Facharztprüfung Gynäkologie und Geburtshilfe: 1234 kommentierte Prüfungsfragen [3., aktualisierte und erweiterte ed.] 3132426172, 9783132426177

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Facharztprüfung Gynäkologie und Geburtshilfe 1234 kommentierte Prüfungsfragen Herausgegeben von Christoph Keck, Dominik Denschlag, Clemens Tempfer Unter Mitarbeit von Boris Gabriel, Kirsten Gürster, Peter Kern, Martin Krapp, Sabine Segerer Mit einem Info-Teil von B. Müller V. Lippek

3., aktualisierte und erweiterte Auflage 79 Abbildungen

Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York rlag KG subject to terms and conditions of license.

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1. Auflage 2004 2. Auflage 2012

© 2019 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr. 14 70469 Stuttgart Deutschland www.thieme.de Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Gruppe Umschlagfoto: stokkete/Adobe Stock Cartoons: www.medi-learn.de/cartoons Abbildungen: Übernahmen aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. Stuttgart: Thieme Redaktion: Magdalena Kieser, Berlin Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg, gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode Druck: Westermann Druck Zwickau GmbH, Zwickau

Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die abgebildeten Personen haben in keiner Weise etwas mit der Krankheit zu tun.

DOI 10.1055/b-006-163260 ISBN 978-3-13-242617-7

123456

Auch erhältlich als E-Book: eISBN (PDF) 978-3-13-242618-4 eISBN (epub) 978-3-13-242620-7

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Vorwort Wir freuen uns, Ihnen die nunmehr 3. Auflage der kommentierten Prüfungsfragen „Gynäkologie und Geburtshilfe“ präsentieren zu können. Seit Erscheinen der 2. Auflage vor 8 Jahren hat sich unser Fach rasant weiterentwickelt. Dem tragen wir mit der neuen Auflage Rechnung: Die Fragen aus der letzten Auflage wurden komplett überarbeitet und den neuen Erkenntnissen und Leitlinien angepasst. Darüber hinaus wurden neue Themen aufgenommen. So finden Sie jetzt zahlreiche Fragen und Kommentare zu „Störungen der Geschlechtsidentität“, „Senologie“ und „Pränatalmedizin“. Wir haben gleichzeitig das Team der Autoren um mehrere Mitglieder erweitert, die jeweils mit ihrer spezifischen Expertise zum Gelingen des Werkes beigetragen haben.

Bei allen Neuerungen bleibt unser Anspruch, dem Leser ein Buch zur intensiven Prüfungsvorbereitung an die Hand zu geben. Durch die Fülle der Informationen und die praxisrelevante Darstellung des gesamten Fachgebietes eignet sich das Buch aber auch als ständiger Begleiter in Klinik und Praxis. Der Dank der Autoren gebührt dem Thieme-Verlag und hier vor allem Frau Cornelia Haase und ihrem Team, die es auch diesmal geschafft haben die zahlreichen Änderungen hervorragend umzusetzen und das Buch „in neuem Glanz“ erscheinen zu lassen. Für die Autoren Prof. Dr. C. Keck

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5

Inhaltsverzeichnis Zur Orientierung in diesem Buch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Das Facharztgespräch . . . . . . . . . .

11

Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Lerntipps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Selbsttest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

Adressen der Ärztekammern . . .

22

Sexuelle Differenzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

Gynäkologie 1

Christoph Keck

2

Genitale Fehlbildungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

Christoph Keck

3

Pubertät/Pubertätsentwicklung/Störungen der Pubertätsentwicklung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

Christoph Keck

4

Störungen der Geschlechtsidentität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

Christoph Keck

5

Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

Christoph Keck

6

Störungen der Fruchtbarkeit und ihre Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

Christoph Keck

7

Andrologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch . . . . . . . . . . . .

55

Christoph Keck

8

Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch . . . . . . . . . . .

61

Christoph Keck

9

Reproduktionsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

Christoph Keck

10

Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90

Christoph Keck

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Inhaltsverzeichnis

11

Klimakterium/Hormontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107

1

Sabine Segerer, Christoph Keck

12

Entzündliche Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117

Christoph Keck

13

Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124

Dominik Denschlag

14

Maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132

Dominik Denschlag

15

Urogynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163

Boris Gabriel

16

Senologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

184

Peter Kern

17

Vergewaltigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kirsten Gürster, Dominik

18

191

Denschlag1

Psychosomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192

Kirsten Gürster, Dominik Denschlag1

Geburtshilfe 19

Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . .

198

Clemens Tempfer

20

Vorsorge, Beratung und Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

Clemens Tempfer

21

Ultraschall/Pränatalmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

222

Martin Krapp

22

Maternale Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

237

Clemens Tempfer

23

Entwicklungs- und Nidationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

270

Clemens Tempfer

1

Autor der 2. Auflage

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7

Inhaltsverzeichnis

24

Mehrlingsschwangerschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

278

Clemens Tempfer

25

Drohende Frühgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

280

Clemens Tempfer

26

Normale Entbindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

288

Clemens Tempfer

27

Pathologie der Geburt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

296

Clemens Tempfer

28

Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

314

Clemens Tempfer

29

Postpartale Risiken für das Kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

318

Clemens Tempfer

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Anschriften Herausgeber Prof. Dr. med. Christoph Keck amedes Holding GmbH Haferweg 40 22769 Hamburg Prof. Dr. med. Dominik Denschlag Frauenklinik Hochtaunus Kliniken Zeppelinstr. 20 61352 Bad Homburg Prof. Dr. med. Clemens Tempfer Marienhospital Herne Uniklinikum der Ruhr-Universität Hölkeskampring 40 44625 Herne

Mitarbeiter

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe St. Elisabeth-Hospital Katholisches Klinikum Bochum gGmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum Bleichstr.15 44787 Bochum Prof. Dr. med. Martin Krapp Zentrum für Pränatale Medizin amedes experts Hamburg Mönckebergstr. 10 20095 Hamburg PD Dr. med. Sabine Segerer Zentrum für Pränatale Medizin amedes experts Hamburg Mönckebergstr. 10 20095 Hamburg

Prof. Dr. med. Boris Gabriel St. Josefs-Hospital Wiesbaden GmbH Frauenklinik Beethovenstr. 20 65189 Wiesbaden Dipl.-Psych. Kirsten Gürster Marienhospital Herne Uniklinikum der Ruhr-Universität Hölkeskampring 40 44625 Herne PD Dr. med. Peter Kern Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45147 Essen

Das Repetitorium für alle medizinischen Examina Medi-Learn Vera Lippek Bahnhofstraße 24 35037 Marburg Medi-Learn Dr. Bringfried Müller Bahnhofstraße 24 35037 Marburg

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9

Zur Orientierung in diesem Buch Dieses Buch deckt den gesamten Stoff der Gynäkologie und Geburtshilfe in mehr als 1234 Fragen, Antworten und Kommentaren ab. Dabei sind die Inhalte zahlreicher Facharztprüfungen eingeflossen. Allerdings wird in tatsächlichen Prüfungen natürlich kreuz und quer durch den ganzen Stoff geprüft, während man die Prüfungsvorbereitung gerne systematisch angehen möchte. Wir haben versucht, diesen Widerspruch durch einen Kompromiss zu lösen: Das vorliegende Buch setzt sich aus einem Teil mit organisatorischen Informationen und Prüfungstipps einerseits und aus dem eigentlichen Fragenteil andererseits zusammen. Die Fragen sind zunächst den beiden großen Themengebieten Gynäkologie und Geburtshilfe zugeordnet, welche dann jeweils in speziellere Themen unterteilt sind (z. B. Maligne Tumoren, Normale Geburt). Inner-

halb dieser Themen werden alle relevanten Erkrankungen, diagnostische Maßnahmen, Therapien etc. systematisch und konsequent abgearbeitet. Da sich die Fragen aber oft an klinischen Fällen orientieren und viele Fragen aufeinander aufbauen, kommt es gelegentlich zu Sprüngen, Exkursen, Zwischenfragen – wie in der richtigen Prüfung. Sollten Sie also nach zwei Fragen zu einer bestimmten Erkrankung das Gefühl haben, diese sei noch nicht ausführlich genug behandelt, die Fragen wenden sich aber schon einem neuen Thema zu, dann werden Sie im weiteren Verlauf feststellen, dass der Faden an einer anderen Stelle wieder aufgenommen wird. Abschließend bleibt also nur noch, Ihnen viel Erfolg bei der Prüfungsvorbereitung, Spaß beim Lernen und vor allem viel Glück für die Prüfung zu wünschen!

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde? Bringfried Müller, Vera Lippek Die Weiterbildung zum Facharzt erfolgt im Rahmen einer mehrjährigen Berufstätigkeit. Wer Allgemeinmediziner, Kinderarzt, Chirurg o. Ä. werden will, erwirbt seine Fachbezeichnung, indem er als Arzt in weiterbildungsberechtigten Einrichtungen arbeitet, Weiterbildungsveranstaltungen besucht und eine Prüfung ablegt. Mit der Facharztprüfung erlangt der Arzt die Befähigung, selbstständig zu arbeiten und sich niederzulassen. Wer die Weiterbildung zum Facharzt anstrebt, kann sich bei der für ihn zuständigen Landesärztekammer beraten lassen. Hier erhält man die rechtsverbindliche Weiterbildungsordnung sowie die Listen weiterbildungsberechtigter Ärzte und Einrichtungen. Darüber hinaus bearbeiten die zuständigen Abteilungen der Landesärztekammern die Anträge auf Zulassung zur Facharztprüfung, und organisieren die Prüfung (siehe Adressenlisten der 17 bundesdeutschen LÄK).

Das Facharztgespräch Antragstellung und Voraussetzungen Der Arzt in Weiterbildung kann den Antrag auf Zulassung zur Facharztprüfung in der Regel frühestens 4–8 Wochen vor Erfüllung der Mindestweiterbildungszeiten stellen (s. Weiterbildungsordnung der Landesärztekammern). Das Antragsformular ist bei der Abteilung Weiterbildung der zuständigen Ärztekammer erhältlich. Bei schwierigen Fragen zur Anerkennung von Ausbildungszeiten etc. ist es unbedingt ratsam, schon vorab Teilabklärungen vorzunehmen. Dies empfiehlt sich insbesondere bei wechselnden Arbeitgebern, Teilzeitstellen etc. Unter Umständen können diese Unterlagen schon vorab eingereicht werden, das aktuelle Arbeitszeugnis darf jedoch frühestens 1 Woche vor Ablauf der Mindestweiterbildungszeit ausgestellt und eingereicht werden. Zur Antragstellung sind in der Regel folgende Unterlagen einzureichen: ● vollständig ausgefülltes Antragsformular, ● Approbation oder Berufserlaubnis, ● Lebenslauf,

●

sämtliche Zeugnisse/Beurteilungen, die für den angestrebten Facharzt relevant sind, mit: ○ genauen Angaben zu Beginn und Ende der Weiterbildung, ○ den im Einzelnen absolvierten Weiterbildungsabschnitten, ○ den dabei vermittelten und erworbenen Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten, ○ den erbrachten ärztlichen Leistungen in Diagnostik und Therapie gemäß den „Richtlinien zur Weiterbildungsordnung“.

Im Abschlusszeugnis muss der zur Weiterbildung Ermächtigte eine Stellungnahme über die fachliche Eignung des Arztes in Weiterbildung abgeben und diesen für die Facharztprüfung vorschlagen. Bei operativen Fächern ist darüber hinaus die Vorlage einer Aufstellung der selbstständig durchgeführten Eingriffe erforderlich. Der Operationskatalog muss vom Weiterbildungsleiter bestätigt werden und sollte sich an den Richtlinien zur Weiterbildungsordnung orientieren. Normalerweise können nur Weiterbildungszeiten von zur Weiterbildung Ermächtigten anerkannt werden. Bei manchen Ärztekammern muss ein Weiterbildungsabschnitt obligat für mindestens 1 Jahr in einem Haus mit voller Weiterbildungsermächtigung absolviert werden. In manchen Ländern können Teilweiterbildungszeiten addiert werden unter der Voraussetzung, dass alle in der Weiterbildungsverordnung vorgeschriebenen Inhalte absolviert wurden. Beschäftigungszeiten von weniger als 6 Monaten werden üblicherweise nicht angerechnet. Auch die in diesem Zeitraum erbrachten Richtzahlen werden normalerweise nicht anerkannt!

Prüfungstermin In der Regel gibt es keine feststehenden Prüfungstermine. Allerdings kann der Antragsteller damit rechnen, innerhalb von 3 Monaten einen Prüfungstermin zugeteilt zu bekommen. Nach Abschluss des Zulassungsverfahrens wird er dann mit einer Frist von mindestens 2 Wochen zur Prüfung geladen (gewünschten Prüfungstermin mit angeben).

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11

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Prüfungsablauf Die Facharztprüfung ist eine 30- bis 45-minütige, nichtöffentliche mündliche Einzelprüfung. Die Prüfungskommission besteht in der Regel aus 3 Ärzten, von denen mindestens 2 selbst die Anerkennung für das zu prüfende Gebiet besitzen müssen. Die Entscheidung zur Beurteilung der Prüfung wird mehrheitlich getroffen. Den weitaus meisten Bewerbern um die Anerkennung als Facharzt gelingt es, in dem abschließenden Fachgespräch die erforderlichen besonderen oder zusätzlichen Kenntnisse darzulegen, wie die geringen Durchfallquoten beweisen.

Nichtbestehen Das Nichtbestehen der Facharztprüfung hat für den Betroffenen keine existenziellen Folgen, da er weiterhin den Arztberuf wie bisher ausüben kann. Gegen ablehnende Entscheidungen ist innerhalb von 4 Wochen ein Widerspruch bei der Ärztekammer möglich. Über den Widerspruch entscheidet die Ärztekammer dann nach Anhörung des von ihr eingesetzten Widerspruchsausschusses. Ansonsten kann das Anerkennungsverfahren und damit das Fachgespräch mehrmals, auch schon nach relativ kurzer Zeit (frühestens nach 3 Monaten) wiederholt werden. Allerdings kann die Ärztekammer eine Verlängerung der Weiterbildungszeit von 3 Monaten bis zu maximal 2 Jahren anordnen. Alternativ kann der Prüfungsausschuss auch Auflagen erteilen, die, wenn sie erfüllt und nachgewiesen werden, ohne Wiederholungsprüfung zur Anerkennung führen.

Prüfungsstil und -inhalt Anders als in den medizinischen Staatsexamina muss der Prüfungsstil in der Facharztprüfung einerseits den Ausbildungsstand und die Berufserfahrung der Bewerber respektieren, andererseits aber auch die erforderliche Kontrolle ermöglichen. Dies geschieht in der Form eines klinisch relevanten Fachgesprächs mit Kollegen, vergleichbar einer Chefarztvisite.

Anhand von Fallschilderungen soll der Prüfling sein Wissen auf folgenden Gebieten unter Beweis stellen: ● einschlägiges Grundlagenwissen, ● ausreichende Kenntnis der Fachliteratur, ● Kenntnis ärztlicher Arbeitsweisen (Untersuchungstechniken, bildgebende Verfahren, Mikroskopie, EKG, EEG-Diagnostik u. Ä.), ● Anamnese, ● Abfragen von Untersuchungsbefunden, ● Differenzialdiagnosen, ● Entwickeln eines differenzialdiagnostischen Approaches (welche Untersuchungen, in welcher Reihenfolge?). In der Regel wird der Prüfling mit einem Fall aus der Praxis konfrontiert, wie er im Klinikalltag jederzeit vorkommen kann. Im Unterschied zu den IMPP-orientierten Prüfungen im Studium werden in der Facharztprüfung keine exotischen Details, sondern die häufigsten Krankheitsbilder erörtert. Der Prüfling sollte daher ein differenzialdiagnostisches Ranking im Kopf haben, damit er die Wahrscheinlichkeit verschiedener Diagnosehypothesen einordnen kann.

Protokollführung Rechtlich besteht keine zwingende Notwendigkeit, das gesamte Prüfungsgeschehen einschließlich der Fragen und Antworten genau zu dokumentieren. Was die Protokollführung während der Facharztprüfung betrifft, werden insofern keine überzogenen Ansprüche gestellt. Mindestanforderung ist, dass die Hauptthemen der Prüfung zusammengefasst und die Antworten des Prüflings dokumentiert sind. Selbst ein unzureichendes Protokoll würde allein nicht zwingend zur Rechtswidrigkeit der Prüfungsentscheidung führen. Im Streitfall wird ggf. ein von der Ärztekammer gebildeter Widerspruchsausschuss eingeschaltet, der die entscheidenden Informationen durch Einvernahme von Zeugen, z. B. der Prüfer, einholt.

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Lerntipps Lernen ist ein Prozess der Verknüpfung neuer Inhalte mit bereits vorhandenen Gedächtnisstrukturen. Da diese Strukturen individuell verschieden sind, muss auch die Wahl geeigneter Lernstrategien individuell erfolgen. Als ausgebildeter Arzt verfügen Sie bereits über umfangreiche Lernerfahrungen und offenbar auch über einige brauchbare Lernstrategien (immerhin haben Sie schon eine ganze Reihe Prüfungen erfolgreich gemeistert …). Die folgenden Ausführungen sollten Sie daher lediglich als Anregungen verstehen, Ihre bisherigen Strategien punktuell zu ergänzen oder effektiver zu gestalten. Empfehlenswert sind die folgenden Ausführungen insbesondere dann, wenn der Motor Ihrer Prüfungsvorbereitung ein aus Lernvermeidung resultierendes „schlechtes Gewissen“ ist. Lernvermeidung ist die Folge einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Angst. Diese Angst führt dazu, alles, was an das angstauslösende Objekt (hier: die Prüfung) erinnert, zu vermeiden. Die inhaltliche Auseinandersetzung mit der Prüfung wird daher immer wieder aufgeschoben. Schließlich wird von einem bestimmten Zeitpunkt an das schlechte Gewissen so groß, dass es handlungsbestimmend wird. Die Handlungen zielen dann aber leider nicht auf Lernen ab, sondern auf die Reduzierung des schlechten Gewissens. Bücher werden gekauft, das eigene Budget wird belastet, was uns das wohlige Gefühl vermittelt, nun doch etwas in die Prüfungsvorbereitung „investiert“ zu haben. Das schlechte Gewissen ist beruhigt und verliert an Triebkraft – leider jedoch nur vorübergehend.

Gleichzeitig bekommen wir nämlich beim Durchblättern der Fachliteratur eine grobe Vorstellung von der enormen Fülle des Prüfungsstoffes und schon beginnt der Angstpegel erneut zu steigen. Mit anderen Worten: Alles, was an die Prüfung erinnert, wird zunächst aus Angst so lange beiseitegelegt, bis das schlechte Gewissen wächst, die vorhandene Angst übertrifft und wieder zum Handlungsantrieb wird. Dabei grenzen einige der zur Gewissensberuhigung eingesetzten Strategien geradezu an Selbstbestrafung: Man quält sich in stundenlangen Sitzungen am Schreibtisch, liest „grausame Literatur“, nur um sich anschließend besser zu fühlen! Die Kehrseite der Medaille ist jedoch leider, dass man nicht wirklich etwas für die Prüfung getan hat. Sie kennen das? Dann könnten Ihnen die folgenden Empfehlungen vielleicht doch nützen: ● Im Schnelltest zur Prüfungsvorbereitung erfahren Sie, in welchen Bereichen sich Ihre Prüfungsvorbereitung optimieren lässt. ● Wer Zeit sparen möchte, kann sich direkt mit den beschriebenen Profilen auseinandersetzen und den dort gegebenen Empfehlungen folgen, um spezielle Lernbereiche zu verbessern. ● Im Test geprüft werden die Bereiche Lernplanung, Lernort, Lernzeit, Lern- und Lesestil. ● Geben Sie bitte an, ob Sie der jeweiligen Aussage zustimmen können (stimmt) oder sie für sich verneinen müssen (stimmt nicht). ● Die Auswertungstabelle zeigt Ihnen, welche Antwort welchem Punktwert in den einzelnen Bereichen entspricht.

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Selbsttest Nr.

Frage

stimmt

1

Ich markiere Textstellen, bevor ich den Text vollständig gelesen habe.

2

Bevor ich einen Text lese, formuliere ich Fragen, die ich aus den Überschriften ableite.

3

Bevor ich lerne, orientiere ich mich über die Prüfungsrelevanz der zu lernenden Fakten.

4

Beim Lesen fasse ich den Text Abschnitt für Abschnitt in eigenen Worten zusammen.

5

Ich sitze häufig bis nachts am Schreibtisch.

6

Meine tägliche Lernzeit hängt vom Zufall und der jeweiligen Stofffülle ab.

7

Ich mache mir oft bildliche Vorstellungen von komplizierten Zusammenhängen.

8

Ich versuche fast immer, Bezüge zwischen verschiedenen Fächern herzustellen.

9

Ich versuche meistens, alles zu behalten, was ich lese.

10

Ich baue gerne Modelle (Papier, Draht, Pappe), um mir Sachverhalte besser vorzustellen.

11

Ich muss ein Stoffgebiet sehr häufig wiederholen, bis ich es mir einprägen kann.

12

Ich denke mir häufig Eselsbrücken aus.

13

Bevor ich ein Buch lese, orientiere ich mich am ganzen Inhaltsverzeichnis und verschaffe mir einen Überblick über alle Kapitel.

14

Ich überlege mir häufig eine praktische Anwendung dessen, was ich gelernt habe.

15

Ich lese lieber ein Buch mehrmals als mehrere Bücher einmal.

16

Ich vermeide fachliche Diskussionen mit Kollegen, da diese zu zeitraubend sind.

17

Mir wichtig erscheinende Textstellen schreibe ich wörtlich ab.

18

Ich lerne meistens erst kurz vor der Prüfung.

19

Ich nehme einen Kalender und plane die Gesamtzeit für jedes Gebiet, nachdem ich mir einen Überblick über die Zeit bis zur Prüfung verschafft habe.

20

Beim Lesen überlege ich mir, was ein Prüfer hierzu fragen könnte.

21

Ich stelle das Telefon ab, wenn ich lerne.

22

Beim Lernen freue ich mich über jede Ablenkung, auch wenn es Dinge sind, die mir sonst keinen Spaß machen (Einkaufen, Abwaschen).

23

Ich mache regelmäßig zu festen Zeiten kurze Pausen.

24

Ich habe jeden Tag feste Arbeitszeiten, die ich einhalte.

25

Ich plane, an welchen Tagen ich den Stoff wiederholen muss.

26

Zum Lernen gehe ich extra an einen Ort, an dem ich ungestört bin.

27

Wenn ich vor dem Schreibtisch sitze, denke ich oft an etwas anderes.

28

Ich beginne in der Regel mit meinen Lieblingsthemen.

29

Bevor ich lerne, verschaffe ich mir einen Überblick über den gesamten Prüfungsstoff.

30

Ich werde beim Lernen häufig durch unangemeldeten Besuch abgelenkt.

31

Ich höre beim Lernen gerne Musik.

32

Ich denke mir häufig verrückte Sachen aus, um Fakten besser zu behalten.

33

Oft ist es nicht wichtig, den Stoff zu verstehen; man muss ihn reproduzieren können.

stimmt nicht

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Auswertung

Interpretation

Bereich

Frage

Score

Antwort

Lernplanung

3

4

stimmt nicht

18

3

stimmt

19

3

stimmt nicht

25

4

stimmt nicht

28

2

stimmt

29

4

stimmt nicht

21

5

stimmt nicht

26

5

stimmt nicht

30

5

stimmt

31

5

stimmt

5

4

stimmt

6

3

stimmt

22

3

stimmt

23

4

stimmt nicht

24

4

stimmt nicht

27

2

stimmt

7

1

stimmt nicht

8

1

stimmt nicht

9

2

stimmt

10

3

stimmt nicht

11

2

stimmt

12

2

stimmt nicht

14

3

stimmt nicht

15

1

stimmt nicht

16

1

stimmt

32

2

stimmt nicht

33

2

stimmt

Summe Lernort

Summe Lernzeit

Summe Lernstil

▶ 0–5 Punkte. Sie gestalten diesen Bereich optimal. ▶ 6–10 Punkte. Ihre bisherigen Strategien haben sich wahrscheinlich bewährt. Eine Optimierung des betreffenden Bereiches ist zwar möglich, aber kurzfristig steht der Aufwand vermutlich in keiner sinnvollen Relation zum erwarteten Nutzen. Wenn Sie jedoch noch sehr viel Zeit bis zur Prüfung haben, könnten Sie an diesen Bereichen noch arbeiten. ▶ 11–15 Punkte. Sie könnten durch eine bessere Gestaltung des betreffenden Bereiches Ihre Prüfungsvorbereitung optimieren. Lesen Sie hierzu die ausführlicheren Erläuterungen zu den einzelnen Lernbereichen. ▶ 16–20 Punkte. Sie benötigen vermutlich sehr viel Energie, um Defizite in diesem Bereich zu kompensieren. Eine Änderung Ihrer Lernstrategie in dem Bereich würde eine wesentliche Verbesserung Ihrer bisherigen Prüfungsvorbereitung zur Folge haben. Lesen Sie hierzu unbedingt die ausführlichere Interpretation.

Summe Lesestil

1

2

stimmt

2

4

stimmt nicht

4

3

stimmt nicht

13

4

stimmt nicht

17

3

stimmt

20

4

stimmt nicht Summe

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15

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Lernplanung

indem Sie Ihren jetzigen Arbeitsplatz durch _organisatorische Maßnahmen abschirmen, ○ indem Sie z. B. Lernzeiten definieren, die auch Ihre Bekannten kennen, oder ○ indem Sie das Telefon abstellen. Sie können sich aber auch ein Refugium an einem schwer zu erreichenden Ort (z. B. Bibliothek) schaffen. ○

Sie haben nur vage Vorstellungen von der inhaltlichen Gestaltung Ihrer Lernzeit. Es hängt häufig vom Zufall und Ihrer Lust ab, welches Themengebiet Sie gerade lernen. Prüfungsrelevanz spielt hierbei oft eine untergeordnete Rolle. Sie werden häufig unzufrieden sein mit sich und Ihren Leistungen, da Sie nur vage Zwischenziele haben, deren Erreichen für Sie nicht überprüfbar ist. Sie sollten sich etwas mehr Zeit nehmen, den genauen Ablauf Ihrer Prüfungsvorbereitung zu konzeptualisieren. Eine bessere Planung könnte diesem schlechten Gefühl vorbeugen. ● Zur Erstellung dieses Planes sollten Sie sich Zeit lassen. ● Klären Sie, welche Lernzeit Ihnen bis zur Prüfung zur Verfügung steht. ● Klären Sie, welche Teilgebiete wirklich prüfungsrelevant sind, und teilen Sie Ihre Zeit entsprechend dem Umfang dieser Stoffgebiete ein. ● Beginnen Sie mit den prüfungsrelevantesten Themen. ● Kalkulieren Sie mehrere Wiederholungsdurchgänge ein. ● Planen Sie an jedem Tag eine feste Zeit ein, in der Sie den Stoff des Vortages wiederholen. Bedenken Sie, dass Sie Ihren Plan sicherlich mehrmals neu überarbeiten und revidieren müssen. Interpretieren Sie eine Änderung Ihres Lernplanes dabei nicht als völlige Fehlplanung, sondern als neue verbesserte Auflage Ihres ursprünglichen Vorhabens, welches Sie dem Ziel näherbringt.

Lernort An Ihrem bisher gewählten Arbeitsplatz sind Sie vielen Störungen ausgesetzt und müssen erhebliche Energie aufwenden, um sich diesen Störungen zu entziehen. Die Stunden, die Sie als Arbeitszeit verbuchen, haben Sie eigentlich damit verbracht, sich immer wieder in ein Thema einzudenken, da Sie vermutlich jedes Mal gestört werden, wenn Sie gerade die innere Ruhe gefunden haben, sich auf den Lernstoff einzulassen. Diese Energien stünden Ihnen zusätzlich zum Lernen zur Verfügung, wenn Sie Maßnahmen ergreifen würden, um eine bessere Arbeitsatmosphäre zu schaffen. ● Sie könnten Ihre Prüfungsvorbereitung effizienter gestalten,

●

Letzteres hat darüber hinaus den weiteren Vorteil, dass Sie sich nicht in den Tiefen Ihrer eigenen Literatur verlieren, Ihnen nicht einfällt, dass Sie noch Blumen gießen müssen oder dass Sie ja das Fernsehprogramm vom Abend noch nicht kennen …

Lernzeit Sie zwingen sich häufig zu ineffektiven Zeiten an den Schreibtisch. Wahrscheinlich sind Sie getrieben von Ihrem schlechten Gewissen, halten sich aber nur vor Ihren Büchern auf, ohne sich tatsächlich in brauchbare Lernarbeit zu vertiefen. Bei Ihnen besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen Brutto- und Nettoarbeitszeit. Sie verbringen viel Zeit an Ihrem Schreibtisch, ohne dass Sie überhaupt aufnahmefähig sind. Bei der Organisation Ihres Arbeitstages vernachlässigen Sie, dass Sie einem physiologischen Rhythmus unterliegen und Erholungspausen brauchen. Sie zwingen sich an den Schreibtisch, schaffen es vielleicht, ein paar Seiten zu lesen, und sind zu einem späteren Zeitpunkt enttäuscht, weil Sie zwar wissen, dass Sie das Thema gelesen haben, sich aber nicht an den Inhalt erinnern können. Sie kompensieren diesen Misserfolg durch noch längere Arbeitszeiten und ertappen sich ständig bei abschweifenden Gedanken. Dies geschieht zwangsläufig, da Sie Ihrem Geist nicht die nötigen Ruhepausen einräumen. ● Akzeptieren Sie die Endlichkeit Ihrer Aufnahmefähigkeit und gönnen Sie sich Pausen. ● Bedenken Sie, dass der Erholungswert einer Pause in den ersten Minuten am größten ist. ● Machen Sie daher häufiger kurze Pausen. ● Wenn Sie sehr lange Pausen machen, sollten Sie hinterfragen, ob diese langen Pausen nicht das Resultat einer mangelnden Lernmotivation sind, die entsteht, weil Sie diese Pausen zu spät machen. ● Versuchen Sie auch dann eine Pause einzulegen, wenn Sie eigentlich noch „fit“ sind. ● Steigern Sie Ihre tägliche Lernzeit von Woche zu Woche.

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16 subject to terms and conditions of license.

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde? Sie werden bemerken, dass Sie sich darauf freuen, nach 5–10 Minuten wieder an den Schreibtisch zu dürfen, wenn Sie Ihre Lernzeit nicht bis zur Erschöpfung ausdehnen.

Lernstil Sie empfinden Lernen als eine Pflichtübung, bei der es gilt, einfach nur viele Fakten zu behalten. Sie versuchen diese Fakten abzuspeichern und verlieren vermutlich schnell die Lust am Lernen, weil Sie nur für die Prüfung lernen. ● Sie sollten sich bemühen, den Lernstoff in Ihre eigenen Gedächtnisstrukturen zu integrieren. Hierzu ist es jedoch notwendig, die Inhalte selbst zu überdenken und nicht nur passiv abzuspeichern. ● Eine Übung könnte ein Referat sein, welches Sie zu einem relevanten Thema vorbereiten und das Sie einer fachfremden Person vortragen. Bei der Erläuterung komplexer Zusammenhänge gegenüber einem Fachfremden werden Sie Strategien entdecken, die Sie sich selbst zu Nutze machen können, wenn Sie vor der Aufgabe stehen, komplizierte Zusammenhänge zu behalten. ● Überlegen Sie sich praktische Anwendungen des Gelernten oder suchen Sie nach Beispielen aus Ihrem Alltag, die Sie mit dem Gelernten assoziieren. Auf diese Weise wird der Stoff in Ihre eigenen Gedächtnisstrukturen integriert. ● Entwickeln Sie eigene Modelle, die gedanklich oder konkret sein können, um die Verarbeitungstiefe des Gelernten zu erhöhen. Vernachlässigen Sie hierbei zunächst den Anspruch auf die Vollständigkeit dieser Modelle, damit Sie sich nicht verzetteln. ● Erinnern oder konstruieren Sie zu jedem Krankheitsbild einen Patienten, den Sie selbst behandelt haben. Überlegen Sie, welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Sie selbst durchgeführt haben oder durchführen lassen würden. Dieser Lernstil erfordert kurzfristig zwar mehr Zeit, doch die neu entwickelten Strategien vermitteln Ihnen Spaß am Lernen, sodass Sie keine zusätzliche Belastung empfinden. Darüber hinaus sparen Sie sich einige Wiederholungsdurchgänge, da Sie den gelernten Stoff durch die gesteigerte Verarbeitungstiefe länger behalten.

Lesestil Sie lesen ein Lehrbuch wie einen Roman. Leider empfinden Sie dessen Inhalt wahrscheinlich weniger spannend, sodass nur sehr wenig von dem Gelesenen haften bleibt. Sie könnten die Behaltensquote des Gelesenen wesentlich steigern, wenn Sie Folgendes beachten: ● Verschaffen Sie sich einen Überblick über den Lernstoff, indem Sie auch Vorwort und Einleitung der Lehrbücher lesen und das Inhaltsverzeichnis studieren. ● Leiten Sie sich aus den Kapitelüberschriften Fragen an den Text ab (Beispiel Hormone: Was ist ein Hormon? Wie teilt man Hormone ein? Was passiert, wenn wir ein bestimmtes Hormon nicht hätten?). Sie können diese Standardfragen im Prinzip zu jedem Kapitel stellen. ● Versuchen Sie beim Lesen, die gestellten Fragen zu beantworten. ● Fassen Sie in eigenen Worten den gelesenen Text zusammen und markieren Sie die Kernaussagen des Textes, auch wenn diese zunächst zu trivial erscheinen. ● Markieren Sie Textstellen erst dann, wenn Sie einen Abschnitt vollständig gelesen und selbst durchdacht haben, was die Kernaussage des Gelesenen war. ● Rekapitulieren Sie nach ca. einem Tag das Gelesene, ohne das Buch hierbei aufzuschlagen. Lesen Sie erst dann erneut, wenn Sie bei Ihrem Gedächtnisprotokoll die Lücken erkannt haben. Möglicherweise benötigen Sie beim ersten Lesedurchgang mehr Zeit als gewohnt. Kurz vor der Prüfung profitieren Sie jedoch von diesem Mehraufwand. Sie werden sehr viel von den gelesenen Texten behalten, da Sie mit der inzwischen erworbenen Lesestrategie eine hohe Verarbeitungstiefe erreichen. Der Mensch behält (nach R. Spinola, in Weiterbildung 4/88): ● 10 % von dem, was er liest, ● 20 % von dem, was er hört, ● 30 % von dem, was er beobachtet, ● 50 % von dem, was er hört und sieht, ● 70 % von dem, was er selbst sagt, ● 90 % von dem, was er selbst tut.

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Prüfungsrhetorik Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!? Im Zusammenhang mit der Facharztprüfung wird immer wieder betont, dass es sich hierbei um ein „kollegiales Fachgespräch“ handelt. Trotz der in dieser Formulierung angedeuteten Statussymmetrie gibt es unter den „Kollegen“ faktisch erhebliche Rollenunterschiede: Während der Prüfling mit einem Anliegen an die Prüfungskommission herantritt, haben die Prüfer die Macht, dies zu bewilligen oder abzulehnen. Bei aller Kollegialität sollten daher in jedem Fall einige kommunikative Grundregeln beachtet werden.

Beurteilungskriterien in der Prüfung Jede menschliche Kommunikation findet stets auf zwei Ebenen gleichzeitig statt: der Vernunft- und der Gefühlsebene. Dieses Prinzip greift selbstverständlich auch in mündlichen Prüfungen. Den Nachweis unserer fachlichen Qualifikation erbringen wir über unsere inhaltlichen Äußerungen, die der Prüfer auf der Vernunftebene wahrnimmt und bewertet. Gleichzeitig empfängt und interpretiert der Prüfer unbewusst aber auch alle anderen (nonverbalen) Signale, die wir senden, und gleicht sie mit dem gängigen Rollenideal ab. Im Prüfungsgespräch muss der Kandidat daher beweisen, dass er nicht nur über die fachlichen Voraussetzungen zum Facharzt verfügt, sondern auch die erforderlichen charakterlichen Eignungsmerkmale mitbringt. Hierzu zählen z. B. Selbstsicherheit, Belastbarkeit, angemessene Umgangsformen etc. All dies wird über nonverbale Signale vermittelt, wie z. B. unsere äußere Erscheinung, Sprache und Körperhaltung. Daraus ergeben sich verschiedene Konsequenzen auf der Verhaltensebene.

Tasten und testen: die Begrüßungsphase In der sog. Begrüßungsphase tasten sich die Gesprächspartner aneinander heran. Auf der Basis des hier gezeigten Verhaltens orientieren sich die Prüfer, d. h. es entsteht ein erster Eindruck vom Prüfling. Ist dieses „Vor-Urteil“ erst gebildet, werden die Prüfer im weiteren Verlauf des Gesprächs versuchen, Belege zur Untermauerung ihrer An-

nahme zu finden (zur Not wird das Gehörte/Gesehene im Unterbewusstsein auch „passend gemacht“, um Disharmonien zwischen der Vernunftund Gefühlsebene zu beseitigen). Da die Begrüßungsphase sehr kurz und wortarm ist, entsteht der prägende Ersteindruck hauptsächlich aufgrund der vom Prüfling vermittelten nonverbalen Signale. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache können die folgenden Tipps eine positive Voreinstellung des Prüfers bewirken.

Kleidung/äußere Erscheinung Ihre äußere Erscheinung am Prüfungstag sollte dem formalen Anlass einer Prüfung gerecht werden. Entscheiden Sie sich für eine Garderobe, die einen möglichst optimalen Kompromiss zwischen den Anforderungen der Prüfungssituation und Ihren eigenen Vorstellungen darstellt, damit Sie am Tag X nichts aus der Fassung bringt. Wer sich irgendwie „verkleidet“, in seiner Bewegungsfreiheit eingeschränkt oder lächerlich fühlt, könnte ungewollt die falschen Signale in Richtung Prüfer aussenden.

Körperhaltung und Auftreten Die Körperhaltung ist eine der zentralen Strategien, bewusste Kompetenzsignale zu vermitteln. Positive Verhaltensziele wie Entspanntheit und Selbstbewusstsein können durch eine kontrollierte Körperhaltung ausgedrückt werden. ▶ Gangarten.. Probieren Sie unterschiedliche Gangarten im Hinblick auf Tempo und Anspannung. Gehen Sie auf Ihr Spiegelbild zu und begrüßen Sie einen imaginären Prüfer. Die zunehmende Routine wird Sie entspannen, sodass das Kompetenzsignal „selbstbewusst auftreten“ sich von selbst einstellt. ▶ Blickkontakt.. Erweitern Sie Ihr Gangtraining um die Komponente „Blickkontakt“. Gehen Sie auf den „Prüfer“ im Spiegel zu und versuchen Sie, einem Blickkontakt standzuhalten (dabei das Lächeln nicht vergessen, sonst wirkt Ihr Verhalten aggressiv!). Nach und nach wird sich durch Training auch diese Selbstbewusstseinsgeste fest in ihrem Verhaltensrepertoire verankern. ▶ Sitzpositionen.. Probieren Sie Sitzpositionen aus (mit und ohne Tisch)! Benutzen Sie auch hier

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18 subject to terms and conditions of license.

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde? Ihr Spiegelbild als Kontrolle. Versuchen Sie, Sitzpositionen zu finden, die Selbstbewusstsein und Entspanntheit ausdrücken (z. B. locker übereinander geschlagene Beine, Hände lose im Schoß gefaltet oder entspannt auf dem Tisch). Ziel sollte es sein, eine Sitzposition zu finden, die häufige Korrekturen (gern als „nervöses Gezappel“ interpretiert) vermeidet. Rollenspiel. Alle im Vorfeld trainierten Verhaltensweisen sollten bis zur Prüfung so weit automatisiert sein, dass sie authentisch wirken. Nichts darf so aufgesetzt wirken wie die Vorstellung eines schlechten Schauspielers. Der Prüfer könnte sonst auf die Idee kommen, auch Ihre Fachkompetenz sei nur „vorgetäuscht“. Sichern Sie sich daher durch Rollenspiele mit Ihrer Arbeitsgruppe/Freunden ab und lassen Sie sich Ihr Verhalten in seiner Wirkung rückmelden. ● Spielen Sie die Begrüßungsphase mit verteilten Rollen durch. Legen Sie dabei Ihre Ziele offen und lassen Sie sich die Wirkung Ihres Verhaltens rückmelden. Setzen Sie jeden Verbesserungsvorschlag unmittelbar in einen neuen Versuch um, bis Ihr Verhalten sich mit der gewünschten Wirkung deckt. ● Beobachten Sie genau, wie Ihre Mitspieler Ihre Verhaltensziele umsetzen. Möglicherweise können Sie von den gezeigten Alternativen profitieren (Ausprobieren!). ● Variieren Sie die Begrüßungssituation, damit Sie für alle Fälle gewappnet sind (z. B. Prüfer kommt zur Begrüßung auf Sie zu; Prüfer ist bei Ihrem Eintreten noch mit Notizen beschäftigt etc.). Dokumentieren Sie das Akzeptieren der Rollengrenzen durch Einhalten der „Benimm-Regeln“!

Sauber starten: das „Warming-up“ im Prüfungsgespräch Als Warming-up bezeichnet man die Phase im Prüfungsgespräch, in der die ersten inhaltlichen Äußerungen getroffen werden. Zur Annäherung und zum Stressabbau stellt der Prüfer in der Regel eine offene Eingangsfrage. Das bedeutet: Der Prüfling hat den aktiven Sprecherpart und verfügt bei der Gestaltung der Antwort sowohl zeitlich als auch inhaltlich über einen maximalen Freiheitsgrad und entscheidet allein, was und wie viel er erzählt. Das Warming-up ist beendet, sobald der Prüfling seinen Redefluss unterbricht oder signifikante

fachliche Fehler macht. Mit dem Ende dieser Phase übernehmen die Prüfer verstärkt die Themen- und Gesprächssteuerung. Verhaltensziel in dieser Prüfungsphase sollte es sein, ein Maximum an Prüfungszeit durch selbstbestimmtes Sprechen zu verbrauchen und eine vorzeitige Einmischung des Prüfers zu verhindern. Hier eine Auswahl geeigneter Strategien:

Sprechtempo kontrollieren Langsames Sprechen verbraucht Zeit, hat einen selbstberuhigenden Effekt und suggeriert Selbstbewusstsein. Sprechen Sie sich zur Übung in Ihrem normalen Sprechtempo einen kurzen Text vor, den Sie auswendig hersagen können. Stoppen Sie die Zeit und versuchen Sie in den folgenden Durchgängen, die Sprechzeit möglichst zu verdoppeln. Bemühen Sie sich auch in Alltagsgesprächen, sooft Sie daran denken, um eine gezielte Verlangsamung des Sprechtempos. Sie werden die Erfahrung machen, dass Sie sich besser konzentrieren können, sich insgesamt entspannter fühlen und dass Ihre Zuhörer aufmerksamer sind als üblich.

Antworten sinnvoll strukturieren Verfahren Sie grundsätzlich nach der Faustregel „Skelett vor Detail“! Eine vom Allgemeinen zum Speziellen voranschreitende Antwortstruktur erlaubt Ihnen, ein Maximum an Prüfungszeit selbstbestimmt zu gestalten und vorzeitige Einmischungen der Prüfer zu verhindern. Je mehr Sie (quantitativ) zu sagen haben, desto deutlicher gelingt es Ihnen, (Fach-)Kompetenz zu suggerieren. Es sei allerdings angemerkt, dass eine unabdingbare Erfolgsvoraussetzung für diese Strategie die fachliche Korrektheit Ihrer Äußerungen ist! Führen Sie als Training mit Ihrer Arbeitsgruppe/ Freunden eine Simulation dieser Gesprächsphase durch. Lassen Sie sich eine offene Eingangsfrage stellen und bitten Sie die anderen, sich überall dort mit Fragen einzuschalten, wo eine Nachfrage erforderlich scheint. Je länger Sie ungestört reden können, desto besser ist Ihre Antwortstruktur!

Mit Pausen richtig umgehen Pausen haben eine überaus wichtige Funktion im Prüfungsgespräch, denn Sie geben dem Prüfling die nötige Zeit, seine Gedanken zu ordnen, und fördern so einen logisch-stringenten Vortrag. Um den Sprecherpart und damit die aktive Gesprächsrlag KG

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde? steuerung in dieser Phase möglichst lange zu behalten, sollte man allerdings dafür sorgen, dass der Prüfer die eingeschobenen Pausen nicht als „Startsignal“ missdeutet. Verschaffen Sie sich in Alltagsgesprächen ein Gefühl dafür, welche Pausenlänge vom Gesprächspartner toleriert wird. Registrieren Sie unauffällig die Pausenlänge bis zur ersten Einmischung des Gesprächspartners. Auf diese Weise gewinnen Sie ein sicheres Gefühl für die zeitliche Angemessenheit von Sprechpausen. Vermeiden Sie überlange Pausen in der Prüfung, wenn Sie auf Anhieb keine Antwort parat haben. Versuchen Sie stattdessen „laut zu denken“, d. h. lassen Sie den Prüfer an Ihrer Antwortfindung teilhaben. Bemühen Sie sich, auf der Basis Ihnen bekannter Fakten eine Antwort herzuleiten. Immerhin ist dieses Verfahren besser als ein vorschnelles „Passen“, da Sie auf diese Weise wenigsten in Teilbereichen Ihre Kompetenz dokumentieren können.

Laut und deutlich sprechen Die Sprachqualität (Lautstärke, Intonation, Tempo) ist ein überaus deutliches Kompetenzsignal. Mit dem vorrangigen Ziel in dieser Prüfungsphase, eine vorzeitige Prüfereinmischung zu verhindern, ist insbesondere die Lautstärke von großer Bedeutung. Eine laute und klare Aussprache kann z. B. verhindern, dass der Prüfer Ihre Ausführungen rein akustisch nicht versteht. Eine Nachfrage des Prüfers könnte Sie zum einen verunsichern und zum anderen mit einer weiteren Frage verknüpft werden, sodass die selbstbestimmte Eröffnungsphase vorzeitig gekappt wird. Darüber hinaus steigt für den Prüfer die Hemmschwelle, sich in einen lauten Vortrag einzuschalten, da er Sie bei seiner Unterbrechung akustisch überbieten müsste! Abgesehen davon suggeriert eine angemessene Lautstärke, dass Sie hinter dem stehen, was Sie sagen und ist damit eine eindeutige Dokumentation von Selbstbewusstsein und Kompetenz. Und bitte keine falsche Scheu: Eine geflüsterte Falschantwort ist mit Blick auf die Endbeurteilung nicht weniger gravierend als eine laut und deutlich vorgetragene … Versuchen Sie schließlich, Ihre Intonation zu verbessern (z. B. durch laute Leseübungen). Sie tun Ihren durch vorangegangene Prüfungen vielleicht schon erschöpften Prüfern einen großen Gefallen,

da es leichter fällt, einem intonatorisch abwechslungsreichen Vortrag zu folgen. Auf diese Weise sammeln Sie ohne großen Aufwand Pluspunkte.

Die heiße Phase des Prüfungsgesprächs In dieser Gesprächsphase geht es darum, die Fachkompetenz des Prüflings etwas genauer unter die Lupe zu nehmen. Entsprechend dominieren die Prüfer das Geschehen durch eine verstärkte (Frage-)Aktivität im Detailbereich. Unser vorrangiges Gesprächsziel in dieser Phase sollte es sein, die Zahl der Prüferfragen möglichst gering zu halten, deren „Tiefenreichweite“ auf ein vertretbares Maß zu begrenzen und die eigenen Antwortspielräume auszubauen.

Antworten sinnvoll strukturieren Wie schon in der Frühphase des Prüfungsgesprächs sollten jetzt die Antworten generell vom Allgemeinen zum Speziellen strukturiert werden. Machen Sie sich klar, dass jeder Ihrer Antworten ein potenzielles Angebot an den Prüfer darstellt, die von Ihnen gegebenen Fachinformationen durch weitergehende Fragen zu vertiefen. Durch die Antwortstruktur „Skelett vor Detail“ hat man die Chance, vorab eine ganze Reihe richtiger Fakten zu nennen, bevor auf der Detailebene ggf. „gepasst“ werden muss. Der positive Effekt basiert hier auf einer Abschwächung möglicher Falschantworten durch ihre Einbettung in (richtige) Allgemeinaussagen.

Das Prüfungsgespräch steuern Um sein (fachliches) Gesicht in der Detailfragerunde zu wahren, sollte man ausschließlich „kontrollierte“ Antworten geben, um sich ein Mindestmaß an thematischer Steuerung zu sichern. Nur so besteht die Möglichkeit, Nichtgewusstes dezent zu verschweigen und stattdessen sicheres Wissen zu thematisieren. Aus diesem Grund sollten in den Antworten ausschließlich Themen, Termine oder Details genannt werden, die bei näherem Nachfragen auch näher erläutert werden können. Andererseits können Details bewusst und gezielt eingeflochten werden, um den Prüfer zu Nachfragen zu provozieren und dann fachlich zu glänzen. Trainieren Sie Ihre Fähigkeit zur Gesprächssteuerung, indem Sie z. B. versuchen, „Köder“ aus

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde? dem Bereich Ihres sicheren Fachwissens auszulegen. Am geeignetsten hierfür erweist sich immer wieder die Erwähnung spezieller Fachtermini oder Verfahren.

Antwortspielräume ausbauen Weniger Prüferfragen bedeuten mehr Antwortspielräume für den Prüfling. Die quantitative Minimierung der Prüferfragen erlaubt dem Kandidaten besser zu steuern, was er darstellen will oder kann, sodass die Gefahr, bei Lücken ertappt zu werden, sich erheblich verringert. Außerdem bedeutet ein selbstbestimmtes (und möglichst ausgedehntes) Gestalten von Prüfungszeit, dass weniger Gebiete/ Themen abgefragt werden können. Denken Sie daran, dass (selbst richtige) Stichworte häufig geraten wirken und bei der Endbeurteilung im ungünstigsten Fall als bloßes Fragmentwissen eingestuft werden. Gewöhnen Sie sich in Prüfungssimulationen daher an, grundsätzlich in ganzen, zusammenhängenden Sätzen zu antworten. Kombinieren Sie diese Technik mit einer bewussten Kontrolle des Sprechtempos, um möglichst viel Prüfungszeit selbstbestimmt zu verbrauchen. Trainieren Sie die inhaltliche Strukturierung Ihrer Antworten unter dem Aspekt der Nachvollziehbarkeit. Sollte sich aus der Prüferperspektive ein „roter Faden“ vermissen lassen, ist mit häufigen und vorzeitigen Einmischungen und damit mit dem Verlust des Sprecherparts zu rechnen. Sollte Ihnen dieser Trainingspunkt schwerfallen, stellen Sie den Prüfungssimulationen eine Aufbauübung voran: Skizzieren Sie Ihre Antworten (z. B. auf Fachfragen aus früheren Prüfungsprotokollen) zunächst schriftlich und bitten Sie dann Ihre Arbeitsgruppe/Freunde um eine Beurteilung im Hinblick auf Nachvollziehbarkeit und logische Stringenz!

Sich auf den Prüfer einstellen In der heißen Phase des Prüfungsgesprächs sollte jede unnötige Spannung zwischen Prüfer und Prüfling vermieden werden. Aus diesem Grund sollte der Kandidat versuchen, sich möglichst schnell auf den Fragestil des Prüfers einzustellen. Ausschweifende Antworten werden den „Stichwort-Frager“ ebenso in Wallung bringen wie Telegrammstil-Antworten den „offenen Frager“. Die Konsequenz einer missglückten Einstellung auf den Prüfer ist das vorzeitige Abkappen der Prüflingsbeiträge. Dadurch werden Selbstbewusstsein und Konzentrationsfähigkeit des Kandidaten unterminiert und (schlimmer noch) die Unfähigkeit der Verhaltenseinstellung auf den Prüfer ggf. als fachliche Unfähigkeit hochgerechnet. Spielen Sie in Ihren Prüfungssimulationen verschiedene Prüfertypen durch mit dem Trainingsziel, Ihre Antworten möglichst schnell dem Fragestil des Prüfers anzupassen. Fertigen Sie dazu eine Kurzbeschreibung verschiedener Prüfertypen an. Ein Mitglied Ihrer Lerngruppe wählt dann geheim einen Prüfertyp aus, den er in der folgenden Simulation verkörpern will. Nach der „Prüfung“ beurteilt der Prüfer das Anpassungsvermögen des Kandidaten und gibt ggf. Hinweise zu einer Optimierung des Antwortstils.

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Adressen der Ärztekammern

Ärztekammer Hamburg

Bundesärztekammer

Weidenstraße 112 b 22083 Hamburg Tel.: 040/202299–0 Fax: 040/202299–400 E-Mail: [email protected]

Postfach 120 864 10598 Berlin Tel.: 030/400456–0 Fax.: 030/400456–388 E-Mail: [email protected]

Landesärztekammer Hessen

Baden-Württemberg Landesärztekammer Jahnstraße 40 70597 Stuttgart Tel.: 0711/76989–0 Fax: 0711/76989–50 E-Mail: [email protected]

Im Vogelsgesang 3 60488 Frankfurt Tel.: 069/97672–0 Fax: 069/97672–128 E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

Bayerische Landesärztekammer Mühlbaurstraße 16 81677 München Tel.: 089/4147–0 Fax: 089/4147–280 E-Mail: [email protected]

August-Bebel-Straße 9 a 18055 Rostock Tel.: 0381/49280–0 Fax: 0381/49280–80 E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Niedersachsen

Ärztekammer Berlin Friedrichstraße 16 10969 Berlin Tel.: 030/40806–0 Fax: 030/40806–3499 E-Mail: [email protected]

Landesärztekammer Brandenburg Dreifertstraße 12 03044 Cottbus Tel.: 0355/78010–0 Fax: 0355/78010–369 E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Bremen Schwachhauser Heerstraße 30 28209 Bremen Tel.: 0421/3404–200 Fax: 0421/3404–209 E-Mail: [email protected]

Karl-Wiechert-Allee 18–22 30625 Hannover Tel.: 0511/380–03 Fax: 0511/380–2629 E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Nordrhein Tersteegenstraße 9 40474 Düsseldorf Tel.: 0211/4302–0 Fax: 0211/4302–2009 E-Mail: [email protected]

Landesärztekammer Rheinland-Pfalz Deutschhausplatz 3 55116 Mainz Tel.: 06131/288–220 Fax: 06131/2882–288 E-Mail: [email protected]

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Ärztekammer des Saarlandes

Ärztekammer Schleswig-Holstein

Faktoreistraße 4 66111 Saarbrücken Tel.: 0681/4003–0 Fax: 0681/4003–340 E-Mail: [email protected]

Bismarckallee 8–12 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/803–0 Fax: 04551/803–101 E-Mail: [email protected]

Sächsische Landesärztekammer

Landesärztekammer Thüringen

Schützenhöhe 16 01099 Dresden Tel.: 0351/8267–0 Fax: 0351/8267–412 E-Mail: [email protected]

Im Semmicht 33 07751 Jena-Maua Tel.: 03641/614–0 Fax: 03641/614–169 E-Mail: [email protected]

Ärztekammer Sachsen-Anhalt

Ärztekammer Westfalen-Lippe

Doctor-Eisenbart-Ring 2 39120 Magdeburg Tel.: 0391/6054–6 Fax: 0391/6054–700 E-Mail: [email protected]

Gartenstraße 210–214 48147 Münster Tel.: 0251/929–0 Fax: 0251/9292–999 E-Mail: [email protected]

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Gynäkologie

I rlag KG

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Sexuelle Differenzierung

1 Sexuelle Differenzierung

I

Christoph Keck

Frage 1 welchem Zeitpunkt der embryonalen Ent6 Zu wicklung erfolgt die Differenzierung zu dem jeweils genetisch determinierten Geschlecht?

7 In der 7.– 8. Embryonalwoche. embryonale Entwicklung des Genitalsys8 Die tems geht zunächst vom Stadium des indifferenten Geschlechts aus. Zu diesem Zeitpunkt zeigen die Gonaden keine morphologisch fassbaren Unterschiede. Aus der primär indifferenten Gonadenanlage erfolgt – bei Vorhandensein des Y-Chromosoms und damit des testisdeterminierenden Faktors (TDF) – in der 7.– 8. Embryonalwoche eine Differenzierung zum Testis. Bei „Fehlen“ des Y-Chromosoms und damit des testisdeterminierenden Faktors kommt es zur Ausbildung eines Ovars.

Frage 2 Funktion hat der testisdeterminieren6 Welche de Faktor? testisdeterminierende Faktor initiiert 7 Der die Entwicklung eines Hodens aus der zunächst bipotenten Gonade. Gen, das für den testisdeterminierenden 8 Das Faktor kodiert, ist auf dem Y-Chromosom lokalisiert. Bei Vorliegen eines Y-Chromosoms kommt es etwa in der 7.– 8. SSW zur Expression und Sekretion des testisdeterminierenden Faktors. Damit differenziert sich die zunächst indifferent angelegte Gonade zu einem Hoden.

Frage 3 Zellen produzieren während der Em6 Welche bryonalentwicklung das Anti-Müller-Hormon?

7 Die embryonalen Sertoli-Zellen.

Wolff- bzw. das Müller-Gangsystem stellen 8 Das Grundstrukturen der Genitalentwicklung dar, die bei Embryonen beider Geschlechter paarig angelegt im freien Rand der Urogenitalfalte verlaufen. Die Müller-Gänge, aus denen beim weiblichen Geschlecht der Uterus und das obere Drittel der Vagina gebildet werden, verkümmern bei Anwesenheit des Anti-Müller-Hormons. Dieses wird in den Sertoli-Zellen des embryonalen Hodens gebildet und ist ein zur Familie der transformierenden Wachstumsfaktoren (TGF-β) gehörendes Proteohormon mit einem Molekulargewicht von 140 kD.

Frage 4 Aufgabe hat das Anti-Müller-Hormon 6 Welche während der Embryonalentwicklung? führt zur Rückbildung der Müller-Gänge 7 Es und ist am Deszensus der Hoden beteiligt. Anti-Müller-Hormon wird während der 8 Das Embryonalentwicklung vom embryonalen Hoden produziert. Es handelt sich um ein Glykoprotein, das von den fetalen Sertoli-Zellen gebildet wird.

Frage 5 Art von genetischen Veränderungen 6 Welche ist am häufigsten für eine Störung der Geschlechtsentwicklung verantwortlich?

7 Numerische Chromosomenaberrationen. der Geschlechtsentwicklung können 8 Störungen auf der Grundlage von chromosomalen Störungen und von Gendefekten entstehen. Es lassen sich numerische Chromosomenaberrationen von Strukturanomalien der Chromosomen oder Punktmutationen einzelner Gene differenzieren. Die häufigste Störung sind numerische Chromosomenaberrationen.

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Sexuelle Differenzierung

1 Sexuelle Differenzierung

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Christoph Keck

Frage 1 welchem Zeitpunkt der embryonalen Ent6 Zu wicklung erfolgt die Differenzierung zu dem jeweils genetisch determinierten Geschlecht?

7 In der 7.– 8. Embryonalwoche. embryonale Entwicklung des Genitalsys8 Die tems geht zunächst vom Stadium des indifferenten Geschlechts aus. Zu diesem Zeitpunkt zeigen die Gonaden keine morphologisch fassbaren Unterschiede. Aus der primär indifferenten Gonadenanlage erfolgt – bei Vorhandensein des Y-Chromosoms und damit des testisdeterminierenden Faktors (TDF) – in der 7.– 8. Embryonalwoche eine Differenzierung zum Testis. Bei „Fehlen“ des Y-Chromosoms und damit des testisdeterminierenden Faktors kommt es zur Ausbildung eines Ovars.

Frage 2 Funktion hat der testisdeterminieren6 Welche de Faktor? testisdeterminierende Faktor initiiert 7 Der die Entwicklung eines Hodens aus der zunächst bipotenten Gonade. Gen, das für den testisdeterminierenden 8 Das Faktor kodiert, ist auf dem Y-Chromosom lokalisiert. Bei Vorliegen eines Y-Chromosoms kommt es etwa in der 7.– 8. SSW zur Expression und Sekretion des testisdeterminierenden Faktors. Damit differenziert sich die zunächst indifferent angelegte Gonade zu einem Hoden.

Frage 3 Zellen produzieren während der Em6 Welche bryonalentwicklung das Anti-Müller-Hormon?

7 Die embryonalen Sertoli-Zellen.

Wolff- bzw. das Müller-Gangsystem stellen 8 Das Grundstrukturen der Genitalentwicklung dar, die bei Embryonen beider Geschlechter paarig angelegt im freien Rand der Urogenitalfalte verlaufen. Die Müller-Gänge, aus denen beim weiblichen Geschlecht der Uterus und das obere Drittel der Vagina gebildet werden, verkümmern bei Anwesenheit des Anti-Müller-Hormons. Dieses wird in den Sertoli-Zellen des embryonalen Hodens gebildet und ist ein zur Familie der transformierenden Wachstumsfaktoren (TGF-β) gehörendes Proteohormon mit einem Molekulargewicht von 140 kD.

Frage 4 Aufgabe hat das Anti-Müller-Hormon 6 Welche während der Embryonalentwicklung? führt zur Rückbildung der Müller-Gänge 7 Es und ist am Deszensus der Hoden beteiligt. Anti-Müller-Hormon wird während der 8 Das Embryonalentwicklung vom embryonalen Hoden produziert. Es handelt sich um ein Glykoprotein, das von den fetalen Sertoli-Zellen gebildet wird.

Frage 5 Art von genetischen Veränderungen 6 Welche ist am häufigsten für eine Störung der Geschlechtsentwicklung verantwortlich?

7 Numerische Chromosomenaberrationen. der Geschlechtsentwicklung können 8 Störungen auf der Grundlage von chromosomalen Störungen und von Gendefekten entstehen. Es lassen sich numerische Chromosomenaberrationen von Strukturanomalien der Chromosomen oder Punktmutationen einzelner Gene differenzieren. Die häufigste Störung sind numerische Chromosomenaberrationen.

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Sexuelle Differenzierung beschrieben Novakowsky und Lenz eine 8 1961 autosomal rezessive Form von männlichem

Frage 6 Beziffern Sie die Häufigkeit des Ullrich-Tur6 ner-Syndroms. bis 1:2500 bei weiblichen Neugebore7 1:2000 nen. Ullrich-Turner-Syndrom handelt es sich 8 Beim um die häufigste numerische Chromosomenaberration bei Frauen. Meist liegt eine 45,XChromosomenkonstellation vor, in ca. 40 % aber auch Mosaike oder strukturelle Veränderungen eines X-Chromosoms (z. B. Ringchromosom, Isochromosom oder Deletion von Armen des XChromosoms.

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Pseudohermaphroditismus, die sie als pseudovaginale perineoskrotale Hypospadie bezeichneten. Diese Form der Störung der Geschlechtsentwicklung (disorder of sex differentiation = SDS) ist auf einen lokalen Mangel an 5-α-Reduktase zurückzuführen. Dabei handelt es sich um genetisch (46,XY) und gonadal (Hoden) männliche Individuen mit einem weiblichen Phänotyp. Aufgrund des 5-α-Reduktase-Mangels kann Testosteron nicht in seine biologisch aktive Form, das Dihydrotestosteron umgewandelt werden. Dadurch sind die peripheren Testosteronspiegel normal, aber die Testosteronwirkung fehlt.

Frage 9

Frage 7

hoch schätzen Sie die Prävalenz der testi6 Wie sind häufige, bzw. weniger häufige 6 Welches kulären Feminisierung? Symptome des Ullrich-Turner-Syndroms?

7 Etwa 1:20 000. (> 50 %) Symptome sind primäre 7 Häufige Amenorrhö und Kleinwuchs; weniger häuder testikulären Feminisierung handelt es 8 Bei fige Symptome (< 50 %) sind Pterygium colli, sich um Individuen mit äußerlich weiblichem Schildthorax, Pigmentnävi, Cubiti valgi, gotischer Gaumen, tiefer Haaransatz usw.

Ullrich-Turner-Syndrom ist der Klein8 Beim wuchs ein sehr häufiges Symptom bei Vorliegen eines Karyotyps 45,X. Die Therapie mit rekominentem Wachstumshormon führt zu einer Verbesserung der Endgröße um ca. 1 Standardabweichung.

Frage 8 Sie die typischen Merkmale 6 Charakterisieren eines Individuums mit voll ausgeprägtem 5α-Reduktase-Mangel.

Habitus, allerdings bei Chromosomenkonstellation 46 XY. Heute bezeichnet man die testikuläre Feminisierung als 46,XY DSD (Störung der Androgenwirkung). Frühere Bezeichnungen sind Pseudohermaphroditismus masculinus internus oder auch „hairless women“. Der Erkrankung liegt ein Gendefekt zugrunde, der auf dem X-Chromosom lokalisiert ist. Dieser führt zu einer Expression eines fehlerhaften Androgenrezeptors, der das biologische Signal nicht überträgt. Die hieraus resultierende Androgenresistenz der Endorgane führt zu einer partiell oder vollständig ausbleibenden Virilisierung des Genitales und einem äußerlich weiblichen Phänotyp.

handelt sich um genetisch (46 XY) und 7 Es gonadal (Hoden) männliche Individuen mit einem weiblichen Phänotyp.

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27

Sexuelle Differenzierung Frage 10

I

pathophysiologische Korrelat liegt 6 Welches der testikulären Feminisierung zugrunde? der testikulären Feminisierung besteht 7 Bei eine Mutation im Bereich des Androgenrezeptors. testikuläre Feminisierung kommt aufgrund 8 Die von Punktmutationen in der hormonbindenden Domäne des Androgenrezeptors zustande. Bisher sind mehr als 500 verschiedene derartige Mutationen beschrieben worden, die die Ursache der Androgeninsensitivität darstellen. Klinisch lassen sich die unterschiedlichen Ausprägungen der Insensitivität noch in CAIS (Complete Androgen Insensitivity Syndrome), PAIS (Partial Androgen Insensitivity Syndrome) und MAIS (Minimal Androgen Insensitivity Syndrome) differenzieren.

rlag KG

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Genitale Fehlbildungen

2 Genitale Fehlbildungen Christoph Keck

Frage 11

2

Frage 14

15-jährige Patientin mit rezidivierenden Sie den Begriff der Aplasie anhand 6 Eine 6 Definieren Unterleibschmerzen stellt sich vor. Bei der abvon Fehlbildungen der Vagina und des Uterus. dominalen und gynäkologischen Untersuchung fallen ein bis an den Nabel reichender praller Unterbauchtumor und ein gespannter und vorgewölbter Hymen auf. Welche Diagnose stellen Sie?

7 der Hymenalatresie handelt es sich um eine 8 Bei Hemmungsfehlbildung, bei der während der Hymenalatresie.

Embryonalentwicklung der Durchbruch am Müller-Hügel unterbleibt. In der Pubertät kommt es bei Einsetzen der Periodenblutungen zu monatlichen, an Intensität zunehmenden Unterbauchschmerzen mit Hämatokolpos, Hämatometra und eventuell Hämatosalpinx.

einer Aplasie findet sich im Gegensatz 7 Bei zur Agenesie eine Organanlage, diese ist jedoch nicht entwickelt. Vaginalaplasie entsteht, wenn die Müller8 Die Gänge fusionieren, sich aber nicht wieder öffnen. Die Aplasia uterovaginalis wird als MayerRokitansky-Küster-Hauser-Syndrom bezeichnet. Sie ist folgendermaßen charakterisiert: Uterus als solider Strang oder rudimentär angelegt, Aplasie der Scheide, normal entwickelte Tuben und Ovarien, oft assoziierte Fehlbildungen der Nieren und der harnableitenden Wege (Nierenaplasie, Hufeisenniere, Doppelureter).

Frage 15 Frage 12

Sie den Begriff der Atresie anhand 6 Definieren von Fehlbildungen der Vagina und des Uterus. 6 Welche Therapie führen Sie durch? Atresien versteht man primäre oder 7 Eine operative Therapie. 7 Unter sekundär erworbene stenosierende Veränderungen. quere Inzision mit Dehnung des Hymens 8 Eine und Entleerung der Blutmassen wird durchgeführt. Hymenalatresie ist die häufigste primäre 8 Die Form dieser „Fehlbildungen“. Sekundär können Atresien durch Infektionskrankheiten durch Verletzungen entstehen.

Frage 13

oder

Sie den Begriff der Agenesie an6 Definieren hand von Fehlbildungen der Vagina und des Uterus. Agenesie in diesem Bereich ist durch 7 Eine das Fehlen der Organe gekennzeichnet, die aus den Müller-Gängen hervorgehen. ● doppelseitige Agenesie: nur bei lebensunfähigen Feten ● einseitige Agenesie: Uterus unicornis mit gleichseitiger Nieren- und/oder Ovarialagenesie

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Genitale Fehlbildungen

2 Genitale Fehlbildungen Christoph Keck

Frage 11

2

Frage 14

15-jährige Patientin mit rezidivierenden Sie den Begriff der Aplasie anhand 6 Eine 6 Definieren Unterleibschmerzen stellt sich vor. Bei der abvon Fehlbildungen der Vagina und des Uterus. dominalen und gynäkologischen Untersuchung fallen ein bis an den Nabel reichender praller Unterbauchtumor und ein gespannter und vorgewölbter Hymen auf. Welche Diagnose stellen Sie?

7 der Hymenalatresie handelt es sich um eine 8 Bei Hemmungsfehlbildung, bei der während der Hymenalatresie.

Embryonalentwicklung der Durchbruch am Müller-Hügel unterbleibt. In der Pubertät kommt es bei Einsetzen der Periodenblutungen zu monatlichen, an Intensität zunehmenden Unterbauchschmerzen mit Hämatokolpos, Hämatometra und eventuell Hämatosalpinx.

einer Aplasie findet sich im Gegensatz 7 Bei zur Agenesie eine Organanlage, diese ist jedoch nicht entwickelt. Vaginalaplasie entsteht, wenn die Müller8 Die Gänge fusionieren, sich aber nicht wieder öffnen. Die Aplasia uterovaginalis wird als MayerRokitansky-Küster-Hauser-Syndrom bezeichnet. Sie ist folgendermaßen charakterisiert: Uterus als solider Strang oder rudimentär angelegt, Aplasie der Scheide, normal entwickelte Tuben und Ovarien, oft assoziierte Fehlbildungen der Nieren und der harnableitenden Wege (Nierenaplasie, Hufeisenniere, Doppelureter).

Frage 15 Frage 12

Sie den Begriff der Atresie anhand 6 Definieren von Fehlbildungen der Vagina und des Uterus. 6 Welche Therapie führen Sie durch? Atresien versteht man primäre oder 7 Eine operative Therapie. 7 Unter sekundär erworbene stenosierende Veränderungen. quere Inzision mit Dehnung des Hymens 8 Eine und Entleerung der Blutmassen wird durchgeführt. Hymenalatresie ist die häufigste primäre 8 Die Form dieser „Fehlbildungen“. Sekundär können Atresien durch Infektionskrankheiten durch Verletzungen entstehen.

Frage 13

oder

Sie den Begriff der Agenesie an6 Definieren hand von Fehlbildungen der Vagina und des Uterus. Agenesie in diesem Bereich ist durch 7 Eine das Fehlen der Organe gekennzeichnet, die aus den Müller-Gängen hervorgehen. ● doppelseitige Agenesie: nur bei lebensunfähigen Feten ● einseitige Agenesie: Uterus unicornis mit gleichseitiger Nieren- und/oder Ovarialagenesie

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29

Genitale Fehlbildungen Frage 16

I

Frage 17

Sie die verschiedenen SeptierunSpaltbildungen der unteren Harnorga6 Beschreiben 6 Welche gen und Doppelbildungen des Uterus und der ne kennen Sie? Vagina.

7

Septierungen und Doppelbildungen des Uterus und der Vagina sind: ● Vagina subsepta ● Uterus subseptus ● Uterus septus ● Uterus arcuatus ● Uterus bicornis unicollis ● Uterus bicornis bicollis ● asymmetrischer Uterus bicornis ● Uterus didelphys mit Vagina septa

Septierung der Vagina kann isoliert oder in 8 Die Kombination mit Uterusfehlbildungen auftre-

7 Hypospadie, phie. 8

●

●

●

Epispadie und Blasenekstro-

Hypospadie: Mündung der Harnröhre in der vorderen Scheidenwand, Epispadie: Spaltung der Klitoris mit Verlagerung der Harnröhre in Richtung Schambeinfuge; eine Ausdehnung der Fehlbildung mit Spaltung der vorderen Harnröhrenwand bis auf Blasenhöhe ist möglich, Blasenekstrophie: Maximalvariante der Epispadie mit vorderer Blasenspaltbildung und Symphysenspalt.

ten. Beim Uterus arcuatus ist der Fundus uteri lediglich eingedellt. Ist der Uterus wie bei vielen anderen Säugern zweigehörnt, kann die Zervix unauffällig oder ebenfalls zweigeteilt sein. Das rudimentäre, aber Schleimhaut enthaltende Nebenhorn hat keinen Anschluss an die Vagina. Die Folge ist eine Hämatometra. Uterus didelphys ist ein Synonym für Uterus duplex (▶ Abb. 2.1).

30

a Vagina subsepta

b Uterus subseptus

e Uterus bicornis unicollis

f

Uterus bicornis bicollis

c

Uterus septus

g asymmetrischer Uterus bicornis

d Uterus arcuatus

h Uterus duplex (didelphys)

Abb. 2.1 zu Frage 16. Die Septierung der Vagina kann isoliert oder in Kombination mit Uterusfehlbildungen auftreten. Beim Uterus arcuatus ist der Fundus uteri lediglich eingedellt. Ist der Uterus wie bei vielen anderen Säugern zweigehörnt, kann die Zervix unauffällig oder ebenfalls zweigeteilt sein. Das rudimentäre, aber Schleimhaut enthaltende Nebenhorn hat keinen Anschluss an die Vagina. Die Folge ist eine Hämatometra. Uterus didelphys ist ein Synonym für Uterus duplex. (Quelle: Pfleiderer A., Breckwoldt M., Martius G., Hrsg. Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2007)

Genitale Fehlbildungen Frage 18 entstehen 6 Wie Harnwege?

Frage 19 Spaltbildungen der unteren

Spaltbildungen der unteren Harnwege 7 Die sind Hemmungsmissbildungen. Hypospadie entsteht als Hemmungsfehlbil8 Die dung durch das Fehlen oder die unvollständige Entwicklung des Septum urethrovaginale, das normalerweise Urethra und Scheide voneinander trennt und die Harnröhrenmündung vulvawärts schiebt. Die Epispadie entsteht durch einen mangelhaften Zusammenschluss der aus der Kloakenmembran stammenden Weichteilbegrenzung des Sinus urogenitalis in seinen kaudalen Abschnitten.

6 Wie werden Hypo- und Epispadie therapiert? 7 Meist ist keine operative Therapie nötig. eine operative Therapie nötig ist, gilt: 8 Wenn Sind Blasenverschluss und Harnröhre betroffen,

2

nicht aber Schambeinfuge oder Blasenwand gespalten, kann aus dem umgebenden Gewebe eine Harnröhre hergestellt werden. Der Blasenverschluss wird z. B. durch eine Bulbokavernosus-Fettlappenplastik nachgebildet.

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31

Pubertät

3 Pubertät/Pubertätsentwicklung/Störungen der Pubertätsentwicklung

I

Christoph Keck

Frage 20 Sie das Stadium II der Brustdrüsen6 Definieren entwicklung nach Tanner.

B1

Brustdrüsenkörper, erhabene 7 Tastbarer Brustwarze, Vergrößerung des Warzenhofs. Brustdrüsenentwicklung kann nach der 8 Die Einteilung von Tanner in 5 verschiedene Stadien untergliedert werden: ● Stadium I: infantile Brust mit leicht prominenter Brustwarze ● Stadium II: tastbarer Brustdrüsenkörper, erhabene Brustwarze und Vergrößerung des Warzenhofs ● Stadium III: Zunahme des Brustdrüsenkörpers über die Grenzen des Warzenhofs hinaus und Vergrößerung des Warzenhofs; dieser bleibt aber noch im Hautniveau ● Stadium IV: Brustgröße nimmt zu. Die Brustwarze und der Warzenhof heben sich von der Brustkontur ab; Zunahme der Pigmentierung des Warzenhofs ● Stadium V: reife weibliche Brust (▶ Abb. 3.1).

B2

B3

B4

Frage 21

6

B5

Was verstehen Sie unter dem McCune-Albright-Syndrom?

handelt es sich um ein Syndrom mit den 7 Es Symptomen Café-au-lait-Flecken der Haut, polyostotische fibröse und Pubertas praecox.

Knochendysplasie

für das McCune-Albright-Syndrom ist 8 Ursache eine aktivierende Mutation, die mit einer gesteigerten endokrinen Funktion des Ovarialgewebes einhergeht. Die vorzeitige Pubertätsentwicklung ist auf multiple Ovarialzysten zurückzuführen, die gonadotropinunabhängig Östrogen sezernieren. Auch andere endokrine Überfunktionszustände kommen beim McCuneAlbright-Syndrom vor: z. B. Morbus Cushing, Hyperthyreose, Akromealie.

Abb. 3.1 zu Frage 20. Die Brustdrüsenentwicklung kann nach der Einteilung von Tanner in 5 verschiedene Stadien untergliedert werden – vom Stadium I mit infantiler Brust mit leicht prominenter Brustwarze, über tastbaren Brustdrüsenkörper, erhabene Brustwarze und Vergrößerung des Warzenvorhofes (Stadium II), Zunahme des Brustdrüsenkörpers und des Warzenvorhofes (Stadium III) sowie Zunahme der Pigmentierung des Warzenvorhofes (Stadium IV) bis zum Stadium V, d. h. reife weibliche Brust. (Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

rlag KG

32 subject to terms and conditions of license.

Pubertät

3 Pubertät/Pubertätsentwicklung/Störungen der Pubertätsentwicklung

I

Christoph Keck

Frage 20 Sie das Stadium II der Brustdrüsen6 Definieren entwicklung nach Tanner.

B1

Brustdrüsenkörper, erhabene 7 Tastbarer Brustwarze, Vergrößerung des Warzenhofs. Brustdrüsenentwicklung kann nach der 8 Die Einteilung von Tanner in 5 verschiedene Stadien untergliedert werden: ● Stadium I: infantile Brust mit leicht prominenter Brustwarze ● Stadium II: tastbarer Brustdrüsenkörper, erhabene Brustwarze und Vergrößerung des Warzenhofs ● Stadium III: Zunahme des Brustdrüsenkörpers über die Grenzen des Warzenhofs hinaus und Vergrößerung des Warzenhofs; dieser bleibt aber noch im Hautniveau ● Stadium IV: Brustgröße nimmt zu. Die Brustwarze und der Warzenhof heben sich von der Brustkontur ab; Zunahme der Pigmentierung des Warzenhofs ● Stadium V: reife weibliche Brust (▶ Abb. 3.1).

B2

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Frage 21

6

B5

Was verstehen Sie unter dem McCune-Albright-Syndrom?

handelt es sich um ein Syndrom mit den 7 Es Symptomen Café-au-lait-Flecken der Haut, polyostotische fibröse und Pubertas praecox.

Knochendysplasie

für das McCune-Albright-Syndrom ist 8 Ursache eine aktivierende Mutation, die mit einer gesteigerten endokrinen Funktion des Ovarialgewebes einhergeht. Die vorzeitige Pubertätsentwicklung ist auf multiple Ovarialzysten zurückzuführen, die gonadotropinunabhängig Östrogen sezernieren. Auch andere endokrine Überfunktionszustände kommen beim McCuneAlbright-Syndrom vor: z. B. Morbus Cushing, Hyperthyreose, Akromealie.

Abb. 3.1 zu Frage 20. Die Brustdrüsenentwicklung kann nach der Einteilung von Tanner in 5 verschiedene Stadien untergliedert werden – vom Stadium I mit infantiler Brust mit leicht prominenter Brustwarze, über tastbaren Brustdrüsenkörper, erhabene Brustwarze und Vergrößerung des Warzenvorhofes (Stadium II), Zunahme des Brustdrüsenkörpers und des Warzenvorhofes (Stadium III) sowie Zunahme der Pigmentierung des Warzenvorhofes (Stadium IV) bis zum Stadium V, d. h. reife weibliche Brust. (Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

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32 subject to terms and conditions of license.

Pubertät Frage 22

Frage 25

Größe des Mädchens liegt oberhalb der 6 Definieren Sie Pubertas praecox. 6 Die 95. Perzentile. Pubertätsstadien B2/P2 nach Tanner. Im Ultraschall ist das innere Genital Mädchen wird ein Pubertätsbeginn vor 7 Beim für das Alter vergrößert und vorgereift dardem 8. Geburtstag und/oder die Menarche vor dem 9. Geburtstag als zu früh und damit beschreibend als Pubertas praecox bezeichnet. Pubertätsbeginn 8 Als Thelarche.

Formen der Pubertas praecox unter6 Welche scheidet man? Die zentrale Pubertas praecox (vera) und die periphere Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox)

nach Ätiologie lassen sich 3 Formen der Pu8 Jebertas praecox vera unterscheiden: ●

●

●

Organisch bedingte Pubertas praecox vera (z. B. durch hypothalamische Hamartome, verschiedene Hirntumore, Hydrozephalus oder Infektionen im ZNS-Bereich) Genetisch verursachte Formen der Pubertas praecox vera (z. B. Mutationen im KISS 1-Gen, im KISS 1R-Gen, im MKRN3-Gen etc.) Idiopathische Formen

Frage 24 Kinderarzt überweist Ihnen ein 7-jäh6 Der riges, für ihr Alter auffallend großes Mädchen mit eindeutigen Zeichen der beginnenden Pubertät, jedoch ist die Blutung noch nicht eingetreten. Welche diagnostischen Schritte führen Sie durch?

7

● ●

● ●

7

● ●

beim Mädchen gilt die

Frage 23

7

stellbar. Wie gehen Sie weiter vor?

Eigen- und Fremdanamnese körperliche Untersuchung/Beurteilung des Pubertätsstatus nach dem Tanner-Schema, sowie Beurteilung der Wachstumskurve Inspektion des äußeren Genitalbereichs Sonografie des inneren Genitales (Uterus und Ovarien)

●

3

Bestimmung des Knochenalters Hormonstatus (Estradiol, 17OHP, DHEAS, Prolaktin, IGF-I) und GnRH-Test Ggf. später neurologische Untersuchung und kraniales MRT im Falle einer Pubertas praecox vera.

Frage 26 Hormonstatus zeigt eine typisch puberale 6 Der Konstellation. Die Kernspinuntersuchung des Schädels ist unauffällig, das Knochenalter entspricht dem eines 11-jährigen Mädchens. Im GnRH-Test ist LH pubertär stimulierbar (> 5 mIU/ml). Wie lautet demnach Ihre Diagnose?

7 Idiopathische zentrale Pubertas praecox. Frage 27

6 Wie behandeln Sie das Mädchen? 7 Durch Gabe eines GnRH-Agonisten. Gabe eines GnRH-Agonisten stellt die The8 Die rapie der Wahl zur Behandlung der Pubertas praecox dar. Damit lässt sich – bei frühzeitigem Beginn – das Einsetzen der Blutung sicher verhindern und die Endgröße lässt sich positiv beeinflussen. Wird der Verdacht auf Pubertas praecox frühzeitig gestellt, so kann man in vielen Fällen eine exspektative Haltung für ca. 6 Monate rechtfertigen, bevor die GnRH-Therapie eingeleitet wird, da die Symptomatik in einigen Fällen spontan stagniert oder sogar rückläufig ist.

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33

Pubertät der idiopathischen oder konstitutionellen 8 Bei Entwicklungsverzögerung lassen sich keine

Frage 28

I

Nebenwirkungen sind unter der The6 Welche rapie mit GnRH-Agonisten in dieser Situation zu erwarten? selten treten „Wechseljahrsbeschwer7 Sehr den“ auf. Sterile Abszesse an der Injektionsstelle des GnRH-Agonisten-Präparates kommen ebenfalls selten vor. Einzelfällen kann es nach Behandlungs8 Inbeginn zu einer temporären vaginalen Blutung kommen, die aber auch spontan sistiert.

funktionellen oder organischen Ursachen für den verspäteten Eintritt der Pubertät aufdecken. Es handelt sich hierbei um die häufigste Form der Pubertas tarda. Mitunter lässt sich anamnestisch auch bei den Eltern betroffener Patientinnen eine solche konstitutionelle Entwicklungsverzögerung nachweisen.

Frage 31 Sie den Zusammenhang zwischen der 6 Stellen Anorexia nervosa und der Pubertas tarda her. in der Kindheit einsetzende Anorexia 7 Eine nervosa kann zur Pubertas tarda führen.

Frage 29

6 Was verstehen Sie unter einer Pubertas tarda? 8 Bei Mädchen/Frauen mit Anorexia nervosa liegt oftmals eine unzureichende GnRH-Stimulation sekundäre Geschlechtsmerkmale 7 Fehlende des Hypophysenvorderlappens vor, die zu einer bis zum 14. Lebensjahr oder fehlende Menarche bis zum 16. Lebensjahr. Pubertas tarda oder sexuellem Infantilis8 Von mus spricht man bei zentralen oder primär ovariellen Störungen, die zu einer fehlenden Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale bis zum 14. Lebensjahr bzw. zum Ausbleiben der Menarche bis zum 16. Lebensjahr führen. Es können z. B. intensives körperliches Training wie beim Hochleistungssport oder unzureichende Entwicklung des Körperfetts als Ursache für die Entwicklungsverzögerung infrage kommen. Klinisch wird die Pubertätsentwicklung nach dem Entwicklungszustand der Mammae, der Achsel- und Schambehaarung sowie radiologisch nach dem Knochenalter beurteilt.

Frage 30 verstehen Sie unter der idiopathischen 6 Was oder konstitutionellen Pubertas tarda? tarda ohne funktionelle bzw. orga7 Pubertas nische Ursachen.

hypothalamischen Amenorrhö führt. Hierdurch kann es zu einer Pubertas tarda kommen. Die Magersucht kann Ausdruck einer psychischen Reifungskrise sein.

Frage 32 WHO-Gruppe (WHO-Einteilung der 6 Welcher Ovarialinsuffizienz) ordnen Sie Patientinnen mit einer Pubertas tarda auf dem Boden einer Anorexia nervosa zu? I: hypogonadotroper Hypogo7 WHO-Gruppe nadismus. WHO-Klassifikation der Ovarialinsuffi8 Die zienz/Amenorrhö beruht u. a. auf dem Ergebnis der Bestimmung der Gonadotropinkonzentration im Serum. Bei WHO I finden sich deutlich erniedrigte Gonadotropinspiegel (hypogonadotroper Hypogonadismus), während sich in der WHO-Gruppe II normale und in der WHOGruppe III erhöhte Gonadotropinspiegel nachweisen lassen (normogonadotroper bzw. hypergonadotroper Hypogonadismus) (▶ Abb. 3.2).

rlag KG

34 subject to terms and conditions of license.

Pubertät

Pubertas tarda FSH und LH normal/erniedrigt

erhöht

PRL

Karyotyp

3

normal

erhöht

46,XX

46,XY oder Mosaike

45,XO oder Mosaike

Geruchssinn

MRT Schädel

Ovarialbiopsie

Gonaden dysgenesie

Gonaden dysgenesie

Follikel

SwyerSyndrom

Ullrich-TurnerSyndrom

fehlend

vorhanden

pathologisch

normal

KallmannSyndrom

MRT Schädel

Prolaktinom

Hyperprolaktinämie

normal

pathologisch

vorhanden

fehlend

Funktionstest

Tumor oder andere organische Ursachen

gonadotropinresistente Ovarien

reine Gonadendysgenesie

pathologisch

normal

Hypopituitarismus

Psyche

pathologisch hypogonadotroper Hypogonadismus

normal

konstitutionelle Verzögerung

Anorexie

Abb. 3.2 zu Frage 32. (Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

35

Pubertät Frage 33

I

Frage 35

16½ Jahre alte Patientin stellt sich zur nach der Geburt eines weiblichen 6 Eine 6 Unmittelbar Abklärung vor, da sie bisher noch keine RegelNeugeborenen fällt bei der Untersuchung eine blutung hatte. Sie klagt darüber hinaus über seit einiger Zeit bestehende ausgeprägte Kopfschmerzen. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? kann sich um eine Pubertas tarda auf 7 Es dem Boden eines raumfordernden Prozesses im Hypothalamus-Hypophysen-Bereich handeln. den tumorösen Veränderungen, die als Ursa8 Zu che für eine Pubertas tarda infrage kommen, gehören vor allen Dingen das Kraniopharyngeom sowie andere Tumore im HypothalamusHypophysenbereich (z. B. Germinome, Optikusgliome, Astrozytome) und andere ZNS-Erkrankungen oder -Affektionen (z. B. Hydrozephalus, ZNS-Infektionen, Bestrahlung, Schädel-HirnTrauma).

ausgeprägte Klitorishypertrophie auf. An welches Krankheitsbild muss man denken? kann sich um ein adrenogenitales Syn7 Es drom handeln. häufigste und klinisch wichtigste geneti8 Der sche Defekt der Steroidhormonsynthese der Nebenniere betrifft die 21-Hydroxylase. Dieser Defekt kommt bei 1:5000 bis 1:15 000 Geburten vor. Er wird autosomal rezessiv vererbt. Die Erkrankung kann sich in unterschiedlichen Ausprägungen manifestieren. Bei schweren Enzymmangelzuständen finden sich bei weiblichen Neugeborenen meist eine Klitorishypertrophie und ein hochgezogener Damm mit weitgehender Verschmelzung der kleinen Labien und der Bildung eines Sinus urogenitalis. In Extremfällen kann die Klitoris zu einem Phallus mit Hypospadie entwickelt sein.

Frage 34

6

Frage 36 Zu welcher Gruppe von Erkrankungen gehören das Reifenstein- sowie das Gilbert-Dreyfuss-Syndrom?

Syndrome gehören zu den Unterfor7 Diese men der Androgen-Insensitivität. handelt sich bei diesen Erkrankungen um 8 Es Störungen, die mit einer Mutation im Bereich des Androgenrezeptorgens vergesellschaftet sind und die eine unterschiedliche Ausprägung der 46,XY DSD (Intersexualität) bewirken. Bei den beschriebenen Formen der inkompletten Insensitivität kann das äußere Genitale alle Übergänge von der männlichen Ausprägung mit Penisbildung und Skrotum bis zum normalen Bild des weiblichen Genitale aufweisen.

sind die 3 häufigsten Enzymdefekte, 6 Welches die dem adrenogenitalen Syndrom zugrunde liegen? 11-β-Hydroxylase7 21-Hydroxylase-Mangel, Mangel, 3-β-HydroxysteroiddehydrogenaseMangel. dem 21-Hydroxylase-Mangel sind 8 Gegenüber die beiden anderen Formen der Enzymdefekte äußerst selten und lassen sich von dem 21-Hydroxylase-Mangel unterscheiden anhand unterschiedlicher Metaboliten, die sich in erhöhter Konzentration im Serum nachweisen lassen (▶ Abb. 3.3).

rlag KG

36 subject to terms and conditions of license.

Pubertät

∆5-Steroide

∆5-Androgene

Gestagenmetabolite (C21-Steroide) Pregnenolon 17-OH-Pregnenolon

(C19-Steroide) DHEA (17-KS) DHEAS (17-KS)

3β-Hydroxysteroiddehydrogenase

∆4-Steroide

NNR

Mineralcorticoide (C21-Steroide) Aldosteron Corticosteron 11-Desoxycorticosteron

21-Hydroxylase

NNR

Ovar

3

∆4-Steroide

∆4-Androgene

Gestagene (C21-Steroide)

(C14-Steroide) Testosteron (17-OH) Androstendion (17-KS)

Progesteron 17-Hydroxyprogesteron NNR

21-Hydroxylase

∆4-Steroide Glucocorticoide (C21-Steroide) 11-Desoxycortisol NNR

11β-Hydroxylase

∆4-Steroide Glucocorticoide (C21-Steroide) Cortisol Abb. 3.3 zu Frage 36. (Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrgs. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

Frage 37

Frage 38

Vererbungsmodus folgt der 21-Hywelcher Stelle wird beim 21-Hydroxylase6 Welchem 6 An droxylase-Mangel? Mangel die Kortisolbiosynthese unterbro-

7

chen? Der Vererbungsmodus ist autosomal rezessiv.

adrenogenitalen Syndrom mit 21-Hydro8 Beim xylase-Mangel sind stets beide Eltern als Überträger der Erkrankung anzusehen. Das Gen für die 21-Hydroxylase ist auf dem Chromosom 6 lokalisiert und eng mit dem HLA korreliert. Träger des HLA BW 47 sind häufig heterozygot für AGS oder gar selbst betroffen.

von 17-OH-Progesteron zu 7 Metabolisierung Desoxykortisol und Kortisol. den genannten Enzymdefekt kommt es 8 Durch insbesondere zu einer Anhäufung von Metaboliten, die durch die 21-Hydroxylase verstoffwechselt werden. Hier sind insbesondere 17OH-Progesteron, Progesteron und die δ-4-Androgene erwähnenswert. Diese Metaboliten lassen sich bei ausgeprägtem Enzymdefekt schon in der Basisbestimmung in erhöhter Konzentration nachweisen. Bei diskreten Enzymdefekten wird hierzu ein ACTH-Stimulationstest rlag KG

subject to terms and conditions of license.

37

Pubertät

17α-OH-Progesteron-Spiegel 60 min nach ACTH (ng/ml)

I

Abb. 3.4 zu Frage 38 und 41. schwarzes Viereck = genetisch Gesunde, graues Dreieck = Patientinnen mit klassischer kongenitaler adrenaler Hyperplasie, schwarzer Kreis = Patientinnen mit nichtklassischer kongenitaler adrenaler Hyperplasie, blaues Dreieck = heterozygote Erbmalträgerinnen für klassische kongenitale adrenale Hyperplasie, weißer Kreis = heterozygote Erbmalträgerinnen für nichtklassische kongenitale adrenale Hyperplasie (aus Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002).

103

102

10

1,0

0,1 0

0,1

1,0

102

10

103

17α-OH-Progesteron-Basalspiegel (ng/ml)

durchgeführt. Bei einer Differenz von > 2,5 ng/ml 17-OH-Progesteron zwischen Basalwert und ACTH-stimuliertem Wert besteht der Verdacht auf ein nicht-klassisches AGS (Synonym: lateOnset-AGS (▶ Abb. 3.4).

Frage 39 unterscheiden Sie ein klassisches 6 Wie einem nicht-klassischen AGS?

von

klassischen AGS unterscheidet man 7 Beim eine Form mit Salzverlustsyndrom (Hypocortisolismus und gestörte Aldosteronsynthese) und eine Form ohne Salzverlust. Beim Salzverlustsyndrom treten in den ersten Lebenswochen Dehydratation, Hyponatriämie, Hyperkaliämie und metabolische Azidose auf. Beim klassischen AGS ohne Salzverlust sind Addisonkrisen in jedem Lebensalter möglich. Diese stellen eine lebensbedrohliche Situation dar. Beim nicht-klassischen AGS sind die Cortisol- und Aldosteronbio-

synthese nicht signifikant betroffen. Hier steht die Hyperandrogenämie im Vordergrund. klassischen AGS ist ohne entsprechende The8 Bei rapie mit der angemessenen Substitution von Gluko- und Mineralokortikoiden die Krankheit als letal anzusehen. Aufgrund der enzymatischen Blockade kommt es zu unzureichender Bildung von Kortisol, und damit ist die negative Rückkoppelung auf das CRF-ACTH-System unzureichend. Die Folge ist eine überschießende Produktion von ACTH. Die chronische Nebennierenrindenstimulation durch ACTH äußert sich morphologisch in dem Bild der Nebennierenrindenhyperplasie. Daher wird die Erkrankung im englischen Schrifttum auch als CAH (congenital adrenal hyperplasia) bezeichnet.

rlag KG

38 subject to terms and conditions of license.

Pubertät Frage 40

Frage 42

22-jährige Patientin stellt sich mit Akne, versteht man unter einer Gonadendys6 Eine 6 Was Seborrhö, fettigem Haar, diskreter Klitorisgenesie? hypertrophie und Hirsutismus sowie zusätzlich Oligo-/Amenorrhö vor. Die Serum-Hormon-Analyse zeigt ein leicht erhöhtes Testosteron bei deutlich erhöhtem DHEAS. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

7 Nicht-klassisches AGS. nicht-klassischem AGS (late-onset AGS) 8 Vom spricht man bei einem Enzymdefekt der Nebennierenrinde, der sich erst im späteren Lebensalter manifestiert. Betroffene Individuen sehen meist bei der Geburt völlig unauffällig aus. Sie können während der Kindheit, in der Pubertät oder postpubertär Symptome entwickeln, die auf eine exzessive Androgenwirkung zurückzuführen sind (z. B. Hirsutismus/Alopezie). Im Falle eines kryptischen nicht-klassischen AGS bleibt die Patientin klinisch asymptomatisch, hat aber die hormonelle Konstellation eines 21Hydroxylasemangels.

Frage 41 Hormonbestimmungen liefern rich6 Welche tungsweisende Befunde bei Verdacht auf ein nicht-klassisches AGS?

7 8

Bestimmung von 17α-Hydroxyprogesteron im Plasma vor und nach ACTH-Stimulation sowie Bestimmung der Androgene. Die 17α-Hydroxyprogesteron-Serumkonzentration ist in der Basisbestimmung meist etwas höher als bei Patientinnen mit idiopathischem Hirsutismus. Allerdings steigt nach ACTH-Gabe das 17α-Hydroxyprogesteron um mehr als 2,5 ng/ml an. Die Bestimmung der Differenz zwischen basaler und stimulierter 17α-Hydroxyprogesteron-Konzentration gibt einen Anhaltspunkt über das Ausmaß des Enzymdefekts (▶ Abb. 3.4).

ist die Bezeichnung für 7 Gonadendysgenesie eine genetisch bedingte Fehlbildung der Go-

3

naden, unabhängig von ihrer Ursache. einer Gonadendysgenesie vom weiblichen 8 Bei Phänotyp sind Tuben, Uterus, Vagina und Vulva normal angelegt, jedoch bleibt die Entwicklung aufgrund des Östrogenmangels auf der präpubertären Stufe stehen. Es handelt sich somit bei der Gonadendysgenesie um ein Symptom bei einer heterogenen Gruppe von Krankheitsbildern die durch Chromosomenaberrationen und/oder Mutationen in einzelnen Genen verursacht werden. Es gibt neben der Gonadendysgenesie mit weiblichem Phänotyp auch Gonadendysgenesie mit männlichem Phänotyp sowie Gonadendysgenesie im Rahmen von syndromalen Erkrankungen.

Frage 43 Gonadendysgenesien mit weiblichem 6 Welche Phänotyp kennen Sie? 45,X-Gonadendysgenesie (Ullrich-Tur7 Die ner-Syndrom), XX-Gonadendysgenesie (ohne Kleinwuchs und Fehlbildungen) sowie die XY-Gonadendysgenesie (Swyer-Syndrom). laborchemische Leitsymptom der Gonaden8 Das dysgenesie ist der hypergonadotrope Hypogonadismus mit deutlich erhöhten Gonadotropinsowie deutlich erniedrigten Östrogenspiegeln. Durch die Chromosomenanalyse werden evtl. vorhandene Aberrationen abgeklärt, bei konkretem Verdacht wird ggf. eine molekulargenetische Analyse des spezifischen Gendefekts vorgenommen.

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Pubertät Knochenreifung während der Kindheit und Adoleszenz.

Frage 44

I

unterscheiden sich die folgenden 3 6 Wodurch Erkrankungen voneinander: Ullrich-TurnerSyndrom, „reine“ Gonadendysgenesie, SwyerSyndrom? Ullrich-Turner-Syndrom liegt der 7 Beim Chromosomensatz 45,X vor, bei der „reinen“ Gonadendysgenesie besteht der Karyotyp 46, XX, und beim Swyer-Syndrom liegt der Karyotyp 46,XY vor. beim Ullrich-Turner-Syndrom als auch 8 Sowohl bei der reinen Gonadendysgenesie und dem Swyer-Syndrom handelt es sich um Erkrankungen mit einer Störung der Geschlechtsdifferenzierung (DSD) bzw. mit dem klinischen Bild des Hypogonadismus. Es bestehen aber Unterschiede in der Häufigkeit, der chromosomalen Konstellation und der klinischen Ausprägung der Krankheitsbilder.

Frage 45 unterscheiden sich Patientinnen mit „rei6 Wie ner“ Gonadendysgenesie, Swyer-Syndrom und Frauen mit Ullrich-Turner-Syndrom im Hinblick auf die klinische Symptomatik? Frauen mit „reiner“ Gonadendysgenesie 7 Bei und dem Swyer-Syndrom ist das Längen-

Frage 46 müssen Frauen mit Swyer-Syndrom 6 Worüber ebenso wie Frauen mit anderen Formen der Gonadendysgenesie, bei denen die Karyotypisierung das Vorliegen eines Y-Chromosoms zeigt, aufgeklärt werden? Entartungsrisiko 7 Erhöhtes schen Gonaden.

der dysgeneti-

Störungen der Geschlechtsdifferenzierung, 8 Bei die mit dem Vorliegen eines Y-Chromosoms verbunden sind, besteht die Gefahr der Entartung der dysgenetischen Gonaden zum Gonadoblastom, das sich auf dem Boden testikulärer Rudimente entwickeln kann. Bei diesen Patientinnen wird prinzipiell die Gonadektomie empfohlen, allerdings erst nach Abschluss der Pubertätsentwicklung – soweit diese durchlaufen wird –, da Gonadoblastome selten vor Abschluss der Pubertät auftreten. Die Empfehlung zur Gonadektomie besteht auch für Mädchen und Frauen mit Ullrich-Turner-Syndrom und Y-chromosomalem Anteil (z. B. Mosaik 45,X/46,XY). Bei diesen Patientinnen sollte die Gonadektomie so früh wie möglich erfolgen, weil Gonadoblastome bereits in jungem Alter auftreten können.

wachstum unbeeinträchtigt. Frauen mit „reiner“ Gonadendysgenesie mit 8 Bei dem Karyotyp 46,XX und bei Frauen mit SwyerSyndrom mit Karyotyp 46,XY liegt stets ein weiblicher Phänotyp vor. Als Folge der primären ovariellen Insuffizienz findet sich auch hier eine Hypoplasie der inneren und äußeren Genitalorgane, allerdings ist das Längenwachstum im Gegensatz zum Ullrich-Turner-Syndrom normal, wobei das Knochenalter aufgrund des Östrogendefizits aber deutlich retardiert ist. Das klinische Bild ist geprägt von sexuellem Infantilismus und fehlendem Eintritt der Pubertätsentwicklung. Die Gonadendysgenesie beim Ullrich-TurnerSyndrom ist als Folge einer beschleunigten Regression der Primordialfollikel anzusehen und nicht auf ein kongenitales Fehlen der Oozyten zurückzuführen. Aufgrund der fehlenden Östrogensekretion kommt es zur Verzögerung der rlag KG

40 subject to terms and conditions of license.

Pubertät Frage 47 versteht man unter Hermaphroditismus 6 Was verus? mit sowohl testikulärem als auch 7 Individuen ovariellem Gewebe, die im Körper getrennt

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vorliegen oder ein gemeinsames Organ bilden, die sogenannten Ovotestes. sogenannten „echten Zwitter“ sind extrem 8 Die selten. Exakte Daten zur Inzidenz fehlen. Es handelt sich um eine genetisch heterogene Störung bei der die Gonaden intraabdominal oder labioskrotal liegen. Bei einem Teil der Betroffenen konnten Mutationen im SRY-Gen nachgewiesen werden. Zytogenetisch gibt es 3 Formen: ● 46XX (ca. 60 %) ● 46XX/46XY (ca. 33 %) ● 46XY (ca. 7 %) Das äußere Erscheinungsbild ist überwiegend weiblich mit Ausbildung der Mammae bei etwa ⅔ der Betroffenen. Meist erscheint das äußere Genitale intersexuell. Urethra und Vagina münden in einen gemeinsamen Sinus urogenitalis. Der Uterus ist oft hypoplastisch, bei ⅔ der Betroffenen kommt es zu Menstruationsblutungen. Leistenhernien treten gehäuft auf. Differenzialdiagnostisch müssen der Pseudohermaphroditismus masculinus und femininus abgeklärt werden.

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Störungen der Geschlechtsidentität

4 Störungen der Geschlechtsidentität

I

Christoph Keck

Frage 48

Frage 50

Maßnahmen zur Behandlung der Ge6 Was regelt das Transsexuellengesetz (TSG)? 6 Sind schlechtsinkongruenz Kassenleistungen? Transsexuellengesetz regelt die Möglich7 Das keit zur Änderung des Vornamens oder zur bei entsprechenden Voraussetzungen be7 Ja, Änderung des Personenstandes. steht eine Leistungspflicht aller Krankenkas-

8

In Deutschland trat 1980 das „Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen“, das sog. Transsexuellengesetz, in Kraft. Es regelt nicht die psychologischen oder medizinischen ärztlichen Behandlungsformen. Nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 11.01.2011/224 – BvR 3295/07 ist die Voraussetzung für die rechtliche Anerkennung von Transsexuellen nach § 8 Abs. 1 und 4 TSG verfassungswidrig und nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem Grundgesetz unvereinbar und nicht anwendbar. Eine Altersbeschränkung liegt nicht vor. Dies bedeutet, dass eine operative Intervention für eine Namensänderung oder/und Personenstandsänderung nicht notwendig ist – wie fälschlicherweise immer wieder angenommen wird.

Frage 49 hoch ist die Prävalenz der Geschlechts6 Wie inkongruenz geht von einer Prävalenz von ca. 7 Man 1:30 000 für Frau zu Mann (FzM) und ca. 1:12 000 für Mann zu Frau (MvF) aus.

8

42

Die Angaben zur Prävalenz der Geschlechtsinkongruenz schwanken in der Literatur. Während einige Autoren von bis zu einem transsexuellen Patienten auf 10 000 Einwohner ausgehen, werden von anderen die o. g. Zahlen zu Transfrauen bzw. Transmännern genannt. Die Klassifikation der Transidentität/Transsexualität erfolgt aktuell immer noch nach der ICD-10 (F64.0), wird sich aber mit der ICD-11 ändern zur „Geschlechtlichen Nichtübereinstimmung“ (Geschlechtsinkongruenz)

sen für medikamentöse, interventionelle bzw. operative geschlechtsangleichende Maßnahmen. Klassifikation der Diagnose F64.0 erfordert, 8 Die dass die transsexuelle Identität mindestens 2 Jahre durchgehend besteht und nicht Symptom einer anderen psychischen Störung (z. B. Schizophrenie) ist. Auch muss ein Zusammenhang mit Intersexualität (DSD) abgeklärt werden. Dabei muss beachtet werden, dass eine Geschlechtsinkongruenz sowohl bei Personen mit Intersexualität (DSD) als auch Personen mit Transsexualität bestehen kann. Unter diesen Voraussetzungen besteht Leistungspflicht für z. B.: ● Arzneimitteltherapie (gegengeschlechtliche Hormontherapie) ● Epilationsbehandlung zur Änderung der Gesichtsbehaarung ● Brustchirurgie ● Genitalangleichende operative Maßnahmen ● Stimmlagen- und Kehlkopfkorrekturen ● Versorgung mit technischen Produkten/Hilfsmitteln (z. B. Epithesen)

Frage 51 Substanzen kommen 6 Welche Mann-Geschlechtsinkongruenz

bei Frau-zuzur geschlechtsangleichenden Therapie zum Einsatz?

7 Testosteron und ggf. GnRH-Analoga. FzM-Geschlechtsinkongruenz erfolgt die Be8 Bei handlung dauerhaft mit Testosteronpräparaten die gegebenenfalls durch GnRH-Analoga ergänzt werden. Bei der Mann-zu-Frau-Geschlechtsinkongruenz (MzF) werden Östrogenpräparate verordnet, die ggf. in Kombination mit Antiandrogenen verabreicht werden. rlag KG

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Störungen der Geschlechtsidentität Frage 52 eine psychotherapeutische Behandlung ob6 Ist ligat oder fakultativ? psychotherapeutische/psychiatrische Di7 Die agnostik/Behandlung ist obligat. den aktuellen Leitlinien und ebenso in den 8 InVoraussetzungen zur Leistungspflicht der Kran-

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kenkassen ist verankert, dass eine Hormontherapie erst dann begonnen werden darf, wenn die Diagnose einer manifesten Geschlechtsidentitätsstörung durch einen Psychiater/ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten anhand der diagnostischen Kriterien überprüft und gesichert wurde. Ohne eine schriftliche Indikation darf keine Hormonbehandlung begonnen werden. Komorbiditäten müssen dabei ausreichend stabilisiert bzw. ausgeschlossen werden. Die Betreuung/Behandlung beim Psychiater/ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten muss nachweisbar in angemessener Intensität und Dauer durchgeführt (in der Regel mindestens 12 Monate) worden sein.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

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Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien

5 Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien

I

Christoph Keck

Frage 53 lange dauert die Entwicklung des Folli6 Wie kels vom Primordialfollikel bis zum Antralfollikel?

7 Etwa 3 Monate. der Follikelreifung werden die Stadien 8 Während Primordial-, Primär-, Sekundär-, Tertiär- und Graaf-Follikel durchlaufen. Schon bei der Entwicklung zum Sekundärfollikel ist eine Antrumbildung erkennbar, deshalb spricht man auch von Antralfollikeln. Dieser erste Reifungsprozess ist gonadotropinunabhängig und dauert etwa 3 Monate. Beim Antrum handelt es sich um eine flüssigkeitsgefüllte, zystenähnliche Struktur, die im Laufe der weiteren Entwicklung bis hin zum Graaf-Follikel einen Durchmesser von 1,5 – 2,5 cm erreichen kann.

Frage 54 zentralen Kerngebieten 6 InGnRHwelchen exprimiert und sezerniert?

wird

den Kernarealen des Hypothalamus, ins7 In besondere dem Nucleus arcuatus. Follikelreifung, Ovulation und 8 Ovarialfunktion, Corpus-luteum-Bildung werden durch das Hypothalamus-Hypophysen-System und durch intraovarielle Regulationsmechanismen gesteuert. Das Decapeptid GnRH wird im Hypothalamus gebildet und sezerniert und in einem zirkadianen Rhythmus an das Pfortadersystem des Hypophysenvorderlappens abgegeben.

Frage 55 welchem Intervall erfolgt die pulsatile Se6 Inkretion der Gonadotropine?

7 Das Intervall beträgt etwa 90 Minuten.

GnRH-Sekretion erfolgt im Bereich des Hy8 Die pothalamus pulsatil, ebenso die hypophysäre Gonadotropinsekretion. Das Intervall ist zyklusabhängig und beträgt im Durchschnitt 90 Minuten. Progesteron führt zu einer deutlichen Verlängerung des Sekretionsintervalls bis zu 240 Minuten.

Frage 56 Einfluss hat Inhibin auf die FSH-Se6 Welchen kretion? hemmt 7 Inhibin setzung.

die hypophysäre FSH-Frei-

lässt sich in der Follikelflüssigkeit nach8 Inhibin weisen. Es liegt in heterodimerer Form vor, man unterscheidet Inhibin A und Inhibin B. Inhibin besteht aus einer α- und einer β-Untereinheit, die durch Disulfidbrücken verbunden sind. Das Molekulargewicht liegt bei 32 kDa. Beide Untereinheiten werden durch Abspaltung aus einem hochmolekularen Prä-Prohormon gebildet. Es handelt sich um ein Glykoprotein. Die FSH-Suppression erfolgt selektiv, vermutlich mittels einer Hemmung der FSH-Biosynthese.

Frage 57 groß ist das zeitliche Intervall zwischen 6 Wie der maximalen Östrogenproduktion des reifen Follikels und dem LH-Peak?

7 Durchschnittlich 24 Stunden. physiologischen ovulatorischen Zyklus be8 Im trägt das mittlere Intervall zwischen der maximalen Östrogenproduktion des Graaf-Follikels und der maximalen LH-Ausschüttung aus dem Hypophysenvorderlappen etwa 24 Stunden. Die Ovulation erfolgt durchschnittlich 8–10 Stunden später. Unter dem Einfluss von FSH und LH produzieren die Granulosazellen große Mengen Plasminogenaktivator. Über diesen Weg kommt es zu einer Anhäufung von Plasminogen und Plasmin in der Follikelflüssigkeit. rlag KG

44 subject to terms and conditions of license.

Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien die Östrogenentzugsblutung häufig 8 Während als physiologisches Phänomen im Zyklusgesche-

Frage 58 Gemeinsamkeiten bestehen zwischen 6 Welche den folgenden Hormonen: LH, FSH, hCG sowie TSH? o. g. Hormone bestehen jeweils aus einer 7 Die α- und einer β-Untereinheit. Die α-Untereinheit der o. g. Hormone ist jeweils 8 identisch. Die β-Untereinheit unterscheidet sich und bestimmt die spezifische Wirkung des einzelnen Hormons. Die Strukturen von LH und hCG ähneln sich, sodass hCG am LH-Rezeptor binden kann und somit in der Lage ist, eine Ovulation auszulösen. Ebenso sind hCG und TSH sehr ähnlich, sodass es in der Frühschwangerschaft zu einer Schilddrüsenstimulation durch das ansteigende hCG kommt. Dies führt zu der transienten „hyperthyreoten Phase“.

hen beobachtet werden kann (Ovulationsblutung), handelt es sich bei der Östrogendurchbruchsblutung eher um eine pathologische Situation, da es durch verschiedene Faktoren zu einer andauernden Östrogeneinwirkung auf das Endometrium gekommen ist und anschließend „Spotting“ oder auch profuse starke Blutungen auftreten. Diese Art der Blutung sieht man vermehrt z. B. nach verlängertem Amenorrhöintervall.

5 Frage 61

6 Benennen Sie Regel-Typus-Störungen. Hypomenorrhö, Menorrha7 Hypermenorrhö, gie, Dysmenorrhö. einer Hypermenorrhö spricht man bei 8 Von einer Blutung mit einem Blutverlust von

Frage 59 Chromosomensatz weist die Eizelle 6 Welchen innerhalb des Follikels auf?

7 Einen diploiden Chromosomensatz. sich der Oozyt innerhalb des Follikels 8 Solange befindet, weist er einen diploiden Chromosomensatz auf. Die Meiose ist nicht abgeschlossen. Die zweite Reifeteilung wird erst unmittelbar nach Freigabe der Eizelle aus dem Follikel initiiert und abgeschlossen. Dieser Umstand weist darauf hin, dass innerhalb des Follikels Substanzen wirksam werden, die die Meiose verhindern. Hierzu gehört der Oocyte Maturation Inhibitor (OMI), ein Produkt der Granulosazellen.

Frage 60 Sie den Unterschied zwischen Ös6 Erläutern trogenentzugs- und Östrogendurchbruchsblutung. Östrogenentzugsblutung ist die Blutung 7 Eine nach Östrogenabfall, z. B. postovulatorisch. Eine Östrogendurchbruchsblutung ist eine Blutung bei über längere Zeit konstant bleibenden Östrogenspiegeln.

> 80 ml. Eine Hypomenorrhö liegt bei einem Blutverlust < 10 ml vor. Als Menorrhagie bezeichnet man eine zu lang anhaltende (> 7 Tage) und zu starke Blutung. Unter einer Dysmenorrhö versteht man eine schmerzhafte Regelblutung.

Frage 62

6 Welche Regel-Tempo-Störungen kennen Sie? Polymenorrhö, Oligomenorrhö, 7 Amenorrhö, Metrorrhagie, Dauerblutung. einer Amenorrhö spricht man bei einem 8 Von Ausbleiben der Menstruation. Man unterscheidet eine primäre (keine uterine Blutung bis zum 16. Lebensjahr) und eine sekundäre Amenorrhö (Ausbleiben der Blutung über 3 Monate nach vorausgegangener Spontanblutung). Die sekundäre Amenorrhö ist physiologisch im Zusammenhang mit der Schwangerschaft/der Stillzeit sowie der Postmenopause zu sehen. Von einer Polymenorrhö spricht man bei einem Blutungsintervall < 24 Tage. Eine Oligomenorrhö bezeichnet Blutungen mit einem Intervall > 35 Tage. Mit Metrorrhagie werden Zwischenblutungen bei erhaltenem Zyklus klassifiziert. Eine Dauerblutung lässt keinen Zyklus erkennen, ebenso wie eine irreguläre Blutung. rlag KG

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Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien Frage 63

I

Frage 66

welchem Blutungsintervall 6 Ab von Oligomenorrhö?

spricht man

groß ist die durchschnittliche Tempera6 Wie turdifferenz bei ovulatorischem Zyklus zwischen Follikel- und Lutealphase?

7 7 Durchschnittlich 0,6 – 0,8 °C. Oligomenorrhö tritt z. B. bei anovulatori8 Eine schen Zyklen (PCO, Hyperprolaktinämie) auf. Es normalen Zyklus ist während der ersten 8 Im sind 1 – 5 % der Frauen betroffen. Die Therapie 13 Tage eine Temperatur von durchschnittlich Blutungsintervall > 35 Tage.

richtet sich nach der zugrundeliegenden Ursache.

Frage 64 Sie das Blutungsintervall bei Poly6 Definieren menorrhö.

7 Blutungsintervall < 24 Tage. einer Polymenorrhö kommt es insbesondere 8 Zu durch verkürzte Follikelphasen aufgrund inadäquater Follikelreifung. Ebenso finden sich bei Polymenorrhö häufig verkürzte Lutealphasen. Von der Polymenorrhö sind etwa 0,5 % der Frauen betroffen. Therapeutisch wird meist eine Östrogen-Gestagen-Kombination verabreicht. Als DD muss eine Polymenorrhö von einer Östrogenentzugsblutung (Ovulationsblutung) abgegrenzt werden.

Frage 65

6 Definieren Sie den Begriff Menorrhagie. lange Blutung (> 7 Tage), meist auch zu 7 Zu stark. Ursache der Menorrhagie ist in den meisten 8 Die Fällen unklar. Es werden sowohl Störungen der Vasokonstriktion als auch ein unphysiologischer Einfluss von Prostaglandin und Endothelin sowie lokalen Regulatoren des Gerinnungssystems diskutiert. Menorrhagien treten z. B. auch auf der Basis von Myomerkrankungen auf. Betroffen sind 5 % der Frauen zwischen 30 und 49 Jahren. Die Therapie richtet sich nach der Ursache, falls diese definiert werden kann (z. B. Myomenukleation).

36 – 36,5 °C axillär morgens anzutreffen. Am Tag 14, dem durchschnittlichen Zeitpunkt der Ovulation mit maximaler Östradiolkonzentration liegt die Temperatur bei etwa 36,0 °C. Postovulatorisch steigt die Temperatur auf etwa 37 °C an. Das höhere Temperaturniveau wird spätestens 2 Tage nach der Ovulation erreicht. Die Temperatur bleibt auf diesem Niveau physiologischerweise für 11 Tage. Am ca. 28. Tag sinkt die Temperatur deutlich ab. Nach einem weiteren Tag setzt die Menstruationsblutung ein.

Frage 67 zeigt ein monophasischer Basaltempera6 Was turkurvenverlauf (BTK) an?

7 Einen anovulatorischen Zyklus. Ausbleiben des Temperaturanstiegs weist 8 Das auf einen anovulatorischen Zyklus hin bzw. auf eine Störung der Corpus-luteum-Funktion. Dadurch bleibt der thermogene Effekt des Progesterons aus. Der maximale Temperaturanstieg ist bei einer Progesteronkonzentration von ca. 8 ng/ml zu erwarten. Blutungen nach anovulatorischen Zyklen sind als Durchbruchsblutungen infolge eines relativen Östradiolmangels zu verstehen.

Frage 68 verstehen Sie unter einer BTK vom Klet6 Was tertyp? Anstieg der Temperatur 7 Treppenförmiger über 4 oder 5 Tage in Zyklusmitte.

rlag KG

46 subject to terms and conditions of license.

Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien funktionellen Störungen der Corpus-luEintritt einer Schwangerschaft bleibt die 8 Bei 8 Nach teum-Phase kann es zu einem treppenförmigen Temperaturkurve etwa 3 Monate erhöht, im Anstieg der Basaltemperaturkurve über 4 oder 5 Tage kommen. Dies weist auf eine insuffiziente Luteinisierung des Follikels hin. Der Progesteronmangel führt zu einer unterwertigen Transformation des Endometriums, sodass in aller Regel die Implantation der befruchteten Eizelle ausbleibt.

Frage 69 interpretieren Sie eine Verkürzung der 6 Wie hyperthermen Phase auf weniger als 11 Tage?

7 Verdacht auf Corpus-luteum-Insuffizienz. einer Verkürzung der hyperthermen Phase 8 Bei auf weniger als 11 Tage muss von einer insuffizienten Leistung des Corpus luteum ausgegangen werden. Dies kann zu einer Implantationsstörung führen bzw. zu Frühaborten.

weiteren Verlauf wird die zentrale Temperaturregulation wieder auf das Ausgangsniveau eingestellt.

Frage 72

6 Wozu dient der Gestagentest? Nachweis einer Östrogenwirkung am 7 Dem Endometrium.

5

Gestagentest wird üblicherweise über 8 Beim 10 Tage ein oral wirksames Gestagen eingenommen. Wird die Beendigung der Einnahme des Gestagens mit einer Entzugsblutung beantwortet, ist der Gestagentest positiv. Dies spricht dafür, dass am Endometrium eine Östrogenwirkung vorhanden war. Bei negativem Gestagentest ist von einem Östrogenmangel auszugehen.

Frage 73 Frage 70

6

Welchen Basaltemperaturkurvenverlauf erwarten Sie typischerweise bei einem LUF-Syndrom (Luteinized Unruptered Follicle Syndrome)?

biphasischen Basaltemperaturkurven7 Einen verlauf. normale biphasische Temperaturkurve 8 Eine weist typischerweise auf eine normale Follikelreifung und eine komplette Luteinisierung hin. Sie ist allerdings kein Beweis für eine Ovulation, da eine Luteinisierung des Follikels mit normalen Progesteronwerten auch ohne Ovulation ablaufen kann, im Sinne eines „Luteinized unruptered Follicle Syndrome“ (LUFS).

Frage 71 lange dauert die hypertherme Phase bei 6 Wie Eintritt einer Schwangerschaft typischerweise?

7 Etwa 3 Monate.

6 Was prüft der Östrogentest? 7 Ein reaktionsfähiges Endometrium. Östrogentest werden beispielsweise 8 Beim 10 mg/d Östradiol verabreicht. Bei reaktionsfähigem Endometrium kommt es nach etwa 14 Tagen zu einem regelrechten Aufbau des Endometriums. Bei anschließendem Gestagentest kommt es zur Entzugsblutung. Bleibt diese aus, besteht der Verdacht auf eine uterine Amenorrhö, also auf ein nicht-reaktionsfähiges oder fehlendes Endometrium.

Frage 74

6 Was versteht man unter „Mittelschmerz“? Episode, die bei manchen 7 Schmerzhafte Frauen mittzyklisch im Zusammenhang mit der Ovulation auftritt. Mittelschmerz ist kein obligates Symptom 8 Der im ovulatorischen Zyklus und sehr viele Frauen haben regelmäßige ovulatorische Zyklen ohne Anzeichen des Mittelschmerzes. Andere Frauen wiederum spüren regelmäßig ein mittzyklisches „Ziehen“ rlag KG

subject to terms and conditions of license.

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Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien Ob der Mittlschmerz durch die deutliche Vergrößerung der Follikel direkt präovulatorisch entsteht, durch die Freisetzung der Eizelle mit Blutbeimengungen in die Bauchhöhle oder durch die konsekutive Entstehung des Corpus luteum mag individuell sehr unterschiedlich sein. Als Instrument zur „natürlichen Familienplanung“ jedenfalls eignet sich die Erfassung und Dokumentation des Mittelschmerzes nicht.

I

Frage 77 Sie die Formen der Ovarialinsuffi6 Definieren zienz nach WHO-Gruppe IV. mit anatomisch bedingter Amenor7 Frauen rhö. handelt sich bei den Frauen mit anatomisch 8 Es bedingter Amenorrhö (WHO-Gruppe IV) meist um Patientinnen mit Vaginalaplasie bzw. einem Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom.

Frage 75 versteht man unter „Spinnbarkeit“ des 6 Was Zervikalschleims?

Frage 78

Spinnbarkeit des Zervikalschleims be7 Die sind die Charakteristika des Mayer6 Welches schreibt das Phänomen, dass der Schleim in Rokitansky-Küster-Hauser-Syndroms? Abhängigkeit von der Zyklusphase unterschiedlich viskös und spinnbar ist.

Aussehen und die Spinnbarkeit des Zervi8 Das kalschleims, die auch nach dem „Insler Score“ objektiv bewertbar sind, können als Marker für den Zyklusverlauf herangezogen werden. Zum Zyklusbeginn ist der Zervikalschleim wenig durchsichtig und nicht-spinnbar, periovulatorisch ist der Schleim durchsichtig und sehr gut spinnbar. Postovulatorisch nimmt die Spinnbarkeit entsprechend wieder ab.

Frage 76 Sie den Unterschied zwischen pri6 Definieren märer und sekundärer Amenorrhö.

Uterus bipartitus solidus ru7 Vaginalaplasie, dimentarius. Frauen mit Mayer-Rokitansky-Küster-Hau8 Bei ser-Syndrom bestehen eine angeborene Vaginalaplasie und entweder ein Uterus bipartitus solidus rudimentarius oder eine Uterusaplasie. Die Ovarien und Tuben sind normal ausgebildet, auch die Funktion ist ungestört. Es handelt sich um eine Hemmungsmissbildung mit unvollständiger Verschmelzung der Müller-Gänge. Es ist bisher nicht bekannt, welche genetischen Faktoren für das Auftreten dieses Syndroms infrage kommen.

Frage 79

Amenorrhö: keine Regelblutung bis 7 Primäre 18-jährige Patientin stellt sich wegen pri6 Eine zum 16. Lebensjahr; sekundäre Amenorrhö: märer Amenorrhö vor. Auffallend ist bei der Ausbleiben der menstruellen Blutung über mindestens 3 Monate, bei jedoch in der Vorgeschichte bereits abgelaufenen Menstruationszyklen.

Ursachen für eine primäre Amenorrhö kom8 Als men v. a. die konstitutionelle Pubertas tarda infrage, daneben eine Reihe chromosomaler Störungen. Die häufigste Ursache für die sekundäre Amenorrhö ist – wenn eine Schwangerschaft und die natürliche Menopause ausgeschlossen sind – eine Hyperprolaktinämie.

Patientin darüber hinaus das Vorliegen einer Anosmie. Wie lautet die Verdachtsdiagnose?

7 Kallmann-Syndrom. Kallmann-Syndrom gehört zu den zentra8 Das len Störungen, die zu einer hypogonadotropen Form der primären Amenorrhö führen. Das Syndrom geht mit einer angeborenen Anosmie infolge Fehlens von Riechhirnarealen mit einem hypogonadotropen Hypogonadismus und gelegentlich anderen Fehlbildungen, Störungen der Sinnesorgane sowie des zentralen Nervensys-

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48 subject to terms and conditions of license.

Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien tems einher (z. B. Sehstörungen, Taubheit, Ataxie, Epilepsie). Auch Fehlbildungen der Niere und der Genitalorgane sind in Zusammenhang mit einem Kallmann-Syndrom beschrieben worden. Das Syndrom ist selten: Bei Frauen tritt es mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 1:50 000 auf, bei Männern beträgt die Wahrscheinlichkeit ca. 1:10 000.

besteht die Therapie der Wahl bei Frau6 Worin en mit Kallmann-Syndrom und bestehendem Kinderwunsch? Gabe von GnRH, alternativ dazu In7 Pulsatile jektion von Gonadotropinen. es sich beim Kallmann-Syndrom um eine 8 Da Störung der pulsatilen GnRH-Freisetzung han-

Frage 80 Welche 6 Sie?

Frage 82

diagnostischen Maßnahmen treffen

der Gonadotropin- und Öst7 Bestimmung radiolserumkonzentration, ggf. GnRH-Stimulationstest, Riechtest. Frauen mit Kallmann-Syndrom besteht die 8 Bei typische Konstellation des hypogonadotropen Hypogonadismus, d. h. die Gonadotropin- und Östradiolserumkonzentrationen sind erniedrigt. Um eine hypothalamische von einer hypophysären Störung differenzieren zu können, wird der GnRH-Stimulationstest durchgeführt. Bei negativem Ausfall des Riechtests oder Nachweis einer partiellen Anosmie gilt die Diagnose in Zusammenhang mit den o. g. Hormonparametern als gesichert.

delt, kann es durch die pulsatile Gabe von GnRH gewissermaßen kausal behandelt werden, als Alternative dazu können die Gonadotropine FSH und LH bzw. HCG injiziert werden. Dies führt in der Regel zur Initiierung der Ovarialfunktion (bzw. Hodenfunktion beim Mann). Es handelt sich hierbei um eine insgesamt sehr erfolgreiche Therapie, die mit hohen Schwangerschaftsraten assoziiert ist.

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Frage 83 23-jährige Langstreckenläuferin, die ih6 Eine ren Sport als Leistungssport betreibt, stellt sich wegen sekundärer Amenorrhö vor. Sie bestimmen die LH-, FSH- und Östradiol-Serumkonzentrationen. Welche Konstellation erwarten Sie? erniedrigte LH- als auch FSH- und 7 Sowohl Östradiolspiegel.

Frage 81

Beziffern Sie die Häufigkeit des Kallmann-Syn6 droms, extremen Leistungssportlerinnen kann es getrennt nach Geschlechtszugehörig8 Bei zu einer ausgeprägten hypophysären Dysfunkkeit.

bei Männern 7 Häufigkeit Frauen ca. 1:50 000.

ca. 1:10 000, bei

von Tierversuchen an Mäuseembryo8 Aufgrund nen kann man heute davon ausgehen, dass das Kallmann-Syndrom auf einen frühzeitigen Untergang GnRH-produzierender Neurone und Nervenzellen des Riechsystems, die den gleichen Ursprung haben, zurückzuführen ist. Mutationen des sog. Kalig-1-Gens sollen zu Störungen der Migration der GnRH-produzierenden Neurone und damit zu ihrer Degeneration führen. Das Gen, das die Wanderung der GnRH-Neurone vom Bulbus olfactorius zum Hypothalamus reguliert, ist auf dem X-Chromosom lokalisiert.

tion kommen. Dies kann auf dem Boden einer neuroendokrinen Dysfunktion entstehen, aber auch durch Reduktion des peripheren Fettgewebes. Sinkt die Masse des Körperfetts unter 15 % des gesamten Körpergewichts, kommt es meist zu ovariellen Funktionsstörungen mit dem klinischen Bild der Amenorrhö.

Frage 84 verstehen Sie unter einer dysfunktionel6 Was len Blutung? meist verstärkte, verlängerte oder zu 7 Eine häufige Blutung bei ovariellen Funktionsstörungen nach Ausschluss von Schwangerrlag KG

subject to terms and conditions of license.

49

Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien schaft bzw. organischen/systemischen Erkrankungen.

I

Blutungen stellen gewisserma8 Dysfunktionelle ßen ein „Sammelbecken“ von Blutungsstörungen dar, die zunächst nicht näher klassifiziert werden können. Es handelt sich somit um eine Ausschlussdiagnose, nachdem eine Schwangerschaft und typische organische sowie systemische Ursachen der Blutungsstörung ausgeschlossen wurden. Das klinische Bild dysfunktioneller Blutungen entspricht meist einer Polymenorrhö und einer Meno-Metrorrhagie.

Frage 85 Sie systemische 6 Nennen tungsstörungen.

7

Ursachen für Blu-

Im Falle iatrogen bedingter Blutungsstörungen muss diskutiert werden, ob die Möglichkeit besteht, die Therapie entsprechend zu modifizieren.

Frage 87 65-jährige Patientin sucht Ihre Sprech6 Eine stunde auf und berichtet über eine seit 3 Wochen bestehende vaginale Blutung. Klinisch fällt eine deutliche Adipositas auf, ferner berichtet die Patientin, dass Sie seit Jahren an Diabetes leide. Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie ausschließen und welche diagnostischen Maßnahmen treffen Sie? Endometriumkarzinom. 7 Verdachtsdiagnose: Diagnostische Maßnahmen: ●

● ● ●

hämorrhagische Diathesen Hypertonus Hypothyreose

● ● ●

Anamnese gynäkologische Untersuchung transvaginaler Ultraschall ggf. fraktionierte Abrasio/Hysteroskopie

den kongenitalen oder erworbenen häder Postmenopause muss bei einer neuauf8 Unter 8 Intretenden morrhagischen Diathesen haben folgende Foruterinen Blutung immer auch an ein men für Blutungsstörungen besondere Bedeutung: ● Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ● Faktor-VII-Mangel, Faktor-XI-Mangel ● Hämophilie-Trägerstatus (IX- oder XIII-Mangel) ● Thrombzytopenie/-pathie bei Leukämie

Endometriumkarzinom gedacht werden. In dem o. g. Fall ist die Adipositas als Risikofaktor für das Endometriumkarzinom zu werten. Die Abklärung erfolgt v. a. durch Transvaginalsonografie und anschließende fraktionierte Abrasio, ggf. verbunden mit einer Hysteroskopie.

Frage 88 Frage 86

6 7

Welches sind die häufigsten Ursachen iatrogener Blutungsstörungen? ● ● ●

Östrogenmonotherapie Tamoxifentherapie Therapie mit Antikoagulanzien

Östrogenmonotherapie kommt es durch 8 Unter den fehlenden Progesteroneffekt zur sekretorischen Umwandlung des Endometriums und in vielen Fällen zu Blutungsstörungen. Tamoxifen führt am Endometrium zu einer Hyperplasie wodurch es zu Blutungsstörungen kommen kann. Bei hochdosierter Gabe von Antikoagulanzien treten gehäuft Blutungsstörungen auf.

26-jährige Patientin stellt sich in Ihrer 6 Eine Sprechstunde vor. Sie hat vor einem halben Jahr die Pille abgesetzt und seitdem hat sich keine Blutung eingestellt. Sie messen die folgenden Hormonwerte: ● LH 3,2 mJE/ml ● FSH 2,5 mJE/ml ● Östradiol 25 pg/ml Wie lautet die Diagnose?

7 Normogonadotrope Ovarialinsuffizienz.

rlag KG

50 subject to terms and conditions of license.

Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien Bestimmung des AMH erlaubt eine Ab7 Die schätzung der Ovarialreserve.

Frage 89 weiteren 6 Welche Sie veranlassen?

Hormonanalysen würden

der Serumkonzentration 7 Bestimmung Prolaktin, Testosteron und TSH.

von

der normogonadotropen Ovarialinsuffizienz 8 Bei handelt es sich um eine ovarielle Funktionsstörung bei erhaltener hypothalamisch-hypophysärer Steuerung. In vielen Fällen liegt eine Hyperandrogenämie vor, ebenso sollte eine Hyperprolaktinämie als Ursache der sekundären Amenorrhö ausgeschlossen werden.

Anti-Müller-Hormon wird in Granulosazel8 Das len der Sekundär- und Tertiärfollikel gebildet. Es reguliert die Rekrutierung von Follikeln zur weiteren Reifung. Je höher der AMH-Wert im Serum ist, desto mehr Sekundär- und Tertiärfollikel sind vorhanden. In Kombination mit anderen Parametern (Alter der Patientin, Zyklusanamnese etc.) kann man anhand des AMHWertes die Follikelreserve der Frau grob abschätzen.

5

Frage 92 einer 26-jährigen Patientin mit regelmäßi6 Bei gem Zyklus und unauffälliger Anamnese mes-

Frage 90 21-jährige Patientin stellt sich in Ihrer 6 Eine Sprechstunde vor. Seitdem sie vor 2½ Jahren

sen Sie einen AMH-Wert von 0,7 ng/ml. Liegt eine Ovarialinsuffizienz bei der Frau vor?

die Pille abgesetzt hat, stellt sich keine Blutung mehr ein. Sie messen die folgenden Hormonwerte: ● LH 21 mJE/ml ● FSH 48 mJE/ml ● Östradiol < 10 pg/ml

7 Wahrscheinlich nicht. einer 26-jährigen Patientin würde man ei8 Bei nen AMH-Wert > 2 ng/ml erwarten. Damit ist

Wie lautet die Diagnose? Ovarialinsuffizienz 7 Hypergonadotrope WHO III; V. a. Klimakterium praecox. Befundkonstellation spricht für eine erlo8 Die schene Ovarialfunktion. Im Alter von 21 Jahren muss somit von einem Klimakterium praecox ausgegangen werden. Zunächst sollte der Befund kontrolliert – und z. B. um die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons (AMH) erweitert werden. Falls sich der Verdacht bestätigt, sollten gezielt weitere Untersuchungen (genetische/immunologische Analyse) erfolgen, um die Ursache des POF (Premature ovarian Failure) zu erfassen.

Frage 91 Bedeutung hat die Bestimmung des 6 Welche Anti-Müller-Hormons zur Abklärung von Zy-

der o. g. Wert zu niedrig. Da die Patientin jedoch eine unauffällige Anamnese und einen regelmäßigen Zyklus aufweist, würde man den einmalig gemessenen Wert zunächst kontrollieren und Einflussfaktoren erfassen/ausschließen. Die Diagnose „Ovarialinsuffizienz“ lässt sich allein aus diesen Angaben nicht stellen.

Frage 93 Patientin mit mäßigem Hirsutismus stellt 6 Eine sich mit einem AMH-Wert von 18 ng/ml vor. Ist das bedenklich?

7 Nein > 7 ng/ml weisen auf das Vorliegen 8 AMH-Werte eines PCO-Syndroms hin. Der erhöhte AMHWert an sich ist unbedenklich. Er weist lediglich auf eine hohe Anzahl vorhandener Follikel hin. Der Hirsutismus passt zur Verdachtsdiagnose: PCO-Syndrom.

klusstörungen?

rlag KG subject to terms and conditions of license.

51

Zyklus/Zyklusstörungen/Zyklusanomalien vorliegenden Fall liegt der Prolaktinspiegel 8 Im ca. 4-fach oberhalb des oberen Referenzberei-

Frage 94

I

31-jährige Patientin stellt sich mit zu6 Eine nehmend unregelmäßigen/verkürzten Zyklen und folgenden Hormonwerten (gemessen am 3. Zyklustag) vor: ● Estradiol 28 pg/ml ● FSH 43 mU/m ● AMH 0,5 ng/ml Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

7 (Beginnende) Ovarialinsuffizienz Fall passen die Laborwerte (erhöhter 8 InFSH-diesem und erniedrigter AMH-Wert) zur klinischen Symptomatik (unregelmäßige/verkürzte Zyklen). Die Befunde weisen auf eine beginnende Ovarialinsuffizienz hin.

Frage 95

ches, damit besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Prolaktinoms.

Frage 97

6 Welche weitere Diagnostik veranlassen Sie? 7 Kernspin (NMR) der Hypophyse. einer Hyperprolaktinämie müssen durch 8 Bei sorgfältige Anamneseerhebung physiologische Faktoren (Stress/starke körperliche Aktivität) und Medikamente als Ursache der Hyperprolaktinämie zunächst ausgeschlossen werden. Anschließend muss durch NMR ein Mirko- oder Makroprolaktinom der Hypophyse nachgewiesen oder ausgeschlossen werden.

Frage 98

hoch ist die Chance für die Patientin in6 Wie o. g. Patientin zeigt das NMR ein Mikro6 Bei nerhalb der nächsten 6 Monate schwanger zu prolaktinom (8 mm Durchmesser). Welche werden?

Therapie leiten Sie ein?

konkrete Wahrscheinlichkeit für den 7 Die Behandlung mit einem 7 Die Eintritt einer Schwangerschaft ist nicht genisten.

Dopamin-Ago-

nau zu beziffern.

steht unter der inhibitorischen Kon8 Prolaktin der Befunde hat die Patientin eine – trolle von Dopamin. Zur Behandlung einer 8 Aufgrund im Vergleich zu ihrer Altersgruppe – deutlich reduzierte Wahrscheinlichkeit für den Eintritt einer Schwangerschaft. Aus den o. g. Angaben kann man aber weder eine konkrete Prozentzahl für die Konzeptions-Chance ableiten, noch lässt sich der Zeitpunkt der Menopause vorhersagen.

funktionellen Hyperprolaktinämie oder eines Prolaktinoms werden Dopamin-Agonisten (Bromocriptin/Cabergolin/Lisurid etc.) eingesetzt.

Frage 99 der o. g. Patientin reguliert sich unter der 6 Bei Therapie der Zyklus und es tritt nach 6 Mona-

Frage 96 34-jährige Patientin stellt sich 8 Monate 6 Eine nach Absetzen der Pille vor und es besteht eine Amenorrhö. Sie finden folgende Laborwerte: ● Estradiol 15 pg/ml ● FSH 1,2 mU/ml ● AMH 2 ng/ml ● Prolaktin 1800 mIE/l Was ist die Ursache der Amenorrhö? deutliche Hyperprolaktinämie kommt 7 Die als Ursache der Amenorrhö in Frage.

ten eine Schwangerschaft ein. Soll sie die Dopamin-Agonistentherapie fortsetzen?

7 Nein zeigen zwar in der Schwanger8 Prolaktinome schaft und Stillzeit eine Wachstumstendenz, dies führt jedoch so gut wie nie zu einem Interventionsbedarf. Dopamin-Agonisten sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen, daher sollen die Präparate mit Nachweis der Schwangerschaft abgesetzt werden. rlag KG

52 subject to terms and conditions of license.

Störungen der Fruchtbarkeit und ihre Therapie

6 Störungen der Fruchtbarkeit und ihre Therapie Christoph Keck

Frage 100

Frage 102

Sie den Unterschied zwischen Stehoch ist der Anteil andrologischer Stö6 Definieren 6 Wie rilität und Infertilität. rungen bei Paaren mit ungewollter Kinder-

7

losigkeit im Rahmen der Primärdiagnostik? Sterilität: Ausbleiben einer Schwangerschaft; Infertilität: Unvermögen zum Austragen einer Schwangerschaft.

Frauen mit primärer Sterilität ist es bis zum 8 Bei Zeitpunkt der Untersuchung noch nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft gekommen. Bei Frauen mit sekundärer Sterilität bleibt eine erneute Schwangerschaft nach vorangegangener Schwangerschaft aus. Frauen mit Infertilität können sehr wohl konzipieren, allerdings werden die Schwangerschaften nicht ausgetragen. Auch hier lässt sich eine primäre von der sekundären Infertilität unterscheiden. Beim Mann werden die Begriffe Sterilität und Infertilität oft synonym gebraucht.

7 Ca. 40–50 %. wird die differenzialdiagnostische Abklä8 Heute rung bei ungewollter Kinderlosigkeit typischerweise parallel bei beiden Partnern vorgenommen. Hier zeigt sich, dass in etwa 40–50 % Störungen der männlichen Fruchtbarkeit nachgewiesen werden können, in weiteren 40–50 % Störungen der weiblichen Fruchtbarkeit. In etwa 15 % der Fälle lassen sich bei beiden Partnern Sterilitätsfaktoren identifizieren. In 10– 20 % der Fälle kann trotz differenzialdiagnostischer Abklärung die Ursache der Sterilität nicht ermittelt werden (sog. „idiopathische“ Sterilität).

6

Frage 101 hoch ist der Prozentsatz ungewollt kin6 Wie derloser Paare in Mitteleuropa?

7 Ca. 15 %. den epidemiologischen Untersuchungen zur 8 Bei Inzidenz/Prävalenz der Infertilität muss sehr genau differenziert werden, ob es sich um Paare mit gewollter Kinderlosigkeit oder ungewollter Kinderlosigkeit handelt. Die derzeitigen Angaben für Mitteleuropa gehen von etwa 15 % ungewollter Kinderlosigkeit in festen Partnerschaften aus.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

53

Störungen der Fruchtbarkeit und ihre Therapie Konzeptionschancen sind von zahlreichen 8 Die Faktoren abhängig, besondere Bedeutung

Frage 103

I

hoch schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit, 6 Wie dass a) eine 25–30-jährige Frau innerhalb eines Jahres konzipiert unter der Voraussetzung, dass bei ungestörter Reproduktionsfunktion beider Partner regelmäßig ungeschützter Geschlechtsverkehr erfolgt und wie hoch schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit unter der gleichen Voraussetzung b) bei einer 40-jährigen Frau ein?

kommt dabei dem Alter der Frau zu. Gleichzeitig steigt die Rate spontaner Aborte altersabhängig an. Dies muss man bei der Beratung des Paares mit unerfülltem Kinderwunsch beachten.

80–85 % 7 a)b) Ca. Ca. 40–50 %

rlag KG

54 subject to terms and conditions of license.

Andrologische Diagnostik

7 Andrologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch Christoph Keck

Frage 104 Sie typische Symptome des präpu6 Benennen bertär auftretenden männlichen Hypogonadismus. Hochwuchs, Ausbleiben der 7 Eunuchoider Stimmmutation, wenig Sebum, horizontale Stirn- und Pubeshaargrenze, fehlender Bartwuchs, infantiles Genital. es bereits vor Abschluss der Pubertät zu 8 Kommt einem Androgenmangel beim Mann, bleibt die Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale weitgehend aus. Der Patient weist eine horizontale Stirn- und Schamhaargrenze bei deutlich vermindertem Bartwuchs auf. Durch die ausbleibende Kehlkopfreifung persistiert die präpubertäre Stimmlage. Das Genital ist insgesamt infantil. Im klassischen Fall zeigt sich ein eunuchoider Hochwuchs mit Verschiebung der Proportionen zwischen Körperstamm und Extremitäten (Armspannweite > Körperlänge; Beinlänge > Rumpflänge). Darüber hinaus kann es zu einem eher weiblich anmutenden Fettverteilungsmuster kommen. Der Androgenmangel führt zu einer verminderten Sebumproduktion der Haut, daraufhin entsteht oft auffallend trockene Haut. Zum Teil bildet sich eine Gynäkomastie aus.

Frage 105 Sie typische Symptome des post6 Benennen pubertär auftretenden männlichen Hypogonadismus. keine Stimmänderung, nach7 Osteoporose, lassende sekundäre Geschlechtsbehaarung, Anämie, unveränderter Genitalstatus, Prostataatrophie, Libidoverlust.

es erst nach abgeschlossener Pubertät 8 Kommt zum Androgenmangel, sind die klinischen Zeichen vergleichsweise geringer ausgeprägt. Die schon mutierte Stimme verändert sich nicht. Androgenisierungserscheinungen wie die Geheimratsecken oder Glatzenbildung bilden sich nicht zurück. Allerdings kann die sekundäre Geschlechtsbehaarung einschließlich des Bartwuchses nachlassen. Durch die fehlende Wirkung der Androgene auf das Skelettsystem und die Muskulatur kann es zu einer Osteoporose kommen, ebenso zu einer durch den Androgenmangel bedingten Anämie.

7

Frage 106

6 Definieren Sie den Begriff Gynäkomastie. 7 Hypertrophie der Brustdrüse beim Mann. Zusammenhang mit der Pubertät kann es zu 8 Im einer transienten Gynäkomastie kommen, die sich auch ohne Therapie nach 1–2 Jahren spontan zurückbildet. Eine neu aufgetretene Gynäkomastie im Erwachsenenalter wird im Zusammenhang mit Medikamenteneinnahme, bei metabolischen Erkrankungen (Leberzirrhose, Nephropathie) und ebenso bei Hyperprolaktinämie gesehen. Rasch progrediente Gynäkomastien können bei endokrin aktiven Hodentumoren vorkommen, meist mit einem Libidoverlust kombiniert. Daher ist die Untersuchung der Hoden bei Gynäkomastie obligat. Bei einseitig neu aufgetretener Gynäkomastie muss ein Mammakarzinom beim Mann ausgeschlossen werden. Differenzialdiagnostisch ist die Gynäkomastie von der Lipomastie abzugrenzen.

Frage 107 Sie das durchschnittliche Hodenvolu6 Geben men bei mitteleuropäischen Männern an.

7 12–18 ml pro Hoden. rlag KG subject to terms and conditions of license.

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Andrologische Diagnostik

7 Andrologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch Christoph Keck

Frage 104 Sie typische Symptome des präpu6 Benennen bertär auftretenden männlichen Hypogonadismus. Hochwuchs, Ausbleiben der 7 Eunuchoider Stimmmutation, wenig Sebum, horizontale Stirn- und Pubeshaargrenze, fehlender Bartwuchs, infantiles Genital. es bereits vor Abschluss der Pubertät zu 8 Kommt einem Androgenmangel beim Mann, bleibt die Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale weitgehend aus. Der Patient weist eine horizontale Stirn- und Schamhaargrenze bei deutlich vermindertem Bartwuchs auf. Durch die ausbleibende Kehlkopfreifung persistiert die präpubertäre Stimmlage. Das Genital ist insgesamt infantil. Im klassischen Fall zeigt sich ein eunuchoider Hochwuchs mit Verschiebung der Proportionen zwischen Körperstamm und Extremitäten (Armspannweite > Körperlänge; Beinlänge > Rumpflänge). Darüber hinaus kann es zu einem eher weiblich anmutenden Fettverteilungsmuster kommen. Der Androgenmangel führt zu einer verminderten Sebumproduktion der Haut, daraufhin entsteht oft auffallend trockene Haut. Zum Teil bildet sich eine Gynäkomastie aus.

Frage 105 Sie typische Symptome des post6 Benennen pubertär auftretenden männlichen Hypogonadismus. keine Stimmänderung, nach7 Osteoporose, lassende sekundäre Geschlechtsbehaarung, Anämie, unveränderter Genitalstatus, Prostataatrophie, Libidoverlust.

es erst nach abgeschlossener Pubertät 8 Kommt zum Androgenmangel, sind die klinischen Zeichen vergleichsweise geringer ausgeprägt. Die schon mutierte Stimme verändert sich nicht. Androgenisierungserscheinungen wie die Geheimratsecken oder Glatzenbildung bilden sich nicht zurück. Allerdings kann die sekundäre Geschlechtsbehaarung einschließlich des Bartwuchses nachlassen. Durch die fehlende Wirkung der Androgene auf das Skelettsystem und die Muskulatur kann es zu einer Osteoporose kommen, ebenso zu einer durch den Androgenmangel bedingten Anämie.

7

Frage 106

6 Definieren Sie den Begriff Gynäkomastie. 7 Hypertrophie der Brustdrüse beim Mann. Zusammenhang mit der Pubertät kann es zu 8 Im einer transienten Gynäkomastie kommen, die sich auch ohne Therapie nach 1–2 Jahren spontan zurückbildet. Eine neu aufgetretene Gynäkomastie im Erwachsenenalter wird im Zusammenhang mit Medikamenteneinnahme, bei metabolischen Erkrankungen (Leberzirrhose, Nephropathie) und ebenso bei Hyperprolaktinämie gesehen. Rasch progrediente Gynäkomastien können bei endokrin aktiven Hodentumoren vorkommen, meist mit einem Libidoverlust kombiniert. Daher ist die Untersuchung der Hoden bei Gynäkomastie obligat. Bei einseitig neu aufgetretener Gynäkomastie muss ein Mammakarzinom beim Mann ausgeschlossen werden. Differenzialdiagnostisch ist die Gynäkomastie von der Lipomastie abzugrenzen.

Frage 107 Sie das durchschnittliche Hodenvolu6 Geben men bei mitteleuropäischen Männern an.

7 12–18 ml pro Hoden. rlag KG subject to terms and conditions of license.

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Andrologische Diagnostik Erfassung der Hodengröße, -konsistenz und Plexus pampiniformis lässt sich als unter8 Die 8 Der -form gehört zur genitalen Untersuchung eines schiedlich großes Venengeflecht im Samen-

I

infertilen Mannes. Die Hoden des Mannes haben eine ovale Form mit prall-elastischer Konsistenz und beim Mitteleuropäer ein durchschnittliches Volumen von 12–18 ml. Die Untersuchung erfolgt palpatorisch, die Größenbestimmung vergleichend palpatorisch mit dem Prader-Orchidometer. Eine exakte Volumenbestimmung ist – insbesondere bei sehr kleinen bzw. sehr großen Hoden – sonografisch möglich.

Frage 108

strang tasten. Die Beurteilung wird am stehenden Patienten vorgenommen. Kommt es beim Valsalva-Pressversuch zu einer Zunahme der Füllung des Venengeflechts, spricht man von einer Varikozele, die je nach Ausprägung als Varikozele I.–III. Grades klassifiziert wird. Die Sicherung der Diagnose kann mithilfe der Doppler- bzw. Duplexsonografie erfolgen, wobei sich beim Valsalva-Versuch die Umkehr des venösen Blutstroms im Bereich der Varikozele bzw. eine deutliche Zunahme des retrograden Blutflusses nachweisen lässt.

Frage 111 6 Was verstehen Sie unter einer Hypospadie? Karenzzeit sollte laut WHO-Richt7 Die Fehlmündung der Urethra. 6 Welche linien vor Spermiogrammanalysen eingehalten werden? der Hypospadie handelt es sich um eine an8 Bei geborene Fehlbildung des Genitaltrakts. Es kommt zu einer dystopen Mündung der Ure7 48 Stunden bis 7 Tage. thra. Je nach Lokalisation der Urethralmündung werden unterschiedliche Ausprägungen WHO-Klassifikation zur Ejakulatanalyse 8 Die beobachtet. Bei weit proximal mündender Urestellt die am weitesten verbreitete Methode zur thra kann es zu Samendepositionsstörungen kommen.

Ejakulatdiagnostik dar. Eine Standardisierung der Karenzzeit vor Ejakulatanalytik erleichtert die Interpretation der Befunde.

Frage 109 Frage 112

6 ist der Unterschied zwischen Azoosper6 Was mie und Aspermie? Die Aussackung des Nebenhodengang7 systems – meist ohne pathologische Bedeutung. Fehlen von Samenflüssigkeit; 7 Aspermie: Azoospermie: Fehlen von Samenzellen. der Palpation der männlichen Genitalorga8 Bei ne lassen sich Spermatozelen als unterschiedAspermie ist sehr selten und kommt z. B. 8 Eine lich große prall-elastische Strukturen meist im bei retrograder Ejakulation im Z. n. Operation Was versteht man unter einer Spermatozele?

Bereich des Nebenhodenkopfs palpieren. Den Spermatozelen kommt in der Regel keine pathologische Bedeutung zu. Es handelt sich um Normvarianten.

Frage 110

6 Definieren Sie den Begriff Varikozele. Erweiterung des 7 Unphysiologische geflechts des Plexus pampiniformis.

Venen-

von Hodentumoren mit Lymphonodektomie oder bei Prostataoperationen vor. Hierbei gelangt die Samenflüssigkeit beim Orgasmus retrograd in die Blase. Eine Azoospermie kommt entweder aufgrund eines Verschlusses bzw. dem Fehlen der Samenleiter vor (sog. Verschluss-Azoospermie) oder bei testikulärer Insuffizienz mit ausgeprägtem Gewebeschaden des Hodens, sodass zwar Seminalplasma gebildet wird und damit Samenflüssigkeit beim Orgasmus aus der Urethra austritt, allerdings ohne dass Samenzellen nachgewiesen werden. rlag KG

56 subject to terms and conditions of license.

Andrologische Diagnostik Frage 113

Frage 116

Bedeutung hat die Bestimmung der 6 Welche 6 Was verstehen Sie unter Parvisemie? Zinkkonzentration im Seminalplasma? 7 Verminderung der Ejakulatmenge < 2 ml. Beurteilung der Prostatafunktion. 7 menschliche Ejakulat setzt sich insbesonde8 Das re aus den Sekretionsprodukten der akzessoriSeminalplasma setzt sich aus den Sekre8 Das schen Geschlechtsdrüsen Prostata, Samenblästionsprodukten des Nebenhodens, der Prostata sowie der Samenbläschen zusammen. Die Bestimmung der Zinkkonzentration im Seminalplasma dient vor allem der Beurteilung der Prostatafunktion. Bei chronischen Prostataerkrankungen ist die Zinkkonzentration typischerweise vermindert.

Frage 114

6

Welche diagnostische Bedeutung kommt der Bestimmung der α-Glucosidase im Seminalplasma zu?

chen und Nebenhoden zusammen. Die Spermien machen nur einen kleinen Teil des Ejakulatvolumens aus. Bei Verschlusssituationen im Bereich der Ausführungsgänge der genannten Drüsen kann es zu einer Verminderung der Ejakulatmenge kommen. Bei einer Verringerung der Ejakulatmenge < 2 ml spricht man von Parvisemie. Differenzialdiagnostisch kann die Bestimmung spezifischer Markersubstanzen im Seminalplasma weiterhelfen, um die Lokalisation des Verschlusses einzugrenzen.

7

Frage 117

7 Beurteilung der Nebenhodenfunktion. einem Paar mit seit 3 Jahren unerfülltem 6 Bei Kinderwunsch finden sich beim Mann die folDie α-Glucosidase wird im Nebenhoden sezer8 niert. Bei Samenwegsverschluss findet sich tygenden Symptome: Azoospermie, kleine feste pischerweise im Seminalplasma eine erniedrigte α-Glucosidase-Konzentration.

Hoden, spärlicher Bartwuchs. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? kann sich um einen Mann mit Klinefelter7 Es Syndrom handeln.

Frage 115

diagnostische Bedeutung kommt der Klinefelter-Syndrom handelt es sich um 6 Welche 8 Beim Fruktosebestimmung im Seminalplasma zu? die häufigste Form des männlichen Hypogona-

7

Beurteilung der Funktion der Samenbläschen.

Samenbläschen tragen zur physiologischen 8 Die Zusammensetzung des Seminalplasmas bei. Als Hauptsekretionsprodukt gilt die Fruktose. Insbesondere bei Liquefikationsstörungen bzw. bei Verminderung der Ejakulatmenge kann die Fruktosebestimmung im Seminalplasma differenzialdiagnostisch zur Aufklärung der Ursachen der genannten Störung beitragen.

dismus mit einer Prävalenz von 0,2 % in der männlichen Bevölkerung. Bei ca. 80 % der betroffenen Männer liegt eine numerische Chromosomenaberration mit 47 XXY vor, bei weiteren 20 % liegen Mosaike (46 XY/47 XXY) oder höhergradige Anomalien (48 XXXY; 49 XXXXY o. Ä.) vor. Die Männer weisen die Symptome des Hypogonadismus in unterschiedlicher Ausprägung auf, je nachdem, wann der Testosteronmangel wirksam wurde. Meist zeigt sich erst im Alter von etwa 25 Jahren eine deutliche Einschränkung der Testosteronsekretion, sodass die Männer die Pubertät weitgehend unauffällig durchlaufen und einen normalen männlichen Habitus mit auffällig kleinen Hoden entwickeln. Wird der Testosteronmangel schon vor der Pubertät wirksam, findet sich das Vollbild des Hypogonadismus. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

57

Andrologische Diagnostik Verschluss-Azoospermie kann zunächst die 8 Bei Option der operativen Revision geprüft werden,

Frage 118

I

verstehen Sie unter dem Azoospermie6 Was Faktor? im Bereich des Y-Chromosoms, die 7 Deletion mit einer Azoospermie vergesellschaftet ist. häufigsten autosomalen Aberrationen, die 8 Die sich bei infertilen Männern nachweisen lassen, sind reziproke Translokationen. RobertsonTranslokation, peri- und parazentrische Inversionen sowie Marker-Chromosomen. Die Prävalenz bei Männern liegt durchschnittlich bei 1–2 %, kann jedoch bei Patienten mit einer Azoospermie oder extremer Oligozoospermie deutlich höher sein. Tiepolo und Zuffardi wiesen 1976 nach, dass eine Deletion im Bereich des langen Arms des Y-Chromosoms mit einer Azoospermie vergesellschaftet ist. Inzwischen wurden 3 Regionen definiert, die im proximalen Bereich des langen Arms des Y-Chromosoms gelegen sind und für den normalen Ablauf der Spermatogenese essenziell sind. Diese Loci werden als Azoospermiefaktoren (AZFa, AZFb und AZFc) bezeichnet. Am häufigsten kommt es zu Mikrodeletionen im AZFc-Bereich.

Frage 119 typische Kinderkrankheit kann 6 Welche einer Schädigung des Hodens führen?

zu

7 Mumps. Mumpsvirus kann im Rahmen einer Be8 Das gleitorchitis den Hoden befallen und zu einer irreversiblen Schädigung des Gewebes führen (meist bei Erkrankung in höherem Lebensalter bzw. in der Pubertät).

Frage 120 therapeutischen Möglichkeiten beste6 Welche hen bei einer Verschluss-Azoospermie?

7

Versuch der operativen Revision oder testikuläre Spermienextraktion (TESE).

ggf. kann zeitgleich eine testikuläre Spermienextraktion vorgenommen werden. Somit kann – falls eine operative Revision nicht möglich ist oder es postoperativ erneut zu einem Verschluss kommt – mit den asservierten Spermien eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) durchgeführt werden.

Frage 121 weitere Diagnostik sollten Sie bei 6 Welche Nachweis einer beidseitigen Ductus-deferensAplasie (CBAVD) veranlassen? genetische Abklärung bzgl. einer Muta7 Eine tion im Zystischen-Fibrose-TransmembranRegulator-Gen (CFTR-Gen). Zystische-Fibrose-Transmembran-Regula8 Das tor-Gen liegt auf dem langen Arm von Chromosom 7. Von den über 300 bekannten Mutationen dieses Gens ist in Westeuropa die Mutation Delta-F-508 am häufigsten (70 %). Eine solche Mutation kann bereits bei heterozygotem Vorkommen (Häufigkeit 4 % der Bevölkerung) mit einer beidseitigen Aplasie des Vas deferens vergesellschaftet sein. Zusätzlich sollte auch eine Analyse des Genoms der Partnerin durchgeführt werden, da diese Mutation im rezessiven Erbgang für die Entwicklung einer zystischen Fibrose verantwortlich ist (Homozygotenfrequenz 1:2500).

Frage 122 kausale medikamentöse Behand6 Welche lungsmöglichkeit kennen Sie für die idiopathische Oligo-Astheno-Terato-Zoospermie?

7 Keine. definitionem ist bei der idiopathischen OAT 8 Per die Ursache der Fertilitätsstörung unbekannt. Dementsprechend gibt es keine kausale Therapie und daher auch keine medikamentöse Behandlungsmöglichkeit.

rlag KG

58 subject to terms and conditions of license.

Andrologische Diagnostik Frage 123 42-jähriger Patient stellt sich in der 6 Ein Sprechstunde vor und berichtet, dass er aufgrund eines Testosteronmangels zur Verbesserung der Ejakulatqualität mit Testosteroninjektionen (Testosteronester, i. m. alle 3 Wochen) behandelt wird. Wie beurteilen Sie dieses Vorgehen?

7 Dieses Vorgehen ist falsch. Testosteroninjektionen kommt es zur 8 Durch Suppression der Spermiogenese, d. h. es kann keinesfalls zur Verbesserung der Ejakulatqualität kommen, sondern vielmehr zu einer Verschlechterung. Testosteronester werden derzeit als „Pille für den Mann“ erprobt und wirken über eine Suppression der Spermiogenese. Soll bei bestehendem Kinderwunsch ein gleichzeitiger Testosteronmangel behandelt werden, so geschieht dies durch hCG- oder LH-Injektionen, die durch eine Stimulation der Leydig-Zellen zu einem Anstieg des endogenen Testosterons führen, ohne dass es zur Suppression der Spermiogenese kommt.

7 FSH und Testosteron. die Bestimmung der o. g. Parameter lässt 8 Durch sich eine Klassifikation der möglicherweise vorliegenden Fertilitätsstörung vornehmen. Typische Konstellationen sind: ● FSH hoch, Testosteron normal oder niedrig In diesem Fall handelt es sich um eine primäre oder sekundäre Störung der testikulären Funktion. Eine kausale Therapiemöglichkeit besteht nicht. Beim Klinefelter Syndrom – der häufigsten chromosomal bedingten Störung der männlichen Fertilität – findet sich ebenfalls diese Konstellation, meist mit sehr hohen FSH-Werten und eher niedrigen TestosteronWerten. ● FSH niedrig, Testosteron niedrig Dies ist die Konstellation des idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismus (IHH) bzw. des Kallmann-Syndroms (sehr selten). In diesem Fall lässt sich der Fertilitätsstatus des Patienten entweder durch pulsatile GnRHApplikation oder FSH- und LH/hCG-Injektionen mit mehrtägigen Intervallen verbessern.

7

Frage 126 Paar stellt sich zur Beratung bei unerfüll6 Ein tem Kinderwunsch vor. Der Mann hat vor

Frage 124 beurteilen Sie die folgende Aussage: Die 6 Wie Erfassung des kompletten Hormonstatus gehört zu den ersten diagnostischen Maßnahmen zur Abklärung der Fertilität, da eine Einschränkung der männlichen Fertilität in der Regel auf hormonelle Störungen zurückzuführen ist.

7 Diese Aussage ist falsch. bei der Frau hormonelle Störungen 8 Während häufig sind und zu Fertilitätseinschränkungen führen können, sind hormonelle Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen sehr selten.

20 Jahren mit einer anderen Frau – seiner damaligen Partnerin – ein Kind gezeugt. Kann man in dieser Situation auf die andrologische Diagnostik verzichten?

7 Nein Fertilitätsstatus ist nicht statisch, sondern 8 Der kann sich im Laufe der Zeit verändern, daher ist auch bei anamnestisch berichteter Vaterschaft die andrologische Abklärung obligat.

Frage 127 andrologische Abklärung des o. g. Patien6 Die ten ergibt ein OAT-Syndrom. Was heißt das?

Frage 125

Kürzel steht für Oligo-Astheno-Terato7 Das 2 Hormonparameter würden Sie be6 Welche zoospermie (zu wenig Spermien, zu geringe stimmen, um eine Abklärung des männlichen Fertilitätsstatus vorzunehmen?

Beweglichkeit und erniedrigter Anteil normal geformter Zellen)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

59

Andrologische Diagnostik die Untersuchung des Ejakulates wurden 8 Für von der WHO Normwerte definiert:

I

● ● ● ●

Volumen: ≥ 1,5 ml Konzentration ≥ 15 % Mio. Spermien/ml Progressive Motilität ≥ 32 % (Kategorie a + b) Morphologie: Normalformen ≥ 4 %

Eine Unterschreitung dieser Normwerte führt zu der o g. Klassifikation. Ursachen können Lebensstilfaktoren (Rauchen/Alkohol, andere Genussgifte etc.) oder Medikamente (Z. n. Chemotherapie/Radiatio etc.) sein. Meist liegt eine idiopathische Störung vor, sodass eine ursächliche Behandlung nicht möglich ist.

Frage 128 Mann fragt, ob durch die Einnahme von 6 Der Nahrungsergänzungsmitteln der Befund verbessert werden kann.

7 Nein definitionem ist die Ursache der idiopathi8 Per schen Fertilitätsminderung unbekannt, sodass man davon ausgehen muss, dass auch die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln keine wesentliche Befundverbesserung herbeiführen wird.

Frage 129

Frage 130 Paar stellt sich zur Beratung bei Kinder6 Ein wunsch vor. Der Mann hat – nachdem er in erster Ehe 2 Kinder gezeugt hatte – sterilisieren lassen. Die Sterilisation liegt 15 Jahre zurück. Seine Frau ist zum Zeitpunkt der Beratung 41 Jahr alt. Das Paar fragt, ob es sinnvoll ist, die Sterilisation des Mannes durch einen operativen Eingriff rückgängig zu machen um dann spontan eine Schwangerschaft herbeizuführen. Re-Fertilisierung ist in diesem Fall nicht 7 Eine sinnvoll. Wahrscheinlichkeit, mit der eine durch8 Die geführte Sterilisation beim Mann rückgängig gemacht werden kann, hängt neben der jeweils gewählten OP-Methode/Technik auch davon ab, wie lange der Eingriff zurückliegt. Im o. g. Fall liegt der Eingriff 15 Jahre zurück, damit sinkt die Chance beträchtlich, die Durchgängigkeit der Samenleiter wiederherzustellen und annähernd normale Ejakulatparameter zu erzielen. Zusätzlich hat im o. g. Fall das Alter der Frau eine entscheidende Bedeutung: die Wahrscheinlichkeit einer 41-jährigen Frau eine Spontanschwangerschaft zu erzielen, ist selbst bei normaler Samenqualität ihres Partners relativ gering, daher wird man diesem Paar eher zu einer ICSI-Behandlung nach testikulärer Spermienextraktion raten.

Mann fragt, ob damit ausgeschlossen wer6 Der den kann, dass er der Vater des Kindes aus der früheren Partnerschaft ist.

7 Nein ist nicht bekannt, wie die Samenquali8 Erstens tät des Mannes zum Zeitpunkt der Zeugung des Kindes vor ca. 20 Jahren war. Zweitens ist auch bei Einschränkung der Ejakulatqualität die Zeugung eines Kindes möglich. Man kann somit aus der Interpretation der Ejakulatparameter lediglich eine Einschätzung der FertilitätsChancen ableiten.

rlag KG

60 subject to terms and conditions of license.

Gynäkologische Diagnostik

8 Gynäkologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch Christoph Keck

Frage 131 Hormone sollten im Rahmen der Ba6 Welche sisdiagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch auf weiblicher Seite bestimmt werden? Zyklushälfte (ideal ca. 1.– 4. Zyklus7 1.tag):Erste FSH, LH, Östradiol, Prolaktin, TSH, Testosteron 2. Zyklusmitte: (ideal ca. 12.–14. Zyklustag): Östradiol, LH 3. Zweite Zyklushälfte (ideal ca. 20.–25. Zyklustag): Progesteron (+ Östradiol). Bestimmung von 8 DieFSH/LH bzw. Östradiol und Progesteron dient ●

●

●

der Überprüfung der hypophysär-ovariellen Regulation. Prolaktin dient dem Ausschluss einer Hyperprolaktinämie, die eine der häufigsten hormonellen Dysfunktionen im Rahmen weiblicher Sterilität darstellt. Die Hyperprolaktinämie kann durch eine Hypothyreose ausgelöst werden; daher ist die Bestimmung des TSHSpiegels sinnvoll. Testosteron dient der Erfassung hormoneller Störungen im Bereich des Androgenhaushalts (z. B. beim PCO-Syndrom).

Frage 132 24-jährige Frau stellt sich zur Abklärung 6 Eine einer sekundären Amenorrhö in Ihrer Sprechstunde vor. Körpergröße 168 cm, Gewicht 62 kg. Z. n. insgesamt relativ regelmäßigen Zyklen, bisher keine Schwangerschaft. Seit 4 Monaten bestehende sekundäre Amenorrhö, Schwangerschaftstest negativ. Sie haben die Möglichkeit, 3 Hormonwerte zu bestimmen. Welche Parameter analysieren Sie?

7

FSH, Prolaktin, Testosteron.

häufigste Ursache für eine sekundäre Ame8 Die norrhö bei Ausschluss einer Schwangerschaft ist eine Hyperprolaktinämie. Daher empfiehlt sich die Bestimmung der Prolaktinserumkonzentration. Als zweithäufigste Ursache kommen hyperandrogenämische Formen der Ovarialinsuffizienz in Betracht, daher empfiehlt sich die Bestimmung von Testosteron. Um zwischen einer Ovarialinsuffizienz WHO I–III differenzieren zu können, wird zusätzlich eine Bestimmung der FSH-Serumkonzentration vorgenommen.

Frage 133

8

25-jährige Patientin stellt sich mit unre6 Eine gelmäßigen und z. T. verkürzten Zyklen in Ihrer Sprechstunde vor. Sie messen am 22. Zyklustag die folgenden Hormonwerte: ● Östradiol 46 pg/ml ● Progesteron 0,8 ng/ml Wie lautet Ihre Diagnose? anovulatorischer 7 Eizellreifungsstörung; klus; Corpus-luteum-Insuffizienz

Zy-

am 22. Zyklustag gemessenen Hormonwer8 Die te weisen auf eine gestörte Eizellreifung und das Ausbleiben der Ovulation hin. Konsekutiv kommt es zur Corpus luteum-Insuffizienz.

Frage 134 Therapie empfehlen Sie in o. g. Fall bei 6 Welche Kinderwunsch? medikamentöse Unterstützung der Ei7 Die zellreifung. Behandlung der Eizellreifungsstörung und 8 Zur Anovulation kommt z. B. die Gabe von Clomifen in Frage (s. u.).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

61

Gynäkologische Diagnostik Frage 135

I

Frage 137

Sie einfache, in der Praxis durchführversteht 6 Nennen 6 Was bare, diagnostische Möglichkeiten zur Erfasnach Insler? sung einer Corpus-luteum-Insuffizienz.

7

Zyklusanamnese; Basaltemperaturkurve (BTK), Bestimmung der Progesteronserumkonzentration in der 2. Zyklushälfte.

morgendliche Bestimmung der Basaltem8 Die peratur zur Anlage einer BTK ermöglicht die Erfassung des Zyklusverlaufs und beruht auf den thermogenen Eigenschaften des Progesterons. Dadurch erhöht sich im Rahmen eines regulären ovulatorischen Zyklus nach Luteinisierung die Körperkerntemperatur um ca. 0,6–0,8 °C und bleibt auf diesem höheren Niveau für ca. 12 Tage. Aufgrund der Anfälligkeit der BTK sollte diese über mindestens 3 Monate in Folge dokumentiert werden, um störende Einflüsse (z. B. Infekte) weitgehend auszuschließen. Bei regelmäßigem Zyklus (Eumenorrhö) kann eine Corpus-luteum-Insuffizienz mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Damit erübrigt sich die Progesteronbestimmung im Wesentlichen.

Frage 136 Schlussfolgerung ziehen Sie aus einem 6 Welche monophasischen Basaltemperaturkurvenverlauf?

man unter dem Zervix-Score

Score beinhaltet die Einschätzung der 7 Dieser zervikalen Sekretmenge, -spinnbarkeit bzw. des Farnkrautphänomens und der Muttermundsweite periovulatorisch zur Beurteilung des hormonellen Status. zyklischen Veränderungen des Zervix8 Die schleims können nach einem Punktesystem bewertet werden, das die Schleimmenge, die Schleimkonsistenz, die Spinnbarkeit, das Farnkrautphänomen und die Weite des Os externum der Zervix beurteilt. Ein maximaler Punktwert von 12 entspricht einem optimalen mittzyklischen Zervixmukus. Spermien können den Mukus etwa ab einem Punktwert von 8 penetrieren. Findet sich mittzyklisch ein zäher Schleim, müssen folgende möglichen Ursachen bedacht werden: ● monophasischer Zyklus ● anatomische Veränderungen der Zervix (Z. n. Konisation, Z. n. Geburt mit Verletzung/Vernarbung des zervikalen Drüsenfelds) ● genitale Infektion ● Einnahme antiöstrogener Substanzen

Frage 138 Sie zyklusabhängige Veränderun6 Benennen gen der Beschaffenheit des Zervixschleims.

7 Anovulatorischer Zyklus. der Follikelphase zunehmende Penetrier7 In barkeit des Mukus mit einem Maximum Die Basaltemperaturkurve stellt eine einfache 8 Methode zur Überprüfung eines ovulatorischen präovulatorisch. Postovulatorisch rasche AbMenstrualzyklus dar. Durch den thermogenen Effekt des Progesterons kommt es in einem ovulatorischen Zyklus zu einer biphasischen Basaltemperaturkurve mit einem Anstieg der Temperatur um 0,6–0,8 °C in der Lutealphase. Bleibt dieser Temperaturanstieg aus, so kommt es zu einem monophasischen Basaltemperaturkurvenverlauf. Dies spricht für einen anovulatorischen Zyklus.

62

nahme der Penetrierbarkeit. dem Einfluss von Östradiol nimmt die Se8 Unter kretion des zervikalen Mukus zu und erreicht ihr Maximum präovulatorisch. Physikalische Eigenschaften und chemische Zusammensetzung des Schleims variieren zyklusabhängig. Zur Zyklusmitte ist das Zervixsekret wässrig, gut spinnbar und reich an Proteinen, Elektrolyten und Glukose. Die nachlassende Viskosität bietet den Spermien präovulatorisch optimale Penetrationsmöglichkeit. Durch Progesteronwirkung nimmt postovulatorisch die Spinnbarkeit des Zervixschleims rasch ab, die Viskosität nimmt entsprechend zu. rlag KG

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Gynäkologische Diagnostik kann die Progesteronserumkonzentration überprüft werden, die zu diesem Zeitpunkt noch keinen signifikanten Anstieg aufweist.

Frage 139

6 Was prüfen Sie mit dem Sims-Huhner-Test? Frage 141 7 Die Zervixschleim-Spermien-Interaktion. Sims-Huhner-Test prüft die Interaktion 8 Der erfolgt physiologischerweise die Fertilisa6 Wo zwischen Zervixschleim und Spermien. Typition der Eizelle? scherweise wird folgendermaßen vorgegangen: Der Patientin werden zur Standardisierung am 10. Zyklustag 10 mg Östradiolvalerat i. m. injiziert. Am 12. Zyklustag sollte abends Geschlechtsverkehr stattfinden, ohne dass besondere Verhaltensweisen zur Anwendung kommen. Am nächsten Morgen (10–12 h nach Geschlechtsverkehr) wird der Patientin aus dem Zervikalkanal mit einer Spritze Zervikalsekret entnommen. Dieses wird auf einem Objektträger ausgestrichen und unter einem Mikroskop bei 400-facher Vergrößerung beurteilt. Von einem positiven Ergebnis spricht man, wenn pro Gesichtsfeld mindestens 3 progredient motile Spermien angetroffen werden. Finden sich nur unbewegliche Spermien, muss von einer Interaktionsstörung ausgegangen werden. Lassen sich überhaupt keine Spermien nachweisen, besteht entweder eine hochgradige andrologische Subfertilität oder es liegen Probleme beim Geschlechtsverkehr vor, bzw. es hat überhaupt kein Geschlechtsverkehr stattgefunden. Aufgrund zahlreicher Fehlermöglichkeiten und den damit verbundenen Problemen bei der Interpretation des Testergebnisses hat der SimsHuhner-Test in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung verloren und kommt in der Praxis eher selten zur Anwendung.

Frage 140 ist nach Beginn des mittzyklischen LH6 Wann Anstiegs mit einer Ovulation zu rechnen?

7 Ca. 30 Stunden später. kommt es typischerweise zu einem 8 Mittzyklisch Anstieg der endogenen LH-Sekretion. Etwa 30 Stunden nach Beginn des LH-Anstiegs kann die Ovulation erwartet werden. Der Beginn des LH-Anstiegs kann angenommen werden, wenn die LH-Serumkonzentration von etwa 5–7 IU/ ml auf 12–15 IU/ml angestiegen ist. Gleichzeitig

Fertilisation erfolgt typischerweise am 7 Die isthmoampullären Übergang der Tube. Ort der Fertilisation der menschlichen Ei8 Der zelle unterliegt einer physiologischen Variabilität, die durch Veränderungen des Eizell- und Spermientransports im weiblichen Genitaltrakt usw. zustande kommt.

Frage 142

8

erreicht der menschliche Embryo nach 6 Wann seiner Befruchtung physiologischerweise das Cavum uteri?

7 Etwa am 4. Tag post conceptionem. Embryo entwickelt sich nach der Fertilisati8 Der on zunächst in der Tube. Hier vermehrt sich die Zellzahl durch rasche Furchungsteilungen. Dadurch wird vor allem die genetische Information vervielfacht. Die Masse des Embryos nimmt dagegen in seiner Zona pellucida allenfalls gering zu. Diese Zelltraube wird Morula genannt. In der Phase bis zum 8-Zell-Stadium ernährt sich der Embryo ausschließlich von Pyruvat und Lactat, das ihm vom mütterlichen Organismus angeboten wird. In der weiteren Entwicklung benötigt der Embryo Glukose zur Deckung seines Energiebedarfs. Eine Differenzierung der Blastomeren tritt nach der 3. Furchungsteilung, also im 8-Zell-Stadium, ein.

Frage 143 erfolgt physiologischerweise 6 Wann plantation des Embryos?

die Im-

erfolgt diese am 6. Tag post 7 Typischerweise conceptionem.

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63

Gynäkologische Diagnostik Implantation erfolgt durchschnittlich 5,9– 8 Die 7,5 Tage post conceptionem. Zu diesem Zeitpunkt können Synzytiotrophoblast und Zytotrophoblast differenziert werden. Der Synzytiotrophoblast wächst invasiv in das endometriale Stroma/Decidua ein. Dies führt zur Arrosion von Gefäßen. Am 12. postkonzeptionellen Tag schließt sich typischerweise das Endometrium über der Implantationsstelle. Damit ist die Implantation abgeschlossen.

30 min

30 Gonadotropin (U/l)

I

LH

25 20 15 30 min

10 5

0 min

diagnostische Maßnahme ist zur Ab6 Welche klärung eines hypogonadotropen Hypogona-

0 min

30 min 0 min

0 adult

Frage 144

FSH

juvenil

infantil

Abb. 8.1 zu Frage 144. (Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

dismus erforderlich?

7 Durchführung tests.

eines

GnRH-Stimulations-

hypogonadotropem Hypogonadismus muss 8 Bei differenziert werden, ob es sich um eine hypothalamische oder um eine hypophysäre Störung handelt. Hierzu eignet sich die Durchführung eines GnRH-Stimulationstests. Üblicherweise steigen die Gonadotropinkonzentrationen nach der Gabe von GnRH deutlich an. Die FSH-Konzentration verdoppelt sich, die LH-Konzentration steigt um das 4- bis 5-fache an. Dies bezeichnet man als adulte Reaktion der Hypophyse, die belegt, dass die Hypophyse in der Lage ist, die Gonadotropine zu produzieren und auf einen GnRH-Reiz adäquat zu reagieren. Bleibt der Anstieg beider Gonadotropine eher gering, so liegt eine adoleszente Reaktion vor: Die Hypophyse ist ohne vorherige Stimulation nicht in der Lage, Gonadotropine nach einer GnRH-Stimulation verstärkt auszuschütten. Die Gonadotropinspeicher sind in der adoleszenten Lebensphase üblicherweise während des Tages entleert, lediglich nachts können pulsatile Gonadotropin-Spikes nachgewiesen werden. Zusätzlich wird die FSH-Ausschüttung durch die beginnende Funktion der Granulosazellen unterdrückt, vermittelt durch Inhibin. Von einer infantilen Reaktion spricht man bei einem völlig fehlenden Anstieg beider Gonadotropine.

Beurteilung: Bei erhaltener adulter Reaktion der Hypophyse kann eine kurzfristige, wenig ausgeprägte Störung angenommen werden. Bei adoleszenter Reaktion besteht die Störung offensichtlich bereits längere Zeit oder das hypothalamisch-hypophysäre System ist nie über das adoleszente Stadium hin maturiert. Eine infantile Form des GnRH-Tests wird nur bei kompletter Reifungsinhibition angetroffen und stellt damit eine schwere Form der zentralen Regulationsstörung dar (▶ Abb. 8.1).

Frage 145

6 Welche Bedeutung hat der ACTH-Test? bei adrenalen 7 Differenzialdiagnostik tionsstörungen.

Funk-

Bereich der gynäkologischen Endokrinologie 8 Im wird der ACTH-Test insbesondere zum Nachweis bzw. Ausschluss adrenaler Funktionsstörungen z. B. des nicht-klassischen („Late-Onset“-) AGS durchgeführt. Beim Late-Onset-AGS handelt es sich um eine adrenale Enzymstörung mit einer relativen Enzymschwäche für die 21Hydroxylase. Hier kommt es zu einem Anstieg der basalen und stimulierten 17-OH-Progesteron-Serumkonzentration. Um den Enzymdefekt differenzialdiagnostisch nachweisen zu können, wird eine ACTH-Stimulation der Nebenniere vorgenommen.

rlag KG

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Gynäkologische Diagnostik Frauen mit hyperandrogenämischer Ova8 Für rialinsuffizienz und Nachweis einer adrenalen

Frage 146 Sie das Prinzip des ACTH-Stimula6 Erläutern tionstests. der Basisserumkonzentration 7 Bestimmung adrenaler Steroide, Gabe von 0,25 mg ACTH, erneute Bestimmung der adrenalen Steroide nach 30, 60 und 120 Minuten. ACTH-Test dient der differenzialdiagnos8 Der tischen Abklärung bei Verdacht auf adrenale Funktionsstörungen. Insbesondere wird der ACTH-Test zum Ausschluss oder Nachweis eines Late-Onset-AGS angewandt. Hierzu wird der Anstieg des 17α-OH-Progesterons nach Gabe von ACTH beurteilt. Kommt es bei Patientinnen mit dem Verdacht auf Late-Onset-AGS nach ACTH-Gabe zu einem Anstieg der 17α-Progesteron-Konzentration > 2,5 ng/ml, so muss von einer Enzyminsuffizienz der Nebenniere ausgegangen werden.

Funktionsstörung ist die niedrig dosierte Glukokortikoidgabe quasi eine kausale Therapie, da die Überproduktion von Androgenen aufgrund einer Enzyminsuffizienz entsteht, die durch die Gabe des fehlenden Steroids ausgeglichen werden kann. Man beginnt die Therapie mit 5 mg Prednisolon oder 0,25–0,5 mg/d Dexamethason durch eine abendliche Einnahme, wodurch der nächtliche Aktivitätsgipfel der Nebennierenrinde gedämpft und die besonders nachts ausgeprägte Hyperandrogenämie unterbunden wird. Nach 14-tägiger Einnahme wird die Testosteronkonzentration kontrolliert. Finden sich weiterhin zu hohe Konzentrationen, so muss die Dosis um 50 % erhöht werden. Ist die Serumtestosteronkonzentration bei dieser Kontrolle bereits normwertig, so wird die Dosis um 50 % gesenkt. Auf diese Weise kann die benötigte Dosis an Glukokortikoiden exakt austitriert werden. Als Zielgröße kann auch die Kortisolserumkonzentration bestimmt werden, die 20–30 ng/ml betragen sollte.

8

Frage 147 Bedeutung 6 Welche hemmtest?

hat der Dexamethason-

7 Nachweis/Ausschluss perandrogenämie.

einer adrenalen Hy-

adrenaler Funktionsstörung mit Hyper8 Bei androgenämie kann durch die Gabe von Dexamethason die Testosteronserumkonzentration signifikant gehemmt werden. Üblicherweise werden hierzu 2–4 mg Dexamethason gegeben. Bei adrenaler Hyperandrogenämie führt dies zu einem durchschnittlichen Abfall der Testosteronserumkonzentration um 0,8 ng/ml. Ist keine oder nur eine geringe Reduktion der Testosteronserumkonzentration zu beobachten, scheidet die Nebennierenrinde als Quelle der pathologischen Testosteronproduktion aus.

Frage 148 Therapie leiten Sie bei Nachweis einer 6 Welche Ovarialinsuffizienz auf der Basis einer adrenalen Hyperandrogenämie ein?

7 Niedrig dosierte Glukokortikoidgabe.

Frage 149 24-jährige Patientin wird Ihnen zur Ab6 Eine klärung einer sekundären Amenorrhö vorgestellt. Z. n. Spontangeburt vor einem Jahr, Stillperiode 6 Monate. Körpergewicht 65 kg, Körpergröße 173 cm. Kein Hirsutismus. LH, FSH, Testosteron im Normbereich. Östradiolserumkonzentration grenzwertig erniedrigt. Die Patientin bringt Ihnen das folgende MRT des Schädels mit (▶ Abb. 8.2). Welche Verdachtsdiagnose haben Sie und welche endokrinologische Diagnostik veranlassen Sie? auf Prolaktinom, Bestimmung der 7 Verdacht Prolaktinserumkonzentration. hyperprolaktinämische Ovarialinsuffizienz 8 Die gehört zu den häufigsten Störungen der Ovarialfunktion. Differenzialdiagnostisch muss das Vorliegen eines Mikro- oder Makroprolaktinoms von der funktionellen Hyperprolaktinämie abgegrenzt werden. Hierzu wird eine MRT des Schädels durchgeführt. Von einem Mikroadenom der Hypophyse spricht man bei Tumoren mit einem Durchmesser von < 1 cm, bei rlag KG

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65

Gynäkologische Diagnostik paraten der „zweiten Generation“ (Cabergolin, Quinagolid).

I

Frage 151 Patientin stellt sich zur Beratung bei Kin6 Eine derwunsch vor. Sie bestimmen die TSH-Serumkonzentration und finden den Wert 3,5 mIU/ml (Referenzbereich: 0,4–4,0 mIU/ ml). Müssen Sie intervenieren?

7 Ja Kinderwunsch und in der Frühschwanger8 Bei schaft wird empfohlen, den TSH auf < 2,5 mIU/ Abb. 8.2 zu Frage 149. (Wagner H. Prolaktinom. In: Wagner H, Fischereder M, Hrsg. Innere Medizin für Zahnmediziner. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

Tumoren von einem Durchmesser > 1 cm spricht man vom Makroprolaktinom. Die Prolaktinserumkonzentrationen korrelieren im Allgemeinen mit der „Tumorzellmasse“. Physiologischerweise beträgt die Prolaktinserumkonzentration 5–5 ng/ml bzw. 150–450 mIU/l. Funktionelle ovarielle Störungen treten bei Konzentrationen auf, die den Normwert um das Doppelte übersteigen, ab 50 ng/ml bzw. 1500 mIU/l tritt meist eine sekundäre Amenorrhö auf.

Frage 150 Therapie empfehlen Sie der o. g. Pa6 Welche tientin?

ml einzustellen, um das Risiko für eine Hypothyreose zu reduzieren.

Frage 152

6 Wie behandeln Sie die Patientin? 7 Einstellung mit 50 µg L-Thyroxin. initiale L-Thyroxin-Dosis zur Einstellung 8 Die des o. g. Schilddrüsenwertes beträgt 50 µg pro Tag. Eine Überprüfung des TSH-Serumspiegels erfolgt ca. 6 Wochen nach Behandlungsbeginn.

Frage 153 Patientin stellt sich bei bekannter Hashi6 Eine moto-Thyreoiditis und bereits bestehender LThyroxin-Therapie mit Kinderwunsch vor. Außerhalb wurden jetzt aktuell erhöhte TPO-Antikörpertiter gemessen. Die Patientin fragt, ob sie mit diesen erhöhten Antikörpertitern überhaupt schwanger werden kann.

7 Dopaminagonisten. 7 Ja. gebräuchlichsten Prolaktin-senkenden 8 Die handelt sich um Antikörper gegen thyreoida8 Es Medikamente haben als Wirkprinzip eine dople Peroxidase, die keine unmittelbare Wirkung aminerge Komponente. Besonders in der Initialphase sind deshalb mitunter Nebenwirkungen zu beobachten (Übelkeit, Hypotonie, Müdigkeit, Kopfschmerz, Benommenheit, Erbrechen, Durchfall, abdominelle Beschwerden). Diese Nebenwirkungen sind bei den Medikamenten der „ersten Generation“ (Bromocriptin, Lisurid, Metergolin) stärker ausgeprägt als bei den Prä-

auf das Ovar, den potenziellen Embryo oder die Implantation haben. Der Antikörpertiter zeigt lediglich den Aktivitätsgrad des Autoimmungeschehens der Hashimoto-Thyreoiditis an und es gibt keine Assoziation zur KonzeptionsChance.

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Gynäkologische Diagnostik Frage 154 muss eine Hypothyreose bereits vor 6 Weshalb dem Eintritt der Schwangerschaft therapiert werden?

7 Dies dient der Gesundheit des Kindes. in der Frühschwangerschaft eine Hypo8 Liegt thyreose der Mutter vor, so kommt es zu einer Unterversorgung des Kindes mit Schilddrüsenhormon und in Folge zu einer Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Das Schilddrüsen-Hormonsystem ist „träge“, sodass es mehrere Wochen dauert, bis bei bestehender mütterlicher Hypothyreose durch L-ThyroxinGabe eine Euthyreose erzielt wird. Aus diesem Grund muss schon vor (!) Konzeption eine Euthyreose angestrebt werden, um bereits in der Frühschwangerschaft – und damit der vulnerablen Phase der Gehirnentwicklung des Kindes – eine ausreichende Versorgung mit Schilddrüsenhormon sicherzustellen.

Frage 155 Methoden kommen zur Überprüfung 6 Welche der Tubendurchgängigkeit infrage? Laparoskopie/ 7 Hysterokontrastsonografie, Chromopertubation, (Hysterosalpingografie). der primären Diagnostik zur Abklärung der 8 InEileiterdurchgängigkeit wird von einigen Autoren bei asymptomatischen Patientinnen mit unauffälliger Anamnese die Hysterokontrastsonografie empfohlen. Besteht aufgrund anamnestischer Angaben oder aufgrund vorliegender Untersuchungsbefunde der Verdacht auf pathologische Veränderungen des inneren Genitals, so sollte primär die diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation durchgeführt werden. Die Hysterosalpingografie gilt als obsolet.

Tubenszintigrafie werden mit Technetium 8 Zur markierte Albuminpartikel ins hintere Schei-

8

dengewölbe eingebracht. Das Albumindepot wird nach kurzem Zeitintervall zunächst in den Uterus und während der präovulatorischen Phase auch in die Tube auf der Seite der zu erwartenden Ovulation aufsteigen. Dieses Verteilungsmuster kann durch eine geeignete Scankamera verfolgt werden. Die Strahlenbelastung ist im Hinblick auf die Ovarien geringer als bei einer konventionellen Hysterosalpingografie. Dieses Verfahren hat für die Routinediagnostik keine Bedeutung, sondern kommt allenfalls für wissenschaftliche Fragestellungen und unter experimentellen Bedingungen zum Einsatz.

Frage 157 Sie das Prinzip der Chromopertuba6 Erläutern tion der Tuben. des inneren Genitales durch Pel7 Beurteilung viskopie, Einbringen von Farblösung in den Uterus über einen Zervixadapter, Beurteilung des Flusses der Farblösung durch pelviskopische Betrachtung.

Frage 156 Stellenwert hat die Tubenszintigrafie 6 Welchen für die Routinediagnostik?

7 Keinen.

diagnostische Pelviskopie mit Chromoper8 Die tubation gilt nach wie vor als Goldstandard in der Sterilitätsdiagnostik. Durch die Pelviskopie kann das innere Genital inspiziert werden. Auf diese Weise können Abweichungen vom morrlag KG

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67

Gynäkologische Diagnostik phologischen Normalbefund beurteilt werden. Adhäsionen, Veränderungen der Tuben oder der Ovarialstruktur sowie der tuboovarielle Kontakt lassen sich beurteilen. Ebenso kann durch Kombination der diagnostischen Pelviskopie mit einer Chromopertubation die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft werden. Bei freier Tubenpassage tritt die Farblösung unmittelbar nach der Injektion aus den Fimbrientrichtern aus. Liegt ein distaler Verschluss vor, bläht sich das distale Ende der Tube auf. Meist schimmert allerdings der Farbstoff durch. Bei proximalem Verschluss lässt sich keine Farblösung im Tubenverlauf nachweisen. Bei entsprechender instrumenteller Ausstattung und Expertise des Operateurs können die nachgewiesenen Veränderungen in den meisten Fällen entsprechend korrigiert werden. Adhäsionen können gelöst bzw. die distalen Tubenverschlüsse meist unkompliziert eröffnet werden. Bei proximalen oder medialen, meist postentzündlichen Tubenverschlüsse muss die Indikation zur operativen Eröffnung sorgfältig geprüft werden, da die postoperativen Ergebnisse bei dieser Form der Tubenfunktionsstörung eher unbefriedigend sind.

I

ist auch eine operative Sanierung des Befunds durch Hysteroskopie möglich, insbesondere z. B. bei submukösen Myomen oder Synechien bzw. einfachen Septen.

Frage 159 28-jährige Patientin stellt sich nach 6 Eine 3 Fehlgeburten in der 12.–15. SSW vor. Es besteht erneuter Kinderwunsch. Die Hormonanalysen zeigen ebenso wie die Kontrolle der Gerinnungsparameter bzw. die immunologischen Untersuchungen und der Karyotyp beider Partner Normwerte. Sie führen eine Hysteroskopie durch und finden folgenden Befund (▶ Abb. 8.3). Wie lautet Ihre Diagnose?

7 Uterusseptum. im Cavum uteri gehören zu den Uterus8 Septen fehlbildungen und kommen als Ursachen für wiederholte Fehlgeburten in Frage. Sie werden oft im Ultraschall, in den meisten Fällen jedoch erst durch die Hysteroskopie diagnostiziert. Bei entsprechender Qualifikation des Operateurs und adäquater apparativer Ausstattung sollte das Septum reseziert werden.

Frage 158 26-jährige Patientin wird Ihnen nach 6 Eine 3 Frühaborten zwischen der 8. und 12. SSW vorgestellt. Die hormonelle Diagnostik sowie die immunologische Diagnostik und ebenso die genetische Abklärung haben keine Auffälligkeiten ergeben. Welches apparative Verfahren ist Ihrer Meinung nach indiziert?

7 Die Hysteroskopie. Frauen mit habituellen Aborten sind zu8 Bei nächst endokrine Störungen sowie immunologische bzw. genetische Defekte auszuschließen. Lassen sich mittels dieser Diagnostik keine Auffälligkeiten nachweisen, ist die operative Abklärung mithilfe der Hysteroskopie indiziert. Durch die Hysteroskopie können morphologische Veränderungen, die zu Implantationsstörungen führen, identifiziert und ggf. therapiert werden. Während der Hysteroskopie lassen sich Septen, Synechien, Uterusfehlbildungen sowie submuköse Myome identifizieren. In vielen Fällen

Abb. 8.3 zu Frage 159. (Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

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Gynäkologische Diagnostik Frage 160

Frage 162

Hormondiagnostik veranlassen Sie, 6 Was verstehen Sie unter dem TUR-Syndrom? 6 Welche um Ihre Verdachtsdiagnose zu erhärten? 7 Transuterines Resektionssyndrom. 7 Bestimmung von FSH, LH und Östradiol. Bei operativen Hysteroskopien mit elektrolyt8 freien Flüssigkeiten ist als besonderes Risiko Frauen mit Anorexia nervosa kann es zu 8 Bei das sog. TUR-Syndrom zu befürchten. Wird einer hypogonadotropen Ovarialinsuffizienz mehr als ein Liter dieser elektrolytfreien Flüssigkeit im Körper aufgenommen, kommt es zu klinisch relevanten Elektrolytverschiebungen, die zu Lungen- und Hirnödem mit entsprechender klinischer Auswirkung führen können. Daher ist es wichtig, während des Eingriffs die Flüssigkeit genau zu bilanzieren. Es muss ständig die Menge der im Körper verbliebenen Flüssigkeit ermittelt werden. Nähert sich die Bilanz einer Verlustmenge von einem Liter, muss die Operation beendet werden, auch wenn noch nicht alle operativen Maßnahmen durchgeführt wurden. Eventuell muss eine zweite Operation zu einem späteren Zeitpunkt angesetzt werden. Ca. 6 Stunden nach der Operation muss die Elektrolyt- und Proteinkonzentration im Serum überprüft werden. Ggf. ist eine Substitution von Natrium und Kalium erforderlich, mitunter auch von Albumin.

Frage 161 18-jährige Patientin wird Ihnen konsilia6 Eine risch vorgestellt. Sie leidet seit etwa 2 Jahren an einer Oligo-/Amenorrhö. Anamnestisch keine Schwangerschaft. Seit der Pubertät unregelmäßige Zyklen. Körpergröße 172 cm, Gewicht 47 kg. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der vorliegenden Befunde? Amenorrhoe“/Ovarialinsuffi7 „Weight-loss zienz bei Anorexia nervosa. einer Frau mit Körpergröße 172 cm und 8 Bei einem Körpergewicht von 47 kg besteht der Verdacht auf eine Magersucht. Hierdurch kann eine Störung des Zyklusgeschehens auftreten. Bei magersüchtigen Patientinnen kommt es aufgrund zentraler Regulationsmechanismen zu einer hypogonadotropen Ovarialinsuffizienz.

kommen. Daher sollte eine FSH-, LH- sowie Östradiolbestimmung vorgenommen werden. Prinzipiell steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Hierzu ist eine psychiatrische/psychotherapeutische Therapie indiziert. Aus gynäkologischer Sicht sollte die Indikation zur Hormontherapie geprüft werden, um die langfristigen Folgen des Hypoöstrogenismus (z. B. Osteoporose) zu vermeiden.

Frage 163

6

8 Eine 18-jährige Frau wird Ihnen zur Abklärung einer primären Amenorrhö vorgestellt. Die Patientin ist 171 cm groß, wiegt 56 kg und zeigt die Symptome des Hypogonadismus: unterentwickelte Mammae sowie geringe sekundäre Geschlechtsbehaarung, eher kindlicher Habitus. Die endokrine Diagnostik zeigt deutlich erniedrigte FSH- sowie LH-Serumkonzentrationen. Darüber hinaus normale Prolaktin- und Testosteronspiegel sowie erniedrigte Östradiolserumkonzentration. Welche diagnostischen Maßnahmen treffen Sie?

eines 7 Durchführung tests, ggf. Riechtest.

GnRH-Stimulations-

der Frau besteht der Verdacht auf eine hy8 Bei pogonadotrope Ovarialinsuffizienz (WHO I). Die häufigsten Formen dieser ovariellen Funktionsstörungen sind das Kallmann-Syndrom sowie der idiopathische hypogonadotrope Hypogonadismus (IHH). Beim Kallmann-Syndrom handelt es sich um eine Störung im Bereich des hypothalamischen Pulsgenerators, der für die pulsatile GnRH-Sekretion verantwortlich ist. Zusätzlich besteht bei den Patientinnen eine Riechstörung (Hyposmie/Anosmie), da offensichtlich die Riechneurone im Hypothalamus und die Neurone im Bereich des Pulsgenerators gleichermaßen von der Fehlentwicklung betroffen sind. Das Kallmannrlag KG

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69

Gynäkologische Diagnostik Syndrom ist insgesamt häufiger bei Männern als bei Frauen anzutreffen, der Unterschied zum idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismus besteht darin, dass Frauen mit IHH keine Riechstörung aufweisen.

I

Frage 165

6 Beziffern Sie die Inzidenz der Endometriose. 4–12 % aller Frauen erkranken zwi7 Etwa schen der Pubertät und den Wechseljahren an Endometriose, in Deutschland jedes Jahr etwa 40 000

Frage 164

34-jährige Patientin stellt sich nach 6 Eine Endometriose kommt ausschließlich im geSpontangeburt vor 2 ½ Jahren in Ihrer Sprech8 Die schlechtsreifen Lebensalter der Frau vor und stunde vor. Seit der Geburt des Kindes hat sie keine kontrazeptiven Maßnahmen ergriffen. Sie berichtet über eine sekundäre Sterilität, ferner über eine seit Abschluss der Stillperiode bestehende Dysmenorrhö und nun zunehmende Dyspareunie. Sie führen eine Transvaginalsonografie durch (▶ Abb. 8.4). Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

wird am häufigsten zwischen dem 3. und 4. Lebensjahrzehnt diagnostiziert.

Frage 166 Diagnostik veranlassen Sie bei einer 6 Welche Patientin mit V. a. Endometriose?

7 Endometriose. 7 Transvaginalsonografie, Laparoskopie. klinische Symptomatologie der Endometri8 Die der exakten Erhebung der Symptome ist 8 Neben ose kann von weitgehender Symptomfreiheit bis die Transvaginalsonografie oft richtungsweizu schwersten Krankheitszuständen mit Unterbauchschmerzen und starken dysmenorrhoischen Beschwerden reichen. Insbesondere bei der Endometriosis genitalis interna steht die sekundäre Dysmenorrhö im Vordergrund. Außerdem ist die Sterilität oft das wichtigste klinische Leitsymptom. Bei Befall des DouglasRaums kommt es darüber hinaus zu ausgeprägter Dyspareunie. Im Ultraschall stellen sich Endometriosezysten als echoreiche, meist homogen gefüllte zystische Strukturen dar (▶ Abb. 8.4).

send. In vielen Fällen lassen sich endometriosebedingte Ovarialzysten („Schokoladenzysten“) darstellen. Darüber hinaus ist eine diagnostische Laparoskopie wichtig um die Diagnose zu sichern. Bei der Laparoskopie lassen sich Endometrioseherde mit unterschiedlicher Aktivität identifizieren. In den meisten Fällen lässt sich laparoskopisch auch bereits eine Therapie durchführen wie z. B. die Elektrokoagulation bzw. Exzision von Endometrioseherden. Letztlich ist eine bioptische Sicherung wichtig, um die Diagnose und ggf. daraus resultierende therapeutische Überlegungen auf der Grundlage des histologischen Ergebnisses aufbauen zu können.

Frage 167 Sie die verschiedene Form der En6 Benennen dometriose. genitalis interna, Endome7 Endometriosis triosis genitalis externa, Endometriosis exAbb. 8.4 zu Frage 164. (Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

tragenitalis.

rlag KG

70 subject to terms and conditions of license.

Gynäkologische Diagnostik Endometriose bezeichnet man Inseln von 8 Als Gebärmutterschleimhaut, die ektop, d. h. außerhalb der zusammenhängenden physiologischen Endometriumschicht vorkommen. Bei der Endometriosis genitalis interna liegen diese Schleimhautinseln entweder im Myometrium oder in den Tuben. Bei der Endometriosis genitalis externa lassen sich Endometriuminseln im Genitalbereich, aber außerhalb des Endo- und Myometriums nachweisen. Die häufigsten Lokalisationen sind in den Ovarien, retrozervikal im Douglas-Raum oder auch in der Vagina im Bereich der Vulva und des Perineums bzw. der Ligg. rotunda zu finden. Bei der Endometriosis extragenitalis kann es zu Endometrioseabsiedlungen in Dickdarm, Dünndarm und Blase kommen, in extrem seltenen Fällen auch zur Absiedlung in Lunge, Extremitäten, Nabel und Gehirn.

Frage 168 konservative medikamentöse Thera6 Welche pie würden Sie bei der o. g. Patientin einleiten, wenn die resektablen Endometrioseherde laparoskopisch weitgehend entfernt wurden?

Frage 169 Nebenwirkungen sind von einer The6 Welche rapie mit GnRH-Analoga zu erwarten? Die typischen Symptome des „Hormonent7 zugs“, wie sie z. B. im postmenopausalen Lebensabschnitt vorkommen. Therapie mit GnRH-Analoga wird meist in 8 Eine den ersten 12 Wochen gut vertragen, allerdings stellen sich bei längerer Anwendung bei den meisten Frauen die typischen Symptome des „Hormonentzugs“ ein: Hitzewallungen, Abgeschlagenheit, trockene Schleimhäute im urogenitalen Bereich. Bei einer Anwendungszeit von mehr als 6 Monaten muss auch mit einer Beeinträchtigung des Knochenstoffwechsels und mit einem erhöhten Osteoporoserisiko gerechnet werden. Aus den genannten Gründen muss eine längerfristige Behandlung mit GnRH-Analoga obligat mit einer add-back-Therapie durch Gabe niedrigdosierten Östradiols kombiniert werden.

8

Frage 170

mit einem monophasischen 7 Behandlung medikamentösen Möglichkeiten be6 Welche Kombinationspräparat bzw. Gestagentherastehen bzgl. einer symptomatischen analgetipie.

schen Intervention?

handelt es sich bei der Endometriose 8 Prinzipiell hat sich der Einsatz von nicht-ste7 Bewährt um eine gutartige, hormonabhängige Erkranroidalen Antirheumatika (NSAR). kung. Daher kann zunächst versucht werden, durch Gabe eines monophasischen Kombinations-Pillenpräparates (gegebenenfalls auch im Langzyklus) eine Symptomlinderung bzw. Symptomfreiheit zu erzielen. Alternativ dazu kann auch die Primärtherapie mit Dienogest erfolgen In den Primärtherapie spielen GnRH-Analoga heute keine Rolle mehr, sie gelten eher als „Reservepräparat“ falls eine Gestagentherapie nicht zum gewünschten Erfolg führt. Der Östrogenentzug bewirkt eine Atrophisierung des eutopen sowie ektopen Endometriums.

Antirheumatika (NSAR) führen 8 Nicht-steroidale zu einer verminderten Synthese von Prostaglandinen prä- bzw. perimenstruell und damit zu einer Symptomlinderung. Einschränkend muss gesagt werden, dass in doppel-blind-randomisierten Studien kein signifikanter Unterschied zwischen NSARs und Placebo hinsichtlich der Symptomkontrolle bei Frauen mit Endometriose aufgezeigt werden konnte.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

71

Gynäkologische Diagnostik sind nicht zur Endometrio8 GnRH-Antagonisten sebehandlung zugelassen und können daher in

Frage 171

I

Patientin stellt sich zur Beratung vor und 6 Eine berichtet, dass vor 4 Wochen eine Laparoskopie zur Entfernung von Endometriose-Herden durchgeführt worden sei. Der Operateur habe alle Herde entfernen können und ihr gesagt, sie solle nun eine GnRH-Behandlung durchführen lassen um danach bessere Chancen zu haben, spontan schwanger zu werden. Wie beurteilen Sie diese Aussage.

7 Die Aussage ist falsch. postoperative Behandlung mit einem 8 Die GnRH-Analogon führt zu keiner Verbesserung

dieser Situation nur off-label auf einem Privatrezept verordnet werden. Die Studienlage zeigt für den Einsatz von GnRH-Antagonisten durchaus vielversprechende Ansätze, insbesondere scheint beim Einsatz dieser Substanzen eine add-back-Therapie entbehrlich zu sein. Für die tägliche Routine spielen diese Präparate jedoch in der Endometriosetherapie noch keine Rolle, insbesondere da die GnRH-Antagonisten täglich appliziert werden müssen, während die GnRHAnaloga mit einem Intervall von jeweils mehreren Wochen injiziert werden.

Frage 174

der spontanen Konzeptionsrate. einer 31-jährigen Patientin wurden be6 Bei reits 3 Laparoskopien zur Resektion von Endo-

Frage 172 26-jährige Patientin stellt sich nach Ope6 Eine ration bei disseminierter Endometriose AFS II vor. Sie möchte erst in 3–4 Jahren ein Kind und möchte in der Zwischenzeit keine medikamentöse Behandlung, sondern einen „natürlichen Zyklus“. Was raten Sie ihr? Patientin sollte eine postoperative medi7 Der kamentöse Behandlung zur Rezidivprophylaxe empfohlen werden. disseminierter peritonealer Endometriose 8 Bei AFS II liegt das Rezidivrisiko – ohne medikamentöse Prophylaxe – nach 2 Jahren bei ca. 50–60 %. Da die Patientin erst in 3–4 Jahren schwanger werden möchte, sollte sie in der Zwischenzeit eine medikamentöse Behandlung mit Dienogest oder einem KOK zur Rezidivprophylaxe durchführen.

Frage 173 man statt eines GnRH-Analogon auch ei6 Kann nen GnRH-Antagonisten zur Endometriosetherapie verordnen?

7

Die Verordnung ist nur off-label auf einem Privatrezept möglich.

metriomen am linken Ovar durchgeführt. Nun liegt wieder ein Endometriom mit einem Durchmesser von 2 cm vor und die Patientin plant eine IVF-Behandlung. Ist die Resektion des Endometrioms vor IVF-Therapie sinnvoll?

7 In diesem Fall: nein. gibt Hinweise, dass bei Vorliegen eines Endo8 Es metrioms das betroffene Ovar in der Stimulationsbehandlung zur IVF-Therapie tendenziell schlechter reagiert. Bei großen Endometriomen (> 5 cm) wird man darüber hinaus auch wegen der Torsionsgefahr die Indikation zur operativen Intervention prüfen. Im vorliegenden Fall ergibt jedoch die erneute und damit 4. Laparoskopie keinen Sinn, da das Risiko einer operativen Komplikation unverhältnismäßig hoch und die Wahrscheinlichkeit, das Ovar irreversibel durch den Eingriff zu schädigen, relativ hoch eingeschätzt werden müssen. Im Vergleich dazu ist der potenzielle Nutzen bei Resektion des Endometrioms eher gering.

Frage 175 man Aromatasehemmer oder Selektive 6 Kann Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (wie z. B. Ulipristalacetat) verordnen.

zur

Endometriosetherapie

7 Nein rlag KG

72 subject to terms and conditions of license.

Gynäkologische Diagnostik beide o. g. Substanzgruppen gibt es vielver8 Für sprechende Studienansätze zur Endometriosetherapie, jedoch sind weder Aromatasehemmer noch SPRMs für diese Behandlung zugelassen.

Frage 176 Patientin mit Endometriose AFS III fragt, 6 Eine ob sich in ihrem Fall eine IVF-Therapie überhaupt lohne, sie habe gehört, die Erfolgschancen seien aufgrund der Endometriose sehr schlecht. Was antworten Sie? Erfolgsraten einer IVF-Therapie bei Frau7 Die en mit Endometriose sind prinzipiell vergleichbar mit den Erfolgschancen von z. B. Frauen mit „tuberem Faktor“, sodass der o. g. Patientin sehr wohl zur IVF-Therapie geraten werden kann.

Frage 177 Endometriose-Behandlung nach Opera6 Zur tion wendet eine 34-jährige Patientin seit 2 Jahren konsequent Leuprorelin an. Sie hat nur leichte Hitzewallungen, sodass der Facharzt auf eine add-back-Therapie verzichtet hat. Wie beraten Sie die Patientin? GnRH-Agonisten-Behandlung sollte be7 Die endet werden und auf eine Gestagenbehandlung oder ein KOK umgestellt werden. Behandlung 8 Die sollte keinesfalls

mit einem GnRH-Analogon länger als 6 Monate ohne gleichzeitige add-back-Therapie durchgeführt werden, da es ansonsten zu einem signifikanten Knochenmasseverlust kommt. Auch mit addback-Therapie sollte die Behandlung nicht wesentlich länger als 1 Jahr erfolgen. Anschließend kann zur Erhaltungstherapie auf ein Gestagen (Dienogest) oder ein KOK (off-label) umgestellt werden.

Frage 178 30-jährige Patientin stellt sich mit be6 Eine kannter Adenomyose und deutlichen klinischen Symptomen vor. Es besteht eine Thrombophilie. Sie möchte zur Behandlung eine monophasische antiandrogene Kombinationspille einsetzen, da sie sich gleichzeitig von der Therapie eine Verbesserung des Hautbildes verspricht. Wie beraten Sie die Patientin? KOK ist in dieser Situation kontraindi7 Ein ziert. bekannter Thrombophilie ist die Verordnung 8 Bei eines KOK kontraindiziert. Die Therapie der Wahl ist die Einlage eines Levonorgestrel-haltigen IUP. Unter Levonorgestrel-Einfluss ist jedoch tendenziell mit einer Verschlechterung des Hautbildes zu rechnen, da Levonorgestrel androgene Partialwirkungen aufweist. Als Alternative kann Dienogest 2 mg verordnet werden, um damit gleichzeitig einen günstigen Effekt auf das Hautbild zu erzielen. Die Verordnung wäre dann allerdings off-label vorzunehmen, da Dienogest für diese Indikation keine Zulassung besitzt.

8

Frage 179 22-jährige Patientin wird Ihnen wegen 6 Eine sekundärer Oligo-/Amenorrhö vorgestellt. Sie berichtet über Zyklusintervalle zwischen 6 und 8 Wochen, darüber hinaus Phasen von 3– 4 Monaten mit Ausbleiben der Regelblutung. Bei einer Körpergröße von 169 cm hat die Patientin ein Körpergewicht von 82 kg. Es finden sich Zeichen des Hirsutismus. Welche endokrinologische Diagnostik veranlassen Sie? von LH, FSH, Testosteron, Öst7 Bestimmung radiol, Kortisol, DHEAS, SHBG, TSH und ggf. Androstendion und AMH. der Patientin liegt ein PCO-Syndrom vor. Sie 8 Bei hat einen erhöhten Body-Mass-Index. Zur endokrinologischen Differenzialdiagnostik sollte der LH/FSH-Quotient bestimmt sowie eine Hyperandrogenämie nachgewiesen/ausgeschlossen werden. Um zwischen einer ovariellen bzw. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

73

Gynäkologische Diagnostik adrenalen Hyperandrogenämie zu differenzieren, wird nicht nur Gesamttestosteron, sondern auch Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) und ggf. Androstendion bestimmt. Bei den adrenalen Formen der Hyperandrogenämie sind oftmals DHEAS und/oder Androstendion deutlich erhöht, bei den rein ovariellen Formen hingegen ist Testosteron signifikant erhöht, während DHEAS/Androstendion typischerweise im Normbereich liegen. Zur weiteren Differenzierung kann zusätzlich die Bestimmung von 17-OH-Progesteron hilfreich sein. Bei Frauen mit PCOS findet sich oftmals ein signifikant erhöhter AMH-Serumspiegel (> 8 ng/ml)

I

Frage 180

Abb. 8.5 zu Frage 181. (Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

weitere Diagnostik erscheint zur Ab6 Welche klärung der Stoffwechselsituation bei der o. g. Pat. sinnvoll?

Frage 182

7 Die Durchführung eines oGTT. Beziffern Sie die Häufigkeit des polyzystischen 6 Ovarsyndroms bei Frauen im fortpflanzungsAbklärung der metabolischen Situation 8 Zur fähigen Alter. einer Patientin mit PCOS wird die Durchführung des oralen Glukose-Toleranz-Tests empfohlen. Hierzu werden Glukose und Insulin basal und 1 bzw. 2 Stunden nach Glukosebelastung (75 g Glukose) bestimmt. Bei Nachweis einer Insulinresistenz wird mit der Patientin die Indikation zur Metforminbehandlung diskutiert. Allerdings handelt es sich dabei um einen off-Label-Use, sodass das Präparat nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden kann.

Frage 181 führen die Transvaginalsonografie durch 6 Sie und finden folgenden Befund (▶ Abb. 8.5). Er-

Mitteleuropa sind 5–8 % der Frauen im 7 In fortpflanzungsfähigen Alter vom PCOS betroffen. polyzystischen Ovarsyndrom handelt es 8 Beim sich um die häufigste Endokrinopathie bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter. Meist werden die Symptome schon während der Adoleszenz deutlich. Die Symptomatologie ist heterogen. Meistens steht die Hyperandrogenämie im Vordergrund, die oft mit einer erhöhten peripheren Insulinresistenz assoziiert ist. Die periphere Insulinresistenz lässt sich in der Praxis am besten mit Hilfe des oralen Glukosetoleranztests (oGTT) nachweisen.

läutern Sie den Befund.

Frage 183

7 Typisches Bild des polyzystischen Ovars. sind die typischen Symptome des po6 Welches sonografische Befund zeigt das für Frauen 8 Der lyzystischen Ovarsyndroms? mit PCOS typische Bild. Der Durchmesser des Ovars ist mit 3,58 cm vergrößert, es findet sich der typische Follikelkranz mit multiplen Follikeln mit einem Durchmesser < 10 mm. Um die Diagnose des PCOS stellen zu können, müssen allerdings noch andere Befunde hinzukommen.

7 1.2. Oligo-/Amenorrhö, Hyperandrogenämie/Hyperandrogenismus 3. sonografisch polyzystische Ovarien.

rlag KG

74 subject to terms and conditions of license.

Gynäkologische Diagnostik den sog. Rotterdam-Kriterien müssen 8 Nach nicht zwingend alle Symptome vorhanden sein, um die Diagnose „PCOS“ zu stellen, sondern es müssen mindestens 2 der oben genannten 3 Kriterien erfüllt sein. Grundsätzlich kann somit auch ein PCOS vorliegen, obwohl die Ovarien sich in der Transvaginalsonografie unauffällig darstellen (sofern Kriterium 1 und 2 gegeben sind). Eine Oligo-/Amenorrhö lässt sich in 51 % der Fälle, eine Hyperandrogenämie mit Hirsutismus bei etwa 60–70 % und eine Adipositas bei 50– 70 % % der betroffenen Frauen nachweisen. Darüber hinaus ist die Infertilität mit etwa 75 % eines der häufigsten Symptome. Das typische sonomorphologische Bild der polyzystischen Ovarien lässt sich in vielen Fällen als sog. „Perlschnurphänomen“ (≥ 12 perlschnurartig angeordnete, randständige Follikel mit einem Durchmesser von ≤ 10 mm) nachweisen.

Frage 184 hormonellen Charakteristika sind für 6 Welche das PCO-Syndrom typisch?

Frage 185 haben bei einer 26-jährigen Patientin mit 6 Sie Kinderwunsch die Diagnose „anovulatorische Zyklen im Rahmen eines PCO-Syndroms“ gestellt. Welche medikamentösen therapeutischen Optionen haben Sie?

7

●

●

Ovulationsinduktion mit Clomifen oder niedrigdosierte Gonadotropingabe. Metformingabe (off-label)

Ovulationsinduktion bei Frauen mit PCOS 8 Die und Anovulation erfolgt typischerweise durch Gabe von Clomifen. Alternativ dazu – bzw. bei Clomifenresistenz – können auch Gonadotropine (FSH) zur Stimulation eingesetzt werden. Metformin als Insulinsensitizer hat sich im offlabel-use zur Ovulationsinduktion bei Frauen mit PCOS bewährt. Ebenfalls im off-label-use kann auch der Aromatasehemmer Letrozol zur Ovulationsinduktion eingesetzt werden.

8

Frage 186

welcher Dosierung und über welchen Zeit6 Inraum LH/FSH-Ratio, Hyperandrogenämie, 7 Erhöhte verwenden Sie Clomifencitrat zur OvuZeichen der Anovulation, erhöhte Insulinresistenz, Hyperinsulinämie. Diese Charakteristika sind nicht obligat, sondern fakultativ nachweisbar. LH/FSH-Quotient ist typischerweise über 2 8 Der erhöht, ebenso findet sich eine deutliche Stimulation der LH-Sekretion im GnRH-Stimulationstest. Darüber hinaus ist die Testosteronserumkonzentration hoch-normal bis erhöht bei gleichzeitig verminderter SHBG-Serumkonzentration. Dies führt zu einer Erhöhung des Anteils des biologisch aktiven freien Testosterons. Neben einer erhöhten basalen Insulinserumkonzentration finden sich erhöhte IFG-1Serumtiter. Im oralen Glukosetoleranztest kann eine Insulinresistenz nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Es handelt sich bei den o. g. hormonellen Charakteristika um fakultative und nicht um obligate Veränderungen.

lationsinduktion?

7 50–100 mg z. B. vom 5.– 9. Zyklustag. Clomifencitrat handelt es sich um ein Anti8 Bei östrogen, das vom Tamoxifen abgeleitet wurde und an den verschiedenen Organen sowohl antiöstrogene als auch östrogene Eigenschaften entfalten kann. Am Ovar wirkt Clomifencitrat östrogenagonistisch und stimuliert die Proliferation der Granulosazellen und damit die Aromatasekapazität des Follikels. Am Hypothalamus und an der Hypophyse wirkt Clomifencitrat antiöstrogen und hemmt die negative Rückkoppelung der ovariellen Östrogene. Dadurch kommt es zur vermehrten Ausschüttung von Gonadotropinen. Aus diesem Grund wird es bevorzugt bei Patientinnen mit normogonadotroper normoandrogenämischer Ovarialinsuffizienz eingesetzt. Bei diesen Frauen reichen die endogenen Gonadotropinkonzentrationen nicht aus, um die Follikelreifung bis zur Ovulation voranzutreiben. Die passagere Erhöhung der endogenen Gonadotropinsekretion durch Inhibition der Rückkoppelungsmechanismen kann diesen Mangel ausgleichen. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

75

Gynäkologische Diagnostik Dynamik der Follikelentwicklung unter Clo8 Die mifen variiert von Patientin zu Patientin. Ein

Frage 187

I

6 Was versteht man unter Clomifen-Resistenz Reaktion – Follikelreifung – bei 7 Fehlende Gabe einer adäquaten Clomifendosis. die Gabe von 50 mg Clomifen über 5 Tage 8 Auf reagieren ca. 50 % der Patientinnen mit einer entsprechenden Follikelentwicklung und Ovulation. Bei Steigerung der Dosis auf 100 mg kann man nochmals ca. 20 % der Patientinnen zu einem ovulatorischen Zyklus führen. Eine weitere Dosissteigerung (z. B. auf 150 mg über 5 Tage) bringt nur noch in wenigen Fällen Erfolg. Kommt es – nach entsprechender Dosissteigerung – dreimal in Folge bei einer Patientin unter Clomifengabe nicht zu einer entsprechenden follikulären Reaktion, so spricht man von „Clomifenresistenz“.

Frage 188 Patientin hat im letzten Zyklus Clomifen 6 Eine 50 mg über 5 Tage eingenommen. Es kam zu keiner Follikelentwicklung. Bringt eine Verlängerung der Einnahmedauer, z. B. auf 8 oder 10 Tage, Erfolg?

Follikeldurchmesser von 16 mm am Zyklustag 11 zeigt, dass eine entsprechende ovarielle Reaktion erfolgt. Der Zyklus sollte keinesfalls abgebrochen werden, sondern es kann im Abstand von 2–3 Tagen eine erneute Ultraschalluntersuchung empfohlen werden um zu prüfen, ob sich der Follikel in der Zwischenzeit entsprechend weiterentwickelt hat.

Frage 190 weitergehenden medikamentösen 6 Welche Maßnahmen können Sie zur Ovulationsinduktion (OI) einleiten, falls die Patientin clomifenresistent ist?

7 Ovarielle Stimulation mit Gonadotropinen. clomifenresistenten Frauen kommen Gona8 Bei dotropine in niedriger Dosierung zur Ovulationsinduktion zum Einsatz. Als typische „Startdosis“ erhalten PCOS-Patientinnen 25–50 IU rekombinantes FSH.

Frage 191

Gefahren bestehen bei PCO-Patientin6 Welche nen im Rahmen der ovariellen Stimulation? 7 Nein fehlender Reaktion auf Clomifen kann eine 8 Bei Reaktion mit konsekutiver 7 Mutlifollikuläre entsprechende Dosissteigerung (Clomifendosis Mehrlingsgravidität pro Tag) vorgenommen werden. Eine Verlängerung der Einnahmedauer bringt keinen Erfolg.

Frage 189 Patientin stellt sich am 11. Zyklustag vor, 6 Eine sie hat vom 5.–9. Zyklustag jeweils 50 mg Clomifen eingenommen. Der Ultraschall zeigt einen Leitfollikel mit einem Durchmesser von lediglich 16 mm. Muss der Behandlungszyklus abgebrochen werden?

7 Nein

Erfolg einer ovariellen Stimulation sollte re8 Der gelmäßig vom Facharzt sonografisch (und hormonell) überprüft werden. Auch bei niedriger Clomifendosis kann es zum Wachstum von mehreren Follikeln kommen. Das Risiko für eine Mehrlingsgravidität liegt bei Clomifengabe bei ca. 10 %.

Frage 192 nach Clomifengabe die Ovulation medi6 Muss kamentös ausgelöst werden?

7 Nein rlag KG

76 subject to terms and conditions of license.

Gynäkologische Diagnostik Clomifen zur Follikelentwicklung, so sog. LEROS-Behandlung (Laparoscopic 8 Führt 7 Die kommt es typischerweise auch zur spontanen Electroresection of ovarian Surface = laparoOvulation, jedoch ist das Zeitfenster, in dem die Ovulation zu erwarten ist, relativ weit. Aus diesem Grund wird die Ovulation meist durch Gabe von hCG gezielt ausgelöst.

Frage 193

6 Wann sollte die Ovulation ausgelöst werden? einer sonografischen Follikelgröße 7 Bei von > 18 mmg. Vermeidung von höhergradigen Mehrlings8 Zur graviditäten sollte im Rahmen einer intrakorporalen Befruchtung (IUI) keine Ovulation bei sonografischem Nachweis von > 2 reifen Follikeln induziert werden.

skopische Elektroresektion/Punktkoagulation der ovariellen Oberfläche). der LEROS-Technik wird im Rahmen einer 8 Bei Laparoskopie die ovarielle Oberfläche beidseits entweder mittels monopolarer Koagulation oder aber mittels CO2-Laser an ca. 20 Stellen gestanzt/koaguliert. Dadurch kommt es bei einem gewissen Prozentsatz der Patientinnen für einen begrenzten Zeitraum zum Abfall der erhöhten Androgene und konsekutiv zu ovulatorischen Zyklen. Der Mechanismus hierfür ist ungeklärt. Man vermutet, dass es durch die Reduktion der Primärfollikel zur Reduktion der Testosteron-produzierenden Zellen kommt.

Frage 196 Rationale steht hinter der Verordnung 6 Welche von Metformin bei Frauen mit PCOS?

Frage 194

8

die Ovulation auch durch Gabe von LH 6 Kann 7 Die Behandlung der Insulinresistenz. ausgelöst werden? Das PCOS ist in vielen Fällen – insbesondere bei 8 adipösen Frauen – mit einer Insulinresistenz 7 Theoretisch ja, praktisch nein. vergesellschaftet. Zur Behandlung wird u. a. führt LH zur Ovulation Metformin eingesetzt. 8 Physiologischerweise und konsekutiven Entwicklung des Corpus luteum. Luteinisierendes Hormon steht zwar auch als Medikament zur Verfügung, jedoch müsste eine extrem hohe Dosis LH verabreicht werden (ca. 15 000 IE) um eine Ovulation sicher herbeizuführen. Dies würde gegenwärtig zu unverhältnismäßig hohen Kosten führen. Aus den genannten Gründen wird hCG zur Ovulationsinduktion verwendet, da hCG – durch die molekulare Ähnlichkeit mit LH – am LH-Rezeptor binden und die Ovulation dadurch auslösen kann. Die Gabe von 5000 IE hCG stellt damit ein einfaches und kostengünstiges Verfahren zur medikamentösen Ovulationsinduktion dar.

Frage 195 operative Intervention steht bei Frau6 Welche en mit PCOS der medikamentösen gegen-

Frage 197 Sie Effekte, die Metformin im oGTT 6 Benennen bewirkt. Nüchternglukosespiegel sinken, der 7 Die Nüchterninsulinspiegel sinkt, die „Area under the Curve“ für Insulin wird kleiner. wirkt auf verschiedenen Ebenen. Es 8 Metformin kommt grundsätzlich zu einer Verbesserung der Glukoseverwertung bei Frauen mit PCOS. Die basale hepatische Glukoneogenese sinkt um bis zu 30 % und gleichzeitig stimuliert Metformin zahlreiche Mechanismen des Glukosemetabolismus; so fördert Metformin u. a. den Glukosetransport in die Zielzellen. Dadurch steigt die Glukoseutilisation.

über?

rlag KG subject to terms and conditions of license.

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Gynäkologische Diagnostik Frage 198

I

Frage 201

Metformin auch einen Einfluss auf die Hyist der Unterschied zwischen Hyper6 Hat 6 Was perandrogenämie? androgenämie und Hyperandrogenismus? Hyperandrogenämie bezeichnet erhöh7 Ja. 7 Eine te Androgenspiegel im Blut; Hyperandrogenismus bezeichnet eine verstärkte Androführt zu einer Reduktion der ova8 Metformin genwirkung mit entsprechenden klinischen riellen und adrenalen Androgensynthese. Es führt zu einer Reduktion der hypophysären LHSekretion sowie zur Stimulation der hepatischen SHBG-Synthese und dadurch zu einer Verringerung des freien Androgenanteils.

Frage 199 welcher Dosierung sollte Metformin zur Be6 Inhandlung des PCOS eingesetzt werden? empfohlene Tagesdosis 7 Die 1000 und 2000 mg.

liegt zwischen

ist in Wirkstärken von 500, 850 so8 Metformin wie 1000 mg in Tablettenform verfügbar. Darüber hinaus gibt es noch ein Slow-Release-Präparat mit 1000 bzw. 2000 mg Wirkstoff pro Tablette. Die Wahl der Metformindosis orientiert sich am Ausgangsgewicht der Patientin: ● BMI < 25 → 2 × 500 mg/d ● BMI 25–30 → 2 × 850 mg/d ● BMI > 30 → 2 × 1000 mg/d

Symptomen. Serum-Spiegel für Androgene (Testoste8 Erhöhte ron, DHEAS, Androstendion) werden als Hyperandrogenämie bezeichnet. Selbst bei deutlich erhöhten Werten müssen nicht zwingend typische Symptome vorliegen. Bei klinischen Symptomen einer verstärkten Androgenwirkung (z. B. Hirsutismus, Akne etc.) spricht man von Hyperandrogenismus. Im Einzelfall kann es auch bei normalen Androgenspiegeln im Blut (Normoandrogenämie) zu einem Hyperandrogenismus kommen.

Frage 202 Patientin stellt sich zum Ausschluss einer 6 Eine „Hormonstörung“ vor. Wie lautet die klinische Diagnose? (▶ Abb. 8.6 )

7 Hirsutismus.

Frage 200

6 Welche Nebenwirkungen hat Metformin? den häufigen Nebenwirkungen zählen 7 Zu gastrointestinale Beschwerden. Beschwerden wie Unter8 Gastrointestinale bauchschmerz, Völlegefühl, Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit usw. werden von ca. 20–30 % der Patientinnen angegeben. Diese Nebenwirkungen sind oft ein therapielimitierender Faktor. Schwere – aber extrem seltene – Komplikationen sind die Laktatazidose sowie Leberversagen. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen können meist durch eine einschleichende Dosierung von Metformin abgemildert werden.

Abb. 8.6 zu Frage 202. (Hadshiew I. Hirsutismus. In: Sterry W, Hrsg. Kurzlehrbuch Dermatologie. 2., aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018)

rlag KG

78 subject to terms and conditions of license.

Gynäkologische Diagnostik ist ein männlicher Behaarungstyp 8 Hirsutismus bei Frauen und bezeichnet ein männliches Verteilungsmuster der Terminalhaare bei der Frau. Es entsteht durch Umwandlung von Vellushaar in Terminalhaar und kann anlagebedingt (genetisch) oder (hormonell oder medikamentös verursacht) krankheitsbedingt sein. Die Grenze zum Normalzustand ist dabei fließend. Meist ist die Ursache für einen Hirsutismus eine vermehrte Androgenbildung. Der Hirsutismus ist abzugrenzen gegenüber der Hypertrichose, die eine androgenunabhängige verstärkte Körperund Gesichtsbehaarung ohne ein männliches Verteilungsmuster darstellt. Als Hirsutismus bezeichnet man bei der Frau eine verstärkte Behaarung vom „männlichen Typ“ d. h. an den Prädilektionsstellen (Oberlippe, Kinn, Brust, subumbilikal, Oberschenkelinnnenseiten, Genitalbereich).

Frage 203

durch wird die Bildung des Haares verlangsamt. Vaniqa® ist zugelassen für Frauen mit unerwünschtem Haarwuchs (Hirsutismus) im Gesicht. Gemäß den Studien soll Vaniqa® das Wachstum von Gesichtshaaren innerhalb von 8 Wochen deutlich verlangsamen – vorausgesetzt, sie wird 2-mal täglich im Abstand von 8 Stunden auf die gereinigte, trockene Haut aufgetragen, einmassiert und dort mindestens 4 Stunden belassen. Für einen dauerhaften Erfolg ist eine Dauerbehandlung notwendig, da sich etwa 8 Wochen nach Beendigung der Therapie der ursprüngliche Zustand wiedereinstellt. Je nach Lebenssituation der Patientin (Alter, Kontrazeptionsbedarf etc.) kann – zusätzlich zur Lokaltherapie – systemisch ein antiandrogen wirksames Gestagen allein oder in Kombination verordnet werden.

Frage 205

Hormonparameter bestimmen Sie bei Gestagene mit 6 Welche 6 Welche der o. g. Patientin? tialwirkung kennen Sie?

8 antiandrogener Par-

Chlormadinonacetat, 7 Testosteron, DHEAS, Androstendion, SHBG 7 Cyproteronacetat, Dienogest, Drospirenon. ist der wichtigste „Marker“ für die 8 Testosteron ovarielle Androgenproduktion. DHEAS sowie unterscheiden sich – neben ihrer ös8 Gestagene Androstendion stammen überwiegend aus der trogenantagonistischen Wirkung – unter andeNebennierenrinde. Die Bestimmung von SHGB ist wichtig um den Freien Androgen Index (FAI) zu bestimmen, als Maß für den Anteil des freien und damit wirksamen Testosterons.

rem auch durch eine androgene bzw. antiandrogene Partialwirkung. Die o. g. Gestagene haben einen antiandrogenen Effekt. In vitro wirkt von den genannten Androgenen Cyproteronacetat am stärksten antiandrogen.

Frage 204 Therapiemöglichkeiten 6 Welche die o. g. Patientin in Frage?

7

● ●

●

8

Frage 206 kommen für

Lokaltherapie mit Eflornithin systemische Therapie mit antiandrogen wirksamen Substanzen mechanische/chemische Epilation

Eflornithin ist ein Hemmstoff des Enzyms Ornithin-Decarboxylase (ODC), das die Umwandlung von Ornithin in Putrescin und andere Polyamine katalysiert, die ihrerseits an der Regulation von Zellwachstum und -differenzierung, auch im Haarfollikel, beteiligt sind. Da-

Einfluss hat Levonorgestrel auf den 6 Welchen Androgenhaushalt? hat eine signifikante andro7 Levonorgestrel gene Partialwirkung. gehört zu den 19-Nor-Testoste8 Levonorgestrel ron-Derivaten und hat eine androgene Partialwirkung. Darüber hinaus führt Levonorgestrel zu einer Verminderung der SHBG-Spiegel, sodass es zu einem Anstieg der freien Androgene kommt. Bei Frauen mit Hyperandrogenämie/

rlag KG subject to terms and conditions of license.

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Gynäkologische Diagnostik Hyperandrogenismus sollte Levonorgestrel daher nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden.

I

Frage 209 Diagnostik und Therapie empfehlen 6 Welche Sie der Patientin?

Frage 207

der Ovarien, ggf. Spiral-CT der 66-jährige Patientin stellt sich mit rasch 7 Ultraschall 6 Eine Nebennieren; dann operative Entfernung progredientem Hirsutismus und einer seit ca. 5 Monaten bestehenden Klitorisvergrößerung vor. Welche Diagnose/Verdachtsdiagnose stellen Sie? Verdacht 7 Virilisierung, duzierenden Tumor.

des Tumors.

Tumoren können im Ovar 8 Androgenbildende meist durch konventionellen Ultraschall und in der Nebenniere durch Spiral-CT dargestellt werden. Die selektive Venenkatheterisierung mit entsprechender Androgenanalyse spielt in der Routine keine besondere Rolle. Bei Nachweis des Tumors erfolgt die operative Entfernung. Die androgenbildenden Tumoren sind in der überwiegenden Mehrzahl benigne.

auf androgenpro-

Virilisierung versteht man eine „Ver8 Unter männlichung“ mit ausgeprägtem Hirsutismus, Klitorishypertrophie, Stimmveränderung sowie Veränderung der Körperproportionen. Bei rasch auftretender Virilisierung besteht der Verdacht auf einen androgenbildenden Tumor der Ovarien oder der Nebenniere.

Frage 210 36-jährige Patientin stellt sich mit deutli6 Eine chem Effluvium vor. Welche Diagnostik emp-

Frage 208

fehlen Sie? welchen Tumor handelt es sich am wahr6 Um scheinlichsten bei der o. g. Patientin: 7 ● ● ●

Teratom, Hiliärer Leydig-Zell-Tumor oder Sklerosierender Stromatumor?

wahrscheinlichsten handelt es sich um 7 Am einen hiliären Leydig-Zell-Tumor. hiliäre Leydig-Zell-Tumor tritt überwiegend 8 Der in der Postmenopause auf und ist meist andro-

● ●

Androgenanalyse ggf. Trichogramm

androgenetisch bedingte Effluvium bzw. die 8 Das androgenetische Alopezie werden zunächst durch Analyse des Androgenhaushalts abgeklärt. Im Zweifelsfall sollte konsiliarisch ein dermatologisches Konsil erfolgen bzw. – nach entsprechender fachärztlicher Indikationsstellung – ein Trichogramm veranlasst werden.

genbildend. Teratom und sklerosierender Stromatumor sind Tumoren, die bei deutlich jüngeren Frauen auftreten und eher selten Androgene bilden.

rlag KG

80 subject to terms and conditions of license.

Gynäkologische Diagnostik Frage 211

6 Welche Therapiemöglichkeiten bestehen? durch Minoxidil-/östrogen7 Lokaltherapie haltige Haarwasser ●

●

Systemische Therapie mit Antiandrogenen

wurde in den 1970er Jahren in den 8 Minoxidil USA ursprünglich als orales Medikament zur Behandlung von Bluthochdruck entwickelt. Bei der Anwendung wurde als Nebenwirkung ein verstärktes Haarwachstum festgestellt. Die Firma Upjohn förderte dann gezielt Studien darüber, wie Minoxidil Haarausfall bekämpfen kann und entwickelte eine 2 %ige topische Minoxidillösung mit dem Handelsnamen Regaine zur Behandlung der anlagebedingten Glatzenbildung.

Heute wird Minoxidil zur Behandlung der anlagebedingten Glatzenbildung als 5 %ige Lösung oder als 5 %iger Schaum für Männer und als 2 %ige Lösung für Frauen vertrieben. Minoxidil kann als Monotherapie oder in Kombination mit Östrogen als Haarwasser verordnet werden. Je nach Lebenssituation kann eine systemische Behandlung durch Gabe antiandrogen wirksamer Gestagene erfolgen, bzw. auch eine kombinierte Lokal- und Systemtherapie. Bei der Behandlung des Haarausfalls sollte die Patientin darauf hingewiesen werden, dass frühestens 3–4 Monate nach Therapiebeginn eine signifikante Verbesserung der Symptomatik erwartet werden kann.

8

rlag KG subject to terms and conditions of license.

81

Reproduktionsmedizin

9 Reproduktionsmedizin

I

Christoph Keck

Frage 212

6 Was versteht man unter der Abkürzung IUI? 7 Intrauterine Insemination. bedeutet das Einspritzen einer aufbereite8 Dies ten Spermienfraktion zum Zeitpunkt der Ovulation mit einem Katheter in das Cavum uteri.

Chromopertubation ausgeschlossen werden, da die Durchführung der Insemination ansonsten nicht sinnvoll ist.

Frage 215 welchem Zeitabstand zur medikamentösen 6 InOvulationsinduktion (OI) erfolgt die eigentliche Ovulation?

Frage 213 ist der Unterschied zwischen homologer 6 Was und heterologer IUI?

7

Homolog: Insemination mit Spermien des Partners; heterolog: Insemination mit Fremdsperma.

es sich bei der homologen intraute8 Während rinen Insemination um ein in Deutschland etabliertes und in großer Anzahl durchgeführtes Verfahren handelt, gibt es nach wie vor rechtliche Probleme bei der Durchführung der heterologen Insemination, die nicht zu den „allgemein akzeptierten sterilitätstherapeutischen“ Verfahren gezählt werden kann. Die heterologe IUI wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt.

Frage 214 Voraussetzungen sollten zur Anwen6 Welche dung einer IUI gegeben sein? einer tubaren Sterilität bzw. Aus7 Ausschluss schluss einer relevanten Einschränkung der Ejakulatqualität. gibt keine definierten Normgrenzen bzgl. der 8 Es Ejakulatqualität innerhalb derer eine IUI sinn-

7 Nach ca. 30–36 Stunden. kommt ca. 30–36 Stunden nach Gabe von 8 Es hCG/LH zur Ovulation. Eine IUI wird meist ca. 24 Stunden nach hCG-Gabe durchgeführt, sodass sich die Spermien bereits zum Ovulationszeitpunkt im inneren Genitaltrakt befinden.

Frage 216 dient die sog. Spermienpräparation vor 6 Wozu IUI? Aufbereitung der Samenprobe, der Ab7 Zur trennung der Spermien vom Seminalplasma und zur Kapazitation der Spermien. Seminalplasma macht den größten Teil des 8 Das Ejakulatvolumens aus. Im Seminalplasma sind zahlreiche Substanzen wie z. B. Prostaglandine enthalten, die – falls sie in das Cavum uteri gelangen – zu schmerzhaften uterinen Krämpfen führen würden. Beim Geschlechtsverkehr werden diese Substanzen durch den Zervikalmukus zurückgehalten. Durch geeignete Filtrationsverfahren wird die Samenprobe vor der IUI „aufbereitet“ bzw. „präpariert“. Hierdurch werden die Spermien vom Seminalplasma getrennt. Die Spermien werden dann in Kulturmedium suspendiert und so in das Cavum uteri eingebracht.

voll ist, allerdings kann man sagen, dass zum sinnvollen Einsatz der Inseminationstherapie die Ejakulatqualität „annähernd normal“ sein sollte. Ein sogenannter tubarer Sterilitätsfaktor sollte möglichst vor IUI durch Laparoskopie und

rlag KG

82 subject to terms and conditions of license.

Reproduktionsmedizin Frage 217 vor IUI eine ovarielle Stimulation durch6 Muss geführt werden?

7 Nicht zwingend, aber es wird empfohlen. kann eine Intrauterine Insemi8 Grundsätzlich nation auch im natürlich Zyklus durchgeführt werden. Dabei wird mit entsprechendem Zyklusmonitoring der Zeitpunkt kurz vor Ovulation ermittelt und die IUI entsprechend durchgeführt. Es hat sich jedoch in der Routine bewährt, auch die Insemination mit einer ovariellen Stimulation und ggf. hCG-Ovulationsinduktion durchzuführen. Dieses Vorgehen erleichtert das „timing“ und führt insgesamt zu etwas höheren Schwangerschaftsraten.

Frage 218 hoch sind die Schwangerschaftsraten bei 6 Wie der IUI? Schwangerschaftsrate liegt bei ca. 10 % 7 Die pro Behandlung, ist jedoch entsprechend altersabhängig. kann davon ausgehen, dass die Schwan8 Man gerschaftsrate pro Insemination bei einer ca. 30-jährigen Frau unter optimalen Voraussetzungen bei ca. 10 % pro Zyklus liegt. Bei einer 40-jährigen Frau liegt – unter den gleichen Voraussetzungen – die SSR bei ca. 5 % pro Behandlung. Die kumulative Schwangerschaftsrate für eine 30-jährige Patientin nach 3–4 Behandlungen liegt nach aktueller Datenlage bei ca. 25 %.

dass die meisten Schwangerschaften nach Inseminationen in den ersten 3–4 Versuchen eintreten, sodass nach 3–4 erfolglosen Versuchen mit dem Paar diskutiert werden sollte, ob ein Wechsel zu einer intensiveren Behandlungsform (IVF) sinnvoll erscheint.

Frage 220 haben bei einer 32-jährigen Patientin mit 6 Sie Kinderwunsch mittels Laparoskopie und Chromopertubation einen beidseitigen distalen Tubenverschluss diagnostiziert. Das Spermiogramm des Partners ist unauffällig. Welche therapeutischen Optionen bestehen bzgl. des unerfüllten Kinderwunschs?

7 Operative tion.

Intervention,

In-vitro-Fertilisa-

distalen isolierten Tubenverschlüssen kann 8 Bei die Indikation zur operativen Intervention geprüft werden. Sofern es sich jedoch um langstreckige Tubenverschlüsse z. B. im Zustand nach rezidivierenden Adnexitiden mit Beeinträchtigung der Tubenfunktion handelt, ist die Erfolgsaussicht einer operativen Revision sehr gering. Dann besteht die Indikation zur Invitro-Fertilisation.

9

Frage 221 wurde die In-vitro-Fertilisation erst6 Wann mals erfolgreich beim Menschen angewandt und wer waren die Pioniere dieser Behandlungsform? erste erfolgreiche IVF-Behandlung beim 7 Die Menschen fand 1978 statt. Die Pioniere wa-

Frage 219

ren R. Edwards und P. Steptoe.

viele Inseminationen sollte man sinnvol6 Wie Edwards erhielt 2010 den Nobelpreis für Me8 R.dizin lerweise durchführen? für seine bahnbrechende Leistung auf dem

7 Normalerweise 3–4 Inseminationen. Derzeit übernimmt – unter bestimmten Vo8 raussetzungen – die gesetzliche Krankenkasse

Gebiet der Reproduktionsmedizin.

50 % der Behandlungskosten zur IUI für maximal 8 Versuche mit Clomifenstimulation. Ungeachtet dessen konnte jedoch gezeigt werden,

rlag KG subject to terms and conditions of license.

83

Reproduktionsmedizin klinische Schwangerschaftsrate beträgt 8 Die heute in Deutschland pro Embryotransfer nach

Frage 222

I

viele reproduktionsmedizinische Be6 Wie handlungen (IVF/ICSI) werden pro Jahr in Deutschland durchgeführt? Jahr 2016 wurden in Deutschland mehr 7 Im als 100 000 Behandlungen zur Eizellgewinnung und Embryotransfer durchgeführt. reproduktionsmedizinischen Behandlungen 8 Die werden im Deutschen IVF-Register (DIR) registriert und ausgewertet. Insgesamt waren 2016 128 Zentren an das DIR angeschlossen Die Daten der Registerauswertung können unter www.deutsches-IVF-Register.de eingesehen werden.

Frage 223 Sie kurz (in Stichworten) den Ab6 Beschreiben lauf eines IVF-Zyklus. Stimulation, transvaginale Follikel7 Ovarielle punktion, Insemination und In-vitro-Kultivierung, Embryonentransfer, Lutealphasenunterstützung. erste erfolgreiche IVF-Behandlung (1978) 8 Die wurde im sog. Spontanzyklus, d. h. ohne ovarielle Stimulation durchgeführt. Heute gehört die kontrollierte ovarielle Hyperstimulation zum Standard der IVF-Behandlung. Während die Eizellgewinnung in den ersten Jahren nach Entwicklung der IVF-Behandlung ausschließlich laparoskopisch vorgenommen wurde, stellt heute die transvaginale Follikelpunktion das Standardverfahren dar. Die einzelnen Schritte von der Insemination, über die In-vitro-Kultivierung, den Embryonentransfer sowie die Lutealphasenunterstützung wurden in den letzten 25 Jahren immer weiter verfeinert.

IVF- bzw. ICSI-Behandlung durchschnittlich 30– 35 %. Naturgemäß hängt die Schwangerschaftsrate von zahlreichen Faktoren ab, so u. a. vom Alter der Frau, der Anzahl der gewonnenen Embryonen usw. Darüber hinaus muss beachtet werden, dass es nach IVF/ICSI – wie auch bei spontan konzipierten Schwangerschaften – zu Aborten sowie extrauterinen Schwangerschaften kommt, sodass die Lebendgeburtrate nach IVF-/ICSI-Behandlung entsprechend niedriger ist.

Frage 225 viele Kinder werden in Deutschland pro 6 Wie Jahr nach „künstlicher Befruchtung“ geboren? werden pro Jahr etwa 20 000 Kinder nach 7 Es IVF/ICSI-Behandlung geboren. IVF-/ICSI-Behandlung 2015 wurden im 8 Nach Jahr 2016 insgesamt 20 949 Kinder geboren. Damit gehen ca. 3 % aller Geburten in Deutschland auf eine Befruchtung außerhalb des Körpers zurück. Statistisch gesehen sitzt somit in jeder größeren Schulklasse mindestens ein Kind, das nach künstlicher Befruchtung geboren wurde.

Frage 226 Paar stellt sich zur Beratung vor. Bei der 6 Ein Frau (34 Jahre) liegen keine Auffälligkeiten in der Anamnese oder im klinischen Befund vor. Beim Mann (32 Jahre) liegt eine hochgradig verminderte Samenqualität nach einer Mumpserkrankung im Kindesalter vor. Die Spermienkonzentration liegt unter 1 Mio./ml bei nahezu aufgehobener Beweglichkeit. Welche Behandlung empfehlen Sie? Intrazytoplasmatische Spermieninjekti7 Die on (ICSI).

Frage 224 hoch ist im Durchschnitt die Schwanger6 Wie schaftsrate nach „künstlicher Befruchtung“?

7 Ca. 30–35 % pro Embryotransfer rlag KG

84 subject to terms and conditions of license.

Reproduktionsmedizin der o. g. deutlichen Einschränkung der Sa8 Bei menqualität ergibt weder eine Inseminationsbehandlung noch eine konventionelle IVF-Therapie Sinn. Eine medikamentöse/konservative Behandlung zur Verbesserung der Samenqualität steht in diesem Fall nicht zur Verfügung. Es besteht die Indikation zur ICSI, da nur bei Anwendung dieses Verfahrens realistische Aussichten bestehen, eine Schwangerschaft zu erzielen.

Frage 227 man im o. g. Fall vor der ICSI-Therapie 6 Kann die Samenqualität des Mannes durch Medika-

Frage 229 das Körpergewicht einen Einfluss auf die 6 Hat Erfolgschancen einer künstlichen Befruchtung?

7 Ja. konnte klar aufgezeigt werden, dass es mit 8 Es steigendem BMI zu einer signifikanten Abnahme der Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate im IVF-Programm kommt. Im Vergleich zu Frauen mit normalem BMI haben Frauen mit einem BMI > 30 (kg/m2) eine fast dreifach erhöhte Abortrate.

mente verbessern?

Frage 230

7 Nein es 8 Kommt Kindesalter

durch eine Mumpsinfektion im zu einer Beteiligung des Hodengewebes, so muss von einer dauerhaften und irreversiblen Schädigung des Keimepitehls ausgegangen werden. In diesem Fall lässt sich die Samenqualität durch Medikamente nicht verbessern.

hoch ist die Zwillingsrate nach künst6 Wie licher Befruchtung und wie hoch ist die Rate früher Fehlgeburten? Zwillingsrate beträgt etwa 20 %, 7 Die Abortrate beträgt ebenfalls ca. 20 %.

die

9

IVF-/ICSI-Behandlung werden meist 2 Em8 Nach bryonen in die Gebärmutter transferiert. Dadurch steigt das Risiko einer Mehrlingsgravidität.

Frage 228 Paar hat 4 ICSI-Versuche absolviert, leider 6 Ein ist es nicht zur Schwangerschaft gekommen. Muss man bei diesem Paar von einer dauerhaften Kinderlosigkeit ausgehen?

7 Nicht unbedingt. Untersuchungen zur spontanen 8 Aktuelle Schwangerschaftsrate nach erfolgloser Kinderwunschtherapie zeigen, dass – in Abhängigkeit vom Alter des Paares und der Dauer der Kinderwunschtherapie – in einem nachfolgenden Beobachtungszeitraum von ca. 5 Jahren noch bis zu 12 % der Paare eine Spontanschwangerschaft erzielten. Die Wahrscheinlichkeit ist natürlich von Fall zu Fall unterschiedlich einzuschätzen, aber auch nach erfolgloser IVF/ICSI-Behandlung kann es zu einer Spontanschwangerschaft kommen.

Frage 231 welche Medikamente wird eine vorzei6 Durch tige Ovulation im Rahmen einer kontrollierten ovariellen Hyperstimulation (COH) vermieden? die Gabe von 7 Durch oder GnRH-Agonisten

GnRH-Antagonisten

GnRH-Antagonisten werden während des 8 Die Stimulationszyklus „periovulatorisch“ gegeben. Durch kompetitive Wirkung der Antagonisten am Rezeptor kommt es zu einer unmittelbaren Hemmung der Gonadotropinsekretion. Auf diese Weise wird eine vorzeitige Ovulation verhindert. GnRH-Agonisten werden im sog. Long-Protokoll bereits im Vorzyklus gegeben. Dies führt initial zur Stimulation der Gonadotropinsekre-

rlag KG subject to terms and conditions of license.

85

Reproduktionsmedizin tion („Flare-up-Phänomen“). Anschließend kommt es zur Rezeptor-down-Regulation und damit zur Inhibition der körpereigenen Gonadotropinsekretion.

I

Frage 232 lässt sich das Ansprechen der Ovarien auf 6 Wie die hormonelle Stimulation überwachen?

7 Durch Sonografie und ggf. Hormonanalysen. Überwachung der hormonellen Stimulation 8 Die erfolgt durch transvaginalsonografische Ermittlung der Anzahl und der Durchmesser der Follikel. Ggf. kann zusätzlich durch Bestimmung der Östradiolserumkonzentration ein Rückschluss auf den Reifegrad der Follikel gezogen werden. Anhand der Ergebnisse der Sonografie und Hormonanalyse wird die Dosierung der Stimulationstherapie festgelegt.

Frage 233 welche Medikamente 6 Durch Ovulation induzieren?

lässt sich eine

humanes Choriogonadotro7 GnRH-Analoga, pin.

8

sog. Agonistenprotokoll (= Langes-Pro8 Beim tokoll) werden die GnRH-Rezeptoren durch Gabe eines GnRH-Agonisten (entweder als Depotpräparat oder mit täglicher Anwendung) im Vorzyklus down-reguliert. Dadurch muss die Ovulation durch hCG-Gabe ausgelöst werden, da ein einmalig gegebener GnRH-Agonist aufgrund der Down-Regulation die Ovulation nicht auslösen kann. Im Gegensatz dazu wirkt ein GnRH-Antagonist kompetitiv am Rezeptor. Somit lässt sich die Ovulation auch durch einmalige Gabe eines Agonisten auslösen, dies wird von einigen Autoren v. a. bei drohender Überstimulation empfohlen.

Frage 235 welchem Zeitraum nach Embryonen6 Nach transfer ist es sinnvoll, zur Erfolgskontrolle einen Schwangerschaftstest durchzuführen?

7 Frühestens 2 Wochen nach Transfer. zu früh durchgeführter SS-Test führt zu 8 Ein falsch positiven Ergebnissen durch den Nachweis von exogenem hCG das zur Ovulationsinduktion gegeben wurde und noch nicht vollständig metabolisiert wurde.

Frage 236 Sofern die ovarielle Stimulation im sogenannten Antagonistenprotokoll durchgeführt wurde, kann ein „singel-shot“ GnRH zur Ovulationsinduktion gegeben werden, das reduziert im Vergleich zur hCG-Gabe nochmals das Überstimulationsrisiko. Nach wie vor kann allerdings die Gabe von 10 000 IE hCG zur Ovulationsinduktion als Standard angesehen werden.

Frage 234 beurteilen Sie die folgende Aussage: Einer 6 Wie der Vorteile des sog. Agonistenprotokolls gegenüber dem Antagonistenprotokoll besteht darin, dass man die Ovulation gezielt durch die Gabe eines GnRH-Agonisten auslösen kann.

bekommen von einem Urologen einen 386 Sie jährigen Patienten mit Kinderwunsch zugewiesen mit der Diagnose Azoospermie nach Maldescensus testis beidseits. Die Hormonanalyse ergibt sowohl für die Gonadotropine als auch für das periphere Testosteron grenzwertig normale Werte. Welche weitere Diagnostik würden sie dem Patienten empfehlen zur definitiven Abschätzung des Fertilitätsstatus? Versuch einer 7 Der extraktion (TESE).

testikulären Spermien-

lassen sich evtl. vorhandene vitale Sper8 Hierbei mien direkt aus dem Hodengewebe asservieren und zur späteren Verwendung kryokonservieren.

7 Diese Aussage ist falsch. rlag KG

86 subject to terms and conditions of license.

Reproduktionsmedizin Frage 237

Frage 239

sind die wichtigsten Risiken bei der 6 Welches 6 Definieren Sie OHSS Grad III. Durchführung einer ovariellen Stimulationstherapie, über die die Patientin aufgeklärt handelt sich um das klinisch voll aus7 Es werden sollte? geprägte Überstimulationssyndrom mit den von Mehrlingsgraviditäten; Ent7 Entstehung wicklung eines ovariellen Überstimulationssyndroms. nachdem, welche Form der Stimulations8 Jebehandlung angewandt wird, bzw. ob es sich um eine IUI oder eine IVF/ICSI-Therapie handelt, ist das Risiko zur Entstehung von Mehrlingsgraviditäten erhöht. Bei IVF/ICSI-Therapie ist mit einem Anteil von ca. 20 % Zwillingen und 1 % Drillingen zu rechnen. Ein schweres ovarielles Überstimulationssyndrom (OHSS Grad II-III) tritt in < 1 % der Stimulationsbehandlungen auf.

Frage 238

6 Was versteht man unter einem OHSS? 7 Ovarielles Hyperstimulationssyndrom. tritt fast ausschließlich nach medikamen8 Dies töser ovarieller Stimulation im Rahmen von assistierter Reproduktion auf. Es handelt sich um eine „Überreaktion“ auf die Gonadotropingabe mit den Hauptsymptomen: Unterbauchschmerzen, sonografisch vergrößerte Ovarien und ggf. Aszites. Laborchemisch findet sich vor allem eine Erhöhung des Hämatokrits. In ausgeprägten Fällen kommt es zur Dyspnoe bei Pleuraergüssen und Oligo-/Anurie. Klinisch kann das OHSS in die Schweregrade I–III eingeteilt werden. Nahezu alle Patientinnen haben nach ovarieller Stimulationstherapie ein OHSS Grad I; ab OHSS Schweregrad II müssen ggf. therapeutische Maßnahmen ergriffen werden (Hämodilution, Überwachung usw.). Ein OHSS Schweregrad III sollte unter stationären Bedingungen überwacht und therapiert werden, es handelt sich um eine potenziell vital bedrohliche Situation.

folgenden Symptomen: ● Ovarien > 10 cm Durchmesser ● Aszites ● Pleuraergüsse/Perikardergüsse/Anasarka ● deutlicher Hämatokritanstieg (z. T. > 50 %) ● Leukozytose/CRP-Erhöhung ● ggf. Anstieg der Transaminasen um ca. 100 IU/l ● Oligo-/Anurie ● Na+-Konzentration deutlich erniedrigt, K+-Konzentration deutlich erhöht ● Kreatinin > 1,2 mg/dl ● erhöhtes thromboembolisches Risiko OHSS Grad III handelt es sich um eine po8 Beim tenziell vital bedrohliche Situation, die durch folgende Maßnahmen behandelt werden muss: ● Verbesserung der Rheologie durch Infusion kristalliner Flüssigkeiten ● Heparin zur Thromboseprophylaxe ● nicht-steroidale Analgetika zur Schmerzbekämpfung ● niedrig dosierte Dopaminbehandlung zur Stabilisierung der Nierenfunktion ● Furosemid nach Stabilisierung des intravasalen Volumens ● ggf. Albumininfusion ● Entlastung der Ergüsse im Bauchraum/Pleura/Perikard

9

Durch die o. g. Therapie kann das OHSS in aller Regel beherrscht werden. Kommt es durch die ovarielle Stimulation zu einer Schwangerschaft, dauert die Symptomatik typischerweise bis zur 8.– 9. SSW an, so lange bis das Corpus luteum graviditatis gegenüber hCG unsensibel wird. Als Ultima Ratio muss in nicht-beherrschbaren Fällen über den Schwangerschaftsabbruch diskutiert werden – diese Situation ist heute durch sorgfältige Überwachung und Behandlung des OHSS extrem selten. Die operative Ausschälung der multiplen Zysten gelingt nicht und sollte auch nicht versucht werden, da es hierbei zu massiven Blutungen kommt, die dann letztlich zur Exstirpation des gesamten Organs führen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

87

Reproduktionsmedizin In-vitro-Fertilisation wird außerhalb des 8 Durch Körpers die Eizelle befruchtet. Noch vor der Ver-

Frage 240

I

verstehen Sie 6 Was diagnostik (PID)?

unter Präimplantations-

genetische Untersuchung des Embryos 7 Die nach IVF/ICSI, vor Re-Transfer in den Uterus. wurde bis zum Sommer 2010 8 IndasDeutschland Verbot der PID aus verschiedenen Vorschriften des Gesetzes vom 13. Dezember 1990 zum Schutz von Embryonen (ESchG) abgeleitet (insbesondere aus dem Verbot der Befruchtung einer Eizelle zu einem anderen Zweck als der Herbeiführung einer Schwangerschaft, dem Verbot der Verwendung von menschlichen Embryonen zu einem Zweck, der nicht ihrer Erhaltung dient, und dem Verbot des Klonens menschlicher Embryonen). Am 6. Juli 2010 entschied der Bundesgerichtshof, dass die nach extrakorporaler Befruchtung beabsichtigte PID mittels Blastozystenbiopsie und anschließender Untersuchung der entnommenen pluripotenten Trophoblastzellen auf schwere genetische Schäden hin keine Strafbarkeit nach dem Embryonenschutzgesetz begründe. Am 7. Juli 2011 stimmte der Bundestag einem überparteilichen Gesetzesentwurf zu, der die PID im Grundsatz verbietet, sie aber zulässt, wenn aufgrund der genetischen Veranlagung der Eltern eine schwerwiegende Erbkrankheit beim Kind oder eine Tot- oder Fehlgeburt wahrscheinlich ist. „Schwerwiegend“ ist eine Erbkrankheit, wenn sie sich durch eine geringe Lebenserwartung des betroffenen Menschen oder die Schwere des Krankheitsbildes bei schlechter Behandelbarkeit wesentlich von anderen Erbkrankheiten unterscheidet. (Das Gesetz ist seit dem 8. Dezember 2011 gültig.)

schmelzung des mütterlichen und väterlichen Vorkernes werden gewöhnlich die beiden Polkörper entnommen und humangenetisch untersucht. Innerhalb dieses engen Zeitfensters können bis zur Verschmelzung der Vorkerne (Syngamie) und damit der Entstehung eines Embryos folgende Untersuchungen durchgeführt werden: ● Chromosomensatz-Fehlverteilungen ● Translokationen ● Segregationsnachweis einer maternal vererbten monogenetischen Erkrankung mittels PCR Bei unauffälligem Befund können der Befruchtungsabschluss und die ersten Zellteilungen abgewartet und der entstandene Embryo in die Gebärmutter eingepflanzt werden. Die Untersuchung des Chromosomensatzes wird insbesondere im Hinblick auf die mit mütterlichem Alter zunehmenden Aneuploidien (z. B. Trisomie 21) durchgeführt. Bei den monogenen Erkrankungen kann der Nachweis des krankmachenden Allels im Polkörper darüber Aufschluss geben, ob das gesunde Allel in der Eizelle vorhanden ist. Dies setzt jedoch voraus, dass die zu untersuchende genetische Erkrankung bei der Mutter bekannt ist. Somit können nach dem mendelischen Erbgang nur mütterlicherseits vererbte dominante und X-chromosomale Erbkrankheiten erkannt werden. Da nur das mütterliche Genom detektierbar ist, sind väterliche Faktoren nicht erkennbar. Insofern ist die PID der PKD technisch in vielerlei Hinsicht überlegen. Die PKD wird oftmals auch als die „kleine Schwester der PID“ bezeichnet.

Frage 242 verstehen 6 Was tion?

Frage 241

Sie unter Blastozystenselek-

Auswahl der zu transferierenden Em7 Die verstehen Sie unter Polkörperdiagnostik 6 Was bryonen nach IVF/ICSI im Blastozystensta(PKD)? dium.

genetische Analyse des oder der Polkör7 Die per nach In-vitro-Fertilisation.

rlag KG

88 subject to terms and conditions of license.

Reproduktionsmedizin strenger Auslegung des Embryonen8 Nach schutzgesetzes dürfen in Deutschland nur so viele Embryonen kultiviert werden, wie im gleichen Zyklus auf die Frau übertragen werden sollen. In anderen Ländern können sämtliche Embryonen weiter kultiviert werden und die Auswahl der transferierten Embryonen findet erst im Stadium der Blastozyste statt. Dies scheint für bestimmte Fälle vorteilhaft zu sein. Ein genereller Vorteil lässt sich jedoch aus der Blastozystenselektion nicht ableiten. Einige IVFGruppen in Deutschland führen nach dem „Deutschen Mittelweg“ eine Blastozystenselektion durch und kultivieren dabei nur so viele Embryonen, dass maximal 1–2 Embryonen zum Transfer im Blastozystenstadium übrigbleiben. Dies scheint nach liberaler Auslegung des Embryonenschutzgesetzes möglich zu sein.

Frage 243

Frage 244 Infektionskrankheiten müssen bei 6 Welche Paaren vor Durchführung künstlicher Befruchtungsmaßnahmen ausgeschlossen werden?

7

● ●

Hepatitis B HIV

die Richtlinien des Bundesausschusses 8 Durch der Ärzte- und Krankenkassen ist bei Maßnahmen der assistierten Reproduktion ein Screening auf Hepatitis B und HIV bei beiden Partnern vorgesehen. Zudem ist eine Kontrolle des Röteln-Titers vorgeschrieben. Es ist zu überlegen, inwieweit – insbesondere bei Risikogruppen – ein Screening auf Hepatitis C sinnvoll ist. Bei allen Frauen sollte vor Einleitung reproduktionsmedizinischer Maßnahmen bzw. grundsätzlich bei Konzeptionswunsch der Impfstatus geprüft und ggf. aktualisiert werden.

beurteilen Sie die folgende Aussage? Übli6 Wie cherweise werden die Kosten für 4 Behand-

9

lungszyklen der künstlichen Befruchtung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

7 Diese Aussage ist falsch. bestimmten Voraussetzungen erstatten 8 Unter die gesetzlichen Krankenkassen 50 % der Behandlungskosten für insgesamt 3 Zyklen der künstlichen Befruchtung.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

89

Kontrazeption

10 Kontrazeption

I

Christoph Keck

Frage 245

Frage 246

welchem „Wert“ lässt sich die kontrazepSie das Prinzip der Zeitwahlmethode 6 Mit 6 Erklären tive Sicherheit einer Methode beschreiben? (Knaus-Ogino). der fertilen Phase des Zyklus 7 PEARL-Index. 7 Berechnung auf Basis der über einen größeren Zeitraum berechneten Zykluslänge. PEARL-Index gibt die Anzahl der Schwan8 Der gerschaften bei Anwendung einer bestimmten Methode berechnet auf 100 Frauenjahre an, 8 Ogino-Methode: d. h. die Anzahl von Schwangerschaften, wenn kürzester Zyklus – 18 Tage, entspricht dem ●

100 Frauen die genannte Methode über ein Jahr einsetzen. Siehe hierzu die Tabelle (▶ Tab. 10.1).

Tab. 10.1 PEARL-Index. Kontrazeptionsmethode

PEARLIndex

●

ersten fruchtbaren Tag längster Zyklus – 11 Tage, entspricht dem letzten fruchtbaren Tag

Damit entspricht bei einem 26- bis 30-tägigen Zyklus der 8.– 19. Zyklustag der fruchtbaren Phase. Knaus-Methode: ● kürzester Zyklus – 17 Tage, entspricht dem ersten fruchtbaren Tag ● längster Zyklus – 13 Tage, entspricht dem letzten fruchtbaren Tag

ohne kontrazeptive Maßnahmen

85 – 90

natürliche Methoden ● Coitus interruptus ● Zeitwahlmethode ● Billings-Methode ● Basaltemperaturmessung ● symptothermale Methode

10 – 38 1 – 35 1 – 15 1 ~1

chemische Methoden ● vaginale Spülungen ● spermizide Substanzen

21 – 41 3 – 25

mechanische Methoden Kondome ● Scheidendiaphragma ● Scheidendiaphragma + spermizide Substanz ● Intrauterinpessar

7 – 14 2 – 25 4 0,5 – 2,7 0–1

hormonale Kontrazeptiva monophasische Kombinationspräparate ● Stufenpräparate ● Sequenzpräparate ● Minipille ● Dreimonatsspritze

0,2 – 0,4 0,2 – 0,5 0,5 0,8 – 1,5 0,5

Notfallkontrazeptiva ● Morning-after-Pill

0,1 – 2,6

operative Methoden ● laparoskopische Koagulation der Tuben ● Vasektomie beim Mann

nehmen die Spinnbarkeit 8 Physiologischerweise und die Menge des Zervixschleims sowie die

0,1 – 0,2 0,2 – 0,5

Verflüssigung präovalutorisch durch den Östrogeneinfluss zu. Als fertile Phase gilt das Zeitfenster vom Beginn des Schleimabgangs bis etwa 4 Tage nach maximaler Spinnbarkeit. Die Methode ist insgesamt unsicher mit einem PEARL-Index um 25.

●

●

Damit entspricht bei einem 26- bis 30-tägigen Zyklus der 9.– 17. Zyklustag der fruchtbaren Phase. Die Knaus-Methode ist insgesamt etwas unsicherer, da von einer 3 Tage kürzeren fertilen Phase ausgegangen wird.

Frage 247

6 Erläutern Sie die Methode nach Billings. der fertilen Phase des Zyklus 7 Bestimmung auf Basis der Beschaffenheit des Zervixschleims.

rlag KG

90 subject to terms and conditions of license.

Kontrazeption Frage 248 verstehen Sie unter der symptotherma6 Was len Methode? aus Beurteilung des Zervix7 Kombination schleims und des Basaltemperaturkurvenverlaufs. Anwendung der symptothermalen Methode 8 Bei werden die Basaltemperaturkurvenbestimmung und die Beurteilung des Zervixschleims miteinander kombiniert. Hierdurch lässt sich potenziell die Versagerrate reduzieren. Allerdings ist die exakte Dokumentation und Interpretation der Daten mit einem gewissen Aufwand verbunden, sodass diese Methode nur für bestimmte Gruppen von Frauen infrage kommt. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass bei dieser Methode selbstverständlich kein Schutz vor genitalen Infektionen besteht, sodass sie für Frauen mit wechselnden Geschlechtspartnern ohnehin nicht infrage kommt.

stark wirksam, da sie in der Leber relativ langsam metabolisiert werden. Mestranol wird in der Leber in Ethinylestradiol umgewandelt, bevor es wirksam wird („Prodrug“). Mestranol spielt heute eine untergeordnete Rolle. Die meisten Kontrazeptiva enthalten Ethinylestradiol. Seit fast 10 Jahren sind in Deutschland auch Pillen auf dem Markt, die das natürliche Estradiol bzw. Estradiolvalerat enthalten. Diese Präparate wurden vor allem entwickelt, um den potenziell ungünstigen Effekt von Ethinylestradiol auf den Leberstoffwechsel zu umgehen.

Frage 251 Patientin erkundigt sich nach einem ora6 Eine len hormonalen Kontrazeptivum möchte aber gerne „natürliche Östrogene“ einnehmen. Was können Sie ihr raten? berate Sie 7 Ich oder Zoely .

zur Einnahme von Qlaira®

®

Qlaira ist seit 2009 zugelassen, Zoely seit 8 2012. Beide Produkte enthalten das natürliche ®

Frage 249 wurde der erste orale Ovulationshem6 Wann mer in Deutschland zugelassen?

®

10

Estradiol/Estradiolvalerat.

Frage 252

7 Am 1. 6. 1961. unterscheidet sich Ethinylestradiol von 6 Wie war der erste Ovulationshemmer, der natürlichem Östradiol? 8 Anovlar in Deutschland zugelassen wurde. Das Präparat wurde offiziell zur „Behebung von Menstruationsbeschwerden“ zugelassen mit der „Nebenwirkung“ der Ovulationshemmung. Anovlar enthielt 4 mg Norethisteronazetat und 50 µg Ethinylestradiol.

Frage 250 Östrogene sind in den typischen hor6 Welche monalen Kontrazeptiva enthalten?

7 Durch die Ethinylgruppe am C-Atom 17. die Ethinylgruppe wird das Ethinylestra8 Durch diol im Dünndarm nicht so schnell enzymatisch inaktiviert, sondern es erreicht relativ hohe Serumspiegel und flutet vor allem während der ersten Leberpassage in hoher Konzentration in der Leber an.

Frage 253

7 Ethinylestradiol, Mestranol oder Estradiol 6 Welche Gestagengruppen kennen Sie? und Mestranol sind syntheti(von Progesteron bzw. 8 Ethinylestradiol 7 Progesteronderivate sche vom natürlichen Östradiol abgeleitete Ste17α-Hydroxyprogesteron abgeleitet), Testosroide. Oral verabreicht sind sie im Gegensatz zum natürlichen Östradiol außerordentlich

teron bzw. 19-Nortestosteronderivate sowie Derivate des Spironolacton. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

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Kontrazeption Progesteronderivaten ist gemeinsam, dass 8 Den sie keine signifikanten oder nur minimale an-

I

drogene oder anabole Restwirkungen haben. Alle gestagenwirksamen Abkömmlinge des Testosterons und des 19-Nortestosterons haben in hohen, in der Regel nicht-gebräuchlichen Dosen anabole Restwirkungen. Die Nortestosteronderivate lassen sich in 13-Methyl- sowie 13-Ethylgonane unterteilen. Drospirenon als Derivat des Spironolacton hat vor allem antimineralocorticoide Wirkung und wird deshalb bevorzugt bei Frauen mit Ödemneigung eingesetzt.

Frage 254 Sie Derivate des 17α-Hydroxyproges6 Nennen terons.

7

Chlormadinonacetat, Cyproteronacetat, Medroxyprogesteronacetat, Megestrolacetat.

ist das wirksamste derzeit 8 Cyproteronacetat auf dem Markt befindliche Antiandrogen und wird daher bevorzugt zur Behandlung der Hyperandrogenämie eingesetzt. Chlormadinonacetat besitzt im Vergleich zu Cyproteronacetat eine geringere antiandrogene Potenz.

Frage 256 wirkt sich die Gabe eines Kombinations6 Wie präparats auf die endogenen Hormonspiegel, insbesondere auf die Gonadotropinspiegel aus? kommt u. a. zur Hemmung des präovula7 Es torischen LH-Peak. Dadurch wird die Ovulation unterdrückt. Unter Einnahme einer Kombinationspille finden sich typischerweise niedrige Gonadotropin- und EstradiolWerte im Serum. Dies ist bei der Interpretation von Blutuntersuchungen während der Einnahme von Ovulationshemmern zu beachten. Inhibition des präovulatorischen LH-Peak 8 Die stellt für diese Präparategruppe einen der wichtigsten kontrazeptiven Effekte dar. Darüber hinaus kommt es zu „extraovariellen“ Effekten, z. B. auf die Tubenfunktion und das Endometrium, die sich ebenfalls kontrazeptiv auswirken.

Frage 257 Sie extraovarielle Wirkungen hormo6 Nennen naler Kontrazeptiva im Genitaltrakt.

Frage 255

der Tubenmotilität, Hemmung ist die klinisch relevante Partialwir7 Hemmung 6 Welches der Proliferation des Endometriums, Erhökung von Drospirenon? dem ovulationshemmenden Effekt ist 7 Neben vor allem die antimineralokortikoide Partialwirkung wichtig. antimineralokortikoide Wirkung beruht 8 Die auf kompetitiver Verdrängung am Rezeptor des Renin-Angiotensin-Systems in der Niere. So kommt es durch die Vermeidung der estradiolabhängigen Wasserretention zu einer signifikant geringeren Gewichtszunahme als durch herkömmliche orale Kontrazeptiva. Drospirenon war in jüngster Zeit vor allem wegen des potenziellen thromboembolischen Risikos in der Diskussion. Dies muss für die Aufklärung der Patientin bei Verordnung von Drospirenon entsprechend beachtet werden.

hung der Viskosität des Zervikalmukus mit Abnahme der Penetrationsfähigkeit.

kommt es periovulato8 Physiologischerweise risch zu einer Zunahme der Kontraktionsfrequenz der Tube, die sich in der Lutealphase wieder verlangsamt. Östrogene erhöhen die Tubenmotilität, während Gestagene sie reduzieren. Unter Einnahme eines Kombinationspräparats wird die Tubenmotilität auch periovulatorisch verlangsamt und entspricht dann der Motilität in der späten Lutealphase.

rlag KG

92 subject to terms and conditions of license.

Kontrazeption Zwei-Stufen-Präparat gehört zu den Kom8 Ein binationspräparaten, d. h. ab Beginn der Ein-

Frage 258 Sie 2 wichtige quantitative Parameter 6 Nennen zur Beschreibung der Wirkstärke von Gestagenen. Transformations7 Ovulationshemmdosis, dosis. Ovulationshemmdosis wird die Gesta8 Unter gendosis verstanden, mit der eine sichere Ovulationshemmung erzielt werden kann. Unter Transformationsdosis versteht man die Dosierung, mit der das proliferierte Endometrium vollständig sekretorisch umgewandelt werden kann. Üblicherweise werden in den Präparaten Dosierungen verwandt, die über der exakten ovulationshemmenden bzw. Transformationsdosis liegen, um eine entsprechende Sicherheit zu gewährleisten.

Frage 259 unterscheiden sich prinzipiell Kombinati6 Wie ons- von Sequenzpräparaten? der Kombinationsweise bzw. Abfolge der 7 In Östrogen-Gestagen-Komponenten. enthalten pro Tablette/ 8 Kombinationspräparate Dragee Ethinylestradiol bzw. Estradiol und unterschiedliche Dosierungen eines Gestagens. Sequenzpräparate enthalten in der ersten Einnahmephase nur Östrogen und in der zweiten Einnahmephase eine Kombination aus Östrogen und Gestagen.

Frage 260 ist der Unterschied zwischen einem 6 Was Zwei-Stufen- und einem Zwei-Phasen-Präparat? sind Kombinations-, 7 Zwei-Stufen-Präparate Zwei-Phasen-Präparate sind Sequenzpräparate.

nahme werden Östrogene und Gestagene kombiniert, allerdings wird die Gestagendosis in der zweiten Einnahmephase erhöht. Bei den ZweiPhasen-Präparaten handelt es sich um Sequenzpräparate, da in der ersten Einnahmephase ausschließlich Östrogen und in der zweiten Einnahmephase Östrogen und Gestagen verabreicht werden.

Frage 261 ist der Unterschied zwischen Minipille 6 Was und Mikropille? = reines Gestagenpräparat; 7 Minipille pille = Kombinationspräparat.

Mikro-

der Minipille handelt es sich um niedrig do8 Bei sierte, oral verabreichte reine Gestagenpräparate, bei der Mikropille um niedrig dosierte (< 50 µg Ethinylestradiol) ovulationshemmende orale Kontrazeptiva, die zu den Kombinationspräparaten gehören. Die Minipille ist in der Regel nicht ovulationshemmend, sondern wirkt über die „extraovariellen“ Effekte. Die Mikropille hingegen wirkt ovulationshemmend.

10

Frage 262

6 Nennen Sie das Wirkprinzip der Minipille. der Spermienaszension durch den 7 Inhibition Einfluss auf den Zervikalmukus, Proliferationshemmung des Endometriums, Verminderung der Tubenmotilität. wesentliche Angriffspunkt der Minipille ist 8 Der die Cervix uteri, in der der Gestageneffekt der Minipille die Spermienaszension blockiert. Durch die Einnahme der Minipille kommt es am Endometrium zu einer gewissen Proliferationshemmung und damit zu einer nicht-phasengerechten Transformation. Hierdurch kann eine Beeinträchtigung des Blutungsrhythmus eintreten, bei 30–60 % der Frauen findet man Schmier- und Durchbruchblutungen, die die Akzeptanz dieser Kontrazeptionsform beeinträchtigen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

93

Kontrazeption Frage 263

I

Frage 265

welchem Zeitpunkt messen Sie die Ethinylstark ist die antiandrogene Potenz von 6 Zu 6 Wie estradiolserumkonzentration, um bei einer Chlormadinonacetat im Verhältnis zu CyproPatientin die geeignete Dosierung des Ovulationshemmers festlegen zu können? Bestimmung von Ethinylestradiol im 7 Eine Serum zur Wahl des Ovulationshemmers ist unsinnig. Daher lässt sich auch kein sinnvoller Zeitpunkt definieren. Bestimmung des Ethinylestradiolserumspie8 Die gels unterliegt starken Schwankungen, es gibt beträchtliche intra- und interindividuelle Unterschiede. Diese lassen sich nicht mit den üblichen Variablen wie z. B. Körpergröße, Körpergewicht usw. erklären, sondern scheinen eher von ethnischen und diätetischen Aspekten abhängig zu sein. Hieraus wird verständlich, weshalb bei manchen Frauen mit regelmäßiger Einnahme von 30 μg Ethinylestradiol höhere Serumspiegel nachgewiesen werden können als bei anderen Frauen mit täglicher Einnahme von 50 μg Ethinylestradiol.

Frage 264 unterscheidet sich Medroxyprogesteron6 Wie acetat in seinem Wirkprofil von Cyproteronacetat und Chlormadinonacetat? Gegensatz zu Cyproteronacetat und 7 Im Chlormadinonacetat besitzt Medroxyprogesteronacetat keine antiandrogenen, sondern eher geringe androgene Eigenschaften. und Chlormadinonacetat ge8 Cyproteronacetat hören zu den Progesteronderivaten. Cyproteronacetat ist das Derivat mit der stärksten antiandrogenen Wirkung. Chlormadinonacetat ist etwas schwächer antiandrogen wirksam.

teronacetat? antiandrogene Potenz von Chlormadi7 Die nonacetat lässt sich mit ca. 20–40 % im Vergleich zu CPA beziffern. der antiandrogenen Potenz zeigt Chlor8 Neben madinonacetat starke Gestagen- und antiöstrogene Eigenschaften. Maximale Wirkspiegel werden bereits nach 2–3 Stunden erreicht. Ebenso wie CPA reichert sich Chlormadinonacetat in erheblicher Konzentration im Fettgewebe an und wird protrahiert freigesetzt.

Frage 266 Sie die Eigenschaften von Cy6 Charakterisieren proteronacetat. ist das derzeit stärkste ver7 Cyproteronacetat fügbare antiandrogene Gestagen. den antiandrogenen Eigenschaften kom8 Neben men bei hoher Dosierung für Cyproteronacetat auch glukokortikoide Effekte zum Tragen. Nach oraler Applikation wird CPA rasch absorbiert und ist bei fehlendem First-Pass-Effekt zu nahezu 100 % bioverfügbar. Durch starke lipophile Eigenschaften kommt es zu einer ausgeprägten Speicherung der Substanz im Fettgewebe. Daraus leiten sich für Cyproteronacetat eine lang andauernde Wirkung und eine lange Halbwertszeit ab.

Frage 267 ist bei adipösen Frauen bei der Anwen6 Was dung von Cyproteronacetat zu beachten?

7 Depotwirkung. täglicher Anwendung kann es bei adipösen 8 Bei Frauen durch den ausgeprägten Speichereffekt des Fettgewebes zu einer Depotwirkung kommen. Dadurch setzt die Entzugsblutung nach Absetzen der Behandlung stark verzögert ein.

rlag KG

94 subject to terms and conditions of license.

Kontrazeption Wechselwirkungen zwischen oralen Kon8 Durch trazeptiva mit anderen Medikamenten kann es

Frage 268 unterscheidet sich Dienogest von 6 Inwiefern den anderen Vertretern der 13-Methylgonane?

7 Antiandrogene Wirkung. unterscheidet sich insbesondere 8 Dienogest durch eine für Nortestosteronderivate ungewöhnlich hohe antiandrogene Wirkung von den übrigen Vertretern dieser Substanzgruppe. Darüber hinaus bindet Dienogest im Gegensatz zu den anderen Substanzen nicht an SHBG.

Frage 269 Sie den hepatogenen Effekt 6 Charakterisieren von Ethinylestradiol. Sekretion von SHBG, Anstieg des 7 Verstärkte Angiotensinogens, des Kortisol- bindenden Globulins und verschiedener Gerinnungsund Fibrinolyseparameter.

zur Stimulation der Enzymsekretion der Leber kommen, die zu einem beschleunigten Metabolismus der oral wirksamen Östrogene und Gestagene führt. Das bekannteste Beispiel für eine Enzyminduktion durch orale Kontrazeptiva betrifft Rifampicin: Bereits 1971 berichteten Reimers und Jessek über eine erhöhte Inzidenz von Zwischenblutungen während der Einnahme oraler Kontrazeptiva bei Patientinnen, die Rifampicin zur Tuberkulosebehandlung erhielten. Dabei wurde auf die Möglichkeit einer Arzneimittelinteraktion hingewiesen, die die Sicherheit oraler Kontrazeptiva infrage stellen könnte. Es geht hierbei vor allem um Enzyme, die aus lipidlöslichen Substanzen wasserlösliche Stoffwechselprodukte herstellen. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um Cytochrom-P-450Oxidasen der Leber.

Frage 271 Sie Beispiele für medikamentenbe6 Nennen dingte hepatische Enzyminduktion.

seiner pharmakologischen Wirkung auf 8 Neben 7 Antiepileptika, Antibiotika, Griseofulvin. die Zielorgane des weiblichen Genitaltrakts wie Endo- und Myometrium, Vagina, Tuben und 8 Antiepileptika: Brustdrüsenepithel besitzt Ethinylestradiol Die Aktivität der Ethinylestradiol-2-Hydroxylaauch pharmakologische Wirkungen auf eine Reihe von hepatischen Funktionen. So sezerniert die Leber verstärkt SHBG, das vorzugsweise Androgene bindet. Ethinylestradiol selbst wird allerdings nur zu einem geringen Prozentsatz an SHBG gebunden. Über 90 % des zirkulierenden Ethinylestradiols sind an Albumin gebunden.

Frage 270 verstehen Sie im Zusammenhang mit der 6 Was Einnahme oraler Kontrazeptiva unter dem Terminus „Enzyminduktion“? bedeutet, dass es zu einer 7 Enzyminduktion Stimulation von Enzymen, vor allem in der Leber, kommt, die am Metabolismus von oral wirksamem Östrogen und Gestagen beteiligt sind.

10

se in der Leber wird z. B. durch Antiepileptika wie Phenobarbital und Phenytoin gesteigert. Zusätzlich kommt es zu einem Anstieg von SHBG. Über diese Mechanismen wird die Bioverfügbarkeit von Gestagenen reduziert. Bei gleichzeitiger Anwendung von Antikonvulsiva wie Phenytoin, Barbituraten, Carbamazepin und oralen Kontrazeptiva ist eine größere Zahl von unerwünschten Schwangerschaften bekannt geworden. Antibiotika: Auch bei gleichzeitiger Einnahme von oralen Kontrazeptiva und Antibiotika wie Penicillin oder Penicillinderivaten sowie Tetrazyklin sind unerwünschte Schwangerschaften beschrieben worden. Diese „Versager“ sind in Zusammenhang mit einer Veränderung des enterohepathischen Stoffwechsels und mit einer Beeinträchtigung der Darmflora zu sehen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

95

Kontrazeption Griseofulvin: Unter den Antimykotika kommt dem Griseofulvin eine enzyminduzierende Wirkung zu. Bei gleichzeitiger Anwendung von oralen Kontrazeptiva sind auch hier unerwünschte Schwangerschaften möglich.

I

7 Ich rate von der Einnahme der „Pille“ ab. Raucherinnen > 35 Jahre ist die Gabe eines 8 Bei oralen Kontrazeptivums kontraindiziert, da ein deutlich erhöhtes Thromboserisiko, Myokardinfarktrisiko und Schlaganfallrisiko besteht. Das gilt auch für niedrig dosierte Präparate.

Frage 272

6

Frage 275 Wie hoch ist die Inzidenz eines thrombotischen Ereignisses bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter ohne spezifische Risikofaktoren?

7 Ca. 1–2:10 000/Jahr. Basisrisiko gilt für Frauen zwischen dem 8 Dieses 20. und 40. Lebensjahr, die keine familiäre Thromboseneigung aufweisen, nicht rauchen und keine Kontrazeptiva einnehmen.

Frage 273 Beziffern Sie das Risiko einer venösen Throm6 bose pro 10 000 Frauen pro Jahr für a) eine Frau ohne Einnahme eines Kontrazeptivums, b) eine Frau mit Einnahme eines Kontrazeptivums und c) während der Schwangerschaft. d) im Wochenbett

7 a) b)1–53–9

Hinblick auf das Thromboserisiko vor allem durch die Wahl des in dem Präparat enthaltenen Gestagens, da sich die Gestagene im Hinblick auf ihr Thromboserisiko unterscheiden.

7 Diese Aussage ist grundsätzlich richtig einzelnen Gestagene zeigen durchaus unter8 Die schiedliche Wirkungen auf die verschiedenen Gerinnungsparameter. In der öffentlichen Diskussion wird jedoch oftmals vergessen, dass es nicht die Gestagene an sich, sondern die Kombination der Gestagene mit Östrogenen ist, die das Thromboserisiko ausmacht. So führen auch höhere Ethinylestradiol/Estradiol-Dosierungen in den entsprechenden Pillenpräparaten zu einem Anstieg des Thromboserisikos.

Frage 276 Zusammenhang besteht zwischen 6 Welcher der Faktor-V-Leiden-Mutation und der APC-

c) 5–20 d) 40–65

8

bewerten Sie die folgende Aussage: Die 6 Wie Auswahl des geeigneten Präparats erfolgt im

Resistenz? Die Einnahme eines oralen Kontrazeptivums steigert das Risiko für ein thrombotisches Ereignis deutlich, jedoch hängt das tatsächliche Risiko von zahlreichen anderen Faktoren ab: Alter der Frau, Anamnese, familiäre Thromboseneigung, Rauchen usw.

Frage 274 38-jährige Frau stellt sich bei Ihnen vor 6 Eine und wünscht die Verordnung eines niedrig

Faktor-V-Leiden-Mutation stellt die ge7 Die netische Grundlage der hereditären APC-Resistenz dar. wird der Gerinnungsfak8 Physiologischerweise tor V durch aktiviertes Protein C (APC) abgebaut. Durch eine Punktmutation kann das APC nicht mehr adäquat wirken, es entsteht eine „APC-Resistenz“ und damit kommt es zu einem erhöhten Thromboserisiko.

dosierten Kombinationspräparats zur hormonalen Kontrazeption. Sie raucht 15–20 Zigaretten täglich. Sie wünscht ein niedrig dosiertes Präparat, um das Thromboserisiko zu umgehen. Was raten Sie ihr? rlag KG

96 subject to terms and conditions of license.

Kontrazeption Frage 277

Frage 280

welchen Risikofaktoren sollten Sie systeWelche Komponenten enthält YAZ und wie 6 Bei 6 unterscheidet matisch nach hereditären Gerinnungsstörunsich die Einnahme im Vergleich ®

gen suchen, bevor Sie ein orales Kontrazeptivum verordnen?

zu anderen oralen Kontrazeptiva? enthält Ethinylestradiol und 3 mg Dro7 YAZ spirenon. Das Präparat wird für 24 Tage ein®

7

Anamnestische venöse Thromboembolie (VTE) ≤ 50 Jahre; rezidivierende VTE; atypisch lokalisierte VTE (Mesenterialvenen, Hirnvenen), ≥ 3 Spontanaborte oder Totgeburt; familiäre Thromboseneigung.

den o. g. Risikofaktoren ist die Wahrschein8 Bei lichkeit einer hereditären Gerinnungsstörung hoch, daher sollte eine systematische Abklärung vor der Verordnung eines oralen Kontrazeptivums erfolgen.

die 24-tägige Einnahme kommt es pro 8 Durch Zyklus zu einer längeren Wirkdauer, die sich günstig auf den antiandrogenen und antimineralokortikoiden Effekt auswirken kann.

Frage 281 eine insulinpflichtige Diabetikerin die 6 Darf heute üblichen hormonalen Kontrazeptiva

Frage 278

6

genommen und das einnahmefreie Intervall beträgt nur 4 Tage.

einnehmen oder nicht? Eine 32-jährige Patientin sucht Sie zur Kontrazeptionsberatung auf. Die Frau leidet seit vielen Jahren unter Migräne mit Aura. Welche Empfehlung geben Sie im Hinblick auf orale Kontrazeptiva?

7 Ja, sie darf. darf eine insulinpflichtige Diabetike8 Prinzipiell rin, bei der keine Mikroangiopathie nachweis-

rate von der Einnahme oraler Kombina7 Ich tionspräparate ab

bar ist, die heute üblichen oralen Kontrazeptiva einnehmen, da es hierunter zu keiner nennenswerten Erhöhung der peripheren Insulinresistenz kommt.

Migräne mit Aura gilt als Risikofaktor für 8 Die die Entstehung eines Apoplex. Die Einnahme eines oralen Kombinationspräparates erhöht dieses Risiko deutlich. Daher gilt die Migräne mit Aura als Kontraindikation bei der Verordnung eines oralen Kombinationspräparates

10

Frage 282 unterscheidet sich der Einnahmemodus 6 Wie der Minipille vom Einnahmemodus eines üblichen Kombinations- oder Sequenzpräparates?

Frage 279 Kontrazeptivum ist u. a. speziell für 6 Welches die Behandlung des prämenstruellen Syndroms zugelassen worden?

Minipille muss täglich eingenommen 7 Die werden, auch während der Blutung, während bei Kombinations- und Sequenzpräparaten ein pillenfreies Intervall von 7 Tagen mit Eintritt der Monatsblutung vorgesehen ist.

7 YAZ wurde als Kontrazeptivum zur Behandauf dem Gestageneffekt beruhenden Wir8 YAZ 8 Die lung der moderaten Akne und zur Behandlung kungen der Minipille sind dosis- und zeitabhän®

®

des prämenstruellen Syndroms zugelassen.

gig. Um einen ausreichenden Schutz zu gewähren, muss die Minipille täglich und damit auch während der Blutung eingenommen werden.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

97

Kontrazeption Darüber hinaus muss darauf geachtet werden, dass die Einnahme der Minipille ohne zu große zeitliche Verzögerung erfolgt. Der PEARL-Index der heute verfügbaren Minipillen liegt zwischen 0,4 und 2,0.

I

Frage 285 sich orale Kontrazeptiva zur Therapie 6 Eignen eines Hirsutismus? orale Kontrazeptiva lassen sich sinnvoll 7 Ja, zur Behandlung des Hirsutismus einsetzen.

Frage 283

therapeutische Effekt hormonaler KontraZusammenhang sehen Sie zwischen 8 Der 6 Welchen zeptiva bei Frauen mit Hirsutismus beruht auf der Einnahme oraler Kontrazeptiva und dem Auftreten funktioneller Ovarialzysten? die Einnahme oraler Kontrazeptiva 7 Durch kann die Inzidenz funktioneller Ovarialzysten gesenkt werden. Dieser Effekt ist dosisabhängig: Höher dosierte Präparate führen aufgrund des ausgeprägten suppressiven Effekts seltener zu funktionellen Zysten als niedrig dosierte Kontrazeptiva.

der ovariellen Suppression der Androgensekretion sowie auf dem durch Ethinylestradiol induzierten Anstieg der hepatischen SHBG-Sekretion und der antiandrogenen Potenz der Gestagene.

Frage 286 sich orale Kontrazeptiva zur Behand6 Eignen lung der Dysmenorrhö?

dosierte Kontrazeptiva zeigen aufgrund 8 Niedrig den meisten Fällen lässt sich durch die 7 In ihrer geringen Ovarialsuppression im GegenEinnahme eines hormonalen Kontrazeptisatz zu den hoch dosierten Präparaten der früheren Zeit eine relative Zunahme der Inzidenz funktioneller Ovarialzysten. Dies ist allerdings von geringer klinischer Relevanz, da die meisten funktionellen Zysten spontan verschwinden und nur selten eine chirurgische Intervention erforderlich ist.

vums die Dysmenorrhö signifikant bessern. die Einnahme oraler Kontrazeptiva 8 Durch kommt es in mehr als 70 % der Fälle zu einem deutlichen Nachlassen der dysmenorrhoischen Beschwerden. Dies kommt insbesondere durch einen günstigen Einfluss auf den Prostaglandinstoffwechsel zustande.

Frage 284 Sie den Unterschied zwischen Hir6 Definieren sutismus und Virilisierung. = verstärktes männliches Behaa7 Hirsutismus rungsmuster, Virilisierung = Hirsutismus plus zusätzliche Zeichen des Hyperandrogenismus wie z. B. Veränderungen des Habitus, Stimmveränderungen, Klitorishypertrophie usw. bzw. eine Virilisierung können bei 8 Hirsutismus Hyperandrogenämie/Hyperandrogenismus auftreten. Betroffen sind davon oftmals Frauen mit PCOS oder Late-Onset-AGS. Es kann auch durch langfristige Einnahme bestimmter Präparate wie z. B. Anabolika zu einem Hyperandrogenismus bzw. einer Hyperandrogenämie kommen.

Frage 287 Zusammenhang besteht zwischen 6 Welcher dem Auftreten eines Ovarialkarzinoms und der Einnahme hormonaler Kontrazeptiva? Einnahme hormonaler Kontrazeptiva re7 Die duziert das Ovarialkarzinomrisiko. ein wichtiger Risikofaktor für das Ovarial8 Als karzinom gilt die Anzahl der „Lebenszeitovulationen“. Es konnte in zahlreichen Studien nachgewiesen werden, dass Ovulationshemmer im Allgemeinen und orale Kontrazeptiva im Speziellen das Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken, etwa halbieren. Der Effekt ist mit der Dauer der Einnahme positiv korreliert und persistiert auch nach Beendigung der Einnahme über Jahrzehnte.

rlag KG

98 subject to terms and conditions of license.

Kontrazeption Frage 288 Wie hoch beziffern Sie den protektiven Effekt 6 im Hinblick auf die Entstehung eines Ovarialkarzinoms, der durch die Einnahme hormonaler Kontrazeptiva erzielt werden kann? die Einnahme hormonaler Kontrazep7 Durch tiva kann das Ovarialkarzinomrisiko um etwa 50 % reduziert werden. Ovarialkarzinome und nicht-epithe8 Muzinöse liale Malignome des Ovars bleiben allerdings von diesem Schutzeffekt unbeeinflusst.

Frage 289 Gilt der protektive Effekt durch hormonale 6 Kontrazeptiva auf die Entstehung eines Ovarialkarzinoms auch für Frauen mit hereditär bedingtem, erhöhtem Risiko?

7 Ja. für Frauen mit hereditär bedingtem, er8 Auch höhtem Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms (BRCA1- und BRCA2-Mutationsträgerinnen) lässt sich der Schutzeffekt nachweisen. Eine Risikoreduktion um 58–79 % wurde nachgewiesen (Narod et al. 2002).

oraler Kontrazeptiva die Vulnerabilität des Cervixepithels gegenüber HPV-Viren erhöht und dass dies zu dem erhöhten Zervixkarzinomrisiko beiträgt. Ebenso nutzen Pillen-Anwenderinnen wohl seltener Kondome. Auch dieser Aspekt trägt sicher zum Karzinomrisiko bei.

Frage 291 Zusammenhang sehen Sie zwischen 6 Welchen der Einnahme hormonaler Kontrazeptiva und dem Auftreten eines Kolonkarzinoms? Einnahme hormonaler Kontrazeptiva re7 Die duziert das Kolonkarzinomrisiko. eine östrogenhaltige Hormonersatzthe8 Sowohl rapie als auch orale Kontrazeptiva, die Ethinylestradiol enthalten, vermindern das Risiko, ein Kolonkarzinom zu entwickeln. Die Risikoreduktion wird mit etwa 40 % beziffert. Dieser Schutzeffekt ist allerdings offensichtlich an eine Langzeiteinnahme gebunden.

Frage 292

10

welche potenziellen Nebenwirkungen 6 Über müssen Sie bei Anwendung von Kombinationspräparaten in der Laktationsperiode aufklären? muss über einen potenziellen Einfluss auf 7 Es das Milchvolumen aufgeklärt werden.

Frage 290

Zusammenhang besteht zwischen 6 Welcher verändern die Quanti8 Kombinationspräparate der Einnahme eines hormonalen Kontrazeptität und Zusammensetzung der Muttermilch in vums und der Entstehung eines Zervixkarzinoms?

Einnahme oraler Kontrazeptiva erhöht 7 Die die Inzidenz des Zervixkarzinoms. Einnahme oraler Kontrazeptiva kommt es 8 Bei zu einer höheren Inzidenz zervikaler Dysplasien und in weiterer Folge des Zervixkarzinoms. Für eine schwere Zervixdysplasie konnte ein 3,6fach erhöhtes Risiko gezeigt werden. Dieser Wert liegt höher als der für Zigarettenrauchen (2-fach erhöhtes Risiko). Der pathophysiologische Mechanismus ist bislang nicht vollständig geklärt. Es gibt Hinweise, dass die Einnahme

geringem Ausmaß, während dies bei reinen Gestagenpräparaten nicht der Fall ist. Sowohl höher dosierte als auch moderne, niedrig dosierte Kombinationspräparate beeinträchtigen das Milchvolumen. Kombinationspräparate sind zwar in der Postpartal- und Laktationsperiode nicht grundsätzlich kontraindiziert, werden aber im Allgemeinen aus den genannten Gründen sowie aufgrund des postpartal weiterhin erhöhten Thromboserisikos nicht empfohlen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

99

Kontrazeption Frage 293

I

Frage 296

ist die Teratogenität hormonaler KontraVorteile bieten gestagenhaltige Intra6 Wie 6 Welche zeptiva einzuschätzen? uterinsysteme? gibt keine Hinweise dafür, dass die EinEinfluss auf das Blutungsverhal7 Es 7 Günstiger nahme eines hormonalen Kontrazeptivums ten. mit embryonalen und/oder fetalen Fehlbildungen assoziiert ist. Unbedenklichkeit hormonaler Kontrazepti8 Die va im Hinblick auf embryonale/fetale Fehlbildungen gilt inzwischen als gesichert. Allerdings kann es bei Anwendung von Gestagenen mit androgener Wirkung in der Frühschwangerschaft bei weiblichen Feten zu entsprechenden Virilisierungserscheinungen kommen. Dieses Risiko ist aber insgesamt denkbar gering.

Frage 294 Sie das Wirkprinzip von intrauterinen 6 Nennen Kupfer-Pessaren. der Implantation der bereits be7 Hemmung fruchteten Eizelle, Störung der Spermienaszension, Störung der Tubenmotilität.

8

Mit einem PEARL-Index von 0,1–2,7 ist das IUP eines der sichersten reversiblen Langzeitkontrazeptiva.

Frage 295 Patientin möchte ein Intrauterinpessar 6 Eine (IUP) als Kontrazeptivum verwenden. Verabreichen Sie bei der Einlage des IUP ein Antibiotikum?

gestagenhaltigen Intrauterinsysteme ver8 Die binden die Vorteile der klassischen Intrauterinpessare mit denen der hormonalen Kontrazeption, ohne mit den jeweiligen Nachteilen beider Methoden behaftet zu sein.

Frage 297 wirken gestagenhaltige Intrauterinsyste6 Wie me? kommt nach wenigen Wochen zu rever7 Es siblen atrophischen Veränderungen des Endometriums, die auf eine Blockade der Östrogenrezeptorfunktion zurückzuführen sind. Zuverlässigkeit dieses hormonhaltigen IUP 8 Die erreicht mit einem PEARL-Index von 0,1–0,2 Werte, die mit denen oraler Kombinationspräparate vergleichbar sind. Durch die atrophischen reversiblen Veränderungen des Endometriums kommt es meist zu einer Verminderung der Blutungsstärke und zur Verkürzung der Blutungsdauer.

Frage 298 Sie die prinzipielle Wir6 Charakterisieren kungsweise von injizierbaren Langzeitkontrazeptiva.

7 Nein. Langzeitkontrazeption können Depot7 Zur präparate angewandt werden, die injiziert Eine Antibiotikaprophylaxe reduziert nicht die 8 Rate der genitalen Infektionen. Eine routineoder implantiert werden und durch langmäßige Verabreichung im Rahmen der IUP-Einlage ist daher nicht empfehlenswert.

same Resorption der Wirksubstanzen eine Langzeitkontrazeption ermöglichen.

rlag KG

100 subject to terms and conditions of license.

Kontrazeption sind derzeit 3 Injektate im Han8 Indel:Deutschland Depot-Clinovir, Sayana sowie Noristerat. Es handelt sich um Suspensionen, die an der Injektionsstelle ein Gestagendepot bilden, aus dem langsam die Resorption erfolgt. Depot-Clinovir enthält Medroxyprogesteronacetat, Sayana ebenso Medroxyprogesteronacetat, kann jedoch subkutan verabreicht werden. Noristerat enthält Norethisteronenantat. Daraus resultiert für die genannten Präparate eine etwas unterschiedliche Pharmakokinetik. Während DepotClinovir und Sayana bei langfristiger Anwendung zu einer Verminderung der Knochendichte führen können, ist dieser Effekt für Noristerat nicht beschrieben.

Frage 299

Frage 301 welche potenzielle Nebenwirkung soll6 Über ten Sie eine Patientin bei der Langzeitanwendung von Sayana bzw. Depot-Clinovir aufklären? einen geringgradigen Verlust der Kno7 Über chendichte. Sayana und Depot-Clinovir kann es zu 8 Unter einer geringgradigen Abnahme der Knochendichte kommen. Daher sollten Frauen aus Risikogruppen (familiäres Osteoporoserisiko usw.) das Präparat eher nicht anwenden.

Frage 302

hoch ist der PEARL-Index bei den Injekta6 Wie Sie ein in Deutschland verfügbares 6 Nennen ten? Langzeitkontrazeptivum aus der Gruppe der Implantate.

7 0,1–0,6. 7 Implanon PEARL-Index für die Injektate liegt bei 0,1– 8 Der 0,6 und ist damit der Sicherheit von KombinatiImplanon ist ein Ethonogestrel-haltiges Im8 plantat onspräparaten vergleichbar. Diese hohe kontramit kontrazeptiver Wirkung über ®.

®

zeptive Sicherheit ist gerade für Risikogruppen bedeutsam.

10

3 Jahre.

Frage 303

Frage 300

Sie den PEARL-Index von Impla6 Benennen 6 Welche Vorteile bieten Depotinjektate? non . werden ver7 Anwendungs-/Einnahmefehler 7 Der PEARL-Index ist 0–0,1. mieden. Unter Implanon sind bisher nur sehr selten un8 Die Vermeidung von Anwendungs- und Einnah- 8 erwünschten Schwangerschaften beschrieben ®

mefehlern ist auf der einen Seite ein großer Vorteil der Depotinjektate. Auf der anderen Seite ist die Anwenderin bei dieser Form der Kontrazeption auf ärztliche Hilfe angewiesen, was von manchen Frauen als Nachteil der Methode gesehen wird.

worden. Damit stellt diese Applikationsform eine der sichersten Methoden zur Empfängnisverhütung dar. Anwendungsfehler im eigentlichen Sinne gibt es bei Implanon® nicht, jedoch kann es bei fehlerhafter Einlage zu ungewollten Schwangerschaften kommen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

101

Kontrazeption te zur intravaginalen Kontrazeption zur Verfügung.

Frage 304

I

6 Benennen Sie Nachteile von Implanon . Eingriff“, Blutungsstörungen, 7 „Chirurgischer Gewichtszunahme. ®

Einlage und die Entfernung des Implantates 8 Die sind mit einem kleinen chirurgischen Eingriff verbunden. Prinzipiell kann es hierbei Komplikationen geben, ebenso kann das Wieder-Auffinden des Implantates bei einigen Patientinnen Schwierigkeiten bereiten. Darüber hinaus zeigt ein signifikanter Anteil von Patientinnen (ca. 15 %) unter Implanon Blutungsstörungen. Wie bei allen Langzeitkontrazeptiva ist der „KostenNutzen-Quotient“ ungünstig, wenn die Anwenderin bereits kurze Zeit nach Einlage des Implantats – aus welchen Gründen auch immer – dessen Entfernung wünscht.

Frage 307 Sie die Applikationsweise für 6 Charakterisieren den hormonhaltigen Vaginalring. Ring wird kontinuierlich über 3 Wochen 7 Der getragen, anschließend folgt ein einwöchiges ringfreies Intervall. dieser Applikationsweise wird der Einnah8 Mit memodus oraler Kontrazeptiva „imitiert“. Es entfällt allerdings die tägliche Applikation, was sich auf die Sicherheit der Anwendung positiv auswirkt.

Frage 308 hoch ist der Anteil von Frauen, die inner6 Wie halb eines Zeitraums von 3 Monaten mindes-

Frage 305 Sie eine Möglichkeit der transderma6 Kennen len hormonalen Kontrazeption?

tens 1- bis 2-mal vergessen, die Pille einzunehmen?

7 Der Anteil beträgt etwa 35 %. die Kontrazeption mit einem Hormon7 Ja, pflaster. einer aktuellen Studie wurden die Anwen8 Indungsfehler bei Pilleneinnahme untersucht. Da8/2003 ist EVRA als erstes transdermales bei lag der Anteil der Frauen, die mindestens 18 Seit Kontrazeptivum in Deutschland auf dem Markt. Es handelt sich um ein Pflaster, das Ethinylestradiol und Norelgestromin enthält und über 3 Wochen am Körperstamm getragen wird. Der Pflasterwechsel erfolgt wöchentlich, nach 3 Wochen folgt eine pflasterfreie Woche. Der PEARLIndex beträgt 0,6 und ist damit den herkömmlichen Kombinationspräparaten vergleichbar.

bis 2-mal innerhalb von 3 Monaten die Pille vergessen über alle Altersgruppen bei ca. 35 %.

Frage 309 Risiko für eine VTE liegt bei Frauen im re6 Das produktionsfähigen Alter bei ca. 5/10 000 pro Jahr. Um wieviel steigern Pilleneinnahme (a) Schwangerschaft (b) und Wochenbett (c) das Risiko?

Frage 306

Sie eine Methode der intravaginalen 6 Nennen 2–4 7 a)b) Faktor hormonalen Kontrazeption. Faktor 5–6 c) Faktor 20–22

7 Der Intravaginalring. der Aufklärung der Patientin sollten auch 8 Bei dem Intravaginalring steht ein System zur physiologische Risikofaktoren für eine VTE be8 Mit Verfügung, das eine konstante Menge Ethinylestradiol und Ethonogestrel abgibt. Das erste auf dem Markt befindliche System war Nuvaring®. Inzwischen stehen verschiedene Präpara-

sprochen werden, um damit das Risiko durch Einnahme der Pille in die richtige Relation zu setzen und um unnötige „Panikmache“ zu verhindern. rlag KG

102 subject to terms and conditions of license.

Kontrazeption Frage 310

Frage 313

ist das Thromboserisiko für den VaginalRisikofaktoren sollten anamnestisch 6 Wie 6 Welche ring sowie das „Verhütungspflaster“ im Vervor Verordnung hormonaler Kontrazeptiva ergleich zur Pille zu sehen?

fragt/erfasst werden?

Thromboserisiko ist bei diesen drei An7 Das 7 wendungsformen vergleichbar.

8

● ● ●

Sowohl die Kombinationspillen als auch der Vaginalring bzw. das Pflaster enthalten Ethinylestradiol sowie ein Gestagen. Bei den genannten Anwendungsformen sind die Ethinylestradiolkonzentrationen, die systemisch wirksam werden und damit auch den Leber- und Gerinnungsstoffwechsel betreffen, vergleichbar. Somit auch das VTE-Risiko.

●

● ●

●

Frage 311 hoch ist das VTE-Risiko bei Anwendung 6 Wie eines oralen Gestagen-Mono-Präparates?

7 Gestagen-Mono-Präparate VTE-Risiko nicht.

erhöhten

das

Gestagen-Mono-Präparate führen zu kei8 Orale ner Risikoerhöhung für VTE, daher kann diese Form der Kontrazeption auch in Risikosituationen empfohlen werden. Die aktuelle Leitlinie Kontrazeption sieht auch im Zustand nach Thrombose die Gabe eines Gestagen-Präparates als Möglichkeit vor.

Frage 312 vor der Erstverordnung eines hormona6 Muss len Kontrazeptivums ein systematisches Screening zum Ausschluss einer Thrombophilie vorgenommen werden?

7 Nein systematisches Screening zum Ausschluss 8 Ein einer Thrombophilie ist vor Erst-Verordnung eines Kontrazeptivums nicht erforderlich, da die Wahrscheinlichkeit für eine Thrombophilie – bei unauffälliger Eigen- und Familienanamnese und Fehlen weiterer Risikofaktoren – sehr gering ist und weil selbst durch systematisches Screening nicht alle Risikofälle sicher erkannt werden können.

Alter BMI Rauchen (inklusive mittlerer Zigarettenkonsum/Tag) Bestehende/absehbare Immobilität (z. B. Operationen) Eigenanamnese für VTE Familienanamnese für VTE (insbesondere erstgradige Verwandte, Berücksichtigung des Lebensalters sowie potentielle Auslöser) Bekannte Thrombophilie in der Familie

mehr Risikofaktoren in der Anamneseerhe8 Jebung auffällig werden, umso kritischer muss die Indikation zur Verordnung eines hormonalen Kontrazeptivums gesehen werden. Bei Vorliegen von > 2 der o. g. Risikofaktoren sollte von der Verordnung kombinierter Kontrazeptiva Abstand genommen werden.

10 Frage 314 28-jährige Patientin im Z. n. Beinvenen6 Eine thrombose ohne weitere Risikofaktoren wird aktuell konsequent antikoaguliert. Darf sie hormonale Kontrazeptiva anwenden?

7 Ja konsequenter Antikoagulation ist das Ri8 Unter siko für eine Rezidiv-Thrombose denkbar gering, sodass in dieser Situation eine hormonale Kontrazeption möglich ist. Gestagen-Monopräparaten sollte der Vorzug gegeben werden aber prinzipiell scheinen auch Kombinationspräparate möglich zu sein.

Frage 315 Gestagen ist als Komponente eines 6 Welches Kombinationspräparates mit dem geringsten Thromboserisiko assoziiert?

7 Levonorgestrel. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

103

Kontrazeption Vergleich zu den anderen Gestagenen weist 8 Im Levonorgestrel als Komponente eines Kombina-

I

tionspräparates das geringste Thromboserisiko auf, daher sollte diesem Gestagen der Vorzug gegeben werden, es sei denn, andere Gestagene werden ausdrücklich aufgrund ihrer jeweiligen Partialeigenschaften gewählt (z. B. antiandrogen/antimineralokorticoid etc.).

Frage 316 die langjährige Einnahme der Pille zu 6 Führt einem erhöhten Risiko für das Mammakarzinom?

Frage 318 Anteil macht die Pille bei den An6 Welchen wenderinnen kontrazeptiver Methoden aktuell in Deutschland aus?

7 Ca. 80 %. ist ein „Pillenland“. Von den Frau8 Deutschland en im reproduktionsfähigen Alter wenden etwa 75 % Kontrazeptiva an. Von den Anwenderinnen wiederum nutzen ca. 80 % die Pille.

Frage 319

7 Ja Komponenten enthalten die folgen6 Welche den intravaginalen Ringsysteme: NuvaRing kommt zu einer Risikoerhöhung, die von der 8 Es GinoRing , VeriAristo ? Einnahmedauer abhängig ist. Bereits nach

®

®

> 5 Jahren ist die Risikoerhöhung signifikant. Steigerung des Risikos im Vergleich zu NichtAnwenderinnen: 1 Mammakarzinom zusätzlich bei 7690 Frauen, die hormonale Kontrazeptiva anwenden.

Frage 317 eine Patientin mit Migräne die Pille ein6 Darf nehmen. Frauen mit Migräne ohne Aura kann die 7 Bei Pille verordnet werden, bei Frauen mit Migräne mit Aura besteht eine Kontraindikation.

®

7 Ethinylestradiol und Etonogestrel. gibt es mehrere Ringsysteme auf 8 Inzwischen dem Markt, die zur intravaginalen Anwendung zugelassen sind. Die Präparate enthalten die gleichen Ethinylestradiol- und Gestagenkomponenten. Während NuvaRing® gekühlt aufbewahrt werden muss, können die neuen Ringsysteme bei Zimmertemperatur gelagert werden.

Frage 320 Levonorgestrel-haltigen Intrauterin6 Welche systeme sind in Deutschland auf dem Markt?

haben übereinstimmend ein erhöhtes 8 Studien 7 Mirena , Kyleena , Jaydess , Levosert vaskuläres Risiko für Migränepatienten beschrieben, die eine KOK anwenden. Die Studien o. g. Intrauterinsysteme geben Levonor8 Die zeigen allerdings, dass sich das erhöhte Schlaggestrel als wirksame Substanz ab. Sie unter®

anfallrisiko v. a. auf die Subgruppe von Patientinnen bezieht, die unter einer Migräne mit Aura leiden. Durch die gleichzeitige Anwendung von kombinierten Kontrazeptiva erhöht sich das Schlaganfallrisiko bei Migränepatientinnen um das 2bis 4-fache (Migräne mit Aura: 6-fach).

®

®

®

scheiden sich durch unterschiedliche Größe und die jeweilige Beladung mit Levonorgestrel. Entsprechend sind die täglich abgegebenen Mengen Levonorgestrel unterschiedlich. Mirena® und Kyleena® sind für 5 Jahre Liegedauer zugelassen, Jaydess® und Levosert® für jeweils 3 Jahre Liegedauer.

rlag KG

104 subject to terms and conditions of license.

Kontrazeption Frage 321 17-jährige Frau stellt sich zur Beratung 6 Eine vor. BMI 37 kg/m2, 20 Zigaretten täglich. Z. n. 2 × Abruptio (16-jährig), Zyklen diskret verlängert auf 35–40 Tage. Welche Form der Kontrazeption empfehlen Sie?

dert. Dementsprechend kann durch die „Pille danach“ ungeborenes Leben nicht gefährdet werden.

Frage 324 unterscheiden sich die „Pillen da6 Wodurch nach“ PiDaNa versus ellaOne ? ®

®

7 Levonorgestrel-haltiges Intrauterinsystem enthält Levonorgestrel, 7 PiDaNa Verordnung eines Kombinationspräparates 8 Die enthält Ulipristalacetat. scheidet wegen der Thrombose-Risikofaktoren ®

aus. Die Verordnung eines Gestagen-Monopräparates ist wegen offensichtlich schlechter Compliance nicht ratsam. Die Einlage eines Levonorgestrel-haltigen Intrauterinsystems bietet in dieser Situation die meisten Vorteile bei denkbar geringem Risiko.

ellaOne®

von den verschiedenen Inhaltsstof8 Unabhängig fen gilt für ellaOne ein Einnahmefenster von ®

bis zu 120 Stunden nach ungeschütztem Verkehr, für PiDaNa® ein Einnahmefenster von bis zu 72 Stunden nach ungeschütztem Verkehr.

Frage 325

Frage 322

die „Pille danach“ auch in der Stillzeit 6 Kann 13-jähriges Mädchen mit unregelmäßiger angewendet werden? 6 Ein Zyklus, festem Freund stellt sich vor. Am 12. Zyklustag hatte sie ungeschützten Verkehr. Braucht das Mädchen die Zustimmung ihrer Eltern für die „Pille danach“?

7 Ja Alter < 14 Jahre braucht das Mädchen die 8 Im Zustimmung der Eltern. Im Zweifelsfall und begründeten Ausnahmefällen geht jedoch das Kindeswohl vor, sodass man bei entsprechender Dokumentation (Mädchen lehnt Information der Eltern kategorisch ab, verlässt ansonsten die Praxis etc.) die Notfallkontrazeption nicht verweigern würde.

Frage 323 die „Pille danach“ bei eingetretener 6 Gefährdet Befruchtung ungeborenes Leben?

7 Nein Verordnung der Pille danach (Levonorge8 Durch strel 1,5 mg oder UPA 30 mg) kommt es zu einer Verschiebung des Ovulationszeitpunkts. Bei bereits eingetretener Befruchtung hat die Notfallkontrazeption keine kontrazeptive Wirkung mehr, d. h. die Implantation wird nicht verhin-

7 Ja. geht in die Muttermilch über. Es 8 Levonorgestrel wird empfohlen, unmittelbar vor der Einnahme

10

des Präparats zu stillen. Zwischen der Anwendung von Levonorgestrel und dem nächsten Stillen sollten dann mindestens 8 Stunden liegen. Wird Ulipristalacetat eingenommen, so sollte 1 Woche mit dem Stillen pausiert werden.

Frage 326 die „Pille danach“ innerhalb eines Zyklus 6 Darf mehrfach angewendet werden?

7 Ja „Pille danach“ führt zu einer Verschiebung 8 Die des Ovulationszeitpunkts um ca. 5 Tage. Kommt es in der Zwischenzeit erneut zu ungeschütztem Verkehr, so kann PiDaNa® danach auch erneut angewendet werden. Für die Mehrfacheinnahme von UPA fehlen bislang Daten, sodass von einer Mehrfachanwendung innerhalb eines Zyklus eher abgeraten wird. Nach Einnahme der „Pille danach“ sollte die Frau für die nächsten 14 Tage andere Verhütungsmethoden z. B. Kondome einsetzen. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

105

Kontrazeption Frage 327

I

24-jährige Frau nimmt üblicherweise die 6 Eine Gestagen-Mono-Pille, hat jedoch das Präparat über 2 Tage vergessen und hatte am 12. Zyklustag ungeschützten Geschlechtsverkehr. Ihr Arzt hat ellaOne® verordnet. Soll die Frau unmittelbar nach Anwendung der ellaOne® wieder mit der Gestagen-Pille beginnen?

7 Nein. Ulipristalacetat und Desogestrel sind 8 Zwischen Wechselwirkungen beschrieben, die dazu führen, dass die UPA-Wirkung durch unmittelbar danach wieder begonnene Desogestrel-Einnahme deutlich abgeschwächt wird. Die Patientin sollte demnach in den 14 Tagen nach Einnahme der ellaOne® Kondome verwenden und auf die direkte Wieder-Einnahme der Gestagenpille im laufenden Zyklus verzichten.

0

Autor der 2. Auflage

rlag KG

106 subject to terms and conditions of license.

Klimakterium/Hormontherapie

11 Klimakterium/Hormontherapie Sabine Segerer, Christoph Keck4

Frage 328

Frage 330

sind die ersten Anzeichen für ein Nach6 Was bedeutet der Begriff „Perimenopause“? 6 Was lassen der ovariellen Aktivität? Perimenopause wird der Übergang von 7 Als der reproduktiven zur nicht mehr reprodukfür den Eintritt in die Perimenopau7 Typisch tiven Phase bezeichnet. se sind Blutungsstörungen. Diese sind durch

8

Synonym wird häufig auch der Begriff „Klimakterium“ angewandt, welcher jedoch ungenau ist. Die Menopause ist eingetreten, wenn die Periodenblutung 12 Monate ausbleibt. Sie kann daher erst retrospektiv festgelegt werden (▶ Abb. 11.1).

Follikelreifungsstörungen infolge der nachlassenden ovariellen Reserve erklärbar. Abnahme des Follikelvorrats kommt es zu 8 Mit einer reduzierten Bildung von Östradiol und Inhibin B durch die Granulosazellen. Folge ist ein Anstieg von FSH bereits am Ende des Zyklus. Dadurch kommt es zu einer akzelerierten Follikelreifung, welche sich klinisch als verkürzte Zyklen (Polymenorrhö) äußert. Im weiteren Verlauf finden immer seltener adäquate Follikelreifungen statt, was anovulatorische Zyklen (klinisch: verlängerte Zyklen: Oligomenorrhö) oder eine Corpus luteum-Insuffizienz (klinisch: mittzyklische Blutungen, prämenstruellen Spottings) zur Folge hat.

Frage 329 ist das durchschnittliche 6 Wie alter in Mitteleuropa?

Menopausen-

7 Ca. 52 Jahre. Menopause als letzte vom Ovar gesteuerte 8 Die Regelblutung findet bei Frauen in Mitteleuropa durchschnittlich im Alter von 52 Jahren statt. Tritt die Menopause bereits vor dem 40. Lebensjahr ein, spricht man von einer prämaturen ovariellen Insuffizienz (POI). Diese betrifft etwa 1 % der Frauen.

11

Menarche

Menopause

Reproduktive Phase früh

Klimakterium

Höhepunkt

spät

früh

Postmenopause spät

früh

spät

1 Jahr Perimenopause Abb. 11.1 zu Frage 328.

4

Autor der 2. Auflage

rlag KG subject to terms and conditions of license.

107

Klimakterium/Hormontherapie

11 Klimakterium/Hormontherapie Sabine Segerer, Christoph Keck4

Frage 328

Frage 330

sind die ersten Anzeichen für ein Nach6 Was bedeutet der Begriff „Perimenopause“? 6 Was lassen der ovariellen Aktivität? Perimenopause wird der Übergang von 7 Als der reproduktiven zur nicht mehr reprodukfür den Eintritt in die Perimenopau7 Typisch tiven Phase bezeichnet. se sind Blutungsstörungen. Diese sind durch

8

Synonym wird häufig auch der Begriff „Klimakterium“ angewandt, welcher jedoch ungenau ist. Die Menopause ist eingetreten, wenn die Periodenblutung 12 Monate ausbleibt. Sie kann daher erst retrospektiv festgelegt werden (▶ Abb. 11.1).

Follikelreifungsstörungen infolge der nachlassenden ovariellen Reserve erklärbar. Abnahme des Follikelvorrats kommt es zu 8 Mit einer reduzierten Bildung von Östradiol und Inhibin B durch die Granulosazellen. Folge ist ein Anstieg von FSH bereits am Ende des Zyklus. Dadurch kommt es zu einer akzelerierten Follikelreifung, welche sich klinisch als verkürzte Zyklen (Polymenorrhö) äußert. Im weiteren Verlauf finden immer seltener adäquate Follikelreifungen statt, was anovulatorische Zyklen (klinisch: verlängerte Zyklen: Oligomenorrhö) oder eine Corpus luteum-Insuffizienz (klinisch: mittzyklische Blutungen, prämenstruellen Spottings) zur Folge hat.

Frage 329 ist das durchschnittliche 6 Wie alter in Mitteleuropa?

Menopausen-

7 Ca. 52 Jahre. Menopause als letzte vom Ovar gesteuerte 8 Die Regelblutung findet bei Frauen in Mitteleuropa durchschnittlich im Alter von 52 Jahren statt. Tritt die Menopause bereits vor dem 40. Lebensjahr ein, spricht man von einer prämaturen ovariellen Insuffizienz (POI). Diese betrifft etwa 1 % der Frauen.

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Menarche

Menopause

Reproduktive Phase früh

Klimakterium

Höhepunkt

spät

früh

Postmenopause spät

früh

spät

1 Jahr Perimenopause Abb. 11.1 zu Frage 328.

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Autor der 2. Auflage

rlag KG subject to terms and conditions of license.

107

Klimakterium/Hormontherapie Faktoren für das Auftreten 7 Begünstigende klimakterischer Beschwerden sind Rauchen,

I

Übergewicht, geringe körperliche Aktivität und niedriger Bildungsstand. Auch die Ethnizität spielt eine Rolle (Kaukasierinnen < Afroamerikanerinnen).

Frage 333 ist die Pathophysiologie der Hitzewallun6 Was gen? geht von einer Fehlsteuerung der zen7 Man tralen Thermoregulation aus. wird bislang eine Störung der hy8 Angenommen pothalamischen Thermoregulation (Reduktion der thermoneutralen Zone bei symptomatischen Frauen) (Freedman 2014). Auch in tierexperimentellen Untersuchungen konnte eine Reduktion der thermoneutralen Zone beobachtet werden. Zusätzlich besteht eine gesteigerte Sympathikusaktivität bei symptomatischen Frauen.

Frage 331 Symptome treten infolge des Östro6 Welche genmangels im Rahmen des Klimakteriums auf?

7

Frage 334 Zu den akuten Symptomen gehören Hitzewallungen und Schweißausbrüche, aber auch Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen wie depressive Verstimmungen oder Reizbarkeit, Herzbeschwerden, Muskel- und Gelenkbeschwerden, allgemeine Erschöpfung, Libidoverlust und lokale Beschwerden wie beispielsweise vaginale Trockenheit. Zu den langfristigen Symptomen des Östrogenmangels zählen unter anderem Osteoporose und kardiovaskuläre Erkrankungen.

Dauer der Symptome variiert interindivi8 Die duell erheblich (mittlere Dauer ca. 2 ½ Jahre) (Smith, Gallicchio et al. 2016). Bei Beginn der Symptome in der frühen Perimenopause kann die Dauer noch länger anhalten > 11 Jahre (Freeman, Sammel et al. 2011).

Frage 332

sind Differenzialdiagnosen für Hitzewal6 Was lungen? Differenzialdiagnosen ist an andere Hor7 Als monstörungen oder auch Malignome zu denken. Aber auch durch Einnahme von Medikamenten oder auch infolge von Substanzentzug kann es zu Hitzewallungen kommen.

8

Tab. 11.1 vasomotorische Beschwerden – Differenzialdiagnosen. Ursachen

Beispiele

Endokrine Erkrankungen

Hyperthyreose, Karzinoid, Phäochromozytom, Diabetes mellitus

Malignome

Leukämien, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Nierenzellkarzinom

Medikamente

Antidepressiva, Hormone (GnRH Agonisten, Aromatasehemmer, selektive Östrogenrezeptormodulatoren), Antidiabetika, Sympathomimetika, Opoide, Levodopa

Substanzentzug

Alkohol, Kokain, Opoide

begünstigt das Auftreten klimakterischer 6 Was Beschwerden?

rlag KG

108 subject to terms and conditions of license.

Klimakterium/Hormontherapie ist zudem ein wichtiger Taktgeber der Fol8 AMH likelrekrutierung und steuert auch die sexuelle

Frage 335 hilft Ihnen im Rahmen der Diagnostik/ 6 Was Differenzialdiagnostik menopausaler Symptome weiter? ist die Erfassung der Symptome, 7 Sinnvoll welche mittels standardisiertem Fragebogen ermittelt werden können. Sollte dann trotzdem weiterhin unklar sein, ob es sich um klimakterische Beschwerden handelt, ist eine spezifische, interdisziplinäre Diagnostik (Innere Medizin, Neurologie etc.) sinnvoll.

Differenzierung. Es wird bereits während der frühen Entwicklungsphase von Sertolizellen männlicher Feten gebildet (ab 8. SSW) und verhindert dadurch die Ausbildung der Müllerschen Gänge. Bei weiblichen Feten kann AMH erst ab der 36. SSW in den Granulosazellen der prä-antralen Follikel nachgewiesen werden (Rajpert-De Meyts, Jorgensen et al. 1999).

Frage 338

eine 42-jährige Patientin, bei der im Se6 Kann bei der Erfassung menopausaler rum ein Anti-Müller-Hormon-Wert unterhalb 8 Bewährt Symptome hat sich der validierte Fragebogen „Menopause Rating Scale II (MRS II; www.menopause-rating-scale.info). Hier wird neben der Erfassung der einzelnen Beschwerden zusätzlich eine Quantifizierung der Symptome vorgenommen (Einteilung der Symptome: keine – sehr leicht – leicht – mittel – stark – sehr stark).

der Nachweisgrenze ermittelt wurde, kontrazeptive Maßnahmen einstellen?

die Patientin sollte auch weiterhin ver7 Nein, hüten. Ein Anti-Müller-Hormon unterhalb der Nachweisgrenze bedeutet nicht, dass ovulatorische Zyklen ausbleiben. Bestimmung von AMH allein ist nicht aus8 Die reichend zur Beantwortung der Frage, ob eine

Frage 336 zur Diagnosestellung eine Laborkontrol6 Muss le durchgeführt werden? die Diagnose orientiert sich an den kli7 Nein, nischen Beschwerden und nicht an einer Laborbestimmung. den internationalen Leitlinien 8 Entsprechend (Stuenkel, Davis et al. 2015, Lumsden, Davies et al. 2016) ist für die Diagnosestellung der Menopause eine Bestimmung des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH), von Östradiol, des AntiMüller-Hormons (AMH) oder Inhibin B nicht notwendig. Bei Verdacht einer prämaturen ovariellen Insuffizienz ist jedoch eine laborchemische Diagnostik gerechtfertigt.

Frau noch verhüten muss. Um die ovarielle Restaktivität genauer beurteilen zu können, helfen die Konzentrationen des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) und von Östradiol in der frühen Follikelphase weiter. Wichtig in der Beurteilung miteinzubeziehen ist jedoch vor allem das Alter der Patientin, da mit zunehmendem Alter die Eizellqualität sinkt und somit auch die Konzeptionswahrscheinlichkeit (ab 50. Lebensjahr < 1 %).

11

Frage 339

6 Was pie?

sind Indikationen einer Hormonthera-

einer Hormontherapie sind 7 Indikationen Hitzewallungen sowie die vulvovaginale

Frage 337

6 Was ist das Anti-Müller-Hormon? ist ein Glycoprotein und gehört zur Fa7 AMH milie des „Transforming growth factor beta“

Atrophie. Außerdem kann eine Hormontherapie zur Prävention einer Fraktur eingesetzt werden, sofern Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber anderen Medikamenten bestehen.

(TGF-β). AMH korreliert positiv mit dem Primordialfollikelpool und bildet somit die Eizellreserve ab. rlag KG subject to terms and conditions of license.

109

Klimakterium/Hormontherapie Indikationen sieht die NICE Guideline 8 Ähnliche (Lumsden, Davies et al. 2016):

I

● ●

Störende vasomotorische Beschwerden Urogenitale Atrophie (vaginales Östrogen)

Hier wird zudem der Einsatz einer Hormontherapie bei depressiven Verstimmungen aufgrund menopausaler Veränderungen diskutiert (Level of evidence: C = gering).

Frage 340 eine Östrogengabe das 6 Kann Hitzewallungen reduzieren?

Auftreten von

Sowohl Frequenz als auch die Intensität 7 Ja. von vasomotorischen Beschwerden lassen sich durch eine Östrogen- oder ÖstrogenGestagentherapie reduzieren (Level of evidence: A = hoch) die Lebensqualität wird durch die Hor8 Auch montherapie gesteigert (Level of Evidence: B = moderat). Dies ist durch die Symptomreduktion, Besserung des Schlafes und der Stimmung erklärbar.

Frage 341 zusätzlichen positiven 6 Welche eine Hormontherapie?

Nutzen hat

und systemische Östrogene führen 7 Topische zu einer Besserung der vulvovaginalen Atrophie und reduzieren die Inzidenz von rezidivierenden Harnwegsinfektionen. Eine Östrogen-/Östrogen-Gestagen-Therapie reduziert den Knochenmasseverlust und senkt die Frakturrate. Auch nach Absetzen der Hormontherapie hält dieser protektive Effekt an.

Frage 342 WHI-Studie 2002 wurde initial durch6 Die geführt, um zu prüfen, ob eine Hormontherapie als primäre Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen eingesetzt werden kann. Konnte dies bestätigt werden? im Rahmen der WHI-Studie konnte 7 Nein, kein präventiver Nutzen der Hormontherapie hinsichtlich des kardiovaskulären Systems gezeigt werden (Rossouw, Prentice et al. 2007). wurde in der Nurses Health Study (Kohor8 1996 tenstudie, Alter: 30–63 Jahre) beobachtet, dass Frauen, die eine HT einnahmen, signifikant weniger Myokardinfarkte hatten (Grodstein, Stampfer et al. 1997). In einer weiteren Studie (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, HERS) wurde daher an einem Hochrisikokollektiv (RCT, medianes Alter 66,7 Jahre, kardiovaskulär krank) geprüft, ob eine HT nicht nur als Primär-, sondern auch als Sekundärprophylaxe eingesetzt werden könnte (Hulley, Grady et al. 1998). Hier konnte keine Reduktion kardiovaskuläre Ereignisse beobachtet werden. Wichtiges Fazit der Post-hoc-Analyse der 2002 publizierten Studie Women's Health Initiative ([WHI]; RCT, 50–79 Jahre, medianes Alter 63,2 Jahre, altersentsprechendes kardiovaskuläres Risiko) war, dass das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse abhängig vom Alter bzw. Zeitraum seit der Menopause bei HT-Start ist (Timing Hypothese [Rossouw, Prentice et al. 2007]). Zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse wird eine HT bislang nicht empfohlen.

Frage 343 WHI-Studie machte insbesondere auf ein 6 Die erhöhtes Mammakarzinomrisiko aufmerksam.

post-hoc Analyse der WHI-Studie ergab zu8 Die dem, dass eine Hormontherapie zu einer Sen-

Wie hoch ist dies unter Hormontherapie einzuschätzen?

kung der Inzidenz von Diabetes mellitus führt (Manson, Kaunitz 2016). Zudem ist eine Hormontherapie bei Frauen < 60 Jahren bzw. bei einem Therapiebeginn innerhalb der ersten 10 Jahre nach Menopause mit einer Reduktion der Mortalität assoziiert (Manson, Kaunitz 2016).

absolute Risiko steigt nach Post-hoc7 Das Auswertung der WHI Daten unter ÖstrogenGestagentherapie auf 3 Fälle pro 1000 behandelter Frauen pro Jahr nach 5 Jahren (Manson and Kaunitz 2016).

rlag KG

110 subject to terms and conditions of license.

Klimakterium/Hormontherapie alle Gestagene gleichermaßen zu einer Stei8 Ob gerung des Mammakarzinomrisikos führen, ist noch nicht abschließend geklärt. Eine französische prospektive Kohortenstudie beobachtete eine Abhängigkeit des Mammakarzinomrisiko vom Gestagentyp (keine Steigerung bei einer Hormontherapie mit Progesteron oder Dydrogestron) (Fournier, Berrino et al. 2008).

das Thromboserisiko bei allen Arten der 6 Ist Hormontherapie gleich? transdermale Hormontherapie ist mit 7 Eine einem im Vergleich zur oralen Therapie deutlich reduzierten Risiko verbunden. orale Hormontherapie erhöht das Risiko 8 Eine für venöse Thrombosen und Lungenembolien

Frage 344 auch eine Östrogenmonotherapie das 6 Steigert Mammakarzinomrisiko? Post-hoc Auswertungen der WHI Studie 7 Die ergaben, dass eine Östrogenmonotherapie < 5 Jahre das Mammakarzinomrisiko senkt (2,5 Fälle pro 1000 behandelter Frauen pro Jahr weniger) (Manson and Kaunitz 2016). Anwendungszeiten über 5, 10 und 8 Nach 20 Jahren können jedoch auch moderate Steigerungen des Mammakarzinomrisiko unter Östrogenmonotherapie auftreten.

Frage 345 weiteren Risiken bringt eine Hormon6 Welche therapie mit sich? WHI Studie konnte darstellen, dass eine 7 Die Kombinationstherapie aus Östrogenen und Gestagenen auch das Risiko eines ischämischen Insultes sowie das KHK-Risiko steigert. Quantitativ wichtigstes Risiko ist das Auftreten venöser Thromboembolien unter oraler Östrogen-Gestagentherapie.

8

Frage 346

Tab. 11.2 Risiken einer Hormontherapie (nach Manson und Kaunitz 2016). Symptome

Fälle pro 1000 behandelter Frauen pro Jahr

Venöse Thrombembolien

5 bei oraler Östrogen-Gestagentherapie, 2,5 bei oraler Östrogentherapie

Ischämischer Insult

2,5 (Östrogen-Gestagentherapie)

KHK

2,5 (Östrogen-Gestagentherapie)

Mammakarzinom

3 (Östrogen-Gestagentherapie)

(Evidenzstärke Ia). Besonders hoch ist das Risiko dabei im ersten Jahr sowie bei zusätzlichen Risikofaktoren (Gerinnungsstörungen, hoher BMI, Alter, Nikotinkonsum). In der ESTHER-Studie (Multicenter-Fall-Kontroll-Studie, postmenopausale Frauen, 45–70 Jahre) wurde untersucht, ob die Applikation der Hormontherapie (oral vs. transdermal) das Thrombose-/Embolierisiko unterschiedlich beeinflusst. Hier konnte nachgewiesen werden, dass eine transdermale Hormontherapie das Risiko nicht erhöht (Canonico, Scarabin 2008). Auch eine Metaanalyse von 2015 zeigte erneut, dass eine orale Hormontherapie im Vergleich zur transdermalen Gabe mit einem gesteigerten Risiko einhergeht: (eingeschlossen 22489 Frauen orale Hormontherapie, 5671 transdermale Hormontherapie): Oral vs. transdermal RR 1.63 (95 % CI, 1.40–1.90.) (Mohammed, Abu Dabrh et al. 2015).

11

Frage 347 Anwendungsform würden Sie einer 6 Welche 48-jährigen, adipösen Patientin (BMI 30,4 kg/ m2) mit gelegentlichem Nikotinkonsum empfehlen? des gesteigerten Thromboserisikos 7 Aufgrund wäre eine transdermale Anwendung vorzuziehen. Adipositas und Nikotinkonsum als Risi8 Neben kofaktor für venöse Thrombembolien sollte vor Verordnung einer Hormontherapie im Rahmen der Anamneseerhebung ebenfalls weitere unabhängige Risikofaktoren (z. B. neurologische Erkrankungen mit Einschränkung der Mobilität, Tumorerkrankungen mit erhöhtem Thromboserisiko) und angeborene Risikofaktoren (z. B. familiäre Thromboseneigung, bereits nachgewiesene Thrombophilie) erfasst werden. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

111

Klimakterium/Hormontherapie Frage 348

I

Frage 350

ist eine kombinierte Östrogen-Gesta44-jährige Patientin stellt sich mit Mas6 Wann 6 Eine gen-Gabe notwendig? todynien und Ödemneigung bei Ihnen vor.

7

Bei erhaltener Gebärmutter ist zum Schutz des Endometriums eine Kombination mit einem Gestagen notwendig. Nach Hysterektomie ist eine Östrogenmonotherapie möglich.

Seit 3 Monaten bestünde eine Amenorrhö. Was ist Ihrer Meinung nach der Grund? ist eine Follikelpersistenz als Ursache 7 Hier anzunehmen, welche infolge der nachlassenden ovariellen Aktivität erklärbar ist.

Östrogene einen proliferativen Effekt auf würde man zur Durchbrechung 8 Da 8 Therapeutisch das Endometrium haben, dürfen sie bei nichtder Follikelpersistenz ein zentral wirkhysterektomierten Frauen nur in Kombination mit einem Gestagen angewandt werden. Die Östrogen-/Gestagenkombination kann entweder sequenziell (kontinuierliche Östrogenapplikation mit zusätzlicher Gabe eines Gestagens über 10–14 Tage) oder kontinuierlich (durchgehende Gabe von Östrogen und Gestagen, hohe Wahrscheinlichkeit einer Amenorrhö) angewandt werden.

sames Gestagen einsetzen (Dosierung siehe ▶ Tab. 11.3). Tab. 11.3 Gestagene zur Durchbrechung einer Follikelpersistenz. Gestagen

Präparat

Dosierung

Cyproteronacetat

Androcur 10®

5 mg für 12 Tage

Chlormadinonacetat

Chloramdinonacetat 2 mg, Jenapharm®

2–4 mg für 12 Tage

Medroxyprogesteronacetat

MPA Gyn 5®

5–10 mg für 12 Tage

Norethisteronacetat

NETA (als Rezeptur)

5 mg für 12 Tage

Frage 349

6

In welchen Situationen würden sie nur Gestagene einsetzen?

der Perimenopause 7 In Gestagenmonopräparate

können zunächst bei Blutungsstörungen infolge von Follikelreifungsstörungeneingesetzt werden (zyklische Gestagengabe für 12–14 Tage).

8

Als Gestagene können mikronisierte Progesterone sowie auch Progesteron-Derivate eingesetzt werden, welche über unterschiedliche Partialwirkungen (androgen, antiandrogen, glukokortikoid, antimineralokortikoid, östrogen-/antiöstrogen) verfügen. Bei zunehmendem Östrogenmangel und damit verbunden entsprechenden klinischen Beschwerden (z. B. Hitzewallungen) kann eine Umstellung auf eine kombinierte Östrogen-Gestagentherapie erfolgen.

Frage 351 Östrogene stehen als Hormontherapie 6 Welche zur Verfügung? werden hierzu mikronisiertes 7 Eingesetzt 17β-Östradiol, Östradiolester und konjugierte equine Östrogene. Vergleich zu Ethinylestradiol, welches in 8 Im hormonalen Kontrazeptiva häufig enthalten ist, ist die Halbwertszeit der „natürlichen“ Östrogene geringer. Die „natürlichen“ Östrogene liegen entweder mikronisiert („Verpackung in Mikrokristalle“) vor oder besitzen eine Esterbindung zur Steigerung der Halbwertszeit. Konjugierte equine Östrogene sind eine Mischung aus Östronsulfaten aus dem Harn trächtiger Stuten.

rlag KG

112 subject to terms and conditions of license.

Klimakterium/Hormontherapie ●

Frage 352 Anwendungsformen 6 Welche therapie gibt es?

einer Hormon-

Hormontherapie kann oral, transder7 Eine mal oder auch vaginal angewandt werden. der oralen Therapie ist, dass hier Fett8 Vorteil stoffwechselparameter (Low-Density-Lipoprotein [LDL] ↓, High-Density-Lipoprotein [HDL] ↑) günstig beeinflusst werden und auch eine Steigerung des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) resultiert, sodass indirekt bei Androgenisierungserscheinungen ein positiver Nebeneffekt erzielt werden kann. Bei der transdermalen Anwendungsform (Gel, Pflaster, Spray) macht man sich die Eigenschaft des Östradiols zunutze, sehr rasch die Epidermis zu penetrieren, um über die in der Dermis gelegenen Kapillaren den Blutkreislauf zu erreichen. Aufgrund der Umgehung der Leberpassage können hier im Vergleich zur oralen Therapie deutlich geringere Dosen eingesetzt werden (50–100 μg transdermal vs. 1–2 mg p. o.). Zudem ist das Risiko eine Thrombose/Embolie deutlich geringer (Mohammed, Abu Dabrh et al. 2015).

Frage 353

●

Östrogenmonotherapie bei hysterektomierten Frauen möglich, sonst Östrogen-Gestagentherapie Evaluation kardiovaskulärer Erkrankungen/ Risiken (arterieller Hypertonus, VTE, Apoplex, Nikotinkonsum, Adipositas, Diabetes mellitus)

Frage 354 haben eine Patientin mit einem Präparat 6 Sie eingestellt. Nach 4 Wochen stellt sie sich erneut vor, da die Beschwerden nicht besser geworden seien. Was könnte hier vorliegen? sollte eine Unter- oder Überdosie7 Primär rung als Ursache der persistierenden Beschwerdesymptomatik ausgeschlossen werden. In beiden Fällen können vasomotorische Beschwerden persistieren. sich eine Unter- bzw. Überdosierung 8 Sofern ausschließen lassen, sollte ebenfalls an das Vorliegen einer Schilddrüsendysfunktion oder auch einer Hyperinsulinämie/Diabetes mellitus gedacht werden, da auch diese mit Hitze-ähnlichen Symptomen einhergehen können.

Frage 355

11

Faktoren beziehen Sie in Ihrer Nut6 Welche Sie einer Patientin mit Mammakarzi6 Würden zen-Risiko-Bewertung vor Start einer Hornom in der Eigenanamnese eine systemische montherapie ein?

Hormontherapie empfehlen?

bzw. Zeitraum seit der Menopause, Art 7 Alter Eine systemische Hormontherapie 7 Nein. der Beschwerden, kardiovaskuläre Risikosollte in diesem Fall nicht eingesetzt werfaktoren.

den.

individuelle Kosten-Risikobewertung soll8 Intendieeinbezogen Fall wären alternative Maßnahmen 8 In(z. B.diesem werden Lebensstiländerung, Akupunktur) oder al●

●

●

Das Alter der Patientin zu Beginn der Hormontherapie (Zeitraum seit der Menopause) Die Beschwerdesymptomatik (systemische oder lokale Therapie notwendig?) Transdermale oder orale Therapie (in Abhängigkeit vom Thromboserisiko, den Effekten auf den Lipidstoffwechsel und der Steigerung des SHBG durch orale Therapie: bessere antiandrogene Effekte)

ternative medikamentöse Therapieoptionen vorzuziehen. Nur in seltenen Ausnahmefällen kann nach Ausschöpfen dieser Therapieoptionen und bei Beschwerdepersistenz eine Hormontherapie nach Rücksprache mit dem behandelnden Onkologen durchgeführt werden (The North American Menopause Society, 2017).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

113

Klimakterium/Hormontherapie Frage 356

I

Frage 358

eine Therapie mit Tibolon ebenfalls 6 Steigert 6 Was sind bioidentische Hormone? das Rezidivrisiko eines Mammakarzinoms? Initial wurde dieser Begriff für zugelassene 7 Hormone verwendet, welche denen des Ja, nach behandeltem Mammakarzinom 7 führt der Einsatz von Tibolon zu einer SteiOvars chemisch ähnlich sind. gerung des Rezidivrisikos.

8

Auch der Einsatz von Tibolon nach behandeltem Mammakarzinom ist kontraindiziert. In der LIBERATE-Studie (randomisierte, prospektive, placebokontrollierte Multicenter-DoppelblindStudie: Livial Intervention Following Breast Cancer: Efficacy, Recurrence, and Tolerability Endpoints) konnte gezeigt werden, dass auch die Gabe von Tibolon zu einer signifikanten Steigerung des Rezidivrisikos führt (Bundred, Kenemans et al. 2012).

sung) subsummiert. Allerdings liegen für diese Präparate keine Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit vor.

Frage 359 Sie eine Hormontherapie bei einer 6 Müssen 65-jährigen Patientin routinemäßig beenden? sofern keine Risikofaktoren im Verlauf 7 Nein, der Therapie eingetreten sind, darf die The-

Frage 357

6

werden darunter vor allem individuell8 Heute hergestellte Hormonpräparate (ohne Zulas-

Was würden Sie einer Patientin mit Mammakarzinom in der Vorgeschichte als medikamentöse Alternative anbieten?

kommen Antidepressiva, Antikonvulsi7 Hier va und adrenerge Agonisten in Frage. Einsatz von Antidepressiva, Antikonvulsiva 8 Der und adrenergen Agonisten erfolgt off-label. Wichtig ist ebenfalls zu beachten, dass im Falle eine Tamoxifentherapie kein Einsatz von SSRI (z. B. Paroxetin oder Fluoxetin) erfolgen sollte, da dies die Wirksamkeit von Tamoxifen durch Beeinflussung von Cytochrom P Enzymen reduzieren kann.

rapie nach Nutzen-Risikoabwägung fortgeführt werden. Sicherheitsprofil einer Hormontherapie ist 8 Das am besten bei Start vor dem 60. Lebensjahr bzw. innerhalb der ersten 10 Jahre nach Menopause. Bei persistierenden klimakterischen Beschwerden kann eine Hormontherapie nach Abwägung der Risikofaktoren auch über das 65. Lebensjahr fortgeführt werden. Allerdings sollte hier eine jährliche Re-Evaluation erfolgen sowie die niedrigst-effektive Dosis und optimalerweise eine transdermale Applikationsform gewählt werden.

Tab. 11.4 Nicht-hormonelle Pharmakotherapie (Alternativen). Therapieoption

Ergebnis

Studie

Antidepressiva (SSRI/SNRI) Paroxetin (20 mg) vs. Placebo Fluoxetin (20 mg) vs. Placebo Venlafaxin (37,5 und 75 mg) vs. Placebo

Paroxetin: moderate, signifikante Reduktion (p = 0,002)

Stearns et al., 2005

Fluoxetin: leichte, nicht-signifikante Reduktion (p = 0,35)

Loprinzi et al., 2002

Venlafaxin: moderate, signifikante Reduktion (p = 0,001)

Carpenter et al., 2007

Adrenerge Agonisten Clonidin (0,025–0,075 mg, 2 × /die) vs. Placebo

Moderate, signifikante Reduktion (p = 0,05)

Clayden et al., 1974

Antikonvulsiva Gabapentin (900 mg) vs. Placebo

Effektive, signifikante Reduktion (p = 0,02)

Guttuso et al., 2003

rlag KG

114 subject to terms and conditions of license.

Klimakterium/Hormontherapie Frage 360 eine Hormontherapie abrupt beendet 6 Sollte oder ausgeschlichen werden?

7 Beide Optionen sind möglich. Ausschleichen der Therapie kann möglicher8 Ein weise ein Wiederkehren der Symptome auf kurze Sicht reduzieren. Auf lange Sicht macht es jedoch keinen Unterschied, ob ein Präparat ausgeschlichen oder unmittelbar abgesetzt wird.

2016). Der Follikelvorrat ist hier bereits deutlich eingeschränkt, sodass adäquate Follikelreifungen nur noch sporadisch bzw. nicht mehr auftreten. Klinisch manifestiert sich eine POI daher auch durch Zyklusstörungen/Amenorrhö. In Folge des zunehmenden Östrogenmangels kommt es zudem zu Hitzewallungen.

Frage 363 sind Ursachen einer prämaturen ovariel6 Was len Insuffizienz? POI kann idiopathisch, iatrogen indu7 Eine ziert (z. B. infolge einer Radio-/Chemothera-

Frage 361 72-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen 6 Eine vor, da sich bei ihr seit kurzem (nach 5 Jahren Pause) wieder klimakterische Beschwerden eingestellt hätten. Würden Sie hier eine Hormontherapie starten? In diesem Fall ergibt ein Beginn einer 7 Nein. Hormontherapie keinen Sinn. diesem Fall wäre eher an andere Differen8 Inzialdiagnosen als Ursache der neu aufgetretenen Beschwerden zu denken (insbesondere Diabetes mellitus, Schilddrüsendysfunktion).

pie, Operation), infolge von immunologischen Erkrankungen oder genetisch bedingt sein (insbesondere bei jungen Frauen). Rahmen der Diagnostik bei POI sollte eine 8 Im Chromosomenanalyse mit Karyotypisierung (Ausschluss Ullrich-Turner-Syndrom, Nachweis Y-Chromosom, Fragiles X-Syndrom) erfolgen. Zudem sollten Begleitendokrinopathien (Hashimoto Thyreoiditis, Diabetes mellitus, Nebenniereninsuffizienz, Antrumgastritis) ausgeschlossen werden (European Society for Human, Embryology Guideline Group on et al. 2016).

11

Frage 364

Frage 362

würden Sie einer Patientin mit POI emp6 Was 38-jährige Patientin stellt sich mit einer 6 Eine fehlen? sekundären Amenorrhö seit 12 Monaten vor. Im Labor zeigen sich deutlich erhöhte Gonadotropine sowie eine niedriges Östradiol. Welchen Verdacht haben Sie?

würde eine Hormontherapie bis zum 7 Ich „natürlichen“ Menopausenalter empfehlen, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

besteht der Verdacht des Vorliegens 7 Hier der prämaturen ovariellen Insuffizienz ist 8 Folge einer prämaturen ovariellen Insuffizienz. Aleine Reduktion der Lebenserwartung, insbesonlerdings sollte zur Bestätigung der Diagnose sowie zum Ausschluss einer Probenverwechslung eine Kontrolle der Gonadotropine sowie Östradiol in einem Abstand von 4–6 Wochen erfolgen.

prämature ovarielle Insuffizienz (POI) ist 8 Eine definiert als eine Einschränkung der ovariellen

dere infolge von kardiovaskulären Komplikationen (European Society for Human, Embryology Guideline Group on et al. 2016). Leider nehmen jedoch nur 52 % aller Frauen mit POI eine Hormontherapie ein. Hier sollte daher eine Sensibilisierung hinsichtlich der Verordnungspraxis stattfinden.

Funktion vor dem 40. Lebensjahr und betrifft ca. 1 % aller Frauen (European Society for Human, Embryology Guideline Group on et al.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

115

Klimakterium/Hormontherapie Frage 365

I

Frage 366

eine Patientin mit POI noch schwanger 42-jährige Patientin mit BRCA1-Mutation 6 Kann 6 Eine werden? lässt eine prophylaktische Salpingoovarekto-

7

Es besteht noch eine Konzeptionschance von 5 % durch intermittierend auftretende Follikelreifungen und Ovulationen.

Maßnahmen assistierter Reproduktion 8 Durch in Deutschland lässt sich die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit dieser Frauen nicht steigern. Allein durch eine Eizellspende – die in Deutschland verboten ist – könnte bei einer Frau mit POI die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit gesteigert werden.

mie durchführen. Wäre in diesem Falle eine Hormontherapie möglich? die Patientin selbst kein Mammakar7 Sofern zinom in der Vorgeschichte hatte, dürfte eine Hormontherapie bis zum natürlichen Menopausenalter (ca. 52. Lebensjahr) erfolgen. allerdings bereits ein Mammakarzinom 8 Sollte in der Vorgeschichte bekannt sein, wären alternative Therapieoptionen vorzuziehen (European Society for Human, Embryology Guideline Group on et al. 2016).

rlag KG

116 subject to terms and conditions of license.

Entzündliche Erkrankungen

12 Entzündliche Erkrankungen Christoph Keck

Frage 367

Frage 368

26-jährige Frau stellt sich bei Ihnen mit Sie das Erregerspektrum 6 Eine 6 Beschreiben dem folgenden Befund (▶ Abb. 12.1) vor. Nenonpuerperalen Mastitis. ben der umschriebenen Rötung der linken Brust bestehen Fieber und palpable axilläre Lymphknoten. Welche Diagnose stellen Sie?

Erregerspektrum ist etwas 7 Das bei der puerperalen Mastitis.

der

anders als

die puerperale Mastitis zu etwa 95 % 7 Mastitis nonpuerperalis. 8 Während von Staphylococcus aureus verursacht wird, liegt der Anteil dieses Erregers bei der nonpuervon einer Schwangerschaft unabhängige 8 Die peralen Mastitis nur bei etwa 40 %. Der Rest der Entzündung der Brust betrifft vor allem jüngere Frauen unter 30 Jahren. Ein zweiter Altersgipfel liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Die Entzündung geht von einer bakteriell infizierten Stauung in den Milchgängen aus. Eine mögliche Ursache derartiger Sekretstauungen ist die Hyperprolaktinämie, die in etwa 27 % der Fälle diagnostiziert werden kann. Die häufigste Lokalisation der nonpuerperalen Mastitis ist perimamillär.

Erreger verteilt sich auf koagulasenegative Staphylokokken (etwa 40 %) und Anaerobier (etwa 10 %). In Fällen von rezidivierender Mastitis nonpuerperalis scheint der Anteil an Anaerobiern höher zu sein.

Frage 369 Sie die häufigste 6 Nennen nonpuerperalen Mastitis.

Komplikation der

7 Bildung eines Abszesses. (▶ Abb. 12.2) bilden sich in etwa 50– 8 Abszesse 60 % der Fälle. Etwa 30–40 % der Patientinnen weisen bei der Primärdiagnose eine Abszedierung auf. Kleinere retromamilläre Abszesse perforieren gelegentlich spontan. Fistelbildungen können nach Spontanperforationen vorkommen.

12

Abb. 12.1 zu Frage 367. (Petersen E., Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

Abb. 12.2 zu Frage 369. (Petersen E., Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

117

Entzündliche Erkrankungen Frage 370

I

Frage 373

Differenzialdiagnosen sind zu beach6 Welche 6 Wie hoch schätzen Sie die Rezidivraten ein? ten? 7 Sie sind als relativ hoch einzuschätzen. Inflammatorisches Karzinom, Morbus Paget. 7 Rezidivrate von etwa 30 % nach Mastitis 8 Eine nonpuerperalis kann angenommen werden. klinische Unterscheidung ist nicht möglich. 8 Eine Eine Chronifizierung ist möglich, aber selten. Daher ist eine histologische Abklärung durch Biopsie bei Therapieresistenz auf Antibiotika indiziert.

Die chronische Mastitis nonpuerperalis kann als granulomatöse oder eosinophile Mastitis auftreten.

Frage 371 behandeln Sie die nonpuerperale Masti6 Wie tis? Antibiotikatherapie, 7 Systemische zessspaltung.

ggf. Abs-

der 2. oder 3. Generation sind 8 Cephalosporine die Therapeutika der ersten Wahl. Die Heilungsraten sind sehr unterschiedlich und werden in der Literatur mit 25–95 % angegeben.

Frage 372 Rolle spielen Prolaktininhibitoren in 6 Welche der Therapie der nonpuerperalen Mastitis? wie z. B. Bromocriptin 7 Prolaktininhibitoren können zusätzlich zu Antibiotika eingesetzt werden.

8

Unkontrollierte Studien berichten über eine Reduktion der Abszessrate und eine höhere Heilungsrate durch eine zusätzliche Gabe von Bromocriptin. Typischerweise wird Bromocriptin bei abszedierenden Fällen von Mastitis nonpuerperalis gemeinsam mit der chirurgischen Therapie eingesetzt, in Fällen von nicht-abszedierender Mastitis nonpuerperalis zusätzlich zu einer Antibiotikatherapie. Randomisierte Studien zur Bromocriptin-Therapie der nonpuerperalen Mastitis existieren nicht.

Frage 374 therapieren Sie eine chronische Brustent6 Wie zündung? Ausschluss eines Malignoms ist die lo7 Nach kale chirurgische Sanierung die Therapie der Wahl. adjuvante Kortisontherapie wird in der Li8 Eine teratur beschrieben, die Effizienz dieser Maßnahme ist jedoch nicht nachgewiesen. Darüber hinaus ist in der Literatur die Anwendung von Methotrexat in Einzelfällen als erfolgreiche Maßnahme beschrieben worden.

Frage 375 Patientin mit vaginalem Juckreiz und 6 Eine dem folgenden klinischen Bild (▶ Abb. 12.3) kommt zu Ihnen. Sie stellen nach der Spiegeleinstellung die klinische Diagnose einer vaginalen Pilzinfektion. Welche Therapie wählen Sie? lokale fungistatische Therapie mit Tri7 Eine azolen oder Imidazolen, z. B. Fluconazol, Itraconazol, Butoconazol oder Clotrimazol. unkomplizierte vulvovaginale Candidose 8 Die wird durch C. albicans oder C. glabrata verursacht. Über 75 % aller Frauen haben ein- oder mehrmals vor der Menopause eine derartige Infektion. Diese Infektion ist mit Fungistatika gut therapierbar, Heilungsraten zwischen 80 und 95 % werden in der Literatur angegeben.

rlag KG

118 subject to terms and conditions of license.

Entzündliche Erkrankungen vaginale Einmaltherapie mit 0,5 g Clotri8 Eine mazol ist ebenso wirksam wie eine 3-TagesTherapie mit 0,2 g Clotrimazol oder eine Fünftagestherapie mit 0,1 g Clotrimazol.

Frage 378 dies auch für die vaginale Candidose wäh6 Gilt rend der Schwangerschaft?

7 Nein. vaginale Candidose während der Schwan8 Eine gerschaft sollte mit lokalen Imidazolen behandelt werden. Diese Präparate sind wirksamer als z. B. Nystatin. Einige Untersuchungen fanden eine erhöhte Wirksamkeit bei länger dauernder Therapie (7 Tage). Dies könnte mit der physiologischen Immunsuppression während der Schwangerschaft zusammenhängen. Daher ist eine Einmaltherapie während der Schwangerschaft nicht empfehlenswert.

Frage 379 Abb. 12.3 zu Frage 375. (Petersen E, Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

Frage 376 die fungistatische Therapie auch oral er6 Kann folgen?

33-jährige Frau kommt wegen rezidivie6 Eine render vaginaler Candidosen, die etwa 6-mal pro Jahr auftreten, in Ihre Sprechstunde. Der Candidanachweis durch eine vaginale Kultur liegt vor. Welche Therapie empfehlen Sie? initialer Sanierung (falls notwendig) 7 Nach Dauertherapie mit Itraconazol 200 mg 1-mal

12

tgl. p. o. an einem Tag pro Monat für 6 Monate.

von randomisierten Studienergebnis7 Ja. 8 Aufgrund sen kann nach 6 Monaten dieses Therapieschebesteht kein Unterschied in der Wirksamkeit mas eine Heilungsrate, definiert als Candida8 Es zwischen einer oralen und vaginalen fungistatischen Therapie, aber die Nebenwirkungen können bei einer systemischen Therapie höher sein, als bei lokaler Therapie.

Frage 377

freie Vaginalkultur, von 90 % erwartet werden. Nach 12 Monaten, d. h. 6 Monaten Therapie und 6 Monaten Nachbeobachtung ohne Therapie, beträgt die Heilungsrate immer noch 76 % (Witt 2009). In dieser Studie wurde die Therapie jeweils in der zweiten Woche des Menstruationszyklus verabreicht.

die Therapiedauer und die Dosierung 6 Können variiert werden?

7 Ja. rlag KG subject to terms and conditions of license.

119

Entzündliche Erkrankungen Frage 380

I

in diesem Fall eine zusätzliche prophylakti6 Ist sche Gabe von Laktobazillen sinnvoll?

7 Nein. den vorliegenden Studienergebnissen 8 Laut konnte zusätzlich zu einer monatlichen Itraconazoltherapie mit einer jeweils an die Therapie anschließenden vaginalen Applikation von Laktobazillen für 6 Tage kein zusätzlicher Effekt erzielt werden (Witt 2009).

Antibiotika vermindert empfindliche Gonokokken-Stämme aufgetaucht. Da diese aber Europa bislang nur sehr vereinzelt erreicht haben, ist zurzeit noch eine orale Therapie Mittel der ersten Wahl.

Frage 383 welchen 6 Mit werden?

Heilungsraten kann gerechnet

Gonokokken-Elinination beim Patien7 Eine ten und bei den Sexualpartnern sollte erreicht und kontrolliert werden.

Frage 381 Patientin in der 19. SSW mit diffusen Un6 Eine terbauchschmerzen, Schmerzen im Vaginalbereich und Fluor vaginalis kommt zu Ihnen. Laut Keimnachweis aus dem Vaginalsekret handelt es sich um eine Infektion mit Neisseria gonorrhoeae. Wie therapieren Sie?

7 Antibiotikatherapie. maternale genitale Infektion mit N. gonor8 Eine rhoeae kann einerseits zu einer Endometritis und Sepsis der Mutter und andererseits zu einer Infektion des Neugeborenen führen, die sich als Ophthalmia neonatorum oder als systemische Infektion äußern kann. Eine Antibiotikatherapie ist daher indiziert.

Frage 382 Antibiotika sind in diesem Falle wirk6 Welche sam; gibt es ein Präparat der ersten Wahl? Generation Cephalosporine sind Mittel der 7 3.Wahl. Entweder oral Cefixim, Cefpodoximproxetil oder Ceftibuten oder i. m. Cetriaxon. der zunehmenden Antibiotikaresis8 Aufgrund tenz der Gonokokken sind Aminopenicilline, 1.

mikrobiologisch nachgewiesenen Heilungs8 Die raten liegen mit den genannten Antibiotika sehr hoch – zwischen 89 % und 97 %.

Frage 384 Patientin bringt einen mikrobiologischen 6 Eine Befund mit, der eine vaginale Besiedlung mit Ureaplasma urealyticum neben physiologischer Vaginalflora nachweist. Sie ist beschwerdefrei. Zu welcher Vorgehensweise raten Sie?

7 Keine Therapie. und Mykoplasmen gehören zu 8 Ureaplasmen einer Klasse von Mikroorganismen, die sich aus grampositiven Bakterien entwickelt haben, jedoch keine Zellwände besitzen. Sie sind Saprophyten, d. h. sie kommen physiologischerweise in der Vagina vor. Die Besiedelungsrate beträgt etwa 80 %. Darüber hinaus lässt sich der potentiell pathogene Keim Ureaplasma urealyticum nicht vom viel häufigeren apathogenen Keim Ureaplasma parvum unterscheiden. Beide firmieren in der Anzucht und im Mikroskop als U. urealyticum. Nur die PCR unterscheidet zwischen den beiden Spezies.

und 2. Generation Cephalosporin nicht mehr wirksam. Auch die Gabe von Chinolonem wird nicht mehr empfohlen. Mittel der ersten Wahl sind 3. Generation Cephalosporine: oral Cefixim, Ceftibuten oder Cefpoximproxetil sowie i. m. Ceftriaxon. In Asien sind auch gegen diese

rlag KG

120 subject to terms and conditions of license.

Entzündliche Erkrankungen Frage 385

Frage 387

25-jährige Frau mit verstärktem 6 Eine vaginalis und Unterbauchschmerzen

Fluor stellt sich vor. Sie fertigen einen Vaginalabstrich an und finden das folgende Bild (▶ Abb. 12.4). Sie diagnostizieren eine bakterielle Kolpitis. Welche Therapie wählen Sie?

Patientin stellt sich wegen Schmerzen 6 Eine beim Urinieren („Algurie“) und erhöhter Miktionsfrequenz („Pollakisurie“) vor. Anhand welcher klinischen Symptome kann ein Harnwegsinfekt am genauesten diagnostiziert werden?

Therapie der ersten Wahl bei der bakte7 Die 7 riellen Kolpitis ist orales Metronidazol 2 × 500 mg für 7 Tage. kumulative Heilungsrate dieser Therapie 8 Die beträgt 92 %. Als Alternativtherapeutika kommen Clindamycin 2 % Vaginalcreme, Metronidazol 0,75 % Vaginalgel oder orales Clindamycin (2 × 300 mg für 7 Tage) infrage. Im 1. Trimester der Schwangerschaft ist Metronidazol kontraindiziert, Clindamycin ist in diesem Fall erste Wahl.

● ●

Dysurie und Pollakisurie reichen aus Zusätzlicher Flankenschmerz bei aufsteigender Infektion: Nierenbecken-Beteiligung

Symptomen als alleinigen Beschwerden 8 Diesen kommt eine Diagnosewahrscheinlichkeit von 50 % für einen Harnwegsinfekt zu. Spezifische Kombinationen von Symptomen, z. B. Dysurie und Pollakisurie bei fehlender vaginaler Irritation/Fluor, erhöhen die Diagnosewahrscheinlichkeit für einen Harnwegsinfekt auf über 90 %. Eine Dipstick-Analyse kann die Post-Test-Wahrscheinlichkeit eines Harnwegsinfekts nicht signifikant verbessern und ist daher nicht sinnvoll.

Frage 388 Sie die Charakteristika einer In6 Beschreiben fektion mit Chlamydia trachomatis. meisten Chlamydia-trachomatis-Infek7 Die tionen sind asymptomatisch. Typische Abb. 12.4 zu Frage 385. (Petersen E, Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

12

Symptome sind mukopurulenter Fluor cervicis und hypertrophe zervikale Ektopie (Frauen), mukopurulenter urethraler Fluor, Dysurie und urethraler Pruritus. trachomatis ist die häufigste aller 8 Chlamydia sexuell übertragbaren bakteriellen Infektionen.

Frage 386 hoch schätzen Sie die Rezidivrate der 6 Wie bakteriellen Kolpitis nach erfolgreicher Thera-

Etwa 85–90 % aller Chlamydia-trachomatis-Infektionen bei Frauen (und Männern) verlaufen asymptomatisch.

pie ein?

7 Sie ist als hoch einzuschätzen. Daten in der Literatur geben Rezidivraten 8 Die von 13–44 % an. Eine routinemäßige Partnertherapie, d. h. eine Therapie des symptomlosen Partners, zeigt in den meisten Studien keinen Effekt auf Heilungs- und Rezidivraten.

subject to terms and conditions of license.

rlag KG

121

Entzündliche Erkrankungen Frage 389

I

Frage 390

klinischen Manifestationen finden nach Chlamydia-trachomatis-Infek6 Welche 6 Besteht sich bei symptomatischen Chlamydia-trachotion eine nennenswerte Gefahr für Folgematis-Infektionen?

7 8

● ●

erkrankungen?

Urethritis oder bei aufsteigender Infektion, Zervizitis (▶ Abb. 12.5), Bartholinitis, Endometritis, Adnexitis.

Daneben kommen auch (selten) extragenitale Manifestationen vor: Perihepatitis („Fitz-HughCurtis-Syndrom“), reaktive Arthritis.

7 Ja. Chlamydia-trachomatis-Infektion ist eine 8 Die der häufigsten Ursachen reproduktiver Komplikationen und chronisch infektiöser Erkrankungen des kleinen Beckens. Die chronische Entzündung im Bereich des kleinen Beckens („chronic pelvic inflammatory disease“) durch Chlamydia trachomatis führt häufig zu chronischem Unterbauchschmerz, tubarer Sterilität und Extrauteringravidität. Etwa ⅔ aller Fälle tubarer Sterilität und etwa ⅕ aller Fälle von Extrauteringravidität werden als Folge einer Chlamydia-trachomatis-Infektion angesehen.

Frage 391 19-jährige Frau, seit 3 Jahren sexuell ak6 Eine tiv, mit einem neuen Partner seit 3 Monaten, unauffälliger infektiologischer Anamnese und ohne bestehende Erkrankungen stellt sich wegen einer Einstellung auf ein orales Kontrazeptivum bei Ihnen vor. Ist ein direkter Chlamydiennachweis mittels PCR aus einem Zervixabstrich sinnvoll?

7 Ja. Empfehlungen befürworten ein 8 Internationale Risikoscreening asymptomatischer Frauen, wo-

Abb. 12.5 zu Frage 389. (Petersen E, Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

bei die Risikodefinition nicht einheitlich ist. Als relevante Risikofaktoren/Risikopersonen gelten: ● Schwangerschaft ● sexuell aktive Frauen < 25 Jahre ● belastete Anamnese hinsichtlich sexuell übertragbarer Erkrankungen (STD) oder koexistente STD ● neuer männlicher Sexualpartner oder 2 oder mehr Sexualpartner im letzten Jahr ● sexuell aktive Frauen > 25 Jahre mit mehreren Sexualpartnern in der jüngeren Anamnese und inkonsistentem Gebrauch von Barrieremethoden ● bestehende Zervixektopie

rlag KG

122 subject to terms and conditions of license.

Entzündliche Erkrankungen Studien belegen eine vergleich8 Randomisierte bare Effektivität einer Therapie mit Doxycyclin

Frage 392 welchen Abständen sollte ein derartiges 6 InScreening bei weiterhin bestehenden Risikofaktoren erfolgen?

7 Das Screening sollte jährlich erfolgen. Screeningmethode ist die Endozervixkultur 8 Als als Goldstandard zu nennen. Nicht-kulturbasierte Methoden (Polymerasekettenreaktion [PCR], Ligasekettenreaktion [LCR], Transcription mediated RNA Amplification) haben eine Sensitivität von 80–91 % und eine Spezifität von 94–100 %.

über 7 Tage und einer einmaligen Gabe von Azithromycin. Beide Therapien weisen eine Heilungsrate von etwa 95 % auf (nicht-schwangere Frauen und Männer). In der Schwangerschaft sind Amoxicillin, Erythromycin und Azithromycin die Therapeutika der Wahl. Eine Erregerelimination ist durch Therapie anzustreben und zu kontrollieren. Wie bei allen Geschlechtskrankheiten sind alle Sexualpartner mit zu therapieren.

Frage 394 im Fall einer Infektion bei der Frau eine 6 Ist Partnertherapie empfehlenswert?

Frage 393

die Partnertherapie 7 Ja, einer von Ihnen durchgeführten Unter6 Bei empfehlenswert suchung einer durch Adnexitis aufgefallenen

(alle Partner!) ist

Patientin wird eine Chlamydia-trachomatisInfektion diagnostiziert. Wie therapieren Sie?

Sexualpartner sollten untersucht und 8 Der/die bei nachgewiesener Infektion behandelt wer-

anamnestischem Ausschluss einer 7 Nach bestehenden Allergie mit Doxycyclin oder

den. Sexuelle Abstinenz für die Dauer der Therapie ist indiziert. Achtung: Auch bei einmaliger Azithromycintherapie ist eine 7-tägige Abstinenz einzuhalten.

Azithromycin.

12

rlag KG subject to terms and conditions of license.

123

Benigne Tumoren

13 Benigne Tumoren

I

Dominik Denschlag

Frage 395 24-jährige Frau stellt sich mit folgendem 6 Eine Befund in der Sprechstunde vor (▶ Abb. 13.1). Welche Diagnose stellen Sie?

7 Papillome der Vulva. gehören zu den häufigsten benignen 8 Papillome epithelialen Tumoren im Bereich der Vulva. Sie werden meist durch verschiedene Typen der Humanpapillomaviren (HPV) induziert und gehören zu den entzündlichen, sexuell übertragbaren Erkrankungen. Es handelt sich prinzipiell um Neoplasien, in deren Pathogenese die HPV als Promotoren wirken. Meist sind die warzenähnlichen Tumoren in Gruppen angeordnet,

weiß, blassrosa oder hoch rot und weisen bizarre Formen auf. Sie werden auch als spitze Kondylome (Condylomata acuminata) bezeichnet. Differenzialdiagnostisch sind Condylomata lata sowie Condylomata plana abzugrenzen.

Frage 396 31-jährige Patientin kommt mit dem fol6 Eine genden Befund in Ihre Sprechstunde (▶ Abb. 13.2). Sie berichtet über gelegentlichen Blutabgang nach dem Geschlechtsverkehr. Welche Diagnose stellen Sie?

7 Ektopie, Zervixpolyp. Ektopie bezeichnet man das Zervixdrüsen8 Als feld, das vor dem äußeren Muttermund erscheint. Ist die Schleimhaut der Endozervix durch Einrisse des Muttermunds sichtbar und ausgestülpt, spricht man auch von einem Ektropium. Nach Essigprobe zeigt sich meist eine träubchenartige Fältelung. Stülpt sich eine hyperplastische Zervixschleimhaut auf die Ektozervix heraus, kann man von einer glandulär papillären Ektopie sprechen. Zervixpolypen sind häufig und entstehen als umschriebene Hyperplasie der Zervixschleimhaut. Sie können im Muttermund als linsen- bis kirschgroße Polypen sichtbar sein oder aus dem Muttermund herausragen.

Abb. 13.1 zu Frage 395. (Nauth H, Hrsg. Gynäkologische Zytodiagnostik. 2., aktualisierte und erweiterte Auflage. Thieme; 2013)

Abb. 13.2 zu Frage 396. (Pfleiderer A., Breckwoldt M., Martius G., Hrsg. Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2007)

rlag KG

124 subject to terms and conditions of license.

Benigne Tumoren ●

Frage 397

●

Therapie empfehlen Sie bei der oben 6 Welche beschriebenen Veränderung?

7 Polypabtragung. Zervixpolypen können meist mit der 8 Einfache Kornzange gefasst und abgedreht oder aber mit der elektrischen Schlinge abgetragen werden. Obligat ist eine histologische Aufarbeitung des Präparats.

Frage 398 56-jährige Patientin stellt sich mit rezidi6 Eine vierender Postmenopausenblutung in Ihrer Sprechstunde vor. Sie erheben den gezeigten Ultraschallbefund (▶ Abb. 13.3). Welche Diagnose stellen Sie?

●

hyperplastische Polypen atrophische Polypen funktionelle Polypen

Während hyperplastische Polypen von der Basalis abstammen, sind atrophische Polypen durch atrophisches, meist zystisches Drüsenepithel gekennzeichnet. Funktionelle Polypen sind selten und folgen den zyklusabhängigen Veränderungen des Endometriums. Die differenzialdiagnostische Abklärung von Polypen erfolgt insbesondere durch die Vaginalsonografie. Prämenopausal lassen sich Polypen am besten in der Zyklusmitte darstellen, postmenopausal sieht man bei der Sonografie intrauterine Raumforderungen, die oft auch kleine Zysten aufweisen.

Frage 399 Welche Veränderung müssen Sie differenzial6 diagnostisch ausschließen?

7 Endometriumpolyp. 7 Endometriumkarzinom. etwa 10 % der postklimakterischen Frauen 8 Bei lassen sich Polypen des Endometriums nachauch bei vermeintlich eindeutigem sonogra8 Da weisen, die typischerweise im Fundus uteri entfischen Befund ein Endometriumkarzinom stehen, gewöhnlich in den Tubenecken. Sie wachsen als umschriebene Hyperplasie in der Basalis des Endometriums, drängen sich nach der Uterushöhle vor und sind oft nur durch einen kleinen Stiel mit ihrem Ausgangspunkt verbunden. Es werden 3 verschiedene Typen des Endometriumpolypen unterschieden:

nicht ausgeschlossen werden kann, muss eine histologische Sicherung der Diagnose angestrebt werden. Hierzu wird eine Abrasio durchgeführt. Da sich insbesondere fibröse Polypen oftmals nur unvollständig entfernen lassen, sollte dies unter hysteroskopischer Kontrolle erfolgen. Ein Nachweis für die Notwendigkeit einer zusätzlichen Hysteroskopie durch randomisierte Studien existiert allerdings nicht.

13

Frage 400 durch eine Hysteroskopie bei einer Frau 6 Kann mit Postmenopausenblutung im Falle eines Endometriumkarzinoms auch ein negativer Effekt erzielt werden?

7 Potentiell „Ja“. Abb. 13.3 zu Frage 398. (Pfleiderer A., Breckwoldt M., Martius G, Hrsg. Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2007)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

125

Benigne Tumoren einer systematischen Literaturübersicht 8 Laut und Metaanalyse von 9 Studien an 1015 Frauen

I

mit und ohne Hysteroskopie führt eine Hysteroskopie im Rahmen der diagnostischen Abklärung eines Endometriumkarzinoms zu einem erhöhten Risiko für eine Verschleppung maligner Zellen in die Abdominalhöhle (Polyzos 2010). Die Prognose der Patientinnen scheint allerdings nicht beeinträchtigt zu werden (Obermair 2000).

Frage 403 Beziffern Sie die Inzidenz von Myomen bei 6 Frauen im geschlechtsreifen Alter. Inzidenz beträgt 7 Die Frauen über 30 Jahre.

Myomen handelt es sich um gutartige Tu8 Bei moren des Uterus, die aus glatter Muskulatur und einem mehr oder weniger stark entwickelten bindegewebigen Anteil bestehen (Fibroleiomyom). Sie besitzen meist keine echte Kapsel, jedoch ist sowohl die Uterusmuskulatur als auch das periphere Myomgewebe kapselartig angeordnet, sodass Myomknoten leicht aus dem umgebenden Myometrium zu enukleieren sind. Die meisten Myome sind rund, können aber insbesondere durch mechanische Einwirkung ihrer Umgebung auch andere Formen annehmen. Das Wachstum ist östrogenabhängig. Genetische Faktoren und eine hormonelle Dysregulation gelten als wichtigste ätiologische Faktoren. Ein Östrogenentzug führt zum Schrumpfen der Myome.

Frage 401 32-jährige Patientin stellt sich mit primä6 Eine rer Sterilität, rezidivierenden Blutungsstörungen und zunehmender Nykturie vor. Bei der Tastuntersuchung findet sich eine knotige Veränderung des Uterus, der bis knapp unter den Nabel reicht. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

7 Mehrknolliger Uterus myomatosus. fallen am häufigsten durch Blutungs8 Myome störungen auf. Durch starkes Größenwachstum kann es zu Druckerscheinungen auf Blase und Darm mit den entsprechenden Symptomen kommen.

etwa 20–30 % aller

Frage 404 lassen sich Myome anhand ihres Sitzes 6 Wie klassifizieren?

Frage 402

diagnostischen Maßnahmen leiten Sie 7 Subseröse, 6 Welche Myome. ein?

8 7 Transvaginalsonografie. kommen selten als solitäre Knoten vor, 8 Myome meist lassen sich innerhalb des Myometriums mehrere Knoten differenzieren. Je nach Anbindung an die Blutversorgung kann es zur Erweichung, zur fettigen Degeneration oder auch zu nekrotischen Myomen kommen. Bei entsprechend hohem Bindegewebsanteil können Myome verhärtet erscheinen oder sich zu Fibromen umbilden. Sowohl transvaginalsonografisch als auch im CT bzw. MRT lassen sich bisweilen Kalkablagerungen nachweisen, allerdings gehören CT- und MRT-Untersuchungen nicht zur Standarddiagnostik bei Uterus myomatosus.

●

●

●

intramurale

und

submuköse

Subseröse Myome liegen an der Außenseite des Uterus und buckeln die Serosa vor, sind manchmal nur durch einen dünnen Stiel mit dem Uterus verbunden und neigen daher zur Stieldrehung, die als akutes Abdomen imponieren kann. Intramurale Myome sind die häufigste Form dieser Tumoren. Sie können zu einer erheblichen Größenzunahme des Uterus führen. Submuköse Myome fallen oft durch Blutungsstörungen auf. Bei starker Vorwölbung in das Cavum uteri kann das Myom aus dem Zervikalkanal herauswachsen (Myoma in statu nascendi).

rlag KG

126 subject to terms and conditions of license.

Benigne Tumoren Frage 405 sind 6 Welches myomatosus?

die Leitsymptome des Uterus

Druck- und Verdrän7 Blutungsstörungen, gungserscheinungen (Pollakisurie, Kreuzschmerzen), Unterbauchschmerz.

sistenz. Die histologische Abgrenzung zu stark proliferierenden Myomen kann sehr schwierig und im Schnellschnitt bisweilen unmöglich sein.

Frage 408 wird ein Uterus myomatosus behan6 Wann delt?

häufigsten fallen Myome durch Blutungs8 Am 7 Nur bei klinischer Symptomatik. störungen auf, die wiederum bei den submukösen Myomen häufiger als bei den anderen ForPatientin mit Uterus myomatosus bedarf 8 Eine men auftreten. Meist imponieren die Blutungsnur dann einer Behandlung, wenn durch das störungen als Hypermenorrhö bzw. Menometrorrhagie. Es kann zu Hb-wirksamen Blutungen kommen. Durch enormes Größenwachstum können auch Druckerscheinungen auf Blase und Darm und die entsprechenden Symptome auftreten. Ein Uterus myomatosus lässt sich häufiger bei infertilen Patientinnen feststellen als bei altersgleichen fertilen Frauen.

Frage 406 31-jährige Patientin stellt sich mit Blu6 Eine tungsstörungen, einem deutlich vergrößerten Uterus mit mehreren knotig erscheinenden Raumforderungen vor. Zudem liegt ein leicht erhöhter CA 125-Serumspiegel vor. Welche Verdachtsdiagnose haben Sie primär? myomatosus bzw. Adenomyosis ute7 Uterus ri. beim Uterus myomatosus kann es zu einer 8 Auch Erhöhung der CA-125-Spiegel (insbesondere bei Adenomyosis) kommen.

Myom Beschwerden hervorgerufen werden.

Frage 409 medikamentöse Behandlung des Ute6 Welche rus myomatosus kennen Sie?

7 GnRH-Analoga; Ulipritalacetat. werden schon seit vielen Jahren 8 GnRH-Analoga eingesetzt, um durch Inhibition der endogenen Steroidsekretion zu einer Verkleinerung der Myome und damit zu einer Abnahme der Beschwerdesymptomatik zu führen. Die Therapie sollte für maximal 3–4 Monate durchgeführt werden. Danach ist keine weitere Verbesserung zu erwarten, während die langfristige Gabe von GnRH-Analoga andererseits zu sekundären Folgen des Östrogenmangels führen kann. Seit einigen Jahren ist auch Ulipritalacetat zur Behandlung des symptomatischen Uterus myomatosus zugelassen. Durch Gabe von Ulipritalacetat kommt es zur Regulation der Myom-bedingten Blutungsstörung sowie zur Verkleinerung der Myome.

13

Frage 407 Welche Erkrankung muss man 6 diagnostisch berücksichtigen?

Frage 410 differenzialwelchem Ausmaß kann eine GnRH-Analo6 Inga-Therapie die Größe der Myome beeinflus-

sen? 7 Leiomyosarkom. Leiomyosarkom ist selten und macht 60 % 8 Das 7 Abnahme der Myomgröße bis ca. 50 %. der uterinen Sarkome aus. Es tritt allerdings typischerweise in der Perimenopause auf. Es handelt sich meist um solitär wachsende Tumoren mit einer eher weichen, fischfleischartigen Kon-

rlag KG subject to terms and conditions of license.

127

Benigne Tumoren konnte gezeigt werden, dass sich die Größe 8 Es der Myome durch mehrmonatige GnRH-Analo-

I

ga-Behandlung um ca. 50 % reduzieren lässt. Ebenso konnte gezeigt werden, dass sich der durchschnittliche Blutverlust bei einer operativen Intervention zur Behandlung der Myome reduzieren lässt. Auf der anderen Seite wird berichtet, dass sich mitunter die Darstellung der Trennschicht zwischen Myom und normalem Myometrium im Rahmen eines operativen Eingriffes durch GnRH-Analoga-Behandlung schwierig gestaltet. Die Vorbehandlung mit GnRH-Analoga bei Uterus myomatosus kann daher nicht als Standardtherapie angesehen werden.

Frage 413 45-jährige Frau mit Uterus myomatosus 6 Eine kommt zu Ihnen und möchte Auskunft über ihren erhöhten CA-125-Serumwert. Sie ist Raucherin. Welche Aussagen zu CA-125 sind sinnvoll? negativer Familienanamnese hinsichtlich 7 Bei Mamma- und Ovarialkarzinom ist die Bestimmung des CA-125-Werts bei einer beschwerdefreien Frau nicht empfehlenswert. positive Werte können durch Uterus 8 Falsch myomatosus, Rauchen, Endometriose, Leberfunktionsstörungen und Pankreatitis entstehen.

Frage 411 es eine nebenwirkungsärmere Alterna6 Gibt tive?

7 Ullipristal-Acetat. mit Uterusmyomen können seit 2012 8 Frauen alternativ mit Ulipristalacetat behandelt werden. Der selektive Progesteron-Rezeptor-Modulator wurde zugelassen zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Symptome von Uterusmyomen bei erwachsenen Frauen vor der Menopause, für die eine Operation vorgesehen sind.

Frage 412

Frage 414 29-jährige Patientin mit Dysmenorrhö 6 Eine stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor und Sie erheben den gezeigten sonografischen Befund (▶ Abb. 13.4). Wie interpretieren Sie diesen Befund? könnte sich 7 Es handeln.

um eine Schokoladenzyste

Schokoladenzyste wird die „typische“ Endo8 Als metriosezyste im Ovar bezeichnet. Der Name leitet sich davon ab, dass bei operativer Eröffnung einer solchen Zyste oftmals altes Blut austritt, dessen Farbe bzw. Konsistenz an flüssige Schokolade erinnert.

beurteilen Sie den klinischen Wert und 6 Wie die Effektivität der Myomembolisation? Myomembolisation ist eine effektive 7 Die Therapie symptomatischer Myome bei selektierten Patientinnen. einer systematischen Literaturübersicht 8 Laut und Metaanalyse der Cochrane Collaboration kann durch die Embolisation der A. uterina basierend auf 2 randomisierten Studien eine symptomatische Verbesserung bei 85 % der Patientinnen erreicht werden. Im Vergleich zur Hysterektomie dauert die Rekonvaleszenz nach Embolisation kürzer, allerdings treten signifikant mehr Nebenwirkungen auf (Ausfluss, Hämatom, Schmerzen, ungeplante stationäre Wiederaufnahme) (Gupta 2006).

Abb. 13.4 zu Frage 414.

rlag KG

128 subject to terms and conditions of license.

Benigne Tumoren Frage 415 22-jährige Patientin stellt sich mit unspe6 Eine zifischen Unterbauchschmerzen vor. Die Analyse der Infektparameter zeigt unauffällige Befunde. Sie finden den folgenden sonografischen Befund (▶ Abb. 13.5). Wie lautet Ihre Diagnose?

7 Corpus-luteum-Zyste. bildet sich im Corpus luteum eine 8 Gelegentlich zystische Struktur aus, die mit Blut gefüllt ist. Im Verlauf der Corpus-luteum-Regression erkennt man in diesen Zysten spinngewebsartige Strukturen. Eine solche Zyste kann mehrere Monate bestehen und sollte nur bei akuten Beschwerden (akutes Abdomen/Stieldrehung usw.) operativ therapiert werden.









Abb. 13.6 zu Frage 416. (Weyerstahl T, Stauber M, Hrsg. Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. vollständig überarbeitete Auflage. Thieme; 2013)

können alle ultrasonografischen 8 Dermoide Charakteristika von echoleer bis hoch echodicht nebeneinander aufweisen. Die gelegentlich vorhandenen echoleeren Dermoidzysten sind bei der Erstdiagnose schwer von funktionellen Zysten abzugrenzen. Zeigt sich hier im Verlauf eine langsame, stetige Größenzunahme, muss eine Dermoidzyste erwogen werden. Haargefüllte Talgzysten, evtl. mit Kalkeinlagerungen („Zähnen“), imponieren durch typische sonomorphologische Charakteristika.

Frage 417 32-jährige Patientin mit Kinderwunsch, 6 Eine die im Rahmen einer Extrauteringravidität Abb. 13.5 zu Frage 415. (Gätje R, Eberle C, Scholz C et al., Hrsg. Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. 1. Auflage. Thieme; 2011)

Frage 416 28-jährige Patientin mit Kinderwunsch 6 Eine stellt sich ihnen vor und berichtet, dass der zuweisende Kollege eine „Eierstockszyste“ gefunden habe. Sie erheben den folgenden sonografischen Befund (▶ Abb. 13.6). Worum handelt es sich wahrscheinlich?

7 Um ein Dermoid.

13

vor 2 Jahren tubenerhaltend operiert wurde, stellt sich mit gelegentlich auftretendem Unterbauchschmerz und tendenziell erhöhten Infektparametern vor. Sie erheben den folgenden sonografischen Befund (▶ Abb. 13.7). Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

7 Hydrosalpinx. Hydro-/Saktosalpinx imponiert als mehr8 Eine kammerige zystische Struktur im Bereich eines oder beider Ovarien. Die Ovarien sind durch Impressionsbewegungen gegenüber einer Saktosalpinx abgrenzbar. Beim „Durchmustern“ verschiedener Bildebenen erscheint im dreidimensionalen Summationsbild eine in sich verwundene flüssigkeitsgefüllte Röhre („Posthornrlag KG

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129

Benigne Tumoren Frage 419

I

welchen Fällen sollte eine operative Entfer6 Innung oder alternativ eine histologische Abklärung mittels Stanzbiopsie erfolgen? rasche Größenzunahme, Verän7 Schmerzen, derung der Brustform, auffällige bildgebende Diagnostik, familiäre Belastung. histologische Abklärung mittels Stanzbiop8 Eine sie oder operativer Entfernung sollte erfolgen

Abb. 13.7 zu Frage 417. (Petersen E, Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Thieme; 2011)

bei Symptomen wie Schmerzen, Formveränderung der Brust oder einer raschen Größenzunahme. Ebenso ist die Abklärung erforderlich bei auffälligem Mammografie-/Sonografiebefund und bei familiärer Belastung hinsichtlich Mamma- und/oder Ovarialkarzinom.

Frage 420 zeichen“). Die Hydrosalpinx ist meist asymptomatisch, kann sich aber bei Infektion auch als „akutes Abdomen“ mit massiv erhöhten Infektionszeichen präsentieren.

Frage 418 18-jährige Frau klagt über einen palp6 Eine ablen, etwa 1½ cm großen, prall elastischen Tumor im Bereich der rechten Brust. Sie wünscht eine operative Entfernung. Wozu raten Sie der Patientin? und Kontrolle des Befunds, wenn 7 Zuwarten keine Risikofaktoren vorliegen und die Mammografie/Sonografie den klinischen Hinweis auf ein Fibroadenom bestätigt. der Mamma sind gutartige Tu8 Fibroadenome moren, die sich bei asymptomatischen Frauen in etwa 25 % der Fälle finden. Aufgrund der Häufigkeit dieses Tumors ist eine routinemäßige operative Entfernung nicht sinnvoll.

ein erhöhtes Brustkrebsrisiko bei 6 Besteht Frauen mit anamnestischen oder bestehenden Fibroadenomen?

7 Vermutlich „Ja“. Daten in der Literatur sind nicht einheitlich. 8 Die Der Großteil der Studien findet aber ein um etwa 40 % erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Brustkrebs (Odds Ratio [OR]: 1,4); bei Hyperplasien liegt das Risiko etwas höher (OR: 3,5), bei Hyperplasien und Atypien noch höher (OR: 6–7). Eine regelmäßige Kontrolle erscheint daher sinnvoll. Ob regelmäßige Mammografien und/oder Palpationsuntersuchungen bei betroffenen Frauen eine Senkung der Brustkrebsmorbidität oder -mortalität bewirken, ist nicht erwiesen.

Frage 421 verstehen Sie unter einem „Phylloides6 Was Tumor“ der Brust? Phylloides-Tumor der Brust ist eine sel7 Der tene tumoröse Brusterkrankung, die etwa 0,3–0,9 % aller Brusttumoren ausmacht.

rlag KG

130 subject to terms and conditions of license.

Benigne Tumoren handelt es sich um einen epithelia8 Histologisch len Tumor mit mesenchymalen Elementen. Die mesenchymalen Anteile waren namengebend bei der alten Bezeichnung „Cystosarcoma phylloides“. Das biologische Spektrum des Tumors reicht von benigne über lokal rezidivierend bis maligne und metastasierend. Am häufigsten sind Lungenmetastasen, eine lymphogene Metastasierung ist selten.

Frage 422 häufig kommt eine maligne Entartung 6 Wie eines Phylloides-Tumors der Brust vor?

Frage 424

6 Ist eine adjuvante Therapie sinnvoll? adjuvante Chemotherapie oder Radio7 Eine therapie hat keinen nachgewiesenen Wert. wichtigsten Prognosefaktoren sind Tumor8 Die größe und Anteil der mesenchymalen malignen Komponente („Stromal Overgrowth“). Da Patientinnen mit großen Tumoren (> 5 cm) und „Stromal Overgrowth“ ein hohes Risiko für systemische Rezidive aufweisen, ist eine experimentelle adjuvante Chemotherapie vertretbar.

Anteil an malignen Phylloides-Tumoren 7 Der liegt laut Literatur bei etwa 6–30 %. Malignität wird durch die mesenchymale 8 Die Komponente bestimmt.

Frage 423 Sie die Therapie des Phylloides6 Beschreiben Tumors der Brust. Phylloides-Tumor der Brust wird chirur7 Der gisch durch lokale Exzision im Gesunden behandelt. Rezidivrate von benignen und malignen 8 Die Phylloides-Tumoren wird mit etwa 20 % angegeben. Die 10-Jahres-Überlebensrate des malignen Phylloides-Tumors der Brust beträgt etwa 40 %.

13

rlag KG subject to terms and conditions of license.

131

Maligne Tumoren

14 Maligne Tumoren

I

Dominik Denschlag

Frage 425

Frage 427

Sie die folgenden Erkrankungen nach Nennen Sie die Differenzialdiagnosen 6 Reihen 6 oberflächlichen der Häufigkeit ihres Vorkommens: VulvakarziNeubildungen der Vulva. nom, Mammakarzinom, Zervixkarzinom, Endometriumkarzinom, Ovarialkarzinom.

7

7 1.2. Mammakarzinom, Endometriumkarzinom, 3. Ovarialkarzinom, 4. Zervixkarzinom, 5. Vulvakarzinom

8

● ● ●

vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) Vulvakarzinom Condylomata acuminata Lichen sclerosus/Hyperkeratose

bowenoide Papulose, Morbus Bowen, Ery8 Die throplasia Queyrat oder Morbus Paget der Vul-

Das Mammakarzinom ist mit einer Inzidenz an Neuerkrankungen pro Jahr von 20/100 000 (30bis 35-jährige Frauen), 138/100 000 (40- bis 45-jährige Frauen) und 232/100 000 (60- bis 65-jährige Frauen) das häufigste der genannten Karzinome. Dagegen liegt für das Vulvakarzinom die Inzidenz an Neuerkrankungen bei 8/100 000 Frauen. Die Inzidenz an Neuerkrankungen liegt für das Zervixkarzinom bei 11/ 100 000, für das Ovarialkarzinom bei 17/ 100 000, bzw. für das Endometriumkarzinom bei 25/100 000.

Frage 426

6

●

bei

Eine Patientin mit weißen, oberflächlichen, nicht abwischbaren Veränderungen an der Vulva kommt zu Ihnen. Sie klagt über lokalen Juckreiz, der seit 6 Monaten erfolglos mit Salben behandelt wurde. Wie gehen Sie vor?

führe eine Vulvoskopie nativ und nach 7 Ich Essigprobe durch und entnehme eine Biopsie, um den Nachweis/Ausschluss einer vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN) oder eines Vulvakarzinoms zu führen. an der Vulva sind ausnahmslos 8 Neubildungen histologisch abzuklären. Ein sicherer Ausschluss einer VIN oder eines Karzinoms ist makroskopisch nicht möglich.

va werden unter dem Begriff Carcinoma in situ der Vulva oder vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) III zusammengefasst. Der Altersgipfel für VIN III liegt bei etwa 52 Jahren, der Altersgipfel für ein invasives Vulvakarzinom im Stadium I bei etwa 65 Jahren.

Frage 428 haben durch Biopsie eine VIN bzw. ein 6 Sie Vulvakarzinom ausgeschlossen. Histologisch handelt es sich bei der Läsion um einen Lichen sclerosus. Nennen Sie die Therapie der Wahl sowie mögliche Alternativen.

7

● ●

●

topische Kortikosteroidsalbe lokale Unterspritzung/Infiltration mit Kortikosteroiden Skinning-Vulvektomie

der Wahl ist die topische Applikation 8 Therapie von Kortikosteroiden, z. B. Clobetasolpropionat. Es handelt sich um eine symptomatische Therapie, bei der in etwa 50–75 % der Fälle eine signifikante Besserung der Beschwerden – vor allem des Juckreizes – erwartet werden kann. Dosierung und Dauer der Therapie sollten individualisiert und dem schubweisen Verlauf der Erkrankung angepasst werden, eine möglichst niedrige Dosierung ist anzustreben. Eine topische Hormonbehandlung mit Östrogen oder Testosteron ist obsolet. Bei unbekannter Ursache der Erkrankung ist eine kausale Therapie nicht verfügbar. Angenommen wird eine Autoimmungenese, das Antigen ist unbekannt.

rlag KG

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Maligne Tumoren

14 Maligne Tumoren

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Dominik Denschlag

Frage 425

Frage 427

Sie die folgenden Erkrankungen nach Nennen Sie die Differenzialdiagnosen 6 Reihen 6 oberflächlichen der Häufigkeit ihres Vorkommens: VulvakarziNeubildungen der Vulva. nom, Mammakarzinom, Zervixkarzinom, Endometriumkarzinom, Ovarialkarzinom.

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7 1.2. Mammakarzinom, Endometriumkarzinom, 3. Ovarialkarzinom, 4. Zervixkarzinom, 5. Vulvakarzinom

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● ● ●

vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) Vulvakarzinom Condylomata acuminata Lichen sclerosus/Hyperkeratose

bowenoide Papulose, Morbus Bowen, Ery8 Die throplasia Queyrat oder Morbus Paget der Vul-

Das Mammakarzinom ist mit einer Inzidenz an Neuerkrankungen pro Jahr von 20/100 000 (30bis 35-jährige Frauen), 138/100 000 (40- bis 45-jährige Frauen) und 232/100 000 (60- bis 65-jährige Frauen) das häufigste der genannten Karzinome. Dagegen liegt für das Vulvakarzinom die Inzidenz an Neuerkrankungen bei 8/100 000 Frauen. Die Inzidenz an Neuerkrankungen liegt für das Zervixkarzinom bei 11/ 100 000, für das Ovarialkarzinom bei 17/ 100 000, bzw. für das Endometriumkarzinom bei 25/100 000.

Frage 426

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bei

Eine Patientin mit weißen, oberflächlichen, nicht abwischbaren Veränderungen an der Vulva kommt zu Ihnen. Sie klagt über lokalen Juckreiz, der seit 6 Monaten erfolglos mit Salben behandelt wurde. Wie gehen Sie vor?

führe eine Vulvoskopie nativ und nach 7 Ich Essigprobe durch und entnehme eine Biopsie, um den Nachweis/Ausschluss einer vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN) oder eines Vulvakarzinoms zu führen. an der Vulva sind ausnahmslos 8 Neubildungen histologisch abzuklären. Ein sicherer Ausschluss einer VIN oder eines Karzinoms ist makroskopisch nicht möglich.

va werden unter dem Begriff Carcinoma in situ der Vulva oder vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) III zusammengefasst. Der Altersgipfel für VIN III liegt bei etwa 52 Jahren, der Altersgipfel für ein invasives Vulvakarzinom im Stadium I bei etwa 65 Jahren.

Frage 428 haben durch Biopsie eine VIN bzw. ein 6 Sie Vulvakarzinom ausgeschlossen. Histologisch handelt es sich bei der Läsion um einen Lichen sclerosus. Nennen Sie die Therapie der Wahl sowie mögliche Alternativen.

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topische Kortikosteroidsalbe lokale Unterspritzung/Infiltration mit Kortikosteroiden Skinning-Vulvektomie

der Wahl ist die topische Applikation 8 Therapie von Kortikosteroiden, z. B. Clobetasolpropionat. Es handelt sich um eine symptomatische Therapie, bei der in etwa 50–75 % der Fälle eine signifikante Besserung der Beschwerden – vor allem des Juckreizes – erwartet werden kann. Dosierung und Dauer der Therapie sollten individualisiert und dem schubweisen Verlauf der Erkrankung angepasst werden, eine möglichst niedrige Dosierung ist anzustreben. Eine topische Hormonbehandlung mit Östrogen oder Testosteron ist obsolet. Bei unbekannter Ursache der Erkrankung ist eine kausale Therapie nicht verfügbar. Angenommen wird eine Autoimmungenese, das Antigen ist unbekannt.

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Maligne Tumoren Frage 429

Frage 432

bei Lichen sclerosus ein Entartungs60-jährige Patientin stellt sich mit Zu6 Besteht 6 Eine risiko? nahme des Bauchumfangs vor; ansonsten

7 Risiko der Entwicklung eines invasiven 8 Das Vulvakarzinoms bei Frauen mit Lichen scleroJa.

sus beträgt etwa 5 % (Smith 2004). Eine diesbezügliche Aufklärung der Patientin sowie eine regelmäßige fachärztliche Kontrolle mit klinischer und vulvoskopischer Kontrolle der Vulva- und Perinealregion sind daher empfehlenswert.

Wohlbefinden. Sie finden den gezeigten sonografischen Befund (▶ Abb. 14.1). Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

7 Ovarialkarzinom. geschilderte Symptomatik und der gezeigte 8 Die sonografische Befund sind typisch für das Ovarialkarzinom. Etwa 75 % der Ovarialkarzinome werden im Stadium FIGO III oder IV erstdiagnostiziert.

Frage 430 Sie den bevorzugten 6 Nennen modus des Vulvakarzinoms.

Ausbreitungs-

in die regionalen Lymphknoten 7 Ausbreitung oder per continuitatem.

8

● ●

●

inguinale Lymphknoten Vulvakarzinome im Bereich der hinteren Kommissur auch in die pelvinen Lymphknoten per continuitatem in Blase und Rektum

Abb. 14.1 zu Frage 432.

Frage 431 wird ein histologisch gesichertes Vulva6 Wie karzinom im Frühstadium behandelt? je nach Infiltrationstiefe 7 Operativ, schließlich Lymphadenektomie.

8

●

●

ein-

operative Tumorentfernung (Radikale Vulvektomie; Radical local wide Excision) inguinale Lymphadenektomie bei Infiltrationstiefe > 1 mm, bevorzugt als SentinelLymphonodektomie bei unifokalen Tumoren < 4 cm

Frage 433 Sie die häufigsten klinischen Sympto6 Nennen me von Patientinnen mit Ovarialkarzinom.

14

gastrointestinale 7 Bauchumfangszunahme, Beschwerden, Gewichtabnahme, Schmerzen. für das Ovarialkarzinom sind 8 Charakteristisch erst in der Spätphase der Erkrankung auftretende, unspezifische Beschwerden. Klinische Frühsymptome existieren nicht. Dies begünstigt die späte Diagnose der Erkrankung. Folgende Häufigkeiten von klinischen Symptomen werden von Patientinnen geschildert: abdominale Beschwerden (77 %), gastrointestinale Beschwerden (70 %), Schmerzen (58 %), Miktionsprobleme (35 %), Unterbauchschmerzen (26 %) (Goff 2000). rlag KG

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133

Maligne Tumoren der chirurgischen Stadienerfassung sind: 8 Ziele Diagnose mikroskopischer Metastasen in den

Frage 434

I

●

2 großen histologischen Gruppen von 6 Welche malignen Ovarialtumoren kennen Sie?

7 Epitheliale und nicht-epitheliale Tumoren. Tumoren (Ovarialkarzinom): ca. 8 epitheliale 90 % der malignen Ovarialtumoren,

● ●

genannten Lokalisationen Festlegen der adjuvanten Therapie Einschätzen der Prognose

Frage 437

●

●

nicht-epitheliale Tumoren (Keimstrangtumoren, Keimzelltumoren): ca. 10 % der malignen Ovarialtumoren

Sie den wichtigsten Prognoseparame6 Nennen ter, der mit der operativen Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms zusammenhängt? Größe des Resttumors, der am Ende der 7 Die Operation zurückgelassen wird.

Frage 435

es ein populationsbasiertes Screening für 6 Gibt wird eine komplette Entfernung al8 Angestrebt das Ovarialkarzinom? Nennen Sie jene diagler sichtbaren Tumorformationen. Diese Situanostischen Methoden, die für ein Screening infrage kommen.

Nein – das Verhältnis zwischen der Häufig7 keit der Erkrankung und der Sensitivität und Spezifität der Untersuchungsmethoden ist zu ungünstig. Prinzipiell kämen der transvaginale Ultraschall und/oder eine Tumormarker-Bestimmung CA-125 in Betracht. ist ein Screening nicht zu empfehlen. 8 Generell Allerdings kann bei Patientinnen mit belasteter Anamnese, d. h. mit einer Verwandten 1. Grades mit Ovarialkarzinom oder einer familiären Häufung von Ovarial- und/oder Mammakarzinomen, die Durchführung von transvaginalen Ultraschalluntersuchung sowie einer Bestimmung des CA-125 im Serum individuell diskutiert werden.

tion wird heute als „komplettes Debulking“ bezeichnet und ist mit der günstigsten Prognose vergesellschaftet. Signifikant weniger günstig für die Prognose der Erkrankung ist das Zurücklassen von Tumorformationen mit einem maximalen Durchmesser von < 1 cm („optimales Debulking“). Am ungünstigsten ist das Zurücklassen von Tumorformationen mit einem maximalen Durchmesser von > 1 cm („suboptimales Debulking“). Die eigenwillige Nomenklatur erklärt sich aus historischen Gründen.

Frage 438 versteht man unter einem „Borderline6 Was Ovarialtumor“ und wie ist die Prognose dieser Erkrankung zu beurteilen? handelt sich um einen nicht-invasiven 7 Es epithelialen Ovarialtumor. Es liegt also keine Vorstufe des Ovarialkarzinoms vor, sondern eine eigene Tumorentität.

Frage 436

Sie Vorgehen und Sinnhaftigkeit 6 Beschreiben Borderline-Ovarialtumor hat eine günstige 8 Der der operativen Stadienerfassung („Surgical Prognose mit 5-Jahres-Überlebensraten von Staging“) des Ovarialkarzinoms im Frühstadium (FIGO I bis II).

Entfernung des inneren 7 Abdominalspülung, Genitals (Uterus und Adnexe), pelvine und paraaortale Lymphadenektomie, infrakolische Omentektomie, Appendektomie (bei muzinösen Karzinomen), Peritonealbiopsien.

etwa 85–95 %. Etwa 5 % der Borderline-Ovarialtumoren weisen invasive Implantate auf; diese Fälle sind mit einer ungünstigeren Prognose vergesellschaftet (5-Jahres-Überlebensraten von etwa 60 %).

rlag KG

134 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren Frage 439 Sie unterschiedliche Chemotherapeu6 Nennen tika, die typischerweise in der neo-/adjuvanten und palliativen Therapie des Ovarialkarzinoms eingesetzt werden.

7

refraktäre, platinresistente und partiell platinsensible Patientinnen werden Monotherapien mit liposomalem Doxorubicin, Topotecan oder Kombinationstherapien mit liposomalem Doxorubicin und Trabectedin angewandt.

Frage 441 ●

●

neo-/adjuvant: Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel palliativ: Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel, Topotecan, liposomales Doxorubicin, Gemcitabine, Trabectedin

es eine effektive palliative antihormonel6 Gibt le Therapie für Patientinnen mit Ovarialkarzinom?

Patientinnen in der Palliation kann eine 7 Ja. Standardtherapie in der adjuvanten Phase antihormonelle Therapie mit Tamoxifen an8 Die besteht aus 6 Zyklen einer Kombinationstherapie aus Carboplatin und Paclitaxel. Carboplatin und Cisplatin können als gleich effektiv angesehen werden, Carboplatin ist jedoch besser verträglich. Paclitaxel und Docetaxel sind gleich effektiv, weisen jedoch unterschiedliche Toxizitätsprofile auf. Topotecan, liposomales Doxorubicin, Gemcitabine und Trabectedin werden in der Palliation eingesetzt.

geboten werden.

in der Dosierung 1 × 20 mg tgl. er8 Tamoxifen reicht in unkontrollierten Studien Ansprechraten von 10–20 %. Laut einer Metaanalyse der Cochrane Collaboration existiert zu dieser Frage allerdings keine qualitativ hochwertige Evidenz (Williams 2010).

Frage 442

Frage 440

einer Patientin mit unklarem Unterbauch6 Bei bedeuten die Begriffe „platinresistent“ tumor wird intraoperativ durch Schnellschnitt 6 Was und „platinsensibel“ in Bezug auf das Ovarialkarzinom? Welche klinischen Konsequenzen ergeben sich aus dieser Unterscheidung?

7

●

●

●

●

platinrefraktär (platinfreies Intervall < 0 Monate, d. h. Progression unter adjuvanter Chemotherapie) platinresistent (platinfreies Intervall 0–6 Monate) partiell platinsensibel (platinfreies Intervall 6–12 Monate) platinsensibel (platinfreies Intervall > 12 Monate)

„platinsensibler“ 8 Rezidive zeigen Ansprechraten von

Ovarialkarzinome etwa 20–30 % auf eine neuerliche platinhaltige Monochemotherapie („Reinduction Chemotherapy“), während Rezidive „platinresistenter“ Ovarialkarzinome Ansprechraten < 10 % aufweisen. Eine Reinduktionstherapie mit Platin und Taxan oder Gemcitabine ist ebenfalls möglich und verlängert wahrscheinlich das progressionsfreie Überleben gegenüber einer Monotherapie. Für platin-

ein primäres Tubenkarzinom diagnostiziert. Welche operative Vorgehensweise wählen Sie?

lokalisiertem Befund: Abdominalspü7 Bei lung, Hysterektomie, Adnexektomie bds., Staging-Maßnahmen (Omentektomie, Appendektomie (bei muzinösen Karzinomen), pelvine und paraaortale Lymphadenektomie, Peritonealbiopsien). Bei fortgeschrittenem Befund: Hysterektomie, Adnexektomie bds. und Entfernung aller sichtbaren Tumormassen.

14

operative Therapie des Tubenkarzinoms ist 8 Die der des Ovarialkarzinoms analog.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

135

Maligne Tumoren Frage 443

I

besteht der Unterschied zwischen einer 6 Worin „Staging“-Operation und einer „Debulking“-

ren sind Hemmstoffe des Enzyms Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP) und verhindern, dass Krebszellen einen durch Zytostatika induzierten DNA-Schaden reparieren.

Operation?

7

Die „Staging“-Operation wird bei lokalisiertem Befund durchgeführt und dient der Entfernung des Primärtumors und der Diagnose mikroskopischer Metastasen in typischen Lokalisationen wie z. B. Lymphknoten oder Omentum majus.

„Debulking“-Operation wird bei fort8 Die geschrittenem Befund durchgeführt und dient der Entfernung aller makroskopisch sichtbaren Tumormassen. Ziel dieser Operation ist die maximale Tumorreduktion.

Frage 444 Patientin mit einem operativ behandel6 Eine ten invasiven Tubenkarzinom mit Ausbreitung auf das kleine Becken kommt zu Ihnen. Zu welchem weiteren Vorgehen raten Sie? Chemotherapie nach einem pla7 Adjuvante tinhaltigen Schema, z. B. 6 Zyklen Carboplatin/Paclitaxel. adjuvante Therapie des Tubenkarzinoms 8 Die wird in Analogie zu der des Ovarialkarzinoms durchgeführt, da Biologie und Verlauf beider Erkrankungen als gleichwertig beurteilt werden.

Frage 445 Art der Erhaltungstherapie beim Ova6 Welche rialkarzinom sind Ihnen bekannt?

7

● ●

Antiangiogenese mit Bevazicumab PARP-Inhibition (beim Platin-sensiblen Rezidiv)

die Antiangiogenese mittels Bevazicu8 Während mab bereits seit 2011 sowohl in der PrimärSituation als auch beim Rezidiv zugelassen ist, gibt es seit 2017 die Option beim Platin-sensiblen Rezidiv eine Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor durchzuführen. PARP-Inhibito-

Frage 446 Tumormarker kann zur Verlaufskon6 Welcher trolle der Erkrankung eingesetzt werden?

7 CA-125. zum Ovarialkarzinom kann auch beim 8 Analog Tubenkarzinom der Tumormarker CA-125 zur Verlaufskontrolle der Erkrankung eingesetzt werden. Die Sensitivität und Spezifität von CA125 in der Nachsorge des Tubenkarzinoms werden in der Literatur mit bis zu 92 % bzw. 90 % angegeben. War der CA-125-Wert präoperativ erhöht, ist die Wertigkeit der CA-125-Bestimmung in der Nachsorge signifikant höher.

Frage 447 beurteilen Sie die Effektivität der Nach6 Wie sorge von Patientinnen mit Ovarialkarzinom mittels CA-125-Serumbestimmung? regelmäßige Bestimmung von CA-125 7 Die führt zwar zu einer früheren Diagnose von Rezidiven („Lead-Time-Effekt“), somit jedoch auch zu einer schnelleren und häufigeren Anwendung von palliativen Chemotherapien und einem schnelleren Absinken der Lebensqualität. Eine Überlebensverlängerung ist nicht möglich. Somit wird die generelle Bestimmung in der Nachsorge nicht empfohlen. einer randomisierten Studie an 529 Frauen 8 Inkonnte durch eine regelmäßige CA-125-Nachsorge gegenüber einer klinischen Nachsorge keine Überlebensverlängerung erzielt werden. Aufgrund des häufigeren Chemotherapieeinsatzes und der signifikanten Verschlechterung der Lebensqualität ist die CA-125-Nachsorge als ineffizient und ungünstig für die Morbidität der Patientinnen einzustufen (Rustin 2010).

rlag KG

136 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren Frage 448

Frage 451

25-jährige Frau mit einem schnell wachmaligne Keimzelltumoren generell 6 Eine 6 Sprechen senden, sonografisch gesicherten soliden auch auf Radiotherapie an? Adnextumor kommt zu Ihnen. Welche Serumtumormarker bestimmen Sie? 125, LDH, AFP, hCG, Inhibin, E2, Androge7 CA ne. für das Dysgerminom sind erhöhte 8 Typisch LDH-Werte. Erhöhtes AFP und hCG weisen auf ein Dottersack- oder Chorionkarzinom hin. Typisch für den Granulosazelltumor sind erhöhte Werte von Inhibin, E2 und Androgenen.

7 Ja. Bestrahlung des Abdomens bei Patientin8 Eine nen mit fortgeschrittenen oder rezidivierenden Keimzelltumoren wurde in mehreren Studien beschrieben und zeigt Ansprechraten von 30– 60 %. Generell wird jedoch, wann immer möglich, einer Chemotherapie der Vorzug gegeben.

Frage 452 Frage 449

6

Welche Therapie kommt bei malignen Keimstrang oder -zelltumoren, z. B. Granulosazelltumoren oder Dysgerminomen, infrage?

operative Therapie 7 Die Chemotherapie.

8

●

●

und die adjuvante

operative Entfernung des Tumors und aller sichtbaren Tumormassen adjuvante platinhaltige Chemotherapie, z. B. nach dem BEP-Schema (Bleomycin/Etoposid/ Cisplatin)

Frage 450

Patientin mit erhöhten hCG-Werten im 6 Eine Serum und einem unklaren Ultraschallbefund (vergrößerte Gebärmutter, keine Embryonalanlage, inhomogenes, aufgelockertes Uteruscavum) kommt zu Ihnen. Woran denken Sie?

7 An eine Blasenmole. wird zwischen einer kompletten 8 Unterschieden und einer partiellen Blasenmole und den malignen Trophoblasttumoren (invasive Blasenmole, Chorionkarzinom, „Placental site trophoblastic tumor“ [PSTT]).

Frage 453

bei prämenopausalen Frauen mit malignen häufig findet sich eine Blasenmole und 6 Ist 6 Wie Ovarialtumoren eine fertilitätserhaltende welche Risikofaktoren gibt es? Operation möglich?

7 operative Therapie mit Tumorektomie oder 8 Eine einseitiger Adnexektomie unter Erhalt des UteJa.

7 Inzidenz: 1/2000 – 1/3000 Geburten. ist vor allem eine vorangegangene 8 Risikofaktor Molenschwangerschaft (20- bis 30-fach erhöh-

14

tes Risiko).

rus und zumindest eines Ovars und einer Tube ist in Frühstadien (FIGO Stadium I, G1–2) möglich. Eine Tumorektomie ist gegenüber einer Adnexektomie mit einem erhöhten Rezidivrisiko verbunden.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

137

Maligne Tumoren Frage 454

I

Frage 457

Untersuchungen (Metastasensuche – Verlauf ist bei nicht-invasiven Bla6 Welche 6 Welcher „Staging“) führen Sie bei einem malignen Trosenmolen zu erwarten? Wie verhalten Sie sich phoblasttumor durch?

in der postoperativen Phase?

Vaginalinspeketwa 92 % kommt es nach operativer Ute7 Lungenröntgen/Lungen-CT, 7 In tion, Lebersonografie/Leber-CT, CT des kleirusentleerung zu einer kompletten Remisnen Beckens, Schädelröntgen/Schädel-CT. Metastasen vorhanden sind, ist folgende 8 Wenn Verteilung zu erwarten: ● ● ● ●

Lunge: 80 % Vagina: 25 % Becken: 20 % Gehirn und Leber: 10 %

sion. Die Nachsorge besteht in hCG-Kontrollen nach 48 Stunden und danach wöchentlich bis zum Verschwinden des Serum-hCG unter die Nachweisgrenze. Dieser Grenzwert ist laborspezifisch und sollte im Einzelfall erfragt werden. Kontrazeption während dieser Zeit ist in8 Eine diziert. Ein Intrauterinpessar sollte aufgrund der erhöhten Verletzlichkeit der Gebärmutter nicht eingelegt werden.

Frage 455 Tumormarker bestimmen 6 Welchen einem malignen Trophoblasttumor?

Sie bei

Frage 458

Therapieschemata stehen bei Persis7 Humanes Choriongonadotropin (hCG). 6 Welche tenz einer Blasenmole zur Verfügung? sind stark erhöhte Serum8 Charakteristisch hCG-Werte von 100 000 IU/l und darüber. hCG mit Methotrexat (z. B. 1 mg/ 7 Chemotherapie ist ein partieller TSH-Agonist, daher ist bei stark kg i. v. oder i. m. an den Tagen 1, 3, 5 und 7 erhöhten hCG-Werten auf eine mögliche Hyperthyreose zu achten.

Frage 456

im Abstand von 15–18 Tagen) und Folsäure (6 mg/d; Folsäure-„Rescue“ zur Vermeidung einer Myelosuppression) oder Dactinomycin/Actinomycin (1,25 mg/m2 Körperoberfläche i. v. alle 14 Tage).

Therapie führen Sie bei Verdacht auf ist eine etwa 95 %ige Remissionsrate nach 6 Welche 8 Es Blasenmole durch? 2 Zyklen Chemotherapie zu erwarten. Die Mevollständige Entleerung der Gebärmut7 Die ter durch Abrasio/Kürettage. medikamentöse Vorbehandlung, z. B. mit 8 Eine Misoprostol oder Gemeprost, erscheint sinnvoll; die Reduktion der Perforationsgefahr durch eine medikamentöse Vorbehandlung ist jedoch nicht erwiesen.

tastasierungsrate bei persistierender Blasenmole liegt unter 1 %.

Frage 459 Therapie ist bei Therapieversagen 6 Welche einer Monotherapie oder bei metastasiertem Trophoblasttumor empfehlenswert?

7 Eine Polychemotherapie.

rlag KG

138 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren wird heute vor allem eine Polychemothera8 Es pie nach dem MAC-Schema (Methotrexat/ Dactinomycin/Cyclophosphamid) oder dem EMA-CO-Schema (Etoposid/Methotrexat/Dactinomycin/Cyclophosphamid/Vincristin) angewandt. Bei Hirnmetastasen besteht die Möglichkeit einer Ganzhirnbestrahlung oder einer intrathekalen Methotrexattherapie.

Frage 460 Heilungsaussichten bestehen bei me6 Welche tastasiertem Trophoblasttumor?

7 Es bestehen gute Heilungschancen. zählen zu den am stärks8 Trophoblasttumoren ten chemosensiblen malignen Tumoren. Auch bei Fernmetastasen ist ein kurativer Ansatz gegeben. Heilungsraten von 80–100 % werden in der Literatur beschrieben.

Frage 461 eine Schwangerschaft nach chemothera6 Ist peutisch erfolgreich behandeltem malignen Trophoblasttumor empfehlenswert? sollte zumindest ein Jahr „Wartezeit“ 7 Es nach Abschluss der Chemotherapie und Absinken des Serum-hCG unter die Nachweisbarkeitsgrenze im Sinne eines Sicherheitsabstands eingehalten werden. Danach besteht keine Kontraindikation gegen eine Schwangerschaft.

Frage 463 erfolgt die histologische Sicherung einer 6 Wie CIN bei pathologischem PAP-Abstrich?

7 Durch Biopsie. kolposkopisch gezielter Biopsie können 8 Mittels auffällige Bezirke histologisch untersucht werden. Areale mit/ohne Zusatzkriterien wie z. B. Mosaikbildung, Felderung, Punktierung, atypische Gefäßbildung, die als jodnegativ oder essigweiß imponieren können, gelten als kolposkopisch auffällig.

Frage 464 Sie die Indikationen für Biopsie und 6 Nennen Konisation. Gewebeentnahme am äußeren Mutter7 Die mund erfolgt in Form einer Biopsie bei makroskopisch oder kolposkopisch sichtbarer Läsion bei rezidivierendem auffälligem PAPAbstrich (z. B. PAP IIID). Bei pathologischem PAP-Abstrich mit Hinweis auf eine schwere Dysplasie (PAP IV) oder ein invasives Zervixkarzinom (PAP V) erfolgt eine Konisation nach vorheriger Biopsie bei makroskopisch oder kolposkopisch sichtbarer Läsion. makroskopisch sichtbarem Zervixkarzinom 8 Bei erfolgt eine Biopsie aus dem Tumorbereich.

Frage 465 Infektionskrankheit gilt als die häu6 Welche figste Ursache von Dysplasien am äußeren

Frage 462 es Vorstufen des Zervixkarzinoms und 6 Gibt wie werden diese diagnostiziert? zervikalen intraepithelialen Neopla7 Jasien– die (CIN).

14

Muttermund? Infektion mit dem humanen Papilloma7 Die virus (HPV), einem DNA-Virus, das durch Geschlechtsverkehr übertragen wird.

HPV-Infektion ist die häufigste VirusinfekDiagnose erfolgt zytologisch durch den Zer8 Die 8 Die tion sexuell aktiver Frauen. vixabstrich („PAP-Abstrich“) sowie anschließend durch histologische Sicherung

rlag KG subject to terms and conditions of license.

139

Maligne Tumoren Frage 466

I

Frage 469

Sie Epidemiologie 6 Beschreiben des HP-Virus.

und Biologie

Inzidenz der HPV-Infektion bei Frauen 7 Die zwischen 20 und 35 Jahren liegt bei etwa 40 % über einen Zeitraum von 5 Jahren. Der überwiegende Teil der Infektionen wird durch die körpereigene Immunantwort eliminiert („HPV-Clearance“: ca. 95 % über einen Zeitraum von 5 Jahren). über mehr als 2 Jahre persistierende HPV8 Die Infektion ist mit Dysplasien am äußeren Muttermund assoziiert.

Frage 467

6 Gibt es eine Therapie der HPV-Infektion? 7 Ja. operative Sanierung der Läsionen am äuße8 Die ren Muttermund, die Konisation, führt in 90–95 % der Fälle auch zu einer Eliminierung der HPV-Infektion. Experimentelle Daten zeigen, dass auch das Immunstimulans Imiquimod, ein Toll-like-Rezeptor-7-Agonist, eine zervikale, vulväre und anale HPV-Infektion effektiv therapieren kann. Imiquimod ist allerdings derzeit nur zur Therapie von Feigwarzen und Basalzell-Hautkrebs zugelassen.

Frage 470

6 Worin liegt die Relevanz der HPV-Subtypen? 6 Gibt es eine HPV-Impfung? unterscheidet zwischen HPV-Hochrisi7 Man 7 Ja. kotypen (z. B. HPV 16, 18, 31) und HPV-Niedrigrisikotypen (z. B. HPV 6, 11). Impfung, die leere Kapsidproteine („Virus 8 Eine like Particles“) der Typen HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 verwendet, ist zugelassen und persistierende Infektion mit Hochrisiko8 Die bzgl. einer durch die Impfstämme ausgelösten typen ist mit einem erhöhten Risiko für ein Zervixkarzinom assoziiert, während dies bei HPVNiedrigrisikotypen nicht der Fall ist.

Frage 468 führt eine HPV-Infektion zu einem er6 Wieso höhten Risiko für Dysplasien und Karzinome des äußeren Muttermunds?

zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) und Feigwarzen zu 98–100 % protektiv. Daneben ist auch eine bivalente Impfung gegen die Stämme HPV 16 und 18 zugelassen und ähnlich effektiv. Dieser Impfstoff hat allerdings keinen protektiven Effekt gegenüber Feigwarzen.

Frage 471

werden inaktidie HPV-Impfung neben der CIN auch 7 Tumorsuppressorproteine 6 Schützt viert und bei einigen Onkogenen kommt es vor anderen Krebsvorstufen? zu einer Überexpression.

8

Die viralen HPV-Onkoproteine E6 und E7 inaktivieren verschiedene Tumorsuppressorproteine wie p53 und führen zu einer Überexpression von Onkogenen wie c-myc.

Die HPV-Impfung ist ebenfalls gegen vul7 Ja. väre intraepithaliale Neoplasien (VIN), vaginale intraepitheliale Neoplasien (VAIN) und anale intraepithaliale Neoplasien (AIN) effektiv. können etwa ⅓ aller vaginalen, vul8 Insgesamt vären und analen intraepithelialen Neoplasien durch eine Impfung verhindert werden.

rlag KG

140 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren Frage 472

Frage 475

beurteilen Sie die Sicherheit der 6 Wie Impfung? HPV-Impfung 7 Die zustufen.

HPV-

ist als sehr sicher ein-

6 Wem empfehlen Sie eine HPV-Impfung? HPV-Impfung sollte innerhalb der Zulas7 Die sung allen grundsätzlich dafür in Frage kommenden Personen empfohlen werden.

einer Auswertung des „Vaccine Adverse Event Zulassungen der HPV-Impfung sind länder8 InReporting 8 Die System“ (VAERS) der US-Amerikanispezifisch. Grundsätzlich ist die Impfung für schen Food and Drug Administration (FDA) zeigt sich keine Erhöhung spezifischer Nebenwirkungen gegenüber anderen Impfungen, insbesondere keine Häufung von Guillain-BarréSyndrom, Myelitis, Anaphylaxie oder ungeklärten Todesfällen. Synkopen und venöse Thromboembolien wurden überproportional häufig registriert (Salde 2009).

Mädchen von 9–14 Jahren aufgrund der höheren Immunogenität im jüngeren Lebensalter empfehlenswert. Die gleichen Empfehlungen gelten darüber hinaus auf für Knaben. Schwangere und Personen mit einer bekannten Allergie gegen den Impfstoff oder Bestandteile des Impfstoffs sollten nicht geimpft werden.

Frage 476 Frage 473

6

Wie beurteilen Sie den Zusammenhang zwischen der HPV-Impfung und einer Schwangerschaft?

Frau kommt zu Ihnen und möchte wis6 Eine sen, wie sie sich vor einer HPV-Infektion schützen und den Folgen einer HPV-Infektion vorbeugen kann. Was raten Sie ihr?

HPV-Impfung ist prinzipiell nicht terato7 Die 7 gen.

8

● ● ●

Da die HPV-Impfung in der Schwangerschaft allerdings nicht zugelassen ist, sollte in dieser Zeit nicht geimpft werden. Tritt die Schwangerschaft während des Impfzyklus ein, sollte die Komplettierung bis nach dem Ende der Schwangerschaft verschoben werden. Stillen stellt keine Kontraindikation dar. Eine neue Grundimmunisierung nach dem Ende der Schwangerschaft ist nicht notwendig.

Frage 474 lautet 6 Wie fung?

das Impfschema der HPV-Imp-

HPV-Impfung wird 2-mal 7 Die von 5 Monaten appliziert.

● ●

Monogamie Kondomgebrauch Schutz vor den Folgen einer HPV-Infektion – regelmäßiges PAP-Screening Nikotinverzicht Verzicht auf orale Kontrazeptiva

effektivste Schutz vor einer HPV-Infektion 8 Der ist sexuelle Abstinenz, bzw. Monogamie, da die Infektion nach den vorliegenden Daten vorwiegend durch Sexualkontakt übertragen wird. Alternativ dazu ist der Gebrauch von Kondomen zur Infektionsprophylaxe empfehlenswert. Der Gebrauch von oralen Kontrazeptiva ist mit einem signifikant erhöhten unabhängigen Risiko für die Entwicklung einer Dysplasie assoziiert. Die Ursache dafür ist unbekannt.

14

im Abstand

nonavalenter Impfstoff: 0–5 Mona8 Impfschema te (9–14 Jahre). In höherem Alter ist eine 3. Injektion notwendig.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

141

Maligne Tumoren Frage 477

I

klinischen Folgen kann die HPV-Infek6 Welche tion außer der Entstehung von Dysplasien am äußeren Muttermund haben und wie werden diese behandelt? Entstehung von Condylomata acumina7 Die ta, VIN, VAIN und AIN. Deren Behandlung erfolgt durch lokale Exstirpation und/oder Destruktion durch Elektrokauterisierung oder Laservaporisation. Alternativ kann eine konservative lokale Immunstimulationstherapie mit Imiquimod durchgeführt werden. (Condylomata acuminata) entste8 Feigwarzen hen im Bereich des äußeren Genitals, des Perineums, des Anus sowie der Vagina und des äußeren Muttermunds. Larynxpapillome und Larynxkarzinome können ebenfalls durch HPV ausgelöst werden.

Frage 478 es eine genitale klinische Manifestation 6 Gibt der HPV-Infektion beim Mann?

7 Ja. Mann imponiert die HPV-Infektion kli8 Beim nisch durch die sog. Feigwarzen im Genitalbereich, z. B. an der Glans penis.

Abb. 14.2 zu Frage 479 klinischer Befund. (Pfleiderer A., Breckwoldt M., Martius G, Hrsg: Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2007)

Frage 480 Patientin mit histologisch gesichertem 6 Eine invasiven Zervixkarzinom FIGO Ib1 kommt zu Ihnen. Welche Therapie schlagen Sie ihr vor?

Frage 479

Radikaloperation nach Wertheim-Meigs 7 Die 45-jährige Patientin stellt sich vor und 6 Eine inklusive einer pelvinen Lymphadekenktoberichtet über eine seit mehreren Wochen bestehende Kontaktblutung. Sie finden den folgenden klinischen Befund (▶ Abb. 14.2). Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

7 Zervixkarzinom. Zervixkarzinom hat mit einer Inzidenz von 8 Das 11/100 000 Frauen 2 Altersgipfel (35–45 Jahre; 65–75 Jahre). Klinisch imponieren vor allem 2 Wachstumsformen: das exophytisch wachsende („blumenkohlartig“) und das endophytisch wachsende Karzinom, das in die Endozervix einwächst und die Zervix oftmals tonnenförmig auftreibt.

mie.

mit invasiven Zervixkarzinomen 8 Patientinnen FIGO Ia2 bis Ib1 werden operativ mittels Radikaloperation nach Wertheim-Meigs behandelt. Tumoren > 4 cm Durchmesser (≥ FIGO Ib2) werden aufgrund ihres Risikoprofils tendenziell eher mit einer kombinierten primären Strahlen- und Chemotherapie behandelt. In manchen Zentren werden Zervixkarzinome bis zum Stadium FIGO IIb operativ therapiert.

rlag KG

142 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren Lymphknoten der folgenden Regionen wer8 Die den systematisch entfernt: A. iliaca externa, A.

Frage 481 Therapie ist bei einem minimal invasi6 Welche ven Zervixkarzinom empfehlenswert? einfache Hysterektomie oder bei Kinder7 Die wunsch eine Konisation.

iliaca interna, A. iliaca communis, Interiliakalregion/Präsakral, Fossa obturatoria.

Frage 484

versteht man 6 Was Stadium FIGO Ia1 (< 3 mm Invasionstiefe ons-Klassifikation? 8 Im bzw. < 5 mm in der Ausdehnung) ist die einfache Hysterektomie oder Konisation ausreichend. Die Häufigkeit von pelvinen Lymphknotenmetastasen liegt bei < 1 %. Durch eine Radikaloperation kann keine Verbesserung der Heilungschancen erreicht werden.

Frage 482 sind Zervixkarzinome 6 Wie diums Ia2 zu therapieren?

des FIGO-Sta-

Empfehlung der Therapie hängt zum ei7 Die nen vom Wunsch der Patientin nach Fertilitätserhalt ab und zum anderen vom Vorliegen von zusätzlichen histopathologischen Risikofaktoren (z. B. Lymphgefäß-Invasion, ect.). einem Zervixkarzinom des Stadiums FIGO Ia2 8 Bei (Infiltrationstiefe < 3 mm und Oberflächenausdehnung < 7 mm) liegt die Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen bei 7,1 %. Von daher sollte eine pelvine Lymphadenektomie erfolgen. Ob eine Trachelektomie (Entfernung des Gebärmutterhalses) oder eine Hysterektomie erfolgen soll, hängt vom Kinderwunsch der Patientin ab. Die jeweilige Radikalität hängt schließlich vom Vorliegen potentieller Risikofaktoren ab.

Frage 483

unter der Piver-Operati-

handelt sich um die eigentliche Wert7 Es heim-Radikaloperation, bei der Piver in den 70er Jahren vornehmlich die unterschiedliche laterale Radikalität beschrieben hat. Insgesamt gibt es 5 Stufen wobei heutzutage beim Zervixkarzinom lediglich Typ III oder II operiert wird. am häufigsten bei Zervixkarzinomen FIGO Ib 8 Die angewandte Operation ist die Radikaloperation nach Piver III, bei der die A. uterina am Abgang aus der A. iliaca interna ligiert wird und das gesamte Parametrium abgesetzt wird. Beim Typ II erfolgt die Absetzung der A. uterina an der Kreuzung mit dem Ureter und somit nur die mediale Hälfte der Parametrien und der Sakrouterinligamente entfernt wird. Beschrieben wurde von Meigs auch die komplette Entfernung der Sakrouterinligamente und der oberen Scheidenhälfte. Dies wird heute im Sinne der Nerven-Schonung nicht mehr so radikal durchgeführt.

Frage 485 Patientin nach Wertheim-Radikalopera6 Eine tion mit 2 befallenen Lymphknoten im Be-

14

reich der A. iliaca interna und der Fossa obturatoria kommt zu Ihnen. Was raten Sie ihr bzgl. einer adjuvanten Therapie? Erklären Sie die Rationale der adjuvanten Therapie des Zervixkarzinoms.

Sie die technischen Eckpunkte 6 Beschreiben Bestrahlung des kleinen Beckens. 7 Perkutane der Radikaloperation nach Wertheim-Meigs. Rationale: signifikante Reduktion der Rate der Gebärmutter und Eileiter 7 Entfernung (bei der postmenopausalen Patientin Entfernung der Eierstöcke optional) sowie der Parametrien, Sakrouterinligamente und einer Vaginalmanschette. Zusätzlich Entfernung pelviner Lymphknoten.

an Lokalrezidiven. in 67 % ohne Radiatio und nur in 8 Lokalrezidive 27 % mit Bestrahlung, jedoch kein Einfluss auf das Gesamtüberleben.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

143

Maligne Tumoren Frage 486

I

Patientin mit histologisch gesichertem 6 Eine invasiven Zervixkarzinom FIGO Ib2 (> 4 cm Tumordurchmesser) kommt zu Ihnen. Welche Therapie schlagen Sie ihr vor? primär eine kombinierte Radio7 Entweder chemotherapie oder eine radikale Hysterektomie, wenn keine weiteren Risikofaktoren (z. B. L 1) vorliegen welche eine anschließende zusätzliche Strahlentherapie notwendig machen.

wurden verwendet, darunter Cisplatin, Hydroxyurea und 5-Fluorouracil. Heute wird in den meisten Zentren eine kombinierte Strahlenchemotherapie mit wöchentlichem Cisplatin in der Dosierung 40 mg/m2 angewandt.

Frage 489 im Falle eines fortgeschrittenen Zervixkar6 Ist zinoms (FIGO Ib2 –IV) vor einer kombinierten Radiochemotherapie eine Lymphadenektomie sinnvoll?

pelvine und paraaortale Lymphadenek7 Eine der deutschen Leitlinie ist ein unimodales tomie wird von vielen Experten als sinnvoll 8 InTherapie-Konzept verankert, da die Kombination aus Operation und Bestrahlung lediglich die Morbidität steigert ohne einen Einfluss auf das Überleben der Patientinnen.

Frage 487 welche Weise erfolgt die primäre Bestrah6 Auf lungsbehandlung? existieren unterschiedliche Bestrahlungs7 Es protokolle. Die Bestrahlung erfolgt beispielsweise als kombinierte externe und intrakavitäre Bestrahlung.

erachtet auch wenn größere Studien hierzu fehlen.

Festlegung des Strahlenfelds (pelvines ver8 Zur sus pelvines + paraaortales Bestrahlungsfeld) kann vor Beginn der Therapie eine paraaortale Lymphadenektomie erfolgen. Außerdem werden vergrößerte pelvine Lymphknoten und Lymphknotenpakete entfernt, die eventuell durch eine Strahlentherapie nicht sterilisiert werden. Die Lymphadenektomie erfolgt heute in der Regel laparoskopisch.

Frage 490

externe Bestrahlung des kleinen Beckens er8 Die es eine prospektiv randomisierte Studie, 6 Gibt reicht in diesem Fall eine Gesamtstrahlendosis die eine Reduktion der Morbidität/Mortalität von 45–50 Gy. Die intrakavitäre Therapie wird vor oder während der externen Bestrahlung durchgeführt. Die kumulative Strahlendosis beträgt 85 Gy.

Frage 488 Therapie empfehlen Sie bei Patientin6 Welche nen mit Zervixkarzinom FIGO IIb–IV? primäre Strahlentherapie mit kon7 Eine komitanter Chemotherapie mit Cisplatin

des Zervixkarzinoms durch das PAP-Screening nachweist?

7 Nein. allgemeine Einschätzung der wahrscheinli8 Die chen Effektivität des PAP-Screenings beruht auf epidemiologischen Daten, die einen zeitlichen Zusammenfall von PAP-Screening und Reduktion der Inzidenz und Prävalenz sowie einer Veränderung der Stadienverteilung beschreiben.

40 mg/m2 wöchentlich. Effektivität der Radiochemotherapie für 8 Die Frauen mit fortgeschrittenen Zervixkarzinomen wurde durch 3 große randomisierte Studien etabliert. Unterschiedliche Chemotherapeutika

rlag KG

144 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren Effektivität des HPV-Tests zusätzlich zum 8 Die PAP-Abstrich oder anstelle des PAP-Abstrichs ist

Frage 491 die Effektivität des PAP-Screening für alle 6 Gilt Länder gleichermaßen?

7 Nein. Untersuchungen einiger Länder wurde keine 8 InVeränderung der Inzidenz/Prävalenz, Stadienverteilung oder Mortalität im Zusammenhang mit dem PAP-Screening nachgewiesen, z. B. Schweiz, Schweden, in anderen Ländern hingegen schon, z. B. England. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass durch das PAP-Screening die Stadienverteilung des Zervixkarzinoms zugunsten niedrigerer Stadien und damit zugunsten einer geringeren Morbidität betroffener Frauen verändert werden konnte.

Frage 492 hoch sind die Kosten für die Verhin6 Wie derung eines Todesfalls an einem Zervixkarzinom durch ein PAP-Screening-Programm bei jährlichem Screeningintervall? Kosten sind als äußerst hoch einzuschät7 Die zen. einer neueren englischen Untersuchung 8 Laut des Bristol-Screening-Programms belaufen sich diese Kosten auf etwa 7 Mio. € pro verhindertem Todesfall an einem Zervixkarzinom. Grundlage dieser Berechnung ist folgender Zusammenhang: Zur Verhinderung eines Todesfalls müssen 13 000 Frauen über 20 Jahre an einem PAP-Screening teilnehmen.

mittlerweile in großen, randomisierten Studien in Italien, Schweden, England und Holland nachgewiesen worden (Ronco 2010, Naucler 2007, Kitchener Bulkmans 2007). Bei negativem PAP-Abstrich und negativem HPV-Test kann das PAP-Abstrich-Intervall auf bis zu 3 Jahre ausgedehnt werden. Aufgrund der hohen Kosten gibt es allerdings derzeit kein flächendeckendes, allgemeines HPV-Screening.

Frage 494 Sie 6 Nennen stimmung.

Indikationen für eine HPV-Be-

III, PAP IIID, Z. n. Konisation nicht im Ge7 PAP sunden. HPV-Test mit oder ohne subtypenspezi8 Der fische Diagnostik kann die Therapieentscheidung beeinflussen. So liegt die Prävalenz einer CIN III bei Patientinnen mit PAP III bei 5–10 %, bei PAP III mit HPV High-Risk-Befall bei 20 % (Solomon 2001). Das Risiko eine CIN III zu entwickeln, beträgt bei Vorliegen eines PAP IIID 10 %, im Falle eines PAP IIID mit HPV-16-Infektion beträgt es etwa 40 %. Auch für die Entscheidung bzgl. Rekonisation oder kontrollierendem Vorgehen im Falle einer Konisation mit Dysplasie am endozervikalen Resektionsrand kann der HPV-Status herangezogen werden. Eine HPVHigh-Risk-Infektion erhöht signifikant die Wahrscheinlichkeit einer Restdysplasie, ein negativer HPV-High-Risk-Test schließt sie nahezu aus (Jain 2001, Lin 2001).

14 Frage 495

Frage 493

Sie die häufigsten Frühsymptome des 6 Nennen der HPV-Test im Zervixkarzinomscreen6 Kann Endometriumkarzinoms. ing eingesetzt werden? vaginale Blutung; thera7 Postmenopausale Bei Frauen ab dem 35. Lebensjahr kann 7 Ja. pieresistente perimenopausale Menoder HPV-Test zusätzlich zum PAP-Abstrich im Screening eingesetzt werden.

metrorrhagie.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

145

Maligne Tumoren anhaltende Postmenopausenblutung und 8 Jede therapieresistente perimenopausale Menome-

I

trorrhagie erfordert eine histologische Abklärung. Auch vor einer geplanten Hysterektomie wegen therapieresistenter perimenopausaler Menometrorrhagie ist eine histologische Abklärung durch Abrasio/Endometriumbiopsie sinnvoll, da beim Endometriumkarzinom das operative Vorgehen erweitert werden muss, z. B. um eine Adnexektomie oder eine Lymphadenektomie.

Frage 496 sieht die Abklärung einer Postmenopau6 Wie senblutung aus? einer Gewebeprobe zur histolo7 Gewinnung gischen Untersuchung durch ambulante Endometriumbiopsie. Wenn diese ein negatives Resultat ergibt, fraktionierte Abrasio der Zervix- und Gebärmutterschleimhaut. etwa 10–15 % 8 Hintergrund: postmenopausaler Blutung

aller Frauen mit ohne Hormonersatztherapie haben ein Endometriumkarzinom. Die Endometriumbiopsie kann ohne Narkose durchgeführt werden und ein Endometriumkarzinom sichern, jedoch ein Endometriumkarzinom nicht ausschließen. Daher ist bei fehlendem Karzinomnachweis eine fraktionierte Abrasio durchzuführen.

Frage 497 es 6 Gibt noms?

Vorstufen des Endometriumkarzi-

Frage 498 behandelt man die Vorstufen des Endo6 Wie metriumkarzinoms? konservative Therapie der Wahl ist die 7 Die Verabreichung von Medroxyprogesteronacetat (MPA), die operative Therapie der Wahl ist die Hysterektomie. Endometriumhyperplasie ohne Atypien 8 Die zeigt Ansprechraten von etwa 90 % auf eine Gestagentherapie mit MPA. Die Endometriumhyperplasie mit Atypien wird aufgrund der hohen Progressionsrate und der geringen Ansprechrate auf MPA (etwa 50 %) durch Hysterektomie behandelt.

Frage 499 im Rahmen der Abklärung einer post6 Muss menopausalen Blutung neben der fraktionierten Abrasio auch eine Hysteroskopie durchgeführt werden? eine signifikante Verbesserung der 7 Nein, Sensitivität oder Spezifität der fraktionierten Abrasio durch die Hysteroskopie ist nicht erwiesen. wird hingegen eine erhöhte 8 InRatederanLiteratur Endometriumkarzinomzellen in der Abdominalhöhle nach Hysteroskopie beschrieben. Die prognostische Wertigkeit der durch die Hysteroskopie verschleppten Tumorzellen ist unbekannt.

Frage 500

7 Ja – die Endometriumhyperplasie. 81-jährige multimorbide Patientin mit 6 Eine unterscheidet zwischen Endometrium8 Man einem metastasiertem Endometriumkarzihyperplasien mit Atypien und ohne Atypien. Die Progressionsraten liegen bei 1,6 % (ohne Atypien) und 23 % (mit Atypien).

nom stellt sich vor. Welche Behandlungsoption kann ihr angeboten werden?

orale Therapie mit Medroxyproges7 Eine teronacetat (MPA) oder ein MPA/TamoxifenWechselschema.

rlag KG

146 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren Palliativtherapie mit MPA (150–500 mg/d) G3-Tumoren mit geringer Infiltration (IA) 8 Eine 8 Bei führt zu Gesamtansprechraten zwischen 15 bzw. bei G1/2-Tumoren mit tiefer Infiltration ist und 30 %. Auch ein wöchentliches Wechselschema mit MPA 200 mg/d und Tamoxifen 40 mg/d weist Ansprechraten von etwa 20 % auf (Whitney 2004). Eine langfristige Heilung ist durch diese Therapie nicht möglich.

Frage 501

die Lymphadenektomie lediglich optional. Die Beurteilung von Invasionstiefe und Differenzierungsgrad erfolgt in der Regel anhand des intraoperativen Schnellschnittbefunds bzw. des histologischen Befunds der Abrasio.

Frage 504

es sinnvoll, eine Patientin nach Operation sollte im Rahmen der operativen Be6 Ist 6 Wann eines Endometriumkarzinoms mit Gestagehandlung des Endometriumkarzinoms eine nen im Sinne einer adjuvanten Therapie zu behandeln?

Lymphadenektomie nicht durchgeführt werden?

G1/2-Tumoren mit lediglich oberflächli7 Nein. 7 Bei cher Infiltrationstiefe (IA). adjuvante Therapie mit Gestagenen, z. B. 8 Die Medroxyprogesteronacetat (MPA) führt nach pelvine und paraaortale Lymphadenekto8 Eine den vorliegenden Daten zu keiner Verminmie ist laut geltender Leitlinie bei Endometriderung der Rezidivhäufigkeit.

Frage 502 Sie Charakteristika des serös-papillä6 Nennen ren Endometriumkarzinoms. Prognose, selten, biologisches 7 Ungünstige Verhalten ähnlich dem des Ovarialkarzinoms. Unterschied zu anderen Endometriumkarzi8 Im nomen erfolgt die operative Therapie analog zu jener des Ovarialkarzinoms. Darüber hinaus ist die Indikation zu einer adjuvanten platinhaltigen Chemotherapie großzügig zu stellen.

umkarzinomen der Stadien pT 1a G1 und G2 obsolet. In fortgeschrittenen Stadien (> pT 3b) ist eine Lymphadenektomie fakultativ und erfolgt – falls eine Operation durchgeführt wird – im Sinne eines Tumordebulkings.

Frage 505 Konsequenz hat eine pelvine/paraaor6 Welche tale Lymphadenektomie? Falle einer lymphogenen Metastasierung 7 Im wird sowohl eine adjuvante Bestrahlung des kleinen Beckens als auch eine adjuvante Chemotherapie empfohlen.

14

Bestrahlung dient der Verbesserung der 8 Diese lokalen Kontrolle, d. h. eine signifikante Reduk-

Frage 503 ist es sinnvoll, im Rahmen der operati6 Wann ven Behandlung des Endometriumkarzinoms eine pelvine und paraaortale Lymphadenektomie durchzuführen?

tion der Lokalrezidive kann erreicht werden. Ein Effekt auf die Überlebensdauer wird lediglich durch eine zusätzliche Chemotherapie erreicht.

Falle einer Invasionstiefe > 50 % des Myo7 Im metriums (FIGO IB) bei einem schlecht differenzierten Tumor (G3).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

147

Maligne Tumoren einer prospektiven, randomisierten Studie 8 In(PORTEC-2) an 427 Frauen mit High-inter-

Frage 506

I

anstelle einer kompletten Lymphad6 Kann enektomie auch lediglich ein Sampling oder gar eine Sentinel-LK Dissektion erfolgen?

7 Nein. Lymphabfluss des Uterus ist komplex. Da8 Der her ist ein Sampling nicht repräsentativ. Zur Sentinel-Detektion laufen diverse Studien. Für einen Einsatz in der Routine sind die Daten allerdings noch nicht reif genug.

mediate Risk Endometriumkarzinom FIGO-Stadium I–IIA nach Hysterektomie und Adnexektomie ohne Lymphknotenstaging war die Scheidenstumpfbestrahlung hinsichtlich lokaler Kontrolle, Fernmetastasen und Überleben gleich effektiv wie eine Beckenbestrahlung (Nout 2010). Die Lebensqualität in der Gruppe mit Scheidenstumpfbestrahlung war signifikant besser.

Frage 509 Patientin mit V. a. Mammakarzinom stellt 6 Eine sich bei Ihnen vor und wünscht keine konven-

Frage 507 sollte eine Scheidenstumpfbestrahlung 6 Wann erfolgen? mit tiefer myometraner Infil7 Patientinnen tration und/oder gering differenzierten Tumoren ohne Lymphknotenbefall. diese Maßnahme kann das Risiko eines 8 Durch Scheidenstumpfrezidivs reduziert werden. Allerdings liegt der absolute Effekt im niedrig einstelligen Prozentbereich. Zusätzlich können etwa 80 % der Scheidenstumpfrezidive auch sekundär durch eine Strahlentherapie geheilt werden, sodass die Indikation zur adjuvanten Scheidenstumpfbestrahlung zurückhaltend gestellt werden sollte.

Frage 508 die Scheidenstumpfbestrahlung bei Pa6 Hat tientinnen ohne Lymphknotenstaging eine Rolle? Eine große randomisierte Studie belegt 7 Ja. die Äquieffektivität der Scheidenstumpfbestrahlung mit der Beckenbestrahlung bei Frauen mit Endometriumkarzinom (Highintermediate Risk) ohne Lymphknotenstaging.

tionelle axilläre Lymphadenektomie im Falle einer Schnellschnittdiagnose „invasives Mammakarzinom“, sondern eine Entfernung des „Sentinel“-Lymphknotens. Zu welchem Vorgehen raten Sie? Entfernung des Sentinel-Lymphknotens 7 Die ist eine Standardmethode und wird heute routinemäßig angewandt. Die axilläre Lymphadenektomie wird weiterhin für Frauen mit palpablen axillären Lymphknoten oder bereits durch Biopsie/Feinnadelaspiration gesicherte befallene Lymphknoten empfohlen. Entfernung des Wächterlymphknotens 8 Die („Sentinel“) ist heute in der täglichen Praxis eine Routinemethode und wird auch von den nationalen Fachgesellschaften als solche akzeptiert. Die Ergebnisse der großen, randomisierten NSABP-B-32-Studie an 5611 Frauen mit klinisch negativen axillären Lymphknoten belegen die onkologische Sicherheit bzgl. lokaler Kontrolle und Gesamtüberleben der axillären Sentinel-Lymphadenektomie, gefolgt von einer axillären Lymphadenektomie im Fall eines positiven Sentinel-Lymphknotens (Krag 2010). Neueren Studien zufolge besteht auch bei lediglich 1–2 befallenem Sentinel-LK bei kleinen Tumoren (t1/2) nach Brust-erhaltender Therapie mit anschließender Radiatio die Option auf eine komplette axilläre Lymphadenektomie zu verzichten (Guliano 2011).

rlag KG

148 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren genannten Substanzen werden peritumoral 8 Die oder periareolär appliziert. In einer Serie von

Frage 510 Sie die lokale Morbidität der axil6 Beschreiben lären Lymphadenektomie. Dysästhesie, 7 Schmerzen, schränkung, Lymphödem.

2000 Markierungen gelang die Darstellung des „Sentinel“ durch diese Methoden in 86–97 % der Fälle.

Bewegungsein-

Frage 513

etwa 25 % aller Patientinnen findet sich ein 8 Bei welchen präoperativen Befunden ist eine 6 Bei Lymphödem (Armumfangsdifferenz > 2 cm); „Sentinel“-Technik indiziert? nach axillärer Bestrahlung liegt die Häufigkeit bei 38 %. Nach 24 Monaten klagen etwa 34 % der Frauen über Schmerzen, 68 % über Dysästhesien, 18 % über eine deutliche Mobilitätseinschränkung und 15 % über eine ästhetisch unbefriedigende Narbe.

Frage 511 Vorteile weist die „Sentinel“-Entfer6 Welche nung gegenüber der konventionellen Axilladissektion auf?

7 Klinisch negative, axilläre Lymphknoten. meisten Experten empfehlen die Durchfüh8 Die rung dieser Technik bei Tumoren des Stadiums T 1 (< 2 cm) oder T 2 (2–5 cm), wenn keine palpablen axillären Lymphknoten vorliegen. Allerdings gibt es auch Studien zur erfolgreichen Anwendung der Technik bei T 3-Tumoren mit klinisch negativen axillären Lymphknoten. Von der Technik ist bei Schwangeren, Frauen mit inflammatorischem Mammakarzinom abzuraten.

Frage 514 7 Signifikante Reduktion der Morbidität. Anwendung und die lokalen Ergebnisse die8 Die der „Sentinel“ einer intraoperativen 6 Soll ser Technik sind sehr gut und mittlerweile in Schnellschnittuntersuchung unterzogen werüber 1000 (!) Studien dokumentiert. Sowohl lokale Schmerzen als auch Dysästhesie, Bewegungseinschränkungen und Lymphödem können signifikant gesenkt werden. Praktisch alle Patientinnen weisen eine geringere Morbidität auf, z. B. wird die Rate an Dysästhesien von > 60 % auf 1 % gesenkt, Armschwellungen > 2 cm und kosmetisch unbefriedigende Narben kommen ebenfalls praktisch nicht mehr vor (0–1 %).

Frage 512 wird 6 Wie gestellt?

der „Sentinel“-Lymphknoten dar-

Farbstoff (Lymphazurin, 7 Blauer blau, Isosulfan) oder durch mit

Methylen99Techneti-

um radioaktiv markiertes Humanalbuminkolloid.

den?

7 Ja. meisten Experten empfehlen eine Schnell8 Die schnittuntersuchung mit konventioneller Axilladissektion im Falle eines durch Schnellschnitt nachgewiesenen metastatischen Befalls in einer Operationssitzung. Bei negativem Schnellschnittergebnis (kein metastatischer Befall) beschränkt sich die Operation auf die Entfernung des „Sentinel“. Neueren Studien zufolge besteht auch bei lediglich 1–2 befallenem Sentinel-LK bei kleinen Tumoren (t1/2) nach Brust-erhaltender Therapie mit anschließender Radiatio die Option auf eine komplette axilläre Lymphadenektomie zu verzichten (Guliano 2011).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

14

149

Maligne Tumoren Frage 515

I

Frage 518

häufig finden sich mit Metastasen befalhäufig ist mit „Skip“-Metastasen zu rech6 Wie 6 Wie lene Lymphknoten außerhalb der ipsilateralen nen? Axilla?

7 Häufigkeit extraaxillär befallener Lymph8 Die knoten wird in der Literatur mit 18–25 % angeIn ca. ⅕ der Fälle und somit nicht selten

geben. Diese metastatisch befallenen Lymphknoten werden allerdings auch durch die Standardtherapie der axillären Lymphknotendissektion nicht entfernt.

Frage 516 kommen extraaxilläre Lymphknoten6 Wo metastasen am häufigsten vor? Bereich der A.-mammaria-interna-Grup7 Im pe.

8

etwa jedem 20. Fall muss mit Metastasen 7 In gerechnet werden, die den „Sentinel“ überspringen, also im Abflussgebiet distal des Tumors und des „Sentinel“ liegen. der Literatur wird selbst nach aufwändiger 8 Inpathologischer Bearbeitung des „Sentinel“Lymphknotens in etwa 4–7 % kein metastatischer Befall desselben gefunden, obwohl im distalen Lymphabflussgebiet Lymphknotenmetastasen vorhanden waren. Diese Metastasen werden bei einer „Sentinel“-Entfernung übersehen. Aufgrund der Langzeitergebnisse der NSABP-B32-Studie beeinträchtigen Skip-Metastasen allerdings nicht die onkologische Langzeitsicherheit (Krag 2010).

Frage 519 Diese Lymphknoten werden bei der Standardtherapie der axillären Lymphknotendissektion nicht erfasst. Dennoch liegen diese LK zum Teil im Strahlenfeld da die überwiegende Anzahl der Patientinnen eine zusätzliche Bestrahlung benötigt.

Sie die Problematik der histopatho6 Schildern logischen Aufarbeitung des „Sentinel“ im Vergleich zur Aufarbeitung der axillären Lymphknoten nach konventioneller axillärer Lymphadenektomie. Folge der „Sentinel“-Technik ist eine deutli7 che Reduktion des zu begutachtenden Mate-

Frage 517 Bedeutung haben 6 Welche Lymphknotenmetastasen?

extraaxilläre

haben keine klinische Bedeutung – sind 7 Sie vermutlich jedoch von prognostischer Relevanz zeigen, dass der Befall extraaxillärer 8 Studien Lymphknoten ein prognostischer Faktor für eine reduzierte Gesamtüberlebensdauer und ein reduziertes rezidivfreies Überleben ist. Die Dissektion z. B. der Lymphknoten der A.-mammaria-interna-Gruppe hat keinen therapeutischen Wert.

rials, das aber in der Regel viel genauer aufgearbeitet wird. Zusätzlich besteht die Problematik der Schnellschnittdiagnose bei der „Sentinel“-Technik. existiert bis dato kein internationaler Stan8 Es dard zur Aufarbeitung von „Sentinel“-Lymphknoten. Die einfachste Methode der Beurteilung besteht in einer Hämatoxylin-Eosin-Färbung nach Halbierung des Lymphknotens. Untersucht man Serienschnitte, werden in etwa 7–33 % zusätzliche Lymphknotenmetastasen gefunden. Werden Zytokeratinfärbungen angewandt, kann in weiteren 10–15 % ein metastatischer Befall diagnostiziert werden. Auch Mikrometastasen (< 2 mm) werden in etwa 17 % der Fälle bei genauerer Aufarbeitung und Untersuchung gefunden.

rlag KG

150 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren dato konnte keine wissenschaftliche Studie 8 Bis zeigen, dass intensive Mammakarzinomnach-

Frage 520

6 Welche Relevanz haben Mikrometastasen? (< 2 mm) scheinen ledig7 Mikrometastasen lich immunhistochemisch nachgewiesene Tumorzellen in LK nicht mit einer ungünstigeren Prognose für die Patientin einherzugehen.. Ergebnisse der NSABP-B32-Studie zeigen, 8 Die dass Mikrometastasen keinen Einfluss auf lokale Kontrolle, rezidivfreies Überleben und Gesamtüberleben haben (Julian 2010/SABCS Abstract S 5–1). Sie sollten daher zur weiteren Therapieentscheidung nicht herangezogen werden.

Frage 521 Frauen nach „Sentinel“-Dissektion der 6 Zeigen Axilla eine höhere Rate an Lokalrezidiven?

sorge nach starren Schemata die Morbidität und/oder Mortalität der betroffenen Frauen positiv beeinflusst.

Frage 523 es mögliche Nachteile 6 Gibt geuntersuchungen?

durch Nachsor-

7 Ja. intensiver Suche nach Rezidiven und Früh8 Bei erkennung symptomloser Rezidive wird die Dauer des rezidivfreien Intervalls verkürzt und damit die subjektiv empfundene metastasenfreie Zeit kürzer und die Lebensqualität der Frau verschlechtert.

Frage 524

der Einsatz von Tumormarkern in der 6 Ist Mammakarzinomnachsorge gerechtfertigt? 7 Nein. randomisierten, nicht-randomisierten pro8 Inspektiven 7 Nein. und retrospektiven internationalen Studien wurden nach Anwendung der „SentiEs existiert kein effizienter und daher sinnvoll 8 einsetzbarer nel“-Technik keine erhöhten lokalen RezidivTumormarker für das Mammakarraten beobachtet.

zinom. Die Bestimmung von Serumtumormarkern wie z. B. CA 15–3 ist nicht empfehlenswert.

Frage 522 Patientin wurde vor 7 Jahren wegen 6 Eine eines invasiven Mammakarzinoms therapiert und ist seither bis auf gelegentliche Narbenschmerzen beschwerdefrei. Sie möchte wissen, wie lange sie noch zu den regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen kommen soll. Was antworten Sie? allgemein gibt es keinen nachgewiese7 Ganz nen Vorteil für die Patientin durch die Nachsorge nach Mammakarzinom – speziell nicht nach 7 Jahren. Üblicherweise werden 3-monatliche Kontrollen über 3 Jahre, danach 6-monatliche Kontrollen über weitere 2 Jahre, bzw. danach jährlich durchgeführt.

Frage 525 der Einsatz von Tumormarkern, abge6 Hat sehen vom Kostenaufwand, auch mögliche

14

negative Auswirkungen für die Patientin?

7 Ja. Tumormarker erzeugen Angst bei be8 Erhöhte troffenen Frauen, reduzieren signifikant die Lebensqualität und ziehen weitere diagnostische Schritte nach sich, die weitere Kosten verursachen und die physische und psychische Morbidität der Frau weiter erhöhen, ohne dass ein Nutzen bzgl. Überlebensdauer oder Therapieerfolg einer eventuell einzuleitenden palliativen Therapie erwiesen ist. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

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Maligne Tumoren Frage 526

I

bildgebenden Nachsorgeuntersuchun6 Welche gen sollte eine Frau nach Mammakarzinom durchführen? Mammografie und/oder Ultraschall alle 7 Eine 6–12 Monate. mit Mammakarzinomanamnese haben 8 Frauen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms der kontralateralen Brust. Jährliche Mammografiekontrollen sind daher empfehlenswert. Außerdem haben diese Frauen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms. Eine jährliche Transvaginalsonografie zur Adnexbeurteilung erscheint sinnvoll, der prophylaktische Wert dieser Maßnahme ist jedoch nicht erwiesen.

erreicht. Eine kürzer dauernde Therapie vermindert diesen Effekt. Heute wird aufgrund der Studienlage zu einer 5-jährigen Therapie mit Aromatasehemmern oder einer sequenziellen Therapie mit Tamoxifen und Aromatasehemmer oder Aromatasehemmer und Tamoxifen geraten. Patientinnen mit bereits laufender Tamoxifentherapie sollten nach 2–3 Jahren umgestellt werden. Laut Empfehlungen der AGO Kommission Mamma ist auch eine 5-jährige Therapie mit Tamoxifen möglich.

Frage 529

6 Was ist Tamoxifen und wie wirkt es? wird als Antiöstrogen bezeichnet, 7 Tamoxifen ist aber tatsächlich ein selektiver Östrogenrezeptormodulator (SERM). wirkt über den Östrogenrezeptor 8 Tamoxifen und hat in manchen Geweben eine östrogen-

Frage 527 Untersuchungen sind im Rahmen von 6 Welche systemischen Antihormontherapien empfehlenswert? nach Antihormon ggfs. eine Osteodensito7 Jemetrie. Gegensatz zum Tamoxifen führen Aromata8 Im sehemmer und GnRh-Analoga (Prämenopausal) ggf. zu einer signifikanten Osteoporose. Von daher empfiehlt sich hier eine regelmäßige Knochendichtemessung

Frage 528 Patientin nimmt seit 3 Jahren Tamoxifen 6 Eine als adjuvante Therapie eines Mammakarzinoms, das operativ und mit lokaler Strahlentherapie behandelt wurde. Sie möchte die Therapie absetzen. Wie reagieren Sie? der Empfehlung des Umstiegs auf einen 7 Mit Aromatasehemmer für weitere 2 Jahre.

antagonistische Wirkung, z. B. in der Brust, in anderen aber eine östrogenagonistische Wirkung, z. B. in Knochen und am Gefäßsystem. In der Brust wirkt es als kompetitiver Antagonist von Östrogen und hemmt dessen Wirkung am Rezeptor.

Frage 530 die Tamoxifentherapie nennenswerte Ne6 Hat benwirkungen?

7 Ja. Therapie führt zu einem erhöhten Risiko 8 Diese für Thrombosen, Lungenembolien, Endometriumkarzinome und Katarakte (grauer Star). Unter Tamoxifen auftretende Endometriumkarzinome weisen einen hohen Anteil an Sarkomen und Müller-Mischtumoren, also Uterusmalignomen mit ausgesprochen ungünstiger Prognose, auf.

Rate an Lokalrezidiven und kontralateralen 8 Die Mammakarzinomen kann durch eine adjuvante Therapie mit Tamoxifen signifikant gesenkt werden. Der maximale Effekt ist nach 5 Jahren

rlag KG

152 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren Frage 531 78-jährige Patientin entwickelt unter 6 Eine Tamoxifen eine Lungenmetastase. Sie ist beschwerdefrei. Führen Sie die Tamoxifentherapie weiter?

liegt der Überlebensvorteil zwischen 10 % (prämenopausale, nodal positive Frau) und < 1 % (postmenopausale, nodal negative Frau).

Frage 534

Mammakarzinompatientin profitiert 6 Welche von einer ovariellen Suppressionstherapie? 7 Nein. Versagen einer Tamoxifentherapie kann der 8 Bei junge prämenopausale Patientin 7 Die Patientin eine Therapie mit nicht-steroidalen (< 35 Jahre) mit Östrogenrezeptor-positivem Aromatasehemmern (z. B. Letrozol, Anastrozol) oder einem steroidalen Aromataseinhibitor (Exemestan) angeboten werden. Mit Ansprechraten zwischen 10 und 25 % kann gerechnet werden.

Frage 532 Therapieregime wird heute als Stan6 Welches dard in der adjuvanten Chemotherapie des Mammakarzinoms angesehen?

Tumor. ovarielle Suppression erfolgt heute medika8 Die mentös und reversibel mit GnRH-Analoga, z. B. Goserelinacetat. Die ovarielle Therapie wird in der Regel mit Tamoxifen kombiniert welches ebenso für 5 Jahre gegeben wird. In Schwellenund Entwicklungsländern mit limitierten Ressourcen wird eine Ovarektomie durchgeführt.

Frage 535

taxan- bzw. anthracyclinhaltiges Thera7 Ein 36-jährige Patientin kommt zu Ihnen 6 Eine pieschema. und berichtet über ihre Familienanamnese. Kombinationen stehen zur Verfügung. 8 Mehrere Der Standard beinhaltet in der Regel ein Taxan (Paclitaxel oder Docetaxel) bzw. eine Kombination aus Antrazyklin (Epirubicin oder Doxorubicin) und Cyclophosphamid. Je nach Risikosituation können diese Regime eskaliert (DosisDicht bzw. intensiviert bei hohem Nodalbefall) oder deeskaliert (Antrazyklin-frei bei komorbider Patientin) werden.

Frage 533 hoch ist der Überlebensvorteil, der durch 6 Wie eine adjuvante Chemotherapie erreicht wer-

Bei ihrer Mutter und 2 Schwestern wurde ein Mammakarzinom diagnostiziert. Die Mutter der Patientin lebt noch, die Patientin hat 2 Töchter. Was raten Sie ihr? der Mutter auf Mutationen in den 7 Testung Genen BRCA-1 und BRCA-2. Personen mit mehreren Mammakarzino8 Bei men in der Familienanamnese ist eine BRCAAnalyse sinnvoll. Getestet wird eine Patientin, die bereits ein Mammakarzinom entwickelt hat. Wird eine Mutation gefunden, werden die gesunden Verwandten bzgl. der aufgefundenen Mutation getestet.

14

den kann? Überlebensvorteil hängt vor allem vom 7 Der Alter der Patientin und von den Tumorcharakteristika ab. profitieren jüngere Frauen mehr 8 Grundsätzlich als ältere. Frauen mit prognostisch ungünstigen Tumoren profitieren mehr als solche mit prognostisch günstigen Tumoren. In Absolutzahlen

Frage 536

6 Welche Konsequenzen hat die BRCA-Analyse? Analyse kann zwischen Familienmitglie7 Die dern mit hohem Mammakarzinomrisiko (40–90 % Lebenszeitrisiko) und solchen mit einem normalen Hintergrundrisiko (etwa 7–11 % Lebenszeitrisiko) unterscheiden. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

153

Maligne Tumoren Analyse kann klären, ob 8 Diehereditäre Mammakarzinome in der Familie

I

●

●

●

auftreten, derzeit gesunde Familienmitglieder die Mutation tragen, ein erhöhtes Ovarialkarzinomrisiko besteht.

Darüber hinaus erlaubt die Analyse gezielte prophylaktische Maßnahmen bei Mutationsträgerinnen und klärt, bei welchen Familienmitgliedern trotz der belasteten Familienanamnese kein über das Hintergrundrisiko erhöhtes Risiko für Mamma- und Ovarialkarzinom besteht.

Frage 539 Risikofaktoren/protektiven Faktoren 6 Welche außer der Familienanamnese und der genetischen Belastung durch Mutationen des BRCA1- und BRCA-2-Gens kennen Sie?

7

●

●

Risikofaktoren: frühe Menarche, späte Menopause, Adipositas, Alkohol, Langzeithormonersatztherapie mit Östrogen/Gestagen, hohe Brustdichte protektive Faktoren: Parität, Stillen

hinaus werden als möglicherweise 8 Darüber protektive Faktoren sportliche Betätigung, fett-

Frage 537

arme Ernährung diskutiert. prophylaktischen Maßnahmen kom6 Welche men infrage?

Frage 540

Mastektomie, prophylakti7 Prophylaktische 72-jährige Patientin mit histologisch ge6 Eine sche Ovarektomie, orale Kontrazeptiva, prosichertem, Östrogenrezeptor-positivem Mamphylaktische Einnahme von Tamoxifen, Hochrisikoscreening (Mamma-MRT, CA-125 im Serum, Vaginalsonografie).

makarzinom mit Lungenmetastasierung stellt sich vor. Welche Therapie schlagen Sie ihr vor?

Praxis lehnen die meisten Frauen in Eu8 Inropadereine endokrine Therapie mit einem oralen 7 Eine prophylaktische Mastektomie ab, in Aromatasehemmer. den USA stößt dieser Eingriff auf höhere Akzeptanz. Die prophylaktische Ovarektomie wird nach abgeschlossener Familienplanung empfohlen.

Frage 538 hoch ist das Risiko im Laufe des Lebens 6 Wie an einem Ovarialkarzinom zu erkranken, wenn eine BRCA-1- oder eine BRCA-2-Mutation vorliegt? Lebenszeitrisiko beträgt bei einer rele7 Das vanten BRCA-1-Mutation etwa 87 %, bei einer 63 %.

relevanten

BRCA-2-Mutation

etwa

Aromatasehemmer wie Anas8 Nicht-steroidale trozol und Letrozol sind einer Tamoxifentherapie überlegen und stellen die Therapeutika der Wahl in der First-Line-Therapie des postmenopausalen, metastasierten Mammakarzinoms dar. Auch eine Chemotherapie mit/ohne Trastuzumab oder Bevacizumab ist bei hohem Remissionsdruck möglich. Neueren Studien zufolge kann der Aromatasehemmer mit einem CDK4/6-Inhibitor (Palbociclib bzw. Ribociclib) kombiniert werden. Die führt zu einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens und hat von daher auch eine Zulassung auf dem deutschen Markt erhalten.

Genprodukt von BRCA-1 ist ein Tumorsup8 Das pressorgen, das in die Regulation von DNA-Reparaturmechanismen und die Zellzykluskontrolle involviert ist. Das Genprodukt von BRCA2 interagiert mit einem anderen Protein (RAD 51) und ist in die Kontrolle der Chromosomenrekombination sowie DNA-Reparaturmechanismen involviert. rlag KG

154 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren adjuvante Trastuzumabtherapie führt zu 8 Eine einer signifikanten Verbesserung des rezidiv-

Frage 541 49-jährige Patientin mit einer eher klei6 Eine neren Brust und histologisch gesichertem Mammakarzinom (G3/Wachstumsfraktion mit 30 % gesteigert) von 4 cm Durchmesser bei klinisch negativen axillären Lymphknoten stellt sich vor. Zu welcher Therapie raten Sie ihr? neoadjuvante Chemotherapie, die An7 Eine thracycline und ein Taxan enthält. Anwendung einer neoadjuvanten Chemo8 Die therapie mit Anthracyclinen und Taxan erhöht die Rate an brusterhaltenden Operationen ohne einen negativen Einfluss auf die Gesamtüberlebensdauer zu haben.

freien Überlebens und des Gesamtüberlebens und wird laut Empfehlungen der AGO Kommission Mamma bei nodal positiver Erkrankung sowie bei nodal negativer Erkrankung mit zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. Tumor > 5 mm) empfohlen. Die Therapie erfolgt simultan mit der Chemotherapie und dauert 1 Jahr. Auf kardiale Vorerkrankungen ist zu achten, da Trastuzumab die kardiale Morbidität signifikant erhöht. Neueren positiven Studien zufolge ist im Rahmen der Neoadjuvanz eine Kombination von Trastuzumab mit Pertuzumab (zusätzlicher monoklonaler AK – sogenannte „Doppelblockade“) zugelassen.

Frage 544 Frage 542 einer neoadjuvanten Chemotherapie mit 6 Nach Epirubicin, Cyclophosphamid und Docetaxel ist es zu einer deutlichen Größenverminderung des Tumors gekommen. In welchen Grenzen operieren Sie nun?

Patientin hat aufgrund eines Mammakar6 Eine zinoms eine brusterhaltende Operation, eine lokale Strahlentherapie und eine adjuvante Chemotherapie hinter sich. Welche Untersuchungen sollten zur Diagnose eventueller Metastasen durchgeführt werden?

Lebersono7 Ganzkörperknochenszintigrafie, 7 Prinzipiell in den neuen Grenzen. grafie, Lungenröntgen. scheint dieses Vorgehen akzeptabel 8 Generell Untersuchungen werden als sog. „Stag8 Diese auch wenn neuere Meta-Analysen von einem ing“-Untersuchungen in den meisten Zentren potentiell höheren Risiko für Lokalrezidive berichten bei jedoch fehlendem Einfluss auf das Gesamtüberleben.

Frage 543

6

routinemäßig durchgeführt. Bei Niedrig-Risiko Patientinnen (z. B. N0, Hormonrezeptor positiv) kann vermutlich darauf verzichtet werden.

Frage 545

Sollen alle Patientinnen mit Her2/neu-Überexpression eine Therapie mit Trastuzumab erhalten?

Lediglich Patientinnen mit einer Indi7 Nein. kation zu einer adjuvanten/neoadjuvanten Chemotherapie sollen bei Her2/neu-Überexpression des Primärtumors eine Therapie mit Trastuzumab zusätzlich erhalten.

14

diese „Staging“-Untersuchungen zur 6 Haben Identifikation von klinisch nicht-manifesten Metastasen eine klinische Konsequenz für die Patientin?

7 Ja. Untersuchungen sollten in der Regel vor8 Diese ab – speziell bei Risikopatientinnen durchgeführt werden um zwischen einem kurativen und einem palliativen Therapieansatz unterscheiden zu können.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

155

Maligne Tumoren die großen prospektiv randomisierten Stu8 Da dien zu diesem Thema eine 2-jährliche Mam-

Frage 546

I

Patientin hat aufgrund eines Mammakar6 Eine zinoms eine brusterhaltende Operation, eine lokale Strahlentherapie und eine adjuvante Chemotherapie hinter sich. Sie fragt nun, in welchen Abständen sie zu Kontrolluntersuchungen kommen soll.

mografie zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr untersucht haben, ist dieses Untersuchungsintervall am ehesten zu empfehlen (nationales Screening-Programm).

Frage 549

werden 3-monatliche Kon7 Üblicherweise ist der Wert der Mammografie generell 6 Wie trollen über 3 Jahre, danach 6-monatliche zu beurteilen? Kontrollen über weitere 2 Jahre, bzw. danach jährlich durchgeführt.

Rahmen der Kontrollbesuche wird eine In8 Im spektion und Palpation der Brüste und regionalen Lymphabflussgebiete vorgenommen, mindestens einmal jährlich eine Mammografie und/oder ein Ultraschall. Allerdings führt die Nachsorge und die damit verbundene Intention der Früherkennung von Rezidiven nach heutigem Wissen nicht zu einer Verbesserung der Prognose.

Frage 547 Patientin mit primär 6 Eine Mammakarzinom stellt sich

metastasiertem Ihnen vor und fragt ob Ihre Erkrankung prinzipiell heilbar ist?

Wert der Mammografie wird kontrovers 7 Der beurteilt. zu diesem Thema vorliegenden großen pro8 Die spektiv randomisierten Studien kommen zu unterschiedlichen Schlüssen. Einige dieser Studien zeigen einen günstigen Einfluss der Mammografie auf die Mortalität, andere nicht. Außerdem bestehen in einigen Studien methodische Probleme. Insgesamt kann man davon ausgehen, dass die Mortalität des Mammakarzinoms gesenkt werden kann, dieser Effekt aber in absoluten Zahlen sehr gering ist. Ferner werden durch die Konsequenzen aus positiven Mammografiebefunden die Morbidität und eventuell auch die Mortalität der Population mit Screening signifikant erhöht.

Frage 550

7 Leider nicht. Patientin nach Mammakarzinom 6 Eine metastasierten Phase der Erkrankung einem Ganzkörperknochenszintigramm, 8 Instehtderkeine kurative Therapie zur Verfügung.

mit das auf multiple Knochenmetastasen hinweist, kommt zu Ihnen. Welche Therapie empfehlen Sie?

Frage 548

Therapie mit Bisphosphonaten, z. B. Zo7 Eine 45-jährige beschwerdefreie Patientin mit 6 Eine lendronat (4 mg i. v. über 15 Min. alle 4 Wounauffälliger Familienanamnese kommt zu Ihnen und verlangt eine Überweisung zur Mammografie. Was raten Sie ihr? existieren unterschiedliche Empfehlun7 Es gen. In Deutschland empfiehlt die AGO zwischen 40 und 75 Jahren eine Mammografie alle 2 Jahre durchführen zu lassen.

chen) oder Ibandronat (90 mg i. v. über 2 Stunden alle 4 Wochen). Alternativ kann der RANK-ligand Denosumab 120 mg s. c., alle 4 Wochen verabreicht werden.

die Verabreichung von Bisphosphonaten 8 Durch kann die Rate an skelettalen Komplikationen gesenkt werden und Schmerzmittelverbrauch reduziert werden.

rlag KG

156 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren einer tumorbedingten Hyperkalzämie (Ge8 Bei samtplasmakalzium > 2,6 mmol/l) sollte eine

Frage 551 skelettalen Komplikationen von Kno6 Welche chenmetastasen kennen Sie? pathologische Fraktu7 Knochenschmerzen, ren, Hyperkalzämie, Kompression des Rückenmarks, Einschränkung der Blutbildung durch das Knochenmark.

Bisphosphonattherapie durchgeführt werden.

Frage 555 Therapie kann bei Knochenmetasta6 Welche sen, insbesondere bei Knochenschmerzen, noch eingesetzt werden?

Lokalisation der Metastasen können 8 Jevonnach 7 Die Strahlentherapie. den Komplikationen der Knochen selbst, das Rückenmark (Wirbelkörper) und die Blutführt zu einer lokalen Stabilisierung und 8 Sie bildung betroffen sein. einer Verminderung der assoziierten Knochenschmerzen.

Frage 552 Bisphosphonate Knochenmetastasen 6 Können heilen?

Frage 556 Bisphosphonate in der adjuvanten 6 Können Therapiephase eingesetzt werden?

7 Nein. 7 Ja. Bei postmenopausalen Patientinnen. handelt sich um eine palliative Therapie. 8 Es Eine Heilung, also eine komplette und langfrisaktueller Studien gibt es einen signifi8 Gemäß tige Entfernung von Knochenmetastasen, ist kanten Benefit bei adjuvanter Behandlung in durch Bisphosphonate nicht zu erreichen. Auch ist eine Verlängerung der Überlebensdauer nicht möglich.

Frage 553

der Postmenopause. In der Prämenopause wird dies kontrovers diskutiert. Dies ist auch so in der AGO Leitlinie hinterlegt.

Frage 557

Bisphosphonate als Monotherapie ein6 Sollen wird bei einem operierten Mammakar6 Wann gesetzt werden? zinom eine Strahlentherapie der Brust bzw. der

operierten

Thoraxwandseite

durch-

geführt? 7 Nein. der metastasierten Phase sollten Bisphos8 Inphonate brusterhaltender Therapie immer, 7 Nach prinzipiell als Additivtherapie gemeinnach Ablatio (Entfernung der Brust) unter sam mit einer weiteren systemischen Therapie – Hormon- oder Chemotherapie – eingesetzt werden.

Frage 554 es eine weitere onkologische Indikation 6 Gibt für Bisphosphonate?

7 Ja.

14

bestimmten Umständen. Ablatio mammae wird eine Strahlenthe8 Nach rapie durchgeführt, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: ● ≥ 4 axilläre Lymphknoten positiv ● Stadium pT 3/4 oder inflammatorisches Mammakarzinom ● lokale Risikofaktoren (z. B. ausgeprägter Lymphgefäßbefall) ● Belassung von Resttumor an der Thoraxwand

rlag KG subject to terms and conditions of license.

157

Maligne Tumoren der Misteltherapie und operative 7 Abbruch Therapie mit adjuvanter Behandlung nach

Frage 558

I

56-jährige Patientin kommt zu Ihnen mit 6 Eine dem Befund ihrer jährlichen Screening-Mam-

den geltenden nationalen und internationalen Richtlinien.

mografie. Der Befund ist in standardisierter Form ausgewiesen. Wie lautet das standardisierte Beurteilungssystem für Mammografien?

existieren keine kontrollierten Daten, die 8 Es eine seriöse Aussage über die Wirksamkeit oder

7 Das BI-RADS -System. Breast and Imaging Reporting and Data 8 Das System (BI-RADS ) ermöglicht die StandardiTM

Unwirksamkeit und die Nebenwirkungen der Misteltherapie erlauben. Diese Therapieform ist daher abzulehnen, vor allem, wenn deswegen erwiesenermaßen sinnvolle Therapiestrategien nicht wahrgenommen werden.

TM

sierung der mammografischen Befunderhebung und ist in 5 Kategorien unterteilt.

Daten, die Aussagen über die Aus6 Existieren wirkungen einer Behandlung mit Spurenele-

Frage 559 lauten die 5 Kategorien und was besagen 6 Wie diese über die empfohlenen Interventionen?

7

Frage 561

Tab. 14.1 Kategorien des Breast and Imaging Reporting and Data System (BI-RADSTM). Kategorie Befund

Vorgehen

1

normales Erscheinungsbild

RoutineScreening

2

Veränderung ohne Hinweis auf Malignität

RoutineScreening

3

Veränderung, die mit hoher Wahrscheinlichkeit gutartig ist.

kurzfristige Kontrolle

4

suspekte Veränderung

Biopsie empfohlen

5

hochgradiger Verdacht auf Malignität

Biopsie/ Intervention empfohlen

4 und 5 sollten also unmittelbar eine 8 Kategorie Biopsie/Intervention zur Folge haben.

Frage 560 Patientin mit einem histologisch gesi6 Eine cherten Mammakarzinom möchte eine opera-

menten oder Vitaminen auf die Rezidivwahrscheinlichkeit oder die Überlebensdauer von Patientinnen mit Mammakarzinom erlauben?

7 Nein. derartige Behandlung, etwa mit Kupfer, 8 Eine Selen oder Vitaminpräparaten, beruht nicht auf einer seriösen Datengrundlage und ist daher als Alternative Behandlung abzulehnen. Eine ausgewogene Diät und körperliche Aktivität ist allerdings in jedem Fall zu empfehlen.

Frage 562 eine Möglichkeit der medikamentö6 Existiert sen Prävention des Mammakarzinoms?

7 Ja. prospektiven, randomisierten Stu8 Indienmehreren wurde nachgewiesen, dass die Einnahme von Tamoxifen oder Raloxifen im Falle eines erhöhten Brustkrebsrisikos zu einer Verminderung der Anzahl an Mammakarzinomen und In-Situ-Karzinomen der Brust führt. Die Risikoreduktion beträgt etwa 50 % über einen Zeitraum von 5 Jahren.

tive Therapie sowie eine Chemotherapie vermeiden und wird derzeit mit einer Misteltherapie behandelt. Was raten Sie ihr?

rlag KG

158 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren

8

Frage 563

●

Nachteile sind mit einer derartigen 6 Welche präventiven Therapie verbunden? Risiko für Thrombosen/Thrombo7 Erhöhtes embolien, Endometriumkarzinom, Katarakt. zum präventiven Einsatz von Tamoxi8 Studien fen und Raloxifen zeigen einen stärkeren protektiven Effekt von Tamoxifen; Raloxifen hat allerdings signifikant weniger Nebenwirkungen (Endometriumhyperplasie, Endometriumkarzinom, Thromboembolie) (Vogel 2010).

● ●

●

Thoraxwand nach Ablatio: ≥ 4 axilläre Lymphknoten positiv oder Stadium pT 3/4 oder inflammatorisches Mammakarzinom oder lokale Risikofaktoren (z. B. ausgeprägter Lymphgefäßbefall) Axilla: 4 oder mehr befallene Lymphknoten A. mammaria-interna-Region: bei befallenem LK (N1) und Primärtumor in den medialen Quadranten oder zentral bei hohem Risiko (G3/hr negativ) Supraklavikularregion: bei hohem Nodalbefall (N2) bzw. Befall der Lymphknoten des Levels III

Frage 566 Frage 564 42-jährige Patientin mit brusterhaltend 6 Eine operiertem Mammakarzinom pT 2 und vier befallenen axillären Lymphknoten kommt zur Befundbesprechung. Welche Form der adjuvanten Bestrahlung raten Sie der Patientin?

Patientin unter Chemotherapie leidet an 6 Eine Anämie, Müdigkeit und Antriebslosigkeit. Welche Therapie empfehlen Sie? humanes Erythropoetin 7 Rekombinantes (rHuEpo) oder Darbepoetin α.

derartige Anämietherapie weist Ansprech8 Eine der Restbrust mit Dosisaufsätti7 Bestrahlung raten von etwa 75 % auf und ist mit einer gung („Boost“) des Tumorbetts und Bestrahlung der axillären Lymphabflusswege. konnte gezeigt werden, dass bei o. g. Vor8 Es gehen das Risiko eines Lokalrezidivs gegenüber einer alleinigen Bestrahlung der Restbrust gesenkt werden kann.

signifikanten Verbesserung der Lebensqualität assoziiert.

Frage 567 es Interaktionen zwischen der Tumorer6 Gibt krankung und der Anämie bzw. der Anämietherapie?

Frage 565

7 Ja. Lokalisationen außer der Restbrust 6 Welche kommen in welcher Indikation für eine adjurandomisierten Studien konnte ge8 Inzeigtgroßen vante Bestrahlung infrage? werden, dass eine Therapie der TumorAußer der Restbrust kommen – je nach 7 Lokalisation und Typ des Tumors sowie abhängig vom Lymphknotenbefall und anderen Risikofaktoren – Bestrahlungen der Thoraxwand, der Axilla, der A.-mammariainterna-Region und der Supraklavikularregion infrage.

14

anämie mit Erythropoietin die Prognose der Patientinnen signifikant verschlechtern kann (Bohlius 2009). Dies gilt jedoch nicht für die Chemotherapie-assoziierte, symptomatische Tumoranämie. In diesem Fall führt eine Therapie zu keiner Verschlechterung der Prognose, aber einer Verbesserung der Lebensqualität und einem geringeren Bedarf an Bluttransfusionen (Ludwig 2009).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

159

Maligne Tumoren Frage 568

I

Frage 571

52-jährige Patientin mit histologisch ge52-jährige Patientin mit „chronischer 6 Eine 6 Eine sichertem, primär hepatisch metastasiertem Mamillenentzündung“ und dem gezeigten kliMammakarzinom und einer Tumorüberexpression von Her2/neu kommt zur Befundbesprechung. Zu welcher Therapie raten Sie? Taxan-haltige Chemotherapie in Kom7 Eine bination mit Trastuzumab (Herceptin) und Pertuzumab (Perjeta). zusätzliche Einsatz beider Her2/neu-Anti8 Der körper (sog. „Doppelblockade“) führt in dieser klinischen Situation zu einer Verlängerung des Überlebens der Patientin.

Frage 569 52-jährige Patientin mit brusterhaltend 6 Eine operiertem Östrogen-Rezeptor-negativem

nischen Befund (▶ Abb. 14.3) stellt sich vor. Ein palpabler Tumor lässt sich nicht nachweisen. Die Histologie ergibt einen Morbus Paget der Mamille. Welche Therapie schlagen Sie vor?

7 Eine Resektion in sano (R0). Morbus Paget ist durch ein Carcinoma in si8 Der tu der Ausführungsgänge der Brustwarze mit charakteristischen „Paget“-Zellen definiert. In etwa 60–75 % findet sich ein darunterliegender Tumor, der entweder ebenfalls ein Carcinoma in situ oder ein invasives Karzinom enthalten kann. Sollte sich ein invasiver Anteil zeigen, sollte zusätzlich eine Abklärung des Sentinel-LK erfolgen.

Mammakarzinom, einem befallenen Achsellymphknoten und einer Tumorüberexpression von Her2/neu kommt zur Befundbesprechung. Zu welcher adjuvanten Therapie raten Sie?

7 Adjuvante adjuvante

Bestrahlung der Restbrust und anthracyclin- und taxanhaltige Chemotherapie in Kombination mit Trastuzumab.

sogenannte Doppelblockade (Hinzunahme 8 Die von Pertuzumab) zeigt in der Adjuvanz einen mäßigen Benefit und kann bei LK-Befall zusätzlich mit der Patientin diskutiert werden.

Frage 570 ist die Teilnahme an onkologischen kli6 Wie nischen Studien generell zu werten und gegenüber Patientinnen zu vertreten? sollten Patientinnen dazu an7 Grundsätzlich gehalten werden, an klinischen Studien teilzunehmen. onkologische Patienten wurde nachgewie8 Für sen, dass Teilnehmer an klinischen Studien höhere Überlebensraten aufweisen. Verantwortlich dafür sind wahrscheinlich die höhere Qualität der Betreuung unter Studienbedingungen sowie der günstige Effekt verbesserter Medikamente.

Abb. 14.3 zu Frage 571. (Petersen E, Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

rlag KG

160 subject to terms and conditions of license.

Maligne Tumoren Frage 572

Frage 575

ist der Morbus Paget prognostisch einhoch ist das Risiko für eine febrile Neu6 Wie 6 Wie zuschätzen? tropenie im Rahmen einer Routinechemothe-

7

rapie? Die Prognose der Erkrankung ist von der Dignität des darunterliegenden Tumors abhängig.

5-Jahres-Überlebensrate ohne assoziierten 8 Die Tumor wird mit 85–100 % angegeben. Bei einem assoziierten invasiven Karzinom mit Lymphknotenbefall beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate etwa 20 %.

Frage 573

6

Ist beim Morbus Paget nach R0 Resektion eine adjuvante Therapie indiziert?

7 Nein. einem lokalisierten Morbus Paget der Ma8 Bei mille ohne nachweisbaren, assoziierten, darunterliegenden Tumor ist keine Adjuvanz indiziert. In der Literatur werden 5-Jahres-Überlebensraten (krebsspezifisches Überleben) von bis zu 100 % beschrieben. Sollte ein invasiver Anteil jedoch assoziiert sein so bestimmt dieser Teil die weitere Therapie.

Frage 574 Patientin kommt 8 Tage nach Chemothe6 Eine rapie wegen Fieber zu Ihnen. Sie stellen eine Neutropenie fest. Ist eine Antibiotikatherapie indiziert?

7 Ja. Therapie der Wahl gilt eine Kombinations8 Als therapie mit oralem Ciprofloxacin und Amoxicillin-Clavulansäure. Gleich effektiv ist eine intravenöse Therapie mit einem Cephalosporin der 3. Generation, z. B. Ceftazidim.

7 Das Risiko ist relativ gering. Risiko für eine febrile Neutropenie liegt bei 8 Das etwa 15 %. Frage 576 hoch ist die Erfolgsrate der gerade ge6 Wie nannten Antibiotika-Regime einzuschätzen?

7 Sie ist als relativ hoch einzuschätzen. Erfolgsraten, definiert als Fieberresolution 8 Die ohne Notwendigkeit einer Modifikation der Therapie, liegen zwischen 67 und 71 %.

Frage 577 Patientin nach Chemotherapie kommt 6 Eine zur ambulanten Kontrolle. Sie fällt durch eine afebrile Neutropenie (300 neutrophile Granulozyten/mm3) auf. Welche Vorteile können durch eine Therapie mit Wachstumsfaktoren (Colony-stimulating Factor) erreicht werden? eine G-CSF-Therapie mit 5 μg/kg KG 7 Durch kann die Zeit bis zum Anstieg der Neutrophilenanzahl signifikant verkürzt werden. ist dieser Anstieg nicht mit einem kli8 Allerdings nischen Benefit für die Patientin assoziiert.

14

Frage 578 effektiv ist eine primäre prophylaktische 6 Wie Gabe von G-CSF? G-CSF kann eine Reduktion der Rate 7 Durch an febrilen Neutropenien um etwa 50 % erreicht werden.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

161

Maligne Tumoren scheint diese Reduktion an Episoden 8 Allerdings 8 febriler Neutropenie nicht mit einem Über-

I

●

lebensvorteil assoziiert zu sein. ●

Frage 579 eine routinemäßige Gabe von G-CSF als 6 Ist primäre Prophylaxe einer Neutropenie und/

●

oder febrilen Neutropenie generell empfehlenswert?

7 Nein. Primärprophylaxe mit G-CSF ist ab einem 8 Eine Risiko von 20 % und darüber für eine febrile Neutropenie kosteneffektiv. Diese hohe Rate an febriler Neutropenie wird jedoch lediglich bei Dosis-dichter bzw. -intensivierter Chemotherapie erreicht.

Frage 580

●

komplettes Ansprechen/complete Response (CR): komplette Resolution aller Tumorzeichen für mindestens 1 Monat Teilansprechen/partial Response (PR): Abnahme von > 50 % im Produkt der Durchmesser (minimal und maximal) aller messbaren Läsionen für mindestens 1 Monat stabile Tumorerkrankung/stable Disease (SD): Abnahme von < 50 % oder Zunahme bis 25 % der Durchmesser aller messbaren Läsionen Progression/progressive Disease (PD): Zunahme > 25 % der Durchmesser aller messbaren Läsionen

Frage 582 Sie Kategorien von Chemotherapeuti6 Nennen ka. Antimetaboliten, Pflanzenalka7 Alkylanzien, loide und andere, zu keiner dieser Gruppen gehörende Chemotherapeutika.

G-CSF als Therapie einer Chemotherapie6 Ist 8 induzierten, febrilen Neutropenie indiziert?

7 Nicht generell. ist keine empfehlenswerte Therapie für 8 G-CSF Patienten mit unkomplizierter, febriler, Chemotherapie-induzierter Neutropenie. Diese Therapie führt zu keinen nachweisbaren klinischen Effekten. Sie führt lediglich zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes. Als unkomplizierte, febrile, Chemotherapie-induzierte Neutropenie bezeichnet man Fieber < 10 Tage, kein Hinweis auf Pneumonie, Abszess, Sinusitis, Hypotonie, Multiorgandysfunktion, invasive Pilzinfektionen.

Frage 581 ist das Ansprechen auf eine Chemothera6 Wie pie definiert? unterscheidet zwischen komplettem 7 Man Ansprechen, Teilansprechen, stabiler Tumor-

●

●

●

Alkylanzien: wirken durch Hemmung der Zellteilung mittels Verbindung von DNASträngen (cross-linking) Antimetaboliten: wirken durch Hemmung von Metabolisierungsschritten, die für die DNA- und RNA-Synthese von Bedeutung sind, Pflanzenalkaloide: wirken durch Metaphasenarrest mittels Mikrotubulifixierung

Frage 583 Sie die häufigsten unerwünschten 6 Nennen Nebenwirkungen einer Chemotherapie. Nausea, Emesis, Alopezie, 7 Myelosuppression, Diarrhö, Neurotoxizität (Dysästhesie, Parästhesie), Hand-Fuß-Syndrom, allergische Reaktionen, infektiöse Komplikationen, Kardiotoxizität. kommen noch Sekundärmalignome, 8 Langfristig z. B. Leukämie, hinzu.

erkrankung und Progression.

rlag KG

162 subject to terms and conditions of license.

Urogynäkologie

15 Urogynäkologie Boris Gabriel

Frage 584

Frage 586

welchen Muskeln besteht der Becken6 Wie häufig ist der Descensus genitalis? 6 Aus boden (sog. Diaphragma pelvis)? Descensus genitalis tritt bei Frauen, die 7 Der geboren haben, in bis zu 50 % auf. 7 M. levator ani und M. coccygeus. 2. Frau, die vaginal geboren hat, weist eiM. levator ani besteht aus einem anterioren 8 Jede 8 Der nen zumindest leichten (erst- bis zweitgradi(M. pubococcygeus und M. puborectalis) und gen) Descensus genitalis auf. Dieser ist häufig asymptomatisch und nicht automatisch behandlungsbedürftig. Das Lebenszeitrisiko, an einer Genitalsenkung und/oder Harninkontinenz operiert zu werden, beträgt 19 % und ist damit eine der häufigsten OP-Indikationen bei Frauen. Jede 3. betroffene Frau muss mehrmals operiert werden. Die Operationshäufigkeit steigt mit dem Alter (50–59 Jahre: 3,3 OPs/ 1000 Frauenjahre; 60–69 Jahre: 5,2 OPs/1000 Frauenjahre).

Frage 585

6 Wie häufig kommt Harninkontinenz vor? Definition der internationalen Kon7 Laut tinenzgesellschaft ICS sind ca. 25 % der Frauen betroffen.

einem posterioren Teil (M. iliococcygeus). Der Ursprung befindet sich an einem Verstärkungsstreifen der seitlichen Beckenwand, dem Arcus tendineus M. levatoris ani (ATLA). Er verschließt das kleine Becken trichterförmig nach kaudal und ist statisch gesehen als Zuggurtung zu verstehen (▶ Abb. 15.1). Das Diaphragma pelvis gewährleistet den Durchtritt (Hiatus levatoris) und sicheren Verschluss von Harnröhre, Vagina und Rektum. Es bildet einen elastischen Verschluss des knöchernen Beckens nach caudodorsal. Besondere Bedeutung gewinnt dies durch die aufrechte Körperhaltung beim Menschen.

Frage 587 welche Strukturen wird die Scheide im 6 Durch kleinen Becken gehalten?

Prävalenz der Harninkontinenz hängt von 8 Die 7 Sakrouterinligamenta, der Definition ab. Die ICS definiert Harninkonneum. tinenz als unwillkürlichen Urinverlust, der von der Patientin als „Belastung“ empfunden wird und „objektivierbar“ ist. Eine schwedische Studie aus dem Jahre 2000 konnte dies bestätigen: Etwa 24 % der 20- bis 69-jährigen Frauen waren betroffen. Harninkontinenz nimmt mit dem Alter zu. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Bis zu 50 % aller Frauen nach den Wechseljahren leiden unter Harninkontinenz. Frauen über 30 Jahre sind bereits in mindestens 14 % betroffen.

Parakolpium, Peri-

die Sakrouterinligamenta werden der 8 Durch Scheidenapex bzw. die Zervix von beiden Seiten am Kreuzbein suspendiert (sog. Level 1 nach DeLancey). Seitlich ist die Scheide durch paravaginale Faserzüge an der Beckenwand am sog. Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP oder auch „White Line“ genannt) fixiert (sog. Level 2 n. DeLancey). Distal verschmilzt die Vagina ohne „Paragewebe“ direkt mit den umgebenden Strukturen, d. h. seitlich mit Faserzügen des Levatormuskels, anterior mit der Urethra und posterior mit dem Perinealkörper (sog. Perineal Body) (sog. Level 3 n. DeLancey) (▶ Abb. 15.2).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

15

163

Urogynäkologie

Symphysis pubica

I

prärektale Fasern

Lig. arcuatum pubis

M. obturatorius internus

M. puborectalis M. pubococcygeus

Hiatus levatorius Acetabulum Tuber ischiadicum

M. iliococcygeus

M. levator ani

M. piriformis

Os coccygis

M. coccygeus

Abb. 15.1 zu Frage 586 (Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. Stuttgart: Thieme. (Grafiker: Karl Wesker))

Abb. 15.2 zu Frage 587. (Wallwiener D, Jonat W, Kreienberg R et al., Hrsg. Atlas der gynäkologischen Operationen. 8. Auflage. Thieme; 2018)

Level 1 Level 2

Level 3

rlag KG

164 subject to terms and conditions of license.

Urogynäkologie Frage 588

6 Was ist der Arcus tendineus fasciae pelvis? Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) ist 7 Der ein Verstärkungsstreifen an der seitlichen Beckenwand, an dem die Scheide über Faserzüge der endopelvinen Faszie beidseitig befestigt ist (sog. Level 2).

lichen Scheidenaufhängung). A.C. Richardson griff dies 1981 wieder auf. Prinzipiell kann die Scheide bei seitlichen Ausrissen (sog. lateralen Defekten) auf vaginalem, abdominalem oder auch laparoskopischem Zugangsweg wieder an die White Line genäht werden.

Frage 589

Sie anatomische Leitstrukturen, die 6 Nennen ATFP oder auch „White Line“ ist im Prinzip für die Deszensus- und/oder Inkontinenz8 Der ein verdickter parietaler Streifen der Levatormuskulatur. Er zieht von der lateralen Schambeininnenfläche entlang der seitlichen Beckenwand zur Spina ischiadica (▶ Abb. 15.3). Sie ist nicht zu verwechseln mit dem Ursprung des M. levator ani, dem sog. Arcus tendineus musculus levatoris ani (sog. ATLA). Der ATFP befindet sich ca. 1½ cm unterhalb des ATLA, der auch in Richtung der Spina ischiadica zieht. Die White Line schimmert zwar weißlich, beruht aber auf der Beschreibung durch George White. George White beschrieb 1909 als erster das sog. paravaginale Repair (Wiederherstellung der seit-

chirurgie bedeutsam und mittels klinisch gynäkologischer (digitaler) Untersuchung zugänglich sind.

oberer und unterer Schambeinast, 7 Beispiele: Symphyse, Spina ischiadica, Os sacrum, Lig. sacrospinale, Levatormuskel, Ligg. sacrouterina.

Abb. 15.3 zu Frage 588. Aufhängung der Urethra nach DeLancey (Ansicht von kranial). Schnitt in Höhe des Blasenhalses. Die Harnröhre wird größtenteils indirekt, ventral durch muskuläre, dorsal durch fibröse Fasern am Scheidenbogen fixiert. (Wallwiener D, Jonat W, Kreienberg R et al., Hrsg. Atlas der gynäkologischen Operationen. 8. Auflage. Thieme; 2018)

ATFP

15

rlag KG subject to terms and conditions of license.

165

Urogynäkologie Palpation von Symphyse, oberem und unte8 Die rem Schambeinast von außen und von vaginal

I

ist z. B. vor einer transobturatorischen suburethralen Schlingeneinlage notwendig. Eine weitere wichtige Leitstruktur ist die Spina ischiadica, die vor Implantation eines vorderen oder hinteren Netzes aufgesucht wird. Häufig kann auch das Os sacrum gut palpiert werden. Zwischen Os sacrum und Spina ischiadica verläuft das sakrospinale Band, das bei sakrospinaler Fixation nach Amreich-Richter oder auch bei modernen Techniken mit Gewebeersatz palpiert und dargestellt (freipräpariert) werden muss. Bei einer vaginalen Hysterektomie lassen sich die sakrouterinen Ligamente gut palpieren. Vaginal digital lässt sich der Levatormuskel („Beckenboden“) und dessen Tonus beim Kneifen beurteilen.

Frage 590 Sie Strukturen (Bänder/Ligamenta), 6 Nennen die den Uterus im kleinen Becken in seiner

Blase

Scheidenachse

Rektum

M. pubo rectalis

Abb. 15.4 zu Frage 591.

Blase und Rektum sind nahezu horizontal und „ruhen“ auf der Levatormuskelplatte (▶ Abb. 15.4).

Frage 592

Position halten.

rotundum, Lig. latum/cardinagehört zur Minimaldiagnostik bei Harn7 Ligamentum 6 Was le, Lig. sacrouterinum, Lig. vesicouterinum, inkontinenz und/oder Descensus genitalis? Parazervix, Parametrium. Aus statischen Gesichtspunkten ist das Lig. Sacrouterinum essentiell. (sog. Level 1 n. DeLancey).

8

Eine wichtige funktionelle Bedeutung besitzt das Ligamentum sacrouterinum, das u. a. sehr derbe kollagene Faserzüge, aber auch glatte Muskelzellen enthält und für rekonstruktive Eingriffe gut als Widerlager geeignet ist.

Frage 591 ist die physiologische Scheidenachse an 6 Wie der stehenden Frau? Scheidenachse ist in ihren oberen zwei 7 Die Dritteln nahezu horizontal ausgerichtet. ist für die operative Therapie und Wieder8 Dies herstellung der korrekten Scheidenachse bei rekonstruktiven Eingriffen am Beckenboden wichtig. Das untere Drittel der Vagina inkl. Urehtra und Analkanal sind zwar vertikal ausgerichtet, die oberen zwei Drittel der Scheide,

Ausschluss einer Harnwegsinfek7 Anamnese, tion (Teststreifen), Restharnbestimmung (Ultraschall, Einmalkatheter), klinische (uro-)gynäkologische Untersuchung inkl. Beurteilung der Beckenbodenmuskulatur. sind laut der gemeinsamen internatio8 Dies nalen Leitlinien von ICS (International Continence Society) und IUGA (International Urogynecological Association) die Mindestanforderungen. Zusätzlich sinnvoll ist die perineale oder Introitussonografie (der Vaginalschallkopf wird hierbei nur an den Introitus gehalten, ohne in die Scheide eingeführt zu werden), die der dynamischen Beurteilung der Blasenhalsregion sowie morphologischen Beurteilung von Urethra und Harnblase dient. Ggf. ergänzt werden kann dies um eine gynäkologische Ultraschalluntersuchung (der Schallkopf wird in die Vagina eingeführt) zur Beurteilung von evtl. Begleitpathologien (Uterus, Adnexe, kleines Becken). Präoperativ sollte, auch aus forensischen Gründen, eine Nierensonografie

rlag KG

166 subject to terms and conditions of license.

Urogynäkologie oder des urethralen Verschlussdrucks. Die Detrusorhyperaktivität ist eine Kontraindikation für einen inkontinenzchirurgischen Eingriff. Bei einem erniedrigten urethralen Verschlussdruck (siehe auch Frage 549) sollte die Patientin über die schlechtere Erfolgsrate einer InkontinenzOP informiert werden. Die Urodynamik sagt damit zumindest aus, wer nicht operiert werden sollte und ist für die präoperative Aufklärung und Dokumentation wichtig.

zum Ausschluss eines Nierenstaus durchgeführt werden. Ein klinischer Stresstest bei gefüllter Blase objektiviert eine ggf. beklagte Belastungsinkontinenz. Alle weiteren diagnostischen Maßnahmen wie z. B. Urodynamik, dynamisches MRT des Beckens, Defäkografie u. a. sind Spezialuntersuchungen.

Frage 593 ist der Stellenwert der Urodynamik in der 6 Wie präoperativen Diagnostik?

Frage 594

der unkomplizierten Belastungsinkonti7 Bei 6 Was ist eine hypotone Urethra? nenz ist lt. deutscher Leitlinie keine Urodynamik notwendig. Ein klinischer Stresstest Urethra-Verschlussdruck 7 Maximaler ist ausreichend. In allen anderen Fällen (z. B. (maxUVDR) in Ruhe ≤ 20 cm H 0, Definition 2

Rezidiv-OP, Mischinkontinenz, komplexe Verläufe oder Begleitpathologien) sollte eine Zystometrie sowie eine Überprüfung der Blasenentleerung (Uroflowmetrie/Restharn) erfolgen. Ein Harnröhrendruck- und Stressprofil zur Bestimmung der Drucktransmission wird als sinnvoll erachtet. Vor einer geplanten Descensus-OP kann mittels Urodynamik eine larvierte Belastungsinkontinenz diagnostiziert werden. Dies ist jedoch nicht zwingend erforderlich, wenn ein zweizeitiges Vorgehen mit der Patientin geplant und besprochen wird.

nach Eberhard: X = 100 –Alter (Jahre) UVDR berechnet sich aus der Differenz zwi8 Der schen dem maximalen Urethraruhedruck und dem Blasendruck und nimmt mit dem Alter ab. Die Formel nach Eberhard ist ein Richtwert. Ein UVDR von 25 oder 30 cm H20 bei einer 40-jährigen Patientin beispielsweise ist per Definition noch keine hypotone Urethra, klinisch jedoch auf jeden Fall als für das Lebensalter deutlich erniedrigt einzustufen und damit ein Risikofaktor für eine Belastungsinkontinenz. Bei einer hypotonen Urethra ist die retropubische Bandeinlage der transobturatorischen Bandeinlage überlegen.

Urodynamik ist eine invasive Unter8 Die suchungstechnik, die umständlich, zeitaufwendig und kostspielig ist sowie für die Patientin unangenehm sein kann. Des Weiteren besteht das Risiko eines Harnwegsinfektes, Über einen Katheter wird die Harnblase aufgefüllt und die Drücke über Sensoren in Blase und Harnröhre gemessen. Dies kann auch mit einer Messung der Muskelaktivität (im EMG) kombiniert werden. Es gibt lt. Cochrane Analyse bislang keinen Beweis dafür, dass die Urodynamik einen Vorteil für die Patientin bringt, z. B. das Ergebnis der operativen Therapie verbessert oder am Prozedere etwas ändert. Obwohl Diskrepanzen zwischen Symptomen und urodynamischen Befunden bestehen können und die Reproduzierbarkeit fraglich ist, kann die Urodynamik in bestimmten klinischen Situationen hilfreich sein, so z. B. zur Feststellung einer Detrusorhyperaktivität (früher motorische Urge-Inkontinenz)

Frage 595 Sie qualitative oder quantitative Para6 Nennen meter, die mittels perinealer oder Introitussonografie erhoben werden können?

7

●

●

qualitative Parameter: Blasenhalsmotilität, Trichterbildung am Blasenhals, Zelen (Zysto-/Rektozele), rotatorischer und vertikaler Deszensus, Harnblasenpathologie (intra-/ paravesikale Strukturen), paraurethrale Strukturen (z. B. Harnröhrendivertikel, Zysten). quantitative Parameter: retrovesikaler Winkel β, Abstand H: Blasenhals-Symphysenunterkante in Ruhe und beim Pressen (▶ Abb. 15.5).

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15

167

Urogynäkologie handlungsoption. Eine verbindliche Definition von Hypermobilität liegt aber nicht vor. Die Interpretation der sonografischen Befunde sollte nur in Zusammenhang mit Klinik und Urodynamik i. R. der Operationsplanung erfolgen.

I

Blase

Frage 597 M

Urethra

Symphyse

β

die Ergebnisse nach retropubischer und 6 Sind transobturatorischer Schlingeneinlage vergleichbar?

H Horizontale untere Symphysenkante

Beide Verfahren haben ähnlich gute Er7 Ja. folgsraten. Zur retropubischen TVT-Operation gibt es derzeit die längsten Nachbeobachtungszeiten und diese kann als Goldstandard bezeichnet werden.

Abb. 15.5 zu Frage 595.

3 Metaanalysen (Latthe et al. 2007; Novara Sonografie ist ein Bestandteil der urogynä8 Lt. 8 Die et al 2007; Sung et al. 2007) gibt es aus heutiger kologischen Diagnostik und hat invasivere radiologische Techniken verdrängt. Es werden vor allem die Perineal-, die Introitus-, und die Endoanalsonografie verwendet. Vorteile: Die Untersuchung ist schnell, einfach durchführbar, kostensparend und ohne Strahlenbelastung. Empfehlungen: Liegend, bei 300 ml Blasenfüllung, in Ruhe, beim Pressen und Kneifen beurteilen. Immer morphologische und dynamische Beurteilung notwendig. In der Praxis werden häufig nur die qualitativen Parameter zur Beurteilung herangezogen und die Winkelmessungen spielen in der Praxis eine untergeordnete Rolle.

Frage 598 die Komplikationsraten nach retropubi6 Sind scher und transobturatorischer Schlingeneinlage vergleichbar? den o. g. Metaanalysen ist die Gesamt7 In komplikationsrate nach transobturatori-

Frage 596

6

Sicht keine Unterschiede bzgl. der Erfolgsraten. Das Risikoprofil ist jedoch verschieden. Mit der transobturatorischen Technik sind die Ergebnisse bei hypotoner Urethra (erniedrigter Verschlussdruck der Harnröhre) möglicherweise schlechter.

Hat die ultrasonografische Beurteilung klinische Konsequenzen? Nennen Sie ein Beispiel.

immobile Urethra (starrer Blasenhals) 7 Eine stellt eine relative Kontraindikation für eine suburethrale Schlingeneinlage dar. Hier sollten ggf. andere Methoden wie z. B. Bulking Agents in Betracht gezogen werden. wenig oder kaum bewegliche Harnröhre in 8 Eine der dynamischen Beurteilung stellt eine sehr ungünstige Ausgangssituation dar und korreliert mit deutlich schlechteren Behandlungsergebnissen. Die Einlage einer suburethralen Schlinge in dieser Situation ist daher keine Be-

scher Technik etwas niedriger. Beide Techniken haben verschiedene Risikoprofile. transobturatorischer vs. retropubischer 8 Nach Implantationstechnik treten seltener auf: ● ●

●

Blasenverletzungen (0,2 % vs. 3,5 %; OR: 0,12) Blasenentleerungsstörungen (6 % vs. 10 %; OR: 0,55) Blutergüsse (0,08 % vs. 1,6 %)

Es treten aber häufiger auf: Schmerzen der Hüfte/Leiste/Oberschenkelinnenseite (OR: 8,3) ● Banderosionen, Verletzungen der Scheide, v. a. seitlich im Bereich der sog. Sulci vaginales (OR: 2) ●

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Urogynäkologie Insgesamt muss die retropubische Bandeinlage als Goldstandard angesehen werden, da es hierzu die meisten Daten gibt. Möglicherweise werden in Zukunft transobturatorische Bänder durch die noch minimal invasiveren Minischlingen ersetzt, zu denen es bereits 4 Jahresdaten gibt.

Frage 599 normalgewichtige 45-jährige Patientin 6 Eine mit abgeschlossener Familienplanung und stark symptomatischem Descensus uteri 3. Grades (mit normalem Abstrichergebnis) sowie Zystozele und Rektozele jeweils 2. Grades stellt sich bei Ihnen mit Wunsch nach operativer Korrektur vor. Es bestehen keine Voroperationen. Welche operativen Therapieoptionen kommen in Frage?

7

●

●

●

laparoskopische (oder abdominale) Sakrokolpo- bzw. -zervikopexie mit (sub)totaler Hysterektomie laparoskopische (abdominale) Hysterosakropexie vaginale Hysterektomie mit sakrospinaler Fixation nach Amreich-Richter und Korrektur der Zysto-/Rektozele mittels Kolporrhaphia anterior et posterior

dieser jungen Patientin sollte ein langlebiges 8 Bei Verfahren eingesetzt werden. Goldstandard wäre eine Sakrokolpopexie/Sakrozervikopexie mit subtotaler oder totaler Hysterektomie in gleicher Sitzung. Der Uterus kann theoretisch auch belassen werden, es ist jedoch unklar, ob dies langfristig das Rezidivrisiko erhöhen könnte. Zudem kann das Einjustieren der notwendigen Spannung bei Uteruserhalt schwieriger sein. Da keine Voroperation besteht, sollte vorzugsweise laparoskopisch operiert werden, abhängig vom Training des Operateurs. Die Hysterektomie kann auch subtotal (suprazervikal) erfolgen, sofern Abstrichergebnis und Kolposkopie unauffällig sind. Nach subtotaler Hysterektomie sind die Erosionsraten deutlich niedriger. Ein ebenfalls mögliches vaginales Vorgehen ist langfristig (lt. Cochrane) mit einem etwas höheren Rezidivrisiko vergesellschaftet. Zudem können die traditionell raffenden vaginalen Verfahren (Kolporrhaphien) sowie auch die sakrospinale Fixation Kohabitationsstörungen verursachen.

Frage 600 die operativen Ergebnisse der laparosko6 Sind pischen Kolposakropexie (LSC) mit denen des offenen Verfahrens (abdominale Kolposakropexie-ASC) vergleichbar?

7 Ja. der LSC wird eine gleich gute Langzeit8 Mit erfolgsrate wie mit den abdominalen Verfahren erreicht. Zusätzlich kommen die Vorteile der minimal invasiven Chirurgie zum Tragen. In einer systematischen Übersichtsarbeit wurden 11 Studien zur LSC mit insgesamt fast 1200 Patientinnen und einem mittleren Follow-up von 24,6 Monaten ausgewertet. Die subjektive Erfolgsrate betrug 94,4 % und der objektive anatomische Erfolg 92 %. In einer neueren Arbeit liegen 5 Jahresdaten mit ähnlich hohen Erfolgsraten vor.

Frage 601 88-jährige Patientin mit Scheiden6 Eine stumpfprolaps bei Z. n. abdominaler Hysterektomie vor Jahren stellt sich bei Ihnen mit Wunsch nach operativer Korrektur vor. Es bestehen starke Senkungsbeschwerden und eine Obstipation. Eine Pessartherapie war bislang erfolgslos. In der Anamnese lassen sich u. a. mehrere Laparotomien eruieren. Klinisch stellen Sie v. a. eine Senkung des Scheidenapex Grad II–III sowie eine Rektozele 2. Grades fest. Eine Zystozele 3. Grades erscheint Ihnen operationswürdig. Zu welcher operativen Therapie raten Sie? Fixation nach Amreich-Richter 7 Sakrospinale und vordere und hintere Kolporrhaphie.

15

Fall (Z. n. mehreren Laparotomien, 8 In88 diesem Jahre!) sollte der elegante und mit geringerer Morbidität verbundene vaginale Zugangsweg gewählt werden. Bei der OP nach AmreichRichter wird der Scheidenapex mittels 2 nichtresorbierbarer Nähte am sakrospinalen Bandapparat fixiert (üblicherweise rechtsseitig). Bei der hinteren Kolporrhaphie wird das rektovaginale Septum nach Reposition der Zele mittels mehrerer „Raffnähte“ wieder rekonstruiert. Bei der vorderen Kolporrhaphie werden die pubozervikalen Faserzüge mittels Nähten gerafft. rlag KG

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Urogynäkologie Zu diskutieren ist auch der Einsatz von alloplastischem Material (sog. Meshes oder Netze). Diese erhöhen die anatomische Erfolgsrate. Gerade bei dieser hochbetagten Patientin sollte eine Rezidivoperation vermieden werden. Auf der anderen Seite besteht beispielsweise das Risiko von Erosionen. Über Vor- und Nachteile muss die Patientin aufgeklärt werden.

I

dinalen Sulci vaginales bleiben erhalten (sog. „Glatzkopf“, ▶ Abb. 15.6 und ▶ Abb. 15.7). Bei der lateralen Zystozele ist es genau umgekehrt: Die Rugae vaginales sind erhalten, die Sulci verstrichen.

Frage 603 die Unterscheidung in zentrale und laterale 6 Ist Zystozele klinisch relevant?

Frage 602

6 Welche 2 Typen von Zystozelen kennen Sie? 7 Ja. Sie werden unterschiedlich operiert. Pulsions- und laterale Traktionszentralen Defekt wird die Zystozele mit 7 Zentrale 8 Beim zystozele. Raffnähten (sog. vordere Kolporrhaphie ver8

Beim „zentralen Defekt“ kommt es zu einer Überdehnung der subvesikalen Vaginalwand. Die laterale Aufhängung der Scheide am Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP, sog. White Line) ist erhalten. Klinisch beobachtet man ein Verstreichen der quer verlaufenden Rugae vaginales (Querfalten der Scheidenwand), die longitu-

Abb. 15.6 zu Frage 602.

senkt. Beim seitlichen Ausriss der Scheide am ATFP muss diese an gleicher Stelle vaginal, offen oder laparoskopisch wieder angenäht werden oder die Bruchpforte breitflächig mittels Gewebeersatz (sog. Meshes) abgedeckt werden. Gleichwohl gibt es keine größere beweisende Studie für dieses Vorgehen, die streng nach zentralen und lateralen Defekten unterscheidet.

Abb. 15.7 zu Frage 602.

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170 subject to terms and conditions of license.

Urogynäkologie Frage 604

Frage 605

63-jährige Patientin mit dem Primärbeist die derzeitige Evidenz bezüglich der 6 Eine 6 Wie fund einer drittgradigen, bei Valsalva bis Korrektur des vorderen Kompartiments (Zysknapp vor den Introitus prolabierenden Zystozele stellt sich bei Ihnen vor. Es bestehen Blasenentleerungsstörungen mit der Notwendigkeit einer digitalen Manipulation zur Miktion sowie erhöhte Restharnmengen von ca. 200 ml. Die klinische Untersuchung ergibt einen überwiegend lateralen Defekt. Uterus und hintere Scheidenwand senken sich nicht signifikant. Welche operative Therapie kommt infrage? des vorderen Kompartiments mit7 Korrektur tels Gewebeersatz (z. B. transobturatorische Einlage eines Polypropylen-Meshes). einem relativ großen und überwiegend late8 Bei ralen Defekt, wie in diesem Fall, wäre eine alleinige Kolporrhaphie mit einem hohen Rezidivrisiko behaftet. Der Defekt würde nicht wirklich behandelt, sondern durch die Raffung seitlich sogar noch verstärkt werden. Neben dem traditionellen „Lateral Repair“ wäre hier die Einlage eines makroporösen, monofilamentären Polypropylen-Meshes eine operative Therapieoption. Die Einlage von Gewebeersatz spielt v. a. für den Rezidivfall eine Rolle. Auf der anderen Seite kann der Mesheinsatz auch bei besonders großen Defekten (Bruchpforten), lateralen Zystozelen und schlechter Gewebequalität auch für den Primärfall diskutiert werden, um das Rezidivrisiko zu senken. Hierfür gibt es diverse Anhaltspunkte (siehe Frage 562). Die Patientin ist über Vor- und Nachteile aufzuklären. Neben dem klassischen transobturatorischen Mesheinsatz werden heutzutage sog. Single-Incision-Techniken angewandt, bei denen nicht mehr durch das Foramen obturatorium gestochen wird. Zu beachten ist, dass ein zentraler Defekt (Senkung des Scheidenapex oder der Gebärmutter) klinisch nicht übersehen und mit korrigiert wird, da ansonsten die operativen Ergebnisse schlechter ausfallen.

tozelen) mit Gewebeersatz, d. h. Einlage von alloplastischem Material (sog. Meshes)? das vordere Kompartiment (Zystozelen) 7 Für gilt: Die Korrektur mit Gewebeersatz (Meshes) senkt das Rezidivrisiko. Cochrane-Analyse senkt der Einsatz von 8 Laut Meshes im vorderen Kompartiment das Rezidivrisiko. Die Korrektur ohne Mesh hatte ein höheres Rezidivrisiko zur Folge. Auch das subjektive Empfinden der Patientin (Senkungsgefühl) ist nach Mesh besser, Auf der anderen Seite besteht das Risiko typischer meshbedingter Komplikationen wie z. B. Erosionen, Netzschrumpfungen und Dyspareunie, über das die Patientin aufzuklären ist.

Frage 606 Strukturen können sich bei der Frau 6 Welche im Genital- und Analbereich senken bzw. prolabieren? Gebärmutter (oder Scheiden7 Harnblase, stumpf nach Hysterektomie), Darm (Rektum, Dünndarmanteile), Anus und Rektum selbst. genaue Differenzierung ist zwingend not8 Eine wendig. Dazu sollte man getrennt nach Kompartimenten mittels zweier Blätter (kein Selbsthalter) untersuchen. Auch eine digitale vaginorektale Tastuntersuchung kann im Einzelfall sinnvoll sein.

15

rlag KG subject to terms and conditions of license.

171

Urogynäkologie American Urogynecologic Society und der Society of Gynecologic Surgeons zwischen Oktober 1995 und März 1996 einen Score entwickelt, dessen Reproduzierbarkeit und Praktikabilität multizentrisch getestet wurde und sich als geeignet für die Beschreibung von POP (Pelvic Organ Prolapse) erwiesen hat (sog. POP-Score oder ICS-Score). Es werden insgesamt 9 Punkte im Bereich des weiblichen Genitals aufgesucht und ihre relative Lage in Bezug auf einen fixen Referenzpunkt in cm angegeben. Als Referenzpunkt hat sich der Hymenalsaum als gut reproduzierbare Struktur erwiesen (▶ Abb. 15.8).

Frage 607

I

ist die Stadieneinteilung von Senkungs6 Wie zuständen des weiblichen Genitals nach International Continence Society (ICS)?

7

Tab. 15.1 Vereinfachtes Schema zur Stadieneinteilung von Senkungszuständen. Referenzpunkt ist der Hymenalsaum (nicht der Introitus!). Stadium Senkungszustand 0

kein Denszensus; Pufferzone von – 2 cm bezogen auf die totale Scheidenlänge, um Ungenauigkeiten und Dehnungsvariabilität der Vagina zu berücksichtigen

1

max. Deszensus > 1 cm oberhalb (proximal) des Hymenalsaums

2

max. Deszensus ± 1 cm bezogen auf den Hymenalsaum

3

max. Deszensus > 1 cm distal des Hymenalsaums; kein Totalprolaps!

4

Totalprolaps; komplette Eversion von mind. der gesamten Scheidenlänge

Frage 608 das MRT heutzutage ein Routineverfahren 6 Ist in der Diagnostik von Beckenbodendefekten? Nennen Sie eine mögliche Indikation für die präoperative Durchführung eines dynamischen MRT des Beckens. das MRT ist kein Routineverfahren. 7 Nein, Eine mögliche Indikation ist der Nachweis bzw. Ausschluss einer rektalen Intussuszeption.

gibt verschiedene Klassifikationssysteme 8 Es (z. B. nach Baden-Walker, nach Bernard Jacquetin u. a.). Um die Terminologie bei der Beschreibung von Senkungszuständen zu vereinheitlichen, hat die ICS zusammen mit der

Scheidenvorderwand

Scheidenvorderwand

Zervix oder Scheidenstumpf

Aa

Ba

C

Hiatus genitalis

Perinealkörper

totale Scheidenlänge

gh

pb

tvl

Scheidenhinterwand

Scheidenhinterwand

hinteres Scheidengewölbe

Ap

Bp

D

D

C Bp Ba Aa

tvl Ap

gh a

pb b

Abb. 15.8 zu Frage 607. (Wallwiener D, Jonat W, Kreienberg R et al., Hrsg. Atlas der gynäkologischen Operationen. 8. Auflage. Thieme; 2018)

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172 subject to terms and conditions of license.

Urogynäkologie MRT erlaubt eine exzellente Beurteilung 8 Das der Weichteilstrukturen im kleinen Becken, auch unter dynamischen Gesichtspunkten (Defäko-MRT). Es erlaubt die Differenzierung anteriorer, lateraler und dorsaler Rektozelen sowie die Diagnose einer möglichen Intussuszeption, der teleskopartigen Einstülpung von Darmabschnitten ineinander. Gibt die Patientin beispielsweise Darmentleerungsstörungen an und besteht der Verdacht auf eine Intussuszeption, sollte eine dynamische MRT-Untersuchung durchgeführt werden. Das MRT bleibt solchen Spezialfragestellungen vorbehalten und ersetzt nicht die klinische Untersuchung sowie Stadieneinteilung eines Deszensus. Zudem erfordert dieses Verfahren eine gewisse Patientencompliance. Es fehlen robuste Korrelationen zu klinischen Klassifikationssystemen und Symptomatik.

Frage 609 Sie mögliche Operationsverfahren zur 6 Nennen Korrektur einer Rektozele.

7

Frage 610 ●

● ●

8

digten rektovaginalen Septum einzeln dargestellt und vernäht. Dies hat den Vorteil, dass eine übermäßige Raffung vermieden wird. Nachteil ist das häufig komplett aufgebrauchte rektovaginale Septum mit großer Bruchpforte und die hohe Rezidivrate des Site-specificRepair. Zu einer Therapie mittels Gewebeersatz (Mesheinlage) im hinteren Kompartiment liegen im Gegensatz zum vorderen Kompartiment bislang keine solch eindeutigen Daten vor, die einen Vorteil belegen. Da die Rezidivrate bei Rektozelen deutlich niedriger ist als bei Defekten im vorderen und zentralen Kompartiment, sollte man möglichst restriktiv mit der Implantation von Gewebeersatz sein. Laut CochraneAnalyse besteht nur gute Evidenz darüber, dass eine vaginale Korrektur von anterioren Rektozelen der transanalen Korrektur überlegen ist. Im Falle eines zusätzlich elongierten Sigmas mit rektaler Intussuszeption und Darmentleerungsstörungen kann evtl. eine Rektopexie mit oder ohne Sigmaresektion notwendig sein.

Kolporrhaphia posterior (hintere Plastik) mit oder ohne Levatormyorrhaphie Site-specific-Repair Korrektur des hinteren Kompartiments mittels Mesheinlage

Von den Koloproktologen wird die Rektozele, die wir als Gynäkologen behandeln, als anteriore Rektozele bezeichnet, da es u. a. auch laterale und dorsale Rektozelen gibt, die sich nicht in dieser Form bei der vaginalen Untersuchung zeigen. Eine isolierte symptomatische anteriore Rektozele kann z. B. durch eine hintere Kolporrhaphie (Geweberaffung) mit oder ohne Levatormyorrhaphie behandelt werden. Bei der Levatormyorrhaphie werden die Levatormuskeln beidseits mit tiefgreifenden Nähten aufgeladen und vor dem Rektum miteinander vernäht. Dies ist natürlich unphysiologisch und führt häufig zu Kohabitationsproblemen und Schmerzen. Daher sollte die Levatorraffung nur bei älteren Patientinnen ohne Kohabitationswunsch durchgeführt werden. Die deutsche Leitline empfiehlt die Lavatorplastik nicht mehr routinemäßig durchzuführen. Bei dem Site-specificRepair werden die einzelnen Defekte im beschä-

ist die Dyspareunierate nach sog. klassi6 Wie schen Operationsverfahren in der Deszensuschirurgie? Raten schwanken zwischen 9 % und 47 % 7 Die und sind damit nicht unerheblich. postoperative 8 Die Übersichtsarbeiten

Dyspareunierate wird in abhängig vom operativen Verfahren mit 9–47 % angegeben. Es fehlen aber systematische Untersuchungen, die heutigen Erfordernissen genügen (z. B. validierter Fragebogen für sexuelle Funktionsstörungen, prospektive Erhebung). Die Rate an De-novo-Dyspareunien liegt bei 14,5–36,1 %. Besonders fatal schneiden die hintere Kolporrhaphie und Levatormyorrhaphie mit 26 % ab, in Kombination mit einer Kolposuspension nach Burch kann es sogar bis zu 38 % Dyspareunien geben.

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15

173

Urogynäkologie ●

Frage 611

I

postoperativ befriedigende Sexualfunk6 Eine tion ist ein wesentlicher funktioneller Parameter für den Operationserfolg. Welche Kategorien sexueller Funktionsstörungen kennen Sie? Erregungsstörungen, Or7 Libidostörungen, gasmusstörungen, sexuelle Schmerzprobleme (Dyspareunie, Vaginismus). Kategorien der sexuellen Funktionsstörun8 Die gen (Female sexual Dysfunction, FSD) nach AFUD (American Foundation for Urologie Disease) sind Libidostörungen (Hypoactive sexual Desire Disorder, HSDD), Störungen der sexuellen Erregung (Female sexual Arousal Disorder, FSAD), Orgasmusstörungen (Sexual Orgasm Disorder) und Schmerzprobleme (Sexual Pain Problems). Dyspareunien stellen nur einen Teil der Funktionsstörungen dar, die anderen werden in der Anamnese häufig vernachlässigt. Eine sexuelle Funktionsstörung besteht aber nur dann, wenn Leidensdruck hervorgerufen wird! Beachte: Nach dem Partner wird häufig gar nicht gefragt.

Frage 612 könnten operationsbedingte Ursachen 6 Was für postoperative sexuelle Funktionsstörungen sein? Veränderungen, pathophysio7 Anatomische logische Vorgänge, neurogene oder vaskuläre Ursachen.

8

●

●

●

●

anatomisch: Veränderungen der Scheidenlänge, Scheidendurchmesser und Schleimhautrelief physiologisch: Narbenbildung, Fibrose, reduzierte Elastizität der Scheide neurogen: autonome und somatosensorische Denervation, z. B. durch übermäßige Elektrokoagulation vaskulär: vaginales vaskuläres Insuffizienzsyndrom (z. B. durch zu viele Nähte oder Elektrokoagulation

andere: Veränderung der „genitalen Wahrnehmung“ der Patientin nach rekonstruktiver Beckenbodenchirurgie

Frage 613 sind nachgewiesene Prädiktoren für eine 6 Was postoperativ zufriedenstellende Sexualfunktion?

7 Alter und präoperative Sexualfunktion. wichtiger als die Operation selbst und der 8 Viel Zugangsweg (vaginal, laparoskopisch) sind das Alter als Risikofaktor, die präoperative Zufriedenheit mit der Sexualität (OR: 32!) und eine stabile Partnerbeziehung (OR: 50!). Des Weiteren ist ein gesunder Partner ein wichtiges Kriterium, das oft nicht hinterfragt wird. In der multivariaten Analyse bleibt lt. mehrerer Arbeiten lediglich das Alter als unabhängiger Prädiktor übrig.

Frage 614 eine Hysterektomie 6 Führt inkontinenz?

zu mehr Harn-

7 Nein, nicht generell. einer systematischen Übersichtsarbeit in 8 Laut Lancet (Brown et al. 2000) wurde eine Risikoerhöhung nachgewiesen, jedoch nur für das Kollektiv der Frauen über 60 Jahre (OR: 1,6). Neben dieser niedrigen relativen Risikoerhöhung muss einschränkend auch erwähnt werden, dass von den zwölf ausgewerteten Studien aus den Jahren 1966 – 1997 lediglich eine Arbeit randomisiert und kontrolliert war. Die Heterogenität der Kohorten und viele Confounder schränken die Aussagekraft erheblich ein. In einigen prospektiven und randomisiert kontrollierten Studien konnte hingegen gezeigt werden, dass sich sowohl Belastungs- als auch Dranginkontinenz sowie andere Symptome im Bereich des unteren Harntrakts (sog. Lower Urinary Tract Symptoms) nach Hysterektomie verbesserten (Thakar et al. 2002; Learman et al. 2003; Gimbel et al. 2005).

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Urogynäkologie Frage 615

Frage 617

eine Hysterektomie die SexualSie 2 typische meshspezifische Kom6 Verschlechtert 6 Nennen funktion? plikationen? und Meshretraktion 7 Nein, im Gegenteil. 7 Erosion/Exposition (sog. Shrinking). entscheidender sind die präoperative Zu8 Viel friedenheit mit dem Sexualleben sowie das AlEinsatz von Meshes treten insgesamt nicht 8 Bei ter der Patientin und der Gesundheitszustand mehr Komplikationen auf als nach klassischen des Partners. Alle bisherigen Studien zeigen, wenn überhaupt, eine Verbesserung der Sexualfunktion. Schon Coppen et al. beschrieben 1981 im Lancet eine verbesserte Gemütslage und Vitalität nach Hysterektomie bei unveränderter sexueller Aktivität. Auch Rhodes et al. (1999) beschreiben eine Verbesserung verschiedener Parameter wie weniger Dyspareunie, Libidostörungen und einen höheren Anteil sexuell aktiver Frauen. Die skandinavischen Arbeiten von Helmström et al. (1993, 1994) sowie Zobbe et al. (2004) bestätigen dies. Thakar et al. (2002) wiesen nach subtotaler und totaler Hysterektomie gleichermaßen eine Zunahme der Koitusfrequenz und Abnahme der tiefen Dyspareunie im zweistelligen Bereich nach.

Frage 616 es Unterschiede zwischen totaler und 6 Gibt subtotaler (= suprazervikaler) Hysterektomie

Techniken der Deszensuschirurgie. Vielmehr sind neuartige bzw. andere Komplikationen zu beachten. Dazu gehört die Exposition des alloplastischen Materials an Nahtstellen bzw. die Erosionen an anderen Stellen im Bereich der Scheide, die in der Regel gut behandelt werden können und abheilen (Häufigkeit: 4–17 %). Erosionen in Nachbarorgane wie Blase oder Darm sind sehr seltene schwerwiegende Komplikationen, die nicht durch das Mesh selbst, sondern i. d. R. durch eine fehlerhafte Operations- und Implantationstechnik verursacht werden! Rektraktionen treten in 4,6–11,3 % der Fälle auf und sind relativ häufig asymptomatisch. Eine Infektion ist bei Einsatz von makroporösem, monofilamentärem Polypropylen und bei sauberer Operationstechnik eine Rarität. Durch den zunehmenden Einsatz leichtgewichtiger Netze ist eine weitere Risikoreduktion zu erwarten. Die Verfahren verlangen eine kritische Indikationsstellung und eine akkurate Operationstechnik.

bezüglich der Blasen-, Darm-, Beckenbodenund Sexualfunktion?

Frage 618

7 sind Risikofaktoren für eine Mesherosion 6 Was bzw. -exposition? Entgegen häufiger Behauptungen konnten eine 8 Protektion des Beckenbodens durch subtotale Hysterektomie bisher nicht nachgewiesen wersog. T-Schnitte, zu lange In7 Hysterektomie, den. Laut Cochrane Analyse von mehreren ranzisionen, OP-Technik (zu viel ElektrokoaguNein, prinzipiell nicht.

domisiert kontrollierten Studien zeigte sich kein Unterschied zwischen totaler und subtotaler Hysterektomie bezüglich der o. g. Parameter. Die Vorteile der subtotalen Hysterektomie sind geringerer Blutverlust, seltener postoperatives Fieber und kürzere OP-Zeit. Dies muss im Zeitalter der minimalinvasiven Operationen relativiert werden. Nachteilig können im ersten postoperativen Jahr nach subtotaler Hysterektomie mehr dysfunktionelle Blutungen sein.

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lation, zu viele Nähte, falsche Schicht), zu großzügige Scheidenhautresektion, schlechte Trophizität des Gewebes. der multivariaten Analyse an größeren Kol8 Inlektiven konnten eine gleichzeitige Hysterektomie und sog. T-Schnitte (Erosionen treten bevorzugt an Stellen auf, wo sich 2 Schnittränder treffen) als Risikofaktoren identifiziert werden, d. h. der Uteruserhalt ist in dieser Hinsicht protektiv (OR: 0,263). rlag KG

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Urogynäkologie wird beim Descensus genitalis auch 8 Traditionell eine routinemäßige Hysterektomie durch-

Frage 619

I

Material wird heutzutage als Gewe6 Welches beersatz in der Deszensuschirurgie eingesetzt? monofilamentäres Polypro7 Makroporöses, pylen. Mittlerweile gibt es eine neues Material (Polyvinylidenfluorid, PVDF), welches sich in der Hernienchirurgie als vorteilhaft erwiesen hat. Erfahrung muss zeigen, welches Material 8 Die sich langfristig durchsetzt. Heutzutage wird auch teilresorbierbares und sehr leichtgewichtiges Material eingesetzt. Makroporös heißt, die Porengröße beträgt > 75 μm (Typ 1 – Material nach Amid). Dies ermöglicht das Einwachsen von Fibroblasten, Makrophagen und Blutgefäßen. Bakterien können eliminiert werden. Das Netz dient als Matrix für die Entstehung einer körpereigenen Narbe.

Frage 620

6 Behandelt uteri den

die Hysterektomie bei Descensus eigentlichen zentralen (apikalen)

Defekt? – es kann dann in der Folge zu einem 7 Nein Scheidenstumpfprolaps kommen, da der eigentliche Defekt mit der alleinigen Hysterektomie nicht behandelt wird. apikale (zentrale) Defekt muss gesondert 8 Der behandelt werden, z. B. durch eine Sakrokolpopexie, eine sakrospinale Fixation nach AmreichRichter oder eine Fixierung an den Sakrouterinligamenten. Die Hysterektomie reicht nicht aus.

Frage 621 der Uterus bei Genitalsenkung belassen 6 Kann werden oder muss in jedem Falle hysterektomiert werden? der Regel kann der Uterus belassen wer7 In den, da dieser nicht das eigentliche Problem darstellt.

geführt; dieses Vorgehen ist nicht evidenzbasiert. Schon 1934 wies Boney auf die eher „passive“ Rolle des Uterus beim Descensus uteri et vaginae hin. Der Descensus uteri ist nicht die eigentliche Ursache der Beckenbodeninsuffizienz und die Hysterektomie an sich behandelt nicht den eigentlichen Defekt des zentralen (apikalen) Kompartiments. Es ist zu berücksichtigen, dass Patientinnen heutzutage zunehmend einen Uteruserhalt wünschen bzw. diese Frage zumindest ansprechen. Dieser Entwicklung sollte Rechnung getragen werden, um eine möglichst objektive Aufklärung über Vorteile und Risiken des Uteruserhalts im Rahmen der Deszensuschirurgie zu gewährleisten. Es wurde bisher nicht schlüssig bewiesen, dass ein Belassen des Uterus zu einer Erhöhung der Rezidivrate führt. Mehrere Fallkontrollstudien zeigten ein unverändertes Outcome. Es fehlen aber Langzeitdaten. Bei älteren, multimorbiden Patientinnen können OP-Zeit und Blutverlust dadurch minimiert werden. Voraussetzung ist ein unauffälliger Vorsorgeabstrich bzw. Kolposkopie. Erwartete Vorteile beim Belassen des Uterus: ● Erhalt der Integrität des Beckenbodens (fraglich) ● geringere intraoperative Komplikationsrate ● geringere Morbidität (z. B. Blutverlust, Blasenverletzungen) ● kürzere OP-Zeit ● kürzere Krankenhausverweildauer ● schnellere Rekonvaleszenz ● geringere Erosionsrate bei Einsatz von MeshGrafts (gute Datenlage) ● evtl. psychologische Vorteile für die Patientin Aufklärung der Patientin: Eine spätere Hysterektomie nach uteruserhaltender Deszensusoperation, insbesondere nach Einsatz von Mesh-Grafts, kann aus technischen Gründen erschwert sein. ● Regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen sind weiterhin nötig. ●

Mögliche Kontraindikationen des Uteruserhalts: ● Subtotal- bis Totalprolaps ● trophische Störungen/Ulzerationen/Entzündungen

rlag KG

176 subject to terms and conditions of license.

Urogynäkologie ●

● ● ●

assoziierte zervikale oder uterine Begleitpathologie (z. B. Uterus myomatosus, Blutungsstörungen) Wunsch nach Hysterektomie Karzinophobie belastete Anamnese

Mögliche Indikationen des Uteruserhalts: ● Wunsch der Patientin bei Fehlen von Kontraindikationen ● gering oder nur mäßig ausgeprägter Descensus uteri i. R. der Genitalsenkung ● ausschließliche Elongatio colli ● noch nicht abgeschlossene Familienplanung bei ausgeprägtem Deszensus ● Einsatz von Mesh-Grafts zur Vermeidung von Erosionen ● ältere Patientin mit/ohne Komorbiditäten

Frage 622 Symptom der überaktiven Blase (sog. 6 Welches „Overactive Bladder“, OAB) hat den stärksten Einfluss auf die Lebensqualität der Patientinnen?

7 Der Harndrang. überaktive Blase (OAB) ist ein Syndrom, das 8 Die aus den Symptomen Harndrang, Pollakisurie, Nykturie und Harninkontinenz besteht. Es müssen nicht alle Symptome zusammen auftreten. Es gibt die „trockene“ und die „nasse“ OAB, d. h. mit oder ohne begleitende Harninkontinenz. Am belastendsten für die Patientinnen ist der unaufschiebbare plötzliche (imperative) Harndrang. Ziel einer anticholinergen Therapie ist u. a. die Verlängerung der Zeit bis zum notwendigen Toilettengang (sog. „Warning Time“).

Frage 623 75-jährige Patientin klagt über häufig 6 Eine auftretende Episoden von imperativem Harndrang, häufigem Wasserlassen, Nykturie und unwillkürlichem Harnverlust, verbunden mit starkem Harndrang. Wie gehen Sie vor?

näkologischer Untersuchung, Urodynamik und ggf. bildgebender Diagnostik (Urethro-/ Zystoskopie, Introitussonografie). überaktive Blase („Overactive Bladder“, 8 Die OAB, früher „sensorische Dranginkontinenz“) ist ein Syndrom, das aus den Symptomen imperativer Harndrang, Pollakisurie, Nykturie und Harninkontinenz besteht. Es müssen nicht alle Symptome gleichzeitig auftreten. Leitsymptom ist der Harndrang. Es muss beim OAB nicht zwingend zu einer Harninkontinenz kommen. Auf eine sorgfältige Medikamentenanamnese ist zu achten. Ein Harnwegsinfekt kann ähnliche Symptome verursachen und muss zuerst ausgeschlossen werden, ebenso eine infravesikale Obstruktion bzw. erhöhte Restharnmengen. Mittels Urodynamik kann u. a. eine Detrusorhyperaktivität als Sonderform (früher: „motorische Dranginkontinenz“ oder „motorische Urge-Inkontinenz“) differenziert werden. Diese Form des unwillkürlichen Harnverlusts wird durch unwillkürliche Detrusorkontraktionen verursacht, die spontan, während der Füllungsphase der Blase oder nach Provokation (z. B. Husten) auftreten.

Frage 624 häufig tritt eine überaktive Blase (früher 6 Wie „Dranginkontinenz“) bei Frauen auf? Prävalenz der überaktiven Blase (OAB) 7 Die beträgt in Europa und den USA ca. 16–17 %. Bei postmenopausalen Frauen werden Prävalenzen von bis zu 50 % beschrieben. in der Postmenopause sind häufiger von 8 Frauen einer überaktiven Blase betroffen. In Pflegeheimen sind bis zu 80 % davon betroffen. Man schätzt, dass es in Europa ca. 49 Mio. OAB-Patienten gibt, 44 Mio. davon sind unbehandelt. Die OAB stellt ein großes gesundheitsökonomisches Problem dar und hat einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Patienten. Frauen mit OAB sind signifikant häufiger von Stürzen (mit oder ohne Frakturen) betroffen.

15

eines 7 Ausschluss harnbestimmung,

Harnwegsinfekts, RestAbklärung einer möglichen überaktiven Blase per Anamnese, gyrlag KG subject to terms and conditions of license.

177

Urogynäkologie ●

Frage 625

I

6 Was ist die Ursache der überaktiven Blase? genaue Ursache ist unbekannt. Vermutet 7 Die wird u. a. eine verminderte Inhibition von exzitatorischen Signalen auf Rückenmarksebene. Ursachen werden diskutiert: 8 Folgende erhöhte afferente Aktivität = übermäßiges An●

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● ●

fluten sensorischer Reize verminderte Fähigkeit, diese afferente Information zu verarbeiten = erniedrigte Reizschwelle der Blase verminderte zentrale Inhibition erhöhte Sensitivität gegenüber kontraktionsfördernden Mediatoren (Acetylcholin, ATP, NO, cGMP u. a.)

Als Ursache wird eine frühzeitige Weiterleitung von Nervenimpulsen bei Dehnungsreiz angenommen. Blasendehnung führt zu einer Aktivierung von nicht-myelinisierten C-Fasern, was wiederum den spinalen Miktionsreflex triggert. Es kommt zur Aktivierung parasympathischer Kerne und zu einer Kontraktion der Harnblasenmuskulatur, die den Drang, Pollakisurie und/oder die Dranginkontinenz auslöst. Die genaue Ursache des imperativen Harndrangs ist bislang aber ungeklärt, es wird eine plötzliche Dehnung von Myofibroblasten sowie eine Aktivierung von Rezeptoren des Urothels diskutiert.

Frage 626 Therapieoptionen gibt es zur Behand6 Welche lung der Dranginkontinenz?

7

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●

Aufklärung über die Erkrankung, Hausaufgaben mitgeben (z. B. Miktionsprotokoll) medikamentöse Therapie: Anticholinergika (z. B. transdermales Oxybutinin, Trospiumchlorid, Tolterodintartrat, Solifenacin, Darifenacin, Fesoterodin), Flavoxat oder Mirabegon, ein Sympathomimetikum. lokale Hormontherapie (Estriol, Östradiol), Verzicht auf stimulierende Substanzen wie Nikotin, Koffein, schwarzen Tee u. a.

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●

Verhaltenstherapie (z. B. Miktion nach der Uhr, Änderung von Lebensgewohnheiten, Blasentraining) Beckenbodentraining, transvaginale Elektrotherapie, Biofeedback suffiziente Therapie von Begleiterkrankungen wie z. B. einer Depression bei Therapieresistenz und hohem Leidensdruck Botox-Instillationen in die Harnblase, sakrale Neuromodulation

Therapie der OAB ist ein multimodales Kon8 Die zept. Ziel der medikamentösen Therapie ist, die OAB-Symptome und Detrusorüberaktivität zu hemmen, ohne die Kontraktionsfähigkeit der Harnblase während der Miktionsphase zu unterdrücken. Die anticholinerge Therapie zielt auf muskarinartige Rezeptoren auf Detrusorund Nicht-Detrusorebene (z. B. Urothel) ab. Nach Möglichkeit sollen die für die Kontraktion der glatten Muskulatur verantwortlichen Rezeptoren spezifisch und selektiv gehemmt werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Neuere Medikamente zielen auf die sog. M3-Rezeptoren ab („M3-Affinität“) oder wirken verstärkt „blasenselektiv“. Prospektiv randomisierte Studien weisen Anticholinergika als wirksame und am häufigsten untersuchte Therapie der „Dranginkontinenz“ aus. Es gibt bei der medikamentösen anticholinergen Therapie aber einen hohen Placeboeffekt! Die Wirksamkeit von Akkupunktur und tibialer Neuromodulation wird immer wieder diskutiert, es fehlen bislang aber überzeugende Beweise. Viele Patientinnen brechen die anticholinerge Therapie wegen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Verstopfung ab. Neuere Medikamente wie Mirabegron weisen ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf. Mittlerweile hat die Botox – Instillation in die Harnblase einen festen Stellenwert in der Therapie der OAB.

Frage 627 Nebenwirkungen sind bei einer The6 Welche rapie mit Anticholinergika zu erwarten? Kopfschmerz, Übelkeit, 7 Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, zentrale Nebenwirkungen wie Benommenheit (cave: ältere Patientinnen).

rlag KG

178 subject to terms and conditions of license.

Urogynäkologie häufigste Nebenwirkung ist die Mund8 Die trockenheit, die bei einer oralen Therapie mit älteren Präparaten wie Oxybutinin in etwa 50–85 % der Fälle, mit neueren Präparaten zwischen 10 % und 36 % auftritt. Über hohe Therapieabbruchraten wird berichtet. Eine viel zitierte Studie aus dem Jahr 1997 zeigte, dass weniger als 25 % der Patienten das verschriebene Medikament nach 6 Monaten noch einnahmen. Mit den neueren Anticholinergika, die blasenselektiver bzw. M3-spezifischer sind und neueren transdermalen Anwendungen sowie Mirabegron lässt sich die Nebenwirkungsrate heutzutage teilweise auf Placeboniveau reduzieren. Obstipation wird in bis zu 16 % beschrieben, seltener kommt es zu Kopfschmerz, Übelkeit und Akkomodationsstörungen.

Frage 629 Patientin mit unwillkürlichem Harnver6 Eine lust bei körperlicher Belastung, wie z. B. Gymnastik, Bergabwandern und Husten/Niesen stellt sich vor. Welche klinische Diagnose stellen Sie?

7 Belastungsinkontinenz. unwillkürlicher Harnabgang bei Erhöhung 8 Ein des intraabdominalen Druckes wird als Belastungsinkontinenz bezeichnet. Häufig bestehen kombinierte Inkontinenzformen aus Belastungs- und „Dranginkontinenz“ (sog. Mischinkontinenz).

Frage 630

Frage 628

häufig leiden Frauen an Belastungsinkon6 Wie eine lokale Östrogentherapie sowohl bei 6 Ist tinenz? Belastungsinkontinenz als auch bei überaktiver Blase wirksam?

7 Ja. lokale Hormontherapie verbessert Trophizi8 Die tät und die sog. Koaptation der Harnröhre, was zu einem verbesserten Druck führen kann. Auch präoperativ kann eine lokale Östrogenisierung sinnvoll sein. Ein Cochrane-Analyse bestätigte die Wirksamkeit der lokalen Östrogentherapie bei Harninkontinenz (Risikoreduktion auf 0,74, 95 % CI: 0,64–0,86). Insgesamt kam es zu 1–2 weniger Harnentleerungen tagsüber und nachts innerhalb von 24 Stunden, auch die Drangsymptome und Pollakisurie verbesserten sich. Eine systemische Östrogentherapie oder Kombinationstherapie scheint die Symptome der Harninkontinenz eher etwas zu verschlechtern (rel. Risiken jeweils 1,32 und 1,11). Es fehlen aber Langzeitdaten und valide Angaben zur Dauer der Therapie, Präparat und Dosierung, sodass lediglich eine eingeschränkte Aussagekraft besteht.

Belastungsinkontinenz gehört zu den 7 Die häufigsten Gesundheitsstörungen von Frauen und rangiert noch vor Bluthochdruck, Diabetes und Depression. Prävalenz der Belastungsinkontinenz bei 8 Die Frauen zwischen 18 und 50 Jahren wird in der Literatur mit 20 % angegeben. Sie nimmt mit dem Alter zu. Frauen im 3. Lebensjahrzehnt sind in ca. 2 % betroffen, im 6. Lebensjahrzehnt sind es ca. 22 %. Berücksichtigt man alle Frauen über 50 Jahren, so wird die Prävalenz in der Literatur mit bis zu 57 % angegeben.

Frage 631 ist 6 Was tinenz?

die Ursache der Belastungsinkon-

15

insuffiziente Drucktransmission auf die 7 Eine Harnröhre, ein erniedrigter intrinsischer Druck der Harnröhre selbst oder eine Kombination aus beiden Faktoren.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

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Urogynäkologie Drucktransmission: 8 Aktive Die gestörte Drucktransmission kann auf einer

I

„Muskelschwäche“ der Beckenbodenmuskulatur beruhen. Mit der Zeit „verlernen“ Frauen häufig ihren Beckenboden anzuspannen. Passive Drucktransmission: Der obere Anteil der Urethra bzw. der Blasenhals liegen soweit kranial, dass sich bei Anstieg des intraabdominalen Drucks dieser auf den Blasenhals überträgt und die Urethra gegen die vaginale „Hängematte“ komprimiert. Beide Faktoren führen normalerweise dazu, dass der Urethraverschlussdruck stets größer als der Blasendruck ist. Durch Geburtstraumata können ferner die Aufhängestrukturen der Urethra, die sog. pubourethralen Ligamente, einoder beidseitig ausreißen und somit zu einer Hypermobilität der Harnröhre führen, sodass diese aus dem „intraabdominalen“ Druckübertragungsbereich hinaustritt. Der eigentliche Harnröhrenverschlussdruck ist die Summe aus vielen Faktoren (z. B. Schleimhautfaktor, glatte Muskulatur, Venenplexus, externer Harnröhrensphincter u. a.). Alterungsprozesse, Hormonmangel, rezidivierende Entzündungen, Operationen und Vernarbungen nach Bestrahlung in diesem Bereich können Ursachen für einen erniedrigten urethralen Verschlussdruck sein. Für die korrekte Lage der Harnröhre ist eine suffiziente seitliche Scheidenaufhängung (Level 2 nach DeLancey) essenziell, denn die Harnröhre ruht auf der als Widerlager dienenden Scheide (sog. „Hängemattentheorie). Lateraldefekte der Scheidenaufhängung können somit auch eine Belastungsharninkontinenz zur Folge haben.

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Welche Risikofaktoren sind für die Entwicklung einer Belastungsinkontinenz bekannt? ●

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Nikotinabusus, Alter, chron. Harnwegsinfekte andere: Diabetes, Insult, neurologische Erkrankungen genetische Disposition (Zusammensetzung des kollagenen Bindegewebes) Extremsport (Fallschirmspringen/Spezialtraining beim Militär) ethnische Zugehörigkeit (Europäische Frauen weisen eine höhere Inzidenz als Asiatinnen auf.)

die chronische Druckbelastung ist bei Er8 An krankungen wie chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Raucherhusten, Emphysem und chronische Verstopfung zu denken. V. a. die erste Geburt ist für den Beckenbodenschaden verantwortlich. Eine primäre Sectio reduziert, beseitigt jedoch nicht das Risiko.

Frage 633 Patientin mit unwillkürlichem Harnver6 Eine lust bei Abdominalpresse, z. B. Husten, stellt sich vor. Welche Vorgehensweise wählen Sie? mittels Anamnese, Ausschluss 7 Abklärung Harnwegsinfekt, Restharnbestimmung, klinische Untersuchung, klinischer Stresstest bei voller Blase, ggf. Urodynamik (kein Muss bei unkomplizierter Belastungsinkontinenz), Introitus- oder Perinealsonografie. Zunächst konservative Therapie (Beckenbodentraining, ggf. Elektrotherapie ggf. Duloxetin, ggf. Urethrapessar), bei Versagen operative Therapie. urodynamische Abklärung dient der Objek8 Die tivierung der Diagnose. Sie ist in unkomplizier-

Frage 632

6

●

vaginale/vaginal-operative Geburten (Geburtsmodus) hohe Parität chron. Überlastung des Beckenbodens Adipositas, schweres Heben (Beruf: z. B. Krankenpflegehelferinnen, Altenpflege) chronische Bronchitis, chron. Husten, chron. Obstipation

ten Fällen nicht verpflichtend, kann aber wissenschaftlichen Zwecken oder der Forensik dienlich sein. In der Füllzystometrie kann u. a. eine Detrusorhyperaktivität („motorische Urgeinkontinenz“) ausgeschlossen werden, die eine Kontraindikation für eine OP darstellt. Deshalb sollte bei Mischinkontinenz vor OP eine solche durchgeführt werden. Des Weiteren kann der Harnröhrenverschlussdruck ermittelt werden, der einen prädiktiven Faktor für den Operationserfolg darstellt. Bei Rezidiveingriffen ist dies von Bedeutung. Zunächst ist immer ein konser-

rlag KG

180 subject to terms and conditions of license.

Urogynäkologie vativer Therapieversuch angezeigt. Es besteht Grad-1-Evidenz über die Wirksamkeit von Beckenbodentraining zur Behandlung der Belastungsinkontinenz. Eine gute Option bei situativer Belastungsinkontinenz (z. B. Auftreten nur bei Sport) ist ein Urethrapessar, den die Patientin selbständig ein- und wieder ausführt. Das einzige Medikament zur Therapie einer Belastungsinkontinenz ist Duloxetin. Jedoch wünschen viele, insbesondere junge Frauen nach Möglichkeit keine medikamentöse Dauerbehandlung.

Frage 634 operativen Verfahren kommen in der 6 Welche Therapie der Belastungsinkontinenz infrage? einer suburethralen Schlinge über 7 Einlage den retropubischen Zugangsweg, Einlage einer suburethralen Schlinge über den transobturatorischen Zugangsweg, Minischlingen, Kolposuspension nach Burch (offen, laparoskopisch), paraurethrale Injektionsbehandlung (Bulking Agents). Die letzteren beiden Therapien stellen keine Therapie der ersten Wahl dar. Sollte neben der Belastungsinkontinenz ein zusätzlicher Lateraldefekt vorliegen, kann primär eine Kolposuspension durchgeführt werden.

8

Die Erfolgsrate dieser Eingriffe reicht von 50 bis weit über 90 %. Der „alte Goldstandard“ der operativen Therapie war die Kolposuspension nach Burch, d. h. eine Anhebung des Blasenhalses, die bei bestimmten Indikationen (z. B. Lateraldefekt) immer noch ihren Stellenwert hat. Neuer Goldstandard mit geringerer Morbidität bei mindestens gleich guten Ergebnissen ist die Einlage einer spannungsfreien suburethralen Schlinge über den retropubischen Zugangsweg. Auch eine Einlage der Schlinge über den transobturatorischen Zugangsweg (sog. TOT) scheint ähnlich gute Ergebnisse zu erzielen. Der Vorteil der suburethralen Schlingen: von vaginal durchführbar, OP technisch einfacher und kürzer, Durchführung in Lokalanästhesie möglich. Die neueste Entwicklung stellen sog. MiniSchlingen dar, die von vaginal ohne retropubische oder transobturatorische Passage eingelegt

werden. Diese müssen sich zunächst an den guten Erfolgsraten der retropubischen (und transobturatorischen) Schlingen messen. Mittlerweile liegen 4 Jahresergebnisse mit ordentlichen Erfolgsraten vor. Am schlechtesten ist der Langzeiterfolg und die Haltbarkeit der paraurethralen Injektionsbehandlungen. Hier liegen die Erfolgsraten teilweise unter 50 %. Sie bleiben daher älteren, multimorbiden Patientinnen vorbehalten, für die die anderen Verfahren nicht infrage kommen oder Patientinnen, die wegen Voroperationen und vernarbter, immobiler Harnröhre für die anderen Verfahren ungeeignet sind. Eingesetzt werden somit heute v. a.: suburethrale Schlingenoperationen (retropubisch, transobturatorisch, Minischlinge), die Kolposuspension nach Burch und paraurethrale Injektionen. Die früher durchgeführten Nadelsuspensionen und konventionellen Schlingen haben heutzutage ausgedient.

Frage 635 besteht das Prinzip der Kolposuspen6 Worin sion nach Burch? Nennen Sie Komplikationen dieses Verfahrens. Prinzip der Kolposuspension nach Burch 7 Das besteht in der Fixierung der proximalen (blasenhalsnahen) paraurethralen Vaginalanteile an das Cooper Ligament (Lig. pectineale) bds. mittels 2–3 nicht-resorbierbarer Nähte auf jeder Seite. kommt zu einer Anhebung des Blasenhalses 8 Es (Blasenhalselevation) und Verbesserung der Druckübertragung. Die Kolposuspension ist offen chirurgisch oder auch laparoskopisch möglich. Ursprünglich entwickelte John Burch dieses Verfahren auch zur Therapie der moderaten Zystozele. Nebenwirkungen dieser Operation sind eine häufig hartnäckige Drangsymptomatik („Burch macht Urge“), die auch nach vielen Jahren noch fortbestehen kann, Blasenentleerungsstörungen, ein Durchschneiden der Kolposuspensionsfäden sowie eine kompensatorische Genitalsenkung im hinteren Kompartiment (Rektozelen, Enterozelenbildung).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

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Urogynäkologie

8 Drucktransmissionstheorie: Kontinenz der Urethra wird durch intrinsischen

Frage 636

I

Sie das Prinzip der Einlage einer sub6 Erklären urethralen Schlinge (sog. „TVT-Operation“) zur Behandlung einer Belastungsinkontinenz. Prinzip besteht in der Vermeidung einer 7 Das Absenkung der Urethra bei erhöhtem intraabdominalem Druck (z. B. Husten, Joggen usw.) durch suburethrale Einlage eines ohne Spannung einliegenden und als Stütze wirkenden Bändchens im Bereich des mittleren bis distalen Drittels der Urethra. Schlinge wirkt als „Hängematte“, die die 8 Die Harnröhre bei Belastung stützt. Das Bändchen wird mit der Zeit bindegewebig ummantelt. Ulf Ulmsten und Peter Petros entwickelten diese Operation in den 1990er Jahren. Seitdem hat die TVT-Operation die Inkontinenz- und Deszensuschirurgie komplett verändert und der Einsatz von alloplastischem Material als Gewebeersatz hat Einzug in die Urogynäkologie gehalten.

Frage 637 ist das Neue an den modernen subure6 Was thralen Schlingen?

Druck und Übertragung des intraabdominalen Drucks (passive Drucktransmission) sowie Gegendruck des Levatormuskels (aktive Drucktransmission) gewährleistet. Bei anatomischer Lageveränderung ist die Drucktransmission gestört. Hängematten-Theorie nach DeLancey: Die intakte laterale Scheidenaufhängung am Arcus tendineus fasciae pelvis („White Line“) ist Voraussetzung auch für die korrekte Position der Urethra. Vergleichbar mit einem Gartenschlauch, der auf festem Untergrund („intakte Scheidenaufhängung“) mit dem Fuß leicht, auf weichem Boden („seitlicher Ausriss der Scheide“) jedoch nicht oder nur ungenügend abgedrückt werden kann. Integraltheorie nach Petros: Störung des Zusammenwirkens von 3 spezifischen Muskeln und drei Bändern, die u. a. die Kontinenz sichern. Dazu gehören auch die Ligg. pubourethralia, die vom Schambein zur Urethra ziehen und deren korrekte Position sicherstellen. Bei ein- oder beidseitigem Ausriss der Ligg. pubourethralia kommt es zu einer Hypermobilität und konsekutiv zur Belastungsinkontinenz.

Frage 639

7 Spannungsfreiheit und die Lage des Bandes. 6 Mit welchen Erfolgsraten kann man bei der TVT-Operation und Kolposuspension nach sind die Spannungsfreiheit der Schlinge (es 8 Neu Burch rechnen? wird nichts suspendiert) und die Lage des Bändchens im mittleren distalen Urethradrittel statt proximal im Blasenhalsbereich wie bei den früher durchgeführten konventionellen Schlingen oder der Kolposuspension. Ausgangspunkt der Überlegungen von Ulmsten und Petros war die Tatsache, dass die maximale Druckübertragung nicht im Blasenhalsbereich stattfindet, sondern viel weiter distal.

Frage 638

6 Welche Inkontinenztheorien kennen Sie? Drucktransmissionstheorie 7 Enhörnings (1961), Hängematten-Theorie von DeLancey

operativen Eingriffe erreichen eine 7 Beide langfristige Heilungsrate von etwa 70–90 %. Ergebnisse sind vergleichbar: Kolposupen8 Die sion nach Burch: 70 % Langzeiterfolgsrate. TVT (18-Jahres-Ergebnisse): objektiv 90 %, subjektiv 77 %. Gemäß einer Metaanalyse von Novara et al. (2007) schneidet die TVT-Operation etwas besser ab als die Kolposuspension. Die TVT-Operation kann daher als neuer Goldstandard bezeichnet werden. Es ist zu beachten, dass die Erfolgsrate der TVT-Operation in Risikokollektiven niedriger sein kann: Bei Mischinkontinenz 70–85 %, bei hypotoner Urethra 60 %. Darüber sind die Patientinnen individuell aufzuklären.

(1994), Integraltheorie nach Petros (1993).

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Urogynäkologie Frage 640

Frage 642

welchen Komplikationen muss man bei welcher Therapie würden Sie der Patientin 6 Mit 6 Zu einer TVT-Operation rechnen? raten? der Gebärmutter (und der Eilei7 Die Komplikationsrate ist insgesamt gering. 7 Entfernung ter und Eierstöcke) und Korrektur des apikalen (zentralen) Defekts. werden folgende Komplikationen be8 Konkret schrieben: Blasenentleerungsstörungen: 10 % Entfernung der Gebärmutter therapiert 8 Die nicht den eigentlichen zentralen Defekt. Streng De-novo-Dranginkontinenz 10 % ● ● ● ● ● ●

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Harnretention: 2 % Blasenverletzung: 2 % Harnwegsinfektion: 4 % Blutung/Bluterguss Schambein oder Vagina: 2 %/3 % Wundinfektionen: 0,8 % Wundheilungsstörungen: 0,7 % Verletzung großer Gefäße, Nerven, Darm: < 0,1 % Erosionen: 1 %

Frage 641

genommen könnte die Gebärmutter sogar belassen werden (sog. Hysteropexie). Zur suffizienten Therapie muss nach der Hysterektomie in jedem Falle eine Fixation des Apex erfolgen, z. B. mittels sakrospinaler Fixation nach Amreich-Richter oder Fixation des Scheidenapex an die Sakrouterinligamenta (z. B. nach McCall, nach Bob Shull) bei vaginalem Vorgehen oder Kolposakropexie bei abdominalem/laparoskopischem Vorgehen.

Frage 643

77-jährige Patientin mit UnterbauchSie die operativen Verfahren zur Kor6 Eine 6 Nennen beschwerden kommt zu Ihnen. Die gynäkolorektur einer Enterozele, Zystozele und einer gische Untersuchung zeigt, dass die Gebärmutter nahezu vollständig vor dem Introitus der Vagina liegt. Welche Diagnose stellen Sie?

Senkung des Scheidenapex. und vordere Scheidenplastik, ggf. 7 Hintere Enterocelenversenkung mit Bruchsackresek-

tion sowie sakrospinale Fixation. 7 Subtotal- bis Totalprolaps des Uterus. Frauen über 40 Jahren wird eine Häufigkeit 8 Bei 8 Enterozele: von Prolapsbeschwerden (jegliche Form des Enterozelenkorrektur (Kuldoplastik), ●

sichtbaren Hervortretens von Genitalstrukturen durch den Scheideneingang und/oder Notwendigkeit der Reposition von Genitalstrukturen in der Scheide zum Urinieren oder zur Defäkation) in etwa 4–12 % angegeben. Es existieren allerdings unterschiedliche Definitionen, die auch zu verschiedenen Inzidenzraten führen. So werden etwa bei der Definition der International Continence Society (ICS) 9 Bezugspunkte verglichen, die dann eine Stadieneinteilung ermöglichen.

●

Douglasektomie, hintere Scheidenplastik (Kolporrhaphia posterior). ○ Zentrale Zystozele: Vordere Scheidenplastik (Kolporrhaphia anterior). ○ Laterale Zystozele: paravaginales Repair (offen, vaginal oder laparoskopisch) oder Einlage eines anterioren Mesh. Senkung des Scheidenapex: Sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter, abdominale oder laparoskopische Kolposakropexie, Fixation an den Sakrouterinligamenta, Gewebeersatz (z. B. kombiniertes Mesh, 6-Punkt-Fixation mittels Mesh).

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183

Senologie

16 Senologie

I

Peter Kern

Frage 644 welchen Karzinomen gehört das primäre 6 Zu Mammakarzinom? Mammakarzinom 7 Das nom.

ist ein Adenokarzi-

Mammakarzinom geht von der weiblichen 8 Das Brustdrüse aus, in der Regel von den Drüsengängen (invasiv-duktal), oder von den Drüsenläppchen (invasiv-lobulär). Es gibt weitere Histologien und auch Mischformen der unterschiedlichen histologischen Subtypen.

Frage 645 sind die Vorläufer-Läsionen des pri6 Welches mären Mammakarzinoms?

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8

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DCIS: Ductales carcinoma in situ CLIS: Carcinoma lobulare in situ Das DCIS ist i. d. Regel (jedoch nicht immer) mit Mikrokalk in der Mammographie assoziiert und hat die Basalmembran noch nicht überschritten. Es existiert in unterschiedlichen Formen als low-grade und high-grade DCIS, ohne und mit Komedo-Nekrosen (letzteres mit schlechter Prognose hinsichlich der Entwicklung eines invasiv-duktalen Karzinoms). Das CLIS ist i. d. R. nicht mit Mikrokalk in der Mammographie assoziiert und hat ebenfalls nicht die Basalmembran überschritten. Es stellt ebenfalls eine Präkanzerose für die Entwicklung eines lobulären Mammakarzinoms dar.

Frage 646

6

Wie lautet die Einteilung der intrinsischen Subtypen des Mammakarzinoms?

A, Luminal B, Her2-neu positiv non7 Luminal luminal und luminal, Triple-Negativ

Einteilung der intrinsischen Subtypen (nach 8 Die Perou C. und Sorlié Th. et. al. 2001) basiert auf Genexpressionsprofilen unterschiedlicher Mammakarzinome, die wiederum mit bestimmten Rezeptorkonstellationen (ER, PR, Her2-neu) und Proliferationsindizes (wie Ki 67 oder Grading) korrelieren: Luminal A (Hormonrezeptor-positiv, Her2-neu negativ, niedriger Proliferationsindex: Ki 67 < 25 % u./ o. G1), Luminal B (Hormonrezeptor-positiv, Her2neu negativ, hoher Proliferationsindex: Ki 67 > 25 % u./o. G2/G3), Her2-neu-positiv non-luminal (Her2neu positiv, Hormonrezeptoren positiv) Her2-neu positiv luminal (Her2-neu positiv, Hormonrezeptoren negativ), Triple-Negativ (Östrogenrezeptor negativ, Progesteron-Rezeptor negativ, Her2neu negativ).

Frage 647

6 Was bedeutet das TNM-Stadium? N = Nodulus lymphaticus, 7 TM==Tumor, Metastasen. TNM-Stadieneinteilung wird für solide Tu8 Die moren (Karzinome) von der UICC (Union internationale contre le cancer) vorgenommen. Sie orientiert sich im Wesentlichen an Tumorgröße, Lymphknotenbefall und Vorhandensein oder Abwesenheit von Metastasen. Die Prognose verschlechtert sich mit fortgeschrittenem TNM-Stadium, wenn auch nicht linear.

Frage 648

6 Was bedeutet Ki 67? 67 (MKI 67 [Ki stammt von der Stadt 7 Ki „Kiel“, in der die Erstbeschreibung erfolgte]) ist ein Protein (Antigen), welches bei der Zellteilung in der Interphase im Inneren des Zellkerns, nicht jedoch in der Ruhephase, nachgewiesen werden kann, und somit als Proliferationsindex beim Mammakarzinom gilt.

rlag KG

184 subject to terms and conditions of license.

Senologie 67 wird nach der Internationalen Konsen8 Kisus-Konferenz in St.Gallen (zuletzt 2017) mit einem Cut-off bei 25 % zwischen Niedrig-Risiko (Luminal A) und Hoch-Risiko-Mammakarzinom (Luminal B) der hormonrezeptorpositiven Mammakarzinome unterschieden. Es handelt sich jedoch prinzipiell um einen kontinuierlichen Marker. Um eine praktikable Einteilung des Risikos des hormonrezeptor-positiven Mammakarzinoms vorzunehmen, wurde die Einteilung vom St.Gallen-Konsensus-Kommittee bei 25 % festgelegt.

Frage 649 histologischen Subtypen liegen am 6 Welche häufigsten beim primären Mammakarzinom

Frage 651 hoch ist die Inzidenz des primären Mam6 Wie makarzinoms in Deutschland? 8. Frau in Deutschland (jede 7. Frau in 7 Jede NRW) ist laut RKI (Robert-Koch-Institut) von einem primären Mammakarzinom betroffen. In Familien mit gehäuftem Auftreten von Mammakarzinomen ist die Inzidenz noch höher (BRCA 1 und 2-Mutation, RAD 51C, p53, BCL 2, CHEK1-Mutationen, etc.). Inzidenz variiert auch in verschiedenen 8 Die Ländern der Welt (in Asien deutlich weniger, in Industriestaaten deutlich höher, wofür Ernährung, Bewegung und Umweltfaktoren verantwortlich gemacht werden).

vor? Mammakarzinom, invasiv7 Invasiv-duktales lobuläres Mammakarzinom.

Frage 652

80 % der Mammakarzinome werden als 8 Über Faktoren bestimmen im Wesentlichen 6 Welche invasiv-duktale vorgefunden, der zweithäufigsdie Prognose beim Mammakarzinom? te Subtyp ist das invasiv-lobuläre Mammakarzinom mit etwa 11 %. Seltenere histologische Subtypen sind neben anderen Subtypen das medulläre, muzinöse, kribriforme, tubuläre und metaplastische Mammakarzinom.

(Tumorgröße, Lymphknoten7 Tumorstadium befall, Grading, intrinsischer Subtyp, Alter, Hormonrezeptorstatus, Metastasen). > 2,1 cm, Lymphknotenbefall, 8 Tumorgröße Lymphgefäßinvasion der Tumorzellen (L 1), In-

Frage 650

vasion der Tumorzellen in die Blutgefäße (V1), Grading G3 > G2 > G1, Luminal B > Luminal A, Her2-Positivität, Triple-Negativität, Alter unter < 35 bzw. < 40 Jahre bei Ersterkrankung, Hormonrezeptor-Negativität (ER und PR-Rezeptor). Ein negativer Progesteron-Rezeptorstatus ist – auch bei Vorliegen eines positiven Östrogenrezeptorstatus – ein unabhängiger, negativer Prognosefaktor.

wird ein sog. FISH- oder CISH-Test beim 6 Wann Mammakarzinom eingesetzt? einem immunhistochemisch bestimm7 Bei ten DAKO-Score von 2 + ist eine molekulargenetische Bestimmung des Her2-neu-Status erforderlich, welches mittels einer GenSonde erfolgt. (FISH = Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung; CISH = Cytosol Fluoreszenz-in-situHybridisierung).

Frage 653

6 FISH oder CISH positiv, so gilt das Mam8 Sind makarzinom als Her2-positiv, mit entsprechender Konsequenz der Her2-gerichteten Antikörpertherapie (z. B. Trastuzumab, Pertuzumab, Neratinib).

16

Welche genetischen Tests erlauben eine Prognose-Einschätzung des Mammakarzinoms?

wie Oncotype DX, Mamma7 Multigen-Arrays print, Endopredict, PAM50, ROR-Score u. a.m.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

185

Senologie den Multigen-Arrays werden Gene, die mit 8 Bei erhöhter Proliferation, Rezidivhäufigkeit und

I

Metastasierungstendenz verbunden sind, aus Tumor-Gewebe des Mammakarzinoms, welches aus der Stanzbiopsie oder durch Mikrodissektion aus dem OP-Präparat gewonnen wird, analysiert. Die meisten Multigen-Arrays wurden durch retrospektive Untersuchungen von archivierten Tumorproben entwickelt. Über die größte prospektive Datenbasis verfügt der sog. OncotypeDX, der einen Recurrence-Score in prospektiv, randomisierten Proben überprüft hat. Nach den Daten der prospektiven, randomisierten TAILORX-Studie (Sparano J, NEJM 2018) wird ein Niedrig-Recurrence-Score (RS < 11), Intermediate Recurrence-Score (RS 11–25) und HighScore (RS > 25) unterschieden. Bei einem niedrigen Recurrence Score (< 0–10) beträgt die 9-Jahres-Fernmetastasen-Rate mit alleiniger endokriner Therapie (ohne Chemotherapie) 3 %, bei einem mittleren Score von RS 11–23 liegt sie bei 5 %, und bei einem hohen Recurrence-Score 26–100 bei 13 % trotz Chemotherapie und endokriner Therapie. Frauen in einem Alter ≤ 50 Jahren haben bei einem RS von 16–25, wenn Sie eine Chemotherapie erhalten, 9 % weniger invasive Rezidive und 2 % weniger Fernmetastasen. und Frauen mit einem Recurrence Score von 21–25 haben 6 % weniger invasive Rezidive, wenn sie eine Chemotherapie erhalten.

Frage 654 ist die standardmäßige, operative Thera6 Was pie des primären Mammakarzinoms der Stadien cT 1 und cT 2, klinisch negativem Lymphknotenstatus (cN0)? (c = clinical = klinisches Tumorstadium bestimmt durch Palpation, Sonographie, Mammographie oder MRT) Therapie (BET) und Senti7 Brusterhaltende nel-Lymphknotenbiopsie. brusterhaltende Therapie umfasst die Ent8 Die fernung des Tumors mit einem Sicherheits-

186

abstand von mindestens einer Zellreihe (Ziel: R0-Resektion, „no ink on margin“ (laut USamerikanischer Society of Surgical Oncology) sowie die axilläre Sentinel-Lymphknoten-Biopsie. Der Sentinel-Lymphknoten-Status gilt als repräsentativ für die übrigen axillären Lymph-

knoten, d. h., wenn er nicht von Tumorzellen befallen ist, sind die übrigen axillären Lymphknoten nach den Studien von Veronesi U et al. (1991) in 97,5 % der Fälle ebenfalls negativ. Es kann dann auf eine vollständige axilläre Lymphonodektomie verzichtet werden.

Frage 655 sind Kontraindikationen zur brusterhal6 Was tenden Therapie (BET) beim Mammakarzinom? Mammakarzinom, ex7 Inflammatorisches ulzerierendes Mammakarzinom (pT 4b), In-Brust-Rezidiv eines Mammakarzinoms. ungünstiges Tumorgröße-BrustvolumenVerhältnis ohne Möglichkeit oder Wunsch der Brust-Rekonstruktion, Ablehnung oder Unmöglichkeit der postoperativen Strahlentherapie (obligat nach brusterhaltender Therapie zur Senkung des lokalen Rezidivrisikos). Kontraindikationen zum Brusterhalt sind 8 Die vor allem gegeben, wenn der Tumor die Haut durchbricht, oder sich inflammatorisch über die Brustdrüse ausgedehnt hat. Hier breiten sich (mit starker Rötung der Haut) die Tumorzellen über das lymphatische Netz auf der Haut aus, sodass ein Erhalt der glandula mammae mit dem Hautmantel nicht möglich ist. Ebenso sollte auf einen Brusterhalt verzichtet werden, wenn die Patientin eine adjuvante, postoperative Strahlentherapie ablehnt, da diese das lokale Rezidivrisiko um 50 % senken sollte. Bei einem Morbus Paget ist die Nippel-Areola-Region zu entfernen, da es sich um ein DCIS des Nipple-Areola-Komplex selbst handelt, der somit nicht erhalten werden kann.

Frage 656

6 Wie lautet die Definition von Onkoplastik? kombiniert mit einem 7 Tumorentfernung plastischen, wiederherstellenden Eingriff in gleicher Operation. Onkoplastik ist definiert als die vollständige 8 Die Entfernung des Tumors mit gleichzeitiger Wiederherstellung der Brustform durch Techniken der Bildung von lokalen Verschiebelappen. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

Senologie heterologe Rekonstruktion erfolgt nicht mit 8 Die Eigengewebe, sondern mit Fremdmaterial. Dies

Frage 657 Sie 6 Nennen Operierens!

sind in der Regel Silikon-Gel-gefüllte Implantate (rund oder anatomisch geformt), die entweder hinter oder vor den Brustmuskel (retropectoral oder präpectoral) platziert werden. Sollte das Implantat hinter den Brustmuskel gelegt werden, wird dieser in der Regel von seiner Insertion an der Thoraxwand (Submammärfalte) abgetrennt und mit einem (titanisierten) Polypropylen-Netz, welches an den Muskelrand genäht wird, an der Retraktion gehindert. So ergibt sich mit der sog. double-plane-Technik eine gleichmäßige Bedeckung des Implantates (obere Hälfte: M. pectoralis major, untere Hälfte: z. B. ein Polypropylen-Netz). Das Netz wird um das Implantat herum nach hinten auf die Thoraxwand geschlagen und i. d. R. nicht angenäht.

Techniken des onkoplastischen

Rotationsplastik, dermo-glandu7 Glanduläre läre Rotationsplastik, tumorlager-adaptierte Reduktionsplastik (inverses T = Wise Pattern), thorakoepigastrischer Lappen, L-Plastik, Latissimus-dorsi-Plastik. unterscheidet man zwischen Tech8 Prinzipiell niken des Volumen-Displacements (Verschiebung von Gewebe innerhalb der Brustdrüse, z. B. glanduläre Rotationsplastik) und VolumenReplacement (Verschiebung von Gewebe von anderen Körperregionen in die Brust, z. B. Latissimus-dorsi-Plastik, TRAM-Flap, DIEP-Flap). Über ⅔ aller Mammakarzinome lassen sich mit einfachen Techniken des Volumen-Displacements, i. e. glanduläre Rotation, operieren. Je nach Tumorsitz im betroffenen Quadranten sind bestimmte, definierte Techniken anzuwenden (Systematik: Kern P, Rezai M, 2015).

Frage 660 Formen der Mastektomie unterschei6 Welche den Sie? Mastektomie nach Rotter-Halsted 7 Radikale (historisch; heute obsolet, da ultraradikale

Frage 658

6 Was bezeichnet „autologe Rekonstruktion“? mit Eigengewebe 7 Brustrekonstruktion (= Lappenplastiken).

Resektion der Brustdrüse sowie beider Brustmuskel M. pectoralis major und minor), modifiziert-radikale Mastektomie nach Patey, Skin-Sparing-Mastektomie, subkutane Mastektomie (= Nipple-Sparing-Mastektomie).

der autologen Rekonstruktion wird entwe8 Bei 8 der ein gestielter oder freier Lappen (Gewe-

●

beabschnitt von anderen Körperregionen) gewonnen und zur Defektdeckung der Brust eingesetzt. Bei einem gestielten Lappen verbleibt dieser an der Versorgung durch die eigenen Blutgefäße, bei sog. „freien“ Lappen wird ein mikrochirurgischer Anschluß an ein fremdes Blutgefäß gewählt.

●

●

Frage 659

6 Was bezeichnet „heterologe Rekonstrukion“? mit (Silikon-) Implan7 Brustrekonstruktion taten.

●

modifiziert-radikale Mastektomie nach Patey (Hautmantel, Brustdrüse, Faszie des M. pectoralis major) Skin-Sparing-Mastektomie: Erhalt des Hautmantels, Entfernung der Brustdrüse mit dem Nippel-Areola-Komplex subkutane Mastektomie: Entfernung des Brustdrüsengewebes unter Erhalt der Haut und des Nippel-Areola-Komplexes (auch „Nipple-Sparing-Mastektomie“ genannt). Die subkutane Mastektomie ist immer mit einer Sofort-Rekonstruktion verbunden (autolog oder heterolog, s. o.). konservative Mastektomie: Entfernung des Brustdrüsengewebes mit gleichzeitiger Rekonstruktion

rlag KG subject to terms and conditions of license.

16

187

Senologie Frage 661

I

Vorteile und Nachteile bietet die neo6 Welche adjuvante Chemotherapie? des Tumors = bessere Opera7 Verkleinerung bilität in „neuen Grenzen“, in-vivo-Testung des Chemotherapeutikums mit der Möglichkeit des Wechsels der Chemotherapie („response guided chemotherapy“), Beruhigung der Patientin durch merkliche Regression des Tumors, „window of opportunity“ zur Testung neuer Substanzen im Rahmen von prospektiv-randomisierten Studien; pathologische Komplettremission ist ein Surrogatmarker für ein optimales Langzeitüberleben (bei triple-negativ, Her2-positiv non-luminal, Luminal-B G3-Karzinome). neoadjuvante (= vor der Operation des Tu8 Die mors durchgeführte) Chemotherapie bietet eine Vielzahl von Möglichkeiten, die die adjuvante (= nach der Operation stattfindende) Chemotherapie nicht bietet: Tumorverkleinerung zur besseren Operabilität, insbesondere bei ungünstigem Tumor-Brust-Verhältnis, Testung des Tumors auf Empfindlichkeit gegenüber dem Chemotherapeutikum mit der Möglichkeit des Wechsels des Regimes, und insbesondere prognostische Aussage beim Ansprechen auf das Regime (Surrogat-Marker). Allerdings führt die neoadjuvante Chemotherapie zu keiner Verbesserung der Heilungsrate und birgt ein signifikant erhöhtes Risiko für Lokalrezidive (EBCTCG 2018).

Frage 662 Vorteile bietet die dosisdichte (2-wö6 Welche chentliche statt 3-wöchentliche) Durchführung der adjuvanten Chemotherapie? des Rezidivrisikos und der brust7 Reduktion krebsspefizischen Mortalität durch dosisdichte Applikation versus Standard-Chemotherapie in 3-wöchigen Intervallen. sog. Oxford-Gruppe (EBCTCG = Early Breast 8 Die Cancer Trialists‘ Collaborative Group) konnte 2018 zeigen, dass bei gleichem ChemotherapieSchema allein durch die Intervallverkürzung

von 3 auf 2 Wochen, das 10-Jahres-Rezidiv-Risiko von 28,3 % auf 24,0 % und die brustkrebsspezifisch 10-Jahres-Mortalität von 19,6 % auf 16,8 % sinken. Insgesamt reduziert die Anwendung einer Anthrazyklin-Taxan-Chemotherapie oder eine höher dosierte Anthrazyklin-basierte Chemotherapie nach Berechnungen derselben Studiengruppe das relative brustkrebsspezifische Mortalitätsrisiko um etwa 33 % (EBCTCG 2012).

Frage 663 Substanzen werden in der Regel in 6 Welche der (neo-)adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms verabreicht? Taxane (vorheriges HNO7 Anthrazykline, Konsil wegen möglicher Neurotoxizität) und Platin-Analoga wie Carboplatin (beim triplenegativem Mammakarzinom, auch ohne BRCA-Mutation!). Herzecho wegen möglicher Kar8 Anthrazykline: diotoxizität vorher und während der Therapie erforderlich.

Frage 664 Antikörper werden beim Her2-positi6 Welche ven Mammakarzinom angewendet?

7 Trastuzumab, Pertuzumab. ist ein Her2-gerichteter Antikör8 Trastuzumab per, der das Risiko für Rezidiv und Mortalität beim Her2-positiven Mammakarzinom senkt. Pertuzumab ist ein ebenfalls Her2-gerichteter Antikörper, der allerdings die Dimerisierung und damit das Zusammenwirken der Her2und Her3-Domaine verhindert. Beide werden sowohl in der Neoadjuvanz, Adjuvanz und metastasierten Situation verabreicht, jeweils immer in Kombination mit einer Chemotherapie. In der Adjuvanz wird eine insgesamt 1-jährige Erhaltungstherapie mit Trastuzumab durchgeführt (HERA-Studie, Slamon D et al. 2011), in der nodal-positiven oder non-luminal (Hormonrezeptor-negativen) Situation wird zusätzlich über ein Jahr Pertuzumab appliziert (APHINITY-Studie, von Minckwitz G et al. 2017). rlag KG

188 subject to terms and conditions of license.

Senologie In der metastasierten Situation ist das das sog. T-DM1 (Trastuzumab-Emtansin) – eine Kombination des Her-2-gerichteten Antikörpers Trastzumab mit einem Chemotherapeutikum Maytansin – welches sich erst in der Her2-positiven Tumorzelle vom Antikörper löst, zugelassen (CLEOPATRA-Studie, Baselga J et al. NEJM 2012). Neuerdings wird T-DM1 zur Verbesserung des progressionsfreien Überlebens auch in der Post-Neoadjuvanz, bei verbleibendem Tumorrest nach neoadjuvanter Chemotherapie eines Her-2neu-positiven Mammakarzinoms, eingesetzt (KATHERINE-Studie, v. Minckwitz G et al., NEJM 2018).

von Tamoxifen (in absoluten Zahlen betrug das 8-Jahres-Überlebensraten mit Tamoxifen allein 91,5 %, bei Exemestan plus ovarieller Suppression 92,1 % und bei Tamoxifen plus ovarieller Suppression 93,3 %).

Frage 666 antihormonelle Therapie wird bei 6 Welche einer postmenopausalen Patientin in der Adjuvanz angewandt? Tamoxifen, Switch: Aro7 Aromatasehemmer, matasehemmer → Tamoxifen; Tamoxifen → Aromatasehemmer.

Frage 665

6

Welche antihormonelle Therapie wird bei einer prämenopausalen Patientin in der adjuvanten Therapie angewandt?

+ Aromatasehemmer, 7 GnRH fen, Tamoxifen.

GnRH + Tamoxi-

hohem Risiko (Alter < 35 Jahre u./o. nodal8 Bei positivem Status u./o. ausreichend hohem Risiko, das die Patientin für eine Chemotherapie qualifiziert, z. B. bei G3 oder hohem Ki 67) erfolgt die simultane Gabe von GnRH (4-wöchentliche Injektion) und Aromatasehemmer (z. B. Letrozol, Anastrozol, Exemestan). Bei niedrigem Risiko kann Tamoxifen genügen. Die Therapiedauer sollte mindestens 5 Jahre, optimalerweise 10 Jahre dauern (ATLAS-Studie, Davies C et. al. 2013), da das Risiko beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom über 10 Jahre gleichmäßig über den gesamten Zeitraum besteht, und 50 % der Rezidive in den ersten 5 Jahren und 50 % in den zweiten 5 Jahren nach Erstdiagnose auftreten (Cuzick J et. 2010). Die Verlängerung der Therapiedauer erzielt eine Verbesserung des rezidivfreien und Gesamt-Überlebens. (Cave: Überwachung des Endometriums wegen des erhöhten Risikos eines Endometriums-Ca‘s, ggf. diagnostische Curettage bei suspektem Endometrium; andere Risiken wie erhöhtes Thromboserisiko etc. beachten: siehe Fachinformation.) Es kommt zu einer signifikanten, relativen Verbesserung des Gesamtüberlebens von 33 % (HR 0.67) mit der Kombination GnRH-Analoga + Tamoxifen gegenüber der alleinigen Gabe

haben gegenüber dem Ta8 Aromatasehemmer moxifen einen signifikanten Vorteil hinsichtlich des rezidivfreien Überlebens. Das Gesamtüberleben wird jedoch nicht signifikant verbessert. Bei lobulären Karzinomen sollten – wenn möglich – immer Aromatasehemmer verabreicht werden (Reis-Filho et al. 2017), ebenso bei nodal-positiven Mammakarzinomen (Mouridsen H et. al. 2009), weil sie signifikant bessere Überlebensdaten zeigen. Ein „Switch“ bezeichnet einen Wechsel der einen antihormonellen Substanz nach 2–3 Jahren auf eine andere. Die Zeitdauer der Gabe von Aromatasehemmern wurde ebenfalls untersucht: Eine Verlängerung der Therapie mit Aromatasehemmern über 5 Jahre hinaus (bis zu 10 Jahren) ergibt nach der MA17.R-Studie (Goss P et al. 2016) ein verbessertes krankheitsfreies Überleben, hat jedoch keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben. (Cave: cerebrovaskuläre Insulte erhöht bei Aromatasehemmern, insbesondere bei unzureichend eingestellter arterieller Hypertonie, Einfluss auf den Lipidstoffwechsel u. a.m.).

Frage 667

16

antihormonelle Therapie wird bei 6 Welche einer postmenopausalen Patientin in der Metastasierung angewandt? (z. B. Letrozol, Anastro7 Aromatasehemmer zol, Exemestan), Aromatasehemmer + CDK 4/ 6-Inhibitor (z. B. Palbociclib, Ribociclib), Fulvestrant, Tamoxifen (wirkungsschwächer). rlag KG

subject to terms and conditions of license.

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Senologie werden allein oder in Kom8 Aromatasehemmer bination mit sog. Cyclin D-Kinase-Inhibitoren,

I

die eine primäre und sekundäre endokrine Resistenz überwinden helfen, ebenso wie Fulvestrant (Östrogen-Rezeptor-Antagonist) in der Metastasierung eingesetzt. Schwächer wirksam in der metastasierten Situation ist der SERM (Selektive Östrogen Rezeptor Modulator) Tamoxifen.

Frage 668 antihormonelle Therapie wird bei 6 Welche einer prämenopausalen Patientin in der Metastasierung angewandt? + Aromatasehemmer, GnRH7 GnRH-Analoga Analoga + Aromatasehemmer + CDK 4/6-Inhibitor (z. B. Palbociclib, Ribociclib), GnRHAnaloga + Fulvestrant.

insbesondere die RANK-Liganden-Antagonisten – signifkant die Frakturrate, die ebenfalls Einfluss auf die Mortalität hat. In der Regel werden die Bisphosphonate über einen Zeitraum von 3 Jahren gegegeben (Cave: vorher Zahnarztkonsil oder Kieferchirurgisches Konsil zum Ausschluß eines Infektfocus/erhöhte Gefahr einer Kieferosteonekrose; zudem Gefahr einer Niereninsuffizienz bei Bisphosphonaten, nicht jedoch bei RANK-L-Antagonisten wie Denosumab).

Frage 670 Effekt hat die adjuvante Radiothera6 Welchen pie des primären, nicht-metastasierten Mammakarzinoms? des Lokalrezidivrisikos um 50 %, 7 Reduktion Mortalitätsreduktion um 16 %.

den prämenopausalen Patientinnen muss postoperative Strahlentherapie der betrof8 Bei 8 Eine die Therapie, die bei postmenopausalen Patienfenen Brust zeigt nach den Untersuchungen der tinnen in der Metastasierung indiziert ist, immer mit einem GnRH-Analogon kombiniert werden (Ausnahme: Z. n. Adnexektomie beidseits), um eine (unerwünschte!) Stimulation der Ovarien und damit erhöhte Östrogenproduktion zu verhindern (Gefahr der Stimulation der Mammakarzinom-Zellen!).

Frage 669 Vorteil hat der Einsatz von Bisphos6 Welchen phonaten (wie z. B. Zoledronat oder Clodronat und sog. RANK-Liganden-Antikörpern (wie z. B. Denosumab) beim primären und metastasierten Mammakarzinom? besseres krankheitfreies und 7 Signifikant metastasenfreies Überleben bei postmenopausalen Patientinnen, geringere Frakturrate.

Oxford-Studiengruppe (Early Breast Cancer Trialists‘ Study Group, 2011) eine Halbierung des 10-Jahres-Rezidiv-Risikos und senkt die Mortalität auf ein Sechstel. Die Analyse derselben Studiengruppe von 2014 zeigte, dass nicht nur Patientinnen mit vielen befallenen Lymphknoten, sondern auch solche mit 1–3 positiven, axillären Lymphknoten einen Vorteil im krankheitsfreien und Gesamtüberleben durch die Bestrahlung erfahren. Die neueste Meta-Analyse der EBCTCG-Studiengruppe (SABCS 2018) der neueren Studien (nach 1989) zeigte für die Bestrahlung der regionalen Lymphknoten eine absolute Reduktion nach 10 Jahren von 3,2 % für jede Art des Rezidivs und von 2,8 % für die brustkrebsspezifische Mortalität. Auch die Gesamtmortalität wurde um 2,9 % statistisch im 10-Jahres-Zeitraum gesenkt. Die größte Mortalitätreduktion ergab sich dabei in der Gruppe von Patientinnen mit > = 4 positiven Lymphknoten.

Substanzen wie Bisphos8 Knochenmodulierende phonate haben in der prämenopausalen Situation beim Nachweis von disseminierten Tumorzellen im Knochenmark und bei postmenopausalen Patientinnen auch ohne solchen Nachweis einen signifkant günstigen Einfluss auf das metastasenfreie Überleben. Zudem senken sie – rlag KG

190 subject to terms and conditions of license.

Vergewaltigung

17 Vergewaltigung Kirsten Gürster, Dominik Denschlag5

Frage 671

Frage 673

Voraussetzungen sollten für eine gynach einer Vergewaltigung eine HIV6 Welche 6 Sollte näkologische Untersuchung nach einer VerProphylaxe durchgeführt werden? gewaltigung erfüllt sein?

7

● ●

Wunsch der Frau polizeiliche Anzeige

möglich, sollte die gynäkologische Unter8 Wenn suchung von einer Frau vorgenommen werden.

7 Ja. Kombinationstherapie zur Prophylaxe 8 Eine einer möglichen HIV-Infektion sollte in jedem Fall angeboten werden.

Frage 672 sollte eine HIV- und Hepatitisserolo6 Warum gie abgenommen werden? Ausschluss einer bestehenden Infektion 7 Zum und aus rechtlichen Gründen. Fall einer Infektion sind eventuelle Ansprü8 Im che der Betroffenen auf der Grundlage der serologischen Untersuchung abgesichert.

17

5

Autor der 2. Auflage

rlag KG subject to terms and conditions of license.

191

Psychosomatik

18 Psychosomatik

I

Kirsten Gürster, Dominik Denschlag6

Frage 674 ist initial für gynäkoonkologische Pa6 Welches tientinnen die wichtigste psychosoziale Bewältigungsstrategie?

7 Hoffen auf Social Support. Bewältigungsstrategie „Hoffen auf Social 8 Die Support“ wird zu den sog. adaptiven Strategien gerechnet. Die Patientin erwartet von ihrer sozialen Umwelt neben emotionaler Unterstützung (Mitleiden, Trost, Empathie) auch instrumentelle Hilfe z. B. Entlastung bei der Hausarbeit usw.

Frage 675 Sie maladaptive Strategien gynäko6 Benennen onkologischer Patientinnen.

7

Stoisches Akzeptieren, passiv ertragene persistierende Hilfs- und Orientierungslosigkeit, persistierende Verdrängung, soziale Überangepasstheit usw.

maladaptiven Strategien gynäkoonkolo8 Unter gischer Patientinnen versteht man Bewältigungsstrategien, die ggf. eine psychoonkologische Intervention erfordern.

Frage 676 Einfluss haben psychoonkologische 6 Welchen Interventionen auf den Prozess der Krankheitsbewältigung?

7

6

Sie verbessern den Prozess der Krankheitsbewältigung.

psychoonkologischer Intervention ver8 Unter steht man eine erlernbare, praxisorientierte Kurzzeitintervention, die der Arzt mit begrenzter Kompetenz flexibel und in kurzer Zeit für die häufig rasch und extrem wechselnden Bewertungen und Bedürfnisse der Patientin einsetzen kann. Eine psychotherapeutische Zusatzausbildung ist nicht erforderlich, da onkologische Patientinnen nicht „psychisch gestört“, neurotisch oder persönlichkeitsgestört sind.

Frage 677 ist die einzige empirisch gesicherte, 6 Welches effektive psychoonkologische Intervention?

7 Die Krisenintervention. Stufenmodell der Krisenintervention ist or8 Das ganisatorisch und zeitlich gut in den klinischen Alltag zu integrieren, erfordert nur geringe Kompetenz des Arztes und wird von den Patientinnen außerordentlich gut akzeptiert.

Frage 678 Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei 6 Welche tumorbedingter/therapiebedingter Fatigue? Therapie (Schlafmedika7 Pharmakologische tion), angepasstes Sportprogramm, psychoedukative Interventionen (Selbstmanagement, Optimierung der Schlafhygiene, Tagesstruktur, Entspannungstechniken), Schulung von Betroffenen und Angehörigen. % aller 8 70–100 und/oder nach

Patientinnen leiden während einer Therapie monate- oder jahrelang an Fatigue. Fatigue kann in chronifizierter Form als Langzeit- bzw. Spätfolge auftreten, bei Brustkrebspatientinnen z. B. ca. 35 % (Reif und De Vries et al. 2010).

Autor der 2. Auflage

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Psychosomatik

18 Psychosomatik

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Kirsten Gürster, Dominik Denschlag6

Frage 674 ist initial für gynäkoonkologische Pa6 Welches tientinnen die wichtigste psychosoziale Bewältigungsstrategie?

7 Hoffen auf Social Support. Bewältigungsstrategie „Hoffen auf Social 8 Die Support“ wird zu den sog. adaptiven Strategien gerechnet. Die Patientin erwartet von ihrer sozialen Umwelt neben emotionaler Unterstützung (Mitleiden, Trost, Empathie) auch instrumentelle Hilfe z. B. Entlastung bei der Hausarbeit usw.

Frage 675 Sie maladaptive Strategien gynäko6 Benennen onkologischer Patientinnen.

7

Stoisches Akzeptieren, passiv ertragene persistierende Hilfs- und Orientierungslosigkeit, persistierende Verdrängung, soziale Überangepasstheit usw.

maladaptiven Strategien gynäkoonkolo8 Unter gischer Patientinnen versteht man Bewältigungsstrategien, die ggf. eine psychoonkologische Intervention erfordern.

Frage 676 Einfluss haben psychoonkologische 6 Welchen Interventionen auf den Prozess der Krankheitsbewältigung?

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Sie verbessern den Prozess der Krankheitsbewältigung.

psychoonkologischer Intervention ver8 Unter steht man eine erlernbare, praxisorientierte Kurzzeitintervention, die der Arzt mit begrenzter Kompetenz flexibel und in kurzer Zeit für die häufig rasch und extrem wechselnden Bewertungen und Bedürfnisse der Patientin einsetzen kann. Eine psychotherapeutische Zusatzausbildung ist nicht erforderlich, da onkologische Patientinnen nicht „psychisch gestört“, neurotisch oder persönlichkeitsgestört sind.

Frage 677 ist die einzige empirisch gesicherte, 6 Welches effektive psychoonkologische Intervention?

7 Die Krisenintervention. Stufenmodell der Krisenintervention ist or8 Das ganisatorisch und zeitlich gut in den klinischen Alltag zu integrieren, erfordert nur geringe Kompetenz des Arztes und wird von den Patientinnen außerordentlich gut akzeptiert.

Frage 678 Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei 6 Welche tumorbedingter/therapiebedingter Fatigue? Therapie (Schlafmedika7 Pharmakologische tion), angepasstes Sportprogramm, psychoedukative Interventionen (Selbstmanagement, Optimierung der Schlafhygiene, Tagesstruktur, Entspannungstechniken), Schulung von Betroffenen und Angehörigen. % aller 8 70–100 und/oder nach

Patientinnen leiden während einer Therapie monate- oder jahrelang an Fatigue. Fatigue kann in chronifizierter Form als Langzeit- bzw. Spätfolge auftreten, bei Brustkrebspatientinnen z. B. ca. 35 % (Reif und De Vries et al. 2010).

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Psychosomatik Frage 679

Frage 682

welchem Messinstrument kann eine rasollte man bei der Mitteilung von 6 Mit 6 Worauf sche Einschätzung des Belastungsgrades einer schlechten Diagnosen oder Untersuchungsonkologischen Patientin erfasst werden?

ergebnissen achten?

dem Distress-Thermometer und der Probesten wäre es, wenn man direkt eine 7 Mit 7 Am blemliste. weitere Person dazu bittet, der/die weniger

8

In der S 3-Leitlinie zum Mammakarzinom wird die regelmäßige Überprüfung des Belastungsgrades der Patientinnen empfohlen, in der S 3 -Leitlinie der malignen Ovarialtumore das Angebot von psychosozialen Interventionen zur Entlastung der Patientinnen.

Frage 680 psychischen Co-Morbiditäten können 6 Welche im Rahmen einer Krebserkrankung auftreten? akute Belastungsreaktionen, Anpas7 Ängste, sungsstörungen, depressive Episode, PTBS.

8

belastet mithören kann. Ist die Patientin allein, sollten Rückfragen gestellt werden, ob die Patientin immer noch den Informationen folgt. den ersten Minuten der Informationsver8 Nach mittlung schaltet die Patientin gerade bei schlechten Nachrichten häufig die Verarbeitung von extern ankommenden Informationen ab und konzentriert sich auf ihre inneren gedanklichen Abläufe. Weitere Inhalte werden deshalb nicht mehr wahrgenommen. Auch Vorschläge, denen die Patientin vermeintlich zustimmt, sind eventuell nicht verarbeitet.

Frage 683 Es ist wichtig, eine Fatigue vor allem von der depressiven Episode und der depressiv geprägten Anpassungsstörung abzugrenzen, denn das Auftreten einer Fatigue ist sehr viel häufiger als das Auftreten einer psychiatrisch zu kodierenden Störung.

Grund für einen

Pro Familia war im Jahr 2010 die Angst 7 Laut vor Arbeitsplatzverlust und damit verbundener finanzieller Probleme der Hauptgrund, eine Schwangerschaft zu beenden.

Frage 681 lautet die 6 Wie der WHO?

ist der häufigste 6 Welches Schwangerschaftsabbruch?

Definition von „Gesundheit“

ist ein Zustand des vollständigen 7 Gesundheit körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen (International Health Conference, New York 1946) Berücksichtigung dieser Definition ermög8 Die licht die wohlwollende Annahme verschiedenster Beschwerden und Symptome, die die Patientinnen äußern.

101 209 Schwangerschaftsabbrüchen im 8 Von Jahr 2017 sind 4 % auf medizinische und kriminologische Gründe zurück zu führen, alle weiteren fallen unter die Beratungsregelung (Bundesamt für Statistik, März 2018).

Frage 684 sind die möglichen psychischen Fol6 Welches gen eines Schwangerschaftsabbruchs? gewünschter Abbruch, der bei einer er7 Ein wachsenen Frau im 1. Trimester durchgeführt wurde, führt häufig nur durch die wahrgenommene oder vermutete Stigmatisierung zu Schuldgefühlen und psychischen Belastungen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

18

193

Psychosomatik American Psychological Association ver8 Die öffentlichte 2009 eine Übersichtsarbeit, die un-

I

terschiedliche Aspekte zum Zusammenhang zwischen einem Schwangerschaftsabbruch und dem Auftreten psychischer Folgen untersuchte. Trotz der methodologischen Probleme zeigt die Arbeit, dass der Zusammenhang „Schwangerschaftsabbruch = psychische Folgeprobleme“ so nicht aufrechterhalten werden kann, die Arbeit deutet darauf hin, dass psychische Probleme eher durch prä-existierende Faktoren und begleitende Ereignisse verstärkt oder ausgelöst werden (Major und Appelbaum et al. 2009).

Frage 687 Hilfen sind nach einem Abort sinn6 Welche voll? Paaren helfen Selbsthilfegruppen, um 7 Vielen den Verlust zu verarbeiten. das Finden einer Ursache nicht immer mög8 Da lich ist, ist es wichtig, darauf zu achten, dass keine Schuldgefühle zu weiterer Belastung führen.

Frage 688

Frage 685

Symptome des PCOS sind für die Pa6 Welche welche psychischen Symptome sollte 6 Auf tientinnen besonders belastend? während einer assistierten Reproduktion geachtet werden? leiden unter Stimmungsschwankun7 Frauen gen, Libidoverlust; nach einer erfolglosen Implantierung an Schuldgefühlen, depressiven Verstimmungen. hormonellen Maßnahmen sowie die voran8 Die gegangenen fehlgeschlagenen Versuche belasten das Paar, aber vor allem die Frau. Gründe für den Libidoverlust sind Verlust der Spontanität durch Geschlechtsverkehr nach Kalender und Uhrzeit, Unwohlsein und Scham aufgrund einer möglichen Gewichtszunahme durch die Hormontherapie.

Frage 686

den hohen Androgenspiegel leiden 7 Durch die Patientinnen unter Hautproblemen, verstärkter Körperbehaarung, geringer Libido. Die Erkrankung kann mit starker Adipositas auftreten. Durch den unregelmäßigen Zyklus (Oligo/Amenorrhö) ist ein Kinderwunsch problematisch. In der Folge können Partnerschaftsprobleme auftreten, Depressivität, gerade wenn die Behandlung nicht das gewünschte Ergebnis zeigt. frühzeitiger das PCOS erkannt wird, desto 8 Jebesser kann z. B. auf die Gewichtszunahme und andere Risikofaktoren Einfluss genommen werden.

Frage 689

6 Welche Hilfestellungen gibt es? sind Frauen in der Menopause be6 Wodurch lastet? deutsche Gesellschaft für Kinder7 Die wunschberatung (www.bkid.de) empfiehlt Hitzewallungen, Nachtschweiß, 7 Haarausfall, den Eltern, eine Planung zu erstellen, die Stimmungsschwankungen, Libidoverlust, den möglichen Ergebnissen der Befruchtung (keine Schwangerschaft, Fehlgeburt, (Mehrlings-) Schwangerschaft) verschiedene Bewältigungsstrategien schon im Vorfeld zuordnet und einen zeitlichen Ablauf festlegt.

genauer die Planung im Vorfeld besprochen 8 Jewurde, umso weniger Reibungspunkte gibt es

Scheidentrockenheit. Hormonersatztherapie haben sich mä8 Neben ßige sportliche Betätigung, Rauchstopp und Umstellung der Ernährung als vorteilhaft erwiesen.

zu z. B. zu der Frage, wie schnell nach einer gescheiterten Implantation ein erneuter Versuch gestartet werden soll. rlag KG

194 subject to terms and conditions of license.

Psychosomatik Frage 690

Frage 691

sind die häufigsten Erkrankungen, in deist bei der Beratung zur Vermeidung/ 6 Was 6 Worauf ren Zusammenhang ein Libidoverlust auftreBehandlung einer sexuell übertragenen Geten kann?

schlechtskrankheit zu achten?

Anorexie, Niereninsuffizienz, ist wichtig, den Patientinnen die Angst zu 7 Depression, 7 Es Neurologische Erkrankungen (z. B. Parkinnehmen, sie in der Weitergabe der Informason, Multiple Sklerose), medikamentöse Nebenwirkungen (z. B. von SSRIs). möglichen Auslöser sollten auch in der 8 Diese Phase des Klimakteriums beachtet werden.

tionen zu unterstützen und sie über die Risiken und Spätfolgen (u. a. Unfruchtbarkeit, Eileiterschwangerschaften, erhöhtes HIV-Risiko) zu informieren. Thema ist sehr schambesetzt. Es gibt viele 8 Das Fehlinformationen, u. a., dass Oralverkehr kaum Risiken birgt, oder dass ein Coitus Interruptus vor Geschlechtskrankheiten schützt. Informationen über Geschlechtskrankheiten werden nicht an die Partner weitergegeben, aus Angst, dass die Schuld bei der Patientin gesucht wird.

18

rlag KG subject to terms and conditions of license.

195

rlag KG subject to terms and conditions of license.

Geburtshilfe

II rlag KG

subject to terms and conditions of license.

Physiologische Veränderungen

19 Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft II

Clemens Tempfer Einzelnen sind zu beobachten: 8 Imverstärkte Produktion von Prolaktin, ACTH

Frage 692

6

●

Welche Veränderungen der ableitenden Harnwege sind für die Schwangerschaft charakteristisch?

des Nierenbeckens und der Urete7 Dilatation ren, verursacht durch erhöhte Progesteronproduktion und mechanische Kompression.

8

Zusätzlich kommt es zu einer Steigerung der renalen Durchblutung um etwa 50 % und der glomerulären Filtrationsrate um etwa 35 %.

Frage 693

6

Welche Veränderungen im Bereich der Schilddrüse sind für die Schwangerschaft charakteristisch?

und relativer Jodmangel 7 Größenzunahme (Zusatzbedarf durch fetale Gewebe, verstärkte renale Ausscheidung). hCG ist ab dem 2. Tag nach der Implan8 Fetales tation nachweisbar. Es wirkt LH-agonistisch, stimuliert die Progesteronproduktion des Corpus luteum und fördert die lokale Immuntoleranz (Fournier T, 2016). Produziert wird fetales hCG vom Synzytiotrophoblasten und den extravillösen Trophoblastzellen. Die Schilddrüse erfährt eine verstärkte Stimulation durch die TSH-agonistische Wirkung von hCG.

●

und TSH verminderte Sekretion der Gonadotropine FSH und LH sowie des Wachstumshormons (GH)

Frage 695 Veränderungen im Bereich des Hypo6 Welche physenhinterlappens sind für die Schwangerschaft charakteristisch? der Schwangerschaft bleibt 7 Während Hypophysenhinterlappen unverändert.

der

der fortgeschrittenen Geburtsphasen 8 Während (späte Eröffnungs- und Austreibungsphase) findet hier die Speicherung und Sekretion von Oxytocin und Vasopressin statt.

Frage 696 Form der Anämie ist die häufigste in 6 Welche der Schwangerschaft?

7 Die Eisenmangelanämie. 8 Ursachen: erhöhter Eisenbedarf in der Schwangerschaft ● ● ● ●

ungenügende Zufuhr über die Nahrung Resorptionsstörungen vorbestehender Eisenmangel

Frage 697

Frage 694

Sie Diagnose und Therapie der Veränderungen im Bereich des Hypo6 Beschreiben 6 Welche Eisenmangelanämie. physenvorderlappens sind für die Schwangerschaft charakteristisch? um das 2- bis 3-fache und 7 Volumenzunahme Verschiebungen in der Hormonproduktion.

durch rotes Blutbild, Eisen, Ferritin 7 Diagnose und Eisenbindungskapazität; Therapie der Wahl: Eisensubstitution.

rlag KG

198 subject to terms and conditions of license.

Physiologische Veränderungen

8 Diagnostik: mikrozytäre und hypochrome Erythrozyten

gesteigerte Produktion von Gerinnungsfak8 Die toren führt zu einer für die Schwangerschaft

erniedrigte Serumeisen- und Serumferritinspiegel Anstieg der ungesättigten Eisenbindungskapazität

charakteristischen Hyperkoagulabilität und einem signifikant erhöhten Thromboserisiko. Zu einem Absinken der Thrombozytenzahl kommt es bei charakteristischen Schwangerschaftserkrankungen wie HELLP-Syndrom, idiopathischer schwangerschaftsinduzierter Thrombozytopenie bzw. bestimmten Infektionen.

● ●

●

Therapie: orale Eisensubstitution mit 60 – 100 mg elementarem Eisen ● Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation ●

19

Frage 699

Frage 698 Veränderungen treten im Gerin6 Welche nungssystem (Faktoren bzw. Thrombozyten) während der Schwangerschaft auf?

Sie charakteristische schwanger6 Nennen schaftsspezifische Veränderungen des HerzKreislauf-Systems.

7

●

werden während der 7 Gerinnungsfaktoren Schwangerschaft vermehrt produziert. Im Gegensatz dazu bleibt die Thrombozytenzahl physiologischerweise unverändert oder sinkt leicht ab. Etwa 1 % aller Schwangeren entwickeln eine schwangerschafts-assoziierte Thrombozytopenie mit Werten < 100 000/ mm3 (Reese et al, 2018).

●

●

Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands in der ersten Hälfte der Schwangerschaft und Anstieg in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft Zunahme des Blut- und Herzminutenvolumens sowie des zentralen Venendrucks Absinken des mittleren Blutdrucks in der ersten Hälfte der Schwangerschaft und Anstieg in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft

Plasmavolumen nimmt während der 8 Das Schwangerschaft um etwa 50 % zu. Ohne Eisen-

Prozentuale Abweichung gegenüber Wertn vor der Schwangerschaft

substitution steigt das Erythrozytenvolumen nur um etwa 20 % an, woraus ein Hämatokritabfall resultiert. Die Zunahme des Gesamtblutvolumens beträgt etwa 40 % (▶ Abb. 19.1).

+50

Plasmavolumen

+40

Gesamtblutvolumen Erythrozytenvolumen mit Eisensubstitution ohne

+30 +20

Abb. 19.1 zu Frage 699. (Pfleiderer A., Breckwoldt M., Martius G, Hrsg. Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2007)

+10 Hämatokrit mit Eisensubstitution ohne

0 –10 –20

4

8 12 16 20 24 28 32 36 40

Schwangerschaftsdauer in Wochen

rlag KG subject to terms and conditions of license.

199

Physiologische Veränderungen Frage 700

Frage 703

Welche Veränderungen des EisenstoffwechAuswirkungen haben die schwanger6 sels 6 Welche sind für die Schwangerschaft charakterisschaftsspezifischen Veränderungen der Nie-

II

tisch? Eisenbedarf durch die gestei7 Zusätzlicher gerte Erythropoese und Neubildung mütterlicher und fetaler Gewebe. gesteigerte Eisenbedarf während der 8 Dieser Schwangerschaft und Laktation beträgt etwa 800–1200 mg Eisen pro Tag. Der Organismus kommt diesem erhöhten Bedarf durch eine Steigerung der intestinalen Eisenresorption von 10 % auf etwa 30 % nach.

ren und harnableitenden Wege auf die Resorption und Exkretion von Natrium, Glukose und Aminosäuren/Proteinen? kommt zu einer verstärkten Natrium7 Es rückresorption und einer daraus folgenden gesteigerten Flüssigkeitsresorption. Glukose, Aminosäuren und Proteine werden verstärkt ausgeschieden. sind eine leichte Glukosurie und eine 8 Deshalb leichte Proteinurie < 300 mg/24 h in der Schwangerschaft physiologisch.

Frage 701

6

Frage 704 Ist eine generelle Eisensubstitution in der Schwangerschaft indiziert?

Schilddrüsenstoffwechsellage 6 Welche der Schwangerschaft zu erwarten?

ist in

7 Nein. 7 Eine euthyreote Stoffwechsellage. Eine generelle Eisensubstitution hat keinen 8 nachgewiesenen klinischen Vorteil. Bei bestevermehrte Produktion von T und T wird 8 Die hender Anämie (Hb < 11 g/dl) ist allerdings eine durch die ebenfalls verstärkte Produktion von 3

Eisensubstitution von 60 – 100 mg Fe2 + täglich empfehlenswert.

4

Thyroxin-bindendem Globulin (TBG) in der Leber kompensiert, sodass der Anteil an biologisch verfügbarem T3 und T4 konstant bleibt.

Frage 702

6 7

Frage 705 Welche Veränderungen der Lungenfunktion sind für die Schwangerschaft charakteristisch?

häufig kommt es durch den schwanger6 Wie schaftsbedingten Jodmangel zu einer klinisch relevanten Struma?

●

● ●

●

Erhöhung des Atemzugvolumens um bis zu 40 % Geringere Vitalkapazität Absinken des in- und exspiratorischen Reservevolumens Abnahme der funktionellen Residualkapazität

7 In ca. 10 %. Jodmangel findet sich bei bis zu 15 % der 8 Ein Schwangeren, eine klinisch relevante Struma bei 6–16 %.

daraus resultierende Verminderung des 8 Die PCO ist ohne Einfluss auf den pH-Wert des Blu2

tes, da Bicarbonat vermehrt über die Nieren ausgeschieden wird.

rlag KG

200 subject to terms and conditions of license.

Physiologische Veränderungen Frage 706 in Gebieten mit Jodmangel eine Jodsubsti6 Ist tution in der Schwangerschaft empfehlenswert?

7 Ja. vorhandenen Daten zur Jodprophylaxe in 8 Die der Schwangerschaft mit 100–200 µg/d dokumentieren die Verbesserung pathologischer Schilddrüsenparameter, die Verminderung mütterlicher und fetaler Schilddrüsenvolumina und eine Verminderung der mütterlichen Strumaraten in Gebieten mit geringem und minimalem Jodmangel. Dass eine Jodprophylaxe auch einen relevanten positiven Einfluss auf die neurologische Entwicklung der Kinder hat, gilt als sicher.

Frage 707 Zeitraum sollte eine Jodsubstitu6 Intionwelchem durchgeführt werden?

al. (1999) beschrieben ein Kollektiv von 62 Frauen mit TSH-Werten von durchschnittlich 13 mU/l, also über der 96. Perzentile eines Kollektivs von 25 000 Schwangeren. Die 7–9 Jahre alten Kinder dieser Frauen mit subklinischem Hypothyreoidismus wiesen signifikant geringere IQ-Werte als ein Vergleichskollektiv auf (minus 7 Punkte auf der Wechsler Intelligence Scale for Children). 11 Jahre nach der Schwangerschaft hatten 64 % der unbehandelten Frauen und 4 % der behandelten Frauen eine klinisch relevante Hypothyreose.

19

Frage 709 der Frühschwangerschaft besteht 6 Während ein erhöhter Bedarf an Folsäure. Mit welchen klinischen Konsequenzen muss man bei Folsäuremangel perikonzeptionell und während der Frühschwangerschaft rechnen? erster Stelle steht ein erhöhtes Risiko für 7 An Neuralrohrverschlussstörungen, wie z. B. Spina bifida.

der überraschenden Vielfalt an klinischen 8 Zu der Schwangerschaft und bis zu 6 7 Während Erscheinungen, die durch schwangerschaftsMonate post partum. entspricht der Empfehlung der WHO, die 8 Dies auf den heute zugänglichen Daten zu einer generellen Jodprophylaxe basiert.

Frage 708

bedingten Folsäuremangel beeinflusst werden, zählen neben Neuralrohrverschlussstörungen die Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Aborte, Leukämie und numerische Chromosomenaberrationen wie Trisomie 21.

Frage 710

Einflüsse hat ein schwangerschafts6 Welche eine generelle Folsäureprophylaxe 6 Sollte bedingter Jodmangel auf die fetale und neonader Schwangerschaft erfolgen? tale neurologische Entwicklung sowie auf die maternale Schilddrüsenstoffwechsellage?

besteht wahrscheinlich ein Zusammen7 Es hang zwischen Jodmangel und Beeinträchtigungen der fetalen neurologischen Entwicklung sowie einem gehäuften Auftreten einer mütterlichem Hypothyreose. Zusammenhang zwischen Jodmangel und 8 Der Kretinismus ist seit über 100 Jahren bekannt. Eine Assoziation zwischen dem mütterlichen Schilddrüsenstatus und der fetalen neurologischen Entwicklung wurde in einer ganzen Serie von tierexperimentellen und humanen epidemiologischen Studien bestätigt. Haddow et

in

7 Ja. perikonzeptionelle Folsäureprophylaxe (3– 8 Die 6 Monate vor Konzeption bis zur 12.– 15. SSW) ist eine etablierte Form der Prophylaxe von Neuralrohrverschlussstörungen. In einer systematischen Literaturübersicht und Metaanalyse der Cochrane Collaboration (5 Studien, 6105 Schwangere) konnte nachgewiesen werden, dass die perikonzeptionelle Gabe von 0,4 mg (400 μg) Folsäure zu einer signifikanten Reduktion von Neugeborenen mit Neuralrohrverschlusstörungen, v. a. Spina bifida, führt (De Regil et al. 2010). rlag KG

subject to terms and conditions of license.

201

Physiologische Veränderungen Frage 711

Frage 712

Sie den Produktionsort von ÖstrogeHormone werden von der Plazenta 6 Nennen 6 Welche nen und Gestagenen während der Schwangerneben Östrogenen und Gestagenen pro-

II

schaft.

duziert?

werden teils in der Plazenta und 7 Östrogene 7 hCG und hPL. dem Corpus luteum und teils vom Fetus produziert. Gestagene bildet das Corpus luteum Choriongonadotropin (hCG): Erhal8 Humanes und der Synzytiotrophoblast. tung des Corpus luteum, Steigerung der pla●

8

Östrogene: Östradiol und Östron werden in der Plazenta und im Corpus luteum produziert, der Fetus produziert Östriol (aus plazentarem Östron); Östrogene dienen dem Wachstum des Uterus und der Wehenförderung durch Steigerung der myometranen intrazellulären Kalziumdichte. Gestagene: Sie werden vom Corpus luteum und dem Synzytiotrophoblast produziert und dienen der Erhaltung der Dezidua und der Verminderung der Kontraktilität des Uterus durch Verminderung myometraner Gap Junctions und Verminderung der Oxytocinrezeptordichte.

●

zentaren Steroidsynthese. Humanes plazentares Laktogen (hPL): Antiinsuline Wirkung (Mobilisation mütterlicher Glukose), Steigerung der plazentaren Steroidsynthese, Förderung der diaplazentaren Passage diverser Substanzen.

rlag KG

202 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung

20 Vorsorge, Beratung und Überwachung Clemens Tempfer

Frage 713

20

Frage 716

empfehlen Sie schwangeren Patientin6 Wie lange dauert eine Schwangerschaft? 6 Was nen, die eine Flugreise planen? vom Zeitpunkt der Konzeption 7 Berechnet bis zur Geburt dauert eine Schwangerschaft einer potenziellen Strahlenbelastung in 7 Bzgl. etwa 266 Tage. Berechnet vom Zeitpunkt der der Frühschwangerschaft besteht bei „norletzten Menstruationsblutung bis zur Geburt dauert eine Schwangerschaft etwa 280 Tage. kommen lediglich 5 % aller Neu8 Tatsächlich geborenen am errechneten Termin zur Welt.

der Strahlenexposition in der Früh8 Bzgl. schwangerschaft ist allerdings anzumerken,

Frage 714

6

maler“ Exposition (z. B. einer Langstreckenflugreise) kein erhöhtes Risiko. Bzgl. Reisen im 3. Trimenon gilt es zu beachten, dass in der Regel Patientinnen von den Fluggesellschaften ab der 35. SSW abgelehnt werden.

Eine Schwangere möchte eine Akupunkturbehandlung zur Geburtsvorbereitung durchführen. Was raten Sie ihr?

Ratschlag auf der Grundlage wissen7 Ein schaftlicher Studien ist nicht möglich.

dass Untersuchungen vorliegen, die bei regelmäßiger Exposition, z. B. bei Flugbegleiterinnen, ein geringgradig aber statistisch signifikant erhöhtes Abortrisiko nachweisen konnten.

Frage 717

existieren keine kontrollierten Daten zur 8 Es 6 Was verstehen Sie unter der Naegele-Regel? seriösen Einschätzung von Wirkung und Nebenwirkungen der Akupunktur zur Geburtszur Berechnung des Entbin7 Algorithmus vorbereitung. Eine Empfehlung ist daher von dungstermins bei stabilem Zyklus im Falle medizinischer Seite her nicht möglich. Da diese Praxis vielfach geübt wird und keine offensichtlichen gravierenden Nebenwirkungen zu erwarten sind, sollte nicht von Akupunktur abgeraten werden. Der Sinn dieser Intervention kann jedoch nicht beurteilt werden.

Frage 715 Schwangere möchte 6 Eine Gymnastikübungen in der

ihre gewohnten Schwangerschaft weiterführen. Was raten Sie ihr?

7 Durchführung lenswert.

von Gymnastik ist empfeh-

einer Schwangerschaft. ET entspricht dem 1. Tag der letzten Peri8 Der ode + 7 Tage – 3 Monate + 1 Jahr.

Frage 718 ihnen kommt eine 24-jährige Patientin mit 6 Zu einer seit 5 Wochen bestehenden Amenorrhö bei vorher stabilem Zyklus. Die Frage nach Kontrazeption verneint sie. Welche diagnostische Untersuchung führen sie durch?

7 Einen Schwangerschaftstest.

Vielzahl von Untersuchungen hat gezeigt, 8 Eine dass mittelschwere Gymnastik, z. B. Aerobic, mit keiner Gefährdung, aber auch keiner günstigen Beeinflussung der Schwangerschaft verbunden ist. Das Wohlbefinden der Frauen wird jedoch durch Gymnastik gesteigert. rlag KG subject to terms and conditions of license.

203

Vorsorge, Beratung und Überwachung Schwangerschaftstest beruht auf dem im8 Der munologischen Nachweis von hCG. In Abhängigkeit von der jeweiligen Testempfindlichkeit lässt sich hCG sowohl im Serum als auch im Urin nachweisen. Bei einer Testempfindlichkeit von 1000 IU/l etwa ab der 3. Woche p. c., bei einer Testempfindlichkeit von 500–800 IU/l ca. zum Zeitpunkt der ausbleibenden Menstruation und bei einer Testempfindlichkeit von < 500 IU/l bereits ca. 10 Tage p. c.

II

Frage 721 Sie verschiedene Ursachen für einen 6 Nennen „zu hohen“ hCG-Wert (bezogen auf das errechnete Gestationsalter). bzw. trophoblastäre Neoplasie, 7 Blasenmole Geminigravidität, falsche Terminierung bei bereits fortgeschrittener Schwangerschaft. weitreichender Bedeutung ist bei patholo8 Von gisch „zu hohen“ Werten der Nachweis bzw.

Frage 719 Sie den Verlauf der hCG-Serum6 Beschreiben konzentration während einer Schwangerschaft. der Serumwerte alle 2 Tage im 7 Verdopplung 1. Trimenon, anschließend leichtes Abfallen der Werte bis zu einem individuellen Plateau. Dynamik des hCG-Verlaufs hat vor allem 8 Die Bedeutung, um eine gestörte Frühschwangerschaft zu erkennen. Meist bleibt in diesen Fällen die typische Verdopplung der hCG-Konzentration aus bzw. der Konzentrationsanstieg verläuft wesentlich flacher. Drastisch erhöhte hCG-Serumkonzentrationen (> 100 000 IU/l) können im Einzelfall auf eine Blasenmole hinweisen.

Frage 720 Sie die Hauptursachen für einen „zu 6 Nennen niedrigen“ hCG-Wert (bezogen auf das errechnete Gestationsalter). Terminierung durch „verspätete“ 7 Falsche Ovulation bzw. Konzeption. Gestörte Schwangerschaft. exakten Festlegung des Gestationsalters 8 Zur einer Schwangerschaft dient die Sonografie im 1. Trimenon. Über die Messung der ScheitelSteiß-Länge lässt sich das Alter der Schwangerschaft festlegen.

Ausschluss einer gestationsbedingten Trophoblasterkrankung (Häufigkeit etwa 1:3000). Hierzu gehört u. a. die Blasenmole und das Chorionkarzinom. Zusätzlich zu den exzessiv erhöhten hCG-Konzentrationen ist die Sonografie des Uterus mit dem typischen Bild des „Schneegestöbers“ (im Falle einer kompletten Blasenmole) diagnostisch wegweisend. Therapie der Wahl ist für die Blasenmole die sorgfältige operative Entleerung des Uterus (z. B. mittels Saugkürettage) bzw. für das Chorionkarzinom zusätzlich eine risikoadaptierte Chemotherapie.

Frage 722 ist der Unterschied zwischen hCG und 6 Was β-hCG?

7 β-hCG ist eine Untereinheit des hCG. hCG-Molekül besteht aus einer α- und einer 8 Das β-Untereinheit. Diese β-Untereinheit wird mithilfe verschiedener kommerzieller Schwangerschaftstests erfasst und mittels immunologischer Methoden quantitativ bestimmt. Die αUntereinheit des Moleküls ist identisch mit der α-Untereinheit von LH und TSH. Früher wurde aufgrund wenig spezifischer Assays und einer dementsprechend hohen Kreuzreaktivität zwischen hCG, LH und TSH im „Schwangerschaftstest“ β-hCG bestimmt. Heute ist dies nicht mehr erforderlich, da es bei den modernen Assaysystemen keine Kreuzreaktionen gibt. Daher wird heute im Schwangerschaftstest hCG gemessen, zumal β-hCG lediglich 5 % des Gesamt-hCG im Serum ausmacht und sich damit die Bestimmung von β-hCG gerade in der Frühschwangerschaft nicht empfiehlt.

rlag KG

204 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung der Blutanalyse werden laut Mutterschafts8 Bei richtlinien folgende Parameter erhoben: Blut-

Frage 723 Gibt es neben hCG und β-hCG weitere Formen 6 von hCG?

7 Ja. Sogenannte irreguläre hCG-Formen. handelt sich um die folgenden sechs irregulä8 Es ren Formen von hCG, die z. B. von gutartigen und bösartigen Trophoblasttumoren gebildet werden können: hyperglykosiliertes hCG, nicked hyperglykosiliertes hCG, nicked hyperglykosiliertes hCG ohne das C-terminale Ende, freies beta hCG, nicked freies beta-hCG und betacore Fragment. Alle irregulären hCG-Formen sollten von modernen hCG-Immunoassays erkannt werden.

zucker, Hämoglobin, Blutgruppe inkl. Antikörpersuchtest, Rötelntiter, Luesserologie. Zusätzlich optional: HIV, Toxoplasmose, Hepatitis B (gegen Ende der Schwangerschaft).

20

Frage 726 welche Schutzfristen sollten Sie Patientin6 Auf nen gemäß den Mutterschaftsrichtlinien im Rahmen der Beratung hinweisen? Wochen vor errechnetem Termin bzw. 8 7 6Wochen nach Entbindung. die Schutzfrist vor Geburt auf 8 Während Wunsch der werdenden Mutter aufgehoben werden kann, ist die Schutzfrist nach Geburt obligat.

Frage 724 Rolle spielt die Progesteronbestim6 Welche mung in der Frühdiagnostik der Schwanger-

Frage 727

schaft? Sie verschiedene Formen der nichtin6 Nennen einmalige Serum-Progesteronmessung vasiven pränatalen Diagnostik. 7 Eine kann eine intakte Frühschwangerschaft mit hoher Sicherheit ausschließen. Analyse (pooled ana8 Inlysis)einervonsummarischen 26 Studien an 9436 Schwangeren hatte die Progesteronbestimmung eine Spezifität von 99,2 % für eine nicht intakte Schwangerschaft, wenn der Wert unter 5 ng/mL lag (Verhaegen et al. 2012).

Frage 725 Untersuchungen sind bei Erstvorstel6 Welche lung im Rahmen einer intakten intrauterinen Gravidität durchzuführen? von der Anamnese: Blutdruck7 Abgesehen messung, Urinanalyse, Gewichtskontrolle, körperliche Untersuchung, gynäkologische Untersuchung, PAP-Abstrich, transvaginale Sonografie, Blutanalysen laut Mutterschaftsrichtlinien.

bzw. Dopplersono7 Ultraschalluntersuchung grafie, maternale Serumdiagnostik (z. B. im Rahmen des Combined-Tests) und nichtinvasive Pränataldiagnostik aus dem peripheren Blut (NIPT). zentraler Bedeutung ist die Sonografie, die 8 Von zur Verlaufskontrolle einer Schwangerschaft in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien vorgeschrieben ist. Bei unauffälliger Schwangerschaft werden die Kontrollen jeweils einmal pro Trimenon durchgeführt (I: 9. – 12. SSW; II: 19.– 22. SSW; III: 29.– 32. SSW). Der Combined-Test (Syn.: Erst-TrimesterScreening) wird zwischen der 11. und 14. SSW durchgeführt. Beim NIPT wird zellfreie fetale DNA im mütterlichen Blut nachgewiesen. Diese stammt von der Plazenta und gestattet vielfache Analysen, darunter den Nachweis von Chromosomenaneupolidien, die RhD-Genotypisierung und eine Geschlechtsbestimmung. NIPT kann ab SSW 9 + 0 erfolgen. Die zwei molekularbiologischen Standardnachweismethoden der NIPT sind das „Massively Parallel Shotgun Sequencing“ (MPSS) und das „Targeted Massively Parallel Sequencing“ (TMPS). rlag KG

subject to terms and conditions of license.

205

Vorsorge, Beratung und Überwachung ●

Frage 728

●

Serummarker werden im Rahmen des 6 Welche Combined-Tests (Erst-Trimester-Screening)

II

CVS: erhöhtes Risiko für fetale Aneuploidie; Zeitpunkt: ab SSW 11 Chordozentese: Indikation: fetale Anämie, fetale Infektion; Zeitpunkt: etwa ab SSW 20

erfasst?

Frage 731

7 Sie die Hauptindikationen zur Durch6 Nennen (freies β-hCG, PAPP-A), ultrasonoführung einer invasiven Pränataldiagnostik 8 Serumdaten grafische Marker (Nackenfalten-Dicke, NasenFreies β-hCG, PAPP-A

bein, Trikuspidalklappenflussmessung, Körperlänge, Kopfumfang, Brustumfang, Femurlänge) und anamnestische Daten (Alter der Mutter, Schwangerschaftsalter) werden kombiniert und das Risiko für fetale Chromosomenanomalien (Trisomie 21, 18, 13) ermittelt.

mit den o. g. Methoden

Faktoren, familiäre Erkrankun7 Mütterliche gen, potenziell fruchtschädigende Faktoren.

8

●

Frage 729 Bedeutung hat α-Fetoprotein 6 Welche „Marker“ in der Pränataldiagnostik?

als

ist ein Glykoprotein, das im 7 α-Fetoprotein Dottersack bzw. in der fetalen Leber und im fetalen Gastrointestinaltrakt gebildet wird und gemäß einem Konzentrationsgefälle ins Fruchtwasser bzw. ins maternale Serum abgegeben wird. Abweichungen von den entsprechenden Normwerten treten gehäuft bei unterschiedlichen Pathologien auf.

●

●

pränatale Chromosomenanalyse bei fortgeschrittenem Alter der Mutter, bei einem auffälligen Befund in Rahmen der nichtinvasiven Diagnostik oder bei Exposition gegenüber potenziell mutagenen oder teratogenen Faktoren pränatal diagnostizierbare Erkrankungen in der Familie, wie z. B. monogene Erbleiden potenziell fruchtschädigende maternale Infektionen

Frage 732 welchem frühestmöglichen Gestationsalter 6 Ab ist die Durchführung der jeweiligen Untersuchung möglich?

Werte finden sich bei Spina bifida und 8 Erhöhte ca. ab der 11. SSW, AC ca. ab der 14. SSW, 7 CVS Omphalozele bzw. Anenzephalus als Ausdruck Chordozentese ca. ab der 20. SSW. der fehlenden Diffusionsbarriere. Zu niedrige Werte kommen hingegen gehäuft bei Trisomie 21 vor.

Frage 730 Sie verschiedene Formen der invasi6 Nennen ven pränatalen Diagnostik. (AC), Chorionzottenbiopsie 7 Amniozentese (Chorion Villous Sampling, CVS), Nabelschnurpunktion bzw. Chordozentese

8

●

allgemein besteht die Hauptindikation 8 Ganz zur Durchführung invasiver Pränataldiagnostik im Ausschluss verschiedener genetischer (chromosomaler) Erkrankungen, die mittels Karyotypisierung oder molekulargenetischer Methoden an fetalen Zellen diagnostiziert werden können. Diese Methoden umfassen neben der allgemeinen Karyotypisierung numerische Aberrationen, wie z. B. Trisomien, strukturelle Aberrationen und genetische Aberrationen/Mutationen, wie z. B. CFTR-Gen-Mutationen oder hereditär vererbte Stoffwechselerkrankungen.

Amniozentese: Indikation: erhöhtes Risiko für fetale Aneuploidie, fetale Infektion; Zeitpunkt: ab SSW 14

rlag KG

206 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung Frage 733 sollten die Patientin bzw. das Paar 6 Worüber vor der Durchführung einer solchen invasiven Diagnostik aufgeklärt werden? das Abortrisiko der jeweiligen Unter7 Über suchung. beträgt für die CVS und AC lediglich 0,35 % 8 Dies (Beta et al. 2018). In Abhängigkeit von diesen Zahlen muss die werdende Mutter bzw. das Paar eine Entscheidung bzgl. der Durchführung der jeweiligen Untersuchung treffen. Diese Entscheidung sollte in engem Zusammenhang mit einer möglichen Konsequenz (z. B. Abruptio) aus dem potenziell pathologischen Ergebnis der Untersuchung getroffen werden.

Frage 734 Sie verschiedene 6 Nennen Durchführung einer AC.

Indikationen zur

des Fetus bei V. a. chromo7 Karyotypisierung somale Aberration (z. B. Trisomie 21), Bestimmung der fetalen Blutgruppe bei v. a. Inkompatibilität, Infektionsdiagnostik.

mittels unterschiedlich fluoreszierender Sonden selektiv markiert und quantitativ (im Normalfall von jedem Chromosom 2 Signale) ausgewertet. Der Vorteil dieser Untersuchung besteht darin, dass im Gegensatz zur konventionellen Kultur das Ergebnis bereits nach 24–48 Stunden vorliegt.

20

Frage 736 Untersuchung im Rahmen der präna6 Welche talen Diagnostik schließt die Möglichkeit der direkten therapeutischen Intervention ein?

7 Chordozentese bzw. Nabelschnurpunktion. Gegensatz zur AC bzw. CVS, die rein diagnos8 Im tische Eingriffe darstellen, kann im Rahmen einer Chordozentese zusätzlich eine intrauterine Therapie durchgeführt werden (z. B. Gabe von Erythrozytenkonzentraten bei fetaler Anämie).

Frage 737 welchem mütterlichen Alter sollte laut 6 Ab Mutterschaftsrichtlinien der Patientin eine AC angeboten werden?

Durchführung einer AC zur Infektionsdiag8 Die 7 Ab 35 Jahren. nostik ist indiziert bei einer akuten maternalen Infektion in der Schwangerschaft mit folgenden diesem Alter liegt das Risiko für eine Chro8 Inmosomenanomalie potenziell embryo- bzw. fetopathischen Errebei ca. 0,6 % und steigt mit gern: Rubellavirus, Parvo-B19-Virus, Zytomegalievirus und Toxoplasmose. Hierbei lässt sich mittels AC feststellen, ob es zu einer transplazentaren Infektion des Kindes gekommen ist.

fortschreitendem Alter exponentiell an.

Frage 738 häufig werden Kinder mit angeborenen 6 Wie Anomalien geboren und was sind deren Ursa-

Frage 735 Untersuchungen ermöglichen die fe6 Welche tale Karyotypisierung nach AC? (FISH), 7 Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung konventionelle Zellkultur, molekulargenetische Untersuchungen. Rahmen der FISH werden die häufigsten nu8 Im merischen Chromosomenaberrationen (Trisomie 21, 18 und 13) sowie die Geschlechtschromosomen erfasst. Die Chromosomen werden

chen? 3–5 % aller Neugeborenen haben eine 7 Etwa erkennbare Anomalie. Großteil (65–75 %) sind unbekannter Ursa8 Der che, 10–25 % sind durch chromosomale oder monogenetische Defekte verursacht, etwa 3–5 % durch mütterliche Infektionen (Zytomegalievirus, Syphilis, Röteln, Toxoplasmose) und etwa 4 % durch mütterliche Erkrankungen (Diabetes, Alkoholabusus, Epilepsie). rlag KG

subject to terms and conditions of license.

207

Vorsorge, Beratung und Überwachung Frage 739

Frage 742

Sie die häufigste Ursache spontaner klinischen 6 Nennen 6 Welche Fehlgeburten. droms kennen Sie?

II

7 Chromosomale Defekte. 7 15–25 % aller klinischen Schwangerschaf8 Etwa ten enden in einer spontanen Fehlgeburt. Etwa 50–75 % aller spontanen Fehlgeburten vor der 20. SSW weisen numerische Chromosomenaberrationen auf, vor allem Mono- und Trisomien.

Frage 740 Welche „Typen“ von Chromosomenanomalien 6 kennen Sie?

7 8

● ●

●

● ●

Aspekte des Down-Syn-

geistige Retardierung kongenitale kardiale Defekte in etwa 30–40 % reduzierte Lebenserwartung (mittleres Lebensalter: 49 Jahre) charakteristische Physiognomie erhöhte Leukämieinzidenz

charakteristische Physiognomie umfasst ei8 Die nen Epikanthus, schräge Lidspalten, eine singuläre Palmarfurche und Klinodaktylie (Fingerkrümmung).

Frage 743 Numerische und strukturelle Chromosomenaberrationen, Mosaike, Polyploidien. ●

●

●

●

Numerische Chromosomenanomalien: Weniger/mehr als 46 Chromosomen, Synonym: Aneuploidie. strukturelle Chromosomenanomalien: Material eines Chromosoms ist verloren, zusätzlich vorhanden oder rearrangiert. Polyploidie: überzählige(r) komplette(r) Chromosomensatz/-sätze (z. B. Triploidie mit 69 Chromosomen). Mosaik: Zwei oder mehr zytogenetisch unterschiedliche Zelllinien in einem Individuum.

Frage 741 Sie die häufigste numerische Chro6 Nennen mosomenaberration des Neugeborenen. Trisomie 21 (Syn.: Down-Syndrom, Mor7 Die bus Down, früher auch: Mongolismus).

Sie Rationale und 6 Beschreiben des Trisomie-21-Screenings.

Problematik

Risiko für Trisomie 21 beträgt für eine 7 Das Frau mit 35 Jahren etwa 1:350, das Risiko für eine Chromosomenstörung insgesamt 1:166 (0,6 %). Dies entspricht der Wahrscheinlichkeit eines Aborts, der durch eine Amniozentese verursacht wird (0,5–1 %). Bei Anwendung der NIPT besteht allerdings kein erhöhtes Abortrisiko. 50 % und 75 % aller Neugeborenen mit 8 Zwischen Trisomie 21 haben Mütter unter 35 Jahren. Daher gibt es Screeninguntersuchungen wie die Messung der Nackenfalte alleine oder im Rahmen des Combined Tests (Erst-Trimester-Screenings), oder die NIPT die Frauen unter 35 Jahren mit einem erhöhten Risiko identifizieren.

Frage 744

Trisomie 21 tritt in Abhängigkeit vom müt31-jährige Erstgravide kommt zu Ihnen 8 Die 6 Eine terlichen Alter mit einer Häufigkeit von 1:1400 und möchte sich über die Möglichkeiten der (mütterliches Alter: 20 Jahre) bis 1:25 (mütterliches Alter: > 45 Jahre) auf.

pränatalen Untersuchungen bzgl. Trisomie 21 erkundigen. Welche Screeninguntersuchungen für Trisomie 21 kennen Sie?

7 NIPT, Ultraschall- und Serumscreening. rlag KG

208 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung

8

●

●

●

Nichtinvasive Pränataldiagnostik (Non-invasive Prenatal Testing – NIPT): ○ Blutabnahme, Isolation und molekulare Testung zellfreier fetaler DNA; ab SSW 9 + 0 Ultraschallscreening: ○ fetale Nackenfaltenmessung (NT = nuchal translucency) in der 10.– 14 SSW ○ fetaler Nasenknochennachweis in der 10.–14. SSW Erst-Trimester-Screening (Combined Test): ○ Serumdaten (freies β-hCG, PAPP-A), ultrasonographische Marker (NackenfaltenDicke, Nasenbein, Trikuspidalklappenflussmessung, Körperlänge, Kopfumfang, Brustumfang, Femurlänge) und anamnestische Daten (Alter der Mutter, Schwangerschaftsalter) werden kombiniert und das Risiko für fetale Chromosomenanomalien (Trisomie 21, 18, 13) ermittelt.

Frage 745 Sie die zwei wichtigsten invasiven 6 Nennen Methoden der pränatalen genetischen Diagnostik sowie deren Vor- und Nachteile.

7 Amniozentese und Chorionzottenbiopsie. 8 Amniozentese: Vorteil: geringe iatrogene Abortrate (etwa ●

●

0,5 %), hohe Erfolgsrate (Amnionzellwachstum in etwa 99 %) Nachteil: spätere Diagnose (SSW 15 – 18)

Chorionzottenbiopsie (CVS): ● Vorteil: frühere Diagnose (SSW 8–12) ● Nachteil: höhere iatrogene Abortrate (etwa 2–4 %), geringere Erfolgsrate (Chorionzellwachstum in etwa 97 %), technisch schwieriger, höherer Anteil an chromosomal abnormen Feten, die ohne Intervention spontan absterben würden.

Frage 746

6 Beschreiben Sie die Testgenauigkeit der NIPT. Testgenauigkeit der NIPT ist als sehr 7 Die hoch anzusehen.

einer retrospektiven Analyse von 147 314 8 InSchwangeren hatte die NIPT (MPSS-Technik) eine Sensitivität von 99,17 %, 98,24 % und 100 % für die Trisomien 21, 18 und 13 und eine Spezifität von 99,95 %, 99,95 % und 99,96 % für die Trisomien 21, 18 und 13 (Zhang et al. 2015; doi: 10.1002/uog.14792).

20

Frage 747 Schwangere mit unbelasteter Anamnese 6 Eine und unauffälligem Schwangerschaftsverlauf kommt in der 21. SSW zu Ihnen. Welche Ultraschalluntersuchung kann zu diesem Zeitpunkt durchgeführt werden

7 Das Organscreening. Diagnostik umfasst eine Beurteilung des 8 Diese Größenwachstums des Fetus anhand definierter Strukturen sowie eine Darstellung von Gehirn (Kleinhirn, Seitenventrikel) bzw. Kopf (Ausschluss Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte), Herz (4-Kammer-Blick, Ausflussbahnen), Wirbelsäule, Extremitäten, Magen, Nieren, Harnblase und Nabelschnurarterien.

Frage 748 Sie Rationale und Problematik des 6 Schildern Organscreenings. Organscreening ist aufwendig und kos7 Das tenintensiv. Rationale des Organscreenings ist die Senkung der peri- und/oder neonatalen Morbidität und Mortalität. In einschlägigen Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass dieses Ziel im Niedrigrisikokollektiv nicht erreicht wird. potenzieller Nutzen besteht in der pränata8 Ein len Transferierung kranker Kinder, z. B. Kinder mit komplexen kardialen Fehlbildungen, in Spezialzentren und der daraus resultierenden Optimierung der Betreuung.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

209

Vorsorge, Beratung und Überwachung Frage 749

Frage 751

Rahmen des Organscreenings wurde bei viele Ultraschalluntersuchungen sind in 6 Im 6 Wie einer 25-jährigen Patientin in der 22. SSW ein Deutschland gemäß den Mutterschaftsricht-

II

Golfballphänomen diagnostiziert. Welche praktischen Konsequenzen ziehen Sie als betreuender Arzt daraus?

7 8

Ausführliche Beratung der Patientin über eine geringgradige Risikoerhöhung für chromosomale Aberrationen.

linien während einer Schwangerschaft vorgeschrieben?

7 Insgesamt 3 Untersuchungen. der 9. und 12. SSW, zwischen der 18. 8 Zwischen und 24. SSW sowie zwischen der 29. und 32. SSW.

Bei Nachweis des Golfballphänomens besteht eine potenzielle Risikoerhöhung für eine Trisomie 21 um den Faktor 2–5. Die Patientin sollte über die Möglichkeit einer weiteren Abklärung aufgeklärt werden. Hierzu kann zunächst die Überweisung der Frau zur differenzierten Ultraschalldiagnostik (DEGUM II/III) erfolgen ggf. sollte die AC oder NIPT angeboten werden. Der prinzipiell zu erwartende Informationsgewinn durch AC muss allerdings gegen das durch die Untersuchung gegebene Abortrisiko abgewogen werden, da die Wahrscheinlichkeit einer Trisomie 21 bei einer Frau < 35 Jahre mit isoliertem Golfballphänomen etwa bei 1:500 liegt und damit das Risiko des Eingriffs deutlich höher ist.

Frage 752 Befunde sollten im Rahmen der 1. Ul6 Welche traschalluntersuchung während einer Schwangerschaft erhoben werden? Sitz, SSL des Embryos, positive 7 Intrauteriner Herzaktion, ggf. Mehrlingsgravidität. Falle einer Mehrlingsgravidität gilt es bereits 8 Im im 1. Trimenon die Chorionizität und Amnionizität festzulegen.

Frage 753 Frage 750

6 7 8

Was verstehen Sie unter den sog. „Soft Marker“ im Ultraschall und welche sind Ihnen bekannt? Ultraschallauffälligkeiten bei Fetus/Nabelschnur/Plazenta, die mit einer Risikoerhöhung für eine fetale chromosomale Aberration einhergehen. Die sog. „Soft Marker“ sind im Gegensatz zu definierten Fehlbildungen teilweise nur passager nachweisbar (z. B. erhöhte Nackenfalten-Dicke) bzw. sind funktionell bedeutungslos („White Spots“, Golfballphänomen, Plexus-chorioideusZysten). Bei Nachweis derartiger Veränderungen sollte die Inanspruchnahme einer differenzierten Sonografie (DEGUM II/III) und einer entsprechenden Beratung ermöglicht werden, die zu einer individuellen Risikobeurteilung führt und eine Entscheidungshilfe für oder gegen eine weitere Abklärung (z. B. AC) darstellt.

welcher quantitativen hCG-Konzentration 6 Ab sollte intrauterin eine Chorionhöhle vaginalsonografisch nachweisbar sein? einer Konzentration von etwa 7 Ab 1500 mU/ml. den Leitlinien der DGGG sollte eine Cho8 Gemäß rionhöhle ab einer hCG-Konzentration von 1500 mU/ml (1. Internationale Referenzpräparation) vaginalsonografisch nachweisbar sein.

Frage 754 biometrischen Befunde sollten im 2. 6 Welche und 3 Trimenon beim Fetus sonografisch erhoben werden? Kopf-, ein Rumpf- und ein Extremitäten7 Ein maß.

rlag KG

210 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung sämtliche Maße der Biometrie gibt es 8 Für Normkurven mit entsprechenden Perzentilen. Im Bereich des Kopfes lässt sich der biparietale Durchmesser, der frontookzipitale Durchmesser und der Kopfumfang bestimmen. Im Bereich des Rumpfes können der Abdomen/Thorax-Querdurchmesser und der Abdomen/Thorax-a. p.Durchmesser bzw. der Abdomen- oder Thoraxumfang erfasst werden. Im Bereich der Extremitäten lässt sich die Länge sämtlicher Röhrenknochen (Humerus, Femur, Tibia) erfassen. Üblicherweise wird im Rahmen der Fetometrie eine Bestimmung der Femurlänge vorgenommen.

Frage 755

Frage 757 Ihnen wird eine 28-jährige adipöse I6 Zu Gravida/0-Para in der 36. SSW, überwiesen

20

mit V. a. Polyhydramnion. Die Sonografie bei Ihnen bestätigt die Diagnose. Nennen Sie einige mögliche Ursachen.

7

●

●

fetale Ursachen: Ösophagus-/Darmatresie, Anenzephalie/Myelomeningozele, Infektionen (TORCH), chromosomale Anomalien, Kardiopathien, neuromuskuläre Erkrankungen, Akinesiesyndrome maternale Ursachen: Diabetes mellitus, Blutgruppeninkompatibilität (z. B. Rhesusinkompatibilität)

Polyhydramnion lässt sich bei ca. 0,5–2 % zusätzlichen Informationen (abge8 Ein 6 Welche aller Schwangerschaften sonografisch nachsehen von Vitalität und Biometrie) sollten vor allem im 3. Trimenon dokumentiert werden?

7 Plazenta, Fetus.

Fruchtwasser (Menge), Lage des

allem hinsichtlich der Entscheidung über 8 Vor den Geburtsmodus sollten der Plazentasitz und die Lage des Fetus im 3. Trimenon erfasst werden.

Frage 758 fetalen Organsysteme sollten im Rah6 Welche men der erweiterten Fehlbildungsdiagnostik

Frage 756 Möglichkeiten kennen Sie zur Beurtei6 Welche lung der Fruchtwassermenge?

7

weisen. In den meisten Fällen (ca. 60 %) ist die Genese unklar (sog. idiopathisches Polyhydramnion). Von diesen 60 % kommt es bei ca. ⅓ der Patientinnen wieder zu einer spontanen Normalisierung. Die übrigen 40 % verteilen sich zu gleichen Anteilen auf maternale bzw. fetale Ursachen.

Die Erfassung des „größten Depots“ oder die 4-Quadranten-Methode.

Erfassung des größten Depots wird dieses 8 Nach in 2 Ebenen ausgemessen und mit den entsprechenden Normwertkurven verglichen. Die 4Quadranten-Methode dient der Erfassung des Amnion-Fluid-Index (AFI). Dieser ist die Summe der vertikalen Ausmessungen der größten Fruchtwasserdepots aller 4 Quadranten. Die zugrundeliegenden Normwerte sind abhängig vom Gestationsalter.

im 2. Trimenon beurteilt werden? (Ventrikelsystem, Plexus chorioideus, 7 Kopf Kleinhirn, Spaltbildungen), Herz (4-Kammer-Blick, Ausflussbahnen – Aorta bzw. Truncus pulmonalis), Magen, Gallenblase, Nabel (Bauchwand), Nieren, Harnblase, Wirbelsäule (Spaltbildungen), Extremitäten. geht man in einer Schwangerschaft 8 Allgemein von einem Basisrisiko von ca. 2– 5 % für Fehlbildungen bzw. Erkrankungen des Kindes aus. Etwa 1 % davon werden als schwerwiegend eingestuft. Die Mehrzahl der Pathologien lässt sich mit Hilfe der modernen Sonografie erfassen bzw. diese liefert Hinweise auf die zugrundeliegende Störung.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

211

Vorsorge, Beratung und Überwachung Frage 759

Frage 761

versteht man unter dem sonografischen nichtinvasive Untersuchung sollten 6 Was 6 Welche Zeichen des „Double Bubble“? Sie bei V. a. fetale Anämie durchführen?

II

morphologisches Zeichen für eine DuoDopplersonografie der fetalen A. cere7 Ein 7 Eine denalstenose mit einem erweiterten Magen bri media. neben einem dilatierten Duodenum.

8

Zusätzlich imponiert aufgrund der Stenose in den meisten Fällen ein Polyhydramnion. Eine solche Fehlbildung tritt gehäuft im Zusammenhang mit einer Trisomie 21 auf. Deshalb besteht bei Verdacht die Indikation zur Karyotypisierung mittels Amniozentese. Postpartal erfolgt die chirurgische Intervention zur Korrektur.

maximale systolische Flussgeschwindigkeit 8 Die korreliert im 2. und 3. Trimenon invers mit dem fetalen Hämoglobin.

Frage 762 Patientin mit Gestose wird von Ihnen be6 Eine treut. Führen Sie regelmäßige Dopplerultraschalluntersuchungen der fetalen Blutversorgung durch?

Frage 760 Sie im Zusammenhang mit 6 Erläutern Dopplersonografie den Begriff „Notch“.

der

bezeichnet eine frühdiastolische Inzisur 7 Dies in der Dopplerflusskurve der A. uterina Inzisur ist vor der 20. SSW ein physiologi8 Diese sches Phänomen. Im weiteren SS-Verlauf verschwindet sie. Eine Persistenz (speziell bilateral) ist mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie assoziiert (▶ Abb. 20.1).

7 Ja. Dopplerultraschalluntersuchungen kann 8 Durch bei Risikoschwangeren eine signifikante Reduktion der stationären Krankenhausaufenthalte und Geburtseinleitungen und wahrscheinlich eine Reduktion der perinatalen Mortalität erzielt werden. Zu Risikoschwangeren gehören u. a. Frauen mit Gestose, Wachstumsretardierung, Diabetes mellitus und Autoimmunerkrankungen.

Frage 763 dies auch für 6 Gilt Schwangerschaft?

Frauen mit unauffälliger

7 Nein. Routineanwendung der Dopplersonografie 8 Die in der unauffälligen Schwangerschaft führt zu

Abb. 20.1 zu Frage 760. A. uterina bei Präeklampsie mit Plazentainsuffizienz (Martius G., Rath W., Hrsg: Geburtshilfe und Perinatologie, Praxis der Frauenheilkunde Band 2. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 1998)

keiner Verbesserung der neonatalen Morbidität oder Mortalität. Bei auffälligen Befunden kommt es zur Kostensteigerung und Pathologisierung der Schwangerschaft ohne nachgewiesenen Vorteil hinsichtlich fetaler/neonataler Morbidität und Mortalität. Der Einsatz der Dopplersonografie bei Frauen mit unauffälliger Schwangerschaft ohne bekannte Risikofaktoren führt nur zur Verunsicherung der Schwangeren ohne die Sicherheit zu erhöhen.

rlag KG

212 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung Frage 764 Definieren Sie den Begriff der intrauterinen 6 Wachstumsretardierung. Health Organization (WHO)-Defini7 World tion: < 3. Perzentile.; American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG)-Definition: < 10. Perzentile Häufigkeit 8 (Nardozza

5–10 % aller Schwangerschaften 2017); var. Definitionen: Perzentilenwachstum < 3, < 5, < 10; SGA (small for gestational age) = gesund, konstitutionell klein; FGR (fetal growth restriction) = mangelbedingt klein. Bei Anwendung der ACOG-Definition sind 70 % der Feten SGA und 30 % FGR.

Frage 765

übermäßigem Alkoholgenuss kann es zur 8 Bei IUGR kommen. Es ist allerdings kein Grenzwert bekannt, bis zu dem der Alkoholgenuss als unbedenklich angesehen werden kann. Bei Nikotinkonsum erhöht sich das IUGR-Risiko ca. um den Faktor 3 gegenüber Nichtraucherinnen. Eine Beendigung des Nikotinkonsums führt zu einem Anstieg des Kindsgewichts. Das exakte Risiko bei Heroin/Kokain-Konsum eine IUGR zu entwickeln, lässt sich aufgrund zahlreicher interagierender Faktoren nicht exakt beziffern.

20

Frage 767 diagnostizieren im Rahmen einer Erstkon6 Sie sultation bei einer Schwangeren in der 28. SSW ein SGA (SGA = Small for Gestational Age). Welche Überprüfung ist primär indiziert?

korrekte Bestimmung des exakten 7 Die Sie mögliche Ursachen für eine intra6 Nennen Gestationsalters anhand eines 1. Trimesteruterine Wachstumsretardierung. Ultraschalls.

fetal (Chromosomenaberrationen, 7 Ursachen: Verifizierung eines SGA sollte entspre8 Zur Syndrome, Infektionen, metabolische Erchende Korrelation mit dem korrekten Gestakrankungen) oder maternal (Mangelernährung, Krankheit, Drogenabusus) oder uteroplazentar (verminderte Perfusion).

Anteil der uteroplazentaren Ursachen liegt 8 Der bei etwa 25–30 % (Nardozza 2017). Mischformen kommen vor.

tionsalter erfolgen.

Frage 768 Termin lässt sich verifizieren und somit 6 Der ist das SGA um 3 Wochen bestätigt. Welche weitere Diagnostik ist indiziert?

Frage 766 weit verbreiteten Drogen/Genussmit6 Welche tel können mit einer IUGR assoziiert sein?

7 Alkohol, Nikotin, Heroin/Kokain.

differenzierter Ultraschall einschließlich 7 Ein einer Dopplersonografie, ggf. eine Serologie auf Infektionen. differenzierte Ultraschall gibt Aufschluss 8 Der über evtl. Fehlbildungen als Zeichen einer chromosomalen Aberration. Die Dopplersonografie hingegen dient dem Nachweis bzw. Ausschluss einer Plazentainsuffizienz als Ursache des SGA. Des Weiteren sollte zur Verifizierung einer manifesten IUGR eine kurzfristige Wachstumskontrolle per Ultraschall erfolgen.

213

Vorsorge, Beratung und Überwachung Frage 769

Frage 772

Sie intra- bzw. peripartale Komplikalange dauert eine Geburt im Mittel bei 6 Nennen 6 Wie tionen, die gehäuft bei Kindern mit SGA einer Erstgebärenden?

II

(Small for Gestational Age) auftreten.

7

Hypoglykämie, Hypothermie, pulmonale Insuffizienz, Krampfleiden, Sepsis, niedriger Apgar-Score, Nabelschnur-pH < 7,1.

mit SGA müssen postpartal besonders 8 Kinder sorgfältig überwacht werden.

Frage 770 Sie den Unterschied zwischen 6 Definieren „Large for Gestational Age“ und Makrosomie. Begriff „Large for Gestational Age“ wird 7 Der in Bezug auf das jeweilige Schwangerschaftsalter definiert, der Begriff Makrosomie meint das absolutes Gewicht. „Large for Gestational Age“ wird ein ge8 Als schätztes Kindsgewicht bezeichnet, das größer oder gleich der 90. Perzentile bezogen auf das jeweilige Schwangerschaftsalter ist. Als Makrosomie wird ein Kindsgewicht oberhalb eines Grenzwerts bezeichnet, das je nach Studie zwischen 4000 und 4500 g angegeben wird.

Eröffnungsperiode dauert bei der Erst7 Die gebärenden etwa 4–6 Stunden, die Austreibungsperiode etwa 1–2 Stunden. rezenten internationalen Meta-Analyse 8 Invoneiner 208 000 Geburten betrug die Dauer der aktiven Eröffnungsperiode (ab 4 cm Muttermundsweite) bei Erstgebärenden zwischen 3,7 und 5,9 (95. Perzentile 14,5–16,7) Stunden. Die Austreibungsperiode dauerte zwischen 14 und 66 (95. Perzentile 65–138) Minuten.

Frage 773

6 Definieren Sie den Begriff CTG. Kardiotokografie ist die simultane Ablei7 Die tung der maternalen Wehentätigkeit und der fetalen Herzaktion. findet die Ableitung der Wehen über ei8 Hierbei nen mechanischen Druckaufnehmer statt. Die Ableitung der fetalen Herzaktion erfolgt entweder extern mittels Ultraschall oder direkt vom Fetus durch Ableitung von elektrischen Potenzialen.

Frage 771

6

Frage 774 Welche Risiken sind bei der Geburt eines makrosomen Kindes signifikant erhöht?

Risiken sind sowohl maternal (erhöhte 7 Die Rate an vaginal operativen Entbindungen, Kaiserschnitten, postpartale Blutungen, usw.) als auch kindlich (Schulterdystokie, Asphyxie) deutlich höher als bei „normalem Geburtsgewicht“. hinaus bestehen zusätzlich erhöhte 8 Darüber Langzeitrisiken für makrosome Kinder, wie z. B.

6 Welche CTG-Scores kennen Sie? CTG-Score nach Fischer bzw. nach Ham7 Den macher. Grundlage dieser Score-Beurteilung dient 8 Als ein CTG über 30 Minuten. Heutzutage wird aufgrund der Komplexität des Hammacher-Scores eher der Fischer-Score im klinischen Alltag eingesetzt.

erhöhte Raten an Adipositas, Diabetes, metabolischem Syndrom, usw.

rlag KG

214 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung Gegensatz zu DIP I stellen verspätete Dezele8 Im rationen ein prognostisch ungünstiges Zeichen

Frage 775 Sie verschiedene Parameter der feta6 Nennen len Herzaktion, die zur Beurteilung des fetalen „Befindens“ nach Fischer herangezogen werden.

für das fetale Befinden dar (▶ Abb. 20.3 und ▶ Abb. 20.4).

20

Frage 777

Oszillationsfrequenz, Oszilla7 Basisfrequenz, wird eine 32-jährige I-Gravida in der 6 Ihnen tionsamplitude, Akzelerationen, Dezelera38. SSW zugewiesen mit auswärts beim Frautionen.

Rahmen des Fischer-Scores werden diese 5 8 Im Kriterien mit jeweils 0–2 Punkten bewertet. Je höher die Punktezahl, desto besser wird der Zustand des Fetus eingeschätzt (▶ Abb. 20.2).

Frage 776 Sie den 6 Beschreiben DIP 0, DIP I und DIP II.

Unterschied zwischen

0 wird auch als variable Dezeleration be7 DIP zeichnet und meint einen Herzfrequenz-

basale FHF

abfall, der unabhängig von der Wehentätigkeit auftritt. DIP I beschreibt den wehensynchronen Abfall der fetalen Herzfrequenz (fHF). Bei DIP II oder „verspäteten Dezelerationen“ erfolgt der Abfall der fHF zeitlich versetzt nach dem Wehenhöhepunkt.

7 V.-cava-Kompressions-Syndrom die Rückenlage wird besonders im 3. Tri8 Durch menon durch Kompression der maternalen V. cava durch den Uterus der venöse Rückstrom reduziert bzw. unterbunden, was zur maternalen Hypotonie führt und konsekutiv zur fetalen Bradykardie.

1

2

3

Niveau (Spm) (Hz)

< 100 (< 1,67) > 180 (> 3,00)

100 – 120 (1,67 – 2,00) 160 – 180 (2,67 – 3,00)

120 – 160 (2,00 – 2,67)

Bandbreite (Spm) (Hz)

< 5 (< 0,08)

5 – 10 (0,08 – 0,17) > 30 (> 0,50)

10 – 30 (0,17 – 0,50)

6

keine

periodisch

sporadisch

späte, variable mit prognostisch ungünstigen Zusatzkriterien

variable

Nulldurchgänge (n/min) FHFAlterationen

enarzt aufgezeichnetem „suspektem CTG“. Sie schreiben zur Kontrolle ein weiteres CTG über 30 Minuten. Nach 10 Minuten werden Sie von der betreuenden Hebamme wegen einer seit 2 Minuten andauernden fetalen Bradykardie (fHF bei 80/min) in den Kreissaal gerufen. Bei Eintreffen im Kreissaal liegt die Patientin auf dem Rücken und hyperventiliert. Welche Verdachtsdiagnose würden Sie stellen?

Akzeleration Dezelerationen

Σ

keine, sporadisch auftretende Dip 0

Zusatzindex Registrierdauer: 30 min Berücksichtigung des jeweils ungünstigen Musters zusätzliches Zeitkriterium für basale FHF: min Mindestdauer Abb. 20.2 zu Frage 775. Fischer-Score (Fischer, W.M.: Kardiotokographie. Stuttgart: Thieme, 1976)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

215

Vorsorge, Beratung und Überwachung

II

180

180

160

160

140

140

120

120

100

100

80

80

60

60

100

100

80 60

80 60

40 20

40 20

Abb. 20.3 zu Frage 776. (Martius G., Rath W., Hrsg. Geburtshilfe und Perinatologie, Praxis der Frauenheilkunde Band 2. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 1998)

Abb. 20.4 zu Frage 776. (Martius G., Rath W., Hrsg. Geburtshilfe und Perinatologie, Praxis der Frauenheilkunde Band 2. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 1998)

180 160 140 120 100 80 60

10 8 6 4 2

rlag KG

216 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung Wehenbelastungstest (OBT) ist trotz seines 8 Der persistierenden klinischen Einsatzes in der Zwi-

Frage 778

6 Welche Maßnahme führen Sie primär durch? 7 Lagerung der Patientin auf die Seite. bevorzugt auf die linke Seite (abge8 Hierbei wandt von der rechtsseitigen V. cava).

schenzeit aufgrund fehlender Evidenz gemäß Leitlinie der DGGG obsolet. Das Prinzip beruht auf der physiologischen Minderperfusion der uteroplazentaren Einheit unter induzierter Wehenbelastung. Bei einer Plazentainsuffizienz kommt es durch die Einschränkung der fetalen Reserven im Rahmen der induzierten Wehen zu einem pathologischen CTG-Muster.

20

Frage 779 dieser Maßnahme kommt es zu keiner 6 Unter Erholung der fHF bei tonisiertem Uterus. Welche weitere Maßnahme ergreifen Sie?

Frage 782 Problem schränkt 6 Welches des CTG sub partu ein?

die Beurteilung

intrauterine Reanimation bei Verdacht 7 Die CTG als diagnostisches Instrument zur 7 Das auf fetale Hypoxämie. Einschätzung einer fetalen Gefährdung hat umfasst sowohl die Gabe eines Tokolyti8 Dies kums zur Steigerung der fetomaternalen Zirkulation als auch die maternale Gabe von Sauerstoff zur Steigerung der Sauerstoffsättigung.

Frage 780 dieser Maßnahmen persistiert die fHF 6 Trotz bei 60/min über ca. 5 Minuten. Welche Maßnahme ist indiziert?

7 Sofortige Entbindung. kann entweder vaginal operativ (mittels 8 Diese Vakuum oder Forzeps) bei Erfüllung der entsprechenden Voraussetzungen, anderenfalls durch Sectio caesarea durchgeführt werden. Die Voraussetzungen zur vaginal operativen Entbindung sind ein vollständig geöffneter Muttermund, eine gesprungene Fruchtblase und ein kindlicher Kopf, der mindestens in Beckenmitte steht (tiefster Punkt des vorangehenden Teils: mindestens 2 Querfinger unterhalb der Interspinalebene).

Frage 781 diagnostischen Tests können Sie zum 6 Welche Ausschluss einer Plazentainsuffizienz durchführen?

7 Dopplersonografie, fetalen Wachstums

serielle Kontrollen des

eine geringe Spezifität, d. h. nur wenige Feten mit einem pathologischen CTG haben tatsächlich eine Azidose. rezenten Studie hatten 32/343 (9 %) Fe8 Inteneiner mit pathologischem CTG eine postpartal bestätigte Azidose (Nabelschnur-pH-Wert < 7,15) (Hilal et al. 2018). Der klinische Wert des kontinuierlichen subpartalen CTGs besteht laut einer Metaanalyse der Cochrane Collaboration (13 Studien; 37 000 Gebärende) in einer reduzierten Rate an neonatalen Krampfanfällen. Die Rate an sekundären Sectiones und vaginal-operativen Entbindungen ist allerdings signifikant erhöht (Alfirevic et al. 2017).

Frage 783 verstehen 6 Was tungstest?

Sie unter dem Wehenbelas-

unter 7 CTG-Ableitung tung der Mutter.

„provozierter“ Belas-

Wehenbelastungstest (OBT) wird trotz des 8 Der persistierenden klinischen Einsatzes in der Zwischenzeit aufgrund fehlender Evidenz gemäß Leitlinie der DGGG als obsolet eingestuft. Der Wehenbelastungstest wird im Wesentlichen aus 2 Indikationen durchgeführt: ● bei in der unbelasteten Registrierung erhobenen unklaren CTG-Befunden, die am fetalen Wohlergehen Zweifel aufkommen lassen rlag KG

subject to terms and conditions of license.

217

Vorsorge, Beratung und Überwachung ●

II

bei Hinweisen auf eine intrauterine Gefährdung (Flow-Veränderungen in der Dopplersonografie, Wachstumsretardierung, usw.), die im CTG ohne Belastung noch keine Veränderungen hervorrufen

Frage 784 der Wehenbelastungstest bedenkenlos 6 Kann in der gynäkologischen Praxis vorgenommen werden?

7 Nein. Gegensatz zur CTG-Ableitung ohne Belas8 Im tung, die als Standarduntersuchung jederzeit in der Praxis durchgeführt werden kann, sollte der Wehenbelastungstest ausschließlich unter Klinikbedingungen vorgenommen werden, unter denen bei Dekompensation des Kindes jederzeit interveniert werden kann. Anzumerken ist, dass auch das in der gynäkologischen Praxis durchgeführte präpartale CTG als Routine-Kontrolluntersuchung ohne Indikation laut DGGGLeitlinie als obsolet anzusehen ist und nicht durchgeführt werden sollte.

Frage 785

6 Interpretieren (▶ Abb. 20.5).

Sie

das

vorliegende

CTG

7 Pathologisch. vorliegenden Beispiel finden sich mehrere 8 Im Spätdezelerationen bzw. variable Dezelerationen mit prognostisch ungünstigen Zusatzkriterien. Die Oszillation ist eingeschränkt bis silent. Es fehlen Akzelerationen. Somit besteht eine fetale Gefährdung.

Frage 786

6 Interpretieren (▶ Abb. 20.6).

Sie

das

vorliegende

CTG

7 Pathologisch. handelt sich um ein terminales CTG ohne Ak8 Es zelerationen mit silentem Oszillationsmuster, Verrundung der Umkehrpunkte und flachen, nicht klassifizierbaren Dezelerationen.

Abb. 20.5 zu Frage 785. (Goeschen K., Koepcke E., Hrsg. KardiotokographiePraxis. 6. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2003)

Abb. 20.6 zu Frage 786. (Goeschen K., Koepcke E., Hersg. KardiotokographiePraxis. 6. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2003)

rlag KG

218 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung vorliegende CTG zeigt eine schwere Tachy8 Das kardie mit zunehmender Tendenz und varia-

Frage 787 interpretieren Sie das vorliegende CTG 6 Wie (▶ Abb. 20.7)?

7 Pathologisch.

blen Dezelerationen bei regelmäßiger Wehentätigkeit. Als Ursache für die Tachykardie kommt z. B. ein Amnioninfektionssyndrom infrage.

20

Abb. 20.7 zu Frage 787. (Goeschen K., Koepcke E., Hrsg. KardiotokographiePraxis. 6. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2003)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

219

Vorsorge, Beratung und Überwachung Frage 788

Frage 789

Form der Dezeleration erkennen Sie interpretieren Sie das vorliegende CTG 6 Welche 6 Wie auf dem vorliegenden CTG (▶ Abb. 20.8)? (▶ Abb. 20.9)?

II

7 Frühe Dezelerationen (DIP I). 7 Pathologisch. vorliegende CTG zeigt frühe Dezelerationen, dem vorliegenden CTG finden sich schwere 8 Das 8 Auf da Wehenakme und Tiefpunkt der Dezeleration späte Dezelerationen mit einer Dezelerationszusammenfallen. Diese Art der Dezelerationen ist meist Folge einer geburtsmechanisch ausgelösten kurzfristigen Ischämie des fetalen Gehirns, die zu einem Überwiegen des Vagotonus führt. Frühe Dezelerationen gelten als Warnsymptome, die allerdings bei sonst normalem CTG-Muster zunächst keiner weiteren Abklärung bedürfen.

amplitude über 45 SPM. Hier ist von einer fetalen Gefährdung auszugehen und die umgehende Entbindung muss angestrebt werden.

Abb. 20.8 zu Frage 788. (Goeschen K., Koepcke E., Hrsg.: KardiotokographiePraxis. 6. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2003)

Abb. 20.9 zu Frage 789. (Goeschen K., Koepcke E., Hrsg. KardiotokographiePraxis. 6. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2003)

rlag KG

220 subject to terms and conditions of license.

Vorsorge, Beratung und Überwachung Frage 790

Frage 792

Sie Indikationen zur FetalblutanaVorteil bietet die Pulsoxymetrie im 6 Benennen 6 Welchen lyse sub partu (syn. Mikroblutgasanalyse; Gegensatz zur Fetalblutanalyse als ergänzenMBU).

20

de Maßnahme zur Cardiotokografie?

Tachykardie, unklare BradykarPulsoxymetrie ist kontinuierlich einsetz7 Anhaltende 7 Die dieformen, mittelschwere oder schwere vabar. riable Dezelerationen, leichte, mittelschwere oder schwere späte Dezelerationen, Abnahme der Oszilationsfrequenz < 2/min, Ausbildung eines sinusoidalen fetalen Herzfrequenzverlaufs bzw. Kombination der genannten Parameter. alle Situationen, in denen trotz An8 Letztlich wendung des CTG Zweifel am „Wohlbefinden“ des Fetus gegeben sind und eine Entscheidung zum weiteren geburtshilflichen Prozedere getroffen werden muss. Die Fetalblutanalyse sub partu sollte somit ergänzend zur Cardiotokografie durchgeführt werden und erlaubt eine differenziertere Einschätzung der o. g. Situationen.

die Fetalblutanalyse als ergänzende 8 Während Maßnahme zur Cardiotokografie nur punktuell eingesetzt werden kann, erlaubt die Pulsoxymetrie eine kontinuierliche Ableitung parallel zur Cardiotokografie.

Frage 793 wann sprechen Sie von einer leichten, 6 Ab wann von einer mittelgradig bzw. fortgeschrittenen und ab wann von einer schweren fetalen Azidose?

7

● ● ●

Frage 791

6 7

●

leichte fetale Azidose: pH-Wert 7,16–7,20 mittelgradige fetale Azidose: pH 7,10–7,15 fortgeschrittene fetale Azidose: pH 7,0–7,1 schwere fetale Azidose: pH-Wert < 7,0

Welche Aussage erlaubt Ihnen die Bestimmung der Gesamtpufferbasen und des BaseExcess im Nabelschnurblut?

Einteilung der fetalen Azidose in leichte, 8 Die mittelgradige bzw. fortgeschrittene und schwe-

Beide Parameter stellen Vorhersagewerte für einen potenziellen späteren Hirnschaden des Kindes dar.

re Azidose hat insofern klinische Bedeutung, als mit zunehmender Ausprägung der Azidose das Risiko für eine kindliche Hirnschädigung zunimmt.

konnte gezeigt werden, dass zwischen dem 8 Es Ergebnis der Bestimmung der Gesamtpufferbasen und des Base-Excess und dem Risiko eines kindlichen Hirnschadens ein direkter Zusammenhang besteht. So muss ab einem Base-Excess von – 15 bis – 18 mmol/l mit einem bleibenden Hirnschaden gerechnet werden. Ein weiteres Absinken korreliert signifikant mit einer zunehmenden Zerebralschädigung. Bei einem Base-Excess von – 30 bis – 35 mmol/l kommt es bei über 80 % der Neugeborenen zu einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

221

Ultraschall/Pränatalmedizin

21 Ultraschall/Pränatalmedizin Martin Krapp

II

Frage 794

●

Rechtsverbindlichkeit haben die Mut6 Welche terschaftsrichtlinien? Mutterschaftsrichtlinien stellen einen 7 Die Standard dar, der nicht unterschritten werden darf. tritt bei Nicht-Einhalten dieses Stan8 Juristisch dards die grobe Fahrlässigkeit ein, die zur Beweislastumkehr führt.

6 Wie nach

viele Ultraschalluntersuchungen sind den Mutterschaftsrichtlinien für alle Schwangeren vorgesehen und in welchen Schwangerschaftswochen finden diese statt?

Mutterschaftsrichtlinien sind 3 Ultra7 Laut schalluntersuchungen vorgesehen. Das I. Screening wird zwischen der 8 + 0 und 11 + 6 SSW, das II. Screening zwischen der 18 + 0 und 21 + 6 SSW und das III. Screening zwischen der 28 + 0 und 31 + 6 SSW durchgeführt.

dient das I. Screening der Sicherung 8 Insgesamt einer intrauterinen, intakten und zeitgerechten

Frage 797 sind die Aufgaben des II. Ultraschallscree6 Was nings zwischen der 18 + 0 und 21 + 6 SSW? II. Screening sollen folgende Fragen be7 Im antwortet werden: ●

● ●

●

Frage 796

●

Was sind die Aufgaben des I. Ultraschallscreenings zwischen der 8 + 0 und 11 + 6 SSW?

I. Screening sollen folgende Fragen be7 Im antwortet werden: ● ● ● ●

●

●

●

222

Darüber hinaus müssen biometrische Daten erhoben werden: Es wird die Scheitel-Steiß-Länge (SSL) gemessen. Zusätzlich kann der biparietale Durchmesser (BPD) und der Durchmesser des Fruchtsackes (FS) erhoben werden. Mindestanforderung ist die Messung der SSL.

Schwangerschaft mit Ausschluss einer Mehrlingsgravidität.

Frage 795

6

Muss eine Konsiliaruntersuchung veranlasst werden?

Liegt die Schwangerschaft intrauterin? Ist der Embryo darstellbar? Ist die Herzaktion nachweisbar? Handelt es sich um eine Mehrlingsschwangerschaft? Falls eine Mehrlingsschwangerschaft vorhanden ist: Ist die Schwangerschaft monochorial? Sind sonografisch Auffälligkeiten darstellbar oder ergeben sich kontrollbedürftige Befunde? Ist die Entwicklung zeitgerecht (bzw. Bestimmung des Gestationsalters) oder ergeben sich kontrollbedürftige Befunde?

●

Handelt es sich um eine Einlingsschwangerschaft? Ist die Herzaktion nachweisbar? Ist die Plazentalokalisation/-struktur normal oder kontrollbedürftig? Ist die Entwicklung zeitgereicht oder ergeben sich kontrollbedürftige Befunde? Ergeben sich kontrollbedürftige Befunde bzgl. Fruchtwassermenge oder körperlicher Befunde? Muss eine Konsiliaruntersuchung veranlasst werden?

Darüber hinaus müssen biometrische Daten erhoben werden: Nach den Mutterschaftsrichtlinien muss der biparietale Durchmesser (BPD) und der fronto-okzipitale Durchmesser (FOD) oder alternativ der Kopfumfang (KU) gemessen werden. Das fetale Abdomen muss durch abdominalen Transversaldurchmesser und anterior-posterioren Durchmesser (APD) oder alternativ durch den Abdomenumfang (AU) beurteilt werden. Komplettiert wird die fetale Biometrie durch die Messung der Femurlänge (FL). rlag KG

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Ultraschall/Pränatalmedizin dient das II. Screening der Sicherung 8 Insgesamt 8 Dabei der somatischen Entwicklung und des fetalen den: Wachstums.

●

Frage 798

●

sind die Aufgaben des III. Ultraschall6 Was screenings zwischen der 28 + 0 und 31 + 6 SSW? III. Screening sollen folgende Fragen be7 Im antwortet werden: ●

● ● ●

●

●

●

Handelt es sich um eine Einlingsschwangerschaft? Wie ist die Kindslage? Ist die Herzaktion nachweisbar? Ist die Plazentalokalisation/-struktur normal oder kontrollbedürftig? Ist die Entwicklung zeitgerecht oder ergeben sich kontrollbedürftige Befunde? Ergeben sich kontrollbedürftige Befunde bzgl. Fruchtwassermenge oder körperlicher Befunde? Muss eine Konsiliaruntersuchung veranlasst werden?

Darüber hinaus müssen biometrische Daten erhoben werden: Nach den Mutterschaftsrichtlinien muss der biparietale Durchmesser (BPD) und der fronto-okzipitale Durchmesser (FOD) oder alternativ der Kopfumfang (KU) gemessen werden. Das fetale Abdomen muss durch abdominalen Transversaldurchmesser und anterior-posterioren Durchmesser (APD) oder alternativ durch den Abdomenumfang (AU) beurteilt werden. Komplettiert wird die fetale Biometrie durch die Messung der Femurlänge (FL).

8

Insgesamt dient das III. Screening der Sicherung des normalen fetalen Wachstums.

Frage 799

●

werden folgende Entitäten unterschie-

Dichorial-diamniale (DCDA) Gemini: Getrenntes Chorion, getrennte Fruchthöhlen (75 % aller Schwangerschaften) Monochorial-diamniale (MCDA) Gemini: Gemeinsames Chorion, getrennte Fruchthöhlen (25 % aller Schwangerschaften) Monochorial-monoamniale (MCMA) Gemini: Gemeinsames Chorion, gemeinsame Fruchthöhle (< 1 % aller Schwangerschaften)

21

Während monochoriale Zwillingsschwangerschaften immer auch monozygot (eineiig) sind, können dichoriale Zwillingsschwangerschaften sowohl monozygot als auch dizygot sein. Bei einer monozygoten Schwangerschaft entscheidet der Zeitpunkt der Teilung der befruchteten Eizelle über die Chorionizität (frühe Teilung: DCDA, späte Teilung: MCDA, sehr späte Teilung: MCMA, unvollständige Teilung: siamesische Zwillinge). Die Chorionizität und Amnionizität ist entscheidend für die Risikoeinstufung der Schwangerschaft, die von der DCDA- über die MCDAbis hin zur MCMA-Schwangerschaft ansteigt. Hier sei vor allem das fetofetale Transfusionssyndrom bei monochorialen Schwangerschaften genannt.

Frage 800 Zeitpunkt des II. Ultrascreenings zwi6 Zum schen der 18 + 0 und 21 + 6 SSW wird zusätzlich ein Organscreening angeboten. Welche fetalen Organe müssen dabei beurteilt werden? optional angebotenen Organscreening 7 Beim im Rahmen des II. Ultraschallscreenings müssen folgende Organe untersucht werden: ● Kopf ● Hals und Rücken ● Thorax ● Rumpf

werden Zwillingsschwangerschaften ein6 Wie geteilt und warum muss dies im Rahmen des I. Ultraschallscreenings bei Mehrlingsschwangerschaften dokumentiert werden? werden nach 7 Zwillingsschwangerschaften Chorionizität und Amniozität eingeteilt. rlag KG subject to terms and conditions of license.

223

Ultraschall/Pränatalmedizin Frage 801

Frage 803

Strukturen müssen am fetalen Kopf Strukturen müssen am fetalen Hals 6 Welche 6 Welche im Rahmen des Organscreenings während des und Rücken im Rahmen des Organscreenings

II

II. Ultrascreenings beurteilt werden? fetalen Kopf müssen folgende Fragen 7 Zum beantwortet werden: ● ● ●

Liegen Ventrikelauffälligkeiten vor? Bestehen Auffälligkeiten der Kopfform? Ist das Kleinhirn darstellbar?

Frage 802

während des II. Ultrascreenings beurteilt werden? fetalen Hals und Rücken muss folgende 7 Zum Frage beantwortet werden: Bestehen Unregelmäßigkeiten der dorsalen Hautkontur?

Frage 804

die sonografische Ebene zur Messung des Strukturen müssen am fetalen Thorax 6 Ist 6 Welche Quer- und Längsdurchmessers des fetalen im Rahmen des Organscreenings während des Kopfes korrekt eingestellt (▶ Abb. 21.1)?

II. Ultrascreenings beurteilt werden?

Abbildung zeigt eine korrekte Einstelfetalen Thorax müssen folgende Fragen 7 Die 7 Zum lung des Kopfumfanges zur Messung des beantwortet werden: Quer- und Längsdurchmessers. Merkmale müssen zur korrekten Dar8 Folgende stellung vorhanden sein: ● ●

●

Adäquate Vergrößerung Symmetrische Verhältnisse beidseits der Falx cerebri Abwesenheit von Augenbecher und Kleinhirn

●

●

●

●

Besteht eine auffällige Herz-Thorax-Relation? Ist das Herz auf der linken Seite positioniert? Ist eine persistierende Arrhythmie während des Untersuchungszeitraums nachweisbar? Kann der Vier-Kammer-Blick dargestellt werden?

Frage 805 Strukturen müssen am fetalen Rumpf 6 Welche im Rahmen des Organscreenings während des II. Ultrascreenings beurteilt werden? fetalen Rumpf müssen folgende Fragen 7 Zum beantwortet werden: ●

●

Abb. 21.1 zu Frage 802. ●

Lässt sich eine Konturunterbrechung an der vorderen Bauchwand darstellen? Ist der Magen im linken Oberbauch darstellbar? Kann die Harnblase dargestellt werden?

rlag KG

224 subject to terms and conditions of license.

Ultraschall/Pränatalmedizin Frage 806

Frage 807

das Organscreening im Rahmen des Indikationen kennen sie, die nach den 6 Ersetzt 6 Welche II. Ultraschallscreenings die weiterführende Mutterschaftsrichtlinien dazu berechtigen, Differenzialdiagnostik des Fetus dungssonografie, Feindiagnostik)?

(Fehlbil-

Organscreening im Rahmen des II. Ultra7 Das schallscreenings kann die weiterführende Differenzialdiagnostik des Fetus nicht ersetzen.

8

Folgende Unterschiede bestehen zwischen diesen beiden Verfahren: Tab. 21.1 Unterschiede zwischen Organscreening und weiterführender Differenzialdiagnostik des Feten. Methode

Organscreening im Rahmen des II. Ultraschallscreenings

Weiterführende Differenzialdiagnostik des Feten

Qualifikation

Online-Prüfung

Nachweis von 30 selbstdiagnostizierten Fehlbildungen, mündliche Prüfung

Gendiagnostikgesetzpflichtig

nein

ja

Dokumentation

Nur auffällige Befunde

Systematische Dokumentation aller Organsysteme

Beurteilung

Auffälligkeit ja/nein

Diagnose von Fehlbildungen

Während das Organscreening im Rahmen des II. Ultraschallscreenings auffällige Befunde nur erkennen soll, werden im Rahmen der weiterführenden Differenzialdiagnostik Diagnosen gestellt. Hier müssen auch die Vorgaben des Gendiagnostikgesetzes in Hinblick auf Beratung und Dokumentation beachtet werden.

eine weiterführende sonografische Diagnostik (Fehlbildungssonografie), auch mit anderen sonografischen Verfahren (Dopplersonografie) zu veranlassen, die dann ebenfalls Bestandteil der Mutterschaftsvorsorge, aber nicht mehr des Screenings, sind?

21

den Mutterschaftsrichtlinien ist in den 7 In Anlagen 1c und d festgelegt, welche Indikationen zu einer weiterführenden sonografischen Diagnostik führen können. Anlage 1c: ● Rezidivierende oder persistierende uterine Blutung ● Gestörte intrauterine Frühschwangerschaft ● Frühschwangerschaft bei liegendem IUP, Uterus myomatosus, Adnextumor ● Nachkontrolle intrauteriner Eingriffe ● Cervixmessung mittels Ultraschall bei Cervixinsuffizienz oder Verdacht ● Bestätigter vorzeitiger Blasensprung und/ oder vorzeitige Wehentätigkeit ● Kontrolle und gegebenenfalls Verlaufsbeobachtung nach Bestätigung einer bestehenden Anomalie oder Erkrankung des Fetus ● Verdacht auf vorzeitige Plazentalösung ● Ultraschall-Kontrollen bei gestörtem Geburtsverlauf z. B. vor, während und nach äußerer Wendung aus Beckenend- oder Querlage in Schädellage ● Durchführung intrauteriner Eingriffe wie Amniocentese, Chorionzottenbiopsie, Fetalblutgewinnung, Körperhöhlen- oder Gefäßpunktionen, FruchtwasserersatzAuffüllungen, Transfusionen, Anlegen von Shunts, Fetoskopie ● Gezielte Ausschlussdiagnostik bei erhöhtem Risiko für Fehlbildungen oder Erkrankungen des Fetus aufgrund von ○ ultraschalldiagnostischen Hinweisen ○ laborchemischen Befunden ○ genetisch bedingten oder familiär gehäuften Erkrankungen oder Fehlbildungen in der Familienanamnese ○ teratogenen Noxen ○ oder als Alternative zur invasiven pränatalen Diagnostik rlag KG

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225

Ultraschall/Pränatalmedizin Anlage 1d: ● Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung ● Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (in allen ihren Ausprägungen) ● Zustand nach Mangelgeburt/intrauterinem Fruchttod ● Zustand nach Präeklampsie/Eklampsie ● Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung ● Begründeter Verdacht auf Fehlbildung/ fetale Erkrankung ● Mehrlingsschwangerschaft bei diskordantem Wachstum ● Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler/ Herzerkrankungen

II

Frage 808 hoch ist die eingriffsbedingte Fehl6 Wie geburtsrate bei einer Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) bzw. Chorionzottenbiopsie (Mutterkuchenpunktion)? eingriffsbedingte Fehlgeburtsrate bei 7 Die einer Amniozentese liegt bei 1:1000 und bei der Chorionzottenbiopsie bei 1:500. aktuelle Metalanalyse konnte belegen, 8 Eine dass die die eingriffsbedingten Fehlgeburtsraten der invasiven Diagnostik niedriger sind, als bisher angenommen (Akolekar, Beta et al. 2015). Noch weiter geht eine populationsbasierte Studie aus Dänemark, die zeigen konnte, dass Amniozentese und Chorionzottenbiopsie kein erhöhtes Fehgeburtsrisiko induzieren, wenn sie im Rahmen der üblichen diagnostischen Kaskade (Punktion nur bei auffälligen Befund nach Erst-Trimester-Screening) durchgeführt wurden (Wulff, Gerds et al. 2016). Für die tägliche Praxis ist es jedoch praktikabler von o. g. Zahlen auszugehen.

Frage 809 welchem Schwangerschaftsalter ist frühes6 Ab tens eine invasive Diagnostik möglich und welche Technik wird dafür angewendet? Chorionzottenbiopsie (Mutterkuchen7 Die punktion) ist die Methode der Wahl, wenn

bryos untersucht werden soll. Sie sollte nicht vor der 10 + 0 SSW durchgeführt werden, um Extremitätenfehlbildungen zu vermeiden. Die sogenannte Frühamniozentese ist obsolet (Nicolaides, Mde Brizot et al. 1994).

Frage 810 Vorteil besitzt die Amniozentese im 6 Welchen Vergleich zur Chorionzottenbiopsie in Bezug auf die Qualität der genetischen Analyse? werden bei der Amniozentese im 7 Einerseits Fruchtwasser Zellen aus dem fetalen Harntrakt analysiert, während bei der Chorionzottenbiopsie Zellen aus dem kindlichen Anteil der Plazenta untersucht werden, die dem Embryo ferner sind. Andererseits kann bei der Analyse aus Fruchtwasser eine höhere Bandenauflösung und damit auch höhere Qualität der Auswertung erreicht werden.

Frage 811 lassen sich Softmarker im 2. Trimenon 6 Wie charakterisieren und welche kennen Sie für das Down-Syndrom? im 2. Trimenon sind Auffälligkei7 Softmarker ten des Fetus, die häufig nur vorübergehend dargestellt werden können, funktionell meist bedeutungslos sind, aber bei Feten mit chromosomalen Aberrationen gehäuft auftreten. einer Metaanalyse von Agathokleous et 8 Nach al. (2013) gibt es folgende Softmarker, die das Risiko für das Vorliegen für ein Down-Syndrom erhöhen: ● Fehlendes oder hypoplastisches Nasenbein ● Die aberrierende A. subclavia dextra ● Die Ventrikulomegalie des ersten und zweiten Hirnventrikels ● Die verdickte Nackenfalte ● Der hyperechogene Darm ● Die milde Hydronephrose ● Der intrakardiale hyperechogene Fokus ● Der verkürzte Humerus ● Der verkürzte Femur

möglichst früh genetisches Material des Emrlag KG

226 subject to terms and conditions of license.

Ultraschall/Pränatalmedizin Die ersten vier Marker besitzen eine höhere Wertigkeit und sind auch dann relevant, wenn sie nur isoliert auftreten (positive likelihood ratio von 3,79–6,58). Die letzten fünf Marker besitzen isoliert keine Bedeutung aufgrund der niedrigen likelihood ratio von 0,61–1,65. Ein weiterer Marker von klinischer Bedeutung ist das Verhältnis zwischen pränasaler Hautdicke und Nasenbeinlänge (De Jong-Pleij, Vos et al. 2012). Unter klinischen Bedingungen konnte gezeigt werden, dass damit 89 % der Föten mit einem Down-Syndrom vorgeburtlich erkannt werden können (Hagen, Albig et al. 2015).

Frage 813 was müssen Sie denken, wenn Sie im Ul6 An traschall im zweiten Trimenon ein Polyhydramion feststellen? muss vor allem an 7 Differenzialdiagnostisch folgende Punkte gedacht werden: ● ● ● ●

21

Gestationsdiabetes (GDM) Fehlbildungen des Gastrointestinaltraktes Chromosomale Aberrationen Infektionen

einem Polyhydramnion muss in erster Linie 8 Bei an einen Gestationsdiabetes gedacht werden,

Frage 812 Auffälligkeit können sie im sonogra6 Welche fischen Bild, das einen fetalen Kopf im Querschnitt darstellt, erkennen und welche Bedeutung hat diese (▶ Abb. 21.2)? sonografische Bild zeigt Plexus-choroi7 Das deus-Zysten. gelten als Softmarker 8 Plexus-choroideus-Zysten für die Trisomie 18 und treten dort in 30–50 % der Fälle auf. Bei chromosomal gesunden Feten lassen sie sich aber auch in 1–3 % der Fälle nachweisen. Aufgrund der Seltenheit der Trisomie 18 besitzen die Plexus-choroideus-Zysten daher keine hohe Relevanz, umso mehr, wenn das Erst-Trimester-Screening, das einen viel höheren Stellenwert besitzt, unauffällig war und der Fötus im zweiten Trimenon keine weiteren Hinweiszeichen für einen chromosomale Aberration zeigt.

insbesondere, wenn zusätzliche Risikofaktoren (Adipositas (BMI > 27 kg/m2), Mehrlingsschwangerschaft, St.n. GDM, familiärer Diabetes, St.n. Kind > 4500 g) vorhanden sind. Eine differenzierte Fehlbildungsdiagnostik ist notwendig, um Fehlbildungen des Gastrointestinaltraktes (Oesophagusatresie, Duodenalastresie) oder andere Fehlbildungen, die mit einem Polyhydramnion einhergehen können (Gastroschisis, Steißbeinteratom), auszuschließen. Ein Polyhydramnion in Verbindungen mit anderen charakteristischen Auffälligkeiten (flaches Profil, verkürztes Nasenbein, frühe fetale Wachstumsrestriktion) kann auch hinweisend auf ein chromosomale Aberration sein. Typisch wäre hier vor allem die Trisomie 21. Letztlich können auch bestimmte Infektionen ein Polyhydramnion auslösen (CMV und Toxoplasmose).

Frage 814 Auffälligkeit können sie im sonogra6 Welche fischen Bild, das einen fetalen Kopf im Querschnitt darstellt, erkennen und welche Bedeutung hat diese (▶ Abb. 21.3)? zeigt sich ein 7 Sonografisch Hydrozephalus.

Abb. 21.2 zu Frage 812.

symmetrischer

Es muss an folgende Differenzialdiagnosen gedacht werden: ● Organische Fehlbildung im Sinne einer Aquäduktstenose ● Chromosomale Aberration ● Infektion rlag KG subject to terms and conditions of license.

227

Ultraschall/Pränatalmedizin

II

Abb. 21.4 zu Frage 814.

Abb. 21.3 zu Frage 814.

o. g. Darstellung lässt sich die schallkopf8 Bei nahe Hirnhälfte nur eingeschränkt beurteilen. Bei symmetrischer Kopfform und mittelständiger Falx cerebri ist aber von einem symmetrischen Hydrozephalus auszugehen. Bei einer Hinterhornweite von > 15 mm handelt es sich nicht mehr um eine milde Form. Funktional ursächlich ist häufig eine Aquäduktstenose, sofern – wie hier – der dritte Ventrikel sowie die äußeren Liquorräume nicht betroffen sind (▶ Abb. 21.4). Zerebrale Begleitfehlbildungen wie z. B. eine Corpus-callosum-Agenesie sollten sonografisch möglichst ausgeschlossen werden. Fetale Einblutungen können auch einen Hydrozephalus auslösen, der aber häufig asymmetrisch ist. Außerdem zeigen sich in diesem Fällen hyperreflektorische Randsäume (▶ Abb. 21.5). Übergeordnet muss an chromosomale Aberrationen gedacht werden. Möglich wäre ein Down-Syndrom aber auch eine Form des xchromosomal bedingten Hydrozephalus. Deswegen sollten bei solchen Befunden auf jeden Fall im Rahmen einer genetischen Beratung eine invasive Diagnostik angeboten werden. Fetale Infektionen, vor allem mit CMV und Toxoplasmose können auch zu einem Hydrozephalus führen. Die Prognose ist abhängig von Ursache und Verlauf. Postnatal kann eine Dauerableitung mittels Shunt erfolgen.

Abb. 21.5 zu Frage 814.

Frage 815 sonografische Ebene des fetalen Her6 Welche zen wird dargestellt und liegt hier ein Normalbefund vor (▶ Abb. 21.6)?

Abb. 21.6 zu Frage 815.

rlag KG

228 subject to terms and conditions of license.

Ultraschall/Pränatalmedizin der Abbildung kommt ein unauffälliger 7 In Vierkammerblick zur Darstellung.

Frage 817

die im folgenden sonografischen Bild 6 Sind typischen Merkmale eines unauffälligen 8 Die dargestellten und vermessenen intrazerebraVierkammerblickes in oben gezeigter Abbildung sind: ● Herz/Thorax Querdurchmesser Größenverhältnis < 0,5 ● Ausrichtung der Herzachse 45° (+ /–15°) nach links ● Linker Ventrikel länglich, spitzenbildend ● Rechter Ventrikel rundlich ● Einmündung der Pulmonalvenen in den linken Vorhof ● Öffnung des Formalen ovale nach links

Frage 816 sich die Scheitel-Steiß Länge des Fetus 6 Lässt korrekt beurteilen? dieser Abbildung (▶ Abb. 21.7) lässt sich 7 In die Scheitel-Steiß Länge (SSL) korrekt messen.

len Strukturen bei einem Fetus in der 20 + 1 SSW als unauffällig zu bezeichnen (▶ Abb. 21.8)?

21

sonografischen Bild sind das Zerebellum 7 Im und die Cisterna magna als Normalbefund dargestellt und vermessen. etwas zur Hälfte der Schwangerschaft ent8 Bis spricht die Länge des Zerebellums in mm etwa der Schwangerschaftswoche, was in dieser sonografischen Abbildung übereinstimmt. Das Zerebellum wird – wie hier – als hantelförmig bzw. in der Form einer Acht beschrieben, um damit auszudrücken, dass strukturell sowohl die Kleinhirnhälften als auch die Verbindung der Kleinhirnwurm, angelegt sind. Die Cisterna magna sollte eine Weite von 10 mm in der Schwangerschaft nicht überschreiten.

Kriterien sind Voraussetzung für eine 8 Folgende korrekte Messung der SSL: ● ● ●

Komplette Abbildung des Fetus Wirbelsäule gestreckt Fetaler Kopf in neutraler Position

Abb. 21.8 zu Frage 817.

Abb. 21.7 zu Frage 816.

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229

Ultraschall/Pränatalmedizin Frage 818

Frage 819

sich in folgender sonografischen Abbil6 Zeigen 6 Welche dung Auffälligkeiten bzgl. der Plazenta bildung

II

Auffälligkeit lässt sich in der Abaus der 12 + 0 SSW erkennen (▶ Abb. 21.11)?

(▶ Abb. 21.9)?

handelt sich hier um eine Insertio vela7 Es 7 Es handelt sich um eine Exenzephalie. mentosa. nicht-angelegte Schädelkalotte führt dazu, 8 Die dass das Zerebrum frei im Amnion flottiert. Insertio velamentosa bedeutet, dass die Nabel8 schnur nicht auf der Plazenta inseriert, sondern Dies führt im Verlauf der Schwangerschaft zu auf der freien Eihaut. Von dort laufen fetale Gefäße über die Eihaut zur Plazenta. Zur weiteren Beurteilung ist eine ergänzende Untersuchung mittels Farbdopplersonografie hilfreich. Der ausgeprägte Befund stellt i. d. R. eine Indikation zur primären Sectio dar. Der nachgeburtliche Befund ist in der Abbildung (▶ Abb. 21.10) dargestellt.

einem Verlust des zerebralen Gewebes und mündet in der Anenzephalie. Die Diagnose kann schon sehr zuverlässig am Ende des ersten Trimenons gestellt werden. Klassische chromosomale Aberrationen sind damit nicht vergesellschaftet.

Abb. 21.11 zu Frage 819.

Abb. 21.9 zu Frage 818.

Frage 820 Auffälligkeit ist der sonografischen 6 Welche Abbildung zu erkennen (▶ Abb. 21.12)?

Abb. 21.10 zu Frage 818.

Abb. 21.12 zu Frage 820.

rlag KG

230 subject to terms and conditions of license.

Ultraschall/Pränatalmedizin

7 Es handelt sich um eine Omphalozele. den Bauchwanddefekten lassen sich haupt8 Bei sächlich zwei Varianten unterscheiden. Hier handelt es sich um eine Omphalozele, bei der Darmschlingen und ggf. auch andere Organe wie Leber oder Magen durch einen verbreiterten Nabelschnuransatz innerhalb der Nabelschnur aus dem Abdomen austreten. Im Gegensatz dazu handelt es sich bei der Gastroschisis um eine Lücke der Bauchwand, aus der freie Darmschlingen und ggf. auch andere Organe wie Leber oder Magen austreten und frei im Fruchtwasser flottieren. Während vor allem kleine Omphalozelen des Öfteren mit eine Trisomie 18 vergesellschaftet sind, gibt es bei der Gastroschisis i. d. R. keine Assoziation mit chromosomalen Aberrationen.

21

Abb. 21.13 zu Frage 821.

Frage 821 fetale, angeborene Fehlbildung ist in 6 Welche den Abbildungen zu erkennen (▶ Abb. 21.13 und ▶ Abb. 21.14)? handelt sich um eine einseitige Lippen7 Es spalte. werden, je nach betroffenem 8 Gesichtsspalten Gewebe, in verschiedene Schweregrade unterteilt. Man unterscheidet die Lippen-, LippenKieferund Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. ▶ Abb. 21.13 stellt den klassischen Frontalschnitt dar. Erkennbar ist ein nach lateral ziehender Defekt, der bis in die Nasenwurzel reicht. Die 3D-Rekonstruktion in ▶ Abb. 21.14 stellt dies nochmals plastisch dar. Eine Seitenzuordnung bzw. Beurteilung von Kiefer und Gaumen ist in diesen Abbildungen nicht möglich. Dafür werden zusätzliche transversale und ggf. auch sagittale Schnittebenen benötigt. Liegt eine laterale Gesichtsspalte als isolierter Befund vor, ist das Risiko für eine chromosomale Aberration, im Gegensatz zu medianen oder bilateralen Gesichtsspalten, nicht substantiell erhöht.

Abb. 21.14 zu Frage 821.

Frage 822 können Sie über die Chorion6 Was Amnionverhältnisse in der Abbildung einer Zwillingsschwangerschaft (▶ Abb. 21.15)?

und mit sagen

handelt sich um eine dichorial-diamniale 7 Es Zwillingsschwangerschaft.

8 Bei ten

physiologischen Zwillingsschwangerschafunterscheidet man zwischen dichorialdiamnialen (DCDA), monochorial-diamnialen (MCDA) und monochorial-monoamnialen (MCMA) Anlagen. Nach den Mutterschaftsrichtlinien soll im ersten Trimenon die Bestimmung der Chorionizität und Amniozität erfolgen, da diese für das Risikopotenzial und Betreuung der Schwangerschaft von großer Bedeutung ist. Etwa 75 % der Zwillingsschwangerschaften sind rlag KG

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231

Ultraschall/Pränatalmedizin

II

Abb. 21.15 zu Frage 822.

Abb. 21.16 zu Frage 823.

dichorial, etwa 25 % sind monochorial-diamnial, knapp 1 % sind monochorial-monoamnial. Das Risikopotential steigt umgekehrt zur Auftrittswahrscheinlichkeit. Allgemeine Risiken sind die vorzeitige Wehentätigkeit, fetalen Wachstumsrestriktion eines Fetus, Frühgeburtlichkeit, erhöhtes Risiko für einen Gestationsdiabetes und eine Präeklampsie. Ein spezielles Risiko der monochorialen Zwillingsschwangerschaften stellt das fetofetale Transfusionssyndrom (FFTS) und seine Verwandte das „twin anemia polycytaemia syndrome“ dar. Dabei kommt es zu einer Umverteilung des fetalen Blutvolumens über Plazentshunts zugunsten eines Fetus. Primär pathologische Zwillingsschwangerschaften sind die TRAP-Sequenz (twin reverse arterial perfusion) und siamesische Zwillinge (u. a. Thoracopagus, Abdominalpagus, etc.)

Frage 823

6

Ist der Vierkammerblick in folgender Abbildung sonografisch unauffällig (▶ Abb. 21.16)?

●

Die Trikuspidalklappe ist nach apikal disloziert mit konsekutiv verkleinertem rechten Ventrikel.

Es handelt sich hier um eine Ebsteinanomalie. Durch eine angeborene Dislokation der Trikuspidalklappen apikalwärts ist die kardiale Hämodynamik substanziell beeinträchtigt. Durch die i. d. R. weiter voranschreitende rechtsventrikuläre Insuffizienz kommt es zu einer Stauung vor dem rechten Ventrikel. Das führt zur massiven rechtsatrialen Dilatation. Die Ebsteinanomalie ist einer der wenigen angeborenen Herzfehler, der häufig intrauterin zum Fruchttod führt.

Frage 824 ist in folgender Abbildung in der 13 + 1 6 Was SSW dargestellt (▶ Abb. 21.17)? der Abbildung ist die Nackentransparenz 7 In eines Fetus korrekt dargestellt und ausgemessen.

Vierkammerblick ist sonografisch auf7 Der fällig. Merkmale sind auffällig: 8 Folgende Das Herz ist deutlich vergrößert und füllt den ●

●

●

Brustkorb zu mehr als einem Drittel aus. Der Herzquerdurchmesser ist größer als die Hälfte des Thoraxquerdurchmessers. Die Herzachse ist mit einem Winkel von 90° deutlich nach links überdreht (maximal 60°). Das rechte Atrium ist deutlich vergrößert. Abb. 21.17 zu Frage 824.

rlag KG

232 subject to terms and conditions of license.

Ultraschall/Pränatalmedizin eine korrekte Darstellung der Nackentran8 Für sparenz sind folgende Kriterien erforderlich: ● ● ● ●

●

●

Mittsagittalschnitt Fötus in neutraler Position Nacken möglichst parallel zum Schallkopf Ausreichende Vergrößerung mit Darstellung des Kopfes und des oberen Thorax (ohne Darstellung des Nabelschnuransatzes) Größte Distanz zwischen den Nackenhäuten im 90°-Winkel Platzierung der Messkreuze auf den Innenkanten der Nackenhäute

Mittels der Nackentransparenzmessung zwischen der 11 + 0 bis 13 + 6 SSW (bzw. exakter Scheitel-Steiß-Länge 45–84 mm) kann eine Risikoevalution bzgl. der häufigsten numerischen chromosomalen Aberrationen erfolgen. Zusammen mit dem mütterlichen Alter und biochemischen Parametern (freies β-HCG und PAPP-A) wird mit einem mathematischen Algorithmus ein individuelles Risiko für die Schwangere für das Vorliegen einer Trisomie 21, 18 und 13 berechnet. Damit werden jeweils Entdeckungsraten nahe 90 % mit einer falsch-positiv Rate von knapp über 3 % erreicht. Dieses sog. Erst-Trimester-Screening geht mit einer differenzierten Beurteilung des Fetus einher, mit der je nach Qualifikation des Untersuchers 50–80 % der angeborenen Fehlbildungen erkannt werden können, die deutlich häufiger als chromosomale Aberrationen sind.

Frage 826 ist in folgender Abbildung in der 12 + 4 6 Was SSW dargestellt (▶ Abb. 21.18)? der Abbildung ist das fetale Nasenbein 7 In korrekt dargestellt.

21

die korrekte Darstellung des Nasenbeins 8 Für sind folgende Kriterien erforderlich: ● ●

● ●

Mittsagittalschnitt Ausreichende Vergrößerung mit Darstellung des Kopfes und des oberen Thorax Nasenbein parallel zum Schallkopf Getrennte Darstellung von Nasenhaut und Nasenbein (equal-sign)

Lässt sich das Nasenbein sonografisch nicht darstellen, steigt das Risiko für chormosomale Aberrationen an. Die Erweiterung des Erst-Trimester-Screenings um das Nasenbein erhöht die Entdeckungsrate für das Down-Syndrom auf 91 % bei Senkung der falsch-positiv Rate auf 2,5 % (Kagan, Cicero et al. 2009).

Frage 825 welche sonografischen Marker lässt 6 Durch sich das Erst-Trimester-Screening weiter präzisieren?

Abb. 21.18 zu Frage 826.

die Darstellung des Nasenbeins, dem 7 Durch Blutfluss im Ductus venosus und an den Trikuspidalklappen lässt sich das Erst-Trimester-Screening weiter präzisieren.

Frage 827

ist in der folgenden Abbildung in der 6 Was mit der Nackentransparenz, 8 Inder Kombination 12 + 3 SSW dargestellt (▶ Abb. 21.19)? Biochemie, dem mütterlichen Alter und der fetalen Herzfrequenz lässt sich die Entdeckungsrate für eine Trisomie 21 auf etwa 96 % steigern.

In der Abbildung ist das unauffällige Blut7 flussmuster im Ductus venosus korrekt dargestellt und vermessen.

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233

Ultraschall/Pränatalmedizin

II

Abb. 21.19 zu Frage 827.

Abb. 21.20 zu Frage 828.

die korrekte Darstellung des Blutflussmus8 Für ters im Ductus venosus sind folgende Kriterien erforderlich: ● Mittsagittalschnitt ● Vergrößerung mit zentraler Darstellung des Abdomens ● Dopplergatebreite 0,5–1 mm ● Winkel zwischen Dopplerstrahl und Gefäß < 45° ● Darstellung von mindestens 3 kompletten Herzzyklen Je niedriger die Maximalgeschwindigkeit während der Vorhofkontraktion (a-Welle), desto höher ist das Risiko für das Vorliegen einer chromsomalen Aberration. Die Erweiterung des Erst-Trimester-Screenings um die Beurteilung der Blutflussmuster im Ductus venosus erhöht die Entdeckungsrate für das Down-Syndrom auf 96 % bei Senkung der falsch-positiv Rate auf 2,5 % (Kagan, Staboulidou et al. 2010).

Frage 828 ist in der folgenden Abbildung in der 6 Was 12 + 5 SSW dargestellt (▶ Abb. 21.20)? Abbildung zeigt die korrekte Darstellung 7 Die der Blutflussmuster an den Trikuspidalklappen.

Abb. 21.21 zu Frage 828 und 829.

die korrekte Darstellung der Blutflussmus8 Für ter an den Trikuspidalklappen sind folgende Kriterien erforderlich: ● Apikaler Vierkammerblick ● Adäquate Vergrößerung mit zentraler Darstellung des Thorax ● Dopplergatebreite 3 mm ● Winkel zwischen Dopplerstrahl und Klappenebene möglichst 90° ● Darstellung von mindestens 3 kompletten Herzzyklen Das Auftreten von Trikuspidalklappenregurgitationen wie in ▶ Abb. 21.21 erhöht das Risiko für chromosomale Aberrationen. Die Erweiterung des Erst-Trimester-Screenings um die Beurteilung der Blutflussmuster an den Trikuspidalklappen erhöht die Entdeckungsrate für das Down-Syndrom auf 96 % bei Senkung der falsch-positiv Rate auf 2,6 % (Kagan, Staboulidou et al. 2010).

rlag KG

234 subject to terms and conditions of license.

Ultraschall/Pränatalmedizin Frage 829 Ultraschalluntersuchung im späten ers6 IntenderTrimenon kommt folgender Befund zur Darstellung ( ▶ Abb. 21.22). Wie beraten Sie? handelt sich um die Darstellung der Na7 Es ckentransparenz, die mit mindestens 5 mm deutlich erhöht ist. Eine differenzierte Beurteilung des Fetus, ggf. mit weiterer nichtinvasiver oder auch invasiver Diagnostik, ist indiziert. nach Schwangerschaftsalter bzw. Scheitel8 JeSteiß-Länge und verwendetem Berechnungsalgorithmus variiert die obere Grenze des Normbereiches der Nackentransparenz zwischen 2,1 und 2,8 mm. Der dargestellte Befund ist damit immer als auffällig einzuschätzen. Zunächst sollte eine differenzierte, sonografische Untersuchung erfolgen, um Begleitfehlbildungen ggf. nachweisen zu können. Nach einer ausführlichen Beratung könnte zur Diagnose chromosomaler Aberrationen (z. B. Trisomie 21) eine Chorionzottenbiopsie durchgeführt werden.

Blut, auch NIPT (nicht-invasiver Pränataltest) genannt, die eine sehr präzise Risikoanalyse zulässt. 2011 ist es möglich, zellfreie DNA aus dem 8 Seit fetalen Anteil der Plazenta in Hinblick auf die häufigsten chromosomalen Aberrationen (vor allem Trisomie 21, 18 und 13) im mütterlichen Blut zu untersuchen. Zellfreie DNA-Fragmente aus dem fetalen Anteil der Plazenta werden dauerhaft in das Blutsystem der Schwangeren eingeschwemmt. Mittels spezieller statistischer Algorithmen ist es möglich, aus dem Verhältnis zwischen dem erwarteten und dem beobachteten Mengenverhältnis zweier Chromosomen (z. B. Mengenverhältnis von Chromosom 4 zu 21) ein Risiko für das Vorliegen z. B. einer Trisomie 21 zu ermitteln. Nach aktueller Literatur liegt bei dieser Methode die Entdeckungsrate für die Trisomie 21 bei 99,7 %, bei einer falsch-positiv Rate von 0,04 % (Gil, Accurti et al. 2017). Da das fetale Erbgut nicht direkt untersucht wird, sondern die fetalen Zellen der Plazenta kann der Test prinzipiell nicht als Diagnostik, sondern als Screening eingesetzt werden. Bei auffälligen Befunden muss demnach eine Bestätigung durch eine invasive Diagnostik erfolgen.

21

Frage 831 sonografische Abbildung stellt eine 6 Folgende Vorderwandplazenta in der 39 + 4 SSW dar (▶ Abb. 21.23). Wie beschreiben Sie den Befund und welche klinische Konsequenz hat er?

Abb. 21.22 zu Frage 829.

Frage 830 die Analyse fetaler DNA aus mütterlichem 6 Ist Blut möglich? Isolation und Untersuchung fetaler DNA 7 Die aus mütterlichem Blut ist nicht möglich. Es gibt allerdings ein indirektes Verfahren, die Analyse zellfreier DNA aus mütterlichem

Abb. 21.23 zu Frage 831.

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235

Ultraschall/Pränatalmedizin handelt sich um eine Plazenta Grannum 7 Es Grad III. Bei fortgeschrittener Schwangerschaftswoche und hier augenscheinlich unauffälliger Fruchtwassermenge ergeben sich daraus keine klinischen Konsequenzen.

II

erfolgt eine Einteilung des Reifegrades 8 Klinisch einer Plazenta nach Grannum (Grannum, Berkowitz et al. 1979): ● Grad I: Zufällig verteilte echogene Bereiche in der Plazenta ● Grad II: Echogene Basalplatte und kommaförmige Echogenitäten in der Plazenta ● Grad III: Echogene Basalplatte und echogen abgegrenzte Kotyledonen Eine Grad III Plazenta – wie hier – deutet nach der Originalliteratur nur darauf hin, dass das Kind reif ist und bei Geburtsbestrebungen nicht intrauterin in eine Klinik mit Neonatologie verlegt werden muss. Im klinischen Alltag wird diese Einteilung gerne großzügig in Terminnähe zur Begründung für eine geburtshilfliche Intervention benutzt, die wissenschaftlich nicht abgesichert ist. Es konnte gezeigt werden, dass lediglich ein Grannum Grad III vor der vollendeten 32. SSW das perinatale Outcome verschlechtert.

Frage 832 zeigte folgende Abbildung aus der 11 + 5 6 Was SSW (▶ Abb. 21.24)?

7 Es handelt sich um siamesische Zwillinge. Zwillinge, auch conjoint twins oder 8 Siamesische je nach Anteil der fusionierten Körperteile auch – wie hier – Abdominopagus, sind eine sehr sel-

Abb. 21.24 zu Frage 832.

tene Zwillingsfehlbildung. Durch eine sehr späte, unvollständige Teilung einer monozygoten Zwillingsanlage entsteht diese komplexe Fehlbildung. Je nach Ausmaß der Fusion ist die Prognose sehr ungünstig.

Frage 833 folgende Abbildung des fetalen Herzens 6 Ist aus der 23 + 6 SSW unauffällig (▶ Abb. 21.25)?

7 Das fetale Herz ist auffällig. zeigt sich eine Kardiomegalie mit bilateraler 8 Es Myokardhypertrophie als Zeichen einer kardialen Insuffizienz. Ursächlich könnte Folgendes sein: ● Fetale Herzrhythmusstörung ● Chromosomale Aberrationen ● Infektionen ● Angeborene Herzfehler Hier handelt es sich um eine Parvovirus B19-Infektion (Ringelröteln). Die Viren passieren die Plazentaschranke und zerstören die blutbildenden Zellen im fetalen Knochenmark. Klinisch bemerkbar macht sich vor allem die fetale Anämie, die zu einer Myokardhypertrophie und kardialen Insuffizienz führt. Die resultiert in einem Hydrops fetalis, der unbehandelt zum Exitus letalis führt. Diese Phase dauert 6–8 Wochen, in der regelmäßige, fetale Erythrozytentransfusionen den Fötus schützen. Das Monitoring erfolgt über die Beurteilung der Maximalgeschwindigkeit in der fetalen A. cerebri media. Überschreiten von Grenzwerten resultiert in einer Nabelschnurpunktion mit Erythrozytentransfusion.

Abb. 21.25 zu Frage 833.

rlag KG

236 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen

22 Maternale Erkrankungen Clemens Tempfer

Frage 834

Frage 837

Patientin in der 11. SSW klagt über Übellange dauert charakteristischerweise eine 6 Eine 6 Wie keit und Erbrechen bis zu 8-mal täglich sowie Hyperemesis gravidarum? Gewichtsabnahme. Welche Diagnose stellen Sie?

Hyperemesis gravidarum ist eine selbst7 Die limitierende Erkrankung. Sie endet in der

22

14–20. SSW. 7 Hyperemesis gravidarum. Hyperemesis gravidarum ist durch Übelkeit 50 % aller Fälle sind mit der 14. SSW, über 8 Die 8 Etwa und mehrmals tägliches Erbrechen definiert, die 95 % mit der 20. SSW beendet. zu Gewichtsabnahme von mehr als 5 % und Elektrolytentgleisung mit Exsikkose und Ketonurie führen kann.

Frage 838

6 Wie entsteht die Hyperemesis gravidarum? Ätiologie der Hyperemesis gravidarum 7 Die ist nicht bekannt.

Frage 835

6 Wie häufig ist die Hyperemesis gravidarum? 0,5–1 % aller Schwangeren sind betrofwesentliche Rolle in der Ätiologie der Hy7 Etwa 8 Eine fen. peremesis gravidarum wird dem vom Tropho8

Übelkeit mit morgendlichem Erbrechen ist eine sehr häufige Erscheinung in der Schwangerschaft. In den dazu vorliegenden Studien werden Prävalenzen von 74–90 % für Übelkeit und 37–56 % für Übelkeit und Erbrechen angegeben Zu einer klinisch relevanten Hyperemesis gravidarum kommt es allerdings nur bei 0,5–1 % der Schwangeren.

Frage 836 es durch die Hyperemesis gravidarum 6 Kann auch zu schweren Komplikationen kommen?

7 Ja – allerdings ist dies selten. ausgeprägte und therapierefraktäre Hy8 Eine peremesis gravidarum kann als Rarität zu

blasten produzierten hCG zugeschrieben. Auftreten und Intensität der Hyperemesis gravidarum korrelieren mit den maternalen hCG-Serumkonzentrationen. Im zentralen Übelkeitszentrum, der sog. Chemorezeptor-Triggerzone im Bereich der Area postrema, werden hCG-Rezeptoren exprimiert. Ein evolutionärer Hintergrund für die Entstehung der Hyperemesis gravidarum wird vermutet. Die Hyperemesis gravidarum wird als ein protektiver Mechanismus angesehen, der in der sensiblen Phase der Organogenese einen natürlichen Schutzmechanismus vor potenziell teratogenen Lebensmitteln bewirkt. Eine andere Erklärung beruht auf einer Assoziation zwischen einer verstärkten Stimulation des Plazentawachstums durch das „nutrient partitioning“ zugunsten der Mutter (Furneaux et al. 2001).

einer Wernicke-Enzephalopathie, dem MalloryWeiss-Syndrom, einer Ösophagusruptur, einer Retinablutung oder Vitamin-K-Mangel führen und sogar einen Schwangerschaftsabbruch nötig machen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

237

Maternale Erkrankungen Frage 839

Frage 842

Einfluss hat die Hyperemesis graviWie ist die Rolle von Vitamin B als Therapeu6 Welchen 6 tikum darum auf die Prognose der Schwangerschaft? der Hyperemesis gravidarum zu beur6

II

7

teilen? Die Hyperemesis gravidarum hat unterschiedliche Effekte auf die Schwangerschaft.

geringeres Risiko für Spontanabort, Früh8 Ein geburtlichkeit und Wachstumsretardierung sowie eine geringere perinatale Mortalität sind in der Literatur beschrieben. In einer Metaanalyse von 11 diesbezüglichen Studien wurde eine signifikante Assoziation zwischen Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft und einem verminderten Risiko für Früh- und Spätaborte nachgewiesen (Weigel, Weigel 1989). Allerdings ist das Risiko für ein Geburtsgewicht < 2500 g und Frühgeburtlichkeit erhöht (Veenendaal et al. 2011)

B (Pyridoxin) zeigte sich in 2 place7 Vitamin bokontrollierten Studien als effektives Medi6

kament zur Reduktion von Übelkeit und Erbrechen. Vitamin B wird in einigen Leitlinien als Mittel 8 der ersten Wahl empfohlen – ist jedoch in den 6

meisten Fällen lediglich bei leichter bis mittelschwerer Ausprägung effektiv.

Frage 843 ist die Sicherheit und Wirksamkeit von 6 Wie Metoclopramid in der Frühschwangerschaft zu beurteilen?

Frage 840 es einen Zusammenhang zwischen der 6 Gibt Hyperemesis gravidarum und der Schilddrüsenfunktion?

7

Ja – bedingt durch die ähnliche Struktur von hCG und TSH.

Hormon hCG weist agonistische Eigen8 Das schaften zum Thyroidea-stimulierenden-Hormon (TSH) auf. Daher kann es bei Zuständen, die mit einer starken hCG-Produktion einhergehen, z. B. Hyperemesis gravidarum oder hCGproduzierende Tumoren wie im Falle von gestationsbedingten Trophoblastneoplasien (GTN), zu einer sekundären Hyperthyreose kommen.

Frage 841 therapieren Sie die Hyperemesis gravi6 Wie darum?

ist ein effektives und siche7 Metoclopramid res Therapeutikum der Hyperemesis gravidarum. einer Metaanalyse von 12 placebokontrol8 Inlierten Studien ging die Verwendung von Antiemetika mit einer deutlichen Reduktion der Frequenz und Häufigkeit der Übelkeit bei Patientinnen mit Hyperemesis gravidarum einher. Die vorliegenden Daten zeigen für Antiemetika, insbesondere das gebräuchliche Präparat Metoclopramid, keine teratogene Wirkung. In einer großen dänischen Registerstudie (> 9000 Schwangere) war Ondansetron mit keiner erhöhten Rate an Fehlbildungen oder negativen Schwangerschafts-Outcomes assoziiert. Aufgrund eines Rote-Hand-Briefes aus dem Jahr 2019 sollte Ondansetron allerdings nicht im 1. Trimenon angewandt werden.

Frage 844

es alternative Methoden der Therapie, 7 Mit Antiemetika bzw. Infusionen. 6 Gibt die nachgewiesenermaßen bei Hyperemesis Therapeutika bei Hyperemesis gravidarum wirksam sind? 8 Evidenzbasierte gravidarum sind Metoclopramid, Vitamin B6, Promethazin, Ingwer und Akupressur. 7 Ja. Akupressur ist eine wirksame Therapie.

238

Maternale Erkrankungen an einem Punkt an der distalen In8 Akupressur nenseite des Unterarms (P6, Nei Guan) mittels Druckbändern wurde in mindestens 5 placebokontrollierten (Scheinakupressur) und mehreren offenen Studien an insgesamt über 800 Frauen untersucht. Obwohl 2 Studien keinen Effekt feststellen konnten, zeigte der überwiegende Teil der Studien eine signifikante Reduktion von Übelkeit oder Übelkeit und Erbrechen.

Frage 845 Maßnahmen stehen bei therapieresis6 Welche tenter Hyperemesis gravidarum zur Verfügung?

Frage 847 häufig treten Übelkeit und Erbrechen 6 Wie während der Schwangerschaft auf?

7 In ca. 60 – 70 %. und Erbrechen sind relativ häufige 8 Übelkeit Symptome während der Schwangerschaft und lassen sich bei etwa 60 – 70 % aller Schwangeren nachweisen. In 70 % der Fälle beginnt die Symptomatik zwischen der 4. und 7. SSW. In 60 % der Fälle verschwinden die Symptome bis zur 12. SSW, in 99 % bis zur 20. SSW.

22

Frage 848

Aufnahme der Patientin, parente7 Stationäre Wie unterscheidet man „Schwangerschafts6 erbrechen“ rale Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr und von der Hyperemesis gravidarum? erweiterte Diagnostik.

7 Es gibt keine klare Differenzierung. therapieresistenter Hyperemesis gravi8 Bei darum sollte eine parenterale Flüssigkeits- und lässt sich keine eindeutige Definition für die 8 Es Elektrolytzufuhr durchgeführt werden. Eine HeHyperemesis gravidarum in Abgrenzung vom licobacter-pylori-Diagnostik und ggf. Antibiotikatherapie ist indiziert. Sowohl in Fallberichten als auch in kontrollierten Studien wurde eine deutliche Verbesserung der Symptome von Patientinnen mit schwerer Hyperemesis gravidarum nach Antibiotikatherapie beschrieben.

Frage 846 die Kortisontherapie bei Frauen mit Hy6 Hat peremesis gravidarum eine Berechtigung?

„Schwangerschaftserbrechen“ formulieren. Die meisten Autoren sprechen von Hyperemesis gravidarum, wenn es zu einer Beeinträchtigung des Flüssigkeits- oder Elektrolythaushalts kommt bzw. wenn sich eine Malnutrition abzeichnet. Eine der am weitesten verbreiteten Definitionen stützt sich auf einen Gewichtsverlust von 5 % bei gleichzeitiger nachweisbarer Ketonurie.

Frage 849

aufgrund der Nebenwirkungen einer Kor7 Ja, Sie eine schwerwiegende maternale 6 Nennen tisontherapie allerdings nur in Fällen von Komplikation der Hyperemesis gravidarum. therapieresistenter darum.

Hyperemesis

gravi-

(Prednisolon, Methylpredni8 Kortikosteroide solon) als Therapeutika der Hyperemesis gravidarum wurden in einer offenen prospektiven und 2 placebokontrollierten Studien untersucht. Es zeigte sich in allen 3 Studien eine signifikante Verbesserung der Symptomatik.

7 Wernicke-Enzephalopathie. der schwerwiegendsten Komplikationen 8 Eine der Hyperemesis gravidarum ist die WernickeEnzephalopathie. Diese Enzephalopathie beruht auf einem Thiaminmangel (Vitamin B1) und ist durch die Trias Ataxie, Desorientiertheit und okulomotorische Symptome gekennzeichnet.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

239

Maternale Erkrankungen definitive Bestimmung der kindlichen Blut8 Die gruppe gelingt mit Hilfe invasiver Maßnahmen

Frage 850 Sie kurz den Begriff der Rhesus-In6 Erläutern kompatibilität.

II

einer Rh-negativen Schwan7 Sensibilisierung geren mit AK-Bildung und anschließender Inkompatibilität bei Rhesus-positiver Blutgruppe des Embryos/Fetus. Deutschland beträgt die Prävalenz der Rh8 Innegativen Blutgruppe ca. 20 %. Aufgrund dieser Verteilung ist in ca. 10 % von einer Rh-neg. Mutter auszugehen, die ein Rh-pos. Kind erwartet. Die verbreitete Prophylaxe bewirkt, dass laut Schätzungen in Deutschland aktuell pro Jahr lediglich ca. 100 Fälle mit nachgewiesener Inkompatibilität behandelt werden.

wie z. B. Amnio- oder Chordozentese oder nicht-invasiv mittels NIPT.

Frage 853 Sie sowohl die maternalen, als auch 6 Erläutern die fetalen Komplikationen einer Rh-Inkompatibilität. Rh-Inkompatibilität betrifft lediglich das 7 Die Ungeborene, da hierbei die Antikörper der Mutter transplazentar zu einer kindlichen Hämolyse führen. Hämolyse und die daraus resultierende 8 Diese Anämie führen bei entsprechender Ausprägung zum generalisierten Hydrops bis hin zum Fruchttod.

Frage 851 Sie, welche Maßnahmen in Deutsch6 Erläutern land empfohlen werden um eine Rh-Inkompatibilität zu verhindern. Gabe von 300 µg Anti-D AK bei Rh-nega7 Die tiver BG der Mutter in der 28. SSW und direkt postpartal bei Rh-positiver oder unbekannter kindlicher Blutgruppe. sollte bei jedem Risiko einer mater8 Zusätzlich nalen Sensibilisierung, z. B. uterine Blutung in gravidate, Amniozentese, Abortus imminens, usw., eine Prophylaxe erfolgen.

Frage 854 Diagnostik gibt Ihnen bei nachgewie6 Welche sener Rh-Inkompatibilität Auskunft über den Schweregrad der Hämolyse bzw. kindlichen Anämie? Coombs-Test, photometrische Be7 Indirekter stimmung des Bilirubins im Fruchtwasser bei einer Wellenlänge von 450 nm und Doppler-Flussmessung der kindlichen A. cerebri media. maximale Flussgeschwindigkeit korreliert 8 Die relativ genau mit der Ausprägung der kindli-

Frage 852 Zweitgebärende mit bekannter Rh-nega6 Eine tiver Blutgruppe wird ihnen zugewiesen mit in der 18. SSW erstmalig aufgetretenem Hydrops. Die Abklärung ergibt keinen Anhalt für eine infektiöse Genese. Welche weitere Diagnostik leiten Sie ein? V. a. auf Rh-Inkompatibilität primär ei7 Bei nen AK-Suchtest. Zusätzlich ist es sinnvoll, die Blutgruppe des Vaters zu bestimmen, um ggf. auf die kindliche Blutgruppe schließen zu können.

chen Anämie. Abhängig vom Gestationsalter ist ein Wer > 1,5 × der Standardabweichung vom Median als pathologisch zu werten. Ein fetaler Hydrops tritt erst ab einem kindlichen Hämoglobinspiegel < 5 g/dl auf und ist damit als Spätzeichen für ein effektives Monitoring ungeeignet. Indirekter Coombs-Test: bei einem AK-Titer ≥ 1:64 ist eine Anämie möglich, die Korrelation zwischen Titerhöhe und Anämiegrad ist allerdings limitiert. Fruchtwasser-Photomotrie: invasiv, limitierte Aussagekraft

rlag KG

240 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen Frage 855

Frage 858

Sie das Management bei nachgewiePatientin in der 29. SSW mit nachgewie6 Erläutern 6 Eine sener Rh-Inkompatibilität und V. a. kindliche sener bakterieller Vaginose stellt sich in Ihrer Anämie. ist die Chordozentese zur defi7 Goldstandard nitiven Bestimmung von Blutgruppe, Rhund Antikörperstatus bzw. Hämoglobinkonzentration. Sollte eine signifikante Anämie bestehen, kann eine direkte intrauterine Bluttransfusion durchgeführt werden.

Sprechstunde vor. Sie hat keinen Blasensprung, keine Wehen und ist insgesamt beschwerdefrei. Sie weist in der Anamnese eine Frühgeburt in der 32. SSW auf. Wie gehen Sie vor?

22

einer oralen antibiotischen The7 Einleitung rapie mit Metronidazol oder Clindamycin.

eine Transfusion direkt in die NabelFrauen mit bakterieller Vaginose generell 8 Sollte 8 Ob schnur aus diversen Gründen nicht möglich von einer antibiotischen Therapie profitieren ist sein, so ist auch eine intraperitoneale Transfusion möglich, da das Blut beim Feten auch über das Peritoneum resorbiert werden kann.

Frage 856 Schwangere mit seit 2 Tagen bestehen6 Eine dem Fieber und Flankenschmerz kommt zu Ihnen. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

7 V. a. Pyelonephritis gravidarum. bakterielle Pyelonephritis ist eine häufige 8 Die Infektion in der Schwangerschaft. Etwa 5 % aller Schwangeren sind betroffen. Etwa ⅔ der Fälle treten rechtsseitig auf. In 80 % der Fälle ist E. coli der Erreger.

Frage 857

unklar. Eine Reduktion des Frühgeburtsrisikos wurde in einer randomisierten Studie (Screening und Therapie einer asymptomatischen bakteriellen Vaginose im 2. Trimester versus kein Screening) beschrieben (Kiss et al. 2004). Außerdem scheint bei Patientinnen mit einer Frühgeburt in der Anamnese durch eine systemische Antibiotikatherapie die Rate an vorzeitigen Blasensprüngen signifikant reduziert zu werden.

Frage 859 schätzen Sie das generelle Screening auf 6 Wie eine bakterielle Vaginose bei asymptomatischen Schwangeren ein? sprechen dafür, derzeit wird 7 Studiendaten ein allgemeines Screening allerdings nicht empfohlen.

Patientin in der 24. SSW kommt zu Ih6 Eine nen. Sie ist beschwerdefrei und weist laut Harnkultur eine Bakteriurie auf. Wie gehen Sie vor?

7 Orale Antibiotikatherapie über 4 – 7 Tage. Behandlung der asymptomatischen Bakte8 Die riurie führt zu einer signifikanten Reduktion von Pyelonephritiden und Frühgeburten.

Frage 860 Schwangere mit gesichertem Blasen6 Eine sprung und vorzeitiger Wehentätigkeit in der 29. SSW wird in die Klinik eingewiesen. Ist eine Antibiotikatherapie generell indiziert?

7 Ja. der drohenden Frühgeburt ist, wenn 8 Aufgrund möglich, eine intrauterine Lungenreifungsinduktion über 48 Stunden indiziert. Eine Antibiotikatherapie führt in dieser Situation zu einer signifikanten Verminderung der Raten von Chorioamnionitis, neonataler Sepsis und intraventrikulären Blutungen. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

241

Maternale Erkrankungen Daten einer aktuellen Auswertung der 8 Die Cochrane Library aller randomisierten kontrol-

Frage 861 Schwangere mit vorzeitiger Wehentätig6 Eine keit in der 29. SSW ohne Blasensprung wird in

II

die Klinik eingewiesen. Ist eine Antibiotikatherapie generell indiziert?

lierten Studien ergaben einen eindeutigen Nutzen für die Mutter hinsichtlich Wundinfektionen und Endometritis und anderen infektiösen Komplikationen wie Harnwegsinfekt.

Frage 864 7 Nein. Antibiotikatherapie führt in dieser Situa8 Eine Patientin stellt sich in der 31. SSW mit 6 Eine tion zu einer signifikanten Verminderung von nicht hemmbarer Wehentätigkeit trotz Tokomaternalen Infektionen und des Risikos einer neonatalen nekrotisierenden Enterokolitis (NEC). Allerdings ist die Antibiotikatherapie aus unbekannten Gründen mit einer erhöhten neonatalen Mortalität assoziiert. Sie kann daher nicht empfohlen werden.

lyse vor. Im Vaginalabstrich 4 Tage zuvor war der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B geführt worden. Welche Gefahren drohen für das Neugeborene? besteht die Gefahr einer Infektion des 7 Es Neugeborenen mit Streptokokken der Gruppe B. Dabei kann es zu einer Early-Onsetoder Late-Onset-Sepsis kommen.

Frage 862

führen bei einer erstgebärenden Patientin 6 Sie einer Early-Onset-Sepsis versteht man 8 Unter einen primären Kaiserschnitt wegen Beckenein schweres Krankheitsbild, das wenige Stunendlage des Fetus durch. Erläutern Sie den Stellenwert einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe ohne Anhalt für ein entzündliches Geschehen.

einem primären Kaiserschnitt sollte in 7 Bei jedem Fall eine Prophylaxe durchgeführt werden. Antibiotikaprophylaxe im Rahmen eines 8 Die primären Kaiserschnitts führt zu einer signifikanten Reduktion der mütterlichen Morbidität. Die Rate an postpartalen Fieberepisoden, Endometritis, Wundinfektionen und Harnwegsinfektionen kann um etwa ⅔ gesenkt werden (12 % versus 4 %; n = 1112; Cefazolin versus Plazebo; Witt et al. 2011).

Frage 863

6 7

Erläutern Sie den Stellenwert der Antibiotikaprophylaxe im Rahmen eines sekundären Kaiserschnitts? Sowohl beim primären als auch beim sekundären Kaiserschnitt kommt es durch die Antibiotikaprophylaxe zu einer signifikanten Senkung der mütterlichen infektiösen Morbidität.

den bis maximal 5 Tage post Partum mit den Symptomen Ateminsuffizienz, Meningitis und Pneumonie auftritt. Eine Late-Onset-Sepsis des Neugeborenen mit B-Streptokokken-Infektion zeigt sich 1–8 Wochen post Partum mit meningitischen Symptomen, die häufig zu neurologischen Restschäden führen.

Frage 865 31-jährige Schwangere stellt sich in der 6 Eine 39 + 3 SSW mit beginnender Wehentätigkeit vor. Fünf Tage zuvor war beim niedergelassenen Kollegen eine Besiedlung der Vaginalschleimhaut mit Streptokokken der Gruppe B nachgewiesen worden. Welche Maßnahmen treffen Sie? Geburtsbeginn sollten 2 g Ampicillin i. v. 7 Bei gegeben werden, anschließend alle 4 Stunden 1 g bis zur Geburt des Kindes. die Gabe des Antibiotikums unter der Ge8 Durch burt kann das Risiko einer Early-Onset- bzw. Late-Onset-Sepsis für das Neugeborene deutlich reduziert werden. Bei bekannter Penicillinallergie wird Clindamycin 900 mg i. v. alle 8 Stunden bis zur Geburt oder Erythromycin 500 mg i. v. alle 6 Stunden bis zur Geburt empfohlen. rlag KG

242 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen das generelle Screening werden mehr 8 Durch Fälle neonataler GBS-Infektionen (early onset

Frage 866 Sie den Stellenwert eines generellen 6 Erläutern Screenings Schwangerer bzgl. vaginaler Kolonisation mit B-Streptokokken (GBS). Screening auf GBS ist gemäß den Leitlini7 Ein en der DGGG generell empfehlenswert, je-

disease) verhindert als durch die GBS-Prophylaxe. Die relative Risikoreduktion liegt bei ca. 50 %.

Frage 869

doch laut Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgeschrieben.

32-jährige Patientin stellt sich in der 30. 6 Eine SSW mit folgenden Symptomen vor: dünn-

Screening auf GBS-Kolonisation durch Ab8 Ein strichkontrolle in der 35.– 37. SSW und eine

flüssiger, grauer, faulig riechender Fluor, KOHProbe mit Amingeruch, pH vaginal > 4,7, Clue Cells in der Methylenblau-Färbung. Welche Diagnose stellen Sie?

entsprechende subpartale Antibiotikatherapie führen zu einer signifikanten Verminderung der Rate an neonatalen GBS-Infektionen und Sepsis. Das Zielkollektiv ist allerdings relativ klein: Die Häufigkeit der neonatalen GBS-Infektion (Early Onset Disease) liegt ohne Prophylaxe bei ca. 2/1000 und bei ca. 0,5/1000 Geburten.

22

liegt eine bakterielle Vaginose/Aminkolpi7 Es tis vor. der Symptomatik sollte eine Behand8 Aufgrund lung mit oralem oder vaginalem Clindamycin oder oralem Metronidazol eingeleitet werden.

Frage 867 Vorgehensweise bei der GBS-Prophy6 Welche laxe wählen Sie, wenn keine präpartale Vaginal-/Rektalkultur vorliegt?

7 Einen risikobasierten Ansatz. Risikofaktoren rechtfertigen eine sub8 Folgende partale Antibiotikatherapie mit Penicillin oder Ampicillin (alternativ: Cephalosporin der 1. oder 2. Generation, Clindamycin oder Erythromycin): ● Anamnese eines Kindes mit neonataler GBSInfektion ● GBS-Bakteriurie während der Schwangerschaft ● Frühgeburt (< SSW 37) ● vorzeitiger Blasensprung vor > 18 Stunden ● subpartales Fieber

Frage 870 Schwangere kommt mit unklarem Fieber 6 Eine zu Ihnen. Eine Ursache ist anhand der durchgeführten Diagnostik nicht eruierbar. Welche Antibiotikagruppen kommen zur Behandlung infrage? z. B. Ampicillin oder Penicillin G 7 Penicilline, und/oder Cephalosporine. und Cephalosporine 8 Penicilline Gruppe der Betalactame und

gehören zur sind in der

Schwangerschaft einsetzbar.

Frage 871 Antibiotika sind in der Schwanger6 Welche schaft alternativ bei nachgewiesener Penicillinallergie einsetzbar?

Frage 868

6 Erläutern basierten

Sie den Stellenwert eines risikoAnsatzes der GBS-Prophylaxe im Vergleich zu einem generellen Screening. Welche Vorgehensweise ist empfehlenswert?

7 Die Gruppe der Makrolidantibiotika.

7 Das generelle Screening ist empfehlenswert. rlag KG subject to terms and conditions of license.

243

Maternale Erkrankungen den Makrolidantibiotika zählen Erythromy8 Zu cin, Azithromycin, Clarithromycin, Clindamycin, Josamycin usw. Im Gegensatz zu den Betalactamen, die die Zellwandsynthese der Bakterien hemmen, wirken Makrolide bakteriostatisch durch Hemmung der Proteinsynthese. Die meiste Erfahrung besteht mit dem ältesten Vertreter dieser Gruppe, dem Erythromycin. Es ist daher auch das Makrolid der ersten Wahl.

II

Frage 872 Patientin in der 28. SSW stellt sich wegen 6 Eine Unterbauchschmerzen bei Ihnen vor. In der Spiegeleinstellung zeigen sich gerötete Vaginalwände, eine gerötete Cervix uteri sowie eine trübe Sekretion aus der Zervix. Ein bereits auswärts durchgeführter bakteriologischer Abstrich ergab eine Infektion mit Chlamydia trachomatis. Welche Therapie führen Sie durch?

Frage 874 durch eine antenatale Chlamydien6 Besteht infektion ein Risiko für das Kind? es besteht ein erhebliches Morbiditätsrisi7 Ja, ko für das Kind. einer Chlamydieninfektion sub partu 8 Bei kommt es in etwa 60 – 70 % der Fälle zu einer Infektion des Neugeborenen. Bis zu 50 % der Neugeborenen erkranken an einer Konjunktivitis, bis zu 10 % entwickeln eine Pneumonie.

Frage 875 beschwerdefreie Patientin in der 9. SSW 6 Eine mit einer mikrobiologisch nachgewiesenen Chlamydieninfektion des Genitalbereichs kommt zu Ihnen. Ist eine Behandlung indiziert?

systemische Antibiotikatherapie mit 7 Eine sollte generell eine Antibiotikatherapie 7 Es Amoxicillin oder Erythromycin, Clindamycin inklusive Partnerbehandlung durchgeführt oder Azithromycin.

werden.

besten dokumentiert sind Amoxicillin und 8 Am es sich um eine sexuell übertragbare Er8 Da Erythromycin. Beide sind gleich effektiv, Amoxikrankung handelt, sollte laut Leitlinien der cillin wird durchschnittlich besser vertragen und ist daher Präparat der ersten Wahl. Eine Heilungsrate von ca. 95 % kann erwartet werden.

DGGG generell eine Mitbehandlung des Partners erfolgen.

Frage 876 Frage 873 häufig ist eine Chlamydieninfektion bei 6 Wie Schwangeren?

7 Je nach Kollektiv 1 – 30 % aller Schwangeren. Infektion verläuft meist asymptomatisch. 8 Die Eine Assoziation mit wiederholten Frühaborten wurde beschrieben, ein ursächlicher Zusammenhang ist jedoch nicht erwiesen. Als Folge einer Chlamydieninfektion kann eine postpartale Endometritis oder eine pelvine Infektion nach Abort/Interruptio auftreten.

bestätigen Sie den 6 Wie Chlamydieninfektion?

Verdacht auf eine

direktem Erregernachweis im DNA-Am7 Per plifikationstest (LCR, PCR) entweder aus dem Urin oder im Rahmen eines Zervixabstrichs und Asservierung in einem speziellen Nährmedium für intrazelluläre Erreger. Nachweis wird gemäß den Leitlinien der 8 Dieser DGGG gegenüber einem Antikörpernachweis favorisiert.

rlag KG

244 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen Frage 877

Frage 878

Patientin stellt sich in der 20. SSW mit Patientin in der 32. SSW mit brennenden 6 Eine 6 Eine folgenden Symptomen vor: schaumiger, übel Schmerzen in der Vagina und verstärktem riechender Fluor, pH-Wert vaginal > 4,5. Bei der Spiegeleinstellung sehen Sie das folgende Bild (▶ Abb. 22.1). Welche Verdachtsdiagnose haben Sie?

Fluor vaginalis kommt zu Ihnen. Sie finden bei der lichtmikroskopischen Untersuchung den folgenden Befund (▶ Abb. 22.2). Wie lautet Ihre Diagnose und wie gehen Sie vor?

Verabreichung ei7 Trichomonadeninfektion, Zervixpolyp. 7 Trichomonadeninfektion; ner Metronidazoltherapie. genannten Symptome sprechen für eine Tri8 Die chomonadeninfektion. Der einfache Nachweis der Wahl einer Trichomonadeninfekti8 Therapie gelingt durch Anfertigung eines Nativpräparats on ist Metronidazol. Metronidazol kann in der ohne Methylenblau. Zusätzlich sollte die Entnahme eines Abstrichs zur gezielten mikrobiologischen Untersuchung erfolgen. Bei gesicherter Trichomonadeninfektion wird die Therapie mit Metronidazol lokal über 5 – 6 Tage eingeleitet. Ab dem 2. Trimenon kann Metronidazol auch oral gegeben werden.

22

Schwangerschaft in allen 3 Trimestern verwendet werden.

Abb. 22.2 zu Frage 878. (Petersen E, Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

Frage 879

6 Wie hoch schätzen Sie die Heilungsrate ein? 7 Sie ist als sehr hoch einzuschätzen. Heilungsrate für symptomatische und 8 Die asymptomatische vaginale Trichomonadeninfektionen unter Metronidazol wird mit bis zu 90 % beschrieben.

Abb. 22.1 zu Frage 877. (Petersen E, Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

245

Maternale Erkrankungen handelt sich um eine vaginale Pilzinfek7 Es tion. Therapie: lokale fungistatisch mit Tria-

Frage 880 Einfluss hat eine asymptomatische 6 Welchen und/oder symptomatische Trichomonaden-

II

infektion auf das Ungeborene?

7 Keinen Einfluss. handelt sich lediglich um eine lokal vaginale 8 Es Infektion. Die Therapie einer asymptomatischen Trichomonadeninfektion ist daher nicht zwingend notwendig.

zolen oder Imidazolen z. B. Fluconazol, Itraconazol oder Clotrimazol. unkomplizierte vulvovaginale Candidose 8 Die wird meist durch Candida albicans verursacht. Über 75 % aller Frauen haben ein- oder mehrmals vor der Menopause eine derartige Infektion. Diese Infektion ist mit Fungistatika gut zu therapieren, Heilungsraten von 80 – 95 % werden in der Literatur angegeben.

Frage 883

Frage 881

eine vulvovaginale Candidose 6 Ist gilt es bei der Therapie einer Trichomo6 Was für die Schwangerschaft? nadeninfektion zu beachten?

gefährlich

7 Nein. 7 Eine Partnertherapie ist empfehlenswert. gibt es keine gesicherten Hinweise auf 8 Derzeit vaginale Trichomonadeninfektion ist eine 8 Die eine erhöhte fetale/neonatale Morbidität und/ der häufigsten sexuell übertragenen Erkrankungen. Die Heilungs- und Rezidivraten können daher durch eine Therapie des Partners mit Metronidazol verbessert werden.

oder Mortalität nach vulvovaginaler Candidose während der Schwangerschaft.

Frage 884 Frage 882 schwangere Patientin mit vaginalem 6 Eine Juckreiz und weißlichem, dickflüssigem Fluor vaginalis kommt zu Ihnen. Sie fertigen ein Nativpräparat an und färben mit Methylenblau. Sie sehen das folgende Bild (▶ Abb. 22.3). Welche Diagnose stellen Sie und welche Therapie wählen Sie?

die Behandlung einer symptomatischen 6 Sollte Candidose in der SS primär lokal oder aber systemisch erfolgen? besteht kein Unterschied in der Wirksam7 Es keit zwischen einer oralen und einer vaginalen fungistatischen Therapie. sind systemische Azole aufgrund ihrer 8 Jedoch Embryotoxizität im 1. Trimenon kontraindiziert.

Frage 885 Patientin in der 19. SSW mit diffusen Un6 Eine terbauchschmerzen, Schmerzen im Vaginalbereich und Fluor vaginalis kommt zu Ihnen. Laut Keimnachweis aus dem Vaginalsekret handelt es sich um eine Infektion mit Neisseria gonorrhoeae. Wie gehen Sie vor? Abb. 22.3 zu Frage 882. (Petersen E, Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

7 Ich verordne eine Antibiotikatherapie. rlag KG

246 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen maternale genitale Infektion mit Neisseria 8 Eine gonorrhoeae kann einerseits zu einer Endometritis und Sepsis der Mutter und andererseits zu einer Infektion des Neugeborenen führen, die sich als Ophthalmia neonatorum oder als systemische Infektion äußern kann. Eine Antibiotikatherapie ist daher indiziert.

Frage 886

6

Welche Antibiotika sind bei Gonorrhö wirksam?

Antibiotika wurden systematisch 7 Mehrere untersucht, darunter Penicilline (z. B. Amoxicillin) und Cephalosporine (z. B. Ceftriaxon).

8 Zusätzlich immer auch den Partner behandeln.

der unter TORCH-Serologie genannten 6 Welche Untersuchungen sind laut Mutterschaftsrichtlinien generell empfohlen? Chlamydia trachomatis, Hepatitis B, 7 Syphilis, Röteln. den Mutterschaftsrichtlinien wird festgelegt, 8 Inwelche Untersuchungen während der verschie-

22

denen Phasen der Schwangerschaft durchgeführt werden sollten. Diese Richtlinien stehen immer wieder zur Disposition, so wird z. B. seit längerer Zeit darüber diskutiert, ob auch das Toxoplasmose-Screening in die Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen werden sollte, da sich diese Erkrankung relativ simpel behandeln lässt.

Frage 890

Frage 887 welchen 6 Mit werden?

Frage 889

Heilungsraten kann gerechnet

7 Mit sehr hohen Heilungsraten. mikrobiologisch nachgewiesenen Heilungs8 Die raten liegen mit den o. g. Antibiotika zwischen 90 % und 95 %.

Frage 888

6 Welches ist der Erreger der Toxoplasmose? 7 Der Einzeller Toxoplasma gondii. Erreger der Toxoplasmose gehört zu den 8 Der Sporozoen. Die Inzidenz für eine Primärinfektion in der Schwangerschaft beträgt ca. 0,5 %. Die Durchseuchungsrate der erwachsenen Bevölkerung beträgt ca. 50 %.

Frage 891

6 Erläutern Sie die Abkürzung TORCH-Serologie. 6 Wie wird Toxoplasmose übertragen? einzelnen Buchstaben stehen für: T = To7 Die durch zystenhaltiges rohes oder unzuxoplasmose, O = others (Syphilis, Chlamydia 7 Meist reichend gekochtes Fleisch. Ebenso hohe trachomatis, Parvovirus B19, Listeriose, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV), R = Röteln, C = Zytomegalie, H = Herpes simplex.

Zystenaufnahme besteht über kontaminierte Erde (Katzenkot).

oft angeführte direkte Katzenkontakt spielt der Abkürzung TORCH werden einige vi8 Der 8 Unter in der täglichen Praxis eine untergeordnete Rolrale bzw. bakterielle Infektionen in der Schwangerschaft zusammengefasst, die zu einer schwerwiegenden Gefährdung des Kindes in utero führen können und deren frühzeitige Erkennung bzw. Behandlung eine entsprechende Verbesserung der Prognose des Kindes erwarten lässt. Hierbei ist zu bedenken, dass einige dieser Infektionen (z. B. Lues latens) keine oder nur sehr uncharakteristische Befunde und Beschwerden verursachen.

le.

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247

Maternale Erkrankungen Frage 892

Frage 895

ist das Transmissionsrisiko für Toxoplas20-jährige Patientin, die aus dem osteuro6 Wie 6 Eine mose in Abhängigkeit vom Schwangerschaftspäischen Ausland zugezogen ist, stellt sich in

II

alter einzuschätzen? Transmissionsrisiko ist zu Beginn der 7 Das Schwangerschaft gering und steigt in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter auf über 70 % gegen Ende der Schwangerschaft an.

8

Prinzipiell kann es nur bei Primärinfektion der Mutter zur Transmission kommen.

Frage 893 besteht bei einer Toxoplasmeninfektion 6 Wann in der Schwangerschaft das höchste Schädigungsrisiko für das Kind? Gegensatz zur Transmission ist das Risiko 7 Im der kindlichen Morbidität im 1. und 2. Tri-

der 32. SSW mit folgenden Symptomen vor: schmerzloses Ulkus im Bereich des linken Labium maius mit induriertem Ulkusgrund, regionale Lymphknotenschwellungen (▶ Abb. 22.4). Welche Erkrankung vermuten Sie? kann sich um ein Primärstadium bei Sy7 Es philis handeln. Inzidenz für Syphilis beträgt in der Schwan8 Die gerschaft insgesamt < 0,1 %. Allerdings ist die Inzidenz bei Zuwanderern aus osteuropäischen Gebieten sowie aus Afrika weit höher. Die Übertragung erfolgt sexuell. Die Syphilis wird durch das gramnegative Bakterium Treponema pallidum aus der Familie der Spirochäten verursacht. Neben AIDS (anonym) und Hepatitis B (namentlich) gehört die Syphilis (anonym) zu den meldepflichtigen Geschlechtskrankheiten.

mester am höchsten. allgemein gilt: Je weiter die Schwanger8 Ganz schaft fortgeschritten ist, desto geringer kann die kindliche Schädigung angenommen werden. Im 1. Trimenon kommt es zum Fruchttod oder schwersten Schädigungen mit Hydrozephalus, intrazerebralen Verkalkungen, Chorioretinitis. Infektionen gegen Ende der Schwangerschaft ziehen eher gering ausgeprägte Störungen nach sich. In den zurzeit gültigen Mutterschaftsrichtlinien ist jedoch ein generelles ToxoplasmoseScreening in der Schwangerschaft nicht vorgesehen.

Frage 894 Therapie empfehlen Sie bei frischer 6 Welche Toxoplasmainfektion in der 20. SSW? 25 mg/d + Sulfadiazin 50 mg/ 7 Pyrimethamin kg KG/d + 15 mg Folinsäure für insgesamt 4 Wochen. besteht die Möglichkeit mit Spiramy8 Alternativ cin zu behandeln, das jedoch deutlich schlechter plazentagängig ist. Abb. 22.4 zu Frage 895. (Petersen E., Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

rlag KG

248 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen Frage 896

Frage 899

schätzen Sie das transplazentare InfektiSie die potenziellen Infekti6 Wie 6 Charakterisieren onsrisiko bei Frauen im Primär- und Sekunonsfolgen für das Kind in Abhängigkeit vom därstadium der Syphilis ein?

Schwangerschaftsalter.

Infektion im 1. Trimenon kommt es 7 Ohne Behandlung insgesamt sehr hoch. 7 Bei meist zum Fruchttod, bei Infektion im 2. oder 3. Trimenon kommt es zur Lues connabesteht während der gesamten Schwanger8 Es ta praecox. schaft ein transplazentares Infektionsrisiko, das für das Primär- und Sekundärstadium der Mutter beim Kind mit über 90 % zu veranschlagen ist. Das Transmissionsrisiko ist im Latenz- oder Tertiärstadium geringer. Peripartal kann es zu einer Infektion des Kindes am Primäraffekt der Mutter kommen.

Frage 897

6 Wie weisen Sie eine Syphilisinfektion nach? Syphilisinfektion kann im Ulkussekret 7 Die und im Blut nachgewiesen werden.

22

frühzeitige Diagnose einer behandlungs8 Die bedürftigen Syphilis in der Schwangerschaft ist von großer Bedeutung, da nur durch eine entsprechende antibiotische Behandlung die gefürchtete transplazentare Übertragung des Erregers auf den Fetus verhindert wird. In den gültigen Mutterschaftsrichtlinien wird deshalb gefordert, dass bei jeder Schwangerschaft möglichst früh eine Syphilisserologie durchzuführen ist.

Frage 900

Ulkussekret kann der direkte BakterienSymptome erwarten Sie bei der Lues 8 Im 6 Welche nachweis geführt werden. Im Blut gelingt der connata beim Kind? Nachweis mit verschiedenen Tests, z. B. dem TPHA (Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest), dem FTA-Abs-Test (indirekter Immunfluorenszenztest) oder dem VDRL-Flockungstest (Wassermann-Reaktion).

Frage 898

variables Bild aus folgenden Sympto7 Ein men: Hautausschläge, Hepatomegalie, Lymphadenopathie, geistige Retardierung, Hydrozephalus, Krampfanfälle, HutchinsonTrias (Tonnenzähne, Keratitis, Innenohrschwerhörigkeit), Stirnhöcker, Sattelnase, Krümmung der Tibia (Säbelscheidentibia).

Therapie empfehlen Sie bei sicherem Ausprägungen lassen sich lediglich durch 6 Welche 8 Diese Nachweis einer Syphilis in der Schwangereine suffiziente Therapie der Mutter auf unter schaft?

3 % minimieren.

7 Eine Antibiose mit Penicillin. Therapie der Wahl gilt die Behandlung mit 8 Als Langzeitpenicillin, z. B. 1,2 Mega IE Tardocillin intragluteal bds., bei sekundärer Syphilis mit Wiederholung nach 2 – 3 Wochen. Bei Penicillinallergie Erythromycin 4 × 500 mg über 3 – 4 Wochen.

Frage 901 Gefahr sehen Sie in der Schwanger6 Welche schaft im Hinblick auf ein Infektionsrisiko bei Genuss von nicht pasteurisierter Milch, Frischmilch/Frischkäse oder Räucherfisch? besteht insbesondere ein Infektionsrisiko 7 Es mit Listeriose.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

249

Maternale Erkrankungen Inzidenz der Listerioseinfektion in der der Ringelrötelninfektion mit Parvovirus 8 Die 8 Bei Schwangerschaft beträgt 0,1 – 0,5 %. Der ErreB19 handelt es sich um eine Tröpfcheninfektion, ger der Listeriose ist Listeria monocytogenes, ein fakultativ anaerobes, grampositives, bewegliches Stäbchenbakterium. Der hitzeempfindliche Erreger ist weit verbreitet und findet sich im Boden auf pflanzlichen Lebensmitteln und in Fleisch- und Milchprodukten. Bei gesunden, nicht abwehrgeschwächten Patientinnen verläuft die Listeriose meist symptomlos. Nur bei Neugeborenen, Patienten mit Immunsuppression und in der Schwangerschaft kann es zu schweren septischen Verläufen mit hoher Mortalität kommen.

II

Frage 902 Risiko für eine transplazentare Infek6 Welches tion besteht in Abhängigkeit von der Schwangerschaftsdauer für die Listeriose?

die transplazentar bei Virämie in der gesamten Schwangerschaft auf den Fetus übertragen werden kann. Dabei besteht die höchste Infektiosität in den Tagen vor Exanthemausbruch. Etwa 3 Tage nach Exanthemausbruch ist keine Infektiosität mehr gegeben. Die Laborveränderungen zeigen typischerweise eine Retikulozytopenie, einen Hb-Abfall, eine Leuko- und Thrombozytopenie, die über Wochen und Monate bestehen kann.

Frage 904 Folgen hat eine Ringelrötelninfektion 6 Welche in der Schwangerschaft für den Fetus? kann zur Hämolyse und/oder aplastischen 7 Es Anämie kommen.

besteht während der gesamten Schwaneiner Ringelrötelninfektion in der Schwan7 Es 8 Bei gerschaft die Möglichkeit der transplazentagerschaft kann es zum Befall des fetalen Knoren Infektion. Peripartal ist eine Infektion des Neugeborenen im Geburtskanal möglich. transplazentarer Infektion kann es zu einem 8 Bei fieberhaften Abort kommen. Oftmals findet sich auffallend trübes Fruchtwasser. Bei der perinatalen Infektion unterscheidet man die EarlyOnset-Sepsis mit Kreislauf- und Ateminsuffizienz nach wenigen Stunden oder Tagen sowie die Late-Onset-Sepsis, die nach 1 – 2 Wochen durch Meningitis und Sepsis bei zuvor gesundem Kind auffällt. Unbehandelt liegt die Neugeborenenletalität bei Listeriose zwischen 30 und 70 %.

Frage 903 24-jährige Erstschwangere stellt sich im 6 Eine 3. Trimenon mit folgenden Symptomen vor: grippaler Infekt mit Fieber und makulopapulösem, konfluierendem Exanthem, das symmetrisch an Gesicht und Extremitäten ausgebildet ist, zusätzlich Lymphknotenschwellungen. Welche Infektion vermuten Sie?

chenmarks mit Ausbildung von fetalen Erythroblasten und Hemmung der Erythropoese kommen. Weiterhin kann es zu einer Hämolyse mit generalisiertem Hydrops fetalis bis hin zum intrauterinen Fruchttod kommen.

Frage 905 spezifischen Fehlbildungen erwarten 6 Welche Sie bei transplazentarer Infektion des Fetus im 2. Trimenon durch eine frische Ringelrötelninfektion der Mutter? sind keine spezifischen Fehlbildungen zu 7 Es erwarten. die Ringelrötelninfektion sind beim Fetus 8 Für keine spezifischen Fehlbildungen bekannt. Es kann – wie oben bereits ausgeführt – zu einer fetalen Anämie kommen, die zu einem ausgeprägten Hydrops fetalis führen kann.

könnte sich um eine Infektion mit Ringel7 Es röteln (Erythema infectiosum) handeln. rlag KG

250 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen Frage 906

Frage 908

29-jährige Erstgebärende stellt sich in 30-jährige Schwangere stellt sich in der 6 Eine 6 Eine der 8. SSW mit Halsschmerzen, einem klein10. SSW vor und berichtet darüber, dass sie fleckigen Exanthem sowie Lymphknotenschwellungen hinter den Ohren und am Hals vor. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie bzw. welche Maßnahmen leiten Sie ein? besteht der Verdacht auf Rötelninfektion. 7 Es Primäre diagnostische Maßnahme: Nachweis von spezifischen IgG- und IgM-Antikörpern im Blut.

Kontakt mit an Röteln erkrankten Kindern in der Nachbarschaft gehabt habe. Sie stellen bei der Bestimmung des Rötelntiters fest, dass es sich um eine seronegative Frau handelt. Welche Maßnahmen treffen Sie?

22

von 1 – 4 Tagen nach der Expositi7 Innerhalb on ist eine Passivimpfung mit Röteln-Hyperimmunglobulin möglich.

Risiko einer intrauterinen Transmission bedes IgG-Titers nach Gabe von Hyper8 Das 8 Kontrolle steht während der gesamten SS. Allerdings, das immunglobulin (nach 2 – 3 Wochen): Bei IgGRisiko für ausgeprägte Fehlbildungen im Sinne eines kongenitalen Rötelnsyndroms beträgt vor der 11. SSW 90 %, in der 11.– 12. SSW etwa 30 % und sinkt mit fortschreitender SS-Dauer stetig ab. Bei kongenitaler Rötelninfektion im 1. Trimenon muss mit dem sog. Gregg-Syndrom mit Katarakt, Schwerhörigkeit oder Taubheit durch Innenohrschaden sowie Herzvitien gerechnet werden. Es kann zur Retinopathie sowie Oligophrenie und Mikrozephalie kommen. Mit der Patientin soll über die Möglichkeit der Abruptio gesprochen werden.

Frage 907 Prophylaxe ist im Hinblick auf eine 6 Welche Rötelnerkrankung in der Schwangerschaft möglich? Bestimmung des Rötel7 Präkonzeptionelle ntiters. In der Schwangerschaft keine Impfung, da es sich um eine aktive Lebendimpfung handelt. präkonzeptioneller Bestimmung des Röteln8 Bei titers mit negativem IgG sollte die Impfung erfolgen. Falls der IgG-Titer nach 2 – 3 Monaten erneut negativ ist, wird die Impfung wiederholt. Bei IgG-Titern von 1:8 sollte sicherheitshalber eine Impfung erfolgen; eine Titerkontrolle ist dann nicht erforderlich. Bei IgG-Titer > 1: 8 besteht eine sichere Immunität, eine Impfung ist nicht erforderlich. Bei seronegativen Schwangeren sollte eine Titerkontrolle in der 14. SSW zum Ausschluss einer Serokonversion und damit zum Ausschluss einer frischen Rötelninfektion durchgeführt werden.

Titer < 1:16 sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich; bei Titer > 1:16 muss von einer Infektion trotz stattgehabter Impfung ausgegangen werden. In diesem Fall könnte in der 20. SSW durch Nabelschnurblutpunktion mittels Analyse, ob fetale IgM-Antikörper vorliegt, eine Infektion des Fetus nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Auch bei Frauen, die in der Vergangenheit eine Rötelimpfung erhalten hatten, ist eine ReInfektion möglich, definitionsgemäß im Falle eines IgG-Titeranstiegs um mind. 4 Titerstufen mit oder ohne gleichzeitiges Auftreten von IgMAntikörpern.

Frage 909 Sie den Stellenwert einer Zytomega6 Erläutern lievirusinfektion (CMV-Infektion) in der SS. Zytomegalieinfektion gehört mit einer 7 Die Prävalenz von ca. 0,5 % aller Neugeborenen zu den häufigsten kongenitalen Virusinfektionen. Durchseuchung der Erwachsenen beträgt in 8 Die Deutschland 50 – 90 %. Die Übertragung erfolgt durch Schmierinfektion, sexuell, oral, aber auch transplazentar perinatal (ca. 40 %) sowie durch Organtransplantation. Die Schädigungsrate beträgt etwa 10 – 20 % bei primärer Infektion, unter 1 % bei Reaktivierung.

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rlag KG

251

Maternale Erkrankungen Frage 910

Frage 913

beweisen Sie eine primäre CMV-Infektion Schwangere in der 12. SSW mit erstmalig 6 Wie 6 Eine bei einer Schwangeren? auftretendem Herpes genitalis mit derzeit be-

II

7 8

Durch Serokonversion bzgl. des IgG-Antikörpers. Nur die Serokonversion ist beweisend für eine Primärinfektion, da ein positiver IgM-Titer auch bei Reaktivierung auftreten kann.

Frage 911

stehenden floriden genitalen Läsionen kommt zu Ihnen. Wie ist vorzugehen? einer Therapie mit Virostatika 7 Einleitung (Aciclovir 400 mg 3 × /d für 7 – 10 Tage) nach Nachweis des Erregers. meisten Fälle von Genitalherpes werden 8 Die von Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ 2 verursacht, HSV Typ 1 verursacht eher extragenitalen Herpes. Durch die Behandlung einer primären Infektion wird die Heilung durch eine Reduktion der Viruslast in den Läsionen beschleunigt.

Folgen kann eine primäre CMV-Infek6 Welche tion im 1. Trimenon für das Kind haben? etwa 10 – 20 % der Fälle Mikrozephalie, 7 In geistige Retardierung, Taubheit.

8

Frage 914 Im 2. und 3. Trimenon beträgt das Schädigungsrisiko ca. 5 % mit Hepatosplenomegalie, Aszites, Thrombozytopenie mit intrazerebralen Blutungen. In wenigen Fällen kommt es zum Absterben des Fetus. Bei kongenitaler Zytomegalie bestehen häufig zerebrale Schäden mit schlechter Prognose.

wird eine Frau mit Herpes genitalis unter 6 Wie der Geburt betreut? ob der genitale Herpes floride 7 Jeist nachdem, oder nicht: Sectio oder vaginale Geburt.

8

●

Frage 912

6

●

Wie beurteilen Sie die folgenden 3 Konstellationen serologischer Parameter im Hinblick auf eine CMV-Infektion einer Schwangeren: 1. IgG positiv, IgM negativ 2. IgG positiv (im Vorserum auch positiv), IgM positiv 3. IgG positiv (im Vorserum negativ), IgM positiv, CMV im Urin positiv

n. früherer CMV-Infektion 7 1.2. Z.Reaktivierung einer CMV-Infektion 3. V. a. primäre CMV-Infektion die Serokonversion ist beweisend für eine 8 Nur Primärinfektion. Die kindliche Infektion wird postpartal durch die PCR aus dem Urin nachgewiesen.

●

florider genitaler Herpes: primäre Sectio caesarea (Ausnahme: Rezidiv mit hohem Antikörpertiter) florider extragenitaler Herpes: vaginale Geburt Herpesanamnese, keine Herpesläsionen: vaginale Geburt

Frage 915 es empfehlenswert, jede Herpeserkran6 Ist kung in der Schwangerschaft zu therapieren?

7 Nicht unbedingt. Falle eines Rezidivs im 1. oder 2. Trimenon 8 Im erscheint eine Therapie aufgrund des in der Regel raschen selbstlimitierenden Verlaufs nicht indiziert.

rlag KG

252 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen Frage 916

6 Welche Herpes

Frage 919 Präparate stehen zur Therapie des in der Schwangerschaft zur Ver-

fügung?

Sie den Durchseuchungsgrad der Er6 Geben wachsenen in Deutschland mit Herpesviren an.

der Erwachsenen mit HSV-1 7 Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir. 7 Durchseuchung etwa 80 – 90 %, mit HSV-2 etwa 20 – 25 %. Substanzen sind Nukleosidanaloga, die 8 Diese selektiv die Virusreplikation hemmen. Sie sind Infektion mit HSV-1 macht sich meist 8 Eine nicht teratogen. Es ist jedoch wichtig zu wissen durch periorale Bläschen bemerkbar. ●

und die Schwangere darüber aufzuklären, dass keines dieser Präparate für die Herpestherapie in der Schwangerschaft zugelassen ist.

●

22

Eine Infektion mit HSV-2 führt meist zu einer genitalen Infektion.

Frage 920 Frage 917

6

Ist eine prophylaktische Virostatikatherapie bei Frauen mit rezidivierendem Herpes unter der Geburt indiziert, wenn keine floriden Läsionen vorhanden sind?

Erstgebärende stellt sich am Endtermin 6 Eine mit beginnender Wehentätigkeit vor. Bei der Untersuchung findet sich der folgende Befund (▶ Abb. 22.5): eine schmerzhafte Schwellung und Rötung der Vulva, multiple rötliche Bläs-

7 Ja. Patientinnen mit Herpes genitalis in der SS 8 Bei scheint eine Prophylaxe um den Geburtstermin die Rezidiv- und somit Sectiorate peripartal signifikant zu reduzieren.

Frage 918 äußert sich die neonatale Herpesinfek6 Wie tion? werden 3 Formen unterschieden: 7 Eslokalisiert (Auge, Mund, Haut) ● ●

●

ZNS-Befall mit/ohne lokalisierte Erkrankung disseminierte Erkrankung

Mortalität beträgt etwa 15 % bei ZNS-Befall 8 Die und bis zu 60 % bei der disseminierten Erkrankung.

Abb. 22.5 zu Frage 920. (Petersen E., Hrsg. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2011)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

253

Maternale Erkrankungen chen, z. T. mit trübem Inhalt, z. T. ulzerierend. Es sind verdickte Leistenlymphknoten vorhanden. Die Patientin berichtet, dass diese Veränderungen seit etwa 3 – 4 Tagen vorlägen. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie bzw. was resultiert daraus für den Geburtsmodus?

II

besteht der Verdacht auf eine primäre In7 Es fektion mit Herpes genitalis. Im Hinblick auf den Geburtsmodus resultiert daraus die Empfehlung zur primären Sectio. Primärinfektion mit HSV Typ 1 erfolgt meist 8 Die bereits in der Kindheit und es kommt zu einer latenten Infektion im Bereich der Ganglien des N. trigeminus. Zur Primärinfektion mit HSV Typ 2 kommt es durch sexuelle Kontakte mit folgender latenter Infektion der Sakralganglien oder perinatal durch Übertragung von der Mutter auf das Neugeborene. Bei aktivem Genitalherpes peripartal lässt sich mittels primärer Sectio das Risiko der kindlichen Transmission von ca. 5 – 10 % bei vaginaler Geburt auf lediglich 1 % signifikant reduzieren.

Frage 922 Schwangere in der 18. SSW berichtet 6 Eine über einen Kontakt mit an Varizellen erkrankten Kindern. Die Patientin hat kein Exanthem. Die Anamnese hinsichtlich Varizellen ist unklar. Wie gehen Sie vor? und bei niedrigem IgG-Titer 7 Titerkontrolle Gabe von Hyperimmunglobulin als passive Immunprophylaxe innerhalb von 96 Stunden nach Kontakt erwägen. Risiko eines konnatalen Varizellensyn8 Das droms (Hautulzera, neurologische Defekte, IUFT) beträgt vor der 20. SSW ca. 0,5 – 2 %.

Frage 923

6 Charakterisieren Sie das Varizellavirus. Varizellavirus gehört zur Gruppe der 7 Das Herpesviren. Es ist extrem kontagiös mit einer sehr hohen Durchseuchungsrate (ca. 95 %).

Frage 921

mit dem Varizellavirus weisen in 8 Infektionen 31-jährige Patientin stellt sich am Ge6 Eine der Regel einen komplikationslosen Verlauf auf burtstermin mit beginnender Wehentätigkeit vor. Im Vulvabereich finden sich lokal begrenzt einige Bläschen, die schmerzhaft erscheinen und z. T. ulzerieren. Die Frau berichtet über rezidivierende, gleichartige entzündliche Veränderungen im Genitalbereich. Im Mutterpass findet sich ein Eintrag zu einem erhöhten Antikörpertiter gegen HSV Typ 2. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie und welche Konsequenzen resultieren daraus für den Geburtsmodus? besteht der Verdacht auf eine sekundäre 7 Es Herpes-genitalis-Infektion. Bei hohem Antikörpertiter kann eine Vaginalgeburt erfolgen. der Vaginalgeburt ist die engmaschige 8 Nach Kontrolle des Kindes inklusive Abstrich (Augen bzw. Nasen-Rachen-Raum) erforderlich. Eine Aciclovir-Gabe präpartal sollte diskutiert werden.

außer bei Immunsupprimierten und bei Neugeborenen. Infektiosität besteht 2 Tage vor bis 6 Tage nach Exanthemausbruch. Das kongenitale Varizellensyndrom nach mütterlichem Exanthemausbruch um den Termin ist mit einer hohen Letalität (bis 30 %) behaftet.

Frage 924 30-jährige Erstschwangere stellt sich in 6 Eine der 39. SSW mit folgenden Symptomen vor: Abgeschlagenheit und Fieber, danach Auftreten eines papulösen Exanthems zunächst am Stamm, später im Gesicht, an den Extremitäten und im Oropharynx. Schließlich kommt es zur Umwandlung des Exanthems in Bläschen mit Krustenbildung, wobei Papeln, Bläschen und Krusten über mehrere Tage gleichzeitig zu beobachten sind. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? auf frische Varizella-Zoster-Virus7 Verdacht infektion. rlag KG

254 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen die Varizella-Zoster-Virusinfektion nach8 Um zuweisen, werden die spezifischen IgG- und IgM-Antikörper im Blut bestimmt. Das Auftreten von IgM in Verbindung mit den o. g. klinischen Symptomen beweist eine frische Varizelleninfektion. Unmittelbar bei Ausbruch des Exanthems kann die Serologie allerdings noch negativ sein. Die Serokonversion erfolgt dann etwa 2 Tage später.

Frage 925 Empfehlungen resultieren für die Ge6 Welche burtsleitung bei der o. g. Patientin?

7 Abwartendes Verhalten. sollte unter allen Umständen versucht wer8 Es den, die Geburt bis zum Nachweis von Antikörpern bei der Mutter hinauszuzögern. Falls das Exanthem innerhalb von 7 Tagen vor der Geburt bis 5 Tage nach der Geburt auftritt, sollte dem Neugeborenen Hyperimmunglobulin gegeben werden. Eine intensive Kontrolle des Kindes ist erforderlich, bei Infektionszeichen die Therapie mit Aciclovir.

Frage 927 31-jährige Erstschwangere stellt sich in 6 Eine der 39. SSW mit folgenden klinischen Symptomen vor: hohes Fieber, Angina, kleinfleckiges Exanthem. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

7 Scharlachinfektion. der Scharlachinfektion handelt es sich um 8 Bei eine Erkrankung mit β-hämolysierenden, To-

22

xin-bildenden Streptokokken der Gruppe A. Es besteht keine Gefahr für das Kind, da die Bakterien nicht in die Blutbahn gelangen und auch die Toxine lokal begrenzt bleiben. Der Nachweis gelingt durch Rachenabstrich. Therapiert wird mit Penicillin oder Erythromycin über 10 Tage.

Frage 928 Sonderstellung hat eine Hepatitis-B6 Welche Virusinfektion in der SS? ist als Screening in den Mutterschafts7 Sie richtlinien vorgeschrieben. gefürchtete Übertragung von Hepatitis B in 8 Die der Schwangerschaft kann durch rechtzeitige

Frage 926 Beziffern Sie den Durchseuchungsgrad für 6 Masern in der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland. Was resultiert daraus für die Inzidenz einer Masernerkrankung in der Schwangerschaft?

prophylaktische Maßnahmen in einem hohen Prozentsatz verhindert werden.

Frage 929

6 Charakterisieren Durchseuchungsgrad mit Masernvirus 7 Der für Hepatitis B. beträgt in Deutschland etwa 98 %.

Sie den Übertragungsweg

oder durch Transfusion von Blut oder 7 Sexuell des hohen Durchseuchungsgrads ist 8 Aufgrund Blutprodukten, auch durch Nadelstichverletdie primäre Infektion in der Schwangerschaft eine Seltenheit. Der eindeutige Nachweis gelingt durch Bestimmung der spezifischen IgG- und IgM-Antikörper. Bei peripartaler Infektion des Kindes ist ein schwerer Krankheitsverlauf möglich. Das Kind muss isoliert werden und Immunglobulin erhalten.

zung.

8 Eine sehr

transplazentare Infektion ist insgesamt selten, aber bei HBe-Antigen-positiven Müttern möglich. Das peripartale Übertragungsrisiko beträgt bei ● HBe-Antigen-positiven Müttern 70 – 90 %, ● bei HBe-Antigen-negativen, HBs-Antigenpositiven Müttern 5 – 10 %, ● Nachweis von Anti-HBs peripartal 0 % (da die Mutter sicher nicht infektiös ist).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

255

Maternale Erkrankungen Frage 930

Frage 932

Fehlbildungen kennen sie als Folgen serologischen Test einer schwangeren Frau 6 Welche 6 Im einer Hepatitis-B-Virusinfektion für das Neuim 3. Trimenon ergibt sich ein positiver Be-

II

geborene in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter?

fund für HBs-Ag. Welche Konsequenzen hat dies für das Neugeborene post Partum?

von 12 Stunden post Partum (spä7 Keine. 7 Innerhalb testens nach 5 Tagen) muss eine Simultanimpfung des Neugeborenen mit Hepatitis-Bspezifisches Hepatitis-B-Fehlbildungs8 Ein Hyperimmunglobulin und der ersten Dosis syndrom ist nicht bekannt. Es kann sich eine chronische Hepatitis mit Leberzirrhose oder Leberzellkarzinom bilden. Bei einer peripartalen Infektion ohne Impfung kann es zu einer chronischen Hepatitis kommen.

den gültigen Mutterschaftsrichtlinien ist ein 8 Ingenerelles Hepatitis-B-Screening aller Schwan-

Frage 931

6

Welche spezifischen Bestimmungen gelten für die Hepatitis-B-Infektion laut Mutterschaftsrichtlinien?

Untersuchung der Mutter (HBs7 Serologische Antigen) im 3. Trimenon; Testung auf HBeAntigen und Anti-HBe bei positivem HBsAntigen.

8

der Aktivimpfung mit HBs-Ag durchgeführt werden. Die zweite Aktivimpfung ist nach 4 Wochen, die dritte nach 6 Monaten indiziert.

Die Diagnose einer Hepatitis B wird serologisch über den Nachweis von spezifischen Antikörpern und Antigenen gestellt. In der akuten Phase können das Hepatitis-B-Virushüllenantigen (HBs-Ag) und ein weiteres Antigen (HBe-Ag) im Serum gefunden werden. Als Marker der Infektiosität hat sich die Bestimmung des HBe-Ag bewährt: Bei positivem Befund besteht hohe Infektiosität. Etwa gleichzeitig kommt es zum Auftreten eines Antikörpers gegen den HBV-Innenkörper (Anti-HBc), der über Jahre nachweisbar bleibt. Mit der Abheilung der akuten Hepatitis B verschwinden im Serum HBs-Ag und HBeAg. Gleichzeitig erscheinen Anti-HBs und Anti-HBe.

geren nach der 32. Woche – möglichst nahe am Termin – mittels serologischer Bestimmung von HBs-Ag vorgeschrieben. Dieses Vorgehen kann in über 90 % der Fälle eine Infektion des Neugeborenen verhindern.

Frage 933 Vorgehen empfehlen Sie für eine He6 Welches patitis-C-positive Schwangere bzgl. Geburtsmodus und Stillen? besteht keine Indikation 7 Es Sectio und zum Abstillen.

zur primären

werden 1 – 5 % der Neugeborenen 8 Perinatal HCV-positiver Mütter infiziert. Der Nachweis einer Hepatitis-C-Virusinfektion gelingt durch Bestimmung der HCV-Antikörper im Blut bzw. durch PCR zum quantitativen Nachweis.

Frage 934 es eine Indikation zur primären Sectio 6 Gibt bei mütterlicher Hepatitisinfektion?

7 Nein. besteht keine Indikation zur Sectio, weil sie 8 Es das perinatale Übertragungsrisiko anscheinend

256

nicht vermindern kann. Ein Übertragungsrisiko durch Stillen ist zu vernachlässigen, das Restinfektionsrisiko des Kindes beträgt deutlich weniger als 1 %. rlag KG subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen derzeit geltenden Empfehlungen wird 8 Nach prinzipiell Abstillen empfohlen. Das Übertra-

Frage 935 Empfehlungen gelten zur Geburtslei6 Welche tung bei HIV-positiven Müttern? nachgewiesener HIV-Infektion sollte 7 Bei eine primäre Sectio am wehenlosen Uterus

gungsrisiko über die Muttermilch ist allerdings von der Stilldauer und der Viruslast der Mutter abhängig.

Frage 937

durchgeführt werden. Schwangere mit HIV-Infektion kommt zu 6 Eine HIV-Infektion kann durch die Viren Typ 1 Ihnen. Wie können Sie die Rate an vertikaler 8 Die bzw. 2 hervorgerufen werden. Es handelt sich um Retroviren. Die hohe spontane Mutationsrate bedingt eine große Variabilität im Aufbau der Virushülle. Die HIV-Infektion ist die Ursache für die AIDS-Erkrankung (Acquired Immunodeficiency Syndrome). Das HIV infiziert und zerstört bevorzugt Zellen mit dem Oberflächenmarker CD 4, z. B. die T 4-Lymphozyten, die wesentlicher Bestandteil der zellulären Immunität sind. Es kommt damit zu einer deutlichen Beeinträchtigung insbesondere der zellulären Immunität und damit zu Infektionen mit opportunistischen Erregern. Bei fortgeschrittenen Krankheitsformen entstehen vermehrt Tumoren wie z. B. das Kaposi-Sarkom, Non-HodgkinLymphome bzw. Zervixkarzinome. Die Übertragung des Erregers erfolgt sexuell, durch Kontakt mit infiziertem Blut, transplazentar, perinatal und über die Muttermilch. Unter Einsatz der heute verfügbaren Mittel ist prinzipiell mit einer intrauterinen Infektionsrate von 1 – 2 % zu rechnen. Schwangerschaftsverläufe HIV-positiver Frauen sind im Vergleich zu Schwangerschaften HIV-negativer Frauen mit mehr Komplikationen behaftet. Daher sollte eine HIV-infizierte Frau während der Schwangerschaft und Geburt in einem Perinatalzentrum betreut werden. Neueren Untersuchungen zufolge erscheint eine vaginale Geburt bei sehr niedriger Viruslast möglich.

22

(Mutter – Kind) Transmission vermindern?

eine adaptierte antiretrovirale Thera7 Durch pie. Verfügung stehen heute neben der Mono8 Zur therapie mit Zidovudin (AZT) Kombinationstherapien mit Reverse-Transkriptase-Hemmern (Multi-ART) und Proteasehemmern (HAART), z. B. AZT-Mono, Nevirapine Mono, AZT/Nevirapine, ATZ/3TC.

Frage 938 effektiv sind antiretrovirale Therapien 6 Wie bzgl. der vertikalen Transmissionsrate? Medikamente führen zu 7 Antiretrovirale einer signifikanten Senkung der Virusbelastung und zu einer signifikanten Verminderung der Rate an neonatalen HIV-Infektionen. Rate an vertikaler Transmission einer unbe8 Die handelten HIV-1-infizierten Mutter liegt bei etwa 25 %. Durch AZT wird eine Reduktion auf unter 5 % erreicht.

Frage 939 Frage 936 Empfehlungen sind im Hinblick auf 6 Welche das Stillen bei HIV-positiven Müttern zu beachten?

alle Schwangeren mit HIV-Infektion 6 Müssen per sectionem entbunden werden? einer Viruslast < 1000 RNA-Kopien/ml 7 Bei kann eine vaginale Geburt erwogen werden.

7 Das Abstillen wird allgemein empfohlen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

257

Maternale Erkrankungen Risiko für eine vertikale HIV-1-Transmis8 Das sion hängt vor allem von der Viruslast der Mutter ab, die in RNA-Kopien/ml Plasma gemessen wird. Die Rate an vertikaler Transmission einer HIV-infizierten Mutter unter AZT-Therapie kann durch eine Sectio caesarea vor Wehenbeginn von etwa 5 % auf etwa 1 % reduziert werden. Dieser Effekt ist allerdings auf Frauen mit Virusbelastung über 1000 RNA-Kopien/ml beschränkt.

II

Frage 940 HIV-infizierte Schwangere nur unter 6 Sollen der Geburt oder auch während der Schwangerschaft mit antiretroviralen Medikamenten behandelt werden? Behandlung erfolgt auch während der 7 Die Schwangerschaft. Indikationen für den Beginn einer Therapie 8 Die entsprechen denen nicht schwangerer Frauen mit besonderer Berücksichtigung der zu erwartenden Nebenwirkungen auf den Fetus. Die Therapie sollte je nach individueller Risikoeinschätzung im 2. Trimenon (niedrige CD4) oder aber ab der 32. SSW (hohe CD4 Zahl) begonnen und bis zur Geburt fortgeführt werden.

Frage 942

6 Definieren Sie den Begriff „Präeklampsie“. handelt sich um eine schwangerschafts7 Es spezifische Erkrankung, die durch die Kombination aus Hypertonie und Proteinurie gekennzeichnet ist. Grenzwerte werden ein Blutdruck von 8 Als > 140/90 mmHg bei mindestens 2 Messungen im Abstand von > 5 Stunden und eine Proteinurie von 1 + (Dip-Stix) bei mindestens 2 Messungen im Abstand von > 5 Stunden oder eine Proteinausscheidung von > 300 mg/24 Stunden angegeben.

Frage 943

6 Was versteht man unter einer EPH-Gestose? 7 Eine Präeklampsie. Begriff EPH-Gestose ist obsolet und sollte 8 Der nicht mehr verwendet werden. Das Bestehen von Ödemen geht nicht in die Definition der Präeklampsie ein. Daher ist der Begriff „EPHGestose“ missverständlich.

Frage 944

Frage 941

6 Nennen Sie die Ursache der Präeklampsie? Nebenwirkungen der HIV-Therapeuti6 Welche ka sind zu erwarten und in der Aufklärung zu 7 Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt. erwähnen? Als Vorbedingung für die Entstehung der Präek7 Neben den Nebenwirkungen für die Mutter 8 lampsie gilt das Vorhandensein einer Plazenta. je nach Therapeutikum spezifische teratogene Risiken.

des teratogenen Risikos mit Efavirenz 8 Aufgrund wird diese Substanz heutzutage nicht mehr in der SS eingesetzt; möglich erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit bei Kombinationstherapie, Hyperglykämie bei Proteasehemmern, neonatale mitochondriale Dysfunktion und maternale Laktatazidose, Steatosis hepatis, Pankreatitis bei Nukleosidanaloga.

Eine Präeklampsie kann auch ohne Fetus – z. B. bei einer Molenschwangerschaft – auftreten, nicht aber ohne Plazenta. Nach Entfernung der Plazenta kommt es zu einer spontanen Rückbildung der Präeklampsie. Verschiedene Faktoren werden verdächtigt, von der Plazenta ausgehend eine systemische Schädigung mütterlicher Organe zu verursachen, darunter Zytokine, Trophoblastfragmente, Sauerstoffradikale, Adhäsionsmoleküle oder Entzündungsfaktoren. Diesbezüglich konnte in den letzten Jahren der VEGF Antagonist Soluble fms–like Tyrosine Kinase 1 (sFlt-1) als einer der Haupt-Mediatoren identifiziert werden. rlag KG

258 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen Frage 945

Frage 948

Faktor ist allen modernen ätiologiist das Risiko für eine Präeklampsie bei 6 Welcher 6 Wie schen Theorien der Präeklampsie gemeinPrimigravidität bzw. Primipaternität im Versam? systemische maternale Endothelschädi7 Die gung. Ursache der maternalen Endothelschädi8 Als gung werden von der Plazenta produzierte Faktoren angenommen. Die Faktoren bzw. die Kombination der Faktoren, die von der Plazenta produziert und/oder aktiviert werden, sind allerdings unbekannt. Wahrscheinlich ist jedoch, dass es zu einer systemischen Aktivierung des mütterlichen Endothels kommt. Diese Aktivierung trägt zur Modulierung der mütterlichen Blutdruckveränderungen in der Schwangerschaft bei. Bei manchen Schwangeren kommt es – ebenfalls aus unbekannter Ursache – zu einer Endothelschädigung mit den Zeichen der Präeklampsie und evtl. Endorganschädigungen.

gleich zu folgenden Schwangerschaften einzuschätzen? Risiko ist bei Primigravidität bzw. Primi7 Das paternität am höchsten zu beziffern.

22

Risiko an einer Präeklampsie zu erkranken, 8 Das ist in der ersten Schwangerschaft mit einem neuen Partner etwa so hoch wie bei der ersten Schwangerschaft überhaupt. Die Ursache des paternalen Einflusses ist unbekannt – immunologische Gründe werden vermutet. Als entscheidender ätiologischer Faktor wird die Dauer der Exposition paternaler Antigene vermutet, vor allem spermaassoziierter Antigene. In diesem Sinne ist der Gebrauch von Kondomen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie assoziiert. Eine lange Dauer ungeschützten Geschlechtsverkehrs hingegen ist ein protektiver Faktor.

Frage 946

6

Frage 949 Gibt es eine genetische Komponente in der Ätiologie der Präeklampsie?

Sie die Präeklampsie von der 6 Grenzen schwangerschaftsinduzierten Hypertonie

(SIH) ab. 7 Ja. Risiko an einer Präeklampsie zu erkranken, SIH geht nicht mit einer Proteinurie ein8 Das 7 Die ist etwa 6-fach höher, wenn die Mutter oder her. Im Rahmen jeder Präeklampsie tritt Schwester einer Schwangeren betroffen war.

eine SIH auf. ätiologische Theorien gehen davon aus, 8 Neuere dass beiden Krankheitsbildern dieselben ätiolo-

Frage 947

6 Wie häufig ist die Präeklampsie? findet sich in etwa 2 – 5 % aller 7 Insgesamt Schwangerschaften eine Präeklampsie. Erstgebärenden liegt die Häufigkeit 8 Bei etwa 7 – 10 % aller Schwangerschaften.

bei

gischen Faktoren zugrunde liegen. In diesem Kontext steht die systemische Gefäßerkrankung am Beginn einer Erkrankung, die sich im Sinne einer sekundären Endorganschädigung als Präeklampsie (Nierenschädigung), HELLP-Syndrom (Leberschädigung) oder Eklampsie (zentralnervöse Schädigung) oder als eine Kombination dieser Krankheitsbilder manifestieren kann.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

259

Maternale Erkrankungen Frage 950

Frage 953

sollte eine Schwangere mit isolierter hoch ist der präventive Wert von Acetyl6 Wann 6 Wie SIH entbunden werden. salicylsäure einzuschätzen?

II

vorzeitige Entbindung zwischen der 38. ist als statistisch signifikant aber gering7 Eine 7 Er und 39. SSW sollte angestrebt werden. gradig einzuschätzen. populationsbasierten Kohortenstudie mit erhöhtem Risiko für die Entwick8 Inmiteiner 8 Frauen 171 669 Schwangeren mit PIH stieg die Rate lung einer Gestose profitieren nach den Daten an IUFTs ab der 38. SSW signifikant an (von 1/1000 vor SSW 38 auf 3,5/1000 in SSW 41) (Hutcheon et al. 2010). In einer weiteren populationsbasierten Studie (534 529 Schwangere; 2420 davon mit PIH) reduzierte die Geburtseinleitung zwischen SSW 38 und 39 das Risiko für Präeklampsie (,Pfropfgestose‘), Eklampsie und Sectio caesarea (Ram et al. 2018).

Frage 951 Sie Risikofaktoren für die Entwick6 Nennen lung einer Gestose/Präeklampsie. Alter, Gestose/Präeklampsie in einer 7 Höheres vorangegangenen Schwangerschaft, erste Schwangerschaft, Schwangerschaft mit neuem Partner, familiäre Häufung in der mütterlichen und väterlichen Familie, Adipositas, Geminischwangerschaft, Z. n. gestationsbedingte Trophoblastneoplasie (GTN), präexistierende Erkrankungen (Hypertonie, Nierenerkrankungen, usw.), Thrombophilien usw.

der Cochrane Library in geringem Maße auch von einer Acetylsalicylsäure-Supplementierung mit 100 mg/d. Insgesamt zeigt eine summarische Aufstellung der zu diesem Thema durchgeführten großen Studien eine geringe Risikosenkung, sodass eine Acetylsalicylsäuretherapie im Falle einer Gravidität erwogen werden kann. Außerdem kommt es zu einer signifikanten Senkung der neonatalen Mortalität (15 – 20 % relative Risikoreduktion). In einer aktuellen Metaanalyse (Roberge et al. 2018; 16 Studien; 18 907 Schwangere) war der protektive Effekt von Acetylsalicylsäure nur dann gegeben, wenn mindestens 100 mg/d ab der 16. SSW gegeben wurden.

Frage 954 Nebenwirkungen sind bei einer Ace6 Welche tylsalicylsäuretherapie in der Schwangerschaft zu erwarten? Therapie mit Acetylsalicylsäure 7 Eine 100 mg/d kann als sicher angesehen werden.

gibt es auch in Kollektiven mit hohem Rimanchen Studien werden ein erhöhtes müt8 Leider 8 Interliches siko keinen verlässlichen Screeningtest. Blutungsrisiko und ein erhöhtes Risiko

Frage 952 therapeutische Intervention zur Prä6 Welche vention der Gestose/Präeklampsie ist durch

für eine vorzeitige Plazentaablösung angegeben. Eine Metaanalyse von 12 Studien an über 22 000 Schwangeren konnte kein erhöhtes diesbezügliches Risiko nachweisen.

Frage 955

Studien belegt?

die frühzeitige Einnahme von AceGruppe von Schwangeren profitiert 7 Lediglich 6 Welche tylsalicylsäure. besonders von einer präventiven Acetylsali-

8

cylsäuretherapie? Für die Wirksamkeit anderer Substanzen, wie z. B. Kalzium oder Vitamin A bzw. E als Antioxidantien ist die Evidenz nicht eindeutig.

mit einer verminderten 7 Frauen tung der A. uterina.

Durchblu-

rlag KG

260 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen mit einer persistierenden 8 Frauen Einschränkung der Perfusion der

bilateralen A. uterina (Notch im Doppler) profitieren nach einer Metaanalyse von 5 Studien im Sinne einer 50 %igen Risikoreduktion für die Entwicklung einer Präeklampsie. Die Durchströmungsmessung der Uterinarterien wird in der 16.– 20. SSW vorgenommen.

Frage 958 eine 6 Muss 110 mmHg)

schwere Hypertonie (RR > 160/ im Rahmen einer Gestose/Präeklampsie immer therapiert werden?

jedoch vorsichtig bzw. langsam und 7 Janicht– auf normotensive Werte, da es sich um einen Erfordernishochdruck zur uterinen Perfusion handelt.

Frage 956

22

Analyse von über 10 Studien zu diesem Sie den klinischen Wert der 8 Eine 6 Beschreiben Thema weist nach, dass eine Therapie in dieser sFlt-1/PIGF-Bestimmung in Zusammenhang mit der Präeklampsie. Verhältnis von s-Flt-1 zu PIGF (≤ 38) hat 7 Das einen hohen negativen Vorhersagewert für die Dauer von 1 Woche nach dem Test. Bestimmung des Verhältnisses von sFlt-1 zu 8 Die PIGF kann als kommerziell erhältlicher Test bei Schwangeren mit erhöhtem Präeklampsierisiko oder Verdacht auf Präeklampsie zur genaueren Eingrenzung des Risikos der Entwicklung einer Präeklampsie eingesetzt werden (Zeisler et al. 2016). Der Test hat allerdings keinen klinischen Wert im Sinne einer Reduktion der maternalen oder fetalen/neonatalen Morbidität oder Mortalität. Ob die Bestimmung des Verhältnisses von sFlt-1 zu PIGF zu einer Verbesserung des Outcomes der Schwangerschaft führt, ist nicht erwiesen.

Frage 957

Situation zu einer Verbesserung der mütterlichen Prognose führt. Konkret kann durch eine antihypertensive Therapie die Rate an mütterlichen zentralen Blutungskomplikationen vermindert werden.

Frage 959 Antihypertensiva kommen in dieser 6 Welche Situation zum Einsatz? Betablocker, Kalziumkanalblo7 Methyldopa, cker, Hydralazin, Urapidil. den Leitlinien der DGGG ist Methyldopa 8 Gemäß Mittel der ersten Wahl zur langfristigen Blutdruckeinstellung. Im Falle einer schweren Entgleisung sollte aufgrund der kurzen Latenz Nifedipin oder Urapidil bevorzugt werden.

Frage 960

jede persistierende Hypertonie in der 6 Sollte eine Kortisontherapie bei HELLP-Syndrom 6 Ist SS im Rahmen einer Gestose/Präeklampsie sinnvoll? therapiert werden?

Kortisonbehandlung kann durch einen 7 Eine – leichte/milde Hypertonien (systolisch 7 Nein temporären Anstieg der Thrombozyten die 140 – 160 mmHg bzw. diastolisch 90 – 110 mmHg) müssen nicht behandelt werden.

Notwendigkeit zögern.

zur

Entbindung

heraus-

diverser Studien führt eine Kortisonthe8 Gemäß Analyse von über 40 Studien zu diesem 8 Eine rapie (z. B. 10 mg i. v. alle 12 Stunden) zu einer Thema weist nach, dass eine Therapie in dieser Situation nicht nur zu keiner Verbesserung der mütterlichen und fetalen Prognose führt, sondern im Gegenteil mit einer erhöhten Rate an intrauteriner Wachstumsretardierungen assoziiert ist.

kurzzeitigen Verlängerung der Dauer bis zur Geburt durch eine signifikante Verbesserung der Laborparameter (Transaminasen, Thrombozyten).

rlag KG subject to terms and conditions of license.

261

Maternale Erkrankungen Frage 961 Schwangere in der 28. SSW wird wegen 6 Eine erhöhter Blutdruckwerte und Proteinurie in

II

die Klinik eingewiesen. Sie stellen laborchemisch eine Erhöhung der Leberwerte (GOT, GPT, γ-GT), eine Hämolyse und eine Verminderung der Thrombozyten fest. Welche Diagnose stellen Sie?

teren sollte eine prä- und/oder postpartale Eklampsieprophylaxe durch eine zumindest 24stündige i. v. Magnesiumtherapie erfolgen.

Frage 964 häufig ist eine Eklampsie und wann ist 6 Wie deren Auftreten zu erwarten?

Eklampsie ist neben dem HELLP-Syn7 Die (Hemolysis, Elevated Liver drom die schwerste Komplikation der Gesto7 HELLP-Syndrom Enzymes, Low Platelet Count). se.

HELLP-Syndrom ist neben der Eklampsie 8 Das äußert sich als tonisch klonischer Krampf8 Sie die schwerste Komplikation der Gestose. Sie anfall, tritt meist vor der Geburt auf (etwa kann durch Blutdruckentgleisung, Eklampsie, Nierenversagen oder Gerinnungsversagen zu einem lebensbedrohenden Zustand für die Schwangere werden.

Frage 962 fetalen Risiken bestehen im Rahmen 6 Welche einer Präeklampsie/Eklampsie bzw. HELLP. von der Frühgeburtlichkeit, in7 Abgesehen trauterine Wachstumsretardierung durch Plazentainsuffizienz bzw. intrauteriner Fruchttod und vorzeitige Plazentalösung.

70 %), kann aber auch postpartal vorkommen (etwa 30 %). Jeder 5.– 10. Fall von Eklampsie tritt ohne vorherige Präeklampsie (Gestose) auf. Über 90 % der Eklampsien weisen Prodromalsymptome auf, die häufigsten sind Kopfschmerz, Visusstörungen, Übelkeit und Erbrechen. Als Rarität finden sich auch Eklampsien ohne Krampfanfall, die sich klinisch als Leberversagen mit Coma hepaticum äußern.

Frage 965 therapieren Sie eine eklamptische Patien6 Wie tin?

Patientinnen mit nachgewiesener Erkran8 Bei des Krampfanfalls und baldi7 Durchbrechen kung sollten regelmäßig Ultraschall- inklusive ge Entbindung. Dopplerkontrollen erfolgen.

beinhaltet im Einzelnen Seitenlagerung, 8 Dies Atemwege freihalten, Behandlung des Krampf-

Frage 963 therapieren Sie eine Patientin mit HELLP6 Wie Syndrom?

7 Beendigung der Schwangerschaft. Therapie des HELLP-Syndroms besteht in 8 Die der Beendigung der Schwangerschaft. Auch ein abwartendes Verhalten ist grundsätzlich möglich, wenn keine vitale mütterliche Gefährdung besteht. Hat die Patientin noch keine fetale Lungenreifung erhalten, ist ein Hinauszögern der Geburt um 48 Stunden und eine Verabreichung der fetalen Lungenreifung sinnvoll, wenn die Mutter nicht vital gefährdet ist. Des Wei-

anfalls mit Diazepam (10 mg i. v. über 2 Min.), O2-Gabe, Magnesiumsulfat 4 g i. v. über 30 Minuten, danach 1 g/h über mindestens 24 Stunden, Entbindung der Patientin, postpartal Intensivüberwachung, Schädel-MRT.

Frage 966 Möglichkeit gibt es zur Eklampsieprä6 Welche vention? ist die Prophylaxe mit hoch 7 Nachgewiesen dosiertem Magnesium i. v.

rlag KG

262 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen bei der schweren als auch bei der mäßig den entsprechenden Flusskurven lässt sich 8 Sowohl 8 Aus ausgeprägten Gestose führt eine zumindest 24mittels eines Algorithmus (Maximalgeschwinstündige Therapie mit Magnesiumsulfat 50 % (Dosierung 4 g Sättigungsdosis über 15 Min.; 1 g/h Erhaltungsdosis) zu einer signifikanten Verminderung der Eklampsiehäufigkeit (insgesamt 58 % Risikoreduktion; 11 Fälle von Eklampsie/1000 Frauen weniger).

Frage 967 sonografische fetale Befund weist auf 6 Welcher einen maternalen Diabetes mellitus hin?

digkeit Systole minus Maximalgeschwindigkeit Diastole/Maximalgeschwindigkeit Systole) der Gefäßwiderstand in Form z. B. des ResistanceIndex (RI) bestimmen. Dieser Wert ist in der Nabelschnurarterie während der Schwangerschaft (zwischen der 24. SSW und der 36. SSW) im Normalfall niedriger als in der ACM (als Zeichen des hohen Nabelschnurblutflusses im Gegensatz zur ACM, die lediglich auf „Sparflamme“ als Zeichen der kompensierten Situation durchblutet wird).

22

Frage 970 7 Makrosomie des Fetus. maternale Hyperglykämie führt über einen versteht man in diesem Zusammenhang 8 Die 6 Was aktiven bzw. passiven Glukosetransport konunter dem sog. „Brain sparing Effect“ (Zentrasekutiv zur chronischen Hyperglykämie beim Fetus.

Frage 968 welchem Test lässt sich die Diagnose si6 Mit chern?

7 Mit dem oralen Glukosetoleranztest (oGTT). nüchterne Patientin bekommt nach Mes8 Die sung des Blutzuckerspiegels 75 g Glukoselösung zu trinken. Anschließend werden weitere Bestimmungen des Blutzuckerspiegels nach 1 – 2 Stunden vorgenommen. Diese Werte werden mit den entsprechenden Normwerten verglichen. Als „normal“ gelten: nüchtern < 92 mg/dl; nach 1 Stunde < 180 mg/dl; nach 2 Stunden < 153 mg/dl (Bestimmung im kapillären Vollblut). Liegen 2 der Werte oberhalb dieser Grenzen spricht man von einem Gestationsdiabetes.

lisation)? Abfall des Resistance-Index (RI) in der A. 7 Ein cerebri media als Versuch der fetalen Kompensation bei erhöhtem RI in der Nabelschnurarterie (▶ Abb. 22.6). ist für den hypoxiegefährdeten Fetus eine 8 Dies Möglichkeit, die wichtigen zentralen Hirnanteile durch Gefäßweitstellung mit konsekutivem Absinken des Widerstands ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Dieser Effekt ist nach der 36. SSW physiologisch, zu einem früheren Zeitpunkt jedoch pathognomonisch für eine Plazentainsuffizienz

Frage 969 weiteren sonografischen Unter6 Welche suchungen sollten Sie im Falle eines Gestationsdiabetes durchführen? Dopplersonografie der Nabelschnurar7 Eine terien bzw. der fetalen A. cerebri media (ACM) zum Ausschluss einer Plazentainsuffizienz.

Abb. 22.6 zu Frage 970. Enddiastolischer Nullfluss in der A. umbilicalis. (Sohn C., Voigt H.-J., Vetter K., Hrsg. Kursbuch Dopplersonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 1999)

rlag KG subject to terms and conditions of license.

263

Maternale Erkrankungen Frage 971

Frage 974

hoch ist die Prävalenz des Gestationsdiakann man den eigentlichen Gestations6 Wie 6 Wie betes? diabetes vom latenten Diabetes Typ 1 bzw. 2

II

7

abgrenzen? Die Prävalenz wird zwischen 0,5 und 15 % angegeben.

Angaben zur Häufigkeit des Gestationsdia8 Die betes variieren beträchtlich, da es sich bei den betroffenen Patientinnen um eine sehr heterogene Gruppe handelt, die Prävalenz in verschiedenen geografischen Regionen unterschiedlich zu sein scheint und in den vorliegenden Arbeiten unterschiedliche diagnostische Kriterien zugrunde gelegt werden.

HbA1c-Bestimmung und einen oGTT 7 Durch nach Abschluss des Wochenbetts. Patientinnen mit „echtem“ Gestationsdia8 Bei betes ist zum Diagnosezeitpunkt der HbA1cWert in der Regel normal und nach Abschluss des Wochenbetts zeigen sich im oralen Glukosetoleranztest normale Glukose- und Insulinwerte.

Frage 975 Frage 972 Tests werden zur Erfassung 6 Welche Schwangerschaftsdiabetes angewandt?

7

des

Der orale 50-g- und der 75-g-Glukose-Toleranztest.

orale 50-g-Glukose-Toleranztest wird als 8 Der Screeningtest in der 24.– 28. SSW empfohlen. Der orale 75-g-Glukose-Toleranztest wird bei pathologischem Ergebnis des oralen 50-g-Glukose-Toleranztests durchgeführt. Der orale 75g-Glukose-Toleranztest kann ebenfalls als Screeningtest durchgeführt werden, ist aber aufwendiger (8-stündige Nahrungskarenz vor Testbeginn).

wird 6 Wie ziert?

ein Gestationsdiabetes diagnosti-

7 Durch einen oGTT. den Leitlinien der DGGG wird ein oGTT 8 Gemäß generell zwischen der 24. und 28. SSW als Screeninguntersuchung zum Ausschluss eines Gestationsdiabetes empfohlen. Diese Empfehlung ist allerdings kein Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien. Bei Risikofaktoren wie belastete Familienanamnese, Adipositas, Z. n. Gestationsdiabetes in früheren Schwangerschaften, usw. sollte bereits im 1. Trimenon ein entsprechendes Screening vorgenommen werden.

Frage 976 Frage 973

6

Beschreiben Sie das Management bei eingeschränkter Glukosetoleranz im Vergleich zum manifesten Gestationsdiabetes.

eine lediglich eingeschränkte Glukose7 Auch toleranz wird äquivalent behandelt wie ein manifester GDM. Definition des Gestationsdiabetes bezieht 8 Die sich auf den grundsätzlichen Nachweis einer Glukoseintoleranz, die erstmals in der Schwangerschaft besteht oder nachgewiesen wird.

Sie Risikofaktoren für die Entwick6 Nennen lung eines Gestationsdiabetes. nach/Vorliegen von: Gestationsdia7 Zustand betes in früheren Schwangerschaften, habituelle Aborte, intrauteriner Fruchttod, Geburt von Kindern mit kongenitalen Anomalien, Geburt eines makrosomen Kindes, Familienanamnese mit Diabetes mellitus bei Verwandten 1. Grades, anamnestisch Polyurie/Polydipsie, Adipositas, exzessive Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (> 20 kg).

rlag KG

264 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen ein oder mehrere Risikofaktoren vor, 8 Liegen sollte bereits im 1. Trimenon ein Screening mittels oGTT erfolgen. Bei normalen Werten sollte dieser Test dann entsprechend im 2. bzw. 3. Trimenon wiederholt werden.

Frage 979 Folgen hat der Gestationsdiabetes auf 6 Welche den Fetus? erhöhte perinatale Morbidität und Mor7 Eine talität, fetale Makrosomie, erhöhtes Fehlbil-

Frage 977 behandeln sie Frauen mit Gestationsdia6 Wie betes?

dungsrisiko (Spina bifida, kaudales Regressionssyndrom, Herzvitien, Nierenfehlbildungen).

22

das Kind gibt es lang- und kurzfristige 8 Für 7 Diätetisch oder mit Insulin. Folgen des Gestationsdiabetes. Zu den kurzfristigen Folgen/Risiken während der SchwanFrauen mit Gestationsdiabetes wird zu8 Bei gerschaft und Geburt zählen Makrosomie, nächst versucht, eine Normalisierung des Glukosestoffwechsels durch diätetische Einstellung herbeizuführen. Gelingt dies nicht, ist eine Insulintherapie indiziert.

Frage 978

Schulterdystokie, operative Entbindung und Totgeburt, zu der langfristigen Adipositas im Kindesalter und Entwicklung eines Diabetes mellitus als Kind/Erwachsener.

Frage 980

sind die Auswirkungen des Gestations6 Was hoch ist der Anteil der Frauen mit Gestadiabetes auf die Schwangere? 6 Wie tionsdiabetes, der später einen Diabetes mellideutlich erhöhtes Risiko für Schwanger7 Ein schaftskomplikationen. mit Gestationsdiabetes haben ein sig8 Frauen nifikant erhöhtes Risiko zur Entwicklung folgender Schwangerschaftskomplikationen: ● Präeklampsie ● vorzeitige Wehen ● Pyelonephritis ● Polyhydramnion Darüber hinaus ist die Sectiorate bei Schwangeren mit Gestationsdiabetes erhöht. Als langfristiges Risiko besteht für die Frauen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Diabetes mellitus.

tus entwickelt?

7 Ca. 30 – 40 %. Angaben zum Anteil der Frauen mit Gesta8 Die tionsdiabetes, die im späteren Leben einen Diabetes mellitus entwickeln, schwanken naturgemäß, da es sich – wie bereits oben ausgeführt – bei den Frauen mit Gestationsdiabetes um eine sehr heterogene Gruppe handelt. Darüber hinaus hängt es davon ab, zu welchem Zeitpunkt nach der Schwangerschaft man den Nachweis oder Ausschluss eines Diabetes mellitus führt. Man kann davon ausgehen, dass 10 – 15 Jahre nach einer Schwangerschaft mit Gestationsdiabetes ca. 30 – 40 % der Frauen einen Diabetes entwickeln.

Frage 981 Sie die häufigste vorbestehende Stoff6 Nennen wechselerkrankung in der Schwangerschaft.

7 Diabetes mellitus. ca. 1 % aller Schwangeren kann mit einem 8 Bei insulinpflichtigen Diabetes mellitus gerechnet werden. rlag KG subject to terms and conditions of license.

265

Maternale Erkrankungen Frage 982

Frage 985

Sie Charakteristika des vorbesteSie typische fetale Komplikationen 6 Beschreiben 6 Nennen henden Diabetes mellitus in der Schwangerwährend der Schwangerschaft bei Frauen mit

II

schaft.

Diabetes mellitus.

in der Regel altersbedingt als Typ-17 Liegt 7 Diabetes, selten als Typ-2-Diabetes vor.

8

● ● ●

Gemäß Schätzungen ist das Verhältnis ca. 80:20.

●

diabetische Fetopathie Polyhydramnion Plazentainsuffizienz erhöhte perinatale Mortalität

diabetische Fetopathie besteht aus: 8 DieMakrosomie (Körpergewicht > 90. Perzentile ●

Frage 983 Sie typische mütterliche Komplikatio6 Nennen nen während der Schwangerschaft bei Frauen

●

in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter oder Gewicht > 4500 g), Retardierung funktioneller Reifungsprozesse.

mit Diabetes mellitus. allem Blutzuckerentgleisungen und ein 7 Vor erhöhtes Infektionsrisiko.

8

●

●

● ●

erhöhtes Hypoglykämierisiko v. a. im 1. Trimenon erhöhtes Hyperglykämierisiko v. a. im 2. und 3. Trimenon erhöhtes Infektionsrisiko im Urogenitaltrakt ggf. Präeklampsie

Sie typische embryonale Komplika6 Nennen tionen während der Schwangerschaft bei Frauen mit Diabetes mellitus?

7 besteht aus: 8 Diese Neuralrohrverschlussstörungen Diabetische Embryopathie.

●

●

beurteilen Sie den Stellenwert oraler An6 Wie tidiabetika in der SS zur Behandlung des GDM?

7 Diese sind in der SS kontraindiziert. von einigen randomisierten Studien, 8 Abgesehen die den Einsatz oraler Antidiabetika für equivalent zum Insulin erachten, sind diese Substanzen sowohl in Deutschland als auch in den USA nicht zugelassen.

Frage 984

●

Frage 986

kardiovaskulären Fehlbildungen kaudalem Regressionssyndrom (Fehlen von Teilen der unteren Körperhälfte)

Frage 987 Schwangere in der 18. SSW kommt zu Ih6 Eine nen. Das erste Kind der Patientin wog bei der Geburt 4100 g. Welche Diagnostik sollte der Patientin dringend empfohlen werden? empfehle die Durchführung eines oralen 7 Ich Glukosetoleranztests (oGTT) zum Ausschluss eines Gestationsdiabetes. Reihe von Konstellationen führt zu einem 8 Eine erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes, darunter Geburtsgewicht > 4000 g eines zuvor geborenen Kindes, Adipositas (Body Mass Index [BMI] > 27), Diabetes mellitus in der Familienanamnese, Gewichtszunahme > 10 kg im 1. Trimenon, Alter > 35 Jahre.

rlag KG

266 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen Frage 988

Frage 991

es Konstellationen, die darüber hinaus sind die Risiken für Mutter und Kind bei 6 Gibt 6 Wie mit einem stark erhöhten Risiko für die Enteinem Gestationsdiabetes einzuschätzen? wicklung eines Gestationsdiabetes verbunden sind?

für die Mutter als auch für das Kind 7 Sowohl sind signifikant höhere (zum Teil schwer-

wiegende) Risiken beschrieben. 7 Ja. Hochrisikokonstellationen gelten Z. n. Geerhöhtes Risiko für Hyper- und Hypo8 Als 8 Mutter: stationsdiabetes in einer vorangegangenen glykämien, Gestose, Sectio caesarea, InfektioSchwangerschaft, Geburtsgewicht > 4500 g eines zuvor geborenen Kindes, Glukosurie. In diesen Fällen ist ebenfalls ein oGTT empfehlenswert.

Frage 989 ist bei einem pathologischem oGTT vor6 Wie zugehen?

22

nen, Wundheilungsstörungen, Diabetes mellitus im späteren Leben. Kind: erhöhtes Risiko für Makrosomie, Fehlbildungen, Hypoxie durch Plazentainsuffizienz, Frühgeburtlichkeit, Schulterdystokie, neurologische Unreife, Hyper- und Hypoglykämie.

Frage 992

sollte eine engmaschige SchwangerenPatientin in der 34. SSW kommt wegen 7 Es 6 Eine betreuung mit dem Ziel einer optimalen Juckreiz am Körperstamm und laborchemisch Blutzuckereinstellung erfolgen. erfolgt hierbei der Versuch einer diäte8 Primär tischen Blutzuckereinstellung (Ziel: nüchtern < 90 mg/dl; 1 Stunde postprandial < 140 mg/dl) oder der Beginn einer Insulintherapie. Weitere Maßnahmen sind engmaschige Ultraschallkontrollen des Fetus und der Plazenta (Fruchtwassermenge, fetale Biometrie, ggf. Doppler).

auffälligen Leberfunktionsparametern zu Ihnen. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

7 Eine Schwangerschaftscholestase. intrahepatische Cholestase in der Schwan8 Die gerschaft führt zu einer Erhöhung der Gallensäuren-Serumkonzentrationen und konsekutiv zum Juckreiz.

Frage 990 ist bei einer Risikopatientin im 1. Trime6 Wie non bei einem physiologischen Ergebnis des oGTT vorzugehen? oGTT sollte in der 26.– 28. SSW wieder7 Der holt werden. 2-mal ein physiologisches Ergebnis erho8 Wird ben, so ist in der Regel ein Gestationsdiabetes ausgeschlossen.

Frage 993

6 Welche Therapie würden Sie einleiten? 7 Eine Medikation mit Ursodesoxycholsäure. Therapie mit Ursodesoxycholsäure (300 mg 8 Eine 2-mal tgl.) führt bei etwa 60 % der Frauen zu einer signifikanten Verbesserung des Pruritus und zu einer Verbesserung der Leberfunktionsparameter.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

267

Maternale Erkrankungen Frage 994

6 Welche Kind?

II

Frage 997 Risiken bestehen für Mutter bzw.

Frühgeburtlichkeit 7 Hauptsächlich höhte perinatale Mortalität.

8

und er-

Sie typische diagnostische Kriterien 6 Nennen bei V. a. Appendizitis.

7

● ● ●

Die Frühgeburtlichkeit wird mit bis zu 20 – 40 % beziffert, die perinatale Mortalität mit 1 – 2 % angegeben. Maternale Risiken im eigentlichen Sinne sind nicht beschrieben.

Leukozytose > 15 000/μl axillär-rektale Temperaturdifferenz digitale rektale Untersuchung mit Schmerzauslösung im Douglas-Raum

Diagnose kann in der Sonografie (Früh8 Die schwangerschaft) oder im Abdomen-MRT (Spätschwangerschaft) gestellt werden.

Frage 995

6

Frage 998 Eine Schwangere in der 30. SSW stellt sich vor mit akutem Schmerz rechtseitig verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Welche primäre Verdachtsdiagnose gilt es auszuschließen?

Unterschied besteht bzgl. der Morta6 Welcher lität einer Appendizitis inner- und außerhalb der Schwangerschaft?

maternale Letalität ist in der Schwanger7 Appendizitis. 7 Die schaft höher (2 – 4 % vs. < 0,5 %). Die perinatale Mortalität beträgt 3,5 – 15 %, bei perakute Appendizitis ist die häufigste schwer8 Die forierter Appendix sogar 20 – 40 %. wiegende gastrointestinale Komplikation in der Schwangerschaft und tritt mit einer Frequenz von 1:1000 – 2000 Schwangerschaften auf. Die Häufigkeit der Appendizitis ist in der Schwangerschaft jedoch nicht erhöht.

Weiteren ist die Rate an gangränösen und/ 8 Des oder perforierten Entzündungen der Appendix mit bis zu 40 % höher als außerhalb der Schwangerschaft.

Frage 996

6

Frage 999 Welche Unterschiede zur Appendizitis außerhalb einer SS erschweren die Diagnose?

Punctum maximum des Druckschmer7 Das zes liegt im 2./3. Trimenon im rechten Mittel bzw. Oberbauch.

8

Dies wird bedingt durch die Kranialverlagerung der Appendix bei wachsendem Uterus.

Problematik besteht bei der Diagnos6 Welche tik der Appendizitis in der Schwangerschaft? Um gewissermaßen „auf Nummer sicher zu 7 gehen“ muss in der Schwangerschaft bei der Diagnose „akute Appendizitis“ mit einer sehr hohen Irrtumswahrscheinlichkeit gerechnet werden. Irrtumswahrscheinlichkeit bei der Diagnose 8 Die „akute Appendizitis“ beträgt in der Schwangerschaft 20 – 40 %.

rlag KG

268 subject to terms and conditions of license.

Maternale Erkrankungen Frage 1000

Frage 1001

Therapie ist bei V. a. Appendizitis in Veränderungen im Speiseröhren- und 6 Welche 6 Welche der Schwangerschaft durchzuführen? Darmbereich sind für die Schwangerschaft

7

8

charakteristisch? In der Regel eine Laparotomie. Eine laparoskopische Appendektomie ist ebenfalls möglich. In einer Metaanalyse von 20 Studien (6210 Schwangere mit Appendizitis) war die laparoskopische Appendektomie mit signifikant geringeren Komplikationsraten und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt assoziiert, allerdings auch mit einer höheren Rate an intrauterinen Fruchttoden (Prodromidou et al. 2018). ●

●

Wechselschnitt oder Pararektalschnitt in der Frühschwangerschaft mediane Unter- oder Oberbauchlaparotomie in der Spätschwangerschaft, evtl. kombiniert mit Sectio caesarea

Eine Tokolyse (z. B. Fenoterol) sollte perioperativ durchgeführt werden.

7

●

● ●

gastrointestinale Tonusverminderung und Motilitätsabnahme Obstipation Reflux von Mageninhalt mit Sodbrennen

22

Tonusverminderung und Mo8 Gastrointestinale tilitätsabnahme sind Folgen der gesteigerten Progesteronproduktion.

Frage 1002 Veränderungen im Bereich der Gal6 Welche lenblase sind für die Schwangerschaft charakteristisch?

7

● ● ●

Tonusverminderung unvollständige Entleerung der Gallenblase verstärkte Neigung zu Gallensteinbildung

Veränderungen prädisponieren zu einer 8 Diese intrahepatischen Cholestase, die im 2./3. Trimenon klinisch zu einem Pruritus führen kann.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

269

Entwicklungs- und Nidationsstörungen

23 Entwicklungs- und Nidationsstörungen Clemens Tempfer

II

Frage 1003

Frage 1005

führen eine Saugkürettage bei Missed 6 Sie 6 Ist diese Maßnahme kosteneffizient? Abortion in der 10. SSW durch. Ist eine perioperative Antibiotikatherapie sinnvoll? 7 Ja. eine perioperative Antibiotikaprophylaxe, einer generellen Antibiotikaprophylaxe im 7 Ja, 8 Bei z. B. mit Doxycyclin 100 mg oral 1 Stunde vor Fall einer Abortkürettage betragen die Kosten dem Eingriff sowie 200 mg nach dem Eingriff, ist empfehlenswert. Literatur kann durch eine perioperative 8 Laut Antibiotikaprophylaxe das Risiko einer postoperativen pelvinen Infektion signifikant gesenkt werden. Eine generelle Antibiotikaprophylaxe ist daher sinnvoll.

7

Frage 1006 Patientin mit vaginaler Blutung und Ge6 Eine webeabgang in der 9. SSW hat eine axilläre

Frage 1004

6

etwa 190 € pro verhindertem Fall einer pelvinen Infektion. Die Kostenersparnis durch verhinderte Infektionen beträgt etwa das 3-fache der Kosten einer generellen Antibiotikaprophylaxe.

Profitieren alle Frauen in gleicher Weise von einer derartigen Prophylaxe? Nein, Frauen mit einer Adnexitis in der Anamnese und Frauen mit nachgewiesener Chlamydieninfektion profitieren am stärksten.

Frauen mit einem niedrigen Risiko für eine 8 Bei pelvine Infektion nach Abortkürettage kann eine Infektion in etwa 1 % der Fälle erwartet werden. Auch in diesem Fall kann eine geringe, aber signifikante Risikoreduktion durch eine perioperative Antibiotikaprophylaxe erreicht werden (35 % relative Risikoreduktion). Insgesamt können etwa die Hälfte aller postoperativen pelvinen Infektionen nach Abortkürettage durch eine Antibiotikaprophylaxe verhindert werden.

Temperatur von 38 °C. Welche Diagnose stellen Sie?

7 Febriler Abort/septischer Abort. septischen Abort steigt die Temperatur 8 Beim noch weiter an. Es kann zu Schockerscheinungen kommen, die durch Endotoxineinschwemmung in die mütterliche Blutbahn hervorgerufen werden.

Frage 1007 Sie die Symptomatik eines Endo6 Beschreiben toxinschocks im Rahmen eines septischen Aborts. Druckschmerz im Abdomen, putri7 Diffuser der Fluor cervicalis, Oligurie, Tachypnoe, pulmonale Insuffizienz, Azidose, zentrale Bewusstseinstrübung, Gerinnungsveränderungen, Thrombozytopenie. handelt sich um ein hoch akutes Krankheits8 Es bild, das schnellstmöglich einer Therapie unter Intensivüberwachung bedarf.

rlag KG

270 subject to terms and conditions of license.

Entwicklungs- und Nidationsstörungen Frage 1008

Frage 1011

rechtlichen/formalen Voraussetzun6 Wie gehen Sie vor? 6 Welche gen müssen vor einem Schwangerschaftsabbruch nach der Fristenlösung gegeben sein? aus dem zervikalen Flu7 Abstrichentnahme or, Beginn einer Therapie mit Breitbandantibiotika, Heparinprophylaxe, IntensivüberPatientin verlangt den Abbruch. 7 Die wachung, Entleerung des Uterus. Vorlage der Bescheinigung über eine Bera● ●

8

Die antibiotische Therapie muss sofort eingeleitet werden. ●

Frage 1009 ist generell bei der Therapie des septi6 Was schen Aborts zu beachten? besteht die Gefahr eines Endotoxin7 Es schocks. Daher sollte eine Entleerung des Uterus mittels Gemeprost oder Sulproston (Nalador-Infusion) erfolgen. Abklingen des septischen Krankheitsbilds 8 Nach wird die vollständige Entleerung durch Saug-

tung, die von einer staatlich anerkannten Beratungsstelle mindestens 72 Stunden vor dem Abbruch durchgeführt worden sein muss. Keine Personenidentität zwischen dem Arzt, der den Abbruch vornimmt und dem Berater.

23

Jahr 1995 wurde die Handhabung des 8 Im Schwangerschaftsabbruchs im § 218 neu geregelt. Diese Neuregelung sollte die Spannung lösen, die zwischen dem grundsätzlich verankerten Schutz des ungeborenen Lebens und dem verfassungsrechtlichen Anspruch der schwangeren Frau auf Achtung ihrer Menschenwürde und ihres Selbstbestimmungsrechts besteht.

kürettage durchgeführt.

Frage 1012 Frage 1010 verstehen Sie unter der Fristenlösung im 6 Was Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsabbruch? Fristenlösung besagt, dass innerhalb 7 Die einer festgelegten Frist der Schwangerschaftsabbruch rechtswidrig, aber straffrei ist. vom Gesetzgeber verordnete Frist, während 8 Die der der Schwangerschaftsabbruch rechtswidrig, aber straffrei ist, sind die ersten 12 Wochen post conceptionem, d. h. bis einschließlich der 14. SSW.

zu welchem Zeitpunkt ist ein Schwanger6 Bis schaftsabbruch aus medizinischer Indikation möglich? Abruptio aus medizinischer Indikation 7 Eine ist jederzeit möglich, d. h. prinzipiell bis zum Ende der Schwangerschaft. Abruptio aus medizinischer Indikation 8 Eine kann immer dann durchgeführt werden, wenn sie eine Gefahr für die körperliche und seelische Gesundheit der Mutter abwendet und andere Wege nicht zumutbar sind. Der Eingriff ist nicht rechtswidrig, d. h. die Übernahme der Kosten erfolgt durch die gesetzliche Krankenversicherung.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

271

Entwicklungs- und Nidationsstörungen Risikofaktoren für eine Eileiterschwanger8 Als schaft gelten weiterhin Nikotinabusus, sexuell

Frage 1013 zu welchem Zeitpunkt kann ein Schwan6 Bis gerschaftsabbruch mit Progesteronrezeptor-

II

antagonisten durchgeführt werden? zum 49. Tag der Amenorrhö (d. h. 7 + 0 7 Bis SSW).

übertragbare Erkrankungen, spontane Fehlgeburten, genitale Chlamydieninfektion sowie erhöhtes Alter.

Frage 1016

Patientin wird wegen des Verdachts auf 6 Eine wurde Mifepriston (RU 486) als Progesteeine Extrauteringravidität laparoskopiert. Sie 8 1999 ronrezeptorantagonist zum Schwangerschaftsabbruch zugelassen. Voraussetzung für die Anwendung ist eine intakte intrauterine Gravidität. Die Zulassung besteht bis zur 7 + 0 SSW. Die Anwendung erfolgt typischerweise mit einer Einzeldosis von 600 mg und in sequenzieller Anwendung mit einem Prostaglandin. Hierzu sind Gemeprost und Misoprostol zugelassen. Die Abgabe des Präparats erfolgt nur durch Einrichtungen gemäß § 13 des Schwangeren- und Familienhilfe-Änderungsgesetzes.

Frage 1014 Patientin hat sich für ein Intrauterinpes6 Eine sar (IUP) als Kontrazeptionsmethode entschieden. Sie ist besorgt über eine Risikoerhöhung für Eileiterschwangerschaften. Wie beraten Sie? besteht ein leicht erhöhtes Risiko, aller7 Es dings erst nach Entfernung des IUP. an über 20 000 Frauen konn8 Untersuchungen ten kein erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft während des Gebrauchs eines IUP aufzeigen. Allerdings besteht für eine Schwangerschaft nach IUP-Entfernung ein leicht erhöhtes Risiko einer Eileiterschwangerschaft (38 % Risikoerhöhung).

Frage 1015 erhöht sich generell das Risiko für eine 6 Wann Eileiterschwangerschaft? Adnexitis und/oder 7 Bei schaft in der Anamnese.

wünscht ein tubenerhaltendes Vorgehen. Wie klären Sie hinsichtlich des Risikos für eine neuerliche Extrauteringravidität auf?

besteht kein Unterschied zwischen einer 7 Es tubenerhaltenden Operation und einer Tubenentfernung. Rate an neuerlichen Extrauteringraviditä8 Die ten nach operativer Therapie einer Extrauteringravidität beträgt etwa 10 % und ist bei tubenerhaltendem Vorgehen nicht höher. In der großen randomisierten ESEP-Studie (Tubostomie versus Tubektomie; 446 Patientinnen) konnte nachgewiesen werden, dass die Schwangerschaftsraten nach Operation und die Re-Tubaria-Raten in beiden Gruppen gleich hoch waren, nach Tubostomie (tubenerhaltendem Vorgehen) jedoch signifikant höhere Raten an Trophoblastpersistenzen (7 % versus < 1 %) zu beobachten waren (Mol et al. 2014).

Frage 1017 sich die Art der operativen Therapie auf 6 Wirkt die zukünftige Fertilität betroffener Frauen aus?

7 Sie hat keinen messbaren Einfluss. durchschnittliche intrauterine Schwanger8 Die schaftsrate nach Extrauteringravidität beträgt etwa 60 %. Es besteht laut Literatur kein Unterschied zwischen einer tubenerhaltenden Operation und einer (einseitigen) Tubenentfernung.

Eileiterschwanger-

rlag KG

272 subject to terms and conditions of license.

Entwicklungs- und Nidationsstörungen Frage 1018

Frage 1020

einer Patientin mit einer 8-wöchigen kann bei fehlendem Nachweis eines in6 Bei 6 Wie Amenorrhö wird ein Serum-hCG-Wert von trauterinen Gestationssacks und inadäquatem 1500 mIU/ml ermittelt. In der Vaginalsonografie kann kein intrauteriner Gestationssack nachgewiesen werden. Nach 48 Stunden wird ein Serum-hCG-Wert von 3500 mIU/ml ermittelt. Welche Diagnose stellen Sie?

7 Verdacht auf Extrauteringravidität. steigender Serum-hCG-Wert von > 2000 8 Ein mIU/ml bei fehlendem vaginalsonografischen Nachweis eines intrauterinen Gestationssacks konstituiert die klinische Diagnose einer Extrauteringravidität. Die Sensitivität des Nachweises eines intrauterinen Fruchtsacks liegt bei Serum-hCG-Werten > 2000 mIU/ml zwischen 95 und 99 %.

Frage 1019 Welche Differenzialdiagnosen kommen in Be6 tracht? kommt z. B. eine in7 Differenzialdiagnostisch takte intrauterine Geminigravidität in Betracht. hCG-Anstieg von ca. 100 % über 48 Stunden 8 Ein gilt als Hinweis auf eine intakte Gravidität, während ein geringerer Anstieg, eine Plateaubildung oder ein Abfall des hCG-Wertes als Hinweis auf eine gestörte Gravidität gilt. In beiden Fällen kann allerdings die hCG-Dynamik sowohl von einer intrauterinen als auch von einer extrauterinen Gravidität verursacht werden. Bei Geminigraviditäten liegt der hCG-Schwellenwert für eine sichere Detektion eines intrauterinen Gestationssacks höher als bei Einlingsgravidität.

hCG-Anstieg über 48 Stunden, also < 100 %, eine gestörte intrauterine Gravidität ausgeschlossen werden?

7 Durch eine Abrasio. Plazentavilli im histologischen Präpa8 Werden rat nachgewiesen, wird die Diagnose einer ge23

störten intrauterinen Gravidität bestätigt. In sehr seltenen Fällen kann eine heterotope Schwangerschaft vorliegen (Häufigkeit 1:35 000). Unter einer heterotopen Schwangerschaft versteht man eine gleichzeitige intra- und extrauterine Gravidität. Werden keine Plazentavilli im histologischen Präparat gefunden und/ oder sinkt das hCG innerhalb von 12 – 24 Stunden um weniger als 15 %, kann die Diagnose einer Extrauteringravidität gestellt werden.

Frage 1021 diagnostische Methode wird bei kli6 Welche nischem Verdacht auf Extrauteringravidität angewandt?

7 Die diagnostische Laparoskopie. laparoskopische Zugang ist heute sowohl 8 Der bei der asymptomatischen als auch bei der symptomatischen Patientin die Methode der Wahl zur Diagnosesicherung und Therapie.

Frage 1022 eine diagnostische Laparoskopie in je6 Kann dem Fall eine Extrauteringravidität bestätigen oder ausschließen?

7 Nein. allem bei Extrauteringraviditäten mit ge8 Vor ringen hCG-Werten kann unter Umständen die makroskopische Lokalisation misslingen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

273

Entwicklungs- und Nidationsstörungen in diesem Fall keine Plazentavilli in der 8 Sollten Histologie gefunden werden und der hCG-Wert

Frage 1023 Kriterien kann man zur klinischen Di6 Welche agnose einer Extrauteringravidität heranzie-

II

hen? klinischen Diagnose der Extrauteringra7 Zur vidität werden in der Praxis unterschiedliche Parameter herangezogen. Am gebräuchlichsten ist die Kombination aus dem Serum-hCG-Verlauf und dem vaginalsonografischen Befund.

nicht um mindestens 15 % zwischen 12 und 24 Stunden nach der Kürettage abfallen, ist eine Therapie – am ehesten eine MTX-Therapie – indiziert.

Frage 1026 bei bestehender Extrauteringravidität 6 Kann auch auf eine operative und/oder medikamentöse Therapie verzichtet werden?

Kriterien: Serum-hCG 2000 – 50 000 mIU/ml, 8 wenn in bestimmten Fällen kann bei stabiler 7 Ja, gleichzeitig in der Vaginalsonografie kein klinischer Situation eine Spontanresolution intrauteriner Gestationssack vorliegt und der hCG-Wert ansteigt.

abgewartet werden. hCG-Werten < 200 mIU/ml kann eine Spon8 Bei tanresolution in etwa 90 % der Fälle erwartet

Frage 1024

werden.

Fallstricke sind bei der klinischen Dia6 Welche gnose der Extrauteringravidität zu beachten?

Frage 1027

transvaginale Ultraschalluntersuchung 7 Die Patientin mit Extrauteringravidität soll 6 Eine in Kombination mit dem Serum-hCG-Verlauf sich einer Therapie unterziehen. Welche Krihat einen positiven Vorhersagewert von 95 %, d. h. in jedem 20. Fall wird eine bestehende Extrauteringravidität allein mit Hilfe dieser Parameter nicht diagnostiziert.

8

●

●

In 15 % aller normalen Schwangerschaften kommt es zu einem hCG-Anstieg von < 66 % innerhalb von 48 Stunden. In 17 % aller Extrauteringraviditäten kommt es zu einer hCG-Verdoppelungszeit von > 100 % innerhalb von 48 Stunden.

terien sollten bei der konservativen Therapie mit Methotrexat (MTX) beachtet werden? für eine MTX-Therapie: 7 Voraussetzungen hämodynamisch stabil ● ●

●

●

●

Frage 1025

keine freie Flüssigkeit außerhalb des kleinen Beckens Zustimmung der Patientin nach adäquater Aufklärung über Wirkungen und Nebenwirkungen der Therapie hepatische, renale und hämatologische Routineparameter unauffällig Adnextumor < 3,5 cm, falls im Vaginalultraschall sichtbar

kann man bei Serum-hCG-Werten 6 Wie Patientin sollte keine schwerwiegenden 8 Die < 2000 mIU/ml bei stabiler klinischer Situation chronischen Erkrankungen oder Organschäden (hämodynamisch stabil, tolerable Schmerzen) vorgehen?

haben und der Adnextumor darf die genannte Größe nicht überschreiten.

ein Serum-hCG von < 2000 mIU/ml 7 Wenn und ein mangelhafter hCG-Anstieg, d. h. < 50 %-Anstieg innerhalb von 48 Stunden, vorliegen, kann eine Kürettage durchgeführt werden, um eine gestörte intrauterine Gravidität auszuschließen.

rlag KG

274 subject to terms and conditions of license.

Entwicklungs- und Nidationsstörungen Frage 1028 Patientin mit Frühgravidität nach In-Vi6 Eine tro-Fertilisation (IVF), einem ansteigenden Serum-hCG-Wert von 3000 mIU/ml und fehlendem Gestationssack in der Vaginalsonografie stellt sich wegen Unterbauchschmerzen bei Ihnen vor. Die Patientin ist hämodynamisch stabil, es findet sich vaginalsonografisch keine freie Flüssigkeit im kleinen Becken. Wie gehen Sie vor? die klinische Situation es erlaubt, soll7 Wenn te zugewartet werden.

len. Bei nicht adäquatem Abfall und/oder weiterhin bestehender embryonaler/fetaler Herzaktion wird am Tag 7 die zweite MTX-Dosis (50 mg/m2) verabreicht, falls weiterhin keine Kontraindikation besteht. Danach erfolgen wiederum hCG-Kontrollen an den Tagen 4 und 7, wobei der Tag der zweiten Injektion als Tag 1 definiert ist. Bei nicht adäquatem Abfall und/ oder weiterhin bestehender embryonaler/fetaler Herzaktion wird am Tag 7 die dritte MTXDosis (50 mg/m2) gegeben, falls weiterhin keine Kontraindikation besteht.

23 Frage 1031

Geminigraviditäten liegt der hCG-Schwel8 Bei 6 Wie wirkt MTX? lenwert für eine sichere Detektion eines intrauterinen Gestationssacks höher als bei Einlingssystemische Hemmung der Zellpro7 Durch gravidität. Daher ist der allgemein übliche liferation. Stark proliferierende Gewebe, wie Grenzwert von 2000 mIU/ml bei erhöhtem Risiko für Geminigravidität (Z. n. assistierter Reproduktion, positive Familienanamnese) zu relativieren.

ist ein Chemotherapeutikum, das als Fol8 MTX säureantagonist die spontane Synthese von

Frage 1029

6

z. B. der Trophoblast, sind von dieser Proliferationshemmung am stärksten betroffen und sterben ab.

Welche Erfolgsrate kann bei einer MTX-Therapie erwartet werden?

der Literatur werden nach einmaliger 7 In Gabe Erfolgsraten von durchschnittlich 71 % berichtet, nach 2-maliger Gabe steigt die Erfolgsrate auf 84 %. MTX-Therapie wird 8 Die tramuskulären Injektion

in Form einer inin der Dosierung 50 mg/m2 Körperoberfläche verabreicht.

Frage 1030 kontrollieren Sie in der Praxis den Verlauf 6 Wie nach MTX-Gabe? den Serum-hCG-Verlauf sowie die kli7 Durch nische Situation der Patientin.

Purinen und Pyrimidinen und damit die DNASynthese hemmt.

Frage 1032 welche Nebenwirkungen klären Sie die 6 Über Patientin vor einer MTX-Therapie auf? häufigste Nebenwirkungen kann man 7 Als Übelkeit, Unterbauchschmerzen, Durchfall und Erbrechen nennen. Selten kann es zu einer Stomatitis, Neutropenie und Alopezie kommen (< 1:400). Nebenwirkungen treten ins8 Unerwünschte gesamt in etwa 24 % der Fälle auf. Eine Zunahme der Unterbauchschmerzen tritt häufig – in etwa 40 % der Fälle – auf. In etwa 10 % der Fälle ist mit einer Tubenruptur zu rechnen.

Ansprechen der Therapie ist definiert als 8 Das hCG-Abfall um mindestens 15 % zwischen Tag 4 und Tag 7 nach MTX-Gabe. Bei adäquatem hCG-Abfall erfolgen wöchentliche hCG-Kontrol-

rlag KG subject to terms and conditions of license.

275

Entwicklungs- und Nidationsstörungen Nach Berechnungen für das 8 Kostenersparnis: US-Gesundheitswesen kann eine Kostenerspar-

Frage 1033 Parameter kann am verlässlichsten 6 Welcher einen Erfolg der MTX-Therapie vorhersagen?

II

Serum-hCG-Wert ist der stärkste unab7 Der hängige Prädiktor des Therapieerfolgs. Die Erfolgsrate einer MTX-Therapie sinkt kontinuierlich mit steigendem hCG-Wert.

1034 Tab. 23.1 Erfolgsraten aus einer der größten Fall8 Frage serien aus dem Jahr 1999.

Serum-hCG-Wert (mIU/ml)

Erfolgsrate in (%)

< 1000

98

1000 – 1999

93

2000 – 4999

92

5000 – 9999

87

10 000 – 14 999

82

> 15 000

68

Kriterien definieren ein Versagen der 6 Welche MTX-Therapie?

nis von etwa 3000 $ pro Patientin veranschlagt werden, wenn man MTX mit einer ambulanten Laparoskopie vergleicht. Selbst bei einer maximal angenommenen Resolutionsrate von 100 % und einer Komplikationsrate von 0 % für die operative Therapie errechnet sich eine Ersparnis von 700 $ pro Patientin bei einer konservativ geschätzten Resolutionsrate von 57 % und einer Komplikationsrate von 22 % für MTX. Patientenakzeptanz: Laut Literatur ist das traumatische Erlebnis der Extrauteringravidität und der damit verbundenen Therapie stärker, wenn eine Operation durchgeführt wird; die Patientenakzeptanz liegt für MTX signifikant höher.

Frage 1036 Patientin nach laparoskopischer Opera6 Eine tion einer Extrauteringravidität hat weiterhin ansteigende hCG-Werte? Worum handelt es sich?

Herzaktion und/oder ungenügender 7 Positive 7 Um eine Trophoblastpersistenz. hCG-Abfall nach der dritten MTX-Dosis, Annahme einer Ruptur, Therapieabbruch wekann es sich auch um eine heteroto8 Alternativ gen Nebenwirkungen. pe Schwangerschaft handeln (gleichzeitig beste-

8

●

●

●

positive Herzaktion und/oder nicht adäquater hCG-Abfall (< 15 % zwischen Tag 4 und Tag 7) am Tag 7 nach der dritten MTX-Dosis Annahme einer Ruptur: kontinuierlicher Hämatokritabfall und/oder hämodynamische Instabilität und/oder freie Flüssigkeit außerhalb des kleinen Beckens Therapieabbruch durch Patientin/Arzt wegen Nebenwirkungen wie z. B. Schmerzen oder Übelkeit

Frage 1035 Vorteile bietet die konservative Thera6 Welche pie mit MTX gegenüber der operativen Therapie? höhere Patientenakzeptanz 7 Kostenersparnis, durch Verzicht auf Operation bei vergleichbarer Komplikationsrate beider Methoden.

hende intra- und extrauterine Gravidität) – dies ist allerdings sehr selten (etwa 1:35 000 nach spontaner Konzeption; etwa 1:200–400 nach IVF/ICSI). In einer retrospektiven Analyse von 12 484 Schwangeren nach IVF hatten 0,58 % der Schwangeren eine heterotope Schwangerschaft (Xiao et al. 2018). Die Therapie der Wahl einer Trophoblastpersistenz nach laparoskopischer Operation ist MTX.

Frage 1037 eine Trophoblastpersistenz nach MTX 6 Tritt häufiger auf als nach operativer Therapie?

7 Nein. operative Therapie ist in diesem Sinne auch 8 Die keine „definitive“ Therapie, da laut Literatur die Raten an Trophoblastpersistenzen bei beiden Therapieformen bei 10 – 15 % liegen.

rlag KG

276 subject to terms and conditions of license.

Entwicklungs- und Nidationsstörungen Frage 1038

Frage 1040

betreuen eine Patientin mit einem Serumhoch sind die Fertilitäts- und Rezidivra6 Sie 6 Wie hCG-Wert von 11 000 mIU/ml, fehlendem ten nach Therapie mit MTX und LaparoskoNachweis eines intrauterinen Gestationssacks, starken Unterbauchschmerzen, freier Flüssigkeit im kleinen Becken und hämodynamischer Instabilität. Welche Diagnose stellen Sie?

pie? besteht kein Unterschied bei beiden Para7 Es metern.

auf rupturierte Extrauteringravidieiner prospektiven Untersuchung an 7 Verdacht 8 Laut tät. 100 betroffenen Frauen mit einer Nachbeob-

8

Es handelt sich um einen gynäkologischen Notfall. Ein operativer Eingriff sollte unmittelbar und unter Notfallbedingungen durchgeführt werden.

Frage 1039 häufig kommt es bei einer Extrauterin6 Wie gravidität zu einer Tubenruptur und was sind die Risikofaktoren für diese Komplikation? Häufigkeit liegt laut Literatur bei etwa 7 Die 10 – 18 % aller Extrauteringraviditäten. unabhängige Risikofaktoren werden angese8 Als hen: ● ● ●

Serum-hCG-Wert > 10 000 mIU/ml Z. n. Ovulationsinduktion Anamnese einer Tubenschädigung, Sterilitätsanamnese

achtungszeit von durchschnittlich 18 Monaten liegen die Raten an intra- und extrauterinen Schwangerschaften bei 50 % und 8 % nach MTX und bei 55 % und 10 % nach Laparoskopie. Retrospektive Untersuchungen beschreiben gleich hohe oder höhere intrauterine Schwangerschaftsraten nach MTX.

23

Frage 1041 hoch sind die Komplikationsraten für die 6 Wie MTX-Therapie im Vergleich zur laparoskopischen Therapie der Extrauteringravidität? Komplikationsraten 7 Die hoch.

sind etwa gleich

von 14 Studien (MTX): 8 Ergebnisse 10 % leichte Komplikationen (Stomatitis, Alo●

●

pezie, Besuch der Notfallambulanz) 7 % schwere Komplikationen (Leukopenie, Krankenhausaufnahme, Operation)

Ergebnisse von 12 Studien (Laparoskopie): 2 % intraoperative Komplikationen (= Ereignisse, die zu einer Laparotomie führten) ● 9 % postoperative Komplikationen (= Ereignisse, die zu einer stationären Wiederaufnahme führten) ●

rlag KG subject to terms and conditions of license.

277

Mehrlingsschwangerschaften

24 Mehrlingsschwangerschaften Clemens Tempfer

II

Frage 1042

Frage 1045

und wie sollten die Chorion- bzw. Am6 Was besagt die Hellin-Regel? 6 Wann nionverhältnisse identifiziert werden? der Hellin-Regel kann die Frequenz von 7 Mit Mehrlingsgeburten geschätzt werden. Rahmen einer Ultraschalluntersuchung 7 Im im 1. Trimenon. der Hellin-Regel beträgt die Häufigkeit 8 Nach einer Zwillingsgeburt 1:85, die Häufigkeit einer einer gemeinsamen Chorionhöhle (und na8 Bei Drillingsgeburt 1:85 , die Häufigkeit einer Viertürlich auch bei einer gemeinsamen Amnion2

1:853

lingsgeburt und die Geburt von Fünflingen 1:854. Im Zeitalter von assistierter Reproduktion hat diese Regel jedoch zunehmend an Bedeutung verloren, da signifikant häufiger mit Mehrlingsgraviditäten zu rechnen ist.

höhle) ist von monozygoten Zwillingen auszugehen. Diese Unterscheidung ist wichtig, damit den unterschiedlichen Chorion- bzw. Amnionverhältnissen unterschiedlich hohe Risiken in der SS assoziiert sind (prinzipiell: je mehr gemeinsam – desto höher das Risiko).

Frage 1043

6

Frage 1046 Wie hoch ist der Anteil monozygoter Zwillinge an den Zwillingsgraviditäten?

Sie typische Schwangerschaftskom6 Benennen plikationen der Mehrlingsgravidität.

7 25 %. Präeklampsie, Hyperemesis 7 Fehlgeburten, gravidarum, Frühgeburten, Plazentainsuffiden Zwillingsgraviditäten muss zwischen 8 Bei zienz. eineiigen Zwillingen (monozygote Zwillinge) und zweieiigen Zwillingen (dizygote Zwillinge) unterschieden werden. Eineiige Zwillinge sind das Resultat der Befruchtung einer Oozyte durch ein Spermium mit nachfolgender Teilung in 2 Embryonalanlagen. Der Anteil monozygoter Zwillinge beträgt 25 % bei einer konstanten Frequenz von 3 – 4 monozygoten Zwillingen auf 1000 Entbindungen.

Frage 1044 Sie prinzipiell die Entstehung dizygo6 Erklären ter Zwillinge.

Mehrlingsgraviditäten finden sich Fehl8 Bei geburten etwa doppelt so häufig wie bei Einlingsgraviditäten. Früh- und Spätgestosen treten in ca. 20 % aller Mehrlingsgraviditäten auf, in Drillingsschwangerschaften sogar zu 60 %. Die Eklampsie ist 5-mal häufiger als bei Einlingsgraviditäten. Die Frühgeburtenrate ist in Abhängigkeit vom Grad der Mehrlinge erhöht; so beträgt die durchschnittliche Tragzeit bei Zwillingen lediglich 260 Tage.

Frage 1047

Zwillinge entstehen als Folge der häufig befinden sich bei einer Zwillings7 Dizygote 6 Wie Befruchtung zweier Oozyten durch 2 Spergeburt beide Kinder in Schädellage? matozoen. Anteil dizygoter Zwillinge beträgt in Mittel8 Der europa/Nordamerika 75 % aller Zwillings-

7 In knapp 50 % der Fälle.

schwangerschaften. In Bezug auf die Häufigkeit gibt es ethnische Unterschiede. rlag KG

278 subject to terms and conditions of license.

Mehrlingsschwangerschaften knapp 50 % der Fälle befinden sich bei einer 8 InZwillingsgeburt beide Kinder in Schädellage, während in etwa 40 % die Kombination aus Schädellage und Beckenendlage gegeben ist. Eine Beckenendlage beider Kinder findet sich in knapp 10 %.

Frage 1048 ist im Rahmen einer spontanen Zwil6 Worauf lingsgeburt nach Entwicklung des ersten Kindes zu achten? eine möglichst rasche Entbindung des 7 Um zweiten Kindes anzustreben sollte die korrekte Lage bzw. Einstellung des zweiten Kindes zusätzlich zu den Herztönen mittels Ultraschall kontrolliert werden. Zusätzlich empfiehlt sich ggf. der Einsatz von Oxytocin, um eine suffiziente und rasche Kontraktion des Uterus zu ermöglichen. vormals postulierter direkter Zusammen8 Ein hang zwischen der perinatalen Mortalität des zweiten Zwillings in Abhängigkeit vom Entbindungsintervall nach dem ersten Kind scheint nicht korrekt zu sein. Prinzipiell sollte zwar eine rasche Geburt angestrebt werden, bei unauffälliger fetaler Herztonkurve scheint ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt.

Frage 1049 Sie Indikationen zur primären 6 Benennen Schnittentbindung bei Zwillingsgravidität.

Frage 1050 Parameter dienen zur Diagnose der 6 Welche Monozygotie bzw. Dizygotie? der Kinder, Eihautbefund, 7 Geschlecht zentabefund, Blutgruppe.

Pla-

Frage nach der Ein- bzw. Zweieiigkeit der 8 Die Kinder lässt sich oftmals nicht allein aufgrund des Befunds der Nachgeburt beantworten. Daher müssen die o. g. Parameter hinzugezogen werden.

Frage 1051

24

Aussage über die Zygotie erlaubt Ih6 Welche nen die Diagnose einer monochorialen monoamnioten Nachgeburt?

7 Es handelt sich um monozygote Zwillinge. von der Möglichkeit des sekundären 8 Abgesehen Verlusts der Trennwand erlaubt die Diagnose einer monochorialen monoamniotischen Nachgeburt die Diagnose monozygoter Zwillinge. Ebenso ist bei monochorialer diamniotischer Plazenta in nahezu 100 % der Fälle von monozygoten Zwillingen auszugehen. Diese sind selbstverständlich gleichgeschlechtlich. Im Umkehrschluss können gegengeschlechtliche Zwillinge niemals monozygot sein.

Frage 1052

Erstgravide in der 28. SSW wird ihnen 6 Eine Pathologie der Plazenta, 7 Frühgeburtlichkeit, zugewiesen bei bekannter monochorialer maternale Gefährdung, geburtsmechanische Situation des ersten Kindes.

8

● ● ●

●

●

frühe Frühgeburt (32.– 34. SSW und früher) nachgewiesene Plazentainsuffizienz Besonderheiten der Plazentalokalisation (Placenta praevia u. Ä.) zusätzliche maternale Gefährdung (z. B. entgleiste hypertensive Schwangerschaftserkrankung) ungünstige geburtsmechanische Situation des ersten Kindes (BEL bei Erstgebärender)

diamnioter Zwillingsgravidität mit auffälligem Polyhydramnion lediglich eines Zwillings. Welche Verdachtsdiagnose hegen Sie?

a. auf 7 V.drom.

ein fetofetales Transfusionssyn-

diverse Shunts im Plazentabett kommt es 8 Über zu einer Ungleichverteilung des Blutstroms mit Entwicklung einer „Donor-Akzeptor“ Konstellation der Zwillinge intrauterin. In einem solchen Fall wird in der Mehrzahl der SS primär ein Geminus (Akzeptor) durch ein Polyhydramnion auffällig. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

279

Drohende Frühgeburt

25 Drohende Frühgeburt Clemens Tempfer

II

Frage 1053

Frage 1055

welchen Schwangerschaftswochen wird bei Ziel wird durch die fetale Lungenrei6 Indrohender 6 Welches Frühgeburt eine fetale Lungenreifung erreicht? fung durchgeführt?

eine reduzierte kindliche Morbidität 7 Sowohl und Mortalität bei Frühgeburtlichkeit.

7 der 24. SSW sind Neugeborene generell fetale Lungenreifung bewirkt eine signifi8 Vor 8 Die nicht lebensfähig, nach der 34. SSW kann durch kante Verbesserung der neonatalen Mortalität Zwischen der 24. und der 34. SSW.

die fetale Lungenreifung keine Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität mehr erzielt werden. Laut den geltenden Empfehlungen sollte eine fetale Lungenreifung im Zeitraum zwischen abgeschlossener 24. SSW bis zum Abschluss der 34. SSW (SSW 24 + 0 bis SSW 33 + 7) durchgeführt werden. Aktuelle Daten zeigen Überlebensraten nach Geburten vor der SSW 24 von 30–75 %, allerdings mit erheblicher neonataler Morbidität. Aktuelle Daten aus randomisierten Studien zeigen, dass eine späte Lungenreifung auch bei drohender Frühgeburt zwischen der SSW 34 + 0 und 36 + 5 zu einer geringen, aber statistisch signifikanten Reduktion der perinatalen Morbidität führt (Gymafi-Bannerman et al. 2016).

Frage 1054 Abständen wird eine Lungenrei6 Infungwelchen verabreicht? Welche Substanz wird verwendet? fetale Lungenreifung besteht aus 2 intra7 Die muskulären Applikationen von 12 mg Betamethason im Abstand von 24 Stunden.

8

Der maximale Effekt ist nach 48 Stunden erreicht und hält etwa 1 Woche an. Eine Wiederholung der Lungenreifung soll nicht routinemäßig erfolgen.

und Morbidität. Im Speziellen kann bei Frühgeburten (Geburt vor der 37. SSW) eine Verminderung der Mortalität, intraventrikulären Blutungen, nekrotisierenden Kolitiden und des akuten Atemnotsyndroms (Acute respiratory Distress Syndrome [ARDS]) erreicht werden.

Frage 1056 hoch ist die Inzidenz der Frühgeburtlich6 Wie keit in Deutschland?

7 Ca. 5 %. Bedeutung der „Frühgeburt“ ergibt sich 8 Die schon aus der Tatsache, dass die perinatale Sterblichkeit zu ca. 75 % von Kindern mit Geburtsgewichten < 2500 g herrührt. Darüber hinaus werden postnatale psychomotorische Retardierungen pathogenetisch zu einem großen Teil durch die Unreife frühgeborener Kinder verursacht.

Frage 1057 Patientin mit vorzeitigem Blasensprung 6 Eine und Wehentätigkeit in der 25. SSW (SSW 24 + 2) wird aufgenommen. Welche Maßnahmen leiten Sie ein? der drohenden extremen Früh7 Aufgrund geburtlichkeit Beginn einer Tokolyse und Induktion einer Lungenreifung. Zusätzlich sollte die Patientin aufgrund des vorzeitigen Blasensprungs prophylaktisch eine Antibiose erhalten.

rlag KG

280 subject to terms and conditions of license.

Drohende Frühgeburt einer Cochrane-Analyse erscheinen im 8 Gemäß Rahmen der Wehenhemmung Kalziumantagonisten den in Deutschland zugelassenen β-Agonisten überlegen zu sein.

Frage 1058

geburtlichkeit an (z. B. Zervixlänge ≤ 25 mm in der SSW 22–24), unterhalb einer Zervixlänge von 20 mm ist das Risiko für eine Frühgeburtlichkeit deutlich erhöht.

Frage 1061

ungefähren Zahlen können Sie der PaFrau in der 18. SSW kommt zu Ihnen. Sie 6 Welche 6 Eine tientin bzgl. der kindlichen Prognose an die ist beschwerdefrei. Bei der SpiegelunterHand geben? Mortalität beträgt in der 23.–24. SSW ca. 7 Die 50 % und fällt in den kommenden 2 Wochen kontinuierlich ab. kindliche Morbidität (Hirnblutung, nekroti8 Die sierende Enterokolitis, Retinopathie, respiratorische Insuffizienz, Entwicklungsstörung, neurologische Beeinträchtigung) ist allerdings erheblich.

suchung sehen Sie eine prolabierte Fruchtblase, der Muttermund ist 3 cm geöffnet. Welche Diagnose stellen Sie?

7 Zervixinsuffizienz. Zervixinsuffizienz versteht man eine vor8 Unter zeitige Muttermundseröffnung im 2. oder 3. Trimester ohne erkennbare Ursache (vorzeitige Wehen, Infektion, Plazentalösung, Blutung).

25

Frage 1062 Frage 1059 ist die häufigste nachweisbare Ursache 6 Was für vorzeitige Wehentätigkeit? aszendierende Infektion mit bakteriel7 Eine ler Invasion des Amnions und Chorions, die auf die Fruchthöhle übergreift. einer aszendierenden Infektion mit Über8 Bei griff auf Amnion, Chorion und Fruchthöhle kommt es zur vermehrten Ausschüttung von Zytokinen und Prostaglandin, was u. a. zur Induktion vorzeitiger Wehen beiträgt.

Frage 1060

häufig 6 Wie vor?

kommt eine Zervixinsuffizienz

Ländern der Europäischen Union bei ca. 7 In 0,5 – 2 % aller Schwangeren. Angaben schwanken jedoch sehr stark in 8 Die den einschlägigen Untersuchungen und bewegen sich in unterschiedlichen Ländern zwischen 1:2000 und 1:50. Die Ursache liegt in populationsbedingten Unterschieden, vor allem aber im Fehlen einer einheitlichen Definition der Zervixinsuffizienz.

Frage 1063

Rolle spielt die Vaginalsonografie im 6 Welche 6 Was ist die Ursache der Zervixinsuffizienz? Rahmen der Diagnostik von vorzeitigen Wehen bzw. Zervixinsuffizienz? 7 Die Ursache ist unbekannt. Messung der Zervixlänge korreliert indie Ursache der Zervixinsuffizienz unbe7 Die 8 Da vers mit dem Risiko für eine Frühgeburt. kannt ist, ist auch eine kausale Therapie nicht

8

Durch Vaginalsonografie sind Verkürzungen der Zervix und die mögliche Öffnung des inneren Muttermunds als eindeutige Hinweise auf eine drohende Frühgeburt objektivierbar. Bei Zervixlängen von unter 30 mm steigt die Früh-

möglich. Angenommen wird eine konstitutionelle lokale Bindegewebsschwäche bzw. eine abnorme Reaktion des lokalen Bindegewebes auf äußere Stimuli.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

281

Drohende Frühgeburt Cerclage und Progesteron ist wahrscheinlich nicht effektiver als eine Cerclage alleine.

Frage 1064 Methode eignet sich am besten zur 6 Welche Diagnose der Zervixinsuffizienz?

II

Frage 1067

Messung der Zervixlänge im transvagi7 Die 6 Welche Arten der Cerclage kennen Sie? nalen Ultraschall. Es gibt 3 Arten der Cerclage: elektive/pro8 Die Zervixlänge beträgt zwischen der 20. und 7 phylaktische Cerclage, therapeutische Cer28. SSW im Mittel 35 mm, die 10. Perzentile liegt bei 25 mm, d. h. 90 % aller Frauen haben eine Zervixlänge über 25 mm. Eine Zervixlänge unter 20 mm wird als sonografischer Hinweis auf eine Zervixinsuffizienz gewertet.

clage bei verkürzter Zervix und Cerclage bei eröffnetem Muttermund.

8

●

●

Frage 1065 es ein weiteres sonomorphologisches 6 Gibt Kriterium der Zervixinsuffizienz?

7 Ja, die Trichterbildung. Trichterbildung versteht man die Eröff8 Unter nung des inneren Muttermunds. Die Zervix nimmt im Ultraschalllängsschnitt eine Y-Form, bei Progression eine V-Form und schließlich eine U-Form an.

●

elektive oder prophylaktische Cerclage: belastete Anamnese, unauffälliger Zervixbefund; der Eingriff erfolgt in der 13.– 16. SSW. therapeutische Cerclage (Urgent Cerclage) bei verkürzter Zervixlänge < 15 – 25 mm therapeutische Cerclage (Notfallcerclage) bei eröffnetem Muttermund ± prolabierter Fruchtblase

Frage 1068 Welche dieser Eingriffe führen nachgewiese6 nermaßen zu einer Reduktion von Spätaborten und Frühgeburten? prophylaktische Cerclage führt lediglich 7 Die bei Frauen mit einer Anamnese von 3 oder

Frage 1066 Frau in der 14. SSW mit einer Anamnese 6 Eine von 3 Spätaborten in der 17., 18., und 23. SSW kommt zu Ihnen. Derzeit bestehen keine Beschwerden, der Muttermund ist geschlossen, die Zervixlänge beträgt 34 mm. Wie beraten Sie bzgl. einer Prävention?

mehr Aborten im 2. Trimenon zu einer Reduktion der Aborthäufigkeit. Im Gegensatz dazu scheint bei Patientinnen mit einer Verkürzung des Muttermunds (< 25 mm) eine Cerclage bereits bei anamnestisch einem Spätabort einen Nutzen im Sinne einer Frühgeburtsreduktion mit sich zu bringen.

Weiteren scheint gemäß einiger Studien 8 Des besteht die Option einer medikamentö7 Es auch die Notfallcerclage die SS-Dauer zu versen Prävention mit Progesteron. Alternativ sollte eine prophylaktische Cerclage (operativer Muttermundsverschluss) diskutiert werden. Daten der Metaanalyse von Berghella 8 Aktuelle et al. (2011) beschreiben einen positiven Effekt der prophylaktischen Cerclage bei Frauen mit zumindest einer Frühgeburt in der Anamnese, einer Einlingsgravidität und einer Zervixlänge < 25 mm vor der 24. SSW. Die Häufigkeit eines neuerlichen Aborts konnte von 41 % auf 28 % reduziert werden. Die Kombination von

längern und somit das neonatale Outcome zu verbessern.

Frage 1069 sind die Nebenwirkungen der Cerclage 6 Wie einzuschätzen? der elektiven Cerclage liegen die periope7 Bei rativen Komplikationen bei ca. 5 %. Ein Blasensprung wird in ca. 2 % beobachtet. rlag KG

282 subject to terms and conditions of license.

Drohende Frühgeburt Risiken nehmen mit zunehmender MutZiel der tokolytischen Therapie 8 Diese 8 Übergeordnetes termundsöffnung deutlich zu. So ist das Risiko ist eine Reduktion der neonatalen Morbidität eines Blasensprungs bei einer Notfallcerclage mit bis zu 65 % beschrieben.

und Mortalität.

Frage 1073 Frage 1070 Sie die Wirkung von Progesteron 6 Beschreiben als prophylaktische Therapie zur Verringerung des Frühgeburtsrisikos.

7

Progesteron reduziert das Frühgeburtsrisiko.

Therapeutika kennen Sie, die zur Be6 Welche handlung der vorzeitigen Wehentätigkeit eingesetzt werden und wurden? Kalziumkanalblocker, 7 β-Sympathomimetika, Oxytocinantagonisten, Magnesiumsulfat, Indometacin.

Progesteron (200 mg/d SSW 18–24 Deutschland zur Tokolyse zugelassen sind le8 Vaginales 8 Indiglich bis SSW 34–36) reduziert bei Schwangeren mit β-Sympathomimetika und Oxytocineiner Zervixlänge ≤ 25 mm in der SSW 18–24 das Risiko für eine Frühgeburt < SSW 34 signifikant (relative Risikoreduktion 0,66; 18 % versus 27 %) (Metaanalyse von 5 Studien; 974 Schwangere; Romero et al. 2016).

Frage 1071 bei Geminigravidtät ebenfalls ein pro6 Besteht tektiver Effekt von Progesteron hinsichtlich der Frühgeburtlichkeit?

antagonisten

25 Frage 1074 dieser Substanzen führen nachgewie6 Welche senermaßen zu einer Verlängerung der Schwangerschaft bei vorzeitiger Wehentätigkeit und drohender Frühgeburt? Kalziumkanalblocker, 7 β-Sympathomimetika, Oxytocinantagonisten, und Indometacin.

weit verbreitete Magnesiumsulfat sollte in 7 Ja 8 Das der SS nicht mehr zur Wehenhemmung eingesetzt werden. Allerdings konnte für diese SubMetaanalyse (6 Studien; 303 Schwange8 Inre)einer stanz eine neuroprotektive Wirkung bei Frühführte vaginales Progesteron (100–400 mg/ d; in 4/6 Studien 200 mg/d) bei Geminigravidität mit einer Zervixlänge ≤ 25 mm zwischen der 18. und 24. SSW zu einer signifikanten Reduktion der Frühgeburtlichkeit < SSW 33 (31 % versus 43 %), ebenso zu einer Reduktion der Rate an Frühgeburten < SSW 30, < SSW 32, < SSW 34 und < SSW 35 (Romero et al. 2017). Ebenso war eine signifikante Reduktion der perinatalen Morbidität und Mortalität nachweisbar.

Frage 1075 der besprochenen Substanzen führen 6 Welche zu einer Verbesserung der neonatalen Morbidität und Mortalität? führen zu einer Ver7 Kalziumkanalblocker besserung der neonatalen Morbidität, schei-

Frage 1072

6

geburtlichkeit des Kindes nachgewiesen werden.

Warum werden Schwangere mit vorzeitiger Wehentätigkeit behandelt? Beschreiben Sie die Rationale der tokolytischen Therapie.

der fetalen Lungenreifung so7 Ermöglichung wie eventuell Ermöglichung eines Transfers in ein Perinatalzentrum.

nen jedoch keinen Einfluss auf die neonatale Mortalität zu haben. Oxytocinantagonisten, 8 β-Sympathomimetika, Indometacin, Magnesiumsulfat und die Gabe von Flüssigkeit erscheinen weder einen Einfluss auf die neonatale Mortalität noch auf die neonatale Morbidität zu haben. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

283

Drohende Frühgeburt β-Mimetika als auch Glukokortikoide 8 Sowohl begünstigen eine Wasserretention. Bei der

Frage 1076 welchen Mechanismus führen β-Mime6 Durch tika zur Tokolyse?

II

relaxieren die glatte Muskulatur 7 β-Mimetika über die rezeptorvermittelte Steigerung des cAMP, das die Phosphorylierung von Myosin verhindert. prolongierte Einsatz von β-Mimetika bei 8 Der vorzeitiger Wehentätigkeit ist aufgrund des Nebenwirkungsprofils im Allgemeinen als kritisch zu bewerten. Der prolongierte Einsatz der Tokolyse im Sinne einer Erhaltungstherapie nach abgeschlossener Lungenreifeinduktion ist nicht gerechtfertigt.

Kombination beider Substanzen kann in Einzelfällen ein Lungenödem entstehen. Aus diesem Grund sollten bei Patientinnen mit tokolytischer Therapie mit β-Mimetika eine Flüssigkeitsrestriktion und engmaschige Überwachung der pulmonalen Funktion zum Ausschluss eines Lungenödems erfolgen. Insgesamt ist jedoch anzumerken, dass das Lungenödem in diesem Zusammenhang eine eher seltene Komplikation (ca. 0,3 %) darstellt.

Frage 1079 welchen Mechanismus führt Indometa6 Über cin zur Wehenhemmung? die Hemmung der Prostaglandinsyn7 Über these.

Frage 1077

sind die klinisch relevanten Neben6 Welches spielen bei der Zervixreifung 8 Prostaglandine wirkungen einer Tokolyse mit β-Mimetika, die und Auslösung uteriner Kontraktionen eine schon unmittelbar nach Gabe des Präparats nachweisbar sind?

kommt zur Steigerung der mütterlichen 7 Es Herzfrequenz sowie zu einem Anstieg des systolischen Blutdrucks.

zentrale Rolle. Daher können Prostaglandinsynthesehemmer sinnvoll zur Wehenhemmung eingesetzt werden.

Frage 1080

dieser Nebenwirkungen, vor allem 8 Aufgrund Nebenwirkung der Prostaglandinsyn6 Welche auf das Herz-Kreislauf-System, besteht bei thesehemmer ist für den Fetus relevant? Frauen mit Herzrhythmusstörungen sowie anderen schweren kardialen Erkrankungen, schlecht eingestelltem Diabetes, Thyreotoxikose sowie Bluthochdruck eine Kontraindikation zum Einsatz von β-Mimetika. Natürlich müssen im Einzelfall diese Kontraindikationen gegen das Risiko einer Frühgeburt abgewogen werden. Dies kann in Zusammenarbeit mit Kardiologen/Internisten geschehen.

Frage 1078 Sie eine klinisch relevante, poten6 Benennen ziell vital bedrohliche Komplikation, die durch Tokolyse mit β-Mimetika – insbesondere in Kombination mit der Lungenreifeinduktion – durch Glukokortikoide entstehen kann.

vorzeitige Verschluss des Ductus arterio7 Der sus Botalli. führen – ins8 Prostaglandinsynthesehemmer besondere um die 30. SSW – zum vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli. Bei Herzfehlern, die durch einen offenen Ductus Botalli kompensiert werden, besteht deshalb eine Kontraindikation für die Gabe von Indometacin. Neben einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli kann Indometacin die fetale Urinproduktion mindern. Daher ist auch die Oligohydramnie eine Kontraindikation für Indometacin.

7 Ein Lungenödem. rlag KG

284 subject to terms and conditions of license.

Drohende Frühgeburt mit Verdacht auf Blasensprung 8 Patientinnen und unreifem Befund sollten bis zum Ausschluss

Frage 1081 welchen Mechanismus führen Kalzium6 Über antagonisten zur Wehenhemmung? eine direkte Hemmung der Kontrak7 Über tion der Myometriumzelle. blockieren die span8 Kalziumantagonisten nungsabhängigen Kalziumkanäle in der myometrialen Zellmembran. Durch diesen Mechanismus kann es zur Vasodilatation kommen, die bei der Mutter zu den Nebenwirkungen Hypotonie, Tachykardie und Kopfschmerzen führen kann.

7

Definieren Sie den Unterschied zwischen vorzeitigem und frühzeitigem Blasensprung. ●

●

Frage 1084 „einfachen“ Möglichkeiten bestehen, 6 Welche um den Verdacht auf Blasensprung zu verifizieren? zum Nachweis/Ausschluss 7 Spiegeleinstellung von abgehendem Fruchtwasser, Verwendung von Indikatoren wie Lackmus oder Bromthymol (pH-abhängig).

Frage 1082

6

des Blasensprungs oder bis zur Feststellung eines den Beckeneingang „abdichtenden“ Kopfes liegen bzw. liegend transportiert werden, um einen Nabelschnurvorfall zu vermeiden.

vorzeitiger Blasensprung: vor Beginn der Eröffnungsperiode frühzeitiger Blasensprung: während der Eröffnungsperiode

25

Gegensatz zum physiologisch sauren Schei8 Im denmilieu (pH 4 – 5) liegt der pH des Fruchtwassers bei 7 und kann durch Indikatorsubstanzen von Vaginalsekret differenziert werden.

Frage 1085

pH-unabhängigen und somit weniger 6 Welche frühzeitige Blasensprung stellt in der Regel störanfälligen Verfahren kennen Sie zur Siche8 Der kein geburtshilfliches Problem dar, da die Geburt zu diesem Zeitpunkt bereits begonnen hat. Beim vorzeitigen Blasensprung stellt sich die Frage – falls es nicht zum spontanen Wehenbeginn kommt – zu welchem Zeitpunkt aktiv eingegriffen werden sollte bzw. ob und wann mit welchen Substanzen eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen sollte.

rung eines Blasensprungs?

Nachweis von plazentarem α-Microglo7 Der bulin-1-Protein (Amnisure) oder aber Insulin-like Growth Factor binding Protein 1 (AmniCheck), das im Fruchtwasser in hoher Konzentration vorkommt. die geringere Störanfälligkeit erreichen 8 Durch diese Verfahren eine Sensitivität und Spezifität

Frage 1083

von 90 – 100 %.

werden zu einer 33-jährigen Drittgebären6 Sie den in der 38. SSW mit Verdacht auf vorzeitigen Blasensprung gerufen. Bei der letzten vaginalen Untersuchung beim Facharzt war der Befund „unreif“ (Muttermund geschlossen, Kopf über Beckeneingang). Welche Maßnahmen sind primär indiziert?

Frage 1086 weiteren Maßnahmen sollten nach Si6 Welche cherung der Diagnose eines vorzeitigen Blasensprungs bei unreifem Muttermund eingeleitet werden?

der kindlichen Herztöne, vaginale Kontrolle der kindlichen Herz7 Kontrolle 7 Regelmäßige Untersuchung zur Beurteilung des aktuellen töne, Überwachung der Mutter (Anzeichen Befunds (Fruchtblase tastbar? Kopf fest ins Becken eingetreten? Nabelschnur tastbar?).

eines Amnioninfektionssyndroms [AIS]: Fieber, erhöhte Entzündungsparameter?). rlag KG

subject to terms and conditions of license.

285

Drohende Frühgeburt AIS als aszendierende Infektion ist die diverser Metaanalysen konnte durch 8 Das 8 Anhand Hauptkomplikation des vorzeitigen Blasendiese Praxis eine signifikante Senkung der perisprungs. Nach 24 Stunden sind bereits 4 % der Kinder infiziert, nach 48 Stunden sind es 20 %.

II Frage 1087 lang nach dem vorzeitigen Blasensprung 6 Wie ohne spontane Wehentätigkeit sollte die Geburt spätestens aktiv eingeleitet werden?

7 Bei reifem Kind nach 6 – 12 Stunden. 12 Stunden nach Blasensprung kommt 8 Bereits es zu einem signifikanten Anstieg von Chorionamnitiden. Zu diesem Zeitpunkt soll zusätzlich eine i. v.-Antibiose (z. B. Penicillin G, Ampicillin, Cephalosporin der 2./3. Generation) erwogen werden.

Frage 1088 schwangere Patientin ohne jegliche Risi6 Eine ken stellt sich bei Ihnen am Entbindungstermin (ET) ohne Geburtsbeginn vor und möchte über das weitere Vorgehen beraten werden. Was empfehlen Sie ihr? den Leitlinien der DGGG ist ab dem 7 Gemäß Termin eine Überwachung des Kindes mittels sonografischer Bestimmung der Fruchtwassermenge alle 2 – 3 Tage indiziert. Dieses Monitoring führt im Gegensatz zum weit verbreiteten CTG nachgewiesenermaßen zu einer Reduktion der kindlichen Sterblichkeit.

8

In jedem Fall sollte der errechnete Termin nochmals überprüft werden.

natalen Mortalität bei gleicher Sectiorate erreicht werden. Neue Daten aus randomisierten Studien zeigen allerdings, dass bei Erstgebärenden im Niedrigrisikokollektiv eine Einleitung ab SSW 38 + 0 problemlos erfolgen kann und nicht nur zu keiner erhöhten perinatalen Morbidität und Mortalität führt, sondern mit einer signifikant reduzierten Sectiorate assoziiert ist (Grobman et al. 2018; 6106 Schwangere;). Der liberale Einsatz der Geburtseinleitung, z. B. bei Wunsch der Schwangeren, kann daher befürwortet werden.

Frage 1090

6 Welche geburt?

Kriterien definieren eine Lebend-

des kindlichen Herzschlags oder 7 Nachweis einer pulsierenden Nabelschnur oder Einsetzen der Lungenatmung. eines dieser 3 Kriterien zu, muss das Kind 8 Trifft standesamtlich als Lebendgeburt gemeldet werden.

Frage 1091

6 Definieren Sie den Begriff Totgeburt. der Merkmale einer Lebendgeburt 7 Keines liegt vor bei einem Kindsgewicht > 500 g. Definition einer Totgeburt dient u. a. ein 8 Zur Kindsgewicht > 500 g. Unterhalb dieses Geburtsgewichts liegt eine Fehlgeburt vor, sofern keines der Merkmale einer Lebendgeburt gegeben war.

Frage 1089 welchem Zeitpunkt empfehlen Sie der Pa6 Zu tientin die Einleitung? den Leitlinien der DGGG sollte dies 7 Gemäß ab 41 + 0 mit der Patientin diskutiert werden.

rlag KG

286 subject to terms and conditions of license.

Drohende Frühgeburt Frage 1092 welchem Kindsgewicht besteht eine Be6 Ab stattungspflicht?

7 Ab einem Kindsgewicht von > 500 g. Personenstandsgesetz besteht für Kinder 8 Laut über 500 g bzw. Lebendgeborene eine Bestattungspflicht. Ein Bestattungsverbot existiert nicht, sodass bei entsprechendem Wunsch der Eltern eine Bestattung auch unabhängig vom Gewicht möglich ist.

25

rlag KG subject to terms and conditions of license.

287

Normale Entbindung

26 Normale Entbindung Clemens Tempfer

II

Frage 1093

Frage 1095

Mit welchen geburtsmechanischen Begriffen Sie einige Uterotonika und deren Pro6 lassen 6 Nennen sich die Lage des Fetus in utero und seiduktionsorte. ne „Beziehung“ zum mütterlichen Körper definieren?

7 Lage, Stellung, Haltung, Einstellung. beschreibt die Orientierung des Fetus in 8 Lage: Bezug auf die Längsachse des Uterus, also z. B.

7

●

● ●

●

●

●

●

Längslage (99 % aller Schwangerschaften) oder Querlage/Schräglage (1 %). Stellung: beschreibt die Orientierung des fetalen Rückens in Bezug auf den Uterus, z. B. I (Rücken links) oder II (Rücken rechts). Haltung: beschreibt die Orientierung der kindlichen Teile zueinander, z. B. Indifferenzhaltung/Deflexionshaltung. Einstellung: beschreibt die Beziehung des führenden Kindsteils zum Geburtskanal (z. B. Missverhältnis bei hohem Gradstand).

Entsprechend den o. g. Begriffen werden bei Abweichungen vom physiologischen Verlauf Lage-, Stellungs-, Haltungs- und Einstellungsanomalien definiert.

Frage 1094 Substanzen sind in den Beginn der 6 Welche physiologischen Wehentätigkeit involviert? Oxytocin, Prostaglandine, Pla7 Progesteron, telet Activating Factor (PAF), Endothelin-1, Angiotensin II, Mastzellprodukte (Histamin, Serotonin).

● ● ●

Prostaglandine (PGE2, PGF2α): Myometrium, Amnion, Chorion Oxytocin: Hypophysenhinterlappen Platelet Acivating Factor (PAF): Makrophagen Endothelin-1: Myometrium, Amnion Serotonin, Histamin: Mastzellen Angiotensin II: Leber

Prostaglandine, wie z. B. PGF und PGE und 8 Oxytocin werden therapeutisch eingesetzt, um 2α

2

unmittelbar postpartal und im Wochenbett bei Bedarf die Uteruskontraktion und -rückbildung zu unterstützen.

Frage 1096 3 Phasen werden im Rahmen einer 6 Welche physiologischen Geburt unterschieden? (EP), 7 Eröffnungsphase (AP), Nachgeburtsphase.

Austreibungsphase

EP ist definiert als die Zeitspanne ab Beginn 8 Die regelmäßiger, zervixwirksamer Wehentätigkeit bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermunds (ca. 10 cm). Daran schließt sich die AP bis zur Geburt des Kindes an. Die Nachgeburtsphase bzw. Plazentaperiode dauert von der Geburt des Kindes bis zum Ausstoßen der Plazenta.

genaue Ursache des physiologischen We8 Die henbeginns ist unbekannt. Eine Reihe von Substanzen wird vor und während der Wehentätigkeit in der Eröffnungsperiode verstärkt produziert. Progesteron hat eine uterusrelaxierende Wirkung. Bei verschiedenen Säugetieren – nicht jedoch beim Menschen – führt ein Abfall der Progesteronproduktion zum Wehenbeginn.

rlag KG

288 subject to terms and conditions of license.

Normale Entbindung

26 Normale Entbindung Clemens Tempfer

II

Frage 1093

Frage 1095

Mit welchen geburtsmechanischen Begriffen Sie einige Uterotonika und deren Pro6 lassen 6 Nennen sich die Lage des Fetus in utero und seiduktionsorte. ne „Beziehung“ zum mütterlichen Körper definieren?

7 Lage, Stellung, Haltung, Einstellung. beschreibt die Orientierung des Fetus in 8 Lage: Bezug auf die Längsachse des Uterus, also z. B.

7

●

● ●

●

●

●

●

Längslage (99 % aller Schwangerschaften) oder Querlage/Schräglage (1 %). Stellung: beschreibt die Orientierung des fetalen Rückens in Bezug auf den Uterus, z. B. I (Rücken links) oder II (Rücken rechts). Haltung: beschreibt die Orientierung der kindlichen Teile zueinander, z. B. Indifferenzhaltung/Deflexionshaltung. Einstellung: beschreibt die Beziehung des führenden Kindsteils zum Geburtskanal (z. B. Missverhältnis bei hohem Gradstand).

Entsprechend den o. g. Begriffen werden bei Abweichungen vom physiologischen Verlauf Lage-, Stellungs-, Haltungs- und Einstellungsanomalien definiert.

Frage 1094 Substanzen sind in den Beginn der 6 Welche physiologischen Wehentätigkeit involviert? Oxytocin, Prostaglandine, Pla7 Progesteron, telet Activating Factor (PAF), Endothelin-1, Angiotensin II, Mastzellprodukte (Histamin, Serotonin).

● ● ●

Prostaglandine (PGE2, PGF2α): Myometrium, Amnion, Chorion Oxytocin: Hypophysenhinterlappen Platelet Acivating Factor (PAF): Makrophagen Endothelin-1: Myometrium, Amnion Serotonin, Histamin: Mastzellen Angiotensin II: Leber

Prostaglandine, wie z. B. PGF und PGE und 8 Oxytocin werden therapeutisch eingesetzt, um 2α

2

unmittelbar postpartal und im Wochenbett bei Bedarf die Uteruskontraktion und -rückbildung zu unterstützen.

Frage 1096 3 Phasen werden im Rahmen einer 6 Welche physiologischen Geburt unterschieden? (EP), 7 Eröffnungsphase (AP), Nachgeburtsphase.

Austreibungsphase

EP ist definiert als die Zeitspanne ab Beginn 8 Die regelmäßiger, zervixwirksamer Wehentätigkeit bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermunds (ca. 10 cm). Daran schließt sich die AP bis zur Geburt des Kindes an. Die Nachgeburtsphase bzw. Plazentaperiode dauert von der Geburt des Kindes bis zum Ausstoßen der Plazenta.

genaue Ursache des physiologischen We8 Die henbeginns ist unbekannt. Eine Reihe von Substanzen wird vor und während der Wehentätigkeit in der Eröffnungsperiode verstärkt produziert. Progesteron hat eine uterusrelaxierende Wirkung. Bei verschiedenen Säugetieren – nicht jedoch beim Menschen – führt ein Abfall der Progesteronproduktion zum Wehenbeginn.

rlag KG

288 subject to terms and conditions of license.

Normale Entbindung Frage 1097 Faktoren können die Dauer der AP be6 Welche einflussen?

7

oder Vielgebärenden ist das Risiko für einen erhöhten Blutverlust in der Nachgeburtsperiode z. B. durch Uterusatonie erhöht.

Frage 1100 ● ●

● ●

Erstgebärende vs. Mehrgebärende Haltungs- bzw. Einstellungsanomalien (hintere Hinterhauptslage, Deflexionslage usw.) fetomaternale Missverhältnisse regionale Anästhesien (z. B. Periduralanästhesie) usw.

klinischen Zeichen der Plazentalösung 6 Welche kennen Sie? nach Schröder, Küstner 7 Zeichen feld.

bzw. Ahl-

Schröder-Zeichen bezeichnet man das Hoch8 Als Normalfall sollte die AP nicht länger als 1 bis steigen des Uterusfundus nach links oder rechts 8 Im maximal 2 Stunden betragen. Durchschnittlich dauert die aktive Austreibung bei einer Erstgebärenden ca. 60 Min. bzw. bei einer Mehrgebärenden 30 Min. In Abhängigkeit sowohl vom Befinden des Kindes (CTG, Mikroblutuntersuchung usw.) als auch der Mutter (z. B. Erschöpfung) kann es im individuellen Fall sinnvoll sein, die Geburt frühzeitig aktiv zu beenden (d. h. vaginal operativ).

(Uterus schmal, hart bzw. kantig). Unter dem Küstner-Zeichen versteht man das Einziehen der Nabelschnur unter retrosymphysärem Druck auf den Uterus (Plazenta nicht gelöst). Nach Ahlfeld wird die Nabelschnur mit einem Band markiert; im Rahmen der Lösung wandert das Band nach kaudal.

26

Frage 1101 Frage 1098 werden zu einer 28-jährigen Patientin ge6 Sie rufen, die vor 30 Minuten spontan und komplikationslos ihr 4. Kind geboren hat. Die Plazenta ist noch nicht ausgestoßen. Welche Zeitspanne sollte die Plazentaperiode nicht überschreiten?

7 30 bis maximal 60 Minuten. Zeitspanne ist nicht eindeutig definiert – 8 Diese allerdings ist anhand großer Kollektive bekannt, dass 97 % aller Plazenten nach 30 min geboren sind. Deshalb kann es sinnvoll sein, bereits nach 30 Minuten aktive Maßnahmen einzuleiten.

Manöver zur Unterstützung der Pla6 Welche zentaausstoßung nach -lösung kennen Sie?

7 Cord-Traction, Credé-Handgriff. Credé-Handgriff (häufig durchgeführt in 8 Der Kombination mit „sanfter“ Cord-Traction) bezeichnet das Fassen des Uterusfundus durch die Bauchdecken und Schieben des Uterus („Expression“) in Richtung des kleinen Beckens.

Frage 1102 verstehen Sie unter 6 Was Duncan bzw. Schultze?

der Lösung nach

Lösung nach Schultze bezeichnet die 7 Die „zentrale“ Lösung der Plazenta (der mittlere

Frage 1099 Risiko besteht bei verlängerter Pla6 Welches zentaperiode?

kindliche Anteil der Plazenta erscheint zuerst in der Vulva). Duncan hingegen beschreibt die Lösung von „lateral“ (die maternale Seite erscheint zuerst).

7 Das Hauptrisiko ist die hohe Blutungsgefahr. Lösung nach Schultze ist mit ca. 80 % häufi8 Die durchschnittliche Blutverlust beträgt in der ger. Die Lösung nach Duncan hat ein höheres 8 Der Nachgeburtsperiode < 500 ml. Bei einer MehrRisiko für einen gesteigerten Blutverlust.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

289

Normale Entbindung Frage 1103

Tab. 26.1 Bishop-Score (Bishop, E.H., Pelvic Scoring for elective induction. Obstet Gynecol, 1964, 24 266–268).

müssen Sie bei der Inspektion der Pla6 Was zenta nach Ausstoßung beachten?

II

muss auf die Vollständigkeit der Plazenta 7 Es (Cave: abgehende Gefäße bzw. Nebenplazen-

Punkte

0

1

2

3

Portiolänge in cm

2

1

½

0

Portiokonsistenz

derb

mittel

weich

Portiostellung

sakral

mediosakral

zentral

MM in cm

geschlossen

1

2

Leitstelle

2 cm über I

1 cm über I

1 cm unter I

ta) und der Eihäute geachtet werden. unvollständiger Ausstoßung der Plazenta 8 Bei bzw. der Eihäute kann es zur atonischen Nachblutung kommen. Bei Verdacht auf unvollständige Plazenta soll eine manuelle Nachtastung bzw. eine Kürettage erfolgen.

3

„Leitstelle“ bezeichnet den Höhenstand des vorangehenden Teils des Kindes in Bezug zur Interspinalebene (I). MM = Muttermund

Frage 1104 Frage 1106

6 Welche Geburtslagen werden unterschieden? Sie den Bishop-Score für folgenden oder Querlage bzw. Schräglage. Bei 6 Vergeben 7 Längslage Untersuchungsbefund: Portio leicht verkürzt, den Längslagen wird unterschieden zwischen der vorderen Hinterhauptslage (voHHL), der hinteren Hinterhauptslage (hiHHL), Streck- bzw. Deflexionslagen und den unterschiedlichen Formen der Beckenendlage (BEL). der Querlage (ca. 0,5–1 %) kann nicht ge8 Aus boren werden, sofern sie sich nicht spontan „unter der Geburt“ bzw. nach Blasensprung zu einer Längslage entwickelt, d. h. sofern es sich um persistierende Querlagen handelt. Beckenendlagen treten mit einer Häufigkeit von ca. 3– 6 % auf. Bei den Schädellagen ist die vordere Hinterhauptslage mit 90–96 % am häufigsten, gefolgt von der hinteren Hinterhauptslage mit ca. 1–2 % und den Deflexionslagen mit 1 %.

6 Was versteht man unter dem Bishop-Score? Score zur Beurteilung der „Geburtsreife“ des 7 Muttermunds durch vaginale Untersuchung. Bishop-Score werden für 5 Qualitäten je8 Im weils 0–2 (3) Punkte vergeben siehe

290

7 Bishop-Score 4. höher die Punktesumme beim Bishop-Score, 8 Jedesto „reifer“ der Befund. Frage 1107 erfolgt die Beurteilung des Höhenstands 6 Wie des vorangehenden Teils? mütterliche Leitstrukturen dienen 7 Als Spinae ischiadicae (Interspinalebene). nach deLee: 8 Klassifikation Von der Interspinalebene

Frage 1105

▶ Tab. 26.1.

mittelweich, mediosakral, Muttermund 1 cm geöffnet, vorangehender Teil über Beckeneingang.

die

ausgehend, wird die Höhe des vorangehenden Teils des Kindes (Leitstelle) beurteilt: Negative Angaben in Zentimetern bezeichnen einen Höhenstand kranial dieser Ebene, positive einen Höhenstand kaudal dieser Ebene. Die früher genutzten parallelen Beckenebenen nach Hodge sind heutzutage entbehrlich geworden. Hierbei wird von der oberen Schoßfugenrandebene in Höhe der Verbindung von Promontorium und oberer Symphysenkante ausgegangen. Die tieferen Ebenen, wie untere Schoßfugenrandebene (untere Symphysenkante) bzw. Interspinalebene laufen parallel dazu. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

Normale Entbindung Frage 1108

Frage 1111

Sie den rechtzeitigen Blasensprung Sie den Unterschied zwischen der I. 6 Definieren 6 Erläutern (BS). und der II. Schädellage (SL) (Schädellage mit I.

7

bzw. II. Stellung). BS bei vollständig eröffnetem Muttermund (MM).

ist der physiologische Zeitpunkt des Bla8 Dies sensprungs (60 – 70 % aller vaginalen Geburten).

Definition liegt im Falle der I. SL der 7 Laut kindliche Rücken auf der linken Seite der Mutter und bei der II. SL auf der rechten Seite. der Geburtsmechanik ist es sinnvoller 8 Seitens die werdende Mutter während der Eröffnungs-

Frage 1109 „Landmarken“ am kindlichen Kopf 6 Welche dienen der Beurteilung der Lage, Haltung bzw. Einstellung des Kindes im mütterlichen Becken unter der Geburt? frontookzipital verlaufende Pfeilnaht so7 Die wie die „große“ als auch die „kleine“ Fonta-

periode auf die Seite des kindlichen Rückens zu lagern, da in dieser Stellung das Kind die unter der Geburt physiologische Flexionshaltung (bei vorderer HHL) leichter einnimmt. ● Ia/IIa-Stellung: Der kindliche Rücken tendiert zur mütterlichen Bauchwand ● Ib/IIb-Stellung: Der kindliche Rücken tendiert zum mütterlichen Rücken.

26

nelle.

8

Frage 1112 Die „große“ Fontanelle am Vorderhaupt ist rautenförmig, wohingegen die „kleine“ Fontanelle am Hinterkopf die Form eines Dreiecks hat.

Bewegungen führt der kindliche Kopf 6 Welche während des Durchtritts durch das mütterliche Becken aus?

Frage 1110 Sie die Geburtsmechanik im Falle 6 Erläutern einer Schädellage beim Eintritt des kindlichen Kopfes in das mütterliche Becken. des querovalen Beckeneingangs 7 Aufgrund tritt der Kopf mit quer eingestellter Pfeilnaht in das Becken ein (hoher Querstand). Kopf präsentiert sich am Geburtstermin 8 Der in über 80 % der Fälle mit längsovaler Form (= Dolichozephalie).

(Propulsion), Beugung (Flexion; 7 Tiefertreten kleine Fontanelle in Führung) sowie Drehung (Rotation) des Kopfes. Rotation ist notwendig, da der Beckenaus8 Die gang im Gegensatz zum Beckeneingang eine längsovale Form aufweist (Pfeilnaht physiologisch längs, wenn der Kopf auf Beckenboden steht).

Frage 1113 Formen des Dammschnitts (Episioto6 Welche mie) werden unterschieden?

7 Medial, mediolateral und lateral. laterale Episiotomie gilt heute als obsolet 8 Die aufgrund der schlechten Wundheilung. Falls ein Dammschnitt erforderlich erscheint, so wird meist eine mediolaterale (b ▶ Abb. 26.1) oder mediane Schnittführung (a ▶ Abb. 26.1) gewählt. rlag KG subject to terms and conditions of license.

291

Normale Entbindung Komplikationen und postoperativem Wundschmerz nach Dammriss sind durchaus vergleichbar mit denen nach Dammschnitt.

II

Frage 1115 Sie die Vor- bzw. Nachteile des me6 Nennen dianen im Vergleich zum mediolateralen Dammschnitt. mediane Dammschnitt heilt in der Regel 7 Der gut ab, hat jedoch ein erhöhtes Risiko für ein unkontrolliertes Weiterreißen z. B. mit Läsion des Analsphinkters. Rate an Sphinkterverletzungen bei einer 8 Die medianen Episiotomie liegt bei ca. 1 – 3 %.

a

Frage 1116

b

sollten Sie nach der Naht einer Damm6 Was verletzung unbedingt überprüfen? Integrität der Rektumschleimhaut, d. h. 7 Die es sollte ausgeschlossen werden, dass bei der Naht die Rektumschleimhaut durchstochen wurde. Abb. 26.1 zu Frage 1113. (Kirschbaum M., Münstedt K., Hrsg. Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme, 2005)

man einen oder mehrere durchgestoche8 Tastet ne Fäden im Rektum, so sollte die Naht nochmals gelöst und anschließend erneut versorgt werden, da sonst ein hohes Risiko für eine rektovaginale Fistel besteht.

Frage 1114 Sie verschiedene Indikationen 6 Nennen Durchführung einer Episiotomie.

7

zur

Drohende kindliche Asphyxie (zur Beschleunigung der Kindsentwicklung), Frühgeburt („schonende“ Entwicklung des Kindes), vaginal operative Entbindung, Lageanomalien, usw.

Episiotomie sollte heutzutage nur durch8 Die geführt werden, wenn eine Indikation besteht und nicht als geburtshilfliche Routine. Die ursprüngliche Theorie, dass durch einen prophylaktischen Dammschnitt der Beckenboden geschont würde, hat sich in Studien als nicht korrekt erwiesen. Die Ergebnisse bzgl. Heilung,

Frage 1117 Formen des Dammrisses werden un6 Welche terschieden?

7

●

●

●

●

Grad I: Verletzung lediglich der Dammbzw. Scheidenhaut Grad II: Einriss des M. bulbospongiosus jedoch ohne Affektion des Analsphinkters Grad III: Verletzung des M. sphincter ani externus Grad IV: Einriss der Wand des Rektums

Dammriss tritt in 20 – 25 % aller vaginalen 8 Ein Geburten ohne Episiotomie auf und ist somit die häufigste Geburtsverletzung. rlag KG

292 subject to terms and conditions of license.

Normale Entbindung Frage 1118

Frage 1121

Sie verschiedene Möglichkeiten zur gilt es zu beachten bei einer systemi6 Nennen 6 Was Analgesie unter der Geburt. schen Analgesie sub partu mittels Opiaten? Periduralanästhesie Übergang mit CTG-Verän7 Pudendusblockade, 7 Transplazentarer (PDA), systemisch medikamentöse Verfahren derungen (eingeengt) präpartale bzw. fetale (z. B. Opiate, Spasmolytika) usw.

Sedation bis zur Atemdepression postpartal.

stellt die PDA das wohl effizienteste Fällen kann dem Kind postpar8 Heutzutage 8 Intalausgeprägten und am häufigsten eingesetzte Verfahren zur ein entsprechendes Antidot verabreicht wergeburtshilflichen Anästhesie dar.

den (Naloxon 0,04 mg in 2 ml; je 1 ml s. c. in jeden Oberschenkel).

Frage 1119

6

Frage 1122 Beschreiben Sie das Wirkprinzip der Pudendusblockade.

des N. pudendus und seiner Äste 7 Blockade durch Applikation eines Lokalanästhetikums vor Ort zur Ausschaltung des Dehnungsschmerzes im Bereich des Beckenbodens bzw. der Vagina. Form der Analgesie bringt lediglich Er8 Diese leichterung im Rahmen der Austreibungsperiode.

6 Beschreiben Sie das Wirkprinzip einer PDA. peridurale Injektion eines Lokalanäs7 Lokale thetikums bzw. eines Opiats zur Schmerz-

26

ausschaltung. entsprechende Medikament gelangt per 8 Das Diffusion durch die Dura zum Rückenmark bzw. zu den paravertebralen Nerven.

Frage 1123

Frage 1120 Sie in kurzen Stichworten das 6 Beschreiben praktische Vorgehen bei der Anlage einer Pudendusblockade. Palpation der Spina ischiadica, 7 Transvaginale Punktion ca. 1 cm mediokaudal davon, nach Aspiration Infiltration von 10 ml Lokalanästhetikum auf jeder Seite. allgemeine Kontraindikation gilt eine Un8 Als verträglichkeit gegenüber Lokalanästhetika. Als

Höhe sollte die PDA unter der Ge6 Inburtwelcher angelegt werden?

7 In der Regel zwischen L 3/L 4 oder L 2/L 3. dieser Höhe werden sämtliche sensiblen 8 Auf Nerven im Bereich der Cauda equina erreicht, die in den Geburtsvorgang involviert sind. Somit kann über die Anlage eines Periduralkatheters je nach Bedarf eine entsprechende Analgesie gesteuert werden.

mütterliche Komplikation tritt in ca. 5 % der Fälle transitorisch eine teilweise oder komplette Ausschaltung der sensomotorischen Fasern des N. ischiadicus auf. Schwerwiegende lokale Infektionen bzw. Abszesse werden lediglich in 0,1 % der Fälle beobachtet.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

293

Normale Entbindung Tab. 26.2 Punktesystem des Apgar-Score (A. Apgar: A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. In: Curr Res Anaesth Analg. Band 32, 1953, S. 261–267).

II

Punkte

0

1

2

Aussehen (Farbe)

blass

blau

rosig

Puls

fehlt

schwach < 100

kräftig > 100

Grimassen (Reflexe beim Absaugen)

keine

Grimassen

kräftiges Schreien, Husten, Niesen

Aktivität (Muskeltonus)

fehlt

schlaff

kräftig

Respiration (Atmung)

fehlt

schnappend

rhythmisch

Frage 1124

Frage 1125

versteht man im Zusammenhang mit der 6 Was 6 Was versteht man unter dem Apgar-Score? Anlage einer PDA unter dem „Loss of Resistance“? von Virginia Apgar entwickeltes Punkte7 Ein system zur Beurteilung der postnatalen Adaptation des Neugeborenen. Anlegen der PDA erfolgt die Kontrolle 7 Beim der korrekten Lage durch Vorschieben einer mit NaCl-Lösung gefüllten Spritze unter Rahmen dieses Systems werden für Aus8 Im ständigem Druck auf den Spritzenstempel. sehen (Hautfarbe), Puls, Grimassieren (Reflexe Nach Durchtritt durch die Ligg. flava der Wirbelsäule verliert sich der Injektionswiderstand: der Periduralraum ist erreicht (▶ Abb. 26.2). Ausschluss einer Durapunktion bzw. einer 8 Nach intravasalen Lage durch fehlenden Liquor- oder Blutaustritt nach Aspiration wird ein spezieller Katheter im Epiduralraum platziert.

beim Absaugen), Aktivität (Muskeltonus) und Respiration (Atmung) jeweils 0 – 2 Punkte vergeben. Je höher die Punktzahl nach 1, 5 bzw. 10 Minuten post Partum desto lebensfrischer ist das Neugeborene (▶ Tab. 26.2).

Frage 1126 Sie einen objektiven Parameter zur 6 Nennen Erfassung einer kindlichen Asphyxie unter der Geburt.

Epiduralraum

Säure-Basen-Status 7 Der ßen.

in den Nabelgefä-

4

3

2

pH-Wert bzw. der Base-Excess (BE) wird 8 Der direkt post partum aus dem fetalen Blut der Nabelarterie bestimmt. Als hinweisend auf eine relevante Asphyxie gilt ein pH < 7,10 bzw. ein BE < –12 mmol/l.

Dura mater Lig. flavum

Abb. 26.2 zu Frage 1124. (Martius G., Rath W., Hrsg. Geburtshilfe und Perinatologie, Praxis der Frauenheilkunde Band 2. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 1998)

Frage 1127 sollte die erste Neugeborenenunter6 Wann suchung durchgeführt werden (U1)?

7 Direkt postpartal. 8 Innerhalb der ersten Lebensstunde. rlag KG

294 subject to terms and conditions of license.

Normale Entbindung wird im Hypophysenhinterlappen aus 8 Oxytocin dem Oxytocinprohormon synthetisiert, das im

Frage 1128 Sie in kurzen Stichpunkten die 6 Beschreiben Inhalte der U1. Körpermaße, Inspektion, Reife7 Apgar-Index, zeichen. U1 umfasst: Apgar-Index, Gewicht und Län8 Die ge, gründliche äußerliche Inspektion (Ausschluss von Geburtsverletzungen bzw. Fehlbildungen), Überprüfen der Reifezeichen (z. B. Haut, deszendierte Hoden usw.).

Hypothalamus produziert wird. Die Dichte der myometranen Oxytocinrezeptoren steigt am Ende der Schwangerschaft stark an. Oxytocin unterstützt die Uteruskontraktionen während der Eröffnungs- und Austreibungsperiode sowie die Uteruskontraktionen und -involution während der Postpartalphase und in der Stillzeit. Oxytocin induziert eine Steigerung der myometranen intrazellulären Kalziumkonzentration und bewirkt eine verstärkte Produktion von Prostaglandinen.

Frage 1129 Rolle spielt Oxytocin während und 6 Welche nach der Geburt und wo wird es produziert? ist hauptsächlich für die Uteruskontrak7 Es tion sub bzw. post partum verantwortlich.

26

Produziert wird es im Hypophysenhinterlappen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

295

Pathologie der Geburt

27 Pathologie der Geburt Clemens Tempfer

II

Frage 1130

Frage 1133

welcher Gruppe von „Anomalien“ gehört Sie allgemeine Faktoren, die die 6 Zu 6 Benennen die Beckenendlage? Häufigkeit einer Beckenendlage begünstigen. Fehlbildungen des Kin7 Poleinstellungsanomalien. 7 Frühgeburtlichkeit, des, Erstgravidität. der Geburtshilfe werden Abweichungen vom 8 Inphysiologischen Geburtsmodus auch als „Anozum Ende des 2. Trimenons befinden sich ca. 8 Bis malie“ bezeichnet. Die Beckenendlage ist eine 50 % der Feten in Beckenendlage. Insgesamt Anomalie, bei der sich der Fetus in Längslage mit vorausgehendem Beckenende befindet.

handelt es sich bei ca. 30 % aller Beckenendlagengeburten um frühgeborene Kinder. Der Zusammenhang zwischen Frühgeburtlichkeit und Beckenendlage ergibt sich daraus, dass die Beweglichkeit des Kindes in der Gebärmutter zum Zeitpunkt einer Frühgeburt größer ist als am Endtermin. Fehlbildungen, wie z. B. Anenzephalus, Hydrozephalus oder Tumoren des kaudalen Körperendes, können die physiologische Drehung des Kindes in die Schädellage verhindern.

Frage 1131 Sie die verschiedenen Formen der 6 Benennen Beckenendlage. Steißlage, 7 Einfache Knielage.

Fußlage, Steißfußlage,

Häufigkeit der Beckenendlage wird mit ca. 8 Die 5 – 6 % aller Geburten angegeben. Die Einteilung und Nomenklatur der verschiedenen Formen der Beckenendlage wird von dem tiefstehenden und damit führenden Kindesteil bestimmt. Hinsichtlich der vaginalen Entwicklung des Kindes müssen die unterschiedlichen Umfänge der vorangehenden Teile, aber auch die differierende Verformbarkeit des Rumpfes Beachtung finden. Die reine Steißlage ist mit etwa 60 % die häufigste.

Frage 1134 uterinen Ursachen für eine Becken6 Welche endlage kennen Sie? Veränderungen (z. B. Myome), uteri7 Uterine ne Fehlbildungen (z. B. Uterus bicornis und/ oder Uterus subseptus). den genannten Veränderungen und Fehlbil8 Bei dungen kann die spontane Wendung des Kindes in Schädellage erschwert sein, sodass es häufiger als sonst zur Beckenendlage kommt.

Frage 1132 Sie im Zusammenhang mit der Be6 Erläutern ckenendlage den Begriff „Extended Legs“.

7

Bei „Extended Legs“ sind die Beine des Kindes an der Bauchseite nach oben geschlagen.

8

Diese Situation finden wir in der reinen Steißlage.

Frage 1135 Sie plazentare 6 Benennen Beckenendlage.

7

●

●

Ursachen für eine

Plazentationsstörungen, z. B. Placenta praevia totalis kurze Nabelschnur

Plazentationsstörungen bzw. durch eine 8 Durch kurze Nabelschnur kann mitunter das Kind in Beckenendlage „fixiert“ bleiben, da keine Möglichkeit zur spontanen Wendung besteht. rlag KG

296 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt

27 Pathologie der Geburt Clemens Tempfer

II

Frage 1130

Frage 1133

welcher Gruppe von „Anomalien“ gehört Sie allgemeine Faktoren, die die 6 Zu 6 Benennen die Beckenendlage? Häufigkeit einer Beckenendlage begünstigen. Fehlbildungen des Kin7 Poleinstellungsanomalien. 7 Frühgeburtlichkeit, des, Erstgravidität. der Geburtshilfe werden Abweichungen vom 8 Inphysiologischen Geburtsmodus auch als „Anozum Ende des 2. Trimenons befinden sich ca. 8 Bis malie“ bezeichnet. Die Beckenendlage ist eine 50 % der Feten in Beckenendlage. Insgesamt Anomalie, bei der sich der Fetus in Längslage mit vorausgehendem Beckenende befindet.

handelt es sich bei ca. 30 % aller Beckenendlagengeburten um frühgeborene Kinder. Der Zusammenhang zwischen Frühgeburtlichkeit und Beckenendlage ergibt sich daraus, dass die Beweglichkeit des Kindes in der Gebärmutter zum Zeitpunkt einer Frühgeburt größer ist als am Endtermin. Fehlbildungen, wie z. B. Anenzephalus, Hydrozephalus oder Tumoren des kaudalen Körperendes, können die physiologische Drehung des Kindes in die Schädellage verhindern.

Frage 1131 Sie die verschiedenen Formen der 6 Benennen Beckenendlage. Steißlage, 7 Einfache Knielage.

Fußlage, Steißfußlage,

Häufigkeit der Beckenendlage wird mit ca. 8 Die 5 – 6 % aller Geburten angegeben. Die Einteilung und Nomenklatur der verschiedenen Formen der Beckenendlage wird von dem tiefstehenden und damit führenden Kindesteil bestimmt. Hinsichtlich der vaginalen Entwicklung des Kindes müssen die unterschiedlichen Umfänge der vorangehenden Teile, aber auch die differierende Verformbarkeit des Rumpfes Beachtung finden. Die reine Steißlage ist mit etwa 60 % die häufigste.

Frage 1134 uterinen Ursachen für eine Becken6 Welche endlage kennen Sie? Veränderungen (z. B. Myome), uteri7 Uterine ne Fehlbildungen (z. B. Uterus bicornis und/ oder Uterus subseptus). den genannten Veränderungen und Fehlbil8 Bei dungen kann die spontane Wendung des Kindes in Schädellage erschwert sein, sodass es häufiger als sonst zur Beckenendlage kommt.

Frage 1132 Sie im Zusammenhang mit der Be6 Erläutern ckenendlage den Begriff „Extended Legs“.

7

Bei „Extended Legs“ sind die Beine des Kindes an der Bauchseite nach oben geschlagen.

8

Diese Situation finden wir in der reinen Steißlage.

Frage 1135 Sie plazentare 6 Benennen Beckenendlage.

7

●

●

Ursachen für eine

Plazentationsstörungen, z. B. Placenta praevia totalis kurze Nabelschnur

Plazentationsstörungen bzw. durch eine 8 Durch kurze Nabelschnur kann mitunter das Kind in Beckenendlage „fixiert“ bleiben, da keine Möglichkeit zur spontanen Wendung besteht. rlag KG

296 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt Frage 1136

Frage 1139

auf die verschiedenen Geburtsphaist die Grundvoraussetzung zur An6 Bezogen 6 Welches sen der Beckenendlagengeburt, definieren Sie wendung der Manualhilfe? bitte die Phase mit der höchsten Asphyxiegefahr für das Kind.

Rumpf des Kindes muss teilweise oder 7 Der ganz entwickelt sein.

7 Während der Geburt von Schulter und Kopf. Handgriff nach Bracht muss der Rumpf 8 Beim bis zum Nabel des Kindes geboren sein. Bei allen Sobald der Rumpf bis zum unteren Rand des 8 vorderen Schulterblatts geboren ist, tritt der anderen Formen der Manualhilfe muss der kindliche Kopf ins mütterliche Becken ein. In dieser Situation kann es zu einem akuten Sauerstoffmangel durch Verkleinerung der Plazentahaftfläche bzw. durch die Kompression der Nabelschnur zwischen Kopf und Becken kommen.

Frage 1137

6

Bei welcher Form der Beckenendlagengeburt kommt es am häufigsten zum Nabelschnurvorfall?

7 Bei Fußlagen. der (reinen) Fußlage hat der vorangehende 8 InKindesteil den geringsten Umfang im Verhältnis zu den anderen Körperpartien. Dadurch kann es bei dieser Form der Beckenendlage am ehesten zum Nabelschnurvorfall kommen.

Sie die Methoden der Manualhilfe 6 Benennen bei Beckenendlage.

7

● ● ● ●

8

Frage 1140 Sie stichwortartig das Vorgehen bei 6 Schildern der Manualhilfe nach Bracht.

7

● ●

●

●

●

Beginn mit Geburt des Nabels kugelförmige Umfassung des kindlichen Steißes Entwicklung des Kindes um die Symphyse der Mutter herum in Richtung des mütterlichen Abdomens Entwicklung von Armen, Schultern und Kopf mit einer Bewegung Unterstützung der Manualhilfe durch „Druck von oben“

27

den von einer Hilfsperson ausgeübten 8 Durch Druck von oben wird das Hochschlagen der Arme verhindert.

Frage 1138

●

Rumpf bis zum Sichtbarwerden des unteren Randes des Schulterblatts entwickelt sein.

Handgriff nach Bracht Armlösung nach Müller-Deventer Armlösung nach Lövset klassische Armlösung Veit-Smellie-Handgriff zur Kopfentwicklung

Unter „Manualhilfe“ wird die Anwendung spezifischer Handgriffe bzw. Manöver zur Geburtsleitung bei Beckenendlage verstanden. Diese Maßnahmen dienen dazu, die Asphyxiegefahr für das Kind zu vermindern, d. h. insbesondere die letzte Phase der Austreibungsperiode „aktiv“ zu gestalten.

Frage 1141

6 Wozu dient der Handgriff nach Veit-Smellie? Handgriff dient zur Entwicklung des 7 Der kindlichen Kopfes. Rumpf wird zum Veit-Smellie-Handgriff 8 Der auf dem Unterarm gelagert. Der in den Mund eingeführte Zeigefinger vollendet die Beugung und Drehung des Kopfes. Mit der hinteren Hand und der den Nacken gabelförmig greifenden vorderen Hand wird der Kopf über den Damm geleitet.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

297

Pathologie der Geburt Schulterdystokie ist eine der schwerwie8 Die gendsten geburtshilflichen Komplikationen und

Frage 1142 verstehen 6 Was Handgriff?

II

Sie unter dem Lee-Spiegel-

Lee-Spiegel-Handgriff wird zur Ent7 Beim wicklung des kindlichen Kopfes (meist mit dem Veit-Smellie-Handgriff) zusätzlich ein geburtshilflicher Spiegel in die hintere Scheide geschoben, um Damm und hintere Scheidenwand nach unten zu ziehen. diesen Handgriff wird der Austritt des 8 Durch kindlichen Köpfchens erleichtert. In Modifikation des „klassischen“ Lee-Spiegel-Handgriffs kann die Scheidenhinterwand auch mit eingeführtem Finger nach unten gezogen werden.

Frage 1143 Sie den für eine äußere Wendung 6 Definieren bei Beckenendlage günstigsten Zeitraum in der Schwangerschaft. 3 – 4 Wochen vor dem errechneten Entbin7 dungstermin. äußere Wendung bei Beckenendlage sollte 8 Die etwa 3–4 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin durchgeführt werden, damit bei Komplikationen sofort entbunden werden kann. Zudem ist in noch früheren Schwangerschaftswochen die Wahrscheinlichkeit für eine spontane Wendung aus Beckenendlage in Schädellage recht hoch. Bei zu früher erfolgreicher äußerer Wendung des Kindes ist außerdem die Wahrscheinlichkeit für eine erneute Rückdrehung in die Beckenendlage erhöht.

Frage 1144

ist als geburtshilflicher Notfall zu werten. Die Häufigkeit der Schulterdystokie liegt bei 0,2 – 1 % aller Geburten aus Schädellage, wobei in der Literatur auch mildere Formen der Schulterdystokie – entsprechend dem Fehlen einer einheitlichen Definition – als solche gewertet werden. In einer Analyse von > 132 000 Geburten lag die Rate an Schulterdystokien bei 1,5 % (2018/ 132 098) (Hoffman et al. 2011). Die Rate an neonatalen Verletzungen lag bei 5,2 % (101/ 2018).

Frage 1145 Schritte leiten Sie ein, um die Geburt 6 Welche des Kindes zu ermöglichen? Manöver kommen infrage: 7 Folgende McRoberts-Manöver mit suprapubischem, ●

● ● ●

lateroinferiorem Druck Gaskin-Manöver (Vierfüßlerstand) Woods-Korkenzieher-Manöver Extraktion der hinteren Schulter

sollten aber im Rahmen der lokalen 8 Zunächst logistischen Abläufe für geburtshilfliche Notfälle Anästhesist/In und Facharzt/-ärztin/Oberarzt/-ärztin verständigt werden.

Frage 1146 welcher Erfolgsrate dieser Interventionen 6 Mit ist zu rechnen? und 7 Episiotomie suprapubischem

McRoberts-Manöver mit lateroinferiorem Druck und/oder Gaskin-Manöver lösen etwa 80 % aller Schulterdystokien.

Erfolgsraten des Woods-Korkenzieher-Ma8 Die werden zu einer Geburt gerufen. Der Kopf 6 Sie növers und Extraktion der hinteren Schulter des Kindes ist bereits geboren und seit 3 Minuten immobil auf die Vulva aufgepresst. Welche Diagnose stellen Sie?

7 Schulterdystokie.

sind nicht genau bekannt. Man kann jedoch von etwa 20 – 70 % ausgehen. In der Studie von Hoffman et al. war die Entwicklung der hinteren Schulter das erfolgreichste Manöver (Erfolgsrate 84 %) (Hoffman et al. 2011).

rlag KG

298 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt Frage 1147

Frage 1149

Manöver steht bei Versagen der o. g. Sie die Risikofaktoren, die mit der 6 Welches 6 Beschreiben Interventionen als ultima ratio zur VerSchulterdystokie assoziiert sind. fügung?

7 handelt sich hierbei um die Reposition des 8 Es maximal flektierten Kopfes zurück ins kleine Das Zavanelli-Manöver.

Becken, Drehung um 90 % und anschließendes Drücken aus dem kleinen Becken heraus mit anschließender Sectio caesarea unter Notfallbedingungen. Laut Literatur ist die Erfolgsrate dieser Intervention hoch, ist jedoch mit einer substanziellen neonatalen und maternalen Morbidität assoziiert. Eine retrospektive Analyse von 103 Zavanelli-Manövern ergab eine Erfolgsrate von 92 % (Sandberg EC 1999).

Frage 1148

mellitus, Makrosomie, Adipositas, 7 Diabetes vorausgegangene Schwangerschaft mit Makrosomie, vorausgegangene Geburt mit Schulterdystokie, Terminüberschreitung, protrahierte Geburt. Vorhersagewert dieser Risikofaktoren ist je8 Der doch gering, d. h. sehr viele Frauen weisen diese Risikofaktoren auf, ohne eine Geburt mit Schulterdystokie zu erleben.

Frage 1150 es Umstände, unter denen man einer 6 Gibt Frau eine primäre Sectio caesarea empfehlen kann, um das Risiko für eine Schulterdystokie zu vermeiden?

6 Kann man die Schulterdystokie vorhersagen? Ja – bei Patientinnen mit einem sonogra7 fisch geschätzten Geburtsgewicht > 4500 g. Im Allgemeinen ist dies nicht möglich. 7 Schulterdystokie ist nicht vorhersagbar. Es wird in der Literatur ein Risiko von ca. 8 Die 8 Hierbei gibt derzeit kein generelles Screening nach Risi10 % angegeben. Bei zusätzlich bestehendem Gekofaktoren für die Schulterdystokie. Die wichtigsten Risikofaktoren sind mütterlicher Diabetes und fetale Makrosomie. Allerdings werden nur bei etwa 50 % der Frauen mit Schulterdystokie Diabetes und Makrosomie diagnostiziert.

27

stationsdiabetes scheint das Risiko für eine Schulterdystokie noch weiter erhöht zu sein. Gleiches gilt für eine Patientin mit einem sonografisch geschätzten Geburtsgewicht > 4500 g und Zustand nach Geburt mit Schulterdystokie.

Frage 1151 welcher Art von „Anomalien“ gehört die 6 Zu Schulterdystokie? Schulterdystokie gehört zu den Einstel7 Die lungsanomalien. unterscheiden Einstellung, Stellung, Lage 8 Wir des Kindes und Haltung des vorangehenden Körperteils. ● Einstellung: Beziehung des vorangehenden kindlichen Teils zum Becken der Mutter. ● Stellung: Beziehung des kindlichen Rückens zum Geburtskanal.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

299

Pathologie der Geburt ●

II

●

Lage: Verhältnis der Längsachse des Kindes zu der seiner Mutter (streng genommen die Differenzierung zwischen Längs- und Schrägbzw. Querlage). Haltung: Räumliche Beziehung der kindlichen Teile zueinander, insbesondere des Kopfes zum Rumpf.

Frage 1154 Sie stichwortartig das Manöver nach 6 Erläutern McRoberts. Überstrecken und Beugen der 7 Mehrmaliges Beine bei der Kreißenden bei Schulterdystokie.

Frage 1152

6

Was ist eine Schulterdystokie und wie häufig ist die Inzidenz der Schulterdystokie bezogen auf alle Geburten?

Schulterdystokie versteht man den 7 Unter hohen Schultergeradstand bzw. den tiefen Schulterquerstand. Die Inzidenz liegt bei etwa 0,2 – 1 % aller Geburten aus Schädellage. sind 2 Formen der Schulterdystokie 8 Prinzipiell zu unterscheiden, der hohe Schultergeradstand und der tiefe Schulterquerstand. Beide Formen treten in Abhängigkeit vom Geburtsgewicht des Kindes auf. Insbesondere der hohe Schultergeradstand kann zu einer akuten Gefährdung des Kindes führen und muss daher schnellstmöglich, aber auch schonend, behandelt werden, um mechanische oder hypoxische Schädigungen des Kindes zu vermeiden.

Frage 1153 Sie Risiken für das Kind bei Schulter6 Nennen dystokie.

McRoberts-Manöver wird durchgeführt, 8 Das um der Schulter den Eintritt in den Beckeneingang zu ermöglichen. Um ein weiteres „Einkeilen“ der Schulter zu verhindern, sollte jeglicher Zug am Kopf oder Kristeller-Druck von abdominal unterbleiben.

Frage 1155 verstehen Sie unter dem tiefen Schulter6 Was querstand? Höhe des Beckenbodens stehen die kind7 Auf lichen Schultern quer, d. h. die Rotation in den geraden Durchmesser ist ausgeblieben. tiefe Schulterquerstand lässt sich meist 8 Der durch „Überdrehen“ des Kopfes behandeln, d. h. der Kopf wird vorsichtig in die Richtung gedreht, der die Schulter nachfolgen soll. Gegebenenfalls kann man zusätzlich mit 2 Fingern der inneren Hand die Drehung der Schulter in den geraden Durchmesser unterstützen.

Frage 1156

hoch ist etwa das Wiederholungsrisiko 6 Wie Skelettverletzungen (Klaviku7 Plexusparese, nach vorausgegangener Schulterdystokie? lafraktur), Weichteilverletzungen (M. sternocleidomastoideus), fetale Hypoxie. Plexusparese kann Folge einer verstärkten 8 Eine Traktion am kindlichen Kopf sein. Allerdings ist eine Plexusparese auch allein durch Einklemmung der vorderen Schulter ohne jegliche Manipulation möglich (in Ausnahmefällen sind sogar intrauterin erworbene Plexusparesen, z. B. durch Lageanomalien beschrieben).

7 Ca. 10 – 15 %. Wiederholungsrisiko für eine erneute 8 Das Schulterdystokie ist vom Kindsgewicht abhängig. Im Allgemeinen wird das Wiederholungsrisiko für alle Frauen mit 10 – 15 % angegeben.

rlag KG

300 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt Frage 1157

Frage 1160

Sie die verschiedenen Formen der verstehen Sie unter Einstellungsanoma6 Benennen 6 Was Haltungsanomalien in Abhängigkeit vom Grad lien? der Deflexion.

7 Haltung beschreibt die Beziehung zwischen 8 Die Kopf und Rumpf des Kindes beim Durchtritt Vorderhauptslage, Stirnlage, Gesichtslage.

durch den Geburtskanal. Die normale Haltung ist die Flexion. Abweichungen von der physiologischen Haltung werden als Haltungsanomalien bezeichnet. Es kommt zu einer Vergrößerung des Durchtrittsplanums und dadurch zu einer Verlangsamung des Geburtsvorgangs. Aus Deflexionslagen resultieren deshalb häufig protrahierte Geburtsverläufe.

gilt als ge-

7 Die mentoposteriore Gesichtslage. Gesichtslage befindet 8 Insichderdasmentoposterioren kindliche Köpfchen in maximaler Streckhaltung und kann daher am tiefsten Punkt des Geburtskanals (Beckenboden) nicht um die Symphyse herum rotieren.

gibt Poleinstellungsanomalien (Beckenend8 Es lagen) und Einstellungsanomalien des Kopfes (z. B. hoher Geradstand).

Frage 1161

ßiger Wehentätigkeit kommt es nach 8-stündiger Eröffnungsperiode zur vollständigen Öffnung des Muttermunds. Sie tasten das kindliche Köpfchen zwischen der oberen und unteren Schoßfugenrandebene. Die Pfeilnaht verläuft gerade. Welche Einstellungsanomalie liegt vor?

7 Dorsoanteriorer her Geradstand.

27

bzw. dorsoposteriorer ho-

Geradstand bezeichnet man eine geburts8 Als mechanische Regelwidrigkeit, bei der die Form-

Frage 1159

6

burtskanal gekennzeichnet. Unter Einstellungsanomalien versteht man Abweichungen von der physiologischen Beziehung des vorangehenden Kindsteiles zum Geburtskanal.

22-jährige Erstgebärende stellt sich mit 6 Eine Blasensprung in der 38. SSW vor. Bei regelmä-

Frage 1158 der Haltungsanomalien 6 Welche burtsunmögliche Situation?

dem Begriff Einstellung wird die Bezie7 Mit hung des vorangehenden Kindsteils zum Ge-

Was verstehen Sie unter der Roederer-Kopfhaltung?

vorzeitige Beugung des Kopfes im Be7 Die ckeneingang.

anpassung des Langkopfs an den querovalen Beckeneingang ausgeblieben ist. Es handelt sich um eine geburtsunmögliche Anomalie, da der Eintritt des Kopfes in das mütterliche Becken ohne zusätzliche Adaptationsvorgänge nicht möglich ist.

vorzeitige Beugung des Kopfes kommt meist 8 Die als „Anpassungsversuch“ bei verengtem Becken vor, d. h. das Köpfchen versucht durch die Flexion den größten Durchmesser im Bereich des Beckeneingangs zu vermindern.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

301

Pathologie der Geburt Frage 1162

Frage 1165

häufig muss man von einem hohen Geverstehen Sie unter der Naegele-Obliqui6 Wie 6 Was radstand ausgehen? tät bzw. Litzmann-Obliquität?

II

Scheitelbeineinstellung bzw. hintere 7 Die Inzidenz beträgt zwischen 1 und 2 %. 7 Vordere Scheitelbeineinstellung. handelt sich damit um keine seltene, aller8 Es dings in etwa 70 – 80 % der Fälle passagere Einbefindet sich die Pfeilnaht 8 Physiologischerweise stellungsanomalie. In der Mehrzahl der Fälle vor Wehenbeginn in indifferenter Haltung. dreht sich der Kopf vom hohen Geradstand spontan zum hohen Querstand.

Frage 1163 Sie ätiologische Faktoren für den 6 Benennen hohen Geradstand.

7 Beckenanomalien, Multiparität, usw. Mehrgebärenden kommt es zur Ausweitung 8 Bei des unteren Uterinsegments, sodass der physiologisch hohe Querstand nicht ausreichend „unterstützt“ wird.

Nach Wehenbeginn übernimmt typischerweise das vordere Scheitelbein die Führung; damit kann es zu einer Annährung der Pfeilnaht an das Promontorium kommen. ● Naegele-Obliquität: Das vordere Scheitelbein tritt durch eine Seitwärtsneigung vollständig in die Führungslinie. Die Pfeilnaht ist dem Promontorium maximal genähert. ● Litzmann-Obliquität: Durch die hinteren Scheitelbeineinstellung sind die Verhältnisse entgegensetzt, d. h. die Pfeilnaht ist dicht hinter der Symphyse zu tasten.

Frage 1166 Form der Scheitelbeineinstellung ist 6 Welche geburtsmechanisch günstiger zu bewerten?

Frage 1164

werden als Geburtshelfer in den Kreißsaal 6 Sie 7 Die vordere Scheitelbeineinstellung. gerufen und finden folgende Situation vor: 30-jährige Viertgebärende, seit 45 Minuten der vorderen Scheitelbeineinstellung hat der 8 Bei vollständiger Muttermund, unauffälliges CTG. Kopf des Kindes prinzipiell die Möglichkeit, Befund der äußeren Untersuchung: Kopf über dem Beckeneingang, „schmales Kopfgefühl“ im 3. Leopold-Handgriff. Befund der vaginalen Untersuchung: Pfeilnaht im geraden Durchmesser, kleine Fontanelle vorne. Welche diagnostische Maßnahme treffen Sie? Welche Diagnose liegt vor? Welche Möglichkeiten der konservativen Therapie haben Sie?

7

Sonografie; dorsoanteriorer hoher Geradstand; Lagerung der Kreißenden im Sinne der Pendellagerung (wechselnde Seitenlagerung).

nach dorsal in die Kreuzbeinhöhle auszuweichen, um in den Beckeneingang zu gelangen. Bei der hinteren Scheitelbeineinstellung ist der Kopf im Beckeneingang arretiert.

Frage 1167 verstehen 6 Was stand?

Sie unter dem tiefen Quer-

Verlauf der 7 Querer ckenboden.

Pfeilnaht auf dem Be-

die definitive Diagnose eines hohen Gerad8 Für stands muss ein vollständiger Muttermund und eine gesprungene Fruchtblase vorliegen. Sollte sich der Geradstand durch obige Maßnahmen nicht korrigieren lassen, muss die Geburt durch Sectio erfolgen. rlag KG

302 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt in der Beckenhöhle ausgebliebene Drehung 8 Die des Kopfes stellt die häufigste Einstellungsanomalie dar. Der Langkopf steht über dem längsovalen Beckenausgang quer, sodass er diesen nicht zu passieren vermag. Der typische Tastbefund zeigt bei einem Tiefstand des Kopfes auf dem Beckenboden den queren Pfeilnahtverlauf. Charakteristischerweise stehen die beiden Fontanellen auf gleicher Höhe. Damit besteht quasi gleichermaßen eine Einstellungs- und Haltungsanomalie.

Frage 1171 Geburtsverlauf ist 6 Welcher Hinterhauptslage typisch?

7 Protrahierter Geburtsverlauf. Durchtritt des kindlichen Köpfchens durch 8 Beim das mütterliche Becken ist der Kopf bereits stark flektiert und muss dem Geburtskanal folgend noch weiter gebeugt werden. Diese Zwangshaltung führt zu einem erhöhten Widerstand zwischen Kind und Geburtskanal. Beim Austritt des Köpfchens ist das Vorderhaupt das Hypomochlion, das sich im Vergleich zum Nacken (bei der vorderen Hinterhauptslage) weniger gut dem Schambeinwinkel anpassen kann.

Frage 1168 werden als Geburtshelfer zu einer Krei6 Sie ßenden gerufen. Nach einstündiger Austreibungsperiode tastet man das Köpfchen auf der Höhe + 4 cm nach deLee, Pfeilnahtverlauf quer, kleine Fontanelle links, große Fontanelle rechts. Welche Diagnose stellen Sie?

für die hintere

Frage 1172

7 Es liegt ein I. tiefer Querstand vor. sie die Häufigkeit der hinteren Hinter6 Geben hauptslage an. die kleine Fontanelle links zu tasten, liegt ein 8 Ist erster (I.) tiefer Querstand vor. Ist die kleine 7 3 – 5 %. Fontanelle rechts zu tasten, liegt ein zweiter (II.) tiefer Querstand vor. einer Inzidenz von 3 – 5 % ist die hintere 8 Mit Hinterhauptslage die zweithäufigste geburts-

27

mechanische Anomalie nach der Beckenendlage.

Frage 1169

6 Welche Maßnahmen treffen Sie? der Patientin auf die linke Seite 7 Lagerung (kindlicher Rücken), Wehenstimulation bei hypokinetischer Wehenstörung.

Frage 1173 Sie 6 Nennen Querlage.

ursächliche Faktoren für eine

weiterhin fehlendem Geburtsfortschritt ope8 Bei Mehrlinge, ab7 Plazentainsertionsstörungen, rative Beendigung der Geburt. norme Kavumverhältnisse.

8

Frage 1170 welchen „Anomalien“ gehört die hintere 6 Zu Hinterhauptslage?

7 Zu den Stellungsanomalien. der hinteren Hinterhauptslage ist der kind8 Bei liche Rücken nach hinten gerichtet und das

●

● ●

Plazentainsertionsstörungen: z. B. Fundusplazenta, Placenta praevia usw. Mehrlingsschwangerschaften abnorme Kavumverhältnisse: relative Polyhydramnie bzw. weites Uteruskavum oder primäre/sekundäre Kavumveränderungen, z. B. Uterus myomatosus

Hinterhaupt führt.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

303

Pathologie der Geburt Frage 1174

Frage 1178

Komplikationen gelten als typisch für verstehen Sie unter hyperkinetischen 6 Welche 6 Was die Querlage? Wehenstörungen und welche Formen kennen

II

7 8

Sie? Armvorfall, verschleppte Querlage, drohende bzw. manifeste Uterusruptur, vorzeitiger Blasensprung, Nabelschnurvorfall.

Aktivität der Uterusmuskulatur. 7 Verstärkte Formen: ●

Ohne Eingreifen des Geburtshelfers ist eine Geburt bei einer Querlage für das Kind und die Mutter nicht mit dem Leben vereinbar.

Frage 1175

● ●

Hyperaktivität erfolgt zumeist asynchron. 8 Diese Wir unterscheiden: ●

Sie das geburtshilfliche Vorgehen 6 Skizzieren bei Querlage.

●

Versuch der äußeren 7 Eventuell sonst Entbindung per sectionem.

●

Wendung,

Frequenz der Quer- und Schräglagen hat 8 Die aufgrund des Rückgangs der Multiparität in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich abgenommen.

uterine Hyperaktivität isolierte Hyperkinese uterine Hypertonie

uterine Hyperaktivität mit Anstieg der Wehenamplitude, der Wehenfrequenz sowie des Basaltonus isolierte Hyperkinese mit Anstieg der Wehenfrequenz ohne erhöhten Basaltonus und ohne erhöhte Wehenamplitude uterine Hypertonie mit normaler Wehenfrequenz und -amplitude, allerdings erhöhtem Basaltonus.

Frage 1179 Gefahren 6 Welche schen Wehen?

Frage 1176

drohen bei hyperkineti-

verstehen Sie unter einer primären We6 Was 7 Protrahierter Geburtsverlauf, fetale Hypoxie. henschwäche? für Mutter und Kind durch protra8 Gefährdung bei dem weder spontane noch inhierten Geburtsverlauf und Anstieg des Risikos 7 Zustand, duzierte Wehen auftreten. für eine fetale Hypoxie.

8 Es liegt eine Störung der Wehenauslösung vor. Frage 1177 verstehen Sie unter sekundärer Wehen6 Was schwäche? zunächst guter Wehentätigkeit sekundä7 Bei res Nachlassen der Wehen handelt 8 Es nung“.

Frage 1180 therapeutischen Möglichkeiten haben 6 Welche Sie bei einer hyperkinetischen Wehenstörung?

7

●

●

intensive Spasmoanalgesie/Periduralanästhesie Tokolyse

sich um eine „Ermüdungserschei-

rlag KG

304 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt einem erhöhten uterinen Tonus ist ab einer Cochrane-Analyse wird dieses Ri8 Von 8 Gemäß einem Basaltonus > 15 mmHg auszugehen. Eine siko durch eine geplante Sectio um 67 % reduerhöhte Wehenamplitude ist bei Werten > 60 mmHg anzunehmen. Von einer erhöhten Wehenfrequenz spricht man bei mehr als 5 Wehen/10 Min. Es konnte gezeigt werden, dass insbesondere bei hyperkinetischen Wehenstörungen die in den Geburtsvorbereitungskursen erlernten Entspannungs- und Atemübungen positive Effekte haben.

Frage 1181

6

Eine Erstgebärende mit Fetus in Beckenendlage kommt zu Ihnen und fragt nach dem optimalen Geburtsmodus. Wie beraten Sie die Patientin?

Es sollten der Patientin „ergebnisoffen“ die 7 Vorteile und Risiken der Spontangeburt gegenüber einer Sectio dargestellt werden. Grundvoraussetzung für den Versuch einer Spontangeburt ist jedoch die hinreichende Qualifikation des Geburtshelfers in Verbindung mit einer adäquaten Struktur der Geburtsklinik. Ausführungen entsprechen der aktuellen 8 Diese Leitlinie der DGGG. Es ist jedoch anzumerken, dass gemäß einer Cochrane-Analyse, die vaginale Geburt aus Beckenendlage sowohl bei Erstgebärenden als auch bei Mehrgebärenden mit einer signifikant höheren neonatalen Morbidität und Mortalität assoziiert zu sein scheint. Die primäre Sectio hingegen scheint gegenüber der vaginalen Geburt keine erhöhte maternale Morbidität und Mortalität aufzuweisen.

Frage 1182

ziert (RR: 0,33; 95 %-CI: 0,19 – 0,56).

Frage 1183 viele Frauen sind von der Problematik be6 Wie troffen? 3 – 5 % aller Feten liegen am Geburts7 Etwa termin in Beckenendlage. Veränderung der Lage durch äußere Wen8 Eine dung in Sectiobereitschaft ist möglich und hat eine Erfolgsrate von ca. 30 – 50 %. Die innere Wendung wird heute wegen der hohen mit dieser Intervention assoziierten Morbidität nicht mehr durchgeführt.

Frage 1184 Sie Charakteristika der „optimalen“ 6 Nennen Sectiotechnik aus evidenzbasierter Sicht.

27

in Regionalanästhesie, präopera7 Operation tive Antibiotikaprophylaxe, Einsatz stumpfer Präparationstechniken, keine Harnblasenpräparation, digitale Erweiterung der transisthmischen Uterotomie, spontane Geburt der Plazenta, fortlaufender einschichtiger Verschluss der Uterotomie ohne Einschlagen der Naht (,interrupted suture‘), fortlaufender Faszienverschluss, keine Drainage, Subkutannaht. und enterale Ernährung noch am 8 Mobilisation Operationstag.

Frage 1185

hoch ist die peri- und neonatale Mortali6 Wie tät bzw. die schwerwiegende neonatale Morbidität bei einer Spontangeburt aus Beckenendlage im Vergleich zu einer Sectio einzuschätzen? Morbidität/Mortalität ist bei der Spon7 Die tangeburt signifikant höher.

ist die mit der vaginalen Geburt assoziier6 Wie te Morbidität einzuschätzen?

7 Sie ist als erheblich einzuschätzen. Dammrisse: 5 – 10 % 8 höhergradige Komplikationen aufgrund von Geburtsverlet● ●

●

zungen: 3 % (schwer) bis 13 % (leicht) Stressharninkontinenz ≤ 15 %

rlag KG subject to terms and conditions of license.

305

Pathologie der Geburt ●

II

●

erhöhtes Risiko für Prolaps- und Inkontinenzoperationen, Dyspareunie und assoziierte sexuelle Probleme in ⅔ der Fälle (3 Monate post Partum) schwerwiegende subpartale Komplikationen (Schulterdystokie, schwere kindliche Hypoxie, schwierige vaginal operative Entbindung usw.): ca. 1:500

ggf. mäßiger Zug an der Nabelschnur 8 Zusätzlich („Cord Traction“). Dies führt zu einer Verminderung des intrapartalen Blutverlusts und zu einer Verkürzung der Dauer zwischen Geburt des Kindes und der Plazenta, ist jedoch mit einer gering erhöhten Frequenz an Übelkeit, Erbrechen und Blutdruckerhöhung assoziiert.

Frage 1189 Frage 1186

6

Wie ist die mit der Sectio caesarea assoziierte Morbidität einzuschätzen?

ist als mit der vaginalen 7 Sie gleichbar einzustufen.

8

● ●

●

●

Geburt ver-

Komplikationen 1 % (schwer) bis 12 % (leicht) erhöhte Rate neonataler Atemnotsyndrome, mütterlicher Thrombembolien Rate an schwerwiegenden subpartalen Komplikationen: ca. 1:4000 Risiko für Resectio und Uterusruptur in der folgenden Schwangerschaft: 5:1000 (etwa 4-fach erhöht)

Frage 1187 der Geburtsmodus einen Einfluss auf die 6 Hat Mutter-Kind-Beziehung? der Datenlage scheint kein Zusam7 Gemäß menhang zu bestehen.

8

6 Wie behandeln Sie eine Plazentaretention? Stimulation des Uterus, Kontrak7 Manuelle tionsmittel, ggf. manuelle Plazentalösung. Plazentaperiode von der Geburt des Kindes 8 Die bis zur Ausstoßung der Plazenta dauert gewöhnlich ca. 30 Minuten. Bei verlängerter Plazentaperiode wird zunächst durch manuelle Stimulation des Uterus, Gabe eines Kontraktionsmittels und vorsichtiges Ziehen an der Nabelschnur versucht, die Plazenta zu gewinnen. Wird keine Ausstoßung der Plazenta erreicht, wird die Plazenta manuell gelöst. Hierzu wird bei entsprechender Analgesie (PDA, Kurznarkose per Maske/ITN) mit der ganzen Hand in den Uterus eingegangen und die Plazenta von der Implantationsstelle gelöst. Lässt sich die Plazenta auf diese Weise nicht vollständig gewinnen, muss eine Kürettage angeschlossen werden. Nach Abschluss des Prozedere muss das Cavum uteri vollständig entleert sein.

Frage 1190 Nach den vorliegenden spärlichen Daten hat der Geburtsmodus, etwa Sectio im Vergleich zur Spontangeburt, keinen Einfluss auf die Mutter-Kind-Beziehung bis 1 Jahr post partum. Entscheidend scheint die psychische Ausgangssituation der Mutter zu sein.

Frage 1188 Patientin hat geboren. Sie warten auf die 6 Eine Geburt der Plazenta. Welche Maßnahmen sind zur Optimierung dieser Geburtsphase indiziert? Verabreichung 7 Die tels, z. B. Oxytocin.

6 Was verstehen Sie unter Inversio uteri? der Innenseite des Cavum uteri 7 „Ausstülpen“ nach außen, d. h. durch die Zervix. Inversio uteri ist extrem selten und kommt 8 Eine nahezu ausschließlich im Zusammenhang mit einem Versuch der forcierten Plazentalösung durch (zu) starken Zug an der Nabelschnur vor. Hierbei wird die Innenseite des Uterus durch den Zug an der Nabelschnur nach außen gekehrt.

eines Kontraktionsmit-

rlag KG

306 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt wandte und Freunde. Retrospektive Daten zeigen, dass kein Unterschied in Sectiorate und Rate an vaginal operativen Entbindungen im Vergleich von männlichen, weiblichen und keinen Geburtsbegleitern besteht.

Frage 1191

6 Wie behandeln Sie eine Inversio uteri? sofortige manuelle Reposition unter 7 Durch entsprechender Analgesie. Inversio uteri muss möglichst unmittelbar 8 Die therapiert werden, da es sonst zu einem progredienten Schockgeschehen kommen kann. Zur Behandlung muss eine ausreichende Analgesie sichergestellt sein. Anschließend geht man mit der Hand in die Vagina ein und drückt die Inversion zurück in die physiologische Position. Die Hand verbleibt intravaginal/intrauterin bis eine ausreichende Kontraktilität des Uterus sichergestellt ist. In einigen wenigen Fällen bzw. bei verspäteter Diagnose muss eine Laparotomie erfolgen und der Uterus „von innen“ revertiert werden.

Frage 1193 Gebärende äußert den Wunsch nach 6 Eine einer Epiduralanästhesie. Welche Auswirkungen auf den Geburtsverlauf erwarten Sie durch diese Maßnahme? Epiduralanästhesie scheint mit einer 7 Eine höheren Rate an vaginal operativen Entbindungen assoziiert zu sein. einer Cochrane-Analyse der kontrollier8 Gemäß ten Studien zu diesem Thema erscheint eine Epiduralanästhesie mit Lidocain/Bupivacain/ Fentanyl zu einer signifikanten Erhöhung der Rate an vaginal operativen Entbindungen zu führen. Im Gegensatz hierzu wird die Sectiorate durch eine Epiduralanästhesie nicht erhöht.

Frage 1192 Schwangere am Termin stellt sich wegen 6 Eine zunehmender Wehentätigkeit im Kreißsaal vor. Die Angehörigen fragen, ob eine Begleitperson während der Geburt anwesend sein darf. Was raten Sie? eine Begleitperson kann die Kreißende 7 Ja, während der gesamten Geburt begleiten,

27

Frage 1194 betreuen eine Erstgebärende. Es kommt zu 6 Sie einer Spontangeburt. Wie beurteilen Sie den Stellenwert einer prophylaktischen Episiotomie?

falls sie das wünscht.

prophylaktische Episiotomie hat keiner7 Die randomisierten Studien an über lei Nutzen für Mutter und Kind und sollte 8 In4000mehreren Frauen konnte nachgewiesen werden, dass die kontinuierliche Begleitung der Gebärenden durch trainierte Geburtsbegleiterinnen, sog. „Doulas“, einen positiven Einfluss auf die Zufriedenheit der Gebärenden, Geburtsverlauf und Geburtsmodus hat (Scott et al. 1999). Konkret kann durch diese Maßnahme die Geburtsdauer verkürzt und der Einsatz von Analgetika, Regionalanästhesie sowie Wehenunterstützung mit Oxytocin reduziert werden. Auch die Rate an vaginal operativen Entbindungen und Kaiserschnitten kann signifikant gesenkt werden. Zu beachten ist, dass dies nur für die kontinuierliche Präsenz der Begleitperson gilt, eine zeitlich limitierte Unterstützung hat keinen nachweisbaren Effekt auf die genannten Parameter. Vergleichbare Daten existieren allerdings nicht für untrainierte Geburtsbegleiter, also Ver-

daher nicht durchgeführt werden.

Gegenteil führt gemäß einer Cochrane-Ana8 Im lyse die prophylaktische Episiotomie zu einer signifikanten Häufung an Traumata und Komplikationen im Bereich des Dammes.

Frage 1195 Maßnahmen wirken sich nachweis6 Welche lich auf die Rate an Perinealtraumata aus?

7

●

●

Erhöhung: vaginal operative Entbindung, mediane Episiotomie Verminderung: Perinealmassage vor der Geburt rlag KG

subject to terms and conditions of license.

307

Pathologie der Geburt folgende Faktoren war keinen Effekt nach8 Für weisbar: Dammschutz bzw. kontrolliertes Pressen.

II

Frage 1199 häufig tritt nach vaginaler Geburt eine 6 Wie persistierende Dyspareunie auf?

Frage 1196 häufig tritt eine Stuhlinkontinenz nach 6 Wie einer vaginalen Geburt auf? Häufigkeit wird in der Literatur mit 7 Die 1–10 % angegeben. (3–6 Monate nach Geburt) ist diese Rate 8 Initial noch höher einzustufen (13–25 %). Sie nimmt jedoch entsprechend mit der Zeit ab.

ist mit 7–10 % nach 12 Monaten beschrie7 Sie ben. Rate an direkt postpartaler Dyspareunie 8 Die wird von ca. ⅔ aller Patientinnen berichtet. Als Risikofaktoren gelten eine vaginal operative Entbindung und höhergradige Dammrisse.

Frage 1200 betreuen eine Gebärende. Sie möchte zur 6 Sie Austreibung nicht auf dem Rücken liegen,

Frage 1197 häufig tritt eine Harninkontinenz nach 6 Wie einer vaginalen Geburt auf? Häufigkeit wird in der Literatur mit 7 Die 3–15 % angegeben. vaginal operativer Entbindung klagen bis 8 Nach zu 20 % der Frauen über Harninkontinenz. Vor allem nach vaginaler Geburt von Gemini kommt es häufig zu einer postpartalen Inkontinenz. Eine Studie mit über 700 Geminigeburten ermittelte eine postpartale Harninkontinenzrate von bis zu 60 %.

Frage 1198

sondern hocken. Ist eine bestimmte Gebärhaltung vorteilhafter als andere? eine aufrechte Gebärhaltung scheint vor7 Ja, teilhafter zu sein. einer Cochrane-Analyse zu diesem The8 Gemäß ma scheint eine aufrechte Gebärhaltung im Gegensatz zur Rückenlage mit folgenden Vorteilen assoziiert zu sein: ● kürzere Austreibungsphase ● weniger vaginal operative Entbindungen ● weniger Episiotomien ● weniger Schmerzen ● weniger CTG-Pathologien

Frage 1201

eine postpartale Harninkontinenz durch 6 Kann betreuen eine Gebärende. Am Ende der eine primäre Sectio caesarea vermieden wer6 Sie Austreibungsphase kommt es zu einem Geden?

vollständige Vermeidung der postparta7 Eine len Harninkontinenz ist nicht möglich.

burtsstillstand. Eine vaginal-operative Entbindung ist durchzuführen. Welche Methode wählen Sie: Vakuumextraktion oder Forzepsentbindung?

trägt die Schwangerschaft selbst 8 Offensichtlich Wahl des Instruments hängt von der inneben der Geburt zur Entstehung der postpar7 Die dividuellen Erfahrung und Qualifikation des talen Harninkontinenz bei. Allerdings scheint durch eine primäre Sectio caesarea die Rate an postpartalen Harninkontinenzen verringert zu werden.

Operateurs ab.

rlag KG

308 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt Vakuumextraktion und die Forzepsentbin8 Die dung weisen beide spezifische Vor- und Nachteile auf. Grundsätzlich ist die Vakuumentbindung mit einer höheren neonatalen Morbidität, die Forzepsentbindung mit einer höheren maternalen Morbidität assoziiert. Deshalb geben sowohl die Leitlinien der DGGG als auch die Cochrane Library keine eindeutige Präferenz an.

Frage 1204 beraten Sie eine Zweitgebärende im Zu6 Wie stand nach Sectio in der ersten Schwangerschaft (aufgrund eines pathologischen CTGs) über den aktuell anzustrebenden Geburtsmodus? Erfolgschance bei dem Versuch einer va7 Die ginalen Geburt beträgt im Durchschnitt etwa 50–75 %. Das Risiko für eine Uterusruptur wird mit etwa 1 % angegeben.

Frage 1202

häufig besteht die Notwendigkeit einer 6 Wie kommt, dass eine vaginale Geburt nach vaginal-operativen Entbindung? 8 Hinzu Kaiserschnitt im Vergleich zu einer elektiven diese Einschätzung sehr subjektiv ist, lie7 Da gen die Raten in der Literatur zwischen 1 und 15 %. gibt sowohl maternale (z. B. Erschöpfung) als 8 Es auch kindliche (z. B. drohende Asphyxie) Indikationen.

Frage 1203 Grundvoraussetzungen müssen erfüllt 6 Welche sein, um eine vaginal-operative Entbindung anstreben zu können? eines Missverhältnisses, vollstän7 Ausschluss dig geöffneter Muttermund, gesprungene Fruchtblase, adäquate Haltung und Einstellung des Kindes, adäquater Höhenstand des Kindes. den Leitlinien der DGGG sollte der vo8 Gemäß rangehende Teil mindestens in Beckenmitte bzw. auf dem Beckenboden stehen (tiefster Teil interspinal bis S + 4 nach Lee). Es muss hinzugefügt werden, dass eine vaginal operative Entbindung aus einer Höhe von > S + 2 mit einer signifikant höheren Morbidität assoziiert ist.

Re-Sectio mit einer geringgradigen, aber statistisch signifikant höheren kindlichen Morbidität und Mortalität assoziiert ist (Young et al. 2018).

Frage 1205

6 Definieren Sie den Begriff „Placenta praevia“? Placenta praevia bezeichnet man eine 7 Als Plazenta, die sich im unteren Uterinsegment

27

entwickelt. bedeutet, dass die Plazenta im Bereich des 8 Das „inneren Muttermunds“ sitzt.

Frage 1206 Formen der Placenta praevia kennen 6 Welche Sie? praevia totalis, Placenta praevia 7 Placenta partialis, Placenta praevia marginalis. der Placenta praevia totalis wird der Mut8 Bei termund vollständig, bei der Placenta praevia partialis teilweise von der Plazenta überragt. Bei der Placenta praevia marginalis reicht der Unterrand der Plazenta bis an den Rand des inneren Muttermunds heran. Es handelt sich um eine „Ultraschalldiagnose“ und gerade die Differenzierung zwischen Placenta praevia marginalis und partialis kann mitunter Schwierigkeiten bereiten.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

309

Pathologie der Geburt Frage 1207

Frage 1210

Beziffern Sie die Prävalenz der Placenta praeSie schwerwiegende Plazentations6 via 6 Benennen zum Zeitpunkt des Geburtstermins. störungen.

II

accreta, Placenta increta, Placenta 7 Ca. 0,5 %. 7 Placenta percreta. der Diagnose der Placenta praevia ist der 8 Bei Zeitpunkt der sonografischen Untersuchung beeiner Placenta accreta kommt es zu einer 8 Bei deutsam. In der 18. SSW lässt sich in 5 – 15 % Trophoblastinvasion jenseits der Krypten. Bei der Fälle Plazentagewebe am Rand des inneren Muttermunds nachweisen. In mehr als 90 % der Fälle „wandert“ die Plazenta im weiteren Schwangerschaftsverlauf nach oben, sodass die Diagnose einer Placenta praevia verworfen werden kann.

Frage 1208 Sie Risikofaktoren für eine Placenta 6 Benennen praevia.

einer Placenta increta wächst der Trophoblast in das Myometrium ein, bei einer Placenta percreta kommt es zu einem „invasiven Wachstum“ durch die Serosa, z. T. in andere Organe wie Blase, Darm usw. Das Risiko zur Entwicklung einer Placenta accreta bei Placenta praevia beträgt 1 – 5 %. Es steigt nach einmaliger Sectio auf 25 % und nach 2-maliger Sectio auf ca. 40 %.

Frage 1211

Alter > 35 Jahre, Multiparität, hoch beziffern Sie das Wiederholungsrisi7 Mütterliches 6 Wie Mehrlingsgravidität, Z. n. Placenta praevia in ko für die Placenta praevia. früheren Schwangerschaften, Z. n. intrauterinen Eingriffen (z. B. Aborten mit nachfolgender Kürettage). Placenta praevia ist meist Folge einer Schä8 Die digung des Endometriums (z. B. Z. n. Sectio, Kürettage oder Myomenukleation).

7 Ca. 2,5 % groß angelegten Studien mit einem basalen 8 InRisiko von 0,3 % für eine Placenta praevia konnte ein Wiederholungsrisiko von 2,5 % ermittelt werden. Dies entspricht einer 8-fachen Risikoerhöhung gegenüber dem Kontrollkollektiv.

Frage 1209 Sie mütterliche Komplikationen bei 6 Benennen Placenta praevia. sind Blutungen vor und 7 Hauptkomplikation nach der Geburt. im Einzelnen: 8 Komplikationen erhöhtes Risiko für präpartale Blutung ● ● ●

erhöhtes Risiko für postpartale Blutung erhöhtes Risiko für eine Placenta accreta mit nachfolgender Hysterektomie

Eine definitive Indikation zur Sectio besteht lediglich bei einer Placenta praevia totalis.

Frage 1212 Beziffern Sie die Inzidenz der vorzeitigen Pla6 zentalösung.

7 Ca. 0,8 %. vorzeitige Plazentalösung wird die Lösung 8 Als der regelrecht implantierten Plazenta vor Entwicklung des Kindes bezeichnet. Die Lösung beginnt zumeist mit einer Einblutung in die Decidua basalis. Mitunter bildet sich dort ein Hämatom, das durch Größenzunahme die Abruptio placentae vorantreibt. Die Häufigkeit einer vorzeitigen Plazentalösung variiert in verschiedenen Studienkollektiven und wird mit durchschnittlich 1:120 Entbindungen angegeben.

rlag KG

310 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt Frage 1213 Sie Risikofaktoren für eine vorzeiti6 Benennen ge Plazentalösung. Trauma, Nikotinkonsum, 7 Kokainkonsum, mütterliches Alter > 35 Jahre, Multiparität, Hypertension. stellt tatsächlich einen wesentli8 Kokainkonsum chen Risikofaktor für eine vorzeitige Plazentalösung in bestimmten Populationen dar. Durch das Kokain kommt es vermutlich zu einem Vasospasmus und zur Hypertension, die als unabhängige Risikofaktoren gelten. Posttraumatische vorzeitige Plazentalösungen sind selten. Meist kommt es innerhalb von 24 Stunden nach dem Ereignis zur Plazentalösung. Rauchen führt über nekrotische Veränderungen zur Lösung, das erhöhte mütterliche Alter ist ein unabhängiger Risikofaktor. Während das Risiko für eine vorzeitige Lösung 0,8 % beträgt, haben hochgradig Mehrgebärende ein Risiko von 2,5 %. Abb. 27.1 zu Frage 1214.

27

Frage 1214 Diagnose stellen Sie an diesem Opera6 Welche tionspräparat einer postpartalen Hysterektomie (▶ Abb. 27.1)?

Frage 1215 Beziffern Sie das Wiederholungsrisiko für eine 6 vorzeitige Plazentalösung.

7 Couvelaire-Uterus bezeichnet man einen 7 Ca. 5 – 15 %. 8 Als Uterus, bei dem es zu ausgeprägten Blutungen wird angenommen, dass das Risiko für eine in die uterine Muskulatur gekommen ist. Die 8 Es erneute vorzeitige Plazentalösung in nachfolCouvelaire-Uterus.

Diagnose wird erst während/nach der Laparotomie gestellt, meist anlässlich einer postpartalen Hysterektomie, z. B. aufgrund atonischer Nachblutung o. Ä.

genden Schwangerschaften zwischen 5 und 15 % beträgt. Falls es in 2 aufeinander folgenden Schwangerschaften jeweils zur vorzeitigen Lösung gekommen ist, beträgt das Risiko für die 3. Schwangerschaft 25 %. Es ist bisher nicht möglich, auf dem Boden der anamnestischen Angaben oder auf der Basis von Ultraschalluntersuchungen den zu erwartenden Zeitpunkt der erneuten vorzeitigen Lösung vorherzusagen.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

311

Pathologie der Geburt Frage 1216

Frage 1218

welchem Blutverlust spricht man von verSie die unmittelbar durchzuführen6 Ab 6 Benennen stärkter postpartaler Blutung (PPH = Post Parden diagnostischen Maßnahmen zur Abklä-

II

tum Hemorrhage)? einem Blutverlust von > 500 ml bei einer 7 Ab Spontangeburt und > 1000 ml bei einer Sectio. Blutfluss zur Plazenta beträgt gegen Ende 8 Der der Schwangerschaft ca. 600 ml/min. Unmittelbar nach Geburt des Kindes kommt es zur Kontraktion des Myometriums und dadurch zur Kontraktion und Okklusion der Gefäße, die die Plazenta versorgen. Jede Störung dieses physiologischen Mechanismus kann zu einem verstärkten postpartalen Blutverlust führen.

Frage 1217

6 Benennen eine PPH.

Sie die wichtigsten Ursachen für

wichtigste Ursache für eine PPH ist die 7 Die Atonie, d. h. die inadäquate Kontraktion des Uterus. Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren für eine Atonie: Plazentaretention, Mehrlingsschwangerschaft mit „Überdehnung“ des Uterus, Makrosomie, Polyhydramnion, Chorioamnionitis, vorausgegangene Tokolyse, verlängerte Austreibungsperiode.

rung einer verstärkten postpartalen Blutung nach Spontangeburt.

7

●

●

●

Palpation des Uterus zur Kontrolle der Kontraktilität Spiegeleinstellung zum Ausschluss von Geburtsverletzungen im Bereich der Vagina/ Zervix ggf. manuelle Nachtastung zum Ausschluss der Retention von Plazentaanteilen

o. g. Maßnahmen müssen bei PPH unver8 Die züglich durchgeführt werden, um einen weiteren Blutverlust zu verhindern. Gleichzeitig muss sichergestellt sein, dass ausreichend venöse Zugänge vorhanden sind, um eine entsprechende Flüssigkeitssubstitution vorzunehmen und es muss sichergestellt sein, dass Blutkonserven – falls erforderlich – unmittelbar verfügbar sind.

Frage 1219 Akutmaßnahmen treffen Sie bei der 6 Welche Diagnose einer Uterusatonie mit PPH, wenn eine Geburtsverletzung als Blutungsquelle ebenso ausgeschlossen ist wie eine Retention von Plazentaanteilen?

der PPH handelt es sich um eine potenziell Stimulation des Uterus, Gabe von 8 Bei 7 Manuelle lebensbedrohliche Komplikation. Aus diesem Kontraktionsmitteln. Grunde ist es für den Geburtshelfer wichtig, die Risikofaktoren, die zu einer Atonie führen können, zu erkennen und entsprechende Maßnahmen zu treffen. Bestehen o. g. Risikofaktoren sollte sichergestellt sein, dass genügend Blutprodukte zur Transfusion bereitstehen, dass adäquate venöse Zugänge vorhanden sind und dass die personellen und organisatorischen Voraussetzungen gegeben sind, diese Notfallsituation adäquat zu behandeln.

manuelle Stimulation des Uterus durch Pal8 Die pation erlaubt es, die Diagnose „Atonie“ zu stellen. Gleichzeitig ist sie ein wichtiger Stimulus für die uterine Kontraktion. Als medikamentöse Erstmaßnahme wird Oxytocin gegeben. Es kann zunächst ein Bolus von ca. 5 – 10 IU Oxytocin i. v. injiziert werden. Anschließend werden 100 ml/h von einer Infusionslösung mit 10 – 20 IU/l als Erhaltungsdosis verabreicht. Kommt es auch hierunter nicht zu einer ausreichenden Kontraktion, besteht die Indikation für Prostaglandin.

rlag KG

312 subject to terms and conditions of license.

Pathologie der Geburt Frage 1220

Frage 1223

Applikationsmöglichkeiten kennen Prostaglandinderivate werden zur Be6 Welche 6 Welche Sie, um bei Uterusatonie Prostaglandine zur handlung der uterinen Atonie eingesetzt? Verbesserung der Kontraktilität einzusetzen? Prostaglandine i. v. ggf. Einlage einer prostaglandingetränkten Uterustamponade

7 PGF -Derivate. ist ein Prostaglandin-F -Derivat, 8 Sulproston das vor allem zur Atonieprophylaxe bzw. -the-

i. v. Injektion von Prostaglandinen wird in 8 Die einer Dosierung von maximal 500 μg/h (Tages-

rapie verwendet wird. Es kann sowohl lokal, d. h. zur Uterustamponade, als auch systemisch angewendet werden.

7

2α

● ●

höchstdosis 1500 μg) vorgenommen. Die Einlage einer Tamponade wird kontrovers diskutiert, da es keine validen Daten gibt und durch eine Tamponade die Kontraktionsfähigkeit des Uterus vermeintlich reduziert wird.

2α

Frage 1224 behandeln Sie eine PPH, die weder durch 6 Wie manuelle Stimulation noch durch Kontraktionsmittel zum Stillstand kommt?

Frage 1221

6

Benennen sie Kontraindikationen für die Gabe von PGF2α.

Status asthmaticus, 7 Prostaglandinallergie, Glaukom, Thyreotoxikose, Colitis ulcerosa, Epilepsie, erhebliche kardiale Vorbelastung. es sich bei der Prostaglandinallergie 8 Während um eine sehr seltene Kontraindikation handelt, sind die Risiken bei Patientinnen mit pulmonalen bzw. kardialen Erkrankungen klinisch relevant und müssen unbedingt bei der Prostaglandingabe beachtet werden.

Frage 1222 Prostaglandin setzen Sie zur Zervix6 Welches dilatation ein?

7 PGE-Derivate. Zervixdilatation sind verschiedene PGE-De8 Zur rivate geeignet, z. B. Gemeprost oder Dinoproston. Gemeprost wird vor allem zur Aborteinleitung bis zur 12. SSW gegeben. Dinoproston ist v. a. als Zervikal- oder Vaginalgel, als Vaginaltablette oder -insert in Gebrauch und dient der Zervixreifung im 2. bzw. 3 Trimenon.

ultima Ratio sollte eine Hysterektomie 7 Als erfolgen. Vorab kann allerdings versucht werden mittels einer Lynch-B-Naht eine Uteruskompression und dadurch Blutstillung zu erreichen.

27

sich durch konservative Maßnahmen kei8 Lässt ne ausreichende Blutstillung erzielen und sind durch sorgfältige Untersuchung die o. g. anderen Ursachen einer PPH ausgeschlossen, besteht die Indikation zur operativen Intervention. Primär kann versucht werden mittels einer LynchB-Naht (Baskett 2007, El-Hamamy 2005) eine Blutungskontrolle durch Kompressionsnaht zu erreichen. Im Falle einer persistierenden Blutung muss die Indikation zur Hysterektomie gestellt werden. Sie gilt als die ultima Ratio nach Ausschöpfung aller konservativer Behandlungsoptionen. Es muss allerdings betont werden, dass die Indikation zu diesem Schritt wiederum nicht zu spät gestellt werden sollte, da es sonst durch den andauernden Blutverlust zu einer massiven Störung des Gerinnungssystems mit hämorrhagischem Schock/DIC kommt und ein operativer Eingriff in dieser Situation mit erheblichen Risiken verbunden ist.

rlag KG subject to terms and conditions of license.

313

Wochenbett

28 Wochenbett Clemens Tempfer

II

Frage 1225

Frage 1228

welchem Zeitpunkt beginnt das Wochenwelcher Blutmenge spricht man von einer 6 Zu 6 Ab bett? „pathologisch verstärkten postpartalen Blu-

7

tung“? Nach der vollständigen Ausstoßung der Plazenta.

Ende des Wochenbetts hingegen ist nicht 8 Das eindeutig definiert. Es wird von den meisten Autoren willkürlich nach einer Zeitspanne von 6 – 8 Wochen festgelegt.

Überschreiten einer Blutungsmenge von 7 Bei 500 ml. einer Blutungsmenge von 1000 ml spricht 8 Ab man von einer schweren postpartalen Blutung

Frage 1229 Frage 1226

6

Was ist der auslösende Faktor für die Rückbildungsvorgänge im Wochenbett?

7

Der Hormonentzug der plazentaren Hormone (Östradiol bzw. Progesteron).

dem Ausstoßen der Plazenta kommt es be8 Nach reits nach 3 Tagen zur vollständigen Normalisierung der Serumkonzentrationen auf außerhalb der Schwangerschaft physiologische Werte.

Frage 1227 erreichen die Prolaktinserumkonzen6 Wann trationen maximale Werte?

7 Zum Zeitpunkt der Geburt. werden während des eigentlichen 8 Zusätzlich Saugakts Prolaktinsekretionsspitzen induziert, die den Serumspiegel auf das 10-fache erhöhen können.

ist die häufigste Ursache für eine „frühe 6 Was pathologisch verstärkte postpartale Blutung“?

7 Die Uterusatonie (ca. 75 %). Ursachen sind Verletzungen des Ge8 Andere burtskanals (ca. 15 %), Retention von Plazentaresten (ca. 10 %) bzw. seltener vorbestehende oder im Rahmen einer Verbrauchskoagulopathie auftretende Gerinnungsstörungen.

Frage 1230 therapeutischen Maßnahmen 6 Welche primär bei einer Atonie indiziert?

sind

Stimulation bzw. Kompression des 7 Manuelle Uterus, Applikation von Kontraktionsmitteln (Oxytocin i. v. bzw. Prostaglandin i. v.), Behandlung eines drohenden Schocks. Prognose bei einer Atonie hängt von der 8 Die frühzeitigen Erkennung der Situation und einer sofortigen und adäquaten Therapie ab. Die Indikation zur intravenösen Applikation von Prostaglandin F2α über einen großlumigen Zugang inklusive der frühzeitigen Verabreichung von Volumen (Kolloide, Blutpräparate, Plasma) sollte großzügig gestellt werden. Ultima Ratio ist bei konservativ nicht beherrschbarer Blutung die Hysterektomie.

rlag KG

314 subject to terms and conditions of license.

Wochenbett Frage 1231

Frage 1234

Patientin im Wochenbett klagt über Un2. Tag nach vaginal operativer Entbindung 6 Eine 6 Am terbauchschmerzen. Sie hat Fieber über 38 °C beklagt die Patientin eine einseitig aufgetreteund erhöhte Entzündungswerte (CRP). Darüber hinaus ist ein Uteruskantenschmerz festzustellen. Sie diagnostizieren eine postpartale Endometritis. Welche Therapie wählen Sie?

7 der Assoziation mit einer Subinvolu8 Aufgrund tion des Uterus sollte zusätzlich ein KontrakIntravenöse Antibiotikatherapie.

tionsmittel verabreicht werden.

Frage 1232 Wie ist das „Puerperalfieber“ als Zeichen einer 6 postpartalen Endometritis definiert? > 38,0 °C 7 Temperatur genden Tagen.

an 2 aufeinander fol-

für eine Puerperalinfektion sind 8 Risikofaktoren eine protrahierte Entbindung (> 18 Stunden), ein vorzeitiger Blasensprung (> 48 Stunden), eine vaginal operative oder eine Schnittentbindung, bzw. eine insuffiziente postpartale Uteruskontraktion.

7 Eine tiefe Beinvenenthrombose (TBVT). Wochenbett besteht für die Wöchnerin ein 8 Im erhöhtes Thromboserisiko. Dies beruht auf einer schwangerschaftsspezifischen (bzw. im Wochenbett persistierenden) Hyperkoagulabilität, der potenziellen Einschwemmung von thromboplastischem Material sub partu (aus Plazenta, Dezidua, Fruchtwasser) bzw. der insbesondere bei liegenden Patientinnen verlangsamten Zirkulation.

Frage 1235

6 Wie lässt sich der Verdacht verifizieren? Hilfe einer Dopplersonografie der Bein7 Mit gefäße.

28

hierzu lässt sich eine TBVT mittels CT 8 Alternativ oder invasiv mittels Angiografie darstellen. Die Bestimmung der D-Dimere aus Zitratblut hingegen ist postpartal in der Mehrzahl der Fälle zu unspezifisch.

Frage 1233 sie die beiden Hauptsäulen der Thera6 Nennen pie bei Endometritis- bzw. Endomyometritis puerperalis.

7

ne livide Beinschwellung, die als druckschmerzhaft beschrieben wird. Wie lautet die primäre Verdachtsdiagnose?

Kontraktionsmittel (z. B. Oxytocin oder Methergin) und Antibiotika.

sollten speziell Antibiotika verwendet 8 Hierbei werden, die im gramnegativen und im anaeroben Keimspektrum wirksam sind (z. B. Cephalosporine der 2. oder 3. Generation bzw. Metronidazol).

Frage 1236 therapeutischen Maßnahmen ergrei6 Welche fen sie nach gesicherter Diagnose? einer Vollheparinisierung mit 5000 7 Beginn IE Heparin i. v. als Bolus bzw. anschließend 1000 IE/h i. v. kontinuierlich mittels Perfusor (individuelle Einstellung je nach PTT; Ziel: 50 – 70 s; Kontrolle mindestens 1 × /d.) besteht alternativ zur Vollheparini8 Heutzutage sierung die Möglichkeit, niedermolekulare Heparine (LMWH) in therapeutischer Dosierung zur Behandlung der TBVT einzusetzen. Der Vorteil besteht in der einfacheren Form der Applikation (lediglich 1- bis 2-mal tgl. s. c.) bzw. in der nur 1 × /Woche notwendigen Kontrolle der Aktivität (Anti-Xa-Aktivität). rlag KG

subject to terms and conditions of license.

315

Wochenbett Frage 1237

Frage 1240

Nährstoffkomponenten enthält die 6 Welche Komplikation fürchten Sie? 6 Welche reife Frauenmilch? 7 Eine Lungenembolie (LE). 100 ml: 1 – 1,5 g Eiweiß, 3 – 4 g Fett, ca. 7 7Prog Zucker. Bei plötzlich auftretenden atemabhängigen 8 Thoraxschmerzen im Wochenbett ist immer eine LE auszuschließen. Zusätzlich können Dysenthalten sind ca. 0,2 g Mineralsalze, 8 Zusätzlich pnoe bzw. Atemnot und bei ausgeprägten Fällen Vitamine und Spurenelemente.

II

eine Schocksymptomatik führend sein. Bei berechtigtem Verdacht ist die Sicherung der Diagnose mittels Spiral-CT oder Ventilations-/Perfusionsszintigrafie indiziert. Zusätzlich sollte die Patientin großzügig intensivmedizinisch überwacht werden.

Frage 1241 Sie den Begriff des „primären Ab6 Definieren stillens“. wird die Laktation von vornherein 7 Hierbei unterbunden.

Frage 1238

dem Wunsch der Mutter sind hauptsäch6 Was versteht man unter „Galaktopoese“? 8 Neben lich medizinische Indikationen (mütterlich oder kindlich) als Ursache anzuführen. Auf mütterliAufrechterhaltung (nach der „Galaktoge7 Die cher Seite sind dies z. B. schwere Infektionsnese“) der Milchproduktion durch die regelmäßige Entleerung der Brust und die damit verbundene Stimulation der Prolaktinfreisetzung (aus dem Hypophysenvorderlappen). wird durch den Saugakt die Freiset8 Zusätzlich zung von Oxytocin aus dem Hypophysenhinterlappen induziert, das die „Austreibung“ der Milch durch Kontraktion der myoepithelialen Zellen bewirkt.

Frage 1239

6 7

Welche Milchmenge wird von der laktierenden Mutter im Durchschnitt pro Tag produziert? Am 2. Tag post partum ca. 100 ml, am 3. Tag ca. 200 ml, am 4./5. Tag ca. 300 ml und nach 1 Woche ca. 500 ml/d.

8 Diese Mengen können jedoch deutlich variieren.

krankheiten (z. B. HIV) oder die lang dauernde Einnahme kontraindizierter Medikamente (z. B. Chemotherapeutika, Psychopharmaka usw.). Auf kindlicher Seite handelt es sich meistens um eine Trinkunfähigkeit infolge einer Fehlbildung (z. B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte).

Frage 1242 Medikamentenklasse wird zum Ab6 Welche stillen verwendet?

7 Dopaminagonisten. wirken physiologisch an der 8 Dopaminagonisten Hypothalamus-Hypophysen-Achse als Prolaktinhemmer. Heutzutage wird entweder Bromocriptin oder Cabergolin verwendet. Cabergolin hat gegenüber Bromocriptin den Vorteil, dass es als Single-Shot-Therapie ausreichend wirksam ist, wohingegen Bromocriptin über ca. 2 Wochen eingenommen werden sollte.

rlag KG

316 subject to terms and conditions of license.

Wochenbett Frage 1243

Frage 1246

15. postpartalen Tag stellt sich eine Paversteht man unter der sog. „Laktations6 Am 6 Was tientin bei Ihnen mit schmerzhafter Schwelamenorrhö“? lung der linken Brust vor. Zusätzlich beklagt die Patientin allgemeines Krankheitsgefühl bei Temperaturen um 39 °C. Wie lautet ihre primäre Verdachtsdiagnose?

7 Inzidenz der Mastitis puerperalis beträgt 8 Die ca. 0,5 – 2 % bezogen auf alle Gebärenden. HierMastitis puerperalis.

bei sind Erstgebärende ca. doppelt so häufig betroffen wie Mehrgebärende.

Frage 1244 Erreger ist hauptsächlich für die Ent6 Welcher stehung verantwortlich?

7 anzutreffen sind Streptokokken oder E. 8 Seltener coli. Die Keime sind meistens im Nasopharynx Staphylococcus aureus.

des Kindes nachzuweisen und gelangen beim Stillen in das Brustgewebe.

Frage 1245 sie die beiden Hauptsäulen der Thera6 Nennen pie. systemische Antibiotikagabe bzw. die 7 Die Reduktion des Milchflusses mittels Dopaminagonisten.

8

Ausbleiben der Menstruation während 7 Das der Stillzeit. stillenden Müttern ist die Laktations8 Bei amenorrhö kein sicherer Konzeptionsschutz. Ab ca. der 6. Woche post partum muss trotz Stillens in ca. 15 % der Fälle mit einer Ovulation gerechnet werden.

Frage 1247 hormonelle kontrazeptive Maßnahme 6 Welche würden Sie einer stillenden Mutter empfehlen?

7 Eine Minipille. reines Gestagenpräparat beeinflusst den 8 Ein Milchfluss im Gegensatz zu einem Kombinationspräparat nicht.

28 Frage 1248 ist eine Rhesusprophylaxe im Wochen6 Wann bett indiziert? eine Rhesus-negative Mutter ein Rhe7 Wenn sus-positives Kind geboren hat. solchen Fall sollten spätestens 72 Stun8 Indeneinem post Partum der Mutter 250 – 300 μg Immunglobulin Anti-D i. m. verabreicht werden.

Um die Möglichkeit offen zu halten, das Kind weiter zu stillen, empfiehlt sich eine Antibiose mit Penicillinen, Cephalosporinen oder Erythromycin. Zusätzlich kann der Milchfluss durch niedrig dosiertes Bromocriptin über 1 – 2 Tage reduziert werden. Ein Weiterführen des Stillens scheint die kindliche Morbidität nicht zu erhöhen. Die betroffene Brust sollte jedoch weiterhin regelmäßig entleert werden.

Frage 1249 Intervall würden Sie einer Patientin 6 Welches empfehlen bis zum Eintritt einer erneuten Schwangerschaft?

7 Ca. 1 – 2 Jahre. gibt es nur wenige Daten. Dennoch 8 Hierzu konnten einige retrospektive Analysen zeigen, dass im Rahmen dieses Intervalls sowohl die maternale als auch die kindliche Morbidität am geringsten zu sein scheint. rlag KG

subject to terms and conditions of license.

317

Postpartale Risiken für das Kind

29 Postpartale Risiken für das Kind Clemens Tempfer

II

Frage 1250

Frage 1252

häufig kommt es zu einem unerklärten Alter ereignet sich typischerweise 6 Wie 6 Inderwelchem plötzlichen Kindstod? plötzliche Kindstod? aus 20 europäischen Ländern doku7 Daten 7 Zwischen dem 1. und 12. Lebensmonat. mentieren eine Inzidenz, die von 0,2:1000 bis 1,3:1000 reicht. plötzliche Kindstod ist definiert als uner8 Der klärter Todesfall nach vollständiger Untersuchung und Autopsie. 8 Der Altersgipfel liegt bei 10 Lebenswochen.

Frage 1251

Frage 1253

Sie signifikante 6 Nennen plötzlichen Kindstods.

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Risikofaktoren des

Bauchlage gemeinsame Übernachtung in einem Bett (Bed Sharing) Schlaf auf einer weichen Unterlage mütterlicher Nikotinabusus Mutter < 20 Jahre Frühgeburtlichkeit

nach plötzlichem Kindstod auch ein 6 Besteht Risiko für spätere Geschwister?

7 Ja. dem Ereignis eines plötzlichen Kindstodes 8 Nach besteht für nachgeborene Geschwister ein 4- bis 6-fach erhöhtes Risiko.

Bauchlage scheint der stärkste Faktor zu 8 Die sein mit einer bis zu 8-fachen Risikoerhöhung.

rlag KG

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