Fiziologie Ghid de lucrari practice pentru studentii facultatilor de medicina [2nd ed.]

Citation preview

//&/ FIZIOLOGIE GHID DE LUCRARI PRACTICE ECHILIBRUL HIDRIC DIGESTIA $I ABSORBTIA SISTEMUL ENDOCRIN

Edi{ia a II-a

Sub redactia Conf. Univ. Dr. Ioana Anca

Bidirlu

Autori: Conf. Univ. Dr. Ioana Anca B6d6r[u Conf. Univ. Dr. Mariana Artino $ef Lucrdri Dr. Dumitru Ferechide $ef Lucr[ri Dr. Cdtdlina Ciornei $ef Lucrdri Dr. Raluca Papacocea $ef Lucr[ri Dr. Despina Ciocea $ef Lucrdri Dr. Magda Buraga $ef Lucrdri Dr. Ioana $tefbnescu $ef Lucr[ri Dr. Anca Bubuianu

Colaboratori: Asist. Univ. Dr. Antoaneta Pungd Asist. Univ. Dr. Mircea Lupu$oru Asist. Univ. Dr. Toma Papacocea Dr. Hamid Reza Ayatollahi

W* !

:g'r

{

t

'{

I

I /

1 Lt,.\

1.1L4.,t/

: .!@*"*,=.-.-..-...-"-..

?

:

t-.4

CUPRINS

LICHIDIEM I.GENERALITATI... 2.VOLUMUL SANGVIN.......

I.COMPARTIMEIYTE

.............Pg.1 ...........Pg.1 ...........Pe.2

2.1. Metode indirecte de determinare a volumului sangvin..........................Pg.3

plasmatic..... 2.1.2. Determinarea volumui globular... 2.1.1. Determinarea volumului

.......Pg.4 ......P9.7

3. DETERMINAREA SPATIULUI EXTRACELULAR CU

TIOCIANAT LA

OM..

.....Pg.8

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII SI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV. 1.

.....Pg.11

SALIVA....

..Pg.11

GASTRICE. .....Pg.21 2.1. Metode de recoltare a sucului gastric la om. ....Pg.21 2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric. ............Pg.22

2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI

2.3. Punerea in evidenli a acidului clorhidric liber in sucul gastric........Pg.2f

2.4.Punerea in eviden!5 a acidului

\

lactic.

...Pg.26

gastric5... 2.6. Actlitatea clorhidropepticd a sucului gastric..... @ 2.T.Determinarea labfermentului. 2.5. Punerea in eviden!6 a produgilor de digestie

FTCATUL.. BTLTARE

3. EXPLORAREA FTNCTTONALA A

4. EXPLORAREA CArrOn 4.1.

Recoltareabilei.

......P9.27

....P9.28 ............P9.29

.. ............pg.3

1

.Pg.35 .Pg.35

4.2. Metode de evidenliere a constituenlilor

biliari.

tension-activ.. a I : I Stlubilizarea acizilor graqi. n 4.2.3. Solubilizarea colesterolului. 4.2.4. Reactia Pettenkofer..... ,3 4.2.5. Reac{ia Gmelin. * 4.2.6. Reaclia Rosenbach..... e 4.2.7.Reacliacualbastudemetilen.....

..pg.37

4.2.1. Rol

.........pg.3g .....pg.39

...........pg.39 ........Pg.39

..:................Pg.40 ............Pg.40

.......Pg.41

5. EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A FICATULUI,

VEZICULEIBILIARE, PANCREASULUI gI

SPLINEI....

......Pg.41

6. EXPLORAREA FITNCTTONALA A PANCREASULUT EXOCRTN. . ..Pg.49 6.1. Exploararea funcliei pancreatice prin teste enzimologice sanguine qi

urinare

...P9.49

6.2. Explorarea funcliei pancreatice exocrine prin teste coprologice........Pg. 6.3. Alte metode de investigalie a

pancreasului.

5

1

......P9.52

7. EXPLORAREA FLINCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV.........Pg.52 .....P9.52 7.1. Explorareamotilitalii

esofagiene... T2Bxplorarea motilitSlii gastrice. 7.3 Explorarea motilitdlii intestinale....

rrr. EXhLLRAREA FUNCTTONAL{ CttNtCi 5t EXPERIMENTALA A GLAMELOR ENDOCRINE 1.

* e u

......Pg.55

.......P9.64

.......Pg.68

EXPLORAREA ROLULUI TINOR HORMONI HIPOFIZARI. . ...........Pg.68 1.1

Topografiahipoflzei......

.....Pg.68

1.2. Explorarea efectului melanocitostimulator al excesului de ACTH.....Pg.71 1.3. Explorarea funcliei

ovariene...*rlt.1,$.J1",;11,I,t\

....Pg.72

e 2. TESTE DE EXPLORARE A FLTNCTIEI TIROIDIENE.

....Pg.82

3. EVIDENTIEREA ROLULUI APARATULUI

TIRO-PARATIROIDIAN

N UUXIINEREA

FOSFOCALCIC. e

4.INVESTTGAREA SECRETTET DE

ECHILIBRULUI .............Pg.89

rNSULrNA....

ANEXA - TABELELE LUr HARRTS $r

BENEDrCT......

........Pg.95 .........Pg.100

C apitolul

c 0MPARTIM E NT E LI CHI D I ENE

I. COMPARTIMENTE LICHIDIENE 1.

GENERALITATI

Apa din compozilia organismului uman reprezintd 60oh din greutatea

corpului; ea se afl5 impdrlit[ "semipermeabile". Astfel,

in

compartimente separate

prin

bariere

dou[ treimi din apa totali (40%) este lichid

intracelular, iar restul de o treime (20%) este lichid extracelular, din care douS

treimi se afld in intersilii iar o treime

se aflE

in spaliul vascular (volum sanguin).

Determinarea volumului de lichid din compartimentele organismului

se

face prin metode av6nd la bazd principiul diluliei: volumul de lichid dintr-un

compartiment poate

fi

mdsurat, introducAnd

o

substanla marker in

compartiment qi dup[ diluarea ei omogend se apreciazd gradul diluliei sale, cu metode chimice, fotoelectrice, etc. Formula pentru calcularea volumului de

lichid cercetat, este:

V:Q/C - cantitatea de substanld injectatdlconcentralia ei dup[ diluare.

Pentru determinarea fluidelor

din

compartimentele lichidiene ale

organismului, se folosesc ca markeri substanle care pot pdtrunde doar in compartimentele de cercetat qi rSmdn suficient timp aicr,

ftrd a se dilua gi in

spaliile vecine. Determinarea spaliului intravascular (volum sanguin) se face folosind: -pentru volum plasmatic: rogu de Congo, albumindmarcatd cu L:r (RISA) albastru Evans etc.

-pentru volumul globular (hematocritul): fier qi crom marcate radioactiv -pentru volumul extracelular: thiocianat, inulin6, Na, Cl radioactiv, etc. -pentru volumul hidric total: antipirinS, uree, apd grea.

DupI aceste determinSri

se pot afla:

C apitolal C O MPARTIM E N

-spaliul hidric interstilial

:

apa

TE LI CHIDI E N E

totali - volum extracelular.

Condiliile necesare pentru ca o substanld introdus[ in circula]ie, fixatd de proteinele plasmatice sau incorporati

in hematii, sd poatd fi

utthzatd in

determinarea volumului globular sau plasmatic sunt urmatoarele: a)-s6 nu fie

toxicl

b)-sd nu provoace hemoliz[

c)-s[ nu se catabohzezeintimpul circulaliei d)-s6 difuzeze uniform in intregul ,, spaliu de difuziune "; e)-s6 fie men{inutI

in circula}ia sanguind un timp suficient

pentru amestecul ei complet, inainte de a p6trunde in teritoriile extravasculare; f)-sd nu se elimine prea repede din circulalie prin: -fixarea de elemente ale sistemului reticulo - histiocitar -excretie renal[ sau hepaticd g)-cantitatea injectatd sd fie suficientd pentru ca metoda sd fie precis6, frrd a fi insd nociv6;

h)-molecula trasorului suficient de mare ca si

nu

in

cazul unui coloid trebuie

sI

fie

traverseze pere{ii endoteliali; de aceea se :uttlizeazd,

moleculele coloidale care sunt cel pulin egale cu albuminele plasmatice.

2.

VOLUMUL SANGUIN

Determinarea volumului sanguin total are o importanld clinic6 gi cercetare qtiinlificd deosebit[, volemia reprezentdnd una organismului care se pdstreazd neschimbate

de

din ccnstantele

in condilii homeostazice. Cu

ajutorul acestei metode se pot surprinde precoce gi exact modificdrile volemiei

in

diferite stdri patologice: fulburiri endocrine, tulburdri ale echilibrului

hidroelectrolitic, arsuri, hemoragii

.

C apitolul C O MPARTI M E N

TE LI CHID IE N E

2.1. METODE INDIRECTE DE DETERMINARE A VOLUMULUI SANGUIN

Constau

in determinarea prin metoda directS, fie

fie a volumului globular, gi apoi determinarea

a volumului plasmatic,

consecutivS,

indirect6, prin

calcul a volumului sanguin, folosind relaliile sale cu volumul plasmatic sau globular prin determinarea hematocritului.

Raportul citoplasmatic sau raportul dintre volumul globular gi volumul plasmatic se determinS prin metoda hematocritului gi este exprimat prin valori procentuale fa!6 de volumul sanguin. Hematocritul indicd raporful procentual

dintre volumul plasmatic qi volumul tuturor elementelor figurate din sAnge. Cum volumul leucocitar qi trombocitar constituie in mod normal mai pulin de

loh dtn volumul total al elementelor figurate qi poate fi considerat ca neglijabil, noliunea practic6 de volum globular se referd la volumul globulelor rogii.

Valoarea hematocritului oblinut din sdngele venos, sau hematocritul venos trebuie corectat6

in raport cu doi factori de coreclie: pentru plasma

incdtugatd qi pentru hematocritul somatic.

Plasma inc[tuqatd reprezintd volumul de plasmd care se gasegte prins

intre hematii, chiar la sfArqitul centrifugirii din timpul

determinlrii

hematocritului; acest volum reprezintd, aproximativ 4o/o din volumul globular, care deci trebuie corectat cu un factor de coreclie egal cu0,960/o

.

Hematocritul venos are valori mai mari decdt hematocritul determinat in s6ngele arterial sau capilar. Raportul dintre volumul globular total din corp fa!6 de volumul sanguin este denumit hematocrit somatic; acesta se gaseqte in raport

constant cu hematocritutr venos, care este

ct

9oh mai mare. Acest raport,

hematocritul somatic/hematocritul venos reprezintd al doilea factor de coreclie al hematocritului venos, avdnd o valoare de 0,91o/o.

C apitolul C O MPARTIM ENTE

LI CHID I E N E

2.I.I. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC Principiul general: dac6 se injecteazd in circulalie

o

substanld in

cantitate cunoscutd, prin mdsurarea concentraliei substanlei dupd amestecul circulator complet, se poate obline direct volumul plasmatic total in care a fost dizolvatd. Substanlele folosite, care se fixeazd pe proteinele plasmatice, dar nu pe elementele figurate, sunt substanle macromoleculare sau izotopi radioactivi.

1. Substanlele macromoleculare utilizate sunt: rogu de Congo, albastru

Geigy, albastru Evans, polivinilpirolidona, dextran. Concentra{ia

acestor

substanle in s6nge se determind prin metode chimice.

2. Izotopi radioactivi: hzs, L:r. Cel mai folosit este h:r sub forma albuminei serice umane marcate cu iod radioactiv, preparat sub numele de RISA (radioiodserumalbumina).

A. METODA DE DETERMINARE A VOLUMULUI PLASMATIC CU O'RISA"

Principiu: dacd se cunoagte radioactivitatea unei solulii de RISA radioactivttatea s6ngelui dupd dilulia substanlei radioactive

gi

in circulalie, se

poate determina volumul plasmatic din raportul radioactivitalilor probei standard qi a probei de cercetat. Determinarea se face cu, contorul GeigerMul1er.

B. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC CU ALBASTRU EVANS

(r

1824)

Preconizatd

in 1920 de Evans gi Wipple, perfeclionatd de Hamilton,

metoda determindrii volumului plasmatic cu

T

1824 este folositd pe scar[ largd

gi in prezent in toate laboratoarele care nu au utilajul necesar unor determinari

cu izotopi

radioactivi. Metoda prezintd suficientd exactitate pentru

o

C upitolul C O MPARTI M E N

TE LI CHIDI E NE

determinare corect6, comparabil5 cu metoda determindrii volumului plasmatic cu RISA.

Colorantul utllizat, albastrul Evans, indeplineqte toate condiliile necesare

unei substanle macromoleculare pentru marcarea plasmei qi prin fixarea pe albuminele plasmatice, are cea mai mare stabilitate

in circula{ie comparativ cu

alli coloranli.

Principiul metodei: Se injecteazd o anumitS cantitate

(a)

dintr-o

substanli ce se drlueazd in intreg spaliul de difuziune atingdnd dupl un anumit timp o concetralie (C). Raportul Q/C: Volumul plasmatic. Tehnic[: Se recolteazd o proba de sdnge (5 ml) cu separarea plasmei martor. Se injecteazd,0,3 ml albastru Evans 0,5o/o; dup[ 5 minute se recoltezd o noua probS de s6nge ( 5 ml) cu separarea

plasmei_@.

Se face dozarea fotometricd a colorantului pe plasm[ prin citirea plasmei

probd fa!6 de plasma martor la Spekol fotometrul Pulfrich probei.

-

cu filtrul rogu

( lungime de und[ 660 nm )

sau la

( pozitra 4 ). Se obline astfel extinctia I

C apito I ul C OMPARTI ME NT E

LIC HID I E NE

Cantitatea de substanld injectatl

Deci:

Volumul: CetalonxEorobd E etalon

Cantitatea de substanf[ injectatl x Extinc(ia etalon

Vp (ml)

Concentra{ia etalonului x Extinc(ia probei

a) Cantitatea de Albastru Evans injectatS: 0,3m1 Evans 0,5o conline: .100m1 X ...0,3m1 injectati; X 1,5mg Evans injectat

500mg. ...

:

b) Concentra\ia etalonului pregitit din: 0,2m1 Evans 0,5oh diluat 1/50 + 1,8ml plasmd martor; Total :2ml etalon Evans 0,5Yo conline: 5mg/1ml Evans 0,5oA diluat 1/50: 5mg Evans ..........50m1 Y ... ...........0,2m1 Y : 0,020mg

Evans 2.... Z : 0.}lmglml :

0.020 mg

..

..2mletalon

....1m1

concentralia etalonului 1,5mg x E etalon

Rezulti V plasmatic (m1)

-

0.010mg/m1 x E probl

Exemple de citire: a) La Spekol (mult mai sensibil) E etalon : 0,180; E probd : 0,1 1 1,5mg x o,180

Vp

b)

(ml):

:245,5m1

0,01mg/ml x 0,11 La fotometrul Pulfrich (Aten{ie, este pulin sensibil) E etalon: 0,100; E probS: 0,05 1,5mg x o,100

Vp (m1):

0,01mg/ml x 0,05

300m1

Subiectul la care se va determina volumul sanguin trebuie sd respecte urmatoarele indicatii

:

Capitolul COMPARTIMENTE LI CHIDIENE

-

sd

fie in post cel pulin cu 12 ore inaintea inject6rii colorantului, pentru

ca determinarea concentratiei plasmatice a colorantului sd nu fie eronati prin eventuala hiperlipemie postprandiall;

- sd fie in repaus cel pulin 30 de minute inaintea inject6rii colorantului; - s[ fie in condilii de echilibru termic.

2.I.2. DBTERMINAREA VOLUMULUI GLOBULAR

Mlsurarea directl a volumului globular se bazeazd de asemenea pe principiul diluliei in masa globulard a unui volum precis de hematii marcate. Se folosesc hematii marcate cu izotopi radioactivi. Marcarea hematiilor se poate face ,,in

vitro"cu Cr, sau p32 sau ,,in vivo,, cu FesT sau

Fe5e.

DETERMINAREA VOLUMULUI GLOBULAR CU HEMATII MARCATE ,,IN

VM' a) Cu Fe" sau Fe"

-

se injecteazd,

i.v. ciffat feric amoniacal ce conline

0.5-3 uCi Fe"-10uCi Fe'n unui donator de grup O.Rh negative.Dvpd

interval

in care are loc marcarea

2l de zlle,

treptat6 a hematiilor donatorului, se oblin

hematii marcate in vivo,care pot fi administrate subiectului pentru determinarea directd a volumului globular.Proba postmixic[ se recolteazd dupd cateva ore. Cunoscdnd radioactivitatea dozei

dihematii injectate, gi a hematiilor din proba

postmixici putem determina direct volumul globular, iar apoi, cu ajutorul hematocritului de cercetat, se calculeazd indirect volumul total de s6nge.

b) cu

P32- se

injecteazd i.v. 10 uci de NaHp,,o+ unui donator de grup 0,

Rh negative, sau unui donator izogrup. Marcarea hematiilor este completd dupi

3

zlle. Dezavantajele acestei metode constau in: pregdtirea indelungatd a

donatorului, necesitatea respectdrii regulilor de compatibilitate sanguind qi administrarea unor doze mari de radioactivitate.

c upitolul COMPARTIMENTE LICHIDIENE

Astdzi se ttllizeazd determinarea volumului globular

cu

ajutorul

determindrii hematocritului.

Valorile volumului plasmatic qi ale hematocritului corectat cu factorii corespunzatori de coreclie, permit calcularea volumului sanguin dup6 formula:

VS:

x 100

sau

100 - (Hx 0,96x0,91)

VP

VS: 1 - (Hx0,96x0.91)

in care VS: volumul sanguin in ml VP:volumul plasmatic in ml H:hematocriful sau volumul globular procentual

0.96

si 0.91 reprezintd factorii de coreclie pentru plasma

inc6tugat6 gi pentru hematocritul somatic.

3.DETERMINAREA SPATIULUI EXTRACELULAR CU

TIOCIANAT LA OM

Principiul dilufiei substanlb ce se drlueazd

- se injecteazd o anumit[ cantitate (a) dintr-o

in intreg spaliul de difuziune (NaSCN + 2Hzo-sol. 1

N),atingdnd dupl un anumit timp o concentralie ,,c".Volumul extracelular calculeazd dupd formula:

se

V:Q/c

Pentru determinarea concentraliei tiocianatului in plasmd se foloseqte o reaclie de culoare cu reactivul feric (16,72 g FeCb; 12,5 ml HNO: concentrat apa ad.500 ml). Se formeazd

tn

compus (tiocianat de fier, colorat

intensitate a culorii proporlionald cu concentratia tiocianatului).

in roqu,

;i

de

C apilol

ul

C O MPARTI M E NTE

LICHIDIE NE

Tehnicl - se recolteazd o proba de 10 ml sdnge cu 1N (NaSCN + 2HzO). Dupd o or5, timp in care substanla a pStruns uniform in spaliul extracelular recolteazd, o

se

noul prob[ de s6nge de 10 ml din care se separS plasma prob6.

Se

pregdtesc dou6 eprubete notate probd si martor in care se pipeteazS:

MARTOR

PROBA 2m1 plasm6

recoltatl dup6

injectarea de tiocianat 2

ml

acrd tricloracettc 20o/o

2 ml plasmd recoltatd inainte de

injectarea de tiocianat 2

ml

actd tricloracetic

(pentru deprotenizare)

Se agit6 proba qi martorul. Se 1as5 5 minute dupd care se filtreazd pe hArtie umezitS. Se preg[tesc alte doud eprubete in care se pipeteazd:

PROBA

MARTOR

Filtrat-2 ml

2ml

Reactiv feric-2 ml

2ml

Observa{ie - in funclie de cantitatea de filtrat se adaug[ reactiv feric astfel incAt sd respecte propor{iafltratlre4ctiv feric de

ll1.

Se citeqte proba fal6 de martor la fotometru Pulfrich cu filtrul S 47, pozitia 11 sau la SPEKOL (). 540 nm).

Din curba etalon pe baza extincliei citite se determind tiocianatului in plasm[ (me%). (Tabel 1)

concentralia

C apilolul C O MPARTIM E NTE

Extinclia

Extinc!ia

Concentralia

Fotometrului Pulfrich

Il

Spekol

mgoh

0,82

0,565

10 mgo/o

0,71

0,495

9 mgo/o

0,66

0,495

8

mgo/o

0,57

0,400

7 mgoh

0,54

0,360

6 mgo/o

0,45

0,300

5 mgoh

0,36

0,260

Tabel

I

LI CH I D I E N E

Curba etalon pentru concentralia 5-11 mgo/o NaSCN

V extracelular

:

mlc

m - cantitatea de tiocianat injectatS(mg) c - concentr a\ra plasmatic d(mg%)

Exemplu de calcul: extinclia citiffi la fotometrul Pulfrich: 0,57 sau 0,4 la Spekol, corespunde la o concentralie plasmaticd de tiocianat de 8 mgo/o.

V(dl): 1 I7 0 I 8:l Observatie: 10 ml sol

46,25

dl:l

4,61

lN NaSCN + 2 HzO : l,l'7

injectat.

10

:

1770 mg tiocianat

Capitolal EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII $I MOTORII A TUBULUI DIGESTIV 1.

SALIVA

Saliva constituie produsul de secrelie al celor trei perechi de glande

principale (parotide, sublinguale

qi submaxilare) gi a

glandelor accesorii

diseminate in mucoasa cavitSlii bucale.

Cantitatea qi proprietdlile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul de

secrelie

al

glandelor salivare principale

qi

accesorii) depind de natura

substanlelor care declanqeazl secrelia salivar6, precum gi de o serie de condilii

fiziologice si patologice.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII $I MOTORII A TUBULUI DIGESTIV 1.

SALIVA

Saliva constituie produsul de secrelie al celor trei perechi de glande

principale (parotide, sublinguale

qi submaxilare) gi a

glandelor accesorii

diseminate in mucoasa cavit6lii bucale.

Cantitatea qi propriet6lile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul de

secrelie

al

glandelor salivare principale

gi

accesorii) depind de natura

substanlelor care declanqeazd secrelia sa1ivar6, precum qi de o serie de condilii

fiziologice si patologice.

l.Examenul microscopic aI salivei Material necesar: microscop, lam[ de sticld, solulie de albastru de metilen 1%. Tehnica de lucru: o picaturd de salivd este colorat6 cu solulie de albastru de metilen loh pusd pe lama de sticli gi examinatd la microscop. Se pun in eviden!5: filamente de mucin6, celule epiteliale descuamate, leucocite, diferite bacterii, resturi alimentare.

{

Reac(ia salivei (pH-ul)

Material necesar: h6rtie indicatoare Merck sau h6rtie indicatoare purpur[ de brom-cresol

de:

." py 6,3 qi cu limita de viraj cuprinsi intre pH 5,3-7,3;

rogu fenol cu pH 7,8 cu l{mtta de viraj cuprinsS intre pH 6,8-8,8; placd de porlelan alb, foarfecS, pensetS, salivd recoltat6 in momentul determindrii.

Tehnica de lucru:

se

prinde cu o pensd o f6gie de h6rtie indicatoare qi se

inmoaie in saliv6; se ageazl hdrtia inmuiatb pe placa de porlelan gi se comparl culoarea obfinut[ cu limita de viraj a indicatorului respectiv.

c apito lul EXPLO RAREA

S I S TE M UL UI D I GE S

TIV

Compozi{ia chimici a salivei Saliva mixtd conline de obicei 99,3o/o apa qi 0,7o/o reziduu uscat, alcatuit din substanle organice 0,5o/o gi sIruri minerale 0,2o

.

Substanlele organice sunt reprezentate prin: mucin[ ( reprezinti 60 - 70%

din totalul substanlelor organice), fermenli (amilazd,, urme de maltazd,,lizozim) qi cantit[1i mici de: a1bumin6, globuline, uree, acid uric, aminoacizi, creatinS.

3

Punerea in evidenfl a rnucinei Se efectueazdprin precipitare

ct acizi diluali, alcool,

solulie saturatS de

sulfat de amoniu[(NH+)zSO+].

Tehnica de lucru: cAteva

se pun

intr-o eprubetd 3-4 ml saliv[, la care se adaug6

pic[turi dintr-o solulie de acid acetic

20o/o sau alcool. Formarea unui

precipitat care apare in porliunea superioard indicd prezen\a mucinei in salivS, care prin addugarea unui exces de acid acetic nu se redizolvi.

!

Punerea

in eviden[il

a amilazei salivare (ptialina)

Activitatea amilazei salivare se poate evidenlia prin proprietatea acesteia de a hidroliza amidonul.

Principiu: amtlaza hidrolizeaz6 amidonul fiert

sau copt p6nd la stadiul de

maltozd, trecdndu-l prin stadiile de dextrine (amilodextrine, eritrodextrine, acrodextrine), care se pot pune

in evidenlE prin colorarea diferitd a acestora in

prezen[a unei solulii de iod iodurat.

Material necesar: saliv6 filtrati, solulie de amidon iodurat

lo/oo,

solulie de iod

htdrat de sodiu concentrat, sulfat de cupru l0o/o, eprubete, pipete,

hArtie de fiItru, baie marinS, bec

Mod de lucru: 5

7%o

de,,,gaz.

se iau gase eprubete;

in fiecare eprubetd

se introduce cAte

ml solulie de amidon qi c6te 2-3 prcdturi din solulia de iod iodurat; se obsen'f,

aparilta culorii albastre caracteristice, datoritd formSrii iodurii de amidon.

L2

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

1. Prima eprubetd se pastreazS ca martor.

2.in

a doua eprubetl se adaugd 0,5 ml salivd fiartd; datoritd inactivdrii

amllazer prin fierbere, nu se produce nici o rnodoficare de culoare.

3. in eprubeta a treia se introduc 0,5 ml salivS; dupd 2-3 minute,

se

culorii albastre in violet-albastru, ce caracterizeazd amilodextrina; pentru a opri hidroliza amidonului in acest stadiu, se fierbe observ5 virarea

conlinutul eprubetei pentru a inactiva fermentul (amilaza); se constatd c[ prin fierbere, coloratia dispare, conlinutul eprubetei devenind incolor; se rdcegte eprubeta sub jet de ap6 rece, dup[ care culoarea caracteristic6 a amilodextrinei (violet-a1bastru) reapare; dacl nu rcapare culoarea dup6 rdcire, se mai adaugd 1-

2 picdtun din solulia de iod iodurat.

4.in

eprubeta apatra se adaugi de asemenea 0,5 ml saliv[ gi se constat[

cd dupd 2-3 minute apare culoarea violet-albastru (amilodextrina), iar la 3-5 minute aceastd culoare vireazd spre roz-violet, caracteristic[ eritrodextrinei, un stadiu mai avansat in hidroliza amidonului; pentru oprirea hidrolizei

in

acest

stadiu, se fierbe con{inutul eprubetei, procedAndu-se ca mai sus.

5. in eprubeta a cincea, se adaugd 0,5 ml saliv6 gi se lasd sd stea 5-10 minute, interval in care hidroliza amidonului trece prin stadiile de amilodexrini (violet-a1bastru), eritrodextrin6 (roz-violet), ajungdnd la stadiul de acrodextrin[ (inco1or5).

6. in eprubeta a gasea, dupa addugarea de 0,5 ml saliv[, se lasd fermentul sd aclioneze asupra amidonului un

timp de 10-30 de minute, interval in

care

amidonul se hidrolizeazd pdnl la faza de maltozd, care se pune in eviden!6 prin reacjia Trommer, caracteristicd pentru glucidele reducdtoare (maltoza ,glucoza, lactoza etc).

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

r

Reactia Trommer

Principiu: in mediu alcalin

gr la

cald, maltoza(glucid reducltor), datorit6

prezen\ei grupdrii aldehidice, reduce solulia de sulfat de cupru in oxid cupros.

Material necesar: eprubete, bec de gaz, solulie de hidroxid de sodiu 20o/o,

sulfat de cupru 10% gi solulie de amidon care a fost hidrolizat in maltoz6

de cdtre amtlaza salivar[.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubetd 3-4 ml din solulia de glucid reducdtor (maltoza) gi un volum egal de hidroxid de sodiu, se omogentzeazd, adaugd piclturS cu picdturd

se

din solulia de sulfat de cupru, agitdnd mereu. Se

continu6 addugarea sulfatului de cupru, p6n[ c6nd precipitatul albastru de hidrat

cupric care se forrneazd, nu se mar dtzolv6. FierbAnd lichidul albastru inchis, care s-a oblinut, se observd formarea unui precipitat rogu-cdramizirt de oxid cupros.

Reacliile care au avut loc sunt urmdtoarele: in prezen{a funcliilor alcool ale glucidului, hidratul cupric albastru, care se formeazd, cdnd se adaug5 sulfat

de cupru peste hidratul de sodiu se dizolv[, deoarece se formeazd complexe moleculare solubile datoritl funcliilor alcool din componenla glucidelor. in absenla substanlelor cu funclii alcool sau dupd ce aceste funclii au fost legate,

hidratul de cupru nu se mai dtzolvd qi r5m6ne sub forma unui precipitat albastru.

CuSOa + 2NaOH

:

NazSO.+

+ Cu(OH)z

---

precipitat albastru

Prin fierberea hidratului de cupru, in absenla unui reducdtor, acesta trece

in oxid cupric (negru). Dimpotrivb, in prezenla unui glucid reduc6tor (prezenfa grupdrilor aldehidice libere din compozilia glucidelor), hidratul cupric

este

in oxid cupros qi apare sub forma unui precipitat roqu-cbrdmiziu, iar funclia aldehidicd se oxideaz6 in acid (acid

redus la hidrat cupros' care trece

eluconic)'

(;ri-{ (,.r'( i-

/-'{1-

t-rii i'ilill L"''-' Lt"{l) t4

C upitol

ul EXPLO R,IREA S I S TE MU LUI D I GE S TI V

Prin aceastd experienld se demonstreazd cd amTlaza salivard

poate

hidroliza amidonul, care este un polizaharid ce nu are proprietali reduc[toare qi care se colorcazd in albastru cu o solulie de iod iodurat, in timp ce maltoza, care

este

un

dizaharid,

llu mai

dA reaclia de culoare cu iodul iodurat, avdnd

proprietdli reducatoare. Amilaza salivarS este

o

a-amrlaza. Actiunea enzimaticd a amilazei este

condilionatS de:

a) pH-ul mediului care trebuie s[ fie slab acid, neutru, sau alcalin (pH optim

:

6,6).

b) Prezen{a clorului. c) Temperatura optimd de 38"C

(

Sirurile minerale din salivl SSrurile din salivb se pot pune in evidenlE prin determinarea anionilor gi

cationilor pe care ii conlin.

in sala de lucrdri a

se realize azdpunerea

in evidenlE a fosforului din fosfafi,

calciului din sSrurile de calciu qi a sulfocianatului de potasiu.

Fosforul din fosfa{ii

se pune

in eviden!6 sub formd de fosfomolibdat

de

amoniu.

Material necesar: eprubete, bec de gaz, actd azotic, molibdat de amoniu. Mod de lucru:

se iau

intr-o eprubetd 3-4 ml de saliv6,

se aciduleazd

4 picdturi de acid azotic qi se adaugi molibdat de amoniu in incdlzire atentS,

in

prezen\a fosforului, apare

cu3-

exces. Prin

un precipitat galben de

fosfomolibdat de amoniu.

f

.Calciu din sarurile de calciu

se pun

in evidenlI sub formd de oxalat de

calciu.

Material necesar: eprubetI, oxalat de amonit

l0o/o, microscop.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Mod de lucru: se iau intr-o eprubet[ 2-3 ml de salivl peste care se adaugd c6teva

piclturi dintr-o solulie de oxalat de amonirr.

i,

prezenla calciului

se obline un precipitat alb insolubil de oxalat de calciu. Examenul microscopic

evidenliazd cristale octoedrice. g Sulfocianatul de potasiu se gasegte in saliv[ in concentra]ie de 0,01-0,03

mgo

.

Este un produs de excrelie, probabil format de ionul

CN- rczultat al

metabolismului proteic, sau provenit din ingestia de fructe. Acesta reprezint[ un mecanism de detoxifiere a organismului de cianuri. gasegte

in

saliva fumdtorilor

se

in cantitdli mai mari, iar in pelagrd in cantitate mai redus6.

Sulfocianatul de potasiu se pune

in evidenld sub form[ de sulfocianat

feric.

Material necesar: eprubetd, clorur6 feric[

3o/o, acid

clorhidric

l0

o

,

salivS.

Modul de lucru: intr-o eprubetS se pun l-2 ml salivd, se adaugd 1,-2 picSturi de acid clorhidric Ai

l-2 picdturi

clorurd feric6. Se formeazd un

precipitat rogu-cdrdmrziu de sulfocianat feric, care persist6 la addugarea de acid clorhidric.

Demonstrarea funcfiei excretorii a salivei

Fluidul oral este un cumul de combinalii, aici reg[sindu-se numeroase elemente din s6nge rezultate din mixarea lichidului gingival qi tichidul secretat

de glandele salivare. Datorit6 reac{iilor intrinseci, in ambele sensuri atdt la

nivelul acinului glandular in contact direct cu capilarele arterio-venoase la nivelul lichidului oral, vom reg[si o serie intreagd de elemente chimice aflate in s6nge.

Prin salivd se pot excreta substanle organice ca uree gi creatinS, virusuri, etc. qi substan{e anorganice ca: mercur, plumb, arsen, iodurd de potasiu, etc. 16

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Utilitatea investigaliilor pe saliv[ este unanim recunoscutd in mai multe

domenii medicale

:

endocrinologie, medicin[ 1egal6, toxicologie, medicind

internS, stomatologie. Continuarea investigaliilor pe saliv6 va conduce cu siguranld

la

descoperirea

unor noi utilitali, saliva putAnd sd ne ofere in

continuare multe surprize.

Saliva este considerat[ "oglinda" organismului datoritd numerogilor compuqi similari s6ngelui pe care

ii

conline qi a cSror modificare reflectd

aspecte patologice, ceea ce conferd salivei rol prognostic si diagnostic.

Interesul pentru salivd a fost determinat gi de evolulia tehnicilor de determinare

cu o mare sensibilitate, deoarece concentralia componentelor

salivare este de 10-100 de ori mai mica dec6t in s6nge, ELISA (Enzyme Lynked Immunosorbant Assay), HPLC (High-Performace Liquid Chromatography, biogi chemiluminescenfd).

S,i Punerea

in evidenf[

a

iodurii

de potasiu excretatl

prin saliv[.

Principiu: iodul din iodura de potasiu ingerat6 se poate pune in eviden!6 in saliv[ prin colorarea unei solulii de amidon.

Material necesar: Tyoo,

casete de iodurd de potasiu 0,29, solutie de amidon

nitrit de sodiu lo/o, acid sulfuric diluat, eprubete.

Mod de lucru:

se

inghite capsula ce conline iodura de potasiu. Dup[

10

minute, se recolte azd salivdintr-o serie de eprubete. intr-o altd serie de eprubete se pregateqte un amestec de 1

ml nitrit de sodiu qi

1

ml acid sulfuric. Peste acest

amestec se adaugd salivd, se omogenizeazd qi se adaugd 1 ml solulie de amidon.

in prerenla iodului din iodura de potasiu excretatd in saliv[, amidonul colorcazd

in

se

albastru. Amestecul de nitrit de sodiu qi acid sulfuric pune in

libertate acidul azotos, care descompune iodura de potasiu excretat5 prin salivd gi iodul pus in libertate coloreazd amidonul

in albastru.

capitolul EXPLoRAREA SISTE-}IL LL I DIGESTIt

TESTE SALIVARE Metodfl rapidfl de identificare a drogurilor in salivi - Test multidrog din fluidul oral Clasa de droguri detectatl (Tabel 2):

1. 2. 3. 4. 5. 6.

cocaina (COC)

amfetamina (AMP) metamfetamina (MET)

opium (OPD marijuana (THC) PCP qi metabolilii 1or.

Principiu de testare

:

- prin imunocromatografie calitativd cu indice de concentralie.

Testul

Timpul minim de

Sensibilitate (neiml)

AMP

insestie 10 min - 72 ore 10 min - 24 ore > de 14 ore 10 min -72 ore

50 20

COC THC ME,T OPI

12

50 40

PCP

>delord

10

Tabel 2 Principalele droguri detectate

Metodi

de evidenfiere a ovulafiei

prin examinarea salivei

Testul de fertilitate femininl (efectuat in secrelia salivard) urmdregte stabilirea fazet ovulatorii (fertile) a ciclului menstrual. C i c lul

a.

menstrual pr ezintd

Faza foliculard

-

tr

ei faze :

proliferativd, estrogenic[

18

- zilele l-12;

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

b. Fazaovulatorie -zllele 13-15; c. Faza 1utea16 (secretorie) - progesteronic[ - zllele 16-28. Pentru fiecare cuplu, stabilirea datei ovulaliei in

jurul zilet 14la femeile

cu ciclu regulat, inseamnd stabilirea perioadei fertile (circa 6 zlle):

a. Zilele 13-15: ovulafia; b. 24h- durata de via!6 ovular[; c. 48 h compuse din:- viabilitatea tipic6 a spermatozoizrlor in tractul reproductiv feminin (se poate prelungi p6n5la 5 zile). Cunoscdnd data ovulafiei, pe baza acestui test salivar, cuplul igi poate regla activitatea reproductiv[.

Principiu

: Nivelurile fluctuante ciclice ale

estrogenilor

gi

progesteronului produc modific6ri ciclice ale intregului organism feminin, care exced sfera endocrino-genitald.

ln compozilia salivei, sub influenla estrogenilor

circulanfi, mucusul devine abundent, curat, apos qi sublire, acest aspect fiind cel mai pronunlat c6nd concentralia de estrogeni este cea mai ridicatd in apropierea

ovulaliei (ziua 10-13), gi la ovulalie (ziua 13-15) - nivel de v6rf. La fel

se

comportl gi mucusul endocervical (uterin). Dacd se aplicd pe o 1am5 de sticld secrelia salivard din zilele 10-14 p6ni

la aparilia secreldei de progesteron (dupA ovulalie

- zllele 15-16) se ob{ine o

imagine tipicd prin uscare qi examinare microscopici: imagine de ferigl

a

traveelor mucusului.

in faza 1utea15 apart\ia mucusul salivar

si

de progesteron circulant

in cantitate mare face ca

devind mai redus cantitativ, v6scos, gros gi aderent, care

produce pe lama de sticlI alt aspect caracteristic: punctat (p[tat).

Tehnici

Ei

Mod de lucru

Se utilizeazd, un instrument portabil

tip minimicroscop cu luminI internd

prezentd,la polul posterior. La polul anterior prezintd o 1enti15 qi lama de sticlb

(ocuIarul) pe care se pune egantionul de salivi.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

Lentila se cur[ld dupi fiecare utllizare. Se verificd bateriile qi lumina inainte de folosire. Saliva se poate recolta in orice moment al zilei, dup5 o cl[tire uqoar5 a cavit[1ii bucale (ap6).

O condilie esenliald este ca timp de 2h inuinte de recoltare sd nu se consume alimente sau bduturi (cafea, alcool), tutun, medicamente active local etc. Nu se vor utihza timp de 2h nici pastl de dinfi, spray-uri orale sau guma de mestecat.

Se

preleveazd,

salivd cu

o

spatulS

mici gi se

aSeazd

pe

lentila

dispozitivului, dup[ desfacere. (Fig. 1) Se ansambleazd gi se aqteapta20 min p6nd la uscarea salivei. Se examineazd,

in lumind directS, prin ap[sarea butonului sursei de lumin6.

Se oblin imaginile

tipice (de mai jos) gi uneori o imagine mixtd care sugereazd

o fazd de tranzitie (precoce preovulatorie). (Fig. 2)

{-* -} Fig. 1 Se aplic5 saliva pe ocular

Se ataqeazdlentlla

Fig. 2 Imagine "punctat6"

Imagine de "ferigd"

20

capitolul EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESTIV

2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI GASTRICE

2.1. Metode de recoltare a sucului gastric Ia om

La om, recoltarea sucului gastric se face prin metoda tubajului gastric, care constd in introducerea unei sonde de cauciuc de tip Einhorn sau Foucher

in

stomac Ai aspirarea sucului secretat.

Stimularea secreliei glandulare se face prin aplicarea stimulatorilor farmacologici care modific[ secre]ia celulei parietale, actionand tocmai prin intermediul mecanismelor fiziologice de induclie a secreliei de acid clorhidric. Pentru stimularea masei celulare parietale se folosesc histamine, histalogul si gastrina.

Pentru stimularea vagald,, se folosegte hipoglicemia indusi prin administrarea exogend a insulinei, dup6 utilizarea sulfamidelor antidiabetice, sau glicopenia intracelulard cerebralS produsd

prin injectarea unor molecule de

2-dioxiglucozd (2DG) sau trioxiglucozd,, care p6trund preferenlial nervoasd, comparativ cu hexoza, dar care nu pot

glicoenergetic cerebral.

in celula

fi utilizate in metabolismul

in practic5, se utihzeazd, testul cu insulind qi 2DG,

stimulatori fannacologici care excitd secrelia gastric[ de HCl, care se masoard ulterior prin determinarea ionilor H+ liberi in solu{ie, prin metode titrimetrice.

Sondajul frac{ionat Sondajul fraclionat permite o imagine mai adecv atd a evolu{iei procesului de secrelie. Sonda Einhon (subtire), utihzatd pi pentru tubajul duodenal, are o lungime de 1,5 m cu gradalii in cm gi diametrul de 0,5 cm; este prevazutd,ra

capdtul distal cu o o1iv5 metalicd perforatd,, iar la capdtul proximal se poate adapta o seringd cu ajutorul

clreia se introducprdnzurile de prob[ lichide gi se

aspirl conlinutul gastric. Recoltlrile se fac la intervale de 15 minute timp douS ore.

de

capitolal EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Introducerea sondei in stomac se face prin cavitatea buca16, iar a celei

subliri se poate face gi prin una dintre narine, progresarea efectu6ndu-se prin miqcSri de deglutilie pdnd la gradalia de 0,5 m.

Excitan{ii secre{iei gastrice Vechile metode de estimare a secreliei gastrice (alcoolul, cafeina, etc.)

sunt astSzi abandonate, deoarece nu aduc date precise cu privire la masa celulelor parietale gastrice (MCP) sau la alli parametrii fiziologici; rezultatele

nu sunt reproductibile, iar din punct de vedere diagnostic, nu sunt superioare

studiului secreliei bazale. Totalitatea celulelor parietale constituie celulelor parietale gastrice (MCP), care poate

fi

masa

determinatd direct (numdrarea

celulelor) sau indirect, prin cercetarea secre{iei gastrice acide stimulate maximal (existd o corelalie intre MCP qi cantitatea de HCl secretatd de stomac). La persoanele s[natoase, MCP este

in medie 1,09 x 109 la barbat gi 0,89 x109 la

femei; creqte in ulcerul duodenal gi scade in ulcerul gastric. Alli excitanlii

folosili sunt: histamina

in

dozA maximald, histalogul, pentagastrina, 2-

dioxigluc oza(2DG).

2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric

Aciditatea se exprim[

in mEq/l de ]ICl,

sau mEq/h de HCl, ceea ce

reprezintd debitul de HCl notat interna{ional prin QH*.

Principiu: prin metoda titrimetrica, aciditatea sucului gastric se neuffalizeazl, cu o solulie de hidroxid de sodiu n/10, in prezenta reactivului Topffer qi a fenolftaleinei.

Material necesar: NaOH n/10, reactiv Topffer (10,25 paradimetialaminoazobenzen in 100 ml alcool), fenolftaleina lo/o in alcool, stativ, pipete, balon Ehrlenmeyer. Reactivul Topffer are

o

culoare galben-

portocalie. Acidul clorhidric liber colorcazd reactivul in rogu, ?n absenla lui acidul clorhidric coloreazd, reactivul in portocaiiu.

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Mod de lucru: in balonul Ehrlenmeyer

se iau 5 sau 10

ml suc gastric ai

3-4 picdturi reactiv Topffer. in prezenla acidului clorhidric liber, lichidul

se

coloreazd ro$u. Se adaugd dintr-o biuret6 picaturd cu picaturd NaOH n/10, pdn[ ce culoareavireazd spre galben-portocaliu. Se noteazd" cu n1 - numdrul de ml de

NaOH n/10 utilizali pentru neutralizarea HCI liber gi se adaugi in flacon

?_

-3

picdturi de fenolftaleind gi se continud titrarea cu NaOH n/10 pdn5 ce culoarea devine roz, indic6nd neutralizarea de HCI combinat gi prezenla unui exces de

hidrat. Se noteazl cifra de la biuret6, care reprezintd e];Fumarul de ml de NaOH n/10 necesari pentru neutralizarea aciditdlii combinate din cei 5-10 ml suc gastric. Suma

m*nz reprezintd aciditatea totald.

Calcul: rezultatele se exprimd in unitSli clinice (ceea ce reprezinti numErul de ml NaOH n/10 utilizali pentru neutralizarea HCI din 100 ml suc gastric) sau in grame HCI la 100 sau 1000 ml suc gastric. Num5rul de ml NaOH

n/10 utilizalrpentrunetfiralizarea a 5-10 ml suc gastric se inmullegte cu 20 sau cu 10 pentru a exprima rezultatul in ml NaOH n/10 la 100 ml suc gastric.

Acid clorhidric

:nl x 1O:unitdti clinice(U.c1.)

Acid clorhidric combinat

:rr2x

Acid clorhidric total

:(nr + nz) x 10:unit61i clinice(U.cl.)

Pentru a exprima rezultatul in g

o/oo

10 :unit61i clinice(U.c1.)

HCl,

se inmullegte

cifra de la biuretd

cu echivalentul gram al soluliei de HCl n/10: 0,00365 gi cu 100.

Acid clorhidric combinat

: nr x 0,00365 x 100 : gHClo/oo : t2 x 0,00365 x 100 --gHCIo/oo

Acid clorhidric total

:(nr + nz) x 0,00365 x/00

Acid clorhidric liber

23

:gIFrCI%o

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Valorile noflnale ale acidit[fii sucului gastric sunt: Unitdli clinic

Acid clorhidric liber

(Javorski):

Acid clorhidric combinat

In grame la%o

1s ?s_

Aciditate totalI

40

Acid clorhidric liber

Acid clorhidric combinat

9f_ 1 l-2,1

Aciditate totalI

3,5

Calculul in mEq/l: -1 Eq HCI are 36,5 g -1 mEq

HCI are 0,0365 g

Aciditatea in mEqfl: Acid clorhidric liber

:(nt x 0,365)/0,0365:nr x

Acid clorhidric combinat

:(nz x 0,365)/0,0365:nz x I 0

Aciditate totald

:(nt + nz)x 10

10

Valoarea aciditSlii totale este de 100-200 mEq/l

in prezent, exprimarea rezultatelor se face in termeni de debil*de acid clorhidric (notat internalional QH+), prin aplicare la fiecare probd de suc gastric a ecualiei urmltoare:

Debit de acid clorhidric

( mtq I

ora ):

( volumul X

aciditatea

titrabili ) / 1000 Volumul fiecdrei probe se expriml

?n

mEq/l de HCl. Aciditatea titrabil[

(determinatd colorimetric, utiliz6nd un indicator rogu fenol, titrarea fbcdndu-se

cu solulie 0,1N de hidroxid de sodiu cu pH 7,0-7,4) reprezintd numdrul de cm3

din solulia 0,lN de Na utrhzati pentru a vira culoarea indicatorului de pH de la roqu la galben inchis.

Debitul acid bazal(DAB) se exprim6 in mEq/ora. Secrelia bazald reprezintd intregul suc gastric recoltat timp de o ord (patru probe

a cdte 15

minute) diminefa, pe nem6ncate, dupS o noapte de post alimentar qi inainte de

Cupitolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

administrarea oricdrui excitant gastric. Secrelia bazald mai poate

fi studiat6 gi

prin tubajul nocturn (2 ore), care este insa mai dificil de supravegheat. (Tabel 3)

Dehitul acid maximal(DAM) exprimat in mEq/orb, reprezintd rdspunsul secretor acid cel mai inalt dup[

o

dozd maximald de excitant. Calculul

DAM

se

face pe timp de o or5, dup[ administrarea excitantului, prin sumarea debitelor de ioni H+ liberi din fiecare eqantion recoltat la interval de 15 minute.(Tabel 3)

VArful acid maximal(VAM) reprezintd prezente intr-unul

din cele patru

cea mai inaltd valoare a aciditalii

egantioane

de suc gastric, extrase

dupd

administrarea excitantului.

BAZAL Volum(ml) Normal Ulcer sastric Ulcer

EXCITATIE MAXIMALA DAM(mEq/ora) DAB(mEqlora Volum

60

2,0+2,0

60 80

1,2t1,5 4,0*4,0

250 240 330

18,0+8,0 14,0+10,0 34,0+13,0

duodenal

Tabel3 Debitul 2. 3. Punerea

acid gastric normal gi in boala ulceroasd

in eviden(I a acidului clorhidric liber in sucul gastric

Principiu: incdlzim p6n[ la evaporare acidul clorhidric liber in prezen\a unei solulii de fluoroglucind. Se obline o culoare rogie.

Material necesar:

capsulS de porlelan, suc gastric

filtrat, bec de

gaz,

reactiv Grinsburg (solutie alcoolic[ de vanilin5 si fluoroglucinb).

Mod de lucru:

se pun pe

o capsulS de porlelan c6teva picdturi de suc

gastric qi apoi 3-4 picituri de reactiv. Se incSlzeqte la flacdrd micd pAnd la sec. DacE existd acid clorhidric liber aparc un compus de culoare rogie.

Determinarea

aciditilii libere a sucului gastric trebuie efectuatl pe lichid

proaspdt, intruc6t HCl liber se volatilizeazd.

25

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

in cazuri patologice, in lipsa acidului clorhidric din sucul gastric, se produc la nivelul stomacului, sub acliunea florei microbiene, procese de fermentalie ce determind apailta de actzi organici in cantitSli mici, ca:acidul lactic, butiric, etc.

2.4. Punerea

in evidenti a acidului lactic

Principiu: in hipoaciditate gi

in

stazd,,prrn stagnarea alimentelor in

stomac,glucidele fermenteazi,producdnd acid lactic.Punerea

in evidenld a

acestuia se bazeaza pe proprietatea oxiacizilor de a da reactii de culoare cu

sirurile ferice

Material necesar: reactiv Berg (dintr-o solutie de clorurd fericd 30%

se

iau 3 picdturi de 100 ml apa in care se mai adaugI 2 picdturi HCI concentrat),eprubete,suc gastric.

Reac{ia Berg

Principiu: acidul lactic,in prezen\a sdrurilor de fier,dd lactat de fier

de

culoare galben[.

Modul de lucru:

se iau intr-o eprubet[ 8-10

care se adaugd 1-1,5 ml de suc gastri..

tn

ml din reactivul Berg, peste

prezenla acidului lactic, se obline o

culoare ga1ben6, datoritd lactatului de fier. Reaclia nu este influenlatd de acidul

butyric sau acetic, ce se pot gdsi eventual in stomac. Reactia Uffelman

Material necesar: reactiv Uffelman (se iau 2 picdntri dintr-o solulie de clorurE

ferici

l0o/o

in 20 ml solutie

apoasd de

fenol 4oh-ctiloarea reactirului

este albastru -violet), eprubete, suc gastric. Reactivul Uffelman se prepard extemporaneu.

Modul de lucru: peste care se adaug[ 1

se iau intr-o eprubetf, 5-6

ml din reactivul Uffelman.

ml din sucul gastric de cercetat. in prezenta aciduiui

lactic, culoarea violetb a reactivuluivireazd in galben. 26

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Rezultatul pozitiv al reacliei (Uffelman sau Berg), la om pledeazd pentru

un cancer gastric, dar poate fi intdlnit gi

in

stenoza piloricd achilicd de alt6

naturS.

2.5. Punerea

in eviden([ a produEilor

de digestie

gastricl

Principiu: produqii de scindare a proteinelor din sucul gastric se separ[ prin precipitarea cu s[ruri neutre, se izoleaz[ prin filtrare qi se identificd prin reaclia biuretului.

Material necesar: suc gastric cu produqi de degradare a

substanlelor

proteice, solulie de NaOH 4oh, so'tulie saturatd de sulfat de amoniu, sulfat de amoniu cristale, solulie de NaOH 20-300

, solulie de CuSO4

stativ cu

1ol0,

eprubete, p61nii mici din sticl[, pipete, hdrtie de filtru.

Modul de lucru: Precipitarea acidalbuminelor (Sintoninelor)

intr-o eprubetd se iau 2 ml

d,e

suc gastric (cu produgi de digestie pepticd),

se adaugd cu pipeta pic6tur[ cu picStur6 solu]ie de NaoH 4oh, se agitd dup6

fiecare picdturl pAnI apare o ugoard tulburare, care se intesific[ la lSsarea in

repaos

a eprubetei. Aceasta se datoreazd, apariliei unui precipitat fin

acidalbumine, care

au precipitat in mediu neutru. Dep[qirea

de

punctului

izoelectric, prin ad[ugarea de NaOH in exces, impiedicb ob]inerea precipitatului

de

acidalbumine, deoarece acesta,

in

mediu alcalin, se transforml in

alcalbumine, solubile in mediu bazic. Se filtreazd,, fitratul recolt6ndu-se intr-o altd eprubet[. Precipitatul de acidalbumine este re{inut, iar albumozele primare, secundare gi peptonele trec

in filtrat. Acidalbuminele de pe hArtia de filtru

se

solv[ cu3-4 picaturi de solu]ie NaOH 4oh si2-3 ml de ap6 distilatd. in solulia astfel obtinutd se face reac[ia biuretului, care pune

in eviden!6

peptidic[, prin adaugarea in exces de solulie NaOH 20%

CuSO4 \%. Conlinutul eprubetei se prezenlei acidalbuminelor.

coloreazd

in

legatura

;i o picSturd de

albastru-violet, datoritl

C apit ol

ul E XP L O k4 RE A S I S T E ]I

L- L L-

I

D I G E S TI t

-

Precipitarea albumozelor primare

+

Se realize azA adaugAnd

filtrarului ob{inut dup[ relinerea acidalbuminelor,

un volum egal de solulie saturatd de sulfat de amoniu. Precipitb albumozele primare, care se relin prin filtrarea pe hdrtie de filtru a precipitatului qi care

se

solv[ cu apd distilatd. Din produsul de solvire se face reac]ia biuretului. Conlinuful se coloreazd

in

albastru-violet, datoritd prezenlei albumozelor

primare.

Precipitarea albumozelor secundare

Se realiz eazd adaugdnd filtratului oblinut dupa relinerea albumozelor

primare sulfat de amoniu cristale p6nd la oblinerea unei solulii saturate. Precipitd albumozele secundare, care se relin pe h6rtia de filtru dupd filtrarea acestui precipitat. Precipitatul oblinut se solvd cu apd distilat6 qi din produsul

oblinut se face reaclia biuretului. Conlinutul se coloreazd in violet-ro$u:

Precioitarea oeotonelor

Ultimul filtrat oblinut dupd precipitarea albumozelor secundare confine peptone, care se evidenliaza tot prin reaclia biuretului, oblin6ndu-se culoarea roz.

2.6. Activitatea

clorhidropepticl a sucului gastric

Acidul clorhidric din sucul gastric transformd albuminele in acidalbumine (sintonine), iar pepsina hidrolizeazd acidalbuminele p6nd la peptone, trecdndule prin stadiile intermediare de albumoze primare qi secundare.

Dacd

in

sucul gastric nu existd acid clorhidric sau pepsinS, digestia

proteinelor nu are loc. Dintre aceste componente ale sucului gastric, acidul

clorhidric poate fi absent in foarte rare caztJri. Prezenla pepsinei in sucul gastric se poate evidenlia

prin urmdtoarea experientS:

capitolul EXPLOR,IREA SISTEMULUI DIGESTIV

Principiu: proteina (albug de ou fiert sau fibrin[) este hidrolizatd prezen[a unei solu]ii de HCI gi pepsin6

pH

1,4-1

Modul de lucru: se iau doud eprubete, bucSlele de albug de ou.

in

eprubeta

II se adaugd

?n

in fiecare eprubet[

I

si II, in care se pun

se pun c6te 10

cdteva

ml de suc gastric, rat

cdteva picdturi de HCI. Se pun eprubetele la termostat

la37'C timp de 3 ore.

Interpreta rca r entltate lor

:

Proteina din ambele eprubete este dizolvatd, ceea ce inseamnd cd sucul gastric conline cei doi factori proteolitici, HCI si pepsin[. Proteina a rSmas intactd in prima eprubetd qi s-a dizolvat in eprubeta a II-

a, ceea ce inseamn6 cE sucul gastric este lipsit de HCI, contin6nd numai pepsinS.

2.7

. D eterminarea labfermentulur

Labfermentul (renina gastricb) din sucul gastric al noilor ndsculi are rol in coagularea cazeinei din lapte. pH-ul optim de acliune al reninei este cuprins

intre 4,5-5,5.

Principiu: cazetna din lapte ,cu punctul izoelectric la pH 4,6, sub acliunea labfermentului, trece in paracazeind, care in prezenla ionilor de Ca++ trece in paracazeinat de calciu (caqul).

Pentru demonstrarea acestei acliuni ce se petrece

in

faze, facem

urmStoarea experienld:

Materiale necesare: eprubete, termostat, solulie de clorur[ de calciu 0/o,

solutie de labferment lo/o gi lapte.

10

c apitol ul EXPLO RAREA S I S TE M Lt L L- I D I GE S T I

Modul de lucru:

se iau 4 eprubete

t'

in care se introduc cAte 4 ml lapte.

. in prima eprubetb, peste lapte se adaugd 0,5 ml din solulia de labferment, se lasd la termostat la 38oC, dup[ 30 de minute se observl f

coagularea cazeinei prin coagul format in eprubeti.

2.in care

eprubeta a2-a, se adaugd peste lapte 0,5 ml solulie de labferment,

in prealabil a fost inactivat prin fierbere. Ldsdnd eprubeta la termostat la

38oC, coagularea nu se produce.

3. in eprubeta a 3-a, peste lapte se adaugd 1 ml solulie de oxalat

de

potasiu, pentru a bloca ionii da calciu qi apoi se adaugS labferment. Se lasd eprubeta la termostatla 38"C timp de 30 minute. Coagularea nu are loc.

4.in

eprubeta a 4-a, peste lapte se adauga 1 ml oxalat de potasiu loh,0,5

m1 labferment, se 1as5 eprubeta

la termostat la 38'C timp de 30 minute.

Coagularea nu are loc. Se adaugd 1

ml din solulia de clorur6 de calciu, se

observd c5 imediat se produce coagularea.

Aceste experiente explicd cele doua faze care au loc

in procesul de

coagulare a cazeinet.

1. Faza I-a: cazeina din lapte, sub acliunea labfermentului trece in parucazeinat, care este solubil. Aceastd fazd nu necesitd prezenla ionilor de calciu.

2.Faza a II-a: paracazerna so1ubi15, in prezen\a ionilor de calciu trece in paracazeinat de calciu, care este insolubil gi constituie cagul.

Lrpaza gastricd hidrolizeazd, numar grasimile

fin

emulsionate

in

actzi

gragi gi glicerol. Ea ac\ioteaza in mediu slab acid; pH-ul optim de activitate este

cuprins intre 4-5.

Acliunea sa este evidentd la sugar, unde pH-ul sucului gastric este slab acid (pH:4,5-5,5).

30

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

3. EXPLORAREA FUNCTIONALA A

FICATULUI

Testele funclionale hepatice utilizeazd dotd principii deosebite:

1. Urm[rirea acliunii ficatului asupra unei substan]e din

organism

metabolizatd frziologic de ficat gi care poate fr dozat[ in timpul testului. 2. Studierea acliunii ficatului pus in situalia de a acliona asupra substanlei metabolizate de el, dar introdusd din afar6.

Primul principiu se afld la baza aga numitelor "probe statice",

care

exploreazd funcliile spontane hepatice, precum: explorarea pigmenlilor gi

sdrurilor biliare,

a funcliei ureogenetice, dozarca proteinelor

serice

a

qi a

raportului albumine/globulin e, dozarea protrombinei.

A1 doilea principiu este folosit de testele de toleranfd, de incbrcare, numite gi "probe dinamice". Acestea m[soari capacitatea maxim[ a unor

funclii hepatice, precum aminoaciduria provocatd, proba cu

acid

paraoxifenilpiruvic, eliminarea acidului hipuric. Acest ultim test exploreazd capacitatea hepaticl de sintezd a glicocolului pi totodatd masoard capacrtatea

hepatocitului de detoxifiere a acidului benzoic, prin conjugarea sa cu glicocolul

Anumite teste dinamice, precum eliminarea acidului hipuric qi testul de incdrcare cu bilirubinI, sunt utile latente sau compensate. (Tabel4)

in

determinarea unor tulburdri func{ionale

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

PROTEINE

Proteine totale Serine

6-8 so

55.4-729%

&t

t.4-4A%

a2

3,5-9,s%

GLOBULINE

ts

8.6-t2.6% 200-400 ms%o

PROBA DE

v Fibrinosen Takata-Ara

DISPROTEINEMIE

LIPIDE

t3,6-22,2%

0,5-t,15% 0-4 UML 1-1,2 ml

Thvmol Gros -limita rev. - limita irev.

2-2,2ml 8-12

Sulfat de Cd.

Negativ

Colesterolul total Colesterolul liber Colesterolul esterifi cat Linemia R.Kunkel-fenol

200-230 mpo/n 120-140 me%o

Trisliceridele Fosfolioidele

NFFA Lioooroteine

ENZIME

R/ri.

Transaminaza

GOT GPT

DIVERSE

60-70

mpo/,

600-800 me% 25-45 uK 0-200 mso6 150-250 mso6 40-70 mgYo 1.8-3.6 1-17 ul

3.5-20 ul

Fosfataza - alcalina - acida

6,5-19,4 ul

Amilazemia

2-32uW

Amilazuria Bilirubina totala

8-64 nW

l4-35 ul

0-1 mpYn 0.02msYo 0-0,15 me%o

Directa Indirecta

PROBE DE COAGULARE

uf

Sulfat de zinc

Fe seric BSP

80-120y%o 14%T% 5',+2

Amoniacul Nr.Trombocite

20-su%

Timp de sangerare

1-3 minute

Timp de coagulare

6-8 minute

150-300.000/mm3

Timp Quick Factor

lI

Factor II+IV Factor V

Timp Howell Reactia chiagului Consu, protrombina

Tabel

4

Liza cheagului la 37oC

Y:7-l min K:3-6 min

Timp de liza al euglobulinelor

am:40-60 mm

Trombelastrograma

Heminoliza:absenta

Testele mai importante utilizate

diferitelor func{ii hepatice 32

in clinicl pentru explorarea

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Scintigrafia hepatici Metoda scintigraficd este

o

metoda de diagnostic

in afecliunile

unor

organe ca: ftcat, tiroidS, rinichi, pancreas, pulmon, splind etc, care uttlizeazd captarca radialiilor gamma emise de izotopi radioactivi introdugi

in organism cu

scopul de a locahza organele, de a le reda forma gi conturul gi de a detecta

modificdrile de structurl din interior, in funclie de gradul de radioactivitate

a

zonelor organului.

in metoda scintigraficd

clasicd, organul cercetat devine radioactiv prin

injectarea izotopului adecvat qi apare sub formd de imagine alb-negru pe hdrtie, ca urnare a

inregistr[rii radioactivit[tii punct cu punct a organului respective.in

metoda gammagraftcd, se face explorarea radioactivit6lii intregului organ odatd gi nu punct cu punct, vtzuahzdndu-se pe ecran imaginea organului

in dinamica

fix6rii izotopului. Unind punctele care au aceleagi valori de radioactivitate de pe graficul obtinut, se obline harta organului, care ofer6 relalii referitoare la structura gi vascularizalia acestuia.

ModificSrile de structurS

se traduc

prin zone de hiperradioactivitate (zone

calde sau fierbinli) sau prin zone de hiporadioactivitate (zone reci), in raport cu fixarea izotopului in lesutul normal din jur. Scintigrafia hepaticd a fost introdusd ca metodain 1945 de cdtre Stivelt qi servegte

la diagnosticul afecliunilor

hepatice locahzate sau difuze, fbrd sd

prezinte discomfort pentru bolnav.

Izotopii utlhza\i ca trasori sunt: roz Bengal conlin6nd coloidal

1e8.

1131,

sau Au

Particulele coloidale de 5-40 microni sunt introduse in circulalie

prin injectare, fiind apoi captate de cStre celulele Kupffer gi hepatocite in propo(ie de 90oh, iar la nivelul splinei qi oaselor in proporlie de l0 %.

Tehnica determindrii constl microcurie de Autss diluat

in

injectarea unei doze

de 200-300

in ser foziologic (5ml), care produce o iradiere

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

minima a pacientului. Av6nd un timp de injum[tElire de 2,5 z7le, timpul de fixare maximd in ficat este de 30 pana la 48 ore de la injectare. Pentru roz Bengal, timpul de fixare maximd este de 20 de minute de la

injectare. Dupa aceasta, pacientul aqteapt[ 20 sau 30 de minute, apoi se face

scintigrafia. Se dirijeazd baleiajul sondei de scintilalie

a aparatului in fala

organului sau din profil, cu pacientul in decubit dorsal sau lateral, dupd care traseaz6

xifoid

cu dermatograful limitele de demarcalie intre ombilic,

se

apendicele

gi rebordul costal.

Se obline harta radioactivitSlii hepatice, pe care urmdrim conturul organului, volumul qi structura

sa.

Odat6 cu hepatograma, apare gi splenograma

gi radiocolecistograma,la3

ore de la injectarea izotopului.

Prin aceastd metod6, se oblin informatii despre:

- modificdrite de structur5, astfel: zoue lacunare nefixate, reci, bine delimitate, cu contur regulat (abcese, chiste hidatice, hemangioame hepatice, ficat polichistic); zone reci unice sau multiple, cu contur neregulat gi cu

fixiri

neomogene de vecinf,tate (tumori maligne sau metastaze hepatice): imagini hepatice difuze, cu

fix[ri

neomogene, pestrile hepatice cronice, ctroze:

- modific[rile de pozilie a organului, prin impresiune de vecindtate; - modificlrile de formd gi volum (hepatosplenomega-1ii1e).

Clearance-ul hepatic

Reprezintd volumul virrual de plasmd pe care ficatul este capabil sa

il

epureze complet de o anumitS substanlI in unitatea de timp. Clerance-ul hepatic

poate

fi

absolut (num6ru1 de ml de plasm[ epuratd pe minut) sau fraclional

(procentul din volumul plasmatic epurat pe minut).

Celulele Kupffer epureazd plasma de substanle coloidale. Pentru determinarea clearance-ului kupfferian se ttrlizeazd Aurse solu{ie coloidala.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

Hepatocitele eprtreazd plasma de substanle colorante, ca urnare, pentru determinarea clearance-ului parenchimatos se uttlizeazd roz Bengal marcat cu I13r sau

o solu{ie BSP (bromsulfonftaleina) radioactivd sau neradioactivd.

Clerance-ul reflectd starea circulafiei hepatice, fiind modificat in afecliuni ce produc tulburdri ale hemodinamicii hepatice.

4. EXPLORAREA CATTON

BILIARE

Bila este produsul exocrin al ficatului. Funclia biligenetic[ include secre{ia gi excrelia de bi16, adaptate necesitbtilor digestive, metabolice gi homeostatice. AceastS functie este adaptatd procesului de alimentalie gi suferd

influenla reglatoare a sistemului nervos central gi a stimulilor umorali. Secrelia biliara este rezultatul activitalii hepatocitelor gi a celulelor kupfferiene. 4.1. Recoltarea bilei

in clinicd se face prin tubajul duodenal, care d5 informalii referitoare la: permeabilitatea cbilor biliare, procesele inflamatorii ale acestor, capacitatea de concentrare a

bilei qi de concentralie a veziculei biliare, compozilia bilei gi

eliminarea acesteia in intestin.

Tubajul duodenal

este cel mai folosit procedeu de explorare a aparatului

biliar qi poate fi efectuat prin metoda Meltzer-Lyon, sau prin metoda tubajului minutat. 1. Metoda Meltzer-Lyon. Bolnavului, pe nemAncate gi fbr6 a

fi primit

vreun medicament, i se introduce pe gurd sau pe nas o sondd Einhorn sterilizatd (a cdrei permeabilitate a fost controlatd in prealabil), p6n6 la diviziunea 40. Din acest moment bolnavul trece din pozilia

in decubit lateral drept, cu o pern[

sub

in cca. 20-30 minute, introducerea tubului, p6n6 la diviziunea 75-80. in cazu! in care progresia olivei metalice

rebordul costal drept; se continu6 incet,

perforate distale s-a facut in bune condilii qi aceasta a pdtruns

in duoden, prin

capbtul proximal al sondei se scurge un lichid galben, filant. DacS lichidul care

C

apirttl ul EXPLORAREA

SISTEMaLUI DIGESTIV

se scurge este incolor. inseamna ca sonda s-a rasucit ?n stomac $i necesitd redirijare, uneori sub ecran radiologic, sau chiar injectarea unor substanle spasmolitice (papaverin6, atropinS), instilarea de ap6 cdldutd sau a 20 ml solulie de novocaind 1'/o, care pot invinge rezistenla unui duoden spastic. Se oblin 3 esantioane de

bila, denumite A, B qi C.

Bila A (timpul I) este bila coledociand,

clard,, de culoare galben6.

Bila B (timpul II): dupa scurgerea unei cantitili de bil6 A, se introduce

30-40

ml

solulie de sulfat de magneziu 33Yo, care ac\ioneazd, asupra

terminaliilor nervoase de la nivelul mucoasei intestinale, declanqdnd contraclia reflexd a veziculei biliare.(efect colecistokinetic) qi relaxarea sfincterului Oddi; se mai pot

utiliza 35 ml peptone 5-t\go/o,35 ml HCl solu{te 4-6 g% sau 20 ml

untdelemn, aceste substanle fiind de asemenea colecistokinetice;

la 15-30

minute, apare in mod normal bila de culoare inchis6, vdscoasd, in cantitate de 30-40 ml, de origine vezicular6 (bila veziculari).

Bila C (timpul III). Dupd brla vezicular6, se scurge bila de culoare deschis6 (bila hepaticl).

Efectuat corect, tubajul duodenal oferd date despre: a) starea sistemului canalicular extrahepatic;

b) mecanismele de concentrarc abilei; c) activitatea motorie avezictlei biliare; d) prezenla sau absenla infecliei biliare; e) formarea excesivS de cristale de colesterol gi calciu-bilirubina;

0

eventualitatea existenlei unor tumori maligne ale duodenului gi

tractului biliar; g) funcfia pancreaticl exocrinS, printr-o tehnicS modificatd.

Tubajul duodenal minutat are 5 timpi: 1. Timpul 1 (coledocian):prin sonda introdusd in duoden se scurge un amestec de

bild

coledocianS, suc pancreatic ai duodenal, galben, clar, cu un 36

Capitolul EXPLORAREA SISTEMUL(II DIGESTIV

debit de 2mllminut, in cantitate totalI de 10-15 ml; dupS 5 minute se introduce 40 ml ulei de mdsline.

2. Timpul II (Oddi inchis "faza de laten!5"):apare la 4 minute de la introducerea uleiului de mdsline, care produce inchiderea sfincterului Oddi gi dureazd 3-6 minute.

3. Timpul

III

cantitate de cca 5

A) in care se scurge bila galben[,

(scurgerea bilei

ml;

dureazd

c1ar5,

in

3 minute (corespunde timpului I al metodei

Meltzer-Lyon).

4. Timpul IV(vezicular): dupi bila A apare brusc bila B, v6scoas6, colorati cafeniu inchis, cu concentralie mare de pigmenli biliari; in 20-25 de minute se scurg 25-30 ml bi15.

5. Timpul V(hepatic): reapare bila deschisi la culoare, hepaticd, concentrajie mai micS de pigmenli biliari.

sondd 30

ml sulfat de magnezit

in continuare,

33o/o, pentru

cu

se administreazd prin

a verifica dacd vezicula

s-a

evacuat complet.

Folosirea tubajului minutat

a dus la o

serie de constatdri privind

modificIrile scurgerii bilei, care au fost corelate cu tulburdrile

organo-

funclionale ale cdilor biliare. Bila extrasd prin tubaj duodenal este examinati macroscopic (se evahteazd cantitatea, culoarea qi aspectul bilei), microscopic (examenul se efectueazd pe sedimentul biliar centrifugat, evidenliind cristale de colesterol qi bilirubin[, de calciu, celule epiteliale)chimic qi bacteriologic.

4.2. Metode de eviden{iere a constituen{ilor

biliari

Principalii constituienti ai bilei sunt:

- sSrurile biliare, reprezentate de glicocolatul gi taurocolatul de sodium, care sunt sdruri alkaline ale acrzllor biliari (acidul glicocolic gi taurocolic); - pigmenlii biliari, reprezentali de bilirubin[ qi biliverdinS;

- 1ecitin6, colesterol; - anioni (CI-,NaHCO3); 37

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

- cationi (Na*,K*,Ca++;;

- apa

In sala de lucr[ri

practice se vor pune

in

eviden!6 sdrurile biliare gi

Sirurile biliare aclioneaz[ in digestia lipidelor pe mai multe cii: 4.2.1. Rol tensio-activ

Emulsionarea lipidelor proces care are la bazd proprietatea sdrurilor biliare de a scddea tensiunea superficiald la nivelul interfelei apdlparticule grdsime (formarea de emulsii) gi care se poate evidenlia

de

in mai multe moduri,

astfel:

Materiale necesare gi mod de lucru: eprubete, undelemn, solulie

de

s[ruri biliare peste care se adaugd 1 ml de undelemn, dupd care se agrtd bine, pentru omogenizare, apoi se las6 in repaus. Se observd cd cele dou6 straturi

solulia de undelemn gi cea de sdruri biliare, inilial miscibile, se prezintd sub form6 de emulsie.

Reactia Hay

Principiu: floarea de sulf presaratd pe suprafala apei sau a urinii normale se menline la suprafatS. CAnd acestea contin

siruri biliare, floarea de sulf cade,

strabatand Hchidul in2-3 minute.

Material necesar: eprubeta, solutie de saruri biliare, urina ce conline sdruri biliare (sau bila diluata), floare de sulf.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubeta 3-4 ml din lichidul ce conline sdruri biliare gi se presarl uqor floarea de sulf. Dupd c6teva minute, in prezenla sErurilor biliare, floare de sulf se adunS la fundul eprubetei. In absenla acestora ea r[mdne la suprafa{a

lichidului.

38

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

4.2.2. Solubilizarea acizilor graqi

Principiu: sdrurile biliare din acizi biliari au proprietatea de a solubiliza acizli graqi care au rezultat din hidroliza lipidelor, sub influenla hpazer qi de a

forma cu acegtia complexe coleice, care reprezintd una dintre formele

de

absorlie lipidic[ la nivel intestinal.

Materiale necesare: eprubetd, solulie de s6pun, acid sulfuric, bila diluatd.

Modul de lucru: intr-o eprubetd se iau 5-6 ml de solulie diluatS

de

sdpun. Se adaugd cAteva picdturi de acid sulfuric diluat. Se observd in eprubetd

aparilia unui precipitat, datoritl acizilor graqi eliberali insolubili, care se adund

la fundul eprubetei. Peste aceqtia, se adaugd 3-4 ml de solulie de bil6 qi se observS cd dup6 agitare, precipitatul de acrzi gragi se solubiHzeazd.

4.2.3. Solubilizarea colesterolului

Principiu: colesterolul din compozilia bilei

se menline

in solulie datoritd

prezenlei sErurilor biliare. Raportul necesar pentru menlinerea acestuia in

solulie de 1120-1130. CAnd valoarea acestui raport este de se mai poate menline

lll3, colesterolul

nu

in solutie gi precipit[, formdnd calculi biliari.

Materiale necesare: baie de ap[, solu]ie coloidald de colesterol, bild ce conline s[ruri biliare.

Modul de lucru: intr-o eprubetd se iau 2-3 ml solulie cloidald colesterol, peste care se adaugd 4-5 ml solulie de

bili

de

qi se incSlzeqte eprubeta

in baie de apd. Se observ6 ca solulia devine limpede.

4.2.4. Reactia Pettenkofer constituie

o altd metodd de evidentiere

a

s6ruri1or biliare.

Principiu: sirurile biliare dau cu oximetilfurfurol un produs colorat in violet.

Material necesar:eprubetd, solutie de zaharoza ioo/o,btla diluata solutie de siruri biliare, acid sulfuric concentrat. 39

sau

c apitolul EXPLo RAREA S I S TE MU LU I D I G ES TI V

Modul de lucru: intr-o eprubet[ se ia 1 ml zaharozd, peste care se adaugd 3-4

ml din solutia de sIruri biliare sau bi15. Se agitd bine. Se line

eprubeta inclinatd gi se las6 sd se prelingd incet pe peretele eprubetei

I ml de

acid sulfuric, in aga fel inc6t acesta sd se stratifice cu lichidul din eprubeta.

Acidul sulfuric se prelinge la fundul eprubetei. Pentru evitarea incdlzirii,

este

bine s5 se lin6 eprubeta in jet de apd la robinet. La limita de separalie dintre solulia de bil6 qi acidul sulfuric aparr\ra unui inel rogu-violet.

Pigmenlii biliari sunt reprezenta\i de bilirubini si biliverdind. Ei derivd din portiunea porfirinicS a moleculei de hemoglobrnd, rezultatS din distrugerea acesteia din urmd la nivel hepatic, splenic, medular, limfoglanglionar.

Punerea 1or in evidentd se bazeazd pe reaclia de oxidare a bilirubinei in

biliverdinb.

4.2.5. Reac(ia Gmelin

Material necesar: eprubetd, solulie de pigmenli biliari (bila), acrd azotic concentrat in care se adaugd cristale de nitrat de sodiu,pipeta efilata.

Modul de lucru: intr-o eprubeti se iau 5-10m1 solulie de

cercetat.Cu

pipeta efilatd se introduce in fundul eprubetei acid azotic concentrat, av6nd grlj6 ca cele doud lichide s5 nu se amestece.La limita de separare se observd aparilia

mai multor inele de diferite culori, galben-rogu, violet-albastru qi verde, datoritd

oxiddrii inegale a bilirubinei. Prezenla biliverdinei este indicat[ de inelul verde. 4.2.6. Reac{ia Rosenbach

Material necesar: h6rtie de filtru, solulie de cercetat, acid

azotic

concentrat !n care se adaugd cristale de nitrit de sodiu, placd de porlelan.

Modul de lucru: pe hArtia cada 2-3

de

filtru

aqezatd pe placa de porlelan se 1as5 sd

picaturi din solutia de cercetat.Peste pata formati in centrul h6rtiei de

filtru, se adaug[ o picaturd

de acid azotic concentrat. in

jurul picdturii, pe hdrtia

de filtru apar mai multe cercuri concentrice de diverse culori, galben-rogu, violet-albastru

gi la

exterior verde, prezenla culorii verzi caracterizdnd

biliverdina. 40

Cupitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

in icterele hemolitice, conlinutul plasmatic crescut, spre deosebire de cele obstructive,

bilirubinl prehepaticd este

de

in care cregte nivelul plasmatic

de

bilirubind hepaticS. Pentru a diferenlia bilirubina prehepaticd de cea hepaticd gi

pentru dozarca 1or, in scopul precizdrli tipului de icter (hemolytic sau ob

structiv), s e efe ctu eazd urmato area reacli

e:

4.2.7. Reac{ia cu albastu de metilen

Material necesar: eprubetd, solulie de albastru de metilen 2o/oo, solulie de cercetat (bil6 diluatd sau urinS).

Mod de lucru: intr-o eprubetd

se pun 3

ml din solulia de cercetat

care se adaugd 1-3 picdturi de albastru de metiler,.

in

peste

prezenla biliverdinei,

solulia capdtd culoarea verde, iar in absenla acesteia solufia se coloreazd in albastru. Aceastd poate

fi fillizatd gi pentru determinarea

cantitativ[

a

bilirubinei.

in mod mod normal cantitatea de bilirubinl din sdnge este 0,2-1mgo

in

s6nge se gdsegte bilirubind prehepaticl (indirectl)

hepatic[ (direct[).

in

.

qi bilirubin[

cazuri patologice con]inutul in bilirubind prehepaticS

(indirecta) cregte - qi anume in icterul hemolitic; in icterul prin obstruc{ie creqte conlinutul in bilirubinl hepaticd (directd).

5.

EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA

A

FICATULUI,

VEZICIJLEI BILIARE, PANCREASULUI $I SPLINEI Introducerea metodei ecografice

rcalizare crucia16

in

in

practica medicald

explorarea neinvazivd,

a

aparatelor

a constituit

qi

o

sistemelor

organismului. Degi principiul a rdmas acelagi, aparutura a devenit din ce in ce mai sofisticatd, qi performant6 astfel incdt imaginile oblinute la ora actuald au de

multe ori o claritate anatomicd. Elementele componente ale ecografului sunt: transductorul (transdfctor sau sonda), sistemul

41

de analiza al

semnalului,

r cspitolal EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESTIV

prelucrarea

si

amplificarea

lui si

sistemul de afisare

a imaginii obtinute

(monitorul).

Prin ecografie abdominald se pot investiga in principal

organele

- ficatul, rinichii, splina etc. Se aprecrazd, dimensiunile, forma, aspectul parenchimului, dispozi{ia vaselor, leziuni focale - chisturi, abcese, prenchimatoase

tumori, colectii lichidiene). Se pot analiza si organe cavitare ca vezica biliari, vezicd, urinard (dimensiuni, perete, continut, prezenla

de calculi, diametru

lumen).

Ecografia este o metoda morfo-funcfionali de investigafie; ea foloseqte convertirea ultrasunetelor in imagini. Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecvenld foarte mare (1-30 MHz), ce depSqeste cu

mult domeniul audibil (20-20.000H2).

Ele sunt generate de un cristal piezoelectric, care func\roneazd, atdt ca emilStor de ultrasunete (1/ 100 din timp) cAt gi ca receptor (991100 din timp).

Atunci c6nd cristalul este stimulat printr-un impuls electric, ultrasunete. Acestea strdbat lesuturi cu densitdli diferite gi pot

el emite fi parlial

absorbite sau reflectate. Fasciculul reflectat este captat de catre acelaqi cristal gi

reconvertit in semnal electric. Prelucrarea computerizatd, a semnalelor electrice are carezultat generarea de imagini.

Procesul de reflectare a ultrasunetelor este proporlional cu densitatea tesutului strSbitut; de exemplu lesutul osos reflectd pdnd la 80o/o din fasciculul de US, astfel incdt structurile aflate dincolo de acesta nu pot

ft vrzualizate.

Principalul avantaj este cd metoda e total nenocivi qi practic lipsit6 de

contraindicalii (cu rare exceplii). Ca dezavantaj trebuie menlionat faptul ci nu toate structurile pot

fi abordate unitar iar unele nu pot fi examinate ecografic

(plam6nul datoritd aerului conlinut). Analiza imaginii ecografice se poate rcahza in mai multe moduri:

Modul A (amplitudine) foloseste un singur fascicul ecografic. Deoarece se presupune ca viteza de propagare a fasciculului este 42

relativ constant[, timpul

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

scurs intre emiterea gi intoarcerea

lui exprimb distanla pe care a parcurs-o

fasciculul. Degi aceasta modalitate de investigare a fost deja dep[qit6, ea poate

fi

uti16 uneori

in

cazuri tzolate, pentru a diferenlia leziuni solide de structuri

chistice (acestea apar ca o linie cu ecou posterior proeminent).

Modul B (Brightness

-

modularea

in intensitate, strSlucire) Un fascicul

de intensitate mai mare va f,r afiqat ca o sumd de puncte mai luminoase in raport

cu un fascicul slab. Afiqarea concomitentd a mai multor imagini in modul B poate constitui o explorare bidimensionald in mod B.

Modul

M(

miqcare) folosegte o serie de puncte afiqate

in modul B,

oblinute de la o structurd aflatd in miqcare. In acest mod are loc explorarea activitSlii cardiace in timp real.

Informaliile pe care le poate oferi explorarea ecografici abdominalS sunt legate de:

1.

prezenla sau absenla anumitor organe (de ex. rinichi unic) sau prezenla unor organe supranumerare

2. 3.

apreciereadimensiunilor,formei,structuriiorganelor evidenlierea unor anomalii de funclie, structurd, formaliuni patologice (tumori, chisturi etc)

4.

prezenla unor coleclii lichidiene sau aerice

in

cavitatea

abdominal[ (hemoperitoneu, ascit6, pneumoperitoneu) Investigarea ecogr aficd a fi catului

in urmatoarele situalii: suspectarea unor leziuni hepatice localizate sau difuze; boli maligne pentru eviden{ierea afectarii hepatice, Este indicatd

stadializare, evaluare qi prognostic; hepatomegalie; ictere; aprecierea circulatiei hepatice gi portale; monitorizarea pacienlilor cu transplant hepatic.

Elementele care trebuie urmdrite

in

aceste situalii sunt: dimensiunile

ficatului (se mdsoar[ diametrul anterioposterior al lobului drept, respective st6ng), conturul ficatului gi structura parenchimului, structura sistemului venos port.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

FICATUL Ecostructura ficatului trebuie sa fie omogen6, cu o ecodensitate usor mai redusS

in raport cu cea a parenchimului renal adiacent.

Ficatul prezintd patru lobi, drept, st6ng pdtrat qi caudat. Lobul drept hepatic este impSr{it intr-un segment anterior gi unul posterior de cdtre vena hepaticS dreaptd.Lobul st6ng este subimpdrlit intr-un segment medial qi unul

lateral de cdtre vena hepaticd st6ng6, partea ascendentS a venei porte stAngi qi ligamentul rotund. La nivelul lobului drept se evidentiaza vena porta cu doi dintre confluenli

(vena splenicd gi vena mezentericd superioard). Diametrul acestor vase apreciazd cu pacientul

in decubit dorsal qi inspir forlat; calibrul lor

se

creqte in

hipertensiunea portald.

Diferenlierea ramurilor venei porte de venele hepatice se poate face cu

upurinli lindnd cont de faptul c5, in timp ce ramurile portei scad in diametru spre periferie ca urnare a distribuirii acesteia in ficat, ramurile venei hepatice se

mdresc in diametru spre periferie, prin colectarea progresivd a venelor mai mici,

tributare ei. De aceea porta gi ramurile ei sunt mai bine vtztahzate central, in

timp ce venele hepatice se vizualizeazd mai bine periferic, spre v6rsarea in vena cavd inferioarS.

Ecografic, ficatul poate fi impar{it in 8 segmente, utile pentru identificarea qi localizarea precisd a diferitelor procese patologice.(Fig.

3,4,5,6)

Lobul st6ng cuprinde segmentele 3 si 4, segmentul 1 este lobul caudat qi segmentul 2 lobul pdtrat. Lobul drept, in funclie de incidenla transductorului qi

folosind ca repere venele hepatice, VCI, ligamentul rotund qi vezica biliara, include segmentele 5, 6, 7 , 8.

44

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Fig. 3 Segmentele ficatului

(dup[ Atlas der Ultraschallanatomie, Thieme 1988, S. 207, Abb.4 from Longmire and Tompkins: Manual of liver surgery, Springer, New York 1981).

Fig. 4 Segmentele 1,2,3,4 ale ficatului

A.

imagine ecograficd

B. imagine oblinutd prin rezonanld magneticd nuclear[ (RIvIN) Fig. 5

Segmentele

'7, 8 ale

evidentiate ecografic

IVC:

vena cav[ inferioard M vena hepatici medie L: vena hepatica st6ngd R: vena hepaticS dreaptd

:

ficatului

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

La nivelul ficatului pot

fi

evidenttate atdt procesele patologice difuze

(hepatite, ctoze, steatozd hepaticb) c6t qi procese relativ delimitate (tumori, chisturi, metastaze). (Fig. 7,8,9,10, 11)

Fig.6 Ficat normal

Fig.7 Steatoz[

hepaticb Fig.8 Cirozd cu ascitd

Fig. 9Chist hepatic unic Fig. l0Metastaze multiple Fig.llHepatom (cancer hepatic)

VEZICABILIARA ryB) La majoritatea pacientilor, VB se evidentiazd cu uqurinld folosind ficatul drept fereastrd ecograficA. VB apare sub forma unui organ piriform, alungit sau

ovoidal

cu

structurd hipoecogen6 sau transsonicd

in functie de conlinut

(Fig.12). Se analizeazdpere[ri VB (grosime, ecogenitate, contur), dimensiunile, aspectul gi conjinutul.

Patologia VB poate include o serie de suferinte ce pot

Colecistita acutd inclavat

fi diagnosticate ecografic.

se datoreazd deobicei obstrucliei printr-un calcul

in canalul cistic. Ecografic perelii VB

apar ingrogati, hiperecogeni,

uneori cu dublu contur sau lichid pericolecistic datoritS inflamaliei parietale.

Capilolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

VB este mdriti de volum qi adesea

se identificd prezenla de calculi veziculari.

Litiaza veziculard se evidentiazd sub forma unor imagini rotund ovalare, unice sau multiple, bine delimitate, cu con de umbrd posterior, adesea mobile (Fig. 1

3).

Sludge-ul (noroiul) biliar constituie de fapt un amestec de cristale de colesterol

qi granule de bilirubinat

de calciu ce conferd bilei o vAscozitate crescuti.

Tumorile veziculare benigne sau maligne sunt alte entitdli pentru depistarea cSrora ecografia este metoda de eleclie.

Fig. 12 Yezica biliard normalS

Fig. 13 Lrtiazd v eziculard

C6ile biliare intrahepatice gi canalul coledoc pot

fi evidenliate in sec{iune

oblicS dreaptd anterioar6, cu canalul coledoc situat anterior de vena portl

$ig.1a). Elementele care trebuie cercetate sunt calibrul p

ermeabilitatea lumenului, aspectul perelilor.

Fig. 14 Calea bihard principal[ 1- CBP 2- Yenaport[

acestuia,

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

PANCREASUL Pancreasul este localizat retroperitoneal qi se poate evidenlia cu pacientul

in decubit dorsal, in secliune sagital[, apendicele xifoid.

plasdnd transducerul 1a c6liva cm sub

El apare oval in secliune, cu diametrul anterioposterior mai

mare la nivelul capului qi mai redus la nivelul cozir, in relalie str6ns6 cu vasele mezenterice gi vena splenic6. Prezenla gazelor

in stomac, duoden sau colon

impiedicd vrzualizarea pancreasului. (Fig. 15, 16)

ln cantl unor obstructii ale canalului pancreatic principal (Wirsung) prin calculi sau tumori ale capului pancreatic, canalul se dilat[ qi devine net vizibil.

Fig. 15 Pancreas

Fig. 16 Pancreas dilatarea canalului Wirsung

Ecografia poate decela prezenla unor inflamalii ale parenchimului pancreatic (pancreatitb acut[), abcese sau revdrsate peripancreatice, tumori etc.

SPLINA Trebuie examinatd cu pacientul aflat stAng ridicat deasupra capului,

in decubit lateral drept, cu braful

in inspir forlat, deoarece in condilii normale

este

acoperitd de rebordul costal stAng.

Fala viscerald a splinei este in raport cu rinichiul stdng qi cu coada pancreasului. Splina are formd ovoidal[ sau de semilund, cu un ax lung de 10-

1l cm gi ecogenitate normald. (Fig 17, 18)

48

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

O atenlie deosebitl trebuie acordatd integritdlii conturului splenic,

a

capsulei splenice in special la pacienlii care au suferit traumatisme abdominale.

La aceqtia este necesar[ explorarea ecografic6 in dinamicS a splinei, deoarece rupturile de splind evolueazd adesea in doi timpi: intracapsular gi extracapsular.

Aparilia unor zone hipoecogene

in parenchimul splenic sau perisplenic

sugestive pentru revdrsate sanguine, constituie urgenle medico-chirurgicale deoarece se pot complica cu hemoragii masive care pun viala in pericol.

Fig. 17

Splina

Fig. 18 Splenomegalie

Hemoragii intraparenchimatoase (s[geata dublS) qi coleclie perisplenicd mediald (s6geata simpld)

6. EXPLORAREA

FUNCTIONALA A PANCREASULUI EXOCRIN

6.1. Exploararea func,tiei pancreatice prin teste

enzimologice

sanguine qi urinare Teste sanguin

l.Determinarea amtlazemiei prin metoda Wolgemuth,care se bazeaza pe

formarea

de dextrine,maltozd si gbcozd prin acliunea amllazei

amidonului.

49

asupra

C apito

lul EXPL ORAREA SI S TE M ULU I

2.Determinarea lipazemter, care se modificd paralel

cu

D I G E S TI

V

amilazemta,

modificarile sale fiind insd de mai lungd durat[. 3.Determinarea tripsinemiei prin metoda Lundh, care urmdreqte acliunea

proteoliticl

a tripsinei asupra unor substraturi sintetice qi prin tehnici

imunologice (inclusiv radioimunologie).

Determinarea amilazei din urin[ (metoda Wohlgemuth)

Tehnica de lucru: Se ia un stativ cu 10 eprubete in care se rcalizeazd

dilulii

cresc6nde de urin6, deci qi de amrlazd pe care acesta o conline; astfel in

prima eprubetd se pun 2 ml urind, in celelalte 9 c6te 1ml de solulie clorurd de sodiu O,9o/o(ser fiziologic). Din prima eprubetd se ia 1ml urin6 qi se pune in eprubeta a2- a, se amesteci gi din acest amestec se ia 1ml qi se trece in eprubeta

a 3-a, qi aga mai urmdtoarele

departe; din ultima se aruncd 1ml de amestec. Se oblin

dilulii IlI;1,12;114;118; Il16;1132; Il64;11128;11256; ll5l2.

Apoi in fiecare eprubetS se adaugS cdte 2ml din solulia de amidon

10/66

(adica 2mg de amidon), se agitd qi se 1as5 la termostat Ia 310C, timp de 30 minute. Dupd acest timp, eprubetele se rdcesc la un curent de apd, se adaugd in fiecare cdte 3-4 picdturi solulie de iod iodurat. in eprubetele care conlin amidon nehidroliz at apare o coloralie albastrd (reaclia de culoare a antidonului), iar cele care conlin amidon hidrolizat, coloralia nu apare. Se noteazd ultima eprubetd in

care conlinutul este incolor. Rezultatul se exprima

in unit[li Wohlgemuth.

O

unitate Wohlgemuth este cantitatea de amrlaz[ ce poate hidroliza 1mg amidon

in 30 minute la 370C. Cum in fiecare eprubetl s-au introdus cAte 2 mg amidon, inseamni c[ in eprubeta notatd existl 2 unititli Wohlgemuth de amtlazd. Dacd ultima eprubetd incolord este a 5-a, dilulia amllazei este de 1/16 qi

cum in aceastd dilujie se gisesc

2 unitSli Wohlgemuth amtlazd, in

urina

nediluatd vor fi 2x76:32 u.W. Determinarea amilazel se face din urina pe 24 ore conservatd cu toluen, deoarece valorile

difer[ mult in porliunile separate.

50

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Valorile normale ale amtlazer; in

ser -

- 32 u.W; in urin[ - 32 - 64 u.W. 16

Rezultate patologice se intdlnesc

care prezintd

o

cregtere rapidd

sangvino-urinar, pAn[

la

1000

-

in pancreatitele hemoragice, afecliuni

gi foarte pronunlati a indicelui

diastazic

3000 u.W, gi in pancreatitele cronice, unde

indicele diastazic sangvino-urinar este in general foarte scdzut, ca o expresie

a

unei hipofunclii glandulare.

6.2. Explorarea func{iei pancreatice exocrine

prin teste coprologice

Examenul macroscopic qi microscopic al scaunului

i,

vederea recunoagterii

unei insuficiente

pancreatice, examenul

scaunului reprezintd un test preliminar de cea mai mare importan!6. Scaunul abundent, pdstos, de culoare galben[ deschisd, sau lutos, cu aspect unsuros si

miros rAnced, sugereazd prezenla steatoreei. Dacd la aceasta se mai adaugb prezenla resturilor alimentare nedigerate, (creatoree), qi reaclia alcalin[

a

f,rbrelor musculare intacte

a scaunului, se realizeazd tabloul coprologic

complet al insuficienlei pancreatice.

La examenul microscopic apar numeroase picdturi de grdsime, care se coloreazd cu Sudan

III

(grdsimi neutre). Fibrele musculare se evidenliazd prrn

coloralia Lugol, iar granulele de glicogen se evidenttazd cu reactir,,ul Schiff. Pentru aprecierea funcliei lipolitoce a pancreasului se utilizeazd testul cu gr6simi marcate cu Iod 131. El const6 in administrarea trioleinei, care trebuie

si

fie digeratd in vederea absorbliei, digestia ei frc6ndu-se aproape exclusiv de cStre ltpaza pancreatica. Se urmdregte absorblia acestei substante radioactive,

apoi se administreazdun acid marcat carc se absoarbe ca atare qi se urm6reqte

din nou curba absorbliei. Disjunclia celor doud curbe de absorblte trddeazd in sufi

c

ien{a

se

cretori e p ancre atica sub rap ortul ltp azet .

C apitol

ul EXPL ORA REA S IS TEM U LU I D I G E S TI V

Recent grbsimile marcate cu Iod 131 au fost inlocuite cu grdsimi marcate cu C 14, intrucAt primele suferS o dehalogetizare precoce in stomac ai duoden, falsific 6nd rezultatul.

6.3. Alte metode de investiga(ie a pancreasului

Examenul radiologic Laparoscopia Tomografia Examenul citologic al sucului duodenal Ecografia abdominala

7. EXPLORAREA

FUNCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV

7.1. EXPLORAREA MOTTLTTATIT ESOFAGTENE

Manometria esofagianl este metoda prin care

se inregistreazd presiunea

intraluminal6 esofagianS. rJtrlizatd inilial numai in scop de cercetare, ea qi-a

dovedit utilitatea

in

practica clinicS, av6nd valoare diagnosticb

in

diverse

tulburdri de motilitate esofagianS. Aparatura folositd const[ intr-un registrator multicanal de presiune, traductoare de presiune gi tuburi de polivinil (diametru

intern de 1-1,5mm); mai pulin utllizate sunt balonaqele mici cu tub deschis la capdtul opus gi aparatele miniaturale electronice. Pentru o inregistrare corectS, se folosesc cel pulin trei tuburi de

polivinil, sudate intre

e1e, fiecare av6nd un

orificiu lateral fEr[ v6rf, distanla dintre orificii fiind de 5cm; astfel, se fac inregistrdri simultane la mai multe nivele, 9i anume: faringe, co{p esofagian(Fig.19), sfincter esofagian superior (SESXFig.20), sfincter esofagian

inferior (SEI) (Fig.21). Tuburile sunt perfuzate continuu cu apd distilatS 9i sunt

conectate

la

inscriptor

prin

intermediul traductoarelor

de

presiune.

Concomitent, pe unul dintre canalele aparatului se inregistreazS migcdrile 52

capitolul EXPLOR,IREA SISTEMaLUI DIGESTIV

respiratorii cu ajutorul unui pneumograf. Ansamblul celor trei tuburi este introdus pe cale nazald sau bucal6 in stomac, dimineala, pe nem6ncate. Apoi ,bolnavul fiind in decubit dorsal, tuburile sunt retrase in trepte de 0,5cm prin SEI in esofag gi in cele din urmd prin SES; se determind presiunea bazald qi

r[spunsul la degluti]ie ale celor doud sfinctere gi corpului esofagian. Graficele de mai jos ilustreazd valorile normale ale presiunilor inregistrate la cele trei nivele amintite in timpul manometriei esofagiene.

j: mn

i1o

,:t X deeiuro

o"o?il,oo

-L

25':l

,n 1*

.L

E

fl

JLJL

A*il-

38 'il *&*r&-

n

ts

n t

E

* I ta

t

I

JT

JV

I't

tmp d&

Fig. 19 inregistrarea manometricl a presiunii intraluminale la nivelul corpului esofagian (trei catetere cu orificiile la 5cm depdrtare): doud contraclii primare aparute ca r[spuns la deglutilie (D) (st6nga), o contrac]ie secundard (mijloc) qi alta terliard (dreapta).

La nivelul sfincterului esofagian

superior (SES) inregistrarea

manometricd apresiunii se realizeazd ctt trei catetere plasate in: faringe, SES 9i respectiv esofagul proximal. Normal, contraclia faringiand secundard deglutiliei

(D) are loc concomitent cu relaxarea sfincterului (a c6rui presiune coboard la nivelul celei bazale esofagiene) gi continu6 in esofagul proximal cu o contraclie primarS.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

enHs jD i

J.'t * ;t *.*Jf***

uJ

Z

{ E

.Q'tr

ro-i ):L.-+rwSL-B

lit

1' >1

'i

3trr::cl*#L.* "5W

Fig.20 inregistrarea manometricd a presiunii intraluminale la nivelul SES La nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI) inregistrarea manometricd

a presiunii se realtzeazd, cu trei catetere plasate in: stomac, SEI qi respectiv stomac. Normal relaxarea sfincterului are loc inaintea ajungerii contracliei esofagiene ca r[spuns

la degluti]ie (D). DupE relaxarea sflncterului are loc

o

contraclie . *nn

lD

*$ {j iir *3 r'L *"/t**

; rI *\j* *.

itt

r :

E "

.;_ i*

,:l*

:'Jo;*s

Fig.21 inregistrarea manometric[ a presiunii intraluminale la nivelul SEI

Examenul radiologic reprezintd metoda de examinare a esofagului

cea

mai rasp6ndit6, cea mai importantd qi cea mai pulin agresivd. Ultimele decenii

au adus mari progrese in domeniul

echipamentului

de

radiodiagnostic

(amplificator-intSritor de imagine, radioscopie televizatS, radiocinematografra

etc); imaginile radiologice pot

fi

inregistrate

qi pe

banda magnetica

(magnetoscop). Substanla de contrast se administreaz[ sub

formi

lichidd

(permite mai bine aprecierea leziunilor morfologice), sau sub formd de pastd (pentru studiul peristaltismului). Examinarea radiologicd a esofagului trebuie

ftcutb in timpul deglutiliei, intre deglutilii gi in diferite pozi\tt: ortostatism, decubit dorsal, Trendelenb

ur g, p

ozilie aplecat.

54

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIY

simpli sau televrzatd apreciazd peristaltica esofagian[, silueta esofagului gi starea mediastinului; radiografia permite vrzualizarca intregului organ gi raporturile sale de vecin6tate cu celelalte organe Radioscopia

mediastinale.

Cinefluorografia este o metodd de investigalie radiologic[ de mare utilitate in aprecierea tulburdrilor de motilitate ale esofagului.

Examenul endoscopic este indispensabil unui diagnostic precis al afecliunilor esofagiene. Fibroendoscoapele flexibile pot fumiza informalii exacte cu privire la tonusul sfincterului esofagian superior, aspectul mucoasei esofagiene, al lumenului esofagian qi peristaltica esofagiand. Este o metodd de

investigalie ce serveqte qi scopurilor terapeutice (indepartarea corpilor strdini, sclerozarea varicelor esofagiene, dilatarea stenozelor esofagiene).

7

.2 EXPLORAREA MOTILITATTT GASTRICE

Bxamenul radiologic oferd informalii valoroase asupra motilitalii gastrice, prin administrarea de sulfat de bariu; examenul

nu exclude

qi

posibilitatea de a analiza aspectul lumenului gastric, cu eventuala depistare de

leziuni ale mucoasei gastrice. Se mai poate ttrhza metoda pr6nzului baritat, ce se evacueaza normal

in 2-4 ore, intArzierea evaculrii put6nd duce la decelarea

stenozei pilorice. Se impune in prealabil intreruperea medicaliei ce influenteazd

motilitatea gastricf, (anticolinergice).

Radioscopia gastricl fvrnizeazil astfel informalii despre aspectul mucoasei gastrice qi despre peristaltica stomacului.

Radiografia gastrici aduce informalii ce completeazd investigalia radioscopicS gastricd, ea permilAnd

morfologie qi peris taltrca gastrica.

o mai bund vtzuahzare a aspectelor de

Capitolul EXPLORAREA SISTEMIILUI DIGESTIV

Radiocinematografia permite studiul in dinamicd al conturului gastric gi poate evidenlia tulbur[ri ale motilitSlii gastrice

in stadii incipiente, element

de

mare importan![ pentru diagnosticul precoce al multor afecliuni gastrice.

Ecografia gastrici, metodd pe deplin netnvazivd, permite studierea evacu6rii unor prdnzun test qi vrzualizarea contracliilor gastrice. Acest examen poate

fi

repetat dupa necesit6li.

Manometria gastrici constd in mdsurarea presiunilor intraluminale, prin recurgerea

la

catetere pozi{ionate sub control fluoroscopic. Astfel au fost

descrise trei tipuri de unde contractile:

. tipul I, de mic[ amplitudine,

ce corespunde unei presiuni mai mici de

5cm apd, cu frecvenla de 3/minut, ritmice sau aritmice, avAnd durata de 20 secunde qi semnific6nd contraclii de mixicS;

. tipul II, cu amplitudine mai mare, durata de 20 secunde, ritmice sau aritmice, avdnd semnificalia de unde de evacuare; acestea se pot inregistra qi ca unde "de foame";

. tipul III,

un fond contractil, peste care se suprapun celelalte dou[ tipuri ipur de contrac]ii; ele au amplitudine mici, presiunea care constituie

inregistratS fiind sub 10-15 cm apd qi duratd foarte variabil6 (intre 30 secunde qi cdteva minute). Aceste unde reprezintd modificdri ale tonusului gastric Ai traduc

in micd masurd activitatea motorie gastricS.

Electrogastrografia constd

in

inregistrarea activitdlii electrice

a

stomacului, prin aplicarea de electrozi pe stratul muscular. Astfel, se constatd o

activitate ritmic[, cu descdrcdri ciclice de poten{ial electric ("ritm electric de bazd"), in corelalie cu undele contractile tip I qi II.

Endoscopia gastric[ este indispensabilS

in

o

investiga]ie extrem

prectzarea diagnosticului

in

de

valoroasS,

numeroase situalii.

Ea

da

informalii despre modificdrile structurale qi de peristaltici ale stomacului, oferind qi posibilrtatea prelev[rii de fragment bioptic, a intervenliei terapeutice (extragere de corpi

strlini, hemostaza in situ prin electrocauterizare etc) gi a s6

capitolul EWLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

stabilirii eficacitdlii tratamentelor administrate(Fig.22). Frecvent endoscopia gastricd (gastroscopia) este completatd de duodenoscopie gi jejunoscopie.

Fig. 22 Endoscopia gastricd Dacd metoda exploreazl tractul digestiv superior se nume$te esofagogastro-duodenoscopie; explorarea pe cale anald, retrogradd a intestinului gros se numeqte colonoscopie.

Instrumentele de endoscopie au fost rigide sau flexibile; in prezent

se

folosesc exclusiv cele flexibile.

Indiferent de tipul de endoscop, el este prevdzut cu urmatoarele componente

-

:

o sursd de lumind rece incorporatd gi cu conectare extern6;

o sursd

pompa pentru insuflare de aer ce asigurd distensia

segmentului digestiv examinat prin canale de aer;

-

contacte specifice ale traseului luminos care servesc examindrii

video si realizlrii de fotodocumente (imagini foto, video etc);

-

butoni gi canale de apa care transportd apa qi secreliile de aspiralie; sistemul optic format din: obiectiv, ocular, sistemul de conducere

luminii gi imaginii etc.

57

a

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

canalul de operalie

- biopsie, ce permite introducerea unor accesorii

operatorii: pense de biopsie, periuld de citologie, pense de extraclie a corpurilor

str[ine, ace de injectare, electrozi pentru electrocoagulare, fibre ce transportd lumina laser pentru laseroterapie, ansa de polipectomie etc.

in

cazul endoscopiei moderne (videoendoscopie), existl sistemul de

procesare a imaginii pe ecranul monitorului gi conectareala computer.

Clasificarea endoscoapelor este complexd qi utllizeazd mai multe criterii:

l. 2.

dupd pacienli: - endoscoape pentru adul1i sau pentru copii;

dupa segmentul examinat: - panendoscop dedicat examenului tubului digestiv superior;

- duodenoscop pentru examenul c6ilor biliare interne qi externe, examenul pancreasului conjugat cu examenul radiologic;

- colonoscop; - rectosigmoidoscop. a

dupd scopul investigdrii endoscopice:

J.

- endoscopie diagnostica; - endoscopie cuplatd cu examen ecografic (echoendoscopie); - endoscopie cu utilitali terapeutice (intervenfional[);

Endoscopia este astdzi o metodd de investigare moderna ce se poate practicd

in stare de internare

sau ambulator;

in ambele situalii

este nevoie insa

de:

a. b.

un consimldmant al pacientului o pregitire a pacientului, fiind vorba de o investigalie rnvazivd.

Pregatirea pacientului presupune un set de m[suri generale:

-pregatire p sihologica; -profi laxie antibioticd;

-igiena dieteticd ( post ); -preanestezie, anes tezie 1oca16;

-monitorizarea func{iilor fiziologice ( oximetrie, EKG, TA ); 58

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

-medicalie adjuvantS ( substanle de contrast, antispastice etc.).

Endoscopia capsularl reprezintd" cel mai modern tip de endoscopie. Se efectueazd cu ajutorul capsulei (pi1u15) endoscopice (Fig. 23)care se substituie

endoscopului tubular flexibil. Capsula reprezintl elementul ,, migrator" care cdlStoregte

in tractul digestiv, receplion6nd dou6 imagini pe secundd timp de

8

ore - cdt dtreazdtestul.

Fig.23 Capsule endoscopice

Capsula endoscopic[ con]ine

in interior un sistem video tip camerd de

preluat semnale, baterii de alimentare, leduri, precum gi o antena de transmisie a

undelor de radiofregvenfE. Pilula este ingurgitatd de pacient sub observalie medicalS (timpul

I), qi ea este componenta emildtoare de semnale video.

Componenta receptoare este reprezentatd de un dispozitiv cu senzori speciali

fixat pe abdomenul pacientului care preia semnalele emise. Datele sunt stocate

gi transmise la un sistem computer care le proceseazS. Pacientul trebuie

sd

revind la laborator pentru ,,citirea" rezultatelor gi interpretarea softului (timpul

II). Indicaliile endoscopiei capsulare se adreseazd pacienlilor care nu suportd manevrele endoscopiei clasice. Aspectele endoscopice care pot

fi

vizualizate la nivelul stomacului sunt

in mare parte asemdndtoare cu cele de la nivelul celorlalte segmente ale tubului digestiv qi sunt standardizate dinpunct de vedere al terminologiei.

Capitolul EXPLORIIREA SISTEMULUI DIGESTIV

Lumenul poate fi:

- Normal:

stomacul gol este colabat, tar vrzlbllitatea intragastricl este

dificila. Dupd insuflalie , vrzlbllitatea

cregte .

(Fig. 2a)

Fig.24 Stomac normal

- Mdrit: destins (trecdtor, prin insufla{ie cu aer); dilatat (datorita hipotoniei peretelui sau obstrucliei distale); - Diminuat: micqorarea lumenului poate fi:

.

parfiald: ingustare reversibild

funclionald fiziologic[ apirutd

in

prin contraclie (este o

ingustare

urma undei peristaltice sau contrac]iei

sfincteriene fiziologice); spasm (este o ingustare funcliona16 nefiziologicd in

caztl cireia relaxarea se produce cu spasmolitice; apare la nivelul antrului piloric, la persoanele tensionate);

.

total5: stenozi (ingustare permanentd

a

lumenului gastric

sau

sfincterului piloric); obstruc{ie (ingustare totalS sau pa\rald printr-un obstacol card nu line de lumen).

Stomacul poate prezenta:

. hernie sau prolaps;

. deformdri gastrice: compresie extrinsec[ (din partea ficatului, a splinei sau pancreasului).

60

Capitolal EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

Peretele gastric este caracterizat de:

.

elasticitate: normalS (c6nd motilitatea este spontanb qi apar modificdri

ale conturului provocate de undele peristaltice, atingerea cu fibroscopul sau

insuflalie); diminuatd (prin insuflafie, cicatrice, fibrozd sau infiltralie neoplazicd);

. distensibilitatea: este dependentS de elastic itatea perelilor gastrici. Peristaltica stomacului poate fi:

. normalS: cdnd undele pornesc

de la nivelul corpului stomacului spre

pilor;

. diminuat6: dup6 vagotomie

sau

dup[ antispastice

. accentuat[: cu unde ample gi frecvente apdrute din zona proximalS a stomacului;

. retrogradS:

apar contrac{ii propagate

in sens invers ce duc la reflux

gastroesofagian (Fig. 25)

Fig.25 Reflux gastro-esofagian

Mucoasa poate fi:

.

normalS: culoare

cu nuanld rogie-roz. Culoarea depinde

de

vascularizalie, gradul de iluminare, distanla de observare gi distensie. Stomacul

un luciu specific. Pliurile au fiec[rei regiuni gastrice. Nu existd

destins are mucoasa pa1id6, mucoasa are conformalie qi orientare caracteristice 6l

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

diferenle de culoare intre mucoasa corpului gastric gi antru sau intre antru gi bulb. Mucoasa esofagianl este mai palid[ dec6t cea a stomacului.

.

inflamat5: (gastriti) modificdri difuze ale mucoasei date de hiperemie,

edem qi exudat (Fig.26);

.

ulceratd: c6nd existd multiple defecte subdenivelate inconjurate de un

halou hiperemic (Fig. 27);

. congestionatd: hiperemie, edem qi exudat. Mucoasa este rogie, tumefiati qi acoperitd de exudat mucos de culoare albd sau galbend

Fig.26 Gastritd

Fig.27 Ulcer gastnc

Modificdrile protruzive ale mucoasei sunt reprezentate de:

. pliurile gastrice: normale (au orientare de-a lungul micii curburi gi in re{ea la nivelul curburii mari gi celor

doul fe!e), qterse sau absente (in caz

de

supradistensie sau atrofi e mucoasS)

. polipi: sunt protruzii circumscrise, sesile

Pot

fi

sau pediculate ale mucoasei.

rzolali, grupafi sau diseminali (in eaz de polipozd), adenomatoqi,

hiperplazici sau carcinomatogi. (Fig. 28)

. tumorile pot fi: submucoase, polipoide, vegetante, ulcerate.

62

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Fig.28 Polip adenomatos

INDICATIILE ENDOSCOPIEI GASTRICE

a. b. c.

stdri anemice ( feripriv[ etc. ); disfagie, odinofagie ( diflcultate in deglutilie, insolitd de durere );

dispepsia

(

durere sau disconfort abdominal asociate cu greald,

vom6, regurgitalii )

d. e. f. g. h. i. j. k. 1. m. n. o.

helicobacter pylori; suspiciune UG, UD, polipi; tratamente cu aspirinl sau alte AINS; stomac operat;

gastrite erozive cronice, acute;

pirozis, reflux esofagian; varice esofagiene ( cirozd ); durere toracicd inferioari

- de diferenliat de boal6 coronarian[;

hemoragie digestivd ( melen6, hematemezd); achalazia cardiei ( lipsa de relaxare a SEI );

screening-ul pentru adenocarcinom gastric; esofagitd medicamentoasS sau causticd ( ingestie voluntard )

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULI/I DIGESTIV

7.3 EXPLORAREA MOTILITATTT INTESTINALE

in clinicd

se folosesc o serie de mijloace de investigalie a

funcliei motorii

a intestinului.

Examenul radiologic este un procedeu de mare utilitate, el put6nd fi aplicat in mai multe moduri, astfel:

.

Examenul baritat

al

intestinului sub{ire utilizeazd tehnica

radiologic[ a prdnzului baritat, servind diagnosticului calitativ al tranzitului intestinal. Prin aceastd metodS, se poate pune in evidenli un tranzit accelerat pe anuinite segmente ale intestinului, sau pe intreaga lungime a acestuia, ori din contrd, poate eviden{ia untranzit incetinit.

.

Testul cu markeri radioopaci pentru tranzitul colic este utilizat

pentru aprecierea cantitativS a tranzitului colic, total gi segmentar. Cele mai

utilizate metode

in

prezent sunt cele care se bazeazd pe administrarea de

markeri radioopaci gi pe efectuarea de radiografii abdominale la intervale de

timp prestabilite. Markerii radioopaci sunt alcatuili din material inert

cu

dimensiuni de 3mm, cu aceea$i formd sau cu forme diferite.

.

Defecografia examineazd, actul defeca{iei, permilAnd precizarea

diagnostic

de

in anumite situalii (incontinenla rectal6, planqeu perineal coborAt,

ulcer rectal solitar etc).

Manometria intestinului subfire poate evidenlia activitatea motorie la diverse nivele ale intestinului sublire qi misoari frecvenla gi amplitudinea

undelor de presiune produse prin contraclia musculaturii netede parietale.

Cel mai frecvent se utilizeazd catetere perfuzate cu apd gi conectate la un manometru extern, de regula fiind folosit un grup de 8-10 catetere cu diametru de 0,8mm qi deschidere laterald, care sunt grupate in

jurul unui miez, ce alunec6

fir ghid. Se fac inregistr6ri de presiune simultan, la diverse nivele din stomac ai intestin. in regiunea antro-duodenald, cateterele preiau de-a lungul unui

informalii de presiune la fiecare centimetru distantS, iar in intestinul sublire la

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

10 cm. distanta.Varialiile de presiune sunt inregistrate pe h6rtie sau redate pe

ecran. Manometrul este introdus cu ajutorul unui endoscop, pozilia sa fiind controlatd radiologic.inregistrar ea dureazd 3 ore, dupS care pacientul ingera un prdnz test, apoi se urrnaregte traseul manometric postprandial inca 2 ore.

Anahza manometricd presupune identificarea complexelor motorii migratorii (CMM), originea gi propagarea lor, caracterul 1or.

Manometria colonului

se realtzeazd

in mod asem6ndtor, dar cateterul

SE

introduce cu ajutorul colonoscopului. Dezavantajul metodei constd in faptul cd pregdtirea colonoscopiei poate modifica motilitatea intestinului gros.

Manometria anorectali este mult utrlizatd in practica medicalS qi

1n

cercetare. Se inregistreazd, presiunea din diverse regiuni ale canalului anal qi

ampulei rectale gi simultan, activitatea electricd a sfincterelor anale intern qi extern.

Scintigrafia intestinall folosegte administrarea de particule marcate cu Tceo, urmatd de consumarea

gammacamera, subiectul aceastd metod6

unui prdnz test. Tranziful intestinal

se urm6regte cu

flind in decubit dorsal, timpul mediu de tranzit in

fiind de circa 200 minute. Pentru un prdnz solid, timpul

de

tranzit al intestinului sublirevariaza de la 1,5 la 6 ore. Se pot uttliza qi tehici care folosesc marcarea dubld a unui prdnz alimentar, solidele fiind marcate cu

t:t, iar lichidele

cu Tc

I

ss.

Scintigrafia colonului este mai rar utilizatd,, datoritd dificultdlilor tehnice. Evacuarea ileonului

in colon se evidenliazd prin administrarea

de

alimente marcate cu technelium gi prin intubarea colonului qi administrarea unui marker radioizotopic transileal in colon. Testele respiratorii sunt teste moderne, utile in investigarea diferitelor

afecliuni gastrointestinale. Indirect, testul respirator cu hidrogen poate evalua tranzitul orocecal, baz6ndu-se pe fermentarea glucidelor neabsorbite la nivel intestinal, hidrogenul reprezentdnd unul din din produgii acestui proces de fermentalie. O parte din hidrogenul rezultat se eliminS prrntranzitul gazos, iar o

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

alta

- in aerul expirat. Timpul scurs intre momentul ingestiei unui glucid

neabsorbabil pi momentul cregterii concentraliei de hidrogen

in aerul expirat

reflectS viteza de tranzit orocecal. in mod obiqnuit, se foloseqte lactulo zd, care

nu se absoarbe. Este o metodd ugor de aplicat qi ieftinS, care poate

fi

asociatS

altor mijloace de investigalie a motilit[fii intestinale.

Electromiografia intestinal[ constS

in

inregistrarea poten]ialelor

electrice la diverse nivele ale peretelui intestinal. Este o metodd greu de uttlizat

in practic[, fiind laborioasS. Informaliile furnrzate de aceast[ metodd se pot obline mai simplu prin manometrie.

tn sala de lucrflri practice

se urmdreqte studiul

motilitSlii intestinale pe

fragmente izolate de intestin de cobai sau qobolan.

Material necesar: animale de experienld, baie Jaquet rzolat, kimograf, pense, foarfeci,

sau baie de organ

pl[ci Petri, solu]ie Tyrode, sering[, sol. de

acetilcolind lo/oo,adrenalin[ lo/o,histamind loZo,clorurd de bariu f%Gig.29).

Tehnici de lucru: Baia de organ izolat abali Jaquet este formatd dintr-o bAiF de sticld cu o capacitate de 10m1. in baia Jaquet se gdsegte apd caldd \a37"

C, care este men{inuti la aceast[ temperatur[ prin intermediul unei rezistenfe electrice. in partea inferioard a bdt[ei, se g[segte un orificiu prin care se poate introduce solulie Tyrode, incdlzitd la 37" C prin trecerea printr-un schimbdtor de cSldurd spiralat. Tot aici, se

afli un tub prin

care este barbotat aerul necesar

oxigendrii solu{iei Tyrode, precum gi un mic c6rlig de care se va prinde unul dintre capetele fragmentului de intestin, lung de 2-3cm (ileon terminal de cobai

sau gobolan, sau duoden de gobolan) prelevat imediat dupd sacrificarea animalului. Acest fragment de intestin este legat la cele doud extremitdli cu cdte un

fir

de a!d, dintre care unul va

din bIiJI, iar

ce151a1t

fi mai scurt, servind pentru prinderea cArligului

mai lung este legat de o peni![ inscriptoare, ce va inscrie

pe kimograf contracliile fragmentului de intestin. Se obline o

tensionare

convenabild a fragmentului de organ cu ajutorul unei mici greutdli plasate pe

unul din bralele p6rghiei penilei. Este necesar ca solufia Tyrode din interiorul

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

cddilei s5 fle permanent oxigenatS, intruc6t lipsa de oxigen produce o scbdere a

tonusului si apoi a ritmului migcdrilor intestinale. Se agteapt[ circa 30 minute pentru ca eventualele contarclii spontane ale fragmentului de intestin sd dispar[,

dupd care se introduc

in partea superioarS astfel inc6t s[ se ob1in6 anumite

concentra{ii in solu}ia Tyrode din

b[ip.

Dupd oblinerea efectului, este necesard

indeplrtarea substanlei qi inlocuirea soluliei Tyrode din b5i!6. De obicei, dupd oblinerea unui efect gi inlocuirea soluliei din cuv6, se poate repeta incercarea cu aceeasi substan![ sau cu alta,la un interval de 3-5 minute. Se administreazd" treptat: histamin[ l-Sylml de solulie Tyrode, se aqteapti

2-3 minute, se spal6, apoi se adaug6 acetilcolina l-2ylml de solu{ie Tyrode din bdtld, dupd care se spal6 preparatul. Se mai adaugd ulterior clorurd de bariu 100-200y/m1 de solulie Tyrode din bdild qi adrenalind I -2ylml de solulie Tyrode

din bAil6. Astfel se pune in evidenld efectul stimulator al

contracliei

caracteristic acetilcolinei, histaminei gi clorurii de bariu. Efectul acetilcolinei poate

fi antagonizatprin

bdt!d,, ca

administrarea de atropinS lylmL de solulie Tyrode din

urnare a efectului parasimatolitic al acesteia. Clorura de bariu

are

efect de stimulare a contracliei fragmentului de intestin prin acliune direct6 asupra fibrelor musculare intestinale netede. pipeta

Tyr:ode l

i. de intestin

-i"

iaoa-i/ I

Fig.29 Baie de organ tzolat 61

C apito I ul S IS TE MUL E ND O

CRIN

rrr. ExpLoRAREA FUNCTTONALA CUXTCA $r EXPERIMENTATA E GLAT\DELOR ENDOCRINE

1.

EXPLORAREA ROLULUI UNOR HORMONI HIPOFIZARI

Glanda hipofizd, adapostitd

in "sella turcica" la baza craniului , secretd

urmdtorii hormoni (Fig. 1): 1) lobul anterior

a) GH

growht hormone

-

b) ACTH c) TSH

:

- sau hormon somatotrop (STH)

- adrenocorticotropic

hormone

- tyroid stimulating hormone

d) PRL - prolactina e) LH

- hormon luteinizant 0 FSH - follicule stimulating hormone 2) lobul posterior : depoziteazd,hormonii oxitocina si arginin vasopresina

(ADH-hormon antidiuretic) sintetiza{i

in

neuronii secretori din nucleii

supraoptic gi paraventricular din hipotalamus. 1.1

TOPOCRAFIA HIPOFIZEI

Hipofiza este situatdlabaza creierului, in fosa pituitard (qeaua turceascd) a osului sfenoid, suspendatd prin

tija hipofizard de hipotalamus.

$eaua turceascd este acoperitd de diafragmul selar, anexd a durei mater cerebrale (Fig. 1).

Conex ceretlral

-=ri:..*i

NeN oplic

6inus

denoidal

Fig.

I Topografia

68

hipofizer

c upitolul s IS TE MaL E ND

O CRI

N

Raporturi anatomice Anterior gi inferior se afl6 sinusul sfenoid (Fig. 1). Lateral se aflE sinusul cavernos, ce conline nervii cranieini III, IV, VI qi

nervii oftalmic qi maxilar. Superior de hipofizd,labaza creierului, se

aflI chiasma opticd

gi corpii

mamilari, repere ce constituie gi limita macroscopicd a hipotalamusului (Fig. 2).

Ventriculul ilt

tminedr medidn.

Chiasma

,"i::""","* Bidr.gmul ielnl

f I

niponza anlerioara

I I

l

Fig. 2 Glanda hipofiz[

- raporturi anatomice

Patologia hipofizarl este predominent tumoral[, iar o tumor6 in evolulie comprimd osul,

il

erodeazd gi invadeazd sinusul sfenoid sau se extinde

supraselar.

Evidenlierea acestor leziuni se face prin:

.

Radiografie de craniu, din profil (Fig. 3):

adbncime gi ld!ime). Modificdrile imaginii normale stau labaza clasific6rii adenoamelor hipofi zare.

o

Tomografie computerizatS:

respectiv {esutul htpofizaq 69

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

imaginii, faciliteazd diferenfierea lesutului tumoral gi raporturile tumorii cu lesuturile din jur.

o

Rezonanla megnetic6 nucleard (RMN): foloseqte emisia atomilor

de hidrogen excitali intr-un cAmp magnetic;

o o

viztalizeazd numai pdr,tile moi; re

zolutra imaginilor este superioard tomografiei computerrzate.

Fig. 3. Radiografie craniu-profil

Adenoamele hipoli zar t, Sunt tumori benigne, secreta-nte sau nesecretante de hormoni

adenohipofrzari, situate intraselar sau cu extensie extra gi supraselard, insolite sau nu de

complicalii endocrine, neurologice sau oftalmologice (Fig. 4).

70

C apitol

Fig. 4. Radiografie craniu

1.2. EXPLORAREA

ul S IS TE MUL E ND

OC

RIN

- adenom expansiv

BFECTULUI MELANOCITOSTIMULATOR

AL EXCESULUI DB ACTH ACTH-ul (corticotropina) este un peptid cu 39 amtfioacrzi, parte a unui precursor cu molecula mare (239 aminoacizl)

-

propiomelanocortina (POMC),

secretat de celulele corticotrope din hipofiza anterroar6. Molecula de POMC

conline gi alte molecule biologic active care vor

fi separate dupS secrelie de

c6tre enzime speciale. Aceste peptide sunt: Blipotropina (BLPH), Bendorfina

GE) qi hormonul melanocitostimulant (MSH). Pricipalul efect al ACTH-ului este de a stimula secrelia de glucocorticoizi

in

coticosuprarenale. Secrelia sa este reglat6 printr-un feed-back negativ ce

porneqte

de la

corticosuprarenalei).

concentralia plasmaticd

a cortizolului

(hormonul

in insuficienla secre{iei glandei suprarenale, scdderea

concentraliei plasmatice

a corlizolului

duce la cregterea nefrenatd prin feed-

back a secreliei de descendenlie ai POMC, care conline pe 16ng6 ACTH gi

MSH. Acesta in exces, va produce hiperpigmentarea pielii bolnavului, ca in cazul

bolii Addison (insufi cienla secreliei cortico suprarenalei).

capitolul SISTEM(/L ENDOCRIN

in

sala de

lucr[ri

se va urmdri efectul

unui exces de ACTH de innegrire

a

tegumentului unei broagte, mimdnd astfel boala Addison.

Tehnica: se alege o broascd cu o culoare deschisd a tegumentelor gi se rnjecteazd in sacul limfatic dorsal (acul este vizibil sub tegument) 0,5m1 ACTH,

dup[ o prealabil6 aplicare la rdddcina unui membru inferior a unei ligaturi foarte strAnse, pentru a impiedica sosirea in acest teritoriu a ACTH-ului prin circulalie. Se pune broasca in repaus 60 minute, timp in care tegumentul ?negregte,

cu exceplia teritoriului separat prin ligaturI. Se poate face astfel

comparalie intre cele doud teritorii

cu nuanle diferite, reieqind

se

o

efectul

melanocitostimulator al ACTH-ului ce conline gi MSH. inegrirea tegumentului se explicd prin expansiunea melaninei

in citoplasmd sub efectul MSH-ului. in

in jurul

celulele normale, melanina este acumulatS

nucleului, citoplasma

r[m6n6nd clard.

I.3.EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE

Se referS la:

{. ,

Explorarea funcliei endocrine

-

secre}ia de estrogeni gi progesteron;

Investigareafunclieigametogenetice.

TNVESTIGAREA FT]NCTIEI OVARIENE:

frotiul citovaginal; dozar ea e stradiolului

p

lasmatic

;

dozar ea pro ge steronului plasmatic

dozarea

LH-ului seric;

dozar ea

LH-ului urinar;

echografia;

72

;

c apitolul s I s TE MUL E ND

O C RI

N

FROTIUL CITOVAGINAL Este o metodS indirectS de explorare a funcliei hormonale a ovarului.

Mucoasa vaginald este alc[tuitd dintr-un epiteliu

de tip

pavimentos

pluristratificat cu receptivitate specificd fa[d de hormonii sexuali, manifestdnd transformdri structurale gi morfologice in raport cu dinamica acestor hormoni.

Din punct de vedere histologic este formatd din trei straturi principale:

1.

stratul bazal, are dou6 rdnduri de celule:

o o

strat bazal profund, format dintr-un singur r6nd de celule; strat bazal extern sau parabazal, format din dou[ r6nduri de celule;

2. stratul intermediar, format din mai multe r6nduri de celule care variazd, cu ciclul menstrual qi cu sarcina;

3.

stratul superficial format din mai multe rdnduri de celule, mai subliri

dec6t stratul intermediar. Se imparte in: a. stratul profund, de cheratiflrzare, a

lui Dierks;

b. stratul superfi cial propriu-zis.

Biologia mucoasei vaginale Proliferarea: se face exclusiv in stratul bazal sub influenta hormonilor

ovarieni qi ai corticosuprarenalei; Diferenlierea: este un proces continuu qi ciclic sub influenla hormonilor estrogeni; Descuamatea: este un proces constant gi continuu. Sub influenla

hormonilor estrogeni, se produce o descuamare moderat[. Progesteronul produce o descuamare masivl cu formare de placarde qi plicaturare;

Metabolismul glicogenic: este incdrcarea celulelor vaginale cu glicogen

-+ reprezintd un semn

de evolulie normald fiziologicd a celulelor profunde

inducStor al activit5lii estrogenice.

73

+

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

Examenul citovaginal se desfiqoard in patru etape:

RECOLTAREA Locuri de prelevare: fundurile de sac vaginale superioard a perelilor laterali

+

este locul cel mai pulin expus

in ll3

la factori

mecanici gi de iritatie qi in acelaqi timp este locul cel mai receptiv la influenlele hormonale.

FIXAREA:

se face imediat dupd recoltare,

in alcool-ether in pdrli egale.

coLoRATrA INTERPRETAREA Ce gdsim in secreliavaginald?

Ce ne intereseaz[?

TEHNICA EXAMINARII Se apreciazd mai intAi procentul diferitelor tipuri de celule, procentul celulelor acidofile (CA) qi celulelor bazofile (CB), procentul nucleilor picnotici,

apoi aspectul celulei, modul descuam6rii, frecvenla polinuclearelor, flord, mucus.

in mod obiqnuit se stabilesc doi indici: Indicele acidofil (IA). Se numdrd 100-200 celule gi se face procentajul celulelor acidofile gi bazofile. Indicele kariopicnotic (IKP). Se numirb toate celulele cu nucleu picnotic gdsite la 100 celule num6rate.

74

C apitolul S IS

Se obi$nuie$te

TEM UL E ND

RIN

OC

s[ se stabileascd raportul IA/IKP care in mod normal

este

subunitar (activitate hormonald prezent[, dar redusS, ceea ce indicd atrofierea tractului genital (durata: 3 ani);

Perioada de atrofiere

-) denotS carenla ovariani gi corticosuprarenalian[

(csR).

Frotiul de sarcin5: inainte de

3 luni frotiul de sarcind nu are aspect caracteristic,

nesemnificativ.

DupI 3 luni + 2 tipuri de frotiuri:

a. Doderlein foarte numerogi, pH vaginal acid;

este

c apitolul s IS TE M uL E ND O CRIN

FROTTUL CITOLOGIC BABE$.PAPANICOLAU Citologia Babeg-Papanicolau este o metodl de depistare a cancerului genital.

in " screeningul" populaliei feminine.

Se aplicd

Se repetd anual la toate femeile

trecute de 35 ani.

Clasificarea citologici a frotiurilor

Dup[ gradul de deviere morfologic6 de la tipul normal, Papanicolau stabilegte 5 clase:

l.

clasa I: frotiu normal -+ absenla celulelor anormale sau atopice;

2.

Clasa

II: frotiu inflamator -+ citologie anormali de tip inflamator;

3. Clasa III: frotiu suspect -+ citologie sugestivi, dar neconcludentd pentru malignitate;

4. Clasa IV: frotiu

suspect de leziune canceroasd

-+ citologie sugestiv[

de

malignitate prin prezen[a de celule rare cu caractere nete de malignitate;

5. Clasa

V: frotiu de leziune canceroasS -+

malignitate

prin prezenla abundenti de celule cu

malignitate.

CONCLUZIE: Clasa

I

qi

citologie concludentd

II: frotiu negativ;

III : frotiu suspect; Clasa IV gi V: frotiu pozitl. Clasa

76

de

caractere nete de

C apilol ul S I S TE MUL E ND O C

RIN

DIAGNOSTICUL PRBCOCB DE SARCINA

D*Mualw

Fig.S Fertllizarea

Stabilirea diagnosticului de sarcind inaintea (Fig. 5) apari{iei semnelor clinice care si ateste prezen[a sarcinii se face utiliz6nd metode:

I. Biologice

II. Imunologice

ilI.

Ultrasonografice

Testele

de laborator uttlizate pentru diagnosticul sarcinii necesitS

cunoagterea urmStoarelor elemente

:

Principiul care std la baza acestor teste const6 in punerea in eviden!5

a

hormonilor corionici secretali de epiteliul vilozitar placentar (hormoni gonadotropi coriali) care apar in urina gi in sdngele femeii gravide in primele zlle de sarcin6. Concentralia hormonilor in urind prezintd varia{ii fiziologice legate de v6rsta sarcinii, respectiv de activitatea placentei. Este a

maximl in luna a III-a

qi

IV-a de sarcinS. Dupd luna a V- a concentralia scade treptat gi rdmdne aproape

constantb p6nd la naqtere.

C apitolul S IS TE MUL E N D O C

RIN

I

FERTILIZARE

,

Fig. 6 Curbele nivelurilor de HCG, estrogeni gi progesteron

I. TESTELE BIOLOGICE

Se bazeazd pe acliunea de stimulare a hormonilor corionici asupra tractului genital al animalului. 1

. Testul {9

c-h

Se execut[ pe

91a:Zg\.d_ecll

5"

qoricio-1ice impubere, injectate cu u1r+q de femeie

g3avid6, 3 ztle consecutive. Dup[ o zi de patzd,

in zita aJ*

se sacrificd

animalele, gi cu lupa se urmbresc foliculii heqro_lggici la nivelul o-varelor. Femeia este gravidd dacd foliculfi sunt prezenli (testul este pozitiv).

2. Testul Qalli-Mainini Se face pe broasca mascul[. H9rmonu1..9..9_rionic din urina femeii gravide

activ eaz6, veziculele s eminale ale animalului, provocdnd o sperm ato gene'zd

artificiald in conditii de captivitate. Alegerea masculului se face dupd prezenla sacilor donori, situali la comisurile bucale qi pernila degetului opozant al labei anterioare.

78

c apitolul s IS TE MUL E ND

1. Reaclia se executl pe 3 animale la care se injecteazd

cdte 3

O C RI

N

ml de urind

,****i*krr*+hlwj4&h

proasp[ti, subcutanat, paravertebral, in sacul limaftic dorsal, la 1,5 cm deasupra anusului.

2.

Se lasS in repaus

l::.::1.

intuneric.

3. Se recolte azdurrnadin cloaca #ffitutui

4.

Se aqeazd o picStur6 de urinS pe lamd.

5. Se citeqte rezultatul la microscop, 6.

cu o pipeta efilatd.

cu obiectivul mic, fErE lamel[.

Prezenla spelmatozorzilor, care apar sub form[ de ba!]lotqq ]4i_&.#.9_,

cu miqc[ri lente

-+ rezttltutpoVJw.

Dezavantajul metodei: reactivitate scazutd.

uri-gg;l entru eliminare a sp ermato

g enezet fi zi olo gic e.

II. TBSTBLE IMUNOLOGICE Principiu Sorm.gpul go.ladotlop.corionic (HCG) injectat la animalul de laborator provoacd acestuia o reaclie de."11nunf_zare, care se traduce prin aparilia de anticorpi antigonadotropind in serul animalului respectiv. Se descriu 2

tipuri de reaclii:

a.Reaclia de inhibilie a aglutindrii hematiilor incarcate cu HCG (Wide

Gemzell); b.Reaclia de inhibilie a aglutindrii particulelor de

(Henry-Little). a. Reucfia lYide- Gemzell

.

se utilizeazd:

-

ser anti- HCG; suspensie de hematii_iq-g3q19pt_e_cu HCG;

14t-ex

incarcate cu HCG

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

.

urina de cercetat (recoltatS din prima urinS de diminea!5);

tehnica'. pe o 1am5 de adaugd o piciturd de

sticl[

urinl

se ageazl o picdturS de ser peste care se

de cercetat. Se amestec6 30 sec. Se adaugS

peste amestec o picdturS de suspensie de hematii. Se amestecd gi

se

agrtdugor timp de 2 minute.

. o

interpretarea rezultatelor: reac(ie pozitivl - lipsa

aglutinirii (daca urina conline HCG va avea

loc cuplarea HCG cu anticorpii din ser, deci hematiile rdmAn

in

suspensie)

o

reactie negativi - aglutinare (urina de cercetat nu conline antigen

HCG). Ca urmare anticorpii din ser se vor fixa numai pe hematiile inclrcate cu HCG formAnd complexe antigen-anticorp care se evidenliazdprin reac{ia de aglutinare. b.Reac{iu Henry

- Little

i. ser cu anticorpi - HCG; ii. urin6; iii. particule de latex incdrcate cu HCG, in suspensie apoas[. hematiilor incdrcate cu HCG se adaugd o pic[tur[ de suspensie apoasd de particule de latex incSrcate cu HCG.

III. DIAGNOSTICUL ECHOGRAFTC Structurile o'uulare pot sdptdmdna a 5-a de gestalie

fi

evidenliate echografic (Fig.7) incd din

.

Se realizeazd examinarea echograficdla pacienta cu vezica urinarS plind, deoarece in acest caz:

80

,fii,

C apitol

)

ul S IS TE M U L E ND

OC

RIN

este facilitat6 transmiterea fasciculului ultrasonic;

F este o metod[ care poate da informalii incd clin primul trimestru sarcind qi este inofensivd atdt pentru mam6 cA qi pentru fEt.

Fig. 7 Echografie de sarcinS.

de

Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

,T.? 2' TESTE DE

EXPLORARE A FUNCTIEI TIROIDIENE

Hormonii tiroidieni, tiroxina qi triiodtironina, sunt derivali iodali ai amino acidului tir ozind.

Elementul major al sintezei de hormoni tiroidieni este iodul. El a fost

folosit empiric sub formb de alge marine !n tratamentul guqii, cu mii de ani in urm5. Sursa primar6 de iod este alimentard.

Principalul efect al hormonilor tiroidieni este asupra metabolismului, provoc6nd un mare consum de Oz gi o deperdilie caloricd in toate lesuturile, cu exceplia testiculelor, splinei qi sistemului nervos. Testele funclionale tiroidiene:

hormonilor tiroidieni;

hipofizar-tiroidian.

Vom studia in sala de lucrdri practice:

1.

Rdspunsul lesuturilor periferice

la acliunile hormonilor tiroidieni

prin determinarea metabolismului bazal;

2. 3. 6

Iodocaptarea tiroidiani; Scintigrama tiroidiani.

METABOLISMULBAZAL Metoda de determinare a metabolismului bazal este cea a consumului de

oxigen care se sprijin[ pe faptul cd la baza procesului generator de cSldurd in organism stau reacliile de descompunere a alimentelor in prezenla oxigenului.

82

c apitolul s ISTE M u L E ND

O CRI

N

ImplicS:

. M[surarea volumului de oxigen consumat in unitatea de timp;

.

Cunoaqterea coeficientului izocaloric

al o,2, respectiv a

cantrtdtii de

energie (exprimatl in calorii mari) eliberatd din utilizarea unui litru de Oz

pentru degradarea glucidelor (5,04 cal), proteinelor (4,48 cal), lipidelor (4,68 cal); Deoarece metabolismll bazal reprezintl cheltuielile energetice minime

ale organismului necesare intrelinerii functiilor vitale, mdsurarea

lui

se face

indeplinind condi{iile bazale:

1. Post alimentar cu 12 ore inaintea determin[rii (pentru inl6turarea cheltuielilor energetice necesare travaliului digestiv);

2. Post proteic cu 24 ore inainte de determinare, pentru

inlSturarea

acliunii dinamice specifice a alimentelor;

3. Repaus fizic pentru evitarea cheltuielilor energetice

necesare

travaliului muscular (evitarea efortuluifizic cu cel pulin \2 ore inainte de determinare);

4.

Repaus psihic cu evitarea emofiilor;

5. Temperatur6 de confort (- 2}grade pentru subiectul imbrdcat) pentru evitarea cheltuielilor de menlinere constantd a temperafurii corpului.

Pentru determinare se foloseqte spirograful Benedict cu circuit inchis. Subiectul este conectatla aparat prin intermediul unei piese bucale fixatd pe ventil de respiralie.

Subiectul respirl timp de 6 minute oxigen pur din aparat, av6nd nasul pensat.

Penila inscriptoare a spirografului inscrie o curb6 av6nd aspectul unei spirograme, dar cu traiect continuu ascendent.

Aparatul este astfel etalonat inc6t in61limea cu care ascensioneazd pentla

inscriptoare este egal6 cu in5llimea cu care coboarl cilindrul central al aparatului.

I

C apitolul S S TE M

UL E ND

OC

RIN

Spirograful Benedict permite ca pentru calcularea metabolismului bazal

sd se porneascd de la mlsurarea inallimii

in mm a deplasdrii penilei

inscriptoare, fa[d de linia de referin!6. Valoarea in61limii exprimatdin mm este egalS cu caloriile consummatel ord.

Deoarece calculul s-a oblinut prin transformarea

de Oz care a fost m[surat

in calorii a unui volum

in condiliile determin[rii,

se aplicd coreclia

de

temperaturd gi de presiune prin aducerea la 0 grade C gi 760 mmHg. Aceasta presupune:

. Calorii corectatelord : I x a, in care "a" este factor de coreclie pentru temperaturS gi presiune, luat din tabele;

. Calorii consummate in 24 ore: calorii corectate/ordx24.

Ex:

num6ru1

determinirii

= a:

metab

:

de milimetri cu care a ascensionat penila in timpul

61 mm

0,9162

o

lis mul

b

azal determinat

valoarea standard

a inetabolismului btzal (in funclie de vdrst5,

in61!ime,

greutate, sex). Valoarea standard se calculeazd pentru fiecare individ folosind tabelele Harris -Benedict.(vezi tabele

o c o

-

anex6 )

Metabolismtlbazal determinat: 1336 cal; Metabolismulbazal standard: 1300 cal; Diferenla

: * 36 cal gi reprezintd, abaterea absolutS.

C upitolul S ISTE MUL E ND O C

1300 100.

RIN

.......+36 ....x

x:100x36 :+l-2o/o 1300

Valorile noflnale ale metabolismului bazal sunt cuprinse intre:+l- l0 @

o/o

IODOCAPTAREA TIROIDIANA Izotopii folosili:

.

Ir31

puternic y emi1dtor, cu perioada de injumdt6lire de 8 zile;

.

1132

cu perioada de injum[tElire de 2-3 ore.

Doza de iod 131 administrata este de 11 pCu (micro Curie) c6nd

se

folosegte iodocaptarea qi de 50 pCu cdnd se practicl gi scintigrama. I13r se administreazdintravenos sau per os, dimineala pe nemdncate.

Captarea tiroidiand se mSsoard

la 2 qi la 24 ore (la hipertiroidieni

este

modificatd,la2 orc).

-

Investigarea captdrii iodului se face folosind sonde detectoare a radialiilor

emise de izotopul fixat

in glanda tiroid6, puse in leg[tur[ cu un contor

de

scintilalie, ce inregistreazd, gradul de radioactivitate a glandei tiroide

Metoda mbsoard doar aviditatea tesutului tiroidian pentru iod, nu qi secrelia de hormoni radioactivi.

La eutiroidieni, acumularea iodului radioactiv este lentd (Fig. 8) Aviditatea pentru iod este crescut6 in zonele cu deficit de iod.

Fig.8 Localizarea tiroidei

c apitolul s IS TE MUL E ND O CRIN

P

SCINTIGRAMATTROIDIANA Ne da indicalii asupra dimensiunilor, localizdrii tiroidei sau a unor gugi

(tiroida mdritd de volum) qi aratad dacd toate parlile tiroidei frxeazd, uniform

iodul radioactiv sau dacd unele par{i capteazd intens (regiuni calde) sau nu capteazd deloc (regiuni reci) (Fig. 9).

Cu ajutorul scintigramei se pot localiza noduli rect, calzi,

gu$a

retrosternal5 sau guqa bazei limbii

I

rtfllill

'[lllml

,,uiltiti

c apitol ul s I s TE MUL E ND

f

OC

RIN

SCINTIGRAMATIROIDIANA Ne d5 indicalii asupra dimensiunilor, localizdrli tiroidei sau a unor guqi

(tiroida miritd de volum) qi arataS dacS toate pdrlile tiroidei frxeazd uniform

iodul radioactiv sau dac[ unele p54i capteazd intens (regiuni calde) sau nu capteazd deloc (regiuni reci) (Fig. 9).

Cu ajutorul scintigramei se pot localiza noduli reci, calzi,

gu$a

retrosternal[ sau guga bazei limbii

Fig. 9 Scintigrama tiroidian[ normald

d

ECOGRAMA TIROIDIAI{A

Un oscilator qi detector sonic de inaltd frecventS este trecut la nivelul

tiroidei. Se conttreazd structura cu densit[1i sonore. Devine

posibilS

dif'erenfierea formaliunilor chistice de adenoame sau cancere solide. Procedeul

permite selecliopnarea cazurilor ce vor cele ce pot

fi tratate prin procedee chirurgicale

fi tratateprin punclie qi aspiralie (chisturi).

86

de

c apitolul s Is TE MUL E ND

O C RI

N

RBFLEXOGRAMA ACHILIANA Este un test de explorare a r[spunsului lesufurilor periferice la hormonii

tiroidieni qi este un index nespecific al funcliei tiroidiene. Pe 16ng6 alte funclii, hormonii tiroidieni au un efect stimulant asupra aparatului muscular, S.N.C., cardiovascular.

Reflexograma achilian[, cerceteaz[ rapiditatea cu care se produce un

reflex osteotendinos cum este cel achilian, in care participl lesutul muscular care se contractd qi cdile nervoase ce transportl impulsul nervos. Cu cdt impregnarea cu hormoni tiroidieni este mai mare, cu at6tmai rapidd este reaclia

reflexd. Cdnd hormonii tiroidieni sunt scdzuli, toate procesele celulare sunt diminuate, deci qi rdspunsul muscular qi cel nervos.

Tehnica

Bolnavul stb in genunchi pe un taburet. Metoda cea mai folositd

de

inregistrare a miqcirii piciorului este fotograma care inregisffeazd migcarea cu

ajutorul unei celule fotoelectrice gi inscrie

inregistrare

se

foloseqte deci,

o

o

curba caracteristic[. Pentru

ce1u15 fotoelectricd atagat6 unui

electrocardiograf. Reflexul ahilian este provocat cu ajutorul unui ciocdnel de

reflexe. Se produce o intrerupere a fascicolului luminos ce impresioneazd fotocelula. Durata intreruperii fascicolului luminos este inregistratd cu ajutorul electrocardio grafu lui.

Aparatul permite o mlsurare rapidb qi precisi a urmatorilor timpi de reflex necesari interpretirii clinice: ( Fig. 10 )

-

timpul de laten!6 t,, m[surat intre momentul aplicSrii impulsului

de

excitare gi momentul apariliei undei de reflex.

timpul de reflex tr, m5surat intre momentul aplicdrii impulsului excitare qi momentul scdderii amplitudinii reflexului la cca valoarea de v6rf (180-300 ms)

87

de

50o/o

c apitolul s ISTE MUL E ND OC RIN

-

timpul de demirelaxare tt, durata scdderii amplitudinii reflexului de la 100% la 50o/o din valoarea de vAfi (260-340 ms sub 40 ani gi 280380 ms peste 40 ani).

Exprimarea valorilor se face in milisecunde pe un afigaj cu trei cifre.

Amnl

l' I

I I

,3

I

-i

\i\i t

I

500.6

!

! !

-1-

J-

I

I

.:

; I

? I

Fig. 10 Reflexograma

Subiect hipotiroidian

Deoarece faza de relaxare (panta descendentd) nu are un sf6rqit usor de

stabilit, se mesoard timpul p6ni la jumatatea sa (timp de semirelaxare).

Durata reflexului este crescutd

in hipotiroidie, obezitate, neurosifilis,

miastenia gravis, hipokaliemie, deci situalii ce afecteazd direct muqchiul sau SNC.

Timpul poate fi scurtat in hipertiroidie, spasmofilie. Testul are aplicarea cea mai bund in urmirirea raspunsului la tratament,

dupd ce boala tiroidian6 a fost bine documentat[ prin alte explorari mai specifice. Este poate cel mai folosit in aceasta imprejurare. Reflexograma achilian6 determind durata contractiei musculare in functie de starea de reflectivitate legatI de funclia tiroidiand.

88

C apitolul S I S TE M

3.

UL E ND

O CRI

N

EVIDBNTIBREA ROLULUI APARATULUI TIRO.

PARATIROIDIAX iN MBNTINEREA BCHILIBRULUI FOSFOCALCIC Calciul, cel mai abundent component al scheletului, este un cofactor insemnat

al

transmisiei neuronale,

al activitilii

enzimatice,

al

coagulSrii

sanguine, al contracliei musculare qi al altor funclii celulare.

Calciul seric, cu o valoare de 8,5-10 mgldl (din care tonizat 4,5-5jmgldl sau2,3-2,8 mEq/l) se gisegte sub mai multe forme:

Total I0

Legat de globuline 70o/,

Nedifuzibil

Legat de albumine 25Yo

3s%

Legat de citrati, fosfati 15%

Dituzibil

Ionozat 50% - cel activ

6s%

mgo/o

Calciul ionizat are roluri importante in multe funclii ale organismului ca: excitabilitatea neuromuscular6, integritatea membranelor, mesager secund pentru acliunea hormonilor etc.

Din aceste motive, nivelul calciului ionizat este permanent controlat, fiind reglat printr-o serie de mecanisme. Parathormonul produs

in

glandele paratiroide, controleazl nivelul

calciului ionizat in lichidul extracelular. C6nd nivelul calciului scade, secrelia de PTH este stimulat[ qi reduce calcemia la nivelul normal prin urmStoarele acliuni:

1. PTH stimuleazS osteoliza prin activitatea osteoclastelor.

2. PTH creqte reabsorblia tubularl renald a calciului gi magneziului

3.

PTH creqte sinteza renald a formei active de vitamina D.

a

-r--Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

Calcitoninele sunt un grup de peptide hipocalcemiante derivate din celulele crestei neurale qi localizate in glandele paratiroide, timus, tiroidl (celulele parafoliculare C).

Aclioneazilin aceleagi zone ca gi PTH, cu efect invers; sunt stimulate

de

hipercalcemie.

HIPERPARATIROIDISMUL hiperscrelia de PTH intAlnitd in diverse situalii patologice (tumori, insuficienlb renal6) va realiza o hipercalcemie insolitd de semne datorate resorbliei osoase de calciu, semne datorate depunerii calciului circulant sub forma de calculi renali, oculari, sau in viscere.

SupSratoare sunt consecinlele resorbliei osoase exagerate

a calciului,

apdrdnd fracturi osoase frecvente, insotite de deform[ri ale oaselor qi dureri osoase. Modific6rile osoase sunt vizibile radiologic.

HIPOPARATIROIDISMUL

-

sau hiposecrelia de PTH, mai frecvent

intAlnitd in patologie, este insolitb de o serie de manifestdri datorate exclusiv hipocalcemiei care apare. Concentralia calciului ionizat

in lichidul interstilial are efect gi asupra

voltajului la care pot fi activate canalele membranare ale Na*. in hipocalcemie, canalele de Na+ se deschid la o uqoard cregtere a potenlialului de memmbrand peste nivelul de repaus. Astfel, nervul devine extrem de excitabil, descdrcanduse impulsuri repetate sau chiar

in mod spontan, frrd provocare. Urmarea este

contraclia in mod spontan a muqchilor striaji gi viscerali, precum qi cregterea

excitabilitdlii neuronale, insoliti de semne de excitare a SNC gi SNV. in situalii grave, spasmul mugchilor respiratori gi laringieni pot provoca moarte prin asfixie.

90

C apitolul S I S TE M

a L E ND

OC

RIN

Tetania este numele dat complexului de simptome manifeste, datorat hipocalcemiei, iar spasmofilia se referd la o tetanie frust6, ale cdrei semne pot

fi

provocate de medic, intenfionat, prin excitarea mecanic[ sau electric6 a unui nerv motor. Semne de hiperexcitabilitate neuromusculari:

semnul Chvostek provocat prin perculia nervului facial la jumatatea distanlei intre comisura 1abia15 gi tragus. in tetania latentd rezultd o tresdrire a comisurii bucale, a n[rii qi a orbicularului ocular

semnul Trousseau compresie

- cu mangeta aparatului de tensiune

se executl o

a bralului Ia nivelul tensiunii maxime timp de trei

minute. La subieclii tetanici apare un spasm carpal tipic ,, mdna de momog ",

-

insoliti

semnul Weiss

de parestezii gi durere.

- provocat

prin perculia unghiului intern al ochiului.

Este pozitiv c6nd determind o contraclie ,,in fulger" a pleoapei

-

Semnul

Erb

excitabilitatea electricd crescutS: cronaxia

determinatd de punctul motor

al

mugchiului flexor comun al

degetelor qi reobazd sunt crescute.

Existd gi alte manevre clinice de evidenliere

a

hiperexcitabilitdlii

neuromusculare.

Studiul EMG al hiperexcitabilitatii neuromusculare consta in inregistrarea pe un traseu , cu ajutorul unor ace electrozi (Bronk) intramusculare, a activitatii electrice musculare spontane sau provocata prin

manevre

de

hipocalcemie

crestere

a

excitabilitatii prin hiperventilatie alcaloza

- si aparitia de contractii musculare spontane ce se pot inregistra

in conditii de repaus muscular.

c apitolul s I s TE MUL E ND

O C RI

N

ELECTROMIOGRAFIA (EMG) Este o metod[ de inregistrare a poten]ialelor de acliune care apar la nivelul mugchiului. Potenlialele care apar la nivelul mugchiului, pot

fi detectate

cu electrozi

de suprafala sau implantali in muqchi (intramurali) apoi amplificate

gi

inregistrate.

Electrozii pot fi: De suprafald. Se aplicd direct pe piele pi se plaseazd,la distanle de 4 cm intre ei (unul pe suprafala muqchiului qi altul pe tendon). Culeg activitatea tuturor fibrelor musculare. inregistreazd, o EMG Electrozi

-

g1oba15.

ac. Se introduc in mugchi. Culeg activitatea unei singure

unitali motorii. (Fig. 11). Sistemul de amplificare: amplificd numai curentul venit de la electrod gi eliminS curenlii venili de la elementele situate la distan![.

Sistemul de afiEaj: permite vizualizarea qi inregistrarea potenlialelor captate.

Traseul inregistrat este caracterizat prin: -formd;

-amplitudine; -duratS;

-frecventS.

4d1ffi ffi

---Eleircd

Fig. 11 Electrod-ac

92

C apitol

TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC

ul S IS TE MU L E ND

OC

RIN

:

Electromiograma normal[. Muqchiul

in repaus nu are activitate

electrici. Traseul EMG este izoelectric. Contraclia uqoard este urmatd

de

apailra unui potenlial de unitate motorie(F ig.l2) Jonctiune neuro-musculara

Potenlialul de unitate motorie provine din sumarea tuturor curen{ilor din fibrele musculare activate prin acelagi influx neryos.

Caracteristici ale poten{ialului de unitate motorie: Amplitudine: 300- 1 000 mV; Forma: mono, bi

tri sau polifazicd

(dupd num6ru1 de treceri ale liniei

izoelectrice);

Durata: reprezintd timpul necesar inscrierii grafice

a

potenjialului,

pornind de la linia izoelectric[ p6ni la revenirea ei la linia izoelectric6. Valori normale: 2 - 16 msec. Este mai mare dacd unitatea motorie este format[ din mai

multe flbre (9-16 msec) qi mai micd dacd unitatea motorie este formatd din mai puline fibre (4-7 msec).

C apitol

Frecventa: depinde

ul s I s TE MaL E ND

OC

RIN

de forla de contraclie a mugchiului. Creqte

proporlional cu intensitatea contrac{iei. Traseele stabilite pe EMG sunt:

Traseul simplu: - se inregrstreazdprin efectuarea unei contraclii ugoare; - este format din potenliale cu frecvenfa de l-12 c/sec (Fig. 13).

Traseul intermediar: - se inregistreaz6 prin efectuarea unei contraclii mai puternice; - descircdrile de unitSli motorii sunt foarte frecvente.

Traseul de interferen{I: - se inregistreazdprin efectuarea unei contraclii maxime - nu se disting pe traseu elemente de activitate a unei singure unit[1i

motorii. O desc[rcare maximl traduce ritmul lui Piper, ce prezintd unde sinusoidale cu frecvent! de 45-60clsec, interpretate ca rezultat al sincronizdrii

motoneuronilor medulari.

Fig. 13. Aspectul unui traseu simplu

Capilolul SISTEMUL ENDOCRIN

E I e ctr o mio gr am u p ato I o gic d.

Se caracterizeazd prin modificdri de electrogenezd, care se inregistreazd sub formd de:

Trasee neurogene: activitate electricd spontand, Scdderea activitalii electrice

in

repaus muscular.

la efort (ca voltaj gi frecvenld). Aparilia unor

potenliale anormale in timpul contracliei.

Trasee miogene: apar

in

afectdri musculare (atrofii). Nu se constat[

activitate spontanb in repaus. La efort poate aparc traseu interferenlial la o contraclie ugoar[. Traseul se aseamdnd cu al unui muqchi bine reprezentat somatic. Pentru a obline o contraclie minimS, la mugchiul normal sunt puse in

ac{iune cdteva unitSli motorii; ins6, intr-o atrofie musculard, pentru aceeagi intensitate de contraclie

intrl in acliune mai multe unitSli motorii.

Electromiograma este indicatd in sfudii fiziologice pentru: - estimarea activitdtii motrice voluntare; - estimarea deprinderilor motrice; - estimarea automatismelor (ex: scrisul); - explorarea efortulur frzic;

-in scop diagnostic in: atrofii musculare acute, miopatii, miotonii, tetanie, mioclonii etc.

4.

INVESTIGAREA SECRETIBI DE INSULINA

Insulina este un hormon secretat de celulele beta ale pancreasului endocrin.

Are rol

anabolizant

in

metabolismul intermediar

al

lipidelor,

proteinelor gi glucidelor. Pancreasul secretd o unitate de insulinS pe un kilogram

95

tl"

cupitolul SISTEMaL ENDOCRIN

corp.O unitate de insulind este cantitatea cea mai micS de insulin[ ce reduce glicemia la iepure la valoarea de 45 mgo in 4 ore de la injectare. Stimulul principal pentru secrelia de insulin6 este hiperglicemia. Insulina se mai secret6:

.infazacefalicd a digestiei sub stimul vagal;

.in faza intestinald a digestiei, c6nd hormonii duodenali (cum sunt CCK

-

colecistokinina - sau G.I.P - polipeptid gastric inhibitor - ajung rapid in

sdnge qi stimuleazd eliberarea de insulinS inainte de absorblia substan{elor nutritive in circulalie. Secre{ia pe cale

maximl de insulini

se obfine

dupi administrarea glucidelor

bucall (per os) faJd de administrarea directS,

intravenoasd.

Stimulul hiperglicemic este folosit in explorarea clinicd a secretiei

de

insulind.

Testul hiperglicemiei provocate (sau testul toleranlei la glucozd) (OGTT: oral glucose Constd

tolerance test)

in administrarea orald a unei cantitAti de glucozS, dup6 care la

intervale de o ord se determin[ glicemia.

Se

apreciazd reaclia secretorie

a

insulinei,

in fala hiperglicemiei

postprandiale.

Metodologia de efectuare gi interpretare propusS de O.M.S., pentru aprecierea unitard este urmdtoarea:

.Timp de 3 zlle anterior efectu6rii OGTT, pacientul urmeazd un regim alimentar standard cu 150 grame glucide, cu lipide gi proteine

in vederea

obtinerii unei secre{ii maximale de glucozd in timpul probei.

. Dupd

1.0-1.4

ore de post, in dimineala probei se investigheazd glucozurta

qi se recolteazd, s6nge pentru determinarea glicemiei

d

jeun (pe nemdncate)

.intr-un interval de 5-15 minute, se ingerl 1 gram glucozdlkgcorp dizolvald in 250-300 ml apd cu suc de l6mdie.

96

c apitolul s IS T E MUL E ND

OC

RIN

.La o ord qi la dou[ ore de la ingestia glucozei, se recolteazd sdnge pentru determinarea glicemiei.

INTBRPRETARE

tr ir jeun, glicemia la persoanele normale este sub 100 mg /d1; D la o or5 de la ingestia

glucozei glicemia atinge valoarea de

aproximativ 140 mgldl;

tr apoi scade, ajung6nd in doua ore la valoarea normal6 datoritl creqterii secreliei de insu1in6, stimulatS de hiperglicemie (Fig. 14).

300 2AO

Kr

260

Diubefic

24i

220 2()0

Pre-Diq betic/

lao t60

Hipoglicemic

r40 t20

rr-r-r-r-r

Hipoglicemic

too

EO

50 40

tt lt tl

lt tl lt I

alergica Hipoglicemic

20

o

III

Curha plata

ouz t

z

3

4

TIMF UL (ORET

5

6

Fig.14 Testul toleranlei la glucoz6

Curba glicemiei oblinutd dupd administrarea glucozet, m[soard toleranla la glucide, sau capacitatea organismului de

attlliza glucidele.

Scdderea toleranlei la glucide, exprimatl prin hiperglicemie qi glucozurie, se datoregte scdderii secreliei de insulind,

cain diabetul zaharat.

Insulina cregte toleranla la glucide, dacd, glucidele sunt corect utlhzate, glicemia se menline in limite normale(Fig. 15);

Excesul de insulini cregte toleranla prelucrate

gi

stocate, produc6nd

la glucide, ele fiind

exagerat

in final hipoglicemie, convulsii, comd.

Convulsiile apar la o glicemie de 20 mgldl gi se datoresc suferinlei SNC.

Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

Valorile glicemiei

Fig. 15 Limitele normale ale concentraliei glucozei in sAnge

Scdderea toleranlei la glucide apare

in diabetul zaharat, caracterizat prin

hiperglicemie cronicd datoratd unei caren{e absolute sau relative de insulin6 (exista o secrelie bazald de insulind, dar insuficientd la solicitdrD.Gig. 16)

Glicemia revine la valoarea inilialE greu, dupi 3 - 4 ore Cu cdt este mai scdzutd secrelia de insulinS, cu atdtmai mari sunt valorile

glicemiei qi se menlin mai multe ore pe parcursul testului.

Fig. 16 Curba glicemiei la o persoand normala gi la un diabetic

C apito

lul S IS TE M UL E ND

O

CRIN

Insulinemia

in unele situalii clinice in care poate fi implicatd insulina, simultan

st

dozarea glicemiei

insulinei, pentru

a

in cursul OGTT qi dozarea in

se determind

sAnge sau urind a

aprecra concordanla dintre nivelul secrefiei, cantitatea gi

eficienla ei, fEcdnd paralela intre glicemie qi insulinemie dintr-un anumit moment al testului.

Se

dozeazd, radioimunologic

(R.I.A.) folosind insulind marcatd

radioactiv.

Valorile normale: . A lerrr, dimineala

:2-3 pU/ml p1asm6;

Determinare: se administreazd

1 gram glucozd,lkgcorp iar

recoltarea

s6ngelui pentru dozarca glicemiei qi a insulinemiei se face la 7, 15, 30, 60, 120,

180,240 minute. Valoarea maximd a insulinemiei ajunge la 50-120pU/m1 plasmd intr-o or5.

Secrelia insulinei scade apoi paralel cu glicemia qi are dou[ "piscuri" ale

secrefiei: unul

la 15 minute de la ingestia glucozei (faza cefalicd a secreliei

gastrice) qi al doilea la 60 minute (produs de hiperglicemia postprandiald).

APLICATII ALB DOZARII INSULINEMIEI Metoda se aplicb in situalii de hiper sau hipoglicemii care pun probleme de diagnostic:

D

Hipoinsulinismul este insolit de hiperglicemie.

tr

Hiperinsulinismul este insolit de hipoglicemie.

99

c apitolul s IS TE MUL END OC RIN

ANEXA TABELELE LUI HARRIS SI BENEDICT Pentru aflarea valorii medii (standard) a M.B. in calorii pe 24 ore Tabel a 1. Calorii atonl itn ta Ke

0

0.1

25

412 425 439 453 467 480

31

410 424 438 452 465 479 493

32

507

33

520

34

s34

35

s48

36

61

s62 575 s89 603 617 630 644 658 672 685 699 713 721 740 754 768 782 795 809 823 837 8s0 864 878 892 905

62

9t9

26 27 28 29 30

-'t

I

38

39 40 41

42 43

44 45

46 47 48 49 50 51

52 53

54 55

56 57 58

59 60

63

933

Ks

0

64

941

65

960 914

66

494 s08 522 535 s49 563 577 590 604 618 632 645 659 673

0.3

0.4

4t3

414 428 442 4s6 469 483 497

416 430 443

48s 498

511

5t2

524 538

526 540 553 567

427 441

454

468 482 496 s09 523 s37

606

552 s66 579 s93 607

6r9

621

700

633 647 661 614 688 702

634 648 662 676 689 703

714

7t6

7t7

728 742

729 743 757 771

731 144 758 772 786 799

681

755 769 783 797 810 824 838 8s2 865 879 893

901

920 934 0.1 948 962 975

cu sreutatea corDor ala 15 la h bdrbati barbatl

0.2

551

564 578

s92

784 198 812 826 839 8s3 861 881

894 908 922 936 0.2 949 963 917

457 471

581

595 608 622 636 650 663 677 691

705 718 732 746 760

0.5 417 431

44s 4s8 472 486 500 s13 527

54t 5s5 568

s82 596 610 623 637 651

66s 678 692 706 720

t))

515 529 542

516

s30 544

5s6 570 s84

551 571 585

597

s99 612 626 640 654 667 682 69s 109 722 136 750 764 777 791

611

625 639 652 666 680

694 707 721 735 749 762 776 790 804 817

s86 600

601

6t4

615 629 643

504 s18 531

545 559 513

628 641 655 669 683 696 710 724 738 751 765 779 793 806 820 834 848

6s6 670

684 698

7lt 725

9t6 930

93r

940 0.5 9s3 967

941 0.6 955 969 982

929 942 0.7 9s6 970 984

944

945 0.9 959 973 986

828

841

842 8s6 870

843

883

88s 898

100

502

464 478 491 505 s19 533 546 560 574 s88

915

815

964 978

487 501

4s0

9t4

788 802 816 830

827

951

46t 475 489

435 449 463 476 490

927

775

925 938 0.4 952 966 980

460 474

421

0.9 423 436

912

/t3

897 911

434 447

0.8

926

747 761

813

8s4 868 882 896 909 923 931 0.3

0.7 420

739 753 766 780 794 808 821 83s 849 863 876 890 904 918

187 801

0.6 419 432 446

857 871

981

831

805

819

832 846 860 874 887

84s 859 812 886 900

901

861

875 889 903

0.8 958 971 985

c apitolul s I s TE MUL E ND

992 i006

993

99s

996

997

999

i000

1007

I

008

1010

101

1013

1014

1018

1019

t02l

t022

1025

t026

1028

1030

t032

r

1024 t037

1039

1041

t044

1046 1059

1047

l05l

058

1070

t072

t073

1084

108s 1099

I

988

989

99t

t002

1003

1004

1015

t0t7

71

t029 t043

72

I

'73

74 75

1098

76 77

ttt2

67 68 69 70

O C RI

057

1

086

t 10l

03s 1 048 I

1

t0s2

1040 1 054

1063

I

06s

1066

1068

1055 1069

t074

r062 t016

r011

108 I

1

1090

1

091

t079 t092

r080

088

t094

I

103

1

10s

I 106

1

I 13s

033

r061 I

036 10s0

1

t102

1

tttT

1i 18

131

09s

083 1096

107

I 109

t110

tr20 tt34

tr21

t123

1124 I 138

1147

tr49

I 136 I 1s0

161

1162

1164

I 165

tt76

1

178 1191

tt79

190

t206 t220

113

I,IL4

1i 16

tt25 rt27

tt28 tt42

tt29 tt43

tl45

tt32 tt46

1,t57 1171

I 158

1

1172

tt73

tt75

184

I 186

I 187

1

r200

L20l

t204

t205

t2t7 t23t

tzt9

78

1

79

1

139

1

1

140

1

1

151

tt54

80

1s3 1 167

I 168

156 1 169

81

1

180

I 182

1

82

tt94

I 195

tt97

I 198

I2TT

t2t2

t2r3

t2t5

1224

t226 t239 t2s3

t227

t24t

t228 t242

t202 r2r6 t230 t244

t245

1246

1255

1256

1257

1259

t26t

1267

t271 t285

t286

1288

t294

t296

t270 t283 t297

1212

281

1268 1282

1260 t274

1299

I

T289 r 303

1308

13 10

131

1322 1 336

t323 t337

t324

13t4 t327 t341

t349 t363 t377

13s

1

353

t312 t326 t340 t354

1365

t366

r378 t392 t406 r420 t433 t447

I

83

1208

84

t222

85

86 87

1235 1249 1263

88

t277

89

1290

90

t304

9t

1318

92

t209 t223 t237

1

183

1332

1292 1 305 1319 I 333

r238 t2s2 t266 t279 t293 t307 t321 t334

93

t345

t347

1348

94

I 359

I

360

1362

95

t373 t387

t374

t376

1388

1389

1400

t402

1403

98

t4t4

t4t6

t4t7

99

t428

1431

100

t442

r429 t443

101

1455

1

t02

t469

103

1483

104

t497

r05

96 91

1250

t264 r278

r444

457

1458

t472

1510

t47t t484 t498 t512

106

t524

t525

1521

107

I 538

I

539

t541

108

1552

I 553

109 110

1

565

t567

r579

1580

1554 1s68 I 582

1

I

1

391

1305 1418

t432 t446 t460 t473

1

r46t t47 5

160

1

1338

380

1

189

1

300

t233

r

301

193

1234 1248

t275

r329

1316 1330

355

1343 1 356

1344 I 358

t367

1369

t370

138

1383

I 384

t37 1 1 385

1

I

1315

1

r394 t407 t42t t435 t449 t462 r476

139s 1409

t396

1398

t399

1410

1411

t4t3

t422 t436

t424

t42s

t427

1438 1451

1439

1440

t453

t454

146s 1479

1466 1480

r468

1477

1450

t464

t482 t495

t486 t499

t48l

1488

t493

t494

1502

1490 1s04

1491

s01

1505

1

1

1513

15i5 ts28 t542

1s 16

tstT

15 19

s06 1520

ts21

t523

153

t532 t546

ts34

I 535

1

1547

ts49

1

1

1

I

556 570

1

s30

t543 ts57 t511 58s

1

1545 r 559

t

s60

t

561

I

508

563

t576

1

536 550

t564 t578

1572

1574

t57 5

586

1587

1

590 1604

1

s89

509

591

111

I

593

t594

t596

583 1597

1598

1600

1601

r602

tt2

r607

1608

1609

1611

r6t2

161,4

1615

1616

1618

t6t9

113

t620 r634

t622

t623 t637

r625

t626 r640

t621

1629

I

1633

r642

630 1644

1631

t64t

t645

r646

tt4

1

63s

1

1

638

I

1

1

1605

N

C apitolul S I S TE M

115

1648

116

l17

t662 t675

118

1

t649 t663 t677

16s I

t6s2 r666

1653

1655

1,661

680

t68l

t693

t695

t669 t682 t696

1701 1721

1708 1722

689 1703

1691

119

t704

t664 t678 t692 t706

t20

17 17

1718

t7 19

121

1730 17 44 1 758 1772

r732

t733

t736

1746

1747

t735 t748

t724 t737

1750

t] 5t

t759

t76t

1762

t763

1773

r77 4

ltt

1777

122

t23 124

I

6

t6s6 t670 t684

O C RI

6s8

t659

1660

t67l

1673 1686 1 700 1714 1728

167

1

1685

699

1691 1711

1

1725

1726

1765

t739 t752 t766

t719

1780

1710

UL E ND

1113

4

1688

1702 t7 t5

t740 t754 t768

t7 41

t729 t743

1755

1757

t769

1770

t781

1783

r184

Tabel2. Calorii in raport cu vdrsta gi in61limea la barbali

H

2t

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1s1

6t4 6t9

607

s80

592

585

573 578

s53 558

591

s90 595 600 60s 610 615 620 625 630 63s 640 64s 6s0 655 660 66s 610 675 680 685 690 695 700 705 710 715 720

s66 57r s76

560 565

617

s83 598 603 608 613 618 623

587

624 629 634 639 644 649

600 605 610 615 620 625 630 635

570 575 s80

s63 s68 573

585

578

590 s95 600 605 610 615 620 625 630 635 640 645 6s0 655 660 66s 670 675 680 68s 690 69s 700

583

152 153

t54 155

156

t57 1s8 159 160 161

t62 t63 164 16s

t66 t67 168

r69 110

t7l t72 t73

t74 175

6s4 6s9 664 669 674 619 684 689 694 699 704 109 714

7t9 724 729 734

t76

739

t77

744 749 754

178

179

6t2 622 627 632 637 642 647 652 657 662 667 612 677

640 64s 650 655 660 66s 670

682

6',75

687

680 68s 690

692 691 702 707

7t2 7t7 722 127 732 737 742 747

69s 700 705

7r0

lt5 720 725

730 735 140

628 633 638 643 648 653 6s8 663 668 673 678 683 688 693 698 703 708

7t3

602 607

6t2 6t7 622 627 632 637 642 641

6s2 657 662 667 672 677 682 687

692 697 702 707

718 723

7t2

128 t13

722

711 727

102

583

588 593 598

603 608 613 618 623

581

s86 s91 s96 601

606 611

6t6

628 633 638 643 648 6s3 6s8 663 668 673 678 683 688 693 698 703 708

621

7t3

706

626 631

636 641 646 6s1 6s6 661 666 671 676 681

686 691

696

70t

588

s93 598 603 608

6t3 618 623

628 633 638 643 648 653 6s8 663 668 673 618 683 688 693

N

c apitolul sI s TE M uL E ND

7rt 1t6

105

7t0

703

72t

708

t55 738 743 748 753 758 763 768 773 778 783 788 193 798

726

832

825

837

8s2

830 835 840 84s

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

r5l

546

526

506

499

492

551

518 524

512

ts2

s33 538 543

517

511

s29 s34 s39 544 s49 554 559 564 s69 574 519 584 s89 594 599 604 609 614

522 527

5t6 52t

504 s09

497 502

485 490 495

5t4

507

s00

s32

s26

505

531

519 524

5t2

537

517

510

542 547

536 541 546 55r s56 s61 s66

522 527

515

181

t82 183

184

l8s 186 187 188

189 190 191

t92 193

194 195

196

t91 r98

t99 200

752 757 762 767 772 777

718 123 128

738 743 748 753 758 763 768 773 779 784 789 794 799 804 809 814 819 824 829 834 839

180

159 764 769 774 719 784 789 794 799 804 809 814 819 824 829 834 839 844 849 854 8s9

OC

782 787 792 797 802 807

842 847

r60

591

584

161

596

589

t62

601

163

606

164

611

16s

6t6 62t

594 s99 604 609

s66 s71 576

156

t57

166

t67

626

168

631

t69 t70

636 641 646

t7t t72 t73 t74 t75

651

656

66t 666

790 795 800 810 81s 820

s86

155

770 775 780 785

817 822 827

581

561

765

805

1s8 159

s56

t54

750 755 760

8t2

s39 544 549 554 559 s64 s69 574 579

153

745

6t4 6t9 624 629 634 639 644 649

654 6s9

s48 553 558 s63 s68 573 578 583 588 s93 598 603 608 613 618 623 628 633 638 643 648 6s3

531

s36 54r 546 551

556 561

566

57t 576 581

586 591

s96 601

606 611

6r6 621 626

63r 636 641 646

132 737 742 747 752 757 762 767 772 777

725

807

730 735 740 745 750 755 760 765 770 775 780 78s 790 795 800

812

805

8t7

803

808 813 818

807

832

810 81s 820 825

8t2

715 720 725 730 735 740 745 750 755 760 765 110 775 780 785 790 795 800 805

182 787 792 797 802

822 827

731 736

741 746

7sl 756

76t 766

17t 776 781

787 792 797

802

577

57t

582

s76

587

581

592

586

597

591

s29 534 539 544 s49 554 559 s64 s69 574 579 584

602

s96

589

582

607

601

587

6t9

6t2

606

624 629

6t7

611

622 627 632

616 621 626

594 599 604 609 614

634 639

552 557

s62 567 572

6t9

532 537

542 547

552 557 562

567 512 577

592 s97 602 601 612

RIN

698

7t3 7t8 723

728 733

138 743

748 153 758 763

768 773

778 783 788 793 798

s20 s25 s30 53s s40 545 550 555 560 565

570 515 580 58s 590 595 600 60s

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

t76

67t

177

676

178

681

t79

686 691 696

180 181

r82

701

183

184

706 711

185

716

186

721 726 131 736

t87 188 189 190

74t

684 689 694 699 704 709 714

6s8 663 668 673 678 683 688 693 698 703 708

7t9

7t3

724 729 734

718 723

664 669 674 619

191

746

139

t92 t93

751 756

744

194

761

195

766

t96

71t

197

776

r98

781

t99

786

200

t9t

749 754 759 764 769 774 779 785

41

42

479 484 489

472 477

494 499 504 s09 514

487

151

r52 1s3

t54 155 156

t51 158 159 160

t61 162 r63

t64 165

t66 r67 168

t69 t70

nl

5t9 524 529

s34 539 544 549 554 559

564 569 574 579

557

562 567 512

681

686 691 696 701 706 711 716

636

64t

7t9

712

731 136 741 746 151

124 129 734 739 744

717 722 727 732 737

46

47

48

49

50

445

438 443

43t

42s 430 43s 440 445 4s0 455 460 465 470 415 480 485 490 495 s00 505 s10 515 520 52s

418 423

687

681

692 697 702 707

686

6s6 661

666 671 676

69t 696

70t 106

7rl

77t

739 744 749 754 759 764

43

44

45

465

4s8 463 468 413 478 483 488 493 498

4s2 451 462 467 472 477 482

555

560 565

487

508

492 497 502

513

507

518

512

s23 528 533 s38 543 s48 s53 558

5t7

503

522 527

s32 531

542 541

552

t04

622 627 632 637 642 647

610 61s 620 625 630 635

126

646 6s1

717 722 727 732 737 742 147 752 757

76t

6t7

721

6s2 657 662 667 672 677 682

7t2

766

624 629

634 639 644 649 6s4 6s9 664 669 674 619 684 689 694 699 704 709 714

7t9

s40 545 550

552

676

631

724 729 734

535

532

67t

654 659 664 669 674 679 684 689 694 699 704 709 714

637 642 641

731 736 741 746 751 756

547

5t7 522 527

666

644 649

726

542

502 507 s12

66t

721

531

492 497

6s6

728 733 738 743 748 753 758 763 768 773 178

470 475 480 48s 490 49s 500 505 s10 515 520 s25 530

482

651

4s0 455 460 46s 470 475 480 48s 490 49s 500 505 510 515

520 525 s30 535 540 s45

716

448 4s3 4s8 463 468 473 478 483 488 493 498 503

s08 513 518 s23 528 533 538

436 441

446

45t 456 461 466

41t 476 481

486 491 496 s01

s06 s11

516 521

s26 531

6s2 657 662 661 672 677 682 687

692 697 702 107

640 645 6s0 655 660 665 670 675 680 685 690 69s 700 705 710

7t5 720 725

730

428 433 438 443 448 453 458 463 468 473 478 483 488 493 498 s03 s08 513 s18

C apitolul S IS TE M

t72

t77

s84 589 s94 599 604 609

178

6t4

592 s97 602 607

t79

6r9

6t2

r80

624 629

617

577 582

570 515

587

7t7

s80 585 s90 59s 600 605 610 615 620 62s 630 63s 640 645 6s0 655 660 66s 670 675 680 685 690 69s 700 70s 710

51