe 2013b). Beim Wohlbefinden werden eine subjektive und eine objektive Dimension unterschieden (WHO Europe 2013b, S. 2).

Zur Umsetzung der Public Health inhärenten Zielsetzungen und Anforderungen bedarf es konkreter theoretisch-konzeptioneller Ansätze, die auf unterschiedlichen Ebenen wirksam werden bzw. nutzbar sind. Als übergeordnete Leitidee lässt sich der Anspruch, einen Beitrag zur gesundheitlichen Chancengleichheit zu leisten, verstehen. Entsprechend setzt sich Public Health mit seinen Methoden und Interventionen dafür ein, diese in Bevölkerungen zu erhöhen. Gesundheitliche Chancengleichheit geht dabei grundlegend davon aus, dass aus ungleichen Lebensbedingungen in Bevölkerungen, ungleiche Möglichkeiten, ein Leben in Gesundheit zu verbringen, resultieren (Babitsch 2005; Richter und Hurrelmann 2009). Diese Benachteiligung zeigt sich unabhängig von individuellen Dispositionen, da sie aus einem gesellschaftlichen Mechanismus der Ungleichheit resultiert. Kaum ein Befund kann wissenschaftlich als so abgesichert betrachtet werden, wie der Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit, der in der Mehrzahl gesundheitlicher Outcomes auf eine Schlechterstellung von sozial Benachteiligten verweist. Jedoch ist der soziale Status nur ein Aspekt, der gesundheitliche Ungleichheiten bedingt; weitere sind bspw. der kulturelle Hintergrund und das Geschlecht. Um die gesetzten Ziele zu erreichen, werden die unterschiedlichen Lebensbedingungen und Lebenskontexte und ihre Bedeutung für die Gesundheit in den Fokus von Public Health gestellt. Dies findet u. a. seinen Ausdruck in der Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung von 1986 (WHO Europe 1986), die als Begründungsdokument der Gesundheitsförderung gilt und zu einem Paradigmenwechsel in der Prävention von Erkrankungen geführt hat. Gesundheitsförderung wird dabei als Prozess verstanden, mit dem Ziel „allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. (. . .) In diesem Sinne ist die Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel.“ (WHO Europe 1986). Hervorzuheben ist die explizite Bezugnahme auf die Lebenswelten von Menschen, die Gesundheit als Querschnittsaufgabe im Sinne einer gesamtgesellschaftlichen Verortung begründet, und damit einen konzeptuellen Rahmen schafft, der fortan als konstitutiv für Public Health zu betrachten ist. Settings stehen dabei für die unterschiedlichen Lebensorte von Menschen, die dazu beitragen können, ein gesundes Leben zu führen. Der Gestaltung dieser Settings kommt damit eine zentrale Rolle zu, da sie unabhängig von individuellen Interessen und Möglichkeiten, gesundheitliche Risiken reduzieren und gesundheitsrelevante Ressourcen fördern können. Alternativ wird auch der Begriff der Lebenswelten genutzt, der je nach theoretischem Hintergrund sich definitorisch vom Begriff Setting unterscheidet; allerdings ist kritisch festzuhalten, dass diesbezüglich keine begriffliche Stringenz in der einschlägigen Literatur besteht (Dadaczynski et al. 2018).

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Gesundheitswissenschaften – eine Einführung

Die Ressourcenorientierung, das Empowerment und die Partizipation wurden ebenfalls in der Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung benannt und kennzeichnen wichtige Strategien von Public Health (WHO Europe 1986). Gesundheitliche Ressourcen, die eine prominente Bedeutung in verschiedenen Modellen zur Gesundheit wie bspw. die Salutogenese (Antonovsky 1987) haben, sind ein zentraler Referenzpunkt in Public Health. Ressourcen sind zu verstehen, als Expositionen, die eine direkte positive Wirkung auf die Gesundheit bzw. eine indirekte oder puffernde Wirkung auf die im Leben vorhandenen Stressoren haben. Ressourcen wurden zunehmend Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen, aus denen z. T. umfangreiche theoretische Konzepte, wie z. B. zur sozialen Unterstützung, hervorgingen. Ziel des Empowerments ist es, Einzelne, Bevölkerungsgruppen und Bevölkerungen zu befähigen, sich selbst für ihre Belange einsetzen und ihr Leben selbst gestalten zu können (Brandes und Stark 2016). Dies setzt voraus, dass im Dialog mit den Adressaten, spezifische Voraussetzungen für ihr Empowerment ermittelt und Möglichkeiten zur Umsetzung bereitgestellt werden. In der Gesundheitsförderung ist das Empowerment eine der Schlüsselstrategien (siehe z. B. Rosenbrock 1998; Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit 2017). Ein weiteres zentrales Leitprinzip ist die Partizipation. Nicht nur in der Gesundheitsförderung, sondern auch in der Forschung finden sich zunehmend Ansätze der Beteiligung von Adressaten, wie z. B. dem Ansatz der „user-led research“ (siehe z. B. Involve 2018). Nach Wright et al. (2007) lassen sich neun Stufen der Partizipation differenzieren und erst auf den höheren Stufen kann von einer „wahren“ Beteiligung der Adressaten gesprochen werden. Dies impliziert eine kritische Reflexion der Rollen der „Laien“ und der „Professionellen“ und der damit verbundenen Definitionsmacht. Konkret: Wer entscheidet, was wem/welcher Gruppe für seine/ihre Gesundheit gut tut? Wer entscheidet, was richtig bzw. falsch ist und was gemacht wird/werden soll? (Babitsch et al. 2018b) Wichtige Handlungsimpulse bzw. Umsetzungsstrategien ergeben sich aus dem Bevölkerungsbezug, der Adressatenorientierung sowie aus einer auf das Verhalten und/oder die Verhältnisse bezogene Intervention. Durch den dezidierten Bevölkerungsbezug gelingt es, Verteilungsmuster in Bezug auf relevante Merkmale der Gesundheit erkennen und in ihrer gegenwärtigen und zukünftigen Bedeutung einschätzen zu können. Dabei gilt es, die Bevölkerungen in ihrer Zusammensetzung, bspw. nach Alter und Geschlecht oder auch nach gesundheitlichen Bedarfen bzw. Risiken, zu differenzieren, um ein möglichst genaues Verständnis prioritärer Handlungsanforderungen zu erlangen und mit geeigneten Maßnahmen zu flankieren. Dies stellt auch die Grundlage für eine gelingende Adressatenorientierung dar, die als Gegenstück eines Gießkannenprinzips verstanden werden kann, ohne dass hierdurch jegliche bevölkerungsweiten Maßnah-

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men ausgeschlossen werden. Eine schlichte Reduktion auf die Identifikation von Subgruppen würde der Adressatenorientierung jedoch in keiner Weise gerecht werden, da diese implizit auch die Berücksichtigung der Interessen und bestmöglich die Beteiligung der Adressaten umfasst. Veränderungen in der Gesundheit von Bevölkerungen lassen sich durch Interventionen erreichen. Dabei können die Interventionen sich primär auf das Verhalten des Einzelnen bzw. von Subgruppen oder sich primär auf die konkreten Lebensverhältnisse, wie bspw. dem Stadtteil, beziehen. Im ersten Fall spricht man von verhaltensbezogenen und im zweiten Fall von verhältnisbezogenen Interventionen. Letztgenanntes wurde bereits in der Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung (WHO Europe 1986) als konstitutives Element aufgenommen. Darin heißt es: „Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selbst und für andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist, selber Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben sowie dadurch, dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren Bürgern Gesundheit ermöglichen.“ (WHO Europe 1986). Seitdem hat eine intensive Auseinandersetzung zu den Voraussetzungen und Anforderungen sowie zur Realisierung gesunder Settings („healthy settings“) stattgefunden, wie z. B. „Gesunde Städte“, „Gesunde Kommunen“, „Betriebliche Gesundheitsförderung“ und „Gesunde Schule“ (WHO 2018). Die Bedeutung verhältnisbezogener Interventionen für die Gesundheit in Bevölkerungen gilt als unbestritten, gleichwohl dominieren in der Umsetzung bis dato verhaltensbezogene Ansätze (Präventionsbericht 2017). Die Gründe hierfür sind vielfältig (Babitsch et al. 2016, 2018a). " Zentrale Komponenten für die Public Health Forschung und Praxis sind: der Bevölkerungs- und der Kontextbezug, der zu einer spezifischen Ausformung der Public Health Strategien beiträgt. Dabei spielt die Beteiligung und die Befähigung von Menschen und Systemen eine ebenso große Rolle wie die nachhaltige Gestaltung von gesunden Lebenswelten. Inzwischen liegen umfangreiche Erkenntnisse und Umsetzungsbeispiele vor.

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Welche Fragestellungen und Vorgehensweisen finden sich in Public Health?

Kennzeichnend für die Vorgehensweisen in Public Health sind ihr multidisziplinärer Ansatz sowie der Blick auf Bevölkerungen. Entsprechend der dargestellten, breiten Bezugswissenschaften können Themen trotz ähnlicher Aus-

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B. Babitsch

richtung, theoretisch-konzeptuell und methodisch sehr unterschiedlich bearbeitet werden. So stehen bei der Frage nach geeigneten Maßnahmen der Gesundheitsförderung in Schulen aus einer sozialwissenschaftlichen Perspektive die sozialen Strukturen und Beziehungen, wie z. B. Organisationsstrukturen oder die Heterogenität und Adressierbarkeit der unterschiedlichen Akteure, im Vordergrund; während aus der Perspektive der Psychologie die Verhaltensänderungen bzw. aus der Perspektive der Erziehungswissenschaften der Einfluss auf den Unterricht und das Lernen primäre Bezugspunkte wären. Die Vorgehensweisen von Public Health lassen sich grob mit vier unterschiedlichen Ansätzen charakterisieren. Public Health Vorgehensweisen

1. Die Beschreibung der Verteilung von Gesundheit und Krankheit in der Bevölkerung 2. Die Identifikation von Einflussfaktoren auf die Gesundheit (resp. Krankheit) 3. Die Entwicklung bzw. die Evaluation von gesundheitsbezogenen Interventionen 4. Die Gestaltung gesellschaftlicher Systeme im Sinne gesunder Lebenswelten

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Die Beschreibung der Verteilung von Gesundheit und Krankheit in der Bevölkerung

Eine wichtige Grundlage für Public Health stellt eine differenzierte, systematisch angelegte und dauerhafte Erhebung und Beschreibung relevanter Parameter zur Gesundheit in Bevölkerungen dar. Mit der Gesundheitsberichterstattung (GBE) liegt ein Instrument vor, welches in den letzten 30 Jahren in Deutschland umfänglich – sowohl hinsichtlich seines Methodenrepertoires und regelmäßiger Datenerhebungen als auch hinsichtlich ihrer strukturellen Verankerung – aufgebaut wurde. So stellt das Gesundheitsmonitoring des Robert Koch-Instituts (RKI 2018) den Nutzern Ergebnisse zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen (KiGGS) sowie von Erwachsenen (DEGS; GEDA) in unterschiedlichen Formaten, wie Faktenblättern, Kurzberichten und Spezialberichten, zur Verfügung. Auch durch die interaktive Präsenz „http://www.gbe-bund.de“ (siehe z. B. GBE-Bund 2018) und dem schlagwortbasierten Suchmodus stehen umfangreiche epidemiologische Daten bereit. Darüber hinaus liegen Gesundheitsinformationen auch aus der GBE in den Kommunen und Ländern, den Berichten der Sozialversicherungsträger bzw. den Leistungserbringern sowie der in geringerer Zahl in Deutschland vorhandenen, krankheitsspezifischen Register (z. B. bei bösartigen Neubildungen, Herzinfarkt) vor.

4.2

Die Identifikation von Einflussfaktoren auf die Gesundheit (resp. Krankheit)

Die Epidemiologie ist zentral für Public Health, da sie grundlegende Erkenntnisse zur Verteilung von gesundheitlichen Risikofaktoren, den Ursachen für die Entstehung von Krankheiten sowie zur Verteilung und Verbreitung von Erkrankungen liefert. Epidemiologische Daten stellen die Basis für die Gesundheitsberichterstattung sowie für die Identifikation von gesundheitsrelevanten Einflussfaktoren und damit für deren Prävention bzw. Behandlung dar. Des Weiteren kann die Effizienz gesundheitlicher Versorgungsleistungen (wie u. a. Diagnostik, Therapie) geprüft werden. Am Beispiel der Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann der Beitrag der epidemiologischen Forschung zum grundlegenden Verständnis der Krankheitsursachen besonders gut dargestellt werden. Eine Studie, die unser Verständnis zu Risikofaktoren erheblich erweitert und maßgeblich geprägt hat, ist die „Framingham Heart Study“, die mittlerweile seit 70 Jahren durchgeführt wird (National Heart, Lung, und Blood Institute, und Boston University 2018). Erkenntnisse, die inzwischen als Allgemeingut angesehen werden, wie z. B. die Bedeutung des Zigarettenkonsums (1960) und des Bluthochdrucks (1970) für kardiovaskuläre Erkrankungen bzw. Schlaganfall, zählen zu den ersten Ergebnissen (National Heart, Lung, und Blood Institute, und Boston University 2018). Neben einer Vielzahl von nationalen und internationalen Studien widmen sich in Deutschland auch Großstudien diesem Krankheitsspektrum(z. B. MONICA/ KORA-Projekt Augsburg, Nationale Kohortenstudie).

4.3

Die Entwicklung bzw. die Evaluation von gesundheitsbezogenen Interventionen

Ein Kernanliegen von Public Health ist es, zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung von der Gesundheitsförderung bis hin zur Palliativmedizin beizutragen. Dies setzt voraus, die Prozesse und Strukturen der Gesundheitsversorgung zu kennen und hinsichtlich der Bedarfe der zu versorgenden Bevölkerung abschätzen zu können. Je nach Fragestellung lässt sich die Studie bspw. der Präventionsforschung (Walter et al. 2012), der Gesundheitssystemforschung (Schwartz und Busse 2012) oder der Versorgungsforschung (Pfaff et al. 2017) zuordnen. Neben einer Bewertung und Verbesserung vorhandener Versorgungsstrukturen ist auch die Entwicklung neuer Versorgungsansätze eine wichtige Aufgabe. Den Nutzern und den Fachkräften des Gesundheitswesens kommt damit eine besondere Rolle zu. Dabei erfolgt der Blick auf die Nutzer aus mehrfacher Perspektive: 1) Analyse der Mechanismen der Inanspruchnahme und der Nutzung von Gesundheitsleistungen, 2) Bewertung der Interaktionen zwischen Nutzenden und Professionellen sowie der gesundheitlichen Versorgungsstrukturen durch die Nutzenden und 3) Bewertung der gesundheitlichen Outcomes von

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Gesundheitswissenschaften – eine Einführung

Gesundheitsdienstleistungen sowie der Befähigung im Umgang mit der Krankheit. Spiegelbildlich lässt sich diese Differenzierung auch auf die Fachkräfte anwenden.

4.4

Die Gestaltung gesellschaftlicher Systeme im Sinne gesunder Lebenswelten

In Public Health wird Gesundheit als eine Querschnittsaufgabe verstanden und damit ist sie für alle Politikfelder von Relevanz. Unterschiedliche Ansätze, wie z. B. die Gesundheitsförderung, „Health in All Policies“ und „Gesundheit 2020“ der WHO (2015; WHO Europe 1986, 2013a, b), wurden entwickelt, die dazu beitragen, dass in den unterschiedlichen gesellschaftlichen Bereichen die Akteure befähigt sowie Prozesse und Strukturen in Organisationen gestaltet werden. Wie bereits beschrieben, sind hierbei die Schaffung gesundheitlicher Chancengleichheit sowie nachhaltiger gesunder Lebenswelten zentrale Leitprinzipien, die sich auch in anderen Strategien internationaler und nationaler Organisationen finden. Bereits in der Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung (WHO Europe 1986) wurde deutlich, dass Gesundheit als Bestandteil des alltäglichen Lebens verstanden wird. Gesundheit ist damit ein zentraler Gegenstand gesellschaftlichen Handelns, ohne dass sich hieraus normative Setzung, Erwartungen und Verpflichtungen zu einem gesunden Handeln ergeben dürfen. Trotz unterschiedlicher Gesetzesinitiativen, wie z. B. dem Präventionsgesetz (PrävG 2015), die Elemente einer Public Health orientierten Systemgestaltung aufgreifen, ist die Gesundheitspolitik und das Gesundheitswesen in Deutschland noch in fester Hand der Medizin und damit im Wesentlichen an einer Abwehr von Risiken und der Krankenversorgung orientiert (Babitsch et al. 2018b). Eine solche Ausrichtung ist offensichtlich vor dem Hintergrund der bestehenden und der zukünftigen Herausforderungen nicht ausreichend und müsste im Sinne einer Public Health Policy erweitert werden, die Neudefinitionen in den Verantwortlichkeiten für Gesundheit sowie Restrukturierungen der Gesundheitspolitik, den Entscheidungsprozessen und Verantwortlichkeiten sowie der Finanzierungsvolumina und Allokationen impliziert. " Public Health ist durch eine Breite von Fragestellungen gekennzeichnet, die wichtige Erkenntnisse zur Gesundheit in Bevölkerungen, zu Wirkzusammenhängen sowie zur Versorgungs- und Systemgestaltung liefern. Die Bearbeitung der Themenstellungen profitiert dabei von der Vielzahl der Einzeldisziplinen und von den zunehmend umfangreichen Forschungs- und Praxiserkenntnissen. Eine Verankerung in die politischen Gestaltungssysteme – im Sinne einer Public Health orientierten Systemgestaltung – steht hingegen noch in den Anfängen.

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Wie forscht und arbeitet man in Public Health?

Das Methodenrepertoire in Public Health ist breit, wozu auch die Vielfalt der Bezugsdisziplinen beiträgt. Neben quantitativen Methoden haben sich in den letzten Jahren zunehmend auch qualitative Methoden in der Public Health Forschung sowie gesundheitsökonomische Methoden und systematische Reviews etabliert. Die Methodenpluralität ist nicht nur ein wichtiges Kennzeichen der Public Health Forschung, sondern auch eine wesentliche Voraussetzung, die Breite der Forschungsfragen adäquat bearbeiten zu können. Im Mittelpunkt quantitativer Public Health Forschung stehen Fragestellungen zur Verbreitung und Verteilung von Erkrankungen sowie der Analyse von Einflussfaktoren auf die Gesundheit (resp. Krankheiten). Zudem wird im Rahmen quantitativer Evaluationen die Wirksamkeit von Interventionen mit unterschiedlichen Studiendesigns ermittelt. Konkrete Fragestellungen können sein: 1) Wie verteilen sich chronische Erkrankungen in der Bevölkerung? 2) Welche Expositionen sind mit dem Auftreten einer Erkrankung, z. B. dem Myokardinfarkt, assoziiert? 3) Trägt die Intervention zu einer Risikoreduzierung bei den betroffenen Personen bei? 4) Werden durch die Intervention die erwarteten Effekte erreicht? Die qualitative Public Health Forschung befasst sich mit der sozialen Wirklichkeit und ihren Repräsentationen bei Individuen, in Gruppen sowie in gesellschaftlichen Institutionen und Organisationen insbesondere des Gesundheitssystems. Ihre Stärke ist es damit, zugrunde liegende Erklärungsmuster und Sinnzusammenhänge herauszuarbeiten und diese im biografischen, sozialen und gesellschaftlichen Kontext zu analysieren. Folgende Fragestellungen charakterisieren einen qualitativen Forschungszugang in Public Health: 1) Was bedeutet für den Einzelnen subjektive Gesundheit? 2) Wie werden gesundheitliche Risiken für die Gesundheit bewertet? 3) Wie wird die Gesundheitsversorgung aus Sicht der Nutzer erlebt? 4) Welche Erwartungen haben die Nutzer an die Gesundheitsversorgung? Public Health kann inzwischen auf eine reiche Forschungsbasis zunächst vor allem quantitativer, zunehmend auch qualitativer Studien zurückgreifen. Darüber hinaus haben sich auch Multi-Methoden-Studien etabliert, die in unterschiedlicher Abfolge quantitative und qualitative Forschungsansätze miteinander kombinieren, deren Daten triangulieren und so die Stärken beider Forschungsansätze nutzen. Systematische Reviews haben mit der Forderung nach Evidenzbasierung zunächst in der Medizin später auch in den Gesundheitswissenschaften einen hohen Stellenwert erhalten, mit dem Ziel, wissenschaftlich begründete Entscheidungen unter Einbeziehung des jeweils aktuellen Forschungsstandes zu treffen. Dies wird in der Medizin unter dem Ansatz der Evidence-Based Medicine (Greenhalgh 2015) und in Public Health unter dem Ansatz der Evidence-Based Public Health subsumiert (Gerhardus et al. 2010). Als Entscheidungsgrund-

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B. Babitsch

lage dienen systematische Reviews, deren Erstellung einer spezifischen Methodik folgt (siehe The Cochrane Collaboration 2018a). Inzwischen hat die Anzahl systematischer Reviews im weiten Feld der Gesundheitsforschung zugenommen (siehe z. B. The Cochrane Collaboration 2018b), die sich in der Mehrzahl auf medizinische Interventionen und Fragen der therapeutischen Wirksamkeit beziehen, jedoch auch inzwischen einige Public Health orientierte Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention umfasst. Neben der Public Health Forschung wurden auch für die Public Health Praxis eine Vielzahl unterschiedlicher methodisch-konzeptueller Ansätze entwickelt. Einer davon ist der Public Health Action Cycle (PHAC), der sich als Modell für die Public Health Praxis insbesondere zur Entwicklung von Interventionen sowie für Programme und Strategien auf allen gesellschaftlichen Entscheidungsebenen (Mikro-, Meso- und Makro-Ebene) weithin etabliert hat. Darüber hinaus eignet sich der PHAC ebenfalls sehr gut zur Qualitätssicherung (Rosenbrock und Hartung 2015). Im PHAC werden vier Phasen unterschieden, die in der Bearbeitung nacheinander folgen und kontinuierlich fortgesetzt werden. Die vier Phasen sind: 1) die Problemdefinition, 2) die Strategieformulierung, 3) die Umsetzung und 4) die Evaluation/Bewertung. In der Problembestimmung (Phase 1) wird eine Definition und Konkretisierung der Problemstellung vorgenommen, für die in der Strategieformulierung eine geeignete Strategie oder Maßnahme konzipiert wird. Auf dieser Basis erfolgen in der dritten Phase die Umsetzung und eine abschließende Bewertung hinsichtlich der Zielerreichung und der erreichten Wirkungen in der vierten Phase. Der PHAC beginnt erneut mit dem Abgleich der Ausgangssituation und den durch die Intervention erzielten Ergebnissen. " Die Public Health Forschung nutzt ein breites Spektrum an Forschungsansätzen. Vielfältige Ergebnisse liegen nicht nur zu Einflussfaktoren für Gesundheit (resp. Krankheit), sondern auch zur Bewertung von Versorgungsstrukturen vor. Die Public Health Praxis profitiert von diesen Erkenntnissen sowie von den verschiedenen methodisch-konzeptionellen Ansätzen zur Entwicklung und Implementierung von Maßnahmen mit dem Ziel, zur Gestaltung gesundheitsförderlicher Lebenswelten und einer angemessenen, qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung beizutragen.

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Was kann man mit Public Health erreichen?

Bereits im 19. Jahrhundert konnte aufgezeigt werden, welche Bedeutung die Lebensumstände auf die Gesundheit von Menschen haben. Dabei können diese sowohl Ursache als auch Moderator/Mediator für das Entstehen von Krankheiten sein. Anhand von wenigen Beispielen, die zum Teil schon lange zurückliegen, wird der spezifische Beitrag von Public

Health durch Forschung und Praxis deutlich. So konnte Dr. John Snow mit seinen statistischen Methoden, die als Vorläufer die Epidemiologie begründeten, den Zusammenhang zwischen Wasser und Cholera während der CholeraEpidemie in London 1848 bis 1849 anhand eines kontaminierten Brunnens in der Broad Street nachweisen (The John Snow Archive and Research Companion 2018; siehe auch Razum et al. 2017; Egger et al. 2018). Abgeleitet aus diesen Erkenntnissen ergaben sich erste Ideen zur Krankheitsentstehung, eine Erklärung zur Verbreitung der Erkrankung und effektive Maßnahmen der Intervention. Das zweite Beispiel sind die Arbeiten von Mosse und Tugendreich (1981 zit. in Mielck 1991) aus dem Jahre 1913, die auf den engen Zusammenhang zwischen Krankheit und Armut im 19. Jahrhundert hinwiesen und damit den Grundstein für sozialmedizinische und sozialepidemiologische Arbeiten legten. In dem fast 900-seitigen Werk werden „eine Fülle von empirischen und theoretischen Analysen zur Frage der >sozialen Ätiologie und sozialen Therapie von Krankheiten< vorgestellt“ (Mielck 1991, S. 36), wie z. B. Tuberkulose und Alkoholismus. Darin finden sich Belege für den Einfluss sozialer Faktoren (Beruf und Schulbildung) und in Abhängigkeit davon der Lebensumstände auf die Entstehung sowie Progression von Erkrankungen. So ist bspw. die Tuberkulose nicht nur häufiger in ärmeren und bildungsschwachen Bevölkerungsgruppen vertreten, sondern auch deren Sterblichkeit deutlich höher. Die Frage, welche Faktoren bzw. Interventionen den stärksten Effekt auf die Gesundheit von Bevölkerungen haben, wurde von McKweon (1982 zit. in Waller 2007) für medizinische Interventionen bei häufigen Infektionskrankheiten untersucht. Anhand seiner Analysen konnte er aufzeigen, dass die „bedeutendsten Einflüsse zur Gesundheitsverbesserung im letzten Jahrhundert primär umwelt-, ernährungs- und verhaltensbedingt waren und dass der Beitrag individuenbezogener Maßnahmen dagegen von drittrangiger Bedeutung ist“ (Waller 2007, S. 16). Mit der Einrichtung der Commission on Social Determinants of Health der WHO (CSDH 2008) wurde den sozialen Einflussfaktoren für Gesundheit, der Relevanz von Interventionen im Lebensumfeld von Menschen sowie der Herstellung von Chancengleichheit besonderer Ausdruck verliehen und umfangreiches Material aus Wissenschaft und Praxis zusammengetragen. Darauf aufbauend wurden mit der „Rio Political Declaration on Social Determinants of Health“ (WHO 2011), die am 21. Oktober 2011 verabschiedet wurde, die Nationalstaaten dazu aufgefordert, mit nationalen Strategien und Maßnahmen die sozialen Determinanten der Gesundheit verstärkt zu adressieren und zur Erzielung gesundheitlicher Chancengleichheit aktiv beizutragen. Somit trägt Public Health sowohl dazu bei, die erforderlichen Grundlagen, seien es Daten oder Analysen zu Wirkzusammenhängen für die Gestaltung gesunder Lebenswelten,

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Gesundheitswissenschaften – eine Einführung

bereitzustellen, als auch geeignete Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit und der Reduzierung von gesundheitlichen Risiken zu entwickeln und zu implementieren sowie vorhandene Versorgungsangebote und -strukturen zu evaluieren und – so erforderlich – zu optimieren. " Public Health konnte in seiner Geschichte wichtige Beiträge zur Erhaltung der Gesundheit von Bevölkerungen liefern und neue Ansätze in der Systemgestaltung weit über das Gesundheitssystem hinaus anregen und z. T. nachhaltig implementieren. Bis heute ist die gesundheitliche Chancengleichheit ein Kernthema von Public Health, zu deren Erzielung weiterhin erhebliche Anstrengungen auf allen gesellschaftlichen Ebenen (Mikro, Meso, Makro) erforderlich sind.

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Wo liegen die Stärken und Schwächen von Public Health?

Public Health bietet mit seinem Fokus auf die Gesundheit von Bevölkerungen, nicht nur Einsichten in relevante Gesundheitstrends, sondern auch die Basis zur Gestaltung des Gesundheits- und Gesamtsystems. Durch die breite Fokussierung auf Gesundheit und Krankheiten, deckt es analog den Gesundheitsvorstellungen im Konzept der Salutogenese (Antonovsky 1987) die komplette Bandbreite dieser beiden Pole (Gesundheit und Krankheit) ab. Zu den Stärken von Public Health zählt es, Gesundheit als Querschnittsaufgabe zu definieren und hierdurch in den gesellschaftlichen Diskurs einzubringen. Ebenso gelingt es durch Public Health, die Gesundheit von Menschen differenziert beschreiben und folglich adressieren zu können, sowie adäquate Handlungsoptionen abzuleiten, die weit über das Gesundheitssystem hinausgehen (können). Individuen und ihre Lebenszusammenhänge werden durch die explizite Orientierung an den Bedarfen von Adressatengruppen sichtbar und können in die Ausgestaltung von Versorgungsstrukturen einfließen. Hierzu hat Public Health in den letzten Jahren eine Fülle von Erkenntnissen aus Forschung und Praxis erarbeitet und unterschiedlichen Stakeholdern zur Verfügung gestellt. Allerdings darf dieser Erfolg nicht über die bestehende Theoriearmut von Public Health hinwegtäuschen. Diese zeigt sich im doppelten Sinne: bei der Rezeption von Theorien aus den Bezugswissenschaften bzw. bei der Entwicklung von Theorien aus dem Public Health Kontext. An diesem Punkt bleibt Public Health weit hinter seinen Möglichkeiten zurück, was nicht nur den vorliegenden Studienergebnissen, sondern auch der in Public Health dominierenden Kultur wissenschaftlicher Auseinandersetzung geschuldet ist. Zugleich gerät Public Health mit seinen Ansätzen selbst in die Kritik (Babitsch et al. 2018b). Insbesondere der Anspruch von Public Health zur Chancengleichheit beizutragen, ist als

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ein großer Wert zu betrachten. Jedoch lässt sich eine paternalistische Prägung in der Public Health Forschung und Praxis nicht gänzlich von der Hand weisen, wodurch Normen formuliert werden, denen eine grundlegende Zustimmung sowie eine ubiquitäre Gültigkeit unterstellt werden. Dies gilt auch für die normativen (Vor-)Entscheidungen, die z. B. in gesundheitsförderlichen Interventionen getroffen werden müssen. Hierdurch können jedoch die Autonomierechte des Individuums beeinflusst und im schlechtesten Fall eingeschränkt werden (Bittlingmayer und Ziegler 2012). Das heißt, die Kerndebatte zwischen Willen und Wollen oder auch Freiheit und Gleichheit ist auch in Public Health ein spannungsgeladenes Feld. In diesem Zusammenhang sind für Public Health Ansätze andere Disziplinen, wie z. B. der gerechtigkeitstheoretische „Capability Approach“ (siehe u. a. Sen 2013), interessant, da der individuell verfügbare Fähigkeiten-, Möglichkeits- und Handlungsspielraum als Maßstab für gesundheitliche Chancengleichheit in den Fokus gerät. Ob das Individuum eine für das gesundheitliche Wohlergehen zuträgliche Option aus den verfügbaren positiven Freiheiten auswählt, ist dabei nicht zwingend der erste Anspruch einer gerechtigkeitsorientierten Public Health Forschung (Nussbaum und Sen 1993). Somit kann Public Health von einer Einbeziehung weiterer Perspektiven, wie z. B. aus philosophischen und gesellschaftstheoretischen Disziplinen, stark profitieren und diese zur kritischen Selbstreflexion nutzen. Public Health kann mit seiner zugrunde liegenden Konzeption auf wesentliche Stärken zurückgreifen und einen wichtigen Beitrag zu relevanten Fragen der Gesundheit von Bevölkerungen leisten. Schwächen ergeben sich durch die stark empirische Ausrichtung von Public Health und damit dem Mangel an Theorieentwicklung und kritischer (Selbst-) Reflexion.

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Wozu muss Public Health zukünftig beitragen?

Bereits eingangs wurden große gesellschaftliche Herausforderungen skizziert, zu denen Public Health einen zentralen Beitrag leisten kann und auch sollte. Dies gilt auch für die immer bedeutender werdenden Fragen der globalen Gesundheit (DGPH 2018) und der Nachhaltigkeit. Ob dies erfolgreich gelingen kann, wird von dem Grad der systematischen Einbettung von Public Health in gesellschaftliche Gestaltungsprozesse abhängen. Neben dem Gesundheitssystem schließt dies alle anderen Politikbereiche ein. Ein guter Ausgangspunkt besteht hierfür mit dem Konzept der Salutogenese. Legt man bspw. das darin formulierte GesundheitsKrankheits-Kontinuum für die Systemgestaltung zugrunde, könnten die Entscheidungskaskaden im Sinne einer Spirale konzipiert werden, welche bei der Gesundheit startet, sich dann auf gesundheitliche Risiken und Erkrankungen bezieht

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und bei der letzten Lebensphase mit dem Tod endet. In der Konsequenz wäre das Gesundheitssystem aus der Perspektive der Gesundheit zu organisieren, was auch die Restrukturierung von Entscheidungs- und Allokationsprozessen sowie die Neuverteilung der Ressourcen bedingen würde. Eine solche Dachperspektive würde es jedoch erlauben, alle gesundheitsrelevanten Fragen in ihrer Komplexität zu betrachten und die jeweils erforderlichen Impulse im Gesamtsystem zu setzen. Public Health käme als Multidisziplin mit seinen Akteuren hier eine tragende Rolle des „Gestaltenden“ zu. Neben der Meso- und Makroebene wird es zukünftig von Relevanz sein, den/die Einzelnen stärker zu beteiligen – sei es als Health Professional oder als Nutzer bzw. Bürger. Dabei kommt es darauf an, die Gesundheitskompetenz des/r Einzelnen zu unterstützen und damit begründete Wahlmöglichkeiten und die Voraussetzungen für eine echte Partizipation zu schaffen. Insbesondere wird hier der Umgang mit digitalen Daten und den Möglichkeiten der Digitalisierung eine zentrale Rolle spielen müssen und sollte dementsprechend im Sinne einer Digital Health Literacy bereits in der Schule adressiert werden. Auch auf Seiten der Fachkräfte wird eine Erweiterung der Kompetenzen erforderlich sein, die auch zu einem reflektierten Umgang befähigt. Public Health kann hierbei in der Rolle als „Ermöglicher“ wichtige Aufgabe übernehmen. Public Health sollte dabei die Rolle eines „kritischen Wächters“ nicht verlieren und dafür sorgen, dass die individuelle Wahl und Freiheit, sich für Gesundes oder Ungesundes zu entscheiden, dem/r Einzelnen dauerhaft zur Verfügung steht. Hierzu ist es auch erforderlich, dass Deutschland seine Public Health Landschaft in Ausbildung, Forschung und Praxis entsprechend internationaler Maßstäbe ausbaut und nachhaltig sichert (DGPH 2012). " Public Health hat sich in Deutschland seit den 1990erJahren breit etabliert und es kann als unbestritten angesehen werden, dass Public Health zu zentralen aktuellen und zukünftigen Themen, wie bspw. der Digitalisierung, in der Gesundheit von Bevölkerungen einen wichtigen Beitrag leisten kann. Dies spiegelt sich jedoch in den Entscheidungs- und Gestaltungsprozessen des Gesundheitssystems noch unzureichend wider.

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Gesundheitswissenschaften – eine Einführung

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Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften Annette Nauerth

Inhalt 1 Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2 Aktivität und Bewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3 Stoffwechsel und Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4 Steuerung und Regulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5 Wachstum, Entwicklung und Regeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6 Sexualität und Reproduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 7 Abgrenzung von und Kommunikation mit der Umwelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 8 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

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Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften angemessen zu beschreiben, ist eine anspruchsvolle Herausforderung mit einer Vielzahl thematischer Ansätze (vgl. z. B. Stock und Kaiser 2012; Trautner 2012; Schnabel 2003 u. v. m.). Deutlich wird dabei, dass alle Zusammenstellungen von Themengebieten der Gesundheitswissenschaften, von Public Health über New Public Health bis hin zu Health Sciences (vgl. Hurrelmann und Razum 2012), die Bereiche Humanbiologie und Medizin als Bezugsdisziplinen ausweisen genutzt. Im Folgenden wird für diese Bezugsdisziplinen die Formulierung „naturwissenschaftliche Grundlagen“ genutzt, da sie die umfassendste Bezeichnung darstellt und eine auch begrifflich klare Unterscheidung von sozialwissenschaftlichen und rechtlichen Grundlagen erlaubt. Welches ist die spezifische Perspektive, die sich von diesem Ausgangspunkt in Bezug auf die Gesundheitswissenschaften

A. Nauerth (*) Interaktion 1, FH Bielefeld, Bielefeld, Deutschland E-Mail: [email protected]

ergibt? Anders gefragt, welche Funktion(en) können und sollen naturwissenschaftliche Grundlagen im Zusammenspiel der verschiedenen Bezugsdisziplinen einnehmen? Was kann diese Bezugsdisziplin für das Verständnis und die Praxis der Gesundheitswissenschaften insgesamt beitragen? Im Folgenden sollen diese Fragen vor allem unter zwei wichtigen Aspekten näher entfaltet und dabei grundlegende Funktionen, die naturwissenschaftlichen Grundlagen zukommen, aufgezeigt werden: 1. Naturwissenschaften liefern eine Hilfe zum Verstehen von Körper und Umweltphänomenen und von der Beziehung zwischen beiden im Rahmen ökologischer Verbindungen. 2. Naturwissenschaften liefern in wichtigen Teilbereichen eine Begründung für Interventionen, die im Rahmen der verschiedenen Disziplinen in den Gesundheitswissenschaften diskutiert werden. Als Leitdisziplin wird in den folgenden Ausführungen vor allem auf die Physiologie zurückgegriffen, um ausgehend von der normalen Funktion des Organismus unterschiedliche Beiträge zur Gesundheit zu erläutern.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_3

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Für die Strukturierung des Feldes „Naturwissenschaftliche Grundlagen“ wird dabei auf einige Kennzeichen des Lebens (vgl. Koops 2016; Campbell und Reece 2009) zurückgegriffen, die häufig genannt werden, ohne dass damit der Anspruch verbunden wird, die noch immer in der Diskussion befindliche Frage nach den Kennzeichen des Lebens abschließend zu beantworten. Diesen Aspekten jeden Lebens werden dann thematisch wichtige Bereiche aus den Naturwissenschaften zugeordnet. Entlang dieser so bestimmten naturwissenschaftlichen Bereiche sollen im Folgenden grundlegende Aspekte im Hinblick auf Gesundheit allgemein erörtert und beispielhaft anhand geeigneter Phänomene dargestellt und erläutert werden.

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Aktivität und Bewegung

Menschen sind auf Bewegung hin ausgelegt. Bewegung eines Körpers entsteht durch Muskeln, die in der Regel an Knochen ansetzen und über die beweglichen Verbindungen (Gelenke) hinweg die Knochen gegeneinander bewegen (Silverthorn 2009, S. 590 f.). Hinzu kommen Zusatzstrukturen in den beweglichen Verbindungen, die die Bewegung modifizieren (Gelenkkapseln, Bänder, Menisken, Bandscheiben etc.). Abhängig ist die Beweglichkeit von allen Teilstrukturen und deren optimaler Funktion auch im Zusammenspiel. Um Bewegung zu ermöglichen, benötigen diese Strukturen jedoch eine Energieversorgung, sie müssen also mit Nährstoffen und Sauerstoff zur Energiegewinnung versorgt werden. Diese Stoffe müssen aus der Umwelt entnommen werden (Boutellier und Ulmer 2007, S. 930 f.). Also sind ein Aufnahme- und Verteilsystem sowie ein Entsorgungssystem notwendig, um Bewegung zu ermöglichen. Die zentrale Verteilstruktur, ohne die Bewegung und Leistungsfähigkeit nicht möglich sind, ist das Herz-Kreislauf-System (Busse 2007, S. 619 f.). Bewegung ist somit nicht denkbar ohne die Verbindung zu Kreislauf und Atmung. Der arbeitende Muskel benötigt Energie, diese gewinnt er aus der Oxidation von Nährstoffen. Beides muss herantransportiert werden. Mit dem Blut im Kreislauf erfolgt die Versorgung aller Körperzellen mit Sauerstoff und Nährstoffen (Jelkmann 2007, S. 524 f.). Das Herz als Pumporgan sorgt für die Bewegung des Blutstromes im Körper. Der Sauerstoff wird aus der Umgebung aufgenommen, daher erfolgt über die Ventilation die Belüftung der Alveolen mit Sauerstoff, per Diffusion erfolgt die Aufnahme von Sauerstoff aus der Alveole in die Erythrozyten des Blutes, mit den Erythrozyten gelangt der Sauerstoff in alle Gewebe des Körpers und verlässt erneut per Diffusion die Kapillaren und erreicht die Körperzellen (vgl. Jelkmann 2007, S. 804 ff.). Fein abgestimmte Regulationsprozesse sorgen dafür, dass Bewegung, Kreislauf und Atmung aufeinander abgestimmt

werden. Die Beanspruchung dieser Systeme lässt sich steigern durch Trainingsmaßnahmen. Eine solche Leistungssteigerung ist – so ist inzwischen klar – noch in jedem Alter möglich und zeigt insgesamt gute Effekte für die Gesundheit. Leistungsminderung ist die automatische Folge, sobald Störungen in diesen Prozessen auftreten. Fallbeispiel

Frau Fröhlich ist eine 68-jährige, 163 cm große Patientin und wiegt 67 kg. Frau Fröhlich hatte vor 35 Jahren einen Zwischenfall bei der Geburt ihres dritten Kindes und ist seitdem halbseitig spastisch gelähmt. Die Ärzte hatten ihr keine Hoffnung gemacht, je wieder laufen zu können. Mit enormer Willenskraft hat sie es geschafft, laufen zu lernen und Haushalt und Familie zu versorgen. Mittlerweile hat Frau Fröhlich immer wieder enorme Rückenprobleme, da sie aufgrund der Behinderung schief geworden ist und den Rücken nicht richtig belastet. Linderung bringt ihr ein regelmäßiger Aufenthalt in einem Kurort. Besonders gut tun ihr immer die Bewegungsübungen mit der Physiotherapeutin in warmem Wasser, auf die sie sich besonders freut. Auch jetzt ist sie wieder zur Kur. Frau Fröhlich hat in den letzten Wochen 3 kg an Gewicht zugenommen und will in der Kur auch auf ihr Gewicht achten. Insbesondere abends sind ihre Füße oft geschwollen. Bei diesem Aufenthalt im Kurort jedoch bemerkt sie, dass sie jedes Mal Herzklopfen und Angst bekommt, wenn sie im Wasser ist. Sie wundert sich über diese Sache, aber da sie gewohnt ist, nicht auf jedes Zipperlein zu reagieren, kämpft sie gegen diese Angst an. In den nächsten Tagen kommt noch Luftnot hinzu. Ihre Tochter hört am Telefon, dass Frau Fröhlich sehr kurzatmig ist und schickt sie zum Arzt. Dieser schickt sie zum Röntgen. Von dort wird Frau Fröhlich akut ins Krankenhaus des Kurortes eingewiesen und dort auf die Intensivstation des Krankenhauses aufgenommen. Was ist passiert? Wie lassen sich diese Phänomene erklären? Frau Fröhlich hat geschwollene Füße als Zeichen einer Herzinsuffizienz. Die kurzfristige schnelle Gewichtszunahme resultiert aus einer sich verschlechternden Herzfunktion und einer dadurch bedingten Wassereinlagerung. Das Herz ist rechtsseitig in seiner Pumpfunktion geschwächt, daher transportiert es nicht die gesamte Blutmenge in den Lungenkreislauf. Es kommt zu einem Rückstau von Blut im venösen System. Der erhöhte Druck im venösen Schenkel des Kapillarsystems führt zu einer verminderten Rückresorption von Flüssigkeit aus dem Gewebe in den tief gelegenen Körperpartien. Flüssigkeit im Gewebe (Ödeme) ist die Folge (Abb. 1).

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Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Abb. 1 Darstellung der Flüssigkeitsbewegung im Kapillargebiet. Die Kapillare verbindet die Arteriole und Venole. Im arteriellen Teil der Kapillare ist die treibende Kraft für den Flüssigkeitsaustausch der Blutdruck (pc), der den interstitiellen Druck im Gewebe (pis) übersteigt. Im venösen Teil der Kapillare ist die treibende Kraft der kolloidosmotische Druck im Plasma (πpl) der Kapillare, der zu einem Rückstrom der Flüssigkeit aus dem Interstitium (πis) in die Kapillare führt. (Aus: Busse 2007; in: Schmidt und Lang 2007)

Aber auch linksseitig scheint das Herz von einer Herzschwäche betroffen zu sein. Denn bei Bewegung kommt es zu Kurzatmigkeit (Dyspnoe). Bei Bewegung ist eine stärkere Nutzung von Sauerstoff und Nährstoffen im Muskel erforderlich, der Sauerstoffspiegel im Blut sinkt und es entsteht vermehrt Kohlendioxid im Gewebe, das ins Blut abgegeben wird. Damit steigt die CO2-Konzentration im Blut. Eine solche CO2-Konzentrationssteigerung dient als Atemantrieb (vgl. Thews und Thews 2007, S. 796 ff.) und sorgt via Sympathikus (vegetatives Nervensystem) für eine Beschleunigung der Atmung und führt zu einer Steigerung des Herzantriebs (Abb. 2), somit einer Pulsbeschleunigung. Welche Folgen hat das Bewegungsbad bei dieser Situation? Durch das Eintauchen in das Wasser wird von allen Seiten Druck auf den Körper aufgebaut (abhängig von der Eintauchtiefe). Die Druckerhöhung im umgebenden Wasser führt zu einer Gewebskompression und somit zu einer Bewegung der Flüssigkeit aus dem Gewebe in das venöse und lymphatische System und somit zu mehr Volumen im Kreislaufsystem. Das Herz reagiert hierauf in der Regel mit einer verstärkten Anspannung und beschleunigten Kontraktion und transportiert die Flüssigkeit weiter. Die verstärkte Nierendurchblutung führt dann in der Regel zu einer verstärkten Ausscheidung von Urin. Wenn jedoch eine Herzschwäche

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Abb. 2 Blutdruckregulation. Die kreislaufsteuernden Neurone der Medulla oblongata sind auf einen Sollwert eingestellt. Kommt es zu einer Störung (z. B. Blutverlust als Störgröße), reagieren die Pressorrezeptoren in den großen Gefäßen und melden über die Hirnnerven IX und X den Druckverlust an die Medulla oblongata. Diese steuert über vegetative Neurone (Sympathikus) einerseits die Herzmuskulatur an und erhöht die Herzfrequenz, wodurch das Herzzeitvolumen ansteigt. Andererseits wird die glatte Gefäßmuskulatur in den kleinen und mittleren Arterien erregt, was eine Engstellung zur Folge hat. Damit steigen der periphere Widerstand und der Blutdruck in den zentralen Gefäßen. (Aus: Busse 2007, S. 663; in: Schmidt und Lang 2007)

besteht, kann die Pumpfunktion nicht wie normal gesteigert werden, da das Herz schon am Limit arbeitet und nicht alle Flüssigkeit transportieren kann. Das Herz kann die Kraft nicht erhöhen, sondern nur den Herzschlag beschleunigen (Gefühl des Herzklopfens). Somit verstärkt sich die Belastung des Herzens und die Herzinsuffizienzsymptome verstärken sich hier bis zum akuten Lungenödem. Frau Fröhlich und ihre Physiotherapeutin haben die Anzeichen des Körpers nicht richtig gedeutet und dadurch eine Dekompensation des geschwächten Herzens herbeigeführt. Kreislaufprobleme gehören in der Todesursachenstatistik zu den hochrangigen Gesundheitsproblemen. Sie sind die häufigste Todesursache von Frauen und Männern in Deutschland und stellen hohe Anforderungen an Prävention und Gesundheitsversorgung. Gleichzeitig verursachen Herz-KreislaufErkrankungen im Vergleich zu allen anderen Krankheitsgruppen die höchsten Kosten (Robert Koch-Institut 2015, S. 32). Im Themenfeld Aktivität und Bewegung sind neben Kreislauferkrankungen Bewegungsbeeinträchtigungen insgesamt ein großes Gesundheitsproblem: Epidemiologisch betrachtet gehören Muskel-Skelett-Erkrankungen zu den häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland und sind damit der Hauptgrund für Arbeitsunfähigkeit. Sie belasten die Betroffenen und ihre Angehörigen erheblich, da sie die körperliche Funktions-

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fähigkeit und damit die Teilhabe an Aktivitäten des täglichen Lebens stark beeinträchtigen können. Zu den häufigsten und kostenträchtigsten Erkrankungen zählen Arthrose, Osteoporose und rheumatoide Arthritis. Sie treten mit zunehmendem Alter deutlich häufiger auf: Ein Großteil der älteren und alten Bevölkerung leidet unter einer oder mehreren Muskel-Skelett-Erkrankungen. Chronische Rückenschmerzen, an denen etwa ein Viertel der Frauen und 17 % der Männer in Deutschland leiden, betreffen aber oft schon jüngere Menschen im Erwerbsalter. Muskel- und Skelett-Erkrankungen verursachen die meisten Arbeitsunfähigkeitstage, in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen sind sie die häufigste Diagnose und der zweithäufigste Grund für gesundheitlich bedingte Frühberentungen (Robert KochInstitut 2015, S. 36). Wenn man den Blick von Krankheitsprozessen auf Gesundheitsförderung richtet, dann gehört der Bereich Aktivität und Bewegung zu dem Bereich, dem in Bezug auf Prävention und Gesundheitsförderung große Potenziale zugeschrieben werden können. Gesundheitsförderungsprogramme setzen daher sehr häufig in diesem Bereich an und zwar sowohl auf der Ebene der Verhaltensprävention (Bewegung regelmäßig und moderat) als auch auf der Ebene der Verhältnisprävention im Bereich z. B. der Arbeitsplatzgestaltung. In Bezug auf die Frage, wie Bewegung die Gesundheit beeinflusst, sind noch längst nicht alle Fragen geklärt, vielmehr ist an dieser Stelle ein deutlicher Forschungsbedarf auszumachen. Es ist inzwischen nachweisbar, dass Bewegung Einfluss auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen nimmt, auf Erkrankungen des Bewegungssystems, selbst auf Tumorerkrankungen (vgl. Mensink 2003). Fast kein Organsystem bleibt unbeeinflusst. Bei manchen Krebserkrankungen kann Sport sogar die Mortalitätsrate deutlich senken.1

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im Gegensatz zu den Pflanzen die Sonnenenergie nicht nutzen kann, um Verbindungen von Kohlendioxid und Wasser (Kohlenhydrate) herzustellen, um also Nährstoffe aufzubauen, lebt der Mensch davon, dass er vorhandene Nährstoffe aufnimmt und in seinem Körper abbaut. Die im Rahmen der Abbauprozesse frei werdende Energie speichert der Körper in Form von energiereichen Phosphaten (ATP) und kann mit dieser Speicherform für jede Zelle die notwendige Energie zur Verfügung stellen (Biesalski 2007, S. 848 ff.). Der Wechsel zwischen Nahrungsaufnahmezeiten (zur Füllung der Speicher) und Nicht-Nahrungsaufnahmezeiten (Energielieferung aus den Speichern) führt im Körper jeweils zu einer Umsteuerung des Stoffwechsels, die mehrfach am Tag durchlaufen wird. Dabei wird kurzfristiger Energiemangel von längerfristigem Energiemangel (Hungern) deutlich unterschieden. Optimal ist es, wenn die beiden Prozesse im Gleichgewicht stehen und regelmäßig wechseln. Mit den beiden Prozessen sind im Körper unterschiedliche Hormonkonstellationen verbunden, die den Gesamtorganismus auf die eine oder andere Situation einstellen. Während mindestens vier Hormone (Cortisol, Thyroxin, Glukagon, Somatotropin) zuständig sind, um den Blutzuckerspiegel zu erhöhen, steht dem nur ein Hormon (Insulin) gegenüber, das den Blutzuckerspiegel senkt. Damit wird sichtbar, dass der Körper eher darauf eingerichtet ist, Mangel zu verwalten und den Körper vor allem bei körperlicher Arbeit mit Energie zu versorgen als ein Überangebot im Nahrungsbereich zu bearbeiten (vgl. Boutellier und Ulmer 2007, S. 939 f.; Abb. 3).

Stoffwechsel und Ernährung

Ein lebender Organismus steht im Austausch mit der Umgebung. Er nimmt Stoffe aus der Umwelt auf, verarbeitet sie und verwendet sie für den eigenen Bedarf und gibt dann erneut Stoffe an die Umwelt ab (vgl. z. B. Silverthorn 2009; Schmidt und Lang 2007). Neben der Atmung, die man auch als einen grundlegenden Stoffwechsel- und Austauschprozess beschreiben könnte, gehören zu diesem Kennzeichen des Lebens vor allem die Ernährung und Ausscheidung. Wie beeinflusst Ernährung die Gesundheit? Nährstoffe sind lebenswichtig. Sie liefern die Energie, die der Körper für seine Lebensäußerungen auf allen Ebenen benötigt (Biesalski 2007, S. 848 ff.). Da der menschliche Organismus

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So beschäftigt sich beispielsweise das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg mit der Abteilung Bewegung, Präventionsforschung und Krebs genau mit diesem Thema.

Abb. 3 Blutzucker bei der Arbeit: Die Abbildung zeigt (nach Berger et al. 1977) den Einfluss von körperlicher Arbeit auf die Glukosekonzentration von Diabetikern (Mittelwerte mit Standardabweichung). (Aus: Boutellier und Ulmer 2007; in: Schmidt und Lang 2007)

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Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Gesundheitsprobleme entstehen immer, wenn dieses Gleichgewicht gestört ist. Ein Zuwenig an Nahrung oder auch Mangelernährung führt ebenso zu Problemen wie ein Zuviel an Nahrung. Je nach geografischer Region ist die Problemlage dabei sehr unterschiedlich. Mangelernährung ist zunächst ein Mangel an energieliefernden Substraten und zieht entsprechende Krankheiten nach sich. Mangelernährung kann sich jedoch auch auf einzelne Substrate beziehen und ist dann mit spezifischen Symptomen gekoppelt, die zu diesem Mangel passen (z. B. Eisenmangel, Vitamin-B-Mangel etc.). In den reichen Industrienationen ist Mangelernährung eher ein Problem des höheren Lebensalters, das daher besonderer Aufmerksamkeit bedarf (vgl. z. B. Volkert 2015; Volkert et al. 2004). Dabei ist dies Problem leicht zu diagnostizieren, da die erforderlichen Daten, um das Problem einzuschätzen, Größe und Gewicht, leicht zu erheben sind. Zudem stehen verschiedene Screening-Instrumente zur Verfügung (z. B. Mini Nutritional Assessment (MNA) und Nutritional Risk Screening (NRS 2002). Auf der anderen Seite führt ein Überangebot an Nahrungsmitteln zu den bekannten Problemen vor allem von Übergewicht und Diabetes mellitus. Die AOK Familienstudie stellt hierzu 2018 fest: „Insgesamt war mehr als jeder dritte befragte Elternteil übergewichtig oder jeder fünfte sogar adipös. Nur 42 Prozent der Eltern hatten ein normales Gewicht. Als übergewichtig gilt, wer einen Body-Mass-Index (BMI) von 25 überschreitet. Zur Gruppe der stark übergewichtigen, also adipösen Menschen zählt, wer einen BMI über 30 hat. Bei den Vätern waren fast drei Viertel übergewichtig oder adipös. Dies trifft nur auf 50 Prozent der Mütter zu.“ (AOK 2018). Gesundheitsprogramme zur Senkung von Übergewicht sind ein sehr aktuelles Thema der Krankenkassen. Hinzu kommt, dass Adipositas einer der Risikofaktoren für Diabetes mellitus ist. Dieser ist ebenfalls seit vielen Jahren als ein Problemfeld zu bezeichnen. Denn der Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) betrifft beinahe jeden zehnten Erwachsenen. So ist bei 7 % der 18- bis 79-Jährigen gegenwärtig ein Diabetes mellitus diagnostiziert, bei weiteren 2 % der Menschen dieser Altersspanne liegt ein unentdeckter Diabetes mellitus vor (Robert Koch-Institut 2015, S. 35). Im Übrigen sind auch im Bereich Übergewicht und Diabetes die Vorteile von Bewegung unbestritten, so dass hier ein hohes Präventionspotenzial zu verzeichnen ist. Aber auch die Versorgung mit Flüssigkeit ist ein Thema in diesem Zusammenhang.

Fallbeispiel

Frau Baske lebt allein und wird von einem ambulanten Pflegedienst morgens betreut. Sie ist 85 Jahre alt, aber (Fortsetzung)

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noch gut orientiert und an allem interessiert. Sie trinkt regelmäßig ca. 1 Liter Schwarzen Tee und abends Kräutertee. Regelmäßig nimmt sie ihre Medikamente ein: 1-mal 1 Digoxin 0,5 und 1-mal 20 mg Furosemid. In den letzten Tagen hatte sie einen Magen-Darm-Infekt, musste mehrmals erbrechen und hatte 3- bis 6-mal täglich dünnen Stuhl abgesetzt. Sie hatte wenig gegessen und getrunken. An diesem Tag fällt dem Pflegedienst auf, dass Frau Baske müde ist und „wirres“ Zeug redet. Sie ist zu Zeit und Ort nicht orientiert. Der Mund steht offen und die Zunge fühlt sich trocken an. Hautfalten am Handrücken verstreichen nach dem Loslassen nicht sofort. Frau Baske ist offensichtlich dehydriert. Faktoren für ihre Dehydration sind: Flüssigkeitsverlust über den MagenDarm-Infekt ohne entsprechende gegenläufige Trinkmenge. Flüssigkeitsverlust aufgrund der Medikation (Diuretikum). Die normale Trinkmenge befindet sich ebenfalls im unteren Sollbereich. Eine solche Dehydratation führt zu einem Volumenmangel im Gefäßsystem, dies resultiert in einem Abfall des Blutdrucks mit einer verringerten zerebralen Durchblutung, was ein Faktor für die akute Verwirrtheit sein könnte. Die Dehydratation kann zudem zu einer Flüssigkeitsverschiebung im Gehirn zwischen Extrazellulärraum und Intrazellulärraum führen, was ebenfalls eine Funktionsbeeinträchtigung des zentralen Nervensystems bedingen kann (Abb. 4 und 5). Schließlich ist nicht auszuschließen, dass aufgrund des Diuretikums und des Durchfalls ein Kaliumverlust eingetreten ist, der zu einer Hypokaliämie geführt hat. Diese wiederum führt zu einer erhöhten Digitalisempfindlichkeit des Herzmuskels. Herzrhythmusstörungen könnten die Folge sein. Auch ein erhöhter Digitalisspiegel im Blut könnte zu der Symptomatik der Verwirrtheit beitragen. Therapeutisch ist eine Rehydrierung angezeigt, eine Überprüfung des aktuellen Infektes und der aktuellen Medikation. Pflegerisch kommt der Sturzprophylaxe eine hohe Bedeutung zu wie auch orientierenden Hilfen. Im Vordergrund steht jedoch die Gestaltung der akuten Versorgungssituation.

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Steuerung und Regulation

Ein weiteres Kennzeichen des Lebens wird mit dem Wort Reizbarkeit umschrieben. Dies bedeutet, dass der Mensch Wahrnehmungsfähigkeit für seine Umgebung besitzt und seine Reaktionen auf die dadurch erhaltenen Informationen ausrichten kann. Darüber hinaus kann der Mensch auch Reize aus seiner Innenwelt, also aus dem Körper, selbst verarbeiten und sein System darauf anpassen. Die Wahrnehmung, Verarbeitung und Reaktion auf innere und äußere Reize erfolgt einerseits durch das Nervensystem – insbeson-

20 Abb. 4 Regelung des Volumens und der Osmolalität: Der Körper verfügt über Rezeptoren für die Wahrnehmung des Volumens, des Drucks und der Osmolalität im Kreislauf. Damit können Zufuhr und Ausscheidung reguliert werden (SO: supraoptischer Kern, ADH: antidiuretisches Hormon, EZF: extrazelluläre Flüssigkeit). (Aus: Persson 2007, S. 728; in: Schmidt und Lang 2007)

Abb. 5 Hypovolämischer und osmotischer Durst bei Wassermangel. (Aus: Persson 2007, S. 730; in: Schmidt und Lang 2007)

A. Nauerth

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Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

dere die sofortige Reaktion – und andererseits durch das Hormonsystem, was vor allem längerfristige Anpassungen steuert. Für die Gesundheit ist der Austausch mit der Umgebung in all seinen Facetten von grundsätzlicher Bedeutung. Bezogen auf unsere Wahrnehmungsfähigkeit bestehen allerdings natürliche Beschränkungen: Wir nehmen nur das wahr, für das wir Rezeptoren haben, und nur in der Qualität, die unsere Rezeptoren zulassen. Für Radio und Funkwellen z. B. haben wir keine Rezeptoren, sondern benötigen entsprechende Verstärker, um das Übermittelte zu hören. Auch unsere Nasen sind deutlich weniger empfindlich als Nasen von Hunden, sodass wir auch auf diesem Gebiet der Wahrnehmung eingeschränkt sind (vgl. Silverthorn 2009, S. 483). Alles, was wir wahrnehmen, wird darüber hinaus gefiltert in Bezug auf subjektive Relevanz in der aktuellen Situation und somit werden viele Eindrücke nicht zugelassen, die in komplexen Situationen ebenfalls vorhanden sind. Hier dient eine Struktur in unserem Zwischenhirn (der Thalamus) als große Filterstation, als „Tor zum Bewusstsein“. Wir können auf diese Weise auch selektiv empfindlicher auf bestimmte Laute und Töne reagieren (z. B. Eltern hören die Stimme ihres Kindes aus einem Stimmengewirr heraus etc.). Fallbeispiel

Frau Schulze fährt mit dem Fahrrad zur Arbeit. 200 Meter vor ihrer Arbeitsstätte rutscht ihr das Fahrrad auf einer vereisten Stelle weg. Sie stürzt zu Boden und kommt im Vierfüßlerstand auf. Das rechte Knie schmerzt. Langsam erhebt sie sich, hebt das Fahrrad auf, schiebt dieses auf den Bürgersteig. Nach einigen Metern steigt sie auf und fährt zur Arbeit, schließt das Fahrrad an und begibt sich in ihr Büro. Dort wird sie angesprochen, dass sie so blass aussähe. Erst jetzt realisiert sie das Ausmaß des Geschehenen. Das Knie hat Schürfwunden und ist bei Inspektion sehr geschwollen. Frau Schulze lässt sich zur Abklärung in die Ambulanz des nächsten Krankenhauses fahren. Der Reiz des Aufpralls auf das Knie hat zu einer Verletzung geführt und ist mit Schmerz verbunden. Es kommt zu einer Reizung der Schmerzrezeptoren im Gewebe. Die Rezeptorenreizung führt zur Entstehung eines Aktionspotenzials, das auf der afferenten Faser zum Rückenmark geleitet wird. Im Hinterhorn des Rückenmarkes erfolgen einerseits eine reflektorische Anspannung der Muskulatur im Verletzungsgebiet über motorische Fasern aus dem Alpha-Motoneuron sowie eine über vegetative Fasern geleitete Beeinflussung der Durchblutung im Verletzungsgebiet. Andererseits wird der Impuls umgeschaltet auf ein zweites Neuron, dessen Neurit zur Gegenseite kreuzt und im Tractus spinothalamicus anterior zum Thalamus zieht. Im Thalamus erfolgt eine Umschaltung auf weitere Neuronen. Es ergeben sich Verbindungen zur

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Großhirnrinde (gyrus postcentralis) für die bewusste Wahrnehmung, zum limbischen System für die affektive Wahrnehmung und zum Hypothalamus für die vegetative Mitreaktion. In allen Systemen wird die Verarbeitung des Reizes fortgeführt und beeinflusst die Reaktion der betroffenen Person. Auf der Ebene der Reizverarbeitung im Großhirn ist die Vielfalt der Möglichkeiten unbegrenzt. Das Gehirn ist dauerhaft veränderungsbereit und damit lernfähig. Dank seiner Plastizität passt es sich dem Gebrauch und der jeweiligen Nutzung an. Aufbau und Ausbau von Kontakten der Nervenzellen untereinander, Verbesserung der Informationsleitung über die bestehenden Verbindungen oder Abbau von Verbindungen bei Nichtnutzung sind Optionen, die das Gehirn lebenslang nutzt (vgl. Treede 2007, S. 323). Die Relevanz dieser Optionen für den Bereich Gesundheit darf nicht unterschätzt werden (vgl. Hüther 2012; vgl. Stock und Kaiser 2012). Bei Erkrankungen im Bereich des Nervensystems vom Schlaganfall über Multiple Sklerose bis hin zu psychischen Erkrankungen muss mit diesen Bedingungen gearbeitet und das darin liegende Rehabilitationspotenzial genutzt werden. Fallbeispiel

Frau Neu (Pflegefachkraft) fährt mit dem Auto zu einer Patientin zum Hausbesuch. Sie fährt langsam und bremsbereit auf die Hauptstraße zu, in die sie nach rechts einbiegen will, und schaut nach links. In diesem Augenblick hört sie einen Aufprall und ein Kind rollt über ihre Kühlerhaube. Das Kind ist mit dem Fahrrad schnell vom Bürgersteig rechts gekommen, gegen das Auto gefahren und gestürzt. Frau Neu, steigt aus und läuft zu dem Kind. Das Kind steht auf. Es hatte einen Helm auf dem Kopf und es scheint nichts passiert zu sein. Frau Neu begleitet das Kind nach Hause und schiebt das Fahrrad. Dabei merkt sie, dass sie ganz kalte Hände hat, dass ihre eigenen Knie zittern. Das Herz schlägt ihr bis zum Hals. Auch als sie nach 15 Minuten bei der Patientin ankommt, zittern ihre Hände noch deutlich. Diese sagt: „Da brauchen sie wohl erst mal einen Schnaps“. Ob ihr das helfen wird? Frau Neu hat eine klassische Stressreaktion erlebt. Ihr ist ein Schreck in die Glieder gefahren und hat eine Alarmreaktion ausgelöst (Abb. 6). Die optische Wahrnehmung (Kind auf der Kühlerhaube) und die akustische Wahrnehmung (Aufprall) wurden zum Großhirn geleitet und als Gefahr eingestuft. Es läuft eine Aktivierung auf allen Ebenen: Alarmreaktion im limbischen System, Aktivierung des Hypothalamus als übergeordnete Steuerzentrale des vegetativen Systems, Weckreaktion an das Großhirn. Vom Hypothalamus aus erfolgt eine Aktivierung des Stammhirns über noradrenerge Transmittersysteme (Kreislaufzentrum, Atemzentrum). Von dort erfolgt eine Aktivierung via Sympathikusbahn zum Herz (Herzfrequenzer-

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A. Nauerth

Abb. 6 Ablauf der Stressreaktion: Die Abbildung zeigt den Weg der Stressreaktion im Körper. Blaue Pfeile beschreiben nervöse Reaktionen, rote Pfeile stehen für Transport auf dem Blutweg

Reiz aus der Außen- oder Innenwelt Wahrnehmung

Verarbeitung im Gehirn : Alarmreaktion

Hypothalamus

Nervaler Weg

Hormoneller Weg:

Veg. Zentren Stammhirn

Ausschüttung von CRH

Seitenhorn Rückenmark (Thorakal) Hypophyse Ausschüttung von ACTH Sympathikus 1. Neuron

Nebennierenmark Ausschüttung von Adrenalin ins Blut:

Sympathikus 2. Neuron

Wirkung an allen Organen / Zellen mit adrenergen Rezeptoren

Nebennierenrinde: Ausschüttung von Cortisol: Sensibilisierung für Catecholamine

Erfolgsorgan: Herz: Herzfrequenz steigt

Erhöhung Blutzuckerspiegel

Haut: Durchblutung sinkt

Lipolyse

Pupille: erweitert Muskel: Durchblutung steigt

Leistungsstoffwechsel erhöht höhung), zu den Blutgefäßen der Haut und des Darmes (Engstellung), zu den Pupillen (Weitstellung), zur Atemmuskulatur (Antrieb). Auch das Nebennierenmark wird über den Sympathikus aktiviert und schüttet Adrenalin in den Blutkreislauf aus. (Abb. 7 und 8) Dies führt ebenfalls zu einer längerfristigen Gefäßkontraktion und zum Herzantrieb (vgl. Jänig 2007, S. 441 und 445). Diese akute Stressreaktion klingt schnell wieder ab, wenn das zirkulierende Adrenalin abgebaut ist. Wenn die Gefahrensituation länger dauern sollte, erfolgt eine längerfristige Stressreaktion mit einer Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysären-Systems und der Ausschüttung des Stresshormons Cortisol durch die Nebennierenrinde. Eine Cortisolerhöhung führt zu vielfältigen Wirkungen: Der Blutglukosespiegel wird erhöht, das Immunsystem wird geschwächt, die Produktion der schützenden Magenschleimhaut wird erniedrigt und die Produktion von Salzsäure im Magen erhöht. Längerfristiger Stress

stellt sich somit als ein die Gesundheit bedrohendes Phänomen dar, das zu Folgeerkrankungen führen kann. Auf der Ebene der vegetativen Reaktionen des Organismus ist die Frage des Stresses eine wichtige Frage im Bereich Gesundheit. Über den Weg des vegetativen Nervensystems und des Hormonsystems wird der ganze Körper mit einbezogen in das, was auf der Wahrnehmungs- und Verarbeitungsebene im Gehirn passiert. Herz-Kreislauf, Durchblutung, Atmung und Verdauung sind betroffen, aber auch muskuläre Anspannung kann über diesen Weg verändert werden. Laut RKI tragen chronische Stressbelastung, Burn-outSyndrom und Schlafstörungen zum Entstehen von psychischen Störungen bei. Insbesondere von chronischem Stress sind knapp 14 % der Frauen und 8 % der Männer zwischen 18 und 64 Jahren betroffen und berichten über eine starke Belastung. Hinzu kommt, dass eine chronische Stressbelastung häufig mit weiteren Beeinträchtigungen wie Depression

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Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

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Abb. 7 Aufbau des peripheren vegetativen Nervensystems: Der Sympathikus entspringt in den thorakolumbalen Segmenten des Rückenmarks, der Parasympathikus entspringt mit dem Kopfteil im Stammhirn, mit dem Beckenteil in den sakralen Segmenten des Rückenmarks (fette

rote und grüne Linien: präganglionäre Axone, schwache rote und grüne Linien: postganglionäre Axone). (Aus: Jänig 2007, S. 441; in: Schmidt und Lang 2007)

oder Burn-out-Syndrom einhergeht. Dabei kann ein Burn-out ein Risiko für weitere psychische Störungen oder körperliche Erkrankungen sein, beispielsweise Angststörungen oder Bluthochdruck (Robert Koch-Institut 2015, S. 45). Aktivität und Bewegung können hier präventiv genutzt werden, da die muskuläre Spannung über den Weg der Bewegung abgebaut werden kann und die zur Verfügung gestellte Energie in muskulärer Arbeit verbraucht wird. Insgesamt ist allerdings zu beobachten, dass der Bereich der psychischen Erkrankungen erhöhter Aufmerksamkeit bedarf. Das RKI beschreibt mit Blick auf die Datenlage in Deutschland eine widersprüchliche Entwicklung für psychische Störungen: Sie werden zunehmend relevanter für die Gesellschaft und das Gesundheitssystem, obwohl Bevölkerungsstudien keine Hinweise für eine Zunahme ergeben. Psychische Belastungen und Störungen gehören seit 20 Jahren mit steigender Tendenz zu den häufigsten Ursachen

krankheitsbedingter Fehlzeiten am Arbeitsplatz. Die Zahl der Ausfalltage ist für Personen mit der Diagnose einer psychischen Störung höher und auch die Zahl der Frühberentungen aufgrund von psychischen Störungen steigt insgesamt (Robert Koch-Institut 2015, S. 43).

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Wachstum, Entwicklung und Regeneration

Fallbeispiel

Lisa ist 10 Jahre alt und gesund. Beim Spielen im Gelände stürzt sie unglücklich auf den rechten Ellen(Fortsetzung)

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Abb. 8 Überträgerstoffe und Rezeptoren im peripheren vegetativen Nervensystem: Bei Sympathikus und Parasympathikus ist der Überträgerstoff des präganglionären Neurons Acetylcholin. Die Überträgerstoffe des postganglionären Neurons sind beim Sympathikus Noradrenalin und beim Parasympathikus Acetylcholin. (Aus: Jänig 2007, S. 445; in: Schmidt und Lang 2007)

bogen. Der Ellenbogen wird geröntgt, es ist eine kleine Fissur an der Elle zu sehen. Der Arm wird drei Wochen ruhig gestellt. Nach drei Wochen wird die Schiene entfernt. Der rechte Unterarm ist deutlich dünner als der linke. Lisa kann den Arm nicht mehr ganz strecken und auch die Beugung ist eingeschränkt. Das Prinzip, dass die Nutzung von Funktionen zu Ausbau und Aufbau von Strukturen führt, ist im ganzen Körper präsent. Der Körper befindet sich in einem ständigen Auf-, Umbau- und Abbauprozess. Der Umbau- und Neubauprozess wird ganz eindeutig an der jeweiligen Nutzung ausgerichtet. Muskulatur wird abgebaut, wenn sie nicht mehr genutzt wird. Dies betrifft die Muskelfasern. Das in der Muskelzelle vorhandene kontraktile Element sind Filamente aus den Eiweißen Aktin und Myosin. Auch diese werden ständig nachproduziert und eingebaut. Wenn der Muskel nicht benutzt wird, baut er weniger Eiweiß in seine Strukturen ein. Dieses Phänomen führt zu einer Abnahme der Dicke des Muskels und zeigt sich in der Umfangreduktion. Aber warum ist die Bewegung eingeschränkt? Dies ist zunächst ein Problem eines Gewebes, das ubiquitär anzutreffen ist und ebenfalls schnell reagiert: das Bindegewebe. Das Bindegewebe ist im gesamten Körper vorhanden. Es befindet sich ebenfalls ständig in einem Abbau- und Umbauprozess. Die Bindegewebszellen (Fibroblasten) produzieren Fasermaterial, das außerhalb der Zellen gelagert und eingebaut wird. Die Einbindung dieses Fasermaterials erfolgt je nach Zug-

und Druckbelastung, also wiederum in Abhängigkeit von der Nutzung (vgl. van den Berg 2011). Fehlt in diesem Gewebe der Bewegungsreiz, werden die Fasern anders eingebaut, vorhandene Fasern verknüpfen sich zu veränderter Formation und es entstehen zusätzliche Verknüpfungen (crosslinks) von Fasern, die vorher nicht verbunden waren, sondern sich gegeneinander verschieben konnten (vgl. van den Berg 2011). Geschieht dies innerhalb des Muskels, dann verringert sich die Verschieblichkeit der Muskelfasern untereinander. Auch die anderen Strukturen, wie z. B. die Gelenkkapsel, werden weniger beweglich und geben weniger nach. Es kommt zu Beeinträchtigungen der Beweglichkeit. Aufgabe insbesondere der Physiotherapie ist es, durch entsprechende Übungen Impulse zu setzen, sodass die normale Beweglichkeit wieder aufgebaut werden kann. Am eindrücklichsten ist jedoch der Wachstums- und Entwicklungsprozess in der kindlichen Entwicklung vom Säugling zum Jugendlichen zu beobachten. Dabei ist jede Entwicklung individuell. Trotzdem wird im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen ein Vergleich angestellt, über die Entwicklungskurven, in denen Wachstum und Entwicklung insgesamt vonstattengehen. Damit wird es möglich, auf Verzögerungen aufmerksam zu werden und präventiv einzugreifen, um Entwicklungsverzögerungen gravierender Art zu vermeiden. Kinderärzte sind hier eine entscheidende Größe, unterstützt auch im Öffentlichen Gesundheitsdienst durch Kindergarten- und Schuluntersuchungen. In der Prävention von Entwicklungsproblemen spielen Familie und Schule eine wichtige Rolle, Resilienzfaktoren auszubilden durch soziale Unterstützung und die Ermöglichung von Erfolgserlebnissen. Die vom Robert Koch-Institut durchgeführte „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ (KiGGS) zeigt, wie wichtig die Stärkung von Schutzfaktoren ist: Demnach zeigt ein Fünftel der gesamten Altersgruppe ein Risiko für eine psychische Störung. Auffällig ist auch, dass Jungen davon mit 23 % häufiger betroffen sind als Mädchen (17 %) und Kinder und Jugendliche aus Familien mit niedrigem Sozialstatus mit 33 % mehr als drei Mal so oft wie solche aus Familien mit hohem Sozialstatus (10 %) (Robert Koch-Institut 2015, S. 22). Die Gestaltung gesunder Lebensverhältnisse unabhängig vom Sozialstatus ist eine Aufgabe, die auch in Deutschland noch unzureichend gelöst ist. Hier zeigen sich große Anforderungen an die Politikgestaltung von Seiten der Gesundheitswissenschaften.

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Sexualität und Reproduktion

Die Familie und ihr Nachwuchs sollten unter einem besonderen Schutz stehen. So greift u. a. die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) das Thema Sexualität und Beratung schon sehr früh auf und gestaltet Informationsmaterial für unterschiedliche Alters- und Bildungsgruppen.

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Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Die Vermeidung von sexuell übertragbaren Erkrankungen durch sichere Sexualpraktiken steht dabei ebenso im Fokus wie der Umgang mit Verhütungsmitteln. Bei älteren Paaren ist oft eine Beratung zum Thema Kinderwunsch erforderlich. Ist eine Schwangerschaft eingetreten, greifen weitere Vorsorge- und Beratungsmöglichkeiten. Das Hintergrundwissen zu Sexualität und Familienplanung wird ebenfalls im Bereich der Naturwissenschaften zur Verfügung gestellt, aber gerade hier ist eine Betonung der sozialwissenschaftlichen Wissensbereiche unabdingbar, um Beratung und Edukation an die jeweiligen Zielgruppen anzupassen. Fallbeispiel

Teresa Müller ist 28 Jahre alt und hat vor 3 Tagen ihr erstes Kind bekommen. Es war eine Spontanentbindung. Sie hat ambulant in der Klinik entbunden und ist am gleichen Tag nach Hause gegangen, denn sie fühlte sich sehr gut. Zu Hause wird sie von einer Hebamme betreut, die täglich vorbeikommt. Ihr Mann hat Urlaub genommen, damit sie die ersten Tage gemeinsam die neue Situation gestalten können. Teresa Müller möchte ihr Kind stillen. Sie hat es gleich nach der Geburt angelegt und auch in den letzten Tagen das Kind regelmäßig an der Brust trinken lassen. An diesem Morgen begrüßt sie die Hebamme mit sorgenvollem Gesicht. Ihre Brüste fühlen sich voll und hart an, unter der linken Brustwarze ist eine kleine Fissur sichtbar, die beim Anlegen des Kindes sehr schmerzt. Das Kind ist außerdem von der Hautfarbe her gelblich geworden. Teresa Müller ist zum Heulen zumute und sie fühlt sich sehr überfordert. Als die Hebamme ihr nach Untersuchung des Kindes mitteilt, das Kind solle in die Kinderklinik zur Fototherapie, bricht Frau Müller in Tränen aus. Empfängnis, Schwangerschaft und Geburt sind abhängig von der fein abgestimmten Hormonregulation im weiblichen Körper. Östrogen und Progesteronspiegel, die während der Schwangerschaft auch von der Plazenta gebildet werden und dauerhaft erhöht sind, sinken nach der Geburt nach der Ausstoßung der Plazenta rasch ab. Unter die noch immer erhöhten Prolaktinspiegel im Blut setzen an den Brustdrüsen die Milchproduktion in Gang. Das Anlegen des Säuglings führt zu einer mechanischen Reizung der Mamille. Die dadurch gereizten Mechanorezeptoren melden den Saugreiz an den Hypothalamus, der wiederum die Prolaktin- und Oxytocinproduktion steuert. Prolaktin bewirkt die Milchproduktion, Oxytocin bewirkt einerseits die Kontraktion der glatten Muskulatur in den Milchgängen und damit den sog. Milchejektionsreflex und andererseits die Kontraktion des Uterus und trägt somit zur Rückbildung der Gebärmutter bei. Am dritten/vierten Tag nach der Geburt wirken sich diese Hormonumstellungen im Organismus der Frau aus

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und führen zu einer erhöhten psychischen Labilität und gleichzeitig auch zu einem Ansteigen der Milchproduktion (auch Milcheinschuss genannt), was zu einer erhöhten Spannung in den Brüsten führt (vgl. z. B. Wuttke 2007). Ein Neugeborenenikterus mit einer Gelbfärbung der Haut des Säuglings ergibt sich in der ersten Woche bei mehr als 50 % aller Neugeborenen physiologisch. Die Ursache liegt in der verkürzten Lebensdauer der Erythrozyten der Neugeborenen einerseits und der unzureichenden Verstoffwechselung des Hämoglobins aus den Erythrozyten andererseits. Letzteres liegt an der noch nicht ausreichend ausgeprägten Fähigkeit der Leber des Säuglings, das Abbauprodukt des Hämoglobins, das indirekte Bilirubin (wasserunlöslich) in direktes Bilirubin (wasserlöslich) umzuwandeln, denn das dafür notwendige Schlüsselenzym (UDP-Glucuronyltransferase) ist vermindert aktiv (vgl. Herold 2012, S. 507). Somit kann das Bilirubin nicht ausgeschieden werden, verbleibt im Körper und führt zu einer Gelbfärbung der Haut und der Skleren. Eine Fototherapie, sorgt durch das spezielle Licht dafür, dass das wasserunlösliche Bilirubin in der Haut in wasserlösliches Bilirubin umgebaut wird und dann über die Nieren ausgeschieden werden kann. Ein weiteres Problem besteht beim Stillen. Rhagaden im Bereich der Brustwarze entstehen ggf., wenn die Mutter das Kind zu lange am Stück anlegt, den Saug-Unterdruck nicht beendet, bevor sie das Kind von der Brust nimmt und die Stillposition des Kindes nicht variiert. Dadurch entsteht eine zu hohe mechanische Belastung an nur einer Stelle, die zu einer Gewebsverletzung führen kann. Für die Hebamme stellt sich somit die umfassende Aufgabe, Frau Müller in dieser psychisch labilen Phase aufzuklären, sie psychisch zu stabilisieren, ihre Kompetenzen in der Fürsorge für das Kind zu optimieren, einen Klinikaufenthalt vorzubereiten und andererseits die Brustwarze zu inspizieren und ggf. Behandlungsmaßnahmen für Frau Müller zu empfehlen. Schließlich ist noch indiziert, die Still- und Anlegetechnik von Frau Müller zu verbessern. Diese Aufgaben werden in Deutschland zurzeit von Hebammen in der Nachsorge übernommen. Daneben steht das System der frühen Hilfen zur Verfügung, das Familien mit Kindern von 0–3 Jahren ein multiprofessionelles Angebot zur Gesundheitsförderung anbietet und Problemlagen aufgreift. In anderen Ländern wird in diesem Zusammenhang auch von Familiengesundheitspflege gesprochen und dieser Aufgabenbereich der Pflege zugeordnet (Family Health Nurse). Auch für Deutschland liegt hierzu ein erprobtes Konzept (DBfK 2009) vor, das jedoch noch nicht umgesetzt ist.

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Abgrenzung von und Kommunikation mit der Umwelt

Schließlich geht es bei den Phänomenen des Lebendigen auch um die Themen Abgrenzung von der Außenwelt und Kommunikation mit der Umwelt. Die äußere Umhüllung ist

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A. Nauerth

hier ein zentraler Baustein: für die kleinste lebendige Funktionseinheit ist dies die Zellmembran, für den Menschen sind es Haut und Schleimhäute, die diese Grenzschicht bilden. Bezogen auf den Menschen soll in diesem Kontext noch einmal auf die Bedeutung der Wechselwirkungen zwischen Mensch und Umwelt hingewiesen werden. Diese Bedeutung führt auch zu den ökologischen Themen der Gestaltung der Umwelt, um die Lebensbedingungen so zu gestalten, dass ein großes Ausmaß an Gesundheit und Partizipation für alle Personen gewährleistet werden kann. Die Unterscheidung zwischen erwünschten und unerwünschten Reizen, Stoffen und Mikroorganismen ist ein in diesem Zusammenhang wesentlicher Aspekt. Der Mensch kann nicht in einem keimarmen Raum existieren. Er ist umgeben von Lebewesen aller Art und lebt mit vielen in Symbiose. Der Magen-Darm-Trakt ist im Bereich des Mundes und des Kolons von Mikroorganismen besiedelt, die Haut des Menschen ist von Mikroorganismen überzogen und diese sorgen für ein Milieu, das einen Austausch mit der Umwelt ermöglicht und gleichzeitig einen Schutz gegen schädliche Einflüsse bietet. Die Merkmale des „Eigenen“ liegen damit in den Eigenschaften der abgrenzenden Zellschichten. An der Abwehr des „Fremden“ ist vor allem das im Inneren arbeitende Immunsystem beteiligt, das für die Abwehr von nicht erwünschten Stoffen zuständig ist. Der Körper hat zunächst Barrieren (intakte Haut und Schleimhaut) geschaffen, damit Mikroorganismen nicht in den Körper eindringen können. Sind diese Barrieren durchbrochen, tritt das Immunsystem in Aktion mit dem Ziel, die eingedrungenen Schadstoffe zu zerstören und unwirksam zu machen (Abb. 9).

Fallbeispiel

Frau Schmidt ist 72 Jahre alt und hat seit 3 Jahren einen Altersdiabetes, der medikamentös eingestellt ist. Sie geht zum Hausarzt, weil sie sich nicht gut fühlt. Sie hat hohes Fieber (39,2  C) und Rückenschmerzen, außerdem Brennen beim Wasserlassen. Der Puls ist 110/min, die Atmung 20/min, das Gesicht ist gerötet. Frau Schmidt fühlt sich müde und schlapp. Frau Schmidt hat sich einen aufsteigenden Harnwegsinfekt zugezogen im Sinne einer akuten Pyelonephritis. Bakterien sind vermutlich über die Harnröhre im Sinne einer Schmierinfektion in die Harnblase gelangt: Die Feuchtigkeit, die Wärme und der Zuckergehalt im Urin bilden einen idealen Nährboden. Die Bakterien kolonisieren an der Blasenschleimhaut, vermehren sich und zerstören dabei auch das Blasenepithel. Die Botenstoffe aus den zerstörten Zellen induzieren eine lokale Entzündung. Im Rahmen der lokalen Entzündungsreaktion werden Botenstoffe frei, die auch die Schmerzsensoren reizen und die Rückenschmerzen auslösen. Die Entzündungsmediatoren locken Abwehrzellen (Makrophagen) aus den Blutgefäßen an den Ort des Geschehens. Diese Makrophagen phagozytieren Bakterien und senden Botenstoffe (Interleukine) aus, die einerseits zu einer lokalen Entzündungsreaktion führen und andererseits den Gesamtorganismus über die Infektion informieren (vgl. z. B. Gulbins und Lang 2007). Sie führen im Gehirn zu Müdigkeit und Abgeschlagenheit und setzen im Hypothalamus den Sollwert der Körpertemperatur herauf. Der Körper produziert daraufhin eine höhere Körpertemperatur durch Verminderung der

Abb. 9 Abwehrsystem

• Unspezifisch zellulär

• Unspezifisch humoral

Monozyten, neutrophile Granulozyten, nat. Killerzellen

Interleukine, Komplementsystem, Lysozym

Immunglobuline: IgG, T-Lymphozyten B-Lymphozyten

IgA, IgM IgD IgE

• Spezifisch zellulär

• Spezifisch humoral

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Biomedizinische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Wärmeabgabe (Engstellung der Blutgefäße) und Erhöhung der Wärmeproduktion im Fettgewebe. So entsteht Fieber im Rahmen eines Infektes. Akute Infektionen, die früher einen Großteil von tödlichen Erkrankungen ausmachten, sind inzwischen gut beherrschbar geworden. Hygienische Maßnahmen vor allem im Bereich der Umwelthygiene haben die Lebensbedingungen so verbessert, dass eine höhere Lebenserwartung die Folge war. Träger dieser Verbesserungen waren vor allem Städte und Gemeinden, sowie staatliche Organisationen (vgl. ausführlich Labisch und Wölk 2012). In den letzten Jahrzehnten hatte hierzu auch die Entwicklung von Antibiotika beigetragen, sodass man Infektionen beinahe für besiegt hielt. Mit der zunehmenden Resistenzentwicklung gegen Antibiotika ergibt sich allerdings eine neue Problematik, die heute einer besonderen Aufmerksamkeit bedarf. Zugenommen haben jedoch auch andere Probleme im Zusammenhang mit dem Immunsystem. Ein überaktives Immunsystem führt bekanntlich zu dem wachsenden Phänomen der Allergien. Auch hier gibt die KiGGS-Studie des RKI Anhaltszahlen an: So wurden bei 26 % der Kinder und Jugendlichen Asthma bronchiale, Heuschnupfen oder Neurodermitis festgestellt (Robert Koch-Institut 2015, S. 25). Damit zählen allergische Erkrankungen durchaus zu den häufigen Problemen. Auch wenn noch nicht alle Zusammenhänge von Umwelt und Immunreaktionen aufgeklärt sind, lässt sich laut RKI (2015) festhalten, dass allergische Reaktionen sowohl durch Umwelteinflüsse als auch erblich bedingt ausgelöst werden können. Eine erbliche Anlage erhöht das Risiko zu erkranken bei Kindern. Auffällig ist, dass Kinder, deren Eltern in der Landwirtschaft arbeiten, die ältere Geschwister haben oder die schon früh eine Kindertageseinrichtung besuchen, ein geringeres Heuschnupfenrisiko als andere haben. Somit sind Risikofaktoren für Asthma bronchiale auch ein städtisches Lebensumfeld sowie Rauchen im familiären Umfeld (Robert Koch-Institut 2015, S. 25). Schon auf der Basis dieser Ausführungen lassen sich Maßnahmen auf der Verhaltensebene (z. B. Rauchen) wie auf der Verhältnisebene (soziales und Wohnungsumfeld) ableiten, die unmittelbar zu einer Verbesserung der Situation beitragen können.

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Fazit

Diese grundlegenden Ausführungen, die sich enzyklopädisch um alle Teilgebiete der Medizin erweitern ließen, lassen erkennen, wie vielfältig und vernetzt die biomedizinischen Grundlagen der Gesundheitswissenschaften zu denken sind. Es dürfte deutlich geworden sein, dass naturwissenschaftliche Grundlagen hilfreich sind, um Phänomene von und am Menschen zu verstehen und diese Phänomene auf dem Kontinuum zwischen Gesundheit und Krankheit einzuordnen.

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Naturwissenschaftliche Grundlagen liefern ebenso hilfreiche Ansätze, um Umgebungsphänomene in ihren Auswirkungen auf die Gesundheit einzuschätzen. Beide Aspekte unterstützen somit wirkungsvoll die diagnostische Kompetenz im Bereich Gesundheit. Darüber hinaus liefern Naturwissenschaften auch Hinweise für das Eingreifen von Fachkräften im Hinblick auf eine Steigerung der Gesundheit. Dies gilt insbesondere, wenn von den Fachkräften im Gesundheitswesen individualspezifische Maßnahmen zur Förderung von Gesundheit und Abwehr von Krankheit zu entwickeln sind. Aber auch verhältnispräventive Interventionen auf der Ebene der Institution oder Gesellschaft können und sollten auf naturwissenschaftlicher Basis geplant werden, mit dem Ziel, zu gesunden Lebensverhältnissen beizutragen. Das bedeutet nicht, dass die Naturwissenschaften einen allumfassenden Erklärungsanspruch erheben, aber dass sie eine wichtige Stimme im Orchester all der Einflussfaktoren spielen, die mit einer gemeinsamen Zielsetzung Wohlbefinden und Gesundheit in ganzen Bevölkerungsgruppen fördern wollen. Ohne Kenntnisse der naturwissenschaftlichen Grundlagen kann daher auch keine nachhaltige Kompetenz im Bereich der angewandten Gesundheitswissenschaften aufgebaut werden.

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Grundlagen der Gesundheitspsychologie Irmgard Vogt

Inhalt 1 Gesundheit und Modelle des Gesundheitsverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.1 Begrifflichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Modelle des Gesundheitsverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salutogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelle rationalen Gesundheits- und Entscheidungsverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prozessmodell des gesundheitlichen Handelns (HAPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transtheoretisches Stadienmodell (TTM) zur Verhaltensänderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modell der Rückfallprävention (relapse prevention) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Achtsamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30 30 31 31 31 32 32

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Krankheitsverhalten, Krankenrolle und Patientenkompetenz (expert patient) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4

Gesundheitskompetenz (health literacy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5

Intersektionalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1

Gesundheit und Modelle des Gesundheitsverhaltens

1.1

Begrifflichkeiten

" Definition Gesundheitspsychologie „Gesundheitspsycho-

logie umfasst die Gesamtzeit der pädagogischen, wissenschaftlichen und professionellen Beiträge der Psychologie zur Förderung und Aufrechterhaltung von Gesundheit, zur Prävention und Behandlung von Krankheit sowie zur Identifikation der ätiologischen und diagnostischen Korrelate von Gesundheit, Krankheit und der damit verbundenen Dysfunktionen“ (Matarazzo 1980, zitiert nach Faltermaier 2005, S. 15).

I. Vogt (*) Frankfurt University of Applied Sciences, Frankfurt am Main, Deutschland E-Mail: [email protected]

Bis heute hat diese sehr breite Definition von Gesundheitspsychologie ihren Platz und ihre Berechtigung. Die Gesundheitspsychologie geht vom biopsychosozialen Modell aus, in dem Gesundheit und Krankheit als aufeinander bezogene und dynamisch miteinander verflochtene Prozesse verstanden werden, die in komplexer Weise ineinandergreifen. Gesundheit und Krankheit sind Zustände, die sich als Folge der Intersektionen von biologischen, psychischen und sozialen Prozessen einstellen, und die mehr oder weniger lang anhalten können. Ergeben sich Veränderungen in einem Sektor oder in allen Bereichen, ändern sich auch die Zustände: Menschen fühlen sich je nach somatischen, psychischen und sozialen Gegebenheiten besonders wohl und sehr gesund oder eher weniger gesund bis krank und sehr krank. Anders gesagt sind es niemals allein biologische Faktoren, auf die Gesundheit gründet, vielmehr stehen diese immer im Verbund mit psychischen und sozialen Faktoren und Prozessen.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_4

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I. Vogt

Historisch knüpft die Gesundheitspsychologie an der Gesundheitsdefinition der World Health Organisation (WHO) von 1946 an: " Definition Gesundheit „Gesundheit ist der Zustand des

völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen“. Mit gutem Grund wird darauf hingewiesen, dass es sich eher um eine gesundheitspolitische Deklaration handelt und weniger um ein wissenschaftliches Modell. Dennoch ist die WHO-Definition von Gesundheit wegweisend, insofern sie Gesundheit als positiven Begriff definiert, der für Wohlbefinden und Lebensqualität steht. Subjekt einer so definierten Gesundheitspsychologie ist das Individuum mit seinen Motivationen, Emotionen, Kognitionen und konkreten Verhaltensweisen in unterschiedlichen Altersphasen und im jeweiligen sozialen Kontext auf der Mikro-, Meso- und Makroebene.

2

Modelle des Gesundheitsverhaltens

2.1

Salutogenese

Die Salutogenese (Antonovsky 1997) knüpft an die Definition der WHO von Gesundheit an und beschreibt diese als Prozess, der sowohl im Verlauf eines Tages als auch im Leben Veränderungen unterliegt. Faktisch handelt es sich um ein Gesundheitskontinuum, das von „extrem gesund“ bis zu „extrem ungesund“ bzw. (schwer oder chronisch) krank reicht. Auf diesem Kontinuum ordnen sich Menschen je nach der eigenen subjektiven Wahrnehmung ihres gesundheitlichen Befindens und unter Berücksichtigung ihrer (aktuellen) Lebenslage ein. Vier zentrale Einflussgrößen bestimmen das Modell, nämlich Stressoren, Bewältigung (coping), Widerstandsressourcen und das Kohärenzgefühl. Ob Stressoren als belastend erlebt werden oder nicht, hängt u. a. davon ab, welche Bedeutung sie für eine Person haben. Pathogen wirkt der Distress, bei dem es sich sowohl um langfristige und chronische Belastungen handeln kann als um akute Krisen und täglichen Ärger. Werden Stressoren von einem Individuum als Distress erfahren, also als psychische und physische Spannungszustände, werden alle verfügbaren Ressourcen und Kompetenzen zur Bewältigung der Situation aktiviert. Je besser die Bewältigungsstrategien (coping) sind, mit denen eine Person auf Spannungen reagieren kann und je mehr Ressourcen ihr zur Verfügung stehen, umso größer sind die Chancen, dass sie Spannungen ausbalancieren kann. Das Ergebnis der Bewältigungshandlungen wird als Feedback gespeichert und moduliert auf diesem Wege die zukünf-

tige Bewältigungsstrategie. Zudem beeinflussen die allgemeinen Widerstandsressourcen (generalized resistance resources) die Wahrnehmung und das Erleben von Stress. Antonovsky versteht darunter das genetische, konstitutionelle, körperliche, sozioökonomische und emotionale Potenzial, über das eine Person oder eine Gruppe von Personen verfügt. Konstitutionelle Widerstandsressourcen wirken per se salutogen, weil sie die Bewältigung von Distress erleichtern. Das ist unmittelbar einleuchtend: Individuen, die über eine robuste genetische Ausstattung verfügen, haben ein besseres Potenzial gegenüber Distress als Individuen, die genetisch beeinträchtigt sind. Wie eine Vielzahl von Studien belegt, gilt dies auch für personenbezogene und ökologische Ressourcen. Zu den wichtigsten personenbezogenen Ressourcen gehören neben anderem das Selbstwertgefühl und die Selbstwirksamkeitserwartung, persönlicher Optimismus und die Bewältigungsstrategien. Der Begriff Selbstwirksamkeit bezieht sich auf die subjektive Überzeugung einer Person, dass sie über Fähigkeiten und Fertigkeiten verfügt, um z. B. gesundheitsrelevant zu handeln. Als weitere Ressourcen gelten Bildung, Beruf und Prestige, Einkommen und andere materielle Ressourcen und die daraus abgeleitete Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht bzw. einer Statusgruppe mit den spezifischen Netzwerken. Personale und sozio-ökonomische Ressourcen bedingen sich gegenseitig: Wer eine hohe Bildung hat, verfügt in der Regel nicht nur über mehr materielle und oft auch über mehr ökologische Ressourcen, sondern auch über ein besseres Selbstwertgefühl, bessere Selbstwirksamkeitserwartungen und optimalere Bewältigungsstrategien als Personen mit geringer Bildung. Auch das Geschlecht steht in einer systematischen Beziehung mit den personalen, materiellen und ökologischen Ressourcen: Im Vergleich zu Frauen verfügen Männer über mehr materielle und oft auch über mehr ökologische Ressourcen. Allerdings haben Frauen im Vergleich zu Männern trotz geringerer materieller Ressourcen besser funktionierende personale und soziale Netzwerke, was für ihr Gesundheitsverhalten und für die Bewältigung von Distress von erheblicher Bedeutung ist. Dieser Hinweis macht darauf aufmerksam, dass Gesundheitsmodelle, die Männer im Blick haben, nicht einfach auf Frauen generalisiert werden sollten. Entscheidend für das subjektive Gesundheitsbefinden ist nach Antonovsky das Kohärenzgefühl (sense of coherence, SOC). Er definiert das so (1997, S. 36): " Definition Kohärenzgefühl „Das SOC (Kohärenzgefühl)

ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass (1) die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind; (2) einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den

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Grundlagen der Gesundheitspsychologie

Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen; (3) diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen“. Nach Antonovsky reagieren Personen mit einem hohen Kohärenzgefühl auf Belastungen anders als Personen mit einem geringen Kohärenzgefühl; erstere versuchen, die Ereignisse zu verstehen, ihnen einen Sinn zu geben. Sie aktivieren damit ihre personalen und ökonomischen Ressourcen und Bewältigungskapazitäten. Personen mit niedrigem Kohärenzgefühl tendieren dazu, angesichts von Stress und (neuen) Belastungen zu resignieren, weil sie meinen, dass die Anforderungen an sie zu groß sind, um sie bewältigen zu können. In einer Vielzahl von Studien konnte gezeigt werden, dass das Modell in wesentlichen Teilen funktioniert und in der Lage ist, das Verhalten von Individuen und Gruppen vorauszusagen. Ausführliche Darstellungen zu allen Themenbereichen, in denen der salutogenetische Ansatz angewendet und weiterentwickelt worden ist, findet man bei Mittelmark et al. (2017).

2.2

Modelle rationalen Gesundheits- und Entscheidungsverhaltens

Seit den 1970er-Jahren wurden im Rahmen der sich entwickelnden Gesundheitspsychologie verschiedene Modelle zum Gesundheitsverhalten (health behavior) erarbeitet. Ziel sowohl des Modells der gesundheitlichen Überzeugungen (health belief model) als auch das der Theorie des geplanten Verhaltens (theory of planned behavior) war und ist es, gesundheitliches Verhalten als im Kern rationales Entscheidungsverhalten zu erklären (ausführlich vgl. Knoll et al. 2011). Das Individuum, so wird postuliert, hat positive Einstellungen hinsichtlich aller Verhaltensweisen, die Gesundheit erhalten und Krankheit vermeiden. Daher wägt es jeweils den Nutzen und die Risiken bzw. die Kosten verschiedener Verhaltensweisen ab und entscheidet sich für diejenigen, die der Gesundheit zugutekommen. Empirische Studien haben gezeigt, dass sich aus Einstellungen nur sehr bedingt Vorhersagen über Verhalten ableiten lassen. Das gilt auch für das Gesundheitsverhalten. Zudem treffen Menschen, wenn es um Gesundheit in Abwägung von anderen Bedürfnissen geht, keineswegs immer rationale Entscheidungen. Vielmehr ziehen viele Individuen den sofortigen Genuss vor, auch wenn sie über die langfristigen Risiken sehr gut informiert sind. Das zeigt sich u. a. am Beispiel des Zigarettenrauchens oder des Konsums von Schokolade oder generell von stark gezuckerten Speisen und Getränken: Viele Menschen lassen sich nicht davon abbringen, zu rauchen oder Schokolade zu essen, obwohl sie über die gesundheitlichen Risiken Bescheid wissen.

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2.3

Prozessmodell des gesundheitlichen Handelns (HAPA)

Eine weitere Variante dieser Ansätze ist das Prozessmodell des gesundheitlichen Handelns (health action process approach, HAPA). Das Modell greift Konstrukte bestehender Modelle zum Gesundheitsverhalten auf und integriert sie in ein Volitionskonzept. Gesundheitliche Bedrohungspotenziale werden in einem Kosten-Nutzen-Prozess daraufhin abgewogen, ob es sich lohnt, ein spezifisches Verhalten beizubehalten oder es zu verändern. Ist letzteres der Fall, werden entsprechende Intentionen gebildet, die rückgekoppelt sind mit Selbstwirksamkeitserwartungen. Glaubt eine Person, dass sie in der Lage ist, bestimmte Verhaltensweisen dauerhaft auszuführen (z. B. täglich zu joggen) oder Verhaltensänderungen anzugehen (z. B. das Zigarettenrauchen aufzugeben), dann folgen die Phasen der Planung, der Handlungsinitiierung und der Durchführung. „Im Volitionsprozess kommt es darauf an, dass die Person situative Barrieren überwindet und Ressourcen erschließt“ (Faltermaier 2005, S. 184). Subjektive Normen, d. h. ein Netzwerk Gleichgesinnter sowie Verhaltenskontrollen durch Peers, können solche Ressourcen sein. Das Modell ist vielfach geprüft worden; es konnte erfolgreich in der Gesundheitsforschung eingesetzt werden (vgl. Schwarzer 2004).

2.4

Transtheoretisches Stadienmodell (TTM) zur Verhaltensänderung

Einen Schritt weiter geht das transtheoretische Modell zur Verhaltensänderung (TTM), das von einem Stadienmodell ausgeht. Es wurde ursprünglich im Kontext von Studien zum Ausstieg aus süchtigen Verhaltensweisen (z. B. Tabakrauchen) entwickelt, wird jedoch heute allgemein für gesundheitsrelevante Verhaltensänderungen herangezogen. Von zentraler Bedeutung für das TTM ist die Vorstellung, dass Menschen, die sich auf die Veränderung von (problematischem oder gesundheitsschädlichem) Verhalten einlassen, zunächst einmal eine entsprechende Motivation aufbauen müssen, die dann in Handlung umgesetzt werden kann. Dieser Prozess verläuft in Stadien, in denen jeweils unterschiedliche Widerstände zu überwinden bzw. unterschiedliche Ressourcen zu aktivieren sind. Stadium der Absichtslosigkeit (precontemplation) Menschen in diesem Stadium denken nicht oder fast nicht über gesundheitsbezogene Verhaltensänderungen nach, obgleich sie sich durchaus bewusst sein können, dass ihr Umgang z. B. mit Suchtmitteln oder ihre Abstinenz von körperlichen Aktivitäten auf lange Sicht gesehen gesundheitsschädlich sein kann.

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Stadium der Absichtsbildung (contemplation) Typisch für diese Phase ist eine ambivalente Haltung gegenüber den bislang eher selbstverständlichen Verhaltensweisen: Einerseits möchte man so weitermachen wie bisher, andererseits weiß man um die Gesundheitsgefahren. Man beginnt, die Kosten und den Nutzen dieser Verhaltensweisen gegeneinander abzuwägen. Stadium der Vorbereitung (preparation) Man nimmt sich vor, in den nächsten 30 Tagen mit ganz konkreten Schritten zur Verhaltensänderung anzufangen, z. B. regelmäßig 3 Stunden Sport pro Woche zu treiben, und macht Pläne, wie man das anpacken soll (wo und mit wem geht man in ein FitnessCenter usw.). Stadium der Handlung (action) Man geht in den Sportverein und trainiert dort; man hört mit dem Rauchen auf und hat keine Zigaretten mehr zur Hand. Stadium der Aufrechterhaltung (maintenance) Das neue Verhalten (Sport treiben, nicht mehr Rauchen) wird fest eingeübt und für wenigstens 6 Monate durchgehalten. Diese Phase geht gleitend über in das Stadium der Stabilisierung. Stadium der Stabilisierung (termination) Das gesundheitsförderliche Verhalten wird selbstverständlich. Empirische Studien z. B. zur Veränderung von süchtigen Verhaltensweisen (z. B. Reduzierung des Konsums von alkoholischen Getränken, der Zeit für PC-Spiele usw.) haben wiederholt gezeigt, dass dies oft nicht auf Anhieb gelingt. Vielmehr benötigen viele, die sich gesundheitsförderliche Ziele vornehmen, mehrere Anläufe, um diese zu erreichen. Darauf haben Marlatt und Mitarbeiter (Marlatt und Gordon 1985) seit den 1970er-Jahren hingewiesen. Rückfall (relapse) Die Aufrechterhaltung des neuen Verhaltens funktioniert eine Zeit lang, stabilisiert sich aber (noch) nicht. Man fällt in alte Verhaltensweisen zurück, hört auf mit dem Sport, fängt wieder an zu rauchen usw. Kommt es zu einem leichten Rückfall (lapse), besteht die Chance, das unerwünschte Verhalten schnell wieder aufzugeben. Bei einem schweren Rückfall (relapse) ist es schwieriger, das gesundheitsgefährdende Verhalten zu unterbrechen. Das Modell ist in einer Vielzahl von Studien auf seine theoretische und praktische Tauglichkeit überprüft worden; es hat sich bewährt. Problematisch ist allerdings, dass sich zwar das Stadium der Absichtslosigkeit und der Rückfall von allen anderen Stadien sehr gut abheben, dass jedoch die Grenzen zwischen den übrigen Stadien nicht eindeutig festzustellen sind. Vielmehr verwischen sich diese zwischen den Stadien Absichtsbildung und der Vorbereitung sowie zwischen diesem und dem der Handlung. Für die Praxis ist das

I. Vogt

allerdings weniger relevant, da es hier auf das Endergebnis sowie die Stabilisierung der Verhaltensänderung ankommt.

2.5

Modell der Rückfallprävention (relapse prevention)

Weil es im Zusammenhang von gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen, die „verlernt“ werden sollen, nach ersten Erfolgen sehr häufig zu Rückfällen kommt, soll das Modell der Rückfallprävention ebenfalls dargestellt werden. Zentral für den Rückfall sind Hochrisikosituationen. Dazu zählen Situationen mit starken negativen Affekten wie (1) Ängste, Ärger, Frustration, aber auch Langeweile sowie (2) Konflikte in der Familie, in der Partnerschaft oder am Arbeitsplatz. Hochriskant sind auch Situationen, in denen die Betroffenen (3) unter starken sozialen Druck geraten oder schließlich (4) Situationen mit starken positiven Affekten wie Freude, Erfolgserlebnisse und (5) Situationen, die Versuchungen darstellen und zum Austesten persönlicher Kontrollfähigkeiten reizen (Breslin et al. 2002). Menschen, die in solchen Hochrisikosituationen über nicht ausreichende Bewältigungskompetenzen verfügen, setzen gewöhnlich die Mittel ein, mit denen sie auch schon früher kritische Situationen bewältigt haben, z. B. Alkohol. Gelingt es ihnen, den Rückfall zu stoppen (lapse), stärkt das ihr Widerstandspotenzial und ihre Selbstwirksamkeit. Wer dies nicht schafft, fällt in alte Verhaltensweisen zurück; es kommt zum schweren Rückfall (relapse). Im Modell wird zunächst davon ausgegangen, dass es beim schweren Rückfall zu einem „Abstinenz- bzw. Regel-Verletzungs-Effekt“ kommt, d. h. dass die Person, die rückfällig wird, das Geschehen einordnet in das gängige Krankheitskonzept von Sucht, das unidimensional und ausweglos ist. In Weiterentwicklung des Modells wurde postuliert, dass weitere kognitive Determinanten den Rückfallprozess nachhaltig beeinflussen (Witkiewitz und Marlatt 2004). Neben der Ursachenzuschreibung (Attribution) gehören dazu die Selbstwirksamkeitserwartungen: Sind diese hoch, kommt es wahrscheinlich nur zu einem leichten Rückfall. Für die Betroffenen kommt es daher darauf an, die Selbstwirksamkeit mit Bezug auf die jeweiligen Situationen richtig einzuschätzen und sich entsprechend zu verhalten, da Überschätzungen ebenso zu schweren Rückfällen führen können wie Unterschätzungen.

2.6

Achtsamkeit

Die oben beschriebenen Modelle leiten über zu neuen Ansätzen von Achtsamkeit (mindfulness). " Definition Achtsamkeit Unter Achtsamkeit versteht man

eine spezifische und absichtsvolle nicht-wertende Form der

3

Grundlagen der Gesundheitspsychologie

Aufmerksamkeitslenkung auf den Moment. „Die achtsame Haltung unterscheidet sich erheblich vom Alltagsbewusstsein, das häufig in Vergangenheit oder Zukunft gefangen ist und das von intensiven Wertungen durchzogen ist . . . Achtsamkeit stellt sich somit in der Regel nicht von selbst her, sondern es erfordert Übung und Disziplin, von einem alltäglichen unachtsamen Zustand zu einer achtsamen Haltung zu gelangen“ (Heidenreich und Michalak 2013, S. 294). Obwohl alle achtsamkeitsbasierten Ansätze und vor allem alle Achtsamkeitsübungen im Buddhismus gründen, spiegelt sich das in der theoretischen Fundierung wenig bis gar nicht wider. Die wichtigsten Übungen sind die Sitzmeditation, der Body-Scan sowie Yoga-Übungen und schließlich die achtsame Ausführung verschiedenster Aktivitäten im Alltag (Gehen, Stehen, still Beobachten, Essen usw.). Achtsamkeitsbasierte Ansätze in Kombination mit Elementen aus der kognitiven Verhaltenstherapie (mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) sind erfolgreich in der Rückfallprävention von Depressionen eingesetzt worden (ausführlich bei Michalak und Heidenreich 2009). Für einige Betroffene lösen sich in den Meditationsübungen die belastenden Gedanken auf, für andere ist es die damit verbundene Entspannung, aus der sie neue Kraft schöpfen. Achtsamkeitsübungen haben mittlerweile in einer Reihe von gesundheitsförderlichen Verfahren einen festen Platz. Dazu gehören Programme zur Stressreduktion (de Vibe et al. 2017; Meibert et al. 2009) und solche zur Rückfallprävention bei Menschen mit Substanzkonsumstörungen (Bowen et al. 2012).

3

Krankheitsverhalten, Krankenrolle und Patientenkompetenz (expert patient)

Wie im Vorhergehenden dargestellt, unterscheidet sich der individuelle Zugang, bestimmte physische und psychische Zustände als gesund und andere als ungesund bzw. krank zu erklären. Auch lernen Menschen im jeweiligen kulturellen Kontext, wie es sich anfühlen soll, wenn wir uns subjektiv als gesund, und wie, wenn wir uns als krank erleben. Nicht jeder von einer – medizinisch definierten – Norm abweichende Zustand gilt in allen Kulturen als nicht gesund bzw. krank. Aber alle Kulturen kennen Zustände, die als krank gelten. In der westlichen Welt hat Parsons (1958) darauf hingewiesen, dass Gesundheit die Norm ist und Krankheit sowie Kranksein eine Abweichung von dieser Norm. Er folgert weiter, dass Menschen, die krank sind, nicht mehr die Aufgaben erfüllen können, die sie im gesunden Zustand erledigen. Folglich können sie ihren normalen Rollenverpflichtungen nicht mehr nachkommen; sie nehmen daher die Krankenrolle ein, die sie von ihren alltäglichen Aufgaben entbindet, jedoch zugleich verlangt, dass sie sich darum

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bemühen, schnell wieder gesund zu werden. Dazu ist oft kompetente Hilfe notwendig, die in der Regel vom Fachpersonal der Medizin, der Psychotherapie, der Pflege usw. angeboten wird. Wie eingangs festgestellt, geht man heute von einem biopsychosozialen Prozessmodell von Gesundheit und Krankheit aus. Entsprechend ist die Krankenrolle modifiziert und differenziert worden. Wer krank ist und Hilfe im medizinischen System sucht, wird relativ schnell zum Patienten bzw. zur Patientin und muss sich mit den damit verbundenen Erwartungen an das Verhalten arrangieren. Unter Patientenkompetenz wird die Fähigkeit des Patienten und der Patientin verstanden, sich mit den Herausforderungen der Erkrankung auseinanderzusetzen. Stutz Steiger (2015) hat die Rollen von Gesunden, Kranken sowie Patientinnen und Patienten zusammengefasst und in Bezug gesetzt zu den Kompetenzen, die sie in die jeweiligen Situationen mitbringen bzw. die man von ihnen erwartet. Gesunde Person Laiendiagnose von Gesundheit: Einschätzung des eigenen Verhaltens in Hinblick auf gesundheitliche Risiken und gesundheitsförderliche Ressourcen. Beginn der Krankenrolle Laiendiagnose von Krankheit: Symptome, die auf Krankheit hindeuten, werden wahrgenommen und entsprechend interpretiert. Beginn der Rolle als Patient Entscheidung über Art und Inanspruchnahme des medizinischen Systems (einschließlich Psychotherapie). Sammeln von Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem (Navigieren im System). Etablierung der Rolle als Patient (Patientenrolle) In den Interaktionen mit (medizinischem) Fachpersonal: Darstellung der Symptome und der eigenen Lebenslage. Kooperation bei der Erstellung der Diagnose und deren Akzeptierung. Kooperation bei der Therapie; Compliance/Adherence mit dem Behandlungsplan. Ko-Produktion von Gesundheit. Chronische Krankheit – dauerhafte Etablierung der Patientenrolle Dauerhaftes Arrangement mit dem (medizinischen) Fachpersonal. Anpassung der Lebensweise an die Einschränkungen durch die chronische Krankheit. Selbstmanagement als chronisch kranke Person und Selbstorganisation im System (z. B. mithilfe von Patienten- und Selbsthilfeorganisationen). Die Darstellung macht deutlich, dass es mehrere Übergänge gibt, einmal den vom Zustand der Gesundheit in den von Krankheit und der damit verbundenen Krankenrolle. Menschen, die wegen ihrer Erkrankung die Dienstleistungen des medizinischen Versorgungssystems in Anspruch nehmen (müssen), finden sich wieder in der Patientenrolle. Von ihnen wird u. a. erwartet, dass sie sich gegenüber dem Fachpersonal

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I. Vogt

verständlich machen und ihre Symptome darstellen können. Das sind wichtige Schritte hin zu einer Diagnose. Liegt diese vor, wird weiterhin erwartet, dass der Patient diese akzeptiert, ebenso den Behandlungsplan, der davon abgeleitet wird. Als Patient sollen die Betroffenen den Anweisungen der Fachleute folgen (compliance) und sich an den Behandlungsplan halten (adherence), allerdings ohne dabei die eigene Befindlichkeit und die eigenen Bedürfnisse aus dem Auge zu verlieren. Im besten Fall werden sie zu Ko-Produzenten ihrer eigenen Gesundheit. Das setzt Fachpersonal voraus, das die Kompetenzen der Patienten achtet und diese bei ihren Bemühungen, sich aktiv mit ihrer Erkrankung auseinanderzusetzen, unterstützt. Patientenkompetenz ist besonders wichtig für Menschen mit chronischen Krankheiten, die sich in ihrer Lebensweise an die Einschränkungen, die damit verbunden sind, anpassen müssen. Allerdings findet man in diesen Gruppen auch besonders viele Menschen, die über ein hohes Maß an Patientenkompetenz verfügen und die ihre Kompetenzen über die eigenen Bedürfnisse hinaus einsetzen zur Verbesserung der Lage aller chronisch Kranken. Es liegt auf der Hand, dass die Patientenkompetenz von einer Reihe von Faktoren abhängt, u. a. von der Art und vom Stadium der Erkrankung sowie von den persönlichen (materiellen und psychischen) Ressourcen, der psychischen Befindlichkeit und dem fachlichen Wissen bzw. der Gesundheitskompetenz.

4

Gesundheitskompetenz (health literacy)

Der Begriff Gesundheitskompetenz (health literacy) etablierte sich in den 1980er-Jahren; er bezog sich zunächst auf die Fähigkeiten von Personen, Gesundheitsinformationen zu lesen und zu verstehen, z. B. die Beipackzettel von Medikamenten. Zur Gesundheitskompetenz gehört heute neben hinreichender Literalität die Fähigkeit, „gesundheitsrelevante Informationen finden, verstehen, kritisch beurteilen, auf die eigene Lebenssituation beziehen und für die Erhaltung und Förderung der Gesundheit nutzen zu können“ (Schaeffer et al. 2018, S. 12). Gesundheitskompetenz ist relational zu verstehen; sie geht von den persönlichen Kompetenzen und Fähigkeiten aus und bezieht sich auf die Komplexität der aktuellen Lebenskontexte der Menschen. In der Wissensgesellschaft ist Gesundheitskompetenz für den Einzelnen und sein soziales Umfeld von eminenter Bedeutung. Wer die Fähigkeiten und den Zugang hat, um Sachwissen zur Gesundheit offline (persönliche Gespräche mit Freunden und Fachleuten, Infoblätter, Broschüren, Zeitschriften usw.) oder online (Speicherung und Interpretation eigener Gesundheitsdaten auf dem Smartphone; Nutzung von Gesundheitsportalen im Internet usw.) abzurufen, verfügt über eine Fülle von Informationen, die es dann allerdings zu sortieren, einzuordnen und zu verstehen gilt. Das ist ein

komplexer Prozess, bei dem der Einzelne bislang weitgehend allein gelassen wird. Der Nationale Aktionsplan Gesundheitskompetenz (Schaeffer et al. 2018; Sørensen 2012) empfiehlt zum einen, die Kommunikation zwischen den Gesundheitsprofessionen zu verbessern, zum anderen die Gesundheitsinformationen nutzerfreundlicher zu gestalten und schließlich, die Medienkompetenz der Bevölkerung zu erhöhen. Differenzierte Analysen der Nutzung von Gesundheitsinformationen zeigen nämlich, dass ein Großteil der Bevölkerung sich nur vergleichsweise selten mit Gesundheitsthemen beschäftigt und dass diejenigen, die das überhaupt tun, ihre Informationen überwiegend über traditionelle Kanäle (Informationen von Familienmitgliedern und Freunden, Ärzten und Apothekern) und aus Printmedien besorgen. Ein kleinerer Teil kombiniert diese Informationskanäle mit denen, die über das Internet bereitstehen, wobei sich zudem unterschiedliche Intensitäten und Nutzergewohnheiten abzeichnen (Bachl und Mangold 2017). Überblicksarbeiten zeigen zudem, dass für die Internetnutzung neben dem Geschlecht die Zugehörigkeit zu einer Statusgruppe und das Bildungsniveau wichtige Rollen spielen (Zschorlich et al. 2015). Männer und Frauen mit niedrigem Bildungsstand, die zudem Angehörige der unteren Statusgruppe sind, verfügen im Vergleich mit denjenigen mit mittlerem bis hohem Bildungsstand und Zugehörigkeit zu den mittleren oder hohen Statusgruppen über geringere Gesundheitskompetenz. Diese Differenzen nehmen mit dem Alter zu. Ausmaß und Grad der Gesundheitskompetenz stehen zudem in engem Zusammenhang mit der Lebensweise. Wer über einen mittleren bis hohen Grad der Gesundheitskompetenz verfügt, tendiert dazu, sich sportlich zu betätigen sowie auf die Ernährung zu achten. Das kommt der subjektiven Einschätzung der Gesundheit zugute, die von diesen Personengruppen durchweg besser eingeschätzt wird als von Menschen mit schlechter Gesundheitskompetenz. Es ist dringend nötig, die Gesundheitskompetenz von Individuen und Gruppen mit gezielten Interventionen zu erhöhen. Stutz Steiger (2015) weist darauf hin, dass geschulte Fachleute mit gesundheitspsychologischem Wissen wichtig sind, damit diejenigen, die an Fragen der Gesundheit interessiert sind, die Informationen erhalten, die sie benötigen, um gute Entscheidungen für sich selbst oder für Familienangehörige zu fällen.

5

Intersektionalität

Das Konzept der Intersektionalität (intersectionality) wurde in der feministischen Forschung entwickelt. Es geht darum, dass die gegenseitige bzw. mehrfache Abhängigkeit bzw. Interdependenz von Kategorien (z. B. Geschlechter, soziale Schicht bzw. Statusgruppen, Altersgruppen, Ethnie bzw.

3

Grundlagen der Gesundheitspsychologie

Migrationsstatus usw.), in denen sich Differenzen und gewöhnlich auch Diskriminierungen bündeln, in der Theorie und in der Forschungspraxis sichtbar gemacht werden. Für die Gesundheitspsychologie heißt das, dass sie in ihren empirischen Studien und Analysen wenigstens drei Geschlechter – Männer, Frauen, Transgender-Menschen – berücksichtigen muss und zwar im Kontext der Zugehörigkeit zu einer Statusgruppe und zu einer Altersgruppe und weiterer Variabler. Die Berücksichtigung von zwei und mehr Variablen erhöht die Komplexität der Modelle des Gesundheits- und Krankheitsverhaltens sowie der Rollen als Patient, Patientin oder Transgender-Mensch. Geht man vom Konzept der Intersektionalität aus, verschieben sich Aussagen zur Gesundheit erheblich. Gut belegt ist, dass Frauen im Vergleich zu Männern aller Altersgruppen aufmerksamer sind hinsichtlich ihres gesundheitlichen Befindens. Das bezieht sich sowohl auf physische als auf psychische Prozesse (Faltermaier und Hübner 2016). Je nach Lebenslage, Gesundheitskompetenz und Selbstwirksamkeitserwartung reagieren sie darauf mit Selbstmanagement-Techniken und mit der Inanspruchnahme von Angeboten des professionellen Gesundheitssystems. Ob und in welcher Weise das für Transgender-Menschen, die ihr Geschlecht gewechselt haben bzw. die sich als zum anderen oder keinem Geschlecht gehörig definieren, ebenfalls zutrifft, lässt sich derzeit nicht sagen, da dazu einschlägige Daten fehlen. Wir beschränken uns daher im Folgenden lediglich auf Daten und Befunde, die sich auf Männer und Frauen beziehen, wobei Unterschiede zwischen Sex und Gender vernachlässigt werden. Frauen aller Altersgruppen nutzen sowohl die präventiven als auch die kurativen Angebote des psychosozialen und medizinischen Gesundheitssystems recht häufig. Im Durchschnitt betrachtet suchen sie bis zum Alter von 65 Jahren im Vergleich zu Männern häufiger ärztlichen Rat bzw. Hilfe und meist auch schon dann, wenn die psychosomatischen Störungen noch relativ leicht sind. Ob es geschlechtsspezifische interaktionelle Unterschiede in der Kommunikation mit einem Arzt oder einer Ärztin gibt, ist bislang nicht eindeutig geklärt (Stamer und Schach 2016). Gut belegt ist allerdings, dass Frauen im Vergleich zu Männern zur Behandlung einer Reihe von Störungen mehr und zum Teil auch andere Medikamentenverschreibungen erhalten. Glaeske (2018) weist darauf hin, dass Männer mehr Arzneimittelverordnungen erhalten, die zur Behandlung von körperlichen Störungen eingesetzt werden, und dass sie z. B. bei Herz-KreislaufErkrankungen intensiver behandelt werden als Frauen. Dagegen werden Frauen mehr Psychopharmaka verschrieben, nicht selten auch zur Behandlung von körperlichen Störungen. Die Unterschiede hinsichtlich der geschlechterdifferenzierenden Verschreibungen sind so eklatant, dass sie durch die Unterschiede in den Diagnosehäufigkeiten z. B. bei psychischen Störungen nicht hinreichend erklärt werden können.

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Die größere Sensibilität der Frauen für psychosomatische Prozesse und ihre höhere Bereitschaft, präventive und kurative Angebote in Anspruch zu nehmen, hat neben den Nachteilen, die mit der höheren Verordnung von Psychopharmaka verbunden sind, auch eine Reihe von Vorteilen. Daten aus Deutschland und anderen westeuropäischen Ländern belegen, dass die Lebenserwartung von Frauen über alle Altersgruppen hinweg um etliche Jahre höher ist als die von Männern (Lange und Kolip 2016). Man geht davon aus, dass die höhere Lebenserwartung der Frauen u. a. mit ihrer höheren Sensibilität für gesundheitliche Prozesse und ihrer höheren Bereitschaft, Angebote des psychosozialen und medizinischen Systems in Anspruch zu nehmen, zusammenhängt. Darüber hinaus sind aber eine Reihe weiterer Faktoren von Bedeutung. Dazu zählen Verhaltensunterschiede zwischen den Geschlechtern, die das gesamte Leben durchziehen, wie die Bereitschaft, Risiken einzugehen. Pauschal genommen lassen sich Männer eher auf riskantes Verhalten ein als Frauen. Das gilt für sportliche Abenteuer und die Eroberung des Weltraums ebenso wie z. B. für Experimente mit psychoaktiven Drogen und gewalttätiges Verhalten. Aber auch wenn es um Stress geht, findet man Unterschiede zwischen den Geschlechtern. Man ist lange Zeit davon ausgegangen, dass Männer im Lebenslauf mehr Stress zu bewältigen haben als Frauen, weil sie sich in der Arbeitswelt behaupten und bewähren müssen. Berücksichtigt man neben dem Stress, der mit Berufstätigkeit und dem Arbeitsmarkt verbunden ist, auch denjenigen, der durch Hausarbeit, Schwangerschaft und Geburt sowie die Kindererziehung verursacht wird, dann ergibt sich, dass der Stresslevel pauschal genommen bei Männern niedriger ist als bei Frauen. Allerdings scheinen Männer und Frauen Stress unterschiedlich zu erfahren und unterschiedlich darauf zu reagieren. Ausbleibende Erfolge bzw. Misserfolge in der Arbeitswelt sind Stressoren, die Männer stärker belasten als Frauen. Männer tendieren dazu, darauf mit Aggressionen zu reagieren. Frauen leiden dagegen mehr unter sozialem Stress durch Zurückweisungen oder bei interpersonalen Konflikten. Das kann bei ihnen zu starken emotionalen Reaktionen führen und erhebliche Ängste auslösen. Die Reaktionen auf Stress werden bei Frauen zusätzlich moduliert durch den Menstruationszyklus. Seidel et al. (2013) weisen darauf hin, dass bei beiden Geschlechtern zudem interindividuelle Unterschiede zu berücksichtigen sind. Das heißt, dass nicht alle Männer den Stress in der Arbeitswelt als Distress erleben und nicht alle Frauen wegen ihrer Doppelbelastung in Beruf und Familie oder durch Konflikte mit Arbeitskollegen bzw. -kolleginnen oder mit Familienangehörigen gestresst sind. Berücksichtigt man zudem die Zugehörigkeit zu einer Statusgruppe und die damit verbundenen sozial bedingten Unterschiede in der Lebenslage und der Lebensführung sowie die Altersgruppen, ergeben sich weitere Differenzierungen. Männer und Frauen aus der unteren Statusgruppe

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haben höhere Belastung mit physischen und psychischen Erkrankungen als Angehörige der mittleren und hohen Statusgruppe. Deutlich erhöht ist ihr Risiko z. B. für koronare Herzkrankheiten und für Adipositas. Für Frauen sind die Statusgruppenunterschiede auch für Diabetes und Arthrose ausgeprägt. Pauschal genommen ist bei der unteren Statusgruppe auch von einer höheren Belastung mit psychischen Störungen auszugehen, die sich jedoch im Lebenslauf und bezogen auf die beiden Geschlechter unterschiedlich ausdifferenzieren (Robert Koch-Institut 2017). Die höheren physischen und psychischen Belastungen wirken sich auf das subjektive Gesundheitsgefühl aus, das in der unteren Statusgruppe deutlich schlechter ist als in der mittleren oder hohen Statusgruppe. Objektiv ist zudem die Lebenserwartung im unteren Einkommensbereich bei Frauen um 8,4 Jahre und bei Männern um 10,8 Jahre niedriger als bei Frauen und Männern im oberen Einkommensbereich (Lampert und Kroll 2014). Wie diese Daten belegen, gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den Geschlechtern: Frauen haben auch in der unteren Statusgruppe eine höhere Lebenserwartung als Männer – und das, obwohl der Anteil der Frauen, die in Deutschland unterhalb der Armutsgrenze leben, mit dem Alter überdurchschnittlich zunimmt. Zudem ist davon auszugehen, dass sie über den gesamten Lebenslauf stärker diskriminiert werden als Männer aller Statusgruppen. Obwohl sich also Diskriminierungen wegen der Zugehörigkeit zum weiblichen Geschlecht und als Angehörige der unteren Statusgruppe kumulieren, und obwohl noch dazu kommt, dass sie, weil sie länger leben als Männer, häufiger mit gesundheitsbelastenden Lebens- und Familienereignissen (wie z. B. Pflege von Angehörigen, Tod des Partners) konfrontiert werden, wirkt sich das nur relativ auf ihre Lebenserwartung aus. Das sind paradoxe Effekte, die bislang viel zu wenig untersucht und in gesundheitspsychologischen Konzepten berücksichtigt worden sind.

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Sozialepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften Nico Vonneilich und Olaf von dem Knesebeck

Inhalt 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2 Grundlagen der Sozialepidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3 Zentrale Erkenntnisse der Sozialepidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

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Einleitung

Sozialepidemiologie ist die wissenschaftliche Ausrichtung der Epidemiologie, welche sich mit der sozialen Verteilung von Krankheit und Gesundheit beschäftigt. Dabei nimmt sie die sogenannten sozialen Determinanten von Krankheit und Gesundheit in den Fokus. Sozialepidemiologie ist ein interdisziplinäres Forschungsfeld, auf dem Medizinsoziologen, Sozialmediziner, Epidemiologen und Gesundheitswissenschaftler aktiv sind. In einem 1991 von Göran Dahlgren und Margaret Whitehead entwickelten Modell werden die sozialen Determinanten dargestellt (Abb. 1). Soziale Faktoren, welche mit Gesundheit und Krankheit assoziiert sind, lassen sich hierbei in unterschiedliche Gruppen einteilen: Es gibt individuelle soziale Merkmale wie etwa Alter oder Geschlecht, mit denen jeweils bestimmte gesellschaftliche Rollen verknüpft sind. Zudem werden Faktoren des Lebensstils wie etwa Ernährung und Bewegung benannt. Auch Merkmale des sozialen Umfelds wie etwa Anzahl von Freunden oder Möglichkeiten der sozialen Unterstützung sind Teil der sozialen Faktoren. Zentrale soziale Faktoren sind zudem die Arbeits- und Lebens-

N. Vonneilich (*) · O. von dem Knesebeck Institut für Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum HamburgEppendorf, Hamburg, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected]

bedingungen von Menschen wie etwa die Wohnsituation, der Zugang zum Arbeitsmarkt (z. B. Bildung), die Verfügbarkeit zentraler Ressourcen (Nahrung, Wasser) oder auch Merkmale der Gesundheitsversorgung. Darüber hinaus spielen generelle sozioökonomische und kulturelle Verhältnisse sowie Merkmale der Lebensumwelt eine Rolle. Das Modell der sozialen Determinanten verweist zudem auf die unterschiedlichen Ebenen, auf denen die Zusammenhänge zwischen sozialen Determinanten und Gesundheit betrachtet werden können. Aus sozialepidemiologischer Sicht genügt es demnach nicht, nur die Ebene der Individuen und ihrer jeweiligen Merkmale zu betrachten (Mikro-Ebene). Zusätzlich zu dieser werden Aspekte der näheren sozialen Umgebung wie etwa soziale Netzwerke, die Gestaltung der Lebensumwelt und Arbeitsbedingungen in den Blick genommen (MesoEbene). Auf einer höheren Betrachtungsebene sind Aspekte ganzer Gemeinschaften und Nationen wie etwa kulturelle Aspekte oder die allgemeine wirtschaftliche Situation ebenfalls relevant im Zusammenhang mit Gesundheit (Makro-Ebene). Das Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, in das Forschungsfeld der Sozialepidemiologie einzuführen und zentrale sozialepidemiologische Erkenntnisse zu präsentieren. Dafür werden, angelehnt an das Modell der sozialen Determinanten von Gesundheit, einzelne soziale Faktoren ausgewählt und die Zusammenhänge dieser Faktoren mit Gesundheit und Krankheit dargestellt. Zudem werden jeweils zentrale Ansätze zur Erklärung der gefundenen Zusammenhänge erläutert.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_5

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N. Vonneilich und O. von dem Knesebeck

Grundlagen der Sozialepidemiologie

Zentraler Forschungsgegenstand der Sozialepidemiologie ist der Zusammenhang zwischen sozialen Faktoren und Gesundheit. Es wird im Allgemeinen zwischen Protektiv- und Risikofaktoren unterschieden. Beispiele für Protektiv- oder Schutzfaktoren sind ein hoher Bildungsabschluss, regelmäßige soziale Interaktion oder ein positives Gesundheitsverhalten. Als Risikofaktoren werden Gegebenheiten bezeichnet, welche die Wahrscheinlichkeit für Erkrankungen erhöhen, beispielweise psychische Belastungen am Arbeitsplatz, geringes Einkommen oder Bewegungsmangel. In einem biopsychosozialen Verständnis von Gesundheit und Krankheit nimmt die sozialepidemiologische Perspektive eine wichtige Rolle ein. Dem biopsychosozialen Modell zufolge sind Gesundheit und Krankheit das Resultat aus einem Zusammenspiel von sozialen, individuellen und biologischen Faktoren. Die Perspektive erweitert das biomedizinische Verständnis von Gesundheit und Krankheit, demzufolge Krankheit auf endogene (körpereigene Störungen, z. B. angeborener Herzfehler) oder exogene (äußere) Faktoren wie biologische, chemische oder physische Einwirkungen (z. B. Bakterien, Viren, Schadstoffexposition oder Verletzungen) zurückzuführen ist. In Bezug auf soziale Determinanten stellt sich die Frage, wie diese Faktoren „unter die Haut“ gehen und sich körperlich oder psychisch manifestieren. Diese Frage soll in den folgenden Abschnitten beantwortet werden. Da soziale Faktoren, wie weiter oben bereits angedeutet, auf unterschiedlichen Betrachtungsebenen eine Rolle spielen, nimmt die Sozialepidemiologie neben Individuen auch ganze Gruppen oder Gesellschaften in ihre Untersuchungen auf. Individuen leben in Gesellschaften und die Krankheitsrisiken eines einzelnen Individuums können nicht losgelöst von den jeweiligen Risiken innerhalb der jeweiligen Gesellschaft

betrachtet werden (Berkman und Kawachi 2014). So ist das individuelle Risiko für Rauchen in Deutschland höher als in Schweden, da in Deutschland der Raucheranteil in der Gesellschaft auch insgesamt höher ist. Demzufolge reicht es nicht aus, nach individuellen Risikofaktoren zu fragen, sondern es sollte auch danach gefragt werden, wie bestimmte Risikofaktoren innerhalb von Bevölkerungen verteilt sind. Zur Beschreibung der Verteilung von Protektiv- und Risikofaktoren sowie von Erkrankungen im Allgemeinen wurden in der Epidemiologie eigene Begriffe entwickelt. Zentrale Begriffe hierbei sind Inzidenz, Prävalenz, Morbidität, Mortalität und Letalität. Unter Inzidenz ist die Rate der Neuerkrankungen an einer bestimmten Krankheit zu verstehen. Diese wird für eine definierte Bevölkerung in einem bestimmten Zeitraum angegeben. Anhand der Inzidenz lassen sich Trends eines Krankheitsgeschehens beobachten; bei sinkender Inzidenz kann mit einem Rückgang der Erkrankung insgesamt gerechnet werden. Die Prävalenz hingegen zeigt das gesamte Ausmaß einer Erkrankung oder bestimmter Risikofaktoren: sie gibt an, wie viele Personen in einer bestimmten Bevölkerung oder einer bestimmten Region erkrankt oder von Risikofaktoren betroffen sind. In der Prävalenz wird nicht zwischen bereits Erkrankten und Neuerkrankten unterschieden. Morbidität ist ein anderes Wort für Erkrankungshäufigkeit und umfasst sowohl Prävalenz als auch Inzidenz. Anhand der Mortalität wird der Anteil der Verstorbenen insgesamt (Gesamtmortalität) oder aufgrund einer bestimmten Todesursache (spezifische Mortalität) erfasst. Unter der Letalität einer Erkrankung wird das prozentuale Verhältnis der Verstorbenen zu den Erkrankten verstanden. Um die gesundheitlichen Auswirkungen von sozialen Determinanten in Bezug auf Morbidität oder Mortalität zu untersuchen, stehen unterschiedliche Studiendesigns zur Verfügung. Hierbei werden Längsschnittstudien und Querschnitt-

Arbeits- & Lebensbedingungen Erwerbslosigkeit

Arbeitsumfeld Wohnverhältnisse

Sozialer Status

Wasser & sanitäre Anlagen

Alter, Geschlecht, Erbanlagen

Abb. 1 Modell der sozialen Determinanten von Gesundheit (Dahlgren und Whitehead 1991)

Gesundheitsdienste

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Sozialepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

studien unterschieden. Wie der Name andeutet, werden im Rahmen dieser Studien Daten nicht mehrmals im Zeitverlauf, sondern zu einem bestimmten Zeitpunkt einmalig erhoben. Querschnittstudien ermöglichen neben der Erfassung von Prävalenzen von Erkrankungen auch die Analyse von Zusammenhängen. Jedoch muss hierbei berücksichtigt werden, dass keine zeitliche Kausalität dieser Zusammenhänge empirisch geprüft werden kann. Dies ermöglichen Längsschnittstudien. Mit Fall-Kontroll-Studien wird versucht, diese zeitlichen Zusammenhänge zu erfassen, in dem retrospektiv, also in die Vergangenheit gerichtet, Daten erhoben werden, um Zusammenhänge zwischen Risikofaktoren und Erkrankungen zu ermitteln. Es werden bereits erkrankte Personen (Fälle) zu ihren jeweiligen Expositionen befragt, selbiges wird mit Personen in einer Kontrollgruppe gemacht, welche sich idealerweise nur in dem Merkmal der Erkrankung, aber nicht in weiteren Merkmalen wie etwa Alter, Geschlecht oder Bildungsstand von den Fällen unterscheiden. Unter Exposition wird hierbei das Vorhandensein von zu untersuchenden Risikofaktoren wie etwa Rauchen oder auch soziale Isolation verstanden. Fall-Kontroll-Studien sind zwar relativ einfach und schnell umsetzbar und relativ kostengünstig, haben aber den Nachteil, dass sie im Hinblick auf kausale Zusammenhänge keine eindeutige zeitliche Abfolge sichern können und dass in einem retrospektiven Design eher Verzerrungs- und Erinnerungseffekte (sog. recall bias) auftreten können. Daher haben sich als Goldstandard sozialepidemiologischer Forschung prospektive Kohortenstudien erwiesen. Dabei wird eine definierte Gruppe von Personen (=Kohorte) über einen längeren Zeitraum, zumeist über mehrere Jahre hinweg (=prospektiv) beobachtet. Prospektive Kohortenstudien bieten den Vorteil, dass mögliche Expositionen vor dem Zeitpunkt der Erkrankung gemessen werden können. Diese Beobachtungen über einen längeren Zeitraum ermöglichen es, die Erkrankungshäufigkeiten in den jeweiligen Gruppen zu untersuchen. Beispielsweise konnte so gezeigt werden, dass Raucher im Zeitverlauf häufiger einen Schlaganfall erleiden als Nichtraucher (Hackshaw et al. 2018). Ökologische Studien bieten ebenfalls die Möglichkeit, Zusammenhänge zwischen sozialen Faktoren und Gesundheit zu analysieren. Hierbei wird auf höherer Betrachtungsebene, z. B. auf der Ebene von Städten, Gemeinden, Regionen oder Ländern, ein Zusammenhang zwischen bestimmten Expositionen und Gesundheitsindikatoren analysiert. Zu beachten ist hierbei, dass in ökologischen Studien keine Daten von Individuen (im Sinne von Teilnehmern an einer Befragung oder Beobachtung) vorliegen, sondern es liegen Daten für bestimmte Regionen vor, sog. Aggregate (z. B. die Müttersterblichkeit in unterschiedlichen Regionen). Diese wiederum werden dann mit anderen Merkmalen der jeweiligen Region (z. B. Anzahl von Krankenhäusern mit Geburtsstationen) in Verbindung gesetzt, um Zusammenhänge zu analysieren.

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Zentrale Erkenntnisse der Sozialepidemiologie

Nach dieser kurzen Einführung zu den Grundlagen der Sozialepidemiologie sollen im Folgenden angelehnt an das Modell der sozialen Determinanten zentrale Erkenntnisse sozialepidemiologischer Forschung am Beispiel der Faktoren Geschlecht, soziale Beziehungen, psychosoziale Belastungen am Arbeitsplatz, sozialer Status und Migration vorgestellt werden. Diese Faktoren sind im Rahmen von sozialepidemiologischer Forschung immer wieder in Verbindung mit Gesundheit und Krankheit untersucht worden und haben sich teilweise zu eigenen Forschungsschwerpunkten entwickelt. Geschlecht Das Geschlecht wird als soziale Determinante von Gesundheit genannt, weil es neben einer biologischen auch eine soziale Komponente beinhaltet. Neben den biologischen Unterschieden zwischen Männern und Frauen (sex) lassen sich auch soziale und kulturelle Differenzen zwischen den Geschlechtern identifizieren (gender). Männern und Frauen werden gesellschaftlich unterschiedliche soziale Rollen zugewiesen, Frauen werden häufiger Betreuungsaufgaben in der Familie zugewiesen, während Männer immer noch häufiger Berufsrollen übernehmen. Deutliche Unterschiede zwischen Männern und Frauen finden sich in der beruflichen Stellung. Frauen nehmen deutlich seltener als Männer Führungspositionen ein, dafür ist der Anteil an Frauen in Berufen mit geringer Bezahlung und einfacher Ausbildung höher (Destatis 2018). Zwischen den Geschlechtern finden sich in Bezug auf Gesundheit einige Unterschiede. Die Lebenserwartung von Frauen ist höher: In Deutschland leben Frauen mit knapp 83 Jahren aktuell 5 Jahre länger als Männer. Gleichzeitig weisen Studien aber darauf hin, dass ein längeres Leben nicht gleichbedeutend mit einem gesünderen Leben ist, da die altersbezogene Krankheitslast im Leben von Frauen im Durchschnitt höher ist als die von Männern. Dies zeigt sich beispielsweise in der Analyse von in Gesundheit verbrachten Lebensjahren („quality adjusted life years“, sog. QUALYS). Hierbei werden von der gesamten Lebensspanne die Jahre abgezogen, die aufgrund von Erkrankungen beeinträchtigt waren (Gaber und Wildner 2011; RKI 2014). Es finden sich Hinweise, dass die Anzahl der QUALYS sich zwischen Männern und Frauen nicht deutlich unterscheidet. Auch in Bezug auf wichtige Todesursachen finden sich Unterschiede. So sind sowohl die Inzidenz als auch die Prävalenz von HerzKreislauf-Erkrankungen bei Männern höher als bei Frauen. Auch für bestimmte Krebsarten findet sich eine höhere Morbiditätslast bei Männern, beispielsweise bei Lungenkrebs (Carey et al. 2007). Zur Erklärung dieser Unterschiede werden sowohl biologische Unterschiede als auch Unterschiede in den Lebens-

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bedingungen und in den Verhaltensweisen aufgeführt. Biologische Unterschiede, wie etwa die unterschiedliche hormonelle Ausstattung zwischen Männern und Frauen, können zur Erklärung der Unterschiede in der Lebenserwartung und auch in Bezug auf andere Erkrankungen beitragen. Im Hinblick auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen lässt sich zeigen, dass das Erkrankungsrisiko für Frauen mit Beginn der Menopause ansteigt und damit etwa 10 Jahre später als bei Männern. Für die Lebenserwartung wird geschätzt, dass der biologische Beitrag zur Erklärung der Unterschiede in der Lebenserwartung etwa 1–2 Lebensjahre beträgt (Luy 2002). Eine größere Rolle als biologische Faktoren spielen daher Lebensbedingungen und gesundheitsrelevante Verhaltensweisen. Es zeigt sich, dass Männer ein höheres Risikoverhalten zeigen, beispielsweise häufiger im Straßenverkehr ums Leben kommen und sich häufiger verletzen (RKI 2014). Auch gesundheitsrelevantes Risikoverhalten findet sich bei Männern häufiger. Männer rauchen häufiger und konsumieren deutlich mehr Alkohol als Frauen (Faltermaier 2008). In Bezug auf Lebens- und Arbeitsbedingungen zeigen sich höhere Belastungen bei Männern. Sie arbeiten häufiger in körperlich belastenden Berufen mit höherer Exposition von Schadstoffen, Lärm oder Hitze und sind häufiger Alleinverdiener in Familien. In Bezug auf psychische Belastungen finden sich Hinweise, dass die Arbeitssituation von Frauen häufiger durch geringe Kontrolle und Arbeitsautonomie (s. auch „Psychosoziale Arbeitsbelastungen“) gekennzeichnet sind (Lademann und Kolip 2006). Auch die gesundheitliche Versorgung von Männern und Frauen kann eine Rolle in der Erklärung der Unterschiede spielen. Frauen nehmen häufiger an präventiven und gesundheitsfördernden Angeboten teil als Männer (RKI 2014). Inwiefern dies durch eine unterschiedliche Wahrnehmung des eigenen Körpers und die Bereitschaft, erste Signale eher wahrzunehmen und entsprechend zu handeln oder durch eine geschlechtsspezifische Sozialisation in Bezug auf das Versorgungssystem bedingt ist, wird diskutiert. Zudem spielt die Perspektive der Behandler eine Rolle: Demnach nehmen Ärztinnen und Ärzte bei Männern eher somatische Ursachen für Beschwerden an, während bei Frauen mit gleichen Beschwerden eher psychosomatische Aspekte in die ärztliche Diagnostik einfließen (Lademann und Kolip 2006). Soziale Beziehungen Soziale Beziehungen stehen bereits seit längerer Zeit im Fokus sozialepidemiologischer Forschung. Dabei steht die Frage im Raum, welche gesundheitlichen Auswirkungen soziale Beziehungen haben und wie diese erklärt werden können. Um diese Fragen zu beantworten, müssen soziale Beziehungen zunächst differenziert hinsichtlich ihrer Struktur und ihrer Funktion betrachtet werden. Zum einen sind soziale Beziehungen als soziale Kontakte zu verstehen

N. Vonneilich und O. von dem Knesebeck

(struktureller Aspekt). Hierbei steht die Quantität im Vordergrund, also die Frage, wie viele Kontakte eine bestimmte Person hat. Zum anderen ist jeder dieser möglichen sozialen Kontakte mit unterschiedlichen Qualitäten ausgestattet ( funktioneller Aspekt). Dabei werden verschiedene Formen der Unterstützung unterschieden. Dies bedeutet, dass einige soziale Kontakte praktische Unterstützung im Alltag bieten können (instrumentelle Unterstützung), andere hingegen stehen für das Besprechen und Diskutieren von Problemen (emotionale Unterstützung) oder zur Bereitstellung von Informationen (informationelle Unterstützung) zur Verfügung (Berkman und Krishna 2014). Im Hinblick auf gesundheitliche Effekte von sozialer Unterstützung ist es relevant, zwischen tatsächlich erhaltener und subjektiv wahrgenommener Unterstützung zu unterscheiden. Bereits das Gefühl, dass gegebenenfalls verschiedene Formen der Unterstützung zur Verfügung stehen, kann sich positiv auswirken, ohne dass tatsächlich Unterstützung in Anspruch genommen wurde (Turner und Marino 1994; Uchino 2009). Soziale Beziehungen wurden mit einer ganzen Reihe an unterschiedlichen Gesundheitsindikatoren assoziiert. Es fanden sich im Rahmen einer Metaanalyse auf Basis von 148 Einzelstudien deutliche Hinweise, dass Menschen mit ausgeprägten sozialen Beziehungen ein geringeres Mortalitätsrisiko tragen als Personen mit schwächeren sozialen Beziehungen (Holt-Lunstad et al. 2010). Ausreichend soziale Kontakte zu haben, geht mit einer besseren subjektiven Gesundheit einher. Auch eine bessere kognitive Funktionsfähigkeit und psychische Gesundheit im höheren Lebensalter konnten mit sozialen Beziehungen in Verbindung gebracht werden. Zudem sind soziale Beziehungen für den Heilungsverlauf im Anschluss an eine Behandlung relevant: Eine klassische Studie von Berkman et al. (1992) konnte zeigen, dass Patienten nach einer Behandlung wegen akuten Herzinfarkts eher überlebten, wenn sie über ausreichend emotionale Unterstützung verfügten. Soziale Isolation, also das Fehlen sozialer Kontakte, geht hingegen häufig einher mit schlechter subjektiver Gesundheit und depressiver Symptomatik (Kroll und Lampert 2007). Zur Erklärung der Zusammenhänge zwischen sozialen Beziehungen und Gesundheit werden zwei zentrale Erklärungsansätze diskutiert. Das Puffer-Modell besagt, dass soziale Beziehungen die gesundheitlich negativen Folgen von akutem Stress und negativen Belastungen puffern. Akute negative Ereignisse wie etwa der Verlust eines Partners oder eines nahestehenden Verwandten können zu gesundheitlichen Belastungen führen. Dem Modell zufolge wirken sich diese besonders gesundheitlich negativ bei denjenigen aus, die über wenige oder defizitäre soziale Beziehungen verfügen. Die empirischen Ergebnisse zu diesem Erklärungsansatz sind insgesamt eher uneinheitlich (Uchino et al. 2012).

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Sozialepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Im Haupteffekt-Modell wird davon ausgegangen, dass dauerhafte soziale Beziehungen langfristig einen positiven Effekt auf die Gesundheit haben, unabhängig von (akuten) gesundheitlichen Stressoren. Demnach wirken sich stabile soziale Beziehungen und soziale Interaktionen positiv auf die Persönlichkeitsentwicklung, das Selbstvertrauen sowie die generelle Entwicklung von Bewältigungsstrategien aus. Auch gehen mit stärker ausgeprägten sozialen Beziehungen bessere Zugangschancen zu Ressourcen im sozialen Umfeld einher. Innerhalb sozialer Beziehungen werden zudem Normen und Werte transportiert, die wiederum das gesundheitliche Verhalten beeinflussen können. Über diese Funktionen können diesem Erklärungsansatz zufolge Zusammenhänge zwischen sozialen Beziehungen erklärt werden. Die beiden Erklärungsansätze zur Wirkung von sozialen Beziehungen auf Gesundheit finden sich auch im sog. Pfadmodell wieder, welches die unterschiedlichen Zusammenhänge zwischen verschiedenen Aspekten von sozialen Beziehungen und Gesundheit illustriert (Abb. 2). In diesem Modell wird hervorgehoben, dass soziale Beziehungen stets in einem größeren Kontext eingebunden sind. Individuelle soziale Unterstützung (Mikro-Ebene) findet im Rahmen von größeren sozialen Netzwerken statt (Meso-Ebene), welche wiederum durch gesellschaftlich geprägte Normen und Werte oder

Bedingungen der Sozialstruktur (Makro) Kultur (z. B. Normen & Werte, soziale Kohäsion)

Soziale Netzwerke (Meso) Struktur sozialer Netzwerke (z. B. Größe & Dichte, Homogenität)

Sozioökonomische Faktoren

Gesetze (Makro-Ebene) beeinflusst werden (Berkman und Krishna 2014). Psychosoziale Arbeitsbelastungen Im Modell der sozialen Determinanten (Abb. 1) werden Arbeits- und Lebensbedingungen als eigenständiger Kreis hervorgehoben. Neben anderen Faktoren spielen hier das Arbeitsumfeld und Arbeitsbelastungen eine wichtige Rolle. Arbeitsbelastungen können in Form von körperlicher Belastung, Unfallgefahr oder Exposition gegenüber Feinstaub oder Lärm direkt mit Gesundheit assoziiert sein. Das Erwerbsleben in vielen entwickelten Staaten ist jedoch gekennzeichnet durch einen hohen Anteil von Berufstätigen im sog. dritten Sektor, dem Dienstleistungsbereich (dieser Prozess wird auch als Tertiarisierung der Arbeitswelt bezeichnet). Gerade im Dienstleistungssektor nimmt die Bedeutung physischer Belastungen ab, dagegen nehmen psychosoziale Belastungen (z. B. Arbeit unter Zeitdruck) zu. Psychosoziale Belastungen sind eher indirekt mit Gesundheit assoziiert. Psychosoziale Belastung im Erwerbsleben, insbesondere wenn diese über einen langen Zeitraum anhält, löst negativen Stress (Distress) aus. Dauerhafter Distress wiederum führt auf Dauer zu ungünstigen körperlichen und psychischen Reaktionen, wie etwa Bluthochdruck, erhöhtem Blutzucker, erhöhter Blutge-

Psychosoziale Mechanismen (Mikro)

Verbindungen zur Gesundheit

Soziale Unterstützung

Gesundheitsverhalten

(z. B. instrumentell, informatorisch, emotional)

(z. B. Rauchen, Ernährung, Bewegung, hilfesuchendes Verhalten)

Sozialer Einfluss

(z. B. Ungleichheit, Konflikte, Armut)

Charakteristika sozialer Netzwerke

Politik

(z. B. Dauer, Anzahl von Kontakten, Reziprozität)

(z. B. Gesetze, öffentliche Ordnung)

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(z. B. Normen, Gruppenzwänge, Vergleiche)

Psychologisch (z. B.Selbstwirksamkeit,

Soziales Engagement

Coping, emotionale Regulation)

(z. B. Stärkung sozialer Rollen und interpersonaler Beziehungen)

Physiologisch

Soziale Veränderung

Direkte Kontakte

(z. B. Urbanisierung, ökonomische Entwicklung)

(z. B. enge Beziehungen, Intimität)

(z. B. Responsivität der HPA-Achse, Immunsystem, kardiovaskuläres System)

Zugang zu Ressourcen (z. B. ökonomisch, finanziell, Gesundheitsversorgung)

Negative Aspekte (z. B. soziale Isolation, Konflikte)

Abb. 2 Pfadmodell zum Zusammenhang zwischen sozialen Beziehungen und Gesundheit (Berkman und Krishna 2014)

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rinnung oder depressiver Symptomatik und Erschöpfungszuständen. Diese gehen ihrerseits mit einem höheren Risiko für Folgeerkrankungen wie beispielsweise der koronaren Herzerkrankung einher (Steptoe und Kivimäki 2013). Zum Zusammenhang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und Gesundheit gibt es eine längere Forschungstradition in der Sozialepidemiologie, mit umfangreichen empirischen Belegen für Assoziationen zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mortalität (Dragano 2016). Höhere psychosoziale Belastung ist mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert. Auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen steigt deutlich an. Insbesondere zwei Modelle wurden in der Vergangenheit ausführlich untersucht und diskutiert, welche versuchen, psychosoziale Belastungen in der Arbeitswelt zu identifizieren. Das Anforderungs-Kontroll-Modell besagt, dass das Zusammenspiel von quantitativen Anforderungen und die jeweils individuellen Kontrollmöglichkeiten am Arbeitsplatz für das Ausmaß an Arbeitsbelastungen verantwortlich ist (Karasek 1979). Quantitative Anforderungen sind beispielsweise die Menge an täglichen Arbeitsaufträgen oder der Zeitdruck. Kontrollmöglichkeiten sind die individuellen Entscheidungsspielräume und das Einbringen eigener Fähigkeiten und die für die Arbeitsaufgabe erforderlichen Qualifikationen. Dem Modell zufolge sind besonders die Berufe, die durch hohe quantitative Anforderungen bei gleichzeitig geringer Kontrolle gekennzeichnet sind, mit höheren Arbeitsbelastungen und entsprechenden Gesundheitsrisiken verbunden. Diese Situation (hohe Anforderung, geringe Kontrollmöglichkeiten) wird als job strain bezeichnet. Ein weiteres Modell, welches zur Identifikation von psychosozialen Belastungen am Arbeitsplatz beitragen soll, ist das Modell der beruflichen Gratifikationskrise. Dieses besagt, dass dort psychosoziale Arbeitsbelastungen entstehen, wo Arbeitssituationen durch ein Ungleichgewicht zwischen Verausgabung und Belohnung gekennzeichnet sind (Siegrist 2015). Unter Verausgabung werden hier sowohl das Ausmaß der Arbeitsaufgaben als auch die unterschiedlichen Verpflichtungen der Arbeitnehmer verstanden. Die Belohnung umfasst neben dem Gehalt auch persönliche Wertschätzung, Arbeitsplatzsicherheit oder individuelle Aufstiegschancen. Wichtig ist bei diesem Modell, dass es auch eine subjektive, psychologische Komponente enthält, denn es wird berücksichtigt, dass Menschen unterschiedlich motiviert sein können für eine bestimmte Tätigkeit. Diese innere Verausgabungsneigung kann dazu führen, dass manche Personen trotz eines Ungleichgewichts zwischen Verausgabung und Belohnung den Job beibehalten. Übersteigt die Verausgabung dauerhaft die Belohnung, ist das gesundheitliche Risiko erhöht. Beide Modelle und ihre Annahmen wurden in zahlreichen sozialepidemiologischen Studien geprüft. Sowohl job strain als auch berufliche Gratifikationskrisen gehen mit höheren Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und höherer Sterblichkeit einher (Steptoe und Kivimäki 2013; Dragano et al.

N. Vonneilich und O. von dem Knesebeck

2017). Auch mit anderen Erkrankungen wie Diabetes, Schlaganfall oder Atemwegserkrankungen konnten Zusammenhänge mit solchen Arbeitsbelastungen gezeigt werden. Diese und weitere sozialepidemiologische Forschungsarbeiten haben dazu beigetragen, das Thema der psychosozialen Arbeitsbelastungen in den Mittelpunkt gesellschaftlicher Diskurse zu bringen, wie sich an regelmäßigen Debatten rund um Arbeitsbelastung und psychische Gesundheit (Thema Burnout) oder an regelmäßigen Veröffentlichungen zum Thema (z. B. Lohmann-Haislah 2012) ablesen lässt. Sozialer Status Die Bedeutung des sozialen Status für die Gesundheit steht seit langer Zeit im Zentrum sozialepidemiologischer Untersuchungen. Der soziale Status einer Person lässt sich anhand von Bildung, Beruf und Einkommen abbilden und soll dazu dienen, die Position eines Individuums innerhalb der Gesellschaft zu verorten. Diese drei Merkmale sind in der Regel diejenigen Merkmale, die am ehesten etwas über die gesellschaftliche Stellung eines Individuums aussagen, im Hinblick auf individuelle Lebens- und gesellschaftliche Teilhabechancen. Sie werden auch als vertikale Merkmale von sozialer Ungleichheit bezeichnet, da sie sich in ein „Höher-Tiefer“-Schema einfügen (ein Universitätsabschluss ist ein höherer Abschluss als die mittlere Reife; eine Ärztin hat einen höheren Berufsstatus als eine medizinischtechnische Assistentin). Es lassen sich aber auch andere Merkmale von Ungleichheit identifizieren, die sich nicht in einem solchen vertikalen Schema einordnen lassen. Dazu zählen beispielsweise das Geschlecht, das Alter oder die Herkunft. Alleinerziehende Frauen tragen beispielsweise ein besonders hohes Armutsrisiko und Menschen mit Migrationshintergrund haben geringere Bildungs- und Einkommenschancen. Diese und andere Merkmale werden den sog. horizontalen Merkmalen von sozialer Ungleichheit zugeordnet. Arme Menschen sterben früher – dieser Zusammenhang wurde vielfach belegt. Allerdings müsste es präziser formuliert heißen: je ärmer man ist, desto früher stirbt man. Es findet sich ein sog. sozialer Gradient. Dies bedeutet, dass je höher man auf der sozialen Leiter nach oben steigt, desto höher ist auch die Lebenserwartung. So kann man in Deutschland beobachten, dass die Lebenserwartung sich nicht nur zwischen der niedrigsten und der höchsten Einkommensgruppe deutlich unterscheidet. Bei Männer beträgt dieser Unterschied in der Lebenserwartung zwischen der Gruppe, die weniger als 60 % des durchschnittlichen Nettoäquivalenzeinkommens zur Verfügung hat, und derjenigen, die über mehr als 150 % dieses Durchschnittseinkommens verfügt, etwa 10 Jahre. Der soziale Gradient der Mortalität zeigt sich daran, dass mit einem Anstieg des Einkommens auch ein gradueller Anstieg in der Lebenserwartung einhergeht (Lampert et al. 2016).

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Sozialepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Ein solcher Gradient findet sich nicht nur für die Lebenserwartung, sondern konnte für eine ganze Reihe an Erkrankungen empirisch belegt werden, darunter die wichtigsten Todesursachen wie etwa Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall oder verschiedene Krebserkrankungen. Gleiches gilt für einige psychische Erkrankungen wie etwa die Depression und auch die subjektive Gesundheit folgt einem sozialen Gradienten: Menschen mit einem höheren sozialen Status schätzen auch ihre eigene Gesundheit tendenziell besser ein (Lampert et al. 2016). Die Zusammenhänge zwischen sozialem Status und Gesundheit sind für eine Vielzahl von unterschiedlichen Gesundheitsindikatoren untersucht und auch international bestätigt worden. Der soziale Gradient in der Gesundheit findet sich in unterschiedlichen Untersuchungspopulationen und Ländern immer wieder (Hu et al. 2016). Daher steht die Frage im Mittelpunkt, wie diese Ungleichheiten erklärt werden können. Zur Beantwortung dieser Frage wurden verschiedene Hypothesen entwickelt und getestet. Die sog. Drift-Hypothese besagt vereinfacht, dass Krankheit arm macht und auch die Chancen zum gesellschaftlichen Aufstieg verringert. Dies mag in bestimmten Fällen durchaus zutreffen. Studien konnten zeigen, dass Personen mit angeborenen Erkrankungen häufig geringere soziale Aufstiegschancen haben (Geyer et al. 2009). Für die Erklärung des Zusammenhangs zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit reicht dieser Ansatz jedoch nicht aus. Gerade in Bezug auf chronisch-degenerative Erkrankungen kann festgestellt werden, dass diese im höheren Lebensalter zu einem Zeitpunkt auftreten, wenn Bildungs- und Berufskarrieren bereits weitgehend abgeschlossen sind. Daher werden im Zusammenhang mit dem sozialen Gradienten in der Gesundheit Erklärungsansätze erforscht, die von einer sozialen Verursachung („Armut macht krank“) ausgehen. Hierzu werden neben gesundheitsrelevantem Verhalten auch materielle Lebensbedingungen, die gesundheitliche Versorgung sowie psychosoziale Faktoren diskutiert. In Bezug auf gesundheitsrelevantes Verhalten konnte gezeigt werden, dass in unteren Einkommens- und Bildungsgruppen deutlich häufiger geraucht wird. Ähnliches gilt für weitere wichtige verhaltensbezogene Risikofaktoren wie etwa Bewegungsmangel und Fehlernährung. Auch diese finden sich häufiger in unteren sozialen Schichten (RKI 2015). Die materiellen Lebensbedingungen umfassen die Wohnsituation, die Beschaffenheit von Wohngebieten wie auch Arbeitsbedingungen. Bewohner sozioökonomisch eher benachteiligter Stadtgebiete weisen z. B. häufiger kardiovaskuläre Risikofaktoren auf. Zudem konnte für die Wohnortnähe zu stark befahrenen Straßen ein Zusammenhang mit Bluthochdruck festgestellt werden (Kirwa et al. 2014). Zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten werden auch Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung angeführt. Gesundheitliche Versorgung lässt sich hierbei in

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Zugang, Inanspruchnahme und Qualität der Versorgung unterteilen. Es bestehen Unterschiede im Zugang zu medizinischer Versorgung je nach sozialem Status: In sozial schlechter gestellten Regionen mit statusschwächerer Bevölkerung ist die Dichte an Arztpraxen eher geringer und so der Zugang zu ärztlicher Versorgung erschwert. Auch in der Inanspruchnahme von gesundheitlicher Versorgung finden sich Unterschiede: Beispielsweise nehmen höhere Bildungsgruppen häufiger an Screening-Untersuchungen und präventiven Angeboten teil. In Bezug auf die Qualität der Versorgung sind die Ergebnisse der wenigen vorliegenden Studien uneindeutig (Klein und Knesebeck 2016). Unter psychosozialen Faktoren werden Aspekte wie Stressbelastungen am Arbeitsplatz oder das soziale Umfeld benannt. Menschen mit niedrigem Berufsstatus arbeiten häufiger unter Bedingungen, welche durch dauerhaften Stress gekennzeichnet sind, mit den entsprechend langfristig negativen gesundheitlichen Folgen (s. „Psychosoziale Arbeitsbelastungen“). Auch das soziale Umfeld kann sich zwischen Statusgruppen unterscheiden: In unteren Statusgruppen sind häufig weniger Unterstützungsressourcen innerhalb sozialer Beziehungen vorhanden (s. „Soziale Beziehungen“). Der Erklärungsbeitrag der unterschiedlichen Faktoren variiert je nach Gesundheitsindikator. In Bezug auf HerzKreislauf-Erkrankungen wurden Hinweise gefunden, dass gesundheitsrelevante Verhaltensweisen den größten Beitrag zur Erklärung des sozialen Gradienten liefern (Beauchamp et al. 2010). In den unterschiedlichen Modellen zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit wird darauf hingewiesen, dass die einzelnen Erklärungsansätze nicht trennscharf sind und sich jeweils gegenseitig bedingen (Lampert 2016). Die Zusammenhänge zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit sollten über den Lebenslauf hinweg betrachtet werden. Denn unterschiedliche Aspekte des sozioökonomischen Status bedingen sich gegenseitig: ein niedriger Bildungsabschluss führt eher zu einer Erwerbstätigkeit, welche mit hohen Belastungen und eher geringem Einkommen verbunden ist. So kann davon ausgegangen werden, dass auch gesundheitliche Risiken im Lebensverlauf entsprechend ungleich verteilt sind. Gerade bei chronisch-degenerativen Erkrankungen mit ihren langen vorsymptomatischen Phasen ist es wahrscheinlich, dass bereits Risiken im Kindes- und Jugendalter zu einer späteren Erkrankung beitragen. Im weiteren Lebensverlauf kommen dann weitere Risikofaktoren hinzu. In diesem Zusammenhang wird häufig über eine Akkumulation von Risiken im Lebensverlauf gesprochen. Dies bedeutet, dass Expositionen und Risiken im Kindes- und Jugendalter ebenso zu einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit beitragen wie etwa Risiken im Erwachsenenalter, und dass die Risiken häufig zusammenhängen. So fanden sich Hinweise, dass der soziale Status der Elterngeneration das Erkrankungsrisiko für Herzinfarkt im höheren Erwachsenenalter der Kinder beeinflusst (Dragano und Siegrist 2009).

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Zudem gibt es im Lebenslauf immer wieder Phasen, in denen der menschliche Körper besonders verletzlich ist. Diese kritischen Perioden sind beispielsweise die fötale Entwicklung im Mutterleib (der Fötus reagiert sensibel auf eine Störung des natürlichen Wachstums, beispielsweise auf das Rauchen der Mutter). Schädigungen innerhalb solcher Perioden, die z. T. ebenfalls sozial ungleich verteilt sind, haben gesundheitliche Konsequenzen im gesamten weiteren Lebenslauf. Migration Im Modell der sozialen Determinanten von Gesundheit (Abb. 1) werden im äußeren Ring allgemeine Bedingungen der sozioökonomischen, kulturellen und physischen Umwelt genannt. Kulturelle Aspekte in Bezug auf Gesundheit und Krankheit spielen insbesondere im Themenbereich der Migration eine Rolle. Daher werden im Folgenden Zusammenhänge zwischen Migration und Gesundheit beispielhaft dargestellt. Unter internationaler Migration wird eine auf längere Dauer angelegte, über Ländergrenzen hinweg stattfindende Bewegung von Menschen verstanden. Der Migrationsbegriff lässt sich noch deutlich weiter differenzieren, denn als Migranten oder Menschen mit Migrationshintergrund werden auch solche verstanden, die keine eigenen Migrationserfahrungen gemacht haben. Für Deutschland zählen dazu sowohl hier geborene Personen mit nichtdeutscher Staatsangehörigkeit als auch Personen mit deutscher Staatsangehörigkeit, deren Eltern nichtdeutsche Staatsbürger sind oder nach Deutschland eingewandert sind. In Deutschland beträgt der Anteil der Menschen mit Migrationshintergrund an der Gesamtbevölkerung etwa 22 % (Destatis 2017). Dieser hat über die vergangenen Jahre stetig zugenommen und Prognosen deuten einen weiteren Anstieg an (BAMF 2015). Für Deutschland und für viele weitere Länder stellen Menschen mit Migrationshintergrund daher einen relevanten Anteil der Gesamtbevölkerung dar. Aus sozialepidemiologischer Perspektive stellt Migration daher einen gesundheitsrelevanten sozialen Faktor dar. Dabei spielen kulturelle Merkmale eine Rolle, die sich in unterschiedlichen Normen, Werten oder Verhaltensweisen gesundheitlich auswirken können. Auch ist Migration für sozialepidemiologische Forschung von Interesse, da mit der ethnischen Zugehörigkeit oder der Herkunft bestimmte gesellschaftliche Zuschreibungen einhergehen (Schenk 2007). Die Herkunft wurde weiter oben bereits als horizontales Merkmal von sozialer Ungleichheit benannt. Migranten sind häufiger sozial benachteiligt. In Deutschland haben Menschen mit Migrationshintergrund geringere Bildungschancen, sind überproportional häufig von Armut betroffen und haben schlechtere Chancen im Zugang zum Arbeitsmarkt (BMAS 2017). Entsprechend lassen sich für Migranten einige gesundheitliche Risiken identifizieren. So sind Migranten häufiger von Adipositas oder Diabetes betroffen, auch Infektionserkrankungen wie Hepatitis B und C oder Tuberkulose wurden

N. Vonneilich und O. von dem Knesebeck

unter Migranten überproportional häufig festgestellt. Andererseits finden sich auch Hinweise für gleiche oder sogar niedrigere Erkrankungsrisiken unter Migranten. Beispielsweise ist die Prävalenz von allergischen Erkrankungen und die Mortalität an Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Migranten niedriger (Ernst et al. 2016). Auch sind die Mortalitätsrisiken von Migranten im mittleren Erwachsenenalter geringer, wie in einer ausführlichen Analyse von Sterberisiken von Migranten gezeigt wurde. Im höheren Lebensalter nehmen diese Risiken aber deutlich zu und sie können die Sterberisiken der gleichaltrigen deutschen Bevölkerung übersteigen (Kohls 2015). Wie können diese relativ komplexen Zusammenhänge zwischen Migration und Gesundheit erklärt werden? In der Vergangenheit wurden unterschiedliche Hypothesen diskutiert. Die Hinweise auf eine bessere Gesundheit und geringere Sterberisiken unter erwachsenen Migranten wurde im Zusammenhang mit einer Selektions-Hypothese diskutiert. Die These des Healthy-migrant-Effekts besagt, dass viele Migranten eine jeweils selektierte Bevölkerung darstellen und diese bestimmte Gesundheitsvorteile mitgebracht hat. Dies lässt sich am Beispiel der sog. „Gastarbeiter“ verdeutlichen, welche zum Zweck der Berufsausübung in den Herkunftsländern ausgewählt wurden, vornehmlich junge und gesunde Männer. Auch unter geflüchteten Menschen lässt sich ein solcher Selektions-Effekt beobachten, da auch in dieser Gruppe überproportional häufig junge Männer vertreten sind. Verschiedene Forschungsarbeiten zum Healthymigrant-Effekt konnten zeigen, dass dieser vorübergehend ist und im Laufe der Jahre verschwindet oder sich in sein Gegenteil verwandelt, u. a. aufgrund von sozialer Benachteiligung sowie Zugangsbarrieren zur Gesundheitsversorgung (Razum 2009). Andererseits ist der Prozess der Migration mit verschiedenen Stressoren verbunden und kann als kritisches Lebensereignis betrachtet werden. In der Migrationsstress-Hypothese wird dieser Prozess als biografischer Bruch beschrieben, der mit einer sozialen und auch kulturellen Neuintegration einhergeht. Wenn im Zuge der Migration die Ziele nicht erreicht werden wie beispielsweise die Verbesserung des eigenen sozialen Status (unerfüllte Statusaspiration), kann dies dauerhaft zu einer Belastung insbesondere der psychischen Gesundheit führen (Schenk 2007). Die bereits aufgeführte soziale Benachteiligung von Migranten in den Zielländern ist mit gesundheitlichen Risiken assoziiert und kann zur Erklärung der gesundheitlichen Unterschiede zwischen Migranten und Einheimischen beitragen. Jedoch wurde wiederholt festgestellt, dass nach Kontrolle des sozialen Status weiterhin Differenzen in der Gesundheit beobachtet werden können und daher soziale Ungleichheit allein als Erklärung nicht ausreicht. Zur Erklärung können auch Unterschiede in der Gesundheitsversorgung beitragen. So ist für Migranten häufig der

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Sozialepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Zugang zu Gesundheitsversorgung erschwert, dies gilt insbesondere für bestimmte Gruppen von Migranten wie etwa Asylbewerber oder sich illegal in Deutschland aufhaltende Menschen. Auch Sprachbarrieren stellen sowohl für den Zugang als auch für die Inanspruchnahme eine Hürde dar, da bei unzureichenden Kenntnissen der Sprache eine Verständigung zwischen Versorger und Patient nur schwer möglich ist. Unterschiedliche Krankheitskonzepte und Wissensdefizite im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung können ebenfalls das Inanspruchnahmeverhalten und die Gesundheitsversorgung beeinflussen (Spallek und Razum 2008). Für die sozialepidemiologische Forschung bleibt das Thema Migration und Gesundheit eine Herausforderung, insbesondere aufgrund der Heterogenität dieser Bevölkerungsgruppe. Die Heterogenität wird in sprachlicher, kultureller und sozialer Hinsicht deutlich, wenn man nach Herkunftsländern oder -regionen differenziert oder auch die Migrationsursachen genauer betrachtet. Zudem ist die Erfassung der gesundheitlichen Situation bestimmter Gruppen schwierig, dies gilt insbesondere für geflüchtete Menschen und sich illegal im Zielland aufhaltende Personen.

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Zusammenfassung und Ausblick

Nach einer Einführung zur Perspektive der Sozialepidemiologie und ihren spezifischen Forschungsgrundlagen wurde aufbauend auf dem Modell der sozialen Determinanten von Gesundheit gezeigt, welche Zusammenhänge zwischen ausgewählten sozialen Faktoren und Gesundheit bestehen und welche Ansätze zur Erklärung dieser Zusammenhänge diskutiert werden. Diese Faktoren stehen stellvertretend für das breite Forschungsfeld der Sozialepidemiologie und zeigen, wie vielseitig und komplex sich die Zusammenhänge zwischen sozialen Faktoren und Gesundheit darstellen. Das Charakteristische einer sozialepidemiologischen Perspektive ergibt sich nicht allein durch die empirische Beschreibung von Zusammenhängen zwischen sozialen Faktoren und Gesundheit, sondern vor allem aus der Entwicklung von Erklärungsansätzen. Denn nur die wenigsten der hier betrachteten sozialen Faktoren gehen direkt „unter die Haut“ bzw. manifestieren sich körperlich. Vielmehr stellt sich die Frage, wie die gesundheitlichen Auswirkungen von sozialen Beziehungen oder von psychosozialen Arbeitsbelastungen erklärt werden können. Hier finden sich in der Sozialepidemiologie einige Theorien und Modelle, welche zur Erklärung herangezogen werden können. Die Sozialepidemiologie möchte neben dem empirischen auch ein fundiertes theoretisches Verständnis für die Zusammenhänge zwischen sozialen Faktoren und Gesundheit entwickeln. Ab den 1950er-Jahren wurde der Begriff „Sozialepidemiologie“ in Veröffentlichungen geprägt, bis heute hat er gerade aufgrund der vielfältigen Zusammenhänge zwischen

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Sozialem und Gesundheit stetig an Bedeutung gewonnen. Dies lässt sich nicht nur an der großen Anzahl an Fachjournalen aufzeigen, die Arbeiten rund um das Thema veröffentlichen. Auch in der öffentlichen Wahrnehmung spielen die Zusammenhänge eine größere Rolle, wie beispielsweise in der regelmäßigen Gesundheitsberichterstattung des Bundes durch das Robert Koch-Institut (Lampert et al. 2016). Praktische Konsequenzen ergeben sich aus dem Wissen um die Zusammenhänge zwischen sozialen Faktoren und Gesundheit sowohl für die Behandlung als auch für die Prävention. Die Erkenntnisse aus den Studien zu sozialen Beziehungen, Arbeitsbelastungen oder zum sozialen Status haben dazu beigetragen, dass diese Faktoren beispielsweise im Rahmen der Sozialanamnese auch Eingang in die ArztPatienten-Interaktion gefunden haben. Sie lassen sich für Ärzte auch im Rahmen der Diagnostik und der Therapie einsetzen, wenn es beispielsweise um die Integration einer Therapie in den Lebensalltag der Patienten geht. Hinsichtlich der Prävention ergeben sich vielfache Verwendungsmöglichkeiten für sozialepidemiologische Erkenntnisse. Beispielsweise ist gesundheitsrelevantes Verhalten immer in einen sozialen Kontext eingebunden, wird von Normen und Werten sowie von der sozialen Umgebung beeinflusst. Prävention setzt jedoch noch zu häufig am individuellen Lebensstil und Verhalten an. Dies ist aus verschiedenen Gründen problematisch. Zum einen konnte gezeigt werden, dass verhaltenspräventive Maßnahmen eher zu einer Verstärkung von gesundheitlichen Ungleichheiten beitragen – sozial benachteiligte Personengruppen, die gesundheitlich stärker profitieren könnten, nehmen weniger häufig teil (Klein et al. 2014). Zum anderen ist aus einer Bevölkerungsperspektive der Effekt individueller Verhaltensprävention in Bezug auf das gesamte Ausmaß von Risikofaktoren in der Bevölkerung umstritten. Dementsprechend wird dafür plädiert, Präventionsansätze stärker in den Kontext der Lebenswelt zu setzen und nicht nur das Verhalten, sondern auch die Lebensverhältnisse der Menschen miteinzubeziehen. Auch kann das durch sozialepidemiologische Forschung entwickelte Wissen über die bevölkerungsbezogene Verteilung von Risikofaktoren möglicherweise stärker zu einer Verbesserung der Gesundheit beitragen als eine individuelle Perspektive, da sie weniger auf Individuen mit hohen Risiken, sondern auf die Gesamtverteilung des Risikos innerhalb der Bevölkerung fokussiert, also auch auf Gruppen mit mittleren Risiken. Dies lässt sich ebenfalls am Beispiel des Rauchens illustrieren: Individuelle Präventionsprogramme, die einzelne Personen darin unterstützen, mit dem Rauchen aufzuhören oder das Rauchen zu reduzieren, haben wahrscheinlich weniger zu einer Reduzierung des Rauchens beigetragen als bevölkerungsbezogene Strategien wie etwa Tabaksteuer, Rauchverbote und Altersbeschränkungen bei der Abgabe von Zigaretten sowie Aufklärungskampagnen (Gerhardus et al. 2015).

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Die bereits aufgeführten Ergebnisse sozialepidemiologischer Forschung zeigen, dass soziale Faktoren auf unterschiedlichen Ebenen auf Gesundheit wirken und dieses Wissen in der Praxis der Prävention entsprechend umgesetzt werden sollte. Vor dem Hintergrund des entwickelten Modells der sozialen Determinanten hat das Wissen um die vielfältigen Zusammenhänge zwischen sozialen Faktoren und Gesundheit dazu geführt, dass die WHO eine „health in all policies“-Strategie entwickelt hat: dies bedeutet, dass gesundheitsrelevante Fragen nicht nur im Rahmen von Gesundheitspolitik, sondern auch im Rahmen aller anderen Politikfelder eine Rolle spielen sollten (WHO 2013).

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Sozialepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

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5

Genetisch-molekulare Grundlagen von Gesundheit und Krankheit Heike Bickeböller

Inhalt 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2

Genetische Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3 3.1 3.2 3.3

Grundlagen der Genetik und Molekularbiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Genom und seine Bestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mendelsche Segregation und Mendelsche Erbkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Vererbung quantitativer Merkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50 50 51 53

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Heterogenität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heterogenität der Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Integration heterogener Omics-Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heterogene Phänotypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heterogenität von Populationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 53 54 55 56

5

Genetisch-molekulare Forschung mit dem Ziel der Identifikation, Modellierung und Prädiktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

6

Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

1

Einleitung

Data Science und Digitalisierung führen in vielen Gebieten zu einer rasanten Zunahme an Erkenntnissen und möglichen Anwendungen. Dies gilt auch in der Molekularbiologie mit ihren eigenen sich schnell entwickelnden Möglichkeiten. Der Erkenntnisgewinn über genetisch-molekulare Grundlagen von Gesundheit und Krankheit ist enorm. Unzählige Anwendungen in Medizin, Gesundheitsfachbereichen, aber auch z. B. für Ernährung, Fitness und Lifestyle existieren bereits oder sind zumindest denkbar. Dies ist erst der Anfang dieser Entwicklung. Bestehende Anwendungen unterliegen noch starken Qualitätsschwankungen aufgrund der sehr unterschiedlichen Evi-

denz für ihren Nutzen. Dieses Kapitel beleuchtet die genetisch-molekularen Grundlagen aus Sicht der genetischen Epidemiologie. Das Genom und die Mendelsche Segregation werden erläutert, ebenso wie Mendelsche Erbkrankheiten und quantitative Merkmale. Hier gehen wir auf Genetik und Public-Health-Aspekte ein. Heterogenität befindet sich auf allen Ebenen der Molekularbiologie, aber auch bei den Gesundheitszuständen und deren Erfassung, ebenso wie bei den Studiendesigns. Sie stellt eine besondere Herausforderung dar, und ist ohne die Disziplin der Data Science nicht zu bewältigen. Letztliches Ziel im medizinischen Kontext ist die Vorhersage für Gesundheitszustände mittels Molekularbiologie, für Gruppen oder auch für Einzelpersonen (personalisierte Medizin).

H. Bickeböller (*) Institut für Genetische Epidemiologie, Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_6

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50

2

H. Bickeböller

Genetische Epidemiologie

Die Epidemiologie befasst sich im weitesten Sinne mit Gesundheit und Krankheit und auch allen dazugehörigen messbaren Zuständen und Ereignissen in Bevölkerungsgruppen oder Populationen (Bonita et al. 2013). " Die Epidemiologie ist eine zentrale Grundlagenwissenschaft der Gesundheitswissenschaften (Public Health).

Ein messbarer Zustand kann das Vorhandensein eines Bluthochdrucks bzw. der genaue Wert, das Vorhandensein von Diabetes oder das Auftreten eines Herzinfarktes als Ereignis sein. Diese messbaren Eigenschaften nennt man im genetisch-molekularen Bereich Phänotypen. Für die Phänotypen möchte man nun Erkenntnisse gewinnen über ihre Verteilung (Verbreitung in der Bevölkerung) sowie über die genetisch-molekularen Ursachen und ihr Zusammenspiel mit anderen Faktoren. Die größte Praxisrelevanz ergibt sich bei der Untersuchung der Konsequenzen aus diesen Erkenntnissen im Sinne von Risiko, Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation. " Die Epidemiologie vermittelt Erkenntnisse über Gruppen von Individuen mit vergleichbaren Eigenschaften und nicht über einzelne Personen.

Hierbei trifft sie z. B. Aussagen bzw. Vorhersagen über den zu erwartenden „mittleren“ Gesundheits- bzw. Krankheitsverlauf in einer Gruppe mit bestimmten Merkmalen und kann daher nur bedingt eine Aussage über eine einzelne Person treffen. Eine individualisierte oder personalisierte Medizin gelingt immer häufiger. Im genetisch-molekularen Bereich reichen diese Aussagen von sehr präzise bis sehr unspezifisch. Daher ist es für die Praxis sehr wichtig, solche Aussagen auch im Kontext der Unsicherheit interpretieren zu können, um Maßnahmen gezielt besprechen zu können. Wahrscheinlichkeiten, erwartete Verläufe, Sicherheit und Unsicherheit verdeutlichen, dass Data Science, insbesondere die Statistik und Biometrie, fundamentale Bedeutung für die Epidemiologie sowie für die Interpretation der Erkenntnisse haben. Die genetische Epidemiologie (Bickeböller und Fischer 2007) verfolgt als Unterdisziplin der Epidemiologie die gleichen allgemeinen Ziele, legt den Fokus jedoch auf genetischmolekulare Ursachen von Gesundheit und Krankheit. In der genetischen Epidemiologie gibt es drei besondere Elemente, die es deutlich von anderen Bereichen der Epidemiologie abheben. Erstens gibt es deutliche Abhängigkeitsstrukturen in den Daten, die sonst in der Epidemiologie eher vermieden werden. In der genetischen Epidemiologie werden oft Untersuchungen in Familien (abhängige Personen) durchgeführt. Verwandtschaftsbeziehungen sind für die Aufklärung von

vererbten Merkmalen nützlich und erwünscht; sie stellen besondere Herausforderungen an Statistik und den Datenschutz. Auch die genetischen Merkmale eines Menschen (das Genom) weisen große Abhängigkeiten auf. Zweitens ist die Fülle an (voneinander abhängigen) genetischmolekularen Daten enorm. Drittens besteht die Notwendigkeit der Integration sehr unterschiedlicher Datenarten und Datenskalen. Für alle drei Elemente sind einige grundlegende Kenntnisse aus der Genetik und Molekularbiologie unabdingbar. Auch die Bioinformatik (engl. auch Computational Biology) widmet sich der Erforschung der genetisch-molekularen Grundlagen in Epidemiologie und Medizin mit hohen Datenmengen und hat ihren Stellenwert auch besonders in der Systembiologie. Daher ist eine klare Abtrennung der Disziplinen Genetische Epidemiologie, Medizinische Bioinformatik und Medizinische Biometrie für die genetisch-molekularen Grundlagen von Gesundheit und Krankheit nicht gegeben. Häufig kommen umfangreiche und sehr unterschiedliche Daten, wie z. B. Imaging-Daten von Körperregionen, hinzu. Zusammenfassend ergibt sich eine deutliche Verzahnung dieser Bereiche der Data Science. Es bedarf der Entwicklung neuer Denkweisen und Methoden, die effizient hierauf zurückgreifen. Ein Beispiel hierfür ist das FAIR-Prinzip (Wilkinson et al. 2016), das verlangt, dass Daten auffindbar (findable), zugänglich (accessible), kompatibel (interoperable) und weiter verwendbar (reusable) sind.

3

Grundlagen der Genetik und Molekularbiologie

3.1

Das Genom und seine Bestimmung

Das menschliche Genom, d .h. die Gesamtheit aller vererbbaren Informationen eines Menschen, ist in seiner Desoxyribonukleinsäure (DNS; engl. deoxyribonucleic acid, DNA) enthalten. Die DNA beschreibt die Sequenz (Abfolge) der Basen Adenin (A), Guanin (G), Cytosin (C) und Thymin (T). Die DNA liegt zum größten Teil als Chromosomenpaare im Zellkern und zu einem kleineren Teil in den Mitochondrien. Die Mitochondrien sind verantwortlich für die Energieproduktion im Körper, haben ihre eigene DNA und werden nur über die Mutter vererbt. " Der Mensch hat 23 Chromosomenpaare, 22 sog. autosomale Paare und das Chromosomenpaar für das Geschlecht, XX für Frauen und XY für Männer. Auf diesen sind 3,27  109 Basenpaare und geschätzt 23.000 Gene.

Die erste vollständige Entschlüsselung des menschlichen Genoms wurde 2003 offiziell bekannt gegeben – 50 Jahre nach der Entdeckung der DNA. 2007 gelang Craig Venter die

5

Genetisch-molekulare Grundlagen von Gesundheit und Krankheit

erste Komplettsequenzierung eines einzelnen Menschen, sich selbst (Der Tagesspiegel 2007). Die Komplettsequenzierung eines Menschen ist auch für einzelne Zellen seit 2013 möglich (Hills et al. 2013). Eine Komplettsequenzierung kann heute im Hochdurchsatz innerhalb weniger Tage für unter 1000 Euro durchgeführt werden; sogar 100 Dollar werden genannt (Badische Zeitung 2017). Damit kann sie technisch nicht nur zur Forschung, sondern auch zu medizinischen und sonstigen Zwecken eingesetzt werden. Die große Variabilität der menschlichen DNA, der Reichtum an Varianten bzw. Unterschieden in der DNA zwischen den Menschen, erfordert weiterhin umfangreiche Forschung. Die vorhandene Information kann häufig schon vielfältig genutzt werden. Wichtige Information ist sowohl in kodierenden als auch nicht-kodierenden Bereichen vorhanden, wobei die nicht-kodierenden Bereiche einen deutlich größeren Anteil am gesamten Genom haben als die kodierenden. Es ist allerdings weiterhin eine ungeklärte Forschungsfrage, wie groß der Anteil der nicht-kodierenden Bereiche ohne Funktion („Junk-DNA“) tatsächlich ist.

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werden bei der sog. Transkription herausgeschnitten. Bei der Translation wird nur der offene Leserahmen (open reading frame, ORF) der Exone mittels des genetischen Codes verwendet, so dass aus drei Basen der RNA-Sequenz (Basentriplett, Codon) jeweils eine Aminosäure gebildet (gelesen) wird. Gibt es alternatives Spleißen, so werden nicht immer alle Exone verwendet. Eine Veränderung der DNASequenz in diesem offenen Leserahmen kann zu einer anderen Abfolge von Aminosäuren und damit zu einem anderen Protein (frameshift mutation) oder auch deutlich verkürzten Protein (mittels verfrühtem Stop-Codon) führen. " Neben der Komplettsequenzierung des Genoms (whole genome sequencing, WGS), gibt es auch die WholeExome-Sequenzierung (WES), die nur Exone sequenziert. Für medizinische Zwecke wird häufig die Sequenzierung einzelner Gene oder einer Gruppe von Genen, eines Gen-Panels durchgeführt.

Bei dem Verfahren der RNA-Seq wird aus RNA wieder DNA (komplementäre DNA, cDNA) zurückgewonnen und anschließend sequenziert. Die cDNA enthält jedoch nur tatsächlich transkribierte DNA und entschlüsselt daher auch, welche Exome in die mRNA tatsächlich transkribiert wurden.

" Die Datenbank dbSNP des National Centers for Biotechnology Information der USA für kurze genetische Varianten (Sherry et al. 2001; NCBI 2018) enthält im September 2018 bereits ca. 35 Mio. Varianten des Menschen, einschließlich Einzel-Nukleotid-Polymorphismen (single nucleotide polymorphism, SNP).

3.2

Mittels DNA-Chips ist eine Bestimmung von 500.000 bis mehreren Millionen SNPs über das Genom hinweg in einem Hochdurchsatz-Verfahren für etliche Personen gleichzeitig möglich, wobei diese SNPs teilweise direkt und teilweise mittels Abhängigkeiten im Genom und einer Referenzpopulation nur indirekt über Wahrscheinlichkeiten bestimmt (imputiert) werden. Verschiedene Chips decken das Genom bzw. Bereiche des Genoms unterschiedlich gut ab. Natürlich gibt es auch die Möglichkeit, einzelne SNPs oder andere Varianten im Labor zu bestimmen. Ermittelt wird bei all diesen Genotypisierungs-Verfahren der Genotyp eines Menschen, d. h. die beiden Ausprägungen (Allele) der Variante, die auf dem Chromosomenpaar eines Menschen vorhanden sind. Ein Gen ist die kleinste Einheit an Erbinformation, die zur Bildung aktiver Ribonukleinsäure (RNS; engl. -acid RNA) in einer Zelle verwendet wird. Ein Gen besteht aus dem Bereich, der zwischen Start- und Stop-Codon zur Transkription in RNA verwendet wird, und den hierzu notwendigen regulatorischen Elementen, die innerhalb und auch außerhalb dieses Bereichs (wie Enhancer und Promoter) liegen können. Aus bestimmten RNAs, den m(essenger) RNAs, werden anschließend Aminosäureketten, d. h. die Proteine, gebildet. Zwischen Start- und Stop-Codon liegen vorne und hinten die 50 und 30 UTRs (untranslated regions) und dazwischen die Introns und die Exone des Gens. Die Introns

Die Mendelsche Segregation ist das wichtigste Vererbungsmodell der Humangenetik und betrachtet ein Gen bzw. einen Genort (locus) isoliert. Dabei bezeichnet der Genort allgemein einen lokalisierten DNA-Abschnitt. Abhängigkeiten innerhalb des Genoms werden vernachlässigt. Wir betrachten nun ein Gen mit seinen Allelen. Sind die beiden Allele eines Genotyps (einer Person) identisch, so ist er homozygot; sind sie verschieden, so ist er heterozygot. Bei nur zwei Allelen A und B sind also AA und BB homozygot und AB ist heterozygot. Bei der Vererbung auf ein Kind gibt ein Elternteil, z. B. der Vater, von seinen zwei Allelen des betrachteten Genotyps eines mit Wahrscheinlichkeit ½ an sein Kind weiter. Dies gilt immer wieder erneut, unabhängig von weiteren Kindern und unabhängig vom zweiten Elternteil, hier der Mutter. Diese unabhängige identische Verteilung (Segregation) der Allele mit jeweils Wahrscheinlichkeit ½ bei jedem Vererbungsprozess von Elternteil auf Kind (Meiose) heißt Mendelsche Segregation. Die Mendelsche Segregation bildet die Grundlage zum Verständnis der Vererbung Mendelscher Erbkrankheiten bzw. monogener Merkmale, d. h. solcher Phänotypen, die nur durch ein Gen bestimmt werden. Sie bildet auch die Grundlage für die Vererbung vieler genetischer Varianten, und wird damit für genetische Marker in vielen statistischen Analyse-Verfahren vorausgesetzt.

Mendelsche Segregation und Mendelsche Erbkrankheiten

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" Ein genetischer Marker ist ein DNA-Abschnitt, dessen Position im Genom bekannt ist, dessen Allele im Labor bestimmt werden können und der genügend statistische Variabilität (in der betrachteten Population und in der betrachteten Stichprobe) aufweist. Die SNPs auf DNA-Chips wurden typischerweise als genetische Marker für bestimmte Populationen und ggf. Fragestellungen optimiert. Monogene (Mendelsche) Erbkrankheiten werden durch ein einziges Gen ausgelöst. Dies umfasst auch monogene Subtypen von Krankheiten.

Monogene Erbgänge für Krankheiten lassen sich danach unterscheiden, ob sie autosomal, gonosomal (auf den Geschlechtschromosomen) oder mitochondrial (ererbte Mitochondriopathien) sind. Für den weitaus überwiegenden Teil der monogenen Erbkrankheiten ist das Modell der Mendelschen Vererbung zunächst für die Aufklärung des Erbgangs wichtig. Das Gen und die Krankheit sind jedoch deutlich komplexer und müssen somit im Gesundheitswesen häufig (aber nicht immer) dann auch komplexer betrachtet werden. Ein Modell muss für die Fragestellung so komplex wie nötig, und nicht möglichst komplex oder vollständig und „korrekt“ sein. Die Mukoviszidose oder zystische Fibrose (Naehrig et al. 2017) ist die häufigste autosomal-rezessive Erbkrankheit und tritt somit auf, wenn beide Allele des Genotyps eine krankheitsverursachende Variante aufweisen. Es ist eine sehr schwerwiegende Multisystemerkrankung, für die es seit 2016 ein Neugeborenen-Screening in Deutschland gibt. Ziel ist durch frühzeitige Diagnosestellung und optimierte Therapie zu einer höheren Lebenserwartung bei höherer Lebensqualität beitragen zu können. Bei dem verantwortlichen CFTR-Gen gibt es über 2000 Mutationen, davon gelten 360 als krankheitsverursachend. Sie lassen sich je nach Schweregrad der Auswirkung der Mutation in verschiedene Mutationsklassen sortieren. Die bei weitem häufigste Mutation in Europa ist ΔF508, die Deletion (Fehlen) von 3 Basen, so dass eine Aminosäure an Position 508 der Aminosäurenkette fehlt. Seit 2012 gibt es für Mukoviszidose eine mutationsspezifische wirksame Therapie (Wirkstoff Ivacaftor für R117H, mit relevanten unerwünschten Nebenwirkungen). Das CFTR-Gen wurde mittels des einfachen Mendelschen Modells trotz der großen Heterogenität der Mutationen entdeckt. Die verschiedenen Mutationen haben Auswirkung auf Art der Erkrankung, Schweregrad und Behandlungsmöglichkeiten. Chorea Huntington ist eine autosomal-dominante Erbkrankheit, die bereits auftritt, wenn eines der beiden Allele des Genotyps eine krankheitsverursachende Variante aufweist. Damit sind Kinder von Betroffenen mit einer Wahrscheinlichkeit von ½ auch betroffen. Bei Chorea Huntington werden Gehirnzellen progredient abgebaut. Die Erkrankung ist fast immer spät manifest und sie ist nicht heilbar. Man beachte, dass nach dem Gendiagnostikgesetz (GenDG 2009)

H. Bickeböller

bei spätmanifesten Erkrankungen eine pränatale Diagnostik nicht erlaubt ist. Für Chorea Huntington ist derzeit keine kausale Therapie vorhanden, lediglich die Ausbildung der Symptome kann verlangsamt werden. Bei einer vorliegenden Symptomatik und positiver Familienanamnese wird eine diagnostische genetische Untersuchung empfohlen (Saft et al. 2017). Bei einer prädiktiven genetischen Untersuchung handelt es sich um eine genetische Untersuchung, ohne dass die Erkrankung bereits aufgetreten ist. Dies gilt sowohl für Wahrscheinlichkeiten für zukünftig auftretende Erkrankungen als auch für eine Anlageträgerschaft für Nachkommen. Dies impliziert bei Chorea Huntington als spätmanifester und nicht heilbarer Erkrankung enorme Anforderungen an die gesetzlich vorgeschriebene genetische Beratung und Betreuung. Für eine Person, die sich entscheiden will, ob sie eine solche Testung durchführen lässt oder nicht, oder auch wenn sie danach ein solches Testergebnis mitgeteilt bekommt, gibt es wichtige medizinische, soziale und psychische Komponenten für sich selbst zu beachten. Bei Erbkrankheiten kommen ggf. auch Auswirkungen auf Verwandte hinzu. Auch hier gibt es klare gesetzliche Vorschriften im GenDG. Verantwortlich für Chorea Huntington ist ein Drei-Basen-Repeat im Gen Huntingtin. Die Repeat-Anzahlen werden in normal, mittel und hoch eingeteilt. Personen mit normalen Anzahlen sind nicht betroffen, bei einer mittleren Repeat-Anzahl liegt unvollständige Penetranz vor, d. h. die Krankheit bricht nicht immer aus. Eine hohe Anzahl an Repeats führt sicher zur Erkrankung. Die Repeat-Anzahl des Vaters kann sich bei der Vererbung auf das Kind erhöhen. Auch hier zeigt sich eine höhere Komplexität gegenüber dem einfachen Mendelschen Modell. Muskeldystrophie vom Typ Duchenne oder vom Typ Becker-Kiener werden beide durch das Dystrophin-Gen ausgelöst, mit 2,5 Mio. Basen das größte bekannte Gen des Menschen. Es handelt sich um eine X-chromosomale rezessive Erkrankung. Frauen sind bei einer Mutation durch das andere normale Allel geschützt. Männer haben diesen Schutz nicht. So ist auch Rot-Grün-Blindheit bei Männern entsprechend häufiger zu finden als bei Frauen. Ist die Häufigkeit für die Mutation p, so erkranken Männer mit Häufigkeit p, Frauen erkranken nur mit Häufigkeit p2, also deutlich seltener. Muskeldystrophien bilden eine Gruppe von Erkrankungen, die durch einige unterschiedliche Gene mit verschiedenartigen Erbgängen ausgelöst werden, so dass es einerseits eine traditionelle Einteilung nach der betroffenen Muskulatur und andererseits auch eine Einteilung nach den Genen gibt. Ein Beispiel für einen X-chromosomal dominanten Erbgang ist das RETT-Syndrom. Die meisten krankheitsverursachenden Mutationen sind De-novo-Mutationen, also erst bei der Vererbung neu auftretende Mutationen. Wieder ist die Krankheit komplizierter, als das einfache Mendelsche Vererbungsmodell es veranschaulicht.

5

Genetisch-molekulare Grundlagen von Gesundheit und Krankheit

Bisher haben wir als wichtige Abweichungen vom einfachen Mendelschen Modell die Heterogenität des Gens (viele Mutationen, Repeat-Vergrößerungen, De-novo-Mutationen), das Alter bei Krankheitsbeginn und unvollständige Penetranz kennengelernt. Weiterhin gibt es auch Erbkrankheiten, die durch mehrere Gene verursacht werden können (z. B. MODY Diabetes), sowie Krankheiten, die erbliche Unterformen aufweisen, die dann wiederum dem Mendelschen Modell folgen. So gibt es beispielsweise beim Brustkrebs erbliche Formen, die durch die Gene BRCA1 und BRCA2 verursacht werden. Weiterführende Informationen zu vielen Mendelschen Erkrankungen und Genen finden sich in der Datenbank Online Mendelian Inheritance of Man (OMIM 2018).

3.3

Die Vererbung quantitativer Merkmale

Das Mendelsche Modell kann auch bei einem quantitativen, d. h. kontinuierlichen Merkmal angewendet werden. Hierzu benötigen wir den wichtigen Begriff der Penetranz. " Die Penetranz für ein diskretes Merkmal Y ist die Wahrscheinlichkeit, dieses Merkmal (z. B. Krankheit) zu zeigen, wenn die Person einen bestimmten Genotyp hat. Bei zwei Allelen A, B gibt es drei Penetranzen: P(Y|AA), P(Y|AB) und P(Y|BB). Dies sind bedingte Wahrscheinlichkeiten, bei denen der spezifizierte Genotyp hinter dem „bedingt durch“ Zeichen | kennzeichnet, dass nur Personen mit diesem Genotyp betrachtet werden. Bei der Penetranz für ein kontinuierliches Merkmal Y wird die Wahrscheinlichkeit durch die Dichte f(Y) ersetzt, also f(Y|AA), f(Y|AB) und f(Y|BB). Bei kontinuierlichen Merkmalen, wie z. B. einem Enzym-Wert, kann man mit Hilfe der Dichte Wahrscheinlichkeiten für ein Intervall von Werten berechnen, jedoch keine Wahrscheinlichkeit für den genauen Wert.

Die gesamte Verteilung eines kontinuierlichen Merkmals Y setzt sich als Mischverteilung aus den Verteilungen für die jeweiligen Genotypen zusammen, gewichtet mit der Häufigkeit der Genotypen in der Bevölkerung. Es gilt f(Y) = f(Y|AA) P(AA) + f(Y|AB)P(AB) + f(Y|BB) P(BB) bei drei Genotypen. Wir nehmen nun an, die drei Verteilungen folgen jeweils einer Normalverteilung mit Mittelwerten m(AA), m(AB) und m(BB) und gleicher Varianz. " Das Mendelsche Modell für ein kontinuierliches Merkmal mit Normalverteilungsannahme ist also das klassische ANOVA-Modell. Unterschiede zwischen den Genotypen ergeben sich durch Verschiebung der Verteilung durch den Genotyp-spezifischen Mittelwert.

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Ein Beispiel ist das TPMT-Gen, das für das Enzym Thiopurin-Methyltransferase kodiert (Fargher et al. 2007). Die Enzym-Aktivität folgt dem obigen klassischen ANOVAModell. Etwa 90% der Bevölkerung sind homozygot normal und haben eine normale Enzym-Aktivität für die Umwandlung körperfremder Stoffe. Fast 10% sind heterozygot und haben eine erniedrigte Enzym-Aktivität. Etwa 0,3 % haben eine (fast) nicht vorhandene Enzym-Aktivität. Da alle drei Ausprägungen sichtbar sind, handelt es sich um einen kodominanten monogenen Erbgang. Die faktisch fehlende Enzym-Aktivität kann bei der Einnahme bestimmter Medikamente, sog. Thiopurine, sogar lebensgefährlich werden. Diese Medikamente werden als Immunsuppressiva bei Leukämie und Organtransplantation und auch bei entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt. Daher muss bei solchen Medikamenten die Enzym-Aktivität gut kontrolliert oder vorsorglich das Gen bestimmt werden. Für die Anwendung des Gendiagnostikgesetzes ist es dabei unerheblich, ob das Gen selbst oder das Genprodukt (EnzymAktivität) getestet wird. Entscheidend ist lediglich, ob das Ziel der Untersuchung die Feststellung der genetischen Eigenschaft ist.

4

Heterogenität

4.1

Heterogenität der Genetik

Bereits im vorherigen Abschnitt haben wir gelernt, dass auch Gene die monogen, also alleinig, für eine gesundheitliche Störung oder Erkrankung verantwortlich sind, eine große Heterogenität zeigen. Es gibt häufig viele Mutationen, die auch zu sehr unterschiedlichen Phänotypen führen können. Teilweise gibt es für eine Erkrankung einzelne Gene (sog. Hauptgene), die Mendelschen Subformen entsprechen. Beispiel hierfür ist Brustkrebs mit BRCA1 und BRCA2. Wegen der Seltenheit des Auftretens segregiert in der Regel in einer Familie jeweils nur eine Mutation in einem Gen. Dies führt zu Heterogenität zwischen den Familien. Es gibt aber auch Heterogenität innerhalb einer Familie. Brustkrebs ist eine sehr häufige Erkrankung, so dass es in einer BRCA1-Familie häufig neben Betroffenen mit hoch penetranter seltener Mutation auch betroffene Familienmitglieder ohne diese Ursache geben kann. Seltene hoch penetrante Mutationen in Genen sind wichtig für die betroffenen Familien und auch für die Forschung, um die biologischen Mechanismen der Erkrankung zu verstehen. Viel wichtiger für das Gesundheitswesen sind jedoch Gene und Genvarianten, die ein moderates Risiko bedeuten, aber auch viel häufiger in der Bevölkerung sind. Sie sind insgesamt für wesentlich mehr Erkrankungsfälle verantwortlich. Auch wenn für Alzheimer mehrere Hauptgene frühmanifester Alzheimer bekannt sind, so ist nach Public-Health-

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Gesichtspunkten APOE E4 der wichtigste bekannte Risikofaktor für spätmanifeste Alzheimer (Mons et al. 2016). Das Vorhandensein führt zu einer Risikoerhöhung um den Faktor drei, ist also keineswegs „schicksalshaft“, so wie dies bei monogenen Varianten häufig ist. Im Vergleich, eine Depression erhöhte das Risiko um den Faktor zwei. Bei der Alzheimer Erkrankung und vielen anderen Erkrankungen gibt es oft einige wenige Gene eines solchen moderaten Risikos, die man daher auch als Oligogene bezeichnen kann. Heutzutage sind jedoch für sehr viele Erkrankungen zahlreiche Gene mit zahlreichen Varianten bekannt, deren Risikoerhöhung gering ist. Vielfach sind diese im NHGRI-EBI Catalog of published genome-wide association studies (GWAS) (NHGRI-EBI GWAS Katalog 2018) aufgeführt. Diese kleinen Risiken akkumulieren sich jedoch in einer Person und führen dann zu einem deutlich erhöhten Risiko. Diese Gene nennt man dann Polygene. Die Idee der Anhäufung vieler kleiner Effekte (genetisch oder nicht-genetisch) ist eine Grundannahme der Statistik, die zu der sehr häufigen Anwendung der Normalverteilung führt. Der zentrale Grenzwertsatz besagt nämlich, dass es völlig egal ist, wie die Ausgangsverteilung aussieht; solange man viele unabhängige (fast) identische verteilte Faktoren/Risiken (z. B. selektierte SNPs eines Arrays) aufaddiert, erhält man eine Normalverteilung. Daher kann man das oben vorgestellte ANOVAModell auch dazu benutzen, um ein Hauptgen und viele Polygene zu modellieren (Bickeböller und Fischer 2007). Es ist auch nicht undenkbar, dass es zahlreiche Merkmale gibt, die omnigenetisch bestimmt sind, bei denen ein sehr substanzieller Anteil des gesamten Genoms impliziert ist. Die Körpergröße eines Menschen ist ein Beispiel hierfür (Ge et al. 2017). Natürlich gibt es auch viele nicht-genetische Risikofaktoren für Merkmale. Daher spielt die Schätzung der Heritabilität h2, also des genetischen Anteils an der gesamten phänotypischen Variabilität, eine wichtige Rolle. Zu beachten ist, dass unterschieden werden muss, ob die genetische Varianz oder nur die additive genetische Varianz betrachtet wird. Will man den Einfluss auf die Krankheitsentstehung von (10–100) Varianten betrachten, die sich bei GWAS als signifikant erwiesen, kann ein additives Regressionsmodell mit diesen Varianten gebildet werden. R2 der Regression entspricht dann der Schätzung der additiven Heritabilität für diese Varianten. Die Summe der Genvarianten mit spezifischen Gewichten nennt man polygener Risiko-Score, und dieser kann für jede genotypisierte Person berechnet werden. Risiko-Scores können auch mit bis zu mehreren 10.000 Genvarianten gebildet werden. Ihre Anwendung ist im Augenblick Gegenstand intensiver Forschung. Ziel ist letztlich eine medizinisch nutzbare Risikoeinteilung. Hiervon ist man aber bis auf wenige Ausnahmen noch weit entfernt. Letztlich lässt sich die Heritabilität, die durch die Addition aller SNPs eines Arrays

H. Bickeböller

erklärt wird, auch bestimmen (Ge et al. 2017). Sie ist oft geringer als andere Schätzungen der Heritabilität. Zusammenfassend ist der Begriff der Heterogenität in der Genetik sehr breit zu verstehen: es gibt Heterogenität innerhalb eines Gens sowie monogene, oligogene, polygene und omnigene Ausprägungen. Bisher ist es nicht gelungen, mit den genetischen Daten die vorhandene Heritabilität bei Phänotypen zu erklären, was zu dem Begriff der „fehlenden Heritabilität“ geführt hat (Maher 2008).

4.2

Integration heterogener Omics-Daten

Der Teil der Molekularbiologie, der sich mit dem Genom beschäftigt, wird als Genomik (genomics) bezeichnet. Wir wenden uns nun anderen Teilbereichen der Molekularbiologie zu, die alle als -omik bezeichnet werden. Daher hat sich der Ausdruck Omics sowohl für die wissenschaftlichen Bereiche als auch für die Daten selbst etabliert. Für alle diese Bereiche gibt es analoge Wortschöpfungen zu Genom – Genomik, Transkriptom – Transkriptomik, Epigenom – Epigenomik und Proteom – Proteomik. Darüber hinaus gibt es zahlreiche weitere Wortschöpfungen, doch hier sollen nur die wichtigsten molekularen Begriffe erwähnt werden. Wie in Abschn. 3.1 beschrieben, werden bestimmte Bereiche der DNA-Sequenz in RNA überschrieben, also transkribiert. Aus der RNA kann technisch cDNA zurückgewonnen werden, die nur tatsächlich transkribierte DNA enthält. Nur transkribierte DNA kann in den Zellen exprimiert werden, also zu einem Produkt führen. Ist von einem Gen besonders viel transkribierte DNA vorhanden, so ist es überexprimiert; ist besonders wenig vorhanden, so ist es unterexprimiert. Hierbei geht es nicht um absolute Werte, sondern um relative Werte. In einem Microarray für Transkriptionsanalysen bzw. Expressionsanalysen werden dabei sehr viele Gene (ggf. alle Gene des Genoms) untersucht. Hierbei kann es von Interesse sein, in welchen Zielorganen Gene über- oder unterexprimiert oder überhaupt exprimiert sind; oder auch wie sich der zeitliche Verlauf der Expression gestaltet. Beim Epigenom handelt es sich um systematische Veränderungen an der Struktur der DNA, die einen Einfluss auf die Transkription der DNA haben. Diese Veränderungen sind altersabhängig und hängen auch von Umweltfaktoren wie dem Rauchen ab. Zwei wesentliche Elemente des Epigenoms sind Methylierung (Methylom) und Histonmodifikationen. Bei der DNA-Methylierung wird eine Methylgruppe an bestimmte Nukleotidbasen der DNA angehängt. Dies führt dazu, dass die DNA dort stillgelegt und nicht transkribiert werden kann. Da die eigentliche DNA nicht verändert wird, ist dies eine Modifikation und keine Mutation. Histone sind Proteine, die für die DNA eine Art Spule zum Aufwickeln bilden. Sie sind damit ganz wesentlich für die Chromatinstruktur, die die Packungsdichte der Chromosomen bestimmt. Histon-

5

Genetisch-molekulare Grundlagen von Gesundheit und Krankheit

Azethylierung beispielsweise erleichtert das Binden von Transkriptionsfaktoren und damit die Transkription. Auch Transkriptom und Epigenom sind zum Teil genetisch bedingt. Die Wechselwirkungen zwischen den Omik-Bereichen eines Menschen sind Gegenstand umfangreicher Untersuchungen. Von großer Relevanz in den Gesundheitswissenschaften ist jedoch, inwiefern sich Daten des Genoms, des Transkriptoms, des Epigenoms und ggf. weiterer Omik auch eines individuellen Patienten effizient integrieren lassen, um Phänotypen vorherzusagen. Eine besondere Schwierigkeit ist hierbei, dass unterschiedliche Regionen der DNA bei Genom, Transkriptom und Epigenom mit unterschiedlichen Lokalitäten bzgl. der DNA und unterschiedlichen Skalenniveaus der Messergebnisse eine Rolle spielen, beim Genom der Genotyp (diskret), beim Transkriptom die relative Expressionsstärke (kontinuierlich) und bei der Methylierung wie viel Prozent der Zellen an einer Position methyliert (1) oder nicht-methyliert (0) ist. Dies ist vor allen Dingen auch angesichts der großen Datenmengen je OmikBereich herausfordernd. Die Proteomik erforscht das Proteom. Dies bezeichnet alle Proteine einer Zelle, eines Organs oder eines Menschen. Dies kann nur zu einem definierten Zeitpunkt unter definierten Bedingungen ermittelt werden. Denn vieles hat Einfluss darauf, wie viele Proteine genau vorhanden sind und wie sie sich gegenseitig beeinflussen. Die Metabolomik betrachtet dabei spezifisch das Metabolom, d. h. alle Stoffwechselvorgänge. Proteomik und Metabolomik sind den Gesundheitszuständen im Körper am nächsten, da sie die aktuellen Vorgänge in Zellen beschreiben. Sie unterliegen jedoch auch am stärksten den Wechselwirkungen mit äußeren Vorgängen.

4.3

Heterogene Phänotypen

In Epidemiologie und Gesundheitswesen werden zunehmend umfangreiche Daten erhoben. Dazu gehören Daten zur Demografie und zum Lebensstil einschließlich Ernährung, Rauchen, Alkohol, Bewegung. Alleine die Heterogenität dieser Daten ist bereits enorm. Betrachten wir beispielsweise das Rauchverhalten. Dies wird unterschiedlich genau erfasst. Manche Studien erfassen Raucher, Ex-Raucher und NieRaucher (letzteres lässt häufig minimales Rauchen über einen sehr kurzen Zeitraum zu). Andere Studien erfassen Rauchen sehr detailliert nach Phasen: Wann haben Sie angefangen zu rauchen? Wie viel haben Sie damals geraucht? Was haben Sie geraucht? Wann haben Sie Ihr Rauchverhalten geändert? Hieraus lassen sich dann zentrale Variablen zum Rauchbeginn, der Rauchdauer und der Rauchmenge extrahieren. Auch das Erinnerungsvermögen der Raucher spielt eine Rolle bei retrospektiver Erfassung des Rauchens. Der Konsum von E-Zigaretten hingegen fehlt in neueren Erfassungen des Rauchverhaltens häufig.

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Auch bei Untersuchungen durch den Arzt können Variablen sehr heterogen sein. Der Blutdruck hängt von der Tageszeit ab und sollte für einen validen Wert mehrfach gemessen werden. Auch hier kann wieder der Wert selbst aufgeschrieben werden oder aber der Blutdruck wird nur in Kategorien erfasst. Im Extremfall wird nur notiert, ob ein hoher Blutdruck vorhanden ist oder nicht. Wenn Daten mit hoher Variabilität nicht mehrfach gemessen werden oder nur kategorisierte Daten statt kontinuierlicher Werte erfasst werden, so führt dies unweigerlich zu einem Informationsverlust bei der Auswertung. Im statistischen Sinne führt dies zu einem Verlust an sog. Power. Will man mehrere Studien zusammenführen, so können häufig nur die Daten des kleinsten gemeinsamen Nenners ausgewertet werden. Dies ist ein großes Hindernis bei vielen Studien in der genetischen Epidemiologie, da hier oft die nicht-genetischen Faktoren nicht hinreichend ausführlich erfasst wurden. Die Ressourcen reichen häufig nicht für beides. Fehlende Daten stellen natürlich einen noch größeren Informationsverlust dar. Bisher haben wir uns mit der Heterogenität der Datenerfassung von Variablen beschäftigt. Wichtiger jedoch ist noch die Heterogenität der eigentlich interessierenden Phänotypen. So zeichnen sich beispielsweise Psychosen durch sehr vielfältige und unterschiedliche Symptomatik aus, und auch die diagnostischen Instrumente haben viele Dimensionen. Will man beispielsweise kognitive Symptome bei Psychosen untersuchen, so nutzt man standardisierte Testverfahren. Dies heißt jedoch nicht, dass es keine Untersuchervariabilität gibt. Wie motivierend ist ein Untersucher? Wird öfters frühzeitig abgebrochen, warum? Werden Symptomkomplexe oder auch einfach viele Phänotypen untersucht, so spricht man manchmal vom Phänom und der Phänomik (Ge et al. 2017). Bei der sog. Graft versus Host Disease (GvHD), die nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT) als Folge einer Leukämie entstehen kann und lebensbedrohlich sein kann, ist eine ausführliche Erfassung nicht nur für Schweregrad, sondern auch für die betroffenen Organe im zeitlichen Verlauf optimal für die Betreuung hinsichtlich Lebenserhaltung und Lebensqualität. So hat es unterschiedliche Folgen je nachdem, ob die Lunge oder die Haut betroffen ist. Man beachte, dass bei multifaktoriellen wie auch bei monogenen Phänotypen Symptomatik, Schweregrad, Beginn der Erkrankung und Verlauf extrem unterschiedlich sein können. Konzentriert man sich auf die Untersuchung spezieller für die Krankheit charakteristischer messbarer Phänotypen, so nennt man diese Endophänotypen. Die Heterogenität der Genetik trägt natürlich ebenso wie die Heterogenität nichtgenetischer Variablen zur Heterogenität der betrachteten Phänotypen bei. Hinzu kommt neben der phänotypischen Variation auch die Komplexität einer standardisierten Diagnose mit möglichen Fehlklassifikationen.

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4.4

H. Bickeböller

Heterogenität von Populationen

Phänotypen und ihre Einflussvariablen müssen immer im Kontext mit einer bestimmten Population gesehen werden. So ist beispielsweise die Verteilung des Lipoprotein(a), Lp(a), unter Kaukasiern ganz anders als unter Afrikanern (Scholz et al. 1999). Dies führt zu einer sehr unterschiedlichen Varianz des Phänotyps Lp(a) und hat unmittelbare Auswirkung auf die Heritabilität. Selbst wenn die genetische Varianz gleich bleiben sollte, unterscheidet sich die Heritabilität in den jeweiligen Populationen. Die Heritabilität ist somit populationsabhängig. Die Prävalenz vieler Erkrankungen ist unterschiedlich in verschiedenen Populationen, ebenso wie die Häufigkeit sowohl genetischer als auch nicht-genetischer Einflussfaktoren. So kann ein bestimmter genetischer Marker in einer Population geeignet sein, da verschiedene Varianten häufig genug vorkommen. In einer anderen Population ist er hingegen ungeeignet, da er dort faktisch monomorph ist, also nur eine Variante zeigt. Bei monogenen Erkrankungen können manche Mutationen in einer Population besonders häufig sein, und andere Mutationen in einer anderen Population. Hieran ist insbesondere bei einem Patienten mit Migrationshintergrund zu denken. Auch die Abhängigkeitsstruktur verschiedener Marker im Genom, die Blockstruktur, die durch das sog. Kopplungsungleichgewicht (linkage disequilibrium, LD-Block) erzeugt wird, ist unterschiedlich in Populationen. Dies führt zu unmittelbaren Auswirkungen für mögliche Studien und Analysen. Das 1000-Genome-Projekt (IGSR 2018) beschreibt fünf Superpopulationen: Afrikaner, Amerikaner gemischter Herkunft, Ost-Asiaten, Süd-Asiaten und Europäer. Superpopulationen sollten nicht gemeinsam analysiert werden. In einer einzelnen Stichprobe sollte die ethnische Herkunft getestet werden, und für sie korrigiert werden. Sonst kann es zu verfälschten Ergebnissen kommen. Beispielsweise ist bei GWAS die Adjustierung mittels Hauptkomponenten (PCA) das Mittel der Wahl. Manchmal führen die LD-Blöcke auch dazu, dass die Feinkartierung, also die genaue Lokalisierung, einer kausalen Variante in einer Superpopulation nicht möglich ist, jedoch in einer anderen durchgeführt werden kann. Man beachte, dass sich in verschiedenen Populationen Genetik, Umwelt und Phänotypen unterschiedlich darstellen können. Es stellt sich dann die Frage, ob es sich lediglich um strukturelle Unterschiede wie Häufigkeiten handelt, oder ob die Biologie der Erkrankung wesentlich unterschiedlich ist. Hierbei gibt es ein Forschungsdefizit in einigen Populationen, wie beispielsweise auf dem afrikanischen Kontinent, da viel Forschung sich bisher auf Personen europäischer Herkunft, sog. Kaukasier, konzentriert hat.

5

Genetisch-molekulare Forschung mit dem Ziel der Identifikation, Modellierung und Prädiktion

Genetisch-molekulare Grundlagenforschung und genetischmolekulare Epidemiologie sind wichtig für die Identifikation der eigentlichen Ursachen für Erkrankungen und Gesundheitszustände. Dabei kommt es nicht nur auf den Nachweis einer statistischen Assoziation an, sondern auch darauf, ob diese letztlich kausal ist. Hierzu wurden in der Epidemiologie frühzeitig Kriterien (Rothman et al. 2012) entwickelt, die sog. Bradford-Hill-Kriterien, die sich nur bedingt auf die Genetik übertragen lassen. Ein sehr wichtiges Kriterium ist die Plausibilität der Biologie, insbesondere ob man die Kausalität durch Tier- oder Zellexperimente tatsächlich nachweisen kann. Vermutet man z. B., dass ein bestimmter Gendefekt Übergewicht auslöst, und zeigen dann Mäuse, bei denen dieses Gen ausgeschaltet ist, (Knockout-Maus) auch Übergewicht, so ist dies ein guter Beleg. Ziel der Modellierung ist es, ein Modell zu erstellen, das den Zusammenhang zwischen Krankheit und genetischen wie nicht-genetischen Einflussfaktoren möglichst gut beschreibt. Ein solches Modell einschließlich der Testung individueller Komponenten ist wichtig, um die genetischmolekularen Zusammenhänge besser verstehen zu können. Hierbei kann man auf parametrische und nicht-parametrische Regressionsansätze und auch auf Ansätze des Machine Learning zurückgreifen. Das Modell muss entsprechend der Verteilung der Zielgröße und entsprechend den Erfordernissen der Einflussgrößen ausgewählt werden. Die generalisierten additiven Modelle für Location, Scale and Shape (GAMLSS 2018) bieten dabei einen äußerst flexiblen Ansatz, der viele Formen der Verteilung der Zielgröße zulässt. Gibt es eine sehr hohe Dimensionalität der Einflussvariablen, so kann man beispielsweise mit Kernmodellen arbeiten. SNPs der Gene eines biologischen Pfades können gemeinsam, auch mit Netzwerkstrukturen der Gene untereinander, im Kern abgebildet werden (Freytag et al. 2013). Mit dem Modell kann man sagen, ob der biologische Pfad einen Einfluss auf die Erkrankung hat, wie viel der Varianz des Phänotyps durch ihn erklärt wird. Über die einzelnen SNPs kann direkt nichts ausgesagt werden. Letztlich will man mit der Modellierung die Frage beantworten, welche Faktoren wie genau auf die Erkrankung oder den Gesundheitszustand einwirken. Demgegenüber stehen Vorhersagemodelle (prädiktive Modelle), mit dem Hauptziel einer Wahrscheinlichkeitsvorhersage. Hat jemand ein hohes, mittleres oder niedriges Risiko, z. B. i) in den nächsten 10 Jahren eine schwere Herzerkrankung zu erleiden?, ii) nach einer HSCT eine GvHD zu erleiden? oder iii) durch Sport die Symptome eine Psychose zu verbessern? Werden für diese Vorhersage Messungen aus dem genetisch-molekularen Bereich eingesetzt,

5

Genetisch-molekulare Grundlagen von Gesundheit und Krankheit

spricht man von Biomarkern. Im obigen Beispiel geht es darum, Personen mit hohem, mittlerem oder geringem Risiko zu identifizieren. Ziel ist hier nicht notwendigerweise, Komponenten zu identifizieren oder zu modellieren. Daher können auch Verfahren des Machine Learning zum Einsatz kommen, die wie z. B. Neural Networks als Black Box funktionieren. Werden in dieser Black Box mehrere versteckte Layer verwendet, so spricht man von Deep Learning. Diese Modelle sind bisher noch nicht durchschaubar, können aber gute Prädiktionen liefern. Voraussetzung dafür sind jedoch aussagekräftige Trainings- und Validierungsdatensätze. Ohne Validierung besteht die Gefahr, dass das Analysemodell sich den vorliegenden Trainingsdaten zwar gut angepasst hat, aber leider nicht auf andere Datensätze übertragbar ist (das Problem des sog. Overfittings).

6

Fazit und Ausblick

Wir leben in einem Zeitalter exponentiell wachsender Datenmengen in allen Bereichen des Lebens. Dies gilt neben gesellschaftlichen Lebensbereichen auch für Gesundheit und Medizin. Die Molekularbiologie hat einen Einfluss auf viele Merkmale, über die Daten erhoben werden. Es gilt diese Einflüsse zu identifizieren, im Zusammenhang mit anderen Einflüssen zu modellieren und diese Erkenntnisse zur Prädiktion zu nutzen. Insbesondere bei der Prädiktion ist eine massive Ausweitung der Verfahren der Data Science zu erwarten. Hiermit lassen sich dann nicht nur Vorhersagen für das allgemeine Gesundheitswesen oder Gruppen von gleichartigen Personen machen. Diese Verfahren erlauben stark individualisierte Vorhersagen – ähnlich wie Vorschläge bei OnlineHändlern –, obwohl die individuelle Konstitution von Person zu Person sehr verschieden ist. Damit wäre eine personalisierte Medizin, also eine auf die einzelne Person zugeschnittene Gesundheitsversorgung, möglich. Die zukünftigen Entwicklungen in diesem Bereich machen große Hoffnung auf eine effektive, evidenzbasierte und personenzentrierte medizinische Versorgung.

Literatur Bickeböller H, Fischer C (2007) Einführung in die Genetische Epidemiologie. Springer, Heidelberg Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T (2013) Einführung in die Epidemiologie, 3. Aufl. Huber, Bern Der Tagesspiegel (2007) Genforschung: Genetisches Selbstporträt. Artikel vom 3. September 2007. https://www.tagesspiegel.de/wissen/ genforschung-genetisches-selbstportraet/1031826.html. Zugegriffen am 13.05.2018 Fargher EA, Tricker K, Newman W, Elliott R, Roberts SA, Shaffer JL, Bruce I, Payne K (2007) Current use of pharmacogenetic testing: a national survey of thiopurine methyltransferase testing prior to azathioprine prescription. J Clin Pharm Ther 32(2):187–195

57 Freytag S, Manitz J, Schlather M, Kneib T, Amos CI, Risch A, ChangClaude J, Heinrich J, Bickeböller H (2013) A network-based kernel machine test for the identification of risk pathways in genome-wide association studies. Hum Hered 76(2):64–75. https://doi.org/ 10.1159/000357567. Epub 2014 Jan 14 Ge T, Chen CY, Neale BM, Sabuncu MR, Smoller JW (2017) Phenomewide heritability analysis of the UK Biobank. PLoS Genet 13(4): e1006711. https://doi.org/10.1371/journal.pgen.1006711. eCollection 2017 Apr Gendiagnostikgesetz vom 31. Juli (2009) (BGBl. I S. 2529, 3672). zuletzt durch Artikel 2 Absatz 1 des Gesetzes vom 4. November 2016 (BGBl. I S. 2460) geändert. Inkraftgetreten am 01.02.2010 Generalized Additive Models for Location, Scale and Shape (GAMLSS) (2018) https://www.gamlss.com/. Zugegriffen am 14.11.2018 Hills M, O’Neill K, Falconer E, Brinkman R, Lansdorp PM (2013) BAIT: organizing genomes and mapping rearrangements in single cells. Genome Med 5(9):82 IGSR: The International Genome Sample Resource (2018) http://www.inter nationalgenome.org/category/population/. Zugegriffen am 13.11.2018 Kurlemann R (2017). Badische Zeitung. Artikel vom 1. April 2017. http:// www.badische-zeitung.de/bildung-wissen-1/mein-erbgut-fuer-100dollar%2D%2D135114073.html. Zugegriffen am 13.05.2018 Maher B (2008) Personal genomes: the case of the missing heritability. Nature 456(7218):18–21. https://doi.org/10.1038/456018a Mons U, Perna L, Brenner H (2016) Alzheimer-Risikofaktor ApoE-E4: Hat der Cholesterinspiegel Einfluss auf die Kognition? Dtsch Arztebl 113(37):28. https://doi.org/10.3238/PersNeuro.2016.09.16.06 Naehrig S, Chao CM, Naehrlich L (2017) Cystic fibrosis – diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 114:564–574. https://doi.org/10.3238/ arztebl.2017.0564 National Center for Biotechnology Information (2018) NCBI Variation Summary. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/dbvar/content/org_summary/. Zugegriffen am 12.11.2018 NHGRI-EBI Catalog of published genome-wide association studies. GWAS catalog. https://www.ebi.ac.uk/gwas/. Zugegriffen am 13.11.2018 Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) (2018) An online catalog of human genes and genetic disorders. https://www.omim.org/. Zugegriffen am 13.11.2018 Rothman K, Greenland S, Lash TL (2012) Modern epidemiology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Saft C et al (2017) S2k-Leitlinie Chorea/Morbus Huntington. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. https://www.dgn.org/leitlinien. Zugegriffen am 12.11.2018 Scholz M, Kraft HG, Lingenhel A, Delport R, Vorster EH, Bickeböller H, Utermann G (1999) Genetic control of lipoprotein (a) concentrations is different in Africans and Caucasians. Eur J Hum Genet 7(2):169–178 Sherry ST, Ward MH, Kholodov M, Baker J, Phan L, Smigielski EM et al (2001) dbSNP: the NCBI database of genetic variation. Nucleic Acids Res 29(1):308–311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/ SNP/. Zugegriffen am 13.11.2018 Wilkinson MD, Dumontier M, Aalbersberg IJ, Appleton G, Axton M, Baak A, Blomberg N, Boiten J-W, da Silva Santos LB, Bourne PE, Bouwman J, Brookes AJ, Clark T, Crosas M, Dillo I, Dumon O, Edmunds S, Evelo CT, Finkers R, Gonzalez-Beltran A, Gray Aasdair JG, Groth P, Goble C, Grethe JS, Heringa J, ’t Hoen PAC, Hooft R, Kuhn T, Kok R, Kok J, Lusher SJ, Martone ME, Mons A, Packer AL, Persson B, Rocca-Serra P, Roos M, van Schaik R, Sansone S-A, Schultes E, Sengstag T, Slater T, Strawn G, Swertz MA, Thompson M, van der Lei J, van Mulligen E, Velterop J, Waagmeester A, Wittenburg P, Wolstencroft K, Zhao J, Mons B (2016) The FAIR Guiding Principles for scientific data management and stewardship. Sci Data 160018. https://doi.org/10.1038/sdata.2016.18

Teil II Methoden der Gesundheitswissenschaften

6

Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe Steffen Schulz

Inhalt 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2

Population und Stichprobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3 3.1 3.2 3.3

Beschreibung von Beobachtungen und Stichproben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lage- und Streuungsmaße als statistische Kennwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grafische Darstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korrelationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 62 64 65

4 Normalverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4.1 z-Werte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5

Konfidenzintervall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Statistisches Testen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Null- und Alternativhypothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothesenrichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konzept von Signifikanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alpha- und Betafehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ein- und zweiseitiges Testen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stichprobenverbundenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signifikanztests für bivariate Datenanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effektstärken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hinweise zur Interpretation statistischer Signifikanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71 71 71 71 72 72 73 73 73 75

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

1

Einleitung

Die Akademisierung der Gesundheitsberufe ist verbunden mit der Zielsetzung, sog. „reflective practitioners“ hervorzubringen. Der deutsche Wissenschaftsrat formuliert dazu die Erfordernis, dass ebendiese befähigt sind, ihr „Handeln auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnis zu reflektieren, die zur Verfügung stehenden Versorgungsmöglichkeiten hinsichtlich ihrer Evidenzbasierung kritisch zu prüfen und das

eigene Handeln entsprechend anzupassen“ (Deutscher Wissenschaftsrat 2012, S. 78). Reflektieren impliziert zunächst den Schritt des Verstehens. Neben dem Identifizieren geeigneter wissenschaftlicher Publikationen, dem Durchdringen des theoretischen Rahmens und des Forschungsdesigns ergibt sich oftmals eine Konfrontation mit deskriptiven Ausführungen zur Stichprobe. Die (statistischen) Eigenschaften der beforschten Kohorte nachzuvollziehen ist ein hilfreicher Aspekt bei der Bewertung einer Studie. Darüber hinaus wird oftmals der (Miss-)Erfolg einer wissen-

S. Schulz (*) FB Angewandte Gesundheitswissenschaften, EUFH Campus Rostock, Rostock, Deutschland E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_7

61

62

S. Schulz

schaftlichen Untersuchung am numerischen Ergebnis eines statistischen Verfahrens festgemacht. Mit der Etablierung der dazu benötigen statistical literacy in den Gesundheitsberufen als eine Etappe auf dem Weg zum reflective practitioner kann es gelingen, den Transfer von der Forschung in die Praxis zu gestalten.

2

Population und Stichprobe

Zu einer Population (N; Grundgesamtheit) werden alle Elemente zusammengefasst, die bestimmte Merkmale teilen. Eine solche Einteilung kann in Kombination sachlich (Angehörige der Gesundheitsberufe), räumlich (Deutschland) und/ oder zeitlich (dieses Jahr) sein. Um Aussagen über Populationen zu treffen, ist mitunter ein sehr hoher Erhebungsaufwand notwendig. Ressourcensparender ist es, eine Stichprobe zu ziehen. Hierbei sollte diese kleinere Menge an Elementen die Population so gut wie möglich repräsentieren. Dazu gehört eine hinreichend große Fallzahl (n) sowie eine im besten Fall zufällige Auswahl der Stichprobenelemente (Verhinderung eines selection bias). Kennt man weitere Merkmale, die eine spezifische Population ausmachen, sollten diese von der Stichprobe gleichermaßen repräsentiert werden (bspw. Altersstruktur, Geschlechterverhältnis). Je repräsentativer eine Stichprobe ist, desto genauer sind die Aussagen, die man mit ihrer Hilfe für die Population treffen kann.

3

Beschreibung von Beobachtungen und Stichproben

Ausgangspunkt jeder quantitativen Forschungsarbeit ist die Beschreibung der zugrunde liegenden Population/Stichprobe. Der Übersicht halber werden oft nicht alle Rohdaten im Einzelnen dargestellt, sondern spezifische Kennwerte (Abschn. 3.1) berechnet oder Grafiken (Abschn. 3.2) aufbereitet. Wird lediglich eine einzelne Stichprobe beschrieben, spricht man von univariater Statistik. Bei Korrelationen (Abschn. 3.3) werden häufig Zusammenhänge zwischen zwei Datenmengen bestimmt, daher wird dies wie auch bei den in diesem Kapitel vorgestellten Signifikanztests (Abschn. 6.7) als bivariate Statistik bezeichnet.

3.1

Lage- und Streuungsmaße als statistische Kennwerte

Statistische Kennwerte lassen sich in Lagemaße und Streuungsmaße aufteilen. Ein Lagemaß beschreibt eine Position in der Stichprobe, an der sich bestimmte Werte konzentrieren. Zur weiteren Erläuterung der Maße sollen die Angaben in Abb. 1 dienen.

Das bekannteste Lagemaß ist der Mittelwert (x¯; engl. mean; average), berechnet nach der Formel: n

x ¼

Σ xi

i¼1

n

Das griechische Sigma steht für die Summe (genauer gesagt für die Summe aller xi). Mit xi sind alle Elemente der Stichprobe gemeint. Das i steht in dem Fall als Index für die jeweils einzelnen Elemente (x1, x2, x3 usw.). Über dem Summenzeichen steht ein kleines n und unter dem Summenzeichen i = 1. Diese Spezifizierung der Summe meint, dass beim Aufsummieren mit dem ersten x-Wert begonnen wird und alle Werte (n) dabei einbezogen werden. Der Term über dem Bruchstrich soll durch n geteilt werden. Mittelwerte haben die Eigenschaft, dass sie gerade bei kleineren Stichproben leicht durch Ausreißer beeinflusst werden können. Das sieht man im Beispiel an x10 = 30. Dieser eine Wert hebt den Mittelwert stark an. Der Median (x̃) in einer Stichprobe ist der Wert, bei dem eine Hälfte der Daten kleiner oder maximal so groß ist wie dieser Wert und die andere Hälfte mindestens so groß oder größer ist. Um ihn zu bestimmen, bildet man zunächst eine Rangreihe der Daten nach ihrer Größe. Für das Beispiel sieht das so aus: 0, 0, 0, 0, 0, 4, 4, 4, 4, 30. Die Stichprobe hat zehn Elemente. Nun sucht man den Wert in der Rangreihe, der genau in der Mitte liegt. Bei zehn Werten gibt es keinen alleinigen zentralen Wert, daher wählt man die beiden mittleren (den 5. und den 6. Wert) aus und bestimmt von diesen den Mittelwert. Im Beispiel: ~x ¼

0þ4 ¼2 2

Bei Stichproben mit einer ungeraden Anzahl von Werten entspricht der Median dem Wert, der genau in der Mitte der Rangreihe liegt. " Der Median ist von Ausreißern unabhängig.

Selbst wenn in der letzten Woche 100 Stunden Lernzeit stünde, würde sich der Median nicht verändern. Der Mittelwert hingegen würde stark ansteigen (x¯ = 11,60). Der Modalwert respektive Modus (xMod) ist ein weiteres Lagemaß und beträgt im o. g. Beispiel 0. Es ist der Wert, der am häufigsten in einer Verteilung vorkommt. In Abb. 1 entspricht er auch dem Minimum (xMin), dem kleinsten Wert der Stichprobe. Der größte Wert, das Maximum (xMax), ist 30. Neben den hier beschriebenen Lagemaßen lassen sich auch Streuungsmaße (Dispersionsmaße) angeben. Sie geben Hinweise auf die Variabilität der Daten innerhalb der Stichprobe. Das einfachste Streuungsmaß ist die Spannweite (dn; engl. range: r). Sie ist die Differenz aus xMax – xMin (im Beispiel dn = 30 – 0 = 30).

6

Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe

Abb. 1 Lernaufwand für Statistikklausur, Beispieldaten für das Beschreiben von Beobachtungen

63

Q :RFKHQ ELV .ODXVXU

[L

/HUQDXIZDQG LQ 6WXQGHQ

[L ದ [ɬ

[L ದ [ɬ 

1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHQELV]XU .ODXVXU









1RFK:RFKHELV]XU .ODXVXU









[ 

Ein Maß, das mehr über die Verteilung der einzelnen Werte innerhalb der Stichprobe aussagt, ist die Varianz:

aus der Varianz ist. Für das Beispiel ergibt sich: s = 8,67 Stunden.

n

s2 ¼

Σ ðxi  xÞ2

i¼1

n

Zur Bestimmung wird für jeden einzelnen Wert in der Stichprobe der Abstand zum Mittelwert berechnet. Anschließend werden diese Abstände quadriert (vgl. Abb. 1). Dadurch fallen größere Abstände stärker ins Gewicht als kleinere. Die quadrierten Abstände werden aufsummiert und durch die Anzahl aller Werte geteilt. Im Beispiel: s2 ¼

752,40 ¼ 75,24 Stunden2 10

Die Varianz ist aufgrund der Quadrierung ein etwas unhandliches Maß. Sie ist sehr groß, teilweise sogar größer als das Maximum der Stichprobe und hat zudem eine andere Dimension als die Rohdaten („Quadratstunden“). In der Forschung wird daher oft die Standardabweichung (engl. standard deviation: SD): vffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi un u Σ ðx  xÞ2 i t s ¼ i¼1 n angegeben. Für den formelversierten Leser ist zu erkennen, dass die Standardabweichung lediglich die Wurzel

" Die Standardabweichung ist das gängigste Streuungsmaß in der deskriptiven Statistik.

Möchte man nicht nur eine deskriptive Aussage über eine Stichprobe geben, sondern eine Schätzung hinsichtlich der Populationsparameter vornehmen (den „wahren“ Wert bzw. true score schätzen), wird in den Formeln für Varianz und Standardabweichung eine Fehlerkorrektur vorgenommen (anstelle von n wird durch n-1 geteilt): Korrigierte Stichprobenvarianz: n

s2 ¼

Σ ðxi  xÞ2

i¼1

n1

Korrigierte Stichprobenstandardabweichung: vffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi un u Σ ðx  xÞ2 i t s ¼ i¼1 n1 Ein solches Vorgehen wird beispielsweise bei der Berechnung eines Konfidenzintervalls für den Mittelwert der Grundgesamtheit (Abschn. 5) sowie mitunter auch in den Teststatistiken von Signifikanztests impliziert.

64

S. Schulz

3.1.1 Skalenniveau Das Mess- oder Skalenniveau von Daten bestimmt, welche mathematischen Operationen (vgl. Tab. 1) mit ihnen vorgenommen werden können. Hiervon hängt nicht nur ab, welche Kennwerte (Abschn. 3.1) berechnet werden dürfen, sondern auch welche Korrelationskoeffizienten (Abschn. 3.3) oder Signifikanztests (Abschn. 6.7) möglich sind. Die Angabe zur Augenfarbe im Personalausweis kann nur in voneinander unabhängigen Kategorien eingeteilt werden wie beispielsweise grün, braun oder blau. Diese Kategorien lassen sich nicht in eine Hierarchie einordnen. Es handelt sich hierbei um nominal skalierte Daten. Zur Beschreibung solcher Daten sind nur Häufigkeitsangaben oder -verteilungen möglich (z. B. wie häufig kommt welche Augenfarbe vor). Liegen Schätzskalen zu beispielsweise Schmerz, Kraft oder Kommunikationsfähigkeit vor, besteht eine Hierarchie zwischen den Ausprägungsmöglichkeiten der Variablen (höhere Zahl = höheres Schmerzempfinden). Man spricht in solchen Fällen von ordinal skalierten Daten. Anhand der Variable Körpergröße lässt sich nicht nur eine Hierarchie herstellen (größere Zahl = größerer Mensch), sondern es lässt sich exakt sagen, um wie viel jemand größer ist als jemand anderes. Diese metrisch1 skalierten Daten liegen immer dann vor, wenn zwischen den Variablenausprägungen eine sog. Äquidistanz besteht. Das bedeutet, dass die Abstände zwischen den einzelnen Ausprägungen immer gleich groß sind. Der eine Zentimeter zwischen 49 und 50 cm ist genauso groß wie der zwischen 76 und 77 cm. " Das Skalenniveau der Variablen bestimmt, welche statistischen Verfahren eingesetzt werden.

Ordinal skalierte Variablen werden häufig irrtümlich für metrische gehalten, weil der reine Punktabstand zwischen beispielsweise Punktwert 1 und 2 genauso groß ist wie zwischen 6 und 7. Bei Schätzskalen handelt es sich im Gegensatz zur Körpergröße in cm jedoch um indirekte Variablen. Der Schätzwert steht nur repräsentativ für etwas (was sich nicht ohne Weiteres direkt quantifizieren lässt). Zudem unterliegen Tab. 1 Skalenniveaus und entsprechend zur Berechnung erlaubte Kennwerte Skalenniveau Modus Median & Quartile Mittelwert Minimum & Maximum Spannweite Varianz & Standardabweichung

1

Nominal x

Ordinal x x x x x x

Metrisch x x x x x x

Eine weitere Unterteilung in intervall- und ratioskalierte Daten wird hier nicht vorgenommen.

Schätzskalen nicht selten einer gewissen Subjektivität durch den Anwender. Aus diesem Grund führen Mittelwertsbildungen oder die Anwendung statistischer Verfahren, die auf einer Mittelwertsbildung beruhen, zu einer Verzerrung des wahren Wertes. " Äquidistanz bezieht sich auf empirische Relationen, nicht auf numerische.

3.2

Grafische Darstellungen

Auf eine ausführliche Abhandlung diverser Diagrammtypen wird an dieser Stelle verzichtet. Exemplarisch wird eine Auswahl in Abb. 2 dargestellt. Diese Grafiken beziehen sich auf die Daten in Tab. 2. Darüber hinaus finden sich Streudiagramme in Abb. 2, 3 und 4. Wegen der besonderen Bedeutung und seines häufigen Vorkommens soll einzig der sog. Boxplot (Abb. 3) näher erläutert werden. Im Beispiel ist auf der y-Achse das Alter in Jahren abgetragen. Der Querstrich in der Mitte der blauen Box ist der Median bzw. das zweite Quartil (= 30). Die jeweils oberen sowie unteren 50 % der Daten werden in einem Boxplot ein weiteres Mal in zwei gleich große Hälften aufgeteilt. Das untere Ende der Box ist das 1. Quartil (= 24,50). Darunter liegen 25 % der Daten (darüber 75 %). Das obere Ende der Box gibt das 3. Quartil (= 55,50) an, über dem sich noch 25 % der Daten befinden. Die dünnen Striche mit den Querbalken, die sich oben und unten an die Box anschließen, werden als Whiskers (engl. für Schnurrhaare) bezeichnet. Ihre Enden stellen i. d. R. das Minimum bzw. 0. Quartil (=18) und das Maximum2 bzw. 4. Quartil (= 77) dar. Ein Boxplot teilt die Anzahl der Elemente einer Stichprobe in gleich große Viertel und zeigt wie dicht jeweils die Werte innerhalb dieser Viertel beieinanderliegen. Je größer ein Teil der Box oder je länger ein Whisker ist, desto weiter sind die darin enthaltenen 25 % der Daten verstreut. Manchmal kann es vorkommen, dass in den Daten Ausreißer oder Extremwerte vorkommen. Diese werden aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht in die Whisker eingeschlossen. Da andernfalls grafisch suggeriert wird, dass sich in einem sehr großen Bereich 25 % der Daten verteilen. In Abb. 3 findet sich ein solcher Ausreißer bei 102 (im dargestellten Fall = xMax). Es gibt unterschiedliche Konventionen für die Definition von Ausreißern. Eine ist, dass Werte, die sich weiter als der eineinhalbfache Interquartilsabstand (Kantenlänge Box von oben nach unten) vom jeweiligen Ende der Box befinden, als Ausreißer bezeichnet werden und dass bei einem mehr als dreifachen Abstand von einem Extremwert

2

In dieser Abbildung entspricht das Ende des oberen Whiskers nicht dem Maximum. Eine Erklärung findet sich im Text.

6

Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe

Abb. 2 Auswahl grafischer Darstellungen auf Grundlage von Tab. 2: a) Histogramm mit Normalverteilungskurve. b) Balkendiagramm mit Kennzeichnung der Standardabweichung. c) Kreisdiagramm mit pro-

65

zentualer Aufteilung der Gewichte. d) Felddiagramm mit Angabe der Standardabweichung. e) Forest plot mit Darstellung des 95 % Konfidenzintervalls

Tab. 2 Beispieldaten einer fiktiven Metaanalyse von vier Interventionsstudien. Angaben zu Gewicht, Effektstärke (Abschn. 6.8) mit Konfidenzintervall (KI, Abschn. 5) bestimmt mit RevMan 2014 Version 5.3

Studie A Studie B Studie C Studie D Gesamt

Experimentalgruppe x¯ SD 10 2 15 3 12 2 10 3

n 50 10 20 50 130

Kontrollgruppe ¯x SD 8 3 14 3 12 3 7 2

gesprochen wird. Die in Abb. 3 dargestellte und hier beschriebene Variante reflektiert die vorgegebenen Standardeinstellungen des Statistikprogramms IBM SPSS 2016 Version 24.

3.3

Korrelationen

" Korrelationen respektive ihre Koeffizienten beschreiben Zusammenhänge3 zwischen Variablen.

3

Die Ausführungen beziehen sich auf lineare Zusammenhänge.

Gewicht [%] n 50 10 20 50 130

29,80 17,30 23,70 29,20 100,00

Effektstärke Cohens d 0,78 0,32 0,00 1,17 0,63

95 % KI [0,37–1,19] [-0,56–1,20] [-0,62–0,62] [0,74–1,59] [0,12–1,13]

Mithilfe einer Korrelation kann beispielsweise untersucht werden, ob Werte in einem Assessment auf bestimmte Weise mit Werten in einem anderen Assessment korrespondieren. Korrelationskoeffizienten können Werte zwischen 1 und 1 annehmen. Je weiter ein Korrelationskoeffizient von 0 entfernt ist, desto stärker ist der Zusammenhang. Das Vorzeichen gibt die Richtung des Zusammenhangs an: Gehen mit steigenden Werten auf der x-Achse auch steigende Werte auf der y-Achse einher, spricht man von einer positiven Korrelation, die Richtung 1 tendiert (Abb. 4). Sinken hingegen Werte auf einer Achse während

66

sie auf der anderen steigen, spricht man von einer negativen Korrelation (Abb. 5). Der Wert tendiert Richtung 1. Besteht kein Zusammenhang, geht der Korrelationskoeffizient gegen 0 (Abb. 6). In Abb. 4, 5 und 6 werden aus Daten einer Altersverteilung von 35 Personen und Daten aus bestimmten Diagnostikinstrumenten Korrelationen simuliert. Neben der Höhe des errechneten Korrelationskoeffizienten sollte beim Berichten ebenfalls das Ergebnis einer Signifikanzprüfung (Abschn. 6.3) mit einem entsprechenden p-Wert und die Anzahl der Wertepaare (n) nicht fehlen. Korrelationsko-

Abb. 3 Beispiel Boxplot einer Altersverteilung in Jahren (n = 80)

S. Schulz

effizienten lassen sich per Hand (s. unten) sowie mit üblichen Statistikprogrammen berechnen, die im Allgemeinen gleichzeitig eine korrespondierende Signifikanzprüfung vornehmen. In Orientierung an Cohen (1988) lässt sich die Stärke von Korrelationen wie folgt klassifizieren: schwacher Zusammenhang bei r = 0,10; mittlerer Zusammenhang bei r = 0,30; starker Zusammenhang bei r = 0,50. Jedoch sollte bei der Interpretation von Korrelationen auch überprüft werden, ob der Zusammenhang signifikant ist und der p-Wert unter ein entsprechendes Alphaniveau fällt (Abschn. 6.3 und 6.4). Zudem gilt: je größer die Stichprobe ist, desto bedeutender ist ein beobachteter Zusammenhang. Bei der Interpretation von Korrelationen sei davor gewarnt, kausale Rückschlüsse zu ziehen. Im Beispiel aus Abb. 4 werden Werte auf der y-Achse nicht durch Werte auf der x-Achse oder umgekehrt bedingt. Ein Einfluss kann nicht konstatiert werden. Für derartige Nachweise ist die Berechnung einer Regression notwendig. Nachfolgend wird in Orientierung an gesundheitswissenschaftliche Publikationen eine Auswahl an häufig berechneten Koeffizienten vorgestellt und deren Bestimmung mit Beispielen illustriert.

3.3.1 Phi-Koeffizient Soll ein Zusammenhang zwischen zwei dichotomen (nominal skalierten) Variablen ermittelt werden, kann der PhiKoeffizient genutzt werden.

Abb. 4 Beispieldaten für positive Korrelation zwischen dem Alter einer Person und einem Wert im „Timed Up & Go“-Test (Podsiadlo und Richardson 1991)

6

Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe

67

Abb. 5 Beispiel Daten für negative Korrelation zwischen dem Alter einer Person und der Anzahl der transportierten Würfel im „Box and Block“-Test (Mathiowetz und Weber 1985)

Abb. 6 Beispieldaten für keine Korrelation zwischen dem Alter einer Person und ihrem Punktwert im Voice Handicap Index (Nawka et al. 2003)

Es ist bekannt, dass eine häufige Komplikation des Schlaganfalls das Auftreten einer Dysphagie mit der Folge einer Aspirationspneumonie ist (Martino et al. 2005). Inzwischen gibt es Hinweise darauf, dass die Durchführung eines frühen Screenings zur Detektion möglicher Schluckpatholo-

gien das Risiko zur Ausbildung einer Aspirationspneumonie senken kann (Teuschl et al. 2018). Die Untersuchung eines solchen Zusammenhangs könnte wie in Tab. 3 dargestellt aussehen. Die Korrelation wird mit folgender Formel bestimmt:

68

S. Schulz

Tab. 3 Beispiel Vierfeldertafel für Bestimmung des Phi-Koeffizienten

Aspirationspneumonie im Verlauf

Ja Nein

Frühes Screening Ja Nein 2 (a) 8 (b) 9 (c) 3 (d)

Tab. 4 Beispiel Daten für Berechnung einer punktbiserialen Korrelation (n = 9) Anzahl der Adressänderungen 5 7 3 0 6 9 4 6 11

Drogenmissbrauch Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein Ja Ja

adbc φ ¼ pffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi ða þ bÞ  ðc þ d Þ  ða þ cÞ  ðb þ d Þ Der Phi-Koeffizient für das Bespiel liegt bei φ = 0,55. Ein ggf. auftretendes negatives Vorzeichen bleibt unberücksichtigt. Der Zusammenhang gilt als signifikant, sofern das entsprechende χ2 ein vorher festgelegtes α trifft oder unterschreitet (vgl. Abschn. 6.4 und 6.7).

3.3.2 Punktbiseriale Korrelation Die punktbiseriale Korrelation bestimmt einen Zusammenhang zwischen einer dichotomen (nominal skalierten) und einer metrischen Variable. In einer Studie zum Drogenmissbrauch unter Schizophreniepatienten untersuchen Helmes et al. (2014) u. a. auf diese Weise den Zusammenhang zwischen der Tatsache, ob ein Drogenmissbrauch in den vergangenen fünf Jahren vorliegt und der Anzahl der Adressänderungen in diesem Zeitraum. Tab. 4 zeigt in Anlehnung an die o. g. Untersuchung entsprechend fiktive Daten. Zur Bestimmung des Korrelationskoeffizienten wird die Standardabweichung der metrischen Variable benötigt: sx = 3,10. Für alle metrischen Werte, welche demselben dichotomen Merkmal zugeordnet sind, wird ein Mittelwert gebildet (im Beispiel: Adressänderungen bei Drogenmissbrauch = x¯1 =7,60;AdressänderungenohneDrogenmissbrauch=x¯2 =3,25). Berechnet wird anschließend nach der Formel: rpb

x2  x1 ¼  sx

rffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi n1  n2 n2

Für das Beispiel ergibt sich damit: rpb = 0,71. Eine Signifikanztestung erfolgt auf Basis des t-Tests für nicht verbundene Stichproben (Abschn. 6.7).

Tab. 5 Beispiel Daten für Rangkorrelation nach Spearman (n = 10; mmHg: Millimeter Quecksilbersäule) Fiktiver Lebensqualitätsindex 120 123 134 110 115 130 140 111 125 152

Blutdruck diastolisch [mmHg] 80 75 91 70 60 83 85 69 75 97

Ränge x 7 6 3 10 8 4 2 9 5 1

Ränge y 5 7 2 8 10 4 3 9 6 1

Differenz di 2 1 1 2 2 0 1 0 1 0

3.3.3 Rangkorrelation nach Spearman Nicht selten wird das Abschneiden von Patienten in zwei unterschiedlichen Assessments miteinander korreliert. Beispielsweise setzen Kleiss et al. (2015) ein Assessment zur Beurteilung von Fazialisparesen mit einem Lebensqualitätsinventar in Beziehung. In diesem Fall liegen zwei ordinal skalierte Variablen vor. Ein geeigneter Korrelationskoeffizient ist die Rangkorrelation nach Spearman (rs, Spearmans Rho bzw. ρ).4 Mit diesem Verfahren kann ebenfalls eine metrische mit einer ordinal skalierten Variable auf einen Zusammenhang überprüft werden. Auch eine Anwendung auf zwei metrische Variablen ist möglich. Hierin besteht eine Alternative zur Produkt-Moment-Korrelation (s. unten), die für eine Signifikanzprüfung normalverteilte (Abschn. 4) Variablen voraussetzt. Die Berechnung soll am Beispiel eines fiktiven Index zur Lebensqualität (ordinal) und diastolischen Blutdruckwerten (metrisch) vorgenommen werden (Tab. 5). Zur Bestimmung des Korrelationskoeffizienten müssen zunächst die Rohdaten einer jeden Variablen in Ränge überführt werden. Anschließend wird die Differenz der jeweiligen Rangpaare gebildet. Weiter geht es mit der Formel: P 6  ni¼1 d 2i rs ¼ 1  n  ð n2  1Þ

Die Daten aus Tab. 5 eingesetzt in die Formel ergibt: rs = 0,90. Mithilfe einer Tafel wie in Bortz und Lienert (2008) wird das Ergebnis auf Signifikanz hin geprüft. Für n >30 kann mithilfe eines z-Wertes nach folgender Berechnung auf Signifikanz geprüft werden:

4 Bei strenger Betrachtung wird allerdings vorausgesetzt, dass die Abstände zwischen den Merkmalsausprägungen äquidistant sind. Ein alternativ zu verwendender Koeffizient ist Kendalls Tau. Das entsprechende Vorgehen kann Bortz und Lienert (2008) entnommen werden.

6

Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe

z ¼ rs 

pffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi n1

Liegen innerhalb der Daten Rangbindungen (mehrere Werte teilen sich den gleichen Rang) vor, wird eine ProduktMoment-Korrelation (s. unten) der Ränge bestimmt. Zu beachten ist, dass Spearmans Rho relativ stark durch Ausreißer verzerren kann. Dies bezieht sich auf große Unterschiede in den Rangdifferenzen, die auftreten, falls ein Stichprobenelement in der einen Variablen einen relativen hohen Rang bekleidet und in der anderen einen relativ niedrigen. In solchen Fällen sollte auf die bereits erwähnte Rangkorrelation nach Kendall ausgewichen werden.

3.3.4 Produkt-Moment-Korrelation Dieser Koeffizient ist zu wählen, möchte man zwei metrische Variablen auf einen Zusammenhang hin untersuchen. Beispielsweise betrachten Ing et al. (2018) Inzidenzraten für das jeweilige Auftreten von Herpes zoster und Riesenzellarteriitis in verschiedenen Ländern (oder bestimmten Regionen in diesen Ländern) und bestimmen daraus eine Korrelation (Originaldaten in Tab. 6). Die Formel zur Bestimmung der Produkt-Moment-Korrelation (auch Pearson-Korrelation) lautet: r¼

covxy sx  sy

Dementsprechend gilt es zunächst die sog. Kovarianz aus den Datenpaaren zu bestimmen: n

covxy ¼

Σ ðxi  xÞ  ðyi  yÞ

i¼1

n1

Im Beispiel ergibt sich: covxy = 5,38 und r = 0,51. Tab. 6 Daten zur Inzidenz von Herpes zoster und Riesenzellarteriitis für verschiedene Länder (n = 14) in der Altersgruppe 50-Jähriger aus Ing et al. (2018)

Land Norwegen Finnland Schweden Vereinigtes Königreich USA Spanien Neuseeland Israel Kanada Frankreich Italien Australien Deutschland Japan

Inzidenz Riesenzellarteriitis (pro 100.000 Einwohner) 21,00 26,20 14,10 22,00

Inzidenz Herpes zoster (pro 1000 Einwohner) 2,80 2,50 2,50 4,00

19,80 10,13 12,73 11,30 9,40 9,40 5,80 3,20 3,30 0,13

4,50 4,80 6,10 5,80 3,70 4,20 3,60 6,50 6,20 3,90

69

Für eine Signifikanzprüfung entsteht als zusätzliche Voraussetzung, dass jeweils beide Variablen normalverteilt sind. Unter dieser Bedingung kann die t-verteilte Prüfgröße via pffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi r n2 t ¼ pffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi 1  r2 ermittelt werden und mithilfe einer entsprechenden Vertafelung von t-Werten abgeglichen werden (z. B. bei Bortz und Schuster 2010). Wie auch die Rangkorrelation nach Spearman reagiert die Produkt-Moment-Korrelation recht sensitiv auf Ausreißer in den Rohdaten.

4

Normalverteilung

Neben der Darstellung empirischer Verteilungen (auf Basis selbst erhobener Daten), gibt es auch eine Reihe theoretischer Verteilungen. Diese bilden häufig eine wesentliche Grundlage für Wahrscheinlichkeitsberechnungen und das statistische Testen (Abschn. 6). Eine dieser Verteilungen ist die Normalverteilung. Die Normalverteilung (vgl. Abb. 7) ist eine symmetrische Verteilung (x¯ = x̃ = xMod). Die Höhe der Kurve bzw. die (nicht eingezeichnete) y-Achse bildet die Häufigkeit der jeweiligen x-Achsen-Werte ab. Entsprechende x-Werte, die relativ nah am Mittelwert sind, kommen relativ häufig vor. X-Werte, die relativ weit vom Mittelwert entfernt sind (größer oder kleiner), kommen relativ selten vor. Insgesamt befinden sich unter der Kurve 100 % der Fläche und somit 100 % der Daten der Verteilung. Auf der rechten und auf der linken Seite sind es jeweils 50 %. Über die Dichtefunktion, auf die hier nicht näher eingegangen wird, lässt sich bestimmen, wie groß ein bestimmter Flächenanteil unterhalb der Kurve ist. So liegen im Bereich zwischen dem Mittelwert und jeweils  1 SD bei normalverteilten Daten stets 34,13 % dieser Daten. Die Kurve der Normalverteilung ist asymptotisch. Das bedeutet, dass sie sich mit wachsender Entfernung vom Mittelwert immer weiter der x-Achse annähert, diese aber nie schneidet. Der Flächenanteil zwischen zwei benachbarten Standardabweichungen wird dadurch zunehmend geringer. Ein Beispiel für normalverteilte Daten ist der Intelligenzquotient (IQ). Der Mittelwert der Bevölkerung ist hierbei 100 und die Standardabweichung 15. Wendet man dieses Wissen auf Abb. 7 an, lässt sich sagen, dass ca. 68,27 % der Bevölkerung einen IQ zwischen 85 und 115 haben. Die Größe einer empirischen Stichprobe erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass ihre Stichprobenkennwerteverteilung (Abschn. 5) von der Normalverteilung approximiert wird. In der Forschungspraxis greift dieser sog. zentrale Grenzwertsatz ab einer Stichprobengröße von n = 30. Anwendungsbezogen bedeutet dies, dass bestimmte statistische Ver-

70

S. Schulz

Abb. 7 Normalverteilung (Dichtefunktion) mit Kennzeichnung prozentualer Flächenanteile (Näherungswerte), Mittelwert (x ¯) und Standardabweichung (SD)

fahren trotzdem anwendbar sind, obgleich eine Verletzung der Normalverteilungsvoraussetzung vorliegt (Abschn. 6.7).

4.1

z-Werte

Mit der sog. z-Transformation lässt sich bestimmen, wie groß der Anteil an Daten ist, der größer (oder kleiner) als ein bestimmter empirischer Wert ist. Einen z-Wert berechnet man nach der Formel: zi ¼

ðxi  xÞ s

Jemand mit einem IQ von 139 hat ein z von: ð139  100Þ ¼ 2,60 15 Der z-Wert sagt aus, wie viele Standardabweichungen ein empirischer Wert xi vom Mittelwert der Stichprobe entfernt ist. In entsprechenden Tabellen (z. B. Eid et al. 2011) lässt sich dann ablesen, wie groß der Flächenanteil „links“ von diesem Wert ist. Im Beispiel haben somit 99,53 % der Verteilung (alle Menschen) einen IQ 139. " Die z-Transformation empirischer Werte ermöglicht es, empirische Stichproben und ihre Werte zu standardisieren. Dadurch wird ein standardisierter Vergleich von Rohwerten möglich, die aus unterschiedlichen Stichproben entstammen.

5

Konfidenzintervall

In einer Therapiestudie wird erhoben, wie lang Patienten brauchen, um vollkommen schmerzfrei zu sein (Tab. 7). Anhand der deskriptiven Statistik wird deutlich, dass nicht alle Personen

Tab. 7 Beispieldaten der Therapiestudie: Tage bis schmerzfrei Kennwert n ¯x SD x̃ xMax xMin

Ergebnis 81 20,40 6,30 22 37 5

gleichermaßen von der Intervention profitiert haben. Ein sog. Konfidenzintervall (KI, Vertrauensintervall) hilft dabei eine Schätzung abzugeben, mit der die Ergebnisse von der Stichprobe auf die Population generalisiert werden können. Es gibt unterschiedliche Arten von Konfidenzintervallen. An dieser Stelle wird auf die Berechnung eines KI für den Erwartungs- bzw. Mittelwert der Grundgesamtheit eingegangen: KI ¼ x  z1α2  σ x Interessierte Leser können beispielsweise bei Eid et al. (2011) oder Nachtigall und Wirtz (2006) weitere KI kennenlernen. Der empirische Stichprobenmittelwert ist der Schätzwert für den wahren Wert der Population. Zum einen ist er aber nur ein Punktschätzer (besteht nur aus einem Wert) und zum anderen weiß man nicht, wie nah er sich tatsächlich am wahren Wert befindet. Das Ziel einer Intervallschätzung (wie beim KI) ist es, einen Bereich zu finden, in dem der Erwartungswert μ (Mittelwert der Population) liegen sollte. Ausgehend vom Stichprobenmittelwert zeigt das KI einen Bereich von (theoretischen) Erwartungswerten, die mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit (1 – α) den empirischen Wert hervorgebracht haben könnten. Andersherum kann die Aussage getroffen werden, dass der empirische Wert mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit (α) nicht in dem bestimmten Intervall liegt.

6

Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe

Gängige Konfidenzintervalle in den Gesundheitswissenschaften sind 95 % oder 99 %. Für das Beispiel aus Tab. 7 soll ein 95 %-KI berechnet werden. Zunächst bedarf es jedoch einiger Vorüberlegungen: Theoretisch könnte man neben der vorliegenden Stichprobe noch sehr viel mehr Stichproben aus der Population extrahieren. Von der vorliegenden Stichprobe ist bereits der Mittelwert berechnet und auch von den theoretisch ziehbaren Stichproben könnte man Mittelwerte bilden. Es würde Stichproben geben, die sich sehr nah am wahren Mittelwert befinden und welche die sehr weit (größer/kleiner) vom wahren Mittelwert entfernt sind. Dieses Ensemble aus Mittelwerten von (theoretischen) Stichproben könnte man im Sinne einer Häufigkeitsverteilung sortieren. Man nimmt an, dass diese Stichprobenmittelwerte eine normalverteilte Stichprobenkennwerteverteilung bilden. Mithilfe von z-Werten lässt sich ein Intervall erheben, in dem beispielsweise 95 % (1-α) der Stichprobenkennwerte liegen und jeweils α ¼ 2,50 % 2 rechts und links davon nicht liegen. Die entsprechenden z-Werte sind 1,96 und 1,96 (KI = x¯  1,96  σbx ). Der geschätzte Standardfehler σbx wird auf Basis des bekannten Stichprobenmittelwertes nach folgender Formel geschätzt: s σbx ¼ pffiffiffi n Weiterhin ist (Abschn. 3.1): vffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi un u Σ ðx  xÞ2 i t s ¼ σb ¼ i¼1 n1 Für das Beispiel bedeutet dies: 6,30 σbx ¼ pffiffiffiffiffi ¼ 0,70 ðKI ¼ 20,40  1,96  0,70Þ 81 Somit lautet das 95 %-KI: 19,03 – 21,77. In diesem Bereich liegen dementsprechend 95 % der wahren Mittelwerte, die den empirischen Mittelwert (20,40) aus den Daten der Tab. 7 hervorgebracht haben könnten. " Je größer Stichproben sind, desto zuverlässiger sind die geschätzten Konfidenzintervalle.

6

Statistisches Testen

Mithilfe statistischer Tests werden Stichproben auf (signifikante) Unterschiede hin getestet. Beispielsweise kann die Anwendung eines statistischen Verfahrens auf diese Weise untermauern, dass sich Patienten zwischen Prä- und Posttest

71

gesteigert haben oder dass in einer Therapiestudie die Experimental- der Kontrollgruppe gegenüber überlegen ist. Für die adäquate Auswahl eines Signifikanztests und dessen Interpretation sind die Überlegungen der nächsten Abschnitte relevant.

6.1

Null- und Alternativhypothese

Ein weit verbreitetes Vorgehen zum Detektieren möglicher Effekte bzw. systematischer Unterschiede ist das sog. Nullhypothesensignifikanztesten (NHST). Dabei werden ausgehend von der jeweiligen Forschungsfrage zwei konträre Hypothesen aufgestellt. Die Alternativhypothese gibt wieder, was aus empirischer Erfahrung heraus oder auf Basis der Literatur vermutet wird. Sie wird so bezeichnet, weil sie eine Alternative bzw. Erweiterung des bestehenden Wissens darstellt. Beispiel: „Nach der Therapie wird mehr gekonnt als vorher“ (statistisch ausgedrückt H1: μ1 < μ2). Die Nullhypothese sagt in dem Fall das Gegenteil: „Nach der Therapie wird nicht mehr gekonnt als vorher“ (statistisch ausgedrückt: H0: μ1  μ2).

6.2

Hypothesenrichtung

Zu prüfende Alternativhypothesen können gerichtet oder ungerichtet sein. Im Beispiel (Abschn. 6.1) wird davon ausgegangen, dass eine Richtung in Form einer Zunahme vorliegt. Es wird nicht nur gesagt, dass die Daten zwischen erstem und zweitem Zeitpunkt unterschiedlich sind, sondern es wird sogar gesagt, welche Stichprobe der anderen „überlegen“ ist. Eine ungerichtete (Alternativ-)Hypothese, bei der ein „irgendwie“ gearteter Unterschied vorliegt, wäre: Gruppe A und Gruppe B sind unterschiedlich groß (μ1 6¼ μ2).

6.3

Konzept von Signifikanz

Mit Signifikanztests werden Wahrscheinlichkeiten bestimmt. Es wird bestimmt, wie wahrscheinlich das Auftreten eines bestimmten Ereignisses (z. B. Unterschied der Daten Prävs. Posttest) ist. Je größer die Unterschiede in den Daten sind, desto kleiner ist die Wahrscheinlichkeit dafür, dass diese durch zufällige Schwankungen bedingt sind. Für den Unterschied müsste es dementsprechend eine alternative Erklärung geben, schlussfolgernd nimmt man die Alternativhypothese an (und verwirft die Nullhypothese). Ab wann ist die Wahrscheinlichkeit für eine zufällige Schwankung sehr gering? Mit der Berechnung eines statistischen Signifikanztests wird aus den empirischen Daten (Daten der Studie) eine

72

S. Schulz

sog. Prüfgröße bzw. Teststatistik bestimmt. Diese lässt sich mit entsprechenden Verteilungen abgleichen. Daraus wird ersichtlich, wie (un)wahrscheinlich (selten) das Auftreten dieser Prüfgröße in der Verteilung ist. Im Abschn. 4 wird erläutert, dass der IQ normalverteilt ist. Ab wann ein Wert selten ist, lässt sich mit Kenntnis der zugrunde liegenden Verteilungen a priori festlegen. Es könnte gelten, dass jeder IQ selten ist, der mit einer Wahrscheinlichkeit von 5 % oder weniger auftritt. Der IQ wäre hier die Prüfgröße und an der Verteilung der IQ-Werte ließe sich ablesen, wie selten ein empirischer IQ-Wert ist. Wird bei jemandem ein IQ von 130 gemessen, lässt sich über eine z-Wert-Tabelle ablesen, dass ca. 97,72 % aller anderen Werte in der Verteilung kleiner sind. Ein IQ von 130 (oder höher) kommt damit also seltener als zu 5 % vor. " Beim statistischen Testen wird im Voraus ein sog. Signifikanzniveau (a, Alphaniveau) festgelegt. Das ist eine Wahrscheinlichkeitsgrenze, die erreicht oder unterschritten werden soll, damit etwas als selten bzw. signifikant gilt.

Das Alphaniveau als Grenze ist willkürlich festlegbar (Abschn. 6.4). In der biomedizinischen Empirie gelten als übliche Konventionen Signifikanzniveaus von 1 % oder 5 % (α = 0,01 bzw. α = 0,05). In Pilotstudien wird mitunter auch ein moderates Signifikanzniveau von 10 % angesetzt. Die Wahrscheinlichkeit für eine zufällige Schwankung wird daher vom Untersucher selbst bestimmt und sollte dem Untersuchungsgegenstand entsprechend angemessen sein.

6.4

Alpha- und Betafehler

Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer beobachteten Zahlenkombination (als Korrelat der empirischen Daten aus z. B. Vor- und Nachtest) wird als p-Wert bezeichnet. " Für das Annehmen der Alternativhypothese sollte der p-Wert das Alphaniveau nicht überschreiten (p  a).

Die Entscheidung für die Alternativhypothese könnte jedoch auch falsch sein. Denn auch wenn die Wahrscheinlichkeit sehr gering ist, beispielsweise fünfmal hintereinander eine sechs zu würfeln, ist es dennoch möglich. Ebenso kann ein großer Unterschied in den Daten zwischen einem Präund einem Posttest durch den Zufall bedingt sein. Entscheidet man sich (1) aufgrund der Stichprobendaten für einen signifikanten Unterschied, nimmt (2) die Alternativhypothese an und schließt (3) beispielsweise daraus, dass eine Intervention zu einer signifikanten Verbesserung geführt hat, obwohl das in Wahrheit5 nicht so ist – dann begeht man einen sog. Alphafehler. An dieser Stelle wird nun klar, dass

Tab. 8 Entscheidungsmöglichkeiten und Fehler beim statistischen Testen

Entscheidung aufgrund Stichprobendaten für

In Population gilt (in Wirklichkeit) H0 H1 H0 Richtige Entscheidung Falsche 1-α Entscheidung Sicherheitswahrscheinlichkeit β-Fehler Fehler 2. Art H1 Falsche Entscheidung Richtige α-Fehler Entscheidung Fehler 1. Art 1-β Irrtumswahrscheinlichkeit Teststärke (Power)

bei einem niedriger angesetzten Alphaniveau auch die Wahrscheinlichkeit einen Alphafehler zu begehen geringer ist. Auf der anderen Seite ist es auch möglich, sich aufgrund der Stichprobendaten sowie der entsprechenden Teststatistik gegen die Alternativhypothese zu entscheiden – obwohl in Wahrheit doch ein signifikanter Unterschied vorliegt. Diesen Fehler nennt man Betafehler. Die Teststärke (Power) gibt einen Hinweis darauf, wie gut der Test in der Lage ist, einen signifikanten Unterschied aufzudecken. Konventionell werden Werte ab 0,80 für gut befunden. In Tab. 8 sind die wichtigsten Inhalte dieses Abschnitts in einem Überblick zusammengefasst.

6.5

Ein- und zweiseitiges Testen

Die Hypothesenrichtung (Abschn. 6.2) bestimmt, ob das Alphaniveau für eine Seite eines Unterschieds gilt oder für beide. Wird gesagt, dass jemand signifikant (α = 0,05) intelligenter ist als der Durchschnitt, handelt es sich um eine gerichtete Hypothese. Es muss nun geprüft werden, ob der empirische IQ zu den seltenen 5 % oberhalb des Mittelwertes gehört (= einseitige Testung). Wird hingegen die Aussage getroffen, dass sich jemand mit seinem IQ signifikant (α = 0,05) vom Durchschnitt unterscheidet, liegt eine ungerichtete Hypothese vor. Die Behauptung muss über eine zweiseitige Testung geprüft werden: jeweils einmal unter- und oberhalb des Mittelwertes. Das Alphaniveau von 5 % muss auf beide Seiten aufgeteilt werden. Ein Ergebnis wäre damit nur signifikant, wenn es entweder im Bereich der 2,50 % seltenen Werte unter- oder derer oberhalb des Mittelwertes läge. " Die Wahrscheinlichkeit, ein signifikantes Ergebnis zu erreichen, ist beim einseitigen Testen doppelt so hoch wie beim zweiseitigen Testen.

5

Die Wahrheit (der wahre Wert) ist leider unbekannt, da leider nur die Stichprobendaten vorliegen.

6

Grundlagen der medizinischen Statistik für Gesundheitsberufe

Es gilt: pzweiseitig ¼ peinseitig 2

6.6

Stichprobenverbundenheit

Für die Auswahl eines geeigneten statistischen Tests muss erkannt werden, ob die Stichproben, die auf einen möglichen signifikanten Unterschied hin getestet werden sollen, verbunden (voneinander abhängig) oder nicht verbunden (voneinander unabhängig) sind. Besteht in Bezug auf die Fragestellung/Hypothese ein Zusammenhang zwischen den einzelnen Elementen der beiden Stichproben, dann gelten diese als verbunden. Dieser Fall tritt z. B. bei Prä-Post-Testungen derselben Gruppe von Patienten ein. Dabei werden die individuellen Leistungen eines jeden Patienten im Prätest mit der entsprechenden Leistung desselben Patienten im Posttest verglichen (vgl. Abb. 8). Besteht zwischen den einzelnen Elementen der beiden Stichproben keine Verbindung, sind diese voneinander unabhängig. So etwas tritt i. d. R. bei Fall-Kontroll-Studien auf. Hier gibt es Patienten in der Experimentalgruppe und Patienten in der Kontrollgruppe zwischen denen im Einzelnen keine (statistische) Beziehung besteht (vgl. Abb. 9).

6.7

Signifikanztests für bivariate Datenanalysen

Für das Aufdecken signifikanter Unterschiede zwischen Stichproben steht eine ganze Reihe statistischer Verfahren zur Verfügung. Da es sich vorliegend um ein Einführungskapitel handelt, soll lediglich eine grundlegende Übersicht häufig verwendeter Tests vorgestellt werden. Auf eine Beschreibung Abb. 8 Testprinzip zweier voneinander abhängiger (verbundener) Stichproben. Zugewiesene Elementepaare werden für den Test direkt miteinander verglichen

73

der Formeln und Rechenwege wird an dieser Stelle verzichtet. Die Übersicht in Tab. 9 soll einerseits als Entscheidungshilfe für die Auswahl und gezielte Vertiefung dienen und andererseits eine Stütze bei der Interpretation wissenschaftlicher Publikationen sein. Spezifische weiterführende Informationen lassen sich in entsprechender Literatur finden (Bortz und Lienert 2008; Bortz und Schuster 2010; Eid et al. 2011; Schäfer und Schöttker-Königer 2015). Die Verfahren in Tab. 9 beziehen sich auf das Testen zweier Stichproben. Allen ist gemein, dass über die entsprechenden Formeln eine Prüfgröße errechnet wird. Mithilfe dieser wird bestimmt, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer gegebenen empirischen Zahlenkombination ist (z. B. Daten im Prä- vs. Posttest). Die aus den vorliegenden Daten erhobene Wahrscheinlichkeit oder empirische Prüfgröße wird dann mit dem Alphaniveau oder einem assoziierten kritischen Wert auf der zugrunde liegenden Verteilung der Prüfgröße abgeglichen.

6.8

Effektstärken

Mit den vorgestellten statistischen Tests (Tab. 9) kann geprüft werden, ob ein Effekt (im Sinne eines statistisch signifikanten Unterschieds) vorliegt. Um empirische Befunde aus Studien zu stärken, kann zudem die Frage geklärt werden, wie groß dieser Effekt ist. Dazu kann eine sog. Effektstärke (Effektgröße, effect size) bestimmt werden (Auswahl): Im Falle von Mittelwertsunterschieden, wie sie beim t-Test bestimmt werden, eignet sich Cohen’s d nach der Formel: d¼

x1  x2 spooled

Die Mittelwertsdifferenz wird durch die gepoolte (gemeinsame) Standardabweichung:

74

S. Schulz

Abb. 9 Testprinzip zweier voneinander unabhängiger (nicht verbundener) Stichproben. Zentrale Gruppenwerte werden miteinander verglichen Tab. 9 Auswahl an Signifikanztests für bivariate Daten mit entsprechenden key facts Skalenniveau der Variablen Nominal

Tests für verbundene Stichproben (z. B. bei Prä-PosttestDesign) McNemar-Test • Variablen müssen dichotom sein • Aufstellung einer Vierfeldertafel: Erwartete Häufigkeit der Zellen b sowie c sollte größer 5 sein. Formel mit Stetigkeitskorrektur wählen, falls Zellen b + c 10 %, üblich), dann halten wir die Nullhypothese für ausreichend wahrscheinlich.

4

Grenzen der empirischen Gesundheitsforschung

Die Grenzen quantitativer empirischer Verfahren könnten prinzipiell auf verschiedenen Abstraktionsebenen diskutiert werden. Die Wahrnehmung einer Person ist, wie eingangs geschrieben, immer von der individuellen Sozialisation abhängig. Die grundsätzliche Individualität vor Realität (Ist meine Wirklichkeit die gleiche Wirklichkeit wie die meines Gegenübers?) wirft dabei die Diskussion auf, ob Objektivität in den Sozialwissenschaften überhaupt möglich ist. Etwas konkreter und für alle wissenschaftlichen Ergeb-

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nisse relevant ist das Bewusstsein der Forscher, dass wir von wissenschaftlichen Prämissen geprägt sind, die wir allzu oft nicht hinterfragen. Heute werden beispielsweise die Karten der Sternbewegungen belächelt, die zu der Zeit erstellt wurden, als die Grundannahme herrschte, die Erde sei eine Scheibe. Die Wissenschaft muss sich aber bewusst machen, dass sie immer auf „der einen oder anderen Scheibe steht“, bis jemand nachweist, dass die für allgemeingültig angenommene Prämisse falsch war. Ganz pragmatisch: für das Erstellen von Befunden erheben Forscher subjektive Antworten von Personen und gehen davon aus, dass sobald Ergebnisse über Personengruppen identisch sind, objektive Befunde gefunden wurden. Überspitzt dargestellt könnte dies aber bedeuten, dass die Beobachterübereinstimmung der Anhänger der Theorie, dass die Erde eine Scheibe sei (Flat Earth Theory), diese Sicht als objektiv bestätigt. Zwar kommen sie innerhalb ihres Interpretationsrahmens zu übereinstimmenden Ergebnissen, die Übereinstimmung von Subjektivitäten ist aber nicht gleichbedeutend mit Objektivität. Selbst bei objektiven Ergebnissen ohne Fehler und Interpretationsspielraum sind statistische Ergebnisse immer vereinfachte Modelle der Realität – nicht aber die Realität selbst. Menschen sind kein Durchschnitt. Beispielsweise hat keine Frau 1,78 Kinder. Statistische Modelle ermöglichen uns lediglich, durch eine vereinfachte Darstellung komplexe Sachverhalte klarer zu sehen, Zusammenhänge zu finden oder Veränderungen zu prüfen.

Literatur Ansorge U, Leder H (2017) Wahrnehmung und Aufmerksamkeit. In: Wahrnehmung und Aufmerksamkeit. Springer, Wiesbaden, S 1–17 Balzer L (2005) Wie werden Evaluationsprojekte erfolgreich? – Ein integrierender theoretischer Ansatz und eine empirische Studie zum Evaluationsprozess. Empirische Pädagogik, Landau Hoffmann J (2013) Das aktive Gedächtnis: psychologische Experimente und Theorien zur menschlichen Gedächtnistätigkeit. Springer, Berlin/Heidelberg/New York Watzlawick P (Hrsg) (2004) Die erfundene Wirklichkeit. Wie wissen wir, was wir zu wissen glauben? Beitrage zum Konstruktivismus. Piper, München/Zürich

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Qualitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung Heike Ohlbrecht

Inhalt 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Perspektiven qualitativer Gesundheitsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Kurzgeschichte der qualitativen Gesundheitsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Merkmale und Grundannahmen qualitativer Gesundheitsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5 Spezifische Erhebungsinstrumente und Auswertungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Erhebungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Auswertungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Fragestellungen und Anwendungsfelder qualitativer Gesundheitsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arzt-Patient-Umweltinteraktionsordnungen/Patientenorientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Versorgungsforschung und Inanspruchnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subjektive Krankheits- und Laientheorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bewältigung von (chronischer) Krankheit und Biografiearbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Professionelle Herausforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Fazit: Zukünftige Herausforderungen für die qualitative Gesundheitsforschung . . . . . . . . . . . . . . .

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Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

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Einleitung

Qualitative Methoden haben sich im Bereich der Gesundheitsforschung inzwischen fest etabliert. Galten sie noch 2002 als randständig (Schaeffer 2002), hat sich diese Situation entscheidend verändert. Die Etablierung von qualitativen Methoden im Bereich der Medizin- und Gesundheitsforschung hat aufgrund der Dominanz epidemiologischer und standardisierter evidenzbasierter Forschung länger gedauert als in anderen Wissenschaftsfeldern, inzwischen sind qualitative Forschungsstrategien aus diesem Bereich jedoch nicht mehr wegzudenken. Der gewachsene Stellenwert qualitativer Forschungsstrategien und die verstärkte Nachfrage nach qualitativen Erhebungs- und Auswertungsverfahren in der

H. Ohlbrecht (*) Institut für Gesellschaftswissenschaften, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg, Deutschland E-Mail: [email protected]

empirischen Gesundheitsforschung erklärt sich unter anderem aus dem gesellschaftlich und demografisch bedingten Wandel im Krankheitsspektrum, etwa der Zunahme chronischer und psychischer Krankheiten und den damit verbundenen neuen Anforderungen an die gesundheitliche Versorgung sowie durch die gewachsene Bedeutung der Patientenperspektive und -autonomie. Eine besondere Qualität der qualitativen Gesundheitsforschung liegt in dem strukturellen Zusammenhang zwischen Aspekten des gesellschaftlichen Wandels auf der einen Seite und den biografischen, lebensstilbezogenen und oft gesundheitsrelevanten/-riskanten Anpassungsstrategien der Menschen an diese Veränderungen auf der anderen Seite. Darüber hinaus ermöglicht eine qualitative Gesundheitsforschung die Phänomene Gesundheit und Krankheit in ihrem jeweiligen Lebensweltbezug zu untersuchen. Phänomene, die eben nicht unproblematisch erkennbar, abfragbar und verbalisierbar sind, sondern sich erst einer multiperspektivischen und durchgehend prozessual vorgehenden, interpretierenden

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_9

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Analyse erschließen. Die neuen Herausforderungen, die mit dem epidemiologischen Übergang, mit dem Gestaltwandel und der damit verbundenen Ausdehnung der Verlaufsdauer von chronischen Krankheiten, mit veränderten Arzt-PatientenInteraktionen, mit neuen professionellen Herausforderungen für die multiprofessionellen Teams im Gesundheitssystem etc. verbunden sind, erfordern zunehmend eine prozessanalytische Perspektive und multiperspektivische Forschungsansätze. Qualitative Forschung hat durch ihre Hinwendung zur Patientenperspektive, durch die Stärkung des Lebensweltbezugs, im Aufzeigen struktureller Probleme in der gesundheitlichen Versorgung sowie in der Analyse der Interaktionssituationen von Beratung, Behandlung und Pflege ihre Leistungsfähigkeit bewiesen. Qualitative und quantitative Forschungsstrategien stehen dabei in einem spezifischen Ergänzungsverhältnis, welches nicht hierarchisch zu denken ist. Die subjektiven Perspektiven, die beispielsweise entscheidend die Arzt-Patient-Kommunikation und die Inanspruchnahme von Leistungen sowie die Zufriedenheit mit dem Versorgungssystem rahmen, können durch qualitative Verfahren stärker berücksichtigt werden. Die Entscheidung für qualitative oder quantitative Methoden erfolgt dabei ausschließlich nach Maßgabe der konkreten Forschungsfrage und des spezifischen Kontextes, in dem die Forschung durchgeführt werden soll. Bestimmte Forschungsfragen sind angemessener mit quantitativen Methoden (z. B. frequenzbasierte oder häufigkeitsanalytische Aussagen zu Bevölkerungsgruppen), andere wiederum mit qualitativen Methoden (z. B. zur subjektiven Gesundheit, zu Gesundheitstheorien etc.) zu beantworten. Viele derzeit in den Gesundheitswissenschaften auftretende Fragestellungen lassen schon deshalb keinen allein hypothesentestenden Zugriff der quantitativen Forschung zu, da sie aus der Dynamik des komplexen sozialen Wandels resultieren, welcher zunächst untersucht werden sollte, um zu verstehen, wie es zu diesen Phänomenen gekommen ist. Wenn beispielsweise Dank epidemiologischer Forschung sehr gut nachgewiesen ist, dass es sozial ungleiche Gesundheitschancen gibt (Mielck und Helmert 2012), gilt es nun zu klären, wie es zu diesen Prozessen kommt, wie diese Prozesse verlaufen. Wie also entstehen milieuspezifische Gesundheitskulturen, die dazu führen, dass ein Präventionsdilemma (Müller 2013) entsteht, d. h. dass die Schichten, die offenkundig am meisten von Gesundheitsprävention profitieren sollten, diese am geringsten in Anspruch nehmen? Sehr häufig liegen Forschungsthemen vor, in denen sowohl quantitative als auch qualitative Aspekte von Forschungsfragen zu beantworten sind, sodass es zunehmend darum geht „das Beste aus zwei Welten“ zu kombinieren (Jianghong und Earnest 2015). Dies gilt für das interdisziplinäre Feld der Gesundheitsforschung in besonderer Weise. Empirische Daten müssen systematisch und methodisch kontrolliert erhoben und analysiert werden. Ohne methodische

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Reflexionen liefe jegliche Forschung Gefahr, willkürliche und nicht überprüfbare Aussagen über die Wirklichkeit zu produzieren (Kleemann et al. 2013). Dies gilt für qualitative wie quantitative Forschung in gleicher Weise: „Es ist jedoch nicht so, dass jede Forschung, die nicht quantitativ ist, daher qualitativ sein muss. Adhoc-Verfahren, die mit ungeprüften Common-Sense-Annahmen arbeiten, oder die Anwendung von Alltagswissen auf ausgewählte Phänomene ohne weitere methodisch kontrollierte Verfahren können nicht als qualitative Forschung angesehen werden.“ (SAGW 2010, S. 18). Ebenso haben die rein illustrative Verwendung von Interviewzitaten oder Einzelfalldarstellungen im Modus einer anekdotischen Evidenz nichts mit qualitativer Forschung zu tun. Der Markenkern qualitativer Forschungsstrategien lässt sich am besten anhand zentraler Prinzipien darstellen, wie sie nachfolgend beschrieben werden.

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Perspektiven qualitativer Gesundheitsforschung

Die qualitative empirische Gesundheitsforschung zeichnet sich ganz allgemein durch folgende Perspektiven aus: Erstens kann durch qualitative Forschungsstrategien eine Analyse der Situation von gesellschaftlichen Randgruppen in der gesundheitlichen Versorgung gelingen bzw. von Personengruppen, die schwer zu erreichen sind („hard-to-reach“) (z. B. Flick und Röhnsch 2008 zur Versorgungssituation von chronisch kranken obdachlosen Jugendlichen). Zweitens liegt hier eine lange Tradition vor Menschen mit Behinderungen, chronischen Krankheiten etc. eine Stimme zu verleihen und Versorgungsprobleme zu benennen. Gerade die Forschungen zum Krankheitserleben und zum Arzt-Patienten-Verhältnis legen ein beredtes Zeugnis darüber ab, wie wichtig es ist, die Perspektive der Patienten einzunehmen und deren Definition der Situation (Thomas und Thomas 1928) hermeneutisch zu verstehen. Sehr häufig steht hier das „Bestreben des giving voice [im Vordergrund A.v.A.] – dem Patienten und seiner Geschichte seiner Krankheit die Möglichkeit zu geben, gegen die Zugangsweisen der Medizin, die eigene Krankheit mit einem Sinn zu versehen und zu bewältigen.“ (Flick 2002, S. 213). Drittens gehört es zur genuin qualitativen Perspektive, die Bedeutung der Kontextualisierung von Phänomenen und Erlebnissen im Bereich von Gesundheit und Krankheit anzuerkennen und qualitative Forschung als Feld- bzw. Praxisforschung zu begreifen. Hier steht das Konzept der „intimen Bekanntschaft“, welches Herbert Blumer (2013) im Rahmen des symbolischen Interaktionismus ausgearbeitet hat, einem blinden Vertrauen in Statistiken und Experimenten gegenüber und mahnt, dass empirische Phänomene nur verstehbar sind, wenn ein Einlassen auf die soziale Situation erfolgt und

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Qualitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung

Felderkundungen mit naturalistischen Methoden die Folge sind. Viertens ist eine zentrale Perspektive einer qualitativen Gesundheitsforschung der verstärkte Ruf nach Partizipation und einer Einbindung von Betroffenen in die Forschung („nothing about us without us“), wie dieser auf die Behindertenrechtsbewegung (Schneider und Waldschmidt 2007) zurückgeht und insbesondere durch partizipative Verfahren ermöglicht werden kann (Herzberg 2019; Stamer 2019).

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Kurzgeschichte der qualitativen Gesundheitsforschung

Die qualitative Forschung hat eine lange Tradition. Frühe systematische Feldforschung gab es bereits Mitte des 19. Jahrhunderts1 durch die Ethnologen Lewis Henry Morgan und Edward Burnett Taylor. Nach diesen Ursprüngen der qualitativen Forschung folgte eine Phase der Begründung und Institutionalisierung durch die qualitative Tradition in der Soziologie und Ethnologie. Hier sind die Arbeiten von Bronislaw Malinowski zu nennen und die Entstehung und Ausprägung der Chicagoer Schule, die in den 1930er-Jahren maßgebliche Arbeiten und Paradigmen der qualitativen Forschung hervorbrachte. Nicht zuletzt das interpretative Paradigma (Keller 2012) findet hier seinen Ursprung. Viele heute klassisch zu nennende Studien begannen zur damaligen Zeit und nutzen ein qualitatives Forschungsdesign, ohne ihre Strategien damals jedoch als solche zu bezeichnen: z. B. „The Taxi-Dance Hall“ von Cressey (1932), die Studie über die Arbeitslosen von Marienthal (Jahoda et al. 1933), die „Street Corner Society“ von Whyte (1943). Nach dieser Blütezeit gerieten die qualitativen Paradigmen und Forschungsstrategien allerdings ins Hintertreffen und wurden ab den 1950er-Jahren durch das dominante quantitative Paradigma (vor allem Surveyforschung und experimentelle Forschungsansätze) verdrängt. Die qualitative Wende (Denzin 2015) in den Sozialwissenschaften, der Trend also zu qualitativen Erkenntnismethoden vollzog sich ab den 1970er-Jahren aufgrund der Einsicht, dass soziales Handeln durch die beteiligten Akteure in einer gemeinsam geteilten, wie herzustellenden Sinnwelt stattfindet, die Relevanzhorizonte für Handlungsstrategien sich aus der Lebenswelt und ihren Sinnprovinzen ergeben und subjektive Wahrnehmungen und Sichtweisen verstanden werden müssen. Vom Aufschwung qualitativer Methoden ab den 1970erund 1980er-Jahren konnte die Gesundheitsforschung zunächst

1 Nicht eingegangen werden kann an dieser Stelle auf den Methodenstreit des späten 19. Jahrhunderts über die erkenntnistheoretischen Grundlagen von Geistes- und Naturwissenschaften. „Die Natur erklären wir, das Seelenleben verstehen wir.“ (Dilthey 1990).

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jedoch nicht profitieren. Die Dominanz eines Wissenschaftsverständnisses in der Medizin, welches sich ausschließlich am Modell der naturwissenschaftlichen Forschungslogik kausalem Erklärens und dem damit i. d. R. verbundenen deduktivnomologischen Vorgehen orientierte, verhinderte die Verbreitung qualitativer Methoden. Trotz der Marginalisierung qualitativer Ansätze gibt es dennoch eine reichhaltige Tradition von Forschungen (Schaeffer 2002; Morse 2012; Bartel und Ohlbrecht 2016), die den späteren Erfolg qualitativer Gesundheitsforschung erst ermöglichten und dazu beitrugen, dass sich diese Perspektive seit den letzten 15 Jahren immer stärker durchsetzt:2 • Anti-Psychiatrie-Bewegung und die Kritik an den psychiatrischen Großanstalten (Goffmans Analysen zur Struktur totaler Institutionen 1961) sowie die Analysen der Situation und Biografie von psychisch Erkrankten (Hildenbrand 1983; Riemann 1987) • Forschungen zum Alltag und zur sozialen Organisation versorgender Einrichtungen (Fengler und Fengler 1980) sowie deren Auswirkungen auf die Patienten (Glaser und Strauss 1965) • Bewältigungs- und Copingforschung, Analyse biografischer Anpassungsleistungen, Patientenkarrieren (Bury 1982; Fischer 1982; Gerhardt 1986; Corbin und Strauss 1988) • Interaktions- und Kommunikationsforschung über Arbeit und Interaktion im Krankenhaus (Siegrist 1978; Sudnow 1967) und in der Pflege, Verlauf von Beratungs- und Therapiegespräche aus Patientensicht (Chenitz und Swanson 1986; Wolff 1986).

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Merkmale und Grundannahmen qualitativer Gesundheitsforschung

Die qualitative Gesundheitsforschung ist als Oberbegriff zu verstehen, unter dem sich heterogene sowie interdisziplinäre Forschungsansätze vereinen. Wie alle Wissensgebiete hat sich auch die qualitative Forschung in verschiedene Ansätze, Schulen und Richtungen ausdifferenziert. Bei der Bezeichnung qualitative Forschung handelt es sich daher um einen Sammelbegriff für eine Vielzahl verschiedener Ansätze, die sich unter diesem Label zusammenfassen lassen, wie z. B. ethnografische, hermeneutisch-wissenssoziologische, interpretative, ethnomethodologische und rekonstruktive Herangehensweisen.

In den einschlägigen Lehrbüchern z. B. „Lehrbuch: Soziologie von Gesundheit und Krankheit“, Lehrbuch „Versorgungsforschung“, Lehrbuch „Forschungsmethoden Gesundheitsförderung und Prävention“ finden sich Artikel zu qualitativen Ansätzen, im Handbuch „Gesundheitswissenschaften“ (Razum und Hurrelmann 2016) findet sich allerdings bis heute immer noch kein eigenständiger Beitrag zu den qualitativen Methoden.

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Eine grundlegende Gemeinsamkeit der meisten qualitativen Verfahren – die in so unterschiedlichen Disziplinen wie Soziologie, Psychologie, Pädagogik, Pflegewissenschaft, Medizin zum Einsatz kommen – besteht darin, dass sie sich an einer rekonstruktiven Methodologie orientieren, deren Basis die Annahme der „gesellschaftlichen Konstruktion der Wirklichkeit“ (Berger und Luckmann 1969) ist. Eine zweite Annahme geht davon aus, dass jegliche soziale Ordnung auf den interpretativen Leistungen der Handelnden beruht. Qualitative Forschung ist vorrangig durch eine Offenheit für subjektive Sicht- und Erlebniswelten, für deren innere Verfasstheit und deren zugrunde liegenden Konstruktionsprinzipien bestimmt, die es interpretativ zu erschließen gilt, weshalb der Begriff der interpretativen Forschung besser zutrifft als der etwas irreführende3 Begriff der qualitativen Forschung. " Die allgemeinen Prinzipien qualitativer Forschung, die als kleinster gemeinsamer Nenner der unterschiedlichen Schulen und paradigmatischen Strömungen gelten können und die qualitative Forschung von anderen Ansätzen unterscheiden, sind: Gegenstandsangemessenheit, Offenheit, Kommunikation, Prozesshaftigkeit und Reflexivität (Strübing 2013, S. 19 ff.).

Diese allgemeinen Prinzipien finden auch in der qualitativen Gesundheitsforschung ihre Anwendung und zeigen sich in folgenden Prämissen. Die Gegenstandsangemessenheit, welche sich auf die Anpassung des Forschungsdesigns und der Methoden der Datengewinnung und -analyse an die spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Forschungsfeldes im Bereich der empirischen Gesundheitswissenschaften vor dem Hintergrund der jeweils interessierenden Forschungsfrage bezieht, gilt es für den gesamten Forschungsprozess zu gewährleisten. Dies impliziert Fragen danach, ob die jeweiligen Erhebungs- und Auswertungsmethoden der Forschungsfrage adäquat sind und die Methoden auch geeignet sind, die aufgeworfenen Forschungsfragen zu beantworten. Beispielsweise liegen im Bereich der Gesundheitsforschung häufig Forschungsthemen nahe, die auf implizite Wissensbestände fokussieren, z. B. wenn es um subjektive Gesundheits- und Krankheitstheorien oder -kulturen geht, Wissensbestände, die eben nicht problemlos abfragbar sind. Diese Wirklichkeitskonstruktionen

3 Denn selbstverständlich geht es auch in der quantitativen Forschung um qualitative Ergebnisse und mitunter finden wir in der qualitativen Forschung quantifizierende Sichtweisen. Interpretationen und empirische Analysen spielen – mit unterschiedlichem Gewicht – in beiden Ansätzen eine Rolle. Um also den Markenkern eines qualitativen Vorgehens zu treffen und auf das dahinterstehende Forschungsparadigma zu verweisen, ist der Begriff der interpretativen Forschung (Keller 2012) der treffendere.

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sind im Regelfall des Alltagshandelns keine bewusst vorgenommenen und intentional gesteuerten Akte, sie geschehen in der Routine des Alltagshandelns unhinterfragt, quasi hinter dem Rücken der Akteure. Individuen beherrschen die Regeln des Alltags, können diese Regeln aber nicht immer benennen, können nicht genau angeben, welchen Regeln sie folgen, da es sich um implizites Wissen handelt. Dieses Wissen ist nach Giddens (1997) im Modus des praktischen Bewusstseins gegeben, im Unterschied zum diskursiven Bewusstsein. Praktisch ist das Wissen, denn die Akteure wissen i. d. R. was sie tun müssen, um auf sozial akzeptable Weise zu handeln: „Wir wissen mehr, als wir zu sagen vermögen“, so Polanyi (1985, S. 14). Da Individuen über dieses Wissen eben nicht im Modus des diskursiven Bewusstseins verfügen, können wir Untersuchungspersonen nicht einfach auffordern zu berichten, wie, nach welchen Maximen und welchen Methoden, sie ihre Welt konstruieren. Das ist die schlechte Nachricht. Die gute ist, dass dieses implizite Wissen der empirischen Forschung – über gegenstandsangemessene qualitative Forschungsmethoden – zugänglich ist. Wobei hier Unterschiede zwischen den einzelnen qualitativen Ansätzen bestehen, inwiefern, d. h. bis zu welchem, Grade diese auch die Rekonstruktion impliziter Wissensbestände ermöglichen. Das Prinzip der Offenheit zählt wohl zu den bekanntesten und etabliertesten Grundannahmen qualitativer Forschung. Schon früh durch Christa Hoffmann-Riem (1980) wieder4 in die Diskussion eingebracht, verweist es auf die grundsätzliche Öffnung des Forschungsprozesses gegenüber dem im empirischen Feld vorhandenen Wissen und beinhaltet den Verzicht auf definitive Vorannahmen. Zwischen einer hypothesentestenden Vorgehensweise und einer Forschungsstrategie, die geleitet von sensibilisierenden Konzepten (Corbin und Strauss 1996) sich tentativ dem Forschungsphänomen nähert, liegt wohl einer der größten Unterschiede zwischen quantitativen und qualitativen Ansätzen. Das Prinzip der Offenheit verweist darüber hinaus auf einen Forschungsprozess, der flexibel auf Anforderungen im Feld reagieren kann, beispielsweise indem eine zusätzliche Rekrutierung von Interviewpartnern erfolgt und das Forschungssetting erweitert wird. So können sich Samplingstrategien und Interviewleitfäden im Zuge der Forschung verändern, da diese permanent auf die Feldgegebenheit angepasst werden. Ein immens wichtiger Aspekt ist ein offenes Datenformat, denn dieses soll sicherstellen, dass sich die Relevanzsysteme der Untersuchungsteilnehmer entfalten können. Dies schließt

4 In den klassischen Texten zur Grundlegung einer qualitativen Sozialforschung ist dieses Prinzip selbstverständlich schon präsent, geriet dann durch die hegemoniale Stellung des deduktiv-nomologischen und hypothesentestenden Forschungsparadigmas ins Hintertreffen und wurde in der kommunikativ-qualitativen Wende in den Sozialwissenschaften ab den 1970er-Jahren wieder aufgegriffen.

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Qualitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung

offene Erhebungsformate sowie eine vertrauensvolle Erhebungssituation etc. ein (Meyer und Flick 2011). Eng einher geht mit diesem Aspekt das Prinzip der Kommunikation, welches auf das zentrale Ziel qualitativer Forschung, die Ausschöpfung des spezifischen, Informationspotenzials verweist. Dies gelingt nur, wenn die Datengewinnungssituation konsequent als sozialer Prozess der Kommunikation und Interaktion betrachtet wird, in welchem die Untersuchungsteilnehmenden als deutungsmächtige Akteure aufgefasst werden (Strübing 2013). Es gehört zu den Grundannahmen qualitativer Forschung, dass die Daten im Forschungsprozess gemeinsam von den Untersuchungspersonen sowie von den Forschenden hervorgebracht werden. Dementsprechend ist auch die Datenerhebung zu gestalten, die sich an der Lebenswelt und der Alltagssprache der Untersuchungspersonen orientiert und in der Interviewsituation beispielsweise die beiderseitige Verständigung auch über Rückfragen etc. ermöglicht. Das Prinzip der Prozesshaftigkeit verweist darauf, dass Forschung „als fortgesetzter Interaktionsprozess mit den Akteuren im Feld konzipiert ist“ (Strübing 2013, S. 21). Ein vorab geplantes Forschungsdesign wird im Forschungsprozess konstituiert und modifiziert (Flick 2015, S. 257) und folgt damit einem zirkulären Forschungsverständnis im Sinne der Grounded Theory (Glaser und Strauss 1967). Empirisches Feld, gegenstandsbezogene Theorien und empirische Forschung stellen aufeinander verweisende, handelnd realisierte Prozesse dar. Prozesshaftigkeit bezieht sich darüber hinaus aber auch auf die Veränderung sozialer Phänomene selbst, die unseren Untersuchungsgegenstand darstellen. Dadurch entsteht im Rahmen der Forschung ein ständiger Prozess von Konstruktion sowie Rekonstruktion der Realität. Dies hat hohe Anforderungen an die Dokumentation des Forschungsprozesses zur Folge. Das Prinzip der Reflexivität verweist darauf, dass Bedeutung aus reziprokem Verweisungszusammenhang von Objekt, Äußerung und Kontext entsteht; Forschungsfrage und Forschungsgegenstand formen einander wechselseitig; sozialwissenschaftliches Wissen schlägt sich in gesellschaftlichem Wissensvorrat nieder und tritt uns in den Daten wieder entgegen (Strübing 2013), wie auch die Vorannahmen der Forschenden den Forschungsprozess beeinflussen und deshalb offenzulegen sind. Durch den gesellschaftlichen Wandel hin zur Wissensgesellschaft lässt sich eine wachsende Reflexivität auf Seiten der Forschenden und auf Seiten der Untersuchungssubjekte verzeichnen. Auch diese haben ihre Deutungen und Annahmen über den Forschungsprozess, dessen Ziele und Ergebnisse. „Fragen nach der Legitimität und Autorität sowohl der Wissenschaft als auch des Wissenschaftlers, und die Um- oder Neupositionierung des Forschers vom ‚allwissenden Analytiker‘ hin zum ‚zugelassenen Teilnehmer‘ bei der Generierung stets nur partiellen Wissens . . .“ (Clarke 2012, S. 29) stellen sich heute in neuer und drängender Weise.

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Spezifische Erhebungsinstrumente und Auswertungsverfahren

5.1

Erhebungsverfahren

Die qualitativen Erhebungsmethoden lassen sich grob in Interview- und Beobachtungsverfahren sowie in Verfahren zur Dokumentenanalyse unterteilen (zum Überblick: Lamnek und Krell 2016; Flick et al. 2015). Das qualitative Interview ist die bis dato wichtigste und am weitesten verbreitete Art der interaktiven Erzeugung qualitativer Daten. Bei einem Interview liegt i. d. R. eine Kopräsenz von Interviewer und Interviewpartner vor, wobei auch Telefoninterviews in der Gesundheitsforschung häufiger vorkommen und virtuelle Kommunikationen in Zukunft an Bedeutung gewinnen werden. Allgemein lassen sich die vielfältigen Interviewverfahren nach ihrem Strukturierungsgrad, wie auch nach der Frage ob Einzel- oder Gruppenbefragungen getätigt werden sollen, unterscheiden. So reichen die Interviewverfahren von sehr offenen Ansätzen, wie das narrative Interview, bis zu teilstandardisierten Interviews (standardisierte Interviews sind mit dem Prinzip der Offenheit nicht vereinbar). Leitfadengestützte Interviews, offene Interviews und Gruppendiskussionen stellen die drei Hauptformen von qualitativen Befragungen dar.

5.1.1 Leitfadengestützte Interviews Bei themenzentrierten oder fokussierten Interviews steht die Einkreisung eines bestimmten Themenfeldes anhand eines Interviewleitfadens im Vordergrund, beispielsweise zum Belastungserleben von pflegender Angehöriger. Der Interviewleitfaden sollte so gestaltet sein, dass mittels verschiedener Frageoptionen die relevanten Themenbereiche abgedeckt werden, es gleichzeitig aber auch ermöglicht wird, dass die Befragten Impulse setzen können. Die Reihenfolge und Anzahl der Fragen sowie die Frageoptionen variieren daher in den Interviews. Bei einem problemzentrierten Interview (Witzel 1982) werden die Erfahrungen, Weltsichten, Wahrnehmungen und Reflexionen von Befragten zu einem bestimmten Thema beispielsweise ihres Umgangs mit e-health untersucht. Im Interview sollen Impulse für eine freie Erzählung des Interviewpartners gegeben werden und gleichzeitig soll das Interview auf das konkrete Forschungsproblem bezogen werden. Im Experteninterview (Bogner et al. 2014) steht die gezielte und strukturierte Informationsbeschaffung im Vordergrund. Experten verfügen über eine besondere Expertise/ Sonderwissen, welches oft an bestimmte sozial institutionalisierte Rollen gebunden ist. Zudem wird der Experte nicht als Einzelfall, sondern als Repräsentant einer Gruppe betrachtet, z. B. Experteninterviews mit Stakeholdern bei der Einführung neuer Gesundheitsleistungen.

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Bei teilstandardisierten Interviews steht die gezielte und ökonomische Erhebung bereichsspezifischer Informationen im Vordergrund. Dies umfasst eine detaillierte, differenzierte und spezifische Erforschung aller relevanten im Zusammenhang mit einem Thema oder Problem stehenden Aspekte. Auch wenn im Vorfeld ein Katalog von interessierenden Fragen ausgearbeitet wird, gilt es im Interview sicherzustellen, dass die Befragten ihre Ansichten und Erfahrungen, z. B. zu Aspekten der Präimplantationsdiagnostik, frei artikulieren können.

5.1.2 Offene Interviews Das Ero-epische Gespräch (Girtler 2001) oder ethnografische Interview (Spradley 1979) hat das gemeinsame Erschließen eines Forschungsgegenstandes im Gespräch, welches sich stark der jeweiligen Alltagskultur anschmiegen soll, zum Ziel. Sowohl Befragte als auch Forschende öffnen sich im Gespräch, welches weitgehend ohne Interviewleitfaden auskommen soll. Die entdeckende Neugier steht im Vordergrund, wobei die Befragten als gleichwertige Gesprächspartner und Experten des Feldes, z. B. zur Erforschung von bestimmten Subkulturen, von Selbsthilfegruppen etc., angesehen werden und sich im Interview frei erzählerisch im Dialog entfalten können. Im narrativen Interview steht die Hervorbringung einer Stegreiferzählung (Schütze 1983) im Vordergrund, d. h. die Befragten werden gebeten, ohne weitere Vorgaben zu einem bestimmten – häufig biografisch gefärbten – Themenfeld, wie z. B. dem Erleben einer Diagnoseeröffnung, dem Leben mit einer Krebserkrankung etc., zu erzählen. Durch das Erzählformat können sich die subjektiven Relevanzhorizonte der Befragten maximal entfalten und „. . . der innere Zusammenhang der Erinnerungsproduktion . . .“ kann erfasst werden, so dass Bezüge aufgedeckt werden, die einer psychologischen, ärztlichen oder professionellen Sichtweise möglicherweise sonst entgehen (von Kardorff 2000, S. 420). Bei einer Gruppendiskussion steht die Erhebung kollektiver Orientierungs- und Deutungsmuster im Vordergrund. Neben den Vorstellungen Einzelner wird die Dynamik der Gruppe für den Erkenntnisgewinn genutzt. So lassen sich Argumentationsfiguren, Diskurse, Konsensfindungsprozesse etc. untersuchen. In der Gesundheitsforschung kommen Gruppendiskussionen häufig zum Einsatz (Tausch und Menold 2015), bieten diese doch sehr gute, Gelegenheiten beispielsweise die Patientensicht zu rekonstruieren und Aushandlungsprobleme in interprofessionellen Teams etc. zu untersuchen. 5.1.3 Beobachtungen Beobachtungen stellen wichtige qualitative Erhebungsverfahren da, kommen diese doch dem eingangs aufgeworfenen Postulat der „intimen Bekanntschaft im Feld“ besonders nahe. In den letzten Jahrzehnten sind die Beobachtungsver-

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fahren etwas ins Hintertreffen geraten – wobei es insbesondere im englischsprachigen Raum dazu eine breitere Tradition gibt als in Deutschland –, in der letzten Zeit aber deutet sich eine vorsichtige Renaissance beobachtender und ethnografischer Verfahren an. Beobachtungen lassen sich in offene vs. verdeckte und teilnehmende vs. nicht-teilnehmende Beobachtungen unterscheiden. Darüber hinaus bestehen Unterschiede im Strukturierungsgrad der Beobachtung (Meyer und Flick 2011). Der unschätzbare Vorzug von Beobachtungen ist, dass es diese ermöglichen, das Handeln von Menschen in natürlichen Situationen, also gerade nicht unter Laborbedingungen, zu erfassen. Als paradigmatisches Vorbild fungiert hier die von Alfred Schütz beschriebene Rolle des Fremden. Denn gerade der distanziert-befremdende Blick ermöglicht das Erfassen der kulturspezifischen Regeln der jeweiligen Lebenswelt. Studien mit ethnografischen Designs liegen mannigfaltig vor: für die Gesundheitsforschung im Stadtteil (Falge 2018) bzw. in anderen Kulturen (Deng et al. 2007) sowie in existenziellen Grenzsituationen von Krankheits- und Therapieerfahrungen (Peter 2018) von Arztvorträgen (Kuczyk 2016). Beobachtungen werden durch Beobachtungsprotokolle, Memos, Feldnotizen, Community Mappings, Transect Walks etc. flankiert und stellen somit hohe Anforderungen nicht nur an die Empathie der Forschenden und an die forschungsethische Rahmung, sondern auch an die Kompetenzen der Datendokumentation.

5.1.4 Dokumentenanalyse Im Mittelpunkt der Dokumentenanalyse steht die Untersuchung von produzierten sozialen Daten (Tagebücher, Briefe, Krankenakten, Gutachten, Sitzungsprotokolle, Teamprotokolle, Flyer etc.). Es handelt sich hier – im Unterschied zu den davor betrachteten Erhebungsmethoden – um nicht-reaktive Verfahren, d. h. diese Daten sind ohne das Zutun der Forschenden entstanden und daher durch diese nicht beeinflusst. Allerdings spielen auch in diesen Datenmaterialien Fragen der sozialen Erwünschtheit und der professionellen Codes eine Rolle, die ebenso rekonstruiert werden können, wie latente Sinnstrukturen, die auch dieses Datenmaterial durchziehen, beispielsweise auch folgereiche Etikettierungen in Gutachten (Bartel et al. 2015). Auch visuelles Datenmaterial wie Filme und Bilder werden zunehmend untersucht, z. B. Bilder und Konzeptionen vom Ungeborenen (Tegethoff 2011).

5.2

Auswertungsverfahren

Die methodisch kontrollierten Verfahren des Fremdverstehens können hier nur kurz genannt werden. Auch hier sei auf die oben erwähnten einschlägigen Methodenbücher verwiesen. Es sollte deutlich geworden sein, dass die Entwicklung eines qualitativen Studiendesigns, das Führen eines

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Qualitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung

qualitativen Interviews oder die Durchführung einer Beobachtung hohe Kompetenzen auf Seiten der Forschenden bedarf und eine intensive Vorbereitung sowie auch eine Schulung der Interviewenden voraussetzt. Gleiches gilt für die zu erwerbenden analytischen Kompetenzen. Die qualitativen Auswertungsverfahren verstehen sich i. d. R. als Kunstlehren und/oder als Forschungsstrategien, wodurch sprachlich markiert wird, dass Methoden stets auf den Forschungsgegenstand angepasst werden müssen, Interpretationen in Forschungsgruppen stattfinden sollten und es bei qualitativer Forschung vor allem um eine einzunehmende Forschungshaltung – die der Offenheit und Kommunikation – geht. Ziel qualitativer Forschung sind generalisierbare Aussagen zu bestimmten Phänomenen, sei es die Machtbeziehung in Arzt-Patienten-Interaktionen oder in Pflegeverhältnissen, sei es das Erleben von Krankheit und Behinderung, das Zustandekommen von ungleichen Gesundheitschancen etc. In der Datenanalyse wird von einer Spannung zwischen manifestem (bewusstem, reflektierten) und latentem (vorbewusst, nicht reflektiertem) Sinn ausgegangen (Marx und Wollny 2009, S. 110). Die hinter den Erscheinungen operierenden sozialen Regeln gilt es mittels interpretativer Verfahren, d. h. methodisch kontrolliert, herauszuarbeiten. Hier hält die qualitative Forschung umfangreiche Verfahren vor, die sich im Grad ihrer jeweiligen Offenheit für latente Sinnsysteme sowie u. a. in ihren Schlussfolgerungsverfahren (Abduktion, Induktion, Deduktion) unterscheiden. " Zu den prominentesten Auswertungsverfahren zählen die dokumentarische Interpretation (Bohnsack 2008), die objektive Hermeneutik (Oevermann 2000), die Grounded Theory (Glaser und Strauss 1967), narrationsanalytische Verfahren (Schütze 1983), Situationsanalyse (Clarke 2012), fallrekonstruktive Verfahren (Hildenbrand 1983) und die qualitative Inhaltsanalyse (Mayring 2015).

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Fragestellungen und Anwendungsfelder qualitativer Gesundheitsforschung

Unter dem Dach der qualitativen Gesundheitsforschung vereinen sich derzeit einzelne Anwendungsfelder, von denen einige auf unterschiedliche Phasen im Rehabilitationsprozess bzw. im Prozess der Krankheitsversorgung rekurrieren: Die qualitative Versorgungsforschung beispielsweise „bezieht sich per definitionem auf ein Praxisfeld der ‚letzten Meile‘“ (Meyer et al. 2012, S. 511) und fokussiert auf die Beobachtung, Evaluation und Analyse der krankheitsbezogenen Versorgung. Die qualitativen Methoden in der Rehabilitation (von Kardorff 2000) beziehen sich auf das medizinische wie berufliche System der Rehabilitation (Stichwort Teilhabeforschung). Im Bereich

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der Pflegewissenschaft und Pflegeforschung gibt es eine qualitative Tradition (siehe z. B. das Journal für Qualitative Forschung in Pflege- und Gesundheitswissenschaft), genauso wie es auch Ansätze von qualitativen Methoden in der Allgemeinmedizin (Herrmann 2019) gibt. Darüber hinaus zählen die Bereiche qualitativer Forschung zur Gesundheitsforschung, die weniger auf einen Ort bzw. eine Phase im Behandlungsprozess fokussieren, sondern sich mit übergreifenden Themen im Phänomenbereich von Gesundheit und Krankheit befassen, z. B. qualitative Gesundheitspsychologie (Faltermaier und Brütt 2013), qualitative Methoden in der Gesundheitssoziologie (Ohlbrecht 2016) oder in der Gesundheitspädagogik. Qualitative Verfahren sind in allen Feldern der Gesundheits- und Präventionsforschung prinzipiell denkbar. Abb. 1 verdeutlicht die unterschiedlichen Ebenen, auf denen qualitative Forschung verortet werden kann. Ausgewählte Anwendungsfelder sind:5

6.1

Arzt-PatientUmweltinteraktionsordnungen/ Patientenorientierung

Der empirischen Untersuchung der sich verändernden ArztPatienten-Interaktion kommt in der qualitativen Gesundheitsforschung eine große Bedeutung zu. An die Stelle eines eher paternalistisch geprägten Arzt-Patienten-Verhältnisses treten zunehmend Modelle partnerschaftlicher Beteiligung (etwa des shared-decision-making, patient-centered-care, informed-consent) bzw. von Interaktionsordnungen, die durch Aushandlungsprozesse und/oder Arbeitsallianzen geprägt sind. Dies geht mit einer Steigerung von Problemkomplexität einher, erzeugt erhöhten Kommunikationsbedarf und erfordert die Konstruktion wechselseitiger Anschlussfähigkeit zwischen Alltagswissen und lebensweltlicher Einbettung einerseits und ärztlichem Wissen, den dazugehörigen professionellen Routinen und institutionellen Praktiken andererseits (von Kardorff 2012). Vor diesem Hintergrund können qualitative Verfahren, die sich mit den sensiblen – und häufig asymmetrischen – Gesprächs- und Interaktionssituationen bei Diagnoseeröffnungen, in der ärztlichen Anamnese und Beratung, bei Therapie und in Pflegesituationen befassen, ihr Potenzial entfalten, z. B. durch ethnografische Interviews, Gesprächs- und Konversationsanalyse, teilnehmende und nicht-teilnehmende Beobachtungen etc. Die Patientenzufriedenheit kann beispielsweise im Rahmen qualitativer Evaluationsforschung untersucht werden.

5 Notwendigerweise muss hier eine Auswahl getroffen werden, sodass der Bereich der Implementationsforschung beispielsweise zu kurz kommt.

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H. Ohlbrecht

Individuum

Gesundheitssystem

Gesellschaft

Verlaufskurven & Bewältigung

Versorgungsforschung

Demografischer Wandel

Besonderheiten im Krankheitsverlauf; Auswirkungen von Krankheit auf die Identität, biografische Arbeit

Subjektive Gesundheit Einfluss auf Inanspruchnahme d. med. Systems, Interaktionen und Heilungsprozess, psychische Gesundheit und Erschöpfung

Alltags- und Laientheorien Tradierung v. Gesundheits- u. Krankheitsbildern; subjektive Kontrollüberzeugungen

Patientenorientierung; Inanspruchnameverhalten; Patientenzufriedenheit; Schnittstellen im Versorgungssystem; Versorgungsalltag

Arzt-Patienten Verhältnis Kommunikation & Interaktion; Partizipation; Rollenverständnis; Verhältnis Lebenswelt & Expertise

Professionsforschung Neues Rollenverständnis; professionelles Handeln, Gestaltung v. Interaktionsprozessen

Umgang mit medizinischem Fortschritt; Veränderung d. Krankheitsspektrums; neue Herausforderungen am Beginn und Ende des Lebens

Partizipation und Gesundheit Soziale Ungleichheit; Gesundheitschancen; soziale Determinanten d. Gesundheit, soziale Teilhabe, Gesundheitsförderung

Soziale Repräsentationen Migration und Gesundheit, gesellschaftliche und milieuspezifische Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit; Gender

Abb. 1 Ebenen qualitativer Forschung. Aus: Bartel und Ohlbrecht 2016, S. 36. Mit freundlicher Genehmigung des Verlags Barbara Budrich

6.2

Versorgungsforschung und Inanspruchnahme

Qualitative Studien zur Untersuchung der Vielschichtigkeit, Individualität und Variabilität von medizinischen und rehabilitativen Versorgungs- und Behandlungsergebnissen stellen ein relativ junges Phänomen dar (Meyer und Xyländer 2019). Die Versorgungsforschung umfasst die Beobachtung, Analyse, Prognose, Bewertung, Weiterentwicklung und Evaluation der gesundheitlichen bzw. im engeren Sinne krankheitsbezogenen Versorgung (Meyer et al. 2012, S. 511). Sie zielt auf Verbesserung der Versorgung und auf fundierte Beratung und Information der in diesem Feld Tätigen. Zu den Hauptanliegen gehören die Ergebnisevaluation und Wirksamkeitsforschung sowie die Patientenorientierung. Insbesondere letzteres kann durch qualitative Forschungsstrategien, aufgrund der Subjekt- und Alltagsorientierung, besonders gut erforscht werden. Die Potenziale qualitativer Forschung, wie ihre größtmögliche Offenheit, die Alltags- und Subjektorientierung, bieten einen spezifischen Blick auf die Schnittstellen im Versorgungssystem, auf die Kooperationsbeziehungen in den, Kliniken wie auch auf die Kooperationsbeziehungen zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen etc.

Diese Schnittstellen und die subjektiven Perspektiven bezüglich bestimmter Aspekte des Versorgungsalltags sind für den Behandlungserfolg von zentraler Bedeutung, ebenso wie die spezifischen Bedingungen der Nutzung des Versorgungssystems in Abhängigkeit vom sozialen Status und vom Bildungsniveau der Nutzer. Sie können durch qualitative Verfahren wie Beobachtungen, Gruppendiskussionen, qualitative Interviews, Videoanalysen, Fallstudien etc. besonders gut untersucht werden.

6.3

Subjektive Krankheits- und Laientheorien

Die Untersuchung der Entstehung und Tradierung von Gesundheits- und Krankheitsbildern in sozialisatorischer, familienbiografischer als auch individueller Perspektive ist von zunehmendem Interesse. Soziale Repräsentationen von Gesundheit und Krankheit (Flick 1998) sowie subjektive Krankheitstheorien spielen in diesem Zusammenhang eine immer größere Rolle, ergänzen und „schließen“ diese doch unsicheres oder widersprüchliches medizinisches Wissen,

8

Qualitative Methoden der empirischen Gesundheitsforschung

um kognitive und emotionale Unsicherheit in vorläufige Gewissheit zu transformieren (von Kardorff 2012). Die Fragen danach, wann wir uns gesund oder krank fühlen (Flick 1998), welche Laientheorien über Gesundheit und Krankheit Menschen entwickeln und welche Vorstellungen erkrankte Menschen über ihre Behandlung in Folge dessen ausprägen, sind in qualitativen Studien (Köhler 2018) untersucht worden. Diese qualitativen Studien zeigen auf, dass die subjektiven Krankheits- und Gesundheitstheorien nicht nur entscheidend den individuellen Umgang mit Beschwerden und die Wahrnehmung von Symptomen etc. rahmen, sondern auch eine hohe Bedeutung für das medizinische Versorgungssetting haben. Qualitative Studien haben auch die Sprachbilder und metaphorischen Konzepte aufzeigen können, die den Umgang mit dem Körper, der Krankheit und/oder der Gesundheit grundieren und zur Erfahrungsorganisation beitragen. Die Verarbeitung der Krankheitserfahrung von Patienten in metaphorischen Konzepten (Krankheit als Weg, als Reise etc.) sind mittels der qualitativen Metaphernanalyse von Schmitt (2013) ausgearbeitet worden.

6.4

Bewältigung von (chronischer) Krankheit und Biografiearbeit

Im Bereich der Bewältigungs- und Copingforschung kann die Perspektive der qualitativen Gesundheitsforschung auf eine lange Tradition zurückblicken. Biografieanalytische und fallrekonstruktive Arbeiten zeigen die Auswirkungen chronischer Krankheiten auf die biografische Identität und die biografischen Verarbeitungsmechanismen chronischer Krankheit – insbesondere die damit verbundene biografische Arbeit – auf und stehen damit in der Tradition der Trajectoryforschungen (Detka 2011). Das „Weiterleben lernen“ (Corbin und Strauss 1988) in Folge einer chronischen Erkrankung mit all den damit verbundenen Herausforderungen an biografische, identitätsbezogene sowie krankheitsbezogene Arbeiten wurde im Begriff der Trajectory von Anselm Strauss (Strauss und Glaser 1970) analytisch gefasst und von Schütze (1995) aufgegriffen, der das grundlagentheoretische Konzept der Verlaufskurve entwickelte und damit ein breites Forschungsfeld eröffnete. Uta Gerhardt hat mit ihren Forschungen zu Patientenkarrieren und zu den biografischen Verläufen nach koronarer Bypassoperation (Gerhardt 1999) viele Forschungen in diesem Bereich initiiert. Seither ist die Erforschung der „Innenseite des Erlebens von körperlichen oder psychischen Beeinträchtigungen“ (Lucius-Hoene 2000, S. 2) in den Vordergrund der Forschung gerückt und wird auch bei Personengruppen, die sich nicht oder nur schwer selbst äußern können (für beatmete Patienten siehe die Studie von Zepelin 2017, für Kinder Oetting-Roß et al. 2014, bei Demenzerkrankungen Behr et al. 2014) oder in spezifischen Grenzsituationen des Erlebens von existenzi-

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ellen Krankheitserfahrungen und Therapieentscheidungen untersucht (Feith et al. 2019). Zur narrativen Rekonstruktion von Krankheitserfahrungen liegen Arbeiten von Gülich (2017), zum (biografischen) Schmerzerleben von Dreßke (2016) vor.

6.5

Professionelle Herausforderungen

Die Versorgungslandschaft ist durch tief greifende strukturelle Veränderungen geprägt. Neue Professionen sind angesichts eines Bedarfs nach immer stärkerer Spezialisierung, Akademisierung und Arbeitsteilung entstanden, z. B. Operationstechnische Assistenten (OTAs). Die Professionsgrenzen verschieben sich und die interprofessionelle (integrierte) Versorgung wird immer stärker gefordert, wobei Widerstände und „Gegenbewegungen“ (in) der Praxis nicht ausbleiben. Um zu erforschen, wie sich beispielsweise Professionen abgrenzen, was professionelles Handeln ausmacht, welche Rolle die neue Mündigkeit von Patienten wie auch Formen der Partizipation des Patienten (beispielsweise auch durch internetbasiertes Informationsmanagement) spielen etc., eignen sich qualitative Verfahren, beispielsweise ethnografische Ansätze, in besondere Weise. Anknüpfend an Diskurse um neue Versorgungskonzepte, wie z. B. das Konzept shared-decision- making, bleibt qualitativ zu hinterfragen, welche Veränderungen im professionellen Rollenverständnis notwendig sind, um eine Verwirklichung der Konzepte zu befördern (Stamer 2011). Ausgehend von Hemmnissen und Widerständen in der Umsetzung der Konzepte ist beispielsweise vertiefend zu ergründen, welche Haltung gegenüber dem jeweils eigenen professionellen Wissen besteht und inwieweit diese Haltung die Gestaltung von Interaktionsprozessen (sowohl interdisziplinärer Interaktion als auch der Interaktion zwischen Professionellen und Patienten) beeinflusst. Durch die strukturellen Veränderungen im Gesundheits- und Versorgungssystem (so unterschiedliche Aspekte wie Budgetierung, Fallpauschalen und Digitalisierung etc.) und den damit verbundenen neuen Arbeitsbedingungen werden auch die Arbeitsbelastungen – angesichts eines eklatanten Mangels an Pflegefachkräften – für die in diesem Bereich Tätigen neu diskutiert.

7

Fazit: Zukünftige Herausforderungen für die qualitative Gesundheitsforschung

Die qualitative Gesundheitsforschung ist ein multi- und transprofessionelles Forschungsfeld mit vielfältigen Chancen, aber auch Problemen. In diesem Feld arbeiten u. a.: Gesundheitswissenschaftler, Mediziner, Soziologen, Sozialwissenschaftler, Pflegewissenschaftler, Pädagogen, Versorgungforscher, Psychologen etc., die mit unterschiedlichen Erfahrungen und Vorkenntnissen in der qualitativen Forschung ausgestattet

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sind. Die qualitative Methodenausbildung ist sicher im Bereich der Soziologie am weitesten professionalisiert. In vielen anderen Disziplinen ist die qualitative Methodenausbildung jedoch noch nicht in ausreichendem Maße in den Curricular verortet, d. h. dass hier eine Schulung in den Methoden der qualitativen Gesundheitsforschung im Praxisfeld erfolgen muss. In der Methodenschulung der Forschenden sowie in der Weiterentwicklung von Methoden, die auf das Forschungsgebiet der qualitativen Gesundheitsforschung ausgerichtet sind, liegen somit zukünftige Herausforderungen. In den letzten Jahren hat die partizipative Forschung, gerade im Bereich der Gesundheitsforschung, an Relevanz gewonnen. Die Weiterentwicklung und Institutionalisierung von partizipativen Ansätzen stellt einen vielversprechenden Ansatz dar, um Versorgungsqualität und -zugang untersuchen und verbessern zu können. Partizipative Forschung ist ein Oberbegriff für Forschungsansätze, die soziale Wirklichkeit partnerschaftlich erforschen und beeinflussen. Ziel ist es, soziale Wirklichkeit zu verstehen und z. B. durch Empowermentprozesse zu verändern (von Unger 2014). Die qualitativen Forschungen zur Stärkung einer dialogbasierten Medizin (Lucius-Hoene 2008; Schütze 2016; Gülich 2017) verweisen auf ein weiteres Handlungsproblem im Gesundheitssystem und geben hier wichtige Anstöße für eine Verbesserung der Versorgungspraxis. In der Kombination von quantitativen und qualitativen Ansätzen liegt darüber hinaus eine besondere Chance der Gesundheitsforschung. Das heißt nicht, dass qualitative Methoden vorrangig in der Pilotphase der Forschung zur Entwicklung von Hypothesen oder zur Exploration einsetzbar wären, „also gewissermaßen als ‚Vorzimmer‘ zum ‚Direktionszimmer‘ der seriösen [quantitativen Forschung A.v.A.]“ (Oevermann 2000, S. 60 f.), sondern qualitative Forschung hat als Ziel die Theorieentwicklung und liefert eigenständige Forschungsergebnisse. Mixed-methods-Verfahren können gelingen, wenn sich die jeweiligen Vorteile der Forschungsstile entfalten können und die erkenntnistheoretischen Prämissen beachtet werden. Wenn beide Perspektiven von Beginn der Forschung an gleichberechtigt zusammenarbeiten, dann kann das „Beste aus zwei Welten“ (Jianghong und Earnest 2015) zusammenfinden.

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Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften Wolfgang Ahrens, Lothar Kreienbrock und Iris Pigeot

Inhalt 1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

2 Epidemiologische Maßzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 2.1 Deskriptive Maßzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 2.2 Vergleichende Maßzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Typen epidemiologischer Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ökologische Korrelationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Querschnittstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall-Kontroll-Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kohortenstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interventionsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beobachtende Designs zusammengefasst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107 107 107 108 109 109 110

4 Fehlerquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.1 Zufallsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.2 Systematische Fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5 5.1 5.2 5.3

Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Studienprotokoll und Operationshandbuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datenmanagement und -dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113 113 115 115

6

Ethik und Datenschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

1

Einführung

Epidemiologische Forschung befasst sich mit der Verteilung von Krankheiten, deren Vorstadien und Folgen sowie mit den Faktoren, die mit diesen Erkrankungen assoziiert sind oder

W. Ahrens · I. Pigeot (*) Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS, Mathematik/Informatik, Universität Bremen, Bremen, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected] L. Kreienbrock Institut für Biometrie, Epidemiologie und Informationsverarbeitung, Tierärztliche Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland E-Mail: [email protected]

sie sogar verursachen. Zu diesen Faktoren gehören z. B. Verhaltensweisen und Lebensbedingungen, aber auch genetische Parameter. Aus dem Wissen über diese Zusammenhänge leitet die Epidemiologie Maßnahmen zur Krankheitsprävention ab und evaluiert deren Wirksamkeit, unabhängig davon, ob es sich dabei um seltene oder sog. Volkskrankheiten, um physische oder psychische Erkrankungen handelt. Damit schließt die Epidemiologie die Lücke zwischen mechanistischer Grundlagenforschung und öffentlichem Gesundheitswesen. Beschreibende epidemiologische Maßzahlen dokumentieren dabei den Gesundheitszustand einer Bevölkerung in Bezug auf räumliche Verteilung und zeitliche Entwicklung. Vergleichende epidemiologische Maßzahlen wie das relative Risiko oder das Odds Ratio dienen der Quantifizierung von

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_10

103

104

W. Ahrens et al.

Unterschieden des Erkrankungsrisikos zwischen Bevölkerungsgruppen. Diese Maßzahlen können z. B. aus Sekundärdaten des Gesundheitswesens oder aus primär zu diesem Zweck durchgeführten Studien ermittelt werden. Zu diesem Zweck ist es erforderlich, sowohl mögliche Ursachen (Risikofaktoren) als auch die interessierende Erkrankung in einer größeren Personengruppe sorgfältig zu erfassen. Die Untersuchung ätiologischer Fragestellungen stellt dabei hohe Anforderungen an die Planung, die einzusetzenden Messinstrumente, die Datenerhebung und die Qualitätssicherung einer Studie. Bei diesem Vorgehen ist zu berücksichtigen, dass man in der Regel weder in der Lage ist, ganze Populationen vollständig in die Studie einzubeziehen, noch ein kontrolliertes Experiment durchzuführen, bei dem zufällig ausgewählte Personen dem interessierenden Risikofaktor ausgesetzt werden. Letzteres verbietet sich schon aus ethischen Gründen. " Damit ist ein wesentliches Charakteristikum der Epidemiologie, dass sie aufgrund von Beobachtungen in einer Bevölkerungsstichprobe Einflussfaktoren finden und ihre Auswirkungen bewerten kann, selbst wenn ein Experiment bzw. eine zufällige Zuordnung von Expositionen auf Personen nicht möglich ist. Je nach Fragestellung sind dabei verschiedene Studiendesigns denkbar.

Allerdings sind in diesem Zusammenhang unterschiedliche Fehlerquellen zu berücksichtigen, die zu verzerrten Ergebnissen führen können. Mögliche Fehlerquellen müssen daher bereits bei der Studienplanung einbezogen werden, um aus den Ergebnissen valide Schlüsse ziehen zu können. Dabei kommt der Qualitätssicherung und der Dokumentation der Datenerhebung eine große Bedeutung zu, um Fehler zu reduzieren und deren Auswirkungen besser abschätzen zu können. Dieses Kapitel gibt eine komprimierte Darstellung der oben angesprochenen Aspekte epidemiologischer Forschung und geht dabei auch kurz auf wichtige Aspekte des Datenschutzes und der ethischen Anforderungen ein. Es basiert auf der 5. Auflage des Buches „Epidemiologische Methoden“ von Kreienbrock, Pigeot und Ahrens. Für Aspekte, die in diesem Kapitel nur angerissen bzw. gar nicht dargestellt werden können wie z. B. statistische Methoden, sei ein vertieftes Studium der entsprechenden Kapitel in dem Buch (Kreienbrock et al. 2012) empfohlen.

2

Epidemiologische Maßzahlen

In der Epidemiologie werden verschiedene Maßzahlen verwendet, um das Auftreten von Krankheiten oder auch Risikofaktoren in einer Bevölkerung zu beschreiben. Von diesen beschreibenden Maßzahlen werden wir in Abschn. 2.1 die zwei wichtigsten, die Prävalenz und die Inzidenz, einführen. Um den Zusammenhang zwischen bestimmten Risikofaktoren und einer Krankheit zu erfassen, werden in der Epidemio-

logie häufig zwei Populationen miteinander verglichen, und zwar die Gruppe derjenigen, die nicht dem Risikofaktor ausgesetzt sind, die sog. nicht-exponierten Personen, mit der Gruppe der exponierten Personen, d. h. mit der Gruppe derjenigen, die dem Risikofaktor ausgesetzt sind. In beiden Gruppen wird die Wahrscheinlichkeit, eine bestimmte Krankheit zu entwickeln, ermittelt und diese beiden Wahrscheinlichkeiten werden anschließend ins Verhältnis zueinander gesetzt. Damit erhält man ein relatives Maß für das Risiko, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken, wenn man dem Risikofaktor ausgesetzt ist. Beispiele für relative Risikomaße werden in Abschn. 2.2 vorgestellt.

2.1

Deskriptive Maßzahlen

Deskriptive Maßzahlen werden in der Epidemiologie dazu benutzt, die Krankheitslast, also die Morbidität einer Bevölkerung bzw. einer bestimmten Bevölkerungsgruppe zu beschreiben. Dazu müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein: (a) Die Population, deren Individuen unter Risiko stehen, eine bestimmte Erkrankung zu erleiden, muss genau definiert werden und (b) für jedes Individuum der betrachteten Population lässt sich eindeutig feststellen, ob die interessierende Krankheit vorliegt oder nicht. In Abhängigkeit von der Fragestellung kann der Anteil einer Bevölkerung, der zu einem bestimmten Zeitpunkt an einer Krankheit leidet, oder aber die Anzahl der Neuerkrankten in einem definierten Zeitraum von Interesse sein. Im ersten Fall spricht man von der Krankheitsprävalenz und im zweiten von der Krankheitsinzidenz. Damit liegt der Prävalenz das Stichtagskonzept und der Inzidenz das Zeitperiodenkonzept zugrunde. Beide Konzepte sind geeignet, die Morbiditätswahrscheinlichkeit in einer Population zu beschreiben, sind jedoch unterschiedlich zu interpretieren. Die Prävalenz gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass ein zufällig ausgewähltes Individuum in der Population unter Risiko an einem definierten Stichtag von der betrachteten Krankheit betroffen ist. Liegt also an diesem Stichtag eine Population der Größe N vor und sind in dieser Gruppe M Individuen erkrankt, so ergibt sich die Prävalenz P als Quotient der Anzahl M der Betroffenen mit Krankheit zu dieser Populationsgröße N am Stichtag durch Pr€avalenz ¼ P ¼

M , N

d. h. es handelt sich bei der Prävalenz um einen Anteil, der in der Regel in Prozent ausgedrückt wird. " Die Prävalenz dient zur Beschreibung der Verteilung von Krankheiten. Wegen dieser Krankheitszustandsbeschreibung hat die Prävalenz eine besondere Bedeutung für die Abschätzung des Versorgungsbedarfs in der Bevölkerung.

9

Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften

105

So ermöglicht die Prävalenz von Nierenversagen die Abschätzung der Anzahl an Dialysestationen, die erforderlich sind, um Patienten mit Niereninsuffizienz in einer Bevölkerung zu versorgen. Im Gegensatz dazu gibt die Inzidenz die Wahrscheinlichkeit an, dass ein zufällig ausgewähltes Individuum der Population innerhalb einer zeitlich definierten Periode neu erkrankt. Liegt zu Beginn dieser Periode eine gesunde Population der Größe N0 vor und erkranken während der Periode I Individuen neu, so ermittelt man die sog. (kumulative) Inzidenz KI als den Quotienten

die Gruppe der Erkrankten erfolgen. Gleichzeitig tritt aber auch der entgegengesetzte Prozess der Genesung auf. Daneben stehen die externen dynamischen Prozesse Geburt, Mortalität und Migration, die sowohl die gesunde Population unter Risiko wie auch die Zahl der Erkrankten verändern können und von außerhalb der definierten Population auf diese einwirken.

ðkumulativeÞ Inzidenz ¼ KI ¼

I : N0

" Da bei der kumulativen Inzidenz Fälle von Neuerkrankungen in die Berechnung eingehen, gilt sie als die Maßzahl, die die Entstehung einer Krankheit beschreibt. Damit ist sie insbesondere in der Ursachenforschung und für die Beurteilung der Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen relevant.

So müsste nach Einführung der HPV-Impfung (Humane Papillomviren) für junge Frauen nach einigen Jahren die Neuerkrankungsrate an Zervixkarzinomen in der geimpften Population im Vergleich zu einer ungeimpften Vergleichsbevölkerung sinken. Allerdings sind bei der Berechnung der Inzidenz zusätzliche Überlegungen erforderlich, die sich einerseits auf den Zähler beziehen, d. h. auf die Anzahl der Neuerkrankungen. Hier ist zu klären, inwieweit Wiedererkrankungen als Neuerkrankungen gewertet werden sollen. Betrachtet man etwa die Inzidenz von Erkältungserkrankungen über einen Zeitraum von einem Jahr, so ist zu fragen, ob eine zweimal während des Jahres erkältete Person einmal oder zweimal in den Zähler eingehen soll. Grundsätzlich sind nur die wiederholten Erkrankungsereignisse zu zählen, die unabhängig von der vorangegangenen Infektionserkrankung auftreten. Analog gilt dies auch für Krebserkrankungen, z. B. bei der Zählung von erstmals diagnostizierten primären Tumoren und Rezidiven, wobei letztere nicht als Erkrankungsereignis in die Inzidenz eingehen. Andererseits stellt der Nenner, also die Größe der Population unter Risiko ein Problem dar, da in der Regel davon auszugehen ist, dass wir es mit dynamischen, also mit sich durch Geburten, Todesfälle und sonstige Ereignisse verändernden, und nicht mit stabilen Populationen zu tun haben. Zusammengefasst kann man diese Prozesse wie in Abb. 1 verdeutlichen, in der eine Population unter Risiko vom Umfang N dargestellt ist. In dieser Population sind an einem Stichtag M Individuen erkrankt. Im Sinne des Inzidenzbegriffs ist es nun möglich, dass Neuerkrankungen (Inzidenz) aus der gesunden Population in

" Für die Interpretation der Prävalenz spielt die Krankheitsdauer und für die Interpretation der kumulativen Inzidenz die Länge der betrachteten Periode eine besonders wichtige Rolle.

So kann die Prävalenz für Krankheiten mit langer Krankheitsdauer oder chronischer Manifestation durchaus hoch sein, aber deren Inzidenz dennoch niedrig sein, während es bei akuten, kurz andauernden Krankheiten genau umgekehrt sein kann. Hier ist die Prävalenz in der Regel gering, obwohl die Inzidenz in einer Population hoch sein kann. Die kumulative Inzidenz ist abhängig von der Periodenlänge, über die sich die Krankheitsereignisse kumulieren. Weist das Auftreten einer Krankheit eine saisonale Struktur auf, kann die Wahl einer zu kurzen Periode eine Verzerrung bewirken. Beim Vergleich von Inzidenzen ist bei manchen Krankheiten deshalb neben der gleichen Periodenlänge auch die Lage der Periode zu berücksichtigen (z. B. Frühjahr bei Grippewellen). Üblicherweise werden in der Bevölkerung aber Periodenlängen von einem Jahr (bei sehr seltenen Erkrankungen auch von fünf Jahren) zur Ermittlung von Inzidenzen verwendet. Ein wichtiger Ansatz, um die Inzidenz in dynamischen Populationen (sog. Kohorten) und unbeeinflusst durch die Krankheitsdauer zu ermitteln, ergibt sich durch das Konzept der Personenzeit. Dabei werden für jedes Individuum nur die Zeiträume im Nenner aufsummiert, zu denen es unter Risiko stand, die Erkrankung zu erleiden. Krankheitszeiten, Zeiten vor Eintritt in die Population und nach Tod oder Austritt aus der Population werden dabei nicht als Zeit unter Risiko gezählt. Mit dem so definierten Nenner, aber mit demselben Zähler wie bei der kumulativen Inzidenz lässt sich die sog. Inzidenzdichte berechnen, die in der Regel als Inzidenz pro 1000 oder pro 100.000 Personenjahre ausgedrückt wird.

2.2

Vergleichende Maßzahlen

Epidemiologische Ursachenforschung zielt darauf ab, Einflussgrößen zu identifizieren, die das Risiko zu erkranken entweder vermindern oder erhöhen, um so Ansatzpunkte zur Krankheitsprävention zu finden. Diese Einflussgrößen werden als Risikofaktoren bezeichnet. Dabei bezeichnet der Begriff Risiko die Wahrscheinlichkeit, dass ein Individuum innerhalb eines bestimmten Zeitraums erkrankt. Der Risiko-

106

W. Ahrens et al.

Abb. 1 Population unter Risiko und zugeordnete dynamische Prozesse der Veränderung. (Aus: Kreienbrock et al. 2012, Springer Spektrum, S. 21)

Neuerkrankung

Einwanderungen

Genesung

Kranke (=M)

Auswanderungen

Population unter Risiko (=N ) Geburten

Tab. 1 Risiken zu erkranken und nicht zu erkranken bei Exposition und Nicht-Exposition Status Krank K = 1 Gesund K = 0

Exponiert E=1 P11 = P(K = 1|E = 1) P01 = P(K = 0|E = 1)

Nicht-exponiert E=0 P10 = P(K = 1|E = 0) P00 = P(K = 0|E = 0)

begriff ist damit eng mit der Inzidenz verknüpft, die das absolute Risiko zu erkranken quantifiziert. Üblicherweise wird die Beurteilung des Zusammenhangs von Risikofaktoren und einer interessierenden Krankheit auf einen Vergleich von (absoluten) Risiken zurückgeführt. Im einfachsten Fall vergleicht man dabei das Risiko zu erkranken bei Vorliegen eines Risikofaktors (Exposition) mit dem Risiko zu erkranken bei Nicht-Exposition, also ohne dass der Risikofaktor vorliegt. Der Begriff der Exposition ist dabei sehr allgemein zu verstehen. Er schließt sowohl klassische Schadstoffexpositionen wie z. B. durch Feinstaub oder Rauchen ein, kann aber auch genetische Faktoren, Lebensstilfaktoren wie z. B. Bewegungsmangel oder allgemein eine Gruppenzugehörigkeit wie z. B. Geschlecht oder Wohnregion umfassen. Die Erkrankungsrisiken (Wahrscheinlichkeiten) der zu vergleichenden Gruppen lassen sich in einer sog. Vierfeldertafel (Tab. 1) anordnen, wobei z. B. E = 0 bedeutet, dass keine Exposition vorliegt, und K = 1, dass die Krankheit aufgetreten ist. Man vergleicht nun die beiden Wahrscheinlichkeiten P11 und P10. Sind diese Risiken gleich, d. h. ist die Wahrscheinlichkeit zu erkranken bei exponierten und bei nichtexponierten Personen gleich groß, so übt die zugrunde liegende Exposition keinen Einfluss auf die Erkrankungswahrscheinlichkeit aus. Andernfalls ist von einer Beeinflussung auszugehen, d. h. Exposition und Krankheit sind nicht unabhängig voneinander, und die Exposition wird – unter der Annahme eines ursächlichen Zusammenhangs – als Risikofaktor bezeichnet, wenn das Erkrankungsrisiko der Exponierten erhöht ist. Um nun die Frage zu beantworten, um welchen

Todesfälle

Faktor das Risiko in der Gruppe der Exponierten im Vergleich zur Gruppe der Nicht-Exponierten erhöht ist, berechnet man das relative Risiko, das definiert ist als relatives Risiko ¼ RR ¼ ¼

Risiko bei Exposition Risiko bei Nicht-Exposition

PðK ¼ 1j E ¼ 1Þ P11 ¼ PðK ¼ 1j E ¼ 0Þ P10

" Das relative Risiko ist somit ein Quotient von Risiken. Es gibt den Faktor an, um den sich die Erkrankungswahrscheinlichkeit verändert, wenn man der betrachteten Exposition unterliegt.

Da das relative Risiko ein Quotient zweier Wahrscheinlichkeiten ist und diese jeweils Werte zwischen null und eins annehmen können, kann das RR-Werte zwischen null und unendlich annehmen. Gilt RR = 1, so sind beide Risiken identisch und man sagt, dass die Exposition keinen Einfluss auf die Krankheit ausübt. Ist das relative Risiko größer als eins, wird unterstellt, dass die Exposition einen schädigenden Einfluss ausübt. Dagegen werden Werte kleiner als eins so interpretiert, dass die Exposition einen protektiven Einfluss hat. Im Gegensatz zum relativen Risiko vergleicht das Odds Ratio die sog. Odds, die die Chance berechnen, mit der ein Ereignis eintritt, d. h. die Odds sind definiert als der Quotient aus der Wahrscheinlichkeit P, dass ein Ereignis eintritt, und der Wahrscheinlichkeit 1 – P, dass es nicht eintritt, d. h. als P : 1P Mit dem Begriff der Chance ist es nun möglich, ein Chancenverhältnis aus den Risiken aus Tab. 1 zu definieren. Hierbei betrachtet man die Chance, unter Exposition zu erkranken, und dividiert diese durch die Chance zu erkranken, falls man nicht exponiert ist. Damit erhält man das sog. Odds Ratio als

9

Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften

Odds Ratio ¼ OR ¼

Odds zu erkranken bei Exposition Odds zu erkranken bei Nicht-Exposition

¼

PðK ¼ 1jE ¼ 1Þ=PðK ¼ 0j E ¼ 1Þ PðK ¼ 1jE ¼ 0Þ=PðK ¼ 0j E ¼ 0Þ

¼

P11 =P01 P11 P00 ¼ : P10 =P00 P10 P01

107 Tab. 2 Aussagekraft hinsichtlich ätiologischer Zusammenhänge bei unterschiedlichen epidemiologischen Studientypen Studientyp Ökologische Korrelation Querschnittstudie Fall-KontrollStudie Kohortenstudie

" Das Odds Ratio ist als der Faktor zu interpretieren, um den sich die Chance zu erkranken verändert, wenn man exponiert ist. Diese Interpretation ist zu der des relativen Risikos analog, nur dass der Begriff des Risikos durch den der Chance ersetzt ist.

Das Odds Ratio ist auf den ersten Blick ein wenig intuitives Effektmaß, es hat aber eine große Bedeutung in der Ursachenforschung. Ein Grund für die Popularität des Odds Ratios liegt darin, dass sich dieses Chancenverhältnis auch dann berechnen lässt, wenn sich die absoluten Risiken nicht ermitteln lassen. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn – wie in Fall-Kontroll-Studien (Abschn. 3) – ausgehend von der bereits vorliegenden Erkrankung retrospektiv die Exposition bestimmt wird und nur eine Stichprobe der Nicht-Erkrankten als Kontrollgruppe dient. In solchen Fällen wird das Odds Ratio benutzt, um das RR zu approximieren. Dabei kann man zeigen, dass das relative Risiko und das Odds Ratio bei seltenen Erkrankungen sogar nahezu gleich sind. Häufig wird daher das Odds Ratio auch als relatives Risiko bezeichnet und als solches interpretiert. Allerdings ist stets zu prüfen, ob die betrachtete Krankheit tatsächlich so selten ist, dass das relative Risiko durch das Odds Ratio approximiert werden kann.

3

Typen epidemiologischer Studien

Je nach Untersuchungsziel kommen unterschiedliche Studiendesigns zur Anwendung. Diese lassen sich generell in experimentelle und beobachtende Ansätze einteilen. Zu den experimentellen Untersuchungen zählen neben klinischen Therapiestudien vor allem sog. Interventionsstudien. Charakteristisch ist in beiden Ansätzen, dass zu vergleichende Gruppen der Untersuchungspopulation dem in der ätiologischen Fragestellung formulierten Expositionsfaktor geplant ausgesetzt werden. Bei Beobachtungsstudien wird dagegen nicht eingegriffen, sondern nur beobachtet, wie Krankheiten und Expositionen in Beziehung stehen. Je nach zeitlicher Richtung der Betrachtung unterscheidet man dabei Querschnittstudien, retrospektive und prospektive Studien. Tab. 2 gibt einen ersten Überblick und zeigt auf, inwieweit sich die unterschiedlichen Studientypen für die Bewertung

Interventionsstudie

Aussagekraft Assoziation auf Gruppen-Niveau: Hypothesengenerierung Individuelle Assoziation: überwiegend Hypothesengenerierung Schluss von vermehrter Exposition bei den Erkrankten auf eine Ursache-WirkungsBeziehung Schluss vom erhöhten Erkrankungsrisiko der Exponierten auf Ursache-Wirkungs-Beziehung Schluss von der Veränderbarkeit (Reversibilität) der Krankheitsinzidenz durch Veränderung des Risikofaktors auf Kausalität

ätiologischer Zusammenhänge eignen und welchen Schluss die jeweiligen Studientypen zulassen. Dabei haben ökologische Korrelationen den geringsten Evidenzgrad und Interventionsstudien den höchsten.

3.1

Ökologische Korrelationen

Bei ökologischen Korrelationen werden als Untersuchungseinheit nicht einzelne Individuen verwendet, sondern Aggregationen auf Gruppenebene. Übliche räumliche Aggregationsstufen sind administrative Zusammenfassungen wie Gemeinden, Landkreise, Regierungsbezirke, (Bundes-)Länder o. ä.; zeitliche Aggregationsstufen sind z. B. über ein Jahr aufkumulierte Zahlen. Die Vorteile einer solchen Vorgehensweise sind offensichtlich, denn häufig liegen aggregierte Daten für eine Vielfalt unterschiedlichster Krankheits- und Risikofaktoren bereits vor und erlauben die schnelle Durchführung von Korrelations- und Regressionsrechnungen. Abgesehen davon, dass statistische Korrelationen für sich allein keine Kausalitätsnachweise sind, führt eine einfache Korrelationsrechnung leicht in die Irre, wenn die Verteilung der wichtigsten anderen Risikofaktoren nicht berücksichtigt wird. Dann besteht die Gefahr, einem „ökologischen Trugschluss“ zu unterliegen (für Beispiele s. Skrabanek und McCormick 1995), wie das bekannte Beispiel zur ökologischen Korrelation zwischen der Anzahl der Störche und der Anzahl der Geburten zeigt. Dies ist der Grund, warum sich ökologische Korrelationen primär zur Hypothesengenerierung, nicht aber zur Prüfung von Hypothesen eignen.

3.2

Querschnittstudien

Querschnittstudien eignen sich dazu, die aktuelle Häufigkeit von Risikofaktoren und von Erkrankungen unabhängig vom Zeitpunkt ihres Eintritts – also die Prävalenz – in einer

108

W. Ahrens et al.

Studienpopulation zu ermitteln. Daher wird dieser Studientyp auch als Prävalenzstudie bezeichnet. " Querschnittstudien umfassen eine Auswahl von Individuen aus einer Zielpopulation zu einem festen Zeitpunkt (Stichtag). Für die ausgewählten Studienteilnehmer werden der Krankheitsstatus (Prävalenz) und die gegenwärtige oder auch frühere Expositionsbelastung (Expositionsprävalenz) gleichzeitig erhoben.

Eine klassische Querschnitterhebung stellt der sog. DEGS (Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland) dar (Kamtsiuris et al. 2013), bei dem in regelmäßigen zeitlichen Abständen mehrere Tausend Personen im Alter von 18–79 Jahren zu ihrem Gesundheitszustand befragt werden. Der größte Vorteil von Querschnittstudien besteht darin, dass man – wie z. B. beim DEGS – bei einer repräsentativen Zufallsauswahl von der Studienpopulation auf die Zielpopulation schließen und die Häufigkeit von Risikofaktoren ermitteln kann. Zudem lassen sich Querschnittstudien je nach Untersuchungsumfang in (relativ) kurzen Zeiträumen durchführen. Bei nicht zu seltenen, lang andauernden Krankheiten (z. B. Rheuma) und Gewohnheiten als Risikofaktoren (z. B. Rauchen) sind Querschnittstudien somit durchaus sinnvoll und werden entsprechend häufig durchgeführt. Für seltene Krankheiten sind Querschnittstudien dagegen wenig geeignet, da extrem große Studienkollektive in eine Untersuchung eingeschlossen werden müssten, um die Prävalenz valide ermitteln zu können. Zur Ursachenforschung von Krankheiten sind Querschnittstudien nur bei akuten, häufig auftretenden Erkrankungen mit kurzer Induktionszeit wie z. B. dem Auftreten einer Asthmasymptomatik bei Pollenflug geeignet, da wegen der Prävalenzerhebung die zeitliche Abfolge von Exposition und Krankheit unklar bleibt. Querschnittstudien sind damit vor allem ein Instrument der deskriptiven Epidemiologie. Sie dienen neben der Dokumentation eines Ist-Zustandes auch der Hypothesengenerierung.

3.3

Fall-Kontroll-Studien

" In einer Fall-Kontroll-Studie vergleicht man eine Gruppe von Erkrankten, die Fälle, mit einer Gruppe von NichtErkrankten, den Kontrollen, hinsichtlich einer zeitlich vorausgegangenen Exposition. Von der Wirkung ausgehend wird somit nach potenziellen Ursachen geforscht, die dem Einsetzen der Wirkung um viele Jahre vorausgegangen sein können.

Die besondere Schwierigkeit dieses Designs besteht in der korrekten Definition der Zielpopulation, aus der die Fälle stammen und aus der auch die Kontrollen zu ziehen sind.

Grundsätzlich gilt somit für Fall-Kontroll-Studien, dass die Individuen einer präzise definierten Population, die innerhalb eines bestimmten Zeitraums die interessierende Erkrankung bekommen haben, als Fälle auswählbar sind. Als Kontrollen sind nur Individuen derselben Population auswählbar, sofern sie im betrachteten Zeitraum unter Risiko standen, diese Erkrankung zu bekommen, sie aber dann nicht bekommen haben. Dabei muss die Auswahl der Studienteilnehmer unabhängig von ihrem jeweiligen Expositionsstatus erfolgen. Unterscheiden sich Fälle und Kontrollen bezüglich der interessierenden Exposition, so interpretiert man dies als einen Hinweis auf eine ätiologische Beziehung zwischen der Exposition und der Krankheit, sofern sich beide Gruppen in Bezug auf andere (bekannte) Risikofaktoren nicht unterscheiden. Das Fall-Kontroll-Design ist insbesondere zur Untersuchung von Krankheiten geeignet, die selten auftreten und/oder deren vermutete Ursache viele Jahre zurückliegt (lange Induktionszeit). Eine einfache Zufallsauswahl etwa im Rahmen einer Querschnittstudie würde in diesem Fall nur wenige oder gar keine Krankheitsfälle enthalten und eine Längsschnittstudie (s. unten) müsste über viele Jahre durchgeführt werden. Insgesamt hat dieser Studientyp zahlreiche Vorteile: Prinzipiell kann man bei einem Fall-Kontroll-Design von einer (relativ) kurzen Studiendauer ausgehen. Das Studiendesign ermöglicht die Untersuchung seltener Krankheiten. Gleichzeitig eignet es sich besonders für die Untersuchung von Krankheiten mit einer langen Induktionszeit, denn das Eintreten der Erkrankung muss in Fall-Kontroll-Studien nicht abgewartet werden. Weiterhin ist das Fall-Kontroll-Design besonders für die (simultane) Untersuchung mehrerer Risikofaktoren für die ausgewählte Krankheit geeignet, denn die Exposition wird im Nachhinein festgestellt, wodurch verschiedene Expositionen bestimmt werden können. Dies ist fast immer dann unabdingbar, wenn ein vollständig neues Krankheitsphänomen auftritt oder wenn verschiedene Faktoren als mögliche Ursache für ein konkretes Ausbruchsgeschehen zu untersuchen sind (z. B. bei Ausbrüchen von Infektionserkrankungen mit unbekannter Ursache). Allerdings weist das Design einer Fall-Kontroll-Studie auch eine Reihe von Nachteilen auf, wobei wir bereits in Abschn. 2 darauf hingewiesen haben, dass sich aufgrund der retrospektiven Sichtweise in Fall-Kontroll-Studien im Allgemeinen keine Inzidenzen berechnen lassen. Zudem ist die zuverlässige Ermittlung zeitlich zurückliegender Expositionen fehleranfällig, da sie in der Regel auf Selbstangaben der Studienteilnehmer basiert. Ein weiteres Problem besteht in der adäquaten Auswahl der Kontrollen und in einer bei Fällen und Kontrollen gleichermaßen standardisierten Datenerhebung. Fall-Kontroll-Studien sind somit für die Ursachenforschung geeignet, aber sie benötigen ein hohes Maß an Sorgfalt bei ihrer Planung, Durchführung und Auswertung, um möglichen Verzerrungsmechanismen (Abschn. 4) adäquat zu begegnen.

9

Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften

3.4

Kohortenstudien

" Kohortenstudien, auch Längsschnitt-, Follow-up- oder einfach prospektive Studien, zeichnen sich dadurch aus, dass man eine definierte (Studien-)Population, eine sog. Kohorte, über eine bestimmte Beobachtungs- oder Followup-Periode von einem Zeitpunkt t0 bis zu einem Zeitpunkt t1 hinsichtlich des Eintretens der interessierenden Erkrankung(en) beobachtet.

Grundsätzlich gilt somit für Kohortenstudien, dass ihre Mitglieder zu Beginn des Beobachtungszeitraums unter Risiko stehen müssen, die Zielerkrankung(en) zu bekommen. Individuen, die bereits daran erkrankt sind, sind von der Kohorte auszuschließen. Vereinfacht gesagt beginnen Kohortenstudien mit der Exposition und beobachten dann das Auftreten von (unterschiedlichen) Erkrankungen. Im einfachen Fall ist für jedes Individuum der Studienpopulation der Expositionsstatus zu Beginn der Follow-up-Periode bekannt und Individuen können im zeitlichen Verlauf den Expositionsstatus nicht ändern. Bei einer dichotomen Exposition unterteilt man die Studienpopulation dann in eine exponierte Risikogruppe und eine nicht-exponierte Vergleichsgruppe. Am Ende der Beobachtungsperiode vergleicht man beide Gruppen hinsichtlich des Auftretens der Krankheit im Beobachtungszeitraum. Zeigt die Risikogruppe eine höhere Inzidenz (gemessen als Inzidenzrate oder Risiko) als die Vergleichsgruppe, so wird der Unterschied auf das Wirken des Risikofaktors zurückgeführt. Durch den prospektiven Charakter von Kohortenstudien ist sichergestellt, dass die Exposition der Erkrankung vorausgeht. Damit wird diesem Studientyp ein hoher Evidenzgrad in Bezug auf die Bewertung kausaler Zusammenhänge beigemessen. Um den relativ großen Studienaufwand in ein günstiges Verhältnis zum wissenschaftlichen Nutzen zu bringen, werden prospektiv angelegte Kohorten häufig so gestaltet, dass mit ihnen mehrere Expositionen gleichzeitig untersucht werden können. Solche Kohorten nennt man Vielzweckkohorten, in denen zu t0 oftmals verschiedene Umwelt- und/oder Lebensstilfaktoren erfasst werden. Beispiele sind die berühmte Framingham-Studie (Framingham Heart Study 2018), die EPIC-Studie (IARC 2018), die IDEFICS/I.Family Kohorte (Ahrens et al. 2017) und die NAKO Gesundheitsstudie (German National Cohort (GNC) Consortium 2014). Dadurch, dass Kohorten von der Exposition ausgehen, ergibt sich der Vorteil, dass für eine Exposition die Wirkung auf verschiedene Erkrankungs- bzw. Todesursachen untersucht werden kann. Damit ist eine detaillierte, umfassende Beurteilung des Gesundheitsrisikos durch eine interessierende Exposition möglich. Weiterhin ist ein großer Vorteil, dass mit einer Kohortenstudie absolute Risiken direkt geschätzt werden können. Zudem ist im Gegensatz zu anderen

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Studienformen für die gesamte Beobachtungsperiode eine genaue Erfassung der Exposition möglich. Sogar zeitlich variable Expositionen können so genau dokumentiert werden, wenn die Mitglieder der Kohorte nicht nur einmal zu Beginn und zum Ende der Beobachtungsperiode, sondern zu mehreren Zeitpunkten innerhalb dieser Zeit untersucht werden. Dadurch ist auch der natürliche Verlauf einer Erkrankung in der zeitlichen Entwicklung beobachtbar, was einen Einblick in deren Pathogenese ermöglicht. Diesen Vorteilen stehen einige Nachteile gegenüber, wobei der wesentliche Nachteil darin besteht, dass bei sehr seltenen Krankheiten und bei Krankheiten mit langer Induktionszeit entweder sehr große Teilkohorten in den Expositionsgruppen und/oder lange Beobachtungszeiten notwendig sind, um eine ausreichende Zahl von Krankheitsfällen in der Kohorte zu beobachten. Darüber hinaus können Ausfälle von Mitgliedern der Studienpopulation (Follow-up-Verluste) dazu führen, dass eine systematische Verzerrung der Studienergebnisse auftritt, falls diese Ausfälle nicht zufällig erfolgen und mit dem Untersuchungsgegenstand assoziiert sind. Ein weiterer Nachteil ist natürlich, dass prospektiv angelegte Kohorten extrem zeit- und kostenintensiv sind. Insgesamt besitzt dieses Studiendesign ein hohes Maß an Evidenz bei der Überprüfung einer ätiologischen Hypothese und ist mit obigen Einschränkungen das ideale Studiendesign in der epidemiologischen Ursachenforschung.

3.5

Interventionsstudien

Studiendesigns, die zum Ziel haben, Individuen oder ganze Kollektive geplant und kontrolliert einer „Behandlung“ auszusetzen, werden unter dem Begriff Interventionsstudien zusammengefasst. Die Voraussetzung für jede Art der Intervention ist, dass ausreichende Evidenz dafür vorliegt, dass die Interventionsmaßnahme einen gesundheitlichen Nutzen hat, und dass dieser Nutzen einen möglichen Schaden durch die Intervention deutlich überwiegt. Es lassen sich im Wesentlichen drei Typen von Interventionsstudien unterscheiden: die randomisierte kontrollierte Studie, die Präventionsstudie auf Individualebene und die Präventionsstudie auf Gemeindeebene. Randomisierte kontrollierte Studien sind der klinischen Forschung z. B. für die Arzneimittelzulassung zuzuordnen. Die Auswahl der Patienten erfolgt dabei nach definierten Einbzw. Ausschlusskriterien. In solchen Studien werden anhand eines festgelegten Zufallsprinzips Patienten, sofern sie der Teilnahme zugestimmt haben, zufällig (randomisiert) verschiedenen Behandlungen zugewiesen. Durch die Randomisierung soll erreicht werden, dass mögliche Störgrößen gleichermaßen in den Behandlungsgruppen auftreten. Ein weiteres wesentliches Merkmal ist der experimentelle Charakter, d. h. die Patienten werden bewusst und kontrolliert einer Behand-

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lung ausgesetzt. Auf Grund dieser wesentlichen Merkmale wird diesem Design der höchste Evidenzgrad bei der Bewertung kausaler Zusammenhänge zugesprochen. Bei Interventionen außerhalb der klinischen Forschung sind oftmals gesunde Individuen die Zielgruppe, in der man das Auftreten von Erkrankungen vermindern will. In diesem Fall spricht man von Studien der Primärprävention. Ein Präventionsprogramm allein macht jedoch noch keine Studie aus. Dazu ist eine wissenschaftliche Überprüfung der Wirksamkeit erforderlich, die einem stringenten zuvor festgelegten Protokoll folgt, in dem die Erfolgskriterien definiert sind. Eine solche Evaluation vollzieht sich üblicherweise auf drei Ebenen: Struktur (u. a. Kosten, Zeitaufwand, praktische Probleme), Prozess (u. a. Teilnahme, Akzeptanz, Nachhaltigkeit) und Ergebnis (Verhaltensänderungen, gesundheitliche Endpunkte). Studien der Primärprävention können zum einen das Ziel verfolgen, das Verhalten von Personen zu verändern. Zum anderen kann es aber auch das Ziel sein, die Lebensumwelt so zu gestalten, dass die neu geschaffenen Verhältnisse gesundheitsfördernd sind, z. B. durch Fahrrad-freundlichen Städtebau oder durch Rauchverbote im öffentlichen Raum. Häufig wird in Präventionsstudien eine Kombination aus einer solchen Verhältnisund Verhaltensprävention angestrebt (Zeeb et al. 2011). Präventionsstudien können so angelegt werden, dass sie sich etwa an ganze Gemeinden richten. Diese Ebene ist insbesondere für die Verhältnisprävention geeignet. Bei solchen Präventionsstudien auf kommunaler Ebene bedient man sich häufig regionaler Zeitungen, Rundfunk- und Fernsehprogramme, um die Interventionsziele der Bevölkerung zu kommunizieren. Der Erfolg der damit verbundenen Maßnahmen hängt stark davon ab, wie gut es gelingt, lokale Akteure zur Unterstützung ihrer Umsetzung und ihrer Verstetigung zu gewinnen. Bei diesem Studientyp werden die Mitglieder der Zielbevölkerung nicht individuell angesprochen, selbst wenn dabei individuelle Verhaltensänderungen angestrebt werden. Entsprechend wird der Erfolg der Maßnahmen auf Gruppenniveau und nicht auf Individualniveau evaluiert. Zu diesem Zweck kann z. B. in zwei aufeinander folgenden Querschnittstudien, zwischen denen die Interventionsmaßnahmen stattgefunden haben, geprüft werden, ob die Prävalenzen für die interessierenden Merkmale sich in die gewünschte Richtung verändert haben. Eine andere Möglichkeit besteht darin, anhand von Sekundärdaten Veränderungen der Mortalität oder der Inzidenz zu untersuchen. Im Gegensatz dazu wenden sich Präventionsstudien auf Individualebene einzelnen Individuen zu, die individuell für die Teilnahme an der Studie gewonnen werden müssen, um sie im Längsschnitt zu untersuchen. Diese Studienteilnehmer werden zu Studienbeginn hinsichtlich der für die Studienziele entscheidenden Merkmale untersucht und befragt. Jeder einzelne Studienteilnehmer wird dann über die Studiendauer beobachtet, was verschiedene Zwischen- und Abschlussuntersuchungen einschließen kann. Idealerweise wird die so

W. Ahrens et al.

gebildete Kohorte in eine Interventions- und eine Referenzgruppe aufgeteilt. Dabei wird der Interventionsgruppe ein umfangreiches Maßnahmenpaket angeboten, während in der Referenzgruppe statt keiner Intervention aus ethischen Gründen oft ein Minimalangebot gemacht wird. Der Erfolg dieser Interventionsmaßnahmen wird auf individueller Ebene durch den Vergleich der angestrebten Veränderungen, insbesondere der Krankheitsinzidenz, zwischen Interventions- und Referenzgruppe evaluiert. Der größte Vorteil einer Interventionsstudie besteht darin, dass sie, insbesondere wenn sie randomisiert durchgeführt wird, den höchsten Evidenzgrad für eine kausale Assoziation besitzt. Das liegt einerseits an ihrem longitudinalen Design und andererseits an dem konkreten Vergleich. Beides ermöglicht es, Veränderungen in der Interventionsgruppe tatsächlich auf die erfolgte Intervention zurückzuführen. Dementsprechend sind Präventionsaktivitäten, die nicht durch eine Referenzgruppe kontrolliert werden, mit Skepsis zu betrachten. Die verschiedenen Typen von Interventionsstudien haben jeweils spezifische Schwächen. Ein großer Nachteil klinischer Studien besteht darin, dass sie an hoch selektierten Patientenkollektiven durchgeführt werden, was ihre Übertragbarkeit auf die Allgemeinbevölkerung stark einschränkt. Populationsbasierte Interventionsstudien, die nur auf Verhaltensänderungen abzielen, sind oft erfolglos, da sich Lebensstile von Personen durch Intervention von außen nur sehr schwer direkt verändern lassen. Damit sind die erzielten Effekte, wenn überhaupt, eher klein und häufig auch nicht nachhaltig, d. h. sobald das aktive Interventionsprogramm beendet ist, versanden viele positive Ansätze hin zu einem gesundheitsfördernden Verhalten wieder. Nachhaltigkeit kann z. B. durch entsprechende gesetzliche Reglementierungen erreicht werden, wie das Rauchverbot in öffentlichen Gebäuden, Restaurants oder Gaststätten zeigt. " Insgesamt bieten jedoch Interventionsstudien den höchsten Grad an Evidenz in der Ursachenforschung, weil sie (1) in der Regel einen Randomisierungsschritt beinhalten, der den Einfluss von Störfaktoren eliminieren soll, und weil sie (2) die Interventionsgruppe der Studienpopulation bewusst (experimentell) gegenüber einem Faktor (Behandlung, Präventionsmaßnahme) exponieren und den nachfolgenden Effekt im Vergleich zu einer nicht-exponierten Referenzgruppe ermitteln.

3.6

Beobachtende Designs zusammengefasst

Eine Kohortenstudie folgt grundsätzlich dem gleichen Prinzip wie eine randomisierte Studie, allerdings mit dem entscheidenden Unterschied, dass bei ihr die Zuordnung zu den beiden Vergleichsgruppen aus ethischen oder praktischen

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Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften

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Gründen nicht randomisiert erfolgen kann. Dieses Design ist daher nur beobachtend: Ausgehend vom Expositionsstatus wird über die Follow-up-Periode die Krankheitsinzidenz zwischen Exponierten und Nicht-Exponierten miteinander verglichen. Dieses Design wird als prospektiv bezeichnet, weil die Beobachtungsrichtung parallel zur zeitlichen Abfolge von Exposition und Erkrankung erfolgt. Eine Fall-Kontroll-Studie nimmt ihren Ausgangspunkt dort, wo eine Kohortenstudie ihren Endpunkt hat: bei der Erkrankung (den Fällen). Von dort wird rückblickend ermittelt, welche Expositionen der Erkrankung vorausgegangen sind. Um zu beurteilen, ob eine der interessierenden Expositionen bei Fällen tatsächlich gehäuft vorgekommen ist, wird letztlich die Expositionsprävalenz von Fällen und Kontrollen miteinander verglichen. Die Richtung der Beobachtung verläuft also bei Fall-Kontroll-Studien entgegen der zeitlichen Abfolge von Exposition und Erkrankung. Deshalb charakterisiert man diesen Studientyp als retrospektiv. Bei Querschnittstudien erfolgt im Prinzip eine Momentaufnahme der Zielpopulation, bei der die aktuelle Morbidität gleichzeitig mit aktuell vorliegenden Expositionen ermittelt wird. Im Rahmen eines solchen Surveys werden die Prävalenzen sowohl für bestehende Erkrankungen als auch für bestehende Expositionen bestimmt.

gehaltenen Messbedingungen. Je ungenauer also ein Messinstrument arbeitet, desto größer ist der Zufallsfehler und desto weniger stabil sind die Messwerte bei Wiederholung eines Versuchs. Dabei sind die Ursachen für einen zufälligen Fehler vielfältig. So entsteht er bereits dadurch, dass eine Studienpopulation eine (zufällige) Auswahl einzelner Individuen aus einer Zielpopulation darstellt. Für jede Auswahl von Individuen aus der Zielpopulation erhält man im Allgemeinen andere Beobachtungswerte. Die so entstehende Variation ist charakteristisch für den zufälligen Fehler und entsprechend der „natürlichen“ Variation der zu messenden Größe in einer Population. Diese natürliche Variation hat einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Aussagekraft einer epidemiologischen Studie. Will man z. B. eine Aussage darüber treffen, ob das Risiko für eine Krankheit bei Vorliegen einer bestimmten Exposition erhöht ist, so muss man in einer empirischen Studie das entsprechende Risiko schätzen. Solche Schätzungen sind aber den oben angesprochenen zufälligen Schwankungen unterworfen. Wird nun von einem erhöhten Risiko gesprochen, so will man sicher sein, dass einerseits diese Erhöhung nicht alleine ein Zufallsprodukt ist, sondern im statistischen Sinn auffällig ist – man spricht in diesem Zusammenhang von statistischer Signifikanz –, und dass andererseits die beobachtete Erhöhung auch klinisch oder biologisch relevant ist.

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Fehlerquellen

Die Planung und Durchführung einer epidemiologischen Studie müssen hohen Qualitätsanforderungen genügen, um valide Schlüsse aus den Ergebnissen einer Beobachtungsstudie ziehen zu können. Der Begriff Validität bezieht sich im Allgemeinen auf die „Gültigkeit“ einer Messung, d. h., dass eine Messung tatsächlich das misst, was sie zu messen beabsichtigt. Für die Bewertung einer Studie reicht diese Sichtweise jedoch nicht aus. Hier unterscheidet man zwischen ihrer internen und externen Validität. Dabei bezeichnet die interne Validität die Gültigkeit eines Ergebnisses für die eigentliche Fragestellung, während sich die externe Validität auf die Verallgemeinerbarkeit der Studienergebnisse über die untersuchte Studienpopulation hinaus bezieht. Die Validität einer Studie ist durch Verzerrungen aufgrund von Selektionseffekten oder Information Bias bzw. durch den unkontrollierten Einfluss von Störfaktoren (Confounding) gefährdet.

4.1

Zufallsfehler

Mit dem Konzept des Zufallsfehlers sind die Begriffe der Reliabilität, Wiederholbarkeit und Präzision verknüpft. Dabei versteht man unter Reliabilität die Stabilität eines Ergebnisses bei Wiederholungen der Messung unter konstant

" Der zufällige Fehler einer Risikoschätzung hängt zum einen von der Variabilität (Varianz) der individuellen Messungen und zum anderen vom Stichprobenumfang ab. Damit ist die Festlegung des Stichprobenumfangs, der notwendig ist, um überhaupt eine sinnvolle Aussage über eine epidemiologische Maßzahl machen zu können, von herausragender Bedeutung bei der Kontrolle des zufälligen Fehlers einer Studie.

Dabei gilt grundsätzlich, dass der Stichprobenumfang umso größer sein muss, je größer die Variabilität der zu messenden Größe ist, um eine stabile Risikoschätzung zu erhalten.

4.2

Systematische Fehler

Das Konzept des systematischen Fehlers ist im Gegensatz zum Zufallsfehler mit den Begriffen Bias (Verzerrung) und Accuracy verknüpft. Dabei können zum einen systematische Messfehler auftreten, die zu verfälschten Messdaten und in der Folge sogar zu verzerrten Studienergebnissen führen können. Zum anderen sind auf übergeordneter Ebene systematische Fehler in der Planung, im Design oder auch in der Durchführung epidemiologischer Studien möglich. Bei epidemiologischen Untersuchungen ist also immer zu prüfen,

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wodurch es zu einer Verfälschung von Studienergebnissen kommen kann, z. B. wenn die Expositionseinstufung durch den Krankheitsstatus beeinflusst wird oder wenn die Exposition einen Einfluss auf die Studienteilnahme hat.

4.2.1 Auswahlverzerrung Betrachten wir zunächst den sog. Selection Bias, d. h. die systematische Verzerrung durch (nicht zufällige) Auswahl. Unter dem Begriff der Auswahlverzerrung werden diejenigen Verzerrungen subsumiert, die bei der Auswahl aus der Zielpopulation in die Studienpopulation entstehen. Dabei ist die Anfälligkeit für Verzerrungen durch Selektionseffekte in starkem Maße abhängig von dem gewählten Studiendesign und vom durchgeführten Auswahlverfahren. So ist in einer Querschnittuntersuchung, die bei zufälliger Auswahl und ausreichend hoher Beteiligung als repräsentativ gelten kann, das Problem der auswahlbedingten Verzerrung von geringerer Bedeutung als in einer Fall-Kontroll-Studie, die insbesondere bei der Auswahl der Kontrollpersonen besondere Sorgfalt erforderlich macht. Ein wesentlicher weiterer Aspekt ist dann, wie hoch die Teilnahmebereitschaft ist. Die Anzahl der Individuen, die bei einer Stichprobenerhebung nicht antworten oder erst gar nicht teilnehmen, hängt stark vom Studienziel ab. Die Ausfallquote ist oft so erheblich, dass es erforderlich ist, von vornherein diesen Ausfall einzukalkulieren und eine größere Anzahl von Individuen auszuwählen, um den erforderlichen Stichprobenumfang zu erreichen. Allerdings ist in solchen Situationen mit einer systematischen Verzerrung, dem sog. Non-Response Bias zu rechnen, da zu befürchten ist, dass sich Teilnehmer und Nichtteilnehmer in für die Studienfrage wesentlichen Merkmalen unterscheiden. Neben der Non-Response kann das Problem auftreten, dass Teilnehmer die Beantwortung einzelner Fragen verweigern. Man spricht dann von einer Item-Non-Response. Während der Durchführung einer Studie sollten neben einer Protokollierung der Gründe für Nicht-Teilnahme zur Erfassung möglicher Verzerrungen Maßnahmen zur Steigerung der Teilnahme- und Antwortbereitschaft ergriffen werden. In jedem Fall ist die Teilnahmequote bei einer Publikation der Studienergebnisse zu berichten, um die Qualität der Erhebung beurteilen zu können. Für eine Darstellung der wesentlichen Verzerrungsmechanismen bedingt durch eine systematische Nicht-Teilnahme sei auf Kreienbrock et al. (2012, Kap. 4.4.1) verwiesen. 4.2.2 Informationsverzerrung Eine systematische Verzerrung durch fehlerhafte Information entsteht, wenn sich durch das Verfahren der Messung, Beobachtung oder Befragung der untersuchten Individuen eine Über- oder Unterschätzung einer epidemiologischen Maßzahl ergibt. Im Gegensatz zum Selection Bias ist dieser Typ einer Verzerrung somit unabhängig von der Studienteilnahme, aber abhängig vom Verfahren der Informationsbeschaffung. Auch

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hier ist die Gefahr einer Verzerrung je nach Studienform unterschiedlich. Besonders anfällig für einen Information Bias sind Variablen, die retrospektiv erfasst werden. Die interessierenden Informationen werden z. B. im Rahmen eines persönlichen Interviews verzerrt erfasst, wenn in einer Fall-Kontroll-Studie die Expositionsbelastung durch ein persönliches Interview rekonstruiert wird und Fälle und Kontrollen dabei nicht gleich behandelt werden: Besteht von Seiten des Interviewers eine gewisse Erwartungshaltung hinsichtlich des Expositionseffekts, so ist es denkbar, dass bei einem Fall intensiver nach der Exposition gefragt wird als bei einer Kontrolle. Dann wird möglicherweise bei den Kontrollen ein größerer Anteil von Individuen als nicht-exponiert eingestuft, als dies in Wirklichkeit der Fall war. Ein solcher Effekt, der in diesem Fall zu einer Überschätzung des Odds Ratios führt, wird als Interviewer Bias bezeichnet. Natürlich kann ein solcher Bias auch in der entgegengesetzten Richtung auftreten. Der Verwendung standardisierter Fragebögen und der intensiven Schulung sowie dem Monitoring der Interviewer kommt deshalb große Bedeutung zu. Ein weiteres Beispiel für einen Information Bias ist der sog. Recall Bias, der z. B. bei der Rekonstruktion der tatsächlichen Expositionsbelastung in retrospektiven Studien auftreten kann. So kann eine unterschiedliche Erinnerungsfähigkeit oder -bereitschaft bei Fällen und Kontrollen zu einer Verzerrung führen. Dieser Bias lässt sich durch stark strukturierte und sorgfältig entwickelte Fragebögen vermindern und durch objektive Messungen, sofern sie zuverlässig auf zurückliegende Expositionen schließen lassen, vermeiden. Ein weiterer Verzerrungstyp tritt vor allem in Kohortenstudien auf. Ist z. B. einem Arzt bekannt, dass sein Patient einem potenziellen Risikofaktor für die interessierende Krankheit ausgesetzt war, so kann dies u. U. eine gründlichere Diagnostik zur Folge haben. Wird eine nicht-exponierte Person nicht mit der gleichen Sorgfalt untersucht, so führt dies zu einer Verzerrung, die auch als Diagnostic Suspicion Bias bezeichnet wird. In diesem Beispiel ist eine Überschätzung des Expositionseffektes zu erwarten, da die Krankheit bei exponierten Personen im Vergleich häufiger festgestellt wird.

4.2.3 Confounding Da ein Ziel einer epidemiologischen Studie darin besteht, den Effekt einer Exposition auf die Krankheitsentstehung zu beschreiben, sollte diese Beziehung nicht von weiteren Einflussgrößen, sog. Confoundern, gestört werden. Unterscheiden sich exponierte und nicht-exponierte Individuen bereits im Grundrisiko für die Krankheit, dann führt ihr Vergleich zu einer verzerrten Schätzung des Effekts der interessierenden Exposition. Man spricht dann von einem Confounding Bias. " Dabei ist ein Confounder dadurch charakterisiert, dass er (1) ein unabhängiger Risikofaktor für die untersuchte Krankheit und (2) mit der interessierenden Exposition in

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Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften

der Zielpopulation assoziiert ist, (3) nicht auf demselben ätiologischen Pfad wie die interessierende Exposition und die Krankheit liegt (d. h. weder Faktoren, die die Exposition kausal bedingen, noch Faktoren, die durch die Exposition verursacht werden, kommen als Confounder in Betracht) und (4) nicht Folge der Exposition ist.

Eine adäquate Berücksichtigung von Confoundern in der Planung einer epidemiologischen Studie erfordert medizinische und biologische Vorkenntnisse zu den Risikofaktoren der Krankheit und zu den Beziehungen dieser Faktoren mit der interessierenden Exposition. Prinzipiell ist in allen Beobachtungsstudien mit Confounding zu rechnen. Als klassische Confounder kommen in Bevölkerungsstudien häufig Geschlecht, Alter, sozioökonomischer Status oder Rauchen in Frage. Da sich ein Confounder auf die Beziehung zwischen Einfluss- und Zielvariable auswirkt, muss er sowohl beim Design als auch bei der Analyse einer Studie adäquat berücksichtigt werden. Dabei ist der Confounder aber in der Regel selbst nicht von Interesse. Dies ist jedoch bei Drittfaktoren der Fall, die mit der interessierenden Exposition zusammenwirken und dadurch einen verstärkenden (bzw. abschwächenden) Effekt auf die Krankheit ausüben. Solche Effekte werden als Effekt-Modifikationen bzw. Interaktionen bezeichnet. Interaktionen sind daher von Confounding zu unterscheiden, da die Effektstärke der interessierenden Exposition von der Ausprägung des Effekt-Modifikators abhängt. Als Effekt-Modifikatoren kommen grundsätzlich alle Faktoren neben der untersuchten Studienexposition in Frage.

5

Qualitätssicherung

Die Qualitätssicherung muss alle Schritte epidemiologischer Studien angefangen beim Studiendesign über die Durchführung, die Aufbereitung und statistischen Analyse der Daten bis hin zur Interpretation und Kommunikation der Ergebnisse umfassen. Sie beinhaltet nicht nur die Qualitätskontrolle, sondern auch alle Maßnahmen, die der Qualitätsverbesserung dienen. " Einen kompakten Überblick über die Qualitätskriterien und die Maßnahmen zu ihrer Einhaltung geben die Regeln der „Guten Epidemiologischen Praxis“ (DGEpi 2009).

5.1

Studienprotokoll und Operationshandbuch

Zu jeder epidemiologischen Studie sollte ein Studienprotokoll erstellt werden, in dem die wissenschaftlichen Ziele und

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Methoden sowie das Konzept zur Erreichung dieser Projektziele festgelegt sind. Die technischen Ausführungsbestimmungen sollten zudem in einem Operationshandbuch festgehalten werden. Das Operationshandbuch regelt somit die Umsetzung des Studienplans im Feld und enthält sog. Standard Operating Procedures (SOP), die die Anwendung der Prozeduren, Instrumente und Messgeräte genau beschreiben. Das Studienprotokoll und das Operationshandbuch dienen dazu, Abweichungen vom ursprünglich geplanten Vorgehen zu vermeiden, um eine möglichst hohe interne Validität der Studie zu erreichen. Sollten dennoch nach Studienbeginn Modifikationen erforderlich sein, so müssen diese genau dokumentiert werden.

5.1.1 Studienprotokoll Das Studienprotokoll regelt verbindlich alle Aspekte einer Studie von ihrer wissenschaftlichen Bedeutung über ihre Umsetzung und dem dazu gehörigen Auswertungsplan bis hin zum verantwortungsbewussten Umgang mit den Studienteilnehmern und den zu erhebenden Daten. Der eigentliche Forschungsplan ist ein Kernelement des Studienprotokolls. Darin werden Einzelheiten des Designs erläutert und begründet, insbesondere der benötigte Studienumfang und die Stichprobenziehung. Zudem werden Maßnahmen zur Minimierung möglicher Fehlerquellen festgelegt. Dies beinhaltet eine Analyse der kritischen Projektschritte, Strategien zur Optimierung der Teilnahmequote und zur Standardisierung der Messungen. Der Studienplan definiert die Studienpopulation, d. h. die Ein- und Ausschlusskriterien für Studienteilnehmer, legt die Studienorte, die dort ggf. einzubeziehenden Institutionen und den genauen Erhebungszeitraum fest. Insbesondere die zu erhebenden Endpunkte und Messgrößen werden im Studienplan genau definiert. Sowohl die interessierenden Einflussgrößen als auch die zu bestimmenden Confoundervariablen werden unter Angabe des jeweils zu benutzenden Messinstruments aufgeführt. Auch wenn die Details der Messmethodik in der zugehörigen SOP beschrieben werden, wird hier über die einzusetzenden Untersuchungsinstrumente entschieden. Diese sollten vor ihrer endgültigen Auswahl kritisch auf ihre Eignung zur Erreichung der Studienziele geprüft werden. Bei der Auswahl sind validierte Instrumente und Messmethoden zu bevorzugen, zumindest aber solche, die sich bereits zuvor in der Praxis bewährt haben. Dadurch lassen sich die eigenen Studienergebnisse besser mit den Resultaten vorangegangener Studien vergleichen und absichern. Müssen jedoch neue Instrumente entwickelt oder bereits vorhandene angepasst werden, so sollten deren Validität und Reliabilität ermittelt werden. Insbesondere bezüglich der Auswahl der Erhebungsinstrumente bietet sich ein Pretest an, in dem der Einsatz aller in der Studie einzusetzenden Messprozeduren an Probanden getestet wird, die der Studienpopulation in entscheidenden Charakteristika wie z. B. Alter, Geschlecht, soziale Zuge-

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hörigkeit möglichst ähnlich sein sollen. Die Pretestung der Instrumente sichert nicht nur die Überprüfung der Praktikabilität, sondern gibt auch eine erste Einschätzung des benötigten Zeitaufwands und der möglichen Belastung der potenziellen Studienteilnehmer. Zudem gewinnt man einen Eindruck darüber, worauf bei der Schulung des Erhebungspersonals und bei der Formulierung von Standard Operating Procedures (SOP) besonders zu achten ist. Bei komplexen Studiendesigns und Datenerhebungsprozeduren ist die Durchführung eines Pretests zur Qualitätssicherung in der Regel nicht ausreichend. Es sind darüber hinaus Machbarkeits-, Feasibility- oder Pilotstudien erforderlich. In diesen wird an einer Stichprobe die gesamte Erhebungsprozedur getestet. Oft wird hierzu ein sog. Convenience Sample benutzt, also eine Gruppe von Freiwilligen, die zwar nicht nach einem Zufallsprinzip aus der Zielpopulation gezogen werden, aber in wesentlichen Merkmalen mit der Studienpopulation übereinstimmen sollten. Eine Pilotstudie gibt die Möglichkeit, das Untersuchungsprogramm zumindest in den für die Datenerhebung relevanten Teilen zu erproben. Wichtig ist hierbei, dass die Gesamtbelastung der Studienteilnehmer sowohl unter Zeitaspekten als auch unter psychischen sowie physischen Gesichtspunkten beurteilt werden kann. Gegebenenfalls sind im Anschluss an eine solche Pilotstudie Modifikationen wie eine Revision des Ablaufs der Datenerhebung, der Austausch oder die Kürzung einzelner Erhebungsmodule erforderlich. Solche Pilotstudien können darüber hinaus auch dazu dienen, fehlende Planungsdaten, z. B. zur Prävalenz und gemeinsamen Verteilung interessierender Einflussgrößen, zu liefern, die dann als Grundlage für die abschließende Ermittlung des erforderlichen Untersuchungsumfangs der Hauptstudie dienen. Aus diesen Festlegungen des Studienplans ergibt sich im Regelfall auch eine zeitliche Abfolge, in der die zu erreichenden Meilensteine abgearbeitet werden müssen. Dieser Zeitplan ist Teil des Forschungsplans und liefert die Grundlage für die Ressourcenplanung und für das Monitoring des Projektfortschritts. Dazu dient auch die Definition von Projektergebnissen, die am Ende jedes erfolgreich abgeschlossenen Arbeitsschritts vorliegen müssen. Dabei sind auch die Verantwortlichkeiten für die jeweiligen (Teil-)Ergebnisse und ggf. Abbruchkriterien bei nicht erfolgreichem Abschluss eines zentralen Arbeitsschritts festzulegen. Ein weiteres Kernelement des Studienprotokolls ist der Auswertungsplan. Bereits in der Planungsphase muss festgelegt werden, wie die Daten zu verarbeiten, abzuspeichern und auszuwerten sind. In einem ersten Schritt geht es dabei um die Datenerfassung und den Umgang mit den erhaltenen originalen Daten, den sog. Rohdaten. Der zweite wesentliche Schritt des Auswertungsplans betrifft die Strategie der statistischen Auswertung. Abschließend müssen dem Studienprotokoll der Ethikantrag und das Datenschutzkonzept beigefügt werden.

W. Ahrens et al.

5.1.2 Operationshandbuch Während das Studienprotokoll den Ablauf einer Studie unter grundsätzlichen Gesichtspunkten regelt, widmet sich das Operationshandbuch der Umsetzung dieser Regeln bei der Feldarbeit. Es dient dem Personal als ständiger Begleiter, in dem alle Schritte und Regeln der Studiendurchführung beschrieben sind. Ein wichtiges Element ist die Beschreibung der Rekrutierung. Darunter versteht man u. a., wie die Studienteilnehmer zu kontaktieren, anzusprechen und aufzuklären sind und wie dies zu dokumentieren ist, damit z. B. die Teilnahmequote berechnet werden kann. Das Operationshandbuch gibt zunächst eine Übersicht über alle Erhebungsmodule, d. h. die einzusetzenden Fragebögen, medizinischen Untersuchungen, Probennahmen und Messprozeduren sowie eine genaue Beschreibung, wie und in welcher Reihenfolge diese einzusetzen sind. Der Punkt „Organisation der Erhebung“ beinhaltet zudem die Festlegung, wie Studienteilnehmer empfangen, durch die Untersuchung geführt und verabschiedet werden, sowie eine Beschreibung der räumlichen Erfordernisse und der notwendigen Ausstattung. So ist z. B. bei einer Studie mit kleinen Kindern die Ausstattung von Warteräumen mit kindgerechten Möbeln und Spielzeug empfehlenswert. Im Anschluss an die allgemeine Übersicht werden alle Erhebungsmodule im Einzelnen dargestellt, wobei zwischen Fragebögen, Interviews, körperlichen Untersuchungen, der Gewinnung von Bioproben und Expositionsmessungen unterschieden werden kann. So werden genaue Instruktionen gegeben, wie die Fragebögen einzusetzen bzw. die Interviews durchzuführen sind. Dazu gehören auch klare Angaben zum Editieren, d. h. zum Überprüfen der ausgefüllten Fragebögen. Eingehende Fragebögen sollten von dem Feldpersonal unmittelbar auf Vollständigkeit, Lesbarkeit und korrektes Ausfüllen der Fragebogenfelder überprüft und ggf. Fragen in zeitnaher Rücksprache mit dem Studienteilnehmer bzw. dem Interviewer geklärt werden. Bei Computer-basierten Fragebögen kann eine Hilfestellung durch das Studienpersonal die Qualität und Vollständigkeit verbessern. Neben den allgemeinen Vorschriften, z. B. zur Einhaltung hygienischer Grundregeln des Feldpersonals, wird für jede körperliche Untersuchung eine eigene standardisierte Untersuchungsvorschrift (SOP) erstellt. Selbst eine relativ einfache Messung wie die der Körpergröße ist in ihren Einzelheiten unmissverständlich zu beschreiben, um einen Höchstgrad an Standardisierung zu erreichen. Dies gilt auch für die Erfassung der gewonnenen Messdaten auf Messblättern sowie für das Auslesen, die Übertragung und die Speicherung elektronischer Daten. Neben der Erklärung zur Durchführung der Messprozeduren sollte das Operationshandbuch auch für jedes einzusetzende Gerät eine genaue Beschreibung seiner Handhabung beinhalten. Es ist zudem anzugeben, wie bei Ausfall des Geräts für eine schnelle Reparatur oder einen

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schnellen Ersatz gesorgt werden kann, um somit eine unnötige Verzögerung der Feldarbeit zu vermeiden. Ergänzend beinhaltet das Operationshandbuch alle Frageund Dokumentationsbögen, Muster-Anschreiben, Informationsmaterial und Einwilligungserklärungen für die Studienteilnehmer, wichtige Adressen, Checklisten zur internen, täglichen Prüfung der Arbeitsabläufe sowie eine Liste aller Geräte und Verbrauchsmaterialien. In einem eigenen Abschnitt werden Maßnahmen zur Qualitätssicherung zusammengefasst. Darunter fallen die Schulungen des Erhebungspersonals, die möglichst nicht nur am Anfang einer Studie stattfinden, sondern auch im Verlauf der Studie wiederholt werden sollten. Re-Interviews und Wiederholungsmessungen, die systematisch in Unterstichproben der Studienpopulation durchgeführt werden, erlauben die Abschätzung der Reliabilität der eingesetzten Verfahren. Um Interviewer- und Untersuchereffekte zu minimieren, wird empfohlen, die Feldarbeit zu überwachen (Monitoring). Dazu können Begehungen vor Ort (Site Visits) und stichprobenartige Nachbefragungen von Studienteilnehmern durchgeführt werden. Ein solches Monitoring sollte zeitnah nach Beginn der Rekrutierung beginnen, um Fehler früh identifizieren und korrigieren zu können. Gegebenenfalls können zusätzliche Schulungen in einzelnen Modulen erforderlich werden.

zu univariaten Plausibilitätsprüfungen sollte auch nach unplausiblen Merkmalskombinationen gefahndet werden. Die dabei aufzustellenden Regeln sind Bestandteil des Operationshandbuches. Die einzelnen Schritte der Datenkorrektur und -bereinigung müssen dokumentiert werden, um die Entstehung des zur Analyse freigegebenen Datensatzes nachvollziehen zu können. Dabei ist es unbedingt erforderlich, den ursprünglichen Rohdatensatz als auch den korrigierten und bereinigten Analysedatensatz zu fixieren und zu dokumentieren (Data Freeze) und von beiden Datensätzen Sicherungskopien anzulegen. Abschließend sei angemerkt, dass trotz sämtlicher Bemühungen um die Korrektur und Bereinigung eines Datensatzes damit gerechnet werden muss, dass während der statistischen Analyse des Datensatzes weitere Fehler identifiziert werden. Auch diese müssen korrigiert werden, was einen aktualisierten Analysedatensatz zur Folge haben kann, für den wie oben beschrieben verfahren werden muss.

5.2

Datenmanagement und -dokumentation

Bereits im Vorhinein ist festzulegen, welche Variablen in welchem Format erhoben werden sollen, um die Datenbanken erstellen zu können, die für die Erfassung und spätere Analyse der Daten benötigt werden. Dabei sollten auch schon die Routinen zur Überprüfung der Korrektheit der erfassten Variablenwerte und eine zumindest stichprobenbasierte Fehlerkontrolle vorbereitet werden. Da die Personen-bezogen Daten aus Datenschutzgründen nur pseudonymisiert gespeichert werden können, muss für jeden Teilnehmer eine Ziffernfolge vergeben werden, die die Studie, das Zentrum, den Teilnehmer und das eingesetzte Instrument charakterisiert. Solche ID-Nummern sind erforderlich, um die verschiedenen Daten eines Individuums zusammenführen zu können. In einem weiteren Schritt muss festgelegt werden, welche Überprüfungen und ggf. notwendigen Korrekturen bereits „im Feld“ vorgenommen werden sollen, wie z. B. das Editieren von Papierfragebögen oder automatische Plausibilitätsprüfungen bei Computer-basierten Instrumenten. Eingabemasken und die verwendete Software sollten einfach zu handhaben sein, um unnötige Fehler zu vermeiden. Sämtliche Daten müssen anschließend weiteren Prozeduren unterzogen werden, um Eingabe- oder Datenerfassungsfehler zu erkennen. Sinnvoll sind hier Plausibilitätsprüfungen, die z. B. für die eingegebenen Werte abfragen, ob diese in einem für die jeweilige Variable sinnvollen Wertebereich liegen. Ergänzend

5.3

Leitlinien

Selbstverständlich sind in allen Wissenschaftsdisziplinen die Prinzipien guter wissenschaftlicher Praxis einzuhalten, wie sie z. B. von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG 2013) oder vom Medical Research Council (MRC 2012) vorgeschlagen wurden. Daneben gibt es spezifische Ausformulierungen von Anforderungen, die auf die methodischen und ethischen Besonderheiten epidemiologischer Studien eingehen. Diese Leitlinien geben nicht nur denen eine Orientierung, die epidemiologische Studien planen, durchführen und auswerten. Sie setzen auch Maßstäbe für die Vertragsgestaltung bei Drittmittelprojekten und die Interpretation, Kommunikation und Umsetzung der Forschungsergebnisse in die Praxis. Insbesondere die verschiedenen Fachgesellschaften (DGEpi 2009; IEA 2007; Andrews et al. 1996), aber auch staatliche Stellen (EU 2001) und die Industrie haben konkrete Anforderungen an gute klinische oder epidemiologische Forschung ausgearbeitet.

6

Ethik und Datenschutz

Jegliche medizinische Forschung am Menschen unterliegt der Deklaration von Helsinki, die im Juni 1964 von der 18. Generalversammlung der World Medical Association (WMA) verabschiedet und seitdem mehrfach revidiert wurde. Diese Deklaration benennt folgende grundlegende ethische Prinzipien, die jeder Untersuchung am Menschen zugrunde gelegt werden müssen: • • • •

das Recht auf Selbstbestimmung (Autonomie), das Wohlergehen des Menschen, das Verbot zu schaden und die Gerechtigkeit.

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" Bei Studien am Menschen ist unbedingt der mögliche Schaden für jeden einzelnen Studienteilnehmer abzuwägen gegen den voraussichtlichen Nutzen für die Einzelperson und die Gemeinschaft allgemein. Der voraussichtliche Nutzen für das Individuum und die Allgemeinheit muss das Risiko eines möglichen Schadens deutlich überwiegen.

Ein Nutzen darf nicht das Privileg ausgewählter Personen sein; vielmehr muss Gerechtigkeit hergestellt werden, indem grundsätzlich jeder Mensch die Möglichkeit erhält, von einem Nutzen zu profitieren. Zur Autonomie gehört, dass in jedem Fall die freiwillige, informierte Einwilligung (Informed Consent) des Studienteilnehmers eingeholt werden muss. Ist der Studienteilnehmer selbst nicht einwilligungsfähig, muss die Einwilligung zur Teilnahme von dem gesetzlich ermächtigten Vertreter eingeholt werden. Dabei gelten aber zusätzliche Einschränkungen. Studienteilnehmer sind darauf hinzuweisen, dass ein einmal gegebenes Einverständnis jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden kann, ohne dass ihnen dadurch Nachteile entstehen dürfen. Mustertexte für Einverständniserklärungen hat u. a. die TMF (Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung e. V.) erarbeitet (vgl. Harnischmacher et al. 2006). Ein wichtiger Bestandteil der Deklaration von Helsinki betrifft die Anfertigung des Studienprotokolls, das einer Ethikkommission vorzulegen ist. Einer solchen Kommission gehören typischerweise Mediziner, Juristen, Statistiker und Philosophen an. Sie entscheidet darüber, ob ethische Bedenken gegen die im Studienprotokoll beschriebene Studie vorliegen. Die Deklaration von Helsinki fordert zudem eine zeitnahe Publikation der Forschungsergebnisse. Sie wird darin durch die Empfehlungen zur guten epidemiologischen Praxis (GEP) der International Epidemiological Association (IEA) unterstützt (IEA 2007). Die Publikation muss eine Erklärung zu möglichen Interessenskonflikten der verantwortlichen Wissenschaftler enthalten. Vor allen Dingen fordert die IEA, dass eine Publikation unabhängig von den Ergebnissen und völlig unbeeinflusst durch Dritte wie z. B. den Forschungsförderer zu erfolgen hat (vgl. auch Ahrens und Jahn 2009). " Zu jeder Studie muss ein Datenschutzkonzept (s. auch BfDI 2018) erarbeitet werden, das das Recht auf informationelle Selbstbestimmung der Studienteilnehmer sicherstellt und eng mit der ethischen Unbedenklichkeit einer Studie verzahnt ist.

Als grundlegendes Prinzip erhält jeder Studienteilnehmer eine fortlaufende Identifikationsnummer (ID-Nummer; Abschn. 5.2). Die Personen-identifizierenden Merkmale wie Name und Adresse sind hiervon getrennt unter Verschluss zu

W. Ahrens et al.

halten. Sie dürfen nur bei Vorliegen einer entsprechenden schriftlichen Einverständniserklärung aufbewahrt werden. Alle Dokumente mit Studiendaten sind ausschließlich mit der ID-Nummer des Teilnehmers zu versehen. Auf diese Weise werden die Studiendaten pseudonymisiert. Einverständniserklärungen enthalten die Kontaktdaten der Studienteilnehmer und ebenfalls die ID-Nummer. Erst auf Grundlage der unterschriebenen Einverständniserklärung nimmt die kontaktierte Person an der Studie teil. Die Einverständniserklärungen und Fragebögen sind vor unbefugtem Zugriff zu sichern. Erst nach unwiderruflicher Löschung aller Personenidentifizierenden Merkmale gelten die mit der ID-Nummer verknüpften Studiendaten als anonymisiert. Solange eine Anonymisierung nicht erfolgen kann, wie z. B. bei einer laufenden Kohortenstudie, müssen die Personen-identifizierenden Dokumente getrennt von den pseudonymisierten Fragebögen und anderen Dokumenten aufbewahrt werden. Alle an dem Forschungsvorhaben beteiligten Personen müssen auf das Datengeheimnis verpflichtet werden. Nach Eingabe der erhobenen Daten in die vorgesehenen Datenbanken muss der Zugriff auf die elektronischen Daten geschützt sein, d. h. für einen solchen Zugriff bedarf es z. B. eines persönlichen Passworts. Zudem dürfen nur die Personen, die an der Studie beteiligt sind, Zugriff auf die Dateien der Studie erhalten. Dabei muss eine personelle Trennung zwischen den mit der Datenerhebung befassten und den mit der Datenauswertung und statistischen Analyse betrauten Mitarbeitern erfolgen. Letztere dürfen keinen Zugriff auf die Personen-identifizierenden Daten haben. Die Personen-identifizierenden Merkmale der Studienteilnehmer müssen gelöscht werden, sobald es der Studienzweck erlaubt. In der Regel ist hierzu ein vorgegebenes Datum zu nennen. Häufig ist diese Löschung erst nach Abschluss der Auswertungen vorgesehen, um bei eventuellen Nachfragen in den Fragebogenangaben die Möglichkeit einer erneuten Verifizierung über den Probanden zu ermöglichen. Sind weitere Studien mit den Probanden geplant, etwa im Rahmen von Follow-up-Untersuchungen einer Kohortenstudie, so kann dadurch ein späteres Löschdatum begründet sein. Das vorgesehene Löschdatum ist in der Einverständniserklärung der Teilnehmer anzugeben. Mit dem zunehmenden Einsatz von biologischen Markern in epidemiologischen Studien gewinnt die Problematik des Umgangs mit biologischen Proben eine wachsende Bedeutung. Gerade in prospektiven Studien haben Proben, die Jahre oder vielleicht sogar Jahrzehnte vor dem Auftreten eines Krankheitsereignisses eingelagert wurden, einen großen Wert für die Ursachenforschung. Sie bieten die Chance, frühe Indikatoren für später auftretende Erkrankungen zu entdecken oder Expositionen zu ermitteln, die einen Krankheitseintritt begünstigen. Eine spätere Analyse biologischer Materialien hinsichtlich nicht zuvor benannter Hypothesen gilt grundsätzlich als unproblematisch, wenn diese Materialien

9

Epidemiologische Methoden in den Gesundheitswissenschaften

117

anonymisiert wurden. Dies ist jedoch in Kohortenstudien, bei denen die untersuchten Merkmale in Bezug zu späteren Krankheitsereignissen gesetzt werden sollen, nicht sinnvoll. Daher empfiehlt es sich, den Forschungszweck, zu dem das Einverständnis für die Einlagerung und spätere Analyse des biologischen Materials eingeholt wird, breit genug zu formulieren (Broad Consent). Gerade hierfür ist die jederzeitige Widerrufbarkeit eine wesentliche Voraussetzung.

EU (European Union) (2001) Directive 2001/20/EC of the EU parliament and of the council on the approximation of laws, regulations and administrative provision of the Member States relating to the implementation of good clinical practice in the conduct of clinical trials on medicinal products for human use. http://eur-lex.europa.eu/ LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2001:121:0034:0044:en:PDF. Zugegriffen am 20.06.2018 Framingham Heart Study (2018) www.framinghamheartstudy.org. Zugegriffen am 13.06.2018 German National Cohort (GNC) Consortium (2014) The German National Cohort: aims, study design and organization. Eur J Epidemiol 29:371–382 Harnischmacher U, Ihle P, Berger B, Goebel J, Scheller J (2006) Checkliste und Leitfaden zur Patienteneinwilligung – Grundlagen und Anleitung für die klinische Forschung, Schriftenreihe der Telematikplattform für Medizinische Forschungsnetze e.V. (TMF). Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (MMV), Berlin IARC (International Agency for Research on Cancer) (2018) European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). epic. iarc.fr. Zugegriffen am 13.06.2018 IEA (International Epidemiological Association) (2007) Good epidemiological practice (GEP): IEA guidelines for proper conduct in epidemiologic research. http://ieaweb.org/good-epidemiologicalpractice-gep/. Zugegriffen am 20.06.2018 Kamtsiuris P, Lange M, Hoffmann R, Schaffrath Rosario A, Dahm S et al (2013) Die erste Welle der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Stichprobendesign, Response, Gewichtung und Repräsentativität. Bundesgesundheitsb Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 56:620–630 Kreienbrock L, Pigeot I, Ahrens W (2012) Epidemiologische Methoden, 5. Aufl. Springer Spektrum, Berlin/Heidelberg MRC (Medical Research Council) (2012) Good research practice: principles and guidelines. MRC, London. https://mrc.ukri.org/publicati ons/browse/good-research-practice-principles-and-guidelines/. Zugegriffen am 20.06.2018 Skrabanek P, McCormick J (1995) Torheiten und Trugschlüsse in der Medizin, 3. Aufl. Kirchheim, Mainz Zeeb H, Ahrens W, Pigeot I (2011) Primärprävention. Konzepte und Strategien. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 54:265–271

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Umweltepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

10

Margarethe Woeckel, Regina Pickford und Alexandra Schneider

Inhalt 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Grundlagen und Methoden der Umweltepidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variablen und Populationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Studientypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutzung von Routinedaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Messung von Exposition, Outcome und Confoundern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualitätskriterien und Stichprobenumfang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120 120 120 122 122 126

3 3.1 3.2 3.3 3.4

Ergebnisse und Interpretation umweltepidemiologischer Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statistische Aussagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biologische Aussagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bevölkerungsbezogene Aussagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127 127 128 128 128

4

Grenzen der Umweltepidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

5

Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

1

Einleitung

Die Epidemiologie befasst sich – nach der Definition der WHO – mit der Untersuchung der Verteilung von Krankheiten, physiologischen Variablen und sozialen Krankheitsfolgen in menschlichen Bevölkerungsgruppen sowie mit den Faktoren, die diese Verteilung beeinflussen. Entsprechend geht es in der umweltepidemiologischen Forschung darum, die Wirkung von Umweltfaktoren auf die menschliche Gesundheit zu untersuchen. Um den Einfluss von Schadstoffbelastungen auf die menschliche Gesundheit zu analysieren, wird unter Zuhilfenahme statistischer Methoden aus Informationen zu Gesund-

M. Woeckel · R. Pickford · A. Schneider (*) Helmholtz Zentrum München-Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt (GmbH), Neuherberg, Deutschland E-Mail: [email protected]; regina. [email protected]; [email protected]

heitszustand, sozialen Gegebenheiten und der Umwelt der Zusammenhang zwischen Einflussgröße und Gesundheitsendpunkt untersucht. Hierzu ist es einerseits erforderlich, Angaben über die Exposition der betroffenen Personen zu haben, die möglichst genau die tatsächliche Exposition gegenüber den entsprechenden Umweltnoxen darstellen. Andererseits werden Gesundheitsdaten benötigt, mit denen ein Abgleich durchgeführt werden kann. Zudem müssen potenzielle Störgrößen mit erfasst werden, um eine Abgrenzung zwischen umweltbedingten und anderen Ursachen vornehmen zu können und so eine Verzerrung und damit einhergehende Fehlinterpretation der Ergebnisse zu vermeiden. In den folgenden Abschnitten wird ein Überblick über das Instrumentarium umweltepidemiologischer Forschung gegeben. Der Beitrag basiert auf dem Originalbeitrag „Umweltepidemiologie“ aus dem „Handbuch der Umweltmedizin“ herausgegeben von H.E. Wichmann und H. Fromme, erschienen im Verlag ecomed-Storck, Landsberg am Lech“.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_11

119

120

2

M. Woeckel et al.

Grundlagen und Methoden der Umweltepidemiologie

2.1

Variablen und Populationen

Um die benötigten Untersuchungsparameter epidemiologischer Studien genauer zu charakterisieren, betrachtet man im Allgemeinen folgende Variablen (Abb. 1):

Variablen

• Eine Einflussvariable (Einflussfaktor, Einflussgröße) ist ein Parameter, der die zu untersuchende Exposition beschreibt. • Als Zielvariable (Zielgröße) wird ein Parameter bezeichnet, der den Gesundheitsendpunkt angibt. • Eine Kovariable ist eine Variable, die neben der Einflussvariablen ebenfalls die Zielgröße beeinflusst. • Unter einer Störvariablen (Störfaktor, Störgröße, Confounder) schließlich versteht man einen Parameter, der ebenfalls auf die Zielvariable wirkt und dessen Wirkung mit derjenigen der Einflussvariablen vermischt ist. • Eine Mediatorvariable (Mediator) vermittelt die Wirkung der Einflussvariablen auf die Zielgröße und dient zur genaueren Beschreibung des beobachteten Zusammenhangs zwischen Einfluss- und Zielgröße. Im Rahmen epidemiologischer Untersuchungen betrachtet man folgende Populationen:

Abb. 1 Zusammenhang zwischen Einfluss- und Zielgröße mit Confounder, Kovariable und Mediator, dargestellt mittels „Directed Acyclic Graphs“ (DAGs). Der als kausal betrachtete Zusammenhang wird durch

Populationen

• Die Grundgesamtheit (Bezugs- oder Zielpopulation) gibt den Teil der Bevölkerung an, für den das Ergebnis der Studie gültig sein soll. Aus ihr wird die zu untersuchende Stichprobe gezogen, falls nicht die Grundgesamtheit als Ganzes in die Untersuchung einbezogen wird. • Die Stichprobe (Untersuchungspopulation) umfasst eine Teilpopulation der Grundgesamtheit, welche in der Verteilung der untersuchungsrelevanten Merkmale mit der Grundgesamtheit übereinstimmen soll und an der die Untersuchung durchgeführt wird. • Unter einer Fallgruppe versteht man eine Personengruppe, bei der eine definierte Krankheit oder Gesundheitsstörung vorliegt. • Eine Kontrollgruppe ist demgegenüber eine Vergleichsgruppe, die der Fallgruppe gegenübergestellt wird und bei der diese Krankheit oder Gesundheitsstörung nicht vorliegt.

2.2

Studientypen

Je nach Untersuchungsziel kommen unterschiedliche Typen von Studien zur Anwendung, die sich in ihrer Art und Aussagefähigkeit unterscheiden. Kohorten- (oder prospektive) Studien beginnen mit einer Population oder einer Stichprobe daraus, bei der die zu untersuchende Krankheit nicht vorliegt. Die Personen werden anhand des Vorhandenseins bzw. Fehlens des interessierenden Risikofaktors in zwei Gruppen (Kohorten) eingeteilt. Über die

die fetten Pfeile dargestellt. Aus: Wichmann und Fromme (1992). Mit freundlicher Genehmigung des ecomed-Storck Verlags

10

Umweltepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Zeit erfasst man die Inzidenz der interessierenden Krankheit in beiden Gruppen. Dürfen im Studienverlauf neue Personen in die Kohorten eintreten, so spricht man von dynamischen (offenen) Kohorten, andernfalls von fixen (geschlossenen) Kohorten. Am Ende der Studie erfolgt die Schätzung des Risikos anhand der aufgetretenen Erkrankungsfälle. Historische (oder retrospektive) Kohortenstudien mit zurückverlegtem Beginn werden durchgeführt, wenn bereits Daten aus der Vergangenheit vorhanden sind, die es ermöglichen, ab einem bestimmten Zeitpunkt Kohorten von exponierten und nicht-exponierten Personen zu rekonstruieren. Vorteile von Kohortenstudien sind, dass sie (bei ausreichend hoher Responserate) repräsentativ sind, d. h. dass ihre Resultate auf eine Population bezogen werden können; dass sich ein Kausalitätszusammenhang erkennen lässt, weil der Risikofaktor vor dem Auftreten der Krankheit vorliegt; dass das Risiko gut quantifiziert werden kann und dass Verzerrungen auf ein Minimum beschränkt sind, so dass die Probleme des selektiven Überlebens ebenfalls minimiert werden. Nachteile sind eine lange Laufzeit, die mit entsprechenden Kosten verbunden ist. Zudem sind Kohortenstudien nur bedingt geeignet, seltene Krankheiten zu untersuchen. Spezialfälle von Kohortenstudien: 1. Panelstudien: prospektive Kohortenstudien, bei denen individuelle Zeitreihen wiederholter Messungen bei einer Gruppe von Studienteilnehmern über einen bestimmten Zeitraum erhoben werden. Die Daten sind auf Individualebene verfügbar, dabei ist sowohl die Längsschnitt- als auch die Querschnittdimension verfügbar (Schneider et al. 2011). 2. Interventionsstudien: charakteristisch ist hier eine aktive Reduktion von potenziellen Risikofaktoren, wobei der Einfluss dieser Veränderung auf die Erkrankungshäufigkeit bestimmt wird. Dieser „experimentelle“ Ansatz unterscheidet sich grundlegend von den bisher aufgeführten Beobachtungsstudien. Da einschneidende Veränderungen bei Umweltbedingungen jedoch selten sind, ist die Anwendbarkeit von Interventionsstudien begrenzt. Fall-Kontroll-Studien beginnen mit erkrankten Personen (Fällen), die retrospektiv auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein bestimmter Risikofaktoren untersucht werden. Eine Kontrollgruppe, die nicht an dieser Krankheit leidet, wird in exakt der gleichen Weise untersucht. Vorteile im Vergleich zu Kohortenstudien sind, dass FallKontroll-Studien eine relativ kurze Studiendauer haben und somit einen geringeren Aufwand an Personal und Kosten. Außerdem eignen sie sich für Krankheiten, die selten sind oder lange Latenzzeiten aufweisen. Der wichtigste Nachteil von Fall-Kontroll-Studien ist, dass ein größeres Risiko für Verzerrungen besteht, denn

121

durch die retrospektive Expositionserfassung können selektive Erinnerung und selektives Überleben eine Rolle spielen. Zudem ist es manchmal nicht möglich zu bestimmen, ob der Faktor der Krankheit vorausgeht oder umgekehrt. Da die Studienpopulation nicht repräsentativ ist, können FallKontroll-Studien keine bevölkerungsbezogenen Raten wie Inzidenz oder Prävalenz liefern. Spezialfälle von Fall-Kontroll-Studien: 1. Eingebettete Fall-Kontroll-Studien (nested case control studies): Fälle und Kontrollen werden aus einer Kohorte ausgewählt. Dieser Studientyp wird häufig im Rahmen berufsepidemiologischer Kohortenstudien eingesetzt. 2. Case-Only-Studien: Hier werden nur die Fälle betrachtet und auf gemeinsame Risikofaktoren untersucht. Dieser Studientyp wird besonders häufig für Gen-Umwelt-Interaktionen verwendet (Gatto et al. 2004; Piegorsch et al. 1994). 3. Case-Cross-over-Studien: Case-Only-Studien bei denen Studienteilnehmer zugleich als Fall- und Kontrollperson dienen. Dabei wird die Exposition während des Ereigniseintritts (Fall-Periode) mit der Exposition davor und/oder danach (Kontroll-Perioden) verglichen. Dieses Design eignet sich vor allem für seltene, akute Gesundheitsendpunkte (z. B. Herzinfarkt) und hat den Vorteil, dass zeitunabhängige Störgrößen wie Geschlecht oder Alter durch das Studiendesign kontrolliert werden (Gatto et al. 2004; Piegorsch et al. 1994). Bei Querschnittstudien wird aus einer Referenzpopulation eine Stichprobe gezogen, die gleichzeitig auf Risikofaktor und Erkrankung untersucht wird. Bei ausreichend hoher Responserate kann von der Stichprobe auf die Population verallgemeinert und damit die Bedeutung der Risikofaktoren ermittelt werden. Die Studiendauer ist kurz und die Untersuchungen sind mit geringem Kostenaufwand verbunden. Bei diesem Studiendesign ist es jedoch oft nicht klar, ob der Faktor der Krankheit vorausging oder umgekehrt (reverse causality). Studien zur epidemiologischen Überwachung (surveillance) dienen dazu, Auffälligkeiten im Erkrankungsgeschehen in der Bevölkerung zu entdecken. Daten unterschiedlicher epidemiologischer Qualität werden gesammelt, klassifiziert und ausgewertet. So werden in manchen Überwachungssystemen Spontanmeldungen oder Behandlungszahlen genutzt, ohne dass die Personen nach besonderen Kriterien ausgewählt würden. In anderen Fällen arbeitet die Surveillance systematisch mit Registerdaten oder regelmäßig durchgeführten bevölkerungsbezogenen Erhebungen. Wieweit sich diese Daten für weitergehende epidemiologische Auswertungen eignen, muss im Einzelfall geprüft werden. Ökologische Studien verwenden als Einheit nicht Individuen, sondern Populationen. Beziehungen, die dabei gefunden

122

M. Woeckel et al.

werden, sind deshalb nicht ohne weiteres für die einzelnen Mitglieder dieser Populationen gültig. Beispiele für solche Studien, die im Zusammenhang mit umweltmedizinischen Betrachtungen nur von eingeschränktem Wert sind, sind Assoziationsrechnungen auf der Basis administrativer Einheiten (z. B. Kreise, Regierungsbezirke). Nur bei ausreichender Kenntnis über die Verteilung der wichtigsten Risikofaktoren können ökologische Relationen sinnvoll interpretiert werden.

2.3

Nutzung von Routinedaten

Unter Routinedaten versteht man Datensätze, die ursprünglich für einen anderen Zweck erhoben wurden, aber in gewissem Umfang Information epidemiologischer Art enthalten (Schach et al. 1986; Brennecke et al. 1981). Hierzu zählen unter anderem demografische Daten, Daten aus der gesetzlichen Früherkennung oder Krankenversicherungsdaten. Bei Zensusdaten handelt es sich um eine Vollerhebung der Bevölkerung durch eine Volkszählung. Während man beim Registerzensus ohne Befragung der Bevölkerung auf bereits vorhandene Daten aus Melderegistern zurückgreift, wird bei einem rollierenden Zensus in regelmäßigen Abständen ein repräsentativer Teil der Bevölkerung befragt, und auf dieser Datengrundlage Rückschlüsse auf die Gesamtbevölkerung gezogen. Administrative Kohorten basieren auf routinemäßig erfassten, allgemeinen Gesundheitsdaten wie z. B. Sterblichkeitsziffern oder Krankenhauseinlieferungen. Sie haben den Vorteil, dass keine gesonderte Erhebung spezifischer Gesundheitsdaten erforderlich ist (Birmili et al. 2014). Zeitreihendaten stellen die zeitabhängige Abfolge von Messungen oder Datenpunkten einer Variable dar. Mit diesen Daten, bei denen es sich meist um Routinedaten handelt, wird der Zusammenhang zwischen kurzzeitigen Änderungen der Exposition und den entsprechenden gesundheitlichen Effekten untersucht (Breitner et al. 2013). Zeitreihenanalysen gehören aus epidemiologischer Sicht zum „ökologischen Studientyp“ (Eis et al. 2010), da sowohl für die Exposition als auch für Gesundheitsendpunkte Daten auf der Ebene aggregierter Populationen verwendet werden. Zwar ist es sinnvoll, solche Daten für epidemiologische Fragestellungen zu nutzen, ihre Aussagekraft darf aber nicht überschätzt werden.

2.4

Messung von Exposition, Outcome und Confoundern

2.4.1 Quantifizierung der Exposition Auf den Menschen wirken alle möglichen Umweltfaktoren ein, die unter Umständen gesundheitliche Schäden hervorrufen können. Dabei gibt es verschiedene Pfade, über welche

die Exposition erfolgt, die jeweils einen eigenen Ansatz zur bestmöglichen Schätzung benötigen (Baker und Nieuwenhuijsen 2008). Sowohl Luftschadstoffe als auch UV-Strahlung, Lärm, oder Temperatur können beim Menschen gesundheitliche Reaktionen hervorrufen. Aber auch über Wasser oder Nahrung kann eine Exposition stattfinden. Belastungen durch die Außenluft spielen traditionell in der Umweltepidemiologie eine wichtige Rolle, da ihnen nahezu jeder Mensch ausgesetzt ist. Üblicherweise werden Partikel nach ihrer Größe eingeteilt, wie beispielsweise PM10-Feinstaub und PM2,5-Feinstaub (Partikel, mit einem aerodynamischen Durchmesser < 10 μm bzw. 2,5 μm) und „ultrafeinen Partikel“ (UFP, < 100 nm Durchmesser). UFP stellen fast 80 % der gemessenen Gesamtpartikelzahl dar, tragen im Gegensatz zu PM2,5und PM10-Feinstaub aber kaum zur Partikelmassenkonzentration bei. Die Partikelfraktionen weisen unterschiedliches Verhalten im menschlichen Atemtrakt auf: größere Partikel neigen dazu, sich in den oberen Regionen des Atemtrakts abzulagern, während PM2,5 die Bronchiolen und die Alveolarregion erreicht und man davon ausgeht, dass UFP über die Alveolen ins Blut übergehen können. Die Gesetzgebung beschränkt sich derzeit auf die Regulierung einiger weniger Luftschadstoffparameter, wie PM10, Stickstoffdioxid (NO2) und Ozon. Die überwiegende Mehrheit der veröffentlichten epidemiologischen Studien verwendet Partikel-Massenkonzentrationen als Indikator für die Exposition gegenüber partikulären Luftschadstoffen, da sie relativ einfach und genau gemessen werden können. Die Partikel in der Außenluft stammen jedoch aus einer Vielzahl von Quellen und unterscheiden sich stark in ihren morphologischen, chemischen, physikalischen und thermodynamischen Eigenschaften. Neuere epidemiologische Studien betrachten daher nicht nur die Gesundheitseffekte regulierter Luftschadstoffparameter, sondern auch die unregulierter Luftschadstoffe wie UFP, sekundärer organischer Aerosole oder Ruß. Für gesetzlich regulierte Luftschadstoffe kann zur Quantifizierung der Exposition vielfach auf bestehende Immissionsmessnetze zurückgegriffen werden, die leicht verfügbar und gut standardisiert sind. Für zeitliche Vergleiche der Luftschadstoffbelastungen an einzelnen Tagen mit den Erkrankungshäufigkeiten an den gleichen Tagen oder mit ein bis zwei Tagen Verzögerung, werden den Personen meist die Messwerte der nächstgelegenen Station zugeordnet. Dass eine solche Vorgehensweise gerechtfertigt ist, da es im Wesentlichen auf die Veränderung von Tag zu Tag ankommt, wurde beispielsweise von Cyrys et al. (2008) gezeigt. Voraussetzung ist dabei, dass das Profil repräsentativ für die Umgebung der Station ist und die mittlere Belastung in dieser Umgebung nicht zu stark variiert. Da wir uns nur ca. 10 % unserer Zeit im Freien aufhalten, ist es für die Quantifizierung der Gesamtexposition wichtig,

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Umweltepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

die Belastung in Innenräumen mit zu berücksichtigen (Samet und Spengler 1991; Seifert 1992). Die Innenraumbelastung setzt sich aus Luftschadstoffen aus der Außenluft, die in den Innenraum gelangen, sowie Emissionen aus Quellen in der Wohnung zusammen. Daher sind für jede Person individuelle Angaben zu diesen Innenraumquellen notwendig. Der Aufwand für Messungen in einer großen Zahl von Wohnräumen ist erheblich höher als für Außenluftmessungen, welche die Belastung für eine größere Zahl von Menschen angeben. Darüber hinaus sind Messdaten aus unterschiedlichen Untersuchungen nur bedingt vergleichbar, weil keine Messvorschriften für repräsentative Schadstoffmessungen in Innenräumen existieren. Ein weiteres Problem ergibt sich daraus, dass für umweltepidemiologische Fragestellungen häufig Messungen über längere Zeiträume erforderlich sind. Hierfür sind meist nur Passivsammler verwendbar, da die Bewohner durch den hohen instrumentellen Aufwand bei Aktivsammlern zu stark belästigt würden. Meist wird die Innenraumbelastung durch standardisierte Fragebögen zu Innenraumquellen kombiniert mit der Messung weniger Komponenten abgeschätzt. In den folgenden Abschnitten werden verschiedene Möglichkeiten zur Erhebung und Schätzung der Luftschadstoffexposition vorgestellt, wobei je nach Methode die erfasste und die tatsächliche Exposition unterschiedlich gut übereinstimmen (Abb. 2). Bei der Klassifizierung der Bevölkerung wird die Bevölkerung in Gruppen entsprechend dem vermuteten Ausmaß der Exposition eingeteilt. Beispiele sind Wohnort (hohe Exposition in der Stadt, niedrigere Exposition auf dem Land), Entfernung des Wohnortes zur nächsten Hauptstraße, oder die Präsenz von Innenraumschadstoffquellen. Diese Methode ist allerdings relativ ungenau und nur eingeschränkt dafür geeignet, die wahre Exposition gegenüber Umweltbelastungen zu schätzen. Beim Monitoring von Außenluftkonzentrationen durch feste Messstationen erfassen eine oder mehrere Messstationen im Studiengebiet die interessierenden Parameter. Für Abb. 2 Übersicht über verschiedene Methoden zur Erfassung der Luftschadstoffexposition (in Anlehnung an Zhou et al. 2009)

123

Kurzzeit-Effekte ergeben sich durch diese Methode relativ gute Schätzungen der Exposition. Da für diese Art von Studien vor allem die Schwankung der Exposition (z. B. von Tag zu Tag) und weniger die Höhe an sich ausschlaggebend ist, können systematische Differenzen zwischen den Werten der Messstation und der tatsächlichen Exposition der Studienteilnehmer vernachlässigt werden. Bei Studien, die gesundheitliche Langzeit-Effekte der Exposition untersuchen, dagegen wird durch eine oder wenige feste Messstationen implizit von einer homogenen Verteilung der Exposition im gesamten Studiengebiet ausgegangen. Da aber in Langzeit-Studien die Auswirkungen räumlicher Unterschiede der Exposition auf die entsprechenden Gesundheitsendpunkte untersucht werden, sind zentrale Messstationen nicht repräsentativ für einzelne Studienteilnehmer. So kommt es gewöhnlich zu einer Über- oder Unterschätzung der individuellen Langzeit-Exposition. Die Schadstoffexposition von Studienteilnehmern kann auch mit Hilfe von statistischen Modellen geschehen. Meistens wird Geoinformations-Software zu Hilfe genommen, um benötigte geografische Daten zu erfassen und zu analysieren: Landnutzungsmodelle (Land-Use Regressionsmodels; LUR): die Exposition wird durch im Studiengebiet verteilte, geocodierte Messstationen erfasst. Nach der Geocodierung von Wohnort oder Arbeitsplatz der Studienteilnehmer werden Pufferzonen um diese Orte berechnet. Für die Pufferzonen wiederum werden Prädiktorvariablen berechnet, die Informationen über Flächennutzung (Wohngebiet, Industrie, Landwirtschaft etc.), Bevölkerungs- und Haushaltsdichte oder den Verkehr beinhalten. Basierend auf den Schadstoffkonzentrationen der Messstationen werden Modelle erstellt, welche die Schadstoffbelastung für jeden Studienteilnehmer individuell schätzen. Diese Modelle können Luftschadstoffexpositionen in hoher räumlicher Auflösung darstellen, jedoch werden chemische und physikalische Prozesse nicht berücksichtigt (Hoek et al. 2008). Dispersionsmodelle Diese Modelle werden auf Grundlage von externen Daten wie Verkehrszähldaten oder industriellen

124

Emissionsquellen erstellt. Unter Berücksichtigung von meteorologischen Daten und topografischen Gegebenheiten werden physikalische Modelle erstellt, die die Verteilung von Schadstoffen über das Studiengebiet, ausgehend von der Emissionsquelle, simulieren. Anhand dieses Modells wird dann die individuelle Exposition der Studienteilnehmer z. B. an der Wohnadresse geschätzt. Dispersionsmodelle haben eine geringere räumliche Auflösung als LUR-Modelle, modellieren dafür aber die Schadstoffverteilung, ausgehend von der jeweiligen Emissionsquelle, anhand von physikalischen und chemischen Parametern (Wang et al. 2015). Hybrid-Modelle Diese kombinieren die Vorteile von LURund Dispersionsmodellen (Wang et al. 2016a). Satellitendaten werden anstelle von lokalen Messstationen verwendet, da vor allem in Bezug auf meteorologische Parameter so Informationen über größere geografische Gebiete hinweg gewonnen werden können (Kloog et al. 2014). Persönliches Monitoring Beim persönlichen Monitoring unterscheidet man einen direkten und einen indirekten Ansatz: Beim direkten Ansatz sind die Studienteilnehmer mit kleinen mobilen Messgeräten ausgestattet, die sie für eine bestimmte Zeit mit sich führen. In Kombination mit Aktivitätstagebüchern kann die individuelle Exposition für den entsprechenden Zeitraum relativ genau bestimmt werden. Der indirekte Ansatz verwendet sog. „micro environments“ (kleinräumige Umgebungen, in denen sich die Person aufhält) in Verbindung mit Aktivitätstagebüchern. Für diese micro environments werden, basierend auf Informationen über Außenschadstoffkonzentrationen, Innenraummessungen, Gebäudecharakteristika und meteorologischen Parametern, Expositionsmodelle für die Zeit, in der sich der Studienteilnehmer dort aufhält, geschätzt (Breen et al. 2015). Biologisches Monitoring Bei Schadstoffen, die in den Körper aufgenommen werden, kann das biologische Monitoring, also die Messung der inneren Belastung, zur Quantifizierung der Exposition herangezogen werden (Ewers et al. 1992). Hierbei wird die Konzentration von Schadstoffen in Körperflüssigkeiten wie Blut, Urin oder Sputum, in Haaren oder im Fettgewebe bestimmt. Für eine große Zahl von Schwermetallen, anorganischen und organischen Verbindungen stehen mittlerweile ausreichend empfindliche Bestimmungsverfahren zur Verfügung. Die Aussagekraft des Biomonitoring ist dadurch begrenzt, dass man nicht feststellen kann, auf welchem Weg der Schadstoff in den Körper gelangt ist. In den letzten Jahren hat sich der Begriff des „Exposom“ etabliert, der 2005 von Christopher Paul Wild eingeführt wurde (Wild 2005). Das Exposom bezeichnet damit alle Umweltexpositionen, denen ein Mensch im Laufe seines Lebens ausgesetzt ist, beginnend noch vor seiner Geburt. Eingeschlossen sind hierbei auch Lebensstilfaktoren. Das

M. Woeckel et al.

Exposom ist als Ergänzung des Begriffs „Genom“ gedacht, das die Gesamtheit der Gene eines Menschen umfasst. Ziel ist es, zur Erfassung der individuellen Exposition ebenso präzise Methoden zu entwickeln wie für die Charakterisierung des menschlichen Genoms, um das bestehende Ungleichgewicht zwischen der Messung der Gene und der Exposition zu verringern. Hierzu gehören Sensoren für persönliches Messungen, Biomarker und „OMICS“-Technologien. Die große Herausforderung bei der Erfassung des Exposoms besteht darin, dass es im Gegensatz zum Genom sehr dynamisch und variabel ist und sich im Lauf des Lebens ständig ändert (Wild 2005).

2.4.2 Messung von Outcomes Um den Zusammenhang zwischen Exposition und Gesundheitsendpunkt zu untersuchen, muss auch der Gesundheitsendpunkt möglichst exakt erfasst werden. Nur so wird gewährleistet, dass die Expositions-Wirkungs-Beziehung epidemiologisch analysiert werden kann. Man kann sich die Gesundheitseffekte wie einen Eisberg vorstellen (Abb. 3). „Unter Wasser“ sind diejenigen Effekte, die zwar am wenigsten schwerwiegend sind, dafür aber häufig auftreten. Ansteigend werden die Effekte immer gravierender, jedoch mit einem verhältnismäßig geringeren Anteil der Bevölkerung, die davon betroffen ist. Als „Spitze des Eisbergs“ kann die Mortalität betrachtet werden. Das Auftreten von subklinischen Effekten wie erhöhten Entzündungsparametern oder eingeschränkten Körperfunktionen werden von den betroffenen Personen nicht bemerkt. Um diese zu erfassen sind entsprechende Laboruntersuchungen nötig. Körperliche Symptome wie z. B. Husten hingegen werden von den betroffenen Personen sehr wohl wahrgenommen. Deshalb können Symptome und damit einhergehende Reaktionen wie das Aufsuchen eines Arztes oder die Einnahme von Medikamenten im Rahmen von (epidemiologischen) Studien durch Befragung oder das Ausfüllen eines Fragebogens erhoben werden. Gravierende Gesundheitsendpunkte wie das Aufsuchen der Notaufnahme, Krankenhausaufenthalte oder Mortalität werden routinemäßig erfasst, beispielsweise durch Sterberegister. Deshalb wird bei der Untersuchung dieser Endpunkte auf Routinedaten zurückgegriffen. Eine gute Übersicht über die wichtigsten Outcomes im Zusammenhang mit Luftschadstoffen findet sich in Rückerl et al. (2011). Grundsätzlich unterscheidet man akute und chronische Effekte. Akute Effekte, auch als Kurzzeit-Effekte bezeichnet, treten sofort oder innerhalb weniger Stunden/Tage nach der Exposition durch die Umweltnoxe auf. Chronische oder Langzeit-Effekte treten nicht direkt nach Beginn der Exposition durch die Umweltnoxe ein, sondern erst mit einer zeitlichen Verzögerung von Monaten oder auch Jahren. Dabei wird der Zeitraum zwischen dem Erstkontakt mit der Umweltnoxe bis zum Auftreten der ersten, meist subklini-

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Umweltepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

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Abb. 3 „Eisberg“ möglicher Gesundheitseffekte (in Anlehnung an Larrieu et al. 2009)

schen Gesundheitseffekte, als Induktionsperiode bezeichnet; der Zeitraum nach der Induktionsperiode, bis der Gesundheitsendpunkt klinisch in Erscheinung tritt, wird als Latenzperiode bezeichnet. Die Wahrscheinlichkeit, einen akuten oder chronischen Gesundheitsendpunkt als Folge einer Exposition durch einen Umweltschadstoff zu entwickeln, wird auch als „Empfindlichkeit“ (susceptibility) bezeichnet. Bestimmte Bevölkerungsgruppen wie Kinder, ältere Menschen oder Menschen mit chronischen Erkrankungen weisen eine höhere „Empfindlichkeit“ auf als der Bevölkerungsdurchschnitt (Baker und Nieuwenhuijsen 2008).

2.4.3 Messung von Confoundern (Störgrößen) In der Umweltepidemiologie ist es von besonderer Bedeutung, Risikofaktoren, die ebenfalls zu den zu untersuchenden gesundheitlichen Veränderungen führen können, ebenso zu erfassen wie die interessierenden Schadstoffe. Zu diesen Risikofaktoren zählen individuelle Verhaltensweisen wie beispielsweise Rauchen, Arbeitsplatzexposition und unspezifische Kenngrößen wie etwa der Sozialstatus. Wenn derartige Störgrößen nicht in adäquater Weise berücksichtigt werden, kann es zu einer Verzerrung der Ergebnisse und somit zu Fehlinterpretationen kommen (Abschn. 2.4.4). Welche Störgrößen von Bedeutung sind, hängt von der jeweiligen Fragestellung ab. Eine zentrale Frage, die sich in der Umweltepidemiologie stellt, wenn es um den Zusammenhang zwischen Einfluss- und Zielgröße geht, ist,

ob der jeweilige Zusammenhang als kausal betrachtet werden kann. Da Fortschritte in der epidemiologischen Methodik gezeigt haben, dass das klassische Confounder-Modell, in dem für ein gegebenes Set an potenziellen Störgrößen adjustiert wird, nicht immer geeignet ist, den statistischen Fehler zu minimieren, werden zunehmend alternative Ansätze verwendet, um die Anwesenheit unbeobachteter Störgrößen möglichst auszuschließen (Shrier und Platt 2008; VanderWeele et al. 2008). Eine Möglichkeit dafür ist die grafische Methode der DAGs. Dabei werden kausale Beziehungen zwischen zwei Variablen als unidirektionaler Pfeil dargestellt, das heißt, dass die Variable am Pfeilende die Variable an der Pfeilspitze bedingt. Variablen, die in keiner direkten und kausalen Beziehung zueinander stehen, bleiben unverbunden. Somit entsteht ein Netzwerk an Variablen, in dem alle potenziell kausalen Zusammenhänge durch einen gerichteten Pfeil dargestellt sind. Wird dabei eine Variable innerhalb des Netzwerks identifiziert, die sowohl die Einfluss- als auch die Zielgröße bedingt, gilt diese innerhalb des betrachteten Sets an Kovariablen als Störgröße (siehe auch Abb. 1) (Hernan et al. 2002). DAGs werden heute häufig im Zusammenhang mit dem Begriff „causal inference“ genannt. Dabei handelt es sich um die Anwendung spezieller Methoden, die auf formalisierte Art die Entscheidung, ob ein kausaler Zusammenhang besteht oder nicht, erleichtern sollen. Zu solchen Methoden, die sich

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M. Woeckel et al.

Tab. 1 Übersicht über verschiedene Arten des Bias Art des Bias Auswahl-Bias (selection-bias)

Entstehung/Ursachen Untersuchte Gruppen sind bzgl. Exposition, Risikofaktoren oder Gesundheitsendpunkt nicht vergleichbar

Auswirkungen Systematische Über- oder Unterschätzung des Risikos

Informations-Bias (informations bias)

Erhebung von Exposition, Risikofaktoren oder Gesundheitsendpunkt unterscheidet sich systematisch bei den untersuchten Gruppen

Systematische Über- oder Unterschätzung des Risikos

Unberücksichtigte Störgrößen (confoundingbias)

Einflussfaktoren, die sowohl die Exposition als auch den Gesundheitsendpunkt beeinflussen, werden nicht berücksichtigt

Verzerrung der Studienergebnisse, die Richtung der Verzerrung ist nicht bestimmbar

Beispiel Studienteilnehmer ziehen aufgrund einer Lungenerkrankung in Wohngebiete mit weniger Luftverschmutzung ! Unterschätzung der Effekte Gesunde Studienteilnehmer werden bezüglich des Gesundheitsendpunktes als krank eingestuft oder vice versa. Häufig bei Erkrankungen ohne standardisierte Diagnosekriterien Einfluss von Luftschadstoffen auf das Lungenkrebsrisiko ohne Berücksichtigung von Rauchen: Rauchen ist ein Risikofaktor für Lungenkrebs (beeinflusst also Risiko für Gesundheitsendpunkt), außerdem wohnen Raucher öfter in Gebieten mit hoher Luftschadstoffexposition (beeinflusst somit auch Risiko für Exposition) (Wichmann et al. 1991)

in den Beispielen alle auf die Anwendung in Luftschadstoffstudien beziehen, gehören „regression discontinuity“ (Chen et al. 2018), „propensity score matching“ (Baccini et al. 2017), „difference-in-differences“ (Wang et al. 2016b) und der „instrumental variable“-Ansatz (Schwartz et al. 2018). Wie sinnvoll es ist, die Entscheidung, ob ein Zusammenhang kausal ist oder nicht, allein basierend auf diesen formalisierten Methoden zu treffen, wird aber kontrovers diskutiert (Vandenbroucke et al. 2016). Der Fokus der Mediationsanalyse liegt hingegen auf dem Einfluss-Zielgrößen-Zusammenhang. Hier werden die Mechanismen untersucht, die diesem Zusammenhang zu Grunde liegen, und es wird aufgezeigt, wie sie in Verbindung stehen. Dabei wird angenommen, dass es einen Mediator gibt, der auf dem kausalen Pfad zwischen Einfluss- und Zielgröße liegt. Um deren Zusammenhang zu verstehen, muss deshalb auch der jeweilige Zusammenhang zwischen Einfluss- und Zielgröße zu dem Mediator analysiert werden. Ein Mediator muss folgende Kriterien erfüllen:

nehmer (selection bias), Verzerrung durch ungenaue Information (information bias) und unberücksichtigte Störgrößen (confounding bias), diese werden in Tab. 1 beschrieben. Durch Paarbildung oder Matching können Verzerrungen im Rahmen der Studienplanung verringert werden. Durch Zusatzkriterien bei der Auswahl der Studienteilnehmer wird erreicht, dass bestimmte Variablen in den zu vergleichenden Gruppen gleichverteilt sind. So wird der Einfluss dieser Variablen durch das Studiendesign ausgeschaltet. Durch eine möglichst standardisierte Erhebung der Exposition kann man dem Informationsbias entgegenwirken.

1. Änderungen der Einflussgröße haben einen statistisch signifikanten Effekt auf den Mediator. 2. Der Einfluss des Mediators auf die Zielgröße ist ebenfalls statistisch signifikant (Abb. 1) (Valeri und Vanderweele 2013; Baron und Kenny 1986; MacKinnon 2008).

" Definition Repräsentativität Die Repräsentativität kenn-

2.5

Qualitätskriterien und Stichprobenumfang

Um epidemiologische Untersuchungen beurteilen zu können, werden verschiedene Kriterien definiert, mittels derer die Qualität der Untersuchungen geprüft werden kann. Üblicherweise verwendet man die nachfolgenden Definitionen:

zeichnet das Vermögen, von einer gezogenen Stichprobe auf die Zielgesamtheit rückschließen zu dürfen. " Definition Responserate Die Responserate gibt den

2.4.4 Verzerrungsmöglichkeiten (Bias) Bei epidemiologischen Untersuchungen ist immer zu prüfen, ob und wann es zu einer Verfälschung von Studienergebnissen kommen kann. Ein Bias oder eine Verzerrung einer Studie tritt auf, wenn das Studienergebnis von der wahren Situation abweicht. Üblicherweise unterscheidet man drei Verzerrungsquellen, nämlich die Auswahl der Studienteil-

Anteil der Probanden an, der an der Untersuchung teilnimmt, im Verhältnis zur Gesamtzahl der Probanden in der Stichprobe. " Definition Validität Als Validität (Gültigkeit) bezeichnet

man das Ausmaß der Übereinstimmung zwischen einer

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Umweltepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Messmethode (z. B. Fragebogen) und dem, was die Methode zu messen beabsichtigt. " Definition Reliabilität Im Gegensatz dazu ist die Reliabi-

lität ein Maß für die Stabilität einer Messung bei Wiederholung unter gleichbleibenden Bedingungen. " Definition Sensitivität Die Sensitivität (Empfindlichkeit)

ist die bedingte Wahrscheinlichkeit, mit einem Test eine kranke Person als krank zu erkennen. " Definition Spezifität Die Spezifität ist die bedingte Wahr-

scheinlichkeit, mit einem Test eine gesunde Person als gesund einzustufen. " Definition prädiktiver Wert (positiv) Unter dem prädikti-

ven Wert eines positiven Testresultats versteht man die Wahrscheinlichkeit, dass eine Test-positive Person tatsächlich krank ist. " Definition prädiktiver Wert (negativ) Demgegenüber

kennzeichnet der prädiktive Wert eines negativen Testresultats die Wahrscheinlichkeit, dass eine Test-negative Person tatsächlich gesund ist. " Definition Varianz Die Varianz oder Genauigkeit ist die

entscheidende Beurteilungsgröße für das Ergebnis einer statistischen Untersuchung. Sie wird einerseits von der Variabilität der Individuen und andererseits vom Stichprobenumfang bestimmt. Damit ist die Abschätzung des Stichprobenumfangs, der notwendig ist, um bei vorgegebener Varianz eine Assoziation entdecken zu können, von großer Bedeutung. Die Abschätzung des notwendigen Stichprobenumfangs für eine geplante Studie ist ein mathematisch und statistisch komplexes Problem. Spezielle Software steht zur Auswahl, um den Stichprobenumfang zu schätzen, der benötigt wird, um mit einer bestimmten statistischen Power eine bestimmte Effektgröße darzustellen. Programme wie G*Power (http:// www.gpower.hhu.de/), PS (http://biostat.mc.vanderbilt.edu/ wiki/Main/PowerSampleSize) oder PASS (https://www. ncss.com/software/pass/) sind speziell auf die Berechnung von statistischer Power und Stichprobenumfang ausgerichtet. Aber auch statistische Software wie R (https://www.r-project. org/; ‚pwr‘ Package), SAS (https://www.sas.com/en_us/soft ware/stat.html; POWER Procedure) und STATA (https://

127

www.stata.com/; PSS) bieten Tools für die Schätzung von Stichprobenumfang und Power.

3

Ergebnisse und Interpretation umweltepidemiologischer Studien

Die Interpretation einer epidemiologischen Studie stellt, aufgrund ihres beobachtenden Designs, eine zusätzliche Herausforderung dar. Eine adäquate Bewertung der Studienergebnisse setzt Erfahrung voraus, zumal eine Studie selten isoliert betrachtet werden kann, sondern im Kontext mit anderen Befunden zu sehen ist. Besonders wichtig sind statistische, biologische und bevölkerungsbezogene Aussagen sowie die Kausalität der Ergebnisse.

3.1

Statistische Aussagen

Die statistische Auswertung einer epidemiologischen Studie ist unproblematisch, wenn die Fragestellung klar ist. Daher ist es wichtig, diese vorab als Hypothese zu formulieren und festzulegen, wie die Analyse erfolgen soll. Wurde dieser Grundsatz bei der Studienplanung berücksichtigt, kann die Hypothese auf dem vorgegebenen Signifikanzniveau statistisch getestet werden. Das Signifikanzniveau, das üblicherweise 5 % beträgt, gilt für den Fehler erster Art. Dieser gibt die Wahrscheinlichkeit an, fälschlich einen Zusammenhang zu finden, der in Wirklichkeit nicht existiert. Ein statistisch nicht signifikantes Ergebnis bedeutet allerdings nicht, dass kein Zusammenhang zwischen der Exposition und der vermuteten Wirkung besteht, sondern es bedeutet, dass kein Zusammenhang gefunden wurde. Dies kann daran liegen, dass wirklich kein Zusammenhang gegeben ist, es ist aber auch möglich, dass die verwendeten Untersuchungsinstrumente zu „stumpf“ waren, dass der Studienansatz ungünstig gewählt wurde, dass der Studienumfang nicht ausreichte etc. Der Fehler zweiter Art gibt an, mit welcher Irrtumswahrscheinlichkeit aus dem Nichtfinden eines Zusammenhangs auf das Fehlen eines Zusammenhangs geschlossen werden kann. Um den Fehler zweiter Art klein zu halten, ist es erforderlich, trennscharfe Untersuchungsmethoden zu verwenden und den Studienumfang ausreichend groß zu machen. Eine gut geplante Studie mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 % für den Fehler erster Art und von 10 % für den Fehler zweiter Art ist in der Lage, bei positivem wie bei negativem Ausgang eine klare Aussage zu liefern. Werden allerdings viele statistische Vergleiche durchgeführt („multiples Testen“), sind Aussagen zur Irrtumswahrscheinlichkeit erschwert oder unmöglich, da rein zufällig eine Anzahl von Tests signifikante Ergebnisse zeigen wird. Man kann dieses

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M. Woeckel et al.

Problem teilweise durch eine entsprechende Anpassung der Irrtumswahrscheinlichkeit umgehen (Hartung et al. 1991).

3.2

Biologische Aussagen

Ein statistisch signifikanter Zusammenhang muss nicht zwangsläufig biologisch bedeutsam sein. Auf der anderen Seite kann ein nicht-signifikanter, angedeuteter Zusammenhang biologisch sehr wohl von Belang sein. Bei der Interpretation von Studienergebnissen ist es deshalb wichtig, sich über die biologisch-medizinische Relevanz der Ergebnisse klar zu werden. Biologisch ist zunächst der Schweregrad der Auswirkungen von Bedeutung. So ist eine Umweltbelastung, die zum Auftreten schwerer Erkrankungen führt, anders zu bewerten als eine solche, die von den untersuchten Personen gar nicht wahrgenommen und nur durch die Anwendung empfindlicher Untersuchungstechniken nachgewiesen wird. Auf der anderen Seite kann eine Vielzahl solcher kleinen, klinisch irrelevant scheinenden Veränderungen auf eine gestörte Körperfunktion deuten. Viele kleine Effekte können sich aufaddieren und beispielsweise zu einem Fortschreiten einer Krankheit beitragen. Darüber hinaus können durch die Beobachtung von kleinen, aber konsistenten Veränderungen, Hypothesen für mögliche zugrunde liegende pathophysiologische Pfade generiert werden.

3.3

Bevölkerungsbezogene Aussagen

Während das relative Risiko die biologisch-medizinische Bedeutung der Exposition für den Einzelnen angibt, ist das attributable Risiko ein Maß für bevölkerungsbezogene Auswirkungen. Mit seiner Hilfe lassen sich Aussagen über die Zahl Betroffener machen, und es lassen sich hieraus Prioritäten für gesundheits- und umweltpolitisches Handeln ableiten.

3.4

Kausalität

Die Epidemiologie ist nur in der Lage, Zusammenhänge zwischen Einflussgrößen, Störgrößen und Zielgrößen aufzuzeigen. Dies stellt aber noch keine Kausalität dar. Der Kausalitätsbegriff in der Epidemiologie wird daher meistens eher graduell im Sinne von zunehmender Evidenz verstanden. Hierzu liegen verschiedene Kriterienkataloge vor. Während die „klassischen“ Kriterien für Kausalität wie Stärke des Effekts, Folgerichtigkeit, Spezifität, (biologische) Plausibilität und Kohärenz von Bradford und Hill bereits 1965 aufgestellt wurden (Hill 1965) hat die US-amerikanische Umweltbehörde EPA („Environmental Protection Agency“) im Jahr 2016 Kriterien veröffentlicht, anhand derer die Kausalität

eines Zusammenhangs mittels gewichteter Evidenz bestimmt wird: Ein kausaler Zusammenhang (causal) zwischen der Exposition und dem Gesundheitsendpunkt wird angenommen, wenn der Einflussfaktor eindeutig zu dem entsprechenden Gesundheitsendpunkt führt, und der Einfluss von Störgrößen und anderen statistischen Fehlern auf den kausalen Pfad definitiv ausgeschlossen werden kann. Diese Aussage kann entweder anhand von kontrollierten Expositionsstudien mit konsistenten Effekten, oder anhand von Observationsstudien mit eindeutigen Effekten getroffen werden, wobei ausgeschlossen werden muss, dass die Effekte durch plausible Alternativen oder andere Wirkungsketten erklärt werden können. Es sollte sich um mehrere, qualitativ hochwertige Studien aus unterschiedlichen Forschungsgruppen handeln. Ein wahrscheinlich kausaler Zusammenhang (likely to be causal) besteht, wenn ausreichende Evidenz vorhanden ist, dass der jeweilige Gesundheitsendpunkt sehr wahrscheinlich durch den entsprechenden Einflussfaktor kausal verursacht wird. Dieser Fall liegt vor, wenn der Einflussfaktor eindeutig zu dem Gesundheitsendpunkt führt und der beobachtete Effekt nicht durch Störgrößen oder statischen Fehler erklärt werden kann, jedoch einige Zweifel vorliegen. Beispiele sind zum einen Observationsstudien, die zwar einen eindeutigen Zusammenhang aufzeigen, bei denen jedoch die Exposition gegenüber weiteren Schadstoffen unklar ist, und keine anderen Quellen für Evidenz wie kontrollierte Expositionsstudien an Menschen oder Tieren verfügbar sind. Zum anderen, wenn die Evidenz auf Tierstudien oder In-vitro-Studien beschränkt ist. Basis für diese Aussage bilden mehrere, qualitativ-hochwertige Studien. Ein vermuteter, aber nicht hinreichend kausaler Zusammenhang (suggestive) liegt vor, wenn ein Zusammenhang zwischen Einflussvariable und Gesundheitsendpunkt vorhanden ist, der Einfluss von Störgrößen und ein statistischer Fehler oder Zufall jedoch nicht ausgeschlossen werden können. Gibt es wenig hinreichende Evidenz, beispielsweise durch eine epidemiologische oder toxikologische, qualitativ hochwertige Studie an Menschen oder Tieren, oder anhand unterschiedlicher Studien mit eingeschränkter Qualität und inkonsistenten Ergebnissen, ist ein kausaler Zusammenhang nur sehr eingeschränkt belegbar. Inadäquate Evidenz (inadequate) liegt vor, wenn die Studienlage bezüglich der Qualität, Quantität, Konsistenz der Ergebnisse oder fehlender statistischer Power keine hinreichenden Rückschlüsse auf die Präsenz oder Absenz eines Zusammenhangs zulässt.

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Umweltepidemiologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften

Wahrscheinlich kein kausaler Zusammenhang (not likely to be causal) liegt vor, wenn zahlreiche, qualitativ hochwertige Studien für verschiedene Populationen und Expositionssettings konsistent keinen Effekt für eine bestimmte ExpositionWirkungs-Beziehung aufzeigen (U.S. EPA 2016).

4

Grenzen der Umweltepidemiologie

Für umweltepidemiologische Studien ergeben sich natürlich einige Limitationen, die hier zusammengefasst werden sollen. Da es in der Umweltepidemiologie in der Regel um den Nachweis kleiner Risiken geht, muss in der jeweiligen Studie die Zahl betroffener Personen entsprechend groß sein, um ausreichend Power zu haben, die vorhandenen Wirkungen nachzuweisen. Der erste Schritt besteht in der Quantifizierung der Exposition der Studienteilnehmer. Diese gelingt nur lückenhaft und ungenau, wenn keine personenbezogenen Messungen vorliegen, und muss methodisch möglichst exakt rekonstruiert werden. Im zweiten Schritt sind geeignete Gesundheitsparameter zu bestimmen. Das setzt beim Arbeiten mit Symptomen und Krankheiten gleichartige und, wenn möglich, standardisierte diagnostische Kriterien für alle Studienteilnehmer voraus, wobei insbesondere bei Langzeit-Erhebungen die Gültigkeit der erhobenen Gesundheitsparameter über den entsprechenden Zeitraum sichergestellt werden muss. Im dritten Schritt sind die wichtigsten Störgrößen sorgfältig zu erfassen, um Verzerrungen der Studienergebnisse zu vermeiden. Allgemein muss immer die Frage gestellt werden, ob ein ausreichend großer Stichprobenumfang gewählt wurde, um die Fragestellung mit ausreichender Teststärke beantworten zu können, und ob die eingesetzten Instrumente empfindlich genug waren. Zur Durchführung systematischer Reviews sowie für Studien zum Gesundheitsschutz empfehlen Morgan et al. (2018) das sog. PECO-Konzept, wobei PECO für Population, Exposure, Comparator und Outcomes steht. In diesem Konzept werden die PECO-Variablen und damit auch die Fragestellung zu Beginn der Studie genauestens definiert, um sicherzustellen, dass die Forschungsarbeit die gesuchte Antwort liefert.

5

Fazit und Ausblick

Die Umweltepidemiologie stellt neben der Umwelttoxikologie die zweite Säule der Umweltmedizin dar. Ihr Vorteil liegt in der direkten Untersuchung realer Umweltbelastungen auf die davon betroffenen Menschen; ihr Nachteil ist in der über-

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wiegend beobachtenden Vorgehensweise zu sehen, bei welcher mit vorgegebenen, komplexen Expositionsbedingungen gearbeitet werden muss. Die Umweltepidemiologie sieht sich heutzutage zahlreichen Herausforderungen wie dem demografischen Wandel oder der zunehmenden Verfügbarkeit von Daten gegenüber. Dabei stellt sich die Frage, wie auf diese Veränderungen adäquat reagiert werden kann. Dies bezieht sich sowohl auf statistische als auch beispielsweise ethische Problemstellungen. Der folgende Text soll einige dieser Themen näher besprechen und lehnt sich an die Veröffentlichung von Tonne et al. (2017) an. So ist der weltweite demografische Wandel, der in den kommenden Jahren zu einer Veränderung der Bevölkerungsund Altersstruktur in den meisten Ländern führen wird und bereits heute deutlich sichtbar ist, ein zentrales Thema. Durch die steigende Lebenserwartung werden Gesellschaften im Durchschnitt immer älter, zudem findet ein Großteil des prognostizieren Bevölkerungswachsums in wenig entwickelten Ländern statt. Da für diese Länder wenig Daten über die Exposition gegenüber Umweltschadstoffen und deren Folgen für die Gesundheit verfügbar sind, gilt es auch dort geeignete Strukturen zur Erfassung entsprechender Daten aufzubauen (UN 2018). Auch Veränderungen in Umwelt und Klima stellen die Umweltepidemiologie vor neue Herausforderungen. Der Klimawandel, von Costello et al. bereits 2009 als die „größte globale Gesundheitsbedrohung des 21sten Jahrhunderts“ bezeichnet, hat direkte Auswirkungen auf die Gesundheit. So steigt das Risiko für hitzebedingte Mortalität aufgrund eines gehäuften Auftretens von extremen Hitzewellen (IPCC 2018). Durch eine zunehmend alternde Gesellschaft in Verbindung mit einer Zunahme der in Städten lebenden Bevölkerung, sind mehr potenziell gefährdete Menschen Hitzewellen ausgesetzt (Watts et al. 2015; UN 2014). Die sich in hoher Geschwindigkeit weiterentwickelnden Technologien sorgen ebenfalls für Veränderungen, die sich auch in der Umweltepidemiologie bemerkbar machen. So werden OMICS-Technologien seit einigen Jahren immer günstiger, wodurch sich deren Verfügbarkeit entsprechend erhöht. OMICS kommt aus dem angelsächsischen Sprachraum und beschreibt die Gesamtheit oder den Großteil einer Dimension von Umwelt-, Verhaltens-, Sozial- oder biologischen Variablen (beispielsweise Genomics, Exposomics, Epigenomics, Proteomics, Metabolomics, Transcriptomics, Glycomics). Dadurch lassen sich individuelle OMICS-Profile für jeden Studienteilnehmenden erstellen, um beispielsweise Exposition oder auch genetische Dispositionen detailliert zu erfassen und auszuwerten (Chen et al. 2012). Ein weiteres Schlagwort ist der Begriff „Big Data“. Durch die Fülle der beispielsweise durch OMICS-Technologien oder administrative Kohorten (Abschn. 2.3) generierten Daten ist es notwendig, auch die statistische Methodik entsprechend anzu-

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passen. Deshalb ist eine der neuen Herausforderungen die Auswertung von hochdimensionalen Daten, also Datensätzen, die mehr Variablen als Teilnehmer umfassen. Bei einer solchen Datenstruktur liefert eine Maximum-LikelihoodSchätzung, unter anderem wegen hoher Korrelationen zwischen den Variablen, keine konsistenten Ergebnisse (Fan et al. 2014). Methoden wie Datenreduzierungsverfahren werden benötigt, um diesem Problem beizukommen. Was jedoch nicht vergessen werden darf, ist, dass eine Fülle an sensiblen Informationen erfasst und ausgewertet wird. Um den sich daraus ergebenden Anforderungen an den Datenschutz gerecht zu werden, ist ein enger Schulterschluss zwischen Wissenschaftlern und Institutionen wie dem Ethikrat von zentraler Wichtigkeit, um den Schutz sensibler Daten zu gewährleisten.

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Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung

11

Philipp Mayring

Inhalt 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

2

Unzulänglichkeit einseitig quantitativer bzw. qualitativer Forschungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . 133

3

Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

4 Mixed Methods bzw. Triangulationsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4.1 Begriffsklärungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4.2 Verschiedene Modelle der Kombination und Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 5

Beispiel: Qualitative Inhaltsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

6

Gütekriterien für Triangulation und Mixed Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

7

Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

1

Einleitung

In der Gesundheitsforschung werden ganz verschiedene methodische Ansätze diskutiert, von statistischen Berechnungen und quantitativen Designs über epidemiologische Analyseansätze bis zu qualitativen Erhebungs- und Auswertungsmethoden. Gemeinsam ist diesen Ansätzen, dass sie Evidenz darstellen, also empirische, aus der Erfahrung gewonnene Erkenntnisse über Bedingungen, Tatsachen und Prozesse im Feld. Sie sind entscheidend für Einschätzungen und Interventionen im Gesundheitsbereich und sind gerade dort von zentraler Bedeutung, da Fehleinschätzungen oder unangemessene Interventionen zu menschlichem Leiden führen können. Die Beurteilung der Angemessenheit der Methoden in der Gesundheitsforschung ist dabei nicht nur wichtig für in

P. Mayring (*) Institut für Psychologie und Zentrum für Evaluation, Alpen-AdriaUniversität Klagenfurt, Klagenfurt, Österreich E-Mail: [email protected]

der Forschung Tätige, sondern auch für Praktiker, die täglich entscheiden bzw. handeln müssen.

2

Unzulänglichkeit einseitig quantitativer bzw. qualitativer Forschungsmethoden

Die Diskussionen um die angemessenen Forschungsmethoden in den Human- und Sozialwissenschaften reichen weit zurück (vgl. Mayring 2016). Es lassen sich Phasen mit eher qualitativer und eher quantitativer Orientierung unterscheiden: Die Aristotelische Wissenschaftslehre, seit dem vierten Jahrhundert vor unserer Zeitrechnung bis ins Mittelalter zentrale Methodologie aller Wissenschaften, kann als Vorgangsweise gekennzeichnet werden, die heute als typisch qualitativ eingeordnet wird: einzelne Fälle werden beschrieben und induktiv daraus Kategorien abgeleitet, zu denen die Fälle zugeordnet werden. Anfang des 17. Jahrhunderts haben Galileo Galilei und René Descartes dagegen für alle Einzelwissenschaften das naturwissenschaftlich-quantitative Denken grundgelegt, nach dem einzelne Variablen exakt gemessen

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_12

133

134

P. Mayring

und Variablenzusammenhänge als allgemeine Naturgesetze deduktiv experimentell überprüft werden. Giambattista Vico hat dann in seine „neuen Wissenschaft“ von 1744 das kartesianische Vorgehen kritisiert und ein kultur- und humanwissenschaftliches Verständnis dagegengestellt. Danach sind wissenschaftliche Gegenstände immer in ihrer historischen Gewordenheit und ihrer menschlichen Gemachtheit zu verstehen. Sprache, Kultur und Gesellschaft sind die Folien der Analyse. Mit dem Positivismus des 19. Jahrhunderts schlägt das Pendel wieder in die quantitative Richtung. Auguste Comte und John Stuart Mill formulierten ein Wissenschaftsverständnis, für das direkt wahrnehmbare Fakten den Ausgangspunkt für Analysen mit streng logischer, mathematischer Methodik bilden. Gleichzeitig aber formiert sich mit der Hermeneutik ein wieder qualitativ orientiertes Verständnis, das Wissenschaft als „Kunstlehre des Verstehens“ (Friedrich Schleiermacher) konzipiert, in dem Erkenntnis als Weiterentwicklung des eigenen Vorverständnisses im Sinne eines hermeneutischen Zirkels verstanden wird. In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts haben sich sozialwissenschaftliche Einzeldisziplinen eher einer quantitativen Methodik zugewandt. In Psychologie und Medizin waren dies physiologische Messungen und Laborexperimente, in der Soziologie groß angelegte Surveystudien mit Fragebögen. Qualitative Methoden sind dann in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wieder verstärkt formuliert worden. Die Grounded Theory mit ihrer Methodik explorativer Theorieentwicklung war hier bahnbrechend, die eher beschreibende feldstudienorientierte Ethnografie, Biografieforschung und Qualitative Inhaltsanalyse folgten. Wir stellen ein Hin und Her der Methodenorientierung und Wissenschaftstheorie in den Human- und Sozialwissenschaften fest. Vielleicht ist die verstärkte Diskussion von Mixed-Methods-Ansätzen im 21. Jahrhundert die logische Folge daraus. Die Unzulänglichkeit eines einseitig qualitativen bzw. einseitig quantitativen Wissenschaftsverständnisses wird aus der Analyse der gegenseitigen Kritikpunkte klar. Ich möchte vier Kontroversen skizzieren: Zentraler Diskussionspunkt in der Qualitativ-quantitativDebatte ist der Grad an Offenheit in der Methodik. Vertreter des qualitativen Paradigmas betonen, dass die Forschungsmethodik variabel an den Gegenstand angepasst werden Abb. 1 Zirkulär-linearer Forschungsverlauf

muss und Veränderungen des Vorgehens beim Auftreten neuer Aspekte möglich sein müssen. Uwe Flick (2007) bezeichnet dies als zirkulären Ansatz: Von der Fragestellung aus bewegen wir uns ins Forschungsfeld, differenzieren oder erweitern die Fragestellung und gehen mit einem erneuten methodischen Ansatz ins Feld. Flick grenzt dies ab vom linearen Modell, nach dem Fragestellung und vorab festgelegte Methodik rigide beigehalten werden, was typisch für das quantitative Paradigma sei. Dem widersprechen quantitativ orientierte Vertreter vehement. Wenn Fragestellungen oder Methodik im Verlauf einer Studie abgeändert werden, so sind die Ergebnisse nicht mehr für die ursprüngliche Untersuchungsanlage gültig. Die Gegenpositionen lassen sich allerdings gut vereinigen (Mayring 2018a). Denn auch quantitative Studien brauchen Vorstudien, um die Passung von Fragestellung und Methodik zu überprüfen; und qualitative Studien, wollen sie nicht nur hypothesengenerierend sein, brauchen eine lineare Beantwortung ihrer Fragestellung durch die Ergebnisse. Daraus wird das Bild einer Schleife am Beginn mit einem linearen Ausgang (Abb. 1). Wenn, wie in der Regel der Fall, im zweiten Durchgang die Methodik verändert wird, haben wir damit ein typisches Mehrmethodenmodell (Abschn. 4.2) verfolgt. Eine zweite Kontroverse betrifft die Komplexität der Untersuchungsanlage. Quantitativer Forschung wird oft vorgeworfen, den Gegenstandsbereich vorschnell auf einige wenige Variablen zu reduzieren, da dies einfacher zu analysieren sei. Oft werden dann Korrelationen zweier Variablen berechnet, um einen linearen Zusammenhang zu prüfen. Aber schon für den naturwissenschaftlichen Bereich geht man heute davon aus, dass die meisten Zusammenhänge nicht linear sind (Chaostheorie; z. B. Toifl 1995). Der Vorwurf qualitativer Forschung an quantitative, sie würde der Komplexität des Gegenstandsbereiches nicht adäquat sein (z. B. Flick 2007), greift aber zu kurz, wenn man modernere Designansätze betrachtet. Danach lassen sich auch nicht lineare Zusammenhänge korrelativ, und verschiedene Zusammenhangsanalysen lassen sich zu komplexen Modellen vereinigen. Auch hier sind wir wieder im Bereich der Methodenkombinationen angelangt. Eine dritte Kontroverse rankt sich um den Grad an Standardisiertheit der Methodik. Quantitative Forschung fordert standardisierte Erhebungsmethoden, z. B. eingeführte Tests, da dadurch bewährte Methoden zum Einsatz kommen und zu Verfeinerte Fragestellung Methodik 2

Fragestellung

Methodik 1

Finaler Durchlauf

11

Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung

vergleichbaren Ergebnissen führen. Gerade kürzlich ist jedoch die Standardisiertheit quantitativer Forschung in Frage gestellt worden. In einer internationalen Studie wurden ca. 100 kontrollierte psychologische Experimente mit standardisierter Methodik in Zusammenarbeit mit den Autorinnen und Autoren ein zweites Mal durchgeführt (Open Science Collaboration 2015). Nur eine Minderzahl hat zu den gleichen Ergebnissen geführt, was zu einem grundsätzlichen Zweifel an der Methodik („Replikationskrise der Psychologie“) geführt hat. In qualitativer Forschung wird die Forderung nach standardisierter Methodik oftmals gänzlich zurückgewiesen. Die Erhebungsmethoden (z. B. der Interviewleitfaden) werden speziell für die konkrete Studie entwickelt. Auch diese Kontroverse löst sich auf, wenn wir im Sinne multipler Methodik denken. Mehrere Studien zur selben Fragestellung können zu einer Triangulation führen, in der der Grad der Verallgemeinerbarkeit eingeschätzt werden kann. In rein qualitativen Studien sollte in jedem Falle die spezifisch entwickelte Methodik in Vorstudien getestet werden, auch eine Form von Methodenmix. Schließlich wird in einer vierten Kontroverse das Prinzip der Kausalität diskutiert (vgl. Tacq 2011). Quantitative Forschung sieht in der Gewinnung von Kausalaussagen (Ursache-Wirkungs-Aussagen) das zentrale Ziel von Wissenschaft, da nur so theoretische Erklärungsmodelle und daraus ableitbare Interventionsmöglichkeiten möglich sind (aus dem Wissen um die Ursachen von Depression beispielsweise lassen sich Ansätze der Depressionstherapie ableiten). Dafür ist das Experiment der zentrale methodische Ansatz. Hier werden Ursachenfaktoren systematisch variiert, um die Wirkungen zu beobachten. Experimentelle Methodik wird jedoch von qualitativer Forschung in der Regel als einseitig naturwissenschaftlich abgelehnt. Ihr manipulativer Charakter sei in Humanwissenschaften problematisch (z. B. Mertens 1975). Qualitative Forschung zieht sich deshalb gerne auf explorative Forschungsdesigns zurück (Flick 2007). An anderer Stelle habe ich (Mayring 2018a) ausgeführt, dass sich Untersuchungsanlagen auf explorative, deskriptive, zusammenhangsanalytische und kausalanalytische Designs zurückführen lassen und alle vier Designs für wissenschaftliche Erkenntnisse notwendig sind. Auch naturwissenschaftliche Experimente brauchen Exploration und Deskription, aus der erst das experimentelle Design konstruiert werden kann. Und qualitative Forschung auf Exploration, also eigentlich nur Vorstudien, zu reduzieren, würde ihre Potenziale unnötig einschränken. Auch hier gelangen wir wieder zur Notwendigkeit der Verschränkung verschiedener Studientypen, um zu wissenschaftlichen Erkenntnissen zu gelangen. Aus diesen Kontroversen folgt, dass eine einseitige Orientierung an nur quantitativen oder nur qualitativen Methoden immer defizitär bleibt, dass die Lösung in der Kombination und Integration quantitativer und qualitativer Ansätze liegt.

135

" Die Debatte um qualitative versus quantitative Forschungsmethoden zeigt die Schwächen und Einseitigkeiten auf beiden Seiten auf, was eine Verbindung beider im Sinne von Mixed Methods bzw. Triangulation dringend nahelegt.

Im Folgenden möchte ich auf die Methodendiskussion speziell in der Gesundheitsforschung eingehen.

3

Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung

In der Gesundheitsforschung sind die Debatten um die angemessene Methodenorientierung besonders virulent. Gesundheitsforschung steht hier im Spannungsfeld zwischen Medizin und Sozialwissenschaft (vgl. Faltermaier 2017). Medizinische Forschung steht dabei für eine klare naturwissenschaftliche Orientierung. Unter dem Stichwort Evidence Based Medicine (EBM) formiert die Forderung, dass systematische kontrollierte Experimente mit Zufallszuordnung in Versuchs- und Kontrollgruppen (Randomized Controlled Trials, RCT) die einzig legitime Methodik darstellen (vgl. Lauterbach und Schrappe 2009). Diese Orientierung geht zurück auf einen schottischen Epidemiologen, Archibald Cochrane, der seit den 1970er-Jahren forderte, dass ärztliches Handeln sich weniger auf die Intuition des Behandelnden, sondern mehr auf naturwissenschaftlich nachgewiesene Wirksamkeit begründen sollte, und dafür stehe nur das kontrollierte Experiment zur Verfügung. 1993 wurde dann eine Organisation als Netzwerk medizinischer Forscher, die Cochrane Collaboration, gegründet, die weltweit experimentelle Studien zur Wirksamkeit spezifischer medizinischer Behandlungen sammelt, in einem Reviewverfahren methodisch bewertet und zu Empfehlungen kompiliert. Dieses Verfahren zieht gerade unter dem Begriff Evidenzbasierung in diversen weiteren Wissenschaftsbereichen (Pädagogik, Sozialarbeit, Psychologie, Politik) weite Kreise, immer unter der Einschränkung auf naturwissenschaftlich-experimentelle Methodik. Der Begriff der Evidenz ist dabei von der Wortbedeutung gar nicht auf eine bestimmte Methodik eingeschränkt, sondern betont eigentlich nur die Forderung nach empirisch-wissenschaftlicher Begründung. " Definition Evidenz Unter Evidenz versteht die Gesund-

heitsforschung jede Art empirisch-wissenschaftlicher Begründung der Wirksamkeit einer Gesundheitsmaßnahme. Dies umfasst experimentelle wie auch qualitative Studien. Das Experiment als ausschließliche Methodik zeigt aber einige Schwachstellen (Mayring 2017): Experimentelle Untersuchungsanlagen bedeuten immer Eingriff, Intervention bzw. Manipulation, was oft an forschungsethische Grenzen stößt.

136

Die untersuchte Fragestellung muss den Versuchspersonen verheimlicht werden. Die zufällige Zuordnung in Experimental- und Kontrollgruppen ist oft gar nicht möglich, wodurch dann die methodischen Anforderungen prinzipiell verletzt werden. Deshalb wurden bald auch in der CochraneOrganisation methodische Alternativen zum Experiment erwogen, eine Erweiterung der Richtlinien für die Reviewverfahren vorgenommen (Higgins und Green 2011). Es werden nun auch qualitative Studien für Reviews zugelassen, die zusätzliche Absicherung der Ergebnisse („adding value to reviews“) leisten können. Damit sind wir wieder bei Modellen der Mixed Methods angelangt. Allerdings würde ich hier nicht nur einen Zusatznutzen, sondern eine gleichberechtigte Rolle qualitativer gegenüber quantitativer Evidenz postulieren. Medizinische Forschung bleibt meist dahinter zurück, spricht heute nur von Evidenzhierarchie oder Evidenzlevels, randomisierte experimentelle Studien an die Spitze setzend, deskriptive Studien oder Fallanalysen nur untergeordneten Wert beimessend (vgl. Lauterbach und Schrappe 2009). Demgegenüber habe ich das Modell einer Evidenztriangulation für die Gesundheitsforschung formuliert (Mayring 2009, 2017), das qualitativen und quantitativen Analyseschritten gleichen Wert zumisst und erst in der Zusammenschau die Ergebnisse formuliert. Qualitative Gesundheitsforschung speist sich vor allem aus sozialwissenschaftlichen Herangehensweisen, die z. B. in der Pflegeforschung festen Fuß gefasst haben (Holloway 2005). An anderer Stelle habe ich (Mayring 2017) an einem Projekt der Gesundheitsforschung gezeigt, wie eine solche Evidenztriangulation vonstattengehen kann. Dabei wurde auf eine dialektische Wissenschaftstheorie zurückgegriffen, die aus These und Antithese jeweils eine Synthese ableitet. Die These bildet eine Studienkonzeption mit einer bestimmten Methodik. Aus der kritischen Diskussion des methodischen Ansatzes, aus der Überlegung, wo die Studie Begrenzungen und Schwachstellen zeigt, wird als Antithese eine zweite Studie mit einem alternativen methodischen Ansatz entwickelt. Die Zusammenschau der Ergebnisse kann dann zur Synthese führen. Aus der Methodenkritik ließen sich noch weitere Antithesen ableiten, die erneut durch Triangulation synthetisiert werden müssen. " Mit Evidenztriangulation ist gemeint, eine Studie mit verschiedenen methodischen Ansätzen anzugehen, wobei sich die Konzeptionen aus der gegenseitigen Methodenkritik ableiten. Die Ergebnisse müssen dann synthetisiert werden.

Nachdem gezeigt wurde, wie wichtig gemischte methodische Modelle gerade im Bereich der Gesundheitsforschung sind, möchte ich auf die verschiedenen Modelle näher eingehen.

P. Mayring

4

Mixed Methods bzw. Triangulationsmodelle

4.1

Begriffsklärungen

Hier sind zunächst Begriffsklärungen notwendig. Mixed Methods, Triangulation und verwandte Begriffe sind nicht immer einheitlich gebraucht worden. Triangulation ist vielleicht der älteste Begriff für sozialwissenschaftliche Methodenkombinationen (Flick 2012). Er spielt an auf das Konzept aus der Landvermessung, bei dem die Oberfläche in Dreiecke zerlegt wird und durch die Schnittpunkte mehrerer Peilungen erfasst wird. Eine einzelne Messung führt nicht zum Ziel. Norman Denzin (1970) hat hier vier unterschiedliche Strategien sozialwissenschaftlicher Triangulation beschrieben, der Einsatz verschiedener Datensätze, unterschiedlicher Forscherpersonen, unterschiedlicher Theorieansätze und verschiedener Methoden, um eine Fragestellung zu untersuchen. Das Konzept der Triangulation, ursprünglich nur bezogen auf die Kombination mehrerer Perspektiven mit verschiedenen methodischen Zugängen zu einem Gegenstand, wird heute enger verwendet als gemeinsame, gleichberechtigte Konstruktion eines Gegenstandes durch verschiedene Perspektiven (Flick 2012), nicht nur der beliebige Einsatz multipler methodischer Ansätze. Dafür wird heute eher der Begriff der Mixed Methods verwendet, meist als Überbegriff über verschiedene Konzepte der Methodenkombination. Mit Mixed Methods wird dabei im engeren Sinne immer die Verwendung qualitativer und quantitativer Ansätze verstanden. Wenn die Kombination qualitativer und quantitativer Analyseschritte bereits in der Methodik fest konzipiert ist, sprechen Hussy et al. (2013) von hybriden Methoden. Wenn innerhalb eines Projektes mehrere unabhängige Studien mit eigener (unterschiedlicher) Methodik, eigenen Kriterien folgend, durchgeführt werden und die Ergebnisse danach trianguliert werden, spricht Janice Morse (2003) von einem Multimethod Design. Wenn für eine Fragestellung in verschiedenen Untersuchungsphasen unterschiedliche (qualitative und/oder quantitative) Methodenansätze verfolgt werden, sprechen Tashakkori und Teddlie (1998) von einem Mixed-Model-Design, verwenden aber auch den Begriff der Mixed Methodology. In der psychologischen Diagnostik kommt bisweilen zum Einsatz die MultitraitMultimethods-Analyse (Eid et al. 2006), bei der verschiedene Personmerkmale mit unterschiedlichen Erhebungsmethoden erfasst werden und die Ergebnisse im Sinne einer gegenseitigen Bestätigung oder Modifizierung verglichen werden. Unter Mehrebenenanalyse wiederum (Radisch 2012) versteht man die Analyse von hierarchisch oder geschachtelten Datensätzen (z. B. einzelne Person, Gruppe, Gruppenverbund).

11

Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung

" Wir verwenden heute den Begriff der Mixed Methods meist als Überbegriff über verschiedene Ansätze der Methodenkombination und -integration, unter Einsatz qualitativer und quantitativer Methoden. Wenn die verschiedenen Studienteile gleichberechtigt zusammengeführt werden im Sinne einer gemeinsamen Konstruktion des Gegenstandes, reden wir von Triangulation.

4.2

Verschiedene Modelle der Kombination und Integration

Im Folgenden möchte ich verschiedene Modelle von Mixed Methods und Triangulation vorstellen. In den letzten 20 Jahren wurden hier so viele Konzepte, Möglichkeiten, Systematisierungen vorgeschlagen (z. B. Tashakkori und Teddlie 2003; Cresswell und Plano Clark 2007; Kuckartz 2014), dass das Feld schier unübersichtlich ist. So können hier nur Schlaglichter gegeben werden. " Es werden ganz unterschiedliche Modelle der Methodenkombination und -integration diskutiert, die je nach Fragestellung und Gegenstand angemessen sein können und in der Regel auch notwendig für umfassende Erkenntnis sind. Umgekehrt gilt: Traue keiner Studie, besonders wenn es um die Wirksamkeit gesundheitlicher Maßnahmen geht, die nur auf einer einzigen methodischen Schiene angelegt ist!

Es werden nun die verschiedenen Modelle an einem Beispiel aus der Gesundheitsforschung veranschaulicht. Es sei eine Studie zum gesundheitlichen Effekt einer Umstellung des Ernährungsprogramms an einer Schule (Pausenverpflegung) geplant. Die Typologie von Norman Denzin (1970) der vier Triangulationsansätze ist oben bereits angesprochen worden. Für unser Beispiel würde das bedeuten: Datentriangulation könnte heißen, dass man für die Studie einerseits Schülerbeobachtungen, andererseits Elternbefragungen heranzieht. Beide Informationsquellen dürften wichtig sein. Wenn an der Studie mehrere gleichberechtigte Forscherpersonen beteiligt wären, die von der Konzeption bis zur Ergebnisinterpretation zentrale Fragen im Diskurs klären, würde dies eine weitere erhebliche Stärkung sein (Forschertriangulation). Die Studie könnte auch verschiedene theoretische Positionen verbinden, im Sinne einer behavioristischen Position zentral auf Verhaltensänderungen abzielen, die Motive für Fehlernährung einzelner Schüler gleichzeitig von einer tiefenpsychologischen Warte her analysieren (Theorietriangulation). Von einer Methodentriangulation könnte man sprechen, wenn die gleichen Schüler beobachtet und befragt werden.

137

Das Konzept Mixed Models von Tashakkori und Teddlie (1998) ist ebenfalls bereits angesprochen worden. Hier wird auf drei Ebenen unterschieden, ob die Methodik eher qualitativ oder eher quantitativ angelegt ist: das übergeordnete Design (qualitativ-explorativ versus quantitativ hypothesentestend), die Erhebungsmethodik sowie die Auswertungsmethodik. Es ergeben sich acht Kombinationsmöglichkeiten, wovon eine rein quantitativ, eine rein qualitativ angelegt ist, also sechs Mischtypen sich ergeben: Mischtyp I (Design qualitativ – Erhebung quantitativ – Auswertung quantitativ): Das Phänomen fehlgeleiteten Essverhaltens der Schüler soll exploriert werden, indem über standardisierte Fragebögen tägliche Nahrungsprotokolle erhoben werden und mit Randvariablen wie Alter, Geschlecht, Schulleistung, Esssituation korrelativ in Verbindung gebracht werden, um Risikogruppen und Risikosituationen abzuleiten. Mischtyp II (Design qualitativ – Erhebung quantitativ – Auswertung qualitativ): Eine breit angelegte deskriptive Feldstudie möchte über Elternbefragungen (standardisierter Fragebogen) Nahrungsverhalten der Kinder explorieren und dabei durch häufig auftauchende Konstellationen mittels offener Fallanalysen nach Gründen für das Nahrungsverhalten suchen. Mischtyp III (Design qualitativ – Erhebung qualitativ – Auswertung quantitativ): In einer ausgewählten Schule wird mit einer explorativen Feldstudie über einen längeren Zeitraum mittels offener Pausenhofbeobachtungen, teilnehmender Beobachtung bei Schulausflügen sowie Gruppendiskussion in einzelnen Klassen unterschiedlichstes Material zum Essverhalten gesammelt. Mit einer systematischen Inhaltsanalyse werden daraus die häufigsten Verhaltensmuster quantitativ herauskristallisiert. Mischtyp IV (Design quantitativ – Erhebung quantitativ – Auswertung qualitativ): Der Gesundheitseffekt einer Umstellung der Pausenhofverpflegung wird zwischen Versuchs- und Kontrollschulen vergleichend evaluiert, dazu ein standardisiertes Testverfahren zum Gesundheitszustand am Anfang und am Ende eines Schuljahres eingesetzt. Aufgrund der quantitativen Ergebnisse werden für Versuchs- und Kontrollgruppe typische Variablenkonstellationen bestimmt und fallanalytisch vergleichend kontrastiert. Mischtyp V (Design quantitativ – Erhebung qualitativ – Auswertung quantitativ): In der eben angesprochenen Studie werden statt standardisierter Textverfahren offene halbstrukturierte Interviews geführt und inhaltsanalytisch ausgewertet im Sinne eines Gesundheitsrankings. Diese Daten werden dann varianzanalytisch auf signifikante Unterschiede zwischen Versuchs- und Kontrollgruppe überprüft.

138 Abb. 2 Vorstudienmodell

Abb. 3 Verallgemeinerungsmodell

Abb. 4 Vertiefungsmodell

P. Mayring

QUALITATIV Vorstudie Hypothesen gewinnung

QUALITATIV Fallorientierte, deskriptive Studie

QUANTITATIV Studie an großer Stichprobe

Mischtyp VI (Design quantitativ – Erhebung qualitativ – Auswertung qualitativ): Aus bisherigen Studien werden günstige und ungünstige Variablen des Essverhaltens abgeleitet und in einer Feldstudie nach ihrem Gesundheitseffekt untersucht. Es werden zwei Gruppen von Schülern danach bestimmt und sodann ihr Essverhalten mit biografischen qualitativen Methoden rekonstruiert. In der Auswertung werden die Ergebnisse beider Gruppen verglichen. Bei der Auflistung dieser Modelle von Mixed Methodology nach Tashakkori und Teddlie (1998) wird von einer zusammenhängenden Studienkonzeption ausgegangen. Andere Modelle zeigen, wie relativ eigenständige Studien miteinander kombiniert werden können. So habe ich (Mayring 2001) unterschieden zwischen Integrations- und Kombinationsmodellen qualitativer und quantitativer Analyse. Integrationsmodelle verbinden qualitative und quantitative Analyseschritte in einer Studie, z. B. innerhalb einer Methode wie der qualitativen Inhaltsanalyse, Abschn. 5). Kombinationsmodelle dagegen lassen sich unterschiedlich konzipieren. Hier sind exemplarisch Kombinationsmöglichkeiten aufgelistet, die an unserem Beispiel verdeutlicht werden sollen. Das erste Modell, das Vorstudienmodell, stellt ein oft eingesetztes und anerkanntes Verfahren der Sozialforschung dar (Abb. 2). Die Untersuchungsgegenstände im sozialwissenschaftlichen Bereich, das gilt im Besonderen für Gesundheitsforschung, unterliegen dem sozialen Wandel. Deshalb muss die Methodik einer Studie an den Gegenstand immer neu angepasst werden, und dazu sind Vorstudien nötig. In einer ersten Studie werden die relevanten Dimensionen, Variablen eher explorativ-qualitativ eruiert, in einer zweiten Studie werden die Variablenzusammenhänge eher quantitativ überprüft. So ist in unserem Beispiel zunächst die Frage, wie man das Essverhalten von Schülern erhebt, welche Situationen

QUANTITATIV Hypothesentestung

ERGEBNISSE

ERGEBNISSE

QUANTITATIV Verallgemeinerungen Zusammenhangsanalysen

ERGEBNISSE

QUALITATIV Interpretation Korrelationsdeutung Vertiefung, Fallbeispiele

hier relevant sind, und auch, inwieweit sie dies mit ihrer Gesundheit in Zusammenhang bringen. Erst nach einer explorativen Interviewstudie lassen sich Schülerfragebögen entwickeln bzw. Beobachtungskategorien aufstellen. Das Verallgemeinerungsmodell (Abb. 3) stellt eine weitere Variante der qualitativ-quantitativen Methodenkombination dar. Auch hier wird mit einer qualitativen Studie begonnen. Aufgrund der offeneren Methodik (z. B. ausführliche Interviews, Einzelfallanalysen, Feldforschungsphasen) sind hier die Stichprobenumfänge in der Regel kleiner. In rein qualitativer Forschung wird das meist überspielt mit dem Verweis, man wolle ja nur explorativ tätig sein. Das wäre aber schade und würde den Stellenwert der qualitativen Analyse auf Vorläufiges, Vermutetes eingrenzen. So sollte hier eine quantitativ orientierte Studie an einer größeren Stichprobe die in der qualitativen Studie entwickelten Hypothesen überprüfen. Denkbar wäre in unserem Beispiel, dass aus offenen Eltern- und Lehrerinterviews Faktoren abgeleitet werden, die eine Verbesserung des schulischen Essverhaltens bewirken könnten und dies dann in einer Interventionsstudie an mehreren Schulen überprüft werden. Ein drittes Modell, das Vertiefungsmodell (Abb. 4), geht den umgekehrten Weg von der quantitativen zur qualitativen Studie. Großangelegte quantitative Studien müssen aufgrund der größeren (verallgemeinerungsfähigeren) Stichprobe sich in der Methodik einschränken auf wenige Variablen, Tests mit überschaubarer Anzahl von Items. In Korrelationsstudien oder quantitativen Experimenten wird dann Zusammenhängen nachgegangen, deren genauer Charakter aber noch unklar ist und einer qualitativen Vertiefung bedarf. Wenn wir in unserer Schulgesundheitsstudie mit einer Reihe von Interventionsschulen gesundheitsfördernde Programme einführen und die Gesundheitseffekte gegen Kon-

11

Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung

trollschulen ohne Intervention im Sinne des experimentellen Designs überprüfen, so erreichen wir nur ein simples Ergebnis (Gesundheitsverbesserung: ja oder nein). Wir wissen nicht, welche konkreten Maßnahmen besonders gewirkt (oder nicht gewirkt) haben und warum es zu diesen Effekten gekommen ist. Hier können vertiefende Interviews oder Einzelfallanalysen Antwort geben. Besonders gilt dies auch für Korrelationsstudien, die ja nur einen Zusammenhang prüfen können und nicht die Wirkrichtung (Kausalitätsrichtung). Auch kommen hier immer wieder Scheinkorrelationen vor, deren Zusammenhang von einer Drittvariablen erzeugt wird. Auch hier kann eine qualitative Vertiefungsstudie Aufschluss geben. Diese verschiedenen Kombinationsmodelle qualitativer und quantitativer Analyse heben auch darauf ab, dass heute komplexe Fragestellungen (wie die Wirksamkeit einer Gesundheitsmaßnahme) mit einer einzigen Studie nicht beantwortbar sind, sondern Studienkombinationen erfordern. Im nächsten Abschnitt wird mit der qualitativen Inhaltsanalyse wieder ein Integrationsmodell näher vorgestellt. Es sind in der Folge eine Reihe weiterer Systematisierungsversuche von Mixed Methods vorgeschlagen worden (vgl. Tashakkori und Teddlie 2003; Cresswell und Plano Clark 2007; Hussy et al. 2013; Kuckartz 2014), die unterscheiden, ob die Analyseschritte parallel oder nacheinander folgend (sequenziell) angelegt sind oder auch ob der qualitative oder quanti-

Abb. 5 Qualitativ-quantitatives Ablaufmodell bei qualitativer Inhaltsanalyse

139

tative Teil gleichberechtigt oder hierarchisiert ist. All diese Modelle geben wertvolle Anregungen für die Planung von Studien.

5

Beispiel: Qualitative Inhaltsanalyse

Die qualitative Inhaltsanalyse (Mayring 1983, 2015/1983) wurde von uns als Mischform zwischen qualitativer und quantitativer Analyse entwickelt. Es ging darum, große Mengen an Interviewmaterial (ca. 20.000 Seiten Transkripte) systematisch auszuwerten und dabei die Häufigkeiten der den Texten zugewiesenen inhaltsanalytischen Kategorien quantitativ zu analysieren. Beim Vorgehen haben wir uns an der quantitativen Content Analysis orientiert und dabei qualitative Schritte eingebaut, die im Wesentlichen in der interpretativen Zuordnung der inhaltsanalytischen Kategorien zu Textstellen bestehen (vgl. Mayring 2012). Um die am quantitativen Vorgehen orientierte Systematik, die den Interpretationsspielraum einschränkt und zu Überprüfbarkeit der Auswertung führt, verbindlicher zu machen, wurde eine interaktive Software (QCAmap, vgl. Mayring 2014) entwickelt, die Schritt für Schritt durch die Analyse führt. Sie ist, zusammen mit dem Handbuch, im open access frei verfügbar (http://www.qcamap.org. Zugegriffen am 14.09.2018). In Abb. 5 ist im Groben das übergeordnete Ablaufmodell gezeigt, das die qualitativen und quantitativen Schritte identifizieren lässt.

Spezifische Forschungsfragestellung(en)

Textmaterial (z. B. Interviewtranskripte, Beobachtungsprotokolle, Dokumente)

Theoriegeleitete Formulierung von Kategoriendefinition und Abstraktionsniveau Induktive Kategorienentwicklung

Theoriegeleitete Formulierung von Kategorien und Kodierleitfaden Deduktive Kategorienanwendung

Feststellen von Kategorienhäufigkeiten Statistische Analysen

Rückbezug zur Fragestellung Interpretation der Ergebnisse

140

P. Mayring

Die Quantifizierungen, in der Abbildung der vorletzte Schritt, dürfen dabei nicht naiv formalistisch angewendet werden. Kategorienhäufigkeiten festzustellen ergibt nur Sinn, wenn die Kategorien relativ gleichwertig in ihrer Bedeutung sind (Prinzip der Additivität). Dies gilt es im jeweiligen Projekt argumentativ zu begründen. Wenn es aber angemessen ist, ist es ein entscheidender Vorteil, um beispielsweise zentrale Motive im Material zu identifizieren oder Gruppenunterschiede festzumachen.

6

• Sind dort, wo qualitative Elemente eingebaut sind, die diesbezüglichen Gütekriterien beachtet (u. a. Glaubwürdigkeit, Authentizität, Integrität, Kongruenz, Sensitivität. Kritische Einschätzung, Konsistenz, Adäquatheit der Schlussfolgerungen) worden? • Ist die Logik der Schlussfolgerungen und Interpretationen genügend abgesichert (intern konsistent, theoriekonsistent, distinkt, fragestellungsbezogen, mit den Beteiligten abgesprochen)? • Ist die Notwendigkeit für Mixed Methods ausreichend begründet? • Ist das Mixed-Methods-Design angemessen? Ist es stimmig und genügend elaboriert? • Sind sinnvolle Praxiskonsequenzen im gesellschaftlichen Kontext aus den Ergebnissen ableitbar? • Waren die aufgewendeten Anstrengungen die Ergebnisse wert?

Gütekriterien für Triangulation und Mixed Methods

In der traditionellen quantitativen Forschung werden in der Regel die drei Gütekriterien Objektivität, Reliabilität und Validität aufgeführt. Sobald qualitative Analyseschritte ins Spiel kommen, ergeben sich damit Schwierigkeiten. Qualitative Analyse versteht sich in Interaktion mit den beforschten Subjekten, will bei Interpretationen die eigenen Vorannahmen einbringen und stößt so an die Grenzen einer abstrakten Objektivität. Gerade auch durch die variable Anpassung der Methodik an den Gegenstand (Abschn. 2) und die konsequente Subjektorientierung wird auch die Reliabilität herabgemindert. Ein offenes Interview lässt sich nicht zu Kontrollzwecken (Retest-Reliabilität) ein zweites Mal sinnvoll durchführen. Einzig in der Validität können qualitativ orientierte Verfahren gegenüber quantitativen punkten, da sie oft gegenstandsnäher angelegt sind. Wegen dieser Schwierigkeiten sind immer wieder eigene Gütekriterien für qualitative Analyseschritte formuliert worden, teilweise in Anlehnung an die quantitativen, teilweise ganz neu wie die Kriterien der Authentizität oder Glaubwürdigkeit (vgl. dazu Steinke 2005). Daneben lassen sich auch jenseits von Objektivität, Reliabilität und Validität weniger formale, mehr am wissenschaftlichen Prozess orientierte Kriterien wie der systematische Aufbau des Argumentationsstranges formulieren (vgl. dazu Mayring 2018b). Aber es gibt auch neuere Versuche, Gütekriterien speziell für Mixed Methods aufzustellen. Die Kriterien werden dadurch immer komplexer, wie an dem Katalog von Dellinger und Leech (2007) abzulesen ist: Mixed-Methods-Gütekriterien

• Ist die Einbettung in den Stand der Forschung zum untersuchten Gegenstand ausreichend? • Sind die Vorannahmen des Untersuchungsteams expliziert? • Sind dort, wo quantitative Elemente eingebaut sind, die diesbezüglichen Gütekriterien beachtet (interne und externe Validität, Reliabilität, Gültigkeit inferenzstatistischer Schlüsse) worden? (Fortsetzung)

Ein solcher Katalog kann als Checkliste verstanden werden, nach dem die Stärken und Schwächen einer Studie eingeschätzt werden können. Gerade für Mixed Methods ist ein solches abschließendes Erwägen der Aussagekraft einer Studie zentral.

7

Fazit und Ausblick

Es ist deutlich geworden, dass gerade im Gesundheitsbereich die empirische Begründung von Analysen und Interventionen von entscheidender Bedeutung ist. Diese Art der Evidenzbasierung darf aber nicht auf ein einseitiges methodisches Konzept begrenzt werden, wie es immer wieder mit dem randomisierten kontrollierten quantitativen Experiment (RCT) vertreten wird. Auch muss man davon ausgehen, dass beispielsweise die Wirksamkeit einer gesundheitlichen Maßnahme nicht mit einer einzelnen Studie nachgewiesen werden kann. Die empirische Evidenz sollte sich dabei auch auf verschiedene qualitative und quantitative methodische Ansätze beziehen. Dies kann nur gelingen, wenn dabei ähnliche Wissenschaftsstandards zugrunde gelegt werden sowie qualitative und quantitative Evidenz nicht als Gegensätze, sondern als durch Triangulation verbundene Aspekte verstanden werden.

Literatur Cresswell JW, Plano Clark VL (2007) Designing and conducting mixed methods research. Sage, Thousand Oaks Dellinger AB, Leech NL (2007) Toward a unified validation framework in mixed methods research. J Mixed Methods Res 1:309–332 Denzin N (1970) The research act. Aldine, Chicago

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Evidenztriangulation und Mixed Methods in der Gesundheitsforschung

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141

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Gesundheitsberichterstattung in Deutschland

12

Thomas Elkeles

Inhalt 1

Entstehung und Definition(en) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

2

Geschichte und Konzeptionen der GBE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

3 3.1 3.2 3.3

Die Ebenen staatlich organisierter Gesundheitsberichterstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Länder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommunen und Landkreise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

146 146 147 148

4 4.1 4.2 4.3

Gesundheitsreporte nicht-staatlicher Akteure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betriebliche Gesundheitsberichterstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pflegeberichterstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149 149 150 150

5

Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

1

Entstehung und Definition(en)

Konzept und Praxis der Gesundheitsberichterstattung (GBE) in Deutschland gehen wesentlich auf die Empfehlungen zurück, die der damalige Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem ersten Jahresgutachten 1987 gegeben hatte. Ausgangspunkt dieser Empfehlungen war eine Defizitdiagnose hinsichtlich einer fehlenden bzw. nur rudimentär vorhandenen jedenfalls dauerhaften Dokumentation einer Bestandsaufnahme der Gesundheitsversorgung, die als unverzichtbare Bestandteile haben müsste: • „Bevölkerungsentwicklung (Demografie), auch gesondert für die Versicherten in der GKV, • Gesundheitszustand (Morbidität, Mortalität),

T. Elkeles (*) Hochschule Neubrandenburg, Neubrandenburg, Deutschland E-Mail: [email protected]

• Angebot an Gesundheitseinrichtungen bzw. -leistungen (Kapazität), • Inanspruchnahme von Gesundheitseinrichtungen bzw. -leistungen (Nutzung), • Finanzielle Situation im Gesundheitswesen (Finanzlage), • Krankenversicherungsschutz (Versichertenstatus).“ (SVRKAiG 1987, S. 24) Als Bezüge bzw. Vorbilder wurden in diesem Bezug die volkswirtschaftliche Gesamtrechnung und die zu dieser Zeit entstehende Gesundheitsberichterstattung in den USA im Umfeld der National Center for Health (National Center for Health Statistics, National Center for Health Services Research) und beim Kongress (Office of Technology Assessment) genannt. Vor dem Hintergrund einer aufzubauenden GBE sei die Entwicklung „medizinisch-ökonomischer Orientierungsdaten“ zu sehen, aus denen ein wichtiger „Beitrag zur Bestimmung von Zielen und Prioritäten im Gesundheitswesen“ und die dafür geforderte „zielorientierte Betrachtung des Gesundheitswesens“ erwartet würden (ebd., S. 24 f.).

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_13

143

144

Die nicht nur vom SVRKAiG vertretene Defizitdiagnose bezog sich auf eine Prädominanz ökonomischer Fragestellungen im Rahmen einer als Krankenversicherungspolitik begriffenen Gesundheitspolitik (bzw. einer Überlassung weiter Regelungsbereiche an korporatistische Verbände und Institutionen), bei gleichzeitigem Mangel an zielorientierter und konsequenter Gesundheitspolitik und an einer zureichenden Infrastruktur epidemiologischer Daten. Typisch für die Entstehungsphase der heutigen GBE war auch ein Unbehagen an der amtlichen Medizinalstatistik, zu der Konsens bestand, dass sie ihre ursprüngliche Informationsfunktion dadurch eingebüßt habe, dass sie überwiegend nur noch unkommentierte Tabellenhefte produziert hätte, die wenig hilfreich hinsichtlich einer nun als erforderlich angesehenen Public-Healthorientierten Gesamtsteuerung des Gesundheitswesens seien. Der langjährige Reformstau im Gesundheitswesen verlangte daher Mitte bis Ende der 1980er-Jahre auch nach dem Instrument einer GBE, die auf kommunaler Ebene (Thiele und Trojan 1990), auf Länderebene (Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten der Länder 1989) und auf der Ebene des Bundes aufzubauen war. Einen Meilenstein stellte das im Rahmen des Programms „Forschung und Entwicklung im Dienste der Gesundheit“ auf Bundesebene geförderte Projekt „Aufbau einer Gesundheitsberichterstattung – Bestandsaufnahme und Konzeptvorschlag“ dar. Die beauftragte Forschungsgruppe aus elf Institutionen bzw. Personen, darunter auch dem Statistischen Bundesamt, legte Anfang 1989 einen drei Bände und über 1600 Seiten umfassenden Schlussbericht vor; bis heute eine wesentliche Grundlage hinsichtlich der Aufarbeitung verfügbarer Datengrundlagen. Definitionen der GBE variieren etwas – z. B. je nach Perspektive der Gebietskörperschaften – und sind auch nicht stets trennscharf gegenüber anderen Formen des Berichtens. Im Mittelpunkt stehen jedoch stets bestimmte Aufklärungsund Informationsfunktionen für die Öffentlichkeit. „Gesundheitsberichterstattung ist Lagebeschreibung und Ermittlung von vordringlichen Handlungsbedarfen im Hinblick auf die gesundheitliche Lage und Versorgung von Bevölkerungsgruppen. Gesundheitsberichterstattung zieht dazu gesundheitsbezogene Daten und Informationen heran, bewertet sie hinsichtlich ihrer Aussagekraft, analysiert sie mit wissenschaftlichen Methoden und stellt sie verdichtet und adressatenorientiert dar. Gesundheitsberichterstattung ist auf Wiederholbarkeit und Vergleichbarkeit angelegt.“ (Kellerhof 1998, S. 18) Daneben lässt sich sagen, dass es kaum eine kurze Definition von GBE zu geben scheint, sondern in der Literatur finden sich nahezu stets Aussagen in mehreren Sätzen, die die Funktionen der GBE, Adressaten und auch Datengrundlagen ansprechen. Die kürzeste Definition scheint zu sein: " Definition Gesundheitsberichterstattung (GBE) „Gesund-

heitsberichterstattung (GBE) ist die Beschreibung der Gesundheit

T. Elkeles

der Bevölkerung bzw. ausgewählter Bevölkerungsgruppen in einer handlungsorientierten und allgemein verständlichen Form. Sie dient der Versachlichung von Diskussionen über politisch relevante gesundheitliche Probleme“ (Kuhn und Ziese 2012, S. 60)

2

Geschichte und Konzeptionen der GBE

Wenngleich unter anderen Begrifflichkeiten, gehen der heutigen GBE in Deutschland durchaus Konzeptionen und Praktiken voraus, in welche die heutige GBE einzuordnen ist. Unterscheiden könnte man Konzeptionen und Traditionen, die aus dem Gesundheitswesen selbst und solche, die aus anderen Politikbereichen bzw. der Gesellschaftsbeobachtung stammen. So waren für die Sozialmediziner Johann Peter Frank (1745–1821) medizinische Daten ein Mittel zur Information für die Ärzte über die Lebensumstände und in dessen Tradition später für Salomon Neumann (1819–1908) und Ludwig Teleky (1877–1957) die Medizinalstatistik ein Mittel für das Ziel, mittels einer sozialen Medizin die Lebensverhältnisse zu verbessern. Ähnliches gilt für Rudolf Virchows (1821–1902) Bestreben, Krankheiten des Massenelends durch politische Interventionen zu begegnen (vgl. Stollberg 1994; Kuhn und Busch 2006). Auch schon vor der Industrialisierung lag es durchaus im staatlichen Interesse, mit gesundheitlichen Überwachungsmaßnahmen die öffentliche Gesundheit zu schützen, freilich nicht stets als Selbstzweck, sondern um mittels obrigkeitsstaatlicher sozialer Kontrolle zum Bestand und zur Vermehrung der Bevölkerung und damit zur Stärkung des Machtstaates beizutragen (vgl. Stollberg 1994). Sogenannte Physikatsberichte (von den Amtsärzten eingeforderte Berichte über die Gesundheits-, Lebens- und Wohnverhältnisse ihrer Region) interessierten zum Beispiel König Max II. von Bayern auch deswegen, „um durch sozialpolitische Maßnahmen rechtzeitig auf die Gefahr sozialer und potenziell umstürzlerischer Spannungen reagieren zu können. Hinzu kam sein volkskundliches Interesse“ (Kuhn und Busch 2006, S. 10). Seit Beginn der Gründung des Deutschen Reiches 1870/71 war es im Interesse des Kaiserreichs, die Medizinalstatistik zur Bekämpfung von Seuchen und damit zur Förderung der Bevölkerungsgesundheit einsatzfähig zu machen. „Die bis zur Reichsgründung von jedem Bundesstaat eigenständig geführte Gesundheitspolitik verhinderte eine einheitliche Datensammlung und erschwerte in den Anfangsjahren des Kaiserreichs deren Zusammenführung. Wenngleich es bei der Datenbeschaffung damals „nur“ um die Statistiken der Erkrankungen und Todesfälle ging, für deren Erstellung man die Einheitlichkeit der Daten einklagte, war doch von Anfang an die Veröffentlichung dieser und weiterer Daten zur ‚Förderung der Gesundheit’ beabsichtigt. [...] Da

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Gesundheitsberichterstattung in Deutschland

zielgerichtet, nämlich die allgemeine Gesundheitsförderung beabsichtigend, und um Akzeptanz bemüht, hat man sich auch in jenen Jahren mit dem Nutzerkreis und den Nutzererwartungen auseinandergesetzt. [...] Denn wenngleich es unbestreitbar wichtig ist, Informationen zu sammeln und auszuwerten, geschieht dies letztlich nicht um der Information selbst willen, sondern immer in Hinblick auf eine erwünschte Handlung, also zielgerichtet. Bevor man aber einen potenziellen Akteur, also den Nutzer, mittels einer vom Sender übermittelten Information zu einer erwünschten Handlung bringen kann, bedarf es der nutzergerechten inhaltlichen und formalen Aufbereitung dieser Information“ (Riedmann 2000, S. 594 f.). Die administrative Weiterführung und Nutzung der amtlichen Medizinalstatistik im Nationalsozialismus mag weniger spektakulär gewesen sein, als es die rassenhygienische Umwertung der Sozialhygiene und die Nutzung von Datensammlungen zur Vernichtung von vermeintlich „Minderwertigen“ (haben) vermuten lassen (vgl. Labisch und Tennstedt 1985; Milles 2006); bevölkerungsmedizinisch-sozialmedizinische Ansätze waren jedenfalls durch diesen Missbrauch lang anhaltend diskreditiert und aufgrund der unrühmlichen Rolle der Gesundheitsämter im Nationalsozialismus war deren Bedeutung für Berichterstattung in der Bundesrepublik so marginalisiert, dass sich jahrzehntelang das Bild verfestigen konnte, für die Gesundheit der Bevölkerung sei die Individualmedizin und die Krankenversicherungspolitik zuständig. Eine Neubelebung der Berichterstattungs-Idee erfolgte im Gesundheitswesen der Bundesrepublik 25 Jahre nach Ende der Nazidiktatur, und zwar auf politischer Ebene im Rahmen der sozialliberalen Reformära. Angekündigt in der berühmten Regierungserklärung Willy Brandts „Mehr Demokratie wagen“, erschien 1970 der erste und einzige sogenannte Gesundheitsbericht der Bundesregierung, angefertigt nicht von Experten, sondern von Ministerialbeamten (Deutscher Bundestag 1970). Referatsleiter Hans Stein hat bei verschiedenen Gelegenheiten darüber berichtet, wie dieser Bericht bei sonntäglichen Runden an seinem Küchentisch entstand. Er selbst ordnet ihn in eine Reihe anderer Ressortberichte der sozialliberalen Regierung ein (vgl. Stein 1998). Die Tradition derartiger Berichte kommt nicht aus dem Gesundheitswesen und setzte teilweise auch schon vor der sozialliberalen Koalition ein. Streich (1998) wertet diese als Berichterstattungsroutinen, die infolge eines neuen Politiktypus erforderlich geworden sind. So stehe gegenüber dem tradierten System einer Berichterstattung im Rahmen der parlamentarischen Kontrolle in demokratisch verfassten Gesellschaften – etwa den Berichten zur Lage der Nation, mit denen sich die Regierung zu legitimieren hat – etwa seit den 1960er-Jahren in der BRD eine Berichterstattung neuen Typs mit einer gleichzeitigen Ausweitung staatlicher Dienstleistungen gegenüber. Dieser neue Politiktyp habe höheren fachlichen Anforderungen und längeren Zeithorizonten

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gerecht zu werden. Der Prozesscharakter von Entscheidungen von der Bedarfsanalyse, Maßnahmenplanung und -durchführung bis zur Erfolgskontrolle („politische Planung“) habe eine stärkere Einbeziehung fachlicher Expertise und die Nutzung moderner Methoden der Prozessbeobachtung anhand messbarer quantitativer Indikatoren bedingt. Die Ausweitung der Berichterstattung auf eine breite (Fach-) Öffentlichkeit sollte eine Rationalisierung der Politik einerseits, deren Öffnung für den demokratischen Diskurs andererseits befördern. Im Ergebnis einer Kurzrecherche identifizierte Streich (1998) 23 Berichtsroutinen. Einige ließen deutliche Ausrichtungen auf den parlamentarischen Kontrollmechanismus erkennen, andere, wie insbesondere die sozialpolitischen Berichtsroutinen (Alte, Familie, Jugend), fokussierten mehr die Beobachtung und fachliche Analyse des gesamten Kontextes. In einer Aktualisierung der zugrunde liegenden Recherche konnte Röding (2013) eine Persistenz und quantitative Ausweitung dieser Berichterstattungsroutinen feststellen. Akzentuiert wurden solche Berichtsroutinen durch die in den 1960er-Jahren aufkommende Sozialindikatorenbewegung bzw. -forschung (Bauer 1966). Sozialindikatoren sind regelmäßig erhobene Messinstrumente der Sozialwissenschaften, die über soziale Tatbestände in verschiedenen gesellschaftlichen Bereichen informieren sollen und damit über die ökonomische Wohlfahrtsmessung mittels des Bruttonationaleinkommens hinauszugehen und eine umfassende Wohlfahrtsmessung ermöglichen. Damit verknüpft war die Vorstellung, eine wohlfahrtsorientierte politische Planung institutionalisieren und verbessern zu können. Die anfängliche Euphorie, ein eindeutig bestes Indikatorenset entwickeln zu können und politische Planung damit selbst kleinteilig determinieren und optimieren zu können, hat sich später abgeschliffen, da sich diese Erwartungen im Verlauf der Entwicklung nicht in diesem Ausmaß erfüllten. Eingegangen ist die Sozialindikatorenforschung jedoch in die Sozialberichterstattung bzw. in deren nunmehr etablierte Berichtserstattungsroutinen. Die prononciertesten Vertreter der deutschen Sozialberichterstattung haben dabei die objektiven und subjektiven Indikatoren (Bewertung der individuellsubjektiven Erfahrungen mit verschiedenen Lebensbereichen) miteinander kombiniert. Voraussetzung war die Schaffung einer kontinuierlichen haushalts- und individuenbezogenen Datenerhebung, die seit 1994 mit dem Sozio-oekonomischen Panel (SOEP) vorliegt. Wichtigstes Standardwerk der Sozialberichterstattung ist der regelmäßig produzierte Datenreport (15. Ausgabe: Statistisches Bundesamt und WZB 2016). Zumal immer wieder gefordert wird, es solle eine integrierte Gesundheits-, Umwelt- und Sozialberichterstattung geben (vgl. z. B. Jacob 2006), sei hier abschließend eine Definition zum Konzept der Sozialberichterstattung vorgestellt, die weit mehr als die Definitionen zur GBE auch theoretische und nicht nur methodische Bezüge hat.

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T. Elkeles

" Definition

Sozialberichterstattung „Sozialberichterstattung ist eine problem- und anwendungsorientierte Teildisziplin der Sozialwissenschaften; ihre Ziele sind die Dauerbeobachtung des sozialen Wandels und der Wohlfahrtsentwicklung. Dabei wird die Wohlfahrtsentwicklung als eine Teilmenge von Prozessen des sozialen Wandels verstanden, die explizit an gesellschaftlich hochbewerteten Zielen gemessen werden. Wohlfahrt ist dabei ein Oberbegriff, den man sich als Summe oder Konstellation von objektiven Lebensbedingungen und subjektivem Wohlbefinden vorstellen kann. [...] Die theoretischen Ausgangsideen der Sozialberichterstattung sind eng an „Gesellschaftspolitik“ gebunden und lassen sich in den Begriffen der Modernisierungstheorie und der Theorie der Wohlfahrtsproduktion formulieren“ (Schupp et al. 1996, S. 11).

3

Die Ebenen staatlich organisierter Gesundheitsberichterstattung

3.1

Bund

Als Ergebnis des vom Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie geförderten und vom Bundesministerium für Gesundheit begleiteten Forschungsprojekts „Aufbau einer Gesundheitsberichterstattung des Bundes“ wurde beim Statistischen Bundesamt das Informationsund Dokumentationszentrum „Gesundheitsdaten“ eingerichtet und als erster Basisgesundheitsbericht der „Gesundheitsbericht für Deutschland“ vorgelegt (Statistisches Bundesamt 1998). Fast alle Kapitel waren ausgeschrieben worden und wurden von externen Experten verfasst. Über 140 Autoren aus 70 Institutionen waren beteiligt. 100 Einzelthemen wurden in diesem Basisbericht auf jeweils vier bis fünf Seiten dargestellt (insgesamt 527 Seiten). Die sieben Kapitelzuordnungen • • • • • •

Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens, Gesundheitliche Lage, Gesundheitsverhalten und Gesundheitsgefährdungen, Krankheiten, Ressourcen der Gesundheitsversorgung, Leistungen und Inanspruchnahme des Gesundheitswesens sowie • Ausgaben, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens) wurden anschließend weitgehend in die Routine des Informationssystems der GBE des Bundes übernommen. Damit war im Wesentlichen der Aufbau einer nationalen Gesundheitsberichterstattung (Hoffmann 1993) abgeschlossen. Ob es im Routinebetrieb gelingen würde, eine – fachlich unab-

hängige – Arbeit dieser Größenordnung ohne (zusätzliche) Forschungsstrukturen und -mittel aufrecht zu erhalten und damit GBE wirklich als fachliche Politikberatung langfristig zu etablieren, konnte zu Beginn durchaus kritisch eingeschätzt werden (vgl. John 1998). Jedenfalls wurde längere Zeit nach dem ersten Basisgesundheitsbericht kein neuer Band vorgelegt, sondern vorrangig andere Produkte entwickelt. Erst 2006 und dann 2015 wurde jeweils ein neuer Basisgesundheitsbericht vorgelegt (RKI 2006, 2015). Der Bericht von 2006 (224 Seiten) enthält Aktualisierungen von Kapiteln aus dem ersten Gesundheitsbericht, es wurden Inhalte aus den GBE-Themenheften (s. unten) integriert und es wurden neue Themen aufbereitet. Der Bericht von 2015 (510 Seiten) enthält ergänzend zur Basisgesundheitsberichterstattung neue thematische Schwerpunkte und insbesondere Auswertungen der am RKI zwischenzeitlich entstandenen Gesundheitssurveys. „Seit dem Jahr 2008 gibt es am Robert Koch-Institut (RKI) ein Gesundheitsmonitoring, das Untersuchungs- und Befragungssurveys für alle Altersgruppen umfasst. Mit den bundesweiten Studien sind sowohl bevölkerungsbezogene Querschnittsanalysen möglich als auch längsschnittliche Auswertungen. Durch die Erhebung von Gesundheitsdaten zusammen mit sozialen und demografischen Angaben, Risiko- und Schutzfaktoren ergeben sich breite Auswertungsmöglichkeiten für die Gesundheit im Lebensverlauf. Für den vorliegenden Bericht wurden folgende Studien des Monitorings herangezogen: KiGGS („Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“, Basiserhebung und Welle 1), DEGS1 („Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“) und GEDA („Gesundheit in Deutschland aktuell“ 2009, 2010, 2012) (siehe „Wichtige Datenquellen“, S. 500). Das Gesundheitsmonitoring wird kontinuierlich weiterentwickelt. Vor dem Hintergrund einer verstärkten Zusammenarbeit im europäischen Kontext wurde in die aktuelle Erhebungswelle von GEDA der europaweit durchgeführte European Health Interview Survey integriert (GEDA 2014/ 2015-EHIS)“ RKI 2015, S. 15). Insgesamt stellt sich die GBE des Bundes heute wie folgt dar: „Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes ist eine gemeinsame Aufgabe des Robert Koch-Instituts und des Statistischen Bundesamtes. Das Robert Koch-Institut trägt die fachliche Verantwortung für die Gesundheitsberichterstattung des Bundes und koordiniert das Berichtssystem. Aufgabe des Statistischen Bundesamtes ist der Betrieb des Informations- und Dokumentationszentrums „Gesundheitsdaten“, dessen Kern diese Internetseite darstellt. Bei der Wahrnehmung dieser Aufgabe wird das Statistische Bundesamt finanziell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt. Die politische Verantwortung für die gesamte Gesundheitsberichterstattung des Bundes liegt beim Bundes-

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Gesundheitsberichterstattung in Deutschland

ministerium für Gesundheit.“ http://www.gbe-bund.de/ gbe10/isgbe.prc_get_clob_text?p_uid=gastg&p_aid=0&p_ sprache=D&p_th_id=50440&p_proc=PRC_IMPRESSUM& p_text_name=Impressum. Zugegriffen am 04.01.2018. Die Produkte sind derzeit folgende: „Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes liefert als Online-Datenbank schnell, kompakt und transparent gesundheitsrelevante Informationen zu allen Themenfeldern der Gesundheitsberichterstattung. Die Informationen werden in Form von individuell gestaltbaren Tabellen, übersichtlichen Grafiken, verständlichen Texten und präzisen Definitionen bereitgestellt und können heruntergeladen werden. Das System wird ständig ausgebaut. Derzeit sind aktuelle Informationen aus über 100 Datenquellen abrufbar. Zusätzlich können über dieses System die hier genannten Produkte und die Inhalte aus dem Gesundheitsbericht für Deutschland (Statistisches Bundesamt 1998), dem Bericht Gesundheit in Deutschland (Robert Koch-Institut 2006) sowie dem Bericht Gesundheit in Deutschland (Robert Koch-Institut 2015) abgerufen werden. Themenhefte der Gesundheitsberichterstattung des Bundes In den Themenheften werden spezifische Informationen zum Gesundheitszustand der Bevölkerung und zum Gesundheitssystem handlungsorientiert und übersichtlich präsentiert. Jedes Themenheft lässt sich einem der GBE-Themenfelder zuordnen; der innere Aufbau folgt ebenfalls der Struktur der Themenfelder. Somit bieten die Themenfelder der GBE sowohl den Rahmen als auch die Gliederung für die Einzelhefte. Inhaltlich zusammengehörende Themen können gebündelt und gemeinsam herausgegeben werden. Die fortlaufende Erscheinungsweise gewährleistet Aktualität. Die Autorinnen und Autoren sind ausgewiesene Experten aus dem jeweiligen Bereich. Schwerpunktberichte In den Schwerpunktberichten werden spezielle Themen der Gesundheit und des Gesundheitssystems detailliert und umfassend beschrieben. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes Als Ergänzung der fortlaufend erscheinenden Themenhefte der Gesundheitsberichterstattung des Bundes gibt das Robert Koch-Institut die Reihe „Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes“ heraus. Die in loser Folge erscheinenden Veröffentlichungen bieten den Lesern zusätzliche, vertiefende Informationen zu wichtigen Aspekten der Gesundheitsberichterstattung.

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GBE kompakt GBE kompakt ist eine neue Publikationsform zu aktuellen Themen und Fragestellungen, die zeitnah aussagekräftige Daten und Fakten zur Gesundheit bereitstellt und diese anschaulich und allgemein verständlich präsentiert. Diese Reihe richtet sich an ein breites Publikum und soll die Presseund Öffentlichkeitsarbeit der GBE des Bundes unterstützen. Die Veröffentlichung erfolgt ausschließlich in elektronischer Form. Journal of Health Monitoring Das Journal of Health Monitoring ist eine Online-Zeitschrift, die vom Robert Koch-Institut herausgegeben wird. „Dieses neue Format der Gesundheitsberichterstattung greift wichtige Public-Health-Themen auf und wendet sich an eine breite (Fach-)Öffentlichkeit.“ http://www.gbe-bund.de/gbe10/isg be.prc_get_clob_text?p_uid=gastg&p_aid=0&p_sprache= D&p_th_id=50230&p_proc=PRC_PRODUKTE&p_text_ name=Produkte. Zugegriffen am 04.01.2018. Nach Auskunft aus dem Statistischen Bundesamt soll die Reihe Themenhefte nun nicht mehr fortgeführt werden. Stattdessen gebe es das Angebot des Journal of Health Monitoring. „Das Journal enthält wissenschaftliche Informationen zur Gesundheit der Bevölkerung in Deutschland, insbesondere Auswertungen aus dem RKI-Gesundheitsmonitoring.“ Sie werden in Form von Focus-Artikeln und Fact sheets präsentiert, die durch ein übergeordnetes Thema verknüpft sind. Das Journal of Health Monitoring erscheint vierteljährlich in deutscher und englischer Sprache. Alle Beiträge unterliegen einem Peer-Review-Verfahren. Auf der Homepage des Robert Koch-Instituts können die Artikel kostenlos heruntergeladen werden.“ https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonito ring/JoHM/allgemein/Ueber_die_Zeitschrift_node.html. Zugegriffen am 04.01.2018.

3.2

Länder

Die Gesundheitsberichterstattung der Bundesländer wurde 1987 mit Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz als Aufgabe der Länder formuliert (Reiners 1996). Sie gestaltet sich recht unterschiedlich von Bundesland zu Bundesland. Dies hängt in erster Linie mit der unterschiedlichen personellen und finanziellen Ausstattung in den einzelnen Bundesländern zusammen. Auch die institutionelle Anbindung ist in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich. In einigen ist sie direkt im Gesundheitsministerium angesiedelt, in anderen in nachgeordneten Landesinstituten oder auch im Statistischen Landesamt. Vereinzelt wurden Externe hierfür mit der Durchführung eines Landes-Gesundheitssurvey beauftragt (vgl. z. B. Kirschner und Elkeles 1996). In einigen Ländern

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T. Elkeles

wurden regelmäßige Basis-Gesundheitsberichte gar nicht produziert (Rheinland-Pfalz) oder nach einigen Jahren wieder eingestellt (z. B. Mecklenburg-Vorpommern). Zur Vereinheitlichung und auch zur Vergleichbarkeit der Länderdaten untereinander hat die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) im Jahr 2003 in dritter überarbeiteter und anhaltend gültiger Auflage den von Nordrhein-Westfalen koordinierten „Indikatorensatz der Länder“ verabschiedet, der den Ländern für ihre LandesGBE empfohlen wird (AOLG 2003). In diesem Katalog sind etwa 300 Indikatoren zu verschiedenen gesundheitsrelevanten Themen erfasst, die eine vergleichbare Datenbasis auf Bundesländerebene ermöglichen sollen. Da nicht alle Daten gleichermaßen in den Bundesländern verfügbar sind, wurde innerhalb des Indikatorensatzes eine Auswahl an sog. Kernindikatoren getroffen, die in allen Bundesländern einheitlich zur Verfügung stehen sollen. Daten sind über die Internetseiten der zuständigen Ministerien, Landeseinrichtungen oder Statistischen Landesämter verfügbar. Die Indikatoren der Länder sind nach Themenfeldern geordnet. Themenfelder sind dabei 1. Demografische Angaben 2. Bevölkerung und bevölkerungsspezifische Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens 3. Gesundheitszustand der Bevölkerung (Mortalität und Morbidität, Krankheitsgruppen) 4. Gesundheitsrelevante Verhaltensweisen 5. Gesundheitsrisiken aus der natürlichen und technischen Umwelt 6. Einrichtungen des Gesundheitswesens 7. Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens 8. Berufe und Beschäftigtenzahlen im Gesundheitswesen 9. Ausbildung im Gesundheitswesen 10. Ausgaben und Finanzierung 11. Kosten in ausgewählten Bereichen Besonders aktiv mit verschiedenen Produkten und Formaten der Landes-GBE sind anhaltend die Bundesländer Nordrhein-Westfalen mit dem Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen, Berlin (Senatsverwaltung für Gesundheit, Pflege und Gleichstellung) sowie seit einigen Jahren Bayern (Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit).

3.3

Kommunen und Landkreise

In den Kommunen und Kreisen sind die „unteren Gesundheitsbehörden“ (Gesundheitsämter) die Träger des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) und damit für die kommu-

nale GBE zuständig. Ihre vielfältigen Aufgaben regeln die jeweiligen Landes-Gesetze über den Öffentlichen Gesundheitsdienst, die von Land zu Land etwas abweichen können. Alle Landes-ÖGD-Gesetze enthalten zwar die Aufgabe der GBE. Wichtiger Unterschied ist dabei aber, ob und wie diese als sog. Pflichtaufgabe gesetzlich vorgeschrieben ist. Zum Beispiel wurde in Mecklenburg-Vorpommern die erste Fassung des Gesetzes über den Öffentlichen Gesundheitsdienst von 19.07.1994 im Jahr 2012 abgeschwächt und seitdem kann eine Erstellung von Berichten durch die Kommunen (die bisher in wenigen Kommunen überhaupt und nur in einem Landkreis in regelmäßigen Abständen erfolgte, vgl. Bernateck und Fischer 2012; Heymann et al. 2016) nicht mehr zwingend direkt aus dem Gesetz abgeleitet werden. Vielmehr beschränkt sich die Aufgabe der kommunalen GBE auf die Datenlieferung an das zuständige Ministerium, wo die Daten im Internet eingestellt werden. „§ 24 Information der Öffentlichkeit über die gesundheitliche Situation im Land (1) Die Gesundheitsberichterstattung dient der Planung und Durchführung von Maßnahmen, die die Gesundheit fördern und Krankheiten verhüten. Sie erfolgt nach Maßgabe der folgenden Absätze. (2) Die Gesundheitsämter und das Landesamt für Gesundheit und Soziales sammeln nichtpersonenbezogene Daten, die die gesundheitliche Situation beschreiben, und leiten sie dem Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales zu. Soweit ihnen erforderliche Daten nicht vorliegen, wirken die Gesundheitsämter darauf hin, dass diese Daten durch andere Stellen zur Verfügung gestellt werden. (3) Das Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales bewertet die Daten und macht die Ergebnisse regelmäßig im Internet allgemein zugänglich.“ (Gesetz über den Öffentlichen Gesundheitsdienst – ÖGDG M-V, GVOBl MV S. 208) Ein positives Beispiel stellt das ÖGDG-Gesetz von Nordrhein-Westfalen dar: „§ 21 Kommunaler Gesundheitsbericht Die untere Gesundheitsbehörde erstellt zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach § 6 regelmäßig Gesundheitsberichte auf der Grundlage eigener und der in der Gesundheitskonferenz beratenen Erkenntnisse. Dabei sind soziale und geschlechtsspezifische Gegebenheiten regelmäßig einzubeziehen. Die untere Gesundheitsbehörde macht die Berichte der Öffentlichkeit zugänglich.“ (Gesetz über den öffentlichen Gesundheitsdienst des Landes Nordrhein-Westfalen [ÖGDG NRW], § 21 neu gefasst durch Gesetz v. 01.03.2005 (GV. NRW. S. 190); in Kraft getreten am 31.03.2005) Entsprechend vielfältig ist die kommunale GBE im Bundesland Nordrhein-Westfalen. Auch das für das Gesundheits-

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Gesundheitsberichterstattung in Deutschland

wesen zuständige Landesministerium ist hier verpflichtet, „regelmäßige Gesundheitsberichte als Grundlage gesundheitspolitischer Planungen“ vorzulegen und dem Landtag zuzuleiten (§ 25 ÖGDG NRW). Zudem hat es mindestens einmal jährlich die Landesgesundheitskonferenz einzuberufen (§ 26 ÖGDG NRW), bei der grundsätzliche Fragen mit dem Ziel der Koordinierung beraten werden. Dies stellt auch in anderen Bundesländern ein sinnvolles Instrument dar, um mit den Ergebnissen der GBE auch weiterzuarbeiten. Allerdings zeigte die „Münchner GBE-Studie“ (Stockmann et al. 2008), eine schriftliche Befragung aller damals 419 deutschen Gesundheitsämter (Response-Rate 54 %), dass zumindest die mit der GBE angestrebten Steuerungsziele nach Aussagen der Befragten nur teilweise auch umgesetzt werden. Drei Viertel der Ämter hatten in den letzten fünf Jahren mindestens einen Gesundheitsbericht vorgelegt. In knapp der Hälfte der Fälle war die GBE in amtsübergreifende Planungsprozesse eingebunden. In zwei Dritteln der Ämter half sie, Routineaufgaben des Amtes zu erfüllen, vorwiegend bei der Planung von Präventionskampagnen. Kindergesundheit, Impfen und Infektionskrankheiten waren die Top-Themen. Die gegenwärtige Bedeutung der Gesundheitsberichterstattung wurde eher zurückhaltend bewertet, die künftige Bedeutung dagegen häufiger als groß eingeschätzt. Die Autoren folgerten, dass die Mehrzahl der Gesundheitsämter der Gesundheitsberichterstattung eine Steuerungsfunktion zuschreibe, deren Realisierung allerdings teilweise noch unzureichend sei. Es wäre daher sinnvoll, den Funktionsvoraussetzungen und Wirkungsmechanismen der Gesundheitsberichterstattung mehr Aufmerksamkeit zukommen zu lassen und den politischen Prozess, in den sie einzubinden ist, expliziter zu modellieren. Damit stellt diese Evaluation das fest, was in der Anfangsphase der GBE als deren Ziel formuliert worden war: die Probleme auf eine Ebene herunterzubrechen, auf der Zielvorgaben, Maßnahmen etc. formuliert werden können, wofür sich die kommunale insofern besonders anbietet, weil dort die Nähe zur betroffenen Bevölkerung vergleichsweise größer ist als auf der Bundes- und Länderebene (vgl. Adler und Brand 1998; Kuhn und Trojan 2017).

4

Gesundheitsreporte nicht-staatlicher Akteure

4.1

Krankenkassen

Historisch haben sich die „Reporte“ genannten Berichterstattungen der Krankenkassen – die sich nicht dem staatlich organisierten Gesundheitsberichtserstattungswesen verpflichtet fühlen, heute aber nach Auffassung des Verfassers ein relevantes Produkt einer GBE darstellen – aus der Auswertung und Zusammenstellung von Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung, zunächst der Arbeitsunfähigkeitsdaten, entwi-

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ckelt. Hier war jedenfalls in den 1980er-Jahren der damalige Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK BV) führend. Über die anfangs reine Zählstatistik des Arbeitsunfähigkeitsgeschehens hinaus wurden hier im Ergebnis des Forschungsvorhabens „Krankheitsartenanalyse“ (Georg et al. 1983) erstmals in der GKV Sekundärdaten, die das Arbeitsunfähigkeitsgeschehen beschreiben, mit Primärdaten aus über 100 Betrieben des produzierenden Gewerbes, die Arbeitsplatztypen beschreiben, auf breiter empirischer Basis zusammengeführt, um Art, Häufigkeit und Dauer der mit Arbeitsunfähigkeit verbundenen Erkrankungen nach Branchen, Regionen, Berufen und Belastungskonfigurationen (und weiteren Merkmalen) auszuwerten und der Prävention zugängliche Belastungsprofile nach Arbeitsbereichstypen zu identifizieren (vgl. Elkeles und Georg 2002). Alle größeren Kassen produzieren inzwischen jährlich derartige Reporte, in denen meist regelmäßig die Sekundärdaten zu Arbeitsunfähigkeiten und auch Arzneiverordnungen ausgewertet und zusätzlich jährlich wechselnde Schwerpunktthemen, teilweise zusätzlich regional differenziert und teilweise durch externe Auftragsnehmer durchgeführt, bearbeitet werden, so • der BKK Gesundheitsreport (Knieps und Pfaff 2017), • der BARMER Gesundheitsreport (Barmer 2017), • der TK Gesundheitsreport (Techniker Krankenkasse 2017) und • der DAK Gesundheitsreport (Storm 2017). Auf Seiten der Ortskrankenkassen hat das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) eine breite Produktpalette, teilweise in Kooperation mit externen Experten und Institutionen, entwickelt, wie den jährlich jeweils erscheinenden • • • • •

Seit 1985: Arzneiverordnungs-Report (Schwabe et al. 2017) Seit 1993: Krankenhaus-Report (Klauber et al. 2017) Seit 1999: Fehlzeiten-Report (Badura et al. 2017) Seit 2007: Ärzteatlas (Klose und Rehbein 2017) Seit 2015: Pflege-Report (Jacobs et al. 2017)

Wenngleich die Reporte der Krankenkassen zu einem gewissen Grade der Selbstdarstellung bzw. Konkurrenz gegenüber „Mitbewerber“-Kassen dienen (und somit manchmal etwas in die Richtung einer bei staatlichen Akteuren kritisierten „Hofberichterstattung“ (Borgers und Streich 1996) gehen, spiegeln sie doch auch wider, wie stark sich Krankenkassen heute auch als Player im Gesundheitswesen verstehen und Produkte zur Verfügung stellen, die für eine Berichterstattung im Gesundheitswesen, wenn nicht auch für wissenschaftliche Zwecke durchaus anspruchsvoller Qualität unverzichtbar sind. Böcken (2009) reiht auch den Gesundheitsmonitor zur Gesundheitsversorgung in der ambulanten Versorgung, der ab 2001 von der Bertelsmann-Stiftung durchgeführt wurde, in die Routinen einer GBE ein.

150

4.2

T. Elkeles

Betriebliche Gesundheitsberichterstattung

Für die Betriebliche Gesundheitsförderung ist ein betrieblicher Gesundheitsbericht das Standardinstrument der IstAnalyse. Wird dies von einer Krankenkasse zur Verfügung gestellt, enthält dieser Bericht im Kern stets eine Aufbereitung von betriebs- bzw. abteilungsspezifischen Daten zur Arbeitsunfähigkeit, zu ihrer Dauer und zu den ihr zugrunde liegenden Erkrankungsarten. Hierzu werden die Werte für den Betrieb mit Durchschnittswerten der Branche oder betriebsintern miteinander verglichen (Stein 1995). Für sich allein genommen geben diese Informationen aber noch keinen Aufschluss über Ursachen auffälliger Unterschiede. Wo möglich, werden daher zusätzliche Daten in der Betrieblichen Gesundheitsberichterstattung herangezogen, angefangen von Unternehmensdaten über die Art des Arbeitsbereichs über anonyme, schriftliche Mitarbeiterbefragungen bis hin zu avancierteren Datenquellen und statistischen Verfahren. Der Stellenwert des Gesundheitsberichts besteht darin, einem Arbeitskreis Gesundheit im Betrieb oder einem Gesundheitszirkel eine Informationsgrundlage zur Verfügung zu stellen, auf deren Basis Übereinstimmung erzielt werden kann, welche Probleme mit welchen Maßnahmen im betrieblichen Gesundheitsmanagement prioritär angegangen werden sollen (vgl. Elkeles 2002; Elkeles und Beck 2017).

4.3

Pflegeberichterstattung

In einem Basisdokument der deutschen Pflegewissenschaft, der Denkschrift Pflegewissenschaft (Robert Bosch Stiftung 2000), wurde der bis heute noch wenig entwickelte Begriff der Pflegeberichterstattung bereits als Aufgabe formuliert. In diesem Dokument wurde Pflegeberichterstattung in den Kontext der Notwendigkeit der Entwicklung von Pflegeforschung gestellt. Die Denkschrift formuliert, dass qualitative und quantitative Methoden und Verfahren der Pflegeforschung zu entwickeln seien als Basis für die dringend benötigte Pflegeberichterstattung, die sozialrechtliche Leistungsberichterstattung und zur Pflegesystemanalyse. Wenngleich Pflegethemen heutzutage schon stärker in die GBE integriert sind, wartet der Ansatz, die Pflegeberichterstattung als ein eigenständiges Instrument der Pflegewissenschaft zu entwickeln, noch weiter auf eine umfassendere Umsetzung (Elkeles 2000; Deutsches Institut für angewandte Pflegewissenschaft 2003; Schemming 2013).

5

Ausblick

30 Jahre nach Beginn der Forderungen nach dem Aufbau einer GBE haben sich auf den verschiedenen staatlichen Ebenen Routinen einer regelmäßigen GBE in teilweise sich ändernden Formen, auch im Sinne eines Monitorings und

einer Surveillance (Reintjes und Klein 2007; Bardehle und Annuß 2012; Kuhn und Ziese 2012) etabliert. Einen kontinuierlichen Aufschwung haben die Gesundheitsreporte nicht-staatlicher Akteure erfahren. Daneben werden auf verschiedenen Ebenen integrierte Berichterstattungen gefordert. Es bleibt jedoch bemerkenswert, dass es insbesondere auf staatlicher Ebene keine Fortsetzung oder Neuaufnahme eines Dialogs über konzeptionelle Fragen (vgl. Murza und Hurrelmann 1996) oder auch nur den Versuch eines Rückblicks und Zwischenfazits gegeben hat. Wilhelm F. Schräder hat diese Phänomene in einem 2006 gemeinsam mit Stefan Loos veröffentlichten Beitrag (Schräder und Loos 2006) mit einer soziologischen Diagnose belegt, wonach Gesundheitsberichterstattung eine Chiffre für einen Aspekt der Modernisierung der Gesundheitsverwaltung, und zwar das „Paradigma für ihre empirisch-statistische Aufrüstung“, gewesen sei. Dieser Diagnose zufolge war es jedoch ein Missverständnis gewesen, jenes Modernisierungsparadigma „nicht funktional, sondern institutionell zu interpretieren“ (ebd., S. 257). Wie bei vorangegangenen Paradigmen zur Auflösung von aufgestauten Modernisierungsblockaden in der öffentlichen Verwaltung werde auch die Institutionalisierung der GBE eine Übergangserscheinung bleiben. Die institutionalisierten Formen der GBE würden daher voraussichtlich weitgehend wieder verschwinden. Die empirisch-statistische Aufrüstung führe nicht zu einer Erhöhung des Steuerungspotenzials, sondern lediglich zu einer differenzierteren Begründung für Steuerungsaktivitäten, wobei in Deutschland vor allem nach Strategien gesucht werde, vor der Nutzung expliziter Rationierung die Phase der weitgehend impliziten Rationierung von Gesundheitsversorgungsleistungen auszudehnen (vgl. ebd., S. 257 f.). Hierzu ist anzumerken, dass ein direktes Verschwinden institutionalisierter Formen der GBE bisher nicht zu verzeichnen ist. Im Zusammenhang mit einem neuen Modernisierungsschub der Informationstechnologie, der Digitalisierung, ist demgegenüber festzustellen, dass manchenorts die Berichtsform der GBE, die wegen ihrer Funktion für den gesundheitspolitischen Diskurs in der Anfangsphase der GBE als besonders wichtig herausgestellt wurde, zugunsten von tabellenförmigen Online-Datenpräsentationen teilweise wieder zurückgefahren wurde. Ohnehin ist wohl unterschätzt worden, dass die Informationsgewinnung alleine noch nicht rationale Entscheidungsfindungen in der (Gesundheits-)Politik garantiert und vielmehr die Informationsvermittlung demgegenüber jedenfalls in der Politikberatung durch einen „dementsprechend aufwändigen Lobbyapparat“ eine stetig wachsende Bedeutung bekommen hat (Reiners 2006, S. 38). Die Debatte über konzeptionelle Fragen der GBE blieb im Laufe der letzten 30 Jahre demgegenüber zunehmend einzelnen Initiativen überlassen (vgl. Kuhn und Busch 2006; Kuhn und Böcken 2009; Elkeles 2013).

12

Gesundheitsberichterstattung in Deutschland

Dabei ist festzuhalten, dass historisch wie aktuell das aufklärerische Motiv einer GBE und die Mittel der Demokratisierung und Bürgerorientierung nicht die allein existierenden und bestimmenden Motive auf den Ebenen staatlicher Gesundheitsverwaltung sind. Vielmehr ist hier das Verhältnis von Wissenschaft und Politik angesprochen, zu dem Barlösius (2006) feststellt, dass oft erst nach und nach mit einer entsprechenden Wirkung wissenschaftlicher Bemühungen zu rechnen ist.

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Teil III Gesundheitssoziologie

Soziale Ungleichheit und Gesundheit

13

Thomas Lampert, Jens Hoebel, Benjamin Kuntz und Julia Waldhauer

Inhalt 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 2 Empirische Ergebnisse zu sozialen Unterschieden in der Morbidität und Mortalität . . . . . . . . . . . . 156 3 Ansätze zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 4 Lebensphasen- und lebenslaufbezogene Betrachtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5 Sozialer Wandel und Wohlfahrtsstaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 6 Herausforderungen für Politik und Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

1

Einleitung

Deutschland gehört zu den wirtschaftlich stärksten Ländern der Welt und hat in jüngster Vergangenheit große Herausforderungen wie die Wiedervereinigung und die Auswirkungen der globalen Finanzkrise bewältigt. Gleichzeitig ist aber festzustellen, dass sich die Lebensverhältnisse der Menschen zusehends auseinanderentwickeln. Dafür sprechen unter anderem die hohe, in bestimmten Bevölkerungsgruppen und Regionen steigende Armutsbetroffenheit, die fortschreitende Vermögenskonzentration, die Ausweitung prekärer Beschäftigungsverhältnisse, der wachsende Anteil älterer Menschen mit unzureichender Altersvorsorge sowie der nach wie vor stark ausgeprägte Zusammenhang zwischen der sozialen Herkunft und den Bildungschancen (BMAS 2017; Destatis, WZB 2016; Der Paritätische Gesamtverband 2015). Aus Sicht von Public Health und Gesundheitspolitik ist diese soziale Ungleichheit von Bedeutung, weil sie sich in der Gesundheit und Lebenserwartung der Bevölkerung widerspiegelt. Mittlerweile zeigt eine große Zahl an Studien,

T. Lampert (*) · J. Hoebel · B. Kuntz · J. Waldhauer Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert KochInstitut, Berlin, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]

dass Menschen mit niedrigem sozialen Status, also niedrigem Einkommen, Bildungsniveau und Berufsstatus, vermehrt von chronischen Krankheiten und Beschwerden betroffen sind, ihre eigene Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität schlechter einschätzen und einem erhöhten vorzeitigen Sterberisiko unterliegen (Mielck 2000; Lampert et al. 2005; Richter und Hurrelmann 2009). Zudem verfügen sie offenbar über geringere Kompetenzen und Ressourcen, um aufgetretene Krankheiten und Funktionseinschränkungen sowie damit einhergehende psychosoziale Belastungen zu bewältigen (Geyer 2001; Janßen 2001). Soziale Unterschiede in der Gesundheit und Lebenserwartung, die auch als gesundheitliche Ungleichheiten bezeichnet werden (Mielck 2000), stellen eine extreme Ausprägungsform sozialer Ungleichheiten dar (Huster 2011). Dass allgemein hoch bewertete Güter und Ressourcen wie Einkommen, Bildungsabschlüsse oder Sozialprestige in einer Leistungsgesellschaft ungleich verteilt sind, wird zumindest bis zu einem gewissen Grad akzeptiert. Wenn sich die sozialen Ungleichheiten aber darin ausdrücken, dass bestimmte Bevölkerungsgruppen gesünder sind und länger leben als andere, dann steht dies im Widerspruch zum sozialstaatlichen Selbstverständnis und dem Gerechtigkeitsempfinden vieler Menschen (Richter und Hurrelmann 2007; Lampert und Mielck 2008). Im Folgenden werden zunächst ausgewählte empirische Forschungsergebnisse vorgestellt, die das Ausmaß der

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_14

155

156

T. Lampert et al.

Die sozial ungleiche Verteilung des Krankheitsrisikos ist nicht nur in der Verbreitung körperlicher Erkrankungen festzustellen, sondern spiegelt sich auch im Risiko für psychosomatische Beschwerden und psychische Störungen wider. In Bezug auf psychosomatische Beschwerden trifft dies z. B. auf chronische Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Schwindel zu. Bei psychischen Störungen ist auf ein in der niedrigen Statusgruppe erhöhtes Risiko für affektive Störungen wie Depressionen zu verweisen. Aber auch für Angststörungen, somatoforme Störungen und Substanzstörungen gilt, dass Personen mit niedrigem sozialen Status überproportional betroffen sind (Lampert et al. 2014). Wie stark die sozialen Unterschiede ausgeprägt sind, hängt von den betrachteten Erkrankungen und Beschwerden ab. Häufig wird ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko in der niedrigen im Vergleich zur hohen Statusgruppe berichtet. Zu berücksichtigen ist dabei, dass sich auch im Vergleich der niedrigen zu den mittleren und im Vergleich der mittleren zur hohen Statusgruppe Unterschiede zeigen. Entsprechend wird oftmals von einem sozialen Gradienten gesprochen, also einer graduellen Abstufung des Krankheitsrisikos über die gesamte Statushierarchie (Marmot 2004). Darüber hinaus weisen die vorliegenden Studien darauf hin, dass die sozialen Unterschiede nicht nur bei der Entstehung von Erkrankungen und Beschwerden zum Tragen kommen, sondern auch bei deren Verlauf und den resultierenden Krankheitsfolgen. Dies lässt sich z. B. an einem höheren Risiko für Funktionseinschränkungen und Behinderungen und damit verbundenen funktionellen Einschränkungen in der Alltagsbewältigung festmachen. Entsprechend unterschiedlich fallen die subjektive Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes (Abb. 1) und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität aus. Zum Teil finden die Statusunterschiede im subjektiven Gesundheitsurteil sogar einen noch stärkeren Aus-

sozialen Unterschiede in der Morbidität und Mortalität in Deutschland verdeutlichen. Anschließend werden verschiedene Ansätze zur Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit diskutiert und dabei auch auf die Bedeutung lebensphasen- und lebensverlaufsbezogener Betrachtungen sowie der Einbeziehung des sozialen Wandels und der wohlfahrtsstaatlichen Entwicklung eingegangen. Zum Abschluss werden die sich daraus ergebenden Herausforderungen für die Politik und Praxis diskutiert.

2

Empirische Ergebnisse zu sozialen Unterschieden in der Morbidität und Mortalität

Zu den Krankheiten, die bei Personen mit niedrigem sozialen Status häufiger auftreten als bei Personen mit mittlerem oder hohem sozialen Status, zählen Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall und Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus. Gleiches gilt für Atemwegserkrankungen wie chronische Bronchitis oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung und muskuloskelettale Erkrankungen wie Arthrose oder Osteoporose. Auch viele Krebserkrankungen kommen in der niedrigen Statusgruppe vermehrt vor. Dies gilt z. B. für Lungenkrebs, Magenkrebs und Darmkrebs. Mit Blick auf die im Krankheitsspektrum vorherrschenden Erkrankungen sind nur wenige Ausnahmen auszumachen. Dazu gehören allergische Erkrankungen, die häufiger in den höheren Statusgruppen auftreten. Auch für Brustkrebs wird bisweilen ein verstärktes Vorkommen bei Frauen mit hohem sozialen Status berichtet, die Ergebnisse sind aber nicht einheitlich (Lampert et al. 2017; Geyer 2008).

80

Sozialstatus:

Niedrig

Mittel

Hoch 64,8

62,8

60 52,6

Prozent

Abb. 1 Selbsteinschätzung des allgemeinen Gesundheitszustandes („mittelmäßig“, „schlecht“ oder „sehr schlecht“) bei Männern und Frauen verschiedener Altersgruppen nach Sozialstatus. Datenbasis: GEDA 2014/2015EHIS

40

35,9

50,4

34,6

36,3

35,7 32,2

30,8

18,7

19,3

6,8

20,6

17,9 11,2

8,4

30,8

21,8

21,0

20

51,6

49,7

8,5

9,6

0 18-29 J. 30-44 J. 45-64J. Männer

65+ J.

18-29 J. 30-44 J. 45-64 J. Frauen

65+ J.

13

Soziale Ungleichheit und Gesundheit

157

erkennungsuntersuchungen, Gesundheits-Check-Up und kassenfinanzierte Angebote zur Gesundheitsförderung zu beobachten (Janßen et al. 2012; Hoebel et al. 2013). In diesem Zusammenhang wird auch von einem „Präventionsdilemma“ gesprochen und damit zum Ausdruck gebracht, dass die Bevölkerungsgruppen, die den größten Präventionsbedarf haben, von den vorhandenen Maßnahmen und Angeboten oftmals schlechter erreicht werden (Bauer 2005). Die sozialen Unterschiede in Bezug auf Erkrankungen, Beschwerden und den zugrunde liegenden Risikofaktoren kumulieren letztlich in einem erhöhten vorzeitigen Sterberisiko in der niedrigen Statusgruppe. Mit Blick auf das Einkommen sprechen die vorliegenden Studien für eine um fünf bis über zehn Jahre verringerte mittlere Lebenserwartung bei Geburt im Vergleich von Personen mit niedrigen und hohen Einkommen. Auch bei Betrachtung der im Alter von 65 Lebensjahren verbleibenden Lebenszeit lässt sich noch eine Differenz von etwa drei bis fünf Jahren feststellen (Lampert und Kroll 2014). Dies hängt offenbar nicht nur mit dem verstärkten Auftreten von schwerwiegenden Erkrankungen zusammen. Für einige Erkrankungen, darunter Herzinfarkt und Diabetes mellitus, konnte zudem gezeigt werden, dass Personen mit höherem Einkommen nach Krankheitseintritt eine höhere Überlebenszeit aufweisen. Als Gründe hierfür werden Unterschiede in der Versorgung, aber auch im individuellen Bewältigungshandeln und im Umgang mit der Erkrankung diskutiert (Perna et al. 2010).

druck, als wenn objektive Gesundheitsparameter, wie z. B. ärztliche Diagnosen, betrachtet werden. Zurückgeführt wird dies auf Unterschiede zwischen den Statusgruppen in Bezug auf gesundheitsbezogene Einstellungen, Wahrnehmungen und Überzeugungen sowie personale und soziale Bewältigungsressourcen (Lampert et al. 2016). Viele der Erkrankungen und Beschwerden, in deren Verbreitung sich soziale Unterschiede abzeichnen, können auf Risikofaktoren zurückgeführt werden, die im Zusammenhang mit dem Gesundheitsverhalten zu sehen sind. Große Bedeutung kommt dabei dem Rauchen zu, das in den niedrigen Statusgruppen nach wie vor deutlich stärker verbreitet ist. Bezüglich des Alkoholkonsums fallen die sozialen Unterschiede geringer aus. Dies gilt allerdings nur hinsichtlich des moderaten Alkoholkonsums. Alkoholabhängigkeit und alkoholbedingte Erkrankungen sind zumindest bei Männern deutlich häufiger in der niedrigen Statusgruppe festzustellen. Darüber hinaus zeigt sich, dass sich die Angehörigen der niedrigen Statusgruppen ungesünder ernähren. Festmachen lässt sich dies u. a. an einer insgesamt höheren Kalorienzufuhr, einer oftmals nicht ausgewogenen Ernährungsweise und einem häufigeren Verzehr von fett- und zuckerhaltigen Lebensmitteln sowie gesüßten Getränken. Dem entspricht ein deutlich erhöhtes Risiko für Adipositas als schwerer Ausprägungsform von Übergewicht bei Personen mit niedrigem sozialen Status. Dieses ist allerdings nicht nur im Zusammenhang mit der ungesünderen Ernährungsweise zu sehen, sondern auch mit anderen Faktoren, z. B. der geringeren sportlichen Aktivität und aktiven Freizeitgestaltung in der niedrigen Statusgruppe (Abb. 2) (Lampert et al. 2017). Darüber hinaus weisen die vorliegenden Studien auf statusspezifische Unterschiede in der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens hin (Klein et al. 2014; Hoebel et al. 2016). Diese sind gerade bei präventiven und gesundheitsfördernden Angeboten wie Schwangerenvorsorge, KrebsfrühAbb. 2 Gesundheitsverhalten nach sozialem Status bei 18-jährigen und älteren Männern und Frauen. Datenbasis: GEDA 2014/2015-EHIS

3

Ansätze zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit

Schon seit längerem konzentriert sich die Forschung nicht mehr nur auf den Nachweis und die Beschreibung der sozialen Unterschiede in der Gesundheit und Lebenserwartung. Ergän-

80 Sozialstatus: Niedrig

Mittel

Hoch

60

Prozent

51,2

40

50,6

35,8

35,2

32,9 27,8

27,0 23,0

20

19,7

22,8 18,7 13,2

23,7 21,7

20,1 17,1

14,1 9,9

0

Rauchen

Kein Sport Adipositas Männer

Rauchen

Kein Sport Adipositas Frauen

158

T. Lampert et al.

Abb. 3 Modell zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit nach Mackenbach (2006)

zend wird immer häufiger danach gefragt, wie diese Unterschiede zustande kommen und erklärt werden können. Die meisten Forschenden stimmen darin überein, dass die beobachteten gesundheitlichen Ungleichheiten durch ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Faktoren zustande kommen. Johan Mackenbach hat ein Modell zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten vorgeschlagen, nach dem zwischen materiellen, psychosozialen und verhaltensbezogenen Faktoren unterschieden werden sollte. Dabei geht er davon aus, dass sich der Einfluss der materiellen und psychosozialen Faktoren entweder direkt oder über das Gesundheitsverhalten entfaltet und zudem die materiellen die psychosozialen Faktoren beeinflussen (Abb. 3) (Mackenbach 2006). Im Hinblick auf die materiellen Faktoren wird unter anderem die Bedeutung des materiellen Lebensstandards und des finanziellen Handlungsspielraums diskutiert. Knappe finanzielle Mittel vermindern die Konsum- und Partizipationsmöglichkeiten. Zum Teil betreffen die notwendigen Einsparungen auch Güter, die für die Gesundheit unmittelbare Bedeutung haben, wie z. B. Nahrungsmittel, Kleidung und Hygieneartikel. Ebenso kann sich der Verzicht auf Urlaubsreisen, Mitgliedschaft in Vereinen oder Besuche kultureller Veranstaltungen auf das Wohlbefinden und die Gesundheit auswirken. Nachteile ergeben sich außerdem durch die eingeschränkten Möglichkeiten der privaten sozialen Absicherung, z. B. Altersvorsorge, Unfall- und Lebensversicherung. Vor dem Hintergrund steigender Mieten und zunehmender sozialräumlicher Segregation in Städten wird zunehmend über die Wohnbedingungen diskutiert. Angesprochen wird damit nicht nur auf Qualität und Bezahlbarkeit der Wohnung, sondern auch auf Merkmale der Wohnumgebung, wie z. B. Infrastruktur, Verkehr, Luftqualität oder Erholungsmöglichkeiten. Unterschieden im Zugang zur medizinischen Versorgung wird im Vergleich dazu ein geringerer Stellenwert beigemessen. Zwar hat die Bedeutung von Zuzahlungen und privaten Käufen medizinischer Güter und Leistungen zugenommen, zumeist wird aber nicht davon ausgegangen, dass dadurch eine adäquate medizinische Versorgung von Personen mit niedrigem Einkommen nicht mehr gewährleistet wird (Janßen et al. 2009). Psychosoziale Belastungen resultieren unter anderem aus den Arbeitsbedingungen und sind bei geringqualifizierten

Erwerbstätigen stärker verbreitet. Wenn es um die Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit geht, sind zwar auch Belastungen und Risiken aufgrund von schwerer körperlicher Arbeit, Umgebungseinflüssen und Unfallgefahren zu berücksichtigen, infolge der aktuellen Veränderungen der Arbeitswelt hat sich das Interesse aber stärker in Richtung psychosozialer Belastungen verlagert (Lohmann-Haislah 2012). Dies gilt z. B. für Belastungen infolge von anspruchsvollen oder konfligierenden Arbeitsaufgaben, aber auch für Konflikte mit Vorgesetzten und Kollegen. Den Erkenntnissen der Arbeitswissenschaften zufolge sind psychosoziale Belastungen besonders hoch, wenn der individuelle Handlungsspielraum und die Handlungskontrolle nicht ausreichen, um den beruflichen Anforderungen gerecht werden zu können („Anforderungs-Kontroll-Modell“) (Karasek und Theorell 1990) oder wenn eine Disbalance zwischen den individuellen Bemühungen und Leistungen und den gewährten Gratifikationen, z. B. Entlohnung oder Anerkennung, besteht bzw. wahrgenommen wird („Modell beruflicher Gratifikationskrisen“) (Siegrist 1996). In diesem Zusammenhang kommt auch der Zunahme prekärer Beschäftigungsverhältnisse Bedeutung zu, da die Sorge um den Arbeitsplatz oder die unterwertige Beschäftigung von vielen Arbeitnehmenden als überaus belastend empfunden wird (Kroll und Lampert 2012). Darüber hinaus können psychosoziale Belastungen aus sozialen Vergleichsprozessen und Ausgrenzungserfahrungen resultieren. Personen mit einem eingeschränkten finanziellen Handlungsspielraum können sich viele Dinge und Aktivitäten nicht leisten, die für weite Bevölkerungskreise selbstverständlich sind und für den Lebensstandard und die Lebensqualität als wichtig erachtet werden. Der Vergleich mit sozial besser gestellten Bevölkerungsgruppen führt bisweilen auch zu einem „freiwilligen“ Rückzug aus sozialen Bezügen, z. B. aufgrund von Schamgefühlen oder einem verminderten Selbstwertgefühl. Von besonders hohen psychosozialen Belastungen ist auszugehen, wenn die sozial benachteiligte Lebenslage mit einer Diskriminierung und Stigmatisierung einhergeht, die bisweilen auch im näheren sozialen Umfeld erlebt wird (Laqua 2014). Welche Bedeutung dem Gesundheitsverhalten für die Erklärung des höheren Krankheits- und Sterberisikos der armutsgefährdeten Bevölkerungsgruppen zukommt, verdeutlichen

13

Soziale Ungleichheit und Gesundheit

die dargestellten empirischen Befunde zum Tabakkonsum, zur sportlichen Inaktivität und zur Adipositas. Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese und andere verhaltenskorrelierte Risikofaktoren häufig gemeinsam auftreten und sich dadurch die Auswirkungen auf die Gesundheit kumulativ verstärken können. Für das Gesundheitsverhalten sind zwar individuelle Entscheidungen ausschlaggebend, diese hängen aber stark von Einstellungen, Wahrnehmungen und Wertorientierungen ab, die durch die Lebensumstände geprägt werden. Neben materiellen Nachteilen und verminderten sozialen Teilhabechancen sind es, wie auch im Modell von Mackenbach dargestellt, gerade die aus einer sozial benachteiligten Lebenslage resultierenden psychosozialen Belastungen, die eine gesundheitsförderliche Lebensführung erschweren bzw. das Festhalten an gesundheitsschädigenden Verhaltensgewohnheiten wie dem Rauchen oder regelmäßigen Alkoholkonsum begünstigen.

4

Lebensphasen- und lebenslaufbezogene Betrachtungen

Ein zentraler Kritikpunkt an den herkömmlichen Erklärungsmodellen zum Zusammenhang von sozialer Ungleichheit und Gesundheit ist, dass diese relativ statisch sind, d. h. keine zeitlichen Entwicklungen und Veränderungen berücksichtigen (Richter und Hurrelmann 2009). Soziale Unterschiede im Auftreten chronischer Erkrankungen im Erwachsenenalter werden demnach vorrangig auf in dieser Lebensphase bestehende Unterschiede in der Verbreitung relevanter Risiko- und Schutzfaktoren zurückgeführt. Ereignisse und Erfahrungen aus früheren Lebensphasen werden in der Regel ausgeblendet. Die epidemiologische Lebenslaufforschung hingegen betrachtet Gesundheit und gesundheitliche Ungleichheit als Ergebnis langfristiger biologischer, psychischer und sozialer Prozesse, die aufeinander aufbauen bzw. miteinander verbunden sind. Der auf die Entstehung und Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit im späteren Leben gerichtete Fokus wird dabei erweitert, indem sozial ungleich verteilte Ressourcen und Belastungen aus früheren Lebensphasen – insbesondere aus Kindheit und Jugend – miteinbezogen werden. Ausgangspunkt für die Entwicklung einer Lebenslaufperspektive waren Analysen, die Zusammenhänge zwischen frühkindlichen Risikofaktoren, z. B. einem geringen Geburtsgewicht, und dem Krankheits- und Sterberisiko im Erwachsenenalter fanden (Barker 1998). Mittlerweile sind zahlreiche Zusammenhänge bekannt, bei denen sowohl biologische als auch psychosoziale Risikofaktoren, die in jungen Jahren auftreten, das Erkrankungsgeschehen im späteren Leben in vielfältiger Weise beeinflussen (Kuh und Ben-Shlomo 2005). Die Erklärung dieser Zusammenhänge ist aufgrund der zeitlichen Abhängigkeiten und der Vielzahl beteiligter Faktoren äußerst komplex. Daher sollen hier nur die zwei zentralen

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Annahmen kurz skizziert werden (Dragano und Siegrist 2009; Lampert et al. 2016). Die erste Annahme ist, dass „kritische Perioden“ existieren, in denen Weichenstellungen für die weitere gesundheitliche Entwicklung erfolgen. Diese Perioden sind bestimmte Phasen der physiologischen Entwicklung, in denen eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber Störungen der natürlichen Entwicklung besteht. Ebenso ist bei der sozialen, emotionalen und psychischen Entwicklung von kritischen Perioden auszugehen. Ein besonderer Stellenwert wird dabei der Schwangerschaft beigemessen, aber auch im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter gibt es spezifische Phasen, in denen wichtige Entwicklungsaufgaben abgeschlossen sein sollten (z. B. Sprachentwicklung, Körperwachstum). Kommt es in diesen Phasen zu Störungen, dann können sich diese langfristig auswirken und noch im höheren Lebensalter zu einem erhöhten Risiko für Krankheiten und Funktionseinschränkungen führen. Die zweite Annahme beschreibt das sog. „Kumulationsmodell“. Demzufolge sind es weniger einmalige Ereignisse, sondern kumulative und zeitlich andauernde Prozesse, die die Gesundheit im Lebenslauf prägen. Belastungen können sich über die Zeit anreichern und gerade chronische Erkrankungen sind häufig erst das Ergebnis einer Kombination verschiedener Risikofaktoren. Der Einfluss dieser Risikofaktoren ist in der Regel umso größer, je früher sie im Leben auftreten und je länger die Risikoexposition andauert. Auch in Bezug auf Ressourcen kann von einer Kumulation über die Lebenszeit ausgegangen werden. Zu verweisen ist hier unter anderem auf die Persönlichkeitsbildung und die Entwicklung sozialer Beziehungen, die der Gesundheit zuträglich sind (Lampert 2010). Die zentralen Annahmen der epidemiologischen Lebenslaufforschung sind für die gesundheitliche Ungleichheitsforschung unmittelbar anschlussfähig. Wenn kritische Perioden und kumulative Prozesse im Lebenslauf die spätere Gesundheit beeinflussen, kann die sozial ungleiche Verteilung dieser Einflüsse zur Erklärung sozialer Unterschiede im Krankheitsund Sterbegeschehen beitragen (Dragano und Siegrist 2009). Studien zeigen, dass bereits im Mutterleib sozial ungleich verteilte Faktoren (z. B. mütterlicher Tabakkonsum, Stress) auf das ungeborene Kind einwirken (Kuntz und Lampert 2016). Nachteilige Lebensumstände in der Kindheit und Jugend bedeuten einen schlechten Start ins Leben. Sie können sich über frühkindliche Schädigungen und/oder die Kumulation von Risikofaktoren auf die Gesundheit im späteren Leben auswirken. Auch bei Faktoren wie dem kindlichen Übergewicht oder Entwicklungsstörungen sind deutliche Unterschiede zuungunsten von Kindern aus ärmeren und schlechter gebildeten Familien zu erkennen (Lampert et al. 2017). Diese sozial ungleiche Verteilung von Risikofaktoren schreibt sich bis ins Jugendalter fort, sodass die betroffenen Personen bereits beim Eintritt in das Berufsleben erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen haben können.

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T. Lampert et al.

Hinzu kommt, dass die in den einzelnen Lebensphasen bedeutsamen Dimensionen sozialer Ungleichheit ihrerseits eng miteinander verwoben sind. Dies wird auch als Modell sozialer Verursachungsketten bezeichnet (Dragano und Siegrist 2009). Kinder aus benachteiligten Familien haben demnach nicht nur ein höheres Risiko, gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt zu sein, sie sind zugleich auch im Hinblick auf ihre Bildungschancen benachteiligt. Erreichen Jugendliche, deren Eltern über eine geringe Bildung verfügen, ihrerseits niedrige Bildungsabschlüsse, so ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sie auch am Arbeitsmarkt eher niedrigere berufliche Positionen einnehmen werden. Über die Assoziation einer niedrigen beruflichen Position mit verschiedenen negativen gesundheitsrelevanten Folgen, wie z. B. einer prekären Beschäftigung, niedrigem Einkommen und höheren Arbeitsbelastungen, schreiben sich somit sowohl soziale als auch gesundheitliche Benachteiligungen fort. Die Erkenntnisse der epidemiologischen Lebenslaufforschung sind aufschlussreich, um zu verstehen, wie gesundheitliche Ungleichheit entsteht, in den verschiedenen Lebensphasen zum Ausdruck kommt und über Generationsgrenzen hinweg aufrechterhalten wird (Lampert 2010).

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Sozialer Wandel und Wohlfahrtsstaat

Um zu verstehen, welche Rolle gesellschaftliche und politische Rahmenbedingungen für die Entstehung und Reproduktion der gesundheitlichen Ungleichheit spielen, lohnt sich ein Blick auf die Entwicklung der modernen Sozial- und Wohlfahrtsstaaten. Dies gilt umso mehr, weil die gesundheitliche Ungleichheit nicht allein ein Phänomen des 21. Jahrhunderts ist. Bereits für vormoderne Gesellschaften ist dokumentiert, dass die Lebenserwartung von Personen der obersten Statusgruppen am höchsten und von Personen der unteren Statusgruppen am niedrigsten war (Acsádi und Nemeskéri 1970). Über die letzten Jahrhunderte haben tief greifende gesellschaftliche, ökonomische, kulturelle und technologische Veränderungen stattgefunden und europäische Gesellschaften haben sich von traditionellen zu modernen Industrie- und Wissensgesellschaften mit deutlich gestiegenem Wohlstandsniveau entwickelt. Ab Ende des 19. Jahrhunderts wurden infolge der industriellen Revolution in westeuropäischen Ländern verschiedene Sozial- und Wohlfahrtsstaaten gegründet. Den verschiedenen wohlfahrtstaatlichen Arrangements ist gemein, dass sie Maßnahmen zur Umverteilung von Einkommen und Vermögen sowie zur Bereitstellung kollektiv finanzierter Leistungen wie Bildung und Gesundheitsversorgung umfassen (Esping-Andersen 1990; Ferrera 1996). In Deutschland legte die Einführung der Sozialversicherungen gegen Ende des 19. Jahrhunderts den Grundstein für den Aufbau des Sozialstaats. Dabei wurde zunächst die gesetzliche Krankenversicherung eingeführt und anschließend um die gesetzliche Unfall-, Renten- und Arbeitslosen-

versicherung erweitert. Zu Beginn und Mitte des 20. Jahrhunderts, also nach Gründung und während des Aufbaus des Sozial- und Wohlfahrtswesens in westeuropäischen Ländern, haben sich die Einkommens- und Vermögensungleichheiten in den jeweiligen Ländern beträchtlich verringert (Piketty 2014), wozu die sozialstaatliche Umverteilungspolitik, aber auch die wirtschaftliche Entwicklung infolge der Industrialisierung beigetragen haben dürften. Trotz der Verringerung allgemeiner sozioökonomischer Ungleichheiten bestanden die Ungleichheiten in den Gesundheits- und Lebenschancen in Deutschland und anderen westeuropäischen Ländern weiter fort und vergrößerten sich zu Beginn und Mitte des 20. Jahrhunderts teilweise sogar (Funk 1911; Spree 1981; Pamuk 1985). Vergleicht man heute das Ausmaß gesundheitlicher Ungleichheit zwischen wohlhabenden Ländern mit unterschiedlichen wohlfahrtsstaatlichen Traditionen, zeigt sich ein paradoxes Bild. Zwar haben die Bevölkerungen in Ländern mit breit ausgebautem Wohlfahrtssystem und relativ geringer sozioökonomischer Ungleichheit (z. B. die skandinavischen Länder) im Durchschnitt ein höheres Gesundheitsniveau als jene in weniger wohlfahrtsstaatlich geprägten Ländern mit größerer sozioökonomischer Ungleichheit (Navarro et al. 2006; Bambra 2006; Chung und Muntaner 2007). Richtet man den Blick jedoch auf die Ungleichverteilung der Gesundheit innerhalb der Länder, stellt man fest, dass Länder mit der intensivsten Wohlfahrtspolitik und der geringsten sozioökonomischen Ungleichheit nicht gleichzeitig ein geringeres Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheit aufweisen (Eikemo et al. 2008a). So bestehen selbst in den skandinavischen Ländern, für die eine stark umverteilende bzw. sozial ausgleichende Wohlfahrtspolitik typisch ist, deutlich ausgeprägte gesundheitliche Ungleichheiten zuungunsten von Personen aus niedrigen sozialen Statusgruppen (Eikemo et al. 2008a, b; Espelt et al. 2008). Es lässt sich anhand der derzeitigen Studienlage also kein klares Zusammenhangsmuster zwischen der Wohlfahrtpolitik und der gesundheitlichen Ungleichheit erkennen. Dieser Befund wird auch als „Paradoxon“ des Fortbestehens der gesundheitlichen Ungleichheit in modernen Wohlfahrtsstaaten bezeichnet (Hurrelmann et al. 2011; Mackenbach 2012). Von einem konsistenten Zusammenhang zwischen der wohlfahrtsstaatlichen Ausprägung und dem Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheit kann somit nicht ausgegangen werden (Beckfield und Krieger 2009). Der fehlende Zusammenhang zwischen der Intensität wohlfahrtsstaatlicher Politik und dem Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheit wirft die Frage nach möglichen Erklärungen für dieses Paradoxon auf. Ein Erklärungsversuch stellt darauf ab, dass der sozial ungleiche Zugang zu materiellen und immateriellen Ressourcen durch den Aufbau der Sozial- und Wohlfahrtsstaaten nicht gänzlich eliminiert werden konnte und deswegen weiterhin von wesentlicher Bedeutung für die Entstehung und Reproduktion von

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Soziale Ungleichheit und Gesundheit

gesundheitlicher Ungleichheit ist (Mackenbach 2012). Dass die Sozial- und Wohlfahrtsstaaten den ungleichen Ressourcenzugang nicht zu eliminieren vermochten, ist jedoch insofern nicht verwunderlich, als sie dieses revolutionäre Ziel nie hatten. Vielmehr diente der Aufbau der Sozial- und Wohlfahrtssysteme ab Ende des 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts dazu, einen Kompromiss zwischen den Interessen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern, Arbeiterbewegungen und herrschenden Eliten sowie deren politischen Ideologien zu finden (Hicks 1999; Mackenbach 2012; Rosenbrock und Gerlinger 2006). Die wesentlichen Mechanismen, die dem Zusammenhang zwischen sozialem Status und der Gesundheit zugrunde liegen, wurden dieser Erklärung zufolge jedoch nicht durchbrochen und hatten dies auch nicht zum Ziel, so dass gesundheitliche Ungleichheiten selbst in breit ausgebauten Wohlfahrtsstaaten bis heute überdauern. Ein weiterer Erklärungsversuch basiert auf der Annahme, dass immaterielle Ressourcen wie kulturelles Kapital, Persönlichkeitsmerkmale oder kognitive Fähigkeiten in modernen Sozial- und Wohlfahrtsstaaten immer wichtiger für die Entstehung und Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheit geworden sind, diese aber durch die Sozial- und Wohlfahrtspolitiken kaum berührt wurden (Mackenbach 2012). Dies ist auch im Zusammenhang mit der zeitlichen Veränderung des Krankheitsspektrums zu sehen. So dürften Verbesserungen in der Bevölkerungsgesundheit heute stärker als früher von Veränderungen im gesundheitsrelevanten Konsumverhalten der Bevölkerung abhängen, denn viele Konsumgüter eines traditionell „wohlhabenden Lebensstils“, die früher den materiell Wohlhabenden vorbehalten waren, sind heute für weite Teile der Bevölkerung erschwinglich (Mackenbach 2012). Immaterielle Ressourcen dürften somit heute wichtiger denn je für das Gesundheits- und Konsumverhalten sein. Materielle Faktoren könnten in reichen und hoch entwickelten Ländern also an relativer Bedeutung für den Erhalt und die Herstellung von Gesundheit der Menschen eingebüßt haben, während solche Faktoren an Bedeutung gewannen, die Einfluss auf Kompetenzen zur Selbststeuerung gesundheitsrelevanter Verhaltensweisen und der eigenen Lebensführung haben (Hurrelmann et al. 2011). Kurz gesagt: „Sind die ‚materialistischen‘ Bedingungen des Lebens grundsätzlich gesichert, treten ‚postmaterialistische‘ Bedingungen der sinnerfüllten und aktiven Lebensgestaltung in den Vordergrund“ (Hurrelmann et al. 2011, S. 341) und spielen eine immer stärkere Rolle für die Entstehung und Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheiten.

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Herausforderungen für Politik und Praxis

Mit der gesundheitlichen Ungleichheit sind große Herausforderungen für die Politik und die Akteure im Sozial- und Gesundheitswesen verbunden. Dies gilt sowohl im Hinblick

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auf die Gesundheitsversorgung als auch die Gesundheitsförderung und Prävention. Im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung gilt zwar für Deutschland, dass durch die allgemeine Krankenversicherung allen Bürgerinnen und Bürgern per Gesetz der Zugang zu einer grundständigen medizinischen Versorgung durch das Gesundheitssystem gewährleistet wird (SGB V 2014). Es gibt jedoch auch in reichen Ländern besonders vulnerable Gruppen, die aus dem Versicherungsnetz fallen, z. B. aufgrund von Wohnungslosigkeit, einem ungeklärten Aufenthaltsstatus oder weil sie aus der privaten Krankenversicherung nicht in das gesetzliche System zurückgelangen, da sie die Folgebeiträge nicht zahlen können (Greß et al. 2005). Bezüglich solcher Personengruppen besteht die Herausforderung darin, schnelle, frei zugängliche und kostenfreie Versorgungsangebote bereitzustellen. Für Geflüchtete ohne Duldungsstatus bspw. ist seit Juli 2015 eine EU-Richtlinie rechtskräftig (EU-Aufnahmerichtlinie 2013/ 33 Art. 17), die den Schutz der physischen und psychischen Gesundheit garantieren und eine kostenfreie medizinische Basisversorgung durch das gegenwärtige Aufenthaltsland gewährleisten soll (Europäische Union 2013). Manchmal sind jedoch die gesundheits- und lebensbezogenen Kompetenzen von Menschen so stark durch ihre Lebensbedingungen eingeschränkt, dass sie aus eigener Kraft keine Angebote der Gesundheitsversorgung (mehr) wahrnehmen können oder aus Scham diese verweigern. In diesem Fall wird empfohlen, durch aufsuchende Angebote betreffende Personengruppen zu versorgen (Trabert 1999). Neben Herausforderungen, die die Grundversorgung betreffen, werden immer wieder Fragen nach der Gerechtigkeit der Versorgung innerhalb des deutschen Gesundheitssystems aufgeworfen. Kritisiert wird insbesondere die Differenzierung nach gesetzlicher und privater Krankenversicherung als Zweimanchmal auch Dreiklassenmedizin, die zu systematischen Unterschieden beim Zugang zu Versorgungsleistungen, d. h. zu Privilegierungen bezüglich der Wartezeiten, Behandlungsintensität und Qualität führt (Kalvelage 2014). Für viele Behandlungen, Medikamente und Therapien sind private Zuzahlungen zu leisten, die durch die finanzielle Lage der Patientinnen und Patienten mehr oder weniger erschwinglich sind. Daher wird mitunter eine von privaten Zuzahlungen gänzlich befreite Versorgung aller Mitglieder des Krankenversorgungssystems gefordert (Kalvelage 2014). Zusätzlich existiert ein breites Behandlungsangebot, das insbesondere Vorsorgeuntersuchungen und alternative Behandlungsmethoden betrifft und vollständig auf privat zu bezahlende individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) basiert (Schnell-Inderst et al. 2011). Zu berücksichtigen ist auch, dass zwischen medizinischem Fachpersonal und Behandelten ein Informationsgefälle (medizinisches Wissen, Kenntnis des Versorgungssystems) besteht. In Bezug auf soziale Ungleichheit und Gesundheit ist entscheidend, dass nicht zusätzlich die soziale Dimension der Ungleichheit zwischen Ärztinnen und Ärzten (die ihrer Qualifikation nach zu den überdurchschnittlich

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gebildeten Gruppen gehören) und Patientinnen und Patienten (die zum Teil weniger Chancen auf Bildung hatten und haben) zum Tragen kommt, weil dies den Kommunikationsund Behandlungserfolg stören kann (Faller 2012). So können bspw. die sprachliche Ausdrucksweise, aber auch Konzepte von Lebensweisen, Gesundheit und Krankheit sowie Wertvorstellungen und Motivationen stark voneinander abweichen und den Austausch beeinflussen. Als Herausforderung für die Praxis kann die Verwendung einer einfachen Sprache und die Reflexion des eigenen sozialen Hintergrundes zugunsten einer patientenorientierten Kommunikation gesehen werden (Faller 2012; Kalvelage 2014). An der sozialen Lage ausgerichtete Ansätze der Versorgung sollten sich jedoch nicht nur auf die Kommunikation in der Arztpraxis beschränken. So stellte z. B. die 74. Gesundheitsministerkonferenz fest, dass die Angebote und Leistungen der Früherkennung, Diagnostik und Behandlung sich zu wenig an den besonderen Belangen sozial benachteiligter Bevölkerungsgruppen orientieren. Eine politische und praktische Herausforderung liegt insofern im soziallagensensiblen Ausbau des medizinischen Versorgungssystems insgesamt. Ein weiterer Ansatz zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten eröffnet sich über die Gesundheitsförderung und Prävention, und zwar insbesondere über settingbezogene Maßnahmen und Programme. Dadurch sollen gesundheitsförderliche Potenziale innerhalb von Lebenswelten wie Kindertagesstätten, Schulen, Betriebe, Vereine oder Stadtteile ausgeschöpft werden (Rosenbrock 2004). Die settingbezogene Arbeit, die besser als eine übergeordnete Gesamtpolitik auf lokale Infrastrukturen, soziale Netzwerke und Gegebenheiten in Wohn- und Lebensorten eingehen kann und Prozesse der Partizipation und Befähigung (Empowerment) ermöglicht, soll gewährleisten, dass sich Menschen, insbesondere auch aus sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen, durch die gemeinsam entwickelten Maßnahmen angesprochen fühlen. Mit dem im Jahr 2015 verabschiedeten Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) wurde ein erster gesetzlich verankerter Meilenstein erreicht, mit dem sich die Hoffnung verbindet, Akteure der Gesundheitsförderung und Prävention zu engeren Kooperationen zu bewegen und eine übergeordnete Koordination der Aktivitäten und damit Verbindlichkeiten zu ermöglichen (Reese und Geene 2017). Weiterhin wird im Kontext der Gesundheitsförderung und Prävention die direkte und indirekte Beeinflussung konkreter Verhaltensänderungen diskutiert. Die Anschnallpflicht in Verkehrsfahrzeugen, Altersgrenzen für den Alkoholverkauf oder die Tabakkontrollpolitik sind gesetzlich untermauerte gesundheitspolitische Maßnahmen, die zu mehr Sicherheit und Gesundheit führen sollen. Vor dem Hintergrund der epidemiologischen Verschiebung von übertragbaren zu lebensstilbezogenen Erkrankungen und einem wachsenden Bewusstsein für gesundheitliche Ungleichheiten treten mehr

T. Lampert et al.

und mehr Maßnahmen (in Politik als auch Gesundheitsförderung) zutage, die durch indirekte Beeinflussung die betreffenden Personengruppen selbst und ihre Mitmenschen vor risikoreichen Verhaltensweisen und deren Folgen schützen sollen (Bittlingmayer 2008). Ein starkes Eingreifen des Staates in die Privatsphäre des Einzelnen wird als paternalistisch kritisiert und Gefahren werden hinsichtlich der Einschränkung der persönlichen Freiheit aber auch der ungerechtfertigten Verantwortungsverschiebung zuungunsten der Opfer sozialer Ungleichheit gesehen (Bittlingmayer 2008; Ried 2012). Gleichzeitig leiden teilweise Mitmenschen, darunter auch Kinder, ungewollt unter den ungesunden Verhaltensweisen von Einzelpersonen und auch die entstehenden Behandlungskosten fallen zum Teil der Gemeinschaft zulasten. Es bleibt insofern eine politische Herausforderung, immer wieder zwischen persönlicher Freiheit, individueller und gesellschaftlicher Verantwortung sowie allgemeinem Wohl abzuwägen. Der Abbau gesundheitlicher Ungleichheiten birgt Herausforderungen, die über die reine Versorgung innerhalb des Gesundheitssystems hinausreichen. Auf gesamtstaatlicher Ebene werden u. a. strukturelle Veränderungen gefordert, die soziale Ungleichheiten und Armut abbauen sollen, etwa durch den Auf- und Ausbau von Sozialversicherungssätzen (bspw. das Arbeitslosengeld), Mindestlöhnen, Betreuungsund Pflegeleistungen sowie Bildungschancen. Die Verringerung sozialer Differenzen (mehr soziale Gerechtigkeit) soll zu einer Abmilderung ungleicher Gesundheitschancen führen (Kalvelage 2014). Eines der Hauptprobleme in der politischen Begegnung gesundheitlicher Ungleichheit ist, dass die Lebenswelten, in denen Gesundheit und Krankheit entstehen, nicht ausschließlich im Gesundheitssystem zu suchen sind. Durch die ministerielle Zuständigkeitsbeschränkung der Gesundheitspolitik auf das medizinische System, welches überwiegend auf Krankheit ausgerichtete Versorgungsangebote bereithält, bleiben jedoch wesentliche Gründe für die Entstehung gesundheitlicher Ungleichheit, wie ökonomische und Bildungsungleichheiten, Umweltbelastungen oder Risiken, die mit Konsumgütern verbunden sind, von gesundheitspolitischen Debatten oftmals unberührt. Daher wird u. a. gefordert, die Mehrheit der politischen Ressorts müsse sich mit Fragen der Gesundheit beschäftigen, denn die Politikfelder Wirtschaft, Arbeit, Soziales, Integration, Familie, Stadtentwicklung, Sport und Finanzen und weitere stehen allesamt in enger Verbindung mit der Gesundheit und dem Wohlbefinden der Bevölkerung. Der Ansatz Health in all Policies steht für eine politische Herangehensweise, die Gesundheit als gesamtgesellschaftliche Querschnittsaufgabe anerkennt und zielt auf eine an Gesundheit orientierte, horizontale, politikfeldübergreifende Zusammenarbeit für mehr Gesundheitschancen für alle Bevölkerungsgruppen (Kickbusch 2010; WHO 2014).

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Soziale Ungleichheit und Gesundheit

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Krankheit und Biografie – Herausforderungen für die Lebensorientierung und Lebensführung

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Simone Pfeffer

Inhalt 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

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Biografie und Lebenslauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

3

Biografie und Identität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

4 Chronische Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 4.1 Verletzung der sozialen Leiblichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 4.2 Herausforderungen chronischer Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 5 Krankheitsverlaufskurven und Verlaufskurvenphasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 5.1 Krankheitsverlaufskurven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 5.2 Verlaufskurvenphasen bei chronischer Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 6 Lebensorientierung und Lebensführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 6.1 Langfristige Bewältigungsprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 6.2 Biografische Verlaufsmuster der Krankheitsbewältigung bezogen auf Lebensorientierung und Lebensführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 7 Ebenen und Arbeitsbereiche der Krankheitsbewältigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 7.1 Bewältigungsarbeit durch Betroffene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 7.2 Professionelle Unterstützung der biografischen Krankheitsbewältigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

1

Einleitung

Ziel des Beitrags ist es, Auswirkungen von Krankheit und Krankheitsbewältigung im biografischen Verlauf zu thematisieren und für mögliche Ansatzpunkte zu sensibilisieren, um chronisch erkrankte Menschen in ihren Bewältigungsprozessen unterstützen zu können. Dazu wird zunächst begrifflich zwischen Lebenslauf und Biografie differenziert, Biografie und Identität aufeinander bezogen und der Einfluss aktueller gesellschaftlicher Bedingungen auf Biografie und Identität in dem Konzept der fluiden Gesellschaft zusammenfassend erläutert. Anschließend werden Auswirkungen einer chronischen Erkrankung im

S. Pfeffer (*) Technische Hochschule Nürnberg GSO, Nürnberg, Deutschland E-Mail: [email protected]

Lebensverlauf, Verlaufsmuster biografischer Bewältigung in Hinblick auf Lebensorientierung und Lebensführung sowie verschiedene Arbeitsebenen der Krankheitsbewältigung dargestellt. Die Ausführungen beziehen sich auf Ergebnisse der Biografieforschung zu physischen Erkrankungen. Auf Arbeiten zu psychischen Erkrankungen, Erfahrungen von Psychiatriepatienten, Traumaverarbeitung etc. soll hier nur verwiesen werden (z. B. Bruder 2003; Riemann 1987; Sack 2015; Scheidt und Lucius-Hoene 2015).

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Biografie und Lebenslauf

In der Lebenslaufperspektive wird das Leben eines Menschen entlang typischer Stationen wie z. B. Schule, Ausbildung, Berufstätigkeit beschrieben. Der Blick von außen zeigt

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_16

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die institutionalisierte, also sozial geregelte Abfolge und Entfaltung von sozialen Zugehörigkeiten und Positionen im Lebensablauf. Bei einer Biografie hingegen handelt es sich um die vom Individuum erzählte Lebensgeschichte, um die Binnenperspektive des sich erinnernden, erzählenden oder seine Zukunft entwerfenden Subjekts. Die Biografie gibt den Blick von innen auf das eigene Leben wieder und zeichnet sich daher durch Relevanzsetzungen des Individuums aus, also durch die Auswahl und Reihung von subjektiv bedeutsamen Erlebnissen des Einzelnen in der Darstellung der eigenen Lebensgeschichte. In dieser durch subjektive Interpretationsleistungen sinnhaft geordneten Biografie gewinnt die persönliche Identität, die Unverwechselbarkeit des Individuums Kontur. Subjektiv bedeutsame Erfahrungen, Wendepunkte, die Verarbeitung von Krisen und die Bewältigung von Lebensereignissen werden hier deutlich. Die Interpretationen und Bewertungen sind dabei als ein Ergebnis von Sozialisationsprozessen anzusehen, in denen eine Auseinandersetzung des einzelnen Menschen mit den gesellschaftlichen Bedingungen und Einflüssen im zeitlichen Verlauf stattfindet. Biografietheoretischer Hintergrund ist daher das Verständnis von Biografie und Lebenslauf als Einheit von personaler, sozialer und historischer Zeit, also die Verflochtenheit von individueller Erfahrung und Entwicklung mit sozialen und historischen Verhältnissen. In diesem Sinne wird Biografie „nicht als etwas rein Individuelles oder Subjektives, sondern als ein soziales Konstrukt verstanden, das auf kollektive Regeln, Diskurse und gesellschaftliche Rahmenbedingungen verweist und sowohl in seiner Entwicklung als auch im deutenden Rückblick der BiografInnen immer beides zugleich ist: ein individuelles und ein kollektives Produkt“ (Rosenthal 2015, S. 53). " „Biografien sind also nie rein individuelle Konstruktionsleistungen, aber auch nie völlig sozial determiniert. Die ‚Biografie‘ kann als soziologisches Konstrukt auch als ein vermittelndes Bindeglied zwischen Subjekt und Gesellschaft betrachtet werden“ (Kruse 2014, S. 327).

In unserer Gesellschaft ist der Lebenslauf auf das Erwerbssystem bezogen (Kohli 1985, 2003; Sackmann 2013). Er weist eine Dreiteilung in die Zeit der Ausbildung als vorbereitende Phase, in die aktive Phase der Berufstätigkeit und schließlich in die Ruhephase nach dem Erwerbsleben auf. Die damit verbundene Verzeitlichung (Ablauf der Lebenszeit als zentrales Strukturprinzip) und Chronologisierung (Orientierung an Altersgrenzen wie Schuleintritt oder Rentenalter) des Lebensablaufes findet sich in der sog. Normalbiografie als Erwartung eines bestimmten Ablaufmusters wieder, das die zeitliche Dimension des individuellen Lebens ordnet. Obgleich der Individualisierungsschub seit den 1970er-Jahren zu erheblichen Veränderungen geführt hat,

S. Pfeffer

die als Hinweis auf eine Destandardisierung des Lebenslaufs gedeutet werden können, kommt Kohli in übergreifender Sicht zu dem Schluss, „dass der institutionalisierte Lebenslauf und die ihn stützenden Strukturen ihre Prägekraft in erstaunlichem Ausmaß behalten haben“ (Kohli 2003, S. 538). Der institutionalisierte, auf die Erwerbsarbeit bezogene Lebenslauf fungiert also noch immer als Grobstruktur der wichtigsten Lebensereignisse und Orientierungsmuster und dadurch als biografisches Schema, das Handlungen reguliert und Perspektiven strukturiert. Zugleich ist der fortlaufende gesellschaftliche Wandel in eine flüchtige Moderne (liquid modernity) mit Prozessen der Individualisierung und Globalisierung und in der Folge mit weniger langfristigen Strukturen, dem Verlust von Sicherheiten und zunehmenden Ungewissheiten verbunden (Bauman 2008, 2017). Keupp spricht in diesem Zusammenhang auch von einer „fluiden Gesellschaft“, die vom Individuum weitreichende Flexibilität und ständige Anpassungsleistungen erfordert (Keupp 2012). Dieser Aspekt wird unter dem Gliederungspunkt Biografie und Identität nochmals vertiefend aufgegriffen. Die biografischen Ablaufschemata variieren im Zusammenhang mit Geschlecht, sozialer Lage und kultureller Zugehörigkeit (von Engelhardt 1996; Wohlrab-Sahr 1993). Die Biografie eines Menschen formt sich durch die Auseinandersetzung der Person mit diesen Schemata, durch den Einbruch von unvorhergesehenen Lebensereignissen, wie es beispielsweise eine Krankheit darstellt, und durch die jeweiligen Bedingungen der historischen Zeit, die durch den sukzessiven gesellschaftlichen Wandel und durch historische Großereignisse Einfluss auf die personale und soziale Zeit nehmen. Weiterführend zum Begriff Biografie und die Rezeption in unterschiedlichen Disziplinen und Feldern sei hier verwiesen auf Hanses (2010) und Miethe (2017).

3

Biografie und Identität

Biografie und Identität sind eng aufeinander bezogen. Die persönliche Identität kann als Antwort auf die Frage „Wer bin ich?“ verstanden werden und ist durch Unverwechselbarkeit und Wiedererkennbarkeit charakterisiert. Die aktuelle Identität ist verbunden mit der Vergangenheit („Wer war ich?“, „Wo komme ich her?“) und mit der Zukunft („Wer werde ich sein?“, „Wohin werde ich mich entwickeln?“). Mit der Auswahl bedeutsamer Geschichten aus einer Vielzahl von Ereignissen und Erfahrungen im Lebensverlauf erfolgt in einer biografischen Erzählung durch diese Relevanzsetzung auch eine Beantwortung der Frage nach der eigenen unverwechselbaren Identität, die auch als „narrative Identität“ (Lucius-Hoene und Deppermann 2004) bezeichnet wird. Sie „vollzieht sich als Prozess und erfährt in der biografischen Entwicklung Wandlungen und Transformationen“ (Engelhardt 2013, S. 137).

14

Krankheit und Biografie – Herausforderungen für die Lebensorientierung und Lebensführung

" Die Identität beruht auf der Fähigkeit zur Selbstreflexion und der Fähigkeit zur Perspektivenübernahme. Mehrere ineinandergreifende Vermittlungsprozesse sind an der Herstellung, Aufrechterhaltung und Umstrukturierung der Identität beteiligt: die Vermittlung zwischen den verschiedenen Aspekten innerhalb der Person, zwischen der Person und ihrer sozialen Umwelt und zwischen den verschiedenen historisch-biografischen Phasen im Lebenslauf des Menschen (ebda.).

Aus zeitgeschichtlicher Perspektive sind die gesellschaftlichen Bedingungen von einem Individualisierungsschub seit Mitte des 20. Jahrhunderts geprägt. Die Menschen wurden „in einem historischen Kontinuitätsbruch aus traditionellen Klassenbedingungen und Versorgungsbezügen der Familie herausgelöst und verstärkt auf sich selbst und ihr individuelles Arbeitsmarktschicksal mit allen Risiken, Chancen und Widersprüchen verwiesen“ (Beck 1986, S. 116). Beck sieht die Menschen in der Moderne dazu gezwungen „sich selbst zum Zentrum ihrer eigenen Lebensplanungen und Lebensführung zu machen“ (ebda.). Biografie wird zur „Bastelbiografie“ (Beck und Beck-Gernsheim 1994; Schroer 2017). Identität wird also nicht mehr durch traditionelle Zugehörigkeiten zu einer Familie oder einer Gemeinde oder durch eine lebenslange Zugehörigkeit zu einem Betrieb und der damit

Prozesse gesellschaftlichen Wandels Individualisierung Pluralisierung

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verbundenen Berufsrolle getragen, sondern muss immer wieder neu entworfen und aufrechterhalten werden. In diesen Zusammenhang benennt Keupp im Konzept der fluiden Gesellschaft den Prozess des disembedding oder der Enttraditionalisierung (Abb. 1). „Dieser Prozess lässt sich einerseits als tief greifende Individualisierung und als explosive Pluralisierung andererseits beschreiben. Diese Trends hängen natürlich zusammen. In dem Maße, wie sich Menschen herauslösen aus vorgegebenen Schnittmustern der Lebensgestaltung und eher ein Stück eigenes Leben gestalten können, aber auch müssen, wächst die Zahl möglicher Lebensformen und damit die möglichen Vorstellungen von Normalität und Identität“ (Keupp 2012, S. 43). Als weitere Hintergründe des gesellschaftlichen Wandels werden in dem Konzept der fluiden Gesellschaft die Dekonstruktion von Geschlechtsrollen, der Wertewandel sowie die Globalisierung und Digitalisierung genannt, die mit den bereits beschriebenen Prozessen der Individualisierung, Pluralisierung und Disembedding in enger Wechselwirkung stehen. Als Grundmuster der fluiden Gesellschaft zeigen sich Entgrenzung, Fusion, Durchlässigkeit und wechselnde Konfigurationen im Leben der Menschen, die in Abb. 1 durch Beispiele veranschaulicht werden. Neben flexibler Anpassung an sich verändernde Bedingungen wird hier das Boundary-Management als neue über-

Grenzen geraten in Fluss, Konstanten werden zu Variablen

Wesentliche Grundmuster der fluiden Gesellschaft Entgrenzung • • • • •

Dekonstruktion von Geschlechterrollen

Entgrenzte Normalbiografien Wertepluralismus Grenzenloser virtueller Raum Vernetzung (z. B. Informationsmenge, -fluss) Verflüssigte Grenzen von Kultur/Natur (z. B. Gentechnik, Schönheitschirurgie)

Fusion • • •

Arbeit-Freizeit (mobiles Büro) Crossover, Hybrid-Formate Konvergierende Medientechnologien (z. B. multimediale Geräte)

Wertewandel Durchlässigkeit •

Disembedding •

Globalisierung

• •

Unmittelbarere Kommunikation, Interaktivität (z. B. E-Commerce, WhatsApp) Fernwirkung, Realtime (z. B. Kriegsberichtserstattung) Öffentlich/Privat (z. B. WebCams) Lebensphasen (z. B. Junge Alte)

Wechselnde Konfigurationen • •



Flexible Arbeitsorganisation, Projekte Patchwork-Familien, Lebensabschnittspartnerschaften, befristete Communities (z. B. Szenen) Modulare Konzepte

Digitalisierung

Neue Meta-Herausforderung: Boundary Management Abb. 1 Das Konzept der fluiden Gesellschaft. (Mod. nach Keupp 2012, S. 38)

168

geordnete Herausforderung genannt. Hierbei geht es um die Fähigkeit, den Umgang mit Grenzen und Entgrenzungen zu „managen“, was die konstruktive Gestaltung und Bewältigung von Lebensbedingungen mit verflüssigten Grenzen und die Fähigkeit zur aktiven Grenzsetzung beinhaltet, beispielsweise bei der Abgrenzung von beruflicher Tätigkeit und privater Zeit. Gefordert ist der Umgang mit Ungewissheiten und das ständige Balancieren zwischen verschiedenen Anforderungen und Optionen und damit verbunden die Fähigkeit, sich immer wieder neu zu positionieren. Für den Einzelnen ergeben sich in Bezug auf Biografie und Identität eine größere Gestaltungsfreiheit und zugleich der Zwang zur Gestaltung. Das unternehmerische Selbst muss sich um seine Selbstverwirklichung kümmern, aus der Forderung des Subjekts ist eine Anforderung an das Subjekt geworden (Neckel und Wagner 2013). Einem Wirtschaftsunternehmen vergleichbar muss sich das Individuum aktiv bei der Gestaltung des eigenen Lebens und seiner sozialen Positionen in einer sich beständig verändernden Umwelt engagieren. Neben Chancen sind mit diesen Prozessen vielfältige Risiken verbunden. „Nicht jeder ‚Unternehmer‘ hat die Chance, viel zu unternehmen. Es bedarf vielfältiger psychischer und sozialer Voraussetzungen dafür, daß Individuen die Chancenhaftigkeit der historischen Situation subjektiv erkennen und für die eigene Identitätsbildung nutzen können“ (Keupp et al. 2013, S. 73 f.). Die Identitätsarbeit wird als relationale Verknüpfungsarbeit, als Konfliktaushandlung und als Narrationsarbeit beschrieben, für die entsprechende Ressourcen und Fähigkeiten vorhanden sein müssen und Orientierung und Sinnbezüge bedeutsam sind. Identität und Biografie sind also heute nicht mehr in engem Rahmen vorgegeben und kalkulierbar, sondern der Lebensverlauf ist mit Unsicherheiten verbunden – er kann und muss vom Einzelnen gestaltet werden. Wie dies gelingt, hängt ganz erheblich davon ab, über welche ökonomischen, kulturellen und sozialen Kapitalien Menschen verfügen, also beispielsweise vom Bildungsgrad, der beruflichen Position, der Einkommenssituation oder dem Grad der sozialen Vernetzung. Bei gleichen Herausforderungen sind die Gestaltungschancen also ungleich verteilt. Menschen mit einer chronischen Erkrankung müssen in die vielfältigen Vermittlungsprozesse der Identitäts- und Biografiearbeit noch zusätzlich die Bedingungen ihrer Erkrankung einbeziehen. Keupp vergleicht das Identitätsprojekt, bei dem „entwerfen und leben in eins“ (ebda., S. 83) fallen, mit dem Umbau eines Schiffes auf hoher See. Dieser ständige Umbau wird einerseits zunehmend erschwert, andererseits in besonderem Maße nötig durch gesundheitliche Einschränkungen und andere spezifische Lebensbedingungen, die mit einer chronischen Erkrankung verbunden sind (Pfeffer 2010).

S. Pfeffer

4

Chronische Krankheit

In Deutschland hat sich die durchschnittliche Lebenserwartung in den vergangenen 130 Jahren mehr als verdoppelt. Parallel dazu hat sich das Spektrum der Morbidität und Mortalität von Infektionskrankheiten hin zu chronischdegenerativen Krankheiten gewandelt. Allein seit 1950 haben Frauen 15 und Männer 13 Lebensjahre dazugewonnen (Fach et al. 2016; Weigl 2012). Derzeit liegt die Lebenserwartung von Mädchen bei 83,1 und die von Jungen bei 78,2 Jahren (Statistisches Bundesamt 2018). Vor dem Hintergrund der hohen Lebenserwartung und einer guten medizinischen Versorgung ist für viele Menschen der Umgang mit chronischen Erkrankungen eine alltägliche und zugleich langfristige Herausforderung. Die Frage nach der Bewältigung chronischer Krankheit besitzt dadurch eine große persönliche und gesellschaftliche Relevanz. " Definition Chronische Krankheit Das Robert-Koch-Insti-

tut bezeichnet chronische Krankheiten als „lang andauernde Krankheiten [...], die nicht vollständig geheilt werden können und eine andauernde oder wiederkehrend erhöhte Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems nach sich ziehen“ (RKI 2014, S. 1). Das griechische Wort chronos für Zeit benennt den wesentlichen Aspekt einer chronischen Krankheit: Der Verlauf der Krankheit zieht sich über eine meist lebenslange Zeitspanne. Im Gegensatz zu einer akuten Erkrankung mit der Zeitgestalt einer Krisis mit anschließender Verbesserung oder Verschlimmerung muss eine chronische Krankheit und die damit verbundenen Veränderungen dauerhaft im Leben bewältigt werden. Sie ist daher biografisch relevant. " Ein Leben mit einer chronischen Erkrankung ist oft über Jahrzehnte möglich, erfordert aber ein entsprechendes Bewältigungshandeln und eine Integration der Krankheit in die Biografie.

4.1

Verletzung der sozialen Leiblichkeit

Obwohl sich die Krankheit zunächst bei einem Individuum lokalisieren lässt, ist nicht nur der erkrankte Mensch, sondern auch seine soziale Umwelt von der Krankheit betroffen. Aus soziologischer Perspektive beeinträchtigt jede Krankheit in spezifischer Weise die Handlungskapazität des erkrankten Menschen und damit auch seine Interaktionskapazität. Fischer bezeichnet den Verlust an Normalität durch eine Erkrankung, den beide Seiten in der Interaktion erfahren, als „Verletzung der sozialen Leiblichkeit“ (Fischer 1985, S. 561). In dem Zusammenhang beschreibt er drei Idealisie-

14

Krankheit und Biografie – Herausforderungen für die Lebensorientierung und Lebensführung

rungen, also inhaltliche und zeitliche Normalitätsannahmen oder Erwartungen, die durch die Erkrankung zerbrechen: a. Die Verletzung der Idealisierung der Kontinuität: Die dahinterstehende Erwartung ist, dass es immer so weiter wie bisher geht, z. B. „Ich kann meinen nächsten Urlaub planen“ oder „Ich kann mit meinem Partner oder meiner Partnerin alt werden“. b. Die Verletzung der körperlichen Autonomie: Die Erwartung ist hier, dass eine Person immer wieder etwas selbst tun kann, z. B. „Ich kann selber einkaufen gehen“ oder „Ich kann die Wasserflasche alleine aufmachen“. c. Die Verletzung des Kooperationsvermögens: Erwartet wird eine verlässliche Partizipation in Interaktionssituation, z. B. „Ich kann kurzfristig aushelfen und eine Schicht übernehmen“ oder „Ich kann sicher die Kinder versorgen“. In den genannten Beispielen sind die Erwartungen aus Sicht des erkrankten Menschen formuliert. Sie werden ergänzt durch die jeweils komplementären Erwartungen der Interaktionspartner, also von Kollegen und Kolleginnen, Partner bzw. Partnerin, Kindern oder Freunden. Im Alltag sind diese Normalitätsannahmen eine stillschweigende Grundlage für gemeinsames Handeln in einer geteilten Wirklichkeit. Bei einer Verletzung dieser Basis müssen Irritationen ausgehalten, Verluste verkraftet und Alternativen geschaffen werden, die wieder eine aufeinander bezogene Interaktion und Erwartungssicherheit ermöglichen (Fischer 2013).

4.2

Herausforderungen chronischer Krankheit

Art, Schwere und Verlauf einer Erkrankung beeinflussen die aktuelle Lebenssituation und den zukünftigen Lebensverlauf eines Menschen. Eine Krankheit kann mit funktionalen Einschränkungen auf körperlicher oder auf kognitiver Ebene verbunden sein. Es ist ebenso möglich, dass äußerlich unsichtbare Schmerzzustände oder körperliche Entstellungen zu bewältigen sind. Eine ungewisse Lebensbedrohung mit oder ohne körperliche Einschränkungen oder auch ständige Manipulationen und Eingriffe am eigenen Körper müssen verarbeitet werden, ebenso wie mögliche Verluste im Arbeitsbereich oder im Privatleben. Die veränderte Situation kann plötzlich und dramatisch hereinbrechen, beispielsweise durch einen Herzanfall, oder sie kann als allmählich anwachsende Bedrohung eher sichtbar, z. B. bei Polyarthritis, oder eher unsichtbar, z. B. bei Diabetes, das Leben begleiten. Ebenso kann sich die Ausgangssituation für die Bewältigung einer Krankheit in vielfältiger Hinsicht unterscheiden. Einige Menschen verfügen über viele Potenziale und Ressourcen, z. B. über ein großes Netzwerk mit unterstützenden

169

Beziehungen oder über gute ökonomische Bedingungen. Andere können weniger stark auf Ressourcen zurückgreifen und möglicherweise ist ihr Lebensverlauf bereits durch vorhergehende Hypotheken wie eine belastende Familiensituation oder ein Scheitern in der Schullaufbahn vorbelastet. Einfluss nimmt auch der Zeitpunkt, an dem die Erkrankung in den Lebensverlauf eintritt, da je nach Lebensphase unterschiedliche biografisch relevante Themen bewältigt werden müssen. Zumeist ist eine dauerhafte Auseinandersetzung in verschiedenen Lebensbereichen nötig. Einschränkungen und Veränderungen des Körpers wirken sich im Alltag, in der Familie, im Freundeskreis, im Berufsleben, auf den Platz in der Gesellschaft, auf das Selbstverständnis und somit auf die Biografie und Identität aus (Corbin und Strauss 2010; Pfeffer 2010). Bisherige und zukünftige Lebensentwürfe und Sinngebungen können durch eine Erkrankung zur Disposition stehen. Der Alltag mit der Krankheit muss bewältigt werden. Die Beziehungen im Privatleben und im Arbeitsbereich werden von der Erkrankung beeinflusst und müssen nun unter Bezugnahme auf die Krankheit und den mit ihr im Zusammenhang stehenden Veränderungen gestaltet werden. Im Fall einer Berufsunfähigkeit ist durch verschiedene rechtliche Regelungen ein soziales Netz vorhanden, das je nach der zuvor bestehenden sozialen Lage lediglich eine Grundsicherung oder auch einen weitgehenden Erhalt des bisherigen Lebensstandards ermöglicht. Die Individualisierungs- und Globalisierungsprozesse und die damit verbundenen Entwicklungen in einer fluiden Gesellschaft verlangen vom Einzelnen auf der einen Seite lebenslaufbezogene Planungen und auf der anderen Seite die nötige Flexibilität, um sich immer wieder an veränderte Bedingungen in der Gesellschaft anpassen zu können. Dies ist für Menschen, die noch zusätzlich Krankheiten bewältigen müssen, mit besonderen Herausforderungen verbunden. Dabei sind Menschen mit niedrigerem sozioökonomischen Status in höherem Maße von chronischen Krankheiten betroffen und sie haben eine niedrigere Lebenserwartung als Menschen in einer vorteilhafteren sozialen Lage. Wenn auf weniger Ressourcen zurückgegriffen werden kann, sind auch die Bedingungen bei der Bewältigung einer chronischen Erkrankung ungünstiger. Soziale Ungleichheit ist also eng verbunden mit gesundheitlicher Ungleichheit (Lampert 2016; Siegrist 2015). Eine Krankheit, die möglicherweise kurz- oder langfristig darauf hinausläuft, auf Hilfe anderer angewiesen zu sein, ist besonders bedrohlich in einer Zeit, in der sich sowohl familiäre Strukturen als auch Strukturen von Nachbarschaften und kleinen Gemeinden auflösen und Pflege, Hilfe und Versorgung immer mehr in die öffentliche Hand oder an private Träger ausgelagert werden und sich so von der Ebene der Beziehung auf die Ebene des Tauschgeschäfts verlagern. Es ist fraglich, ob das in der flüchtigen Moderne auftretende Phänomen der

170

S. Pfeffer

Suche nach Gemeinschaft (Bauman 2008, 2017) tragfähige Beziehungen hervorbringt, die eine langfristige Unterstützung und Versorgung gewährleisten können.

5

Krankheitsverlaufskurven und Verlaufskurvenphasen

Krankheit zeigt sich in der Biografie in individuellen Verlaufskurven, die je nach Erkrankung, Lebensbedingungen und Bewältigungsmöglichkeiten unterschiedliche Phasen beinhalten.

5.1

Krankheitsverlaufskurven

Der Begriff Krankheitsverlauf wird üblicherweise verwendet, um die Entwicklung der gesundheitlichen Lage auf physiologischer Ebene zu beschreiben. Dagegen umfasst eine Krankheitsverlaufskurve bei einer chronischen Krankheit neben dem körperlichen Krankheitsverlauf und unterschiedlichen zeitlichen Phasen auch Bewältigungshandlungen, also die Arbeit verschiedener Akteure (medizinisches Personal, betroffene Person, Partner oder Partnerin, Familie, Personen aus dem weiteren Umfeld) und deren Wechselwirkungen sowie die damit verbundenen Belastungen der Beteiligten (Corbin und Strauss 2010). Verlaufskurven enthalten daher Prozesse des Erleidens und des Handelns.

5.2

Verlaufskurvenphasen bei chronischer Krankheit

Innerhalb der Verlaufskurve unterscheiden Corbin und Strauss (2010) verschiedene Verlaufskurvenphasen und beschreiben sie nach der Anfangsphase als Phasen der Nor-

malisierung, als akute, stabile und instabile Phasen, als Phasen der Verschlechterung und als Phase des Sterbens (Abb. 2) (Corbin und Strauss 2010; Schaeffer und Haslbeck 2016; Schaeffer und Moers 2009). Anfangsphase Eine chronische Erkrankung ist in der Regel ein unerwartetes Ereignis, das oftmals mit dem Einsetzen bzw. Bewusst werden von Symptomen beginnt. Dies kann akut geschehen, beispielsweise bei einem Schlaganfall mit klaren Symptomen wie Sprachverlust und der Notwendigkeit eines Klinikaufenthalts. Es kann aber auch eine schleichende Entwicklung mit zunächst geringen oder unklaren Anzeichen sein, bei der erst die Diagnose den Ernst der Lage bewusst werden lässt, z. B. bei einer im Anfangsstadium leichten Empfindsamkeitsstörung in den Füßen, für die eine Multiple Sklerose verantwortlich ist. Bei manchen Menschen wird die Krankheit bei einer Routineuntersuchung entdeckt. Häufig nimmt die Suche nach der richtigen Diagnose einige Zeit in Anspruch und mit diesem diagnostischen Schwebezustand geht eine biografische Ungewissheit und eine plötzlich fraglich gewordene Zukunft einher. Vorstellungen von möglichen Verläufen und zukünftigen Lebensbedingungen werden entworfen, die aber je nach gesundheitlicher Entwicklung und möglichen Komplikationen wieder verändert, verworfen oder angepasst werden müssen. Nach der Anfangsphase können akute, normalisierende, stabile und instabile Phasen je nach Krankheitsverlauf und Bewältigung in unterschiedlicher Abfolge und zeitlicher Ausdehnung auftreten. Akute Phasen Eine Phase ist dann akut, wenn der betroffene Mensch durch die Krankheit in einem hohen Maße beeinträchtigt ist und beispielsweise direkte ärztliche Hilfe notwendig wird. Die

Abb. 2 Verlaufskurvenphasen bei chronischer Krankheit

Leben mit der Krankheit:

Phasen im Wechsel

Beginn der Krankheit:

Anfangsphase

Akute Phasen

Phasen der Normalisierung

Stabile Phasen

Instabile Phasen

Lebensende:

Phase des Sterbens Phasen der Verschlechterung

Individuelle Abfolge und Dauer der Phasen in Abhängigkeit von der Art und dem Verlauf der Erkrankung sowie der Bewältigung durch erkrankte Personen und soziales Umfeld

Krankheitsverlaufskurve

14

Krankheit und Biografie – Herausforderungen für die Lebensorientierung und Lebensführung

Bewältigung richtet sich darauf, eine Verschlechterung des Zustandes zu stoppen und physische oder psychische Stabilisierung zu erreichen. Im Vordergrund ist hier die Gegenwart, die Zukunft ist eher ausgesetzt. Phasen der Normalisierung Nach Phasen mit akuten gesundheitlichen Problemen folgen z. B. nach medizinischen Behandlungen Phasen der Normalisierung, in denen eine körperliche und psychische Erholung stattfindet. Bewältigungsbemühungen sind darauf gerichtet, vormalige Funktionsfähigkeit ganz oder teilweise wiederzuerlangen, Wohlbefinden zu fördern und mit eventuell zurückbleibenden Einschränkungen umzugehen. Auch eine partielle Normalisierung ist möglich, wenn sich die betroffene Person beispielsweise körperlich gut erholt, aber sich psychisch nicht gut anpassen kann. Die Entwicklung der Krankheit scheint kontrollierbar, Zukunft wird wieder entworfen. Stabile Phasen In diesen Phasen gibt es kaum gesundheitliche Veränderungen, weder deutliche Verbesserungen noch Verschlechterungen des Zustandes und die Bewältigung ist eher Routine und zielt darauf ab, die Stabilität zu erhalten. Relativ normales Leben ist daher möglich und der Zukunftshorizont scheint einschätzbar, daher sind Zukunftsentwürfe und -planungen möglich. Instabile Phasen Diese Phasen sind durch Wechselhaftigkeit gekennzeichnet. Die Krankheit ist weder in einer akuten Phase noch stabil, sondern „beharrlich außer Kontrolle“ (Corbin und Strauss 2010, S. 60). Bei der Bewältigung geht es darum, die Ursachen der Instabilität und Möglichkeiten zu finden, die gesundheitliche Situation wieder unter Kontrolle zu bringen. Ein normales Leben ist kaum möglich, die Zukunft unsicher und nicht planbar. Phasen der Verschlechterung Phasen der Verschlechterung sind durch kontinuierliche negative Entwicklung des gesundheitlichen Zustandes gekennzeichnet. Die Verschlechterung kann langsam fortschreiten oder sich schnell vollziehen. Die Bewältigung richtet sich darauf, die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Verschlechterung zu kontrollieren. Die Zukunft ist unsicher und unberechenbar, zukünftige Planungen sind ausgesetzt. Phase des Sterbens In einer Sterbephase steht die lebensbedrohliche Entwicklung im Vordergrund. Neben der Bewältigung des Alltags mit möglicherweise bereits stark eingeschränkten körperlichen Funktionen und Schmerzzuständen kann sich das Bewältigungshandeln darauf beziehen, die Schmerzen zu begrenzen, den Tod hinauszuschieben und das Leben abzuschließen. Eine Zukunft im Leben gibt es kaum mehr, der Übergang ist unbekannt.

171

Bei einem Leben mit chronischer Erkrankung wechseln die oben beschriebenen Phasen in unterschiedlicher Weise, auf akute Phasen können Phasen relativer Stabilität und Normalität folgen, die dann wieder von instabilen Phasen abgelöst werden und bisherige Bewältigungsanstrengungen und zuvor geleistete biografische Neukonzeptionen in Frage stellen. Dann wieder kann Normalität über einen längeren Zeitraum hinweg möglich sein, die von einer Phase der Verschlechterung durchbrochen wird. Schaeffer und Haslbeck sprechen hier von einem „Auf und Ab der Krankheit“ (Schaeffer und Haslbeck 2016, S. 248), wodurch immer wieder neue Anpassungsleistungen notwendig werden. Die jeweilige Verlaufskurvenform ist „geprägt von der Wechselwirkung zwischen der Krankheit selbst, der individuell spezifischen Reaktion auf die Krankheit und sonstigen krankheitsbedingten oder biografischen Unwägbarkeiten, die sich auf die Krankheit auswirken“ (Corbin und Strauss 2010, S. 56). Einfluss auf die Verlaufskurve nehmen dabei auch Verlaufskurvenentwürfe und -pläne des beteiligten Arztes und die Entwürfe und Vorstellungen der erkrankten Person und deren Partner bzw. Partnerin in Hinblick auf die Bewältigung der Krankheit und eines Lebens mit der Krankheit.

6

Lebensorientierung und Lebensführung

In einer Biografie ist die Lebensorientierung ein wesentlicher Aspekt für Planungs- und Entscheidungsprozesse. Unter salutogenetischer Perspektive korrespondiert sie im Konzept des Kohärenzgefühls insbesondere mit der Bedeutsamkeit bzw. dem subjektiven Sinn, aber auch mit der Handlungsfähigkeit und der Verstehbarkeit (Antonovsky 1997; Franke 2012). Die Lebensorientierung spielt daher eine wichtige Rolle bei Krankheitsbewältigungsprozessen. " Definition Lebensorientierung Unter Lebensorientierun-

gen werden hier biografisch relevante Pläne und Ziele sowie Vorstellungen und Erwartungen über das eigene Leben und über zukünftige Entwicklungen verstanden. Sie können eine konkrete Vorstellung in einem Lebensbereich beinhalten (z. B. die Gründung einer Familie), oder übergeordneter Natur sein (z. B. der Aspekt der Selbstverwirklichung).

6.1

Langfristige Bewältigungsprozesse

Bei chronischen Erkrankungen liegt zwischen der Anfangsphase zu Beginn der Erkrankung und der Sterbephase am Schluss des Lebens häufig eine lange Zeit eines Lebens mit der Krankheit, die sich über Jahrzehnte erstrecken kann und

172

S. Pfeffer

in jeweils spezifischer Weise die oben beschriebenen Phasen beinhaltet. Biografische Ausrichtungen und langfristige Anpassungsprozesse sind daher bedeutsam. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie Menschen ihr Leben mit einer chronischen Krankheit in Hinblick auf die Lebensorientierung und Lebensführung im biografischen Verlauf bewältigen. Diese Fragestellung war Gegenstand einer eigenen qualitativen Studie, in der biografische Interviews mit 25 Menschen geführt wurden, die zum Befragungszeitpunkt im Durchschnitt bereits 21 Jahre mit einer chronischen Krankheit lebten (Pfeffer 2010). Im Folgenden werden ausgewählte Ergebnisse der Untersuchung dargestellt.

6.2

Biografische Verlaufsmuster der Krankheitsbewältigung bezogen auf Lebensorientierung und Lebensführung

Biografische Erzählungen werden „vor dem Hintergrund aktueller Erfahrungen und Deutungsmuster (re-)konstruiert, die aber wiederum letzten Endes selbst biografisch geformt sind“ (Kruse 2014, S. 329). Sie sind daher immer auch Zeugnisse der aktuellen Bewältigung der eigenen Lebensgeschichte. In den lebensgeschichtlichen Erzählungen der beschriebenen Studie wurden vier verschiedene

biografische Verlaufsmuster sichtbar (Tab. 1) (Pfeffer 2010). Während bei einem Muster ein Bruch bzw. Wendepunkt durch die Krankheit im Vordergrund steht, ist für die anderen drei Muster eine Kontinuität von Orientierungen und Handlungen charakteristisch, allerdings aus verschiedenen Gründen. Bei dem ersten typischen Verlaufsmuster stellt die Krankheit eine Voraussetzung der Lebensorientierung dar (Typus A). Personen dieser Gruppe sind bereits in der Kindheit erkrankt, daher bilden die Bedingungen der chronischen Krankheit von vornherein eine Voraussetzung ihrer Lebensorientierung und Lebensführung. Anfangs leisten überwiegend die Eltern die Krankheitsbewältigung, im Prozess des Erwachsenwerdens geht diese dann mehr und mehr in die Hand der erkrankten Person über. Die mit der Krankheit verbundenen Bedingungen und Erfahrungen fließen implizit oder explizit in den Lebensentwurf ein. Akute Veränderungen der gesundheitlichen Situation können zu Brüchen oder Krisen führen, insgesamt steht aber bei diesem Typus die Normalität eines Lebens mit der Krankheit im Vordergrund des Erlebens. Diese Normalität beinhaltet auch die Auseinandersetzung mit Möglichkeiten und Grenzen der Lebensorientierung und der Lebensführung, die durch die Bedingungen der Krankheit und durch die Bedingungen der Umwelt bestehen.

Tab. 1 Verlaufsmuster der Bewältigung chronischer Krankheit in der Biografie bezogen auf Lebensorientierung und Lebensführung Verlaufsmuster (s. rechts) Kategorien (s. unten) Lebensphase zu Beginn der Erkrankung Potenziale und Hypotheken

Bewältigungsstil

Soziale Unterstützung und Isolation Bruch bedeutsamer Lebensorientierungen im Zusammenhang mit der Erkrankung Einstellen der Lebensführung auf die Erkrankung

Biografische Bedeutung (Krankheit in der Lebenserzählung)

Typus A Krankheit als Voraussetzung der Lebensorientierung Frühe, mittlere und späte Kindheit Hohe bis mittlere Potenziale, frühe Erkrankung als Hypothek Überwiegend aktivkonfrontativ, teilweise reaktiv-abwehrend Gute bis hohe soziale Unterstützung Kein Bruch, Orientierungen werden vor dem Hintergrund der Erkrankung entwickelt Bedingungen der Erkrankung bilden Voraussetzung der Lebensführung Normalität von Krankheit als Teil des Lebens, inkl. Bewältigung von gesundheitlichen Krisen

Typus B Brucherfahrung und Neuorientierung Ende der Adoleszenz, frühes, mittleres Erwachsenenalter Hohe bis mittlere Potenziale

Typus C Irritation und Fortsetzung der bisherigen Lebensorientierung Frühes, mittleres oder spätes Erwachsenenalter Hohe bis mittlere Potenziale

Überwiegend aktivkonfrontativ

Aktiv-konfrontative (1) oder reaktiv-abwehrende (2) Variante

Hohe soziale Unterstützung Umfassender Bruch

Hohe bis mittlere soziale Unterstützung Kein Bruch sondern Kontinuität, Orientierungen werden fortgesetzt

Umfassende und vorausschauende Einstellung der Lebensführung

(1) Gute Anpassung an veränderte Bedingungen (2) Reaktive, eher schleppende Anpassung

Umfassender Bruch der Orientierung, Krankheit als Wendepunkt in der Erzählung

Krankheit stellt eine Irritation dar, bleibt jedoch für die längerfristige Ausrichtung der Biografie von untergeordneter Bedeutung

Typus D Bagatellisierung bei problematischer Lebensorientierung Ende der Adoleszenz, frühes, mittleres Erwachsenenalter Mittlere bis geringe Potenziale, mit Hypotheken belastete Biografie Überwiegend reaktivabwehrend Geringe soziale Unterstützung, Isolation Kein Bruch, Fortsetzung einer diffusen oder problematischen Orientierung Anfangs nicht (Bagatellisierung), reaktiv – Anpassung erst mit zunehmender Symptomatik Hypotheken im Vordergrund der Erzählung, Krankheit reiht sich als ein weiteres Problem ein

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Krankheit und Biografie – Herausforderungen für die Lebensorientierung und Lebensführung

Bei dem zweiten Verlaufsmuster steht die Brucherfahrung und anschließende Neuorientierung im Vordergrund (Typus B). Die Krankheit tritt hier frühestens mit Ende der Adoleszenz, überwiegend im frühen und mittleren Erwachsenenalter in die Biografie ein und wird als Wendepunkt erlebt. In einem oder mehreren Lebensbereichen zerbrechen bestehende Lebensorientierungen, da entweder die körperliche Verfassung eine Weiterführung nicht mehr erlaubt oder die erkrankte Person zu der Einschätzung gelangt, eine bisherige Lebensorientierung nicht mehr fortsetzen zu können, auch wenn sie dazu körperlich noch in der Lage wäre. Auf die Brucherfahrung und der damit verbundenen Phase der Auseinandersetzung erfolgt eine Neuorientierung, in der die durch die Erkrankung veränderten Bedingungen miteinbezogen werden. Die Betroffenen blicken aus der neuen Perspektive einer auf Krankheit bezogenen Welt auf die vormals vertraute Normalität, die mit einer auf Gesundheit bezogenen Welt verknüpft war, und stellen ihre Lebensführung umfassend auf die neuen Bedingungen ein. Im Unterschied dazu stellt die Erkrankung in einem dritten Verlaufsmuster zunächst eine Irritation im Leben dar, auf die jedoch eine Rückkehr zur bzw. eine Fortsetzung der bisherigen Lebensorientierung folgt (Typus C). Die Krankheit, die in dieser Gruppe ebenfalls nach der Adoleszenz in die Biografie eintritt, wird kein bestimmender Aspekt, sondern übernimmt eine nachgeordnete Rolle bei der biografischen Ausrichtung. Hier lassen sich zwei Varianten unterscheiden. Bei der Variante einer aktiv-konfrontativen Krankheitsbewältigung (1) gelangen die Betroffenen nach einer aktiven Auseinandersetzung mit ihrer gesundheitlichen Lage zu der Einschätzung, ihre wesentlichen Lebensorientierungen trotz der Erkrankung beibehalten zu können, und passen ihre Lebensführung an ihre veränderten Bedingungen an. Bei der reaktivabwehrenden Variante (2) wehren betroffene Personen zu detaillierte Informationen über die Erkrankung und mögliche zukünftige Verläufe eher ab und richten ihre Aufmerksamkeit darauf, die gegenwärtigen Bezugspunkte zu erhalten. Die Lebensführung wird reaktiv und teilweise schleppend an die Veränderungen durch das Fortschreiten der Erkrankung angepasst. Insgesamt gesehen bleibt bei diesem Typus als überwiegender Bezugspunkt die bisherige Normalität einer auf Gesundheit bezogenen Welt erhalten. Die Krankheit kann jedoch durch eine sukzessive Verschlechterung des gesundheitlichen Zustandes schrittweise mehr Raum im Alltag und im Denken einnehmen, während zugleich versucht wird, die bisherige Lebensorientierung beizubehalten. Durch das Fortschreiten der Erkrankung kann es zu einem späteren Zeitpunkt im Lebensverlauf zu einem Bruch bedeutender Lebensorientierungen im Zusammenhang mit einem einschneidenden Lebensereignis kommen, wenn beispielsweise die Berufstätigkeit nicht mehr fortgesetzt werden kann oder die Partnerschaft zerbricht. Die Krankheit ist also bei diesem

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Muster über einen langen Zeitraum hinweg kein zentraler Aspekt für die biografische Ausrichtung. Ein viertes Verlaufsmuster schließlich ist durch eine Bagatellisierung der Erkrankung charakterisiert und die Lebensorientierung ist bereits vor der Erkrankung problematisch und häufig diffus (Typus D). Die Interviewpartner dieser Gruppe berichten von biografischen Hypotheken, die ihr Leben früh überschatten. Es gibt bereits bedeutende Brucherfahrungen in der Biografie, bevor die Erkrankung in Erscheinung tritt. Das Leben in einer Außenseiterrolle und damit verbunden ein Blick von außen auf die normale Welt der anderen stellt für sie keine neue Erfahrung dar, sondern ist bereits vertraut, lediglich die Inhalte oder Institutionen einer auf Krankheit bezogenen Welt sind neu. In diesem Muster wird die Krankheit anfangs kaum realisiert, sondern bagatellisiert und gewinnt erst mit stärker werdender Symptomatik an Bedeutung. Die Erkrankung reiht sich als weiteres Problem in eine schon bestehende Problemlage ein und wird nicht als ein herausragendes biografisches Ereignis dargestellt. Die Lebensorientierung bleibt weiter diffus und problematisch. Die Lebensführung wird erst mit deutlich zunehmender Verschlechterung des körperlichen Zustandes an die Bedingungen der Krankheit angepasst, was teilweise den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen kann. Nachfolgend wird die empirisch entwickelte Typologie in einer Übersicht mit den wesentlichen Aspekten (Kategorien) dargestellt, die die Bewältigung beeinflussen (Tab. 1). Die Ergebnisse aus den Interviews verweisen auf die Verschiedenartigkeit und Komplexität von Prozessen der Krankheitsbewältigung und unterstreichen die Bedeutung der Lebensorientierung beim Bewältigungshandeln im biografischen Verlauf. Sie können dafür sensibilisieren, die Diversität der Betroffenen zu berücksichtigen und diese in ihrer aktuellen Situation deutlicher wahrzunehmen. Zugleich eröffnen sie Ansatzpunkte, die von Betroffenen zu leistende Bewältigungsarbeit gezielt zu unterstützen und möglichen problematischen Entwicklungen vorzubeugen.

7

Ebenen und Arbeitsbereiche der Krankheitsbewältigung

Eine auf Krankheitsbewältigung bezogene Arbeit stellt sich aus gesellschaftlicher, medizinischer oder individuumsbezogener Sicht unterschiedlich dar. Auf der Ebene der Gesellschaft fallen Aufgaben an, die sich um die Organisation und Finanzierung der gesundheitlichen Versorgung, um Prävention, Aufklärung oder auch um Schutzmaßnahmen drehen. Die Ebene des Medizinsystems beinhaltet die konkrete Umsetzung der Versorgung, also die medizinische Behandlung der erkrankten Menschen und Forschungen zu neuen Medikamenten oder zu Krankheitsursachen. Auf der Ebene der Person geht es um die Bewältigungsarbeit des von Krank-

174

S. Pfeffer

heit betroffenen Menschen mit den Personen in seiner nahen Umwelt, also überwiegend um die Bewältigung als Paar und in der Familie (Pfeffer et al. 2014).

7.1

Bewältigungsarbeit durch Betroffene

Die weiteren Ausführungen beziehen sich zunächst auf das Bewältigungshandeln der betroffenen Person in ihrem Beziehungsgeflecht und nicht auf die professionelle Arbeit aus medizinischer Sicht, z. B. durch einen Arzt, im Krankenhaus oder in anderen Einrichtungen. Die Bewältigungsarbeit, die die Betroffenen leisten müssen, kann jedoch durch professionelle Begleitung gezielt unterstützt werden. " Definition Bewältigungsarbeit In Anschluss an Corbin

und Strauss (2010) wird Bewältigungsarbeit hier verstanden als eine Gruppe von Aufgaben, die längerfristig bei der Bewältigung eines Lebens mit einer Krankheit anfallen und die von der erkrankten Person in ihrem familiären und sozialen Kontext mit oder ohne Unterstützung der entsprechenden Bezugspersonen durchgeführt werden. In der folgenden Tab. 2 wird die Bewältigungsarbeit in den Bereichen alltägliche krankheitsbezogene Arbeit, emotionsbezogene Arbeit, identitätsbezogene Arbeit und biografiebezogene Arbeit zusammenfassend dargestellt (Corbin und Strauss 2010; Pfeffer 2010; Pfeffer et al. 2014; Schaeffer und Moers 2009; Schaeffer und Haslbeck 2016).

Die Unterscheidung der verschiedenen Bereiche der Bewältigungsarbeit soll die Perspektiven verdeutlichen und der Analyse und Planung von Arbeit dienen. In der konkreten Krankheitsbewältigung im Alltag sind die Arbeitsbereiche häufig ineinander verwoben und nur teilweise trennscharf. Bezüge zu subjektivem Sinn und Lebensorientierung sind in allen vier Bereichen für die Bewältigungsarbeit bedeutsam.

7.2

Professionelle Unterstützung der biografischen Krankheitsbewältigung

In den bisherigen Ausführungen stand die Arbeit der betroffenen Personen im Mittelpunkt. Ein abschließender Blick richtet sich nun auf die Frage, wie Fachkräfte im Rahmen ihres professionellen Handelns die biografische Bewältigung von Krankheit unterstützen können. In medizinischen Kontexten gibt es bereits diverse Ansätze, die die narrative und biografische Perspektive in die Bewältigung von Krankheit einbeziehen. Dazu zählen Konzepte der Arbeit mit der Krankheitserzählung und einer narrativen Bewältigung von Trauma und Verlust (Lucius-Hoene 2016; Scheidt et al. 2015) sowie die Entwicklung einer narrativen Medizin (Charon 2006; Kalitzkus et al. 2009). Seit 2011 steht der Öffentlichkeit eine Webseite mit Krankheitserfahrungen zu verschiedenen Erkrankungen zur Verfügung, die sich an erkrankte Menschen und an Fachpersonal richtet und von den Universitäten Freiburg und Göttingen erstellt wird

Tab. 2 Arbeitsbereiche der Krankheitsbewältigung Bereiche der Bewältigungsarbeit Alltägliche krankheitsbezogene Arbeit

Emotionsbezogene Arbeit

Identitätsbezogene Arbeit

Biografiebezogene Arbeit

Erläuterungen und Beispiele • Handlungen, die dazu dienen, körperliche Funktionen zu verbessern, zu erhalten oder eine Verschlechterung zu verlangsamen, z. B. regelmäßige Kontrollen und Medikamentierung bei Diabetes, Krankengymnastik bei Bewegungseinschränkungen durch Rheuma, logopädisches Training nach einem Schlaganfall • Zeit- und Energiemanagement, z. B. Planung der Tagesstruktur mit Terminen, Erholungszeiten, Training • Krankheitsbezogene Information erwerben, z. B. über Funktion der Insulinpumpe, Kombination von Medikamenten und Ernährung • Regulierung der eigenen Emotionen, z. B. im Umgang mit dem Scheitern von Handlungen, mit Verlusten, mit Angst, mit Stigmatisierung • Einflussnahme auf Emotionen von Menschen im sozialen Umfeld, z. B. indem Information über den eigenen gesundheitlichen Zustand auf der Arbeitsstelle oder gegenüber dem Partner begrenzt oder verschwiegen werden, Angst vor den Kindern verborgen wird Auseinandersetzung mit • körperlichen Veränderungen und dem Verhältnis zum eigenen Körper • dem Selbstbild, dem Selbstwert und der Selbstrepräsentation nach außen • einem durch die Erkrankung beeinflussten Fremdbild (relationale Identität) • beruflicher Identität, Identität in der Paarbeziehung und der Familie • Identität in zeitlicher Perspektive: Wer war ich, bin ich jetzt und werde ich sein können? (biografische Identität) • Auseinandersetzung mit der Frage, ob lebenszeitliche Planungen in Bezug auf Ausbildung, Beruf, Familiengründung oder andere biografisch relevante Aspekte durch Krankheit verändert werden müssen • Rollenerhalt, Rollenverlust oder Rollenwandel im Berufs- und Privatleben in längerfristiger Perspektive, z. B. wandelt sich im Zeitverlauf möglicherweise die Situation mit dem Partner oder der Partnerin durch die Erkrankung. Können sich die Personen auf die veränderten Bedingungen einstellen oder zerbricht die Beziehung? Muss eine Trennung verarbeitet und in die Biografie integriert werden? • Ständige Anpassung des Planungs- und Handlungshorizontes

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Krankheit und Biografie – Herausforderungen für die Lebensorientierung und Lebensführung

(http://www.krankheitserfahrungen.de. Zugegriffen am 17.05.2018). Sie zielt darauf ab, über die „Innenseite“ des Lebens mit einer Krankheit zu informieren, biografische Reflexion und soziale Unterstützung bei Betroffenen und ihren Angehörigen zu fördern sowie Kommunikation und Kooperation zwischen Personal und Patienten durch den Einblick in die Krankheitserfahrungen zu verbessern. Zu Biografiearbeit finden sich Hintergrundwissen und handlungsorientierte Hinweise in der Gesundheits-, Krankenund Altenpflege bei Specht-Toman (2018) und Miethe (2017). Nach Herzberg ist im Kontext der Pflege die „Förderung und Unterstützung biografischer Sinnsetzungen und Ressourcen von zentraler Wichtigkeit für die Steigerung der Lebensqualität sowie für Gesundungsprozesse“ (Herzberg 2013a, S. 529). Die Unterstützung von biografischen Lernund Bewältigungsprozessen verlangt von dem Fachpersonal besondere Fähigkeiten, die Herzberg als biografische Kompetenz bezeichnet und in verschiedenen Fähigkeitsdimensionen beschreibt (Herzberg 2013a, b). Sie fordert eine Biografieorientierung in Aus- und Weiterbildungen von Pflegekräften, die m. E. ebenso für weitere medizinische und psychosoziale Berufsfelder wünschenswert wäre. Es scheint lohnenswert und zugleich ausbaufähig, die vielfältigen Bewältigungsprozesse, die erkrankte Menschen zu leisten haben, auch fachlich mit biografischem Hintergrundwissen und Sensibilität gezielt zu unterstützen und Fachkräfte systematisch dahingehend zu qualifizieren.

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Sozialkapital und Gesundheit

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Susanne Hartung

Inhalt 1

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

2 Sozialkapital – theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 2.1 Drei grundlegende Definitionen von Sozialkapital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 2.2 Dimensionen und Formen von Sozialkapital und ihre Messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 3

Empirische Studien zur Gesundheitsrelevanz von Sozialkapital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

4

Erklärungsansätze der gesundheitlichen Wirkungen von Sozialkapital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

5

Ansatzpunkte zur Förderung von Sozialkapital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

6

Beachtung möglicher negativer Effekte von Sozialkapital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

1

Einleitung

Soziale Beziehungen können hilfreich sein. Sie können das Leben erleichtern, wenn Menschen einander unterstützen und zusammenhalten. Dieser Gedanke liegt dem Konzept des Sozialkapitals zugrunde und hat schon länger Eingang in die Diskurse der Gesundheitswissenschaften gefunden. Hier wird Sozialkapital zumeist positiv mit Gesundheit assoziiert. Der Zusammenhang zwischen Sozialkapital und Gesundheit wird seit über 20 Jahren erforscht. Die meisten der bislang vorliegenden Studien weisen darauf hin, dass Personen mit einem hohen Sozialkapital auch über einen guten Gesundheitszustand verfügen. Die Gesundheitsförderung greift diese Erkenntnisse auf und hat z. B. gesundheitsförderliche Programme in sozial benachteiligten Stadtteilen aufgelegt, um soziale und informelle Netzwerke der Bewohner zu stärken

S. Hartung (*) Fachbereich Gesundheit Pflege Management, Hochschule Neubrandenburg, Neubrandenburg, Deutschland E-Mail: [email protected]

sowie sie aktiv an Prozessen der Stadtteilentwicklung zu beteiligen (Kickbusch und Hartung 2014). Die zugrunde liegenden Definitionen von Sozialkapital sind vielfältig. Sozialkapital entsteht durch die Interaktionen zwischen Menschen, die den Austausch von Ressourcen wie soziale Unterstützung möglich machen. Sozialkapital kann als Ressourcengenerierungspotenzial betrachtet werden, das heißt als die Bedingungen, die den Zugang zu den Ressourcen anderer Personen und ihren Austausch begünstigen (Hartung 2014, S. 77). Maßgeblich für diesen Zugang und die Frage, welche Ressourcen erreichbar sind, sind der Umfang (Wie groß ist mein soziales Netzwerk?), die Vielfalt (Wie verschieden sind die Menschen, zu denen ich Kontakt habe?), die Reichweite (Reichen meine Kontakte auch in andere und möglichst höhere soziale Schichten mit mehr gesellschaftlichem Einfluss?) und die Stärke der sozialen Beziehungen (Sind es Familienmitglieder, Freunde, die ich lange kenne, Kollegen oder Bekannte?). Für die Qualität sozialer Beziehungen sind ein großes Vertrauen und gemeinsame Normen und Werte – wie gegenseitige Hilfsbereitschaft und Fairness – wesentlich und entscheidend dafür, dass diese Beziehungen durch den Austausch von Ressourcen nützlich werden. Diese Ressourcen

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_17

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wie z. B. Gesundheitsinformationen, die Unterstützung bei praktischen oder emotionalen Problemen können positiv für die Gesundheit sein. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO), als international maßgebliche Institution, wenn es um Gesundheit und Gesundheitsförderung geht, fasst Sozialkapital und den Bezug zur Gesundheit Ende der 1990er-Jahre folgendermaßen zusammen: " Definition Sozialkapital (WHO) „Soziales Kapital be-

schreibt den Grad des sozialen Zusammenhaltes, der innerhalb von Gemeinschaften zu finden ist. Soziales Kapital bezieht sich auf Prozesse zwischen Menschen, die Netzwerke, Normen und soziales Vertrauen hervorbringen sowie Koordination und Zusammenarbeit zu gegenseitigem Vorteil erleichtern. Soziales Kapital entsteht durch die unzähligen alltäglichen Interaktionen zwischen Menschen. Es wird in Strukturen wie zivilen und religiösen Gruppen, Familienmitgliedschaft und informellen Netzwerken verkörpert und offenbart sich in Normen von Freiwilligkeit, Altruismus und Vertrauen. Je stärker diese Netzwerke und Bindungen sind, desto wahrscheinlicher ist es, dass Mitglieder einer Gemeinschaft zum gegenseitigen Nutzen zusammenarbeiten. Auf diesem Wege erzeugt Soziales Kapital Gesundheit und könnte den Nutzeffekt von Investitionen für Gesundheit vergrößern“ (WHO 1998, S. 23 f.). Das Ziel, Gesundheit zu fördern, verfolgen Akteure in den verschiedenen Bereichen im und außerhalb des Gesundheitswesens. Sozialkapital ist z. B. ein gut etablierter Ansatz im Betrieblichen Gesundheitsmanagement. Unternehmenskultur, Arbeitsbedingungen und die innerbetrieblichen sozialen Beziehungen haben Einfluss auf die physische und psychische Gesundheit der Mitarbeiter (vgl. u. a. Brause et al. 2015; Stebler 2011). Im Krankenhaus und in Pflegeeinrichtungen wirkt sich das auch auf die Qualität der Arbeit (vgl. u. a. Shin und Lee 2016) und letztlich auf das Wohlbefinden der Patienten bzw. Bewohner aus. Auch die Akteure in Kommunen arbeiten daran, das Sozialkapital ihrer Bewohner zu erhöhen, um deren Gesundheit positiv zu beeinflussen. Kommunen sind bestrebt, ein gutes Miteinander ihrer Bewohner zu unterstützen, und arbeiten an Bedingungen, die soziale Kontakte und unterstützende Netzwerke begünstigen. Dazu zählt beispielsweise die Planung der Gestaltung von Parks oder Spielplätzen gemeinsam mit den Bürgern im Stadtteil. Das schafft Netzwerke, stärkt das Gefühl des Vertrauens in die Nachbarn und bietet Gelegenheiten für Informationsaustausch und Hilfe. Auch werden Nachbarschaftszentren als Begegnungsstätten für Personen jeden Alters gefördert, um insbesondere ältere und vielfach einsame Menschen zusammenzubringen. Gerade ältere Menschen haben, wenn sie ohne Familie sind oder diese nicht in der Nähe wohnt, weniger soziale Unterstützung. Nachbarschaftliche Netzwerke können in diesem Fall familiäre Struk-

S. Hartung

turen ergänzen oder ersetzen. In Zusammenarbeit mit einem örtlichen Sportverein und in Kooperation mit verschiedenen Ämtern der Stadt (z. B. Sozialdezernat und Gesundheitsamt) können Maßnahmen für eine gelingende Nachbarschaft von Jung und Alt entwickelt werden, die beispielsweise von einem Quartiersbüro gefördert werden (s. https://www.gesundheitli che-chancengleichheit.de/praxisdatenbank/gesund-und-fit50plus/. Zugegriffen am 14.09.2018). Die Debatte um Sozialkapital verweist darauf, dass eine adäquate Infrastruktur an Dienstleistungsangeboten im Sozial- und Gesundheitsbereich im nahen Wohnumfeld für die Gesundheit relevant ist. Diese Angebote fördern soziale Kontakte und die Möglichkeiten, Unterstützung zu bekommen. Dadurch erleichtern sie den Zugang zu Gesundheitsinformationen und nehmen Einfluss auf Normen des Gesundheitsverhaltens. Kommunen arbeiten zunehmend auch daran, Angebote im Sozial- und Gesundheitsbereich zu verknüpfen, um die Gesundheit der Bürger vom Anfang bis zum Ende des Lebens bestmöglich zu stärken. Dabei vernetzen sich die professionellen Akteure, bauen längerfristige Arbeitsbeziehungen zueinander auf und tragen mit der Entwicklung von gemeinsamen Handlungskonzepten in sog. Präventionsketten zum Wohlbefinden der Bürger bei. Hier können auch Ehrenamtliche einbezogen werden, z. B. im Rahmen von Patenschaften, die dazu beitragen, das Selbstvertrauen alleinlebender älterer Menschen nach Krankenhausaufenthalten zu stärken (Philippi et al. 2015). In diesem Beitrag wird Sozialkapital mit seinen konzeptionellen Wurzeln sowie verschiedenen Dimensionen und Formen vorgestellt. Es werden empirisch nachgewiesene Zusammenhänge zwischen Sozialkapital und Krankheitsund Gesundheitsindikatoren beschrieben und Erklärungen für die möglichen positiven Wirkungen von Sozialkapital auf Gesundheit diskutiert. Es werden einige Handlungsansätze dargestellt, die sich aus den empirischen Zusammenhängen und Erklärungen der Wirkungen ableiten lassen und die der Verbesserung und Förderung der Gesundheit in verschiedenen Versorgungsbereichen dienen sollen. Auch werden auftretende negative Effekte des Sozialkapitals diskutiert. Es wird abschließend eine Förderung von Sozialkapital empfohlen, die sowohl die negativen Effekte als auch die politische Dimension von Sozialkapital, d. h. ihr Einfluss auf die Erhaltung sozialer Ungleichheiten, berücksichtigt.

2

Sozialkapital – theoretische Grundlagen

2.1

Drei grundlegende Definitionen von Sozialkapital

Das Konzept des Sozialkapitals wird vor allem mit den Namen und Texten dreier Wissenschaftler verbunden, mit den Soziologen Pierre Bourdieu (1983, 1992) und James

15

Sozialkapital und Gesundheit

Coleman (1988) sowie dem Politikwissenschaftler Robert D. Putnam (1993, 1995, 2000). Ihre Definitionen sind grundlegend für die Diskussion um Sozialkapital und sollen deshalb hier aufgeführt werden. Pierre Bourdieu untersuchte in den 1960er- und 1970erJahren die Bedingungen für die soziale Stellung des Einzelnen in der französischen Gesellschaft. Soziales Kapital ist neben ökonomischem und kulturellem Kapital eine von drei Kapitalformen, mit denen sich die soziale Position in der Gesellschaft beschreiben lässt. Sozialkapital ist dabei eine begrenzte Ressource der Individuen, die erst durch soziale Interaktionen mit anderen nutzbar wird. Die Kapitalformen werden von den Individuen und Gruppen eingesetzt, um Privilegien und Identität zu bewahren sowie zu reproduzieren. Dabei soll insbesondere die Zugehörigkeit zu einer hohen Klasse erhalten werden (Bourdieu und Russer 2018). Sozialkapital dient dem Erhalt des eigenen sozialen Status und der Abgrenzung gegenüber Gruppen mit geringerem sozialem Status. Nach Bourdieu ist Sozialkapital: " Definition Sozialkapital (Bourdieu) „Gesamtheit der

aktuellen und potenziellen Ressourcen, die mit dem Besitz eines dauerhaften Netzes von mehr oder weniger institutionalisierten Beziehungen gegenseitigen Kennens und Anerkennens verbunden sind [. . .], es handelt sich dabei um Ressourcen, die auf der Zugehörigkeit zu einer Gruppe beruhen“ (Bourdieu 1992, S. 63). James Coleman (1988) forschte über die Bildungsungleichheit in den USA und erkannte, dass Sozialkapital im Sinne von intakten Familienbeziehungen oder als Normen und Sanktionen in einer geschlossenen Gemeinschaft wie einer religiösen Gemeinde, neben den Fähigkeiten und Kenntnissen der Eltern, den schulischen Erfolg bestimmt. Coleman (1991) beschäftigte sich damit, was Handlungen begünstigt, und erkennt Sozialkapital als hilfreich dafür an. Die Höhe bzw. den Nutzen des Sozialkapitals macht Coleman u. a. an den in den sozialen Beziehungen und der Sozialstruktur vorhandenen Verpflichtungen und Erwartungen zu Leistungen und Gegenleistungen fest, an dem Informationspotenzial von sozialen Beziehungen sowie an in Gruppen gelebten Normen und wirksamen Sanktionen. Er definiert Sozialkapital folgendermaßen: " Definition Sozialkapital (Coleman) „Ich werde diese

sozialstrukturellen Ressourcen als Kapitalvermögen für das Individuum bzw. als soziales Kapital behandeln. Soziales Kapital wird über seine Funktion definiert. Es ist kein Einzelgebilde, sondern ist aus einer Vielzahl verschiedener Gebilde zusammengesetzt, die zwei Merkmale gemeinsam haben. Sie alle bestehen nämlich aus irgendeinem Aspekt einer Sozialstruktur [z. B. die vorhandene Verpflichtung, dem anderen einen Gefallen zu tun; A.v.A.], und sie begüns-

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tigen bestimmte Handlungen von Individuen, die sich innerhalb der Struktur befinden. [. . .] Anders als andere Kapitalformen wohnt soziales Kapital den Beziehungsstrukturen zwischen zwei und mehr Personen inne“ (Coleman 1991, S. 392). Die von Robert D. Putnam Anfang der 1990er-Jahre formulierte Definition wird in der Gesundheitsforschung am häufigsten zitiert. Danach ist Sozialkapital: " Definition Sozialkapital (Putnam) „features of social

organization, such as trust, norms, and networks, that can improve the efficiency of society by facilitating coordinated actions“ (1993, S. 167). Vor allem bei Putnam ist mit Sozialkapital die Idee verbunden, dass das Vertrauen in die hilfreichen Absichten und den guten Willen anderer gemeinsames Handeln erleichtert, was wiederum die gegenseitige Hilfsbereitschaft erhöht. Das dadurch gestärkte Gemeinschaftsgefühl einer Gemeinschaft hat u. a. positive wirtschaftliche Auswirkungen (Putnam 2000). Für Putnam ist Sozialkapital in erster Linie eine kollektive Eigenschaft, d. h. eine Eigenschaft von größeren sozialen Einheiten wie Regionen und Staaten, und hat Einfluss auf das Funktionieren demokratischer Strukturen und den wirtschaftlichen Erfolg einer Region. Dazu betrachtet Putnam die Surveydaten für eine bestimmte Region, d. h. er misst das durchschnittliche Sozialkapital der Bewohner dieser Region wie z. B. der Bewohner der US-amerikanischen Bundesstaaten. Putnam schlussfolgert aus seinen Analysen, dass sich die Höhe an Sozialkapital aktiv durch die Förderung zivilgesellschaftlichen Engagements, z. B. in Vereinen, steigern lässt. Seine Perspektive hat die Debatte um Sozialkapital länderund fächerübergreifend erst populär gemacht, da sie Sozialkapital auf den ersten Blick unabhängig von Macht und Ideologie betrachtet und deshalb für die neoliberale Politik mit ihrem Zurückdrängen staatlicher Regulierungen attraktiv machte (Harris 2005). Putnams Perspektive stützt zudem die Argumentation für die Verantwortungsübernahme der Zivilgesellschaft u. a. für die Fürsorge älterer Menschen oder Geflüchteter. Denn diese Perspektive verweist darauf, dass zivilgesellschaftliches Engagement das gesellschaftliche Zusammengehörigkeitsgefühl stärkt, sich dies auf demokratische und wirtschaftliche Prozesse positiv auswirkt und sogar das Wohlbefinden der Bevölkerung beeinflusst. Die drei vorgestellten Definitionen von Sozialkapital und die zugrunde liegenden Studien von Bourdieu, Coleman und Putnam basieren auf unterschiedlichen konzeptionellen Überlegungen, die Sozialkapital zum einen als Eigenschaft von Individuen und zum anderen überwiegend als kollektive Eigenschaft betrachten, d. h. eine Eigenschaft der Gesamtheit der Einwohnerschaft größerer sozialer Einheiten wie Nachbarschaften, Regionen und Staaten.

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2.2

S. Hartung

Dimensionen und Formen von Sozialkapital und ihre Messung

In der Erfassung von Sozialkapital wird häufig zwischen der strukturellen und der kognitiven Dimension unterschieden. Dimensionen von Sozialkapital

• strukturelle Dimension von Sozialkapital • kognitive Dimension von Sozialkapital Dimensionen von Sozialkapital • Die strukturelle Dimension von Sozialkapital meint den Umfang des sozialen Netzwerks. Für ihre Erfassung wird z. B. auf die Daten zur Beteiligung und Mitgliedschaft in zivilgesellschaftlichen Netzwerken wie Vereinen zurückgegriffen oder auch die Menge und Häufigkeit von persönlichen Kontakten einbezogen. • Die kognitive Dimension beschreibt die Qualität des Netzwerks und gibt Hinweise auf das Zugehörigkeitsgefühl z. B. in der Nachbarschaft und die Stärke von gemeinschaftlichen Normen. Die kognitive Dimension wird z. B. durch das Ausmaß des wahrgenommenen Vertrauens und der wahrgenommenen Fairness sowie gegenseitigen Hilfsbereitschaft erfasst. Zumeist werden für die Erfassung dieser Indikatoren Antworten aus standardisierten Bevölkerungsbefragungen verwendet.

In den Gesundheitswissenschaften orientiert sich die Operationalisierung bzw. Messbarmachung von Sozialkapital zumeist an den Arbeiten von Robert Putnam. Eine erste Operationalisierung legte Putnam 1993 mit seinem „Index of Civic Community“ vor. Die Untersuchung der Gesundheitsrelevanz von Sozialkapital begann mit den Analysen von Kawachi et al. in den 1990er-Jahren. Ihre Auswahl von Fragen aus dem US-amerikanischen General Social Survey ist an der Operationalisierung von Sozialkapital über drei Indikatoren nach Putnam orientiert und beispielhaft für Analysen zu Sozialkapital und Gesundheit: 1. Indikator Vertrauen: • „Generally speaking, would you say that most people can be trusted or that you can't be too careful in dealing with people?“ (social mistrust). In der Übersetzung: „Würden Sie allgemein sagen, dass man den meisten Menschen vertrauen kann oder dass man nicht vorsichtig genug sein kann, wenn man mit ihnen zu tun hat?“ (soziales Misstrauen). • „Do you think most people would try to take advantage of you if they got a chance, or would they try to be fair?“ (perceived lack of fairness). In der Übersetzung: „Glauben Sie, dass die Menschen Sie ausnutzen oder

übervorteilen würden, wenn sie die Chance dazu hätten, oder sind sie fair?“ (erwarteter Mangel an Fairness). 2. Indikator Gegenseitige Hilfsbereitschaft: • „Would you say that most of the time people try to be helpful, or are they mostly looking out for themselves?“ (perceived helpfulness). In der Übersetzung: „Würden Sie sagen, dass die meisten Menschen versuchen zu helfen oder achten sie nur auf sich selbst?“ (erwartete Hilfsbereitschaft). 3. Indikator Ausmaß des bürgerschaftlichen Engagements bzw. des sozialen Netzwerks in den untersuchten Bundesstaaten: • Dazu wurden die Befragungsdaten zu Mitgliedschaften in freiwilligen Organisationen und Verbänden (z. B. Mitgliedschaften in Kirchengruppen, Gewerkschaften, Sportgruppen, beruflichen oder akademischen Gesellschaften, Schulgruppen und politischen Gruppen) genommen. Errechnet wurde dann die Pro-KopfDichte der Mitgliedschaften in den Bundesstaaten, d. h. die Angabe, wie viele Mitgliedschaften die Einwohner im Durchschnitt wahrnehmen.

Mit den Indikatoren für Vertrauen, zur gegenseitigen Hilfsbereitschaft und der Mitgliedschaften werden zunächst Aspekte des individuellen Sozialkapitals gemessen, die in der Public-Health-Forschung, wie bei Kawachi et al. (1997), für die Erfassung des kollektiven Sozialkapitals zumeist auf höherer regionaler Ebene (z. B. US-Bundesstaat, europäischer Staat oder Bundesland in Deutschland) aggregiert werden. Das heißt, die einzelnen Befragungsdaten werden für eine Region zusammengefasst. Die Erfassung von individuellem Sozialkapital über diese aufgeführten Fragen bzw. die Zusammenfassung der einzelnen Antworten der Bewohnerschaft einer Region als kollektives Sozialkapital ist – obwohl sehr üblich – vielfach kritisch betrachtet worden (u. a. Hartung 2014). Ohne auf die Debatte an dieser Stelle genauer eingehen zu können, ist festzuhalten, dass in den Fragen zur Erfassung von Sozialkapital häufig nicht ausreichend zwischen persönlichem Vertrauen in konkrete andere Personen aus dem alltäglichen Umfeld und in den „allgemeinen Anderen“ differenziert wird. Gleiches gilt für die Trennung von allgemeiner und personalisierter Hilfsbereitschaft. Für die Erfassung des individuellen Sozialkapitals werden deshalb auch weitere Indikatoren aufgenommen, um dieser Kritik Rechnung zu tragen und das zu erfragen, was man wirklich erheben möchte. Diese Indikatoren sind stärker auf den jeweiligen Erhebungsgegenstand der betreffenden Studie ausgerichtet und nicht direkt auf andere Studien übertragbar. Klocke (2011) hat den Einfluss von Sozialkapital auf gesundheitliche Ungleichheit bei Jugendlichen untersucht und dabei

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Sozialkapital und Gesundheit

Sozialkapital in drei Untergruppen erhoben, deren Summe das Gesamtvolumen des Sozialkapitals angibt: 1. Sozialkapital I – Qualität der Nachbarschaft: Zustimmung z. B. zu den Statements „Die Leute grüßen sich und sprechen miteinander“, „Ich kann Nachbarn um Hilfe bitten“ und „Die Leute würden dich ausnutzen“ 2. Sozialkapital II – Integration in Schule, Vereine, Organisationen: z. B. Häufigkeit des Besuchs eines Vereins, Jugendclubs, Gemeindezentrums/Kirche usw., Zustimmung zum Statement „In meiner Schule kann man sich wohl fühlen“ 3. Soziales Kapital III – Qualität der Eltern-Kind-Beziehung, Freundschaftsbeziehungen: Antwort auf die Frage „Wie leicht fällt es Dir mit den folgenden Personen über Dinge zu sprechen, die wirklich wichtig sind?“ (Vater, Mutter, Stiefvater, Stiefmutter, Bruder/Schwester, Freunde/Freundinnen usw.) Neben der strukturellen und der kognitiven Dimension werden in der Literatur drei Sozialkapitalformen (Gittell und Vidal 1998; Woolcock 1998, 2001; Putnam 2000) unterschieden: Formen von Sozialkapital

• Verbindendes Sozialkapital (bonding social capital) • Überbrückendes Sozialkapital (bridging social capital) • Verknüpfendes Sozialkapital (linking social capital) Verbindendes Sozialkapital entsteht in starken sozialen Beziehungen zwischen Menschen oder Gruppen, die viele Ähnlichkeiten wie den Bildungsabschluss und das Alter (z. B. alte Schulfreundschaften) besitzen. Es sind starke horizontale Bindungen, z. B. zwischen Familienangehörigen und Freunden im sozialen Nahbereich, quasi auf der gleichen Stufe der sozialen Hierarchie. Dabei wird angenommen, dass diese Beziehungen mit dem Gefühl einer gemeinsamen Identität und eines Zusammengehörigkeitsgefühls verbunden sind. Überbrückendes Sozialkapital verweist auf schwache soziale Beziehungen außerhalb der nahräumlichen Grenzen. Gemeint sind Beziehungen zwischen sozial heterogenen Menschen, die nicht zur eigenen Primärgruppe gehören. Sie sind beispielsweise unterschiedlichen Geschlechts, haben eine andere politische Einstellung oder gehören zu verschiedenen ethnischen Gruppen. Auch überbrückendes Sozialkapital meint horizontale Bindungen. Im Vergleich zu verbindendem Sozialkapital sind die überbrückenden Beziehungen weniger wirksam darin, gegenseitiges Vertrauen und gemeinsame Normen und Werte zu schaffen. Dafür sind sie aber

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förderlich für mehr Offenheit und beispielsweise die Integration marginalisierter Gruppen. Die Überbrückung getrennter Gruppen kann den Zugang zu neuen Informationen fördern (Loss et al. 2018). Verknüpfendes Sozialkapital sind vertikale soziale Beziehungen. Sie verbinden Individuen und Gruppen in einer sozialen Hierarchie. Diese Sozialkapitalform beachtet, dass es in sozialen Beziehungen verschiedene Niveaus von Macht und Einfluss geben kann, wie z. B. im Arbeitskontext zwischen Chef und Angestellten oder auch zwischen Menschen mit unterschiedlichem Bildungsabschluss und Berufen mit verschieden hohem gesellschaftlichen Prestige. Verknüpfendes Sozialkapital ist das Ergebnis einer Weiterentwicklung der Formen des verbindenden und überbrückenden Sozialkapitals von Woolcock (1998, 2001). Das folgende Beispiel (Tab. 1) für eine häufig verwendete Form der Operationalisierung von Sozialkapitalformen ist einer Elternbefragung entnommen (Hartung 2014). In der Befragung von Eltern von Hauptschülern und Eltern von Gymnasiasten werden überbrückendes und verknüpfendes Sozialkapital in gemeinsamen Items erfragt. Nach Poortinga (2006, S. 256) stellt verknüpfendes Sozialkapital eine spezifische Form des überbrückenden Sozialkapitals dar. Die Items des überbrückenden Sozialkapitals erfassen insofern nicht nur die Verbindung von Personen mit unterschiedlichen Eigenschaften, sondern je nach sozialem Status der Befragten auch die zwischen Personen unterschiedlicher Hierarchiebzw. Statusebenen. Wenn sich also bei Beziehungen zwischen Eltern von Gymnasiasten dies als überbrückendes Sozialkapital ausdrückt, dann kann die Beziehung zwischen den Eltern von Hauptschülern und Eltern von Gymnasiasten auch verknüpfendes Sozialkapital sein.

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Empirische Studien zur Gesundheitsrelevanz von Sozialkapital

Der Begriff des Sozialkapitals hat in den 1990er-Jahren Eingang in die Public-Health-Forschung gefunden (vgl. Kaplan et al. 1996; Wilkinson 1996). Die Erforschung sozialer Beziehungen und deren gesundheitlicher Wirkungen findet unter anderen Namen aber schon länger statt. Bereits Ende des 19. Jahrhunderts fand Emile Durkheim (1993) in seiner bekannten Studie zum Selbstmord heraus, dass die Selbstmordrate bei Menschen geringer ist, die freiwillig in soziale Netzwerke eingebunden sind und daraus einen Sinn für ihr Dasein ableiten. Durkheim verwendet den Begriff „soziale Kohäsion“ und beschreibt damit ein ähnliches Phänomen der Qualität und Quantität sozialer Beziehungen wie Sozialkapital, welches in überschaubaren sozialräumlichen Einheiten zu finden ist und welches das Vorhandensein gemeinsamer Werte und Normen meint (Hartung 2014).

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S. Hartung

Tab. 1 Operationalisierung der Sozialkapitalformen aus Hartung (2014, S. 135) Sozialkapitalform Verbindendes Sozialkapital (Cronbachs Alpha 432)

Überbrückendes Sozialkapital (Cronbachs Alpha 765)

Items, die in die jeweilige Skala eingegangen sind Denken Sie an die Menschen, mit denen Sie meistens Ihre Zeit verbringen. Bitte geben Sie an, ob Sie den folgenden Aussagen zustimmen oder nicht zustimmen! Die meisten Menschen, mit denen ich zu tun habe . . . – . . . verdienen genauso viel Geld wie ich. – . . . haben dieselbe Religion. – . . . sind Frauen/Männer wie ich. – . . . gehören zu meiner Familie. – . . . sind aus meiner Nachbarschaft/meinem Stadtviertel. Wenn Sie Rat und Hilfe brauchen: Gibt es jemanden, den Sie persönlich kennen, der – . . . Ihnen 500 Euro leihen könnte. – . . . Abitur hat. – . . . eine hohe berufliche Stellung hat (z. B. Arzt, hoher Beamter, Anwalt, Manager, Wissenschaftler). – . . . wichtige Entscheidungen zu Ihren Gunsten beeinflussen kann. – . . . in Deutschland aufgewachsen ist.

Neben dem Konzept der sozialen Kohäsion weist das Sozialkapitalkonzept Überschneidungen mit dem Konzept der sozialen Beziehungen und hier dem Konzept der sozialen Netzwerke und der sozialen Unterstützung auf, deren gesundheitliche Wirkung ebenfalls erforscht wird. Das Konzept der sozialen Beziehungen geht auf Max Weber zurück. Soziale Beziehungen definiert er als: " Definition soziale Beziehungen „[. . .] ein seinem Sinn-

gehalt nach aufeinander gegenseitig eingestelltes und dadurch orientierendes Sichverhalten mehrerer [. . .]“ (Weber 1922, Kap. 3, Abs. 3). Soziale Beziehungen können informell sein, d. h. die Beziehung zwischen Personen, deren aufeinander bezogenes Verhalten durch individuelle Orientierungen und Emotionen bestimmt wird und „nicht ausschließlich über von außen gesetzte Anforderungen formaler Organisationen und Arbeitsformen“ (Diewald 1990, S. 60). Formelle Beziehungen werden im Gegensatz dazu durch äußere Strukturen vorgegeben. Das können z. B. Beziehungen zu Ärzten und Therapeuten sein. Die Forschung verweist darauf, dass informelle Beziehungen aus dem nahen Umfeld (Lebenspartner, Kinder, nahe Freunde) sich negativ auf die Gesundheit auswirken, wenn sie als ambivalente Beziehungen, d. h. mit positiven und negativen Gefühlen behaftet, wahrgenommen werden. Dann sind diese Beziehungen mit mehr Stress verbunden und erhöhen das Risiko für Kreislauferkrankungen (Uchino et al. 2012). Die Sozialkapitalforschung schließt vor allem an die Netzwerkforschung von Burt (2001) und Granovetter (1985) an, mit der nicht nur einzelne Beziehungen betrachtet werden können, sondern auch die Struktur, d. h. die Eingebundenheit von Einzelnen in Gruppen und Netzwerke, die Einfluss auf die Handlungsmöglichkeiten haben (Hahmann 2013). Granovetter (1973) brachte die Unterscheidung zwischen starken

Antwortkategorien Das entsprechende Feld war anzukreuzen

Fünfer-Skala: nein, niemanden/ja, aber nur wenige/ja, einige/ja, viele/ja sehr viele

und schwachen Beziehungen in die Debatte ein. Die Stärke der Beziehungen hängt davon ab, wie viel Zeit die Personen miteinander verbringen, wie emotional nahe sie sich stehen und wie viel sie füreinander tun. Das Konzept der sozialen Unterstützung beschäftigt sich mit den Inhalten und Leistungen von sozialen Beziehungen und ist zumeist mit der Annahme verbunden, dass sich soziale Unterstützung positiv auf die Gesundheit auswirkt (Borgmann et al. 2017). Dabei wird i. d. R. zwischen emotionaler, instrumenteller und informationeller Unterstützung unterschieden. Soziale Unterstützung kann sowohl in informellen als auch in formellen Beziehungen stattfinden (Berkman und Glass 2000). Eine erste Studie zum Zusammenhang zwischen Sozialkapital und Gesundheit nach den Überlegungen von Putnam legten Kawachi et al. Ende der 1990er-Jahre vor. Sie analysierten den Zusammenhang von Sozialkapital und Mortalität auf der Ebene der Bundesstaaten der USA (Kawachi et al. 1997). Sie konnten zeigen, dass jeder der auf bundesstaatlicher Ebene aggregierten Indikatoren von Putnam mit der altersstandardisierten Mortalitätsrate pro US-Bundesstaat korreliert. Im Mittelpunkt ihrer Analyse stand die Frage nach dem Zusammenhang zwischen Einkommensungleichheit und Mortalität. Ihre Untersuchungen stützten die Vorstellung, dass Einkommensungleichheit zu einer Erhöhung der Sterblichkeit führt, d. h. je größer die Einkommensunterschiede innerhalb der Bevölkerung sind, desto höher ist die Mortalitätsrate bzw. desto früher sterben die Menschen. Die Befragungsdaten zeigten, dass die Einkommensungleichheit sich stärker auf die Mortalitätsrate auswirkte, wenn wenig Sozialkapital vorhanden war, die Bewohner dieser Region weniger in Vereinen und Organisationen Mitglieder waren und anderen weniger vertrauten. Dies unterstrich die Idee, dass Interventionsstrategien für die Förderung von Sozialkapital gesundheitsförderliche Wirkungen haben können, gerade auch für gesundheitlich benachteiligte Menschen.

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Sozialkapital und Gesundheit

In der Forschung wird Sozialkapital als Einflussfaktor für die Zusammenhänge zwischen sozioökonomischem Status und gesundheitlicher Ungleichheit weiter untersucht und zumeist anerkannt (vgl. Chappell und Funk 2010). Sozialkapital wird hierbei auch als Einflussgröße im Zusammenhang mit struktureller Benachteiligung in Wohnregionen und Nachbarschaften betrachtet. Auch wenn der Einfluss der sozioökonomischen Variablen (wie Einkommen, Bildung) in den Berechnungen beachtet wird, schätzen die Bewohner in Nachbarschaften mit mehr Sozialkapital ihre subjektive Gesundheit besser ein (vgl. Dahl und Malmberg-Heimonen 2010). Insgesamt bestätigen Studien zu verschiedenen Gesundheitsindikatoren zumeist, dass Sozialkapital positive Effekte hat, u. a. für Lebenserwartung (vgl. Dahl und MalmbergHeimonen 2010), Mortalität (vgl. Skrabski et al. 2004; Lochner et al. 2003), subjektive Einschätzung der eigenen Gesundheit (vgl. Rocco et al. 2014; Dahl und MalmbergHeimonen 2010; Kroll und Lampert 2007; von dem Knesebeck et al. 2005), psychische Gesundheit (Ehsan und de Silva 2015) und Gesundheitsverhalten (bei Jugendlichen vgl. Review von McPherson et al. 2013; Klocke 2011). Beispielsweise liegt eine groß angelegte Studie auf der Grundlage des European Social Survey für 25 Staaten vor, bei der sich eine kausale und positive Beziehung zwischen der subjektiven Einschätzung der Gesundheit und Sozialkapital zeigte, die in beide Richtungen wirkt (Rocco et al. 2014). Kroll und Lampert (2007) haben den positiven Einfluss von Sozialkapital auf die subjektive Gesundheit auch für Deutschland aufgezeigt. Die Ergebnisse der europäischen Studie von Rocco et al. (2014) unterstreichen zudem den besonderen Wert des individuellen Sozialkapitals für Gesundheit. Die Studie zeigt, dass Sozialkapital auf Gemeinschaftsebene eine wesentlich geringere Rolle für Gesundheit spielt (Rocco et al. 2014). Das Konstrukt des kognitiven Sozialkapitals, namentlich Vertrauen, auch sozialer Zusammenhalt und Zugehörigkeitsgefühl, weist in den meisten Studien eine positive Verknüpfung mit den gemessenen Gesundheitsoutcomes auf (vgl. Agampodi et al. 2015). Gesundheitsoutcomes sind hier z. B. das Gesundheitsverhalten, die subjektive Einschätzung der eigenen Gesundheit oder körperliches und geistiges Wohlbefinden. Das strukturelle Sozialkapital hat einen geringeren gesundheitlichen Einfluss.

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Erklärungsansätze der gesundheitlichen Wirkungen von Sozialkapital

Es liegen verschiedene Erklärungsansätze zur gesundheitlichen Wirkung von Sozialkapital vor. Einigkeit besteht darin, dass Sozialkapital keine direkt wirkende, eigenständige Gesundheitsressource ist, sondern als ermöglichender Faktor

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(Franzkowiak 2018) bzw. als Ressourcengenerierungspotenzial (Hartung 2014) wirkt. Sozialkapital kann sowohl auf der individuellen Ebene als auch auf der nachbarschaftlichen und der nationalen Ebene Gesundheit beeinflussen. Auf der individuellen Ebene ist dabei an den Einfluss von Sozialkapital auf das Gesundheitsverhalten zu denken. Beispielsweise sinkt die Prävalenz des Rauchens unter Jugendlichen mit zunehmendem Sozialkapital in allen sozialen Statusgruppen. Das heißt, der Anteil der täglichen Raucher nimmt in allen Gruppen ab (Klocke 2011). Auf der individuellen Ebene stellt Sozialkapital auch eine Voraussetzung für soziale Unterstützung dar. Diese wirkt sich als emotionale, instrumentelle oder auch informationelle Unterstützung auf die Gesundheit aus (Borgmann et al. 2017; Holt-Lunstad et al. 2010; Schwarzer und Knoll 2007). Individuen erfahren in sozialen Beziehungen Anerkennung, Fürsorge und emotionale Zuwendung, sie bekommen praktische Hilfe im Alltag wie finanzielle Unterstützung oder die unentgeltliche Erledigung von Aufgaben. Darüber hinaus werden in sozialen Beziehungen Informationen ausgetauscht, z. B. Gesundheitsinformationen, und Individuen werden bei Entscheidungen unterstützt, die für ihre Gesundheit relevant sind. Empirische Daten belegen, dass es insbesondere die wahrgenommene soziale Unterstützung ist, die sich als psychosoziale Ressource auf verschiedene Aspekte von Gesundheit auswirkt (Borgmann et al. 2017). Menschen, die sich weniger von ihrem sozialen Umfeld unterstützt fühlen, leiden nachweislich mehr unter chronischem Stress, körperlichen Belastungen und Krankheiten (Hapke et al. 2013). Auf der Ebene von Nachbarschaften trägt Sozialkapital in Form sozialer Netzwerke gleichfalls zur Verbreitung von gesundheitsrelevanten Informationen und gesundheitsförderlichen Normen bei und erleichtert Zugänge zu Gesundheitsdienstleistungen. Aus der Gemeinwesenarbeit ist bekannt, dass Bürger ihre Interessen besser gemeinschaftlich vertreten können. Rocco et al. (2014) formulieren, dass gut vernetzte, organisierte Gruppen von Bürgern beispielsweise eine effektivere Lobbyarbeit machen können, um potenziell gesundheitsfördernde öffentliche Güter, z. B. Gesundheitsinfrastruktur, Sportanlagen und Grünflächen, zu erhalten. Verschiedene Studien haben auch gezeigt, wie das Gefühl von Vertrauen und Sicherheit darüber entscheidet, wie Menschen sich in ihrer Umgebung bewegen. Menschen in Stadtteilen mit niedrigem Vertrauen treiben seltener Sport als die Einwohner anderer Stadtteile (Dragano 2012; Stafford et al. 2007). Auf der nationalen Ebene ist daran zu denken, das Vertrauen, welches die Bürger in die Funktionsfähigkeit der Politik und das Gesundheitswesen haben, zu erhalten und zu verbessern. Zur Frage der Wirkung von Sozialkapital auf der Aggregatebene (wie Nachbarschaften oder Bundesländer) wird zudem häufig zwischen kompositionalen und kontextuellen Effekten unterschieden (von dem Knesebeck 2015; Kawachi

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S. Hartung

und Berkman 2014). Ein Zusammenhang zwischen dem Sozialkapital in einer Region und der Gesundheit seiner Bewohner kann zum einen als kompositionaler Effekt gedeutet werden. Das heißt, dass sozial isolierte und dadurch auch in ihrer Gesundheit gefährdete Menschen vermehrt in einem Gebiet leben. In diesem Gebiet wird dann ein niedriges Sozialkapital gemessen und die Menschen haben eine vergleichsweise schlechte Gesundheit. Von einem kontextuellen Effekt wird gesprochen, wenn sich die Korrelation zwischen Sozialkapital und schlechter Gesundheit durch strukturelle Eigenheiten der Gebiete wie geringe kommunale Ressourcen erklären lässt (von dem Knesebeck 2015).

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Ansatzpunkte zur Förderung von Sozialkapital

Das Sozialkapitalkonzept nach Putnam propagiert, Sozialkapital gezielt fördern zu können. Eng damit verbunden ist ein Versprechen für mehr Gesundheit, für die Weiterentwicklung der Demokratie, ein gesellschaftliches Gemeinschaftsgefühl und letztlich auch für wirtschaftlichen Erfolg und innovative Problemlösungen (Olk und Hartnuß 2011). Grobe Ansatzpunkte hierfür sind zum einen die Stärkung der Beteiligung in Vereinen und Gruppen der Zivilgesellschaft. In Deutschland ist die Politik seit Jahren um das bürgerschaftliche Engagement bemüht: 1999 wurde die Enquete-Kommission „Zukunft des bürgerschaftlichen Engagements“ eingesetzt, seit 1999 werden alle fünf Jahre Erhebungen zum freiwilligen Engagement durchgeführt und seit 2012 gibt es regelmäßig einen Engagementbericht der Bundesregierung. Auch in den einzelnen Parteiprogrammen spiegelt sich die Bedeutung des bürgerschaftlichen Engagements wider (Simonson et al. 2017). Bürgerschaftliches Engagement braucht die nötige Anerkennung und geeignete Bedingungen. Parteien in Deutschland haben zum Teil bereits neue Formen der Anerkennung wie Urkunden eingeführt und befürworten bürgerschaftliches Engagement insbesondere im Gesundheits-, Pflege- sowie Bildungsbereich. Bürgerschaftliches Engagement kann laut der Politik beispielsweise die im nahen Umfeld von älteren Menschen fehlende soziale Unterstützung kompensieren. Gerade ältere Menschen können nachweislich weniger auf hilfreiche soziale Kontakte zurückgreifen, da diese zunehmend kinderlos bleiben, die eigenen Kinder aus beruflichen Gründen häufig weiter entfernt wohnen und der Freundesund Bekanntenkreis mit altert und selbst Hilfe benötigt. Eigene Mobilitätseinschränkungen kommen hinzu und es besteht die Gefahr der zunehmenden Isolierung und Vereinsamung. Ehrenamtliche, die z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt im Alltag unterstützen, haben nachweislich eine positive Wirkung auf die psychische Lebensqualität (Philippi et al. 2015). Sie können emotionale Unterstützung leisten und

bieten Hilfestellung im Alltag durch eine Begleitung zum Arzt oder die Erledigung von Besorgungen. Die Ehrenamtlichen brauchen dafür gute Bedingungen wie einen Austausch mit Gleichgesinnten, eine Anleitung zur Wahrung von Nähe und Distanz und zum Umgang mit der eigenen Belastungssituation. Eine gezielte Schulung der Ehrenamtlichen ist deshalb ratsam, um Ehrenamtliche in Kommunen zunächst zu gewinnen und dann längerfristig zu halten (Schlicht und Gehltomhol 2015). Die Ergebnisse des Freiwilligensurveys (Simonson et al. 2017) weisen allerdings darauf hin, dass bürgerschaftliches Engagement in höherem Maße von Menschen mit hohem Schulabschluss und weniger von Menschen mit mittlerer und niedriger Schulbildung ausgeübt wird. Menschen mit niedriger Bildung bauen ihre sozialen Netzwerke und damit ihr Sozialkapital über freiwilliges Engagement nicht in gleichem Maße aus wie höher Gebildete. Die Ergebnisse der GEDA 2014/2015-EHIS-Studie des Robert Koch-Instituts (RKI) unterstreichen die Relevanz dieser Beobachtung für die Gesundheit: Frauen und Männer mit niedriger Bildung oder ohne Erwerbstätigkeit verfügen nach eigener Wahrnehmung über weniger soziale Beziehungen und Netzwerke, von denen sie unterstützt werden. Gerade diese Gruppen, die besonders von gesundheitlichen Problemen betroffen sind, können weniger auf Sozialkapital und soziale Unterstützung zurückgreifen (Borgmann et al. 2017). Es gelingt auch weniger, sie für freiwilliges Engagement zu gewinnen. Soziale Kontakte finden auch außerhalb von Vereinen in Stadtteilen, Quartieren, Nachbarschaften und Hausgemeinschaften statt. Sie können auch dort den Boden bereiten für soziale Unterstützung, die gesundheitliche Belastungen im Alltag reduzieren kann (Dragano 2012). Das hohe Sozialkapital einer Gesellschaft ist Ausdruck für eine gute gesellschaftliche Integration Einzelner. Dafür sind das Vertrauen in die Gemeinschaft und die Akzeptanz gemeinsamer Normen essenziell. Ihre Förderung ist der zweite Ansatzpunkt im Sozialkapitalkonzept. Hilfreich dafür ist beispielsweise auf der Ebene der Kommunen und Stadtteile eine adäquate Infrastruktur für soziale und gesundheitliche Dienstleistungsangebote in der nahen Wohnumgebung. Gerade Maßnahmen in der Kommune und im Stadtteil können in ihrer Gesundheit besonders gefährdete, d. h. vulnerable Personengruppen wie Alleinerziehende, Ältere und Migranten mit niedriger Bildung und Einkommen besser erreichen und fördern das Vertrauen in gesellschaftliche Institutionen und professionelle Akteure der nahen Wohnumgebung. Angesichts der Erkenntnis, dass die größten gesundheitlichen Probleme der Bevölkerung aktuell bei den chronischen Erkrankungen liegen und diese sehr von der sozialen Lage und Lebensweise abhängen, ist kommunale Gesundheitspolitik heute mehr als medizinische Versorgung (Razum et al. 2018). Die Stärkung informeller sozialer Netzwerke von Bewohnern sozial benachteiligter Nachbarschaften, die Er-

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Sozialkapital und Gesundheit

mutigung und das Empowerment der Bewohnerschaft zu sozialer Teilhabe und Beteiligung an den Entwicklungen des Quartiers sind Ziele von Kommunen und dienen der Förderung von Sozialkapital. Zum Sozialkapital tragen auch Aktivitäten bei, die unter dem Begriff der kommunalen Gesundheitsförderung zusammengefasst werden: die Vernetzung der professionellen Akteure, die zur Gesundheitsförderung beitragen können, der daran ansetzende Kompetenzund Strukturaufbau und die Verknüpfung von unterstützenden Angeboten und Maßnahmen als sog. Präventionsketten. Die gezielte Vernetzung von Akteuren, die Verknüpfung von Maßnahmen und die Beteiligung von Bürgern gilt als vielversprechender Ansatz zur Prävention und Gesundheitsförderung sowie als Strategie zur gesundheitlichen Chancengleichheit. Diese sind aktuell gefragt und werden durch das Präventionsgesetz unterstützt. Dabei werden professionelle soziale Netzwerke aufgebaut und gepflegt, es entstehen vertrauensvolle Beziehungen und es werden Erfahrungen von gegenseitiger Unterstützung gemacht. Dies kommt letztlich der Gesundheit der Bürger zugute. Im Rahmen des Betrieblichen Gesundheitsmanagements wird Sozialkapital bereits länger thematisiert. Studien zum Sozialkapital in Unternehmen legen nahe, dass die Mitarbeiterorientierung eines Unternehmens und die gemeinsam von den Mitarbeitern und Führungskräften getragenen Werte und Normen, d. h. die gelebte Unternehmenskultur, einen Einfluss auf das Wohlbefinden der Mitarbeiter haben (Badura et al. 2013). Diese Überlegungen haben Eingang in das Betriebliche Gesundheitsmanagement gefunden, z. B. auch im Krankenhaus.

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Beachtung möglicher negativer Effekte von Sozialkapital

Das Sozialkapitalkonzept hat einen hohen Verbreitungsgrad und wird in vielen Politikbereichen gern aufgegriffen. Dabei wird zumeist allein auf die positiven Wirkungen von Sozialkapital verwiesen. Doch auch negative Konsequenzen von Sozialkapital können auftreten und sollten beachtet werden, denn gemeinschaftliche Solidarität, soziale Kontrolle und kollektive Sanktionen können unerwünschte Wirkungen haben, wie wir am Beispiel krimineller Organisationen wie der italienischen Mafia oder auch Sekten sehen können. Diese Gruppen verfügen über ein hohes Sozialkapital, das aber negative Effekte für Außenstehende und auch für die Gruppenmitglieder hat. Auch außerhalb dieser Extrembeispiele lohnt sich eine nähere Betrachtung insbesondere der negativen Effekte für die Gesundheit und die diesbezügliche Anwendung des Sozialkapitalkonzepts für die Gestaltung gesundheitsförderlicher Interventionen. Der Austausch von Ressourcen in sozialen Beziehungen und Netzwerken kann sowohl zu positiven als auch negativen Effekten führen. So

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kann sich eine Gruppe von Jugendlichen regelmäßig zum Joggen treffen und sich bei der Verbesserung ihrer Lauftechniken unterstützen oder sich am Wochenende regelmäßig zum gemeinsamen Alkoholtrinken verabreden. Portes hat bereits 1998 vier Gründe aufgeführt, warum Sozialkapital nicht immer positive Effekte haben muss:

Negativeffekte von Sozialkapital

1. Höheres Sozialkapital kann überhöhte Forderungen an die Gruppenmitglieder mit sich bringen, die anderen zu unterstützen. Beispielsweise fühlen sich Personen in engen familiären Beziehungen einander verpflichtet und gehen z. B. bei der Pflege von Angehörigen über ihre eigenen Kräfte. In diesem Fall sind Dienstleistungen und Angebote – vom Entspannungstag für pflegende Angehörige bis hin zur Finanzierung von mehr ambulanter Pflege – gefragt, um die pflegenden Angehörigen zu entlasten. 2. Höheres Sozialkapital kann durch eine extreme informelle – nicht auf Gesetzen und offiziellen Regeln beruhende – Kontrolle seitens des sozialen Netzwerks Freiheit einschränken. Ein Gefühl der begrenzten Handlungsfähigkeit und Selbstwirksamkeit, die eigene Isolation von der Gruppe bis hin zu Depression kann die Folge sein. 3. Starkes verbindendes Sozialkapital kann zum Ausschluss von Mitgliedern fremder Gruppen eingesetzt werden. Diese Ausgrenzung bedeutet schlechteren Zugang zu Ressourcen wie z. B. zu guter Bildung, die für die Gesundheit relevant sind. Bourdieu (2018) hat in seiner Analyse zu den sozialen Strukturen und der Elite Frankreichs gezeigt, dass neben Geld bzw. Besitz und Bildung eben auch soziale Beziehungen, auch als „Vitamin B“ bekannt, dazu beitragen, soziale Ungleichheiten zu erhalten und zu verfestigen. Obwohl das deutsche Bildungssystem nicht in demselben Maße elitär ist, zeigt der Bildungsbericht 2018, dass fast 80 % der Kinder von Eltern mit Hochschulabschluss in der Regel auch studieren, während Kinder von Eltern, die eine berufliche Ausbildung und kein Abitur haben, nur zu 24 % studieren (Autorengruppe Bildungsbericht 2018). Das hat gesundheitliche Konsequenzen, denn die sozialepidemiologische Forschung weist darauf hin, dass mit jedem zusätzlichen Jahr an schulischer und beruflicher Bildung die Lebenserwartung zunimmt. 4. Sozialkapital kann durch die Forderung zur Anpassung an die Gruppe, der sich Einzelne, z. B. Jugendliche, schwer entziehen können, zu einer Nivellie(Fortsetzung)

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S. Hartung

rung von Normen führen. Aus der Forschung zum Gesundheitsverhalten von Jugendlichen wissen wir um die negativen Wirkungen von Peers. Eine aktuelle Studie von Martins et al. (2017) zeigt, dass ein hohes Sozialkapital signifikant mit dem Anstieg von Rauschtrinken zusammenhängt. Bei Heranwachsenden, die über mehr sozialen Zusammenhalt in ihrer Nachbarschaft berichteten, gab es statistisch eine dreimal höhere Wahrscheinlichkeit, sehr viel Alkohol zu trinken.

Villalonga-Olives und Kawachi (2017) führen in ihrem Review von 44 Studien zu den negativen Effekten von Sozialkapital zwei weitere negative Konsequenzen an: Erstens bedeutet ein hohes Sozialkapital auch, dass Personen gesundheitsschädliches Verhalten anderer nachahmen, dass ihr Verhalten sozusagen ansteckend ist. So können in sozialen Organisationen außerhalb der Schule, z. B. in Jugendvereinen und Sportclubs, auch Jugendliche und Erwachsene sein, die rauchen und trinken und die Jugendlichen zum Rauchen und Trinken ermutigen (Takakura 2015). Zweitens, beschreiben Villalonga-Olives und Kawachi, können Eigenschaften die auf verschiedenen Ebenen gemessen werden, wie z. B. das soziale Vertrauen von einzelnen Personen und das Vertrauen, welches die Bewohner einer Region insgesamt haben, sich gegenseitig beeinflussen. Beispielsweise fanden Subramanian et al. (2002) heraus, dass Personen, die ein hohes Vertrauen in andere angaben, eine schlechtere Gesundheit berichteten, wenn sie in Regionen wohnten, in denen die Bewohnerschaft insgesamt wenig Vertrauen in andere hatte, während Personen mit einem niedrigen Vertrauen, die in einer Region mit hohem Vertrauen der Bewohner lebten, keine bessere Gesundheit aufwiesen. Diese Ergebnisse verweisen auf mehr Forschungsbedarf und vor allem auf einen sensiblen Umgang mit dem Sozialkapitalkonzept bei der Gestaltung von Interventionen zur Förderung von Sozialkapital inner- und außerhalb des Gesundheitswesens. Eine Anwendung des Sozialkapitalkonzepts muss auch den machtvollen Einfluss von sozialen Beziehungen berücksichtigen und deren Wirkung auf die Erhaltung von sozialen Hierarchien betrachten. Auch in der Beschreibung der negativen Effekte nach Portes wird dieser Einfluss von Sozialkapital auf die Erhaltung und Verfestigung sozialer Ungleichheit angedeutet. Das Sozialkapitalkonzept in der Interpretation nach Putnam ignoriert den Machtaspekt und setzt ganz auf die Entwicklung und Unterstützung des Engagements der Zivilgesellschaft, um soziale Beziehungen und damit die positiven Effekte von Sozialkapital zu erreichen. Dies findet in einem von Politik und Regierungshandeln unabhängigen Bereich

statt und macht die politische Popularität des Sozialkapitalkonzepts nach der Auslegung von Putnam verständlich. Nicht die neoliberale Entwicklung von Privatisierung öffentlicher Dienstleistungen wie dem öffentlichen Nahverkehr, der Stromversorgung, von Krankenhäusern und Pflegeheimen, sondern die Bürger werden in der Verantwortung gesehen, den Zusammenhalt der Zivilgesellschaft zu stärken. Gerade die Bürger, die aufgrund geringer Einkommen, fehlender schulischer und beruflicher Bildung und durch besondere Lebenslagen, wie Alleinerziehen der Kinder, in ihrem Alltag belastet und in ihrer Gesundheit gefährdet sind, wären nach dieser Auslegung des Sozialkapitalkonzepts angehalten sich in Vereinen und Ähnlichem zu engagieren, um mehr Zugang zu Ressourcen zu bekommen. Aus Studien wissen wir, dass dies nicht gelingen kann, denn diese Menschen engagieren sich eben aufgrund dieser mangelnden Ressourcen an Zeit und finanziellen Mitteln weniger. Wenn wir die Sozialkapitalforschung jedoch ernst nehmen, Machteffekte und negative Konsequenzen beachten und in die Maßnahmenplanung einbeziehen, kann die Förderung von Sozialkapital eine Strategie der Prävention und Gesundheitsförderung sein sowie bei der Wiederherstellung der Gesundheit im Therapie-, Rehabilitations- und Pflegebereich hilfreich sein. Das erfordert einen reflektierten Umgang mit dem Sozialkapitalkonzept und eine sensible Entwicklung von Maßnahmen. Damit die Maßnahmen gut angenommen werden und sich positiv auf die Gesundheit auswirken, empfiehlt es sich, die Maßnahmen zusammen mit den Bürgern, deren Sozialkapital gestärkt werden soll, zu entwickeln und umzusetzen.

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Sozialkapital und Gesundheit

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Aufgabe und Funktion der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung im deutschen Gesundheitssystem

16

Wolfgang Seger

Inhalt 1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

2

Funktionen, Art und Anlässe von Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

3 Begutachtung im Einzelfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 3.1 Personbezogene Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 3.2 Sachbezogene Begutachtung zur Abrechnungsprüfung vollstationärer Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 4

Grundsatz-, System-, Institutionen- und versorgungsbezogene Beratung und Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

5

Rechte und Pflichten des Begutachteten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

6

Rolle, Aufgaben und Unabhängigkeit des Gutachters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

1

Einführung

Jährlich werden mehrere Millionen sozialmedizinische Stellungnahmen und Gutachten durch Sozialversicherungen und andere soziale Institutionen nach dem Versicherungs- und dem Versorgungsprinzip zur Sachaufklärung von Notwendigkeit, Art, Umfang, Ort und/oder Dauer sozialer (medizinischer) Leistungen wegen Krankheit, Unfall oder anderer Gesundheitsstörungen beauftragt. Dem Gutachten kommt damit sowohl bei Versicherungs- als auch bei Versorgungsfragen trotz seiner grundsätzlich nur beratenden Funktion eine wesentliche Weichenstellung für oder gegen eine beantragte Sozial- oder Gesundheitsleistung zu. Unter dem Begriff der Versicherung versteht man das Grundprinzip der kollektiven Risikoübernahme (Versicherungsprinzip). Der Versicherte kann im Schadensfalle (Versicherungsfall) einen Schadenausgleich erhalten. Zur Feststellung

W. Seger (*) Wennigsen, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected]

des konkreten Leistungsfalles prüft der Sachbearbeiter der Versicherung die persönlichen Voraussetzungen des Versicherten für eine konkrete Leistungsgewährung. Die Prüfung richtet sich nicht nach dem Wunsch oder der Befindlichkeit des Betroffenen, sondern nach Kriterien, die sich aus dem Gesetz, untergesetzlichen Regelungen z. B. des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) als oberstem Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen oder Regularien der Selbstverwaltung der Sozialleistungsträger ergeben. Zur medizinischen Sachaufklärung wird dann oft ein Gutachten eingeholt, um mit dieser fachkundigen Unterstützung eine leistungsrechtliche Entscheidung zu treffen. Leistungen nach dem Versorgungsprinzip dienen dem Ausgleich für Nachteile bzw. Schäden oder Opfer, die dem Einzelnen widerfahren und welche jedes Mitglied der Gemeinschaft hätte treffen können. Hierfür werden Steuermittel verwendet, z. B. im sozialen Entschädigungsrecht, nach dem Schwerbehindertenrecht oder in der Sozialhilfe. Zur Beurteilung der Kausalität von Schädigungsfolgen, des Grades der Behinderung oder zur Sachaufklärung bei den verschiedenen Fragestellungen, z. B. der Sozialhilfe, werden ebenfalls Gutachter hinzugezogen. Diese

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_18

189

190

richten sich z. B. zur Feststellung des Ausmaßes der nach dem Bundesversorgungsgesetz auszugleichenden Schädigungsfolgen oder des Grades der Behinderung nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen als Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizinverordnung (Wendler und Schillings 2017). Voraussetzung für eine sozialmedizinische Begutachtung ist neben Unfall- und anderen Schadensereignissen häufig das Drohen oder Vorliegen einer Erkrankung. Der Begriff „Krankheit“ wird in den Sozialgesetzen zwar verwandt, jedoch dort nicht selbst ausgeführt. Vielmehr hat die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) den sozialrechtlichen Krankheitsbegriff im Laufe der Jahrzehnte mit Leitsätzen geformt. Krankheit ist danach ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine Heilbehandlung erforderlich macht oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Regelwidrigkeit eines Körperoder Geisteszustandes ist bereits mit der Abweichung von der durch das Leitbild des gesunden Menschen geprägten Norm gegeben. Eine Heilbehandlung ist dann erforderlich, wenn sich Schmerzen einstellen oder die Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes droht. Krankheit ist aber auch dann schon anzunehmen, wenn der Zustand zwar noch keine Schmerzen oder Beschwerden bereitet, durch ärztliche Behandlung aber eine wesentliche Besserung oder gar Beseitigung des Leidens und damit eine günstige Wirkung auf die spätere Erwerbsfähigkeit erreicht werden kann. Im Lauf der Jahre wurde eine Reihe von Grenzfällen dem Krankheitsbegriff konkret zugeordnet. Es wurde aber beispielsweise auch herausgestellt, dass eine Schwangerschaft, deren Verhütung bewirkt werden soll, keine Krankheit i. S. der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Verschiedene Sozialgesetzbücher kodifizieren das Recht für durch Krankheit verursachte Schadens- oder Versorgungsanlässe jedoch mit unterschiedlichen Rechtsfolgen (Tab. 1). Diese sind ursachenunabhängig final an den Folgen von Schädigungen durch Krankheit, Unfall etc. ausgerichtet, d. h. nicht kausal orientiert, sofern die Versicherung und Versorgung nicht ausdrücklich für bestimmte Ursachen vorgesehen ist wie z. B. die Unfall- oder Berufsunfähigkeitsversicherung oder das soziale Entschädigungsrecht. Daneben sind die privaten Versicherungsträger zu erwähnen, die mit ihren Versicherten jeweils individuelle Vertragsbeziehungen mit risikoadjustierten Prämien aufweisen. Die an einen Gutachter gerichteten Fragestellungen und die vom Gutachter zu beachtenden rechtlichen Rahmenbedingungen sind folglich sehr unterschiedlich. Rechtlich relevant ist Krankheit somit immer nur im Sinne einer bestimmten Rechtsvorschrift. Krankheit in diesem Sinne ist ein juristischer Begriff, der abgestellt ist auf den sozialen Zweck, dem die jeweilige Vorschrift dient. Gutachtliche Fragestellungen für die akutmedizinische Versorgung folgen meist dem biomedizinischen Krankheitsmodell. Krankheiten und Behinderung werden als Merkmal einer Person betrachtet, die direkt von einem Agens (Ätiologie) betroffen ist, welches die Entwicklung einer Krankheit

W. Seger Tab. 1 Übersicht wichtiger Sozialversicherungs- und Versorgungsbereiche nach deren Zuständigkeit Sozialversicherungsbereich Krankenversicherung (SGB V) Rentenversicherung (SGB VI) Pflegeversicherung (SGB XI) Unfallversicherung (SGB VII) Arbeitslosenversicherung (SGB II/III)

Schwerbehindertenrecht (SGB IX, Teil 2) Soziales Entschädigungsrecht

Sozialhilfe (SGB XII)

Zuständigkeit wenn Krankheit behandlungsbedürftig ist oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat wenn durch Krankheit die Erwerbsfähigkeit herabgesetzt wird wenn durch Krankheit Pflegebedürftigkeit ausgelöst wird wenn sie durch einen Arbeitsunfall/ eine Berufskrankheit verursacht worden ist wenn durch Krankheit zwar die Leistungsfähigkeit herabgesetzt ist, aber noch für zumutbare Erwerbstätigkeiten ausreicht wenn Krankheit eine Behinderung verursacht wenn Krankheit/gesundheitliche Schäden eine anerkannte Schädigung bedingen z. B. Impfschaden, Kriegsschaden subsidiär, wenn Hilfe nicht auf andere Weise sichergestellt ist

(Pathogenese) bewirkt und Symptome (Manifestation) verursacht, die eine medizinische Versorgung erfordern. Gutachten für Sozialleistungsträger orientieren sich jedoch zunehmend am biopsychosozialen Krankheitsmodell (Engel 1977). Dieses betrachtet das Gesundheitsproblem sowie gestörte Funktionen und Strukturen ebenso, aber es berücksichtigt zusätzlich daraus resultierende Aktivitäten der Betroffenen, deren Teilnahme an Lebenssituationen und schließlich personund umweltbezogene Kontextfaktoren als die Teilhabe fördernde oder hemmende Faktoren sowie die Wechselwirkungen der genannten Bereiche untereinander. Das biopsychosoziale Krankheitsmodell als Ausgangspunkt genommen hilft, die Folgen von Krankheiten biomedizinisch, geistig/psychisch und sozial zu überwinden durch angemessene medizinische und soziale Leistungen wie medizinisch-technische Hilfsmittel, medizinische und berufliche Rehabilitation, Schulungen der Versicherten zur Kompensation oder der Angehörigen zur Unterstützung usw. Sie sind Grundlage für einen multiprofessionellen Behandlungsplan, interdisziplinär, sensibel für kontextuelle und personbezogene Faktoren mit dem Ziel, die Teilhabe im persönlichen, beruflichen, schulischen, familiären und gesellschaftlichen Bereich zu erhalten oder zu fördern. Im Jahr 2001 wurde die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) von allen 191 Mitgliedstaaten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) offiziell gebilligt als internationaler Standard (WHO 2001a, b), um Gesundheit und Behinderung zu beschreiben. Die Struktur der ICF basiert auf dem biopsychosozialen Krankheitsmodell und wird zunehmend in gutachtlichen Dokumentationen für die Sozialleistungsträger genutzt.

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Aufgabe und Funktion der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung im deutschen Gesundheitssystem

" Das biopsychosoziale Modell dient insbesondere bei chronischen, multimorbiden und älteren Versicherten als Grundlage vieler Leistungen der gesetzlichen Sozial- bzw. Kranken- und Pflegeversicherung, beispielsweise bei der Indikationsstellung für Rehabilitationsleistungen oder Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit.

Die „Funktionsfähigkeit“ der Betroffenen ist schließlich mehr als eine Summe von verschiedenen Krankheiten und organischen bzw. psychischen Abweichungen von der Normalität. Sie wird durch Anwendung des biopsychosozialen Krankheitsmodells sehr viel lebensnaher und teilhabeorientiert erfasst, als dies durch das biomedizinische Krankheitsmodell alleine möglich ist. " Eine Indikationsstellung sozialer oder medizinischer Leistungen beim chronisch kranken oder behinderten Menschen unter alleiniger Zugrundelegung des biomedizinischen Krankheitsmodelles ist oft nicht mehr state of the art. Die medizinische Betrachtungsebene muss um die psychosoziale Dimension erweitert werden.

2

Funktionen, Art und Anlässe von Begutachtung

Sozialmedizinische Gutachten und Fallberatungen entfalten eine individuelle Steuerungsfunktion, wenn es beispielsweise bei einem längere Zeit arbeitsunfähigen Versicherten um die Feststellung der Notwendigkeit zur Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme geht. Qualitätssichernde Funktion übt die Begutachtung dann aus, wenn eine Behandlung dahingehend beurteilt wird, ob sie überhaupt notwendig oder sogar überflüssig ist oder eine andere Behandlung wirksamer sein könnte. Versicherungsökonomische Auswirkungen können die Ergebnisse der Begutachtungen über deren Vielzahl im Kostenmanagement der Krankengeldzahlungen oder der Krankenhausabrechnungen haben. So werden in Rechnung gestellte DRG-Fallpauschalen (DRG=Diagnosis Related Groups) des Krankenhauses von einem Sozialmediziner auf Korrektheit der zugrunde gelegten medizinischen Tatsachen geprüft, wenn dem Sachbearbeiter des Versicherungsträgers Auffälligkeiten oder Implausibilitäten in der Abrechnung auffallen. Schließlich kann die Begutachtung dem Patientenschutz dienen, wenn sie nicht nur auf unwirksame, sondern möglicherweise sogar potenziell dem Patientenwohl schadende, vom gemeinsamen Bundesausschuss für die gesetzliche Krankenversicherung ausgeschlossene Methoden hinweist, die Indikation neuer in ihrer Wirksamkeit (noch) nicht belegter diagnostischer oder therapeutischer Methoden kritisch hinterfragt wie auch auf die Unterlassung bewährter Therapieverfahren oder auf im Einzelfall nicht indizierte,

191

möglicherweise sogar schädliche Diagnose- oder Behandlungsverfahren hinweist. Der beim Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der gesetzlichen Krankenkassen (MDS) eingerichtete IGELMonitor dient der Transparenz und Information des Versicherten über in der Diskussion stehende Methoden. Seine Bewertungen beruhen auf vielfältigen gutachtlichen Erfahrungen und einer gründlichen Analyse wissenschaftlicher Quellen durch ein der evidenzbasierten Medizin verpflichtetes Team. Es ist ein Instrument zur Überwindung der Informationsasymmetrie zwischen Behandler und Patienten/Versicherten/Krankenkassenmitarbeiter. Schließlich hat die sozialmedizinische Begutachtung auch eine gesellschaftökonomische und gesellschaftspolitische Funktion. Die Veröffentlichung der Ergebnisse von Qualitätsprüfungen der Pflegeeinrichtungen kann zur Kosten-NutzenSteuerung der Gesundheitsversorgung ebenso beitragen wie zur Wahl geeigneter Pflegeeinrichtungen durch den Pflegebedürftigen. Die bundesweit gemeinsame und einheitliche Anwendung von gutachtlichen Kriterien und Vorgaben des Gesetzgebers und der von ihm beauftragten Sozialleistungsträger stellt eine allgemein anerkannte, verbindliche Klammer für die Umsetzung des sozialrechtlichen Gerechtigkeitsansatzes dar und kann bei Zunahme des Wettbewerbs der gesetzlichen Leistungsträger untereinander durch eine wettbewerbsneutrale Beratung und Begutachtung eine faire wettbewerbsregulierende Funktion ausüben. Begutachtungen werden nach Antrag des Versicherten durchgeführt oder auf Veranlassung des Versicherungsträgers, um einen medizinischen Sachverhalt zu klären. Dies kann durch eine persönliche Untersuchung oder eine Begutachtung nach Aktenlage erfolgen. In Tab. 2a, b werden die Häufigkeiten in den wichtigsten Feldern der personbezogenen EinzelfallBegutachtung und -Beratung im Jahr 2016 für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung beispielhaft aufgeführt. Die Auftragserledigungen der (sozial)medizinischen Dienste anderer Sozialleistungsträger orientieren sich ebenso an der Zahl der betreuten Versicherten und den jeweiligen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben. So wurden beispielsweise im Ärztlichen Dienst der Bundesagentur für Arbeit im Jahr 2017 insgesamt 562.227 Auftragsabschlüsse registriert, davon 189.949 mit Kundenkontakt. Dabei handelt es sich um sozialmedizinische gutachtliche Stellungnahmen mit Untersuchung bzw. mit Gespräch. 339.434 Versicherungsfälle wurden ohne Kundenkontakt als Aktenlagen und 32.844 Fälle mit kurzen Beratungsvermerken bearbeitet (Bahemann 2018).

3

Begutachtung im Einzelfall

Die Rahmenbedingungen für eine qualifizierte Beratung und Begutachtung von Personen und Fragestellungen zur Gesundheitsversorgung werden für die GKV durch das SGB V vorgegeben, beispielsweise durch § 2 Abs. 1 SGB V.

192

W. Seger

Tab. 2 a und b Versichertenbezogene Beratungen und Begutachtungen der MDK für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung nach Anlassgruppen 2016 in Prozent (MDS 2016) a) Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) Anlassgruppe Krankenhausleistungen Arbeitsunfähigkeit Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation Ambulante Leistungen Hilfsmittel Neue/unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/Arzneimittel Ansprüche gegenüber/von Dritten Zahnmedizin Sonstige Anlässe Gesamt b) Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) Anlassgruppe Versichertenbezogene Pflegegutachten Ambulante Pflege Vollstationäre Pflege Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe Gesamt Einrichtungsbezogene Pflegequalitätsprüfungen Ambulante Einrichtungen Stationäre Einrichtungen Gesamt

Anzahl

Prozent

2.558.800 1.323.400 778.200 441.800 354.200 116.400

44,1 22,8 13,4 7,6 6,1 2,0

34.800 23.200 169.200 5.800.000

0,6 0,4 2,9 100,0

Tab. 3 Allgemeine Prüfkriterien zur Begutachtung von medizinischen Leistungen Krankheit

Notwendigkeit einer Behandlung überhaupt Zweckbestimmung

Zweckmäßigkeit

Notwendigkeit einer bestimmten Behandlung (Welche Behandlungsmethode soll ergriffen werden?)

Angemessenheit 1.336.000 307.280 26.720

80,0 18,4 1,6

1.670.000

100,0

12.100 13.200 25.300

47,8 52,2 100,0

Wirksamkeit

Korrekte Abrechnung

" Danach haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Weiterhin wird in § 12 Abs. 1 SGB V darauf abgehoben, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Schließlich müssen notwendige und erbrachte Leistungen nach den einschlägigen Bestimmungen abgerechnet werden. Daraus leiten sich für die GKV allgemeine Prüfkriterien zur Begutachtung von spezifischen medizinischen Leistungen ab, die Anlass für die Beauftragung einer Begutachtung geben können (Tab. 3). Aus den Vorgaben der jeweiligen Sozialgesetze werden die besonderen Fragestellungen und Beurteilungskriterien der jeweiligen Anlässe abgeleitet. Für viele Begutachtungsfelder sind diese beispielsweise für die Medizinischen Dienste der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in Begutachtungsrichtlinien, -anleitungen, ergänzenden Begutachtungsanleitungen oder anderen Begutachtungshilfen niedergelegt. Eine Besonderheit stellt die Gesetzliche Unfall-

Liegt ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand von Krankheitswert vor? Ist eine Behandlung überhaupt notwendig oder sogar überflüssig? Dient die geplante Behandlung dazu, Krankheiten zu erkennen, zu verhüten oder zu heilen? Ist die geplante Behandlung geeignet, die Krankheit zu erkennen, zu verhüten oder zu heilen? Ist die geplante konkrete Versorgungsform notwendig, d. h. unentbehrlich, oder gibt es vertragliche, kostengünstigere Alternativen (z. B. ambulant statt stationär oder endoskopisch statt offen chirurgisch)? Ist die konkrete Behandlungsart zu aufwendig, ausreichend oder ist sie sogar mangelhaft oder ungenügend? Ist die Wirksamkeit der Behandlungsmethode aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken an einer ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen nachgewiesen? Wurden die einschlägigen Honorar-/ Entgeltbestimmungen und Abrechnungsvereinbarungen eingehalten?

versicherung dar. Zum einen werden dort im Versicherungsfall umfassend Leistungen der Heilbehandlung, zur Teilhabe am Arbeitsleben, bei Pflegebedürftigkeit oder Geldleistungen aus einer Hand erbracht, die sich sonst über verschiedene Sozialleistungsträger erstrecken können. Zum anderen sind „alle geeigneten Mittel“ aufzubringen. Weitere Vorgaben können in vielen Versorgungsbereichen des Gesundheitswesens den Richtlinien des GBA entnommen werden (GBA 2018). Im Folgenden werden stellvertretend für die verschiedenen Begutachtungsfelder und -anlässe die personbezogene Begutachtung für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie die sachbezogene Begutachtung der Abrechnung vollstationärer Leistungen dargestellt.

3.1

Personbezogene Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit richtet sich nach den „Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem SGB XI“

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Aufgabe und Funktion der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung im deutschen Gesundheitssystem

(MDS 2017a). Zentrale Aufgabe ist die Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher der fünf Grade der Pflegebedürftigkeit (PG) vorliegt: • • • • •

PG1 Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit PG2 Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit PG3 Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit PG4 Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit PG5 Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Dazu gehören die Feststellung der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten und die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit durch eine Untersuchung der antragsstellenden Person in der Wohnumgebung. Insbesondere sind körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen, die nicht selbstständig kompensiert oder bewältigt werden können und deshalb zu einem Hilfebedarf durch andere führen, zu erheben. Die nach den Richtlinien zu begutachtenden Module und Kriterien sind pflegefachlich konkretisiert und erläutern, wie die Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten zu beurteilen sind. Beispielhaft werden die Merkmale für das Halten einer stabilen Sitzposition als ein Element des Modul 1 Mobilität aufgeführt (Tab. 4). Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit beruht auf der Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten in den Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und

Tab. 4 Merkmal F4.1.2: Sich auf einem Bett, Stuhl oder Sessel aufrecht halten Selbstständig

Überwiegend selbstständig

Überwiegend unselbstständig

Unselbstständig

Selbstständig ist eine Person auch dann, wenn sie beim Sitzen gelegentlich ihre Sitzposition korrigieren muss. Die Person kann sich nur kurz, z. B. für die Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorgangs, selbstständig in der Sitzposition halten, darüber hinaus benötigt sie aber personelle Unterstützung zur Positionskorrektur. Die Person kann sich wegen eingeschränkter Rumpfkontrolle auch mit Rücken- und Seitenstütze nicht in aufrechter Position halten und benötigt auch während der Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorgangs personelle Unterstützung zur Positionskorrektur. Die Person kann sich nicht in Sitzposition halten. Bei fehlender Rumpf- und Kopfkontrolle kann die Person nur im Bett oder Lagerungsstuhl liegend gelagert werden.

193

selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte sowie dem Vorliegen einer besonderen Bedarfskonstellation. Ein gewichteter Punktwert ergibt sich aus der Überführung des Summenwertes pro Modul in eine fünfstufige Skala, die das Ausmaß der Beeinträchtigung in dem jeweiligen Modul widerspiegelt und dem Gewicht, mit der jedes Modul in die Gesamtbewertung eingeht. Aus der Zusammenführung aller gewichteten Punktwerte pro Modul ergibt sich der Gesamtpunktwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und auf dessen Grundlage sich der Pflegegrad ableitet. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Im Gutachten werden Angaben zu folgenden Sachverhalten aufgeführt: • Zum Vorliegen eines Pflegegrades und ggf. zum Zeitpunkt des Vorliegens der Voraussetzungen für den Pflegegrad • Zum Mindestumfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson(en) • Empfehlungen zur konkreten Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung • Empfehlungen zu notwendigen und zumutbaren Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation • Empfehlungen zur Beratung von Leistungen zur verhaltensbezogenen Primärprävention • Empfehlungen zu therapeutischen Maßnahmen, z. B. Heilmittel • Empfehlungen zu Maßnahmen zur Verbesserung der räumlichen Umgebung, z. B. Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes • Empfehlungen zu edukativen Maßnahmen/Beratung/Anleitung • Stellungnahme, ob die Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist Bei Kindern wird in der Bewertung allein die Abweichung von der Selbstständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechend entwickelter Kinder zugrunde gelegt. Ein wesentliches Merkmal der normalen kindlichen Entwicklung ist die Variabilität aller Entwicklungsschritte. Die altersabhängig ermittelten Grade der Selbstständigkeitsentwicklung sind im Begutachtungsinstrument für Kinder hinterlegt. Das MDK-Gutachten wird regelhaft an den Antragsteller mit der Möglichkeit des Widerspruchsrechtes übermittelt. Empfehlungen des MDK zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung gelten als Antrag. Darüber hinaus besteht ein bundeseinheitlich strukturiertes Verfahren zur Erkennung rehabilitativer Bedarfe. In der Regel ist es ausreichend, dass der Besuch von einer Pflegefachkraft durchgeführt wird. Ein gemeinsamer Besuch von Pflegefachkraft und Ärztin bzw. Arzt kann dann sinnvoll sein, wenn mit einer besonders schwierigen Begutachtungs-

194

W. Seger

situation zu rechnen ist. Im Ausnahmefall kann bei eindeutiger Aktenlage die Begutachtung der antragstellenden Person bzw. der oder des Pflegebedürftigen im Wohnbereich unterbleiben. Die Ergebnismitteilung an die Pflegekasse erfolgt mittels des „Formulargutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“. Bundesweit ergab die Pflegebegutachtung 2017 über alle Aufträge folgende Ergebnisse (Tab. 5). Mit der Einführung eines erweiterten Pflegebedürftigkeitsbegriffs in die Begutachtung ab 2017 trägt diese mit der gleichberechtigten Einbeziehung von körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen sowie der Betonung der Teilhabe zu einer umfassenden Sicht von Pflegebedürftigkeit bei. " Die Begutachtung zielt darauf ab, die Selbstständigkeit und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen in den Vordergrund zu stellen und damit möglichst lange zu erhalten und zu stärken. Damit fördert sie für alle Bereiche von Pflege ein geändertes Verständnis auch für deren Inhalte von Leistungen und der Qualität und gibt den Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen einen Impuls, die Versorgung auf das neue Verständnis von Pflege auszurichten.

Tab. 5 zeigt zugleich, dass die Begutachtung dazu beiträgt, die Finanzmittel der Pflegeversicherung an den Bedarf der Beeinträchtigungen auszurichten.

3.2

Sachbezogene Begutachtung zur Abrechnungsprüfung vollstationärer Leistungen

Nach erfolgtem Krankenhausaufenthalt wurden jährlich bundesweit im Rahmen des Kostenmanagements mehr als 2,5 Mio. Behandlungsfälle durch Gutachter auf korrekte Abrechnung der einzelfallbezogenen Entgelte für Krankenhausleistungen (sog. DRGs) entsprechend den Vorgaben der jährlich weiterentwickelten Kodierrichtlinien (InEK 2018) überprüft. Prüfgründe waren eine vermutete Fehlbelegung sowie Kodierfehler. Der Gesetzgeber übertrug damit dem MDK eine maßgebliche Rolle, die Qualität der LeistungserTab. 5 Ergebnisse der Pflegebegutachtungen in 2017

Nichtpflegebedürftig PG1 PG2 PG3 PG4 PG5

Ambulant (n = 1.560.579) 14,4 %

Stationär (n = 285.221) 2,4 %

19,5 % 32,3 % 20,9 % 9,4 % 3,5 %

3,2 % 14,1 % 30,4 % 31,8 % 18,0 %

fassung zu beurteilen. Bei den Krankenkassen auffällig erscheinende Abrechnungen können bei nachgewiesenen Fehlkodierungen zu erheblichen Rückforderungen führen. Die Höhe der durch falsche Krankenhausabrechnungen entstehenden Überzahlungen wird in der Fachdiskussion jedoch unterschiedlich eingeschätzt. Nach eigener Auskunft geht der GKV-SV auf Basis vorläufiger Daten für das Jahr 2010 von einem durchschnittlichen Rückzahlungsbetrag pro falscher Rechnung in Höhe von rund 1200 EUR aus (Deutscher Bundestag 2011). Laut GKV-Spitzenverband lag die bundesweit hochgerechnete Rückerstattungsquote bei ca. 1,5 Mrd. EUR (GKV-Spitzenverband 2011). Die Erfahrungen der MDK-Ärzte werden kontinuierlich in eine öffentlich zugängliche, länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht (SEG 4 2018). Die Indikation zur vollstationären Behandlung kann streitig gestellt und durch einen Gutachter geklärt werden. Krankenhausbehandlung ist nämlich nur dann indiziert, wenn eine ambulante Versorgung zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolges nicht ausreicht. Nach den Richtlinien des GBA über die Verordnung von Krankenhausbehandlung (GBA 2015/2017) hat der Vertragsarzt abzuwägen, ob er selbst die ambulante Behandlung fortsetzen kann oder ob eine Überweisung zur Weiterbehandlung an einen Vertragsarzt mit entsprechender Zusatzqualifikation oder eine Schwerpunktpraxis, einen ermächtigten Krankenhausarzt oder eine Institutsambulanz, ein Krankenhaus zur ambulanten Behandlung oder eine Notfallpraxis im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung ausreicht und eine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden werden kann. Die Behandlung einer akuten Erkrankung muss stationär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig ambulant durchgeführt werden kann. Das schließt die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter des Patienten ein. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. Der Krankenhausarzt wiederum muss zum Aufnahmezeitpunkt die Notwendigkeit einer stationären Behandlung überprüfen und entscheiden, ob die besonderen Mittel eines zugelassenen Krankenhauses allein aus medizinischen Gründen zur Behandlung des Patienten erforderlich sind. So muss er auch prüfen, ob das Behandlungsziel durch eine alternative teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Das BSG (2007) weist darauf hin, dass sich eine vollstationäre Krankenhausbehandlung allein nach den medizinischen Erkenntnissen zu richten hat. „Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Feh-

16

Aufgabe und Funktion der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung im deutschen Gesundheitssystem

lens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss. Der Leitsatz weist darauf hin, dass der verantwortliche Krankenhausarzt [. . .] von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand auszugehen hat. Eine Einschätzungsprärogative kommt dem Krankenhausarzt nicht zu“ (BSG 2007). Dies bedeutet, dass die Ärzte keinen eigenen gerichtlich nicht nachprüfbaren Beurteilungsspielraum besitzen. Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung ist somit nicht indiziert bei: • Nicht medizinisch begründeter Unterbringung und Verpflegung • Alleiniger Pflegebedürftigkeit • Nicht durch die besonderen Mittel des Krankenhauses beeinflussbarem Krankheitszustand • Allein bestehender Rehabilitationsbedürftigkeit • Ausschließlich sozialen oder pädagogischen Zielen • Ambulant möglicher Behandlung/Operation • Ausreichender vor- und nachstationärer Behandlung • Ausreichender häuslicher Krankenpflege • Nicht der Behandlung einer Krankheit im sozialrechtlichen Sinne oder einer Entbindung dienenden Maßnahme • Unterbringung aus Gründen der öffentlichen Sicherheit und Ordnung Die Verneinung der Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung wird als primäre Fehlbelegung bezeichnet (Dirschedl et al. 2010). Je nach Ausrichtung und Behandlungsschwerpunkten der Abteilung wurde 2006 eine primäre Fehlbelegung von 8–31 % angenommen (bei einem allgemeinen Fehlbelegungsrisiko von 12–15 % in operativen Abteilungen) (Balschun und Klöter 2006). Hilfestellung zur Entscheidung über die Durchführung einer Operation „ambulant oder stationär“ bietet der AOP-Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V. Er zielt darauf ab, zur Vermeidung nicht notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung eine patientengerechte und wirtschaftliche Versorgung zu sichern und die Kooperation zwischen niedergelassenem Bereich und Krankenhausbereich zu verbessern. Dem Vertrag ist ein Katalog über ambulant durchführbare und sonstige stationsersetzende Eingriffe beigefügt (KBV 2015). Der Arzt ist in jedem Einzelfall zur Prüfung verpflichtet, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Zugleich muss sich der verantwortliche Arzt vergewissern und dafür Sorge tragen, dass der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als gegebenenfalls auch pflegerisch angemessen versorgt wird. Die Entscheidung ist zu dokumentieren.

195

Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich weiterhin auf einen gemeinsamen Katalog von Kriterien (G-AEP) für das Prüfverfahren gemäß § 17c Abs. 4 Satz 9 KHG verständigt (G-AEP 2003). Die Kriterien beziehen sich auf die Schwere der Erkrankung, die Intensität der Behandlung, zur Operation/invasiven Maßnahme (außer Notfallmaßnahmen), berücksichtigen Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen sowie soziale Faktoren, aufgrund derer eine medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre, in Verbindung mit Operationen oder anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen. Diese sollen „Transparenz darüber schaffen, wann eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus nach Auffassung der Vertragspartner erforderlich ist“ (G-AEP 2003). Bei der Anwendung der oben genannten Kriterien ist die ex-ante-Sichtweise des behandelnden Arztes zu Grunde zu legen. Die Vertragspartner stimmen überein, dass wegen der Individualität medizinischer Sachverhalte und aufgrund der Gesamtbewertung des Krankheitsbildes die Notwendigkeit der Krankenhausaufnahme oder eines Behandlungstages sowohl für den behandelnden Krankenhausarzt im Rahmen seiner Behandlungsentscheidung als auch für den MDKPrüfarzt im Rahmen seiner Beurteilungsentscheidung das ärztliche Ermessen ausschlaggebend (override option) sein kann. Für die Psychiatrie, Psychosomatik, psychotherapeutische Medizin und Pädiatrie sind die Kriterien nicht geeignet. Darüber hinaus dienen die festgelegten Kriterien ausschließlich der Überprüfung der primären und nicht der sekundären Fehlbelegung bei akuten Erkrankungen.

4

Grundsatz-, System-, Institutionen- und versorgungsbezogene Beratung und Begutachtung

Die (Sozial)medizinischen Dienste der Sozialleistungsträger werden neben der Einzelfallbegutachtung auch zu Fragen der allgemeinen und speziellen Gesundheitsversorgung hinzugezogen. Sie verfolgen dabei, je nach Fragestellungen, einen oder mehrere der folgenden Ansätze: • • • • • • •

Nutzenorientiert Kontrollorientiert Qualitätsorientiert Beratungsorientiert Informations- und transparenzorientiert Kostenmanagementorientiert Versorgungsorientiert

Nutzenorientiert Meist stehen einzelne Fragestellungen der medizinischen Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und des Nutzens einer

196

neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode für den Gutachter im Vordergrund. Die folgende Übersicht zeigt eine Auflistung der für eine qualifizierte, grundsätzliche und sachorientierte Stellungnahme zu bearbeitenden Kriterien. Das anzuwendende Methodenspektrum und die notwendigen Recherchen und Analysen der wissenschaftlichen Literatur nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin und unter Anwendung der internationalen Standards der Gesundheitsökonomie sind z. B. hinsichtlich der Bewertung eines neuen Arzneimittels enorm zeitaufwendig und erfordern ausreichende Personalressourcen mit einer großen Expertise. Dies führte zur Gründung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das die anzuwendenden Methoden ständig weiterentwickelt und den Gemeinsamen Bundesausschuss mit seinen Expertisen unterstützt (IQWiG 2017, 2018). Gutachter der Medizinischen Dienste werden insbesondere dann tätig, wenn verlässliche Expertisen der zu bewertenden Methoden noch nicht vorliegen, die bei den Sozialleistungsträgern jedoch bereits eingehenden Anträge durch deren Sachbearbeiter jedoch zeitnahe bearbeitet bzw. entschieden werden müssen.

Kriterien hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und des Nutzens diagnostischer und therapeutischer Leistungen (GBA 2018; IQWiG 2018)

• Medizinische Notwendigkeit einer Methode – Darstellung der Relevanz der medizinischen Problematik – Darstellung des Spontanverlaufs der Erkrankung – Darstellung der diagnostischen und therapeutischen Alternativen • Wirtschaftlichkeit einer Methode – Kostenschätzung zur Anwendung beim einzelnen Patienten – Kosten-Nutzen-Abwägung in Bezug auf den einzelnen Patienten – Kosten-Nutzen-Abwägung in Bezug auf die Gesamtheit der Versicherten, auch FolgekostenAbschätzung – Kosten-Nutzen-Abwägung im Vergleich zu anderen Methoden • Nutzen einer Methode – Studien zum Nachweis der Wirksamkeit bei den beanspruchten Indikationen – Nachweis der therapeutischen Konsequenz einer diagnostischen Methode – Abwägung des Nutzens gegen die Risiken – Bewertung der erwünschten und unerwünschten Folgen („outcomes“) – Nutzen im Vergleich zu anderen Methoden gleicher Zielsetzung

W. Seger

Kontrollorientiert Ein anderes Beispiel für eine sachbezogene Begutachtung ist die Richtlinie des GBA zur Qualitätssicherung in den Krankenhäusern durch die Medizinischen Dienste der GKV mit einem kontrollorientieren Prüfansatz (MDK 2017). Durch die Regelung in § 275a SGB V erhält der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Aufgabe, nach Maßgabe dieser Richtlinie die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach §§ 135b und 136 bis 136c SGB V sowie die Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser zu kontrollieren. Die Richtlinie regelt die Einzelheiten zu den Kontrollen des MDK, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen oder als Stichprobenprüfungen zur Validierung der Qualitätssicherungsdaten erforderlich sind. Der MDK kann mit der Durchführung von Qualitätskontrollen durch den GBA, die für die Verfahren der datengestützten Qualitätssicherung verantwortlichen Gremien und die mit der Umsetzung beauftragten Stellen auf Bundes- und Landesebene sowie die gesetzlichen Krankenkassen beauftragt werden. Drei Arten der Kontrolle sind möglich. Die Qualitätskontrollen können nach Anmeldung vor Ort im Krankenhaus, unangemeldet vor Ort im Krankenhaus oder als schriftliches Verfahren stattfinden. Qualitätsorientiert Ein weiteres Beispiel für Gutachten zur Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung stellen die Qualitätsprüfungen der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen nach SGB XI dar. Auch diese jährlich als Regelprüfung oder nach Anlass, bundesweit und überwiegend von Pflegefachkräften durchgeführten Gutachten sind nach Inhalt und Verfahren durch Richtlinien strukturiert. Ziel dieser Richtlinien ist es, auf der Basis der bisherigen Erfahrungen mit den Qualitätsprüfungen des MDK und des PKV-Prüfdienstes die Prüfung der Qualität der Pflege und Versorgung in ambulanten Pflegediensten weiter zu verbessern und zu sichern. Die Landesverbände der Pflegekassen beauftragen den MDK und im Umfang von 10 % der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge den PKV-Prüfdienst mit den Prüfungen nach § 114 Abs. 1 SGB XI. Neben der Qualität der Pflege ist bei ambulanten Pflegediensten die Abrechnungsprüfung verpflichtender Inhalt der Qualitätsprüfungen (MDS 2017b). Beratungsorientiert Den Qualitätsprüfungen des MDK und des PKV-Prüfdienstes liegt ein beratungsorientierter Prüfansatz zugrunde. Die Qualitätsprüfungen bilden eine Einheit aus Prüfung, Beratung und Empfehlung von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung. Der beratungsorientierte Prüfansatz ermöglicht schon während der Qualitätsprüfung bei festgestellten Qualitätsdefiziten das Aufzeigen von Lösungsmöglichkeiten (Impulsberatung). Dieser Prüfansatz setzt eine intensive Zusammen-

16

Aufgabe und Funktion der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung im deutschen Gesundheitssystem

197

arbeit des ambulanten Pflegedienstes mit den Gutachtern voraus. Diese erstellen innerhalb von drei Wochen nach Durchführung der Qualitätsprüfung einen Prüfbericht, der den Gegenstand und das Ergebnis der Qualitätsprüfung enthält, die in der Prüfung festgestellten Sachverhalte nachvollziehbar beschreibt sowie die konkreten Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten auflistet. Der Prüfbericht wird an die Landesverbände der Pflegekassen versendet, an die betroffenen ambulanten Pflegedienste und stationären Pflegeeinrichtungen sowie an den zuständigen Sozialhilfeträger. Bei Auffälligkeiten in der Abrechnungsprüfung ambulanter Pflegedienste wird der Prüfbericht auch an die betroffenen Pflegekassen versendet. Parallel zur internen Qualitätssicherung der Pflegeeinrichtungen wird auch die externe Qualitätsprüfung und Pflegetransparenz grundlegend weiterentwickelt. Bereits jetzt sind dazu die politischen Weichenstellungen erfolgt. So werden die Ergebnisindikatoren als Instrument der einrichtungsinternen Qualitätsprüfung zentrale Grundlage des neuen Qualitätssicherungssystems (GKV-Spitzenverband 2017). Die Qualitätsprüfungen durch den MDK werden auf die bewohnerbezogene Versorgungsqualität als Baustein eines neuen Qualitätssicherungssystems konzentriert.

Vereinbarungen des medizinischen, zahnmedizinischen, rehabilitativen und pflegerischen Versorgungsbereiches als Experten hinzugezogen. Dies betrifft gleichermaßen die Honorar-/Entgelthöhe wie auch die Formulierung der Legenden, um eine sach-, fach- und leistungsgerechte Abrechnung zu ermöglichen und nach Inkrafttreten der Regularien möglichst wenig Auslegungsfragen klären zu müssen.

Informations- und transparenzorientiert Ergebnisse der Qualitätsprüfungen der Pflegeeinrichtungen werden mit einem informations- und transparenzorientierten Ansatz im Internet als sog. Pflegenoten veröffentlicht (MDS 2017c). In den Pflege-Transparenzberichten werden weniger Kriterien veröffentlicht, als den Qualitätsprüfungen zugrunde liegen. Es handelt sich dabei um für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen relevante Informationen, die bei der Auswahl einer Pflegeeinrichtung als eine Entscheidungsgrundlage herangezogen werden können. Die Kriterien der Veröffentlichung der Leistungen und deren Qualität teilen sich gegenwärtig in folgende fünf Qualitätsbereiche auf:

5

1. 2. 3. 4. 5.

Pflege und medizinische Versorgung Umgang mit demenzkranken Bewohnern Betreuung und Alltagsgestaltung Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene Befragung der Bewohner

Spätestens mit der Einführung von Ergebnisindikatoren der Pflegeeinrichtungen werden die Pflegetransparenzberichte anzupassen sein. Kostenmanagementorientiert Gutachter der Kompetenzzentren und der Sozialmedizinischen Expertengruppen der MDK-Gemeinschaft sowie des MDS werden häufig mit grundsätzlichen sozialmedizinischen Stellungnahmen und Gutachten bei der Weiterentwicklung vorhandener und Generierung neuer Abrechnungskataloge und anderer

Versorgungsorientiert Die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen können den MDK in den Ländern gemeinsam und einheitlich auch mit einem versorgungsorientierten Prüfansatz beauftragen. Dies wäre beispielsweise dann der Fall, wenn eine Klinik eine große innere Abteilung in zwei Abteilungen mit den Schwerpunkten Kardiologie und Gastroenterologie aufteilen möchte und die Gutachter des MDK mit Einverständnis der Klinik durch Analyse der Akten das Patientenaufkommen der letzten 3 Jahre nach Indikationsschwerpunkten, Schweregrad, notwendiger medizinischer und technischer Versorgungstiefe und -breite unter Berücksichtigung der vorhandenen regionalen ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung als Beratungsgrundlage bewerten.

Rechte und Pflichten des Begutachteten

" Nach dem Amtsermittlungsgrundsatz ist eine Behörde verpflichtet, den Sachverhalt, der einer Entscheidung zugrunde gelegt werden soll, von Amts wegen zu untersuchen. Der Versicherte oder Versorgungsberechtigte hat ein eigenes Interesse, an der für eine Entscheidung seines Antrages notwendigen Sachaufklärung im Rahmen seiner Möglichkeiten mitzuwirken. Er hat dabei Rechte und Pflichten (§ 60 ff., SGB I).

So besteht für den Antragsteller oder Bezieher von Sozialleistungen eine allgemeine Pflicht zur Angabe von Tatsachen, die für die Leistung erheblich sind, z. B. die Zeit- und Ortsangabe eines maßgeblichen Krankenhausaufenthaltes, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte, z. B. der behandelnden Ärzte, zuzustimmen. Darüber hinaus soll er auf Verlangen zu einer mündlichen Erörterung seiner Angelegenheiten persönlich erscheinen und sich einer ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahme unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich ist. Seine Mitwirkungspflichten bestehen jedoch nur insoweit, als ihre Erfüllung in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht, dem Betroffenen zugemutet werden kann und der Leistungsträger sich nicht durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann.

198

W. Seger

Behandlungen und Untersuchungen, bei denen ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden. Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nicht nach, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen (§ 66 SGB I). Dem Gutachter sind die wesentlichen einschlägigen Regelungen der Zumutbarkeit und Unzumutbarkeit bestimmter Untersuchungen bekannt, da er sonst Gefahr läuft, ein wegen der Verletzung von Verfahrensvorschriften nicht verwertbares Gutachten zu erstatten. Zumutbar sind beispielsweise eine Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung, Blutabnahme aus Ohrläppchen, Finger oder Vene sowie Röntgenuntersuchungen ohne Kontrastmittel.

dem Ziel der Nachvollziehbarkeit für den medizinischen Laien; Beschränkung auf den notwendigen, zweckmäßigen und ausreichenden Begutachtungsaufwand sowie eine geschickte Organisation des Begutachtungsprozesses. Alle (sozial-)medizinischen Dienste der Sozialleistungsträger sichern die Qualität der für sie tätigen hauptamtlichen und externen Gutachter in den für ihren Tätigkeitsbereich spezifischen Kontexten. Gutachter sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Damit wird eine klare Trennlinie zwischen den Rollen der Begutachtung und Behandlung gezogen. Gutachter bzw. Sachverständige dürfen keine Zweifel an ihrer Neutralität erwecken.

6

Dies bedeutet u. a., dass ein „im Zweifel für den Antragsteller“ oder eine „wohlwollende“ Beurteilung z. B. zu Lasten der Versicherung gutachtlich unzulässig sind. Es ist auch nicht Aufgabe des Gutachters, vermeintliche „Auswüchse“ des Sozialstaates zu korrigieren oder für die Beitragsstabilität oder Finanzierbarkeit des Versicherungssystems Sorge zu tragen. Diese Grundsätze gelten analog für Sachverständige jeder Profession. Über alle Vorgänge im Rahmen der Begutachtung hinweg versteht sich die Einhaltung der einschlägigen Datenschutzbestimmungen von selbst.

Rolle, Aufgaben und Unabhängigkeit des Gutachters

Die Sozialmedizinische Beratung und Begutachtung versteht sich als Bindeglied zwischen der individuell ausgeübten Medizin und ihren gesellschaftlichen Rahmenbedingungen. " Der Gutachter vermittelt zwischen der Sprache der behandelnden Therapeuten, die symptom-, befund-, diagnoseund therapieorientiert vorgehen, und dem rechtsanwendenden Verwaltungsexperten, der Krankheit und deren Auswirkungen im Blick auf die Rechtsfolgen, die gesetzlich aus diesem Zustand abzuleiten sind, betrachtet.

Aufgabe des ärztlichen Gutachters ist – quasi als Realakt – die Tatsachenfeststellung über das Vorliegen der persönlichen medizinischen Voraussetzungen zur Gewährung einer Leistung unter Beachtung der im jeweiligen Sozialrechtskreis geltenden Bedingungen, während der Sachbearbeiter in seiner hoheitlichen Funktion mit der rechtsmittelfähigen Bescheidung den Verwaltungsakt vornimmt. Der sozialmedizinische Sachverständige und Gutachter ermittelt die entscheidungserheblichen (sozial-)medizinischen Tatsachen und trifft seine Schlussfolgerungen völlig unabhängig von den im Verfahren involvierten Interessen und beteiligten Personen. Das Gutachten sollte im Allgemeinen folgende Qualitätskriterien erfüllen (Seger 2011): Beantwortung der Fragestellung mit sachgerechter Dokumentation der Tatsachenfeststellungen und Schlussfolgerungen; medizinische und gutachtliche Grundlagen dem anerkannten Stand entsprechend; logische, transparente und widerspruchsfreie Argumentationskette; Haltung des Gutachters gegenüber Auftraggeber und Begutachtetem ohne Parteinahme; Darstellungsform mit

" Die Unabhängigkeit des Sachverständigen von den beteiligten Parteien ist Voraussetzung für ein objektives und neutrales nicht interessengeleitetes Gutachten. Danach darf der Gutachter weder Interessenvertreter des Auftraggebers noch des zu Begutachtenden sein.

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Aufgabe und Funktion der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung im deutschen Gesundheitssystem

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Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Konzepte, Messung und Analyse

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Ines Buchholz, Bianca Biedenweg und Thomas Kohlmann

Inhalt 1 Konzepte von Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 2 Der Lebensqualitätsbegriff in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 3 Messung der Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 4 Darbietungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 5 Datenquellen und Auswahlwahlkriterien für Lebensqualitäts-Messinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 6 Anwendungsbereiche der Lebensqualitätsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 7 Aktuelle Entwicklungen und Forschungsschwerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Unser Verständnis von Gesundheit und Krankheit hat sich in den letzten Jahrzehnten enorm gewandelt. Durch medizinische Fortschritte und verbesserte Lebensbedingungen leben wir heute länger, altern gesünder und leiden seltener an akuten, dafür häufiger an chronischen Erkrankungen. Ferner hat die Erkenntnis, dass den subjektiven Wissensbeständen der von Krankheit betroffenen Menschen eine ganz besondere Bedeutung zukommt, wesentlich zu einer stärkeren Berücksichtigung und Einbeziehung der Sichtweisen von Betroffenen sowie zur Forderung einer stärker patientenorientierten Ausgestaltung der Gesundheitsversorgung beigetragen (Boyce et al. 2014; Lecher et al. 2002; Flick 1998). Medizinische Eingriffe, gesundheitspolitische Maßnahmen und Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen werden daher schon länger nicht mehr allein nach ihrer Wirksamkeit bei der Wiederherstellung körperlicher und psychischer Funktionen,

sondern auch – und bei nicht kurativ behandelbaren Leiden vor allem – nach der Verbesserung der Lebensqualität beurteilt. Lebensqualität ist somit zu einem zentralen Zielkriterium und zur Maxime professionellen Handelns in der Medizin geworden (Kovács 2016; Woopen 2014). Der vorliegende Beitrag beschäftigt sich mit dem Konzept, der Messung und der Analyse gesundheitsbezogener Lebensqualität. Bevor wir uns mit den Grundlagen des Konzeptes vor dem Hintergrund verschiedener Anwendungskontexte auseinandersetzen, sollen die Ursprünge der Forschungstradition kurz umrissen und eine Begriffsbestimmung der Lebensqualität vorgenommen werden. Anschließend werden methodische Fragen der Messung von gesundheitsbezogener Lebensqualität in den Blick gerückt. Der Beitrag schließt mit einem Ausblick auf aktuelle Entwicklungen der Lebensqualitätsforschung in der Medizin.

I. Buchholz Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG), Hamburg, Deutschland E-Mail: [email protected]

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B. Biedenweg · T. Kohlmann (*) Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected]

Konzepte von Lebensqualität

Der Lebensqualitätsbegriff in seiner heutigen Verwendung geht auf die 1960er- und 1970er-Jahre zurück, in denen er erstmals über die bis dahin von der Politik vornehmlich angestrebten finanziellen Wohlstandsziele (wie Einkommen, materielle Sicherheit, Freiheit und Unabhängigkeit) gestellt

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_19

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202

I. Buchholz et al.

wurde. In Amerika wurde der Terminus durch die „Great Society Speech“ von Präsident Johnson populär, der „quality of life“ und damit „wie gut man lebt“ über die bis dahin dominierenden ökonomisch ausgerichteten politischen Leitwerte („wie gut man verdient“) stellte und einen politischen Paradigmenwechsel einleitete (Kovács 2016). In Deutschland liegen die Wurzeln in der sozialwissenschaftlichen Wohlfahrts- und Sozialindikatorenforschung, in denen die subjektiven Aspekte von Wohlbefinden und Zufriedenheit eine zunehmende Beachtung in der Sozialberichterstattung fanden (Glatzer und Zapf 1984). Von dort aus fand das genuin sozialwissenschaftliche Konstrukt der Lebensqualität Einzug in viele Forschungsdisziplinen.

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Der Lebensqualitätsbegriff in der Medizin

Im medizinischen Kontext tauchte der Begriff Lebensqualität erstmals in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts auf (Fayers und Machin 2016). Bei Verwendung des Terminus wurde in diesem Zusammenhang nicht mehr auf „kulturell und gesellschaftlich bestimmte Vorstellungen vom guten Leben“ (Kovács 2016, S. 24), sondern auf ein messbares subjektives, mehrdimensionales Konstrukt rekurriert. Obwohl die Lebensqualitätsforschung mittlerweile auf eine lange interdisziplinäre Forschungstradition zurückblicken kann, ist bis heute keine einheitliche Begriffsbestimmung daraus hervorgegangen. Es sind allerdings viele Definitionsversuche unternommen worden. Die wohl bekannteste und am meisten zitierte Begriffsbestimmung ist die Definition von Kuyken et al. (1994): " Definition Lebensqualität „Quality of life is defined, the-

refore, as an individual’s perception of his/her position in life in the context of the culture and value systems in which he/she lives, and in relation to his/her goals, expectations, standards and concerns. It is a broad-ranging concept, incorporating in a complex way the person’s physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and relationship to salient features of the environment. This definition highlights the views that quality of life refers to a subjective evaluation, which induces both positive and negative dimensions, and which is embedded in a cultural, social and environmental context“ (Kuyken et al. 1994, S. 43). Mit diesem umfassenden Begriffsverständnis von Lebensqualität erweitert die WHO nicht nur den Gesundheitsbegriff, sie schenkt dem Konzept der Lebensqualität auch jene Aufmerksamkeit, die ihm in Anbetracht des sich verändernden Gesundheits- und Krankheits- und damit auch Behandlungsspektrums gebührt: In der Medizin und der Pflege, in der zunehmend mehr Patienten therapiert und versorgt werden, für die weder eine Genesung noch realistische Chancen auf eine Lebensverlängerung in Aussicht gestellt werden können,

scheint das Konzept der Lebensqualität mindestens die gleiche Aussagekraft zu haben wie klassische Bewertungskriterien medizinischer Interventionen oder pflegerischer Leistungen. Auf der anderen Seite ist die WHO-Definition vergleichsweise abstrakt und gibt kaum konkrete Hinweise auf das praktische Vorgehen bei der Einbeziehung und Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in die medizinische Forschung und Versorgungspraxis. Auch wenn bislang im Kontext der Erforschung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität noch keine umfassende und allgemein anerkannte theoretische Fundierung oder wenigstens ein einheitliches Begriffsverständnis existiert, findet sich dennoch bei einigen zentralen konzeptionellen Fragen in der Lebensqualitätsforschung ein tragfähiger wissenschaftlicher Konsens. So besteht beispielsweise eine weitgehende Übereinstimmung in der expliziten Betonung der subjektiven Erlebenskomponente, die den Betroffenen einen Expertenstatus einräumt: Die Frage der Lebensqualität bezieht sich dabei nicht mehr auf die objektiven Krankheitszustände, die Patienten haben können, sondern auf das subjektive Erleben solcher Krankheitszustände. Wann immer es möglich ist, sollte deshalb die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch eine Selbstbeurteilung der Betroffenen erfolgen. Nur in Ausnahmefällen, wenn eine eigene Stellungnahme der Betroffenen noch nicht (im frühen Kindesalter, bei Patienten auf der Intensivstation) oder nicht mehr möglich ist (Patienten mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen), sollten Informationen über Aspekte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch Fremdbeurteilung (sog. Proxy-Ratings, z. B. durch Eltern, pflegende Angehörige, medizinisches Personal) gewonnen werden. Einigkeit besteht überdies auch darin, dass Lebensqualität mehrere Dimensionen oder Facetten umfasst, die im subjektiven Erleben miteinander verbunden sind. Es bestehen zwar unterschiedliche Vorstellungen über die Anzahl, die Bezeichnungen und die inhaltliche Breite dieser Facetten, dennoch existiert ein Minimalkonsens dahingehend, dass Lebensqualität eine körperliche (Funktionsstatus, körperliche Beschwerden, krankheits- oder therapiebedingte körperliche Symptome), eine psychische (kognitive und emotionale Erlebens-, Verhaltens- und Wahrnehmungsmuster) und eine soziale Komponente (Teilhabe an sozialen Aktivitäten in Familie, Beruf und Freizeit) beinhaltet (Patrick und Erickson 1988). Diese beiden Grundperspektiven der Lebensqualitätsforschung kommen in der sehr prägnanten (Kurz-)Definition von Monika Bullinger zum Ausdruck, die besagt, dass „Lebensqualität hier [in der Medizin] die vom Befragten ausgehende Beurteilung von Befinden und Funktionsfähigkeit in psychischen, physischen, sozialen und emotionalen Lebensbereichen“ bedeutet (Bullinger 1996, S. 6). Einen wichtigen Beitrag zum Verständnis der Rolle und Bedeutung der Lebensqualität in der Medizin und in den Gesundheitswissenschaften haben Wilson und Cleary mit ihrem weltweit perzipierten und mehrfach angepassten und

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Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Konzepte, Messung und Analyse

203

Abb. 1 Pfadmodell der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (vereinfachte Darstellung nach Wilson und Cleary 1995)

erweiterten Modell geleistet (Wilson und Cleary 1995; Ferrans et al. 2005; Rose 2016). Dieses Modell grenzt fünf verschiedene Ebenen objektiver und subjektiver Zielgrößen in der Medizin voneinander ab, stellt diese zueinander in Beziehung und zeigt, welche Einflüsse Merkmale des Individuums und der Umwelt auf diese Zielgrößen haben können (Abb. 1). Die Lebensqualität steht in diesem Modell am Ende einer Wirkungskette, die bei biologischen und physiologischen Veränderungen beginnt und über dadurch bedingte Krankheitssymptome, Einschränkungen der Funktionsfähigkeit und einer veränderten Gesundheitswahrnehmung schließlich zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität führt. Diese Ebenen sind im Sinne eines „Pfadmodells“ zwar voneinander abhängig, lassen sich jedoch nicht einfach auseinander ableiten, da Merkmale des Individuums (z. B. Wahrnehmungs- und Bewertungsmuster, individuelle Präferenzen) oder der Umwelt (z. B. psychosoziale Unterstützung, sozioökonomische Situation) die Zusammenhänge zwischen den Ebenen mitbestimmen. Der besondere Reiz dieses Modells liegt darin, dass es ein Gesamtbild objektiver und subjektiver Gesundheitsparameter zeichnet und herausstellt, wie die Lebensqualität als wichtiges Element in diesem Gesamtbild einzuordnen ist.

3

Messung der Lebensqualität

Zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind in den vergangenen Jahren zahlreiche Instrumente entwickelt worden. Die Datenbank PROQOLIDTM enthält bereits über 2000 Einträge, von denen sich die meisten auf standardisierte Instrumente zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebens-

qualität im engeren Sinne beziehen (eprovide.mapi-trust.org, [Stand: 01.2019]). Die verfügbaren Instrumente unterscheiden sich im Hinblick auf wichtige Merkmale, wie Umfang, Inhalt und Darbietungsform, sie reichen von einfachen Kurzskalen mit wenigen Fragen bis hin zu komplexen Inventaren zur Messung eines weiten Spektrums von Aspekten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Von den verschiedenen Vorschlägen zur Einteilung und Klassifikation der Messinstrumente hat sich die Unterscheidung von diagnoseübergreifenden („generischen“) und krankheits- oder populationsspezifischen Instrumenten am besten bewährt (Bullinger 2014): Generische Instrumente messen die gesundheitsbezogene Lebensqualität unabhängig von besonderen Erkrankungen und Problemlagen. Sie fallen besonders durch die zumeist große Bandbreite der erfassten Lebensqualitätsdimensionen, die in der Regel sehr gute psychometrische Validierung und die Möglichkeit, auf Vergleichs- und Normdaten zurückgreifen zu können, auf (Kohlmann 2014). Tab. 1 zeigt einige ausgewählte Beispiele für generische Messinstrumente der Lebensqualitätsforschung. Auch wenn sich diese Instrumente in Aufbau und Struktur ähneln, existieren deutliche Unterschiede (z. B. im Hinblick auf die Anzahl der Fragen oder den Grad der thematischen Differenzierung). Bei der Auswahl eines Instruments für eine konkrete Anwendung ist es daher sehr wichtig, genau auf den Inhalt, den Aufbau und die Struktur des Instruments sowie auf seine Eignung für die zu untersuchende Zielgruppe zu achten. Unter den generischen Instrumenten zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität hat sich der SF-36 als Standardinstrument in der internationalen Lebensqualitäts-

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I. Buchholz et al.

Tab. 1 Beispiele für generische Instrumente zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Autoren Bullinger et al. (1995)

Instrument SF-36

WHOQOL Group (1995)

WHOQOL

WHO-Instrument zur Erfassung der Lebensqualität

von der Schulenburg et al. (1998)

EQ-5D

European Quality of Life Questionnaire

Fragebogen zum Gesundheitszustand

Dimensionen (1) Körperliche Funktionsfähigkeit (2) Körperliche Rollenfunktion (3) Körperliche Schmerzen (4) Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (5) Vitalität (6) Soziale Funktionsfähigkeit (7) Emotionale Rollenfunktion (8) Psychisches Wohlbefinden (1) Physisches Wohlbefinden* (2) Psychisches Wohlbefinden (3) Soziale Beziehungen (4) Umwelt (5) Religion/Spiritualität (1) Beweglichkeit/Mobilität (2) Selbstversorgung (3) Allgemeine Tätigkeiten (4) Schmerzen/Körperliche Beschwerden (5) Angst/ Niedergeschlagenheit

Anzahl der Items 36 Items

Kurzformen SF-12 (12 Items) SF-8 (8 Items)

100 Items

WHOQOLBREF (26 Items)

5 Items



*Der WHOQOL enthält neben den genannten fünf Hauptdimensionen zahlreiche weitere Unterdimensionen

forschung herauskristallisiert. Der aus der Medical Outcome Study hervorgegangene, inzwischen überarbeitete und in zahlreiche Sprachen übersetzte Fragebogen erfasst mit 36 Fragen acht verschiedene Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die im Profil dargestellt oder unterschiedlich gewichtet zu zwei Summenwerten – einem psychischen und einem physischen Summenwert – zusammengefasst werden können (Morfeld et al. 2011). Aufgrund seiner großen Akzeptanz in der Forschungsgemeinschaft stehen für diesen Selbstbeurteilungsbogen zahlreiche Vergleichsdaten, auch aus internationalen repräsentativen Bevölkerungsstichproben zur Verfügung. Eine Alternative zum gut eingeführten, aber lizenzpflichtigen SF-36 stellt der auf der Basis des SF-36 entwickelte Veterans Rand 36 Items Health Survey (VR-36) dar (Kazis 2000; Kazis et al. 2004). Für den bislang in vier Sprachen (Englisch, Deutsch, Spanisch, Chinesisch) erhältlichen VR-36-Fragebogen liegt ebenfalls wie beim SF-36 eine Kurzform mit 12 Fragen vor (VR-12, Iqbal et al. 2007). Im Unterschied zu generischen Messinstrumenten werden bei den krankheits- oder populationsspezifischen Instrumenten die speziellen Problemlagen, die bei bestimmten Erkrankungen oder in speziellen Personengruppen auftreten können, explizit aufgegriffen und bei der praktischen Messung berücksichtigt. Der Einsatz von krankheits- oder populationsspezifischen Instrumenten ist besonders dann sinnvoll, wenn die im Fokus stehenden gesundheitlichen Probleme nicht oder nicht ausreichend mit generischen Instrumenten erfasst werden können oder wenn bei der Messung Besonderheiten der Zielgruppe (z. B. das Alter, kognitive Einschränkungen)

berücksichtigt werden müssen. Obwohl dies nicht in jedem Einzelfall gilt, kann davon ausgegangen werden, dass krankheits- oder populationsspezifische Instrumente im Vergleich zu den generischen Instrumenten besser in der Lage sind, relevante Unterschiede zwischen Patientengruppen zu differenzieren und Veränderungen im Zeitverlauf abzubilden. Darüber hinaus wird bei der Anwendung dieser Instrumente von einer höheren Akzeptanz durch die Befragten ausgegangen (Fayers und Machin 2016). Die Entwicklung und Validierung von krankheitsspezifischen Instrumenten gehört zu den forschungsintensivsten Arbeitsfeldern in der Lebensqualitätsforschung. Für zahlreiche Krankheitsgruppen sind mittlerweile gleich mehrere spezifische Instrumente verfügbar, so etwa im Bereich von Krebserkrankungen, Diabetes mellitus, Hautkrankheiten oder Krankheiten der Bewegungsorgane. Wie bei den generischen Messverfahren unterscheiden sich diese Instrumente teilweise nur in Nuancen, bisweilen aber auch in substanziellen Merkmalen. Deshalb gilt auch bei den krankheits- und populationsspezifischen Instrumenten, dass bei der Auswahl eines Verfahrens für eine konkrete Anwendungssituation deren Inhalt, Aufbau und Struktur sorgfältig berücksichtigt werden müssen. Tab. 2 zeigt ausgewählte Beispiele für krankheits- und populationsspezifische Messinstrumente der Lebensqualitätsforschung. Bei den ersten beiden Einträgen in Tab. 2 handelt es sich um die Grundversionen des EORTC- bzw. des FACT-Fragebogens für Patienten mit Krebserkrankungen. Diese beiden Instrumente sind international im Bereich der Lebensqualitätsforschung in der Onkologie sehr gut eingeführt. Für einzelne

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Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Konzepte, Messung und Analyse

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Tab. 2 Beispiele für krankheits- und populationsspezifische Instrumente zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Autoren Aaronson et al. (1993)

Instrument EORTC QLQ-C30

Cella et al. (1993)

FACT-G

Functional Assessment of Cancer Therapy – General

Bott et al. (1998)

DSQOLS

Diabetic-specific Quality of Life Scale

Schäfer et al. (2001)

DIEHL

Deutsches Instrument zur Erfassung der Lebensqualität bei Hauterkrankungen

Hudak et al. (1996)

DASH

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire

Power et al. (2005)

WHOQOLOLD

A questionnaire for Intercultural Measuring of Quality of Life in the Elderly

The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30

Dimensionen (1) Physische Funktion (2) Rollenfunktion (3) Kognitive Funktion (4) Emotionale Funktion (5) Schmerzen (6) Erschöpfung (7) Übelkeit und Erbrechen (8) Globaler Gesundheitsstatus (9) Lebensqualität (1) Physisches Wohlbefinden (2) Körperliches Wohlbefinden (3) Soziales Wohlbefinden (4) Emotionales Wohlbefinden (1) Soziale Kontakte (2) Körperliche Belastungen (3) Zukunftssorgen (4) Flexibilität bez. Freizeit und Leistungsfähigkeit (5) Diätbelastung (6) Alltagsbelastung (7) Hypoglykämieangst (8) Belastungen durch Blutzuckerschwankungen (9) Hypoglykämiebelastungen (10) Angst vor Insulinanaloga (11) Selbstwirksamkeitserwartungen bez. Dosisanpassungen (1) Symptome (2) Psyche (3) Alltag (4) Beruf/Schule (5) Freizeit (6) Persönliches Umfeld (7) Behandlung (1) Körperliche Funktion (2) Symptome (3) Soziale Funktion (1) Sinnesfunktionen (2) Autonomie (3) Aktivitäten in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft (4) Partizipation (5) Tod und Sterben (6) Intimität

Tumorentitäten sind zahlreiche Spezialmodule verfügbar. Als Beispiele für in Deutschland entwickelte krankheitsspezifische Fragebögen sind ein Diabetes-Fragebogen (DSQOLS) und ein Fragebogen für Patienten mit Hauterkrankungen (DIEHL) aufgeführt. Das ursprünglich in den USA entwickelte DASHInstrument richtet sich an Patienten mit Erkrankungen oder Verletzungen der oberen Extremitäten. Für Personen im höheren Lebensalter wurde der WHOQOL-OLD-Fragebogen als Zusatzmodul zum generischen WHOQOL-Fragebogen entwickelt. Die Spezifität dieser Instrumente für die entsprechende Krankheits- oder Befragtengruppe ist anhand der erfassten Dimensionen und speziellen Symptome gut erkennbar.

Anzahl der Items 30 Items

Zusatzmodule >20 Zusatzmodule für unterschiedliche Krebserkrankungen

27 Items

>20 Zusatzmodule für unterschiedliche Krebserkrankungen

82 Items (Kurzversion 57Items)



36 Items



30 Items (QuickDASH 9 Items) 24 Items

Spielen von Musikinstrumenten, Sport und Beruf –

Die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen ist in der Lebensqualitätsforschung ein wichtiges Arbeitsgebiet, in dem sich wegen der Notwendigkeit einer altersgerechten Erhebungsmethodik ganz besondere Herausforderungen stellen. Wissenschaftliche Arbeitsgruppen in Deutschland konnten auch auf internationalem Niveau maßgeblich zur Weiterentwicklung der Forschung auf diesem Gebiet beitragen. Messinstrumente, die speziell für Kinder und Jugendliche entwickelt wurden, sind in Tab. 3 wiedergegeben. Alle genannten Instrumente liegen mehrsprachig sowohl als Selbstausfüllerversion für Kinder und Jugendliche als auch als Proxyversion für Eltern

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I. Buchholz et al.

Tab. 3 Beispiele für Lebensqualitäts-Messinstrumente für Kinder und Jugendliche Autor Ravens-Sieberer und Bullinger (1998)

Instrument KINDL

Bullinger et al. (2002)

DISABKIDS

Ravens-Sieberer et al. (2005)

KIDSCREEN-52

Varni et al. (1998)

PedsQL

Altersklasse 4–6 Jahre (KiddyKINDL) 7–13 Jahre (Kid-KINDL) 14–17 Jahre (KiddoKINDL) (Proxyversion: 4–16 Jahre) 4–7 Jahre 8–12 Jahre 13–16 Jahre (Proxyversion: 4–16 Jahre)

Anzahl der Items 12 Items (4–6 Jahre) 24 Items (7–13 Jahre) 24 Items (14–17 Jahre)

Zusatzmodule Adipositas Asthma bronchiale Diabetes Epilepsie Neurodermitis Onkologie Spina bifida

37 Items Kurzversion 12 Items

8–18 Jahre (Proxyversion verfügbar) 5–7 Jahre 8–12 Jahre 13–18 Jahre (Proxyversion: 2–18 Jahre)

52 Items (Kurzform 27 bzw. 10 Items)

Asthma Arthritis Dermatitis Diabetes Zerebralparese Zystische Fibrose Epilepsie –

23 Items

>35 Zusatzmodule

vor. Mit Ausnahme des KIDSCREEN existieren für diese Instrumente neben den Kernversionen zahlreiche krankheitsspezifische Zusatzmodule. Zusätzlich zur Unterscheidung zwischen diagnoseübergreifenden und krankheitsspezifischen Messinstrumenten existieren zwei besondere Gruppen von Messverfahren, auf die eigens hingewiesen werden sollte: Die sog. präferenzbasierten Instrumente und die Instrumente zur individualisierten Lebensqualitätsmessung. Bei präferenzbasierten Instrumenten handelt es sich in der Regel um generische Messverfahren, die allerdings einem völlig anderen Konstruktionsprinzip unterliegen als die sonst üblichen psychometrischen Instrumente (z. B. SF-36 oder WHOQOL). Die Bezeichnung „präferenzbasiert“ rührt daher, dass zur Berechnung der Skalenwerte Algorithmen verwendet werden, bei denen die Präferenzen und Bewertungen von Gesundheitszuständen in der Allgemeinbevölkerung eine wichtige Rolle spielen (Greiner und Klose 2014). Präferenzbasierte Lebensqualitätsinstrumente werden insbesondere im Kontext gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien benötigt, in denen die Wirksamkeit medizinischer Interventionen vor dem Hintergrund der involvierten Kosten in einer sog. Kosten-Nutzwert-Analyse untersucht wird. Beispiele von präferenzbasierten Instrumenten sind der EQ-5D-Fragebogen (Tab. 1) oder der SF-6D, der die Möglichkeit bietet, den SF-36 und seine Kurzform (SF-12) in der ökonomischen Bewertung anzuwenden, indem ein präferenzbasierter Gesundheitsindex aus den mit diesen psychometrischen Instrumenten erhobenen Daten geschätzt wird.

Eine Übersicht über die beiden bereits genannten (EQ-5D, SF-6D) und weitere Erhebungsinstrumente zur präferenzbasierten Messung der Lebensqualität (HUI3, 15D, AQoL) sowie einen Vergleich ihrer methodischen Eigenschaften geben Finch et al. (2018). Während bei den bisher dargestellten Erhebungsinstrumenten zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität die erfassten Merkmalsdimensionen der körperlichen und psychischen Gesundheit und der sozialen Situation standardisiert vorgegeben sind, wird bei der individualisierten Lebensqualitätsmessung der Ansatz verfolgt, die Bestimmung der relevanten Merkmalsdimensionen und ihre Gewichtung individuell durch die Patienten selbst vornehmen zu lassen. Hierzu wird im Rahmen einer Befragung zunächst bestimmt, welche gesundheitlichen Aspekte für die Patienten bedeutsam sind. Nur für diese Aspekte erfolgt anschließend die Erfassung der entsprechenden Beeinträchtigungen und der Bewertung dieser Beeinträchtigungen durch die Befragten. Ein Beispiel für ein individuelles Messinstrument ist das von O’Boyle et al. 1993 entwickelte „Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life“ (SEIQoL). Die gute theoretische Basis des SEIQoL spricht für das Instrument (Joyce et al. 2003). Allerdings konnten Browne et al. (1997) Schwächen in der RetestReliabilität des SEIQoL feststellen. Eine kritische Übersicht über weitere Instrumente zur individualisierten Ergebnismessung, speziell bei Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen, geben Jolles et al. (2005). Sie stellen fest, dass die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit verschiedenen Methoden der individualisierten Messung zu

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Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Konzepte, Messung und Analyse

unterschiedlichen Messergebnissen führen kann und Unklarheiten darin bestehen, in welcher Weise individualisiert gemessene Lebensqualitätsdaten auf Gruppenebene interpretiert und verglichen werden können.

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Darbietungsformen

Zur Erhebung von Daten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität können unterschiedliche methodische Zugänge gewählt werden. Während die Befragung mittels standardisierter schriftlicher Fragebögen vermutlich noch die häufigste Art der Datenerhebung in der Lebensqualitätsforschung ist, werden auch Methoden des persönlichen oder telefonischen Interviews (z. B. Priebe et al. 1999), der Beobachtung (z. B. Fossey et al. 2002) und zunehmend Methoden der Datenerhebung mit elektronischen Medien angewandt. Die elektronischen Methoden der Datenerfassung durch Online-Befragung, Befragung mit dem Tablet-Computer, dem Smartphone oder telefonisch mit Sprachdialogsystemen haben besonders im Kontext von klinischen Studien größere Bedeutung gewonnen. Zu den Vorteilen der Datenerhebung mit elektronischen Medien gegenüber den herkömmlichen Methoden der schriftlichen Befragung gehören neben der besseren Zeitund Kostenbilanz auch die höhere Datenqualität (z. B. durch Vermeidung von fehlenden Angaben), die bessere Steuerungsmöglichkeit bei komplexen Mustern und Abfolgen von Fragen sowie die unmittelbare Kodierung der Daten in einem elektronischen Format (Gwaltney et al. 2008). Soll ein Messinstrument, das bisher als schriftlicher Fragebogen verwendet wurde, in elektronischer Form eingesetzt werden, ist zuvor im Allgemeinen eine Untersuchung der Äquivalenz der beiden Erhebungsmodalitäten erforderlich. Die Bedingungen, unter denen eine solche Untersuchung angezeigt ist, und die dabei anwendbaren Studiendesigns und Analysemethoden wurden von Coons et al. (2009) in einer Leitlinie beschrieben. Wie systematische Übersichten zeigten, besteht in der Regel eine hohe Übereinstimmung zwischen Lebensqualitätsdaten, die mit „Papier-und-Bleistift“ bzw. mit elektronischen Medien erhoben wurden (Gwaltney et al. 2008; Muehlhausen et al. 2015).

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Datenquellen und Auswahlwahlkriterien für Lebensqualitäts-Messinstrumente

Soll im Rahmen der Studienplanung ein Lebensqualitätsinstrument für die Verwendung in einer konkreten Studie ausgewählt werden, so stehen verschiedene Informationsquellen über bereits verfügbare Instrumente zur Verfügung. Handbücher und Kompendien (u. a. Bowling 2001; Schumacher et al. 2003; McDowell 2006) geben einen guten Überblick über häufig verwendete Instrumente mit methodisch akzep-

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tablen Eigenschaften. Für die Suche nach Instrumenten für spezielle Fragestellungen (krankheits- oder populationsspezifische Instrumente, besondere Formen der Datenerhebung) sind Online-Datenbanken meist besser geeignet. Die Nutzung derartiger Datenbanken kann kostenpflichtig sein (z. B. eprovide.mapi-trust.org/about/about-proqolid) oder unentgeltlich angeboten werden (z. B. http://www.midss. org; [Zugegriffen am 22.01.2019]). Die aktuellsten Informationen über verfügbare Erhebungsinstrumente lassen sich mit einer Recherche in Literaturdatenbanken (z. B. PubMed) gewinnen. Bei Verwendung geeigneter Schlüsselwörter („quality of life“, „questionnaire“) und weiterer Angaben zur Abgrenzung der relevanten Krankheitsgruppe vermitteln die Treffer sehr häufig ein klares Bild von den aktuell verwendeten Erhebungsinstrumenten, von der Häufigkeit ihrer Anwendung und damit von den Möglichkeiten, die eigenen Ergebnisse später mit denen aus anderen Studien zu vergleichen. Stehen mehrere Instrumente zur Auswahl, so sind neben der wichtigsten Frage, ob und in welchem Maße das Instrument die relevanten Lebensqualitätsdimensionen erfasst, weitere Auswahlkriterien bedeutsam. Zu diesen Kriterien gehören neben dem Umfang des Instruments und der Art der Datenerhebung (schriftliche Befragung, Interview, OnlineBefragung) auch die Eignung für die Zielgruppe und die psychometrische Qualität des Instruments. Als Entscheidungshilfe können zur Beurteilung der methodischen Eigenschaften und Qualität eines Instruments eigens zu diesem Zweck entwickelte Checklisten verwendet werden, wie z. B. die EMPRO- (Evaluating the Measurement of PatientReported Outcomes, Valderas et al. 2008) oder COSMINCheckliste (COnsensusbased Standards for the selection of health Measurement INstruments, Mokkink et al. 2016). Ein kurzer, jedoch alle wichtigen Auswahlkriterien umfassender Katalog wurde von Fitzpatrick et al. (2001; vgl. Kohlmann 2014) vorgeschlagen. Dieser Katalog besteht aus insgesamt acht Kriterien: 1. Angemessenheit – Ist das Instrument inhaltlich und methodisch geeignet, die Forschungsfrage(n) zu adressieren? 2. Akzeptanz – Lassen Art und Umfang des Instruments erwarten, dass die Befragten bereit sind, die Fragen möglichst vollständig zu beantworten? 3. Praktikabilität – Wie leicht und einfach ist die praktische Anwendung des Instruments und die Auswertung der erhobenen Daten? 4. Validität – In welchem Grade misst das Instrument das, was es messen soll? Welche Evidenz besteht im Hinblick auf die sog. inhaltliche und kriterienbezogene Validität? 5. Reliabilität – In welchem Maße können zufällige Messfehler die Qualität der Messung beeinträchtigen? 6. Änderungssensitivität – In welchem Maße ist das Instrument in der Lage, Veränderungen im Zeitverlauf abzubilden?

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I. Buchholz et al.

7. Präzision – Gelingt es dem Messinstrument, auch kleine Unterschiede zwischen verschiedenen Gruppen oder Messzeitpunkten durch eine entsprechend hohe „Auflösung“ abzubilden? 8. Interpretierbarkeit – Wie gut kann (z. B. durch Vergleiche mit Normdaten oder durch Betrachtung von „minimal bedeutsamen Unterschieden“; minimal important difference, MID) bestimmt werden, was die gemessenen Lebensqualitätswerte und ihre Veränderung über die Zeit bedeuten? Weiterführende Erklärungen der in diesen Kriterien angesprochenen methodischen Sachverhalte sind in gut verständlicher Form z. B. bei de Vet et al. (2011) oder Streiner et al. (2015) zu finden.

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Anwendungsbereiche der Lebensqualitätsforschung

Die breiteste Anwendung findet die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität noch immer in dem Forschungsbereich, für den sie ursprünglich entwickelt wurde, der Evaluation von therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen im Kontext von klinischen Studien (Bullinger 2016). Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird in diesen Studien zwar nur in Ausnahmefällen als primäre Zielgröße verwendet, als sekundäre Zielgröße spielt sie aber eine wichtige Rolle und kann als Kriterium für die Bewertung des Nutzens dieser Maßnahmen durch Entscheidungsgremien im Gesundheitswesen herangezogen werden (Klakow-Franck 2014). Eine zunehmende Beachtung gewinnt die gesundheitsbezogene Lebensqualität in epidemiologischen Studien, wo sie zur Beschreibung des Gesundheitszustands auf Bevölkerungsebene (Ellert und Kurth 2013) oder zur Evaluation von Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung herangezogen wird. Die Verfügbarkeit von Kurzformen etablierter Messinstrumente oder von eigens für große Bevölkerungsstudien entwickelten Skalen (CDC 2000) ermöglicht die Einbeziehung der Lebensqualitätsmessung auch in Studien auf der Bevölkerungs- und Gemeindeebene oder im betrieblichen Umfeld. Die zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualitätsforschung verfügbaren Instrumente wurden mit ganz wenigen Ausnahmen entwickelt, um die Ausprägung der Lebensqualität auf Gruppenebene zu messen. Die auf dieser Ebene gewonnenen Messergebnisse können verwendet werden, um Unterschiede zwischen bestimmten Gruppen (z. B. mit ungleichem Schweregrad einer Erkrankung) oder Veränderungen der Durchschnittswerte einer Gruppe im Zeitverlauf (z. B. nach einer Therapiemaßnahme) zu beschreiben.

Die Verwendung der Messwerte zur Charakterisierung einzelner Patienten, um damit den individuellen Therapieverlauf zu dokumentieren und ggf. sogar Behandlungsentscheidungen zu treffen, gehört eigentlich nicht zum üblichen Anwendungsgebiet der Lebensqualitätsmessung. Dennoch konnte in Studien gezeigt werden, dass es mit den herkömmlichen Messinstrumenten gelingen kann, eine „Lebensqualitätsdiagnostik“ bei Krebspatienten durchzuführen und mit speziellen Behandlungsempfehlungen zu verknüpfen (Klinkhammer-Schalke et al. 2012) oder die bei Patienten nach Unfallverletzungen im Verlauf der Behandlung gewonnenen Ergebnisse von Lebensqualitätsmessungen als Informationsquelle für Entscheidungen über die Art und Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen zu nutzen (Lohsträter et al. 2007). Es handelt sich bei diesen Anwendungen der Lebensqualitätsmessung um ein sehr dynamisches Forschungsgebiet mit einem hohen Potenzial für die Verbesserung der Behandlungsergebnisse und stärkere Berücksichtigung der Patientensicht in der klinischen Praxis (Porter et al. 2016; Kohlmann 2016).

7

Aktuelle Entwicklungen und Forschungsschwerpunkte

Obwohl die Konzepte und Methodik der Lebensqualitätsforschung in der Medizin seit geraumer Zeit die Phase eines noch sehr neuen und experimentellen Gebiets hinter sich gelassen und eine zunehmende Konsolidierung erfahren haben (Bullinger 2014), handelt es sich dennoch um ein aktuell sehr innovatives und expandierendes Forschungsfeld. Dies betrifft sowohl die Ausarbeitung der theoretischen Grundlagen und die Weiterentwicklung des Messinstrumentariums als auch die Erforschung von Determinanten und Korrelaten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität oder die systematische Erschließung und Synthese von Studienergebnissen in der Form von Reviews und Metaanalysen. Der von Kovács et al. (2016) herausgegebene Sammelband fasst die Ergebnisse eines Workshops zusammen, in dem auch die historischen und philosophischen Grundlagen der Lebensqualitätsforschung in der Medizin aus einer interdisziplinären Perspektive herausgearbeitet wurden. Dieser Sammelband gehört zu den wenigen Publikationen, in denen grundlegende Theoriefragen der Lebensqualitätsforschung umfassend diskutiert und mögliche Antworten vorgeschlagen werden. Ein großer Teil der jährlich publizierten Arbeiten auf dem Gebiet der Lebensqualitätsforschung widmet sich der Neuentwicklung von Messinstrumenten für besondere Krankheitsgebiete oder spezielle Zielgruppen. Die Notwendigkeit für diese Neuentwicklungen ergibt sich in der Regel dann, wenn spezielle gesundheitliche Problemlagen der Befragten in den verfügbaren Instrumenten nicht ausreichend abgebil-

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Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Konzepte, Messung und Analyse

det werden oder wenn die bisher verwendeten Methoden der Datenerhebung verbessert werden müssen. Die Entwicklung von Kurzformen existierender Messinstrumente ist ein ebenfalls sehr intensiv bearbeitetes Forschungsfeld. Mit 30 bis 40 Fragen haben viele der verfügbaren Instrumente zwar einen für die Befragten schon sehr akzeptablen Umfang, dennoch werden in bestimmten Anwendungsbereichen noch kürzere Instrumente benötigt. Mühlan et al. (2008) umreißen einige wichtige Grundprinzipien der Entwicklung von Fragebogen-Kurzformen in der Lebensqualitätsmessung und illustrieren diese anhand prominenter Beispiele (u. a. WHOQOL, SF-36 und KIDSCREEN). Sowohl bei der genuinen Neuentwicklung von Messinstrumenten als auch bei der Entwicklung von Kurzformen spielen fortgeschrittene psychometrische Methoden eine wichtige Rolle. Methoden der klassischen und der probabilistischen Testtheorie werden herangezogen, um eine optimale Auswahl der am besten geeigneten Einzelfragen zu ermöglichen und die faktorielle Validität der Messinstrumente sicherzustellen (Streiner et al. 2015; Fayers und Machin 2016). Diese Methoden ermöglichen auch die Erstellung von „Itembanken“, die eine Sammlung von Einzelfragen zu bestimmten Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität darstellen. Wegen der methodisch sehr strengen Auswahlkriterien für die Items einer solchen Itembank können aus diesen Items maßgeschneiderte Befragungstools zusammengestellt werden. Ein solches Befragungstool ist das „computer-adaptive Testen“ (CAT), bei dem die Auswahl der zu beantwortenden Fragen nicht von vornherein festgelegt ist, sondern in Abhängigkeit von der Beantwortung der im Verlauf der Messung bereits gestellten Fragen gesteuert wird (Obbarius et al. 2018). Durch die gezielte Auswahl der Einzelfragen ist es im Vergleich zur herkömmlichen Methode der Befragung möglich, einen vordefinierten Grad an Zuverlässigkeit der Messung (Reliabilität) mit einer geringeren Anzahl von Fragen zu erreichen. Das in den USA mit großem Aufwand entwickelte „Patient-Reported Outcomes Measurement Information System“ (PROMIS, Cella et al. 2010) ist ein prominentes Beispiel einer großen Itembank, in der Einzelfragen zu zahlreichen Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die für das computer-adaptive Testen verwendet werden können, enthalten sind. In Deutschland ist eine Arbeitsgruppe an der Charité in Berlin unter Leitung von Matthias Rose am internationalen PROMIS-Netzwerk beteiligt (promis-germany.de; [Zugegriffen am 22.01.2019]). In der internationalen Literatur finden sich zahlreiche weitere Hinweise auf aktuelle Arbeitsschwerpunkte der Lebensqualitätsforschung, die zeigen, wie innovativ und dynamisch sich dieses Gebiet entwickelt. Studien zur Erforschung von Determinanten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die Durchführung von Metaanalysen zur Bestimmung der Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen im Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten oder die

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Entwicklung von Konzepten und Methoden, die eine schlüssige Interpretation von Ergebnissen der Lebensqualitätsmessung ermöglichen (z. B. durch Bestimmung minimal bedeutsamer Unterschiede oder durch Festlegung von Normwerten), gehören zu den Forschungsthemen, die auf ein breites Interesse stoßen. Hinzu kommt, dass methodische Entwicklungen in der Lebensqualitätsforschung im Bereich der quantitativstatistischen, der qualitativen Methodik und in der Verbindung beider Ansätze in sog. „Mixed-Methods-Studien“ wissenschaftliche Ergebnisse liefern konnten, die auch für andere Wissenschaftsgebiete von Bedeutung sind. Auch wenn wichtige konzeptionelle und anwendungspraktische Fragen der Lebensqualitätsforschung noch nicht abschließend beantwortet sind (Windeler und Lange 2014), kann sie dennoch dazu beitragen, unser Verständnis von gesundheitlichen Problemlagen zu verbessern, die eigenen Sichtweisen der Betroffenen in Entscheidungsprozessen in der Medizin stärker zu berücksichtigen und die gesundheitliche Lage der Bevölkerung positiv und nachhaltig zu beeinflussen.

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Identität und Gesundheit

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Renate Höfer und Florian Straus

Inhalt 1 Einleitung – Identität und Gesundheit, eine selten thematisierte Schnittstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 2 Gesundheit als Lebenssouveränität – von der Pathogenese zur Salutogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 3 Identität als Prozess und Patchwork . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 4 Identität und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 5 Empirische Ergebnisse und Handlungsbefähigung als „neue“ konzeptionell-empirische Schnittstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 6 Identitätsgefährdungen und Identitätsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 7 Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

1

Einleitung – Identität und Gesundheit, eine selten thematisierte Schnittstelle

So naheliegend der Gedanke ist, dass es zwischen Identität und Gesundheit einen Wechselwirkungsprozess gibt, so existieren vergleichsweise wenige Arbeiten, die versucht haben, diesem Zusammenhang vertieft nachzugehen.1 Dies ist zum einen den unterschiedlichen Disziplinen geschuldet. Die Identitätsforschung hat sich weitgehend an der Schnittstelle zwischen Psychologie und Soziologie entfaltet, während Gesundheit lange Zeit eine reine Domäne der Medizin war. Die wissenschaftlichen Arbeitsfelder haben sich lange Zeit in einer splendid isolation voneinander entwickelt. Journale, Tagungen und die ihr zugeordneten fachlichen Communities entfalten jeweils eigenständige Diskurse, die kaum aufeinander Bezug nehmen. Ein zweiter Grund mag auch in den beiden Konzep-

1 Dies gilt für die deutschsprachige Forschungslandschaft noch stärker als für den anglo-amerikanischen Kontext.

R. Höfer (*) · F. Straus Institut für Praxisforschung und Projektberatung (IPP), München, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected]

ten liegen, die sehr umfassend sind und damit die Gefahr begrifflicher Unschärfen bieten. Sowohl dem Begriff Gesundheit als auch dem Begriff Identität haftet der Verdacht an, mehr Verwirrung als Klärung zu produzieren. Um diesen Gefahren zumindest größtenteils zu entgehen, werden wir im Folgenden eine Eingrenzung vornehmen. Uns geht es im Weiteren um den Zusammenhang zwischen personaler Identität und einem Gesundheitskonzept, das diese unter der Perspektive Lebenssouveränität fokussiert. Dies hat zur Folge, dass wir uns im Weiteren nicht mit Arbeiten beschäftigen, in denen bestimmte kollektive oder auch regionale Identitäten in Bezug zu Gesundheit gesetzt werden (vgl. Mossakowski 2003; Oyserman 2007; Lee 2005). Auch Arbeiten, die sich nur mit einer spezifischen Teilidentität wie beispielsweise der Geschlechtsidentität (Broom und Tovey 2009; Robertson 2007) auseinandersetzen oder spezifische Erkrankungen und ihre Identitätsrelevanz (Pindl 2015; Palmer-Wackerly et al. 2017) analysieren, werden nur dann einbezogen, wenn ihnen konzeptionelle Überlegungen zu personaler Identität und dem oben spezifizierten Gesundheitsverständnis zugrunde liegen. Im Mittelpunkt der weiteren Überlegungen steht zunächst eine begriffliche Klärung, was heute als Gesundheit und was unter Identität verstanden wird, um darauf aufbauend, mit

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 R. Haring et al. (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58314-2_20

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214

R. Höfer und F. Straus

Rekurs auf Thoits, Burke und eigene Studien, die Verknüpfung der beiden Konzepte unter einer Belastungs-Bewältigungs-Perspektive darzulegen

2

Gesundheit als Lebenssouveränität – von der Pathogenese zur Salutogenese

Erst mit der Herausbildung eines neuzeitlichen Menschen- und Weltverständnisses entwickelten sich Vorstellungen der Beeinflussbarkeit von Gesundheit und Krankheit durch individuelle und soziale Aktivitäten. Dies war nach Keupp (2006) möglich, da mit der entstehenden Neuzeit im Verständnis von Gesundheit ein Perspektivenwechsel stattfand. Gesundheit wurde zwar zunächst nach wie vor als göttliche Fügung begriffen, aber sie setzte zunehmend auch die Eigenleistung des Subjekts voraus: „Gesundheit ist nicht nur Schicksal sondern Ausdruck einer gott-gefälligen Lebensweise.“ (Keupp 2006, S. 219). Für krankheitsbedingte Störungen hatte die Biomedizin die Zuständigkeit übernommen. Sie repräsentierte im kulturellen Selbstverständnis der Moderne „einerseits die Idee der Aufklärung, nämlich die Überwindung blinder Abhängigkeiten und den Versuch, scheinbar unberechenbare Gefahren der Natur einer rationalen Kontrolle zu unterziehen. Andererseits bindet die Medizin in ihrem Heilungspotenzial auch eine innerweltliche Heilserwartung, die Menschen passiv macht. Der biomedizinische Krankheitsbegriff transportierte ein Menschenbild, indem sie die Menschen zwar aus der totalen Abhängigkeit von naturhaften Wirkmächten und Gefahren befreit hat, aber um den Preis einer erneuten Abhängigkeit von einer biomedizinisch-technischen Logik“ (Keupp 2006, S. 220). Es dauerte bis in das letzte Viertel des 20. Jahrhunderts, bis die Grenzen dieser Logik deutlich wurden. Die Hinweise mehrten sich, dass „neben den biomedizinisch erfass- und behandelbaren Krankheitsursachen Persönlichkeitsfaktoren, der Lebensstil und die soziale Integration der Menschen von zentraler Bedeutung für Gesundheit und Krankheit sind.“ (Sagan 1992, zit. nach Keupp 2006, S. 221). Forscher begannen klassische epidemiologische Fragen neu zu denken. Die unten noch ausführlicher dargestellte Salutogenese repräsentiert den vielleicht radikalsten Wechsel in der Perspektive auf Krankheit und Gesundheit. Einen wichtigen Meilenstein bildete die 1986 verabschiedete Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Grundlegende Bedingungen und konstituierende Momente von Gesundheit sind danach die Lebensbedingungen der Menschen (Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, Einkommen, ein stabiles Öko-System, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit). Jede Verbesserung des Gesundheitszustandes ist zwangsläufig fest an diese Grundvoraussetzungen gebunden. Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbe-

stimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Dieses Denken hat weitreichende Folgen. Gesundheit wird nicht mehr als Lebensziel, das es irgendwann zu erreichen gilt, gesehen, sondern als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens. Und die Verantwortung für Gesundheit liegt nicht mehr primär in den Händen der Medizin und der Gesundheitsressorts, sondern bei allen Politikbereichen. Das Modell der Salutogenese wurde von dem israelischen Gesundheitsforscher Aron Antonovsky (1979, 1997) in den 1970er- und 1980er-Jahren entwickelt. Geprägt ist es von einer kritischen Auseinandersetzung mit dem traditionellen System der Gesundheitsversorgung, das als zu organ- und symptombezogen und als zu mechanisch gesehen wird. Das Konzept der Salutogenese basiert denn auch auf der Feststellung, dass Gesundheit und Krankheit keine einander ausschließenden Zustände sind, sondern als ständige Bewegung auf einem Kontinuum zwischen den zwei Extrempolen – Gesundheit und Krankheit – vorstellbar sind. Jeder Mensch ist nicht nur gesund oder krank, sondern bewegt sich zwischen diesen beiden Polen und ist relativ gesund bzw. relativ krank. Mit dem Modell der Salutogenese will Antonovsky eine Antwort auf die für ihn zentrale und leitende Fragestellung geben: Warum bleiben Menschen trotz vieler potenziell gesundheitsgefährdender Einflüsse gesund? Wie schaffen sie es, sich von Erkrankungen wieder zu erholen? Was ist das Besondere an Menschen, die trotz extremster Belastungen nicht krank werden? Er geht davon aus, dass der menschliche Organismus als System permanent (natürlichen) Einflüssen und Prozessen ausgesetzt ist, die eine Störung seiner Ordnung, d. h. seiner Gesundheit bewirken. Gesundheit ist kein stabiler Gleichgewichtszustand, sondern muss in der Auseinandersetzung mit äußeren und inneren Einflüssen (Stressoren) kontinuierlich neu aufgebaut werden. Er geht von der Prämisse aus, dass die menschliche Existenz von Ungleichgewicht gekennzeichnet ist, dass Menschen ständig mit belastenden Lebenssituationen konfrontiert sind. Welche Wirkungen diese auf den Organismus haben – pathogene, neutrale oder gesunde – hängt davon ab, wie mit dem durch die Stressoren hervorgerufenen Spannungszustand umgegangen wird. Nach dem salutogenetischen Modell sind es vor allem die generalisierten Widerstandsressourcen, die bedeutsam sind, um Schutz und Widerstand gegenüber Stressoren aufzubauen, bzw. die die Kraftquellen einer positiven Entwicklung darstellen. Sie beeinflussen wesentlich den Erhalt oder die Verbesserung von Gesundheit, Lebenszufriedenheit und Lebensqualität. Diese Widerstandsressourcen sind wie folgt angesiedelt:

Widerstandsressourcen

• Im Individuum: Organisch-konstitutionelle Widerstandsressourcen, Intelligenz, Bildung, Bewältigungs(Fortsetzung)

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Identität und Gesundheit

strategien und Ich-Stärke, die nach Antonovsky eine der zentralen emotionalen Widerstandressourcen darstellt, als eine emotionale Sicherheit, als Selbstvertrauen und positives Selbstgefühl in Bezug auf die eigene Person. • Im sozialen Nahraum: Zu den Widerstandsressourcen gehören aber auch wesentlich die sozialen Beziehungen zu anderen Menschen. Diese beinhalten das Gefühl, sich zugehörig und „verortet“ zu fühlen, durch Vertrauen und Anerkennung durch signifikante Andere. Hinzu kommt die Möglichkeit, sich Unterstützung und Hilfe von anderen Menschen zu holen und sich auf diese zu verlassen. • Auf gesellschaftlicher Ebene durch die Erfahrung von Anerkennung über die Teilhabe an sinnvollen Formen von Tätigkeiten und ein bestimmtes Maß an Sicherheit, mit diesen seinen Lebensunterhalt bestreiten zu können.

Der Mensch steht demnach als Ganzes mit seiner Biografie im Mittelpunkt und nicht nur seine Erkrankung bzw. seine Symptome. Fehlen diese Widerstandsressourcen, spricht Antonovsky von generalisierten Widerstandsdefiziten, die die Wahrscheinlichkeit gesundheitlicher Beeinträchtigungen erhöhen. Allerdings geht er auch davon aus, dass die Widerstandsressourcen alleine nicht ausschlaggebend für die Bewältigung von Problemen sind, denn ein Teil der Probleme liegt in der nicht ausreichenden Nutzung der vorhandenen Ressourcen. Man muss Ressourcen erkennen und die Fähigkeit besitzen, die richtigen zu aktivieren und für sich nutzbringend einzusetzen. Diese Fähigkeit bzw. dieses Grundgefühl, das Antonovsky als Kohärenzgefühl bezeichnet, ist der zentrale Baustein im Modell der Salutogenese. Das Kohärenzgefühl (SOC) ist das Ergebnis eines individuellen Lern- und Entwicklungsprozesses hinsichtlich der Sinnhaftigkeit des eigenen Handelns, der Verstehbarkeit und Gestaltbarkeit der eigenen Lebensbedingungen. Das Kohärenzgefühl beschreibt eine generelle Lebenseinstellung des Individuums; in dem sich ein umfassendes und überdauerndes Gefühl des Vertrauens ausdrückt, dass zum einen Ereignisse, die einem im Leben passieren, strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind (= Verstehbarkeit). Zum anderen geht es darum, dass man in der Lage ist, den gestellten Anforderungen gerecht zu werden und sie konstruktiv bewältigen zu können (= Handhabbarkeit), und drittens die Anforderungen Herausforderungen darstellen, für die es lohnt, sich zu engagieren und anzustrengen (= Bedeutsamkeit/Sinnhaftigkeit). Das Kohärenzgefühl stellt gewissermaßen das zentrale salutogene Selbstorganisations- und Selbststeuerungsprinzip des Menschen dar. Es befähigt sie, flexibel auf die jeweiligen

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Anforderungen einzugehen, zu reagieren, wirksam erscheinende Gesundheitsressourcen auszusuchen, zu nutzen, geeignete Strategien auszuwählen und wirksam werden zu lassen. Das Kohärenzgefühl als Handlungsorientierung neutralisiert oder reduziert nach Antonovsky nicht nur die pathogene Wirkung von internen oder externen Anforderungen, sondern mobilisiert Steuerungs- und Regulierungsprozesse, welche die Gesundheit des Individuums fördern. Das Subjekt wird nicht als passives Wesen aufgefasst, das externen Kräften ausgesetzt ist, sondern als Subjekt, das im Rahmen vorhandener Bewältigungsressourcen sein eigenes Leben aktiv „beeinflusst“. Damit geht es nicht primär um die Frage nach Belastungen und deren Vermeidung, sondern um die Frage, wie Subjekte diesen Prozess steuern.

3

Identität als Prozess und Patchwork

Wenn das Kohärenzgefühl einen wesentlichen Einfluss auf Gesundheit hat, stellt sich natürlich die Frage, wie Individuen ein solches Gefühl von Kohärenz entwickeln. Und es stellt sich für unseren Zusammenhang die Frage, welcher Zusammenhang zwischen einer gelingenden Identitätsarbeit und der Entstehung und Aufrechterhaltung des Kohärenzgefühls besteht. Erste Ansätze einer solchen konzeptionellen Verknüpfung zwischen Kohärenzgefühl und Identitätstheorien finden sich bereits in Antonovskys Arbeiten selbst. In seinen Überlegungen zu den Widerstandsressourcen (vgl. Antonovsky 1979) stellt er die These auf, dass die Ich-Identität einen wichtigen Stellenwert innerhalb der allgemeinen Widerstandsressourcen einnimmt. Ich-Identität wird von Antonovsky als personales Kapital aufgefasst, das der Person Erfahrungen von persönlichen Sicherheiten und Klarheiten vermittelt.2 Mit Bezug auf Erikson (1959, 1973) übernimmt er auch das Stufenmodell, in dem man ein gesichertes Identitätsniveau erreicht, wenn man die jeweils anstehenden Entwicklungsaufgaben (beispielsweise Entwicklung einer sexuellen Identität) gelöst und somit die verschiedenen Entwicklungsstufen adäquat durchlaufen hat. Ähnlich wie im Modell von Erikson die Identität, bleibt auch bei Antonovsky mit Ende der Adoleszenz das Kohärenzgefühl weitgehend stabil. Dieses Entwicklungsstufenmodell, in dem ein Subjekt mit dem Ende der Adoleszenz einen stabilen Identitätskern, ein „inneres Kapital“ ausgebildet hat, blieb jedoch in den letzten Jahren nicht unwidersprochen. So argumentiert die neuere

2 Dabei unterscheidet er zwischen dem Konzept der Ich-Identität, die sich, wie er argumentiert, auf das Bild von einem Selbst richtet, während das Kohärenzgefühl sich auf das Bild richtet, das man von der Welt hat, das aber, wie er meint, das Selbst umschließt. Weiter nimmt er an, dass eine starke Ich-Identität sich als entscheidende oder sogar notwendige Bedingung für ein starkes Kohärenzgefühl erweisen wird.

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R. Höfer und F. Straus

gewisse (identitätsstiftende) Ordnung zu bringen. Die Brücke zur Handlung würde ausschließlich aus fehlenden Passungsverhältnissen bestehen, und die Subjekte würden nur auf divergierende Feedbacks von anderen reagieren. Schon in der klassischen Identitätsforschung wurde deshalb, beispielsweise bei George Herbert Mead (1934), dem sozial geformten „Me“ ein aus sich heraus agierendes „I“ gegenübergestellt. Im Modell alltäglicher Identitätsarbeit tritt zur Integration (vergangener und aktueller) situationeller Selbstthematisierungen mit der Einbeziehung der Zukunftsorientierung ein weiteres Element hinzu, das versucht, die gestaltende Seite des Subjekts für seine Identitätsarbeit zu beschreiben. Immer wenn das Ich sich selbst zum Gegenstand zukunftsbezogener Reflexionen macht, entwirft es optionale Selbste (vgl. Markus und Nurius 1986) oder – wie wir sagen – entwickelt es Identitätsentwürfe, konkretisiert diese zu Identitätsprojekten und versucht, sie zum Gegenstand alltäglicher Lebensführung zu machen. Identität wird hier, wie in allen modernen Identitätstheorien, als mehrdimensionales, nicht monolithisches Gebilde verstanden (vgl. auch Thoits 1992; Burke 1996; Berzonsky 1993). Ziel des Subjekts ist folglich „eine Dynamik der permanenten Aushandlung der Differenzen, mit dem Ziel, eine Form zu finden, die uns das Gefühl gibt, nicht widersprüchlich zu sein, nicht im Sinne der Arithmetik, die die Verschiedenheit ausschließt, sondern im Sinne einer Struktur, die die Verschiedenheit integriert“ (Camilleri 1991, S. 79). Bei dieser Integrationsarbeit spielt das Kohärenzgefühl eine entscheidende Rolle. Als Teil der Metaidentität einer Person organisiert es ein Gefühl, das die vielfältigen biografischen Erfahrungen mehr oder weniger sinnhaft verknüpft und das Subjekt versteht, warum es sich so und nicht anders entwi-

Identitätsforschung (vgl. die Diskussion in Keupp et al. 2013), dass diese Verbindung von Kontinuität, Kohärenz und Entwicklungslogik heute ihre Funktionalität und Passförmigkeit verloren hat. Identität geht nicht mehr in der Entstehung eines inneren Kerns (einer Ich-Identität) auf, sondern wird als Prozessgeschehen kontinuierlicher „alltäglicher“ Identitätsarbeit und damit als permanente Passungsarbeit zwischen inneren und äußeren Welten begriffen. Auch geht man heute nicht von einem mehr oder minder linearen Entwicklungsmodell aus. Die Identitätsentwicklung verläuft eher wellenförmig. Im Wechsel von realisierten Identitätsprojekten und neuen Identitätsentwürfen werden lebensphasisch unterschiedliche Projekte des eigenen Lebens entworfen und einige davon realisiert, und es gilt als durchaus normal, wenn Subjekte gleichzeitig unterschiedliche und auch teilweise sogar widersprüchliche bzw. in einem Spannungszustand befindliche Projekte verfolgen. Lothar Krappmann (1997) hatte u. a. daraus das Konzept der balancierenden Identität entworfen. Heiner Keupp hat die Metapher der Patchworkidentität genutzt, um diese ambivalente Passungsarbeit adäquat beschreiben zu können. Daran anknüpfend wurde im Rahmen eines zehnjährigen Sonderforschungsprojektes das in Abb. 1 dargestellte Modell der alltäglichen Identitätsarbeit entwickelt (vgl. Straus und Höfer 1997; Keupp et al. 2013; Höfer 2000). Der Prozess, mit dem ein Subjekt alle sich selbst betreffenden Erfahrungen reflektiert und verdichtet, verläuft im Modell alltäglicher Identitätsarbeit im Wesentlichen auf drei (Struktur-)Ebenen: Über die Reflexion situationeller Selbsterfahrungen, über deren Integration zu Teilidentitäten und einer mehrdimensional angelegten Metaidentität. Dieses Identitätsmodell wäre nun sehr statisch, wenn Identitätsarbeit nur darin bestehen würde, die eigenen Erfahrungen in eine

Abb. 1 Modell der Wechselwirkung von alltäglicher Identitätsarbeit und Handeln Metaidentität

Identität

Handlungsbefähigung

Teilidentatäten Identitätsprojekte

Identitätsentwürfe

Situative Selbstthematisierungen

Handeln

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Identität und Gesundheit

ckelt hat und in welchem Maß es diese Prozesse mitgestaltet hat bzw. wo es mehr oder weniger selbstwirksam an diesen Prozessen beteiligt war. Diese hier retrospektiv formulierte Integrationsarbeit gilt aber auch prospektiv. Inwieweit das Subjekt neue Identitätsentwürfe zulässt und in Projekte transformiert, hängt wesentlich auch davon ab, wie viel Spannung (durch Neues, unkalkulierbare Entwicklungen . . .) es zulassen kann.

4

Identität und Gesundheit

Erst mit einer zunehmend interdisziplinär ausgerichteten Stressforschung gab es verstärkt Hinweise auf einen relevanten Zusammenhang zwischen Identität und Gesundheit. Neben Antonovsky rekurriert beispielsweise auch Hurrelmann (1986) in seinem Belastungs-Bewältigungs-Modell auf den Identitätsprozess – definiert als die Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung, Selbstbewertung und Selbstreflexion. Identität spielt für ihn dann eine wesentliche Rolle, wenn es um die Voraussetzung für die Aktivierung von Bewältigungsstrategien und um die angemessene Erschließung und Nutzung der Unterstützungspotenziale des sozialen Umfeldes geht. Es war dann vor allem Thoits, die in einer Reihe von Arbeiten einen ersten Rahmen für den Zusammenhang von Stress, Gesundheit und Identität aufspannt. Sie bezieht in ihr Modell nicht nur die identitätsbelastenden, sondern auch die positiven Identitätserfahrungen mit ein. Damit betont sie die Bedeutung von Identität sowohl für die Handlungsmotivation zur Vermeidung von Stressoren als auch als Ressource für das Selbstwertgefühl. Thoits behält Stress als eigenes Konzept bei, da sie im Unterschied zu anderen nicht annimmt, dass alle sozialen Stressoren notwendigerweise Identitätsbedrohungen darstellen. Für sie stellen identitätsrelevante Erfahrungen somit lediglich eine wichtige Teilmenge von Lebensereignissen und Belastungen dar. Zum anderen schränkt sie die Auswirkungen identitätsrelevanter Ereignisse nicht auf Depressionen ein. Identitätsbedrohungen können zu Depression, Angst oder auch nur zu Aufregung führen, wohingegen identitätsförderliche Ereignisse positive Effekte sowohl auf die Zufriedenheit als auch auf das Wohlbefinden haben können. In einer neueren Arbeit (Thoits 2012) gibt sie einen Überblick über 35 Jahre identitätsbezogene Stressforschung. So vielschichtig die Ergebnisse auch sind, so eindeutig belegen sie für Thoits, dass Identität und Stressbewältigung in einer engen Wechselbeziehung stehen. Stärker als in ihren früheren Arbeiten hebt sie die Bedeutung jener Identitäten hervor, die für die Person besonders bedeutsam sind. In unserem Modell sprechen wir von den dominierenden Teilidentitäten. Nach Thoits kann eine Veränderung einer solchen „salient identity“ sowohl pathogenen Stress hervorrufen als aber auch als Bewältigungsstrategie fungieren. Daher sieht sie die Notwen-

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digkeit, viele psychische Erkrankungen stärker unter einer Stress-Identitätsperspektive zu analysieren (Thoits 2012, S. 357). Auch Burke beschäftigt sich mit der Frage des Zusammenhangs von Identitätsprozessen und der Entstehung von Distress bzw. Angst (vgl. Burke und Franzoi 1988; Burke 1991, 1996; Freese und Burke 1994). Er versucht mit seinem Modell, die von Thoits thematisierte Beziehung zwischen identitätsrelevanten Ereignissen und Distress weiter zu klären. Dabei greift er bei seinen Überlegungen auf identitätstheoretische Überlegungen des symbolischen Interaktionismus zurück und verbindet diese mit der Unterbrechungstheorie von Stress. Ähnlich wie Thoits bezieht er sich auf die identitätstheoretischen Vorstellungen, präzisiert aber seine Vorstellungen des Prozesses im Rahmen kybernetischer Modellüberlegungen. Damit begreift er Identität als permanenten Herstellungsprozess, in dem das Individuum versucht, über Handlungen bzw. Verhalten eine Kongruenz herzustellen zwischen seinen Selbstwahrnehmungen und den Selbstbedeutungen (Standards). Damit kann er die von Thoits ebenfalls thematisierten Unterbrechungen des Identitätsprozesses und deren Schnittstelle zu Distress näher bestimmen. Im Gegensatz zu Thoits nimmt er allerdings an, dass alle Unterbrechungen gleichermaßen zu Distress führen. In eigenen Arbeiten wurden die Überlegungen von Thoits, Burke, Antonovsky und anderen aufgegriffen und zu einem Konzept verknüpft. Integriert werden (vgl. Höfer 2000) ein handlungstheoretisch orientiertes Belastungs-BewältigungsDenken mit dem Modell der Salutogenese und dem Modell alltäglicher Identitätsarbeit. Letztere stellt einen reflexiven Bezugsrahmen dar, innerhalb dessen Lebenserfahrungen interpretiert und Fragen der Bedeutung, des Zwecks, der Stimmigkeit und der Richtung des eigenen Lebens retrospektiv bewertet werden. Und Identität stellt einen agierenden Bezugsrahmen her, in dem Subjekte zukünftige Selbste entwerfen und Außenanforderungen an die eigene Person reflektieren und in Handeln umsetzen. Damit ist Identität, so gesehen, nicht nur ein Produkt der eigenen Erfahrungen, sondern ein Prozess des eigenen Werdens, der etwas bewirkt. Identitäten enthalten nicht nur Werte, Ziele und Vorstellungen, wer man ist, sondern auch Vorstellungen (SelbstTheorien) über das eigene Funktionieren und über die Bewältigung des eigenen Alltagslebens. Ein zentrales Ziel des Identitätsprozesses ist die Herstellung einer allgemeinen Handlungsfähigkeit, die die Grundlage für die Lebensbewältigung und damit die Basis für Gesundheit bildet. So verstanden wird Gesundheit definiert als Ausdruck einer individuellen Lebensgeschichte, das heißt als Ergebnis einer tätigen Auseinandersetzung mit den inneren Bedürfnissen und den äußeren sozialen Lebenswelten. Das Erleben von Gesundheit beruht auf Selbstwahrnehmungs- und Selbstreflexionsprozessen des Individuums, in dem sich ein biografisch gewordenes Verhältnis des Individuums zu seinem Kör-

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per und seiner Psyche niederschlägt. Dabei geht es um vier Kernbezüge zwischen Identität und Gesundheit: Identitätsentwicklung als Ausgangspunkt gesundheitsrelevanter Prozesse Aus Sicht der agierenden Subjekte findet die Vermittlung der ökologischen und sozialen Lebensbedingungen über die alltägliche Identitätsarbeit statt. Das Subjekt entwickelt Teilidentitäten entlang bestimmter gesellschaftlich geprägter Perspektiven, die gesellschaftlich nahegelegt sind (in Form von Diskursen, institutionalisierten Zwängen, Handlungsaufgaben). In den Teilidentitäten werden diese Vorgaben/Erfahrungen be- bzw. verarbeitet zu einer subjektiv bedeutsamen Gestalt. Die Standards, die das Subjekt aufgrund seiner Erfahrungen gebildet hat, bilden die inhaltlichen Koordinaten bzw. den Evaluationsrahmen für alltägliche Erfahrungen und den Kern des individuellen Anforderungsprofils. Da das Subjekt nicht nur auf Ereignisse und Anforderungen reagiert, sondern eigene Ziele, Bedürfnisse und Wünsche entwickelt, sind es diese, die die Lebenswelt ebenso „mitgestalten“. Sie steuern den Prozess, welche Lebensfelder zu subjektiv bedeutsamen Lebenswelten werden und welche Optionen wahrgenommen werden. Insofern sind Individuen nicht nur in institutionelle Kontexte eingebunden, sondern „binden sich selbst ein“ (beispielsweise wenn ein Jugendlicher sich für eine bestimmte Tätigkeit bzw. Ausbildung entscheidet). Im Modell alltäglicher Identitätsarbeit geschieht dies über die Projekte und Entwürfe. Sie bilden die Basis für Handlungsmotivation und Informationssteuerung. Mit und innerhalb seiner Projekte und Entwürfe steckt das Individuum seinen lebensweltlichen Rahmen unter Berücksichtigung seiner Möglichkeiten ab, das heißt der zur Verfügung stehenden objektiven und subjektiven Ressourcen. Diese identitätsbezogenen Projekte bilden die Gestalt, in denen sich das Anforderungsprofil für das Subjekt stellt. Erst in dieser die Identitätsentwicklung einer Person berücksichtigenden Perspektive versteht man, warum bestimmte Anforderungsprofile für eine Person relevant sind und warum aus diesen Belastungen entstehen können. In den meisten Belastungs-Bewältigungs-Analysen reduziert sich dieser Teil des Prozesses auf das „bloße“ In-Bezug-Setzen von gesellschaftlichen und individuellen Anforderungen. Konzept der identitätsrelevanten Stressoren Stressoren werden anhand des Referenzrahmens, den die Identität bietet, reflektiert und bewertet. Insofern gibt es eine Reihe von Ereignissen und Anforderungen, die zwar das „automatische“ Passungsverhältnis stören, aber für das Subjekt keine identitätsrelevante Bedeutung haben. Andere Stressoren, die die dominierenden Teilidentitäten betreffen bzw. zentrale Identitätsziele tangieren, gefährden die Realisierung von Identitätsprojekten. Sie sind in hohem Maße identitätsrelevant und beeinflussen den Herstellungsprozess von Gesundheit, indem sie insbesondere das Kohärenzgefühl schwächen. Anders als

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bei den meisten Stresstheoretikern, liegt bei Höfer (2000, 2010) die Betonung damit nicht auf Konsistenz und Kontinuität, da diese lediglich eine von mehreren Möglichkeiten der Einordnung von Erfahrungen darstellen. Identität als Quelle des Kohärenzgefühls Das Kohärenzgefühl entwickelt sich über Selbstorganisationsprozesse und selbstrelevante Bewertungsprozesse von Sinnhaftigkeit, Machbarkeit und Verstehbarkeit. Der Ort, an dem das Subjekt solche Erfahrungen verarbeitet, ist das Identitätsgefühl. Dieses enthält neben dem Kohärenzgefühl auch die Bewertungen über die Qualität und Art der Beziehung zu sich selbst (Selbstgefühl3). In beiden Fällen handelt es sich um hochkomplexe Verdichtungsprozesse vielfältiger alltäglicher Erfahrungen. Selbst- und Kohärenzgefühl sind dynamische Konzepte, die zwar übersituativ wirken und als solche auch eine gewisse Konstanz haben, aber über nicht bewältigte bzw. gut bewältigte, identitätsrelevante Stressoren sich (positiv/negativ) verändern können. Teilidentität Gesundheit Mit diesem Konstrukt wird der explizite, vom Subjekt überwiegend bewusst wahrgenommene Zusammenhang von Gesundheit thematisiert. Wir gehen davon aus, dass erst über die Analyse einer „Teilidentität Gesundheit“ der Stellenwert von Gesundheit, Gesundheitshandeln und Verhalten in ihrer lebensweltlichen Verschränkung zu verstehen sind. Gesundheitskonzepte, Schemata gewinnen erst einen Sinn vor dem Hintergrund der handlungsleitenden Orientierungen und Wertigkeiten der jeweiligen Identitätskonstruktionen. Wir greifen in unseren Überlegungen dabei auf Arbeiten zurück, die sich mit den subjektiven Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit befassen. Diese Forschungsrichtung, die die Konstruktion von Gesundheit aus der Sicht des Subjekts bzw. seine gesundheitsbezogenen Vorstellungen und Bedeutungen in ihren biografischen und lebensweltlichen Bezügen analysieren (vgl. beispielsweise Faltermaier 1994), hat wichtige Erkenntnisse gerade auch zur Frage des (präventiven) Gesundheitsverhaltens gebracht und Verengungen überwunden, wie sie beispielsweise durch das Health-Belief-Modell oder aber auch das Modell der Handlungsveranlassung (Fishbein und Ajzen 1975) erfolgt sind. In letzterem wird die Ausführung eines Verhaltens durch eine rationale Entscheidung bedingt (beispielsweise dass der Nutzen von gesundheitsbezogenem Verhalten die Kosten der Maßnahme übertreffen muss). Etwas erweiterte Ansätze gingen von kognitiven Konstrukten aus, wie beispielsweise der Risikowahrnehmung, von personalen Kontrollüberzeugungen in gesundheitlichen Belangen bzw.

3 Das Selbstgefühl entsteht über selbstrelevante Bewertungsprozesse, die meist durch antizipierte externe Bewertungen beeinflusst sind (wie gut, wie nützlich, wie wertgeschätzt und geachtet man sich fühlt).

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Identität und Gesundheit

von Selbstwirksamkeitserwartungen (Bandura 1977). Diese Kognitionen oder kognitiven Konstrukte stellen wohl wichtige Aspekte im Gesundheitsverhalten dar, können aber weder theoretisch noch empirisch überzeugen (vgl. Faltermaier 2013; Belz-Merk 1994). Das Konzept „Teilidentität Gesundheit“ beinhaltet das, was Faltermeier als wichtige Forderung postuliert, nämlich Gesundheit als individuelles und als soziales Phänomen zu konzipieren, als kognitive, emotionale und motivationale Momente, „die sich auf das Selbst (als Person, Körper) und das Verhältnis zur sozialen und materiellen Umwelt beziehen.“ (Faltermaier 1994, S. 163).

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Empirische Ergebnisse und Handlungsbefähigung als „neue“ konzeptionell-empirische Schnittstelle

Antonovsky hat mit den Indikatoren für die Erfassung des Kohärenzgefühls ein Instrument zur Messung entwickelt, das mittlerweile in über 14 Sprachen übersetzt und in vielen Ländern angewendet wurde. Mittlerweile belegen über 500 internationale Studien, bei einigen wenigen kritischen Stimmen zum Instrument (vgl. Geyer 2010), die Wirkungen des Kohärenzgefühls (Bengel et al. 2001; Singer und Brähler 2007; Eriksson und Lindström 2007) sowohl für Kinder als auch für Erwachsene und Familien. In diesen Untersuchungen zeigt sich ein Zusammenhang zwischen der Höhe des Kohärenzgefühls und des Wohlbefindens, der Lebensqualität und der Lebenszufriedenheit. Ähnliche Zusammenhänge gibt es mit psychischen Erkrankungen und belastenden Lebensereignissen, wie Arbeitslosigkeit. (Bude und Lantermann 2006, S. 244) zeigen beispielsweise, dass Personen mit einem höheren Kohärenzgefühl über eine wichtige innere Ressource verfügen, ihr Leben so zu gestalten, dass die Gefahr, auf eine prekäre Lage hinzusteuern, geringer ist als ohne diese. Sie gehen, ähnlich wie Antonovsky, davon aus, dass bestimmte innere Ressourcen (wie das Kohärenzgefühl) dazu verhelfen, potenziell verfügbare externe Ressourcen wie Einkommen, Bildung, Wissen, Berufsstatus auch tatsächlich für die Gestaltung des eigenen Lebens nutzbar zu machen. Wir haben in einer Reihe von Arbeiten das Konstrukt des Kohärenzgefühls zu einem Modell der Handlungsbefähigung weiterentwickelt4 (Straus 2011, 2015; Höfer et al. 2017). Dazu

4 Matthias Grundmann hat in dem 2006 erschienenen Buch zum Zusammenhang von Handlungsbefähigung und Milieu den Begriff genauer definiert. Er greift dabei auf ein Konzept der Handlungsbefähigung zurück, das seit den 1970er-Jahren genutzt wird, „um ein Bündel von Persönlichkeitseigenschaften zu umschreiben, die für eine situativ angemessene Einschätzung von Handlungsoptionen vor dem Hintergrund verfügbarer Handlungsressourcen bedeutsam sind“ (Grundmann 2006, S. 57).

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wurden weitere Forschungstraditionen in Konzept und Instrument integriert; zum einen die Resilienzforschung, die wesentlich auf den Überlegungen der Entwicklungspsychologen Emmy Werner, Jack Block und Glen Elder basiert. In einer Längsschnittstudie über 40 Jahre (1955–1999) stellte Werner (1977, 1999, 2005) fest, dass etwa ein Drittel der untersuchten Kinder ein hohes Entwicklungsrisiko hatte. Hintergründe für diese Einschätzung waren chronische Armut, geburtsbedingte Komplikationen und sehr schwierige Familienverhältnisse. Unter diesen Kindern befand sich wiederum eine Gruppe, die sich trotz dieser Risiken zu leistungsfähigen, zuversichtlichen und fürsorglichen Erwachsenen entwickelte. Werner und auch andere Resilienzforscher gehen davon aus, dass es innere und äußere Schutzfaktoren gibt, die dazu beitragen, dass diese Menschen nichts aus der Bahn zu werfen scheint. Diese Resilienzfaktoren wurden im Laufe der Forschung immer mehr ausdifferenziert und ähnlich wie das Kohärenzgefühl für quantitative Befragungen zu einer Skala operationalisiert (Schumacher et al. 2005). Sowohl die Vulnerabilität als auch die Resilienz sind das Ergebnis einer Vielzahl interagierender Faktoren von genetischer Prädisposition, sozial vermittelten Fähigkeiten und Eigenschaften der Umgebung. Rutter (2000) spricht vor allem von vier Wirkungen von Resilienz: der Reduktion von Belastungen, der Reduktion von negativen Kettenreaktionen, der Entwicklung und Beibehaltung von Selbstbewusstsein und Selbstwirksamkeit sowie der Eröffnung von Chancen (zur Resilienzskala vgl. Schumacher et al. 2005). Der kanadische Lernpsychologe Albert Bandura entwickelte in den 1970er-Jahren das Konzept der Selbstwirksamkeitserwartung (perceived self-efficacy, Bandura 1977). Dieses beschreibt das Gefühl, dass man auch in schwierigen Situationen selbstständig handeln und etwas bewirken kann. Dieser Glaube an die eigene Kompetenz führt dazu, dass Menschen mit einer hohen Selbstwirksamkeitserwartung, ähnlich wie auch jene mit einer höheren Resilienz und einem ausgeprägten Kohärenzgefühl, eine niedrigere Anfälligkeit für Depression und Angststörungen haben und mehr Erfolge in Ausbildung und Berufsleben aufweisen. Bandura hat dieses Konzept als zentralen Baustein einer sozial-kognitiven Theorie entwickelt. Er sieht vier Quellen für eine positive Entwicklung der Selbstwirksamkeitserwartung: Quellen für positive Entwicklung der Selbstwirksamkeitserwartung 1. Erfahrung, schwierige Situationen gemeistert zu haben, da eigene Erfahrungen seiner Meinung nach den wichtigsten Einfluss haben 2. Beobachtung von Vorbildern und wie diese bestimmte Situationen gemeistert haben. Bedeutend als Vorbilder sind dabei wichtige Personen, deren wahrgenommene Ähnlichkeit mit einem selbst hoch ist und die einem das Gefühl vermitteln, Gleiches erreichen zu können

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3. Erfahrung, dass relevante andere einem die Problembewältigung zutrauen und durch expliziten Zuspruch ermutigen 4. Erfahrung bestimmter physiologischer Reaktionen, d. h. wie mein Körper in bestimmten Situationen gefühlsmäßig reagiert – mit Angst, Herzklopfen oder Zutrauen. Diese körperlichen Signale geben ein Feedback über das empfundene Zutrauen zum eigenen Handeln

Vergleicht man die Konzepte der Salutogenese, der Resilienz und der Selbstwirksamkeit, gibt es eine Reihe von Gemeinsamkeiten und Unterschieden. Der Kern der Gemeinsamkeit berührt sowohl das „Gefühl der Zuversicht“ als auch die Überzeugung, zur Bewältigung selbst etwas beitragen zu können.5 Alle drei Widerstandskonzepte gehen davon aus, dass der Glaube an die eigene Wirksamkeit des Handelns ein zentraler Wirkfaktor für einen erfolgreichen BelastungsBewältigungs-Prozess ist. Daneben gibt es aber unterschiedliche Schwerpunkte. Während das Konzept der Selbstwirksamkeit den Glauben an die eigene Handlungsmächtigkeit vertieft, setzt sich das Kohärenzgefühl zudem mit dem Beitrag des Verstehens und der Prüfung der Sinnhaftigkeit der Herausforderung auseinander. Die Resilienz schließlich fokussiert zusätzlich auf die Akzeptanz des eigenen Selbst, die erlebte Anpassungsfähigkeit sowie das Interesse an Neuem und die Fähigkeit des Perspektivenwechsels. Die langjährigen eigenen Studien zur Identitätsentwicklung und zum Einfluss sozialer Netzwerke (Straus und Höfer 2010; Straus et al. 2012) haben die Relevanz der hier genannten Wirkfaktoren unter der Perspektive menschlicher Identität(-sentwicklung) bestätigt und zugleich darauf aufmerksam gemacht, dass der Stellenwert der sozialen Zugehörigkeit in den drei Basiskonstrukten unterrepräsentiert ist. Aus dieser Analyse der Gemeinsamkeiten und Unterschiede sowie der Ergänzung durch die Dimension der sozialen Zugehörigkeit ergab sich das sechsdimensionale Modell der Handlungsbefähigung (Abb. 2). Die Handlungsbefähigung lässt sich somit als ein andauerndes und zugleich dynamisches Gefühl6 (vgl. Antonovsky 1997) der Zuversicht beschreiben, dass

5 Beide bilden das tragende Konstrukt für den in jeder Handlungssituation wirksamen Entschluss, sich den mit der Handlung verbundenen Herausforderungen auch zu stellen. 6 Das im Englischen gebräuchliche Wort „sense“ umschreibt die hier gemeinte komplexe Handlungsleistung besser, weil es im Unterschied zum deutschen Wort auch Kognitionsaspekte umfasst und nicht nur im Sinne eines „Bauchgefühls“ zu verstehen ist.

Abb. 2 Die sechs Dimensionen der Handlungsbefähigung

• man die alltäglichen Anforderungen als Herausforderung wahrnimmt, die Anstrengung und Engagement lohnen (Sinnhaftigkeit) • die Dinge, die einem widerfahren, strukturiert, erklärbar und verstehbar sind (Verstehbarkeit) • man über Ressourcen verfügt, die einen in die Lage versetzen, Dinge aktiv zu beeinflussen bzw. Probleme aus eigener Kraft meistern zu können. Dabei kann man eigene Absichten und Ziele verwirklichen und man traut sich zu, auch bei unerwarteten und schwierigen Problemen eine Lösung zu finden (Handhabbarkeit/Selbstwirksamkeit) • man Situationen aus verschiedenen Perspektiven betrachten kann und an Vielem interessiert ist (Perspektivität/Interesse) • man sich selbst mag, positiv nach vorne schauen kann und öfter etwas findet, worüber man lachen kann (Akzeptanz des eigenen Selbst) • man Teil eines tragfähigen sozialen Netzwerks ist, und es in diesem Menschen gibt, die einen sicher nicht enttäuschen, und dass man in der Lage ist, sich bei diesen Hilfe zu holen (Soziale Zugehörigkeit)

Diese sechs Dimensionen lassen sich heute mittels 46 Items erheben. Letztere bilden ein valides Messinstrument, das inzwischen in mehreren Erhebungen eingesetzt wurde und zu dem Werte von über 3400 Jugendlichen/jungen Erwachsen zwischen 12 und 29 Jahren vorliegen. Dies ermöglichte eine mehrfache Überprüfung der Skalen (s. dazu auch die Basisska-

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Identität und Gesundheit

len Hinz et al. 2006; Singer und Brähler 2007; Schumacher et al. 2005). Hier zeigte sich eine hohe Validität und Reliabilität der Ergebnisse. In all unseren Studien (s. dazu auch Höfer et al. 2017; Straus et al. 2017; Dill et al. 2018) zeigt sich: Wer über eine höhere Handlungsbefähigung verfügt, • hat deutlich mehr Spaß am Leben, bzw. zeigt eine höhere Lebenszufriedenheit • hat das Gefühl, mehr gute Ideen zu haben, und ist zufriedener mit der eigenen Leistung • ist viel seltener einsam und traurig gestimmt und langweilt sich weniger • blickt optimistischer in die Zukunft • fühlt sich gesünder und hat ein höheres Wohlbefinden Handlungsbefähigung ist somit eine Schlüsselkompetenz, die, wie das Wort besagt, zum Handeln befähigen soll. Anders als viele der fachlich diskutierten Schlüsselqualifikationen ist sie nicht auf einen einzelnen Handlungsbereich ausgerichtet oder für die Lösung bestimmter Problemlagen bzw. Handlungssituationen vonnöten. Handlungsbefähigung lässt sich als eine Metakompetenz beschreiben. Wer über eine gute Handlungsbefähigung verfügt, kann neue, unvorhergesehene oder schwierige Situationen weniger als drohende Überforderung denn als bewältigbare Herausforderungen ansehen. Zum Zweiten geht die Person Herausforderungen tendenziell selbstbewusst, mit Neugierde, Lust und einer optimistischen Einstellung an, ist in der Lage, die vorhandenen Fähigkeiten und Ressourcen auch tatsächlich (und möglichst effizient) zu nutzen. Auch kann er/sie neue Ressourcen frühzeitig erkennen und für sich erschließen. Zudem werden Ambivalenzen nicht als schwer erträglicher Spannungszustand erlebt, sondern Menschen mit einer höheren Handlungsbefähigung sind in der Lage, zwischen unterschiedlichen Optionen eine Balance zu finden. Unsere Studien bei jungen Erwachsenen zeigen, dass eine hohe Handlungsbefähigung hilft, Brüche in der eigenen Übergangsbiografie besser und sinnvoll zu integrieren oder/ und kreativ mit den Zumutungen unseres einerseits individualisierten und zugleich doch auch standardisierten Übergangssystems umzugehen. Dies ist deswegen wichtig, weil die gesellschaftlichen Strukturverschiebungen des 21. Jahrhunderts von jungen Erwachsenen erwarten, trotz abnehmender Planbarkeit des eigenen Lebens zunehmend mehr Eigenverantwortung für die Entscheidungen in Bezug auf ihre Lebensgestaltung zu übernehmen.

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Identitätsgefährdungen und Identitätsstörungen

Was ist, wenn es dem Individuum nicht mehr gelingt, eine für sich stimmige Identitätsbildung vorzunehmen? Aus zahlreichen Studien weiß man beispielsweise, dass ein niedriges

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Kohärenzgefühl mit der Gefährdung psychischer Gesundheit einhergeht. Ähnliches zeigt der Vergleich der Werte für den SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) und der Handlungsbefähigung. Jene Jugendlichen, jungen Erwachsenen, die in ihrem Verhalten als grenzwertig und auffällig eingeschätzt werden, haben niedrigere Handlungsbefähigungswerte. In der Forschung zum Gesundheits- und Krankheitsverhalten von Kindern und Jugendlichen werden jene mit der Beurteilung „grenzwertig/auffällig“ als Risikogruppe für psychische Auffälligkeiten gesehen (Schlack et al. 2008, S. 251). Konzeptionell gewendet heißt dies, dass es einer betroffenen Person immer weniger gelingt, in den Dingen, die sie tut oder plant, einen Sinn zu erkennen, dass wesentliche Teile der eigenen Biografie nicht erklärbar sind und Ängste und ein diffuses Gefühl von Unsicherheit ihr Handeln zunehmend überlagern. Manche dieser Personen erleben ihre gerade gelebten Identitätsprojekte als sinnlos oder fremdbestimmt, und sie verlieren das Zutrauen, über neue eigene Identitätsentwürfe wieder zu für sie selbst herausfordernden Identitätsprojekten zu kommen. In der Psychiatrie gibt es mit der dissoziativen Identitätsstörung (DIS) eine Erkrankungsform, die ebenfalls an der beschriebenen Schnittstelle zwischen Identität, Handeln und Gesundheit ihre Ursache findet. Diese im Klassifikationsschema der ICD-10 auch als „Multiple Persönlichkeitsstörung“ (F44.81) beschriebene Erkrankung (Dilling und Mombour 2011) zeichnet sich dadurch aus, dass betroffene Menschen sich erleben und/oder verhalten, als würden sie aus verschiedenen Personen bestehen. Diese „anderen“ Personen übernehmen immer wieder die Kontrolle über das Verhalten der Betroffenen, wobei jede dieser Personen mit eigenen Vorstellungen vom Leben und eigenen Verhaltensweisen ausgestattet scheint (Priebe et al. 2014; Putnam 2013). Forschungsstudien und Berichte aus der therapeutischen Praxis machen vor allem traumatische Ereignisse in der Kindheit (beispielsweise einen sexueller Missbrauch) und schwere Bindungsstörungen dafür verantwortlich, dass Teile der Person und des Erlebens ab- bzw. aufgespalten werden (Büttner et al. 2014). Dissoziative Identitätsstörungen weisen eine hohe Komorbiditätsrate zu posttraumatischen Belastungsstörungen, sexuellen Funktionsstörungen, BorderlinePersönlichkeitsstörungen und der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung auf (Brand et al. 2011). Obwohl diese Störungen lange bekannt und auch gut beschrieben sind, gelten sie immer noch als schwer erkennbar bzw. als umstritten (Gast et al. 2006). Mit Blick auf die Modellüberlegungen von Thoits könnte man in diesem Kontext auch von einem scheiternden Identitäts-Spannungs-Management sprechen bzw. von Identitätsunterbrechungen, die nicht mehr zu einer letztlich wieder als kohärent empfundenen Identität führen. Dieser Zusam-

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R. Höfer und F. Straus

menhang kann hier nicht ausführlicher behandelt werden, erscheint uns aber als eine wichtige Schnittstelle zwischen Id