Fitness posturale. Valutazione, postura e dolore [Vol. 1] 8894205487, 9788894205480

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PROJECT

IN \ 11CTUS

Gli esercizi e alcune loro specifiche varianti esecutive trattate in questo libro potrebbero essere troppo difficili o non adatte per alcuni soggetti; consultare un medico prima di eseguire qualunque attività fisica. Le indicazioni e i suggerimenti pubblicati su questo libro non intendono sostituirsi mai al parere di un medico e sono frutto di una revisione di evidenze scientifiche presentate per scopi puramente informativi. L'autore e la casa editrice di questo libro non sono responsabili in nessuna maniera di qualunque infortunio o danno di qualsiasi natura e gravità, indiretta o diretta, causato dall'esecuzione di esercizi o dall'applicazione di consigli pubblicati su questo manuale. Questo libro o qualsiasi parte di esso non può essere riprodotto o riscritto in nessun modo senza il permesso di chi ne detiene i diritti, né in formato cartaceo, né sul web. Copyright: ©project Invictus. Tutti i diritti riservati Via Giotto 3 - 20145 - Milano. www.projectinvictus.it ISBN: 978-88-942054-8-o Stampa: 1GB GROUP S.r.l. www.staged.it DISEGNI E GRAFICA A CURA DI : Paolo Evangelista e Antonio Maugeri IMPAGINAZIONE E COPERTINA A CURA DI: Antonio Maugeri MODELLI DELLE FOTO: Andrea Roncari, Erika Cagliani, Marco Cibinetto

FOTO A CURA DI : Arnaldo

Abba e Gabriele Pampanelli

Indice Prefazione di Andrea Roncari Presentazione di Paolo Evangelista Presentazione di Andrea Biasci

XII

XVI XVIII

CAPITOLO 1 Dolore e postura in palestra: miti e realtà 1.1 Il coefficiente di rischio articolare in palestra 1.2 I "protocolli fitness" oggi La visione "muscolo-centrica" in palestra 1.3 Il vero fitness posturale

4

5

6

CAPITOLO 2 Basi teoriche su postura e dolore 2.1 Dolori in palestra: un approccio integrato Lastre, risonanze ed ecografie 2.2 Genesi di un dolore: perché fa male? I meccanismi neurofisiologici del dolore I meccanismi dell'infiammazione 2.3 Fonti di dolore e disfunzioni articolari 2.4 Funzionalità e disfunzionalità articolare: concetti chiave 2.5 Cosa determina la nostra postura Schemi motori alterati Postura e dolore: quale correlazione? 2.6 Sovraccarico funzionale e dolore in palestra Intervento educazionale e comunicazione efficace 2.7 Costruire una scheda di allenamento: le basi La stesura della scheda La scelta degli esercizi e gli adattamenti Cautele e controindicazioni Gli esercizi posturali

9

II

r4 r4

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CAPITOLO 3 Gli strumenti 3.1 Il colloquio iniziale Qual è l'obiettivo da raggiungere? Quali sono i problemi principali riscontrati? Età, lavoro ed esperienza di allenamento passata Disponibilità settimanale e attrezzatura 3.2 La valutazione funzionale nel fitness 3.3 Analisi posturale e osservazione 3.4 Test utili 3.5 Le armi a disposizione nella pratica sul campo 3.6 Recupero della mobilità articolare La terapia manuale

45 45 46 49 49

5r

51

54 55 55

55

Fitness Posturale

II

Lo stretching Gli esercizi di auto-mobilizzazione articolare Gli esercizi di auto-mobilizzazione del sistema nervoso 3.7 Recupero della forza e della resistenza muscolare Rinforzo muscolare Tipologie di contrazioni e parametri allenanti 3.8 Correzione degli schemi motori alterati e rieducazione funzionale

57 60 61

64 64 66

68

CAPITOLO 4 Cervicale 4.1 Anatomia applicata: struttura del rachide cervicale 4.2 I movimenti cervicali 4.3 I principali muscoli della cervicale 4.4 La cervicale nel fitness 4.5 Il dolore cervicale: le cose importanti da sapere Esami diagnostici: il giusto approccio alle alterazioni cervicali Linee guida generali in caso di dolore alla cervicale 4.6 Principali alterazioni posturali 4.7 Colloquio iniziale 4.8 Allineamento cervicale e mandibola 4.9 La postura in protrazione del capo: cause e conseguenze Analisi posturale e valutazione dei movimenti attivi Alterazioni tipiche durante l'allenamento e aspetti preventivi 4.10 Linee guida per il soggetto con disfunzione cervicale Scelta degli esercizi, cautele e controindicazioni Esercizi posturali • Protocolli posturali I principi generali del metodo I.Postura in protrazione del capo e rigidità Livello I Livello 2 li.Postura con lordosi cervicale ridotta e instabilità Livello I Livello 2 4.11 Dolore cervicale: contrattura o stiramento? Analisi posturale e differenziazione Cosa fare? Strategie pratiche Scelta degli esercizi, cautele e adattamenti Esercizi posturali • Protocolli posturali III.Tensione cervicale da depressione del cingolo scapolare IV.Cervicale con trigger point ricorrenti • Atlante degli esercizi posturali A. Esercizi di rinforzo e stabilizzazione A.I Rinforzo dei flessori profondi cervicali A.2 Rinforzo degli estensori profondi cervicali e correzione motoria A.3 Rinforzo globale degli estensori cervicali con elastico A.4 Stabilizzazioni ritmiche A.5 Shrugs B. Esercizi di stabilizzazione posturale B.1 Stabilità in quadrupedia I B.2 Stabilità in quadrupedia 2 B.3 Stabilità in appoggio al muro B-4 Stabilità seduto su palla B.5 Stabilità prono su palla Il

I Fitness

Posturale

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C. Esercizi di correzione degli schemi motori alterati

C.r Riconoscimento del corretto allineamento cervicale C.2 Ripristino del movimento di flesso-estensione cervicale C.3 Ripristino del movimento di rotazione cervicale D. Esercizi di stretching e mobilità articolare D.r Stretching del muscolo sternocleidomastoideo D.2 Stretching dei muscoli scaleni D-3 Stretching trapezio superiore D.4 Stretching elevatore della scapola D.5 Stretching muscoli sub-occipitali D.6 Stretching muscoli estensori cervicali (semispinale e lunghissimo) D.7 Automobilizzazione in rotazione cervicale D.8 Automobilizzazione cervicale al muro D.9 Automobilizzazione in rotazione cervicale e toracica D.ro Automobilizzazione in estensione con cinghia D.rr Automobilizzazione in rotazione cervicale con cinghia E. Esercizi di mobilizzazione della colonna toracica (in presenza di ipercifosi) E.r Mobilizzazione in estensione toracica ed estensione cervicale bassa E.2 Mobilizzazione in rotazione E.3 Mobilizzazione in estensione in quadrupedia E.4 Mobilizzazione in estensione da seduti E.5 Mobilizzazione in estensione con rullo • Caso studio 4: disfunzione cervicale nel fitness Storia Alterazioni riscontrate Proposta di fitness adattato Discussione • Caso studio 4 .1: il "trapezio contratto" Storia Alterazioni riscontrate Proposta di fitness adattato Discussione • Caso studio 4.2: collaborazione tra fisioterapista e persona! trainer Storia Alterazioni riscontrate Proposta fisioterapica Proposta di fitness adattato Discussione

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CAPITOLO 5 La spalla

5.1 Anatomia applicata: il complesso articolare della spalla Articolazione sterno-claveare: anatomia e movimenti Articolazione acromion-claveare: anatomia e movimenti Articolazione scapolo-toracica: anatomia e movimenti Articolazione gleno-omerale: anatomia e movimenti L'articolazione acromion-omerale 5 .2 I principali muscoli della spalla Muscoli che muovono la scapola La cuffia dei rotatori Muscoli che muovono la spalla 5.3 Il sollevamento del braccio: biomeccanica avanzata 5.4 La spalla nel fitness: postura e dolore 5.5 Il dolore alla spalla nel fitness Cos'è l'impingement sub-acromiale?

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Fitness Posturale

I lii

Dolore alla spalla e impingement sub-acromiale: fattori intrinseci ed estrinseci Altri tipi di impingement L'impingement esiste davvero? Dolore alla spalla: non solo impingement 5.6 Dolore alla spalla nel fitness: dove e quando fa male? Dolore alla spalla ed esami diagnostici Linee guida generali in caso di dolore alla spalla Dolore alla spalla 5.7 Basi di valutazione della spalla Colloquio iniziale: le domande importanti 5.8 Analisi posturale Analisi dei movimenti attivi 5.9 Test di mobilità Mobilità in flessione di spalla: test e interpretazioni Mobilità in rotazione di spalla: test e interpretazioni 5.10 Test di forza: quali eseguire? 5.11 Individuazione dei movimenti dolorosi e utilità dei test clinici 5.12 I principali aspetti disfunzionali nel fitness 5.13 Disfunzione alla spalla negli esercizi di spinta Caratteristiche e cause del dolore Analisi posturale e alterazioni riscontrate di frequente 5.14 Esecuzione degli esercizi e aspetti preventivi Antagonisti della Panca? I Push-up 5.15 Gestione del dolore negli esercizi di spinta La scelta degli esercizi e gli adattamenti Cautele e controindicazioni Esercizi posturali utili Cuffia sì o cuffia no? 5.16 Disfunzione alla spalla negli esercizi overhead Caratteristiche e cause del dolore Analisi posturale e alterazioni riscontrate di frequente 5.17 Esecuzione degli esercizi e aspetti preventivi Alzate Laterali e prevenzione infortuni · Tirate al mento e prevenzione infortuni Lento Avanti e prevenzione infortuni 5.18 Gestione del dolore negli esercizi overhead Scelta degli esercizi e adattamenti Cautele e controindicazioni Esercizi posturali utili Cuffia sì o cuffia no? 5.19 Dolore alla spalla da instabilità Caratteristiche e cause del dolore Analisi posturale e alterazioni riscontrate di frequente 5.2 0 Esecuzione degli esercizi e aspetti preventivi 5.21 Gestione del dolore da instabilità La scelta degli esercizi e gli adattamenti Cautele e controindicazioni Esercizi posturali utili • Protocolli funzionali I principi generali del metodo I.Dolore negli esercizi di spinta Progressione per la de-sensibilizzazione Correzione delle disfunzioni Intervento educazionale II.Dolore negli esercizi overhead nel ROM 60°-120° Progressione per la de-sensibilizzazione Correzione delle disfunzioni Intervento educazionale IV I Fitness Postu rale

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III.Dolore alla spalla da instabilità Correzione delle disfunzioni Intervento educazionale 5.22 Alterazioni posturali frequenti 5.23 Spalle in avanti: cause, valutazione e rimedi Analisi posturale e valutazione funzionale Esercizi posturali e indicazioni utili 5.24 Scapole alate: cause, valutazione e rimedi Analisi posturale e valutazione funzionale Esercizi posturali e indicazioni utili • Protocolli posturali I principi generali del metodo I.Postura con spalle anteposte Livello I Livello 2 II.Postura con scapole alate Livello I Livello 2 •Atlante degli esercizi posturali Esercizi di rinforzo muscolare A. Considerazioni generali sul dosaggio B. Esercizi per la cuffia dei rotatori B.I Extrarotazioni sul fianco con manubrio B.2 Extrarotazioni 90° con manubrio B.3 Extrarotazione in piedi con elastico o cavo in diverse posizioni della spalla B.4 Intrarotazioni prono B.5 Intrarotazione in piedi con elastico o cavo in diverse posizioni della spalla B.6 Gerber lift-offe Belly Press B.7 Diagonale al cavo singolo C. Esercizi per trapezio medio, romboidi e trapezio inferiore C.1 Alzate Laterali da prono (enfasi trapezio medio e romboidi) C.2 Alzate Laterali da prono (enfasi trapezio inferiore) C.3 Rowing cavo o elastico (enfasi trapezio medio e romboidi) C-4 Lat cavo o elastico (enfasi trapezio medio, romboidi e trapezio inferiore) C.5 Rinforzo degli stabilizzatori scapolari con elastico I C.6 Rinforzo degli stabilizzatori scapolari con elastico 2 C.7 Rinforzo degli stabilizzatori scapolari seduto contro un muro C.8 Press-up per il trapezio inferiore D. Esercizi per il gran dentato D.I Plank plus D.2 Push-up plus D-3 Dynamic Hug D-4 Diagonale con manubrio D.5 Landmine Press E. Esercizi per il trapezio superiore E.I Shrug F. Esercizi per deltoide, gran pettorale e gran dorsale F.I Alzate Laterali con elastico F.2 Adduzioni con enfasi sul gran pettorale F-3 Adduzioni con enfasi sul gran dorsale Esercizi per il recupero della mobilità articolare G. Considerazioni generali sul dosaggio Recupero della mobilità: protocolli utili H. Mobilità in intrarotazione H.I Sleeper stretch H.2 Cross Body Stretch H.3 Intrarotazione da seduto H.4 Automobilizzazione con bastone

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Fitness Posturale I V

I. Mobilità in extrarotazione ed estensione

l.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 _I.8

Automobilizzazione in extrarotazione con bastone Automobilizzazione in estensione con bastone Allungamento capsula anteriore Stretching sottoscapolare Stretching grande rotondo 1 Stretching grande rotondo 2 Stretching gran pettorale Stretching gran dorsale

J. Mobilità in flessione

J.r Open book stretch J.2 Automobilizzazione in flessione con elastico J.3 Stretching della capsula articolare J-4 Automobilizzazione in flessione con supporto J.5 Automobilizzazione della scapola in rotazione J.6 Automobilizzazione in estensione del rachide toracico Stretching: deltoide e muscoli scapolari K.r Stretching deltoide K.2 Stretching piccolo pettorale K.3 Stretching romboidi K.4 Stretching elevatore della scapola e trapezio superiore Esercizi di propriocezione scapolare L.r Propriocezione scapolare con bastone L.2 Propriocezione scapolare su palla L-3 Propriocezione scapolare con manubrio ed estensione toracica associata

• Caso studio

s: ambito posturale

Storia Alterazioni riscontrate Proposta di fitness adattato Discussione

• Caso studio 5.1: gestione del dolore

Storia Alterazioni riscontrate Proposta fisioterapica Proposta di fitness adattato Discussione

• Caso studio 5.2: ambito posturale

Storia Alterazioni riscontrate alle spalle Proposta di fitness adattato Discussione

• Caso studio 5-3= gestione del dolore

Storia Alterazioni riscontrate Proposta fisioterapica Proposta di fitness adattato Discussione

• Caso studio 5-4= ambito posturale

Storia Alterazioni riscontrate Proposta di fitness adattato Discussione

• Caso studio 5.5: gestione del dolore

Storia Alterazioni riscontrate Proposta fisioterapica Proposta di fitness adattato Discussione

VI

I Fitness Posturale

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5.25 Lussazione di spalla e fitness adattato Lussazione e sub-lussazione di spalla nel fitness Meccanismi di lussazione/ sublussazione e possibili conseguenze Cenni di riabilitazione post lussazione di spalla 5.26 Lussazione o sublussazione di spalla: cosa fare in palestra Il colloquio iniziale: domande importanti Analisi posturale e fattori di rischio funzionali Definizione del grado di rischio 5.27 La pratica nel fitness: linee guida Scelta degli esercizi, adattamenti e cautele Esercizi integrati utili 5.28 Soggetto a basso rischio 5.29 Soggetto ad alto rischio • Atlante degli esercizi posturali M.1 Stabilità al muro con palla M.2 Wall fall M.3 Plank su bosu o su fitball M-4 Side Plank su bosu o su fitball M.5 Push-up destabilizzanti M.6 Stabilità organizzata • Caso studio 5.6: soggetto a basso rischio Storia Alterazioni riscontrate Proposta di fitness adattato Discussione • Caso studio 5-T soggetto ad alto rischio Storia Alterazioni riscontrate Proposta di fitness adattato Discussione

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CAPITOLO 6 Gomito e polso 6.1 Anatomia applicata: il gomito Articolazione omero-ulnare Articolazione omero-radiale Articolazione radio-ulnare prossimale Articolazione radio-ulnare distale 6.2 I movimenti del gomito e dell'avambraccio Il ruolo della membrana interossea durante gli esercizi I principali muscoli che muovono il gomito 6.3 Anatomia applicata: il polso Articolazione radio-carpica e medio-carpica 6.4 I movimenti del polso I principali muscoli che muovono il polso 6.5 Il gomito nel fitness: prevenzione e dolore 6.6 Il dolore al gomito nel fitness 6. 7 "Epicondilite" e dolore al gomito Dolore laterale al gomito: oltre l'epicondilite Epicondilite: linee guida gen erali e aspetti pratici da conoscere 6.8 "Epitrocleite" e dolore al gomito Dolore mediale al gomito: oltre l'epitrocleite Epitrocleite: linee guida generali e aspetti pratici da conoscere 6.9 Dolore al gomito e persona! training Il colloquio iniziale: domande importanti

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Fitness Posturale I VII

Analisi posturale e individuazione dei movimenti dolorosi

6.10 Esecuzione degli esercizi e aspetti preventivi

Esercizi monoarticolari Esercizi multiarticolari Epitrocleite e Squat Analisi della presa: considerazioni preventive Programmazione dell'allenamento e prevenzione

6.11 Gestione del dolore: linee guida

Scelta degli esercizi e adattamenti Cautele e controindicazioni Esercizi terapeutici

• Protocolli pratici: una proposta utile

I principi generali del metodo I.Epicondilite di recente insorgenza Livello r Livello 2 11.Epicondilite cronica Livello r Livello 2 111.Epitrocleite di recente insorgenza Livello r Livello 2 IV.Epitrocleite cronica Livello r Livello 2

• Atlante degli esercizi

Esecizi di rinforzo muscolare

A. Considerazioni generali sul dosaggio B. Esercizi per gli estensori del polso

B.r B.2 B.3 B-4

Rinforzo in isometria Rinforzo in eccentrica Rinforzo in concentrica/eccentrica Twist bar estensori C. Esercizi per i flessori del polso C.r Rinforzo in isometria C.2 Rinforzo in eccentrica C-3 Rinforzo in concentrica/eccentrica C.4 Twist bar flessori D. Esercizi per i muscoli supinatori D.r Rinforzo in concentrica/eccentrica con elastico D.2 Rinforzo in concentrica/eccentrica con manubrio o martello E. Esercizi per i muscoli pronatori E.r Rinforzo in concentrica/eccentrica con elastico E.2 Rinforzo in concentrica/eccentrica con manubrio o martello F. Deviazione radiale e ulnare F.r Rinforzo in concentrica/eccentrica con elastico F.2 Rinforzo in concentrica/eccentrica con elastico G. Bicipite e tricipite

G.r Rinforzo bicipite con elastico G.2 Rinforzo tricipite con elastico Esercizi di stretching

H. Considerazioni generali sul dosaggio

H.r Stretching per gli estensori del polso e supinatori H.2 Stretching per i flessori del polso e pronatori H.3 Stretching bicipite brachiale H.4 Stretching tricipite brachiale Esercizi di neurodinamica I. Considerazioni generali sul dosaggio

VIII

I Fitness

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I.1 Mobilizzazione del nervo radiale I.2 Mobilizzazione del nervo ulnare I.3 Mobilizzazione del nervo mediano • Caso studio 6: gestione del dolore laterale Storia Alterazioni riscontrate Proposta di fitness adattato Discussione • Caso studio 6.1: gestione del dolore laterale Storia Alterazioni riscontrate Proposta fisioterapica Proposta di fitness adattato Discussione • Caso studio 6.2: gestione del dolore mediale Storia Alterazioni riscontrate Proposta di fitness adattato Discussione • Caso studio 6.3= gestione del dolore mediale Storia Alterazioni riscontrate Proposta fisioterapica e fitness adattato Discussione 6.12 Il polso nel fitness: prevenzione e dolore 6.13 Il dolore al polso nel fitness Biomeccanica del polso e forze in gioco negli esercizi 6.14 Esecuzione degli esercizi: prevenzione e gestione del dolore Cenni sulla gestione del dolore al polso nel fitness • Atlante degli esercizi J. Esercizi di mobilità articolare J.1 Mobilità articolare in estensione J.2 Mobilità articolare in flessione K. Esercizi di stabilità e di rinforzo muscolare K.1 Plank su bosu Conclusioni Ringraziamenti

4n

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Fitness Posturale

I IX

Questo libro è per te Papi, ti prometto che vivrò sempre seguendo i valori che mi hai trasmesso, cercando un giorno di trasmetterli anche ai miei figli. Solo così potrò tenerti ancora in vita. A. R.

FITNESS POSTURALE

Prefazione DI ANDREA RONCARI

Corro sul tapis roulant. Velocità moderata, un passo cadenzato e un appoggio morbido e controllato. Corro e rifletto, come spesso mi accade in attività dallo schema motorio automatizzato che lasciano all'intelletto la possibilità di esprimersi in tutte le sue facoltà. Fuori fa ancora freddo, nonostante le temperature stiano iniziando ad alzarsi con un discreto anticipo rispetto al tempo ciclico stagionale che caratterizza da sempre la nostra convivenza con il pianeta. Di fianco a me il nulla perpetra la mia possibilità di costruire riflessioni senza che nemmeno l'acido lattico possa darmi noia. In sala pesi la situazione è tranquilla, la musica non è alta, il vociare rispettoso. "Che bello allenarsi il primo pomeriggio!" penso tra me e me, interrompendo pensieri moderatamente leggeri, che stanno solo mantenendo in allenamento le mie sinapsi. Penso che la palestra sia ancora troppo spesso connessa a stereotipi corposi, alimentati da una realtà che purtroppo non sembra essere così distante dalle credenze popolari. L'attività in sala pesi è comunemente considerata solo ed esclusivamente come il bulino dello scultore, che modella le linee del nostro corpo in una società che innalza l'apparenza dello stesso a fine ultimo per ottenere giudizi socialmente considerati positivi. D'altronde in una società come la nostra, basata sulla totale assenza di limiti, sull'apparire ancor prima dell'essere, non possiamo aspettarci che la cura del corpo acquisisca di colpo caratteristiche più intimamente a contatto col vecchio adagio "mens sana in corpore sano". Oggi, in una società di questo tipo, agli occhi di molti, la palestra e gli esercizi contro resistenza prendono sempre più le sembianze di attività esclusive dei narcisi con la passione per i seljìe. Di ciò dobbiamo comunque esserne consapevoli, pur costituendo una nuova "resistenza". D'un tratto i miei pensieri sono interrotti da un nuovo vicino di tapis roulant, un certo Fabio, accompagnato gentilmente dal professionista Luca a prendere posto per il proverbiale riscaldamento di inizio allenamento. Mentre proseguo con la mia corsa capto inesorabilmente alcune parti del dialogo tra i due, percependo una sorta di preoccupazione negli occhi dell'istruttore. Fabio è un neo iscritto, privo di esperienza in sala pesi, con l'obiettivo di mettere un po' d'ordine nella sua composizione corporea da tempo trascurata. Riporta ulteriori informazioni che complicano il quadro: "ho la cervicale e vorrei migliorare la mia postura". Pensare di far scendere in pista una macchina con dei problemi tecnici spaventa Luca a dir poco, il timore di sbandare è elevato e la scarsa conoscenza di un percorso buio e da percorrere senza un adeguato supporto acuisce l'angoscia non solo di fallire, ma di peggiorare il quadro di Fabio. Il breve dialogo tra i due fomenta la mia riflessione già in atto, foraggiandola di elementi che ne potenziano le argomentazioni. Cos'è il movimento? Con chi e con che cosa ha a che fare il mondo dell'allenamento al giorno d'oggi quando si impegna a migliorare la composizione corporea, la funzionalità articolare e la postura delle persone? Come può essere collocato Fabio e tutti quelli come lui, alle prese con la ricerca di un miglioramento estetico in un quadro borderline di salute articolare e in un contesto di allenamento con sovraccarichi? Chi si occupa di Fabio? E ancora, quali competenze necessita per essere seguito con cautela ma efficacia allo stesso tempo? Poche domande da un'osservazione fugace di uno spezzone di vita di tutti i giorni in sala attrezzi. Forse il luogo "palestra" oggi va un po' riabilitato e riconfigurato, rivenduto finalmente come un distributore razionale e scientifico di movimento, movimento utile a raggiungere obiettivi vicini tanto all'apparenza quanto alla salute. Fabio ha necessità di un quadro più chiaro e approfondito, ha bisogno di un professionista nuovo, di qualcuno che sa "adattare" l'attività fisica alle sue problematiche e in funzione delle sue esigenze. Fabio ha bisogno di un professionista che sia una guida sicura, consapevole della complessità degli argomenti, ma per questo ancor più responsabilizzato a crescere e a collaborare. Di un professionista che non si spaventa della complessità ma ne è affascinato, che abbandona i protocolli e le nozioni banalizzate per abbracciare la personalizzazione vera e la collaborazione prolifica Xli

I Fitness Posturale -

Prefazione di Andrea Roncari

tra diverse figure professionali. Oggi qualcosa non va, abbiamo un grande strumento ma non lo sappiamo adeguatamente utilizzare. Ho corso per circa un'ora. Schiaccio il tasto "stop", scendo dal tapis roulant e saluto Fabio, augurandogli un buon allenamento. Con la corsa si concludono anche i miei pensieri.

COME NASCE QUESTO LIBRO Unire per migliorare. Collaborare per crescere. Questo libro nasce così da un'osservazione criticamente benevola del mondo del fitness. La società di oggi ci pone dinnanzi a un paradosso che cozza con le epoche passate: la staticità prolungata del lavoro che contraddistingue molte mansioni dei nostri giorni, se da un lato riduce gli stress potenzialmente lesivi sull'apparato locomotore tipici di lavori manuali logoranti, dall'altro lato indebolisce, crea disfunzioni, altera le posture, riduce il potenziale motorio dell'essere umano, il quale va incontro in molti casi a problematiche indirette al sistema neuro-muscolo-scheletrico, generate dall'inattività e dall'immobilità coatta. È in questo scenario a noi familiare, ancor più rifocillato dai sempreverdi dolori articolari dei lavoratori manuali, che l'attualità ci pone dinanzi una situazione del tutto nuova e ricca di fascino. Sempre più, infatti, le palestre commerciali e gli studi di personal training, si trovano ad avere a che fare con soggetti doloranti, con alterazioni posturali marcate, con sindromi disfunzionali conclamate figlie delle attività lavorative e sportive svolte durante le giornate. "Ho mal di schiena", "Ho un'ernia", "Ho dolore alla cervicale", "Ho male a una spalla", sono solo alcune delle situazioni critiche davanti alle quali il professionista è spesso chiamato a intervenire nel recinto delle sue competenze, per stilare un allenamento mirato al raggiungimento dell'obiettivo. Sempre più persone ormai si recano in palestra bisognose di sistemare la propria composizione corporea o la propria postura in un contesto di salute articolare traballante, altalenante e talvolta caratterizzata da una storia clinica non semplice da gestire. Queste stesse persone che si sentono in dovere di porre rimedio alla propria estetica e al proprio assetto metabolico hanno anche il diritto di poterlo fare in totale sicurezza, tramite un programma di allenamento adattato alle loro problematiche, partorito da quel mix fecondo che prende vita grazie ai tre pilastri fondamentali che animeranno questo testo: competenza, consapevolezza e collaborazione. Oggi il mondo del fitness risulta ancora troppo acerbo per affrontare in maniera seria e organizzata situazioni che, in un crescendo di difficoltà, si discostano dal classico allenamento mirato all'ipertrofia o al dimagrimento senza punti critici alcuni, senza che la persona possa presentare limitazioni o problematiche fisiche attorno alle quali costruire una programmazione. Oggi, troppo spesso, nell'approccio in palestra con tali problematiche si è preda da un lato dalla banalizzazione dei protocolli preimpostati, stilati con la necessità di semplificare ancor prima di risolvere, dall'altro lato da una sorta di idiotismo specialistico che complica il semplice tramite giri di parole e conclusioni forzate prive di fondamento scientifico. Questo testo nasce principalmente da qui. In primo luogo da un'analisi critica di questa realtà e dalla voglia di aumentare ancor di più la credibilità di tutto l'ambiente. In secondo luogo dalla necessità di unire le competenze invece di separarle, in un contesto come quello del fitness dove c'è più che mai bisogno di unire le forze. Un contesto che invece è troppo spesso scenario di guerra tra fisioterapisti e persona! trainer, in perenne lotta per "chi può fare cosa", dimenticando invece la potenzialità della loro collaborazione. Come ogni processo che si ponga come obiettivo un cambiamento, questo libro nasce quindi dalla critica della realtà attuale, con lo scopo di fornire un'alternativa strutturata e ben organizzata da metterle in contrapposizione, nella quale finalmente impegnarsi per il bene delle persone che si allenano e per l'ambiente tutto. Questo libro nasce dalla voglia di migliorare, come sempre.

LA MISSION DEL TESTO Accingendomi alla stesura di questo testo, una delle più grandi difficoltà incontrate è stata quella di definire la missione, l'obiettivo, il fine ultimo di quest'opera. Essendo un libro rivolto al mondo del fitness, ma allo stesso tempo a una nicchia interna a questo mondo che spesso può Prefazione di Andrea Roncari - Fitness Posturale I Xlii

avere a che fare anche con figure dell'ambito medico o riabilitativo, la questione regina è quella del recinto di competenze. Mi spiego meglio. Come preciserò in maniera più dettagliata nel successivo pàragrafo, questo manuale non ha la pretesa di rendere il personal trainer un fisioterapista o il fisioterapista un personal trainer. Questo libro si prefigge un obiettivo più alto, che vada un po' oltre la sterile e poco affascinante diatriba che anima il settore. La realtà è chiara. Sempre più persone con problematiche posturali o articolari affrontano la palestra e necessitano un'attenzione maggiore nella stesura di un programma di allenamento. Si allenano col diritto di non peggiorare e se possibile di migliorare la loro situazione, estetica e non. Troppo spesso purtroppo non ci sono le condizioni per garantire il soddisfacimento di tale necessità, sempre e comunque a scapito delle persone. In questo momento esiste una grossa falla nel sistema, una voragine che si materializza in quell'anello mancante che dovrebbe esistere tra il mondo dell'allenamento e quello della riabilitazione. Poco davvero importa che a incarnare tale anello mancante sia un professionista completo e custode di competenze trasversali ai due mondi, oppure una collaborazione tra due professionisti diversi e dalle conoscenze complementari. Ciò che conta è che la falla venga concretamente colmata. Per fare questo è fondamentale conoscersi e divenire consapevoli che il lavoro dell'uno può trarre beneficio da quello dell'altro e viceversa. Per questo è fondamentale chiarire la missione così riassunta in poche righe. MISSIONE DI FITNESS POSTURALE

L'obiettivo principe di questo testo è quello di affrontare nel dettaglio le principali problematiche del sistema neuro-muscolo-scheletrico in un contesto fitness, ossia fornire un adeguato supporto per gestire in maniera razionale, organizzata e scientifica un soggetto che presenta tali problematiche in palestra. Il testo fornirà le mappe concettuali per valutare preliminarmente il soggetto, inquadrandolo in una categoria posturale e funzionale ben precisa. Tale inquadramento farà luce sulla problematica specifica che si dovrà affrontare e sul quadro disfunzionale in atto,Jornendo informazioni imprescindibili per stilare una scheda di allenamento. A questo punto si imposterà un programma basato su tre concetti fondamentali: scelta degli esercizi ideali ed eliminazione di quelli potenz ialmente rischiosi, definizione delle cautele da tenere in considerazione, e infine assegnazione di esercizi posturali personalizzati validati dalla letteratura scientifica e utili a migliorare il quadro disfunzionale che caratterizza il soggetto che si allena. Una volta chiariti gli obiettivi e create le giuste aspettative, prima di partire con i contenuti, vediamo alcune importantissime considerazioni utili ad approcciarsi al testo nella maniera corretta, considerazioni fondamentali per evitare disguidi o malintesi durante il prosieguo della lettura.

GUIDA ALLA LETTURA Questo manuale ha un potenziale incredibile, vuole colmare lacune e ha l'ambizioso progetto di inserirsi in un contesto di lavoro ibrido, senza tuttavia creare specialisti del tutto e del nulla e senza creare ulteriori scontri e lotte intestine. Viste le difficoltà di uno scenario simile chiarisco qui ora alcuni importanti punti. Rispetto a "Project Exercise", un libro caposaldo del mondo della prevenzione in palestra, gli argomenti da me trattati in questo testo si ritrovano all'interno dell'intersezione formatasi da due insiemi distinti: la clinica riabilitativa dei disturbi neuro-muscolo-scheletrici, un mondo che ha a che fare con il patologico e quindi con aspetti sanitari, e l'allenamento in ambito fitness, un mondo invece, almeno sulla carta, all'appannaggio del soggetto sano, della prevenzione e della prestazione motoria. In virtù del recinto di conoscenze dentro il quale si andrà dipanando il discorso, è bene precisare che questo manuale ha la velleità di unire e non di dividere. Essendo un'intersezione tra insiemi è fisiologico e inevitabile che alcuni concetti sfumeranno a metà tra i due XIV I Fitness Posturale - Prefazione di Andrea Roncari

mondi, non assumendo contorni nitidi tra i due bagagli di competenze. Ciò non significa che, una volta letto e studiato questo libro, il professionista dell'allenamento si potrà improvvisare fisioterapista, così come non significa che il fisioterapista si potrà improvvisare professionista dell'allenamento. A patto che chi legga non abbia a curriculum certificate entrambe le professioni (cosa comunque auspicabile), l'obiettivo è sempre quello di collaborare, ma per fare ciò è fondamentale che ognuno sia a conoscenza anche solo a livello culturale di cosa fa l'altro col suo approccio, consapevole di quello che è il campo specifico di intervento suo e dell'altro. Solo in questo modo si potrà collaborare in maniera concreta attraverso flussi bidirezionali di informazioni. Questo manuale è per un professionista del movimento che vuole capire come gestire nel migliore dei modi i propri allievi che gravitano in una condizione di salute borderline e che hanno bisogno di un supporto integrato per allenarsi in sicurezza. Questo manuale è per l'appassionato, quello vero, quello che ha il desiderio di comprendere la complessità degli argomenti trovando conoscenze utili magari anche a far luce su una problematica muscolo-scheletrica vissuta nel passato o nel presente. Che ha la curiosità di conoscere una realtà lavorativa seria, per potersi poi trovare nelle condizioni migliori possibili al momento della scelta del professionista o dell'equipe di professionisti a cui affidarsi. Per comprendere a fondo l'approccio di questo testo sono necessarie qualità umane ed emotive oltre che un po' di sacrificio soprattutto da parte dei più aridi di concetti scientifici. Se è pur vero infatti che, come per le mie precedenti opere, utilizzerò un approccio didattico dal semplice al complesso, mattone dopo mattone, è anche necessario confessare che si daranno per scontate alcune nozioni di base a cui si rimanderà puntualmente in bibliografia. Per questo, che siate professionisti, studenti o semplici amanti della materia, la passione non dovrà mai mancare durante la lettura, la passione quella vera che ti mette nella condizione di ricevere con umiltà ma anche di rielaborare con spirito critico. L'opera completa è composta da due libri distinti, indipendenti e complementari tra loro. Questo specifico volume si occupa di esporre le basi teoriche applicate alla materia e di chiarire nei dettagli l'approccio e le metodiche di valutazione utilizzate. Successivamente si entrerà nel vivo degli argomenti attraverso tre grossi capitoli dedicati alle principali alterazioni posturali e alle principali problematiche muscolo-scheletriche della spalla, del gomito, del polso e del rachide cervicale. Il secondo volume sarà indipendente dal primo, con la teoria che verrà applicata alle alterazioni posturali e alle principali problematiche muscolo-scheletriche dei settori anatomici mancanti all'appello: rachide toraco-lombare, anca, ginocchio e caviglia. Un nuovo affascinante percorso è pronto per essere intrapreso. Era fondamentale una prefazione lunga e dettagliata per chiarire l'obiettivo, il contesto di lavoro e le modalità di esposizione dei contenuti. Ora non ci resta che entrare nel vivo del discorso sperando che questo manuale possa costituire un nuovo e fecondo punto di inizio, anziché uno sterile punto di arrivo. Buona lettura.

Andrea Roncari

Prefazione di Andrea Roncari - Fitness Posturale

I XV

FITNESS POSTURALE

Presentazione DI PAOLO EVANGELISTA

"Le migliori idee sono quelle che vengono realizzate" (Paolo Evangelista, cioè autocitazione in pieno delirio di onnipotenza)

Ho conosciuto Andrea Roncari prima "per scritto" che di persona: mi inviò le bozze di Project Exercise I e capii che era il genere di persona con cui avrei lavorato benissimo. Si capiva che non sapeva utilizzare Word a pieno, ma era riuscito a formattare il testo con la sequenza di immagini e le didascalie numerate come voleva lui. Con gli a-capo, con la barra spaziatrice, a pedate ma l'aveva fatto. Cioè: non so fare una cosa al meglio, ma farla mi serve e così... in qualche modo la faccio. Non sono capace, non sono bravissimo, ma non mi lamento, non aspetto che altri mi risolvano il problema ma porto a casa un risultato, sempre e comunque. Perché spesso il miglior risultato non è la perfezione, ma solo ... ottenerlo. Intanto, fai. Poi a migliorare sei sempre in tempo. Ma come migliorare, se non inizi mai? Perciò, era lampante da quelle bozze che Andrea fosse uno tosto. Laureato in Fisioterapia e in Scienze Motorie, approccio scientifico con lettura ragionata degli studi sempre calati nella pratica, poi professore universitario a contratto annuale. Andrea mette insieme il meglio di molti ambiti: quelli delle sue due lauree, la pratica sul campo, la didattica per far capire concetti complessi XVI

I Fitness Posturale -

Presentazione di Paolo Evangelista

e tutto questo gli fornisce una visione globale del suo ambiente che gli permette di avere la piena coscienza di cosa serve e cosa no, a qualsiasi livello e per qualsiasi persona. Dopo i due volumi di Project Exercise questo "Fitness Posturale" colma un vuoto e soddisfa una esigenza: quella di chi, nel settore del wellness, vuole comprendere le problematiche legate al "dolore" e a come non averne. Come posso avere meno mal di schiena? E poi, è grave questo mal di schiena, come mi è venuto, come posso mandarlo via? Ma ancora, come posso evitare i dolori alla spalla? Come posso gestirli quando li ho? È proprio la multidisciplinarità di Andrea che permette di identificare le domande delle persone del settore e quale siano le risposte più appropriate: un taglio scientifico ma ragionato, non pedante ma molto pratico. A mio avviso questo testo è unico nel suo genere, e penso che sarà accolto con entusiasmo da un pubblico molto vasto. Penso anche che ci saranno alcune critiche, su questa falsariga: le informazioni presentate sono per addetti ai lavori, è sbagliato far fare certe cose a chi non sa dominarle perché potrebbe anche peggiorare le cose. Bene: nessuno vuole sostituirsi alle figure preposte, fare diagnosi, giocare all'allegro chirurgo o al fisio denoartri, nessuno manipola nessuno, anzi tocca nessuno. E questo è evidenziato in qualsiasi punto del testo, che vuole invece fornire una coscienza diversa dell'approccio ai problemi posturali per chi è sano e deve capire se può continuare a fare quello che ama o deve, appunto, rivolgersi allo specialista. Del resto, ci sono libri, riviste e video su armi, arti marziali e sport da combattimento, sull'autodifesa, sulla Formula Uno ma non è che queste letture aumentano il rischio di pericoli per chi li legge ... a meno che non si pensi di essere Bruce Lee perché si è letto come si usa il Nunchaku! Questo è poi il primo testo della casa editrice Project Edition che è in grande formato, a colori e con copertina cartonata, il massimo che il lettore può avere in un libro, perché ci sembrava doveroso valorizzarlo al massimo. Non solo, è anche il primo libro la cui impaginazione è stata totalmente curata dal nostro nuovo grafico Antonio (Antonio Maugeri), un ragazzo bravissimo e professionale, il risultato è eccezionale a mio avviso. Project Invictus investe in risorse umane per migliorarsi sempre e serviva davvero un salto di qualità che Antonio ci ha fatto fare e spero che si trovi bene con noi perché vogliamo che questo sia il primo di molti altri testi. Io ho partecipato con i disegni, e finalmente i miei omini saranno ... celesti anche sulla carta! Sono onorato che Andrea mi abbia chiesto di scrivere questa presentazione, se l'autore è il "padre" (anzi, il "babbo" perché io sono toscano) io mi sento molto "zio" dei libri del Project. Adesso lascio la parola ad Andrea e al giudice più severo, il lettore che ha il diritto finale del giudizio e il dovere di farlo con severità ma anche con serenità. Buona lettura.

Paolo Evangelista

Presentazione di Paolo Evangelista - Fitness Posturale

I XVII

FITNESS POSTURALE

Presentazione DI ANDREA BIASCI

"L'ovvio non lo controlla mai nessuno" Arthur Conan Doyle

Ci troviamo in un mondo dove si cerca, sempre di più, di complicare i problemi. In ambito osteo-muscolare, con l'avvento di discipline come l'osteopatia, si è ricercato, a volte giustamente altre meno, una visione olistica delle problematiche dell 'apparato locomotore. Hai male al ginocchio? Sarà la caviglia, l'anca o addirittura il fegato. Attraverso questo approccio tutto può essere causato da tutto, e quando pensiamo che il mal di schiena possa avere origine dal nostro morso, le probabilità di ricadere nelle supercazzole sono altissime. Se a questo uniamo che spesso i problemi muscolo-scheletrici regrediscono spontaneamente, nel 50% dei casi in due settimane, e ci aggiungiamo l'effetto placebo, possiamo considerarci grandi professionisti senza avere in realtà nessun merito. La postura è un esempio della fantasia degli specialisti applicata a un ambiente dove le evidenze scientifiche riportate sono spesso bassissime o inesistenti. Oggi troviamo infinite scuole posturali, e ognuna porta sovente il nome del suo inventore. In questo mare burrascoso, il libro che hai tra le mani è un punto di rottura. Da un lato perché parte dalla letteratura scientifica (anche se oggi tutti si dicono scientifici sono in pochissimi ad esserlo davvero) . Dall'altro lato perché è un libro che affronta i problemi in modo semplice. Non serve Dr. House per comprendere che spesso le problematiche articolari hanno origine proprio dove abbiamo male, per capire che una spalla dolorante non è causata da una caviglia poco mobile, ma da una rigidità della capsula, da un'alterazione dei tessuti o da una debolezza dei muscoli. Questo libro vede nel movimento adattato uno strumento utile per tutti gli specialisti che hanno a che fare col corpo umano. Dopo che la persona si è rivolta al personale sanitario indicato dalla legge italiana, quando riprende a muoversi in autonomia, ha ancora ampio margine per migliorare il suo stato fisico. L'attività fisica e il controllo neuromuscolare delle articolazioni del nostro corpo sono la miglior difesa e la miglior guarigione per tantissime problematiche dell'apparato locomotore, e questo punto viene evidenziato proprio dalla letteratura scientifica. Se pensiamo di guarire passivamente, grazie a un trust o a una macchina, purtroppo facilmente rimarremo delusi nel lungo periodo. Se il nostro cervello non riprende il controllo delle articolazioni, se i tessuti non si rinforzano, le problematiche si ripresenteranno spesso e facilmente si aggraveranno negli anni di vita sedentaria. Il Prof. Roncari ha raccolto in questo libro quello che tutti gli specialisti, sanitari e non, dovrebbero conoscere per riportare e mantenere il nostro corpo in salute. Qui dentro non troverai metodi segreti o miracolosi, ma semplici test ed esercizi (riconosciuti dalla letteratura scientifica) che possono essere applicati a casa o in palestra, per migliorare il nostro stato di salute. Fitness Posturale è un libro semplice ma non per questo banale, anzi molto spesso, anche se ci sforziamo, non troviamo mai il colpevole perché nessuno si prende l'onere di controllare l'ovvio!

Andrea Biasci

XVIII

I Fitness Posturale -

Presentazione di Andrea Biasci

Presentazione di Andrea Biasci - Fitness Posturale

I XIX

"Se si riuscisse a dare a ciascuno la giusta dose di nutrimento ed esercizio fisico avremmo trovato la strada per la salute" Ippocrate (460 a.C-360 a.C)

CAPITOLO 1

Dolore e postura in palestra: miti e realtà Si parte. Questo capitolo ha l'obiettivo di esporre alcuni concetti preliminari utili a comprendere i contenuti salienti di questo manuale. Ha l'obiettivo di chiarire il contesto nel quale ci si trova oggi e di mostrare tutte le potenzialità nascoste che un lavoro di fitness posturale può avere. Verranno inoltre gettate le basi per una valutazione soggettiva della persona e della sua problematica che ripudi i protocolli prestabiliti e le soluzioni preconfezionate valide indistintamente per tutti. All'interno del medesimo quadro disfunzionale, infatti, esistono tante sfumature diverse che è impossibile far rientrare in un recinto di risposte pre-stampate. Solo la comprensione di tali sfumature favorirà la consapevolezza nel fornire risposte davvero personalizzate ed efficaci. Ma partiamo da zero. Analizziamo brevemente l'ambiente fitness nella sua connotazione più vicina alla dimensione della salute e della prevenzione, che a quella dell'estetica ipertrofia-dipendente. Come e perché ci si può far male in palestra?

1.1 IL COEFFICIENTE DI RISCHIO A RTICOLARE IN PALESTRA Un concetto preliminare molto importante da chiarire in questa fase riguarda il rischio infortunio in palestra, e le dinamiche che lo caratterizzano. Nel mondo del fitness , specie negli ultimi anni, si è alzato giustamente di molto l'interesse attorno alle strategie migliori per eseguire un determinato esercizio in condizioni articolari sicure e a basso impatto, prerogativa direi fondamentale in un mondo che, fino a prova contraria, si occupa anche di prevenzione (tutti inconsciamente diamo per scontato di iniziare un allenamento in palestra sani e proseguirlo altrettanto sani, e non il contrario). Tale interesse è stato però troppo spesso preda di slogan dicotomici con da una parte i terroristi del medical-fitness estremo, quelli del "se lo fai così ti fai male", dall'altra i "faciloni" del "tanto non cambia nulla, io ho sempre fatto così". La visione bianco o nero è sempre da ripudiare. In vista di un lungo viaggio all'interno delle problematiche muscolo-scheletriche e posturali in assoluto più famose, è necessario preliminarmente prendere le distanze in maniera chiara e oggettiva da entrambe le visioni. Innanzitutto definiamo il protagonista in questione che chiameremo "fattore di rischio". ! FATTORE DI RISCHIO DEFIN IZIONE

Il fattore di rischio in palestra è inteso come la probabilità più o meno elevata di incorrere in problematiche al sistema muscolo-scheletrico nel breve e nel lungo periodo, dipendente dalla tecnica esecutiva di un esercizio, dalla somministrazione di un programma di allenamento (basato su parametri allenanti modulabili come il volume, l'intensità e il carico), e dall'ambiente funzionale nel quale le articolazioni del soggetto si muovono (allineamento posturale, equilibrio muscolare, funzionalità articolare).

Cap it olo 1 - Fit ness Posturale 11

Come lascia presagire la definizione sopra, il fattore di rischio è un coefficiente assegnato a un programma di allenamento (basato su parametri allenanti ed esercizi) fornito a uno specifico soggetto. Non esiste e non potrà mai esistere un principio causa-effetto quando ci confrontiamo riguardo a una scheda in palestra. È impossibile etichettare qualcosa come in assoluto "giusto" o "sbagliato", prospettando con certezza un infortunio in risposta a un esercizio specifico o a un programma di esercizi. Per comprendere al meglio questo importante concetto analizziamo una a una le tre categorie sulle quali si basa il coefficiente di rischio infortunio in palestra e affrontiamo insieme tre esempi pratici a tutti familiari. TECNICA ESECUTIVA DI UN ESERCIZIO. È sotto gli occhi di tutti come un esercizio con sovraccarichi in palestra mal eseguito possa effettivamente alzare il coefficiente di rischio infortunio. Questo è intimamente dipendente anche dall'esercizio in sé e dall'articolazione maggiormente coinvolta e sovraccaricata. In questo senso gli esercizi multiarticolari sono quelli più bisognosi di una tecnica accurata e di un adeguato periodo di apprendimento motorio, e articolazioni complesse come la spalla, il rachide lombare e il ginocchio le più soggette a insulti articolari se non adeguatamente tutelate. Inoltre, esistono particolari combinazioni di movimenti che, secondo la letteratura scientifica, potrebbero potenzialmente alzare ancor di più il rischio articolare durante gli esercizi. 1.

Tra queste ricordiamo l'abduzione associata a intrarotazione di spalla e il tilt anteriore di scapola (possibile durante esercizi come Alzate Laterali, Tirate al mento, Panca Piana, Lento Avanti; Escamilla 2009; de Jongh, 20n; Hughes, 2012; Longo, 2016), la flessione lombare associata all'inclinazione del tronco in avanti (possibili durante Squat e Stacco; Evangelista, 20n) e le rotazioni di ginocchio associate al suo movimento di flesso-estensione (possibili durante Leg Extension, Squat e Pressa; Evangelista, 20n). La conoscenza della biomeccanica degli esercizi, della fisiologia articolare e delle combinazioni di movimento potenzialmente più rischiose garantirà senza ombra di dubbio una diminuzione del coefficiente di rischio infortunio in palestra. Ma non basta FIGURA I-O . FIGURA I·O

{;abduzione in rotazione interna durante le Alzate Laterali e il tilt anteriore durante la spinta su Panca Piana senza assetto scapolare sono due fattori di rischio biomeccanici per dolore alla spalla.

2. DOSAGGIO DEI CARICHI E DEI PARAMETRI ALLENANTI NELLA SCHEDA DI ALLENAMENTO. Oltre alla cura della tecnica esecutiva e alla limitazione dei movimenti potenzial-

mente più a rischio, un ruolo da padrone nel determinare il coefficiente di rischio la fa il dosaggio dei parametri allenanti e dei carichi di lavoro impostati con la scheda di allenamento. Serie, ripetizioni, recupero e carico costituiscono parametri da gestire nel modo migliore in funzione della persona, della sua storia clinica e sportiva passata, del suo stile di vita, della sua età e della sua esperienza di allenamento in palestra. Infatti, se è vero che una modulazione in difetto del volume e del carico di lavoro può non garantire stimoli adeguati ai muscoli e di rimando impedire gli adattamenti ricercati in un programma di ricomposizione

2

I Fitness Posturale -

Capitolo 1

corporea (aumento massa muscolare, "tonificazione", ecc.), è altrettanto risaputo e provato che un eccesso di lavoro e di carico, associato a una mancanza di recupero tra gli allenamenti nel tempo, può favorire una precoce degenerazione tendinea e articolare tipica di molte sindromi dolorose ( FIGURA I-I ;Lewis, 2009; Seitz, 20II; Magee, 2014; Dimitrios, 2016). Tra queste abbiamo le lesioni della cuffia dei rotatori (Castagna, 2010), la tendinosi del sovraspinato, la tendinopatia calcifica, l'epicondilite (Coombes, 2015), l'epitrocleite (Donaldson, 2013), le protrusioni e le ernie discali, tutte problematiche che possono insorgere in risposta a iper-lavoro ed eccessivo sovraccarico in palestra. Una stesura accurata della scheda di allenamento che tenga conto dell'età del soggetto, della sua storia passata e della sua condizione clinica risulta imprescindibile per somministrare in maniera razionale la quantità di serie allenanti e il rispettivo sovraccarico, facendo attenzione a garantire un adeguato recupero intra e inter-allenamento. Una progressione graduale dei parametri allenanti rispettosa sia degli obiettivi (adattamento ipertrofico e ricomposizione corporea) , sia delle strutture articolari, ridurrà il coefficiente di rischio garantendo continuità all'allenamento. FIGURA I -I

Una degenerazione tendinea (tendinopatia) può insorgere in risposta a un eccessivo dosaggio dell'allenamento (volume e carichi).

sovraspinato Sottoscapolare Coracobrachiale Capo lungo bicipite brachiale Capo breve bicipite brachiale Deltoide anteriore Deltoide posteriore Grande pettorale

3. ALLINEAMENTO E FUNZIONALITÀ ARTICOLARE. In presenza di una programmazione ottimale, di una progressione dei carichi razionale e di esercizi tecnicamente impeccabili, avremo sicuramente abbassato drasticamente la possibilità di incorrere in un infortunio. Nonostante ciò, un cattivo allineamento posturale statico e dinamico, una ridotta mobilità o una scarsa stabilità articolare, possono comunque rappresentare un fattore di rischio infortunio. Vedremo meglio in seguito come la funzionalità di un'articolazione sia strettamente dipendente dall'allineamento delle superfici articolari, il quale a sua volta è connesso intimamente a fattori come la rigidità dei tessuti, l'equilibrio e il timing di attivazione muscolare (Sahrmann, 2005) .

È il caso dell'esercizio Panca Piana e dell'allineamento della testa dell'omero nella glena durante la sua esecuzione. Nel capitolo 5 vedremo, grazie anche all'aiuto di alcuni casi studio, come una tecnica corretta e una programmazione nel tempo ragionata del volume e dei carichi allenanti sia condizione necessaria ma non sufficiente ad evitare una sindrome dolorosa alla spalla. Molto spesso nei soggetti con dolore alla spalla durante la Panca è possibile riscontrare un'anteposizione dell'omero dal lato sintomatico, nonostante sia stato raggiunto e mantenuto l'assetto corretto durante l'esecuzione (Evangelista, 20II). Tale anteposizione, con l'omero letteralmente più spostato in avanti osservabile in visione posteriore, può essere causato da una rigidità dei tessuti posteriori della spalla (capsula e/o muscoli extrarotatori) , i quali impediscono un ottimale allineamento dell'omero e di rimando ostacolano la corretta funzionalità della spalla FIGURA 1-2 . Tutto questo può contribuire a generare stress potenzialmente lesivi sui tessuti peri-articolari Capitolo 1 - Fitness Post urale I 3

come i tendini della cuffia e la borsa sotto-deltoidea (queste dinamiche verranno adeguatamente approfondite nella sezione apposita nel prosieguo del testo; Sahrmann, 2005). FIGURA 1-2

Un allineamento articolare alterato con omero anteposto durante l'esercizio Panca Piana (a sinistra) può alzare il rischio infortunio nonostante una tecnica corretta. La rigidità dei tessuti posteriori della spalla (a destra) può conttibuire alla disfunzione.

Ecco che, in un contesto già più ampio e approfondito, il coefficiente di rischio si è delineato nei connotati grazie a un insieme di fattori necessariamente interconnessi tra loro. È necessario quindi prendere coscienza di come sia assolutamente superficiale e fuorviante qualsiasi approccio all'argomento che non tenga in considerazione tutto questo, etichettando un esercizio come "pericoloso" o "sicuro" senza averne analizzato il contesto globale (scheda di allenamento e caratteristiche del soggetto che la esegue). Per etichettare come sicuro un esercizio bisogna innanzitutto: 1. Conoscerne e rispettarne la tecnica corretta, la quale prende vita dalla conoscenza della

fisiologia articolare e dei movimenti potenzialmente più rischiosi da evitare per l'articolazione protagonista dell'esercizio; 2. Inserirlo in una programmazione dell'allenamento che preveda una fase di apprendimento motorio iniziale (soprattutto per gli esercizi multiarticolari), una progressione sensata e razionale del volume allenante e dei carichi e un adeguato recupero in funzione del soggetto e della sua storia; 3. Proporlo in un ambiente funzionale ottimale dopo aver analizzato la mobilità articolare e l'equilibrio dell'articolazione protagonista dell'esercizio.

Questo è sicuramente tutto ciò di cui abbiamo bisogno per annullare il rischio articolare in palestra e per garantire allenamenti continuati nel tempo e funzionali al raggiungimento degli obiettivi prefissati. Meno saranno presenti questi elementi, più il coefficiente di rischio infortunio si alzerà. In caso di infortunio però, la visione sull'argomento deve necessariamente ripercorrere le orme di questo paragrafo abbracciando una visione il più possibile completa e approfondita, a differenza di ciò che accade troppo spesso. Vediamo di cambiare questa mentalità.

1.2 I "PROTOCOLLI FITNESS" OGGI "Sei troppo chiuso con le spalle, meno petto e più schiena", "sei tutto curvo in avanti, lavora sugli extrarotatori e sul deltoide posteriore", "se ti fa male la spalla allena la cuffia con l'elastico". Sono solo alcune delle frasi più famose che è possibile ascoltare in molte sale attrezzi quando si è alle prese con vere o presunte alterazioni posturali o con un quadro articolare doloroso. Ahimè la comprensione di questo manuale passa anche da qui, da un'analisi concreta della realtà odierna in palestra quando si parla di queste tematiche. Se il mondo degli esercizi e la loro corretta esecuzione appaiono ricche di confusione, se le programmazioni dell'allenamento faticano talvolta a rientrare in un contesto scientifico e riproducibile, il mondo della postura e dei dolori muscolo-scheletrici in palestra non è da meno. 4

I Fit ness Posturale

- Capitolo 1

Nascono in questo tipo di scenario protocolli posturali e simil-terapeutici impostati sul nulla e resi inconsapevolmente fruibili a tutti come fossero ovvietà. È così che, per fare alcuni esempi che ci riportano a contatto con la pratica sul campo, si affronta un dolore alla spalla senza conoscerne le cause, ignorando totalmente le variegate sfumature cliniche che lo contraddistinguono tra soggetti diversi, producendo protocolli per il rinforzo della cuffia dei rotatori basati sul "sentito dire" o anche qui sulle fragilissime fondamenta dell'esperienza aneddotica diventata come per magia casistica significativa. È così che se hai le spalle anteposte "devi allenare il deltoide posteriore e gli extrarotatori", devi "eliminare gli esercizi per il petto" e "aumentare quelli per il dorso", ignorando cause alla base soggettive, che differenziano spesso il da farsi da persona a persona in base alla problematica FIGURA r-3. Come vedremo nei successivi capitoli, l'approccio con soggetti doloranti e posturalmente alterati va gestito in maniera enormemente più dettagliata, con una visione d'insieme completa e con l'imprescindibile voglia di collaborare e crescere giorno per giorno. FIGURA

I·3

Le alterazioni posturali in palestra sono generalmente affrontate con protocolli prestabiliti basati su una visione prettamente meccanica dell'argomento (muscoli come tiranti) .

LA VISIONE "MUSCOLO-CENTRICA" IN PALESTRA Un'altra questione importante da affrontare in queste fasi preliminari riguarda senza dubbio la forma mentis tipica del mondo del fitness rispetto alle problematiche posturali e muscolo-scheletriche. Ogniqualvolta infatti si affronta in palestra tale argomento, l'approccio classico prevede una mentalità limitata che mi piace definire "muscolo-centrica" e che palesa più che mai la necessità di ampliare le vedute per andare a fondo dei problemi in vista di una loro risoluzione. Con il termine "muscolo-centrico" mi riferisco a quella tendenza che porta a considerare i muscoli come uniche cause di dolore, disfunzione o alterazione posturale, ignorando tutto ciò che gli sta intorno e che, a pieno titolo, deve sempre essere preso in considerazione quando si parla di problematiche muscolo-scheletriche FIGURA r-4. Mi riferisco in particolare ai tessuti peri-articolari (capsula e legamenti), alle strutture ossee, e al bagaglio motorio della persona (propriocezione, capacità di muoversi e conoscenza del proprio corpo). Ignorare tutto ciò nell'affrontare un'alterazione significa limitare il proprio punto di vista, perdendosi elementi imprescindibili per una valutazione a 360° della persona. È così che, limitando davvero la prospettiva, un dolore alla cervicale è per forza dovuto a una contrattura del trapezio o a un trigger point dell'elevatore della scapola, ecco che una spalla anteposta è sempre dovuta a un muscolo gran pettorale corto e a extrarotatori deboli, ecco che un dolore al ginocchio è dovuto a un vasto mediale del quadricipite debole. Sia chiaro, qui lo preciso Capitolo 1 - Fitness Posturale

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e più avanti sempre lo ribadirò. Con ciò non sto dicendo che quelle sopra non possono essere cause o concause del corrispettivo problema, anzi. Sto semplicemente sottolineando il fatto che considerando solo i muscoli come tiranti meccanici si rischia spesso di ignorare altri fattori anch'essi potenzialmente cause dell'alterazione, diminuendo l'efficacia dell'intervento e limitando enormemente il corteo di strumenti utili a costruirlo. I muscoli, mai come in questo specifico settore, non possono collocarsi al centro dell'universo delle possibili fonti di dolore e acciacchi vari, soprattutto se, sia l'evidenza scientifica, sia la pratica sul campo suggeriscono che tante altre strade possono e devono essere intraprese per impostare una strategia di recupero soddisfacente (Butler, 2001; Hengeveld, 2007; Magee, 2014; Kisner, 2018). Nei successivi capitoli vedremo tramite quali meccanismi teorici questi fattori possono essere responsabili del dolore in palestra o di un'alterata postura, e come nello specifico possano contribuire alle singole problematiche.

FIGURA

1-4

Un approccio posturale classico di natura meccanica considera solo i muscoli come parte di un sistema composto da tiranti che influwenzano l'equilibrio articolare. Tuttavia è importante adottare una visione più ampia della materia che consideri anche altri tessuti e gli aspetti di tipo motorio, propriocettivo e coordinativo.

Trapezio superiore ed elevatore della

scapola contratti

Romboide e serrato anteriore

Inibiti

Flessori del collo Inibiti

Grande pettorale contratto

1.3 IL VERO FITNESS POSTURALE Cosa si intenderà quindi in questo testo per fitness posturale? Ad oggi il concetto di "posturale"

è ancora troppo spesso limitato a una visione meccanica/correttiva, nella quale i muscoli sono

intesi come tiranti che influenzano in positivo o in negativo l'allineamento delle articolazioni e di rimando della postura nella sua globalità. Il fitness posturale viene inteso quasi come una branca del fitness classico, staccata dal contesto puro dell'allenamento con i sovraccarichi. Un sorta di strumento di cosmesi, per migliorare l'estetica attraverso pacchetti preconfezionati di esercizi cosiddetti "correttivi". In questo testo la visione a riguardo viene ampliata notevolmente e il concetto di fitness posturale stravolto. Fitness posturale in questo testo significa ampliamento del bagaglio motorio, miglioramento della funzionalità, della consapevolezza corporea, della propriocezione articolare, della forza e dell'elasticità FIGURA r.5. Fitness posturale significa movimento, in una società sempre più seduta. Significa muoversi in maniera intelligente, sfruttando tutte le potenzialità strutturali e motorie che il corpo ci mette a disposizione. L'allenamento in palestra, se ben calibrato sul soggetto e basato sulle conoscenze scientifiche, è "posturale" a prescindere perché anche quando il miglioramento della postura non è il fine ultimo degli esercizi, se le cose sono fatte bene, se gli stimoli motori, coordinativi e strutturali sono ben calibrati e dosati, non potrà che migliorare anche la postura. Per fare ciò però è necessario conoscere il nostro corpo, come sono fatte e come si muovono le articolazioni, qual è la loro funzionalità. È necessario adattare la scheda in funzione del soggetto, del suo equilibrio e delle sue caratteristiche soggettive.

6

I Fitness Posturale -

Capitolo 1

FIGURA 1-5

Alcuni esempi di esercizi utili per ampliare il bagaglio motorio e la consapevolezza del corretto allineamento con focus sul lavoro scapolare.

L'allenamento con sovraccarichi è così un importante strumento per la salute a 360° che ci permette di fornire stimoli esterni con precisi obiettivi e tramite specifiche modalità (rinforzo, allungamento, coordinazione, ecc.). Fitness posturale vuol dire personalizzare la scheda, a prescindere se l'obiettivo sia legato al miglioramento della composizione corporea, della forza, della massa muscolare o della postura in sé. Il miglioramento della postura è conseguenza del miglioramento della funzionalità motoria, rispettando le articolazioni e preservandone l'equilibrio. Questo testo quindi parla di fitness posturale come parte integrante di una filosofia che vede nell'allenamento personalizzato uno strumento del benessere, che ci insegna a muoverci padroneggiando il corpo senza estremismi e con l'obiettivo ultimo di stare meglio il più a lungo possibile. Occuparsi della postura significa tutto ciò, ed è in questa direzione che andremo.

(BIBLIOGRAFIA Butler D, "Mobilizzazione del sistema nervoso" Ed. Edra, 2001.

1.

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Maitland" Ed. Edra, 2014. 10. Hughes

PC, Green RA. Taylor NF. (2012) "Measurement of subacromial impingement of the rotator cuff." School of Physiotherapy, La Trobe University, Australia. J Sci Med Sport. Jan;15(1):2-7.

11. Kisner C, "Therapeutic exercise - foundations and techniques", Davis Company, 2018.

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Ulteriori conferme le possiamo trovare anche nella genesi dei disturbi temporo-mandibolari caratterizzati da un quadro soggettivo che può comprendere dolore articolare o muscolare e perduta di funzionalità mandibolare (per esempio sublussazione e lussazione della mandibola) . Sono documentati precisi sistemi neuromotori che favoriscono la normale funzionalità masticatoria grazie ad adattamenti precisi del rachide cervicale alto. Il rachide cervicale alto è fortemente coinvolto nella normale masticazione nel fornire una base funzionale salda alla mandibola e quindi ai denti (Testa, 2013). Per questo è riconosciuto che un dolore o una disfunzione alla cervicale medio-alta può alterare i movimenti della mandibola e, al contrario, un dolore o una disfunzione mandibolare può alterare la funzionalità della cervicale alta e, di rimando, della postura. La conoscenza di queste dinamiche apre lo scenario a diverse considerazioni. In primo luogo possiamo dire che mai come in questo caso siamo di fronte a un contesto multidisciplinare. L'analisi della funzionalità mandibolare e dell'occlusione dentale sono a carico del personale specializzato e un'eventuale influenza di questi elementi sulla postura cervicale va valutata adeguatamente dal professionista incaricato senza improvvisarsi. In secondo luogo, da un punto di vista pratico in ambiente fitness, ciò che ci portiamo a casa da questo paragrafo è che la postura cervicale può essere influenzata in alcuni casi anche dalla funzionalità della mandibola, e per questo potrebbe essere utile raccogliere qualche informazione in più su questa articolazione. La presenza presente o passata di possibili dolori mandibolari o di disfunzioni riferite alla mandibola durante la masticazione o durante altri attività quotidiane merita sicuramente un approfondimento maggiore e l'indirizzamento alla figura sanitaria di riferimento per un lavoro davvero completo a livello posturale. In terzo luogo, possiamo dire che se da un lato è appurata scientificamente l'influenza della mandibola sulla cervicale, dall'altro lato è bene fare attenzione a non cadere sempre nella tentazione di complicare il tutto andando a ricercare soluzioni pratiche iper-complesse a situazioni semplici. Molto spesso la salute cervicale e il miglioramento posturale sono obiettivi ottenibili attraverso un programma di esercizi mirati ad ampliare il bagaglio motorio, a rinforzare la muscolatura cervicale, a ripristinare la normale mobilità e in generale a migliorare la funzionalità della cervicale tutta (Mulet, 2007). Per questo concentriamoci sempre sulle cose essenziali, 88

I Fitness Posturale -

Capitolo 4

senza ovviamente dimenticare quanto detto in questo paragrafo, ma anche senza cadere nella tentazione di complicare a tal punto le problematiche posturali da dimenticarci che la soluzione spesso sta semplicemente nel movimento e nella costanza.

-4 .9 -

LA POSTURA IN PROTRAZIONE DEL . CAPO: CAUSE E CONSEGUENZE

Sicuramente una delle alterazioni posturali più diffuse è quella in protrazione del capo (Sahrmann, 2012). Nel paragrafo precedente abbiamo visto che l'allineamento posturale corretto della cervicale corrisponde a una lordosi con un leggero grado di estensione, sia a livello superiore che inferiore, e che tutto ciò permette di mantenere il capo ben allineato limitando lo stress articolare/muscolare. Abbiamo anche compreso in cosa consiste il movimento fisiologico di protrazione del capo. Per postura in protrazione del capo intendiamo una specifica posizione della cervicale che, con le medesime caratteristiche del fisiologico movimento di protrazione, diviene stavolta allineamento posturale consolidato (Kendall, 2006; FIGURA 4-16). Esso consiste, in parole semplici, in una traslazione anteriore del capo rispetto al tronco attraverso un posizionamento della cervicale bassa in flessione e della cervicale alta in iper-estensione (Lehto, 1994; Kendall, 2006). FIGURA

4-16

La postura in protrazione del capo.

Le cause di questa postura sono da ricercarsi nelle posizioni prolungate quotidiane (Falla,

2007; Sahrmann, 2012). Quando per ragioni legate all'attività lavorativa o alle nostre abitudini

tendiamo cronicamente a mantenere il capo protratto in avanti (per rivolgere lo sguardo verso il PC o verso la televisione, per esempio), induciamo il rachide cervicale ad adattarsi con la sua struttura in questa posizione, modificando la mobilità settoriale e sconvolgendo l'equilibrio muscolare (Fernandez-de-las-Pefias, 2007) . Tali adattamenti possono alla lunga creare stress, sovraccarico eccessivo, usura articolare e dolore, nonché alterazioni del normale movimento cervicale che enfatizzano il problema e alimentano il circolo vizioso (Poorterfield, 1995). Inoltre, è importante sottolineare come il rachide cervicale stringa rapporti anatomici e funzionali molto stretti con il rachide toracico. Nella fattispecie, con l'aiuto della foto, possiamo notare l'influenza della colonna toracica su quella cervicale FIGURA 4-17. Un allineamento toracico corretto, con un leggero grado di convessità posteriore, favorisce a sua volta un corretto allineamento cervicale che permette di volgere lo sguardo verso l'avanti senza perturbare la curva fisiologica. Diversamente, in caso di ipercifosi assistiamo a una concomitante modificazione in negativo della cervicale: per mantenere lo sguardo rivolto in avanti, infatti, in questo caso è necessaria una protrazione del capo risultante da una flessione cervicale inferiore e da un'iper-estensione superiore. Possiamo tranquillamente dire che l'ipercifosi toracica è un fattore contribuente alla postura in protrazione del capo (Porterfield, 1995; Black, 1996; Kebaetse, 1999; Sahrmann, 2012) .

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 89

FIGURA

4-17

A sinistra, una cifosi ben allineata favorisce un allineamento cervicale ideale. A destra, un allineamento posturale in ipercifosi determina una protrazione del capo per mantenere lo sguardo in avanti.

Il quadro strutturale/funzionale che consegue in caso di postura consolidata nel tempo generalmente prevede: Una rigidità del rachide cervicale basso e del rachide toracico con una scarsa mobilità in estensione di entrambe le regioni anatomiche (la tipica "ipercifosi toracica" e la "gobba di bisonte"). Tale condizione può favorire una lesione discale a questo livello (Kisner, 2018); Una rigidità del rachide cervicale alto con una scarsa mobilità in flessione. Tale condizione può favorire un'irritazione delle articolazioni vertebrali superiori e un restringimento del forarne di coniugazione, il quale può ostacolare e comprimere le corrispondenti radici nervose soprattutto se associato a una degenerazione articolare concomitante. Inoltre, in questa posizione è favorita l'insorgenza di contratture muscolari a livello dei muscoli sub-occipitali, dell'elevatore della scapola e del trapezio superiore (Fernandez-de-las-Pefias, 2007) ; Un disequilibrio muscolare, con una debolezza marcata dei muscoli intrinseci flessori profondi (lungo della testa e lungo del collo, che si ritrovano in costante allungamento in questa postura) e un eccessivo lavoro dei muscoli elevatore della scapola (inserzione sulla cervicale alta) e sternocleidomastoideo (la sua funzione è proprio estendere la cervicale alta e flettere quella bassa; Fernandez-de-las-Pefias, 2007; Sahrmann, 2012; Testa, 2013; Nuemann, 2017; FIGURA 4-18); FIGURA

4-18

A sinistra, scarsa mobilità in flessione della cervicale alta e in estensione di quella bassa. A destra, una postura in protrazione del capo determina una riorganizzazione muscolare con un aumentato stress sui muscoli elevatore della scapola e sternocleidomastoideo.

Semispinale della testa

Elevatore della scapola

Un'alterata biomeccanica dei movimenti cervicali FIGURA 4-19. I riscontri tipici a riguardo sono un movimento disorganizzato di ritorno dall'estensione e della rotazione, caratterizzati da un'eccessiva traslazione anteriore della testa associata (Sahrmann, 2012). Questa condizione sembra essere favorita sia dalla rigidità vertebrale, sia da un alterato reclutamen90

I Fitness Posturale -

Capitolo 4

to muscolare, con i muscoli estrinseci come lo sternocleidomastoideo dominante rispetto ai flessori profondi del collo (Femandez-de-las-Pefias, 2007; Testa, 2013). Per loro localizzazione, infatti, i muscoli più lontani dalle vertebre (sternocleidomastoideo ed elevatore della scapola) sono deputati all'espressione di forza e potenza, diversamente quelli profondi localizzati nei pressi delle vertebre hanno la funzione di controllare il centro di rotazione e favorire la precisione del movimento (Neumann, 2017). Se i ruoli vengono invertiti per una dominanza dei primi e una debolezza dei secondi, avremo pattern di movimenti alterati, poco fluidi e che aumentano lo stress articolare, perpetrando la disfunzione e favorendo l'insorgenza di dolore; FIGURA

4-19

Alterata biomeccanica cervicale in un soggetto con postura in protrazione del capo. A sinistra, alterato movimento di ritorno dall 'estensione con traslazione del capo in avanti. A destra, movimento di rotazione verso destra con traslazione del capo associata.

Uno scarso controllo posturale e una scarsa stabilità (Falla, 2007 ). Tipicamente è possibile riscontrare dei movimenti non desiderati della cervicale durante il movimento di gambe e braccia in attività quotidiane a causa di una scarsa stabilità e performance muscolare FIGURA 4-20;

Un alterato schema corporeo. Il soggetto generalmente si sente "storto" quando è riportato nel corretto allineamento, mentre si sente "dritto" quando è nella sua postura alterata. L'immagine motoria del corretto allineamento è sfasata a causa del perpetrarsi della disfunzione nel tempo (Sahrmann, 2012). FIGURA 4-20

Scarsa stabilizzazione cervicale durante il movimento di flessione di spalla. A sinistra, movimento con cervicale stabile. A destra, movimento con associata rotazione cervicale destra.

ANALISI POSTURALE E VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI ATTIVI La valutazione della cervicale si compone di due passaggi fondamentali: l'analisi posturale e la valutazione dei movimenti attivi in termini quantitativi (quanto si muove) e qualitativi (come si muove). Come già accennato in precedenza, la valutazione in questione deve essere attuata in caso di un collo "a rischio" individuato tramite le domande del colloquio (età, lavoro sedentario Capitolo 4 - Fitness Posturale I 91

e/o ripetitivo per il collo, storia passata o presente di dolore) . L'analisi posturale prevede una valutazione da seduti o in piedi, in visione laterale, frontale e posteriore FIGURA 4 -21. A livello toracico si osserverà il grado di cifosi e il passaggio cervico-dorsale. A livello cervicale si osserverà l'allineamento basso, medio e alto. Nella "normalità" il rachide cervicale in visione laterale deve presentarsi con una leggera estensione ben distribuita tra la parte alta e la parte bassa, e con una cifosi toracica armonica e leggermente convessa posteriormente. In visione frontale e posteriore il capo non deve presentare deviazioni o inclinazioni. FIGURA 4 -Zl

Analisi posturale cervicale: visione laterale, posteriore e anteriore.

In caso di allineamento in protrazione del capo in questa fase si potrà osservare un'eccessiva cifosi toracica predisponente alla protrazione del capo (rigidità in estensione toracica), una flessione della cervicale bassa (rigidità in estensione con "gobba del bisonte") e un'iper-estensione della cervicale alta (rigidità in flessione). Con questo tipo di riscontro sarà utile nell'immediato la presa di coscienza del corretto allineamento da parte del soggetto, grazie a feedback tattili e visivi (specchio) . Il raggiungimento del corretto allineamento toracico e cervicale fornirà iniziali input propriocettivi che torneranno utili durante l'esecuzione degli esercizi nel prevenire eventuali disfunzioni FIGURA 4-22. Il riconoscimento della corretta posizione da tenere dovrà essere incentivato tramite lo sviluppo della consapevolezza e dello schema corporeo, allo scopo di resettare il vecchio allineamento e riattivare la muscolatura profonda. La medesima posizione dovrà essere poi riprodotta nel quotidiano, ma anche durante gli allenamenti. FIGURA 4-2.2

Feedback tattili per la presa di coscienza del corretto allineamento cervicale.

La valutazione dei movimenti attivi costituisce la seconda parte della valutazione e va eseguita seduti in allineamento cervico-toracico corretto. Ha lo scopo di indagare eventuali rigidità articolari, debolezze muscolari o disfunzioni del movimento da scarso controllo motorio. La vaiutazione verrà eseguita in visione laterale, anteriore e posteriore. In visione laterale si valuteranno 92

I Fitness Posturale -

Capitolo 4

la flessione, l'estensione e il ritorno dall'estensione FIGURA 4 - 23- La prima osservazione riguarda l'ampiezza del movimento e la mobilità articolare per individuare eventuali rigidità. In questo tipo di disfunzione si osserva generalmente una flessione ridotta e un'estensione eseguita soprattutto a livello della cervicale medio-alta. FIGURA

4-23

Valutazione del movimento di flessione e di estensione.

Nella normalità, il movimento di ritorno dall'estensione verso la posizione neutra è eseguito in m aniera fluida e controllata, con un movimento armonico e ben distribuito tra i livelli cervicali. In caso di allineamento in protrazione del capo si potrà osservare invece un movimento poco controllato e "a scatti", nel quale il capo trasla anteriormente invece che ruotare intorno a un asse (Sahrmann, 2012). Possibili anche debolezze muscolari e difficoltà importante a riportarsi in posizione neutra da massima estensione, specie in caso di mobilità articolare eccessiva. Anche qui sarà importante iniziare a correggere la disfunzione di movimento, consapevolizzando il soggetto e guidando la testa in un movimento di rotazione intorno a un asse nel quale l'occipite sale in alto-avanti e il mento rimane alla stessa distanza dal collo FIGURA 4-24 . La correzione inizierà a ripristinare il corretto schema motorio e a riattivare la muscolatura stabilizzatrice profonda (Sahrmann, 2012). FIGURA

4-24

Correzione assistita e presa di coscienza dei corretti schemi m otori cervicali.

In visione anteriore verrà valutato il movimento di rotazione da un punto di vista quantitativo e soprattutto qualitativo. La mobilità verrà confrontata tra i due lati osservando dove si proietta la punta del naso avendo ben chiara quella che è l'ampiezza fisiologica del movimento in esame. Un movimento qualitativo prevede una rotazione priva di traslazioni del capo associate. Anche qui, in caso di disfunzione, si potrà assistere invece a una traslazione associata alla rotazione, e una correzione precoce è consigliata per le stesse ragioni prima indicate FIGURA 4-24 . In ultimo, in visione posteriore si valuterà il movimento di inclinazione laterale da un punto di vista dell'amCapitolo 4 - Fitness Posturale

I 93

piezza articolare e della qualità del movimento. Nella normalità l'inclinazione laterale cervicale dovrà mantenersi lungo il piano frontale e non dovrà palesare compensi come l'elevazione della spalla FIGURA 4-25. È auspicabile anche in questo caso una correzione di eventuali disfunzioni del movimento grazie a feedback tattili e verbali. FIGURA

4-25

A sinistra, inclinazione cervicale senza compensi. A destra, inclinazione cervicale con elevazione della spalla.

In generale, questo tipo di valutazione potrà indicarci due differenti scenari tipici che possono già in questa fase indirizzarci nella scelta degli esercizi posturali TABELLA 4-r. Soggetto con postura in protrazione del capo associata a rigidità articolare con movimenti di ampiezza ridotta. In questo caso oltre alla correzione cosciente del movimento saranno utili esercizi di mobilizzazione in particolare del rachide cervicale alto. Soggetto con postura in protrazione del capo associata a ipermobilità articolare con movimenti di ampiezza eccessiva e debolezza muscolare. In questo caso oltre alla correzione cosciente del movimento saranno utili esercizi di rinforzo globale del collo, con particolare attenzione alla muscolatura stabilizzatrice profonda. Vedremo tra poco quali esercizi scegliere a seconda della problematica riscontrata in sede di valutazione. TABELLA

4-1

I due quadri disfunzionali cervicali più frequenti.

SCENARIO CARATTERIZZATO DA RIGIDITÀ

SCENARIO CARATTERIZZATO DA DEBOLEZZA

Rigidità articolare diffusa

Debolezza cervicale e scarso trofismo muscolare

Ipercifosi associata

Ampiezza eccessiva dei movimenti

Alterata biomeccanica cervicale

Scarso controllo posturale

ALTERAZIONI TIPICHE DURANTE L'ALLENAMENTO E ASPETTI PREVENTIVI Durante l'esecuzione di alcuni esercizi in ambito fitness, sarà possibile riscontrare alcune alterazioni del movimento riconducibili a una potenziale fonte di rischio a livello cervicale. L'attenzione alla qualità dell'allineamento cervicale dovrà essere posta a scopo preventivo in tutti i soggetti, ma in particolare a quelli meritevoli di maggiori attenzione (storia passata di dolore, soggetti sedentari) e con allineamento in protrazione del capo. Nella fattispecie, alcuni esercizi nella pratica da campo mettono in particolare stress il rachide cervicale e presentano una frequenza maggiore di disfunzione, con un allineamento in protrazione del capo palesato durante la loro esecuzione o con un discreto sovraccarico cervicale da gestire. In questo senso abbiamo tre principali condizioni da correggere o a cui dobbiamo fare attenzione 94

I Fitness Posturale -

Cap it olo 4

durante l'allenamento di un soggetto con dolore o alterazione posturale cervicale. Lo scarso controllo cervicale, con il mento che spesso durante lo sforzo si sposta verso l'alto tramite un movimento di estensione prettamente a carico della cervicale alta già sovraccaricata e rigida in quella direzione. Gli esercizi in cui generalmente si nota lo scarso controllo sono il Pulley, la Lat Machine, le Trazioni e la Chest Press FIGURA 4-26. In questo caso è fondamentale far prendere coscienza della disfunzione, raggiungere un corretto allineamento toracico e cervicale e stimolare il suo mantenimento durante l'esercizio attivando in maniera efficace i flessori profondi cervicali ed effettuando una flessione del capo sul collo. FIGURA

4-26

Scarso stabilizzazione cervicale durante gli esercizi Chest Press e Pulley. Durante l'esercizio il soggetto porta il capo in protrazione.

L'allineamento in protrazione del capo durante esercizi in posizione supina (specie se in presenza di ipercifosi, come per esempio la Panca Piana con manubri, le Croci e la Pressa a 45°), durante esercizi con inclinazione del tronco in avanti (Squat, Rematore), in posizione prona (Alzate per il deltoide posteriore) e con il bilanciere posizionato dietro la testa come sovraccarico (soprattutto in caso di spalla rigida FIGURA 4-27). Anche in questo caso importante sarà il raggiungimento iniziale dell'allineamento corretto cervicale e la sua stabilità durante l'esecuzione. Negli esercizi da supino sarà utile l'utilizzo di un cuscino dietro la testa per favorire l'allineamento corretto FIGURA 4-27. FIGURA

4-27

A sinistra, protrazione del capo durante lo Squat eseguito con lo sguardo verso l'alto. A destra, il cuscino sotto la testa può favorire un allineamento cervicale ideale specie nei soggetti ipercifotici.

Il sovraccarico cervicale nel sostenere la testa durante esercizi nei quali si è in orizzontale col tronco e la testa non ha un appoggio. Gli esempi più classici sono il Crunch, soprattutto nella prima fase del movimento, l'Hip Thrust, il Body Row, i Push-up, il Plank FIGURA 4-28. Le posizioni raggiunte in questi esercizi, senza appoggio della testa, si dimostrano molto impegnative per il rachide cervicale che dovrà opporsi alla forza di gravità nel sostenere il capo, con un sovraccarico che aumenta all'aumentare dell'orizzontalità della posizione (bracCapitolo 4 - Fitness Posturale I 95

cio di leva maggiore in posizione orizzontale con momento della gravità in iperestensione cervicale) . Questi esercizi vanno ben dosati e calibrati con consapevolezza in base ai soggetti, e potrebbero essere meritevoli di sospensione nelle fasi di dolore o in presenza di problemi cervicali passati o allineamento in protrazione del capo. FIGURA

4-28

Crunch e Push-up per loro natura se eseguiti male alzano il sovraccarico cervicale e il rischio di protrazione del capo.

4.10 LINEE GUIDA PER IL SOGGETTO CON DISFUNZIONE CERVICALE Dopo aver compreso gli aspetti disfunzionali e quelli preventivi, arriviamo alle strategie che in concreto possono rendere più sicuro un allenamento per un soggetto con alterazioni della cervicale.

SCELTA DEGLI ESERCIZI, CAUTELE E CONTROINDICAZIONI La prima cosa da considerare nello stilare una scheda di allenamento sono gli esercizi. Come già accennato la cosa importante da considerare è l'obiettivo primario del soggetto che si allena. Se l'obiettivo per esempio è, come spesso accade, il cambiamento della composizione corporea (tonificare, dimagrire, aumentare la massa muscolare, ecc.) è proprio da lì che bisogna partire nello strutturare una scheda che sia funzionale all'obiettivo comunicato ma che, allo stesso tempo, tenga conto della disfunzione cervicale. Per prima cosa è necessario individuare gli esercizi da eliminare/limitare perché maggiormente a rischio in questo contesto. Come visto negli aspetti preventivi, gli esercizi più rischiosi sono quelli che favoriscono un momento della gravità in protrazione del capo o in estensione della cervicale alta, e quelli che per loro natura richiedono un'attivazione importante del muscolo sternocleidomastoideo, già sovente iperattivato in soggetti con dolore cervicale cronico e allineamento in protrazione del capo (Fernandez-de-las-Pefi.as, 2007; Sahrmann, 2012). FIGURA

4-29

Body Row e Hip Thrust sono due esercizi in cui la gravità sovraccarica molto il rachide cervicale e che richiedono una buona forza dei muscoli stabilizzatori profondi. In caso di eccessiva debolezza di questi muscoli, tali esercizi potrebbero evocare dolore e fastidi cervicali.

Body Row, Hip Thrust e Push-up sono tre esempi di esercizi nei quali la gravità sovraccarica in maniera importante la cervicale FIGURA 4-29. Soprattutto nel Body Row, grazie all'aiuto del 96

I Fitness Posturale -

Capitolo 4

disegno, possiamo notare come nel portarsi verso la posizione orizzontale, il collo subisca un momento in estensione della cervicale alta, al quale la muscolatura flessoria profonda deve adeguatamente opporsi stabilizzando la regione FIGURA 4-29. Se questa muscolatura è debole e lo sternocleidomastoideo è dominante, questi esercizi potrebbero essere eccessivamente provanti e in taluni casi evocare dolore. Un adattamento interessante da utilizzare anche allo scopo di creare uno stimolo allenante graduale sui flessori profondi cervicali prevede, nel Body Row appunto, di utilizzare un'inclinazione del tronco minore a partire dalla verticale. Lo spostamento posteriore del tronco genererà gradualmente quel sovraccarico necessario a stimolare i flessori profondi impegnati nel mantenere in flessione la cervicale alta e in allineamento corretto la cervicale in toto FIGURA 4-30. Se il soggetto è già relativamente avanzato, molto probabilmente questo esercizio non sarà allenante per i muscoli della schiena ma lo si potrà utilizzare come esercizio di rinforzo cervicale selettivo. FIGURA

4-30

Attivazione dei muscoli flessori profondi cervicali e rinforzo avanzato durante l'esercizio Body Row.

Hip Thrust e Push-up si prestano invece meno ad adattamenti e sono due esercizi che vanno dosati e proposti solo in caso il dolore sia assente e la cervicale reagisca al meglio al sovraccarico. Anche gli esercizi in posizione prona, come per esempio le aperture con manubri per il deltoide posteriore, impongono uno stress articolare che necessita di una buona forza degli stabilizzatori per non sovraccaricare in maniera eccessiva la cervicale. In questo caso è meglio eseguire il movimento in piedi con l'utilizzo di elastici. Anche l'esercizio Plank presenta caratteristiche analoghe ai precedenti, con la gravità che spinge la testa in protrazione e con la cervicale chiamata in causa per stabilizzare. Tuttavia qui abbiamo la possibilità di un adattamento interessante nel quale la testa viene mantenuta in appoggio sulle mani durante l'esecuzione, scaricando dal lavoro la muscolatura del collo e riducendo i_l sovta_ccarico articolare FIGURA 4-31. In questo modo avremo anche la possibilità di poter alternare durante la serie momenti di tenuta cervicale in allineamento corretto a momenti di riposo, allo scopo di allenare con gradualità la muscolatura cervicale profonda mentre svolgiamo un esercizio per il core. FIGURA

4-31

A sinistra, allineamento cervicale corretto durante un Plank con attivazione e rinforzo dei muscoli flessori profondi. A destra, Plank adattato con appoggio della testa per togliere sovraccarico alla cervicale.

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 97

Tutte le tipologie di Crunch, come prima anticipato, sono esempi di esercizi che per loro natura prevedono un'attivazione importante del muscolo sternocleidomastoideo. All'interno della catena flessoria, infatti, questo è un muscolo coinvolto durante qualsiasi movimento di flessione toraco-lombare contro gravità e per tale ragione, in soggetti a rischio, sarebbe meglio preferire esercizi di rinforzo statico del core addominale eseguiti da supino o in piedi e senza sovraccarico cervicale FIGURA 4-32. Gli esercizi invece sui quali possiamo stare più tranquilli sono quelli seduti, in piedi o sdraiati su una panca con la testa in appoggio, tutte situazioni nelle quali la gravità non impone una forza nella direzione della disfunzione. Gli esercizi più a rischio prima menzionati dovranno essere limitati o sospesi per favorire una progressione dei carichi sulla cervicale coerente con lo stato funzionale del soggetto. Potranno essere reinseriti nel tempo in funzione dei progressi e delle rivalutazioni. FIGURA

4-32

Nei soggetti con dolore cervicale o allineamento posturale in protrazione del capo sono consigliati esercizi di rinforzo addominale statico. A sinistra, stabilizzazione del bacino con cervicale sostenuta da un cuscino. A destra, stabilizzazione del tronco durante l'esecuzione del Pulley con maniglia singola.

Molte sono le cautele da rispettare durante l'esecuzione degli esercizi scelti. Per prima cosa è fondamentale individuare la disfunzione sotto carico (protrazione del capo), correggerla, prendere coscienza di quello che è l'allineamento corretto della cervicale (flessione del capo sul collo) e successivamente mantenere tale allineamento per tutta la durata dell'esercizio proposto (stabilità cervicale e rinforzo dei flessori profondi). Questo dovrà essere fatto soprattutto in esercizi come Chest Press, Pulley, Lat Machine e Trazioni FIGURA 4-33FIGURA

4-33

Presa di coscienza, raggiungimento assistito del corretto allineamento cervicale e mantenimento dello stesso durante gli esercizi con sovraccarico.

Lo Squat e in generale tutti gli esercizi che prevedono un'inclinazione del tronco più o meno marcata (Pull Down, Rematore, Stacco) devono essere eseguiti mantenendo lo sguardo in direzione avanti-basso per favorire un allineamento cervicale fisiologico che segua l'inclinazione del tronco FIGURA 4-34. Assolutamente sconsigliato lo sguardo rivolto in alto o in avanti. In questo senso ogni esercizio dovrà tenere conto del grado di cifosi toracica del soggetto, consapevoli che maggiore sarà la cifosi, maggiormente verso il basso dovrà essere mantenuto lo sguardo. 98

I Fitness Posturale

- Cap it olo 4

FIGURA

4·34

Corretto allineamento cervicale durante lo Squat favorito da uno sguardo in direzione avanti-basso.

Negli esercizi eseguiti sdraiati, come per esempio la Pressa 45° o la Panca Piana o inclinata, è consigliabile riporre un cuscino sotto la testa di un'altezza tale da impedire la protrazione del capo e tale da riallineare la cervicale. L'altezza del cuscino dovrà essere proporzionale al grado di cifosi FIGURA 4-35. È importante fare un'ulteriore riflessione rispetto a esercizi come la Panca Piana con manubri. In caso di disfunzione e dolore cervicale ricorrente può essere consigliabile eseguire l'esercizio inclinando la panca a 45°, allo scopo di favorire il ritorno in posizione seduta con i manubri in mano diminuendo lo sforzo cervicale una volta terminata la serie. Riposizionarsi seduti con i manubri in mano a partire dalla posizione supina su panca piana (flessione toraco-lombare e attivazione dello sternocleidomastoideo) potrebbe infatti costituire uno sforzo eccessivo per soggetti maggiormente suscettibili di problemi cervicali. L'esecuzione della Panca Piana con bilanciere, invece, non presenta problemi se eseguita in allineamento corretto per il fatto che a fine serie il bilanciere va riposizionato sui fermi e il ritorno in posizione seduta non è gravato da alcun sovraccarico. A riguardo l'unica cautela da seguire è quella di non "sbattere" il bilanciere sui fermi ma appoggiarlo delicatamente per eliminare il possibile contraccolpo che si scaricherà a livello del rachide cervicale. Infine un occhio di riguardo deve essere dato a tutti quegli esercizi eseguibili con il bilanciere dietro la testa come sovraccarico (Squat e Affondi). In caso di rigidità della spalla in rotazione esterna, infatti, uno dei compensi possibili sarà proprio la protrazione del capo FIGURA 4-35. Per questo in caso di spalla rigida e associata disfunzione cervicale potrà essere più opportuno scegliere i manubri come sovraccarichi aggiuntivi. FIGURA

4-35

A sinistra, allineamento cervicale corretto con imbottitura in presenza di ipercifosi toracica. A destra, in caso di rigidità di spalla in rotazione esterna un tipico compenso è la protrazione del capo in avanti nel posizionare il bilanciere dietro la testa durante Squat o Affondi.

Capitolo 4 - Fitness Posturale

I 99

ESERCIZI POSTURALI All'interno di questo quadro disfunzionale è fondamentale l'inserimento di alcuni esercizi posturali (Sokunbi, 2007). Gli esercizi in questione avranno un triplice scopo: migliorare la mobilità articolare, migliorare la performance muscolare e ripristinare i corretti schemi motori cervicali anche attraverso un miglioramento della consapevolezza corporea. Nella fattispecie saranno utili (per l'esecuzione vedi "Atlante degli esercizi posturali" alla fine del capitolo): Esercizi di ripristino dei corretti schemi motori di ritorno dall'estensione, di flessione del capo sul collo e di rotazione, allo scopo di migliorare lo schema corporeo e favorire l'attivazione dei muscoli stabilizzatori cervicali; Esercizi di stretching principalmente per i muscoli sub-occipitali, sternocleidomastoideo ed elevatore della scapola. Esercizi di automobilizzazione articolare del movimento di flessione del capo sul collo, dell'estensione della cervicale bassa e dell'estensione toracica (in caso di ipercifosi associata); Esercizi di rinforzo selettivo dei muscoli flessori profondi cervicali ed estensori profondi cervicali; Esercizi di controllo posturale globale per il rinforzo degli stabilizzatori cervicali durante compiti motori più complessi comprendenti il movimento degli arti superiori e inferiori. Sarà da questi esercizi che si attingerà per costruire una scheda di allenamento mirata a migliorare la postura e la funzionalità cervicale (vedi prossimo paragrafo). Rimando al grosso paragrafo finale di questo capitolo chiamato ''Atlante degli esercizi posturali" per la descrizione degli esercizi.

I PROTOCOLLI POSTURALI Vengono qui ora proposti due protocolli utili per il miglioramento della postura e della funzionalità cervicale. Il primo protocollo è indicato per un quadro funzionale caratterizzato da protrazione del capo, alterazione del movimento e rigidità articolare, mentre il secondo è invece indicato per un quadro funzionale caratterizzato da perdita della fisiologica lordosi, alterazione del movimento e debolezza muscolare.

I PRINCIPI GENERALI DEL METODO La costruzione di ogni protocollo che qui di seguito sarà illustrato si fonda su principi cardine che costituiranno le fondamenta del metodo proposto in questo manuale. Ogni protocollo seguirà tali principi sulla base della valutazione effettuata a livello del rachide cervicale, sia su base osservazionale, sia su base funzionale. Nella fattispecie, tre sono i punti fermi dai quali partire e da non dimenticare nella realizzazione del programma posturale: PRINCIPIO DELLA PRIORITÀ FUNZIONALE. All'interno della stessa alterazione posturale cervicale, sarà individuata una scala di priorità da affrontare tramite gli esercizi. La scala di priorità sarà costruita in sede di valutazione secondo i riscontri soggettivi. Ogni esercizio entrerà in scena, in base al suo obiettivo, rispettando la scala di priorità, ossia cercando di concentrare le energie in funzione della caratteristiche disfunzionali predominanti in quello specifico soggetto. In questo senso non si può prescindere da una valutazione accurata della persona prima di stilare il programma. 2. PRINCIPIO DELLA GRADUALITÀ DELLO STIMOLO. Ogni alterazione posturale va affrontata dosando al meglio gli stimoli motori. Per farlo è fondamentale procedere con una progressione graduale della quantità di lavoro, concentrandosi nelle prime fasi su esercizi

1.

100 I Fitness Posturale - Capitolo 4

di consapevolezza corporea, di rieducazione motoria e di pre-attivazione, per poi dedicare il corpo centrale della seduta e del programma all'aspetto disfunzionale prioritario. 3. PRINCIPIO DELL'ORGANIZZAZIONE RAGIONATA. Ogni seduta comprenderà un lavoro specifico composto da esercizi di varia natura. La seduta si compone sempre di una piccola parte iniziale dedicata alla pre-attivazione e alla riorganizzazione degli schemi motori del collo, da un corpo centrale dedicato agli obiettivi prioritari del soggetto sulla base delle sue specifiche disfunzioni, e da una parte finale di educazione e di sensibilizzazione del soggetto rispetto a ciò che è bene limitare durante la giornata o durante gli allenamenti. Per quanto concerne il rachide cervicale, si procederà alla creazione dei protocolli sulla base di quattro scenari disfunzionali differenti: 1. 2. 3. 4.

Soggetto con postura in protrazione del capo associata a rigidità; Soggetto con cervicale rettilineizzata e instabilità; Soggetto con tensione cervicale da depressione dei cingoli scapolari; Soggetto con trigger point cervicali ricorrenti.

Vediamo qui di seguito i protocolli posturali per i primi due scenari individuati.

I. POSTURA IN PROTRAZIONE DEL CAPO E RIGIDITÀ Tale categoria posturale comprende generalmente questi aspetti disfunzionali in ordine di priorità: Postura in protrazione del capo; Rigidità articolare cervicale e toracica; Alterata biomeccanica cervicale; Debolezza dei muscoli stabilizzatori profondi cervicali. Il protocollo viene suddiviso in un primo e in un secondo livello secondo il principio della gradualità dello stimolo, e la seduta strutturata in una fase iniziale, un corpo centrale e una fase finale secondo il principio dell'organizzazione ragionata.

LIVELLO 1 FASE INIZIALE

RECUPERO

30 secondi

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 101

CORPO CENTRALE

RECUPERO 30 secondi

102 I Fitness Posturale - Capitolo 4

Educazione al corretto allineamento cervicale durante l'allenamento e durante il quotidiano, in particolare durante attività che prevedono l'interfaccia di uno schermo o che prevedono il mantenimento prolungato dello sguardo verso l'alto.

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 103

FASE FINALE

LIVELLO 2

FASE INIZIALE

CORPO CENTRALE

ESERCIZIO

Auto-mobilizzazione cervicale in rotazione ed estensione con cinghia

DOSAGGIO CONSI GLIATO 2 serie

12 ripet izion i

RECUPERO

30 secondi

RECUPERO

30 secondi

104

I Fitness Posturale -

Capitolo 4

RECUPERO 30 secondi

RECUPERO 30 second i

RECUPERO 30 secondi

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 105

FASE FINALE

Educazione al corretto allineamento cervicale durante l'allenamento e durante il quotidiano, in particolare durante attività che prevedono l'interfaccia di uno schermo o che prevedono il mantenimento prolungato dello sguardo verso l'alto.

Il. POSTURA CON LORDOSI CERVICALE RIDOTTA E INSTABILITÀ Tale categoria posturale comprende generalmente questi aspetti disfunzionali in ordine di priorità: Lordosi cervicale rettilineizzata; Ipermobilità cervicale; Debolezza muscolare cervicale generalizzata; Debolezza dei muscoli stabilizzatori profondi cervicali e dei muscoli scapolari; Alterata biomeccanica cervicale. Il protocollo viene suddiviso in un primo e in un secondo livello secondo il principio della gradualità dello stimolo, e la seduta strutturata in una fase iniziale, un corpo centrale e una fase finale secondo il principio dell'organizzazione ragionata.

106

I Fitness Posturale -

Capitolo 4

LIVELLO 1

FASE INIZIALE

RECUPERO

30 secondi

CORPO CENTRALE

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 107

RECUPERO 30 secondi

FASE FINALE

Consapevolezza dell'importanza di una buona stabilità cervicale e di una buona forza muscolare per migliorare la salute del collo nella vita quotidiana. Educazione al movimento e al miglioramento dello stile di vita, ricordando che qualsiasi tipo di terapia passiva, come per esempio i massaggi, non sortiranno effetti a lungo termine se usati da soli.

108 I Fitness Posturale - Capitolo 4

LI VELLO 2

FASE INIZIALE

CORPO CENTRALE

RECUPERO

30 second i

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 109

FASE FINALE

Consapevolezza dell'importanza di una buona stabilità cervicale e di una buona forza muscolare per migliorare la salute del collo nella vita quotidiana. Educazione al movimento e al miglioramento dello stile di vita, ricordando che qualsiasi tipo di terapia passiva, come per esempio i massaggi, non sortiranno effetti a lungo termine se usati da soli.

4.11 DOLORE CERVICALE: CONTRATTURA O STIRAMENTO? Un ulteriore tassello di conoscenza nel mondo delle problematiche cervicali riguarda il classico dolore/tensione evocato all'altezza del muscolo trapezio superiore e nelle zone limitrofe e sempre catalogato con il termine di "contrattura". Con un occhio maggiormente attento è interessante fare qualche considerazione più approfondita allo scopo di aumentare la consapevolezza. In particolare, proprio a livello cervicale non sempre un sintomo di questo genere può essere direttamente correlato a una contrattura o a un trigger point. Al contrario, alcuni autori riportano che anche l'eccessivo stiramento e l'eccessiva lunghezza muscolare possono provocare dolore o eccessive tensioni a livello del collo e della testa (Sahrmann, 2008; FIGURA 4-36). Tale condizione è anche riportata con frequenza in soggetti con allineamento in protrazione del capo, la disfunzione principe che abbiamo trattato in precedenza (Sobush, 1996; McDonnell, 2005; Van Dillen, 2007; Sahrmann, 2008). FIGURA

4-36

A sinistra, spalle depresse e conseguente eccessivo stiramento dei muscoli elevatore della scapola e trapezio superiore. Questa condizione può aumentare la tensione a livello cervicale.

Trapezio sinistro

110

I Fitness

Posturale - Capitolo 4

Elevatore della scapola destro

Un muscolo famoso come il trapezio superiore è sì spesso protagonista di contratture e trigger point, e quindi di stati di contrazione involontaria che possono evocare dolore locale o riferito in altre zone (Travell, 1998), ma lo può essere anche di uno stiramento eccessivo che comporta tensione costante durante il giorno a livello delle vertebre cervicali e della testa (specie in posizione seduta; Sahrmann, 2008; Heredia-Rizo, 2019). In altre parole, in questi casi è come se durante la giornata ci fosse una corda (il muscolo) che costantemente "tira", creando appunto tensione sul collo. È fondamentale diventare consapevoli che un dolore o una tensione cervicale, di solito immediatamente giustificati con la presenza di una contrattura, possono anche essere provocati da un'eccessiva lunghezza/stiramento di un muscolo. Fondamentale in questo senso diventa il concetto di valutazione e differenziazione delle due condizioni. Come fare concretamente a capire se l'eventuale tensione/dolore/rigidità riferita dal soggetto possa essere dovuta alla presenza di una contrattura o di uno stiramento? E una volta discriminata la causa, cosa fare nel concreto a livello di esercizi? Per prima cosa è fondamentale chiarire come si manifestano le due condizioni. Le contratture muscolari generalmente sono inserite in un quadro di difesa del nostro organismo in risposta a un eccessivo lavoro/sovraccarico o a una lesione articolare. Nel primo caso una contrattura può insorgere, per esempio, quando sottoponiamo un muscolo a un'attività intensa con un sovraccarico esterno eccessivo e mal dosato, oppure a causa di un disequilibrio posturale (protrazione del capo) o di alterati schemi motori. Nel secondo caso, una lesione articolare può determinare una risposta antalgica sfociante in spasmi muscolari e rigidità tissutale, condizione nella quale la muscolatura può evocare dolore. I muscoli più colpiti da contratture sono l'elevatore della scapola e il trapezio superiore FI GURA 4-37. FIGURA

4·37

Trapezio superiore ed elevatore sono spesso sede di contratture e trigger point con precise m appe di dolore riferito in altre aree.

>< Trigger point

D

Intensità del dolore riferito

La contrattura di solito si risolve spontaneamente nel giro di pochi giorni/settimane e, specie se più legata a un trigger point, è caratterizzata da un dolore localizzato sul muscolo che se palpato può riferire dolore in aree più lontane secondo mappe ben documentate (Travell, 1998; Money, 2017). Anche la mobilità può risentirne, con una diminuzione della normale ampiezza articolare, soprattutto nella direzione che porta il muscolo in allungamento. In caso di contrattura, inoltre, il dolore può essere evocato da una contrazione contro resistenza del muscolo in questione. La condizione di eccessiva lunghezza/stiramento di un muscolo è invece caratterizzata da un dolore più diffuso lungo il ventre muscolare da origine a inserzione, e determina una "tensione" muscolare che dal collo si può irradiare alla testa. Anche lo stiramento può evocare dolore alla palpazione (Sahrmann, 2008). La sua insorgenza, nel caso della cervicale, non è però generalmente connessa a un'attività intensa e anomala, mentre è fortemente connessa ad alterazioni posturali che tendono a mantenere forzatamente in allungamento durante la giornata il muscolo interessato. Lo stiramento, inoltre, non evoca dolori riferiti in altre zone (come fanno i trigger point). In caso di eccessiva lunghezza muscolare, se il muscolo viene ulteriormente allungato si assiste a una riduzione della mobilità del collo e a una tensione cervicale maggiore. Sempre in questi casi, una contrazione moderata contro resistenza del muscolo interessato non evoca i sintomi sul collo (tensione) ma, anzi, ne determina un loro riduzione temporanea.

Capitolo 4 - Fit ness Posturale I 111

In sintesi, le domande utili in sede di colloquio iniziale dovranno approfondire i seguenti aspetti: Durata della condizione (pochi giorni/contrattura; mesi-anni/ eccessiva lunghezza); Evento scatenante (attività fisica eccessiva e anomala, posizione alterata protratta per lungo tempo/contrattura; nessuno apparentemente/eccessiva lunghezza); Sintomi (dolore molto localizzato e che si acutizza alla palpazione con possibili aree riferite di dolore/contrattura; dolore descritto come una tensione lungo tutto il ventre muscolare/eccessiva lunghezza). Nella tabella vediamo riassunte le principali differenze tra una contrattura e un muscolo eccessivamente lungo/stirato a livello cervicale T A BELLA 4 -2 . TABELLA 4-2

Caratteristiche del dolore cervicale da eccessiva lunghezza muscolare e da contrattura muscolare.

SINTOMI DA ECCESSIVO STIRAMENTO MUSCOLARE

SINTOMI DA CONTRATTURA MUSCOLARE

Insorgenza lenta e connessa postura con spalle depresse

Insorti dopo attività intensa, postura prolungata o sovraccarico eccessivo in un quadro di postura con protrazione del capo

Presenti da mesi/anni

Risoluzione spontanea in pochi giorni/ settimane

Tensione diffusa su tutto il ventre muscolare descritto come una "tensione" dal collo alla testa

Dolore acuto, localizzato e talvolta proiettato ad aree limitrofe

Ridotta mobilità cervicale e aumento dei sintomi portando il muscolo in allungamento ulteriore

Ridotta mobilità portando il muscolo colpito in allungamento

Riduzione della tensione portando il muscolo in accorciamento

Dolore evocato durante la sua contrazione

ANALISI POSTURALE E DIFFERENZIAZIONE Oltre alle domande e alla conoscenza delle differenze tra contrattura ed eccessiva lunghezza, uno strumento utilissimo è l'osservazione, base fondamentale per differenziare le due condizioni e trarre informazioni utili a personalizzare gli esercizi posturali. Nella fattispecie due sono gli strumenti osservazionali utili a discriminare la contrattura del trapezio superiore (o di muscoli con eguale decorso anatomico) da un suo eccessivo allungamento. In primo luogo l'analisi posturale. Il trapezio superiore origina a livello del legam ento nucale, dell'occipite e della linea nucale, per inserirsi sulla clavicola ancorandosi al cingolo scapolo-omerale. L'elevatore invece origina dall'angolo superiore della scapola per inserirsi sui processi trasversi delle prime quattro vertebre cervicali. Sono quindi palesemente muscoli che elevano la scapola, oltre che estensori del rachide cervicale (muscoli estrinseci). Visto il loro andamento dalla cervicale alla scapola, possiamo farci un'idea rispetto alla loro lunghezza analizzando l'allineamento scapolare. Risulta chiaro come la presenza di una depressione scapolare in allineamento statico possa essere un segno di eccessivo allungamento del ventre muscolare. Giudicheremo depressa una scapola che con il suo angolo superiore si ritrova più in basso del processo spinoso della seconda vertebra toracica (Kapandji, 2002; Sahrmann, 2008; FIGURA 4-38). In caso venga riscontrata una scapola depressa dal lato del collo percepito "in tensione", e allo stesso tempo non vi sia stato un evento scatenante precedente all'insorgenza del sintomo, saremo probabilmente in presenza di un'eccessiva lunghezza del muscolo. In caso invece la scapola sia in allineamento fisiologico, il dolore sia molto localizzato, presente da pochi giorni e nato dopo un'attività di sovraccarico/posizionamento prolungato anomalo, avremo maggiori indizi per un'effettiva contrattura al trapezio. Analogamente, abbiamo a disposizione un paio di test per aggiungere elementi in più alla nostra valutazione. In presenza di dolore o tensione o riduzione della mobilità, potrà essere utile mettere a confronto quantità e qualità dei movimenti del collo tenendo prima le braccia pendenti lungo i fianchi (depressione scapolare), e poi con le braccia elevate (oppure con i cingoli scapo112

I Fitness Posturale -

Capitolo 4

lari sostenuti e lievemente elevati FI GURA 4-39). Nel caso in cui la tensione cervicale diminuisse muovendo il collo con il sostegno o con l'elevazione delle braccia e la mobilità fosse aumentata, avremo indizi maggiori per propendere verso l'eccessiva lunghezza e non verso la contrattura. Viceversa, in caso nulla cambi in maniera significativa tra le due varianti, potremmo propendere più per uno stato di contrazione permanente (associare sempre i riscontri del colloquio; Van Dillen 2007). L'individuazione della condizione reale potrà permetterci di tracciare un percorso di allenamento caratterizzato da scelte consapevoli e personalizzate. FIGURA

4-38

Analisi posturale con valutazione . dell'allineamento scapolare. Un allineamento con scapole in depressione comporta un allungamento costante dei muscoli che elevano la scapola inseriti sulla cervicale, creando nel lungo periodo tensione a livello del collo.

I

FIGURA

4-39

Una diminuzione della tensione cervicale e un aumento della mobilità cervicale con braccia elevate o cingolo scapolare sostenuto è segno di un'eccessiva lunghezza muscolare come causa dei sin tomi.

COSA FARE? STRATEGIE PRATICHE Cosa fare, dunque, in caso di contrattura o di lunghezza eccessiva? Come già accennato l'allineamento cervicale in protrazione del capo è spesso caratterizzato anche da depressione scapolare e quindi da eccessiva lunghezza del muscolo trapezio superiore (Sahrmann, 2008). In questi casi, una volta appurata l'eccessiva lunghezza, sono sconsigliate pratiche come il m assaggio e lo stretching. Non bisogna farsi ingannare dalla presenza di tensione e rigidità: il muscolo allungato che "tira" eccessivamente a livello cervicale può ridurre la mobilità del collo, ma lo stretching non può far altro che peggiorare la situazione. L'obiettivo in questo caso non è quello di aumentare la lunghezza muscolare, bensì di fornire stimoli in accorciamento attraverso esercizi di rinforzo a basso impatto (Heredia-Rizo, 2019). Nel caso invece venga appurata la presenza di una contrattura sulla base delle informazioni raccolte e della valutazione, per favorirne la risoluzione sarà più utile un allenamento a basso impatto con volumi e carichi di lavoro ridotti sui muscoli cervicali interessati. In generale, tenere alto lo stress e il sovraccarico sui muscoli colpiti in questo caso sarà deleterio e sconsigliato nel periodo acuto. Si consiglia comunque di proseguire gli allenam enti e di mantenere in movimento il collo nel ROM privo di dolore per impedire l'instaurarsi di un circolo vizioso caratterizzato da dolore-immobilità-rigidità-dolore. È importante anche non trascurare l'attuazione di un buon riscaldamento del collo, eseguito attraverso movimenti attivi ripetuti lungo tutti i piani. Il calore aiuterà a lenire i sintomi della contrattura cervicale, permettendo di affrontare meglio l'allenamento. Per supportare la guarigione, oltre alle indicazioni sul volume e sui carichi di allenamento, è Capitolo 4 - Fit ness Post urale I 113

stavolta consigliato uno stretching a bassa intensità o tecniche come il massaggio, mentre sono da sconsigliare esercizi che direttamente vadano a reclutare la muscolatura colpita (vedi il prossimo paragrafo). Nella stragrande maggioranza dei casi la guarigione avverrà spontaneamente e le recidive verranno prevenute lavorando sul miglioramento della funzionalità e dell'allineamento cervicale (la protrazione del capo sovraccarica maggiormente il muscolo elevatore della scapola).

SCELTA DEGLI ESERCIZI, CAUTELE E ADATTAMENTI Nel redigere la scheda di allenamento alcuni esercizi debbono essere valutati con maggiore attenzione ed eventualmente essere adattati a seconda se vi sia un quadro di contrattura o di eccessiva lunghezza (in presenza o meno della protrazione del capo in avanti). In caso di tensione cervicale o dolore da eccessiva lunghezza del muscolo trapezio superiore: Sono da sconsigliare o limitare esercizi nei quali è previsto un momento della gravità in depressione scapolare. Per esempio tutti gli esercizi eseguiti seduti o in piedi con i manubri in mano come sovraccarico (Curl manubri, Alzate laterali con manubri, Affondi con manubri, ecc.), i quali impongono un ulteriore carico nella direzione della disfunzione (depressione scapolare FIGURA 4-40). Durante la Panca Piana con bilanciere o manubri o durante la Chest Press è consigliabile non enfatizzare eccessivamente la depressione scapolare pur incentivando la stabilità della spalla in spinta; FIGURA

4-40

In caso di eccessivo stiramento muscolare e tensione cervicale sono da limitare esercizi nei quali si mantiene un sovraccarico tra le mani lungo i fianchi (momento della gravità in depressione scapolare) .

È utile adattare alcuni esercizi e scegliere precise varianti esecutive. Sorio preferibili varianti di Alzate Laterali sul fianco o da prono, varianti di Curl prone (Spider Curl) o su panca inclinata (Curl panca 45°) e Affondi con bilanciere come sovraccarico al posto dei manubri FIGURA 4-41. Ciò preserverà la natura degli esercizi riducendo il carico in depressione scapolare; FIGURA

4-41

Alzate laterali prone o sul fianco e Spider Curl riducono la componente in depressione scapolare inferta dalla gravità e possono essere varianti utili a ridurre la tensione cervicale in caso di depressione scapolare.

In generale sono da consigliare esercizi di abduzione di spalla contro gravità (proposti con le dovute progressioni) che stimolano per loro natura il trapezio superiore. Tra tutti il 114

I Fitness Posturale -

Capitolo 4

Lento Avanti con bilanciere o manubri costituisce sicuramente l'esercizio più utile in questo senso (abduzione completa). Durante il Lento Avanti inoltre si potrà inserire nella fase finale dell'alzata un'elevazione aggiuntiva delle scapole (Shrugs), accorgimento che permette di dare un'enfasi di contrazione maggiore sul trapezio superiore FIGURA 4-42. Lo Shrug a braccia elevate rispetto a quello a braccia lungo i fianchi sfavorisce la componente elevatoria dei romboidi, "isolando" maggiormente il trapezio superiore come anche confermato da studi elettromiografici (Pizzari, 2014; FIGURA 4-42). F!GURA4-42

Un movimento di elevazione scapolare aggiuntivo alla fine della spinta nel Lento Avanti pone enfasi di attivazione sul trapezio superiore fornendogli uno stimolo benefico in accorciamento. Un'elevazione scapolare (Shrugs) a braccia elevate aumenta l'enfasi sul trapezio superiore diminuendo l'attività dei romboidi che perdono la loro componente elevatoria sulla scapola.

In caso invece di dolore da contrattura del trapezio superiore o dell'elevatore della scapola: È fondamentale tenere il collo in movimento e gestire al meglio il riscaldamento iniziale di questi muscoli possibilmente limitando o sospendendo temporaneamente l'esecuzione di esercizi che li sovraccaricano direttamente, come per esempio Lento Avanti e Alzate Laterali (attenzione a correggere eventuali schemi di iper-attivazione della muscolatura elevatoria scapolare FIGURA 4-43) e Shrugs. Ricordo comunque che la contrattura è una condizione che tende a risolversi spontaneamente in pochi giorni, e lo scopo di questi adattamenti è quello di supportare la guarigione in questo breve lasso di tempo; Sono da incentivare gli esercizi di stretching selettivo per i muscoli interessati, da eseguire prima e dopo l'allenamento. FIGURA 4-43

·•

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 115

A sinistra, elevazione del braccio corretta priva di compensi. A destra, compenso con iper-attivazione inconscia dei muscoli elevatori. Questa alterazione del movimento va corretta nei soggetti con contrattura muscolare frequente a trapezio superiore o elevatore della scapola.

ESERCIZI POSTURALI Anche in caso di eccessivo stiramento o contrattura cervicale abbiamo a disposizione strumenti mirati per contrastare la condizione. Mai come in questo caso la personalizzazione la farà da padrona, poiché esercizi per una categoria disfunzionale saranno nocivi per l'altra, e viceversa. Gli esercizi per l'eccessivo allungamento avranno l'obiettivo di fornire stimoli in accorciamento al trapezio superiore, stimoli che si è visto essere benefici in questi quadri di tensione o dolore cervicale (Heredia-Rizo, 2019). Nella fattispecie saranno utili (per l'esecuzione vedi "Esercizi posturali" alla fine del capitolo): Shrugs con braccia lungo i fianchi e, in particolare, con braccia elevate (Pizzari, 2014). In entrambi i casi si potrà utilizzare un bastone, un bilanciere (presa più larga delle spalle) o dei manubri. Sicuramente lo Shrugs con braccia elevate permetterà un'escursione di movimento e un potenziale di carico più limitati ma apporterà una maggiore enfasi sul trapezio superiore. Viceversa, lo Shrugs con braccia lungo i fianchi garantirà un'escursione articolare maggiore in un contesto logistico più favorevole per il sollevamento di carichi più alti. Per tali ragioni quest'ultima è una variante che potrebbe prestarsi maggiormente a un contesto ipertrofico e meno a uno di rieducazione cervicale; In generale sono sconsigliati esercizi di stretching e mobilizzazione in inclinazione laterale e flessione, nonché tecniche di rilascio mio-fasciale con qualsivoglia ausilio (foam roller, pallina, bilanciere, ecc.). Gli esercizi per un quadro di contrattura avranno l'obiettivo di fornire stimoli in allungamento ai muscoli interessati, oltre che a correggere eventuali alterazioni posturali. Nella fattispecie saranno utili (per l'esecuzione vedi "Esercizi posturali" alla fine del capitolo): Esercizi di stretching selettivo a bassa intensità per i muscoli trapezio superiore ed elevatore della scapola. Esercizi di automobilizzazione in flessione e inclinazione cervicale controlaterale; Tecniche di rilascio mio-fasciale tramite foam roller per favorire il riscaldamento della zona pre-allenamento (Boyle, 2018) o palline per auto-trattare la contrattura attraverso il meccanismo dell'iperemia reattiva post compressione ischemica FIGURA 4-44. In altre parole, comprimendo la zona contratta (compressione ischemica) abbiamo successivamente al rilascio un fenomeno di riossigenazione dei tessuti e di richiamo di sangue locale (iperemia reattiva) che favorisce il rilascio della muscolatura (Money, 2017). Rimando alla prossima sezione per un approfondimento rispetto al programma di esercizi da eseguire. FIGURA

4-44

Foam rotler e pallina.

116

I Fitness

Posturale - Capitolo 4

I PROTOCOLLI POSTURALI Vengono qui ora proposti due protocolli posturali utili in base alla natura del problema. Il primo protocollo è indicato per un quadro funzionale caratterizzato da eccessiva lunghezza muscolare, mentre il secondo è invece indicato per un quadro funzionale caratterizzato da contrattura muscolare.

111. TENSIONE CERVICALE DA DEPRESSIONE DEL CINGOLO SCAPOLARE Tale categoria posturale comprende generalmente questi aspetti disfunzionali: Cingolo scapolare depresso e possibile postura in protrazione del capo associata; Tensione cervicale e dolore diffuso su tutto il ventre muscolare del trapezio; Riduzione della tensione sostenendo il cingolo scapolare depresso; Ridotta mobilità cervicale in inclinazione, flessione e rotazione, e aumento dei sintomi portando il muscolo in allungamento ulteriore; Il protocollo viene suddiviso in una fase iniziale, un corpo centrale e una fase finale secondo il principio dell'organizzazione ragionata, fornendo stimoli secondo priorità in maniera graduale.

FASE INIZIALE

CORPO CENTRALE

RECUPERO

30 second i

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 117

RECUPERO

30 secondi

FASE FINALE

Educazione al sostegno dei cingoli scapolari durante il quotidiano nelle attività prolungate da seduto con appoggio sui braccioli della sedia. Limitazione delle attività di trasporto di oggetti pesanti lungo i fianchi, sia durante la giornata, sia in allenamento. Per le donne con seno prosperoso, sostituzione del reggiseno classico con uno sportivo.

IV.

CERVICALE CON TRIGGER POINT RICORRENTI

Tale categoria posturale comprende generalmente questi aspetti disfunzionali: Dolore cervicale acuto e localizzato, specie alla palpazione, con possibile proiezione a zone limitrofe come scapola e testa; Ridotta mobilità cervicale portando il muscolo colpito in allungamento; Dolore evocato durante la contrazione del muscolo colpito; Possibile postura in protrazione del capo associata e alterazioni della normale biomeccanica cervicale. Il protocollo viene suddiviso in una fase iniziale, un corpo centrale e una fase finale secondo il principio dell'organizzazione ragionata, fornendo stimoli secondo priorità in maniera graduale.

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I Fitness Posturale -

Capitolo 4

FASE INIZIALE

CORPO CENTRALE

Capitolo 4 - Fitness Posturale I 119

FASE FINALE

Consapevolezza della benignità del problema e delle tappe di risoluzione spontanea del dolore. Educazione alle strategie utili a prevenire le recidive e all'autogestione della problematica. Limitazione delle attività che attivano il muscolo in fase acuta. Educazione alla mobilizzazione precoce del collo appena superata la fase acuta nel rispetto del dolore.

120

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:->osi:urale - Ca:~it olo . Per eseguire il test si posiziona la persona supina con le gambe piegate, la schiena adesa al lettino, la spalla abdotta a 90° e il gomito flesso, con l'avambraccio in partenza perpendicolare al pavimento. Da questa posizione si porta passivamente l'avambraccio verso il lettino facendo compiere alla spalla un'extrarotazione. Verrà giudicata fisiologica un'ampiezza di movimento di circa 90°-no che permetterà all'avambraccio di toccare il piano del lettino. Al contrario, giudicheremo rigidi quei tessuti che non permettono all'avambraccio di toccare il piano del lettino (ipomobilità), mentre giudicheremo eccessivamente flessibili quei tessuti che permettono all'avambraccio di andare oltre il piano del lettino (ipermobilità). Il test può essere eseguito anche in decubito laterale per una maggiore stabilizzazione della scapola (Magee, 2014). 0

FIGURA

5'45

Test per valutare la mobilità della spalla in extrarotazione. In alto a sinistra, mobilità fisiologica, a destra spalla rigida. In basso, test eseguito sul fianco.

INTERPRETAZIONI PRATICHE. Un deficit di mobilità in extrarotazione può costituire un limite in tutti quegli esercizi che prevedono di portare un bilanciere dietro la testa. Tra questi i più rilevanti sono soprattutto il Lento Dietro, la Lat Machine dietro e tutti gli esercizi che richiedono di tenere un bilanciere sulle spalle come sovraccarico (su tutti Squat e Affondi). Il Lento dietro e la Lat dietro prevedono un movimento lungo un piano frontale puro mantenendo un'extrarotazione di 90° FIGURA 5-46. In caso di rigidità di questo movimento si potrà

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 185

assistere a una serie di compensi come l'estensione lombare, la protrazione del capo e lo spostamento dei gomiti indietro per ridurre i gradi di rotazione esterna richiesti. In tutti questi casi, tali esercizi appaiono una vera e propria forzatura. Oltretutto non esistono prove scientifiche di una reale differenza sulla qualità e la quantità di attivazione muscolare rispetto all'esecuzione avanti (Bull, 2001; Sperandei, 2009). A parità di benefici e stimoli muscolari appare quindi sempre da preferire un'esecuzione davanti alla testa, soprattutto in soggetti rigidi e privi di mire agonistiche. Un discorso simile può essere fatto per tutti quegli esercizi che prevedono di mantenere un bilanciere dietro alla testa come sovraccarico. Soggetti rigidi in extrarotazione potrebbero sentire anomale pressioni intrarticolari alla spalla e al gomito nel back Squat e negli Affondi con bilanciere. Per evitare forzature e possibili pericolose perturbazioni posturali sotto carico, le soluzioni potrebbero contemplare l'utilizzo di manubri o un posizionamento delle mani più larghe sul bilanciere. FIGURA

5-46

Tutti gli esercizi che prevedono di portare un sovraccarico dietro alla testa necessitano di una m obilità fisiologica in rotazione esterna di spalla per essere eseguiti senza compensi.

Il secondo test che analizziamo valuta la mobilità della spalla in intrarotazione. L'ampiezza fisiologica di questo movimento può dipendere da due fattori principali: 1. la flessibilità della capsula articolare posteriore; 2. la lunghezza dei muscoli extrarotatori (piccolo rotondo, infraspinato e fasci posteriori del

sovraspinato)-

ESECUZIONE DEL TEST (KENDALL, 2006; WILK 2009; FIGURA 5-47). Per eseguire il test si posiziona la persona supina con le gambe piegate, la schiena adesa al lettino, la spalla abdotta a 90° e il gomito flesso, con l'avambraccio in partenza perpendicolare al pavimento. Da questa posizione, stabilizzando con il proprio gomito la testa omerale o la scapola del soggetto per impedire compensi (Wilk, 2009) , si porta passivamente l'avambraccio verso il lettino facendo compiere alla spalla un'intrarotazione. Verrà giudicato fisiologico un movimento con un'ampiezza di circa 7 0 ° con l'avambraccio che forma un angolo di 2 0° col piano del lettino (Kendall, 2 006). Al contrario, giudicheremo rigidi quei tessuti che non permettono all'avambraccio di raggiungere tale escursione (ipomobilità), mentre giudicheremo eccessivamente flessibili (ipermobilità) quei tessuti che permettono all'avambraccio di andare oltre l'escursione indicata (avambraccio che giunge nei pressi del piano del lettino) . Ripetere il test con l'altra spalla e confrontare i risultati ottenuti. È fondamentale in questo test la stabilizzazione dell'operatore: infatti lo scivolamento

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I Fitness Posturale -

Capitolo 5

anteriore della testa dell'omero e il tilt anteriore scapolare possono aumentare l'escursione falsando il risultato del test. Per questo fate attenzione a fissare bene la spalla prima di eseguirlo (Wilk, 20 09) . Il test può essere eseguito anche in decubito laterale per una maggiore stabilizzazione della scapola (Magee, 2014) . FIGURA

5-47

Test per valutare la m obilità della spalla in intrarotazione. In alto a sinistra, mobilità fisiologica , a destra spalla rigida. In basso a sinistra, spalla ipermobile. In basso a destra, test eseguito sul fianco.

INTERPRETAZIONI PRATICHE. Il test di mobilità in rotazione interna è fondamentale per farci un'idea della salute articolare della spalla. La rigidità della capsula postero-inferiore, infatti, è un fattore contribuente al dolore alla spalla riscontrato di frequente. La flessibilità della capsula posteriore, valutata tramite questo test, è determinante n ella buona riuscita dei movimenti di scivolamento omerale durante esercizi come Lento Avanti e Panca Piana, tra i più colpiti da dolore alla spalla nel fitness FIGURA 5-48. Se questa flessibilità e questa corretta funzionalità articolare vengono meno, ecco che si alza il rischio di lesione ai tessuti della spalla (Burkhart, 2003; Wilk, 2009, 20n; Johnson, 2018). Per questo è sempre fondamentale, sia a livello preventivo, sia a livello clinico, indagare la lunghezza della capsula posteriore della spalla tramite questo test (Magee, 20 14). FIGURA

5-48

Una fisiologica flessibilità della capsula posteriore della spalla è importante per la funzionalità della spalla in esercizi come la Panca Piana.

Centro di rotazione dell'omero

Capsula fisiologica La fibra si allunga

Centro di rotazione dell'omero (traslato)

Capsula patologica (tesa) La fibra non si allunga

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 187

Secondo alcuni autori il deficit di rotazione interna (denominato con l'acronimo inglese GIRD "glenohumeral internal rotation deficit") può essere predittivo di infortuni alla spalla (Ludewing, 2000; McClure, 2007; Johnson, 2018). Un GIRD può essere considerato significativo se il deficit di mobilità è uguale o superiore a 20° comparato con la spalla opposta (Wilk, 2009). Diversamente, deficit di minore entità sono iscrivibili nell'insieme delle normali differenze di mobilità tra gli arti. Un GIRD, come vedremo meglio in seguito, può contribuire anche a un'anteposizione della testa dell'omero (postura con spalle in avanti) e a un'instabilità anteriore (lassità capsulare anteriore). I due test per la mobilità della spalla in rotazione analizzati (esterna e interna) devono necessariamente essere interpretati insieme. Infatti è considerato normale e non preoccupante un deficit di rotazione interna (crnn) se accompagnato da un guadagno comparabile nel test di rotazione esterna ("Glenohumeral external rotation gain", GERG; Burkhart, 2003; Wilk, 20n; Magee, 2014). Per esempio, se mi mancano 20° nel test di rotazione interna e nella stessa spalla ho 20° in più nel test di rotazione esterna (avambraccio che va oltre il piano del lettino di 20°), tale condizione è considerata normale e ben compensata (Wilk, 2002). Se abbiamo invece un rapporto tra i gradi di deficit interno e i gradi di guadagno esterno superiore a 1, possiamo considerare quella spalla potenzialmente più soggetta a infortunio (esempio 40° GIRD e 10° GERG: 40/10=4; Burkhart, 2003; Magee, 2014) . Una differenza di ampiezza della rotazione totale tra le due spalle viene inoltre considerata normale se rimane all'interno del 10%. Quindi attenzione sempre a valutare entrambe le spalle, a confrontarle e a interpretare i risultati in maniera credibile e intelligente. Approfondiremo il discorso tra poco, ma in generale possiamo portarci a casa due messaggi chiave dai test di mobilità in rotazione gleno-omerale FIGURA 5-49: un deficit significativo di rotazione interna (almeno 20° in meno di mobilità rispetto alla spalla opposta) può essere un fattore contribuente all'insorgenza di dolore alla spalla e alla postura con spalle in avanti. Il test per la mobilità in intrarotazione fornirà importanti informazioni rispetto alla salute e alla funzionalità delle due spalle, e a eventuali accorgimenti preventivi da attuare (stretching capsulare); un deficit di rotazione interna (escursione minore di 70°) è considerato significativo solo se supera un eventuale eccesso di rotazione esterna (escursione maggiore di 90°) della stessa spalla, e se la differenza di rotazione totale tra le due spalle è maggiore di 20° (Wilk, 2002; Magee, 2014). In caso contrario, anche in presenza di sconfinamenti dai riferimenti in termini di ampiezza articolare, non dovremo preoccuparci. Potremmo, per esempio, considerare non fisiologico , testando la spalla destra, un'escursione di 30° (GIRD 40°) in rotazione interna e un'escursione di 90 ° in rotazione esterna (GERG 0°), mentre potremmo considerare fisiologico un'escursione di 40° di rotazione interna (crnn 30 °) e un'escursione di 120° in rotazione esterna (GERG 30°) . FIGURA

5-49

70° : Rotazione

Il deficit di rotazione interna di spalla per risultare sign ificativo deve sempre essere messo a confronto con l'altra spalla e con l'escursione in rotazione esterna. A sinistra, deficit di rotazione interna non compensato, a destra deficit di rotazione interna compensato da un guadagno in rotazione esterna.

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:. In posizione prona, con la spalla abdotta a 90°, extraruotata e il gomito flesso

a 90°, si chiede di mantenere la posizione e di vincere una resistenza posta dal professionista verso la rotazione m ediale contro la parte posteriore dell'avambraccio. Il professionista deve stabilizzare l'omero con una mano evitando compensi. Capitolo 5 - Fitness Posturale I 191

ESECUZIONE 2 (EXTRAROTATORI: SOVRASPINATO, SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO; FIGURA 5-53). In posizione supina o in piedi, con il braccio lungo il fianco, la spalla legger-

mente extraruotata e il gomito flesso a 90°, si chiede di vincere una resistenza posta dal professionista verso la rotazione mediale contro la parte posteriore dell'avambraccio. Il professionista deve stabilizzare l'omero con una mano evitando compensi. INTERPRETAZIONE DEL TEST. Per entrambi i test, verrà giudicata normale la forza degli extrarotatori che impedirà la rotazione mediale della spalla senza compensi in abduzione e adduzione (il gomito non deve muoversi). FIGURA

5-53

Test di forza per i muscoli extrarotatori della cu f!ìa da prono (a sinistra) e da supino (a destra).

ESECUZIONE 1 (INTRAROTATORI: SOTTOSCAPOLARE; FIGURA 5-54). In posizione prona, con la spalla abdotta a 90°, intraruotata e il gomito fles so a 90°, si chiede di mantenere la posizione e di vincere una resistenza posta dal professionista verso la rotazione laterale contro la parte anteriore dell'avambraccio. Il professionista deve stabilizzare l'omero con una mano evitando compensi. ESECUZIONE 2 (INTRAROTATORI: SOTTOSCAPOLARE; FIGURA 5-54). In posizione supina o in piedi, con il braccio lungo il fianco, la spalla intraruotata e la mano sulla pancia, si chiede di vincere una resistenza posta dal professionista verso la rotazione laterale. Il professionista deve stabilizzare l'omero con una mano evitando compensi. INTERPRETAZIONE DEL TEST. Per entrambi i test, verrà giudicata normale la forza degli intrarotatori che impedirà la rotazione laterale della spalla senza compensi in abduzione e adduzione (il gomito non deve muoversi) . FIGURA

5-54

Test di forza per il muscolo sottoscapolare da prono (a sinistra) e in piedi (a destra).

Un altro interessante test per valutare la forza del sottoscapolare è il "lift-offtest" (Magee, 2014). Con questo test si valuta sia l'integrità, sia la forza di questo importante muscolo deputato alla stabilità anteriore della testa dell'omero. Posizionando il dorso della mano sulla zona lombare (non sulle natiche), eseguendo quindi un movimento di estensione e rotazione interna, si richiede al soggetto di staccare la mano dalla schiena e di mantenere la posizione. Il sottoscapolare verrà giudicato integro e forte se tale movimento riuscirà ad essere eseguito senza compensi e anche contro pressione esercitata a livello dell'avambraccio in direzione del rachide lombare FIGURA 5-55. Movimenti eccessivi della scapola durante il test sono sintomo di una cattiva stabilità scapolare. Confrontare sempre i due lati nel m edesimo soggetto per interpretare nella maniera giusta i risultati del test. Oltre ai test classici appena esposti, un altro test per valutare la forza della cuffia dei rotatori che può essere integrato è lo "scapular retraction test" (Magee, 2014). Questo test ha il merito di indagare eventuali debolezze della cuffia dei rotatori mettendola in rapporto funzionale con gli 192

I Fitness

Posturale - Capitolo 5

stabilizzatori scapolari, elementi imprescindibili per una corretta stabilità gleno-omerale e anche per un'ottimale espressione di forza della cuffia stessa. Il test prevede di valutare la forza del movimento di extrarotazione o di abduzione lungo il piano scapolare con la resistenza posta a livello dell'avambraccio FIGURA 5-56. Si valuta poi il medesimo movimento con una retrazione scapolare di partenza e si osserva (Kibler, 2003; Wilk, 2 0 09; Magee, 2014). Se la forza aumenta o un dolore diminuisce con la retrazione scapolare (base stabile per l'attivazione della cuffia) il soggetto beneficerà di un lavoro di rinforzo dei muscoli stabilizzatori scapolari (gran dentato e trapezio inferiore su tutti). Se invece non abbiamo differenze tra le due modalità possiamo considerare la cuffia meritevole di un rinforzo prioritario rispetto ai muscoli scapolari. FIGURA

5·55

Lift off test per valutare la forza del muscolo sottoscapolare.

Vedremo nei prossimi paragrafi come contestualizzare al meglio questi test nell'affrontare le principali alterazioni posturali e le principali disfunzioni articolari della spalla. FIGURA

5-56

Scapular retraction test in extrarotazione e abduzione/ flessione di spalla.

5.11 INDIVIDUAZIONE DEI MOVIMENTI DOLOROSI E UTILITÀ DEI TEST CLINICI In conclusione di questa sezione dedicata alla valutazione, parliamo di uno strumento fondamentale e spesso sottovalutato per gestire al meglio un dolore nel fitness: l'individuazione dei movimenti dolorosi. Una volta chiarito dove fa male in termini di movimenti (dolore in flessione, abduzione, estensione, ecc.), potremmo facilmente adattare la scheda per permettere, ove sia possibile, di evitare gli archi di movimento troppo dolorosi e proseguire così con gli allenamenti supportando la guarigione e l'eventuale fisioterapia. L'individuazione dei movimenti dolorosi ricalca la valutazione dei movimenti attivi vista in precedenza e ha lo scopo di chiarire non tanto il tessuto infiammato/lesionato (tendine, borsa, ecc.), quanto il quadro funzionale (il movimento doloroso indipendentemente dal tessuto leso). Negli ultimi anni si è sentito molto parlare in ambito clinico e anche in ambiente fitness dei cosiddetti test di evocazione del dolore, test ortopedici che attraverso l'esecuzione di alcuni movimenti precisi provano a fare luce sulla possibile fonte del dolore alla spalla (Cook, 2014). La positività di ognuno di questi test è stata più volte associata a un differente quadro diagnostico: "Se questo test Capitolo 5 - Fit ness Posturale I 193

è positivo hai una lesione del sovraspinato; se questo test è positivo hai una lesione del sottoscapolare, del

capo lungo del bicipite ecc.". I seguenti sono tra i test più famosi citati in letteratura e trasportati poi nel fitness parlando di impingement e di lesioni tendinee (sovraspinato, capo lungo del bicipite, ecc.; Magee, 2014; Cook, 2014). TEST DI YOCUM FIGURA 5-57 il soggetto pone la mano della spalla da esaminare sulla spalla controlaterale, determinando così un movimento di flessione, adduzione orizzontale e intrarotazione. A questo punto si chiede alla persona di portare verso l'alto il gomito senza staccare la mano dalla spalla. Il test provoca volutamente i tessuti, e in presenza di una tendinopatia della cuffia dei rotatori tale combinazione di movimenti potrebbe evocare dolore. TEST DI HAWKINS FIGURA 5-57 l'esaminatore posiziona la spalla da analizzare a 90° di flessione con il gomito flesso. Stabilizzando la scapola con una mano, determina con l'altra un movimento di intrarotazione creando un conflitto sub-acromiale con conseguente compressione maggiore dei tessuti molli periarticolari. Se tale movimento evoca dolore potremmo essere in presenza di una tendinopatia della cuffia. FIGURA

5-57

A sinistra, il test di Yocum. A destra, il test di Hawkins. In caso di dolore, gli esercizi sicuramente da evitare saranno rispettivamente le Spinte con manubri/ bilanciere (adduzione orizzontale) e le Tirate al mento (abduzione e intrarotazione).

TEST DI JOBE FI GURA 5-58: la persona viene invitata ad abdurre le spalle in completa intrarotazione con l'omero anteposto di 30° chiedendole di vincere una resistenza diretta verso il basso. Durante tale manovra si cerca di creare volontariamente un conflitto sub-acromiale provocando i tessuti. L'evocazione del dolore e la riduzione dell'espressione di forza sono suggestivi di problematiche al muscolo sovraspinato. SPEED TEST FIGURA 5-58: è eseguito con la spalla extraruotata, flessa a 90° e il gomito esteso/supinato. Alla persona viene richiesto di vincere una resistenza diretta verso il basso. In caso di dolore evocato nella zona antero-superiore della spalla potremmo essere in presenza di una problematica al capo lungo del bicipite. FIGURA

5-58

A sin istra, il test di Jobe. A destra, lo Speed test. In caso di dolore, gli esercizi sicuramente da evitare saranno rispettivamente le Alzate Laterali in rotazione interna ed esterna.

194 I Fitness Posturale - Capitolo 5

A riguardo è importante fare un bel chiarimento. Negli ultimi anni la letteratura scientifica ha messo fortemente in discussione l'utilità diagnostica di questi test clinici per il dolore alla spalla (Hegedus, 2008; May, 2010). In parole semplici, sembrerebbe incerta la correlazione tra il dolore in un test specifico e un singolo tendine o un singolo tessuto. È ad oggi impossibile affermare con certezza quale tessuto sia lesionato/ infiammato in caso di positività di un test. Aggiungo io, oltretutto, sarebbe anche poco utile nella pratica saperlo. Le considerazioni da fare in merito sono essenzialmente due. In primo luogo, sia per un fisioterapista, sia per un professionista dell'allenamento, non ha davvero tutta questa importanza sapere qual è il tendine infiammato (prerogativa questa chiamata "diagnosi", che ricordo è compito di un medico). Ricordo inoltre che i test sopra menzionati, oltre che essere inutili per la pratica in palestra, rientrano in un bagaglio di competenza esclusivamente di pertinenza medica. In secondo luogo, possiamo utilizzare questi test (o semplicemente le combinazioni di movimento codificate dai test) in maniera più intelligente per individuare i movimenti dolorosi e così evitare di riprodurli durante gli esercizi in allenamento. Indipendentemente dal tessuto che duole (sovraspinato, borsa, capo lungo del bicipite, ecc.) ciò che conta in questo contesto è sapere come evitare danni per supportare la guarigione. Nella fattispecie, traducendo nella pratica: il test di Yocum è utile a valutare se vi è dolore nel movimento di adduzione orizzontale protagonista durante esercizi come Panca Piana o inclinata e Croci. La positività a questo test potrebbe richiedere limitazioni e/o adattamenti di questi esercizi (per esempio variare il ROM e/o il piano di lavoro, limitando l'escursione del movimento in eccentrica e/o stringendo i gomiti). il test di Hawkins è utile a valutare se vi è dolore nel movimento di flessione/abduzione e intrarotazione protagonista durante esercizi come Tirate al Mento, Pace Pull e Pulley a presa larga. La positività a questo test potrebbe richiedere limitazioni e/ o adattamenti di questi esercizi (per esempio abbassare i gomiti durante l'esecuzione). il test di Jobe è utile a valutare se vi è dolore nel movimento di abduzione e intrarotazione protagonista durante esercizi come Alzate Laterali in intrarotazione o Alzate Laterali da proni in intrarotazione. La positività a questo test potrebbe richiedere limitazioni e/ o adattamenti di questi esercizi (per esempio limitare il ROM ed eseguirli in extrarotazione). lo Speed test è utile a valutare se vi è dolore nel movimento di flessione/abduzione ed extrarotazione protagonista durante esercizi come Alzate Frontali, Alzate Laterali in extrarotazione o Alzate Laterali da proni in extrarotazione. La positività a questo test potrebbe richiedere limitazioni e/o adattamenti di questi esercizi (per esempio limitare il ROM ed eseguirli in rotazione neutra). Come già accennato, sarà importante anche un'analisi dei movimenti attivi, in particolare abduzione, flessione, estensione e adduzione orizzontale, per individuare l'arco di movimento doloroso e gli eventuali adattamenti in grado di neutralizzare il dolore (per esempio muoversi lungo il piano scapolare potrebbe migliorare o annullare i sintomi). Registrate tutti i movimenti o le combinazioni di movimenti dolenti, il ROM sintomatico, scovate le linee di lavoro prive o con poco dolore e procedete quindi stilando una scheda composta da esercizi che impediscano l'evocazione dei sintomi e il perpetrarsi della problematica insorta FIGURA 5-59. FIGURA 5-59

Analisi dei m ovimenti dolorosi e individuazione dei movimenti privi di dolore.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 195

5.12 I PRINCIPALI ASPETTI DISFUNZIONALI NEL FITNESS Si entra nel vivo. Da questo momento, in possesso degli strumenti teorici e valutativi per affrontare la spalla nel mondo del fitness, affrontiamo la pratica sul campo analizzando le principali disfunzioni che colpiscono la spalla, sia da un punto di vista articolare che da un punto di vista posturale. A scopo didattico, suddivideremo le principali disfunzioni articolari in tre grandi gruppi analizzandone le caratteristiche, le strategie preventive e gli aspetti pratici per gestire al meglio un eventuale quadro doloroso. Allo stesso modo, ci concentreremo poi sulle principali disfunzioni posturali, argomento intimamente fuso al precedente. Gli argomenti si dipaneranno attraverso l'intreccio di due fonti di conoscenza: la teoria dei testi universitari e della letteratura scientifica, e la pratica dei casi studio reali affrontati sul campo. A partire dalla letteratura scientifica ad oggi validata, si forniranno interpretazioni utili ad affrontare le principali problematiche articolari e posturali che caratterizzano il mondo del fitness e dell'allenamento con i pesi. A partire dalla pratica clinica quotidiana si dimostrerà cosa funziona e cosa non funziona. Ad oggi visito annualmente centinaia di soggetti che si allenano e che presentano dolore alla spalla durante gli esercizi. Alcuni di questi casi reali verranno riportati all'interno di questo testo come supporto pratico alla comprensione. Ci tengo a precisare che il testo non ha la pretesa di erigersi a Vangelo sull'argomento, ma riporta semplicemente l'esperienza sul campo in questo specifico settore, un settore che ha difficoltà ad essere categorizzato (essendo i quadri disfunzionali sempre molto specifici e soggettivi) ed è, con questi specifici connotati legati al fitness, generalmente meno considerato dalla comunità medica. Detto ciò, partiamo analizzando quelli che sono i principali quadri disfunzionali alla spalla che possono essere riscontrati in chi si allena. Disfunzione alla spalla negli esercizi di spinta. Disfunzione alla spalla negli esercizi di sollevamento dell'omero (overhead) . Disfunzione alla spalla da instabilità. Questa suddivisione è fatta a scopo puramente didattico. È fondamentale essere consapevoli che spesso nella pratica sono presenti quadri misti da affrontare attraverso un utilizzo ragionato degli esercizi a disposizione in base alla persona che si allena.

5.13 DISFUNZIONE ALLA SPALLA NEGLI ESERCIZI DI SPINTA Gli esercizi di spinta comprendono gli esercizi generalmente proposti "per il gran pettorale", come la Panca Piana o inclinata, le Croci, i Push-up e i Dip alle parallele. Sono gli esercizi che in assoluto presentano la più alta incidenza di dolore o fastidi alle spalle in soggetti neofiti e avanzati. Da un punto di vista biomeccanico presentano uno spettro di movimenti che va dall'adduzione lungo il piano orizzontale (Panca) , fino alla flessione di spalla a partire da massima estensione (Dip), con l'omero che non supera mai l'altezza del volto.

CARATTERISTICHE E CAUSE DEL DOLORE Il dolore tipico durante questi esercizi presenta di solito delle caratteristiche ben precise. È intermittente e fortemente riproducibile di natura meccanica-nocicettiva. Il dolore è frequentemente evocato all'inizio della fase concentrica, ossia per esempio nella prima fase di spinta del bilanciere o dei manubri dal petto, o nella fase iniziale di spinta alle parallele FIGURA 5-60. Il dolore è riprodotto ad ogni ripetizione nello stesso modo nel medesimo arco di movimento, per poi scomparire nella restante parte dell'esercizio.

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I Fitness Posturale -

Capitolo 5

FIGURA

5-60

Archi di movimento tipicamente dolorosi durante Panca Piana e Dip parallele.

È molto localizzato anteriormente, posteriormente o lateralmente sulla spalla, in un'area ristretta che non si irradia mai oltre l'inserzione del deltoide FIGURA 5-61. Rara proiezione del dolore al livello toracico e cervicale. È di norma profondo e descritto spesso come uno "spillo" o qualcosa "che punge nella spalla", o ancora come un dolore "a fitta" tipo pugnalata. È insorto lentamente (in assenza di un trauma), presentandosi inizialmente di lieve intensità per poi via via peggiorare. Spesso sono presenti delle recidive periodiche nei periodi di allenamento intenso. FIGURA

5-61

Aree dolorose riportate nella maggioranza dei casi durante gli esercizi di spinta.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 197

Secondo le interpretazioni fatte nei paragrafi precedenti, il dolore è riconducibile a un quadro di impingement con possibile tendinopatia della cuffia dei rotatori (spesso coinvolto il sovra. spinato), del capo lungo del bicipite o infiammazione della borsa sotto-deltoidea FIGURA 5-62. L'analisi delle cause può essere fatta ricalcando le cause dell'impingement, riadattandole al contesto allenamento. FIGURA

5-62

I tessuti colpiti in caso di degenerazione conseguente a un sovraccarico mal dosato.

Legamento Acomion Tendine del sovraspinato Tendine del capo lungo del bicipite brachiale Tendine del sottoscapolare

Essenzialmente queste sono due: la degenerazione tendinea con alterazione delle proprietà meccanich e dei tendini della cuffia; un quadro disfunzionale alla spalla caratterizzato da rigidità articolare. In primo luogo, possiamo dire tranquillamente che molti dei quadri dolorosi possono avere come causa o concausa l'eccessivo volume di allenamento e il carico mal dosato nel tempo (fattori intrinseci). In altre parole, possiamo avere scenari nei quali un soggetto neofita inizia ad allenarsi e, smanioso di migliorare, mal gestisce la progressione del carico sul bilanciere o esagera con il volume di allenamento settimanale, impedendo a tendini, capsula e legamenti di adattarsi al nuovo ambiente funzionale. Analogamente, soggetti più avanzati possono andare incontro a degenerazione tendinea da eccessivo sovraccarico perpetrato nel tempo, soprattutto se a questa si sommano fattori genetici o legati all'età, con gli over 40 fisiologicamente coinvolti in un quadro di degenerazione della cuffia indipendente dall'allenamento coi pesi. La degenerazione tendinea comporta una ridotta capacità dei tendini di resistere alle sollecitazioni e un'alterazione delle loro proprietà meccaniche. In secondo luogo, possiamo indicare nella tecnica esecutiva approssimata e nelle disfunzioni articolari le cause sui cui porre l'attenzione (fattori estrinseci). Per ciò che concerne la prima, nel prossimo paragrafo parlerò degli accorgimenti esecutivi preventivi per evitare di farsi male. Per ciò che concerne invece i possibili fattori articolari/ funzionali che possono contribuire all'insorgenza del dolore alla spalla negli esercizi di spinta possiamo procedere a questa distinzione. Eccessiva rigidità della capsula posteriore/inferiore della spalla, con possibile associazione di eccessiva instabilità anteriore (lassità capsulare anteriore; FIGURA 5-63). Sia durante esercizi come la Panca (adduzione orizzontale), sia durante i Dip, è necessaria una fisiologica flessibilità della capsula e dei muscoli extrarotatori per garantire i fisiologici movimenti accessori di scivolamento posteriore necessari in questi due movimenti. Se manca ciò, la letteratura evidenzia come si alzi la possibilità di una traslazione anteriore (omero anteposto) e superiore della testa dell'omero, condizione che aumenta la pressione sui tessuti sotto acromiali come il sovraspinato e la borsa (Magee, 2014; Nuemann, 2017). Alterato posizionamento scapolare statico e/o dinamico in tilt anteriore e abduzione, causato da una possibile debolezza dei muscoli gran dentato, trapezio medio e inferiore, e da una retrazione del piccolo pettorale FIGURA 5-63. Alcuni studi scientifici hanno dimostrato come un posizionamento scapolare in tilt anteriore restringa lo spazio sub-acromiale, favorendo una pressione maggiore sui tessuti localizzati al suo interno (Solem-Bertoft, 1993; Michener, 2003). A riguardo è interessante notare come, in particolare durante l'esercizio Dip alle parallele, una ridotta mobilità in estensione possa favorire ancor di più un compenso 198 I Fitness Posturale - Capitolo 5

in tilt anteriore scapolare. Tale condizione favorisce fenomeni di eccessiva "compressione" tendinea in soggetti poco mobili e male allineati a livello scapolo-omerale. Questi primi due fattori analizzati possono presentarsi insieme o separatamente anche nella cosiddetta postura con "spalle anteposte" che analizzeremo successivamente. È su questi fattori che ci concentreremo nello stilare gli esercizi posturali volti a correggere le disfunzioni. FIGURA

Centro di rotazione dell'omero

capsula fisiologica La fibra si allunga

5-63

Rigidità capsulari e alterazioni della normale propriocezione scapolare possono contribuire al dolore alla spalla in esercizi di spinta.

Centro di rotazione

dell'omero (traslato)

Capsula patologica (tesa) La fibra non si allunga

A NALISI POSTURALE E ALTERAZIONI RISCONTRATE DI FREQUENTE Per questa specifica disfunzione, tramite una valutazione iniziale (basata sull'analisi posturale e su alcuni test funzionali) siamo in grado di individuare alcuni fattori di rischio meritevoli di attenzione. In allineamento statico è talvolta presente un distacco dell'angolo inferiore della scapola dal lato disfunzionale, con la scapola stessa in tilt anteriore e con l'omero anteposto. Allo stesso modo è possibile riscontrare una rigidità del muscolo piccolo pettorale in visione posteriore e in posizione supina. In questi casi si potrà osservare un sollevamento della spalla dal lato disfunzionale FIGURA 5-64. FIGURA

5-64

Alterazioni comuni di tipo scapolare e omerale nei soggetti con dolore alla spalla negli esercizi di spinta.

I test di mobilità possono palesare alterazioni a livello dell'intrarotazione e talvolta anche della flessione. Come ho già ribadito, è fondamentale la comparazione con l'altra spalla per individuare alterazioni davvero significative. Si riscontra di frequente un deficit di intrarotazione (GIRD) rispetto alla spalla controlaterale, il quale determina una rotazione gleno-omerale totale (intra + extra) minore e priva di ipermobilità di compenso in extrarotazione FIGURA 5-65. Tale alterazione può essere riconducibile a una rigidità della capsula posteriore e/o dei muscoli extrarotatori. Talvolta anche la flessione risulta limitata, sempre in risposta a una capsula postero-inferiore che ostacola i corretti movimenti di scivolamento omerale nella glena. Capitolo 5 - Fitness Posturale I 199

FIGURA

5-65

Rigidità articolari comuni nei soggetti con dolore alla spalla negli esercizi di spinta.

Da un punto di vista dei movimenti attivi, il movimento che può presentare alterazioni significative è l'estensione. Attenzione a eventuali eccessivi compensi in tilt anteriore scapolare che possono palesare un fattore di rischio maggiore durante l'esercizio Dip alle parallele. L'escursione di movimento in estensione deve essere valutata in maniera isolata con la scapola stabilizzata FIGURA 5-66. Da un punto di vista della forza muscolare, è fondamentale valutare lo stato della cuffia dei rotatori attraverso il "retraction test" e/o i test classici in piedi o sdraiato. Una forza normale ed equiparabile tra le due spalle, se associata a una retrazione della capsula posteriore, costituirà un elemento per limitare (almeno nelle prime fasi) esercizi di rinforzo della cuffia nella scheda di allenamento. Al contrario, riscontri normali nella mobilità e alterati nella forza faranno propendere per un lavoro di rinforzo selettivo della cuffia e dei muscoli scapolari come priorità nell'allenamento. Comuni sono anche deficit di forza del trapezio inferiore e del gran dentato FIGURA 5-67. In caso di un soggetto dolorante durante gli esercizi di spinta, è importante chiarire bene i movimenti dolorosi per eventualmente adattare la scheda evitando di riprodurre quei movimenti con sovraccarico. Spesso il dolore è in estensione e adduzione orizzontale di spalla, nel portare la mano dietro la schiena e nel portare la mano sulla spalla controlaterale (Yocum e Hawkins test positivi). Nessun dolore è invece presente portando il braccio sopra la testa in flessione e abduzione. FIGURA

5-66

A sinistra, compenso con tilt anteriore scapolare eccessivo durante il movimento di estensione. A destra, correzione con controllo maggiore della scapola.

FIGURA

l'

5-67

Valutazione della forza dei muscoli extrarotatori della cuffia e del muscolo trapezio inferiore.

200

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

5.14 ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI E ASPETTI PREVENTIVI Chiarito il quadro che è possibile incontrare per questa categoria disfunzionale, arriviamo alla prevenzione in allenamento. Come evitare il dolore alla spalla nel tempo eseguendo Panca Piana, Dip e in generale esercizi per il gran pettorale? Ricostruendo le cause del dolore e le disfunzioni tipiche abbiamo acquisito la giusta consapevolezza rispetto ai fattori da considerare per una corretta tecnica esecutiva. Il primo esercizio da analizzare è la Panca Piana o inclinata, eseguibile con bilanciere, manubri o nei suoi surrogati al Multipower e alla Chest Press. Il punto focale è l'importanza di una spinta eseguita con una stabilità scapolare (Evangelista, 20n) . Uno degli errori più comuni osservabili in chi si allena è una spinta del bilanciere o dei manubri dal petto che grazie all'inerzia trascina le scapole in abduzione e tilt anteriore (le scapole si staccano dalla panca). Abbiamo già ampiamente sottolineato come questo tipo di allineamento sia un fattore di rischio infortunio alla spalla per via di una maggiore pressione sui tendini esercitata a livello sotto acromiale (Solem-Bert_oft, 1993). In altre parole, spingere un sovraccarico "perdendo" le scapole, specie se questo sovraccarico è elevato (come accade giustamente alla Panca), può costituire un fattore di rischio lesione e infiammazione alla spalla FIGURA 5-68. FIGURA

5-68

Esecuzione scorretta della Panca Piana con instabilità scapolai-e.

Per questa ragione durante la Panca Piana o inclinata, o in generale durante tutti gli esercizi di spinta per il gran pettorale come Croci e Chest Press, va incentivata una spinta eseguita con le scapole in adduzione, depressione e tilt posteriore, combinazione di movimenti che, al contrario, amplia lo spazio sub-acromiale e diminuisce le pressioni e gli stress tissutali a questo livello (Solem-Bertoft, 1993; Evangelista, 20n). Quindi, ancor prima di impugnare l'attrezzo che avremo scelto per eseguire l'esercizio, che sia un bilanciere o un manubrio, un cavo o un macchinario, sarà importante il corretto posizionamento delle scapole e una loro mantenuta stabilità sotto carico, condizione fondamentale per garantire sicurezza e congruenza articolare FIGURA 5-69. FI GURA

5-69

Esecuzione corretta della Panca Piana con stabilità scapolare.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 201

Vista la strategica importanza dell'assetto scapolare, è utile ricordare che non tutti i soggetti saranno immediatamente in grado di comprendere da un punto di vista propriocettivo cosa significhi posizionare le scapole in adduzione, depressione e tilt posteriore, specie i grandi sedentari inattivi da molti anni, i soggetti cifotici e con cingolo scapolare anteposto. La selezione a piacimento dei movimenti scapolari è prerogativa di chi ha già un ottimo schema corporeo ed è posturalmente ben allineato. Per questo molti soggetti potrebbero faticare inizialmente a raggiungere questo assetto correttamente. Per queste persone sarà utile qualche semplice esercizio propedeutico per prendere maggiore coscienza e consapevolezza di cosa stanno muovendo e di quando farlo. L'assetto scapolare mantenuto comporterà alcune conseguenze importanti da analizzare durante l'esecuzione dell'esercizio. I gomiti si ritroveranno più vicini al tronco e mai all'altezza delle spalle. In assetto scapolare corretto, l'omero fisiologicamente si porterà a circa 60° di abduzione ed è da questa posizione che deve muoversi in spinta. Avere i "gomiti alti" rappresenta un sintomo di un cattivo assetto scapolare FIGURA 5-69. La traiettoria corretta prevede un movimento del bilanciere che va dall'altezza dei capezzoli/fine dello sterno, fino all'altezza del collo quando i gomiti sono estesi (Evangelista, 20n). Questa traiettoria leggermente inclinata, insieme all'assetto scapolare, permetterà di spingere sempre con i gomiti sotto i polsi FIGURA 5-69. La colonna toraco-lombare, in risposta all'assetto scapolare corretto, andrà incontro a un fisiologico movimento di estensione che si tradurrà in un'accentuazione delle curve con il bacino appoggiato alla panca (schiena "inarcata"). Niente paura, l'estensione della colonna non costituisce un pericolo o una possibile fonte di dolore in soggetti sani. La Panca eseguita con i piedi a terra darà stabilità a tutto l'esercizio, favorendo un ottimale assetto. In caso di soggetti con dolore articolare in estensione lombare invece sarà preferibile utilizzare dei rialzi sotto i piedi per diminuire i gradi di esten sione, evitando di evocare dolore FIGU RA 5-69. Un altro feedback importante del corretto posizionamento scapolare negli esercizi per il gran pettorale è quello posteriore FIGURA 5-70. Da questa posizione si possono notare due elementi fondamentali. In primo luogo, la simmetria delle due scapole in assetto. Controllate a dovere che entrambe le scapole siano ben posizionate e che tale posizione venga mantenuta in spinta senza perdite di stabilità (le spalle non devono staccarsi dalla panca). In secondo luogo, ma non per questo di minore importanza, il posizionamento degli omeri. Infatti, è fondamentale accorgersi di eventuali anteposizioni omerali, scovando asimmetrie tra le due spalle osservando l'altezza degli omeri e lo spazio tra questi e la panca in assetto scapolare corretto. Un omero anteposto da questa visuale può suggerire la presenza di una retrazione capsulare posteriore della spalla e può essere considerato un fattore di rischio infortunio maggiore e una condizione meritevole di stretching selettivo (si veda lo stretching della capsula posteriore nella sezione dedicata agli esercizi posturali). Ricordo che una rigidità eccessiva dei tessuti posteriori impedisce alla testa dell'omero un corretto allineamento, mantenendola spinta verso in avanti (anteposizione). Per questo la valutazione della capsula posteriore tramite il test di mobilità in intrarotazione è fortemente consigliata prima di proporre l'esercizio. FI GURA

5-70

Visione posteriore della Panca. A sinistra, allineamento scapolare e omerale ottimale. A destra, allineamento scapolare ottim ale e omerale in anteposizione.

Ragionamenti analoghi possono essere fatti nei riguardi dell'altro esercizio tendenzialmente a rischio per questa categoria disfunzionale: i Dip alle parallele. L'esercizio è caratterizzato stavolta da un movimento di estensione di gomito e di flessione di spalla da massima estensione. Anche qui la spalla è sicuramente l'articolazione in assoluto da tutelare, per cui la spinta deve essere accompagnata da una stabilità scapolare durante tutto l'arco di movimento. Le scapole in adduzione e depressione garantiranno anche la neutralizzazione parziale del tilt anteriore di 202

I Fitness Postura le -

Cap itolo 5

compenso nei soggetti rigidi, tilt anteriore che come visto costituisce un fattore di rischio infortunio sotto carico FIGURA 5-71. FIGURA

5-71

Dip eseguite con stabilità scapolare in spinta e Dip profondo. Quest'ultimo è un esercizio fortemente a rischio nei soggetti rigidi e inattivi da molto tempo.

Un punto critico dell'esercizio è la profondità della discesa nella fase eccentrica, condizione che determina sia la difficoltà dell'esercizio, sia la richiesta funzionale. Più è profonda la discesa, infatti, più l'esercizio aumenta di difficoltà e più è necessaria una spalla funzionalmente perfetta per sopportare lo stress a cui è sottoposta senza risentirne nel tempo. Nel caso di un soggetto con allineamento scapolare in tilt anteriore, limitazione articolare in estensione e rigidità della capsula anteriore e posteriore (extrarotazione e intrarotazione limitate articolarmente nel test apposito da supino), l'esercizio costituisce sicuramente un azzardo soprattutto con profondità oltre il parallelo (gomito che si ritrova più alto della spalla), considerando il già ragguardevole carico di ingresso. In particolare, la rigidità della capsula anteriore potrebbe limitare l'escursione in estensione di spalla, mentre la rigidità della capsula posteriore potrebbe impedire alla testa dell'omero un corretto movimento di scivolamento postero-inferiore, inficiando così la funzionalità necessaria a ridurre le pressioni intra-articolari. Inoltre, è necessaria un'ottima forza del trapezio inferiore per mantenere l'assetto scapolare (in posizione di partenza la gravità spinge le scapole in elevazione), ragion per cui si consiglia di valutare attentamente anche la forza di questo muscolo prima di proporre l'esercizio. Sicuramente i Dip alle parallele sono un esercizio molto meno modulabile in termini di carico e molto più esigenti a livello di funzionalità. Per questa ragione è fondamentale valutare attentamente l'allineamento scapolare, la mobilità della spalla in estensione e in rotazione, e la forza del trapezio inferiore prima di proporlo. Consiglio un suo inserimento razionale nella scheda di allenamento, con una profondità al parallelo o poco oltre, solo in quei soggetti con forza, coordinazione, schema corporeo e mobilità articolare ottimali.

ANTAGONISTI DELLA PANCA? I PUSH-UP Approfitto del quadro preventivo appena tracciato nei dettagli per aprire una parentesi importante rispetto all'importanza dell'equilibrio muscolare quando ci alleniamo in palestra. In questo senso la domanda da porci è: qual è l'esercizio antagonista della Panca Piana o in generale degli esercizi per il gran pettorale? Analizzando il movimento verrebbe d'istinto dire un esercizio di tirata, come per esempio il Rematore (nella Panca spingi, nel Rematore tiri). Tuttavia, se è pur vero che i movimenti risultano opposti, la natura appena sviscerata della Panca mette in luce una falla rispetto al reclutamento dei muscoli scapolari, falla che non può essere adeguatamente colmata da esercizi di tirata. Il muscolo gran dentato, infatti, sia in una Panca eseguita adeguatamente in assetto scapolare, sia durante gli esercizi di tirata come Lat Machine e Rematore, rischia di essere lasciato indietro rispetto alla restante muscolatura scapolare. Durante la Panca e durante il Rematore i muscoli scapolari più attivi sono i romboidi, il trapezio medio e quello inferiore, tutti adduttori/depressori di scapola impegnati a garantire stabilità e sicurezza alla spalla nella Panca, e protagonisti invece del rinforzo muscolare nel Rematore FIGURA 5-72. Capitolo 5 - Fit ness Posturale

I 203

FIGURA

5·72

Panca Piana e Rematore, pur prevedendo movimenti opposti, da un punto di vista scapolare attivano in maniera importante gli adduttori, tralasciando gli abduttori scapolari.

Manca all'appello l'abduzione di scapola contro gravità. Va da sé che, specie se non adeguatamente stimolati con esercizi di spinta sopra la testa (Lento Avanti) o esercizi di rinforzo selettivo (vedi sezione "Esercizi posturali"), i muscoli abduttori della scapola sono del tutto dimenticati. Il principale abduttore della scapola è appunto il gran dentato. Per questo il consiglio, soprattutto per chi dedica molto tempo alla Panca Piana per ragioni agonistiche o di programmazione, è quello di inserire periodicamente anche esercizi di spinta nei quali è coinvolto in misura maggiore il gran dentato, prevenendone possibili debolezze. L'esercizio principe in questione, che possiamo a tutti gli effetti considerare da un punto di vista scapolare l'antagonista della Panca, è il Push-up FIGURA 5-73. Se analizziamo infatti brevemente l'esercizio osserviamo che questo, pur riproducendo i medesimi movimenti della Panca (adduzione orizzontale di spalla ed estensione del gomito), a causa dell'inversione del punto fisso (è il corpo a muoversi) determina un momento della gravità adduttorio alle scapole e di conseguenza stimola il gran dentato (abduttore) in maniera importante. In altre parole, se ci posizioniamo nei Push-up con i gomiti bloccati in estensione e ci lasciamo "cadere", le nostre scapole in automatico verranno spinte dalla gravità ad avvicinarsi tra loro (adduzione) . Per vincere questa forza e mantenere le scapole allineate al torace si dovrà attivare in maniera importante il muscolo gran dentato che diverrà protagonista indiscusso dell'esercizio. A riguardo numerosi studi elettromiografici confermano che i Push-up sono un ottimo esercizio in questo senso (Decker, 1999; Ekstrom, 2003). Alla luce di ciò, il messaggio da portarsi a casa è che per preservare nel lungo periodo un buon equilibrio dei muscoli scapolari e per mantenere in salute in gran dentato e tutta la spalla, è consigliabile inserire periodicamente nella scheda di allenamento anche il Push-up come antagonista delle spinte su panca. FIGURA

5-73

Durante il Push-up il muscolo gran dentato è fortemente attivo. Da un punto di vista scapolare esso può essere considerato l'esercizio antagonista della Panca.

204

I Fitness Posturale

- Capitolo 5

5 .15 GESTIONE DEL DOLORE N EGLI ESERCIZI DI SPINTA Una volta chiariti quelli che sono i punti cardine ti natura biomeccanica e preventiva per evitare problemi alla spalla negli esercizi di spinta, veniamo ad affrontare invece l'argomento "gestione del dolore". Se da un lato, infatti, allenare un soggetto privo di dolore non prevede particolari limitazioni nella scheda, da un altro lato, un soggetto in palestra con dolore alla spalla riconducibile a questa categoria disfunzionale necessita sicuramente di maggiore attenzione. Come comportarsi concretamente in questi casi? Mi alleno o non mi alleno? Panca sì o Panca no? Quali esercizi "posturali" devo eseguire? Per le linee guida generali sulla gestione del dolore rimando ai precedenti paragrafi, linee guida che valgono per ogni categoria disfunzionale. In questa fase ci concentreremo sugli adattamenti specifici da attuare nella scheda di allenamento per contrastare il dolore negli esercizi di spinta.

LA SCELTA DEGLI ESERCIZI E GLI ADATTAMENTI La scelta degli esercizi in caso di dolore in sala pesi deve seguire essenzialmente due principi cardine: evitare/limitare le linee di movimento dolorose e adattare eventualmente gli esercizi incriminati attraverso un cambio del piano di lavoro e/o del ROM di movimento. Una strategia attuabile in caso di dolore prevede di supportare la guarigione e ricondizionare i tendini attraverso una graduale progressione del ROM di movimento libero dal dolore FIGURA 5-74. Come visto in precedenza, il classico ROM doloroso durante questo esercizio è racchiuso nei primi gradi di spinta del bilanciere o dei manubri dal petto. In questo senso una progressione razionale prevede di partire con una bench floor con manubri sdraiati sul pavimento. Successivamente, con il miglioramento dei sintomi, un'esecuzione con bilanciere potrà essere reintrodotta con ROM parziali attraverso un riferimento fisso come un asciugamano arrotolato sotto la maglietta o un fermo esterno. Una progressione ulteriore verso lo schema motorio originale prevede di arrivare al petto col bilanciere con un'eccentrica molto controllata e un fermo al petto (cura dello schema motorio), e infine reintrodurre i manubri per un'esecuzione a ROM completo in estensione. FIGURA

5-74

Progressione graduale del ROM nella gestione del dolore alla spalla durante la Panca.

Capitolo 5 - Fit ness Posturale

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Un'altra strategia attuabile in caso di dolore prevede di passare da un'esecuzione con bilanciere a una con manubri FIGURA 5-75. I manubri, infatti, permettono uno svincolo articolare maggiore, maggiori adattamenti del piano di lavoro e della posizione della spalla. Durante l'esecuzione è bene ricercare il piano di lavoro libero dal dolore e muovere la spalla in quel piano. Spesso un adattamento utile per esperienza è "stringere" i gomiti lungo il corpo con una presa stretta, spostando la spinta lungo un piano sagittale con una flessione pura di spalla (ciò è fattibile anche nell'esecuzione della Panca con bilanciere). Anche la profondità della discesa dei manubri dovrà essere ben modulata. Molto spesso un'eccessiva estensione genera dolore e per questo è bene limitarla, non andando con i gomiti troppo oltre il tronco. FlGURA

5-75

Ricerca del piano di lavoro e del ROM asintomatico durante la Panca con manubri.

Il discorso sulle linee di lavoro asintomatiche vale anche per Croci e Push-up. Nel caso sarà da valutare l'effettiva opportunità di inserirli comunque nella scheda in questa fase di gestione del dolore (vedi paragrafo successivo inerente il volume di allenamento). Per ciò che concerne i Dip alle parallele il discorso è sicuramente più rapido e l'esercizio meno adattabile per via del carico di ingresso. In generale, è fondamentale inizialmente sospendere l'esercizio, per poi riprenderlo (quando il dolore diminuisce) sistemando al meglio la tecnica ed eseguendolo solo con ROM parziali progressivamente più ampi seguendo i principi del medesimo lavoro alla Panca. Parallelamente si dovrà lavorare sul miglioramento della funzionalità articolare, con esercizi posturali che riescano a lavorare sulle disfunzioni classiche come la rigidità capsulare e la debolezza del trapezio inferiore. Eventualmente potrebbe essere utile l'utilizzo di un elastico per supportare il peso del corpo e sgravare inizialmente la spalla da parte del carico FIGURA 5-76. FIGURA

5-76

Adattamento del ROM e utilizzo dell'elastico nella gestione del dolore alla spalla nei Dip.

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I Fitness Posturale -

Capitolo 5

Ad ogni modo, a mio parere, se l'esercizio Dip dà problemi frequenti e raggiungere il parallelo costituisce una causa diretta di costanti recidive, è consigliabile eliminarlo dalla routine, soprattutto se non ci sono mire agonistiche o esigenze prestazionali particolari. Eseguire per sempre un Dip a ROM fortemente ridotto per evitare il dolore o la recidiva appare una forzatura e ha effettivamente poco senso in un contesto classico di allenamento fitness . Non ha senso incaponirsi su questo esercizio che, come detto, è difficilmente modulabile nel carico di ingresso e non è determinante nel raggiungimento dei risultati estetici.

CAUTELE E CONTROINDICAZIONI Le principali cautele coinvolgeranno aspetti inerenti all'esecuzione degli esercizi e al dosaggio dell'allenamento TABELLA 5-5. In primo luogo sarà fondamentale incentivare, attraverso una corretta comunicazione, il mantenimento dell'assetto scapolare durante la Panca, individuare eventuali asimmetrie nel posizionamento dell'omero e delle scapole (omero anteposto o scapola in tilt anteriore) e favorire il corretto allineamento attraverso feedback tattili e verbali, con le mani appoggiate sulle spalle che guidano e incoraggiano a mantenere la posizione in spinta FIGURA 5-77. Anche la traiettoria dovrà essere curata, con una spinta che dal basso sterno arriverà a livello del collo o del mento. Il soggetto che si allena dovrà essere sensibilizzato sull'evitare di "alzare" i gomiti per evitare traiettorie sporche con un'esecuzione poco stabile. Da un punto di vista della programmazione, in caso di dolore cronico durante gli esercizi sarà importante modulare al meglio i parametri allenanti. Risulta controindicato eccedere con il volume di allenamento e con i carichi durante gli esercizi di spinta. Una riduzione del dosaggio settimanale è fortemente consigliata, comunicando alla persona che si allena che quadri di tendinopatia beneficiano di una riduzione temporanea del sovraccarico funzionale come fattore positivo per la guarigione (fattori intrinseci). Sicuramente sono sconsigliati lavori a cedimento, serie lunghe con affaticamento finale che sporca l'assetto e la tecnica esecutiva, ripetizioni forzate. Sono invece da prediligere sicuramente lavori con ampio buffer e una progressione graduale dei carichi, con lo scopo di mantenere la spalla attiva, mantenendo lo schema motorio e impedendo l'instaurarsi di una quadro cronico basato sulla sensibilizzazione della spalla (prevenzione delle recidive). L'educazione rispetto alle cautele e alle controindicazioni garantirà un'adesione maggiore al piano di allenamento adattato, una guarigione precoce e la distruzione di eventuali credenze catastrofiste rispetto al movimento (" non potrò mai più fare Panca") . FIGURA

5-77

Apprendimento del corretto assetto scapolare e mantenimento dello stesso con l'aiuto di feedback tattili durante gli esercizi di spinta.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 207

TABELLA

S·S

Cautele e controindicazioni nella scheda legati alla programmazione dell 'allenamento.

Cautele e controindicazioni nella scheda legati alla programmazione dell'allenamento

1

4

Riduzione e ricalibrazione del volume settimanale negli esercizi di spinta. Evitare l'affaticamento e le ripetizioni forzate.

2

5

Progressione dei carichi e del volume graduale nel tempo.

Evitare linee di movimento dolorose e scegliere quelle prive di dolore o con lieve dolore che non peggiora durante e dopo l'allenamento.

3

6

Evitare lavori a cedimento e prediligere quelli in buffer con un ottimale controllo motorio. Adeguata comunicazione e spiegazione delle contromisure intraprese.

ESERCIZI POSTURALI UTILI All'interno di questo quadro disfunzionale, sia in un contesto meram ente preventivo, sia in un contesto di gestione del dolore, possono essere utili alcuni esercizi posturali per intervenire sulle alterazioni riscontrate in sede di valutazione. Gli esercizi in questione avranno lo scopo di aumentare la flessibilità dei tessuti retratti e di rinforzare i tessuti deboli, migliorandone le proprietà meccaniche. Nella fattispecie saranno utili (per l'esecuzione vedi la sezione "Atlante degli esercizi posturali"): esercizi di stretching come lo Sleeper Stretch o il Cross Body Stretch per allungare in autonomia la capsula e i tessuti posteriori della spalla (Wilk, 2013; Reuther, 2016) . Questo in caso di un deficit di rotazione interna di spalla significativo durante il test apposito; esercizi di stretching per i muscoli piccolo e grande pettorale. Questo in caso di postura in tilt anteriore scapolare e cingolo scapolare anteposto; esercizi di rinforzo per il muscolo trapezio inferiore come per esempio delle Alzate a Y da proni (Ekstrom, 2003) ed esercizi di propriocezione della retrazione scapolare (adduzione, depressione e tilt posteriore combinati; Wilk, 2009). Questo in caso di debolezza conclamata di questo muscolo e in caso di postura con cingolo scapolare anteposto e scapola in tilt anteriore; esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori, in particolare a 90° di abduzione, condizione che riproduce fedelmente la medesima posizione assunta dalla spalla durante la Panca Piana. Questo soprattutto per lavorare sulle proprietà meccaniche dei tendini e in caso di conclamata debolezza muscolare al test di forza. Ovviamente è bene precisare che questi esercizi non devono essere proposti necessariamente in toto a tutti indistintamente. Sono semplicemente il serbatoio di esercizi da cui attingere a seconda del soggetto in caso fossimo di fronte a questa categoria disfunzionale con o senza dolore. Rimando al grosso paragrafo finale di questo capitolo chiamato "Atlante degli esercizi posturali" per un approfondimento rispetto l'attivazione elettromiografica, l'esecuzione corretta e il dosaggio consigliato in termini di serie e ripetizioni.

CUFFIA SÌ O CUFFIA NO? Apriamo ora un'importante parentesi rispetto all'inserimento di esercizi per rinforzare la cuf. fia dei rotatori in chi ha male alla spalla durante Panca Piana e Dip alle parallele. In particolare, è consuetudine nel mondo del fitness rifugiarsi immediatamente nei classici esercizi di extrarotazione con elastico o ai cavi alla comparsa del dolore. Ha davvero senso tutto ciò? Quando è 208

I Fit ness Post urale -

Cap it olo 5

meglio fare esercizi per la cuffia e con quali tempistiche? È sempre consigliabile a prescindere dal quadro funzionale? In pochi punti una piccola guida pratica per il rinforzo della cuffia nelle problematiche alla spalla in spinta. In generale qualsiasi quadro di tendinopatia, compreso quello a uno o più muscoli della cuffia dei rotatori, beneficia di esercizi terapeutici che mirino a migliorare le proprietà meccaniche dei tendini degenerati (stifness, tensione e gestione degli stress funzionali; Rio, 2014; Bohm, 2015; Beyer, 2015). In questo senso, soprattutto in casi di soggetti over 40 con dolore cronico, gli esercizi per la cuffia dei rotatori si presentano come un importante alleato da sfruttare nel contrastare un quadro doloroso FIGURA 5-78. Ad ogni modo, anche altri aspetti vanno considerati. 1.

FIGURA

5-78

Esercizio di rinforzo per i muscoli extrarotatori della cuffia. Essi stringono rapporti molto stretti con la capsula posteriore della spalla.

Sottoscapolare (in dissolvenza) Deltoide

_ - (In dissolvenza) Sopraspinato

lnfraspinato

Piccolo rotondo

Grande rotondo (in dissolvenza) Grande dorsale (In dissolvenza)

Tricipite capo lungo (in dissolvenza)

2. Il riscontro clinico più frequente in chi ha dolore in questo quadro disfunzionale è una limitazione significativa della mobilità in intrarotazione, determinata da una retrazione dei tessuti posteriori della spalla. Tra questi tessuti posteriori abbiamo la capsula articolare, ma anche i muscoli extrarotatori sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo, tre dei protagonisti della famigerata cuffia che dà rinforzo a questa regione FIGURA 5-78. Va da sé che in questi casi, ad intuito, rinforzare ulteriormente questi tessuti non sembrerebbe una strategia intelligente per ridurre il dolore, anzi. 3. In un quadro classico di dolore come questo, in caso di rigidità della capsula posteriore, sarà fondamentale ristabilire la mobilità in intrarotazione e la flessibilità della capsula attraCapitolo 5 - Fitness Posturale

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verso esercizi di stretching rivolti anche ai muscoli della cuffia stessa. Nel mentre viene ristabilita la mobilità, rendendola paragonabile all'altra spalla, è consigliato un lavoro di rinforzo mirato della cuffia, soprattutto in caso questa riporti un quadro di debolezza significativo nel test di forza e sia effettivamente sede di degenerazione tendinea. In caso contrario, è sconsigliato un rinforzo selettivo della cuffia specie se il lavoro sulla capsula porta a buoni risultati anche in termini di dolore.

5.16 DISFUNZIONE ALLA SPALLA NEGLI ESERCIZI OVERHEAD La seconda categoria disfunzionale che più di frequente è possibile riscontrare nel mondo dell'allenamento (fitness, bodybuilding o preparazione atletica in generale) è quella che riguarda i cosiddetti esercizi overhead, proposti allo scopo di stimolare muscoli come il deltoide e il trapezio superiore, e di allenare il movimento di spinta verso l'alto (sollevamento dell'omero) . Per comodità, da un punto di vista biomeccanico, racchiuderemo da ora in avanti in questa categoria disfunzionale tutti gli esercizi che prevedono movimenti di abduzione, flessione o movimenti ibridi di abduzione/flessione, tra cui possiamo annoverare soprattutto il Lento Avanti o Military Press e le Alzate Laterali.

CARATTERISTICHE E CAUSE DEL DOLORE Procediamo anche qui conoscendo meglio il dolore che può insorgere in risposta a questi esercizi. Il dolore tipicamente presenta le seguenti caratteristiche. FIGURA

5-79

Archi di movimento tipicamente dolorosi durante Alzate Laterali e Lento Avanti.

È spesso intermittente e fortemente riproducibile di natura meccanica-nocicettiva. Il dolore è di solito evocato all'interno di un ristretto arco di movimento (arco doloroso) , tendenzialmente riportato con maggiore frequenza all'incirca tra i 60° e i 120° di abduzione o quando le braccìa sono completamente distese sopra la testa FIGURA 5-79. Il movimento

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I Fit ness Posturale -

Capitolo 5

è tendenzialmente caratterizzato da un arco doloroso che riproduce il dolore sempre allo stesso modo ad ogni ripetizione. La restante parte del movimento è invece libera dal dolore. È molto localizzato anteriormente, posteriormente o lateralmente sulla spalla in un'area ristretta che difficilmente irradia oltre il deltoide FIGURA 5-80. È possibile una proiezione del dolore anche a livello cervicale e toracico. È profondo e descritto come uno "spillo" o una fitta nella spalla. Ha un'insorgenza insidiosa, ossia inizia senza un trauma o senza una causa diretta di infortunio (colpo, caduta, lussazione, ecc.), con decorso lento e crescente di intensità. Spesso sono presenti delle recidive periodiche nei periodi di allenamento intenso. FIGURA

5-80

Aree dolorose riportate nella maggioranza dei casi durante gli esercizi overhead.

Anche in questo caso il dolore è riconducibile a un quadro di impingement sub-acromiale o impingement interno con tendinopatia della cuffia dei rotatori (coinvolgimento frequente del muscolo sovraspinato e sottospinato), del capo lungo del bicipite, del cercine glenoideo o della borsa sotto-deltoidea FIGURA 5-81. Possiamo individuare fattori contribuenti al dolore di natura intrinseca ed estrinseca. Essenzialmente anche qui le cause sono due: la degenerazione tendinea con alterazione delle proprietà meccaniche dei tendini della cuffia; un quadro disfunzionale alla spalla caratterizzato da rigidità articolare e debolezza dei muscoli scapolari e della cuffia dei rotatori. FIGURA

5-8!

I tessuti colpiti in caso di degenerazione conseguente a un sovraccarico mal dosato.

Calcificazione degenerativa

Infiammazione e gonfiore del tendine

Degenerazione tendinea

Adattando il tutto al nostro contesto, possiamo dire che un carico e un volume di allenamento eccessivo e la mancanza di progressione graduale dei parametri allenanti nel tempo può portare a una degenerazione dei tessuti che occupano l'area intorno alla spalla. Sia nei neofiti (che necessitano anche di adattamenti strutturali tendinei e legamentosi), ma anche nei più anziani in termini di età (over 40 più a rischio) e/o di allenamento, abbiamo necessità di un dosaggio razionale Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 211

e di un ottimale tempo di recupero per garantire equilibrio tra stimolo meccanico e possibilità di adattamento. Se il primo eccede sulla seconda, possiamo contribuire a una degenerazione tendinea e al dolore, a prescindere da come eseguiamo gli esercizi (tecnica esecutiva) e dalla funzionalità articolare che ci contraddistingue (allineamento statico e dinamico, mobilità). Ricordo che la degenerazione tendinea comporta una ridotta capacità dei tendini stessi di resistere alle sollecitazioni e un'alterazione delle loro proprietà meccaniche. Oltre a quanto appena visto, anche la tecnica esecutiva e le disfunzioni articolari (fattori estrinseci) possono contribuire ad alzare lo stress tissutale e ad abbassare la capacità della spalla di sopportare i sovraccarichi senza danneggiarsi. Per quanto riguarda la tecnica, gli esercizi di abduzione e di spinta sopra la testa costituiscono un argomento ostico e un florido terreno di accorgimenti preventivi da conoscere (verranno trattati in maniera approfondita nel paragrafo successivo) . Per quello che concerne invece gli aspetti legati alla funzionalità articolare, i fattori che possono contribuire a causare il dolore alla spalla negli esercizi overhead possono essere così riassunti. FIGURA

5-82

Rigidità capsulari e alterazioni della normale propriocezione scapolare possono contribuire al dolore alla spalla in esercizi overhead.

Sovraspinato

- _ Tendine del capo lungo del bicipite

Quadrante Postero-superiore

Quadrante Antero-superiore

Quadrante Postero-inferiore

Quadrante Antero-inferiore

Piccolo rotondo Sottoscapolare Rigidità reattiva delle strutture postero-inferiori dovuta ad una irritazione antere-superiore

o

Un'eccessiva rigidità capsulare postero-inferiore con possibile associazione di eccessiva instabilità anteriore (lassità anteriore capsulare FIGURA 5-82). Sia durante le Alzate Laterali, sia durante il Lento Avanti, per effettuare il movimento di abduzione è necessario un fisiologico scivolamento omerale che per essere eseguito in maniera ottimale necessita di una buona flessibilità della capsula inferiore. Se i tessuti in questa regione sono eccessivamente rigidi si viene a creare un muro che si oppone allo scivolamento postero-inferiore, favorendo la migrazione superiore della testa dell'omero, condizione che può aumentare la pressione sui tessuti sotto acromiali come il sovraspinato e la borsa. Un alterato allineamento statico e dinamico della scapola (discinesia scapolare) , condizione riportata di frequente in letteratura nei soggetti con problematiche alla spalla (Warner, 1992; Chester, 2018). In altre parole se la scapola è posizionata male in partenza, oppure 212

I Fitness

Posturale - Capitolo 5

non si muove come dovrebbe durante esercizi come Alzate Laterali e Lento Avanti, potrebbe non garantire all'omero una superficie stabile di supporto per favorire la normale funzionalità articolare FIGURA 5-82. Diverse possono essere le cause di un alterato allineamento/ movimento scapolare, tra queste annoveriamo: un disequilibrio e una diminuita forza/ resistenza muscolare, uno scarso controllo neuromotorio, un'alterata propriocezione scapolare (Wadsworth, 1997; Borstad, 2004) e una postura in ipercifosi (condizione che può portare indirettamente le scapole ad "alare", ad abdursi eccessivamente o a ridisporsi in tilt anteriore; Kebaetse, 1999; Sahrmann, 2005; Ye§ilyaprak, 2016). Una ridotta mobilità del tratto toracico della colonna, componente fondamentale nel movimento di spinta sopra la testa. Come visto nella sezione di biomeccanica, la fisiologica mobilità del rachide toracico è importante quale base funzionale dei movimenti scapolari e base strutturale per una mobilità completa della spalla. Saranno questi i fattori che cercheremo di contrastare e correggere attraverso gli esercizi posturali della scheda di allenamento.

ANALISI POSTURALE E ALTERAZIONI RISCONTRATE DI FREQUENTE Da un punto di vista meramente osservazionale, la valutazione iniziale si focalizzerà su alcuni fattori chiave che potranno essere riscontrati in questa categoria disfunzionale. Ricordo che in soggetti sani l'individuazione di tali alterazioni non dovrà costituire un'ossessione e un fattore di terrorismo, dal momento che le asimmetrie non sono necessariamente connesse allo sviluppo di dolore. Per un soggetto dolorante invece il verdetto è sempre lasciato all'effetto della proposta terapeutica, la quale potrà anche basarsi su nuovi stimoli motori ricercati tramite l'esecuzione di esercizi "correttivi". FIGURA

5-83

Allineamento omerale alterato in rotazione interna in allineamento statico e dinamico. Si noti la piega del gomito rivolta verso l'interno.

Dal versante omerale in allineamento statico e dinamico è possibile rilevare un'anteposizione e un allineamento in rotazione interna, con la piega del gomito che guarda medialmente, sia con le braccia lungo i fianchi, sia con le braccia sollevate FIGURA 5-83. Dal versante scapolare sono potenzialmente riscontrabili delle alterazioni sia in statica che in dinamica, alterazioni che alcuni autori, con tutti i limiti del caso, suddividono biomeccanicamente in questo modo (Kibler, 2003; Sahrmann, 2005). Scapola con deficit di movimento in rotazione craniale durante l'abduzione e alterato allineamento statico FIGURA 5-84. Come visto in precedenza, la scapola durante l'abduzione approssimativamente dai 90° in su deve eseguire un fisiologico movimento di rotazione craniale di 60°. In questo caso è possibile assistere a un deficit di questo movimento, con il bordo mediale della scapola che si ritrova meno inclinato del normale e con l'angolo inferiore che non raggiunge la linea ascellare m edia. Talvolta è presente un compenso in ipermobilità omerale, con la mobilità globale quindi conservata nonostante il deficit scapolare. In caso di dolore, la diminuzione della sintomatologia in seguito a una rotazione/elevazione assistita Capitolo 5 - Fitness Posturale

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dall'operatore potrebbe confermare la rilevanza clinica della disfunzione e la necessità di esercizi "correttivi" (Kibler, 2003; Magee, 2014). FIGURA

5-84

Analisi dei movimenti di rotazione scapolare in abduzione e correzione del deficit.

Scapola alata con un distacco eccessivo del margine mediale scapolare dal torace sia in statica che durante l'abduzione/flessione (il distacco è osservabile in alcune parti del movimento, spesso al ritorno dalla flessione) . Come visto in precedenza, la scapola durante l'abduzione deve eseguire un movimento di rotazione esterna, che in questo caso è ostacolato dalla partenza in eccessiva rotazione interna caratteristica di questa alterazione. Tra le cause biomeccaniche abbiamo una rigidità dei tessuti posteriori della spalla e dei muscoli extrarotatori (rotatori interni), e una possibile debolezza del gran dentato (rotatore esterno; Kendall, 2006; Magee, 2014). Scapola in tilt anteriore con un distacco eccessivo dell'angolo inferiore della scapola dal torace. Come visto in precedenza, la scapola durante l'abduzione deve eseguire un movimento di tilt posteriore, che in questo caso è ostacolato dalla partenza in eccessivo tilt anteriore caratteristica di questa alterazione. Tra le cause possiamo avere una rigidità del piccolo e grande pettorale, con una possibile debolezza del gran dentato e del trapezio inferiore (tilt posteriore), un'alterata propriocezione scapolare e talvolta una possibile ipercifosi associata FIGURA FIGURA

5-85.

5-85

Allineamento scapolare statico in tilt anteriore e influenza sul movimento di sollevamento dell'omero sopra la testa. Un'alterata propriocezione scapolare associata a debolezza di gran dentato e trapezio inferiore possono contribuire a questa disfunzione.

Riguardo le alterazioni dei movimenti scapolari individuate in sede di valutazione è bene fare una piccola precisazione. Molti studi riportano alterazioni scapolari in soggetti con dolore alla spalla (Kibler, 2003). Tuttavia in questi soggetti anche dopo che il dolore è passato le alterazioni dei movimenti scapolari sembrano permanere (Chester, 2018). Per questo motivo sembra difficile correlare il dolore con l'alterazione scapolare, e l'eventuale e giusta somministrazione di esercizi "correttivi" in palestra dovrà tenere in considerazione tutto ciò. Dimentichiamoci ad oggi l'approccio "correttivo" n el vero senso del termine: gli esercizi proposti per contrastare la 214

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

disfunzione non correggeranno le scapole riportandole magicamente nella posizione ideale, ma serviranno a fornire importanti stimoli motori utili a favorire la guarigione e a migliorare la funzionalità articolare. FIGURA

5-86

Deficit di mobilità riscontrabili in un soggetto con dolore alla spalla negli esercizi overhead.

Chiusa la parentesi sull'allineamento statico e dinamico, arriviamo a valutare la mobilità. Da questo punto di vista potrebbero essere presenti alterazioni e deficit lungo tutti i piani. Possiamo riscontrare limitata l'intrarotazione (retrazione dei tessuti capsulari posteriori-inferiori), l'extrarotazione (retrazione dei tessuti capsulari anteriori) e la flessione (deficit di mobilità scapolare, allineamento in ipercifosi, retrazione dei tessuti molli periarticolari FIGURA 5-86). Dal punto di vista dei movimenti attivi, il movimento che può presentare limitazioni di mobilità è la flessione, la quale come appena visto può avere cause differenti, spesso mixate tra loro, e può presentare compensi in estensione del rachide lombare FIGURA 5-87. FIGURA

5-87

A sinistra, flessione cli spalla articolarmente limitata. A destra, forte compenso in estensione lombare.

Da un punto di vista della forza muscolare è fondamentale appurare lo stato della cuffia dei rotatori attraverso i test classici FIGURA 5-88. Anche in questo caso, una forza normale ed equiparabile tra le due spalle associata a una retrazione importante della capsula articolare, costituirà un elemento per limitare nelle prime fasi gli esercizi di rinforzo della cuffia nella scheda di allenamento. Al contrario, riscontri normali nella mobilità (o ipermobilità) e alterati nella forza, faranno propendere per un lavoro di rinforzo selettivo della cuffia come priorità dell'allenamento. Comuni sono anche deficit di forza del trapezio e del gran dentato. Gli esercizi di rinforzo selettivo dovranno essere dedicati anche a loro. FIGURA

5-88

Valutazione della forza dei muscoli stabilizzatori scapolari e della cuffia dei rotatori (scapular retraction test).

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 215

In ultimo, nel caso un soggetto sia in presenza di dolore durante gli esercizi coinvolti in questo quadro disfunzionale (Lento Avanti, Alzate Laterali) , è importante chiarire bene i movimenti a rischio e le parti del movimento dolorose. In questo modo potremo eventualmente adattare la scheda, ricercando le linee di lavoro prive di sintomi (per esempio modificando il piano di movimento da frontale a scapolare). Spesso il dolore è presente in abduzione, soprattutto lungo un piano frontale puro (braccia in linea col tronco) ed evocato nel portare la mano sopra la testa o nell'allontanare il braccio dal tronco (Jobe o Speed test positivi).

5.17 ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI E ASPETTI PREVENTIVI Chiarito il quadro funzionale che è possibile incontrare, arriviamo agli aspetti preventivi da seguire nell'esecuzione degli esercizi coinvolti. Gli esercizi in questione sono il Lento Avanti o Military Press, le Alzate Laterali e le Tirate al mento, esercizi generalmente consigliati per la stimolazione del deltoide e del trapezio superiore. Come prevenire il dolore nel tempo eseguendo questi esercizi? Quali gli accorgimenti da considerare per ridurre il rischio infortunio alla spalla? Vediamo nel dettaglio i fattori chiave da conoscere.

ALZATE LATERALI E PREVENZIONE INFORTUNI L'Alzata Laterale è un esercizio monoarticolare caratterizzato da un movimento di abduzione di spalla. In base al ritmo scapolo-omerale e alla letteratura scientifica a supporto, possiamo asserire che un'escursione fino a 90° di movimento può essere sensata e auspicabile se l'obiettivo è quello di dare maggiore "enfasi" al deltoide e minimizzare l'intervento del muscolo trapezio (Bagg, 1988; Paoli, 2010; Nuemann, 2017). Da ora in poi, per esigenze didattiche, analizzerò l'esercizio con l'escursione limitata a 90°. In questa parte del movimento il deltoide, oltre a determinare abduzione, produce sull'omero anch e una forza importante in direzione superiore, forza che deve essere adeguatamente neutralizzata dalla cuffia dei rotatori (scivolamento inferiore dell'omero) per evitare di aumentare la compressione dei tessuti tra l'omero e la scapola. Per questo nei primi 90° del movimento è determinante una cuffia dei rotatori forte e sana per garantire sicurezza articolare (Alpert, 2000). Oltre questa escursione, dai 120° ai 150°, le cose cambiano e il deltoide produce con la sua contrazione anche una forza in compressione, aiutando la cuffia nella funzione di stabilizzazione e mantenimento della congruenza articolare (Liu, 1997; Wilk, 2009; FIGURA 5-89). Sopraspinato

FIGURA 5-89

Durante l'abduzione da 0° a 90° il deltoide imprime una forza superiore alla testa dell'omero neutralizzata dalla cuffia dei rotatori. Durante l'abduzione da 120° a 150° il deltoide imprime una forza in compressione sull'omero stabilizzando la spalla.

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lnfraspinato (posteriore)

In questo senso, un'esecuzione delle Alzate ai cavi si differenzia da una con manubri per l'impegno richiesto alla cuffia. Ai cavi il carico è veicolato in maniera costante fin dai primi gradi di abduzione e la cuffia deve subito opporsi alla forza impressa dal deltoide, mentre con i manubri il 216

I Fitness

Posturale - Capitolo 5

braccio della resistenza inizia a diventare importante solo da 45° circa in poi. Per questo potrebbe essere consigliabile limitare inizialmente l'esecuzione ai cavi nei soggetti con tendinopatia della cuffia o dolore pregresso in abduzione FIGURA 5-90 . Visto lo svincolo articolare concesso dai manubri o dai cavi, l'Alzata Laterale permette di associare all'abduzione anche delle rotazioni dell'omero. Nascono così varianti di Alzate Laterali in rotazione neutra, in rotazione interna e in rotazione esterna, e tutti i discorsi legati alla sicurezza dell'esecuzione. La letteratura scientifica in campo riabilitativo ha spesso indagato la questione, considerando in maniera unanime l'abduzione in rotazione esterna parziale la combinazione di movimenti che è in assoluto più sicura e che diminuisce lo stress sui tessuti intorno all'acromion (Poppen, 1978; Kelly, 1996; Wilk, 2009; Hughes, 2012; Longo, 2016). Come visto in precedenza, infatti, la rotazione esterna in abduzione (piega del gomito che guarda in alto-avanti) è un movimento necessario a completare l'escursione impedendo al tubercolo maggiore dell'omero di avvicinarsi eccessivamente all'acromio e di "pinzare" i tessuti. Per questa ragione, da un punto di vista articolare, l'Alzata Laterale in rotazione esterna parziale appare la variante più consigliabile a un soggetto sano FIGURA 5-91. FIGU RA

5-90

Nelle Alzate Laterali ai cavi la cuffia dei rotatori è maggiormente sovraccaricata per via della tensione generata dal cavo già nei primi 45° di movimento.

Viceversa, l'abduzione in rotazione interna (piega del gomito che guarda in basso-avanti) appare una combinazione da evitare e sconsigliare (Graichen, 1999; Itoi, 1999; Yanai, 2006). L'intrarotazione mantenuta in abduzione, infatti, determina due condizioni sfavorevoli: in primo luogo sposta il tubercolo maggiore al di sotto dell'acromion, favorendo una maggiore compressione dei tendini e dei tessuti periarticolari, in secondo luogo favorisce un tilt anteriore scapolare associato, il quale porta a diminuire l'ampiezza dello spazio sub-acromiale (Solem-Bertoft, 1993). Il risultato di questi eventi sfocia in un aumentato stress articolare e in un rischio infortunio maggiore. Una variante di Alzate Laterali in rotazione neutra (piega del gomito che guarda in avanti) appare invece meno rischiosa e più accessibile se non si superano gli 80°-90° di abduzione FIGURA 5-91. È importante comunque sottolineare come una diminuzione dello spazio sub-acromiale sia del tutto fisiologica durante questo esercizio, con un'ampiezza dello spazio stesso che va dai 7,5 mm a 20° di abduzione fino al valore minimo di 2,6 mm a circa 85° (per poi risalire a 5 mm a 150° di abduzione; Giphart, 2012). È interessante notare come dai 35° ai 70° sia riportata la minor distanza tra l'inserzione del sovraspinato e l'acromion, rendendo questo muscolo in quest'arco di movimento nella posizione più vulnerabile (Giphart, 2012; FIG URA 5-92). Alla luce di ciò, appare Capitolo 5 - Fitness Posturale I 217

ancor più chiaro come sia del tutto sconsigliabile eseguire le Alzate Laterali in rotazione interna in un arco di movimento che per sua natura è già più insidioso per il sovraspinato. Al contrario, una rotazione neutra e ancora meglio una esterna possono aiutare a diminuire i potenziali rischi. FIGURA

5-91

Alzate Laterali in rotazione interna, es terna parziale e neutra. La rotazione interna dell'omero sposta il tubercolo maggiore sotto l'acromion aumentando la pressione sui tessuti molli interposti.

dell'Omero

È infine consigliabile eseguire il movimento sempre lungo il piano soggettivo della scapola e mai lungo un piano frontale puro FIGURA 5-92. Il sollevamento del braccio non deve avvenire in linea col tronco, bensì deve assecondare il piano scapolare, anteponendo il braccio di circa 30° ed eseguendo quindi un movimento ibrido di abduzione/flessione di spalla. Il rispetto di tale caratteristica funzionale garantisce un'ottima congruenza articolare, diminuisce le pressioni sui tendini e favorisce l'attivazione della cuffia dei rotatori (Kapandji, 2002; Stockdijk, 2003; Yanai, 2006).

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I Fitness Posturale -

Capitolo 5

FJGURA

9

Distanza acromion omerale

In alto, relazione tra i gradi di abduzione e l'ampiezza dello spazio sub-acromiale (Neumann, 2017). In basso a sinistra, esecuzione consigliata delle Alzate Laterali lungo il piano scapolare. In basso a destra, esecuzione sconsigliata delle Alzate Laterali lungo il piano frontale.

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TIRATE AL MENTO E PREVENZIONE INFORTUNI La Tirata al mento è un altro esercizio controverso. Generalmente viene indicato come un esercizio utile a stimolare il trapezio superiore e il deltoide. Da un punto di vista biomeccanico, l'esecuzione classica con il bilanciere che viene portato al mento e i gomiti alti prevede un movimento di abduzione in rotazione interna con i gomiti flessi. L'abduzione della spalla in questione raggiunge i 120° circa (con i gomiti molto alti FI GURA 5-93). Da un punto di vista articolare si può tranquillamente dire che la Tirata al mento è un'Alzata Laterale in rotazione interna a gomito flesso. Per questo valgono le medesime considerazioni fatte in precedenza rispetto al rischio articolare. La rotazione interna associata all'abduzione aumenta la pressione sui tendini della cuffia a livello sub-acromiale, in un passaggio già delicato Capitolo 5 - Fitness Posturale I 219

per il sovraspinato tra i 35° e i 70° di abduzione. Inoltre, la natura del movimento stesso richiede una buona mobilità in rotazione interna di spalla FIGURA 5-93. Se un soggetto presenta nel test specifico un deficit di rotazione interna della spalla (GIRD), l'esecuzione delle Tirate al mento a gomiti alti risulterà una forzatura che determinerà un compenso in tilt anteriore scapolare che aumenterà ancor di più lo stress articolare. Anche da questo punto di vista sicuramente un esercizio non per tutti, di sicuro non adatto a soggetti poco mobili. Per queste ragioni il consiglio è quello di non eseguire le Tirate al mento con i gomiti molto alti. Al contrario, è consigliabile portare il bilanciere al petto con i gomiti all'altezza dei polsi (tirata al petto) e le scapole ben stabilizzate FIGURA 5-94. Ciò neutralizzerà gran parte della rotazione interna richiesta. Sicuramente appare un esercizio forzato e da sconsigliare ai soggetti con un forte deficit di mobilità in intrarotazione. FIGURA

5-93

Tirata al mento classica. A sinistra si può notare l'associazione tra abduzione e rotazione interna di spalla richiesta durante l'esercizio. In caso di rigidità l'esercizio diviene molto forzato e maggiormente a rischio.

FIGURA

5-94

La Tirata al petto neutralizza la richiesta di rotazione interna e si presenta come una variante più sicura e meno forzata per la spalla soprattutto in soggetti rigidi.

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I Fit ness Post urale -

Capit olo 5

LENTO AVANTI E PREVENZIONE INFORTUNI Il Lento Avanti è un esercizio multiarticolare contraddistinto da un movimento di abduzione di spalla e di estensione di gomito, caratteristica che gli consente di sollevare carichi maggiori e che quindi lo rende forse ancora più soggetto a infortuni. Vista la spinta del carico effettuata fin sopra la testa, il Lento Avanti è un esercizio che porta la spalla in completa abduzione, e che quindi nella sua corretta esecuzione si rifà ai principi del ritmo scapolo-omerale per ciò che concerne rischio articolare e attivazione muscolare. Per quanto riguarda quest'ultima, possiamo dire che il Lento Avanti è un ottimo esercizio per l'attivazione del deltoide e dei muscoli scapolari trapezio superiore e gran dentato. In partenza, prima della fase di spinta, l'omero si ritrova già in rotazione esterna, condizione che lo prepara a superare i 90° di abduzione in sicurezza, garantendo fluidità al movimento FIGURA 5-95. A riguardo quindi sono meno pertinenti i discorsi sulle rotazioni fatti in precedenza per le Alzate Laterali, dal momento che la rotazione esterna è obbligata e mantenuta naturalmente durante tutto l'esercizio, sia con bilanciere che con manubri (non fatevi ingannare da un'eventuale rotazione dei manubri, questa sarà conseguenza di una pronazione degli avambracci). La rotazione esterna mantenuta influenza anche l'attivazione del deltoide, ponendo maggiore enfasi a livello della porzione anteriore e di quella intermedia (Townsend, 1991; Escamilla, 2009). Durante la spinta sopra la testa, la spalla compie un'abduzione completa attraverso i sinergici movimenti di omero e scapola. Nei primi 90° deltoide e sovraspinato determinano l'abduzione, mentre la cuffia dei rotatori è impegnata a stabilizzare e a far scivolare inferiormente la testa dell'omero. Da 90° circa fino a 180° divengono maggiormente protagonisti i movimenti scapolari e i muscoli trapezio superiore, trapezio inferiore e gran dentato, che permettono alla scapola di muoversi correttamente (Nuemann, 2017). Nella pratica, è fondamentale in questa fase del movimento spingere i manubri o il bilanciere al di sopra della testa e non davanti, stimolando così un'adeguata estensione toracica a supporto dei fisiologici movimenti scapolari. Spingere verso l'avanti il sovraccarico, invece, favorisce un movimento di tilt anteriore scapolare potenzialmente rischioso (da questo punto di vista il Lento al Multipower risulta più rischioso, specie nei soggetti non articolarmente perfetti FIGURA 5-95). FIGURA

5-95

Il Lento Avan ti garantisce una spinta in rotazione esterna. La spinta deve terminare con il sovraccarico sopra la testa per favorire i fisiologici movimenti scapolari. A destra, una spinta scorretta coi manubri che terminano avanti alla testa.

Durante tutta la fase di spinta, è consigliato il rispetto del piano scapolare, con un corretto allineamento tra gomito e polso per limitare gli stress su queste due articolazioni e per mantenere la rotazione esterna della spalla per tutto l'esercizio (i gomiti non devono "spingere" troppo verso l'esterno e verso l'indietro FIGURA 5-96). Nell'esecuzione con bilanciere la larghezza della presa consigliata è soggettiva, ed è appunto quella che garantisce il rispetto di questo allineamento. Sempre durante la spinta, tra i 90° e i 180° il professionista dovrà guidare i movimenti scapolari, facendo percepire al meglio la rotazione necessaria a completare il fisiologico movimento FIGURA 5-97. Una volta raggiunti i 180° di abduzione, l'eccentrica segue all'inverso le medesime Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 221

direttive, riportando gli omeri lungo i fianchi (bilanciere al petto o manubri vicini alle spalle). Sarà determinante permettere alla lordosi lombare di mantenersi in posizione neutra o di estendersi leggermente senza forzature per completare la spinta sopra la testa nella maniera corretta (soprattutto nei soggetti con lievi rigidità in flessione di spalla). FIGURA

5-96

In alto, allineamento corretto con polso e gomito allineati e allineamento scorretto con il gomito che spinge all'esterno. In basso, a sinistra, spinta corretta lungo il piano scapolare, a destra, spinta scorretta lungo il piano frontale.

Esiste una seconda variante di questo eserc1z10 rappresentata dal cosiddetto Lento Dietro nel quale la spinta descritta in precedenza è eseguita partendo col bilanciere dietro la testa. Sicuramente è un esercizio che per essere eseguito in sicurezza richiede un'ottima mobilità in rotazione esterna di spalla. In caso questa venga meno, l'esercizio si presta facilmente a forzature articolari e compensi, tra i quali l'estensione eccessiva del rachide lombare, la protrazione del capo e l'estensione di spalla (i gomiti "spingono" indietro). Per queste ragioni il Lento Dietro rimane una forzatura da evitare per la stragrande maggioranza delle persone, a maggior ragione in presenza di un movimento molto più naturale, accessibile in sicurezza da tutti ed egualmente efficace come il Lento Avanti. 222

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

FI GURA

5-97

Guida al corretto movimento di spinta da parte del professionista.

5.18 GESTIONE DEL DOLORE NEGLI ESERCIZI OVERHEAD Chiariti gli aspetti preventivi, arriviamo anche per questa disfunzione ai principi di "gestione del dolore". Come comportarsi in caso di dolore alla spalla? Come adattare la scheda di allenamento e in che modo? Quali esercizi possono aiutare e favorire la guarigione? Anche in questo caso, per le linee guida generali sulla gestione del dolore rimando ai precedenti paragrafi. Adesso invece analizziamo gli adattamenti specifici della scheda di allenamento per quanto riguarda le problematiche negli esercizi overhead.

SCELTA DEGLI ESERCIZI E ADATTAMENTI Come per la categoria disfunzionale precedente, in caso di dolore durante gli allenamenti è importante applicare due principi chiave: evitare/limitare le linee di movimento dolorose (individuate in sede di valutazione), e adattare se possibile gli esercizi modificando ROM e piano di movimento, scegliendo quelli privi di sintomi. FIGURA

5-98

Lento Avanti con manubri adattato eseguendo la spinta lungo il piano sagittale asintomatico.

In caso di dolore durante il Lento Avanti, sempre per mantenere attivo lo schema motorio e la forza, è consigliabile prediligere l'utilizzo di manubri. I manubri permettono uno svincolo articolare maggiore e permettono di scegliere il piano asintomatico soggettivo della persona FI GURA 5-98. Una strategia attuabile in caso di dolore prevede di supportare la guaCapitolo 5 - Fitness Posturale I 223

rigione e ricondizionare i tendini attraverso una graduale progressione del ROM di movimento libero dal dolore. Il classico ROM doloroso durante il Lento Avanti è racchiuso tra i 60° e i 120° del movimento. In questo senso una progressione razionale prevede di partire con un Lento Avanti a gomiti stretti e partenza da 90° di flessione (spinta lungo il piano sagittale generalmente priva di sintomi). Successivamente, con il miglioramento dei sintomi, l'esecuzione verrà spostata lungo il piano scapolare mantenendo il ROM utilizzato in precedenza. Una progressione ulteriore verso lo schema motorio originale prevede infine di guadagnare gradi di movimento e far partire la spinta da 45° di abduzione e, successivamente, eseguirla con un ROM completo FIGURA 5-99. FIGURA

5·99

Lento Avanti con manubri con progressione graduale del ROM privo di dolore.

Il discorso sulle linee di lavoro asintomatiche e sul rispetto del piano scapolare vale ovviamente anche per le Alzate Laterali. In questo caso è sicuramente da limitare la variante ai cavi in presenza di dolore in abduzione. Tale variante, come visto, è molto più tassante per la cuffia dei rotatori, e andrebbe evitata in una fase iniziale in presenza di una tendinopatia alla cuffia. Diversamente, nelle prime fasi del dolore, una variante sul fianco a ROM ridotto tra 80° e 120° potrebbe essere da preferire aumentando la forza compressiva del deltoide e scaricando la cuffia da parte del lavoro FIGURA 5-roo. Successivamente, una progressione funzionale a supportare la guarigione prenderà vita grazie a delle Alzate Laterali da prono prima a 90° di abduzione, poi a 120° allo scopo di riprogrammare il movimento limitando l'utilizzo del deltoide e ricondizionando i tendini della cuffia e i muscoli stabilizzatori scapolari FIG URA 5-ror. In ultimo, con il miglioramento dei sintomi, lo schema motorio originale delle Alzate Laterali sarà recuperato con una progressione del ROM priva di dolore: si parte da 0°-45° di abduzione, per passare poi a 0°-90° e infine a 0°-150° FIGURA 5-102. Per ciò che concerne le rotazioni associate all'Alzata Laterale, non date per scontata l'esecuzione in rotazione esterna. Seguite anche qui il principio del movimento senza dolore, quindi valutate se e come eseguire l'Alzata Laterale in funzione di ciò. Nella maggioranza dei casi la rotazione esterna parziale si presenta priva di dolore e andrebbe consigliata. In altri casi però, specie con un capo lungo del bicipite coinvolto nel quadro doloroso, la rotazione esterna evoca dolore e pone maggiore stress sul tendine dolente. In tutti questi casi la rotazione neutra potrebbe essere da preferire. 224

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FIGURA

5-roo

!.:Alzata Laterale sul fianco permette di scaricare da parte del lavoro la cuffia dei rotatori riabituandola gradualmente al sovraccarico in presenza di dolore. Diversamente un'Alzata Laterale al cavo basso è sconsigliata perché al contrario aumenta il sovraccarico funzionale sulla cuffia.

FIGURA 5-IOI

Alzate Laterali con progressione graduale del ROM privo di dolore (fase r, proni su panca).

FIGURA 5-I02

Alzate Laterali con progressione graduale del ROM privo di dolore (fase 2, progressione del ROM in piedi).

In caso di debolezza dei muscoli trapezio superiore e gran dentato è possibile adattare l'esecuzione dei due esercizi ponendo maggiore enfasi su questi muscoli FI GURA 5-103. Per ciò che concerne il Lento Avanti, l'adattamento prevede di enfatizzare l'elevazione scapolare portando le Capitolo 5 - Fitness Posturale I 225

spalle il più vicino possibile alle orecchie alla fine della fase concentrica, quando abbiamo i gomiti estesi (Pizzari, 2014). Per ciò che concerne invece l'Alzata Laterale, anche qui possiamo trovare un adattamento utile a enfatizzare il lavoro del trapezio superiore e del gran dentato FIGURA 5-104È consigliato raggiungere almeno i 120° di abduzione lungo il piano scapolare e, giunti a questa escursione, effettuare un movimento di elevazione/ abduzione delle scapole, immaginando di spingere in avanti i manubri (Moseley, 1992). FIGURA

5-103

Lento Avanti adattato con elevazione scapolare a braccia elevate per dare enfasi di attivazione sul muscolo trapezio superiore.

i FIGURA

5-104

Alzate Laterali adattate con abduzione/elevazione scapolare per dare enfasi di attivazione sul muscolo gran dentato.

226

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

CAUTELE E CONTROINDICAZIONI Le principali cautele, anche in questo caso, coinvolgeranno l'esecuzione degli esercizi e la programmazione dell'allenamento. Come già ribadito più volte, attraverso un importante e incisivo intervento educazionale, sarà controindicata un'esecuzione del Lento Avanti o delle Alzate Laterali nella quale durante il sollevamento il gomito si ritrova in linea con il tronco e quindi non venga adeguatamente rispettato il piano scapolare. L'abduzione lungo il piano frontale costituisce un movimento poco funzionale che rischia di portare in anteposizione le testa dell'omero sensibilizzando un eventuale quadro doloroso. Sarà importantissimo quindi, attraverso feedback tattili e verbali, guidare il movimento corretto impedendo spostamento all'indietro dei gomiti FIGURA 5-ro5. Inoltre, specie durante il Lento Avanti, è consigliato guidare al meglio il movimento scapolare dopo i 90° di abduzione, sensibilizzando la rotazione scapolare. La posizione migliore del professionista per garantire la giusta attenzione ai particolari esecutivi e per permettere correzioni a più livelli è posteriore, con i palmi delle mani che nei primi 90° fanno rispettare il piano scapolare e impediscono ai gomiti di "spingersi all'esterno", e nei successivi 90° enfatizzano la rotazione craniale della scapola ricordando sempre al soggetto di portare i manubri in alto sopra le orecchie e non in avanti. Con questo tipo di traiettoria sarà favorito il tilt posteriore scapolare necessario a garantire massima sicurezza al movimento. FIG URA

5-ro5

Feedback tattili nell'esecuzione dell'esercizio Lento Avanti con manubri.

Da un punto di vista della programmazione, doseremo in maniera sensata i parametri allenanti, ricordando sempre la loro importanza nei quadri di tendinopatie sintomatiche TABELLA 5-6. È quindi controindicato esagerare con il volume di lavoro e con i carichi negli esercizi di spinta sopra la testa. Sarà importante comunicare alla persona che tale accorgimento è utile a ridurre il dolore nei quadri di tendinopatia (fattori intrinseci del dolore sub-acromiale). In assoluto è da evitare il cedimento, le ripetizioni forzate, serie eccessivamente lunghe con molte ripetizioni portate all'esaurimento muscolare. Tutte queste tecniche di allenamento, in un soggetto dolorante, favoriscono uno scarso controllo e rendono l'esercizio più rischioso. L'obiettivo in questa fase è lavorare a buffer, con una progressione graduale dei carichi, con il triplice obiettivo di mantenere attivo lo schema motorio, non perdere troppa forza e impedire l'instaurarsi di una quadro cronico di sensibilizzazione della spalla. Anche in questo caso l'educazione della persona rispetto alle Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 227

cautele e le controindicazioni garantirà un'adesione maggiore al piano di allenamento adattato, una guarigione precoce e la distruzione di eventuali credenze catastrofiste ("non potrò mai più allenare le spalle"). TABELLA

5-6

Cautele e conh·oindicazioni nella scheda legati alla programm azione dell'allenamento.

Cautele e controindicazioni nella scheda legati alla programmazione dell'allenamento

1

4

Riduzione e ricalibrazione del volume settimanale negli esercizi overhead. Evitare l'affaticamento e le ripetizioni forzate.

2

5

Progressione dei carichi e del volume graduale nel tempo.

Evitare linee di movimento dolorose e scegliere quelle prive di dolore o con lieve dolore che non peggiora durante e dopo l'allenamento.

3

6

Evitare lavori a cedimento e prediligere quelli in buffer con un ottimale controllo motorio. Adeguata comunicazione e spiegazione delle contromisure intraprese.

ESERCIZI POSTURALI UTILI All'interno di questo quadro disfunzionale possono essere utili alcuni esercizi posturali che vadano a lavorare sulla correzione delle disfunzioni riscontrate. Gli esercizi in questione avranno lo scopo di aumentare la flessibilità dei tessuti valutati retratti, di rinforzare i muscoli giudicati deboli e di mobilizzare le articolazioni che possono influenzare in negativo la normale mobilità e il normale movimento di sollevamento del braccio sopra la testa (flessione/abduzione). Nella fattispecie saranno utili (per l'esecuzione vedi "Atlante degli esercizi posturali" alla fine del capitolo) : esercizi di stretching come lo Sleeper Stretch o il Cross Body Stretch per allungare in autonomia i tessuti posteriori e inferiori della spalla, ed esercizi specifici di automobilizzazione articolare. La normale flessibilità di questi tessuti è importante per la funzionalità e la sicurezza articolare durante il movimento di flessione/abduzione di spalla. Questo soprattutto in caso di un deficit di rotazione interna di spalla significativo durante il test apposito; esercizi di propriocezione scapolare, di rinforzo selettivo di trapezio superiore (Shmgs a braccia elevate), trapezio medio/inferiore (Alzate da prono) e gran dentato (Push-up plus), ed esercizi di stretching per il piccolo e grande pettorale. Una migliore consapevolezza dei movimenti della scapola e una performance migliore dei muscoli scapolari fornisce una solida base funzionale utile a ridurre gli stress articolari e il sovraccarico sulla cuffia dei rotatori; esercizi di automobilizzazione della cifosi toracica in estensione, per favorire il corretto movimento della scapola negli ultimi gradi di abduzione. Questo solo in presenza di un allineamento posturale in ipercifosi che limita la fisiologica ampiezza di movimento della spalla; esercizi di rinforzo e di ricondizionamento tendineo della cuffia dei rotatori a diversi gradi articolari (per esempio a 0°, 30°, 60°, 90° e 120° di abduzione/flessione). Questo soprattutto per lavorare sulle proprietà meccaniche dei tendini e sul miglioramento della performance muscolare. Anche in questo caso è fondamentale avere chiaro nella testa che questi esercizi non devono essere proposti tutti insieme, senza valutare la persona, come fosse un protocollo uguale per tutti. Questo è un serbatoio di strumenti da cui attingere in caso fossimo di fronte a questa categoria disfunzionale. Sta sempre al professionista o all'equipe di professionisti, una volta effettuata la valutazione, scegliere gli esercizi più utili tra questi. Nel paragrafo finale di questa sezione troverete tutti gli esercizi qui citati, spiegati nei dettagli esecutivi, negli errori da non fare e analizzati da un punto di vista dell'attivazione muscolare. 228

I Fitness Postvrale

- Capi i:olo 5

CUFFIA SÌ O CUFFIA NO? Come per la disfunzione precedente, è necessario fare chiarezza rispetto a quella che è la più grande consuetudine del mondo dell'allenamento alle prese col dolore alla spalla: gli esercizi di rinforzo della cuffia. Servono sempre in caso di dolore durante Lento Avanti e Alzate Laterali? Quando è bene farli e quando invece è meglio attendere o addirittura evitare? Vediamolo in pochi telegrafici punti. FIGURA

5-106

Esercizi di rinforzo per la cuffia e di mobilizzazione articolare in flessione.

1. Gli esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori non vanno proposti "di default" in chi ha dolore alla spalla negli esercizi overhead. In particolar modo, se riscontriamo una rigidità significativa della spalla dolorante confrontata con quella sana, in particolare nei movimenti di intrarotazione e di extrarotazione, potrebbe essere consigliabile prima di proporre esercizi per la cuffia eseguire stretching e mobilizzazione per riportare la mobilità della capsula gradualmente verso la normalità (soggettivamente la normalità è rappresentata dalla spalla sana). A quel punto, di pari passo con i miglioramenti, devono essere inseriti degli esercizi per il rinforzo della cuffia dei rotatori in vari punti del ROM allo scopo di ricondizionare la matrice tendinea, migliorare le proprietà meccaniche del tendine e ostacolare il quadro di tendinopatia. 2. Il movimento di flessione dovrà essere adeguatamente valutato per non giungere a conclusioni affrettate. Mentre le rotazioni valutano la flessibilità dei tessuti capsulari e legamentosi, la flessione valuta molti elementi che ne influenzano l'ampiezza. In caso di rigidità in flessione associata a rigidità in rotazione, potrebbe avere senso insistere anche qui inizialmente sullo stretching della capsula e dei muscoli peri-articolari. Nel caso invece la flessione fosse rigida e la rotazione mobile o ipermobile, potrebbe avere senso ricercare le cause altrove a livello scapolare e toracico e inserire esercizi di rinforzo della cuffia. È sicuramente consigliato un lavoro di rinforzo della cuffia in caso questa riporti un quadro di debolezza significativo nei test di forza in assenza di rigidità capsulari marcate FIGURA 5-106. In caso contrario, un rinforzo selettivo della cuffia non è prioritario, specie se il lavoro per il recupero della mobilità porta a buor_ii risultati anche in termini di dolore.

5.19 DOLORE ALLA SPALLA DA INSTABILITÀ Il terzo quadro disfunzionale che può provocare dolore alla spalla durante gli esercizi è quello caratterizzato da instabilità articolare. A differenza dei precedenti, oltre alla possibile presenza di una tendinopatia della cuffia e a una manifestazione clinica da impingement, in questo caso non siamo in presenza di rigidità articolari (capsula posteriore, rotazione scapolare, estensione toracica, ecc.), bensì è presente una scarsa stabilizzazione della testa dell'omero nella glena durante i movimenti. Capitolo 5 - Fitness Posturale I 229

CARATTERISTICHE E CAUSE DEL DOLORE Il dolore presenta queste caratteristiche. È intermittente e meno riproducibile. Il dolore non è prevedibile e non è legato ad alcun esercizio o movimento in maniera specifica. Talvolta può essere evocato negli esercizi di spinta come la Panca o il Lento Avanti, talvolta in esercizi monoarticolari come le Alzate Laterali o le Croci, ma altre volte anche durante esercizi di tirata come Trazioni e Lat Machine. Il dolore non è riprodotto ad ogni ripetizione, e se viene evocato non è sempre nello stesso arco di movimento. Spesso migliora con il riscaldamento dell'articolazione andando avanti con le serie. È un dolore profondo e meno localizzabile, che "si sposta" talvolta anteriormente, talvolta posteriormente o sull'interlinea articolare in verticale. Talvolta è presente una diffusione sul braccio massimo fino al gomito FIGURA 5-107. Sparisce o diminuisce eseguendo il movimento in maniera conscia e controllata, mentre aumenta in seguito a movimenti non previsti, traiettorie poco controllate e velocità d'esecuzione più alta. FIGURA 5-107

Aree dol orose riportate n ei guadi.i. di instabilità.

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È insorto lentamente, in assenza di un trauma, e talvolta risulta più intenso nell'immediato post allenamento o nel giorno successivo piuttosto che durante l'allenamento stesso. Spesso sono presenti delle recidive periodiche nei periodi di allenamento intenso.

La manifestazione clinica alla quale fare riferimento è l'impingement con possibile tendinopatia della cuffia dei rotatori. Una testa dell'omero scarsam ente controllata durante i movimenti e durante gli eser~izi con sovraccarichi può, da un punto di vista biomeccanico, "migrare" eccessivamente andando a stressare i tessuti periarticolari creando dolore FIGURA 5-108. Essenzialmente anche qui le cause sono due: la degenerazione tendinea o l'infiammazione dei tessuti periarticolari; un quadro disfunzionale alla spalla caratterizzato da scarsa performance muscolare (ridotta forza/resistenza dei muscoli stabilizzatori scapolari e della cuffia dei rotatori). In questo caso è difficile legare l'insorgenza del dolore ad aspetti legati al movimento e alla tecnica degli esercizi. Infatti, come già anticipato, un quadro doloroso da instabilità non si presenta sempre nella stessa categoria di esercizi, ma può presentarsi allo stesso tempo sia in spinta che in tirata, con manifestazioni cliniche difficilmente classificabili e diverse caso per caso. In particolare, a differenza dei quadri disfunzionali precedenti, gli esercizi di tirata possono essere protagonisti del dolore. Infatti in presenza di una scarsa stabilizzazione omerale, causata da un deficit degli stabilizzatori passivi (legamenti e capsula) e attivi (cuffia dei rotatori), una forza che allontana la testa dell'omero dalla scapola può enfatizzare l'instabilità, esacerbando la sintomatologia specifica FIGURA 5-109. Al contrario, una forza compressiva che avvicina e stabilizza l'omero e la scapola può ridurre i sintomi. In esercizi come Lat Machine e Trazioni, il rimanere appesi alla sbarra determina appunto una forza che tende ad allontanare le superfici articolari. Tale condizione, tipica di tutti gli esercizi di 230

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

tirata, può creare dolore alla spalla in presenza di un quadro di instabilità. Come detto comunque anche gli esercizi di spinta possono essere coinvolti in quadri misti di rigidità e instabilità. Da un punto di vista articolare/funzionale abbiamo due cause che possono contribuire all'insorgenza del dolore: deficit di forza, resistenza, controllo dei muscoli della cuffia dei rotatori che causa un cattivo allineamento articolare durante i movimenti, favorendo spostamenti anomali della testa dell'omero e stress sui tessuti; deficit di forza o di resistenza dei muscoli stabilizzatori scapolari, come per esempio trapezio e gran dentato, che non forniscono una base stabile alla cuffia dei rotatori per adempiere alle sue funzioni di stabilizzazione articolare. È su questi due fattori che ci concentreremo nello stilare gli esercizi posturali volti a contrastare l' instabilità. Legamento acromion-

FIGURA

clavicolare

Legamento coraco-acromiale

legamento capsulare legamento

5-ro8

Instabilità di spalla e impingement.

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coraco-omerale Legamenti glene-omerali

Spalla con legamenti fisiologici Spalla con legamenti patologici (legamenti infiammati e danneggiati)

lmpingement esterno

lmpingement interno

FIGURA

5-109

Forze distraenti gleno-omerali durante gli esercizi di tirata. Tali forze sono talvolta responsabili di sintomi alla spalla in un quadro di instabilità

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 231

ANALISI POSTURALE E ALTERAZIONI RISCONTRATE DI FREQUENTE Per questa specifica disfunzione, tramite una valutazione iniziale (basata sull'osservazione dell'allineamento e su alcuni test funzionali) siamo in grado di individuare alcuni fattori di rischio meritevoli di attenzione. Questi in particolare vengono individuati grazie ai test di mobilità e di forza muscolare. I test di mobilità possono palesare condizioni di ipermobilità. In questo senso sono riscontri comuni sulla spalla dolente: l'eccessiva mobilità in rotazione esterna che può palesare un'instabilità anteriore 5-no; l'eccessiva mobilità in intrarotazione che può palesare un'instabilità posteriore FI G U RA 5-no; un quadro di ipermobilità generalizzata in rotazione. FIGURA

FIGURA 5·110

L'ipermobilità è un segno tipico riscontrabile nella spalla dolorante di un soggetto con instabilità.

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Eccesso di extra rotazione

Eccesso di intrarotazione

Ricordo che per trarre conclusioni sensate il confronto deve essere sempre fatto tra le due spalle. È importante evitare di confondere una lassità fisiologica bilaterale con una disfunzione da instabilità monolaterale. Se entrambe le spalle si presentano ipermobili non necessariamente devo considerare questi riscontri rilevanti e m eritevoli di attenzione. È invece da considerarsi un riscontro significativo per instabilità un eccesso di mobilità di almeno 20° sulla spalla dolente rispetto a quella sana. La valutazione della forza muscolare sarà determinante per completare il quadro funzionale. È fondamentale valutare lo stato della cuffia dei rotatori (attraverso il "retraction test" e i test classici in piedi o sdraiato) e la forza di trapezio superiore/medio/inferiore e gran dentato FIGURA 5-rn . Deficit di forza della cuffia sono di frequente presenti nei quadri di instabilità in associazione all'ipermobilità in rotazione. Generalmente a un'instabilità anteriore è associata una debolezza del sottoscapolare, mentre a un'instabilità posteriore una debolezza dei muscoli scapolari ed extrarotatori della cuffia. In caso di un soggetto dolorante, è importante chiarire bene i movimenti dolorosi per eventualmente adattare la scheda evitando di riprodurre quei movimenti con sovraccarico. Spesso il dolore è evocato negli esercizi di tirata dall'alto verso il basso come le Trazioni o la Lat Machine, negli esercizi di spinta in avanti come la Panca Piana (instabilità posteriore) oppure nelle Alzate Laterali. FIGURA

5-rn

Valutazione della forza m uscolare in un quadro di instabilità di spalla.

232

I Fitness Postura le -

Capit olo 5

5 .20 ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI E ASPETTI PREVENTIVI Per quanto riguarda gli aspetti di natura preventiva, assodate le corrette esecuzioni degli esercizi di spinta analizzate nei paragrafi precedenti, ci concentreremo sui principi cardine da seguire per mantenere nel tempo un buon equilibrio e una buona stabilità articolare a scopo preventivo. Tali indicazioni saranno importanti per tutti ma a maggior ragione per quei soggetti che in sede di valutazione presentano le caratteristiche prima analizzate: deficit di forza della cuffia e dei muscoli scapolari, ipermobilità anteriore, posteriore o globale (con valori significativi confrontati tra le due spalle) . In questo senso, diversamente dalle altre categorie disfunzionali, le indicazioni preventive riguarderanno fino a un certo punto la tecnica esecutiva, non potendo questa rappresentare un fattore di rischio prioritario. Le indicazioni preventive sulla tecnica avranno lo scopo di favorire maggiore stabilità articolare negli esercizi che per loro natura imprimono forze in distrazione alle superfici articolari. FIGURA 5-II2

Attivazione scapolare e mantenimento dell'assetto durante gli esercizi di tirata. Tale assetto recluta maggiormente gli stabilizzatori scapolari stabilizzando meglio la spalla.

In questo senso ci occuperemo degli esercizi di tirata e dei principi utili a migliorare l'attivazione muscolare in un contesto di maggiore stabilità articolare. Per esercizi di tirata intendiamo due tipologie differenti di movimento: la tirata dall'alto verso il basso, incarnata in esercizi come Capitolo 5 - Fitness Posturale I 233

Trazioni, Pull down e Lat Machine, e la tirata da avanti verso dietro, incarnata da esercizi come Pulley, Rowing Machine e Rematore. Entrambe le tipologie di esercizi, come già anticipato, prevedono forze in distrazione sull'omero, con il carico che tende ad allontanare le superfici articolari. Strutture passive come capsula e legamenti, e strutture attive come la cuffia dei rotatori hanno il compito di mantenere compatta l'articolazione. In caso di una mancanza di forza e di un sospetto di instabilità è necessario adoperarsi per contrastare al meglio queste forze. L'accorgimento utile a riguardo è la stabilità scapolare. In generale, un assetto scapolare mantenuto con una depressione e adduzione scapolare (retrazione scapolare) può favorire una miglior base di appoggio ai muscoli della cuffia per adempiere le loro funzioni sull'omero (i muscoli della cuffia vanno dalla scapola all'omero e il mantenere la scapola ferma favorirà la loro contrazione). In altre parole, è consigliabile prima di iniziare la serie raggiungere il posizionamento corretto delle scapole, mantenerlo fisso, e da questa posizione effettuare la tirata, sia essa dall'alto (Lat Machine), o da davanti (Pulley FIGURA 5-112). La tirata dovrà avvenire pensando di spingere i gomiti verso il basso e verso l'indietro (estensione/adduzione di spalla), migliorando così l'attivazione dei muscoli target dell'esercizio gran dorsale e grande rotondo. La stabilità scapolare andrà mantenuta per tutta la durata della serie e indirettamente favorirà anche un rinforzo in isometria di muscoli importanti come trapezio medio e inferiore. FI GURA

S·II3

Durante il rinforzo dei muscoli della cuffia tramite esercizi di rotazione della spalla è fondamentale un supporto per il gomito allo scopo di migliorare l'attivazione muscolare. Inoltre, è bene rinforzare la muscolatura con la spalla in posizioni differenti e ROM differenti.

Da un punto di vista preventivo, ulteriori indicazioni nei soggetti interessati potrebbero riguardare l'inserimento ricorrente nella scheda di esercizi per il rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. Specialmente in fase di riscaldamento è consigliato dedicare del tempo a esercizi di extrarotazione e intrarotazione di spalla per preparare gli stabilizzatori attivi al lavoro con sovraccarichi vero e proprio. Il lavoro sui muscoli della cuffia sarà predominante sugli extrarotatori, i quali costituiscono i tre quarti del complesso muscolare in toto (piccolo rotondo, sottospinato e sovraspinato). A riguardo tre sono i principi da non dimenticare mai per quanto riguarda questi esercizi (ne approfondiremo al meglio l'esecuzione nella sezione denominata "Atlante degli esercizi posturali"): il movimento deve avvenire intorno a un asse passante per il corpo dell'omero, evitando spostamenti del gomito. È fondamentale la precisione del movimento per evitare compensi che possano ridurre l'attivazione dei muscoli target FIGURA 5-u3. A tale scopo è fondamen234

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Capitolo 5

tale fornirsi di un supporto per appoggiare il gomito durante l'esercizio (un tavolo, un cuscinetto o una palla); durante gli esercizi la scapola va ben stabilizzata, prevenendone spostamenti di compenso che aumentano l'ampiezza del movimento e peggiorano l'attivazione dei muscoli target FIGURA 5-n4. Durante le extrarotazioni va impedito il movimento di adduzione della scapola, mentre durante le intrarotazioni va impedito il movimento di abduzione della scapola. La stabilità scapolare sarà utile a ottimizzare la contrazione muscolare, veicolando al meglio lo stimolo allenante; sarà importante rinforzare la muscolatura della cuffia a diversi gradi articolari. Non esistono solo le extrarotazioni con elastico con il braccio lungo il fianco . Per migliorare la stabilità su tutto il ROM di movimento della spalla è utile eseguire esercizi per la cuffia con il braccio in diverse posizioni: lungo il fianco, a 45°, 90°, 120° di abduzione o flessione FIGURA 5-n3. Alternate queste varianti durante la settimana di allenamento anche a scopo preventivo. FIGURA

5-II4

A sinistra, esecuzione corretta con stabilità scapolare. A destra, un compenso con eccessiva adduzione scapolare di compenso durante il rinforzo dei m uscoli extrarotatori della cuffia.

5.21 GESTIONE DEL DOLORE DA INSTABILITÀ Chiariti i punti cardine ti natura preventiva a cui fare attenzione in un soggetto a rischio instabilità di spalla, affrontiamo l'argomento "gestione del dolore". Come comportarsi in caso di dolore alla spalla da instabilità? Come adattare la scheda di allenamento? Quali esercizi "posturali" devo eseguire? Per le linee guida generali sulla gestione del dolore rimando ai precedenti paragrafi. In questa fase ci concentreremo sugli adattamenti specifici da attuare nella scheda di allenamento per contrastare il dolore da instabilità.

LA SCELTA DEGLI ESERCIZI E GLI ADATTAMENTI A differenza delle problematiche legate agli esercizi di spinta, il quadro di instabilità è decisamente meno prevedibile in termini di esercizi dolenti. Infatti, potremmo avere teoricamente dolore in esercizi di natura differente, sia in spinta che in tirata. Ad ogni modo il principio fondamentale sarà il m edesimo: evitare le linee di movimento dolorose e adattare eventualmente gli esercizi incriminati attraverso un cambio del piano di lavoro. In questi casi bisogna chiedere espressamente "quando fa male la spalla", in quali esercizi evoca dolore, e a quel punto decidere se eliminare temporaneamente questi esercizi oppure modificarne il piano di lavoro. Per esempio, se ho un soggetto con dolore alla Lat Machine, durante la tirata dall'alto verso il basso, potrà essere utile osservare se il medesimo dolore è evocato anche al Pulley o al Rematore, durante la tirata da avanti verso dietro. Se questi esercizi si presentano privi di sintomi saranno Capitolo 5 - Fit ness Posturale

I 235

da preferire, in attesa di migliorare la stabilità dell'articolazione. Evitare le linee di lavoro dolorose eviterà di consolidare la disfunzione e soprattutto eviterà di sensibilizzare la spalla al dolore, scongiurando così un quadro cronico più difficile da contrastare. Gli esercizi incriminati poi potranno essere ripresi con criterio compatibilmente col piano riabilitativo, in base alla risposta al trattamento e alla diminuzione dei sintomi. Un occhio di riguardo sarà dato ai muscoli stabilizzatori. Gli esercizi di rinforzo della cuffia verranno inseriti come parte integrante della scheda. La variante da eseguire rispecchierà in linea di massima l'arco di movimento doloroso del soggetto. In altri termini, si opterà per un esercizio di rinforzo della cuffia con l'omero a 90° di abduzione o più se il dolore è evocato con le braccia sollevate, come può essere nel caso della Panca Piana, delle Trazioni o del Lento Avanti. Viceversa si darà la priorità a varianti eseguite con il braccio più vicino al fianco in caso di un problema riscontrato durante le Alzate Laterali o il Pulley FIGURA 5-n3. In caso di debolezza dei muscoli stabilizzatori scapolari è consigliabile proporre varianti di Alzate Laterali da prono FIGURA 5-n5. Queste favoriranno un'attivazione maggiore del trapezio medio/inferiore e dei muscoli extrarotatori della cuffia, limitando allo stesso tempo l'effetto della gravità sui tessuti capsulari inferiori FIGURA 5-n6. Spesso, infatti, soggetti instabili presentano una capsula inferiore lassa. Questa porzione è stressata maggiormente nella variante di Alzate Laterali in piedi. A tal proposito è sconsigliabile in questo contesto anche la variante di Alzate Laterali ai cavi, la quale fin dai primi gradi di movimento richiede una contrazione massima della cuffia dei rotatori che può risentirne se non adeguatamente performante FIGURA 5-n6. FIGURA

5-n 5

Le Alzate Laterali da prono attivano maggiormente i muscoli stabilizzatori scapolari.

FIGURA

I

5-n6

Alzate Laterali in piedi con manubri e ai cavi aumentano la richiesta funzionale sulla cuffia dei rotatori e potrebbero essere esercizi inizialmente controindicati in caso di dolore alla spalla da instabilità.

CAUTELE E CONTROINDICAZIONI Le principali cautele riguardano essenzialmente la tecnica esecutiva e la programmazione dell'allenamento. Sarà fondamentale incentivare il mantenimento della stabilità scapolare, in particolare durante gli esercizi di tirata, favorendo il corretto allineamento attraverso feedback tattili e verbali, con le mani appoggiate sulle spalle e tra le scapole che guidano e incoraggiano a mantenere la posizione ideale FIGURA 5-rr7. Ciò permetterà a muscoli come trapezio medio e inferiore di favorire l'attivazione della cuffia dei rotatori durante l'esercizio, contrastando la forza in distrazione che tende ad allontanare scapola e omero. Gli esercizi di sollevamento e di spinta hanno generalmente meno problemi, vista la maggiore 236

I Fitness

Posturale - Capitolo 5

componente di stabilizzazione generata dal carico stesso. L'eccezione può essere rappresentata dalla Panca Piana. Talvolta si riscontra dolore da instabilità in questo esercizio, specie se l'instabilità e posteriore con un'eccessiva mobilità in rotazione interna nel test FIGURA 5-rr8. In questo caso è consigliabile sospendere l'esercizio, oppure adattarlo eseguendolo lungo un piano di movimento non doloroso con i gomiti più vicini al tronco. FIGU RA

5-n7

Promozione della stabilità scapolare negli esercizi di tirata tramite feedback tattili.

FIGURA

5-n8

Durante la Panca Piana la forza di gravità spinge l'omero in direzione posteriore. In caso di instabilità e lassità dei tessuti posteriori (test a destra) questo esercizio potrebbe evocare il dolore alla spalla.

È fondamentale focalizzare l'attenzione sul riscaldamento. Esercizi di pre-attivazione per la cuffia dei rotatori e per i muscoli scapolari aiuteranno a preparare l'articolazione alla gestione dei carichi durante l'allenamento. A riguardo, sia prima che dopo l'allenamento, sono controindicati esercizi di stretching e di mobilizzazione per la spalla instabile. Fate sempre attenzione a porre l'accento su questo importante fattore, educando il soggetto al giusto atteggiamento verso lo stretching. Anche in caso di problematica da instabilità, dal punto di vista della programmazione, sarà importante modulare al meglio i parametri allenanti TABELLA 5-7- Risulta controindicato eccedere con il volume di allenamento e con i carichi durante gli esercizi indicati come dolorosi. Una riduzione del dosaggio settimanale è fortemente consigliata quale cautela per contrastare lo stress sui tessuti e per non consolidare la disfunzione. Sicuramente per gli esercizi incriminati sono sconsigliati lavori a cedimento, condizione che porta a un affaticamento e a un esaurimento muscolare precoce dei già deficitari muscoli stabilizzatori, esponendosi maggiormente a stress articolare alla fine della serie. Sono invece da prediligere lavori con ampio buffer e una progressione graduale dei carichi, limitando la quantità di serie settimanali a favore di esercizi privi di sintomi. Gli esercizi dolenti verranno ripresi con gradualità compatibilmente con il miglioramento dei sintomi e dopo aver lavorato al meglio in parallelo con gli esercizi posturali.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 237

TABELLA

5-7

Cautele e controindicazioni nella scheda legati alla programmazione dell'allenamento.

Cautele e controindicazioni nella scheda legati alla programmazione dell'allenamento

1

4

7

Riduzione e ricalibrazione del volume settimanale negli esercizi sintomatici. Evitare esercizi di stretching e di mobilizzazione della spalla.

Evitare linee di movimento dolorose e scegliere quelle prive di dolore o con lieve dolore che non peggiora durante e dopo l'allenamento.

2

5

8

Progressione dei carichi e del volume graduale nel tempo.

Evitare lavori a cedimento e prediligere quelli in buffer con un ottimale controllo motorio e con una buona stabilità articolare.

3

6

Promuovere un riscaldamento adeguato dei muscoli stabilizzatori. Evitare l'affaticamento, serie lunghe e le ripetizioni forzate negli esercizi dolorosi.

Adeguata comunicazione e spiegazione delle contromisure intraprese.

ESERCIZI POSTURALI UTILI All'interno di questo quadro disfunzionale sono utili alcuni esercizi per intervenire sulle alterazioni riscontrate in sede di valutazione. Gli esercizi in questione avranno lo scopo di aumentare la stabilità e il controllo neuromuscolare del cingolo scapolo-omerale. Nella fattispecie saranno utili (per l'esecuzione vedi ''.Atlante degli esercizi posturali"): esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori (gruppo degli extrarotatori e sottoscapolare), a diversi ROM di movimento. In particolare le extrarotazioni hanno la priorità in caso di ipermobilità nel test di intrarotazione, mentre il rinforzo del sottoscapolare ha la priorità in caso di ipermobilità nel test di extrarotazione; esercizi di rinforzo per il muscolo trapezio superiore/medio/inferiore come per esempio Shrugs a braccia elevate, Alzate a 90° e a Y da proni, e per il muscolo gran dentato come Landmine Press. Questo soprattutto in caso di debolezza conclamata di questi muscoli; esercizi di controllo propriocettivo e di stabilizzazione dinamica eseguiti a terra, su fitball o attraverso l'utilizzo di ausili utili a impegnare l'articolazione in un ambiente destabilizzante in progressione di difficoltà. La loro esecuzione verrà analizzata nella sezione successiva dedicata alla lussazione di spalla. Scegliete gli esercizi giusti sulla base del soggetto e della sua situazione specifica. Rimando ai paragrafi "Atlante degli esercizi posturali" per un approfondimento rispetto all'attivazione elettromiografica, all'esecuzione corretta e al dosaggio consigliato in termini di serie e ripetizioni.

238 I Fitness Post urale - Capitolo 5

I PROTOCOLLI FUNZIONALI I PRINCIPI GENERALI DEL METODO A differenza dei protocolli mirati al miglioramento della postura, i protocolli funzionali sono direttamente mirati alla gestione del dolore e delle disfunzioni articolari principali che sono state affrontate fin qui in questo capitolo. Ribadisco ancora una volta che questi protocolli costituiscono solo uno spunto pratico per adattare l'allenamento in funzione del quadro doloroso per favorire la sua risoluzione. Ricordo sempre che, in caso di dolore, è importante inquadrare al meglio il soggetto tramite una valutazione in equipe con medici e fisioterapisti. Solo allora si potrà procedere a stilare un piano di recupero personalizzato e adatto al caso specifico. Chiarito ciò, tali protocolli si sono dimostrati utili nella pratica sul campo dell'autore e della sua personale casistica. La costruzione di ogni protocollo funzionale che qui di seguito sarà illustrato si fonda su principi comuni che costituiranno le fondamenta del metodo esposto in questo libro. Ogni protocollo seguirà tali principi sulla base della categoria disfunzionale. Nella fattispecie, sono qui ribaditi i tre punti fermi dai quali partire e da non dimenticare nella realizzazione del programma posturale: 1. PRINCIPIO DELLA DE-SENSIBILIZZAZIONE. Ogni quadro doloroso avrà come principio alla base quello di ricreare un ambiente articolare più funzionale evitando di evocare eccessivo dolore o di peggiorarlo durante o dopo l'allenamento. Per questo, per le prime due categorie disfunzionali, saranno indicate delle progressioni razionali dell'esercizio doloroso, allo scopo di mantenere attivo lo schema motorio, de-sensibilizzando l'articolazione. Le progressioni eviteranno la riproduzione del dolore, modificando il piano di movimento e impedendo il cronicizzarsi della condizione. 2. PRINCIPIO DELLA PRIORITÀ FUNZIONALE. All'interno della categoria disfunzionale, sarà stilata una scala di priorità di alterazioni da correggere tramite gli esercizi. La scala di priorità sarà costruita in sede di valutazione secondo i riscontri soggettivi. Ogni esercizio entrerà in scena, in base al suo obiettivo, rispettando la scala di priorità, ossia cercando di concentrare le energie in funzione della caratteristiche disfunzionali predominanti in quello specifico soggetto. In questo senso non si può prescindere da una valutazione accurata della persona prima di stilare il programma. 3. PRINCIPIO DELLA GRADUALITÀ DELLO STIMOLO. Ogni quadro doloroso non verrà approcciato con una banale e sterile eliminazione dalla scheda dell'esercizio critico, bensì sarà affrontato cercando di resettare gli stimoli allenanti, ripreparando con gradualità l'articolazione tutta al sollevamento del carico senza dolore. Non esisterà mai un movimento bandito per sempre dall'allenamento, esisterà solo un movimento che devo prepararmi a compiere di nuovo, ricondizionando i tessuti attraverso una graduale progressione dei parametri allenanti e del carico. Gli esercizi dovranno progredire di difficoltà in funzione dei miglioramenti ottenuti e del miglioramento del quadro doloroso.

Si procederà alla creazione dei protocolli sulla base di tre scenari disfunzionali differenti: 1.

Soggetto con dolore negli esercizi di spinta;

2. Soggetto con dolore negli esercizi di overhead; 3. Soggetto con dolore da instabilità.

Vengono qui ora proposti tre protocolli di esercizi mirati alla risoluzione di ognuna delle tre categorie disfunzionali. Utilizzate questi protocolli di esercizi come spunto utile nella pratica solo dopo un'attenta valutazione della singola problematica.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 239

I. DOLORE NEGLI ESERCIZI DI SPINTA Tale categoria comprende generalmente queste caratteristiche: Tendinopatia della cuffia dei rotatori o del capo lungo del bicipite; Rigidità della capsula posteriore della spalla e deficit di rotazione interna; Allineamento scapolare in tilt anteriore e omero anteposto; Debolezza dei muscoli stabilizzatori scapolari e dei muscoli della cuffia; Alterata propriocezione scapolare. Il protocollo viene strutturato in una fase dedicata alla de-sensibilizzazione dell'esercizio doloroso in progressione graduale di ROM e di carico, e in una fase dedicata alla correzione delle disfunzioni articolari specifiche. Quest'ultima sarà seguita da un intervento educazionale volto a eliminare possibili fattori che possono ostacolare la guarigione.

PROGRESSIONE PER LA DE-SENSIBILIZZAZIONE Recupero del gesto specifico rispettando il dolore in progressione del ROM seguendo il miglioramento dei sintomi.

RECUPERO

60 secondi

240

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

CORREZIONE DELLE DISFUNZIONI

RECUPERO

1 minuto

Capitolo 5 - Fitness Posturale

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RECUPERO 1 minuto

242

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

ESERCIZIO

DOSAGGIO CONSIGLIATO

Mobilizzazione toracica in este nsione con foam roller

1 minuto d1 mobi1 1zzaz1one a vari l1vell1 per 2 volte

INTERVENTO EDUCAZIONALE Consapevolizzare il soggetto alla ricalibrazione dei carichi e dei volumi allenanti sugli esercizi di spinta in generale, prediligendo linee di movimento prive di dolore tramite l'utilizzo di manubri o cavi (evitare l'ipersensibilizzazione). Apprendimento della tecnica corretta degli esercizi, curando l'assetto scapolare e la stabilità sotto carico.

11. DOLORE NEGLI ESERCIZI OVERHEAD NEL ROM 60°-120° Tale categoria comprende generalmente queste caratteristiche: Tendinopatia della cuffia dei rotatori o del capo lungo del bicipite; Rigidità della capsula postero-inferiore della spalla; Deficit di rotazione interna e/o rotazione esterna e/o flessione; Allineamento scapolare in tilt anteriore, scapole alate/abdotte e omero anteposto; Deficit di movimento e di propriocezione scapolare; Debolezza dei muscoli stabilizzatori scapolari e dei muscoli della cuffia; Rigidità della cifosi toracica in estensione. Il protocollo viene strutturato in una fase dedicata alla de-sensibilizzazione dell'esercizio doloroso in progressione graduale di ROM e di carico, e in una fase dedicata alla correzione delle disfunzioni articolari specifiche. Quest'ultima sarà seguita da un intervento educazionale volto a eliminare possibili fattori che possono ostacolare la guarigione.

PROGRESSIONE PER LA DE-SENSIBILIZZAZIONE Recupero del gesto specifico (Lento Avanti) rispettando il dolore in progressione del ROM seguendo il miglioramento dei sintomi. Recupero del gesto specifico (Alzate Laterali) rispettando il dolore in progressione del ROM seguendo il miglioramento dei sintomi.

Capitolo 5 - Fit ness Posturale I 243

244

RECUPERO

RECUPERO

60 second i

60 secondi

RECUPERO

RECUPERO

90 second i

90 secondi

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Capitolo 5

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CORREZIONE DELLE DISFUNZIONI

RECUPERO 1 mi nuto

RECUPERO 1 minuto

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INTERVENTO EDUCAZIONALE Consapevolizzare il soggetto alla ricalibrazione dei carichi e dei volumi allenanti sugli esercizi di abduzione e overhead in generale, prediligendo linee di movimento prive di dolore tramite l'utilizzo di manubri (evitare l'ipersensibilizzazione). Apprendimento e consolidamento della tecnica corretta degli esercizi.

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I Fitness

Posturale - Capitolo 5

111.

DOLORE ALLA SPALLA DA INSTABILITÀ

Tale categoria comprende generalmente queste caratteristiche: Tendinopatia della cuffia dei rotatori o del capo lungo del bicipite; Ipermobilità in rotazione interna e/o esterna; Debolezza dei muscoli stabilizzatori scapolari e dei muscoli della cuffia; Ridotta stabilità dinamica della spalla. Non essendoci un esercizio tipicamente dolente che caratterizza la disfunzione, il protocollo prende vita con un insieme di esercizi mirati alla correzione delle disfunzioni articolari specifiche e al ricondizionamento dei tessuti. Per quanto riguarda gli esercizi dolenti, il principio della de-sensibilizzazione sarà seguito evitando la riproduzione degli archi di movimento dolenti, adattando l'esecuzione. Il protocollo termina con un intervento educazionale volto a eliminare possibili fattori che possono ostacolare la guarigione.

CORREZIONE DELLE DISFUNZIONI

RECUPERO 1 minuto

Capitolo 5 - Fitness Posturale

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I Fitness

Posturale - Capitolo 5

INTERVENTO EDUCAZIONALE Consapevolizzare il soggetto alla ricalibrazione dei carichi e dei volumi allenanti sugli esercizi dolenti, prediligendo linee di movimento asintomatiche (evitare l'ipersensibilizzazione). Apprendimento e consolidamento della tecnica corretta degli esercizi con stabilità scapolare mantenuta durante l'esecuzione. Cura del riscaldamento ed eliminazione degli esercizi più a rischio.

5.22 ALTERAZIONI POSTURALI FREQUENTI In questa sezione affrontiamo quelle che sono le più famose alterazioni posturali che è possibile incontrare nella pratica, individuando le cause principali e i rimedi utili per contrastarle. Prima di iniziare è bene ricordare che asimmetrie e alterazioni posturali come quelle che affronteremo non hanno alcuna correlazione diretta con l'insorgenza del dolore alla spalla. In altre parole, non vi è attualmente in letteratura scientifica la prova che essere "storti" comporti un rischio maggiore di incorrere in un dolore alla spalla, così come l'essere "dritti" comporti invece la certezza di evitare problemi. E qualora dovesse insorgere un dolore non è detto che sia "colpa" della postura sbagliata (Ingraham, 2018; Slater, 2019). Nel caso una persona priva di dolore manifesti preoccupazione rispetto alla propria salute per via dell'atteggiamento posturale, il professionista dovrà prontamente informarla sulla base delle evidenze scientifiche rispetto alla benignità della sua "condizione", evitando di medicalizzare il problema. Detto ciò è innegabile che un professionista del fitness ha spesso a che fare con richieste e obiettivi legati alla "correzione" della postura e all'impatto estetico che essa può avere sulle persone che allena. Per questo deve saper gestire queste situazioni nel migliore dei modi con un approccio equilibrato alla materia. In questa fase analizzeremo didatticamente le principali alterazioni della postura, individuando le cause legate esclusivamente agli aspetti anatomo-biomeccanici. Verranno volutamente tralasciati fattori altrettanto importanti che influenzano la postura, come lo stato psicologico e il carattere della persona (Slater, 2019). È importante che chi legge sia consapevole dei limiti di questa analisi e che i rimedi proposti non costituiscono dei veri e propri "strumenti di correzione", bensì degli esercizi in grado di fornire input motori e propriocettivi che possano aiutare il soggetto nella sua "cosmesi" posturale. Le due alterazioni posturali che affrontiamo ora sono le più frequenti che si possono incontrare a livello della spalla. Analizziamo le cause e i rimedi utili per contrastarle.

5.23 SPALLE IN AVANTI: CAUSE, VALUTAZIONE E RIMEDI Le spalle in avanti, o spalle anteposte, consistono macroscopicamente in uno spostamento in avanti del cingolo scapolare rispetto a un allineamento considerato ottimale FIGURA 5-n9. È una condizione comunissima ai giorni nostri con l'aumento dei lavori sedentari, delle ore passate davanti al PC o al cellulare. Entrando più nello specifico, possiamo dire che le spalle possono risultare anteposte per cause di varia natura. Attraverso gli strumenti valutativi sarà fondamentale individuare le cause soggettive per poi scegliere i rimedi giusti per ogni situazione. FIGURA

5·II9

A sinistra, allineamento "ideale". A destra, allineamento con spalle anteposte.

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 251

ANALISI POSTURALE E VALUTAZIONE FUNZIONALE L'analisi posturale è il principale strumento valutativo per individuare le spalle anteposte. In visione statica una spalla può anteporsi in risposta ad alterazioni a più livelli che spesso si influenzano a vicenda e possono essere presenti anche insieme. In particolare, i segmenti anatomici da analizzare a fondo e che possono influenzare la postura sono tre: l'omero, la scapola e la cifosi toracica. Possiamo così suddividere tre cause o concause principali di spalle anteposte. Una spalla può anteporsi per una rigidità della capsula articolare posteriore e per una retrazione dei muscoli extrarotatori dell'omero FI GURA 5 -120. La rigidità in questione crea un muro di tessuti posteriormente alla spalla che spinge in avanti la testa dell'omero impedendone il corretto allineamento. 2. Le spalle possono anteporsi per una scapola posizionata in eccessiva abduzione e tilt anteriore FIGURA 5-120. In questo caso può esserci una debolezza dei romboidi e del trapezio (medio e inferiore) e/o una retrazione del piccolo e del grande pettorale. 3. Le spalle possono anteporsi per un allineamento posturale toracico in ipercifosi, il quale può alterare il normale allineamento delle scapole predisponendole all'abduzione e al tilt anteriore. In questo senso l'ipercifosi si presenta più come un fattore contribuente che come una reale causa del problema. 1.

FIGURA 5-120

Possibili cause di spalle anteposte. A sinistra, rigidità dei tessuti posteriori e spostamento omerale in avanti. Al centro, scapola in tilt anteriore e ipercifosi associata. A destra, scapole in abduzione.

(tal)

Da un punto di vista valutativo, l'analisi posturale statica potrà dare risposte rispetto alla causa primaria. In visione sagittale, verrà analizzata la posizione dell'omero, della scapola e del rachide toracico. Sarà considerata anteposta la testa dell'omero che protrude oltre l'acromion più di un terzo della sua estensione. Il distacco marcato dell'angolo inferiore della scapola dal torace permette di individuare un allineamento in tilt anteriore predisponente alle spalle anteposte. Sempre in visione laterale potrà essere valutata l'influenza del rachide toracico sull'allineamento posturale. Un'aumentata convessità posteriore classificabile come "ipercifosi", associata a una rigidità toracica nel movimento di estensione, potranno essere considerati fattori contribuenti che alterano il posizionamento e la propriocezione scapolare FI GURA 5-121. Viceversa, un rachide toracico fisiologico o a convessità ridotta permetterà di escludere la causa toracica a priori. FIGURA 5-r2r

Analisi posturale e ricerca delle cause soggettive di spalle anteposte.

252

I Fit ness Posturale -

Capitolo 5

In visione posteriore verrà analizzata al meglio la posizione delle scapole. Sarà considerata eccessivamente abdotta la scapola che ha il suo margine mediale più distante di 8 centimetri dalle spinose, mentre è considerata in tilt anteriore la scapola che non mantiene adeso al torace il suo angolo inferiore. In visione frontale l'omero potrà presentarsi intraruotato, con la piega del gomito che guarda verso l'interno. Con il soggetto supino, in visione posteriore, si potrà osservare il sollevamento di una o entrambe le spalle come possibile conseguenza di una rigidità del muscolo piccolo pettorale FIGURA 5-122. FIGURA 5·!22

Scapole abdotte, tilt anteriore scapolare e spalle anteposte in visione posteriore con soggetto supino.

Scapole abdotte

Scapole in tilt anteriore

FIGURA 5-12 3

Rigidità riscontrabili in soggetti con spalle anteposte.

FIGURA 5-124

Valutazione della forza e della propriocezione scapolare in un soggetto con spalle anteposte.

In presenza di spalle anteposte, alterazioni comuni sono riscontrabili anche in termini di mobilità, di forza e di propriocezione. Sono comuni la rigidità della spalla in rotazione interna, ma anche in flessione, come conseguenza della rigidità scapolo-toracica e della retrazione capsulare posteriore FIGURA 5-123. In quest'ultimo caso durante il test si osserverà il braccio non giungere a livello del lettino. Anche il movimento di estensione potrebbe presentare alterazioni con un movimento viziato precocemente dal tilt anteriore scapolare. In posizione prona sarà fondamentale la valutazione della forza muscolare e della propriocezione scapolare. Allo specifico test di forza si riscontrano debolezze tipicamente a livello degli adduttori delle scapole romboidi e trapezio medio e a livello del trapezio inferiore FIGURA 5-124- Nei medesimi test, oltre alla debolezza muscolare, potrà palesarsi una difficoltà a eseguire i movimenti scapolari richiesti per un'alterata percezione corporea. Una ridotta mobilità e una ridotta propriocezione del movimento scapolare di adduzione, depressione e tilt posteriore (retrazione) sono alterazioni tipiche in presenza di spalle anteposte. Queste saranno osservabili in molti esercizi di tirata con elastico, ma anche tramite Capitolo 5 - Fitness Posturale I 253

movimenti scapolari a corpo libero in piedi o seduti. In alcuni casi meno frequenti una spalla può anteporsi anche in conseguenza di altri due fattori che esulano da quanto finora abbiamo visto. Una spalla sola può essere apparentemente anteposta a causa di una rotazione del tronco (quando l'anteposizione è solo da un lato). In questo caso quindi la causa non sarà da ricercare né in un disequilibrio scapolare, né in un disequilibrio omerale, bensì in un'alterazione dell'allenamento del rachide in toto. La rotazione acquisita del tronco sposterà la spalla in avanti facendola apparire anteposta quando invece non lo è. Quindi anche l'analisi dell 'allineamento della colonna sarà importante per capire perché una spalla è più avanti dell'altra. Da un punto di vista valutativo però, prima di considerare la causa toracica in rotazione, è fondamentale un'attenta osservazione per escludere eventuali cause omerali e scapolari come visto in precedenza. Infine, una spalla può anteporsi anche come compenso in difesa di un plesso brachiale sof. ferente (compressione o irritazione nervosa). Il plesso brachiale e i suoi nervi, infatti, vengono detesi con l'anteposizione della spalla FIGURA 5-125. In questo caso l'origine è nervosa ed è fondamentale andare ad individuare la causa per ridurre la tensione e l'irritazione del plesso (generalmente riportando la spalla in retroposizione e mantenendola per alcuni secondi si scatenano sintomi come formicolii alla mano). Da un punto di vista valutativo, è importante un'attenta anamnesi. Questa causa è molto più rara ed è spesso accompagnata da una storia clinica passata o recente di sofferenza cervicale, ernia, formicolii al braccio o cervicobrachialgia. Nel caso durante il colloquio emergesse una di queste condizioni, è fondamentale una valutazione funzionale di un professionista sanitario che tramite appostiti test potrà fare luce su una problematica di origine nervosa. Importante in questo senso sarà la valutazione della lunghezza del piccolo pettorale (la cui retrazione può influenzare il plesso) e la valutazione della cervicale e del tessuto nervoso periferico (neurodinamica) . Chiarito ciò, ricordo comunque che, n ella stragrande maggioranza dei casi e in assenza di dolore, le spalle anteposte sono dovute a un mix di cause differenti di natura omerale, scapolare e toracica. Una valutazione soggettiva come quella appena affrontata sarà per questo imprescindibile se si vuole stilare un piano di esercizi davvero personalizzati. FIGURA

Scaleno

5-125

Il plesso brachiale e i suoi rapporti anatomici con la spalla e i muscoli limitrofi.

Sottoscapolare Coracobrachiale Bicipite brachiale capo lungo capo breve Piccolo pettorale _ ........~_..m.:"'r.: (in dissolvenza)

Branche anteriori Branca posteriore Fascicolo lat erale

Mediano Ulnare

254

I Fitness Pos~urale -

Ca 1Ji.:olo 5

ESERCIZI POSTURALI E INDICAZIONI UTILI All'interno di questo quadro posturale possiamo proporre un programma di esercizi per intervenire sulle alterazioni riscontrate in sede di valutazione. Gli esercizi in questione avranno il triplice scopo di aumentare la propriocezione scapolare e la forza dei muscoli scapolari, di migliorare la flessibilità dei tessuti peri-articolari della spalla e, nel caso di ipercifosi, migliorare la mobilità del tratto toracico della colonna. In generale l'obiettivo primario sarà quello di fornire nuovi input motori al soggetto facendogli sperimentare posizioni differenti tramite esercizi mirati volti a migliorare forza, resistenza, propriocezione e coordinazione. Migliorare la postura con spalle anteposte significa in primis migliorare il bagaglio motorio della persona FIGURA 5-126. FIGURA

5-126

Alcuni esempi di esercizi mirati per migliorare il bagaglio motorio in un soggetto con spalle anteposte.

Nella fattispecie saranno utili (per l'esecuzione vedi ''Atlante degli esercizi posturali") : esercizi per il miglioramento della percezione scapolare. Attraverso alcuni esercizi sarà possibile ricostruire a livello motorio il movimento di retrazione scapolare, procedendo con un iniziale reclutamento/rinforzo dei muscoli scapolari; esercizi di propriocezione scapolare e di rinforzo dei muscoli romboidi, trapezio medio/ inferiore e deltoide posteriore tramite Alzate Laterali da prono o esercizi di tirata con elastico o manubrio; esercizi di stretching per i tessuti posteriori della spalla e di allungamento del piccolo e del grande pettorale; esercizi di mobilizzazione del rachide toracico in estensione per migliorare la mobilità solo in presenza di un'ipercifosi associata. Oltre al pacchetto di esercizi che vedremo prendere vita nel prossimo paragrafo, in caso di postura con spalle anteposte sarà importante anche un adeguato intervento educazionale. La persona, infatti, dovrà essere consapevolizzata del fatto che posture mantenute per lunghi periodi con spalle in avanti possono ostacolare il programma di rieducazione. Per questo dovrà essere sempre incentivata la promozione di uno stile di vita maggiormente attivo, rompendo il circolo vizioso da postura prolungata quotidiana attraverso piccoli intervalli nei quali si inserisce la buona abitudine di alzarsi, camminare o eseguire esercizi che possano opporsi all'allineamento alterato con spalle anteposte FIGURA 5-127. Spesso un aumento dell'attività fisica quotidiana e un miglioramento del bagaglio motorio, associati a una consapevolezza ritrovata del proprio corpo nello spazio, possono garantire risultati posturali davvero sorprendenti. Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 255

FIGURA 5-127

Esercizi utili da seduto per rompere il circolo vizioso da postura seduta prolungata con spalle anteposte e riattivare la muscolatura scapolare.

5.24 SCAPOLE ALATE: CAUSE, VALUTAZIONE E RIMEDI Le scapole alate sono un'alterazione posturale molto famosa che, come visto, può potenzialmente essere anche un fattore contribuente al dolore alla spalla (Sahrmann, 2005). In questa sezione ci occuperemo degli aspetti più legati all'estetica, ma non per questo disconnessi dalla funzionalità articolare. In condizioni di normalità le scapole si ritrovano completamente adese al torace, adattandosi alla forma della gabbia toracica. In caso di scapole alate, invece, il margine mediale si "scolla" dal torace e le scapole appaiono sollevate e maggiormente visibili anche da un occhio meno esperto FIGURA 5-128. In gergo biomeccanico siamo quindi in presenza di un atteggiamento scapolare in rotazione interna. Come sempre, prima di impostare un programma di esercizi mirati, è fondamentale comprendere le cause del problema. Possiamo infatti dire con certezza che a contribuire alle scapole alate può esservi più di una causa specifica, con associato uno specifico programma di esercizi utili. Come per le spalle in avanti, anche qui sarà fondamentale la valutazione per individuare le cause soggettive e per poi scegliere i rimedi giusti per ogni situazione. FrGURA

5-I28

Scapole alate in visione posteriore.

ANALISI POSTURALE E VALUTAZIONE FUNZIONALE L'analisi posturale è anche in questo caso il principale strumento valutativo per individuare un allineamento posturale con scapole alate. In visione statica una scapola può alarsi in risposta ad alterazioni a più livelli. In particolare, i segmenti anatomici da analizzare a fondo e che possono influenzare la postura sono due: la scapola e la cifosi toracica. Abbiamo così cause di natura posturale e cause di natura strutturale che spesso si sommano tra loro. Per cause posturali intendiamo alterazioni di forza, resistenza ed estensibilità di muscoli direttamente connessi alla scapola, muscoli che possono influenzarne in positivo o in negativo il posizionamento e l'adesione al piano della gabbia toracica FIGURA 5-r29.

256

I Fitness

Posturale - Capit olo 5

FIGURA

Trapezio mediale Piccolo -..c:,;;C"W'" rotondo Grande ___J,1 --f~"1i1:~'it:: rotondo

Dentato anteriore (scapola in dissolvenza)

5-129

In alto il ruolo dei muscoli grande e piccolo rotondo e del trapezio medio nell'equilibrio scapolare all'in temo di una postura con scapole alate. l n basso, il ruolo del muscolo gran dentato nel mantenere la scapola adesa alla gabbia toracica.

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Tra le cause posturali troviamo: la debolezza del muscolo gran dentato. Questo è un muscolo fondamentale che per sua localizzazione e decorso anatomico ha proprio la funzione di mantenere la scapola adesa al torace; la debolezza dei muscoli trapezio medio/inferiore e romboidi. Visto il loro decorso anatomico, anche questi muscoli sono fondamentali per mantenere il margine mediale della scapola adeso al torace; la rigidità dei muscoli grande rotondo, piccolo rotondo e sottospinato. Questi muscoli scapolo-omerali hanno un decorso anatomico che va dal margine laterale della scapola fino all'omero. Se questi muscoli sono poco estensibili possono trazionare la scapola, staccandone il margine mediale dal torace e causando le scapole alate. Per cause strutturali intendiamo invece le variazioni soggettive dell'apparato scheletrico, e in particolare della colonna toracica, che possono portare le scapole ad alarsi FIG U RA 5-130. Tra le cause strutturali troviamo (Sahrmann, 2005) : l'aumento della cifosi toracica (ipercifosi), anomalia che favorisce uno scorretto posizionamento della scapola lungo la gabbia toracica favorendo il distacco del suo margine mediale; la scoliosi, il cui gibbo costale conseguente influenza il posizionamento delle scapole; un appiattimento della colonna toracica. Questa causa strutturale è molto frequente e può far apparire alate le scapole anche in assenza di disequilibri muscolari. FI GURA 5-130

Scapole alate come conseguenza di un appiattimento della colonna toracica.

Capit olo 5 - Fitness Post urale

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Da un punto di vista valutativo fondamentale sarà l'analisi posturale in visione posteriore e laterale. In particolare in visione posteriore dovrà essere valutata la posizione del margine mediale della scapola e del suo rapporto con la gabbia toracica FIGURA 5-131. In visione posteriore e laterale dovrà essere analizzato l'allineamento della colonna in toto, e nello specifico del segmento toracico, per rilevare eventuali alterazioni come la cifosi piatta, l'ipercifosi o la scoliosi, tutte e tre possibili cause o concause di scapole alate. FIGURA

5-131

Analisi posturale e valutazione della mobilità in adduzione orizzontale in un soggetto con scapole alate.

In presenza di scapole alate inoltre, alterazioni comuni sono riscontrabili anche in termini di mobilità, di forza muscolare e di propriocezione. È talvolta presente una rigidità della spalla in rotazione interna e in adduzione orizzontale, dovuta alla retrazione dei muscoli scapolo-omerali posteriori che possono contribuire al distacco del margine mediale della scapola FIGURA 5-131. In posizione quadrupedica o prona sarà fondamentale la valutazione della forza muscolare e della propriocezione scapolare. Allo specifico test di forza si riscontrano debolezze tipicamente a livello del gran dentato e degli adduttori delle scapole romboidi e trapezio medio/inferiore. Nei medesimi test, oltre alla debolezza muscolare, potrà palesarsi una difficoltà a eseguire i movimenti scapolari richiesti per un'alterata percezione corporea FI GURA 5-132. FIGURA

5-132

Valutazione della forza e della resistenza del muscolo gran dentato in un soggetto con scapole alate.

Una ridotta mobilità e una ridotta propriocezione del movimento scapolare di rotazione esterna e tilt posteriore (retrazione) sono alterazioni tipiche in presenza di scapole alate. Queste alterazioni del movimento, insieme a uno scollamento ulteriore delle scapole, potranno essere osservabili anche nei movimenti attivi di abduzione e flessione FI GURA 5-133, e in molti esercizi di sollevamento dell'omero come Lento Avanti e Alzate Laterali, e di tirata come il Pulley. FIGURA

5-133

Valutazione del movimento di ritorno dalle flessione in un soggetto con scapole alate

258

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

In questa analisi è stata tralasciata volontariamente la causa più grave e fortunatamente meno frequente di scapole alate, ovverosia la lesione del nervo toracico lungo (Kendall, 2006). Questo è il nervo che mette in azione il gran dentato il quale, come appena ricordato, è un muscolo fondamentale per mantenere le scapole ben adese al torace. In caso di paralisi di questo muscolo in seguito a una lesione del suo nervo si assisterà ad un marcato scollamento delle scapole, oltre che a un'impossibilità a eseguire movimenti fluidi e corretti con l'arto superiore. È una causa rara, sicuramente di pertinenza medica, scatenata da eventi traumatici: per questo non è stata qui ora presa in considerazione.

ESERCIZI POSTURALI E INDICAZIONI UTILI FIGURA

5-r34

Alcuni esempi di esercizi mirati per migliorare il bagaglio motorio in un soggetto con scapole alate.

All'interno di questo quadro posturale possiamo proporre un programma di esercizi per intervenire sulle alterazioni riscontrate in sede di valutazione. Gli esercizi in questione avranno lo scopo di aumentare la propriocezione scapolare, la forza dei muscoli gran dentato e adduttori/ depressori delle scapole, di migliorare la flessibilità dei tessuti peri-articolari della spalla e, nel caso di ipercifosi, migliorare la mobilità del tratto toracico della colonna. In generale anche qui l'obiettivo sarà quello di fornire nuovi input motori al soggetto facendogli sperimentare posizioni differenti tramite esercizi mirati volti a migliorare forza, resistenza, propriocezione e coordinazione FI GURA 5-134.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 259

Nella fattispecie saranno utili (per l'esecuzione vedi "Atlante degli esercizi posturali"): esercizi per il miglioramento della percezione scapolare. Attraverso alcuni esercizi sarà possibile ricostruire a livello motorio il movimento di rotazione esterna scapolare, procedendo con un iniziale reclutamento/rinforzo dei muscoli scapolari; esercizi di rinforzo del muscolo gran dentato tramite esercizi come il Push-up Plus, il Landmine Press o il Plank; esercizi di rinforzo dei muscoli romboidi, trapezio medio e inferiore tramite Alzate Laterali da prono a diverse angolazioni con enfasi sull'adduzione e la depressione della scapola, o esercizi di tirata e aperture con elastico; solo in caso di retrazione, esercizi di stretching per i tessuti posteriori della spalla come lo Sleeper Stretch o il Cross Body Stretch; solo in caso di ipercifosi associata, esercizi di mobilizzazione del rachide toracico in estensione per migliorare la mobilità. In conclusione possiamo dire che le scapole alate sono dovute a un mix di cause strutturali e posturali e per questo l'approccio necessita di una visione integrata. Solo una volta effettuata la valutazione si potrà delineare un piano di esercizi mirati a risolvere le alterazioni a livello articolare, muscolare e propriocettivo. Inoltre, è importante sottolineare che in caso venga riscontrata una causa strutturale toracica come per esempio la cifosi piatta, in assenza di disfunzioni muscolari associate, saranno poco incisivi gli esercizi posturali proposti: se l'alterazione strutturale è consolidata, sarà importante semplicemente consapevolizzare la persona e tranquillizzarla nei riguardi della benignità del suo problema, lavorando al massimo sul miglioramento della mobilità del segmento toracico e promuovendo un buon livello di attività fisica. Oltre al pacchetto di esercizi che vedremo prendere vita nel prossimo paragrafo, in caso di postura con scapole alate sarà importante anche un adeguato intervento educazionale. Le scapole alate sono un'alterazione posturale spesso creata da disequilibri o da scarso trofismo muscolare conseguenti a inattività fisica, sedentarietà prolungata negli anni o allenamenti poco armonici. Per questo è fondamentale intraprendere fin da giovani un percorso di allenamento ragionato e organizzato, per mantenere un buon equilibrio muscolare e un buon bagaglio motorio. La prevenzione farà sempre e comunque la differenza.

I PROTOCOLLI POSTURALI I PRINCIPI GENERALI DEL METODO Come per il rachide cervicale, anche per la spalla, la costruzione di ogni protocollo che qui di seguito sarà illustrato si fonda su principi comuni che costituiranno le fondamenta del metodo esposto in questo U:bro. Ogni protocollo seguirà tali principi sulla base della valutazione effettuata a livello della spalla, sia su base osservazione, sia su base funzionale. Nella fattispecie, sono qui ribaditi i tre punti fermi dai quali partire e da non dimenticare nella realizzazione del programma posturale: 1. PRINCIPIO DELLA PRIORITÀ FUNZIONALE. All'interno dell'alterazione posturale individuata, sarà stilata una scala di priorità da affrontare tramite gli esercizi. La scala di priorità sarà costruita in sede di valutazione secondo i riscontri soggettivi. Ogni esercizio entrerà in scena, in base al suo obiettivo, rispettando la scala di priorità, ossia cercando di concentrare le energie in funzione della caratteristiche disfunzionali predominanti in quello specifico soggetto. In questo senso non si può prescindere da una valutazione accurata della persona prima di stilare il programma. 2. PRINCIPIO DELLA GRADUALITÀ DELLO STIMOLO. Ogni alterazione posturale della spalla va affrontata dosando al meglio gli stimoli motori. Per farlo è fondamentale procedere con una progressione graduale del volume di lavoro. Gli esercizi dovranno progredire di

260

I Fit ness Post urale -

Capitolo 5

difficoltà in funzione dei miglioramenti ottenuti, ricercando sempre nuovi adattamenti funzionali per migliorare l'assetto posturale e consolidarlo nel tempo. 3. PRINCIPIO DELL'ORGANIZZAZIONE RAGIONATA. Ogni seduta comprenderà un lavoro specifico composto da esercizi di varia natura. La seduta si compone sempre di una piccola parte iniziale dedicata alla pre-attivazione muscolare e alla riorganizzazione degli schemi motori scapolari, da un corpo centrale dedicato agli obiettivi prioritari del soggetto sulla base delle sue specifiche disfunzioni, e da una parte finale di educazione e di sensibilizzazione rispetto a ciò che è bene limitare durante la giornata o durante gli allenamenti. Per quanto riguarda la spalla, si procederà alla creazione dei protocolli sulla base di due scenari disfunzionali differenti: 1. Soggetto con spalle anteposte; 2. Soggetto con scapole alate.

Vengono qui ora proposti due protocolli utili in caso di spalle anteposte e di scapole alate sulla base di quanto appena visto. Le due proposte pratiche si differenziano per il livello di difficoltà. Utilizzate questi protocolli di esercizi come spunti utili nella pratica solo dopo un'attenta valutazione della singola problematica.

I. POSTURA CON SPALLE ANTEPOSTE Tale categoria posturale comprende generalmente questi aspetti disfunzionali: Allineamento scapolare in tilt anteriore/abduzione e alterata propriocezione scapolare; Debolezza dei muscoli trapezio medio e inferiore; Scarsa estensibilità dei muscoli piccolo e grande pettorale; Testa omerale anteposta e rigidità dei tessuti posteriori della spalla; Ipercifosi toracica e rigidità toracica in estensione. Il protocollo viene suddiviso in un primo e in un secondo livello secondo il principio della gradualità dello stimolo, e la seduta strutturata in una fase iniziale, un corpo centrale e una fase finale secondo il principio dell'organizzazione ragionata.

LIVELLO 1 FASE INIZIALE

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 261

CORPO CENTRALE

262

I Fitness

Posturale - Capitolo 5

ESERCIZIO

DOSAGGIO CO NSIGLIATO

Mobilizzazione toracica in estensione con foam roller

1 minuto d 1mobil1zzaz1one a van l1vell1 per 2 volte

Consapevolezza del fatto che posture quotidiane con spalle in avanti mantenute per lunghi periodi possono ostacolare il programma di esercizi. Incentivare la promozione di uno stile di vita maggiormente attivo, inserendo con regolarità la buona abitudine di alzarsi, camminare o eseguire esercizi che possano opporsi all'allineamento alterato con spalle anteposte anche sul luogo di lavoro.

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 263

FASE FINALE

LIVELLO 2

FASE INIZIALE

RECUPERO

1 minuto

CORPO CENTRALE

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I Fit ness

Post urale - Capi t olo 5

Consapevolezza del fatto che posture quotidiane con spalle in avanti mantenute per lunghi periodi possono ostacolare il programma di esercizi. Incentivare la promozione di uno stile di vita maggiormente attivo, inserendo con regolarità la buona abitudine di alzarsi, camminare o eseguire esercizi che possano opporsi all'allineamento alterato con spalle anteposte anche sul luogo di lavoro. Capitolo 5 - Fitness Posturale I 265

FASE FINALE

Il. POSTURA CON SCAPOLE ALATE Tale categoria posturale comprende generalmente questi aspetti disfunzionali: Allineamento scapolare in rotazione interna/abduzione e alterata propriocezione scapolare; Debolezza del muscolo gran dentato; Debolezza dei muscoli romboidi, trapezio medio e inferiore; Rigidità dei muscoli piccolo e grande rotondo. Il protocollo viene suddiviso in un primo e in un secondo livello secondo il principio della gradualità dello stimolo, e la seduta strutturata in una fase iniziale, un corpo centrale e una fase finale secondo il principio dell'organizzazione ragionata.

LIVELLO 1

FASE INIZIALE

CORPO CENTRALE

RECUPERO 1 m inuto

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I Fitness

Posturale - Capitolo 5

RECUPERO 1 m inuto

RECUPERO 1 m inuto

In caso di alterazioni al rachide toracico come cifosi piatta o lieve scoliosi sarà importante consapevolizzare la persona riguardo l'influenza che queste alterazioni possono avere sulle scapole, e tranquillizzarla rispetto alla benignità della sua condizione posturale. Promuovere sempre uno stile di vita attivo, incentivando il rinforzo armonico della muscolatura scapolare attraverso un programma di fitness ben calibrato e continuato nel tempo.

Capit olo 5 - Fit ness Posturale

I 267

FASE FINALE

LIVELLO 2

FASE FINALE

RECUPERO

1 minuto

CORPO CENTRALE

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I Fitness Posturale -

Capitolo 5

In caso di alterazioni al rachide toracico come cifosi piatta o lieve scoliosi sarà importante consapevolizzare la persona riguardo l'influenza che queste alterazioni possono avere sulle scapole, e tranquillizzarla rispetto alla benignità della sua condizione posturale. Promuovere sempre uno stile di vita attivo, incentivando il rinforzo armonico della muscolatura scapolare attraverso un programma di fitness ben calibrato e continuato nel tempo. Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 269

FASE FINALE

I ATLANTE DEGLI ESERCIZI POSTURALI In questa sezione sono stati organizzati tutti gli esercizi posturali divisi per obiettivo da cui è possibile attingere nello stilare la scheda di allenamento adattata per quei soggetti con alterazioni posturali o appartenenti alle tre categorie disfunzionali della-spalla prima analizzate, Gli esercizi presi in considerazione sono riportati dalla principale letteratura scientifica del settore (Sahrmann, 2005; Kendall, 2006; Wilk, 2009; Magee, 2014; Kisner, 2018). Analizziamo le corrette esecuzioni e gli errori da non fare.

I

ESERCIZI DI RINFORZO MUSCOLARE

A.

CONSIDERAZIONI GENERALI SUL DOSAGGIO

Gli esercizi proposti saranno corredati di dosaggio, Questo costituirà un'indicazione generica con l'obiettivo di trovare un compromesso ideale tra stimolo meccanico e stimolo metabolico, volto a favorire l'aumento della forza e della resistenza, Si consiglia di iniziare nelle prime fasi con un apprendimento motorio favorito da schemi ad alte serie e basse ripetizioni. Successivamente si potranno modificare le ripetizioni e le serie in base alla situazione specifica e alla rivalutazione. In caso di debolezza si consiglia di eseguire uno o due esercizi con una frequenza settimanale di 3-5 volte.

B.

ESERCIZI PER LA CUFFIA DEI ROTATORI

In questa sezione dividiamo gli esercizi in due grandi gruppi. Il primo gruppo è mirato al rinforzo dei muscoli extrarotatori sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. Il secondo gruppo è mirato al rinforzo del muscolo sottoscapolare. Gli esercizi qui sotto riportati, sono quelli che attualmente la letteratura consiglia e sono quelli che riportano un'attivazione muscolare maggiore (Townsend, 1991; Ballantyne , 1993; Decker, 2003; Suenaga, 2003; Reinold, 2004; Wilk, 2009). Ricordo che in linea di massima: gli esercizi per i muscoli extrarotatori della cuffia sono da proporre in caso di debolezza al test specifico, in caso di instabilità ed eccessivo ROM nel test di intrarotazione a lettino, come prevenzione e in presenza di tendinopatia; gli esercizi per i muscoli intrarotatori della cuffia sono da proporre in caso di debolezza al test specifico (lift off test), in caso di instabilità ed eccessivo ROM nel test di extrarotazione a lettino, come prevenzione e in presenza di tendinopatia, B.1

Extrarotazioni sul fianco con manubrio FIGURA 5-135

Sdraiati su un fianco, si posiziona il braccio lungo il tronco, con l'aggiunta di un asciugamento mantenuto volontariamente tra il braccio e il corpo. Stabilizzando il cingolo scapolare, si richiede un movimento di rotazione esterna della spalla con un manubrio in mano mantenendo il gomito flesso a 90°. Il movimento parte con l'avambraccio davanti alla pancia (non a contatto) e termina prima che il manubrio raggiunga l'altezza del busto. Un errore comune è quello di addurre la scapola durante il movimento per ampliare il ROM e ridurre l'affaticamento. Si richiede di mantenere sempre la scapola fissa durante l'esercizio. L'omero non deve spostarsi e deve rimanere adeso al tronco con l'asciugamano interposto. Il ruolo dell'asciugamano è quello di migliorare l'allineamento e ridurre lo stress sulla capsula. Inoltre è stata riportata un'attivazione muscolare maggiore nell'esecuzione con asciugamano rispetto a quella senza (Wilk, 2009). DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: l minuto.

270

I Fitness Posturale -

serie da ro-15 ripetizioni.

Capitolo 5

FIGURA

5-135

Rinforzo degli extrarotatori con manubrio sul fianco.

B.2 Extrarotazioni 90° con manubrio

FIGURA

5-136

In posizione prona, in appoggio su una panca, su un lettino o su una palla, si posizione l'omero a 90° di abduzione e il gomito flesso a 90°. Stabilizzando il cingolo scapolare, si richiede un movimento di rotazione esterna della spalla con un manubrio in mano. Il movimento parte con l'avambraccio perpendicolare al suolo e termina a 90° di rotazione esterna o prima in caso di rigidità. Un errore comune è quello di spostare l'omero dai 90° di abduzione e perdere così il corretto allineamento. L'esercizio ha il difetto di porre maggior stress sulla capsula ma ha il pregio di attivare la muscolatura in un ROM specifico per problematiche alla Panca piana o in generale in esercizi di spinta in avanti. Una variante simile è possibile effettuarla seduti con il gomito in appoggio su un tavolo, cambiando anche il piano di movimento e il grado di abduzione. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: I minuto.

2-4 serie da 10-15 ripetizioni.

FIGURA

5-136

Rinforzo degli extrarotatori con manubrio prono e in appoggio sul tavolo.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 271

B.3 Extrarotazione in piedi con elastico o cavo in diverse posizioni della spalla FIG URA 5-137

In piedi, si posiziona il braccio lungo il fianco con il gomito flesso e l'aggiunta di un asciugamento mantenuto volontariamente tra il braccio e il tronco. Stabilizzando il cingolo scapolare, si richiede un movimento di rotazione esterna della spalla con un cavo o un elastico fissato dal lato opposto della spalla da allenare. Il movimento parte con l'avambraccio davanti alla pancia (non a contatto) e si arresta prima che la scapola compensi con un movimento di adduzione. Un errore comune è appunto quello di addurre la scapola durante il movimento per ampliare il ROM e ridurre l'affaticamento. Si richiede quindi di mantenere sempre la scapola fissa durante l'esercizio. L'omero non deve spostarsi e deve rimanere adeso al tronco con l'asciugamano interposto. Sempre con cavo o elastico, è consigliabile eseguire il medesimo esercizio in diversi ROM di abduzione o flessione: 30°-45°-90° per rinforzare la muscolatura lungo tutta l'escursione di movimento. In tutte queste varianti è fondamentale mantenere fisso l'omero e fissa la scapola ed effettuare un movimento di rotazione lungo un solo asse con l'elastico o il cavo posizionato avanti e in basso. È fondamentale l'utilizzo di un supporto per appoggiare il gomito come per esempio una palla. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: I minuto.

FIGURA

2-4 serie da I0-15 ripetizioni.

5-137

Rinforzo degli extrarotatori con elastico a diversi ROM di abduzione/ fless ione di spalla.

272

I Fitness .Posturale -

Capitolo 5

B.4 lntrarotazioni prono

FIGURA

5-138

In posizione prona, in appoggio su una panca, su un lettino o su una palla, si posizione l'omero a 90° di abduzione.e il gomito flesso a 90°. Stabilizzando il cingolo scapolare, si richiede un movimento di rotazione interna della spalla con un manubrio in mano. Il movimento parte con l'avambraccio perpendicolare al suolo e termina a 70° di rotazione interna o prima in caso di rigidità soggettiva. Un errore comune è quello di spostare l'omero dai 90° 'di abduzione e perdere così il corretto allineamento. L'esercizio ha il pregio di riportare un'elevata attivazione del sottoscapolare in un ROM specifico di molte sindromi dolorose. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: I minuto.

2-4 serie da ro-rs ripetizioni.

FIGURA

5-138

Rinforzo del sottoscapolare con manubrio prono.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 273

B.5 lntrarotazione in piedi con elastico o cavo in diverse posizioni della spalla FIGU RA 5-139 In piedi, si posiziona il braccio lungo il fianco con il gomito flesso e l'aggiunta di un asciugamento mantenuto volontariamente tra il braccio e il tronco. Stabilizzando il cingolo scapolare, si richiede un movimento di rotazione interna della spalla con un cavo o un elastico fissato dallo stesso lato della spalla da allenare. Il movimento parte con l'avambraccio all'esterno e si arresta con l'avambraccio davanti alla pancia (non a contatto per non perdere la stabilità della scapola). Un errore comune è appunto quello di abdurre la scapola durante il movimento. Si richiede quindi di mantenere sempre la scapola fissa durante l'esercizio. L'omero non deve spostarsi e deve rimanere adeso al tronco con l'asciugamano interposto. Sempre con cavo o elastico, è consigliabile eseguire il medesimo esercizio a diversi ROM di abduzione o di flessione: 30°-45°-90° per rinforzare la muscolatura lungo tutta l'escursione di movimento. In tutte queste varianti è fondamentale mantenere fisso l'omero e fis sa la scapola ed effettuare un movimento di rotazione lungo un solo asse con l'elastico o il cavo posizionato in modo tale da creare una resistenza nel senso della rotazione esterna. È utile in questi casi l'utilizzo di un supporto per appoggiare il gomito come per esempio una palla. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: l minuto.

FIGURA

2-4 serie da 10-15 ripetizioni.

5-139

Rinforzo del sottoscapolare con elastico a diversi ROM di abduzione/ flessione di spalla.

B.6 Gerber lift-off e Belly Press

FIGURA

5-140

In piedi, si richiede di allontanare il dorso della mano dalla zona lombare con un simultaneo movimento di estensione e rotazione interna della spalla. L'esercizio è la fidata riproduzione del lift off test per il sottoscapolare, un movimento che secondo la letteratura seleziona al massimo questo muscolo, enfatizzandone l'attivazione e riducendo il rischio impingement (Suenaga, 2003). Un errore comune è quello di posizionare il dorso della mano sulle natiche e non sulla zona lombare, errore che riduce fortemente l'attivazione del sottoscapolare (Greis, 1996). Per aumentare la difficoltà è consigliata l'esecuzione da prono o in piedi al muro con una palla morbida. In caso di rigidità di spalla è possibile eseguire un esercizio differente ma egualmente efficace: in 274

I Fitness Post urale -

Capitolo 5

piedi si richiede di spingere con il palmo della mano una palla morbida contro la pancia mantenendo il gomito fermo ed eseguendo così un movimento di rotazione interna (Belly Press). DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: l minuto.

serie da

IO

ripetizioni.

FIGURA

5-140

Gerber lift-off e Belly Press per il rinforzo del muscolo sottoscapolare.

B.7 Diagonale al cavo singolo

FIGURA

5-141

FIGURA

5-r4r

Diagonale con elastico per il rinforzo del muscolo sottoscapolare.

In piedi, si richiede un movimento in diagonale di estensione, adduzione e intrarotazione (portare l'avambraccio alla pancia), a partire da flessione, abduzione ed extrarotazione. L'eserciziò è sicuramente da consigliare come progressione di difficoltà in soggetti avanzati, e riporta un'elevata attivazione del sottoscapolare. Attenzione a mantenere la stabilità del tronco durante tutto l'esercizio per evitare compensi che possano ridurre l'attivazione muscolare ricercata. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: l minuto.

serie da IO ripetizioni.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 275

C. ESERCIZI PER TRAPEZIO MEDIO, ROMBOIDI E TRAPEZIO INFERIORE Da proporre in caso di debolezza al test specifico, allineamento posturale con scapole alate e spalle anteposte (Moseley, 1992; Cordasco, 1996; Ekstrom, 2003; Smith, 2006; Wilk, 2009). Utili anche nei soggetti con dolore cervicale e allineamento in protrazione del capo (vedi capitolo 4). C.1

Alzate Laterali da prono (enfasi trapezio medio e romboidi)

FIGURA

5-142

In posizione prona, in appoggio su una panca, su un lettino o sul pavimento, si richiede un movimento di abduzione orizzontale, portando verso l'alto il gomito e poi adducendo la scapola. La letteratura è d'accordo nel ritenere la variante in rotazione esterna con i pollici che guardano verso l'alto quella con un rapporto rischio/beneficio migliore, visto il minor stress articolare creato sulla spalla (Thigpen, 2006). Si possono utilizzare dei manubri come sovraccarico. Un errore classico è quello di portare il gomito troppo vicino al tronco. Il riferimento corretto prevede che il gomito rimanga sempre all'altezza della spalla. L'esercizio può essere eseguito anche nella variante con gomiti flessi a 90° e registra un'ottima attivazione dei muscoli extrarotatori della cuffia e può essere utilizzato anche per il loro rinforzo. Nonostante i dati ci mostrino un'ottima attivazione anche durante la variante in rotazione interna (specie del sovraspinato), è consigliabile sempre optare per la variante in rotazione esterna, specie in soggetti con storia clinica passata di dolore alla spalla (Kelly, 1996). DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: r minuto.

serie da ro-15 ripetizioni.

FIGURA 5-142

Alzate Laterali da prono (enfasi trapezio medio).

C.2 Alzate Laterali da prono (enfasi trapezio inferiore)

FIGURA

5-143

In posizione prona, in appoggio su una panca, su un lettino o sul pavimento, si richiede un movimento di abduzione a 135°, portando verso l'alto il gomito e poi adducendo e deprimendo la scapola (tilt posteriore). L'angolo di 135° è consigliato dalla letteratura come riferimento utile a seguire il decorso delle fibre del trapezio inferiore favorendone l'attivazione. Una variante più semplice prevede di partire con le mani intrecciate alla nuca e sollevare i gomiti muovendo le 276

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

scapole allo stesso modo. Un'ulteriore variante più semplice prevede di staccare dal terreno le braccia tenute tese lungo i fianchi e di portare le scapole in adduzione e depressione. Si possono utilizzare dei manubri come sovraccarico. Durante l'esecuzione l'angolo inferiore della scapola deve sempre mantenersi adeso al torace. L'esercizio registra anche un ottima attivazione dei muscoli extrarotatori della cuffia e può essere utilizzato anche per il loro rinforzo. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: l minuto.

serie da 10-15 ripetizioni.

FIGURA

5-143

Alzate da prono (enfasi trapezio inferiore) in progressione di difficoltà.

C.3 Rowing cavo o elastico (enfasi trapezio medio e romboidi)

FIGURA

5-144

In piedi con un elastico, partendo con i gomiti estesi e la spalla flessa, si richiede di estendere la spalla con i gomiti alti e flessi a 90°. Si consiglia di eseguire il rowing in questione con due maniglie svincolate ponendo enfasi sulla "spinta" posteriore dei gomiti (si deve immaginare di tirare delle gomitate indietro) e sull'adduzione scapolare finale. Un errore comune è quello di "abbassare" troppo i gomiti e portarli vicino al tronco nella fase di tirata. Nella fase eccentrica le scapole vanno "sbloccate", portandole leggermente in abduzione per favorire un buon pre-stiramento dei muscoli target. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: l minuto.

serie da 10-15 ripetizioni.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 277

FIGURA

5-144

Rowing elastico con maniglie svincolate.

C.4 Lat cavo o elastico (enfasi trapezio medio, romboidi e trapezio inferiore) FIGURA 5-145

In posizione di affondo con un elastico o un cavo posizionato in avanti/alto, partendo con i gomiti estesi e la spalla flessa, si richiede di estendere la spalla flettendo contemporaneamente i gomiti e adducendo/deprimendo le scapole. Si consiglia di eseguire la Lat in questione con due maniglie svincolate ponendo enfasi sulla "spinta" posteriore dei gomiti (si deve immaginare di tirare delle gomitate in basso/ dietro) e sull'adduzione/ depressione scapolare. Un errore comune è quello di eseguire il movimento di tirata con la scapole in abduzione e le spalle anteposte. Nella fase eccentrica le scapole vanno "sbloccate" portandole leggermente in elevazione/abduzione per favorire un buon pre-stiramento dei muscoli target. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: 1 minuto.

FIGURA

2-4 serie da 10-15 ripetizioni.

5-145

Lat con elastico e maniglie svincolate.

C.5 Rinforzo degli stabilizzatori scapolari con elastico 1 FIGURA 5-146

Seduto, con un elastico fissato a una spalliera di fronte e le spalle in flessione/abduzione, si richiede con i gomiti estesi di effettuare un movimento di estensione/adduzione di spalla enfatizzando il movimento di retrazione scapolare. Un errore comune è quello di perdere la posizione delle scapole durante il movimento anteponendo le spalle. Inoltre è fondamentale non flettere mai i gomiti. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: l minuto.

278

I Fitness Posturale -

serie da 10-15 ripetizioni.

Capitolo 5

FI GURA

5-146

Rinforzo degli stabilizzatori scapolari con elastico in piedi.

C.6 Rinforzo degli stabilizzatori scapolari con elastico 2

FIGURA

5-147

In piedi con un elastico fissato a una spalliera di fronte, si richiede con i gomiti estesi di portare le braccia in linea con il corpo mantenendo stabilizzate le scapole. Da questa posizione eseguo dei piccoli movimenti posteriori a fine range mantenendo ferme le scapole in adduzione e depressione. L'esercizio può essere eseguito con la spalla abdotta a 60°, 90°, 120° e 150° per fornire stimoli in tutte le direzioni e rinforzare in toto gli stabilizzatori scapolari. Un errore comune è quello di non posizionarsi inizialmente con le scapole stabili e di perdere la posizione durante il movimento. Inoltre è fondamentale non flettere mai i gomiti ed eseguire un movimento ritmico solo a fine range. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: l minuto.

serie da rn-15 ripetizioni.

FIGURA

5-147

Rinforzo degli stabilizzatori scapolari con elastico a diversi ROM con movimenti a fine range.

Capito lo 5 - Fit ness Posturale

I 279

C.7 Rinforzo degli stabilizzatori scapolari seduto contro un muro

FIGURA

5-148

Da seduto, con la schiena ben allineata vicino a un muro, i gomiti estesi e le spalle in rotazione esterna, si richiede di portare le braccia in linea con il corpo mantenendo stabilizzate le scapole. Da questa posizione eseguo dei piccoli movimenti posteriori a fine range andando a toccare il muro con le braccia mantenendo ferme le scapole in adduzione e depressione. L'esercizio può essere eseguito con la spalla abdotta a 60°, 90°, 120°. Un errore comune è quello di non posizionarsi inizialmente con le scapole stabili e di perdere la posizione durante il movimento. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: l

FIGURA

minuto.

2-4 serie da 10-15 ripetizioni.

5-148

Rinforzo degli stabilizzatori scapolali al muro a diversi ROM con movimenti a fine range.

e.a

Press-up per il trapezio inferiore

FIGURA

5-149

Seduti su una panca o su un tavolo, si posizionano le mani su due supporti o sulla panca stessa. Da questa posizione si portano i gomiti in estensione. Senza mai flettere i gomiti, con il tronco perpendicolare al pavimento e le scapole elevate in partenza (spalle vicino alle orecchie), si richiede di portare le scapole in depressione sollevando il tronco verso l'alto. Un errore classico è quello di portare le spalle in anteposizione durante l'esercizio. Attenzione alla posizione delle gambe. Si consiglia un posizionamento ideale con le ginocchia flesse per evitare compensi dovuti a una scarsa flessibilità dei muscoli posteriori della coscia. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: l minuto.

280

I Fitness Posturale -

2-4 serie da 10-15 ripetizioni.

Capitolo 5

FIGURA

5-149

Press-up per il rinforzo del trapezio inferiore.

D.

ESERCIZI PER IL GRAN DENTATO

Da proporre in caso di debolezza nei test specifici e allineamento posturale con scapole alate (Decker, 1999; Ekstrom, 2003; Magee, 2014) . Utili anche nei soggetti con dolore cervicale e allineamento in protrazione del capo (vedi capitolo 4) . D.1

Plank plus

FIGURA

5-150

In posizione prona, in appoggio sui gomiti, si richiede di abdurre le scapole allontanando il torace dal pavimento. Per aumentare la difficoltà e il sovraccarico è consigliabile eseguire il medesimo movimento in posizione di Plank classico. È importante mantenere sempre la cervicale allineata ed evitare di elevare le scapole durante il movimento. Le scapole devono mantenersi sempre adese al torace. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: l minuto.

serie da ro ripetizioni.

FIGURA

5-150

Plankper il rinforzo del gran dentato. In alto versione semplice, in basso versione difficile.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 281

D.2 Push-up plus

FIGURA

5-151

Nella posizione utilizzata per i Push-up, in appoggio sui piedi e sulle mani, si richiede di abdurre le scapole allontanando il torace dal pavimento senza flettere i gomiti. Per ridurre la difficoltà e il sovraccarico, è consigliabile eseguire il medesimo movimento in appoggio sulle ginocchia (Push-up facilitato). È importante mantenere sempre la cervicale allineata ed evitare di elevare le scapole durante il movimento. Ricordo che in generale anche l'esercizio Push-up classico è ottimo per il gran dentato. Le scapole devono mantenersi sempre adese al torace. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2 -4 RECUPERO: I minuto.

serie da IO ripetizioni.

FIGURA 5-151

Pusb-up per il rinforzo del gran dentato. In alto versione semplice, in basso versione difficile.

D.3 Dynamic Hug

FIGURA

5-152

In piedi, posizionato tra due cavi o elastici con maniglie svincolate, si richiede di portare le scapole in protrazione mentre adduco le spalle come nell'eseguire l'esercizio Croci. In questo caso, un errore comune è quello di stabilizzare e bloccare le scapole in adduzione durante il movimento. È importante mantenere sempre la cervicale allineata ed evitare di elevare le scapole. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: I minuto.

serie da IO ripetizioni.

FI GURA 5-152

Dynamic Hug con elastico per il rinforzo del muscolo gran dentato.

282

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

0.4 Diagonale con manubrio

FIGURA

5-153

In piedi o seduto, con un manubrio in mano e il braccio lungo il fianco, si richiede di eseguire un movimento combinato di flessione e adduzione orizzontale di spalla durante il quale si deve volontariamente portare la scapola in protrazione. Durante il movimento il gomito si flette a 90° e non supera l'altezza della spalla. È importante mantenere il tronco stabile ed evitare di ruotarlo durante l'esercizio. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: 1 minuto.

2-4 serie da IO ripetizioni.

FIGURA

5-153

Diagonale con manubrio per il rinforzo del muscolo gran dentato.

0 .5 Landmine Press

FIGURA

5-154

In posizione di affondo, con il busto dritto e stabile, si richiede di spingere verso l'alto/avanti un bilanciere fissato al pavimento enfatizzando la protrazione della scapola nella parte finale del movimento. Proprio quest'ultimo accorgimento lo rende un esercizio mirato al rinforzo del gran dentato. Un errore comune è quello di compensare aiutandosi col tronco nella spinta. Il tronco rimane sempre fermo ed è la spalla a muoversi aiutata dall'estensione del gomito. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: l minuto.

2-4 serie da IO ripetizioni.

FI GURA

5-154

Landmine Press con bilanciere.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 283

E.

ESERCIZI PER IL TRAPEZIO SUPERIORE

E.1

Shrug FIGURA 5-155

Da proporre in caso di allineamento posturale con scapole depresse e deficit di rotazione craniale della scapola durante l'abduzione di spalla (Cordasco, 1996; Smith, 2006; Sahrmann, 2005; Pizzari, 2014). Utili anche nei soggetti con tensione cervicale e allineamento in protrazione del capo associato a depressione scapolare (vedi capitolo 4).

In piedi, con le braccia elevate e i gomiti estesi, si richiede di elevare le scapole il più possibile pensando di portare le spalle a contatto con le orecchie. I gomiti si mantengono tesi durante tutta l'escursione. È possibile utilizzare due manubri o un bastone come sovraccarico. È importante, al fine di una corretta esecuzione, mantenere sempre i gomiti "bloccati", le braccia sopra alla testa ed isolare il movimento di elevazione del cingolo scapolare. Ricordo che anche lo Shrug classico con le braccia lungo i fianchi attiva il trapezio superiore ma lo fa con una contemporanea elevata attivazione anche di elevatore della scapola e romboidi. In particolare questi ultimi vengono parzialmente neutralizzati nella variante a braccia elevate qui consigliata. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: I minuto.

FIGURA

serie da I0·I5 ripetizioni.

5-r55

Shrugs a braccia elevate per il rinforzo del m uscolo trapezio superiore.

F. ESERCIZI PER DELTOIDE, GRAN PETTORALE E GRAN DORSALE In questo paragrafo porrò enfasi su tre esercizi utili a selezionare l'attivazione dei muscoli deltoide, gran pettorale e gran dorsale, esercizi che non sono stati citati nei paragrafi precedenti e che possono essere usati come complementari nelle schede di allenamento o come strumenti per migliorare la propriocezione così importante per veicolare al meglio lo stimolo meccanico sui muscoli target. F.1

Alzate Laterali con elastico FIGURA 5-156

In piedi, con un elastico fissato sotto il piede, si richiede di sollevare il braccio lungo il piano scapolare, stabilizzando la scapola in leggera adduzione/depressione e pensando di "spingere" le braccia verso l'esterno. Il focus del movimento deve essere a livello dei gomiti e non dei polsi. Possono essere alternate esecuzioni in rotazione esterna parziale, per veicolare maggiormente lo stimolo verso i fasci anteriori e intermedi del deltoide, ed esecuzioni in rotazione neutra, per veicolare invece maggiormente lo stimolo verso i fasci intermedi e posteriori. Allo scopo di veicolare lo stimolo maggiormente sulla parte posteriore del deltoide è possibile eseguire il medesimo movimento con il busto leggermente inclinato in avanti. Senza dimenticare l'attivazione importante del muscolo sovraspinato, specie nei primi 30° di movimento. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: I minuto.

284

I Fit ness Posturale -

serie da IO·I5 ripetizioni.

Capitolo 5

FIGURA

5-156

Alzate Laterali con elastico per il rinforzo del muscolo deltoide.

F.2

Adduzioni con enfasi sul gran pettorale

FI GURA

5-157

Ci si posiziona di fianco a un cavo o a un elastico impugnando una maniglia con la spalla in abduzione, lieve estensione e rotazione esterna. Da questa posizione si richiede di addurre e intraruotare la spalla portando l'elastico davanti al tronco. Da un punto di vista propriocettivo, è consigliato pensare di avvicinare l'omero al tronco e non di "tirare" dalle mani. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: l minuto.

2-4 serie da 10-15 ripetizioni.

FIGURA

5-157

Adduzioni con elastico per il rinforzo del muscolo gran pettorale.

F.3

Adduzioni con enfasi sul gran dorsale

FIGURA

5-158

Ci si posiziona di fianco a un cavo o a un elastico impugnando una maniglia con la spalla in abduzione, lieve flessione e rotazione esterna. Da questa posizione si richiede di addurre, intraruotare ed estendere la spalla portando il cavo dietro al tronco, con il dorso della mano a contatto con le natiche. Da un punto di vista propriocettivo, è consigliato pensare di avvicinare l'omero al tronco e non di "tirare" la maniglia. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: l minuto.

2-4 serie da 10-15 ripetizioni.

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 285

FIGURA

5-158

Adduzioni con elastico per il rinforzo del muscolo gran dorsale.

I

ESERCIZI PER IL RECUPERO DELLA MOBILITÀ ARTICOLARE

G.

CONSIDERAZIONI GENERALI SUL DOSAGGIO

Gli esercizi proposti saranno corredati di dosaggio che ovviamente costituirà un'indicazione generica. In linea di massima anche negli esercizi di mobilità è importante dosare al meglio i parametri allenanti. Qui verrà consigliato un allungamento a bassa intensità e per lungo tempo per favorire il rilascio di tessuti senza forzare troppo l'articolazione. In caso di forte retrazione si consiglia di eseguire gli esercizi anche tutti i giorni.

I

RECUPERO DELLA MOBILITÀ: PROTOCOLLI UTILI

H.

MOBILITÀ IN INTRAROTAZIONE

Da proporre in caso di ridotta mobilità in intrarotazione e omeri anteposti. I tessuti che possono ridurre la fisiologica mobilità sono la capsula posteriore della spalla e i muscoli extrarotatori della cuffia, e sono questi i tessuti che andremo ad allungare con questi esercizi. H.1

Sleeper stretch

FIGURA

5-159

In posizione supina, con la spalla da stretchare abdotta a 90° e il gomito esteso, ci si porta sul fianco. Da questa posizione si flette il gomito a 90° e con la mano libera si effettua una lieve pressione mantenuta sull'avambraccio che viene spinto verso il pavimento nel senso dell'intrarotazione. Si può rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching, oppure effettuare delle mobilizzazioni ritmiche di piccola ampiezza a fine range. La sensazione di allungamento deve essere posteriore alla spalla e l'esercizio non deve evocare alcun dolore. Nel mettersi sul fianco, un errore comune è quello di non fare perno sulla spalla e di non bloccare la scapola sotto il peso del corpo. Se la scapola non viene fissata l'esercizio perderà di efficacia e la mobilità sembrerà normale quando normale non è. Nella posizione finale di allungamento, posso decidere di modulare l'intensità e la zona sui cui enfatizzare lo stretching attraverso due parametri: la 286

I Fitness Posturale -

Capito lo 5

posizione della spalla e quella del tronco. Posso decidere di modulare l'allungamento sulle varie fibre modificando la posizione della spalla in un range da 45° a 90° di abduzione. Posso invece decidere di aumentare l'intensità dell'allungamento muovendo il tronco verso il braccio, o di diminuirla allontanandolo dal braccio. DOSAGGIO: 1

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte senza evocare dolore.

FIGURA

5-r59

Sleeper stretch per l'allungamento dei tessuti posteriori della spalla.

H.2 Cross Body Stretch

FIGURA

5-160

In piedi, appoggiati a un muro con la spalla da stretchare, si richiede di sollevare il braccio e con l'altra mano di portarlo in adduzione orizzontale verso il centro del corpo. È fondamentale l'appoggio al muro per fissare la scapola durante l'allungamento. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching. La sensazione di allungamento deve essere posteriore alla spalla e l'esercizio non deve evocare alcun dolore. Un errore comune è quello di "perdere" la scapola e portarla in abduzione prima di posizionare il braccio. Nella posizione finale di allungamento, come per lo Sleeper Stretch, posso decidere di modulare l'intensità e la zona sui cui enfatizzare lo stretching attraverso la posizione della spalla e del tronco. DOSAGGIO: 1

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

FIGURA

5-160

Cross body stretch in appoggio al muro.

H.3 lntrarotazione da seduto

FI GURA

5-161

In posizione seduta con le gambe divaricate, si posiziona il polso della spalla da stretchare sul fianco. Da questa posizione, con le scapole sempre stabili in depressione e adduzione, si richiede di portare il gomito in avanti fissandolo alla coscia facendo perno sul fianco. Tramite la chiusura della gambe possiamo modulare l'intensità dell'allungamento percepito posteriormente alla spalla. Per mantenere un'ottimale enfasi di allungamento, fate attenzione a non compensare eccessivamente con la flessione del polso e a non anteporre le spalle perdendo la stabilità scapolare. DOSAGGIO: 1

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte senza evocare dolore. Cap itolo 5 - Fitness Posturale I 287

FIGURA

5-161

Allungamento dei muscoli extrarotatori e della capsula posteriore da seduto.

H.4 Automobilizzazione con bastone

FI GURA

5-162

In piedi, con la mano della spalla da stretchare dietro alla schiena (rotazione interna), si richiede di afferrare un supporto e di tirarlo verso l'alto con la mano controlaterale, imprimendo una forza nella direzione dell'intrarotazione. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching. La sensazione di allungamento deve essere posteriore alla spalla e l'esercizio non deve evocare alcun dolore. DOSAGGIO:

FI GURA

r minuto di mobilizzazione per 3 volte.

5-162

Automobilizzazione della rotazione interna con bastone.

288 I Fitness Post urale - Capitolo 5

I.

MOBILITÀ IN EXTRAROTAZIONE ED ESTENSIONE

Da proporre in caso di ridotta mobilità in extrarotazione e in estensione. I tessuti che possono ridurre la fisiologica mobilità sono la capsula anteriore della spalla e i muscoli intrarotatori, tra cui il sottoscapolare, il gran pettorale, il grande rotondo e il gran dorsale. Sono questi i tessuti che andremo ad allungare con questi esercizi. 1.1

Automobilizzazione in extrarotazione con bastone

FI GURA

5-163

In posizione supina, con la spalla da stretchare in abduzione e rotazione esterna, si richiede di afferrare un supporto e di spingerlo verso il basso con la mano controlaterale, imprimendo una forza nella direzione dell'extrarotazione. Si può rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching, oppure effettuare delle mobilizzazioni ritmiche di piccola ampiezza a fine range. La sensazione di allungamento deve essere anteriore alla spalla e l'esercizio non deve evocare alcun dolore. DOSAGGIO: 1

minuto di mobilizzazione per 3 volte.

FIGURA

5-163

Automobilizzazione della rotazione esterna con bastone.

1.2

Automobilizzazione in estensione con bastone

FIGURA

5-164

In piedi, con un bastone impugnato poco più largo delle spalle posteriormente al corpo, si richiede di portare le spalle in estensione fino a fine corsa mantenendo la scapola stabile. È consigliato effettuare delle mobilizzazioni ritmiche di piccola ampiezza a fine range. La sensazione di allungamento deve essere anteriore alla spalla e l'esercizio non deve evocare alcun dolore. È fondamentale evitare di portare le spalle in avanti durante l'esercizio. DOSAGGIO: l

minuto di mobilizzazione per 3 volte.

FIGURA

5-164

Automobilizzazione dell'estensione con bastone.

Capitolo 5 - Fit ness Posturale I 289

1.3

Allungamento capsula anteriore

FIGURA

5-165

Da seduti, con i piedi appoggiati e le ginocchia piegate, si posizionano le mani più indietro del tronco con i gomiti estesi. Si richiede di flettere leggermente i gomiti, mandando così la spalla in estensione mantenendo sempre ferme le scapole in leggera adduzione e depressione, con il "petto in fuori". Tale assetto impedirà compensi scapolari che riducono l'efficacia dell'allungamento. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching. La sensazione di allungamento deve essere anteriore alla spalla e l'esercizio non deve evocare alcun dolore. Un errore comune è quello di portare le spalle in anteposizione. DOSAGGIO: 1

FIGURA

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

5-165

Stretching della capsula anteriore della spalla.

1.4

Stretching sottoscapolare

FIGURA

5-166

In piedi con il tronco stabile, si richiede di portare la spalla in flessione a 90° ed extrarotazione, impugnando un bastone passante dietro al braccio. Con l'altra mano, si impugna il bastone stesso più in basso e si imprime una forza su di esso per portare la spalla in extrarotazione. Da questa posizione si porta il gomito verso il basso davanti al tronco per allungare il sottoscapolare. Un errore comune è quello di estendere la colonna lombare come compenso riducendo così l'efficacia dell'allungamento. DOSAGGIO: 1

FIGURA

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

5-166

Stretching del muscolo sottoscapolare.

290

I Fitness Posturale -

Capit olo 5

1.5

Stretching grande rotondo 1 FIGURA 5-167

In piedi con il tronco stabile, si richiede di portare la spalla in flessione a 90° ed extrarotazione, appoggiando il braccio sul gomito controlaterale. Con l'altra mano, si imprime una forza per portare la spalla in extrarotazione e adduzione orizzontale. DOSAGGIO: I

minuto di allungamento a intensità costan_te per 3 volte.

FIGURA

5-167

Stretching del muscolo grande rotondo 1 a sinistra, 2 a destra.

1.6

Stretching grande rotondo 2

FIGURA

5-167

In appoggio su una panca o su un tavolo, si porta la spalla flessa a 90° con l'ascella in appoggio su un foam roller. Da questa posizione, con il foam roller che stabilizza la scapola, porto la spalla da stretchare in massima abduzione con il gomito flesso e mi aiuto con la mano libera a dare maggiore enfasi di allungamento. È fondamentale non posizionarsi sul foam roller subito con la spalla a fine range di abduzione. La scapola va bloccata prima che il braccio venga portato sopra la testa. DOSAGGIO: 1

1.7

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

Stretching gran pettorale

FIGURA

5-168

Si richiede di sollevare il braccio portando il gomito flesso all'altezza della spalla e appoggiando l'avambraccio sul muro con una leggera estensione della colonna toracica. Da questa posizione si porta leggermente in avanti il tronco per porre in allungamento il gran pettorale. Una rotazione controlaterale del busto porrà maggiore enfasi all'allungamento. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching. Un errore comune è quello di ruotare il tronco dal lato del braccio sollevato. DOSAGGIO: 1

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte. FIGURA

5-168

Stretching del muscolo gran pettorale.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 291

1.8

Stretching gran dorsale

FIGURA

5-169

In ginocchio, con le spalle completamente flesse ed extraruotate, si richiede di scendere con il tronco verso il pavimento mantenendo le scapole in elevazione e il bacino in retroversione. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching senza forzature. Un errore comune è quello di estendere la colonna e antivertere il bacino. DOSAGGIO:

FIGURA

1

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

5-169

Stretching del muscolo gran dorsale.

J.

MOBILITÀ IN FLESSIONE

Da proporre in caso di ridotta mobilità in flessione. Il deficit in flessione, come già ampiamente affrontato, può essere causato da alterazioni a vari livelli. I tessuti e le articolazioni che possono ridurre la fisiologica mobilità sono la capsula articolare della spalla, muscoli come il gran dorsale, i fasci sterno-costali del pettorale e il grande rotondo, la mobilità della scapola in rotazione e tilt posteriore, e infine la mobilità della cifosi toracica in estensione. Sono questi i tessuti e le articolazioni su cui gli esercizi qui proposti andranno ad agire.

J.1

Open book stretch

FIGURA

5-170

Sdraiati con la colonna in corrispondenza di un foam roller, si richiede di flettere le spalle e mantenere la posizione lasciando cadere la braccia. Il supporto posteriore permetterà alla gravità di creare quel rialzo utile a imprimere un costante allungamento sui tessuti anteriori della spalla. La posizione va mantenuta in maniera rilassata con cicli costanti di inspirazioni ed espirazioni. Attenzione: è importante mantenere una posizione con le anche e la lombare flessa per evitare compensi. DOSAGGIO: 1

FIGURA

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

5-170

Open book stretch su foam roll.

292

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

J.2

Automobilizzazione in flessione con elastico

FIGURA

5-171

In piedi, con un elastico in tensione collocato attorno alla spalla e fissato in basso posteriormente, si richiede di eseguire dei movimenti ripetuti di flessione di spalla a fine range. L'elastico, tramite la sua tensione, favorisce la mobilizzazione della capsula articolare all'interno del movimento in esame. Durante l'esecuzione è importante mantenere il tronco e la lombare ferma (non inarcare la schiena), aiutandosi con una posizione dei piedi in leggero affondo. Un errore comune è quello di posizionare l'elastico in maniera non ottimale o non dargli la giusta tensione. DOSAGGIO:

r minuto con ripetizioni a velocità costante a fine range.

FIGURA 5-171

Automobilizzazione della flessione di spalla con elastico.

J.3

Stretching della capsula articolare

FIGURA

5-172

Sia la capsula anteriore, sia quella posteriore, influenzano la mobilità in flessione a fine range. Per questo, in caso di retrazione, è consigliabile utilizzare lo stretching della capsula anteriore e posteriore esposti in precedenza. Esiste inoltre la possibilità di allungare anche i tessuti inferiori. In piedi, si richiede di portare la spalla in massima flessione a gomito flesso , e con l'altra mano si afferra il gomito e lo si porta verso la testa. La scapola va mantenuta il più possibile ferma in leggera depressione per favorire l'allungamento dei tessuti. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching aiutandosi tramite l'appoggio del braccio sul muro e la leva creata dal peso del corpo. La sensazione di allungamento deve essere postero-inferiore alla spalla e l'esercizio non deve evocare alcun dolore. L'esercizio è sconsigliato in caso di forte deficit di mobilità in flessione, deficit che non permetterà di portare il braccio vicino alla testa. Un errore comune è quello di elevare troppo la scapola durante la posizione di allungamento. È utile in questo senso riproporre anche lo stretching per il grande rotondo con foam roller descritto prima. DOSAGGIO: 1

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte. FI GURA 5-172

Stretching della capsula inferiore della spalla.

Capitolo 5 - Fit ness Posturale

I 293

J.4

Automobilizzazione in flessione con supporto

FIGURA

5-173

In posizione quadrupedica con le spalle completamente flesse e i gomiti in appoggio su una panca, si richiede di scendere con il tronco verso il pavimento e con il bacino verso l'indietro mantenendo le scapole in elevazione. Un errore comune è quello di estendere la colonna e antivertere il bacino. DOSAGGIO:

FIGURA

1

serie da IO ripetizioni con rn" di tenuta l'una.

5-173

Automobilizzazione della spalla in flessione con supporto.

J.5

Automobilizzazione della scapola in rotazione

FIGURA

5-174

Seduto sui talloni, con le spalle flesse e le scapole in rotazione, si richiede di portare la mano verso il bordo del tappetino, enfatizzando la rotazione della scapola da mobilizzare. È possibile fornire un supporto alla rotazione utilizzando l'altra mano che, passando sotto al tronco, potrà pinzare l'angolo inferiore scapolare e portarlo ulteriormente verso il tronco, imprimendo così una forza nel senso della rotazione. Attenzione a non estendere il rachide cervicale durante l'esercizio. Posizionatelo anzi leggermente in flessione per favorire l'allungamento del muscolo elevatore 'della scapola. DOSAGGIO: 1

FIGURA

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

5-174

Automobilizzazione della scapola in elevazione e rotazione.

J.6

Automobilizzazione in estensione del rachide toracico

FIGURA

5-175

In caso di ipercifosi e cifosi toracica rigida torneranno utili anche gli esercizi di mobilizzazione in estensione visti nella sezione dedicata alla cervicale e che qui riproponiamo nelle foto. Utilizzate gli esercizi al fine di migliorare la mobilità solo in presenza di questa alterazione posturale, rifacendovi all'esecuzione e al dosaggio esposti nel precedente capitolo. 294

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

FIGURA

5-175

Automobilizzazione della colonna toracica in estensione.

I STRETCHING: DELTOIDE E MUSCOLI SCAPOLARI K.1

Stretching deltoide

FIGURA

5-176

In posizione seduta, con un rullo sotto l'ascella, si richiede di raggiungere e mantenere una posizione di adduzione in leggera flessione per un'enfasi di allungamento maggiore sul deltoide posteriore, e una posizione di adduzione e leggera estensione per un'enfasi di allungamento maggiore del deltoide anteriore. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching. DOSAGGIO: 1

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

FIGURA

5-176

Stretd1ing del muscolo deltoide.

K.2 Stretching piccolo pettorale

FIGURA

5-177

Si richiede di sollevare il braccio portando il gomito flesso oltre l'altezza della spalla e appoggiando l'avambraccio sul muro. In questa posizione la scapola è in rotazione craniale e tilt posteriore, condizione che pone in allungamento il piccolo pettorale. Da questa posizione si porta leggermente in avanti il tronco per porre in allungamento il piccolo pettorale. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching, inspirando normalmente ed espirando buttando fuori tutta l'aria per enfatizzare l'allungamento del muscolo (il piccolo pettorale è un muscolo inspiratore che si allunga in espirazione). Un errore comune è quello di ruotare il tronco dal lato del braccio sollevato. DOSAGGIO: 1

minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte. Capitolo 5 - Fitness Posturale I 295

FIGURA

5-177

Stretching del muscolo piccolo pettorale.

K.3 Stretching romboidi

FIG URA

5-178

Seduto sui talloni, con le spalle flesse e gli avambracci in appoggio sul pavimento, si porta il braccio de.i romboidi da allungare al di sotto dell'altro, incrociandolo. Da qui si richiede, mantenendo stabile il tronco, di abdurre il più possibile la scapola senza elevarla, e di portare la mano il più lontano possibile. Si deve rimanere in questa posizione per tutta la durata dello stretching. Due errori comuni sono quelli di ruotare il tronco e di elevare la scapola. DOSAGGIO:

FIGURA

r minuto di allungamento a intensità costante per 3 volte.

5-178

Stretching dei muscoli romboidi.

K.4 Stretching elevatore della scapola e trapezio superiore

FI G URA

5-179

In alcuni casi potrebbero tornare utili anche gli esercizi di stretching per i muscoli elevatore della scapola e trapezio superiore, che qui riproponiamo nelle foto. Rimando al capitolo dedicato alla cervicale per la corretta esecuzione e il dosaggio di questi esercizi.

296 I Fitness Postu rale - Capitolo 5

FIGURA

5-179

Stretching dei muscoli elevatore della scapola e trapezio superiore.

I ESERCIZI DI PROPRIOCEZIONE SCAPOLARE Come abbiamo precedentemente approfondito, la consapevolezza dei movimenti scapolari è una caratteristica fondamentale per prevenire infortuni alla spalla. Il movimento in assoluto più importante è quello di retrazione, inteso come combinazione di adduzione, depressione e tilt posteriore. In questa sezione vediamo alcuni semplici esercizi per imparare a selezionare questi movimenti in quei soggetti che hanno un atteggiamento posturale con spalle anteposte e scapole alate. Questi esercizi inoltre potrebbero aiutare ad eseguire nella maniera ideale Panca Piana e Lento Avanti, nonché a rinforzare muscoli importanti come il trapezio inferiore. L.1

Propriocezione scapolare con bastone

FIGURA

5-180

Impugnando un bastone a una larghezza poco più ampia delle spalle, mantenendo i gomiti sempre estesi e con le scapole in partenza abdotte, si richiede di effettuare un movimento scapolare isolato di adduzione, depressione e tilt posteriore, spostando indietro il bastone, portando il petto in fuori senza flettere i gomiti. Giunti qui, si ritorna gradualmente nella posizione di partenza rilasciando l'assetto scapolare. È consigliabile un feedback tattile a livello scapolare per favorire la comprensione del corretto movimento. Errori comuni sono quelli di elevare le scapole e flettere i gomiti. Il movimento può essere eseguito anche lungo piani differenti, tenendo il bastone sopra il livello della testa. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: 30 secondi.

2-4 serie da ro-r5 ripetizioni.

FIGURA

5-180

Propriocezione scapolare con bastone.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 297

L.2

Propriocezione scapolare su palla

FIGURA

5-181

In piedi, con l'avambraccio appoggiato su una palla, partendo con la spalla e il tronco in flessione, si richiede di estendere il tronco e la spalla facendo rotolare la palla vicino al corpo. Durante il movimento la scapola dovrà compiere un movimento di retrazione. Anche qui è consigliabile un feedback tattile a livello scapolare per favorire la com prensione del corretto movimento. Un errore comune è quello di ruotare il tronco riducendo l'escursione del movimento scapolare ricercato. Un esercizio simile prevede, con la mano appoggiata su una palla posta di fianco, di effettuare un movimento isolato di retrazione scapolare con il gomito esteso. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: 30 secondi.

FIGURA

2-4 serie da ro-r5 ripetizioni.

5-r8r

Propriocezione scapolare con palla.

L.3 Propriocezione scapolare con manubrio ed estensione toracica associata FIGURA 5-182 In posizione seduta con un manubrio in mano, si porta il tronco in avanti in direzione del piede. Da qui si richiede di estendere il tronco, portandolo in allineamento corretto, e contemporaneam ente di compiere un movimento scapolare di retrazione (favorito anche da un movimento di extrarotazione della spalla). È consigliabile un feedback tattile a livello scapolare per favorire la comprensione del corretto movimento. Un errore comune è quello di ruotare il tronco riducendo l'escursione del movimento scapolare ricercato. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: 30 secondi.

2-4 serie da ro-r5 ripetizioni.

298 I Fitness Posturale - Capitolo 5

FIGURA

5-182

Proptiocezione scapolare con manubrio con palla.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 299

I CASO STUDIO 5: AMBITO POSTURALE STORIA F., 50 anni, si presenta in palestra per iniziare un percorso di personal training con l'obiettivo di mantenere il suo stato di forma e di migliorare la sua postura. Al colloquio iniziale riporta un'esperienza di allenamento in palestra non continuata di circa 8 anni, nei quali ha avuto a che fare anche con un quadro di tendinopatia da impingement sub-acromiale alla spalla sinistra. Attualmente da circa 2 anni non ha più alcun dolore nella vita quotidiana e vorrebbe riprendere con gli allenamenti. F. è un impiegato. Dopo aver stabilito la disponibilità settimanale per svolgere gli allenamenti, si procede con una valutazione posturale e funzionale. Il contesto nel quale orbitiamo è quello della prevenzione e della personalizzazione della scheda di allenamento in un soggetto over 40 con una storia clinica passata di dolore.

ALTERAZIONI RISCONTRATE Inizialmente viene valutato l'allineamento statico e dinamico del cingolo scapolo-omerale e della colonna toracica, riscontrando un'ipercifosi, un tilt anteriore/abduzione scapolare bilaterale e un'anteposizione dell'omero bilaterale. Viene rapidamente valutato in termini di mobilità, riportando una rigidità globale della spalla sinistra con -30° in flessione e -50° in intrarotazione, con una mobilità ridotta in misura minore anche a destra. Al test di forza specifico riporta una deficit di forza marcato del trapezio medio e inferiore a sinistra, con associata una totale incapacità a selezionare volontariamente i movimenti scapolari di retrazione.

PROPOSTA DI FITNESS ADATTATO ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Lat machine

4x6

90

Pulley

3x10

90

Alzate X prono

4xr2

90

Panca piana manubri

4x8

90

Lento avanti manubri panca 70°

4x8

90

Side Plank

4xmax

60

ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Squat

4x6

90

Affondo inverso

3x10

90

Leg curi

4xr2

·90

Lat machine

4x8

90

Panca piana manubri

4x8

90

Plank

4xmax

60

300 I Fitness Posturale - Capitolo 5

ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Lat triangolo

4x6

90

Body row

3xro

90

Alzate X prono

4x12

90

Lento avanti manubri panca 70°

4x8

90

Squat

4x8

90

Side Plank

4xmax

60

OBIETTIVO: mantenimento dell'attuale stato di forma e miglioramento dell'assetto posturale. INFORMAZIONI UTILI ALLA STESURA DELLA SCHEDA:

50 anni; 8 anni di esperienza passata di allenamento; Svolge lavoro da impiegato (sedentario); Storia clinica passata di impingement alla spalla sinistra; attualmente privo di dolore.

ALTERAZIONI RISCONTRATE

ipercifosi toracica; tilt anteriore e abduzione scapolare bilaterale in allineamento statico; anteposizione dell'omero bilaterale in allineamento statico; rigidità in flessione e in rotazione interna bilaterale, in particolare a sinistra; debolezza marcata del trapezio medio e inferiore di sinistra; alterata propriocezione scapolare. CAUTELE E CONTROINDICAZIONI

Cura del corretto assetto scapolare sotto carico e pre-attivazione scapolare nel riscaldamento; Limitazione temporanea iniziale del volume di lavoro negli esercizi di spinta; Limitazione iniziale del cedimento muscolare negli esercizi di spinta; ESERCIZI INTEGRATI SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE

Propriocezione scapolare con palla; Alzate prono su panca a vari ROM di abduzione; Sleeper stretch; Mobilizzazione toracica in estensione con foam roller o seduto.

DISCUSSIONE Nel caso specifico, giustifichiamo in questo modo le scelte effettuate nella stesura della scheda di allenamento sopra esposta. Prima di iniziare a eseguire la Panca Piana è stato inserito nel riscaldamento un esercizio di propriocezione del movimento di retrazione scapolare con combinazione di adduzione, depressione e tilt posteriore. Questo riscaldamento specifico ha permesso di iniziare ad ese-

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 301

guire la Panca con una maggiore consapevolezza dell'assetto scapolare corretto da mantenere sotto carico. Nell'esecuzione della Panca Piana e nei restanti esercizi di spinta in avanti, è stato comunicato di fare attenzione al corretto assetto scapolare, fornendo dei feedback costanti di tipo tattile e verbale, mettendo in guardia il soggetto rispetto allo "staccare" le spalle in spinta (tilt anteriore scapolare). Vista la storia clinica passata di dolore alla spalla (tendinopatia) e il quadro di debolezza dei muscoli scapolari, è stato ben dosato il volume e il carico negli esercizi di spinta, diminuendolo rispetto a quelli di tirata e lavorando sempre a buffer evitando il cedimento (fattori intrinseci). Ovviamente questo accorgimento è stato limitato ai primi mesi, per supportare il miglioramento della forza, dell'equilibrio muscolare e della mobilità articolare. Viste le alterazioni posturali riscontrate, come priorità è stato proposto un programma di esercizi posturali mirati: propriocezione scapolare con palla, Alzate proni con attivazione scapolare a 0°, 90° e 130° di abduzione, stretching della capsula posteriore sinistra e infine mobilizzazione da seduto o con foam roller della cifosi toracica in estensione. F, esegue la sua prima scheda senza riscontrare problematiche durante il periodo di allenamento, prosegue senza intoppi migliorando la propria consapevolezza corporea, la forza e l'equilibrio muscolare, e di rimando anche il proprio assetto posturale.

CASO STUDIO 5.1: GESTIONE DEL DOLORE STORIA G., 32 anni, pratica powerlifting e durante l'esercizio Panca Piana con bilanciere riporta un dolore alla spalla destra che limita i carichi e la possibilità di proseguire gli allenamenti con continuità. Da un punto di vista diagnostico gli viene comunicata la presenza di una "tendinopatia del sovraspinato". Attualmente non esegue più la Panca da 2 settimane.

ALTERAZIONI RISCONTRATE Alla prima valutazione G. presenta un dolore 4/ro eseguendo la Panca Piana con 70 kg. Al salire dei carichi il dolore tende a peggiorare sempre più. Con carichi minori il dolore viene descritto più come un fastidio. G. ha un massimale di Panca di 150 kg. Il dolore è insorto senza un trauma apparente da quattro settimane, ed è presente fin dall'inizio ad ogni ripetizione nell'arco di movimento iniziale di spinta del bilanciere dal petto. Il dolore è assente nel restante arco di movimento. Il dolore è localizzato anteriormente, descritto come uno "spillo", profondo e non si irradia in altre zone, né a livello della spalla, né a livello cervico-toracico. È del tutto assente durante la vita quotidiana ed è riprodotto solo in altri esercizi che richiamano il movimento di adduzione orizzontale come per esempio i Push-up. Alla valutazione funzionale riporta un forte deficit di mobilità in flessione e intrarotazione bilaterale. In particolare a destra maggiormente marcata con -40° in flessione e -60° in intrarotazione. In allineamento statico presenta ipercifosi e omeri anteposti. Il movimento accessorio omerale antera-posteriore destro è molto rigido e limitato nell'ampiezza. Negativi test di screening a livello toracico e cervicale e normale la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori.

PROPOSTA FISIOTERAPICA In virtù delle alterazioni riscontrate, si decide di mobilizzare manualmente il movimento accessorio antera-posteriore dell'omero destro, all'interno dell'arco di movimento doloroso durante la Panca Piana. Durante il movimento eseguito alla Panca infatti (adduzione orizzontale) è necessario un fisiologico movimento di scivolamento posteriore dell'omero per garantire congruenza 302

I Fitness

::>ostu;-ale - Capitolo 5

articolare e un ridotto stress tissutale. Post mobilizzazione, il test di intrarotazione a lettino presenta un guadagno di circa 20° di movimento. Al ritorno in sala pesi post-trattamento il dolore durante la Panca Piana è dimezzato con il medesimo carico iniziale. Il trattamento prosegue per 5 sedute, escludendo altre fonti di dolore e proseguendo con il recupero della normale flessibilità della capsula articolare. G. già dopo tre sedute ritorna ad inserire l'esercizio in scheda e a salire nuovamente con carichi.

PROPOSTA DI FITNESS ADATTATO In base alle informazioni raccolte e alla valutazione funzionale, vengono fornite una serie di indicazioni e di esercizi utili a supportare il trattamento in palestra con lo scopo di consolidarne i benefici. Nella fattispecie, ci si è concentrati su esercizi di stretching della capsula per ripristinare una mobilità sovrapponibile a quella della spalla sinistra (comunque limitata ma in misura minore) e consolidare la terapia manuale. Inoltre sono state fornite indicazioni rispetto al dosaggio della Panca Piana ed è stato inserito un esercizio per la cuffia dei rotatori allo scopo di ricondizionare la matrice tendinea migliorandone le proprietà meccaniche. REC. (5)

ESERCIZIO

SERIE E REP.

Panca Piana

Progressione del miglioramenti

Sleeper Stretch

2xi' + mobilizzazione a fine ranger'

Cross Body Stretch

2xr'

Extrarotazioni con elastico 60° -90°

4xro, velocità 2-r-4

ROM

in base ai

OBIETTIVO: recupero della piena funzionalità della spalla durante l'esercizio Panca Piana con

bilanciere.

INFORMAZIONI UTILI ALLA STESURA DEL PROGRAMMA DI ESERCIZI

32 anni, pratica powerlifting seguito da un preparatore esterno; Dolore alla spalla destra con diagnosticata "tendinopatia del muscolo sovraspinato" Inattivo da circa 2 settimane per il dolore. ALTERAZIONI RISCONTRATE ROM doloroso sempre riproducibile; Dolore localizzato anteriormente, profondo e "a spillo"; Rigidità marcata in rotazione interna e adduzione orizzontale della spalla destra; Rigidità bilaterale in flessione delle spalle; Ipercifosi e anteposizione omerale bilaterale.

CAUTELE E CONTROINDICAZIONI

Limitazione del ROM doloroso alla Panca con progressione in funzione dei miglioramenti. ESERCIZI TERAPEUTICI INTEGRATI SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE

Stretching della capsula posteriore della spalla in intrarotazione e adduzione orizzontale; Mobilizzazione a fine range del movimento di intrarotazione della spalla destra; Rinforzo dei muscoli extrarotatori e del sovraspinato.

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 303

DISCUSSIONE Nelle prime due settimane l'esercizio Panca Piana è stato reinserito solo allo scopo di rivalutare il dolore post trattamento e post esercizi. È stata consigliata una graduale progressione dei carichi fino a 70 kg registrando la sintomatologia ed evitando di eseguire l'esercizio ulteriormente. Sono stati assegnati due esercizi di stretching per la capsula articolare della spalla, lo Sleeper Stretch e il Cross Body Stretch (da eseguire tutti i giorni a casa e in palestra prima e dopo l'allenamento con serie lunghe a bassa intensità da 2 minuti) e mobilizzazione attiva a fine range. Con il ridursi del dolore durante la spinta, la Panca Piana è stata gradualmente reintrodotta in scheda con una progressione graduale del ROM in estensione, proseguendo con un dosaggio del volume e dei carichi crescente ed evitando sempre di evocare dolore durante l'allenamento. È stata data particolare enfasi al riscaldamento iniziale con esercizi a bassa intensità per la cuffia dei rotatori con omero a 90° di abduzione (posizione simile a quella della Panca), stretching della capsula e mobilizzazione del movimento di intrarotazione e adduzione orizzontale. È stato inoltre assegnato un breve programma di rinforzo selettivo per ricondizionare i tendini della cuffia dei rotatori. G. è tornato ad allenarsi regolarmente nel giro di un mese, riprendendo i propri carichi senza avvertire dolore ed equiparando la mobilità tra le due spalle. Attualmente non si dimentica mai di "stretchare" e mobilizzare la sua spalla pre e post allenamento.

l'

CASO STUDIO 5.2: AMBITO POSTURALE

STORIA F., 53 anni, si presenta in palestra per iniziare un percorso di allenamento allo scopo di migliorare la propria composizione corporea e migliorare il proprio assetto posturale. Al colloquio iniziale racconta di aver avuto precedenti esperienze di allenamento, caratterizzate da schede "fai da te" e da una scarsa continuità. Visto il lavoro sedentario che svolge, è anche alla ricerca di nuovi stimoli motori che possano migliorare la postura e la funzionalità articolare. Dopo aver chiarito la disponibilità settimanale, si procede a una valutazione dell'allineamento posturale, dei movimenti attivi, della forza muscolare e della mobilità globale di entrambe le spalle. Si include quindi il soggetto in ambito preventivo, dato che non riferisce dolore né attualmente, né nella sua storia clinica passata.

ALTERAZIONI RISCONTRATE ALLE SPALLE In allineamento statico, F. presenta scapole alate e in tilt anteriore con ipercifosi toracica. Durante la flessione di spalla si nota un ampio movimento di estensione lombare per compensare un deficit di mobilità caratterizzato da un assente movimento di estensione toracica e da una rigidità scapolare negli ultimi gradi. Questo riscontro è confermato con il test di mobilità corrispondente da supino, nel quale è riportato un deficit di mobilità di 30° a destra e di 20° a sinistra. Lieve deficit nella mobilità in rotazione di entrambe le spalle. Al test di forza riporta deficit del muscolo gran dentato e del trapezio inferiore, e un'alterata propriocezione scapolare (difficoltà a selezionare volontariamente i singoli movimenti delle scapole).

304 I Fitness Posturale - Capitolo 5

PROPOSTA DI FITNESS ADATTATO ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Affondi camminati

3x8

90

Squat manubrio

3xr2

60

Lat triangolo

4x8

90

Aperture con elastico XY

3xr2

60

Panca piana manubri

4x8

90

Lento manubri panca 70°

4x8

90

Plank plus

3xro

60

ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Affondi camminati

3xro

90

Lat machine

4x8

60

Alzate da prono XY

3xr2

90

Panca piana bilanciere

4x8

60

Push up

3xr2

90

Lento manubri panca 70°

4x8

90

Side plank

3x20"

60

OBIETTIVO:

articolare.

miglioramento della postura, della composizione corporea e della funzionalità

INFORMAZIONI UTILI ALLA STESURA DELLA SCHEDA:

Esperienze passate di allenamento discontinue basate sul "fai da te"; 53 anni; Nessun dolore attuale e nessun dolore significativo passato. ALTERAZIONI RISCONTRATE

Ipercifosi toracica; Scapole alate e in tilt anteriore; Deficit di mobilità in flessione di spalla bilaterale; Debolezza del muscolo gran dentato e del trapezio inferiore; Alterato schema corporeo scapolare. CAUTELE E CONTROINDICAZIONI

Limitazione temporanea del Lento Avanti in piedi in favore di un'esecuzione seduto con inclinazione; Rispetto di una progressione graduale dei carichi e dei parametri allenanti.

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 305

ESERCIZI TERAPEUTICI INTEGRATI SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE

Propriocezione scapolare con elastico; Alzate prono XY; Plank Plus; Mobilizzazione della spalla in flessione con elastico; Open book stretch; Mobilizzazione toracica in estensione in quadrupedia

DISCUSSIONE La valutazione effettuata ha permesso la raccolta di informazioni necessarie a personalizzare la scheda anche in funzione dell'obiettivo. In particolare sono state fatte scelte precise rispetto agli esercizi inseriti, alle indicazioni e agli esercizi posturali. Vista la rigidità in flessione di spalla e l'eccessiva estensione lombare di compenso, a F. viene consigliata temporaneamente l'esecuzione del Lento Avanti con manubri su panca inclinata a 70° per evitare di dover effettuare un eccessivo compenso lombare. Per questo l'esercizio è svolto da seduto, appoggiato con la schiena alla panca preservando la lordosi lombare fisiologica e spingendo i manubri verso l'alto con un abduzione di circa 160°. Durante la spinta è invitato a rispettare il suo piano scapolare soggettivo di 45° attraverso feedback tattili e verbali. Per tutti gli altri esercizi, sia di spinta in avanti come la Panca, sia di tirata come la Lat Machine gli vengono fornite tutte le indicazioni preventive utili per un'esecuzione sicura e performante. Da un punto di vista della programmazione gli vengono proposti schemi di allenamento mirati a garantire una progressione dei carichi razionale per assecondare l'adattamento delle strutture tendinee. Come esercizi posturali si è puntato su un rinforzo di romboidi e trapezio superiore/medio/inferiore, del gran dentato, sullo stretching del muscolo piccolo pettorale, sulla mobilizzazione assistita con elastico della flessione di spalla, sul miglioramento della propriocezione scapolare con elastico e sulla mobilizzazione in estensione del rachide toracico. Questo perché la valutazione ha palesato una riduzione di mobilità in flessione da attribuire a un mix di cause toraciche, scapolari e capsulari. F, porta a termine il suo primo mese di scheda senza riscontrare problemi alle spalle e migliorando i carichi e l'esecuzione tecnica degli esercizi. Il suo percorso personalizzato è solo all'inizio ma ha posto solide basi per proseguire senza intoppi verso il miglioramento della funzionalità articolare.

I CASO STUDIO 5.3: GESTIONE DEL DOLORE STORIA B., 28 anni, pratica bodybuilding ed è seguita da un preparatore da circa 3 mesi. Negli ultimi 6 mesi lamenta un dolore alla spalla sinistra durante l'esercizio Alzate Laterali (anche senza pesi) e in alcuni movimenti analoghi di vista quotidiana. Per questa ragione ha dovuto prima interrompere gli allenamenti e ora limitarli notevolmente a causa del dolore che, specie nei giorni successivi all'allenamento per le spalle, si fa più acuto. Il dolore è insorto lentamente, senza un trauma apparente e, da un punto di vista diagnostico, è stato collocato all'interno della manifestazione clinica dell'impingement sub-acromiale.

306 I Fitness Posturale - Capitolo 5

ALTERAZIONI RISCONTRATE Alla valutazione fisioterapica, B. si presenta in studio riferendo un dolore diffuso alla spalla sinistra che dal deltoide si proietta lateralmente fino alla metà del braccio eseguendo l'esercizio Alzate Laterali. Non presenta dolori riferiti né formicolii al braccio e non presenta dolori riferiti cervicali e toracici. Il dolore è riproducibile allo stesso modo nel medesimo arco di movimento, all'avvicinarsi dei 90° di abduzione lungo il piano frontale. Alla correzione immediata del movimento, riportandolo lungo il piano frontale, B. riferisce la scomparsa dei sintomi. La valutazione funzionale riporta una normale mobilità del movimento di flessione/abduzione eseguito attivamente, in assenza di alterazioni scapolari. L'extrarotazione testata a lettino di sinistra si presenta di 120° e l'intrarotazione dello stesso lato di 15°, riportando un quadro di forte retrazione capsulare posteriore e di lassità anteriore. I medesimi test riportano sulla spalla destra una mobilità "nella norma". In posizione supina il movimento accessorio postero-inferiore omerale in abduzione a 90° si presenta rigido ma non dolente. Deficit di forza dei muscoli extrarotatori e del sottoscapolare di sinistra.

PROPOSTA FISIOTERAPICA Si procede con una mobilizzazione manuale della capsula postero-inferiore a 90° di abduzione. Il movimento rivalutato successivamente si presenta molto meno dolente e permette di sollevare 3 chili senza dolore. B. prosegue la terapia per 3 sedute, associandovi alcuni esercizi da eseguire in autonomia anche a casa come lo stretching dei tessuti posteriori e inferiori della capsula articolare e un iniziale rinforzo della cuffia dei rotatori di sinistra con elastico (extrarotatori e sottoscapolare) . Con il miglioramento dei sintomi le viene consigliato di riprendere gli allenamenti.

PROPOSTA DI FITNESS ADATTATO In base alle informazioni raccolte e alla valutazione funzionale, vengono fornite una serie di indicazioni e di esercizi utili in palestra a supportare i benefici del trattamento. Nella fattispecie, ci si è concentrati sul riequilibrio della spalla e sul rinforzo della cuffia per consolidare la terapia manuale. Inoltre sono state fornite indicazioni rispetto al dosaggio e alle modalità di esecuzione degli esercizi di abduzione come il Lento Avanti e soprattutto le Alzate Laterali. ESERCIZIO

SERIE E REP.

Alzate Laterali

Progressione in base ai miglioramenti

Sleeper stretch

3x1'

Extrarotazioni con elastico 0°-30°-60°90°

4x12 velocità 2-1-4

Intrarotazioni a 90° con elastico

2x12 velocità 2-1-4

Belly press con palla Aperture con elastico XY

OBIETTIVO:

REC. (S)

' 2x12, 3" tenuta 2Xl0

recupero della piena funzionalità della spalla in allenamento.

INFORMAZIONI UTILI ALLA STESURA DEL PROGRAMMA DI ESERCIZI

28 anni, pratica bodybuilding seguita da un preparatore esterno; Dolore alla spalla sinistra inquadrato clinicamente sotto la dicitura "impingement sub-acromiale". Limitata dal dolore negli allenamenti.

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 307

ALTERAZIONI RISCONTRATE ROM doloroso sempre riproducibile durante l'esercizio Alzate Laterali; Dolore diffuso che da livello del deltoide raggiunge la metà del braccio; Ipermobilità in rotazione esterna e rigidità in rotazione interna della spalla sinistra; Debolezza marcata dei muscoli extrarotatori della cuffia e del sottoscapolare.

CAUTELE E CONTROINDICAZIONI

Eliminazione temporanea dalla scheda di allenamento di Pullover, Pectoral Machine e Lento dietro; Limitazione del ROM in estensione durante l'esercizio Panca Piana; Limitazione del ROM doloroso nelle Alzate Laterali con progressione in funzione·dei miglioramenti; Rispetto del piano scapolare nei movimenti di abduzione sotto carico; Limitazione di serie a cedimento e ripetizioni forzate nei movimenti di abduzione. ESERCIZI TERAPEUTICI INTEGRATI SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE

Stretching della capsula posteriore della spalla; Rinforzo dei muscoli extrarotatori a diversi gradi di abduzione nel ROM doloroso; Rinforzo del muscolo sottoscapolare a diversi gradi di abduzione; Alzate laterali prona su panca per il rinforzo degli extrarotatori e dei muscoli scapolari.

DISCUSSIONE Nelle prime tre settimane l'esercizio Alzate Laterali in piedi con manubri è stato reinserito solo allo scopo di rivalutare il dolore post trattamento e post esercizi. Ci si è inizialmente concentrati sul Lento Avanti con manubri rispettando il piano scapolare con un'esecuzione sempre priva di dolore. Vista l'instabilità anteriore, la rigidità posteriore e lo svanire dei sintomi abducendo l'omero lungo il piano scapolare, sono stati temporaneamente vietati alcuni esercizi che invece tendono a creare forze di traslazione anteriore della testa dell'omero (che nel caso di B. evocavano i sintomi): Pullover, Pectoral Machine e Lento Dietro. Nessun altra limitazione è stata indicata per quanto riguarda gli altri esercizi di spinta in avanti e di tirata per gran pettorale e gran dorsale, ad eccezione di una limitazione del ROM in estensione durante la Panca Piana con manubri (sempre allo scopo di ridurre la spinta anteriore della testa dell'omero e di evitare il consolidamento della disfunzione). Sono stati assegnati due esercizi di stretching per la capsula posteriore da eseguire tutti i giorni a casa e in palestra prima e dopo l'allenamento con serie lunghe a bassa intensità da r minuto. Sono stati inseriti nella scheda anche esercizi di rinforzo dei muscoli extrarotatori della cuffia a diversi gradi di abduzione con elastico (0°-30°-60°-90°). Il sottoscapolare è stato ricondizionato con intrarotazioni con braccio abdotto a 90° e Belly Press allo scopo di stabilizzare la spalla anteriormente. Con la diminuzione del dolore, associando la scheda adattata alla terapia manuale, B. ha reintrodotto le Alzate Laterali inizialmente da prona, in parziale extrarotazione e in rotazione neutra, come esercizio in grado di rinforzare la cuffia e i muscoli stabilizzatori scapolari e allo stesso tempo limitare l'attivazione del deltoide anteriore e intermedio. L'Alzata Laterale classica in piedi con manubri è stata reinserita successivamente, limitandone inizialmente il ROM e il volume settimanale, ed evitando tecniche a cedimento o ripetizioni forzate. L'esecuzione doveva sempre essere rispettosa del piano scapolare soggettivo in questo caso di 30°. Le Alzate Laterali ai cavi sono state inserite successivamente con il passare delle settimane e con il miglioramento della forza e della funzionalità di tutta la spalla sinistra (carico progressivo sui tendini). 308

I Fit ness

Posi:l•rale - Car.>ii:olo 5

B. ha ripreso regolarmente in circa 2 mesi la sua preparazione agonistica portando a termine le schede di allenamento senza dolore.

I CASO STUDIO 5.4: AMBITO POSTURALE STORIA G., 23 anni, si reca in studio per un colloquio e una prima valutazione con l'obiettivo di migliorare la propria composizione corporea dopo 3 anni di inattività. Ha un passato sportivo nel nuoto e nella danza. Fa la commessa e ha con uno stile di vita attivo. Non ha nessun tipo di dolore e non riferisce nessun trauma o nessuna storia clinica passata alle spalle. Una volta chiarita la disponibilità settimanale si procede alla valutazione soggettiva per raccogliere tutte le informazioni utili a stilare la scheda di allenamento.

ALTERAZIONI RISCONTRATE In allineamento statico G. si presenta ben allineata a livello toracico, omerale e scapolare. Non presenta deficit di mobilità in flessione di spalla, né in dinamica, né nel test da supina. Le rotazioni si presentano con un'ampiezza oltre la "normalità" a destra. La spalla destra presenta 130° di rotazione esterna e 90° di rotazione interna, la spalla sinistra 100° di rotazione esterna e 60° di rotazione interna. La forza della cuffia dei rotatori, extrarotatori e sottoscapolare, si presenta ridotta durante i rispettivi test, così come la forza dei muscoli scapolari trapezio medio e inferiore.

PROPOSTA DI FITNESS ADATTATO ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Squat

4x8

90

Hip Thrust

4x10

60

Panca piana manubri

4x8

90

Push up

4x10

60

Lat triangolo

4x8

90

Bodyrow

4x10

60

ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Affondi camminati

4x10

90

Lento avanti manubri

4x8

90

Aperture con elastico

4x10

60

Curl manubri

4x10

60

Push down

4x10

60

Capitolo 5 - Fitness Post urale I 309

ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Squat

4x8

90

Hip Thrust

4xro

60

Lat machine

4x8

90

Body row

4xro

60

Panca piana bilanciere

4x8

90

Push up

4xro

60

OBIETTIVO:

miglioramento della composizione corporea.

INFORMAZIONI UTILI ALLA STESURA DELLA SCHEDA:

23 anni; Inattiva da 3 anni con esperienza passata di allenamento; Assenza di dolore articolare attuale o passato. ALTERAZIONI RISCONTRATE

Ipermobilità significativa della spalla destra in rotazione; Debolezza della cuffia dei rotatori e dei muscoli trapezio medio e inferiore. CAUTELE E CONTROINDICAZIONI

Rispetto del piano scapolare e della corretta traiettoria in spinta durante il Lento Avanti; Limitazione delle Alzate Laterali in piedi a favore di quelle da prona; Progressione graduale dei carichi e dei parametri allenanti per le varie tipologie di movimenti; Stretching per la spalla sconsigliato. ESERCIZI TERAPEUTICI INTEGRATI SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE

Rinforzo dei muscoli extrarotatori a diversi ROM; Rinforzo del sottoscapolare da prona o con palla in piedi.

DISCUSSIONE Allegate alla scheda sono state fornite alcune indicazioni, precise raccomandazioni ed esercizi di rinforzo mirati per la sua situazione. Visto l'ottima mobilità in flessione l'esercizio Lento Avanti è stato proposto in piedi, con una spinta dei manubri sopra la testa, precisando di non andare oltre la nuca con i pesi per evitare forzature alla capsula anteriore riscontrata lassa a destra nei test (eccessiva extrarotazione). Sempre per la stessa ragione le è stato consigliato il rispetto del piano scapolare, nel suo caso di 25°, evitando di portare i gomiti troppo indietro durante l'esecuzione e mantenendo così un ottimo allineamento articolare. I.;esercizio Alzate Laterali è stato preso in considerazione solo nella sua variante prona o sul fianco. Queste due modalità esecutive favoriscono una maggiore stabilità dell'articolazione e un'attivazione maggiore dei muscoli extrarotatori e stabilizzatori scapolari. Per tutti gli altri esercizi, sia di spinta in avanti come la Panca, sia di tirata come la Lat Machine, le vengono fornite tutte le indicazioni preventive utili per un'esecuzione sicura 310

I Fii:ness

Posi:u.-ale - Capiiolo 5

e performante, sensibilizzando la stabilità scapolare e inserendo varianti interessanti per l'attivazione del gran dentato come i Push-up. Da un punto di vista della programmazione le vengono proposti schemi di allenamento mirati a garantire una progressione dei carichi e del volume razionale per assecondare l'adattamento delle strutture tendinee. Come esercizi posturali si è puntato sul rinforzo della cuffia dei rotatori attraverso esercizi di extrarotazione con manubri e con elastico a diversi ROM, e con un esercizio di intrarotazione da prona o in piedi (Belly Press). Tutto ciò per completare il lavoro complementare di rinforzo funzionale della spalla, giudicata debole in sede di valutazione. È stato sconsigliato qualsiasi esercizio di stretching che comprendesse la spalla per non consolidare la lassità e l'ipermobilità dell'articolazione. G, si allena da circa un anno con continuità e nel tempo ha progredito con i carichi negli esercizi multiarticolari compatibilmente con il miglioramento della stabilità e della funzionalità della spalla. Tali miglioramenti le hanno permesso indirettamente di garantire continuità all'allenamento, condizione base per raggiungere un aumento della massa magra.

I CASO STUDIO 5.5: GESTIONE DEL DOLORE STORIA E., 25 anni, pratica bodybuilding e riporta un dolore alla spalla destra durante l'esercizio Panca Piana con bilanciere e durante tutti gli esercizi rivolti alla stimolazione del gran pettorale, in particolare Croci e Push-up. Da un punto di vista diagnostico gli viene comunicata la presenza di una "tendinopatia del sovraspinato e borsite con impingement sub-acromiale". Il dolore la limita nel volume e nei carichi, arrivando a interrompere la routine per questo gruppo muscolare. Nella fase acuta, quando il dolore è esacerbato, riporta dolore anche durante gli esercizi di tirata, in particolar modo quando rimane appesa alla sbarra per le Trazioni. Nessun dolore è riportato invece negli esercizi di abduzione come per esempio il Lento Avanti e le Alzate Laterali.

ALTERAZIONI RISCONTRATE Alla prima valutazione E. presenta un dolore 6/ro eseguendo la Panca Piana con 20 kg, e un dolore analogo negli esercizi per il gran pettorale. Il dolore è insorto senza un trauma da circa due mesi ed è evocato soprattutto nelle prime ripetizioni senza uno schema perfettamente riproducibile, con il dolore che è riportato non in tutte le ripetizioni nello stesso punto e con la stessa intensità. Il dolore è descritto come verticale e localizzato a livello dell'interlinea articolare tra omero e scapola, profondo e talvolta si irradia posteriormente sulla spalla senza tuttavia mai raggiungere il rachide toracico o cervicale. È presente talvolta anche nella vita quotidiana, soprattutto quando le è richiesto di mantenere un peso in mano per molto tempo. Alla valutazione funzionale riporta un'ipermobilità della spalla destra confrontata con la sinistra sia nei movimenti attivi, sia in quelli passivi a lettino. In particolare, l'extrarotazione ha ampiezza r20° gradi e l'intrarotazione 85°, con la spalla sinistra che invece riporta rispettivamente 90° e 60°. In allineamento statico si presenta ben allineata sia a livello omerale, sia scapolare. Il movimento accessorio antero-posteriore destro si presenta molto maggiore in ampiezza rispetto al sinistro. Negativi i test di screening a livello toracico e cervicale. Deficit di forza della cuffia dei rotatori di destra, in particolare dei muscoli extrarotatori, e degli stabilizzatori scapolari trapezio medio e inferiore dello stesso lato.

PROPOSTA FISIOTERAPICA In virtù delle alterazioni riscontrate, si decide di proporre un rinforzo selettivo della cuffia dei rotatori da prona e sul fianco con manubrio. Dopo aver eseguito quattro serie di extrarotazioni Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 311

contro gravità, viene rivalutata durante gli esercizi dolenti riportando una lieve diminuzione del dolore. Da un punto di vista manuale viene eseguita una tecnica in compressione articolare. Viene impostato un piano di esercizi di rinforzo mirato degli extrarotatori e degli stabilizzatori scapolari della spalla destra e viene adattata la scheda per far fronte alla sintomatologia e supportare il periodo di guarigione. Il dolore scarsamente riproducibile e non facilmente localizzabile, l'aumento dell'ampiezza delle rotazioni di spalle e del movimento accessorio antero-posteriore, associato alle debolezze riscontrate, fanno pensare a un quadro di instabilità di spalla, in particolare in senso posteriore. Il dolore talvolta evocato anche nel quotidiano nel mantenere un peso in mano e nell'appendersi a una sbarra come nelle Trazioni, confermerebbe l'ipotesi precedente di una mancanza di compattezza tissutale minata da un carico costante che alla lunga va a traslare eccessivamente la testa dell'omero facendone perdere l'allineamento.

PROPOSTA DI FITNESS ADATTATO ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Pre-attivazione dei muscoli scapolari con manubrio su palla

2xr5

60

Aperture XY con elastico

3xro

60

Shrug a braccia elevate

3xro

60

Extrarotazioni a 90° di abduzione

4xro

60

Intrarotazioni a 90° di abduzione

4xro

60

Stabilità dinamica in appoggio sulle mani

3xr'

OBIETTIVO: recupero della piena funzionalità della spalla INFORMAZIONI UTILI ALLA STESURA DELLA SCHEDA:

in allenamento.

25 anni, pratica bodybuilding in autonomia; Dolore alla spalla destra inquadrato clinicamente sotto la dicitura "tendinopatia del sovraspinato e borsite con impingement sub-acromiale". Limitato dal dolore negli allenamenti. ALTERAZIONI RISCONTRATE

Dolore evocato negli esercizi per il gran pettorale, soprattutto nelle prime ripetizioni senza uno schema riproducibile; • Dolore verticale sull'interlinea articolare, con irradiazione posteriore e profondo; Dolore evocato anche nel quotidiano in attività nelle quali deve sostenere un peso in mano lungo il fianco; Ipermobilità significativa della spalla destra nei movimenti attivi e passivi; Debolezza dei muscoli extrarotatori e stabilizzatori scapolari. CAUTELE E CONTROINDICAZIONI

Eliminazione temporanea dalla scheda di allenamento degli esercizi per il gran pettorale e di tirata dall'alto; Sconsigliato lo stretching per la spalla destra; Gli esercizi dolenti sono stati reinseriti con gradualità, con una progressione graduale del carico e del volume allenante e senza mai portarsi al cedimento. Prima esegue gli esercizi posturali assegnati.

312

I Fitness

Posturale - Capitolo 5

ESERCIZI TERAPEUTICI INTEGRATI SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE

Rinforzo dei muscoli extrarotatori all'interno del ROM doloroso (90°); Rinforzo del muscolo sottoscapolare a diversi gradi di abduzione; Rinforzo dei muscoli scapolari trapezio medio, superiore e inferiore.

DISCUSSIONE La scheda è venuta a formarsi grazie a una scelta ragionata degli esercizi compatibili con l'infortunio, a una serie di indicazioni, di cautele e soprattutto di esercizi posturali specifici per il problema riscontrato in sede di valutazione. Nella prima settimana E. ha interrotto qualsiasi tipo di esercizio per il gran pettorale (Panca, Croci, Push-up, ecc.) e di tirata dall'alto verso il basso (Trazioni, Lat Machine) per eliminare temporaneamente i movimenti potenzialmente dolorosi e che possono perpetrare il quadro disfunzionale. Ha proseguito invece nell'eseguire gli esercizi liberi dal dolore dei restanti gruppi muscolari. E. ha eliminato la routine di stretching per i muscoli della spalla che eseguiva con costanza nel periodo precedente pensando di migliorare la sua condizione. È stata sensibilizzata a non eseguire questi esercizi allo scopo di non consolidare il suo quadro di instabilità. Il programma di esercizi per gli extrarotatori e per i muscoli stabilizzatori è divenuto protagonista dell'allenamento nelle prime due settimane ed eseguito ad ogni allenamento quattro volte alla settimana secondo lo schema riportato nella scheda sopra. Al diminuire della sintomatologia nel quotidiano, E. viene invitata a reinserire la Panca Piana con un carico e un volume iniziale che impediva il raggiungimento dell'affaticamento e del cedimento muscolare, curando al meglio la tecnica esecutiva con un'eccentrica molto lenta. Prima della Panca esegue gli esercizi posturali assegnati. È stata sensibilizzata ad eseguire l'esercizio sempre senza alcun tipo di sintomo ed è stata indirizzata ad aumentare progressivamente il volume di lavoro settimanale e il carico sul bilanciere in base alle sensazioni riscontrate sotto carico. E. è tornata ad allenarsi regolarmente nel giro di un mese e mezzo, riprendendo i propri carichi senza avvertire dolore. Prosegue sempre con l'esecuzione degli esercizi di rinforzo assegnati, consapevole della loro importanza nel suo caso specifico. La seconda scheda ha previsto un graduale aumento di volume negli esercizi di spinta (aggiunta di un solo esercizio), indicazione coerente con il miglioramento della sua condizione.

5.25 LUSSAZIONE DI SPALLA E FITNESS ADATTATO Con quest'ultima sezione ci avviamo verso la conclusione di questo lunghissimo capitolo dedicato alla spalla. Parliamo di una problematica che è sicuramente meno frequente nel mondo dell'allenamento fitness, ma che comunque è meritevole di attenzione. Parliamo di tutti quei soggetti che riportano nella propria storia clinica passata episodi di lussazione o sub-lussazione di spalla, o in generale sensazioni di instabilità generata o da eventi traumatici passati o da un quadro di lassità articolare congenita. Questa sezione vuole creare una guida per gestire al meglio quelle persone che, a precisa domanda riguardo a eventuali problematiche alla spalla rispondono "sì mi sono lussato la spalla tre anni fa", oppure "sì mi sono sub-lussato la spalla due volte", o ancora "sento la spalla che mi esce". Come comportarsi in questi casi? Quali le principali cautele? Come adattare la scheda in questi casi?

LUSSAZIONE E SUB-LUSSAZIONE DI SPALLA NEL FITNESS Questo paragrafo ha un duplice obiettivo: in primo luogo consapevolizzare il professionista o Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 313

l'utente rispetto alla problematica, per garantirgli un buon grado di conoscenza, in secondo luogo estrapolare dalla letteratura scientifica le informazioni più rilevanti in assoluto per la pratica sul campo, allo scopo di trasformare questi paragrafi in comportamenti concreti. Iniziamo col dire che l'instabilità è una problematica tipica per un'articolazione come la spalla, strutturalmente molto più votata alla mobilità che alla stabilità. Legamenti, capsula e cercine glenoideo, costituiscono insieme i dispositivi di contenzione articolare di tipo passivo. I muscoli della cuffia dei rotatori e il capo lungo del bicipite costituiscono invece i dispositivi di contenzione articolare di tipo attivo. Nonostante ciò, al venir meno di queste componenti è possibile incorrere in un quadro di instabilità di spalla che, nei casi peggiori, porta a due conseguenze estreme (Magee, 2014; FIGURA 5-183): la lussazione, da definizione la perdita permanente del rapporto anatomico tra le due superfici articolari. È il classico caso del "mi è uscita la spalla!". Glena della scapola e testa dell'omero perdono completamente contatto ed è necessaria una manovra (sempre a carico del personale sanitario) per la riduzione della lussazione e il ripristino della normalità articolare; la sublussazione, da definizione la perdita parziale del rapporto anatomico tra le due superfici articolari. È il classico "mi stava per uscire la spalla ma poi è rientrata". In questo caso la glena della scapola e la testa dell'omero perdono parzialmente il normale rapporto articolare per poi ritornare spontaneamente alla normalità. Non vi è quindi necessità di una manovra di riduzione. FIGURA

5-183

La lussazione di spalla è la perdita permanente del rapporto anatomico tra le superfici articolari di omero e scapola.

Spalla normale

FIGURA

5-184

Classificazione dell'instabilità a seconda della direzione.

lussazione posteriore

lussazione anteriore

Come può accadere ciò? Perché i dispositivi anatomici elencati vengono meno e subentra il rischio di perdere il contatto tra le superfici articolari? In altre parole, cosa può causare una sublussazione o una lussazione di spalla? Essenzialmente una spalla può risultare instabile come conseguenza di un trauma diretto, oppure per via di un suo uso ripetuto, o ancora per un quadro di lassità legamentosa congenita che colpisce tutte le articolazioni del corpo e quindi anche la spalla (Gerber, 2002). Tutti questi fattori a modo loro possono portare a un quadro di instabilità e quindi a un aumentato rischio lussazione o sublussazione. Possiamo classificare l'instabilità in base alla sua direzione (Gerber, 2002). Abbiamo visto nel corso del capitolo che, in taluni casi, anche un quadro di dolore sub-acromiale o di impingement interno può essere favorito da un'instabilità di spalla. Questo perché una testa dell'omero non ben allineata nella glena può generare maggiore stress sui tessuti limitrofi contribuendo alla loro degenerazione. L'instabilità può essere infatti monodirezionale, in senso anteriore, posteriore o inferiore, oppure può essere multidirezionale, in più di una di queste direzioni (Simonet, 1984; Kroner, 1989; Rouleau, 2012). È bene chiarire che per instabilità anteriore si intende uno scarso controllo della testa dell'omero anteriormente con uno spostamento eccessivo quindi in direzione anteriore, per instabilità posteriore uno scarso controllo dei tessuti posteriori con uno spostamento eccessivo quindi in direzione posteriore, e per instabilità inferiore uno scarso controllo dei tessuti inferiori con uno spostamento eccessivo quindi in direzione inferiore FIGURA 5-184. In assoluto l'instabilità anteriore è la più frequente ed è spesso riscontrata da sola (talvolta in seguito a un trauma), mentre quella posteriore (la meno frequente in assoluto) è spesso legata a un quadro di lassità e instabilità multidirezionale nel quale è sempre presente l'instabilità inferiore (Kroner, 1989; An, 2000; Magee, 2014). 314

I Fitness Postu rale

- Capitolo 5

o o Instabilità posteriore

Instabilità anteriore

Instabilità inferiore

Tra le cause dell'instabilità anteriore ci siamo già ampiamente soffermati sulla lassità acquisita e non traumatica della capsula anteriore della spalla. In questa fase ci soffermiamo invece sull'instabilità anteriore post lussazione o sub-lussazione traumatica, condizione da tutelare durante gli esercizi con sovraccarichi.

MECCANISMI DI LUSSAZIONE/SUBLUSSAZIONE E POSSIBILI CONSEGUENZE Come si lussa o si sublussa una spalla? I meccanismi traumatici che più di frequente portano la spalla a lussarsi anteriormente sono due (Magee, 2014): l'esecuzione di un movimento di abduzione ed extrarotazione in cui una forza impressa dall'esterno determina l'allontanamento delle superfici articolari FIGURA 5-185; una caduta posteriore con l'omero in estensione e l'impatto del terreno su quest'ultimo che spinge la testa dell'omero in senso anteriore FIGURA 5-185. FIGURA

5-185

I meccanismi traumatici della lussazione. Extrarotazione /

-

--.._

, '\ ' $%#!!!

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i $%#11! \ Abduzione

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 315

Abbiamo detto che la lussazione in senso anteriore è in assoluto la più frequente, tanto è vero che molti di quelli che hanno avuto la sfortuna di lussarsi una spalla si "ritrovano" la testa dell'omero fuoriuscita davanti. È il caso tipico degli sport da contatto. Tramite il disegno sotto possiamo apprezzare meglio come avviene tutto ciò FIGURA 5-186. Una forza esterna in senso posteriore applicata al braccio sollevato in abduzione ed extrarotazione imprime una leva che spinge la testa dell'omero in senso anteriore e impegna le strutture attive e passive nel suo contenimento. Se i meccanismi di contenimento non riescono ad opporsi perché la forza esterna è troppo elevata o perché i tessuti sono indeboliti, lesionati o lassi (per una lussazione pregressa o per una lassità costituzionale), ecco che la testa dell'omero perde contatto con la scapola totalmente (lussazione) o parzialmente (sub-lussazione). FIGU RA

5-r86

( &%@!!! \ '·

Il meccanismo traumatico di lussazione anteriore con braccio abdotto ed extraruotato.

##$&!!!

@#$!!! Estensione

Extrarotazione

In caso di lussazione le conseguenze strutturali possono essere molteplici e disegnare differenti scenari in termini di gravità. Essi possono andare da un semplice stiramento dei legamenti anteriori, fino a lesioni alla cuffia dei rotatori, al cercine glenoideo e al nervo ascellare (Wilk, 2009). È abbastanza scontato, infatti, che la fuoriuscita della testa dell'omero possa generare alterazioni e lesioni dei tessuti che le stanno intorno, specie nel versante articolare anteriore, stirando eccessivamente la capsula e i legamenti di questa regione. Una delle lesioni più tipiche post lussazione anteriore è infatti il distacco del cercine glenoideo antero-inferiore, la lesione della capsula corrispondente e del legamento gleno-omerale inferiore. Questa è denominata lesione Bankart FIGURA 5-187. FIGURA

5-187

Le possibili lesioni associate a una lussazione di spalla.

Testa dell'omero (vista superiormente)

Lesione di Bankart

j

nella parte inferiore del labbro glenoideo Labbro glenoideo lacerato Tendine del

Inserzione del tendine infiammata e lacerata

Lesione SLAP (Superior Labrum Anterior To Posterior)

Scapola (vista superiormente)

Lesione da lussazione

Lussazione anteriore

Il mareine anteriore della cavità glenoide lesiona la testa dell'omero

dove il tendine del capo lungo del bicipite si ancora al labbro elenoideo

Anche in assenza di tale lesione comunque la perdita di congruenza e di stabilità articolare anteriore conseguente alla lussazione (stiramento delle fibre anteriori della capsula) è uno dei motivi principali che porta il soggetto ad avere un alto tasso di recidive future, specie se è di gio316

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

vane età e se è impegnato in sport da contatto (Jull, 2015). Un'altra possibile lesione riportata in letteratura che può contribuire all'instabilità recidivante è quella del labbro superiore, anteriore, posteriore (lesione sLAr ; FIGURA 5-187) e dell'attacco del tendine del capo lungo del bicipite a livello scapolare (Wilk, 2009; Magee, 2014). Inoltre, sono possibili anche fratture ossee a livello omerale, con la famosa frattura di HillSachs, e a livello della glena della scapola, in entrambi i casi per via dell'impatto che scaturisce tra le due superfici articolari nel momento della perdita del loro rapporto anatomico FIGURA 5-187. Nei casi più gravi è possibile riscontrare anche lesioni ai tendini della cuffia dei rotatori e lesioni al nervo ascellare (Wilk, 2009). Anche per queste possibili lesioni è assolutamente sconsigliato in caso di lussazione "tentare" di rimettere la spalla in sede improvvisando manovre che sono esclusivamente di pertinenza del personale sanitario qualificato. Porrò l'accento ulteriormente su questo fattore nei paragrafi dedicati al rischio lussazione in palestra.

CENNI DI RIABILITAZIONE POST LUSSAZIONE DI SPALLA Vista la possibilità di incorrere in soggetti da allenare che riportano nella propria storia clinica passata uno o più episodi di lussazione o sublussazione di spalla, è fondamentale per un professionista avere chiaro nella testa quelle che sono state le tappe riabilitative intraprese. Generalmente dopo un trauma di questa natura sono due gli scenari ai quali il soggetto può andare incontro: un intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla con fisioterapia post-operatoria, oppure un trattamento conservativo con solo fisioterapia ed esercizi. Per il contesto nel quale ci muoviamo non appare rilevante conoscere le tecniche chirurgiche e le evidenze scientifiche rispetto al trattamento migliore da scegliere (operazione o solo fisioterapia?). Quella di operare o non operare è una decisione che prende un chirurgo in accordo col paziente essenzialmente sulla base di due fattori: l'età del soggetto e le sue richieste funzionali (il livello e la tipologia di attività fisica/sportiva che lo vede coinvolto settimanalmente; Jull, 2015). Tendenzialmente soggetti giovani tra i 15 e i 25 anni impegnati in sport da contatto sono fortemente a rischio per future recidive e la letteratura consiglia in questi casi l'intervento chirurgico (Jull, 2015). Viceversa, soggetti meno giovani tra i 25 e i 40 anni o sopra i 40 anni, specie se non sono impegnati in attività sportive a rischio, hanno una possibilità di recidiva enormemente più bassa, e per questo la terapia conservativa basata sulla fisioterapia e sugli esercizi è generalmente quella d'elezione. Ad ogni modo è fondamentale essere sempre consapevoli che, al di là di queste indicazioni di massima, la scelta è basata sempre su fattori individuali e di pertinenza medica.

FIGURA

5-188

La riabilitazione post lussazione di spalla ha come obiettivi il recupero della forza, della mobilità e della stabilità articolare.

La fase riabilitativa seguente al trauma e all'eventuale intervento inizia con un periodo di alcune settimane di immobilizzazione della spalla (da 1 a 6 settimane sulla base delle indicazioni del medico), condizione utile a favorire la guarigione dei tessuti peri-articolari. Successivamente il trattamento fisioterapico si baserà sul ripristino della normale funzionalità della spalla in termini di mobilità, forza e stabilità FIGURA 5-188. Tale obiettivo verrà perseguito attraverso esercizi di rinforzo in progressione dei muscoli della cuffia dei rotatori e del cingolo scapolo-omerale, e attraverso programmi di propriocezione/stabilizzazione utili a migliorare il controllo neuromotorio dell'articolazione (Jull, 2015). Per il professionista dell'allenamento la conoscenza sommaria di queste dinamiche favorirà un'eventuale passaggio di consegne tra professionisti e permetterà una padronanza maggiore della situazione quando un soggetto con una storia passata di lussazione o Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 317

sub-lussazione si approccerà all'allenamento.

5.26 LUSSAZIONE O SUBLUSSAZIONE DI SPALLA: COSA FARE IN PALESTRA Entriamo ora nel vivo della pratica. Gli scenari che generalmente si prospettano nel fit. ness sono due: soggetto con storia passata di lussazione di spalla traumatica o non traumatica, trattata chirurgicamente o in maniera conservativa, che ha concluso al meglio il percorso riabilitativo; soggetto con episodi passati di sublussazione di spalla traumatica o non traumatica (lassità legamentosa congenita) accompagnati da una percezione attuale di instabilità della spalla con un'apprensione al movimento ai gradi estremi e la sensazione che la "spalla stia per uscire". Come sempre sarà di fondamentale importanza inquadrare prontamente la situazione attraverso un breve colloquio iniziale e una valutazione mirata.

IL COLLOQUIO INIZIALE: DOMANDE IMPORTANTI All'approccio iniziale sarà fondamentale porre le giuste domande. Questo perché episodi passati di lussazione o ancor di più di sublussazione sono spesso del tutto dimenticati o non considerati dalle persone, e l'omissione involontaria di alcune informazioni importanti potrebbe esporre a un rischio maggiore. A riguardo, quindi, come integrazione del colloquio analizzato nella sezione precedente, è cruciale l'inserimento di alcune domande importanti.

"Hai mai avuto in passato episodi di lussazione o sublussazione di spalla?". Come detto è la domanda principe che deve essere sempre fatta, anche se il soggetto non ha riferito alcun problema alla spalla in risposta a una domanda generica. Soprattutto se l'episodio non è legato a un forte trauma e se è avvenuto molto indietro negli anni, spesso le persone tendono a non dare importanza all'evento e a non raccontarlo. È invece fondamentale avere un quadro chiaro per individuare le cautele del caso e ridurre il rischio infortunio durante l'allenamento. "Hai mai percepito delle sensazioni di instabilità durante alcuni movimenti come se la spalla stesse per uscire?". Anche questo è un elemento chiave che spesso viene trascurato dalle persone e va invece riconosciuto prontamente per evitare danni (il tutto va approfondito con la parte di valutazione della mobilità per individuare i movimenti "instabili"). In caso di riscontro negativo in entrambe le domande sopra esposte il soggetto rientrerà all'interno di un normale iter valutativo con una scheda di allenamento priva di limitazioni. In caso invece di riscontro positivo in una o entrambe le domande la problematica dovrà necessariamente essere chiarita ulteriormente attraverso queste domande TABELLA 5-8. "In quale direzione è uscita o hai percepito uscire la spalla?" Nel 9 5% dei casi la risposta sarà anteriormente e questo dovrà essere tenuto in considerazione nella scelta e nell'esecuzione di alcuni esercizi. "Hai effettuato un intervento chirurgico o solo .fisioterapia post trauma?"; "Come è andato il percorso riabilitativo?" È importante conoscere il trattamento eseguito e i suoi esiti per fare chiarezza su come è stato risolto il problema. "Hai mai avuto delle recidive dopo il primo episodio? Se sì, quanto tempo fa? La presenza di recidive frequenti e/o recenti va prontamente individuata e costituisce un fattore di rischio che necessita la collaborazione con un medico e un fisioterapista. L'assenza di recidive

318

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

post riabilitazione è invece un fattore che abbassa il rischio e la necessità di cautele durante l'allenamento. "Durante quali movimenti percepisci instabilità alla spalla? L'individuazione dei movimenti che creano apprensione permette di selezionare al meglio gli esercizi e le modalità esecutive affinché tali movimenti vengano ridotti in allenamento. "Sei un soggetto molto mobile in tutte le articolazioni?" L'eventuale presenza di lassità legamentosa congenita potrebbe costituire un potenziale fattore di rischio anche in soggetti privi di episodi di lussazione o instabilità passati. "Da quanto tempo non fai attività fisica con sovraccarichi?" Soggetti sedentari inattivi da molto tempo potrebbero avere poca dimestichezza con il proprio corpo, con una muscolatura del cingolo scapolare e della cuffia poco efficiente. Per questo sono considerati meritevoli di maggiore attenzione se in presenza di una storia pregressa di instabilità di spalla. Una volta raccolte tutte le informazioni, in pochi minuti siamo in grado di classificare il grado di rischio del nostro soggetto e prendere così decisioni più consapevoli rispetto alla scelta e all'esecuzione degli esercizi. La valutazione successiva avrà lo scopo di riconoscere aspetti disfunzionali potenzialmente rischiosi attraverso l'analisi posturale, i test di mobilità e i test di forza.

TABELLA

Hai mai avuto in passato episodi di lussazione o sublussazione di spalla?". "Hai mai percepito delle sensazioni di instabilità durante alcuni movimenti come se la spalla stesse per uscire?".

NO

SÌ

"In quale direzione è uscita o hai percepito uscire la spalla?" "Hai effettuato un intervento chirurgico o solo fisioterapia post trauma?" "Hai mai avuto delle recidive dopo il primo episodio? "Durante quali movimenti percepisci instabilità alla spalla? Sei un soggetto molto mobile in tutte le articolazioni?" "Da quanto tempo non fai attività fisica con sovraccarichi?"

5-8

Analisi del grado di rischio del soggetto sulla base del colloquio iniziale.

Normale valutazione della spalla e scheda di allenamento priva di limitazioni

l DEFINIZIONE DEL GRADO DI RISCHIO

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 319

ANALISI POSTURALE E FATTORI DI RISCHIO FUNZIONALI In allineamento statico, è importante fare attenzione alla possibile presenza di un'anteposizione della testa omerale che, soprattutto in caso di lussazione/sublussazione anteriore passata, può costituire un fattore di rischio da considerare nello stilare la scheda di allenamento. Sempre basandosi sull'osservazione statica, è possibile notare un ridotto trofismo dei muscoli della cuffia e dei muscoli scapolari FIGURA 5-189. Per quanto concerne invece l'esecuzione dei movimenti attivi sarà importante osservarne l'ampiezza lungo tutti i piani, ma soprattutto sarà importante comprendere il movimento o le linee di movimento che eventualmente vengono riportate dal soggetto come "instabili" (percezione di instabilità portando la mano sull'altra spalla? Dietro la testa? Dietro la schiena? Sopra la testa?). Durante la flessione di spalla attiva, la piega deltoidea posteriore ci dà informazioni rispetto alla flessibilità della capsula articolare: una piega molto profonda soprattutto in rapporto alla controlaterale potrà confermare un riscontro di ipermobilità a cui fare attenzione FIGURA 5-189. FIGURA

5-189

Valutazione funzionale. A sinistra, valutazione del trofismo dei muscoli extrarotatori della cuffia. A destra, valutazione delle pieghe deltoidee durante il movimento di flessione di spalla.

I test di mobilità risultano molto importanti per confermare i riscontri basati sull'osservazione e devono essere svolti con cautela in presenza di un colloquio positivo per instabilità. I soggetti con storia passata di lussazione o sublussazione che hanno svolto un percorso medico-riabilitativo ottimale non dovrebbero presentare alterazioni, o comunque alterazioni che possano destare più preoccupazione rispetto a un soggetto "normale". Talvolta in questi soggetti è possibile riscontrare la spalla lesionata/operata più rigida della controlaterale, sia in flessione che nelle rotazioni, risultato dell'immobilità a cui è stata sottoposta e dell'adattamento tissutale conseguente. Nei soggetti invece con instabilità priva di episodi traumatici passati ma con sensazioni di apprensione per una "spalla che esce" è importante attraverso i test comprendere in che direzione è presente l'instabilità. Una rotazione esterna di molto oltre i 90°, e soprattutto con una differenza significativa di più di 20° rispetto alla controlaterale, potrà suggerire la presenza di un'instabilità anteriore con lassità della capsula da questo versante FIGURA 5-190. Al contrario, una rotazione interna oltre gli 80°, e soprattutto con una differenza significativa di più di 20° rispetto alla controlaterale, potrà suggerire la presenza di un'instabilità posteriore con lassità della capsula da questo versante FIG U RA 5-190. Talvolta nei soggetti con lassità congenita possono essere presenti entrambe le condizioni. FIGURA

..

5-190

In un soggetto con sintomi cli instabilità, un eccesso cli extrarotazione (a sinistra) suggerisce un'instabilità in senso anteriore, mentre un eccesso di in trarotazione (a destra) suggerisce un'instabilità in senso posteriore.

I

90°

, ,,

,,....... --1

I I I

Eccesso di extra rotazione

o~

Eccesso di intrarotazione

Da un punto di vista della forza muscolare è fondamentale valutare la cuffia dei rotatori, sottoscapolare compreso, attraverso i test classici a lettino, facendo sempre il confronto tra le due spalle per trarre conclusioni rilevanti. Comuni sono deficit di forza della cuffia dei rotatori e dei muscoli stabilizzatori scapolari come il trapezio medio, il trapezio inferiore e il gran dentato TABELLA 5-9. 320

I Fitness

Post urale - Capitolo 5

TABELLA

Alterazioni funzionali comuni in soggetti con sintomi di instabilità ("spalla che esce")

1

4

Ridotto trofismo dei muscoli extrarotatori della cuffia

2

Ipermobilità e sintomi n el test di rotazione esterna (instabilità anteriore)

3

Ipermobilità e sintomi nel test di rotazione interna (instabilità posteriore)

Deficit di forza della cuffia dei rotatori e dei muscoli stabilizzatori scapolari

DEFINIZIONE DEL GRADO DI RISCHIO Allo scopo di organizzare i concetti e strutturare le conoscenze fin qui apprese, risulta utile creare una classificazione dei soggetti in questione in base al grado di rischio. Ovviamente tale scala ha l'obiettivo didattico di indirizzare le scelte e non di determinarle a priori creando protocolli validi per tutti. Il fascino del lavoro starà proprio nel valutare caso per caso e, padroneggiando le conoscenze apprese, scegliere gli ingredienti giusti per confezionare il programma di allenamento sulla base dei riscontri individuali. Da un punto di vista preventivo doseremo l'attenzione e gli adattamenti in base al grado di rischio individuato. Ci tengo a sottolineare che tale classificazione non la troverete in letteratura, ma è uno strumento ideato da me in funzione della mia casistica. Inoltre, la scala non deve in nessun modo sforare nel terrorismo ("se fai così ti esce una spalla!"), dal momento che in palestra i movimenti sono sotto il nostro controllo, gli esercizi sono scelti ed eseguiti a nostro piacimento e non vi sono particolari rischi di natura traumatica. Queste sono tutte condizioni che facilitano di per sé il lavoro su una spalla instabile e ne limitano intrinsecamente i rischi. In palestra definiamo ad alto rischio un soggetto che presenta le seguenti caratteristiche. Storia di lussazione o sublussazione passata con recidive e trattato conservativamente. Soprattutto se il soggetto è over 40 e inattivo da molto tempo bisognerà prestare maggiore attenzione. Storia di episodi più o meno recenti di sublussazione e/o sensazione di spalla instabile ("sento come la spalla che mi esce") in un soggetto con lassità legamentosa. Da un punto di vista funzionale il quadro può divenire meritevole di ulteriore attenzione in presenza di alcuni fattori contribuenti come l'anteposizione dell'omero, la forza ridotta della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari, l'eccessiva mobilità della spalla in rotazione esterna (instabilità anteriore, molto più frequente) e/o in rotazione interna (instabilità posteriore, meno frequente). In palestra definiamo a basso rischio un soggetto che presenta le seguenti caratteristiche. Storia di lussazione o sublussazione passata senza recidive trattata conservativamente o chirurgicamente con un percorso riabilitativo ottimale e un ritorno completo alle attività sportive. Sensazioni di "spalla instabile" priva di dolore e di episodi traumatici passati in presenza di lassità congenita. In questo caso, specie se in condizioni funzionali ottimali, il soggetto può essere considerato con un fattore di rischio pari a quello di un soggetto "normale". Da un punto di vista funzionale il quadro può divenire ancora meno rischioso in presenza di un buon allineamento omerale, di una buona mobilità e di una forza muscolare nella norma. Tramite le informazioni raccolte durante il colloquio e la valutazione effettuata saremo quindi in grado di classificare il soggetto e dosare indicazioni e cautele nell'allenamento. Vediamo nel dettaglio ç:ome. Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 321

5-9

Alterazioni funzionali comuni in un soggetto con spalla instabile e/o episodi passati di sub-lussazione.

5.27 LA PRATICA NEL FITNESS: LINEE GUIDA Arriviamo ora alle linee guida per la gestione di queste condizioni È importante però fare una breve premessa a riguardo. Eventi traumatici come la lussazione o la sublussazione di spalla accadono davvero raramente all'interno di una palestra. Sicuramente, come anticipato in precedenza, il fatto di essere in un ambiente dove i movimenti sono sotto il nostro stretto controllo riduce di molto la possibilità di incorrere in un episodio traumatico alla spalla. Nonostante ciò, esistono comunque alcune importanti precauzioni che devono essere prese, soprattutto nei riguardi dei soggetti inquadrati come ad alto rischio. È mia premura ricordare di nuovo che in caso di lussazione di spalla in sala pesi è sconsigliato improvvisare una manovra di riduzione, tentando in qualche modo di "rimettere a posto" l'omero fuoriuscito. In tutti questi casi rari e sfortunati è invece sempre bene mettere in sicurezza la persona che si allena e chiamare il personale sanitario qualificato per eseguire le manovre specifiche. Detto ciò, vediamo di approfondire i movimenti e gli esercizi potenzialmente più a rischio a cui fare attenzione.

SCELTA DEGLI ESERCIZI, ADATTAMENTI E CAUTELE Allo scopo di creare una lista di esercizi critici per queste situazioni ci si può rifare ai meccanismi lussanti prima analizzati e alla direzione dell'instabilità. Come detto, la lussazione in senso anteriore è quella più di frequente riportata e l'instabilità anteriore una sua possibile naturale conseguenza a cui fare attenzione. Detto ciò, appare chiaro come possa essere utile fare una riflessione seria rispetto a quegli esercizi che nella loro esecuzione possono creare una forza potenzialmente lussante in senso anteriore sulla testa dell'omero. Tra tutti ci sono tre esercizi che per loro natura riproducono i movimenti di abduzione ed extrarotazione ai massimi gradi (principale meccanismo lussante) e che in potenza possono in un soggetto predisposto creare problemi. FIGURA

5-191

A sinistra, la spinta del bilanciere eccessivamente indietro durante il Lento Avanti può costituire un fattore di rischio per soggetti con segni di instabilità o storia passata di lussazione o sublussazione. A destra, l'adattamento con panca a 70° favorisce una spinta in un range di maggiore sic1u-ezza in questa tipologia di soggetti.

Primo tra tutti l'esercizio Military Press può essere meritevole di attenzione. La spinta, infatti, si completa attraverso un fisiologico movimento di abduzione ed extrarotazione che porta il bilanciere fin sopra la testa. Durante questo movimento una traiettoria eccessivamente forzata verso l'indietro oltre la testa, se può non costituire un problema in una spalla sana ed allineata, può invece diventarlo per un soggetto con un'instabilità anteriore di spalla e con episodi passati di lussazione o sublussazione anteriore FIGURA 5-r9r. Infatti, da un punto di vista meramente biomeccanico, una traiettoria eccessivamente posteriore può generare una leva articolare che tende a spingere la testa dell'omero anteriormente, forzando i tessuti anteriori della spalla. È esattamente quello che accade durante una lussazione di spalla negli sport da contatto. Per questo, a seconda del grado di rischio del soggetto che alleniamo, possiamo decidere o di eliminare l'esercizio, oppure di proporlo con alcuni adattamenti. Se si decide di proporlo è fondamentale l'aspetto educativo, spiegando che la traiettoria deve essere lineare e pulita, senza scossoni po322

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

steriori e senza andare con il bilanciere indietro oltre la testa. Questa sensibilizzazione aiuterà a prendere coscienza dei rischi e in molti casi l'esercizio potrà così essere proposto in sicurezza. In altri casi potrebbe essere utile proporre l'esercizio su una panca inclinata a 60°-70° circa con manubri. Questo adattamento aiuterà il soggetto a non raggiungere gli ultimi gradi di abduzione durante la spinta (potenzialmente i più rischiosi per la leva vista poco fa), eseguendo così un Lento Avanti in totale sicurezza FIGURA 5-191. Inoltre, un altro fattore importante da rispettare (ancor di più in una situazione del genere) è il piano scapolare. Come visto un'abduzione che rispetta questo fisiologico piano di movimento durante Lento Avanti e Alzate Laterali allinea al meglio le superfici articolari e neutralizza le forze in senso anteriore sulla testa dell'omero. Alla luce di ciò, una ragione in più per evitare di eseguire abduzioni lungo un piano frontale puro, con il braccio in linea col tronco, che invece generano una spinta anteriore sull'omero, consolidando la disfunzione FIGURA 5-192. Quindi attenzione sempre durante le Alzate Laterali e il Lento Avanti a far rispettare il piano scapolare. Per le stesse ragioni è importante evitare tassativamente il Lento Dietro, il quale non ammette adattamenti e per sua natura alza il rischio articolare di molto in presenza di instabilità anteriore. FIGURA

Gli altri due esercizi controindicati nella maggioranza dei casi sono il Pullover su panca e la Pectoral Machine. Il primo ha nel DNA proprio il movimento che riproduce il meccanismo lesivo principe della lussazione, con una flessione di spalla forzata ai massimi gradi con un carico che genera fisiologicamente una traslazione della testa dell'omero in senso anteriore. Il secondo, nella sua variante classica con i gomiti appoggiati ai cuscinetti, prevede una movimento di adduzione orizzontale (con leva corta e quindi carichi relativamente alti) con le spalle in completa extrarotazione, condizione perfetta anche qui per creare una spinta anteriore sull'omero e una forzatura sulla capsula anteriore FIGURA 5-193. Sicuramente è sconsigliato fare del terrorismo, alludendo a spalle che fuoriescono con facilità in determinati soggetti, ma è invece sensato limitare o eliminare questi esercizi che oggettivamente possono consolidare un quadro di instabilità che è bene invece contrastare per prevenire recidive. Nel caso della Pectoral Machine, per esempio, alcune case produttrici danno la possibilità attraverso lo svincolo dei supporti di eseguire delle Croci classiche che eliminano i rischi e le forzature sulla spalla. Questa variante è fortemente consigliata se si vuole proporre questo macchinario.

5-192

A sinistra, esecuzione sconsigliata di Alzate Laterali e Lento Avanti lungo il piano frontale. Tali varianti generano una forza anteriore maggiore sulla testa dell'omero. A destra. esecuzioni corrette lungo il piano scapolare. Tali varianti neutralizzano possibili forze anteriori sulla testa dell'omero diminuendo lo stress sui tessuti anteriori.

FIGURA

5-193

L'esercizio Pullover è sconsigliato in caso di soggetto con episodi passati di sub-lussazione o lussazione anteriore di spalla.

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 323

Possiamo dare ulteriori indicazioni sugli esercizi prendendo spunto dall'altro meccanismo lussante riportato in letteratura che è la caduta posteriore con la spalla in estensione. L'eccessiva estensione di spalla è infatti un movimento che può forzare una spinta anteriore della testa dell'omero contro i tessuti capsulari, che in questi casi possono essere eccessivamente lassi, stirati o parzialmente lesionati. Per questo esistono alcuni esercizi meno opportuni e altri da proporre con i giusti adattamenti e le dovute cautele. Su tutti i Dip alle parallele appaiono un esercizio da limitare in questi soggetti, mentre tutti gli esercizi per il gran pettorale su panca, come Panca Piana manubri e Croci, devono essere eseguiti non forzando un'eccessiva estensione di spalla alla fine della fase eccentrica (consiglio tra l'altro che può valere anche allo scopo di mantenere una buona tensione sul muscolo target FIGURA 5-194). Per questo è sempre bene spendere qualche parola in più per questo accorgimento nei soggetti con instabilità. FJGURA

5-194

A sinistra, estensione di spalla eccessiva durante un esercizio di spinta con manubri. A destra, estensione con ROM limitato allo scopo di ridurre lo stress sulle strutture anteriori della spalla.

Ricordo inoltre che tutti gli esercizi di spinta in avanti per il gran pettorale potrebbero risultare poco confortevoli e con sensazioni di instabilità maggiore nei soggetti con un'instabilità multidirezionale soprattutto in senso posteriore. Infatti, nei movimenti di adduzione orizzontale riprodotti è necessaria una buona compattezza dei tessuti posteriori per garantire un allineamento articolare ideale. Se questa manca, in questi esercizi potrebbero essere riprodotti sintomi come la sensazione di spalla instabile e l'apprensione al movimento. Questi casi sono poco frequenti ma è comunque bene riconoscerli per inquadrare anche soggetti che possono presentare un'instabilità maggiore in senso posteriore (ipermobilità nel test di intrarotazione). L'opportunità di eseguire questi esercizi in questi soggetti va valutata caso per caso, in base alle sensazioni, magari dosando il volume di allenamento in maniera equilibrata mentre contemporaneamente si lavora sulla stabilità della spalla con esercizi integrati utili. In conclusione di questo paragrafo, un piccolo aneddoto legato all'esperienza sul campo. Nell'eseguire la Panca Inclinata con bilanciere fate molta attenzione all'altezza del sedile e al posizionamento dei supporti posteriori dove appoggiate il bilanciere. Infatti, se il sedile è eccessivamente alto, una persona che si allena senza spotter potrebbe rischiare di "mancare" i supporti nei riporre il bilanciere alla fine della serie, andando oltre e alzando di molto le probabilità di lussarsi una spalla. Questo è un episodio che è successo realmente nella mia carriera anni fa in palestra. Per questo, nell'insegnare l'esercizio, non dimenticate mai di fornire le dovute indicazioni e cautele rispetto al riposizionamento del bilanciere sui fermi e alla modulazione dell'altezza del sedile, che non deve essere né troppo basso, né troppo alto. Anche questo è un aspetto preventivo da non trascurare, sia per soggetti "sani", sia a maggior ragione per soggetti con spalla "instabile".

ESERCIZI INTEGRATI UTILI Oltre alle precauzioni e agli adattamenti visti nel precedente paragrafo, nello stilare una scheda di allenamento per un soggetto con storia passata di lussazione o instabilità conclamata, possono essere utili anche una serie di esercizi da integrare al programma di alleqamento allo scopo di prevenire future recidive.

324

I Fitness

Posturale - Capit olo 5

Gli esercizi avranno un triplice scopo. 1. Migliorare il controllo neuromuscolare e propriocettivo, favorendo una maggiore stabilità della spalla tutta. 2. Migliorare la forza e la resistenza dei muscoli che stabilizzano la testa dell'omero nella glena (cuffia dei rotatori) e dei muscoli che stabilizzano la scapola. 3. Migliorare la flessibilità di eventuali tessuti rigidi che possono ostacolare il normale allineamento omerale e favorire fenomeni di instabilità monodirezionale. FIGURA

5-195

Alcuni esempi di esercizi di stabilizzazione e rinforzo muscolare.

A riguardo quindi potremmo scegliere in base al soggetto e alla sua condizione presente e passata una serie di esercizi utili da inserire nella scheda FIGURA 5-195. Esercizi di controllo propriocettivo e di stabilizzazione dinamica eseguiti a terra, su fitball o attraverso l'utilizzo di ausili utili a impegnare l'articolazione in un ambiente destabilizzante in progressione di difficoltà. La loro esecuzione verrà analizzata nell'ultimo paragrafo di questo capitolo. Esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori, in più parti del ROM , sottoscapolare compreso (stabilità anteriore). Esercizi di rinforzo per i muscoli dentato anteriore, romboidi, trapezio inferiore, medio e superiore. Per esempio Alzate a Y da proni, Shrugs a braccia elevate e Plank Plus. Esercizi di stretching per i tessuti articolari posteriori della spalla in caso vi sia una ridotta mobilità in rotazione interna (vedi "Atlante degli esercizi posturali" nei paragrafi precedenti). Come sempre ricordo che non esistono protocolli prestabiliti. È sempre bene adattare la scheda e scegliere gli esercizi in base al soggetto e al suo inquadramento. Per questo rimando ai prossimi due paragrafi per approfondire gli aspetti pratici personalizzati.

5.28 SOGGETTO A BASSO RISCHIO Schematicamente, utilizzando la classificazione effettuata in precedenza rispetto al grado di rischio, possiamo effettuare le seguenti raccomandazioni di massima nella gestione del soggetto a basso rischio in palestra TABELLA 5-ro. Non necessariamente devono essere adattati o limitati gli esercizi di spinta sopra la testa come la Military Press. Questo esercizio potrà essere eseguito tranquillamente se proposto con una didattica efficace e un intervento educazionale rispetto agli errori da non commettere. Un adattamento iniziale con un Lento eseguito su panca a 70° potrebbe essere consigliato in caso di un soggetto sedentario e inattivo da molti anni con una scarsa conoscenza del proprio corpo. Si sconsiglia l'esercizio Pullover a favore del Pull Down che costituisce un movimento analogo e più sicuro che riporta la medesima attivazione muscolare. Si sconsiglia l'esercizio

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 325

Pectoral Machine nella sua versione a gomiti flessi e spalle in rotazione esterna forzata, a favore della variante in stile Croci (quando il macchinario lo permette). È importante sensibilizzare ed educare al rispetto del piano scapolare durante il Lento Avanti e le Alzate Laterali, sconsigliando l'esecuzione del Lento Dietro. Eventuali esercizi integrati dovranno costituire una parte minima della scheda e scelti sulla base del quadro funzionale riscontrato in sede di valutazione. TABELLA

5·10

Classificazione, caratteristiche e indicazioni sulla base del grado di rischio.

SOGGETTO ALTO RISCHIO

CARATTERISTICHE

COSA FARE

Storia di lussazione o sublussazione passata con recidive e trattato conservativamente

Lento Avanti sconsigliato o da adattare specie in soggetti neofiti e/o inattivi da molto tempo

Storia di episodi più o meno recenti di sublussazione e/o sensazione di spalla instabile

Sconsigliati Pullover, Dip parallele e Pectoral Machine

Lassità legamentosa Anteposizione dell'omero, ridotta forza della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari

Limitazione dell'estensione di spalla nella fase eccentrica degli esercizi di spinta per il pettorale Educazione al rispetto del piano scapolare Molti esercizi integrati di stabilizzazione

Storia di lussazione o sublussazione passata senza recidive con un percorso riabilitativo ottimale SOGGETTO BASSO RISCHIO

Lento Avanti adattabile o senza limitazioni Sconsigliati Pullover e Pectoral Machine

Sensazioni di "spalla instabile" priva di dolore e di episodi traumatici passati in presenza di lassità congenita

Educazione al rispetto del piano scapolare

Buon allineamento omerale, buona mobilità e buona forza muscolare

Pochi esercizi integrati di stabilizzazione

5.29 SOGGETTO AD ALTO RISCHIO Schematicamente, utilizzando la classificazione effettuata in precedenza rispetto al grado di rischio, possiamo effettuare le seguenti raccomandazioni di massima nella gestione del soggetto ad alto rischio in palestra TABELLA 5-10. Specie se il soggetto ha una scarsa esperienza di allenamento e una scarsa conoscenza del proprio corpo sono sconsigliati gli esercizi di spinta sopra la testa come la Military Press. In caso venga proposto ai più esperti si consiglia un adattamento seduti con m anubri su una panca inclinata a 70°. Anche qui si sconsiglia l'esercizio Pullover a favore del Pull Down e si sconsiglia l'esercizio Pectoral Machine nella sua versione a gomiti flessi e spalle in rotazione esterna. Durante gli esercizi di spinta in avanti per il gran pettorale, come la Panca Piana con manubri o le Croci, il soggetto dovrà essere adeguatamente educato a prevenire eccessivi

326

I Fit ness Posturale -

Capitolo 5

movimenti di estensione di spalla alla fine della fase eccentrica del movimento. Per la stessa ragione saranno sconsigliati i Dip alle parallele. È importante sensibilizzare ed educare al rispetto del piano scapolare durante il Lento Avanti e le Alzate Laterali, sconsigliando l'esecuzione del Lento Dietro. Gli esercizi integrati dovranno costituire una parte importante della scheda e scelti sulla base del quadro funzionale riscontrato in sede di valutazione. Sono consigliati esercizi che vadano a migliorare la performance della cuffia e dei muscoli scapolari, la stabilità e la propriocezione dinamica della spalla.

I ATLANTE DEGLI ESERCIZI POSTURALI In questa sezione saranno organizzati alcuni esercizi utili a migliorare la stabilità dinamica e la propriocezione della spalla in soggetti con instabilità. Il dosaggio, così come la scelta degli esercizi, non si basa su indicazioni valide per tutti. Sarà importante considerare il livello della persona, progredendo con cautela in base ai miglioramenti e ai riscontri. In seguito alla descrizione degli esercizi verranno indicati dei dosaggi di esempio per individui attivi. M.1

Stabilità al muro con palla

FIGURA

5-196

In piedi di fronte a un muro, con la spalla flessa, il gomito esteso e la mano sulla palla contro il muro, si richiedono movimenti alternati di adduzione/abduzione scapolare spostando il peso dell'intero corpo sulla spalla e spingendo la palla contro il muro. È fondamentale non perdere l'allineamento del tronco e non flettere mai il gomito durante l'esecuzione. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2 RECUPERO: 1 minuto.

serie da un minuto di lavoro.

FIGURA

5-196

Esercizi di propriocezione scapolare e stabilità.

M.2 Wall fall

FI GURA

5-197

In piedi, ci si lascia cadere verso il muro e all'impatto con esso si ammortizza il movimento con una contrazione eccentrica nella quale le scapole rimangono ben stabilizzate. Una volta controllato il movimento si richiede una spinta dal muro per ritornare in posizione. Attenzione ad evitare una "caduta" con i gomiti troppo alti e a mantenere una stabilità scapolare ottimale durante tutto l'esercizio. La difficoltà può essere aumentata effettuando il medesimo movimento "cadendo" sul pavimento partendo con le ginocchia appoggiate a terra. DOSAGGIO CONSIGLIATO: RECUPERO: l minuto.

2-4 serie da 10-15 ripetizioni.

Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 327

FIGURA

5-197

Wall fai] e varianti.

M.3 Plank su bosu o su fitball

FIGURA

5-198

In posizione di Plank classico sui gomiti, con il tronco stabile e allineato e i piedi appoggiati a terra, si richiede di rimanere in equilibrio sui gomiti in appoggio su superfici instabili come per esempio due cuscinetti bosu oppure una fitball. È fondamentale oltre che un buon controllo scapolo-omerale anche un buon controllo del core, evitando di perdere le curve fisiologiche del rachide. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: I minuto.

FIGURA

serie da 30 secondi di tenuta.

5-198

Plank su superfici instabili.

M.4 Side Plank su bosu o su fitball

FIGURA

5-199

In posizione di Side Plank sul gomito, con il tronco stabile e allineato e i piedi appoggiati a terra, si richiede di rimanere in equilibrio sul gomito in appoggio su una superficie instabile come per esempio un cuscinetto bosu oppure una fitball. È fondamentale oltre che un buon controllo scapolo-omerale anche un buon controllo del core, evitando di perdere le curve fisiologiche del rachide e di inclinare il tronco lateralmente. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: I minuto.

328

I Fitness Posturale -

serie da 15 secondi di tenuta.

Capitolo 5

FIGURA

5-199

Side Plank su superfici instabili.

M.5 Push-up destabilizzanti

FIGURA 5-200

Si richiede di eseguire un Push-up classico con le mani posizionate su diverse superfici instabili. L'esercizio va eseguito in maniera controllata, con una buona stabilità scapolare e il tronco sempre ben allineato. Il Push-up può essere eseguito su una tavoletta propriocettiva, con una mano su una palla e l'altra sul pavimento, oppure con entrambe le mani su una palla piccola per aumentare la difficoltà del gesto e l'instabilità della superficie. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: I minuto.

serie da IO ripetizioni.

FIGURA 5·200

Push-up su superfici instabili.

M.6 Stabilità organizzata

FIGURA 5-201

In posizione di Push-up in appoggio sulle mani e con i gomiti estesi, si richiede di effettuare degli spostamenti di carico sulle spalle per poter passare una palla con la mano che si svincola dal suolo. È importante mantenere sempre il gomito esteso e il tronco ben allineato attraverso un buon controllo del core. DOSAGGIO CONSIGLIATO: 2-4 RECUPERO: I minuto.

serie da un minuto di lavoro.

Capitolo 5 - Fitness Posturale I 329

FIGUR>\ 5·20I

Stabilità organizzata con palla.

I CASO STUDIO 5.6: SOGGETTO A BASSO RISCHIO STORIA C., 30 anni, si presenta in palestra per iniziare un percorso di personal training con l'obiettivo di mantenere il suo stato attuale di forma e funzionalità articolare in presenza di una sensazione percepita di instabilità alla spalla sinistra. Al colloquio non riferisce né dolore, né episodi passati di vere e proprie sublussazioni. Riporta la presenza di una lassità legamentosa congenita e appunto una sensazione di "spalla che esce" durante alcuni esercizi come per esempio la Panca Piana con bilanciere e le Trazioni. Riferisce il bisogno di una scheda di allenamento che tenga conto di questa condizione e che possa migliorarla col tempo evitando guai peggiori. C. ha un'esperienza di allenamento passata di circa 4 anni con un mix di arti marziali e palestra. In assenza di dolore, dopo aver stabilito la disponibilità settimanale per svolgere gli allenamenti, si procede a una valutazione funzionale dell'allineamento posturale e della mobilità della spalla.

ALTERAZIONI RISCONTRATE In allineamento statico e dinamico C. non riporta alterazioni significative, mentre valutato in termini di mobilità riporta un movimento di extrarotazione di no e di intrarotazione di 90° nella spalla sinistra e un movimento di extrarotazione di 95° e di intrarotazione di 75° nella spalla destra. Nei test di forza specifici sulla spalla sinistra riporta un deficit di forza marcato dei muscoli extrarotatori e del sottoscapolare. Viste le caratteristiche del caso, C. è stato inquadrato in un contesto a basso rischio con la seguente scheda e le indicazioni associate. 0

PROPOSTA DI FITNESS ADATTATO ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Panca piana manubri

4xro

90

Lat machine

4x8

90

Push up

3x10

90

Body row

4xro

90

Pulley basso singolo

4x12

90

Rieducazione cuffia

330

I Fitness Posturale -

Capitolo 5

ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Squat Affondi inversi

4xro

Hip Thrust Lento avanti manubri Alzate laterali prono Y

4xro

Rieducazione cuffia A+B+A+B (4 ALLENAMENTI A SETTIMANA)

OBIETTIVO: mantenimento e miglioramento della funzionalità della spalla sinistra. INFORMAZIONI UTILI ALLA STESURA DELLA SCHEDA:

•

Non riferisce dolore, né episodi passati di sublussazione o lussazione di spalla; Riferisce una sensazione di instabilità alla spalla sinistra ("spalla che esce"); Esperienza passata di allenamento di circa 4 anni.

ALTERAZIONI RISCONTRATE

Ipermobilità significativa della spalla sinistra in rotazione; Presenza di lassità legamentosa congenita; Deficit di forza della cuffia dei rotatori. CAUTELE E CONTROINDICAZIONI

Limitazione iniziale del volume settimanale negli esercizi di spinta; • Eliminazione temporanea degli esercizi più a rischio come Pullover, Pectoral Machine e Croci; Sensibilizzazione al rispetto del piano scapolare negli esercizi overhead e di sollevamento del braccio; Cura del riscaldamento della cuffia e eliminazione della routine di stretching per la spalla. ESERCIZI TERAPEUTICI INTEGRATI SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE

Rinforzo della cuffia dei rotatori in diversi ROM di abduzione e flessione; Rinforzo selettivo dei muscoli stabilizzatori scapolari.

DISCUSSIONE Nel caso specifico, vengono giustificate in questo modo le scelte effettuate nella stesura della scheda di allenamento. Vista la marcata instabilità multidirezionale a sinistra, specie in senso posteriore, si decide di limitare il volume e il carico di lavoro settimanale degli esercizi di spinta per il gran pettorale, che per loro natura richiedono un buon equilibrio dei tessuti posteriori. C. riferisce apprensione in questi esercizi con una sensazione di sublussazione apparente. La limitazione di questi esercizi è accompagnata da un rinforzo specifico integrato dei muscoli della cuffia dei rotatori, in particolare degli extrarotatori. Nel volume di lavoro settimanale è stata data la precedenza agli esercizi di tirata, i quali coinvolgono maggiormente anche gli stabilizzatori scapolari (il cui rinforzo costituisce Capitolo 5 - Fitness Posturale I 331

un importante obiettivo). Sono inoltre esercizi che, quando eseguiti con assetto scapolare mantenuto in depressione/adduzione, non riproducono sensazioni di instabilità alla spalla sinistra. Sono stati eliminati dalla routine di allenamento esercizi che C. eseguiva saltuariamente come la Pectoral Machine, il Pullover e le Croci, i quali talvolta evocavano sensazioni di instabilità. È stato mantenuto il Lento Avanti perché privo di segni rilevanti e perché somministrato con le dovute indicazioni e cautele. Per favorire l'allineamento tra le superfici articolari C. è stato sensibilizzato a rispettare il piano scapolare durante Lento Avanti e Alzate Laterali, accorgimento di cui non era a conoscenza. C. riporta una sensazione di maggiore compattezza articolare alla spalla durante il sollevamento lungo il piano scapolare. Sono stati inseriti in scheda esercizi integrati di rinforzo selettivo per i muscoli extrarotatori (da eseguire sul fianco e da prono), per il sottoscapolare (Belly Press con palla) e per il trapezio medio e inferiore (Alzate da prono in rotazione esterna). Gli esercizi per la cuffia sono stati eseguiti anche in fase di riscaldamento per preparare l'articolazione ai carichi e renderla più stabile. Gli è stato esplicitamente sconsigliato qualsiasi forma di stretching per le spalle. C. esegue la sua prima scheda senza riportare segni di instabilità durante gli esercizi. Percepisce sempre una certa instabilità quando affaticato durante la Panca Piana ma la situazione appare sotto controllo e verrà rivalutato alla conclusione del ciclo di allenamento per l'aggiornamento del piano di lavoro.

CASO STUDIO 5.7: SOGGETTO AD ALTO RISCHIO STORIA A., è un architetto di 45 anni e si presenta in studio per iniziare un percorso di personal training con l'obiettivo di migliorare la propria composizione corporea dopo un periodo di stop di tre mesi dovuto a un episodio accidentale di lussazione anteriore traumatica di spalla. A. non è stato sottoposto a intervento chirurgico ma ha svolto regolarmente un periodo di riabilitazione conservativa nel quale ha ripristinato la normale funzionalità della spalla destra, evitando l'insorgenza di recidive. Attualmente non presenta dolore e non riferisce instabilità post riabilitazione, motivo per il quale è intenzionato a riprendere l'attività con sovraccarichi in palestra.

ALTERAZIONI RISCONTRATE In allineamento statico e dinamico non presenta alterazioni significative. Nei test di mobilità presenta un lieve deficit alla spalla destra in flessione e in intrarotazione, residuo del periodo di immobilizzazione susseguente al trauma. Al test di forza specifico presenta una ridotta forza della cuffia dei rotatori rispetto alla spalla controlaterale. Visto il trauma abbastanza recente e il trattamento conservativo in un soggetto sedentario, over 40, si è deciso per la prima scheda di aumentare le cautele inquadrando il tutto in un contesto ad alto rischio.

332 I :=ii:ness Posi:urale - Ca!)ii:olo 5

PROPOSTA DI FITNESS ADATTATO ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Push up

4xro

90

Lat triangolo

4xro

90

Body row

4xr2

90

Pulley basso

3xr2

90

Lento avanti panca 70°

4x8

90

Stabilità dinamica della spalla

2xr'

90

Plank su bosu

2x20"

90

ESERCIZIO

SERIE E REP.

REC. (S)

Squat manubrio

4xro

90

Affondi inversi al MP

4xr2

90

Curl bilanciere

4xr2

90

French press manubri

4xr2

90

4xr2

60

4xr2

60

Rinforzo cuffia dei rotatori con elastico 60°900

Aperture XY con elastico OBIETTIVO:

ripresa dell'attività con sovraccarichi in palestra e consolidamento della fase riabilitativa.

INFORMAZIONI UTILI ALLA STESURA DELLA SCHEDA:

45 anni; Inattivo da 3 mesi; Lussazione della spalla destra 6 mesi fa con successiva riabilitazione in trattamento conservativo avvenuta con successo; Nessuna recidiva, nessun dolore, né sensazioni di instabilità. ALTERAZIONI RISCONTRATE

Lieve deficit di mobilità della spalla destra in flessione e rotazione interna; Deficit di forza della cuffia dei rotatori della spalla destra; CAUTELE E CONTROINDICAZIONI

Iniziale esecuzione del Lento Avanti seduto su panca a 70°; Eliminazione dal programma di esercizi potenzialmente a rischio lussazione come Pullover, Pectoral e Croci; Sensibilizzazione al rispetto del piano scapolare durante il sollevamento dell'omero sotto carico. ESERCIZI TERAPEUTICI INTEGRATI SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE

Rinforzo in toto della cuffia dei rotatori in ROM differenti di abduzione e flessione; Rinforzo degli stabilizzatori scapolari gran dentato, trapezio medio e inferiore. Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 333

DISCUSSIONE Gli obiettivi iniziali del lavoro in sala pesi in questa fase comprendono un'adeguata educazione del soggetto rispetto agli eventuali esercizi a rischio, la somministrazione di esercizi privi di forzature sulla capsula anteriore della spalla destra e il consolidamento post-riabilitazione del programma di stabilizzazione articolare. Nel caso specifico, vengono giustificate in questo modo le scelte effettuate nella stesura della scheda di allenamento sopra esposta. Vista la storia recente di lussazione e la ridotta esperienza passata di allenamento, si è deciso nella fase iniziale di non proporre un esercizio di spinta sopra alla testa in piedi. Il Lento Avanti è stato proposto seduto con una panca inclinata a circa 70° per evitare di raggiungere i gradi più forzati del movimento, nel suo caso leggermente limitato. A. è stato sensibilizzato a non eseguire una traiettoria che portasse i manubri posteriormente oltre alla testa. Nel suo caso il Lento Avanti ha l'obiettivo di rieducare un movimento mai eseguito nel quotidiano e di rinforzare muscoli importanti come il trapezio superiore e il gran dentato, nonché di ripristinare un'ottimale sinergia tra omero e scapola. La normale progressione prevedrà l'inserimento dello schienale dritto o di un'esecuzione in piedi una volta affinata la tecnica e migliorata forza e stabilità articolare. Nel volume di lavoro settimanale è stata data la precedenza agli esercizi di tirata che coinvolgono maggiormente anche gli stabilizzatori scapolari (il cui rinforzo costituisce un importante obiettivo). Non sono state fornite limitazioni di ROM e sono stati proposti quindi anche esercizi di tirata dall'alto come la Lat Machine. Per quanto riguarda gli esercizi di spinta si è optato per un Push-up con l'obiettivo di migliorare la stabilità in carico della spalla e di attivare contemporaneamente anche un muscolo importante come il gran dentato. Sono stati esplicitamente sconsigliati esercizi come la Pectoral Machine, il Pullover e le Croci per diminuire gli stress sui tessuti articolari anteriori lesionati durante la lussazione. Tra le principali cautele fornite vi è stata quella di rispettare il piano scapolare durante il Lento Avanti per favorire l'allineamento tra le superfici articolari. Sono stati inseriti in scheda esercizi integrati di rinforzo selettivo per il sottoscapolare e per il muscoli extrarotatori, da eseguire sempre all'inizio e alla fine dell'allenamento. Sono state inserite delle aperture con elastici alla spalliera per stimolare i muscoli extrarotatori e gli stabilizzatori scapolari. È stato inserito un esercizio di stretching dei tessuti posteriori della spalla giudicati rigidi per favorire il mantenimento della funzionalità della spalla destra. Il lavoro addominale è stato proposto tramite un Plank su cuscinetto bosu con lo scopo ulteriore di migliorare la stabilità e il controllo neuromuscolare della spalla destra. A. esegue la sua prima scheda senza riportare dolore e segni di instabilità durante gli esercizi, migliorando la tecnica e iniziando una graduale progressione dei carichi in sicurezza. La spalla destra appare stabile e A. si sente sicuro nel suo allenamento.

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Posturale - Capitolo 5

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Capitolo 5 - Fitness Posturale

I 339

CAPITOLO 6

Gomito e polso Il quadrante superiore a cui è dedicato questo volume si completa degli ultimi tasselli rappresentati dalle articolazioni più distali dell'arto superiore: il gomito e il polso. Tali strutture anatomiche, insieme alla mano, costituiscono il ponte funzionale tra gli attrezzi che utilizziamo durante l'allenamento e il nostro corpo. A differenza della cervicale e della spalla, il gomito e il polso sono due articolazioni più semplici da comprendere per quello che riguarda la biomeccanica, ma non per questo meno ricche di insidie. In particolare, il gomito si presenta come un complesso articolare che sviluppa dolore, spesso cronico, che può decisamente inficiare la continuità e la buona riuscita di un programma di allenamento. Allo stesso modo il polso, nonostante sia coinvolto più come stabilizzatore del gesto che come vera a propria articolazione mobile, può in taluni casi dare qualche problema. In questo capitolo si completa il cerchio. Per ragioni di natura strutturale e anatomica verrà decisamente passato in secondo piano il campo "posturale", essendo queste due articolazioni molto meno adattabili nello spazio. Sarà invece in primissimo piano il mondo della prevenzione e della gestione del dolore. Come sempre si parte dalle basi. Partiamo dall'anatomia e dalla biomeccanica.

6.1 ANATOMIA APPLICATA: IL GOMITO Il gomito e l'avambraccio costituiscono un complesso articolare che, da un punto di vista anatomico, possiamo suddividere in più articolazioni distinte che in sinergia concorrono a garantire i movimenti. Nella fattispecie, possiamo effettuare una suddivisione tra le due articolazioni del gomito, la omero-ulnare e la omero-radiale, e tra le due articolazioni dell'avambraccio, la radio-ulnare prossimale e la radio-ulnare distale. Tali articolazioni vengono a formarsi grazie all'incastro tra tre ossa: l'estremità distale dell'omero e le estremità prossimali e distali di ulna e radio (Kapandji, 2002; Neumann, 2017; FIGURA 6-o).

ARTICOLAZIONE OMERO-ULNARE La prima articolazione del gomito che affrontiamo viene a formarsi grazie all'estremità distale/mediale dell'omero e l'estremità prossimale dell'ulna (Platzer, 2007) . Questa articolazione è molto semplice da comprendere perché costituita da un vero e proprio incastro anatomico. Infatti, l'estremità distale/mediale dell'omero è caratterizzata dalla cosiddetta troclea, dalla sua gola centrale, e da due fosse una anteriore e una posteriore. La gola trocleare ha, nella stragrande maggioranza dei casi, un differente andamento da posteriore ad anteriore. Anteriormente è posta in verticale, mentre posteriormente ha un andamento verso il basso e in senso laterale (Kapandji, 2002; come vedremo la forma della gola ha un ruolo strategico rispetto alla qualità dei movimenti del gomito e al suo allineamento statico). La fossa trocleare anteriore è denominata fossa coronoidea, mentre quella posteriore fossa olecranica. Sono essenzialmente due "buchi" capaci di accogliere le protuberanze complementari dell'ulna che tra poco analizzeremo. Medialmente alla troclea omerale abbiamo l'epicondilo mediale o epitroclea, sede di inserzione del muscolo pronatore dell'avambraccio e dei flessori del polso FIGURA 6-2. L'estremità prossimale dell'ulna, come anticipato, è caratterizzata da due protuberanze ossee complementari che trovano un incastro a livello omerale. Si tratta posteriormente dell'olecrano, un vero e proprio becco, e anteriormente del processo coronoideo FI G U RA 6-r. Entrambe le protuberanze prendono il nome dalla fossa di incastro omerale corrispondente. L'articolazione tutta si trova all'interno della capsula articolare ed è caratterizzata anche da un legamento collaterale mediale che si estende dall'epitroclea fino al processo coronoideo dell'ulna, Capit olo 6 - Fit ness Post u rale

I 341

contribuendo alla stabilità trasversale del gomito e opponendosi alle forze impresse sull'avambraccio in senso laterale (valgo). FIGURA

6-o

Le articolazioni del gomito e i loro legamenti. /

Omero

Fossa radiale

J\

Epicondilo

mediale o

Tuberosità .-- radiale

epitroclea

--,..::--,_,11_ Troclea

Radio

/ /

Processo stiloideo del radio

Radio

FIGURA

Fossa coronoidea

6-I

A destra, l'estremità prossimale dell'ulna e la sua morfologia. A sinistra, l'estremità distale dell'omero e la sua morfologia.

~

Incisura

Fossa radiale

/

laterale

Incisura radiale

Ca pite Ilo _/"_,,,,/

Capitello ~ Epicondilo _

trocleare -Processo coronoideo

Epicondilo _

Troclea

olecrano

Tuberosità ulnare

\_Ep~condilo \ ~mediale

--

~

olecrano

laterale Fossa _ . , / coronoidea

Omero

Troclea ____,,?? Epicondilo laterale

Incisura /

trocleare Processo coronoideo

Fossa olecranica \ .

Epicondilo mediale~

Ulna

Incisura radiale

j

Tuberosità

ARTICOLAZIONE OMERO-RADIALE La seconda articolazione del gomito che affrontiamo viene a formarsi grazie all'estremità distale/laterale dell'omero e l'estremità prossimale del radio (Platzer, 2007). L'estremità distale/ laterale dell'omero è caratterizzata da un condilo, una mezza sfera spostata lateralmente rispetto alla troclea, e da una fossa radiale situata subito superiorm ente ad esso. Ancora più lateralmente troviamo un altro processo osseo importante, l'epicondilo laterale, sede di inserzione del muscolo supinatore dell'avambraccio e degli estensori del polso FIGURA 6-2. 342

I Fitness

Posturale - Capitolo 6

Omero FIGURA

Fossa coronoidea Epicondilo laterale

/

Capitello radiale

A sinistra, l'epicondilo laterale, sede di inserzione dei muscoli estensori del polso. A destra, l'epicondilo mediale o epitroclea, sede di inserzione dei muscoli flessori del polso.

Epicondilo mediale o epitroclea

Testa del radio Troclea

Collo del radio

Sull'estremità prossimale del radio individuiamo la testa del radio, con la superficie articolare leggermente concava che si articola con il condilo omerale, e inferiormente la tuberosità radiale, un processo osseo sul versante antere-mediale che ospita l'inserzione del muscolo bicipite brachiale. L'articolazione tutta si trova anch'essa all'interno della capsula articolare ed è caratterizzata anche da un legamento collaterale laterale che si estende dall'epicondilo laterale fino al legamento anulare e all'ulna, contribuendo alla stabilità trasversale del gomito e opponendosi alle forze impresse sull'avambraccio in senso mediale (varo).

ARTICOLAZIONE RADIO-ULNARE PROSSIMALE La prima articolazione dell'avambraccio viene a formarsi grazie alle estremità prossimali di radio e ulna (Platzer, 2007) . Quest'ultima è caratterizzata lateralmente da una depressione chiamata incisura radiale che accoglie proprio l'estremità del radio. La testa del radio viene stabilizzata in maniera determinante dal legamento anulare, un anello fibroso ricoperto internamente da cartilagine che abbraccia letteralmente la testa del radio e la mantiene a contatto con l'ulna formando con essa un anello osteo-fibroso FIGURA 6-3. A completare il "pacchetto" articolare contribuisce anche il legamento quadrato che si estende dalla parte inferiore dell'incisura radiale dell'ulna, fino al collo del radio.

ARTICOLAZIONE RADIO-ULNARE DISTALE La seconda articolazione dell'avambraccio viene a formarsi grazie alle estremità distali di radio e ulna (Platzer, 2007). È il radio questa volta a ricoprire un ruolo da protagonista. La sua estremità distale è infatti molto più grossa di quella prossimale, ed è caratterizzata da un'incisura ulnare mediale, che accoglie la più piccola testa dell'ulna, e da un processo osseo laterale denominato processo stiloideo del radio. Questo incastro appare del tutto insufficiente a garantire la necessaria stabilità e per questo è presente un'ulteriore superficie articolare inferiore per la testa dell'ulna rappresentata dalla cosiddetta fibrocartilagine triangolare FIGURA 6-3. Questa struttura anatomica di forma triangolare sostiene e stabilizza l'ulna con il radio e si estende lungo tutto il bordo dell'incisura ulnare del radio fino alla base del processo stiloideo dell'ulna (Neumann, 2017). Una piccola parentesi riguardo alla stabilità delle ossa dell'avambraccio è necessaria aprirla parlando della membrana interossea FIGURA 6-3. Come dice il nome stesso, questa membrana si estende tra radio e ulna, stabilizzandole e mantenendole vicine tra loro. È composta da fibre centrali, predominanti come quantità e come spessore, aventi andamento da laterale a mediale e dall'alto verso il basso. Agli estremi delle due ossa sono presenti fibre più oblique, ridotte come numero e come resistenza (Neumann, 2017). Vedremo tra poco la funzione dettagliata di questa struttura anatomica all'interno degli esercizi. Capitolo 6 - Fitness Posturale

6-2

I 343

FIGURA

Legamento anulare del ---,. radio

6-3

Le articolazioni ell'avambraccio radio ulnare prossimale e radio-ulnare distale, e la struttura anatomica della 1embrana interossea.

Omero

(in dissolvenza)

Corda obliqua

. -rI

Legamento collaterale ulnare trasverso

"}l'i,- Legamento

-" "'p

Membrana Interossea

collaterale ulnare

"'-- Legamento collaterale ulnare anteriore \_ Ulna

Tubercolo del radio obliqua Radio~

Testa del radio

Legamento radiocarpale palmare Leeamento collaterale radiale

\ _ Processo stiloideo dell'ulna

Ulna Legamento radioulnare Legamento

.x' )-..:::. n- ulnocarpale palmare A'v J ' ..O~ Leeamento .: .

;.

--;-;q---,---,

Processo

stiloideo -----" del radio

/

collaterale ulnare

""'- Mano (in dissolvenza)

6.2 I MOVIMENTI DEL GOMITO E DELL'AVAMBRACCIO La morfologia delle quattro articolazioni appena analizzate influenza la possibilità di movimento di gomito e avambraccio. Nella fattispecie, il gomito è un'articolazione a un grado di libertà abbastanza serrata, capace di effettuare solo movimenti di flessione e di estensione. Il movimento di flessione del gomito ha un'ampiezza passiva di circa 145° FIGURA 6-4. Comprendere la fisiologia articolare di questo movimento è abbastanza semplice. Durante la flessione, la concavità dell'ulna esegue un movimento di rotolamento e scivolamento dallo stesso lato incastrandosi alla perfezione con la convessità dell'omero. Il processo coronoideo dell'ulna va a riempire la fossa coronoidea dell'omero anteriormente. Allo stesso modo, la testa del radio esegue un movimento di rotolamento e scivolamento sulla convessità del condilo omerale. A limitare il movimento vi sono fattori ossei strutturali, la tensione dei tessuti posteriori e dei muscoli estensori (Kapandji, 2002; Neumann, 2017 ). Il movimento di estensione di gomito ha un'ampiezza di 5° nei soggetti molto mobili, mentre consideriamo la posizione neutra a 0° FIGURA 6-4- In questo movimento abbiamo un incastro perfetto nel senso opposto, con il processo olecranico che prende posto all'interno della complementare fossa olecranica, e con la testa del radio che si muove sul condilo omerale in direzione opposta alla flessione. Analogamente a limitare il movimento vi sono fattori ossei e tissutali, con la tensione della capsula anteriore e dei muscoli flessori (Kapandji, 2002; Neumann, 2017). L'avambraccio è responsabile invece di un'altra fondamentale coppia di movimenti, la pronazione e la supinazione, tramite le quali siamo in grado di orientare a nostro piacimento il palmo della mano nello spazio. Per descrivere il movimento di prono-supinazione prenderò come posizione di riferimento quella con il gomito flesso a 90° e l'avambraccio in posizione neutra, ossia con il pollice che guarda verso l'alto. Il movimento di supinazione dell'avambraccio ha un'ampiezza di circa 85° e consiste nell'orientare il palmo della mano verso l'alto con una disposizione parallela tra radio e ulna FIGURA 6-5. Il movimento prende vita grazie al movimento simultaneo delle due articolazioni che uniscono ulna e radio. Prossimalmente, la testa del radio ruota all'interno dell'anello 344 I Fitness Posturale - Capitolo 6

osteo-fibroso (legamento anulare e ulna). Distalmente, il radio rotola e scivola nella stessa direzione rispetto all'ulna che rimane fissa (Neumann, 2017). Il movimento di pronazione dell'avambraccio ha un'ampiezza di circa 75° e consiste nell'orientare il palmo della mano verso il basso con una disposizione incrociata tra radio e ulna. Il movimento prende vita grazie al movimento simultaneo delle due articolazioni che uniscono ulna e radio FIG URA 6-5. Come per la supinazione, prossimalmente la testa del radio ruota all'interno dell'anello osteo-fibroso (legamento anulare e ulna). Distalmente invece il radio rotola e scivola nel verso opposto della supinazione, con il radio che scavalca l'ulna che rimane fissa. Alla fine della pronazione, il radio è sovrapposto all'ulna e non più parallelo (Neumann, 2017). FIGURA

6-4

In alto il movimento di flessione del gomito e la sua artrncinematica. In basso, il movimento di estensione del gomito e la sua artrocinematica.

t:?3. . ·/ I

Nell'analisi dei movimenti di prono-supinazione è fondamentale conoscere l'influenza che hanno le rotazioni a livello della spalla. Abbiamo infatti descritto questi movimenti a partire da una posizione di riferimento con il gomito flesso. Questo è stato fatto non tanto perché la prono-supinazione non sia possibile a gomito esteso, quanto perché a gomito esteso la rotazione della spalla può confondere l'ampiezza totale del movimento. Sappiamo infatti come le rotazioni di spalla favoriscano i movimenti dell'avambraccio. In particolare la rotazione interna di spalla si associa alla pronazione, mentre la rotazione esterna si associa alla supinazione FIGURA 6-6 . Se a gomito flesso la prono-supinazione ha un un'escursione totale vicina ai 180° (85° + 75°), a gomito esteso, sommando le rotazioni scapolo-omerali, questa sarà di (Kapandji, 2002): 360° con il braccio in verticale lungo il corpo; 360° con la spalla in abduzione a 90°; 270° con la spalla flessa a 90°; 180° quando la spalla è flessa a 180° ( braccio sopra la testa). In questa posizione, infatti,

le rotazioni della spalla sono quasi nulle e non possono supportare i movimenti dell'avambraccio. Ciò si ripercuote in negativo su alcuni esercizi famosi come le Trazioni e la Lat Machine con presa inversa, che tra poco affronteremo parlando di problematiche al gomito. Capitolo 6 - Fitness Posturale

I 345

FIGURA

6-5

A sinistra, il movimento di pronazione e la sua artrocinematica. A destra, il movimento di supinazione e la sua artrocinematica.

l'ulna si sposta l.aterilllmente

Estremità

Estremità prossimale

00 Radio

Ulna

Estremità prossimale

distale

Radio

Radio

(X)

Radio

11,adlo,uo~

esternamente

Radio

Ulna

Ulna

Radio

6-6