Fisiopatología de las Cardiopatías 4a Edición

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Fisiopatología de las cardiopatías Un proyecto conjunto de estudiantes y profesores de medicina 4th Edition Author Leonard S. Lilly M.D. Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Brigham and Women's/Faulkner Cardiology Cardiovascular Division Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Colaboradores Mia M. Edwards (MD, 2006) Lilit Garibyan (MD, 2009) Vivek Iyer (MD, 2006) Nicole Martin (MD, 2006) Arash Mostaghimi (MD, 2007) Haley Naik (MD, 2007) Yanerys Ramos (MD, 2006) Hillary K. Rolls (MD, 2006) Vijay G. Sankaran (MD, 2010) Martin W. Schoen (MD, 2006) Ravi Vikram Shah (MD, 2006) Marc N. Wein (MD, 2009) James L. Young (MD, 2009) Payman Zamani (MD, 2007) Elliott M. Antman M.D. Professor of Medicine Harvard Medical School Director, Samuel A. Levine Cardiac Unit Cardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Eugene Braunwald M.D. (Prólogo) Distinguished Hersey Professor of Medicine Harvard Medical School Chairman, TIMI Study Group, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts David W. Brown M.D. Instructor in Pediatrics Harvard Medical School Cardiology Division, Children's Hospital Boston, Massachusetts Patricia Challender Come M.D. Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Cardiologist, Harvard Vanguard Medical Associates Associate Physician, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Mark A. Creager M.D. Professor of Medicine Harvard Medical School Director, Vascular Center Simon C. Fireman Scholar in Cardiovascular Medicine, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts William G. Dec M.D. Roman W. DeSanctis Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Cardiology Division, Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Elazer R. Edelman M.D., Ph.D.

Thomas D. and Virginia W. Cabot Professor of Health Sciences and Technology Massachusetts Institute of Technology Director, Harvard-MIT Biomedical Engineering Center Professor of Medicine Harvard Medical School Boston, Massachusetts Michael A. Fifer M.D. Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Director, Coronary Care Unit Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Peter Libby M.D. Mallinckrodt Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Cardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Leonard S. Lilly M.D. Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Brigham and Women's/Faulkner Cardiology Cardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Patrick T. O'Gara M.D. Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Director of Clinical Cardiology Vice Chairman, Clinical Affairs, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Marc S. Sabatine M.D. Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Cardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts William G. Stevenson M.D. Professor of Medicine Harvard Medical School Director, Clinical Cardiac Electrophysiology Program, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Gary R. Strichartz Ph.D. Professor of Anaesthesia (Pharmacology) Harvard Medical School Director, Pain Research Center Vice Chairman of Research, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Gordon H. Williams M.D. Professor of Medicine Harvard Medical School Director, Specialized Center of Research in Hypertension Director, Center for Clinical Investigation Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts 2007 Lippincott Williams & Wilkins NA 978-8-4969-2110-8 Avda. Príncipe de Asturias, 61, 8.° 1.a08012 Barcelona(España) Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: [email protected] TraducciónOlga Rafart de Nadal Revisión científicaJosé Luis Zamorano GómezCardiólogoPresidente Electo de la European Association of EchocardiographyDirector Unidad de Imagen CVHospital Clínico San Carlos - Madrid El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información

que contiene. Esta publicación incluye información general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2009 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-96921-10-8 Edición española de la obra original en lengua inglesa Pathophysiology of Heart Disease, 4th edition, de Leonard S. Lilly, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins 351 West Camden StreetBaltimore, MD 21201350 Walnut StreetPhiladelphia, Pennsylvania 19106-3621LWW.comISBN edición original: 978-0-7817-6321-9 Composición: Carmen ValledorImpresión: Data Reproductions Corp.Impreso en USA 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Dedication A Carolyn, Jonathan, Rebecca, Deborah, Douglas, Norma y David Lilly Prólogo Es un axioma que al diseñar cualquier producto o servicio, se deben considerar principalmente las necesidades del posible usuario. Lamentable-mente, este no suele ser el caso de los libros de texto médicos, que desempeñan un papel fundamental en la formación de estudiantes, residentes, especialistas, médicos en ejercicio y profesionales relacionados con la medicina. La mayor parte de los libros están escritos para todo aquel que los vaya a leer, o preferentemente, a comprar. En consecuencia, suelen proporcionar algo de información para todos pero no lo suficiente para algunos. Muchos libros de texto médicos recuerdan a las escuelas de una sola clase, en la que había alumnos desde el primer curso de enseñanza obligatoria hasta el último. La necesidad de abordar el temario con estos niveles tan dispares interfería en el proceso educativo. Los educadores médicos saben que las necesidades de los estudiantes de medicina que se enfrentan a un tema por primera vez son muy diferentes a las de los médicos en ejercicio que desean revisar un tema que ya aprendieron anteriormente o conocer los últimos avances en un campo con el que ya están algo familiarizados. La ausencia de libros de texto dirigidos específicamente a estudiantes obliga al profesorado de las facultades a invertir infinidad de horas en preparar y reproducir muchos apuntes de clases y proporcionar a los estudiantes libros diseñados a medida. FISIOPATOLOGÍA DE LAS CARDIOPATÍAS. UN PROYECTO CONJUNTO DE ESTUDIANTES Y PROFESORES DE MEDICINA, representa una novedad en la preparación de un texto médico. Los estudiantes, que eran los posibles consumidores, mostraron su descontento con los libros de texto de cardiología disponibles y expusieron claramente sus necesidades. Afortunadamente, sus peticiones llegaron a los oídos receptivos del Dr. Leonard Lilly, prestigioso cardiólogo del profesorado de Harvard/Brigham, que ha desempeñado un papel fundamental en la dirección de este proyecto. El Dr. Lilly ha reunido a un grupo de destacados profesores y estudiantes de medicina de Harvard, que han colaborado estrechamente para producir este magnífico texto introductorio diseñado

específicamente para cubrir las necesidades de los estudiantes de medicina en sus primeras visitas a pacientes con cardiopatías. El texto, las tablas y las ilustraciones son fácilmente comprensibles para los estudiantes. Aunque este libro no pretende ser enciclopédico ni incluirlo todo, es bastante completo. En consonancia, las tres primeras ediciones de este excelente libro tuvieron una acogida excepcional, y ahora FISIOPATOLOGÍA DE LAS CARDIOPATÍAS se recomienda o exige en muchas facultades de medicina no sólo de los Estados Unidos, sino también de otros países. Se ha traducido a otros idiomas, ha recibido dos premios de calidad de la American Medical Writers Association y ha servido de fuente de inspiración para otros proyectos de libros realizados conjuntamente por estudiantes y docentes. Esta cuarta edición no sólo es una versión actualizada, sino también ampliada de la tercera. Por este motivo, todavía tendrá más valor. El Dr. Lilly y sus colaboradores, tanto profesores como estudiantes, han contribuido de manera significativa y exclusiva en la preparación de este importante libro. Las futuras generaciones de educadores y estudiantes de medicina, y en último término los pacientes a los que tratan, les estarán agradecidos por esta importante aportación. Eugene Braunwald M.D. Distinguished Hersey Professor of Medicine Harvard Medical School Boston, Massachusetts Prefacio Este libro de texto es una introducción exhaustiva a los trastornos del sistema cardiovascular. Aunque existen libros de referencia de cardiología excelentes, su contenido enciclopédico puede agobiar al principiante. Por ello se ha escrito este libro, para que sirva como puente sencillo entre los cursos de fisiología básica y la atención de pacientes en el hospital y en el ámbito extrahospitalario. Está pensado para facilitar a los estudiantes de medicina y a los médicos en formación la adquisición de una base sólida de conocimientos sobre las enfermedades cardiovasculares, y su diseño permite que se lea en su totalidad durante las clases generales de fisiopatología cardiovascular o en programas de estudios de sistemas humanos integrados. Se ha hecho hincapié en los mecanismos básicos a través de los cuales se desarrollan las cardiopatías, con el fin de facilitar el estudio minucioso posterior del diagnóstico clínico y la terapia. La primera motivación para escribir este libro fue la necesidad de un texto de este tipo que manifestaron los estudiantes de medicina, así como su deseo de participar en su dirección y creación. En consecuencia, el desarrollo del libro no es habitual por el hecho de que representa la estrecha colaboración entre los estudiantes de medicina de Harvard y los profesores de cardiología, que compartieron la redacción y la edición del documento. El objetivo de esta colaboración era abordar el tema según las necesidades del estudiante, al mismo tiempo que se proporcionaba la experiencia del profesorado. En esta cuarta edición de FISIOPATOLOGÍA DE LAS CARDIOPATÍAS actualizada y reescrita, se ha mantenido el trabajo de colaboración entre una nueva generación de estudiantes de medicina y nuestros profesores del sistema circulatorio. En los capítulos introductorios se repasan la anatomía y fisiología cardíacas básicas y se describen los elementos necesarios para comprender los aspectos clínicos de temas que se presentan más adelante. El resto del libro se centra en los grupos principales de cardiopatías. Los capítulos se han diseñado y editado para que se puedan leer en orden, pero hay suficientes referencias cruzadas como para hacerlo sin tener que seguir el orden establecido. En el capítulo final se describen las principales clases de fármacos cardiovasculares y se explica la lógica fisiológica de su uso. Para mí, ha sido un gran privilegio colaborar con los 79 estudiantes de medicina con talento, creativos y enérgicos que han contribuido en la primera, segunda, tercera y cuarta ediciones de este libro. Su capacidad intelectual, entusiasmo y dedicación han facilitado de forma significativa la finalización de cada documento. Asimismo, estoy agradecido a mis compañeros docentes, también autores del libro, por su tiempo, su conocimiento y su compromiso continuo con este proyecto. Agradezco profundamente los comentarios considerados y constructivos que he recibido de las ediciones anteriores de esta obra por parte de profesores y estudiantes de todo el mundo. Esta comunicación ha sido muy útil para dirigir la revisión actual, y todas las observaciones afectuosas han constituido una fuente muy importante de motivación. También doy las gracias a varias personas que me han proporcionado material, revisiones detalladas u otro material de soporte para esta edición: Suhny Abbara, Behnood Bikdali, Sharmila Dorbala, Marcelo Di Carli, Raymond Kwong, Yehoshua Levine, Jeffrey Popma y Frederick Schoen. Y agradezco a Jovette Auguste y Megan McNichol su ayuda administrativa inestimable. Ha sido un placer trabajar con el personal editorial y de producción de nuestra editorial, Lippincott Williams & Wilkins. Especialmente, doy las gracias a Cortney Bailey, Nancy Duffy, Matt Chansky, Robert Galindo, Brett Mac-Naughton, Paula Williams, Kathleen Scogna y Betty Sun por su aptitud y profesionalismo para finalizar esta edición. Por último, un proyecto de esta envergadura no se podría haber llevado a cabo sin el apoyo incondicional y la paciencia de mi familia, y por ello estoy muy agradecido.

En nombre de los colaboradores, espero que este libro aumente su conocimiento de las enfermedades cardiovasculares y le proporcione una base firme para un aprendizaje posterior y una atención clínica a sus pacientes. Leonard S. Lilly M.D. Boston, Massachusetts

Capítulo 1 Función y anatomía cardíacas básicas Vivek Iyer Elazer R. Edelman Leonard S. Lilly El conocimiento de la estructura cardíaca normal y su función es vital para comprender los trastornos cardíacos. Este capítulo aborda la anatomía cardíaca y la electrofisiología básicas así como los acontecimientos que llevan a la contracción cardíaca. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA CARDÍACAS Aunque el estudio de la anatomía cardíaca se remonta a la antiguedad, el interés por este campo ha ganado fueza últimamente. La aparición de técnicas de diagnóstico cardíaco por imagen sofisticadas, como por ejemplo la arteriografía coronaria, la ecocardiografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética han hecho que sea esencial el conocimiento profundo de las relaciones espaciales de las estructuras cardíacas. Esta información también resulta útil para comprender la fisiopatología de las cardiopatías. Este apartado hace hincapié en los aspectos de la anatomía cardíaca que son importantes para el médico, es decir, la anatomía «funcional». Pericardio El corazón y la raiz de los grandes vasos están envueltos por una membrana fibrosa denominada pericardio ( fig. 1-1 ). Esta estructura se compone de dos capas: una fibrosa externa gruesa y una interna serosa. La capa interna serosa se adhiere a la pared externa del corazón y se denomina lámina visceral del pericardio seroso. Ésta se refleja en sí misma y reviste la capa fibrosa externa, formando el pericardio parietal. El espacio entre ambas capas contiene una fina película de líquido pericárdico que permite que el corazón lata en un entorno de fricción mínima. El pericardio está unido al esternón y partes del mediastino de la pleura izquierda y derecha. Sus muchas conexiones con las estructuras que lo rodean mantienen el saco pericárdico bien sujeto dentro del tórax y por lo tanto aseguran la posición normal del corazón. De la parte superior del pericardio surge de forma ascendente la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava superior (v. fig. 1-1 ). La vena cava inferior sobresale de la parte inferior del pericardio.

Figura 1-1. Posición del corazón en el tórax. De la parte superior del corazón salen la vena cava superior, la aorta y las arterias pulmonares; y de la parte inferior, la vena cava inferior. Herramientas de imágenes Anatomía de la superficie cardíaca El corazón tiene forma de cono y está formado por cuatro cavidades musculares. Los ventrículos izquierdo y derecho son las principales

cavidades que bombean. Las aurículas derecha e izquierda vacían su contenido en su ventrículo corrrespondiente. Se utilizan varios términos para describir las superficies y los límites del corazón ( fig. 1-2 ). El vértice está formado por la punta del ventrículo izquierdo, desplazado hacia abajo, adelante y hacia la izquierda. La base o la superficie posterior del corazón está constituida por las aurículas, principalmente la izquierda, y se encuentra entre los hilios pulmonares. La aurícula y el ventrículo derecho configuran la superficie anterior del corazón. Dado que la aurícula y el ventrículo izquierdo se encuentran en una zona más posterior, sólo ocupan una pequeña franja de esta superficie anterior. La superficie cardíaca inferior está formada por ambos ventrículos, principalmente el izquierdo. Esta superficie se extiende a lo largo del diafragma; de ahí que también se denomine superficie diafragmática. Al observar una vista anteroposterior del tórax (como en una radiografía del tórax; v. cap. 3 ), se pueden apreciar cuatro lados. El derecho está constituido por la aurícula derecha y está casi alineado con la vena cava superior y la inferior. La zona inferior está casi en horizontal y está formada básicamente por el ventrículo derecho y una pequeña parte del ventrículo izquierdo cerca del vértice. El ventrículo izquierdo y una parte de la aurícula izquierda consituyen la cara izquierda del corazón, y las dos aurículas forman la cara superior. A partir de esta descripción de la superficie cardíaca surgen dos «reglas» básicas de la anatomía cardíaca normal: 1) las estructuras del lado izquierdo son posteriores a las del derecho, y 2) las cavidades de las aurículas se sitúan generalmente a la derecha de los ventrículos correspondientes.

Figura 1-2. El corazón y los grandes vasos. A) Vista frontal. B) Cara posterior (o base), observada desde la parte posterior. A, arteria; lig, ligamento; vv, venas. Herramientas de imágenes Estructura cardíaca interna En un corazón normal, cuatro grandes válvulas dejan pasar la sangre en la dirección correcta e impiden el reflujo de la sangre. Las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral) separan las aurículas de los ventrículos; en cambio, las semilunares (pulmonar y aórtica) separan los ventrículos de las grandes arterias. Las cuatro válvulas cardíacas están sujetas al esqueleto cardíaco fibroso ( fig. 13 ), que se compone de un tejido conjuntivo denso. El esqueleto cardíaco también sirve como zona de unión de los músculos ventriculares y auriculares.

Figura 1-3. Las cuatro válvulas del corazón vistas desde arriba, sin las aurículas. La figura representa el periodo de llenado ventricular (diástole) durante el cual las válvulas tricúspide y mitral están abiertas y las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica) están cerradas. Los anillos fibrosos que envuelven a la válvula mitral y a la tricúspide son más gruesos que los que rodean a las válvulas aórtica y pulmonar; los cuatro constituyen el esqueleto fibroso del corazón, que se compone de un tejido conjuntivo denso. Herramientas de imágenes La superficie de las válvulas cardíacas y la superficie interior de las cavidades están revestidas de una capa de tejido endotelial, denominada endocardio. El tejido subendocárdico contiene fibroblastos, fibras elásticas de colágeno, venas, nervios, ramificaciones del sistema conductor y tiene continuidad con el tejido conjuntivo de la capa de músculo cardíaco, el miocardio. El miocardio es la capa cardíaca más gruesa y contiene una red abundante de células de músculo cardíaco, cuya histología se describe en este capítulo, más adelante. En el exterior del miocardio, hay una capa de tejido conjuntivo y adiposo que recorren los grandes vasos sanguíneos y nervios que irrigan e inervan el músculo cardíaco. El epicardio es la capa cardíaca más externa, es idéntico a la lámina visceral del pericardio seroso, descrita anteriormente, y es sólo otro término para denominarlo. Aurícula y ventrículo derechos En la aurícula derecha drenan la vena cava superior e inferior y el seno coronario ( fig. 1-4 ). La sangre pobre en oxígeno proveniente de las venas sistétmicas llega a la aurícula derecha a través de la vena cava y el seno coronario descarga la sangre venosa de la circulación del sistema de las arterias coronarias. El tabique interauricular forma la pared posteromedial de la aurícula derecha y la separa de la aurícula izquierda. La válvula tricúspide se encuentra situada en la parte inferior de la aurícula y se comunica con el ventrículo derecho. La forma del ventrículo derecho (v. fig. 1-4 ) es triangular y su cara superior forma un infundíbulo en forma de cono, que conduce a la arteria pulmonar. Aunque la pared interna del infundíbulo sea lisa, el resto del ventrículo está recubierto de varias bandas irregulares (denominadas trabéculas carnosas) que dan a la pared ventricular derecha un aspecto esponjoso. La gran trabécula que cruza la cavidad ventricular se denomina banda moderadora. Ésta contiene una parte de la bifurcación del haz derecho del sistema conductor al músculo ventricular.

Figura 1-4. Estructuras internas de la auricula derecha y el ventrículo derecho. (Modificado de Goss C. M. Gray's Anatomy. 29th Ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1973:547.) Herramientas de imágenes El ventrículo derecho contiene tres músculos papilares que se introducen en la cavidad y a través de sus finas cuerdas tendinosas se unen a los bordes de las valvas de la válvula tricúspide. A su vez, las válvulas están unidas a un anillo fibroso que sostiene la válvula entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha. La contracción de los músculos papilares tensa las cuerdas tendinosas antes que otras zonas del ventrículo, y de este modo se facilita la alineación y sujeción de las valvas de la válvula tricúspide cuando se cierran. Esta acción impide el reflujo hacia la aurícula derecha durante la contracción ventricular. En el vértice del infundíbulo ventricular derecho se encuentra la válvula pulmonar, que comunica con la arteria pulmonar. Esta válvula está formada por tres valvas semilunares unidas a un orificio fibroso. Durante la relajación del ventrículo, la retracción elástica de las arterias pulmonares permite que la sangre regrese al corazón, distendiendo las valvas y juntándolas. Esta acción cierra la válvula pulmonar e impide el reflujo al ventrículo derecho. Aurícula y ventrículo izquierdos Las cuatro venas pulmonares se encuentran en la mitad posterior de la aurícula izquierda ( fig. 1-5 ). El grosor de la pared de la aurícula izquierda es de unos 2 mm, ligeramente superior al de la aurícula derecha. La válvula mitral comunica el ventrículo izquierdo con la aurícula izquierda por la pared inferior de ésta. La cavidad del ventrículo izquierdo tiene forma de cono y es mayor que la del ventrículo derecho. En el corazón de un adulto sano, el grosor de la pared oscila entre 9 y 11 mm, aproximadamente tres veces la del ventrículo derecho. El vestíbulo de la aorta es una parte de la pared lisa del ventrículo izquierdo situado justo debajo de la válvula aórtica. Más abajo de esta zona, las trabéculas carnosas cubren la mayor parte del ventrículo, pero en éste son más finas y numerosas que las del ventrículo derecho. La cavidad del ventrículo izquierdo (v. fig. 1-5B ) contiene dos grandes músculos papilares. Estos son más grandes que sus homólogos del ventrículo derecho, y sus cuerdas tendinosas son más gruesas, pero menos numerosas. Las cuerdas tendinosas de cada músculo papilar se distribuyen en ambas valvas de la válvula mitral. Parecido a lo que sucede en el ventrículo derecho, la tensión de las cuerdas tendinosas durante la contracción del ventrículo izquierdo facilita la sujeción y la alineación de las valvas mitrales, y de este modo se pueden cerrar correctamente para impedir el reflujo.

La válvula aórtica separa el ventrículo izquierdo de la aorta. Alrededor de la apertura de la válvula aórtica se encuentra un orificio fibroso al que se unen tres valvas semilunares de la válvula. Justo encima de las valvas izquierda y derecha de la válvula aórtica nacen, de la pared aórtica, las arterias coronarias izquierda y derecha (v. fig. 1.5B ). Tabique interventricular El tabique interventricular es la pared gruesa que hay entre los ventrículos derecho e izquierdo. Se compone de una parte membranosa y una muscular (v. fig. 1-5B ). Los bordes de este tabique se pueden marcar en la superficie cardíaca siguiendo los surcos interventriculares posterior y anterior. Debido a la gran presión hidrostática dentro del ventrículo izquierdo, la gran parte muscular del tabique sobresale hacia el ventrículo derecho. La pequeña parte membranosa ovalada del tabique es delgada y está situada justo debajo de las valvas de la válvula aórtica. Para resumir los puntos anatómicos funcionales tratados en este apartado, a continuación repasamos el recorrido del flujo sanguíneo por el corazón: la sangre pobre en oxígeno llega a la aurícula derecha del corazón a través de las venas cavas superior e inferior. Luego pasa por el orificio de la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho. La contracción del ventrículo derecho bombea la sangre a través de la válvula pulmonar hacia las arterias pulmonares para que llegue a los pulmones, donde libera anhídrido carbónico y absorbe oxígeno. La sangre rica en oxígeno circula por las venas pulmonares hasta llegar a la aurícula izquierda, luego pasa por la válvula mitral y llega al ventrículo izquierdo. La contracción del ventrículo izquierdo impulsa la sangre rica en oxígeno a través de la válvula aórtica hacia la aorta, desde donde se distribuye a todos los tejidos del cuerpo.

Figura 1-5. Estructuras internas de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. A) Tractos de entrada y salida de flujo ventricular y auricular izquierdo (VI). B) Estructuras interiores de la cavidad del VI. (Modificado de AGUR A. M. R., LEE M. J. Grant's Atlas of Anatomy. 9th Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 59.) Herramientas de imágenes Impulsos del sistema de conducción El impulso del sistema de conducción ( fig. 1-6 ) se genera en unas células especializadas que inician el latido cardíaco y aseguran la coordinación elctrica de las contracciones de las cavidades cardíacas. El nódulo sinoauricular (SA) es una pequeña masa de fibras de músculo cardíaco especializado de la pared de la aurícula derecha. Está situado a la derecha de la entrada de la vena cava superior y normalmente inicia el impulso eléctrico mediante la contracción. El nódulo auriculoventricular (AV) está situado debajo del endocardio,

en la parte inferoposterior del tabique interauricular.

Figura 1-6. Partes principales del sistema de conducción cardíaco. Este sistema incluye el nódulo sinoauricular, el nódulo auriculoventricular, el haz de His, con las ramificaciones izquierda y derecha y las fibras de Purkinje. La trabécula septomarginal contiene una gran parte de la rama derecha. IV, interventricular. Herramientas de imágenes Distal al nódulo auriculoventricular se encuentra el haz de His, que perfora el tabique interventricular por la parte posterior. Dentro del tabique, el haz de His se divide en una banda de fibras que recorre la parte izquierda de éste, conocida como rama fascicular izquierda, y una estructura compacta, tipo cable, en la cara derecha, denominada rama fascicular derecha. La rama derecha del haz es gruesa, se encuentra interna en el músculo del tabique interventricular y se prolonga hacia el vértice. Cerca de la zona de unión del tabique interventricular y la pared anterior del ventrículo derecho, la rama derecha del haz se convierte en subendocárdico y se ramifica. Una rama transcurre por la cavidad ventricular derecha de la banda moderadora y la otra continúa hacia el extremo del ventrículo. Finalmente, estas ramas forman un plexo anastomótico con separaciones muy bien definidas que recorren todo el ventrículo derecho. Desde el punto de vista funcional, la rama izquierda del haz se divide en un fascículo posterior y una pequeña rama hacia el tabique. El fascículo se dirige al vértice por la cara interior y forma un plexo subendocárdico en el área anterior del músculo papilar. Este fascículo llega hasta el área del músculo papilar posterior; a continuación, se divide en un plexo subendocárdico y se extiende al resto del ventrículo izquierdo. Los plexos subendocárdicos de ambos ventrículos distribuyen fibras de Purkinje al músculo ventricular. Los impulsos del sistema HisPurkinje se transmiten primero a los músculos papilares y luego por todas las paredes ventriculares, de este modo la contracción de los músculos papilares precede a la de los ventrículos. Esta coordinación impide el reflujo a través de las válvulas AV, como se ha comentado anteriormente. Inervación cardíaca

El corazón recibe la inervación tanto de los nervios eferentes como de los aferentes del sistema simpático y parasimpático. Las neuronas preganglionares simpáticas situadas en los cinco o seis niveles dorsales superiores de la médula espinal se unen con las neuronas de segundo orden localizadas en los ganglios simpáticos cervicales. Estas fibras recorren los nervios cardíacos y terminan en el corazón y en los grandes vasos. Las fibras preganglionares parasimpáticas se originan en el núcleo motor dorsal de la médula y pasan como ramas del nervio vago al corazón y a los grandes vasos. Aquí las fibras hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden situadas en los ganglios de estas estructuras. La gran cantidad de fibras aferentes vagales de la parte inferior y posterior de los ventrículos originan reflejos cardíacos importantes; en cambio, las abundantes fibras eferentes vagales de los nódulos sinusal y auriculoventricular desempeñan un papel fundamental en la modulación del inicio y la conducción de los impulsos eléctricos. Vasos cardíacos Los vasos sanguíneos los constituyen las arterias, las venas coronarias y el sistema linfático. Las partes más importantes de estas estructuras se encuentran en el tejido conjuntivo laxo de la grasa epicárdica. Arterias coronarias Las arterias coronarias izquierda y derecha suministran oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco. Estos vasos nacen al principio de la aorta, justo encima de las valvas de la válvula aórtica ( fig. 1-7 ; v. también fig. 1-5B ). Tras su nacimiento, estos vasos pasan por la parte anterior, uno a cada lado de la arteria pulmonar (v. fig. 1-7 ). La gran arteria coronaria principal izquierda pasa entre la aurícula izquierda y el tronco pulmonar hasta llegar al surco auriculoventricular. En este punto se divide en la arteria coronaria descendente anterior izquierda (CDAI) y la arteria circunfleja. La CDAI recorre el interior del surco auriculoventricular hasta llegar al vértice del corazón. Durante su descenso a la superficie anterior, la CDAI se divide en ramas septales que irrigan dos tercios de la cara anterior del tabique interventricular y el vértice del músculo papilar anterior. La CDAI también se divide en ramas diagonales que irrigan la superficie anterior del ventrículo izquierdo. La arteria circunfleja continúa por el interior del surco auriculoventricular izquierdo y rodea el borde izquierdo del músculo cardíaco hasta llegar a la superficie posterior. Se divide en grandes ramas marginales obtusas que proveen sangre a la pared posterior y lateral del ventrículo izquierdo.

Figura 1-7. Anatomía de las arterias coronarias. A) La representación esquemática de las arterias coronarias izquierda y derecha muestra su orientación. La arteria izquierda principal se bifurca en la arteria circunfleja, que perfunde las zonas posteriores y laterales del ventrículo izquierdo (VI), y la arteria descendente anterior, que perfunde la pared anterior del VI, la parte anterior del tabique intraventricular y una parte de la pared ventricular derecha anterior (VD). La arteria coronaria derecha (ACD) perfunde el ventrículo derecho y varias partes del ventrículo izquierdo posterior con las ramas terminales. La arteria descendente posterior suele surgir de la ACD. B) Esta vista anterior del corazón muestra las arterias coronarias y sus ramas más importantes. C) En esta vista posterior del corazón se observan las partes terminales de las arterias coronarias derecha y circunfleja y sus ramificaciones. Herramientas de imágenes La arteria coronaria derecha (ACD) recorre el surco auriculoventricular y pasa por la cara posterior entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Irriga el ventrículo derecho, a través de ramas marginales agudas. En la mayoría de personas, la ACD distal se convierte en una gran rama, la arteria descendente posterior (v. fig. 1-7C ). Este vaso nace en la parte inferoposterior del corazón y termina en el vértice. Suministra sangre a las paredes inferiores y posteriores de los ventrículos y a un tercio posterior del tabique interventricular. Justo antes de dividirse en la rama descendente posterior, la ACD suele bifurcarse en la arteria nodal AV.

En el 85% de la población, la arteria nodal AV y la arteria descendente posterior surgen de la ACD, por lo que en ellas la circulación coronaria se denomina de dominancia derecha. Sin embargo, aproximadamente en un 8%, la arteria descendente posterior surge de la arteria circunfleja, lo que comporta circulación de dominancia izquierda. En el resto de la población, tanto las ramas de la ACD como la arteria circunfleja irrigan la cara posterior del corazón, lo cual da lugar a codominancia. La sangre que recibe el nódulo SA también suele proceder (en un 70% de los casos) de la ACD. Sin embargo, en el 25% de los corazones normales, la arteria nodal SA surge de la arteria circunfleja, mientras que en el 5%, tanto la ACD como la arteria circunfleja participan en este vaso. Desde su situación epicárdica, las arterias coronarias envían ramas que perforan el músculo ventricular, y forman un sistema vascular anastomótico y muy ramificado en las paredes de las cavidades cardíacas. Desde este plexo, surge una gran cantidad de capilares que forman una red complicada alrededor de cada fibra del músculo cardíaco. Las fibras musculares situadas justo debajo del endocardio, especialmente las de los músculos papilares y del ventrículo izquierdo grueso son irrigadas por ramas terminales de las arterias coronarias o directamente desde la cavidad ventricular a través de canales denominados venas de Tebesio. A nivel subarteriolar, entre las arterias coronarias, existen conexiones colaterales, habitualmente con un diámetro < 200 μm. En un corazón normal, sólo se observan algunos de estos vasos colaterales. Sin embargo, se pueden hacer más grandes y ser más funcionales cuando la ateroesclerosis obstruye una arteria coronaria, de este modo aportan flujo sanguíneo a la porción distal de los vasos desde un sector no obstruido. Venas coronarias Las venas coronarias siguen una distribución parecida a la de las arterias coronarias más importantes. La sangre que transportan las venas proviene de los capilares miocárdicos y llega a la aurícula derecha básicamente a través del seno coronario. Las venas más importantes se encuentran en la grasa epicárdica, normalmente superficiales a sus homólogas arteriales. Las venas de Tebesio, descritas anteriormente, proporcionan una posible vía adicional para una pequeña cantidad de retorno sanguíneo directo a las cavidades cardíacas. Vasos linfáticos Un extenso plexo de vasos con válvulas situados en el tejido conjuntivo subendocárdico de las cuatro cavidades drenan la linfa cardíaca. Esta linfa drena a un plexo epicárdico del que parten varios vasos linfáticos más grandes que siguen la distribución de las arterias y las venas coronarias. A continuación, todos estos grandes vasos se unen en el surco AV para formar el conducto linfático, que sale del corazón, llega al plexo linfático mediastínico y finalmente al conducto torácico. Histología de las células miocárdicas ventriculares La célula miocárdica madura (también denominada miocito) puede llegar a tener un diámetro de 25 μm y una longitud de 100 μm. La célula presenta una estructura de bandas estriadas que se alternan, similares a las del músculo esquelético. No obstante, a diferencia de las miofibras esqueléticas multinucleadas, las células miocárdicas sólo contienen uno o dos núcleos centrales. Cada célula miocárdica está envuelta por una membrana de tejido conjuntivo con una abundante red de capilares. Las células contienen varias miofibrillas, que consisten en largas cadenas de sarcómeros individuales, que son las unidades contráctiles fundamentales de la célula ( fig. 1-8 ). Cada sarcómero está formado por dos grupos de filamentos superpuestos de proteínas contráctiles. Las interacciones biofísicas y bioquímicas que se producen entre estos miofilamentos dan lugar a la contracción muscular. Su estructura y función se describe más adelante en este capítulo. En el interior de cada célula miocárdica, todos los sarcómeros cercanos están registrados y producen la estructura de bandas estriadas característica que se observa a través de la microscopia óptica. La densidad relativa de las bandas cruzadas pernite identificar la localización de las proteínas contráctiles. En condiciones fisiológicas, la longitud total de los sarcómeros (distancia de Z a Z) oscila entre 2,2 y 1,5 μm durante el ciclo cardíaco. La dimensión mayor refleja la extensión de la fibra mientras se llena el ventrículo; en cambio, la dimensión más pequeña representa el grado de reducción de la fibra durante la contracción. La membrana plasmática del miocardio se denomina sarcolema. Una zona especial de la membrana es el disco intercalar, característica distintiva del tejido muscular cardíaco. En la microscopia óptica, los discos intercalares se observan como líneas transversales oscuras que cruzan las cadenas de las células cardíacas a intervalos irregulares. Representan los complejos de unión intercelular en la interfase de las fibras cardíacas adyacentes y establecen la continuidad eléctrica y estructural entre las células miocárdicas. Otra característica funcional de la membrana plasmática es el sistema tubular transverso (o túbulos en T). Este sistema complejo se caracteriza por profundas invaginaciones en forma de dedo del sarcolema ( fig. 1-9 ; v. también fig. 1-8 ). Al igual que los discos intercalares, las membranas tubulares transversas forman vías para la transmisión rápida de los estímulos eléctricos que provocan la

excitación cardíaca y, como consecuencia, se produce la contracción. El sistema de túbulos en T aumenta el área de la superficie del sarcolema en contacto con el medio extracelular, permitiendo que el paso transmembrana de iones que acompaña la fase de excitación y la de reposo se produzca de forma rápida y sincronizada. El retículo sarcoplásmico (RS) es una extensa red de membrana tubular intracelular que complementa al sistema de túbulos en T tanto respecto a la estructura como a las funciones. El RS termina en los túbulos en T, formando ángulos rectos en los sacos laterales, denominados cisternas terminales (v. fig. 1-9 ). Estos sacos contienen la mayor parte de la reserva de calcio intracelular; la liberación de esta reserva es importante para vincular la excitación de la membrana con la activación del aparato contráctil. Los sacos laterales también terminan en los discos intercalares y el sarcolema, y proporcionan un sistema complementario para el acoplamiento de excitacióncontracción.

Figura 1-8. Célula miocárdica.Arriba. Esquema de la ultraestructura de la célula miocárdica. La célula está constituida por miofibrillas paralelas rodeadas por la mitocondria. Los túbulos en T son invaginaciones de la membrana plasmática (el sarcolema) que aumenta el área de la superficie para el transporte y la transmisión de iones de los impulsos eléctricos. El retículo sarcoplásmico alberga la mayor parte del calcio intracelular y colinda con los túbulos en T. (Modificado de Katz A. M. Physiology of the Heart. 2nd Ed. Nueva York: Raven Press, 1992: 21.) Abajo. Vista ampliada de un sarcómero, la unidad básica de la contracción. Cada miofibrilla está formada por sarcómeros conectados en serie que se extienden desde una línea Z hasta la siguiente. El sarcómero está formado por miofilamentos alternados delgados (actina) y gruesos (miosina).

Herramientas de imágenes Para abastecer la gran demanda metabólica del corazón y la necesidad constante de fosfatos de alta energía, la célula miocárdica dispone de una gran concentración de mitocondrias. Estos organelos están situados entre las miofibrillas y constituyen aproximadamente el 35% del volumen celular (v. fig. 1-8 ). Volver al principio ELECTROFISIOLOGÍA BÁSICA La contracción rítmica del músculo cardíaco se basa en la propagación organizada de estímulos eléctricos a lo largo de su vía de conducción. El marcador de la estimulación eléctrica, el potencial de acción, se crea mediante una secuencia de flujos iónicos a través de los canales específicos del sarcolema. Para poder comprender cómo los estímulos eléctricos se convierten en contracción cardíaca, a continuación analizamos el proceso de despolarización y repolarización de la célula. Estos conceptos son fundamentales para los temas que se tratan más adelante en el libro, por ejemplo la electrocardiografía (v. cap. 4 ) y las arritmias cardíacas (v. caps. 11 y 12 ).

Figura 1-9. Esquema de los sistemas tubulares de la célula miocárdica. Los túbulos en T, las invaginaciones del sarcolema, colindan con el retículo sarcoplásmico en los ángulos derechos de los sacos de las cisternas terminales. Esta relación es importante para vincular la excitación de la membrana a la liberación intracelular del calcio del retículo sarcoplásmico. Herramientas de imágenes Las células cardíacas capaces de realizar la excitación eléctrica son de tres tipos electrofisiológicos diferentes, cuyas propiedades se han estudiado con registros de microelectrodos intracelulares y pinzamiento zonal de membrana: Células marcapaso naturales (p. ej., nódulo SA, nódulo AV). Tejidos conductores rápidos especializados (p. ej., las fibras de Purkinje).

Células musculares auriculares y ventriculares. El sarcolema de cada uno de estos tipos de células cardíacas es una doble capa fosfolipídica que es relativamente impermeable para los iones. La membrana contiene proteínas especializadas que sirven de canales de iones, ayuda para el transporte y para el transporte activo ( fig. 1-10 ). Además, ayudan a mantener los gradientes de concentración iónica y diferenciales de carga entre el interior y el exterior de las células cardíacas. Obsérvese que normalmente, las concentraciones de Na+ y Ca++ son muy superiores en el exterior de la célula y la concentración de K+ es mucho mayor en el interior.

Figura 1-10. Canales iónicos, cotransportadores, y transportadores activos del miocito. A) La entrada de sodio a través del canal rápido de sodio se encarga del ascenso rápido (fase 0) del potencial de acción (PA) de las células no marcapaso. B) El calcio entra en la célula a través del canal de calcio lento durante la fase 2 de la fibra de Purkinje y el PA de la célula del músculo, y es el principal canal responsable de la despolarización de las células marcapaso. C) El potasio sale a través del canal de potasio para repolarizar la célula en la fase 3 del PA, y la apertura de los canales de potasio ayuda a mantener el potencial de reposo (fase 4) de las células no marcapaso. D) El intercambiador sodio-calcio ayuda a mantener la concentración de calcio intracelular baja. E) La bomba sodio-potasio ATPasa mantiene los gradientes de concentración de estos iones. F), G) Los transportadores activos de calcio facilitan la eliminación de calcio al entorno exterior y al retículo sarcoplásmico, respectivamente. Herramientas de imágenes Flujo y canales de iones El paso de iones en uno y otro sentido a través de la membrana plasmática es la base del potencial de acción. El transporte de iones depende de dos factores fundamentales: 1) la capacidad energética, y 2) la permeabilidad de la membrana para el ion. Energía Las dos fuerzas más importantes que impulsan la energía del transporte de iones son el gradiente de concentración y el potencial de membrana (voltaje). Las moléculas difunden desde zonas de gran concentración hasta zonas de menor concentración; el gradiente entre estos valores determina la tasa de flujo iónico. Por ejemplo, la concentración de Na+ extracelular suele ser de 145 mM, en cambio la concentración en el interior del miocito es de 15 mM. Por consiguiente, una gran fuerza tiende a pasar Na+ al interior de la célula,

siguiendo el gradiente de concentración. El potencial transmembrana de las células ejerce una fuerza eléctrica en los iones (es decir, que las cargas iguales se repelen y las cargas opuestas se atraen). El potencial transmembrana de un miocito en reposo es aproximadamente de −90 mV (el interior de la célula es negativo respecto al exterior). Por lo tanto, el Na+ extracelular, un ion con carga positiva, será atraído por el interior de la célula con carga relativamente negativa. Así pues, hay una gran tendecia del Na+ a entrar en la célula debido tanto al enorme gradiente de concentración como a la atracción eléctrica. Permeabilidad Si existe esta gran fuerza que impulsa al Na+ hacia el interior de la célula, ¿qué es lo que impide que este ion realmente se mueva al interior? Cuando la membrana de la célula está en potencial de reposo es impermeable al sodio. La doble capa fosfolipídica de la membrana plasmática está compuesta por un núcleo hidrófobo que impide el paso de partículas hidrófilas cargadas. En cambio, la permeabilidad de la membrana depende de la apertura de los canales iónicos específicos, proteínas especializadas que expanden la membrana celular y contienen poros hidrófilos a través de los cuales, en determinadas circunstancias, pueden pasar ciertos átomos cargados. La mayoría de los tipos de canales iónicos comparten secuencias y estructuras de proteínas similares, que consisten en la repetición de los dominios transmembrana ( fig. 1-11 ). Cada uno de estos dominios contiene seis segmentos que abarcan la membrana. El cuarto segmento (v. S4 en fig. 1-11 ) incluye una secuencia de aminoácidos de carga positiva (lisina y arginina) que reacciona al potencial de membrana, y por lo tanto este segmento se considera que concede sensibilidad de voltaje al canal, como se describe más adelante. Los diversos tipos de canales iónicos cardíacos varían en dos características funcionales: selectividad y apertura. Cada tipo de canal normalmente es selectivo para un ion específico, que es una manifestación del tamaño y estructura de sus poros. Por ejemplo, en las células cardíacas, algunos canales permiten el paso de iones de sodio, algunos son específicos para el potasio y otros sólo permiten que pase el calcio. Un ion puede pasar por su canal específico sólo algunas veces. Es decir, el canal del ion tiene una compuerta y, en un momento determinado, el canal puede estar abierto o cerrado. Cuanto más tiempo esté abierto un canal, más cantidad de iones pueden atravesarlo y, por consiguiente, mayor es la corriente transmembrana. Las células contienen todos los tipos de canales iónicos, y cada canal puede estar abierto o cerrado; es el voltaje de la membrana el que determina el número de canales que se abre en un momento determinado. En consecuencia, se dice que la apertura de los canales es sensible al voltaje. A medida que el voltaje cambia durante la despolarización y repolarización de la célula, los canales específicos se abren y se cierran, y se producen las alteraciones correspondientes de los flujos iónicos a través del sarcolema. Un ejemplo de apertura sensible al voltaje se manifiesta en el canal cardíaco denominado canal de sodio rápido. La proteína transmembrana que forma este canal adopta varias formas, en función del potencial de membrana de la célula ( fig. 1-12 ). Con un voltaje de −90 mV (voltaje de reposo normal de una célula muscular ventricular), los canales se encuentran básicamente cerrados, en reposo, de manera que los iones de Na+ no pueden pasar a través de ellos. En este estado, los canales están disponibles para la conversión a la configuración de apertura.

Figura 1-11. Estructura de canales iónicos. A) Los canales iónicos están formados por proteínas glicosiladas dispuestas repitiendo los dominios transmembrana. Cada dominio está formado por seis segmentos que abarcan la membrana. El canal de potasio tiene cuatro dominios separados en una estructura tetrámera; en cambio los canales de calcio y sodio contienen cuatro dominios unidos de forma covalente en una sola unidad. En el caso del canal de sodio, se cree que el bucle que conecta los dominios III y IV sirve como compuerta de inactivación del canal. B) Vista ampliada de un solo dominio del canal de sodio donde se observa los seis segmentos que abarcan la membrana. El segmento S4 de cada dominio contiene una secuencia de aminoácidos con carga positiva, que concede la sensibilidad de voltaje del canal. Los bucles de péptidos que conectan los segmentos 5 y 6 de cada dominio forman el filtro de selectividad para el poro del canal, lo cual permite que el sodio pase a través, pero no otros iones. (A y B se han reproducido en parte de KATZ A. M. Physiology of the Heart. 2nd Ed. Nueva York: Raven Press, 1992: 427, 429, con permiso.) Estructura de canales iónicos. C) Esquema en tres dimensiones del canal de sodio, donde se muestra cómo los cuatro dominios envuelven el poro del canal. El filtro de selectividad

formado por los bucles que conectan los segmentos 5 y 6 se observa cerca de la apertura extracelular del canal; en cambio, la compuerta de inactivación (el bucle entre los dominios III y IV) se observa en el lado citosólico. (Reproducido de Nelson C. L., Cox M. M. Lehninger's Principles of Biochemistry. 3rd. Ed. Nueva York: Worth, 2000: 428, permiso solicitado.) Herramientas de imágenes

Figura 1-11.(Continuación.) Herramientas de imágenes Una onda rápida de despolarización hace que el potencial de membrana sea menos negativo y activa la apertura de los canales, que están en reposo (v. fig. 1-12B ). Los iones de Na+ se extienden fácilmente a través de los canales abiertos, y se produce la entrada de Na+. No obstante, los canales activos permanecen abiertos un periodo de tiempo breve, unas pocas milésimas de segundo, después se cierran espontáneamente y pasan a un estado inactivo (v. fig. 1.12C ). Los canales inactivos no se pueden volver a abrir directamente. La inactivación persiste hasta que el voltaje de la membrana se vuelve a repolarizar hasta alcanzar casi el nivel de reposo original. Hasta que esto sucede, el canal inactivo impide cualquier flujo de iones de sodio. Así pues, durante la desporalización celular normal, los canales rápidos de sodio dependientes del voltaje conducen la corriente durante un periodo de tiempo breve y luego pasan a estar inactivos, incapaces de volver a conducirla hasta que la membrana plasmática se haya repolarizado completamente y los canales pasen de estar inactivos al estado de reposo cerrado.

Figura 1-12. Esquema de la apertura de los canales rápidos de sodio. A) Los cuatro dominios transmembrana unidos de forma covalente (I, II, III, IV) forman el canal de sodio, que está protegido por las compuertas de activación e inactivación. (Aquí, el dominio I está cortado para poder observar el poro transmembrana.) En la membrana en reposo, la mayoría de los canales están cerrados. Aunque la compuerta de inactivación esté abierta, los iones de Na+ no pueden pasar fácilmente a través porque la compuerta de activación está cerrada. B) La despolarización rápida cambia el voltaje de la membrana plasmática y permite que la compuerta de activación se abra, probablemente debido al traslado de las partes cargadas del segmento 4 de cada dominio. Con el canal en este estado (en el que tanto las compuertas de activación como de inactivación están abiertas), los iones de Na+ penetran en la célula. C) Cuando la compuerta de inactivación se cierra espontánea y rápidamente, la corriente de sodio se termina. Se considera que la función de la compuerta de inactivación la realiza el bucle peptídico que conecta los dominios III y IV e influye decisivamente en la apertura intracelular del poro del canal (flecha negra). El canal no se puede volver a abrir directamente cuando está inactivo, cerrado. La repolarización celular hace que el canal vuelva a estar en reposo (A). Durante la repolarización, como se vuelven a alcanzar voltajes de membrana muy negativos, las puertas de activación se cierran y se abren las compuertas de inactivación. Herramientas de imágenes

Es preciso destacar otra característica importante de los canales cardíacos rápidos de sodio. Si el voltaje transmembrana de una célula cardíaca se despolariza lentamente y se mantiene de forma crónica en niveles menos negativos que el potencial de reposo habitual, la inactivación de los canales se produce sin apertura inicial ni flujo de corriente. Asismismo, mientras existe esta despolarización parcial, los canales inactivos, cerrados no pueden recuperar el estado en reposo. De este modo, persiste la incapacidad de los canales rápidos de sodio de dicha célula para conducir iones de Na+. Este es un caso típico de las células marcapaso (p. ej., los nódulos AV y SA) en las que el voltaje de la membrana normalmente es menos negativo de −70 mV durante todo el ciclo cardíaco. Como resultado, los canales rápidos de sodio de las células marcapaso permanecen inactivos constantemente y no desempeñan ningún papel en la generación del potencial de acción de estas células (v. cuadro 1-1 ). Los canales de potasio y calcio de las células cardíacas también dependen del voltaje, pero se comportan de modo diferente a los canales de sodio, como se describe más adelante. Potencial de reposo En las células cardíacas en reposo, antes de la excitación, la diferencia de carga eléctrica entre el interior y el exterior de la célula se denomina potencial de reposo. La magnitud de este potencial de la célula depende de dos características principales: 1) los gradientes de concentración de todos los iones entre el interior y el exterior de la célula, y 2) los canales iónicos que estén abiertos en reposo. Al igual que ocurre en otros tejidos como las neuronas y el músculo esquelético, en las células cardíacas la concentración de potasio intracelular es muy superior a la extracelular. Este fenómeno se atribuye a los transportadores de la membrana celular, de los cuales el más importante es la Na+K+-ATPasa. Esta «bomba» de proteínas acopla la energía de la hidrólisis del ATP para expulsar tres iones de Na+ de la célula como intercambio a la entrada de dos iones de K+. Este hecho mantiene el Na+ intracelular a niveles bajos y el K+ intracelular a niveles altos. Los miocitos cardíacos contienen canales de potasio que están abiertos en reposo, al mismo tiempo que otros canales iónicos (es decir, de sodio y calcio) están cerrados. Por consiguiente, la membrana plasmática en reposo es mucho más permeable al potasio que a otros iones. Como consecuencia de que sus canales estén abiertos en reposo, el flujo de K+ se dirige hacia el exterior siguiendo el gradiente de concentración, y elimina las cargas positivas de la célula. Los contraiones predominantes para el potasio dentro de la célula son proteínas de carga negativa incapaces de salir al exterior junto con el K+. De este modo, cuando los iones de potasio salen de la célula, los aniones que se quedan dentro hacen que el interior de la célula esté cargado negativamente respecto al exterior. Sin embargo, a medida que el interior de la célula se vuelve cada vez más negativo por el flujo de salida de potasio, el interior de la célula vuelve a atraer los iones de K+ con carga positiva, un efecto que ralentiza su salida de la célula. Así, las dos fuerzas opuestas que dirigen el flujo de iones de potasio a través de los canales abiertos en reposo son: 1) el gradiente de concentración, que favorece la salida de potasio, y 2) la fuerza electrostática, que vuelve a atraer al potasio hacia el interior de la célula ( fig. 1-13 ). En estado estable, el equilibrio entre estas fuerzas químicas y eléctricas determina el potencial de reposo, que aproximadamente es de −90 mV en las células del músculo ventricular. Esto se puede calcular con el potencial de equilibrio (potencial de Nernst) del potasio, como se muestra en la figura 1-13 . Cuadro 1-1. Mecanismo de los canales rápidos de sodio Una característica clave de los canales rápidos de sodio es su capacidad rapida de activación y luego de desactivación cuando la célula se despolariza. El mecanismo por el cual esto se produce se ha investigado durante décadas. A mediados del siglo xx, Hodgkin y Huxley estudiaron el potencial de acción en el axón gigante de calamar (J Physiol [Lond] 1952; 117: 500-544). Descubrieron que los canales iónicos actúan como si tuvieran una serie de «compuertas» que se abren y cierran de un modo determinado cuando se altera el potencial de membrana. En el caso de los canales de sodio, los científicos defendieron la presencia de compuertas m que están cerradas en estado de reposo y compuertas h que están abiertas en el mismo estado. La despolarización de la membrana hace que las compuertas m se abran rápido, lo cual permite que los iones Na+ puedan pasar a través del canal (de forma equivalente al canal abierto de la fig. 1-12B ). Sin embargo, la misma despolarización de la célula también provoca que se cierren las compuertas h, lo cual bloquea el paso de los iones de sodio (estado inactivo, cerrado de la fig. 1-12C ). El Na+ puede circular por el canal sólo cuando ambas compuertas están abiertas. Puesto que las compuertas m se abren más rápido de lo que tardan en cerrarse las compuertas h, hay un breve periodo de tiempo (aproximadamente 1 ms) durante el cual el Na+ puede pasar. Tras la repolarización de la membrana a voltajes más negativos que −60 mV, las compuertas m se cierran, las compuertas h se vuelven a abrir, y el canal vuelve a estar cerrado, en estado en reposo (v. fig. 112A ), preparado para la próxima activación. En las últimas investigaciones se ha demostrado que la actividad del canal iónico realmente es más compleja de lo que propone este modelo, pero hay una relación importante con los conceptos moleculares actuales. Por ejemplo, el complejo de aminoácidos con carga

positiva en el segmento 4 (S4 ) del dominio del canal iónico (v. fig. 1-11 ) se considera que es el sensor de voltaje para las compuertas m que hace que se abra el canal durante la despolarización. En estado de reposo, la fuerte carga positiva del S4 hace que sea atraído hacia el potencial de membrana negativo del interior. Durante la despolarización, a medida que la carga de la membrana disminuye, el S4 puede salir al exterior, lo cual conlleva un cambio conformacional en la proteína y como consecuencia se abre el canal. Se considera que la inactivación (las compuertas h) la realiza el bucle peptídico que conecta los dominios III y IV del canal de sodio (v. figs. 1-11 y 1-12 ) que influye en el bloqueo del canal durante la despolarización. La permeabilidad de la membrana plasmática del miocito cardíaco para el sodio es mínima en reposo porque los canales que conducen ese ion prácticamente están cerrados. Con todo, se produce una ligera entrada de iones de sodio en la célula en reposo. Esta pequeña corriente de iones de carga positiva hacia el interior explica por qué el potencial de reposo real es ligeramente menos negativo de lo que debería ser si la membrana plasmática fuera realmente sólo permeable al potasio. La Na+K+-ATPasa expulsa continuamente de la célula los iones de sodio que entran poco a poco en el miocito en reposo (y la cantidad mucho mayor que entra durante el potencial de acción) y los devuelve al medio extracelular.

Figura 1-13. El potencial de reposo de la célula del músculo cardíaco está determinado por el equilibrio entre el gradiente de concentración y las fuerzas electrostáticas para el potasio, porque sólo los canales de potasio están abiertos en reposo. El gradiente de concentración favorece la salida de K+; en cambio, la fuerza eléctrica atrae hacia el interior a los iones K+ con carga positiva. El potencial de equilibrio (reposo) puede calcularse por la ecuación de Nernst para el potasio, como se muestra aquí. Herramientas de imágenes Potencial de acción Cuando se altera el voltaje de la membrana plasmática, cambia la permeabilidad para los iones específicos debido a las características voltaje-apertura de los canales iónicos. Cada tipo de canal tiene un patrón característico de activación e inactivación que determina la progresión de la señal eléctrica. Este análisis empieza siguiendo el desarrollo del potencial de acción de una célula típica del músculo cardíaco ( fig. 1-14 ). A continuación, se describen las características únicas de los potenciales de acción de las células marcapaso. Célula muscular cardíaca Hasta la estimulación, el potencial de reposo de las células musculares cardíacas es estable, aproximadamente a − 90 mV. Se denomina fase 4 del potencial de acción al estado de reposo previo a la despolarización. Tras la fase 4, otras cuatro fases caracterizan la despolarización y la repolarización de la célula (v. fig. 1-14 ). Fase 0

Con el voltaje de la membrana en reposo, los canales de sodio y calcio están cerrados. Cualquier proceso que haga que el potencial de la membrana sea menos negativo que el valor en reposo permite que los canales de sodio se abran. Cuando estos canales se abren, los iones de sodio entran rápido en la célula, disminuye su gradiente de concentración y se dirigen hacia el interior celular, con carga negativa. A causa de la entrada de iones de Na+ en la célula, el potencial de membrana es cada vez menos negativo y al mismo tiempo se abren más canales de sodio, lo cual favorece la entrada de sodio en la célula. Cuando el voltaje de la membrana se acerca al potencial umbral (aproximadamente − 70 mV en las células musculares cardíacas), ya se han abierto los suficientes canales rápidos de Na+ para generar una corriente de entrada de Na+ autosuficiente. La magnitud de entrada de iones de Na+ con carga positiva neutraliza el potencial de membrana a cero y de forma transitoria a valores positivos.

Figura 1-14. Esquema del potencial de acción (PA) de un miocito y corrientes iónicas netas relativas para Na+, Ca++ y K+. La fase 4 del

PA representa el potencial de reposo. Tras la despolarización, la entrada de flujo de Na+ conlleva el ascenso rápido de la fase 0; la corriente de potasio del exterior transitoria es responsable de la repolarización parcial en la fase 1; El flujo de entrada lento de Ca++ (y la salida de K+ relativamente escasa) tiene como consecuencia la meseta de la fase 2, y la rápida repolarización final es, en gran parte, consecuencia de la salida de K+ durante la fase 3. Herramientas de imágenes El importante flujo de entrada de iones de sodio es la causa del ascenso rápido, o fase 0, del potencial de acción. No obstante, los canales de Na+ sólo permanecen abiertos unas pocas milésimas de segundo, después se vuelven rápidamente inactivos e inhiben la entrada (v. fig. 1-14 ). De este modo, aunque la activación de estos canales rápidos de Na+ provoca la despolarización precoz rápida de la célula, la inactivación rápida es fundamental para que la duración del potencial de acción sea mínima. Fase 1 Tras la despolarización rápida de la fase 0 hacia un voltaje positivo, una breve corriente de repolarización restablece el potencial de membrana alrededor de 0 mV. Esta corriente se debe al flujo de iones K+ hacia el exterior a través de un tipo de canal de potasio activado de forma transitoria. Fase 2 Esta fase relativamente larga del potencial de acción está mediada por el equilibrio de una corriente de K+ hacia el exterior que compite con una de Ca++ hacia el interior, que circula a través de canales de calcio de tipo L específicos. Estos canales empiezan a abrirse durante la fase 0, cuando el voltaje de la membrana llega aproximadamente a los −40 mV, lo cual permite que disminuya el gradiente de concentración de los iones Ca++ hacia la célula. La entrada de Ca++ tiene lugar de un modo más gradual que la entrada inicial de sodio, ya que con los canales de calcio la activación es más lenta y los canales permanecen abiertos mucho más tiempo, en comparación con los de sodio (v. fig. 1-14 ). Durante esta fase, el flujo de entrada de Ca++ y la permeabilidad relativamente baja a la salida de K+, mantienen un voltaje de aproximadamente 0 mV durante un periodo de tiempo prolongado denominado meseta. Los iones de calcio que entran en la célula durante esta fase desempeñan un papel fundamental al desencadenar la liberación interna de calcio adicional del retículo sarcoplásmico, que es importante para iniciar la contracción del miocito, como se comenta más adelante en este capítulo. La fase 3 empieza a medida que los canales de Ca++ se van quedando gradualmente inactivos y la salida de K+ empieza a sobrepasar el flujo de entrada del calcio. Fase 3 Esta es la fase final de la repolarización, que permite que el voltaje transmembrana recupere el potencial de reposo de aproximadamente −90 mV. El mantenimiento de la corriente de potasio hacia el exterior y la baja permeabilidad de la membrana para otros cationes son las responsables de este periodo de repolarización rápida. La fase 3 completa el ciclo de potencial de acción, ya que a continuación se vuelve a la fase de reposo 4, en la que la célula se prepara para el siguiente estímulo de despolarización. Para preservar los gradientes de concentración iónica transmembrana normales, los iones de calcio y sodio que entran en la célula durante la despolarización deben regresar al medio extracelular y los iones de potasio, al medio intracelular. Como se muestra en la figura 1-10 , el intercambiador Na+-Ca++ del sarcolema, y en menor medida la bomba de calcio que consume ATP (Ca++-ATPasa de sarcolema), elimina los iones Ca++. En el intercambio corrector de Na+ y K+ en la membrana plasmática interviene Na+K+-ATPasa, como ya se ha descrito anteriormente. Sistema de conducción especializado El proceso descrito en los apartados anteriores se aplica al potencial de acción de las células musculares cardíacas. Las células del sistema de conducción especializado (p. ej. fibras de Purkinje) actúan de manera similar, aunque el potencial de reposo es ligeramente más negativo y el ascenso de la fase 0 es incluso más rápido. Células marcapaso El ascenso del potencial de acción de las células musculares cardíacas no se suele producir de forma espontánea. Más bien al contrario, cuando una onda de despolarización llega al miocito desde las células adyacentes, su potencial de membrana se vuelve menos negativo y se desencadena un potencial de acción. Se denominan células marcapaso a aquellas células cardíacas que no necesitan una estimulación externa para iniciar su potencial de

acción, sino que ellas mismas son capaces de autoexcitarse para iniciar la despolarización de una manera rítmica. Estas células poseen la propiedad de automatismo, gracias a la cual experimentan una despolarización espontánea durante la fase 4. Cuando dichas células alcanzan el voltaje umbral, se desencadena el ascenso de potencial de acción ( fig. 1-15 ). Las células que actúan como marcapaso son las del nódulo SA (el «marcapasos natural» del corazón) y el nódulo AV. Aunque las células del músculo ventricular y auricular no suelen presentar automatismo, pueden experimentarlo en algunas situaciones como la isquemia. La forma del potencial de acción de las células marcapasos se diferencia de la de las células del músculo ventricular en tres aspectos: El voltaje negativo máximo de las células marcapaso es de aproximadamente −60 mV, mucho menos negativo que el potencial de reposo de las células del músculo ventricular (−90 mV). El voltaje constantemente menos negativo de la membrana de las células marcapaso es la causa de que los canales rápidos de sodio de estas células permanezcan inactivos. Al contrario de lo que sucede en las células musculares cardíacas, la fase 4 del potencial de acción de las células marcapaso no es plana, sino que tiene una pendiente ascendente, que representa la despolarización gradual espontánea. Esta despolarización espontánea es consecuencia de un flujo iónico, denominado corriente de despolarización sinoauricular (también conocida como «corriente atípica», e identificada como If). Las pruebas actuales indican que la corriente de despolarización sinoauricular se debe principalmente a los iones Na+. El canal iónico a través del cual pasa la corriente de despolarización sinoauricular es diferente del canal rápido de sodio responsable de la fase 0 del potencial de acción. En su lugar, este canal marcapasos se abre durante la repolarización de la célula, a medida que el potencial de membrana se acerca a los valores más negativos. La entrada de iones Na+ de carga positiva a través del canal marcapasos hace que el potencial de membrana sea progresivamente menos negativo durante la fase 4, y al final despolariza la célula hasta su voltaje umbral (v. fig. 1-15 ). El ascenso de la fase 0 del potencial de acción de la célula marcapasos es menos rápido y alcanza una amplitud menor que el de la célula del músculo cardíaco. Estas características son consecuencia de la inactivación de los canales rápidos de sodio de las células marcapasos y del ascenso del potencial de acción que cuenta únicamente con el flujo de entrada Ca++ a través de los canales de calcio relativamente lentos.

Figura 1-15. Potencial de acción de una célula marcapaso. La fase 4 se caracteriza por la despolarización espontánea y gradual debido a la corriente de marcapaso (If). Cuando se alcanza el potencial umbral, alrededor de los −40 mV, se produce el ascenso del potencial de acción. El ascenso de la fase 0 es menos rápido que en las células que no son marcapaso, ya que la corriente representa el flujo de entrada de Ca++ a través de los canales de calcio relativamente lentos. Herramientas de imágenes

La repolarización de las células marcapasos se produce de un modo similar al de las células del músculo ventricular y depende de la inactivación de los canales de calcio y del aumento de la activación de los canales de potasio con el incremento de salida de K+ de la célula. Periodos refractarios En comparación con los impulsos eléctricos de los nervios y del músculo esquelético, la duración del potencial de acción cardíaco es mucho mayor. Este hecho comporta un periodo refractario prolongado durante el cual el músculo no se puede reestimular. Este periodo tan largo es necesario desde el punto de vista fisiológico porque permite que los ventrículos tengan el tiempo suficiente para vaciar su contenido y volver a llenarse antes de la siguiente contracción.

Figura 1-16. Periodos refractarios (PR) del miocito. Durante el periodo refractario absoluto (PRA), la célula no es excitable cuando se aplica un estímulo. El periodo refractario eficaz es de un espacio de tiempo breve después del PRA durante el cual la estimulación produce una despolarización localizada que no se propaga (curva 1). Durante el periodo refractario relativo, la estimulación produce un potencial de acción ligero (PA) que se propaga, pero más lentamente de lo habitual (curva 2). Durante el periodo supranormal, un estímulo menor que el estímulo normal puede desencadenar un PA (curva 3). Herramientas de imágenes Como se ilustra en la figura 1-16 , hay diferentes niveles de refractariedad durante el potencial de acción. El grado de refractariedad refleja básicamente el número de canales rápidos Na+ que ya se han recuperado de su inactividad y pueden volver a abrirse. A medida que progresa la fase 3 del potencial de acción, se recuperan cada vez más canales Na+ y pueden responder a la siguiente despolarización. A su vez, esto equivale a un aumento de probabilidades de que un estímulo desencadene un potencial de acción y, como consecuencia, se propague un impulso. El periodo refractario absoluto corresponde al tiempo durante el cual es imposible volver a excitar la célula ante una nueva estimulación. El periodo refractario efectivo incluye el periodo refractario absoluto, pero se prolonga más allá de éste e incluye un corto intervalo de la fase 3, durante el cual la estimulación produce un potencial de acción localizado que no es lo suficientemente fuerte como para propagarse más. El periodo refractario relativo es el intervalo durante el cual la estimulación desencadena un potencial de acción que es conducido, pero dado que la célula se estimula con un voltaje menos negativo que el potencial de reposo, su ascenso es menos abrupto y de inferior amplitud, y su velocidad de conducción es más lenta de lo normal (como se describe en el siguiente apartado). Tras el periodo refractario relativo, encontramos un periodo corto «supranormal» en el que un estímulo inferior al normal puede desencadenar un

potencial de acción. El periodo refractario de las células auriculares es más corto que el de las células del músculo ventricular, de tal manera que las velocidades auriculares generalmente pueden sobrepasar a las ventriculares durante las arritmias rápidas (v. cap. 11 ). Conducción del impulso Durante la despolarización, el impulso eléctrico se propaga por cada una de las células cardíacas y de célula a célula rápidamente, porque cada miocito está conectado con los de su alrededor a través de uniones intercelulares de baja resistencia. La velocidad de despolarización tisular (fase 0) y la velocidad de conducción a lo largo de la célula dependen de la cantidad de canales de sodio y de la magnitud del potencial de reposo. Los tejidos con una gran concentración de canales Na+, como por ejemplo las fibras de Purkinje, tienen una corriente de entrada rápida, que se propaga velozmente dentro de las células y entre ellas para mantener la conducción rápida. Por el contario, cuanto menos negativo sea el potencial de reposo, mayor es el número de canales rápidos de sodio inactivos y, por consiguiente, el aumento de velocidad es menos rápido ( fig. 1-17 ). De este modo, las alteraciones en el potencial de reposo afectan considerablemente al aumento del potencial de acción y a la velocidad de conducción de éste.

Figura 1-17. Dependencia de la velocidad de la despolarización en el potencial de reposo. A) Potencial de reposo normal (PR) y ascenso rápido de la fase 0. B) El PR menos negativo conlleva un ascenso más lento de la fase 0 y una amplitud máxima menor del potencial de acción. Herramientas de imágenes Secuencia normal de despolarización cardíaca La activación eléctrica del latido cardíaco suele comenzar en el nódulo SA (v. fig. 1-6 ). El impulso se propaga al músculo auricular circundante a través de las uniones intercelulares que proporcionan la continuidad eléctrica entre las células. Las fibras normales del músculo auricular participan en la propagación del impulso desde el nódulo SA hasta el nódulo AV, aunque en algunas zonas las fibras son más densas y facilitan la conducción. La válvula mitral y la tricúspide están recubiertas por un tejido fibroso, de tal modo que, aparte del nódulo AV, no hay ninguna otra conexión eléctrica directa entre las cavidades ventriculares y las auriculares. Cuando el estímulo eléctrico llega al nódulo AV, hay un retraso en la conducción (aproximadamente 0,1 s). Dicho retraso se produce porque el diámetro de las fibras de esta zona es pequeño, la conducción se realiza lentamente, y el potencial de acción es del tipo marcapaso «lento» (cabe recordar que los canales rápidos de sodio están permanentemente inactivos en los tejidos marcapaso, de tal modo que el aumento de velocidad depende de los canales de calcio más lentos). La pausa de la conducción en el nódulo AV es realmente beneficiosa porque permite que la aurícula tenga tiempo para contraerse y vaciar completamente su contenido antes de que se produzca la estimulación ventricular. Además, el retraso permite que el nódulo AV sirva como «guardián» de la conducción de las aurículas a los ventrículos, lo cual es fundamental para limitar la velocidad de estimulación ventricular durante los ritmos auriculares rápidos anómalos. Después de atravesar el nódulo AV, el potencial de acción cardíaco se propaga por los conductos rápidos del haz de His y las fibras de

Purkinje, que distribuyen los impulsos eléctricos a la mayor parte de las células del músculo ventricular. Este hecho facilita la estimulación y contracción de los miocitos ventriculares, a un ritmo preciso. Volver al principio ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN En este apartado se analiza cómo el potencial de acción eléctrico conduce a la contracción física de las células del músculo cardíaco, un proceso denominado acoplamiento excitación-contracción. Durante este proceso, la energía química en forma de compuestos de fosfato de alta energía se convierte en la energía mecánica de la concentración de miocitos. Proteínas contráctiles del miocito En la contracción de las células musculares cardíacas intervienen varios tipos de proteínas ( fig. 1-18 ). Dos de éstas, actina y miosina, son los elementos contráctiles principales. Otras dos proteínas, tropomiosina y troponina, realizan funciones reguladoras. La miosina se constituye en filamentos gruesos; cada uno de ellos se compone de una larga cadena de aproximadamente 300 moléculas. El filamento de miosina muestra porciones globulares, con una separación entre ellas uniforme a lo largo de todo el tramo y contienen ATPasa miosina, una enzima necesaria para que se produzca la contracción muscular. La actina, una molécula más pequeña, se constituye en filamentos finos en forma de hélice α, formados por dos hebras que se unen a los filamentos gruesos de miosina (v. fig. 1-8 ). La titina (también denominada conectina) es una proteína que conecta la miosina con las bandas Z del sarcómero y proporciona elasticidad al proceso contráctil.

Figura 1-18. Esquema de las principales proteínas contráctiles del miocito, actina y miosina. La tropomiosina y la troponina (componentes TnI, TnC y TnT) son proteínas reguladoras. Herramientas de imágenes La tropomiosina es una hélice doble que se localiza en los surcos entre los filamentos de actina y, en reposo, inhibe la interacción entre las cabezas de miosina y la actina, y de este modo impide la contracción. La troponina se localiza a intervalos regulares a lo largo de las cadenas de actina y se compone de tres subunidades. La subunidad troponina T (TnT) une el complejo de troponina a las moléculas de tropomiosina y actina. La subunidad troponina I (TnI) inhibe la actividad de la ATPasa de la interacción miosina-actina. La subunidad troponina C (TnC) se encarga de unir los iones de calcio que regulan el proceso contráctil. Liberación de calcio provocada por calcio y ciclo contráctil La sensibilidad de la troponina C al calcio es crucial para los iones de Ca++ intracelulares en la contracción celular. El ciclo de entrada y salida del calcio del citosol durante cada potencial de acción acopla eficazmente la excitación eléctrica a la contracción física.

Hay que recordar que durante la fase 2 del potencial de acción, la activación de los canales de Ca++ de tipo L conlleva un flujo de entrada de iones de Ca++ en el miocito. Esta pequeña cantidad de calcio que penetra a la célula de esta manera no es suficiente para provocar la contracción de las miofibrillas, pero desencadena una liberación de Ca++ muy superior del retículo sarcoplásmico (RS), Las invaginaciones de los túbulos en T de la membrana de sarcolema ponen en contacto a los canales de tipo L con los receptores de liberación de Ca++ especializados en el RS, denominados receptores para la rianodina ( fig. 1-19 ). Cuando el calcio entra en la célula y se une al receptor para la rianodina, éste experimenta un cambio que comporta una liberación de Ca++ mucho mayor en el citosol, a partir de las reservas abundantes de las cisternas terminales del RS. Así, este mecanismo, denominado liberación de calcio inducida por calcio (CICR), amplifica la señal de la corriente de Ca++ de tipo L inicial, y la concentración de calcio citosólico aumenta drásticamente. A medida que los iones de calcio se unen a la TnC, se inhibe la actividad de la TnI, lo cual provoca un cambio conformacional en la tropomiosina. Esto deja expuestos los sitios activos entre actina y miosina, y permite que se produzca la contracción.

Figura 1-19. Corrientes de iones de calcio durante la excitación y la contracción de las células musculares cardíacas. El Ca++ penetra en la célula a través de los canales de calcio durante la fase 2 del potencial de acción y desencadena una liberación de calcio mucho mayor desde el retículo sarcoplásmico (RS) a través del complejo receptor de rianodina. La unión de Ca++ citosólico a troponina C (TnC) permite que se produzca la contracción. La relajación tiene lugar cuando el Ca++ regresa al RS por la ATPasa de calcio del retículo endo/sarcoplásmico (SERCA). El fosfolambano (PLB) es un regulador importante de esta bomba e inhibe la absorción de Ca++ en estado de defosforilización. El exceso de calcio intraceluar regresa al entorno extracelular a través del intercambio sodio-calcio y en un menor grado a través del Ca++ ATPasa de sarcolema. Herramientas de imágenes

La contracción tiene lugar cuando las cabezas de miosina se unen a los filamentos de actina y se «flexionan», de este modo los filamentos gruesos y finos entrelazados se mueven y se produce la reacción dependiente de ATP entre ellos ( fig. 1-20 ). La primera etapa de este proceso consiste en la activación de la cabeza de miosina mediante la hidrólisis de ATP, a continuación la cabeza de miosina se une a la actina y forma un puente de cruce. Como consecuencia de la interacción entre la cabeza de miosina y la actina se produce un cambio conformacional en la cabeza y hace que penetre el filamento de actina. A continuación, mientras la cabeza de miosina y la actina están unidas, se libera ADP, una nueva molécula de ATP se une a la cabeza de miosina y se libera el filamento de actina. Luego, el ciclo se repite. El acomplamiento y desacoplamiento progresivo de actina y miosina provoca el acortamiento de la fibra del músculo, incrementando la solapación entre los miofilamentos de cada sarcómero. En presencia de ATP este proceso continúa hasta que la concentración de calcio citosólico es lo suficientemente elevada como para inhibir el bloqueo de troponina y tropomiosina.

Figura 1-20. Proceso contráctil. A) La cabeza de miosina es activada por la hidrólisis de ATP. B) Durante la despolarización celular, la concentración de calcio citoplásmico aumenta y elimina la inhibición troponina-tropomiosina, de manera que se establece un puente de cruce entre la actina y la miosina. C) Se libera fosfato inorgánico (P i) y el cambio de forma en la cabeza de miosina atrae hacia el interior al filamento de actina. D) Se libera ADP y se sustituye por ATP, lo cual provoca que la cabeza de miosina se separe del filamento de actina. A medida que el proceso se repite, se reduce la fibra muscular. El ciclo continúa hasta que la concentración de calcio citosólico disminuye al final de la fase 2 del potencial de acción. Herramientas de imágenes La relajación del miocito, al igual que la contracción, se sincroniza con la actividad eléctrica de la célula. Hacia el final de la fase 2 del

potencial de acción, los canales del tipo L se inactivan, frenan el flujo de entrada de Ca++ en la célula y suprimen el desencadenamiento de la CICR. Al mismo tiempo, el calcio es bombeado otra vez al RS y fuera de la célula. La ATPasa de Ca++ del retículo endo/sarcoplásmico (SERCA) se encarga de que el calcio regrese al RS, como se muestra en la figura 1-19 . La pequeña cantidad de Ca++ que entra en la célula a través de los canales de calcio de tipo L se elimina con el intercambiador Na+-Ca++ del sarcolema y, en menor medida, por la bomba de calcio que consume ATP, Ca++ ATPasa de sarcolema (v. fig. 1-10 ). A medida que las concentraciones de Ca++ citósolico disminuyen y los iones de calcio se disocian de la troponina C, la tropomiosina inhibe de nuevo la interacción entre actina y miosina, lo que lleva a la relajación de la célula contraída. El ciclo contracción-relajación se vuelve a repetir con el siguiente potencial de acción. Señalización β-adrenérgica y colinérgica Existen numerosas pruebas de que la concentración de Ca++ en el citosol es el determinante más importante de la fuerza de la contracción cardíaca con cada latido. Los mecanismos que aumentan la concentración de Ca++ intracelular mejoran el desarrollo de la fuerza; en cambio, los factores que disminuyen la concentración de Ca++ reducen la fuerza contráctil. La estimulación β-adrenérgica es uno de los mecanismos que incrementa el flujo de calcio en el miocito y por tanto intensifica la fuerza de la contracción ventricular ( fig. 1-21 ). Las catecolaminas (p. ej., noradrenalina) se unen al receptor β1 -adrenérgico del miocito, que se acopla al sistema de la proteína G (Gs) unido a la superficie interna de la membrana plasmática y, al mismo tiempo, lo activa. A su vez, la Gs estimula la adenilato ciclasa unida a la membrana para que produzca AMP cíclico (cAMP) del ATP. A continuación, el cAMP activa las cinasas de las proteínas intracelulares, que fosforilan las proteínas celulares, incluido los canales de calcio de tipo L de la membrana plasmática. La fosforilación del canal del calcio aumenta el flujo de entrada de éste, que desencadena el incremento correspondiente de liberación de Ca++ del retículo sarcoplásmico, y por consiguiente mejora la fuerza de contracción.

Figura 1-21. Efectos de la estimulación β-adrenérgica y colinérgica en la señalización celular cardíaca y el flujo iónico del calcio. La unión de un ligando (p. ej., noradrenalina) a un receptor β1 -adrenérgico provoca la estimulación de adenilato ciclasa mediada por la proteína G y la formación de AMP cíclico (cAMP). Este último activa las cinasas de las proteínas, que fosforalizan las proteínas

celulares, incluido los canales iónicos. La fosforilación del canal de Ca++ lento mejora el flujo de calcio hacia la célula y por consiguiente intensifica la fuerza de la contracción. Las cinasas de las proteínas también fosforilan al fosfolambano (PLB) y reducen la inhibición de absorción de Ca++ de este último a través del retículo sarcoplásmico. El aumento de eliminación de Ca++ del citosol, facilita la relajación del miocito. La señalización colinérgica, desencadenada por la unión de acetilcolina al receptor muscarínico, activa las proteínas G inhibitorias que reducen la actividad de la adenilato ciclasa y la producción de cAMP, de este modo se antagonizan los efectos de la estimulación β-adrenérgica. Herramientas de imágenes La estimulación β-adrenérgica del miocito también aumenta su relajación. La proteína de bajo peso molecular de la membrana del RS, denominada fosfolambano (PLB), regula el regreso de Ca++ del citosol al retículo sarcoplásmico (RS). En estado de desfosforilización, el PLB inhibe la captación de Ca++ por la SERCA (v. fig. 1-19 ). Sin embargo, la activación β-adrenérgica de las cinanas de las proteínas (v. fig. 1-21 ) permite que el PLB se fosforilice, una acción que reduce su efecto inhibidor. El consiguente aumento de la captación de iones Ca++ por el RS acelera la eliminación de Ca++ del citosol, y como consecuencia el miocito se relaja. El aumento de la actividad del cAMP también conlleva la fosforilación de TnI, una acción que inhibe las interacciones de actina y miosina, y por lo tanto mejora la relajación de la célula. Las vías de entrada de señalización colinérgica, parasimpáticas (principalmente del nervio vago) se oponen a los efectos de la estimulación β-adrenérgica (v. fig. 1-21 ). La acetilcolina que liberan las terminales nerviosas parasimpáticas se une al receptor muscarínico M2 en las células cardíacas. Este receptor también activa las proteínas G, pero a diferencia del receptor β-adrenérgico, se acopla a Gi, un sistema de proteínas G inhibitorias. La Gi asociada a la estimulación colinérgica inhibe la actividad de la adenilatociclasa y reduce la formación de cAMP. La Gi también activa los canales de K+ específicos en la membrana plasmática, que hiperpolariza la célula. En el nódulo sinusal, estas acciones de estimulación colinérgica sirven para reducir la frecuencia cardíaca. En el miocardio, el efecto consiste en contrarrestar la fuerza de la contracción provocada por la estimulación β-adrenérgica. Cabe destacar que las células ventriculares son mucho menos sensibles a este efecto colinérgico que las células auriculares, probablemente debido a los diferentes grados de acoplamiento a proteínas G. Por tanto, la estimulación farmacológica o fisiológica por catecolaminas del receptor β1 -adrenérgico mejora la contracción de la célula; en cambio, la estimulación colinérgica se opone a esta mejora. En los capítulos posteriores se hará referencia a estas características importantes. Volver al principio RESUMEN La estructura anatómica, la composición celular y las vías de conducción del corazón forman un sistema eficaz para las contracciones repetidas y organizadas. Como consecuencia, el corazón es capaz de estimularse billones de veces durante el periodo de vida de una persona normal. Con cada ciclo de contracción, el corazón recibe e impulsa sangre a través de la circulación para proporcionar nutrientes a los tejidos corporales y eliminar los residuos de éstos. En los siguientes capítulos se analizan las deficiencias de este extraordinario sistema. Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Kirsten Greineder, Stephanie Harper, Scott Hyver, Paul Kim, Rajeev Malhotra, Laurence Rhines, James D. Marsh, Gary R. Strichartz y Leonard S. Lilly. Volver al principio Bibliografía BERS D. M. «Cardiac excitation-contraction coupling». Nature, 2002; 415: 198-205. KATZ A. M. Physiology of the Heart. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. LOHSE M. J., ENGELHARDT S., ESCHENHAGEN T. «What is the role of beta-adrenergic signaling in heart failure?». Circ Res, 2003; 93: 896-906. OPIE L. H. Heart Physiology, from Cell to Circulation. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. ROCKMAN H. A., KOCH W. J., LEFKOWITZ R. J. «Seventransmembrane-spanning receptors and heart function». Nature, 2002;

415: 206. WILCOX B. R., COOK A. C., ANDERSON R. H. Surgical Anatomy of the Heart. Cambridge, MA: Cambridge University Press, 2005. ZIPES D. P., JALIFE J., eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 4th Ed. Philadelphia: Saunders, 2004.

Capítulo 2 Ciclo cardíaco: mecanismos de los ruidos y soplos cardíacos Nicole Martin Leonard S. Lilly Las cardiopatías suelen causar hallazgos anómalos en la exploración física, incluidos ruidos y soplos cardíacos patológicos. Estos hallazgos son claves para comprender a fondo la fisiopatología y resulta imprescindible su correcta interpretación para conseguir un diagnóstico y un tratamiento adecuados de la enfermedad. En este capítulo se describen los ruidos cardíacos en el contexto del ciclo cardíaco normal y luego se abordan los orígenes de los ruidos y soplos cardíacos patológicos. Se mencionan también muchas patologías, con ejemplos de ruidos y soplos cardíacos anómalos. Puesto que todas estas enfermedades se describen minuciosamente en capítulos posteriores, no es necesario memorizar los ejemplos que se presentan ahora. En su lugar, es preferible entender los mecanismos por los que se producen los ruidos anómalos para que las descripciones de los capítulos posteriores tengan sentido. CICLO CARDÍACO El ciclo cardíaco se compone de funciones mecánicas y eléctricas de mucha precisión, cuyo objetivo consiste en realizar las contracciones rítmicas auriculares y ventriculares. En la figura 2-1 se muestran las relaciones de presión entre las cavidades cardíacas del lado izquierdo durante el ciclo cardíaco normal y sirve como preámbulo para describir los episodios clave. La sístole mecánica corresponde a la contracción ventricular y la diástole, a la relajación ventricular y al llenado de sangre. Durante el ciclo cardíaco, las aurículas derecha e izquierda reciben la sangre que regresa al corazón de las venas sistémicas y las pulmonares, respectivamente. Durante la diástole, la sangre fluye de las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas tricúspide y mitral, ocasionando un incremento gradual de las presiones diastólicas ventriculares. En la telediástole, la contracción auricular impulsa una embolada final de sangre a cada ventrículo, una acción que provoca un ligero aumento de las presiones ventriculares y auriculares, denominado onda a (v. fig. 2-1 ).

Figura 2-1. Ciclo cardíaco normal, en el que se observan las relaciones de presiones entre las cavidades cardíacas izquierdas. Durante la diástole, la válvula mitral (VM) está abierta, de modo que las presiones de la aurícula izquierda (AI) y del ventrículo izquierdo (VI) son iguales. En la telediástole, la contracción de la AI provoca un ligero aumento de la presión tanto en la AI como en el VI (la onda a). Durante la contracción sistólica, la presión del VI asciende; cuando sobrepasa la presión de la AI, la VM se cierra, lo cual propicia el primer tono cardíaco (T1 ). Cuando la presión del VI supera la presión aórtica, la válvula aórtica (VA) se abre, siendo éste un intervalo silencioso. Cuando el ventrículo comienza a relajarse y su presión es inferior a la de la aorta, la VA se cierra, lo cual propicia el segundo ruido cardíaco (T2 ). La presión del VI contina descendiendo y cuando es inferior a la de la AI, la VM se abre, sin producir ruido en el corazón normal. Además de la onda a, la curva de la presión de la AI presenta dos ondas positivas: la onda c corresponde a un ligero aumento de la presión de la AI cuando la VM se cierra y protruye en la aurícula; y la onda v es consecuencia del llenado pasivo de la AI por parte de las venas pulmonares durante la sístole, cuando la VM está cerrada. Herramientas de imágenes A continuación, los ventrículos se contraen, lo cual indica el inicio de la sístole mecánica. Cuando los ventrículos empiezan a contraerse, las presiones en el interior de éstos sobrepasan rápidamente las presiones auriculares. Como consecuencia, las válvulas tricúspide y mitral se cierran y se produce el primer tono cardíaco, denominado T1 . Este ruido está constituido por dos componentes casi superpuestos; el mitral es ligeramente anterior al de la válvula tricúspide, debido a la estimulación eléctrica previa de la contracción ventricular izquierda (v. cap. 4 ). Como las presiones ventriculares derecha e izquierda aumentan rápidamente, pronto superan las presiones diastólicas de la arteria pulmonar y la aorta, lo cual fuerza la apertura de las válvulas pulmonar y aórtica y la sangre es expulsada a la circulación pulmonar y a la sistémica. Las presiones ventriculares continúan aumentando durante la contracción, y como las válvulas pulmonar y aórtica están

abiertas, las presiones de las arterias pulmonar y aórtica ascienden, de forma paralela a las de los ventrículos correspondientes. Al final de la eyección ventricular, las presiones ventriculares descienden por debajo de las de la arteria pulmonar y la aorta (estos dos vasos son estructuras elásticas que mantienen durante más tiempo sus presiones), de modo que las válvulas pulmonar y aórtica se han de cerrar, lo cual origina el segundo tono cardíaco, T2 . Al igual que el primer tono cardíaco (T1 ), el segundo también se compone de dos partes: el componente aórtico (A2 ) precede normalmente al pulmonar (P 2 ), porque el gradiente de presión diastólica entre la aorta y el ventrículo izquierdo es superior al existente entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho, lo cual hace que la válvula aórtica se cierre con más facilidad. Las presiones ventriculares descienden rápidamente durante la fase de relajación posterior. Cuando caen por debajo de las presiones de las aurículas derecha e izquierda, las válvulas tricúspide y mitral se abren y a continuación se produce el llenado ventricular diastólico y el ciclo se vuelve a repetir. Como muestra la figura 2-1 , además de la onda a, la curva de la presión auricular presenta otras dos ondas positivas durante el ciclo cardíaco: La onda c corresponde a un ligero aumento de la presión auricular cuando las válvulas tricúspide y mitral se cierran y bombean en sus aurículas respectivas. La onda v es consecuencia del llenado pasivo de las aurículas por parte de las venas sistémicas y pulmonares durante la sístole, un periodo durante el cual la sangre se acumula en las aurículas, ya que las válvulas tricúspide y mitral están cerradas. A la cabecera del paciente, la sístole puede aproximarse al periodo del T1 al T2 , y la diástole del T2 al siguiente T1 . Mientras que la duración sistólica es constante de un latido a otro, la duración de la diástole varía con la frecuencia cardíaca: cuanto más rápida sea la frecuencia cardíaca, más corta será la fase diastólica. Los tonos principales, T1 y T2 , proporcionan un marco a partir del cual se pueden medir todos los demás ruidos y soplos cardíacos. Las relaciones de las presiones y los episodios que se ilustran en la figura 2-1 son las que se producen en el corazón izquierdo. Episodios idénticos se producen simultáneamente en el corazón derecho: la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. A la exploración, los indicios de la función del corazón derecho se pueden determinar al examinar el pulso venoso de la yugular, que es representativo de la presión auricular derecha (v. cuadro 2-1 ). Volver al principio RUIDOS CARDÍACOS Los estetoscopios clásicos tienen dos partes para auscultar el corazón. La cóncava, llamada «campana», se debe colocar suavemente sobre la piel y acentúa los ruidos de baja frecuencia. Por el contrario, la plana o «diafragma» se ha de presionar firmemente contra la piel para eliminar las bajas frecuencias y por consiguiente acentuar los ruidos de alta frecuencia y los soplos. Algunos estetoscopios modernos incorporan las funciones de campana y diafragma en una única pieza; en estos modelos, al colocar ligeramente la pieza sobre la piel se captan los ruidos de baja frecuencia y presionando firmemente se acentúan los de alta frecuencia. Primer tono cardíaco (T1 ) El T1 se produce cuando las válvulas mitral y tricúspide se cierran en la protosístole y es más fuerte cerca del vértice del corazón ( fig. 2-2 ). Es un ruido de alta frecuencia, y se aprecia mejor con el diafragma del estetoscopio. Aunque el cierre de la válvula mitral suele preceder al cierre de la válvula tricúspide, los separan unos 0,01 s, de modo que el oído humano sólo percibe un ruido. Los pacientes que presentan bloqueo de rama derecha (v. cap. 4 ), constituyen una excepción, ya que estos componentes pueden oírse separados debido al retraso del cierre de la válvula tricúspide. Cuadro 2-1. Pulso venoso yugular y valoración de la función del corazón derecho La observación con el paciente en decúbito del pulso yugular en el cuello constituye una parte fundamental de la exploración cardiovascular. Sin estructuras que impidan el flujo sanguíneo entre las venas yugulares internas (YI), la vena cava superior y la aurícula derecha (AD), la altura de la columna venosa yugular interna (denominada presión venosa yugular o PVY) es una representación certera de la presión de la AD. Así, la presión venosa yugular proporciona una medición fácilmente obtenible de la función del corazón derecho. En la figura se muestran las fluctuaciones típicas del pulso venoso yugular durante el ciclo cardíaco, que se manifiestan por las ondas visibles bajo la piel (obsérvese el parecido con la presión auricular izquierda de la figura 2-1 ). Hay dos componentes ascendentes fundamentales, las ondas a y v, seguidas por dos descendentes, denominadas x e y. El descenso de x, que representa la disminución de presión tras la onda a, puede interrumpirlo una breve muesca ascendente (la onda c, indicada en la figura con una flecha) en el momento del cierre de la válvula tricúspide, pero este hecho suele ser imperceptible en el pulso venoso yugular. La onda a representa la

dilatación venosa transitoria provocada por la presión retrógrada de la contracción de la AD. La onda v corresponde al llenado pasivo de la AD por las venas sistémicas durante la sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada. La apertura de la válvula tricúspide en la protodiástole facilita el vaciado rápido de sangre desde la AD hacia el ventrículo derecho; este descenso de la presión de la AD corresponde a la y descendente.

Las cardiopatías que aumentan las presiones cardíacas en el corazón derecho (p. ej., insuficiencia cardíaca, valvulopata tricuspídea, estenosis pulmonar, enfermedades pericárdicas) elevan la presión venosa yugular, mientras que la reducción del volumen intravascular (p. ej., deshidratación) la disminuye. Además, algunas enfermedades específicas pueden influir individualmente sobre alguno de los componentes del pulso venoso yugular; a continuación se citan algunos ejemplos que se explicarán en capítulos posteriores y a los cuales se hará referencia. aprominente: hipertrofia ventricular derecha, estenosis tricuspídea vprominente: insuficiencia tricuspídea yprominente: pericarditis constrictiva Técnica de medición Para calcular la presión venosa yugular se mide la altura vertical máxima de la vena yugular interna (en cm) sobre el centro de la aurícula derecha, y en una persona normal es ≤ 9 cm. Puesto que el ángulo esternal se encuentra aproximadamente 5 cm por encima del centro de la AD, la presión venosa yugular se calcula, en decúbito supino, sumando 5 cm a la distancia del punto más alto de la columna yugular interna hasta el ángulo esternal. La vena yugular interna suele ser la más fácil de examinar porque asciende directamente de la AD y la vena cava superior. En primer lugar, obsérvese el pulso bajo la piel que recubre la yugular interna con el paciente en decúbito supino y la cabecera de la cama en un ángulo de 45°. Si se enfoca una luz oblicua hacia el cuello resulta más fácil visualizar las pulsaciones. Asegúrese de examinar la yugular interna, no la externa. La primera se encuentra por delante, o por detrás del músculo esternocleidomastoideo, y la segunda, suele estar más lateral. Aunque la yugular externa suele ser mucho más fácil de ver, no refleja la presión de la AD con precisión porque contiene válvulas que interfieren el retorno venoso al corazón. Si el punto más alto de la columna de la vena yugular no es visible a 45°, la columna de sangre está demasiado baja (por debajo de la clavícula) o demasiado alta (por encima de la mandíbula) para poderse medir en esta posición. En tal situación, se debe bajar o elevar la cabecera de la cama, respectivamente, para que la parte superior de la columna se haga visible. Cuando sea posible establecer el punto más alto, la altura vertical de la presión yugular por encima del ángulo esternal reflejará la presión de la AD con precisión, sin tener en cuenta el ángulo de la cabecera de la cama. En ocasiones, puede ser difícil distinguir el pulso venoso yugular del latido carotídeo contiguo. A diferencia de lo que sucede con la carótida, el pulso venoso yugular normalmente no es palpable, la onda es doble en lugar de única y disminuye en la mayor parte de pacientes en sedestación o durante la inspiración.

Figura 2-2. Posiciones habituales de colocación del estetoscopio en la auscultación cardíaca. Herramientas de imágenes La intensidad del T1 la determinan tres factores: 1) la distancia que separa las valvas de las válvulas abiertas al inicio de la contracción ventricular; 2) la movilidad de las valvas (normal o rígida por estenosis), y 3) la propagación del incremento de la presión ventricular ( tabla 2-1 ). La distancia entre las valvas de la válvula abierta al inicio de la contracción ventricular corresponde al intervalo PR del ECG (v. cap. 4 ), el periodo entre el inicio de la activación auricular y la ventricular. La contracción auricular de la telediástole hace que las valvas de las válvulas tricúspide y mitral se separen. Conforme se aproximan de nuevo, la contracción ventricular las obliga a cerrarse, sea cual sea su posición, en cuanto la presión ventricular sobrepasa la auricular. El T1 acentuado se produce cuando el intervalo PR es más corto de lo normal porque las valvas de las válvulas no tienen suficiente tiempo para aproximarse y, por consiguiente, se han de cerrar desde una distancia relativamente larga.

T1 acentuado

1. Acortamiento del PR 2. Estenosis mitral leve 3. Gasto cardíaco elevado o taquicardia (p. ej., ejercicio o anemia)

T1 reducido

1. Prolongación del PR: Bloqueo AV de primer grado 2. Insuficiencia mitral 3. Estenosis mitral grave 4. Ventrículo izquierdo «rígido» (p. ej., hipertensión arterial sistémica)

AV, auriculoventricular.

Del mismo modo, en la estenosis mitral leve (v. cap. 8 ) existe un gradiente de presión diastólica prolongado entre la aurícula y el ventrículo izquierdos, lo cual hace que las partes móviles de las valvas de la válvula mitral se separen más de lo normal durante la diástole. Puesto que las valvas están bastante alejadas al inicio de la sístole, son forzadas a cerrarse bruscamente cuando el ventrículo izquierdo se contrae. El T1 también se puede acentuar cuando la frecuencia cardíaca es más rápida de lo normal (taquicardia), ya que la diástole se acorta y las valvas no tienen tiempo suficiente para aproximarse antes de que el ventrículo se contraiga. Las cardiopatías que reducen la intensidad del T1 también aparecen en la tabla 2-1 . En el bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado (v. cap. 12 ), el T1 débil surge de un intervalo PR anormalmente prolongado, que retrasa el inicio de la contracción ventricular. Tras la contracción auricular, las valvas de las válvulas mitral y tricúspide disponen de un tiempo suplementario para aproximarse de manera que se cierran desde una distancia reducida. En pacientes con insuficiencia mitral (v. cap. 8 ), la intensidad del T1 suele disminuir porque las valvas de la válvula mitral pueden no contactar completamente cuando se cierran. En la estenosis mitral grave, las valvas están casi fijas en su posición a lo largo del ciclo cardíaco, y este movimiento limitado reduce la intensidad del T1 . En pacientes con un ventrículo izquierdo «rígido» (p. ej., hipertrofia de la cavidad), la contracción auricular conlleva una presión superior a la normal en la telediástole. Esta mayor presión provoca que las valvas de la válvula mitral se aproximen más rápidamente, de modo que se cierran desde una distancia menor de la normal cuando empieza la contracción ventricular y de esta manera se reduce la intensidad del T1 . Segundo tono cardíaco (T2 ) El segundo tono cardíaco es consecuencia del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, y por lo tanto tiene un componente aórtico (A2 ) y otro pulmonar (P 2 ). A diferencia del T1 , que normalmente se percibe como uno solo, los componentes del T2 varían con el ciclo respiratorio: se suelen fusionar en un único ruido durante la espiración, pero se pueden oír por separado en la inspiración, una situación normal denominada desdoblamiento fisiológico ( fig. 2-3 ). Una explicación para el desdoblamiento fisiológico del T2 es la siguiente. La expansión del tórax durante la inspiración provoca que la presión intratorácica sea más negativa. Esta presión negativa aumenta temporalmente la capacidad (y reduce la impedancia) de los vasos pulmonares intratorácicos. Como consecuencia, se produce un retraso provisional en la «presión diastólica de retorno» de la arteria

pulmonar responsable del cierre de la válvula pulmonar. De esta manera, el P 2 se retrasa; es decir, se produce más tarde durante la inspiración que en la espiración.

Figura 2-3. Modelos de desdoblamiento del segundo tono cardíaco (T2 ). A2 , componente aórtico; P 2 , componente pulmonar del T2 ; T1 , primer tono cardíaco. Herramientas de imágenes La inspiración tiene el efecto contrario en el A2 . Dado que la capacidad de las venas pulmonares intratorácicas aumenta debido a la presión negativa generada por la inspiración, el retorno venoso a la aurícula y ventrículo izquierdos disminuye temporalmente. El descenso de llenado del ventrículo izquierdo provoca una reducción del volumen sistólico durante la siguiente contracción sistólica y, por

lo tanto, se acorta el tiempo necesario para el vaciado del ventrículo izquierdo. Por tanto, el cierre de la válvula aórtica (A2 ) tiene lugar un poco antes en la inspiración que durante la espiración. La combinación del A2 adelantado y del P 2 retrasado durante la inspiración hace que la separación de los dos componentes sea audible. Puesto que estos componentes son ruidos de alta frecuencia, se auscultan mejor con el diafragma del estetoscopio, y el desdoblamiento del T2 se suele apreciar más fácilmente cerca del segundo espacio intercostal izquierdo al lado del esternón (el foco pulmonar de la fig. 2-2 ). Las anomalías del T2 incluyen las alteraciones de su intensidad y los cambios en el patrón de desdoblamiento. La intensidad del T2 depende de la velocidad del flujo de sangre de retorno contra las válvulas desde la aorta y la arteria pulmonar al terminar la contracción ventricular, y la rapidez con que el cierre de las válvulas detiene este flujo. En la hipertensión arterial sistémica o en la hipertensión arterial pulmonar, la presión diastólica en las respectivas arterias es superior a la normal, de modo que la velocidad de la sangre que fluye hacia la válvula se eleva y el T2 se acentúa. En cambio, en la estenosis grave de las válvulas aórtica o pulmonar, la posición de las comisuras valvulares es casi fija, de modo que la contribución de la válvula estenótica al T2 disminuye. El desdoblamiento ampliado del T2 corresponde a un incremento del intervalo de tiempo entre el A2 y el P 2 , de modo que los dos componentes se pueden oír por separado durante la espiración y todavía se separan más en la inspiración (v. fig. 2-3 ). Este patrón suele ser consecuencia del retraso del cierre de la válvula pulmonar, que se produce en el bloqueo de rama derecha y la estenosis de la válvula pulmonar. El desdoblamiento fijo del T2 es un intervalo amplio anómalo entre el A2 y el P 2 que es invariable en el ciclo respiratorio (v. fig. 2-3 ). La anomalía más frecuente que provoca desdoblamiento fijo del T2 es una comunicación interauricular (v. cap. 16 ). En esta cardiopatía, la sobrecarga crónica de volumen de la circulación del corazón derecho da lugar a una disminución de resistencias vasculares pulmonares. Esta modificación de la hemodinámica de la arteria pulmonar retrasa la presión de retorno responsable del cierre de la válvula pulmonar. Así, el P 2 se produce más tarde de lo normal, incluso durante la espiración, de modo que hay una separación mayor de la normal del A2 y el P 2 . La estructura del desdoblamiento no cambia (es decir, está fijo) durante el ciclo respiratorio porque la inspiración 1) no aumenta significativamente la ya elevada capacidad vascular pulmonar, y el incremento de llenado, y 2) de la aurícula derecha a partir de las venas sistémicas durante la inspiración se compensa con una disminución recíproca en la derivación transauricular de izquierda a derecha, lo cual elimina la variación respiratoria del llenado ventricular izquierdo. El desdoblamiento paradójico (o desdoblamiento invertido) corresponde a la separación audible del A2 y del P 2 durante la espiración que desaparece en la inspiración, la situación contraria a la normal. Este hecho refleja un retraso anómalo en el cierre de la válvula aórtica, de tal manera que P 2 precede a A2 . En los adultos, la causa más frecuente es un bloqueo de rama izquierda (BRI). En el BRI, se altera la conducción de la actividad eléctrica por el ventrículo izquierdo, lo cual comporta el retraso de la contracción ventricular y el cierre tardío de la válvula aórtica, de modo que es posterior al P 2 . Durante la inspiración, como en el caso normal, se retrasa el ruido del cierre de la válvula pulmonar y el ruido del cierre de la válvula aórtica se adelanta. Esto conlleva un estrechamiento y a menudo una superposición de los dos ruidos; de modo que no hay ningún desdoblamiento evidente en el punto alto de la inspiración (v. fig. 2-3 ). Además del BRI, el desdoblamiento paradójico se puede observar en circunstancias en que la eyección ventricular izquierda es muy prolongada, por ejemplo en la estenosis aórtica. Ruidos cardíacos añadidos sistólicos Los ruidos cardíacos añadidos sistólicos pueden producirse en la protosístole, la mesosístole o la telesístole. Ruidos cardíacos añadidos protosistólicos Los ruidos protosistólicos anómalos, o clics de eyección, se producen poco después del T1 y coinciden con la apertura de las válvulas aórtica y pulmonar ( fig. 2-4 ). Estos ruidos tienen un tono muy alto y agudo, de manera que se oyen mejor con el diafragma del estetoscopio situado sobre los focos aórtico y pulmonar. Los clics de eyección indican la presencia de estenosis de la válvula aórtica o pulmonar o la dilatación de la arteria pulmonar o la aorta. En la estenosis de la válvula aórtica o pulmonar el ruido tiene lugar cuando las valvas de la válvula alcanzan el nivel máximo de ascenso en los grandes vasos, justo antes de la eyección de la sangre. En ese momento, el rápido ascenso valvular llega a su límite elástico y se detiene bruscamente, hecho que se considera el causante del ruido. En la dilatación de la raíz de la aorta o de la arteria pulmonar, el ruido se relaciona con un aumento súbito de presión en esas zonas al inicio del flujo sanguíneo en el vaso. El clic de eyección aórtico es audible tanto en la base como en el vértice del músculo cardíaco y no varía con la respiración. Por el contrario, el clic de eyección pulmonar sólo se oye en la base y su intensidad disminuye durante la inspiración (v. cap. 16 ).

Figura 2-4. Secuencia de los ruidos cardíacos añadidos sistólicos y diastólicos. El T4 se produce por la contracción auricular sobre un ventrículo izquierdo (VI) «rígido». El clic de eyección es posterior a la apertura de la válvula aórtica o pulmonar en los casos de estenosis o insuficiencia valvular de los grandes vasos correspondientes. El T3 se produce durante el periodo de llenado ventricular rápido; es normal en los jóvenes, pero si está presente en adultos implica disfunción contráctil del VI. La secuencia del chasquido de apertura (CA) se ilustra a modo de comparación, pero es poco probable que todos estos ruidos aparezcan en una misma persona. AI, aurícula izquierda; VM, válvula mitral. Herramientas de imágenes Ruidos cardíacos añadidos meso y telesistólicos Los clics que se producen en la mesosístole o la telesístole suelen ser consecuencia del prolapso sistólico de las válvulas mitral o tricúspide, en el cual las valvas protruyen anormalmente en la aurícula durante la contracción ventricular, y a menudo se produce insuficiencia valvular. Son más audibles en los focos auscultatorios mitral y tricúspide, respectivamente. Ruidos cardíacos añadidos diastólicos Los ruidos cardíacos añadidos en la diástole incluyen el chasquido de apertura (CA), el tercer tono cardíaco (T3 ), el cuarto tono cardíaco (T4 ) y el roce pericárdico. Chasquido de apertura La apertura de las válvulas mitral y tricúspide suele ser silenciosa, pero en la estenosis valvular mitral o tricúspide (normalmente

consecuencia de una cardiopatía reumática; v. cap. 8 ) se produce un ruido, denominado chasquido, cuando se abre la válvula afectada. Se trata de un ruido muy alto y agudo, y su patrón no varía de forma significativa durante la respiración. En la estenosis mitral (mucho más frecuente que la estenosis de la válvula tricúspide), el CA se aprecia mejor entre el vértice y el borde esternal izquierdo, justo después del ruido del cierre aórtico (A2 ), cuando la presión ventricular izquierda desciende por debajo de la de la aurícula izquierda (v. fig. 2-4 ). Debido a su inmediatez con el A2 , la secuencia A2 -CA se puede confundir con un gran desdoblamiento del segundo tono cardíaco. Sin embargo, la auscultación minuciosa en el foco pulmonar durante la inspiración pone de manifiesto tres ruidos que se producen en rápida sucesión ( fig. 2-5 ), que corresponden al cierre aórtico (A2 ), al cierre pulmonar (P 2 ) y luego al chasquido de apertura (CA). Los tres ruidos se convierten en dos en la espiración porque A2 y P 2 se suelen fusionar. La magnitud de la estenosis se puede predecir por el intervalo de tiempo entre A2 y el chasquido de apertura: cuanto más grave sea la estenosis, más reducido será el intervalo. Esto sucede porque el grado del aumento de la presión auricular izquierda equivale a la magnitud de la estenosis mitral. Al relajarse el ventrículo en la diástole, cuanto mayor sea la presión de la aurícula izquierda, antes se abrirá la válvula mitral. En comparación con la estenosis grave, la característica de la afectación valvular leve es que la presión de la aurícula izquierda es menos elevada y la apertura valvular se retrasa hasta que la presión del ventrículo izquierdo es inferior a la de la aurícula. Por consiguiente, en la estenosis mitral leve, el chasquido de apertura está muy separado del A2 , en cambio en la estenosis más grave, el intervalo A2 -CA es mucho menor.

Figura 2-5. Secuencia del chasquido de apertura (CA) de la estenosis mitral que no varía con la respiración. En inspiración, se observa el desdoblamiento normal del segundo tono cardíaco (T2 ), de modo que se aprecian tres ruidos. A2 , componente aórtico; P 2 , componente pulmonar del T2 ; T1 , primer tono cardíaco. Herramientas de imágenes Tercer tono cardíaco (T3 ) Si hay T3 , se produce en la protodiástole, tras la apertura de las válvulas auriculoventriculares, durante la fase de llenado rápido ventricular (v. fig. 2-4 ). Es un ruido de baja frecuencia, sordo, y se aprecia mejor con la campana del estetoscopio. El T3 del corazón izquierdo suele ser más pronunciado en el vértice cardíaco cuando el paciente se encuentra en posición de decúbito lateral izquierdo. El

T3 del corazón derecho se percibe mejor en el borde esternal inferior izquierdo. Parece ser que el T3 se debe a la tensión de las cuerdas tendinosas durante el llenado rápido y la expansión del ventrículo. El tercer tono cardíaco es normal en niños y jóvenes. En estos grupos, el T3 implica la presencia de un ventrículo flexible capaz de realizar una expansión rápida normal en la protodiástole. En cambio, cuando se detecta en personas de mediana edad o ancianos, el T3 suele indicar patología, y sugiere sobrecarga de volumen debida a insuficiencia cardíaca congestiva, o aumento del flujo transvalvular que acompaña la insuficiencia mitral o tricúspide avanzadas. El T3 patológico se denomina, a veces, galope ventricular. Cuarto tono cardíaco (T4 ) Cuando hay T4 , éste se produce en la telediástole y coincide con la contracción de las aurículas (v. fig. 2-4 ). Este ruido lo genera la aurícula izquierda (o derecha) al contraerse enérgicamente contra el ventrículo tenso. De este modo, el T4 suele indicar la presencia de cardiopatías, en concreto una reducción de la distensibilidad ventricular que normalmente es consecuencia de hipertrofia ventricular o isquemia miocárdica. Al igual que el T3 , el T4 es un ruido de baja frecuencia, sordo, y se aprecia mejor con la campana del estetoscopio. En el caso del T4 del corazón izquierdo, más frecuente, el ruido es más audible en el vértice, con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo. El T4 , en ocasiones, se denomina galope auricular. Ritmo cuádruple o galope de sumación En un paciente que presente tanto el T3 como el T4 , estos ruidos, junto con el T1 y el T2 , producen un latido cuádruple. Si un paciente con ritmo cuádruple presenta taquicardia, se reduce la duración de la diástole, el T3 y el T4 se unen y como resultado se produce el galope de sumación. La suma del T3 y del T4 se ausculta como un ruido largo mesodiastólico de baja frecuencia, y suele ser más alto que el T1 y el T2 . Roce pericárdico El roce pericárdico es un ruido de alta frecuencia, poco frecuente, que tiene lugar en pacientes con pericarditis constrictiva importante (v. cap. 14 ). Aparece en la protodiástole, justo después del T2 y se puede confundir con un chasquido de apertura o un T3 . No obstante, el roce suele aparecer algo más posterior en la diástole que el chasquido de la apertura, es más fuerte y se produce antes que el galope ventricular. Es consecuencia del cese brusco del llenado ventricular en la protodiástole y es característico de la pericarditis constrictiva. SOPLOS Un soplo es el ruido que resulta del flujo turbulento de la sangre. En condiciones normales, la circulación de la sangre por el lecho vascular es laminar, reposada y silenciosa. Sin embargo, como consecuencia de cambios estructurales, hemodinámicos, o de ambos tipos, el flujo laminar se puede alterar y producir un ruido audible. Los soplos derivan de cualquiera de los siguientes mecanismos: Flujo a través de una obstrucción parcial (p. ej., estenosis aórtica). Aumento de flujo a través de estructuras normales (p. ej., soplo sistólico aórtico asociado a un gasto muy elevado, como por ejemplo la anemia). Eyección a una cavidad dilatada (p. ej., soplo sistólico aórtico asociado a dilatación aneurismática de la aorta). Reflujo a través de una válvula insuficiente (p. ej., insuficiencia mitral). Desviación anómala de la sangre de una cavidad vascular a otra de baja presión (p. ej., defecto del tabique interventricular). Los soplos se describen por su ritmo, intensidad, tono, forma, localización, irradiación y respuesta a maniobras. El ritmo hace referencia a si el soplo se produce durante la sístole o la diástole o si es continuo (es decir, empieza en la sístole y continúa en la diástole). La intensidad del soplo se suele medir con un sistema de clasificación. En el caso de los soplos sistólicos:

Grado 1/6 (o I/VI): Apenas audible (es decir, los estudiantes de medicina pueden no percibirlo).

Grado 2/6 (o II/VI): Tenue pero audible inmediatamente.

Grado 3/6 (o III/VI): Fácilmente audible. Grado 4/6 (o IV/VI): Fácilmente audible y relacionado con frémito palpable.

Grado 5/6 (o V/VI): Muy alto; se oye con el estetoscopio ligeramente colocado en el pecho.

Grado 6/6 (o VI/VI): Audible sin estetoscopio directamente sobre la pared torácica.

Y en el caso de los soplos diastólicos:

Grado 1/4 (o I/IV): Apenas audible.

Grado 2/4 (o II/IV): Tenue pero inmediatamente audible.

Grado 3/4 (o III/IV): Fácilmente audible.

Grado 4/4 (o IV/IV): Muy alto.

El tono corresponde a la frecuencia del soplo y oscila de alto a bajo. Los soplos de alta frecuencia son consecuencia de altos gradientes de presión entre las cavidades (p. ej., estenosis aórtica) y se auscultan mejor con la parte del diafragma del estetoscopio. Los soplos de baja frecuencia suponen menor gradiente de presión entre las cavidades (p. ej., estenosis mitral) y se perciben mejor con la campana del estetoscopio. La forma describe la variación de la intensidad del soplo desde el principio hasta el final. Por ejemplo, la intensidad de un soplo creciente-decreciente (o «romboidal») primero asciende y luego desciende. Otros tipos son el decreciente (es decir, el soplo empieza con su intensidad máxima y decrece lentamente) y el uniforme (la intensidad del soplo es invariable). La localización hace referencia a la zona de máxima intensidad del soplo y se suele describir en cuanto a focos auscultatorios específicos (v. fig. 2-2 ):

Foco aórtico: Del segundo al tercer espacio intercostal derecho, al lado del esternón.

Foco pulmonar:

Del segundo al tercer espacio intercostal izquierdo, al lado del esternón. Foco tricúspide: Borde esternal inferior izquierdo.

Foco mitral:

Vértice cardíaco.

Desde su localización primaria los soplos pueden irradiarse a otras zonas del tórax, y estos patrones de transmisión se relacionan con la dirección del flujo turbulento. Por último, tipos de soplos similares pueden distinguirse entre ellos por simples maniobras exploratorias: el paso de decúbito supino a decúbito lateral izquierdo, Valsalva (espiración forzada con la nariz tapada y la boca cerrada) o apretar los puños, cada una de ellas altera las condiciones de llenado cardíaco y puede afectar la intensidad de muchos soplos. En el capítulo 8 se pueden encontrar algunos ejemplos de efectos de maniobras en soplos específicos. Cuando se describe un soplo, se menciona toda o parte de esta información. Por ejemplo, puede describir un soplo de estenosis aórtica de un paciente en concreto como «soplo sistólico creciente-decreciente de grado III/VI más audible en el borde esternal superior derecho, e irradiado al cuello».

Soplos sistólicos Los soplos sistólicos se dividen en soplos sistólicos de eyección, soplos pansistólicos y soplos telesistólicos ( fig. 2-6 ). El soplo sistólico de eyección es típico de la estenosis de la válvula aórtica o pulmonar. Empieza tras el primer tono cardíaco y termina antes o durante el T2 , depende de su magnitud y de si la obstrucción afecta la válvula aórtica o pulmonar. La forma del soplo es del tipo creciente-decreciente (es decir, su intensidad aumenta y luego disminuye). El soplo de eyección de la estenosis aórtica comienza en la sístole tras el T1 , del cual le separa un intervalo audible breve ( fig. 2-7 ). Este espacio corresponde al periodo de contracción isovolumétrico del ventrículo izquierdo (el periodo después de que la válvula mitral se haya cerrado, pero antes de que la válvula aórtica se haya abierto). El soplo se intensifica a medida que el flujo aumenta a través de la válvula aórtica durante el incremento de presión ventricular izquierda (creciente). A continuación, cuando el ventrículo se relaja, el flujo anterógrado se reduce, disminuye la intensidad del soplo (decreciente) y por último termina antes del componente aórtico del T2 . El soplo puede ser inmediatamente posterior a un clic de eyección, especialmente en las formas leves de estenosis aórtica

Figura 2-6. Clasificación de soplos sistólicos. La forma de los soplos de eyección es creciente-decreciente, en cambio los soplos pansistólicos son uniformes durante toda la sístole. El soplo telesistólico suele ser posterior al clic mesosistólico y sugiere un prolapso de la válvula mitral (o tricúspide). Herramientas de imágenes

Figura 2-7. Soplo sistólico de eyección de la estenosis aórtica. Se produce un breve retraso entre el primer tono cardíaco (T1 ) y el inicio del soplo. VI, ventrículo izquierdo; T2 , segundo tono cardíaco. Herramientas de imágenes Aunque la intensidad del soplo no se correlaciona bien con la magnitud de la estenosis aórtica, otras características sí lo hacen. Por ejemplo, cuanto más importante sea la estenosis, más tiempo tarda la sangre en pasar por la válvula y más retrasado el pico del soplo en la sístole ( fig. 2-8 ). Asimismo, como se muestra en la figura 2-8 , a medida que la gravedad de la estenosis aumenta, el componente aórtico del T2 se debilita porque las valvas son más rígidas e inmóviles.

Figura 2-8. La gravedad de la estenosis aórtica influye en la forma del soplo sistólico y en los ruidos cardíacos. A) En la estenosis leve suele existir un clic de eyección (CE), a continuación un soplo creciente-decreciente con un pico inicial y un componente aórtico normal del T2 (A2 ). B) A medida que la estenosis se acentúa, el pico del soplo aparece más tarde en la sístole y la intensidad del A2 disminuye. La eyección ventricular prolongada retrasa el A2 , de modo que éste se fusiona al componente pulmonar (P 2 ) del T2 o tiene lugar tras éste; puede que no se detecte el clic de eyección. C) En casos de estenosis grave, el pico del soplo aparece en la telesístole y el A2 suele estar ausente debido a la inmovilidad de las valvas de la válvula. T1 , primer tono cardíaco; T2 , segundo tono cardíaco. Herramientas de imágenes La estenosis aórtica provoca un soplo de alta frecuencia que refleja la magnitud del gradiente de presión a través de la válvula. Se ausculta mejor en el «foco aórtico» entre el segundo y tercer espacio intercostal derechos cerca del esternón (v. fig. 2-2 ). El soplo suele

irradiar hacia el cuello (la dirección del flujo turbulento de sangre), pero frecuentemente puede ser auscultado en una amplia distribución, incluso en el vértice cardíaco. El soplo de la estenosis pulmonar también empieza tras el T1 , puede ser precedido por un clic de eyección, pero a diferencia de la estenosis aórtica, puede prolongarse más allá del T2 . Es decir, si la estenosis es grave, producirá una eyección ventricular derecha muy prolongada, alargando el soplo, que continuará más allá del T2 y terminará justo antes del cierre de la válvula pulmonar (P 2 ). La estenosis pulmonar suele ser más audible entre el segundo y tercer espacio intercostal izquierdos, cerca del esternón. La irradiación no es tan amplia como en la estenosis aórtica, pero en ocasiones se transmite al cuello o al hombro izquierdo. Con frecuencia, los jóvenes presentan soplos sistólicos de eyección inocentes por aumento del flujo sistólico a través de las válvulas aórtica o pulmonar normales. Este tipo de soplo suele debilitarse o desaparecer cuando el paciente se incorpora. Los soplos pansistólicos (también denominados holosistólicos) son consecuencia del reflujo a través de una válvula mitral o tricúspide incompetente o a través de una comunicación interventricular (CIV, v. fig. 2-6 ). Estos soplos se caracterizan por una intensidad uniforme en toda la sístole. En la insuficiencia de la válvula mitral y tricúspide cuando la presión ventricular supera la presión auricular (es decir, cuando se produce el T1 ), tiene lugar un reflujo inmediato a través de la válvula. De este modo, no hay intervalo entre el T1 y el inicio de estos soplos pansistólicos, al contrario de lo que ocurre con los soplos sistólicos de eyección que se han tratado anteriormente. Asimismo, no hay ningún intervalo significativo entre el T1 y el inicio del soplo sistólico de una CIV, porque la presión sistólica ventricular izquierda sobrepasa la presión sistólica ventricular derecha (y se produce flujo) desde el inicio de la contracción. El soplo pansistólico de la insuficiencia mitral avanzada continúa durante el ruido de cierre aórtico porque la presión ventricular izquierda se mantiene más alta que la de la aurícula izquierda en el momento del cierre aórtico. El soplo se percibe mejor en el vértice, es de alta frecuencia y perfectamente audible, y a menudo se irradia a la axila izquierda; su intensidad no se altera con la respiración. La insuficiencia de la válvula tricúspide se ausculta mejor en el borde esternal inferior izquierdo. Generalmente irradia a la parte derecha del esternón, es de alta frecuencia y fácilmente audible. La intensidad del soplo aumenta con la inspiración porque la presión intratorácica negativa provocada durante la inspiración aumenta el retorno venoso hacia el corazón. Por lo tanto, se incrementa el volumen sistólico del ventrículo derecho y la cantidad de sangre regurgitada. El soplo del defecto del tabique interventricular se ausculta mejor entre el cuarto y sexto espacio intercostal izquierdo, es de alta frecuencia y se puede relacionar con un frémito palpable. La intensidad del soplo no aumenta con la inspiración ni irradia a la axila, lo cual facilita que se pueda distinguir de la insuficiencia tricúspide y mitral respectivamente. Cabe destacar que cuanto menor sea la CIV, mayor será la turbulencia del flujo sanguíneo entre los ventrículos izquierdo y derecho, y más fuerte será el soplo. Algunos de los soplos más audibles que se han auscultado son los que están relacionados con las CIV pequeñas. Los soplos telesistólicos empiezan en la meso-telesístole y continúan hasta el final de la sístole. El ejemplo más común es la insuficiencia mitral provocada por prolapso de la válvula mitral, protrusión de unas valvas anormalmente elongadas y redundantes dentro de la aurícula izquierda durante la contracción ventricular (v. fig. 2-6 ). Este soplo suele ser precedido por un clic mesosistólico y se describe en el capítulo 8. Soplos diastólicos Los soplos diastólicos se dividen en soplos decrecientes iniciales y soplos sordos intermedios o tardíos ( fig. 2-9 ). Los soplos protodiastólicos son consecuencia de la regurgitación a través de la válvula aórtica o de la pulmonar, pero la primera es mucho más habitual en los adultos. Si se produce por insuficiencia de la válvula aórtica, el soplo empieza en A2 , tiene forma decreciente y finaliza antes del siguiente T1 . Dado que la relajación diastólica del ventrículo izquierdo es rápida, el gradiente de presión se desarrolla inmediatamente entre la aorta y el ventrículo izquierdo relajado en la insuficiencia valvular aórtica, y por lo tanto el soplo presenta la máxima intensidad al principio. Posterior-mente en la diástole, cuando la presión aórtica desciende y la presión del ventrículo izquierdo aumenta (a medida que el ventrículo se llena de sangre), el gradiente entre las dos cavidades disminuye y la intensidad del soplo se reduce. El soplo de la insuficiencia valvular aórtica es un soplo de alta frecuencia, que se ausculta mejor utilizando el diafragma del estetoscopio a lo largo del borde esternal izquierdo y con el paciente en sedestación, inclinado hacia delante y espirando. La insuficiencia valvular pulmonar en adultos suele estar ocasionada por hipertensión arterial pulmonar. Tiene un perfil de soplo protodiastólico decreciente parecido al de la insuficiencia valvular aórtica, pero se percibe mejor en el foco pulmonar ( fig. 2-2 ) y la intensidad puede aumentar con la inspiración.

Figura 2-9. Clasificación de los soplos diastólicos. A) El soplo decreciente en la protodiástole es característico de la insuficiencia valvular aórtica o pulmonar. B) Los soplos sordos de baja frecuencia medios o tardíos suelen ser consecuencia de estenosis de la válvula mitral o tricúspide y son posteriores a un chasquido de apertura brusco (CA). La acentuación presistólica del soplo se produce en pacientes con ritmo sinusal normal debido al aumento transitorio de la presión auricular durante la contracción de la aurícula. C) En la mayor parte de los casos de estenosis grave de la válvula mitral o tricúspide el chasquido de apertura y el soplo diastólico se adelantan y el soplo se prolonga. T1 , primer tono cardíaco; T2 , segundo tono cardíaco. Herramientas de imágenes Los soplos meso a telediastólicos pueden ser consecuencia de un flujo turbulento a través de una válvula mitral o tricúspide estenótica o, con menos frecuencia, de un incremento anormal del flujo a través de una válvula mitral o tricúspide normales (v. fig. 2-9 ). Si se debe a estenosis, el soplo empieza tras el T2 y es posterior a un chasquido de apertura. La forma de este soplo es única. Tras el chasquido de apertura, se ausculta la fase más audible del soplo, debido a que el gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo es máximo. A continuación, el soplo decrece o desaparece completamente durante la diástole a medida que el gradiente transvalvular decrece. El grado de atenuación del soplo depende de la magnitud de la estenosis. Si ésta es grave, el soplo se prolonga; pero si es leve, el soplo desaparece en la meso o telediástole. Sea la estenosis leve o grave, el soplo se intensifica al final de la diástole en pacientes con ritmo sinusal normal, cuando la contracción auricular aumenta el flujo a través de la válvula (v. fig. 2-9 ). El soplo de la estenosis mitral es de baja frecuencia y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el ápex y con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El soplo de la estenosis tricúspide, mucho menos frecuente, se percibe mejor en la parte inferior del esternón, cerca de la apófisis xifoides. Los estados hiperdinámicos como fiebre, anemia, hipertiroidismo y el ejercicio provocan el incremento del flujo a través de las válvulas mitral y tricúspide normal y por lo tanto pueden comportar un soplo diastólico. En pacientes con insuficiencia mitral avanzada, el soplo sistólico esperado puede estar acompañado por un soplo diastólico adicional, debido al incremento del volumen sanguíneo que debe regresar a través de la válvula al ventrículo izquierdo en la diástole. Del mismo modo, los pacientes con insuficiencia tricúspide o con comunicación interauricular (v. cap. 16 ) pueden presentar un soplo por el flujo diastólico aumentado a través de la válvula tricúspide. Soplos continuos Los soplos continuos se auscultan durante todo el ciclo cardíaco sin separación audible entre la sístole y la diástole. Estos soplos son consecuencia de patologías en las que existe un gradiente de presión persistente entre dos estructuras durante la sístole y la diástole. Un

ejemplo es el soplo del conducto arterial persistente, en el cual hay una comunicación anómala entre la aorta y la arteria pulmonar (v. cap. 16 ). Durante la sístole, la sangre fluye desde la aorta ascendente de alta presión, pasa por el conducto y llega a la arteria pulmonar de baja presión. En la diástole, la presión aórtica persiste más elevada que la de la arteria pulmonar y el flujo continúa a través del conducto arterial persistente. Este soplo empieza en la protosístole, alcanza el máximo valor en el T2 y luego desciende hasta el siguiente T1 ( fig. 2-10 ).

Figura 2-10. La intensidad máxima del soplo continuo se produce en el segundo tono cardíaco (T2 ) y se prolonga a lo largo de éste. El soplo en vaivén no es continuo; por el contrario, se distinguen un componente sistólico y un componente diastólico, separados por el T2 . T1 , primer tono cardíaco. Herramientas de imágenes El soplo «en vaivén» es un soplo combinado en un paciente que presenta a la vez estenosis e insuficiencia valvular aórtica; se podría confundir con un soplo continuo (v. fig. 2-10 ). Durante la sístole, se produce un soplo de eyección en forma de diamante, y en la diástole un soplo decreciente. Sin embargo, en el caso del soplo en vaivén, el ruido no se prolonga durante el T2 porque tiene componentes sistólico y diastólico diferenciados. Volver al principio RESUMEN Los ruidos y soplos cardíacos anómalos son frecuentes en cardiopatías congénitas y adquiridas y se pueden predecir por la patología subyacente. Aunque pueda parecer difícil recordar incluso las características esenciales aquí presentadas, resultará más fácil a medida que se profundice en el conocimiento de la fisiopatología de estas enfermedades y se aumente la experiencia sobre diagnósticos clínicos. Por el momento, sólo es necesario recordar que la información está ahí y que se puede consultar si se necesita. En las tablas 2-2 , 2-3 y la figura 2-11 se resumen las características de los ruidos y soplos cardíacos descritos en este capítulo.

Ruido

Localización

Tono

Significado

T1

Vértice o ápex

Alto Cierre normal de las válvulas mitral y tricúspide

T2

Base

Alto Cierre normal de las válvulas aórtica (A2 ) y pulmonar (P 2 )

Ruidos añadidos sistólicos

Clic de eyección

Aórtico: ápex y base

Alto Estenosis pulmonar o aórtica, o dilatación proximal de la aorta o de la arteria pulmonar

Clic medio-tardío

Pulmonar: base

Alto

Mitral: ápex

Alto Prolapso de la válvula mitral o tricúspide

Tricúspide: BEII

Alto

Ruidos añadidos diastólicos Chasquido de apertura

Ápex

Alto Estenosis mitral

T3

Lado izquierdo: ápex

Bajo Normal en niños

Patológico en adultos: indica insuficiencia cardíaca o sobrecarga de volumen

Lado izquierdo: ápex

T4

Bajo Distensibilidad ventricular reducida

BEII, borde esternal izquierdo inferior.

Tipo de soplo

Sistólico de eyección

Pansistólico

Telesistólico

Ejemplo

Localización e irradiación

Estenosis aórtica

2.° espacio intercostal derecho → cuello (pero puede ser más amplia)

Estenosis pulmonar

2.° y 3.er espacio intercostal izquierdos

Insuficiencia mitral

Ápex → axila

Insuficiencia tricuspídea

Borde esternal inferior izquierdo → borde esternal inferior derecho

Prolapso de la válvula mitral

Ápex → axila

Protosistólico

Meso-telesistólico

Insuficiencia aórtica

A lo largo del borde esternal izquierdo

Insuficiencia pulmonar

Borde superior esternal izquierdo

Estenosis mitral

Ápex

Figura 2-11. Localizaciones de máxima intensidad de los soplos más frecuentes. Herramientas de imágenes Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Oscar Benavidez, Bradley S. Marino, Allan Goldblatt y Leonard S. Lilly. Volver al principio Bibliografía BICKLEY L. S. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. 8th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Constant J. Essentials of Bedside Cardiology. 2nd Ed. Totowa, NJ: Humana Press, 2003. LEBLOND R. F., DEGOWIN R. L., BROWN D. D. DeGowin's Diagnostic Examination. 7th Ed. New York: McGraw-Hill, 2004. Orient J. M., Sapira J. D. Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis. 3rd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Capítulo 3 Diagnóstice por imagen y cateterismo cardíaco Nicole Martin Patricia Challender Come El diagnóstico por imagen desempeña un papel fundamental en el análisis de la función y la patología cardíacas. Las modalidades de imágenes tradicionales como la radiografía de tórax, la ecocardiografía (eco), el cateterismo cardíaco con cineangiografía y la gammagrafía, son indispensables en el diagnóstico y el tratamiento de patologías cardiovasculares. Estas técnicas se están complementando cada vez más con otras nuevas, incluidas la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear. En este capítulo se presenta una visión general de las técnicas de diagnóstico por imagen según su utilización para analizar los trastornos cardiovasculares que se describen en el libro. Sería útil familiarizarse con la información ahora, pero no es necesario memorizar los detalles. Este capítulo pretende ser una referencia de consulta cuando se necesite. RADIOGRAFÍA CARDÍACA El grado de penetración de los rayos X a través del cuerpo es inversamente proporcional a la densidad del tejido. Los tejidos que contienen aire, como por ejemplo los pulmones, absorben pocos rayos X y exponen la radiografía subyacente, lo cual hace que aparezca negra. Por el contrario, los materiales densos, como los huesos, absorben más radiación y aparecen blancos, o radiopacos. Para que pueda distinguirse el límite entre dos estructuras, éstas deben tener densidad diferente. El miocardio, las válvulas y otras estructuras intracardíacas tienen densidades parecidas a las de la sangre colindante; por lo tanto, en las radiografías no se pueden observar estas estructuras, a menos que estén calcificadas. En cambio, los bordes cardíacos adyacentes al pulmón se distinguen perfectamente porque el corazón y los pulmones con aire tienen densidades diferentes. No obstante, si el pulmón adyacente al corazón sufre alguna patología (como edema, condensación o colapso pulmonar), la densidad pulmonar coincidirá con la del corazón y la definición del borde cardíaco será defectuosa. Las radiografías frontales y laterales son procedimientos habituales que se utilizan para analizar el corazón y los pulmones ( fig. 3-1 ). La proyección frontal suele ser una imagen posteroanterior en la que los rayos X se transmiten desde detrás (es decir, la parte posterior) del paciente, atraviesan el cuerpo y luego se exponen en una placa situada contra la parte anterior del tórax. Esta posición sitúa al corazón cerca de la película de rayos X, de modo que la imagen se deforma muy poco, lo cual permite conseguir una evaluación precisa de su tamaño. En la proyección lateral estándar, se coloca al paciente con el lado izquierdo contra la placa de la película y los rayos X atraviesan el cuerpo de derecha a izquierda. La radiografía frontal es especialmente útil para evaluar el tamaño del ventrículo izquierdo, la orejuela auricular izquierda, la arteria pulmonar, la aorta y la vena cava superior. En la proyección lateral se evalúa el tamaño ventricular derecho, los bordes posteriores de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo y el diámetro anteroposterior del tórax. En algunos casos, la evaluación óptima del corazón también requiere la proyección oblicua anterior izquierda y derecha.

Figura 3-1. Radiografías de tórax posteroanteriores (A y B) y laterales (C y D) de una persona sin enfermedad cardiopulmonar, donde se observan las válvulas y cavidades del corazón. AO, aorta; VA, vena ácigos; VCI, vena cava inferior; AI, aurícula izquierda; OAI, orejuela auricular izquierda; API, arteria pulmonar izquierda; VI, ventrículo izquierdo; APP, arteria pulmonar principal; VM, válvula mitral; AD, aurícula derecha; APD, arteria pulmonar derecha; VD, ventrículo derecho; VCS, vena cava superior; VT, válvula tricúspide. (Reimpreso con autorización de COME P. C., ed. Diagnostic Cardiology: Noninvasive Imaging Techniques. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1985.) Herramientas de imágenes Silueta cardíaca Las radiografías de tórax se utilizan para evaluar el tamaño de las cavidades cardíacas y las repercusiones pulmonares de las

cardiopatías. Los cambios de la silueta cardíaca reflejan las alteraciones del tamaño de las cavidades. En la proyección frontal de los adultos, la sombra cardíaca debe ocupar un 50% o menos de la anchura máxima del tórax, medida entre los márgenes internos de las costillas (aunque en los niños, el diámetro cardíaco normal puede ocupar hasta un 60% de la anchura torácica). Así pues, se utiliza la relación cardiotorácica en lugar de las determinaciones absolutas para obviar las diferencias en la constitución corporal. En algunas situaciones, la silueta cardíaca refleja erróneamente el tamaño del corazón. Por ejemplo, el diafragma elevado o el diámetro anteroposterior estrecho del tórax pueden hacer que el corazón aparezca aumentado en su diámetro transversal. En consecuencia, la silueta en una radiografía de tórax posteroanterior puede ser superior al 50% del tórax aunque el tamaño real del corazón sea normal. Por lo tanto, el diámetro anteroposterior del tórax se debe evaluar en la proyección lateral antes de que la imagen frontal muestre verdaderamente un corazón agrandado. El derrame pericárdico alrededor del corazón también puede agrandar la silueta cardíaca, porque el líquido y el miocardio poseen similar penetración de rayos X. Las radiografías pueden representar la dilatación de las cavidades cardíacas y los grandes vasos. La hipertrofia por sí sola puede no comportar anomalías radiográficas porque normalmente suele producirse a expensas del volumen interno de la cavidad y genera pocos cambios o ninguno en el tamaño cardíaco. La hipertrofia se puede sospechar mejor por las anomalías del electrocardiograma o por la medición directa del grosor de los tabiques a través de la ecocardiografía (como se tratará más adelante en este capítulo). Las causas principales de la dilatación de las cavidades y los vasos grandes son la insuficiencia cardíaca, las lesiones valvulares, las comunicaciones extracardíacas e intracardíacas anómalas (derivaciones) y algunos trastornos pulmonares. Puesto que la dilatación requiere un tiempo para desarrollarse, las lesiones recientes, como la insuficiencia de la válvula mitral aguda, pueden estar presentes sin cardiomegalia aparente. El tipo de agrandamiento de la cavidad puede sugerir patologías específicas. Por ejemplo, la dilatación de la aurícula izquierda y del ventrículo derecho, junto con signos de hipertensión pulmonar sugiere estenosis mitral ( fig. 3-2 ). En cambio, la dilatación de la arteria pulmonar y las cavidades cardíacas derechas, pero sin aumento de las dimensiones cardíacas del lado izquierdo, sugiere obstrucción vasculopulmonar o aumento del flujo sanguíneo de la arteria pulmonar (p. ej., debido a un defecto del tabique auricular; fig. 3-3 ). La forma de la cavidad dilatada también puede proporcionar datos etiológicos. Por ejemplo, la sobrecarga del volumen ventricular izquierdo, debida a la insuficiencia valvular, tiende sobre todo a dilatar el eje longitudinal del ventrículo, lo cual desplaza el vértice hacia abajo y hacia la izquierda. Por el contrario, cuando la dilatación ventricular izquierda es consecuencia de una disfunción miocárdica primaria, suelen aumentar tanto la longitud como la anchura ventricular izquierda, lo cual hace que el corazón parezca redondo.

Figura 3-2. Radiografía de tórax posteroanterior de un paciente con estenosis mitral severa y congestión vascular pulmonar secundaria. La radiografía muestra una orejuela auricular prominente (triángulos) y el enderezamiento posterior del borde izquierdo del corazón, y sugiere un doble arco pulmonar derecho (flechas) producido por el aumento de tamaño de la aurícula izquierda. La silueta aórtica es pequeña, lo cual indica un gasto cardíaco bajo crónico. Los signos radiográficos de congestión vascular pulmonar son el aumento del calibre de la trama de los vasos pulmonares de la zona superior y la reducción del calibre de los vasos de la zona inferior. Herramientas de imágenes

Figura 3-3. Radiografía de tórax posteroanterior de un paciente con hipertensión pulmonar secundaria a un defecto del tabique auricular. Los signos radiográficos de hipertensión pulmonar son dilatación de la arteria pulmonar (flechas negras; compárese con el aspecto de la dilatación de la orejuela auricular izquierda de la fig. 3-2 ) y arterias pulmonares centrales grandes (flechas blancas) asociadas a vasos periféricos pequeños (una característica conocida como «poda periférica»). Herramientas de imágenes Las radiografías de tórax también pueden detectar la dilatación de la aorta y de la arteria pulmonar. Las causas de la dilatación aórtica son aneurisma, disección y valvulopatía aórtica ( fig. 3-4 ). El envejecimiento normal y la aterosclerosis también pueden provocar que la aorta se dilate y se vuelva sinuosa. La arteria pulmonar se puede dilatar en pacientes con derivaciones de izquierda a derecha, que provocan aumento del flujo sanguíneo pulmonar, y en aquellos con hipertensión pulmonar por diversas causas (v. fig. 3-3 ). La dilatación aislada de la arteria pulmonar izquierda proximal se observa en algunos pacientes con estenosis pulmonar.

Figura 3-4. Radiografía de tórax posteroanterior de un paciente con estenosis e insuficiencia aórtica secundaria a una válvula aórtica biscúspide. Además de una dilatación postestenótica de la aorta ascendente (flechas negras), la aorta transversal (flecha blanca) es prominente, lo cual sugiere insuficiencia aórtica, pero también estenosis. Herramientas de imágenes Manifestaciones pulmonares de las cardiopatías El aspecto de los vasos sanguíneos pulmonares refleja anomalías de las presiones venosa y arterial pulmonares y del flujo sanguíneo pulmonar. El aumento de presión venosa pulmonar, como ocurre en la insuficiencia cardíaca izquierda, provoca el incremento de trama vascular, la redistribución del flujo sanguíneo de las bases hacia los vértices de los pulmones (denominada cefalización de vasos), edema pulmonar, presencia de líneas septales anómalas (denominadas líneas de Kerley) y derrames pleurales ( fig. 3-5 ). La redistribución del

flujo sanguíneo aparece como un aumento de la cantidad o la anchura de la trama vascular del vértice. El edema pulmonar intersticial y alveolar produce opacidades que se irradian bilateralmente desde la zona hiliar (en un patrón conocido como de «mariposa» o «murciélago») y broncogramas aéreos, respectivamente. Las líneas B de Kerley, que representan líquido en los espacios interlobulillares de la periferia de los pulmones, son consecuencia del edema intersticial. Los derrames pleurales aplanan los senos costodiafragmáticos.

Figura 3-5. Radiografías de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Estas placas corresponden a proyecciones anteroposteriores (que pueden agrandar el tamaño del corazón en la película radiográfica), realizadas con aparatos portátiles en la cama del paciente. A) Insuficiencia cardíaca congestiva leve. La redistribución vascular de la base a los vértices de los pulmones indica congestión pulmonar. Las «L» de los puntos blancos representan derivaciones electrocardiográficas en el tórax del paciente. B) Insuficiencia cardíaca congestiva grave. En los pulmones puede observarse un aumento de trama vascular pulmonar, un infiltrado peribronquiolar (flecha negra) y un derrame pleural, indicado por el aplanamiento del ángulo costodiafragmático y el hemitórax lateral derecho (triángulos

negros). El edema alveolar e intersticial provoca opacidad perihiliar y bronco-gramas aéreos (flechas abiertas), lo cual sucede cuando el árbol bronquial radiotransparente se contrasta con el tejido pulmonar edematoso opaco. Herramientas de imágenes Los cambios del flujo sanguíneo pulmonar también pueden modificar el aspecto de los vasos pulmonares. La oligohemia focal (disminución del flujo) puede ser consecuencia de una embolia pulmonar o de una substitución del tejido pulmonar funcional por bullas enfisematosas. El hallazgo de aumento de las arterias pulmonares centrales y de vasos periféricos pequeños (denominado poda periférica), sugiere hipertensión pulmonar (v. fig. 3-3 ).

Trastorno

Hallazgos

Insuficiencia cardíaca congestiv • Redistribución vascular de las bases a los vértices pulmonares • Edema alveolar e intersticial

• Opacidad perihiliar

• Infiltrado peribronquiolar

• Broncogramas aéreos

• Derrames pleurales

Estenosis de la válvula pulmona • Dilatación postestenótica de la arteria pulmonar • Tamañ;o de las cavidades cardíacas normales

• Campos pulmonares despejados

Estenosis valvular aórtica

• Dilatación postestenótica de la aorta ascendente

• Tamaño normal de las cavidades cardíacas (hasta que falle el corazón)

• Sistema vascular pulmonar normal

Insuficiencia aórtica

• Agrandamiento del ventrículo izquierdo

• Dilatación aórtica

Estenosis mitral

• Agrandamiento de la aurícula izquierda

• Aorta pequeña (en caso de gasto cardíaco bajo crónico)

• Signos de congestión venosa pulmonar

Insuficiencia mitral

• Dilatación auricular izquierda

• Dilatación ventricular izquierda

• En casos graves:

- Dilatación ventricular derecha

- Signos de insuficiencia cardíaca congestiva

En la tabla 3-1 se resumen los hallazgos radiográficos principales de las cardiopatías más frecuentes. Volver al principio ECOCARDIOGRAFÍA La ecocardiografía desempeña un papel esencial en el diagnóstico y la evaluación seriada de muchas patologías cardíacas. Es segura, no invasiva, relativamente económica y capaz de representar con precisión una amplia variedad de cardiopatías. Las ondas de alta frecuencia (ecográficas), generadas por un elemento piezoeléctrico, se desplazan por el tejido corporal y se reflejan en superficies de contacto donde hay diferencias en la impedancia acústica de los tejidos adyacentes. Las ondas reflejadas vuelven al transductor y causan una deformación mecánica del elemento piezoeléctrico. El ecógrafo mide el tiempo que transcurre entre la emisión y la recepción de las ondas acústicas, y de este modo permite calcular la distancia entre el transductor y cada superficie reflectante anatómica. A continuación, las imágenes se construyen a partir de estos cálculos. Generalmente, se efectúan tres tipos de ecocardiografías: Modo M, bidimensional (2-D) y Doppler. Cada tipo de imagen se puede realizar desde diversas zonas. Los estudios transtorácicos son los más frecuentes, en los cuales las imágenes se obtienen al situar el transductor en la superficie del tórax. Cuando es necesario un mayor detalle de la estructura, se utiliza la imagen transesofágica, que se describe más adelante de este apartado. La ecocardiografía en modo M fue la primera ecografía que se aplicó a la cardiología. Hoy en día raras veces se utiliza como único método porque proporciona datos limitados de un haz ecográfico estrecho, y solo se muestran estructuras a lo largo de esta única línea. Las técnicas del modo M siguen siendo válidas para medir el grosor de tabiques, los diámetros de las cavidades y el ritmo preciso de movimientos valvulares ( fig. 3-6 ). En la ecocardiografía en 2-D, los múltiples haces ecográficos se transmiten a través de un arco ancho. Las señales de retorno están integradas para producir imágenes bidimensionales del corazón en el monitor. Como consecuencia, esta técnica representa las relaciones anatómicas y define el movimiento de las estructuras cardíacas relacionadas entre sí. La anchura de los campos de vista mejora la capacidad de los ecocardiogramas en 2 D para detectar y mostrar el movimiento de la válvula y el tabique, y las masas intracardíacas como vegetaciones, trombos y tumores.

Figura 3-6. Esquema del corazón visto desde el eje longitudinal paraesternal(dibujo superior). En el dibujo inferior se muestra el electrocardiograma y el ecocardiograma de modo M que se generan debido a los cambios de dirección del transductor de la posición 1 a la 4. El tamaño de las cavidades y el grosor de las paredes se pueden medir con los ejes verticales. Obsérvense los segmentos de las paredes ventriculares gruesos y finos, que corresponden a la contracción sistólica y la relajación diastólica respectivamente, así como el movimiento de las válvulas aórtica y mitral. VMA, valva anterior de la válvula mitral; RA, raíz aórtica; VA, válvula aórtica, PT, pared torácica; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; PVI, pared ventricular izquierda; VMP, valva posterior de la válvula mitral; MPP, músculo papilar posterior; VD, ventrículo derecho; PVD, pared ventricular derecha; E, esternón; T, transductor ecocardiográfico. (Reimpreso de COME P. C. Echocardiography in diagnosis and management of cardiovascular disease. Compr Ther 1980; 6: 717. Con autorización de International Publishing Group, Cleveland, OH.) Herramientas de imágenes Cada plano bidimensional ( fig. 3-7 ) proyecta sólo parte de una estructura cardíaca determinada. La evaluación óptima de todo el corazón se consigue combinando las proyecciones. En la ecocardiografía transtorácica (ETT), en la cual el transductor se sitúa sobre la piel del paciente, son el eje longitudinal paraesternal estándar, el eje corto paraesternal, el eje apical de cuatro cámaras, el eje apical de dos cámaras, el eje apical de tres cámaras (también denominado eje longitudinal apical) y las proyecciones subcostales. La proyección

del eje longitudinal paraesternal se registra con el transductor en el tercer o cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón. Esta proyección es especialmente útil para la evaluación de la aurícula izquierda, la válvula mitral, el ventrículo izquierdo y el infundíbulo del ventrículo izquierdo, que incluye la válvula aórtica y el tabique interventricular adyacente. Para obtener proyecciones del eje corto paraesternal, el transductor se gira 90° de la posición en que realiza la proyección del eje longitudinal paraesternal. Las imágenes del eje corto representan los planos transversales del corazón. Para evaluar el movimiento de la válvula aórtica, la válvula mitral y el tabique ventricular izquierdo se obtienen imágenes de niveles diferentes.

Figura 3-7. Proyecciones de ecocardiografías bidimensionales transtorácicas. A) Proyección del eje longitudinal paraesternal. B) Proyección del eje corto paraesternal. Obsérvese que en esta proyección la forma del ventrículo izquierdo es circular, en cambio el ventrículo derecho tiene forma de media luna. C) Proyección apical de las cuatro cavidades. Ao, aorta; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho. (Modificado de SAHN D. J., ANDERSON F. Two-Dimensional

Anatomy of the Heart. New York: John Wiley & Sons, 1982.) Herramientas de imágenes Las proyecciones de la ETT apical se producen cuando el transductor se sitúa en el punto de impulso apical máximo. La proyección apical de cuatro cavidades evalúa las válvulas tricúspide y mitral así como las cavidades ventriculares y auriculares, incluido el movimiento de las paredes ventriculares izquierdas apicales, las laterales y los tabiques. La proyección apical de dos cavidades sólo muestra el corazón izquierdo y representa el movimiento de las paredes apical, inferior y anterior. En algunos pacientes, como por ejemplo aquellos con obstrucción de las vías respiratorias, las proyecciones paraesternal y apical no proporcionan la representación adecuada de las estructuras cardíacas, debido a la atenuación de la señal causada por el exceso de aire subyacente. En estos pacientes, la proyección subcostal, en la que el transductor se sitúa debajo de la jaula torácica, puede proporcionar una ventana ultrasónica mejor, ya que se pueden visualizar las cuatro cavidades cardíacas. La ecografía Doppler evalúa la dirección, velocidad y turbulencia del flujo sanguíneo. Además, facilita el cálculo de los gradientes de presión dentro del corazón y de los grandes vasos. Los estudios Doppler se centran en el principio físico de que las ondas reflejadas de un objeto en movimiento experimentan un cambio de frecuencia en función de la velocidad de dicho objeto en comparación con la fuente de las ondas. La cartografía con color del flujo convierte las señales del Doppler en una escala de colores escogida arbitrariamente que representa la dirección, velocidad y turbulencia del flujo sanguíneo de una manera semicuantitativa. Los colores de las imágenes bidimensionales se superponen y muestran la localización de las lesiones de las válvulas insuficientes y estenóticas, y las comunicaciones anómalas del corazón y los grandes vasos. Por ejemplo, la ecocardiografía Doppler de un paciente con insuficiencia mitral muestra un chorro de flujo retrógrado hacia la aurícula izquierda durante la sístole ( fig. 3-8 ).

Figura 3-8. Mapa del flujo con Doppler color(reproducido en tonos grises)de insuficiencia mitral (IM). La imagen Doppler, registrada en la sístole, se superpone en la proyección apical del ventrículo izquierdo (VI), la aurícula izquierda (AI) y la válvula mitral (flecha pequeña). La flecha grande indica el reflujo de la IM hacia la AI. Herramientas de imágenes Los cambios de la frecuencia acústica se convierten en medidas de velocidad del flujo sanguíneo (el ecógrafo hace el cálculo automáticamente), mediante la relación

en la que v equivale a la velocidad del flujo sanguíneo (m/s); fs, al cambio de la frecuencia Doppler (kHz); c, a la velocidad del sonido en

los tejidos corporales (m/s); f 0 , a la frecuencia de pulsos acústicos emitidos por el transductor (MHz); y θ, al ángulo entre los pulsos acústicos transmitidos y el eje medio del flujo sanguíneo.

Figura 3-9. Vistas de ecocardiografías transesofágicas. VCI, vena cava inferior; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho. (Por cortesía de Jane FREEDMAN, M.D., Boston University Medical Center, MA.) Herramientas de imágenes En la ecocardiografía transesofágica (ETE) se emplea un mini transductor colocado al final de un endoscopio modificado para transmitir y recibir ondas ultrasónicas del interior del esófago, de este modo se obtienen imágenes muy nítidas de las estructuras cardíacas contiguas ( fig. 3-9 ) y de la mayor parte de la aorta torácica. Con las sondas modernas y el Doppler es posible conseguir imágenes multiplanares. La ETE es especialmente útil en la evaluación de las anomalías auriculares y aórticas, patologías que no se visualizan tan bien con las ecografías transtorácicas convencionales. Por ejemplo, la ETE es más sensible que la ecografía transtorácica para detectar trombos en la orejuela auricular izquierda ( fig. 3-10 ), lo cual es de gran relevancia en pacientes que necesitan la cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular sin anticoagulación previa (v. cap. 12 ). La proximidad del esófago al corazón hace que las ETE sean especialmente provechosas en pacientes cuyas ecografías transtorácicas son dudosas (p. ej., pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

La ETE también presenta ventajas para la evaluación de pacientes con prótesis valvulares. En las ecografías transtorácicas estándar, las válvulas mecánicas artificiales reflejan una gran parte de ondas ultrasónicas, que interfieren con la visualización de las estructuras más posteriores (denominadas sombra acústica). La ETE facilita la visualización de las cavidades posteriores en estos pacientes y, por consiguiente, es la técnica con más sensibilidad y no invasiva para evaluar escapes perivalvulares. La ETE se utiliza con frecuencia para evaluar a pacientes con isquemia cerebral idiopática, porque permite identificar causas cardiovasculares de émbolos con gran sensibilidad. Algunas de estas etiologías son trombos o tumores intracardíacos, placas ateroscleróticas en la aorta y vegetaciones valvulares. Asimismo, es muy sensible y específica para detectar disección aórtica.

Figura 3-10. Imagen ecocardiografía de un trombo intracardíaco. A) La ecocardiografía transesofágica muestra el trombo dentro de la orejuela auricular izquierda. (Por cortesía de Scott STRECKENBACH, M. D., Massachusetts General Hospital, Boston.) B) Esquema de la misma imagen. AI, aurícula izquierda; OAI, orejuela auricular izquierda. Herramientas de imágenes En el quirófano, la ETE permite la evaluación inmediata tras la reparación quirúrgica de las lesiones valvulares y congénitas. Además, la visualización del movimiento de la pared ventricular puede identificar periodos de isquemia miocárdica durante una intervención quirúrgica de riesgo elevado. La ecocardiografía de contraste se suele utilizar para evaluar cardiopatías congénitas porque es muy sensible para detectar derivaciones intracardíacas anómalas. En esta técnica, a menudo denominada «estudio burbuja», un agente de contraste ecocardiográfico (p. ej., solución salina agitada) se inyecta rápidamente en una vena periférica (normalmente una humeral). Con la ecocardiografía estándar, se puede observar que el contraste atraviesa las cavidades cardíacas. Normalmente, las cavidades derechas se opacifican rápidamente, pero dado que el contraste se filtra (sin dolor) en los pulmones, no alcanza las cavidades izquierdas. Sin embargo, si hay una derivación intracardíaca con flujo sanguíneo de derecha a izquierda anómalo o una derivación intrapulmonar, las burbujas de contraste también aparecerán en las cavidades izquierdas. Los agentes de contraste de nueva generación que contienen perfluorocarbono se han desarrollado con partículas lo suficientemente pequeñas como para que puedan pasar deliberadamente a través de la circulación pulmonar. En ocasiones estos agentes se utilizan para opacificar la cavidad ventricular izquierda y, por las arterias coronarias, el miocardio, lo cual permite una evaluación superior de la contracción del VI y la perfusión miocárdica. Las técnicas ecocardiográficas pueden identificar lesiones valvulares, complicaciones de la arteriopatía coronaria, defectos de los tabiques, masas intracardíacas, miocardiopatías, hipertrofias ventriculares, patologías pericárdicas, patologías aórticas y cardiopatías congénitas. La evaluación incluye el estudio del tamaño de la cavidad cardíaca, el grosor y el movimiento de las paredes, la función valvular, el flujo sanguíneo y la hemodinámica intracardíaca. Algunos de estos temas se destacan en los siguientes apartados. Análisis ventricular La ecocardiografía bidimensional analiza la función sistólica ventricular izquierda calculando los cambios fraccionados entre las mediciones de la telediástole y de la telesístole. Con la anchura, el área, la longitud y el volumen del ventrículo izquierdo en la diástole y

en la sístole se puede evaluar la función contráctil y calcular la fracción de eyección ventricular. Además de analizar la función sistólica ventricular izquierda global, la ecocardiografía bidimensional representa las anomalías del movimiento de la pared ventricular regional, un signo frecuente de arteriopatía coronaria. La función sistólica ventricular derecha se suele evaluar de forma cualitativa porque el ventrículo derecho no se presta tan fácilmente al modelo geométrico como lo hace el ventrículo izquierdo. La ecocardiografía es útil para evaluar el grosor y la masa de la pared ventricular, que son importantes en pacientes con hipertensión, estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica ( fig. 3-11 ). La disfunción diastólica (p. ej., provocada por una cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular o miocardiopatía restrictiva; v. cap. 9 ) también se puede evaluar con las técnicas Doppler. Por ejemplo, el Doppler tisular es una modalidad que puede registrar fácilmente la velocidad máxima de la excursión del anillo de la válvula mitral en la protodiástole, como medida de la cavidad para relajarse. Con Doppler estándar se puede medir la velocidad del flujo a través de la válvula mitral en la protodiástole, en comparación con la telediástole; estos datos proporcionan información relevante sobre la función diastólica ventricular. Lesiones valvulares La ecocardiografía puede determinar con precisión las causas subyacentes de las anomalías valvulares y el Doppler permite la cuantificación del grado de estenosis e insuficiencia valvular. El gradiente de presión a través de la válvula estenótica se puede calcular a partir de la determinación distal de la velocidad máxima del flujo sanguíneo (v) en la válvula, con la ecuación de Bernoulli simplificada: Gradiente de presión = 4 × v2

Figura 3-11. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) en la miocardiopatía hipertrófica. Obsérvese que el tabique interventricular (T) es más grueso y más ecógeno que la pared posterior (P). A) Antes de la contracción ventricular, el TSVI sólo se estrecha ligeramente. B) Durante la contracción, el flujo rápido de la sangre a través del TSVI provoca un efecto Venturi y atrae de forma extraordinaria al aparato de la válvula mitral hacia el tabique hipertrófico (flecha), lo cual crea una obstrucción funcional. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo. Herramientas de imágenes Por ejemplo, si la velocidad máxima registrada distal a una válvula aórtica estenótica es 4 m/s, el valor máximo del gradiente de presión de la válvula = 4 × 42 = 64 mm Hg.

Otros cálculos permiten determinar de forma no invasiva el área transversal de las válvulas estenóticas. Por ejemplo, se suele utilizar la ecuación de continuidad para calcular el área de la válvula aórtica. Esta ecuación da por supuesto que el flujo sanguíneo (F expresado en ml/s) es el mismo en el orificio de la válvula aórtica (VA) que en la posición contigua a lo largo del torrente del flujo (p. ej., en el tracto de salida del ventrículo izquierdo [TSVI]). FT SVI = FVA Como aparece en la figura 3-12 , el flujo sanguíneo en cualquier tramo del torrente del flujo también se puede expresar como el producto de la velocidad del Doppler (V, en cm/s) y el área transversal (A, en cm2 ) en este nivel. Si el número 1 de la figura 3-12 representa una posición en el TSVI y el número 2 representa la válvula aórtica podemos afirmar que: AT SVI × VT SVI = AVA × VVA El área transversal del TSVI (AT SVI) se calcula simplemente como π (d/2)2 , donde d representa el diámetro de TSVI, medido con la ecocardiografía, normalmente desde la proyección del eje longitudinal paraesternal. Las velocidades (VT SVI y VVA) se calculan con Doppler, desde la proyección apical de cuatro cavidades. La ecuación correspondiente al área de la válvula aórtica (AVA) es pues la siguiente:

Figura 3-12. Ecuación de continuidad. En un torrente de flujo cerrado, la velocidad del volumen del flujo en cualquier punto (calculado como el área transversal de esa zona multiplicada por la velocidad del flujo máximo en el mismo punto) es igual a la velocidad del volumen de flujo en puntos secuenciales. Así pues, el área transversal y la velocidad en cualquier punto son inversamente proporcionales. En este caso, la zona que indica el 2 es más estrecha que la que indica el 1. Por lo tanto, la velocidad en la zona 2 debe ser superior para que pase el mismo volumen en una unidad de tiempo. Herramientas de imágenes

El análisis con Doppler color proporciona una valoración cualitativa de la intensidad de las lesiones de insuficiencia valvular. En la insuficiencia mitral (v. fig. 3-8 ), por ejemplo, la relación del área del jet por Doppler color con toda el área auricular izquierda se ha utilizado tradicionalmente para clasificar la insuficiencia como leve, moderada o severa. En la actualidad, la valoración más cuantitativa del grado de insuficiencia mitral se puede realizar con lo que se conoce como el método del área de la superficie de velocidad proximal (PISA). En este procedimiento se emplean técnicas avanzadas del Doppler color para calcular el volumen y el área del orificio eficaz de regurgitación, dos valores que pronostican los resultados clínicos de los pacientes que presentan insuficiencia mitral crónica. Arteriopatía coronaria La ecocardiografía demuestra las anomalías de la movilidad de la pared ventricular relacionadas con el infarto de miocardio o la isquemia miocárdica transitoria. La localización y el grado de la contracción sistólica anómala, junto con la disminución del grosor de la pared sistólica indican la magnitud del infarto y la arteria coronaria responsable implicada. El tamaño del infarto medido con la ecocardiografía de 2-D se correlaciona bien con otros métodos de cuantificación, como por ejemplo la gammagrafía y la tomografía por emisión de

positrones (que se describen más adelante en este capítulo). La ecocardiografía también se utiliza para detectar complicaciones del infarto agudo de miocardio, incluida la formación de trombos intraventriculares, la ruptura del músculo papilar, la disfunción valvular, la ruptura del tabique ventricular y la formación de aneurismas. Aunque la ecocardiografía puede reproducir las consecuencias de la arteriopatía coronaria, la resolución de la ecografía transtorácica suele ser insuficiente para observar directamente las arterias coronarias. En algunos pacientes, se puede esbozar la parte más proximal de las arterias coronarias. La ecocardiografía de esfuerzo se puede utilizar para el diagnóstico de arteriopatía coronaria. Esta técnica evalúa el desarrollo de las anomalías de movimiento de la pared ventricular izquierda provocadas por el ejercicio o tras la infusión de agentes farmacológicos, como por ejemplo dobutamina, dipiridamol o adenosina (v. cap. 6 ). La isquemia miocárdica reversible se reconoce por una anomalía de movimiento de la pared provocada por el esfuerzo. Miocardiopatía Las miocardiopatías son trastornos del músculo cardíaco y se dividen en tres tipos: dilatada, hipertrófica y restrictiva (v. cap. 10 ). La ecocardiografía puede distinguirlas y permite valorar la intensidad de las disfunciones diastólica y sistólica. Por ejemplo, en la figura 3-11 se ilustra el grosor asimétrico de las paredes ventriculares detectado en la miocardiopatía hipertrófica clásica. Trastornos pericárdicos La ecocardiografía bidimensional permite identificar anomalías de la cavidad pericárdica (p. ej., exceso de líquido pericárdico, sustancia fibrinosa, tumores y coágulos). El taponamiento y la pericarditis constrictiva, las principales consecuencias funcionales de la patología pericárdica (v. cap. 14 ), están relacionadas con anomalías ecocardiográficas específicas. En el taponamiento, el aumento de la presión intrapericárdica comprime las cavidades cardíacas y se produce el «colapso» diastólico de la aurícula derecha, el ventrículo derecho y, en ocasiones (en los casos más extremos), de las cavidades izquierdas ( fig. 3-13 ). La pericarditis constrictiva se asocia a aumento de grosor o reflexividad de los ecos pericárdicos, patrones diastólicos anómalos del movimiento de la pared ventricular izquierda, alteraciones de los patrones de flujo venoso pulmonar y cambios extremos de la velocidad del flujo de entrada por las válvulas tricúspide y mitral durante la respiración. En la tabla 3-2 aparece un resumen de las características ecocardiográficas principales de las cardiopatías más frecuentes. Volver al principio CATETERISMO CARDÍACO Para el diagnóstico de muchas anomalías cardiovasculares, se insertan catéteres intravasculares para medir las presiones de las cavidades cardíacas, determinar el gasto cardíaco y las resistencias vasculares, e inyectar sustancias radiopacas para estudiar las estructuras cardíacas y el flujo sanguíneo. En 1929, Werner Forssmann llevó a cabo el primer cateterismo cardíaco en él mismo, y de este modo se inició la era de la cardiología intervencionista. Gran parte de lo que hoy en día se conoce sobre la fisiopatología de la cardiopatía valvular y la insuficiencia cardíaca congestiva proviene de décadas de investigaciones hemodinámicas en el laboratorio de cateterismo cardíaco. Determinación de la presión Antes de llevar a cabo el cateterismo en una arteria o vena, se procede a sedar ligeramente al paciente y se utiliza anestesia local para adormecer la zona cutánea de entrada del catéter. A continuación, se introduce el catéter, unido a un transductor de presión en el exterior del cuerpo, en el vaso sanguíneo apropiado. Para medir las presiones de la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, se suele introducir un catéter en una vena yugular, humeral o femoral. Las presiones de la aorta y el ventrículo izquierdo se miden con catéteres introducidos en una arteria femoral o humeral. Una vez en el vaso sanguíneo, se guía el catéter mediante radioscopia al área de estudio, donde se realizan las determinaciones de la presión. En la figura 3-14 se representan las presiones intravasculares e intracardíacas normales.

Figura 3-13. Ecocardiografía de un paciente con derrame pericárdico que provoca taponamiento cardíaco. En la imagen apical bidimensional de las cuatro cavidades (imagen superior) se observa un gran derrame pericárdico (DP) y colapso hacia el interior (triángulos blancos) de la aurícula derecha (AD) y aurícula izquierda (AI). Los trazados del modo M (imágenes inferiores) indican el colapso protodiastólico de la pared ventricular derecha (flechas negras). VAo, válvula aórtica; ECG, electrocardiograma; VI, ventrículo izquierdo; VM, válvula mitral; VD, ventrículo derecho; TSVD, tracto de salida ventricular derecho. (Reimpreso con la autorización de CUNNINGHAM M. J., SAFIAN R. D., COME P. C., y cols. «Absence of pulsus paradoxus in a patient with cardiac tamponade and coexisting pulmonary artery obstruction». Am J Med 1987; 83: 973-976.) Herramientas de imágenes El cálculo de las presiones del corazón derecho se realiza con un catéter con globo especializado (siendo el más habitual el conocido como catéter de Swan-Ganz) que se adentra en el lado derecho del corazón con la ayuda del flujo sanguíneo normal. La colocación del

catéter suele ser percutánea en una vena periférica (p. ej., femoral, humeral o yugular interna) y se desplaza hacia el tórax. Cuando alcanza la vena del tamaño adecuado (p. ej., la vena cava superior o la inferior), el globo de la punta del catéter se infla manualmente, de modo que el retorno venoso de la sangre facilita el avance del catéter hacia las cavidades derechas del corazón y hacia la arteria pulmonar. A medida que se desplaza por el lado derecho del corazón, las determinaciones de presión registradas identifican la posición de la punta del catéter (v. cuadro 3-1 ).

Trastorno

Hallazgos

Lesiones valvulares Agrandamiento de la aurícula izquierda Engrosamiento de las valvas de la válvula mitral Estenosis mitral Reducción del movimiento y de la separación de las valvas de la válvula mitral Reducción del orificio de la válvula mitral

Aumento de la aurícula izquierda (si es crónica) Insuficiencia mitral

Aumento del ventrículo izquierdo (si es crónica) Flujo sistólico del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda (por Doppler)

Engrosamiento de las valvas de la válvula aórtica Estenosis aórtica

Reducción del orificio valvular Aumento del grosor de la pared ventricular izquierda

Aumento del ventrículo izquierdo Insuficiencia aórtica Anomalías de la válvula o de la raíz aórtica

Función ventricular izquierda Movimiento de la pared ventricular acinético, discinético e hipocinético Reducción de la fracción de eyección Trombo en el ventrículo izquierdo Infarto de miocardio y complicaciones

Aneurisma de la pared ventricular Ruptura del tabique (flujo Doppler anómalo) Ruptura del músculo papilar Derrame pericárdico

Aumento del tamaño de la cavidad ventricular

Miocardiopatía Dilatada

Grosor de la pared ventricular normal Disminución de la contracción sistólica

Tamaño normal o reducido de la cavidad ventricular Hipertrófica

Aumento del grosor de la pared ventricular Disfunción diastólica (evaluado con Doppler)

Tamaño normal o reducido de la cavidad ventricular Aumento de las aurículas Restrictiva

Incremento del grosor de la pared ventricular Función contráctil ventricular a menudo normal Disfunción diastólica (evaluado con Doppler)

Presión auricular derecha La presión auricular derecha equivale a la presión venosa central (calculada por la presión venosa yugular en la exploración física) porque ninguna válvula obstaculiza el retorno sanguíneo de las venas hacia la aurícula derecha. Del mismo modo, la presión de la aurícula derecha suele equivaler a la presión ventricular derecha en la diástole, porque el lado derecho del corazón funciona como una «cavidad común» cuando la válvula tricúspide está abierta. La presión auricular derecha media disminuye cuando se reduce el volumen intravascular y está elevada en la insuficiencia ventricular derecha, las valvulopatías izquierdas y el taponamiento cardíaco (ya que en estos casos las cavidades cardíacas están rodeadas por líquido pericárdico a alta presión; v. cap. 14 ). Ciertas anomalías provocan cambios específicos individuales en los componentes de la presión de la aurícula derecha (y por consiguiente de la vena yugular) ( tabla 3-3 ). Por ejemplo, en la estenosis tricuspídea y en la hipertrofia ventricular derecha se observa una onda a puntiaguda. En estas patologías, la aurcula derecha se contrae bruscamente contra la válvula tricúspide que obstaculiza o el ventrículo derecho rígido, respectivamente, lo cual genera una onda de presión puntiaguda. Asimismo, las ondas a amplificadas por «choque» se pueden generar cuando la aurícula derecha se contrae contra la válvula tricúspide cerrada en el caso de las patologías de disociación auriculoventricular (v. cap. 12 ). En la insuficiencia tricuspídea se observa una onda v puntiaguda porque durante la sístole el reflujo de sangre aumenta el llenado normal de la aurícula derecha.

Figura 3-14. Gráficos que indican las presiones normales de las cavidades cardíacas y los grandes vasos. En la figura superior se muestra la relación anatómica normal entre las cavidades cardíacas y los grandes vasos, en cambio en la figura inferior se observa un esquema simplificado para aclarar las relaciones de presión. Los números indican las presiones en mm Hg. AI, presión media auricular izquierda; VI, presión ventricular izquierda; AP, presión arterial pulmonar; PCW, presión media de enclavamiento capilar pulmonar; AD, presión media auricular derecha; VD, presión ventricular derecha. Herramientas de imágenes Presión ventricular derecha La estenosis de la válvula pulmonar o la hipertensión pulmonar aumentan la presión sistólica del ventrículo derecho. La presión diastólica del ventrículo derecho asciende cuando se encuentra sometido a una sobrecarga de presión o volumen y puede ser un signo de insuficiencia cardíaca derecha. Cuadro 3-1. Trazado de la presión intracardíaca Cuando un catéter se introduce en una vena sistémica y se dirige hacia el corazón derecho, en cada cavidad cardíaca se registra un trazado de presión característico. Es importante distinguir entre estos trazados para localizar la posición de la punta del catéter y obtener la información fisiológica adecuada.

La presión auricular derecha (AD) normal presenta tres desviaciones positivas: la onda a representa la contracción auricular derecha en la telediástole, la onda c es consecuencia de la protrusión de la válvula tricúspide hacia la aurícula derecha cuando se cierra en la protodiástole, y la onda v representa el llenado pasivo de la aurícula derecha por las venas sistémicas durante la sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada. La desviación negativa tras la onda c se conoce como descenso x, y la desviación negativa después de la onda v se denomina descenso y. Las ondas a y c suelen unirse, de tal modo que sólo se observan dos grandes desviaciones positivas. En los pacientes con fibrilación auricular (v. cap. 12 ), no existe la onda a porque no hay contracción auricular izquierda en la telediástole. A medida que el catéter se dirige hacia el ventrículo derecho (VD), se aprecia un aumento espectacular de la presión sistólica. La forma de la onda sistólica del VD se caracteriza por un ascenso y un descenso rápidos. En la diástole, hay un aumento continuo gradual de la presión del VD cuando la cavidad se llena de sangre. Cuando el catéter se desplaza hacia la arteria pulmonar (AP), la presión sistólica es la misma que la del VD (siempre que el flujo de salida del VD no esté obstruido, por ejemplo en la estenosis de la válvula pulmonar). Sin embargo, hay tres características del trazado que indican la entrada a la arteria pulmonar: 1) la presión diastólica de la AP es superior a la del VD; 2) la porción sistólica descendente del trazado de la AP registra una onda dícrota, un pequeño aumento de presión transitorio que se produce tras el pico sistólico y se relaciona con el cierre de la válvula pulmonar, y 3) la porción diastólica del trazado de la AP es descendente en comparación con la presión diastólica ascendente del VD. El avance del catéter hasta una rama de la arteria pulmonar permite registrar la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCW), que refleja la presión auricular izquierda (v. fig. 3-14 ). Su forma característica es parecida al de la presión en la AD, pero los valores suelen ser más altos y el trazado normalmente menos claro (la onda c no se observa) debido a la transmisión modulada a través de los vasos capilares.

Cavidad y determinación

Presión auricular derecha

Causas

• Insuficiencia ventricular derecha

• Taponamiento cardíaco

Onda a

• Estenosis tricuspídea

• Hipertrofia ventricular derecha

• Disociación auriculoventricular

Onda v

• Insuficiencia tricuspídea

• Insuficiencia ventricular derecha

Presión ventricular derecha Sistólica

• Estenosis pulmonar

• Insuficiencia ventricular derecha

• Hipertensión pulmonar

Diastólica

• Insuficiencia ventricular derecha

• Taponamiento cardíaco

• Hipertrofia ventricular derecha

Presión arterial pulmonar Sistólica y diastólica

Sólo sistólica

• Hipertensión pulmonar

-

ICC izquierda

-

Enfermedad pulmonar crónica

-

Patología vascular pulmonar

• Incremento de flujo (derivación de izquierda a derecha)

• ICC izquierda Presión de enclavamiento de la arteria pulmonar • Estenosis o insuficiencia mitral

• Taponamiento cardíaco

Onda a

• Hipertrofia ventricular izquierda

Onda v

• Insuficiencia mitral

• Defecto del tabique ventricular

ICC, insuficiencia cardíaca congestiva.

Presión arterial pulmonar El aumento de la presión arterial pulmonar diastólica y sistólica se produce en tres circunstancias: 1) insuficiencia cardíaca izquierda; 2) neumopatía parenquimatosa (p. ej., bronquitis crónica o enfisema terminal), y 3) vasculopatía pulmonar (p. ej., tromboembolia pulmonar, hipertensión pulmonar idiopática o síndrome de dificultad respiratoria aguda). Normalmente, la presión diastólica de la arteria pulmonar equivale a la presión auricular izquierda, debido a la baja resistencia del sistema vascular pulmonar que las separa. Si la presión auricular aumenta por una insuficiencia cardíaca izquierda, tanto la presión diastólica como la sistólica de la arteria pulmonar ascienden obligatoriamente para mantener el flujo a través de los pulmones. Esta situación conlleva hipertensión pulmonar «pasiva». Sin embargo, en algunas patologías se produce un aumento exagerado de la resistencia vasculopulmonar que provoca que la presión diastólica de la arteria pulmonar sea elevada en comparación con la presión auricular izquierda. Por ejemplo, la patología obstructiva vasculopulmonar puede ser una complicación de una derivación cardíaca crónica de izquierda a derecha, como un defecto del tabique ventricular o auricular (v. cap. 16 ). Presión de enclavamiento de la arteria pulmonar Si se introduce un catéter por la arteria pulmonar izquierda o derecha, la punta terminará llegando a una de las pequeñas ramificaciones de la arteria pulmonar y obstruirá temporalmente el paso del flujo sanguíneo más allá de ésta. Durante este tiempo, queda una columna de sangre estancada entre la punta del catéter y las porciones de los capilares pulmonares y los segmentos venosos pulmonares distales a ésta ( fig. 3-15 ). Esta columna de sangre actúa como una «extensión» del catéter, y la presión registrada a través de éste refleja la de la cavidad anterógrada, concretamente la aurícula izquierda. Esta determinación de presión se denomina presión de enclavamiento de la arteria pulmonar o presión de enclavamiento de capilares pulmonares (PCW) y en la mayoría de las personas coincide con la presión auricular izquierda. Además, durante la diástole, cuando la válvula mitral está abierta, el lecho venoso pulmonar, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo suelen compartir las mismas presiones. Así, la PCW se puede utilizar para calcular la presión diastólica ventricular izquierda, una medida de la precarga ventricular (v. cap. 9 ). Esta importante característica hace que resulte de gran utilidad controlar la PCW en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos de unidades de cuidados intensivos.

Figura 3-15. Esquema de un catéter arterial pulmonar insertado en una ramificación de la arteria pulmonar (AP). El flujo se obstruye en los vasos capilares, arteriolares y arteriales, más allá del catéter; así pues, estos vasos actúan como un conducto que transmite la presión de la aurícula izquierda (AI) a la punta del catéter. Herramientas de imágenes Se observa un aumento de la PCW media en la insuficiencia cardíaca izquierda y en la estenosis o la insuficiencia mitral. Los componentes del registro de la PCW también pueden ser extremadamente altos. La onda a puede ascender en patologías de

distensibilidad del ventrículo izquierdo, como por ejemplo hipertrofia ventricular izquierda o isquemia miocárdica aguda. La onda v es superior a lo normal cuando se produce un incremento del llenado auricular izquierdo durante la contracción ventricular, como en la insuficiencia mitral. Determinación del flujo sanguíneo El gasto cardíaco se suele medir tanto por el método de termodilución como por la técnica de Fick. En el procedimiento de la termodilución, se inyecta rápidamente una solución salina a una temperatura conocida en el lado derecho del corazón a través de un orificio del catéter situado a una distancia concreta proximal a la punta del catéter. El termistor de la punta registra la temperatura circundante de la arteria pulmonar, que se ve alterada temporalmente por la solución salina inyectada. El gasto cardíaco se calcula electrónicamente, a partir de la pendiente de la disminución del cambio de temperatura. El método Fick se basa en el principio de que el consumo de oxígeno por los tejidos está relacionado con el contenido de O2 obtenido de la sangre en su paso por el lecho capilar: Consumo de O2 = Contenido de O2 obtenido × flujo

O bien, en otras palabras: Consumo O2 = diferencia O2 AV × × gasto cardíaco donde la diferencia del O2 arteriovenoso (O2 AV) equivale a la diferencia del contenido del oxígeno entre los compartimentos venosos y arteriales. El consumo de todo el oxígeno corporal se puede determinar mediante el análisis del aire espirado de los pulmones, y el contenido del O2 venoso y arterial se mide en muestras sanguíneas. Al cambiar los términos de lugar, se puede calcular el gasto cardíaco:

Por ejemplo, si la sangre arterial de un adulto en condiciones normales contiene 190 ml de O2 por litro y la sangre venosa contiene 150 ml de O2 por litro, la diferencia arteriovenosa es de 40 ml de O2 por litro. Si este paciente consume 200 ml/min de O2 , el gasto cardíaco es de 5 l/min. En muchos tipos de cardiopatías, el gasto cardíaco es inferior al normal. En esta situación, el consumo total de oxígeno corporal no varía significativamente; no obstante, se extrae un mayor porcentaje de O2 por volumen de sangre que circula por los tejidos metabolizantes. El resultado es un contenido de O2 venoso inferior al normal y por consiguiente un aumento de la diferencia de O2 arteriovenoso. En el ejemplo, si el contenido del O2 de la sangre venosa del paciente disminuye a 100 ml/l, la diferencia del O2 arteriovenoso aumentará a 90 ml/l y el gasto cardíaco calculado se reducirá a 2,2 l/min. Dado que los límites normales del gasto cardíaco varían con el tamaño del paciente, es habitual hablar del índice cardíaco, que es igual al gasto cardíaco dividido por la superficie corporal del paciente (límites normales del índice cardíaco = 2,6 − 4,2 l/min por metro cuadrado). Cálculo de la resistencia vascular Tras determinar el gasto cardíaco y las presiones, se pueden calcular las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, a partir de las siguientes fórmulas:

RVP, resistencia vascular pulmonar (dinas · s · cm−5 ) PAPM, presión arterial pulmonar media (mm Hg) PAI, presión auricular izquierda media (mm Hg) GC, gasto cardíaco (l/min)

RVS, resistencia vascular sistémica (dinas · s · cm−5 ) PAM, presión arterial media (mm Hg) PAD, presión auricular derecha media (mm Hg) GC, gasto cardíaco (l/min) La RVP normal oscila entre 20 y 130 dinas · s · cm−5 . La RVS es de 700 a 1.600 dinas · s · cm−5 . Angiografía de contraste En esta técnica, realizada en el momento del cateterismo, se emplea material de contraste radiopaco para visualizar zonas del sistema cardiovascular. El catéter se introduce en el vaso adecuado y guiado por radioscopia se desplaza a la zona donde se inyectará el contraste. Tras la administración del agente de contraste, los rayos X se transmiten por la zona en cuestión. Con una única exposición se obtiene una radiografía, en cambio con varias exposiciones a rayos X, se obtiene una «imagen en movimiento», denominada cineangiografía (habitualmente se denomina simplemente cine). Un tipo específico de angiografía de contraste, denominado angiografía por sustracción digital (ASD), se desarrolló para proporcionar una imagen clara con menos material de contraste. En este procedimiento, el ordenador procesa las radiografías digitalizadas y elimina el fondo óseo y de partes blandas, lo cual mejora la radiografía de los vasos sanguíneos o de la cavidad donde se ha inyectado el producto de contraste. La ASD presenta ventajas frente a la angiografía convencional: se pueden utilizar catéteres más pequeños, la cantidad de agente de contraste necesario puede ser menor y normalmente se suele conseguir una imagen de mejor calidad. La inyección selectiva del agente de contraste en las cavidades cardíacas se utiliza para identificar insuficiencias valvulares, engrosamientos anómalos de la pared, derivaciones intracardíacas, trombos intracardíacos y deformaciones congénitas, y al mismo tiempo para medir la función contráctil ventricular. Para obtener una imagen de las cavidades cardíacas derechas, la inyección se realiza a través de un catéter insertado hacia la vena cava superior o inferior, la aurícula derecha o el ventrículo derecho. Se puede captar una imagen del lado izquierdo del corazón mediante una inyección de contraste por un catéter que llega hasta el ventrículo izquierdo ( fig. 316 ). La aplicación más amplia de la inyección de contraste es la arteriografía coronaria, y se utiliza para examinar la localización y la gravedad de lesiones ateroscleróticas coronarias. Para maximizar la sensibilidad y la reproducibilidad de la prueba, se realizan varias proyecciones estándar de cada paciente. Si se detecta una estenosis importante, es posible abrir de nuevo el vaso para llevar a cabo una angioplastia con balón y la colocación de la endoprótesis vascular (stent) ( figs. 3-17 y 3-18 ; v. cap. 6 ).

Figura 3-16. Ventriculografía izquierda, en diástole (A) y sístole (B) en proyección oblicua anterior derecha, de un paciente con contractilidad ventricular normal. Se utiliza un catéter (flecha) para inyectar el contraste al ventrículo izquierdo (VI). El catéter también se puede observar en la aorta descendente (triángulo negro). AO, raíz aórtica. Herramientas de imágenes

Figura 3-17. Cateterismo cardíaco y endoprótesis de una arteria descendente anterior izquierda proximal (DAI), que se observa en una proyección craneal anteroposterior. A) Cuando el contraste se inyecta en la arteria coronaria principal izquierda (PI), la arteria circunfleja izquierda (ACI) se llena con normalidad, pero el origen de la DAI está casi completamente obstruido (flecha blanca).B) Tras

realizar con éxito la endoprótesis de la estenosis, la DAI y sus ramas se llenan con fuerza. (Imágenes por cortesía de Jeffrey POPMA, M.D., Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.) Herramientas de imágenes

Figura 3-18. Cateterismo cardíaco y endoprótesis de estenosis de la arteria coronaria derecha (ACD). Ambas imágenes se han obtenido en proyección oblicua anterior izquierda (OAI). A) El segmento estenótico se encuentra entre las flechas blancas. B) Tras la endoprótesis, el calibre del vaso y el flujo han mejorado. (Por cortesía de Jeffrey Popma, M.D., Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.) Herramientas de imágenes El cateterismo y la angiografía de contraste entrañan un riesgo. Las complicaciones son poco frecuentes, pero el catéter puede causar perforación miocárdica, pueden producirse arritmias y bloqueos de conducción, lesiones de las paredes de los vasos, hemorragias, desprendimientos de las placas ateroscleróticas e infecciones. Las complicaciones debidas al propio medio de contraste son la anafilaxia y efectos secundarios renales.

Trastorno

Hallazgos

Arteriopatía coronaria

• Identificación de lesiones ateroscleróticas

Insuficiencia mitral

• Onda v sistólica grande en el trazado de la presión auricular izquierda

Estenosis mitral

•

Insuficiencia tricuspídea

• Onda v sistólica grande en el trazado de la presión auricular derecha

Estenosis aórtica

• Gradiente de presión sistólica entre el ventrículo izquierdo y la aorta

Insuficiencia cardíaca

Gradiente de presión extremadamente alto entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo en la diáastole

• Estimación del gasto cardíaco

congestiva • Cálculo de las resistencias vasculares pulmonar y sistémica

En la tabla 3-4 se muestra un resumen de los resultados del cateterismo en anomalías cardíacas. Las técnicas del cateterismo intervencionista terapéutico se describen en el capítulo 6. Volver al principio GAMMAGRAFÍA La función cardíaca se puede evaluar mediante inyección de marcadores radioactivos y gammacámaras. Las imágenes que se obtienen reflejan la distribución de los marcadores dentro del sistema cardiovascular. Las técnicas de medicina nuclear se utilizan para evaluar la perfusión miocárdica, observar el paso de la sangre a través del corazón y de los grandes vasos, localizar y cuantificar la isquemia y el infarto de miocardio, y valorar el metabolismo miocárdico. Valoración de la perfusión miocárdica La isquemia y el infarto consecuencia de la arteriopatía coronaria se pueden detectar mediante gammagrafía de perfusión miocárdica con varios radioisótopos, incluidos compuestos marcados con talio 201 (TI201 ) y tecnecio 99m (Tc99m). En la actualidad, se utilizan mucho el Tc99m sestamibi y el Tc99m tetrofosmín. Tanto los compuestos de Tc99m como de TI201 son sensibles para detectar el miocardio isquémico o cicatrizado, pero cada compuesto presenta diversas ventajas. Por ejemplo, los agentes marcados con Tc99m proporcionan una imagen de mejor calidad y son superiores para la tomografía de emisión monofotónica detallada (SPECT, como en la fig. 3-19 ). En cambio, la gammagrafía con TI201 ha demostrado ser más adecuada para detectar la viabilidad celular miocárdica. En el caso del Tl210 , el radioisótopo se administra con una inyección intravenosa mientras el paciente está haciendo ejercicio en una cinta sin fin o una bicicleta estática. Dado que el talio es un análogo del potasio, es captado por los miocitos normales, un proceso que se considera dirigido parcialmente por la bomba de sodio-potasio ATPasa. La concentración intracelular de talio, calculada por la densidad de la imagen, depende del aporte vascular (perfusión) y la función de la membrana (viabilidad tisular). En un corazón normal, la gammagrafía muestra una distribución homogénea de talio por el tejido miocárdico. En cambio, las zonas miocárdicas cicatrizadas (por infarto previo) o las que presentan perfusión reducida durante el ejercicio (es decir, isquemia miocárdica transitoria) no acumulan tanto talio como lo hace el músculo cardíaco normal. Por consiguiente, estas áreas se apreciarán como puntos claros o «fríos» en la gammagrafía de perfusión con talio. Para determinar la isquemia miocárdica, se recogen varias imágenes iniciales justo después de practicar ejercicio y de administrar la inyección de TI201 . El miocardio bien perfundido captará más marcador que el infartado o el isquémico en ese momento. Las imágenes tardías se consiguen varias horas después, porque la acumulación de TI201 no se mantiene fija en los miocitos, sino que la redistribución continua del isótopo se mantiene a lo largo de la membrana plasmática. Tras 3 ó 4 horas de redistribución, cuando se obtienen las imágenes adicionales, todos los miocitos viables presentarán concentraciones idénticas de TI201 . Por consiguiente, toda anomalía de captación en la gammagrafía inicial posterior al ejercicio provocada por isquemia miocárdica estará resuelta («llenada») en la tardía (y por lo tanto se denominan defectos «reversibles»), mientras que las anomalías por miocardio infartado o cicatrizado persistirán como puntos fríos. Cabe destacar que algunos segmentos miocárdicos que muestran defectos persistentes en el TI201 tanto en imágenes de esfuerzo como de redistribución se caracterizan falsamente como tejido cicatrizado, no viable. En ocasiones, estas zonas representan áreas isquémicas, no contráctiles, pero metabólicamente activas que conservan el potencial para recobrar la función si se restablece el abastecimiento sanguíneo adecuado. Por ejemplo, estas áreas pueden representar el miocardio hibernante, segmentos que muestran disminución de la función contráctil debido a la reducción crónica del flujo sanguíneo coronario (v. cap. 6 ). Este estado viable (en el que las células afectadas pueden recobrar la función tras la revascularización coronaria) a menudo se puede diferenciar del miocardio cicatrizado irreversible repitiendo la exploración en reposo tras una nueva inyección de TI201 para mejorar la captación por las células viables.

Figura 3-19. Imágenes de la tomografía computarizada de emisión monofotónica de perfusión miocárdica en reposo y esfuerzo (con Tc99m tetrofosmín) de un paciente con una estenosis de grado alto en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal. A) Reproducción en miniatura del estudio completo, que muestra todas las imágenes tomográficas en cada una de las tres proyecciones. La primera, la tercera y la quinta fila son de imágenes en esfuerzo, y la segunda, cuarta y sexta fila son imágenes equiparables obtenidas en reposo. B) y C) Muestras ampliadas de A, donde se aprecian imágenes de reposo y esfuerzo del eje corto y proyecciones del eje largo horizontal. Las flechas indican las zonas de menor perfusión durante el esfuerzo, pero de perfusión normal en las imágenes equiparables en reposo, indicativas de isquemia inducible. Lat, pared lateral del VI; Tab, tabique. (Por cortesía de Marcelo DI CARLI, M.D., Brigham y Women's Hospital, Boston, MA.) Herramientas de imágenes El Tc99m sestamibi (normalmente denominado MIBI) es el compuesto marcado con Tc99m más utilizado. Este agente es una gran molécula lipófila que, al igual que el talio, el miocardio absorbe en proporción al flujo sanguíneo. El mecanismo de captación se diferencia en que el compuesto atraviesa la membrana del miocito de forma pasiva, por el potencial negativo de la membrana. Una vez dentro de la célula, se acumula en la mitocondria, impulsado por el potencial todavía más negativo de este organelo. La distribución miocárdica del MIBI refleja la perfusión en el momento de la inyección, y en comparación con el talio, la fijación intracelular se mantiene; es decir, no se redistribuye con el tiempo. En consecuencia, el procedimiento MIBI es más flexible, ya que las imágenes se pueden obtener hasta 4 ó 6 horas tras la inyección y se pueden repetir tanto como sea necesario. El estudio MIBI se suele llevar a cabo como un protocolo de 1 día en el cual la inyección inicial con una dosis de marcador pequeña se aplica en reposo, el mismo estado en que se obtienen las imágenes. A continuación, al cabo de unas horas, el paciente practica ejercicio y tras la inyección de una dosis de marcador más alta se repiten las

placas. Los estudios de medicina nuclear de esfuerzo con TI201 o compuestos marcados con Tc99m presentan una sensibilidad y una especificidad más elevada que la electrocardiografía estándar de esfuerzo para detectar la isquemia, pero su coste es más elevado y se deben solicitar con prudencia. La gammagrafía está especialmente indicada en pacientes con ciertas anomalías basales del electrocardiograma, que dificultan la interpretación correcta de la prueba de esfuerzo estándar. Algunos ejemplos son pacientes con ritmos de marcapasos electrónicos, con bloqueo de rama izquierda o que toman medicamentos que alteran el segmento ST, como digoxina. Las gammagrafías también proporcionan más exactitud respecto a la localización anatómica del segmento o los segmentos isquémicos y la cuantificación de la magnitud de la isquemia, en comparación con la prueba de esfuerzo estándar. Además, la sincronización electrónica (acoplamiento) de las gammagrafías con el ciclo del ECG permite el análisis de la movilidad de las paredes. Es muy probable que los pacientes con trastornos neurológicos u ortopédicas, así como aquellos con deterioro grave de su capacidad física o con enfermedad pulmonar crónica, no sean capaces de realizar una prueba de esfuerzo adecuada en cinta sin fin o en bicicleta. En estos casos, se puede administrar un producto farmacológico, como adenosina o dipiridamol, para obtener las imágenes de esfuerzo. Estos agentes inducen una vasodilatación coronaria difusa, que aumenta el flujo sanguíneo al miocardio perfundido por las arterias coronarias sanas. Puesto que las zonas isquémicas ya están dilatadas al máximo (debido a la acumulación local de metabolitos), la vasodilatación provocada por el fármaco causa un fenómeno de «robo», ya que reduce la captación de isótopos en regiones distales a la estenosis coronaria significativa (v. cap. 6 ). Como alternativa, se puede perfundir dobutamina (v. cap. 17 ) por vía intravenosa para incrementar la demanda de oxígeno miocárdico para la prueba de isquemia. Además de esta función en el diagnóstico de la isquemia miocárdica, la gammagrafía puede resultar útil tras el infarto agudo de miocardio para evaluar la eficacia de la terapia trombolítica para la estratificación del riesgo y para pronosticar qué pacientes se beneficiarán de una revascularización mecánica temprana. Ventriculogammagrafía La ventriculogammagrafía (VGR, también denominada ventriculografía radioisotópica) se utiliza para analizar la función ventricular izquierda y derecha. El radioisótopo (normalmente Tc99m) se une a eritrocitos o a seroalbúmina humana y a continuación se inyecta en embolada. La gammagrafía se obtiene a intervalos de tiempo fijos a medida que la sustancia marcada atraviesa el corazón y los grandes vasos. Las múltiples imágenes se visualizan por secuencias para producir una fotografía dinámica del flujo sanguíneo. Los cálculos, como por ejemplo la determinación de la fracción de eyección, se basan en la diferencia entre la cifra de radioactividad del ventrículo en la telediástole y la telesístole. Por lo tanto, las determinaciones son completamente independientes de cualquier variación de la geometría ventricular y son extremadamente reproducibles. Los estudios sugieren que con la VGR y la ecocardiografía se obtienen valores de fracción de eyección ventricular izquierda similares, pero a diferencia de la ecocardiografía, con la VGR también se puede calcular con precisión la fracción de eyección ventricular derecha. La ventriculogammagrafía se suele utilizar para evaluar la función cardíaca inicial en los pacientes que van a ser sometidos a quimioterapia potencialmente cardiotóxica (p. ej., doxorubicina) y para el seguimiento de la función cardíaca de estos pacientes. Además, la gammagrafía de primer paso y la gammagrafía sincronizada al ECG (gated) permiten el reconocimiento de derivaciones vasculares y cardíacas anómalas. Análisis del metabolismo miocárdico La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de imagen especializada que se utiliza para analizar la perfusión y la viabilidad miocárdica. El estudio con PET emplea isótopos que emiten positrones (p. ej., oxígeno-15, carbono-11, rubidio-82, nitrógeno-13 y flúor-18) unidos a marcadores de flujo o metabólicos. Detectores sensibles miden la emisión de positrones de las moléculas del marcador. La perfusión miocárdica se suele evaluar con 13N-amonio o rubidio-82. Los miocitos captan estos marcadores de flujo en proporción al flujo sanguíneo. La viabilidad miocárdica se puede determinar con PET estudiando la utilización de glucosa por el tejido miocárdico. En el miocardio normal en ayunas, la glucosa se utiliza para la producción del 20% aproximadamente de la energía, y los ácidos grasos proporcionan el 80% restante. Sin embargo, en patologías isquémicas, el metabolismo utiliza la glucosa, y cuanto más isquémico sea el tejido miocárdico, mayor será la dependencia de la glucosa. La 18-fluorodesoxiglucosa (18 FDG), que se forma sustituyendo el hidrógeno por flúor-18 en la 2-desoxiglucosa, se utiliza para estudiar la captación de glucosa. Esta sustancia compite con la glucosa tanto para el transporte hacia los miocitos como para la fosforilación posterior. Sin embargo, a diferencia de la glucosa, la 18 FDG no se metaboliza y queda atrapada dentro del miocito. La evaluación combinada de perfusión y metabolismo de la 18 FDG permite la valoración tanto del flujo sanguíneo regional como del

consumo de glucosa, respectivamente. Asimismo, las imágenes por PET ayudan a determinar si las áreas de disfunción contráctil ventricular por la disminución de flujo representan tejido cicatrizado, o si la región todavía es viable (p. ej., miocardio hibernado). En tejido cicatricial, tanto el flujo sanguíneo del área afectada como la captación de la FDG18 disminuyen. Dado que los miocitos de esta región están dañados permanentemente, este tejido no es probable que se beneficie de una revascularización. En cambio, el miocardio hibernado muestra un descenso de flujo sanguíneo y una captación de la FDG18 elevada o normal. Este tejido es posible que pueda experimentar una revascularización mecánica, como se describe en el capítulo 6. En la tabla 3-5 se muestra un resumen de las anomalías de gammagrafías asociadas a cardiopatías frecuentes.

Trastorno

Hallazgos

Isquemia miocárdica Baja captación durante el esfuerzo con llenado total o parcial en las imágenes de reinyección o tardías

Gammagrafía post-esfuerzo con reinyección de TI201

•

Gammagrafía de reposo-esfuerzo con Tc99m

• Captación normal en reposo con un descenso durante el esfuerzo

PET (13N-amonio/18 FDG)

• Disminución del flujo con captación normal o aumentada de el esfuerzo

18

FDG durante

Infarto de miocardio

Gammagrafía post-esfuerzo con reinyección con TI201 • Captación baja durante el esfuerzo y tras reinyección

Gammagrafía de reposo-esfuerzo con Tc99m

• Captación baja en imágenes de reposo y de esfuerzo

PET (13N-amonio/18 FDG)

• Reducción del flujo y disminución de la captación de18 FDG en reposo

Miocardio hibernado

Gammagrafía de reposo con TI201

• Llenado total o parcial de defectos tras reinyección

PET (13N-amonio/18 FDG)

• Reducción del flujo y captación normal o aumentada de18 FDG en reposo

Valoración de la función ventricular Ventriculogammagrafía con hematíes marcados con Tc99m en modo gated

•

Evaluación de la función ventricular global derecha e izquierda en reposo o durante el esfuerzo

• Movimiento regional de la pared

18

FDG, flúor-18 desoxiglucosa; 13N, nitrógeno-13; PET, tomografía por emisión de positrones; Tc99m, tecnecio-99m; TI201 , talio-201.

Volver al principio TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La tomografía computarizada (TC) utiliza haces finos de rayos X para obtener imágenes del plano axial. Se programa un tubo de rayos X para que gire alrededor del cuerpo y los haces que se generan los absorben parcialmente los tejidos corporales. Los haces restantes emergen y los capturan detectores electrónicos, que transmiten información a un ordenador para la composición de imágenes. La tomografía computarizada requiere la administración de un agente de contraste por vía intravenosa para distinguir los contenidos intravasculares (es decir, sangre) de las estructuras tisulares lisas subyacentes (p. ej., miocardio). Las aplicaciones de la TC en la exploración cardíaca incluyen la valoración de grandes vasos, pericardio, estructuras miocárdicas y arterias coronarias. La TC también se puede utilizar para diagnosticar con precisión disecciones aórticas y aneurismas ( fig. 3-20 ) y para controlar a pacientes que se han sometido a cirugía reparadora para solucionar estas patologías. En la TC se delimitan claramente los derrames pericárdicos, el grosor pericárdico y las calcificaciones. La TC también permite observar con claridad anomalías miocárdicas, como la hipertrofia regional o los aneurismas ventriculares, así como la formación de trombos intracardíacos. Una limitación clásica de las técnicas de TC es el artefacto generado por el movimiento del paciente (es decir, la respiración) durante la adquisición de las imágenes. La TC helicoidal moderna permite una adquisición de imágenes más rápida, a menudo durante una única detención de la inspiración, y con dosis de radiación relativamente bajas en comparación con la TC convencional. La TC helicoidal es especialmente importante en el diagnóstico del embolismo pulmonar. Cuando se administra un agente de contraste yodado intravenoso, los émbolos crean la apariencia de «defectos de llenado» en vasos pulmonares que, por lo demás, resaltan con el contraste ( fig. 3-21 ).

Figura 3-20. Imágenes por tomografía computarizada (TC) de disección aórtica. A) y B) En las imágenes axiales se observa un colgajo

de la íntima (triángulos azules) que separa las luces verdadera y falsa de la aorta abdominal y torácica descendente. C) Angiografía por tomografía computarizada (ATC) con reconstrucciones tridimensionales. En esta proyección oblicua anterior izquierda, el origen de la disección (triángulo azul) es evidente en la parte distal del cayado aórtico. La disección prosigue hasta las arterias renales (triángulo blanco) y más adelante. D) En esta proyección oblicua posterior izquierda de la ATC, la disección se extiende hasta la aorta infrarrenal (triángulo blanco) y afecta a la arteria ilíaca externa y a la común izquierda (triángulo azul). AA, aorta ascendente; ICI, arteria ilíaca común izquierda; IEI, arteria ilíaca externa izquierda; RI, riñón izquierdo; AP, arteria pulmonar principal; ICD, arteria ilíaca común derecha; RD, riñón derecho. (Por cortesía de SUHNY ABBARA, M.D., Massachusetts General Hospital, Boston.) Herramientas de imágenes La tomografía computarizada con haz de electrones (EBCT, por sus siglas en inglés), una tecnología desarrollada especialmente para el estudio por imagen del corazón, utiliza un haz de electrones directo para obtener imágenes en milésimas de segundo. La sucesión rápida de imágenes representa estructuras cardíacas en muchos momentos de un solo ciclo cardíaco. Con la visualización de estas imágenes en formato cine («fotografía en movimiento») se pueden calcular los volúmenes ventriculares, incluidos el volumen sistólico y la fracción de eyección, lo que permite ampliar las aplicaciones de la TC, no sólo al estudio de la estructura cardíaca sino también de su función. La EBCT permite detectar la calcificación de las arterias coronarias, por lo que básicamente se utiliza para detectar la arteriopatía coronaria. Puesto que las placas calcificadas de las arterias coronarias tienen una radiodensidad similar a la de los huesos, en la TC aparecen atenuadas (en blanco). La puntuación del método Agatston, una determinación de todo el calcio de las arterias coronarias, se relaciona con la cantidad de placa aterosclerótica, y pronostica el riesgo de infarto miocárdico no mortal y de muerte de origen cardíaco, independientemente de otros factores de riesgo cardíacos.

Figura 3-21. Tomografía computarizada helicoidal en la que se observa un embolismo pulmonar masivo. Las flechas blancas señalan un trombo de gran tamaño situado en la arteria pulmonar derecha. Aparece como un defecto de llenado del sistema vascular pulmonar resaltado por el contraste. AA, aorta ascendente; AD, aorta descendente; API, arteria pulmonar izquierda; AP, arteria pulmonar

principal; APD, arteria pulmonar derecha; VCS, vena cava superior. Herramientas de imágenes Aparte de evaluar el índice de calcio coronario, la nueva tecnología de TC permite representar las placas ateroscleróticas individuales y las estenosis con mayor detalle. Los aparatos de TC multidetector de filas actuales adquieren hasta 64 cortes anatómicos con cada rotación y proporcionan una resolución espacial excelente. La administración del contraste por vía intravenosa y el reformateado por ordenador permite la visualización de la luz arterial y las regiones de estenosis coronaria. Dado que la obtención de la imagen está sincronizada con el ciclo cardíaco, es conveniente que la frecuencia cardíaca esté relativamente baja, de manera que se suele administrar un bloqueante β antes de la tomografía.

Figura 3-22. Angiografía coronaria por tomografía computarizada (TC). Después de practicar a un paciente una TC axial de alta

resolución, las reconstrucciones tridimensionales (denominadas representación volumétrica) se generan por ordenador. A) Representatión volumétrica de un angiograma por TC normal. B) Representación volumétrica de un angiograma por TC que presenta arteriopatía coronaria difusa. Obsérvese que el calibre de los vasos es irregular en toda su longitud. C) Esta forma sinuosa de la arteria descendente anterior izquierda (DAI) representa todo el curso del vaso en una imagen única y plana, lo cual facilita la detección de estenosis. En este caso, no hay ninguna. Ao, aorta; Al, aurícula izquierda; ACI, arteria circunfleja izquierda; PI, arteria coronaria principal izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AP, arteria pulmonar; AD, aurícula derecha; ACD, arteria coronaria principal derecha; VD, ventrículo derecho. (Por cortesía de SUHNY ABBARA, M.D., Massachusetts General Hospital, Boston.) Herramientas de imágenes La TC no es tan sensible como la angiografía convencional para detectar lesiones coronarias, y no puede evaluar adecuadamente la estenosis de las endoprótesis (stents) de las arterias coronarias. Además, esta técnica comporta una exposición de radiación considerable. Sin embargo, la TC es rápida, relativamente económica y mucho menos invasiva que la angiografía convencional. Actualmente, se está valorando la posibilidad de utilizar esta técnica para evaluar a pacientes con síntomas sugestivos de arteriopatía coronaria y para el seguimiento de pacientes con enfermedad coronaria conocida. Volver al principio RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR La resonancia magnética nuclear (RMN) utiliza un campo magnético potente para obtener imágenes detalladas de estructuras internas. Esta técnica se basa en la polaridad magnética de los núcleos de hidrógeno, que se alinean con un campo magnético aplicado. La excitación por radiofrecuencia hace que los núcleos se desplacen momentáneamente fuera de la alineación. Cuando vuelven al estado de reposo, los núcleos emiten ondas de radio, que se traducen en imágenes generadas por ordenador. Por consiguiente, la RMN utiliza radiación no ionizante. De entre todos los métodos de exploración clínica por imagen, la RMN es el mejor para diferenciar los contrastes de tejidos (sangre, líquidos, grasa y miocardio) y a menudo puede hacerlo incluso sin utilizar agentes de contraste. La utilización de medios de contraste con gadolinio (no yodados) permite una mejor caracterización de las estructuras y los tejidos cardíacos con las técnicas de RMN más avanzadas. En las imágenes de la resonancia magnética por lo general es posible observar con detalle las estructuras de las partes blandas ( fig. 3-23 ). La RMN cardíaca tiene una eficacia demostrada en la valoración de anomalías congénitas, como derivaciones y enfermedades de la aorta, incluidos aneurismas y disecciones. También se utiliza para evaluar la masa y el volumen de los ventrículos izquierdo y derecho, trombos intravasculares, miocardiopatías y neoplasias ( fig. 3-24 ). Las técnicas de RMN sincronizada con el ECG (gated) y de cineRMN captan las imágenes en diferentes momentos del ciclo cardíaco y, por consiguiente, es posible evaluar la función valvular y ventricular. Cabe destacar dos aplicaciones de la RMN cardíaca. La angiografía coronaria por resonancia magnética (ARM coronaria) es una técnica no invasiva y que no requiere el uso de contraste. El flujo sanguíneo laminar aparece como una señal brillante, mientras que el flujo sanguíneo turbulento en la zona de la estenosis, o no produce señal o ésta es menos intensa. Esta técnica ha demostrado tener una gran sensibilidad y precisión para detectar arteriopatías coronarias importantes en la arteria coronaria principal izquierda y en las partes proximal o media de los tres vasos coronarios principales. La ARM coronaria también resulta útil para determinar anomalías congénitas de las arterias coronarias.

Figura 3-23. Resonancia magnética cardíaca de una persona normal. A) Proyección del eje longitudinal de tres cavidades del corazón en la diástole y la sístole, donde se observa el ventrículo izquierdo (VI), el ventrículo derecho (VD) y la aurícula izquierda (AI). También se observan la válvula mitral (VM), la válvula aórtica (VA) la aorta ascendente (AOA) y la aorta descendente (AD). B) Proyección del eje corto medioventricular donde se aprecian el VI, el VD y los músculos papilares del ventrículo izquierdo (MP). PP, pared posterior; T, tabique. (Por cortesía de RAYMOND Y. KWONG, M.D., Brigham y Women's Hospital, Boston, MA.) Herramientas de imágenes En la RMN con medios de contraste, se administra un producto que contiene gadolinio por vía intravenosa para diferenciar entre los segmentos miocárdicos deteriorados (pero viables) y el tejido realmente infartado. Esta técnica se basa en el hecho de que el gadolinio es excluido de las células viables con membranas celulares intactas, pero puede atravesar y concentrarse en áreas infartadas (es decir, cuya lesión es irreversible). Por lo tanto, los segmentos miocárdicos no viables aparecen como «hipercaptantes» en relación con el miocardio viable, cuyo deterioro es reversible ( fig. 3-25 ). De este modo, la RMN con gadolinio puede facilitar la selección de pacientes con probabilidad de poder beneficiarse de las técnicas de revascularización. Volver al principio RESUMEN En este capítulo se ha presentado una visión general de las técnicas de diagnóstico por imagen y cateterismo de las que se dispone actualmente para evaluar tanto la función como la estructura cardíaca. Muchos de estos procedimientos son caros y proporcionan información similar. Por ejemplo, con la ecocardiografía, la gammagrafía, la angiografía de contraste, la TC sincronizada al ECG (gated) o la RMN se puede calcular la función contráctil ventricular. La viabilidad miocárdica se puede calcular mediante gammagrafía, RMN

con gadolinio o ecocardiografía con dobutamina. La determinación de cuál será la mejor prueba para un paciente concreto dependerá de varios factores. Uno de ellos es la facilidad para la obtención de las imágenes. En un paciente gravemente enfermo, la ecocardiografía realizada con un aparato portátil proporciona fácilmente la determinación de la función sistólica ventricular izquierda. Obtener información similar a partir de un estudio de medicina nuclear requeriría la administración de radioisótopos y el desplazamiento a la gammacámara. Otro factor a tener en cuenta es el grado de agresividad de una técnica de diagnóstico por imagen determinada. Además, el coste, el material disponible, las preferencias y la experiencia de cada centro desempeñan un papel fundamental en la selección de un procedimiento. Siempre que se utilicen correctamente, todas las técnicas de diagnóstico por imagen pueden aportar información relevante para determinar el diagnóstico y el tratamiento de alteraciones cardiovasculares.

Figura 3-24. Imagen de resonancia magnética de masa intracardíaca. Ambas imágenes son proyecciones apicales de las cuatro cavidades. A) Antes de administrar el medio de contraste con gadolinio, una masa auricular izquierda anómala (dentro del óvalo) muestra la disminución de la señal en relación al tejido circundante. En este sentido, se parece a un trombo no vascular. B) Tras la inyección del contraste, la masa resalta de forma similar al tejido circundante, lo cual indica que está vascularizada. La biopsia reveló que se trataba de un carcinoma de células fusiformes. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho. (Por cortesía de RAYMOND KWONG, M.D., Brigham y Women's Hospital, Boston, MA.) Herramientas de imágenes En la tabla 3-6 aparece un resumen del uso de las técnicas de diagnóstico por imagen descritas en este capítulo.

Figura 3-25. Resonancias magnéticas con realce de gadolinio que muestran una zona de miocardio no viable. Ambas imágenes son proyecciones del eje corto. A) Placa realizada antes de la administración de gadolinio donde se observa el adelgazamiento del miocardio anteroseptal y anterior (flecha azul) que sugiere un tejido infartado. B) Tras la inyección del contraste, los segmentos anteroseptal y anterior del ventrículo izquierdo resaltan de forma selectiva (flechas blancas), lo que indica la presencia de tejido cicatricial. Puesto que más de la mitad del grosor de la pared ventricular es cicatricial, la revascularización coronaria tendría pocas probabilidades de mejorar la función contráctil de estos segmentos miocárdicos. VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho. (Por cortesía de RAYMOND KWONG, M.D., Brigham y Women's Hospital, Boston, MA.) Herramientas de imágenes Procedimiento

Hallazgos

Contornos mediastínico y cardíaco Radiografia de tórax Trazados vasculares pulmonares

Ejemplos de usos clínicos

Detectar dilatación de cavidades Identificar consecuencias de estenosis e insuficiencias valvulares, así como de derivaciones intracardíacas Visualizar signos pulmonares de insuficiencia cardíaca

Dimensiones de la cavidad, grosor de las paredes

Ecocardiografía transtorácica (ETT)

Relaciones anatómicas y movimiento de las estructuras cardíacas

Valorar la contracción ventricular segmentaria y global

Determinación de la dirección del flujo, la velocidad y la turbulencia

Diagnosticar consecuencias de infarto de miocardio (p. ej., aneurisma ventricular, ruptura del músculo papilar, trombo intraventricular)

Estudios ecográficos con contraste

Identificar anomalias congénitas, pericárdicas y miocárdicas

Identificar vegetaciones y anomalías valvulares

Ecocardiografía de esfuerzo

Visualizar trombos intracardíacos Evaluar prótesis valvulares y escapes perivalvulares Ecocardiografía transesofágica (ETE)

Parecido a la ETT pero con mayor resolución

Identificar vegetaciones valvulares y abscesos miocárdicos en

endocarditis Diagnosticar disecciones aórticas

Cateterismo cardíaco

Determinación de la presión

Angiografía de contraste

Evaluar presiones intracardíacas (p. ej., en valvulopatías, insuficiencia cardíaca, patología pericárdica)

Visualizar la función contráctil ventricular, lesiones valvulares con insuficiencia Identificar la anatomía coronaria y la magnitud de la estenosis

Detectar, cuantificar y localizar la isquemia miocárdica SPECT (con compuestos marcados con Tc99m o TI201 )

Perfusión miocárdica regional Viabilidad miocárdica

Realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con anomalías en el ECG basal Distinguir el miocardio viable del tejido cicatricial

Ventriculogammagrafía

Función contráctil ventricular

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Metabolismo y perfusión del miocardio

Calcular la fracción de eyección ventricular y cuantificar las derivaciones intracardíacas

Evaluar la función contráctil Distinguir el miocardio viable del tejido cicatricial

Diagnosticar patologías de los grandes vasos (disección aórtica, embolismo pulmonar) Tomografía computarizada (TC)

Anatomía y relaciones estructurales

Valorar la patología pericárdica y las anomalías miocárdicas Detectar la calcificación de las arterias coronarias y la estenosis

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Anatomía detallada de las partes blandas

Evaluar la estructura y la función miocárdicas (p. ej., masa y volumen ventricular, neoplasias, trombos intracardíacos, miocardiopatías) Diagnosticar patología aórtica y pericárdica

ECG, electrocardiograma; SPECT, tomografía de emisión monofotónica; Tc99m, tecnecio-99m; TI201 , talio-201.

Agradecimientos Los autores agradecen a los doctores Suhny Abbara, Sharmila Dorbala, Raymond Kwong y Jeffrey Popma, sus aportaciones de gran utilidad. Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Deborah Bucino, Sharon Horesh, Shona Pendse, Albert S. Tu., Patrick Yachimski y Patricia C. Come. Volver al principio

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Capítulo 4 Electrocardiograma Lilit Garibyan Leonard S. Lilly La contracción cardíaca depende del flujo organizado de los impulsos eléctricos a través del corazón. El electrocardiograma (ECG) es un trazado gráfico que se obtiene fácilmente de esta actividad y proporciona información valiosa sobre la estructura y la función cardíaca. Este capítulo presenta el aspecto eléctrico del ECG en la salud y en la enfermedad, y muestra al lector su interpretación básica. Para dominar esta técnica y practicar los principios que se describen a continuación, es posible que desee consultar alguno de los libros de texto exhaustivos sobre electrocardiogramas de la lista que aparece al final del capítulo. VALORACIÓN ELÉCTRICA: MODELO UNICELULAR En este apartado se empieza observando la propagación de un impulso eléctrico en una única célula del músculo cardíaco, como se aprecia en la figura 4-1 . En la parte derecha del diagrama, el voltímetro registra el potencial eléctrico a lo largo de la célula en el gráfico. En estado de reposo, la célula se polariza; es decir, todo el exterior de la célula es eléctricamente positivo respecto al interior, debido a la distribución iónica a través de la membrana plasmática, como se describe en el capítulo 1. En este estado de reposo, los electrodos del voltímetro, que están situados en superficies exteriores opuestas de la célula, no detectan ninguna actividad eléctrica, porque no hay ninguna diferencia de potencial eléctrico entre ellas (la carga de la superficie del miocito es homogénea).

Figura 4-1. Despolarización de una sola célula del músculo cardíaco. A) En reposo, la superficie de la célula contiene carga positiva en relación con el interior. Dado que la célula contiene carga homogénea, los electrodos del voltimetro del exterior de la célula no registran ninguna diferencia en el potencial eléctrico (registro de «línea horizontal»).B) La estimulación de la célula inicia la despolarización (zona coloreada); el exterior de la zona despolarizada pasa a tener carga negativa en relación con el interior. Puesto que la corriente de despolarización se dirige hacia el electrodo (+) del voltímetro, se registra un ascenso. C) La despolarización se propaga y el electrodo registra un ascenso más pronunciado. D) La célula se ha despolarizado completamente. La superficie de la célula ahora contiene solamente carga negativa en comparación con el interior. Puesto que la carga del exterior vuelve a ser homogénea, el voltímetro registra una línea horizontal. E) Obsérvese que si la posición de los electrodos del voltímetro se hubiera invertido la onda de despolarización se habría alejado del electrodo (+), y se produciría un descenso. Herramientas de imágenes

Sin embargo, al estimular la célula este equilibrio se rompe (v. fig. 4-1B ). Durante el potencial de acción, a medida que los cationes se desplazan a través del sarcolema hacia la célula, la polaridad de la zona estimulada cambia totalmente de forma temporal, de modo que la carga del exterior se vuelve negativa respecto al interior; es decir, la zona se despolariza. En ese momento, se crea un potencial eléctrico en la superficie de la célula entre la zona despolarizada (superficie con carga negativa) y las porciones de la célula todavía polarizadas (superficie con carga positiva). Como consecuencia, entre estas dos zonas empieza a haber un flujo de corriente eléctrica. Por norma, se dice que la dirección de la corriente eléctrica es de las áreas con carga negativa a las áreas con carga positiva. Cuando una corriente de despolarización se dirige hacia el electrodo (+) del voltímetro, se registra un ascenso. En contraposición, si se aleja del electrodo (+) se registra un descenso. Dado que la corriente de despolarización de este ejemplo es de izquierda a derecha, es decir hacia el electrodo (+), el voltímetro registra un ascenso. A medida que la onda de despolarización se propaga por la célula, las fuerzas eléctricas adicionales que se dirigen hacia el electrodo (+) registran un ascenso incluso superior (v. fig. 4-1C ). Cuando la célula está completamente despolarizada (v. fig. 4-1D ), su carga exterior es totalmente negativa respecto al interior, la situación contraria a la del estado de reposo inicial. Sin embargo, puesto que la carga de la superficie es homogénea de nuevo, los electrodos del exterior registran una diferencia de potencial de cero y, durante este periodo, el voltímetro registra una «línea horizontal» neutra. Obsérvese que en la figura 4-1E , si los cables del electrodo del voltímetro se invirtieran de manera que el polo (+) estuviera situado a la izquierda de la célula, cuando la onda de despolarización avanzara hacia la derecha, se habría alejado del electrodo (+) y se registraría un descenso. Se debe tener presente esta relación cuando en el siguiente apartado se describa la polaridad de las derivaciones del ECG. La despolarización de la célula comienza con la contracción del músculo cardíaco y a continuación tiene lugar la repolarización, el proceso mediante el cual las cargas celulares vuelven al estado de reposo ( fig. 4-2 ). A medida que la cara izquierda de la célula empieza a repolarizarse en este ejemplo, la carga de su superficie vuelve a ser positiva de nuevo. Por consiguiente, se genera una corriente desde la superficie con carga todavía negativa hasta la zona con carga positiva. Puesto que esta corriente se aleja del electrodo (+) del voltímetro, se registra un descenso, en contraposición a lo que se observaba durante el proceso de despolarización. La repolarización es un proceso más lento que la despolarización, de modo que la desviación registrada en la repolarización es mucho más amplia y es de menor magnitud. Después de que la célula regrese al estado de reposo, las cargas de la superficie vuelven a ser homogéneas, ya no se detecta más potencial eléctrico, y por consiguiente el voltímetro registra una línea horizontal (v. fig. 4-2C ).

Figura 4-2. Secuencia de repolarización de una sola célula del músculo cardíaco. A) A medida que comienza la repolarización, las cargas positivas resurgen en la superficie de la célula y se genera una corriente que circula desde la superficie todavía con carga negativa hasta la zona repolarizada. Puesto que la corriente se aleja del electrodo (+) del voltímetro, se registra un descenso. B) Avance de la repolarización. C) La repolarización ha finalizado y la carga de la superficie exterior de la célula vuelve a ser homogénea, de manera que no se detecta ningún potencial eléctrico (de nuevo línea horizontal).D) En el corazón humano, la repolarización tiene lugar en dirección opuesta a la despolarización (en este ejemplo sería de derecha a izquierda y la onda de repolarización sería ascendente). Por lo tanto, las desviaciones de la despolarización y la repolarización de un corazón sano tienen la misma dirección, como se demuestra aquí. Obsérvese que la onda de repolarización es de menor amplitud y se prolonga más que la de despolarización. Herramientas de imágenes Cabe destacar que en un corazón humano sano, la dirección de la secuencia de repolarización se opone a la de despolarización. Esto se produce porque la duración del potencial de acción miocárdica se prolonga más en las células cerca del endocardio interno (las primeras células que estimulan las fibras de Purkinje) que en los miocitos cerca del epicardio exterior (las últimas células en despolarizarse). Así pues, el endocardio es la primera zona que se despolariza pero la última en repolarizarse. Como consecuencia, el modelo registrado de repolarización en un ECG suele ser el contrario del que se ha presentado en este ejemplo; es decir, la corriente de repolarización (flujo negativo-positivo) de la figura 4-2 normalmente se dirige hacia el electrodo (+) y se registra un ascenso en el gráfico. Por lo tanto, en un corazón sano, las fuerzas de despolarización y repolarización suelen estar orientadas en la misma dirección en el registro del ECG (v. fig. 4-2D ).

Figura 4-3. Situación de los electrodos del electrocardiograma (ECG). A) Posiciones estándares. B) Primer plano de la ubicación de los electrodos torácicos. Herramientas de imágenes Aquí se ha considerado la despolarización y la repolarización de una sola célula del músculo cardíaco. A medida que la onda de despolarización se propaga rápidamente por el corazón, todas las células generan fuerzas eléctricas, y la suma de éstas, medidas en la superficie cutánea, las registra el electrocardiógrafo. La dirección y la magnitud de las desviaciones en el registro del ECG dependen de la alineación de las fuerzas eléctricas a un conjunto de ejes de referencia específicos, denominados derivaciones del ECG. Volver al principio DERIVACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA: SISTEMA DE REFERENCIA Cuando hace un siglo se inventó el electrocardiograma, el registro se hacía introduciendo los brazos y las piernas del paciente en grandes cubos llenos de solución de electrolito conectados a la máquina. Este proceso era bastante caótico y afortunadamente ya no es necesario. En la actualidad, los electrodos de alambre se colocan en la piel directamente, con la ayuda de esparadrapo, tal como se indica en la figura 4-3 . El electrodo de la pierna derecha no se utiliza para medir, sino como campo eléctrico. En la tabla 4-1 puede observarse la disposición estándar de los electrodos torácicos. El trazado del ECG completo se consigue registrando la actividad eléctrica entre estos electrodos estándares en pautas específicas. La figura 4-4 muestra la orientación de los seis ejes de referencia estándares (denominados derivaciones de extremidades) de la parte delantera del cuerpo, con montaje eléctrico como se describe en los siguientes párrafos. Al seleccionar el electrodo de la extremidad superior derecha como el polo (+) respecto a los otros electrodos, el electrocardiógrafo registra una derivación AVR. Esto se conoce como derivación unipolar, porque no hay un polo (−) único, sino que se hace la media de los otros electrodos para formar un complejo de referencia (−). Cuando la actividad eléctrica inmediata del corazón se dirige en la dirección de la extremidad superior derecha, se registra un ascenso en la derivación AVR. Sin embargo, cuando las fuerzas eléctricas se alejan de dicha extremidad, el ECG presenta un descenso en AVR.

Figura 4-4. Las seis derivaciones de las extremidades están formadas por electrodos que se colocan en las extremidades superiores y en la extremidad inferior izquierda. Cada derivación unipolar tiene designado un electrodo (+); para las derivaciones unipolares, el polo (−) es la media de los otros electrodos. Cada derivación bipolar tiene designados electrodos (−) y (+) específicos. Herramientas de imágenes V1 4.° EIC, 2 cm a la derecha del esternón V2 4.° EIC, 2 cm a la izquierda del esternón V3 En medio de la derivación V2 y V4 V4 5.° EIC, a la izquierda de la línea media clavicular V5 5.° EIC, a la izquierda de la línea axilar anterior

V6 5.° EIC, a la izquierda de la línea media axilar EIC, espacio intercostal.

De modo parecido, la derivación AVF se registra al colocar la pierna izquierda como el polo (+), de modo que se obtiene un valor positivo cuando las fuerzas se dirigen a los pies. La derivación AVL se selecciona cuando el electrodo de la extremidad superior izquierda se utiliza como el polo (+) y registra un ascenso cuando la actividad eléctrica se dirige en esa dirección. Además de estas tres derivaciones de extremidades unipolares, el electrocardiograma estándar está formado por otras tres derivaciones bipolares (v. fig. 4-4 ). Bipolar indica que el electrodo de una extremidad es el polo (+) y otro electrodo proporciona la referencia (−). En este caso, el electrocardiograma registra un ascenso si la actividad eléctrica se dirige hacia el electrodo (+) y un descenso si se dirige hacia el electrodo (−). Se puede recordar fácilmente la ubicación de las derivaciones bipolares porque la denominación de la derivación indica el número de I en los puntos anatómicos. Por ejemplo, la derivación III conecta la extremidad superior izquierda a la extremidad inferior izquierda, la derivación II, la extremidad superior derecha a la extremidad inferior izquierda y la derivación I, la extremidad superior izquierda a la derecha. En la tabla 4-2 puede observarse cómo se obtienen las seis derivaciones de las extremidades. Al colocar juntas las seis derivaciones de las extremidades, se establece un sistema de referencia ( fig. 4-5 ). En dicha figura, las flechas negras indican las derivaciones y el polo (+), y las líneas discontinuas indican el polo (−). Obsérvese que cada fragmento del círculo de 30° se encuentra en el polo (+) o (−) de una de las seis derivaciones estándares del ECG. Asimismo, adviértase que el polo (+) de la derivación I señala 0° y que, por norma, los ángulos se miden en el sentido de las agujas del reloj de la siguiente manera: +30°, +60°, etc. El registro completo del electrocardiograma proporciona una «instantánea» en un mismo momento de la actividad eléctrica del corazón, tomada desde la perspectiva de cada una de estas líneas de referencia de derivaciones.

Derivación

Electrodo (+)

Electrodo (−)

Derivaciones bipolares I

ESI

ESD

II

EII

ESD

III

EII

ESI

AVR

ESD

*

AVL

ESI

*

AVF

EII

*

Derivaciones unipolares

*

(−) Electrodo formado con la combinación de los demás electrodos, ESI, extremidad superior izquierda; EII; extremidad inferior izquierda, ESD; extremidad superior derecha.

Figura 4-5. El sistema de referencia axial se crea combinando las derivaciones que aparecen en la figura 4-4 . Cada derivación tiene una zona (+) que indica la flecha y una zona (−) que la indica la línea discontinua. Herramientas de imágenes La figura 4-6 muestra cómo están representadas en el electrocardiograma la magnitud y la dirección del potencial eléctrico en cada derivación. Esta figura se debe estudiar hasta que los siguientes cuatro puntos estén claros: El potencial eléctrico dirigido hacia el polo (+) de una derivación comporta un ascenso en el registro del ECG de esa derivación. El potencial que se aleja del electrodo (+) se refleja como un descenso en esa derivación. La magnitud de la desviación, ya sea ascendente ya sea descendente, muestra el grado de paralelismo del potencial eléctrico respecto al eje de la derivación que se estudia. Cuanto más paralelo sea el potencial eléctrico a la derivación, mayor es la magnitud de la desviación. Si el potencial eléctrico es perpendicular a la derivación del electrocardiograma, esta derivación no registra ninguna actividad (línea horizontal en el gráfico).

Figura 4-6. Relación entre la magnitud y la dirección de la actividad eléctrica con la derivación del ECG. A) El vector eléctrico es paralelo a la derivación I y señala hacia el electrodo (+); por lo tanto, la derivación registra un ascenso marcado. B) El vector todavía señala hacia la zona (+) de la derivación I, pero no es paralelo a ésta, de modo que sólo se registra un componente de la fuerza. La desviación registrada sigue siendo ascendente, pero en menor medida en comparación con la de la del ejemplo A. C) El vector eléctrico es perpendicular a la derivación I, de manera que no se produce ninguna desviación. D) El vector se dirige hacia la región (−) de la derivación I, lo cual hace que el ECG registre un descenso. Herramientas de imágenes Las seis derivaciones de las extremidades estándares examinan el potencial eléctrico de la parte anterior del cuerpo. No obstante, dado que la actividad eléctrica se desplaza en tres dimensiones, también son imprescindibles los registros del plano perpendicular ( fig. 4-7A ). Esto se consigue utilizando los seis electrodos situados en el espacio intercostal izquierdo y anterior del tórax (v. fig. 4-3B ), lo cual constituye las derivaciones torácicas (o precordiales). La orientación de estas derivaciones alrededor del corazón se puede observar en la figura 4-7B . Estas derivaciones son unipolares y, como sucede con las derivaciones unipolares de las extremidades, el potencial eléctrico que se dirige hacia estos electrodos (+) por separado se refleja con un ascenso en el registro de esa derivación y el potencial que se aleja, con un descenso. El electrocardiograma estándar completo incorpora muestras de cada una de las seis derivaciones de las extremidades y cada una de las seis torácicas; más adelante en este capítulo aparecen algunos ejemplos. Volver al principio SECUENCIA DE LA ACTIVACIÓN CARDÍACA NORMAL

El sistema de conducción de los impulsos eléctricos por el corazón es un proceso sincronizado. El latido normal se origina en el nódulo sinusal, situado en la zona de unión de la aurícula derecha y la vena cava superior ( fig. 4-8 ). La onda de despolarización se propaga rápidamente por las aurículas derecha e izquierda y a continuación llega al nódulo auriculoventricular (AV), donde sufre una pausa determinada. El impulso se extiende rápidamente a través del haz de His hacia las ramificaciones derecha e izquierda. Estas se dividen en las fibras de Purkinje, que irradian hacia las fibras miocárdicas, y las estimulan para que se produzca la contracción.

Figura 4-7. Derivaciones torácicas (precordiales). A) Plano transversal del tórax. B) Disposición de los seis electrodos torácicos que se observan en el plano transversal. Herramientas de imágenes En el ECG, un latido cardíaco se representa con tres grandes desviaciones que registran la secuencia de la propagación eléctrica (v. fig. 4-8B ). La onda P corresponde a la despolarización de las aurículas. Tras este tipo de onda, el trazado vuelve a ser horizontal como en la línea isoeléctrica, debido a la pausa de conducción en el nódulo AV. La segunda desviación del ECG, corresponde al complejo QRS, que representa la despolarización de las células del músculo ventricular. Tras el complejo QRS, el trazado vuelve a ser una línea isoeléctrica, y después de una breve demora, la onda T indica la repolarización de las células ventriculares. En ocasiones, a continuación de la onda T se observa una pequeña desviación complementaria (onda U), y se cree que corresponde a las fases tardías de la repolarización ventricular.

Figura 4-8. Vía de conducción cardíaca. A) El impulso eléctrico empieza en el nódulo sinusal (SA) (1) y a continuación atraviesa las aurículas (2). Tras una pausa en el nódulo AV (3), la conducción prosigue a través del haz de His y hacia las ramificaciones derecha e izquierda del haz (4). Esta última se divide en las fibras de Purkinje, que estimulan la contracción de las células miocárdicas. B) Formas de onda correspondientes registradas por el ECG: (1) descargas del nódulo SA (demasiado pequeñas para generar cualquier tipo de desviación en el ECG), (2) la onda P se registra por la despolarización de las aurículas, (3) pausa en el nódulo AV, y (4) despolarización de los ventrículos (complejo QRS). La onda T representa la repolarización ventricular. Herramientas de imágenes El complejo QRS puede adoptar una de varias formas, pero siempre se puede subdividir en componentes separados ( fig. 4-9 ). Si la primera desviación de un complejo QRS es descendente, se denomina onda Q. En cambio, si la desviación inicial es ascendente, ese complejo determinado no presenta una onda Q. La onda R se define como la primera desviación ascendente, haya o no onda Q. Cualquier desviación descendente posterior a la onda R, se denomina onda S. La figura 4-9 muestra diversas variaciones del complejo QRS. En algunas patologías, como por ejemplo bloqueos de rama, pueden observarse desviaciones anómalas, como se muestra en la figura. Puede estudiar la figura 4-9 para aprender a diferenciar una onda Q de una onda S. La figura 4-10 ilustra el curso de la despolarización ventricular normal como lo registran dos de las derivaciones del ECG, AVF y AVL. El registro en la AVF representa la actividad eléctrica desde la perspectiva de la cara inferior del corazón, y la AVL registra desde la

perspectiva de la cara lateral del corazón. Cabe recordar que en reposo, la carga de la superficie de las células miocárdicas es positiva, en comparación con el interior, pero el voltaje que registran estas derivaciones del ECG externas es nulo, ya que la suma del potencial eléctrico de cada zona se anula por potencial igual y opuesto.

Figura 4-9. Ejemplos de complejos QRS. A) La primera desviación es descendente (onda Q), a continuación se produce un ascenso (onda R), y posteriormente otro descenso (onda S). B) Puesto que la primera desviacion es ascendente, este complejo no presenta una onda Q; en su lugar, la desviación descendente tras la onda R es una onda S. C) Un complejo QRS sin desviaciones descendentes carece de ondas S y Q. D) QRS compuesto únicamente por un descenso; se trata de una onda Q, pero se suele denominar complejo QS. E) La segunda desviación ascendente (se observa en bloqueos de rama) se denomina R'. Herramientas de imágenes La parte inicial del miocardio ventricular que se estimula para que se despolarice es la parte intermedia del tabique interventricular, en la cara izquierda. Dado que la despolarización invierte la carga celular, la superficie de esta zona se vuelve negativa respecto al interior, y se genera una corriente eléctrica (v. fig. 4-10B , flecha). Esta fuerza inicial se distancia del ventrículo izquierdo, hacia el ventrículo derecho y por la parte inferior. Puesto que la fuerza se aleja de la zona del polo (+) de la derivación AVL, en esta derivación se registra un descenso inicial. A su vez, la actividad eléctrica se dirige hacia la zona del polo (+) de la derivación AVF, lo cual provoca un ascenso inicial. A medida que la onda de despolarización se propaga por el miocardio, se produce la secuencia de incremento de carga eléctrica como muestran las flechas de la figura 4-10 . Cuando las paredes laterales de los ventrículos se despolarizan, las fuerzas de la cara izquierda más gruesa superan las de la derecha. Por consiguiente, la flecha señala cada vez más hacia el ventrículo izquierdo (zona izquierda y posterior). Al final de la despolarización, la carga de los miocitos vuelve a ser homogénea, no se genera potencial eléctrico, y el registro del voltaje del ECG regresa a la línea isoeléctrica en ambas derivaciones. Así pues, en este ejemplo de despolarización de un corazón sano, la derivación AVL presenta una onda Q inicial seguida de una onda R pronunciada. Por el contrario, en la derivación AVF, se observa un ascenso inicial (onda R) y a continuación una onda S descendente. También es evidente la secuencia de despolarización en un plano horizontal del cuerpo al examinar las seis derivaciones torácicas ( fig. 4-11 ). De nuevo, cabe recordar que la primera zona donde se produce la despolarización es la parte ventricular izquierda del tabique interventricular. La secuencia de despolarización se produce desde el tabique medioventricular hacia el ventrículo derecho (que es anterior al ventrículo izquierdo), hacia el vértice cardíaco y a continuación alrededor de las paredes laterales de ambos ventrículos. Teniendo en cuenta que las fuerzas iniciales se desplazan por la zona anterior, es decir hacia el polo (+) de la derivación V1 , ésta registra un ascenso inicial. Estas mismas fuerzas iniciales se alejan de la V6 (que se encuentra en la pared lateral del ventrículo izquierdo), de modo que en este caso se registra un descenso inicial. A medida que la onda de despolarización se propaga, el potencial del ventrículo izquierdo supera el del derecho, y el vector oscila posteriormente hacia la mayor parte del músculo ventricular izquierdo. Cuando las fuerzas se alejan de la derivación V1 , la desviación desciende, en cambio se produce un ascenso en la derivación V6 . Las derivaciones entre la V2 y la V5 registran los pasos intermedios de este proceso, de modo que la onda R asciende progresivamente de la derivación V1 hasta la V6 (v. fig. 4-11E ). Normalmente, la altura de la onda R supera la profundidad de la onda S en la derivación V3 o V4 ; la derivación en la que esto se produce se denomina derivación «de transición».

Figura 4-10. Despolarización ventricular normal como las derivaciones AVL y AVF la registran. A) En reposo, la carga de la superficie es homogénea, de modo que las derivaciones no registran ningún potencial eléctrico. B) La primera zona en despolarizarse es la cara izquierda del tabique ventricular, lo cual se traduce en fuerzas que se alejan de AVL (AVL registra un descenso) y se dirigen hacia la zona (+) de AVF, de modo que esta derivación registra un ascenso. C) y D) La despolarización prosigue; las fuerzas del ventrículo izquierdo de pared gruesa superan las del derecho, así pues el vector eléctrico se dirige hacia la izquierda y posteriormente hacia AVL (ascenso) y se distancia de AVF. E) Al final de la despolarización, la carga de la superficie vuelve a ser homogénea, y no se registra otro voltaje eléctrico. Herramientas de imágenes

Figura 4-11. Secuencia de despolarización registrada por las derivaciones torácicas (precordiales). A-D) La despolarización comienza en la cara izquierda del tabique, y a continuación las fuerzas avanzan posteriormente hacia el ventrículo izquierdo. De este modo, V1 , que es una derivación anterior, registra un ascenso inicial seguido de una onda descendente, en cambio V6 , una derivación posterior, registra lo contrario. E) En el modelo normal de QRS de V1 a V6 , la onda R aumenta progresivamente y la profundidad de la onda S disminuye. Herramientas de imágenes Desde un punto de vista técnico, el ECG se registra en un gráfico especial dividido en líneas con 1 mm de distancia tanto en dirección horizontal como vertical. Cada cinco líneas se hace más gruesa para facilitar la medición. En el eje vertical, el voltaje se mide en milivoltios (mV), y en el caso estándar, cada milímetro de la línea de separación representa 0,1 mV. El eje horizontal representa el tiempo. Puesto que la velocidad de registro estándar es de 25 mm/s, cada división de 1 mm corresponde a 0,04 s y cada línea gruesa (5

mm) equivale a 0,2 s ( fig. 4-12 ). Más delante de este capítulo se encuentra un ECG de 12 derivaciones completo normal (v. fig. 4-28 ). Volver al principio INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA Muchos trastornos cardíacos modifican el registro del ECG de una manera útil para el diagnóstico. Es importante interpretar cada trazado siguiendo un estándar para evitar pasar por alto las anomalías sutiles. A continuación, presentamos una secuencia de análisis habitual: Comprobar la calibración del voltaje. Ritmo cardíaco. Frecuencia cardíaca. Intervalos (PR, QRS, QT). Eje QRS medio. Anomalías de la onda P. Anomalías del QRS (hipertrofia, bloqueo de rama, infarto). Anomalías del segmento ST y de la onda T. Calibración Los electrocardiogramas suelen presentar una señal vertical de 1,0 mV al principio o al final de cada trazado de las 12 derivaciones para verificar la calibración del voltaje del aparato. En los casos normales, cada casilla vertical de 1 mm del gráfico del ECG corresponde a 0,1 mV, de modo que la señal de calibración registra una desviación de 10 mm (p. ej., v. fig. 4-28 ). Sin embargo, en pacientes con un aumento del voltaje muy marcado del complejo QRS (p. ej., algunos pacientes con hipertrofia ventricular izquierda o bloqueos de rama), las desviaciones muy amplias sobresaldrán del trazado del ECG. Para facilitar la interpretación de estos casos, el registro se hace con la mitad del voltaje estándar (es decir, cada casilla de 1 mm = 0,2 mV) y se indica en el trazado del ECG con una modificación en la altura de la señal de calibración de 1,0 mV (con la mitad del voltaje estándar, la altura de la señal será de 5 mm). Es importante comprobar la altura de la señal de calibración de cada ECG para garantizar que se puede aplicar el criterio de voltaje utilizado para definir anomalías específicas.

Figura 4-12. Ampliación de un trama del ECG. El papel pasa por el electrocardiógrafo a 25 mm/s, de modo que cada milímetro del eje horizontal corresponde a 0,04 s. Cada milímetro del eje vertical corresponde a 0,1 mV. Las mediciones de los intervalos de este ejemplo son las siguientes: Intervalo PR (desde el principio de la onda P hasta el principio del QRS) = 4 casillas = 0,16 s; duración del QRS (desde el inicio hasta el final del complejo QRS) = 1,75 casillas = 0,07 s; e intervalo QT (desde el comienzo del QRS hasta el final de la

onda T) = 8 casillas = 0,32 s. El intervalo del QT corregido =

QT corregido = = Herramientas de imágenes

Puesto que el intervalo R-R = 15 casillas (0,6 s), el intervalo

= 0,41 s.

Ritmo cardíaco El ritmo cardíaco normal, que se inicia con la despolarización del nódulo sinusal, se conoce como ritmo sinusal y se observa si: 1) tras cada onda P hay un QRS; 2) si una onda P precede a cada QRS; 3) la onda P es ascendente en las derivaciones I, II, y III, y 4) el intervalo PR es superior a 0,12 s (tres cuadros pequeños). Si la frecuencia cardíaca en el ritmo sinusal está entre 60 y 100 lpm, el ritmo sinusal es normal. Si es inferior a 60 lpm, el ritmo es bradicardia sinusal; si es superior a 100 lpm, el ritmo es taquicardia sinusal. En los capítulos 11 y 12 se describen otros ritmos anómalos (denominados arritmias y disritmias). Frecuencia cardíaca La velocidad de la gráfica del ECG estándar es 25 mm/s. Por lo tanto podemos afirmar que:

o sencillamente,

Sin embargo, raras veces es necesario determinar la frecuencia cardíaca exacta, y se puede calcular más rápidamente sólo con un poco de memoria. Simplemente «haga un recuento» de las casillas grandes entre dos complejos QRS consecutivos, utilizando la siguiente secuencia: 300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50 lo cual corresponde a la frecuencia cardíaca en los latidos por minuto, como puede observarse en la figura 4-13 . Cuando el ritmo es irregular, la frecuencia cardíaca puede ser aproximada aprovechando los marcadores de tiempo, espaciados cada 3 segundos, que suelen imprimirse en la parte superior o inferior del trazado del ECG (v. fig. 4-13 , método 3). Intervalos (PR, QRS, QT) Los intervalos PR, QRS y QT (v. fig. 4-12 ) se miden en los registros de las derivaciones de las extremidades. Para cada uno de éstos, es apropiado tomar la medición en la derivación de la extremidad cuya duración del intervalo sea mayor (los intervalos pueden variar un poco en cada derivación). El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS. El intervalo QRS se mide desde el inicio hasta el final del complejo QRS. El intervalo QT se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. En la tabla 4-3 aparece una lista de la escala normal de los intervalos junto con patologías relacionadas con los valores anómalos. Dado que el intervalo QT varía con la frecuencia cardíaca (cuanto más rápida sea la frecuencia cardíaca, más corto será el QT), el intervalo QT correcto se determina al dividir el QT medido por la raíz cuadrada del intervalo R-R (v. fig. 4-12 ). Cuando la frecuencia cardíaca es normal (de 60 a 100 lpm), se puede aplicar una regla rápida: si el intervalo QT es inferior a la mitad del intervalo entre dos complejos QRS consecutivos, el intervalo QT está dentro de la escala normal. Eje QRS medio El eje QRS medio representa el promedio de las fuerzas eléctricas inmediatas que se generan durante la secuencia de despolarización ventricular. El valor normal se sitúa entre −30° y +90° ( fig. 4-14 ). Un eje medio que es más negativo de −30° significa una desviación izquierda del eje, mientras que un eje superior a +90°, representa una desviación derecha del eje. El eje se puede determinar con exactitud trazando los complejos QRS de diferentes derivaciones en el diagrama de referencia axial (v. fig. 4-5 ), pero es algo pesado y suele ser innecesario. Generalmente basta con observar si el eje es normal, desviado hacia la izquierda o desviado hacia la derecha. Si es necesaria una medición más precisa, se puede utilizar el enfoque simplificado que se describe más abajo. Recuerde a partir de la figura 4-5 que cada derivación del ECG tiene una zona (+) y una zona (−). La actividad eléctrica dirigida hacia la mitad (+) deriva en un ascenso, en cambio la actividad hacia la mitad (−) conlleva un descenso en el registro del ECG de esa derivación. Para determinar si el eje es normal o anómalo, examine los complejos QRS de las derivaciones I y II de las extremidades. Si el QRS es básicamente positivo en estas dos derivaciones (el ascenso es mayor que el descenso), el vector medio se dirige hacia la escala normal ( fig. 4-15 )* . Si el QRS de la derivación I o II no es básicamente ascendente, el eje es anómalo, y, a través del método rápido descrito en los siguientes párrafos, se determinará el eje aproximado.

Figura 4-13. Métodos para calcular la frecuencia cardíaca. Métodos para calcular la frecuencia cardíaca. Herramientas de imágenes

Figura 4-13.(Continuación.) Herramientas de imágenes En primer lugar, considere el ejemplo especial de la figura 4-16 . En esta figura se representa una secuencia de despolarización ventricular por las flechas a hasta la e. La desviación inicial (representada por la despolarización del tabique izquierdo) corresponde al lado derecho del paciente. Puesto que la flecha se aleja completamente del polo (+) de la derivación I, ésta registra un descenso muy marcado. A medida que la despolarización continúa, la flecha gira hacia abajo y hacia la izquierda, lo cual comporta desviaciones menos negativas en la derivación I. Tras la flecha c, el vector eléctrico gira hacia la zona positiva de la derivación I, de modo que se registran ascensos. En este ejemplo específico, en el que el potencial eléctrico empieza justamente en el electrodo (+) opuesto de la derivación I y termina cuando la flecha señala directamente a este electrodo, obsérvese que la media del vector eléctrico señala directamente hacia abajo (en la dirección de la flecha c), perpendicular al eje de la derivación I. Asimismo, fíjese en la configuración del complejo QRS registrado en la derivación I. Puede observarse un descenso y a continuación un ascenso de igual magnitud (cuando el ascenso y el descenso de un QRS son de igual magnitud, recibe el nombre de complejo isoeléctrico). Así, cuando una derivación de las extremidadesdel ECG registra un complejo QRS isoeléctrico, indica que la media de los ejes eléctricos de los ventrículos es perpendicular a esa derivación.

Intervalo

Normal

Descenso de

Incremento de

PR

0,12-0,20 s (3-5 casillas pequeñas)

Síndrome de preexcitación

Bloqueo AV de primer grado

Ritmo nodal

Bloqueos de rama Extrasístole ventricular QRS

≤0,10 s (≤2,5 casillas pequeñas) Efecto tóxico de fármacos (p. ej., quinidina) Hiperpotasemia intensa

Hipocalcemia Hipopotasemia (Intervalo QT↑ debido a la onda U↑) Hipercalcemia QT

QT corregidoa ≤0,44 s Taquicardia

Hipomagnesemia Isquemia miocárdica Prolongación congénita de QT Efecto tóxico de fármacos (p. ej., quinidina)

a

QT corregido =

Figura 4-14. Un eje medio de QRS normal se sitúa dentro de la zona sombreada (entre −30° y +90°). Un eje medio más negativo que −30° se denomina desviación izquierda del eje, mientras que un eje más positivo que +90° desviación derecha del eje. En la figura pueden observarse las patologías frecuentes que dan lugar una desviación del eje. Herramientas de imágenes Por lo tanto, una manera fácil para determinar la media del eje QRS consiste en observar las seis derivaciones de las extremidades y examinar cuál de ellas presenta el complejo que parece más isoeléctrico: la media del eje es sencillamente perpendicular a éste. Por último, cuando el eje medio es perpendicular a la derivación, podría ser perpendicular ya sea en el sentido de las agujas del reloj ya sea en el sentido contrario de éstas. En el ejemplo de la figura 4-16 , el complejo isoeléctrico aparece en la derivación I, de modo que el vector medio podría estar a +90° o a −90°, porque ambos son perpendiculares. Determinar cuál es de estos significa inspeccionar el registro de la derivación del ECG que es perpendicular a la que registra el complejo isoeléctrico (y por consiguiente es paralela al eje medio). Si el QRS es básicamente ascendente en esta derivación perpendicular, el vector medio señala hacia el polo (+) de esa derivación. Si es básicamente negativo se aleja del polo (+) de la derivación. En el ejemplo, el complejo isoeléctrico aparece en la derivación I; por consiguiente, el siguiente paso consiste en inspeccionar la derivación perpendicular, que es AVF (v. fig. 4-5 si esta relación no está clara). Dado que el complejo QRS en AVF es básicamente ascendente, el eje medio señala hacia su polo (+), que de hecho se sitúa a +90°.

Figura 4-15. El eje medio está dentro del rango normal si el complejo QRS es básicamente ascendente en las derivaciones I y II. Herramientas de imágenes

Figura 4-16. Secuencia de despolarización ventricular cuando el eje medio es +90°. Dado que el eje medio es perpendicular a la derivación I, ésta registra un complejo QRS isoeléctrico (altura de la desviación ascendente = altura de la desviación descendente) (para obtener más detalles, consulte el texto). Herramientas de imágenes En resumen, el eje QRS medio se calcula de la siguiente manera: Inspeccione las derivaciones I y II de las extremidades. Si el QRS es básicamente ascendente en ambas, el eje es normal y se termina la operación. Si no, continúe en el siguiente punto. Inspeccione las seis derivaciones de las extremidades y determine cuál de ellas contiene el QRS más isoeléctrico. El eje medio es perpendicular a esa derivación. Inspeccione la derivación que es perpendicular a la derivación que contiene el complejo isoeléctrico. Si el QRS de esa derivación perpendicular es básicamente ascendente, el eje medio señala al polo (+) de esta derivación. Si es básicamente negativo, el QRS medio señala al polo (−) de esa derivación. Las patologías que se producen en la desviación izquierda o derecha del eje aparecen en la figura 4-14 . Además, la posición vertical del corazón de muchos niños y adolescentes sanos puede comportar un eje medio ligeramente hacia la derecha (> +90°). En algunos pacientes, los complejos isoeléctricos se registran en todas las derivaciones de las extremidades. Esta situación surge cuando el corazón se inclina, de modo que el QRS medio señala directamente hacia delante o hacia atrás del tórax, como puede suceder en pacientes con neumopatías obstructivas crónicas; en este caso, se dice que el eje medio es indeterminado. Anomalias de la onda P La onda P representa la despolarización de la aurícula derecha seguida rápidamente por la despolarización de la aurícula izquierda; los dos componentes están casi superpuestos ( fig. 4-17 ). La onda P se suele ver mejor en la derivación II, la derivación que se desplaza más en paralelo al flujo de la corriente eléctrica a través de las auriculas desde el nódulo sinoauricular hasta el nódulo AV. Cuando la auricula derecha se agranda, el componente inicial de la onda P es mayor de lo normal (superior a 2,5 en la derivación II). El aumento de la auricula izquierda se observa mejor en la derivación V1 . Normalmente, esta derivación registra una onda P con una desviación positiva inicial que refleja la despolarización de la aurícula derecha (dirigida hacia la parte anterior), seguida de una desviación negativa, debido a las fuerzas de la aurícula izquierda orientadas de forma posterior (v. fig. 1-2 para las relaciones anatómicas). Por lo tanto, el aumento de la aurícula izquierda se manifiesta por una desviación negativa mayor de lo normal (al menos 1 mm de ancho y 1

mm de profundidad) en la derivación V1 (v. fig. 4-17 ).

Figura 4-17. La onda P representa la superposición de la despolarización de la auricula derecha (AD) y la aurícula izquierda (AI). La despolarización de la AD es ligeramente anterior a la despolarización de la AI. En el crecimiento de la AD, el componente inicial de la onda P es puntiagudo (>2,5 mm de alto) en la derivación II. En el crecimiento de la AI, la V1 registra una gran desviación terminal descendente (>1 mm de ancho y >1 mm de profundidad). Herramientas de imágenes Anomalias del complejo QRS Hipertrofia ventricular La hipertrofia del ventrículo izquierdo o derecho provoca que la cavidad afectada genere una actividad eléctrica superior a la normal. Habitualmente, las fuerzas producidas por el ventrículo izquierdo de pared más gruesa son más prominentes que aquellas del derecho. Sin embargo, en la hipertrofia ventricular derecha, el aumento de las fuerzas de la cara derecha superan las de la cara izquierda. Por consiguiente, las derivaciones torácicas V1 y V2 , situadas en el ventrículo derecho, registran ascensos superiores a los normales: la onda R es superior a la onda S en estas derivaciones, lo contrario de lo que sucede en la situación normal ( fig. 4-18 ). Asimismo, el incremento de la masa ventricular derecha cambia el eje medio del corazón, lo cual comporta una desviación derecha del eje (superior a +90°). En la hipertrofia ventricular izquierda, esta cavidad genera fuerzas superiores a las normales, lo cual extrema la situación normal. Las derivaciones que se sitúan en el ventrículo izquierdo (derivaciones torácicas V5 y V6 , y las derivaciones I y AVL de las extremidades) muestran ondas R mayores de lo habitual. Las derivaciones en la otra cara del corazón (V1 y V2 ) muestran lo contrario: ondas S más profundas de lo normal. Se han propuesto muchos criterios para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda por ECG. Tres de los más útiles se muestran en la lista de la figura 4-18 .

Figura 4-18. Hipertrofia ventricular. Las flechas indican la secuencia del promedio de potencial eléctrico durante la despolarización ventricular. A) Hipertrofia ventricular derecha (VD). El potencial del VD supera al del izquierdo, lo cual deriva en ondas R altas en las derivaciones V1 y V2 y una onda S pronunciada en la derivación V6 . B) La hipertrofia ventricular izquierda (VI) extrema el modelo normal de despolarización, ya que fuerzas superiores a las normales se dirigen hacia el VI, lo cual da lugar a una onda R alta en V6 y una onda S pronunciada en la derivación V1 . Herramientas de imágenes Bloqueos de rama La suspensión de la conducción a través de las ramas izquierda o derecha puede ser debido a lesiones degenerativas o isquémicas. Como consecuencia, el ventrículo afectado no despolariza en la secuencia normal. En lugar de que las fibras de Purkinje provoquen una estimulación uniforme rápida, las células de este ventrículo deben depender de una propagación de actividad eléctrica de miocito a miocito relativamente lenta que se desplaza desde el ventrículo sin afectar. Este retraso en el proceso prolonga la despolarización y amplía el complejo QRS. Cuando un bloqueo de rama amplía la duración del QRS a 0,10 o a 0,12 s (de 2,5 a 3,0 casillas), existe bloqueo de rama incompleto. Si la duración del QRS es superior a 0,12 s (3,0 casillas), se identifica un bloqueo de rama completo.

Figura 4-19. Bloqueos de rama. La interrupción de la conducción a través del haz derecho (BRD) o izquierdo (BRI) da lugar a una activación lenta del respectivo ventrículo y un ensanchamiento del QRS. A) En el BRD, tras la activación inicial normal del tabique (1) se produce la despolarización del ventrículo izquierdo (2). La propagación lenta célula a célula activa al ventrículo derecho (VD) después de que el ventrículo izquierdo (VI) esté completamente despolarizado, de manera que las fuerzas tardías generadas por el VD no se oponen. Por lo tanto, la V1 , registra una desviación ascendente terminal anómala (R'), y la V6 registra una onda S terminal pronunciada anómala (3). B) En el BRI, la despolarización inicial del tabique se bloquea, de modo que las fuerzas iniciales se dirigen de derecha a izquierda. Así, la onda R inicial normal en la V1 y la onda Q en la V1 no están presentes (1). Tras la despolarización del VD, la activación lenta, tardía del VI se traduce por una desviación ascendente terminal en la V6 y una desviación descendente en la V1 (3). Herramientas de imágenes

En el bloqueo de rama derecha ( fig. 4-19A ; v. también la fig. 4-29 ), no se produce despolarización normal del ventrículo derecho. En este caso, la despolarización inicial del tabique ventricular (que se estimula por una rama del haz izquierdo) no se ve afectada, de modo que se registran tanto la reducida onda R normal en la derivación V1 como la onda Q reducida en la derivación V6 . A medida que la onda de la despolarización desciende por el tabique y se dirige hacia la pared libre ventricular izquierda, la secuencia de despolarización no se altera de lo habitual, porque las fuerzas ventriculares izquierdas suelen superar a las derechas. Sin embargo, cuando el ventrículo izquierdo casi se ha despolarizado completamente, la difusión célula a célula por fin ha alcanzado el ventrículo derecho que sufre el bloqueo y comienza la despolarización de esta cavidad, sin oposición por la actividad ventricular izquierda (porque esta cavidad casi se ha despolarizado totalmente). Este proceso de despolarización prolongado amplía el complejo QRS y dado que la porción terminal de dicho complejo corresponde a las fuerzas ventriculares derechas que actúan por sí solas, se produce un ascenso terminal (denominado onda R') sobre el ventrículo derecho en la derivación V1 , y un descenso (onda S) en la V6 en la cara opuesta del corazón. El bloqueo de rama izquierda genera anomalías del QRS todavía más importantes. En esta situación, no se produce la despolarización inicial normal del tabique izquierdo; sino que la cara derecha del tabique ventricular es la primera en despolarizarse, a través de las ramas del haz derecho. De este modo, las fuerzas iniciales de despolarización se dirigen hacia el ventrículo izquierdo en lugar del derecho (v. fig. 4.19B ; v. también la fig. 4-30 ). Por consiguiente, en la V1 se registra un descenso inicial y desaparece la reducida onda Q normal de V6 . Únicamente tras la despolarización del ventrículo derecho, llega a los miocitos ventriculares izquierdos la propagación lenta de célula a célula. Estas fuerzas de conducción lentas registran una ampliación del complejo QRS con ascensos terminales en las derivaciones situadas en el ventrículo izquierdo (V5 y V6 ), como muestra la figura 4-19B . Recuerde que en el capítulo 1 mencionamos que la rama del haz izquierdo se subdivide en dos divisiones, denominadas fascículos: el fascículo anterior izquierdo y el fascículo posterior izquierdo. Aunque el bloqueo de la rama izquierda comporta un bloqueo de la conducción en toda la rama del haz izquierdo, el deterioro también puede producirse en sólo uno de los dos fascículos, dando lugar a un bloqueo fascicular posterior izquierdo o anterior izquierdo (también denominado hemibloqueo). La principal repercusión de los bloqueos fasciculares en la interpretación del ECG es que pueden modificar considerablemente los ejes medios del ECG. Anatómicamente, el fascículo anterior del haz izquierdo recorre la parte anterior del ventrículo izquierdo hacia el músculo papilar anterior (que se sitúa en la parte superior y anterior de la cavidad), en cambio, el fascículo posterior recorre el músculo papilar posterior (que se sitúa en la zona medial, inferior, posterior del ventrículo izquierdo). En condiciones normales, la conducción a través del fascículo posterior izquierdo y del anterior izquierdo transcurre simultáneamente, de modo que la activación eléctrica del ventrículo izquierdo es uniforme, y se propaga desde las bases de los dos músculos papilares. No obstante, si la conducción está bloqueada en una de las dos divisiones, la despolarización inicial del V1 surge exclusivamente del fascículo no afectado ( fig. 4-20 ). En el caso de bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAI), la activación ventricular izquierda se inicia a través del fascículo posterior izquierdo sólo, en el músculo papilar posterior, y luego se difunde al resto del ventrículo. Dado que primero el fascículo posterior izquierdo activa la región medial, inferior, posterior del ventrículo izquierdo, los impulsos iniciales son descendentes (es decir, hacia los pies) y hacia el lado derecho del paciente (v. fig. 4-20 ), lo cual da lugar a una desviación positiva (onda R pequeña inicial) en las derivaciones inferiores (derivaciones II, III y AVF) y una desviación negativa (onda Q inicial) en las derivaciones laterales izquierdas I y AVL. A medida que la despolarización se propaga hacia arriba y hacia la izquierda, en dirección a las zonas laterales, superiores, anteriores «bloqueadas» del ventrículo izquierdo, en las derivaciones I y AVL se registra una desviación positiva (onda R), en cambio en las derivaciones inferiores se observa una desviación negativa (onda S). La primacía de estas fuerzas de la cara izquierda, consecuencia de la activación anómala de la pared ventricular izquierda superior anterior deriva en la desviación izquierda del eje (normalmente más negativo que −45 grados). Más adelante se muestra un ECG de 12 derivaciones completo que presenta un BFAI (v. fig. 4-34 ).

Figura 4-20. Bloqueos fasciculares posterior izquierdo y anterior izquierdo. El dibujo de la parte superior de la figura muestra el ventrículo izquierdo (VI) en posición frontal. Las cuerdas tendinosas de la válvula mitral (VM) se insertan en los músculos papilares anteriores (A) y posteriores (P) que son indicadores importantes: el fascículo anterior de la rama del haz izquierdo se dirige hacia el músculo papilar anterior, en cambio, el fascículo posterior avanza hacia el papilar posterior (los fascículos no se muestran). Obsérvese que el músculo papilar anterior en realidad es superior al músculo papilar posterior). Parte izquierda de la figura: en el bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFA), la activación comienza únicamente en la zona del músculo papilar posterior (panel 1) porque la conducción inicial al músculo papilar anterior está bloqueada (señalado con una X). En consecuencia, las fuerzas iniciales de despolarización descienden hacia los pies, lo cual da lugar a una onda R positiva inicial en la derivación AVF y una onda Q negativa en la derivación AVL. A medida que la onda de despolarización se propaga hacia la cara izquierda y por la parte superior, la AVF empieza a registrar una desviación negativa y la AVL comienza a registrar una desviación positiva (panel 2). En el panel 3, se observan los complejos QRS completos al

final de la despolarización. Parte derecha de la figura: en el bloque fascicular posterior izquierdo (BFP, señalado con una X), la activación del VI se inicia únicamente en la zona del músculo papilar anterior (panel 1). De este modo, las fuerzas iniciales son ascendentes y se dirigen hacia el lado izquierdo del paciente, lo cual genera una onda R inicial en AVL y una onda Q en AVF. Los paneles 2 y 3 muestran cómo se desplaza la propagación de la despolarización en la dirección opuesta a la del BFAI. Herramientas de imágenes El bloqueo fascicular posterior (BFP) es menos habitual que el BFAI. En el BFP, la activación ventricular comienza a través del fascículo anterior izquierdo en la base del músculo papilar anterior (v. fig. 4-20 ). A medida que la zona ventricular izquierda anterosuperior se despolariza, las fuerzas iniciales ascienden y se dirigen hacia la parte izquierda del paciente (lo cual da lugar a una onda R en las derivaciones I y AVL, y a una onda Q negativa en las derivaciones inferiores). Cuando el impulso se difunde hacia abajo y hacia la derecha hasta la zona bloqueada inicialmente, en las derivaciones I y AVL se registra una onda S, y en las derivaciones II, III y AVF se registra una onda R. Debido a que el volumen de estas fuerzas retardadas se dirigen hacia el lado derecho del paciente, es previsible una desviación del eje a la derecha del eje medio del QRS (v. fig. 4-36 ). El BFAI y el BFP no se traducen en una amplitud significativa del QRS (en oposición al bloqueo de las ramas izquierda y derecha) por la conducción rápida por las fibras de Purkinje que conectan los territorios que abastecen los fascículos posteriores y anteriores. Por consiguiente, aunque la secuencia de conducción se altera, el tiempo total necesario para la despolarización solo se suele prolongar ligeramente. Asimismo, obsérvese que a pesar de que los bloqueos de las ramas derecha e izquierda se suelen reconocer más fácilmente al analizar las estructuras de despolarización de las derivaciones precordiales, en el caso del BFAI y del BFP, los registros de las derivaciones de las extremidades son los más útiles (como se observa en la figura 4-20 ). Infarto de miocardio El distintivo del infarto de miocardio transparietal (IM) es la onda Q patológica. Recuerde que es normal que aparezca una onda Q inicial en varias derivaciones. Por ejemplo, la despolarización de tabique inicial suele registrar una onda Q pequeña en las derivaciones V6 y AVL. Las ondas Q normales son de corta duración (≤0,04 s ó 1 casilla) y de baja magnitud (25% de la altura total del QRS. Las derivaciones del ECG en las que aparecen ondas Q patológicas reflejan la zona anatómica de un infarto ( tabla 4-4 ; v. también la fig. 4-23 ).

Figura 4-21. En comparación con las ondas Q pequeñas que se generan durante la despolarización normal, las ondas Q patológicas son más puntiagudas, cuya anchura es ≥1 mm (una casilla pequeña) y cuya profundidad es >25% de la altura del complejo QRS. Herramientas de imágenes Las ondas Q patológicas se desarrollan en las derivaciones que se superponen al tejido infartado porque el músculo necrótico no genera fuerzas eléctricas. Por el contrario, el electrodo del ECG sobre esta zona detecta corrientes eléctricas del tejido sano en las zonas opuestas del ventrículo, que se alejan del infarto y del electrodo registrado, de modo que se obtiene un descenso ( fig. 4-22 ). Las ondas

Q constituyen pruebas concluyentes de un infarto de miocardio; sólo en raras ocasiones desaparecen con el tiempo.

Zona anatómica

Derivaciones con complejos de ECG anómalosa

Arteria coronaria responsable con mayor frecuencia

Inferior

II, III, AVF

ACD

Anteroseptal

V1 - V2

DA

Anteroapical

V3 - V4

DA (distal)

Anterolateral

V5 - V6 , I, AVL

CFX

Posterior

V1 - V2 (onda R alta, sin onda Q)

ACD

a

Las ondas Q patológicas en todas las derivaciones V1 - V6 son indicativas de un «IM anterior extensivo» normalmente asociado a una obstrucción de la arteria coronaria izquierda proximal.

CFX, arteria coronaria circunfleja izquierda; DA, arteria coronaria descendente anterior; ACD, arteria coronaria derecha.

Obsérvese en la tabla 4-4 que en el caso de un infarto de miocardio de la pared posterior (v. fig. 4-23 ), las ondas Q patológicas no se manifiestan en el ECG. Puesto que los electrodos estándares no se colocan en la espalda del paciente que cubre la pared posterior, se debe depender de otras derivaciones para identificar indirectamente la presencia de un infarto. Las derivaciones torácicas V1 y V2 , que se encuentran exactamente opuestas a la pared posterior, registran lo contrario de lo que las derivaciones situadas en la espalda demuestran. Por consiguiente, las ondas R más altas de lo normal de las derivaciones V1 y V2 son el equivalente de una onda Q patológica en el diagnóstico de un IM de la pared posterior. Cabe recordar que la hipertrofia ventricular derecha también produce ondas R altas en las derivaciones V1 y V2 , pero en contraposición de lo que sucede en la hipertrofia ventricular derecha, la desviación derecha del eje no suele ser una característica de un IM de la pared posterior. Es importante destacar que si una onda Q se observa sólo en una única derivación del ECG, no es determinante de un infarto. Las verdaderas Q patológicas aparecen en los grupos que se muestran en la tabla 4-4 y en la figura 4-23 . Por ejemplo, si en la derivación III se observa una onda Q patológica, pero no en la derivación II ni en la AVF, probablemente no es un indicativo de un infarto. Además, en la derivación AVR no se aprecian las ondas Q porque las fuerzas eléctricas normalmente se alejan de la extremidad superior derecha. Por último, cuando existe un bloqueo de rama izquierda, las ondas Q no suelen ser útiles para diagnosticar el IM, a causa del marcadamente anormal patrón de despolarización en esa patología.

Figura 4-22. Secuencia de despolarización registrada por la derivación AVL, situada en el infarto de la pared lateral(zona de color negro). Se registra una onda Q patológica porque el músculo necrótico no genera potencial eléctrico; en cambio, cuando la pared lateral se debe despolarizar (panel 3), la activación del músculo sano de la cara opuesta del corazón no se opone, de manera que las fuerzas se alejan de la AVL. La onda R terminal que registra la derivación AVL refleja la despolarización del miocardio restante que es viable después del infarto. Herramientas de imágenes Hasta ahora, la descripción ha considerado los infartos en los que se desarrollan ondas Q y éstos se denominan por lo tanto infartos con onda Q. Desde el punto de vista patológico, en este tipo de infartos, suele estar afectado todo el grosor del segmento miocárdico, de modo que esta clase de IM con frecuencia se denomina infarto transparietal. Como se describe en el capítulo 7, los infartos no siempre son transparietales, sino que pueden verse afectadas sólo las capas subendocárdicas del miocardio. En este caso, las ondas Q patológicas

no se suelen desarrollar, porque las células viables restantes pueden generar algo de actividad eléctrica; por lo tanto, estos IM se denominan infartos sin onda Q. En cualquier caso, ciertas anomalías del segmento ST y de la onda T evolucionan durante el infarto con onda Q aguda y el infarto sin onda Q, como se analiza en el siguiente apartado. A continuación, se resumen las diferencias electrocardiográficas entre los diferentes tipos de IM:

Tipo de infarto Ondas Q patológicas

Desviación aguda del segmento ST

IM con onda Q Sí

Elevación del ST

IM sin onda Q No

Descenso del ST (y/o inversión de la onda T)

Figura 4-23. Relación entre las derivaciones del ECG y las zonas anatómicas cardíacas. A) Las derivaciones que aparecen entre paréntesis son aquellas que reflejan infarto de estas zonas. B) Miniatura de los trazados de un electrocardiograma de 12 derivaciones, donde se observa la orientación estándar de los trazados impresos en cada derivación. Se indican las agrupaciones anatómicas más importantes. Obsérvese que las ondas Q patológicas de las derivaciones V1 y V2 son características del infarto anteroseptal, en cambio las ondas R iniciales altas en estas derivaciones se observan en el infarto de pared posterior. Herramientas de imágenes Anomalias del segmento ST y la onda T

Entre las anomalias importantes más frecuentes de los segmentos ST y las ondas T se encuentran aquellos que representan la isquemia y el infarto de miocardio. Dado que la repolarización ventricular es muy sensible a la perfusión miocárdica, los pacientes con arteriopatía coronaria suelen presentar desviaciones reversibles de los segmentos ST y las ondas T durante la isquemia miocárdica. Como se ha descrito en el apartado anterior, las ondas Q patológicas son indicativas de IM, pero no diferencian entre un episodio agudo y un IM que se ha producido semanas o años antes. Sin embargo, el IM agudo deriva en anomalías de una secuencia de ST y onda T que permiten esta distinción ( fig. 4-24 ). La anomalía inicial durante un IM con una onda Q aguda es la elevación del segmento ST, a menudo con un valor máximo de la onda T. En esta fase inicial, las células miocárdicas todavía son viables y las ondas Q aún no se han desarrollado. Con todo, en varias horas, la muerte de miocitos comporta la pérdida de amplitud de la onda R, y las derivaciones del ECG situadas sobre la zona del infarto empiezan a registrar ondas Q patológicas. Durante el primer o el segundo día después del infarto, los segmentos ST siguen siendo elevados, la onda T se invierte y la onda Q se profundiza. Varios días después, la elevación del segmento ST vuelve a adoptar la línea isoeléctrica, pero las ondas T siguen invertidas. Varias semanas o meses tras el infarto, el segmento ST y las ondas T suelen haber recuperado sus valores normales, pero las ondas Q patológicas persisten, una señal permanente del IM. Si el segmento ST continúa elevado varias semanas después, es probable que se haya formado una cicatriz fibrótica protuberante (aneurisma ventricular) en la zona del infarto.

Figura 4-24. Evolución del ECG durante el infarto de miocardio agudo con onda Q (también denominado IM agudo con elevación en la ST). Herramientas de imágenes Las derivaciones que se sitúan en la zona del infarto registran estos cambios evolutivos del QRS, ST y las ondas T (v. tabla 4-4 ). Normalmente, los cambios recíprocos se observan en las derivaciones opuestas a esa zona. Por ejemplo, en el IM anteroseptal, se prevé una elevación del segmento ST en las derivaciones torácicas V1 y V2 ; no obstante, las derivaciones que se encuentran en la zona opuesta (inferior), denominadas derivaciones II, III y AVF, pueden registrar simultáneamente cambios recíprocos (depresión ST). El mecanismo por el cual las desviaciones del segmento ST se desarrollan en el infarto agudo de miocardio todavía no se han confirmado con certeza. Con todo, se cree que la anomalía la provocan las células miocárdicas dañadas adyacentes a la zona del infarto porque generan corrientes diastólicas o sistólicas anómalas. Una posible explicación, la teoría de la corriente diastólica, sostiene que estas células pueden despolarizarse, pero tienen fugas extraordinarias de iones de potasio, lo cual impide que se repolaricen ( fig. 4-25 ). Puesto que la superficie de estas células parcialmente despolarizadas en reposo (diástole) contiene carga relativamente negativa en comparación con las zonas completamente repolarizadas, se genera una corriente eléctrica entre las dos zonas. Esta corriente se aleja de la zona isquémica con más carga negativa, lo cual hace que la línea isoeléctrica de las derivaciones del ECG situadas en este punto desciendan. Puesto que el ECG sólo registra la posición relativa, y no los voltajes absolutos, la desviación descendente de la línea isoeléctrica no es evidente. Tras la despolarización ventricular (indicada por el complejo QRS), después de que todas las células miocárdicas se hayan despolarizado completamente (incluidas aquellas de la zona dañada), el potencial eléctrico circundante al corazón es cero. Sin embargo, en comparación con el descenso de la línea isoeléctrica desplazada de forma anómala, parece que haya una elevación del segmento ST (v. fig. 4-25 ). A medida que los miocitos se repolarizan, las células dañadas regresan al estado anómalo de pérdida de iones de potasio de la diástole, y el ECG vuelve a registrar la depresión anómala de la línea isoeléctrica. Así pues, la elevación del ST en el infarto agudo de miocardio en parte puede reflejar un cambio irregular de la línea isoeléctrica registrada.

Figura 4-25. Desviaciones del ST en el IM agudo: Corriente de la lesión diastólica.Arriba. La fuga de iones da lugar a una despolarización parcial del miocardio dañado en la diástole, antes de la estimulación eléctrica, lo cual produce fuerzas que se alejan de este punto y la línea isoeléctrica del ECG desciende. Este hecho no se aprecia en el ECG porque sólo se registran voltajes relativos, no absolutos. Tras la estimulación, cuando todo el miocardio se ha despolarizado, el voltaje es cero, pero parece que haya una elevación del ST en comparación con la línea isoeléctrica que presenta un declive extremo. Abajo. En los IM no transparietales (es decir, sin onda Q), el proceso es similar, pero la fuga de iones surge del tejido subendocárdico, de manera que la despolarización parcial previa a la estimulación se dirige hacia el electrodo de registro; por consiguiente, la línea isoeléctrica asciende. Cuando está completamente despolarizado, el voltaje es cero, pero se produce un declive del segmento ST en comparación con la línea isoeléctrica modificada. Herramientas de imágenes En los infartos de miocardio sin onda Q, la depresión del segmento ST, y no la elevación, se suele desarrollar en las derivaciones

situadas en el infarto (v. cap. 7 ). En esta situación, la fuga de potasio diastólica de las células dañadas adyacentes al infarto generan potencial eléctrico que se dirige desde el endocardio interno hasta el epicardio externo y a continuación hacia el electrodo del ECG situado sobre éste. Así pues, la línea isoeléctrica del ECG es ascendente (v. fig. 4-25 ). Tras la completa despolarización cardíaca, el potencial eléctrico del corazón vuelve a ser cero pero, relativo a la línea isoeléctrica anómala, tiene aspecto de una depresión del segmento ST. La teoría de la corriente sistólica de los cambios del segmento ST sostiene que además de reducir el potencial de la membrana en reposo, la lesión isquémica merma la duración del potencial de acción de las células afectadas. En consecuencia, las células isquémicas se repolarizan más rápido que los miocitos normales adyacentes; por lo tanto, se desarrolla un gradiente de voltaje entre las dos zonas y se crea una corriente eléctrica que se dirige hacia la zona isquémica. Este gradiente se produce durante el intervalo ST del ECG, lo cual da lugar a una elevación del ST en las derivaciones situadas en la zona isquémica ( fig. 4-26 ). Como se estudia en el capítulo 7, cuando se evalúa a un paciente con dolor torácico agudo, es muy importante identificar el infarto de miocardio con onda Q y el infarto de miocardio sin onda Q, y distinguirlos rápidamente, porque los enfoques terapéuticos críticos son diferentes. Las decisiones sobre la terapia se deben tomar unos minutos después de la evaluación del paciente, normalmente cuando el ECG registra las desviaciones de la onda T y el ST, pero antes de que se formen las ondas Q. De este modo, con el objetivo de tomar esta decisión, un infarto de miocardio con onda Q constante se denomina infarto de miocardio agudo de elevación de ST. Del mismo modo, un IM sin onda Q se suele denominar IM sin elevación de ST. En la figura 4-27 se muestran otras causas frecuentes de anomalías de la onda T y del segmento ST provocadas por alteraciones en la repolarización de los miocitos. Volver al principio RESUMEN El electrocardiograma proporciona información exhaustiva de la estructura y la integridad del corazón y es una de las herramientas diagnósticas más importantes de cardiología. Al leer este capítulo, el lector debería estar bien preparado para llevar a cabo el análisis de electrocardiogramas de cualquiera de los documentos completos del ECG que aparecen en la bibliografía. En la tabla 4-5 aparece un resumen de la secuencia indicada de la interpretación del ECG. De la figura 4-28 a la 4-36, aparece una muestra de ECG anómalos y normales, y sus interpretaciones. Los trastornos del ritmo cardíaco identificados en los ECG se estudian en los capítulos 11 y 12. Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Price Kerfoot, Kyle Low y Leonard S. Lilly.

Figura 4-26. Desviación ST en IM agudo. Corriente lesión sistólica. A) En comparación con los miocitos normales (línea continua), los miocitos isquémicos (línea discontinua) presentan una reducción del potencial de la membrana en resposo y se repolarizan más rápidamente. B) La repolarización más rápida hace que la carga de la superficie de la zona isquémica sea relativamente positiva cuando

se registra el segmento ST. La corriente eléctrica asociada (flechas) se dirige hacia el electrodo de registro situado en esa zona, de modo que el segmento ST es más elevado de lo normal. Herramientas de imágenes

Figura 4-27. Causas que modifican la repolarización de los miocitos, cuya consecuencia son las anomalías de la onda T y el segmento ST. Herramientas de imágenes 1. Calibración • Comprobar la inscripción del cuadro vertical de 1,0 mV (estándar normal = 10 mm)

2. Ritmo

• El ritmo sinusal está presente si - A cada onda P le sigue un complejo QRS

- A cada QRS le precede una onda P

- La onda P es ascendente en las derivaciones I, II y III

- El intervalo PR es >0,12 s (3 casillas pequeñas)

• Si estos criterios no se cumplen, determine el tipo de arritmia (v. capítulo 12)

3. Frecuencia cardíaca • Utilice uno de estos tres métodos:

- 1.500/(número de mm entre latidos)

- Método de recuento: 300-150-100-75-60-50

- Número de latidos por cada 6 segundos × 10

• Frecuencia normal = 60-100 lpm (bradicardia 100)

4. Intervalos • PR normal = 0,12-0,20 s (3-5 casillas pequeñas)

• QRS normal ≤0,10 s (≤2,5 casillas pequeñas)

• QT normal ≤la mitad del intervalo R-R, si la frecuencia cardíaca es normal

5. Eje QRS medio • Normal si el QRS es básicamente ascendente en las derivaciones I y II (de +90° a −30°)

• De lo contrario, determine el eje con el método perpendicular/isoeléctrico

6. Anomalías de la onda P

• Examinar P en las derivaciones II y V1 para el crecimiento auricular derecho e izquierdo 7. Anomalías de la onda QRS • Estudie la hipertrofia ventricular derecha e izquierda

• Inspeccione los bloqueos de rama

• Inspeccione las ondas Q patológicas: ¿Cuál es la distribución anatómica?

8. Anomalías del segmento ST y de la onda T • Estudie las elevaciones del ST:

- Trazado de infarto transparietal

- Pericarditis (v. capítulo 14)

• Estudie los descensos del ST o las inversiones de la onda T:

- Infarto o isquemia subendocárdica

- Suelen ir acompañadas de hipertrofia ventricular o bloqueos de rama

- Anomalías químicas o metabólicas (v. fig. 4-27 )

9. Compare con los ECG previos del paciente

Figura 4-28. ECG de 12 derivaciones (normal). El ascenso rectangular del principio de cada línea corresponde a la señal de calibración del voltaje (1 mV). Ritmo: sinusal normal. Frecuencia: 70 lpm. Intervalos: PR, 0,17; QRS, 0,06; QT, 0,40 s. Ejes: 0° (el QRS es isoeléctrico en la derivación AVF). La onda P, el complejo QRS, el segmento ST y las ondas T son normales. Obsérvese el incremento gradual en la altura de la onda R desde Ias derivaciones V1 hasta la V6 . Herramientas de imágenes

Figura 4-29. ECG de 12 derivaciones (anómalo).Ritmo: sinusal normal. Frecuencia: 75 lpm. Intervalos: PR, 0,16; QRS, 0,15; QT, 0,42 s. Ejes: indeterminados (isoeléctricos en todas las derivaciones de las extremidades). Onda P: aumento de la aurícula izquierda (1 mm de ancho y 1 mm de profundidad en la derivación V1 ). QRS: ampliación con RSR' en la derivación V1 , indicativa de bloqueo de rama derecha (BRD). Además, las ondas Q patológicas están presentes en las derivaciones II, III y AVF, y sugieren infarto de miocardio de la pared inferior (anterior, porque los segmentos ST no ponen de manifiesto un modelo de lesión agudo). Herramientas de imágenes

Figura 4-30. ECG de 12 derivaciones (anómalo).Ritmo: sinusal normal. Frecuencia: 68 lpm. Intervalos: PR, 0,16; QRS, 0,16; QT, 0,40 s. Ejes: +15°. Onda P: normal. QRS: ampliación con RR' en la derivación V4 - V6 , indicativo de un bloqueo de rama izquierda (BRI). Las anomalías del segmento ST y de la onda T son secundarias al BRI. Herramientas de imágenes

Figura 4-31. ECG de 12 derivaciones (anómalo).Ritmo: sinusal normal. Frecuencia: 66 lpm. Intervalos: PR, 0,16; QRS, 0,08; QT, 0,40 s. Ejes: +10°. Onda P: normal. QRS: ondas Q patológicas en las derivaciones V1 - V4 , indicativo de un infarto de miocardio (IM) anteroapical y anteroseptal. El segmento ST y las ondas T no manifiestan un patrón de lesión agudo; así pues el IM es anterior. Herramientas de imágenes

Figura 4-32. ECG de 12 derivaciones (anómalo).Ritmo: bradicardia sinusal. Frecuencia: 55 lpm. Intervalos: PR, 0,20 (en AVF); QRS, 0,10; QT, 0,44 s. Ejes: normales (el QRS es básicamente ascendente en las derivaciones I y III). Onda P: normal. QRS: el voltaje de las derivaciones torácicas es prominente, pero no cumple con los criterios de la hipertrofia ventricular; las ondas Q patológicas están presentes en las derivaciones II, III y AVF, lo cual indica IM de la pared inferior, y las ondas R altas en V1 y V2 , también son indicativas de un IM posterior. La elevación marcada del segmento ST es evidente en las derivaciones II, III y AVF, lo cual significa que se trata de un IM agudo. Herramientas de imágenes

Figura 4-33. ECG de 12 derivaciones (anómalo).Ritmo: bradicardia sinusal. Frecuencia: 55 lpm. Intervalos: PR, 0,24 (bloqueo de la AV de primer grado, v. capítulo 12 ); QRS, 0,09; QT, 0,44 s. Ejes: 0°. Onda P: normal. QRS: hipertrofia ventricular izquierda (HVI): S en V1 (14 mm) + R en V5 (22 mm) >35 mm. Las ondas Q patológicas en las derivaciones III y AVF plantean la posibilidad de un IM inferior antiguo. El declive del segmento ST y la inversión de la onda T son secundarios a la repolarización anómala consecuencia de la HVI. Herramientas de imágenes

Figura 4-34. ECG de 12 derivaciones (anómalo).Ritmo: sinusal normal. Frecuencia: 68 lpm. Intervalos: PR, 0,24 (bloqueo de la AV de primer grado, v. capítulo 12 ); QRS, 0,10; QT, 0,36 s. Ejes: −45° (desviación izquierda del eje). Onda P: aumento de la aurícula izquierda (la desviación terminal de la onda P en V1 es de apenas 1 mm de profundidad) QRS: patrón de bloqueo fascicular anterior izquierdo

(BFAI; v. fig. 4-20 ). Las ondas R extremadamente pequeñas de las derivaciones V2 - V4 están relacionadas con el BFAI consecuencia de la reducción de las fuerzas anteriores iniciales. El segmento ST y las ondas T no son significativas. Herramientas de imágenes

Figura 4-35. ECG de 12 derivaciones (anómalo).Ritmo: sinusal normal. Frecuencia: 95 lpm. Intervalos: PR, 0,20; QRS, 0,10; QT, 0,34 s. Ejes: +160° (desviación derecha del eje [DDE]). Onda P: aumento de la aurícula derecha (la altura de la onda P en la derivación II es >2,5 mm) QRS: hipertrofia ventricular derecha (HVD): R > S en V1 con DDE. Las ondas T están invertidas en las derivaciones anteriores, por lo menos en parte reflejan la repolarización anómala debido a la HVD. Herramientas de imágenes

Figura 4-36. ECG de 12 derivaciones (anómalo).Ritmo: sinusal normal. Frecuencia: 62 lpm. Intervalos: PR, 0,14; QRS, 0,10; QT, 0,52 s (QT corregido, 0,53, prolongado). Ejes: +95° (desviación derecha del eje [DDE]). QRS: modelo del bloque fascicular posterior izquierdo, con onda R pequeña en las derivaciones I y AVL, onda Q pequeña en las derivaciones II, III y AVF, y DDE (v. fig. 4-20 ). La prolongación del intervalo QT de este paciente es consecuencia de la medicación antiarrítmica. Herramientas de imágenes Volver al principio Bibliografía DUBIN D. Rapid Interpretation of EKGs. 6th Ed. Tampa: Cover Publishing, 2000. Goldberger A. L., Goldberger E. Clinical Electrocar-diography: A Simplified Approach. 6th Ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1999. O'Keefe J. H. Jr., Hammill S. C., Freed M. S., et al. The Complete Guide to ECGs. 2nd Ed. Royal Oak, Michigan: Physicians' Press, 2002. Surawicz B., Knilans T. K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. 5th Ed. Philadelphia: Saunders, 2001. Wagner G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. 10th Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

Capítulo 5 Aterosclerosis James L. Young Peter Libby La aterosclerosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad del mundo desarrollado. A través de sus manifestaciones más importantes como son las cardiopatías vasculares y los accidentes cerebrovasculares, hacia el año 2020 probablemente se convertirá en la principal patología mortal del mundo. Conocida de siempre como el «endurecimiento de las arterias», el nombre de aterosclerosis proviene de las raíces griegas athere-, que significa «papilla», y-skleros, que significa «duro». Aunque los distintivos patológicos de la aterosclerosis se estudian desde hace más de un siglo, su patogenia sigue siendo un tema de gran debate. Al principio del siglo XX, Anitchkow y Chalatow demostraron que alimentar a conejos con una dieta elevada en colesterol provoca lesiones ateroscleróticas de tipo humano en los vasos sanguíneos, lo cual respalda la idea de la aterosclerosis como un mero trastorno de acumulación de lípidos. Esta idea persistió durante la mayor parte del siglo XX, pero las pruebas más recientes han cambiado la noción de la aterosclerosis y actualmente se considera una patología inflamatoria crónica debida a los lípidos, que cursa con trombosis y afecta a elementos de la pared vascular y células inmunitarias. Este proceso puede agravarse a lo largo de la edad adulta y alternarse con episodios cardiovasculares agudos. Este capítulo se divide en dos apartados. En el primero, se describe la pared arterial normal, la patogenia de la formación de la placa aterosclerótica y complicaciones patológicas que derivan en síntomas clínicos. En el segundo apartado, se relacionan los resultados de los estudios demográficos con los síntomas que comporta esta patología, y se ofrecen diversas posibilidades para su prevención y tratamiento. BIOLOGÍA VASCULAR DE LA ATEROSCLEROSIS Pared arterial normal La pared arterial está formada por tres capas ( fig. 5-1 ): la íntima, la más cercana a la luz arterial y por lo tanto la más «íntima» con la sangre; la media, que es la capa intermedia; y la adventicia exterior. La íntima consiste en una sola capa de células endoteliales que actúa como una barrera metabólica activa entre la sangre que circula y la pared del vaso. La media es la capa más gruesa de la arteria normal. Los límites de elastina, conocidos como láminas interna y externa, separan esta capa intermedia de la íntima y la adventicia, respectivamente. La media está formada por células del músculo liso y matriz extracelular, y resulta útil en las funciones elásticas y contráctiles del vaso. El componente elástico, más prominente en las arterias grandes (p. ej., la aorta y sus ramificaciones principales), se extiende durante la sístole y luego retrocede en la diástole, impulsando la sangre hacia delante. El componente muscular, más prominente en las arterias más pequeñas, como por ejemplo las arteriolas, se estrecha y modifica la resistencia de los vasos y por consiguiente el flujo sanguíneo luminal (flujo = presión / resistencia; v. cap. 6 ). La adventicia contiene los nervios, los vasos linfáticos, y vasos sanguíneos (vasos vasculares) que nutren las células de la pared arterial.

Figura 5-1. Esquema de la pared arterial. La íntima, la capa más interna, recubre la media muscular delimitada por la lámina elástica interna. La lámina elástica externa separa la media de la capa externa, la adventicia. Herramientas de imágenes Lejos de ser un conducto inerte, la pared arterial viva es una zona de intercambio dinámico entre sus componentes celulares, básicamente células endoteliales, células musculares lisas vasculares y su matriz extracelular circundante. Para comprender la disfunción que comporta la aterosclerosis es necesario conocer la función normal de estos componentes. Células endoteliales En una arteria sana, el endotelio cumple las funciones de señalización, metabólicas y estructurales que mantienen la homeostasis de la pared de los vasos. Las células endoteliales fuertemente comprimidas forman una barrera que contiene sangre en la luz del vaso y limita el paso de las moléculas grandes de la circulación al espacio subendotelial, también denominado subíntima. A medida que la sangre fluye por el árbol vascular, se encuentra con moléculas antitrombóticas que produce el endotelio y que impiden que se coagule. Algunas de estas moléculas se encuentran en la superficie endotelial (p. ej., sulfato de heparina, trombomodulina y activadores fisiológicos del plasminógeno; v. cap. 7 ), en cambio, otros productos antitrombóticos del endotelio participan en la circulación (p. ej., prostaciclina y óxido nítrico [NO]; v. cap. 6 ). Aunque el estado de los anticoagulantes suele prevalecer, el endotelio también puede producir moléculas protrombóticas cuando está sujeto a varios factores estresantes. Asimismo, las células endoteliales segregan sustancias que modulan la contracción de las células del músculo liso en la capa media subyacente. Estas sustancias son vasodilatadoras (p. ej., NO, prostaciclina) y vasoconstrictoras (p. ej., endotelina) que modifican la resistencia de los vasos y por consiguiente el flujo sanguíneo luminal. En una arteria sana, el predominio de sustancias vasodilatadoras conlleva la relajación final del músculo liso. Varios de los productos endoteliales mencionados (p. ej., sulfato de heparina y NO) en la pared del vaso también tienen la función de inhibir la proliferación de células del tejido muscular liso hacia la íntima, de este modo imponen su situación normal en la media. Además, las células endoteliales desempeñan un papel fundamental en la regulación de la respuesta inmunitaria. A falta de estimulación patológica, las células endoteliales de las arterias sanas se oponen a la adhesión leucocitaria y por lo tanto son antinflamatorias. Sin embargo, la respuesta de las células endoteliales de las vénulas postcapilares a una zona de lesión o infección consiste en segregar quimiocinas, sustancias químicas que atraen hacia ese punto a los leucocitos. Este tipo de estimulación también hace que las células

endoteliales produzcan moléculas de adhesión a la superficie celular, que atraen los monocitos al endotelio y facilitan su migración hacia la zona dañada. Como se describe más adelante, bajo las influencias adversas de la aterogenia, las células endoteliales atraen leucocitos de forma parecida hacia la pared de los vasos. De este modo, el endotelio sano proporciona una superficie no trombógena, protectora con vasodilatador homeostático y propiedades antinflamatorias ( fig. 5-2 ). Células musculares lisas de los vasos Las células del músculo liso en la pared de vaso sanguíneo tienen características tanto sintéticas como contráctiles. Diversas sustancias vasoactivas modulan la función contráctil, lo cual da lugar a vasoconstricción o vasodilatación. Estos agonistas son moléculas circulantes (p. ej., angiotensina II), aquellos liberados por las terminaciones nerviosas de la zona (p. ej., acetilcolina) y otros que provienen de la cubierta endotelial (p. ej., endotelina, NO).

Figura 5-2. Activación de las células endoteliales y del músculo liso por la inflamación. Las células endoteliales y del músculo liso normales mantienen la integridad y la elasticidad de la pared arterial normal y limitan la infiltración de células inmunes. La activación inflamatoria de estas células vasculares altera sus funciones normales y favorece los mecanismos proaterogénicos que conducen al desarrollo de la placa. Herramientas de imágenes Las funciones sintéticas normales de las células del músculo liso abarcan la producción de colágeno, elastina y proteoglucanos que constituyen la matriz extracelular vascular (v. fig. 5-2 ). Las células del músculo liso también tienen la capacidad de sintetizar mediadores vasoactivos e inflamatorios, entre ellos interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral a (TNF-α), que fomenta la proliferación de leucocitos e induce la expresión endotelial de las moléculas de adhesión leucocitaria. Estas funciones sintéticas cobran importancia en las zonas donde se encuentra una placa aterosclerótica y pueden contribuir en su patogenia. Matriz extracelular En las arterias sanas, el colágeno fibrilar construido a partir de proteínas helicoidales entrelazadas, cuenta con una gran fuerza biomecánica, en cambio la elastina proporciona flexibilidad. Juntos, estos componentes mantienen la integridad estructural de los vasos a pesar de la alta presión en la luz. Las pruebas recientes sugieren que la matriz extracelular también regula el crecimiento de las células que viven en ella. En especial, el colágeno fibrilar natural puede inhibir la proliferación in vitro de las células del músculo liso. Asimismo, la matriz influye en las respuestas celulares a los estímulos: las células unidas a la matriz responden de una manera concreta a los

factores de crecimiento y son menos propensas a sufrir apoptosis (destrucción celular programada). Pared arterial aterosclerótica La pared arterial es un sistema dinámico y regulado. Sin embargo, los elementos nocivos pueden corromper la homeostasis normal y preparar el camino para la aterogenia. Por ejemplo, como se ha descrito anteriormente, las células del músculo liso y las células endoteliales vasculares reaccionan rápidamente a los mediadores inflamatorios, como por ejemplo IL-1 y TNF-α. Estos agentes inflamatorios también pueden activar las células vasculares para que generen IL-1 y TNF-α, en contraposición a la creencia del pasado que sostenía que sólo las células del sistema inmunitario sintetizaban estas citocinas. Al descubrir que las células inmunitarias no constituían la única fuente de agentes proinflamatorios, se llevaron a cabo investigaciones sobre la función de las células del músculo liso y endoteliales «activadas» en la aterogenia. Esta investigación fundamental ha identificado diversos componentes clave que participan en el proceso inflamatorio aterosclerótico, incluyendo: 1) la disfunción endotelial; 2) la acumulación de lípidos en la íntima; 3) la atracción de leucocitos y células del músculo liso hacia la pared vascular; 4) la formación de células espumosas, y 5) la sedimentación de la matriz extracelular, como se resume en la figura 5-3 y se describe en los siguientes apartados. En lugar de seguir una vía secuencial, las células de las lesiones ateroscleróticas reaccionan continuamente y compiten entre ellas, dando forma a la placa con uno de sus muchos posibles perfiles. Este apartado clasifica estos mecanismos en tres fases patológicas: 1) formación de la estría grasa; 2) progresión de la placa, y 3) alteración de la placa ( fig. 5-4 ). Estría grasa Las estrías grasas representan las primeras lesiones visibles de la aterosclerosis. En un examen más exhaustivo, aparecen como zonas amarillentas en la superficie interna arterial; no obstante, ni sobresalen considerablemente hacia la luz arterial ni impiden el flujo de la sangre. Sorprendentemente, las estrías grasas están presentes en la aorta y las arterias coronarias de muchas personas adultas a partir de los 20 años. Son asintomáticas y en algunas zonas del sistema vascular, pueden remitir con el tiempo. Aunque se desconoce el inicio exacto de la formación de las estrías grasas, las observaciones en animales sugieren que la disfunción endotelial temprana la provocan varios factores de estrés, como se describe en el siguiente apartado. Esta disfunción permite la entrada y modificación de lípidos en la subíntima, donde actúan como mediadores proinflamatorios que inician la atracción de leucocitos y la formación de células espumosas, los indicadores patológicos de la estría grasa ( fig. 5-5 ). Disfunción endotelial La lesión del endotelio arterial representa un episodio fundamental de la aterogenia. Esta lesión puede ser consecuencia de la exposición a diversos agentes, entre ellos fuerzas físicas e irritantes químicos. El papel que desempeña la fuerza física lo sugieren las observaciones sobre la tendencia que la aterosclerosis tiene a formarse en zonas de ramificaciones arteriales (es decir, bifurcaciones arteriales). En la parte recta de las arterias, las fuerzas de cizallamiento laminares, normales (es decir, lisas) favorecen la expresión endotelial del NO, que resulta beneficiosa como vasodilatador endógeno, inhibidor de la agregación plaquetaria y sustancia antinflamatoria (v. cap. 6 ). Además, el flujo laminar acentúa la expresión de la enzima antioxidante superóxido dismutasa, que protege contra especies oxigenadas reactivas producidas por irritantes químicos o isquemia transitoria. En contraposición, es normal que el flujo se altere en zonas de las ramificaciones arteriales, lo cual daña estas funciones endoteliales ateroprotectoras de la zona. Por consiguiente, las arterias con pocas ramificaciones (p. ej., la arteria mamaria interna) presenta una relativa resistencia a la aterosclerosis, en cambio, los vasos con bifurcaciones (p. ej., la arteria coronaria izquierda y la arteria carótida primitiva) son zonas habituales de formación de aterosclerosis.

Figura 5-3. Esquema de la evolución de la placa aterosclerótica. (1) Acumulación de partículas de lipoproteínas en la íntima. El color oscuro representa la modificación de las lipoproteínas (p. ej., por oxidación o glucosilación). (2) La agresión oxidativa, incluyendo los constituyentes de la LDL modificada (mLDL), estimula la elaboración local de citocinas. (3) Estas citocinas favorecen el aumento de expresión de las moléculas de adhesión que se unen a los leucocitos y de las moléculas quimiotácticas (p. ej., proteína quimiotáctica de monocito 1 [MCP-1]), que dirige la migración leucocitaria hacia la íntima. (4) Tras penetrar en la pared arterial en respuesta a las quimiotaxinas, los monocitos sanguíneos se encuentran con estímulos, como por ejemplo el factor estimulante de las colonias de macrófagos (M-CSF) que incrementan su expresión de receptores colectores. (5) Los receptores colectores intervienen en la captación de partículas lipoprotéicas modificadas y estimulan la formación de células espumosas. Las células espumosas macrofágicas son una fuente de citocinas adicionales y moléculas efectoras como por ejemplo anión superóxido ( ) y metaloproteinasas de la matriz. (6) Las células del músculo liso migran desde la media hacia la íntima. Obsérvese el incremento de grosor de la íntima. (7) Las células del músculo liso situadas en la íntima se dividen y generan matriz extracelular, favoreciendo la acumulación de matriz en la placa aterosclerótica en crecimiento De este modo, la estría grasa evoluciona en una lesión fibroadiposa. (8) En las etapas posteriores, puede producirse calcificación (no está representado) y la fibrosis continúa, en ocasiones acompañada por la destrucción de células del músculo liso (incluida la destrucción celular programada, o apoptosis), cuyo resultado es una relativa cápsula fibrosa acelular alrededor de un núcleo rico en lípidos que también puede contener células en proceso de destrucción o destruidas. IL-1, Interleucina 1; LDL, lipoproteína de baja densidad. (Modificado de ZIPES D., LIBBY P., BONOW R. O., BRAUMWALD E., eds. Braumwald's Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 925.) Herramientas de imágenes

Figura 5-4. Etapas de la formación de la placa. A) La estría grasa se forma como consecuencia de la disfunción endotelial, la entrada y modificación de lipoproteínas, la captación leucocitaria y la formación de células espumosas. B) La progresión de la placa se caracteriza por la migración de células del músculo liso hacia la íntima, donde se dividen y generan la matriz extracelular. La cubierta fibrosa contiene un núcleo lipídico. C) Las agresiones hemodinámicas y la degradación de la matriz extracelular aumentan la susceptibilidad a la ruptura de la cubierta fibrosa y, permitiendo la formación de trombos sobrepuestos. (Modificado de LIBBY P., RIDKER P. M.,

MASERI A. «Inflammation and atherosclerosis», Circulation, 2002; 105: 1136.) Herramientas de imágenes

Figura 5-5. La disfunción endotelial es el episodio primordial del inicio de la placa. Las agresiones químicas y físicas alteran el endotelio, y por consiguiente entran lípidos a la subíntima y se estimula la liberación de citocinas inflamatorias. Esta citocina, con un medio rico en lípidos, favorece la captación de leucocitos hacia la ítima, donde pueden transformarse en células espumosas, elementos inflamatorios importantes. Herramientas de imágenes La disfunción endotelial también puede ser consecuencia de la exposición a un medio químico «tóxico». Por ejemplo, el humo de tabaco, la circulación de niveles de lípidos anómalos o la diabetes, todos ellos factores de riesgo de la aterosclerosis, pueden favorecer la disfunción endotelial. Estos estados aumentan la producción endotelial de especies oxigenadas reactivas, especialmente de aniones superóxido, que interactúan con otras moléculas intracelulares para influir en las funciones sintéticas y metabólicas del endotelio. En consecuencia, las células se vuelcan hacia los procesos proinflamatorios. Cuando los factores químicos y físicos interrumpen la homeostasis endotelial normal, el resultado es un estado activo que se manifiesta con: 1) el deterioro de la función de barrera de permeabilidad que ejerce el endotelio; 2) la liberación de citocinas inflamatorias; 3) el incremento de la producción de las moléculas de adhesión a la superficie de la célula que captan leucocitos; 4) la alteración de la liberación de las sustancias vasoactivas (p. ej., prostaciclina y NO), y 5) la interferencia con propiedades antitrombóticas normales. Estos efectos no deseados de la disfunción endotelial sientan las bases para los episodios posteriores de la formación de la aterosclerosis (v. fig. 5-2 ).

Entrada y modificación de lipoproteínas El endotelio activo ya no resulta una barrera eficaz para impedir el paso de las lipoproteínas a la pared arterial (v. cuadro 5-1 para consultar las principales vías de las lipoproteínas). El aumento de la permeabilidad del endotelio permite la entrada de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a través de la íntima, un proceso facilitado por una elevada de concentración de LDL circulantes. Una vez en la íntima, las LDL se acumulan en el espacio subendotelial, y se unen a los componentes de la matriz extracelular denominados proteoglucanos. El hecho de quedar «atrapadas» incrementa el tiempo que las LDL permanecen en la pared vascular, donde las lipoproteínas pueden experimentar modificaciones químicas que son importantes para el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas. La hipertensión, el mayor riesgo de aterosclerosis, puede estimular la retención de lipoproteínas en la íntima y acentuar la producción de proteoglucanos unidos a LDL en las células del músculo liso. La oxidación es un tipo de modificación que provoca que las LDL queden retenidas en el espacio subendotelial. Puede ser consecuencia de la acción local de las especies oxigenadas reactivas y enzimas prooxidantes derivadas de las células del músculo liso o endoteliales activadas o de macrófagos que penetran en la pared vascular. En los pacientes diabéticos con hiperglucemia mantenida, puede producirse la glucosilación de las LDL, una modificación que en última instancia puede convertir las LDL en antigénicas y proinflamatorias. Estas modificaciones bioquímicas de las LDL actúan pronto y contribuyen en los mecanismos inflamatorios que se inician con la disfunción endotelial, y pueden estimular la inflamación a lo largo del periodo de vida de la placa. En las estrías grasas, y probablemente en toda la formación de la placa, las LDL modificadas (mLDL) favorecen la captación de leucocitos y la formación de células espumosas. Captación leucocitaria La captación de leucocitos (básicamente monocitos y linfocitos T) hacia la pared vascular es un punto clave en la aterogenia. El proceso depende de los siguientes factores: 1) la expresión de las moléculas de adhesión leucocitaria (LAM) en la superficie de la luz endotelial normalmente inadherente, y 2) señales quimiotácticas (p. ej., proteína quimiotáctica de monocito 1 [MCP-1], IL-8, proteína 10 inducible de interferón) que dirige la diapédesis (paso de células a través del endotelio intacto) hacia el espacio de la subíntima. Dos grandes subconjuntos de LAM son constantes en la placa aterosclerótica inflamada: 1) la superfamilia del gen de inmunoglobulinas (especialmente la molécula 1 de adhesión a las células vasculares [VCAM-1] y la molécula 1 de adhesión intercelular [ICAM-1], y 2) las selectinas (especialmente la selectina P y la E). A pesar del papel central que desempeñan los linfocitos T en el sistema inmunitario, las LAM de las placas y las señales quimiotácticas atraen principalmente monocitos para formar la lesión. Aunque más numerosos, los linfocitos T localizados dentro de las placas, en todos los estadíos, probablemente sean una importante fuente de suministro de citoquinas. Cuadro 5-1. Sistema de transporte de lipoproteínas Las lipoproteínas transportan los lípidos insolubles en agua por el torrente sanguíneo. Estas partículas consisten en un núcleo de lípidos rodeado por más fosfolípido hidrofílico, sin colesterol, y apolipoproteínas (también denominadas apoproteínas). Las apoproteínas presentes en varias clases de moléculas lipoprotéicas sirven de «conductores» del sistema, dirigen las lipoproteínas a receptores tisulares específicos e intervienen en las reacciones enzimáticas. Existen cinco grandes tipos de lipoproteínas, que se distinguen por su densidad, componentes lipídicos y apoproteínas asociadas. Por orden de densidad creciente son: quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los pasos principales de las vías de las lipoproteínas se muestran en la siguiente figura y se describen a continuación. Las apoproteínas (apo) clave de cada etapa aparecen entre paréntesis en la figura.

Vía (intestinal) exógena 1. Los lípidos alimenticios son absorbidos por el intestino delgado y empaquetados de nuevo como quilomicrones, acompañados por apo B-48. Los quilomicrones son grandes partículas, especialmente ricas en triglicéridos, que entran en la circulación a través del sistema linfático. 2. La apo E y las subclases de apo C se transfieren a los quilomicrones desde las partículas HDL del torrente sanguíneo. 3. La apo C (subclase CII) mejora las interacciones de los quilomicrones con la lipoproteína lipasa (LPL) de la superficie endotelial del tejido muscular y adiposo. Esta reacción hidroliza los triglicéridos de los quilomicrones hacia los ácidos grasos libres (AGL), que el tejido adiposo almacena o que el músculo esquelético o cardíaco utilizan como energía. 4. El hígado elimina los remanentes de quilomicrones, por mediación de la apo E. 5. El colesterol del hígado puede incorporarse en los ácidos biliares, que se exportan al intestino, y de este modo se completa el ciclo de la vía exógena. Vía (hepática) endógena Puesto que la disponibilidad de los lípidos alimenticios no es constante, la vía endógena proporciona un suministro fiable de triglicéridos para las necesidades energéticas tisulares: 6. El hígado junta el colesterol y los triglicéridos en las partículas VLDL, acompañados por la apo B-100 y fosfolípido. La cantidad de triglicéridos de las VLDL es muy superior a la del colesterol, pero esta es la manera principal en que el hígado libera colesterol en la circulación sanguínea. 7. Las LPL (similares a los quilomicrones, como se describe en el punto 3) catalizan las VLDL liberando ácidos grasos al tejido muscular y adiposo. Durante este proceso, las LVDL también interactúan con las HDL, intercambiando algunos de sus triglicéridos por subclases

de la apo C, apo E y ésteres del colesterol de la HDL. En este último intercambio (importante en el transporte de colesterol inverso, como se describe en el siguiente apartado) intervienen proteínas de transferencia de ésteres del colesterol (CETP). 8. A continuación, los receptores hepáticos, que reconocen la apo E, eliminan aproximadamente el 50% de los remanentes de las VLDL (es decir la «lipoproteína de densidad intermedia» [IDL]) en el hígado. 9. Las IDL restantes son catalizadas por las LPL y la lipasa hepática (HL), que elimina los triglicéridos adicionales, la apo E y la apo C, formando las partículas LDL. 10. La depuración plasmática de las LDL tiene lugar básicamente a través de los receptores de las LDL que actúan como mediadores de la endocitosis en el hígado y las células periféricas, dirigido por la apo B-100 de las LDL. Homeostasis del colesterol y transporte de colesterol inverso El contenido del colesterol intracelular es herméticamente mantenido por la síntesis de novo, la captación celular, el almacenamiento y el flujo de salida de la célula. La enzima HMG-CoA reductasa constituye el elemento que limita la tasa de colesterol en la biosíntesis, y los receptores que intervienen en la endocitosis de las LDL de la sangre controlan la captación celular de colesterol (v. punto 10). Cuando los niveles de colesterol intracelular son bajos, el factor de trascripción de las proteínas que se unen a elementos reguladores de esteroles (SREBP) se libera del retículo endoplasmático. El fragmento activo de la SREBP se introduce en el núcleo para aumentar la transcripción de la HMG-CoA reductasa y del receptor de LDL, que a través de sus acciones posteriores tiende a normalizar el contenido de colesterol intracelular.

En el caso de exceso de colesterol intracelular (v. figura superior), las células periféricas aumentan la transcripción de los genes A1 y G1 del cassette que une ATP (ABCA1 y ABCG1, respectivamente). El gen ABCA1 codifica un transportador de una proteína transmembrana que inicia el flujo de salida de colesterol de la célula a la apo AI circulante, escasa en lípidos (sintetizada por el hígado y el intestino), y de este modo se forman las partículas de HDL nacientes (inmaduras). El ABCG1 facilita la salida de colesterol a las partículas HDL más maduras. Dado que el colesterol libre se adquiere por las HDL circulantes, se esterifica por la lecitin colesterolaciltransferasa (LCAT), una enzima que activa la apo AI. Los ésteres de colesterol hidrofóbico se desplazan hacia el núcleo de la partícula. La mayor parte de los ésteres del colesterol en las HDL luego se pueden intercambiar en la circulación sanguínea (vía la enzima CETP) con cualquiera de las lipoproteínas que contienen apo B (es decir, VLDL, IDL, LDL), que devuelven el colesterol al hígado. Las HDL también pueden transportar colesterol al hígado y a los tejidos productores de hormonas a través del receptor colector denominado SR-B1.

La LDL modificada y las citocinas proinflamatorias (p. ej., IL-1, TNF-α) pueden inducir la expresión de la citocina quimiotaxina (quimiocina) y de las LAM independientemente; sin embargo, la mLDL es también un potente estímulo para las células endoteliales y del músculo liso para que produzcan citocinas proinflamatorias, y de este modo se refuerce su acción directa. Esta doble capacidad que presenta la mLDL de estimular la captación leucocitaria y la inflamación, directa e indirectamente, persiste a lo largo de toda la aterogenia. Formación de las células espumosas Tras la adhesión y penetración de los monocitos a la íntima, éstos se transforman en macrófagos fagocitarios y absorben lipoproteínas para formar las células espumosas. En gran medida, las células espumosas no surgen a causa de la absorción de las LDL por el mecanismo receptor de la LDL clásico de la superficie celular descrito en el cuadro 5-1 , porque de hecho la gran cantidad de colesterol de estas células suprime la expresión del receptor. Asimismo, el receptor tradicional de LDL no reconoce los componentes químicos de la LDL modificada. Por el contrario, los macrófagos dependen de una familia de receptores «colectores» que preferentemente se unen e interiorizan la mLDL. A diferencia de la absorción a través del receptor LDL tradicional, la absorción de la mLDL por los receptores colectores evade la inhibición por retroalimentación negativa y permite la saturación de los macrófagos por lípidos ricos en colesterol cuyo resultado es la apariencia típica de las células espumosas. A pesar de que en un principio esta absorción puede resultar beneficiosa (por la fijación de las partículas de mLDL proinflamatorias), el deterioro del flujo de salida en estas células conlleva la acumulación local en la placa, su función protectora queda atenuada y en su lugar cumplen la función de fuente de citocinas proinflamatorias que estimulan la placa aterosclerótica. Progresión de la placa Mientras que las células endoteliales desempeñan un papel fundamental en la formación de la estría grasa, la migración de las células del músculo liso hacia la íntima domina la progresión de la placa inicial. Tras años de formación, la placa aterosclerótica típica adquiere un marcado núcleo lipídico trombogénico que subyace a una cubierta fibrosa protectora. El crecimiento de la placa precoz muestra un remodelado externo compensatorio de la pared de la placa que preserva el diámetro de la luz arterial y no obstaculiza el flujo de la sangre. Esta fase puede incluso no detectarse con la angiografía. Sin embargo, el crecimiento posterior de la placa puede restringir de forma considerable la luz del vaso e impedir la perfusión. Estas placas que limitan el flujo pueden producir isquemia hística y provocar síntomas como angina de pecho (v. cap. 6 ) o claudicación intermitente de las extremidades (v. cap. 15 ). Como se describe en el capítulo 7, la mayoría de los síndromes coronarios agudos (infarto agudo de miocardio o angina inestable) se producen cuando la cubierta fibrosa de una placa aterosclerótica se rompe y las moléculas protrombóticas del núcleo lipídico quedan al descubierto, precipitándose un trombo agudo que de forma repentina obstruye la luz arterial. Sin embargo, como se describe en este apartado, la matriz extracelular cumple una función crucial, ya que fortalece la cubierta fibrosa y aísla la placa trombogénica interior de los substratos de coagulación de la circulación. Migración de las células del músculo liso La transición de la estría grasa a la placa de ateroma fibrosa implica la migración de las células del músculo liso de la media arterial hacia la íntima, la proliferación de células del músculo liso en la íntima y la secreción de macromoléculas de la matriz extracelular por parte de las células del músculo liso. Las células espumosas, las plaquetas activadas y las células endoteliales elaboran sustancias que dirigen la migración y proliferación de las células del músculo liso ( fig. 5-6 ).

Figura 5-6. La progresión de las estrías grasas conlleva la migración y la proliferación de las células del músculo liso. Las sustancias liberadas por las células espumosas, las células endoteliales con disfunciones y las plaquetas participan en este proceso. IL-1, Interleucina-1; NO, óxido nítrico; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; PGI2, prostaciclina; TGF-β, factor de crecimiento transformante β; TNF-α, factor de necrosis tumoral α. Herramientas de imágenes Las células espumosas producen varios factores que contribuyen a la atracción de células del músculo liso. Por ejemplo, liberan el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), que probablemente estimula la migración de las células del músculo liso a través de la lámina elástica interna y hacia el espacio de la subíntima, donde posteriormente se multiplican. Las células espumosas también liberan citocinas y factores de crecimiento (p. ej., TNF-α, IL-1, factor de crecimiento de fibroblastos y factor de crecimiento transformante β [TGF-β]) que favorecen la proliferación de células del músculo liso y la síntesis de proteínas de la matriz extracelular. Además, estas citocinas estimulantes inducen la activación de leucocitos y células del músculo liso, lo cual impulsa en mayor medida la liberación de citocinas, y de este modo se refuerza y mantiene la inflamación de la lesión. Según el concepto tradicional, el crecimiento de placas es gradual y constante. Sin embargo, las pruebas actuales sugieren que esta progresión puede ser interrumpida por episodios subclínicos con explosiones de reproducción del músculo liso. Por ejemplo, las pruebas morfológicas de hemorragias de la intraplaca resueltas indican que pueden producirse pequeñas grietas en la placa sin que aparezcan signos ni síntomas clínicos. A nivel celular, estas grietas exponen la tromboplastina hística de las células espumosas, que activa la coagulación y la formación de microtrombos. Las plaquetas activas de estos microtrombos liberan potentes factores adicionales que pueden incitar una onda local de migración y proliferación de células del músculo liso. Estos factores son la PDGF y la heparinasa. Esta última degrada el sulfato de heparán, un polisacárido de la matriz extracelular que normalmente es inhibidor de la migración y la proliferación de las células del músculo liso. Metabolismo de la matriz extracelular

Como células predominantes sintetizadoras del colágeno, las células del músculo liso, a través de su proliferación, favorecen la fortificación de la cubierta fibrosa. Con todo, la sedimentación de la matriz depende del equilibrio de la síntesis por las células del músculo liso y la degradación, mediada en parte por una clase de enzimas proteolíticas denominadas metaloproteinasas de la matriz (MMP). Mientras que la PDGF y la TGF-β estimulan la producción de colágenos intersticiales por las células del músculo liso, el interferón γ, citoquina derivada de los linfocitos T (IFN-γ) inhibe la síntesis del colágeno por las células del músculo liso. Además, las citocinas inflamatorias estimulan a las células espumosas locales para que segreguen MMP degradante de elastina y colágeno, por lo tanto se debilita la cubierta fibrosa y es posible que se rompa ( fig. 5-7 ). Alteración de la placa Integridad de la placa Durante décadas, el tira y afloja entre síntesis y degradación de la matriz continúa, pero sin consecuencias. La muerte de células del músculo liso y espumosas, debido al exceso de estimulación inflamatoria o por la activación de contacto de las vías de la apoptosis, libera contenido celular, lo cual aporta lípidos absorbidos y detritos celulares al núcleo lipídico creciente. El tamaño de éste tiene consecuencias biomecánicas para la estabilidad de la placa. Con el aumento del tamaño y la protrusión hacia la luz arterial, la fuerza hemodinámica se centra en los tejidos que se acumulan en el borde de la placa, la zona denominada región de carga. Además de asumir un incremento de estrés, la acumulación de células espumosas y linfocitos T en esta zona acelera la degradación de la matriz extracelular y hace que sea el punto más habitual de ruptura de la placa.

Figura 5-7. Metabolismo de la matriz bajo la cubierta fibrosa íntegra. La sedimentación de la matriz extracelular es consecuencia de la competencia entre reacciones de síntesis y degradación. Las células del músculo liso sintetizan el grueso de los constituyentes de la cubierta fibrosa, tales como colágeno y elastina. Sin embargo, las células espumosas l generan enzimas proteolíticas destructivas, como por ejemplo las metaloproteinasas que degradan la matriz de colágeno y catepsinas elastolíticas. Los factores derivados de los linfocitos T estimulan la destrucción de la cubierta fibrosa. No obstante, todos los elementos de la placa participan en el entorno citoquínico de la placa, proporcionando, como puede observarse, múltiples estímulos de inhibición y activación. IFN-γ, interferón-γ; interleucina-1; MCP-1, proteína quimiotáctica de monocito 1; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGF-β, factor de crecimiento transformante β; TNF-α, factor de necrosis tumoral α. (Modificado de LIBBY P. «The molecular bases of acute coronary syndromes», Circulation, 1995; 91: 2844-2850; YOUNG J. L., LIBBY P., SCHÖNBECK U. Cytokines in the pathogenesis of atherosclerosis. Thromb Haemost 2002; 88: 554-567.) Herramientas de imágenes La sedimentación y la distribución de la cubierta fibrosa es un determinante crucial de la integridad de la placa total. Mientras que las lesiones con cubiertas fibrosas gruesas pueden provocar un pronunciado estrechamiento arterial, son menos propensas a romperse. En

contraposición, las placas que presentan cubiertas más finas (y en la angiografía suele observarse que son menos obstructivas) tienden a ser frágiles y son más propensas a romperse y a provocar trombosis. La terminología actual describe los extremos del espectro de integridad como placas estables (caracterizadas por una cubierta fibrosa gruesa y un núcleo lipídico reducido) o placas vulnerables (caracterizadas por una cubierta fibrosa fina, un núcleo rico en lípidos, elevada infiltración de macrófagos y escasez de células del músculo liso; fig. 5-8 ). A pesar del uso habitual de estos términos, cabe destacar que esta distinción simplifica excesivamente la heterogeneidad de las placas y puede sobrevalorar la capacidad de prever un «futuro clínico» de la placa basado en la información estructural. Potencial trombogénico La ruptura de la placa aterosclerótica no provoca inevitablemente episodios clínicos importantes como por ejemplo infarto de miocardio e ictus. Como se describe en el apartado anterior, la placa puede reabsorber los trombos pequeños que no son oclusivos lo cual estimula más el crecimiento del músculo liso y la sedimentación fibrosa (v. fig. 5-8 ). En gran parte el potencial trombogénico de la placa viene determinado por la alteración de la cubierta fibrosa que da lugar a un trombo parietal no obstructivo o a un coágulo completamente oclusivo, este último se da en más de un 90% de los episodios clínicos agudos. La posibilidad de un episodio trombótico más importante refleja el equilibrio entre los procesos rivales de la coagulación y fibrinólisis. Los estímulos inflamatorios frecuentes del microentorno de la placa (p. ej., CD40L) determinan el factor tisular, el desencadenante de la vía de coagulación extrínseca, de muchos componentes plaquetarios, entre ellos las células del músculo liso, las células endoteliales y las células espumosas derivadas de macrófagos. Además de aumentar la expresión del potente factor tisular procoagulante, los estímulos inflamatorios refuerzan la trombosis favoreciendo la expresión de antifibrinolíticos (p. ej., inhibidor de los activadores del plasminógeno tipo 1) antes que la expresión de anticoagulantes (p. ej., trombomodulina, moléculas de tipo heparina, proteína S) y los mediadores profibrinolíticos (activador del plasminógeno tisular; fig. 5-9 ). Además, como se ha descrito antes, el endotelio activado también estimula la formación, coagulación y sedimentación de fibrina en la pared vascular. La predisposición de una persona a la coagulación puede aumentar a causa de enfermedades genéticas (p. ej., la presencia de una mutación en el gen de la protrombina procoagulante) concomitantes (p. ej., diabetes), o factores del estilo de vida (p. ej., tabaquismo, obesidad visceral). En consecuencia, el concepto de «placa vulnerable» se ha ampliado al de «paciente vulnerable» para admitir otros factores causantes del riesgo vascular de una persona. Complicaciones de la aterosclerosis Las placas ateroscleróticas no se distribuyen de forma homogénea por todo el sistema vascular. Normalmente se forman primero en la parte dorsal de la aorta abdominal y las arterias coronarias proximales, a continuación en las arterias poplíteas, la aorta torácica descendente, las arterias carótidas internas y las arterias renales. Por consiguiente las zonas perfundidas por estos vasos suelen sufrir las consecuencias de la aterosclerosis.

Figura 5-8. La placa estable frente a la vulnerable. La placa estable se caracteriza por un pequeño acúmulo de lípidos y una cubierta fibrosa gruesa, en cambio la placa vulnerable se caracteriza por tener un gran acúmulo de lípidos y una cubierta fibrosa relativamente fina. Esta última está supeditada a la ruptura, lo cual da lugar a trombosis. El coágulo oclusivo resultante puede provocar un evento cardíaco agudo, por ejemplo un infarto de miocardio. Un trombo menor se puede reabsorber, pero la respuesta de cicatrización estimula la proliferación de células del músculo liso y la producción de colágeno, y por consiguiente aumenta el grosor de la cubierta fibrosa y se acentúa la reducción de la luz vascular. (Modificado de LIBBY P. «Inflamation in atherosclerosis». Nature, 2002; 420: 868-874.) Herramientas de imágenes

Figura 5-9. Factores que intervienen en la trombosis. Las manifestaciones clínicas de la alteración de la placa dependen no sólo de la estabilidad de la cubierta fibrosa, sino también del potencial trombogénico del núcleo de la placa. El balance de los mediadores fisiológicos impone la envergadura del trombo, dando lugar a la oclusión luminal o a la reabsorción de éste por la placa. PAI-1, inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1; tPA, activador del plasminógeno tisular; uPA, activador del plasminógeno tipo urokinasa. Herramientas de imágenes Las complicaciones de las placas ateroscleróticas, entre ellas calcificación, ruptura, hemorragia y embolización, pueden presentar consecuencias clínicas graves debido a la restricción aguda de flujo sanguíneo o alteraciones en la pared de los vasos. Estas complicaciones, que se tratan detenidamente en capítulos posteriores son las siguientes: Calcificación de la placa aterosclerótica, que transmite una gran rigidez a la pared de los vasos y aumenta su fragilidad. Ruptura y ulceración de la placa aterosclerótica, que expone los procoagulantes del interior de la placa a la circulación de la sangre, lo cual hace que se forme un trombo en esa zona. Esta trombosis puede obstruir el vaso y provocar un infarto del órgano afectado. Por otro lado, el material del trombo puede incorporarse a la lesión e integrarse en la placa. Hemorragia en la placa debida de la ruptura de la cubierta fibrosa o de los microvasos que se forman en la lesión. El hematoma intraparietal resultante puede reducir más la luz del vaso. Embolización de los fragmentos de la disgregación del ateroma hacia las zonas vasculares distales. Debilidad de la pared de los vasos: la placa fibrosa somete a la capa medial limítrofe a un aumento de la presión, que puede provocar atrofia y pérdida de tejido elástico y posterior dilatación de la arteria, con formación de un aneurisma. Las complicaciones de la placa aterosclerótica pueden dar lugar a diferentes consecuencias clínicas en diversos sistemas de órganos ( fig. 5-10 ). En el caso de la placa coronaria, las lesiones con expansión progresiva gradual y una cubierta fibrosa gruesa tienden a reducir la luz del vaso y producir malestar torácico intermitente al hacer esfuerzo (angina de pecho). En contraposición, la placa que no deteriora la luz de los vasos pero que presenta características de vulnerabilidad (cubierta fibrosa fina y núcleo rico en lípidos) puede romperse y provocar trombosis aguda e infarto de miocardio (v. cap. 7 ). Estas placas suelen ser numerosas y estar dispersas por todo el árbol arterial y, dado que no deterioran de forma significativa la luz de los vasos, no producen síntomas y a menudo ni las pruebas de esfuerzo ni la angiografía las detectan.

Figura 5-10. Secuelas clínicas de la aterosclerosis. Las complicaciones de la aterosclerosis surgen de los mecanismos que aparecen en la figura. Herramientas de imágenes La descripción presentada aquí de la aterogenia y sus complicaciones pueden explicar las limitaciones de los tratamientos que frecuentemente se utilizan en la actualidad. Por ejemplo, la intervención percutánea (angioplastia y endoprótesis) de la estenosis coronaria sintomática es un sistema eficaz para remediar la angina de pecho, sin embargo no se ha demostrado que pueda prevenir el infarto de miocardio ni prolongar la vida. Este antagonismo probablemente refleja la naturaleza general de las placas vulnerables como difusa y angiográficamente insignificante, de manera que no suelen llamar la atención antes de la ruptura. Se deduce que los cambios del estilo de vida y las terapias farmacológicas que controlan los factores de riesgo para la formación de placas constituyen un fundamento indispensable de la prevención de la aterogenia progresiva. Volver al principio FACTORES DE RIESGO DE LA ATEROSCLEROSIS Al principio del siglo XX, se creía que la aterosclerosis formaba parte del proceso inevitable del envejecimiento. Sin embargo, en 1948, el conocido Framingham Heart Study empezó a examinar la relación entre atributos específicos y la cardiovasculopatía y estableció el

concepto de los factores de riesgo ateroscleróticos. Entre los estudios posteriores, en el Multiple Risk Factor Intervention Trial se cribaron a más de 325.000 hombres para demostrar una relación entre los factores de riesgo con la cardiovasculopatía y mortalidad posteriores. Más recientemente, el estudio INTERHEART evaluó estas relaciones en 29.000 supervivientes de infarto de miocardio en 52 países, de etnia y nivel económico diferente. Estos proyectos y otros como éstos han establecido la importancia de los factores de riesgo modificables para la aterosclerosis, entre ellos: 1) niveles extremos de lípidos circulantes (dislipidemia); 2) tabaquismo; 3) hipertensión; 4) diabetes mellitus, y 5) falta de actividad física y obesidad ( tabla 5-1 ). El estudio INTERHEART sugiere que estos factores modificables representan hasta el 90% del riesgo cardíaco atribuible a la población. Los factores de riesgo no modificables más importantes son: edad avanzada, sexo masculino y herencia, además de antecedentes de cardiopatía coronaria en familiares de primer grado en edad temprana (antes de 55 años para un familiar de sexo masculino y antes de los 65 años para un familiar de sexo femenino). Además de estos factores predisponentes estándares, hay algunos marcadores biológicos relacionados con el desarrollo de episodios cardiovasculares que se han sometido a un riguroso estudio como posibles factores de riesgo «novedosos». Éstos corresponden a niveles elevados en la circulación de: 1) el metabolito del aminoácido homocisteína; 2) la partícula Lp(a) especial de las lipoproteínas, y 3) algunos marcadores de inflamación, incluido la proteína C reactiva reactante de fase aguda. En los siguientes apartados se analizan los factores de riesgo tradicionales, y se describen los últimos biomarcadores. Factores de riesgo tradicionales Dislipemia Pruebas muy consistentes han demostrado que los niveles de lípidos anómalos de la circulación son un factor de riesgo importante en la formación de aterosclerosis. Los estudios de observación han puesto de manifiesto que en los Estados Unidos y otras sociedades en las que el consumo de grasas saturadas y los niveles de colesterol son elevados, los índices de mortalidad por patología coronaria son superiores en comparación con aquellos de los países que tradicionalmente tienen un consumo de grasas saturadas bajo y niveles de colesterol sérico reducidos (p. ej., Japón y algunos países mediterráneos). Asimismo, los datos del Framingham Heart Study y otras pruebas han revelado que el riesgo de cardiopatía isquémica aumenta con niveles de colesterol sérico total más elevados. El riesgo coronario al que está sumida una persona es aproximadamente dos veces superior si su nivel de colesterol total es de 240 mg/dl en comparación con una persona cuyo nivel de colesterol es de 200 mg/dl.

Factores de riesgo modificables Dislipemia (aumento de LDL, disminución de HDL)

Tabaquismo

Hipertensión

Diabetes mellitus, síndrome metabólico

Falta de ejercicio

Factores de riesgo no modificables Edad avanzada

Sexo masculino

Herencia

Sin embargo, no todas las lipoproteínas que llevan colesterol son perjudiciales. De hecho, el colesterol tiene varias funciones importantes en la fisiología normal. Todas las células necesitan colesterol para formar membranas y mantener la fluidez de la bicapa fosfolípidica. Algunas células utilizan el colesterol para sintetizar otros productos, por ejemplo hormonas esteroides y sales biliares. Los niveles elevados de las partículas LDL están relacionados con el aumento de la incidencia de la aterosclerosis y la arteriopatía coronaria. Cuando hay un exceso el LDL puede acumularse en el espacio subendotelial y experimentar modificaciones químicas que perjudica la íntima, como se ha descrito anteriormente, iniciando y perpetuando la formación de lesiones ateroscleróticas. Así pues el LDL se suele denominar «colesterol malo». En cambio, el nivel elevado de partículas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) parece proteger contra la aterosclerosis, probablemente debido tanto a la capacidad de las HDL para transportar colesterol de los tejidos periféricos hacia el hígado para eliminarlo (denominado transporte de colesterol inverso; v. cuadro 5-1 ) como a sus propiedades antioxidantes. Por este motivo, el HDL se ha ganado la denominación de «colesterol bueno». El LDL sérico elevado puede persistir por muchas causas, entre ellas una alimentación rica en grasas o por anomalías en los mecanismos de depuración del receptor LDL. Los pacientes con deficiencias genéticas en el receptor LDL, lo cual da lugar a una enfermedad denominada hipercolesterolemia familiar, no pueden eliminar el LDL de la circulación de manera eficaz. Los heterocigotos con esta patología tienen un gen normal y otro deficiente que codifica el receptor. Presentan niveles altos de LDL plasmático y desarrollan aterosclerosis precoz. Los homocigotos que carecen de receptores LDL funcionales pueden padecer episodios vasculares, como por ejemplo infarto agudo de miocardio incluso en los primeros diez años de su vida. Por otra parte, cada vez hay más pruebas que implican a las lipoproteínas ricas en triglicéridos, como las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), en la formación de la aterosclerosis. No obstante, no se sabe con certeza si estas partículas participan directamente en la aterogenia o si simplemente acompañan bajos niveles de colesterol HDL. Obsérvese que la diabetes mellitus tipo 2 poco controlada se suele relacionar con la combinación de hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL. Terapia modificadora de los lípidos Las estrategias que mejoran los niveles de lípidos anómalos pueden limitar las consecuencias de la aterosclerosis. Muchos estudios de pacientes con patología coronaria demuestran que la reducción farmacológica y dietética del colesterol sérico puede ralentizar la progresión de la placa aterosclerótica. Estas pruebas constituyen la base de las directrices de cribado, concebidas por el grupo de expertos del National Cholesterol Education Program, que recomienda un perfil de lípidos basal cada 5 años para todos los adultos. Estas directrices identifican el nivel de LDL colesterol «óptimo» menor de 100 mg/dl. Los pacientes con aterosclerosis establecida, o aquellos que tienen un riesgo equivalente (p. ej., diabetes) deben recibir un tratamiento para poder alcanzar este objetivo. A los pacientes con patología aterosclerótica y riesgo elevado de sufrir episodios vasculares en el futuro: aquellos que recientemente han padecido un síndrome coronario agudo (v. cap. 7 ) y las personas con múltiples factores de riesgo, especialmente cuando la diabetes, el síndrome metabólico (descrito más adelante del capítulo) y/o el tabaquismo están presentes, se les recomienda que alcancen un nivel aún más bajo, menos de 70 mg/dl. La alimentación sana y el ejercicio son dos componentes importantes para reducir los factores de riesgo, por ejemplo, el Lyon Diet Heart Study demostró que el riesgo de sufrir episodios cardíacos recurrentes de los pacientes con patología coronaria a los que se les había asignado al azar una dieta mediterránea disminuyó. La dieta que se aplicó en este estudio sustituía las grasas saturadas por las grasas poliinsaturadas (especialmente el ácido α linoléico y ácidos grasos omega 3). Las pruebas in vitro indican que los lípidos poliinsaturados pueden activar un factor de trascripción (el receptor activador del proliferador de peroxisomas-α [PPAR-α]), que aumenta la expresión de la apoproteína de las HDL principal (apo AI) y la enzima lipoproteína lipasa, e inhibe la expresión inducida por citoquinas de las moléculas de adhesión leucocitaria en las células endoteliales. Estas tienen acciones potencialmente antiaterogénicas. El ejercicio físico y la pérdida de peso también pueden mejorar el perfil lipídico, especialmente disminuyendo los triglicéridos y aumentando las HDL. Cuando con el cambio del estilo de vida no se logra conseguir estos valores, se utilizan los agentes farmacológicos para mejorar los niveles lipídicos anómalos. Los grupos más importantes de agentes hipolipemiantes (v. cap. 17 ) son los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, niacina, derivados del ácido fíbrico, inhibidores de la absorción intestinal del colesterol y agentes de unión al ácido biliar. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (también denominados estatinas) han resultado ser los fármacos de más eficaces en la disminución de LDL, ya que inhiben la enzima limitante responsable de la biosíntesis del colesterol. La reducción resultante de la concentración de colesterol intracelular estimula el incremento de la expresión del receptor de LDL y de este modo aumenta la eliminación de las partículas de LDL de la circulación sanguínea. Las estatinas también disminuyen la tasa de síntesis de VLDL que realiza el hígado (por lo tanto desciende el nivel de triglicéridos del torrente circulatorio) y, por un mecanismo desconocido, aumentan las HDL. Las pruebas clínicas más importantes que evalúan la terapia con estatinas han demostrado un descenso relevante de forma continuada de episodios cardíacos isquémicos, accidente cerebrovasculares y (en muchos casos) índices de mortalidad ( fig. 5-11 ). Los beneficios

que se han documentado en estos estudios se han extendido a las personas con índices elevados de LDL, con o sin patología aterosclerótica preexistente conocida.

Figura 5-11. Las estatinas reducen el riesgo cardiovascular. Varios estudios clínicos importantes han corroborado los beneficios inducidos por las estatinas en el descenso de los lípidos y en la reducción de episodios de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC). A pesar de los niveles de colesterol sérico iniciales, los beneficios de las estatinas se extienden a pacientes con antecedentes de patología coronaria y a aquellos sin antecedentes, con factores de riesgo significativos. HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad. Herramientas de imágenes Es probable que los efectos de las estatinas se deriven de varios mecanismos. La combinación del descenso de LDL y el incremento de HDL puede reducir el contenido lipídico de las placas ateroscleróticas, lo cual afecta de manera positiva a su actividad biológica. Otras posibles acciones beneficiosas son el aumento de la síntesis de NO, la mejora de la actividad fibrinolítica, la inhibición de la proliferación del músculo liso y la captación de monocitos, y la reducción en la producción de macrofágica de enzimas degradantes de la matriz. Los estudios in vitro sugieren que las estatinas también pueden reducir la inflamación por la inhibición de las citocinas de macrófagos TNF-α, IL-1 y IL-6 o aumentando la PPAR-α, de este modo se reduce la expresión endotelial de las moléculas de adhesión leucocitarias y la producción del factor tisular de macrófagos. Los estudios clínicos han puesto de manifiesto la acción antinflamatoria de las estatinas, porque reducen los niveles plasmáticos de la proteína C reactiva, un marcador de inflamación descrito anteriormente. Con todo, cabe

destacar que experimentalmente es difícil separar el efecto de disminución de las LDL de las estatinas de sus mecanismos antinflamatorios, debido a la función destacada de las LDL oxidadas en el inicio de cascadas inflamatorias. Sin embargo, los datos clínicos y experimentales acumulados sugieren que por lo menos una parte del beneficio de las estatinas proviene de otros mecanismos, aparte de disminución de las LDL (llamados efectos pleitrópicos). Tabaquismo Diversos estudios han demostrado que el tabaco aumenta el riesgo de aterosclerosis y cardiopatía isquémica. Incluso el tabaquismo mínimo aumenta el riesgo, y los fumadores empedernidos tienen muchas posibilidades de sufrir episodios cardiovasculares. El tabaquismo puede provocar patología aterosclerótica de varias maneras: aumento de la modificación oxidativa de las LDL, descenso de los niveles de HDL de la circulación sanguínea, disfunción endotelial por hipoxia tisular y aumento de la agresión oxidativa, incremento de adhesión plaquetaria, aumento de la expresión de las moléculas solubles de adhesión leucocitaria, estimulación inadecuada del sistema nervioso simpático por la nicotina y desplazamiento del oxígeno por el monóxido de carbono de la hemoglobina. La extrapolación de los experimentos con animales sugiere que el tabaquismo no sólo acelera la aterogenia sino que además aumenta la posibilidad de trombosis, ambos componentes del «paciente vulnerable». Afortunadamente, el abandono del hábito tabáquico puede cambiar totalmente algunas de las consecuencias indeseables. Los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que las personas que abandonan el tabaco reducen de forma considerable su posibilidad de padecer cardiopatía coronaria en contraposición con aquellos que continúan fumando. En un estudio se demostró que, tras un periodo de 3 años sin fumar, el riesgo de arteriopatía coronaria para los exfumadores resultó ser similar al de las personas que nunca habían fumado. Hipertensión La presión sanguínea elevada (ya sea sistólica o diastólica) aumenta el riesgo de desarrollar aterosclerosis, sufrir cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular (v. cap. 13 ). La relación entre la presión sanguínea elevada y las cardiovasculopatías no parece tener un umbral específico. En cambio, el riesgo aumenta de forma continuada con valores de presión alta progresiva. Especialmente en las personas de edad avanzada, la presión sistólica es un factor pronóstico de las consecuencias indeseables, más fiable que la presión diastólica. La hipertensión puede acelerar la aterosclerosis de varias maneras. Los estudios con animales han revelado que la presión sanguínea elevada lesiona el endotelio vascular y puede aumentar la permeabilidad de la pared de los vasos a las lipoproteínas. Además de provocar lesiones endoteliales directas, el aumento de agresión hemodinámica puede aumentar el número de receptores colectores en los macrófagos, y por lo tanto favorecer la formación de células espumosas. La sobrecarga circunferencial cíclica, incrementada en las arterias hipertensivas, puede favorecer la producción en células del músculo liso de proteoglucanos que unen y retienen las partículas de LDL, favoreciendo su acumulación en la íntima y facilitando su modificación oxidativa. La angiotensina II, un mediador de la hipertensión, no sólo actúa como vasoconstrictor sino también como citocina proinflamatoria. De este modo, la hipertensión también puede estimular la aterogenia y provoca un estado inflamatorio. Terapia antihipertensiva Al igual que en las dislipemias, el tratamiento de la hipertensión debe comenzar con un cambio en el estilo de vida, pero a menudo requiere intervención farmacológica. Los estudios de Modelos Dietéticos para Detener la Hipertensión demuestran que una alimentación rica en frutas y verduras, con consumo diario de productos bajos en grasa y contenido sódico total reducido mejora significativamente la presión sanguínea diastólica y sistólica. El ejercicio regular también puede disminuir los niveles de presión sanguínea en reposo. Muchos fármacos pueden disminuir la presión sanguínea, por ejemplo diuréticos, antagonistas de los receptores β-adrenérgicos, fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina, antagonistas del calcio y los inhibidores α-adrenérgicos. Los beneficios y las limitaciones de estas terapias se describen en los capítulos 13 y 17. Diabetes Mellitus y síndrome metabólico La incidencia mundial de la diabetes mellitus se estima a 170 millones de personas y se calcula que para el 2030 crecerá un 40% en todo el mundo. Sólo en los Estados Unidos 18,2 millones de personas son diabéticas y las previsiones sugieren que uno de cada tres niños nacidos en el año 2000 podrá desarrollar esta patología. Con un aumento de tres a cinco veces de riesgo de episodios coronarios agudos, el 80% de los pacientes diabéticos padecen enfermedades relacionadas con la aterosclerosis, entre ellas cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica. Por consiguiente, la diabetes se considera un riesgo aterosclerótico equivalente, y pertenece a la misma categoría de riesgo que el de las personas con antecedentes de infarto de miocardio. La predisposición a la aterosclerosis de los pacientes diabéticos puede estar relacionada en parte con la glucosilación no enzimática de

lipoproteínas (que aumenta el consumo del colesterol por parte de los macrófagos colectores, como se ha descrito anteriormente) o a la tendencia protrombótica y el estado antifibrinolítico que prevalece en muchos pacientes diabéticos. Éstos suelen tener la función endotelial deteriorada, medida por la biodisponibilidad reducida de NO y el aumento de adhesión leucocitaria. El control estricto de los niveles de glucosa sérica en los pacientes diabéticos reduce el riesgo de complicaciones microvasculares como por ejemplo retinopatía y nefropatía. Por lo menos un estudio también ha demostrado una reducción de las consecuencias macrovasculares como por ejemplo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes de tipo 1 que siguieron una dieta antidiabética estricta. Además, el control de la hipertensión y la dislipidemia en pacientes diabéticos reduce considerablemente el riesgo de complicaciones cardíacas y cerebrovasculares. El síndrome metabólico (anteriormente conocido como síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X) es un descriptor de un cúmulo de factores de riesgo, incluida la hipertensión, hipertrigliceridemia, reducción de HDL, resistencia celular a la insulina (a menudo deriva a intolerancia a la glucosa) y obesidad visceral (exceso de tejido adiposo en el abdomen). Este síndrome se relaciona con un riesgo alto de aterosclerosis tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos y el Estudio de Examen Nutricional y Salud Nacional estima que un sorprendente 44% de norteamericanos presentan el síndrome metabólico del que tratan las directrices actuales. La presencia de la resistencia a la insulina de este síndrome parece favorecer la aterogenia mucho antes de que las personas afectadas manifiesten diabetes. Falta de ejercicio físico El ejercicio puede mitigar la aterogenia de varias maneras. Además de tener efectos beneficiosos en el perfil lipídico y la presión sanguínea, el ejercicio aumenta la sensibilidad insulínica y la producción endotelial de NO. Los estudios prospectivos a largo plazo tanto de hombres como de mujeres indican que incluso las actividades simples, como por ejemplo caminar a paso ligero puede prevenir la mortalidad cardiovascular. Aunque ningún estudio de prevención primaria aleatorizado haya examinado los efectos del ejercicio en los índices de episodios cardíacos, los beneficios demostrados en el perfil del riesgo cardiovascular deben promover el aumento de ejercicio físico para cualquier persona con riesgo de desarrollar patología aterosclerótica. Estado estrogénico La enfermedad cardiovascular supera a otras causas de mortalidad en mujeres incluidos el cáncer de mama u otros cánceres. Antes de la menopausia, las mujeres tienen una incidencia de episodios coronarios menor que la de los hombres. Sin embargo, tras la menopausia los hombres y las mujeres presentan índices similares. Esta observación sugiere que los estrógenos (cuyo nivel desciende tras la menopausia) puede tener cualidades preventivas. Los niveles fisiológicos de estrógenos en mujeres premenopáusicas aumentan las HDL y disminuyen las LDL. Según los datos experimentales, los estrógenos también pueden poseer beneficios antioxidantes y acciones antiplaquetarias y mejorar la vasodilatación que depende del endotelio. Los estudios observacionales iniciales sugirieron que la terapia de sustitución hormonal reducía el riesgo de arteriopatía coronaria en mujeres posmenopáusicas, lo cual provocó que muchos médicos prescribieran este tipo de fármacos con el fin de prevenir cardiovasculopatías. Sin embargo, el estudio Corazón y Sustitución de Estrógenos y Progesterona demostró una asociación entre el uso de estas hormonas y un temprano aumento del riesgo de accidentes vasculares en mujeres con patología coronaria preexistente. Además, en 2002, los estudios aleatorizados de prevención primaria de la Iniciativa de Salud de las Mujeres se terminaron prematuramente ante el hallazgo de que el tratamiento con estrógenos y progesterona incrementaba el riesgo cardiovascular total en un 24%, y el riesgo aumentaba un destacado 81% durante el primer año de la terapia. Cabe destacar que estos resultados preocupantes no aparecían en la cohorte aleatorizada de pacientes tratadas sólo con estrógenos. Los análisis más exhaustivos ayudarán a determinar si los modelos de sustitución segura de hormonas son posibles. Mientras tanto, puesto que los datos de pruebas clínicas actualmente disponibles no muestran que la terapia gonadal a base de hormonas sea cardioprotectora y, de hecho, puede ser perjudicial, este tipo de terapia no se debe comenzar con el único objetivo de reducir el riesgo cardiovascular. Biomarcadores A pesar de la identificación de los factores de riesgo bien establecidos que acabamos de describir, uno de cada cinco episodios cardiovasculares se producen en pacientes que carecen de estas características. Con el conocimiento cada vez mayor de la patogenia de la aterosclerosis, han aparecido varios marcadores nuevos de riesgo aterosclerótico. Homocisteína Algunos estudios han demostrado una relación significativa entre los niveles del aminoácido homocisteína en la circulación sanguínea y la incidencia de arteriopatía periférica, cerebral y coronaria. El balance de los datos actuales de los estudios poblacionales sugiere la contribución módica general de este factor en el riesgo cardiovascular. Los mecanismos a través de los cuales la homocisteína puede aumentar el riesgo aterosclerótico siguen siendo indeterminados, pero las pruebas actuales sugieren que los niveles extremadamente altos

pueden estimular la agresión oxidativa, la inflamación vascular y la adhesión plaquetaria. La hiperhomocisteinemia puede ser consecuencia de defectos genéticos en el metabolismo de la metionina o del consumo insuficiente de ácido fólico, un cofactor en la vía de la metionina. Aunque el ácido fólico y otros suplementos de vitamina B reducen los niveles altos de homocisteína sérica, los datos de los que se dispone hasta la actualidad no han demostrado que esta terapia reduzca realmente la patología aterosclerótica o sus complicaciones. Lipoproteína (a) La lipoproteína (a), denominada Lp (a) y pronunciada «L-P-a-minúscula» también se ha identificado en algunos estudios como un factor de riesgo independiente de arteriopatía coronaria. La Lp(a) es una forma especial de LDL cuya apolipoproteína más importante (apo B100) se une a través de un puente de disulfuro a otra proteína, denominada apo(a). La estructura de la apo(a) se parece a la del plasminógeno, una proteína plasmática importante de la lisis endógena de los coágulos de fibrina (v. cap. 7 ). Así pues, el efecto perjudicial que se atribuye a la Lp(a) puede relacionar con la competencia con la actividad normal del plasminógeno. Como con la homocisteína, no todos los estudios poblacionales establecen un vínculo entre Lp(a) y episodios cardiovasculares, aunque las personas con niveles altos de Lp(a) presentan sin lugar a dudas un riesgo alto de sufrirlos. El nivel de Lp(a) de una persona viene básicamente determinado por la herencia y la distribución es desigual, siendo los negros los que tienen valores más elevados. La dieta y el ejercicio tienen poca influencia en la Lp(a), y no existen fármacos específicos para disminuir su nivel. No obstante, el ácido nicotínico (niacina) es un agente que reduce la Lp(a), entre otros efectos lipídicos beneficiosos. Hasta la actualidad, ninguna prueba muestra que las terapias farmacológicas que se centran especialmente en la Lp(a) mejoren los resultados cardiovasculares. Proteína C reactiva y otros marcadores de inflamación Puesto que la patogenia de la aterosclerosis conlleva la inflamación en cada fase, los marcadores de inflamación se han sometido a estudios como factores predisponentes de riesgo cardíaco. Cabe recordar que el proceso de entrada y modificación de lipoproteínas en la pared de los vasos desencadena la liberación de citocinas, seguida de la infiltración leucocitaria, más liberación de citocinas y migración del músculo liso hacia la íntima y proliferación dentro de ésta. Las citocinas implicadas (p. ej., IL-6) se movilizan hasta el hígado y promueven el aumento de producción de reactantes de fase aguda, por ejemplo la proteína C reactiva (PCR), fibrinógeno, y amiloide sérico A. De estas moléculas, la PCR ha demostrado mayor capacidad como marcador de inflamación sistémica de bajo grado relacionada con la patología aterosclerótica. Los amplios estudios en hombres y mujeres aparentemente sanos indican que aquellos con niveles de PCR basales superiores presentan un mayor riesgo de episodios cardiovasculares, independientemente de los niveles de colesterol sérico. Los últimos estudios prospectivos afirman que la gran sensibilidad de la PCR es un factor pronóstico independiente de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica y muerte cardíaca súbita. Además de su función como marcador de riesgo, la PCR puede participar como mediador de la aterogenia. Por ejemplo, la PCR puede activar el complemento y de este modo contribuir al estado inflamatorio continuo. Los hipolipemiantes inhibidores de la HMG-CoA reductasa reducen los niveles de PCR, pero las pruebas actuales todavía no demuestran que la terapia se deba enfocar especialmente en disminuir la PCR. Infección Varios estudios han identificado agentes infecciosos (p. ej., herpes virus, Chlamydia pneumoniae) en algunas lesiones ateroscleróticas, por lo que plantean la cuestión de su posible función en la aterogenia. Estos estudios han generado bastante controversia, pero faltan pruebas definitivas de una función causal. Aunque se desconoce si algunas infecciones realmente desempeñan un papel en la aterogenia, razones teóricas avalan la investigación de esta posibilidad. Por ejemplo, las especies de Chlamydia producen la proteína de choque térmico 60 (HSP-60), que activa los macrófagos y estimula la producción de metaloproteinasas de la matriz que pueden dañar la estabilidad y cubierta fibrosa de las placas ateroscleróticas. Otras posibles propiedades aterogénicas de la HSP-60 clamidial y las endotoxinas bacterianas son la inducción de la formación de células espumosas, la oxidación de lipoproteínas, y el aumento de actividad procoagulante. Aunque están por demostrar las relaciones patogénicas, algunos científicos consideran que los agentes infecciosos proporcionan una fuente adicional de lesiones endoteliales e inflamación que podría iniciar o agravar la aterogenia. Hasta el momento, ningún ensayo con suficiente poder estadístico ha demostrado que el tratamiento antibiótico dirigido contra este tipo de supuestas infecciones disminuya el riesgo de episodios cardíacos futuros en supervivientes de síndromes coronarios agudos. Tratamiento de los factores de riesgo A pesar del conocimiento acumulado de la patogenia de la aterosclerosis y sus secuelas clínicas, esta patología en la edad avanzada de la

vida humana continúa siendo una causa importante de muerte en el mundo moderno. Aunque las mejoras en la atención cardiovascular han reducido la mortalidad de esta patología en relación con la edad, continuará siendo una amenaza, ya que nuestra población envejece y los países en desarrollo adoptan los adversos hábitos dietéticos y de actividad del estilo de vida occidental. Las investigaciones actuales de la biología de la aterosclerosis, así como los avances en los procedimientos terapéuticos y las medicaciones, continuarán sin duda mejorando nuestra capacidad para combatir esta patología. Sin embargo no hemos sacado provecho completamente de lo que ya sabemos: el riesgo cardiovascular elevado se puede modificar. El control eficaz de los factores de riesgo descritos anteriormente sigue siendo un componente importante para mitigar este azote global. Es en este punto, dónde la relación entre médico y paciente, y la función de los profesionales de la medicina como líderes de una comunidad que recomienda llevar un estilo de vida saludable, es de vital importancia. Volver al principio RESUMEN La pared arterial normal es una estructura de tres capas, cuyos aspectos claves son una única capa endotelial en la íntima, células del músculo liso en la media y la adventicia exterior (v. fig. 5-1 ). En la aterogénesis temprana, los estímulos inflamatorios y perjudiciales activan las células del músculo liso y las células endoteliales. La cascada de episodios resultante atrae células inmunitarias hacia la pared de los vasos, lo cual impulsa un estado inflamatorio persistente que se considera que conlleva la progresión de la patología (v. fig. 5-2 ). Los mecanismos que contribuyen a la aterosclerosis determinan la placa que se forma durante décadas (v. figuras desde la 5-3 hasta la 5-7 ). La diversidad de la placa se puede caracterizar, en términos generales, como estable o vulnerable (v. fig. 5-8 ). La expresión clínica de la aterosclerosis suele ser consecuencia del estrechamiento de la luz de los vasos, la calcificación o el debilitamiento de la pared arterial o la alteración de la placa por la formación de trombos sobrepuestos. Las manifestaciones habituales son angina de pecho, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica (v. fig. 5-10 ). Muchos de los factores de riesgo que comportan aterosclerosis se pueden modificar (v. tabla 5-1 ), lo cual brinda la oportunidad a los médicos y a otros profesionales sanitarios de educar a los pacientes para ayudarles a prevenir o reducir la progresión de la patología. Volver al principio Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Rushika Fernandopulle, Gopa Bhattacharyya, Mary Beth Gordon, Joseph Loscalzo, Ph. D. y Peter Libby. Volver al principio Bibliografía AHA Science Advisory: «Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on cardiovascular disease». Circulation, 2001; 103: 1823-1825. ANSELL B. J., WATSON K. E., FOGELMAN A. M., et al. «Highdensity lipoprotein function». J Am Coll Cardiol, 2005; 46: 17921798. BECKMAN J. A., CREAGER M. A., LIBBY P. «Diabetes and atherosclerosis». JAMA, 2002; 287: 2570-2581. BHATT D. L., STEG P. G., OHMAN E. M., et al. «International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis». JAMA, 2006; 295: 180-189. «Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Project Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults». JAMA, 2001; 285: 2486-2496. GOTTO A. M. JR. «Evolving concepts of dyslipidemia, atherosclerosis, and cardiovascular disease: the Louis F. Bishop Lecture». J Am Coll Cardiol, 2005; 46: 1219-1224. GRUNDY S. M., CLEEMAN J. I., DANIELS S. R., et al. «Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement». Circulation, 2005; 112: 2735-2752. HANSSON G. K. «Mechanisms of disease: Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease». N Engl J Med, 2005; 352:

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Capítulo 6 Cardiopatía isquémica Haley Naik Marc S. Sabatine Leonard S. Lilly En 1772, el médico británico William Heberden comunicó un trastorno en el que los pacientes manifestaban una sensación molesta en el pecho cuando caminaban. Heberden la denominó angina de pecho y observó que esta alteración desaparecía inmediatamente cuando el paciente se detenía, pero que se repetía al realizar actividades similares. Aunque no supiera la causa, es probable que fuera el primero en describir los síntomas de la cardiopatía isquémica, una situación de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio cuya causa suele ser la aterosclerosis de las arterias coronarias. En la actualidad, millones de norteamericanos son víctimas de la cardiopatía isquémica y es una de las causas principales de muerte de los países industrializados. La presentación clínica de la cardiopatía isquémica puede ser muy variable y da lugar a un conjunto de síndromes ( tabla 6-1 ). Por ejemplo, la isquemia puede ir acompañada de los mismos síntomas de esfuerzo que describió Heberden. En otros casos, puede producirse sin ninguna manifestación clínica, una patología denominada isquemia silente. En este capítulo se describen las causas y las consecuencias de los síndromes de la cardiopatía isquémica crónica y se proporciona una estructura para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes afectados.

Síndrome

Descripción

Patología en la que el desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda de éste se traduce en hipoxia Cardiopatía miocárdica y acumulación de metabolitos de desecho; en la mayor parte de las veces la causa es la patología isquémica aterosclerótica de las arterias coronarias (se suele denominar enfermedad arterial coronaria)

Angina de Sensación molesta en el pecho y las estructuras anatómicas circundantes producida por isquemia miocárdica pecho

Angina estable

Tipo crónico de angina de pecho transitoria, provocada por la actividad física o la ansiedad emocional, se alivia con reposo durante unos minutos; los episodios se suelen asociar a la depresión temporal del segmento ST, pero la lesión miocárdica no es permanente

Angina variable

Molestia anginosa típica, generalmente en reposo, que se desarrolla debido a un espasmo arterial coronario y no a un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio; los episodios se suelen asociar a los cambios transitorios del segmento ST (normalmente elevación ST)

Angina inestable

Patrón de aumento de la frecuencia y duración de los episodios de la angina de pecho producido con menor esfuerzo o en reposo; alta frecuencia de progresión a infarto de miocardio si no se trata

Isquemia silente

Episodios asintomáticos de isquemia miocárdica; se puede detectar por un electrocardiograma u otras técnicas de laboratorio

Zona de necrosis miocárdica normalmente provocado por un cese prolongado del aporte sanguíneo; muy a menudo es Infarto de consecuencia de un trombo agudo en una zona de estenosis aterosclerótica coronaria; puede ser la primera manifestación miocardio clínica de la cardiopatía isquémica, o puede haber antecedentes de angina de pecho

La angina de pecho continúa siendo la manifestación más frecuente de la cardiopatía isquémica y literalmente significa «opresión en pecho» Aunque otras patologías pueden provocar molestias parecidas, la angina de pecho se refiere de forma concreta a una sensación molesta en el pecho y estructuras circundantes que se produce debido a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda de éste.

DETERMINANTES DE LA DEMANDA Y DEL APORTE DE OXÍGENO AL MIOCARDIO En un corazón sano, la necesidad de oxígeno del miocardio coincide constantemente con el aporte de las arterias coronarias. Incluso durante la práctica de ejercicio enérgico, cuando las necesidades metabólicas del corazón aumentan, también lo hace el aporte de oxígeno a las células miocárdicas, de modo que el equilibrio se mantiene. En los siguientes apartados se describen los determinantes esenciales del aporte y la demanda de oxígeno al miocardio en una persona sana ( fig. 6-1 ) y cómo la presencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) los modifica. Aporte de oxígeno al miocardio El aporte de oxígeno al miocardio depende del contenido de oxígeno de la sangre y del índice de flujo sanguíneo coronario. El contenido del oxígeno está determinado por la concentración de hemoglobina y el grado de oxigenación sistémica. En ausencia de anemia o de enfermedad pulmonar, el contenido del oxígeno se mantiene bastante constante. Por el contrario, el flujo sanguíneo coronario es mucho más dinámico, y la regulación del flujo es responsable de armonizar el aporte de oxígeno con las necesidades metabólicas. Como en todos los vasos sanguíneos, el flujo de las arterias coronarias (Q) es directamente proporcional a la presión de perfusión de los vasos (P) y es inversamente proporcional a la resistencia vascular coronaria (R). Es decir,

Figura 6-1. Determinantes más importantes del aporte de oxígeno al miocardio y la demanda del mismo. h, grosor de la pared ventricular; P, presión ventricular; r, radio ventricular. Herramientas de imágenes

Sin embargo, a diferencia de otros sistemas arteriales en los que el mayor flujo sanguíneo se produce durante la sístole, el predominio de la perfusión coronaria tiene lugar durante la diástole. El motivo es que el flujo sistólico se obstruye por la compresión de las pequeñas ramificaciones coronarias durante la contracción del miocardio. En la diástole, el flujo coronario está en perfectas condiciones, porque el miocardio relajado no comprime el sistema vascular coronario. Así pues, en el caso de las coronarias, la presión de perfusión se puede aproximar a la presión diastólica aórtica. Las situaciones en las que desciende la presión diastólica aórtica (como por ejemplo la hipotensión o la insuficiencia valvular aórtica) disminuyen la presión de la perfusión arterial coronaria y pueden deteriorar el aporte de oxígeno al miocardio. La resistencia vascular coronaria es el otro determinante fundamental del flujo sanguíneo coronario. En la arteria sana, esta resistencia es modulada de forma dinámica por: 1) fuerzas que comprimen externamente las arterias coronarias, y 2) factores que alteran el tono coronario intrínseco. Compresión externa La compresión externa se ejerce en los vasos coronarios durante el ciclo cardíaco por la contracción del miocardio circundante. El grado

de compresión está directamente relacionado con la presión intramiocárdica y por consiguiente es mayor durante la sístole, como se describe en el apartado anterior. Además, cuando el miocardio se contrae, el subendocardio adyacente a la presión intraventricular alta, es sometido a una fuerza mayor que las capas musculares externas. Esta es una razón por la que el subendocardio es la zona más vulnerable a la lesión isquémica. Control intrínseco del tono coronario A diferencia de la mayor parte de los tejidos, el músculo cardíaco no puede aumentar la extracción de oxígeno disponible porque en su estado basal extrae casi la máxima cantidad de oxígeno posible de su aporte sanguíneo. Por ello, cualquier necesidad de oxígeno adicional se debe cubrir con un aumento del flujo sanguíneo, y la autorregulación de la resistencia vascular coronaria constituye el mediador más importante de este proceso. Los factores que intervienen en la regulación de la resistencia vascular coronaria son la acumulación de metabolitos locales, las sustancias derivadas del endotelio y la inervación. Factores metabólicos La acumulación de metabolitos locales afecta significativamente al tono vascular coronario y actúa modulando el aporte de oxígeno al miocardio para cubrir los cambios de las demandas metabólicas. Durante los estados de hipoxemia, se inhiben el metabolismo aerobio y la fosforilación oxidativa de la mitocondria. Los fosfatos de alta energía, entre ellos el trifosfato de adenosina (ATP), no se pueden regenerar. Por consiguiente, se acumulan difosfato (ADP) y monofosfato (AMP) de adenosina y posteriormente se degradan a adenosina, que es un vasodilatador potente y se considera que es el mediador metabólico principal del tono muscular. Al unirse a los receptores del músculo liso vascular, la adenosina disminuye la entrada de calcio en las células, lo cual provoca relajación, vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo coronario. Otras metabolitos que actúan de forma local como vasodilatadores son lactato, acetato, hidrogeniones y dióxido de carbono. Factores endoteliales Las células endoteliales de la pared arterial producen diversas sustancias vasoactivas que contribuyen a regular el tono vascular. Los vasodilatadores que genera el endotelio son óxido nítrico (NO), prostaciclina y factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF). La endotelina 1 es un ejemplo de un vasoconstrictor derivado del endotelio. La identificación y las acciones importantes del NO derivado del endotelio se describen en el cuadro 6-1 . El NO regula el tono vascular mediante difusión al músculo liso arterial colindante, donde provoca su relajación a través de un mecanismo dependiente de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). La producción de NO por el endotelio sano se produce en estado basal y en su estimulación participan diversas sustancias y situaciones. Por ejemplo, su liberación aumenta cuando el endotelio se expone a acetilcolina (ACh), trombina, productos de agregación plaquetaria (p. ej., serotonina y ADP), o incluso la fuerza de cizallamiento del flujo sanguíneo. Aunque el efecto directo de muchas de estas sustancias en el músculo liso vascular consiste en provocar vasoconstricción, la liberación inducida de NO del endotelio sano provoca sin embargo vasodilatación ( fig. 6-2 ). Cuadro 6-1. Factor relajante derivado del endotelio, Óxido Nítrico y el Premio Nobel Las células endoteliales arteriales que son normales sintetizan sustancias vasodilatadoras eficaces que contribuyen a la modulación del tono vascular. Entre las primeras que se identificaron estaban la prostaciclina (un metabolito del ácido araquidónico) y una sustancia denominada factor relajante derivado del endotelio (EDRF). El EDRF se estudió por primera vez en la década de los años 70. En los preparados experimentales, se puso de manifiesto que la acetilcolina (ACh) tiene dos acciones opuestas en los vasos sanguíneos. Su efecto directo en las células del músculo liso vascular consiste en provocar la vasoconstricción, pero cuando el revestimiento endotelial intacto recubre las células del músculo liso, se produce la vasodilatación. Los experimentos posteriores revelaron que la ACh provoca que las células endoteliales liberen un mediador químico (que se denominó EDRF), que rápidamente se difunde a las células del músculo liso contiguo, lo cual da lugar a su relajación y la posterior vasodilatación del vaso. Las investigaciones subsiguientes demostraron que el EDRF misterioso en realidad es radical de óxido nítrico (NO). Cuando la ACh (u otro vasodilatador que depende del endotelio como por ejemplo serotonina o histamina) se une a las células endoteliales, aumenta el calcio libre intracelular, lo cual activa la enzima de la óxido nítrico sintasa (NOS). La NOS cataliza la formación de NO del aminoácido L-arginina (v. la figura de abajo). El NO se difunde desde el endotelio hasta el músculo liso vascular adyacente, donde activa la guanilciclasa (G-ciclasa). Ésta a su vez forma la guanosina monofosfato cíclico (cGMP) del guanosín trifosfato. El aumento de cGMP intracelular se traduce en la relajación de las células del músculo liso a través de mecanismos que implican una reducción del Ca2+ citosólico. El aumento de cGMP también se asocia a efectos antimigratorios beneficiosos de las células del músculo liso.

En comparación con lo que sucede con los vasodilatadores que dependen del endotelio, algunos agentes estimulan la relajación del músculo liso independientemente de la presencia de células endoteliales. Por ejemplo, los fármacos nitroprusiato de sodio y nitroglicerina provocan la vasodilatación proporcionando una fuente exógena de NO a las células del músculo liso vasculares, lo cual activa la Gciclasa y se forma cGMP sin participación de las células endoteliales. En el laboratorio de cateterización cardíaca, la administración intracoronaria de ACh en una persona sana provoca la vasodilatación del vaso, probablemente por la liberación de NO. Sin embargo, en patologías de disfunción endotelial, como por ejemplo aterosclerosis, la administración de ACh provoca vasoconstricción paradójica. Posiblemente, este hecho refleja la producción reducida de NO por las células endoteliales con disfunción, lo cual da lugar a una vasoconstricción directa del músculo liso por ACh, sin oposición. Cabe destacar que la pérdida de respuesta de vasodilatación a la ACh infundida es evidente en personas con algunos factores de riesgo cardiacos (p. ej., colesterol LDL elevado, hipertensión, tabaquismo) incluso antes de que la placa ateromatosa sea sintomática. Por consiguiente, el deterioro de la liberación de NO puede ser un factor pronóstico precoz y susceptible para el desarrollo posterior de lesiones ateroscleróticas. La importancia de estos descubrimientos se realizó en 1998, cuando se otorgó el Premio Nobel de medicina a los científicos que descubrieron el papel fundamental que desempeña el NO como molécula de señalización cardiovascular. Modificado de Furchgott RF. The discovery of endothelium-derived relaxing factor and its importance in the identification of nitric oxide. JAMA, 1996; 276: 1186-1188. La prostaciclina, un metabolito del ácido araquidónico, presenta propiedades vasodilatadoras parecidas a las del NO (v. fig. 6-2 ). Es liberada por las células endoteliales en respuesta a diversos estímulos, entre ellos hipoxia, fuerza de cizallamiento, acetilcolina y productos plaquetarios (p. ej., serotonina). Causa relajación del músculo liso vascular a través de un mecanismo dependiente de AMP cíclico. El EDHF también parece tener propiedades vasodilatadoras importantes. Al igual que el NO derivado del endotelio, es una sustancia

difundible que el endotelio libera y que hiperpolariza (y por lo tanto relaja) las células del músculo liso vascular colindante. El EDHF es liberado por muchos de los mismos factores que estimulan el NO, como la acetilcolina y el flujo sanguíneo pulsátil normal. En la circulación coronaria, el EDHF parece ser más importante para modular la relajación de las arteriolas pequeñas que la de los conductos arteriales grandes. Las células endoteliales producen endotelina 1, un vasoconstrictor potente que contrarresta parcialmente las acciones de los vasodilatadores endoteliales y en cuya expresión intervienen varios factores: trombina, angiotensina II, adrenalina y las fuerzas de cizallamiento del flujo sanguíneo.

Figura 6-2. Sustancias vasoactivas derivadas del endotelio y sus reguladores.A la izquierda, se muestran los vasodilatadores derivados del endotelio y el óxido nítrico (NO), la prostaciclina y el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF). La endotelina 1 es un vasoconstrictor derivado del endotelio. En estado normal, la influencia del vasodilatador predomina sobre la de la vasoconstricción. ACh, acetilcolina. Herramientas de imágenes En circunstancias normales, el endotelio sano estimula la relajación del músculo liso vascular (vasodilatación) mediante la elaboración de sustancias como por ejemplo NO y prostaciclina, cuyas influencias predominan sobre los vasoconstrictores endoteliales (v. fig. 6-2 ). Sin embargo, como se describe más adelante de este capítulo, el endotelio disfuncional (p. ej., vasos ateroscleróticos) segrega cantidades reducidas de vasodilatadores, lo cual provoca que el equilibrio se decante hacia la vasoconstricción. Factores neuronales El control neuronal de la resistencia vascular tiene componentes tanto simpáticos como parasimpáticos. En circunstancias normales, la intervención del sistema nervioso parasimpático parece menor, pero los receptores simpáticos desempeñan un papel importante. Los vasos coronarios contienen tanto receptores β2 -adrenérgicos como α-adrenérgicos. La estimulación de los factores α-adrenérgicos da lugar a la vasoconstricción, en cambio los receptores β2 favorecen la vasodilatación. La interacción entre los factores de regulación metabólica, endotelial y neuronal determina el impacto en el tono vascular coronario. Por ejemplo, la estimulación catecolamínica del músculo cardíaco puede causar en un principio la vasoconstricción coronaria por la vía del efecto neuronal del receptor adrenérgico. No obstante, la estimulación catecolamínica también incrementa el consumo de oxígeno del

miocardio durante el aumento de la frecuencia cardíaca y contractilidad (efecto adrenérgico β1 ) y el aumento de producción de metabolitos locales resultante provoca la dilatación coronaria. Demanda de oxígeno del miocardio Los tres determinantes más importantes de la demanda de oxígeno del miocardio son: 1) tensión de la pared ventricular; 2) frecuencia cardíaca, y 3) contractilidad cardíaca (también denominada estado inotrópico). Por otra parte, se consumen cantidades muy pequeñas de oxígeno para proporcionar energía para el metabolismo cardíaco basal y la despolarización eléctrica. La tensión de la pared ventricular (σ) es la fuerza tangencial que actúa sobre las fibras miocárdicas que tiende a separarlas, y se gasta energía para oponerse a esta fuerza. La tensión parietal está relacionada con la presión intraventricular (P), el radio del ventrículo (r) y el grosor de la pared ventricular (h) y se puede representar por la relación de La-Place:

Por consiguiente, la tensión parietal es directamente proporcional a la presión ventricular sistólica. Las circunstancias que aumentan la presión en el ventrículo izquierdo, como por ejemplo la estenosis aórtica o la hipertensión, incrementan la tensión parietal y el consumo de oxígeno del miocardio. Las situaciones que disminuyen la presión ventricular, como por ejemplo el tratamiento antihipertensivo, reducen el consumo de oxígeno del miocardio. Puesto que la tensión parietal también es directamente proporcional al radio del ventrículo izquierdo, las patologías que aumentan el llenado ventricular izquierdo (VI) (p. ej., insuficiencia aórtica o mitral) intensifican el consumo de oxígeno y la tensión parietal. En cambio, cualquier maniobra farmacológica o fisiológica que disminuya el llenado y el tamaño del VI (p. ej., tratamiento con nitratos) reduce la tensión parietal y el consumo de oxígeno del miocardio. Por último, la tensión parietal es inversamente proporcional al grosor de la pared ventricular porque la fuerza se propaga sobre una mayor masa muscular. Un corazón con hipertrofia presenta una tensión parietal y un consumo de oxígeno por gramo de tejido inferiores a los de un corazón con pared fina. Por lo tanto, cuando la hipertrofia se desarrolla en patologías con sobrecarga de presión crónica, como por ejemplo estenosis aórtica, cumple una función compensatoria al reducir el consumo de oxígeno. El segundo gran determinante de la demanda de oxígeno del miocardio es la frecuencia cardíaca. Si ésta se acelera, por ejemplo durante el ejercicio físico, el número de contracciones y la cantidad de ATP consumido por minuto aumenta y la necesidad de oxígeno asciende. En cambio, cuando la frecuencia cardíaca disminuye (p. ej., con un fármaco β-bloqueante) se reduce la utilización de ATP y el consumo de oxígeno. El tercer determinante importante de la demanda de oxígeno es la contractilidad miocárdica, una medida de la fuerza de contracción (v. cap. 9 ). Las catecolaminas de la circulación sanguínea, o la administración de fármacos inotrópicos positivos, aumentan directamente la fuerza de contracción, lo cual incrementa la utilización de oxígeno. En contraposición, los efectos inotrópicos negativos, como por ejemplo los que producen los fármacos β-bloqueantes-adrenérgicos, disminuyen el consumo de oxígeno del miocardio. En estado normal, los mecanismos de autorregulación ajustan el tono coronario para que el aporte de oxígeno al miocardio coincida con la demanda. Si no hay patología coronaria obstructiva, estos mecanismos mantienen un flujo coronario bastante constante, siempre que la presión de perfusión aórtica sea aproximadamente de 60 mm Hg o superior. Sin embargo, en el caso de aterosclerosis coronaria avanzada, el descenso de presión de perfusión distal a la estenosis arterial, junto con la disfunción del endotelio del segmento afectado, crea el marco para un desajuste entre el aporte sanguíneo disponible y las necesidades metabólicas del miocardio. Volver al principio FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA La opinión tradicional ha sido que la isquemia miocárdica en la EAC es consecuencia de las placas de aterosclerosis fijas que reducen la luz de los vasos y limitan el aporte sanguíneo al miocardio. No obstante, las últimas investigaciones han demostrado que la reducción de flujo sanguíneo en esta situación se debe a la combinación de estrechamiento permanente de los vasos y tono vascular anómalo, ayudada por la disfunción celular endotelial provocada por la aterosclerosis. Estrechamiento permanente de los vasos La trascendencia hemodinámica de las estenosis arteriales coronarias ateroscleróticas permanentes está relacionada tanto con la mecánica de los líquidos como con la anatomía del aporte vascular.

Mecánica de los líquidos El principio de Poiseuille establece para que haya flujo a través de un vaso,

en cuya fórmula Q equivale al flujo, ΔP a la diferencia de presión entre los puntos que se miden, r al radio del vaso, η a la viscosidad del líquido y L a la longitud del vaso. Por analogía al principio de Ohm, el flujo también es igual a la diferencia de presión dividida por la resistencia (R) al flujo:

Al combinar ambas fórmulas, la resistencia al flujo sanguíneo en un vaso se puede expresar de la siguiente manera:

Por consiguiente, la resistencia vascular se rige, en parte, por el componente geométrico L/r4 . Es decir, la trascendencia hemodinámica de una lesión por estenosis depende de su longitud, pero en mayor medida, del grado de estrechamiento del vaso (es decir, la reducción de r) que lo produce. Anatomía Las arterias coronarias están formadas por grandes segmentos epicárdicos proximales y pequeños vasos distales de resistencia. Los vasos proximales son propensos a desarrollar aterosclerosis sintomática que deriva en placas estenóticas. Los vasos distales no suelen presentar placas que limitan el flujo y pueden ajustar su tono vasomotor a las necesidades metabólicas. Estos vasos de resistencia sirven como reserva, ya que con el esfuerzo aumentan su diámetro para satisfacer el incremento de la demanda de oxígeno y se dilatan, incluso en reposo, si alguna estenosis proximal es lo bastante grave. La trascendencia hemodinámica del estrechamiento de una arteria coronaria está en función del grado de estenosis del fragmento epicárdico del vaso y de la cantidad de vasodilatación compensatoria que los vasos distales de resistencia pueden conseguir ( fig. 6-3 ). Si la estenosis reduce el diámetro de luz en menos del 60%, el posible flujo sanguíneo máximo que circule por las arterias no se altera significativamente y, como reacción al esfuerzo, los vasos de resistencia pueden dilatarse para proporcionar un flujo sanguíneo adecuado. Cuando la estenosis reduce el diámetro en más del 70%, el flujo sanguíneo en reposo es normal, pero el flujo sanguíneo máximo disminuye incluso con una dilatación completa de los vasos de resistencia. En dicha situación, cuando la demanda de oxígeno aumenta (p. ej., por la frecuencia cardíaca elevada y la fuerza de contracción durante el esfuerzo físico), la reserva de flujo coronario resulta insuficiente, la demanda de oxígeno supera el aporte y se produce la isquemia miocárdica. Si la estenosis pone en peligro la luz del vaso en más del 90%, entonces incluso con dilatación máxima de los vasos de resistencia, el flujo sanguíneo puede ser insuficiente para cumplir con los requisitos basales y aparecerá la isquemia en reposo.

Figura 6-3. El flujo coronario máximo y el flujo coronario en reposo se ven afectados por la magnitud de estenosis arterial proximal (porcentaje del diámetro de la lesión). La línea discontinua indica el flujo sanguíneo en reposo y la línea continua representa el flujo sanguíneo máximo (es decir, cuando la dilatación de los vasos de resistencia distales es completa). El deterioro del flujo sanguíneo máximo es evidente cuando la estenosis proximal reduce el diámetro de luz coronaria en más de ˜70%. El flujo en reposo puede alterarse si la estenosis supera ˜90%. (Modificado de GOULD K. L., LIPSCOMB K. «Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance». Am J Cardiol, 1974; 34: 50.) Herramientas de imágenes Aunque las conexiones colaterales (v. cap. 1 ) pueden ser aparentes entre las coronarias sin obstruir y las zonas distales a estenosis ateroscleróticas, y este flujo pueda amortiguar el descenso del aporte de oxígeno al miocardio, no suele ser suficiente para prevenir la isquemia durante el esfuerzo en vasos con reducción crítica. Disfunción de las células endoteliales Además del estrechamiento permanente de los vasos, otro gran factor causal responsable de la reducción del aporte de oxígeno al miocardio en la EAC es la disfunción endotelial. La función anómala de las células endoteliales puede contribuir a la fisiopatología de la isquemia de dos maneras: 1) por la vasoconstricción inadecuada, y 2) a través de la pérdida de propiedades antitrombóticas normales. Vasoconstricción inadecuada En personas sanas, la actividad física o la ansiedad mental provocan una vasodilatación evaluable de las arterias coronarias. Se considera que este efecto está regulado por la activación del sistema nervioso simpático, con aumento del flujo sanguíneo y fuerzas de cizallamiento que estimulan la liberación de vasodilatadores derivados del endotelio, como por ejemplo NO. Se plantea que en personas sanas, el efecto de relajación del NO supera el efecto constrictor directo α-adrenérgico de las catecolaminas en el músculo liso arterial, de modo que se produce la vasodilatación. Sin embargo, en pacientes con disfunción del endotelio (p. ej., aterosclerosis) la falta de liberación de vasodilatadores endoteliales deja el efecto directo de la catecolaminas sin oposición, de modo que en su lugar se produce una relativa vasoconstricción. El descenso resultante de flujo sanguíneo coronario es uno de los factores responsables de la isquemia. Incluso el efecto vasodilatador de los metabolitos de la zona (como por ejemplo adenosina) se atenúa en pacientes con disfunción del endotelio y favorece el desacoplamiento de la regulación del tono muscular con las necesidades metabólicas.

En pacientes con factores de riesgo de EAC, como por ejemplo hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hipertensión y tabaquismo, se observa deterioro de la vasodilatación dependiente del endotelio incluso antes de que se hayan desarrollado lesiones ateroscleróticas visibles. Este hecho sugiere que la disfunción endotelial se produce muy temprano en el proceso aterosclerótico. La vasoconstricción inadecuada también parece ser importante en los síndromes coronarios agudos, como la angina de pecho inestable y el infarto de miocardio (IM). Como se describe en el capítulo 7, la causa habitual de los síndromes coronarios agudos es la rotura de la placa aterosclerótica, con la agregación plaquetaria superpuesta y la formación de trombos. Normalmente, los productos de agregación plaquetaria en un coágulo en formación (p. ej., serotonina, ADP) provocan vasodilatación porque estimulan la liberación endotelial de NO. Sin embargo, con disfunción endotelial, predominan las acciones directas vasoconstrictoras de productos trombocíticos y se deteriora el flujo a través de la luz arterial. Pérdida de propiedades antitrombóticas normales Además de las acciones vasodilatadoras, los factores liberados por las células endoteliales (incluidos NO y prostaciclina) también ejercen propiedades antitrombóticas al interferir con la agregación plaquetaria (v. fig. 6-4 ). Sin embargo, en estados de disfunción de las células endoteliales, la liberación de estas sustancias se reduce; y por consiguiente, el efecto antitrombótico se atenúa. Así pues, en síndromes caracterizados por trombosis (es decir, los síndromes coronarios agudos que se describen en el capítulo 7), la liberación deteriorada de NO y la prostaciclina permiten que las plaquetas se agrupen y segreguen vasoconstrictores y procoagulantes que pueden ser nocivos. Otras causas de isquemia miocárdica Aparte de la EAC aterosclerótica, otras patologías pueden provocar un desequilibrio entre el aporte y la necesidad de oxígeno del miocardio y derivar en isquemia. Otras causas del descenso del aporte de oxígeno al miocardio son: 1) la disminución de la presión de perfusión debido a hipotensión (p. ej., en un paciente con hipovolemia o choque séptico), y 2) la reducción extrema del contenido de oxígeno sanguíneo (p. ej., anemia intensa o alteración de la oxigenación de la sangre por los pulmones). Por ejemplo, un paciente con hemorragia digestiva masiva puede desarrollar isquemia miocárdica y angina de pecho, incluso sin patología coronaria aterosclerótica, debido a una reducción del aporte de oxígeno (es decir, la pérdida de hemoglobina e hipotensión).

Figura 6-4. Interacción entre las plaquetas y las células endoteliales. A) Endotelio sano. Las plaquetas agregantes liberan tromboxano (TXA2 ) y serotonina (5-HT), cuyos efectos vasculares directos causan la contracción del músculo liso vascular y vasoconstricción. Sin embargo, los productos plaquetarios (p. ej., difosfato de adenosina [ADP], 5-HT) también estimulan la liberación endotelial de los vasodilatadores eficaces óxido nítrico (NO) y prostaciclina, de manera que el efecto final es la relajación del músculo liso. La producción endotelial de NO y prostaciclina también cumple funciones antitrombóticas, que limitan la agregación plaquetaria adicional. B) El endotelio disfuncional demuestra la liberación deteriorada de sustancias vasodilatadoras, de modo que se produce la contracción del músculo liso y prevalece la vasoconstricción. La reducción de la liberación endotelial de NO y de prostaciclina disminuye su efecto antiplaquetario, de manera que no hay restricción a la trombosis. Herramientas de imágenes

Por otro lado, un aumento acentuado de la necesidad de oxígeno del miocardio puede provocar isquemia aunque no haya aterosclerosis coronaria. Esto puede producirse, por ejemplo, con taquicardias paroxísticas, hipertensión aguda profunda o estenosis aórtica grave. Volver al principio CONSECUENCIAS DE LA ISQUEMIA Las consecuencias de la isquemia reflejan la oxigenación miocárdica inadecuada y la acumulación local de productos residuales metabólicos. Por ejemplo, durante la isquemia, los miocitos cambian sus vías metabólicas de aerobias a anaerobias. La reducida generación de ATP deteriora la interacción de las proteínas contráctiles, lo cual se traduce en una reducción transitoria tanto de la contracción sistólica ventricular como de la relajación diastólica (ambos son procesos que dependen de la energía). La consiguiente elevación de la presión diastólica del VI se transmite (vía aurícula izquierda y venas pulmonares) a los capilares pulmonares y puede precipitar la congestión pulmonar y el síntoma de disnea. Asimismo, los productos metabólicos como el lactato, la serotonina y la adenosina se acumulan de forma local. Se supone que uno o varios de estos componentes activan los receptores del dolor periférico en la distribución de C7 hasta D4 y pueden ser el mecanismo por el que se generan las molestias de la angina de pecho. La acumulación de metabolitos en la zona y las anomalías transitorias del transporte de iones del miocito también pueden desencadenar arritmias peligrosas (v. cap. 11 ). El destino final del miocardio propenso a desarrollar isquemia depende de la gravedad y la duración del desequilibrio entre el aporte y la necesidad de oxígeno. Anteriormente, se creía que las lesiones cardíacas isquémicas derivaban ya sea en necrosis miocárdica irreversible (es decir, infarto de miocardio) ya sea en una mejoría total y rápida de la función del miocito (p. ej., tras un episodio breve de angina típica). Hoy en día se sabe que además de estos desenlaces, las lesiones isquémicas en ocasiones pueden causar un periodo de disfunción contráctil prolongada sin necrosis de miocitos y al final se puede llegar a recuperar la función normal. Por ejemplo, el atontamiento miocárdico hace referencia al tejido que, tras sufrir un periodo de isquemia grave (pero no necrosis), presenta disfunción sistólica prolongada incluso tras recuperar el flujo sanguíneo miocárdico normal. En este contexto, las anomalías funcionales, bioquímicas y ultraestructurales posteriores a la isquemia son reversibles y la función contráctil se recupera gradualmente. El mecanismo responsable de este retraso en la recuperación de la función implica la sobrecarga de calcio de los miocitos y la acumulación de radicales libres derivados del oxígeno durante la isquemia. En general, la magnitud del atontamiento es proporcional al grado de isquemia precedente y es posible que este estado sea la respuesta fisiológica a una lesión isquémica que no llegó a causar necrosis irreversible. Por el contrario, el miocardio hibernante hace referencia al tejido que manifiesta disfunción contráctil ventricular crónica en la cara con aporte sanguíneo reducido persistente, normalmente debido a EAC de múltiples vasos. En esta situación, no se ha producido un daño irreversible y la función ventricular puede mejorar enseguida si se restaura el flujo sanguíneo adecuado (p. ej., por angioplastia coronaria o revascularización quirúrgica). En el cuadro 6-2 se resume la importancia clínica del atontamiento miocárdico y del miocardio hibernante. Síndromes isquémicos En función del proceso fisiopatológico subyacente, del ritmo y de la gravedad de la lesión isquémica del miocardio, el resultado pueden ser síndromes clínicos muy distintos, como se observa en la figura 6-5 . Angina de pecho estable La causa de la angina de pecho estable suele ser la placa ateromatosa obstructiva fija en una arteria coronaria o en varias de ellas (v. fig. 6-5B ). Normalmente, el modelo de síntomas está relacionado con el grado de estenosis. Como se ha descrito en el apartado precedente sobre fisiopatología, cuando la estenosis aterosclerótica reduce el diámetro de luz de una arteria coronaria en aproximadamente más de un 70%, la capacidad reducida de flujo puede ser suficiente para abastecer las necesidades escasas de oxígeno cardíaco en reposo, pero resulta insuficiente para compensar cualquier aumento considerable de la demanda de oxígeno (v. fig. 6-3 ). Durante el esfuerzo físico, por ejemplo, la activación del sistema nervioso simpático conlleva un incremento de la frecuencia cardíaca, de la presión sanguínea y de la contractilidad, lo cual se traduce por un ascenso del consumo de oxígeno del miocardio. La isquemia miocárdica tiene lugar cuando la demanda de oxígeno supera el aporte disponible, y suele ir acompañada por la molestia torácica de la angina de pecho. La isquemia y los síntomas persisten hasta que se mitiga el aumento de la demanda y se restaura el balance de oxígeno. Se denomina angina de pecho estable a un tipo de angina de pecho transitoria, predecible y crónica que se produce durante las situaciones de esfuerzo físico o tensión emocional. En parte, la disfunción endotelial relacionada con la aterosclerosis causa vasoconstricción coronaria inadecuada y posiblemente contribuye en el aporte de oxígeno insuficiente en la angina de pecho estable. Cabe recordar que normalmente, la gran demanda de oxígeno del miocardio durante el esfuerzo físico se compensa con un aumento del

aporte sanguíneo, ya que la acumulación de metabolitos en la zona estimula la vasodilatación. Sin embargo, con la disfunción de las células endoteliales, la vasodilatación se deteriora y paradójicamente los vasos pueden sufrir vasoconstricción, en respuesta a la estimulación catecolamínica de los receptores α-adrenérgicos de las células del músculo liso de las arterias coronarias, inducida por el ejercicio. Cuadro 6-2. Relevancia clínica del aturdimiento miocárdico y del miocardio hibernante Los conceptos de aturdimiento o atontamiento miocárdico y de miocardio hibernante son muy importantes en el ámbito cílnico. Estas zonas del miocardio se contraen mal en varias técnicas de diagnóstico por imagen (p. ej., ecocardiografía o angiografía de contraste) y pueden distinguirse con dificultad del músculo cardíaco infartado irreversiblemente. No obstante, se pueden diferenciar de las zonas necróticas por estudios específicos con dichas técnicas (p. ej., ecocardiografía con dobutamina, estudio de viabilidad con talio 201 o tomografía por emisión de positrones; v. cap. 3 ). Esta distinción suele influir en la decisión de utilizar el procedimiento de endoprótesis/angioplastia percutánea o el de revascularización coronaria, porque con la revascularización mecánica se prevé una mejoría del aturdimiento miocárdico o del miocardio hibernante, en cambio no sucederá lo mismo con el miocardio realmente infartado.

Figura 6-5. Hallazgos fisiopatológicos de los síndromes anginosos. A) Las arterias coronarias sanas no tienen ningún tipo de obstrucción y el endotelio funciona con normalidad. B) En la angina de pecho estable, la placa aterosclerótica y la vasoconstricción inadecuada (provocada por la disfunción del endotelio) reducen el tamaño de la luz vascular y el flujo sanguíneo coronario. C) En la angina de pecho inestable, la ruptura de la placa provoca la agregación plaquetaria, la formación de trombos y la vasoconstricción. Todas estas consecuencias contribuyen a reducir el aporte sanguíneo coronario. D) En la angina variable, no hay placas ateroscleróticas, sino que la isquemia se debe al vasoespasmo intenso que reduce el aporte de oxígeno al miocardio. Herramientas de imágenes Como consecuencia, el grado de estrechamiento de las arterias coronarias en pacientes con aterosclerosis no es necesariamente constante. De hecho, varía por momentos debido a los cambios en el tono muscular coronario que se superponen. En algunos pacientes con angina de pecho estable, las alteraciones del tono desempeñan un papel mínimo en el aporte de oxígeno reducido al miocardio, y el nivel de actividad física necesario para provocar la angina de pecho es bastante constante. Estos pacientes presentan angina de pecho de umbral fijo. En otros casos, el grado de obstrucción dinámica que provoca la vasoconstricción o el vasoespasmo desempeña un papel más importante, y estos pacientes pueden sufrir angina de pecho de umbral variable. Por ejemplo, un día determinado, un paciente

con angina de pecho de umbral variable puede realizar un esfuerzo y no experimentar ninguna molestia torácica, pero otro día, el mismo grado de demanda de oxígeno del miocardio puede producir síntomas. La diferencia refleja las variaciones del tono vascular en las zonas de estenosis fijas. Otras características clínicas de la angina de pecho estable crónica se describen detenidamente más delante de este capítulo. Angina de pecho inestable Un paciente con angina de pecho estable crónica puede experimentar un aumento repentino del tiempo y la duración de episodios isquémicos, que se producen con menor intensidad de esfuerzo, e incluso en reposo. Esta aceleración de los síntomas se conoce como angina de pecho inestable, y puede ser preliminar de un infarto agudo de miocardio. La angina de pecho inestable y el infarto agudo de miocardio también se conocen por ser síndromes coronarios agudos y consecuencia de diversos mecanismos fisiopatológicos, en la mayor parte de las ocasiones por ruptura de la placa aterosclerótica inestable, con posterior agregación plaquetaria y trombosis (v. fig. 65C ). Los síndromes coronarios agudos se describen en el capítulo 7. Angina variante Una pequeña minoría de pacientes manifiestan episodios de espasmo arterial coronario sin tener lesiones ateroscleróticas patentes, y este síndrome se conoce como angina de Prinzmetal o variante. En este caso, sólo el vasoespasmo intenso reduce el aporte de oxígeno coronario, lo cual da lugar a la angina de pecho (v. fig. 6-5D ). No está del todo claro el mecanismo por el que se desarrolla este espasmo profundo, pero puede deberse al aumento de la actividad simpática junto con la disfunción endotelial. Se cree que muchos pacientes con angina variante pueden presentar aterosclerosis temprana caracterizada sólo por disfunción endotelial, porque la respuesta a los vasodilatadores que dependen del endotelio (p. ej., ACh y serotonina) suele ser insólita. La angina de pecho variante suele producirse en reposo, ya que en este caso la isquemia es consecuencia de la reducción transitoria del aporte de oxígeno coronario, en lugar de un incremento en la demanda de oxígeno del miocardio. Isquemia silente En ocasiones, los episodios de isquemia cardíaca se producen sin molestias evidentes ni dolor. Este tipo de isquemia se denomina isquemia silente, estos episodios asintomáticos pueden producirse en pacientes que en otras ocasiones padecen angina sintomática. En contraposición, en algunos pacientes, la isquemia silente puede ser la única manifestación de EAC. Puede resultar difícil diagnosticar isquemia silente, sin embargo se puede detectar con técnicas complementarias como por ejemplo frecuentes electrocardiogramas ambulatorios, o se puede determinar con una prueba de esfuerzo, como se describe más delante de este capítulo. En un estudio se reveló que los episodios de isquemia silente se producen en un 40% de los pacientes con angina de pecho sintomática estable, y entre un 2,5% y un 10% de los hombres de mediana edad, asintomáticos. Cuando se considera la importancia del malestar anginoso como una advertencia fisiológica, el carácter silencioso de la angina de pecho silente resulta mucho más alarmante. Queda por esclarecer el motivo por el que algunos episodios de isquemia son asintomáticos y otros, sintomáticos. El grado de isquemia no puede explicar completamente la disparidad, porque incluso en algunos pacientes el infarto de miocardio puede darse sin síntomas. No obstante, la isquemia silente es especialmente frecuente en pacientes diabéticos, lo cual sugiere la posibilidad de sensación de dolor alterada consecuencia de neuropatía periférica. Síndrome X El término síndrome X hace referencia a pacientes con síntomas típicos de angina de pecho que no presentan estenosis coronaria aterosclerótica significativa en los angiogramas coronarios. Algunos de estos pacientes pueden mostrar signos analíticos determinados de isquemia durante la prueba de esfuerzo. La patogenia de la isquemia en esta situación puede estar relacionada con una reserva inadecuada vasodilatadora de los vasos de resistencia coronaria. Se considera que los vasos de resistencia (que son demasiado pequeños para poderse observar en la angiografía coronaria) pueden no dilatarse adecuadamente durante los periodos de aumento de la demanda de oxígeno del miocardio. La disfunción microvascular, el vasoespasmo y la percepción hipersensible del dolor también pueden intervenir en este síndrome. Los pacientes con el síndrome X tienen un mejor pronóstico que aquellos con patología aterosclerótica patente. Volver al principio CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ANGINA DE PECHO ESTABLE CRÓNICA Anamnesis La parte más importante del examen clínico de la enfermedad isquemia cardíaca es la anamnesis que el paciente describe. Puesto que

éste suele referir dolor torácico, es importante centrarse en las características que facilitan la distinción entre la isquemia miocárdica y otras causas de malestar. Desde un punto de vista diagnóstico, sería ideal hablar con el paciente y examinarlo durante un episodio real de angina, pero la mayor parte de las personas son asintomáticas durante los exámenes clínicos y anamnesis habituales. Por consiguiente, se debe obtener una anamnesis detallada en la que consten diversos rasgos de las molestias. Calidad La angina de pecho se suele describir como «presión», «malestar», «tirantez», «escozor» o «pesadez» en el pecho. No es frecuente que la sensación realmente se describa como un «dolor» y los pacientes suelen corregir a los médicos que se utilizan este término para definir el síntoma anginoso. En ocasiones, los pacientes comparan esta sensación con «un elefante que se me sienta en el pecho». El malestar anginoso no es agudo ni punzante, y no varía significativamente con la inspiración o el movimiento de la pared torácica. Se trata de una molestia constante que dura algunos minutos, pero raras veces más de 5 a 10 minutos. Siempre dura más de unos segundos, lo cual facilita a diferenciarlo de los dolores más breves o más agudos causados por osteopatías. Mientras los pacientes describen la angina de pecho, pueden colocar el puño en el esternón, denominado signo de Levine, como si el puño cerrado definiera la molestia que les oprime. Localización La molestia anginosa suele ser difusa en lugar de localizada en un único punto. Normalmente, se localiza en la zona retroesternal o precordial izquierdas, pero puede producirse en cualquier lugar del pecho, la espalda, las extremidades superiores, el cuello y la cara inferior o superior del abdomen. Suele irradiarse a los hombros y a la parte interna de las extremidades superiores, especialmente del lado izquierdo. Síntomas concomitantes Durante las molestias de una crisis anginosa aguda, la estimulación parasimpática y simpática generalizada puede dar lugar a taquicardia, sudoración y náuseas. La isquemia también puede producir disfunción transitoria de la contracción sistólica del VI y la relajación diastólica. El aumento resultante de la presión diastólica del VI se transmite al sistema vascular pulmonar y suele provocar dificultad en la respiración (disnea) durante el episodio. La fatiga y la debilidad transitorias también son frecuentes, especialmente en los pacientes de edad avanzada. Desencadenantes Los factores causales de la angina de pecho, cuando no es consecuencia de un vasoespasmo inevitable, son situaciones que incrementan la demanda de oxígeno del miocardio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, contractilidad o tensión parietal). Estos incluyen el esfuerzo físico, la ira y otras agitaciones emocionales. Los factores adicionales que ascienden la demanda de oxígeno del miocardio y pueden provocar molestias anginosas en pacientes con EAC son una comida copiosa o un ambiente frío. Este último produce vasoconstricción periférica, que a su vez aumenta la tensión parietal miocárdica cuando el ventrículo izquierdo se contrae para contrarrestar el incremento de resistencia. La angina de pecho se suele mitigar unos minutos después del cese de la actividad que la desencadenó e incluso más rápido (de 3 a 5 minutos) con nitroglicerina sublingual. Esta respuesta puede ayudar a establecer la diferencia entre la isquemia miocárdica y muchas de las otras situaciones que producen malestar torácico. Los pacientes que sufren una angina de pecho básicamente debido al aumento del tono arterial coronario o a un vasoespasmo suelen presentar síntomas en reposo, independientemente de las actividades que incrementan la demanda de oxígeno del miocardio. Frecuencia Aunque el nivel de esfuerzo necesario para provocar una angina de pecho puede permanecer bastante constante, la frecuencia de los episodios varía considerablemente porque los pacientes aprenden rápido cuáles son las actividades que les causan malestar y las evitan. Por consiguiente, es importante preguntar sobre la disminución de las actividades cotidianas cuando se realiza la anamnesis. Factores de riesgo Además de la descripción de molestias torácicas, una anamnesis detallada debe descubrir los factores de riesgo que predisponen a padecer aterosclerosis y EAC, entre otros tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes y antecedentes familiares de patología coronaria precoz (v. cap. 5 ).

Diagnóstico diferencial Varios trastornos pueden simular la angina de pecho, entre otros reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, dolor biliar, pericarditis y afecciones osteomusculares como por ejemplo dolor parietal torácico, artrosis vertebral y radiculitis cervical. La anamnesis es de suma importancia para poder distinguir la isquemia miocárdica de otras alteraciones. En comparación con la angina de pecho, las causas gastrointestinales del dolor torácico recurrente suelen ser consecuencia de algunos alimentos y no están relacionadas con el esfuerzo. Las causas osteomusculares de las molestias torácicas tienden a ser más superficiales o pueden estar localizadas en un punto concreto (es decir, el paciente puede señalar el dolor con el dedo) y a menudo varían con los cambios de posición. Asimismo, la presencia de dolor pleural (dolor agudo agravado por los movimientos respiratorios) puede simular angina, este síntoma es habitualmente consecuencia de pericarditis (o afecciones pulmonares como por ejemplo pleuritis, neumonía o embolismo pulmonar). En la tabla 6-2 , se muestran las características de diferenciación útiles. Exploración física Si es posible explorar a un paciente durante un episodio anginoso, se pueden detectar varios signos físicos transitorios ( fig. 6-6 ). Es frecuente que se produzca un aumento en la frecuencia cardíaca y en la presión sanguínea debido al incremento de la respuesta simpática. La isquemia miocárdica puede conllevar la disfunción del músculo papilar y por consiguiente insuficiencia mitral. En ocasiones, las anomalías contráctiles ventriculares regionales provocadas por la isquemia se pueden detectar como un latido protuberante anómalo en la palpación de la parte izquierda del pecho. La isquemia disminuye la distensibilidad ventricular, lo cual da lugar a un ventrículo tenso y por lo tanto a un T4 en la exploración física durante la contracción auricular (v. cap. 2 ). Sin embargo, si el paciente no presenta molestias torácicas durante la exploración, es posible que no se obtengan datos anómalos en dicho examen cardíaco. Asimismo, en la exploración física se deben evaluar los signos de patología aterosclerótica en los lechos vasculares más accesibles. Por ejemplo, los soplos carotídeos pueden indicar la presencia de enfermedad cerebrovascular, en cambio los soplos de la arteria femoral o la disminución de pulsaciones en las extremidades inferiores pueden ser indicativos de arteriopatía periférica (v. cap. 15 ).

Afección

Características de diferenciación

Cardíaca Opresión retroesternal o presión; suele irradiar al cuello, a la mandíbula o al hombro y extremidad superior izquierda Dura unos minutos (normalmente 1 mm). En los pacientes que posteriormente se someten a una angiografía coronaria, la sensibilidad de la prueba de esfuerzo estándar es aproximadamente de un 65% a un 70% y la especificidad, de un 75% a un 80% para detectar la arteriopatía coronaria anatómicamente significativa. La prueba de esfuerzo se considera claramente positiva si se producen uno o varios de los siguientes signos de cardiopatía isquémica grave: 1) aparecen cambios isquémicos en el ECG durante los tres primeros minutos de ejercicio o persisten cinco minutos después de dejar de hacer ejercicio; 2) la magnitud de las depresiones del segmento ST es >2 mm; 3) la presión sanguínea sistólica disminuye durante el ejercicio (es decir, consecuencia del deterioro de la función contráctil producido por la isquemia); 4) aparición de arritmias ventriculares de grado elevado, o 5) el paciente no puede hacer ejercicio durante dos minutos como mínimo a causa de limitaciones cardiopulmonares. Los pacientes con pruebas claramente positivas son más propensos a sufrir patología coronaria de múltiples vasos. La utilidad de una prueba de esfuerzo puede verse afectada por la medicación del paciente. Por ejemplo, los β-bloqueantes o algunos antagonistas del calcio pueden debilitar la capacidad de alcanzar una frecuencia cardíaca determinada. En estas situaciones, se debe considerar la utilidad de la prueba de esfuerzo. Si se trata de determinar si existe una cardiopatía isquémica, normalmente se detiene el suministro de estos fármacos de 24 a 48 horas antes de la prueba. Por otro lado, si el paciente ha sufrido una cardiopatía isquémica y el objetivo de la prueba consiste en evaluar la eficacia del tratamiento médico actual, ésta se llevará a cabo mientras el paciente recibe sus medicamentos antianginosos habituales. Estudios de gammagrafía Dado que la prueba de esfuerzo físico estándar depende de los cambios en el ECG relacionados con la isquemia, la prueba no es tan eficaz en pacientes con anomalías iniciales de los segmentos ST (p. ej., como se observa en el bloqueo de rama izquierda o la hipertrofia del VI). Además, en ocasiones, con la prueba de esfuerzo estándar se obtienen resultados erróneos en pacientes que tienen muchas posibilidades de sufrir cardiopatía isquémica. En estas situaciones, la gammagrafía se puede combinar con la prueba de esfuerzo con el fin de superar estos problemas y aumentar la sensibilidad y la especificidad del estudio. Durante la gammagrafía de perfusión miocárdica (v. cap. 3 ), se inyecta por vía intravenosa un radionúclido (normalmente un compuesto marcado con tecnecio 99m o talio 201) en el momento álgido del ejercicio, tras el cual se lleva a cabo la gammagrafía. El radionúclido se acumula en función del grado de perfusión de las células miocárdicas viables. Por consiguiente, durante el ejercicio, las zonas de escasa perfusión (es decir, las zonas con isquemia) no acumulan radionúclido y en la imagen se perciben como «puntos vacíos». Con todo, las zonas infartadas de forma irreversible tampoco aceptan el radionúclido, y también se apreciarán como puntos vacíos. Para diferenciar entre la isquemia transitoria y el tejido infartado se repite la gammagrafía varias horas después. Si el punto aparece lleno, significa que hay una zona de isquemia transitoria; en cambio, si se mantiene el vacío es probable que haya una zona de infarto irreversible. Las pruebas de ejercicio con radionúclidos son sensibles de un 80% a un 90% y específicas en la misma proporción para detectar la presencia de EAC significativa clínicamente. Debido al coste elevado de dichas técnicas, su uso en el cribado de EAC debe reservarse a: 1) pacientes cuyas anomalías en el ECG basal descartan la interpretación de una prueba de esfuerzo estándar, o 2) la mejora de la sensibilidad de la prueba cuando los resultados de la prueba de esfuerzo estándar no concuerdan con la sospecha clínica de patología coronaria. Como se describe en el capítulo 3, la tomografía por emisión de positrones es una técnica de diagnóstico por imagen que se utiliza para evaluar la perfusión miocárdica y la viabilidad celular. No está siempre disponible, pero distingue perfectamente las zonas de isquemia, infarto y el miocardio hibernante. Ecocardiografía de esfuerzo En muchos centros, la prueba de esfuerzo con ecocardiografía es otra técnica que se utiliza para diagnosticar la isquemia miocárdica en pacientes con anomalías de base de la onda T y el segmento ST o en aquellos con pruebas de esfuerzo estándar erróneas. En este procedimiento, la ecocardiografía evalúa la función contráctil del VI al inicio e inmediatamente después del ejercicio en la bicicleta ergométrica o la cinta sin fin. La prueba indica isquemia miocárdica inducible si con el esfuerzo se forman zonas de disfunción contráctil ventricular.

Pruebas de provocación con fármacos Para los pacientes que no pueden realizar ejercicio (p. ej., aquellos con artritis en la cadera o rodilla) la prueba de provocación con fármacos puede llevarse a cabo con varios cardiotónicos, como dobutamina (que aumenta la demanda de oxígeno del miocardio mediante la estimulación de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción) o los vasodilatadores dipiridamol o adenosina. El dipiridamol bloquea la absorción celular y la destrucción de adenosina y por consiguiente aumenta su concentración en la circulación. Cuando la adenosina se une a sus receptores vasculares, se produce la vasodilatación coronaria. Puesto que las zonas isquémicas ya se han dilatado al máximo (para compensar la estenosis coronaria epicárdica), la vasodilatación provocada por el fármaco aumenta el flujo al miocardio perfundido por las arterias coronarias sanas y de este modo «roba» la sangre de los segmentos afectados. Como consecuencia, la gammagrafía (que utiliza talio 201 o compuestos marcados con tecnecio 99m) realizada justo después de la administración de dipiridamol o adenosina muestra el miocardio isquémico como zonas de perfusión relativamente reducida (puntos vacíos). Como alternativa, es posible realizar la prueba de provocación con fármacos con ecocardiografía en lugar de gammagrafía. Angiografía coronaria La manera más directa de identificar estenosis de las arterias coronarias es mediante angiografía coronaria, a través de la cual se visualizan radiográficamente, tras la inyección de un medio de contraste radiopaco en la arteria, las lesiones ateroscleróticas ( fig. 6-8 ; v. cap. 3 ). Aunque generalmente es segura, esta técnica puede comportar un pequeño riesgo de que surjan complicaciones graves directamente relacionadas con su carácter invasivo. Por consiguiente, la angiografía coronaria se suele reservar para los pacientes cuyos síntomas anginosos no responden de forma adecuada al tratamiento farmacológico, para aquellos con una presentación inestable, o cuando los resultados de las pruebas no invasivas son tan insólitos que es probable que la EAC justifique la revascularización. Aunque la angiografía coronaria se considera el «método de referencia» para el diagnóstico de la EAC, cabe destacar que sólo proporciona información anatómica. La trascendencia clínica de las lesiones detectadas por la angiografía depende no sólo de grado de estrechamiento, sino también de las consecuencias fisiopatológicas. Por lo tanto, las decisiones sobre el tratamiento se toman no sólo respecto a las observaciones de estas estenosis, sino que son incluso más importantes sus efectos funcionales, que se manifiestan a través de los síntomas del paciente, la viabilidad del segmento miocárdico abastecido por los vasos estenóticos, y el grado de disfunción contráctil ventricular. Por otra parte, las arteriografía estándar no revela la composición de la placa aterosclerótica coronaria ni su fragilidad para romperse (v. cap. 5 ).

Figura 6-8. Ejemplo de angiografía coronaria. Inyección en la arteria coronaria derecha, que demuestra una estenosis en la parte media del vaso, señalada por la flecha. Herramientas de imágenes Se está estudiando la utilidad de las técnicas no invasivas más modernas que visualizan detenidamente la anatomia coronaria (p. ej., el estudio mediante TC multidetector; v. cap. 3 ) para determinar su papel adecuado en el diagnóstico y el programa terapéutico en pacientes con posible EAC. Evolución natural Es posible que el paciente con angina de pecho crónica no muestre ningún cambio en un patrón estable de isquemia durante varios años.

No obstante, en algunos pacientes el curso se puede interrumpir en cualquier momento por un nuevo episodio de angina inestable, infarto de miocardio o muerte súbita cardíaca. Estas complicaciones se suelen relacionar con trombosis aguda en la zona de la alteración de la placa aterosclerótica (v. cap. 7 ). La razón por la que algunos pacientes sufren estas complicaciones y otros no es un tema de intensa investigación clinica y científica básica y puede estar relacionado con la vulnerabilidad de ruptura de la placa. Antes de la época actual de sofisticados tratamientos farmacológicos, angioplastia coronaria y técnicas de revascularización quirúrgica, los estudios demostraron que la tasa de mortalidad anual de los pacientes con EAC correspondía al número de vasos que contenían estenosis significativas. Por ejemplo, los pacientes con estenosis avanzada en un solo vaso coronario, podían representar una tasa de mortalidad anual 75%) de DAI especialmente si la función contráctil del VI está deteriorada Diabetes y EAC multivaso

EAC, enfermedad arterial coronaria; VI, ventrículo izquierdo; DAI, arteria coronaria descendente anterior izquierda; IM, infarto de miocardio.

Volver al principio RESUMEN La isquemia cardíaca se debe a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda de éste. El aporte se regula por el contenido de oxígeno de la sangre y el flujo sanguíneo coronario. Este último depende de la presión de perfusión coronaria y de la resistencia vascular coronaria. Los reguladores clave de la demanda de oxígeno del miocardio son la tensión parietal miocárdica, la frecuencia cardíaca y la contractilidad.

Si existe patología aterosclerótica, se deteriora el aporte de oxígeno al miocardio. Las placas ateroscleróticas provocan la reducción de la luz vascular y disminuyen el flujo sanguíneo coronario. Por otra parte, la disfunción celular endotelial relacionada con la aterosclerosis causa la vasoconstricción inadecuada de los vasos de resistencia coronaria. La angina de pecho es el síntoma más frecuente de isquemia intermitente, y el diagnóstico depende en gran medida de la descripción de las molestias del paciente. La angina puede ir acompañada de signos y síntomas de estimulación adrenérgica, congestión pulmonar y disfunción diastólica y sistólica transitoria del VI. Las pruebas complementarias útiles para el diagnóstico de angina de pecho son el electrocardiograma (anomalías del segmento ST y de la onda T), la prueba de esfuerzo o la prueba de provocación con fármacos y la angiografía coronaria. El tratamiento farmacológico estándar para la angina de pecho crónica está formado por fármacos para prevenir la isquemia y aliviar los síntomas (nitratos orgánicos, β-bloqueantes y antagonistas del calcio por separado o combinados) así como fármacos que reducen el riesgo de síndromes coronarios agudos y la muerte (p. ej., ácido acetilsalicílico, tratamiento hipolipemiante e IECA). Se deben corregir los factores de riesgo modificables de la aterosclerosis. La revascularización con IPC o CABG quirúrgica puede aliviar la isquemia en pacientes con angina de pecho crónica que no responden al tratamiento o que presentan intolerancia al mismo. A algunos grupos de alto riesgo, la CABG proporciona una mejora de las tasas de supervivencia. Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Christopher P. Chiodo, Carey Farquhar, Anurag Gupta, Rainu Kaushal, William Carlson, Michael E. Mendelsohn, Patrick T. O'Gara, Marc S. Sabatine y Leonard S. Lilly. Volver al principio Bibliografia ABRAMS J. «Chronic stable angina». N Eng J Med, 2005; 352: 2524-2533. BABAPULLE M. N., JOSEPH L., BELISLE P., et al. «A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drugeluting stents». Lancet, 2004; 364: 583-591. CHAITMAN B. R. «Ranolazine for the treatment of chronic angina and potential use in other cardiovascular conditions». Circulation, 2006; 113: 2462-2472. EAGLE K. A., GUYTON R. A., DAVIDOFF R., et al. «ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines». Circulation, 2004; 110: 1168-1176. GIBBONS R. J., ABRAMS J., CHATTERJEE K., et al. «ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina-Summary Article: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina)». Circulation, 2003; 107: 149-158. HANNAN E. L., RACZ M. J., WALFORD G., et al. «Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation». N Engl J Med, 2005; 352: 2174-2183. HENDERSON R. A., POCOCK S. J., CLAYTON T. C., et al. «Second Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-2) Trial Participants. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy». J Am Coll Cardiol, 2003; 42: 11611170. HILL J., TIMMIS A. «Exercise tolerance testing». BMJ, 2002; 324: 1084-1087. IAKOVOU I., SCHMIDT T., BONIZZONI E., et al. «Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents». JAMA, 2005; 293: 2126-2130. LAROSA J. C., GRUNDY S. M., WATERS D. D., et al. «Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease». N Engl J Med, 2005; 352: 1425-1435. PEARSON T. A., MENSAH G. A., ALEXANDER R. W., et al. «Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association». Circulation, 2003; 107: 499-511. RIDKER P. M., CANNON C. P., MORROW D. A., et al. «PROVE IT-TIMI 22 Investigators. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy». N Engl J Med, 2005: 352; 20-28. SERRUYS P. W., KUTRYK M. J. B., ONG A. T. L. «Coronary-artery stents». N Engl J Med, 2006; 354: 483-495. SMITH S. C. JR., FELDMAN T. E., HIRSHFELD J. W., et al. «ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention - summary article: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines». Circulation, 2006; 113: 156-175.

Capítulo 7 Síndromes coronarios agudos Haley Naik Marc S. Sabatine Leonard S. Lilly Los síndromes coronarios agudos (SCA) son patologías potencialmente mortales que pueden interrumpir el curso de los pacientes con enfermedad arterial coronaria en cualquier momento. Estos síndromes abarcan desde un tipo inestable de angina de pecho hasta el desarrollo de un infarto agudo de miocardio (IM) importante, un trastorno de necrosis irreversible del músculo cardíaco ( fig. 7-1 ). Todos los síndromes coronarios agudos comparten un mecanismo fisiopatológico de inicio, que se estudiará en este capítulo. La frecuencia del SCA resulta asombrosa: cada año, más de 1,6 millones de personas ingresan en los hospitales de los EE.UU. con estas afecciones. A pesar de las estadísticas desalentadoras, la mortalidad asociada al SCA ha disminuido considerable y continuamente en las últimas décadas como consecuencia de los avances importantes en la prevención y el tratamiento. En este capítulo se consideran los episodios que conllevan SCA, los cambios patológicos y funcionales posteriores y los métodos terapéuticos que mejoran la fisiopatología atípica.

Figura 7-1. El espectro de los síndromes coronarios agudos oscila de angina de pecho inestable a infarto de miocardio (IM) sin elevación de ST, a IM con elevación ST. Herramientas de imágenes PATOGENIA DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Más de un 90% de SCA se deben a la ruptura de la placa aterosclerótica, posterior agregación plaquetaria y formación de un trombo intracoronario. El trombo transforma una zona de estrechamiento por la placa en una de obstrucción total o severa, y el flujo sanguíneo deteriorado provoca un claro desequilibrio entre la demanda de oxígeno del miocardio y el aporte al mismo. El tipo de SCA resultante está en función del grado de obstrucción coronaria e isquemia asociada (v. fig. 7-1 ). Un trombo parcialmente oclusivo es la causa típica de los síndromes estrechamente relacionados de angina de pecho inestable (AI) e infarto de miocardio sin elevación del ST (IMSEST, también denominado IM sin onda Q). Este último se distingue del anterior por la presencia de necrosis miocárdica. Por otra parte, si el trombo obstruye completamente la arteria coronaria, las consecuencias son isquemia más grave y mayor cantidad de necrosis, que se manifiestan como un infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST, también denominado IM con onda Q). El trombo causante del SCA parece deberse a interacciones entre la placa aterosclerótica, el endotelio coronario, las plaquetas circulantes y el tono vasomotor dinámico de la pared vascular, que agota los mecanismos antitrombóticos naturales descritos en el siguiente apartado. Hemostasia normal Cuando se lesiona un vaso sanguíneo normal, la superficie endotelial se rompe y se expone el tejido conjuntivo trombógeno. La primera línea de defensa contra la hemorragia es la hemostasia primaria. Este proceso comienza al cabo de unos segundos de la lesión vascular y en él intervienen las plaquetas circulantes, que se adhieren al colágeno del subendotelio vascular y se unen para formar un «trombo plaquetario». Mientras la hemostasia primaria forma el trombo, la exposición del factor tisular subendotelial provoca la cascada de coagulación plasmática, lo cual inicia el proceso de la hemostasia secundaria. Las proteínas de coagulación plasmática implicadas en la hemostasia secundaria se activan por secuencias en la zona de la lesión y al final forman un coágulo de fibrina por la acción de la trombina. El coágulo resultante estabiliza y refuerza el trombo plaquetario. El sistema hemostático normal reduce el flujo sanguíneo de los vasos dañados, pero hay una pequeña diferencia entre esta respuesta fisiológica y el proceso patológico de la trombosis coronaria provocada por la ruptura de las placas ateroscleróticas. Mecanismos antitrombóticos endógenos Los vasos sanguíneos normales, incluidas las arterias coronarias, tienen mucha protección que impide la trombosis y oclusión espontánea, en la figura 7-2 aparecen algunos ejemplos.

Figura 7-2. Mecanismos protectores endógenos contra la trombosis y la oclusión vascular. (1) Inactivación de trombina por antitrombina III (AT), cuya eficacia mejora al unir AT a heparán sulfato. (2) Inactivación de los factores Va y VIIIa de coagulación por la activación de la proteína C (proteína C* ), una acción que la proteína S mejora. El complejo trombina-trombomodulina (TM) activa la proteína C. (3) Inactivación del complejo factor VIII / factor tisular por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI). (4) Lisis de coágulos de fibrina por el activador del plasminógeno tisular (tPA). (5) Inhibición de la activación plaquetaria por prostaciclina y NO. Herramientas de imágenes Inactivación de los factores de la coagulación Algunos inhibidores naturales regulan rigurosamente el proceso de coagulación para evitar la formación de coágulos y mantener la fluidez sanguínea. Los más importantes de éstos son la antitrombina III, las proteínas C y S, y el inhibidor de la vía del factor tisular.

La antitrombina III es una proteína plasmática que se une irreversiblemente a la trombina y a otros factores de la coagulación, que los inactiva y facilita su eliminación de la circulación (v. el mecanismo 1 en la fig. 7-2 ). La eficacia de la antitrombina III se multiplica por mil con la unión a heparán sulfato, una molécula del tipo heparina que suele encontrarse en la superficie luminal de las células endoteliales. Trombomodulina y proteínas S y C forman un sistema anticoagulante natural que inactiva los factores de «aceleración» de la vía de coagulación (es decir, los factores Va y VIIIa). La proteína C se sintetiza en el hígado y circula inactiva. La trombomodulina es un receptor de unión a la trombina y suele encontrarse en las células endoteliales. La trombina unida a la trombomodulina no puede convertir fibrinógeno en fibrina (reacción final en la formación de coágulos). En cambio, el complejo trombina-modulina activa la proteína C, y ésta a continuación degrada los factores Va y VIIIa (v. el mecanismo 2 en la fig. 7-2 ), de este modo se inhibe la coagulación. La presencia de la proteína S en la circulación mejora la función de inhibición de la proteína C. El inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) es un inhibidor de serinas proteasas plasmáticas que se activa con el factor Xa de la coagulación. El factor Xa-TFPI combinado se une al complejo del factor tisular con el factor VIIa que normalmente desencadena la vía de extrínseca de la coagulación y lo inactiva (v. el mecanismo 3 en la fig. 7-2 ). Por consiguiente, el TFPI ejerce de inhibidor de la retroalimentación negativa que interfiere con la coagulación. Lisis de coágulos de fibrina El activador del plasminógeno tisular (tPA) es una proteína que segregan las células endoteliales como respuesta a muchos factores desencadenantes de la formación de coágulos. El tPA fragmenta la proteína plasminógeno para formar plasmina activa, que a su vez degrada catalíticamente los coágulos de fibrina (v. el mecanismo 4 en la fig. 7-2 ). Cuando la tPA se une a la fibrina en un coágulo en formación, su capacidad de convertir el plasminógeno en plasmina mejora considerablemente. Inhibición plaquetaria endógena y vasodilatación Las células endoteliales sintetizan y segregan prostaciclina (v. el mecanismo 5 en la fig. 7-2 ), como se describe en el capítulo 6. La prostaciclina aumenta los niveles del AMP cíclico de las plaquetas y por consiguiente inhibe eficazmente la activación y la agregación plaquetaria. Asimismo, inhibe indirectamente la coagulación a través de sus propiedades eficaces de vasodilatación. La vasodilatación facilita la protección contra la trombosis aumentando el flujo sanguíneo (que disminuye el contacto entre los factores procoagulantes) y reduciendo la fuerza de cizallamiento (un inductor de la activación plaquetaria). Como se describe en el capítulo 6, las células endoteliales segregan, de forma parecida, óxido nítrico (NO) que actúa localmente para inhibir la activación plaquetaria, y también cumple las funciones de un vasodilatador eficaz. Patogenia de la trombosis coronaria Normalmente, los mecanismos que aparecen en la figura 7-2 sirven para prevenir la formación de trombos intravasculares espontáneos. Sin embargo, las anomalías relacionadas con las lesiones ateroscleróticas pueden superar estas defensas y provocar trombosis coronaria y oclusión vascular ( fig. 7-3 ). La aterosclerosis participa en la formación de trombos por: 1) la ruptura de la placa, que expone sustancias trombógenas, a los componentes de la sangre circulante, y 2) la disfunción endotelial que causa la pérdida de propiedades de vasodilatación y antitrombóticas protectoras normales. La ruptura de la placa aterosclerótica se considera el desencadenante más importante de la trombosis coronaria. Las causas subyacentes a la ruptura de la placa son: 1) factores químicos que desestabilizan las lesiones ateroscleróticas, y 2) estrés físico al que están sometidas las lesiones. Como se describe en el capítulo 5, las placas ateroscleróticas constan de un núcleo cargado de lípidos recubierto por una cubierta fibrosa externa. Las sustancias liberadas por las células inflamatorias en la placa pueden dañar la integridad de la cubierta fibrosa. Por ejemplo, los linfocitos T generan interferón γ que inhibe la síntesis de colágeno por las células del músculo liso y por lo tanto interfiere con la resistencia habitual de la cubierta. Por otra parte, las células de las lesiones ateroscleróticas producen enzimas (p. ej. metaloproteinasas) que degradan la matriz intersticial, además de dañar la estabilidad de la placa. Una placa con una cubierta debilitada o fina es propensa a la ruptura, especialmente en la zona del «hombro» (el límite con la pared arterial sana que está sujeto a un elevado estrés circunferencial) ya sea de forma espontánea o por fuerzas físicas, tales como presión sanguínea intraluminal y torsión del miocardio latiendo.

Figura 7-3. Mecanismos de la formación de trombos coronarios. Los factores que contribuyen a este proceso son la alteración de la placa (p. ej., ruptura), la activación de las plaquetas y la cascada de coagulación, la vasoconstricción inadecuada y la pérdida de defensas antitrombóticas normales debido al endotelio disfuncional. Herramientas de imágenes El SCA suele ocurrir cuando se dan varios desencadenantes, como por ejemplo actividad física intensa o un disgusto emocional. La activación del sistema nervioso simpático en estas situaciones aumenta la presión sanguínea, la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción ventricular, acciones que pueden producir estrés en la lesión aterosclerótica, y por consiguiente provocar una fisura o la ruptura de la placa. Asimismo, el IM es más frecuente que se produzca en las primeras horas de la mañana. Esta observación puede estar relacionada con la tendencia de que los factores estresantes fisiológicos claves (tales como presión sanguínea sistólica, viscosidad sanguínea y niveles plasmáticos de adrenalina) son más elevados en ese periodo del día, y estos factores provocan que las placas vulnerables se rompan. Tras la ruptura de la placa, los mecanismos que aparecen en la figura 7-3 provocan la formación de trombos. La exposición del factor tisular del núcleo ateromatoso desencadena la vía de coagulación, en cambio la exposición del colágeno subendotelial activa las plaquetas. Las plaquetas activadas liberan el contenido de sus gránulos, que contienen facilitadores de la agregación plaquetaria (p. ej. difosfato de adenosina [ADP] y fibrinógeno), activadores de la cascada de coagulación (p. ej., el factor Va), y vasoconstrictores (p. ej., tromboxano y serotonina) Los trombos intracoronarios en desarrollo, la hemorragia intraplaca y la vasoconstricción contribuyen a la reducción de la luz vascular, lo cual provoca un flujo sanguíneo turbulento que participa en estrés por cizallamiento y aumenta la activación plaquetaria. El endotelio disfuncional, aparente incluso en la patología coronaria aterosclerótica leve, también aumenta la probabilidad de formación de trombos. En la disfunción endotelial, se liberan pequeñas cantidades de vasodilatadores (p. ej., óxido nítrico y prostaciclina) y la inhibición de la agregación plaquetaria por estos factores se ve deteriorada, lo cual comporta la pérdida de una defensa clave contra la trombosis. No sólo el endotelio disfuncional está menos protegido para evitar la agregación plaquetaria, sino que también es menos eficaz para

contrarrestar los productos vasoconstrictores de las plaquetas. Durante la formación de trombos, se favorece la vasoconstricción tanto por productos plaquetarios (tromboxano y serotonina) como por la trombina presente en el coagulo en desarrollo. La vasodilatación es la respuesta vascular normal relacionada con las plaquetas, porque los productos plaquetarios estimulan la liberación de prostaciclina y óxido nítrico endotelial, cuyas influencias predominan sobre los vasoconstrictores directos derivados de las plaquetas (v. fig. 6-4). Sin embargo, la secreción reducida de vasodilatadores endoteliales en la aterosclerosis permite que la vasoconstricción continúe sin impedimentos. De forma parecida, la trombina presente en el coágulo en formación es un constrictor eficaz del músculo liso vascular en situaciones de endotelio disfuncional. La vasoconstricción provoca fuerzas de torsión que pueden contribuir a la ruptura de la placa o pueden obstruir de forma transitoria el vaso estenótico a través del aumento del tono arterial. La disminución del flujo sanguíneo coronario provocado por la vasoconstricción también reduce el lavado de proteínas de la coagulación, y por consiguiente favorece la trombogenicidad. Importancia de la trombosis coronaria La formación de un trombo intracoronario se traduce en varios posibles resultados diferentes ( fig. 7-4 ). Por ejemplo, en ocasiones la ruptura de la placa es superficial, pequeña y autolimitada, de manera que sólo se forma un trombo pequeño no oclusivo. En este caso, el trombo simplemente puede quedar incorporado a la lesión ateromatosa en desarrollo mediante su organización fibrótica, o sufrir lisis por mecanismos fibrinolíticos naturales. Este tipo de rupturas asintomáticas recurrentes de la placa pueden provocar un aumento progresivo y gradual de la estenosis coronaria. No obstante, una ruptura más profunda de la placa puede comportar una exposición más importante del colágeno subendotelial y del factor tisular, y la formación de un trombo de mayor tamaño que obstruya en mayor medida la luz vascular. Dicha obstrucción puede provocar isquemia intensa prolongada y el desarrollo de un síndrome coronario agudo. Si el trombo intraluminal de la zona de la ruptura de la placa obstruye totalmente el vaso, a partir de esta obstrucción se detendrá el flujo sanguíneo, se producirá isquemia prolongada y el afectado sufrirá un IM (normalmente IM con elevación de ST). Por el contrario, si el trombo obstruye parcialmente el vaso (o si lo obstruye completamente, pero de manera transitoria debido a una recanalización espontánea o a la relajación del vasoespasmo acompañante), la gravedad y la duración de la isquemia será inferior y el resultado más probable es un IM menor sin elevación de ST o una AI. La diferencia entre el IM sin elevación de ST y la AI se basa en la gravedad y duración de la isquemia y en si el episodio es suficientemente severo como para provocar necrosis, indicada por la presencia de ciertos biomarcadores séricos (v. fig. 7-4 ). Con todo, la AI y el IMSEST se comportan de manera muy parecida, y el tratamiento de estos trastornos es similar.

Figura 7-4. Consecuencias de la trombosis coronaria. Un trombo pequeño formado en una ruptura superficial de la placa es posible que no derive en síntomas o anomalías en el electrocardiograma (ECG), pero la curación y la organización fibrosa pueden incorporar el trombo en la placa, lo cual provoca que la lesión aterosclerótica se agrande. Un trombo parcialmente oclusivo (con vasoespasmo sobreimpuesto o sin él) reduce la luz arterial, restringe el flujo sanguíneo y puede causar angina de pecho inestable o IM sin elevación ST,

y pueden traducirse en depresión del segmento ST y/o inversión de onda T en el ECG. Un trombo completamente oclusivo con isquemia prolongada es la causa más frecuente de IM con elevación de ST, en el que el ECG inicialmente muestra una elevación del segmento ST, y posteriormente se desarrolla la onda Q. Un trombo oclusivo que se recanalice o uno que se desarrolle en una zona irrigada por flujo colateral adecuado, puede comportar isquemia menos prolongada y un IM sin elevación de ST. Los marcadores de la necrosis miocárdica son las troponinas específicas cardíacas y la isoenzima creatincinasa-MB. Herramientas de imágenes En ocasiones, el infarto sin elevación de ST puede ser consecuencia de una oclusión coronaria completa. En este caso, es probable que un aporte sanguíneo colateral importante (v. cap. 1 ) limite el grado de necrosis, de manera que se previene un IM mayor con elevación de ST. Causas no ateroscleróticas de síndromes coronarios agudos Rara vez, mecanismos diferentes de la formación de trombos agudos pueden causar un síndrome coronario agudo ( tabla 7-1 ) Sin embargo, se puede pensar que los hay cuando un paciente joven o una persona sin factores de riesgo coronario sufre un SCA. Por ejemplo, en la circulación coronaria pueden encontrarse émbolos coronarios de válvulas cardíacas mecánicas o infectadas, o es posible que la inflamación de una vasculitis aguda ocasione la oclusión coronaria. En ocasiones, el espasmo coronario transitorio intenso puede reducir considerablemente el aporte sanguíneo al miocardio y provocar una AI o un infarto.

Aterosclerosis con trombo superpuesto Síndromes de vasculitis (v. cap. 15) Émbolos coronarios (p. ej., de endocarditis, válvulas artificiales) Anomalías congénitas de las arterias coronarias Traumatismos coronarios o aneurismas Espasmo arterial coronario grave (idiopático o provocado por cocaína) Aumento de la viscosidad sanguínea (p. ej., policitemia verdadera, trombocitosis) Incremento notable de la demanda de oxígeno del miocardio (p. ej., estenosis aórtica grave)

Otra causa de SCA es el abuso de cocaína. Esta sustancia aumenta el tono simpático mediante el bloqueo de la recaptación presináptica de noradrenalina y el aumento de la liberación de catecolaminas adrenales, lo cual puede provocar un vasoespasmo y por consiguiente el descenso de aporte de oxígeno al miocardio. Se puede producir un síndrome coronario agudo motivado por un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, producida por la estimulación simpática miocárdica provocada por la cocaína (aumento de la frecuencia cardíaca y presión sanguínea) frente al descenso del aporte de oxígeno. Volver al principio PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA El IM (ya sea IMEST o IMSEST) se produce cuando la isquemia miocárdica es lo suficientemente grave como para provocar necrosis de miocitos. Aunque por definición la AI no deriva en necrosis, el IM puede producirse posteriormente si la fisiopatología subyacente a la evolución inestable de la angina no se corrige con rapidez. Además de las clasificaciones clínicas, los infartos se pueden describir patológicamente según el grado de necrosis que generan en la pared miocárdica. Los infartos transparietales abarcan todo el grosor del miocardio y se deben a una oclusión completa y prolongada de la arteria coronaria epicárdica. En cambio, los infartos subendocárdicos solamente afectan a las capas internas del miocardio. El subendocardio es especialmente vulnerable a la isquemia porque es la zona sometida a la presión intraventricular más alta, tiene pocas conexiones colaterales supletorias, y está perfundido por vasos que deben atravesar capas del miocardio que se contrae. El infarto representa la culminación de una serie de acontecimientos adversos, que se inician con la isquemia, la cual evoluciona de una fase potencialmente reversible a la muerte celular irreversible. El miocardio irrigado directamente por un vaso obstruido puede morir

rápidamente. Es posible que el tejido adyacente no sufra una necrosis inmediatamente después porque puede estar suficientemente perfundido por los vasos permeables contiguos. Sin embargo, las células circundantes pueden convertirse progresivamente en isquémicas con el tiempo, ya que la demanda de oxígeno continúa frente al descenso de aporte de oxígeno. Así pues, la zona de infarto puede extenderse posteriormente al exterior. Por lo tanto la cantidad de tejido necrosado a causa del infarto está relacionada con: 1) la masa de miocardio perfundido por el vaso obstruido; 2) la magnitud y duración del flujo sanguíneo coronario deteriorado; 3) la demanda de oxígeno de la zona afectada; 4) la adecuación de los vasos colaterales que suministran el flujo sanguíneo desde las arterias coronarias adyacentes sin obstrucción, y 5) el grado de respuesta tisular que modifica el proceso isquémico. Las alteraciones fisiopatológicas que se revelan durante un IM se producen en dos fases: los cambios precoces en el momento del infarto de miocardio y cambios tardíos durante la curación y el remodelado miocárdico. Cambios inmediatos del infarto Los cambios inmediatos incluyen la evolución histológica del infarto y el impacto funcional de la privación de oxígeno en la contractilidad miocárdica. Estos cambios culminan en la necrosis coagulativa del miocardio al cabo de 2 ó 4 días. Cambios celulares A medida que los niveles de oxígeno disminuyen en el miocardio irrigado por un vaso coronario súbitamente obstruido, se produce un cambio rápido de metabolismo aerobio a anaerobio ( fig. 7-5 ). Dado que la mitocondria ya no puede oxidar los lípidos ni los productos de glucólisis, la producción de fosfato de alta energía disminuye drásticamente y la glucólisis anaerobia deriva en la acumulación de ácido láctico. Lo cual comporta un pH menor. Además, la escasez de fosfatos de alta energía, como por ejemplo trifosfato de adenosina (ATP) interfiere con la Na+-K+-ATPasa transmembrana, cuyo resultado es el incremento en las concentraciones de Na+ intracelular y K+ extracelular. El ascenso de Na+ intracelular contribuye al edema celular. La filtración a través de la membrana y el incremento de la concentración de K+ extracelular contribuyen a alterar el potencial eléctrico transmembrana, lo cual predispone al miocardio a arritmias letales. El calcio intracelular se acumula en los miocitos dañados y se considera que interviene en la vía final común de la destrucción celular a través de la activación de lipasas y proteasas degradativas. Conjuntamente, estos cambios metabólicos disminuyen la función miocárdica tras sólo 2 minutos de la trombosis oclusiva. Sin intervención, la lesión celular irreversible se produce a los 20 minutos y se caracteriza por la aparición de defectos en la membrana. Las peptidasas se filtran a través de la membrana modificada del miocito, lo cual deteriora el miocardio adyacente, y la emisión de algunas macromoléculas a la circulación sirve como marcador clínico del infarto agudo.

Figura 7-5. Mecanismos de la muerte celular en el infarto de miocardio. La isquemia aguda reduce rápidamente el aporte intracelular de trifosfato de adenosina (ATP) a medida que el metabolismo aerobio empeora. La acidosis intracelular posterior y el deterioro de los procesos que dependen de ATP culminan en una acumulación de calcio intracelular, edema y muerte celular. Herramientas de imágenes El edema del miocardio se desarrolla entre las siguientes 4 y 12 horas, a medida que la permeabilidad vascular aumenta y la presión oncótica intersticial asciende (debido a la filtración de proteínas intracelulares). Los primeros cambios histológicos de las lesiones irreversibles son miofibrillas onduladas, que aparecen como un edema intercelular y separa las células miocárdicas traccionadas por el miocardio funcional circundante ( fig. 7-6 ). Las bridas de contracción se suelen observar cerca de los límites del infarto: los sarcómeros están contraídos y consolidados y se manifiestan como zonas eosinofílicas intensas. La respuesta inflamatoria aguda, con infiltración de neutrófilos, comienza aproximadamente después de 4 horas y causa más deterioro tisular. Entre las siguientes 18 a 24 horas, se manifiesta la necrosis de coagulación y a través del microscopio de luz se observan núcleos picnóticos y un citoplasma ligeramente eosinófilo. Estos primeros cambios aparecen en la figura 7-6 y se resumen en la tabla 7-2 . Cambios macroscópicos Los cambios morfológicos macroscópicos no se manifiestan hasta pasadas entre 18 y 24 horas de la oclusión coronaria, aunque algunas técnicas de tinción (p. ej., tetrazolio) permiten que el anatomopatólogo pueda identificar las zonas de infarto con antelación. Con frecuencia, la isquemia y el infarto comienzan en el subendocardio y luego se extienden lateralmente y hacia el exterior en dirección al epicardio.

Figura 7-6. Evolución anatomopatológica del infarto agudo de miocardio. A) Primeras miofibrillas onduladas y edema; el miocardio viable se encuentra en la parte inferior izquierda. B) Necrosis de coagulación e infiltración densa de neutrófilos. C) Los miocitos necróticos son eliminados en gran parte por los fagocitos (de 7 a 10 días); el miocardio viable se sitúa en la parte inferior izquierda. D) Tejido de granulación con las primeras aposiciones de colágeno; formación de nuevos capilares (flechas).E) Cicatrización fibrótica tardía. (Reimpreso con la autorización de SCHOEN F. J. Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology - Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia: Saunders, 1989: 67.) Herramientas de imágenes Tiempo

Episodio

Primeros cambios 1-2 min

Descenso de los niveles de ATP; cese de contractilidad

10 min

Depleción del 50% de ATP; edema celular, disminución del potencial de la membrana y vulnerabilidad a arritmias

20-24 min

Lesión celular irreversible

1-3 horas

Miofibrillas onduladas

4-12 horas

Hemorragia, edema, inicio infiltración PMN

18-24 horas

Necrosis de coagulación (núcleos picnóticos con citoplasma eosinófilo), edema

2-4 días

Necrosis de coagulación total (sin núcleos ni estrías, rodeada de tejido hiperémico); aparición de miocitos; valores máximos de infiltración PMN.

Cambios tardíos 5-7 días

Reblandecimiento amarillo de la reabsorción del tejido muerto por los macrófagos

7+ días

Remodelado ventricular

7 semanas

Fibrosis y cicatrización completa

ATP, trifosfato de adenosina; PMN, leucocito polimorfonuclear.

Cambios tardios del infarto Los cambios patológicos tardíos en el curso del infarto agudo de miocardio (v. tabla 7-2 ) son: 1) la depuración del tejido necrótico, y 2) la sedimentación de colágeno para formar tejido cicatricial. Los miocitos con lesiones irreversibles no se regeneran sino que las células se eliminan y se sustituyen por tejido fibroso. Los macrófagos invaden el miocardio inflamado poco después de la infiltración de neutrófilos y eliminan el tejido necrótico. Este periodo de reabsorción tisular se denomina reblandecimiento amarillo porque se destruyen los elementos del tejido conjuntivo y se eliminan junto con las células miocárdicas muertas. La eliminación fagocitaria, en combinación con la fluidificación y dilatación de la zona infartada, provoca la debilidad estructural de la pared ventricular y en esta fase es posible que se produzca la ruptura de la pared miocárdica. Posteriormente, se produce la fibrosis y la cicatrización finaliza unas 7 semanas después del infarto (v. fig. 7-6 ). Alteraciones funcionales Deterioro de la contractilidad y la distensibilidad La destrucción de las células miocárdicas funcionales en el infarto conlleva el rápido deterioro de la contracción ventricular (disfunción sistólica). El gasto cardíaco aún se deteriora más porque desaparece la contracción sincrónica de los miocitos. Para describir los tipos

de anomalías de movilidad parietal que pueden aparecer se utiliza una terminología específica. Se denomina hipocinética a una zona localizada de contracción reducida; un fragmento que no se contrae en absoluto recibe el nombre de acinético; y una zona discinética es aquella que durante la contracción sobresale de las partes funcionales restantes del ventrículo. En el SCA, la disfunción diastólica también afecta negativamente al ventrículo izquierdo. Tanto la isquemia como el infarto deterioran la relajación diastólica (un proceso que depende de la energía; v. cap. 1 ), que reduce la distensibilidad ventricular y contribuye a aumentar las presiones de llenado ventricular. Aturdimiento miocárdico En ocasiones, la isquemia miocárdica transitoria puede provocar un periodo muy prolongado de disfunción contráctil, pero gradualmente reversible. Por ejemplo, como se describe en el capítulo 6, en el aturdimiento miocárdico el tejido presenta disfunción sistólica prolongada tras un breve episodio de isquemia grave, a pesar del restablecimiento del flujo sanguíneo adecuado, y tras varios días o semanas va recuperando, gradualmente, la fuerza contráctil. El aturdimiento puede desempeñar un papel importante en los pacientes con AI o en el miocardio adyacente a la zona de un infarto agudo. En ambos casos, la disfunción contráctil prolongada de los segmentos ventriculares afectados puede ser evidente tras el episodio, simulando tejido infartado. Sin embargo, si sólo es tejido aturdido en lugar de necrótico, su función se recuperará con el tiempo. Preacondicionamiento isquémico Las agresiones de la isquemia breve en una zona del miocardio se pueden traducir en una mayor resistencia de ese tejido a posteriores episodios, un fenómeno denominado preacondicionamiento isquémico. La relevancia clínica es que los pacientes que sufren un IM en el contexto de una angina de pecho reciente experimentan menos morbilidad y mortalidad que aquellos sin episodios isquémicos precedentes. Se desconoce el mecanismo de este fenómeno, pero parece que implica la activación de los receptores de adenosina relacionada con la isquemia. Remodelado ventricular Tras un IM, se producen cambios en la geometría tanto del músculo ventricular infartado como del no infartado. Estas variaciones del tamaño de las cavidades y del grosor parietal afectan a largo plazo a la función ventricular y al pronóstico. En el periodo inmediato tras el IM, puede haber expansión del infarto, y el fragmento ventricular afectado aumenta sin necrosis miocítica adicional. La expansión del infarto comprende la fluidificación y la dilatación de la zona necrótica de tejido, probablemente debido a la «disminución» de las fibras musculares, lo cual da lugar a un descenso del volumen de miocitos en la zona. La expansión del infarto puede ser perjudicial porque aumenta el tamaño ventricular, que: 1) aumenta la tensión parietal; 2) deteriora la función contráctil sistólica, y 3) incrementa la posibilidad de que se formen aneurismas. Además de la expansión inmediata de la zona infartada, el remodelado del ventrículo también puede implicar la dilatación de los fragmentos no infartados sobrecargados, sometidos a un aumento de tensión parietal. Esta dilatación comienza en el periodo inmediato tras el infarto y continúa durante las semanas y los meses siguientes. En un principio, la dilatación de la cavidad desempeña un papel compensatorio porque aumenta el gasto cardíaco a través del mecanismo Frank-Starling (v. cap. 9 ), pero al final el agrandamiento progresivo puede provocar insuficiencia cardíaca y predispone a sufrir arritmias ventriculares. El remodelado ventricular negativo se puede modificar de forma satisfactoria con varias intervenciones. En el momento del infarto, por ejemplo, los tratamientos de revascularización limitan el tamaño del infarto y por consiguiente disminuyen la posibilidad de expansión. Por otra parte, se ha demostrado que los fármacos que interfieren con el sistema de la renina y la angiotensina atenúan el remodelado progresivo y reducen la mortalidad a corto y largo plazo tras el infarto (como se expone más delante de este capítulo). Volver al principio CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Dado que los SCA se presentan como trastornos con continuidad, sus características clínicas se solapan. En general, la intensidad de los síntomas y los datos de laboratorio relacionados evolucionan de la AI a un lado del espectro continuo, a IMSEST y IMEST al otro lado del espectro (v. fig. 7-1 ). La distinción entre estos síndromes se basa en la presentación clínica, los datos electrocardiográficos y los biomarcadores séricos de lesión miocárdica. Para iniciar un tratamiento inmediato adecuado, ante todo cabe diferenciar entre los SCA que provocan la elevación del segmento ST en el electrocardiograma (IMEST) y los síndromes agudos que no la provocan (AI y IMSEST).

Desde siempre, los IM se han clasificado como infartos de onda Q o sin onda Q. Hasta ahora se sostenía la creencia de que los infartos transparietales producían ondas Q (tras elevación inicial ST) en el electrocardiograma (ECG), en cambio en los infartos subendocárdicos se apreciaban depresiones ST sin aparición de ondas Q. Con todo, ahora se sabe que estos datos del ECG no se correlacionan de manera fidedigna con los resultados patológicos y que muchos se solapan entre los diversos tipos de infarto. Por otra parte, el hecho de utilizar las ondas Q para determinar el SCA actualmente tiene menos importancia clínica, ya que las ondas Q, en contraposición a los cambios de ST, pueden tardar horas o incluso más tiempo en desarrollarse y no se pueden utilizar para tomar decisiones terapéuticas inmediatas. Por consiguiente, cabe recordar que en lugar de IM con onda Q e IM sin onda Q, se utilizan los términos IMEST y IMSEST respectivamente. Presentación clínica Angina de pecho inestable La AI se manifiesta como una aceleración de los síntomas isquémicos de una de los siguientes tres maneras: 1) en forma creciente en el que un paciente con angina de pecho estable crónica experimenta un aumento súbito de la frecuencia, duración y/o intensidad de episodios isquémicos; 2) episodios de angina de pecho que se producen en reposo, sin motivo aparente, o 3) un inicio de episodios anginosos, graves, en un paciente sin síntomas previos de enfermedad arterial coronaria. Estas características son diferentes del modelo de angina de pecho estable, en el que las molestias torácicas, breves y sin progresión, son previsibles y se producen sólo durante el esfuerzo físico o el estrés emocional. Los pacientes con AI pueden avanzar a lo largo de todo el espectro del SCA y desarrollar indicios de necrosis (es decir, IMSEST o IMEST agudo) a no ser que se detecte el trastorno y se trate con rapidez. Infarto agudo de miocardio Los síntomas y los signos del infarto agudo de miocardio (tanto IMEST como IMSEST) se pueden pronosticar a partir de la fisiopatología descrita anteriormente en este capítulo y que se resume en la tabla 7-3 . Las molestias que se experimentan en un IM se parecen cualitativamente a las de la angina de pecho, pero suelen ser más intensas, durar más tiempo y la irradiación puede ser mayor. Al igual que en la angina de pecho, la sensación puede ser consecuencia de los mediadores segregados por las células miocárdicas isquémicas, como por ejemplo adenosina y lactato, a las terminaciones nerviosas de la zona. Puesto que la isquemia persiste y evoluciona a necrosis, en el infarto agudo de miocardio, estas sustancias irritantes continúan acumulándose y activan nervios aferentes durante largos periodos de tiempo. Las molestias se suelen irradiar a otras zonas de los dermatomas C7 a D4, incluyendo el cuello, los hombros y las extremidades superiores. Los síntomas iniciales suelen aparecer rápido y ser rápidamente crecientes, lo cual deja al afectado con una profunda «sensación de muerte». Al contrario de lo que sucede en la angina de pecho transitoria, el dolor no disminuye con reposo, y la respuesta a la administración de nitroglicerina sublingual puede ser insuficiente.

1. Características del dolor

Grave, persistente, normalmente subesternal

Diaforesis 2. Efecto simpático Piel fría y húmeda

Náuseas, vómitos 3. Efecto vagal. Parasimpático Debilidad

4. Respuesta inflamatoria

Fiebre leve

Galope T4 (y T3 si aparece ICC) Protuberancia discinética (en IM de pared anterior) 5. Hallazgos cardíacos Roce pericárdico (en el caso de que haya pericarditis) Soplo sistólico (si hay insuficiencia mitral o CIV)

Estertores pulmonares (si hay ICC) 6. Otros Ingurgitación yugular (si se trata de un IM ventricular derecho)

ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; IM, infarto de miocardio; T3 , tercer tono cardíaco; T4 , cuarto tono cardíaco; CIV, comunicación interventricular.

En ocasiones, las molestias torácicas relacionadas con el infarto agudo de miocardio son intensas, pero no siempre es así. De hecho, hasta en un 25% de los pacientes que sufren un IM es asintomático durante el episodio agudo, y el diagnóstico sólo se hace retrospectivamente. Este hecho es especialmente habitual entre los pacientes diabéticos, ya que es posible que no sientan bien el dolor debido a neuropatía periférica. Asimismo, algunos pacientes que presentan IM complicado con pericarditis aguda pueden sentir más un dolor de tipo pleural (v. cap. 14 ), en lugar de los síntomas típicos del IM. La combinación de molestias intensas y la descarga de barorreceptores (si el paciente es hipertenso) puede provocar una respuesta brusca del sistema nervioso simpático. Los signos sistémicos de la subsiguiente secreción de catecolaminas son diaforesis (transpiración), taquicardia, y piel fría y húmeda debido a la vasoconstricción. Si la isquemia afecta a una cantidad lo suficientemente grande de miocardio, se puede reducir la contractilidad ventricular izquierda (VI) (disfunción sistólica), de este modo disminuye el volumen sistólico y se provoca el aumento del volumen diastólico y de la presión de llenado del VI. El ascenso de la presión en el VI, agravado por la rigidez de la cavidad que genera la isquemia (disfunción diastólica), se transmite a la aurícula izquierda y a las venas pulmonares. La congestión pulmonar resultante disminuye la distensibilidad pulmonar y estimula los receptores yuxtacapilares. El efecto de estos receptores Y es un reflejo que produce una respiración superficial rápida y provoca la sensación subjetiva de disnea. La trasudación de fluido a los alvéolos empeora este síntoma. Los signos durante un infarto agudo de miocardio dependen de la localización y la extensión del infarto. Suele detectarse un T4 , tono indicativo de la contracción auricular en un ventrículo izquierdo sin distensibilidad. En ocasiones también puede auscultarse un T3 , tono indicativo de sobrecarga de volumen en presencia de disfunción sistólica del VI. Puede apreciarse un roce si la inflamación se ha extendido al pericardio. Puede aparecer un soplo sistólico si la disfunción del músculo papilar provocada por la isquemia causa insuficiencia de la válvula mitral, o si el infarto rompe el tabique interventricular y se crea un defecto del tabique ventricular (que se estudia más delante de este capítulo). La necrosis miocárdica también activa las respuestas sistémicas de la inflamación. Los macrófagos y el endotelio vascular segregan citocinas, como por ejemplo interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF), como respuesta a la lesión tisular. Estos mediadores provocan varias respuestas clínicas, entre otras febrícula. No todos los pacientes con dolor torácico intenso se encuentran en medio de un IM o una AI. En la tabla 7-4 aparece una lista de otras causas frecuentes de molestias torácicas y de características clínicas, de laboratorio y radiográficas, y para diferenciarlas del síndrome coronario agudo. Diagnóstico de los síndromes coronarios agudos El diagnóstico de los síndromes coronarios agudos y las diferencias entre ellos se hace basándose en: 1) los síntomas que presenta el paciente; 2) las anomalías agudas del ECG, y 3) la detección o la ausencia de marcadores séricos específicos de necrosis miocárdica (v. fig. 7-4 y tabla 7-5 ). Concretamente, la AI es un diagnóstico clínico que se apoya en los síntomas del paciente, las anomalías transitorias de ST en el ECG (normalmente depresión de ST y/o inversión de la onda T), y la ausencia de biomarcadores séricos de necrosis miocárdica. El IM sin elevación del segmento ST se distingue de la AI por la detección de marcadores séricos de necrosis y a menudo anomalías de onda T o ST más persistentes. El distintivo del IM con elevación de ST es una historia clínica adecuada, asociada a elevaciones de ST en el ECG y la detección de marcadores séricos de necrosis miocárdica. Anomalias del ECG Las anomalías del ECG, que reflejan las corrientes eléctricas irregulares durante el SCA, se suelen manifestar de determinadas maneras. La más habituales son AI o IMSEST, depresión del segmento ST y/o inversiones de la onda T ( fig. 7-7 ). Estas anomalías pueden ser transitorias y producirse en el momento de un episodio de dolor torácico en una AI, o pueden ser persistentes en pacientes con IMSEST. Por el contrario, como se describe en el capítulo 4, el IMEST se manifiesta con una secuencia temporal de irregularidades: elevación inicial del segmento ST, seguido durante las siguientes horas hasta un día de inversión de la onda T y formación de la onda Q ( fig. 7-8 ). Obsérvese que estas características de las anomalías de ECG en el SCA pueden disminuir o remitir con intervenciones terapéuticas

tempranas.

Condición

Características diferenciales

Cardíaca

Síndrome coronario agudo

Presión retroesternal, irradiación al cuello, mandíbula u hombro y extremidad superior izquierda; más grave y dura más que las crisis anginosas previas ECG: elevaciones o depresiones del ST localizadas

Dolor pleural agudo (empeora con la inspiración) El dolor varía según la posición (se alivia con la sedestación) Pericarditis Roce en la auscultación precordial ECG: elevación difusa del ST (v. cap. 14)

Dolor lacerante y desgarrante que cambia con el tiempo (tórax y espalda) Disección aórtica

Asimetría de las presiones sanguíneas de las extremidades superiores. Dilatación del mediastino en la radiografia torácica

Pulmonar Dolor pleural localizado, acompañado por disnea Embolismo pulmonar

Puede haber roce pleural Situaciones predisponentes a trombosis venosa

Dolor torácico pleural Tos y producción de esputo Neumonía Auscultación y percusión pulmonar anómalas (es decir, consolidación) Infiltrado en la radiografía torácica

Dolor torácico unilateral agudo y súbito, de tipo pleurítico Neumotórax

Disminución de ruidos respiratorios e hipersonoridad del lado afectado Radiografía de tórax: incremento de radiotransparencia y ausencia de trama pulmonar

Gastrointestinal

Espasmo esofágico

Dolor retroesternal, empeora con la deglución Antecedentes de disfagia

Sensibilidad abdominal en el hipocondrio derecho Colecistitis aguda

Suele cursar con náuseas Antecedentes de intolerancia a comidas grasas

Infarto de miocardio Características

Angina inestable IMSEST

Síntomas típicos

Biomarcadores séricos

Hallazgos iniciales del electrocardiograma

Creciente, reposo, o angina grave de nuevo inicio

No

IMEST

Dolor torácico opresivo prolongado, más intenso y con irradiación más amplia que la angina de pecho habitual

Sí

Depresión de ST y/o inversión Depresión de ST y/o inversión de la de la onda T onda T

IMSEST, infarto de miocardio sin elevación de ST; IMEST, infarto de miocardio con elevación de ST.

Sí

Elevación de ST (y ondas Q posteriores)

Figura 7-7. Anomalias del ECG en la angina de pecho inestable y del infarto de miocardio sin elevación ST. Herramientas de imágenes

Figura 7-8. Evolución del ECG durante el infarto de miocardio con elevación ST. Herramientas de imágenes Marcadores séricos del infarto La necrosis del tejido miocárdico provoca la ruptura del sarcolema, de manera que las macromoléculas intracelulares se filtran al intersticio cardíaco y finalmente al torrente sanguíneo ( fig. 7-9 ). La detección de estas moléculas en el suero, especialmente las troponinas específicas cardíacas y la isoenzima creatincinasa-MB, desempeña un papel muy importante tanto para su diagnóstico como para su pronóstico. En pacientes con IMEST o IMSEST, estos marcadores ascienden a un nivel umbral con una secuencia temporal definida.

Figura 7-9. Evolución de los biomarcadores séricos en el infarto agudo de miocardio (IM). La creatincinasa sérica (y la isoenzima CKMB) empieza a aumentar de 3 a 8 horas después del inicio del infarto agudo y alcanza su valor máximo a las 24 horas. Las troponinas cardíacas son extremadamente sensibles a la lesión miocárdica y se pueden detectar en el suero durante varios días tras el infarto agudo. (Modificado de Wu A. H., APPLE F. S., GIBLER W. B., y cols. «National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases». Clin Chem, 1999; 45: 1104-1121.) Herramientas de imágenes Troponinas específicas cardíacas La troponina (Tn) es una proteína reguladora en las células musculares que controla las interacciones entre la miosina y la actina (v. cap. 1 ). Está compuesta por tres subunidades: TnC, TnI y TnT. Aunque estas subunidades se encuentran tanto en el músculo cardíaco como en el esquelético, la estructura de las formas cardíacas de troponina I (cTnI) y troponina T (cTnT) es única y se han desarrollado pruebas sumamente específicas para su detección en el suero. Puesto que los niveles séricos no existen prácticamente en personas sanas, la presencia de elevaciones incluso menores de cTnI o cTnT sirven de marcador eficaz y sensible de lesión miocítica. Las troponinas cardíacas empiezan a aumentar 3 ó 4 horas después del inicio de un IM, el nivel más alto se sitúa entre las 18 y 36 horas y luego disminuye lentamente, lo cual permite su detección durante 10 o 14 días. Por consiguiente, su medición puede ser útil para la detección del IM durante un periodo de casi 2 semanas tras el episodio. Dada su gran sensibilidad y especificidad, las troponinas cardíacas son los biomarcadores séricos preferidos para detectar necrosis miocárdica. Creatincinasa La enzima creatincinasa (CK) cataliza la transferencia de manera reversible de fosfato entre fosfocreatina, forma de acumulación endógena de uniones de fosfatos de alta energia, y el ADP, lo cual produce ATP. Dado que la creatincinasa se encuentra en el músculo cardíaco, músculo esquelético, cerebro y otros muchos órganos, las concentraciones séricas de la enzima pueden ser más elevadas tras una lesión a cualquiera de estos tejidos. Sin embargo, hay tres isoenzimas de la CK que mejoran la especificidad del diagnóstico de origen: CK-MM (básicamente en el músculo

esquelético), CK-BB (principalmente en el cerebro) y CK-MB (sobre todo en el músculo cardíaco). Cabe destacar que cantidades pequeñas de CK-MB se encuentran en tejidos fuera del corazón, como el útero, la próstata, el intestino, el diafragma y la lengua. La CKMB también supone de un 1% a un 3% de la creatincinasa en el músculo esquelético. Ante la ausencia de traumatismo a estos otros órganos y tejidos, la elevación de CK-MB es un síntoma extremadamente indicativo de lesión miocárdica. Para facilitar el diagnóstico de IM con este marcador, es frecuente calcular el cociente de CK-MB y el total de CK. El cociente suele ser >2,5% en el marco de la lesión miocárdica e inferior a esta cifra si la elevación de CK-MB es de otro origen. El nivel sérico de CK-MB empieza a aumentar de 3 a 8 horas después del infarto, alcanza el valor máximo a las 24 horas, y regresa a la normalidad entre 48 y 72 horas (v. fig. 7-9 ). Esta secuencia temporal es importante porque otras fuentes de CK-MB (p. ej., lesión del músculo esquelético) u otras cardiopatías sin IM que aumentan los niveles séricos de la isoenzima (p. ej., miocarditis) no suelen presentar este patrón de retraso de los valores máximos. La detección de troponinas cardíacas en el suero es un marcador mucho más sensible para la necrosis miocárdica que la CK-MB. Como consecuencia, muchos pacientes con SCA presentan pequeñas elevaciones de troponinas cardiacas pero los resultados de las pruebas de CK-MB son mediocres. Antes de las pruebas de troponina, estas situaciones se habrían catalogado como AI (debido a la ausencia del biomarcador CK-MB) pero en la actualidad la clasificación es más correcta como IMSEST. Puesto que los niveles de CK-MB y troponina no son elevados en el suero hasta unas horas después, como mínimo, del inicio de los síntomas del IM, un solo valor normal inicial en el curso de la evaluación (p. ej., en las urgencias hospitalarias) no descarta un infarto agudo de miocardio; por lo tanto, la utilidad diagnóstica de estos biomarcadores es limitada en este periodo critico. Como consecuencia, la toma de decisiones rápida en pacientes con síndromes coronarios agudos a menudo depende en gran medida de la anamnesis del paciente y los resultados del ECG. En ocasiones, el diagnóstico precoz de IM puede ser dudoso incluso después del estudio minucioso de la anamnesis del paciente, el ECG y los biomarcadores séricos. En esta situación, la ecocardiografía es un estudio diagnóstico adicional que puede ser útil y normalmente revela las anomalías de la contracción ventricular en la zona de isquemia o infarto. Volver al principio TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS El tratamiento satisfactorio del SCA requiere el inicio rápido de la terapia para limitar la lesión miocárdica y reducir las complicaciones. El tratamiento debe centrarse en el trombo intracoronario que ha provocado el síndrome y proporcionar soluciones antisquémicas para restablecer el equilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda del mismo. Aunque algunos aspectos terapéuticos son comunes a todos los SCA, existe una diferencia crucial en la manera de tratar a los pacientes que presentan elevación del segmento ST (IMEST) en comparación con aquellos sin elevación del segmento ST (AI y IMSEST). Los pacientes con IMEST suelen presentar una oclusión total de la arteria coronaria y para éstos las terapias de reperfusión inmediata (farmacológicas o mecánicas) son satisfactorias, en cambio no lo son para los pacientes sin elevación de ST ( fig. 7-10 y se estudia más adelante del capítulo). Las medidas generales para los pacientes hospitalizados con SCA consisten en el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos donde se le somete a monitorización continua del ECG para detectar arritmias. En un principio el paciente guarda reposo en cama para minimizar la demanda de oxígeno del miocardio, mientras se le administra un suplemento de oxígeno (por mascarilla facial o cánula nasal), si hay algún síntoma de hipoxemia, para mejorar el aporte de oxígeno. Los analgésicos, como la morfina, se administran para disminuir el dolor torácico y la ansiedad y por lo tanto reducen la necesidad de oxígeno del miocardio.

Figura 7-10. Métodos de tratamiento en los síndromes coronarios agudos (SCA). Se deben considerar las intervenciones en lado izquierdo en pacientes que presenten infarto de miocardio con elevación ST (IMEST), en cambio en los del lado derecho son adecuadas en casos de angina de pecho inestable (AI) e IM sin elevación ST (IMSEST). Todos los pacientes con SCA pueden beneficiarse de las medidas que aparecen en la columna del centro. ECA, enzima de conversión de la angiotensina; ECG, electrocardiograma; GP, glucoproteína; HBPM, heparina de bajo peso molecular; ICP, intervención coronaria percutánea; HNF, heparina no fraccionada. Herramientas de imágenes Tratamiento urgente de la angina de pecho inestable y del infarto de miocardio sin elevación ST El tratamiento de la AI y del IMSEST es básicamente el mismo y por ello se trata como un solo trastorno, en cambio el planteamiento en el IMEST se describe más adelante. El primer foco del tratamiento para la AI y el IMSEST consiste en fármacos antiisquémicos para restablecer el equilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda del mismo, y tratamiento antitrombótico, cuyo objetivo es estabilizar el trombo coronario subyacente parcialmente oclusivo. Tratamiento antiisquémico Los mismos fármacos que se utilizan para disminuir la demanda de oxígeno del miocardio en la angina estable crónica son adecuados para la AI y el IMSEST pero la administración suele ser más agresiva. Los β-bloqueantes restringen la conducción simpática al miocardio, lo cual reduce la demanda de oxígeno y contribuyen en la estabilidad eléctrica. Este grupo de fármacos modera la posibilidad de progresión de AI a IM y disminuye las tasas de mortalidad en los pacientes que sufren infarto. Si no existen contraindicaciones (p. ej., bradicardia pronunciada, broncoespasmo, insuficiencia cardíaca descompensada o hipotensión), el β-bloqueante al principio se administra por vía intravenosa y luego por vía oral para lograr una frecuencia cardíaca concreta de aproximadamente 60 lpm. Este tratamiento se suele continuar indefinidamente tras la hospitalización debido a los beneficios comprobados respecto a la mortalidad a largo plazo tras un IM. Los nitratos alivian los síntomas anginosos a través de la vasodilatación, que reduce la demanda de oxígeno del miocardio al disminuir el retorno venoso al corazón (precarga reducida y por lo tanto menos tensión parietal). Los nitratos también pueden mejorar el flujo coronario y prevenir un vasoespasmo a través de la vasodilatación coronaria. En la AI o el IMSEST, se suele administrar nitroglicerina primero sublingual y a continuación por infusión intravenosa continua. Aparte de proporcionar alivio sintomático a la angina de pecho, la nitroglicerina intravenosa es eficaz como vasodilatador en pacientes con SCA que cursa con insuficiencia cardíaca o hipertensión grave. Los antagonistas del calcio sin dihidropiridina (es decir, verapamilo y diltiazem) ejercen efectos antiisquémicos mediante la reducción de la frecuencia cardíaca y la contractilidad, y a través de sus propiedades vasodilatadoras (v. cap. 6 ). Estos fármacos no otorgan beneficio en la mortalidad de los pacientes con SCA y se reservan a aquellos cuya isquemia persiste a pesar de los tratamientos con

nitratos y β-bloqueantes, o a aquellos que presenten contraindicaciones al uso de β-bloqueantes. No se deben prescribir a pacientes con disfunción sistólica del VI porque en los estudios clínicos se han obtenido resultados negativos en estos casos. Tratamiento antitrombótico La finalidad del tratamiento antitrombótico, incluyendo los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes, consiste en prevenir que el trombo intracoronario parcialmente oclusivo se propague más y facilitar su disolución por mecanismos endógenos. El ácido acetilsalicílico inhibe la síntesis plaquetaria del tromboxano A2 , un mediador eficaz de la activación plaquetaria, y es uno de los procedimientos más importantes para reducir la mortalidad de los pacientes con cualquier tipo de SCA. Se ha de administrar inmediatamente en la presentación y se debe continuar administrando de forma indefinida en los pacientes sin contraindicaciones a su uso (p. ej., alergia o trastornos hemorrágicos subyacentes). Dado que el ácido acetilsalicílico sólo bloquea una vía de la activación y agregación plaquetaria, también se han estudiado otros fármacos antitrombóticos. Las tienopiridinas (clopidogrel y ticlopidina) inhiben la activación plaquetaria mediada por el ADP (v. cap. 17 ) y se pueden utilizar como alternativa para los pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico. Por otra parte, la combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel es mejor que el ácido acetilsalicílico por sí solo para reducir la mortalidad cardiovascular, episodios cardíacos recurrentes y accidentes cerebrovasculares en pacientes con AI o IMSEST. La heparina no fraccionada por vía intravenosa (HNF), un anticoagulante, también es un tratamiento estándar para la AI y el IMSEST. Se une a la antitrombina III, aumentando considerablemente la eficacia de esta proteína plasmática en la inactivación de la trombina para la formación de coágulos. Por otra parte, la HNF inhibe el factor Xa de la coagulación, lo cual ralentiza la formación de trombina y por consiguiente el desarrollo del coágulo inminente. En pacientes con AI o IMSEST, la HNF mejora la evolución cardiovascular y reduce la probabilidad de progresión de una AI a un IM. Se administra en bolo calculado según el peso y se continúa con una perfusión continua. La dosis debe ajustarse en función de las mediciones del tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) en suero. Para superar los defectos de la HNF, se han concebido las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Al igual que la HNF, las HBPM interactúan con la antitrombina III, pero preferentemente inhiben el factor Xa de la coagulación. Las HBPM proporcionan una respuesta farmacológica más previsible que la HNF. Como consecuencia, las HBPM son más fáciles de utilizar, se prescriben como una o dos inyecciones subcutáneas diarias en función del peso del paciente. A diferencia de la HNF, no se requiere supervisión continua de análisis de sangre ni ajustes de dosis. En los estudios clínicos realizados en pacientes con AI o IMSEST, se ha demostrado que los resultados clínicos y la seguridad que proporciona la enoxaparina (v. cap. 17 ) son comparables, si no superiores, a la HNF. Los antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa (entre ellos el anticuerpo monoclonal abciximab y las moléculas pequeñas eptifibatida y tirofiban) son antiagregantes plaquetarios eficaces que bloquean la vía común final de la agregación plaquetaria (v. cap. 17 ). Estos fármacos son muy eficaces para reducir los episodios cardíacos en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP). Sus ventajas en pacientes con AI o IMSEST que reciben tratamiento farmacológico son muy escasas, normalmente se restringe a los pacientes con alto riesgo (p. ej., aquellos con niveles elevados de troponina o que experimentan episodios recurrentes de angina de pecho). Tratamiento farmacológico en contraposición a tratamiento invasivo inicial de la AI y el IMSEST Muchos pacientes con AI o IMSEST se estabilizan tras el inicio de las terapias descritas en el apartado anterior, en cambio otros evolucionan a un tipo de SCA más grave. Actualmente, no existe una manera definitiva para predecir la evolución del paciente ni para determinar que personas pueden padecer una enfermedad arterial coronaria (EAC) subyacente grave que justifique la revascularización. Estas incertidumbres han dado lugar a dos estrategias terapéuticas para la AI y el IMSEST: 1) un enfoque invasivo inmediato, en el que se realiza un cateterismo cardíaco urgente y se lleva a cabo la revascularización coronaria como se ha indicado, o 2) un enfoque conservador, en el que se trata al paciente con medicación (como se ha detallado en el apartado anterior) y solo se le somete a angiografía si los episodios isquémicos vuelven a presentarse espontáneamente o si el resultado de una prueba de esfuerzo posterior indica isquemia inducible residual. La ventaja que ofrece el enfoque conservador es que se evitan procedimientos de coste elevado e invasivos, que pueden comportar riesgo. Por otro lado, una estrategia intervencionista inmediata permite la identificación rápida y el tratamiento definitivo (es decir, revascularización) para aquellas personas con patología coronaria grave. Aunque los primeros estudios aleatorizados que comparan estos dos métodos sugieren que obtienen resultados similares, las aportaciones de datos más recientes (en la era de las endoprótesis coronarias y los antagonistas de los receptores de la GP IIb/IIIa plaquetarias) indican que con el enfoque intervencionista inmediato se consiguen mejores resultados y las tasas de angina de pecho recurrente y de reinfarto son más bajas. El procedimiento intervencionista parece ser el más positivo para los pacientes que presentan características de alto riesgo, como por ejemplo aquellos con desviaciones del segmento ST en el momento de la presentación, concentraciones séricas elevadas de troponina y presencia de múltiples factores de riesgo cardíaco. Puesto que las técnicas intervencionistas y los tratamientos farmacológicos mejoran con el tiempo, se sigue investigando activamente con el fin de hallar la estrategia óptima para pacientes con AI o

IMSEST. Tratamiento urgente del infarto de miocardio con elevación ST En comparación con la AI y el IMSEST, la arteria responsable del IMEST suele estar completamente obstruida. Por lo tanto, con el fin de limitar las lesiones miocárdicas, el objetivo primordial del tratamiento urgente para este tipo de pacientes consiste en lograr lo más pronto posible la reperfusión del miocardio isquémico, ya sea con fármacos fibrinolíticos ya sea con revascularización coronaria percutánea. Estas técnicas reducen el área de necrosis miocárdica y mejoran considerablemente la supervivencia. Para que sean eficaces, se deben llevar a cabo lo antes posible; cuanto antes se realicen más cantidad de miocardio se podrá salvar. Las decisiones sobre el tratamiento se deben tomar pocos minutos después de que el paciente llegue al hospital, según la anamnesis y los resultados del electrocardiograma, a menudo antes de que los marcadores séricos de la necrosis hayan aparecido. Por otra parte, como sucede en el caso de AI y el IMSEST, la medicación específica se debe iniciar rápidamente para evitar más trombosis y restaurar el equilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda de oxígeno de éste. Por ejemplo, el tratamiento antiagregante plaquetario con ácido acetilsalicílico disminuye las tasas de mortalidad y las tasas de reinfarto tras un IMEST. Se debe administrar inmediatamente en la presentación inicial y a partir de entonces a diario de forma continuada. La heparina no fraccionada por via intravenosa se suele infundir para facilitar el mantenimiento de la permeabilidad del vaso coronario y es un complemento de los tratamientos fibrinolíticos modernos. Los β-bloqueantes reducen la demanda de oxígeno del miocardio y disminuyen el riesgo de sufrir isquemia recurrente, arritmias y otro infarto. En el caso de que no hayan contraindicaciones (p. ej., asma, hipotensión o bradicardia significativa), se debe administrar un β-bloqueante, normalmente primero por vía intravenosa y luego por vía oral. El tratamiento con nitratos, generalmente nitroglicerina intravenosa, se utiliza para facilitar el control del dolor isquémico y también es eficaz como vasodilatador en pacientes con insuficiencia cardíaca o hipertensión grave durante un infarto agudo. Tratamiento fibrinolítico Los fármacos fibrinolíticos aceleran la lisis del trombo intracoronario oclusivo en el IMEST, por consiguiente restauran el flujo sanguíneo y limitan las lesiones miocárdicas. Cabe recordar que esta observación no afecta a los pacientes con AI o IMSEST, ya que estas personas no se benefician del tratamiento fibrinolítico. Actualmente, los fármacos fibrinolíticos utilizados son el activador del plasminógeno tisular recombinante (alteplase, tPA), reteplase (rPA) y tenecteplase (TNK-tPA). La estreptocinasa, uno de los primeros fibrinolíticos que se estudiaron, ya no tiene un uso generalizado en los Estados Unidos. Estos fármacos funcionan por estimulación del sistema fibrinolítico natural, transformando el plasminógeno precursor inactivo en plasmina, que lisa los coágulos de fibrina. Aunque el trombo intracoronario es el objetivo, la plasmina tiene escasa especificidad de sustrato y puede degradar proteínas, entre otras fibrinógeno. Como consecuencia, la hemorragia es la complicación más habitual de estos fármacos. Sin embargo, a diferencia de la estreptocinasa, los fármacos más recientes se unen preferentemente a la fibrina en un trombo formado (es decir, el coágulo intracoronario), de este modo, se genera la plasmina en esa zona y obstaculiza en menor medida la coagulación de la circulación general ( fig. 7-11 ). Con todo, la hemorragia sigue siendo el riesgo más importante que comportan los fármacos fibrinolíticos. El rPA y el TNK-tPA son derivados del tPA con semivida más larga. Su principal ventaja es que se pueden administrar en bolos IV, lo cual es más conveniente y se presta menos a la administración incorrecta que la infusión intravenosa continua necesaria en el tPA. La administración de fármacos fibrinolíticos en las primeras horas de un IMEST agudo restablece el flujo sanguíneo en la mayor parte de las oclusiones coronarias (de 70% a 80%) y reduce considerablemente la cantidad de tejido dañado. La mejora de la permeabilidad arterial se traduce en un aumento importante de las tasas de supervivencia y un descenso en las complicaciones postinfarto. El inicio rápido de la fibrinólisis es crucial: los pacientes que reciben el tratamiento dentro de un periodo de 2 horas tras el inicio de los síntomas del IMEST presentan la mitad de la tasa de mortalidad que los que lo reciben al cabo de 6 horas. La reperfusión satisfactoria se caracteriza por alivio del dolor torácico, regreso de los segmentos ST al punto de partida y valores máximos antes de lo habitual de los marcadores séricos de necrosis, como por ejemplo troponinas específicas cardíacas y CK-MB. Durante la reperfusión, son frecuentes las arritmias transitorias y no suelen necesitar tratamiento. Para prevenir la reoclusión vascular inmediata tras una trombólisis satisfactoria se administran tratamientos antitrombóticos, como se describe en el siguiente apartado.

Figura 7-11. Ejemplos de fármacos fibrinolíticos que se utilizan en el infarto de miocardio con elevación ST. A) Activador del plasminógeno tisular (tPA) fragmenta el plasminógeno unido a la fibrina (P) para formar plasminógeno activo (P * ), que degrada el coágulo de fibrina. La selectividad del tPA para P unida a fibrina da lugar a trombólisis localizada y minimiza la fibrinólisis sistémica generalizada. TNK-tPA y rPA (véase el texto) actúan de manera parecida a tPA, pero se pueden administrar en bolos, lo cual simplifica su administración. B) El fibrinolítico más antiguo, la estreptocinasa (SI) se combina con el plasminógeno circulante unido a fibrina para formar un complejo activo, que a su vez activa las moléculas del plasminógeno adicional. La escasez de selectividad para el plasminógeno unido a fibrina conlleva más un estado lítico sistémico. Herramientas de imágenes Dado que el riesgo más importante de la trombólisis es la hemorragia, las contraindicaciones a este tipo de tratamiento comprenden situaciones en las que los coágulos de fibrina necesarios en la circulación podrían estar en peligro (p. ej., pacientes con úlcera gastroduodenal o trastornos hemorrágicos subyacentes, pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular reciente o que se están recuperando de una intervención quirúrgica a la que se han sometido recientemente). Por consiguiente, es posible que aproximadamente un 30% de los pacientes no sean candidatos idóneos para la trombólisis. Se han llevado a cabo varias comparaciones a gran escala de los fármacos fibrinolíticos. En 1993, el estudio internacional GUSTO-1 reveló una pequeña ventaja respecto a la supervivencia del tPA en comparación con la estreptocinasa, a costa de un ligero aumento del riesgo de hemorragia intracraneal con el tPA. En los últimos estudios se ha comparado el tPA con los fármacos más recientes rPA y TNK-tPA y se ha encontrado que la eficacia de los tres medicamentos es similar. La conclusión más importante de estos estudios

clínicos es que la permeabilidad prolongada e inmediata de la arteria coronaria asociada al infarto mejora la supervivencia. Carece de importancia el fibrinolítico que se seleccione, pero se debe administrar lo antes posible, lo mejor sería en los siguientes 30 minutos a la llegada del paciente al centro hospitalario. Tratamiento antitrombótico complementario tras la fibrinólisis Como se ha indicado anteriormente, el ácido acetilsalicílico es un pilar principal en el tratamiento de pacientes con SCA y suele comenzarse a administrar cuando el paciente acude al centro. Los anticoagulantes administrados junto con el tratamiento fibrinolítico en el IMEST mejoran la lisis de coágulos y reducen las tasas de nuevas oclusiones. Así, a los pacientes tratados con tPA, rPA o TNK-tPA, se les debe administrar heparina no fraccionada IV complementaria durante un plazo máximo de 48 horas. Las heparinas de bajo peso molecular se han planteado como alternativa a la heparina no fraccionada y se ha demostrado que reducen las complicaciones isquémicas, pero en cambio aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes de edad avanzada. Se ha demostrado que el antiagregante plaquetario clopidogrel, administrado en combinación con ácido acetilsalicílico, reduce la mortalidad y los episodios cardiovasculares más importantes en pacientes con IMEST que reciben fármacos fibrinolíticos; por lo tanto se debe considerar su administración en este tipo de pacientes. Por el contrario, no se ha demostrado que los antagonistas de los receptores de la GP IIb/IIIa de las plaquetas mejoren la supervivencia de los pacientes que se tratan con fibrinólisis. Intervención coronaria percutánea primaria Una alternativa al tratamiento fibrinolítico en pacientes con IMEST agudo es el cateterismo cardíaco inmediato y la ICP de la lesión causante del infarto. Este enfoque recibe el nombre de ICP primaria e implica la angioplastia, y normalmente la endoprótesis del vaso responsable. La ICP primaria es un método eficaz para restablecer la perfusión coronaria y, en los estudios clínicos realizados en centros médicos sumamente especializados, ha logrado un flujo óptimo en la arteria infartada en más de un 95% de los pacientes. En comparación con el tratamiento fibrinolítico, con la ICP se consigue una mayor supervivencia con tasas inferiores de reinfarto y hemorragia. Por lo tanto, la ICP primaria suele ser el método de reperfusión preferido en el IMEST agudo, si el procedimiento se puede llevar a cabo por un profesional con experiencia de manera rápida (en los 90 minutos siguientes a la llegada al centro hospitalario). Asimismo, la ICP primaria es la técnica preferida en los pacientes que presentan contraindicaciones al tratamiento fibrinolítico o que tienen pocas probabilidades de que la fibrinólisis les vaya bien, incluidos aquellos que acuden tarde (>3 horas después del inicio de los síntomas) al hospital o están en choque cardiogénico. Además del ácido acetilsalicílico y de la heparina no fraccionada por vía intravenosa, los pacientes sometidos a una ICP primaria suelen recibir un antagonista de los receptores GP IIb/IIIa junto con el procedimiento para reducir las complicaciones trombóticas. Por otra parte, se ha demostrado que las tienopiridinas orales (p. ej., clopidogrel) reducen el riesgo de complicaciones isquémicas y trombosis estenótica en la mayoría de los pacientes que reciben endoprótesis coronarias durante la ICP. Por lo tanto, se suele comenzar la administración de clopidogrel junto con el procedimiento y luego se continúa durante un espacio de tiempo que oscila de semanas a varios meses, en función del tipo de endoprótesis que se haya colocado. Tratamientos complementarios Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) limitan el remodelado ventricular desfavorable y reducen la incidencia de insuficiencia cardíaca, episodios isquémicos recurrentes y mortalidad tras IM. Sus ventajas son complementarias a las del ácido acetilsalicílico y a los tratamientos con β-bloqueantes, y han demostrado producir mejoras, especialmente en pacientes con riesgo más alto, aquellos con infartos en la pared anterior o disfunción sistólica del VI. Las estatinas hipocolesterolemiantes (inhibidores de la HMG CoA reductasa) disminuyen las tasas de mortalidad de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (v. cap. 5 ). Los estudios clínicos de pacientes con SCA han puesto de manifiesto que es seguro empezar el tratamiento con estatinas al inicio de la hospitalización, y que el tratamiento hipolipemiante intensivo, diseñado para conseguir un nivel de lipoproteína de baja densidad (LDL) 1:800

II. Indicios de afectación miocárdica, definidos como A o B

A. Ecocardiograma positivo para la endocarditis:

1. Masa intracardíaca oscilante; o

2. Absceso miocárdico; o

3.

Desinsercción parcial de nueva aparición de la prótesis valvular

B. Insuficiencia valvular de nueva aparición

a

El diagnóstico clínico definitivo de la endocarditis requiere dos criterios mayores, un criterio mayor y tres menores, o bien cinco criterios menores.

HACEK, Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. y Kingella kingae. Modificado de LI J. S., SEXTON D. J., MICK N., y cols. «Modificaciones propuestas de los criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa». Clin Infect Dis, 2000; 30: 633-638.

A pesar de la anamnesis exhaustiva, la exploración y la evaluación de los datos del laboratorio, la EI puede ser difícil de diagnosticar. Por consiguiente, se ha intentado estandarizar el diagnóstico, lo cual ha dado como resultado los criterios de Duke ( tabla 8-7 ), ampliamente utilizados. Según este estándar, el diagnóstico de la endocarditis se basa en la presencia de dos criterios mayores, un criterio mayor y tres menores, o bien cinco criterios menores. El tratamiento de la endocarditis comporta dosis elevadas de antibióticos por vía intravenosa entre 4 y 6 semanas. Aunque la utilización empírica de antibióticos de amplio espectro pueden resultar eficaz inicialmente (tras conseguir los hemocultivos) en pacientes gravemente enfermos o inestables hemodinámicamente, es preferible administrar un tratamiento dirigido y específico tras la identificación del microorganismo causal. La intervención quirúrgica, normalmente con reemplazo valvular, está indicada para los pacientes con bacteriemia persistente a pesar de recibir el máximo tratamiento antibiótico, pacientes con disfunción valvular grave que puede derivar a insuficiencia cardíaca y pacientes que desarrollan abscesos miocárdicos o sufren episodios tromboembólicos recurrentes. Por último, un concepto esencial complementario es prevenir la endocarditis en personas susceptibles mediante la administración de antibióticos (es decir, aquellas con cardiopatía estructural subyacente) antes de los procedimientos que pueden provocar bacteriemia ( tabla 8-8 ). Aunque no se han realizado estudios aleatorizados y controlados para demostrar la eficacia de la profilaxis antibiótica contra la EI, esta práctica está muy generalizada.

Manipulaciones dentales que producen sangrado gingival

Procedimientos en las vías respiratorias altas Amigdalectomía y/o adenoidectomía

Intervenciones quirúrgicas que afecten a la mucosa respiratoria

Broncoscopia con broncoscopio rígido

Procedimientos genitourinarios Dilatación uretral

Cistoscopia

Prostatectomía

Cirugía gastrointestinal, incluida la colecistectomía

Volver al principio RESUMEN La valvulopatía cardíaca puede ser una causa significativa de invalidez y mortalidad. Tanto a partir de observaciones simples a la cabecera del paciente como de análisis hemodinámicos complejos, se ha aprendido mucho sobre la fisiopatología de estas enfermedades. En la tabla 8-9 , se muestra un resumen de los datos más significativos relacionados con las lesiones valvulares más importantes. Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Edward Chan, Elia Duh, Stephen K. Frankel, Brian Stidham, Patrick Yachimski, John A. Bittl y Leonard S. Lilly.

Lesión valvular

Estenosis mitral (EM)

Causas

Síntomas

Signos fisicos

T1 fuerte (en • EM temprana)

Secuelas de fiebre reumática

Síntomas de Chasquido de insuficiencia • apertura cardíaca izquierda (y posteriormente Retumbo diastólico derecha)a (más intenso • en posición de decúbito lateral izquierdo)

Aguda:

Aguda:

Insuficiencia mitral (IM) • Endocarditis

•

•

Edema pulmonar

Ruptura de Crónica: las cuerdas

Disfunción • del músculo papilar

•

• Soplo holosistólico en el vértice (puede ser decreciente en la IM aguda)

• Soplo acentuado al apretar los puños

Crónica:

• Reumática

Síntomas de T2 insuficiencia • ampliamente cardíaca en dividido

• Estenosis aótrica

•

Prolapso mitral

•

Calcificación del anillo

•

Dilatación del VI

la izquierdaa y bajo gasto cardíaco (p. ej., fatiga)

Calcificación Dolor • degenerativa torácico

• Congénita

• Síncope

• Reumática

•

• Carótidas: Ascenso retardado y volumen disminuido

Disnea de esfuerzo

Palpación: • Frémito supraesternal

• Auscultación:

- A2 suave Soplo sistólico de eyección (más audible en el borde esternal superior derecho)

•

Congénita (p. Insuficiencia ej., válvula aórtica bicúspide)

•

•

• Endocarditis

• Reumática

Disnea de esfuerzo

Dolor torácico (en ocasiones)

Tensión • diferencial amplia

• Pulso saltón

• Soplo decreciente protodiastólico (se percibe mejor en la expiración,

Dilatacióon de • la raíz aórtica

con el paciente inclinado hacia delante)

a

Los síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda son disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna; los síntomas de insuficiencia cardíaca derecha son edema periférico, distensión abdominal, dolor ligero en el hipocondrio derecho (congestión hepática).

A2 , componente aórtico del tono cardíaco; VI, ventricular izquierdo; T1 , primer tono cardíaco; T2 , segundo tono cardíaco.

Volver al principio Bibliografía BONOW R. O., CARABELLO B. A., CHATTERJEE K., et al. «ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines». J Am Coll Cardiol, 2006; 48: e1-148. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/valvular/index.pdf. Accessed July 7, 2006. ENRIQUEZ-SARANO M., TAJIK A. J. «Clinical practice. Aortic regurgitation». N Engl J Med, 2004; 351: 1539-1546. EVANGELISTA A., TORNOS P., SAMBOLA A., et al. «Longterm vasodilator therapy in patients with severe aortic regurgitation». N Engl J Med, 2005; 353: 1342-1349. FERRIERI P. «Jones Criteria Working Group. Proceedings of the Jones Criteria Workshop». Circulation, 2002; 106: 2521-2523. FILSOUFI F., ANYANWU A. C., SALZBERG S. P., et al. «Long-term outcomes of tricuspid valve replacement in the current era». Ann Thorac Surg, 2005; 80: 845-850. FOWLER V. G. JR., MIRO J. M., HOEN B., et al. «Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress». JAMA, 2005; 293: 3012-3021. «Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Disease in the Young; and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association-executive summary». Circulation, 2005; 111: 3167-3184. LI J. S., SEXON D. J., MICK N., et al. «Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis». Clin Infect Dis, 2000; 30: 633-638. MARTIN-DAVILA P., FORTUN J., NAVAS E., et al. «Nosocomial endocarditis in a tertiary hospital: an increasing trend in native valve cases». Chest, 2005; 128: 772-779. MEIRA Z. M., GOULART E. M., COLOSIMO E. A., et al. «Long term follow up of rheumatic fever and predictors of severe rheumatic valvar disease in Brazilian children and adolescents». Heart, 2005; 91: 1019-1022. MURPHY R. T., GARCIA M. J. «Role of echocardiography in diagnosis and management of endocarditis». Curr Infect Dis Rep, 2005; 7: 257-263. OTTO C. M., SALERNO C. T. «Timing of surgery in asymptomatic mitral regurgitation». N Engl J Med, 2005; 352: 928-929. RAHIMTOOLA S. H. «Valvular heart disease/cardiac surgery». J Am Coll Cardiol, 2005; 45 (suppl B): 20B-23B. ROSENHEK R. «Statins for aortic stenosis». N Engl J Med, 2005; 352: 2441-2443. TAWN Z., HIMBERT D., BROCHET E., et al. «Percutaneous valve procedures: present and future». Int J Cardiovasc Intervent, 2005; 7: 14-20.

Capítulo 9 Insuficiencia cardíaca Ravi Vikram Shah Michael A. Fifer El corazón suele recibir la sangre con presión de llenado baja durante la diástole y la impulsa con presión más alta durante la sístole. La insuficiencia cardíaca se define como la incapacidad del corazón para bombear la sangre a una velocidad suficiente como para cumplir las demandas metabólicas del cuerpo (insuficiencia anterógrada), o bien la capacidad de hacerlo sólo si las presiones de llenado cardíacas son extremadamente altas (insuficiencia retrógrada), o ambas. Aunque condiciones externas al corazón pueden hacer que esta definición se cumpla bien por perfusión tisular inadecuada (p. ej., hemorragia intensa) o por aumento de las demandas metabólicas (p. ej., hipertiroidismo), en este capítulo, sólo se consideran las causas cardíacas de la insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca puede ser la última manifestación y la más grave de casi cualquier forma de cardiopatía, incluidas ateroesclerosis coronaria, infarto de miocardio, valvulopatías, hipertensión, cardiopatías congénitas y miocardiopatías. Cada año, aparecen en Estados Unidos más de 500.000 casos nuevos de insuficiencia cardíaca, y aproximadamente 5 millones de personas sufren esta afección. Esto supone más de 12 millones de visitas médicas anuales y es el diagnóstico más habitual en pacientes hospitalizados de 65 o más años. Actualmente, la incidencia de la insuficiencia cardíaca está aumentando, en parte debido al envejecimiento de la población, pero también a causa de las intervenciones que prolongan la supervivencia después de lesiones cardíacas agudas, como por ejemplo infarto de miocardio. La mayor parte de las veces, la insuficiencia cardíaca es consecuencia de enfermedades que deterioran la función ventricular izquierda. Por consiguiente, este capítulo comienza con el análisis de la fisiología de la contracción y relajación miocárdica normal. FISIOLOGÍA Estudios experimentales de fragmentos aislados del músculo cardíaco, han revelado varios principios fisiológicos importantes que se pueden aplicar al corazón sano. Cuando un fragmento del músculo experimental se extiende, la relación entre su longitud y la tensión que desarrolla de manera pasiva es curvilínea, lo cual refleja sus propiedades elásticas intrínsecas ( fig. 9-1A , curva inferior). Si primero el músculo se estira de manera pasiva y, a continuación, se estimula la contracción mientras sus extremos se sostienen en posiciones fijas (denominada contracción isométrica), la tensión total (la tensión pasiva más la activa) generada por las fibras es proporcional a la longitud del músculo en el momento de la estimulación (v. fig. 9-1A , curva superior). Es decir, el estiramiento del músculo antes de la estimulación optimiza la superposición y la interacción de miosina y los filamentos de actina, lo que aumenta las bandas transversales y la fuerza de contracción. El estiramiento de las fibras del músculo cardíaco también aumenta la sensibilidad al calcio de los filamentos, incrementando aún más el desarrollo de la fuerza. Esta relación entre la longitud inicial de la fibra y el desarrollo de la fuerza es de vital importancia en el corazón sano: en un contexto fisiológico, cuanto mayor sea el volumen ventricular durante la diástole, más se estiran las fibras antes de la estimulación y superior es la fuerza de la siguiente contracción. Ésta es la idea fundamental de la relación de Frank-Starling, la observación de que el gasto ventricular asciende en relación con la precarga (el estiramiento de las fibras miocárdicas antes de la contracción). La segunda observación que surge de los experimentos con el músculo aislado consiste en que las fibras no se unen a una longitud determinada, pero se pueden acortar durante la estimulación para contrarrestar una carga fija (denominada poscarga). En esta situación (denominada contracción isotónica), la longitud del músculo al final de la contracción es directamente proporcional a la magnitud de la carga, pero es independiente de la longitud del músculo antes de la estimulación (v. fig. 9-1B ). Es decir: 1) la tensión generada por la fibra es igual a la carga fija; 2) cuanto mayor es la carga que se opone a la contracción, menos puede reducirse la fibra del músculo; 3) si la fibra alcanza una longitud más larga antes de la estimulación, pero la poscarga se mantiene constante, el músculo se reducirá una distancia superior y alcanzará la misma longitud final al término de la contracción, y 4) la tensión máxima que una fibra puede producir durante la contracción isotónica (es decir, de manera que no sea posible que la fibra se acorte) es la misma que la fuerza producida por una contracción isométrica para la precarga aplicada.

Figura 9-1. Fisiología de un fragmento de músculo cardíaco sano. A) Relaciones de longitud-tensión, pasiva (curva inferior) y total (curva superior), de un músculo papilar aislado. Las líneas ab y cd representan la fuerza desarrollada durante las contracciones isométricas. La longitud inicial del músculo pasivo c es superior (es decir, se ha estirado más) que la longitud a y por consiguiente la tensión pasiva es mayor. Cuando los segmentos musculares se estimulan para la contracción, el músculo con longitud inicial superior genera una tensión total mayor (punto d frente al punto b).B) Si la preparación de la fibra del músculo puede acortarse contra una carga fija, la longitud al final de la contracción depende de la carga y no de la longitud de la fibra inicial; la estimulación en el punto a o c da lugar a la misma longitud de fibra final (e). Así, el músculo que se inicia con longitud c se acorta a una distancia superior (ΔLc) que el músculo de longitud a (ΔLa ).C) La curva más alta es la que corresponde a la relación tensión-longitud con el cardiotónico noradrenalina. Dada una longitud inicial determinada, la contracción isométrica con noradrenalina genera una fuerza superior (punto f) que una sin este fármaco (punto b). Al contraerse contra la carga fija, la noradrenalina provoca que la fibra del músculo superior se acorte y que la

longitud final sea inferior (punto g), en comparación con la contracción sin fármaco inotrópico (punto e). (Adaptado de DOWNING S. E., SONNENBLICK E. H. «Cardiac muscle mechanics and ventricular performance: force and time parameters». Am J Physiol, 1964; 207: 705-715.) Herramientas de imágenes El concepto de poscarga también es relevante para el corazón sano: la presión generada por el ventrículo y el tamaño de la cavidad al final de cada contracción dependen de la carga contra la cual el ventrículo se contrae (es decir, en gran parte la presión arterial) pero son independientes de la tensión en las fibras miocárdicas antes de la contracción. La tercera observación experimental clave se relaciona con la contractilidad miocárdica (también denominada contractilidad cardíaca), que explica los cambios en la fuerza de contracción independientes de la longitud de la fibra inicial y la poscarga. La contractilidad suele reflejar las influencias hormonales y químicas en la contracción cardíaca, por ejemplo la exposición a catecolaminas. Cuando la contractilidad mejora con farmacoterapia (p. ej., con una infusión de noradrenalina), la relación entre la longitud inicial de la fibra y la fuerza desarrollada durante la contracción varía de manera ascendente (v. fig. 9-1C ) de modo que la tensión total mayor se produce con la contracción isométrica, cualquiera que sea la precarga. Asimismo, cuando la contractilidad aumenta y el músculo cardíaco puede reducirse para contrarrestar una poscarga determinada, la fibra se contrae en mayor medida y consigue una longitud final de la fibra menor en comparación con el estado normal. Probablemente la mejora de la contractilidad se debe a un aumento de la velocidad del ciclo de la formación del puente de cruce de miosina-actina. Determinantes de la función contráctil en el corazón sano En una persona sana, el gasto cardíaco se ajusta a la necesidad metabólica total del cuerpo. El gasto cardíaco (GC) equivale al producto del volumen sistólico (VS, el volumen de sangre que se expulsa con cada contracción) por la frecuencia cardíaca (FC): GC = VS × FC Los tres determinantes más importantes del volumen sistólico son la precarga, la poscarga y la contractilidad miocárdica, como se observa en la figura 9-2 . Precarga El siglo pasado, los fisiólogos Frank y Starling describieron el concepto de precarga ( tabla 9-1 ) en el corazón sano. En preparaciones de laboratorio, demostraron que dentro de los límites fisiológicos, cuanto más se dilate un ventrículo normal (es decir, se llene de sangre) durante la diástole, mayor es el volumen que se expulsa durante la siguiente contracción sistólica. Esta relación se ilustra gráficamente con la curva de Frank-Starling, también conocida como la curva de la función ventricular ( fig. 9-3 ). El gráfico vincula la medición del rendimiento cardíaco (por ejemplo el gasto cardíaco o el volumen sistólico) del eje vertical con la función de precarga del eje horizontal. Como se ha descrito anteriormente, la precarga puede considerarse como la cantidad de extensión miocárdica al final de la diástole, justo antes de la contracción. Las mediciones que se relacionan con el estiramiento miocárdico, y que se suelen utilizar para indicar la precarga en el eje horizontal, son el volumen al final de la diástole ventricular (VFD) o la presión al final de la diástole (PFD). Las alteraciones que reducen el volumen intravascular, y por consiguiente disminuyen la precarga ventricular (p. ej., deshidratación o hemorragia intensa), provocan una PFD menor y por lo tanto un volumen sistólico reducido durante la contracción. Por el contrario, un aumento del volumen en el ventrículo izquierdo durante la diástole (p. ej., una gran infusión intravenosa de líquidos) da como resultado un volumen sistólico mayor de lo normal.

Figura 9-2. Mediadores clave del gasto cardíaco. Los determinantes del volumen sistólico son la contractilidad, la precarga y la poscarga. Gasto cardíaco = Frecuencia cardíaca × Volumen sistólico. Herramientas de imágenes Término

Definición

Precarga

Tensión parietal ventricular al final de la diástole. En términos médicos, es el estiramiento de las fibras ventriculares previo a la contracción, normalmente cercano al volumen y la presión al final de la diástole

Poscarga

Tensión parietal ventricular durante la contracción; la resistencia que debe superarse para que el ventrículo expulse su contenido. Normalmente cercano a la presión ventricular (o arterial) sistólica

Contractilidad (Estado inotrópico)

Característica del músculo cardíaco que cuenta con cambios de fuerza de contracción, independiente de la precarga y poscarga. A menudo refleja las influencias químicas y hormonales (p. ej., catecolaminas) en la fuerza de contracción

Volumen sistólico (VS)

Volumen de sangre expulsado del ventrículo durante la sístole. VS: Volumen al final de la diástole - Volumen al final de la sístole

Fracción de eyección (FE)

Fracción del volumen al final de la diástole expulsada del ventrículo durante cada contracción sistólica (margen normal = 55-75%). FE = Volumen sistólico / Volumen al final de la diástole

Gasto cardíaco Volumen de sangre expulsado del ventrículo por minuto. GC = VS × Frecuencia cardíaca (GC)

Distensibilidad

Característica intrínseca de una cavidad que describe su relación volumenpresión durante el llenado. Refleja la facilidad o dificultad con la que se llena la cavidad. Definición exacta: Distensibilidad = Volumen Δ / Presión Δ

Poscarga La poscarga (v. tabla 9-1 ) en el corazón sano indica la resistencia que el ventrículo debe superar para vaciar su contenido. Se define oficialmente como la tensión parietal ventricular que se alcanza durante la expulsión sistólica. La tensión parietal (σ), al igual que la presión, se expresa como fuerza por unidad de área, y para el ventrículo izquierdo, puede calcularse con la ley de LaPlace:

Figura 9-3. Las curvas del rendimiento ventricular izquierdo (VI) (Frank-Starling) relacionan la precarga, calculada como volumen o presión al final de la diástole del ventrículo izquierdo (VFD o PFD), con el rendimiento cardíaco, medido como volumen sistólico ventricular o gasto cardíaco. En la curva de un corazón sano (línea intermedia), el rendimiento cardíaco aumenta de manera constante en función de precarga. Los estados de aumento de contractilidad (p. ej., infusión de noradrenalina) se caracterizan por un incremento del volumen sistólico a cualquier nivel de precarga (línea superior). Por el contrario, la contractilidad del VI reducida (normalmente relacionada con la insuficiencia cardíaca) se caracteriza por una curva descendida (línea inferior). El punto a es un ejemplo de una persona sana en reposo. El punto b representa a la misma persona tras desarrollar disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca (p. ej., tras un infarto de miocardio): el volumen sistólico ha disminuido y la reducción del vaciado del VI conlleva la elevación del VFD. Dado que el punto b se encuentra en la parte ascendente de la curva, el VFD elevado sirve para compensar, ya que provoca un incremento del volumen sistólico posterior, aunque mucho menos que si funcionara en la curva normal. El aumento adicional del llenado VI (p. ej., ascenso del volumen circulatorio) en el paciente con insuficiencia cardíaca se representa en el punto c, que se encuentra en la parte relativamente plana de la curva: el volumen sistólico sólo aumenta ligeramente, pero el incremento significativo de la PFD da lugar a la congestión pulmonar. Herramientas de imágenes

donde P corresponde a la presión ventricular, r, al radio de la cavidad ventricular y h representa el grosor de la pared ventricular. Por ello, la tensión parietal ventricular aumenta en respuesta a un incremento de la carga de presión (p. ej., hipertensión) o a un aumento del tamaño de la cavidad (p. ej., ventrículo izquierdo dilatado). En cambio, como se espera de la ley de LaPlace, el aumento del grosor parietal (h) desempeña un papel compensatorio para la reducción de la tensión parietal, ya que la fuerza se distribuye por una masa mayor por unidad de superficie del músculo ventricular. Contractilidad En el corazón sano, como en la preparación del músculo aislado, la contractilidad explica los cambios de la fuerza generada por el miocardio para una serie determinada de condiciones de precarga y poscarga. Al relacionar una medición del rendimiento ventricular (volumen sistólico o gasto cardíaco) con la precarga (volumen o presión al final de la diástole ventricular izquierda), cada curva de FrankStarling refleja la contractilidad cardíaca actual del músculo cardíaco (v. fig. 9-3 ). El efecto en el volumen sistólico de una alteración de la precarga se refleja con un cambio de posición a lo largo de una curva de Frank-Starling específica. Por otro lado, un cambio en la contractilidad, modifica toda la curva hacia arriba o hacia abajo. Por lo tanto, cuando la contractilidad mejora con farmacoterapia (p. ej., una infusión de noradrenalina), la curva de la actividad ventricular se desplaza hacia arriba de tal modo que con una precarga determinada aumenta el volumen sistólico. En contraposición, cuando se administra un fármaco que reduce la contractilidad o se deteriora la función contráctil del ventrículo (como en varios tipos de insuficiencia cardíaca), la curva desciende, lo cual comporta la reducción del volumen sistólico y el gasto cardíaco con cualquier precarga. Bucles de volumen-presión Otro tipo de representación gráfica para ilustrar los determinantes de la función cardíaca es el bucle de volumen presión ventricular, que representa los cambios del volumen ventricular correspondientes a los cambios de presión durante todo el ciclo cardíaco ( fig. 9-4 ). En el ventrículo izquierdo, el llenado de la cavidad se inicia tras la apertura de la válvula mitral en la protodiástole (punto a). La curva entre los puntos a y b representa el llenado diastólico. A medida que el volumen aumenta en la diástole, se asocia a un pequeño incremento de la presión en concordancia con las propiedades de tensión-longitud pasiva o distensibilidad del miocardio (v. tabla 9-1 ), análogas a la curva inferior de la figura 9-1A de la preparación del músculo aislado.

Figura 9-4. Ejemplo de un bucle de volumenpresión ventricular izquierdo (VI) normal. La válvula mitral se abre en el punto a. Durante el llenado diastólico del VI (línea ab), el volumen se incrementa en relación con un aumento gradual de la presión. Cuando comienza la contracción ventricular y la presión excede la de la aurícula izquierda, la válvula mitral (VM) se cierra (punto b) y tiene lugar la contracción isovolumétrica del VI (la válvula aórtica todavía no está abierta, y la sangre no sale de la cavidad), como se observa por la línea bc. Cuando la presión VI aumenta hasta la de la aorta, la válvula aórtica (VA) se abre (punto c) y empieza la expulsión. El volumen del VI decae durante la expulsión (línea cd), pero la presión del VI continúa aumentando hasta que comienza la relajación ventricular. En el punto d, la presión VI durante la relajación desciende por debajo de la de la aorta, y la VA se cierra, lo cual provoca la

relajación isovolumétrica (línea da). A medida que la presión desciende, la válvula mitral se vuelve a abrir (punto a). El punto b indica el volumen y la presión al final de la diástole (VFD), y el punto d corresponde a la presión y el volumen al final de la sístole (VFS). El volumen sistólico es la diferencia entre el VFD y el VFS. Herramientas de imágenes A continuación, el inicio de la contracción sistólica ventricular izquierda produce un aumento de la presión ventricular. Cuando la presión del ventrículo izquierdo (VI) supera la de la aurícula izquierda (punto b), se fuerza el cierre de la válvula mitral. A medida que la presión continúa aumentando, el volumen ventricular no cambia enseguida, ya que la válvula aórtica todavía no se ha abierto; por consiguiente, esta fase se denomina contracción isovolumétrica. Cuando la presión ventricular alcanza la presión aórtica diastólica, se fuerza la apertura de la válvula aórtica (punto c) y comienza la expulsión de sangre a la aorta. Durante la expulsión, el volumen del ventrículo disminuye, pero la presión continúa aumentando hasta que se inicia la relajación ventricular. La curva cd corresponde a la presión contra la que el ventrículo expulsa (poscarga). La expulsión finaliza en la fase de relajación, cuando la presión ventricular es inferior a la de la aorta y la válvula aórtica se cierra (punto d). A medida que el ventrículo se relaja, su presión desciende, en cambio su volumen se mantiene constante porque la válvula mitral todavía no se ha abierto (esta fase recibe el nombre de relajación isovolumétrica). Cuando la presión ventricular es inferior a la de la aurícula izquierda, la válvula mitral se abre de nuevo (punto a) y el ciclo se repite. Obsérvese que el punto b representa la presión y el volumen al final de la diástole del ventrículo izquierdo, mientras que el punto b representa la presión y el volumen al final de la sístole. La diferencia entre el VFDVI y el volumen al final de la sístole (VFSVI) representa la cantidad de sangre expulsada durante la contracción (es decir, el volumen sistólico). Las alteraciones del bucle de volumen-presión reflejan los cambios de cualquiera de los determinantes de la función cardíaca. Al analizar los efectos de dichos cambios en un parámetro por separado (precarga, poscarga o contractilidad) en la relación volumen-presión, pueden pronosticarse las alteraciones de la presión ventricular y el volumen sistólico ( fig. 9-5 ). Alteraciones de la precarga Si la poscarga y la contractilidad se mantienen constantes pero la precarga aumenta (p. ej., por la administración de líquidos por vía intravenosa), el VFD ventricular izquierdo asciende. Este incremento de la precarga aumenta el volumen sistólico vía el mecanismo de Frank-Starling, de modo que el VFS alcanzado es el mismo que antes del aumento de la precarga. Este hecho significa que el ventrículo izquierdo sano puede ajustar su volumen sistólico y vaciar de manera eficaz el contenido para que se adapte al volumen diastólico de llenado, siempre y cuando la contractilidad y la poscarga se mantengan invariables. A pesar de que el volumen y la presión al final de la diástole se suelen utilizar de manera intercambiable como marcadores de precarga, la relación entre el volumen y la presión de llenado (denominada distensibilidad ventricular; v. tabla 9-1 ), rige en gran parte el grado de llenado ventricular. Si se reduce la distensibilidad ventricular (p. ej., en la hipertrofia intensa del VI), la pendiente de la curva diastólica de llenado se acentúa (v. el segmento ab de la fig. 9-4 ). Un ventrículo con distensibilidad deficiente o «rígido» reduce la capacidad de llenado de la cavidad durante la diástole, lo cual se traduce en un volumen al final de la diástole ventricular inferior al normal. En estas circunstancias, el volumen sistólico se reducirá y el volumen al final de la sístole no variará.

Figura 9-5. Efecto de la variación de precarga, poscarga y contractilidad en el bucle de volumen-presión. A) Cuando la presión arterial (poscarga) y la contractilidad se mantienen constantes, los aumentos secuenciales (líneas 1, 2 y 3) de la precarga (en este caso calculados como volumen al final de la diástole [VFD]) se asocian con bucles que presentan volúmenes sistólicos cada vez mayores y sin embargo un volumen al final de la sístole constante (VFS). B) Cuando la precarga (VFD) y la contractilidad se mantienen constantes, los aumentos secuenciales (puntos 1, 2 y 3) de la presión arterial (poscarga) se asocian con bucles que presentan volúmenes sistólicos cada vez menores y volúmenes al final de la sístole más elevados. Existe una relación casi lineal entre la poscarga y el VFS, denominada relación de volumen-presión al final de la sístole (RVPFS). C) La intervención inotrópica positiva desplaza la relación volumen-presión al final de la sístole hacia arriba y hacia la izquierda de la RVPFS-1 a RVPFS-2, lo cual da lugar al bucle 2, cuyo volumen sistólico es mayor y volumen al final de la sístole menor que en el primer bucle 1. Herramientas de imágenes Alteraciones de la poscarga Si la precarga y la contractilidad se mantienen constantes y la poscarga aumenta (p. ej., en estados de gran impedancia como

hipertensión o estenosis aórtica), la presión generada por el ventrículo izquierdo durante la expulsión asciende. Esta situación, supone más trabajo ventricular para superar la resistencia a la expulsión y el acortamiento de la fibra es menor. Como se puede observar en la figura 9-5B , el incremento de la poscarga conlleva una presión sistólica ventricular mayor y un volumen al final de la sístole del VI superior al normal. Por consiguiente, cuando se produce un aumento de la poscarga, el volumen sistólico ventricular (VFD - VFS) disminuye. La dependencia del volumen al final de la sístole en la poscarga es aproximadamente lineal: cuanto mayor es la poscarga, mayor es el volumen al final de la sístole. Esta relación se ilustra en la figura 9-5 como relación de volumen-presión al final de la sístole (RVPFS) y es análoga a la curva de la tensión total en los experimentos del músculo aislado descritos anteriormente. Alteraciones de la contractilidad La pendiente de la línea de la RVPFS en el gráfico del bucle volumen-presión es una función de la contractilidad cardíaca. En patologías de aumento de contractilidad, la pendiente de la RVPFS se acentúa; es decir, se desplaza hacia arriba y hacia la izquierda. Por lo tanto, a cualquier precarga y poscarga dadas, el ventrículo se vacía completamente (el volumen sistólico aumenta) y da lugar a un volumen al final de la sístole inferior al normal (v. fig. 9-5C ). Por el contrario, en situaciones de contractilidad reducida, la línea de la RVPFS se desplaza hacia abajo, lo cual concuerda con un declive del volumen sistólico y un volumen al final de la sístole más alto. Así, el volumen al final de la sístole depende de la poscarga contra la cual se contrae el ventrículo y de la contractilidad cardíaca, pero es independiente del volumen al final de la diástole anterior a la contracción. Los conceptos fisiológicos importantes de este apartado se resumen a continuación: El volumen sistólico ventricular varía en función de la precarga, la poscarga y la contractilidad. El VS asciende cuando se produce un incremento de la precarga, un descenso de la poscarga o aumenta la contractilidad. El volumen al final de la diástole ventricular (o la presión al final de la diástole) se suele utilizar como representación de precarga. La distensibilidad de la cavidad influye en el volumen al final de la diástole. El volumen al final de la sístole ventricular depende de la poscarga y de la contractilidad, pero no de la precarga. Volver al principio FISIOPATOLOGÍA La insuficiencia cardíaca crónica puede ser consecuencia de una amplia variedad de episodios cardiovasculares. Las etiologías se pueden agrupar según provoquen insuficiencia cardíaca debido a: 1) deterioro de la contractilidad ventricular; 2) aumento de la poscarga, y 3) deterioro del llenado ventricular. La insuficiencia cardíaca que se debe a una anomalía del vaciado ventricular (a causa de un deterioro de la contractilidad o un exceso de poscarga) se denomina disfunción sistólica, en cambio la insuficiencia cardíaca provocada por irregularidades en la relajación diastólica o el llenado ventricular se denomina disfunción diastólica. Aproximadamente, dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen presentar disfunción sistólica, y el resto padece básicamente disfunción diastólica. Sin embargo, las anomalías se suelen solapar y muchos pacientes manifiestan tanto las sistólicas como las diastólicas. En la figura 9-6 puede observarse un esquema general de las patologías cardíacas que pueden derivar en insuficiencia cardíaca. A pesar de que este esquema hace referencia a las insuficiencias cardíacas crónicas, se debe señalar que una carga cardíaca súbita e intensa (como puede suceder con una crisis hipertensiva [v. cap. 13 ], un infarto agudo de mio cardio [v. cap. 7 ], o la insuficiencia valvular aguda [v. cap. 8 ]), puede motivar una forma aguda de insuficiencia cardíaca (p. ej., edema pulmonar), como se analiza más delante de este capítulo.

Figura 9-6. Mecanismos y ejemplos de trastornos que provocan insuficiencia cardíaca izquierda. Herramientas de imágenes Disfunción sistólica En la disfunción sistólica, el ventrículo afectado presenta una disminución de la capacidad de expulsar sangre a causa del deterioro de la contractilidad miocárdica o la sobrecarga de presión (es decir, exceso de poscarga). La falta de contractilidad puede deberse a destrucción de miocitos, función miocítica irregular o fibrosis. La sobrecarga de presión daña la expulsión ventricular incrementando significativamente la resistencia al flujo.

Figura 9-7. Bucle de volumen-presión en la disfunción diastólica y sistólica. A) El bucle de volumen-presión normal (línea continua) se compara con uno de disfunción sistólica (línea discontinua). En la disfunción sistólica provocada por el descenso de contractilidad cardíaca, la relación volumen-presión al final de la diástole se desplaza hacia abajo y hacia la derecha (de la línea 1 a la 2). Como consecuencia, el volumen al final de la sístole (VFS) aumenta (flecha). A medida que el retorno venoso normal se añade al VFS superior al normal, se produce un aumento forzado del volumen al final de la diástole (VFD) y la presión (precarga), que desempeña un mecanismo compensatorio elevando parcialmente el volumen sistólico hacia la normalidad vía el mecanismo de Frank-Starling. B) Bucle de volumen-presión de la disfunción diastólica consecuencia del aumento de rigidez del ventrículo (línea discontinua). La dirección de la curva de volumen-presión diastólica pasiva se desplaza hacia arriba (de la línea 1 a la 2) de modo que con cualquier volumen diastólico, la presión ventricular es superior a la normal. El resultado es un descenso del VFD (flecha) debido a la reducción del llenado del ventrículo rígido a una presión al final de la diástole superior a la normal. Herramientas de imágenes En la figura 9-7A , se pueden observar los efectos de la disfunción sistólica debido al deterioro de la contractilidad en el bucle de volumen-presión. La RVPFS se desplaza hacia abajo de forma que el vaciado sistólico cesa en un volumen final de la sístole superior al normal. Como consecuencia, el volumen sistólico disminuye. Cuando el retorno venoso pulmonar normal se añade al volumen al final de la sístole incrementado, que ha permanecido en el ventrículo a causa del vaciado incompleto, el volumen diastólico de la cavidad aumenta, lo cual da lugar a un volumen y a una presión al final de la diástole superiores a lo normal. Este aumento de la precarga provoca una elevación compensatoria del volumen sistólico (vía el mecanismo de Frank-Starling), en cambio el deterioro de la contractilidad y la reducción de la fracción de eyección determinan que el volumen al final de la sístole se mantenga elevado. Durante la diástole, la presión elevada permanentemente del VI se transmite a la aurícula izquierda (a través de la válvula mitral abierta) y a las venas y capilares pulmonares. La presión hidrostática capilar pulmonar elevada, en el caso de que sea lo suficientemente alta (normalmente > 20 mm Hg), provoca la trasudación del líquido al intersticio pulmonar y síntomas de congestión pulmonar. Disfunción diastólica Aproximadamente, una tercera parte de los pacientes con insuficiencia cardíaca clínica presentan función (sistólica) contráctil ventricular normal. Muchos de los afectados manifiestan anomalías de función diastólica ventricular: ya sea el deterioro precoz de la relajación diastólica (un proceso activo que depende de la energía), el aumento de rigidez de pared ventricular (característica pasiva) o ambos. La isquemia miocárdica aguda es un ejemplo de patología que inhibe de manera transitoria la distribución de energía y la relajación diastólica. En cambio, la hipertrofia ventricular izquierda, la fibrosis o la miocardiopatía restrictiva (v. cap. 10 ) son las causantes del entumecimiento crónico las paredes del VI. El efecto del deterioro de la función diastólica se refleja en el bucle de volumen-presión (v. fig. 9-7B ): en la diástole, el llenado del ventrículo se produce a una presión más elevada de lo habitual porque la parte inferior del bucle se desplaza hacia arriba debido a la distensibilidad reducida de la cavidad. Los pacientes con disfunción diastólica suelen presentar signos de congestión vascular porque la presión diastólica elevada se trasmite de manera retrógrada a las venas pulmonares y sistémicas. Insuficiencia cardíaca de las cavidades derechas Los principios fisiológicos anteriores se pueden aplicar tanto a la insuficiencia cardíaca de las cavidades izquierdas como de las cavidades derechas, no obstante hay diferencias marcadas respecto a la función entre los dos ventrículos. En comparación con el ventrículo izquierdo, el derecho (VD) es una cavidad extremadamente elástica, de pared fina que recibe el volumen de sangre a bajas presiones y la

expulsa contra una resistencia vascular pulmonar baja. Como consecuencia de esta gran distensibilidad, el VD presenta pocas dificultades para aceptar un amplio rango de volúmenes de llenado sin cambios significativos en las presiones de llenado. En cambio, el VD es bastante propenso a la insuficiencia en situaciones que comprendan un aumento súbito de la poscarga, como por ejemplo la embolia pulmonar aguda. De hecho, la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca derecha es la presencia de insuficiencia cardíaca izquierda ( tabla 9-2 ). En esta situación, el ventrículo derecho se enfrenta a una poscarga excesiva debido a las altas presiones vasculares pulmonares que surgen de la disfunción del VI. La insuficiencia cardíaca derecha aislada es menos habitual y suele reflejar el aumento de la poscarga del VD como consecuencia de patologías del parénquima pulmonar o del sistema vascular pulmonar. La cardiopatía de las cavidades derechas consecuencia de un proceso pulmonar primario se denomina corazón pulmonar, y a menudo provoca insuficiencia cardíaca derecha.

Causas cardíacas Insuficiencia cardíaca izquierda

Estenosis de la válvula pulmonar

Infarto ventricular derecho

Neumopatía parenquimatosa Neumopatía obstructiva crónica

Neumopatía intersticial (p. ej., sarcoidosis)

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

Infección pulmonar crónica o bronquiectasias

Vasculopatía pulmonar Embolia pulmonar

Hipertensión pulmonar primaria

Cuando el ventrículo derecho falla, la presión diastólica elevada se transmite de manera retrógrada a la aurícula derecha, posteriormente se congestionan las venas sistémicas, y al mismo tiempo aparecen signos de insuficiencia cardíaca de las cavidades derechas. Indirectamente, la insuficiencia cardíaca de las cavidades derechas aisladas también puede influir en la función cardíaca izquierda: el gasto ventricular derecho disminuido reduce el llenado sanguíneo del VI (descenso de la precarga), lo cual conlleva un descenso del volumen sistólico ventricular izquierdo. Volver al principio MECANISMOS COMPENSATORIOS

En los pacientes con insuficiencia cardíaca actúan varios mecanismos compensatorios naturales, que sirven para amortiguar el descenso del gasto cardíaco y para ayudar a mantener la presión sanguínea suficiente para poder perfundir los órganos vitales. Estos mecanismos son los siguientes: 1) el mecanismo de Frank-Starling; 2) las alteraciones neurohormonales, y 3) el desarrollo de hipertrofia ventricular y el remodelado ( fig. 9-8 ). Mecanismo de Frank-Starling Como se observa en la figura 9-3 , la insuficiencia cardíaca a causa del deterioro de la función contráctil ventricular provoca un desplazamiento inferior de la curva del rendimiento ventricular. Por consiguiente, con una precarga determinada, el volumen sistólico disminuye en comparación con la normalidad. El volumen sistólico reducido deriva en un vaciado incompleto de la cavidad; como consecuencia, el volumen de sangre que se acumula en el ventrículo en la diástole es superior al normal (v. fig. 9-3 , punto b). Este aumento de la extensión en las miofibrillas, que actúa a través del mecanismo de Frank-Starling, estimula un volumen sistólico mayor en la posterior contracción, lo cual facilita el vaciado del ventrículo izquierdo dilatado y el mantenimiento del gasto cardíaco (v. fig. 9-8 ).

Figura 9-8. Mecanismos compensatorios de la insuficiencia cardíaca. Tanto el mecanismo de Frank-Starling (al cual se apela por el aumento del volumen al final de la diástole ventricular) como la hipertrofia miocárdica (consecuencia de la sobrecarga de volumen o presión) sirven para mantener el volumen sistólico anterógrado (líneas discontinuas). Sin embargo, el aumento crónico del VTD del primero y el incremento de rigidez ventricular del segundo provocan una elevación de la presión auricular, que puede derivarse en manifestaciones de insuficiencia «retrógradas» (p. ej., congestión pulmonar en el caso de insuficiencia cardíaca de las cavidades izquierdas). Herramientas de imágenes Sin embargo, este mecanismo compensatorio útil también presenta limitaciones. En el caso de la insuficiencia cardíaca grave con declive marcado de la contractilidad, la curva puede ser casi plana en los volúmenes diastólicos más altos, y por lo tanto se refleja la reducción del aumento del gasto cardíaco obtenido con el incremento del llenado. Al mismo tiempo, la elevación pronunciada del volumen y de la presión al final de la diástole (que se transmite de manera retrógrada a la aurícula izquierda, los capilares y las venas pulmonares) puede producir congestión y edema pulmonar (v. fig. 9-3 , punto c). Alteraciones neurohormonales La activación neurohormonal abarca tres mecanismos compensatorios importantes en la insuficiencia cardíaca en respuesta a la disminución del gasto cardíaco ( fig. 9-9 ): 1) el sistema nervioso adrenérgico; 2) el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y 3) aumento de la producción de vasopresina. Por una parte, estos mecanismos sirven para incrementar la resistencia vascular sistémica, que facilita el mantenimiento de la perfusión arterial a los órganos vitales, incluso con gasto cardíaco reducido. Es decir, dado que la presión sanguínea (PS) equivale al producto del gasto cardíaco (GC) y la resistencia periférica total (RPT), PS = GC × RPT

el aumento de la RPT provocado por estos mecanismos compensatorios puede casi sopesar el declive del GC y, en las fases incipientes de la insuficiencia cardíaca, mantener la PS bastante normal. Por otra parte, la activación neurohormonal provoca la retención hidrosalina, que a su vez incrementa el volumen intravascular y la precarga ventricular izquierda, lo cual maximiza el volumen sistólico vía el mecanismo de Frank-Starling. Aunque los efectos agudos de la estimulación neurohormonal resultan compensatorios y beneficiosos, la activación crónica de estos mecanismos finalmente suele ser perjudicial para el músculo cardíaco debilitado y contribuye a que la evolución empeore progresivamente, como se describe más adelante de este capítulo. Sistema nervioso adrenérgico Los barorreceptores del seno carotídeo y del cayado aórtico detectan el declive del gasto cardíaco de la insuficiencia cardíaca como una disminución de la presión de perfusión. Estos receptores descienden su tasa de descarga en proporción al declive de la PS, y la señal se transmite por los nervios craneales noveno y décimo hasta el centro de control cardiovascular de la médula. Como resultado, aumenta el aflujo simpático al corazón y a la circulación periférica, y el tono parasimpático disminuye, lo cual da lugar a tres consecuencias (v. fig. 99 ): 1) un ascenso de la frecuencia cardíaca; 2) un aumento de la contractilidad ventricular, y 3) vasoconstricción provocada por la estimulación de receptores-α en las venas y arterias sistémicas.

Figura 9-9. La estimulación neurohormonal compensatoria se desarrolla como consecuencia de la disminución del gasto cardíaco y la presión sanguínea de la insuficiencia cardíaca. El aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensinaaldosterona y la hormona antidiurética sirven para respaldar el gasto cardíaco y la presión sanguínea (cuadros). Con todo, las consecuencias adversas de esta activación (líneas discontinuas) son un aumento de la poscarga por el exceso de vasoconstricción (que puede dificultar el gasto cardíaco) y retención de líquidos, que contribuye a causar edema periférico y congestión pulmonar. Herramientas de imágenes El aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad ventricular aumenta directamente el gasto cardíaco (v. fig. 9-2 ). La vasoconstricción de la circulación venosa y arterial también es favorable en un principio La constricción venosa aumenta el reflujo sanguíneo al corazón, lo cual incrementa la precarga y el volumen sistólico a través del mecanismo de Frank-Starling, siempre y cuando el ventrículo opere en el fragmento ascendente de la curva de su rendimiento ventricular (v. fig. 9-3 ). La resistencia vascular periférica incrementa con la constricción arteriolar y por lo tanto ayuda a mantener la presión sanguínea (PS = GC × RPT). La distribución de receptores-α es tal que durante la estimulación simpática, el flujo sanguíneo se redistribuye a los órganos vitales (p. ej., músculo cardíaco y cerebro) en detrimento de la piel, las vísceras esplácnicas y los riñones. Sistema renina-angiotensina-aldosterona Este sistema también se activa de manera precoz en pacientes con insuficiencia cardíaca (v. fig. 9-9 ), por el incremento de la secreción de renina. Los estímulos principales para la secreción de renina de las células yuxtaglomerulares del riñón de pacientes con insuficiencia cardíaca son: 1) descenso de la presión de perfusión arterial renal derivado del gasto cardíaco bajo; 2) disminución del aporte de salino a la mácula densa del riñón debido a las alteraciones de la hemodinámica intrarrenal, y 3) estimulación directa de los receptores-β2 yuxtaglomerulares por el sistema nervioso adrenérgico activado. La renina es una enzima que divide la angiotensina circulante para formar angiotensina I, que la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) unida a las células endoteliales segmenta rápidamente para formar angiotensina II (AII), un vasoconstrictor muy eficaz (v. cap. 13 ). El aumento de la AII estrecha las arteriolas e incrementa la resistencia periférica, y de este modo facilita el mantenimiento de la presión sanguínea sistémica. Asimismo, la AII interviene en el incremento del volumen intravascular mediante dos mecanismos: 1) en el hipotálamo, estimula la sed y por lo tanto el consumo de agua, y 2) en la corteza suprarrenal, influye para aumentar la secreción de aldosterona. Esta última hormona fomenta la reabsorción de sodio del túbulo contorneado distal del riñón hacia la circulación (v. cap. 17 ), lo cual aumenta el volumen intravascular, que incrementa la precarga ventricular izquierda y por lo tanto el gasto cardíaco vía el mecanismo de Frank-Starling en los pacientes en la parte ascendente de la curva de rendimiento ventricular (v. fig. 9.3 ). Hormona antidiurética La secreción de esta hormona (también denominada vasopresina) por el lóbulo posterior de la hipófisis aumenta en muchos pacientes con insuficiencia cardíaca, supuestamente por los barorreceptores arteriales que actúan como mediadores, y por el incremento del nivel de AII. La HAD participa en el aumento del volumen vascular porque fomenta la retención de líquidos en la nefrona distal. El incremento del volumen intravascular sirve para aumentar la precarga en el ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco. La HAD también parece intervenir en la vasoconstricción sistémica. A pesar de que cada una de estas alteraciones neurohormonales en la insuficiencia cardíaca es al principio beneficiosa, la activación continua suele resultar nociva. Por ejemplo, el aumento del volumen circulante y el retorno venoso al corazón al final puede empeorar la dilatación del sistema vascular pulmonar, y de este modo agravar los síntomas congestivos pulmonares. Por otra parte, la elevada resistencia arteriolar incrementa la poscarga contra la cual se contrae el ventrículo izquierdo deteriorado y por consiguiente puede deteriorar el volumen sistólico y reducir el gasto cardíaco (v. fig. 9-9 ). Asimismo, el aumento de la frecuencia cardíaca incrementa la demanda metabólica y por tanto puede reducir el rendimiento del corazón deteriorado. La activación simpática continua provoca la regulación por disminución de los receptores β-adrenérgicos cardíacos y la regulación por aumento de los inhibidores de las proteínas G, lo cual contribuye a disminuir la sensibilidad miocárdica para las catecolaminas circulantes y a reducir la respuesta inotrópica. Los niveles elevados de manera reiterada de la AII y la aldosterona presentan efectos perjudiciales adicionales. Provocan la producción de citocinas (pequeñas proteínas que intervienen en la comunicación intracelular y las respuestas inmunitarias), la activación de macrófagos y la estimulación de fibroblastos, lo cual da lugar a fibrosis y a remodelado desfavorable del músculo cardíaco deteriorado. Dado que al final las consecuencias no deseadas de la activación neurohormonal crónica superan los beneficios, gran parte de la farmacoterapia actual de la insuficiencia cardíaca se centra en moderar estos mecanismos «compensatorios», como estudiaremos más delante de este capítulo. Péptidos natriuréticos

En contraposición a las consecuencias negativas de las alteraciones neurohormonales descritas en los apartados anteriores, los péptidos natriuréticos son hormonas naturales «beneficiosas» secretadas en la insuficiencia cardíaca como consecuencia del aumento de las presiones intracardíacas. Los más estudiados son el péptido natriurético auricular (PNA) y el péptido natriurético de tipo B (PNB). El PNA se encuentra en las células auriculares y se libera como consecuencia de la distensión auricular. El PNB no se detecta en corazones sanos pero se produce cuando el miocardio ventricular está expuesto a un estrés hemodinámico (p. ej., en la insuficiencia cardíaca o durante el infarto de miocardio). Los estudios recientes han puesto de manifiesto una estrecha relación entre las concentraciones séricas de PNB y la intensidad de la insuficiencia cardíaca. Los receptores natriuréticos específicos intervienen en las acciones de los péptidos natriuréticos y son completamente opuestos a los de los otros sistemas hormonales que se activan en la insuficiencia cardíaca. El resultado es la eliminación de sodio y agua, la vasodilatación, la inhibición de la secreción de renina, y el antagonismo de los efectos de la AII en la aldosterona y la secreción de vasopresina. Aunque estos efectos son beneficiosos para los pacientes con insuficiencia cardíaca, no suelen ser suficientes para contrarrestar la vasoconstricción y los efectos de retención de volumen de los otros sistemas hormonales activos. Recientemente se ha demostrado que otra sustancia que se libera en la insuficiencia cardíaca es la endotelina, un potente vasoconstrictor, secretado por las células endoteliales que recubre el sistema vascular (v. cap. 6 ). Los fármacos diseñados para inhibir los receptores de endotelina (y por consiguiente desintensificar la vasoconstricción negativa) mejoran la función del VI en la insuficiencia cardíaca, sin embargo todavía no se han demostrado las ventajas a largo plazo. Hipertrofia y remodelación ventricular La hipertrofia ventricular y la remodelación son procesos compensatorios importantes que se desarrollan con el tiempo como reacción a las cargas hemodinámicas. La tensión parietal (definida en el capítulo 6) suele aumentar en el desarrollo de la insuficiencia cardíaca tanto por la dilatación del VI (incremento del radio de la cavidad) como por la necesidad de generar presiones sistólicas altas para contrarrestar la poscarga excesiva (p. ej., en la estenosis aórtica o la hipertensión). El aumento ininterrumpido de la tensión parietal (junto con las alteraciones neurohormonales y de las citocinas) estimula el desarrollo de la hipertrofia miocárdica y la sedimentación de la matriz extracelular. Esta gran cantidad de fibras musculares sirve como mecanismo compensatorio que facilita el mantenimiento de la fuerza contráctil y contrarresta la tensión parietal ventricular elevada (cabe recordar que el grosor parietal se sitúa en el denominador de la fórmula de tensión parietal de LaPlace). No obstante, debido al aumento de rigidez de la pared con hipertrofia, estas ventajas se consiguen gracias a presiones ventriculares diastólicas superiores a las normales, que se transmiten a la aurícula izquierda y al sistema vascular pulmonar (v. fig. 9-8 ). El tipo de hipertrofia compensatoria y remodelado que se desarrolla depende de si el ventrículo está expuesto a una sobrecarga de volumen o presión crónica. La dilatación crónica de la cavidad por sobrecarga de volumen (p. ej., insuficiencia aórtica o mitral crónica) conlleva la síntesis de nuevos sarcómeros en series con los anteriores, lo cual motiva la prolongación de los miocitos. Por consiguiente, el radio de la cavidad ventricular aumenta, en proporción al aumento del grosor parietal, y se denomina hipertrofia excéntrica. La sobrecarga crónica de presión (p. ej., provocada por la hipertensión o la estenosis aórtica) da lugar a la síntesis de sarcómeros en paralelo con los anteriores (es decir, el engrosamiento miocítico), denominado hipertrofia concéntrica. En esta situación, el grosor parietal aumenta, sin dilatación proporcional de la cavidad, y por lo tanto la tensión parietal puede reducirse considerablemente. Dicha hipertrofia y remodelación facilitan la reducción de la tensión parietal y mantienen la fuerza contráctil, pero al final, la función ventricular se deteriora y provoca la dilatación de la cavidad de manera desproporcionada para el grosor parietal. Si esto se produce, el exceso de carga hemodinámica en las unidades contráctiles produce una espiral descendente de deterioro con un cuadro sintomático de insuficiencia cardíaca progresiva. Volver al principio PÉRDIDA MIOCÍTICA Y DISFUNCIÓN CELULAR El deterioro de la función ventricular en la insuficiencia cardíaca puede ser consecuencia de la pérdida de miocitos y el deterioro de la función de los miocitos vivos. La pérdida de miocitos puede deberse a la necrosis celular (p. ej., del infarto miocárdico o la exposición a fármacos cardiotóxicos como doxorubicina) o a apoptosis (muerte celular programada). En la apoptosis, las instrucciones genéticas activan las vías intracelulares que provocan la fragmentación de la célula y la fagocitosis por otras células, sin respuesta inflamatoria. Los factores que desencadenan la apoptosis en la insuficiencia cardíaca son aumento de catecolaminas, AII, citocinas inflamatorias y la sobrecarga mecánica en los miocitos a causa de la elevación de la tensión parietal. Incluso el miocardio viable en la insuficiencia cardíaca es anómalo en los niveles moleculares y ultra estructúrales. Se cree que la tensión parietal mecánica, la activación neurohormonal y las citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF-α) activan los

cambios de la expresión genética de las proteínas contráctiles, los canales iónicos, las enzimas catalíticas, los receptores de la superficie y segundos mensajeros del miocito. Las pruebas experimentales recientes han demostrado que estos cambios del nivel subcelular que afectan al calcio intracelular tramitados por el retículo sarcoplásmico, disminuyen el grado de respuesta de los miofilamentos al calcio, deterioran el acoplamiento excitocontráctil y alteran la producción de energía celular. Los factores celulares contribuyentes más importantes a la disfunción en la insuficiencia cardíaca son: 1) la capacidad celular reducida para mantener la homeostasis del calcio, y 2) los cambios en la producción, disponibilidad y utilización de fosfatos de alta energía. Con todo, todavía no se han aclarado las alteraciones subcelulares exactas que dan lugar a la insuficiencia cardíaca, y esta es una de las áreas más activas de la investigación cardiovascular. Volver al principio FACTORES DESENCADENANTES Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca permanecen asintomáticos durante un largo periodo de tiempo ya sea porque el deterioro es leve o porque la disfunción cardíaca se equilibra con los mecanismos compensatorios descritos más arriba. Las manifestaciones clínicas suelen producirse sólo en presencia de factores desencadenantes que aumentan el volumen del trabajo cardíaco e inclinan el equilibrio hacia la descompensación. Dichos factores desencadenantes comunes aparecen en la tabla 9-3 . Por ejemplo, las afecciones de incremento de demanda metabólica, como la fiebre o la infección, es posible que en un corazón deteriorado no coincidan con un aumento suficiente del gasto, de manera que se desencadenan los síntomas de la insuficiencia cardíaca. Las taquiarritmias causan insuficiencia cardíaca disminuyendo el tiempo de llenado ventricular diastólico y aumentando la demanda de oxígeno del miocardio. Las frecuencias cardíacas excesivamente bajas provocan un descenso del gasto cardíaco (recuerde que gasto cardíaco = volumen sistólico × frecuencia cardíaca). El aumento del consumo de sal, la disfunción renal o el incumplimiento de la medicación diurética prescrita pueden incrementar el volumen circulante, y por consiguiente favorecer la congestión pulmonar y sistémica. La hipertensión descontrolada reduce la función sistólica debido al exceso de poscarga. Una gran embolia pulmonar deriva tanto en hipoxemia (y por lo tanto una disminución del aporte de oxígeno al miocardio) como en un incremento considerable de la poscarga ventricular derecha. Las agresiones isquémicas (es decir, isquemia o infarto de miocardio), el consumo de etanol o los medicamentos con efecto inotrópico negativo (p. ej., grandes dosis de β-bloqueantes y algunos antagonistas del calcio) pueden reducir la contractilidad miocárdica y provocar síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva en un paciente que de lo contrario estaría compensado.

Aumento de demandas metabólicas Fiebre

Infección

Anemia

Taquicardia

Hipertiroidismo

Embarazo

Aumento del volumen circulante (incremento de precarga) Consumo excesivo de sodio

Administración excesiva de líquidos Insuficiencia renal

Afecciones que aumentan la poscarga Hipertensión no controlada

Embolia pulmonar (aumento de la poscarga ventricular derecha)

Condiciones que deterioran la contractilidad Medicamentos con efecto inotrópico negativo

Isquemia o infarto de miocardio

Consumo de etanol

Incumplimiento de la medicación

Frecuencia cardíaca excesivamente lenta

Volver al principio MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca son consecuencia del deterioro del gasto cardíaco o las presiones venosas elevadas, y se relacionan con el ventrículo que ha claudicado ( tabla 9-4 ). Un paciente puede manifestar síntomas progresivos crónicos de insuficiencia cardíaca descritos aquí o, en algunos casos, descompensación brusca de la función cardíaca de las cavidades izquierdas (p. ej., edema pulmonar agudo, que se explica más adelante de este capítulo). Síntomas El síntoma más destacado de la insuficiencia ventricular izquierda crónica es la disnea (dificultad en la respiración) de esfuerzo. La polémica respecto a la causa de este síntoma se ha centrado en si básicamente se trata de una manifestación de la congestión venosa pulmonar o una disminución del gasto cardíaco. La presión venosa pulmonar que sobrepasa los 20 mm Hg aproximadamente deriva en la trasudación del líquido hacia el intersticio pulmonar y la congestión del parénquima pulmonar. La reducción de la distensibilidad pulmonar resultante incrementa el trabajo de respiración para mover la misma cantidad de aire. Por otra parte, el exceso de líquido en el intersticio comprime las paredes de los bronquiolos y los alvéolos, lo cual aumenta la resistencia al flujo de aire y se requiere un esfuerzo de respiración superior. Asimismo, se estimulan los receptores yuxtacapilares (receptores Y) que actúan como mediadores en la taquipnea superficial. El paciente con insuficiencia cardíaca también puede sufrir disnea incluso en ausencia de congestión pulmonar, porque la escasa sangre anterógrada fluye a los músculos respiratorios sobrecargados y la acumulación de ácido láctico también puede participar en esta sensación. En un principio, la insuficiencia cardíaca puede causar disnea sólo al realizar un esfuerzo, pero la disfunción más grave también provoca síntomas en reposo.

Síntomas

Signos

Izquierda

Disnea

Diaforesis (transpiración)

Ortopnea

Taquicardia, taquipnea

Disnea paroxística nocturna

Estertores pulmonares

Fatiga

P 2 acentuado Galope T3 (± T4 )

Derecha Edema periférico

Ingurgitación yugular

Hepatomegalia Molestias en el hipocondrio derecho (debidas a agrandamiento hepático) Edema periférico

Otras manifestaciones del gasto anterógrado bajo en la insuficiencia cardíaca pueden ser un entorpecimiento del estado mental debido a la reducción de la perfusión cerebral y un deterioro de la diuresis durante el día a causa del descenso de la perfusión renal. Este último suele dar paso a un aumento de la frecuencia urinaria nocturna (nicturia) cuando, en posición supina, el flujo sanguíneo se redistribuye al riñón, lo cual fomenta la perfusión renal y la diuresis. La perfusión reducida del músculo esquelético puede provocar fatiga y debilidad. Otras manifestaciones congestivas de la insuficiencia cardíaca son ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN) y tos nocturna. La ortopnea es la sensación de respiración dificultosa en decúbito y mejora con la posición sentada. Es consecuencia de la redistribución de la sangre intravascular de la partes de cuerpo que dependen de la gravedad (abdomen y extremidades) a los pulmones tras permanecer en decúbito. El grado de ortopnea suele calcularse según el número de almohadas con las que duerme el paciente para evitar la disnea. En ocasiones, la ortopnea es tan significativa que el paciente puede intentar dormir en posición sentada en una silla. La DPN es la forma grave de disnea que aparece cuando el paciente está dormido, al cabo de 2 ó 3 horas de haberse acostado. Este síntoma espantoso se debe a la reabsorción gradual del edema intersticial desde las porciones declives del cuerpo tras encontrarse en decúbito, y a un aumento del volumen intravascular o del retorno venoso al corazón y los pulmones. La tos nocturna es otro síntoma de la congestión pulmonar y su mecanismo de producción es similar a la ortopnea. La hemoptisis (expectoración de sangre) puede ser consecuencia de la ruptura de las venas bronquiales congestionadas.

Clase

Definición

I.

Sin limitación de actividad física.

II.

Ligera limitación de actividad física. Disnea y fatiga con actividad física moderada (p. ej., subir rápido las escaleras).

III.

Limitación marcada de actividad física. Disnea con escasa actividad física (p. ej., subir despacio las escaleras).

IV.

Limitación estricta de actividad física. Los síntomas se manifiestan incluso en reposo.

En la insuficiencia cardíaca de las cavidades derechas, las elevadas presiones venosas sistémicas pueden dar lugar a molestias abdominales porque el hígado se congestiona y aumenta de tamaño y su cápsula se estira. De modo parecido, la anorexia (falta de apetito) y las nauseas pueden deberse a un edema en el tubo digestivo. El edema periférico, especialmente en los tobillos y los pies, también refleja un aumento de las presiones venosas hidrostáticas. Debido a los efectos de la gravedad, tiende a empeorar cuando el paciente se encuentra en bipedestación a lo largo del día y suele mejorar por la mañana, tras la posición en decúbito supino durante la noche. Antes incluso del desarrollo del edema periférico, el paciente puede experimentar un aumento de peso inesperado debido a la acumulación de líquido intersticial. Los síntomas de la insuficiencia cardíaca normalmente se clasifican según las categorías propuestas por la Asociación Cardíaca de Nueva York (NYHA) ( tabla 9-5 ). Un sistema más reciente clasifica a los pacientes en función de la fase en la que se encuentran del curso de la insuficiencia cardíaca ( tabla 9-6 ). Signos Los signos de la insuficiencia cardíaca dependen de la intensidad y cronicidad de la afección y se pueden dividir en aquellos relacionados con la disfunción de las cavidades derechas o las cavidades izquierdas del corazón (v. tabla 9-4 ). Los pacientes que sólo presentan un deterioro leve pueden tener una buena apariencia. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica grave pueden manifestar caquexia (estado de desnutrición profundo) a causa de una falta de apetito, por una parte, y, de las demandas metabólicas por el sobreesfuerzo de la respiración por la otra. En la insuficiencia cardíaca descompensada de las cavidades izquierdas, el paciente puede presentar cianosis (disminución del gasto cardíaco), diaforesis (sudoración abundante debido al aumento de la actividad nerviosa simpática), e hipotermia en las extremidades inferiores a causa de la vasoconstricción arterial periférica. La taquipnea (respiración acelerada) es frecuente. Asimismo, en la insuficiencia cardíaca avanzada puede estar presente el modelo de respiración de CheyneStokes, que se caracteriza por periodos de hiperventilación separados por intervalos de apnea (ausencia de respiración). Este tipo de respiración se asocia a un tiempo prolongado de la circulación entre los pulmones y el centro respiratorio del cerebro en la insuficiencia cardíaca que dificulta el mecanismo de autorregulación normal de la oxigenación sistémica. También es habitual la taquicardia sinusal (consecuencia del aumento de la actividad del sistema nervioso simpático). Puede aparecer el pulso alternante (sucesión de contracciones fuertes y débiles detectadas en el pulso periférico) como signo de disfunción ventricular avanzada.

Fase

Descripción

A

Paciente con riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca pero sin disfunción cardíaca estructural (p. ej., paciente con enfermedad arterial coronaria, hipertensión o antecedentes familiares de miocardiopatía).

B

Paciente con cardiopatía estructural asociada a insuficiencia cardíaca pero sin síntomas

C

Paciente con síntomas anteriores o actuales de insuficiencia cardíaca relacionados con cardiopatía estructural.

D

Paciente con cardiopatía estructural y síntomas evidentes de insuficiencia cardíaca a pesar de recibir el máximo tratamiento médico, y requiere intervenciones avanzadas (p. ej., trasplante cardíaco)

Modificado de HUNT S. A., BAKER D. W., CHIN M. H., y cols. «ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary». Circulation, 2001; 104: 2996-3007.

En la insuficiencia cardíaca izquierda, la auscultación de estertores se debe al «despegamiento» de las pequeñas vías respiratorias que el edema previo a la inspiración había cerrado. Al principio, este dato es evidente en la base de los pulmones, donde las fuerzas hidrostáticas son mayores; sin embargo, la congestión pulmonar más grave se asocia a estertores adicionales más acentuados en los

campos pulmonares. La compresión de las vías respiratorias de conducción por la congestión pulmonar puede producir roncus gruesos y sibilancias; en la insuficiencia cardíaca, este último hallazgo se denomina asma cardíaco. En función de la causa de la insuficiencia cardíaca, la palpación del corazón puede demostrar que el impulso ventricular izquierdo no es focal sino difuso (en la miocardiopatía dilatada), sostenido (en estados de sobrecarga de presión como por ejemplo en la estenosis aórtica o la hipertensión), y de calidad aumentada (en estados de sobrecarga de volumen como en el caso de la insuficiencia mitral). Dado que las presiones elevadas del llenado de las cavidades izquierdas del corazón comportan un aumento de las presiones vasculares pulmonares, el componente pulmonar del segundo tono cardíaco suele ser más fuerte de lo normal. El tono protodiastólico (T3 ) se suele detectar en adultos con insuficiencia cardíaca sistólica y es consecuencia del llenado anómalo de la cavidad dilatada (v. cap. 2 ). El tono telediastólico (T4 ) se debe a la contracción auricular enérgica en un ventrículo endurecido y es frecuente en estados de distensibilidad VI reducida (disfunción diastólica). En ocasiones, el soplo de la insuficiencia mitral se ausculta en la insuficiencia cardíaca de las cavidades izquierdas si la dilatación del VI ha distendido el anillo de la válvula y separado los músculos papilares, lo cual evita el cierre total de las valvas mitrales en la sístole. En la insuficiencia cardíaca de las cavidades derechas, pueden manifestarse diferentes signos. El examen cardíaco puede revelar un impulso ventricular derecho paraesternal palpable que corresponde a la dilatación del VD o a un galope por T4 o T3 de las cavidades derechas. Puede auscultarse un soplo de la insuficiencia tricuspídea que se debe a la dilatación ventricular derecha, análogo a la insuficiencia mitral que se desarrolla en la dilatación del VI. La elevada presión venosa sistémica producida por la insuficiencia cardíaca derecha se manifiesta con la dilatación de las venas yugulares y agrandamiento hepático con dolor en el hipocondrio derecho. En las partes declives del cuerpo se acumula edema, empieza por los tobillos y los pies en los pacientes ambulatorio y, por las zonas presacras en los encamados. Los derrames pleurales pueden desarrollarse tanto en insuficiencia cardíaca derecha como izquierda, porque las venas pleurales drenan tanto al lecho venoso pulmonar como al sistémico. En la exploración física, se deja entrever la presencia de derrames pleurales mediante la matidez a la percusión en las bases pulmonares posteriores. Estudios diagnósticos Normalmente, la media de la presión auricular izquierda (AI) equivale a ≤10 mm Hg. Si la presión AI sobrepasa aproximadamente 15 mm Hg, la radiografía torácica muestra la redistribución vascular de la zona superior, de manera que los vasos que irrigan los lóbulos superiores del pulmón son mayores que los que irrigan los lóbulos inferiores (v. fig. 3-5). La explicación es la siguiente: Cuando un paciente está en bipedestación, el flujo sanguíneo suele ser más elevado en las bases pulmonares que en los vértices debido al efecto de la gravedad. La redistribución del flujo se produce con la evolución del edema perivascular e intersticial, ya que dicho edema es más prominente en las bases pulmonares (donde la presión hidrostática es más alta), de manera que los vasos sanguíneos están comprimidos en las bases, en cambio el flujo en las zonas pulmonares superiores está menos afectado. Si la presión de la AI excede los 20 mm Hg, en la radiografía torácica suele observarse una mala definición de los vasos y líneas B de Kerley (tramas lineales cortas en la periferia de los campos pulmonares inferiores características del edema interlobulillar) que corresponden al edema intersticial. Si la presión de la AI sobrepasa los 25 o 30 mm Hg, puede aparecer un edema pulmonar alveolar con opacificación del espacio aéreo. La relación entre la presión de la AI y los resultados de la radiografía torácica varía en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica a causa de la mejora del drenaje linfático, de tal forma que se toleran presiones más altas y se observan pocos signos radiológicos. En función del origen de la insuficiencia cardíaca, en la radiografía torácica puede detectarse cardiomegalia, un índice cardiotorácico superior a 0,5 en la placa posteroanterior. Asimismo, la presión auricular derecha alta provoca dilatación de la vena ácigos Pueden haber derrames pleurales. Las determinaciones del PNB, descritas antes en este capítulo, demuestran relación con el grado de disfunción del VI y el pronóstico. Por otra parte, la concentración sérica elevada de PNB puede facilitar la distinción de la insuficiencia cardíaca de otras causas de disnea, como por ejemplo neumopatías. La causa de la insuficiencia cardíaca suele ser evidente en la anamnesis, por ejemplo un paciente con un infarto de miocardio corroborado, o en la exploración física, un paciente con un soplo de estenosis mitral. Cuando la causa no está clara con la evaluación clínica, el primer paso consiste en determinar si la función sistólica ventricular es normal o reducida (v. fig. 9-6 ). De las distintas pruebas no invasivas que pueden facilitar esta determinación, la ecocardiografía es especialmente eficaz (como se describe en el capítulo 3). En una minoría de los casos, se requiere el cateterismo cardíaco para determinar la causa de la insuficiencia cardíaca, incluidas las etiologías isquémicas y valvulares específicas.

Volver al principio PRONÓSTICO El pronóstico de la insuficiencia cardíaca es desalentador si no hay ninguna causa subyacente corregible. Sólo un 50% de los pacientes sobreviven 5 años tras el diagnóstico de la enfermedad. La situación de los pacientes con síntomas graves (es decir, clase III o IV de la NYHA) es menos buena, ya que sólo un 40% alcanza la esperanza de vida de 1 año. La mortalidad más alta se debe a la insuficiencia cardíaca refractaria, pero muchos pacientes fallecen de manera súbita, probablemente a causa de arritmias ventriculares. La disfunción ventricular suele comenzar con una agresión causal pero es un proceso progresivo, contribuido por la mala adaptación a la activación de neurohormonas y citocinas y al remodelado ventricular continuo. Así, no debe sorprender que las mediciones de estimulación neurohormonal y de las citocinas pronostiquen la supervivencia en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, el pronóstico adverso muestra una correlación con el nivel de noradrenalina sérica (marcador de la actividad del sistema nervioso simpático), el sodio plasmático (el nivel reducido refleja la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y alteraciones de la hemodinámica intrarrenal), la endotelina, y los niveles de citocinas TNF-α. A pesar del mal pronóstico general, los últimos estudios han puesto de manifiesto que la supervivencia de los pacientes que sufren insuficiencia cardíaca se puede prolongar de manera significativa con intervenciones específicas, como se estudia en el siguiente apartado. Volver al principio TRATAMIENTO Existe cinco objetivos principales del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica: Identificación y corrección de la afección subyacente causal de la insuficiencia cardíaca. En muchos pacientes, esta finalidad puede requerir la intervención quirúrgica o la sustitución de las válvulas cardíacas que presenten disfunción, la revascularización arterial coronaria, el tratamiento agresivo de la hipertensión o el abandono del consumo de alcohol. Eliminación del factor desencadenante agudo de los síntomas en el paciente con insuficiencia cardíaca, cuyo estado anterior era compensado. Esto puede incluir, por ejemplo, el tratamiento de infecciones agudas o arritmias, la eliminación del consumo de sal excesivo o de fármacos que agravan el cuadro sintomático (p. ej., algunos antagonistas del calcio, que tienen un efecto inotrópico negativo, o antiinflamatorios no esteroideos, que pueden contribuir en la retención de volumen). Tratamiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca: Tratamiento de la congestión vascular pulmonar y sistémica. Esto se consigue básicamente con la restricción del sodio en la alimentación y diuréticos. Medidas para aumentar el gasto cardíaco y la perfusión a los órganos vitales mediante el uso de vasodilatadores y cardiotónicos. Modulación de la respuesta neurohormonal para facilitar la prevención del remodelado ventricular adverso con el fin de disminuir la progresión de la disfunción del VI. Mejora de la supervivencia a largo plazo. Hay muchos datos que confirman que la longevidad mejora con intervenciones específicas, como se describe en este apartado. Diuréticos Los mecanismos de acción de los diuréticos se resumen en el capítulo 17. Al fomentar la eliminación de sodio y agua a través del riñón, los diuréticos reducen el volumen intravascular y por consiguiente el retorno venoso al corazón. Como consecuencia, la precarga del ventrículo izquierdo disminuye, y su presión diastólica desciende por debajo del nivel que favorece la congestión pulmonar ( fig. 9-10 , punto b). El uso juicioso de diuréticos no reduce significativamente el gasto cardíaco en esta situación, porque el corazón está funcionando en la parte «plana» de una curva de Frank-Starling descendida. Lo que se pretende es reducir la presión al final de la diástole (y por lo tanto las fuerzas hidrostáticas que participan en la congestión pulmonar) sin un descenso significativo del volumen sistólico. No obstante, la diuresis demasiado intensa puede disminuir las presiones de llenado del VI en la parte elevada de la curva de rendimiento ventricular, lo cual comporta un descenso indeseable del gasto cardíaco (v. fig. 9-10 , punto b′). Así, los diuréticos sólo se

deben utilizar si hay indicios de congestión pulmonar (estertores) o acumulación del líquido intersticial periférico (edema). Los agentes que actúan básicamente en el asa renal de Henle (p. ej., furosemida, torasemida y bumetanida) son los diuréticos más eficaces para la insuficiencia cardíaca. Los diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida y metolazona) también son útiles, pero son menos eficaces en la situació de reducció de la perfusión renal, que suele estar presente en esta afecció.

Figura 9-10. Ejemplos del efecto del tratamiento de la insuficiencia cardíaca en la curva ventricular izquierda (VI) de Frank-Starling. El punto a representa la insuficiencia cardíaca en una curva desplazada hacia abajo en comparación con la normalidad. El volumen sistólico disminuye (cerca de la hipotensión) y la presión al final de la diástole VI (PFDVI) aumenta, lo cual se traduce en sntomas de congestión pulmonar. El tratamiento con un diurético o un vasodilatador venoso puro (punto b de la misma curva de Frank-Starling) reduce la presión VI sin grandes cambios en el volumen sisótlico (VS). No obstante, la diuresis o la vasodilatación venosa intensas pueden estimular un descenso indeseado del VS con hipotensión (punto b′). Los fármacos inotrópicos (punto c) y el tratamiento vasodilatador arteriolar (o «equilibrado») (punto d) aumentan el VS, y a causa de la mejora del vaciado del VI durante la contracción, la PFDVI disminuye. El punto e representa las posibles ventajas de combinar un vasodilatador y un inótropo. La línea de puntos muestra un ejemplo del ascenso de la curva de Frank-Starling durante el tratamiento vasodilatador/inotrópico, pero sin alcanzar el nivel de un ventrículo normal. Herramientas de imágenes Los posibles efectos adversos de los diuréticos se describen en el capítulo 17. Lo más importante en cuanto a los pacientes con

insuficiencia cardíaca es la diuresis demasiado intensa que da lugar a un descenso del gasto cardíaco, y alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia), que pueden provocar arritmias peligrosas. Si los diuréticos se administran a pacientes con disfunción diastólica del VI pura para mitigar los síntomas congestivos, se debe tener un cuidado especial para evitar la sobrediuresis, ya que estos pacientes necesitan presiones de llenado diastólico elevadas para que se pueda llenar de manera adecuada su ventrículo izquierdo rígido (v. fig. 9-7B ). Por consiguiente, en los pacientes con disfunción diastólica del VI, suele ser necesario aceptar algún grado de elevación crónica de las presiones de llenado. Vasodilatadores Uno de los avances cardíacos más importantes del final del siglo veinte fue la introducción de vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, especialmente los fármacos denominados inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Como ya hemos indicado, los mecanismos compensatorios neurohormonales en la insuficiencia cardíaca suelen conllevar vasoconstricción excesiva, retención de volumen y remodelado ventricular. Los fármacos vasodilatadores ayudan a que estas consecuencias adversas cambien totalmente. Por otra parte, muchos estudios han puesto de manifiesto que ciertos tratamientos con vasodilatadores prolongan considerablemente la esperanza de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca. La farmacología de estos fármacos se describe en el capítulo 17. Los vasodilatadores venosos (p. ej., nitratos) aumentan la capacidad venosa, disminuyen el retorno venoso al corazón y por lo tanto reducen la precarga ventricular izquierda. Por consiguiente, las presiones diastólicas del VI descienden y la presión hidrostática capilar pulmonar decae, de modo parecido a lo que sucede con los efectos hemodinámicos de los diuréticos. Como resultado, mejora la congestión pulmonar y mientras el paciente con insuficiencia cardíaca se encuentre en la parte relativamente «plana» de la curva descendida de Frank-Starling (v. fig. 9-10 ), el gasto cardíaco no disminuye a pesar de la reducción de la presión de llenado ventricular. Con todo, la vasodilatación venosa en un paciente que se encuentra en la parte más inclinada de la curva puede provocar un descenso indeseable del volumen sistólico, el gasto cardíaco y la presión sanguínea. Los vasodilatadores arteriolares puros (p. ej., hidralazina) disminuyen la resistencia vascular sistémica y por lo tanto la poscarga VI, que a su vez permite un acortamiento mayor de la fibra muscular ventricular durante la sístole (v. fig. 9-5B ). Esto comporta un aumento del volumen sistólico y en el gráfico de Frank-Starling se observa como un desplazamiento hacia arriba (v. fig. 9-10 ). Aunque se supone que un vasodilatador arterial reduce la presión sanguínea, un efecto indeseable en pacientes con insuficiencia cardíaca que ya pueden ser hipotensos, este resultado no suele producirse. A medida que la vasodilatación arteriolar reduce la resistencia, se suele producir un aumento simultáneo del gasto cardíaco, de manera que la presión sanguínea permanece constante o sólo disminuye ligeramente. Algunos grupos de fármacos estimulan la vasodilatación de ambos circuitos, el venoso y el arteriolar (vasodilatadores «equilibrados»). De éstos, los más importantes son los inhibidores ECA, que inhiben la formación de AII, un vasoconstrictor cuya producción se estimula en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Asimismo, dado que los niveles de aldosterona decaen como consecuencia del tratamiento con inhibidores ECA, la eliminación de sodio es más fácil, y por lo tanto se reduce el volumen intravascular y mejora la congestión vascular pulmonar y sistémica. Los inhibidores ECA también aumentan los niveles de bradicinina en la sangre (v. cap. 17 ), lo cual se considera que desempeña un papel importante en la vasodilatación en la insuficiencia cardíaca. Como resultado de estos efectos los inhibidores ECA limitan la remodelación ventricular mal adaptada en pacientes con insuficiencia cardíaca y el posterior infarto agudo de miocardio (v. cap. 7 ). Confirmando los efectos beneficiosos hemodinámicos y sobre el bloqueo neurohormonal de los inhibidores ECA, muchos estudios clínicos importantes han demostrado que estos fármacos reducen los síntomas de insuficiencia cardíaca, mejoran la resistencia, disminuyen la necesidad de hospitalización y, lo más relevante, amplían la esperanza de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Así, los inhibidores ECA constituyen el tratamiento de referencia crónico de primera línea para los pacientes con disfunción sistólica del VI. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) también pueden inhibir la farmacoterapia del sistema renina-angiotensinaaldosterona, como se describe en los capítulos 13 y 17. Puesto que la angiotensina II se puede formar por vías diferentes a la de la ECA, los BRA proporcionan una inhibición más completa del sistema a través del bloqueo del receptor real de la AII (v. fig. 17-6). En contraposición, los BRA no estimulan el posible aumento de ventajas de la bradicinina en sangre. El resultado es que los efectos hemodinámicos de los BRA en la insuficiencia cardíaca son similares a los de los inhibidores ECA, pero los estudios que se han realizado hasta la actualidad no han demostrado la superioridad de estos fármacos en relación con los inhibidores ECA en cuanto a la supervivencia del paciente. Por consiguiente, se prescriben para la insuficiencia cardíaca básicamente cuando el paciente no tolera los inhibidores ECA (p. ej., a causa del efecto secundario de la tos). También se ha demostrado que el tratamiento crónico con la combinación del dilatador venoso dinitrato de isosorbide y el dilatador arteriolar hidralazina mejora la esperanza de vida de los pacientes con síntomas moderados de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, cuando se ha comparado la administración del inhibidor ECA enalapril con la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide (HISDN), el inhibidor ECA ha demostrado mejorar considerablemente la supervivencia de dichos pacientes. Por ello, se suele utilizar la

combinación H-ISDN cuando el paciente no puede tolerar el tratamiento con un inhibidor ECA o BRA (p. ej. debido a insuficiencia renal o hiperpotasemia). Con todo, la H-ISDN parece ser beneficiosa para los estadounidenses de raza negra con insuficiencia cardíaca. La prueba reciente «African American Heart Failure» ha puesto de manifiesto que la incorporación de H-ISDN al tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca (p. ej., un diurético, β-bloqueante, inhibidor ECA o BRA) en los pacientes negros mejora el estado funcional y la esperanza de vida. Nesiritide (un péptido natriurético de tipo B recombinante humano) es un fármaco vasodilatador administrado por vía intravenosa disponible para los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada. Provoca una vasodilatación potente y rápida, reduce las presiones intracardíacas elevadas, aumenta el gasto cardíaco, y disminuye la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona y del sistema nervioso simpático. Estimula la diuresis, reduce los síntomas de insuficiencia cardíaca y se puede combinar con diuréticos y cardiotónicos. No obstante, es un fármaco caro y los datos recientes plantean dudas sobre su seguridad. Un análisis reveló que los pacientes tratados con nesiritide son más propensos a fallecer durante el mes siguiente que aquellos a los que se les administraban tratamientos tradicionales para la insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, en la actualidad el nesiritide se utiliza básicamente para los pacientes que no han respondido bien a otros vasodilatadores intravenosos o no pueden tolerarlos, tales como nitroglicerina intravenosa o nitroprusiato (v. cap. 17 ). Fármacos inotrópicos Los fármacos inotrópicos comprenden agonistas β-adrenérgicos, glucósidos digitálicos y inhibidores de fosfodiesterasas (v. cap. 17 ). Al aumentar la disponibilidad del calcio intracelular, cada grupo de estos fármacos aumenta la fuerza de la contracción ventricular y por consiguiente la curva de Frank-Starling se desplaza hacia arriba (v. fig. 9-10 ). Como consecuencia, se produce una elevación del volumen sistólico y el gasto cardíaco con cualquier volumen al final de la diástole ventricular. Por tanto, estos fármacos pueden resultar eficaces para el tratamiento de los pacientes con disfunción ventricular sistólica, pero no para aquellos con insuficiencia diastólica pura. Los agonistas β-adrenérgicos (p. ej., dobutamina y dopamina) se administran por vía intravenosa como respaldo hemodinámico temporal en los pacientes hospitalizados graves. Su uso a largo plazo está limitado por la falta de una administración de vía oral y por el desarrollo rápido de tolerancia al fármaco. Es decir el declive progresivo de la eficacia con la administración continuada del fármaco, posiblemente debido al descenso de receptores adrenérgicos miocárdicos. Asimismo, el papel de los inhibidores de la fosfodiesterasa (p. ej., amrinona y milrinona) se limita al tratamiento intravenoso de la insuficiencia cardíaca congestiva en los pacientes graves. A pesar de las expectativas iniciales de la eficacia de los inhibidores de la fosfodiesterasa orales, los estudios hasta el momento han revelado una esperanza de vida reducida en los pacientes que reciben este tipo de tratamiento. Uno de los tipos de tratamiento inotrópico más antiguos es el digitálico (v. cap. 17 ), que se puede administrar por vía intravenosa u oral. Los preparados digitálicos aumentan la contractilidad, reducen la dilatación cardíaca, mejoran los síntomas y elevan el gasto cardíaco en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. El digital también incrementa la sensibilidad de los barorreceptores en la insuficiencia cardíaca, de manera que la conducción simpática compensatoria se mitiga, un efecto deseado que reduce la poscarga ventricular izquierda. Al reducir la conducción nodal AV y, por consiguiente, disminuir la tasa de contracciones ventriculares, el digital ha beneficiado a los pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan fibrilación auricular simultánea. Aunque el digital puede mejorar la sintomatología de los pacientes con insuficiencia cardíaca, no se ha demostrado que mejore la esperanza de vida a largo plazo. Por ello, su uso se limita a pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de otros tratamientos estándar o para facilitar la reducción de la frecuencia ventricular si también existe fibrilación auricular. Los medicamentos digitálicos no son eficaces para el tratamiento de la disfunción diastólica VI porque no mejoran las características de la relajación ventricular. β-Bloqueantes Históricamente, los β-bloqueantes se han contraindicado en pacientes con disfunción sistólica porque se suponía que los efectos inotrópicos negativos de estos fármacos empeoraban la sintomatología. Paradójicamente, los estudios recientes han demostrado que los β-bloqueantes presentan ventajas en la insuficiencia cardíaca, incluido el gasto cardíaco aumentado, el deterioro hemodinámico reducido y la mejora de la esperanza de vida. La explicación de esta observación no está clara pero puede deberse a los efectos de los fármacos para reducir la frecuencia cardíaca y desintensificar la activación simpática o a sus propiedades antiisquémicas. En los estudios clínicos de pacientes con todo tipo de insuficiencias cardíacas sintomáticas, los pacientes estables (es decir, aquellos sin deterioro reciente o síntomas o signos activos de sobrecarga de volumen) han tolerado bien los β-bloqueantes, se han reducido las tasas de mortalidad y han descendido las hospitalizaciones en comparación con el placebo. No todos los α-bloqueantes se han estudiado en la insuficiencia cardíaca. Entre los que han resultado beneficiosos están el carvedilol (un bloqueante no selectivo de receptores β1 y β2 con pocas propiedades α-bloqueantes) y el metoprolol selectivo β1 (en fórmula de liberación controlada). A pesar de estas ventajas, los βbloqueantes se deben prescribir con precaución en la insuficiencia cardíaca para evitar el deterioro grave debido a su potencial efecto inotrópico negativo. Las pautas terapéuticas se deben iniciar con dosis bajas y aumentarlas gradualmente.

Tratamiento con un antagonista de aldosterona Hay indicios de que el exceso crónico de concentraciones de aldosterona en la insuficiencia cardíaca puede contribuir a causar fibrosis cardíaca y el remodelado ventricular adverso. Los antagonistas de esta hormona (que se ha utilizado durante décadas como diurético ligero) han demostrado presentar cualidades para los pacientes con insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, en un estudio clínico de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que ya tomaban un inhibidor ECA y diuréticos, el antagonista espironolactona redujo considerablemente las tasas de mortalidad y mejoró los síntomas de insuficiencia cardíaca. Se ha demostrado que la eplerenona, un nuevo antagonista de la aldosterona, mejora la esperanza de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tras un infarto agudo de miocardio. Aunque los antagonistas de la aldosterona se toleran bien en los estudios minuciosamente controlados, las concentraciones de potasio sérico de los pacientes con insuficiencia cardíaca se deben vigilar con atención para prevenir hiperpotasemia, especialmente si existe deterioro renal o se sigue un tratamiento con inhibidores ECA simultáneo. En resumen, el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca congestiva asociada a disfunción sistólica VI debe integrar diversos fármacos, pero los fundamentales son un inhibidor ECA y un β-bloqueante. Una secuencia aceptada de tratamiento consiste en empezar con un inhibidor ECA, y un diurético en el caso de que se manifiesten síntomas congestivos pulmonares o sistémicos. Si el paciente es incapaz de tolerar el inhibidor ECA, éste se puede sustituir por un BRA (o hidralazina y dinitrato de isosorbide). A los pacientes que no presenten deterioro clínico reciente o sobrecarga de volumen, se les puede añadir un β-bloqueante. A los que presenten insuficiencia cardíaca avanzada (clase IV de la NYHA) también se les puede añadir un antagonista de aldosterona. Se puede prescribir digoxina para síntomas persistentes. Tratamientos adicionales Otros tratamientos que se administran habitualmente a pacientes con disfunción sistólica son: 1) anticoagulación para prevenir la formación de trombos intracardíacos si la función sistólica VI está gravemente deteriorada (un tratamiento controvertido porque en los estudios clínicos todavía no se han demostrado ventajas evidentes), y 2) tratamiento de arritmias ventriculares y auriculares que suelen acompañar a la insuficiencia cardíaca crónica. Por ejemplo, la fibrilación auricular es muy frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca, y el cambio al ritmo sinusal puede mejorar significativamente el gasto cardíaco. Las arritmias ventriculares también son habituales en estos pacientes y pueden provocar la muerte súbita. Amiodarona es el fármaco antiarrítmico más eficaz y con menos probabilidades de provocar arritmias peligrosas en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, los estudios de amiodarona para el tratamiento de arritmias ventriculares asintomáticas en la insuficiencia cardíaca no han demostrado una mejora considerable de la esperanza de vida. Por otra parte, los pacientes con insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares constantes o sintomáticas, o aquellos con taquicardia ventricular inducible en la prueba electrofisiológica, se benefician más de la inserción de un desfibrilador automático implantable (DAI; v. cap. 11 ). De acuerdo con los resultados de estudios aleatorizados recientes, a gran escala, el tratamiento con un DAI es recomendable para muchos pacientes con miocardiopatías dilatadas isquémicas o no isquémicas y por lo menos función sistólica reducida de forma moderada (p. ej., fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35%), independientemente de la presencia de arritmias ventriculares, porque esta pauta reduce la posibilidad de muerte súbita en estos pacientes. Resincronización cardíaca Las anomalías de la conducción intraventricular con complejos QRS amplios (especialmente el bloqueo de la rama izquierda) son comunes en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Dichas irregularidades pueden contribuir a causar síntomas cardíacos debido a la falta de coordinación de la contracción ventricular izquierda y derecha. Por ello, se han desarrollado marcapasos biventriculares avanzados que estimulan ambos ventrículos simultáneamente y de este modo se vuelve a sincronizar el esfuerzo contráctil. Se ha demostrado que esta técnica de estimulación ventricular, también denominada terapia de resincronización cardíaca (TRC), aumenta la función sistólica ventricular izquierda, reduce de manera simultánea del tamaño del VI, mejora la capacidad de ejercicio, disminuye la frecuencia de exacerbación de la insuficiencia cardíaca y desciende la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardíaca progresiva. Hoy en día, muchos datos indican que la TRC es apropiada para determinados pacientes con disfunción sistólica avanzada (fracción de eyección del VI ≤35%), duración prolongada del QRS (> 120 ms), y síntomas constantes de insuficiencia cardíaca a pesar del tratamiento farmacológico adecuado. Puesto que los pacientes que reciben la TRC también suelen ser candidatos del DAI, los dispositivos modernos combinan ambas funciones en una sola unidad pequeña implantable. Tratamiento de sustitución cardíaco Un paciente con disfunción VI grave cuya alteración es refractaria al máximo tratamiento médico puede ser candidato al trasplante cardíaco. Debido a la escasa donación de corazones, sólo se efectúan unos 2.500 trasplantes cada año en los Estados Unidos. Por consiguiente, las terapias de refuerzo alternativas con corazones mecánicos se están desarrollando con rapidez, e incluyen dispositivos de asistencia ventricular y corazones artificiales implantados totalmente.

Tratamiento para la disfunción diastólica Deben considerarse y encauzarse las causas corregibles de la función diastólica deteriorada. Por ejemplo, la pericardiectomía se realizará para corregir la pericarditis constrictiva (v. cap. 14 ), o se debe enfocar el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria si la isquemia transitoria es el mecanismo causal de la disfunción diastólica. Los fármacos inotrópicos o los vasodilatadores no suelen tener ninguna función en el tratamiento de la disfunción diastólica pura. Los diuréticos pueden reducir la congestión pulmonar y el edema periférico, pero se deben utilizar con precaución para evitar el deterioro del gasto cardíaco y la hipotensión, ya que el ventrículo izquierdo rígido depende de las presiones de llenado superiores a lo habitual para mantener su rendimiento. Las funciones de otros posibles medicamentos reparadores de la disfunción diastólica, incluidos los β-bloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores ECA y los BRA todavía no están bien definidas. Volver al principio EDEMA PULMONAR AGUDO El edema pulmonar cardiogénico es un tipo grave de insuficiencia cardíaca de las cavidades izquierdas, en el cual la presión hidrostática capilar elevada provoca una acumulación rápida de líquidos en el intersticio y los espacios alveolares del pulmón. Con presión oncótica del plasma normal, el edema pulmonar se desarrolla cuando la presión capilar pulmonar, que refleja la presión diastólica del VI, excede aproximadamente 25 mm Hg. Esta afección suele ir acompañada de hipoxemia debido a la derivación del flujo sanguíneo pulmonar a través de las regiones de los alvéolos hipoventilados. El edema pulmonar puede aparecer de repente en una persona previamente asintomática, por ejemplo dadas las características de un infarto agudo de miocardio o en pacientes con insuficiencia congestiva crónica compensada tras un episodio desencadenante (v. tabla 9-3 ). El edema pulmonar es una experiencia dramática para el paciente, que deriva en disnea grave y ansiedad al luchar por respirar. En la exploración, el paciente presenta taquicardia e hipotermia a causa de la vasoconstricción periférica como consecuencia del aumento de tono simpático. La taquipnea y la expectoración de esputo «espumoso» reflejan la trasudación de líquidos a los alvéolos. Al principio, los estertores suelen manifestarse en las bases pulmonares y posteriormente por todo el campo pulmonar, en ocasiones con sibilancias debido al edema de las vías respiratorias de conductancia. El edema pulmonar es una urgencia potencialmente mortal que requiere la mejora inmediata de la oxigenación sistémica y la eliminación de la causa subyacente. Se debe sentar al paciente en posición derecha para conseguir que la sangre se acumule en las venas sistémicas de la parte inferior del cuerpo y, de este modo, reducir el retorno venoso al músculo cardíaco. Con una mascarilla puede proporcionarse oxígeno adicional. El sulfato de morfina se administra por vía intravenosa para reducir la ansiedad y como dilatador venoso para facilitar la acumulación de sangre en las zonas periféricas. Se puede administrar un diurético de actuación rápida, como por ejemplo furosemida intravenosa, para reducir más la precarga VI y la presión hidrostática capilar pulmonar. Otro sistema para disminuir la precarga consiste en la administración de nitratos (normalmente por vía intravenosa) o, en casos extremos, flebotomía venosa. Los fármacos inotrópicos (p. ej., dopamina) también se puede administrar por vía intravenosa para aumentar el gasto cardíaco. Durante la resolución de la congestión pulmonar y la hipoxemia, se debe prestar atención para identificar y tratar la causa subyacente. A continuación, se proporciona un código, ordenado alfabéticamente, fácil de recordar para el tratamiento del edema pulmonar, LMNOP: Lasix (nombre comercial de la furosemida) Morfina Nitratos Oxígeno Posición (sedestación derecha) Volver al principio RESUMEN La insuficiencia cardíaca se produce cuando el gasto cardíaco no logra cumplir las demandas del cuerpo o las cumple sólo si las

presiones de llenado cardíaco son extremadamente altas. Suele ser consecuencia de un deterioro de la función sistólica ventricular izquierda, pero también puede deberse a la disfunción diastólica ventricular u otras anomalías cardíacas que obstaculicen el llenado o vaciado ventricular, como por ejemplo la valvulopatía o el trastorno pericárdico. Los mecanismos compensatorios de la insuficiencia cardíaca que ayudan a mantener la función circulatoria son: a) un aumento de la precarga con incremento del gasto cardíaco vía el mecanismo de Frank-Starling; b) la activación de sistemas neurohormonales, y c) la hipertrofia ventricular. Sin embargo, es posible que las compensaciones no se adapten bien, lo cual contribuye a causar el remodelado ventricular adverso y el deterioro progresivo de la función ventricular. Los síntomas de insuficiencia cardíaca pueden agravarse por factores desencadenantes que incrementan la demanda metabólica, el volumen circulante, la poscarga o reducen la contractilidad (resumido en la tabla 9-3 ). El tratamiento satisfactorio de la insuficiencia cardíaca requiere la identificación de la causa subyacente de la afección, la eliminación de los factores desencadenantes y la modulación de las activaciones neurohormonales. El tratamiento médico estándar comprende un inhibidor ECA, un β-bloqueante y, según la necesidad, fármacos inotrópicos y diuréticos. A los pacientes que no toleran el inhibidor ECA, se les puede administrar un BRA o la combinación de hidrazalina y nitratos. La espironolactona se debe considerar para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. En algunos pacientes, está indicado el tratamiento de resincronización o la inserción de un desfibrilador automático implantable. Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Arthur Coday Jr., George S. M. Dyer, Stephen K. Frankel, Vikram Janakiraman y Michael A. Fifer. Volver al principio Bibliografía AURIGEMMA G., GAASCH W. «Diastolic heart failure». N Engl J Med, 2004; 351: 1097-1105. BARDY G., LEE K., MARK D., et al., for the SCD-HeFT investigators. «Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure». N Engl J Med, 2005; 352: 225-237. CLELAND J., DAUBERT J.-C., ERDMANN E,. et al., for CAREHF investigators. «The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure». N Engl J Med, 2005; 352: 1539-1549. DEC G. W., editor. Heart Failure: A Comprehensive Guide to Diagnosis and Treatment. New York: Marcel Dekker, 2005. DE LEMOS J., MCGUIRE, D., DRAZNER M. «B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease». Lancet, 2003; 362: 316-322. FOODY J. M., FARRELL M. H., KRUMHOLZ H. M. «β-Blocker therapy in heart failure: scientific review». JAMA, 2002; 287: 883889. GOODFRIEND T. L. «Aldosterone - a hormone of cardiovascular adaption and maladaption». J Clin Hypertens (Greenwich), 2006; 8: 133-139. HUNT S. A., ABRAHAM W. T., CHIN M. H., et al. «ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult». Circulation, 2005; 112: 1825-1852. JESSUP M., BROZENA S. «Heart failure». N Engl J Med, 2003; 348: 2007-2018. JONG P., DEMERS C., MCKELVIE R. S., et al. «Angiotensin receptor blockers in heart failure: metaanalysis of randomized controlled trials». J Am Coll Cardiol, 2002; 39: 463-470. KATZ A. M. Heart Failure: Pathophysiology, Molecular Biology, Clinical Management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. MAISEL A. «The coming age of natriuretic peptides». J Am Coll Cardiol, 2006; 47: 61-64. MORITA H., SEIDMAN J., SEIDMAN C. E. «Genetic causes of human heart failure». J Clin Invest, 2005; 115: 518-526. PITT B., RAJAGOPALAN S. «Aldosterone receptor antagonists for heart failure: current status, future indications». Cleve Clin J Med, 2006; 73: 257-268. SACKNER-BERNSTEIN J., KOWALSKI M., FOX M., AARONSON K. «Short-term risk of death after treatment with nesiritide for decompensated heart failure: a pooled analysis of randomized controlled trials». JAMA, 2005; 293: 1900-1905. STEVENSON L. W., SHEKAR P. «Ventricular assist devices for durable support». Circulation, 2005; 112: 111-115. TAYLOR A., ZIESCHE S., YANCY C., et al. «Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure». N Engl J Med, 2004; 351: 2049-2057. WALSH R. A., ed. Molecular Mechanisms of Cardiac Hypertrophy and Failure. New York: Taylor & Francis, 2005. WARE L. B., MATTHAY M. A. «Acute pulmonary edema». N Engl J Med, 2005; 353: 2788-2796.

Capítulo 10 Miocardiopatías Marc N. Wein William G. Dec Leonard S. Lilly Las miocardiopatías son un grupo de trastornos cardíacos en los que la anomalía estructural más importante se limita al miocardio. Estas afecciones suelen provocar síntomas de insuficiencia cardíaca, y aunque en ocasiones se pueda identificar la causa subyacente de la disfunción miocárdica, con frecuencia se desconoce la etiología. El deterioro del músculo cardíaco, consecuencia de otras cardiopatías conocidas, como la hipertensión, los trastornos valvulares o la arteriopatía coronaria, se excluye de la definición de este grupo de enfermedades. Las miocardiopatías se pueden clasificar en tres tipos en función del aspecto anatómico y la fisiología anómala del ventrículo izquierdo ( fig. 10-1 ). La miocardiopatía dilatada se caracteriza por la dilatación de la cavidad ventricular y el deterioro de la función contráctil sistólica; la miocadiopatía hipertrófica, por un engrosamiento irregular de la pared ventricular y relajación diastólica anómala pero habitualmente, la función sistólica permanece intacta; y la miocardiopatía restrictiva, por la rigidez anormal del miocardio (debido a fibrosis o a un proceso infiltrante) lo cual da lugar al deterioro de la relajación diastólica, sin embargo la función contráctil sistólica es normal o casi normal.

Figura 10-1. Aspecto anatómico de las miocardiopatías (MCP). A) Corazón sano en el que se observa el ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula izquierda (AI). B) La MCP dilatada se caracteriza por dilatación ventricular e hipertrofia leve. C) La MCP hipertrófica presenta hipertrofia ventricular considerable y a menudo afecta básicamente al tabique intraventricular. D) La MCP restrictiva se debe a infiltración o fibrosis de los ventrículos, normalmente sin dilatación de las cavidades. La dilatación de la AI es frecuente en los tres tipos de MCP. Herramientas de imágenes MIOCARDIOPATÍA DILATADA Etiología

La dilatación cardíaca en la miocardiopatía dilatada (MCD) es consecuencia de la dilatación ventricular con hipertrofia leve. La lesión miocítica consecuencia de esta enfermedad se debe a un amplio espectro de causas genéticas, inflamatorias, tóxicas y metabólicas ( tabla 10-1 ). A pesar de que la mayor parte de los casos son idiopáticos (es decir, se desconoce la causa), existen afecciones que son causantes de MCD, por ejemplo miocarditis vírica, alcoholismo y determinadas mutaciones genéticas.

Idiopática

Hereditaria (genética)

Inflamatoria Infecciosa (sobre todo vírica)

No infecciosa

Enfermedades del tejido conjuntivo

Miocardiopatía periparto

Sarcoidosis

Tóxica Consumo crónico de alcohol

Antineoplásicos (p. ej., doxorubicina)

Metabólica Hipotiroidismo

Hipocalcemia o hipofosfatemia crónica

Neuromuscular Distrofia miotónica o muscular

La miocarditis vírica aguda suele afectar a personas jóvenes y sanas. Los microorganismos infecciosos que suelen ser causantes son el virus coxsackie tipo B y los adenovirus. Normalmente se trata de una enfermedad que remite espontáneamente y cuya recuperación es total, pero por motivos que no están claros, algunos pacientes evolucionan a MCD. Se supone que la destrucción miocárdica y la fibrosis se deben a la lesion mediada por mecanismos inmunológicos que desencadenan los componentes víricos. Sin embargo, no se ha demostrado que los inmunodepresores mejoren el pronóstico de esta patologia. La biopsia transyugular del ventrículo derecho en la

miocarditis aguda puede constatar inflamación activa, y en algunos pacientes se ha podido demostrar la presencia de secuencias de ARN o ADN genómico vírico. La miocardiopatía dilatada alcohólica se desarrolla en un reducido número de personas que consumen alcohol en exceso. Aunque la fisiopatología de la afección es desconocida, se considera que el etanol deteriora la función celular al inhibir la fosforilación oxidativa mitocondrial y la oxidación de ácidos grasos. Su presentación clínica y su histología son similares a las de otras miocardiopatías dilatadas. Es importante identificar la miocardiopatía dilatada alcohólica porque su causa es reversible; el abandono del consumo de alcohol puede conllevar una mejora sorprendente de la función ventricular. Otras posibles causas reversibles de MCD son diversas exposiciones a toxinas, alteraciones metabólicas (por ejemplo, hipotiroidismo), y algunas etiologías inflamatorias, como sarcoidosis o enfermedades del tejido conjuntivo. Se han identificado algunas formas familiares de MCD y se cree que estas son las causantes de entre un 20% y un 30% de las MCD que antes se clasificaban como idiopáticas. Se han descrito los rasgos de herencia autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al cromosoma X y mitocondrial, que derivan en un déficit en la generación de la fuerza contráctil, la transmisión de la fuerza, la producción de energía y la viabilidad miocítica. Las mutaciones que se han identificado hasta la actualidad se producen en genes que básicamente codifican las proteínas citoesqueléticas del corazón, incluida la troponina T, la miosina, la actina y la distrofina ( tabla 10-2 ). En algunas familias, las características fenotípicas asociadas son deficiencia auditiva, defectos del sistema de conducción cardíaco y anomalías del músculo esquelético. El reconocimiento de las personas afectadas y la identificación de las mutaciones genéticas subyacentes puede permitir el cribado génico y el diagnóstico de los miembros de la familia, y es posible que se pueda intervenir antes para prevenir el desarrollo de los síntomas y las complicaciones.

Gen

Proteína

Función

Mutaciones observadas en la miocardiopatíadilαtαdαhereditaria

DES

Desmina

Transducción de las fuerzas contráctiles

SGCD Delta-sarcoglucano

Transducción de las fuerzas contráctiles

DMD

Transducción de las fuerzas contráctiles

Distrofina

MYH7 Cadena pesada de la betamiosina

Contracción muscular

ACTC Actina cardíaca

Contracción muscular

TNNT2 Troponina cardíaca T

Contracción muscular

TTN

Estructura para sarcómero)

Titina

LMNA Lamina A/C

Proteina de la membrana nuclear

ABCC Sur2A

Rectificación interna de los canales de potasio

Mutaciones observadas en la miocardiopatíahipertróficαhereditaria

MYH7 Cadena pesada de la betamiosina

Contracción muscular

MYBP3 Proteina C de unión de la miosina

Contracción muscular

TNNT2 Troponina cardíaca T

Contracción muscular

TNNI3 Troponina cardiaca I

Contracción muscular

TPM1 Alfatropomiosina

Contracción muscular

MYL3 Cadena ligera esencial de la miosina Contracción muscular

Patologia La dilatación acentuada de las cuatro cavidades cardíacas es característica de la MCD ( fig. 10-2 ), aunque en ocasiones el trastorno se limita a las cavidades derechas o izquierdas del corazón. El grosor parietal ventricular puede estar incrementado, pero la dilatación de las cavidades sobrepasa la de cualquier hipertrofia. A través del microscopio, puede observarse la degeneración miocítica, la hipertrofia irregular y la atrofia de las miofibras. La fibrosis perivascular e intesticial suele ser generalizada.

Figura 10-2. Cortes transversales de un corazón sano (izquierda) y un corazón de un paciente con miocardiopatía dilatada (MCD). En la muestra de MCD, puede observarse la dilatación biventricular sin aumento proporcional del grosor parietal. VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho. (Modificado de EMMANOUIUDES G. C., ed. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 5th Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1995: 86.) Herramientas de imágenes Fisiopatologia

El distintivo de la MCD es la dilatación ventricular con disminución de la función contráctil ( fig. 10-3 ). Es habitual que en la MCD ambos ventrículos estén deteriorados, en ocasiones la disfunción se limita al ventrículo izquierdo (VI) y es poco frecuente que el afectado sea el ventrículo derecho (VD). A medida que el volumen sistólico ventricular y el gasto cardíaco disminuyen a causa del deterioro de la contractilidad miocárdica, se activan dos efectos compensatorios: 1) el mecanismo de Frank-Starling, en el cual el volumen diastólico ventricular elevado aumenta la tensión de las miofibrillas y de este modo asciende el volumen sistólico, y 2) la activación neurohormonal en la que al principio el sistema nervioso simpático actúa como mediador (v. cap. 9 ). Este último contribuye a aumentar la frecuencia cardíaca y la contractilidad, lo cual facilita la amortiguación del descenso del gasto cardíaco. Debido a estas compensaciones, el paciente puede permanecer asintomático durante las primeras fases de la disfunción ventricular; no obstante, a medida que avanza la degeneración miocítica progresiva y la sobrecarga de volumen, se manifiestan los síntomas clínicos de la insuficiencia cardíaca.

Figura 10-3. Fisiopatología de la miocardiopatía dilatada. El volumen sistólico ventricular reducido da lugar a un descenso del gasto cardíaco y un incremento de las presiones de llenado ventriculares. Lista de las manifestaciones clínicas que desarrollan. IY, Ingurgitación yugular.

Herramientas de imágenes Con la reducción continua del gasto cardíaco, el descenso del flujo sanguíneo renal estimula a los pulmones a segregar grandes cantidades de renina. Esta activación del eje renina-angiotensina-aldosterona incrementa la resistencia vascular periférica (en la que interviene la angiotensina II) y el volumen intravascular (debido al aumento de la aldosterona). Como se describe en el capítulo9, estos efectos al principio también son eficaces para paliar el descenso del gasto cardíaco. Sin embargo, al final los efectos «compensatorios» de la activación neurohormonal resultan perjudiciales. La vasoconstricción arteriolar y el aumento de la resistencia sistémica dificultan la expulsión anterógrada de sangre del ventrículo izquierdo, y el incremento del volumen intravascular llena en mayor medida los ventrículos, lo cual conlleva congestión sistémica y pulmonar. Por otra parte, la elevación crónica de los niveles de angiotensina II y aldosterona contribuye directamente al remodelado miocárdico patológico y la fibrosis. Dado que el proceso miocardiopático con el tiempo provoca la dilatación de los ventrículos, es posible que la válvula tricúspide y la válvula mitral no logren una correcta coaptación en sístole, lo cual da lugar a insuficiencia valvular. Esta insuficiencia presenta tres consecuencias nocivas: 1) las cargas excesivas de volumen y presión se sitúan en las aurículas, lo cual hace que estas se dilaten y a menudo desencadena fibrilación auricular; 2) el reflujo de sangre hacia la aurícula izquierda disminuye el volumen sistólico anterógrado hacia la aorta y la circulación sistémica, y 3) cuando el volumen de regurgitación regresa al VI en cada sístole, el VI dilatado recibe una carga de volumen mayor. Resultados clinicos Las manifestaciones clínicas de MCD son las de la insuficiencia cardíaca congestiva. Los síntomas más frecuentes de gasto cardíaco bajo son fatiga, mareo y disnea de esfuerzo asociada a la hipoperfusión tisular. La congestión pulmonar provoca disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna, en cambio la congestión venosa sistémica crónica causa ascitis y edema periférico. Teniendo en cuenta que estos síntomas pueden presentarse de manera sutil, el paciente puede referir solamente un reciente aumento de peso (debido a edema intersticial) y disnea de esfuerzo. Exploración física Suelen observarse signos del descenso del gasto cardíaco, hipotermia en las extremidades inferiores (debido a la vasoconstricción periférica), hipotensión arterial y taquicardia. La congestión venosa pulmonar se traduce por crepitantes (estertores) en la auscultación y, como consecuencia de derrames pleurales, puede percibirse matidez torácica basal en la percusión. La exploración cardíaca pone de manifiesto un músculo cardíaco dilatado, con desplazamiento a la izquierda del choque de la punta. En la auscultación, se suele detectar un tercer tono cardíaco (T3 ), indicativo de función sistólica deficiente. Un soplo de insuficiencia valvular mitral es habitual debido a la dilatación significativa del ventrículo izquierdo. Si se desarrolla insuficiencia cardíaca derecha, los signos de congestión venosa sistémica pueden incluir ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y edema periférico. La dilatación ventricular derecha y la disfunción contráctil suelen cursar con un soplo de insuficiencia valvular tricuspídea. Estudios diagnósticos La radiografía de tórax muestra una silueta cardíaca agrandada. Si se ha desarrollado insuficiencia cardíaca, son evidentes los signos de redistribución vascular pulmonar, edema alveolar e intersticial, y derrames pleurales (v. fig. 3-5). El electrocardiograma (ECG) suele poner de manifiesto la dilatación auricular y ventricular. La fibrosis en parches de las miofibras da lugar a una amplia variedad de arritmias, básicamente fibrilación auricular y taquicardia ventricular. En la mayoría de casos se producen trastornos de la conducción (bloqueo de rama derecha o izquierda). Son frecuentes las anomalías difusas de la repolarización (segmento ST y onda T). Por otra parte, las zonas de fibrosis miocárdica densa pueden producir ondas Q localizadas y remedan un infarto de miocardio de pared anterior. La ecocardiografía es muy útil en el diagnóstico de MCD. Normalmente presenta la dilatación de las cuatro cavidádes cardíacas, escasa hipertrofia y reducción general de la función contráctil sistólica. Asimismo, suele observarse insuficiencia mitral o tricuspídea. El cateterismo cardíaco se lleva a cabo normalmente para determinar si la arteriopatía coronaria concomitante participa en el deterioro de la función contráctil. Este procedimiento es muy eficaz para el diagnóstico de los pacientes que refieren episodios de angina de pecho o presentan signos indicativos de un infarto de miocardio anterior en el electrocardiograma. Por lo general, los análisis hemodinámicos revelan las presiones diastólicas elevadas de las cavidades derechas e izquierdas y el gasto cardíaco disminuido. En el laboratorio de cateterismos, en ocasiones se lleva a cabo una biopsia transvenosa del ventrículo derecho para esclarecer la etiología de la miocardiopatía. Sin embargo, este procedimiento es limitado, puesto que raras veces se diagnostica la causa en pacientes con MCD y no suele modificar las decisiones terapéuticas.

Tratamiento El objetivo del tratamiento en la MCD consiste en mitigar los síntomas, prevenir complicaciones y alargar la esperanza de vida. Por consiguiente, además de tratar cualquier causa subyacente identificada de MCD, las consideraciones terapéuticas incluyen las descritas en los siguientes apartados. Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca Las propuestas para aliviar la congestión vascular y mejorar el gasto cardíaco son básicamente las mismas que los tratamientos estándar de insuficiencia cardíaca (v. cap. 9 ). El tratamiento inicial suele incluir restricción salina y diuréticos, tratamiento vasodilatador con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (BRA), y un β-bloqueante. En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, la espironolactona, diurético ahorrador de potasio, puede incorporarse más adelante. Estas medidas han demostrado mejorar los síntomas y reducir la mortalidad en pacientes con miocardiopatía dilatada. Asimismo, para mejorar la función ventricular izquierda y reducir los síntomas, puede incorporarse digoxina, fármaco inotrópico, por vía oral, pero no se ha demostrado que prolongue la esperanza de vida. Prevención y tratamiento de arritmias Las arritmias ventriculares y auriculares son frecuentes en la MCD avanzada y aproximadamente un 40% de las muertes por este trastorno son consecuencia de taquicardia o fibrilación ventricular. Es importante mantener los valores normales de electrolitos séricos (sobre todo, el potasio y el magnesio), especialmente durante el tratamiento con diuréticos, para evitar las arritmias graves. Los estudios han demostrado que los fármacos antiarrítmicos disponibles no evitan la muerte a causa de arritmias ventriculares en la MCD. De hecho, cuando se utilizan en pacientes con función deficiente del VI, muchos fármacos antiarrítmicos pueden empeorar el trastorno del ritmo. La amiodarona es el antiarrítmico actual que se ha estudiado con más detalle en pacientes con MCD. No hay pruebas convincentes de que reduzca la mortalidad por arritmias ventriculares en la MCD, en cambio es el antiarrítmico más seguro para el tratamiento de la fibrilación auricular y otras arritmias supraventriculares en estos pacientes. En contraposición a los fármacos antiarrítmicos, el implante de un cardio-desfibrilador (ICD, por sus siglas en inglés), disminuye las muertes por arritmias en pacientes con MCD. Por consiguiente, de acuerdo con los estudios aleatorizados a gran escala, el implante del ICD es recomendable para muchos pacientes con miocardiopatías dilatadas sintomáticas crónicas y con función sistólica moderadamente reducida (p. ej., fracción de eyección del ventrículo izquierdo 30 mm) deben recibir un DAI. La endocarditis infecciosa puede aparecer en pacientes con MCH obstructiva debido a un flujo sanguíneo turbulento a través del tracto de salida de VI reducido junto con insuficiencia mitral concomitante. Por consiguiente, la profilaxis antibiótica (v. cap. 8 ) está indicada para prevenir la infección endocárdica durante los procedimientos quirúrgicos que pueden producir bacteriemia. Algunos estudios han demostrado que los pacientes con MCH obstructiva presentan una mejoría clínica cuando son portadores de un marcapasos definitivo bicameral, cuyos electrodos se colocan en la aurícula derecha y el ventrículo derecho. El gradiente del flujo de salida del ventrículo izquierdo puede reducirse mediante este procedimiento, posiblemente al modificar la secuencia normal de contracción ventricular, de manera que la aposición de la valva mitral septal se hace menos prominente. Esta técnica parece ser eficaz sólo para un pequeño porcentaje de pacientes considerablemente sintomáticos. El tratamiento quirúrgico (miomectomia) está indicado en pacientes cuyos sintomas no responden a la farmacoterapia. En este procedimiento se procede a la escisión de fragmentos de la masa muscular hipertrofiada y suele mejorar la obstrucción del infundíbulo, los síntomas y la capacidad de esfuerzo. Una alternativa menos agresiva es la ablación septal percutánea, realizada en el laboratorio de cateterismo cardíaco, en la cual se inyecta etanol directamente a la arteria coronaria septal principal (una ramificación de la arteria descendente anterior izquierda), lo cual provoca un pequeño infarto de miocardio controlado. Esto reduce el grosor del tabique y la obstrucción del infundíbulo disminuye. No se han realizado estudios aleatorizados para comparar los resultados de la miomectomía quirúrgica con ablación septal con etanol. Aunque la ablación septal es una opción adecuada para los pacientes que no toleran la cirugía, la miomectomía quirúrgica sigue siendo el procedimiento actual preferido dados los 40 años de historia de experiencia y eficacia con los que cuenta. Por último, se debe proporcionar consejo genético a todos los pacientes con MCH. Dado que se trata de un trastorno autosómico dominante, los hijos de personas afectadas presentan un 50% de probabilidades de heredar el gen anómalo. Por otra parte, los familiares de primer grado de los pacientes con MCH deben someterse a un cribado mediante exploración físíca, electrocardiografía y ecocardiografia. Incluso los pacientes con MCH asintomática presentan un riesgo elevado de complicaciones, entre otras muerte súbita, y por ello se les debe vigilar de cerca. Pronóstico La incidencia de muerte súbita en la MCH es del 2% al 4% anual en adultos y del 4% al 6% en niños y adolescentes. Es evidente que las distintas mutaciones presentan fenotipos completamente diferentes. Algunas provocan hipertrofia extrema en la infancia sin síntomas clínicos hasta que se produce la muerte súbita; otras se manifiestan en etapas posteriores de la vida con síntomas de insuficiencia cardiaca. La mayor parte de mutaciones sólo producen hipertrofia leve y se asocian a una esperanza de vida normal. A medida que la evolución clinica de las mutaciones específicas esté mejor definida, es probable que se aclare el uso y el momento de las intervenciones terapéuticas específicas. Volver al principio MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA Las miocardiopatías restrictivas son menos frecuentes que la MCD y la MCH. Se caracterizan por la rigidez anómala de los ventrículos (pero no necesariamente por aumento del grosor) y el deterioro del llenado diastólico, sin embargo la función sistólica se mantiene normal o casi normal. Este trastorno es consecuencia de: 1) fibrosis o cicatrización del endomiocardio, o 2) infiltración en el miocardio de una sustancia anómala ( tabla 10-4 ). La causa más frecuente reconocida de miocardiopatía restrictiva en países no tropicales es la amiloidosis. En esta afección sistémica, las fibrillas de amiloide indisolubles, debido a errores en el plegamiento, se acumulan en varios tejidos, incluido el corazón, lo cual provoca la disfunción de los órganos. El diagnóstico definitivo del depósito de amiloide se realiza con la tinción del rojo Congo, que tiñe el material amiloide con birrefringencia de un tono verde característico a la luz polarizada.

Miocárdica

No infiltrativa

Endomiocárdica

Fibrosis endomiocárdica

Idiopática Síndrome hipereosinofílico Esclerodermia

Infiltrativa

Tumores metastásicos

Amiloidosis

Radioterapia

Sarcoidosis

Tesaurismosis Hemocromatosis

Glucogenosis

Las fibrillas de amiloide pueden desarrollarse a partir de diferentes proteínas que distinguen los diferentes tipos de la enfermedad. La causa de la amiloidosis primaria es el depósito de fragmentos AL de cadena ligera de una inmunoglobulina producidos por una población células plasmáticas (normalmente mieloma múltiple). En contraposición, la amiloidosis secundaria se caracteriza por la presencia de amiloide AA (derivado del marcador de inflamación proteína sérica A-amiloide) en una variedad de procesos inflamatorios crónicos, como la artritis reumatoide. La amiloidosis hereditaria es menos frecuente, y se trata de un trastorno que se transmite como un rasgo autosómico dominante en el que las fibrillas de amiloide se forman a partir de mutaciones puntuales en la transtiretina (anteriormente denominada prealbúmina). La amiloidosis senil es frecuente a partir de los 80 años, en la que las acumulaciones de amiloide, derivado de transtiretina u otras proteínas, se encuentran dispersas por todo el sistema vascular, los músculos, riñones y pulmones. En cada forma de amiloidosis, la afectación cardíaca está marcada por la acumulación de amiloide extracelular entre las fibras miocárdicas en las aurículas y los ventriculos, en las arterias y las venas coronarias, y en las válvulas cardíacas. Las manifestaciones clínicas de la afectación cardíaca son más habituales en la forma primaria (AL) de la enfermedad y suelen estar relacionadas con la aparición de miocardiopatía restrictiva como consecuencia de la infiltración por proteína amiloide. También puede producirse insuficiencia cardíaca debido a la disfunción ventricular sistólica, pero es menos frecuente. Un 10% de los pacientes desarrollan hipotensión ortostática, probablemente propiciada por la acumulación de amiloide en el sistema neurovegetativo y los vasos sanguíneos periféricos. La penetración de amiloide en el sistema de conducción cardíaco puede provocar arritmias y trastornos de la conducción, lo cual puede dar lugar a síncope o incluso muerte súbita. Fisiopatología La distensibilidad reducida de los ventrículos debido a fibrosis o infiltración se traduce en un desplazamiento hacia arriba de la curva de llenado ventricular pasivo (v. fig. 9-7B), lo cual da lugar a una presión intraventricular alta e irregular durante la diástole. Este trastorno tiene dos consecuencias importantes: 1) presiones venosa pulmonar y sistémica elevadas, signos de congestión vascular de las cavidades izquierdas y derechas, y 2) reducción del tamaño de la cavidad ventricular y disminución del volumen sistólico y del gasto cardíaco. Resultados clinicos De la fisiopatología subyacente se deduce que aparecerán signos de insuficiencia cardíaca derecha e izquierda ( fig. 10-8 ). La reducción

del gasto cardíaco se manifiesta por fatiga y disminución de tolerancia al ejercicio. La congestión sistémica (con frecuencia mayor que la congestión pulmonar en este síndrome) provoca ingurgitación yugular, edema periférico, ascitis, hepatomegalia e hipersensibilidad hepática. Son habituales las arritmias como la fibrilación auricular. Las patologías infiltrativas que afectan al sistema de conducción cardíaco pueden provocan varios tipos de bloqueo cardíaco. Exploración física Suelen observarse signos de insuficiencia cardíaca congestiva, incluido estertores, dilatación de las venas del cuello, ascitis y edema periférico. Al igual que en la pericarditis constrictiva (v. cap. 14 ), la ingurgitación yugular puede empeorar paradójicamente con la inspiración (signo de Kussmaul) porque el ventrículo derecho rígido no es capaz de contener el aumento de retorno venoso. Estudios diagnósticos La radiografía torácica suele mostrar un corazón de tamaño normal con signos de congestión pulmonar. El ECG suele mostrar anomalías inespecíficas de la onda T y del segmento ST; puede haber alteraciones de conducción, como por ejemplo bloqueo auriculoventricular o bloqueo de rama.

Figura 10-8. Fisiopatología de la miocardiopatía restrictiva. La rigidez del miocardio da lugar a un ascenso de las presiones diastólicas ventriculares y a un descenso del Ilenado ventricular. A partir de estas anomalías pueden pronosticarse los síntomas determinantes. GC, Gasto cardíaco Herramientas de imágenes Los síntomas, los signos y los perfiles hemodinámicos de las miocardiopatías restrictivas son casi idénticos a los de la pericarditis constrictiva, como se describe en el capítulo 14. No obstante, es importante distinguir entre estos dos trastornos, porque la pericarditis constrictiva es una afección que se puede corregir; en cambio, las miocardiopatías restrictivas no se suelen poder tratar. Las técnicas de diagnóstico más eficaces para diferenciar la miocardiopatía restrictiva de la pericarditis constrictiva son la biopsia endomiocárdica transvenosa, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Por ejemplo, en la miocardiopatía restrictiva, la biopsia endomiocárdica transvenosa puede revelar la presencia de sustancia infiltrada como amiloide, depósitos férricos (hemocromatosis) o tumores metastásicos. En contraposición, la TC o la RM son eficaces para identificar el pericardio grueso de la pericarditis constrictiva, un hallazgo que no está previsto en la miocardiopatía restrictiva. Tratamiento La miocardiopatía restrictiva suele tener mal pronóstico, salvo cuando el tratamiento puede centrarse en una causa subyacente. Por ejemplo, la flebotomía y el tratamiento con quelantes del hierro pueden ser eficaces en las primeras etapas de la hemocromatosis. El tratamiento sintomático en todas las etiologías se basa en la restricción de sal y el uso moderado de diuréticos para mejorar los síntomas de congestión pulmonar y sistémica. Al contrario de lo que sucede con las miocardiopatías dilatadas, los vasodilatadores y el digital no son eficaces porque la función sistólica suele conservarse. El mantenimiento del ritmo sinusal es importante para maximizar el llenado diastólico y el gasto cardíaco. Algunas miocardiopatías restrictivas son propensas a formar trombos intraventriculares, lo cual justifica el tratamiento crónico con anticoagulantes orales. En el caso de la amiloidosis primaria (AL), se ha demostrado que la quimioterapia y el autotrasplante de mielohemocitoblastos posterior es eficaz en algunos pacientes con afectación cardíaca temprana.

Miocardiopatía dilatada

Miocardiopatía hipertrófica

Miocardiopatía restrictiva

Características VI dilatado con hipertrofia leve morfológicas ventriculares

Hipertrofia considerable, a menudo asimétrica

Miocardio fibrótico o infiltrado

Síntomas

Fatiga, debilidad, disnea, ortopnea, DPN (sintomas de insuficiencia Disnea, angina de pecho, síncope cardiaca congestiva)

Exploración física

Estertores, T3; si existe insuficiencia VI: IY, hepatomegalia, edema periférico

T4; si existe obstrucción del flujo de salida: soplo sistólico más fuerte en el borde Signos de insuficiencia VD: IY, esternal izquierdo, con insuficiencia mitral hepatomegalia, edema periférico concomitante

Fisiopatología

Deterioro de la función sistólica

Deterioro de la relajación diastólica; función VI «rígido» con relajación sistólica VI enérgica, normalmente con diastólica deteriorada pero función obstrucción dinámica sistólica normal

Tamaño cardíaco en la radiografía torácica

Dilatado

Normal o dilatado

En general, normal

Hipertrofia VI, suele ser más pronunciada en el tabique; movimiento anterior sistólico de la VM con insuficiencia mitral

En general, contracción sistólica normal; apariencia «granulada» en las alteraciones infiltrativas

Dilatado, contracción VI Ecocardiograma insuficiente

Disnea, fatiga

IY, ingurgitación yugular; VI, ventriculo izquierdo; VM, válvula mitral; DPN, disnea paroxistica nocturna; VD, ventriculo derecho.

Volver al principio RESUMEN Las miocardiopatías son trastornos del músculo cardíaco y se clasifican según su presentación fisiopatológica en varios tipos: dilatada, hipertrófica y restrictiva ( tabla 10-5 ).

Las miocardiopatías dilatadas se caracterizan por dilatación ventricular y deterioro de la función sistólica. La dilatación ventricular izquierda progresiva suele conllevar insuficiencia cardíaca sintomática, arritmias ventriculares y complicaciones embólicas. La MCH se caracteriza por el engrosamiento del ventrículo izquierdo y el deterioro de la relajación diastólica. Puede haber obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Los síntomas más frecuentes son disnea y angina de esfuerzo. Las arritmias ventriculares pueden traducirse en muerte cardíaca súbita. Las miocardiopatías restrictivas son raras y se caracterizan por el deterioro de la relajación ventricular diastólica debido al miocardio fibrótico o infiltrado. Los síntomas de insuficiencia cardíaca son habituales. Agradecimientos Los autores agredecen al Dr. Frederick Schoen que les ha proporciondo las muestras anatomopatológicas. Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Yi-Bin Chen, Kay Fang, David Grayzel, G. William Dec y Leonard S. Lilly. Volver al principio Bibliografía BURKETT E. L., HERSHBERGER R. E. «Clinical and genetic issues in familial dilated cardiomyopathy». J Am Coll Cardiol, 2005; 45: 969-981. DEC G. W., FUSTER V. F. «Idiopathic dilated cardiomyopathy». N Engl J Med, 1994; 331: 1564-1575. FALK R. H. «Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses». Circulation, 2005; 112: 2047-2060. KUSHWAHA S. S., FALLON J. T., FUSTER V. «Medical progress: restrictive cardiomyopathy». N Engl J Med, 1997; 336: 267-276. MAGNANI J. W., DEC G. W. «Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment». Circulation, 2006; 113: 876-890. MORITA H., SEIDMAN J., SEIDMAN C. E. «Genetic causes of human heart failure». J Clin Invest, 2005; 115: 518-526. NISHIMURA R. A., HOLMES D. R. JR. «Hypertrophic obstructive cardiomyopathy». N Engl J Med, 2004; 350: 1320-1327. RICHARDSON P., MCKENNA W., BRISTOW M., et al. «Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies». Circulation, 1996; 93: 841-842. SEIDMAN J., SEIDMAN C. E. «Proposal for contemporary screening strategies in families with hypertrophic cardiomyopathy». J Am Coll Cardiol, 2004; 44: 2125-2132. SKINNER M., SANCHORAWALA V., SELDIN D. C., et al. «Highdose melphalan and autologous stem-cell transplantation in patients with AL amyloidosis: an 8-year study». Ann Intern Med, 2004; 140: 85-93. YAZDANI K., MARAJ S., AMANULLAH A. M. «Differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy». Rev Cardiovasc Med, 2005; 6: 61-71.

Capítulo 11 Mecanismos de las arritmias cardíacas Hillary K. Rolls William G. Stevenson Gary R. Strichartz Leonard S. Lilly La función cardíaca normal se basa en el flujo de impulsos eléctricos a través del corazón de una manera muy bien coordinada. Las anomalías del ritmo eléctrico se conocen como arritmias (también denominadas disritmias) y forman parte de los problemas clínicos más frecuentes. Las presentaciones de las arritmias varían de palpitaciones benignas a síntomas graves de bajo gasto cardíaco bajo y muerte; por consiguiente, el amplio conocimiento de estos trastornos resulta fundamental para la práctica diaria de la medicina. Los ritmos anormalmente bajos se denominan bradicardias (o bradiarritmias). Los ritmos rápidos reciben el nombre de taquicardias (o taquiarritmias). Las taquicardias se denominan supraventriculares cuando comprenden la aurícula o el nodo AV y, ventriculares cuando se originan en del sistema del His-Purkinje o los ventrículos. En este capítulo se describen los mecanismos por los cuales se desarrollan estos tipos de arritmias y seguido por una descripción general de su tratamiento. En el capítulo 12, se resumen las alteraciones específicas del ritmo, cómo reconocerlas y tratarlas. Los trastornos del ritmo cardíaco son consecuencia de alteraciones de la formación de impulsos, la conducción de impulsos o ambas. En este capítulo se aborda primero cómo se producen las alteraciones de la formación y conducción de impulsos y en qué circunstancias provocan arritmias. La figura 11-1 proporciona un esquema sobre este análisis. FORMACIÓN DE IMPULSOS NORMALES Como ya se ha presentando en el capítulo 1, la formación de los impulsos eléctricos en el corazón surge del automatismo intrínseco de las células cardíacas especializadas. El automatismo hace referencia a la capacidad celular para despolarizarse al voltaje umbral de manera rítmica y repetida, de modo que se generan los potenciales de acción espontáneos. Aunque los miocitos ventriculares y auriculares no presentan esta propiedad en condiciones normales, las células del sistema de conducción especializado sí poseen este automatismo natural y por consiguiente se denominan células marcapasos. El sistema de conducción especializado comprende el nodo sinusal (SA), la zona del nodo auriculoventricular (AV) y el sistema de conducción ventricular. Este último consta del haz de His, sus ramas y las fibras de Purkinje. En procesos patológicos, las células miocárdicas diferentes al sistema de conducción también pueden adquirir la propiedad del automatismo.

Figura 11-1. Las arritmias son consecuencias de trastornos de la formación, la conducción del impulso o ambos. Las taquiarritmias se

deben a un aumento del automatismo, un bloqueo unidireccional con reentrada o la actividad desencadenada. Las bradiarritmias se deben a un descenso del automatismo o a un bloqueo de conducción. SA, sinoatrial. Herramientas de imágenes Base iónica de automatismo Las células con automatismo natural no disponen de un potencial de reposo estático. En cambio, manifiestan una despolarización gradual durante la fase 4 del potencial de acción ( fig. 11-2 ). Si esta despolarización diastólica espontánea alcanza el voltaje umbral, se genera un potencial de acción. La importante corriente iónica en gran parte responsable de la despolarización espontánea de la fase 4, se conoce como corriente marcapasos (If). Esta corriente se activa con la hiperpolarización (voltajes cada vez más negativos) y es transportada básicamente por los iones de sodio. Los canales que transportan la If se abren cuando el voltaje de la membrana supera los -50 mV y son distintos de los canales de sodio rápidos, que se encargan de la despolarización rápida de la fase 0 en las células no-marcapasos. El flujo interno de Na+ a través de estos canales lentos, dirigido por su gradiente de concentración y la carga intracelular negativa, fuerza la despolarización del potencial de membrana hacia el voltaje umbral. En las células marcapasos del nodo sinusal, las alteraciones en otras dos corrientes iónicas también intervienen en la fase 4 de despolarización: 1) una corriente de calcio interna lenta, cuyos canales se activan en los voltajes que se alcanzan cerca del final de la fase 4, y 2) un declive progresivo de la corriente de potasio externa. La activación de esta última corriente es la causa de la repolarización celular durante la fase 3 del potencial de acción, y disminuye progresivamente durante la fase 4. La combinación de la If interna, la corriente de Ca++ interna y la de K+ externa reducida actúa para despolarizar de forma gradual las células del nodo SA hasta alcanzar el potencial umbral.

Figura 11-2. Potencial de acción (PA) de una célula marcapaso. Obsérvese la despolarización lenta de la fase 4, básicamente debido al paso de la corriente If (marcapaso) por los canales de calcio lentos, que impulsan a la célula al potencial umbral (aproximadamente 40 mV). El ascenso del PA se debe a la corriente interna reducida de iones de calcio. Las causas de la repolarización son la inactivación de los canales de calcio y la salida de potasio por los canales de potasio. PDM, potencial diastólico negativo máximo; PU, potencial umbral. Herramientas de imágenes Cuando el potencial de membrana de la célula marcapaso alcanza el valor umbral, se genera el ascenso del potencial de acción. A diferencia del ascenso de las células del sistema de Purkinje de la fase 0, el de las células de los nodos AV y sinusal es mucho más lento (v. fig. 11-2 ; compárese con la fig. 1-14). El motivo de esta diferencia es que el potencial de membrana determina la proporción de los canales de calcio rápidos que están en estado de reposo con posibilidad de despolarización, en comparación con un estado de inactividad.

La cantidad de canales de calcio rápidos (o en estado de reposo) disponibles aumenta a medida que el potencial de membrana se vuelve más negativo. Puesto que las células del nodo AV y del nodo sinusal tienen un voltaje diastólico máximo de membrana menos negativo (-50 a -60 mV) que las células de Purkinje (-90 mV), hay una mayor proporción de los canales de sodio rápidos desactivados en estas células marcapasos. Por lo tanto, el ascenso de potencial de acción depende en gran medida del flujo de entrada de los iones de calcio (a través de la apertura relativamente lenta de los canales de Ca++) y la pendiente es menos pronunciada en estas células. La fase de repolarización de las células marcapasos depende de la inactivación de los canales de calcio y de la apertura de los canales de potasio dependientes de voltaje que facilita la salida de potasio de las células. Marcapasos naturales y latentes Las diferentes poblaciones de células automáticas en la vía de conducción especializada presentan distintas frecuencias intrínsecas de descarga. Estas frecuencias se determinan mediante tres variables que influyen en la rapidez con que el potencial de membrana alcanza el umbral: 1) la frecuencia (es decir la pendiente) de la despolarización espontánea de la fase 4; 2) el potencial diastólico negativo máximo, y 3) el potencial umbral. Un potencial diastólico máximo más negativo, o un potencial umbral menos negativo, disminuyen la frecuencia de inicio del impulso porque se tarda más en alcanzar ese valor umbral ( fig. 11-3 ). Por el contrario, cuanto mayor sea la If, más pronunciada será la pendiente de la fase 4 y más rápido se despolarizará la célula. La frecuencia de If depende de la cantidad de cinética de los canales marcapasos individuales por los que circula la corriente.

Figura 11-3. Determinantes de frecuencias de descarga de las células. A) Las alteraciones en la corriente marcapasos (If) y en la magnitud del potencial diastólico máximo (PDM) modifican la frecuencia de descarga de las células. (a) Potencial de acción (PA) normal de una célula marcapaso. (b) La If reducida disminuye la pendiente de la fase 4; por lo tanto aumenta el tiempo necesario para alcanzar el potencial umbral (PU). (c) El PDM es más negativo; por consiguiente, el tiempo necesario para alcanzar el PU aumenta. B) Las alteraciones en el PU modifican la frecuencia de descarga de la célula. En comparación con el PU normal (a), el PU en b es menos negativo; de este modo aumenta el tiempo para alcanzar el umbral, y la frecuencia de descarga disminuye. Herramientas de imágenes Dado que las conexiones eléctricas de todas las células miocárdicas sanas se realizan mediante uniones intercelulares comunicantes, un potencial de acción generado en una parte del miocardio se acabará propagando a las demás partes. Cuando un impulso llega a una célula que todavia no se acerca al umbral, la corriente de la célula despolarizada atraerá el potencial de membrana de la célula contigua al nivel umbral, de manera que se descargará (sin tener en cuenta la distancia que su If intrinseca la ha atraido al umbral) Por lo tanto, las células marcapasos con la frecuencia de despolarización más rápida establecen la frecuencia cardíaca. En un corazón sano, el marcapasos dominante es el nodo sinusal, que en reposo inicia los impulsos a una frecuencia entre 60 y 100 lpm. Dado que la frecuencia del nodo sinusal es más rápida que la de otros tejidos que poseen automatismo, las descargas repetidas impiden la descarga

espontánea de otras posibles zonas marcapasos naturales. El nodo SA se denomina marcapasos natural porque suele determinar la frecuencia cardíaca. Otras células del sistema de conducción especializado presentan las características para actuar como marcapasos en caso de necesidad y por consiguiente se denominan marcapasos latentes (o marcapasos ectópicos). Al contrario de lo que sucede en el nodo SA, el nodo auriculoventricular y el haz de His presentan frecuencias de descarga intrínseca de 50 a 60 lpm, y las células de la red de Purkinje, de aproximadamente 30 a 40 lpm. Estas zonas latentes pueden iniciar impulsos y asumir la función de marcapasos si el nodo SA reduce la descarga, no consigue descargar o si algún trastorno de la conducción obstaculiza la onda normal de despolarización. Supresión por sobrestimulación La población celular con el ritmo intrínseco más rápido no sólo reemplaza la descarga espontánea de las demás células automáticas, sino que también suprime directamente su automatismo. Este fenómeno se denomina supresión por sobrestimulación. Las células mantienen sus distribuciones iónicas transarcolema debido a la bomba de Na+K+ATPasa que expele tres iones de Na+ de la célula a cambio de dos iones de K+ que recibe ( fig. 11-4 ). Como el efecto neto de este transporte es una carga positiva en la dirección externa, la bomba Na+K+ATPasa crea una corriente hiperpolarizante (es decir, tiende a que el interior de la célula tenga más carga negativa). A medida que la carga del potencial celular llega a ser más negativa, se necesita más tiempo para que la despolarización espontánea de la fase 4 alcance el voltaje umbral (v. fig. 11-3A ), y por lo tanto la frecuencia de descarga espontánea desciende. A pesar de que la corriente hiperpolarizante se oponga a la If, las células marcapasos que descargan con su propia frecuencia cardíaca tienen una corriente If lo suficientemente grande como para superar la influencia hiperpolarizante (v. fig. 11-4 ). La corriente hiperpolarizante aumenta cuando se fuerza a una célula a descargar más rápido de lo que lo hace su frecuencia marcapaso intrínseca. Cuanto más frecuentemente se despolarice la célula, mayor será la cantidad de iones de Na+ que se introduzcan en la célula por unidad de tiempo. Como resultado del aumento del Na+ intracelular, la bomba de Na+K+ATPasa se vuelve más activa, y de este modo procura restaurar el gradiente de Na+ transmembrana normal. Este incremento de la actividad de la bomba proporciona una corriente hiperpolarizante mayor, que se opone a la corriente despolarizante If, y favorece el descenso de la frecuencia de despolarización espontánea. Por lo tanto, la supresión por sobrestimulación desciende el automatismo celular cuando se fuerza la despolarización de la célula más rápido que su frecuencia intrínseca de descarga.

Figura 11-4. Competencia entre la corriente marcapasos (If) despolarizante y la bomba Na+K+ ATPasa, que genera una corriente hiperpolarizante. La bomba Na+K+ ATPasa transporta tres cargas positivas fuera de la célula por cada dos que bombea al interior. La corriente hiperpolarizante antagoniza la If para suprimir el automatismo y participa en la eliminación de las células que se estimulan de manera más rápida que con su frecuencia de descarga intrínseca. Herramientas de imágenes Interacciones electrotónicas Además de la supresión por sobrestimulación, las conexiones anatómicas entre las células marcapaso y las no-marcapaso son fundamentales para determinar la manera en que las células contiguas suprimen los focos de marcapasos latentes. Las células miocárdicas que no forman parte del sistema de conducción especializado se repolarizan a un potencial de reposo de -90 mV, en cambio, las células marcapaso se repolarizan a un potencial diastólico máximo de aproximadamente -60 mV. Cuando estos dos tipos de células son contiguas, se encuentran unidas eléctricamente a través de uniones intercelulares comunicantes de baja resistencia concentradas en los discos intercalados. Esta unión da como resultado un equilibrio de los potenciales eléctricos debido al flujo de corriente electrotónica entre las células, lo cual provoca la hiperpolarización parcial de la célula marcapaso y la despolarización parcial de la célula no

marcapaso ( fig. 11-5 ). La corriente hiperpolarizante de la célula marcapaso unida compite con la If y provoca que la pendiente de la despolarización diastólica de la fase 4 sea menos pronunciada, de este modo se reduce el automatismo de la célula. Los efectos electrotónicos pueden ser especialmente importantes al suprimir el automatismo del nodo auriculoventricular (vía las conexiones entre los miocitos auriculares y las células del nodo auriculoventricular) y de las fibras de Purkinje distales (que están unidas a las células miocárdicas ventriculares no automáticas). En contraposición, la unión de las células del centro del nodo sinusal a los miocitos auriculares es menos tensa; por lo tanto, su automatismo está menos expuesto a interacciones electrotónicas. El desacoplamiento de las células normalmente suprimidas, como las del nodo auriculoventricular (p. ej., por una lesión isquémica), puede reducir la influencia electrotónica inhibidora y aumentar el automatismo, y en consecuencia el tejido marcapasos latente genera ritmos ectópicos. Volver al principio TRASTORNO DE LA FORMACIÓN DE IMPULSOS Las arritmias pueden surgir a causa de trastornos de la formación del impulso en el nodo sinusal o de otras zonas, incluidas las vías de conducción específicas o zonas de músculo cardíaco. Las principales anomalías del inicio del impulso que pueden llevar a arritmias son: 1) alteración del automatismo (del nodo sinusal o los marcapasos latentes en la vía de conducción especializada); 2) automatismo anómalo en los miocitos ventriculares o auriculares, y 3) la actividad desencadenada.

Figura 11-5. Interacción electrotónica entre células marcapaso (p. ej., del nodo AV) y no marcapaso (miocárdicas). A) Cuando las células marcapaso no están emparejadas con las células miocárdicas (como en el nodo sinusal), tienen un potencial negativo máximo (PNM) de aproximadamente -60 mV, en cambio las células miocárdicas presentan un potencial de reposo (PR) de unos -90 mV. B) Si las células marcapaso y los miocitos son limítrofes, pueden tener una conexión eléctrica a través de uniones intercelulares comunicantes en los discos intercalados (p. ej., en el nodo sinusal). En esta situación, la corriente eléctrica circula entre la célula marcapaso y la célula miocárdica, intentando despolarizar a ésta e hiperpolarizar a aquella, acercando sus potenciales de membrana. El potencial más negativo de las células auriculares se opone a la If de la célula marcapaso, de tal modo que la pendiente de la despolarización de la fase 4 es menos pronunciada y por consiguiente se anula el automatismo celular. Si el estado de una enfermedad deteriora el acoplamiento entre las células, la influencia de los miocitos de alrededor de la célula marcapaso se reduce, lo cual permite que la If despolarice a un umbral

más fácilmente y acelera la frecuencia de automatismo. PU, potencial umbral. Herramientas de imágenes Alteraciones del automatismo del nodo sinusal La frecuencia del inicio del impulso por el nodo sinusal, así como por los marcapasos latentes del sistema de conducción especializado, básicamente la regulan los factores neurohumorales. Aumento del automatismo del nodo sinusal El modulador más importante del automatismo del nodo sinusal normal es el sistema nervioso autónomo. La estimulación simpática, que actúa a través de los receptores adrenérgicos-β1 , aumenta la probabilidad de que los canales marcapasos por donde puede circular la If. estén abiertos ( fig. 11-6 ), El incremento de If se traduce en una pendiente más pronunciada en la despolarización de la fase 4, lo cual hace que el nodo sinusal alcance el umbral y descargue antes de lo normal y ascienda la frecuencia cardíaca. Por otra parte, la estimulación simpática modifica el umbral de potencial de acción a voltajes más negativos aumentando la probabilidad de que se abran los canales de Ca++ sensibles al voltaje (recuerde que el calcio transporta la corriente de la despolarización de la fase 0 en las células marcapaso). Por consiguiente, la despolarización diastólica alcanza el potencial umbral más pronto. De este modo la actividad simpática aumenta el automatismo del nodo sinusal tanto provocando que el umbral de potencial de acción sea más negativo como aumentando la frecuencia de despolarización por el marcapasos vía la If. Los ejemplos del efecto psicológico normal se producen durante el esfuerzo o la ansiedad emocional, cuando la estimulación simpática aumenta debidamente la frecuencia cardíaca.

Figura 11-6. Los canales por los que fluye la corriente marcapasos (If) son voltaje dependientes, y se abren con potenciales de membrana más negativos. A un voltaje determinado, existe una probabilidad entre 0 y 1 de que se abra un canal específico. En comparación con la conducta inicial normal (curva A), la estimulación simpática (curva B) o el tratamiento con anticolinérgicos modifica esta probabilidad a un valor superior con un nivel de voltaje de membrana determinado, de este modo aumenta el número de canales abiertos y la frecuencia con la que la célula descarga. La curva C muestra que la estimulación parasimpática (o tratamiento con bloqueantes β) tiene el efecto contrario, ya que disminuye la probabilidad de apertura de un canal, y por lo tanto se inhibe la

despolarización. Herramientas de imágenes Disminución del automatismo del nodo sinusal La estimulación simpática reducida y el incremento de la actividad del sistema nervioso parasimpático actúan como mediadores en los descensos normales del automatismo del nodo sinusal. Mientras que el sistema nervioso simpático ejerce un efecto dominante en la frecuencia cardíaca durante el esfuerzo, el sistema nervioso parasimpático es el mediador principal de la frecuencia cardíaca en reposo. La estimulación colinérgica (es decir, parasimpática) vía el nervio vago actúa en el nodo SA para reducir la probabilidad de que los canales marcapaso estén abiertos (v. fig. 11-6 ). Así, se reducen la If y la pendiente de despolarización de la fase 4, y la frecuencia de descarga intrínseca de la célula se enlentece. Por otra parte, la probabilidad de que los canales de Ca++ estén abiertos es menor; de este modo el umbral de potencial de acción aumenta a un potencial más positivo. Asimismo, la estimulación colinérgica incrementa la probabilidad de que los canales de K+ sensibles a la acetilcolina estén abiertos en reposo. Los iones de K+ con carga positiva salen a través de estos canales, lo cual produce una corriente de salida que hace que el potencial diastólico sea más negativo. El efecto general de la reducción de la If, un potencial diastólico máximo más negativo, y un nivel de umbral menos negativo significa un enlentecimiento de la frecuencia de descarga intrínseca y por consiguiente la disminución de la frecuencia cardíaca. Se deduce que el uso de fármacos que modifiquen los efectos del sistema neurovegetativo también afectará a la frecuencia de descarga del nodo sinusal. Por ejemplo, los β-bloqueantes inhiben el efecto simpático del adrenérgico β; por consiguiente, disminuyen la frecuencia de despolarización de la fase 4 del nodo sinusal y enlentecen la frecuencia cardíaca. Por el contrario, la atropina, un fármaco (antimuscarínico) anticolinérgico, tiene el efecto opuesto: al inhibir la actividad parasimpática, la frecuencia de despolarización de la fase 4 aumenta y la frecuencia cardíaca acelera. Ritmos de escape Si el nodo sinusal se suprime y descarga con menos frecuencia de lo habitual, la zona de formación de los impulsos suele desviarse a un marcapaso latente en la vía de conducción especializada. El latido de escape es un impulso iniciado por un marcapaso latente porque la frecuencia del nodo sinusal se ha reducido. El deterioro continuo del nodo sinusal da lugar a una serie constante de latidos de escape, que se denomina ritmo de escape. Los ritmos de escape actúan como un mecanismo de seguridad, ya que evitan que la frecuencia cardíaca disminuya demasiado cuando hay un deterioro de la descarga del nodo sinusal. Como ya se ha tratado en el apartado anterior, la supresión de la actividad del nodo sinusal puede deberse a un incremento del tono parasimpático. Las diferentes partes del músculo cardíaco presentan una sensibilidad distinta a la estimulación parasimpática (vagal). El nodo sinusal y el nodo auriculoventricular son las partes más sensibles a esta influencia, seguidas del tejido auricular. El sistema de conducción ventricular es el menos sensible. Por consiguiente, la estimulación parasimpática moderada reduce la frecuencia sinusal y permite que el marcapasos se desvíe a otra zona de la aurícula. Sin embargo, la estimulación parasimpática muy intensa suprime la excitabilidad tanto en el nodo sinusal como en el tejido auricular, puede obstaculizar la conducción en el nodo auriculoventricular y por lo tanto puede provocar la aparición de un marcapaso de escape ventricular. Automatismo incrementado de los marcapasos latentes Otro caso en el que un marcapasos latente puede asumir el control de la formación de impulsos es que desarrolle una frecuencia intrínseca de despolarización más rápida que la del nodo sinusal. En el denominado latido ectópico, el impulso aparece antes de lo esperado en relación con el ritmo normal, en cambio en el latido de escape, es tardío y termina una pausa provocada por un ritmo sinusal lento. El ritmo ectópico consiste en una secuencia de latidos ectópicos similares. Este tipo de latidos puede aparecer en varias circunstancias. Por ejemplo, las concentraciones elevadas de catecolaminas pueden aumentar el automatismo de los marcapasos latentes, y en caso de que la frecuencia de despolarización resultante exceda la del nodo sinusal, aparecerá un ritmo ectópico. La hipoxemia, la isquemia, las alteraciones hidroelectrolíticas y la toxicidad de algunos fármacos (por ejemplo los digitálicos, como se describe en el capítulo 17) también suelen ser la causa de los latidos ectópicos. Automatismo anormal Una lesión del tejido cardíaco puede llevar a cambios patológicos en la formación del impulso a través del cual las células miocárdicas del exterior del sistema de conducción especializado adquieren automatismo y se despolarizan de manera espontánea. Aunque dicha actividad puede parecer similar a los impulsos que se originan en los marcapasos latentes en las vías de conducción especializadas, estos latidos ectópicos surgen de células que normalmente no poseen automatismo. Si la frecuencia de despolarización de estas células supera la del nodo sinusal, adoptan de manera temporal la función de marcapasos y se convierten en el origen de un ritmo ectópico irregular.

Dado que estas células miocárdicas tienen menos canales de marcapasos activados o ninguno, no suelen conducir una If. Todavía no se ha aclarado cómo permite la lesión que estas células se despolaricen de manera espontánea. Sin embargo, cuando se dañan los miocitos, sus membranas presentan «fugas». De este modo, son incapaces de mantener los gradientes de concentración de iones, y el potencial de reposo se vuelve menos negativo (es decir, la célula se despolariza parcialmente). Cuando el potencial de membrana celular se reduce a un valor menos negativo de -60 mV, puede presentarse la despolarización gradual de la fase 4 incluso entre células no marcapaso. Esta despolarización espontánea y lenta probablemente esté relacionada con una corriente de calcio lenta y el cierre de un subconjunto de canales de K+ que normalmente facilitan la repolarización de la célula.

Figura 11-7. Actividad desencadenada. La posdespolarización temprana (flecha) se produce antes de que el potencial de acción (PA) haya finalizado la repolarización completa. Las posdespolarizaciones repetidas (curva discontinua) pueden producir una secuencia rápida de potencial de acción desencadenada y por consiguiente taquiarritmias. Herramientas de imágenes Actividad desencadenada En algunas situaciones, un potencial de acción puede «desencadenar» despolarizaciones anómalas que acarrean latidos cardíacos adicionales o arritmias rápidas. Este proceso puede producirse cuando el primer potencial de acción produce oscilaciones del voltaje de la membrana conocidas como posdespolarizaciones. A diferencia de la actividad espontánea observada cuando se produce un aumento del automatismo, este tipo de automatismo lo estimula un potencial de acción anterior. Como se ilustra en las figuras 11-7 y 11-8 , existen dos tipos de posdespolarizaciones dependiendo del momento de aparición tras la estimulación del potencial de acción: las posdespolarizaciones tempranas se producen durante la fase de repolarización del latido causal, en cambio las posdespolarizaciones tardias se producen poco después que la repolarización haya finalizado. En ambos casos, si la posdespolarización alcanza un voltaje umbral se desencadenan potenciales de acción anómalos. Las posdespolarizaciones tempranas son cambios del potencial de la membrana en la dirección positiva que interrumpen la repolarización normal (v. fig. 11-7 ). Pueden producirse durante la meseta del potencial de acción (fase 2) o durante la repolarización rápida (fase 3). Es más probable que las posdespolarizaciones precoces aparezcan en situaciones que prolongan la duración del potencial de acción (y por consiguiente el intervalo QT electrocardiográfico), como puede ocurrir durante el tratamiento con varios fármacos (v. cap. 17 ) y en el síndrome del QT prolongado heredado (v. cap. 12 ).

Figura 11-8. Actividad desencadenada. La posdespolarización tardía (flecha) surge después de que la célula se haya repolarizado completamente. Si la posdespolarización tardía alcanza el voltaje umbral, se desencadena un potencial de acción (PA) propagado (curva discontinua). Herramientas de imágenes La corriente iónica responsable de la posdespolarización temprana depende del voltaje de membrana en que se produce el episodio desencadenado. Si la posdespolarización temprana se produce durante la fase 2 del potencial de acción, cuando la mayor parte de los canales de Na+ se encuentran desactivados, el ascenso del latido desencadenado depende de la corriente de entrada de Ca++. No obstante, si esto sucede durante la fase 3 (cuando el voltaje de membrana es más negativo), hay una recuperación parcial de los canales rápidos de Na+, los cuales están disponibles luego para contribuir a la corriente. Un potencial de acción desencadenado por una posdespolarización precoz puede autoperpetuarse y producir una serie de despolarizaciones (v. fig. 11-7 ). Parece ser que las posdespolarizaciones tempranas constituyen el mecanismo de inicio de la taquicardia ventricular polimórfica conocida como Torsades de pointes, que se describe en el capítulo 12. Las posdespolarizaciones tardias pueden aparecer poco después de que la repolarización haya finalizado (v. fig. 11-8 ). Suelen desarrollarse en estados de alta concentración intracelular de calcio, así como pueden manifestarse en la intoxicación digitálica (v. cap. 17 ), o durante la estimulación por catecolaminas. Se considera que la acumulación intracelular de Ca++ origina la activación de las corrientes de cloruro o del intercambiador Na+-Ca++ que da lugar a corrientes de entrada breves que generan la posdespolarización tardía. Al igual que con las posdespolarizaciones tempranas, si la amplitud de la posdespolarización tardía alcanza un voltaje umbral, se genera un potencial de acción. Estos potenciales de acción pueden autoperpetuarse y derivar en taquiarritmias. Por ejemplo, se considera que las taquicardias ventriculares y auriculares asociadas a la toxicidad digitálica son consecuencia de posdespolarizaciones tardías, como se describe en el capítulo 17. Volver al principio TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DE IMPULSOS Las alteraciones en la conducción de impulsos pueden dar lugar a arritmias. Los bloqueos de conducción suelen disminuir la frecuencia cardíaca (bradiarritmias); sin embargo, en algunas circunstancias, puede presentarse el proceso de reentrada (descrito más adelante) y producir ritmos rápidos irregulares (taquicardias). Bloqueo de conducción

Un impulso que está propagándose se bloquea cuando encuentra una zona del músculo cardiaco que no es eléctricamente excitable. El bloqueo de conducción puede ser transitorio o permanente y unidireccional (es decir, la conducción avanza cuando la zona afectada se estimula en una dirección, pero no cuando se estimula en la dirección contraria) o bidireccional (la conducción se obstaculiza en ambas direcciones). Hay varios trastornos que pueden provocar el bloqueo de conducción: isquemia, fibrosis, inflamación y ciertos fármacos, entre otros. Cuando el bloqueo de conducción se produce porque el impulso que se propaga topa con células cardíacas que todavía son refractarias (de una despolarización previa), se denomina funcional. Un impulso que se propaga y llega más tarde es posible que sea conducido. Por ejemplo, los antiarrítmicos que prolongan la duración del potencial de acción tienden a provocar un bloqueo de conducción funcional. El bloqueo es permanente cuando es ocasionado por una barrera provocada por fibrosis o cicatrización que reemplaza miocitos. El bloqueo de conducción en el sistema de conducción especializado del nodo AV o el sistema de His-Purkinje impide la propagación normal del impulso cardíaco del nodo sinusal a las zonas más distales. Este bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV) elimina la supresión por sobrestimulación normal que mantiene bajo control a los marcapasos latentes del sistema de His-Purkinje. De este modo, el bloqueo de conducción suele dar lugar a la aparición de latidos o ritmos de escape, ya que las zonas más distales asumen la función de marcapasos. El bloqueo AV se produce con frecuencia y es uno de los motivos por los que se implanta un marcapaso permanente, como se analiza en el capítulo 12. Bloqueo y reentrada unidireccional Se denomina reentrada a un mecanismo habitual por el que la conducción modificada del impulso se traduce en taquiarritmias. Durante un ritmo de reentrada, un impulso eléctrico circula repetidas veces por una vía de reentrada, despolarizando constantemente una zona del tejido cardíaco. Durante la conducción cardíaca normal, los impulsos eléctricos que se originan en el nodo sinusal se desplazan de manera secuencial y ordenada por el resto del músculo cardíaco y despolarizando finalmente todas las fibras miocárdicas. El periodo refractario de cada célula impide la reexcitación inmediata de las células despolarizadas contiguas, de modo que el impulso se detiene cuando se ha excitado todo el músculo cardíaco. Sin embargo, los bloqueos de conducción que impiden la despolarización rápida de algunas partes del miocardio pueden crear un entorno propicio para la propagación del impulso y la reentrada, como se ilustra en la figura 11-9 . La figura representa la actividad eléctrica a medida que circula por un punto cualquiera de la rama en las vías de conducción. En el panel A se observa la propagación de un potencial de acción normal. En el punto x, el impulso alcanza dos vías paralelas (α y β) y se dirige hacia el tejido de conducción más distal. En un corazón sano, las vías α y β tienen velocidades de conducción y periodos refractarios similares de modo que los frentes de ondas que pasan a través de ellas colisionan en el tejido de conducción distal y se extinguen entre ellas.

Figura 11-9. Mecanismo de reentrada. A) Conducción normal. Cuando un potencial de acción (PA) llega a una rama en la vía de conducción (punto x), el impulso viaja por ambas fibras (α y β) para excitar el tejido de conducción distal. B) Bloqueo unidireccional. La conducción anterógrada del impulso se bloquea en la vía β, pero desciende con normalidad por la vía α. Cuando el impulso alcanza el punto y, si la conducción retrógrada de la vía β está intacta, el PA puede introducirse en β desde la parte inferior y conducir de forma retrógrada. C) Cuando se vuelve a alcanzar el punto x, si la via α no ha tenido el tiempo suficiente para repolarizarse, el impulso se detiene. D) No obstante, si la conducción a través de la via retrógrada es bastante lenta (línea irregular), alcanza el punto x después de que la vía α se haya recuperado. En estas circunstancias, el impulso puede excitar de nuevo la vía α y se forma un circuito de reentrada. Herramientas de imágenes En el panel B se observa lo que pasa si la conducción está bloqueada en una rama de la vía. En este ejemplo, el potencial de acción está obstruido cuando se topa con la vía β y por consiguiente solo se transmite por el tracto α hacia el tejido distal. A medida que el impulso se

propaga, colisiona con el extremo distal de la vía β (en el punto y). Si el tejido en el tracto β distal es también incapaz de conducir, el impulso simplemente continúa propagándose hacia los tejidos más profundos y no se produce la reentrada. No obstante, si el impulso en el punto y es capaz de propagarse de manera retrógrada (hacia tras) en dirección a la vía β, se cumple una de las condiciones necesarias para la reentrada. Cuando un potencial de acción puede conducir en dirección retrógrada en una vía de conducción, pero no puede hacerlo en dirección anterógrada, se considera que existe bloqueo unidireccional. El bloqueo unidireccional tiende a producirse en zonas donde los periodos de refracción de células contiguas son heterogéneos, de manera que algunas células se recuperan antes que otras. Por otra parte, el bloqueo unidireccional puede producirse en estados de disfunción celular, y en zonas donde la fibrosis ha modificado la estructura miocárdica. Como se observa en el panel C de la figura 11-9 , si el impulso es capaz de propagarse en dirección retrógrada por la vía β, volverá a alcanzar el punto x. En este momento, si la vía α todavía no se ha repolarizado del potencial de acción precedente, esa rama es refractaria a repetir la estimulación y el impulso que retorna se detiene en ese punto. Sin embargo, en el panel D se ilustra lo que sucede si la velocidad de la conducción retrógrada en la vía β afectada no es normal sino más lenta de lo habitual. En este caso, puede transcurrir el tiempo suficiente para que la vía α se repolarice antes que el impulso que retorna alcance el punto x de la rama β. A continuación, el impulso puede estimular de nuevo la vía α, y el ciclo se repite. Esta estimulación circular puede continuar indefinidamente, y cada vez que el impulso pasa a través del circuito excita las células del tejido de conducción distal, que se propaga al resto del miocardio, lo cual provoca la taquiarritmia. Para que se produzca el mecanismo de reentrada, el impulso de propagación debe toparse continuamente con tejido excitable. Por lo tanto, el tiempo que el impulso tarda en circular alrededor del circuito de reentrada debe ser superior al tiempo necesario para la recuperación (el periodo de refracción) del tejido, y debe ser constante en todos los puntos del circuito. Si el tiempo de conducción es menor que el tiempo de recuperación, el impulso encontrará tejido refractario y se detendrá. Dado que la velocidad de conducción normal es aproximadamente de 50 cm/s y el promedio de periodo refractario eficaz es de unos 0,2 s, un circuito de vía de reentrada necesitaría por lo menos de 10 cm de largo para que se produzca la reentrada en un ventrículo normal. No obstante, con velocidades de conducción más lentas, es posible un circuito de reentrada más pequeño. La mayoría de casos clínicos de reentrada se producen en zonas pequeñas de tejido porque de hecho la velocidad de conducción en el circuito de reentrada es extremadamente lenta. En resumen, las dos condiciones críticas para que tenga lugar la reentrada son: 1) un bloqueo unidireccional, y 2) la conducción lenta a través de la vía de reentrada. Estas condiciones suelen producirse en zonas donde ha aparecido fibrosis, como por ejemplo escaras postinfarto. En algunos casos, la reentrada se produce en un circuito o vía anatómicamente fijo, por ejemplo la reentrada AV a través de una vía accesoria (como se analiza en el siguiente apartado). La reentrada alrededor de distintas vías anatómicas suele observarse en el electrocardiograma como una taquicardia monomórfica (ECG; es decir, en el caso de taquicardia ventricular, todos los complejos QRS tienen la misma apariencia). Esto se debe a que la vía de reentrada es la misma de un latido a otro, lo cual produce una taquicardia regular, estable. Otros tipos de reentrada no requieren una vía fija estable. Por ejemplo, la reentrada puede darse en un miocardio con propiedades electrofisiológicas heterogéneas, en el que las ondas de excitación de reentrada giran a través del tejido, cambiando continuamente de dirección. El miocardio isquémico presenta estas características porque el tejido afectado es un mosaico de zonas parcialmente excitables e inexcitables con velocidades de conducción reducidas. Si se producen taquicardias ventriculares de reentrada en la zona isquémica, el circuito de reentrada cambia constantemente y los complejos QRS varían de un latido a otro, cuya consecuencia es la presencia de una taquicardia ventricular polimórfica en el ECG. Como se describe en el capítulo 12, la causa de la fibrilación de las auriculas o los ventrículos suele ser los múltiples frentes de ondas de reentrada circulantes. Vías accesorias y síndrome de Wolff-Parkinson-White El concepto de reentrada se manifiesta de modo espectacular en el síndrome de Wolff Parkinson-White (WPW). En un corazón sano, el impulso generado por el nodo sinusal se propaga a través del tejido auricular hasta el nodo AV, donde la supuesta conducción más lenta provoca un breve retraso antes de proseguir a los ventrículos. Sin embargo, aproximadamente una de cada mil personas sufre el síndrome WPW y presenta una conexión adicional congénita entre la aurícula y el ventrículo. La denominada vía accesoria o tracto puente actúa como un puente del nodo AV y facilita la conducción entre las aurículas y los ventrículos. El tipo más habitual de vía accesoria consiste en fibras microscópicas que abarcan el surco auriculoventricular a lo largo del anillo mitral o tricúspide (denominado haz de Kent), como puede observarse en la figura 11-10 . Dado que el tejido de la vía accesoria conduce los impulsos con más rapidez que el nodo AV, la estimulación de los ventrículos durante el ritmo sinusal empieza más pronto de lo normal, y por consiguiente el intervalo PR del ECG se acorta (normalmente < 0,12 s; o < 3 casillas pequeñas). En esta situación, se habla de «preexcitación» ventricular. Sin embargo, la vía accesoria se conecta con el miocardio ventricular y no con el sistema de Purkinje, de modo que la difusión posterior del impulso a través de los ventrículos desde esa zona es

más lenta de la habitual. Asimismo, puesto que la conducción normal a través del nodo AV avanza al mismo tiempo, la despolarización ventricular representa una combinación del impulso eléctrico que se desplaza por el conducto accesorio y el que circula por la vía de conducción normal. Como consecuencia, el complejo QRS de los pacientes con WPW es más amplio de lo normal y presenta un ascenso inicial distorsionado, denominado onda delta ( fig. 11-10 ). Durante el ritmo sinusal, la conducción simultánea por la vía accesoria y el nodo AV puede observarse en el ECG con un trazado interesante, pero que no conlleva síntomas. Sin embargo, la presencia de la vía anómala crea una situación ideal para la reentrada porque el periodo refractario de la vía suele ser diferente al del nodo AV. Un impulso anómalo adecuadamente programado (p. ej., un latido precoz) puede encontrar un obstáculo en la vía accesoria, pero circular por el nodo AV o viceversa. Si luego el impulso que se propaga encuentra que la vía inicialmente bloqueada se ha recuperado (bloqueo unidireccional), puede subir en dirección retrógrada hacia la aurícula y a continuación bajar por la otra vía de nuevo hasta los ventrículos. Por lo tanto, se forma un gran circuito anatómico, en el que la vía accesoria constituye una rama y la vía de conducción normal por el nodo AV, otra. En el capítulo 12, se describen las características clínicas del síndrome Wolff-Par-kinson-White así como los tipos de taquicardia de reentrada asociados.

Figura 11-10. Vía accesoria (también denominada tracto puente). Ejemplo gráfico de un tracto puente auriculoventricular (haz de Kent), que puede conducir impulsos de la aurícula directamente a los ventrículos, omitiendo el nodo AV. En el ECG se observa un intervalo PR reducido y una «onda delta» consecuencia de la excitación precoz de los ventrículos por la vía accesoria. ECG, electrocardiograma; SA, sinoatrial. Herramientas de imágenes Los mecanismos de trastornos de la formación y conducción de impulsos constituyen la base de todas las arritmias habituales, los ritmos extremadamente lentos (bradiarritmias) y los excesivamente rápidos (taquiarritmias). En la tabla 11-1 aparece una lista de todos los mecanismos subyacentes y algunos ejemplos de sus trastornos de ritmo asociados más frecuentes. Volver al principio PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIARRÍTMICOS El tratamiento de un trastorno del ritmo depende de su intensidad y del probable mecanismo. Cuando una arritmia provoca hipotensión grave o parada cardíaca, se le debe poner fin inmediatamente para restaurar la función cardíaca eficaz. El tratamiento para ello puede incluir la cardioversión eléctrica (un electrochoque) para las taquicardias, la electroestimulación cardíaca para las bradicardias o la administración de fármacos.

El tratamiento adicional para prevenir recidivas se rige por la etiología del trastorno del ritmo. Deben subsanarse los factores corregibles que fomentan la formación y la conducción del impulso anómalo (p, ej., isquemia o anomalías hidroelectrolíticas). Si existe algún riesgo de arritmia recurrente, deben administrarse fármacos que modifican el automatismo, la conducción y la refractariedad. En ocasiones, se recurre a la ablación por catéter o quirúrgica de las vías de conducción para destruir físicamente la zona responsable de la arritmia. Otras de las opciones avanzadas para las bradiarritmias graves contemplan la implantación de un marcapaso permanente o para acabar de forma automática con las taquicardias malignas, un cardiodesfibrilador interno (CDI). En los siguientes apartados se resumen las modalidades terapéuticas frecuentes, y en el capítulo 12 se describe cómo se utilizan para tratar los trastornos del ritmo específicos.

Anomalia

Mecanismo

Ejemplos

Bradiarritmias Trastorno de la formación de impulsos

• Automatismo disminuido

Reducción de la despolarización de la fase 4 (p. ej., estimulación parasimpática)

Bradicardia sinusal

Trastorno de la conducción de impulsos

• Bloqueos de conducción Deterioro de la conducción provocado por sustancias, isquemia o por causas anatómicas

Bloqueos AV de primer, segundo y tercer grado

Taquiarritmias Trastorno de la formación de impulsos

• Aumento del automatismo

Taquicardia sinusal Aumento de la despolarización de la fase 4 (p. ej., estimulación simpática)

Nodo sinusal

•

Actividad desencadenada

Foco ectópico

Adquiere la despolarización de la fase 4

Duración prolongada del

Torsades de pointes

Taquicardia auricular ectópica

Posdespolarización potencial de acción

temprana

Sobrecarga de calcio intracelular

Posdespolarización (p. ej., toxicidad digitálica) tardía

Arritmias provocadas por

digitálicos, EA y EV

Trastorno de la conducción de impulsos

• Reentrada

Bloqueo unidireccional y conducción lenta

Anatómica

Aleteo auricular, taquicardia nodal AV de reentrada

Funcional

Fibrilación auricular, fibrilación ventricular

AV, auriculoventricular; EA extrasístole auricular; EV, extrasístole ventricular.

Bradiarritmias No todos los ritmos cardíacos lentos requieren un tratamiento específico. Para los que sí lo necesitan, el tratamiento farmacológico puede incrementar bastante la frecuencia cardíaca, pero su efecto es transitorio. Los marcapasos electrónicos se utilizan cuando se precisa una acción más continuada. Tratamiento farmacológico La farmacoterapia de las bradiarritmias modifica la entrada autónoma al corazón en una de estas dos maneras: Anticolinérgicos (es decir, fármacos antimuscarínicos como la atropina). La estimulación vagal reduce la frecuencia de despolarización de nodo sinusal (que reduce la frecuencia cardíaca) y disminuye la conducción a través del nodo AV, mediante la liberación de acetilcolina a los receptores muscarínicos. Los anticolinérgicos se unen de modo competitivo a los receptores muscarínicos y de ese modo reducen el efecto vagal. Esto comporta un incremento de la frecuencia cardíaca y un aumento de la conducción AV nodal. Agonistas del receptor β1 (p. ej., isoproterenol). Estos fármacos, que imitan el efecto de las catecolaminas endógenas, incrementan la frecuencia cardíaca y la velocidad de la conducción AV nodal. La atropina y el isoproterenol se administran por vía intravenosa. A pesar de que estos fármacos resultan eficaces para el tratamiento de algunos ritmos cardíacos lentos, no es conveniente administrarlos durante un periodo de tiempo largo en las bradiarritmias persistentes. Marcapasos electrónicos Los marcapasos electrónicos aplican de manera continua la estimulación eléctrica al corazón para iniciar las despolarizaciones a la frecuencia deseada, de este modo asumen el control del ritmo. Los marcapasos se pueden instalar de manera temporal o permanente. Las unidades temporales se utilizan para estabilizar a los pacientes que esperan la implantación de un marcapaso permanente o para tratar las bradiarritmias transitorias, como por ejemplo las provocadas por toxicidad reversible de fármacos. Existen dos tipos de marcapasos temporales. Los marcapasos transtorácicos externos emiten pulsos eléctricos al tórax del paciente a través de grandes electrodos adheridos en la piel. La ventaja que presenta esta técnica es que se puede aplicar rápidamente. Por desgracia, dado que la corriente utilizada debe ser la suficiente como para iniciar la despolarización cardíaca, estimula los nervios torácicos y el músculo esquelético, lo cual puede ser bastante incómodo. Por consiguiente, esta forma de electroestimulación solo se suele utilizar en casos urgentes hasta que se puedan implementar otros tipos de tratamiento para las arritmias. La otra opción de marcapaso temporal es la transvenosa. En este caso, se inserta un catéter electrodo por vía percutánea a la vena, se dirige al corazón y se conecta a una fuente de energía externa (denominada generador de pulsos). Los pulsos eléctricos se aplican directamente al corazón a través del catéter electrodo, que normalmente se suele colocar en el ventrículo derecho o la aurícula derecha. Este tipo de estimulación no es doloroso y puede ser eficaz durante varios días. Sin embargo, comporta un riesgo de infección o

trombosis que aumenta con el tiempo. Los marcapasos permanentes son más sofisticados que los temporales. Existen varios modelos que pueden detectar y captar la actividad eléctrica de las auriculas y los ventrículos. Se introducen una o varias guías (denominadas derivaciones) con electrodos por una vena axilar o subclavia hacia el ventrículo derecho o la aurícula derecha o por el seno coronario hacia la vena cardíaca (para estimular el ventrículo izquierdo). El generador de pulsos, de un tamaño similar a dos dólares de plata puestos uno encima del otro, se conecta a las derivaciones y luego se implanta debajo de la piel, normalmente en la región infraclavicular. Las pilas de los marcapasos suelen durar unos 10 años. Los marcapasos permanentes modernos detectan la actividad cardíaca y solo estimulan cuando es necesario. Incorporan funciones complejas para controlar la frecuencia cardíaca normal del paciente y pueden estimular automáticamente latidos en respuesta a la actividad. Asimismo, pueden registrar datos útiles, como por ejemplo si se han detectado frecuencias rápidas (que pueden ser indicativas de taquicardia), la cantidad de estimulación que se ha necesitado y otros parámetros de la función del marcapaso. El dispositivo de programación de radiofrecuencia externa se utiliza para obtener la información que el marcapaso ha registrado y ajustar las funciones de estimulación. Aunque los marcapasos permanentes suelen estar indicados para las bradiarritmias, los marcapasos que incorporan estimulación ventricular izquierda también se utilizan para mejorar la actividad cardíaca en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca (v. cap. 9 ). Taquiarritmias El tratamiento de las taquiarritmias se basa en: 1) proteger al paciente de las consecuencias de las arritmias, y 2) del mecanismo específico responsable del ritmo anómalo. La farmacoterapia y la desfibrilación/cardioversión son procedimientos que se utilizan a menudo, pero los nuevos dispositivos eléctricos y las técnicas basadas en el cateterismo han revolucionado el tratamiento de estos trastornos. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de las arritmias se centra en el mecanismo subyacente (automatismo anormal, circuitos de reentrada o actividad desencadenada). En la actualidad, hay disponibles muchos antiarrítmicos, cuya farmacología y acción se aborda en el capítulo 17. La elección del fármaco depende de la causa de la arritmia. A partir del estudio de los mecanismos de arritmias presentados en este capítulo, surgen las siguientes estrategias. Efectos deseados de un fármaco para eliminar ritmos provocados por un aumento del automatismo: Reducir la pendiente de la despolarización espontánea de las células automáticas de la fase 4. Conseguir que el potencial diastólico sea más negativo (hiperpolarización). Conseguir que el potencial umbral sea menos negativo. Efectos deseados de un antiarrítmico para interrumpir los circuitos de reentrada: Descenso de la conducción en el circuito de reentrada hasta el punto que la conducción falla, por lo tanto se detiene el impulso de entrada. Aumento del periodo refractario en el circuito de reentrada de modo que el impulso de propagación se encuentra con tejido no excitable en el circuito y el impulso se detiene. La supresión de los latidos prematuros que pueden iniciar la reentrada. Efectos deseados de un fármaco para eliminar una actividad desencadenada: Reducción de la duración del potencial de acción (para evitar las posdespolarizaciones precoces). Corregir las afecciones de sobrecarga del calcio (para prevenir las posdespolarizaciones tardías). Los fármacos que se utilizan para alcanzar estos objetivos modulan el potencial de acción a través de interacciones con canales iónicos, receptores de la superficie y bombas de transporte. Muchos fármacos presentan efectos múltiples y pueden ser eficaces contra las arritmias mediante más de un mecanismo. Los antiarrítmicos que se utilizan con mucha frecuencia y sus acciones se describen en el capítulo 17.

Es fundamental reconocer que además de suprimir las arritmias, estos fármacos tienen el potencial de agravar o provocar algunos trastornos del ritmo. La consecuencia no deseada se denomina proarritmia y constituye el límite más importante del tratamiento antiarrítmico actual. Por ejemplo, los antiarrítmicos que prolongan la duración del potencial de acción pueden provocar posdespolarizaciones precoces, como efecto no deseado, el mecanismo subyacente de la taquicardia ventricular polimórfica se conoce como Torsades de pointes (v. cap. 12 ). Por otra parte, la mayoría de los fármacos utilizados para tratar taquiarritmias tienen el potencial de agravar las bradiarritmias, y todos los antiarrítmicos pueden tener efectos secundarios no cardíacos tóxicos. Estos defectos han comportado un aumento en la confianza en las opciones del tratamiento no farmacológico, como se desarrolla en los siguientes apartados. Maniobras vagales Muchas taquicardias afectan la transmisión de impulsos a través del nodo AV, una estructura que es sensible a la modulación vagal. El tono vagal puede aumentar de manera transitoria con algunas maniobras a la cabecera del paciente que pueden reducir la conducción, lo cual interrumpe varias taquiarritmias de reentrada. Por ejemplo, el masaje del seno carotídeo se realiza frotando enérgicamente durante unos segundos el seno carotídeo, situado en la bifurcación de la arteria carótida externa e interna a ambos lados del cuello. Esta maniobra estimula el reflejo barorreceptor (v. cap. 13 ), que provoca el aumento deseado del tono vagal y la eliminación del tono simpático. Esta maniobra no debe realizarse en los dos senos carotídeos a la vez (para prevenir la interferencia con la perfusión cerebral) y es mejor evitarla en pacientes con ateroesclerosis que afecta a las arterias carótidas. Cardioversión y desfibrilación eléctricas La cardioversión y la desfibrilación implican la aplicación de un choque eléctrico para interrumpir las taquicardias. Un choque con la suficiente energía despolariza la mayor parte del tejido miocárdico excitable, interrumpe los circuitos de reentrada, establece la homogeneidad eléctrica y permite que el nodo sinusal (la zona de descarga espontánea más rápida) recupere el control marcapaso. Gracias a este procedimiento, las taquiarritmias provocadas por reentrada se pueden eliminar; en cambio, las arritmias debidas al automatismo anómalo pueden persistir. La cardioversión externa se utiliza para interrumpir las taquicardias supraventriculares o las taquicardias ventriculares programadas. Para realizarla, primero se seda momentáneamente al paciente y luego se le colocan dos electrodos de pala amplia (o electrodos adhesivos) en el tórax, a ambos lados del corazón. La descarga eléctrica se debe aplicar en sincronismo con el complejo QRS (es decir, cuando se produce la despolarización ventricular). Esto previene la posibilidad de descarga durante el relativo periodo refractario del ventrículo (v. fig. 1-16), que puede inducir fibrilación ventricular. La desfibrilación externa se realiza para detener la fibrilación ventricular, y se utiliza el mismo equipo que en la cardioversión. No obstante, en la fibrilación, no hay ningún complejo QRS organizado con el que sincronizar la descarga eléctrica, por lo tanto se aplica utilizando la modalidad «asincrónica» del dispositivo. Cardiodesfibriladores implantables Los CDI terminan automáticamente las arritmias ventriculares más perjudiciales utilizando la cardioversión o la desfibrilación interna, o una técnica conocida como estimulación antitaquicardia. Estos dispositivos se implantan de una manera similar a la de los marcapasos permanentes, en pacientes con alto riesgo de muerte cardíaca súbita por arritmias ventriculares. Con estos dispositivos es posible supervisar de manera continua la actividad cardíaca, y si la frecuencia cardíaca supera un cierto umbral programable durante un tiempo concreto (p. ej., > 12 latidos), el CDI interviene de manera adecuada con una electrochoque. La cardioversión o desfibrilación interna requiere menos energía que la desfibrilación externa pero todavia es incómoda si el paciente está consciente. Por otra parte, muchas taquicardias ventriculares monomórficas se pueden detener con una descarga rápida de impulsos eléctricos de un CDI, que se denomina estimulación antitaquicardia (ATP). El objetivo consiste en estimular el corazón de manera artificial a una frecuencia más rápida que la taquicardia para despolarizar antes una parte del circuito de reentrada, y de este modo se vuelve resistente a la estimulación inmediata posterior. En consecuencia, cuando un impulso de reentrada regresa a la zona que ya se ha despolarizado con el dispositivo, topa con tejido no excitable, no puede continuar propagándose y el circuito se rompe. Una ventaja que presenta la ATP es que, a diferencia de la cardioversión interna, no es dolorosa. Sin embargo, la ATP no es eficaz contra la fibrilación ventricular. Ablación con catéter Si una arritmia se origina en distintos circuitos de reentrada anatómicos o zonas automáticas, pueden utilizarse técnicas de cartografía electrofisiológica para localizar la región del miocardio o tejido de conducción responsable de los trastornos. A menudo es posible realizar la ablación de la zona con un catéter que aplica corriente radiofrecuencia al corazón y destruye el tejido. Estos procedimientos han revolucionado el tratamiento de los pacientes con muchos tipos de taquicardias supraventriculares, porque suelen ofrecer una solución terapéutica permanente y los pacientes pueden prescindir de someterse al tratamiento crónico con antiarrítmicos Para los pacientes con

taquicardias ventriculares recurrentes que motivan desfibrilaciones, la ablación suele ser eficaz para reducir la frecuencia de los episodios. Volver al principio RESUMEN Las arritmias son consecuencias de trastornos de la formación, la conducción del impulso o ambos. Las bradiarritmias se desarrollan a causa de un descenso en la formación del impulso (p. ej., bradicardia sinusal) o un descenso en la conducción del impulso (p. ej., bloqueos de la conducción del nodo AV). Las taquiarritmias son consecuencia de un aumento de automatismo (ya sea del nodo sinusal, de marcapasos latentes o de zonas miocárdicas anómalas), de la actividad desencadenada o de la reentrada. Las bradiarritmias se suelen tratar con fármacos que aceleran la frecuencia de la descarga del nodo sinusal y aumentan la conducción del nodo AV (atropina, isoproterenol) o marcapasos electrónicos. La farmacoterapia para las taquiarritmias va dirigida al mecanismo responsable de la alteración del ritmo. La cardioversión o la desfibrilación eléctrica se utilizan para las taquicardias resistentes o las situaciones urgentes. Las técnicas de ablación con catéter son eficaces para controlar algunas taquiarritmias a largo plazo. Los CDI son dispositivos que salvan la vida a los pacientes con alto riesgo de muerte cardíaca súbita por taquiarritmias ventriculares. En el capítulo 12 se resume el diagnóstico y el tratamiento de las arritmias más frecuentes. Al final de dicho capítulo hay una lista de las lecturas adicionales sobre arritmias. En el capítulo 17 se describen los antiarrítmicos actualmente disponibles. Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron los doctores Wendy Armstrong, Nicholas Boulis, Jennifer E. Ho., Mark S. Sabatine, Elliott M. Antman, Leonard I. Ganz, Gary R. Strichartz, Ph. D. y Leonard S. Lilly. Volver al principio

Capítulo 12 Aspectos clínicos de las arritmias cardíacas Hillary K. Rolls William G. Stevenson Leonard S. Lilly Las arritmias se producen con frecuencia en pacientes con cardiopatías y también pueden sufrirlas personas sanas. En el capítulo 11, se han presentado los mecanismos causantes de ritmos cardíacos anómalos. En este capítulo se describe cómo reconocerlos y tratarlos. En la tabla 12-1 se muestran los trastornos más frecuentes que se abordan en este capítulo. Como se detalla en los siguientes apartados, se han de tener en cuenta cinco planteamientos básicos cuando nos encontramos con un paciente que presenta un ritmo cardíaco anómalo: Definición: ¿Qué es la arritmia? Patogenia: ¿Cuál es el mecanismo subyacente? Factores desencadenantes: ¿Qué condiciones lo provocan? Presentación clínica: ¿Qué signos y síntomas cursan con la arritmia? Tratamiento: ¿Qué conducta seguir? BRADIARRITMIAS La frecuencia cardíaca normal en reposo, consecuencia de la despolarización repetitiva del nodo sinusal, oscila entre 60 y 100 lpm. Las bradiarritmias son ritmos en los que la frecuencia cardíaca es 100 lpm (normalmente de 100 a 180 lpm) con ondas P y complejos QRS normales ( fig. 12-10 ). Este ritmo suele derivarse de un aumento del tono simpático o un descenso del tono vagal. La taquicardia sinusal es una respuesta fisiológica adecuada al esfuerzo físico. Sin embargo, también puede provocarla la estimulación simpática en procesos patológicos, como fiebre, hipoxemia, hipertiroidismo, hipovolemia y anemia. En estadios de enfermedades, la taquicardia sinusal suele ser signo de la gravedad del proceso fisiopatológico primario y el tratamiento se dirige a la causa subyacente.

Figura 12-10. Taquicardia sinusal. La onda P y los complejos QRS son normales, pero la frecuencia es >100 lpm. Herramientas de imágenes Extrasístoles auriculares Los extrasístoles auriculares (EA) son frecuentes tanto en corazones sanos como en corazones con alguna patologia ( fig. 12-11 ). Se originan por el automatismo o la reentrada en un foco auricular exterior al nodo sinusal y la estimulación simpática suele agravarlos. Normalmente, los EA son asintomáticos pero pueden provocar palpitaciones. En el ECG, el EA se observa como una onda P más precoz de lo habitual y con morfología distinta (el impulso no surge del nodo SA, lo cual da lugar a una conducción anómala a través de las aurículas). El complejo QRS posterior a la onda P suele ser normal, parecido al QRS del ritmo sinusal, porque la conducción ventricular no está deteriorada. Con todo, si el foco auricular anómalo descarga muy pronto tras el latido anterior, el impulso al llegar al nodo AV lo encuentra refractario a la excitación, lo cual da lugar a un bloqueo del impulso que no llega a los ventrículos. Por lo tanto, el complejo QRS no es posterior a la onda P precoz, lo cual se denomina bloqueo EA. Del mismo modo, si el foco ectópico descarga justo un poco más tarde en la diástole, puede pasar a través del nodo AV pero encontrarse con zonas del sistema His-Purkinje que todavía son refractarias. Como resultado, el impulso es conducido por estas zonas a los miocitos ventriculares más lento de lo habitual, lo cual da lugar a complejos QRS con amplitudes anómalas.

Figura 12-11. Extrasístole auricular (EA). La onda P aparece antes de lo previsto, y su forma es irregular. Herramientas de imágenes

Figura 12-12. El aleteo auricular se caracteriza por una actividad auricular rápida en forma de sierra(flechas). Herramientas de imágenes Los EA sólo requieren tratamiento en el caso de que sean sintomáticos. Dado que la cafeína, el alcohol y la estimulación adrenérgica (p.

ej., estrés emocional) pueden ser factores predisponentes de los EA, siempre que sea posible es fundamental eliminarlos. En caso que necesario, los β-bloqueantes constituyen el tratamiento farmacológico de primera línea. Aleteo auricular El aleteo auricular se caracteriza por una actividad auricular regular y rápida a una frecuencia de entre 180 y 350 lpm ( fig. 12-12 ). Muchos de estos impulsos rápidos alcanzan el nodo AV durante su periodo refractario y no llegan a los ventrículos, lo cual se traduce en una frecuencia ventricular más lenta, a menudo incluso en una fracción de la frecuencia auricular. Por lo tanto, si la frecuencia auricular es de 300 lpm y se produce el bloqueo 2:1 en el nodo AV (es decir, los demás impulsos auriculares encuentran el nodo AV refractario), la frecuencia ventricular corresponde a 150 lpm. Puesto que las maniobras vagales (p. ej., masaje del seno carotídeo) disminuyen la conducción nodal AV, aumentan el grado de bloqueo y reducen temporalmente la frecuencia ventricular, lo cual permite que mejore la visualización de la actividad auricular subyacente. En general, el aleteo auricular se debe a la reentrada por un gran circuito anatómicamente fijo. En la forma común del aleteo auricular, este circuito es el tejido auricular a lo largo del anillo de la válvula tricúspide: la onda de despolarización circulante se propaga hacia la parte superior del tabique interauricular, atraviesa la parte alta de la aurícula, desciende por la pared libre de la aurícula derecha y por último cruza la parte inferior de la aurícula derecha entre el anillo de la válvula tricúspide y la vena cava inferior. Teniendo en cuenta que las partes anchas de la aurícula se despolarizan a lo largo del ciclo, las ondas P suelen tener forma de «diente de sierra» o sinusoidal. Los circuitos de aleteo extensos también pueden producirse en otras partes de las aurículas izquierda o derecha, normalmente asociados a zonas de cicatrización auricular a causa de una enfermedad, cirugía cardíaca previa o procedimientos de ablación (p. ej., los realizados para tratar la fibrilación auricular). El aleteo auricular suele manifestarse en pacientes con cardiopatía preexistente. Puede ser paroxístico y transitorio, persistente (durante días o semanas) o permanente. Los síntomas del aleteo auricular dependen de la frecuencia ventricular con la que curse. Si la frecuencia es 0,12 s) y se producen a una frecuencia de entre 100 y 200 lpm o en ocasiones más rápido. La TV también se clasifica en función de la morfología de su QRS. La taquicardia ventricular se denomina monomórfica cuando todos los complejos QRS parecen iguales y la frecuencia es regular (v. fig. 12-20 ). La TV monomórfica sostenida suele indicar una anomalía estructural que confirma un circuito de reentrada, normalmente una zona del miocardio cicatrizado de un infarto o una miocardiopatía anterior. En ocasiones, la TV monomórfica sostenida se produce como consecuencia de un foco ventricular ectópico en una persona que por lo demás está sana. Esta taquicardia ventricular suele denominarse idiopática.

Figura 12-20. Taquicardia ventricular monomórfica. Herramientas de imágenes La TV se denomina polimórfica si la forma de los complejos QRS cambia constantemente y la frecuencia varía de un latido a otro. La causa puede ser los múltiples focos ectópicos o un circuito de reentrada que cambie continuamente. La Torsades de pointes (comentadas más adelante en este capítulo) y la isquemia o el infarto agudo de miocardio son las causas más habituales de TV polimórfica. Las predisposiciones hereditarias, poco frecuentes, para la taquicardia ventricular polimórfica y la muerte súbita surgen a partir de las anomalías de los canales de sodio y potasio cardíacos (p. ej., síndromes de QT largo y síndrome de Brugada), como se describe en el cuadro 12-1 . La TV polimórfica sostenida suele degenerar en fibrilación ventricular. Cuadro 12-1. Mutaciones genéticas y arritmias ventriculares Las causas genéticas de las arritmias ventriculares se producen asociadas a varios tipos de cardiopatías estructurales o bien como patologías aisladas. Los ejemplos de patologías estructurales congénitas que pueden complicarse por arritmias potencialmente mortales son la miocardiopatía hipertrófica y las miocardiopatías dilatadas hereditarias, ambas descritas en el capítulo 10. La displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) es otra forma de miocardiopatía asociada a la taquicardia reentrante ventricular, que normalmente se origina en el ventrículo derecho (VD). Esta afección se caracteriza por el reemplazo de partes del VD por tejido fibroadiposo, y aproximadamente una tercera parte de los pacientes presentan un patrón familiar con herencia autosómica dominante. Las mutaciones más frecuentes implican genes que codifican componentes de los desmosomas de la membrana celular (estructuras implicadas en la adherencia célula-célula) y el receptor cardíaco de la rianodina (v. cap. 1 ). La DAVD puede detectarse en los electrocardiogramas (ECG) periódicos mediante la presencia de ondas T invertidas en las derivaciones V1 hasta la V3 y en ocasiones una onda epsilon, una muesca terminal del complejo QRS en la derivación V1 (v. la flecha en la siguiente figura), que refleja la activación anómala del VD. La morfología irregular del VD puede identificarse a través de técnicas de diagnóstico por imagen no invasivas. El tratamiento suele ser un desfibrilador automático implantable (DAI) porque la enfermedad es progresiva y la taquicardia ventricular es corriente, y puede provocar la muerte súbita. Existen otros trastornos arrítmicos hereditarios que pueden producirse sin cardiopatías estructurales. Estos casos no son habituales, pero son importantes porque pueden provocar arritmias sin síntomas previos que comporten una amenaza para la vida en pacientes jóvenes que por lo demás están sanos. Las patologías más frecuentes de este tipo son: 1) el síndrome de Brugada; 2) síndromes de intervalo QT largo, y 3) taquicardia ventricular polimórfica y catecolaminérgica hereditaria.

Se considera que el síndrome de Brugada es el causante de un gran porcentaje de fibrilación ventricular idiopática. Se transmite de manera autosómica dominante y se ha asociado en algunas (pero no todas) familias a mutaciones en un gen (SCN5A) de la subunidad del canal de calcio. Un indicio para detectar la presencia de este síndrome es una anomalía específica en el ECG: bloqueo de rama derecha con elevación acentuada del ST en las derivaciones V1 hasta la V3 (v. la siguiente figura). Este patrón puede ser crónico o esporádico; en el segundo caso, el síndrome puede descubrirse administrando determinados antiarrítmicos (p. ej., flecainidina, procainamida). El síndrome de Brugada es una patología potencialmente mortal, y la manera más eficaz para prevenir una muerte por arritmia es la implantación de un DAI. Los síndromes con QT largo congénito (SQTC) se asocian a una repolarización ventricular prolongada (de ahí el intervalo QT largo), que puede comportar una taquicardia ventricular polimórfica potencialmente mortal (es decir, Torsades de pointes). Las mutaciones en siete genes, como mínimo, da lugar a SQTC (v. tabla adjunta) por la prolongación de la duración del potencial de acción. Como puede observarse en la tabla, las mutaciones identificadas aumentan la corriente de Na+ despolarizante, deterioran la corriente de K+ repolarizante, y en un caso (LQT4), se traducen en una proteína estructural celular anómala. Existen dos fenotipos generales de SQTC: 1) el síndrome Romano-Ward, que se transmite de manera autosómica dominante (un patrón hereditario que ocurre con mutaciones de cualquiera de los genes enumerados), y 2) síndrome de Jervelle y Lange Nielsen, una enfermedad recesiva autosómica asociada a la prolongación del intervalo QT y a una pérdida de audición neurosensitiva consecuencia de mutaciones en dos de los siete locus.

Tipo

Gen (localización)

Mecanismos de repolarización prolongada

prolongada

Herencia

LQT1 KCNQ1 (11p15)

KvLQT1 (Subunidad α del canal IKr K+)

↓

Corriente K+ de salida

DA y RA

LQT2 KCNH2 (7q35)

HERG (Subunidad α del canal Ikr K+)

↓

Corriente K+ de salida

DA

LQT3 SCN5A (3p21)

Nav 1.5 (Canal de Na+)

↑

Corriente Na+ de entrada

DA

LQT4 ANK2 (4q25)

Anquirina-B (proteína estructural)

Desconocido DA

LQT5 KCNE1 (21q22)

MinK (Subunidad β del canal de IKs K+)

↓

Corriente K+ de salida

DA y RA

LQT6 KCNE2 (21q22)

MiRP1 (Subunidad β del canal de IKr K+)

↓

Corriente K+ de salida

DA

LQT7 KCNJ2 (17q23)

IK1 (Kir2.1 rectificador de entrada del canal de K+)

↓

Corriente K+ de salida

DA

DA, dominante autosómica (es decir, síndrome de Romano-Ward); RA, recesiva autosómica (es decir, síndrome de Jervell y LangeNielsen [sordera neurosensitiva y QT largo]).

El cuadro sintomático de los pacientes con SQTC es extremadamente variable, incluso para pacientes con la misma mutación. El grado de prolongación del QT, y en algunos casos el sexo del paciente, son factores predisponentes de riesgo de arritmias cuando hay una mutación. Un paciente afectado puede estar asintomático y acudir a la consulta médica sólo como consecuencia del resultado anómalo del ECG o porque un miembro de la familia padece esta enfermedad. Otros pacientes presentan síncope o incluso muerte súbita provocada por Torsades de pointes. Las formas más habituales (LQT1 y LQT2) están asociadas a arritmias ventriculares durante esfuerzo físico o estrés emocional. Por el contrario, aquellos con LQT3 son mucho más propensos a sufrir episodios cardíacos en reposo o durante el sueño. Otras enfermedades adquiridas que prolongan el intervalo QT pueden desencadenar arritmias potencialmente mortales en pacientes con SQTC, por ejemplo hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia y varios medicamentos (entre otros muchos antiarrítmicos). En cambio, los β-bloqueantes reducen el riesgo de arritmia en muchas formas de SQTC, aunque no reducen el intervalo QT (v. el apartado sobre Torsades de pointes de este capítulo). Para los pacientes con riesgo elevado de sufrir arritmias que comporten una amenaza para la vida está indicada la implantación de un DAI. La taquicardia ventricular polimórfica y catecolaminérgica hereditaria, transmitida por herencia autosómica recesiva o dominante, se caracteriza por taquicardia ventricular y/o fibrilación ventricular durante esfuerzo o excitación emocional. Se estima que el mecanismo es la actividad desencadenada que resulta de posdespolarizaciones tardías (v. cap. 11 ). Se han demostrado mutaciones en familias afectadas con dos genes, como mínimo, implicados en la conducción del calcio intracelular, incluida una mutación de sentido alterado en el locus que codifica el receptor cardíaco de la rianodina. Los β-bloqueantes son eficaces para algunos pacientes; de lo contrario, se recurre al DAI. Los síntomas de TV varían en función de la frecuencia y la duración de la taquicardia, y la cardiopatía subyacente. La TV sostenida puede provocar un descenso del gasto cardíaco, lo cual comporta una pérdida de la conciencia (síncope), un edema pulmonar o una evolución hasta la parada cardíaca. Los pacientes que presentan una reducción de la función contráctil subyacente son más propensos a sufrir estas consecuencias graves de la TV. En cambio, si la TV sostenida es relativamente lenta (p. ej., 90 mm Hg. (Modificado de Hypertension Detection and Follow-up Program. A progress report. Circ Res 1977; 40(suppl1):106.) Herramientas de imágenes

Figura 13-2. Relación entre la presión arterial y la edad (n = 1.029). Se observan los valores sistólicos (curvas superiores) y diastólicos (curvas inferiores). Cabe destacar que a los 60 años, la presión sistólica media de las mujeres supera la de los varones. (Modificado de Kotchen JM, McKean HE, Kotchen TA. Blood pressure trends with aging. Hypertension 1982;4(suppl 3):111-129.) Herramientas de imágenes Volver al principio ¿CÓMO SE REGULA LA PRESIÓN ARTERIAL? Factores hemodinámicos La presión arterial (PA) equivale al producto del gasto cardíaco (GC) y la resistencia periférica total (RPT): PA = GC × RPT

Categoria

Normal

Presión sistólica (mmHg)

Presión diastólica (mm Hg)

brazo izquierdo Coartación aórtica

0,1

Soplo mesosistólico entre los omóplatos Rx: indentación o muesca aórtica, lesiones en las costillas por causas colaterales

Síndrome de Cushing

0,1

Apariencia «Cushingoide» (p. ej., obesidad central, hirsutismo)

Edad. Si un paciente sufre hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 (fuera del margen habitual de la HE), es más probable que se trate de hipertensión secundaria. Gravedad. La hipertensión secundaria suele aumentar drásticamente la presión arterial; en cambio, la hipertensión de la mayor parte de los pacientes con HE suele ser de leve a moderada. Inicio. La manifestación de las formas secundarias de la hipertensión en un paciente que antes era normotenso suele ser repentina, en lugar de gradual a lo largo de los años, como es el caso de la HE. Signos y síntomas asociados. El factor desencadenante de la hipertensión puede ocasionar otras anomalías características que se identifican en la anamnesis y exploración física. Por ejemplo, un soplo en la arterial renal (sonido sibilante a consecuencia de un flujo sanguíneo turbulento a través de la arteria estenótica) puede auscultarse en la exploración abdominal en un paciente con estenosis de la arterial renal. Antecedentes familiares. Los pacientes con HE suelen tener familiares de primer grado hipertensos, en cambio la hipertensión secundaria es más habitual que ocurra de manera esporádica. Evaluación del paciente La evaluación clínica habitual de un paciente al que hace poco se le haya diagnosticado hipertensión empieza con una anamnesis y una exploración física minuciosas, que comprenden la búsqueda de indicios de las formas secundarias. Por ejemplo, las infecciones constantes de las vías urinarias pueden sugerir la presencia de pielonefritis con lesión renal como factor causal de hipertensión. El adelgazamiento excesivo puede ser indicativo de feocromocitoma, y el aumento de peso puede sugerir la presencia del síndrome de

Cushing. La anamnesis también debe consistir en una valoración del estilo de vida del afectado, ya que ciertos hábitos pueden favorecer la hipertensión, como por ejemplo el consumo excesivo de alcohol, y los medicamentos del paciente se deben reconsiderar porque algunos fármacos (p. ej., glucocorticoides y estrógenos) pueden elevar la presión arterial. Las pruebas analíticas que se suelen llevar a cabo para la evaluación del paciente hipertenso, sin olvidar la detección sistemática general para las causas secundarias, son las siguientes: 1) análisis de orina y concentración sérica de creatinina y urea para evaluar anomalías renales; 2) nivel de potasemia (extremadamente bajo en la hipertensión arterial vasculorrenal o el hiperaldosteronismo); 3) glucemia (elevada en la diabetes, que está muy relacionada con la hipertensión y la nefropatía); 4) colesterol sérico, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos, como parte de la estimación del riesgo vascular general, y 5) un electrocardiograma (para detectar indicios de hipertrofia ventricular izquierda provocada por la hipertensión crónica). Si no se descubren anomalías que sugieran una forma de hipertensión secundaria, es probable que el paciente tenga HE y se le debe tratar como corresponde. Sin embargo, si la presión arterial del paciente continúa siendo elevada a pesar del tratamiento habitual, se deben realizar pruebas diagnósticas más minuciosas para averiguar las causas secundarias específicas. Causas exógenas Existen varios fármacos que pueden elevar la presión arterial. Por ejemplo, los anticonceptivos orales pueden provocar hipertensión secundaria en algunas mujeres. Es probable que el mecanismo esté relacionado con el aumento de actividad del sistema reninaangiotensina. Los estrógenos incrementan la síntesis hepática del angiotensinógeno, lo cual da lugar a una producción mayor de angiotensina II ( fig. 13-6 ). La angiotensina II eleva la presión arterial con varios mecanismos, sobre todo por la vasoconstricción directa y la estimulación de la liberación suprarrenal de aldosterona. Esta última hormona provoca la retención de sodio renal y por lo tanto aumenta el volumen intravascular.

Figura 13-6. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. La renina (proveniente del riñón) segmenta la angiotensina secretada por el hígado en la circulación para formar angiotensina I (AI). La AI, es rápidamente convertida en angiotensina II, con un potente efecto vasoconstrictor, por la enzima convertidora de angiotensina. La AII también modula la secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal. A continuación, la aldosterona actúa en la nefrona distal para reabsorber Na, lo cual da lugar a un aumento del volumen intravascular. Los otros efectos de la estimulación de los receptores de AII también pueden contribuir a desarrollar y mantener la hipertensión. Herramientas de imágenes Otros medicamentos que pueden aumentar la presión arterial son los glucocorticoides, la ciclosporina (fármaco para prevenir el rechazo que se utiliza en pacientes con trasplante de órganos), la eritropoyetina (hormona que aumenta la formación de eritrocitos en la médula ósea y eleva la presión arterial incrementando la viscosidad sanguínea y anulando la vasodilatación hipóxica local), y simpaticomiméticos (que son frecuentes en remedios para resfriados sin receta médica).

La cocaína y el consumo crónico excesivo de alcohol también favorecen la hipertensión Ambas sustancias se asocian a un incremento de la actividad del sistema nervioso simpático. Causas renales Dado el papel crucial que desempeña el riñón en el control de la presión arterial, no es de extrañar que la disfunción renal pueda provocar hipertensión. De hecho, la nefropatía puede tener dos causas endógenas destacadas de hipertensión secundaria: nefropatía parenquimal, que representa entre un 2 y un 4% de los pacientes hipertensos, y la estenosis arterial renal, que afecta aproximadamente a un 1%. Nefropatía parenquimal La lesión parenquimal de los riñones puede deberse a diferentes procesos patológicos. El mecanismo principal por el cual la lesión provoca un aumento de la presión arterial es un incremento del volumen intravascular. Las nefronas dañadas no pueden excretar la cantidad normal de sodio y agua, lo cual da lugar a un aumento del volumen intravascular, del gasto cardíaco y por consiguiente de la presión arterial. Si el deterioro de la función renal es moderado, la presión arterial puede estabilizarse a un nivel en el que la presión sistémica más alta (y por lo tanto la presión de perfusión renal) posibilita la excreción de sodio para equilibrar el aporte de éste. Por el contrario, si un paciente presenta insuficiencia renal terminal, la filtración glomerular puede estar tan disminuida que el riñón no puede excretar el volumen suficiente, y las presiones arteriales pueden ser de rango maligno. Obsérvese que la nefropatía parenquimal puede contribuir a la hipertensión aunque la filtración glomerular no sea extremadamente reducida, mediante la elaboración excesiva de renina. Hipertensión renovascular La estenosis de una o ambas arterias renales provoca hipertensión. Aunque los émbolos, la vasculitis y la compresión externa de las arterias renales pueden ser factores causales, los dos más frecuentes de la hipertensión renovascular (HR) son la ateroesclerosis y la displasia fibromuscular. Las lesiones ateroescleróticas surgen por la formación extensa de la placa ya sea en la arteria renal o en la aorta al inicio de la arterial renal. Esta forma representa aproximadamente dos tercios de los casos de HR y ocurre básicamente en hombres de edad avanzada. En cambio, las lesiones fibromusculares consisten en zonas aisladas de proliferación fibrosa o muscular, normalmente en la capa media arterial. La displasia fibromuscular representa un tercio de los casos de HR y normalmente la padecen las mujeres jóvenes. La presión arterial elevada en la HR se debe a una reducción del flujo sanguíneo al riñón afectado, que responde a la disminución de presión de perfusión mediante la excreción de renina. Esta última aumenta la presión arterial a través de las acciones posteriores de la angiotensina II (vasoconstricción) y la aldosterona (retención de sodio), como se observa en la figura 13-6 . La HR puede diagnosticarse por un soplo abdominal, que se identifica entre un 40 y un 60% de los pacientes, o bien por la hipopotasemia inexplicada (debida a una secreción renal excesiva de potasio como consecuencia de niveles de aldosterona elevados). La HR es un tipo de hipertensión corregible, cuyo tratamiento con catéter subcutáneo o intervenciones quirúrgicas del vaso con estenosis suele ser satisfactorio. El tratamiento médico, sobre todo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), también puede ser un tratamiento inicial eficaz en pacientes con arteriopatía renal unilateral. Los IECA bloquean los efectos hipertensivos de la excesiva renina circulante en esta situación impidiendo la formación de angiotensina II (v. cap. 17 ). Causas mecánicas Coartación aórtica La coartación es un estrechamiento congénito de la aorta poco frecuente situado justo en la parte distal del inicio de la arteria subclavia izquierda (v. cap. 16 ). Como resultado de la relativa obstrucción del flujo, la presión arterial en el cayado aórtico, el corazón y las extremidades superiores es más elevada que la de la aorta descendente y sus ramificaciones y a la de las extremidades inferiores. En ocasiones, la coartación afecta al inicio de la arteria subclavia izquierda, lo cual provoca que la presión en la extremidad superior izquierda sea inferior a la de la derecha. En esta situación, la hipertensión se produce por dos mecanismos. En primer lugar, la reducción del flujo sanguíneo a los riñones estimula el sistema reninaangiotensina, lo cual se traduce en vasoconstricción (vía angiotensina II). En segundo lugar, las altas presiones proximales a la estenosis tensan el cayado aórtico a través de la hiperplasia medial y ateroesclerosis acelerada, lo cual disminuye la respuesta normal del barorreceptor a la presión intravascular elevada. Los indicios clínicos que permiten detectar la presencia de coartación son síntomas de flujo sanguíneo inadecuado a las extremidades

inferiores o a la extremidad superior izquierda, como por ejemplo claudicación o cansancio, o bien ausencia o debilitamiento de pulsos femorales. Puede auscultarse un soplo mesosistólico asociado al segmento estenótico de la aorta, sobre todo en la espalda, entre los omóplatos. En la radiografía de tórax se observa una indentación o muesca de la aorta en la zona de la estenosis. También puede destacar el aspecto irregular de las costillas secundario a la dilatación de las arterias intercostales colaterales, que desvían la sangre alrededor del estrechamiento aórtico. Las opciones de tratamiento son la angioplastia o la cirugía para corregir la estenosis. Sin embargo, la hipertensión es posible que no desaparezca completamente tras la corrección mecánica, probablemente debido a la desensibilización persistente de los barorreceptores arteriales. Causas endocrinas Las hormonas circulantes desempeñan un papel importante en el control de la presión arterial normal, de modo que no es de extrañar que las patologías endocrinas puedan causar hipertensión. Si se sospecha la presencia de dichas patologías, la evaluación para confirmarla se realiza de cuatro maneras: Anamnesis de los síntomas y signos característicos Medición de los niveles de hormonas Evaluación de la secreción hormonal en respuesta a la estimulación o inhibición Estudios con técnicas de diagnóstico por la imagen para identificar los tumores que secretan hormonas en exceso Feocromocitoma Los feocromocitomas son tumores de células neuroendocrinas (normalmente de la médula suprarrenal) que secretan catecolaminas y causan aproximadamente el 0,2% de los casos de hipertensión. El tumor libera epinefrina y norepinefrina, lo cual da lugar a vasoconstricción intermitente o crónica, taquicardia y otros trastornos en los que interviene el sistema simpático. El cuadro clínico característico consiste en un aumento paroxístico de la presión arterial que cursa con «crisis neurovegetativas» debido al aumento de catecolaminas: cefaleas pulsátiles intensas, sudoración profusa, palpitaciones y taquicardia. Aunque, de hecho, algunos pacientes son normotensos entre las crisis, la mayoría manifiestan hipertensión constante. Un diez por ciento de los feocromocitomas son malignos. Para identificar esta patología se utiliza la determinación de catecolaminas y sus metabolitos en plasma u orina (p. ej., ácido vanilmandélico y metanefrina), que se obtiene bajo circunstancias controladas. Dado que algunos feocromocitomas sólo secretan ocasionalmente, el diagnóstico puede requerir la medición de las catecolaminas inmediatamente después de una crisis. El tratamiento farmacológico de los feocromocitomas se compone de un antagonista del receptor-β (p. ej., fenoxibenzamina) y un βbloqueante. Con todo, una vez que el tumor se ha localizado mediante la tomografía computarizada, la resonancia magnética o la angiografía, el tratamiento definitivo consiste en la resección quirúrgica. Para los pacientes con patologías que no se pueden operar, el tratamiento consiste en α- y β-bloqueantes, y en fármacos que inhiben la biosíntesis de las catecolaminas (p. ej., metiltirosina-α). Exceso de hormonas adrenocorticales Entre las hormonas que produce la corteza suprarrenal se encuentran los mineralocorticoides y los glucocorticoides. El exceso de alguna de ellas puede derivar en hipertensión. Los mineralocorticoides, básicamente la aldosterona, aumentan el volumen sanguíneo mediante la estimulación de la reabsorción de sodio en la circulación por las porciones distales de la nefrona. Esto se produce a cambio de la excreción de potasio en la orina, y la hipopotasemia resultante es un marcador importante del exceso de mineralocorticoides. El hiperaldosteronismo primario, detectado aproximadamente entre un 1 y un 2% de los pacientes hipertensos, suele ser consecuencia de un adenoma suprarrenal (denominado síndrome de Conn), pero también puede deberse a la hiperplasia bilateral de las glándulas suprarrenales. Dado que la patología puede ser asintomática, el diagnóstico se basa en la detección de la hipopotasemia y se confirma con la medición de la secreción excesiva de aldosterona y la supresión de los niveles de renina plasmática. El tratamiento incluye la extirpación quirúrgica del adenoma o fármacos a base de antagonistas de los receptores de la aldosterona (p. ej., espironolactona). El hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (GRA), una forma hereditaria (autosómica dominante) poco frecuente de hiperaldosteronismo primario, se debe a un reordenamiento genético en el que la síntesis de la aldosterona se produce de manera anómala bajo la regulación de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH). Esta patología suele presentarse como hipertensión importante en la infancia o en adultos jóvenes, en oposición a otras formas más habituales de hiperaldosteronismo primario, que normalmente se diagnostican entre la tercera y la sexta década de la vida. A diferencia de otras formas de hipertensión, el aumento de la presión arterial relacionado con el GRA responde al tratamiento con glucocorticoides, que suprimen la liberación de ACTH de la glándula pituitaria.

El hiperaldosteronismo secundario puede ser consecuencia de un aumento de la producción de angiotensina II estimulado por el tumor poco corriente que segrega renina. El aumento secundario de aldosterona, más habitual, resulta del incremento de angiotensina II circulante en mujeres que toman anticonceptivos orales (que estimulan la producción hepática de angiotensinógeno, como se ha descrito antes) o de la degradación de angiotensina II en las hepatopatías crónicas). Los glucocorticoides, como cortisol, elevan la presión arterial cuando se encuentran en grandes cantidades, probablemente mediante la reposición de la volemia y la estimulación de la síntesis de los componentes del sistema reninaangiotensina. Por otra parte, aunque los mineralocorticoides sean los activadores más eficaces de los receptores de mineralocorticoides en los túbulos renales, el exceso de glucocorticoides también puede activarlos. Cerca de un 80% de los pacientes con síndrome de Cushing, disfunción por exceso de glucocorticoides, sufre algún grado de hipertensión. Estos pacientes suelen presentar características típicas «cushingoides»: obesidad en la cara, cuello y abdomen, debilidad muscular proximal e hirsutismo. El exceso de glucocorticoides puede tener su origen en un adenoma hipofisario secretor de ACTH, un tumor periférico secretor de ACTH (ambas causas provocan hiperplasia cortical suprarrenal), o un adenoma suprarrenal que secreta cortisol. El diagnóstico del síndrome de Cushing se realiza con la obtención de una muestra de orina de 24 horas para poder medir el cortisol, o con una prueba de inhibición con dexametasona, que evalúa si los glucocorticoides exógenos pueden suprimir la secreción de cortisol. Anomalías de la hormona tiroidea Aproximadamente una tercera parte de los pacientes hipertiroideos y una cuarta parte de los hipotiroideos presentan hipertensión pronunciada. Las hormonas tiroideas ejercen sus efectos cardiovasculares de las siguientes maneras: 1) produciendo ATPasas de sodiopotasio en el músculo cardíaco y los vasos; 2) incrementando el volumen sanguíneo, y 3) estimulando el metabolismo tisular y la demanda de oxígeno, con la acumulación secundaria de metabolitos que modulan el tono vascular local. Los pacientes hipertiroideos desarrollan hipertensión por hiperactividad cardíaca y un aumento del volumen sanguíneo. Este tipo de pacientes manifiestan básicamente hipertensión diastólica y un incremento de la resistencia vascular periférica. Aunque el mecanismo concreto no esta claro, parece ser que en el hipotiroidismo la activación suprarrenal y simpática intervienen en este efecto tardío. Volver al principio CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIÓN Sea cual sea la causa del aumento de la presión sanguínea, las consecuencias finales son similares. La presión sanguínea alta suele ser asintomática, pero puede provocar efectos devastadores en muchos órganos, especialmente en los vasos sanguíneos, el corazón, los riñones y la retina. Signos y síntomas clínicos Antes se consideraba que los síntomas «clásicos» de la hipertensión consistían en cefalea, epistaxis (sangrado nasal) y mareo. Sin embargo, la utilidad de estos síntomas se ha puesto en entredicho ya que algunos estudios revelan que estos datos no se detectan con más asiduidad en pacientes hipertensos que en la población general. Otros síntomas, como por ejemplo rubefacción, transpiración y visión borrosa, no parecen ser más comunes en la población hipertensa. No obstante, la mayoría de los pacientes hipertensos suele ser asintomática y solo la medición de la presión arterial en exploraciones físicas sistemáticas sirve para diagnosticar la afección. Algunos de los signos de hipertensión que se estudian en los siguientes apartados son consecuencia directa de la presión alta, por ejemplo la hipertrofia ventricular izquierda y la retinopatía. Asimismo, la hipertensión complicada por ateroesclerosis puede manifestarse por soplos arteriales, sobre todo en las arterias femorales y carótidas.

Figura 13-7. Fisiopatologia de las principales consecuencias de la hipertensión. HVI, hipertrofia ventricular izquierda. Herramientas de imágenes Lesiones de órganos provocadas por la hipertensión Las complicaciones de la hipertensión en los órganos afectados reflejan el grado de aumento de la presión arterial crónica. Este daño orgánico puede atribuirse a: 1) el aumento del volumen de trabajo del corazón, y 2) la lesión arterial consecuencia de los efectos combinados de la presión elevada (debilitamiento de las paredes de los vasos) y ateroesclerosis acelerada ( fig. 13-7 ). Las anomalías del sistema vascular que obedecen a la presión elevada son hipertrofia del músculo liso, disfunción de las células endoteliales y pérdida de resistencia de las fibras elásticas. Los traumatismos hipertensivos crónicos al endotelio favorecen la ateroesclerosis probablemente por la interrupción de los mecanismos protectores normales, como por ejemplo la secreción de óxido nítrico. En las arterias recubiertas de placa ateroesclerótica se pueden formar trombos u originar émbolos de colesterol que ocluyen los vasos distales, lo cual comporta un infarto de los órganos (por ejemplo una oclusión cerebrovascular, que se traduce en ictus). Por otra parte, la ateroesclerosis dificulta la elasticidad de las arterias grandes, dando lugar a elevaciones transitorias de la presión sistólica que pueden dañar más el endotelio o provocar episodios como la rotura aneurismática. Los órganos más importantes afectados por las complicaciones destructoras de la hipertensión crónica son el corazón, el sistema cerebrovascular, la aorta y el sistema vascular periférico, los riñones y la retina ( tabla 13-3 ). Si los pacientes hipertensos no reciben el tratamiento adecuado, aproximadamente el 50% de ellos muere a causa de arteriopatía coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva, alrededor del 33% lo hace por ictus, y entre el 10 y el 15%, por complicaciones de la insuficiencia renal.

Sistema orgánico

Manifestaciones

Hipertrofia ventricular izquierda. Corazón

Insuficiencia cardíaca Isquemia miocárdica e infarto de miocardio

Cerebrovascular

Ictus

Aneurisma aórtico y/o disección aórtica Aorta y vasos sanguíneos periféricos Arteriosclerosis

Nefroesclerosis Riñón Insuficiencia renal

Estenosis arterial Retina Hemorragias, exudados, papiledema

Corazón Los efectos cardíacos más importantes de la hipertensión se relacionan con el aumento de la poscarga contra la que el corazón se debe contraer y la ateroesclerosis acelerada de las arterias coronarias. Hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica La presión arterial alta (aumento de la poscarga) incrementa la tensión parietal del ventrículo izquierdo, que se compensa con la hipertrofia. La hipertrofia concéntrica (sin dilatación) es la forma normal de compensación, aunque las patologías que elevan la presión arterial incrementando el volumen circulante (p. ej., hiperaldosteronismo primario) pueden provocar hipertrofia excéntrica y dilatación de las cavidades (v. cap. 9 ). La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) da lugar a un aumento de rigidez del ventrículo izquierdo y disfunción diastólica, y se manifiesta por la elevación de la presión del llenado del VI que puede traducirse en congestión pulmonar. Los signos de la HVI que se detectan en la palpación pueden comprender un impulso VI intenso, indicativo de un aumento de masa muscular. Suele cursar con un cuarto tono cardíaco, cuando la aurícula izquierda se contrae hacia el ventrículo izquierdo rígido (v. cap. 2 ). La HVI es uno de los factores predisponentes más claros de morbilidad cardíaca en pacientes hipertensos. El grado de hipertrofia se relaciona con el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, arritmias, infarto de miocardio y muerte súbita de origen cardíaco. Disfunción sistólica Aunque, en un principio, la HVI cumple una función compensatoria, más adelante del curso de la hipertensión sistémica, el aumento de la masa VI puede resultar insuficiente para compensar la gran tensión parietal provocada por la presión alta. A medida que la capacidad contráctil del VI se deteriora, los signos de la disfunción sistólica se hacen evidentes (es decir, reducción del gasto cardíaco y congestión pulmonar). La disfunción sistólica también se debe a un desarrollo rápido de arteriopatía coronaria con períodos resultantes de isquemia miocárdica. Arteriopatía coronaria La hipertensión crónica es el factor causal más importante de la isquemia miocárdica y el infarto de miocardio. Estas complicaciones reflejan la combinación de ateroesclerosis coronaria acelerada (disminución del aporte de oxígeno al miocardio) y el gran volumen de trabajo sistólico (aumento de la demanda de oxígeno). El infarto agudo de miocardio no sólo se da con más frecuencia entre los pacientes hipertensos que entre las personas normotensas, sino que los primeros también tienen una incidencia mayor de sufrir complicaciones tras el infarto de miocardio como la rotura de la pared ventricular, la formación de aneurismas en el ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca congestiva. De hecho, un 60% de los pacientes que mueren a causa de infartos de miocardio transmurales tienen antecedentes de hipertensión. Sistema cerebrovascular La hipertensión constituye el factor de riesgo modificable más importante para ictus, también denominados accidentes cerebrovasculares (ACV). Aunque la presión diastólica sea importante, la magnitud de la presión sistólica se ha relacionado más estrechamente con el

ACV. La hipertensión sistólica aislada aumenta en más del doble el riesgo de una persona de sufrir esta complicación. Los ictus provocados por la hipertensión pueden ser hemorrágicos o bien, con más frecuencia, aterotrombóticos. El ACV hemorrágico es consecuencia de la ruptura de microaneurismas en los vasos parenquimatosos cerebrales causados por hipertensión crónica. Los ACV aterotrombóticos (también denominados tromboembólicos) se producen cuando las placas ateroescleróticas de las arterias carótidas o las cerebrales más importantes, o los trombos que se forman en estas placas, se rompen y producen la obliteración de los vasos distales más pequeños. Asimismo, la rotura de la placa ateroesclerótica y la trombosis locales pueden obstruir directamente los vasos intracerebrales. La obstrucción de las pequeñas arterias que llegan al cerebro puede dar lugar a múltiples infartos pequeños. A medida que estas lesiones se difuminan y los fagocitos las absorben, se forman cavidades de tamaño reducido (≤3 mm de diámetro), denominadas lagunas. Estos infartos lacunares se observan solamente en pacientes con hipertensión crónica y suelen localizarse en las ramas penetrantes de la circulación media y posterior del cerebro. El estrechamiento arterial generalizado que se detecta en pacientes hipertensos reduce el flujo colateral a los tejidos isquémicos e impone unos requisitos estructurales para que la presión de la perfusión alta mantenga el flujo tisular adecuado. Esto hace que el paciente hipertenso sea vulnerable a los infartos cerebrales en zonas irrigadas por los extremos distales de las ramificaciones arteriales (infartos de zonas limítrofes) en caso de que la presión arterial descendiera de repente. El tratamiento eficaz de la hipertensión disminuye el riesgo de ictus y ha participado en reducir en un 50% las muertes atribuidas a episodios cerebrovasculares de las últimas décadas. La aorta y los vasos sanguíneos periféricos La ateroesclerosis acelerada asociada a hipertensión puede traducirse en formación de placas y estenosis de todas las arterias. Las lesiones, además de afectar a las arterias coronarias, suelen aparecer en la aorta y en las arterias más importantes de las extremidades inferiores, el cuello y el cerebro. La hipertensión crónica puede provocar la formación de aneurismas, especialmente de la aorta abdominal (v. cap. 15 ). Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es la dilatación prominente del vaso, normalmente localizado por debajo de las arterias renales, provocado por la fuerza mecánica de la alta presión en la pared arterial ya debilitada por la lesión de la media y la ateroesclerosis. Los aneurismas con un diámetro superior a 6 cm son propensos a romperse en 2 años si no se corrigen con cirugía. Otra consecuencia vascular potencialmente mortal de la presión arterial alta es la disección aórtica (v. cap. 15 ). La presión arterial elevada, especialmente en los márgenes más altos, acelera los cambios degenerativos en la media de la aorta. Si la pared debilitada se continúa exponiendo a una presión alta, la íntima puede romperse, lo cual facilita que la sangre se dirija hacia la media de la aorta y se propague en cualquier dirección de la pared del vaso, impidiendo la circulación y obstruyendo los vasos de las ramificaciones más importantes (p. ej., las arterias coronarias o carótidas). El índice de mortalidad de la disección aórtica es superior al 90% a no ser que se trate urgentemente, normalmente mediante reparación quirúrgica si la aorta proximal está afectada. Es primordial el control riguroso de la hipertensión. Riñones La nefropatía provocada por la hipertensión (nefroesclerosis) es una de las principales causas de insuficiencia renal que obedece a la lesión de los vasos sanguíneos del órgano. Histológicamente, se conoce como arterioloesclerosis hialina al engrosamiento de las paredes de los vasos por un infiltrado hialino ( fig. 13-8 ). Un mayor grado de hipertensión puede provocar hipertrofia del músculo liso e incluso necrosis de las paredes capilares, denominada necrosis fibrinoide. Estos cambios comportan la reducción del aporte vascular y la atrofia isquémica posterior de los túbulos y, en un menor grado, los glomérulos. Dado que las nefronas intactas normalmente pueden contrarrestar las dañadas por isquemia irregular, la hipertensión leve raras veces provoca insuficiencia renal si no existen otras lesiones renales. No obstante, la hipertensión maligna puede ocasionar un daño permanente, hasta el punto de necesitar la diálisis. Una de las consecuencias de la insuficiencia renal hipertensiva es la perdurabilidad de la presión arterial elevada. Por ejemplo, la disfunción renal progresiva deteriora la capacidad del riñón para regular el volumen sanguíneo, lo cual contribuye a provocar hipertensión crónica. Retina La retina es la única localización donde las arterias sistémicas se pueden observar directamente en la exploración física. La presión arterial alta provoca anomalías que constituyen la retinopatía hipertensiva. Aunque puede afectar a la visión cuando la lesión es extensa, normalmente los cambios sirven de marcador clínico asintomático para la gravedad y la duración de la hipertensión.

La hipertensión intensa que es aguda al inicio (p. ej., hipertensión maligna y/o descontrolada) puede romper pequeños vasos de la retina, lo cual provoca hemorragias, exudación de lípidos plasmáticos y áreas de infarto local. Si aparece isquemia del nervio óptico, los pacientes pueden presentar visión borrosa generalizada. La isquemia retiniana debida a hemorragia produce más pérdidas irregulares de visión. El papiledema, o edema de papila con límites difuminados, puede ser secundario a la hipertensión intracraneal cuando la presión arterial alcanza niveles malignos y la autorregulación cerebrovascular empieza a fallar.

Figura 13-8. Efectos histológicos de la hipertensión crónica en el riñón. Se produce un engrosamiento de las paredes arteriolares por el infiltrado hialino (flechas pequeñas). Los glomérulos (flechas grandes) aparecen parcialmente esclerosados debido a la reducción del irrigación vascular. (Por cortesía del Dr. Helmut G. Rennke, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.) Herramientas de imágenes

La elevación crónica de la presión arterial se traduce en diferentes signos en la retina. Ausencia de papiledema, pero la vasoconstricción conlleva un estrechamiento de las arterias, y debido a la hipertrofia de la media, se produce un engrosamiento de la pared de los vasos que produce una muesca (indentación) en las venas al cruzarlas. En la hipertensión crónica más intensa, la esclerosis arterial se observa como un aumento del reflejo a la luz a través del oftalmoscopio (denominado «copper» o cable de «plata»). Aunque estos cambios no tienen en sí mismos una gran importancia funcional, indican que el paciente ha sufrido hipertensión de larga duración, con un control precario. Volver al principio CRISIS HIPERTENSIVAS Una crisis hipertensiva es una urgencia médica caracterizada por una elevación severa de la presión arterial. Antes, este tipo de elevación solía ser una consecuencia de un tratamiento para la presión arterial inadecuado. Hoy en día, la causa de una crisis hipertensiva suele ser un trastorno hemodinámico agudo (p. ej., nefropatía aguda) que se suma a una hipertensión crónica. Como consecuencia de las alteraciones anatomopatológicas rápidas (necrosis fibrinoide) en los vasos sanguíneos y los riñones, se produce un incremento creciente en la presión arterial. Cuando la perfusión renal disminuye y los niveles de renina sérica y de angiotensina se elevan, el volumen se expande todavía más y se produce vasoconstricción. La elevación severa de la presión arterial da lugar a un aumento de la presión intracraneal, y los pacientes pueden presentar encefalopatía hipertensiva caracterizada por cefalea, visión borrosa, confusión, somnolencia y en ocasiones pueden entrar en coma. La hipertensión maligna y acelerada se caracteriza por la lesión aguda a los vasos de la retina. En el examen del fondo de ojo se aprecian los efectos de la elevación rápida de la presión como hemorragias, exudado y en ocasiones papiledema. El incremento de carga en el ventrículo izquierdo durante una crisis hipertensiva puede producir angina de pecho (debido a un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio) o edema pulmonar. La crisis hipertensiva requiere un tratamiento rápido para reducir la presión arterial y prevenir las complicaciones vasculares permanentes. La corrección de la presión arterial por lo general va seguida de la desaparición de las alteraciones histológicas agudas, como edema de papila y exudados de la retina, aunque la lesión renal a menudo persiste. Volver al principio TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN El tratamiento para el paciente hipertenso debe tener en cuenta dos consideraciones. En primer lugar, una única medición de la presión arterial no confirma el diagnóstico de hipertensión porque la presión arterial varía considerablemente de un día a otro. Además, la medición de la presión arterial en el hospital o en la consulta del médico puede estar condicionada por el efecto «bata blanca» debido a la ansiedad del paciente. El promedio de las múltiples mediciones realizadas en dos o tres visitas al consultorio o en el domicilio del paciente proporciona una base más fiable para diagnosticar al paciente de hipertenso. También hay indicios de que las mediciones automáticas ambulatorias de la presión arterial, medidas durante 24 horas mientras el paciente sigue una rutina cotidiana, representan valores diagnósticos más fidedignos de la mortalidad cardiovascular que las mediciones tradicionales realizadas en el hospital. En segundo lugar, a pesar de que la hipertensión leve constituya un problema importante para la salud pública debido a su prevalencia generalizada, para una persona con hipertensión en estadio 1 (v. la tabla 13-1 ), los riesgos son bajos. Por ejemplo, el riesgo adicional de un ictus es aproximadamente de 1 en 850 por año. Por consiguiente, como alternativa al tratamiento farmacológico inmediato, suele recomendarse la observación a lo largo de un tiempo para determinar si la hipertensión de nivel bajo persiste, o si los cambios del estilo de vida pueden reducir la presión. Esto es especialmente cierto en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la diabetes o el colesterol sérico alto. No obstante, en los pacientes con cardiovasculopatías establecidas o en aquellos que presentan otros factores importantes de riesgo ateroesclerótico, parece justificado el enfoque más agresivo al tratamiento farmacológico para reducir la dimensión del riesgo. Para la mayoría de los pacientes hipertensos, el tratamiento farmacológico constituye el método más eficaz en última instancia para evitar futuras complicaciones, pero no debe impedir que se consideren los cambios favorables del estilo de vida. Tratamiento no farmacológico Adelgazamiento

Los estudios han puesto de manifiesto reiteradamente que la obesidad y la hipertensión están estrechamente relacionadas, sobre todo si la obesidad es central (abdominal). En gran parte de los pacientes hipertensos que superan su peso ideal en un 10%, el adelgazamiento conlleva la reducción de la presión arterial. Cada 10 kg. Perdidos se asocia a un descenso de entre 5 y 20 mm Hg en la presión arterial sistólica. Ejercicio físico Las personas normotensas sedentarias presentan un riesgo de un 20% a un 50% mayor que las personas activas de sufrir hipertensión. Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regular, como caminar, correr o ir en bicicleta, contribuye a reducir la presión arterial y a adelgazar. Un paciente hipertenso que empieza a hacer ejercicio manifiesta una frecuencia cardíaca en reposo más baja y niveles más reducidos de catecolaminas circulantes que antes de practicar la actividad física, lo cual sugiere un descenso del tono simpático. Régimen alimenticio Además de la restricción calórica para adelgazar, los cambios en la composición de la alimentación del paciente son importantes para reducir la presión arterial. Por ejemplo, se ha demostrado que una alimentación basada en frutas, verduras y productos desnatados reduce de manera significativa la presión arterial. Sodio La restricción de sal para las personas con hipertensión arterial es un tema controvertido, no obstante hay varios estudios clínicos y epidemiológicos que respaldan las ventajas de un consumo de sodio moderado. En personas normotensas, los riñones excretan el exceso de sal, pero se ha detectado que la presión arterial de aproximadamente un 50% de los pacientes con hipertensión esencial varía con el consumo de sal, lo cual sugiere una anomalía de natriuresis. La sensibilidad a los niveles de sodio es más habitual en pacientes hipertensos de edad avanzada y de raza negra. Dado que las dietas hiposódicas tienden a incrementar la efectividad de los medicamentos antihipertensores en general, la recomendación actual se basa en limitar el consumo de sal a 0,6 el líquido es un exudado; de lo contrario, es más probable que se trate de un trasudado. Si se sospecha una tuberculosis, también resulta útil medir el nivel de adenosina desaminasa en el líquido pericárdico. Algunos estudios han demostrado que un nivel elevado es muy indicativo y específico de tuberculosis. Si el taponamiento cardíaco se reproduce tras la pericardiocentesis, debe repetirse el procedimiento. En algunos casos, se requiere una intervención quirúrgica definitiva (extirpación de una parte o de todo el pericardio) para prevenir que el derrame se vuelva a producir. Volver al principio PERICARDITIS CONSTRICTIVA La otra mayor complicación posible de enfermedades pericárdicas es la pericarditis constrictiva. Esta condición es poco frecuente pero es importante su conocimiento porque puede enmascarar otras patologías más habituales. Por otra parte, es una afección que puede provocar síntomas importantes aunque si se reconoce se puede corregir completamente. Etiología y patogenia A principios del siglo XX, la tuberculosis era la causa principal de pericarditis constrictiva, pero hoy en día es mucho menos frecuente en los países industrializados. En la actualidad, la causa más habitual es «idiopática» (es decir, de meses a años después de una presunta pericarditis aguda vírica o idiopática). Sin embargo, cualquier etiología de pericarditis puede provocar esta complicación (v. la tabla 14-1 ). Anatomía patológica Tras un episodio de pericarditis aguda, cualquier derrame pericárdico que se ha acumulado suele experimentar la reabsorción gradual. No obstante, en pacientes que más adelante desarrollan pericarditis constrictiva, el líquido sufre una organización con la subsiguiente fusión de las capas pericárdicas, y a continuación la formación de la cicatriz fibrosa. En algunos pacientes, tiene lugar la calcificación de las capas adheridas, lo cual favorece la rigidez del pericardio. Fisiopatología Las anomalías fisiopatológicas de la pericarditis constrictiva se producen durante la diástole; la contracción sistólica de los ventrículos suele ser normal. En esta patología, el pericardio rígido y cicatrizado rodea el corazón e impide el llenado normal de las cavidades cardíacas. Por ejemplo, cuando la sangre circula de la aurícula derecha al ventrículo derecho en la diástole, el VD se expande y rápidamente alcanza el límite impuesto por el pericardio constrictivo. En ese momento, el llenado se detiene de repente y cesa el retorno venoso a las cavidades derechas del corazón. De este modo, aumenta la presión venosa y aparecen signos de insuficiencia cardíaca en estas cavidades. Por otra parte, el deterioro del llenado del ventrículo izquierdo provoca una reducción del volumen sistólico y del gasto cardíaco, lo cual conlleva un descenso de la presión arterial. Características clínicas Los signos y síntomas de la pericarditis constrictiva suelen manifestarse durante meses o años. Son consecuencia de: 1) una reducción del gasto cardíaco (fatiga, hipotensión, taquicardia refleja), y 2) una elevación de las presiones venosas sistémicas (ingurgitación yugular, hepatomegalia con ascitis y edema periférico). Dado que normalmente los signos más destacados son el desarrollo insidioso de hepatomegalia y ascitis, se puede pensar erróneamente que los pacientes presentan cirrosis hepática o un tumor intraabdominal. Sin embargo, la exploración minuciosa de las venas yugulares puede indicar el diagnóstico correcto de pericarditis constrictiva. En la exploración cardíaca, un «chasquido» protodiastólico puede seguir al segundo tono cardíaco (T2 ; v. cap. 2 ) en pacientes con constricción por calcificación intensa. Representa el cese súbito del llenado diastólico ventricular impuesto por la rigidez del saco pericárdico. A diferencia del taponamiento cardíaco, la constricción pericárdica se traduce en un pulso paradójico con mucha menos frecuencia. Cabe recordar que en el taponamiento, este signo indica un aumento inspiratorio del llenado VD, a expensas del llenado VI. Sin embargo,

en la pericarditis constrictiva, la presión intratorácica negativa generada por la inspiración no se transmite fácilmente a través de la rigidez de la capa externa pericárdica a las cavidades cardíacas derechas; por lo tanto, el aumento inspiratorio del llenado VD es más limitado. En su lugar, cuando un paciente con constricción pericárdica intensa inspira, la presión intratorácica negativa dirige la sangre hacia el tórax, donde las cavidades cardíacas derechas con constricción no pueden acogerla. Como resultado, el aumento del retorno venoso se acumula en las venas sistémicas intratorácicas lo cual provoca la distensión de las venas yugulares durante la inspiración (signo de Kussmaul). Esta es la fisiología opuesta a la normal, en la que la inspiración provoca un descenso de la presión venosa yugular, cuando el retorno venoso se dirige al corazón. Por consiguiente, los signos típicos de la patología pericárdica se resumen de la siguiente manera:

Pericarditis constrictiva Taponamiento cardíaco Pulso paradójico

Signo de Kussmaul

+

+++

+++

−

Estudios diagnósticos En la radiografía de tórax de la pericarditis constrictiva se observa una silueta cardíaca normal o levemente agrandada. La calcificación del pericardio puede detectarse en algunos pacientes con constricción crónica intensa. Generalmente, en el ECG solamente se observan anomalías de la onda T y del segmento ST no específicas, aunque son frecuentes las arritmias auriculares. Los indicios ecocardiográficos de constricción son sutiles. Si se consigue una buena imagen, el pericardio es grueso; las cavidades ventriculares son pequeñas y se contraen vigorosamente, y el llenado ventricular diastólico finaliza con gran rapidez en la protodiástole, cuando las cavidades alcanzan el límite impuesto por la rigidez de la capa externa circundante. La tomografía computarizada o la resonancia magnética son superiores a la ecocardiografía en cuanto a la valoración de la anatomía y el grosor del pericardio. El grosor pericárdico normal ( VD

Elevación de la presión sistólica de la AP

Poco frecuente

Frecuente

Efecto de la inspiración en las presiones sistólicas

Discrepancia: VI, VD

Concordancia: VI↓, VD↓

Normal

Anormal (p. ej., amiloide)

Cateterismo cardíaco

Biopsia endomiocárdica

TC, Tomografía computarizada; VI, ventrículo izquierdo; RMN, resonancia magnética nuclear; AP, arteria pulmonar; VI, ventrículo izquierdo.

Los resultados hemodinámicos y clínicos de la pericarditis constrictiva suelen ser parecidos a los de la miocardiopatía restrictiva (v. cap. 10 ), otra patología poco frecuente. La distinción entre estos dos síndromes es importante porque la constricción pericárdica es corregible, en cambio existen pocos tratamientos eficaces para la mayoría de casos de miocardiopatía restrictiva ( tabla 14-6 ). En ocasiones, para poder realizar la distinción es necesaria una biopsia endomiocárdica (los resultados de la biopsia son normales en la constricción pero normalmente, anómalos en la miocardiopatía restrictiva; v. cap. 10 ). Tratamiento El único tratamiento eficaz para la pericarditis constrictiva severa consiste en la extirpación quirúrgica del pericardio. Es posible que los signos y síntomas de la constricción no se resuelvan inmediatamente debido a la rigidez de las paredes externas subyacentes del corazón, pero al final en la mayoría de los pacientes que se someten a este procedimiento es previsible una mejoría sintomática. Volver al principio RESUMEN La pericarditis aguda suele tener un origen idiopático o viral y normalmente es una patología que remite espontáneamente. Las formas más graves de pericarditis provienen de las enfermedades que aparecen en la tabla 14-1 . Los signos habituales de la pericarditis aguda son: a) dolor torácico pleurítico; b) fiebre; c) roce pericárdico por fricción, y d) elevación difusa del segmento ST en el ECG, y a menudo cursa con depresión del segmento PR. Las complicaciones de la pericarditis comprenden el taponamiento cardíaco (acumulación del líquido pericárdico con presión elevada, que comprime las cavidades cardíacas) y la pericarditis constrictiva (llenado limitado del corazón debido a la rigidez del pericardio circundante). Volver al principio

Agradecimientos Los colaboradores de las ediciones anteriores de este capítulo fueron Angela Fowler, MD; Kathy Glatter, MD; Thomas G. Roberts, MD; Alan Braverman, MD; and Leonard S. Lilly, MD. Volver al principio Bibliografía BERTOG SC, THAMBIDORAI SK, PARAKH K, et al. Constrictive pericarditis: etiology and cause-specific survival after pericardiectomy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1445-1452. GAYA AM, ASHFORD RF. Cardiac complications of radiation therapy. Clin Oncol 2005;17(3):153-159. IMAZIO M, BOBBIO M, CECCHI E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: Results of the COlchicine for acute Pericarditis (COPE) Trial. Circulation 2005;112: 2012-2016. LANGE RA, HILLIS LD. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med 2004;351:2195. LITTLE WC, FREEMAN GL. Pericardial disease. Circulation 2006;113:1622-1632. MAISCH B, SEFEROVIC PM, RISTIC AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:587. Permayer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to aetiologic diagnosis. Heart 2004; 90: 252-254. SHABETAI R. The Pericardium. Boston: Kluwer Academic, 2003. SPODICK DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-690. TROUGHTON R, ASHER CR, KLEIN AL. Pericarditis. Lancet 2004;363:717-727.

Capítulo 15 Enfermedades del sistema vascular periférico Arash Mostaghimi Mark A. Creager La enfermedad vascular periférica es un término que engloba un grupo de diversas patologías que afectan a arterias, venas y sistema linfático. Aunque esta terminología distingue entre vasos del sistema coronario «central» y del sistema «periférico», el sistema vascular en su conjunto comprende un sistema de órganos multifuncional, integrado y dinámico que generalmente no se corresponde con esta división semántica. Los vasos sanguíneos llevan a cabo muchas funciones relevantes. En primer lugar, regulan la distribución diferencial de sangre y distribuyen nutrientes y oxígeno a los tejidos. En segundo lugar, sintetizan y segregan de forma activa sustancias vasoactivas que regulan el tono vascular y sustancias antitrombóticas que mantienen la fluidez de la sangre y la permeabilidad de los vasos (v. capítulos 6 y 7 ). En tercer lugar, los vasos desempeñan un papel fundamental en el transporte y distribución de las células inmunitarias a los tejidos traumatizados o infectados. La enfermedad vascular periférica interfiere en estas funciones elementales. Las vasculopatías periféricas son consecuencia de una serie de procesos que pueden agruparse en tres categorías: 1) modificaciones estructurales en las paredes de los vasos debido a trastornos degenerativos, infección o inflamación que derivan en dilatación, aneurisma, disección o ruptura; 2) estrechamiento de la luz vascular provocado por ateroesclerosis, trombosis o inflamación, y 3) espasmo del músculo liso vascular. Estas afecciones pueden tener lugar de forma aislada o combinada. ENFERMEDADES DE LA AORTA La aorta es el vaso conductor de mayor tamaño del sistema vascular. En los adultos su diámetro es aproximadamente de 3 cm y se origina en la base del corazón. La aorta ascendente, mide de 5 a 6 cm de longitud, llega al cayado aórtico, de donde ascienden tres ramificaciones principales: el tronco braquiocefálico (que se bifurca en las arterias carótida primitiva derecha y subclavia derecha), la arteria carótida primitiva izquierda y la arteria subclavia izquierda. El diámetro de la aorta descendente se estrecha a partir del cayado hasta aproximadamente 2 ó 2,5 cm en adultos sanos. Cuando la aorta penetra en el diafragma se convierte en la aorta abdominal, cuyas arterias llegan hasta las vísceras abdominales antes de bifurcarse en las arterias iliacas comunes derecha e izquierda que irrigan los órganos pélvicos y las extremidades inferiores. La aorta, al igual que otras arterias, está formada por tres capas ( fig. 15-1 ). En la superficie luminal, la íntima está formada por células endoteliales que recubren la lámina elástica interna. La capa endotelial es una superficie de contacto funcional entre el sistema vascular y las células sanguíneas circulantes y el plasma. La media está formada por células musculares lisas y una matriz extracelular que contiene colágeno y fibras elásticas. El colágeno proporciona una fuerza tensa que permite que los vasos puedan soportar cargas de presión elevada. La elastina puede extenderse hasta el 250% de su longitud inicial y confiere la cualidad de distensibilidad a los vasos, que permite la retracción cuando bajan las presiones. La adventicia está formada principalmente por fibras de colágeno, nervios perivasculares y vasos vasculares, una rica red vascular que suministra sangre oxigenada a la aorta. La aorta puede verse dañada por un traumatismo mecánico debido a que se encuentra expuesta constantemente a una presión pulsátil y a una fuerza de cizallamiento elevadas. El predominio de elastina en la media (2:1 respecto al colágeno) permite la dilatación de la aorta durante la sístole y su retracción durante la diástole. La retracción de la aorta contra la válvula aórtica cerrada contribuye a la propagación distal del flujo sanguíneo durante la fase de relajación del ventrículo izquierdo. Con el paso de los años, el componente elástico de la aorta y sus ramificaciones se degenera y, debido al aumento de la concentración de colágeno, las arterias se vuelven rígidas. Por lo tanto, la presión arterial sistólica tiende a aumentar con la edad como consecuencia de la reducción de la disipación de energía en la aorta durante la contracción ventricular izquierda. Las enfermedades de la aorta se suelen presentar como uno de estos tres trastornos clínicos: aneurisma, disección u obstrucción. Aneurismas aórticos Un aneurisma es una dilatación anómala localizada de una arteria. En la aorta, los aneurismas se distinguen de la ectasia difusa, en que ésta última es generalizada con un ligero aumento del diámetro aórtico. La ectasia se desarrolla en pacientes de edad avanzada como fragmentación de fibras elásticas, disminución del número de células de músculo liso y un substrato compuesto de mucopolisacárido ácido que se acumula en el interior de la pared de los vasos.

Figura 15-1. Clasificación de los aneurismas aórticos. A) La pared arterial en condiciones normales consta de tres capas: la íntima, media y adventicia. B) Los aneurismas verdaderos suponen una dilatación localizada de las tres capas de la pared arterial. Los aneurismas fusiformes afectan a toda la circunferencia de la aorta, en cambio los aneurismas saculares son una protuberancia localizada de una sola parte de la circunferencia. C) Un falso aneurisma (o seudoaneurisma) es realmente un orificio en las capas íntima y media, con un hematoma contenido en una capa fina de la adventicia o un coágulo perivascular. Herramientas de imágenes El término aneurisma se aplica cuando el diámetro de una zona de la aorta ha aumentado por lo menos un 50% respecto a su tamaño habitual. Un verdadero aneurisma supone una dilatación de las tres capas de la aorta, lo que crea una gran protuberancia en la pared del vaso. Los aneurismas verdaderos se caracterizan por ser fusiformes o saculares, dependiendo de la amplitud de la circunferencia del vaso dentro del aneurisma (v. fig. 15-1 ). El aneurisma fusiforme, que es el tipo más frecuente, se caracteriza por una dilatación

simétrica de toda la circunferencia de un segmento de la aorta. El aneurisma sacular es una protuberancia localizada que afecta únicamente a una parte de la circunferencia. Por el contrario, un seudoaneurisma o falso aneurisma, es una ruptura de la pared del vaso que evoluciona cuando la sangre se filtra por la luz del vaso a través de un orificio en las capas íntima y media y se acumula en la capa de adventicia o en un trombo organizado perivascular (v. fig. 15-1 ). Los seudoaneurismas aparecen en zonas del vaso dañadas debido a una infección o un traumatismo, como por ejemplo una punción en el vaso durante una intervención quirúrgica o un cateterismo percutáneo. Son muy inestables y suelen romperse. Los aneurismas suelen localizarse en la aorta abdominal (son los más frecuentes), la aorta torácica o en ambas. También pueden aparecer en las arterias periféricas y cerebrales. Etiología y patogenia del aneurisma aórtico verdadero La etiología de la formación del aneurisma aórtico es multifactorial y varía en función de la ubicación de la lesión. El aneurisma aórtico torácico ascendente normalmente se caracteriza por una necrosis quística de la media, un trastorno degenerativo y de fragmentación de las fibras elásticas con acumulación de colágeno y sustancia mucoide en el interior de la capa media. Este trastorno se asocia al envejecimiento y a la hipertensión y tiene lugar en determinadas enfermedades hereditarias del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos. Los aneurismas de la aorta torácica descendente y la aorta abdominal se asocian a la ateroesclerosis y entre sus factores de riesgo, se incluyen el tabaco, la hipertensión, la dislipidemia, el sexo masculino y la edad avanzada. Sin embargo, no es probable que la ateroesclerosis por sí sola sea la causa del desarrollo de un aneurisma. No obstante, existe una serie de factores relevantes que derivan de la predisposición genética (según una base poligenética), la inflamación de los vasos locales y un desequilibrio entre síntesis y degradación de las proteínas de la matriz extracelular como son el colágeno y la elastina. Por ejemplo, en el interior del aneurisma aórtico se han encontrado grandes cantidades de metaloproteinasas de la matriz (v. capítulo 5 ), capaces de degradar los componentes de la matriz extracelular. La formación de un aneurisma también está asociada a los marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva (PCR) y las citocinas como la interleucina 6 (IL-6). Se ha demostrado que tanto los niveles de PCR como de IL-6 están relacionados con el tamaño de los aneurismas y que al realizar un análisis histológico normalmente se encuentran células inflamatorias como los linfocitos B y T y los macrófagos. Entre otras causas menos frecuentes de aneurisma aórtico ( tabla 15-1 ) se encuentran la debilidad de la media ante las infecciones de la pared del vaso por parte de las especies del género Salmonella, estafilococos, estreptococos, tuberculosis, sífilis u hongos. Las enfermedades inflamatorias como la arteritis de Takayasu o la arteritis de células gigantes (ambas descritas más adelante de este capítulo) pueden del mismo modo debilitar el vaso y provocar la formación de un aneurisma.

1. Necrosis quística de la media

2. Aterosclerosis

3. Infecciones de la pared arterial

4. Vasculitis

Presentación clínica y diagnóstico La mayoría de los aneurismas son asintomáticos, aunque algunos pacientes, sobre todo aquellos con aneurisma aórtico abdominal, pueden detectar la presencia de una masa pulsátil. Otros presentan síntomas relacionados con la compresión de las estructuras adyacentes debido al crecimiento del aneurisma. Los aneurismas aórticos torácicos pueden comprimir la tráquea o los bronquios principales y provocar tos, disnea o neumonía. La compresión del esófago puede traducirse en disfagia y la afectación del nervio laríngeo recurrente puede dar lugar a disfonía. El aneurisma de la aorta ascendente puede dilatar el anillo aórtico, lo cual provoca insuficiencia valvular aórtica y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Los aneurismas aórticos abdominales pueden causar dorsalgia, dolor abdominal y síntomas gastrointestinales inespecíficos.

El aneurisma aórtico se puede diagnosticar en un principio cuando se observa dilatación del vaso en las radiografías torácicas o abdominales, especialmente si la pared está calcificada. Los aneurismas de la aorta abdominal o de las grandes arterias periféricas también se pueden descubrir mediante una palpación exhaustiva durante la exploración física. El diagnóstico se confirma mediante ecocardiografía, tomografía computarizada con realce de contraste TC o angiografía por resonancia magnética (fig.15-2).

Figura 15-2. Aneurisma aórtico abdominal. Angiografía mediante tomografía computarizada (ATC) de un aneurisma aórtico abdominal, indicado con la flecha. (Cortesía del Dr. Frank Rybicki, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusent). Herramientas de imágenes La consecuencia más devastadora de un aneurisma aórtico es la ruptura, que puede ser fatal. Un aneurisma puede fugar lentamente o romperse de repente, lo cual provoca una pérdida profusa de sangre e hipotensión. Los aneurismas aórticos torácicos pueden romperse en el espacio pleural, el mediastino o los bronquios. La ruptura de los aneurismas aórticos abdominales puede darse en el espacio

retroperitoneal o la cavidad abdominal, o filtrarse en el intestino y causar una hemorragia gastrointestinal masiva. Los estudios de la historia natural han demostrado que el riesgo de rotura está relacionado con el tamaño del aneurisma, tal y como predecía la fórmula de LaPlace (la tensión parietal es proporcional al producto de la presión y el radio). Los índices medios de la expansión de los aneurismas torácicos y abdominales son 0,1 y 0,4 cm/año, respectivamente. La ruptura de aneurismas torácicos tiene una tasa anual del 2% para aneurismas con un diámetro 6 cm. Los aneurismas abdominales 6 cm es considerablemente más alto. Tratamiento El tratamiento de un aneurisma aórtico depende de su tamaño y del estado general del paciente. Tras la identificación de un aneurisma, se debe hacer un seguimiento de sus dimensiones mediante diagnóstico por imagen cada 6-12 meses. En general, el tratamiento quirúrgico se debe tener en cuenta en aquellos casos en los que el tamaño del aneurisma aórtico ascendente sea >5,5-6,0 cm. Se debe considerar la reparación quirúrgica en los aneurismas aórticos ascendentes de los pacientes con síndrome de Marfan (con mayor riesgo de complicaciones) si el diámetro es >5 cm. Normalmente se recomienda la reparación quirúrgica en aneurismas aórticos torácicos descendentes con un tamaño entre 6,5 y 7,0 cm, en aneurismas aórticos abdominales de 5,5 cm o superiores y en aneurismas pequeños cuyo tamaño aumenta un promedio >1,0 cm/año. La mortalidad asociada a la reparación quirúrgica electiva de los aneurismas aórticos torácicos es del 3 al 5%. Los pacientes se mantienen en derivación cardiopulmonar mientras se reseca el aneurisma y se remplaza por un injerto protésico Dracon. En pacientes con aneurismas que afectan a diversos segmentos aórticos, la reparación se debe realizar en varias fases para poder corregir un segmento en cada ocasión. Algunos pacientes pueden ser candidatos a una reparación mínimamente invasiva, en la que, de forma transluminal y a través del aneurisma, se coloca una endoprótesis cubierta. La reparación quirúrgica de los aneurismas aórticos abdominales supone la colocación de un injerto protésico. La mortalidad quirúrgica de este procedimiento en un centro a gran escala es del 1%-2%. La reparación endovascular percutánea de aneurismas aórticos abdominales infrarrenales con endoprótesis cubiertas puede realizarse en pacientes seleccionados con menor índice de morbididad aguda y los resultados parecen ser similares a los de la reparación quirúrgica. Sin embargo, todavía deben definirse los resultados a largo plazo. Disección aórtica La disección aórtica es un trastorno potencialmente mortal en el que un canal lleno de sangre divide las capas de la media de la aorta, separando (o «disecando») la íntima de la adventicia en diversos tramos del vaso. Etiología, patogenia y clasificación Se considera que la disección aórtica se origina a partir de un desgarro de la capa íntima de la pared del vaso que permite a la sangre, desde la luz y debido a la fuerza de la presión de la circulación sistémica, entrar en la capa media y extenderse por toda la capa muscular. Se postula otro origen de la disección aórtica relacionado con la rotura de los vasos vasculares con hemorragia en la media, lo cual origina un hematoma en la pared arterial que posteriormente atraviesa la íntima y llega a la luz vascular. Cualquier trastorno que interfiera en la integridad normal de los componentes elásticos o musculares de la capa media puede ser un factor predisponente para la disección aórtica. El origen de esta degeneración puede ser la hipertensión crónica, el envejecimiento o la degeneración quística de la media (que, como se ha descrito anteriormente, es una característica de determinados trastornos congénitos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan y el síndrome Ehlers-Danlos). Por otra parte, una lesión traumática de la aorta (p.ej. una contusión torácica o cualquier lesión accidental en el vaso durante un cateterismo intrauricular o cirugía cardiaca), también puede iniciar la disección. La disección aórtica es más frecuente en personas con edades comprendidas entre los sesenta y setenta años y con mayor frecuencia en los varones. Más de dos tercios de los pacientes presentan antecedentes de hipertensión. La disección afecta generalmente a la aorta torácica ascendente (65%) y a la aorta torácica descendente (20%), mientras que el cayado aórtico (10%) y los segmentos aórticos abdominales (5%) se ven afectados en menor proporción.

Figura 15-3. Disección aórtica. El tipo A afecta a la aorta ascendente, mientras que el tipo B no. (Reimpreso con autorización de Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbin's Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1989). Herramientas de imágenes Las disecciones se clasifican comúnmente en dos categorías (Standford tipo A y tipo B), en función de la ubicación y el alcance ( fig. 153 ). En una disección de tipo A (proximal), se ve afectada la aorta ascendente, independientemente de la zona en la que se produzca el desgarro inicial. La disección tipo B (distal) no afecta ni a la aorta ascendente ni al cayado, y por consiguiente se limita a la aorta torácica descendente y a la abdominal. Esta distinción es relevante debido a que las estrategias de tratamiento y el pronóstico se determinan según la ubicación. La afectación de la aorta proximal tiende a ser más devastadora debido a su capacidad de propagación a los vasos coronarios y del cayado, a las estructuras de soporte de la válvula aórtica o al espacio pericárdico. Aproximadamente, dos tercios de las disecciones son del tipo A y un tercio, del tipo B. Las disecciones también se pueden clasificar en agudas y crónicas. Las primeras son las que presentan síntomas de una duración inferior a las dos semanas. Presentación clínica y diagnóstico El síntoma más frecuente de la disección aórtica es un dolor agudo y repentino con una sensación de «rotura» o «desgarro» en la zona anterior del tórax (típico de disecciones del tipo A) o entre los omóplatos (típico de disecciones B). El dolor se irradia a medida que la

disección se extiende a lo largo de la aorta y puede alcanzar cualquier zona del tórax y del abdomen. La disección indolora es posible pero poco frecuente (6,4% de los casos). Otros síntomas relacionados con las complicaciones extremadamente graves que se pueden presentar en el momento de la presentación o a partir de ese momento ( tabla 15-2 ) son los siguientes: 1) ruptura de la adventicia en cualquier zona de la aorta (a menudo en el espacio pleural izquierdo o el pericardio); 2) oclusión de las ramificaciones principales de la aorta debido a la extensión del hematoma en el interior de la pared vascular, lo cual comprime la luz y puede provocar un infarto de miocardio (afectación de la arteria coronaria), un accidente cerebrovascular (afectación de la arteria carótida), isquemia visceral, insuficiencia renal o, en caso extremo, pérdida del pulso en alguna extremidad, y 3) extensión a la raíz aórtica, con interrupción del aparato de soporte de la válvula aórtica, causando insuficiencia aórtica.

Ruptura

Taponamiento del pericardio

Hemomediastino

Hemotórax (normalmente del lado izquierdo)

Oclusión de los vasos de la rama aórtica

Carótida (accidente cerebrovascular)

Coronaria (infarto de miocardio)

Visceral (infarto del órgano)

Renal (insuficiencia renal aguda)

Ilíaca, braquiocefálica, subclavia (isquemia del miembro)

Distorsión del anillo aórtico

Insuficiencia valvular aórtica

Pueden manifestarse varios signos relevantes. Con frecuencia se detecta hipertensión, ya sea como causa subyacente de la disección, como resultado de la respuesta del sistema nervioso simpático al dolor agudo o debido a una reducción del flujo vascular renal con activación del sistema renina-angiotensina. Si la disección ha ocluido una de las arterias subclavias, se detecta una diferencia entre la presión arterial sistólica de las extremidades superiores. La deficiencia neurológica puede ser concomitante a la disección en los vasos carotídeos. Si una disección de tipo A provoca una insuficiencia aórtica, se puede detectar un soplo protodiastólico en la auscultación. La filtración de una disección de tipo A en el saco pericárdico puede dar lugar a signos de taponamiento cardiaco (v. capítulo 14 ). El diagnóstico de la disección aórtica no se debe retrasar ya que pueden surgir complicaciones catastróficas o, incluso, la muerte. Las técnicas para confirmar el diagnóstico por imagen más eficaces en la detección de la disección son la tomografía computarizada (TC) con realce de contraste, la ecocardiografía transesofágica (ETE), la imagen por resonancia magnética y la angiografía de contraste.

Cada una de estas técnicas presenta ventajas e inconvenientes específicos, y la decisión de cuál de ellas se ha de utilizar ha de tomarla el personal facultativo con conocimientos y experiencia del centro hospitalario. En situaciones de urgencia, la TC o la ETE se pueden realizar rápidamente y ofrecen una sensibilidad y especificidad excelente para el diagnóstico. Tratamiento El objetivo del tratamiento urgente es impedir la progresión del canal de disección. La sospecha de disección aórtica aguda justifica el tratamiento médico inmediato para reducir la presión arterial sistólica (con el objetivo de conseguir una presión sistólica entre 100 y 120 mm Hg) y para disminuir la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo, de este modo se minimiza la fuerza de cizallamiento de la pared aórtica. Entre los fármacos más útiles se encuentran los β-bloqueantes (para reducir la fuerza de contracción y la frecuencia cardíaca y disminuir al mismo tiempo la presión arterial) y los vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio (para reducir rápidamente la presión arterial). En las disecciones proximales (tipo A), se ha demostrado que una rápida corrección quirúrgica ofrece mejores resultados que si únicamente se realiza el tratamiento médico. La cirugía supone la reparación del desgarro de la intima, la sutura de los laterales del canal falso y, en caso necesario, la inserción de un injerto aórtico sintético. Por el contrario, los pacientes con disecciones de tipo B sin complicación reciben inicialmente sólo tratamiento con medicación agresiva, debido a que una intervención quirúrgica rápida no conlleva una mejoría en los resultados de estos pacientes. Sin embargo, la cirugía está indicada si existen indicios clínicos de extensión de la disección, deterioro de las ramificaciones principales de la aorta, rotura inminente o dolor constante. La reparación basada en el catéter percutáneo con endoprótesis cubierta endovascular se ha utilizado con éxito en determinados pacientes estables con disección de tipo B. El injerto sella la zona de entrada de la disección, lo cual provoca una trombosis de la luz falsa. Volver al principio ARTERIOPATÍAS OCLUSIVAS La oclusión arterial puede ser consecuencia de ateroesclerosis, tromboembolia o vasculitis (inflamación de la pared vascular). La presentación clínica de estas anomalías se debe a la disminución de perfusión de los órganos o miembro afectados. Arteriopatía periférica Etiología y patogenia La formación de placas ateroescleróticas en las arterias de gran tamaño o de tamaño medio puede dar como resultado en una enfermedad arterial oclusiva crónica, con estenosis progresiva y obstrucción del flujo sanguíneo. Esta anomalía se conoce generalmente como enfermedad arterial periférica (EAP) y, aunque puede afectar a muchos lechos vasculares, normalmente hace referencia a la enfermedad ateroesclerótica de las arterias de la pelvis o las extremidades inferiores. Sus síntomas pueden abarcar desde la isquemia distal hasta la estenosis. Es una vasculopatía muy frecuente, que afecta aproximadamente al 4% de la población mayor de 40 años, de la cual, entre un 15 y un 20% supera los 70 años. La patología de la EAP es idéntica a la de la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica (EAC), y los principales factores de riesgo coronario (tabaquismo, diabetes, dislipidemia e hipertensión) también están asociados a la EAP. Aproximadamente el 40% de los pacientes con EAP realmente sufren una EAC. Como consecuencia de la naturaleza sistémica de la ateroesclerosis, el riesgo que tienen los pacientes con EAP de muerte cardiovascular es entre dos y cinco veces superior al de los pacientes que no presentan este trastorno. La fisiopatología de la EAP también es similar a la de la EAC. Cuando se produce un desequilibrio entre el aporte y la necesidad de oxígeno, se origina una isquemia de la zona afectada; el ejercicio aumenta la necesidad de flujo sanguíneo en el músculo esquelético de las extremidades y la arteria estenosada u obstruida no puede proporcionar un aporte adecuado. El reposo mejora los síntomas, ya que se recupera el equilibrio entre el aporte y la necesidad de oxígeno. Como se explica en el capítulo 6, el nivel de reducción del flujo sanguíneo está estrechamente relacionado con el grado de estrechamiento del vaso, la longitud de la estenosis y la viscosidad sanguínea. La ecuación de Pouseille describe esta relación:

En la que Q = flujo, ΔP = disminución de presión en la estenosis, r = radio del vaso, η = viscosidad sanguínea y L = longitud de la estenosis. Por lo tanto, el grado de estrechamiento del vaso debido a la estenosis (p. ej., la modificación de r), es el factor con mayor impacto en el flujo. Por ejemplo, si el radio se reduce a la mitad, el flujo se reducirá a una decimosexta parte de su valor inicial. La ecuación también indica que, para estenosis de la misma longitud y radio, los mayores porcentajes de flujo se corresponden con mayores

descensos de presión a través de la estenosis. Es decir, cuando la velocidad del flujo aumenta a través del vaso estenótico, la turbulencia sanguínea da lugar a una pérdida de la energía cinética. El resultado es una reducción de la presión de perfusión distal a la estenosis. Durante la práctica de ejercicio, los productos del metabolismo del músculo esquelético (p. ej., adenosina) actúan localmente dilatando las arteriolas. La reducción resultante de la resistencia vascular sirve para incrementar el flujo sanguíneo al músculo activo (recuerde que, flujo = presión ÷ resistencia). A su vez, el aumento de flujo estimula el endotelio arterial sano que libera sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico, y de este modo aumentan los radios de los vasos conductores aferentes. Sin embargo, en la EAP las arterias obstruidas no pueden responder a los estímulos vasodilatadores por lo que se limita el aumento de flujo. Por otra parte, el endotelio arteriosclerótico disfuncional no secreta las cantidades habituales de sustancias vasodilatadoras (v. el capítulo 6 ). Por consiguiente, las propiedades físicas de una estenosis y la reducción de actividad vasodilatadora que provoca un endotelio dañado impiden que el flujo sanguíneo adecuado alcance los tejidos distales y favorecen la isquemia. Sólo con los cambios hemodinámicos no se pueden explicar las reducciones drásticas de la capacidad de hacer ejercicio que experimentan los pacientes con EAP, en los que también se observan modificaciones de la estructura y función muscular. Una de estas modificaciones consiste en la enervación y disminución de las fibras musculares, que se considera que tiene lugar como una adaptación a la isquemia intermitente. La perdida de estas fibras puede justificar la reducción de la fuerza muscular y la atrofia que padecen los pacientes con EAP. Incluso pueden aparecer anomalías del metabolismo oxidativo mitocondrial en las fibras musculares viables de las extremidades afectadas. En resumen, las lesiones ateroescleróticas provocan estenosis de los vasos conductores periféricos y limitan el flujo sanguíneo de la extremidad afectada. Se produce una insuficiencia de los mecanismos que normalmente compensan el aumento de necesidades, como son los sistemas endógenos que liberan vasodilatadores durante la práctica de ejercicio y la incorporación de microvasos, ante una disfunción endotelial y un descenso de la velocidad del flujo. Por lo tanto, en situaciones que compartan un incremento de la demanda de oxígeno no se cumple el aporte adecuado y se produce una isquemia de las extremidades. Las adaptaciones a la isquemia incluyen modificaciones del metabolismo de la fibra muscular y descenso de fibras musculares. La combinación de estas modificaciones físicas y bioquímicas provoca un debilitamiento de las extremidades inferiores que sufren molestias isquémicas durante el ejercicio. La ateroesclerosis periférica severa puede reducir el flujo sanguíneo de las extremidades hasta el punto de no poder satisfacer las necesidades metabólicas en reposo. Esto causa la isquemia crítica de la extremidad, que puede evolucionar en necrosis tisular y gangrena, y amenazar la viabilidad de la extremidad. Presentación clínica y diagnóstico La EAP puede afectar a la aorta o las arterias ilíaca, femoral, poplítea y tibioperoneal ( fig. 15-4 ). Por lo tanto, los pacientes con EAP pueden sufrir molestias en las nalgas, muslos o gemelos, que se desencadenan al caminar y se alivian en reposo. Este síntoma clásico de fatiga y dolor de esfuerzo en la extremidad se conoce como claudicación. Con EAP severa, los pacientes pueden experimentar dolor en reposo, que normalmente afecta a los pies o a los dedos de los pies. La reducción del flujo sanguíneo de manera crónica predispone en este caso a la ulceración, infección y necrosis cutánea de la extremidad ( fig. 15-5 ). El tabaquismo o la diabetes elevan el riesgo de sufrir estas complicaciones. La ubicación de la claudicación corresponde a la arteria afectada, con mayor frecuencia las arterias femoral y poplítea ( tabla 15-3 ). Las arterias de las extremidades superiores se ven afectadas con menor frecuencia, pero la afectación de la arteria subclavia o braquiocefálica puede provocar claudicación del brazo. Habitualmente, la exploración física revela la pérdida de pulso distal al segmento estenótico. Se pueden oír soplos (sibilancias que se auscultan sobre una zona de flujo sanguíneo turbulento) en el abdomen (debido a una estenosis en las arterias mesentérica o renal) o sobre una estenosis de las arterias ilíaca, femoral o subclavia. En pacientes con isquemia severa crónica, la falta de perfusión sanguínea conlleva atrofia muscular, palidez, decoloración cianótica, pérdida de vello y ocasionalmente gangrena y necrosis del pie y los dedos. Las úlceras isquémicas causadas por EAP suelen originarse como pequeñas heridas traumáticas en zonas sometidas a presión o en zonas propensas a injurias, como las puntas de los dedos del pie o el maléolo lateral (v. la fig. 15-5A ). Estas úlceras, a menudo dolorosas, no se cicatrizan debido a un aporte sanguíneo inadecuado. Los pacientes diabéticos con neuropatías sensitivas periféricas son particularmente propensos a las úlceras en zonas con traumatismos o rozaduras de calzado inapropiado. Las úlceras isquémicas se diferencian de las úlceras causadas por insuficiencia venosa en que estas últimas se desarrollan en la zona más proximal o medial de la pierna. Las úlceras venosas también están asociadas a pigmentación marrón rojiza y venas varicosas (v. la fig. 15-5B ).

Figura 15-4. Angiografía en la que se detecta la enfermedad ateroesclerótica de los vasos iliacos. Obsérvese la estenosis aguda de la arteria ilíaca externa izquierda (flecha). Herramientas de imágenes En la evaluación de la EAP puede resultar de ayuda calcular el cociente entre la presión arterial de los tobillos y la de los brazos (denominada índice tobillo brazo, ITB) utilizando un esfigmomanómetro y un Doppler para detectar el flujo sanguíneo. Un ITB normal es ≥1,0 (es decir, la tensión en el tobillo es igual o ligeramente superior a la de los brazos). Un índice