Enfermería materno-neonatal 9786074480894, 9786074481754
511 29 22MB
Spanish Pages xxvi, 314 [336] Year 2011
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Enfermería materno-neonatal
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EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:
Enfermería materno-neonatal
Joyce Y. Johnson, RN, PhD
Dean and Professor College of Sciences and Health Professions Albany State University Albany, Georgia
ERRNVPHGLFRVRUJ Traducido por: Lic. Leonora Véliz Salazar Revisión técnica por: Mtra. Silvia María de la Luz Velázquez Hernández Profesor Titular, Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia, IPN Editor Responsable: Dr. Martín Martínez Moreno Editorial El Manual Moderno
Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00
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Título original de la obra:
Maternal-Newborn Nursing Demystified. A Self-Teaching Guide Copyright © 2010 by The McGraw-Hill Companies, Inc. ISBN: 978-0-07-160914-2
IMPORTANTE Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguro que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Enfermería materno-neonatal
D.R. © 2011 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-089-4 ISBN: 978-607-448-175-4 versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
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Johnson, Joyce Y. Enfermería materno-neonatal / Joyce Y. Johnson ; tr. Leonora Véliz Salazar. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2011. xxvi, 314 p. : il. ; 23 cm. Traducción de: Maternal-newborn nursing demystified : a selfteaching guide Incluye índice. ISBN 978-607-448-089-4 ISBN 978-607-448-175-4 versión electrónica 1. Enfermería de maternidad. 2. Enfermería materno-infantil. 3. Infantes (Recién nacidos) – Cuidado. I. Véliz Salazar, Leonora, tr. II. t. 610.73678-scdd20
Biblioteca Nacional de México
Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Diseño de portada: DG. Víctor Hugo González Antele
Este libro está dedicado a mi madre, Dorothy C. Young, quien siempre ha sido mi inspiración, a mi esposo Larry, a Virginia y Larry Jr., quienes son el viento bajo mis alas. Este libro también está dedicado a nuestros estudiantes, que son el motivo por el que enseñamos y escribimos. ¡Que tengan mucho éxito en su carrera de enfermería! Joyce Y. Johnson
V
Colaboradores
Edna Boyd Davis, RN MN Assistant Professor Department of Nursing Albany State University Albany, Georgia (Capítulo 12, Cuidados del neonato) Cathy H. Williams, RN MSN DNP Undergraduate Program Coordinator Associate Professor Department of Nursing Albany State University Albany, Georgia (Capítulo 11, Cuidados posparto)
VI
Contenido
Colaboradores....................................................................................................................................VI Prefacio............................................................................................................................................ XXI Agradecimientos...........................................................................................................................XXIII Unidad I. Funciones y relaciones Capítulo 1. Generalidades sobre la enfermería en el ámbito reproductivo...................................... 3 Proceso de enfermería.....................................................................................................5 Planificación familiar.......................................................................................................6 Embarazo en niñas o adolescentes............................................................................6 Embarazo después de los 40 años de edad...............................................................9 Conclusión...................................................................................................................... 10 Capítulo 2. Familias y comunidades.................................................................................................15 Generalidades................................................................................................................. 16 Tipos de familias.............................................................................................................17 Implicaciones de enfermería....................................................................................17 Factores sociales y económicos..................................................................................... 18 Implicaciones de enfermería................................................................................... 18 Temas de diversidad....................................................................................................... 19 Implicaciones de enfermería...................................................................................20 Conclusión.......................................................................................................................21 Referencias...............................................................................................................24 Capítulo 3. Valoración de la salud del neonato............................................................................... 25 Generalidades.................................................................................................................26 Valoración de la salud: antecedentes del paciente.......................................................26 Comunicación..........................................................................................................26
VII
VIII
Enfermería materno-neonatal Antecedentes de enfermería..........................................................................................28 Valoración nutricional.............................................................................................30 Pruebas bioquímicas.................................................................................................31 Antecedentes familiares ..........................................................................................31 Valoración familiar......................................................................................................... 32 Función familiar....................................................................................................... 32 Examen físico.................................................................................................................34 General......................................................................................................................34 Piel............................................................................................................................34 Pelo............................................................................................................................34 Uñas.......................................................................................................................... 35 Cabeza y cuello......................................................................................................... 35 Ojos y vista................................................................................................................36 Oídos y audición......................................................................................................36 Boca, garganta, nariz, senos y cuello......................................................................36 Tórax......................................................................................................................... 37 Abdomen..................................................................................................................38 Genitourinario..........................................................................................................38 Espalda y extremidades............................................................................................39 Hitos del desarrollo........................................................................................................40 Hitos físicos..............................................................................................................40 Hitos sensoriales......................................................................................................40 Hitos sociales............................................................................................................40 Crecimiento emocional...........................................................................................40 Desarrollo del lenguaje............................................................................................ 41 Procedimientos diagnósticos........................................................................................ 41 Pruebas de laboratorio............................................................................................. 41 Implicaciones de enfermería.........................................................................................43 Conclusión......................................................................................................................44
Unidad II. Exploración sistemática de las condiciones materno-neonatales y los cuidados de enfermería Capítulo 4. Consideraciones pregestacionales.................................................................................51 Generalidades................................................................................................................. 52 Preparación previa al embarazo.................................................................................... 52 Nutrición.................................................................................................................. 52 Edad.......................................................................................................................... 52
Contenido
IX
Abuso de sustancias................................................................................................. 53 Exposición a toxinas................................................................................................. 53 Concepción..................................................................................................................... 53 Pruebas.....................................................................................................................54 Anticoncepción..............................................................................................................56 Consideraciones genéticas............................................................................................ 57 Anemia de células falciformes.......................................................................................59 ¿Qué salió mal?........................................................................................................59 Signos y síntomas.....................................................................................................60 Resultados de las pruebas........................................................................................ 61 Tratamiento.............................................................................................................. 61 Intervención de enfermería..................................................................................... 61 Hemofilia........................................................................................................................63 ¿Qué salió mal?........................................................................................................63 Signos y síntomas.....................................................................................................63 Resultados de las pruebas..............................................................................................63 Tratamiento..............................................................................................................64 Intervención de enfermería.....................................................................................64 b-talasemia.....................................................................................................................65 ¿Qué salió mal?........................................................................................................65 Signos y síntomas.....................................................................................................66 Resultados de las pruebas........................................................................................66 Tratamiento..............................................................................................................66 Intervención de enfermería.....................................................................................67 Síndrome de Down........................................................................................................67 Signos y síntomas.....................................................................................................68 Resultados de las pruebas........................................................................................68 Tratamiento..............................................................................................................68 Intervención de enfermería.....................................................................................69 Conclusión......................................................................................................................69
Capítulo 5. Temas de salud reproductiva......................................................................................... 73 Generalidades................................................................................................................. 74 Infertilidad..................................................................................................................... 74 ¿Qué salió mal?........................................................................................................ 74 Signos y síntomas..................................................................................................... 75 Resultados de las pruebas........................................................................................ 75 Tratamiento..............................................................................................................76
X
Enfermería materno-neonatal Intervenciones de enfermería.................................................................................. 77 Terminación del embarazo............................................................................................ 77 ¿Qué salió mal?........................................................................................................78 Signos y síntomas.....................................................................................................78 Resultados de las pruebas........................................................................................79 Tratamiento..............................................................................................................79 Intervenciones de enfermería..................................................................................79 Enfermedades de transmisión sexual y de otros tipos.................................................80 Infecciones por clamidia................................................................................................ 81 ¿Qué salió mal?........................................................................................................ 81 Signos y síntomas..................................................................................................... 81 Resultados de las pruebas........................................................................................ 81 Tratamiento.............................................................................................................. 81 Intervenciones de enfermería..................................................................................82 Gonorrea.........................................................................................................................82 ¿Qué salió mal?........................................................................................................82 Signos y síntomas.....................................................................................................82 Resultados de las pruebas........................................................................................82 Tratamiento..............................................................................................................82 Intervenciones de enfermería.................................................................................. 83 Enfermedad inflamatoria pélvica.................................................................................. 83 ¿Qué salió mal?........................................................................................................83 Signos y síntomas.....................................................................................................83 Resultados de las pruebas........................................................................................84 Tratamiento..............................................................................................................84 Intervenciones de enfermería..................................................................................84 Herpes genital................................................................................................................85 ¿Qué salió mal?........................................................................................................85 Signos y síntomas.....................................................................................................85 Resultados de las pruebas........................................................................................85 Tratamiento..............................................................................................................85 Intervenciones de enfermería..................................................................................86 Sífilis...............................................................................................................................86 ¿Qué salió mal?........................................................................................................86 Signos y síntomas.....................................................................................................86 Resultados de las pruebas........................................................................................86 Tratamiento..............................................................................................................87 Intervenciones de enfermería..................................................................................87 Conclusión......................................................................................................................87
Contenido
XI
Capítulo 6. Cambios fisiológicos del embarazo.............................................................................. 91 Generalidades.................................................................................................................92 Primer trimestre del embarazo.....................................................................................92 Signos y síntomas.....................................................................................................92 Cambios fisiológicos del embarazo.........................................................................94 ¿Qué salió mal?........................................................................................................95 Resultados de las pruebas en el embarazo temprano............................................96 Tratamiento..............................................................................................................97 Intervenciones de enfermería..................................................................................97 Segundo trimestre del embarazo..................................................................................99 Resultados de las pruebas...................................................................................... 100 ¿Qué salió mal?....................................................................................................... 101 Intervenciones de enfermería.................................................................................102 Tercer trimestre del embarazo.....................................................................................103 Resultados de las pruebas...................................................................................... 104 ¿Qué salió mal?.......................................................................................................105 Tratamiento.............................................................................................................105 Intervenciones de enfermería................................................................................ 106 Conclusión.....................................................................................................................107 Capítulo 7. Desarrollo fetal..............................................................................................................113 Generalidades................................................................................................................ 114 Etapa embrionaria..........................................................................................................115 Etapa fetal......................................................................................................................120 Circulación fetal......................................................................................................120 Múltiples fetos...............................................................................................................122 Alteraciones del desarrollo fetal...................................................................................122 Defectos del tubo neural..............................................................................................123 ¿Qué salió mal?.......................................................................................................123 Signos y síntomas....................................................................................................124 Resultados de las pruebas.......................................................................................125 Tratamiento.............................................................................................................125 Intervenciones de enfermería.................................................................................125 Anomalías genéticas.....................................................................................................126 Anomalías congénitas...................................................................................................126 Alteraciones del crecimiento fetal...............................................................................128 Neonatos prematuros...................................................................................................128 ¿Qué salió mal?.......................................................................................................128 Signos, síntomas y resultados de las pruebas........................................................128
XII
Enfermería materno-neonatal Tratamiento.............................................................................................................130 Intervenciones de enfermería..................................................................................131 Pequeño para la edad gestacional.................................................................................131 ¿Qué salió mal?........................................................................................................131 Signos y síntomas.....................................................................................................131 Resultados de las pruebas.......................................................................................132 Tratamiento.............................................................................................................132 Intervenciones de enfermería.................................................................................132 Grande para la edad gestacional.................................................................................. 133 ¿Qué salió mal?....................................................................................................... 133 Signos y síntomas.................................................................................................... 133 Tratamiento............................................................................................................. 133 Intervenciones de enfermería................................................................................. 133 Neonato posmaduro.....................................................................................................134 Signos y síntomas....................................................................................................134 Resultados de las pruebas.......................................................................................134 Tratamiento.............................................................................................................134 Intervenciones de enfermería................................................................................. 135 Conclusión..................................................................................................................... 135
Capítulo 8. Preparación para el parto.............................................................................................139 Generalidades............................................................................................................... 140 Valoración..................................................................................................................... 140 Cuidado prenatal.......................................................................................................... 140 Necesidades nutricionales............................................................................................142 Actividad...................................................................................................................... 146 Opciones para el nacimiento/parto.............................................................................147 Manejo del dolor...........................................................................................................147 Preparación para el parto............................................................................................. 151 Preparación para la cesárea..........................................................................................152 Conclusión.....................................................................................................................153 Capítulo 9. Complicaciones del embarazo.....................................................................................157 Generalidades................................................................................................................158 Embarazo ectópico........................................................................................................158 ¿Qué salió mal?.......................................................................................................158 Signos y síntomas....................................................................................................158 Resultados de las pruebas.......................................................................................158 Tratamiento.............................................................................................................159 Intervenciones de enfermería.................................................................................159
Contenido
XIII
Hiperemesis gravídica.................................................................................................. 160 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 160 Signos y síntomas................................................................................................... 160 Resultados de las pruebas...................................................................................... 160 Tratamiento............................................................................................................ 160 Intervenciones de enfermería................................................................................. 161 Rotura prematura de membranas (rpm)/rpm pretérmino..................................... 161 ¿Qué salió mal?....................................................................................................... 161 Signos y síntomas....................................................................................................162 Resultados de las pruebas.......................................................................................162 Tratamiento.............................................................................................................162 Intervenciones de enfermería.................................................................................162 Parto prematuro............................................................................................................163 ¿Qué salió mal?.......................................................................................................163 Signos y síntomas....................................................................................................163 Resultados de las pruebas.......................................................................................163 Tratamiento.............................................................................................................163 Intervenciones de enfermería................................................................................ 164 Trastornos hemorrágicos..............................................................................................165 Placenta previa........................................................................................................165 Desprendimiento de la placenta........................................................................... 166 Coagulación intravascular diseminada................................................................. 169 Trastornos hipertensivos..............................................................................................170 Hipertensión inducida por el embarazo................................................................170 Diabetes gestacional.....................................................................................................173 ¿Qué salió mal?.......................................................................................................173 Signos y síntomas....................................................................................................173 Resultados de las pruebas.......................................................................................174 Tratamiento.............................................................................................................174 Intervenciones de enfermería.................................................................................174 Conclusión.....................................................................................................................175 Capítulo 10. Trabajo de parto y parto...............................................................................................179 Generalidades............................................................................................................... 180 Proceso del trabajo de parto........................................................................................ 180 Cambios iniciales (precedentes) previos al parto.......................................................187 Proceso del trabajo de parto.........................................................................................187 Etapas del parto.............................................................................................................187 Valoración fetal durante el trabajo de parto y el parto............................................... 189
XIV
Enfermería materno-neonatal Cuidados de la madre y la familia................................................................................192 Etapa 1......................................................................................................................193 Etapa 2.....................................................................................................................195 Etapa 3.....................................................................................................................197 Etapa 4.....................................................................................................................197 Comodidad y apoyo de la madre..................................................................................197 Posición para el parto vaginal...................................................................................... 198 Uso de medidas auxiliares para el parto..................................................................... 198 El parto por cesárea......................................................................................................200 ¿Qué salió mal?......................................................................................................200 Signos y síntomas...................................................................................................200 Resultados de las pruebas.......................................................................................201 Tratamiento.............................................................................................................201 Intervenciones de enfermería................................................................................202 Conclusión.................................................................................................................... 203
Capítulo 11. Cuidados posparto.......................................................................................................207 Generalidades...............................................................................................................208 La cuarta etapa del parto.............................................................................................208 Recuperación posterior a la anestesia.........................................................................209 Cambios fisiológicos del aparato reproductivo..........................................................209 Involución del fondo uterino y descenso del fondo uterino................................209 Valoración, observaciones e intervenciones del fondo uterino............................210 Entuertos....................................................................................................................... 211 Loquios.......................................................................................................................... 211 Cuello uterino................................................................................................................212 Vagina y perineo............................................................................................................212 Intervenciones de enfermería para el alivio de las molestias perineales...............................................................212 Sistema cardiovascular.................................................................................................213 Sistema gastrointestinal...............................................................................................214 Sistema urinario............................................................................................................215 Signos y síntomas de vejiga distendida..................................................................215 Intervenciones de enfermería.................................................................................215 Sistema musculosquelético..........................................................................................215 Músculos y articulaciones.......................................................................................215
Contenido
XV
Sistema tegumentario...................................................................................................216 Sistema neurológico......................................................................................................216 Sistema endocrino........................................................................................................217 Lactancia.......................................................................................................................217 Reinicio de la ovulación y la menstruación.................................................................218 Pérdida de peso.............................................................................................................218 Cambios psicológicos....................................................................................................218 Cuidados posparto de rutina........................................................................................219 Criterios para el alta......................................................................................................219 Complicaciones posparto............................................................................................ 223 Hemorragia posparto............................................................................................. 223 Manejo de enfermería............................................................................................ 223 Hemorragia posparto temprana............................................................................ 223 Atonía uterina........................................................................................................224 Hematoma.............................................................................................................. 225 Hemorragia posparto tardía..................................................................................226 Coagulación intravascular diseminada................................................................. 227 Valoración y manejo de la hemorragia posparto..................................................228 Tromboflebitis y tromboembolia................................................................................229 Embolia pulmonar....................................................................................................... 232 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 232 Signos y síntomas................................................................................................... 232 Valoración diagnóstica........................................................................................... 232 Tratamiento............................................................................................................ 232 Intervenciones de enfermería................................................................................ 233 Infección posparto (puerperal)................................................................................... 233 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 233 Signos y síntomas................................................................................................... 234 Pruebas de laboratorio........................................................................................... 234 Intervenciones de enfermería................................................................................ 234 Endometritis................................................................................................................ 235 Signos y síntomas................................................................................................... 235 Pruebas de laboratorio........................................................................................... 235 Intervenciones de enfermería................................................................................ 235 Infección de la herida.................................................................................................. 235 Valoración de enfermería....................................................................................... 236 Signos y síntomas................................................................................................... 236 Pruebas de laboratorio........................................................................................... 236 Tratamiento............................................................................................................ 236
XVI
Enfermería materno-neonatal Intervenciones de enfermería................................................................................ 236 Mastitis......................................................................................................................... 236 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 236 Signos y síntomas................................................................................................... 237 Intervenciones de enfermería................................................................................ 237 Autocuidados para mastitis................................................................................... 237 Infecciones urinarias.................................................................................................... 237 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 237 Signos y síntomas................................................................................................... 238 Intervenciones de enfermería................................................................................ 238 Depresión posparto...................................................................................................... 238 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 238 Psicosis posparto.......................................................................................................... 239 Signos y síntomas................................................................................................... 239 Tratamiento............................................................................................................ 239 Intervenciones de enfermería................................................................................ 239 Conclusión.................................................................................................................... 239
Capítulo 12. Cuidados del neonato................................................................................................. 245 Cuidados inmediatos después del nacimiento...........................................................246 Valoración del neonato.......................................................................................... 247 Caput succedaneum......................................................................................................251 ¿Qué salió mal?.......................................................................................................251 Signos y síntomas....................................................................................................251 Resultados de las pruebas.......................................................................................251 Tratamiento.............................................................................................................251 Intervenciones de enfermería.................................................................................251 Cefalohematoma.......................................................................................................... 252 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 252 Signos y síntomas................................................................................................... 252 Resultados de las pruebas...................................................................................... 252 Tratamiento............................................................................................................ 252 Intervenciones de enfermería................................................................................ 252 Hidrocefalia.................................................................................................................. 252 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 252 Signos y síntomas................................................................................................... 252 Resultados de las pruebas...................................................................................... 253 Tratamiento............................................................................................................ 254 Intervenciones de enfermería................................................................................ 254 Hiperbilirrubinemia.................................................................................................... 255
Contenido
XVII
¿Qué salió mal?...................................................................................................... 255 Signos y síntomas................................................................................................... 255 Resultados de las pruebas...................................................................................... 255 Tratamiento............................................................................................................ 255 Intervenciones de enfermería................................................................................ 255 Hipoglucemia neonatal............................................................................................... 255 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 255 Resultados de las pruebas...................................................................................... 256 Tratamiento............................................................................................................ 256 Intervenciones de enfermería................................................................................ 256 Hiperglucemia.............................................................................................................. 256 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 256 Signos y síntomas................................................................................................... 256 Resultados de las pruebas...................................................................................... 256 Tratamiento............................................................................................................ 256 Intervenciones de enfermería................................................................................ 257 Galactosemia................................................................................................................ 257 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 257 Signos y síntomas................................................................................................... 257 Resultados de las pruebas...................................................................................... 257 Tratamiento............................................................................................................ 257 Intervenciones de enfermería................................................................................ 257 Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce....................................................... 257 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 257 Signos y síntomas................................................................................................... 258 Resultados de las pruebas...................................................................................... 258 Tratamiento............................................................................................................ 258 Intervenciones de enfermería................................................................................ 258 Fenilcetonuria..............................................................................................................258 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 258 Signos y síntomas................................................................................................... 258 Resultados de las pruebas......................................................................................259 Tratamiento............................................................................................................259 Intervenciones de enfermería................................................................................259 Síndrome de dificultad respiratoria............................................................................259 ¿Qué salió mal?......................................................................................................259 Signos y síntomas...................................................................................................259 Resultados de las pruebas......................................................................................260 Tratamiento............................................................................................................260 Intervenciones de enfermería................................................................................260
XVIII
Enfermería materno-neonatal Enfermedad de hirschsprung......................................................................................260 ¿Qué salió mal?......................................................................................................260 Signos y síntomas...................................................................................................260 Resultados de las pruebas.......................................................................................261 Tratamiento.............................................................................................................261 Intervenciones de enfermería.................................................................................261 Cardiopatías congénitas..............................................................................................262 ¿Qué salió mal?......................................................................................................262 Signos y síntomas...................................................................................................262 Resultados de las pruebas......................................................................................264 Tratamiento............................................................................................................264 Intervenciones de enfermería para cateterización cardiaca................................265 Intervenciones de enfermería para un neonato que se someterá a cirugía cardiaca...................................................................266 Comunicación interauricular......................................................................................267 ¿Qué salió mal?......................................................................................................267 Signos y síntomas...................................................................................................268 Resultado de las pruebas.......................................................................................268 Tratamiento............................................................................................................268 Intervenciones de enfermería................................................................................268 Comunicación interventricular...................................................................................269 ¿Qué salió mal?......................................................................................................269 Signos y síntomas...................................................................................................269 Resultados de las pruebas......................................................................................269 Tratamiento............................................................................................................ 270 Intervenciones de enfermería................................................................................ 270 Persistencia del conducto arterioso............................................................................ 270 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 270 Signos y síntomas................................................................................................... 270 Resultados de las pruebas.......................................................................................271 Tratamiento.............................................................................................................271 Intervenciones de enfermería.................................................................................271 Coartación de la aorta.................................................................................................. 272 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 272 Signos y síntomas................................................................................................... 272 Resultados de las pruebas...................................................................................... 272 Tratamiento............................................................................................................ 273 Intervenciones de enfermería................................................................................ 273 Estenosis aórtica.......................................................................................................... 274 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 274 Signos y síntomas................................................................................................... 274
Contenido
XIX
Resultados de las pruebas...................................................................................... 275 Tratamiento............................................................................................................ 275 Intervenciones de enfermería................................................................................ 275 Tetralogía de Fallot....................................................................................................... 275 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 275 Signos y síntomas................................................................................................... 275 Resultados de las pruebas...................................................................................... 275 Tratamiento............................................................................................................276 Intervenciones de enfermería................................................................................276 Transposición de las grandes arterias......................................................................... 277 ¿Qué salió mal?...................................................................................................... 277 Signos y síntomas................................................................................................... 277 Resultados de las pruebas...................................................................................... 278 Tratamiento............................................................................................................ 278 Intervenciones de enfermería................................................................................ 278 Conclusión.................................................................................................................... 278 Referencias..............................................................................................................281 Respuestas...............................................................................................................281 Examen final..................................................................................................................................... 283 Índice................................................................................................................................................ 301
Prefacio
Enfermería materno-neonatal es una revisión detallada de los conceptos esenciales involucrados en los cuidados de enfermería de la familia en proceso de tener un hijo con la atención en el/la paciente. Debido a que el proceso de tener un hijo puede involucrar al padre y los hermanos además de la madre y el recién nacido, los cuidados de enfermería deben consistir en un proceso centrado en la familia. En el capítulo 1 se presentan las generalidades del embarazo, la terminología principal y los temas que pueden surgir con mujeres embarazadas en los extremos de edad. El capítulo 2 se enfoca en la dinámica familiar y en los recursos de la comunidad, así como en aspectos relacionados con la diversidad cultural. El capítulo 3 trata de la valoración general de la salud que puede tener un impacto en la madre o el neonato. En el capítulo 4 se delinea la anticoncepción y se analizan problemas importantes que pueden surgir antes de la concepción, lo que incluye infertilidad y enfermedades de transmisión sexual. Los capítulos que tratan cada etapa del embarazo y el nacimiento, además del período neonatal, presentan después una revisión sistemática de enfermedades y trastornos que pueden encontrarse en cada etapa o período. Este libro incluye una presentación de conceptos fácil de entender y se enfoca en la información que los estudiantes más necesitan para comprender los trastornos y situaciones que suele enfrentar la familia en proceso de tener un hijo. Esta revisión se enfoca en la información más importante para la enfermería materno-neonatal al analizar los factores subyacentes que participan en la conservación o restauración de la salud y el bienestar de la futura madre y del neonato, y en aquellos factores que amenazan su bienestar. Enfermería-materno-neonatal contiene un lenguaje claro y tiene características auxiliares que guían al estudiante a lo largo de la aplicación de conceptos en situaciones de la vida real. Las características de este libro están organizadas de la siguiente manera: Cada capítulo detallado contiene objetivos. Los términos clave se identifican por área de contenido. Se presenta una revisión breve con las generalidades de cada tema. El contenido se divide en las siguientes secciones: Una breve revisión de la anatomía y fisiología, cuando aplica. Análisis de qué salió mal para provocar el trastorno en cuestión. Signos y síntomas.
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Enfermería materno-neonatal
Resultados de las pruebas. Tratamiento. Intervenciones de enfermería. Se presentan ilustraciones como auxiliares para la memoria y comprensión del trastorno. Incluye diagramas y tablas para resumir los detalles importantes. “Revisiones de rutina” para hacer evaluaciones breves de la comprensión adquirida después de haber presentado una porción de la información. Una conclusión que resume el contenido presentado. Se proporciona una “Revisión final” con preguntas de tipo NCLEX para poner a prueba los conocimientos obtenidos en ese capítulo. Incluye también un examen detallado, con preguntas de tipo NCLEX, con preguntas que abarcan el contenido presentado en todo el libro. Enfermería materno-neonatal es el mejor amigo del estudiante de enfermería cuando tiene que prepararse para los exámenes del curso y para el NCLEX.
Capítulo 1. Generalidades sobre la. . .
Agradecimientos
Quisiera agradecer a Joe Morita por su asesoría y tremendo apoyo para el desarrollo de este proyecto. Muchas gracias a Edna Boyd Davis y a Cathy Williams por sus contribuciones a este proyecto.
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UNIDAD I
Funciones y relaciones
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Capítulo 1 Generalidades sobre la enfermería en el ámbito reproductivo
Objetivos Al final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Analizar el enfoque de la enfermería materno-neonatal. 2 Identificar las diferentes funciones que puede asumir la enfermera al cuidar de la familia en
proceso de tener un hijo.
3 Analizar los pasos en el proceso de enfermería para el cuidado de la familia en proceso de
tener un hijo.
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4 Explicar las fases de la enfermería materno-neonatal. 5 Determinar el impacto del crecimiento materno y la etapa del desarrollo en la planificación
familiar y los cuidados que se proporcionan a la familia en proceso de tener un hijo. TÉRMINOS CLAVE
Enfermera clínica especializada (clinical nurse specialist, CNS) Enfermera práctica autorizada/vocacional autorizada (licensed practical/licensed vocational nurse, LPN/LVN) Enfermera-partera certificada (certified nurse-midwife, CNM) Fase anteparto Fase de planificación familiar Fase intraparto Practicante de enfermería (nurse practitioner, NP) Puerperio
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 1)
1 La enfermería materno-neonatal se enfoca en la experiencia y cuidados de la mujer, la familia y el neonato antes, durante y después del embarazo. Los cuidados de la mujer en edad fértil pueden iniciar antes de la concepción con la planificación del embarazo y la atención a temas relacionados con la fertilidad. Un abordaje centrado en la familia es esencial para asegurarse que las necesidades primarias de la mujer en edad fértil y el neonato se consideren en todos sus aspectos. La familia proporciona una fuente de apoyo y de recursos para la madre y el hijo; por lo tanto, la estabilidad familiar, o la falta de ésta, puede tener un gran impacto sobre la experiencia materno-infantil antes, durante y después del embarazo. Los antecedentes culturales de la familia también tienen un fuerte impacto sobre la experiencia del embarazo y el parto. Deben respetarse las normas culturales y, cuando sea posible, integrarlas en el plan de cuidados para la familia en proceso de tener un hijo. La función de la enfermera en los cuidados de la familia en proceso de tener un hijo puede variar dependiendo de la etapa en que se encuentren la mujer y la familia en dicho proceso. Antes de la concepción, la función de la enfermera puede enfocarse en asistir a la mujer y a su pareja con la planificación familiar o con temas de fertilidad. Después de la concepción y durante el parto, la enfermera se enfoca en apoyar un embarazo saludable mediante medidas de promoción de la salud, lo que incluye nutrición, reposo y actividad apropiados que beneficien a la madre y al feto. La enfermera puede trabajar con la familia en las siguientes variantes. 2 Enfermera práctica autorizada/vocacional autorizada (LPN/LVN): enfermera técnica que ha completado un curso en una escuela técnica o institución comunitaria y aprobado el examen correspondiente para obtener su certificación (en EUA es el National Council Licensure Examination, NCLEX, para LPV/LPN. La LPV/LPN puede ayudar en una clínica, un consultorio médico o en un hospital, a menudo bajo las órdenes de una enfermera titulada, una practicante de enfermería o un médico y puede ayudar con la preparación de la mujer en proceso de tener un hijo durante el embarazo y el parto. También es llamada enfermera perinatal. Enfermera titulada (registered nurse, RN): enfermera profesional que se ha graduado de un programa de enfermería acreditado y ha aprobado el NCLEX o su equivalente para enfermeras tituladas. La enfermera titulada puede planear y proporcionar los cuidados para la familia en proceso de tener un hijo desde el contacto inicial, comenzado con la recopilación de los datos de valoración y el proceso de enseñanza, vigilar la progresión del embarazo hasta el momento del parto y ayudar a la nueva familia durante el proceso de adaptación con el neonato. También se conoce como licenciada en enfermería y obstetricia. Practicante de enfermería (NP): enfermera práctica avanzada que proporciona cuidados a la familia en proceso de tener un hijo iniciando con el diagnóstico y atendiendo temas de fertilidad con envío al especialista apropiado según sea necesario, hasta el parto y los cuidados que se le brindan al neonato, además de los cuidados posteriores al parto para la madre y la familia, lo que incluye indicaciones para la lactancia. La practicante de enfermería puede especializarse en salud de la mujer; en la familia, enfocándose en todos los miembros de una familia desde el nacimiento hasta la edad adulta; en el recién nacido, cuidando al neonato normal o de alto riesgo; o al paciente pediátrico a medida que el neonato va creciendo. También se le conoce como enfermera con especialidad en enfermería materno infantil
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Generalidades sobre la enfermería en. . .
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Enfermera-partera certificada (CNM): enfermera práctica avanzada que suele tener educación a nivel de maestría y ha aprobado un examen de certificación en el área de embarazo y parto-alumbramiento. La CNM proporciona cuidados para la mujer en el proceso de tener un hijo durante el embarazo, y hasta el parto y alumbramiento. Enfermera clínica especializada (CNS): enfermera titulada que ha obtenido educación avanzada y preparación clínica a nivel de maestría con un enfoque en las funciones de educadora, administradora e investigadora en relación con los cuidados del paciente. La CNS puede proporcionar cuidados a la familia en proceso de tener un hijo durante la fase de planificación familiar, durante el embarazo, el parto, la atención del neonato, la madre, la familia después del nacimiento, y después del alta durante el periodo de adaptación con el neonato, lo que incluye aspectos de lactancia y desarrollo de las habilidades que requieren los padres.
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PROCESO DE ENFERMERÍA 3 Los cuidados de enfermería se proporcionan a través del uso del proceso de enfermería, el cual constituye una guía para una planificación y provisión integrales de cuidados a la familia en proceso de tener un hijo. Después de años de práctica, los pasos pueden no estar delimitados con claridad a medida que la enfermera sigue el proceso, aunque permanecen como los cimientos para los cuidados. El proceso incluye: Valoración de la paciente y la familia en cuanto al problema y preocupaciones relacionadas, así como dinámicas familiares subyacentes que pueden tener un impacto sobre el apoyo y los recursos necesarios durante el proceso de tener un hijo. Desarrollo de diagnósticos de enfermería, que son enunciados que definen las dificultades y problemas potenciales que sugieren los datos de la valoración. La North American Nurses Diagnosis Association International (NANDA-I: http://www.nanda.org) ha establecido una lista de diagnósticos estándar para que lo utilicen las enfermeras en la planeación y comunicación del cuidado de sus pacientes. Determinación del resultado que se desea obtener de los cuidados y el tratamiento –por lo general la resolución, al mayor grado posible, del problema identificado en el diagnóstico de enfermería. El conocer el objetivo de los cuidados y el resultado deseado, ayuda a guiar las actividades necesarias y proporciona una base para valorar el éxito de los cuidados. Las intervenciones de enfermería diseñadas para ayudar a la paciente y su familia cumplen con el resultado deseado de resolver el o los problemas derivados de la situación existente. Las intervenciones incluyen cuidados a la paciente, así como educación para la paciente y la familia. La vigilancia y la valoración continuas también son una intervención esperada de enfermería para los cuidados integrales de la paciente. Evaluación y revisión según se requiera. Esta es la etapa final del proceso de enfermería. Se reúnen datos y se continúa la vigilancia con la finalidad de determinar el grado al cual se lograron los resultados y la necesidad de revisar los objetivos o intervenciones. Pueden descubrirse nuevos diagnósticos de enfermería y desecharse diagnósticos previos después de revisar los datos de la vigilancia y la evaluación continuas.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 1)
4 La enfermería materno-neonatal abarca varias fases:
Fase de planificación familiar: involucra a la mujer en edad fértil a partir de la pubertad, con información sobre la menstruación y el evitar un embarazo no deseado en la adolescencia, hasta atender aspectos como infertilidad y preparación para la concepción y un embarazo saludable. Fase anteparto: periodo que va de la concepción hasta el principio del parto. Fase intraparto: las etapas del parto hasta la expulsión de la placenta. Fase posparto (puerperio): etapa después de la expulsión de la placenta hasta seis semanas después del parto.
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PLANIFICACIÓN FAMILIAR
El enfoque en la planificación familiar es promover un bienestar óptimo de la familia en proceso de tener un hijo, lo que incluye la salud de la madre desde la concepción y durante el parto, un parto seguro y saludable con un neonato sano, o los cuidados de uno de alto riesgo si está indicado, y el establecimiento de una nueva unidad familiar estable. Los temas relacionados con anticoncepción, fertilidad y otras preocupaciones relacionadas con el preembarazo se analizan más adelante en este capítulo. La etapa de crecimiento y desarrollo de la mujer en edad fértil tiene un fuerte impacto sobre los temas relacionados con la concepción que se consideran en esta etapa. De importancia particular son el embarazo a una edad temprana y el embarazo después de los 40 años de edad, pues ambos pueden aumentar el riesgo de complicaciones.
Aunque la adolescente está en edad fértil, el enfoque de la intervención de enfermería en este momento con frecuencia radica en un embarazo no deseado o en brindar cuidados integrales en caso de un embarazo adolescente. El conocimiento y la consideración a la etapa del desarrollo de la niña pueden contribuir a planificar cuidados apropiados para la edad, en especial durante el embarazo. El reconocer que el estrés del embarazo puede tener un impacto sobre el crecimiento y desarrollo de la niña permite a la enfermera a anticipar alteraciones o regresiones en el desarrollo y planear los cuidados en forma correspondiente. 5
Preocupaciones potenciales
Las conductas riesgosas, fomentadas por la presión del grupo de pares, es decir, violencia, homicidio, conducción de vehículos riesgosa, relaciones sexuales excesivas y sin protección, tabaquismo y abuso de sustancias representan un peligro para la madre y el feto en un embarazo en niñas o adolescentes. Los problemas de salud mental, como depresión, tendencias suicidas y trastornos alimentarios, pueden conducir a mortalidad o morbilidad materna o fetal.
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Embarazo en niñas o adolescentes
Generalidades sobre la enfermería en. . .
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El embarazo puede resultar en vergüenza y disminución de la autoestima debido a una sensación de ser juzgada por los adultos y por los compañeros de la misma edad. Las malas prácticas alimentarias y la reducción del ejercicio contribuyen a la desnutrición de la madre y el feto. En las adolescentes es frecuente que aparezca acné en la cara y el cuerpo, el cual se hace más grave por el estrés y las hormonas. La depresión puede ser más notoria en mujeres que en varones: Malas relaciones con los pares, padres deprimidos o no disponibles emocionalmente, conflicto en el matrimonio de los padres o problemas financieros, alteración de la familia por divorcio y una imagen personal desfavorable son todos factores que contribuyen a la depresión. Puede manifestarse ideación suicida, en especial con miedo en cuanto a la reacción de los padres al embarazo: Preocupación con temas relacionados con la muerte. Conversaciones sobre la propia muerte y el deseo de morir. Pérdida de energía; agotamiento sin causa. Afecto plano: distanciamiento de otras personas, retraimiento social. Conducta antisocial o temeraria –alcohol, drogas, promiscuidad sexual, peleas. Cambios notorios en el apetito. Cambios notorios en los patrones de sueño, demasiado o insuficiente. Reducción del interés o menor capacidad para concentrarse. La paciente regala objetos que le son queridos. Algunos aspectos clave en los embarazos adolescentes incluyen lo siguiente: La inmadurez emocional puede disminuir la capacidad de la adolescente para afrontar las responsabilidades asociadas con el embarazo y la maternidad. El apoyo de la familia puede ser limitado ante un embarazo no deseado; esto puede verse exacerbado en situaciones de pobreza o disfunción familiar previa al estrés añadido por el embarazo de la adolescente. Las necesidades nutricionales aumentan en la adolescente embarazada. El desarrollo de la adolescente es incompleto, lo que resulta en una mayor necesidad de nutrientes y una competencia entre la madre y el feto que suele resultar en nacimientos prematuros, neonatos de bajo peso, madres desnutridas y una mayor mortalidad en lactantes: El consumo de la madre determina la idoneidad de la nutrición y el desarrollo en el feto. Los déficits en la madre resultan en déficits en el feto. El consumo nutricional en el adolescente suele carecer de cantidades suficientes de hierro, calcio y ácido fólico, que son muy importantes en el desarrollo de músculos y huesos y en la salud reproductiva. La dieta del adolescente suele ser deficiente en vitaminas A, D, B12 y cinc; así, los complementos de vitaminas son fundamentales para la adolescente embarazada. La asesoría nutricional debe incluir a la adolescente, el futuro padre y las familias de ambos para asegurar que se mantenga una nutrición adecuada antes y después de que nazca el bebé.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 1)
Alerta de enfermería El consumo nutricional en adolescentes es irregular; por tanto, la valoración del consumo nutricional debe hacerse a lo largo del tiempo y no sólo considerar un registro de 24 h para determinar los hábitos alimentarios. El embarazo en adolescentes puede asociarse con otras conductas de alto riesgo en este grupo de edad, como consumo de bebidas alcohólicas y drogas; así, se requiere una valoración integral y es necesario desarrollar un plan de cuidados que considere cualquier hábito que forme parte del estilo de vida y que ponga en riesgo a la madre o al feto. Una familia disfuncional y el abuso de la adolescente en casa pueden poner a la madre adolescente en riesgo de convertirse en una madre abusiva o, como mínimo, establecer habilidades de crianza deficientes.
Implicaciones para los cuidados de enfermería Las intervenciones eficaces para pacientes adolescentes deben involucrar a la adolescente en la planificación e implementación. Todos los niveles de desarrollo son importantes, desde el físico hasta el cognitivo y psicosocial. Las teorías sobre la etapa de desarrollo no son específicas para la edad, pero incluyen rangos de edades que pueden traslaparse. El estrés del embarazo y la maternidad a una edad joven pueden provocar la reversión a una etapa del desarrollo previa durante un periodo breve. Las medidas de enfermería, lo que incluye enseñanza para la paciente y la familia, deben considerar la etapa del desarrollo que exhibe la niña. Deben enseñarse estrategias a los adolescentes y a los familiares para reducir las conductas que comprometen la salud y para responder a la presión del grupo de pares. Buscar signos de depresión e ideación suicida y planificar intervenciones que las tomen en cuenta. Relacionar conductas que promueven la salud, como alimentarse de forma nutritiva, ejercitarse con regularidad y conducir de manera segura usando el cinturón de seguridad con una mejor apariencia física y la promoción de un embarazo y parto saludables. Ayudar a la adolescente a planear un balance apropiado de actividad y reposo durante el embarazo para minimizar la alteración de las actividades con el grupo de pares. Propiciar oportunidades para comunicarse con la adolescente sin que sus padres estén presentes para permitir que formule preguntas personales. La higiene diaria y el tratamiento con medicamentos contra el acné pueden reducir los brotes, cuidando que se eviten sustancias que puedan dañar al feto. Los cuidados y las enseñanzas adecuados para la edad pueden reducir el estrés que la niña o adolescente embarazada pueda experimentar durante el proceso de crecimiento y desarrollo. Las interacciones familiares, o la ausencia de éstas, pueden tener un impacto sobre el crecimiento y el desarrollo y son de particular importancia para apoyar a una madre adolescente en el desarrollo y establecimiento de buenas habilidades de crianza.
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Generalidades sobre la enfermería en. . .
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Embarazo después de los 40 años de edad Cada vez más mujeres, algunas de las cuales se han enfocado en su carrera, han contraído segundas nupcias o presentan otras situaciones de vida, deciden esperar para concebir y tener un hijo. La moderna atención a la salud ha mejorado en gran medida los resultados para estas mujeres, con menor mortalidad y morbilidad. Sin embargo, las mujeres embarazadas mayores de 40 años de edad pueden considerarse con frecuencia como de alto riesgo y pueden experimentar alteraciones familiares secundarias a la presencia de una pareja que no apoya la idea de tener hijos en una etapa tardía de la vida, o de hijos mayores que no están preparados para compartir el apoyo de sus padres con un nuevo hermano. La etapa del desarrollo de Erikson de generatividad frente a introversión/estancamiento señala algunas conductas que pueden manifestar la mayoría de las mujeres en cuanto o al embarazo o que son mujeres gestantes mayores de 40 años de edad. Para muchas mujeres durante esta etapa del desarrollo su carrera ha sido su principal prioridad y puede haber sido el motivo por el cual se retrasó el tener hijos, aunque los pensamientos cambian a cuidar de otros y a preparar la siguiente generación. La mujer y la familia en proceso de tener un hijo deben afrontar las demandas conflictivas, lo que incluye las necesidades financieras de un hogar con dos ingresos o las necesidades de padres que envejecen. Al tiempo que se enfoca en el embarazo, la mujer también puede experimentar la necesidad de permanecer productiva en su trabajo, comunidad y otras actividades. Algunos aspectos clave del embarazo después de los 40 años de edad incluyen lo siguiente: Dificultad para concebir con un mayor riesgo de aborto u óbito fetal. Mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, en mujeres con enfermedad crónica u obesidad. Mayor riesgo de desarrollar diabetes secundaria al embarazo (gestacional). Mayor riesgo de hipertensión inducida por el embarazo. Mayor riesgo de desarrollar preeclampsia (toxemia del embarazo). Mayor riesgo de requerir una operación cesárea. Mayor riesgo de placenta previa. Mayor riesgo de dar a luz a un niño con una anomalía genética/cromosómica, como síndrome de Down, posiblemente debido a que el DNA en los óvulos de la mujer se daña con el tiempo (el riesgo aumenta con la edad). Desarrollar un plan para actividad y reposo durante el embarazo y balancear las responsabilidades durante y después del periodo de adaptación cuando la madre y el neonato son dados de alta a su casa, lo que promueve un embarazo saludable y el desarrollo de un manejo familiar y habilidades de crianza eficaces. 5
Implicaciones para los cuidados de enfermería
La planificación familiar eficaz es la primera línea de defensa contra problemas potenciales. El educar a la futura madre/padres sobre los riesgos del embarazo después de los 40 años de edad aumenta la conciencia sobre posibles complicaciones y permite tomar decisiones preparadas e informadas. La valoración del estado de la mujer previo a la concepción permite realizar esfuerzos dirigidos para mejorar la salud antes de que ésta trate de quedar embarazada.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 1)
Los hábitos dañinos, como el tabaquismo o el abuso de sustancias, lo que incluye alcohol y fármacos de venta libre, deben suspenderse para aumentar las probabilidades de un embarazo saludable. El obtener un estado nutricional óptimo y el manejo del peso son clave para minimizar la posible incidencia de complicaciones como diabetes gestacional o preeclampsia/toxemia. Las pruebas sanguíneas para títulos de rubéola y para otras infecciones permiten una intervención temprana para prevenir la exposición fetal a infecciones que pueden conducir a un aborto, óbito fetal o defectos congénitos. La asesoría genética es benéfica para alertar a la futura madre/padres sobre los riesgos de una anomalía genética relacionada con la edad avanzada. Hay que analizar los antecedentes familiares para detectar información que pueda apuntar a un riesgo más elevado. La vigilancia cuidadosa después de la concepción y durante el embarazo permite la detección temprana de problemas y una intervención temprana para minimizar el daño al feto y proteger la salud de la madre.
1. ¿Cuál es una descripción precisa de una función de práctica avanzada en los cuidados de la familia en proceso de tener un hijo? a. Enfermera práctica autorizada (enfermera perinatal). b. Enfermera titulada (licenciada en enfermería y obstetricia). c. Enfermera-partera certificada. d. Enfermera vocacional autorizada. Respuesta: 2. Explique por qué el embarazo en adolescentes representa un riesgo de problemas de salud para la madre y el hijo. Respuesta:
CONCLUSIÓN Los factores relacionados con la familia y la comunidad pueden tener un impacto negativo o positivo en los cuidados de la familia en proceso de tener un hijo. La enfermera debe proporcionar cuidados centrados en la familia para asegurar que los sistemas de apoyo se aprovechen al máximo y no se alteren de manera tal que la familia en proceso de tener un hijo reciba el apoyo necesario antes y durante el embarazo, así como durante su regreso al hogar y a la comunidad. Deben tomarse en cuenta varios factores clave de este capítulo de generalidades:
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REVISIÓN DE RUTINA
Generalidades sobre la enfermería en. . .
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1. El proporcionar cuidados centrados en la familia requiere del uso de un proceso de enfermería organizado para reunir datos de valoración y planear intervenciones apropiadas para la edad dirigidas a la familia en proceso de tener un hijo. 2. La función de la enfermera en la atención de la familia en proceso de tener un hijo varía con base en el nivel de la enfermera. Los niveles incluyen enfermera práctica autorizada, enfermera titulada, practicante de enfermería (salud de la mujer, familiar, neonatal o pediátrica), enfermera-partera certificada o enfermera clínica especializada. 3. La enfermería materno-neonatal abarca planificación familiar y las fases anteparto, intraparto y posparto/puerperio. 4. La planificación familiar se enfoca en el bienestar óptimo de la familia en proceso de tener un hijo. 5. Es útil realizar valoraciones de la familia y la comunidad para identificar los factores que contribuyen a posibles problemas con la concepción, el apoyo necesario para la familia en proceso de tener un hijo y los factores de riesgo para problemas durante el embarazo o después del parto. Esta valoración facilita el seguimiento en la comunidad o el hogar después del alta. 6. Apoyo para la familia en proceso de tener un hijo con consideraciones especiales para la madre adolescente, o de menor edad, o de edad avanzada. Si la madre es una niña o adolescente, o si tiene más de 40 años de edad, pueden presentarse complicaciones que tienen un impacto sobre el proceso de tener un hijo y criarlo. 7. La valoración y el apoyo nutricionales son importantes para un embarazo saludable, en particular si la madre es una niña o adolescente. 8. El embarazo después de los 40 años de edad puede presentar un reto físico y emocional para la familia en proceso de tener un hijo.
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Revisión final 1. ¿Qué factores deben considerarse cuando la enfermera valora el crecimiento y desarrollo de la paciente embarazada? Elija todos los que apliquen. a. Preferencias alimentarias. b. Habilidades de lenguaje. c. Preferencia religiosa. d. Cambios en la personalidad y las emociones. 2. ¿Cuál es el principal motivo por el cual un abordaje centrado en la familia es importante al considerar las necesidades de la paciente embarazada? a. Casi todos los seguros médicos se obtienen mediante un plan familiar. b. El embarazo involucra a una madre, un padre y el hijo. c. La falta de estabilidad familiar puede tener un impacto sobre la experiencia del embarazo para la madre y el feto. d. La mayor parte de los hospitales requiere la participación de la familia en el plan de atención de la paciente.
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 1)
3. ¿Qué funciones puede asumir la enfermera en la planificación familiar? a. Educadora enfocada en temas de fertilidad. b. Enfermera en la sala de partos. c. Proveedora de cuidados primarios. d. a y b. e. Todos los anteriores. 4. ¿Qué enfermera puede desempeñarse como proveedora de cuidados primarios para una mujer embarazada? a. Patricia, que es una enfermera práctica autorizada. b. Ramiro, que es enfermero titulado. c. Luisa, que es enfermera-partera certificada. d. Todos los anteriores. 5. ¿Cuál es el resultado deseado más apropiado para una mujer embarazada que vive en la calle y acude a la clínica para su primera consulta prenatal a las 26 semanas de gestación en un estado de desnutrición evidente? a. La mujer consume tres comidas nutritivas al día. b. La mujer obtiene un trabajo y compra una casa. c. La mujer le da el bebé a una familia que puede mantenerlo. d. La mujer regresa a la clínica de forma semanal. 6. ¿Qué actividades deben incluirse en la fase de planificación familiar? a. Dar a luz a un bebé sano. b. Hablar sobre anticoncepción. c. Proporcionar cuidados durante la menopausia. d. Todas las anteriores. 7. Alicia ingresa a la clínica en fase activa de trabajo de parto. ¿En qué fase del embarazo se encuentra? a. Fase de puerperio. b. Fase intraparto. c. Fase anteparto. d. Fase posparto. 8. ¿Cuál es un importante motivo por el que la etapa del desarrollo de una mujer gestante puede tener un impacto sobre el embarazo? a. En realidad ninguno. La etapa del desarrollo fetal es más importante. b. Si la mujer sigue viviendo con sus padres, la abuela puede hacerse cargo del neonato. c. La mujer adolescente tendrá necesidades nutricionales y emocionales que pueden entrar en conflicto con las necesidades del embarazo. d. La mujer mayor ha completado todas las etapas del desarrollo para los 40 años de edad y puede estar más enfocada en las necesidades del neonato.
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9. Clara, quien tiene 14 años de edad, ingresa por deshidratación secundaria a vómito continuo en el primer trimestre del embarazo. La enfermera observa que Clara lleva su oso de peluche y se aferra al brazo de su madre. ¿Cuál sería la explicación más probable para la conducta de Clara? a. El estrés del embarazo ha provocado que Clara presente una reversión a una etapa del desarrollo previa. b. La madre sobreprotectora de Clara ha echado a perder a su hija, por lo que ésta ha quedado embarazada. c. El embarazo ha afectado el cerebro de Clara y provocado retraso mental. d. Clara está tratando de negar que se encuentra embarazada actuando como si ella misma fuera un bebé. 10. Elisa, quien tiene 13 años de edad, está embarazada y admite haber experimentado diarrea durante los últimos cuatro días. Está enojada y sólo habla cuando su madre la presiona para que responda a lo que se le pregunta. ¿Qué debe considerar la enfermera mientras asesora a Elisa? a. Es probable que Elisa padezca un déficit en la comunicación debido a complicaciones con el embarazo. b. Elisa respondería mejor a la enfermera si su madre no estuviera presente. c. La conducta de Elisa no es importante dado que su principal molestia es la diarrea. d. Elisa es una adolescente y también puede encontrarse callada y enojada cuando está sana.
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RESPUESTAS Revisión de rutina 1. c. 2. Los adolescentes se encuentran en un proceso de desarrollo físico y emocional con demandas de calorías y nutrientes que pueden competir con las necesidades del feto y la disminución de los mecanismos de afrontamiento para manejar los factores de estrés del embarazo y crianza. El consumo nutricional del adolescente no es consistente, lo que conduce a posibles carencias nutricionales y un parto prematuro o un neonato de bajo peso al nacer.
Revisión final 1. b y d 6. b
2. c 7. b
3. e 8. c
4. d 9. a
5. a 10. d
Capítulo 2 Familias y comunidades
Objetivos Al final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Describir el impacto de la dinámica familiar sobre los cuidados de enfermería de la paciente
de maternidad.
2 Distinguir entre los tipos de familia en una comunidad. 3 Contrastar las preocupaciones relacionadas con la salud de la familia en proceso de tener un
hijo que se derivan de las familias y comunidades de diversos niveles socioeconómicos.
4 Indicar los abordajes de enfermería apropiados para atender las preocupaciones de la familia
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y la comunidad en relación con los cuidados de la familia referentes al embarazo.
5 Analizar las influencias étnicas y culturales sobre la dinámica de la familia y la comunidad. 6 Determinar las implicaciones de enfermería apropiadas para los conceptos étnicos-cultu-
rales.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 2)
TÉRMINOS CLAVE Conducta etnocéntrica Estereotipificación Familia asimilada Familia en cohabitación Familia extendida
Familia homosexual Familia reconstituida/binuclear Hermano Población de alto riesgo Subcultura
1 La familia y la comunidad tienen un gran impacto sobre la estabilidad que experimenta una familia en proceso de tener un hijo. Las actividades de promoción, mantenimiento y restauración de la salud pueden verse favorecidas u obstaculizadas por la dinámica familiar y la presencia o ausencia de recursos de apoyo familiares y de la comunidad. Los retos que representan la angustia de la familia o la comunidad pueden limitar en gran medida la estabilidad de la familia en proceso de tener un hijo antes, durante y después del embarazo y en el periodo de adaptación de convertirse en padres. El entender los conceptos básicos de la dinámica familiar y comunitaria ayuda a la enfermera a proporcionar cuidados integrales a la familia en proceso de tener un hijo. Conceptos básicos La enfermería centrada en la familia reconoce el apoyo de la familia como un factor necesario para la estabilidad en la familia en proceso de tener un hijo. La familia, además de la futura madre, debe recibir apoyo durante la experiencia de tener un hijo. La colaboración con la familia se facilita mediante los cuidados en el hospital, la comunidad y el hogar. La defensoría de la familia incluye permitir a la familia apoyarse en sus fortalezas actuales y ayudarles a mantener una sensación de control sobre sus vidas. Dentro del hogar, la enfermera es un visitante y debe respetar la autoridad de la familia. Los recursos de apoyo comunitario son fundamentales para las familias con necesidades especiales en proceso de tener un hijo –embarazo en adolescentes, embarazo tardío o embarazo con complicaciones como futura madre con enfermedad o discapacidad. Funciones y relaciones Los familiares suelen desempeñar más de una función en el sistema familiar. Funciones familiares: Incluyen, aunque no se restringen a progenitor (padre, madre, madrastra, padrastro, padre adoptivo), hijo, hermano, proveedor, ama de casa o cuidador. Varían dependiendo del tipo y estructura de la familia, lo que incluye el número y la edad de los miembros de la familia y los antecedentes étnicos-culturales.
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GENERALIDADES
Familias y comunidades
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Pueden cambiar como resultado del embarazo o los cambios en las necesidades de la futura madre –es posible que la madre no pueda trabajar aun cuando su ingreso sea esencial para solventar los gastos en la familia. El embarazo puede generar estrés en la familia y dicho estrés puede volverse causa de angustia para la madre y de manera indirecta, al feto.
TIPOS DE FAMILIAS
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Los tipos de familias pueden describirse de diferentes maneras y las necesidades pueden 2 variar con base en la composición y función familiares. Los tipos de familia en proceso de tener un hijo pueden incluir: Familia nuclear: esposo (que suele ser el proveedor), esposa (que suele ser ama de casa, aunque a menudo también trabaja) y uno o más hijos. Familia reconstituida/binuclear/mixta: consiste de uno o más hijos con un progenitor en una casa y el otro en una diferente. Es posible que haya un padrastro, madrastra o hermanastros en una o ambas casas, reconstituyendo dos familias en una y resultando en dos familias nucleares mixtas. Familia en cohabitación: consiste en un hombre y una mujer que viven juntos con uno o más hijos sin estar casados. Familia monoparental: consiste en un hombre o mujer que viven con uno o más hijos. Familia homosexual: dos hombres o dos mujeres que viven juntos como padres de uno o más hijos biológicos o adoptados. Familia extendida: grupos multigeneracionales que consisten de padres o hijos con otros parientes, como abuelos, tías, tíos, primos y nietos.
Implicaciones de enfermería
Realizar una valoración familiar para determinar la presencia o ausencia de apoyo para la futura madre y padre durante y después de la hospitalización. Identificar y colaborar con los individuos clave dentro de la unidad familiar para promover la restauración y el mantenimiento de la estabilidad para la familia en proceso de tener un hijo después de que la madre y el neonato han sido dados de alta. Involucrar a los padres y familiares en las actividades de cuidado del neonato para promover el aprendizaje de los cuidados posteriores al alta. Valorar el ambiente en el hogar y determinar la presencia de factores que puedan contribuir al riesgo de la paciente embarazada o el neonato después del alta del hospital. Colaborar con los miembros de la familia para minimizar los factores de riesgo y preparar el ambiente en el hogar para que satisfaga las necesidades de la futura madre antes del parto y de la madre y el neonato después del alta.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 2)
Desarrollar un plan de acción que tome en cuenta las necesidades de la familia en proceso de tener un hijo desde su ingreso hasta el alta de vuelta a la comunidad y el hogar.
FACTORES SOCIALES Y ECONÓMICOS Los factores sociales como el lugar donde se vive y las relaciones en la comunidad, además de factores económicos como pobreza, desempleo o situación de calle, pueden tener un impacto sobre la salud y estabilidad de la familia en proceso de tener un hijo debido a un acceso limitado de agua limpia, alimentos, albergue o atención a la salud. Algunos grupos se consideran como poblaciones de alto riesgo –grupos de personas en mayor riesgo de enfermedad que la población general debido a factores sociales económicos o culturales. Los factores sociales clave que deben tomarse en cuenta incluyen lo siguiente: La pobreza puede limitar el acceso a alimentos saludables, lo que conduce a déficits nutricionales. La falta de acceso a la atención a la salud reduce la promoción y el mantenimiento de ésta y contribuye al diagnóstico tardío de las enfermedades y al retraso de su tratamiento. El desempleo contribuye a la pobreza y a una posible situación de calle, lo que aumenta la exposición a albergues atestados, situaciones peligrosas y enfermedades que pueden amenazar a la madre y al feto o neonato. Las conductas de alto riesgo, como sexo sin protección, drogas y conducción imprudente de vehículos puede acarrear a infecciones, adicción y lesiones que aumentan la mortalidad y morbilidad materna y del lactante. El embarazo en adolescentes puede resultar en una mala atención prenatal, parto prematuro y defectos congénitos, así como una mala crianza, lo que conduce a daño fisiológico y psicológico al paciente pediátrico. La alteración familiar debido a factores como abuso de drogas u alcohol, enfermedad mental, violencia doméstica o divorcio puede desestabilizar a la familia en proceso de tener un hijo, lo que conduce a angustia. La inestabilidad en la comunidad debido a actividad de pandillas, crimen, violencia, alta tasa de desempleo y pobreza puede resultar en una menor disponibilidad de recursos de atención a la salud. 4
Implicaciones de enfermería
Realizar una valoración en la comunidad para identificar los factores que contribuyen al embarazo en adolescentes o factores de riesgo para complicaciones del embarazo, como enfermedades comunicables. Atender las necesidades de recursos en la comunidad antes del alta con seguimiento en la comunidad o el hogar después del alta. Trabajar en colaboración con las agencias de la comunidad para proporcionar cuidados integrales a la familia en proceso de tener un hijo y facilitar la valoración y evaluaciones del seguimiento.
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Familias y comunidades
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Revisión de rutina 1 1. Bárbara, de 16 años de edad, vive con su padre y con el hombre que es pareja de su padre. ¿Qué tipo de familia tiene Bárbara? a. Nuclear. b. Binuclear. c. Homosexual. d. Mixta. Respuesta: 2. Explique por qué la pobreza puede poner a los miembros de la familia en riesgo de problemas de salud. Respuesta:
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TEMAS DE DIVERSIDAD
La diversidad suele relacionarse con diferencias étnicas y culturales que se encuentran en personas de diferentes razas o creencias religiosas. El conocer las prácticas que son aceptables o que prefieren y las que están prohibidas permite a la enfermera planear los cuidados que son apropiados de acuerdo con los antecedentes étnicos y culturales de la paciente. El proceso más eficaz para determinar los cuidados adecuados es preguntar a la paciente, familia o pareja sobre las preferencias y tabúes. Muchas preferencias culturales y rituales no entran en conflicto con la atención médica o representan un peligro para la madre gestante o el feto; sin embargo, algunos complementos naturales pueden interactuar con los medicamentos o la dieta. El apoyar las normas culturales puede resultar en una mayor comodidad y reducción de la ansiedad para la familia en proceso de tener un hijo. Algunos principios que deben considerarse al proporcionar cuidados a la familia de un origen étnico o cultural diverso en proceso de tener un hijo incluyen lo siguiente: Las normas culturales se transmiten de generación a generación. Muchas culturas tienen creencias sólidas relacionadas con la concepción, embarazo, parto y los cuidados de la madre y el neonato posteriores al parto. Estas creencias deben respetarse en la medida de lo posible si no hay riesgo para la madre o el neonato. Las pacientes de familias que cuentan con parientes en primer o segundo grado que inmigraron de una cultura distinta tienen más probabilidades de apegarse a los rituales culturales, en tanto que los pacientes nacidos en el país en cuestión o que llegaron a éste a muy temprana edad pueden estar completamente asimilados (adaptados a la cultura), habiendo adoptado las costumbres, normas culturales, conductas y actitudes del país al que llegaron a vivir.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 2)
Ante una subcultura, un grupo dentro de una cultura que tiene creencias y valores distintos a los que se consideran típicos para dicha cultura, la enfermera debe tomar en cuenta preferencias individuales. La formación de estereotipos es la clasificación de un grupo de personas en un conjunto, por lo general de acuerdo con la raza, más que en cuanto a sus características individuales. En algunas culturas, no hay que dirigirse de forma directa a las mujeres, sino a través del familiar varón dominante. Algunas culturas son matriarcados, con la familiar del sexo femenino de mayor edad como la persona que toma las decisiones. Los ancianos en algunas culturas son respetados como quienes toman las decisiones en la familia. En algunas culturas es inaceptable tocar a una mujer sin pedir permiso y sólo debe emprenderse el contacto necesario para la exploración. Las conductas etnocéntricas (la creencia que la cultura propia es la mejor) pueden bloquear la comunicación entre el paciente y la familia al reducir la confianza y la comodidad. Puede ser necesario comunicarse en la lengua nativa de la paciente para que entienda por completo cuáles son los temas que le preocupan.
Implicaciones de enfermería
Considere los siguientes conceptos al proporcionar cuidados a pacientes de grupos étnicos-culturales distintos:
Comunicación Valorar las interacciones y relaciones familiares y consultar con la futura madre o familiar (incluir a la niña o adolescente embarazada) para determinar las preferencias en relación con la comunicación y el proceso de toma de decisiones entre la enfermera y los familiares. Las enfermeras deben estar alertas a su propia conducta y evitar la imposición de sus preferencias culturales a la paciente. Proporcionar un intérprete o utilizar la tecnología para ayudar en la traducción de preocupaciones expresadas en la lengua natal de la paciente.
Contacto físico Determinar los tabúes relacionados con el contacto físico y, de ser posible, evitar el contacto inaceptable al pedirle a la paciente o a su familia que mueva alguna parte del cuerpo mientras la enfermera realiza la exploración. Cuando se requiere de un contacto inaceptable, explicar su propósito y minimizar el contacto tanto como sea posible. Usar una sábana para cubrir el cuerpo, exponiendo sólo las áreas que se están explorando, y cuidar del pudor de la paciente durante la exploración. Si el contacto entre diferentes sexos está prohibido y es un enfermero el que está brindando los cuidados, solicitar el apoyo de una asistente del sexo femenino para proporcionar los cuidados físicos mientras el enfermero se encarga de dirigir los cuidados.
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Familias y comunidades
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Dietas y rituales
Preguntar a la paciente y sus familiares sobre sus preferencias, ya que no todos los individuos de un grupo cultural practican los mismos rituales. Determinar las preferencias alimentarias y transmitírselas al dietista para promover que se ofrezcan las opciones apropiadas de alimentos. Enseñar a la familia sobre restricciones y necesidades alimentarias, cuando esté indicado, secundarias al embarazo y permítales que proporcionen los alimentos deseados si éstos no están disponibles. Enseñe a la familia a notificar a la enfermera sobre cualquier alimento o complemento proporcionado a la paciente para evitar interacciones dañinas entre fármacos y sustancias o cualquier daño al feto. Consultar con la familia antes de retirar cualquier joya, objetos cercanos a la cama o ungüentos de la paciente o la habitación para evitar alterar algún ritual religioso o cultural para la suerte o el bienestar.
Revisión de rutina 2
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1. ¿Cuáles de los siguientes incluyen los conceptos básicos de dinámica familiar o de la comunidad? a. Apoyo familiar como una constante necesaria. b. Funciones familiares restringidas a la madre y el padre. c. Defensoría familiar que permite a las familias mantener una sensación de control. d. Sólo a y c. Respuesta: 2. Si la paciente está experimentando contracciones leves y el enfermero varón necesita valorar la progresión del parto, ¿qué pasos debe tomar el enfermero antes de iniciar la exploración? ¿Qué explicación necesita dar el enfermero sobre el tipo de contacto necesario para una valoración apropiada? Respuesta:
CONCLUSIÓN Los factores que se relacionan con la familia y la comunidad pueden tener un impacto negativo o positivo en los cuidados de la familia en proceso de tener un hijo. La enfermera debe brindar cuidados centrados en la familia para asegurar que los sistemas de apoyo se maximicen y no se alteren de modo que la familia reciba el apoyo necesario antes y durante el embarazo y a lo largo
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 2)
de su reincorporación al hogar y la comunidad. Deben tomarse en cuenta varios puntos clave de este capítulo de generalidades: La valoración de la familia y la comunidad proporciona a la enfermera un panorama completo de los riesgos que amenazan a la familia en proceso de tener un hijo, así como de los beneficios que están disponibles para promover su salud. La colaboración con los recursos de la comunidad es clave para una transición exitosa del hospital al hogar o la comunidad, en especial para futuras madres con necesidades especiales (adolescentes o mujeres mayores). Hay que considerar las preferencias culturales y étnicas y darles su lugar cuando sea posible. La enfermera no debe imponer sus normas culturales y preferencias a sus pacientes.
Revisión final
2. ¿Qué tipo de valoración comunitaria es más importante que realice la enfermera para determinar si Laura, una mujer de 45 años de edad que es soltera, ciega y embarazada, debe ser dada de alta? a. Del hogar. b. De la iglesia. c. De la escuela. d. Todas las anteriores. 3. Yanela es una mujer embarazada de 22 años de edad originaria de Brasil. Su esposo solicitó una enfermera del sexo femenino debido a que las mujeres no pueden ser tocadas por varones que no son sus familiares. ¿Cómo debe responder la enfermera? a. Decir a la madre que Yanela debe solicitar una enfermera del sexo femenino debido a que ella es una adolescente. b. Informar al médico de la solicitud y esperar sus indicaciones para asignar enfermeras a Yanela. c. Presentarles a los enfermeros varones de modo que Yanela y su esposo se vayan acostumbrando a ellos. d. Ajustar los turnos en la medida de lo posible para que sean enfermeras del sexo femenino las que cuiden de Yanela.
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1. Felicia tiene 14 años y está embarazada. Su madre no tiene familiares que la apoyen durante el embarazo de Felicia. La enfermera debe hablar con la trabajadora social sobre servicios para apoyar a una familia, ¿de qué tipo? a. Nuclear. b. Monoparental. c. Extendida. d. Reconstituida.
Familias y comunidades
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4. ¿Qué ceremonia religiosa cultural puede admitir la enfermera sin vigilancia? a. Que la paciente beba tes herbales varias veces al día para restaurar el equilibrio. b. Que se unte a la paciente un ungüento químico sobre la cabeza o el torso para alejar a los malos espíritus. c. Mantener una estatuilla de un dios místico de la salud en el buró de la paciente. d. Enfriar la habitación para bloquear las enfermedades calientes del cuerpo. 5. ¿Cuál de los siguientes factores puede verse obstaculizado o apoyado por la presencia o ausencia de servicios de apoyo de la comunidad? a. Promoción de la salud. b. Crecimiento y desarrollo familiares. c. Actividades de restauración familiar. d. Todos los anteriores. 6. ¿Cuáles de los siguientes incluyen los conceptos básicos de dinámica familiar y comunitaria? a. Apoyo familiar como una constante necesaria. b. Funciones familiares restringidas a la madre y el padre. c. Defensoría familiar que permite a la familia mantener una sensación de control. d. Sólo a y c.
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7. ¿Qué ejemplo representa una familia reconstituida? a. Julia, su madre y padre viven en Culiacán en el otoño y en París en el verano. b. Pedro y su madre viven en una casa y su padre y su madrastra viven del otro lado de la ciudad. c. Ángela y sus dos padres viven en el departamento contiguo a la casa de sus abuelos. d. Sólo b y c. 8. Casandra informa que vive con sus dos madres y sus hermanos. ¿Cómo es probable que se clasifique a su familia? a. Familia en cohabitación. b. Familia lésbica. c. Familia. d. Ninguno de los anteriores. 9. Tata Cándido quiere llevar a su mujer de vuelta a su aldea en la sierra para el parto, ya que considera que será más provechoso para la madre y el neonato. ¿De cuál de los siguientes es un ejemplo esta actitud? a. La necesidad de traer a un traductor. b. Conducta etnocéntrica. c. Conducta de asimilación. d. Conducta subcultural.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 2)
10. ¿De qué factores deben estar al tanto las enfermeras al valorar a una paciente de un grupo étnico o cultural distinto al propio? a. Dinámicas de comunicación. b. Restricciones alimentarias. c. Rituales religiosos y tabúes. d. Todos los anteriores.
RESPUESTAS
REFERENCIAS Ladewig P, London M, Davidson M: Contemporary Maternal-Newborn Nursing Care. 7th ed. New York: Pearson, 2010. Santrock JW: A Topical Approach to Life-Span Development. Boston: McGraw-Hill, 2002. Wisemann J, Ed: Registered Nurse Maternal Newborn Nursing Review Module. Edition 7.1. Assessment Technologies Institute LLC.KS: Stillwell, 2007.
PÁGINAS WEB Pregancy Today. Embarazo sano y seguro: embarazo después de los 40 –riesgos especiales y algunas precauciones que hay que tomar (artículo en inglés). http://www.pregnancytoday.com/ articles/life-circumstances-and-challenges-during-pregancy/pregancy-after-40-6175/. Último acceso febrero 15 de 2011.
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Revisión de rutina 1 1. c. 2. La pobreza puede conducir a una mala alimentación, desnutrición, posible situación de calle, exposición a albergues atestados, higiene deficiente y mayores probabilidades de presentar infecciones, situaciones de peligro, menor acceso a servicios médicos y enfermedad debido a una ausencia de actividades de conservación de la salud, como vacunas o tratamientos dentales. Revisión de rutina 2 1. d. 2. Explique el proceso de exploración a la paciente y la posición y tipo de contacto requeridos; disponga que una mujer del personal o una familiar estén presentes durante la exploración. Pregunte si hay alguna consideración especial y si la paciente solicita una enfermera del sexo femenino, haga lo posible por cumplir con sus deseos. Revisión final 1. b 2. a 3. d 4. c 5. d 6. d 7. b 8. b 9. b 10. d
Capítulo 3 Valoración de la salud del neonato
Objetivos Al final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Analizar las funciones de las habilidades de comunicación en una valoración precisa. 2 Determinar los datos de la valoración que se desvían del rango normal para la madre y el
neonato.
3 Explicar los pasos en la valoración de la familia y la comunidad. 4 Distinguir los datos diagnósticos que indican preocupaciones sobre la salud de la madre y el © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
neonato.
5 Indicar las implicaciones de enfermería apropiadas relacionadas con los datos diagnósticos y
anormales para la mujer antes, durante y después del embarazo, así como para el neonato.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
TÉRMINOS CLAVE Aborto Blanqueamiento/ llenado capilar Broncofonía Cianosis Edema Equimosis Estrías del embarazo
Gestación Grávida o gesta Índice de masa corporal/IMC Obesidad Óbito fetal Paridad o para Pectoriloquia
Petequias Molestia principal Rodilla valga Rodilla vara Signos presuntivos de embarazo Sobrepeso Turgencia cutánea
Los antecedentes detallados de enfermería son uno de los componentes más cruciales en determinar la salud reproductiva. La valoración de la salud proporciona la información clave necesaria para determinar el estado del paciente y para planificar cuidados eficaces que ayuden a la madre y al neonato. La enfermera pasa de valorar la perspectiva de la paciente y la familia del embarazo y de cualquier problema relacionado mediante los antecedentes de la paciente, a valorar los recursos de apoyo de la paciente mediante una valoración de la familia/comunidad. La enfermera entonces procede a la exploración física y a revisar los resultados de las pruebas diagnósticas. El comprender los datos esperados (rangos normales) para la población materno-neonatal ayuda a la enfermera a detectar datos anormales. La valoración se utiliza en el contacto inicial con la familia en proceso de tener un hijo y durante el curso del plan de cuidados para valorar la salud de la madre y el niño a lo largo del embarazo y el periodo neonatal. La información que se encuentra durante la valoración se utiliza para refinar el plan de cuidados y aumentar la eficacia y éxito para resolver o minimizar cualquier problema o problemas que ocurran antes, durante o después del embarazo y el periodo neonatal. El proceso de enfermería, como se analiza en el capítulo 1, sirve como guía para la valoración, planificación e implementación de cuidados integrales para la familia en proceso de tener un hijo.
VALORACIÓN DE LA SALUD: ANTECEDENTES DEL PACIENTE Comunicación La comunicación es importante al realizar una valoración de la salud. Para proporcionar 1 cuidados centrados en la familia:
Todos los familiares, incluidos el futuro padre y los hermanos, deben incluirse en el proceso de valoración debido a que se requiere de cada perspectiva para reunir datos completos sobre el estado de la madre y el neonato.
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GENERALIDADES
Valoración de la salud del neonato
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Es necesario hablar con claridad utilizando términos comunes en lugar de la “jerigonza” médica o de enfermería que la paciente o los familiares pueden no entender.
Alerta de enfermería Si el español no es el idioma de la paciente o la familia, puede requerirse de un intérprete para asegurarse que las preguntas formuladas y las respuestas que se proporcionan se entiendan por completo. Puede ser necesaria la comunicación en la lengua natal de la paciente para entender por completo las preocupaciones de la paciente. Las consideraciones clave al comunicarse durante una valoración de la salud incluyen lo siguiente: Al animar a todos los familiares a que hablen, las enfermeras pueden identificar información que afecta todos los aspectos de la vida de la futura madre o del neonato. El entrevistar a los futuros padres, así como a otros hijos, si es el caso, consiste en más que reunir información; este contacto inicial establece la naturaleza de los contactos futuros y comienza el desarrollo de una relación de confianza con la enfermera. Si los futuros padres son menores de edad, es importante involucrar a sus propios padres para determinar con qué recursos y apoyo se cuenta. 1
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Alerta de enfermería Por ley, una mujer embarazada, incluso si es menor de edad, tiene derecho a la privacidad; por tanto, es necesario obtener su consentimiento antes de compartir cualquier información sobre la futura madre con sus propios padres o con el futuro padre u otros seres queridos.
Iniciar la entrevista con una presentación; explicar la función de la enfermera y el propósito de la entrevista para establecer una relación enfermera-familia clara. Tratar a los futuros padres (en el caso de un embarazo en una niña o adolescente se incluye a los padres) como socios con la misma jerarquía que la enfermera en el proceso de cuidado. Al hablar con los niños de la familiar, utilizar un proceso de entrevista que sea apropiado para la etapa del desarrollo del niño, lo que incluye: Usar dinámicas de juego con muñecas o títeres; las representaciones pueden reducir la ansiedad del proceso de entrevista. Inclinarse al nivel del niño e involucrarlo en forma activa mediante juegos e intercambio verbal.
Alerta de enfermeríA Estar alerta y tener en cuenta las variaciones culturales en cuanto al contacto visual, pues el contacto visual directo puede considerarse irrespetuoso o malicioso.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
Tratar a los adolescentes de forma apropiada, ni como niños ni como adultos. Buscar tiempo sin los padres presentes para permitir que los adolescentes formulen preguntas o hagan patentes sus preocupaciones dado que pueden sentir vergüenza de discutirlo frente a sus padres. El tacto es una importante herramienta de comunicación, en especial para el lactante que se calma al arrullarlo o acariciarlo, o con un padre que está desesperado por el estado de su hijo. Alerta de enfermería Estar alerta a variaciones culturales en cuanto a contacto físico, en especial entre distintos sexos, pues puede considerarse inapropiado o tabú. Proporcionar un intérprete o usar tecnología para ayudar en la traducción de preguntas y respuestas expresadas en la lengua natal de la paciente. Recordar que la comunicación no verbal es tan importante como la verbal. Sonreír y mantener una expresión facial agradable reduce la ansiedad de la paciente y de los padres. La actitud también es importante para establecer una relación de confianza con la paciente. 1 Mantener una actitud de ayuda sin juzgar a la futura madre a sentirse cómoda al proporcionar información veraz a la enfermera.
ANTECEDENTES DE ENFERMERÍA
Información biográfica: Nombre de la futura madre y el futuro padre. Estado civil. Edad de ambos padres o edad del neonato y duración del embarazo. Dirección/número(s) de teléfono y otra información de contacto. Incluir datos demográficos sobre los padres de la futura madre en caso de embarazos en niñas/adolescentes. Raza. Ocupación. Situación económica. Escolaridad (grado actual y escuela para adolescentes). Situación de vivienda. Religión.
Los antecedentes incluyen información pertinente relacionada con el problema y problemas adicionales que la madre o el neonato puedan haber experimentado. Esta valoración debe incluir estados agudos y crónicos, así como procedimientos quirúrgicos.
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Recopilar o pedir a la paciente que complete un formato que contenga la siguiente información para proporcionar datos de contacto y aclarar las preocupaciones: Datos demográficos:
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Antecedentes familiares de trastornos congénitos, enfermedades crónicas, enfermedades mentales, causas de muerte y tipos de nacimientos: De la madre: Tipo de sangre y factor Rh. Antecedentes ginecológicos: Último Papanicolaou (cualquier dato anormal). Edad al momento de la menarquia. Incidencia de dismenorrea. Antecedentes sexuales y enfermedades de transmisión sexual. Antecedentes de anticonceptivos. Problemas con infertilidad y resoluciones (tratamientos de fertilidad, si es el caso). Embarazos anteriores: Gestación: semanas transcurridas desde el primer día del último periodo menstrual. Abortos: nacimiento antes de las 20 semanas de gestación o nacimiento de un feto menor de 500 g. Grávida o gesta: número de embarazos, primigrávida o primigesta (primer embarazo), multigrávida o multigesta (segundo embarazo o posteriores). Paridad o para: nacimiento después de 20 semanas de gestación (vivo u óbito fetal), nulípara (ningún nacimiento después de las 20 semanas), primípara (uno), multípara (dos o más). Óbito fetal: producto nacido muerto después de las 20 semanas de gestación. Incluir el nombre del niño; la edad, género, duración de cada embarazo, complicaciones (si es el caso), resultado (nacido vivo, aborto, óbito fetal) y tipo de parto (vaginal o cesárea). La fecha de la última regla o periodo menstrual es necesaria para determinar la fecha de término (cuando se completan 37 semanas de gestación). Del neonato: Naturaleza del embarazo: fecha esperada de parto y fecha de nacimiento (pretérmino o postérmino), enfermedad materna, abuso de sustancias. Complicaciones neonatales: lesión in utero o exposición a infecciones, defectos congénitos, traumatismo en el parto. Estado de salud actual: por ejemplo, enfermedades crónicas, alergias, irritabilidad, fatiga, magnitud del aumento o pérdida de peso, tolerancia a la actividad, capacidades o discapacidades para comunicarse (naturaleza del llanto en el neonato), movilidad, dolor o molestias y su fuente. Debe recurrirse a la revisión de sistemas o a un abordaje desde la cabeza hasta los pies. Molestia principal: los síntomas actuales determinan por qué la futura madre o el neonato acudieron a revisión (en caso de no tratarse de una cita de seguimiento). 2 Psicosocial: Hábitos/patrones de sueño: se esperan dificultades para dormir o un sueño excesivo en diferentes etapas del embarazo debido a molestias o fatiga, pero pueden indicar depresión o reacción a fármacos o sustancias en algunas pacientes.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
Hábitos alimentarios: la frecuencia y el tipo de alimentos consumidos pueden revelar si la dieta es inadecuada o el consumo es excesivo, trastornos alimentarios, obesidad o desnutrición (falta de crecimiento en los lactantes), posiblemente debido a pobreza, o que puede revelar maltrato o negligencia. Abuso de sustancias: drogas, tabaco o alcohol (actual o previo) por la futura madre; determinar la frecuencia y cantidad o uso –puede poner en riesgo la vida de la madre y el feto y resultar en defectos congénitos. Actividad sexual y número de parejas (no limitar la valoración a adolescentes mayores porque una niña incluso tan pequeña como de ocho o nueve años de edad puede ser sexualmente activa): aumenta el riesgo de infecciones que pueden resultar en defectos congénitos o nacimiento prematuro. Aceptación y perspectivas de la futura madre (y futuro padre si está disponible) sobre el embarazo: determina si está feliz o angustiada en cuanto al embarazo. Antecedentes de maltrato (violencia doméstica contra niños o cónyuge). Planes para el niño luego del nacimiento.
Valoración nutricional
Un elemento esencial en la valoración es la evaluación del estado nutricional de la madre o el neonato a partir de una exploración física y una perspectiva bioquímica, así como el consumo alimentario habitual. Es importante recopilar datos sobre los hábitos nutricionales. Preguntar sobre la disponibilidad en la comunidad a una variedad de tipos de alimentos y factores que afectan la elección de alimentos, como ubicación de las tiendas, elección de comida rápida debido a restricciones de tiempo y barreras económicas para comprar cantidades suficientes de frutas y verduras frescas y cortes de carne bajos en grasa, así como aves y pescado. Si la familia es vegetariana, preguntar sobre los alimentos específicos que se permiten y valorar la idoneidad del consumo de nutrientes de todos los grupos de alimentos. Valorar si la futura madre padece de sobrepeso (85 a 95% para el índice de masa corporal [IMC]) u obesidad (peso superior al 95% para el IMC). Evaluar a los familiares debido a que los hábitos alimentarios de la familia tienen un gran peso en los hábitos alimentarios de la futura madre. Alerta de enfermería Valorar las restricciones alimentarias debido a creencias culturales étnicas y tabúes. La valoración nutricional debe incluir: Consumo alimentario de la madre: Antecedentes nutricionales mediante recuerdo de lo consumido en 24 h, diario de alimentos o registro para detectar la naturaleza y cantidad de alimentos y bebidas consumidos (recurrir a un tiempo de valoración mayor para la adolescente embarazada).
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Valoración de la salud del neonato
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Consumo alimentario del neonato: Determinar si se le amamanta, y en su caso, con qué frecuencia y por cuánto tiempo. Si al neonato se le alimenta con fórmula o se complementa la lactancia materna con fórmula, identificar el tipo de fórmula, así como la cantidad que se consume, junto con la frecuencia y duración de las tomas. 2 Exploración clínica: Marcar el peso, talla/longitud y perímetro cefálico (para el neonato) en una gráfica de crecimiento. Si se encuentra por debajo del percentil 5 (bajo peso al nacer) o por arriba del percentil 95, es muy probable que haya un consumo insuficiente o excesivo, de manera respectiva. Calcular el índice de masa corporal (IMC): peso en kilogramos dividido entre la talla en m2. Retraso del desarrollo de características sexuales secundarias (es decir, mamas y vello púbico), que puede indicar desnutrición, o un exceso o deficiencia de vitamina A y D. Cambios en la piel como pérdida de la turgencia cutánea (elasticidad de la piel) o edema (inflamación o acumulación de líquido) que indican deshidratación o sobrecarga de líquidos (preeclampsia). Retraso en la cicatrización de heridas (consumo deficiente de proteínas/desnutrición). La presencia de piel flácida o estrías puede indicar un exceso de comida (sin contar la de esperarse con el embarazo). Otros cambios físicos que denoten desnutrición o un consumo alimentario excesivo deben incluirse en la valoración física.
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Pruebas bioquímicas Debe realizarse un estudio general de sangre para determinar nutrientes, electrólitos y productos proteínicos. Hemoglobina y hematócrito: las concentraciones bajas pueden revelar un consumo inadecuado de proteínas. Albúmina, proteínas, creatinina y nitrógeno: las concentraciones bajas pueden indicar un consumo bajo de proteínas. Glucosa: negativo es normal en la orina; la glucosa sanguínea debe ser menor de 100 mg. El tejido de uñas, pelo, hueso y órganos puede revelar déficits nutricionales o exceso de elementos químicos. El examen de orina puede revelar un exceso de glucosa u otros electrólitos, así como pérdida de proteínas por daño renal que puede indicar un riesgo de déficit de proteínas. La valoración económica puede indicar un problema financiero que limita la capacidad de comprar alimentos, lo que señala la necesidad de buscar ayuda de servicios sociales.
Antecedentes familiares Las preguntas sobre los antecedentes familiares incluyen aspectos como algunas enfermedades/alteraciones que se presentan en la familia, la edad de fallecimiento y causa de muerte de parientes consanguíneos (para detectar posibles trastornos genéticos) y familiares con enfermedades transmisibles (para detectar posibles infecciones o contagios).
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
Valoración familiar
La valoración familiar es un aspecto importante de los antecedentes debido a que la salud física y emocional de la niña o adolescente depende de la estabilidad de la estructura familiar y de su función. Existen varias definiciones para el término familia, que en un sentido amplio significa uno o más adultos que viven con uno o más hijos en una relación padre-hijo. La familia también se refiere a aquellos individuos que son importantes para el grupo nuclear. La valoración familiar consiste en la exploración de la estructura familiar y su composición, así como las relaciones entre los miembros, características, interacciones y dinámica. Si la futura madre o padre está experimentando un estrés considerable, como el divorcio de los padres, una enfermedad crónica o la muerte de un familiar, o se observan aspectos como problemas conductuales o físicos, o retraso del desarrollo que sugiere una disfunción familiar, está indicada una valoración familiar a detalle. Al realizar dicha valoración debe considerarse lo siguiente: Estructura: El número y composición de los familiares puede determinar la cantidad de apoyo disponible para la niña/adolescente durante el reto a la salud. Las preguntas deben ser lo bastante abiertas para abarcar diferentes estructuras familiares, como, “¿Cómo se llaman los padres del neonato?”, en lugar de preguntar por “el esposo o esposa”. Indagar sobre todas las personas que viven en el hogar u hogares donde la futura madre y el neonato puedan habitar en un momento determinado y su relación con la madre/neonato y la familia, para presentar un panorama completo de la estructura familiar o las múltiples estructuras familiares a las que el niño está expuesto. Preguntar sobre la familia extendida y apoyo adicional, como de amigos o personas de la misma iglesia, para determinar la extensión de los recursos disponibles para el niño y la familia. Indagar sobre las enfermedades y muertes en la familia, separaciones previas y divorcios, y la respuesta del niño a estos eventos para determinar el uso de las capacidades de afrontamiento en situaciones previas. Un genograma, un diagrama de la composición y estructura familiar, puede ser de utilidad para apreciar la estructura familiar de forma más integral. La unidad nuclear se circula y se indican con claridad las conexiones de otros familiares con esta unidad nuclear (figura 3-1).
Función familiar La valoración de la función familiar se enfoca en la manera en que los familiares interactúan entre sí. Pueden usarse varias pruebas para valorar la función familiar. Una imagen de la familia desde la perspectiva del niño puede ser reveladora sobre las relaciones familiares, así como la observación de las interacciones familiares. Los aspectos importantes de esta valoración son la determinación de la capacidad familiar para:
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Valoración de la salud del neonato
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Muestra de un genograma familiar Julia n. 1945
c. 1959 Hernán n. 1936 m. 1989 Alcohólico
c. 1987
Juan n. 1968 Helena n. 1969
d. 1994
Servicio civil
Mirna n. 1993 Bruno n. 1987 Huye
c. 1961 y 1999
Activa en su comunidad
Javier n. 1968 Jorge n. 1968 Abusivo
Saúl n. 1941 Diabético
c. 1996
Ana n. 1972
María n. 1942
Dora n. 1975
Carlos n. 1965 Ingeniero
Asistente dental
Aborto 1991
Figura 3-1. Genograma. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Adaptarse a los estresores. Crecer y madurar. Trabajar en equipo en la toma de decisiones. Demostrar afecto y preocupación por los demás miembros de la familia. Demostrar determinación o compromiso para ayudar a los demás miembros de la familia. Percibir el valor del tiempo que pasan juntos y la importancia del tiempo en familia.
Revisión de rutina 1 1. Al realizar una valoración familiar es importante considerar ______________ y ______________ de la familia materna y del neonato. Respuesta: 2. Camila, quien tiene 14 años de edad y acaba de tener un hijo, tiene hipoacusia. ¿Por qué la enfermera necesitaría hablar con servicios sociales para brindar apoyo a Camila y su familia? Respuesta:
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
EXAMEN FÍSICO Un abordaje sistemático en el examen físico, iniciando por la cabeza y terminando por los pies, es el mejor método para valorar por completo al paciente. Sin embargo, en el caso del neonato, los procedimientos intrusivos como los exámenes de oídos, ojos, nariz y boca deben realizarse al final para que el bebé esté calmado el mayor tiempo posible durante el examen físico. Para la futura madre, el examen del área abdominal y el útero debe ser detallado para determinar la progresión del embarazo y las posibles complicaciones. Los datos normales para el examen de la mayoría de los sistemas varían en la mujer embarazada o puérpera dependiendo de la etapa del embarazo o del periodo posterior al parto. Los datos normales para el neonato varían dependiendo del tiempo transcurrido desde el nacimiento y la edad (prematuridad).
General La apariencia general revela limpieza y buena nutrición. Las ropas de la madre son de su talla, la estatura es adecuada para su edad, la postura es erguida, no hay signos de dolor (fruncir el entrecejo/hacer gestos). Conducta y personalidad, interacciones con seres queridos y enfermera, temperamento (estilo de conducta; calma o ausencia de ésta).
Alerta de enfermería Si el neonato está agitado, será necesario posponer parte de la valoración hasta que el neonato sea más cooperativo y esté calmado para minimizar la ansiedad.
Integridad (ausencia de lesiones, secresión, entre otros). Color: palidez (apariencia pálida) o cianosis (tinte azulado) pueden indicar una mala circulación u oxigenación; el enrojecimiento puede mostrar un mayor flujo sanguíneo a la piel debido a infección. Textura, sequedad o humedad, temperatura, crecimiento de pelo o falta de éste pueden indicar déficits de líquidos o nutricionales. Blanqueamiento/llenado capilar (palidez al presionar seguida de recuperación del color al liberar la presión; si esto ocurre en 3 seg indica que la circulación es adecuada). Pueden observarse lunares y otras variaciones en el color de la piel (no patológicas). Las equimosis (después de un traumatismo suelen formarse áreas azuladas/negruzcas o moretones) o petequias, hemorragias del tamaño de la punta de un alfiler, que pueden indicar un trastorno hemorrágico debido a falta de plaquetas.
Pelo
Observar el color, distribución, calidad, textura, elasticidad y limpieza. Pueden observarse variaciones étnicas en la cualidad o rizado del pelo, aunque éste y el cuero cabelludo deben estar limpios y sin lesiones.
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Piel
Valoración de la salud del neonato
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El pelo seco, delgado, quebradizo o la falta de pelo pueden indicar déficits nutricionales o ser efectos adversos de medicamentos/tratamiento contra el cáncer. Los neonatos prematuros pueden tener pelo delgado en el cuerpo (lanugo). La distribución inusual del pelo en la cara, brazos, tronco o piernas puede indicar una patología. La presencia o ausencia de pelo en la región de la axila o el pubis puede indicar cambios puberales prematuros o retrasados, o una disfunción hormonal. Un lactante con áreas sin pelo puede requerir de cambios de posición más frecuentes al dormir, aunque se espera que los neonatos cambien de pelo. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de comezón, lo cual puede indicar seborrea, tiña o infección o infestación del cuero cabelludo, es decir, piojos (se observan escamas grises por las liendres/huevecillos que se adhieren al pelo, en particular en embarazos en niñas/adolescentes debido a exposición a otros niños).
Alerta de enfermería Usar guantes o un abatelenguas para buscar piojos y evitar infestarse. También revisar el cuero cabelludo en busca de garrapatas (cuerpo pardo o gris liso y ovalado).
Uñas Deben ser lisas y flexibles. Si son secas y quebradizas o se observan bordes, pueden existir déficits nutricionales. Las puntas de los dedos en palillo de tambor (que sobresalen y presentan una ligera cianosis) pueden indicar una disfunción respiratoria o cardiaca.
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Cabeza y cuello El neonato no tiene control de su cabeza. Forma y simetría de la cabeza: se observa cierto moldeamiento (la cabeza está alargada debido a que las suturas cefálicas se traslapan) después de un parto vaginal. Informar si hay asimetría extrema para una valoración ulterior –el aplanamiento de un lado puede indicar falta de cambios de posición. Las fontanelas deben abrirse alrededor de 4 a 5 cm en su punto más ancho (anterior) y 0.5 a 1 cm en su punto más angosto (posterior). Informar si hay fontanelas cerradas o estrechas o si se observa cualquier tipo de presión. Tomar nota si hay informes de cefaleas, inflamación de las glándulas del cuello, rigidez de la nuca o disminución de la amplitud de movimiento.
Alerta de enfermería La rigidez de la nuca –dolor al flexionar el cuello o con la hiperextensión de la cabeza‑ puede indicar irritación meníngea y la posibilidad de meningitis (más frecuente en adultos que en neonatos).
Informar cualquier desviación de la tráquea (posible problema pulmonar) o masa en el cuello.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
Ojos y vista
Observar el tamaño, simetría, color y movimiento de los ojos, así como las estructuras exteriores y el espaciamiento entre los ojos; informar si hay desviaciones de las fisuras palpebrales rectas esperadas (suele observarse una inclinación hacia arriba en los pacientes asiáticos). El síndrome de Down se caracteriza por pliegues epicánticos, inclinación de los párpados hacia arriba e hipertelorismo (gran espacio entre los ojos). Los párpados deben ser lisos sin estar caídos o en posición anormal; observar el reflejo de parpadeo. Examinar la pupila en busca de redondez, tamaño igual, reactividad a la luz, acomodación; y tamaño, color y claridad del iris (en el síndrome de Down hay manchas blancas y negras). El cristalino del ojo no suele ser visible; la presencia de manchas blancas o grises puede indicar cataratas. Informar movimientos oculares inusuales, estrabismo (suele ser normal en neonatos) y bizqueo excesivo.
Oídos y audición Inspeccionar las estructuras externas del oído en cuanto a alineación, higiene general, presencia y cantidad de cerumen (puede observarse en forma parcial sin el otoscopio). El neonato puede responder a la voz humana, pero debe reaccionar a ruidos fuertes demostrando el reflejo de sobresalto (de Moro) y de parpadeo (acústico).
Alerta de enfermería Inmovilizar con gentileza al neonato al utilizar el otoscopio para evitar lesiones. Jalar el pabellón de la oreja hacia abajo y atrás en caso de lactantes y para arriba y atrás en los adultos para enderezar el canal auditivo y visualizar las estructuras del oído interno. Las pruebas auditivas deben ser apropiadas para la edad, variando de un ruido fuerte para provocar el reflejo de sobresalto en el neonato al uso de audiometría para la detección del tipo y grado de hipoacusia, si está presente, en niños, adolescentes o adultos.
Boca, garganta, nariz, senos y cuello Los antecedentes pueden revelar circunstancias de riesgo elevado: lesiones orales frecuentes, problemas dentales o hemorragia nasal que requieren una exploración detallada de la madre. Informar la presencia de aleteo nasal en el neonato, pues esto indica dificultad respiratoria. Observar si hay sangrado, inflamación, secresión, sequedad o bloqueo de los conductos nasales, lo cual indica traumatismo, irritación o infección como un resfriado. La boca y la garganta pueden revelar lesiones de la boca o los labios, enrojecimiento o secresión que indican infección. Pueden observarse trastornos congénitos como labio leporino o paladar hendido.
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Valoración de la salud del neonato
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Las fisuras, estomatitis o glositis pueden indicar déficits de líquidos o nutricionales. Los parches blancos en los neonatos pueden indicar candidiasis, en tanto que es posible observar un chancro sifilítico o herpes simple si la madre es adulta, adolescente o niña. El aumento de tamaño de las amígdalas, su enrojecimiento, la presencia de placas blancas o secresión en la garganta indican amigdalitis o faringitis. Inspeccionar los dientes de la madre en busca de caries, lo cual indicaría una mala higiene y déficits nutricionales, también buscar maloclusión (la mordida no coincide y los dientes no están alineados), lo cual puede resultar en problemas de alimentación y pérdida de los dientes con consecuencias desfavorables para la imagen personal. Palpar la cabeza y el cuello para sentir los ganglios linfáticos e informar si algún nódulo está inflamado, sensible o tibio, lo cual puede indicar la presencia de una infección.
Tórax
Corazón, vasos del cuello, pulsos y presión arterial
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Hay que observar la forma del tórax, su simetría y movimiento. Informar si hay retracción importante de los músculos del tórax, lo cual puede indicar dificultad respiratoria. Observar los pezones en cuanto a simetría, secresión, masas o lesiones. el desarrollo de las mamas suele ocurrir entre los 10 y 14 años de edad y se observa un aumento de tamaño durante el embarazo y en el periodo inmediato al parto o más allá si se amamanta al bebé. Escuchar el corazón con la paciente sentada y acostada; buscar soplos cardiacos y registrar la ubicación e intensidad. Examinar al neonato en posición supina (puede auscultarse un soplo inocente -sistólico, de corta duración sin transmisión a otras áreas‑ en el neonato, aunque de cualquier modo debe registrarse). Determinar si hay antecedentes de cardiopatía congénita o hipertensión. La distensión de las venas del cuello puede indicar insuficiencia cardiaca congestiva. Informar si la madre menciona haber experimentado dolor torácico o si el neonato se cansa o le falta el aliento cuando se alimenta, ya que éstos son signos de una reducción de la circulación o la función cardiaca. Frecuencia del pulso en reposo de acuerdo con la edad del niño: Neonato: frecuencia de pulso de 100 a 160, hasta 200 latidos/min si está agitado. 10 años a edad adulta: 55 a 90 latidos/min. La presión arterial también varía con la edad (sistólica – edad + 90/diastólica) pero rara vez se toma en un neonato sano. La presión arterial promedio para la madre: 11 a 18 años y mayores: 120/80 mm Hg.
Pulmones y respiración
Los ruidos respiratorios deben ser claros; los sonidos de la voz deben escucharse a través de los pulmones, pero las sílabas deben ser ininteligibles (resonancia vocal). Las sílabas que se escuchan con claridad cuando se susurran (pectoriloquia), el sonido que aumenta de intensidad o claridad (broncofonía), la disminución o ausencia de la resonancia vocal, o la disminución o ausencia de los ruidos respiratorios pueden indicar congestión o consolidación de los pulmones.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
Los ruidos respiratorios anormales deben describirse en lugar de etiquetarse para promover el diagnóstico y monitoreo por parte de varios profesionales de atención a la salud. Los ruidos respiratorios en el neonato pueden revelar hiperresonancia con ruidos de mayor volumen y más intensos debido a que la pared torácica es delgada y el ruido no se apaga. Las frecuencias respiratorias varían con la edad: < 1 año: 30 a 35 respiraciones/min. 8 a 12 años: 19 a 20 respiraciones/min. 14 a 18 años y mayores: 16 a 18 latidos/min.
Siempre auscultar el abdomen antes de palparlo o percutirlo para evitar alterar el patrón actual de ruidos intestinales con la estimulación artificial de la actividad intestinal. Palpar el abdomen con gentileza; no palpar el abdomen si hay un tumor de Wilms. Observar la forma del abdomen: el abdomen en los neonatos es prominente con el ombligo evidente y húmedo al inicio –observar el color, humedad y secresión, si está presente. Los restos del ombligo deben estar secos a los pocos días del nacimiento. Examinar los cuatro cuadrantes del abdomen. Informar si hay ondas peristálticas visibles, lo cual es indicación de un estado patológico. Observar la ausencia o asimetría del reflejo abdominal en el neonato. Buscar un aumento en la presión intraabdominal derivada del llanto del neonato e inspeccionar el abdomen en caso de que haya una hernia. La separación del músculo abdominal (diástasis del recto abdominal) puede observarse en neonatos debido a inmadurez muscular. Buscar hernias abdominales (más frecuentes en afroamericanos). Informar hiperperistalsis, indicada por ruidos intestinales hiperactivos o ausencia de ruidos intestinales, pues ambos pueden indicar un trastorno gastrointestinal. La ausencia de timpanismo a la percusión puede indicar un estómago lleno o la presencia de líquido o un tumor sólido; evitar valorar el estómago inmediatamente después de las comidas. Observar si hay defensa muscular y sensibilidad, en especial sensibilidad de rebote o dolor, lo cual puede indicar inflamación o infección.
Genitourinario La exploración puede provocar ansiedad en madres que son niñas o adolescentes; así, hay que asegurar que haya privacidad (preguntar a la madre sus preferencias en cuanto a la presencia de su propia madre o de otro ser querido), considerar la modestia y cuando sea posible ofrecer un examinador del mismo sexo. Si la paciente se queja de sensaciones de ardor, frecuencia o dificultad para orinar, obtener una muestra de orina por si hay que realizar un cultivo.
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Abdomen
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Observar las estructuras urinarias y genitales, su tamaño y apariencia; explicar la anatomía a la niña que, aunque embarazada, puede no tener un claro concepto de su cuerpo. Advertir que se va a tocar un área determinada antes de hacerlo para preparar a la paciente. Es de esperarse que los testículos no hayan descendido en el neonato. Informar si el meato urinario no está centrado en la punta del cuerpo del pene, el saco escrotal es de gran tamaño (una posible hernia) o el clítoris presenta aumento de tamaño.
Alerta de enfermería La circuncisión femenina (mutilación genital femenina) produce una apariencia diferente de los genitales. Observar e informar su apariencia, pero sin reaccionar o mostrar desaprobación.
Los genitales del neonato pueden parecer de gran tamaño debido a la presencia de hormonas maternas, lo cual se regulariza con el paso del tiempo. Si se observan inflamación, lesiones cutáneas, secresión o irregularidades, informar para una valoración de seguimiento por la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) o posibilidad de abuso sexual si se observa una ETS en una niña pequeña. Buscar la presencia de una masa en el área inguinal que puede indicar una hernia inguinal. Debe tomarse nota de las protrusiones anales, hemorroides, lesiones, irritación o acrocordones de la mucosa, pues pueden requerir seguimiento. Observar si hay exantema del pañal para su tratamiento. La comezón perianal puede indicar la necesidad de realizar pruebas para detectar parásitos.
Espalda y extremidades
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Observar cualquier falta o dificultad en la movilidad, una marcha o postura inestable, lo cual puede indicar extremidades desiguales o curvatura de la columna. La marcha de pato suele observarse en el embarazo tardío dado que la madre compensa el peso del feto; también hay inclinación hacia atrás de la espalda para aliviar la presión. Con la niña/adolescente de pie con la espalda recta y también inclinándose hacia adelante, observar si hay curvatura de la columna (escoliosis) e informar para una valoración ulterior si es necesario. Informar rigidez de la columna vertebral con el movimiento de posición supina a posición sedente, lo cual puede indicar un problema neurológico (es decir, meningitis). Observar la movilidad de las articulaciones y la presencia de inflamación, enrojecimiento, calor o sensibilidad. La maniobra de Ortolani (flexionar las rodillas del paciente mientras el examinador coloca sus pulgares a la mitad del muslo y los dedos sobre los trocánteres, colocar las piernas en abducción y mover las rodillas hacia afuera y abajo hasta la mesa) puede revelar displasia congénita de la cadera. También puede usarse la maniobra de Barlow (flexionar las rodillas del paciente mientras el examinador coloca los pulgares a la mitad del músculo y los dedos sobre los trocánteres, aducir las piernas hasta que los pulgares del examinador toquen y sientan la cabeza del fémur deslizándose fuera de la cadera). Las piernas zambas (rodilla vara) y las piernas en X (rodillas valgas) asimétricas o muy pronunciadas pueden indicar una patología y deben informarse para su valoración posterior.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
La polidactilia (dedos de más) o sindactilia (membranas interdigitales) deben registrarse e informarse. Informar debilidad muscular o paresia (puede indicar un déficit nutricional) o asimetría extrema de la fuerza en las extremidades, manos y dedos.
HITOS DEL DESARROLLO Los retrasos del desarrollo, que se detectan mediante una exploración con instrumentos como el Denver II u otro inventario, deben registrarse e informarse, junto con cualquier dato relevante de los antecedentes.
Hitos físicos
Extiende el brazo en forma abrupta y temblorosa. Lleva las manos al alcance de los ojos y la boca. Mueve la cabeza de lado a lado mientras descansa sobre el estómago. La cabeza cae hacia atrás si no se le apoya. Mantiene las manos formando puños apretados. Movimientos reflejos fuertes. Progresa de cinco a ocho comidas al día a tres comidas y dos refrigerios para los 12 meses. Pasa de dormir 20 h al día a 12 h y dos siestas para los 12 meses.
Enfoca la mirada a 20.3 a 30.4 cm. Los ojos se mueven con libertad y en ocasiones bizquean. Prefiere las combinaciones de blanco y negro o muy contrastantes. Prefiere la cara humana a cualquier otro patrón. La audición madura por completo –reconoce ciertos sonidos. Puede voltear en dirección de sonidos y voces familiares. Prefiere los olores dulces; evita los olores ácidos o amargos. Prefiere las sensaciones suaves a las ásperas. Le desagrada que lo muevan de manera brusca o abrupta.
Hitos sociales
Nacimiento a un mes: indefenso y dependiente; establece contacto visual, pero con interacción social mínima; duerme mucho tiempo.
Crecimiento emocional
Nacimiento a un mes: demuestra tensión general. Después del primer mes de vida: expresa alegría o angustia.
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Hitos sensoriales
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Desarrollo del Lenguaje
Progresa de: Llantos, gruñidos y arrullos al nacer hasta vocalización en forma controlada y repetitiva “ma ma ma” o “pa pa pa” por ejemplo, para los seis meses; para el año de edad avanza a enunciados simples y “conversación” con todo “adulto” y estructura del lenguaje aunque se omiten algunas palabras.
Revisión de rutina 2 1. Los síntomas actuales que determinan el motivo por el cual se llevó al niño para su tratamiento se conocen como _________________________. Respuesta: 2. La obesidad se define como tener sobrepeso. ¿Verdadero o falso? Respuesta: 3. Las venas saltadas en el cuello pueden indicar insuficiencia cardiaca congestiva. ¿Verdadero o falso? Respuesta:
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Al preparar al paciente y a la familia para los procedimientos diagnósticos, explicar todo de forma tan simple como sea posible, ser concreto y evitar abstracciones. Ser muy claro sobre lo que el paciente necesita hacer (mantenerse quieto, voltear a un lado, entre otros). Darle a la niña/adolescente opciones y control siempre que sea posible para ayudar durante el procedimiento diagnóstico.
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Pruebas de laboratorio
Los datos diagnósticos, en especial las pruebas bioquímicas, suelen variar con base en la edad del paciente. La mayor diferencia relacionada con la edad en los resultados de las pruebas se aprecia entre los neonatos y los niños de 12 años hasta la edad adulta. Los valores de laboratorio deben interpretarse considerando la edad del paciente. Los siguientes son ejemplos de pruebas que pueden realizarse:
Pruebas bioquímicas Las pruebas específicas para el embarazo pueden realizarse en forma de pruebas previas a la concepción para detectar posibles problemas o complicaciones o hasta la propia prueba de embarazo. La tipificación del grupo ABO y determinación del factor Rh (es mejor hacer esto tanto para la madre como para el padre): si la madre y el feto tienen diferentes tipos de sangre o factor Rh puede ocurrir una reacción con el potencial de causar la muerte del feto y la madre. Detección de aneuploidía en el primer trimestre: para detectar estados cromosómicos anormales. Pruebas serológicas para sífilis con la finalidad de iniciar el tratamiento antes de la concepción, de ser posible.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 3)
Cultivo de gonorrea. Detección de hepatitis B y VIH. Títulos de rubéola: prueba de hemaglutinación-inhibición ‑1:10 o más = inmunidad. Deben realizarse análisis de sangre de nutrientes, electrólitos y productos proteínicos, como se describió antes en la sección sobre valoración nutricional. Éstas y otras pruebas pueden indicar disfunción en los sistemas corporales de la madre o el neonato. Biometría hemática (hematócrito, hemoglobina, recuento de eritrocitos, plaquetas): las concentraciones reducidas o aumentadas pueden relacionarse con una disfunción respiratoria, cardiovascular, renal o de la médula ósea o a problemas de hidratación (hematócrito elevado con hemoconcentración debida a deshidratación); las concentraciones elevadas o disminuidas pueden indicar riesgo de hemorragia o trastornos de la coagulación. Tiempo de protrombina o parcial de tromboplastina: las concentraciones elevadas significan que es menos probable que la sangre se coagule, lo que indica un riesgo de hemorragia. Químicas sanguíneas: Potasio, sodio, cloro, calcio, magnesio, fósforo y otros indican desequilibrios electrolíticos debido a déficits o excesos en el consumo alimentario, malabsorción o efectos adversos de los medicamentos, o elevación o disminución de la glucosa (diabetes o pancreatitis). Dióxido de carbono venoso, además de gasometría arterial, muestra desequilibrios en el sistema respiratorio. El nitrógeno ureico y la creatinina en sangre revelan daño renal. El recuento de leucocitos y la sedimentación eritrocítica, pueden estar elevados en una infección. Los leucocitos están disminuidos en depresión de la médula ósea o del sistema inmunitario. Otras valoraciones en sangre/suero específicas a los sistemas revelan la idoneidad o déficit en la función orgánica. Por ejemplo, AST, ALT (elevadas en hepatopatía), HBeAg/HBsAg, IgM, IgG, anti-HBc (infección por hepatitis B, actual o pasada), anti-VHC, RNA de VHC (hepatitis C), amilasa y lipasa (función gastrointestinal), T3, T4, TRH, TSH (elevadas o disminuidas en enfermedad tiroidea), ACTH (función hipofisaria), o FSH, LH (función gonadal). Pueden obtenerse las concentraciones máximas o mínimas de medicamentos (las concentraciones más elevadas o más bajas de un fármaco en el sistema humano) para guiar los tratamientos; las elevaciones pueden ser el resultado de disfunción renal o de una dosis insuficiente del fármaco.
Examen de orina El examen de orina puede revelar disminución de la función renal o desequilibrio electrolítico, como un exceso de glucosa. La densidad urinaria puede ser alta o baja, lo que se relaciona con agotamiento o sobrecarga de líquidos.
Otros estudios La oximetría de pulso puede estar reducida debido a anomalías respiratorias. Procedimientos laparoscópicos: visualización directa de una cavidad corporal para detectar un tumor, ulceración o irritación, o un cuerpo extraño, y para obtener muestras (biopsia)
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–broncoscopia (obstrucción pulmonar), gastroscopia (irritación u obstrucción gástrica), colonoscopia (obstrucción intestinal o irritación), sigmoidoscopia (obstrucción). 4 Gammagrafía o radioscopio como radiografías, imágenes por resonancia magnética, ecografía o ultrasonografía: permiten la visualización indirecta de estructuras en la profundidad del cuerpo. Detecta tumores, cuerpos extraños, estrechamiento de los conductos del cuerpo o aberturas entre cámaras (como entre las cámaras cardiacas).
Alerta de enfermería Algunos procedimientos requieren el uso de medios de contraste para mejorar la visualización de las estructuras. Valorar al paciente en cuanto a alergia a los mariscos o al yodo debido a que el contraste puede causar una reacción alérgica grave (anafilaxia) que requiere de medidas para salvar la vida.
Alerta de enfermería Determinar si una mujer está embarazada antes de obtener radiografías y gammagrafías con medios de contraste para evitar el posible daño al feto.
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La electromiografía, los estudios de conducción nerviosa o el electroencefalograma pueden indicar problemas con la conducción nerviosa en el cerebro o en el sistema neuromuscular.
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
La enfermera debe tener cuidado durante los procedimientos diagnósticos y la interpretación de los datos con los pacientes pediátricos. Para tranquilizar a la madre y a la familia explicar que se está extrayendo la menor cantidad posible de sangre al neonato. Advertir al paciente que la inyección sólo dolerá un momento y que el dolor desaparecerá muy pronto. Almacenar y etiquetar las muestras de forma apropiada para evitar la necesidad de repetir la prueba. La obtención de muestras de orina puede requerir la colocación de un dispositivo de recolección en el perineo del neonato o lactante. Las mujeres en las etapas finales del embarazo pueden requerir de ayuda para asearse antes de obtener una muestra de orina limpia. Explicar el procedimiento al progenitor o familiar que puede ayudar al paciente si lo desea.
Alerta de enfermería Tener cuidado al interpretar valores de laboratorio debido a que el rango de muchos valores de laboratorio varían con la edad (neonatos/lactantes y de 12 años en adelante).
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(Capítulo 3)
Revisión de rutina 3 1. Al realizar la valoración física de un neonato, los procedimientos intrusivos deben realizarse primero para asegurar la precisión de la valoración. ¿Verdadero o falso? Respuesta: 2. ¿Con qué trastorno es más probable que ocurran déficits plaquetarios? a. Problemas cardiovasculares. b. Disfunción de la médula ósea. c. Diabetes. d. Trastornos respiratorios. Respuesta: 3. Al interpretar valores de laboratorio es importante recordar que los “rangos normales” pueden variar con la edad. ¿Verdadero o falso? Respuesta:
Los factores relacionados con la familia y la comunidad pueden tener un impacto negativo o positivo sobre los cuidados de la familia en proceso de tener un hijo. La enfermera debe proporcionar cuidados centrados en la familia para asegurar que los sistemas de apoyo se aprovechen al máximo y no se vean alterados de modo que el paciente reciba el apoyo que requiere durante toda la enfermedad y regrese a su hogar o comunidad. Deben considerarse varios puntos clave de este capítulo de generalidades. 1. El proporcionar cuidados centrados en la familia requiere de la utilización de un proceso de enfermería organizado para obtener datos de valoración y planear intervenciones apropiadas para la edad y para la familia en proceso de tener un hijo. 2. La comunicación es fundamental para obtener información de la familia en proceso de tener un hijo y para transmitirles información en el proceso de valorar y planear los cuidados del paciente; la familia sabe más sobre el paciente y su información debe valorarse. 3. Las diferencias y preferencias étnicas y culturales deben considerarse e implementarse cuando sea posible durante el proceso de cuidados de enfermería. 4. La valoración de los antecedentes es importante para determinar las exposiciones y los trastornos crónicos, así como los hábitos que puedan influir en el estado de salud del paciente. 5. La valoración y el apoyo nutricionales son importantes para mantener y restaurar el estado de salud de la niña, adolescente o adulta que está embarazada y del neonato. 6. La valoración de la familia es importante para determinar el apoyo a la familia en proceso de tener un hijo durante y después del embarazo y el periodo de adaptación del neonato. 7. Debe realizarse un examen físico de forma sistemática para determinar los síntomas de los estados que requieren tratamiento y que pueden tener un impacto sobre el embarazo, parto, salud de la madre y el neonato.
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CONCLUSIÓN
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8. La presión arterial, pulso y respiraciones varían con la edad; considere lo normal con base en el valor promedio para la edad. 9. Es posible que sea necesario alterar los procedimientos de valoración dependiendo de la edad y estado del paciente, como sólo palpación leve si se sospecha un tumor de Wilms, para evitar lesiones al paciente. 10. Involucrar al paciente y a la familia en la valoración y procedimientos diagnósticos con una explicación clara de lo que se espera que hagan. 11. Explicar con claridad lo que el paciente sentirá, verá, escuchará u olerá en preparación para el procedimiento. 12. Los datos y valores diagnósticos normales deben interpretarse con base en la edad del paciente para determinar lo que es en realidad anormal. 13. Determinar si hay posibilidad de embarazo antes de una radiografía o gammagrafías con contraste. 14. Valorar la posibilidad de alergia a mariscos, moluscos o yodo debido a que ciertos procedimientos pueden requerir medios de contraste que contengan yodo.
Revisión final
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1. ¿Qué tipo de valoración comunitaria debe hacerse para determinar si Diana, una embarazada de 15 años de edad que quedó ciega después de un accidente reciente, debe ser dada de alta a su hogar con su neonato? a. Hogar. b. Vecindario. c. Escuela. d. Todos los anteriores. 2. Itzmitzin, una estudiante universitaria embarazada de 21 años de edad, ha ingresado para observación. ¿Cuáles son las consideraciones clave para comunicarse durante la valoración de su salud? a. Reconocer diferencias culturales y buscar un intérprete si es necesario. b. Formular preguntas cerradas y directas para establecer una relación de confianza. c. Enseñar a Itzmitzin y a su familia que la enfermera es la experta en el proceso de cuidado. d. a, b y c. 3. Tania, quien tiene 21 años de edad y vive en situación de calle, tiene cuatro meses de embarazo y tiene varias llagas pequeñas, poco vello púbico y un IMC menor a 65%. ¿Cuál de los siguientes es más probable que padezca? a. Escoliosis. b. Cianosis. c. Desnutrición. d. Ninguno de los anteriores.
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(Capítulo 3)
4. Julia tiene concentraciones bajas de hematócrito y albúmina, así como concentraciones elevadas de glucosa en orina. ¿Cuáles son las posibles implicaciones de sus síntomas? a. Deficiencia proteínica. b. Daño renal. c. Necesidad de asistencia de servicios sociales. d. Todos los anteriores. 5. A las 36 semanas de gestación, Susy presenta áreas moradas en los brazos, un color claro de la piel sin tonos rojos o rosados e inflamación en los pies y las piernas. ¿Cómo pueden describirse los síntomas de Susy? a. Edema, palidez y retraso del desarrollo. b. Palidez, hipertelorismo y petequias. c. Edema, equimosis y palidez. d. Ninguno de los anteriores. 6. ¿De cuál de los siguientes son aspectos el número y composición de los familiares, los casos de enfermedad o muertes en la familia y el divorcio de los padres? a. Temperamento. b. Datos familiares del paciente. c. a y b. d. Ninguno de los anteriores. 7. ¿Como cuál de los siguientes se describe la rigidez de nuca? a. Síntoma de meningitis. b. Síntoma de disfunción cardiaca. c. Síntoma de cefalea. d. Ninguno de los anteriores. 8. Se observa hipertelorismo durante la exploración inicial de una mujer de 13 años de edad embarazada y afroamericana. ¿Cuál de los siguientes es más probable que presente? a. Ceguera. b. Sordera. c. Síndrome de Down. d. Ninguno de los anteriores. 9. ¿En cuál de los siguientes son comunes los síntomas de manchas blancas, enrojecimiento y secresión excesiva? a. Ojos y oídos. b. Espalda y tórax. c. Piel y uñas. d. Boca y garganta.
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10. ¿Cuál de las siguientes debe recordar la enfermera que participa en la valoración de la salud de una paciente embarazada? a. La familia y la comunidad pueden tener un impacto positivo o negativo en los cuidados del paciente. b. Las preferencias culturales y étnicas deben implementarse cuando sea posible para maximizar el éxito en los cuidados del paciente. c. El proporcionar cuidados centrados en la familia asegura que los sistemas de apoyo se maximicen y no se alteren. d. Todos los anteriores.
RESPUESTAS Revisión de rutina 1 1. Estructura.... función. 2. Se requiere la valoración de la familia para determinar los recursos, y de la comunidad para determinar el apoyo que se requiere (como un educador que pueda hablar con señas para comunicarse con la madre sobre aspectos de crianza e información sobre la atención del lactante).
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Revisión de rutina 2 1. Molestias principales. 2. Falso. 3. Verdadero. Revisión de rutina 3 1. Falso. 2. b. 3. Verdadero.
Revisión final 1. d 6. b
2. a 7. a
3. c 8. c
4. b 9. d
5. c 10. d
UNIDAD II
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Exploración sistemática de las condiciones materno-neonatales y los cuidados de enfermería
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Capítulo 4
Consideraciones pregestacionales
Objetivos Al final del capítulo, el estudiante será capaz de: © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1 Analizar las valoraciones e intervenciones necesarias previas al embarazo para promover un
embarazo y nacimiento saludables.
2 Identificar las condiciones y circunstancias que pueden prevenir o complicar la concepción. 3 Analizar los procesos y periodos de la concepción. 4 Valorar los datos diagnósticos asociados con anomalías congénitas.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 4)
5 Explicar los esquemas de tratamiento asociados con trastornos congénitos. 6 Orientar y apoyar a los padres y a las familias en relación con los cuidados que necesita un
neonato con un trastorno congénito. TÉRMINOS CLAVE Amnios Cigoto Concepción Cromosoma Embrión Fenotipo Fertilización
Gen dominante Gen recesivo Genoma Genotipo Portador Teratógenos
GENERALIDADES El estado de la madre y el padre antes del embarazo puede tener un impacto sobre éste y sobre el estado del niño nonato o del neonato.
PREPARACIÓN PREVIA AL EMBARAZO
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Nutrición
La desnutrición puede inhibir la menstruación, lo cual puede prevenir el embarazo. La falta de ácido fólico en la dieta materna puede conducir a daños en el feto en crecimiento, como un defecto del tubo neural del tipo de espina bífida. La dieta paterna baja en vitamina C se ha asociado con el riesgo de defectos del nacimiento y cáncer.
2
Edad
Como se mencionó con anterioridad, las mujeres muy jóvenes o de edad madura pueden experimentar mayores dificultades durante el embarazo o complicaciones del neonato. Una mayor mortalidad fetal y nacimientos prematuros se han asociado con embarazos en adolescentes. La edad avanzada de los padres se ha asociado con defectos congénitos relacionados con daños cromosómicos, lo que incluye síndrome de Down.
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1 2 Antes del embarazo, la madre y el padre pueden recibir asesoría para evitar conductas del estilo de vida y exposición a circunstancias o elementos que puedan prevenir el embarazo o resultar en daño o incluso la muerte del niño no nacido. Las áreas que deben tomarse en cuenta incluyen lo siguiente:
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Abuso de sustancias Nicotina: el tabaquismo se ha asociado con bajo peso al nacer, así como con riesgo de cáncer. La cafeína se ha asociado con bajo peso al nacer y parto prematuro. 2 Alcohol: el consumo excesivo de alcohol por la mujer durante el embarazo puede resultar en síndrome alcohólico fetal, que incluye anomalías faciales, de las extremidades y orgánicas, además de retraso mental. De forma adicional, el uso moderado de alcohol durante el embarazo se ha asociado con un menor desarrollo mental en lactantes/niños, consumo de alcohol en la adolescencia y depresión o ansiedad a medida que el niño crece. Marihuana: en algunos estudios se ha demostrado que el consumo por el padre reduce las concentraciones de testosterona y el recuento de espermatozoides, lo cual puede contribuir a infertilidad. El uso por la mujer se ha asociado con daño neurológico que resulta en temblores en el neonato, así como habilidades verbales y memoria deficientes. Cocaína: el consumo por la mujer resulta en reducción del peso al nacer y alteración del desarrollo mental y motor y el consumo por el padre puede tener un impacto sobre los espermatozoides y resultar en defectos congénitos. Heroína: el consumo por la mujer puede resultar en adicción en el lactante y síndrome de abstinencia, lo que incluye síntomas como irritabilidad, alteraciones del sueño y control motor deficiente.
Exposición a toxinas
Algunos medicamentos éticos y de venta libre, así como otras sustancias, son teratógenos –agentes que causan deformidades fetales y defectos congénitos. Algunos teratógenos son conocidos y otros desconocidos; por tanto, se aconseja a las mujeres en edad fértil que están tratando de quedar embarazadas evitar medicamentos sin la autorización de su médico, en especial durante los primeros tres meses del embarazo cuando el desarrollo de las estructuras y órganos del cuerpo es más sensible a las deformidades. La exposición materna a químicos, radiación, contaminantes y desechos tóxicos, lo que incluye plomo, mercurio o monóxido de carbono, puede resultar en defectos visuales, mentales o de otro tipo. La exposición del varón a amenazas ambientales como plomo, radiación, pesticidas y otros químicos se ha asociado con espermatozoides anormales, lo cual contribuye a abortos espontáneos y alteraciones como anomalías cromosómicas y cáncer en la infancia. La planificación familiar incluye indicar a las madres y padres potenciales que eviten hábitos que puedan reducir la probabilidad de un embarazo, resultar en daño al lactante o contribuir a un embarazo difícil.
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CONCEPCIÓN 3 Para entender las complicaciones que pueden ocurrir antes o durante un embarazo, debe en-
tenderse el proceso usual del embarazo de principio a fin. Para que ocurra el embarazo debe ocurrir la ovulación, es decir, la liberación de un óvulo de los ovarios de la mujer. La ovulación suele
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ocurrir dos semanas antes de que inicie la menstruación. El proceso de concepción consiste en la unión de un óvulo de la mujer con un espermatozoide del varón, lo que también se denomina fertilización. Cada progenitor contribuye con 23 cromosomas (estructuras genéticas que contienen información sobre las características de la persona) al bebé resultante, que tendrá 23 pares o un total de 46 cromosomas en cada célula del cuerpo. La información genética de los cromosomas se encuentra en una sustancia conocida como ácido desoxirribonucleico (DNA del inglés, deoxyribonucleic acid). Las células del cuerpo se reproducen, lo que resulta en el crecimiento del óvulo fertilizado en una masa de células. El huevo fertilizado se denomina cigoto, y las primeras dos semanas después de la concepción se conocen como el periodo germinativo, durante el cual las células siguen duplicándose y moviéndose. Este proceso inicia en las trompas de Falopio de la mujer y el cigoto se mueve al útero, donde se implanta en la pared uterina. De dos a ocho semanas después de la concepción tiene lugar el periodo embrionario, en el cual: Las células del cigoto se multiplican y diferencian para formar los tejidos y órganos del cuerpo, convirtiéndose en un embrión. La adhesión del embrión a la pared uterina cambia a medida que se forman capas, lo que incluye la placenta, el cordón umbilical y el amnios. La placenta proporciona una masa de vasos sanguíneos de la madre al embrión, a través de la cual el oxígeno y los nutrientes pasan de la madre al embrión y los desechos y dióxido de carbono pasan del embrión a la madre. El cordón umbilical, que contiene dos arterias y una vena, sirve como conexión del embrión a la placenta para permitir el flujo sanguíneo de la madre al feto. El amnios es el saco en que yace el embrión a lo largo del embarazo. El líquido dentro del saco es producido por los riñones del embrión y a medida que el desarrollo continúa, este líquido también se produce en los pulmones. Durante el periodo embrionario se forman los sistemas de órganos y las partes del cuerpo. 3 El periodo final, que es el fetal, comienza dos meses después de la concepción y continúa hasta el nacimiento. El embrión se considera un feto y sigue su crecimiento de forma dinámica. Es posible distinguir los genitales e identificar el sexo. Se observa un mayor movimiento de las extremidades y la boca, junto con un aumento de talla y peso.
Pruebas Las pruebas de embarazo pueden realizarse mediante el examen de orina o sangre en busca de gonadotropina coriónica humana (hCG), una sustancia que se secreta durante el embarazo. Las pruebas de sangre son las más precisas y pueden ayudar a determinar la duración del embarazo. Las concentraciones de hCG aumenta con cada día del embarazo; así, entre más elevada sea la concentración de hCG, más tiempo habrá estado embarazada la mujer. Las pruebas sanguíneas suelen realizarse en un laboratorio. Los exámenes de orina pueden adquirirse y utilizarse en el hogar. Estas pruebas pueden ser precisas; sin embargo, diferentes productos son sensibles a distintas concentraciones de hCG (25 mUI/mL o mayores). En el embarazo temprano, una prueba que sólo es sensible a concen-
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traciones elevadas de hCG puede indicar de manera imprecisa que la mujer no está embarazada, cuando de hecho sí lo está. Las pruebas falsas positivas son menos probables, a menos que los medicamentos que se estén tomando influyan sobre la prueba. Si la prueba indica que la mujer está embarazada, deben realizarse pruebas de seguimiento en el consultorio médico u otra institución médica. Los principios básicos en las pruebas de embarazo con orina incluyen lo siguiente: Leer las instrucciones antes de la prueba. Entender la sensibilidad de la prueba. Usar la primera orina de la mañana o abstenerse de orinar durante al menos cuatro horas antes de orinar para la prueba. Evitar beber grandes cantidades de líquidos antes de la prueba debido a que puede diluir la hCG en la orina y reducir la sensibilidad de la prueba a la misma. Leer el empaque de la prueba para enterarse de medicamentos que pueden impactar el resultado de la misma y someterse a una prueba médica más precisa si está indicado. El monitorear las concentraciones de hCG puede indicar qué tan adecuado es el avance del embarazo. Si las concentraciones de hCG no están aumentando con el tiempo, el embarazo puede estar en riesgo o haber terminado de forma espontánea. Pueden realizarse pruebas sanguíneas sistemáticas para determinar la salud de la madre, lo que incluye concentraciones sanguíneas con hematócrito y hemoglobina, equilibrio electrolítico mediante las concentraciones de potasio y sodio, o función renal mediante nitrógeno en la urea sanguínea. Si está indicado deben valorarse las funciones de otros sistemas, como gasometría arterial si surgen problemas respiratorios.
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Revisión de rutina 1 1. ¿Por qué es importante que la mujer esté enterada que está embarazada tan pronto como sea posible después de la concepción? Respuesta:
2. ¿Qué periodo del embarazo consiste en el desarrollo inicial de esbozos que más tarde se convertirán en extremidades? a. Periodo germinativo. b. Periodo falopiano. c. Periodo fetal. d. Periodo embrionario. Respuesta: 3. ¿Qué resultado tiene más probabilidades de ser preciso? a. Prueba urinaria negativa. b. Prueba sanguínea negativa. Respuesta:
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Entender la concepción facilita la comprensión de las medidas que pueden tomarse para evitar el embarazo. La planificación familiar consiste en la prevención del embarazo hasta el momento deseado. Pueden usarse diversas medidas para prevenir la fertilización del óvulo femenino. La abstinencia, o abstención del coito, es el único método 100% seguro para evitar un embarazo accidental. Los beneficios añadidos de la abstinencia incluyen la disminución del riesgo de enfermedades de transmisión sexual. Otras medidas incluyen métodos disponibles con y sin receta médica. Los métodos que consisten en una barrera contra el semen también reducen el riesgo de transmisión de enfermedades. Los métodos que se obtienen sin receta médica incluyen medidas para evitar que el semen entre en contacto con el óvulo. Estas medidas pueden incluir lo siguiente: Retirar el pene antes de la eyaculación para prevenir la introducción de semen en la vagina. Esta medida no tiene un costo; sin embargo, su fiabilidad está limitada debido a que puede haber fuga de semen antes de que el varón perciba la eyaculación. Método del ritmo, que consiste en abstenerse de tener sexo en los momentos de fertilidad. Esta medida no es costosa, pero requiere de un monitoreo preciso del ciclo menstrual, el cual puede ser irregular en la adolescencia, lo que dificulta el monitoreo. Condón para contener el semen (en el varón) o bloquear la entrada al cuello uterino (mujer), el cual es económico y proporciona protección contra enfermedades de transmisión sexual, aunque en las mujeres puede ser difícil de aplicar. Los condones se encuentran disponibles en muchos comercios, aunque algunas personas sienten vergüenza de comprarlos y es posible que se rompan. Espermicida: sirve como una barrera química para matar a los espermatozoides antes de su entrada al útero. El espermicida está disponible en el comercio, pero puede causar irritación cutánea. El diafragma (un capuchón de goma recubierto de espermicida que se coloca sobre el cuello uterino) se utiliza para bloquear y matar a los espermatozoides que intentan llegar al útero. El uso de un diafragma puede requerir una visita al profesional de servicios de salud para su ajuste. La mujer debe recordar ponérselo y éste debe sentirse cómodo antes de iniciar el contacto sexual. Su uso aumenta las probabilidades de infecciones urinarias y si el diafragma se desliza pierde eficacia. Algunos métodos de anticoncepción requieren de receta médica y vigilancia estrecha para prevenir complicaciones. El riesgo de daño o lesión debe sopesarse con el beneficio de la prevención del embarazo antes de elegir usar estas medidas. Por lo general, el riesgo y los costos son mayores con los métodos de anticoncepción que requieren de receta médica. Estas medidas pueden incluir lo siguiente: Pastillas anticonceptivas o sólo “pastillas”, que suprimen la ovulación, alteran el moco cervicouterino y hacen más delgada la pared endometrial. Su eficacia es mayor que con las medidas que no requieren de receta, aunque los cambios hormonales pueden aumentar el riesgo de complicaciones. Esta medida es costosa y requiere de vigilancia médica; además, en ciertos individuos, “la pastilla” puede aumentar el riesgo de cáncer. Otros factores de riesgo para cáncer, como el consumo de nicotina, deben evitarse si se toman anticonceptivos orales.
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ANTICONCEPCIÓN
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La pastilla anticonceptiva de urgencia puede administrarse hasta tres días después del coito para evitar la implantación de un óvulo fertilizado en la pared uterina. La inyección Depo Provera de sólo progestina se administra alrededor de cada tres meses para suprimir la ovulación, espesar el moco del cuello uterino y adelgazar la pared endometrial. Requiere de una vista al servicio médico. Las complicaciones pueden incluir aumento de peso, disminución de la libido y menor densidad ósea. La inyección con una combinación de progestina y estrógeno se administra una vez al mes para prevenir la ovulación, espesar el moco del cuello uterino y adelgazar la pared endometrial. Debe administrarse cada mes y es posible que la mujer experimente mayor sensibilidad de las mamas o náuseas.
Alerta de enfermería Los antecedentes son esenciales con este tratamiento, pues si han pasado más de 33 días desde la última inyección combinada de estrógeno y progestina se requiere una prueba de embarazo antes de volver a administrar la inyección para prevenir daño fetal no intencionado en caso de un embarazo inadvertido. El implante Norplant (levonorgestrel) se inserta por debajo de la piel del brazo para prevenir la ovulación, espesar el moco cervicouterino y adelgazar la pared endometrial. La inserción y la remoción requieren de una visita al médico y puede ser costoso. Puede observarse aumento de peso con patrones de sangrado alterados. El dispositivo intrauterino (DIU) evita que el semen entre en contacto con el óvulo y previene la implantación. Si se añade progestina, también se observan los efectos hormonales de engrosamiento de la pared uterina y adelgazamiento de la pared endometrial. No se observan efectos sistémicos, pero el DIU puede desalojarse y expulsarse; se requiere una vista al médico. Pueden presentarse patrones menstruales irregulares con dismenorrea si el DIU es de cobre.
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La elección del anticonceptivo requiere de enseñanza para el paciente y de vigilancia en busca de complicaciones, cuando esté indicado. Tanto el varón como la mujer pueden usar diferentes métodos durante sus años fértiles. Algunos individuos tienen problemas con la fertilidad al discontinuar los anticonceptivos. Así, cuando una pareja busca el embarazo, pueden cambiar a un medio no farmacológico de control de la natalidad durante un cierto tiempo antes de descontinuar por completo la anticoncepción.
CONSIDERACIONES GENÉTICAS Muchas alteraciones pueden transmitirse de los padres al lactante mediante el código genético que le transmiten por medio del ácido desoxirribonucleico (DNA). Para valorar la posibilidad de que un hijo herede un trastorno, se examina la constitución genética de los padres.
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El genotipo es la composición génica (DNA del individuo). El fenotipo es la característica expresada por la composición génica. Los fenotipos pueden variar en su naturaleza y grado para personas del mismo genotipo. Las manifestaciones más extremas del genotipo genético tienden a ocurrir con menor frecuencia. El genoma es una serie de instrucciones para la constitución de un individuo. Se han realizado estudios para elaborar un mapa del DNA humano de modo que se identifique la fuente o marcador de algunas alteraciones y conductas con la esperanza de reparar o reemplazar los genes defectuosos con genes sanos. La importancia de las pruebas genéticas en los padres radica en que: Permiten la posibilidad de evitar la transmisión de genes defectuosos mediante planificación familiar con la opción de no reproducirse. Dan a los padres la oportunidad de prepararse para el nacimiento de un hijo con una anomalía cromosómica.
4 Las alteraciones genéticas pueden transmitirse a través de diferentes mecanismos basados en la naturaleza dominante o recesiva del gen involucrado. Algunos trastornos ocurren más a menudo en personas que provienen de ciertas regiones geográficas en el mundo.
Un gen dominante ejerce su influencia sobre otro gen y por tanto la característica presente en ese gen se expresa. Por ejemplo, los ojos de color castaño se transmiten en un gen dominante, y si el niño tiene un gen para ojos azules y uno para ojos castaños, los ojos del niño serán castaños. A la inversa, un gen recesivo sólo puede resultar en la expresión de una característica si se empareja con otro gen recesivo para esa característica. Por ejemplo, si el gen para una enfermedad se transmite en forma recesiva, ambos padres deben transmitir el gen al hijo para que éste manifieste la enfermedad. Los individuos con un cromosoma que tiene el trastorno y uno que no lo tiene se consideran “portadores”, dado que pueden no manifestar ningún fenotipo del trastorno, pero son capaces de transmitirlo a sus hijos. Las mujeres tienen dos cromosomas X y los varones un X y un Y. Los rasgos y trastornos genéticos también pueden transmitirse mediante genes ligados al sexo. Si un trastorno está ligado al cromosoma X, la alteración se comporta como un gen recesivo para la mujer, quien debe tener dos genes que tengan la enfermedad para poder manifestarla. El varón manifiesta el trastorno ligado a X si su gen X lo presenta debido a que su gen Y no puede dominar sobre el gen X. Para que una hija herede un trastorno ligado a X, el padre debe tener el trastorno y la madre también debe padecerlo o ser portadora.
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Figura 4-1. Transmisión genética.
La hija de un padre con un trastorno ligado a X como mínimo será portadora, dado que el cromosoma X heredado del padre estará afectado. Un hijo puede heredar el trastorno si la madre lo padece o es portadora y transmite el cromosoma X afectado a su hijo. El hijo de un padre afectado no puede heredar el trastorno si la madre no lo padece y tampoco es portadora, pues el hijo no hereda el cromosoma X de su padre (figura 4-1).
ANEMIA de células falciformes ¿Qué salió mal? 4 En la anemia de células falciformes (drepanocítica)/enfermedad de células HbSS, un gen anormal resulta en la producción de un eritrocito irregular llamado hemoglobina (Hb) S, el cual sustituye a alguna de la hemoglobina A normal. Los eritrocitos se colapsan para adquirir la forma de una hoz (falciforme) cuando se someten a estrés como deshidratación, hipoxemia o acidosis.
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Cuando las células se deforman, éstas se aglutinan, lo que obstruye los vasos sanguíneos pequeños y bloquea el flujo de la sangre. Estas células también tienen una vida breve, lo que resulta en destrucción temprana debido a membranas celulares dañadas y recuento sanguíneo bajo –anemia. Este trastorno es autosómico recesivo y requiere que ambos padres transmitan el gen. Algunos pacientes heredan un gen y pueden exhibir el rasgo falciforme (drepanocítico), que puede o no ser sintomático bajo situaciones adversas, como hipoxia durante el esfuerzo en caso de poco oxígeno (grandes alturas). Los pacientes afroamericanos tienen una mayor incidencia de anemia de células falciformes. La anemia de células falciformes es una enfermedad crónica en la que ocurren crisis debido a que la circulación se bloquea y no es adecuada, así como por daño tisular/orgánico que provoca dolor y, con el tiempo insuficiencia orgánica y la muerte.
Signos y síntomas Dolor agudo debido a vasos sanguíneos bloqueados e isquemia tisular que se encuentra en: Extremidades: inflamación de las manos, pies y articulaciones –dactilitis (síndrome de mano-pie). Abdomen. Tórax: dolor y enfermedad pulmonar. Hígado: ictericia y coma hepático. Riñón: hematuria y función alterada. Cerebro: enfermedad cerebrovascular. Genitales: erección dolorosa (priapismo). Episodios de crisis debido a: Vasooclusión: la crisis más frecuente debido a bloqueo del flujo sanguíneo por la anemia de células falciformes. Secuestro. Crisis aplásica debido a una disminución extrema en los eritrocitos (con prevención desencadenada por virus). Episodios de anemia de células falciformes que presentan exacerbaciones con remisiones después de un tratamiento eficaz. Fatiga secundaria a anemia. La fiebre durante un episodio de anemia de células falciformes es posible debido a una infección que provoca la crisis. Acumulación de sangre (secuestro) en los órganos que resulta en aumento de tamaño: Esplenomegalia. Hepatomegalia. Daño orgánico debido a bloqueo de los vasos: Corazón (cardiomegalia) con válvulas cardiacas debilitadas y soplo cardiaco. Disfunción e insuficiencia de los pulmones, riñones, hígado y bazo.
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Extremidades: necrosis avascular debido a bloqueo vascular que resulta en deformidades esqueléticas (cadera, hombros, lordosis y cifosis) y posible osteomielitis. Sistema venoso central (convulsiones, paresia). Ojos: alteración visual, posible desprendimiento progresivo de la retina y ceguera. También puede observarse retraso del crecimiento. 4
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Resultados de las pruebas Se observan drepanocitos en el frotis de sangre teñida. Prueba de turbidez falciforme (Sickledex). Hemoglobina, hematócrito y plaquetas. Electroforesis de hemoglobina: separación de la sangre en diferentes hemoglobinas para determinar la forma de las hemoglobinopatías (defectos de la hemoglobina). Detección neonatal para anemia de células falciformes: se detectan los defectos en la hemoglobina de forma temprana. Oximetría de pulso y gasometría arterial pueden revelar hipoxia en anemia grave. Puede ocurrir acidosis si el pH sérico es bajo. Puede observarse un desequilibrio electrolítico debido a acidosis.
Tratamiento Hidratación para adelgazar la sangre y reducir la anemia de células falciformes y el bloqueo vascular. Minimizar las infecciones: pueden prescribirse antibióticos y recomendarse vacunas para evitar meningitis, neumonía y otras infecciones. Oxígeno complementario para reducir la isquemia tisular. Medicamentos para el dolor: analgésicos intravenosos u orales como opioides. Puede estar indicada la restitución de electrólitos para corregir los desequilibrios. Restitución sanguínea con concentrado eritrocitario si la anemia es grave. Reposo en cama con una amplitud reducida de movimiento durante episodios.
Intervención de enfermería Control del dolor: el miedo a la adicción no es un tema durante una crisis. Consumo de líquidos: vigilar los líquidos intravenosos de cerca para evitar una sobrecarga de líquidos. Manejo del consumo y gasto para regular el volumen y vigilar la función renal. Periodos de reposo durante el día para evitar fatiga. Amplitud de movimiento reducida para retener la movilidad.
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Alerta de enfermería Evitar el frío y las compresas frías, lo que aumenta la vasoconstricción y el dolor.
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Enseñanza para el paciente y su familia Enseñar cuidados proactivos para prevenir episodios/crisis: Mantener un consumo adecuado de líquidos para prevenir deshidratación. Evitar infecciones o emprender el tratamiento temprano de las mismas. Moderar la actividad y obtener reposo adecuado para evitar fatiga e hipoxia. Signos tempranos de una crisis inminente: palpación esplénica para detectar secuestro. Ante casos de estrés se requiere de cuidados inmediatos si hay signos de crisis. Pruebas y asesoría genética: Explicar que la anemia de células falciformes es un trastorno autosómico recesivo que requiere el gen de ambos padres. Fomentar las pruebas en hermanos para permitir una planificación familiar. Explicar que cada embarazo, cuando ambos padres son portadores, representa una probabilidad de 25% de que el bebé nazca con la enfermedad y 50% de que nazca con el rasgo de células falciformes. Referir para asesoría y planifica familiar si se desea tener más hijos. Analizar distintas opciones para ser padres: inseminación, adopción, entre otros. Apoyar al niño y su familia con respuestas las emocionales, duelo y afrontamiento: Permitir la expresión de la ira, preocupaciones, temores y preguntas. Proporcionar apoyo durante la depresión por una enfermedad crónica. Dar respuestas honestas en relación con los cuidados durante los episodios. Usar términos positivos y evitar términos como “crisis” al discutir los episodios vasooclusivos u otros eventos problemáticos con el niño y la familia. Animar al niño a tomar control de su enfermedad y del estilo de vida que se requiere para evitar los episodios y promover un máximo desarrollo.
Revisión de rutina 2 1. ¿Por qué los pacientes con anemia de células falciformes deben preocuparse si se casan con una persona con rasgo falciforme? Respuesta:
2. ¿Qué defecto es causado más a menudo por anemia? a. Recuento eritrocitario elevado y viscosidad sanguínea. b. Depresión del sistema hematopoyético e hiperactividad. c. Mayor presencia de hemoglobina anormal. d. Menor capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Respuesta
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HEMOFILIA La hemofilia es un grupo de trastornos hemorrágicos congénitos que se deben a una deficiencia de proteínas específicas de la coagulación. Este trastorno ocurre más a menudo en afroamericanos, posiblemente como una adaptación genética en portadores del rasgo como protección contra la malaria.
¿Qué salió mal? La hemofilia suele ser el resultado de un defecto genético y suele ser una deficiencia de factor VIII (hemofilia A) o factor IX (hemofilia B o enfermedad de Christmas). Sin embargo, la tercera parte de los casos de hemofilia ocurre por una mutación génica. La forma ligada a X del trastorno se transmite cuando el varón afectado (XhY) se reproduce con una portadora (XhX), lo que resulta en una probabilidad de uno en cuatro de que los descendientes tengan una niña o un niño con la enfermedad, una niña que sea portadora o un hijo o hija sin la enfermedad o el rasgo. La portadora también puede ser sintomática. 4
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Signos y síntomas Hemorragia de grado variable dependiendo de la gravedad de la deficiencia: Hemorragia espontánea. Hemorragia con traumatismo. Hemorragia con traumatismo mayor o cirugía. Hemartrosis (sangrado en las articulaciones) en las rodillas, codos y tobillos que inicia con rigidez, cosquilleo o dolor como signos tempranos de hemorragia y daño progresivo. Calor, enrojecimiento, inflamación y dolor intenso, así como pérdida del movimiento. Epistaxis (no es la hemorragia más frecuente). Los hematomas pueden causar dolor en el sitio debido a presión. La hemorragia intracraneal puede causar cambios en el estado neurológico y evolucionar hasta la muerte.
Alerta de enfermería La hemorragia de la boca, garganta o cuello puede resultar en obstrucción de las vías respiratorias y requiere de atención inmediata. 4
Resultados de las pruebas Antecedentes de hemorragia con herencia ligada a X son diagnósticos. Las pruebas de la función del factor de coagulación revelan anomalías en la capacidad para formar fibrinógeno o generar tromboplastina: Tiempo de coagulación de sangre total. Tiempo de protrombina. Tiempo parcial de tromboplastina. Prueba de generación de tromboplastina.
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(Capítulo 4)
Prueba de consumo de protrombina. Concentración de fibrinógeno. La oximetría de pulso y la gasometría arterial pueden revelar hipoxia en la anemia grave. La acidosis puede resultar en un menor pH sérico. Puede observarse un desequilibrio electrolítico debido a acidosis.
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Tratamiento
Concentrado de factor VIII para restituir el factor de coagulación faltante. DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina) para hemofilia leve (tipo I o IIA) para aumentar la producción de factor VIII. Corticosteroides para hemartrosis crónica, hematuria o hemartrosis aguda. Ibuprofeno u otros antiinflamatorios no esteroideos para alivio del dolor.
Alerta de enfermería Los antiinflamatorios no esteroideos deben usarse con precaución debido a que inhiben la función plaquetaria.
El ácido aminocaproico épsilon (Amicar) bloquea la destrucción de coágulos. Ejercicio y fisioterapia con rango de movimiento activo según lo tolere el paciente para fortalecer los músculos alrededor de las articulaciones.
Alerta de enfermería Después de un episodio agudo, evitar el rango de movimiento pasivo debido al posible estiramiento de la cápsula articular con hemorragia. El paciente debe controlar el rango de movimiento activo según su tolerancia al dolor.
Mantener un ambiente protegido para prevenir lesiones al paciente. Vigilar de cerca en busca de signos de hemorragia. Tratar los episodios hemorrágicos sin demora. Aplicar presión a las narinas si se observa una hemorragia nasal. Minimizar la incapacidad debido a contracturas y daño articular por la hemorragia: Promover la absorción total de la sangre en las articulaciones. Ejercicio leve de las extremidades durante periodos de confinamiento para evitar desuso. Fomentar un programa de ejercicio regular en casa.
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Enseñanza para el paciente y su familia
Cuidados protectores para prevenir lesiones: adecuar las habitaciones a prueba de niños con protectores de esquinas, acolchonamiento, entre otros, para minimizar lesiones al lactante móvil o niño pequeño. Realizar deportes que no sean de contacto o actividades un mínimo potencial de lesión: golf, natación.
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Intervención de enfermería
Consideraciones pregestacionales
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Usar equipo de seguridad para minimizar lesiones. Usar un cepillo de dientes suave con irrigación de agua para los cuidados bucales para prevenir hemorragias bucales. Usar una rasuradora eléctrica en lugar de navajas para rasurarse. Enseñar a reconocer un episodio hemorrágico en sus etapas tempranas y a buscar tratamiento temprano: Reposo, hielo, compresión y elevación para controlar la hemorragia. Usar un brazalete de identificación médica y notificar a la enfermera de la escuela en relación con el trastorno. Enseñar al niño a controlar su enfermedad y su estilo de vida para evitar episodios y promover un desarrollo máximo. Referir según se requiera para obtener apoyo financiero si el seguro médico de los padres deja de ser válido cuando el paciente llegue a la mayoría de edad, o en caso de no contar con cobertura. Proporcionar apoyo para el estrés emocional que experimentan el paciente y su familia al tratarse de un trastorno crónico. Asesoría genética: Promover las pruebas en los hermanos para permitir una planificación familiar adecuada. Explicar que para cada embarazo cuando el padre padece el trastorno y la madre es portadora hay una posibilidad de 50% de que el bebé, varón o mujer, nazca con la enfermedad. Una posibilidad de 100% de que la hija nazca con el rasgo para hemofilia si el padre tiene la enfermedad y la madre no tiene el rasgo o la enfermedad. Referir para asesoría y planificación familiar si se busca tener más hijos. Discutir otras opciones para ser padres: inseminación, adopción, entre otras.
Alerta de enfermería Evitar compuestos con ácido acetilsalicílico y sustituir con paracetamol, dado que el primero altera la función plaquetaria.
β-TALASEMIA La talasemia es un trastorno hereditario que consiste en una deficiencia en la producción de cadenas de globina en la hemoglobina. La forma a del trastorno es la más frecuente y se encuentra más a menudo en personas de origen griego, italiano y sirio. La forma β de talasemia se encuentra en personas originarias de China, Tailandia, África y el Mediterráneo, quizá debido a una mutación genética por endogamia o por una mutación espontánea.
¿Qué salió mal? La talasemia es un trastorno autosómico recesivo en que las cadenas polipeptídicas alfa o beta en la hemoglobina A están afectadas. En la β-talasemia hay una menor síntesis de cadenas
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Enfermería materno-neonatal
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beta con una mayor síntesis de las cadenas alfa, lo que resulta en hemoglobina defectuosa y eritrocitos dañados (hemólisis), así como anemia resultante. Una producción excesiva de eritrocitos (glóbulos rojos; células inmaduras) puede resultar en compensación de la hemólisis. La deficiencia de ácido fólico puede resultar por una mayor demanda sobre la médula ósea. 4
4
Signos y síntomas Anemia acompañada de: Palidez. Fatiga. Mala alimentación. Anemia crónica progresiva: pueden presentarse hipoxia, cefalea, irritabilidad, dolor precordial y óseo y anorexia. Ocurre talasemia menor en quien presenta el rasgo y se encuentra asintomático. La talasemia intermedia se manifiesta con esplenomegalia y anemia de moderada a grave. La talasemia mayor (anemia de Cooley) es una anemia grave. Puede observarse almacenamiento excesivo de hierro en los órganos sin daño orgánico (hemosiderosis) o con daño celular (hemocromatosis). Es frecuente apreciar retraso del crecimiento, en especial maduración sexual retrasada. Complexión bronceada: puede apreciarse un pigmento que contiene hierro debido a la degradación de los eritrocitos y al exceso de hierro. Si no se trata, se hacen evidentes cambios óseos, como aumento de tamaño de la cabeza y otros cambios faciales.
Resultados de las pruebas
El recuento eritrocitario es bajo. Las concentraciones de hemoglobina y hematócrito están disminuidas. La electroforesis de hemoglobina analiza las variantes de hemoglobina y ayuda a distinguir el tipo y gravedad de la talasemia.
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Tratamiento Mantener concentraciones adecuadas de hemoglobina para reducir las deformidades óseas y la expansión de la médula ósea. Proporcionar células sanguíneas para promover el crecimiento y mantener la tolerancia a la actividad: Transfusiones de eritrocitos según se requieran para mantener Hg > 9.5 g/dL. Puede administrarse deferoxamina (Desferal), un fármaco quelante de hierro, con vitamina C oral para promover la excreción de hierro (puede ayudar al crecimiento si se administra de forma temprana a los dos a cuatro años de edad). En algunos niños puede hacerse un trasplante de médula ósea. Puede realizarse una esplenectomía para disminuir la destrucción de las células sanguíneas, si se observa esplenomegalia grave.
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Consideraciones pregestacionales
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Alerta de enfermería Después de una esplenectomía, el paciente está en riesgo de una infección y debe recibir vacunas para prevenir influenza, meningitis y neumonía, además de las vacunas habituales.
Intervención de enfermería Promover el cumplimiento del esquema de tratamiento. Apoyar al niño durante la enfermedad y los tratamientos angustiosos. 6 Promover el afrontamiento del niño y la familia: Anticipar las preocupaciones del adolescente en cuanto a su apariencia. Vigilar de cerca para detectar complicaciones del trastorno y del tratamiento: Múltiples transfusiones y acumulación de hierro. Infección posterior a esplenectomía. 6 Asesoría genética: Promover las pruebas en los hermanos para permitir la planificación familiar. Explicar que para cada embarazo, cuando ambos padres son portadores, existe una posibilidad de 25% de que el hijo nazca con la enfermedad y una de 50% de que el hijo tenga el rasgo de talasemia. Referir para asesoría y planificación familiar si se desea tener más hijos. Discutir diferentes alternativas para ser padres: inseminación, adopción, entre otras. Algunas anomalías cromosómicas pueden ocurrir si los 46 cromosomas no se dividen de forma pareja y un progenitor aporta un cromosoma extra o falta un cromosoma. En la mayor parte de los casos, los lactantes tienen al menos un cromosoma X, pero en algunos casos un varón puede tener un cromosoma X extra, dando un genotipo XXY en lugar de XY. Este trastorno se conoce como síndrome de Klinefelter y puede manifestarse con testículos poco desarrollados, aumento de las mamas y talla alta. El síndrome de Turner, por otro lado, es un trastorno en que a las mujeres les hace falta un cromosoma X, lo que resulta en XO en lugar de XX, o la segunda X está incompleta. Las manifestaciones de este trastorno incluyen cuello alado, talla baja, infertilidad, dificultad con las matemáticas y posibles problemas con el lenguaje. En el trastorno conocido como síndrome de X frágil el niño recibe un cromosoma X defectuoso, que suele romperse. La manifestación primaria es retraso mental, periodos de atención breves y discapacidades del aprendizaje. Estas manifestaciones son más frecuentes en los varones afectados, dado que la mujer tiene un cromosoma X adicional que puede bloquear el impacto del gen defectuoso en la niña.
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SÍNDROME DE DOWN ¿Qué salió mal? El síndrome de Down es un trastorno genético que resulta en retraso mental más a menudo debido a la presencia de tres cromosomas 21 en lugar de dos. El síndrome de Down también puede deberse a una traslocación del cromosoma 21 en que una porción se desprende y se une a otro cromosoma.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 4)
Es posible que el cromosoma anormal se deba a que la madre es mayor de 34 años o a que el padre es mayor de 41 al momento de la concepción. También puede ocurrir por un virus o por radiación. El grado de retraso mental varía. Algunos pacientes dependen por completo de sus cuidadores. Otros pacientes pueden funcionar con poca ayuda.
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Signos y síntomas Frente amplia y plana. Cavidad bucal pequeña. Lengua que sobresale. Manchas en el iris (manchas de Brushfield). Ojos que se inclinan hacia arriba. Orejas de implantación baja. Un solo pliegue en la palma (pliegue simiesco). Hipotonía. Retraso mental aparente en lactantes mayores.
Resultados de las pruebas Prueba sérica de proteína plasmática A asociada al embarazo: se realiza durante el primer trimestre para detectar las concentraciones de proteína plasmática A que cubre al óvulo fertilizado. Una concentración baja se asocia con síndrome de Down. Prueba sérica de inhibina A: l a inhibina A inhibe la producción de hormona foliculoestimulante en la hipófisis. Una concentración elevada de inhibina A se relaciona con síndrome de Down. Prueba sérica de hormona gonadotropina coriónica humana (hCG): la placenta produce la hormona gonadotropina coriónica humana, que se utiliza para determinar si hay embarazo. Un aumento en la subunidad β de la hormona gonadotropina coriónica humana se relaciona con síndrome de Down. Prueba sérica de α-fetoproteína: una disminución de α-fetoproteína se relaciona con síndrome de Down. Amniocentesis: identifica la anomalía cromosómica y se realiza cuando la madre es mayor de 34 años de edad o el padre es portador de un cromosoma traslocado.
Tratamiento
No hay cura para el síndrome de Down. Proporcionar terapia ocupacional para ayudar al niño a dominar las habilidades requeridas para una vida independiente cuando sea posible. Proporcionar terapia del habla para ayudar al niño a desarrollar habilidades de comunicación. El tratamiento se enfoca en tratar las complicaciones del síndrome de Down, como traumatismos e infecciones.
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Consideraciones pregestacionales 6
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Intervención de enfermería
Explicar el trastorno a la familia y sugerir que planeen actividades con base en las capacidades del niño en lugar de en la edad del niño e involucrar al niño en actividades en las que su éxito esté asegurado. Mantener una rutina para reducir la frustración del niño. Arreglar que una trabajadora social ayude a la familia a enfrentar los retos que enfrenta el niño y la familia.
Revisión de rutina 3 1. La madre de un niño con síndrome de Down llama diciendo que tiene dudas sobre el diagnóstico porque su hijo de dos meses actúa igual que su otra hija cuando tenía dos meses. ¿Cuál es la mejor respuesta? a. “Llame a su médico y pídale que vuelva a someter a su hijo a las pruebas que le hicieron.” b. “Su hijo tiene síndrome de Down de acuerdo con los resultados de las pruebas.” c. “Las diferencias en la conducta no son tan evidentes hasta más adelante en el desarrollo del lactante.” d. “Su hijo tiene las características faciales de un niño con síndrome de Down; por lo tanto, su hijo tiene la enfermedad.” Respuesta:
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CONCLUSIÓN Los principales aspectos en la preparación para la concepción, el embarazo, el uso de planificación familiar y pruebas genéticas incluyen lo siguiente: Prepararse para el embarazo requiere guiar a las futuras madres o padres hacia decisiones que conduzcan a un estado de salud óptimo. Revisar el proceso de concepción aclara por qué la preparación temprana tanto de la madre como del padre son importantes para promover un embarazo y un nacimiento sanos. La planificación familiar promueve la elección del momento ideal para un embarazo. Entender el proceso de la concepción ayuda a comprender el proceso de anticoncepción que prevendrá o retrasará la concepción hasta el momento deseado: La protección de barrera bloquea el acceso del semen a los óvulos. Varios métodos de protección de barrera también protegen contra enfermedades de transmisión sexual. Los métodos farmacológicos de anticoncepción pueden prevenir el embarazo, pero no protegen contra enfermedades de transmisión sexual. Elegir el mejor método anticonceptivo requiere sopesar los beneficios frente a las desventajas.
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(Capítulo 4)
La genética puede representar una importante función en las decisiones que se toman en cuanto al embarazo y los cuidados del neonato. Las pruebas genéticas pueden revelar un alto riesgo de anomalías fetales debido a la transmisión de alteraciones mediante genes dominantes o recesivos de la madre y el padre.
Revisión final 1. ¿Qué periodo del embarazo consiste en la reproducción inicial de las células que más adelante se convertirán en el cuerpo del feto? a. Periodo germinativo. b. Periodo falopiano. c. Periodo fetal. d. Periodo embrionario.
3. ¿Qué paciente necesitaría ver primero a la enfermera en la clínica prenatal? a. M. Sánchez, una mujer de 22 años en su primer trimestre que se queja de náuseas. b. G. Díaz, una mujer de 35 años de edad en su segundo trimestre que presenta frecuencia urinaria. c. L. López, una mujer de 28 años de edad en su segundo embarazo cuyas concentraciones de hCG de este mes son iguales a las de dos meses antes. d. P. Jiménez, una mujer de 40 años de edad con 36 semanas de embarazo que informa haber sentido al feto moverse más de 15 veces en los últimos 30 min. 4. Los padres de un niño con hemofilia están preocupados de que los hijos que puedan tener en el futuro presenten la enfermedad. La madre es portadora y el padre no tiene la enfermedad. ¿Qué es lo que debe saber la enfermera? a. La hemofilia no es un trastorno hereditario. b. Todos los hermanos que puedan nacer tendrán hemofilia. c. Cada hermano tiene una posibilidad de 25% de tener hemofilia. d. Existe una posibilidad de 50% de que los hermanos tengan hemofilia.
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2. ¿Qué método anticonceptivo también proporcionará protección contra enfermedades de transmisión sexual? a. Pastillas anticonceptivas. b. DIU. c. Condones. d. Abstinencia. e. c y d. f. Todos los anteriores.
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5. Una enfermera de salud pública está asesorando a una paciente de 38 años de edad en relación con métodos anticonceptivos. La mujer ha fumado desde los 13 años de edad y no le parece “que tenga necesidad de dejar el cigarro por ahora.” ¿Qué tipo de método anticonceptivo sería el menos recomendable para esta paciente? a. Anticonceptivos orales. b. Diafragma. c. Dispositivo intrauterino (DIU). d. Condones. 6. ¿De cuál de los siguientes son resultado los síntomas que se presentan en la anemia de células falciformes? a. Disminución de la viscosidad sanguínea. b. Deficiencia de factor de la coagulación. c. Aumento de la destrucción de células sanguíneas. d. Menor afinidad de las células por el oxígeno.
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7. ¿Qué enunciado describe mejor la anemia por deficiencia de hierro en lactantes? a. Hay destrucción de la médula ósea y depresión del sistema hematopoyético. b. Se diagnostica con facilidad por la apariencia frágil y emaciada del lactante. c. Resulta del consumo inadecuado de leche y de la adición prematura de alimentos sólidos. d. La disminución de eritrocitos conduce a una reducción en la cantidad de oxígeno disponible para los tejidos. 8. ¿Qué información debe incluir la enfermera al enseñar a la madre de un lactante de 8 meses de edad cómo administrar preparados líquidos con hierro? a. Detenerse de inmediato si hay náuseas y vómito. b. Administrar hierro con las comidas para ayudar a su absorción. c. La dosis adecuada hará que las heces adquieran un color verde alquitranado. d. Permitir que el preparado se mezcle con la saliva en la boca antes de deglutirlo. 9. ¿En qué trastorno la hemoglobina normal del adulto es reemplazada de manera parcial o completa por hemoglobina anormal? a. Anemia aplásica. b. Anemia de células falciformes. c. Anemia por deficiencia de hierro. d. Anemia por deficiencia de B12. 10. ¿Qué debe incluirse en el plan de cuidados de un niño ene dad preescolar que ingresa por una crisis falciforme vasooclusiva (episodio de dolor)? a. Manejo del dolor. b. Administración de heparina. c. Restitución de factor VIII. d. Restitución de electrólitos.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 4)
RESPUESTAS Revisión de rutina 1 1. La mujer necesita evitar agentes que puedan causar retrasos del desarrollo o anomalías fetales durante las etapas tempranas del crecimiento cuando el feto es más vulnerable. 2. d. 3. b. Revisión de rutina 2 1. Si tienen hijos, existe una posibilidad de 50% de que tengan un hijo con anema de células falciformes. 2. a. Revisión de rutina 3 1. c. Revisión final 1. a 6. c
2. e 7. d
3. c 8. c
4. c 9. b
5. a 10. a
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Capítulo 5 Temas de salud reproductiva
Objetivos Al final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Analizar los factores de riesgo para alteraciones en la salud reproductiva. 2 Analizar los signos y síntomas relacionados con trastornos que impactan la reproducción. 3 Valorar los procedimientos diagnósticos asociados con los trastornos que impactan la repro-
ducción.
4 Analizar los esquemas de tratamiento asociados con los trastornos que impactan la repro-
ducción.
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5 Enseñar y apoyar a la paciente en relación con cuidados profilácticos, tratamiento y cuidados
que requiere la familia que enfrenta trastornos que impactan la reproducción.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 5)
TÉRMINOS CLAVE Aborto Aborto fallido Aborto incompleto Aborto inevitable Aborto recurrente Aborto séptico Amenaza de aborto
Aneuploidía Conducto deferente Dispareunia Hipospadias Infertilidad Pérdida Varicocele
GENERALIDADES El embarazo puede presentar retos a la familia en proceso de tener un hijo, pero los trastornos que se encuentran antes del embarazo o en las etapas tempranas del mismo pueden representar un reto para el embarazo. La lesión o infección de las estructuras reproductivas puede prevenir o retrasar la concepción y el embarazo. Dado que el desarrollo del feto en las etapas tempranas es sensible a factores ambientales, la infección puede resultar en defectos congénitos.
Como se mencionó en el capítulo anterior, la concepción requiere de la fertilización de un óvulo por un espermatozoide. Las hormonas hipofisarias como hormona foliculostimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) son necesarias para estimular la liberación de un óvulo de los ovarios. El embarazo procede cuando el óvulo fertilizado se implanta en la pared del útero de la mujer y el feto crece hasta el nacimiento. Puede usarse anticoncepción para prevenir la fertilización o el embarazo cuando así se desee, pero a veces la fertilización o el embarazo se inhiben a través de medidas no intencionadas. La definición de infertilidad es la incapacidad para quedar embarazada después de 12 meses de coito sin protección. Una definición más extensa incluiría circunstancias en que la pareja no es capaz de concebir o la mujer no es capaz de gestar al niño hasta su nacimiento, vivo, lo que resulta en ambos casos en una incapacidad para producir un bebé. Las causas de la infertilidad son variadas y la atención médica requerida es específica a las enseñanzas e intervenciones asociadas con la causa. Los cuidados de enfermería pueden incluir ayudar con las intervenciones o posiblemente brindar apoyo a la pareja si la infertilidad no puede resolverse y necesitan buscar medidas alternativas a tener un hijo o resignarse a permanecer sin hijos.
¿Qué salió mal? La infertilidad puede deberse a una variedad de causas, que van de las simples a las complejas. Para que ocurra la fertilización: 1. Debe liberarse un óvulo y viajar por la trompa de Falopio. 2. Debe liberarse suficiente semen (eyacularse) hacia la vagina.
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INFERTILIDAD
Temas de salud reproductiva
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3. 4. 5. 6.
Los espermatozoides deben pasar a través del útero y entrar a la trompa de Falopio. Los espermatozoides deben encontrar el óvulo y penetrar en él. El óvulo fertilizado debe descender hacia el útero. El óvulo fertilizado debe implantarse en la pared uterina. 1 Cuando algo sale mal en cualquiera de estos pasos, puede ocurrir infertilidad secundaria a ausencia de óvulos, bloqueo de las trompas de Falopio, cantidad o movilidad insuficientes de espermatozoides, ambiente vaginal o uterino que es letal para los espermatozoides o una pared uterina que no es receptiva a la implantación. 2
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Signos y síntomas El síntoma primario es la incapacidad para quedar embarazada después de un año de intentarlo. La mujer puede experimentar menstruaciones irregulares o ausentes. Pueden presentarse síntomas de desequilibrio hormonal, lo que incluye alteraciones en el crecimiento del vello, órganos sexuales o función sexual. Si la infertilidad se asocia con una infección, pueden observarse secresión peneana o vaginal, así como molestias en esas áreas. La exploración física puede revelar hipospadias: abertura uretral ubicada en el lado inferior del pene, lo que evita que el semen llegue al cuello uterino.
Resultados de las pruebas Exploración física: Talla y peso (la obesidad o la anorexia pueden contribuir a la infertilidad). Abertura uretral ubicada en el lado inferior del pene: hipospadias. Pruebas de ovulación: pruebas sanguíneas para ovulación. Las concentraciones de FSH o LH pueden ser demasiado bajas para estimular la liberación del óvulo. Pruebas hormonales: concentraciones elevadas de prolactina o andrógenos (pueden bloquear la ovulación). Las concentraciones de testosterona pueden ser deficientes. Histerosalpingografía (radiografía para determinar el flujo del útero a las trompas de Falopio) o laparoscopia o culdoscopia (observación directa de los órganos pélvicos femeninos) que pueden revelar adhesiones, alteración de los ovarios que pueden impactar la función o anomalías uterinas (tumores fibroides). Ultrasonido pélvico del escroto o el útero para determinar defectos u obstrucciones estructurales. Análisis de espermatozoides: las pruebas pueden revelar cantidad o función inadecuadas. El recuento espermático puede ser bajo (menos de cinco millones por mililitro de semen). La movilidad de los espermatozoides puede estar limitada.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 5)
Un cultivo endocervical puede revelar una infección que resulta en cicatrices en las trompas de Falopio con bloqueo al paso de los óvulos o que pueden representar un riesgo para la madre y el feto. Las infecciones en el varón pueden impactar la movilidad de los espermatozoides (prostatitis, epididimitis o uretritis) y la producción de espermatozoides (paperas), además de causar cicatrización con bloqueo de los conductos espermáticos. Las pruebas genéticas pueden revelar un defecto como síndrome de Klinefelter (cromosomas XXY) en que el varón tiene un desarrollo testicular anormal con ausencia de producción de semen. El análisis de orina puede revelar semen en la orina, lo que indica eyaculación retrógrada (flujo retrógrado). Pruebas de nutrición para signos de desnutrición, en particular disminución de vitamina B12, hierro, cinc, selenio, folato y vitamina C. Las pruebas de esteroides pueden revelar concentraciones de esteroides anabólicos que pueden hacer que los testículos se encojan y que disminuya la producción de espermatozoides. Las pruebas que revelan enfermedad crónicas que causan una disminución de la función sexual, como fibrosis quística (bloqueo del conducto deferente –el conducto que transporta a los espermatozoides desde los testículos y hasta el pene), diabetes (disfunción eréctil, eyaculación retrógrada), enfermedad tiroidea (el hipertiroidismo o hipotiroidismo pueden alterar el ciclo menstrual o causar disfunción eréctil), anemia, VIH/sida, nefropatía, anemia de células falciformes (puede contribuir a la fertilidad) o hipertensión (los medicamentos pueden causar disfunción eréctil).
Tratamiento Valoración médica temprana por un ginecólogo si se observa una irregularidad menstrual o por un urólogo si hay un recuento espermático bajo o problemas testiculares, prostáticos o sexuales, para promover un tratamiento temprano. El aumentar la actividad sexual a un mínimo de dos a tres veces por semana puede mejorar la fertilidad. Recomendar que se evite eyacular entre los encuentros sexuales. La nutrición adecuada con folato, cinc y otros nutrientes, con un consumo limitado de cafeína y alcohol, que pueden aumentar el riesgo de aborto. Evitar el ejercicio excesivo (ocho horas o más a la semana), pues puede reducir la ovulación. Suspender el tabaquismo, ya que el tabaco puede reducir la fertilidad y contribuir a un aborto. Proteger los testículos durante el tratamiento del cáncer con radiación, cuando sea posible, para prevenir la afección de la producción de espermatozoides. El almacenamiento de espermatozoides antes del tratamiento con quimioterapia o radiación puede conservar los espermatozoides para la fertilización posterior del óvulo. Los procedimientos quirúrgicos para corregir problemas estructurales como varicocele (masa de venas dilatadas dentro del escroto que pueden elevar la temperatura y reducir el recuento espermático), hipospadias o bloqueo de un conducto deferente (la fertilidad puede restaurarse en un plazo de seis meses a un año). Una mujer puede someterse a una salpin-
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gectomía para extirpar una trompa de Falopio dañada que puede producir líquido que resulta letal para el cigoto, o a un procedimiento laparoscópico para eliminar el bloqueo mucoso de una trompa de Falopio. Puede administrarse citrato de clomifeno para aumentar la ovulación. El desarrollo de los folículos puede monitorearse con ultrasonido y programar el momento del coito o de la inseminación para promover la fertilización. Puede realizarse inseminación intrauterina si los espermatozoides son incapaces de penetrar el cuello uterino debido a moco u otras razones. Un especialista en fertilidad puede administrar gonadotropina coriónica humana (hCG) para estimular la ovulación. La fertilización in vitro –extracción de los óvulos de los ovarios, fertilización y después implantación del óvulo fertilizado en el útero‑ y otros tratamientos de alta tecnología son bien conocidos, pero se usan para tratar menos de 10% de todos los casos de infertilidad.
Intervenciones de enfermería Enseñar a la pareja la importancia de una dieta adecuada y la necesidad de folato, vitaminas y minerales en las cantidades necesarias para promover la fertilidad y un embarazo saludable. Ayudar en la detección de infecciones y enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres para promover su tratamiento temprano. Destacar la importancia de usar barreras para promover el sexo seguro o el uso de abstinencia para evitar enfermedades de transmisión sexual. Informar sobre aquellos datos de los antecedentes y la exploración física que requieren de tratamiento para promover la fertilidad. Apoyar al hombre y a la mujer durante las pruebas de fertilidad o al decidir no someterse a pruebas debido al costo y las molestias. Ayudar a la pareja a dejar las sustancias adictivas, lo que incluye drogas, alcohol y tabaco según esté indicado. Enseñar a la pareja sobre la importancia de programar el tratamiento para la fertilidad y el coito. Ayudar a la pareja a explorar alternativas, lo que incluye el uso de un donador de esperma o de óvulos, vientre de alquiler (recurrir a otra mujer para gestar y dar a luz al bebé) o adopción.
Alerta de enfermería Los temas de infertilidad pueden ser sensibles para la pareja afectada; así, la enfermera no debe juzgar y debe apoyar la toma de decisiones de la pareja.
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TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
En algunas ocasiones puede ocurrir un embarazo no intencional, como en el caso de los embarazos en adolescentes, o con una violación. La mujer se enfrenta con tres alternativas: completar el embarazo y criar al niño, completar el embarazo y dar al niño en adopción, o terminar el emba-
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(Capítulo 5)
razo. El embarazo puede terminarse de manera intencional o de forma espontánea por una variedad de motivos. La terminación del embarazo se analizará desde una perspectiva intencional y una espontánea.
¿Qué salió mal?
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Signos y síntomas
Los síntomas de aborto espontáneo pueden variar dependiendo de la etapa: Dolor pélvico tipo cólico, hemorragia y posible expulsión de tejido. El aborto puede presentarse de diversas formas: Amenaza de aborto, puede presentarse con hemorragia vaginal (posible rotura de membranas) sin dilatación del cuello uterino. Aborto inevitable, puede presentarse con hemorragia vaginal y dilatación del cuello uterino (la abertura del orificio cervical permite la entrada de la punta del dedo). Aborto incompleto, revela la expulsión de algunos productos de la concepción (amnios, placenta, feto) y puede aparecer como un coágulo de sangre; es posible que se vuelva séptico debido a los productos restantes. Aborto séptico, se presenta con signos de infección que incluyen escalofríos, dolor, fiebre o hipotermia, secresión vaginal y posible hipotensión, oliguria y dificultad respiratoria por sepsis. Aborto fallido, puede no provocar síntomas inmediatamente después de la muerte fetal debido a la ausencia de hemorragia o expulsión del producto, pero no se obser-
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La terminación intencional o inducida del embarazo (aborto) puede elegirse cuando el embarazo pone en riesgo la vida de la madre, el feto tiene un riesgo elevado de presentar un defecto grave o se trata de un embarazo no deseado, posiblemente como resultado de abuso o violación. En el caso de un embarazo en adolescentes, la joven puede elegir esta opción con o sin la influencia de sus padres. Aunque el aborto es un tema controversial, el profesional de servicios de salud debe permanecer objetivo y no juzgar a la paciente, permitiéndole tomar su propia decisión sin presionarla. El aborto inducido pude resultar en complicaciones que van de retención de los productos de la concepción, como placenta, amnios y el feto. La retención de los productos de la concepción puede causar infección y una sepsis eventual. Es frecuente que ocurran abortos sépticos cuando se realizan abortos ilegales por personas con entrenamiento o experiencia limitados. 1 El aborto espontáneo/pérdida es la muerte del feto o la expulsión del feto y la placenta antes de la semana 20 de gestación. Ocurre una pérdida temprana antes de la semana 12 y una tardía entre las semanas 12 a 20 del embarazo. Las causas más frecuentes de pérdida incluyen algunos virus –sobre todo virus del herpes, parvovirus, citomegalovirus y virus de la rubéola‑ o trastornos que impiden el desarrollo anormal del feto, como anomalías cromosómicas. Un traumatismo o anomalía inmunológica puede resultar en un aborto espontáneo. A veces la causa es indeterminada.
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van crecimiento del feto o actividad fetal y con el tiempo puede progresar a un aborto séptico. Aborto recurrente, ocurre cuando la mujer ha experimentado dos o más abortos previos. 3
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Resultados de las pruebas La prueba de orina es positiva para hCG, pero sin un aumento progresivo de las concentraciones séricas. La ausencia o concentraciones séricas bajas de hCG indican que el aborto es completo, en tanto que concentraciones más elevadas pueden indicar un aborto incompleto. El ultrasonido revela un útero vacío o los productos restantes de la concepción en el útero y la ausencia de un latido cardiaco fetal en un aborto tardío. Puede realizarse una valoración cromosómica para determinar si una anomalía cromosómica, como aneuploidía –cromosoma X extra o faltante‑ puede haber contribuido al aborto (en especial en abortos recurrentes). Los trastornos endocrinos pueden revelar concentraciones anormales de hormonas tiroideas o glucosa. Los trastornos inmunitarios pueden relacionarse con anticuerpos lúpicos u otros anticuerpos. La exploración física puede revelar un cuello uterino incompetente o una anomalía estructural del cuello uterino o de útero, como pólipos o fibroides, que pueden dañar al feto y resultar en un aborto.
Tratamiento Reposo en cama para reducir los cólicos y la hemorragia. Abstenerse del coito para prevenir una infección. Puede realizarse la inducción médica del parto y la evacuación de los productos de la concepción para un aborto tardío (semana 16 o posterior). El legrado con succión puede realizarse para extraer los productos de la concepción si es antes de las 12 semanas de embarazo. Un aborto parcial o fallido (a las 12 semanas o más) puede requerir de raspado quirúrgico –dilatación y legrado‑ del útero para eliminar todos los productos de la concepción. La administración de un medicamento para dilatar el cuello uterino y facilitar la evacuación del útero puede hacerse antes de la dilatación y el legrado. Se administran antibióticos para un aborto séptico.
Intervenciones de enfermería
Tomar nota de las mujeres que están en riesgo de un aborto espontáneo –en especial si ya experimentaron un aborto. Si se informa un aborto, buscar signos de retención parcial de los productos de la concepción, como hemorragia o signos de infección. Buscar complicaciones de evacuación uterina: sangrado o rotura uterina, en especial en un aborto tardío.
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(Capítulo 5)
Proporcionar apoyo emocional en caso de un aborto inducido (intencional) o espontáneo para ayudar a la mujer y al varón con sentimientos de culpa o duelo. Asegurar a la mujer y al varón que el aborto espontáneo no se debe a acciones emprendidas por ninguno de los dos. En caso de un aborto inducido por deseos de la madre, manifestar apoyo y no juzgar, sin importar la opinión personal de la enfermera. Si está indicado, referir para asesoría, en especial en casos de aborto recurrente.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y DE OTROS TIPOS 1
del embarazo, para la mujer gestante y para el neonato. La incidencia de enfermedades de transmisión sexual es elevada en adolescentes y por tanto representa un factor de riesgo particular en los embarazos adolescentes. El diagnóstico y tratamiento tempranos de estas enfermedades y antes del embarazo es lo preferible, pero el tratamiento en un punto tan temprano como sea posible puede minimizar el daño al feto y la morbilidad o mortalidad materna. Un grupo de infecciones que puede afectar de forma negativa al feto durante el embarazo se conoce como TORCH, que representa Toxoplasmosis, Otras infecciones, Rubéola, Citomegalovirus, y virus del Herpes simple. La toxoplasmosis es una infección que se contrae por comer carne cruda o mal cocida o por manejar heces de gato. Los síntomas son similares a los de la gripe o pueden observarse ganglios linfáticos inflamados. Se requiere tratamiento contra el parásito con una combinación de sulfadiazina y pirimetamina, que pueden ser dañinas para el feto. Otras infecciones incluyen las enfermedades de transmisión sexual que se analizan más adelante en este capítulo. La rubéola se contrae por entrar en contacto con niños que tienen la enfermedad y el neonato puede contagiarse de la madre que tiene la enfermedad al momento del nacimiento. Los síntomas en la mujer incluyen exantema, linfedema leve, dolores musculares y articulares, aunque el impacto para el feto puede incluir aborto espontáneo, anomalías congénitas y la muerte. La intervención primaria es la prevención mediante vacunación antes del embarazo. Alerta de enfermería La vacunación durante el embarazo está contraindicada debido al riesgo de contraer rubéola.
El citomegalovirus es un virus relacionado con el herpes que se transmite por contacto con los líquidos corporales de una persona infectada. El feto puede contagiarse in utero o durante su paso por el canal del parto si la madre está infectada. La mujer a menudo está asintomática y el diagnóstico más confiable es por cultivo del líquido amniótico. El impacto para el feto puede incluir restricción del crecimiento con lactantes pequeños para la edad gestacional, hi-
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1 Las enfermedades de transmisión sexual representan un riesgo importante para la mujer antes
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dramnios, cardiomegalia, ascitis fetal, complicaciones neurológicas graves o muerte debido a daño tisular in utero. El virus del herpes simple se analiza más adelante en este capítulo. 5 Debido a las graves complicaciones de las infecciones por TORCH, la educación del paciente es fundamental para la mujer en anticipación al embarazo. Se realizan pruebas de detección para identificar estos trastornos en la madre o el neonato en el punto más temprano posible.
INFECCIONES POR CLAMIDIA 1
¿Qué salió mal?
Las infecciones por clamidia se deben a Chlamydia trachomatis, un microorganismo que es en parte un parásito y en parte capaz de volverse parte de la célula huésped a pesar de las defensas del huésped. El microorganismo invade entonces otras células huésped y en un plazo de 40 h manifiesta una infección total. Las infecciones pueden evolucionar a enfermedad inflamatoria pélvica y provocar un embarazo ectópico, epididimitis e infertilidad. La infección también puede causar nacimiento prematuro además de conjuntivitis y neumonía en el neonato. 2
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Signos y síntomas La clamidia pueden ser asintomática en muchas personas infectadas con el microorganismo. Es posible observar flujo vaginal. Tanto varones como mujeres pueden experimentar disuria. Pueden ocurrir irregularidades menstruales si la infección avanza al endometrio y las trompas de Falopio. Los varones pueden experimentar secresión uretral. Es posible observar proctitis –inflamación del ano y el recto.
Resultados de las pruebas
Cultivos de una muestra obtenida de orina, uretra, cuello uterino o vagina. La actividad de la esterasa leucocítica en la orina se utiliza para diagnosticar uretritis en varones. Prueba de antígeno rápido, o pruebas de reacción en cadena de la polimerasa o ligasa.
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Tratamiento
Azitromicina en dosis única. Doxiciclina durante siete días. Todas las parejas sexuales deben tratarse. Abstenerse del coito hasta que ambas personas de la pareja hayan completado el tratamiento para prevenir reinfecciones.
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Enfermería materno-neonatal
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Intervenciones de enfermería
(Capítulo 5)
Enseñar al paciente sobre la importancia de completar todo el esquema de tratamiento de siete días. Destacar que el no tratar a la pareja puede resultar en infecciones repetidas; por tanto, hay que tratar a todas las parejas. Destacar y explicar la importancia de abstenerse del coito hasta que se complete el tratamiento.
GONORREA 1
¿Qué salió mal?
La infección es causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. El trastorno suele encontrarse en conjunto con una infección por clamidia y puede encontrarse después de su progresión a enfermedad inflamatoria pélvica. Si la infección ocurre después del tercer mes de embarazo, el microorganismo puede estar contenido en el área pélvica inferior en la uretra y el cuello uterino debido a un tapón de moco en éste que evita su expansión en sentido ascendente. 2
Signos y síntomas
Puede ser asintomática. Es posible observar signos comunes: Secresión vaginal purulenta verduzca-amarillenta. Disuria. Frecuencia urinaria. Inflamación de la vulva. Pueden presentarse hinchazón y erosión del cuello uterino.
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Resultados de las pruebas
La detección previa al embarazo o prenatal inicial (o pruebas al final del embarazo para madres de riesgo elevado) pueden revelar un cultivo positivo. Un cultivo uretral, faríngeo o rectal puede ser positivo para gonorrea si se utilizan sitios de entrada alternos para el coito.
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Tratamiento
Las mujeres no embarazadas y sus parejas pueden tratarse con cefixima o ceftriaxona en combinación con tratamiento para clamidia con azitromicina o amoxicilina. Los cultivos se repiten una a dos semanas después del tratamiento. Hay que tratar a todas las parejas sexuales. Las mujeres embarazadas y sus parejas deben tratarse con cefixima por vía oral o ceftriaxona por vía intramuscular en combinación con tratamiento para clamidia con azitromicina o amoxicilina.
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Temas de salud reproductiva
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La persona infectada debe abstenerse de las relaciones sexuales hasta que el cultivo confirme que se ha curado de la infección.
Intervenciones de enfermería
Explicar al paciente la importancia de completar todo el esquema de tratamiento con antibióticos. Destacar que el no tratar a las parejas puede resultar en infección repetida; por tanto, hay que tratar a todas las parejas. Destacar y explicar la importancia de abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que se haya completado el tratamiento y el cultivo confirme que la infección desapareció.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA 1
¿Qué salió mal?
La infección del endometrio, trompas de Falopio y ovarios puede deberse a diversos microorganismos transmitidos por vía sexual, lo que incluye a N. gonorrhoeae, C. trachomatis o bacterias anaerobias. La diseminación de la infección puede acentuarse por la presencia de un dispositivo intrauterino, duchas vaginales o menstruación, así como por espermatozoides activos, que pueden transmitir el microorganismo al tracto genital.
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Signos y síntomas Sensibilidad en la región abdominal inferior y los anexos (tejido alrededor del útero). Fiebre (38.3 °C o mayor). Secresión cervicouterina y sensibilidad con el movimiento. En adolescentes, puede manifestarse como molestias generalizadas con dolor en la región abdominal inferior y síntomas similares a gripe como malestar, náuseas, diarrea o estreñimiento. Síntomas del tracto urinario. Puede ocurrir infertilidad debido a cicatrices en las trompas. Después de enfermedad inflamatoria pélvica puede ocurrir un embarazo ectópico. Dolor abdominal crónico. Los abscesos de las trompas y los ovarios pueden ser una complicación. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, con dolor abdominal superior y posibles adhesiones peritoneales y hepáticas. Puede ocurrir dolor pélvico prolongado o dispareunia (coito doloroso) después de enfermedad inflamatoria pélvica.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 5)
Resultados de las pruebas
Sedimentación eritrocitaria elevada. Proteína C reactiva elevada. Cultivos positivos para clamidia o gonorrea.
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Tratamiento
Cefoxitina o ceftriaxona intramuscular en dosis única con doxiciclina. Doxiciclina dos veces al día durante 14 días. Si se requiere de tratamiento en el hospital (si es una adolescente embarazada o la paciente no puede tolerar la atención ambulatoria), pueden administrarse antibióticos intravenosos, lo que incluye gentamicina o clindamicina. Todas las parejas sexuales deben tratarse por infecciones para prevenir recurrencias. Abstenerse de relaciones sexuales hasta que ambas personas de la pareja hayan completado el tratamiento.
Intervenciones de enfermería Orientar sobre la importancia de usar precauciones de barrera, como condones, para evitar la diseminación de las enfermedades de transmisión sexual. Realizar pruebas de detección en mujeres y varones en busca de signos de infección para promover el tratamiento temprano. Obtener muestras para cultivo y tratamiento. Destacar la importancia de completar todo el tratamiento con antibióticos para curar la infección. Vigilar de cerca en busca de signos de embarazo ectópico u otras complicaciones. Ayudar con el manejo del dolor según esté indicado.
Revisión de rutina 1. ¿Por qué es fundamental someter a la mujer a pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual si está interesada en quedar embarazada? Respuesta:
2. ¿Qué otras enfermedades de transmisión sexual suelen tratarse en las mujeres con resultados positivos para clamidia? a. Sífilis. b. Herpes. c. Virus del papiloma humano. d. Gonorrea. Respuesta:
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Temas de salud reproductiva
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HERPES GENITAL 2
¿Qué salió mal?
La infección por herpes involucra al virus del herpes simple (VHS) e incluye dos formas: VHS-1 (oral, “fuegos bucales”) o VHS-2 (infección genital). La forma genital se encuentra en millones de personas en EUA. La infección puede permanecer latente durante periodos determinados con ocurrencia activa desencadenada por estrés, menstruación, embarazo, coito vigoroso, calor excesivo, ropa apretada o agotamiento. 2
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Signos y síntomas Se observan vesículas únicas o múltiples en las áreas del ano, uretra, cuello uterino o vagina que aparecen hasta 20 días después de la exposición. Las vesículas pueden romperse en forma espontánea y formar lesiones dolorosas, abiertas y ulceradas. La inflamación puede causar retención urinaria y micción dolorosa. Puede presentarse aumento de tamaño de los ganglios linfáticos inguinales. Síntomas similares a gripe. Prurito genital. Las lesiones sanan en dos a cuatro semanas. Pueden observarse recurrencias menos graves. La lesión o muerte del neonato puede deberse a herpes del tracto genital con las que entra en contacto durante el nacimiento.
Resultados de las pruebas
El cultivo de las lesiones revela la presencia de virus del herpes. Reacción en cadena de la polimerasa. Pruebas específicas de tipo basadas en glucoproteína G.
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Tratamiento No hay cura conocida. Tratamiento inicial con aciclovir, valaciclovir o famciclovir. El tratamiento de supresión puede incluir los medicamentos anteriores durante recurrencias. Las mujeres embarazadas reciben aciclovir durante el tercer trimestre para reducir las recurrencias al momento del parto. Curación con yodopovidona (Betadine), vitamina C, o lisina puede reducir la recurrencia. La solución de Burow puede reducir las molestias. Usar ropas holgadas y ropa interior de algodón promueve la curación.
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Enfermería materno-neonatal
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Intervenciones de enfermería
(Capítulo 5)
Orientar sobre la importancia de usar precauciones de barrera, como condones, para evitar la diseminación de las enfermedades de transmisión sexual. Buscar signos de infección en varones y mujeres para promover el tratamiento temprano. Obtener muestras para cultivo y tratamiento. Orientar a la persona infectada a mantener el área genital limpia y seca. Orientar sobre los alimentos ricos en lisina y vitamina C. Destacar la importancia de prevenir recurrencias durante el nacimiento.
SÍFILIS 1
¿Qué salió mal?
Esta infección crónica es causada por la espiroqueta Treponema pallidum que se adquiere de forma congénita de la madre, contacto sexual con un individuo infectado, exposición a una herida abierta o sangre infectada. La infección ocurre 10 a 90 días después de la exposición.
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Signos y síntomas Pueden no observarse síntomas. La etapa temprana puede revelar un chancro en el sitio de entrada de T. pallidum, el cual puede no ser notorio sino hasta en cuatro semanas. Pueden encontrarse fiebre, pérdida de peso y malestar. Es posible detectar síntomas secundarios seis semanas a seis meses después de la infección: Condiloma lata (placa/erupciones cutáneas similares a verrugas) en la vulva; es muy infeccioso. Artritis aguda y aumento de tamaño del hígado y el bazo. Ganglios linfáticos hipertróficos, no sensibles e iritis. Faringitis crónica y ronquera. Los neonatos pueden mostrar síntomas secundarios si se infectaron in utero. Si la sífilis se transmite por vía transplacentaria, el crecimiento intrauterino puede ser menor. Es posible que el parto sea prematuro o que haya óbito fetal.
Resultados de las pruebas
Las pruebas serológicas prenatales y las pruebas del tercer trimestre pueden evidenciar sífilis (las pruebas tempranas pueden arrojar un falso negativo). La prueba de campo oscuro puede revelar espiroquetas. La prueba del venereal disease research laboratory (VDRL), la prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes de treponema (FTA-ABS) o la de reagina plasmática rápida pueden ser positivas.
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Temas de salud reproductiva 4
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Tratamiento
Se administra penicilina G benzatínica por vía intramuscular en una sola dosis si la persona ha estado infectada durante menos de un año. Para infecciones de más de un año de duración, la dosis se repite una vez a la semana durante tres semanas. Pueden administrarse tetraciclina o doxiciclina si la persona es alérgica a la penicilina (las mujeres embarazadas pueden necesitar ser desensibilizadas a la penicilina y tratadas).
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Intervenciones de enfermería Orientar sobre la importancia de usar precauciones de barrera como condones para prevenir la diseminación de las enfermedades de transmisión sexual. Realizar pruebas de detección en hombres y mujeres para encontrar signos de infección y promover un tratamiento temprano. Obtener muestras para cultivo y tratamiento. Destacar la importancia de tratar a las parejas sexuales y de abstenerse de las relaciones sexuales hasta que se complete el tratamiento. Informar a la madre que las pruebas de serología pueden mostrar datos positivos durante ocho meses y que el neonato puede mostrar datos positivos durante tres meses.
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CONCLUSIÓN La concepción y el embarazo, si bien son procesos naturales, pueden acompañarse de muchos obstáculos, comenzando con que el embarazo ocurra en el momento deseado. El problema de la infertilidad puede tener una solución que requiere de una intervención médica o psicológica para resolverse, o una base compleja sin resolución. Las alternativas en situaciones de infertilidad deben explorarse y respetar las decisiones. La enfermera puede desempeñar una función vital en la enseñanza de los aspirantes a padres sobre la importancia de prevenir infecciones o de un tratamiento temprano para evitar la infertilidad o dañar a la mujer, hombre o feto si ocurre el embarazo. Las infecciones representan un gran peligro para los aspirantes a padres y para el niño no nacido. Como un importante factor en la infertilidad, la erradicación de las infecciones es crucial. El tratamiento de la mujer y de todas sus parejas sexuales es importante para prevenir infecciones repetidas. La eliminación de microorganismos infecciosos, como los representados por el acrónimo TORCH, previene la exposición fetal durante periodos vulnerables que pueden resultar en deformidades del desarrollo, nacimiento prematuro u óbito fetal.
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 5)
Revisión final 1. Una enfermera valora a una paciente en el área de atención de urgencias. La paciente informa que “está preocupada” porque mantuvo relaciones sexuales sin protección la noche anterior. ¿Cuál es la mejor respuesta que puede dar la enfermera? a. “Debió pensar en esto antes de tener relaciones. Pudimos haberle ayudado.” b. “No se preocupe, es probable que no esté embarazada sólo por un error.” c. “Si le preocupa estar embarazada, la anticoncepción de urgencia es una opción que podemos explorar.” d. “No hay de qué preocuparse si su pareja sufre una enfermedad de transmisión sexual; podemos tratarla.” 2. Una mujer llega a la clínica quejándose de dolor tipo cólico con hemorragia, pero niega haber presentado coágulos o cualquier otra sustancia. Menciona que usa anticonceptivos, pero que no se ha presentado su periodo menstrual en los últimos dos meses y que lo que tiene no se parece a la menstruación. Sus concentraciones séricas de hCG están elevadas. ¿Qué trastorno debe sospechar la enfermera? a. Aborto fallido. b. Aborto parcial. c. Aborto séptico. d. Aborto incompleto. 3. ¿Qué prueba sería probable que se realizara en una pareja si ocurren abortos espontáneos repetidos? a. Valoración cromosómica. b. Determinación de las concentraciones séricas de sodio. c. Electrocardiografía de esfuerzo. d. Examen de orina con ayuno de 24 h. 4. ¿A qué paciente debe atender primero la enfermera de cuidados domiciliarios? a. Mujer embarazada de 16 años de edad que se queja de frecuencia urinaria. b. Mujer embarazada con 12 sem de gestación que informa que a su novio le diagnosticaron herpes. c. Una mujer con 37 sem de gestación, en su primer embarazo, que informa haber comenzado con los dolores del parto hace media hora. d. Una mujer con 24 sem de gestación que se queja de indigestión y de no poder dormir a menos que lo haga de lado.
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Temas de salud reproductiva
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5. ¿Qué acción de enfermería sería apropiada si una mujer tiene un aborto voluntario y es hospitalizada durante la noche por una ligera hipotensión que se resuelve con líquidos intravenosos? a. Enviar al sacerdote del hospital para ayudar a la mujer con su culpa. b. Acomodar el horario para dar tiempo de hablar con la mujer en su habitación en caso de que ella así lo desee. c. Sugerirle a la mujer que pida enterrar los restos, lo que le permitirá expresar su duelo. d. Todos los anteriores. 6. ¿Qué tipo de enseñanza para el paciente puede ayudar a una mujer al inicio de su embarazo para evitar la exposición fetal a infecciones TORCH? a. Solicitar inmunización contra rubéola para evitar la enfermedad al momento del parto. b. Restringir el contacto sexual a sólo sexo oral si la pareja puede tener citomegalovirus. c. Evitar las relaciones sexuales cuando se observen llagas abiertas para protegerse contra el virus del herpes. d. Pedir a algún familiar que limpie la caja de arena del gato durante el resto del embarazo.
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7. ¿Qué información proporcionada por la mujer embarazada indica que se requiere más enseñanza para el paciente? a. Declara que ha tomado la dosis completa de azitromicina para tratar la clamidia. b. Indica que su pareja también está tomando los medicamentos para tratar la infección. c. Expresa alivio porque dado que ambos estaban tomando medicamentos, es seguro que vuelvan a tener relaciones sexuales. d. Pide que refieran al padre de su bebé, con quien ocasionalmente mantiene relaciones sexuales. 8. ¿Qué debe aconsejar la enfermera a la mujer con enfermedad inflamatoria pélvica en cuanto a anticoncepción? a. Usar un DIU de modo que pueda evitarse el diafragma. b. Evitar el uso del condón porque el látex puede causar la inflamación o empeorarla. c. Dejar de tomar los medicamentos prescritos para gonorrea hasta que ceda la enfermedad inflamatoria pélvica. d. No usar duchas vaginales porque esto puede extender la infección. 9. Se admite a la paciente con un embarazo ectópico. ¿Qué circunstancia en los antecedentes de la paciente es más significativa para confirmar el diagnóstico? a. Antecedentes de un producto nacido vivo dos años antes. b. Recuperación reciente de enfermedad inflamatoria pélvica. c. Sus deseos de tener un hijo. d. La mujer no muestra signos de dolor o secresión vaginal.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 5)
10. ¿Para qué otro trastorno deben realizarse pruebas en una mujer en quien se descubre que es positiva para gonorrea? a. Herpes. b. Citomegalovirus. c. Clamidia. d. Sífilis.
RESPUESTAS Revisión de rutina 1. Esto permite el tratamiento tan rápido como sea posible para evitar la exposición del embrión o feto a los microorganismos infecciosos que pueden causar defectos en el crecimiento orgánico y de las extremidades. 2. d. Revisión final 1. c 6. d
2. d 7. c
3. a 8. d
4. b 9. b
5. b 10. c
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Capítulo 6 Cambios fisiológicos del embarazo
Objetivos Al final del capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Analizar los signos y síntomas del embarazo. 2 Repasar los cambios que ocurren durante cada trimestre del embarazo. 3 Analizar las valoraciones e intervenciones que se necesitan en cada trimestre para promover
un embarazo y parto saludables.
4 Identificar situaciones y circunstancias que pueden complicar cada trimestre del embarazo. 5 Valorar los datos diagnósticos asociados con el embarazo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
6 Analizar los esquemas de cuidados y tratamiento asociados con cada trimestre del embarazo. 7 Orientar y apoyar a los padres y las familias en relación con los cuidados que se requieren en
cada trimestre del embarazo.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 6)
TÉRMINOS CLAVE Amniocentesis Contracciones de Braxton-Hicks Epistaxis Gravidez Peloteo Primeros movimientos fetales Seudoanemia
Signo de Chadwick Signo de Goodell Signo de Hegar Signos positivos Signos presuncionales Signos probables Trimestre
GENERALIDADES Las etapas del embarazo tienen periodos designados durante los cuales ocurre crecimiento fetal y cambios maternos. Cada uno de los periodos principales se conoce como un trimestre (casi la tercera parte de los nueve meses del embarazo). En el capítulo 3 se revisaron las etapas del desarrollo fetal. El primer trimestre del embarazo incorpora las etapas de óvulo y embrión y las primeras etapas fetales del desarrollo. El segundo y tercer trimestre constituyen el tiempo restante de la etapa fetal. Este capítulo revisa los cambios que experimenta la madre a medida que el embarazo avanza del primer al tercer trimestre y los cuidados de enfermería relacionados que se requieren para apoyar un embarazo saludable.
PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
El primer trimestre consiste en el periodo que va de la concepción a la formación del cigoto (etapa de óvulo) hasta la transición a un embrión (día 15 a semana 8) y después a un feto (semana 9 a la 12 o 13). Este periodo incluye el descubrimiento de que hay un embarazo y avanza hasta el punto en que puede determinarse el género del feto. Se observan varios signos y síntomas durante este periodo. 1
Signos y síntomas Signos presuncionales: síntomas subjetivos o signos objetivos que pueden hacer que la mujer sospeche que está embarazada.
Amenorrea. Náuseas y vómito. Fatiga. Frecuencia urinaria. Primeros movimientos fetales: leves movimientos fetales que percibe la mujer (de la semana 16 a la 20 de gestación).
Aumento de tamaño del útero. Línea nigra. Cloasma: oscurecimiento de la piel piel facial (máscara del embarazo). Estrías gravídicas. Cambios mamarios. Oscurecimiento de la aréola.
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Cambios fisiológicos del embarazo
Signos probables: cambios que se observan durante una valoración y que contribuyen a la sospecha de embarazo. Estos cambios resultan de cambios físicos en el útero durante el embarazo temprano.
Aumento de tamaño abdominal relacionado con los cambios de tamaño, forma y posición del útero. Cambios del cuello uterino. Signo de Chadwick: recubrimiento vaginal de un profundo color morado- azulado debido a un mayor número de vasos sanguíneos. Signo de Goodell: reblandecimiento del cuello uterino.
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Signo de Hegar: reblandecimiento y mayor flexibilidad de la parte inferior del útero. Peloteo: rebote del feto que no está encajado. Prueba de embarazo positiva. Reborde fetal palpable. Contracciones de Braxton-Hicks: contracciones uterinas falsas que, a diferencia del parto verdadero, provocan muy poco dolor y son irregulares.
Signos positivos: datos que solamente pueden explicarse por el embarazo. Una vez que se confirma el embarazo, el profesional de servicios de salud puede determinar la fecha probable de parto. Pueden usarse dos métodos para determinar la fecha de parto: Regla de Nagele: empezando con el primer día del último ciclo menstrual, restar tres meses y después añadir siete días y un año. Método de McDonald: empezar con la medición de la altura del fondo uterino en centímetros desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino (entre las 18 a 30 semanas de edad gestacional). La edad gestacional es igual a la altura del fondo.
Ruidos cardiacos fetales. Cambios cervicouterinos. Signo de Chadwick: recubrimiento vaginal de un profundo color morado-azulado debido a un mayor número de vasos sanguíneos. Signo de Goodell: reblandecimiento del cuello uterino. Signo de Hegar: reblandecimiento y mayor flexibilidad de la parte inferior del útero.
Peloteo: rebote del feto que no está encajado. Prueba de embarazo positiva. Reborde fetal palpable. Contracciones de Braxton-Hicks: contracciones uterinas falsas que, a diferencia del parto verdadero, provocan muy poco dolor y son irregulares.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 6)
Cambios fisiológicos del embarazo
1. El ciclo menstrual se detiene (en los primeros meses puede presentarse manchado) y el útero aumenta de tamaño, se altera su forma y cambia de posición. 2. Ocurren cambios tegumentarios/cutáneos debido a hormonas y al estiramiento de la piel a medida que el cuerpo aumenta de tamaño durante el embarazo (estrías gravídicas). Muchos cambios desaparecen después del embarazo (cloasma), pero algunos se mantienen (estrías). Puede presentarse una mayor secreción de sebo y piel grasa y es posible observar eritema palmar (palmas de las manos rosadas) o nevos aracniformes (pequeños hemangiomas rojos) en la cara, cuello, tórax, brazos y piernas debido a las mayores concentraciones de estrógeno con un mayor flujo sanguíneo a los tejidos. 3. La nariz, senos, boca y garganta pueden revelar congestión nasal, las encías pueden estar inflamadas y sangrar y es posible observar hemorragia nasal (epistaxis) debido a congestión vascular por el estrógeno, además de cambios a la voz por inflamación laríngea. 4. El volumen sanguíneo aumenta y tanto la frecuencia cardiaca como el gasto cardiaco se elevan para satisfacer las necesidades de la madre y el feto. El aumento del volumen plasmático resulta en la dilución de los eritrocitos y en seudoanemia (una anemia fisiológica en donde las células sanguíneas no disminuyen, pero el volumen plasmático hace que haya menos células por volumen). 5. La carga de trabajo respiratoria aumenta a medida que las necesidades de oxígeno se elevan debido a que la madre requiere de oxígeno para ella misma y para el bebé, así como para eliminar los desechos respiratorios. 6. Algunos cambios mamarios debidos al estrógeno y la progesterona incluyen mayor sensibilidad, aumento de tamaño de las mamas y de los pezones, ingurgitación de las venas superficiales, estrías gravídicas e hiperpigmentación del pezón y de la aréola. 7. Los músculos abdominales y los ligamentos pélvicos se estiran con el aumento de tamaño del útero. Puede presentarse dolor pélvico inferior. La progesterona resulta en una menor relajación del músculo liso con un vaciado gástrico más lento y reflujo/acidez, así como menor motilidad gástrica que resulta en estreñimiento. El mayor flujo sanguíneo y el estreñimiento contribuyen a la aparición de hemorroides (venas varicosas rectales). Las náuseas y vómito del primer trimestre, debido a cambios hormonales, se acompaña de hambre debido a las mayores demandas de nutrientes. La presión sobre el estómago y los intestinos a medida que crece el feto aumenta la dispepsia, acidez y estreñimiento. El metabolismo de carbohidratos se altera, lo que conduce a hipoglucemia en el primer y segundo trimestres por mayor sensibilidad de los tejidos a la insulina y mayor uso de glucosa y producción de insulina por hipertrofia e hiperplasia de las células b. En el tercer trimestre, la hiperglucemia puede resultar de una menor sensibilidad de los tejidos a la insulina. 8. Los patrones urinarios pueden cambiar debido a un mayor volumen sanguíneo, con circulación a los riñones. Puede observarse frecuencia urinaria a medida que el feto en crecimiento presiona la vejiga.
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9. La audición puede disminuir y es posible percibir dolor de oídos debido a una mayor vascularidad del oído interno y bloqueo de la trompa de Eustaquio, así como una sensación de plenitud en los oídos.
¿Qué salió mal?
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Enfermedad trofoblástica gestacional 4 Durante la etapa temprana del embarazo, el primer trimestre, hay varias complicaciones que pueden ocurrir, empezando con el propio embarazo. En el trastorno conocido como enfermedad trofoblástica gestacional, las vellosidades trofoblásticas en la placenta comienzan a degenerarse y se inflaman y llenan con líquido. El embrión no se desarrolla más allá de la duplicación celular, volviéndose una masa similar a una mola con una apariencia parecida a un racimo de uvas. el material genético de la masa puede derivarse del DNA paterno o del materno y paterno. Si bien puede haber algún material fetal en la masa, las concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hCG) son elevadas y no hay crecimiento, desarrollo celular o actividad. No hay vida. Las mujeres en riesgo del trastorno son aquellas con un bajo consumo de proteínas o en los extremos de edad (< 18 años de edad o > 35 años). El trastorno se asocia fuertemente con coriocarcinoma. Tres complicaciones que ocurren al inicio del embarazo, y que se analizan en un capítulo posterior, son las siguientes: Aborto espontáneo, muerte fetal antes de las 20 sem de gestación, secundario a anomalías cromosómicas u otros temas del desarrollo o traumatismo. Embarazo ectópico, embarazo que ocurre por fuera del útero. La hiperemesis gravídica es el vómito excesivo debido a hormonas que puede resultar en desnutrición, deshidratación y otros problemas.
Signos y síntomas
La enfermedad trofoblástica gestacional puede descubrirse con: Hemorragia vaginal alrededor de la semana 16 que es parda o rojo claro (escasa o abundante). Crecimiento uterino rápido más allá de lo esperado para el crecimiento de un embarazo normal. Las concentraciones de hCG están elevadas, acompañadas de náuseas y vómito intensos (hiperemesis). Ultrasonografía que revela crecimientos vesiculares, pero sin feto. El análisis de orina puede revelar proteinuria. Secresión vaginal claro de las vesículas. Hipertensión inducida por el embarazo (edema, hipertensión, proteinuria) previa a la semana 20 de gestación.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 6)
Resultados de las pruebas en el embarazo temprano 5
Antecedentes: gravidez (cantidad de embarazos), nacimientos a término (38 sem o más), nacimientos prematuros (37 sem o menos), abortos/pérdidas, nacidos vivos, partos (nacimiento después de la semana 20 de gestación, vivo u óbito fetal), antecedentes familiares, estilo de vida y prácticas de salud, patrones de actividad y reposo, exposición a toxinas ambientales, antecedentes sociales y recursos de apoyo. Estos datos pueden revelar factores de riesgo de complicaciones. Las concentraciones de hormonas revelan una elevación del estado previo al embarazo: hCG, progesterona, estrógeno, lactógeno placentario humano y prostaglandinas están elevados para mantener el embarazo y promover alteraciones en el cuerpo en preparación del embarazo y el parto. Pruebas genéticas, en particular si la madre o el padre tienen 35 años de edad o más. La determinación del tipo de sangre y el factor Rh ayuda a detectar posibles incompatibilidades entre la sangre materna y fetal, lo que resulta en la destrucción de las células sanguíneas fetales (eritroblastosis fetal). El uso de ultrasonografía con ondas sonoras de alta frecuencia producen una imagen tridimensional de las estructuras y tejidos corporales internos. Se utiliza un transductor de conducción para dirigir las ondas sobre el abdomen o por vía vaginal hacia las estructuras internas. La ultrasonografía puede realizarse mediante un abordaje abdominal externo o transvaginal interno. La ultrasonografía es útil para determinar varios aspectos del embarazo, lo que incluye edad gestacional, crecimiento y viabilidad fetales, proporciones pélvicas de la madre y colocación y adhesión de la placenta.
Alerta de enfermería Preparación de la mujer para una ultrasonografía abdominal: Debe
consumir de 1 a 2 L de líquido para llenar la vejiga. Colocar a la mujer en posición supina con apoyo en la espalda. De ser posible, entibiar el gel conductor, pero informar a la mujer que se colocará gel sobre su abdomen y que al principio lo sentirá frío.
Alerta de enfermería Preparación de la mujer para una ultrasonografía transvaginal:
Colocar a la mujer en posición de litotomía y explicar que la sonda se lubricará e insertará en su vagina y que podrá percibir la presión. Explicar que la sonda se reposicionará según sea necesario para promover la visualización de las estructuras. Asegurar a la mujer que la sonda o las ondas por ultrasonido no representan ningún riesgo para el feto.
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Cambios fisiológicos del embarazo
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En
la enfermedad trofoblástica gestacional, después de que se realiza la evacuación de la mola mediante legrado con succión, las concentraciones se hCG se vigilan con frecuencia y se realizan ultrasonidos y estudios pélvicos de forma regular para determinar la presencia de una neoplasia (coriocarcinoma).
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Tratamiento Dieta nutritiva con calorías adecuadas y raciones alimentarias recomendadas ajustadas de acuerdo con el aporte alimentario de referencia para las mujeres embarazadas de acuerdo con la edad. Se prescriben vitaminas prenatales para asegurar que el feto reciba los nutrientes adecuados sin privar de ellos a la madre. Limitar o prohibir los medicamentos de venta libre sin la previa aprobación del profesional de la salud para evitar posibles fármacos teratógenos (que son sobre todo riesgosos en el primer y segundo trimestres). Los medicamentos complementarios y alternativos, lo que incluye masajes, yoga, acupuntura, biorretroalimentación, herbolaria u otros medicamentos homeopáticos, tratamientos quiroprácticos o tacto terapéutico pueden ofrecerse como una opción para reducir las molestias del embarazo y promover una sensación de bienestar. El tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional consiste en dilatación y legrado para eliminar todos los productos de la concepción. Se proporcionan cuidados posoperatorios, lo que incluye monitorear en busca de infección o hemorragia. En la enfermedad trofoblástica gestacional, si se observan concentraciones elevadas de hCG, aumento de tamaño del útero, y se diagnostica un coriocarcinoma, puede administrarse quimioterapia. Si la mujer es Rh negativo, se administra inmunoglobulina (RhoGAM) para reducir la acumulación de anticuerpos.
Intervenciones de enfermería Durante el contacto inicial con la embarazada, la enfermera debe explicar el proceso de las visitas prenatales, lo que incluye las exploraciones pélvicas y pruebas sanguíneas.
Alerta de enfermería Considerar las normas culturales relacionadas con el embarazo y el parto. Adaptar las variaciones culturales si no ponen en riesgo a la madre o al feto. Comunicarse con el jefe del hogar además de con la paciente si es culturalmente apropiado para facilitar una toma de decisiones informada y el cumplimiento con la atención.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 6)
Proporcionar orientación sobre el desarrollo fetal y los cambios relacionados. Facilitar educación sobre la nutrición y ayudar a la madre a incorporar la ingesta nutricional necesaria en la dieta familiar. Fomentar el consumo diario de las vitaminas prenatales y el hierro prescritos. Proporcionar estrategias para ayudar a la madre a superar los efectos adversos del hierro que causan molestias, es decir, estreñimiento (fomentar el consumo de frutas y verduras para obtener fibra). Educar a la madre y a la familia sobre el avance del embarazo, es decir, desarrollo fetal, y la importancia de las consultas prenatales de revisión, así como los cambios que experimentará su cuerpo a medida que avance el embarazo. Analizar estrategias para promover la comodidad:
a) Sostén de apoyo a medida que las mamas se hacen más pesadas. b) Mayor reposo por la fatiga. c) Aumentar los líquidos diarios y reducir el consumo por la tarde para minimizar la nicturia. d) Acostar de lado para reducir la presión del feto sobre la vejiga y los principales vasos sanguíneos. Orientar a la mujer y su familia sobre los síntomas anormales que pueden indicar un problema con el embarazo y cuándo solicitar atención médica. 7 Fomentar la conversación de la futura madre y futuro padre con quien les proporciona cuidados, así como entre ellos, sobre el embarazo y advertir que es normal esperar que surjan dudas y temores a medida que el embarazo avanza (en particular si es su primer hijo). Explicar que las fluctuaciones emocionales son de esperarse y que el hablar ayuda a manejar las preocupaciones. Analizar las preparaciones para el parto y brindar información sobre los cursos al respecto. En caso de enfermedad trofoblástica gestacional, la enfermera debe: a) Valorar si hay factores de riesgo o signos y síntomas: observar si la medida de la altura del fondo aumenta con rapidez, hay sangrado vaginal, hiperemesis grave, presión arterial elevada y edema. b) Enseñar a la paciente a informar y obtener muestras de cualquier tejido expulsado de la vagina para que lo examine el proveedor de servicios de salud. c) Destacar la importancia de la anticoncepción para prevenir el embarazo por lo menos durante seis meses para permitir la vigilancia de la elevación de hCG que puede indicar una neoplasia. Enseñar a la paciente sobre la importancia de las visitas y pruebas de seguimiento. d) Apoyar a la paciente y a la familia en las crisis emocionales relacionadas con la pérdida de un hijo. Abstenerse de emitir juicios y no minimizar la sensación de haber perdido un hijo que experimenta la paciente. Explicar con la frecuencia necesaria que la masa no era un feto vivo, apoyar a la paciente durante su duelo.
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Cambios fisiológicos del embarazo
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Revisión de rutina 1 1. La enfermera observa que las medidas del fondo uterino de la paciente son el doble de lo esperado durante su tercera consulta prenatal. Las concentraciones de hCG son elevadas. ¿Qué síntoma es más importante como un signo adicional de que la mujer puede tener enfermedad trofoblástica gestacional? a. Informar un aumento de la actividad fetal durante las últimas semanas. b. Informar náuseas y vómito extremos. c. Mamas hinchadas con pezones y aréolas más oscuras. d. Hemorragia nasal y congestión nasal. Respuesta: 2. ¿Qué debe hacer la enfermera si una mujer embarazada informa frecuencia urinaria que le dificulta el dormir por la noche? a. Indicar a la mujer que tome un diurético suave en las mañanas para reducir el líquido. b. Animar a la mujer a comer sandía o agua de limón antes de ir a la cama. c. Sugerir a la mujer que beba líquidos durante el día y que limite su consumo durante la noche. d. Recomendar que la mujer limite su consumo de agua a tres vasos por día. Respuesta:
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SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
El segundo trimestre del embarazo abarca el periodo de desarrollo fetal que va de la semana 14 a la semana 24 o 25. Puede exprimirse calostro de las mamas a partir del segundo trimestre. Es posible que al principio del segundo trimestre se observe mareo y vértigo debido a la progesterona y a la relajación de los vasos con acumulación de sangre en las extremidades inferiores (agravada por la presión del feto y al estar de pie durante demasiado tiempo). Pueden ocurrir cambios adicionales que en ocasiones incluyen lo siguiente: La mujer puede aumentar 500 g por semana durante el resto del embarazo. Se observa más energía que durante el primer trimestre. Es posible observar un aumento de las secreciones vaginales.
Alerta de enfermería Si se informa comezón o un olor desagradable, puede haber una infección.
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5
(Capítulo 6)
Se presenta una disminución de la frecuencia urinaria cuando el útero se eleva fuera del área pélvica durante el segundo trimestre. Se observa un aumento del tamaño abdominal debido al crecimiento del feto, al saco amniótico y al tamaño del útero; puede experimentarse comezón debido al estiramiento de la piel. Pueden ocurrir cambios en la piel tales como estrías gravídicas, ...asma, línea nigra y acné. La mujer observa movimiento fetal, con una mayor conciencia de que está embarazada. Al final del segundo trimestre pueden tener lugar hemorragias nasales y congestión nasal, así como estrías. Muchas pruebas que eran más peligrosas para el feto en etapas anteriores pueden realizarse en este momento.
Resultados de las pruebas
Puede realizarse una prueba de flujo sanguíneo con Doppler (velocimetría umbilical) para medir la velocidad del flujo de eritrocitos para detectar problemas de perfusión en la placenta durante el segundo y tercer trimestre. La velocidad máxima de las ondas, la medida sistólica (S) y la diastólica (D) en el punto más bajo de la onda se observan y se mide la razón S/D. Una razón normal para las 26 sem de gestación es de 2.6 y para el final del embarazo es menor de 3. Una cifra superior a 3 es anormal. Un estudio de flujo Doppler anormal, además de concentraciones bajas de líquido amniótico, pueden indicar que el lactante está en riesgo de ser pequeño para su edad gestacional, experimentar dificultad respiratoria y padecer otros problemas relacionados con una mala nutrición. Se realizan estudios Doppler incluso desde la semana 16 de gestación y se repiten con frecuencia para embarazos de alto riesgo. La amniocentesis es la aspiración de líquido amniótico para valorar la presencia de anomalías fetales (como un trastorno genético) o la madurez de los pulmones fetales. Se utiliza una ultrasonografía para localizar al feto, entonces se inserta una aguja en el útero para aspirar líquido.
Alerta de enfermería Los cuidados durante y después del procedimiento incluyen monitoreo de los signos vitales así como buscar signos de hipotensión materna o aumento del retorno venoso, así como de los ruidos cardiacos fetales en busca de signos de sufrimiento (continuar el monitoreo de cerca durante las primeras 30 a 60 h después del procedimiento). Indicar a la mujer que monitoree y registre los movimientos fetales y que informe de inmediato si hay falta de movimiento; además, la mujer debe observar y registrar el inicio de contracciones, salida de líquido por vía vaginal, fiebre o escalofríos. La detección cuádruple es una prueba menos invasiva para anomalías genéticas como síndrome de Down (trisomía 21), defectos del tubo neural o trisomía 18. La prueba valora las concentraciones séricas de sustancias que pueden indicar un crecimiento y un desarrollo pulmonar adecuados
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Enfermería materno-neonatal
Cambios fisiológicos del embarazo
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α–fetoproteína, gonadotropina coriónica humana, estriol desconjugado e inhibina A dimérica. Se requiere una amniocentesis para un diagnóstico definitivo de los trastornos. Madurez de los pulmones fetales: los fosfolípidos que componen el surfactante que recubre a los alvéolos de los pulmones, como lecitina/esfingomielina (L/S) a una razón de 2:1, y la presencia de fosfatidilglicerol con recuentos de cuerpos lamelares asociados superior a 32 000 indican que los pulmones están maduros. Muestreo de vellosidades coriónicas: la muestra obtenida por vía transabdominal o transcervical de la placenta en desarrollo puede usarse para detectar anomalías genéticas. Este procedimiento puede hacerse desde la semana 10 de gestación y proporciona un diagnóstico más temprano que la amniocentesis, pero se acompaña de un mayor riesgo de lesión o mortalidad fetal. Las posibles complicaciones incluyen rotura de membranas, fuga de líquido amniótico, hemorragia, infección y aloinmunización Rh. Debido a que la prueba se realiza en una etapa temprana, no es posible detectar con ella defectos del tubo neural. Se realiza un perfil biofísico del feto con ultrasonido combinada con una prueba reactiva sin estrés para observar la actividad y el estado fetales. Una calificación de 2 es aprobatoria:
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Respiración fetal (uno o más episodios de 30 seg de duración en 30 min = 2; menor o sin respiración = 0). Movimiento fetal de las extremidades y el cuerpo (un mínimo de tres extensiones corporales con regreso a la flexión en 30 min = 2; menos o ningún movimiento = 0). Tono fetal (por lo menos un episodio de extensión de las extremidades con retorno a la flexión = 2; movimiento lento o ausente, o ausencia de flexión = 0). Volumen de líquido amniótico que rodea al feto: el índice de líquido amniótico se obtiene al medir el líquido en la cavidad vertical más profunda en los cuatro cuadrantes del área uterina (un mínimo de una cavidad con 2 cm de líquido y un índice de líquido amniótico > 5 cm = 2; menos líquido o índice de líquido amniótico < 5 cm = 0). Frecuencia cardiaca fetal reactiva con actividad (prueba reactiva sin estrés): más de dos aceleraciones de > 15 latidos/min durante 15 seg en 20 a 40 min = 2; 0 a 1 aceleraciones en 20 a 40 min = 0.
Tratamiento Si la prueba reactiva sin estrés no es reactiva, pueden indicarse una ultrasonografía diagnóstica, una prueba de estrés por contracciones y un perfil biofísico. Si el feto es viable, se procede al parto inmediato.
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¿Qué salió mal?
Una importante complicación que puede ocurrir al principio del embarazo es el cuello uterino incompetente –la dilatación del cuello uterino sin contracciones uterinas. En esta situación,
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 6)
el cuello uterino es incapaz de contener al feto y se abre con el peso del feto en crecimiento, expulsándolo junto con otros productos de la concepción. Esto ocurre alrededor de la semana 20 de gestación.
Signos y síntomas El cuello uterino incompetente puede manifestarse con secresión o sangrado vaginales (quizás una expulsión de líquido a medida que se rompen las membranas), presión pélvica y contracciones y expulsión del feto y los productos de la concepción.
Resultados de las pruebas
La ultrasonografía puede revelar un cuello uterino corto (menor de 20 mm), lo que indica una reducción de la competencia.
Tratamiento Si se detecta el cuello uterino incompetente antes de la expulsión del feto, puede procederse al cerclaje del cuello uterino –un reforzamiento quirúrgico‑ para prevenir la dilatación prematura. El cerclaje permanece colocado hasta la semana 37 de gestación. Es posible que se ordene a la paciente que restrinja sus actividades o que se mantenga en reposo en cama. El tratamiento para el cuello uterino incompetente con expulsión parcial del feto consiste en dilatación y legrado para eliminar todos los productos de la concepción ‑se brindan cuidados posoperatorios, lo que incluye vigilar en busca de infección o hemorragia.
1. Vigilar los signos vitales. 2. En caso de cuello uterino incompetente, la enfermera debe: a) Observar en busca de signos de cuello uterino incompetente, como secresión o hemorragia vaginales y molestias de presión con o sin contracción. b) Fomentar los pasatiempos u otras distracciones para promover el cumplimiento con las restricciones de actividad y el reposo en cama, si están indicados. 3. Enseñar a la paciente y a su familia sobre las restricciones de la actividad, lo que incluye abstenerse del coito, permanecer de pie por periodos prolongados o levantar objetos pesados. 4. Evitar la deshidratación, que puede estimular las contracciones, al promover un consumo regular de líquidos. 5. Orientar a la paciente sobre signos de parto prematuro –contracciones fuertes a un intervalo menor de 5 min, rotura de membranas o presión perineal con un deseo de pujar‑ e infección. 6. Buscar los servicios de una enfermera de cuidados domiciliarios e indicar a la paciente el uso de un monitor casero de actividad fetal, si está indicado. 7. Orientar a la paciente sobre la importancia de cumplir con las consultas de seguimiento y atención. 8. Apoyar a la paciente y la familia en cualquier crisis emocional relacionada con la pérdida de su hijo. Referir para asesoría de duelo, si está indicado.
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Intervenciones de enfermería
Cambios fisiológicos del embarazo
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Revisión de rutina 2 1. ¿Qué síntomas son frecuentes en el segundo trimestre del embarazo? a. Diarrea. b. Reducción del apetito. c. Urgencia y frecuencia urinarias. d. Comezón abdominal. Respuesta: 2. ¿Qué cambio en el segundo trimestre puede tener el mayor impacto sobre la adaptación psicológica de la mujer al embarazo? a. La mayor sensibilidad de la piel hace que la mujer se sienta más ligada al feto. b. La mujer puede sentir la forma del feto en su abdomen, lo que hace al bebé más real. c. El aumento de energía que experimenta la mujer hace más fácil que piense sobre el nacimiento del bebé y su función en la familia. d. La primera vez que experimenta el movimiento fetal hace el embarazo más real y siente que el feto en realidad está presente. Respuesta:
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TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
El tercer trimestre empieza después de la semana 24 y prosigue hasta el nacimiento del bebé. La presión arterial se estabiliza y el mareo llega a su máximo alrededor de la semana 32, después desaparece. Los problemas del segundo trimestre relacionados con la presión del feto en crecimiento; los cambios hormonales, en especial relacionados con dolor de la espalda; las presiones vasculares; y los cambios gastrointestinales se intensifican durante el último trimestre. La respiración torácica se hace más frecuente que la respiración abdominal y puede presentarse disnea a medida que el embarazo avanza y el fondo llega a la apófisis xifoides. A medida que el feto en crecimiento ejerce presión sobre el diafragma, la cavidad torácica aumenta de tamaño y la progesterona causa relajación de las articulaciones y ligamentos. El ancho de la cavidad torácica aumenta a medida que el crecimiento fetal hace que la altura de la cavidad disminuya, con lo que se mantiene la capacidad de la cavidad y la eficacia respiratoria. Es posible observar acidez/indigestión, así como flatulencia y estreñimiento. Es posible que se desarrolle edema dependiente (tobillos hinchados) y venas varicosas en las extremidades inferiores, vulva y recto a medida que el útero, que tiene un mayor tamaño, presiona sobre las venas femorales.
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(Capítulo 6)
La inflamación y dilatación vascular de las extremidades inferiores pone a la embarazada en riesgo de tromboflebitis (coágulos sanguíneos). La frecuencia urinaria regresa a medida que el útero adquiere un gran tamaño y presiona la vejiga. Las mamas aumentan de tamaño y están sensibles. Pueden aparecer hemorroides. El esqueleto de la mujer debe ajustarse al aumento de peso y es posible observar una marcha de pato en el embarazo tardío a medida que las articulaciones pélvicas se relajan en preparación para el parto. Puede observarse lordosis cuando la mujer trata de ajustar el peso de su estómago y mamas. El dolor de espalda aumenta a medida que avanza el embarazo. Se observan contracciones de Braxton-Hicks y pueden intensificarse en preparación para el parto verdadero.
Resultados de las pruebas
La prueba sin estrés es la que se usa más a menudo para valorar el estado del feto al medir la frecuencia cardiaca fetal durante los movimientos del feto. Se aplica un transductor externo al abdomen de la madre para monitorear las contracciones y el Doppler para monitorear la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la madre detecta movimientos fetales, se marca el trazo de la frecuencia cardiaca fetal para permitir su análisis. Puede recurrirse a la acústica o a la vibración y el movimiento para estimular el movimiento. Esta prueba suele realizarse más a menudo en el tercer trimestre. Una prueba sin estrés se considera reactiva si, durante la actividad fetal, la frecuencia cardiaca fetal se acelera dos o más veces durante un periodo de 20 minutos al menos por 15 seg a una velocidad de 15 latidos por minuto. La prueba se considera no reactiva si la frecuencia cardiaca fetal no se acelera lo suficiente con el movimiento o no hay movimientos fetales en 40 min. Debe realizarse una valoración ulterior con una prueba de estrés por contracción o un perfil biofísico. La prueba de estrés por contracción se utiliza para determinar el flujo de sangre oxigenada a través de la placenta durante una contracción estimulada o inducida. El flujo suele reducir de forma ligera con las contracciones y en condiciones normales el feto se adapta y tolera la disminución. Si las reservas de oxígeno son limitadas, ocurre hipoxia fetal y depresión miocárdica con disminución de la frecuencia cardiaca fetal, lo que indica que el feto no puede tolerar el estrés de las contracciones uterinas. Debe obtenerse un nivel basal para la frecuencia cardiaca y el movimiento del feto, así como para las contracciones durante un periodo de 10 a 20 min. Después se pide a la mujer que se toque los pezones con la palma de la mano o que los haga rodar entre el índice y el pulgar (o bien puede usarse un estimulador mecánico) para proporcionar estimulación hasta que inicie una contracción. Si se utiliza oxitocina para inducir las contracciones, debe vigilarse de cerca a la paciente. Se considera que la prueba fue negativa si no se notó desaceleración tardía con tres contracciones o 40 o más segundos en un periodo de 10 min. Una prueba positiva muestra desaceleraciones tardías con más de la mitad de las contracciones, lo que indica que el feto es incapaz de tolerar el estrés y que a medida que avance el parto ocurriría sufrimiento
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Cambios fisiológicos del embarazo
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fetal. Si los resultados de la prueba son sospechosos con menos de 50% de las contracciones que causan desaceleraciones tardías, u ocurre hiperestimulación con contracciones más prolongadas (> 90 seg) o más frecuentes (cada 2 min) que resulta en desaceleraciones tardías, el dato se llama equívoco y se requieren pruebas ulteriores. Se obtienen datos insatisfactorios cuando los trazos de la frecuencia cardiaca fetal son deficientes o las contracciones nunca llegaron a tres en 10 minutos con una duración de 40 seg o mayor. Alerta de enfermería Advertir a la madre que se detenga cuando perciba una contracción y que repose durante los periodos entre las pruebas para evitar una hiperestimulación uterina.
Alerta de enfermería La prueba de estrés por contracciones está contraindicada en caso de placenta previa, desprendimiento de la placenta, hemorragia vaginal de origen desconocido, rotura prematura de membranas, cuello uterino incompetente con cerclaje intacto, órganos reproductivos maternos anormales, cesárea previa con incisión vertical del fondo o antecedentes de parto prematuro o parto múltiple. Revisar los antecedentes maternos con cuidado.
¿Qué salió mal? Pueden ocurrir parto prematuro, placenta previa y desprendimiento de placenta al final del segundo trimestre o en el tercer trimestre (véanse los detalles en el capítulo 9).
Signos y síntomas Secresión vaginal teñida de color rosa, contracciones uterinas regulares y dilatación y borramiento del cuello uterino antes de la semana 36 de gestación indican parto prematuro. Hemorragia vaginal indolora a medida que el cuello uterino se dilata (placenta previa) o acompañada de dolor abdominal penetrante y un útero rígido (desprendimiento de placenta) son signos de complicaciones importantes.
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Resultados de las pruebas La ultrasonografía indica la ubicación de la placenta o un cuello corto en el parto prematuro. La presencia de fibronectina fetal obtenida con un escobillón cervicouterino puede indicar un parto prematuro.
Tratamiento Se retira el cerclaje después de la semana 37 en las mujeres con un cuello uterino incompetente. Pueden permitirse antiácidos con hidróxido de aluminio, magnesio o ambos para aliviar la indigestión; el bicarbonato de sodio está prohibido. Véanse capítulos posteriores para los cuidados detallados de otras complicaciones.
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(Capítulo 6)
Intervenciones de enfermería Animar a la mujer a sentarse con los pies elevados tanto tiempo como sea posible. Indicar a la mujer que se levante lentamente para minimizar el mareo y el riesgo de caídas, cuando sea el caso. Fomentar el uso de medias de comprensión para ayudar con los problemas de circulación en las extremidades inferiores. Un vaporizador frío puede ayudar con las molestias respiratorias; el uso de petrolato en ocasiones ayuda con las hemorragias nasales. Fomentar el uso de un sostén bien ajustado y que brinde soporte. Los cambios cutáneos desaparecerán después del embarazo (excepto por las estrías); la crema puede aliviar la comezón y hay algunas marcas que disminuyen las estrías. Un jabón delicado puede eliminar el exceso de grasa y reducir el acné. El aumento en el consumo de fibra, mayor consumo de líquido y ejercicio regular puede disminuir el estreñimiento. La indigestión puede aliviarse al consumir alimentos frecuentes en pequeñas cantidades; evitar alimentos grasos; y evitar acostarse después de comer. Indicar a la mujer que coma sandía o beba agua de limón (2 cucharadas/vaso) para fomentar la diuresis y reducir la inflamación. Los ejercicios pélvicos pueden fortalecer la espalda y los músculos abdominales para reducir el dolor de la espalda; se recomienda el uso de tacones bajos. Indicar a la mujer que se recueste sobre el costado al dormir para minimizar la presión sobre los vasos principales y mejorar la circulación fetal. Escuchar las preocupaciones de la mujer y su familia en relación con el parto y el nacimiento; recomendar clases de preparación. Asesorar a la mujer y a sus familiares sobre las necesidades posteriores al parto y sobre los cuidados del neonato.
Revisión de rutina 3 1. ¿Por qué una mujer en el tercer trimestre del embarazo experimenta mayor frecuencia urinaria que la observada durante el segundo trimestre? Respuesta: 2. ¿Qué dato es inusual para una mujer en el tercer trimestre del embarazo? a. Insomnio. b. Contracciones de Braxton-Hicks. c. Dolor de espalda intenso. d. Hemorragia vaginal. Respuesta:
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CONCLUSIÓN El cuerpo de la mujer embarazada atraviesa una variedad importante de cambios durante la duración del embarazo. Algunos cambios y complicaciones son más frecuentes durante periodos específicos del embarazo. Estos periodos, o trimestres, se dividen en intervalos de alrededor de 12 sem. En este capítulo se revisaron los cambios que experimenta la madre a medida que el embarazo avanza del primer al tercer trimestre, así como los cuidados de enfermería relacionados que son necesarios para apoyar un embarazo saludable y atender las complicaciones que pueden presentarse: Primer trimestre: concepción hasta la semana 12 o 13 de gestación: Los signos del embarazo pueden ser: Signos presuncionales, que incluyen signos subjetivos u objetivos: Amenorrea. Náuseas y vómito. Fatiga. Frecuencia urinaria. Percepción de los primeros movimientos del feto. Aumento de tamaño del útero. Línea nigra. Cloasma. Estrías gravídicas. Cambios mamarios. Oscurecimiento de la aréola. Signos probables, que incluyen los cambios que se aprecian durante la valoración que conducen a la sospecha de embarazo: Signo de Goodell: reblandecimiento del cuello uterino. Signo de Hegar: reblandecimiento y mayor flexibilidad de la parte inferior del útero. Signo de Chadwick. Peloteo. Prueba de embarazo positiva: hCG detectada. Contorno fetal palpable. Contracciones de Braxton-Hicks. Cambios del cuello uterino. Aumento de tamaño del abdomen. Existen dos métodos para determinar la fecha de parto: Regla de Nagele: tomar el primer día del último ciclo menstrual, restarle tres meses y añadir siete días y un año. Método de McDonald: la edad gestacional es igual a la altura del fondo. Los cambios fisiológicos a lo largo de los tres trimestres incluyen lo siguiente: El ciclo menstrual se detiene. Náuseas y vómito en el embarazo temprano. Cambios tegumentarios/cutáneos, como estrías y cloasma.
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(Capítulo 6)
Congestión y sangrado nasales. Aumento del volumen sanguíneo y la frecuencia cardiaca. Seudoanemia. Aumento de la carga de trabajo de la respiración. Cambios mamarios (ingurgitación e hiperpigmentación). Reflujo, acidez y estreñimiento. Frecuencia urinaria. Hipoacusia. Las pruebas que se pueden usar en el embarazo incluyen lo siguiente: Concentraciones hormonales. Ultrasonografía. Pruebas genéticas. Tipificación sanguínea (incluido factor Rh). Flujo sanguíneo Doppler. Amniocentesis. Detección cuádruple. Proporción lecitina/esfingomielina (L/S) de 2:1 y fosfatidilglicerol con recuento de cuerpos lamelares asociados para determinar la madurez de los pulmones fetales. Muestreo de vellosidades coriónicas. Perfil biofísico. Prueba sin estrés. Prueba de estrés por contracciones. Las complicaciones que pueden ocurrir antes o en las etapas tempranas del embarazo incluyen lo siguiente: Primer trimestre Enfermedad trofoblástica gestacional. Aborto espontáneo. Embarazo ectópico. Hiperemesis gravídica. Segundo trimestre Cuello uterino incompetente. Tercer trimestre Parto prematuro. Placenta previa. Desprendimiento de la placenta. El estar atenta a los cambios esperados del embarazo ayuda a la enfermera a validar que el embarazo está progresando de forma adecuada, dado que muchos cambios se asocian con el crecimiento fetal. El buscar signos de complicaciones del embarazo promueve una intervención temprana que puede evitar que la complicación siga avanzando y reduce el impacto negativo sobre la madre y el feto.
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Revisión final 1. Los antecedentes de la paciente registran que la mujer es grávida o gesta III paridad o para II, lo que indica, ¿cuál de lo siguiente en relación con la paciente? a. Dos embarazos con tres nacimientos después de que el feto tenía 20 semanas de gestación o más. b. Dos embarazos con tres nacimientos de producto vivo de un feto que tenía 20 semanas de gestación o más. c. Tres embarazos con dos nacimientos después de que el feto tenía 20 semanas de gestación o más. d. Tres embarazos con dos abortos en que el feto tenía 20 semanas de gestación o más.
2. Acaban de informarle a la paciente que no está embarazada, sino que tiene enfermedad trofoblástica gestacional. ella pregunta a la enfermera, “¿Acaso murió mi bebé?” ¿Cuál es la mejor respuesta que puede darle la enfermera? a. “No había ningún bebé; tenía un crecimiento similar a un tumor por cáncer.” b. “Las células que podían haberse convertido en un bebé nunca se desarrollaron.” c. “Sí, su bebé murió debido a la enfermedad trofoblástica.” d. “No debe preocuparse; puede intentar quedar embarazada de nuevo.”
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3. ¿Cuál de las siguientes mujeres debe vigilar la enfermera con mayor cuidado en busca de signos de enfermedad trofoblástica gestacional? a. Sra. Jiménez, de 20 años de edad, que va a tener a su primer hijo. b. Sra. Linares, de 32 años de edad, que va a tener a su tercer hijo. c. Sra. Manrique, de 37 años de edad, que va a tener a su segundo hijo. d. Sra. Irigoyen, de 28 años de edad, que va a tener a su cuarto hijo.
4. La Sra. Jiménez, de 20 años de edad, quien va a tener a su primer hijo, se presenta a la clínica con molestias de “vomitar todas las mañanas, para más tarde sentirse extremadamente hambrienta.” ¿Cuál de las siguientes explicaciones puede dar la enfermera a la Sra. Jiménez? a. El vómito es un signo de que algo debe estar mal y debe informarse al médico. b. El vómito es una reacción nerviosa al embarazo; debe desaparecer a medida que acepte el embarazo. c. Las mayores concentraciones de hCG en respuesta al embarazo provocan náuseas y vómito. d. Explicar a la Sra. Jiménez que está experimentando náuseas y vómito debido a que es su primer embarazo.
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(Capítulo 6)
5. Una mujer se presenta en la sala de urgencias preocupada porque su “embarazo no va bien” debido a que su bebé no se mueve. Tiene 26 semanas de gestación. ¿Cuál de las siguientes pruebas es más probable que se indique para valorar al feto y atender a las preocupaciones de la paciente? a. Perfil biofísico y prueba reactiva sin estrés. b. Muestreo de vellosidades coriónicas. c. Madurez de los pulmones fetales. d. Detección cuádruple y muestreo de las vellosidad coriónicas.
6. Mónica Basurto, de 30 años de edad, tiene 29 sem de embarazo y se va a someter a una prueba sin estrés. ¿Cuál de los siguientes enunciados es verdadero sobre las pruebas diagnósticas en el embarazo? a. Si la prueba sin estrés es reactiva, pueden indicarse una ultrasonografía y un perfil biofísico. b. Si la prueba sin estrés es reactiva, el feto que tiene una edad viable debe nacer de inmediato. c. Si la prueba sin estrés no es reactiva, pueden indicarse una prueba de estrés por contracción y un perfil bioquímico. d. Si la prueba sin estrés no es reactiva, se da fin al embarazo porque el feto no es viable.
7. ¿Cuál de las siguientes mujeres es más probable que se someta a un estudio de vellosidades coriónicas? a. Penélope Larios, de 19 años, primer embarazo. b. Bárbara Vega, de 29 años, primer embarazo. c. Sara Suárez, de 34 años, primer embarazo. d. Patricia Doria, 38 años, primer embarazo.
8. Una mujer en el segundo trimestre del embarazo se presenta en la sala de urgencias preocupada porque “va a perder a su bebé, igual que pasó el año anterior.” La ultrasonografía revela un cuello uterino que tiene menos de 20 mm. ¿Para cuál de los siguientes trastornos y tratamientos debe la enfermera preparar a la mujer? a. Cuello uterino incompetente, que se tratará con el nacimiento del feto. b. Borramiento del cuello uterino, que se tratará con oxitocina tópica. c. Cuello uterino incompetente, que se tratará con cerclaje del cuello uterino. d. Borramiento del cuello uterino, que se tratará con el nacimiento del feto.
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9. Una mujer en el tercer trimestre del embarazo indica que percibe mayor presión sobre la vejiga, pero menos presión sobre los pulmones que lo que sentía hace unas semanas. ¿De cuál de las siguientes maneras debe responder la enfermera? a. Indicar a la mujer que se siente y prepare para reposo en cama estricto debido a que el bebé ha iniciado un descenso prematuro para el nacimiento que debe detenerse o de lo contrarió ocurrirá un nacimiento prematuro. b. Informar a la mujer que a medida que el bebé se mueve a cierta posición para el parto, el peso se concentra hacia abajo, lo que alivia la presión sobre los pulmones, pero ejerce presión sobre la vejiga. c. Informar al profesional de atención primaria que la mujer está experimentando una importante complicación y que hay que prepararse para el parto inminente. d. Valorar los ruidos respiratorios y obtener una muestra de orina para determinar si los nervios pulmonares se han paralizado y hay una infección urinaria. 10. Durante el tercer trimestre, ¿qué medidas deben usarse para la atención de las molestias del embarazo? a. Reducir la fibra alimentaria reduce la flatulencia que suele presentarse al final del embarazo. b. Los ejercicios de levantamiento de pesas pueden fortalecer la espalda y los músculos abdominales. c. Dormir sobre la espalda para reducir el flujo sanguíneo renal y la frecuencia urinaria. d. Puede ingerirse agua de limón para estimular la diuresis y reducir la inflamación.
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RESPUESTAS Revisión de rutina 1 1. b. 2. c. Revisión de rutina 2 1. d. 2. d. Revisión de rutina 3 1. El fondo comienza a bajar en la pelvis, apoyando su peso sobre la vejiga. 2. d.
Revisión final 1. c 6. c
2. b 7. d
3. c 8. c
4. c 9. b
5. a 10. d
Capítulo 7 Desarrollo fetal
Objetivo Al final de este capítulo, la enfermera será capaz de: 1 Analizar la progresión de un óvulo fertilizado de la concepción al nacimiento. 2 Repasar los cambios que ocurren durante cada intervalo de dos a cuatro semanas durante el
embarazo
3 Evaluar los datos diagnósticos que se asocian con el desarrollo fetal. 4 Analizar las intervenciones de enfermería que promueven un embarazo y nacimiento saludables. 5 Identificar trastornos y circunstancias que pueden interferir con el desarrollo fetal. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
6 Analizar el tratamiento y las intervenciones de enfermería que se requieren para apoyar al
neonato, los padres y las familias cuando hay desarrollo fetal alterado.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
TÉRMINOS CLAVE Agujero oval
Macrosómico
Cefalocaudal
Monocigótico
Conducto arterioso
Onfalocele
Dicigótico
Polidactilia
Distocia de los hombros
Primeros movimientos fetales detectados
Edad posterior a la concepción
por la madre
Etapa embrionaria
Sindactilia
Etapa fetal
Somitas
Etapa preembrionaria
Teratógenos
Lanugo
Unto sebáceo
Después de que ocurre la concepción, el cigoto progresa a un embrión y después se convierte en un feto. Por lo general, el periodo de crecimiento de la fertilización al nacimiento se considera que es dos semanas menor que la edad gestacional o la longitud del embarazo calculada desde el inicio del periodo menstrual regular más reciente al momento del nacimiento, con una duración de 280 días o 40 sem. La edad posterior a la concepción se calcula alrededor de 266 días o 9 meses y medio. En cada etapa del desarrollo fetal ocurren cambios físicos distintivos y pueden observarse en el ultrasonido. El feto es vulnerable a muchos factores que pueden afectar o alterar el desarrollo, en particular en las etapas tempranas del mismo. La valoración en cada etapa de desarrollo fetal promueve la detección temprana de problemas que puedan surgir. Los cuidados de enfermería se dirigen a promover un desarrollo fetal sano y a la prevención o reducción de conductas maternas riesgosas y exposiciones fetales que pueden resultar en morbilidad o mortalidad fetal. 1 Como se explicó en el capítulo 4, el óvulo fertilizado se denomina cigoto.
Las primeras dos semanas que siguen a la concepción se denominan periodo germinativo, durante el cual las células se siguen duplicando y el cigoto se mueve de las trompas de Falopio al útero. Las primeras dos semanas del desarrollo se consideran la etapa preembrionaria. La etapa embrionaria inicia en el día 15 y continúa hasta la semana ocho o 56 días. La etapa final es la etapa fetal, que continúa del inicio de la semana nueve hasta el nacimiento (figura 7-1).
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GENERALIDADES
Desarrollo fetal
115
Figura 7-1. Desarrollo fetal. Durante las etapas embrionaria y fetal, la cabeza y la espalda están flexionadas y la longitud se mide de la parte superior de la cabeza (vértice) a la parte inferior de la cadera (nalgas). En la etapa fetal, a medida que las extremidades comienzan a crecer, también se obtiene la medición del vértice al talón. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
2 El principal desarrollo fetal (en semanas posteriores a la concepción) que ocurre durante las etapas embrionaria y fetal incluyen lo siguiente (cuadro 7-1).
ETAPA EMBRIONARIA Desde alrededor del día 10 al día 14 después de la concepción y durante la etapa embrionaria, las capas de células germinales, el ectodermo, mesodermo y endodermo se forman como membranas a partir de las cuales crecen los tejidos, órganos y sistemas orgánicos. En esta etapa el embrión es más vulnerable al daño celular y tisular de los teratógenos (agentes que causan daño al feto en desarrollo, como fármacos, infecciones o radiación). El ectodermo forma un tubo en forma de cilindro que da origen al encéfalo y la médula espinal. El tracto gastrointestinal se desarrolla a partir del endodermo y forman otro cilindro que se une al saco vitelino. Al inicio se forma un corazón en forma de tubo en el exterior del cuerpo y para el final de la semana siete circulan células
116
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
Cuadro 7-1. Desarrollo fetal en las semanas posteriores a la concepción
Longitud y peso
Formación del cuerpo y los órganos
Neurológica/ sensorial
Cardiovascular y respiratoria
Gastrointestinal/ endocrina
Genital/ urinaria
2a3
Longitud vértice-nalgas de 2 mm
Cuenca óptica y cristalino, pigmento ocular/ se forman las cavidades auditivas
Se forma el tubo neural a partir del cierre del surco en la mitad de la parte posterior
Comienza a formarse el corazón tubular, comienza la circulación primitiva de células sanguíneas. Se forman las cavidades nasales
El hígado comienza a funcionar Se observa tejido tiroideo
4
Longitud vértice-nalgas de 4 a 6 mm Peso 0.4 g
El cuerpo fetal está flexionado en forma de C. Se observan los primordios de las extremidades (brazos/ piernas)
Se cierra el tubo neural para formar el encéfalo y la médula espinal
Hay latido cardiaco fetal
Se forman la cavidad oral, maxilar, esófago/ tráquea, estómago, intestino, conductos pancreáticos y hepáticos
5
Longitud vértice-nalgas de 8 mm
Se desarrollan músculos con innervación
El encéfalo comienza a diferenciarse y se observan los pares craneales
Se dividen las aurículas del corazón
6
Longitud vértice-nalgas de 12 mm
Los huesos comienzan a formar el esqueleto, osificación del cráneo/maxilar, se desarrolla la masa muscular
Se forman las estructuras del oído: externo, medio e interno
Están presentes las cámaras cardiacas, pueden identificarse tipos de células sanguíneas. Tráquea, bronquios y primordios de los pulmones
Se forman las depresiones oral y nasal y el labio superior. El hígado forma células sanguíneas
Aparecen las glándulas sexuales embrionarias
7
Longitud vérticenalgas de 18 mm
Nervio óptico Se forman los párpados El cristalino se hace más grueso
Se detecta el latido cardiaco fetal, circulación de sangre verdadera El diafragma separa las cavidades torácica y abdominal
La lengua separa los pliegues palatinos. Se completa la forma gástrica
La vejiga y la uretra se separan del recto. Las glándulas sexuales se diferencian en ovarios o testículos
Comienzan a formarse los riñones
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Edad en semanas
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Desarrollo fetal Cuadro 7-1. Desarrollo fetal en las semanas posteriores a la concepción (continuación)
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Edad en semanas
Longitud y peso
Formación del cuerpo y los órganos
Neurológica/ sensorial
8
Longitud vérticenalgas de 2.5 a 3 cm Peso 2 g
Se forman los dedos Osificación esquelética a partir de cartílago óseo Desarrollo de la musculatura Movimiento posible
Frecuencia cardiaca fetal suele escucharse con Doppler
10
Longitud vérticenalgas de 5 a 6 cm Peso 14 g
Uñas de manos y pies comienzan a crecer
12
Longitud vérticenalgas de 8 cm Vérticetalón = 11.5 cm Peso 45 g
Piel delgada y rosada. Huesos más evidentes con la osificación esquelética completa. Músculos viscerales involuntarios
Aparece el tejido linfoide en el timo
Cardiovascular y respiratoria
Gastrointestinal/ endocrina
Genital/ urinaria
Divisiones del encéfalo en su lugar, neuronas en el extremo de la médula espinal
Labios separados del maxilar, se fusionan los pliegues del paladar, los intestinos quedan en el interior del abdomen. Se forman los islotes de Langerhans
Se desarrolla el saco vesical. Testosterona en el varón y características físicas
Los pulmones tienen una forma y silueta claras
Se forma el paladar. Músculos intestinales. Secreción de bilis. El hígado produce células sanguíneas. La tiroides y el páncreas secretan hormonas
La función renal inicia con formación de orina por los riñones. El sexo del feto suele determinarse con ultrasonografía
118
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
Cuadro 7-1. Desarrollo fetal en las semanas posteriores a la concepción (continuación)
Longitud y peso
Formación del cuerpo y los órganos
16
Longitud vérticenalgas de 13.5 cm Vértice-talón = 15 cm Peso 200 g
Piel, lanugo (vello fino y suave) sobre el cuerpo, glándulas sudoríparas. Pelo en el cuero cabelludo. Los dientes forman tejido duro. Se forman los ojos, oídos y nariz
20
Longitud vértice-nalgas 19 cm Vértice-talón = 25 cm Peso 435 g 6% de grasa corporal
24
Longitud vérticenalgas de 23 cm Vértice-talón = 28 cm Peso 780 g
Neurológica/ sensorial
Cardiovascular y respiratoria
Gastrointestinal/ endocrina
Pueden distinguirse los órganos sensoriales
El músculo cardíaco está completamente formado El tono cardiaco fetal es audible con fetoscopio (a las 16 a 20 sem). Vasos sanguíneos visibles
Paladar duro y blando evidentes Glándulas gástricas e intestinales Se forma meconio en los intestinos
Lanugo en todo el cuerpo, se forma la grasa parda, se desarrolla una cobertura cerosa de la piel (unto sebáceo). Las extremidades inferiores adquieren su proporción. Aumenta la función de la médula ósea, se almacena hierro. Los dientes forman tejido duro que será los caninos y molares
Continúa el desarrollo del cerebro fetal. Inicia la mielinización de la médula ósea. Se detectan anticuerpos fetales (IgG)
Puede auscultarse el latido cardiaco con el fetoscopio. Inicia el movimiento respiratorio
El feto se chupa el dedo y traga. Comienza la actividad peristáltica
Piel de color rojo y arrugada, unto sebáceo. Los dientes forman tejido duro que será los segundos molares
El cerebro tiene la apariencia de un cerebro maduro IgG fetal alcanza concentraciones maternas
Movimientos respiratorios regulares (24 a 40 sem), se abren las narinas, los alvéolos producen surfactante, capaz de intercambio gaseoso
Genital/ urinaria Riñones con forma. Puede determinarse el sexo
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Edad en semanas
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Desarrollo fetal Cuadro 7-1. Desarrollo fetal en las semanas posteriores a la concepción (continuación)
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Edad en semanas
Longitud y peso
Formación del cuerpo y los órganos
28
Longitud vérticenalgas de 27 cm Vértice-talón = 35 cm Peso 1 200 a 1 250 g
Se acumula tejido adiposo, las uña están presentes. Párpados abiertos, cejas y pestañas intactas
32
Longitud Acumulación vérticede grasa nalgas de subcutánea 31 cm Vértice-talón = 43 cm Peso 2 000 g
36
Longitud vérticenalgas de 35 cm Vértice talón de 38 a 43 cm Peso 2 500 a 2 750 g
38 a 40
Longitud vérticenalgas de 40 cm Vérticetalón 48 a 52 cm Peso > 3 200 g 16% de grasa corporal
Piel pálida, cuerpo redondeado Disminución del lanugo, pelo como pelusa. Se observan los centros de osificación femorales distales Piel suave con tonos rosados, junto en los pliegues cutáneos, lanugo en los hombros y parte superior de la espalda. Lóbulos firmes debido al cartílago. Uñas que se extienden más allá de los bordes de los dedos
Neurológica/ sensorial Comienza la regulación de algunas funciones corporales por el sistema nervioso. Reflejo de succión leve
Cardiovascular y respiratoria
Gastrointestinal/ endocrina
Genital/ urinaria
Movimiento respiratorio presente
Los testículos descienden a la parte superior del escroto y el canal inguinal
Razón lecitinaesfingomielina 2:1 para la semana 38. Surfactante adecuado
Varones: testículos en el escroto o el canal inguinal. Mujeres: labios mayores bien desarrollados, labios menores pequeños
Muchos reflejos presentes. Sentido del gusto. Se observa una percepción de los sonidos por fuera del vientre materno
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
sanguíneas a través de los principales vasos sanguíneos. Se forman eritrocitos en el saco vitelino que se desarrolla en las primeras semanas y sigue funcionando hasta que se establece la función hepática. Este saco se incorpora más adelante en el cordón umbilical. Alrededor de la semana cuatro y cinco, los bloques mesodérmicos (somitas) recubren ambos lados de la línea media del embrión y proporcionan la base para formar las vértebras de la columna vertebral. Las bases para el maxilar inferior, hueso hioides y laringe se desarrollan en esta etapa. Para la semana cinco el encéfalo tiene cinco áreas distintas y pueden apreciarse 10 pares de nervios craneales. Para la semana seis el corazón tiene la mayor parte de sus aspectos principales y se establece la circulación fetal, además de que el hígado produce verdaderas células sanguíneas. Para el final de la semana siete, la base de todas las partes internas y externas del cuerpo está en su sitio. Para el final de la semana ocho, todas las estructuras, órganos y sistemas del cuerpo están en su sitio. La estructura musculosquelética comienza a formarse. La función de estas estructuras se refina durante los meses restantes hasta el nacimiento.
Durante la etapa fetal, los órganos se forman y las funciones se refinan. Se forman los primordios de los dientes y la cara del feto adquiere su forma y tiene aspecto humano. La frecuencia cardiaca fetal es de 120 a 160 latidos por minuto. Entre las semanas 12 y 16, el feto crece con rapidez con desarrollo de tejido musculosquelético, que permite el movimiento. Para la semana 20, el feto se encuentra activo y la madre percibe la movilidad fetal (primeros movimientos). Para la semana 24, el feto tiene un cuerpo proporcionado y magro. El líquido amniótico contiene un marcador respiratorio (lecitina) que puede usarse para determinar la madurez pulmonar. El feto parece ser capaz de escuchar y avanza hasta adquirir conciencia del ambiente por fuera del cuerpo de la madre. En la semana 28 los ojos del feto comienzan a abrirse y cerrarse. Se forma el encéfalo y hay un débil reflejo de succión. Para la semana 32 se encuentra aislamiento con grasa parda subcutánea. El feto tiene uñas en las manos y los pies. Para la semana 36 y en adelante, el cuerpo fetal es redondo, la piel tiene tonos rosados y se observa un lanugo fino en la parte superior del cuerpo. Al término puede haber un poco de unto sebáceo. El sistema inmunitario está desarrollándose y el neonato está protegido por los anticuerpos que le pasa la madre durante este periodo vulnerable.
Circulación fetal La circulación fetal está diseñada para permitir el flujo sanguíneo de la madre a través de la placenta hacia el cuerpo fetal. El feto recibe sangre oxigenada y nutriente de la madre y devuelve sangre desoxigenada para el intercambio de gases de modo que se eliminen el dióxido de carbono y los desechos. La sangre fluye de la placenta a la vena cava inferior y la aurícula derecha, después la mayor parte de la sangre fluye a través del agujero oval, una abertura entre las aurículas fetales, hacia la aurícula izquierda y después hacia el ventrículo izquierdo y es bombeada a través de la aorta hacia el cuerpo. Una pequeña cantidad de sangre fluye de la cabeza y las extremidades su-
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ETAPA FETAL
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Desarrollo fetal
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Figura 7-2. A. Cabeza con aumento de tamaño. B. Cerebro con ventrículos normales. C. Cerebro con ventrículos que presentan aumento de tamaño.
periores hacia la aurícula derecha y una pequeña cantidad al ventrículo derecho. La mayor parte de la sangre fluye más allá de los pulmones y hacia la aorta y después regresa a la placenta a través del conducto arterioso, una conexión entre la arteria pulmonar y la aorta que deriva sangre más allá de los pulmones fetales. La circulación fetal suministra oxígeno al cuerpo en dirección de cabeza a pies (cefalocaudal), lo que da prioridad en cuanto al desarrollo al encéfalo y el corazón seguidos del tracto gastrointestinal y las extremidades. Al nacimiento, el flujo de la circulación fetal se ve alterado cuando los pulmones del feto se vuelven funcionales y el flujo de la sangre debe viajar a través de los pulmones para el intercambio de gases. Se encuentran problemas si las estructuras cardiacas fetales que están diseñadas para desviar la sangre más allá de los pulmones no logran cerrarse (véase el capítulo 12: cuidados neonatales).
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
MÚLTIPLES FETOS Es posible que se desarrollen múltiples fetos a partir de diferentes óvulos que son fertilizados por diferentes espermatozoides (fraternos/dicigóticos). En esta situación se forman dos placentas, dos coriones y dos amnios. Los fetos se consideran fraternos y tienen el mismo aspecto. También pueden desarrollarse múltiples fetos de un óvulo fertilizado (maternos/homocigóticos). Los fetos comparten el corión y la placenta, son del mismo sexo y su aspecto es idéntico. La masa celular debe separarse en dos o más cigotos distintos para que se desarrollen múltiples fetos. Si la separación ocurre de forma temprana, se desarrollan amnios y coriones individuales. Si la separación tiene lugar más adelante, los embriones comparten el corión, pero tienen sacos amnióticos diferentes. Si la separación ocurre cuando el amnios ya se ha formado, lo cual es una rara ocurrencia, los fetos comparten el mismo saco amniótico. El desarrollo de múltiples fetos es similar al de un solo feto. Las anomalías o defectos congénitos, secundarias a la exposición a teratógenos, que se observan en uno de los fetos suelen encontrarse en todos los fetos múltiples en ese embarazo.
ALTERACIONES DEL DESARROLLO FETAL
La incompatibilidad ABO o Rh, según se comenta en el capítulo 3, puede ocurrir cuando la madre es Rh negativa y el padre es Rh positivo. Si el feto es Rh positivo como el padre, luego de la exposición a la sangre del bebé, la madre puede desarrollar anticuerpos que atacan la sangre del feto como un cuerpo extraño. El primer embarazo, ya sea que se complete hasta el nacimiento de un producto vivo o termine en un aborto o pérdida, sensibiliza el sistema de la madre y se forman anticuerpos, a menos que se trate a la mujer con inmunoglobulina Rh (RhoGAM), que proporciona protección pasiva de anticuerpos contra el antígeno Rh y evita que el cuerpo produzca sus propios anticuerpos. Si la madre se ha sensibilizado y no se ha tratado, el feto está en riesgo de que sus eritrocitos sean destruidos por los anticuerpos de la madre. El feto puede presentar anemia grave debido a la destrucción de los eritrocitos (hemólisis= y puede ser necesario adelantar el parto (se retrasa de ser posible hasta la semana 36 o 37) o proporcionar transfusiones intrauterinas o transfusiones inmediatamente después del nacimiento. El feto también puede desarrollar ascitis, edema subcutáneo, aumento de tamaño del corazón o hidramnios (exceso de líquido amniótico) y requerir tratamiento de apoyo. Los cuidados de enfermería se enfocan en la prevención a través de una valoración temprana en cuanto a los riesgos y tratamiento de cada embarazo. Una vez que se obtienen los resultados de las pruebas, la enfermera debe informar a la mujer embarazada que es Rh negativo (la prueba indirecta de Coombs es negativa, no sensibilizada) y el feto es Rh positivo (la prueba directa de Coombs es negativa) y se continúa con tratamiento usando RhoGAM según esté indicado. Debe continuarse la observación para determinar la efectividad del tratamiento y la ausencia de dificultad fetal debido a incompatibilidad y daño a los eritrocitos fetales causado por los anticuerpos maternos.
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Desarrollo fetal
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6 La incompatibilidad ABO presenta un dilema similar al que se analiza antes. Es más frecuente si el tipo sanguíneo de la madre es O (no hay antígenos A o B) y el tipo de sangre fetal es A, B o AB, pues es probable que los antígenos fetales hagan que la madre produzca anticuerpos contra la sangre fetal y ocurra hemólisis en el feto. La anemia no es tan grave como en la incompatibilidad Rh y no hay un tratamiento disponible. Además, cada embarazo es un caso aparte; así no hay sensibilización temprana que impacte en el embarazo actual. Se monitorea al lactante al nacimiento en busca de signos de hiperbilirrubinemia que puede ocurrir por una muerte masiva de eritrocitos, para lo cual se proporciona tratamiento. Los teratógenos, que son cualquier cosa que puede interferir con el desarrollo fetal normal, pueden causar alteraciones varias en la formación del cuerpo fetal. El impacto puede variar con base en cuándo y a qué grado ocurrió la exposición, qué tejido se vio más afectado y el genotipo fetal, que determina qué tan vulnerable es el feto al teratógeno. Entre más tempana sea la exposición al teratógeno, mayor es la alteración en el desarrollo fetal. Si la alteración es grave, el feto no sobrevive y ocurre un aborto espontáneo. Las alteraciones más frecuentes incluyen lo siguiente: Los déficits nutricionales pueden reducir el crecimiento encefálico y el desarrollo del tubo neural (alteración de la médula espinal), cardiopatía coronaria, diabetes, hipertensión y desarrollo del cuerpo fetal insuficiente o desproporcionado. La hipertermia materna puede causar defectos del sistema nervioso central o cierre fallido del tubo neural. La exposición al abuso de sustancias, infección o un teratógeno puede resultar en una variedad de alteraciones que incluyen retraso mental o malformaciones de las estructuras corporales dependiendo de la semana de exposición, por ejemplo: Semana 3: ausencia de una o más extremidades, el corazón permanece fuera del tórax. Semana 4: herniación de las estructuras abdominales hacia el cordón umbilical (onfalocele). Semana 5: cataratas, globos oculares pequeños (microftalmia), hendiduras faciales. Semana 6: anomalías aórticas o del tabique, labio leporino, agnatia (ausencia del maxilar inferior). Semana 7: comunicación interventricular, paladar hendido, braquicefalia (cabeza corta), características sexuales confusas, estenosis pulmonar. Semana 8: abertura del tabique auricular persistente, dedos cortos de las manos o los pies.
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL 5
¿Qué salió mal?
El tubo neural se desarrolla para convertirse en el encéfalo y la médula espinal. Un defecto del tubo neural es una falla en el cierre del tubo neural en un lapso de 28 días después de la concepción en un área del tubo neural o en toda la longitud del tubo neural, lo que resulta en un trastorno neurológico en el feto.
124
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
5 Se desconocen las causas de los defectos del tubo neural; sin embargo, hay una relación
entre el consumo inadecuado de ácido fólico antes del embarazo y durante el primer trimestre. Los defectos más frecuentes del tubo neural son: Espina bífida oculta: se refiere al cierre incompleto sin que la médula espinal o las meninges sobresalgan. Este paciente no suele experimentar disfunción neurológica, aunque puede haber alteraciones vesicales o intestinales o debilidad en los pies. Espina bífida quística. se refiere al cierre incompleto con protrusión de la médula espinal o las meninges en un saco. Hay dos tipos de espina bífida quística. Son: Mielomeningocele: el saco contiene líquido cefalorraquídeo, médula espinal y meninges. El paciente suele experimentar disfunción neurológica. Meningocele: el saco contiene líquido cefalorraquídeo y las meninges. Este paciente rara vez experimenta disfunción neurológica. Anencefalia: los hemisferios cerebrales del encéfalo y la porción superior del cráneo. El tallo encefálico está intacto, lo que permite al lactante tener funciones cardiopulmonares; sin embargo, es probable que el lactante muera por insuficiencia respiratoria unas cuantas semanas después del nacimiento. Encefalocele: porciones del encéfalo y las meninges que sobresalen en el saco. Este paciente suele experimentar disfunción neurológica.
Espina bífida oculta: Mechón de pelo en el área lumbar o sacra. Depresión en el área lumbar o sacra. Hemangioma en el área lumbar o sacra. Espina bífida quística, meningocele: Presencia del saco. Espina bífida quística mielomeningocele: Presencia de saco. Incontinencia vesical. Incontinencia intestinal. Hidrocefalia. Parálisis espástica. Pie zambo. Contracturas de las rodillas. Curvatura de la columna. Malformación de Arnold-Chiari. Anencefalia: La porción superior del cráneo está ausente. Encefalocele: Retraso mental.
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Signos y síntomas
Desarrollo fetal
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Parálisis. Hidrocefalia.
Resultados de las pruebas Se realizan pruebas en el suero materno para α-fetoproteína: se realiza a las 15 a 22 sem (las concentraciones elevadas se asocian con defectos del tubo neural, anencefalia, onfalocele o gastrosquisis (los intestinos quedan expuestos y por fuera de la pared abdominal). Amniocentesis: valorar si hay α-fetoproteína en el líquido amniótico. Esta prueba se realiza si la prueba de α-fetoproteína es anormal. Ultrasonografía: valorar si hay un defecto del tubo neural o un defecto en la pared ventral. Esta prueba se realiza si la prueba de α-fetoproteína es anormal. Transiluminación del saco: diferencia entre mielomeningocele y meningocele. El saco de un meningocele no se transilumina. Esta prueba se realiza si hay un saco presente después del nacimiento. Tomografía computarizada: valora la presencia de un defecto del tubo neural después del nacimiento. Radiografía: valora la presencia de un defecto del tubo neural después del nacimiento.
Tratamiento
Cirugía en un plazo de 48 h del nacimiento para cerrar la abertura y reducir el riesgo de infección para prevenir el daño de la médula espinal. Insertar una derivación para aliviar la hidrocefalia. Alerta de enfermería La cirugía no revierte el trastorno.
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Intervenciones de enfermería
Prenatales 4 Indicar a la madre a que tome cantidades adecuadas de ácido fólico durante sus años fértiles. Explicar el trastorno y el tratamiento que se emprenderá después del nacimiento. Después del nacimiento: Colocar al lactante de lado para evitar la presión sobre el saco. Mantener el saco cubierto con un apósito estéril humedecido en solución salina entibiada para mantener el saco humedecido. Colocar una tira de plástico por debajo del saco para evitar la contaminación con orina y heces y así evitar infecciones. Medir el perímetro cefálico para determinar si se desarrolla hidrocefalia. Vigilar si hay infección alrededor del saco. Valorar si hay fugas alrededor del saco. Valorar la función vesical e intestinal. Valorar los signos neurológicos. Recolocar al paciente cada dos horas para evitar úlceras por presión y contracturas.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
Explicar a la familia que debe realizarse una cirugía para cerrar la abertura en un lapso de 48 h después del nacimiento. Después de la cirugía: Vigilar los signos vitales. Buscar signos de infección. Recolocar al paciente cada dos horas para prevenir el desarrollo de úlceras por presión. Vigilar la función vesical o intestinal para verificar si hay cambios en cuanto al periodo preoperatorio. Valorar los signos neurológicos. Medir el perímetro cefálico para determinar si se desarrolla hidrocefalia. Estar preparado para insertar un catéter urinario si el lactante no orina de forma adecuada. Realizar ejercicios de amplitud de movimiento para mantener el tono muscular.
ANOMALÍAS GENÉTICAS
Los trastornos genéticos pueden transmitirse en los genes de la madre, el padre o ambos. Cuando el óvulo y el espermatozoide se unen, en ocasiones cualquiera de los dos puede tener una copia extra de un cromosoma (trisómico), para un total de 47 cromosomas. El cromosoma que está duplicado con mayor frecuencia es el número 21. El síndrome de Down es el trastorno más común (trisomía 21). La consecuencia más prevalente de esta anomalía es un retraso mental. Pueden ocurrir trisomía 13 y 18, pero ambas se asocian con la muerte en los primeros tres meses de vida. Algunas alteraciones consisten en la ausencia de un cromosoma (monosomía), para un total de 45 cromosomas. Las anomalías de las estructuras cromosómicas pueden encontrarse en combinación con trisomías. En algunos casos, después de la fertilización se forman dos líneas celulares diferentes: una con un número anormal de cromosomas y una con un número normal. Debe sospecharse este trastorno si se observan síntomas de síndrome de Down, pero la inteligencia es normal o casi normal. Pueden ocurrir anomalías de los cromosomas sexuales si el feto tiene un cromosoma X extra (Klinefelter‑47, XXY) o femenino (Turner‑45, XO). Si bien las manifestaciones individuales de las anomalías cromosómicas pueden variar, se observan algunos signos y síntomas comunes en los trastornos principales (cuadro 7-2).
ANOMALÍAS CONGÉNITAS Los trastornos congénitos se analizaron en el capítulo 4, pero se revisarán en breve aquí. Algunas anomalías congénitas son trastornos hereditarios que ocurren como resultado de un gen dominante o un gen recesivo que está presente en la madre, el padre o ambos. Estas anomalías también pueden ocurrir por herencia ligada al sexo (ligada a X). Los trastornos que ocurren en forma secundaria a la herencia incluyen enfermedad de Huntington, nefropatía poliquística, fibrosis quística, fenilcetonuria, anemia de células falciformes, hemofilia y distrofia muscular de Duchenne.
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Desarrollo fetal
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Cuadro 7-2. Signos y síntomas comunes de los principales trastornos
Trastorno
Síntomas
Trisomía 21, 18, 13
Retraso mental, hipotonía (convulsiones en la trisomía 13); cardiopatía congénita (véase más adelante para datos adicionales)
Trisomía 18 Trisomía 18, 13 Trisomía 13
Occipucio prominente, orejas de implantación baja, sindactilia (dedos con membranas) Anomalías del aparato gastrointestinal, malformación de otros órganos. Microcefalia, orejas malformadas, paladar hendido/labio leporino, polidactilia (dedos de más)
Mujeres con Turner (XO)
No hay afección intelectual, dificultades de la percepción, línea de nacimiento del cabello baja, talla baja, exceso de nevos (pigmentación cutánea, decoloración), tórax ancho con pezones separados, ausencia de uñas en los dedos de los pies, ovarios fibrosos, características sexuales secundarias poco desarrolladas, infertilidad, anomalías renales
Varones con Klinefelter (XXY)
Retraso leve, ginecomastia, falta de musculatura sexual, características sexuales poco desarrolladas, infertilidad/esterilidad
Algunas alteraciones ocurren en forma secundaria a múltiples factores que combinan los genes y el ambiente, entre más numerosos los defectos, mayor el número de factores que impactan al feto. Estas alteraciones incluyen espina bífida, mielomeningocele o estenosis pilórica. Las cardiopatías congénitas se estudian en el capítulo 12 con los cuidados del neonato.
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Revisión de rutina 1. La madre de un niño con síndrome de Down llama diciendo que tiene dudas sobre el diagnóstico porque su hijo de dos meses actúa igual que su otra hija cuando tenía dos meses. ¿Cuál es la mejor respuesta? a. “Llame a su médico y pídale que vuelva a someter a su hijo a las pruebas que le hicieron.” b. “Su hijo tiene síndrome de Down de acuerdo con los resultados de las pruebas.” c. “Las diferencias en la conducta no son tan evidentes hasta más adelante en el desarrollo del lactante.” d. “Su hijo tiene las características faciales de un niño con síndrome de Down; por lo tanto, su hijo tiene la enfermedad.” Respuesta: 2. ¿Qué debe aconsejar la enfermera a una mujer embarazada para prevenir la exposición fetal a las infecciones? Respuesta:
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL
Algunos embarazos se identifican como de alto riesgo debido a un trastorno en la madre o a exposiciones prenatales que pueden tener un impacto sobre el crecimiento fetal. Cualquier trastorno que pueda afectar la nutrición de la madre, como un estado socioeconómico bajo, situación de calle o adolescencia, o cualquier alteración que pueda afectar el transporte placentario de sangre rica en nutrientes, como una placenta pequeña o placenta previa, puede causar deficiencias en la nutrición fetal. La exposición a factores ambientales como toxinas, rayos X o hipertermia, o a infecciones como toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus y virus del herpes simple (TORCH) pueden aumentar el riesgo de alteraciones del crecimiento fetal. Los trastornos que tienen un impacto sobre el flujo sanguíneo materno también pueden causar una alteración del flujo sanguíneo placentario, por ejemplo cardiopatía materna, abuso de sustancias (lo que incluye tabaco y alcohol), anemia de células falciformes, lupus eritematoso o fenilcetonuria. Los neonatos prematuros (menos de 37 sem) quizá sean pequeños para la edad gestacional y los neonatos posmaduros (más de 42 sem) pueden ser grandes para la edad gestacional. Las gráficas de riesgo neonatal con semanas de gestación y peso en gramos se han usado para determinar la probabilidad de morbilidad, con un nacimiento prematuro y un bajo peso contribuyendo a un alto grado de morbilidad y mortalidad. La valoración del peso neonatal requiere el considerar la raza del neonato y los pesos al nacer estándar para esa población.
NEONATOS PREMATUROS ¿Qué salió mal?
Se considera que el neonato es prematuro si nace antes de que se completen 37 semanas completas de gestación. Estos lactantes suelen tener un bajo peso al nacer; es más frecuente que nazcan lactantes prematuros y de bajo peso entre la población de adolescentes y en mujeres afroamericanas. Los principales problemas con los lactantes de bajo peso al nacer resultan de sistemas inmaduros con una menor función. El estrés del nacimiento es un reto importante que algunos lactantes prematuros no superan. Hay una variedad de problemas que afectan a los bebés prematuros.
Signos, síntomas y resultados de las pruebas 3
Alerta de enfermería Al valorar los hitos del desarrollo, hay que evaluar al neonato en cuanto a la edad cronológica desde la fecha esperada del nacimiento a partir de la concepción, no por la fecha de nacimiento.
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Desarrollo fetal
Sistema respiratorio: El neonato prematuro tiene cantidades bajas de surfactante, lo que hace que los alvéolos se colapsen con facilidad, tengan lugar un intercambio gaseoso deficiente y una menor oxigenación, así como hipoxia y mala tolerancia a la actividad debido a reservas de oxígeno bajas. Puede ocurrir síndrome de dificultad respiratoria, el cual requiere de un tratamiento intensivo (véase el capítulo 12: cuidados del neonato). Mayor flujo de sangre de vuelta a los pulmones a través del conducto arterioso, que no logra cerrarse después del nacimiento debido a que las concentraciones de oxígeno y las de prostaglandina E no aumentan lo suficiente para estimular la vasoconstricción del conducto arterioso. Se observan como resultado congestión pulmonar, retención de dióxido de carbono, pulsos femorales saltones y un mayor esfuerzo respiratorio. La disfunción pulmonar puede volverse crónica. Puede presentarse apnea de la prematurez (suspensión de la respiración hasta por 20 seg o menor de 20 seg, acompañada de bradicardia, cianosis o palidez) secundaria a un control neurológico inmaduro de las respiraciones u obstrucción por colapso estructural o secreciones. Control deficiente de la temperatura: Gran superficie corporal para un bajo peso, lo que resulta en una gran pérdida de calor con una menor producción de calor, lo que resulta en hipotermia del neonato. Poca grasa subcutánea, lo que resulta en un aislamiento mínimo y mayor pérdida de calor corporal de los vasos sanguíneos que están cerca a la superficie de la piel. Piel delgada con una alta permeabilidad, lo que conduce a una pérdida de agua y pérdida de calor. La postura del neonato prematuro con menor flexión y mayor extensión de las extremidades conduce a una mayor exposición del área de superficie corporal y mayor pérdida de calor. La capacidad del neonato para la vasoconstricción de los vasos sanguíneos está reducida, lo que resulta en una menor capacidad para conservar el calor del cuerpo. Problemas gastrointestinales: Broncoaspiración debido a reflejo nauseoso, de succión y de deglución deficientes derivados de un esfínter esofágico débil. Alta demanda de calorías y líquidos con un estómago pequeño y de poca capacidad, por lo que se requiere de alimentación y complementos frecuentes. Mayor tasa metabólica y demandas de oxígeno debido a la energía que se requiere para succionar y la poca tolerancia a la actividad aunada a una fatiga fácil. Capacidad limitada para procesar los nutrientes, lo que incluye conversión de aminoácidos, absorción de grasas (sales biliares bajas) o digestión de lactosa (requiere azúcares simples). Las concentraciones de calcio y fósforo son bajas porque las reservas suelen acumularse en el último trimestre. Puede observarse desmineralización ósea. La menor reducción tisular en el tracto gastrointestinal o la hipoxemia al nacer pueden resultar en intolerancia a la alimentación y enterocolitis necrosante.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
Función renal deficiente: Filtración glomerular baja debido a flujo renal bajo y a hipoxia que resulta en oliguria o anuria. Capacidad limitada de los riñones del lactante prematuro para concentrar orina, lo que conduce a la excreción del exceso de líquidos y al riesgo de deshidratación. Excreción de glucosa por los riñones inmaduros, lo que conduce a hipoglucemia. Menor capacidad de los riñones para amortiguar, con una excreción excesiva de bicarbonato y acidosis metabólica resultante. Menor capacidad de los riñones prematuros para excretar fármacos, lo que conduce a toxicidad farmacológica a menores concentraciones y una elevada susceptibilidad a los fármacos nefrotóxicos. Alteración del sistema inmunitario: Riesgo elevado de infección debido a que la inmunidad pasiva que se obtiene de la madre suele recibirla el feto en el último trimestre. La superficie cutánea prematura proporciona una menor defensa contra microorganismos invasores. La IgA, una importante inmunoglobulina requerida por el neonato que sólo se adquiere a través de la leche materna, no cruza la placenta; así, el neonato prematuro debe tomar leche materna para obtener esta protección. Sistema neurológico: La mielinización de los nervios ocurre desde el inicio del segundo trimestre hasta el nacimiento. Entre más cerca esté el feto del término, menor es la alteración de la función neurológica. Las complicaciones más frecuentes en lactantes prematuros son hemorragia intracraneal y hemorragia intraventricular (con posible hidrocefalia). La frágil vasculatura del cerebro se rompe con facilidad en presencia de hipoxia, como suele ocurrir con la asfixia o con traumatismo al nacer. Los neonatos prematuros tienen diferentes patrones de respuesta que los neonatos a término, con menos periodos reactivos, menor respuesta y tono muscular más débil. El patrón puede usarse para determinar el mejor momento para la alimentación y la unión con la madre.
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Tratamiento
Calor irradiado o incubadora para ayudar al control de la temperatura. Apoyo alimentario con leche materna y fórmula especial para prematuros con proteínas y calorías extras. El apoyo adicional incluye lo siguiente: Dieta rica en grasas poliinsaturadas (bien toleradas por el neonato prematuro). Complementos vitamínicos con vitaminas A, D, E y hierro. Complementos de calcio, fósforo y vitamina D para mineralización ósea.
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Desarrollo fetal
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Alimentación forzada por vía oral (amamantamiento/biberón), nasogástrica/orogástrica o nutrición parenteral total para apoyo nutricional con base en la capacidad del lactante para tolerar la nutrición. Restitución de líquidos: hay una mayor necesidad si se utiliza calor irradiado para mantener la temperatura. Tratamiento de seguimiento para las necesidades a largo plazo: Los déficits neurológicos, como coeficiente intelectual bajo y parálisis, son difíciles de predecir y la influencia del sistema de apoyo familiar y el estado socioeconómico (recursos) tienen gran influencia. Déficits del habla. Retinopatía. Displasia broncopulmonar (debido a daño alveolar). Defectos auditivos. 6
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Intervenciones de enfermería Apoyar el estado respiratorio fetal, observar si hay dificultad respiratoria y proporcionar oxígeno si está indicado. Mantener un ambiente tibio para prevenir estrés por frío. Iniciar la alimentación tan pronto como sea posible y programar alimentaciones frecuentes. Planear actividades para evitar la fatiga. Fomentar el contacto entre el neonato y los padres y el resto de la familia. Vigilar los ruidos respiratorios del lactante y la oximetría de pulso. Vigilar los signos vitales. Valorar la temperatura por vía axilar cada cuatro horas. Buscar soluciones de continuidad en la piel. Proporcionar orientación a la familia en relación con la necesidad de vigilar en forma constante el crecimiento y desarrollo con apoyo apropiado para la familia y el lactante si se observa un retraso del desarrollo.
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL 5
¿Qué salió mal?
Se considera que un feto es pequeño para la edad gestacional si su peso es igual o menor al 10° percentil. El neonato de bajo peso al nacer también se describe como con restricción del crecimiento intrauterino debido a factores maternos, factores placentarios o trastornos fetales. Los principales factores de riesgo para un lactante pequeño para la edad gestacional incluyen tabaquismo, consumo de drogas o alcohol, múltiples gestaciones, hipertensión gestacional, desnutrición materna, enfermedad o infección, menor perfusión placentaria (como con una placenta pequeña o placenta previa, infección fetal [como rubéola] o anomalías congénitas).
Signos y síntomas Peso igual o menor al 10° percentil. Dimensiones corporales reducidas.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
Poca grasa subcutánea fetal y piel suelta. Pelo escaso en el cuero cabelludo. Signos de hipotermia. Poca masa muscular. Abdomen plano. Hipoxia, posiblemente con dificultad respiratoria. Cordón umbilical delgado y seco en lugar de gris, húmedo y brillante. Suturas cefálicas anchas debido a un crecimiento óseo deficiente.
Resultados de las pruebas
La ultrasonografía puede revelar un tamaño fetal pequeño para la edad gestacional. La glucosa sanguínea puede indicar hipoglucemia. La radiografía torácica puede indicar aspiración de meconio. Una biometría hemática puede mostrar policitemia debido a hipoxia fetal o estrés fetal. La gasometría arterial puede indicar hipoxia crónica debido a una perfusión placentaria deficiente.
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Tratamiento
Nacimiento por cesárea si hay signos de que el feto no puede tolerar el parto. Incubadora posterior al nacimiento para control de la temperatura si se observa hipotermia. Determinaciones frecuentes de los signos vitales, glucosa sanguínea y temperatura. Alimentaciones tempranas y frecuentes (cada tres horas) con complementos o glucosa según se tolere.
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Intervenciones de enfermería Apoyar el estado respiratorio del feto mediante succión según se requiera. Vigilar en busca de dificultad respiratoria. Mantener un ambiente tibio para prevenir estrés por el frío. Iniciar la alimentación tan pronto como sea posible y programar alimentaciones frecuentes. Planear las actividades de modo que se evite la fatiga. Fomentar el contacto entre el neonato y sus padres y familiares. Cuidados preventivos: incluye educación sobre la alimentación de la madre para prevenir un aumento de peso inadecuado y diabetes gestacional. Vigilar los ruidos respiratorios del neonato y la oximetría de pulso. Vigilar los signos vitales. Tomar la temperatura por vía axilar cada cuatro horas. Buscar soluciones en la continuidad de la piel. Proporcionar orientación a la familia en relación con la necesidad de vigilancia continua del crecimiento y desarrollo con apoyo apropiado para la familia y el lactante si se observa un retraso del desarrollo.
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Desarrollo fetal
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GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL ¿Qué salió mal? 5
Se considera que un feto es excesivamente grande (macrosómico) si su peso es superior al percentil 90° o supera los 4 000 g. Los principales factores que contribuyen al desarrollo fetal macrosómico son la diabetes materna y un embarazo postérmino. Un feto grande para la edad gestacional está en riesgo de presentar varios trastornos: Lesión a las clavículas fetales durante el nacimiento debido a distocia de los hombros (incapacidad de los hombros fetales para descender por debajo de la sínfisis del pubis materna durante el nacimiento). Hipoglucemia (temblores, convulsiones, hipotonía, apnea), policitemia, hiperviscosidad e hipocalcemia neonatales: trastornos asociados con diabetes materna. Parálisis de Erb-Duchenne secundaria a lesión al nacimiento.
Signos y síntomas
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La valoración del tamaño fetal durante las maniobras de Leopold indican que el feto es grande para la edad gestacional. Se observa distocia del parto (parto disfuncional) cuando el parto no logra avanzar. La frecuencia cardiaca fetal puede revelar dificultad durante las contracciones relacionada con la distocia de los hombros. El neonato tiene una mayor cantidad de grasa corporal. Si el lactante nació de una madre diabética, puede observarse cardiomegalia.
Tratamiento
Si el lactante nació de una madre diabética, la exposición a las concentraciones excesivas de glucosa resultará en una producción elevada de insulina debido a hiperplasia de las células pancreáticas. Después de que el suministro de glucosa materna se elimina con el nacimiento, puede ocurrir hipoglucemia. Se proporciona glucosa intravenosa si la glucosa sanguínea no puede mantenerse (> 40 mg/dL) con la alimentación. La hipocalcemia, de estar presente, puede requerir tratamiento con complementos de calcio.
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Intervenciones de enfermería
4 Cuidados preventivos: incluye educación sobre la nutrición materna para prevenir un
aumento de peso excesivo y un control estricto de la diabetes gestacional para evitar impacto fetal. Vigilar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y tomar nota de la progresión del parto o falta de progresión de éste. Preparación al momento del nacimiento para asistencia con ventosa o fórceps. Ayudar a la madre durante el parto para que adopte la posición de litotomía para aumentar la salida pélvica. Aplicar presión suprapúbica durante el nacimiento para ayudar a la madre a pujar al momento de expulsar el hombro del feto.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
Valorar al neonato en busca de traumatismos por el nacimiento (es decir, fractura de la clavícula o parálisis).
Neonato POSMADURO
Los lactantes que nacen después de la semana 42 de gestación se consideran posmaduros. Si bien estos bebés pueden ser grandes para la edad gestacional, la mayoría tendrán tamaño adecuado para la edad y revelaran pocos síntomas. Puede observarse un síndrome de posmadudez en algunos neonatos que exhiben hipoglucemia debido al agotamiento de las reservas de glucógeno, oligohidramnios (disminución del líquido amniótico), hipoxia in utero que se hace evidente por aspiración de meconio, policitemia debida a un aumento en las células sanguíneas en respuesta a la hipoxia y convulsiones, así como estrés por frío debido a un desarrollo deficiente o pérdida de la grasa subcutánea. El embarazo prolongado contribuye al envejecimiento de la placenta con reducción de la función y una menor nutrición y oxigenación fetales.
Signos y síntomas
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Piel seca; delgada, suelta y cuarteada. Ausencia de lanugo o unto sebáceo. Uñas largas y pelo en el cuero cabelludo. El cuerpo es largo y delgado sin capas de grasa. Piel y cordón umbilical teñidos con meconio (color amarillo-verduzco). Hipotermia. Disnea y dificultad respiratoria (si hay aspiración de meconio).
Resultados de las pruebas
La glucosa sanguínea puede revelar hipoglucemia. La temperatura puede ser menor de lo normal. El hematócrito (prueba en una línea central) puede revelar policitemia.
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Tratamiento Puede infundirse líquido in utero para reducir la concentración de líquido amniótico teñido con meconio y reducir el impacto de la aspiración de meconio. Apoyo con oxígeno según esté indicado para dificultad respiratoria. Monitoreo de la glucosa sanguínea con glucosa intravenosa para tratar la hipoglucemia. Infusión de líquido para reducir la viscosidad de la sangre debido a policitemia. Alimentación temprana para mantener las concentraciones de glucosa. Ambiente tibio para compensar la falta de grasa subcutánea.
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Desarrollo fetal 6
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Intervenciones de enfermería 4 Cuidados preventivos: incluye educación sobre la alimentación materna para prevenir un aumento de peso excesivo y un control estricto de la diabetes gestacional para evitar impacto al feto. Vigilar la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y observar la progresión o falta de progresión del parto. Valorar si hay dificultad respiratoria, hipoglucemia u otras complicaciones al nacimiento. Proporcionar cuidados de apoyo: alimentación temprana con complementos, vigilancia de la glucosa sanguínea y administración de oxígeno según esté indicado para dificultad respiratoria. Valorar al neonato para detectar traumatismo al nacimiento (es decir, fractura de la clavícula o parálisis) si es grande para la edad gestacional. Apoyar a la familia y proporcionar enseñanza sobre la necesidad de vigilancia de seguimiento por posibles problemas a largo plazo.
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CONCLUSIÓN El desarrollo fetal suele proceder en forma ordenada, avanzando de la concepción y la división celular a la formación del encéfalo, corazón y otros órganos y estructuras del cuerpo. El desarrollo temprano es crítico para la formación de estructuras y el desarrollo tardío es importante para la función y madurez completas de los sistemas de órganos. La exposición fetal a traumatismos por sustancias tóxicas o situaciones desfavorables como desnutrición o hipoxia puede resultar en daño irreversible al feto. Los puntos clave que deben recordarse son: Las etapas del crecimiento fetal incluyen la etapa preembrionaria o periodo germinativo, durante el cual tienen lugar la duplicación celular y la implantación uterina; la etapa embrionaria, durante la cual se forman el cuerpo y las extremidades; y la etapa fetal, que incluye el crecimiento del feto hasta el nacimiento. La longitud y peso del embrión y feto pueden aumentar en cada periodo con mayor función orgánica y refinamiento de las estructuras. El tejido adiposo aumenta en el embarazo tardío para constituir las reservas de grasa y el aislamiento del neonato. La circulación fetal permite que la sangre fluya de la placenta a través del corazón, pero evita los pulmones no funcionales a través de aberturas diseñadas para desviar la sangre de un lado del corazón al otro y al exterior del cuerpo fetal. Múltiples fetos pasan por el proceso de desarrollo del mismo modo que un solo feto, pero los nutrientes maternos, y en algunos casos la placenta y el corión, se comparten, lo que implica una mayor demanda sobre la madre y un aumento del riesgo de problemas en el desarrollo fetal. La incompatibilidad Rh o ABO puede provocar el desarrollo materno de anticuerpos a la sangre fetal. Estos anticuerpos pueden atacar la sangre fetal, lo que resulta en hemólisis y anemia grave del neonato. Debe administrarse una inmunoglobulina Rh (RhoGAM) a la madre desensibilizada después de cada embarazo para prevenir la producción de anticuerpos.
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(Capítulo 7)
No existe un tratamiento preventivo para la incompatibilidad ABO y debe contarse con transfusiones para el neonato en caso de que surja la necesidad. Los teratógenos pueden interferir con el desarrollo fetal. Entre más temprana sea la exposición del feto a la toxina, más grave es el daño que puede ocurrir. Los déficits nutricionales, hipertermia y exposición a teratógenos pueden impactar sobre diversos órganos dependiendo de la etapa de desarrollo fetal en que ocurra la exposición. Pueden ocurrir defectos del tubo neural si hay un cierre incompleto con o sin protrusión de la médula espinal o las meninges. La atención de enfermería se enfoca en la prevención de lesiones o infección hasta que se proceda a la reparación, después se enfoca en los cuidados posoperatorios para el paciente y la familia. Pueden ocurrir anomalías genéticas secundarias a anomalías hereditarias o cromosómicas. Los cromosomas extra o faltantes pueden resultar en alteraciones en la forma y función de la estructura corporal, lo que incluye alteraciones de la capacidad mental. Las anomalías genéticas suelen tener un impacto sobre múltiples sistemas; algunos efectos pueden no ser evidentes al nacimiento o en la lactancia temprana. Las alteraciones en el crecimiento fetal pueden ocurrir como resultado de un parto prematuro y restricción del crecimiento uterino debido a trastornos maternos, placentarios o fetales que resultan en un neonato pequeño para la edad gestacional; la exposición excesiva a concentraciones elevadas de glucosa resultan en el nacimiento de un neonato grande para la edad gestacional; o bien en nacimiento postérmino. El tiempo excesivo o inadecuado de gestación o un peso fetal excesivo o inadecuado pueden resultar en problemas con la tolerancia del feto al proceso del nacimiento, así como en complicaciones neonatales debidas a una alteración en la función del sistema corporal. Los cuidados de enfermería cuando hay alteraciones del desarrollo fetal incluyen ayudar a la familia a ajustarse a las alteraciones en la función neonatal y promover el apoyo de la familia para un desarrollo y manejo óptimos de las complicaciones en el neonato y el niño, si es el caso.
Revisión final 1. ¿En qué forma la circulación fetal difiere de la circulación del neonato? a. La sangre fluye de la aurícula derecha al ventrículo derecho en la circulación fetal, pero no en la circulación neonatal. b. La sangre fluye a los pulmones desde la aurícula derecha en la circulación fetal. c. El flujo sanguíneo evita los pulmones y fluye hacia la aorta en la circulación fetal. d. El flujo sanguíneo evita la aorta y regresa a la placenta en la circulación neonatal. e. a y c. 2. ¿De qué patrón de concepción resultan gemelos idénticos? a. Dos óvulos fertilizados por dos espermatozoides. b. Un óvulo fertilizado por dos espermatozoides distintos. c. Dos óvulos distintos fertilizados por un espermatozoide. d. Un óvulo fertilizado por un espermatozoide.
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Enfermería materno-neonatal
Desarrollo fetal
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3. La valoración fetal revela que un feto de 24 sem tiene una longitud de 15 cm (vérticenalgas) y un peso cercano a 400 g. ¿Qué debe concluir la enfermera a partir de estos datos? a. El feto es más largo de lo esperado para esta etapa del desarrollo. b. A partir de estos datos se hace evidente una restricción del crecimiento intrauterino. c. Los datos apoyan el riesgo de que el lactante sea grande para la edad gestacional. d. Deben hacerse preparaciones para un nacimiento postérmino de este feto. 4. ¿Qué enunciado es cierto sobre la incompatibilidad ABO y Rh? a. La incompatibilidad ABO es más peligrosa en el segundo embarazo que en el primero. b. La incompatibilidad Rh no es un tema a considerar si el embarazo terminó en el primer trimestre. c. Debe administrarse RhoGAM a la madre después del embarazo para protegerla de anemia debido a anticuerpos fetales. d. Puede ocurrir hemólisis de la sangre fetal en embarazos con incompatibilidad ABO o Rh.
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5. Una ultrasonografía indica que la parte superior del cráneo fetal está ausente. ¿Cómo identifica la enfermera a esta alteración? a. Anencefalia. b. Meningocele quístico. c. Oculta. d. Encefalocele. 6. Se realiza una amniocentesis y la prueba de α-fetoproteína revela una concentración baja. ¿Qué respuesta debe esperar la enfermera del profesional de atención primaria? a. Se indicará una ultrasonografía para valorar si hay un defecto del tubo neural. b. Debe informarse a los padres sobre la elevada probabilidad de un defecto del tubo neural. c. No se indican más pruebas dado que no es probable que exista un defecto del tubo neural. d. Se indica un aborto debido a que la prueba es positiva para anencefalia. 7. Al explicar el síndrome de Down a los padres, ¿qué información debe incluir la enfermera? a. El defecto genético subyacente es un cromosoma faltante de trisomía 21. b. No es probable que el trastorno provoque ningún efecto duradero en el niño. c. Tanto la trisomía 21 como la trisomía 13 se asocian con la muerte durante los primeros tres meses de vida. d. El grado de retraso mental varía de dependencia completa a independencia.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 7)
8. Un lactante nace a las 37 ½ semanas con un peso de 3200 g. ¿En qué categoría se considera que está el lactante? a. Pequeño para la edad gestacional. b. Grande para la edad gestacional. c. Adecuado para la edad gestacional. d. Prematuro con restricción del crecimiento intrauterino. e. Macrosómico con posmadurez. 9. ¿A través de qué fuente de nutrición adquiere un neonato prematuro inmunidad pasiva? a. Fórmula fortificada para biberón. b. Amamantamiento a demanda. c. Fórmula para alimentación forzada orogástrica. d. Nutrición parenteral total. 10. ¿Qué trastorno es más probable que se observe en lactantes que son pequeños o grandes para la edad gestacional? a. Aumento de la grasa subcutánea. b. Hipotermia. c. Hipoglucemia. d. Reducción de la grasa subcutánea.
Revisión de rutina 1. c. 2. Someterse a pruebas prenatales para infección y recibir tratamiento tan pronto como sea posible para prevenir la transmisión de la infección al feto.
Revisión final 1. c 6. c
2. d 7. d
3. b 8. c
4. d 9. b
5. a 10. c
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RESPUESTAS
Capítulo 8 Preparación para el parto
Objetivos Al final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Valorar el nivel de preparación de la futura madre y la familia para la experiencia del parto
y para la crianza.
2 Analizar las opciones en cuanto a ambientes, tipos, asistentes y preparaciones para el parto
y nacimiento.
3 Dar atención a temas relacionados con creencias culturales sobre el embarazo, trabajo de
parto y parto, asís como para los cuidados del neonato.
4 Identificar necesidades nutricionales de la futura madre para promover un embarazo © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
saludable.
5 Describir las actividades y ejercicios que fortalecen el cuerpo y los músculos de la madre
para un embarazo y parto saludables.
6 Describir los aspectos de los programas de nacimiento que se utilizan para preparar a la
futura madre y la familia para el embarazo, trabajo de parto y parto, así como el proceso de crianza del neonato.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 8)
TÉRMINOS CLAVE Anorexia nerviosa Bloqueo epidural Bloqueo pudendo Bloqueo raquídeo Bulimia nerviosa
Effleurage Ingestión alimentaria recomendada Partos de la madre Pica
GENERALIDADES La mujer y la familia que se preparan para el nacimiento de un bebé encaran una variedad de preguntas y ansiedades. Para determinar las necesidades de cuidados y orientación de la mujer y su familia, se realiza una valoración detallada, seguida de la preparación de un plan para proporcionar información y enseñanza en relación con los ajustes al estilo de vida y las nuevas habilidades que se requieren para asegurar que el embarazo, el nacimiento y el afrontamiento a la crianza del neonato sean saludables. Los temas a considerar varían de un cambio en las necesidades nutricionales a la elección de medidas de alivio del dolor durante el proceso del parto. El abordaje centrado en la familia requiere que la futura madre y su familia o su sistema de apoyo se incluyan en la orientación y el apoyo que brinda la enfermera.
1 Una valoración prenatal proporciona los datos relacionados con la salud general de la futura madre y cualquier problema potencial relacionado con el embarazo y afrontamiento al neonato (lo que incluye problemas fisiológicos, socioeconómicos y emocionales). Varias de las situaciones que encara la mujer embarazada se analizaron con los cambios fisiológicos del embarazo en el capítulo 6. Los cuidados prenatales abarcan medidas de salud general, en especial dirigidas a las enfermedades crónicas y el apoyo nutricional necesarios para maximizar la salud de la madre y satisfacer las necesidades fetales. La toma de decisiones relacionada con la elección de los cuidadores, sitio y tipo de parto y medidas de comodidad deseadas, además de la preparación inicial para los cuidados del neonato, se lleva a cabo durante el periodo prenatal.
CUIDADO PRENATAL 2 La ubicación primaria para los cuidados prenatales suele ser un departamento de salud, clíni-
ca o consultorio médico/de enfermera partera certificada en la comunidad. Existen materiales disponibles para la paciente y la familia en Internet, además de los proporcionados por el médico.
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VALORACIÓN
Preparación para el parto
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Los cuidados de salud en el hogar pueden estar disponibles, o ser necesarios, para mujeres con dificultad para tener acceso a atención médica y también pueden requerirse en situaciones de embarazo de alto riesgo en que se necesita reposo en cama. 1 Entre otras medidas específicas para la paciente, las valoraciones y cuidados prenatales incluyen valorar lo siguiente: Antecedentes actuales de preocupaciones, en particular relacionadas con el embarazo. Datos de valoración que incluyen signos vitales, peso y muestra de orina. Pruebas para valoración fetal (pulso Doppler, ultrasonografía, entre otros) si está indicada. La mujer y la familia pueden ver por primera vez al feto y escuchar el latido cardiaco fetal. Si está indicado, se examina el cuello uterino. Los hábitos nutricionales, previos al embarazo y actuales (lo que incluye sustancias por las que las mujeres experimentan antojos, como almidón o tierra/arcilla), deben evaluarse como valores de base para la orientación nutricional.
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6 Los cuidados del padre y la familia incluyen explicar los temas comunes del embarazo y responder todas las preguntas que se presenten. El usar recursos como un simulador de embarazo ayuda a los individuos a entender lo que la futura madre está experimentando de modo que puedan anticipar y satisfacer de mejor manera las necesidades de la madre y constituye una estrategia eficaz. Existen asesorias para dar información y orientación a la madre y la familia en relación con la mejor manera de afrontar el embarazo y prepararse para el parto y los cuidados del neonato. El determinar la disponibilidad de los miembros del sistema de apoyo para los retos, tanto físicos o emocionales, en relación con el embarazo y para el inicio de la experiencia del parto y nacimiento permiten a la enfermera planificar qué tipo de orientación se requiere para que estén preparados. Las pláticas sobre las preocupaciones que tienen el padre y los miembros de la familia sobre la elección de las medidas para el parto y temas más personales como actividad sexual durante el embarazo o la elección entre lactancia materna y alimentación con biberón promueve su participación en la experiencia del embarazo y aumenta el apoyo para la embarazada. 6 Los hermanos suelen tener preguntas y preocupaciones relacionadas con el embarazo, el impacto de experimentar el embarazo de la madre y del neonato en la familia como un todo y su función en la nueva estructura familiar en particular. La educación prenatal debe dar tiempo para interactuar con los miembros de la familia, en especial los hermanos. La comunicación inequívoca de las necesidades y expectativas ayuda a los hermanos y a otros miembros de la familia a tener los recursos necesarios de apoyo para los futuros padres y promueve una función familiar saludable. 3 Las preocupaciones culturales incluyen analizar las prácticas y creencias que pueden diferir de las del profesional de cuidados de salud, aunque que son importantes para la familia en proceso de tener un hijo. Hay que anticipar dificultades de comunicación secundarias a barreras del lenguaje y debe buscarse un intérprete cuando esté indicado. Si las normas culturales y la preferencia de la paciente así lo indican, sólo debe permitirse que sea personal femenino el que toque a la futura madre. Si la cultura así lo dicta, y si lo aprueba y lo solicita la madre, debe
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 8)
incluirse al jefe de familia en las actividades de toma de decisiones y comunicación de información. A menos que esté prohibido por la mejor práctica y la seguridad de la paciente, deben reconocerse e implementarse las preferencias y tabúes culturales. Valorar cualquier sustancia que ingiera la futura madre, o a la que esté expuesta, para determinar si puede ser potencialmente dañina para el feto o la madre y analizar la necesidad de alterar o eliminar una práctica cultural específica para asegurar la seguridad de la madre y el feto.
NECESIDADES NUTRICIONALES
El primer trimestre puede presentar preocupaciones relacionadas con la nutrición debido a las náuseas y al vómito a medida que la madre se adapta a las variaciones hormonales, que se alternan con un hambre intensa debido a las necesidades nutricionales del feto. Un esquema diario de multivitamínicos puede reducir el riesgo de déficit nutricional debido a las náuseas/vómito. Pueden recomendarse medicamentos alternativos usados para tratar las náuseas incluyen jengibre y piridoxina (vitamina B6) o antihistamínicos de venta libre (con autorización del médico). Puede usarse un esteroide para tratar las náuseas y el vómito intensos, aunque los riesgos para el feto a menudo superan a los beneficios. Indicar a la mujer que notifique a su profesional de servicios de salud si el vómito ocurre más de una vez al día o si hay deshidratación (labios/membranas mucosas secas, orina oscura mínima). Puede recetarse un antiemético, como prometazina, aunque debe evitarse de ser posible. La valoración nutricional debe determinar aspectos relacionados con la alimentación de la madre, lo que incluye hábitos alimentarios, cultura, economía y nivel de conocimiento, así como disposición para alterar hábitos con la finalidad de maximizar la salud. Algunas consideraciones adicionales que pueden tener un impacto sobre el estado nutricional durante el embarazo incluyen lo siguiente: Estado nutricional previo al embarazo. Partos de la madre: el número e intervalos entre embarazos previos y el resultado del embarazo tienen un impacto sobre las necesidades nutricionales de la madre. Edad de la madre: las adolescentes embarazadas tienen necesidades de crecimiento además de las mayores necesidades nutricionales por el embarazo. Los hábitos alimentarios erráticos que tienen algunos adolescentes pueden resultar en nutrientes insuficientes para la madre y el feto. El planear formas para satisfacer las necesidades nutricionales al tiempo que se mantienen las actividades de la adolescente con sus compañeros (refrigerios nutritivos, elecciones saludables en los menús de comida rápida) promueven el cumplimiento con una dieta saludable. Etapa del embarazo: en el embarazo temprano el crecimiento celular rápido significa que un suministro nutricional deficiente puede resultar en daño permanente para el feto en crecimiento. El consumo de elementos esenciales en los alimentos debe aumentarse durante el embarazo y la lactancia. La ingestión alimentaria recomendada y la ingestión adecuada se aumentan en mujeres embarazadas y lactantes.
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Preparación para el parto
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Se espera que la madre aumente de peso debido al aumento de tamaño del feto, la producción de líquido amniótico, la expansión del útero, el aumento del volumen sanguíneo, el crecimiento del tejido mamario y el aumento de las reservas maternas. El aumento de peso varía por trimestre de la siguiente manera: Aumento de 1.6 a 2.3 kg en el primer trimestre. Aumento de 0.5 kg de peso por semana durante el segundo y tercer trimestre. El aumento de peso es un poco mayor para las mujeres con peso insuficiente. El aumento de peso debe ser menor (0.3 kg/semana) para mujeres con sobrepeso. En un embarazo de múltiples fetos, el aumento de peso es mayor (0.7 kg/semana para gemelos). Se ha observado que el aumento de peso insuficiente en la madre resulta en un nacimiento prematuro y dificultades neonatales relacionadas y bebés pequeños para la edad gestacional/ de bajo peso al nacer. La obesidad materna puede predisponer a la madre embarazada a un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo, como aborto espontáneo, preeclampsia y diabetes, además de aumentar el riesgo de anomalías fetales. Asimismo, los hijos de madres obesas tienen más probabilidades de ser obesos. El aumento de peso debe vigilarse con cuidado dado que la obesidad predispone a la mujer a un aumento de peso excesivo durante el embarazo. La obesidad materna y el aumento de peso excesivo se asocian con bebés grandes para la edad gestacional. No se fomentan las dietas bajas en calorías durante el embarazo para mujeres obesas porque se requiere una ingestión adecuada para la salud fetal. En lugar de eso, se modifica el aumento de peso deseado y se fomenta una dieta saludable con una variedad de alimentos del plato del bien comer. En promedio, las calorías deben aumentarse 300 kcal/día durante el segundo y tercer trimestre. La ingestión de carbohidratos y proteínas se aumenta de forma leve y la grasa debe permanecer en cantidades que no superen 30% de la ingestión diaria. La ingestión de minerales debe aumentarse para satisfacer las necesidades maternas y fetales: El calcio y el fósforo son necesarios para la mineralización de los huesos y dientes fetales. Si no hay un suministro adecuado, la madre puede presentar déficit, dado que se satisfacen las necesidades del feto. Se requiere yodo (para prevenir que ocurra cretinismo) en cantidades aceptables. Se obtiene un suministro adecuado mediante el uso de sal yodada. Se requiere sodio para el metabolismo y la regulación de líquidos. Una ingestión adecuada rara vez es problemática y deben evitarse los excesos de sodio eliminando los refrigerios con un contenido elevado de sal y al no añadir sal a los alimentos. El cinc es necesario para el metabolismo de las proteínas y la síntesis de DNA/RNA. Deben consumirse carne, aves, mariscos, granos enteros y legumbres para obtener cinc de los alimentos. El magnesio es necesario para el metabolismo celular. Deben consumirse leche, granos enteros, vegetales color verde oscuro, nueces y legumbres para obtener magnesio de los alimentos.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 8)
Las necesidades de hierro aumentan de forma considerable durante el embarazo para permitir la producción fetal y materna de células sanguíneas. Puede ocurrir anemia ferropénica por reservas bajas de hierro combinadas con la alta demanda de hierro durante el embarazo. Algunas buenas fuentes de hierro incluyen carnes magras; vegetales de hoja verde oscuro; huevos y granos enteros o pan o cereales enriquecidos, así como frutas secas, legumbres, mariscos y melaza. A menudo se prescriben complementos de hierro, pero las molestias gastrointestinales por el hierro dificultan la ingestión sostenida de los complementos. El uso de sales de hierro pueden proporcionar el aumento necesario de hierro al tiempo que se reduce el sodio al disminuir la sal con la que suelen condimentarse los alimentos.
Alerta de enfermería La leche y la cafeína pueden interferir con la absorción de hierro, por lo que los complementos deben tomarse con agua.
Recomendar a la mujer que consuma frutas y verduras para minimizar el estreñimiento y disminuir así las molestias gastrointestinales. Las vitaminas A, D, E y K son vitaminas liposolubles fundamentales para el crecimiento celular, la visión nocturna y el desarrollo ocular del feto. El peligro radica en un consumo excesivo de éstas, por lo que el monitoreo es importante. Los síntomas de exceso de vitaminas E y K incluyen náuseas y alteraciones gastrointestinales; piel seca y cuarteada y pérdida del pelo. Los síntomas de toxicidad por vitamina D incluyen sed, pérdida del apetito, vómito, pérdida de peso, irritabilidad y concentraciones elevadas de calcio en sangre. La vitamina E es un antioxidante y es benéfico para las reacciones enzimáticas y metabólicas; sin embargo, el exceso de vitamina E se ha asociado con alteraciones de la coagulación neonatal. Por tanto, los complementos de vitaminas A, D, E y K deben usarse con cuidado. Las vitaminas hidrosolubles (vitamina C, vitaminas B y ácido fólico) son importantes para la formación del tejido conjuntivo y la vasculatura (vitamina C); acción de las coenzimas sobre la regulación celular, oxidación de glucosa y metabolismo de energía (vitaminas B1, B2, B6 y B12); y crecimiento, reproducción y lactancia, así como la prevención de anemia megaloblástica (ácido fólico). La necesidad de estas vitaminas aumenta con la mayor necesidad de calorías y energía. Las vegetarianas, lo que incluye ovolactovegetarianos (que incluyen leche, lácteos y huevos en su dieta de frutas y verduras) o las vegetarianas estrictas que no comen carne o subproductos animales, deben estar atentas a su dieta para asegurarse que reciben cantidades adecuadas de proteínas, vitaminas B y suficientes calorías, dado que las verduras sacian el hambre, pero aportan pocas calorías, de modo que la ingestión calórica puede ser insuficiente para las necesidades del embarazo. Pueden prescribirse complementos adicionales de calcio y vitamina D para asegurar un suministro adecuado.
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Preparación para el parto
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4 Alerta de enfermería Advertir a la embarazada que evite pescados y mariscos con un
contenido elevado de mercurio y que consuma pequeñas porciones de estos productos bajos en mercurio. Los edulcorantes artificiales han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en mujeres embarazadas y se les considera seguros. Algunos alimentos pueden contener salmonela, listeria (bacterias que se encuentran en sustancias refrigeradas como leche no pasteurizada y algunas carnes, aves y mariscos) o hepatitis E (en especial en carne cruda); por lo tanto, la limpieza adecuada y la cocción a temperaturas elevadas son fundamentales. Los trastornos alimentarios, como los atracones y purgas (bulimia nerviosa) o la ingestión muy limitada de alimentos debido a una autoimagen alterada que se percibe como obesidad (anorexia nerviosa) pueden resultar en una ingestión calórica insuficiente y amenazar la salud del niño. La pica (consumo de sustancias que no son alimentos, como arcilla o tierra debido a antojos) también puede resultar en una ingestión inadecuada de alimentos, así como anemia ferropénica si se altera la absorción de hierro. La enfermera no debe juzgar a la mujer y trabajar con la familia para evitar prácticas culturales que ponen en riesgo a la madre o al feto. 4 Los puntos clave en la nutrición materna incluyen lo siguiente:
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La mujer debe comer de forma regular, tres comidas normales o seis comidas pequeñas cada día. La mujer debe llevar una dieta bien balanceada y nutritiva con una variedad de alimentos que le proporcionen la ingestión alimentaria recomendada de nutrientes ajustada para la edad y el tamaño de la madre. Se requieren calorías y nutrientes adicionales si se trata de un embarazo múltiple. Un aumento de peso inadecuado puede resultar en un lactante pequeño para la edad gestacional y un aumento excesivo de peso puede resultar en un lactante excesivamente grande en cuanto a tamaño y peso. Las frutas y verduras proporcionan fibra en la dieta y reducen la incidencia de estreñimiento. Los alimentos ricos en hierro aumentan las reservas de hierro maternas y fetales. Se prescribe un multivitamínico diario para asegurar que se proporcionan los nutrientes necesarios. Se prohíben las dietas para bajar de peso porque pueden reducir los nutrientes para el feto. Las adolescentes necesitan nutrientes adicionales para el crecimiento materno y para el desarrollo del feto. Controlar la dieta y dar orientación para evitar la ingesta de tierra, almidón, u otras sustancias no alimenticias (pica), que pueden reducir la ingesta de nutrientes necesarios Vigilar las pruebas de laboratorio que indican la idoneidad de la nutrición, como hematócrito y hemoglobina. Las vegetarianas deben elegir alimentos que ayuden a evitar el potencial de bajas proteínas, hierro, cinc, vitamina B12 y calcio, ya que la carne y los productos de origen animal son las fuentes usuales de esos nutrientes. Deben respetarse las preferencias culturales al planear la dieta de la mujer embarazada.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 8)
ACTIVIDAD
Revisión de rutina 1 1. ¿Por qué pueden estar indicados los cuidados en casa para la atención de una mujer embarazada? Respuesta:
2. ¿Cuál representa una estrategia apropiada para atender los aspectos nutricionales del embarazo? a. Jengibre para la frecuencia urinaria. b. Vitamina B6 para supresión del apetito. c. Aumento de los carbohidratos para satisfacer las necesidades calóricas. d. Dieta baja en proteínas en el segundo y tercer trimestres. Respuesta:
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5 El ejercicio proporciona múltiples beneficios para la mujer durante el embarazo. El equilibrio entre actividad y reposo es importante para obtener los beneficios evitando el agotamiento o daño por actividad de alto riesgo. Hay ejercicios específicos adicionales para los músculos pélvicos y adicionales que pueden ser benéficos en la preparación para el trabajo de parto y parto. El ejercicio debe ser regular, alrededor de media hora diaria. El ejercicio de bajo impacto reduce la presión sobre el tronco que puede resultar de ejercicios de apoyo de peso como trotar. El nadar y caminar tienen buenos beneficios cardiovasculares y alivian el estrés. La hidratación es importante, en especial en climas cálidos. Beber agua con regularidad y evitar el calentamiento o el cansancio excesivos. Si la embarazada no puede hablar mientras se ejercita, debe reducir el paso y la intensidad para mantenerse dentro de un nivel confortable. No usar un jacuzzi o sauna, ya que pueden causar vasodilatación y resultar en compromiso cardiovascular con hipotensión y desmayos. No ejercitarse sola. En caso de complicaciones o lesiones, puede requerirse ayuda. Los ejercicios de Kegel ayudan a fortalecer los músculos pélvicos utilizados para pujar durante el parto. Los ejercicios para la espalda, lo que incluye inclinación pélvica, son benéficos para reducir el dolor de espalda que es frecuente en el embarazo. La actividad durante el parto y antes del nacimiento puede incluir ambulación, sentarse en una mecedora, bañarse en regadera o tina, o sentarse o acostarse en la cama. Si la fuente se ha roto y el feto no se ha encajado, puede limitarse la ambulación para evitar el prolapso del cordón umbilical.
Preparación para el parto
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OPCIONES PARA EL NACIMIENTO/PARTO 6 Cuando la futura madre y la familia comienzan a adaptarse al concepto de embarazo, se toman
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decisiones sobre el plan para el nacimiento. Existen muchas opciones para un parto no complicado e incluso cuando debe procederse con un parto quirúrgico, suelen haber opciones relacionadas con ciertos aspectos de la experiencia; por ejemplo, la hora, el nivel de sedación y la presencia de personas de apoyo. La futura madre y la familia trabajan con el profesional de atención primaria y la enfermera para determinar la experiencia del parto que mejor se ajusta a su familia, recursos en la comunidad y en algunos casos plan de seguro médico o recursos económicos. 2 La futura madre y la familia pueden elegir la sala de hospital tradicional para el parto y el nacimiento, una maternidad o incluso algunos eligen dar a luz en su casa. Muchos hospitales tienen salas para el trabajo de parto y habitaciones separadas para el nacimiento que son similares a quirófanos. Algunas instalaciones cuentan con habitaciones estándar equipadas para que ocurran el trabajo de parto y el nacimiento, así como para alojar a la mujer recién parida con el neonato alojado con ella. La habitación puede estar decorada como una recámara en casa, y es posible que haya una cama o silla especial para el parto. Las instalaciones pueden tener cabida para que la persona de apoyo duerma también en la misma habitación. En algunos centros existen grandes tinas para un parto en agua si así lo desean la futura madre y su familia. Las posiciones para el parto pueden variar de acuerdo con la preferencia de la madre, las recomendaciones del profesional de atención primaria y las instalaciones disponibles para apoyar las elecciones de la familia. Por lo general, cualquier posición que permita que la gravedad ayude en el descenso del feto es aceptable, de modo que suele prevalecer la preferencia de la madre. Las posiciones durante el parto incluyen hincarse, ponerse en cuclillas, acostarse de lado, acostarse sobre la espalda en una cama de parto, sentarse en una silla de parto o colocarse sobre las rodillas y las manos. La mujer puede cambiar de postura muchas veces antes del que el bebé efectivamente nazca.
MANEJO DEL DOLOR Debido a que cualquier medicamento que entre al torrente sanguíneo de la madre también suele entrar al sistema fetal y afectar al feto, el elegir medidas para alivio del dolor durante el parto es una decisión crítica. Algunas mujeres deciden tener un parto natural sin medicamentos. Se utilizan medidas alternativas para minimizar las molestias y se brinda apoyo a la madre para ayudarle a afrontar el dolor del trabajo de parto y el parto. Existen varios abordajes para el nacimiento. El parto Leboyer es un abordaje al parto que se enfoca en minimizar el traumatismo de la transición fetal a la vida extrauterina proporcionando un ambiente relajante. Los partos en agua se incluyen entre estas estrategias. 6 El método Bradley utiliza respiraciones abdominales y relajación general, promueve la participación de la pareja y el apoyo para la madre y destaca el parto natural sin medicamentos. El método Dick-Read utiliza respiraciones controladas con apoyo de la pareja y relajación
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 8)
progresiva para relajar en forma consciente todos los músculos excepto el útero para un parto menos estresante. El método Lamaze se enfoca en respiración supervisada de la pareja y jadeo con relajación utilizando un punto focal para concentrarse durante el trabajo de parto. La relajación es un elemento clave en la mayor parte de los métodos de nacimiento debido a que la ansiedad y la tensión muscular pueden aumentar el dolor que experimenta la madre. Algunas medidas utilizadas para el manejo del dolor incluyen lo siguiente: Effleurage: frotamiento ligero del abdomen en un patrón circular con las yemas de los dedos; puede hacerlo la mujer o la persona de apoyo. La presión profunda sobre la espalda puede aliviar las molestias en esa zona. Ejercicios de relajación: acostarse y tensar y relajar las partes del cuerpo de la cabeza a los pies. Las variaciones incluyen relajación con tacto, lo que consiste en que la persona de apoyo toque a la mujer de forma confortable; y relajación por disociación, lo que consiste en ejercicios que ayudan a la mujer a enfocar las contracciones en una parte del cuerpo (útero) y relajar otras. Se enseñan ejercicios respiratorios a la madre para promover una oxigenación eficaz de la madre y el feto durante el parto al controlar la respiración rápida e irregular debida al dolor. La respiración profunda también puede aumentar la relajación, ayudar a la mujer a mantenerse enfocada y distraerla del dolor mientras realiza esta tarea. También ayuda a la mujer a recuperar una sensación de control en un momento en que puede sentirse impotente frente al trabajo de parto. Las intervenciones farmacológicas contra el dolor puede incluir una variedad de abordajes. La madre debe entender qué medicamentos se le administran, sus efectos, el impacto éstos sobre el feto, las alternativas y las instrucciones de seguridad asociadas, como sentarse lentamente o permanecer en cama para evitar una caída accidental. Bloqueo epidural: consiste en la inyección de anestesia en el espacio epidural, lo que bloquea la recepción del dolor en la parte inferior del cuerpo, con lo que se bloquean los dolores del trabajo de parto. También pueden inyectarse opioides para controlar el dolor. Alerta de enfermería Proporcionar líquidos antes de colocar la epidural y vigilar la posible ocurrencia de hipotensión materna. Las contraindicaciones para una epidural incluyen infección en el sitio de punción, coagulopatías sanguíneas, aumento de la presión intracraneal, alergia a los medicamentos o hipotensión materna. Puede proporcionarse bloqueo epidural como infusión para controlar el dolor. Si hay dolor incluso con una infusión continua (dolor irruptivo o episódico), pueden requerirse medicamentos contra el dolor adicionales.
El bloqueo raquídeo consiste en la inyección de un anestésico en el líquido cefalorraquídeo. Puede usarse para nacimiento vaginal o por cesárea. Se logra un alivio rápido del dolor; sin embargo, puede ocurrir hipotensión que conduce a compromiso fetal por hipoxia.
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Preparación para el parto
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Alerta de enfermería La madre no puede sentir las contracciones uterinas o el deseo de pujar después del bloqueo espinal, por lo que la enfermera debe vigilar las contracciones e indicar a la madre cuándo debe pujar. Si la madre es incapaz de hacerlo, pueden requerirse fórceps para ayudar en el nacimiento del bebé. El bloqueo raquídeo-epidural combinado puede reducir la concentración total de medicamento que ingresa al sistema de la madre al tiempo que permite una mayor movilidad en la parturienta. El bloqueo del nervio pudendo es la inyección transvaginal de anestesia para bloquear la señal de dolor del nervio pudendo, lo que resulta en alivio del dolor originado en las estructuras de la región pélvica. El dolor por las contracciones uterinas se sigue percibiendo. No ocurre hipotensión en la madre y no se observa un impacto en el feto, aunque pueden ocurrir hematoma, traumatismo al nervio ciático o perforación rectal. Anestesia local: suele inyectarse al momento del parto para permitir una episiotomía con muy pocas molestias. Anestesia general: puede requerirse en caso de cesárea, pero el impacto es grande para el feto y por tanto este método se evita en fetos de alto riesgo. Pueden administrarse medicamentos sistémicos para el dolor durante el trabajo de parto para reducir las molestias de la madre y promover el reposo entre contracciones. Muchos medicamentos sistémicos cruzan la barrera placentaria y por tanto tienen un impacto sobre el feto. Dado que la función hepática afecta el metabolismo de los medicamentos, la dosis proporcionada al feto permanece durante cierto tiempo debido a la función hepática inmadura. Los medicamentos a base de opiáceos se evitan si la madre tiene antecedentes de farmacodependencia o hay sospecha de ésta. Las directrices en el uso de medicamentos sistémicos, si la madre proporciona su consentimiento informado, incluye lo siguiente: El estado de la madre y el feto es estable: Los signos vitales de la madre se encuentran dentro de rangos normales. La frecuencia cardiaca fetal es de 110 a 160 lpm con variabilidad y sin desaceleraciones tardías. El feto está a término y demuestra aceleración con movimiento. Los medicamentos deben administrarse cuando el trabajo de parto está bien establecido con una dilatación y borramiento de cuello uterino adecuado, así como contracciones regulares. Si se administran demasiado pronto, el trabajo de parto puede prolongarse. Si se administran demasiado tarde, los beneficios para la madre son limitados y resulta en el nacimiento de un neonato sedado. Un efecto adverso de los medicamentos es la sedación. Pueden ayudar a la madre a relajarse y descansar entre contracciones; sin embargo, el medicamento y sus efectos adversos también pasan al feto, por lo que se hacen esfuerzos para usar la menor cantidad posible para permitir la máxima comodidad de la madre con la mínima sedación fetal y la mínima reducción en la progresión del trabajo de parto. Los signos vitales de la madre, la frecuencia cardiaca fetal, el estado del cuello uterino (dilatación, posición, borramiento, consistencia) y el patrón de las contracciones se valoran antes y después de administrar los medicamentos.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 8)
La mayor parte de los medicamentos son a base de opiáceos y pueden causar mareo e hipotensión, por lo que las medidas de seguridad requieren de reposo en una cama con barandales elevados para prevenir lesiones. Algunos medicamentos causan retención urinaria, de modo que deben valorarse el gasto urinario y el estado de la vejiga. Los medicamentos incluyen lo siguiente:
Efectos adversos
Intervención de enfermería
Fentanilo: acción breve –no cruza la barrera placentaria
Depresión neonatal, pero menos que con meperidina; bradicardia materna, hipotensión, rigidez muscular, náuseas y prurito posibles
Vigilar la respuesta materna al medicamento, en particular el pulso y las respiraciones; vigilar la frecuencia cardiaca fetal en caso de que disminuya
Meperidina
Depresión respiratoria, materna y fetal, frecuente; sedación fetal posible; estreñimiento materno; posibles mareo y comezón
Vigilar las respiraciones maternas y la frecuencia cardiaca fetal en busca de signos de depresión; en caso necesario proporcionar apoyo respiratorio
Clorhidrato de nalbufina
Calambres y dolor abdominal, hipotensión, bradicardia, visión borrosa
Valorar el pulso y la presión arterial –contraindicada ante hipersensibilidad, ataque de alergia o bradicardia/hipotensión
Butorfanol
Es frecuente la somnolencia; mareo, desmayos e hipotensión posibles
Vigilar en busca de distensión vesical; almacenar lejos de la luz y a temperatura ambiental
Revisión de rutina 2 1. ¿Por qué la paciente embarazada debe evitar algunos medicamentos contra el dolor? Respuestas:
2. ¿Por qué una posición sedente es más ventajosa que estar acostada durante el parto? a. Mayor circulación a la cabeza al estar sentada mejora el estado de ánimo durante el parto. b. La respiración deprimida al estar sentada se deprimen aun más al estar acostada. c. La gravedad facilita el descenso del feto al estar sentada durante el parto. d. El estar acostada reduce la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Respuestas:
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Medicamento
Preparación para el parto
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PREPARACIÓN PARA EL PARTO
La educación prenatal es fundamental para ayudar a la futura madre y la familia a entender y afrontar la experiencia del embarazo, el parto y la preparación para los cuidados del neonato. La función de la enfermera incluye la valoración de los conocimientos existentes, la planeación, oreintacióny referencia necesarias para clases de preparación para el parto que brinden a la mujer y a las personas que la apoyan experiencias que los preparen para el trabajo de parto y el parto. La educación prenatal debe incluir lo siguiente: Cambios durante el embarazo y molestias que los acompañan. Medidas preventivas y de alivio para maximizar la comodidad de la madre. Planeación de la dieta y el ejercicio para promover un embarazo saludable y un proceso positivo de trabajo de parto y parto. Las experiencias previas con el nacimiento pueden impactar sobre las necesidades de aprendizaje de la madre en forma positiva o negativa de acuerdo con el tipo de experiencia. No asumir que la madre sabe todo lo necesario debido a un embarazo previo. Si la experiencia previa fue negativa, asegurar a la madre que cada experiencia es distinta y atender todas las preocupaciones. La experiencia del embarazo puede variar si los factores maternos, como edad, peso o incluso actitud mental son diferentes. La presencia de múltiples fetos o de complicaciones del embarazo pueden resultar en embarazos muy diferentes. Destacar conductas positivas, como una dieta adecuada, ejercicio y atención prenatal regular. Analizar la necesidad de evitar los medicamentos y complementos a menos que estén aprobados por el profesional de atención médica. Analizar la importancia de evitar el alcohol, tabaco o abuso de sustancias para reducir el riesgo de defectos congénitos, adicción fetal o un lactante de bajo peso al nacer u otras complicaciones. Brindar enseñanza a la madre y la familia en relación con las complicaciones a las que deben estar atentos y lo que deben informar al médico/enfermera partera certificada. Repasar los cuidados prenatales necesarios y lo que tendrá lugar en cada consulta, así como la frecuencia de las consultas a medida que el embarazo avanza. Analizar las medidas de monitoreo fetal, lo que incluye ultrasonografía y amniocentesis, si está indicado. La asesoría genética se introduce si está indicada por los antecedentes maternos, paternos o por extremos de edad. La decisión sobre amamantar o alimentar con biberón se toma durante este periodo prenatal. La asesoria de preparación para el parto considera temas como: Método de parto disponible (parto en agua, entre otros). Medidas de comodidad durante el trabajo de parto (uso de medicamentos, epidural, entre otros) y su impacto sobre el feto. Vigilar el movimiento fetal. Contar los movimientos a diario durante un minuto completo. Informar si se reducen a menos de tres por hora o si no se observan movimientos durante 12 h.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 8)
Alternar métodos para minimizar el dolor y utilizar técnicas de distracción y ejercicios respiratorios. Signos de parto inminente. Contracciones de Braxton-Hicks frente a parto verdadero. El proceso del trabajo de parto y el parto. Contacto con el lactante inmediatamente después del parto. Cuidados posteriores al parto. Cuidados del neonato y habilidades de crianza. Analizar los cambios emocionales del embarazo para la madre y la familia, lo que incluye a los hermanos. Permitir que se expresen en forma verbal las preocupaciones y ambivalencia sin juzgar a la paciente y asegurarle a la mujer que sus sentimientos cambiarán muchas veces durante el embarazo, además que las concentraciones de hormonas en ocasiones afectarán sus emociones. El llevar un diario puede ser de ayuda para manejar estos sentimientos.
PREPARACIÓN PARA LA CESÁREA
Incisión usada y posibles opciones, si es el caso. Anestesia usada para el parto y el control del dolor posparto. ¿Qué sensaciones pueden experimentarse? Capacidad de la madre para estar alerta y consciente durante el nacimiento. Presencia del padre o persona de apoyo que puede estar presente durante el nacimiento. Filmación o fotografías durante el nacimiento o en la sala de recuperación. Instilación retrasada de gotas en los ojos del lactante para iniciar la formación de un lazo entre el lactante y los padres. Contacto físico de la madre (y padre/persona de apoyo) con el lactante después del nacimiento. Amamantamiento en la sala de recuperación. Procedimientos preparatorios (lo que incluye pruebas y enseñanza preoperatorias). Cuidado posoperatorio relacionado con el nacimiento y el procedimiento quirúrgico. Impacto del procedimiento quirúrgico sobre la interacción con el neonato y la familia. Periodo anticipado de recuperación.
Si la cesárea se realiza de urgencia, el tiempo de preparación es limitado, aunque muchos aspectos pueden anticiparse y explicarse. Enfocarse en el motivo para realizar un parto, el apoyo con el que se contará, la capacidad para experimentar el nacimiento e interactuar con el neonato (si no hay sufrimiento fetal) y sensaciones que pueden experimentarse. Las personas de apoyo deben incluirse en las enseñanzas y permitirles que permanezcan con la mujer durante la experiencia.
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Cada vez más mujeres solicitan una cesárea. Por tanto, la enseñanza prenatal incluye educación sobre este tipo de parto. Deben proporcionarse explicaciones sobre lo siguiente:
Preparación para el parto
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CONCLUSIÓN La preparación de la futura madre y su familia para el embarazo, nacimiento y experiencia de crianza proporciona la base para un trabajo de parto saludable y una transición familiar positiva para los cuidados del neonato. Los puntos clave que se analizan en este capítulo incluyen lo siguiente:
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Un abordaje a la preparación para el parto y el nacimiento centrado en la familia incluye educación y apoyo para la futura madre y la familia, incluyendo a los hermanos. La valoración debe incluir salud y hábitos de la madre que puedan tener un impacto sobre el embarazo, los sistemas de apoyo y el conocimiento de la madre y la familia, así como sus preocupaciones. Las creencias y prácticas culturales relacionadas con el embarazo y el parto deben respetarse e implementarse cuando no representan un riesgo para la madre o el feto. La nutrición es importante para la madre y el feto para promover un crecimiento y desarrollo fetales saludables sin dañar el estado nutricional de la madre. Deben ingerirse cantidades de nutrientes clave a diario para apoyar el desarrollo fetal. Los embarazos en adolescentes presentan retos al apoyo nutricional y requieren de planificación y orientación para apoyar las necesidades para el crecimiento y el desarrollo de la adolescente y el feto. El aumento de peso deseable para la madre se ajusta con base en la edad, el peso previo al embarazo y la cantidad de fetos. Un aumento de peso inadecuado o excesivo debe evitarse debido a factores de riesgo para embarazo prematuro, crecimiento fetal restringido o excesivo o complicaciones maternas. Un plan de alimentos bien balanceado con tres a seis comidas al día es óptimo. Los trastornos alimentarios y el antojo por sustancias que no son alimentos pueden comprometer la ingestión de nutrientes de la madre y la nutrición fetal. Deben proporcionarse enseñanzas y, de ser necesario, referencia para asesoría para guiar a la madre en una nutrición óptima. El ejercicio puede ser benéfico para la futura madre, pues ayuda al alivio del estrés, mantenimiento de la salud, reducción del dolor de espalda y como preparación para el trabajo de parto y el parto. La actividad debe ser moderada y de bajo impacto y es necesario tener cuidado para evitar la fatiga y las lesiones. La ambulación es limitada después de que se rompe la fuente para evitar el prolapso del cordón. Existen múltiples opciones para el parto y la elección de una de ellas depende de las preferencias de la madre y la familia, además de los recursos disponibles y las consideraciones de salud. El manejo del dolor es un aspecto importante para promover una experiencia positiva y eficaz del trabajo de parto y el parto. El uso de medidas no farmacológicas, además de las medidas farmacológicas, puede proporcionar un control del dolor muy eficaz y benéfico para la madre con un impacto negativo mínimo para el feto. Vigilar los posibles efectos adversos del
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bloqueo raquídeo y otros tipos de bloqueos nerviosos y minimizar cuando sea posible con hidratación. La asesoria de preparación para el parto es benéfica para la futura madre y su familia, hermanos incluidos, para llevar mejor el embarazo y el parto. La preparación de la madre y la familia para el parto por cesárea promueve un resultado positivo en el posoperatorio y el posparto para la madre, el feto y la familia, así como para reducir la ansiedad en todos los implicados.
Revisión final 1. Martina, de 28 años de edad, ha manifestado que dado que éste es su primer hijo, quiere que el dolor se maneje con bloqueo raquídeo y un poco de sedación para la ansiedad, pero que quiere estar despierta para la experiencia. ¿Qué método para el parto no es apropiado en su caso? a. Lamaze. b. Bradley. c. Dick-Read. d. Leboyer.
3. ¿Qué enunciado describe la ingestión de minerales que se requiere durante el embarazo? a. El calcio y el fósforo se destinan al cuerpo de la madre antes de satisfacer las necesidades fetales. b. Deben consumirse refrigerios ricos en sal para asegurar que la ingestión de sodio sea adecuada. c. El hierro debe tomarse con leche para promover su absorción hacia el torrente sanguíneo. d. El cinc se encuentra en la carne y el pollo y es necesario para el metabolismo de las proteínas. 4. ¿Por qué paciente debe estar más preocupada la enfermera? a. La mujer que aumenta 2.2 kg para el final del primer trimestre. b. La mujer que aumenta 1.5 kg por semana en el tercer trimestre. c. La mujer que aumenta 2.0 kg en un mes del segundo trimestre. d. La mujer que aumenta 0.5 kg cada semana del segundo trimestre.
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2. ¿Qué síntoma debe indicar la enfermera a la paciente embarazada que informe de inmediato? a. Hemorragia vaginal. b. Hinchazón de los pies y tobillos. c. Indigestión después de las comidas. d. Hinchazón y sensibilidad de las mamas.
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5. Amina Sharma, una mujer embarazada, declara que es costumbre de su familia colocar la cabeza disecada de una serpiente a un lado de la cama durante el trabajo de parto para alejar los malos espíritus y le pide que la ponga en la mesa de noche. ¿Qué debe responder la enfermera? a. “El médico no permite ningún objeto extraño en la habitación durante el trabajo de parto.” b. “Es necesario mantener la habitación estéril durante el trabajo de parto y el parto, pero su familia puede traerla después de que haya nacido el bebé.” c. “Está bien, avíseme si hay algo que necesite para colocar la cabeza de la serpiente en la mesa de acuerdo con sus costumbres.” d. “Aquí no hay malos espíritus, así que no debe preocuparse, todo el personal es muy positivo.” 6. Los vegetarianos que no consumen subproductos animales están en mayor riesgo de ¿qué déficit nutricional? a. Vitamina B. b. Vitamina C. c. Sodio. d. Yodo.
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7. ¿Qué actividad sería benéfica para la futura madre? a. Trotar vigorosamente alrededor de la manzana cada mañana para aumentar la circulación. b. Remojarse en una tina caliente durante media hora para relajar los músculos pélvicos. c. Ejercicios de inclinación pélvica para aflojar las articulaciones pélvicas y ayudar en el descenso fetal. d. Ejercicios de Kegel para fortalecer los músculos pélvicos maternos. 8. ¿Qué declaración por parte de la mujer embarazada indica la necesidad de educación adicional? a. “Debo dejar de fumar y alejarme de las personas que fuman.” b. “Necesito comer verduras de hoja verde oscuro y carne o pescados para obtener proteínas.” c. “Puedo reducir el estreñimiento si evito las frutas y verduras.” d. “Debo evitar el té y el café cuando esté tomando mis tabletas de hierro.” 9. Una mujer en trabajo de parto que recibió una dosis de fentanilo para el dolor indica que siente menos dolor, aunque está preocupada porque está muy somnolienta. ¿Qué debe responder la enfermera? a. “El medicamento quizá sea demasiado fuerte para usted, voy a darle un antídoto.” b. “La voy a vigilar de cerca, así que avíseme si la somnolencia disminuye.” c. “Quédese recostada y tranquila, que voy a notificar al médico sobre esta reacción al medicamento.” d. “La sedación es de esperarse y debe ayudarle a descansar entre contracciones.”
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 8)
10. ¿Qué medicamento debe cuestionar la enfermera si se indica para una mujer en trabajo de parto con antecedentes de hipertensión? a. Fentanilo. b. Butorfanol. c. Clorhidrato de nalbufina. d. Meperidina.
RESPUESTAS Revisión de rutina 1 1. Si una mujer está en una situación de alto riesgo y requiere de reposo en cama, pueden estar indicados cuidados a la salud en el hogar. 2. c. Revisión de rutina 2 1. Debido a que cualquier medicamento que entra al sistema materno afecta al feto y debido a que algunos medicamentos para el dolor pueden hacer que los síntomas de algunos trastornos crónicos empeoren. 2. c. Revisión final 1. b 6. a
2. a 7. d
3. d 8. c
4. b 9. d
5. c 10. b
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Capítulo 9 Complicaciones del embarazo
Objetivos Para el final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Identificar los trastornos y circunstancias que pueden resultar en una complicación del em-
barazo.
2 Analizar las valoraciones y datos diagnósticos que se relacionan con las complicaciones del
embarazo.
3 Analizar los esquemas de cuidados y tratamiento que se asocian con cada complicación del
embarazo.
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4 Determinar las intervenciones de enfermería asociadas con cada complicación del embarazo. 5 Enseñar y apoyar a los padres y familia en relación con los cuidados que se requieren para
minimizar la morbilidad y mortalidad secundarias a complicaciones del embarazo.
TÉRMINOS CLAVE Enfermedad trofoblástica gestacional Gravidez Síndrome HELLP Macrosomía Número de partos Salpingostomía Trombocitopenia Tocólisis
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
GENERALIDADES Las complicaciones del embarazo pueden ocurrir en cualquier etapa, iniciando con la fertilización y hasta el nacimiento. El diagnóstico temprano de un factor de riesgo para complicaciones o el inicio temprano de la complicación puede resultar en el tratamiento temprano y la prevención de daños a la madre o el feto. A menudo se desconoce la causa de la complicación, pero alteraciones asociadas pueden proporcionar la oportunidad de anticipar el trastorno y prevenir o minimizar las consecuencias negativas.
EMBARAZO ECTÓPICO 1
¿Qué salió mal?
En el embarazo ectópico, el espermatozoide fertiliza al óvulo, pero la transición de la trompa de Falopio al útero se ve interrumpida y el cigoto se implanta por fuera del útero, por lo general en la trompa. Las causas pueden variar, aunque cualquier trastorno que resulte en daño a las trompas, lo que incluye enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, cirugía previa, exposición a dietilestilbestrol o la presencia de un dispositivo intrauterino pueden contribuir al embarazo ectópico. El pronóstico es desfavorable para el embrión, que no puede crecer hasta el término y reservado para la madre si no se pone fin al embarazo ectópico antes de que las trompas se rompan y ocurra una hemorragia.
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Signos y síntomas Ausencia de la menstruación. Dolor agudo repentino en el cuadrante inferior a un lado del abdomen. Puede o no haber hemorragia vaginal: manchado oscuro y escaso (puede indicar que la trompa se ha roto; sin embargo, en algunos casos puede haber hemorragia hacia el peritoneo). Pueden informarse síntomas de un embarazo temprano: cambios en las mamas, náuseas, entre otros. Las náuseas y el vómito pueden aumentar si la rotura tiene lugar. Puede informarse dolor en el hombro: dolor referido por irritación del diafragma o el nervio frénico por la sangre. Es posible que se noten hipotensión, taquicardia y palidez si la rotura ocurre de forma secundaria a hemorragia y choque.
Resultados de las pruebas
La hemoglobina y el hematócrito pueden estar disminuidos si hay hemorragia. La gonadotropina coriónica humana está elevada, lo que confirma el embarazo. Las concentraciones de progesterona están elevadas. La ultrasonografía revela un vientre vacío. El recuento leucocitario está elevado.
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Complicaciones del embarazo 3
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Tratamiento
Se administra metotrexato para detener la división celular y el aumento de tamaño del cigoto para evitar la rotura de la trompa de Falopio y salvarla. Salpingostomía (extirpación quirúrgica de una porción o de la totalidad de la trompa de Falopio). Salpingostomía lineal para eliminar el embarazo ectópico sin rotura y salvar la trompa de Falopio. Salpingostomía laparoscópica para eliminar la totalidad de la trompa (si ha ocurrido una rotura).
Alerta farmacológica Los efectos adversos del metotrexato incluyen estomatitis y supresión de la producción de células sanguíneas, por lo que deben buscarse lesiones bucales, anemia, trombocitopenia, hemorragia e infecciones. Alerta de enfermería Indicar a la paciente que debe usar anticonceptivos mientras tome el metotrexato y advertirle que ocurrirá pérdida del cabello, por lo que debe prepararse para buscar estilos alternativos para mantener su autoestima. 4
Intervenciones de enfermería
Vigilar a la paciente de cerca en busca de signos de embarazo ectópico para facilitar el diagnóstico y tratamiento tempranos. Vigilar los signos vitales en busca de síntomas de rotura: Presión arterial, pulso, respiraciones y temperatura. Gasto urinario. Color de la piel. Restituir los líquidos perdidos.
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Alerta farmacológica Valorar en busca de signos de reacciones adversas al metotrexato –mareo, convulsiones, náuseas y vómito, hemorragia gastrointestinal, anemia, retención urinaria, insuficiencia renal, neumopatía, entre otros. Preparar a la paciente para cirugía. Alerta de enfermería Educación de la paciente: 5 reforzar la explicación del embarazo ectópico y apoyar a la familia a afrontar a la pérdida del embarazo (si está indicado). Proporcionar cuidados posoperatorios para cirugía abdominal o laparoscópica. 5 Consideraciones culturales: algunas culturas pueden considerar que el embarazo ectópico es la muerte de un bebé y pueden requerir que se disponga del cigoto y la trompa de una forma especial. Estar alerta a esta posible necesidad y atender a los deseos de la familia de ser posible.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
HIPEREMESIS GRAVÍDICA 1
¿Qué salió mal?
Las náuseas y el vómito secundarios a la elevación de hCG se vuelven extremos. Las náuseas y el vómito se prolongan más allá de las 12 sem de embarazo y provocan una pérdida de peso de 5% o más del peso de la mujer previo al embarazo. El vómito continuo también puede provocar deshidratación, desequilibrio electrolítico, cetosis y acetonuria. La disminución persistente de nutrientes para el feto puede resultar en restricción del crecimiento fetal y posible nacimiento prematuro. Puede observarse disfunción hepática con este trastorno.
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Signos y síntomas Los antecedentes pueden evidenciar factores de riesgo: Primer embarazo. Mujer embarazada menor de 20 años de edad. Embarazada obesa. Embarazo de múltiples fetos. Antecedentes de trastornos psiquiátricos. Hipertiroidismo. Deficiencias de vitamina B. Nivel de estrés elevado. Enfermedad trofoblástica gestacional: crecimiento y degeneración de las células en la placenta a masas similares a uvas –mola completa sin feto o mola parcial con material genético derivado del óvulo fertilizado. Vómito por un tiempo prolongado. Deshidratación: poca turgencia cutánea, membranas mucosas secas. Pérdida de peso. Hipotensión. Taquicardia.
Resultados de las pruebas El análisis de orina revela cetonas, acetonas y densidad elevada. Desequilibrio electrolítico: reducción de sodio, potasio y cloro. Acidosis debido a vómito de bases. Enzimas hepáticas elevadas. Las pruebas tiroideas muestran concentraciones elevadas. El hematócrito puede estar elevado debido a deshidratación y hemoconcentración.
Tratamiento
Tratamiento con líquidos según se requiera para mantener la hidratación: lactato de Ringer. Restitución de electrólitos si está indicado. Vitamina B6 y otras vitaminas si está indicado.
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Antieméticos (prometazina o metoclopramida) para controlar las náuseas y el vómito. Nada por vía oral (npo, nil per os) durante 24 a 48 h. Modificar la dieta a seis comidas ligeras si no hay vómito en un lapso de 24 h. Nutrición enteral con sonda o nutrición parenteral total si el vómito persiste.
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Intervenciones de enfermería
Apoyar a la mujer y a la familia dándoles explicaciones y respondiendo a sus preguntas. Cuando se permitan alimentos sólidos, proporcionarles pan tostado, galletas saladas o cereal. Vigilar el consumo y gasto de la madre con detalle para determinar si se ha restablecido la hidratación o si continúa el desequilibrio de líquidos. Revisar y vigilar a la paciente para detectar efectos adversos de la prometazina (lo que incluye mareo, estreñimiento, retención urinaria) o metoclopramida (lo que incluye mareo, insomnio, distonía).
Alerta de enfermeríA Revisar los antecedentes en busca de alteraciones en que este fármaco esté contraindicado, lo que incluye trastornos convulsivos, cáncer mamario u obstrucción gastrointestinal. No administrar el fármaco y notificar al médico de atención primaria.
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Seguridad del paciente: valorar el estado mental en busca de signos de depresión, ansiedad o irritabilidad, lo que puede indicar reacciones adversas a los medicamentos.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)/ RPM PRETÉRMINO 1
¿Qué salió mal?
La rotura espontánea de membranas previa al inicio del parto se considera como una rotura prematura. Si esto ocurre antes de las 37 sem de gestación se considera pretérmino. Se desconoce la causa, pero los trastornos asociados incluyen embarazo múltiple, infección (lo que incluye infección del tracto urinario), cuello uterino incompetente, antecedentes de conización con láser, anomalías del tracto genital en la madre, hemorragia durante el embarazo, antecedentes previos de RPM pretérmino, hidramnios, amniocentesis, placenta previa, desprendimiento de placenta o traumatismo. Si no se previene o trata con rapidez, las lesiones en la madre pueden incluir corioamnionitis –infección del líquido amniótico‑ o endometritis o incluso morbilidad más grave y posible mortalidad; las consecuencias en el feto pueden incluir nacimiento prematuro con síndrome de dificultad respiratoria debido a pulmones inmaduros, septicemia fetal debido a exposición a patógenos, prolapso o compresión del cordón umbilical o mala posición. Entre más temprana sea la ocurrencia de RPM, mayor la posibilidad de morbilidad o mortalidad graves.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
Signos y síntomas Paso de líquido de la vagina –líquido amniótico claro/teñido con sangre –que se confirma con una prueba positiva con papel de nitrazina (azul oscuro). Dilatación cervicouterina posible con borramiento y posible descenso del feto si el parto prematuro es inminente. Puede haber signos de infección (fiebre, secresión maloliente, taquicardia materna y fetal). Es posible que se presente el parto prematuro con la rotura de membranas prematura pretérmino. Si el cordón desciende pueden observarse signos de colapso del cordón (véase el trastorno).
Resultados de las pruebas La exploración con un espejo estéril revela la presencia de líquido amniótico en la vagina, confirmado con una prueba positiva con papel de nitrazina (azul oscuro) y un análisis al microscopio (prueba del helecho; arborización).
Alerta de enfermería Evitar la exploración digital para impedir la introducción de patógenos al feto y la madre. Se continúa la vigilancia fetal y al inicio puede no haber sufrimiento. Los cultivos pueden revelar infección o al inicio pueden ser negativos. Valorar al neonato en busca de sepsis; pueden administrarse antibióticos profilácticos. La ultrasonografía puede revelar la edad gestacional, el líquido amniótico restante y el estado fetal.
Tratamiento
El tratamiento de la RPM es conservador si el embarazo tiene menos de 37 sem y debe prolongarse con la finalidad de que el feto madure. Reposo en cama, hospitalización. Pruebas de madurez pulmonar fetal a medida que el feto se acerca a las 34 sem. Corticosteroides para promover la madurez pulmonar fetal. Monitoreo fetal durante las primeras horas que sirguen a la rotura. Continuar las prueba sin estrés para monitorear al feto. Pueden administrarse antibióticos si se sospecha infección o si ésta se confirma. El feto nace por vía vaginal o por cesárea si se observan síntomas de infección.
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Intervenciones de enfermería
Aconsejar a la mujer que repose sobre su lado izquierdo para promover una perfusión uterina y placentaria óptima. Interrogar a la paciente sobre el momento de la rotura y el inicio del trabajo de parto (si es el caso) para determinar el tiempo que ha pasado sin barrera contra los patógenos.
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Vigilar los signos vitales maternos y la frecuencia cardiaca cada cuatro horas o más a menudo si se observan anomalías. Vigilar el recuento leucocitario, la temperatura, frecuencia del pulso y naturaleza del líquido amniótico en busca de signos de infección. 5 Apoyar a la mujer y a su pareja para prepararse ante un posible nacimiento prematuro.
Parto prematuro 1 ¿Qué salió mal?
El parto que comienza entre la semana 20 y 36 del embarazo se denomina prematuro. Los trastornos que parecen contribuir al parto prematuro incluyen longitud anormal del cuello uterino, antecedentes previos de parto o nacimiento prematuros, infección o fibronectina cervicovaginal (proteína fetal que no suele encontrarse en el tracto vaginal después de la semana 22, la cual es un importante factor de predicción para parto prematuro). Si no puede detenerse el parto prematuro, la mortalidad fetal aumenta sobre todo debido a los pulmones inmaduros y al síndrome de dificultad respiratoria, reservas de grasa reducidas y función orgánica deficiente, así como mayor riesgo de traumatismo durante el embarazo. El estrés de la madre aumenta y los tratamientos a los que se recurre pueden poner a la madre en riesgo de reacciones adversas. Los factores de riesgo adicionales para el parto prematuro incluyen no ser de raza blanca, sufrir un traumatismo abdominal, incompetencia del cuello uterino, dilatación cervicouterina de 1 cm a las 32 semanas de embarazo, hemorragia después de las 12 semanas, anomalías uterinas, estrés, estar de pie por tiempo prolongado, aumento de peso inadecuado, trastornos de la coagulación y embarazo seis a nueve meses después de un embarazo anterior. 2
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Signos y síntomas
Contracciones uterinas: cuatro en 20 minutos u ocho en una hora entre las 20 a 37 semanas. Cambios del cuello uterino con dilatación >1 cm o borramiento de 80% o mayor a las 20 a 37 sem. El acortamiento del cuello uterino (menos de 25 mm antes del término) es anormal.
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Resultados de las pruebas
Fibronectina fetal, obtenida del cuello uterino con un hisopo, que es positiva a las 22 a 37 sem de gestación es altamente predictiva de parto prematuro. Glucosa sanguínea (puede indicar diabetes descontrolada). Las hormonas tiroideas pueden estar elevadas, lo que indica tirotoxicosis. Estudios de laboratorio: biometría hemática completa, proteína C reactiva, cultivos vaginales y cultivos urinarios para detectar infecciones. La ultrasonografía puede revelar una longitud corta del cuello uterino y el estado fetal.
Tratamiento
Reposo en cama con la paciente acostada de lado para mantener el flujo sanguíneo uterino. Infusión IV para hidratación de la madre. Tocólisis (uso de medicamentos para detener el parto) incluye el uso de fármacos como agonistas β-adrenérgicos β-miméticos, más a menudo sulfato de magnesio y sulfato de terbutali
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(Capítulo 9)
na para contener las contracciones uterinas y retrasar el nacimiento. Estos fármacos también pueden causar supresión de otros músculos maternos y pueden resultar en efectos adversos, lo que incluye edema pulmonar. La administración de tocolíticos también puede causar sedación e hipotonía fetales, pero deben resolverse en un lapso de dos días después del nacimiento. Los bloqueadores de los canales del calcio, como nifedipina, pueden ser eficaces para detener el parto prematuro. También pueden usarse inhibidores de la síntesis de prostaglandina, como indometacina; sin embargo, los efectos adversos son graves, lo que los convierte en un tratamiento usado con menor frecuencia. 4
Intervenciones de enfermería
Tomar nota de las mujeres con factores de riesgo para parto prematuro. Vigilar a la mujer en riesgo para detectar actividad uterina y orientarla sobre los signos de parto prematuro, métodos para autorrevisión que permita detectar contracciones y uso en el hogar de telemetría de la actividad uterina. Mantener un contacto regular con las mujeres en riesgo.
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Educación del paciente
Enseñar a la mujer en riesgo los signos del parto prematuro: Contracciones uterinas dolorosas o indoloras cada 10 min o menos. Cólicos uterinos leves en la parte inferior del abdomen. Cólicos abdominales solos o acompañados de diarrea. Sensaciones intermitentes o continuas de presión pélvica como de que el bebé está descendiendo. Rotura de membranas. Lumbalgia sorda ocasional o continua. Secresión vaginal que va aumentando en cantidad, cambios a un tinte rosado o se vuelve transparente y acuosa. Enseñar a la mujer a tomar medidas para prevenir el parto prematuro: Descansar hasta tres veces al día recostada sobre el lado izquierdo. Evitar levantar objetos pesados. Evitar cansarse en exceso. Disminuir o suspender las relaciones sexuales, de ser necesario, para disminuir las contracciones. Vaciar la vejiga cada dos horas para minimizar la estimulación. Beber 2 a 3 L de agua al día. Evitar la cafeína. Minimizar el estrés al enfocarse en superar un día a la vez y no tratar de resolver todos los problemas al mismo tiempo. Aconsejar a la mujer que si observa contracciones frecuentes (cada 10 min o menos) durante una hora u otros signos están presentes durante una hora, o si se observa líquido vaginal claro, debe llamar a su médico o partera para que la examinen.
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TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Placenta previa ¿Qué salió mal? En la placenta previa, la placenta está implantada en la porción inferior del útero en vez de en la porción superior. La implantación sobre o cerca del orificio cervicouterino presenta el peligro de que a medida que la porción inferior del útero se contraiga y dilate en preparación para el nacimiento, las vellosidades placentarias se arranquen de la pared uterina, creando un seno abierto que sangra hacia el espacio libre. Se desconoce la causa de la placenta previa, aunque las mujeres que han dado a luz mediante cesárea, las mujeres afroamericanas u otras minorías, las mujeres con factores como multiparidad (número de embarazos en que el feto fue viable) y gravidez alta (número de embarazos), madres de edad avanzada, mujeres que han tenido una pérdida previa o aborto inducido, fumadoras y mujeres que dan a luz a un feto del sexo masculino están en mayor riesgo del trastorno. Éste puede presentarse en una de varias formas, dependiendo del grado al cual esté cubierto el orificio. Entre mayor el grado al que está cubierto el orificio, más grave es el desgarro y la hemorragia y mayor es el peligro para el feto y la madre. El útero puede presentarse con 1) implantación baja, sin cobertura del orificio; 2) placenta previa parcial o 3) placenta previa completa (figura 9-1). 2
Signos y síntomas
Frecuencia cardiaca fetal; frecuencia cardiaca fetal anormal (es decir, bradicardia o desaceleración variable: persistente, grave o tardía). El líquido amniótico puede estar teñido con meconio. Hemorragia vaginal indolora color rojo brillante (puede ser escasa al inicio y progresar a abundante). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 9-1. Placenta previa con diferente cobertura del orificio cervicouterino.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
Alerta de enfermeríA No realizar una exploración vaginal en una mujer embarazada con hemorragia vaginal hasta que se haya descartado placenta previa. 2
Resultados de las pruebas
La ultrasonografía transabdominal revela que la placenta está en la porción inferior del útero. La hemoglobina y el hematócrito pueden estar reducidos si ha habido hemorragia. Pueden realizarse pruebas de factor Rh y análisis de orina para detectar otras posibles complicaciones.
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Tratamiento
Si ocurre hemorragia por placenta previa antes de la semana 37 de gestación, se toman medidas para retrasar el parto cuando menos para la semana 37 para una mayor madurez fetal. Vigilar de cerca, con reposo en cama (estricto si se observa hemorragia) y tomar los signos vitales cada cuatro horas. Mantener líquidos IV y realizar pruebas de tipo y compatibilidad cruzada; mantener disponibles dos o más unidades de sangre. Parto a las 37 a 38 sem si los pulmones están maduros. Si ocurre hemorragia por placenta previa después de la semana 37: En la placenta previa mínima o de implantación baja con presentación de cabeza en la pelvis, si se observa hemorragia escasa o ausente y el estado fetal es estable, puede inducirse un parto vaginal. Si se observa placenta previa parcial o completa o si hay hemorragia continua con placenta previa mínima, se recurre al parto por cesárea.
Intervenciones de enfermería Vigilar de cerca a la madre y al feto en busca de signos de dificultades. Ayudar a la madre para que mantenga el reposo en cama. Se permite que camine al baño si no se observa hemorragia. Vigilar en busca de hemorragia. Determinar la presencia de dolor o su intensidad. Vigilar la contractilidad uterina. Usar un monitor fetal externo para valorar la frecuencia cardiaca fetal. Proporcionar líquidos IV según esté indicado. Seguir las indicaciones y órdenes para transfusiones sanguíneas.
Desprendimiento de la placenta ¿Qué salió mal? El desprendimiento de la placenta consiste en la separación prematura de la placenta de la pared uterina (figura 9-2). La grave hemorragia resultante es la causa primaria de muerte del feto y de riesgo para la madre. Suele ocurrir después de la semana 20 de gestación, más a menudo en el último trimestre.
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Complicaciones del embarazo
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Figura 9-2. Desprendimiento de la placenta. Existen tres tipos de desprendimiento de la placenta: Rotura marginal/del seno marginal: con la separación de la placenta en los bordes y sangre que fluye en las membranas fetales y la pared vaginal para salir por vía vaginal. Central: con separación de la placenta en el área central, lo que atrapa la sangre entre la placenta y la pared uterina. La sangre no sale por vía vaginal, por lo que está oculta. Completa: con hemorragia masiva debida a la separación total de la placenta de la pared uterina. Se desconoce la causa del desprendimiento de la placenta; sin embargo, los factores de riesgo para el trastorno incluyen traumatismo al abdomen (como por una caída o accidente automovilístico), edad materna avanzada, antecedentes de muchos partos, tabaquismo, hipertensión materna, vaciado uterino rápido como ocurre en caso de hidramnios o parto de múltiples fetos, uso de cocaína, fibroides o malformación del útero, anomalías placentarias, desprendimiento previo, trombofilia hereditaria o rotura prematura pretérmino de membranas. 1
Signos y síntomas (varían dependiendo del grado de separación)
Inicio repentino e intenso. Abdomen sensible y duro. La hemorragia puede ser visible u oculta. Sangre venosa color rojo oscuro.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
Anemia. Síntomas de choque si la pérdida de sangre es intensa. Dolor regular, intenso y localizado en el área uterina. Útero firme y duro al tacto durante las contracciones. El útero puede estar aumentado de tamaño o tener una forma irregular. Los ruidos cardiacos fetales pueden estar presentes o ausentes. El sufrimiento fetal puede ser evidente. Es posible observar que el feto está encajado.
Resultados de las pruebas
El desprendimiento de la placenta puede calificarse de acuerdo con los síntomas presentados: Grado 1 (40% de los casos): separación leve con hemorragia vaginal mínima y patrón de la frecuencia cardiaca fetal y presión arterial materna sin cambios. Grado 2 (45% de los casos): separación parcial con hemorragia moderada e irritabilidad uterina. Pulso materno elevado y frecuencia cardiaca fetal comprometida. Grado 3 (15% de los casos): separación considerable o completa de la placenta en que se observa choque en la madre y contracciones uterinas dolorosas. Suele causar la muerte del feto. Hemoglobina y hematócrito reducidos debido a hemorragia. Disminución de los factores de coagulación. Puede ocurrir coagulación intravascular diseminada (se analiza en la siguiente sección). La ultrasonografía revela la ubicación de la placenta y la ausencia de placenta previa.
Tratamiento Productos sanguíneos para restituir las pérdidas. Mantener el hematócrito por arriba de 30%. Administrar corticosteroides para facilitar la madurez de los pulmones fetales. Administrar inmunoglobulina a las mujeres que son Rh negativas. Restitución del volumen de líquidos con líquidos IV para mantener el gasto urinario en 30 mL por hora o más. El nacimiento es por vía vaginal (si es a término) o por cesárea si hay sufrimiento fetal u otras complicaciones.
Alerta de enfermería Si hay coagulación intravascular diseminada, el parto por cesárea está contraindicado. 4
Intervenciones de enfermería
Palpación para determinar el tono uterino y la presencia de sensibilidad. Vigilar en busca de hemorragia y tomar nota de la frecuencia, cantidad y color. Vigilar el patrón de la frecuencia cardiaca fetal en busca de signos de sufrimiento. Vigilar los signos vitales de la madre. Valorar los ruidos respiratorios y cardiacos de la madre.
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Complicaciones del embarazo
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Vigilar el color, turgencia y llenado capilar de la piel materna. Vigilar el nivel de consciencia en busca de signos de menor circulación. Vigilar el gasto urinario. Vigilar el consumo de cerca y ajustar para mantener un gasto urinario adecuado. Proporcionar apoyo emocional a la madre y la familia que enfrentan la crisis.
Coagulación intravascular diseminada 1
¿Qué salió mal?
La coagulación intravascular diseminada es un trastorno de la coagulación sanguínea que se adquiere como resultado de un traumatismo excesivo, así como en muchas complicaciones del embarazo (como desprendimiento de la placenta o retención de los productos de la concepción después de un aborto). En la coagulación sanguínea normal se mantiene un balance entre el sistema hemostático (coagulación) y el sistema fibrinolítico (disolución). En la coagulación intravascular diseminada ocurre un desequilibrio entre la actividad de coagulación y la fibrinólisis. Ocurre coagulación excesiva en pequeñas áreas del sistema circulatorio, lo que reduce la disponibilidad de los factores de la coagulación, como plaquetas y fibrina para la circulación general, lo que conduce a una mayor coagulación y un defecto del sangrado al mismo tiempo. 2
Signos y síntomas
Pueden observarse sangre que rezuma o sangrado descontrolado en los sitios de punción por inyecciones o tratamiento IV. Se forman equimosis y petequias en la piel. Las extremidades distales (dedos de las manos y pies) pueden tener una apariencia pálida, cianótica o moteada y pueden estar frías al tacto debido a que los pequeños vasos sanguíneos están congestionados con sangre coagulada, lo que bloquea la circulación a las extremidades. Puede ocurrir disfunción neurológica o renal por oclusión de los vasos que irrigan al encéfalo y los riñones.
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Resultados de las pruebas Las concentraciones plaquetarias están reducidas (trombocitopenia): la concentración depende de la disponibilidad y la velocidad con la que la médula ósea reemplaza las plaquetas. Elevación de los productos de la división de fibrina. Concentraciones de fibrinógeno en extremo bajas (menos de 100 mg/100 mL). Plaquetas de apariencia grande en el frotis sanguíneo, quizá fragmentadas (por pasar a través de las redes de fibrina acumulada). Tiempos prolongados de protrombina y tromboplastina parcial.
Tratamiento
El primer paso es resolver la agresión inicial; por ejemplo, hacer que nazca el lactante y eliminar la placenta desprendida. Se administra heparina intravenosa para interferir con la coagulación excesiva. Puede requerirse una transfusión sanguínea para corregir la pérdida sanguínea.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
Alerta de enfermería Si está indicado, puede ser necesario retrasar la transfusión sanguínea hasta después de que se administre heparina de modo que los nuevos factores sanguíneos no se pierdan en el proceso de coagulación anormal. Pueden administrarse plasma fresco congelado, plaquetas o fibrinógeno para promover los factores de la coagulación. Los estudios de coagulación sanguínea deben regresar a un rango normal con un tratamiento adecuado; sin embargo, ocurre daño tisular en forma secundaria a los vasos sanguíneos bloqueados; por ejemplo, daño a las células renales o del cerebro, con lo cual puede ocurrir una lesión permanente.
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Intervenciones de enfermería
Ayudar según se requiera en la resolución del problema subyacente (p. ej., véase desprendimiento de la placenta). Administrar heparina y vigilar la actividad de la coagulación y el sangrado. 5 Explicar a la madre y la familia sobre el uso de heparina en la coagulación intravascular diseminada, asegurándose de explicarles que el sangrado no aumentará debido a que se administrarán factores de la coagulación para promover la coagulación.
Los trastornos en el embarazo que resultan en una crisis hipertensiva (presión arterial sistólica por arriba de 140 mm Hg y presión arterial diastólica por arriba de 90 mm Hg) pueden variar de leves a graves. La hipertensión también puede medirse como un aumento de 30 mm Hg por arriba de la presión arterial sistólica previa al embarazo o 15 mm Hg por arriba de la diastólica antes del embarazo. Estos trastornos incluyen hipertensión gestacional, preeclampsia leve a grave, eclampsia y el síndrome de hemólisis elevación de las enzimas hepáticas y plaquetas bajas (HELLP). Cuando no se trata con rapidez se observan varios trastornos asociados: muerte materna y fetal, rotura hepática, desprendimiento de la placenta, insuficiencia renal aguda o parto prematuro.
¿Qué salió mal? Los factores que contribuyen a la hipertensión inducida por el embarazo pueden ser multifactoriales y no se ha identificado una causa específica. Algunos cambios que pueden ocurrir durante el embarazo, como una reducción de la resistencia vascular periférica del embarazo temprano que se resuelve después de la semana 20 debido a variaciones hormonales, puede corregirse en exceso, lo que resulta en hipertensión. Las alteraciones que participan en la hipertensión inducida por el embarazo pueden ocurrir de forma aislada o en combinación: Hipertensión gestacional: después de la semana 20 del embarazo, la mujer desarrolla hipertensión sin proteinuria o edema. La hipertensión se resuelve unas seis semanas después del nacimiento. La preeclampsia leve el es inicio de la hipertensión gestacional en combinación con proteinuria 1+ o 2+ y un aumento de peso de 2 kg por semana en los dos últimos trimestres. También se observa un ligero edema de la cara o las extremidades superiores.
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Trastornos hipertensivos 1 Hipertensión inducida por el embarazo
Complicaciones del embarazo
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Hay preeclampsia grave cuando la presión arterial alcanza o supera los 160/100 mm Hg o más, con proteinuria 3+ o 4+, oliguria, alteraciones cerebrales o visuales como cefalea o visión borrosa, creatinina sérica superior a 1.2 mg/dL, hiperreflexia (puede observarse clono del tobillo), problemas pulmonares o cardiacos, trombocitopenia, edema periférico grave, disfunción hepática y dolor epigástrico y el cuadrante superior derecho. La eclampsia incluye síntomas de preeclampsia grave además de convulsiones o coma. Los signos de alerta del inicio de eclampsia incluyen hiperreflexia, dolor epigástrico extremo, cefaleas y hemoconcentraciones. El síndrome HELLP es una forma de hipertensión gestacional con preeclampsia grave y disfunción hepática además de trastornos hematológicos coexistentes.
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Signos y síntomas Los síntomas pueden variar con base en el grado de hipertensión arterial que se experimente y los órganos que están afectados. El vasospasmo materno y una circulación y suministro de la nutrición deficientes al feto pueden resultar en bajo peso al nacer y en un lactante prematuro. Se observa hipertensión de varios niveles. Proteína en orina que varía de 1+ a 4+-. Síntomas neurológicos como visión borrosa, cefalea y puede notarse hiperreflexia que se extiende a coma. Puede ocurrir disfunción hepática. La paciente puede observar e informar dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho. La hemólisis –muerte de las células sanguíneas‑ causa anemia e ictericia. Enzimas hepáticas (liver) elevadas. Se observa un recuento bajo (low) de plaquetas (< 100 000/mm3) o trombocitopenia con elevación del tiempo de sangrado y coagulación, petequias, encías sangrantes y coagulación intravascular diseminada. Se observan náuseas y vómito, así como dolor epigástrico.
Resultados de las pruebas La prueba de orina puede revelar proteinuria. Obtención de orina de 24 h para depuración de creatinina y proteínas. Enzimas hepáticas elevadas (alanina aminotransferasas [ALT] y aspartato transaminasas elevadas [AST]). La biometría hemática completa puede revelar anemia (hemoglobina y hematócrito bajos) secundaria a hemólisis. Estudios de coagulación anormales. El perfil químico puede revelar creatinina elevada y electrólitos anormales debido a afección de la función renal. Prueba sin estrés con perfil biofísico. Ecografías y pruebas de estrés a las contracciones en serie para determinar el estado del feto. Valoración del flujo sanguíneo Doppler para determinar el estado fetal y materno.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
Tratamiento
Administrar sulfato de magnesio antes o después del inicio de la hipertensión inducida por el embarazo para deprimir la actividad neurológica y vascular, reducir la presión arterial, prevenir o detener las convulsiones. Alerta farmacológica Los signos de toxicidad por magnesio incluyen ausencia de reflejos tendinosos profundos, gasto urinario menor de 30 mL por hora, depresión respiratoria (< 12/min) y menor nivel de consciencia. Administrar antihipertensivos. Dieta baja en sodio. Reposo en cama con la paciente acostada de lado. Consumo de líquidos de 2 L (a menos que esté prohibido por insuficiencia renal).
Intervenciones de enfermería
Vigilar de cerca a la mujer embarazada con factores de riesgo para hipertensión inducida por el embarazo en busca de signos de inicio, sobre todo aquellas con extremos de edad (< 20 o > 40 años de edad) o antecedentes previos de hipertensión inducida por el embarazo. Mantener un ambiente tranquilo con luz tenue para minimizar la estimulación de actividad convulsiva. Mantener las vías aéreas abiertas en caso de que ocurra alguna convulsión. Mantener reposo en cama, acostada de lado. Proporcionar actividad y distracciones tranquilas. Destacar las precauciones en caso de convulsiones: mantener elevados los barandales de la cama, con protección según esté indicado; usar un abatelenguas acolchado o mantener una vía aérea oral. Observar a la paciente de cerca en busca de convulsiones si hay molestias de dolor epigástrico (quizá relacionado con ingurgitación vascular del hígado). Proporcionar una dieta baja en cafeína y sodio. 5 Orientar a la paciente a evitar el consumo de alcohol.
Educación del paciente Orientar a la paciente y su familia que al inicio del tratamiento con magnesio pueden observarse sensaciones de enrojecimiento, calor y somnolencia. Durante la infusión de magnesio: vigilar los signos vitales, reflejos tendinosos profundos, nivel de consciencia, agudeza visual, informes de cefalea, gasto urinario, dolor epigástrico, contracciones uterinas y estado fetal (actividad y frecuencia cardiaca fetal). Alerta de enfermería Vigilar si hay signos de toxicidad por magnesio y de estar presente, suspender el goteo, administrar gluconato de calcio como antídoto (debe haber una indicación permanente por parte del médico) y tener a la mano un respirador y desfibrilador en caso de paro. Alerta de seguridad El magnesio puede causar sedación y también puede observarse hipermagnesemia en el neonato.
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Complicaciones del embarazo
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Revisión de rutina 1. ¿Para qué trastorno debe esperarse que la enfermera brinde cuidados si la futura madre exhibe signos de anemia ligera, hemorragia indolora color rojo brillante y un útero blando y relajado? a. Hiperemesis gravídica. b. Placenta previa. c. Desprendimiento de la placenta. d. Embarazo ectópico. Respuesta: 2. Si una mujer embarazada exhibe hipertensión, cefalea, disminución del nivel de consciencia, proteinuria a nivel 4+ e hiperreflexia con convulsiones intermitentes, ¿de qué trastorno muestra signos la paciente? a. Preeclampsia leve. b. Hipertensión gestacional. c. HELLP. d. Eclampsia. Respuestas: 3. Si una mujer con hipertensión inducida por el embarazo recibe tratamiento con magnesio y la enfermera observa que el gasto urinario es de 15 mL por hora y las respiraciones son 8 por minuto, ¿qué acción debe emprender? Respuesta:
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DIABETES GESTACIONAL 1
¿Qué salió mal?
La diabetes gestacional se presenta cuando se observa intolerancia a la glucosa de forma inicial durante el embarazo. Los síntomas pueden resolverse unas semanas después del parto; sin embargo, en la mitad de las mujeres se desarrolla diabetes mellitus en un lapso de cinco años después del parto. Con la diabetes gestacional el feto está en mayor riesgo de aborto espontáneo, exposición a infecciones maternas, hidramnios, cetoacidosis, hipoglucemia por el tratamiento materno de la diabetes con insulina, saltarse comidas, aumento del ejercicio o hiperglucemia con macrosomía (crecimiento fetal excesivo). 2
Signos y síntomas
Informe materno de hambre o sed intensas o inusualmente frecuentes (debido a la hiperglucemia). Frecuencia urinaria.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
Visión borrosa. Aumento de peso excesivo. Pueden observarse complicaciones: Hidramnios (aumento del volumen de líquido amniótico). Puede observarse preeclampsia/eclampsia con mayor frecuencia en la diabetes gestacional. Cetoacidosis con posibilidad de coma o muerte del feto y la madre.
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Resultados de las pruebas
El análisis de orina revela glucosuria y posiblemente cetonuria. Prueba de tolerancia a la glucosa de 1 hora a las 24 a 28 sem indica glucosa elevada. Prueba de tolerancia a la glucosa de 3 horas después del ayuno revela concentraciones elevadas de glucosa. El embarazo temprano puede mostrar disminución de la glucosa sanguínea debido a mayor respuesta de los tejidos a la insulina, en tanto que en el embarazo tardío la resistencia de los tejidos a la insulina puede resultar en concentraciones elevadas de glucosa sanguínea.
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Tratamiento
Manejo con dieta para el embarazo y el control de la diabetes: Aumentar las calorías a 300 kcal/día con 40 a 45% provenientes de carbohidratos complejos, 15 a 20% de proteínas y 35 a 40% de grasas. Se prefieren seis comidas (tres comidas y tres refrigerios) para prevenir fluctuaciones de glucosa, con el refrigerio de la noche integrado por proteínas y carbohidratos para prevenir hipoglucemia nocturna. Se requiere un manejo estricto de la glucosa sanguínea con insulina: Usar dosis bajas en el primer trimestre debido a una mayor sensibilidad tisular y a las concentraciones de lactógeno placentario humano (hPL), un antagonista de la insulina. Usar dosis más elevadas en el último trimestre dado que las concentraciones de hPL son elevadas con la madurez placentaria y la insulina es menos eficaz. Pueden requerirse dosis elevadas de insulina durante el parto para balancear la glucosa. Es posible que se requiera una dosis más baja de insulina con la expulsión de la placenta y menores concentraciones de hPL. Es posible que no se requiera insulina en el período posparto. Vigilancia estrecha del desarrollo fetal anticipando un bebé grande para la edad gestacional y complicaciones acompañantes si la glucosa no está bien controlada. 4
Intervenciones de enfermería
Vigilar los horarios con cuidado durante las pruebas de glucosa. Prueba de tolerancia de una hora (carga de 50 g de glucosa oral seguida por un análisis de la glucosa sérica una hora después).
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Complicaciones del embarazo
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Prueba de tolerancia de tres horas después de una noche de ayuno sin tabaco o cafeína en un lapso de 12 h de la prueba; la concentración de glucosa se determina una dos y tres horas después de la ingestión de una carga de glucosa de 100 g. Vigilar la glucosa sanguínea. Monitorear al feto.
Educación del paciente Enseñar a la paciente y a su familia los signos de: Hipoglucemia (debilidad, cefalea, nerviosismo, hambre, visión borrosa, piel pálida y húmeda, respiraciones poco profundas, pulso rápido, cosquilleo en las extremidades). Hiperglucemia (sed, aumento de la micción, dolor abdominal, náuseas y vómito, piel enrojecida, aliento con olor a frutas [acetona]). Explicar el tratamiento con dieta y ejercicio para controlar la diabetes. Educar a la paciente sobre técnicas de administración de insulina. Administrar insulina según esté indicado.
Alerta de enfermería Evitar los hipoglucemiantes orales, que están contraindicados en el embarazo debido a que provocan defectos congénitos. Indicar a la madre que vigile las patadas fetales y que lleve un registro de las mismas. Analizar la posibilidad de que es posible que después de la diabetes gestacional se presente diabetes de inicio en el adulto, por lo que la madre requiere de vigilancia de seguimiento.
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CONCLUSIÓN Las complicaciones del embarazo pueden presentarse en cualquier etapa, iniciando con la fertilización y continuando hasta el nacimiento. La enfermera tiene una función en determinar la presencia de una complicación del embarazo tan pronto como sea posible para promover una intervención temprana, si es el caso, que permita minimizar las lesiones fetales o maternas o para poner fin de forma temprana a un embarazo no viable para minimizar el daño al aparato reproductor femenino que pueda resultar en infertilidad. Los puntos clave que se consideran en este capítulo incluyen lo siguiente: La fertilización del óvulo no garantiza un embarazo viable y el crecimiento del óvulo fertilizado en la trompa de Falopio puede poner en riesgo a la mujer si la trompa se rompe y el resultado es hemorragia y choque. La enfermera debe apoyar a la madre y al padre/familia en el proceso de duelo por un embarazo tubario como lo haría con la pérdida de cualquier embarazo. La hiperemesis gravídica representa un riesgo para la mujer embarazada debido a la pérdida de líquidos, electrólitos y nutrientes con el vómito y representa un riesgo para el feto debido a restricción del crecimiento intrauterino y posible nacimiento prematuro y con bajo peso.
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 9)
La rotura prematura de membranas representa un riesgo de infección para la madre y de nacimiento prematuro, prolapso o compresión del cordón o infección para el feto debido a exposición a microorganismos patógenos.
Se evitan las exploraciones digitales en la rotura prematura de membranas para reducir la exposición a los patógenos.
El embarazo se prolonga tanto como sea posible ante la rotura prematura de membranas si el feto tiene menos de 37 sem de gestación, con reposo en cama y hospitalización de la mujer si está indicado.
El parto prematuro se trata con medicamentos para detener el trabajo de parto (tocólisis) y disminución de la actividad o reposo en cama.
La implantación de la placenta cerca del orificio del cuello uterino (placenta previa) puede aumentar el riesgo de desgarro de la placenta durante el nacimiento, lo que resulta en hemorragia y reducción de la oxigenación fetal e hipoxia; se procede al parto con cesárea en caso de placenta previa parcial o completa.
Si se observa hemorragia vaginal, no se realiza una exploración vaginal hasta que no se haya descartado placenta previa.
Se realizan pruebas para determinar la madurez de los pulmones fetales y se retrasa el parto, de ser posible, hasta que los pulmones estén maduros (37 a 38 sem).
El desprendimiento de la placenta es una situación aguda que requiere el nacimiento del feto por vía vaginal si está a término o por cesárea si hay sufrimiento fetal y no hay coagulación intravascular diseminada.
La coagulación intravascular diseminada puede ocurrir como resultado de traumatismo o complicaciones del embarazo como desprendimiento de la placenta.
El tratamiento de la coagulación intravascular diseminada consiste en heparina, un anticoagulante, que libera factores de coagulación de los vasos pequeños y hace que dichos factores de la coagulación estén disponibles para promover la coagulación.
La preeclampsia y la eclampsia, así como la hipertensión gestacional pueden aumentar el riesgo de muerte o lesión en la madre y el feto. Las causas parecen ser multifactoriales, por lo que no está justificado anticipar el trastorno y la detección temprana de los síntomas es clave en el tratamiento y control tempranos.
El manejo con sulfato de magnesio requiere de vigilancia estricta para detectar toxicidad representada por la supresión excesiva de los reflejos y depresión respiratoria.
La diabetes gestacional representa un peligro para la madre y el feto si la glucosa sanguínea no está bien controlada. El feto puede crecer en exceso por exposición a concentraciones elevadas de glucosa y, como un neonato grande para la edad gestacional, estar en riesgo de hipoglucemia y otras complicaciones.
El diagnóstico temprano de la diabetes gestacional promueve el manejo temprano y un menor impacto sobre el feto.
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Complicaciones del embarazo
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Revisión final 1. ¿Qué síntomas sugieren que una mujer embarazada puede tener un embarazo ectópico? a. Concentraciones séricas elevadas de hCG. b. Un vientre vacío en la ecografía. c. Concentraciones elevadas de progesterona. d. Ausencia de informes de actividad fetal para la tercera semana. 2. ¿Qué medicamento puede administrarse a una mujer diagnosticada con hiperemesis gravídica? a. Metotrexato. b. Meperidina. c. Metoclopramida. d. Metraplasma.
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3. ¿Qué declaración es precisa en relación con la rotura prematura de membranas? a. Debe realizarse una exploración digital cada dos horas para valorar el estado de las membranas. b. La exploración con espejo revela líquido vaginal que resulta positivo en la prueba de papel con nitrazina. c. Se administran corticosteroides para restaurar la estabilidad de las membranas y reparar la rotura. d. Si los pulmones fetales están maduros y se observan signos de infección, se procede al parto por cesárea. 4. ¿Para qué tratamiento debe prepararse la enfermera en una paciente con parto prematuro? a. Oxitocina. b. Sulfato de terbutalina. c. Tiroxina. d. Glucógeno. 5. ¿Qué síntoma indica el inicio de parto prematuro? a. Náuseas. b. Frecuencia urinaria. c. Cólicos abdominales. d. Dificultad respiratoria. 6. ¿A qué paciente debe la enfermera vigilar más de cerca por la posibilidad de placenta previa? a. Sra. Rossi, que es una mujer de 22 años de edad originaria de Europa. b. Sra. Barranco, de 28 años de edad, para quien éste es su primer parto. c. Sra. Díaz, que va a tener una niña. d. Sra. Trejo, quien tiene 40 años de edad y es su tercer embarazo.
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(Capítulo 9)
7. A la Sra. Domínguez se le ha diagnosticado placenta previa completa y experimenta hemorragia vaginal continua con un feto de 38 años de edad. ¿Qué cuidados de enfermería son apropiados? a. Preparar a la Sra. Domínguez para un parto vaginal. b. Insertar una línea IV a la Sra. Domínguez para la inducción del parto. c. Ayudar a la Sra. Domínguez a caminar hasta el baño para que vacíe su vejiga. d. Dar orientación preoperatoria para un parto por cesárea. 8. ¿Qué tratamiento puede requerir una mujer con desprendimiento de la placenta? a. Parto por vía vaginal si se observa sufrimiento fetal. b. Parto del feto por cesárea si hay coagulación intravascular diseminada. c. Administración de inmunoglobulina para reducir la rotura placentaria. d. Administración de corticosteroides para promover la madurez de los pulmones fetales.
10. ¿Para qué trastorno puede implementarse una dieta baja en sodio, un consumo de 2L de líquidos al día y luz tenue? a. Hipoglucemia. b. Preeclampsia. c. Diabetes gestaciona.l d. Hidramnios.
RESPUESTAS Revisión de rutina 1. b. 2. d. 3. Suspender la infusión y administrar gluconato de calcio según la orden permanente.
Revisión final 1. b 6. d
2. c 7. d
3. b 8. d
4. b 9. b
5. c 10. b
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9. ¿Qué dato de la valoración indica la presencia de coagulación intravascular diseminada? a. El recuento plaquetario está elevado. b. Las concentraciones de fibrinógeno son muy bajas. c. Las extremidades están enrojecidas. d. El tiempo de protrombina es corto.
Capítulo 10 Trabajo de parto y parto
Objetivos Al final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Analizar las teorías que explican el inicio y la progresión del parto. 2 Conocer los signos y síntomas del trabajo de parto y sus etapas progresivas. 3 Considerar los esquemas de tratamiento e intervenciones de enfermería que se asocian con
cada etapa del trabajo de parto y el parto. 4 Analizar las valoraciones y datos diagnósticos que se relacionan con complicaciones del tra-
bajo de parto y el parto.
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5 Explicar los cuidados de la mujer y el neonato secundarios a complicaciones presentadas
durante el trabajo de parto y el parto.
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(Capítulo 10)
TÉRMINOS CLAVE Actitud Aligeramiento Borramiento Desaceleraciones Dilatación Disposición Encajamiento Episiotomía Estación Fuerzas
Madurez Maniobras de Leopold Pasajero Paso Posición Preocupante Presentación cefálica Presentación de nalgas Tranquilizante Transición
1 Aunque muchas veces el proceso del trabajo de parto y el parto constituyen un muy esperado final para el embarazo, pueden resultar dolorosos para la futura madre y ser causa de ansiedad para ellay la familia. El inicio y la progresión del parto se han explicado mediante varias teorías o hipótesis: Relación con prostaglandinas: si bien la presencia de prostaglandinas parece estimular el trabajo de parto y que el bloqueo de prostaglandinas parece detener el parto prematuro, el mecanismo exacto de las prostaglandinas en el proceso del trabajo de parto se desconoce. Las prostaglandinas se asocian con niveles cada vez mayores de estrógenos y oxitocina, factor activador plaquetario y endotelina 1. Hipótesis de supresión de progesterona: dado que la progesterona desempeña una función en la relajación del útero, la supresión de este efecto calmante mediante los cambios bioquímicos que ocurren cuando se acerca el nacimiento permite que el estrógeno domine y estimule las contracciones uterinas. Las concentraciones de hormona liberadora de corticotropina aumentan a medida que se acerca el final del embarazo (y esto se ha observado en el parto prematuro). Esta hormona estimula la producción de prostaglandinas (F y E). Las mayores concentraciones de prostaglandinas contribuyen a la estimulación de contracciones uterinas.
PROCESO DEL TRABAJO DE PARTO Cada componente del proceso del trabajo de parto tiene una función distintiva: 1. El término pasajero abarca al feto y la placenta. El tamaño de la cabeza fetal, la disposición del feto, su presentación, posición y actitud tienen un impacto sobre el paso del feto por el canal del parto. Dado que la placenta también debe pasar por el canal del parto, también es un pasajero.
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GENERALIDADES
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El tamaño de la cabeza fetal se mide mediante el diámetro anteroposterior del cráneo así como con los diámetros transversos (perímetro biparietal y bitemporal). A medida que la cabeza se extiende o flexiona, se presentan diferentes perímetros (occipitofrontal, submentobregmático, suboccipitobregmático u occipitomentoniano) a la pelvis materna. Disposición es la relación cefalocaudal del eje longitudinal del feto (columna vertebral) con la columna vertebral de la madre. La disposición fetal puede ser paralela o longitudinal a la columna de la madre (vertical de arriba a abajo/alineada con la columna materna) o transversal (de lado a lado/horizontal en un ángulo recto con la columna materna). Actitud fetal es la forma en que las partes del cuerpo del feto se relacionan entre sí, en especial el grado de flexión y extensión. La actitud usual es flexión moderada de la cabeza con los brazos flexionados contra el tórax, las piernas flexionadas contra el abdomen. Esto resulta en que la parte más pequeña de la cabeza se presenta a la pelvis materna. Presentación es la disposición fetal y la parte del cuerpo que llega primero al canal del parto. La presentación fetal puede ser cabeza primero (cefálica), caderas primero (de nalgas) u hombro primero.
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1. Presentación cefálica es la más frecuente y se describe con base al área de la cabeza que se presenta. a) La presentación de vértice es la más frecuente, con el cuello del feto flexionado sobre el tórax y el perímetro suboccipitobregmático presentándose en la pelvis de la madre. b) La presentación bregmática (militar) ocurre cuando el cuello fetal está recto y la parte superior de la cabeza (perímetro occipitofrontal) se presenta en la pelvis materna. c) La presentación de frente (cejas) ocurre cuando el cuello fetal está extendido, lo que permite de forma parcial que la parte superior de la cara (perímetro occipitomentoniano) se presente primero en la pelvis materna. d) La presentación de cara ocurre cuando el cuello fetal está hiperextendido y la cara (diámetro submentobregmático) se presenta en la pelvis materna. 2. Presentación de nalgas ocurre cuando las caderas y los pies del feto se presentan hacia la pelvis materna. a) Se observa una presentación de nalgas completa cuando ambas rodillas y caderas del feto están flexionadas y las caderas y pies fetales se presentan a la pelvis de la madre. b) Se observa una presentación de nalgas franca cuando las caderas del feto están flexionadas y las rodillas extendidas, lo que resulta en que las caderas se presentan a la pelvis materna. c) Ocurre presentación de nalgas y pie cuando las caderas y piernas del feto están extendidos y uno o ambos pies del feto se presentan a la pelvis materna (presentación podálica). 3. Presentación de hombro tiene lugar cuando el feto está en disposición transversa y el hombro, brazo, abdomen, espalda o costado se presentan a la pelvis materna.
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(Capítulo 10)
Figura 10-1. Múltiples categorías de presentación.
La posición fetal la determina el médico mediante el uso de las maniobras de Leopold, una serie de palpaciones abdominales para valorar la parte de presentación del feto, la actitud fetal, la disposición, descenso y mejor ubicación para la auscultación de tono cardiaco fetal sobre el abdomen de la madre. Las maniobras de Leopold se realizan con la mujer sobre su espalda con las rodillas flexionadas y los pies sobre la cama para relajar los músculos abdominales. Alerta de enfermería Realizar las maniobras entre contracciones e indicar a la mujer que orine antes de iniciar la exploración para que esté más cómoda y evitar la alteración de la palpación debido a una vejiga llena. Las maniobras son como sigue: Primera: de cara a la madre, la enfermera debe palpar la parte superior del abdomen con ambas manos tomando nota de la movilidad, forma y consistencia de la parte palpada para determinar si la cabeza o las nalgas del feto están en el fondo (parte superior del abdomen). La cabeza se siente redonda y sólida y se mueve de forma separada del tronco de mayor tamaño, en tanto que las nalgas son blandas con protuberancias huesudas (huesos de la cadera) y se mueven con el tronco (figura 10-2A).
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El registro de la posición fetal se realiza al indicar la relación de la parte de presentación fetal a la pelvis materna: La primera letra representa el lado de la pelvis materna: derecho (D) o izquierdo (I). La segunda letra representa la parte de presentación del feto: cabeza/occipucio (O), caderas/ sacro (S), cara o mentón (M) o apófisis acromion del omóplato/escápula (A o Es). La tercera letra representa la cara de la pelvis materna: anterior (A), posterior (P) o transversal (T). Por ejemplo DOP = derecho occipucio posterior (figura 10-1).
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Figura 10-2. Maniobras de Leopold. Segunda: localizar la espalda fetal usando las palmas para palpar el abdomen con presión gentil profunda. Mantener la mano derecha fija al tiempo que se explora el lado derecho del útero con la mano izquierda. Repetir ese paso manteniendo la mano izquierda fija y explorando el lado izquierdo del útero. La espalda fetal es lisa y firme y debe seguir a la parte de presentación que
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(Capítulo 10)
se identificó en la primera maniobra. Las extremidades fetales se sienten pequeñas y boludas/ disparejas y deben estar del lado opuesto a la espalda (figura 10-2B). Tercera: Determinar la parte fetal que se encuentra justo por arriba de la salida pélvica (parte de presentación) al oprimir con cuidado la parte inferior del abdomen justo por arriba de la sínfisis del pubis con el pulgar y los dedos. Observar si la parte se siente como la cabeza dura o las nalgas blandas y si puede empujarse hacia adelante y atrás con cuidado (no encajada) o está firmemente en su lugar (encajada). Los datos deben ser lo opuesto a lo que se encontró en la primera maniobra (si la cabeza fue lo que se identificó en la primera maniobra, en la tercera deben identificarse las nalgas) (figura 10-2C). Cuarta: de cara a los pies de la mujer, colocar las manos en la parte inferior del abdomen de la paciente y sentir con cuidado los lados del útero al tiempo que se deslizan ambas manos hacia la sínfisis del pubis. Sentir las cejas del feto al detectar el lado con la mayor resistencia a los dedos moviéndose hacia abajo. Observar si la frente está del lado opuesto a la espalda (la cabeza fetal está flexionada) o del mismo lado que la espalda (la cabeza fetal está extendida) (figura 10-2D).
2. Paso: el canal del parto, lo que incluye la pelvis, piso pélvico, cuello uterino, vagina y abertura vaginal (introito). El feto debe ser capaz de moverse hacia la pelvis y a través del cuello uterino y la vagina; por tanto, el tamaño y la forma de la pelvis ósea deben ser lo bastante grandes para permitir el paso fetal. La idoneidad de la preparación del cuello uterino para el parto se valora con base en el grado de dilatación (abertura) y borramiento (adelgazamiento y acercamiento del cuello uterino a la pared del útero). Puede usarse una calificación de Bishop para valorar la preparación para el parto. Con una escala de 0 a 3, se valoran cinco elementos del cuello uterino –dilatación, borramiento, posición (línea media, anterior o posterior), consistencia (firme, medio, blando)‑ y como quinto elemento, la estación de la parte de presentación. Si la calificación es de 9 o mayor para el primer parto/nulíparas, o de 5 o más para multíparas, se determina que el cuello uterino es adecuado para el trabajo de parto y puede procederse a la inducción si está indicado. La madurez del cuello uterino puede estimularse con medicamentos (gel de prostaglandinas/misoprostol, dinoprostona) o medidas mecánicas (catéteres con globo, dilatadores o esponjas con sulfato de magnesio que se insertan en el cuello uterino, o trozos de laminaria, que son algas disecadas) para estimular la inducción del trabajo de parto. La enfermera debe vigilar a la paciente para determinar si hay retención urinaria, rotura de membranas, do-
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1. Encajamiento: el descenso fetal hacia la pelvis se mide en centímetros usando una línea imaginaria en las espinas isquiáticas como el punto de referencia y observar si la parte de presentación fetal está por encima/superior a esa línea (estación negativa), al nivel de la espina isquiática (estación cero) o por debajo/inferior a la línea (estación positiva). En una estación -5, el feto apenas está entrando a la pelvis (entrada pélvica) y en una estación +5, el feto está listo para salir (salida pélvica). Cuando la mayor área de la parte fetal de presentación pasa a través de la entrada pélvica (estación cero), ha ocurrido el encajamiento (figura 10-3).
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Figura 10-3. Estaciones del descenso fetal (presentación para el nacimiento).
lor uterino, contracciones, hemorragia vaginal o sufrimiento fetal durante el procedimiento. Hay que documentar el número de dilatadores o esponjas. 3. Las fuerzas incluyen las contracciones uterinas y los esfuerzos que hace la mujer al pujar para expulsar al feto. La fuerza de las contracciones uterinas, junto con el líquido amniótico entre la cabeza fetal y el cuello uterino de la madre durante el descenso desempeña un importante papel en ejercer presión sobre la abertura del cuello uterino, lo que contribuye a la dilatación y borramiento. La capacidad de la madre para pujar es fundamental para el parto vaginal del neonato sin asistencia externa. Las contracciones se valoran con base en la frecuencia, que es el tiempo que pasa del inicio de una contracción al inicio de la siguiente; la duración, que es el tiempo que pasa entre el inicio y el final de una contracción; la intensidad, que es la fuerza (leve, moderada
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o fuerte) de la contracción uterina en su punto máximo; y el tono en reposo, que es la relajación del útero entre el final de una contracción y el inicio de una nueva. Cuando la mujer puja, una vez que el cuello uterino está dilatado y se ha borrado, se promueve la expulsión del bebé. Sin embargo, pujar y ejercer presión sobre el cuello uterino antes de la dilatación y borramiento totales puede provocar hinchazón que impide la dilatación y que puede resultar en traumatismo y desgarramiento del cuello uterino. Por lo tanto, el momento en que la madre puja es importante para que el proceso del trabajo de parto sea exitoso. 4. Posición de la madre durante el parto: la posición de la madre puede favorecer el uso de la gravedad para ayudar en el descenso del feto. Una posición erguida, en cuclillas, sentada o de rodillas puede estimular el descenso del feto. El bienestar de la madre es facilitado por cambios de posición durante el periodo del trabajo de parto que favorece una circulación, reposo y comodidad adecuados.
Revisión de rutina 1 1. ¿Qué factor tiene un impacto sobre el trabajo de parto y el parto que deben considerar la posición fetal y el tamaño de la cabeza? a. Paso. b. Pasajero. c. Fuerza. d. Posición de la madre. Respuesta: 2. ¿Qué iniciales usaría la enfermera para describir un feto que se presenta con las caderas mirando a la porción anterior del lado derecho de la pelvis materna? Respuesta:
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5. Impacto psicológico: la ansiedad y el estrés de la madre pueden impedir la progresión del trabajo de parto al crear cambios psicológicos que contrarrestan la relajación de las estructuras pélvicas según se requiere para favorecer el paso fetal y el parto. Esta tensión puede distraer e la madre de enfocarse en pujar cuando es apropiado. La enfermera puede desempeñar una función vital en la reducción del estrés de la madre proporcionándole información a ella y a sus seres queridos en relación con la progresión del parto y todos los procesos que realizan para y con la madre, dándole indicaciones en relación con las medidas de comodidad y el escuchar y atender las preocupaciones tan pronto y de forma tan calmada como sea posible. Las parejas tranquilas y los profesionales calmados tienen un impacto sobre el estado psicológico de la parturienta.
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CAMBIOS INICIALES (PREcedentes) PREVIOS AL PARTO 2
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Dorsalgia: dolor de espalda constante y sordo causado por la relajación de los músculos pélvicos. Si el feto está colocado en presentación posterior, la dorsalgia puede ser más intensa. Las contracciones progresan de las de Braxton-Hicks (trabajo de parto falso, intermitente e irregular que no cambia de frecuencia, duración y de nivel de molestia a pesar de la actividad; se localiza en el área abdominal, no hay dilatación o borramiento asociados del cuello uterino) al parto verdadero (contracciones regulares con aumento de la frecuencia, intensidad y duración que irradian de la espalda al abdomen; hay dilatación y borramiento progresivos del cuelo uterino asociados). Aligeramiento: descenso de la cabeza fetal en la pelvis materna alrededor de dos semanas antes del inicio del parto. Suele acompañarse de una mayor frecuencia urinaria debido a presión sobre la vejiga. Cambios en el cuello uterino: la maduración ocurre con ablandamiento del cuello uterino para permitir que se estire y adelgace. Expulsión del tapón de moco: secresión vaginal moco color pardo rojizo teñido de sangre debido a la liberación del tapón mucoso que cierra el cuello uterino cuando éste se dilata. Rotura de membranas que libera 500 a 1 200 mL de líquido acuoso, claro y amarillo sin mal olor, confirmado por un cambio de color a azul del papel de nitrazina, lo que denota la alcalinidad del líquido amniótico, no la acidez de la orina. Pérdida de peso de 0.5 a 1.4 kg. Pueden ocurrir cambios gastrointestinales (indigestión, diarrea, náuseas y vómito). Surgimiento repentino de energía.
Proceso del trabajo de parto
El feto avanza a través del canal del parto para el parto vaginal mediante un proceso de: Encajamiento, cuando el perímetro más grande (biparietal) de la cabeza del feto se mueve a la estación 0. Descenso, cuando la parte de presentación se mueve a través de la pelvis de una estación negativa a cero y progresa a una estación positiva. Flexión, que es cuando la cabeza fetal se flexiona para llevar a la barbilla en proximidad con el tórax y presenta el menor diámetro de la cabeza a la pelvis materna para su paso a través del cuello uterino y fuera de la vagina para el nacimiento.
ETAPAS DEL PARTO 2 La mujer y elfeto pasan por una serie de cambios específicos durante cada etapa del trabajo de
parto para progresar hacia el parto vaginal. Las etapas del trabajo de parto varían en cuanto a su duración dependiendo de si se trata del primer parto primípara, el segundo o más (multíparas).
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
Etapa 1 inicia con el comienzo del trabajo de parto y tiene tres fases: a. Fase latente i. Dilatación del cuello uterino de 0 cm (inicio) a 3 cm (final). ii. Las contracciones son irregulares y progresan de regulares a leves y luego a moderadas, a un intervalo de 5 a 30 min, con una duración de 30 a 45 seg. iii. Dilatación y borramiento parcial del cuello uterino. iv. Rotura espontánea de membranas o rotura artificial de membranas. v. La madre habla mucho y está ansiosa.
c. Fase de transición: termina cuando la dilatación se completa a 10 cm. i. Dilatación del cuello uterino de 8 a 10 cm. ii. Las contracciones son regulares, fuertes a muy fuertes, a intervalos de 2 a 3 min, con una duración de 45 a 90 seg. iii. La madre se encuentra cansada, irritable e inquieta y se siente impotente e incapaz de manejar el trabajo de parto (ésta es la parte más difícil del trabajo de parto). iv. Pueden presentarse náuseas, vómito y una sensación de tener que defecar. v. Se observa una urgencia por pujar. vi. Hay salida de líquido sanguinolento a medida que el líquido amniótico escapa.
Etapa 2: Duración de 30 min a tres horas en primíparas y de 5 a 30 min en multíparas; inicia con la dilatación total y termina con la expulsión de la placenta. El pujar termina con el nacimiento del feto (o si surgen complicaciones y se requiere una forma alterna de parto). En la mayor parte de los partos vaginales, la posición de la cabeza fetal avanza de flexión a rotación interna, extensión, restitución y rotación externa, para terminar con expulsión del feto: Flexión: durante el parto vaginal, la cabeza fetal empuja contra el cuello uterino, piso pélvico o pared pélvica y la cabeza se flexiona contra el tórax para presentar el perímetro más pequeño para su paso a través de la pelvis. Rotación interna: el occipucio fetal gira en sentido lateral y anterior al tiempo que se mueve en un movimiento de torsión más allá de las espinas isquiáticas a través de la pelvis.
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b. Fase activa: la etapa 1 termina 8 a 20 h (primíparas) o 2 a 14 h (multíparas) después de alcanzar esta fase. i. Dilatación del cuello uterino de 4 cm (inicio) a 7 cm (final). ii. Las contracciones son regulares, moderadas a fuertes, a intervalos de 3 a 5 min, con una duración de 40 a 70 seg. iii. El cuello uterino se dilata 7 cm con borramiento rápido. iv. Comienza el descenso fetal. v. La madre se encuentra más ansiosa e inquieta a medida que las contracciones se intensifican; pueden informarse sentimientos de impotencia.
Trabajo de parto y parto
189
Extensión: el occipucio fetal sale por debajo de la sínfisis del pubis materno y después gira en sentido anterior. La cabeza “nace” a medida que sale de la vagina mediante extensión de la barbilla hacia arriba y alejándose del tórax fetal. Restitución y rotación externa: después de que la cabeza sale de la vagina, gira para alinearse con el cuerpo fetal y hace un giro de ¼ de vuelta a medida que el hombro sale por debajo de la sínfisis del pubis materno y sale de la vagina. Expulsión: con la cabeza y los hombros fuera de la vagina, el resto del cuerpo del neonato se flexiona hacia la sínfisis del pubis y nace. Etapa 3: duración de 5 a 30 min en primíparas/multíparas; comienza con el nacimiento del bebé y termina con la expulsión de la placenta. La placenta se separa y se expulsa –una de dos superficies emerge primero: De Schultze: el lado brilloso de la placenta, el lado fetal, se presenta primero. De Duncan: lado opaco de la placenta, el lado materno, se presenta primero. Etapa 4: la duración es de 1 a 4 h en primíparas/multíparas; comienza con la expulsión de la placenta y termina cuando se estabilizan los signos vitales de la madre. Signos vitales estables. Loquios escasos que progresan a serosanguinolentos moderados.
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VALORACIÓN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO El estrés del parto puede tener un impacto sobre el feto que resulta positivo o negativo. El proceso del trabajo de parto y el parto funciona para preparar al feto para el nacimiento y la respiración inicial que llevará al neonato a la vida extrauterina. La valoración fetal es vital durante el periodo del trabajo de parto y el parto para determinar la tolerancia del feto al proceso y su bienestar general. Las valoraciones que se realizan y los datos deseados incluyen: Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal: Se realiza mediante la auscultación con un fetoscopio o monitor Doppler intermitente que se coloca sobre el área del abdomen materno donde se encuentra la espalda del feto (cuadrantes inferiores en la presentación cefálica, superiores en la presentación de nalgas, cerca del ombligo de la madre en caso de ser transversa). A medida que el feto desciende hacia la pelvis, la frecuencia cardiaca fetal desciende y se mueve hacia la línea media de la madre. 4 La frecuencia cardiaca fetal es de 110 a 160 latidos por minuto (lpm), con una ligera variabilidad (cambio en la frecuencia cardiaca a lo largo de un breve periodo que va de segundos a min). En condiciones normales, ocurre un ligero aumento en la frecuencia cardiaca fetal (aceleración) con la estimulación fetal (mayor demanda de oxígeno) o las contracciones uterinas debido a una leve hipoxia por la compresión del cordón (se reduce el suministro de oxígeno fetal). Este mecanismo de compensación indica un sistema nervioso autónomo fetal sano y responsivo. Una menor variabilidad puede indicar sueño fetal (aumenta con la estimulación) o problemas fetales más graves, como sedación
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
con fármacos que deprimen el sistema nervioso, feto < 32 sem con control neurológico inmaduro de la frecuencia cardiaca, daño neurológico, anomalías fetales del corazón, disritmias fetales o hipoxia con acidosis. La ausencia de variabilidad es un signo de alerta grave. ������������������������������������������������������������������������������������������� Contar la frecuencia cardiaca fetal al menos durante 30 seg (multiplicar por 2 para la frecuencia por minuto). Escuchar todo un minuto después de una contracción para detectar anomalías y valorar si la frecuencia es anormal (rango externo) o si se observa desaceleración o irregularidad. Iniciar monitoreo electrónico continuo si se observa una anomalía. Antecedentes de óbito fetal a las 38 sem o más. Sospecha o diagnóstico de complicaciones del embarazo (preeclampsia, placenta previa u otra). Inducción del parto (con oxitocina sintética u otras medidas). En casos de parto prematuro. Disminución de los movimientos fetales. El estado fetal muestra signos de sufrimiento (no tranquilizante). Líquido amniótico teñido con meconio (indica que el feto sufre de estrés por un problema y que ha defecado en respuesta a éste). Esfuerzo del trabajo de parto después de un parto previo por cesárea. Fiebre materna. Complicaciones placentarias (oxigenación inadecuada del feto). ���������������������������������������������������������������������������������������� Comparar la frecuencia cardiaca de la madre con la del feto para asegurarse que el monitor esté siguiendo la frecuencia del corazón fetal y no la del materno. El monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal puede ser externo usando un transductor sobre el abdomen de la madre, o interno usando una sonda que se adhiere a la parte de presentación fetal. La madre debe estar confinada a la cama. Las membranas deben haberse roto. El cuello uterino debe tener una dilatación de 2 cm o mayor. La parte de presentación fetal debe estar contra el cuello uterino. Alerta de enfermería La parte de presentación debe distinguirse para evitar la colocación de la sonda sobre los genitales o sobre un ojo o fontanela.
Obtener una frecuencia cardiaca fetal basal durante al menos 2 min, evitando cambios periódicos o episódicos que resulten en un cambio en la frecuencia > 25 lpm. La frecuencia, variabilidad y momento basales de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal en relación con las contracciones deben tomarse en cuenta durante la valoración de la frecuencia cardiaca fetal. ������������������������������������������������������������������������������������ Valorar la frecuencia cardiaca fetal al momento en que se rompen las membranas, después de la ambulación, luego de la administración de fármacos, después de un procedimiento (es decir, exploración vaginal, enema, entre otros), o con cualquier actividad uterina anormal.
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Trabajo de parto y parto
4 Las desaceleraciones son reducciones en la frecuencia cardiaca fetal del valor basal que ocurren en forma temprana, tardía o en momentos variables durante la contracción uterina. Ocurre desaceleración tardía al inicio o en la etapa temprana de una contracción de forma secundaria a la compresión de la cabeza por la constricción uterina, con la depresión máxima de la frecuencia en el momento en que la contracción alcanza su punto máximo y regresa a la frecuencia basal después de la contracción. La frecuencia permanece dentro del rango de la frecuencia cardiaca fetal. Esta respuesta fetal se considera tranquilizadora (normal). Ocurre desaceleración tardía bastante después de que una contracción progresa hacia su punto máximo o lo pasa, debido a disminución al flujo de sangre y oxígeno al feto, a menudo en forma secundaria a un flujo sanguíneo placentario comprometido con hipotensión materna (debido a una epidural u oxitocina) u otros trastornos como hipertensión materna, diabetes, problemas vasculares o desprendimiento de la placenta. Puede estar indicado el parto inmediato por vía vaginal o por cesárea. Las desaceleraciones tempranas o tardías ocurren de forma gradual durante 30 seg o más. Ocurren desaceleraciones variables en diferentes momentos durante una contracción de forma secundaria a la obstrucción del flujo sanguíneo del feto a la placenta con hipertensión fetal resultante, que estimula al arco aórtico y a los barorreceptores carótidos para hacer más lenta la frecuencia cardiaca fetal. La desaceleración es abrupta/repentina (< 30 seg). Pueden ocurrir desaceleraciones en una forma episódica sin relación con las contracciones o de forma periódica en relación con éstas (se consideran repetitivas si ocurren con la mitad o más de las contracciones). Las desaceleraciones prolongadas duran por más de 2 min, pero menos de 10 min. Si se observa una variabilidad reducida o ausente con desaceleraciones tardías o variables, los trazos se consideran no tranquilizantes (preocupantes) y están indicados un tratamiento agudo y una vigilancia continua. �������������������������������������������������������������������������������������������� Los trazos que se alejan de la frecuencia cardiaca fetal basal revelan valores basales inestables sin variabilidad y pueden indicar lo siguiente: Defectos congénitos. Acidosis metabólica. Necesidad de administrar oxígeno. El bebé debe nacer tan pronto como sea posible. La taquicardia fetal (frecuencia superior a 160 lpm) o taquicardia marcada (> 180 lpm) puede indicar complicaciones: Hipoxia fetal. Deshidratación de la madre. Fiebre materna. Consumo materno de fármacos que estimulan el corazón (como atropina o terbutalina). Infección intrauterina y amnionitis.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
Anemia fetal. Hipertiroidismo materno. Taquidisritmias (raras). La bradicardia fetal puede ser inocua o indicar sufrimiento (en especial en combinación con disminución de la variabilidad y desaceleraciones tardías). La bradicardia puede deberse a lo siguiente: Hipoxia fetal tardía. Hipotensión materna. Compresión del cordón umbilical (la estimulación vagal hace el pulso más lento) Bloqueo cardiaco completo o bloqueo cardiaco congénito. Hiperestimulación uterina. Rotura uterina. Hipotermia materna. Desprendimiento de la placenta. Estimulación vagal en la segunda etapa.
1. ¿La enfermera deberá indicar a la paciente que prepare su maleta para el hospital y se aliste para el parto en las siguientes dos semanas si la madre informara qué información? a. Expulsar un coágulo sanguíneo y mojar cinco toallas al día con sangre rojo brillante. b. Sentirse mareada y cansada con un aumento de peso de 2 kg en ese mes. c. Tener que orinar con frecuencia, pero con menos problemas para respirar que la semana anterior. d. No detectar movimiento o actividad fetal durante las dos semanas anteriores. Respuesta: 2. La cabeza fetal se encuentra en la pelvis materna con el perímetro mayor presionando por completo la abertura de la pelvis materna. La cabeza fetal está en proceso de ______________ y se encuentra en la estación _______. Respuesta:
5
CUIDADOS DE LA MADRE Y LA FAMILIA
La parturienta y la familia atraviesan por varios procesos y emociones a medida que el trabajo de parto evoluciona al parto. En cada etapa, los cuidados de enfermería se enfocan en la valoración de complicaciones, mantener la comodidad y minimizar la ansiedad mediante comunicación y anticipación, así como atender las necesidades de la mujer que está en trabajo de parto, el feto y la familia.
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Revisión de rutina 2
Trabajo de parto y parto
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Etapa 1 Vigilar los signos vitales cada 4 h hasta que las membranas se rompan y después aumentar la frecuencia de la vigilancia a cada 1 a 2 h. Si hay fiebre (> 37.5 °C), vigilar la temperatura cada hora. Notificar al médico/partera si la presión arterial es superior a 135/85 mm Hg o la sistólica está por debajo de 100 mm Hg o el pulso está fuera del rango de 60 a 100 lpm, además de realizar una valoración más frecuente de los signos vitales (evitar la determinación de los mismos durante periodos de contracciones dolorosas). Valorar el nivel de dolor de la madre (en una escala del 1 al 10). Proporcionar medidas de comodidad para reducir las molestias tanto como sea posible –cambiar de posición, masaje, entre otros. Palpar a la mujer durante las contracciones uterinas para determinar su frecuencia, duración e intensidad cada 15 o 30 min en pacientes de riesgo elevado. Debe observarse relajación uterina entre contracciones. Los cuidados de enfermería incluyen lo siguiente: Responder a cualquier pregunta o necesidad que exprese la paciente. Reforzar la asesoria prenatal y la preparación para el trabajo del parto y el parto, lo que incluye técnicas de respiración. Ayudar a la madre a asumir una posición cómoda y a cambiar de posición cuando lo desee.
Alerta de enfermería Si el feto muestra desaceleraciones tardías, colocar a la madre sobre el lado izquierdo para mejorar la circulación fetal.
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Proporcionar cuidados bucales y medidas de comodidad si hay vómito; proporcionar líquidos claros según se deseen y toleren.
Valoración fetal Registrar la frecuencia cardiaca fetal cada 30
min, o cada 15 min en embarazos de alto riesgo. Vigilar la frecuencia y la regularidad y tomar nota de la variabilidad (fluctuaciones en la frecuencia cardiaca fetal por minuto) y desaceleración (temprana o tardía). El rango deseado es de 110 a 160 latidos por minuto. Debe colocarse un monitor cardiaco fetal a la mujer en trabajo de parto para permitir el monitoreo continuo si la frecuencia cardiaca del feto no está dentro del rango de 110 a 160, o se observan desaceleraciones tardías o variables.
Fase latente
Cuidados maternos Continuar el
monitoreo de los signos vitales cada hora si son normales y con mayor frecuencia (cada 15 a 30 min) si los datos no caen dentro del rango normal según se mencionó con anterioridad. Ofrecer a la madre trocitos de hielo o permitirle que se refresque la boca (o chupe una paleta) para aliviar la boca seca por la respiración laboriosa.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
Líquidos claros según se desee (suspender los líquidos dos horas antes de un parto programa-
do por cesárea y suspender los alimentos sólidos seis horas antes de una cirugía programada).
Seguir brindando apoyo emocional a la madre y la familia.
Cuidados del feto Seguir con el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal e informar los datos que no se encuentren dentro de la variabilidad esperada o si se observa desaceleración tardía o variable.
Fase activa Esta fase se caracteriza por contracciones más frecuentes (cada 2 a 5 min) que tienen una mayor intensidad y duración (40 a 60 seg). Ayudar a la mujer a acomodarse en una posición cómoda, lo que suele ser en una cama o una silla reclinable, si así lo desea. Palpar las contracciones cada 15 a 30 min y tomar nota si ocurre relajación uterina entre contracciones. Realizar una exploración vaginal para valorar la dilatación del cuello uterino (por lo general 5 a 7 cm) y el borramiento, la estación y la posición fetales y determinar si se han roto las membranas. Alerta de enfermería Limitar las exploraciones para evitar la entrada de bacterias en la vía vaginal. mantener la comodidad de la madre, cambiar los apósitos perineales con frecuencia debido a que se ensucian con las secresiones vaginales y las mayores cantidades de líquido serosanguinolento. Valorar el nivel de dolor, proporcionar medidas de apoyo y ayudar con el alivio médico del dolor, si está indicado. Animar a la mujer a orinar, pues una vejiga llena puede hacer más lento el descenso del feto. Cateterizar si no es capaz de orinar. Tomar nota de la cantidad y otras características (color, olor y consistencia) del líquido cuando se rompan las membranas. El líquido debe ser claro sin olor. Ayudar en la rotura de las membranas si ésta no ocurre de forma espontánea. Cuidados fetales Vigilar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 min (15 si el riesgo es elevado). Tomar nota de la presencia de meconio (líquido verdoso-parduzco) en el líquido amniótico cuando ocurra la rotura, ya que esto puede indicar sufrimiento fetal. Buscar signos de complicaciones (como disminución de la variabilidad o una caída en la frecuencia cardiaca fetal, lo cual puede indicar prolapso del cordón o placenta previa). Las intervenciones incluyen lo siguiente: Monitorear la frecuencia cardiaca de forma continua. Colocar a la madre sobre sus rodillas o tórax, o en posición de Trendelenburg. Administrar oxígeno de acuerdo con la indicación médica existente. Notificar al médico o a la partera. Preparar para un parto por cesárea si está indicado.
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Para
Trabajo de parto y parto
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Transición Esta fase se caracteriza por contracciones cada 1 ½ a 2 min que son fuertes y tienen una duración de 60 a 90 seg. Cuidados maternos Valorar la dilatación (8 a 10 cm) y el
borramiento (100%). min, junto con la valoración de los signos vitales. Exploración vaginal estéril frecuente para detectar cambios rápidos en la preparación para el parto. Mantener cómoda a la paciente, quien puede experimentar náuseas o vómito, sacudidas y un grado elevado de ansiedad (junto con anticipación) en las contracciones intensas. Frotar la espalda de la paciente o establecer otro tipo de contacto físico con ella, o bien pedirle a la persona de apoyo que lo haga, si así lo desea la mujer. Aconsejarle que respire con lentitud entre contracciones y que trate de descansar, cuando pueda hacerlo; durante las contracciones fomentar el jadeo y la respiración con los labios fruncidos para evitar la hiperventilación y evitar que la paciente puje hasta que el cuello uterino esté por completo dilatado. Valorar el afrontamiento de la madre y la familia. Responder a las preguntas con claridad y repetir según se requiera. Explicar que es de esperarse que la mujer esté fatigada y aconsejar el reposo. Proporcionar analgésicos si está indicado y vigilar la respuesta materna y fetal. Proporcionar una habitación tranquila para descansar entre las contracciones. Ofrecer trocitos de hielo y aplicar ungüento a los labios secos. Colocar a la mujer en la posición más cómoda posible cuando se le permita pujar. Apoyar las piernas mientras la paciente puja.
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Palpar las contracciones cada 15
Cuidados fetales Vigilar la frecuencia cardiaca fetal cada 30
min (cada 15 min en un embarazo de alto riesgo). medidas de apoyo y notificar al médico si la frecuencia está fuera de los parámetros. Usar un monitor para la valoración de la frecuencia cardiaca fetal a intervalos breves según esté indicado.
Proporcionar
Etapa 2 Esta etapa comienza con la dilatación y el borramiento completos del cuello uterino y termina con el nacimiento del bebé.
Cuidados de la madre Valorar la dilatación (10 cm) y el
borramiento (100 %). Palpar cada contracción y esfuerzo para pujar de la mujer, junto con la valoración de los signos vitales.
196 Valorar
nente.
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
si hay una mayor salida de líquido serosanguinolento como signo de parto inmi-
10 min o más a menudo si se presentan problemas y después del nacimiento. Buscar laceraciones perineales, en especial al momento en que sale la cabeza. Tomar nota de la profundidad de la laceración: Primer grado: el desgarro se extiende a través de la piel y las estructuras superficiales. Segundo grado: el desgarro se extiende a través de la piel, los músculos y hasta el perineo. Tercer grado: el desgarro se extiende a través de la piel, músculos, perineo y músculo del esfínter anal. Cuarto grado: el desgarro se extiende a través de la piel, músculos, esfínter anal y pared rectal. Para evitar que la laceración se extienda hacia los músculos y área anal, se realiza una incisión quirúrgica (episiotomía) para controlar/prevenir el desgarro. Recolocar a la mujer para que adopte la posición más eficaz que le permita mantener los esfuerzos para pujar. Auxiliar a la persona de apoyo para animar y asistir a la mujer en sus esfuerzos para pujar al hacer esfuerzo durante la contracción. Si se expulsa materia fecal durante el parto, limpiar el área perineal. Promover el reposo entre contracciones, así como la respiración profunda. Animar a la mujer informándole de su progreso, lo que incluye el momento en que la cabeza fetal es visible, ha salido y cuándo salen las partes restantes. Confirmar el sexo del neonato y explicar que antes de que se entregue el bebé a la madre hay que limpiarlo y cortar el cordón umbilical. Si así lo desea, el padre/la pareja puede cortar el cordón. Fomentar el contacto entre el neonato y la madre y la familia para promover la creación temprana de lazos afectivos. Si está indicado, se le pone en contacto con el seno materno para iniciar el reflejo de succión y estimular las contracciones para promover la expulsión de la placenta.
Cuidados fetales Durante el trabajo de parto y el parto, vigilar la frecuencia cardiaca fetal en busca de signos de
sufrimiento.
Una vez que salga
la cabeza fetal, aplicar succión a la nariz y la boca para eliminar las secreciones y fomentar la respiración; tomar nota de la naturaleza del llanto, si está presente. Inmediatamente después del nacimiento de la totalidad del cuerpo, observar el color, respiraciones y tono muscular del neonato. Limpiar los líquidos del cuerpo del neonato y una vez que se corta el cordón, envolver al bebé en una manta y entregarlo a la madre y la familia. Realizar la valoración inicial del neonato (Apgar), después enviarlo al cunero.
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Vigilar la frecuencia cardiaca fetal de forma continua cada
Trabajo de parto y parto
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Etapa 3 Esta etapa consiste en la expulsión de la placenta, por lo general en un lapso de 30 min del nacimiento del bebé. Continuar la vigilancia de los signos vitales de la madre cada 15 min. Valorar la contracción del fondo uterino en busca de contracciones y tomar nota de los signos de separación de la placenta: Flujo repentino de sangre oscura de la vagina. La longitud del cordón umbilical se extiende a medida que desciende la placenta. La vagina se llena con la masa placentaria. Animar a la madre a pujar una vez que la separación de la placenta sea evidente. Promover el contacto entre la madre y el lactante para estimular la liberación de oxitocina, la cual estimula la contracción del útero y la liberación de la placenta. Administrar oxitocina según esté indicado para promover la contractilidad uterina y prevenir una hemorragia después de que se expulsa la placenta. Puede darse masaje al útero para estimular las contracciones. Limpiar el área perineal con solución salina o agua entibiada y aplicar un apósito perineal (aplicar hielo si así se desea, en particular si se realizó una episiotomía). Regresar a la madre a la cama para que descanse (o si la cama se modificó para el nacimiento, regresarla a la posición de reposo).
Etapa 4 (Véase el capítulo 11: cuidados en el posparto).
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COMODIDAD Y APOYO DE LA MADRE La comodidad de la madre es fundamental durante el proceso del trabajo de parto y parto. Según se mencionó en el capítulo 8 sobre preparación para el parto, hay muchas opciones para el control del dolor, que varían de distracción, contacto físico y relajación a bloqueos raquídeos. Una combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas puede reducir la cantidad de medicamento necesario y los efectos negativos sobre la madre y el bebé. Realizar una valoración del dolor junto con la evaluación de los signos vitales de la madre. Ayudar a la madre a adoptar una posición que le proporcione la máxima comodidad y cambiar posiciones con la frecuencia necesaria. Cambiar los apósitos bajo el cuerpo de la madre, y la ropa de cama si es necesario, y limpiar el perineo para eliminar los líquidos que drenan y promover la comodidad. Animar a la persona o personas de apoyo para que auxilien a la madre según lo requiera con técnicas de distracción, trocitos de hielo para la boca seca y otras medidas que le proporcionen comodidad física, como effleurage o frotamiento de la espalda. Vigilar los efectos de los medicamentos y del bloqueo raquídeo, si se aplica. Mantener la hidratación ofreciendo líquidos tan a menudo como se permita para prevenir hipotensión por el bloqueo raquídeo.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
POSICIÓN PARA EL PARTO VAGINAL
USO DE MEDIDA AUXILIARES PARA EL PARTO Si el parto no progresa de forma espontánea hasta la expulsión del feto, puede ser necesario tomar medidas para aumentar el pasaje o empujar o jalar al feto a través del pasaje vaginal. Puede requerirse la inducción del parto. Si el parto espontáneo no ocurre antes de las 42 sem. Si el parto se prologa debido a contracciones uterinas inadecuadas. Las membranas se rompen y dejan a la madre y al feto en riesgo de infección. ������������������������������������������������������������������������������������� Si hay complicaciones maternas como incompatibilidad Rh, diabetes, eclampsia o enfermedad pulmonar. Si hay muerte fetal. ������������������������������������������������������������������������������������������ Pueden aplicarse prostaglandinas al cuello uterino, administrarse oxitocina por vía intravenosa, realizarse una amniotomía (rotura de membranas) o estimulación de los pezones para desencadenar la liberación de oxitocina. ������������������������������������������������������������������������������������������ La valoración de enfermería incluye lo siguiente: preparación del cuello uterino, frecuencia cardiaca fetal y contracciones uterinas.
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La mujer puede asumir diferentes posiciones durante el proceso del trabajo de parto y parto. El uso de la gravedad es benéfico para promover el descenso fetal y cada posición tiene sus beneficios y desventajas. A la larga, la elección de la madre y la eficacia de la posición determinan la posición que se usará para el parto. La posición reclinada suele asumirse usando una cama especial para nacimiento o una cama con la cabecera elevada y las piernas en estribos. La enfermera debe vigilar la presión del útero sobre el diafragma de la madre e inclinar a la madre hacia el lado izquierdo si está indicado para aliviar la presión sobre los principales vasos. Pueden colocarse cojines entre los estribos y las piernas para reducir la presión. Posición lateral de Sims: el estar de costado sobre el lado izquierdo con la parte superior elevada reduce la presión sobre los principales vasos sanguíneos y puede relajar las estructuras perineales. Esta postura puede reducir la visibilidad materna del parto. En cuclillas: aumenta el tamaño de la salida pélvica para promover el paso del feto y puede acortar la segunda etapa del parto. La madre puede tener dificultades para mantener esta postura, por lo que puede requerir ayuda. El sentarse en una cama o en un banco/silla para nacimiento permite que la gravedad contribuya con el nacimiento ejerciendo una mínima presión sobre los principales vasos sanguíneos. La persona de apoyo o la enfermera debe proporcionar apoyo para la espalda. Si la mujer se coloca sobre las manos y las rodillas aumenta la relajación perineal y promueve el descenso y la rotación fetales. Además, hay un mayor acceso al feto. La madre tendrá una visión limitada del nacimiento se fatiga con mayor facilidad. Deben proporcionarse almohadas para que se apoye. Ajustar la cama y los espejos, si están disponibles, para que la madre pueda tener la mayor visibilidad posible.
Trabajo de parto y parto
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Alerta de enfermería Informar signos de hiperestimulación.
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Valorar la frecuencia cardiaca fetal basal antes de la amniotomía y vigilar durante y después del procedimiento. Tomar nota del color, consistencia, cantidad y olor del líquido amniótico y documentar junto con la hora del procedimiento. Valorar que el feto esté encajado en el canal del parto a estación cero o positiva antes de iniciar la oxitocina. Obtener una calificación de Bishop antes de iniciar con el fármaco. Vigilar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones, así como la frecuencia cardiaca fetal cada 15 min y con cambios en la dosis, así como los signos vitales de la madre cada 30 min y con cada titulación de la dosis. Vigilar el consumo y gasto de la madre. Regular la oxitocina según indicaciones para obtener una frecuencia de contracciones de cada 2 a 3 min y una duración de 60 a 90 seg con una intensidad de 40 a 90 mm Hg mediante un catéter de presión intrauterina; el tono uterino en reposo es de 10 a 15 mm Hg y la frecuencia cardiaca permanece dentro del rango (110 a 160 lpm). Detener la oxitocina si la frecuencia de las contracciones es menor de 2 min, la duración supera los 90 seg, la intensidad es mayor a 90 mm Hg, el tono en reposo supera los 20 mm Hg entre contracciones, no se observa relajación uterina entre contracciones o la frecuencia cardiaca fetal es anormal en cuanto a su frecuencia, variabilidad o desaceleraciones (tardías, variables o prolongadas). Si se presenta hiperestimulación uterina, contactar al profesional de atención primaria, colocar a la mujer sobre su lado izquierdo, proporcionar líquidos IV según indicaciones, aplicar oxígeno, administrar tocolíticos (terbutalina) para relajar el útero y vigilar la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina, que deben registrarse. Es posible que se realice a una episiotomía, una incisión a la abertura vaginal para hacerla más grande durante el paso del feto, para prevenir que se desgarre el tejido durante el parto (controvertido). ����������������������������������������������������������������������������������������� Las indicaciones para su uso incluyen la necesidad de acortar el trabajo de parto, permitir un parto asistido con fórceps, extraer a un feto prematuro con el menor traumatismo fetal y ayudar en el nacimiento de un neonato grande (macrosómico). Puede hacerse una incisión medial/en la línea media (más fácil de reparar y más eficaz) o una episiotomía mediolateral (mayor pérdida de sangre). Pueden ocurrir laceraciones de tercer grado con ambas; las laceraciones de cuarto grado se asocian con incisiones en la línea media. Se aplica un anestésico local antes de la incisión. Los cuidados de enfermería se presentan en el capítulo 11: Cuidados posparto. Puede procederse a un nacimiento asistido con fórceps o ventosa si la madre no puede pujar de manera eficaz o se observa sufrimiento fetal. Es posible que se requieran fórceps si se detiene la rotación fetal o si un parto con presentación anormal o de nalgas requiere de asistencia para que salga la cabeza fetal (figura 10-4). Las valoraciones de enfermería incluyen lo siguiente: Frecuencia cardiaca fetal antes, durante y después del uso de fórceps (la compresión del cordón puede hacer que la frecuencia cardiaca fetal disminuya, lo que requiere que se cambie la posición de los fórceps). La paciente debe vaciar la vejiga o ser cateterizada.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
Figura 10-4. Parto con fórceps.
Verificar que las membranas se hayan roto y que el feto esté encajado en la pelvis. Vigilar al neonato en busca de lesiones después del parto. Vigilar a la madre en busca de laceraciones vaginales o del cuello uterino (hemorragia incluso si el útero está contraído), retención urinaria debido a traumatismo uretral o vesical o formación de hematomas por la rotura de vasos sanguíneos. Explicar el procedimiento a la madre y personas de apoyo y tranquilizarlos al informarles que las lesiones y hematomas en el cuero cabelludo, si están presentes, desaparecerán. 5 Informar a las enfermeras de la unidad neonatal y de cuidados posparto que se realizó un parto con fórceps o ventosa para promover la vigilancia continua.
EL PARTO POR CESÁREA ¿Qué salió mal? Está indicado un parto por cesárea cuando el parto vaginal no es seguro debido a problemas con la pelvis materna o con el paso vaginal que representan un peligro potencial para el neonato o para la madre. 4
Signos y síntomas
Las valoraciones que pueden indicar la necesidad de un parto por cesárea pueden incluir lo siguiente: Posición fetal diferente a la occipital (cabeza primero), como de nalgas o acromion. Riego sanguíneo placentario insuficiente o comprometido para el feto, como puede ocurrir con placenta previa, desprendimiento de la placenta o prolapso del cordón. Dificultad para inducir el parto cuando se requiere el nacimiento inmediato del feto por motivos médicos.
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Trabajo de parto y parto
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Tamaño fetal grande (>
4.5 kg). materno o potencial de lesión secundario a un trastorno que puede empeorar con el estrés del parto, como cardiopatía o eclampsia. Llagas abiertas por infección activa por herpes genital o virus de la inmunodeficiencia humana, los cuales pueden transmitirse al feto durante el parto vaginal. Embarazo múltiple: la dirección y el tamaño de la incisión dependen de la posición del feto. En particular, el parto por cesárea puede ser necesario en nacimientos múltiples en que hay: Gemelos si se comparte un saco amniótico (gemelos monoamnióticos) debido al riesgo de que el cordón se enrede. Múltiples fetos (tres o más) Anomalías conocidas que dificultarían el parto vaginal, es decir, gemelos siameses. Los fetos mal colocados, grandes o múltiples hacen que el útero se estire en exceso, por lo que no puede contraerse en forma adecuada durante el trabajo de parto (inercia uterina), lo que lo dificulta y prolonga. Posible sufrimiento
Resultados de las pruebas La ultrasonografía puede revelar mediciones de la pelvis materna y el feto que indican el ries-
go de problemas con el descenso fetal a través de la pelvis (desproporción cefalopélvica).
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Frecuencia cardiaca fetal que indica una variabilidad disminuida o ausente, desaceleraciones
tardías o desaceleraciones variables, lo que indica la necesidad de un nacimiento de urgencia por cesárea. Sufrimiento materno o fetal con el trabajo de parto, lo que indica la necesidad de un nacimiento de urgencia por cesárea. Trabajo de parto que no logra progresar, lo que indica la necesidad de un nacimiento por cesárea no planeada. Los cultivos de la madre revelan una infección que puede transmitirse al feto durante el parto vaginal.
Tratamiento parto por cesárea puede planearse cuando el tamaño de la pelvis materna es demasiado pequeño para un feto grande, lo que resulta en una falta de correspondencia entre la cabeza y la pelvis (desproporción cefalopélvica). Es posible que sea necesario repetir la cesárea si en cada embarazo se presenta este problema. Está indicado un parto de urgencia por cesárea si el trabajo de parto no progresa, se observa sufrimiento fetal o materno y se requiere el nacimiento inmediato para la seguridad de la madre o el feto. La dirección y el tamaño de la incisión depende de la posición del o los fetos. Puede usarse una incisión transabdominal. La más usada en la actualidad es una incisión horizontal en el segmento inferior del útero. El
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
Es posible que se permita el trabajo de parto para intentar que el nacimiento sea por vía vagi-
nal en un embarazo posterior, incluso si se realizó una cesárea en el embarazo previo.
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Intervenciones de enfermería
Los cuidados preoperatorios consisten en lo siguiente:
Obtener la autorización informada de la madre. Valorar los signos vitales maternos y la frecuencia cardiaca fetal; obtener los análisis de laboratorio y los diagnósticos preoperatorios según indicaciones. Apoyar a la madre y la familia y responder sus preguntas; asistir a la persona de apoyo si va a estar presente para el nacimiento y explicarle qué esperar y cómo apoyar a la madre. ������������������������������������������������������������������������������������ Restringir el consumo según esté indicado (nada por vía oral desde la medianoche anterior a la cirugía) y valorar el último alimento consumido si se realiza una cesárea de urgencia; notificar al anestesiólogo. Colocar a la paciente en posición supina con una inclinación lateral para alejar el peso de la vena cava y la aorta (usando una cuña debajo de la cadera). ����������������������������������������������������������������������������������������� Enseñar ejercicios de respiración profunda y de tos para usarlos después del parto y promover la depuración de las vías aéreas de forma posoperatoria. Insertar un catéter urinario. Administrar medicamentos preoperatorios y preparar el sitio quirúrgico según esté indicado. Insertar una línea intravenosa si es que no hay una colocada. Los cuidados posoperatorios son similares a los cuidados después de una cirugía abdominal: Vigilar los signos vitales con frecuencia (cada 15 min, después cada 30 min y más adelante cada hora durante el periodo posoperatorio temprano, reduciendo la vigilancia a cada cuatro horas cuando la madre se estabilice). Valorar el dolor y proporcionar medidas de alivio farmacológico y no farmacológico. Vigilar e informar complicaciones del nacimiento por cesárea: Broncoaspiración u otras complicaciones relacionadas con la anestesia. Embolia pulmonar por líquido amniótico. Infección –de la herida, urinaria. Hemorragia. Tromboflebitis (coágulos sanguíneos). Dehiscencia de la herida. Lesión vesical o intestinal. Lesión fetal debido a la cirugía. Nacimiento fetal prematuro secundario a un error en la edad gestacional. Alerta de enfermería Si se intenta un parto vaginal en una mujer con antecedentes de parto por cesárea, vigilar los factores de riesgo de rotura uterina durante el parto, como tener una cicatriz vertical, tener tres o más cicatrices de cesárea o un feto muy grande que se calcula pesa de 4.5 a 5 kg o más.
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Trabajo de parto y parto
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Véase el capítulo 11 sobre cuidados posparto para medidas adicionales relacionadas con la atención de la madre después del parto y el capítulo 12 sobre los cuidados necesarios del neonato.
CONCLUSIÓN
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El inicio y el avance del trabajo de parto se han explicado mediante diversas teorías/hipótesis
que incluyen lo siguiente: Relación con prostaglandinas con la estimulación del trabajo de parto. Hipótesis de supresión de progesterona, la que indica que una falta de progesterona para relajar el útero resulta en contracciones uterinas. Las concentraciones de hormona liberadora de corticotropina aumentan y estimulan a la corticotropina, lo que resulta en la estimulación de contracciones uterinas. El parto consiste en una combinación de factores que impactan sobre la transición de la primera contracción hasta el parto. Estos factores incluyen al pasajero (feto y placenta), paso (dilatación y borramiento del cuello uterino), fuerzas (contracciones y esfuerzos de la madre para pujar), posición de la madre (gravedad) e impacto psicológico. Las maniobras de Leopold son una serie de palpaciones que se utilizan para identificar la parte de presentación fetal, la actitud fetal, disposición y descenso, así como la ubicación del foco cardiaco del feto. Hay signos iniciales (premonitorios que preceden al parto, lo que incluye dorsalgia, contracciones de Braxton-Hicks, aligeramiento, cambios en el cuello uterino, expulsión del tapón mucoso, rotura de membranas, pérdida de peso, molestias gastrointestinales o surgimiento de energía. Durante el trabajo de parto, la parte de presentación fetal se mueve de una estación negativa al encajamiento en el pubis (estación cero), para progresar después a una estación positiva y después al exterior para su nacimiento. Las etapas del trabajo de parto incluyen lo siguiente: Etapa 1: inicio del parto hasta la dilatación (10 cm) y el borramiento (100%) completos del cuello uterino (fases latente, activa y transicional) ����������������������������������������������������������������������������������������� Etapa 2: dilatación completa hasta el parto del feto mediante flexión de la cabeza, rotación interna, extensión, restitución y rotación externa y después expulsión Etapa 3: expulsión de la placenta –lado brillante fetal de Schultz hacia afuera o lado opaco materno de Duncan presentándose primero Etapa 4: periodo inmediato al parto hasta que se estabilizan los signos maternos La valoración fetal debe revelar que la frecuencia cardiaca fetal se encuentra entre 110 y 160 lpm con variabilidad y aceleración de la frecuencia cardiaca con la actividad. Las indicaciones de sufrimiento fetal incluyen bradicardia, taquicardia, ausencia de variabilidad o desaceleración tardía o variable.
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 10)
Revisión final 1. ¿Cuál es un signo de sufrimiento materno durante el trabajo de parto? a. Contracciones uterinas menos intensas y menos frecuentes. b. Relajación uterina entre contracciones de 50 seg. c. Frecuencia cardiaca de 90 a 100 latidos por minuto durante el trabajo de parto. d. Informe de que necesita defecar. 2. ¿Qué cambio se cree que estimula el inicio del trabajo de parto? a. Disminución en la producción de prostaglandinas. b. Concentraciones elevadas de hormona liberadora de corticotropina. c. Aumento en la producción de progesterona. d. Supresión de oxitocina, factor activador plaquetario y estrógeno. 3. Patricia Núñez es admitida al área de maternidad para una cesárea programada. ¿Por qué la enfermera tiene que enseñarle ejercicios de respiración profunda como parte de la preparación preoperatoria? a. Para prevenir la acumulación de moco en los alvéolos pulmonares. b. Para evitar la contracción de los músculos del diafragma. c. Para promover la involución uterina durante la cirugía d. Para estimular la absorción de edema pulmonar. 4. ¿Qué acción es apropiada si la enfermera observa una frecuencia cardiaca fetal de 90 lpm durante la fase activa del trabajo de parto? a. Animar a la madre a relajarse y volver a revisar en 15 min. b. Ayudar a la madre a ponerse de pie y caminar para estimular al feto. c. Aplicar oxígeno según indicaciones existentes y notificar al profesional de atención primaria. d. Continuar con el mismo programa de vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y los signos vitales. 5. ¿Qué se espera que observe la enfermera durante la fase de transición del trabajo de parto? a. La madre está calmada y con molestias mínimas. b. La frecuencia cardiaca fetal se ve mínimamente afectada por las contracciones. c. La persona o personas de apoyo están practicando con la madre sus ejercicios de jadeo. d. Se observa un lapso de 6 a 10 min entre contracciones. 6. ¿Cuál es una intervención apropiada de enfermería para los cuidados del feto durante el trabajo de parto? a. Vigilar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 min en un embarazo de alto riesgo. b. Mantener a la madre en posición supina para promover la circulación fetal. c. Informar los datos de una frecuencia cardiaca fetal superior a 110 y menor de 160 latidos por minuto. d. Administrar oxígeno a la madre si se reduce la variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal.
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Trabajo de parto y parto
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7. ¿Qué signo causa mayor preocupación a la enfermera en caso de observarlo? a. Irritabilidad de la madre durante la fase de transición del trabajo de parto. b. Líquido amniótico de color verde-parduzco. c. Frecuencia cardiaca fetal variable y que aumenta con las contracciones. d. Contracciones de 40 seg de duración en la fase activa del trabajo de parto. 8. ¿Cuál es un plan apropiado para la exploración vaginal durante el trabajo de parto? a. Valorar si hay dilatación y borramiento del cuello uterino cada 30 min cuando inicia el trabajo de parto. b. Valorar la madurez del cuello uterino cada 30 min durante la fase latente. c. Explorar a la madre durante el punto máximo de la contracción para determinar su impacto sobre el cuello uterino. d. Realizar exploraciones vaginales frecuentes durante la fase de transición del trabajo de parto.
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9. ¿Qué factores indican la necesidad de una cesárea de urgencia? a. Trabajo de parto que no logra progresar. b. sufrimiento cardiaco materno. c. Sufrimiento fetal. d. Todos los anteriores. e. Sólo b y c. 10. ¿Qué medidas deben incluir los cuidados de enfermería posteriores a un parto por cesárea? a. Cuidados de la herida para la episiotomía. b. Monitoreo de la madurez del cuello uterino. c. Recomendar respiraciones profundas y tos. d. Infundir oxitocina para promover la expulsión de la placenta.
RESPUESTAS Revisión de rutina 1 1. b. 2. DSA. Revisión de rutina 2 1. c. 2. encajamiento....cero/0.
Revisión final 1. a 6. d
2. b 7. b
3. a 8. d
4. c 9. d
5. c 10. c
Capítulo 11 Cuidados posparto
Objetivos Al final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Identificar las prioridades de los cuidados maternos que se proporcionan durante la cuarta
etapa del trabajo de parto. 2 Describir los cambios anatómicos, fisiológicos y psicológicos que ocurren durante el periodo
posparto. 3 Identificar las características de la involución uterina y diferenciar entre los loquios. 4 Analizar intervenciones para prevenir infecciones y hemorragia excesiva, promover patrones
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vesicales e intestinales normales y cuidar de las mamas en mujeres que están amamantando o que dan el biberón. 5 Explicar las técnicas para el alta hospitalaria y los cuidados posparto en el hogar. 6 Identificar las causas, signos y síntomas y posibles complicaciones y manejo médico y de
enfermería de la hemorragia posparto. 7 Analizar las causas de infección posparto y resumir la valoración y cuidados de la mujer con
una infección posparto. 8 Describir los trastornos tromboembólicos, lo que incluye incidencia, etiología, manifestacio-
nes clínicas y manejo. 9 Analizar las complicaciones emocionales en el posparto, lo que incluye incidencia, factores
de riesgo, signos, síntomas y manejo.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
TÉRMINOS CLAVE Entuertos Diástasis de rectos Coagulación intravascular diseminada Embolia Endometritis Ingurgitación Cuarta etapa del parto Hematoma Choque hemorrágico (hipovolémico) Signo de Homans Involución Loquios Loquios blancos
Loquios hemáticos Loquios serosos Mastitis Cambios en el estado de ánimo Depresión posparto Hemorragia posparto Infección puerperal Puerperio Embolia pulmonar Subinvolución Tromboflebitis Trombo Atonía uterina
El periodo posparto suele considerarse como las primeras seis semanas después del parto y el retorno de los órganos reproductivos maternos a su estado normal previo al embarazo. Este periodo suele denominarse como el cuarto trimestre del embarazo, cuarentena o puerperio. Durante el periodo posparto, la madre experimenta una variedad de cambios fisiológicos y psicosociales a medida que el cuerpo regresa al estado previo al embarazo. El embarazo y el parto son funciones naturales de las cuales la mayoría de las mujeres se recupera sin complicaciones. Sin embargo, existe una variedad de complicaciones fisiológicas y psicológicas que puede ocurrir durante este periodo. La primera parte de este capítulo se enfoca sobre los cambios anatómicos, fisiológicos y psicológicos que ocurren en la madre durante el periodo posparto. La segunda parte de este capítulo se enfoca en las complicaciones posparto como hemorragia, subinvolución del útero, choque, infección, trastornos tromboembólicos y complicaciones psicológicas.
1
LA CUARTA ETAPA DEL PARTO
Las primeras 1 a 2 h después del nacimiento del bebé se consideran la cuarta etapa del parto. Esta etapa es un momento crucial para la madre y el bebé: Ambos se están recuperando del proceso físico del nacimiento. Los órganos maternos comienzan el reajuste inicial al estado previo al embarazo y las funciones del sistema corporal comienzan a estabilizarse.
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GENERALIDADES
Cuidados posparto
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La valoración de enfermería es crítica durante esta fase. Todos los parámetros vitales, como pulso, respiraciones, saturación de O2, presión arterial, flujo de loquios, nivel de consciencia, posición y firmeza del útero, movimiento y sensación (nivel de actividad) perineo y color, se valoran cada 15 min durante la primera hora. La temperatura se valora durante la observación inicial y al final de la primera hora.
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RECUPERACIÓN POSTERIOR A LA ANESTESIA Las mujeres que dan a luz mediante cesárea o que han recibido anestesia requieren de valoración en la sala de recuperación posterior a la anestesia o en una sala de recuperación obstétrica. Se utiliza la calificación requerida para la recuperación posterior a la anestesia para valorar qué tan preparada está la madre para ser dada de alta del área. Los componentes de la calificación para la recuperación posterior a la anestesia incluyen actividad, respiraciones (estado respiratorio), presión arterial, nivel de consciencia y color. Se valoran la actividad, respiraciones, presión arterial, nivel de consciencia y color de la piel y temperatura de la madre cada 15 min durante las primeras 1 o 2 h. La mujer que ha dado a luz por cesárea o que ha recibido anestesia regional para un parto vaginal requiere de atención especial durante el periodo de recuperación. La mujer es dada de alta de la sala de recuperación cuando se encuentre estable. El informe de la transferencia debe incluir información de los registros de admisión, registro del nacimiento y recuperación. El informe debe incluir lo siguiente: Nombre y edad. Médico. Número de embarazos y partos. Anestésico usado; medicamentos administrados. Duración del trabajo de parto. Tipo de parto; cualquier reparación quirúrgica. Tipo de sangre, estado en cuanto a rubéola y estado Rh. Valoración de los signos vitales y resumen de los datos. Estado del fondo, perineo y vejiga. Información relacionada con el sexo, peso y método preferido para alimentar al bebé.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL APARATO REPRODUCTIVO 2
Involución del fondo uterino y descenso del fondo uterino 3
El término involución se refiere a la reducción de tamaño del útero después del nacimiento y su retorno al estado previo al embarazo. El proceso de involución inicia inmediatamente después de la expulsión de la placenta cuando se contraen las fibras musculares uterinas:
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Las contracciones de los músculos uterinos comprimen los vasos sanguíneos y controlan el sangrado. Se libera oxitocina de la hipófisis para fortalecer y coordinar las contracciones uterinas. Para asegurar que el útero permanece firme y bien contraído durante las primeras 1 o 2 h posparto, suele administrarse oxitocina exógena por vía intravenosa o intramuscular inmediatamente después de la expulsión de la placenta. Es crucial vigilar a la madre de cerca durante las primeras 1 a 2 h posparto para detectar cualquier signo de hemorragia y prevenir un choque hipovolémico. El útero atraviesa por una rápida reducción de tamaño y peso. Al inicio de la cuarta etapa del parto, el útero está en la línea media y puede palparse a la mitad entre la sínfisis del pubis y el ombligo: El útero pesa cerca de 1 kg inmediatamente después del nacimiento. Durante el proceso de catabolismo celular, el tamaño de las células individuales en el útero se reduce, lo que causa una reducción en su tamaño. En un lapso de 12 h después del parto, el fondo puede estar cerca de 1 cm por arriba del ombligo y continúa su descenso alrededor de 1 cm o el ancho de un dedo por día. Durante la primera semana, el útero reduce su peso en cerca de la mitad y para las dos semanas posparto, el útero pesa alrededor de 350 g. El sitio de la placenta sana mediante un proceso de exfoliación, lo cual permite que el recubrimiento uterino quede libre de tejido cicatricial. Se requiere la totalidad del periodo de seis semanas posparto para completar la involución del útero.
Valoración, observaciones e intervenciones del fondo uterino
Explicar el procedimiento. Asegurarse que la vejiga esté vacía. Pedir a la paciente que se coloque en posición supina con las rodillas ligeramente flexionadas. Colocarse guantes y aplicar un apósito perineal para observar los loquios mientras se da masaje al fondo. Colocar una mano por arriba de la sínfisis del pubis para apoyar el segmento uterino inferior durante la palpación o masaje. Con la mano dominante, palpar el abdomen hasta que se ubique la parte superior del fondo. Determinar su firmeza. Si es difícil ubicar el fondo o éste es blando, mantener la posición de la mano por arriba del pubis y usar la mano dominante para dar masaje al fondo con la superficie plana de los dedos hasta que esté firme. Notar la presencia de loquios y de coágulos expulsados. Documentar la consistencia del fondo (fondo firme, firme con masaje o laxo). Documentar la altura del útero.
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Cuidados posparto
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ENTUERTOS Los entuertos son dolores similares a cólicos causados por las contracciones uterinas intermitentes. El dolor suele ser mayor en multíparas frente a madres primerizas debido al estiramiento repetido de las fibras musculares. El uso de medicamentos con oxitocina exógena y el amamantamiento intensifican el dolor debido a que ambos aumentan las contracciones uterinas. Las valoraciones y las intervenciones requeridas pueden incluir lo siguiente: Valorar el dolor usando una escala estandarizada (gestos o numérica). Administrar analgésicos según se requiera. Colocar al paciente en posición prona con una pequeña almohada debajo del abdomen para ayudar a mantener el útero contraído, lo que ayuda en el alivio del dolor. 3
LOQUIOS
La secresión vaginal durante el puerperio que consiste de sangre, tejido y moco, a menudo denominada loquios, es en un inicio color rojo brillante y más adelante cambia a un rojo rosado o rojo parduzco. Puede contener pequeños coágulos. En las primeras 1 a 2 h posteriores al nacimiento, la secresión uterina es similar a una menstruación abundante. La cantidad de sangre en los loquios y la cantidad de los mismos se reduce a lo largo del periodo posparto y por lo general termina para las 4 a 6 sem del parto. El flujo de loquios es escaso después de nacimientos por cesárea. El flujo de loquios aumenta con la lactancia materna y la ambulación. El flujo de loquios suele ser más abundante cuando la madre se levanta de la cama debido a la acumulación de sangre en la vagina durante periodos de reposo. La enfermera valora los loquios en cuanto a su cantidad, tipo y características.
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Alerta de enfermería No todo el sangrado vaginal posparto corresponde a loquios; puede haber hemorragia vaginal después del nacimiento debido a laceraciones vaginales o cervicouterinas. En el cuadro 11-1 se resumen las características de la secresión uterina normal y anormal. El registrar la cantidad de loquios en los apósitos perineales cada hora es un método de valoración (figura 11-1). Las instituciones difieren en cuanto a los términos para medir la cantidad de secresión uterina, por lo que deben revisarse las políticas de la institución. Cuadro 11-1. Características de los loquios Tipo
Tiempo
Normal
Anormal
Loquios hemáticos
1 a 3 días
Flujo vaginal rojo que consiste sobre todo de sangre; pequeños coágulos; olor a carne
Mal olor; coágulos grandes; apósito perineal saturado
Loquios serosos
4 a 10 días
Serosos; rosas o pardos, acuosos; disminución del flujo
Color rojo continuo o recurrente; secresión excesiva; mal olor
Loquios blancos
11 días a 6 semanas
Blanco cremoso; amarillo claro; menor cantidad
Loquios hemáticos recurrentes; loquios serosos continuos; mal olor
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Figura 11-1. Directrices para valorar la cantidad de loquios en el apósito perineal. 2
CUELLO UTERINO
2
VAGINA Y PERINEO
La vagina suele aparecer estirada, edematosa y maltratada y la abertura vaginal queda muy abierta cuando hay un aumento en la presión intraabdominal. Para la tercera semana posparto, la mucosa vaginal ha sanado. El perineo después del parto se encuentra edematoso. El perineo puede haberse desgarrado durante el parto o la madre puede tener una incisión quirúrgica (episiotomía) en el perineo. Aunque el desgarro o episiotomía es pequeño, una incisión en esta área puede causar una cantidad considerable de molestias. Pueden ocurrir hemorroides durante el embarazo y durante el parto.
Intervenciones de enfermería para el alivio de las molestias perineales
Usar una técnica aséptica y colocarse guantes para proporcionar los cuidados perineales. Enseñar la técnica adecuada para los cuidados perineales (limpiarse de adelante para atrás).
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Después del nacimiento, el cuello uterino no tiene forma, con una abertura lo suficiente ancha para insertar la mano. La amplia abertura permite la exploración manual del útero y la extracción manual de la placenta si es necesario. En el lapso de una semana después del parto, la abertura del orificio externo tiene alrededor del ancho de un lápiz.
Cuidados posparto
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Enseñar a la madre cómo darse un baño de asiento. Enseñar a la madre a usar anestésicos tópicos y toallas astringentes según esté indicado. Valorar el nivel de dolor y administrar analgésicos según se requiera.
Revisión de rutina 1 1. ¿Cuáles son las prioridades para los cuidados durante la cuarta etapa del parto? Respuesta:
2. El proceso en que el útero regresa a su estado previo al embarazo luego del nacimiento se conoce como _________. Respuesta: 3. ¿Cuáles son las características que definen los loquios hemáticos, loquios serosos y loquios blancos? Respuesta:
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4. Haga una lista de las intervenciones para el alivio de las molestias perineales posparto. Respuesta:
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sistema cardiovascular atraviesa importantes cambios durante el embarazo (cuadro 11-2). Durante el embarazo hay un aumento cercano de 40 a 50% en el volumen de sangre circulante (hipervolemia), lo que permite a la madre tolerar la importante pérdida de sangre en el nacimiento sin efectos adversos. Muchas mujeres pierden de 400 a 500 mL de sangre durante el parto vaginal y casi el doble durante el parto por cesárea. Durante las primeras 72 h después del parto hay una mayor reducción del volumen plasmático que en el número de células sanguíneas. Esto resulta en una elevación en las concentraciones de hemoglobina y hematócrito para el séptimo día después del nacimiento. No hay una mayor destrucción de eritrocitos durante el puerperio, pero cualquier exceso desaparece de forma gradual de acuerdo con el tiempo de vida de los eritrocitos. No se conoce el momento exacto en que el volumen eritrocitario regresa a valores previos al embarazo, pero se encuentra dentro de valores normales cuando se mide ocho semanas después de que ha ocurrido el nacimiento.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Cuadro 11-2. Cambios en el sistema cardiovascular Gasto cardiaco
↑ inicial en el gasto cardiaco después del nacimiento. Este ↑ se debe a los siguientes factores: ↑ flujo de sangre que regresa al corazón por la eliminación de la placenta, que desvía 500 a 750 mL del flujo sanguíneo hacia la circulación sistémica de la madre ↓ rápida en el tamaño del útero, lo que ↓ la presión en los vasos El movimiento del exceso de líquido extracelular hacia el compartimiento vascular
Volumen plasmático
↑ inicial en el volumen plasmático posterior al nacimiento. El cuerpo elimina el volumen excesivo mediante los siguientes mecanismos: Diuresis (mayor excreción de orina) en que el gasto urinario diario puede ser de hasta 3 000 mL durante los primeros cinco días (Blackburn, 2003)
Coagulación
Los factores de la coagulación ↑ durante el embarazo para reducir el riesgo de hemorragia posparto. Los factores de coagulación permanecen ↑ hasta durante cuatro semanas después del parto. Esto pone a la madre en ↑ riesgo de formación de trombos
Valores sanguíneos
Las concentraciones de hemoglobina y hematócrito son difíciles de interpretar
SISTEMA GASTROINTESTINAL
La digestión se vuelve activa al poco tiempo del nacimiento. La madre suele experimentar hambre y sed después del nacimiento debido a la gran cantidad de energía utilizada durante el proceso del nacimiento y al largo tiempo que pasa sin comida y agua. Se proporcionan líquidos claros antes de proceder a dar alimentos sólidos. La dieta puede evolucionar según se tolere. El estreñimiento suele ser un problema durante el posparto debido a lo siguiente. 1. Reducción de la peristalsis causada por los efectos relajantes residuales de la progesterona. 2. Estiramiento de los músculos abdominales, lo que dificulta el pujar para expulsar las heces. 3. Dolor e hinchazón del perineo y hemorroides. 4. Miedo al dolor. Si se realizó una episiotomía, puede prescribirse un ablandador de heces o un laxante para evitar las molestias al hacer esfuerzos. Es de esperar que la mujer defeque dos o tres días después del parto. Se anima a la mujer a aumentar su consumo de líquidos y a caminar de forma regular todos los días.
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durante los primeros tres días después del nacimiento debido a la removilización y excreción rápida del exceso de líquidos corporales. Las concentraciones de hemoglobina y hematócrito suelen llegar a concentraciones previas al embarazo en un lapso de cuatro a ocho semanas posparto. En las primeras 72 h después del parto hay una ↑ en la pérdida plasmática que resulta en hemoconcentración temporal. Los valores plasmáticos normales (30 a 45 mL/kg) se restablecen para las dos a cuatro semanas posparto Ocurre leucocitosis inmediatamente después del nacimiento, con el recuento leucocitaria elevándose hasta 16 000/mm3. Las concentraciones de leucocitos regresan a la normalidad (5 000 a 10 000/mm3) en un lapso de 10 días
Cuidados posparto 2
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SISTEMA URINARIO
Durante el embarazo la vejiga tiene una mayor capacidad y un menor tono muscular. Asimismo, durante el parto, la uretra, vejiga y tejido alrededor del meato urinario puede encontrarse edematoso y traumatizado. La micción también se ve afectada por los anestésicos. La menor conciencia de la necesidad de orinar puede resultar en una menor sensibilidad a la presión de los líquidos y la mujer puede no experimentar la necesidad de vaciar la vejiga. Esto es importante tenerlo en cuenta debido a que la vejiga se llena con rapidez como resultado de los líquidos intravenosos que se administran durante el trabajo de parto y el proceso de la diuresis que sigue al nacimiento. La retención urinaria y la distensión excesiva de la vejiga pueden conducir a infecciones urinarias y hemorragia posparto. Con la distensión de la vejiga, el útero se desplaza (a menudo a un lado, por lo general el derecho) y tiene la capacidad de contraerse. Cuando el útero no logra contraerse, los vasos sanguíneos sangran con libertad. Por lo tanto, es importante que la enfermera vigile a la paciente para verificar si orina y si tiene la vejiga distendida.
Signos y síntomas de vejiga distendida
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El fondo está por arriba del ombligo. El fondo está desplazado de la línea media. La vejiga sobresale por arriba de la sínfisis del pubis. Micción frecuente de menos de 150 mL. Aumento o exceso de loquios. Sensibilidad por arriba de la vejiga.
Intervenciones de enfermería Para promover la micción, hacer que la madre se siente erguida. Mojar las manos de la paciente con agua tibia. Verter agua sobre el perineo para estimular la micción. Es fácil, no invasivo y debe tratarse de forma temprana. La enfermera puede intentar con aceite de menta porque libera vapores que pueden relajar los músculos necesarios. Administrar medicamentos contra el dolor si la madre tiene miedo que el proceso de orinar le resulte doloroso, lo cual puede interferir con su capacidad de orinar. La inserción de una sonda es invasiva y debe ser la última intervención que se intenta.
SISTEMA MUSCULOSQUELÉTICO 2 Músculos y articulaciones Durante los primeros días después del parto, muchas mujeres experimentan fatiga muscular y dolor. Con la expulsión de la placenta, el efecto de la progesterona sobre el tono muscular desaparece. Por lo tanto, el tono muscular comienza a restaurarse en todo el cuerpo. Los músculos abdominales, lo que incluye los músculos rectos del abdomen, puede estar separados –diástasis
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Figura 11-2. Ocurre diástasis de los rectos con la separación de los músculos longitudinales del abdomen durante el embarazo. de los rectos (figura 11-2). Los ejercicios especiales pueden fortalecer la pared abdominal. Hay que aconsejar a las mujeres que con una dieta, ejercicio y reposo adecuados, el tono de los músculos abdominales suele recuperarse con más rapidez. La postura correcta y una buena mecánica corporal son esenciales para aliviar la dorsalgia baja. Fomentar los ejercicios de Kegel para ayudar a los músculos pubococcígeos (músculos que ayudan al control vesical e intestinal) a recuperar la función normal.
SISTEMA TEGUMENTARIO
Poco después del parto, las concentraciones hormonales comienzan a disminuir y la piel regresa en forma gradual a su estado previo al embarazo. Las concentraciones de la hormona estimulante de melanocitos, estrógenos y progesterona, que causan hiperpigmentación durante el embarazo, disminuyen con rapidez después del parto. Las estrías del embarazo, que aparecen en el abdomen, muslos y mamas, desaparecen en forma gradual. 2
SISTEMA NEUROLÓGICO
Los cambios neurológicos durante el periodo posparto resultan de la reversión de las adaptaciones maternas al embarazo y el traumatismo del proceso del parto. El adormecimiento y cosquilleo periódicos de los dedos que afectan a 5% de las mujeres embarazadas suelen desaparecer después del parto a menos que el cargar y levantar al bebé agrave el trastorno. Las cefaleas posparto requieren de una valoración cuidadosa porque pueden resultar de una variedad de trastornos, lo que incluye hipertensión gestacional, estrés y fuga de líquido cefalorraquídeo que ocurre durante la colocación de la aguja para la anestesia epidural o raquídea (Lowdermilk, Perry, Alden, Cashion & Corbett, 2006).
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Cuidados posparto 2
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SISTEMA ENDOCRINO
Las concentraciones de estrógeno y progesterona disminuyen después de la expulsión de la placenta. Si la madre alimenta al bebé con biberón, las concentraciones de estrógeno comienzan a elevarse a concentraciones foliculares alrededor de dos a tres semanas después del parto, lo que permite que se reanude la menstruación. Las concentraciones de estrógeno y progesterona previas al embarazo se tardan más en regresar a la normalidad en las mujeres que amamantan. La lactancia inicia a medida que las concentraciones de prolactina aumentan y con la lactancia más abundante, las concentraciones de prolactina aumentan aún más. En las mujeres que no están lactando, las concentraciones de prolactina disminuyen y alcanzan valores previos al embarazo en un lapso de dos semanas posparto. La caída pronunciada de las hormonas en el sistema endocrino permite que ocurran dos importantes eventos: la lactación (secreción de leche) que comienza con la succión del neonato y la reanudación del ciclo menstrual.
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LACTANCIA
Después del parto, los estrógenos, progesterona y lactógeno placentario humano (hPL) (todos son agentes inhibidores de prolactina) disminuyen con rapidez, lo que provoca un aumento rápido en la secreción de prolactina. Una vez que se ha establecido la lactancia, la succión del lactante es el estímulo más poderoso para mantener la producción y expulsión de leche. La prolactina promueve la producción de leche al estimular a las células alveolares de las mamas. La oxitocina, secretara por la hipófisis anterior, desencadena la expulsión de leche a medida que el lactante succiona. La oxitocina también estimula las contracciones uterinas (entuertos) que experimenta la madre. Para el tercer día posparto, el efecto de la prolactina sobre el tejido mamario es aparente y la hormona está presente en cantidades suficientes para provocar la ingurgitación mamaria. Las mamas se ponen distendidas, firmes, sensibles y tibias. En este momento, la leche, que es delgada y azulada, comienza a reemplazar el calostro (primera leche). Si la madre no desea amamantar al neonato, debe evitar cualquier tipo de estimulación mamaria, lo que incluye la succión del recién nacido, exprimirse las mamas o permitir que fluya agua tibia sobre los senos al bañarse. Las concentraciones de prolactina disminuyen con rapidez. La palpación de las mamas en el segundo o tercer día quizá revele ingurgitación –las mamas se distienden (inflaman), y se encuentran firmes, sensibles y tibias al tacto debido a vasoconstricción. La ingurgitación mamaria se debe de forma primaria a la congestión temporal de las venas y los vasos linfáticos más que a la acumulación de leche. La ingurgitación se resuelve de forma espontánea y las molestias suelen disminuir en un lapso de 24 a 36 h. Puede recurrirse a un brassiere ajustado y de apoyo durante 72 h; paquetes de hielo; y analgésicos leves para aliviar las molestias en las mamas. Si el bebé nunca succiona y se evita la estimulación mamaria, la lactación se interrumpe en tres a siete días.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
REINICIO DE LA OVULACIÓN Y LA MENSTRUACIÓN La mayoría de las madres que no amamanta vuelven a menstruar en un lapso de siete a nueve semanas después del parto. El amamantamiento retrasa el retorno de la ovulación y la menstruación. La ovulación puede reiniciar en cuatro a seis semanas en mujeres que no amamantan y hasta en seis meses en mujeres que sí lo hacen. Algunas mujeres que amamantan no menstrúan mientras estén dándole el pecho a sus bebés cuando menos 10 a 12 veces en un periodo de 24 h. El primer flujo menstrual suele ser mayor de lo normal tanto para las madres que amamantan como para las que no lo hacen. Hay que explicarle a la mujer que es posible que ovule y quede embarazada antes de que se establezca la menstruación.
Alerta de enfermería Explicar enfáticamente a la madre que el amamantamiento no es un método anticonceptivo eficaz. Debe animarse a la mujer a que platique con su médicoprofesional de atención a la salud sobre planificación familiar.
PÉRDIDA DE PESO
Después del parto, el peso de la madre se reduce en 5 a 6 kg. La pérdida de peso se asocia con la ausencia del feto, la placenta y el líquido amniótico. Se pierden 2.5 kg adicionales durante el periodo posparto temprano como resultado de diuresis y diaforesis. Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer almacena 2.5 a 3.5 kg de tejido adiposo para los requerimientos de energía del parto y la lactancia. La madre que está lactando de forma gradual usa esta reserva de grasa a lo largo de los primeros seis meses, y a menudo recupera el peso que tenía antes del embarazo. Algunas mujeres tienden a conservar parte del exceso de peso adquirido durante el embarazo. Por lo tanto, se anima a las pacientes que realicen ejercicios posparto para perder el peso excesivo que aumentaron durante el embarazo y acrecentar la fuerza y el tono de varios músculos del cuerpo. El ejercicio aeróbico no tiene efectos adversos sobre el amamantamiento. 2
CAMBIOS PSICOLÓGICOS
Los cambios en el estado de ánimo (tristeza posparto) son frecuentes durante el periodo que sigue al parto. Se cree que la disminución rápida de hormonas como la progesterona y el estrógeno contribuye a esta alteración emocional. Otros factores relacionados con las reacciones emocionales son los conflictos entre la función de madre y la inseguridad personal. Las mujeres que atraviesan problemas económicos o familiares suelen experimentar más estrés en respuesta a la maternidad. Además, pérdidas fetales previas o embarazos fallidos contribuyen a los problemas emocionales posparto. Las molestias físicas como dolor perineal, entuertos, ingurgitación mamaria y fatiga contribuyen todas a las reacciones negativas posparto y deben manejarse sin demora para promover la comodidad esta fase.
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Cuidados posparto
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Revisión de rutina 2 1. ¿Por qué la madre está en riesgo de estreñimiento? ¿Qué intervenciones pueden usarse para eliminar el estreñimiento? Respuesta:
2. ¿Cuáles son las complicaciones que se asocian con retención urinaria? Respuesta:
3. ¿Qué intervenciones se utilizan para aumentar el tono del músculo pubococcígeo? Respuesta:
4. ¿Cuáles son las alteraciones esperadas en el sistema cardiovascular después del parto? Respuesta:
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5. ¿Qué factores aumentan el riesgo de tristeza posparto? Respuesta:
CUIDADOS POSPARTO de rutina El proporcionar cuidados seguros y eficaces a la nueva madre y el neonato puede representar un reto para las enfermeras de maternidad. Las valoraciones posparto inician durante la cuarta etapa del parto y se completan con el alta (cuadro 11-3).
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CRITERIOS PARA EL ALTA
La mayoría de las mujeres sale del hospital cuando recién están empezando a recuperarse de dar a luz y aprendiendo a cuidar de sí mismas y del neonato. La enfermera debe confirmar que la madre y sus seres queridos han entendido las instrucciones para el alta. Los criterios para el alta incluyen lo siguiente: La madre no presenta complicaciones y los signos vitales, loquios, fondo, gasto urinario, incisiones, ambulación, capacidad para comer y beber y estado emocional están dentro de parámetros normales.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Cuadro 11-3. Valoración y cuidados posparto
Primeras 8 h posparto
8 a 24 h posparto
24 a 48 h posparto
Signos vitales
Temperatura, pulso, respiración, presión arterial 1ª hora: cada 15 min 2ª hora: cada 30 min 3ª a 8ª h: cada 4 h Vigilar si hay hipotensión y taquicardia Nota: después de la valoración inicial de la temperatura, dejar de valorarla con los signos vitales cada 15 min
Cada 4 h: temperatura, pulso, respiración, presión arterial Buscar hipotensión y taquicardia ↑ de la frecuencia cardiaca puede ser un signo de infección, dolor, pérdida sanguínea o cardiopatía
Cada 8 h: Continuar la valoración
Color de la piel
Valorar el color de la piel, los lechos ungueales y la cavidad bucal en busca de anomalías 1ª hora: cada 15 min 2ª hora: cada 30 min 3ª a 8ª h: cada 4 h
Cada 4 h: Valorar el color de la piel, los lechos ungulares y la cavidad bucal en busca de anomalías
Cada 8 h: Continuar la valoración
Valoración del fondo
Verificar su ubicación y tono Asegurarse que la vejiga esté vacía. Si el fondo está blando o sin tono, dar masaje Valorar los loquios con cada masaje. No dar masaje si el fondo está firme 1ª hora: cada 15 min 2ª hora: cada 30 min 3ª a 8ª h: cada 4 h
Cada 4 h: verificar la ubicación y el tono Asegurar que la vejiga esté vacía. Si el fondo está blando o sin tono, dar masaje Valorar los loquios con cada masaje
Cada 8 h: Continuar la valoración y las intervenciones de enfermería
Loquios
Valorar en cuanto a color, cantidad, olor y coágulos en el apósito perineal. 1ª hora: cada 15 min 2ª hora: cada 30 min 3ª a 8ª h: cada 4 h
Cada 4 h: Valorar en cuanto a color, cantidad, olor y coágulos en el apósito perineal
Cada 8 h: Continuar la valoración
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Valoración
Cuidados posparto
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Cuadro 11-3. Valoración y cuidados posparto (continuación)
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Valoración
Primeras 8 h posparto
8 a 24 h posparto
24 a 48 h posparto
Valoración de la vejiga y el gasto urinario
Valorar la cantidad de orina, frecuencia y molestias para orinar 1ª hora: cada 30 min 2ª hora: cada hora 3ª a 8ª h: cada 4 h
Cada 4 h: Valorar la cantidad de orina, la frecuencia y las molestias para orinar
Cada 8 h: Continuar la valoración
Perineo
Valorar en busca de enrojecimiento, edema, hematomas y secresión Si se realizó una episiotomía, valorar la aproximación de los bordes de la herida 1ª hora: cada 30 min 2ª hora: cada hora 3ª a 8ª h: cada 8 h Proporcionar paquetes de hielo en las primeras 1 a 2 h para detectar hinchazón del perineo Después usar una lámpara de calor, baños de asiento, astringentes, analgésicos tópicos y medicamentos para el dolor según esté indicado Administrar ablandadores de heces según se requiera. Fomentar el consumo de líquidos y fibra para reducir el estreñimiento
Cada 8 h: Valorar si hay enrojecimiento, edema, hematomas y secresión Si se realizó una episiotomía, valorar la aproximación de los bordes de la herida Utilizar las intervenciones de enfermería apropiadas Administrar ablandadores de heces según se requiera. Fomentar el consumo de líquidos y fibra para reducir el estreñimiento
Cada 8 h: Continuar la valoración. Utilizar intervenciones de enfermería apropiadas para aliviar las molestias. Administrar ablandadores de heces según se requiera.
Nivel de actividad
1ª a 2ª h: reposo en cama 3ª a 8ª h: Indicar a la paciente que se siente con los pies colgando en el borde de la cama Asegurar la estabilidad Levantarse de la cama con ayuda ×1, después a voluntad
Levantarse a voluntad
Levantarse a voluntad. Enseñar sobre respiración abdominal, levantamiento de la cabeza y sentadillas modificadas
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Cuadro 11-3. Valoración y cuidados posparto (continuación)
Primeras 8 h posparto
8 a 24 h posparto
24 a 48 h posparto
Dolor
La valoración del dolor es el quinto signo vital 1ª h: cada 15 min 2ª h: cada 30 min 3ª a 8ª h: cada 4 h Siempre valorar el dolor al intervalo apropiado después de la administración de analgésicos
Cada 4 h y al intervalo apropiado después de la administración de analgésicos
Cada 4 h y al intervalo apropiado después de la administración de analgésicos
Mamas
Valorar cada guardia: tamaño, simetría, forma, suavidad y apariencia de los pezones
Valorar cada guardia
Valorar cada guardia
Factor Rh
Verificar los registros prenatales y neonatales para determinar el tipo de sangre y el factor Rh y saber si es necesario administrar RhoGAM. Si la madre es Rh- y el neonato es Rh+ y la madre aún no ha sido sensibilizada, debe administrarse inmunoglobulina Rh (D) en 72 h después del parto
Se han revisado la hemoglobina y el hematócrito y se ha administrado inmunoglobina, en caso necesario. Se han repasado con la madre las instrucciones para cuidados personales, así como los síntomas anormales y normales en el posparto, y ésta ha expresado verbalmente que los comprende. La madre demuestra disposición para cuidar de sí misma y del lactante. Se han repasado las indicaciones para ejercicios, actividad y medidas para alivio del dolor posparto. Se han hecho arreglos para los cuidados posparto. Las personas de apoyo están disponibles para la madre cuando menos durante dos a tres días después del alta. Documentar la enseñanza y la valoración del aprendizaje durante la estancia en el hospital y al momento del alta.
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Valoración
Cuidados posparto
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COMPLICACIONES POSPARTO El embarazo y el parto son funciones naturales de las cuales la mayoría de las mujeres se recupera sin complicaciones. Sin embargo, sí ocurren complicaciones y las enfermeras deben estar al tanto de los problemas que pueden presentarse, sus efectos y los esquemas de tratamiento. 6
Hemorragia posparto
¿Qué salió mal?
La hemorragia posparto es la causa más frecuente de sangrado excesivo durante el ciclo de maternidad. La hemorragia posparto se define de forma tradicional como la pérdida de más de 500 mL de sangre después de un parto vaginal no complicado o de 1 000 mL después de una cesárea. Debido a que la mayoría de las mujeres tiene un aumento en el volumen sanguíneo de 1 a 2 L durante el embarazo, pueden tolerar una pérdida sanguínea de esta magnitud. La hemorragia posparto puede ocurrir de forma temprana (en las primeras 24 h) o tardía (entre 24 h y seis semanas después del parto). Sin embargo, el mayor riesgo es durante las primeras 24 h debido a la gran área venosa que queda expuesta después de la separación de la placenta de la pared uterina. Las causas más frecuentes de hemorragia posparto temprana son atonía uterina y laceración. La hemorragia tardía posparto se debe a la retención de fragmentos placentarios o subinvolución. 6
Signos y síntomas
Hipovolemia: aumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria para aumentar la circulación de los eritrocitos oxigenados. La piel y las membranas mucosas están pálidas, frías y húmedas. El flujo de sangre al cerebro disminuye y la paciente se pone inquieta, confundida, ansiosa y letárgica.
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Manejo de enfermería Se requiere de un esfuerzo en colaboración del equipo de atención a la salud para proporcionar atención sin demora. El manejo del choque hipovolémico (reducción del volumen sanguíneo) que resulta de la hemorragia posparto incluye lo siguiente: Reconocer la causa específica (de dónde proviene la sangre). Detener la pérdida sanguínea. Iniciar líquidos intravenosos para mantener el volumen circulante. Vigilar los signos vitales. Proporcionar oxígeno para aumentar la saturación de los eritrocitos. Insertar una sonda de Foley para valorar la función renal y el gasto urinario.
Hemorragia posparto temprana
Factores de riesgo para hemorragia posparto temprana Atonía uterina. Distensión excesiva del útero. Gestación de múltiples fetos.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Hidramnios. Inducción o aumento con oxitocina. Laceraciones. Distensión vesical. Coagulación intravascular diseminada. Retención de fragmentos placentarios.
Atonía uterina ¿Qué salió mal?
Figura 11-3. Signos de hemorragia: la vejiga distendida empuja el útero hacia arriba y por lo general a un lado del abdomen. El fondo puede estar blando o firme. Si no se vacía, la vejiga distendida puede resultar en atonía uterina y hemorragia debido a que interfiere con la contracción anormal del útero.
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La atonía uterina (útero hipotónico) es la causa más frecuente de hemorragia posparto temprana. La atonía uterina es la incapacidad del músculo medio, que tiene fibras entrelazadas “en forma de ocho” en el útero, de contraerse y permanecer contraídas alrededor de los vasos sanguíneos abiertos. Sin esta contracción, los vasos en el sitio de implantación de la placenta no pueden cerrar y comenzar a sanar. Los factores mecánicos que contribuyen a la incapacidad de los músculos de contraerse incluyen retención de fragmentos placentarios o coágulos sanguíneos grandes. La distensión uterina extrema puede causar atonía uterina. La observación de un útero blando y sin tono que puede palparse por arriba del ombligo es evidencia adicional de que la hemorragia se debe a atonía uterina. El estiramiento excesivo puede causar una falta de eficacia de las células de músculo liso para contraerse. Una vejiga llena también puede evitar que el útero se contraiga (figura 11-3). Hay factores metabólicos que pueden contribuir a la atonía uterina. Puede ocurrir agotamiento muscular por acumulación de ácido láctico. Debido a que el calcio es un importante regulador del tono del músculo liso, en algunos casos de atonía uterina puede relacionarse con hipocalcemia. Los fármacos tienen un importante efecto sobre el tono uterino posparto. La admi-
Cuidados posparto
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nistración de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones o como un tocolítico puede resultar en atonía uterina al alterar las propiedades mediadas por calcio dentro de las células. Además, los bloqueadores de los canales del calcio, como nifedipina, utilizados en las contracciones uterinas pretérmino, también pueden inhibir las contracciones uterinas posparto.
Signos y síntomas
Fondo difícil de ubicar. Fondo blando o sin tono. Útero que se pone firme con el masaje pero que pierde su tono cuando éste se detiene. Loquios excesivos de color rojo brillante. Se expulsa un exceso de coágulos.
Tratamiento Compresión bimanual del útero si las intervenciones de enfermería y la oxitocina son ineficaces. Posible regreso al quirófano para explorar la cavidad uterina y eliminar los fragmentos de la placenta.
Intervenciones de enfermería
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Para reducir el riesgo de atonía uterina, la enfermera debe hacer lo siguiente: Asegurarse que la vejiga esté vacía. Valorar el fondo en cuanto a firmeza y posición. Dar masaje al útero en caso necesario para aumentar el tono. Valorar y vigilar el flujo de loquios; informar si hay hemorragia anormal o coágulos en exceso. Vigilar los signos vitales de la madre y la incapacidad del útero para contraerse. Si se sospecha atonía uterina, la enfermera debe prepararse para estudios de laboratorio de referencia (biometría hemática completa y perfil de coagulación), así como tratamiento intravenoso con dextrano o albúmina y productos sanguíneos. Pueden estar indicadas dosis elevadas de oxitocina.
HEMATOMA ¿Qué salió mal? Un hematoma es una acumulación de sangre dentro de los tejidos, lo cual puede resultar de una lesión a los vasos sanguíneos en el perineo o en la vagina. Pueden estar afectados los tejidos blandos en otras áreas, lo cual suele apreciarse como una masa azulada que sobresale. Los hematomas que contienen 250 a 500 mL de sangre pueden desarrollarse con rapidez. Es posible que se forme un hematoma en el segmento superior de la vagina o puede hacerlo hacia arriba en dirección del ligamento ancho, lo cual puede resultar en una hemorragia abundante. El dolor perineal, más que una hemorragia notoria, es una característica distintiva de un hematoma y el útero permanece firme. La paciente puede no ser capaz de orinar debido a presión sobre la uretra o puede sentir la urgencia de defecar debido a presión sobre el recto.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Tratamiento Regresar a la paciente a la sala de partos o quirófano para realizar una incisión quirúrgica y eliminar el coágulo. Los pequeños hematomas vulvares pueden tratarse con la aplicación de paquetes de hielo o la aplicación alternada de frío y calor.
Intervenciones de enfermería Colocarse guantes e inspeccionar el perineo. Informar si se observa la presencia de un hematoma. Vigilar el flujo de loquios, su cantidad y color. Valorar el dolor: los hematomas producen un dolor intenso y profundo y una sensación de presión. Vigilar los signos vitales en cuanto a un aumento en la frecuencia del pulso y una disminución de la presión arterial. Preparar a la paciente para cirugía en caso necesario.
Hemorragia posparto tardía ¿Qué salió mal?
La hemorragia posparto tardía puede ocurrir hasta una a dos semanas después del parto y suele deberse a subinvolución, que se define como una incapacidad del útero para regresar a su tamaño previo al embarazo. El sitio de la implantación de la placenta es el último en sanar y regenerarse después del parto. Un área vascular, fragmentos retenidos de placenta o una infección pueden ser la causa de hemorragia posparto tardía. Una altura del fondo mayor de lo esperado posterior al parto. Persistencia de los loquios hemáticos. Hemorragia irregular o excesiva. Útero mayor de lo normal que puede carecer de tono. Puede sospecharse una infección si se observa un mal olor de los loquios.
Tratamiento El tratamiento se dirige a corregir la causa de la involución. Pueden requerirse antibióticos si está presente una infección. La paciente puede necesitar maleato de metilergonovina.
Intervenciones de enfermería Enseñanza para la paciente sobre como ubicar y palpar el fondo y calcular su altura, lo cual es extremadamente importante dado que la subinvolución del útero suele ocurrir después de que la madre ha regresado a casa. Explicar que el útero debe hacerse más pequeño cada día. Explicar las diferencias en el flujo de loquios: cantidad, color, consistencia y olor. Indicar a la madre que informe dolor del fondo, secresión vaginal maloliente y cualquier desviación del flujo esperado de loquios.
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Signos y síntomas
Cuidados posparto
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Revisión de rutina 3 1. ¿Cuáles son los signos y síntomas de atonía uterina? Respuesta:
2. ¿Qué intervenciones de enfermería reducen el riesgo de atonía uterina? Respuesta:
3. ¿Cuáles son los principales signos de subinvolución uterina? Respuesta:
4. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería para manejar la subinvolución? Respuesta:
Coagulación intravascular diseminada
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¿Qué salió mal? La coagulación intravascular diseminada (CID) es un trastorno en que la coagulación y la estimulación de la anticoagulación ocurren al mismo tiempo. La liberación de tromboplastina utiliza el fibrinógeno y plaquetas disponibles, lo que resulta en un abundante sangrado y coagulación intravascular. La clave para un manejo exitoso de la CID es el tratamiento del evento causal. A menudo se trata de un trastorno secundario asociado con desprendimiento de la placenta, hipertensión gestacional, aborto fallido o muerte fetal in utero. Se sospecha CID cuando las medidas habituales para estimular las contracciones uterinas no logran detener la hemorragia vaginal.
Signos y síntomas
Líquido que rezuma de un sitio de inserción intravenoso. Petequias. Equimosis. Oliguria. Inquietud. Disminución de la presión del pulso con hemorragia continua.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Valoración y manejo de la hemorragia posparto Signos y síntomas
Útero sin tono. Fondo uterino por arriba del ombligo. Loquios excesivos. Desplazamiento del fondo. Taquicardia. hipotensión. Cambios en el nivel de consciencia.
Resultados de las pruebas
Hemoglobina y hematócrito: concentraciones reducidas. Fibrina: concentración reducida. Recuento plaquetario: concentración reducida. Tipo y compatibilidad cruzada. Dímero d: elevado. Gasometría arterial: la saturación de oxígeno está disminuida. Perfil de coagulación: prolongado y elevado. Tiempo de protrombina. Tiempo parcial de tromboplastina.
Tratamiento intravenoso con dextrano o albúmina y productos sanguíneos. Pueden estar indicadas dosis elevadas de oxitocina. El tratamiento puede incluir la administración de metilergonovina por vía oral o intramuscular para contraer el útero. Factor VIIa recombinante activado por vía intravenosa para la reversión de los síntomas de CID. Antimicrobianos si hay una infección. El médico puede usar compresión bimanual colocando una mano en la vagina con la otra empujando contra el fondo a través de la pared abdominal para controlar la hemorragia. Dilatación y evacuación si se sospecha retención de fragmentos placentarios.
Alerta de enfermería El tratamiento consiste de la administración de metilergonovina. En mujeres hipertensas la metilergonovina puede estar contraindicada.
Intervenciones de enfermería
Prevención de hemorragia La hemorragia posparto causada por atonía uterina después de un parto vaginal por lo general puede reducirse mediante lo siguiente: Administración profiláctica de fármacos uterotónicos (oxitocina) después de la expulsión de la placenta. Puede iniciarse con una solución intravenosa de oxitocina para contraer el útero.
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Tratamiento
Cuidados posparto
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El pinzamiento temprano del cordón umbilical y la expulsión asistida de la placenta también pueden prevenir la atonía uterina y la hemorragia posparto. La enfermera debe prepararse para los estudios de laboratorio de referencia. La administración de vitamina K ayuda con la restitución endógena de los factores II, VII, IX y X, los cuales ayudan en la coagulación sanguínea. El factor VIIa recombinante activado en una solución intravenosa puede revertir los síntomas de coagulación intravascular diseminada.
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Manejo de la hemorragia posparto Masaje uterino (evitar una potencial inversión uterina): evitar el masaje excesivo del útero, lo cual puede aumentar el riesgo de subinvolución. Mantenimiento de catéteres intravenosos de gran calibre. Administración de líquidos intravenosos (p. ej., expansores rápidos de volumen, productos sanguíneos). Sonda de Foley (para mantener una medición precisa del gasto urinario): el gasto urinario debe ser de cuando menos 30 mL/h. Uso de un oxímetro de pulso y monitoreo del nivel de saturación. Administración de oxígeno (según protocolo). Elevación de las piernas a un ángulo de 20 a 30 grados para aumentar el retorno venoso. Evitar el uso de la posición de Trendelenburg (a menos que así lo ordene el médico), pues puede interferir con las funciones cardiaca y respiratoria. Explicar los procedimientos a la madre (por qué son necesarios). Proporcionar apoyo emocional a la paciente y su familia Valorar la pérdida de sangre pesando los apósitos perineales (1 g de peso del apósito = 1 mL de volumen sanguíneo perdido, restándole el peso del apósito seco al apósito saturado). De ser posible, hay que mantener una báscula que pese en gramos en la unidad posparto y usarla para medir la pérdida de sangre. Vigilar los signos vitales cada 15 min hasta que se estabilicen. 8
TROMBOFLEBITIS Y TROMBOEMBOLIA
La tromboflebitis es la inflamación de la pared interna del vaso sanguíneo con un coágulo sanguíneo adherido a dicha pared. Un trombo es un coágulo de sangre que causa una obstrucción en un vaso sanguíneo y que permanece en el sitio en que se formó. Cuando el coágulo sanguíneo se desprende y se mueve hacia la circulación, se le llama émbolo. Si el émbolo llega al pulmón, se le llama émbolo pulmonar –una frecuente complicación posparto. La tromboflebitis puede ser superficial y afectar las venas safena o superficiales, o puede ser profundo (trombosis venosa profunda) y afectar el sistema venoso profundo del pie a la región iliofemoral.
¿Qué salió mal? Todas las mujeres puérperas están en riesgo elevado de tromboflebitis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre al momento del parto que previene hemorragias, estasis venosa por presión del útero grávido e inactividad. Alrededor de la mitad de los casos de tromboembolia se asocian con trombofilia hereditaria. Aún no se han establecido medidas de detección o profilácticas para las mujeres con riesgo hereditario.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Figura 11-4. El signo de Homans es positivo cuando la madre experimenta molestias con la dorsiflexión aguda del pie. Debe informarse sin demora un signo de Homans positivo. (Gabbe, Niebyl & Simpson, 2007).
La enfermera, en la valoración sistemática posparto, puede ser la primera persona en identificar signos de trastornos tromboembólicos. La enfermera puede observar signos subjetivos de dolor cuando palpa las pantorrillas en busca de calor y sensibilidad. El dolor en la pantorrilla cuando el pie se encuentra en dorsiflexión pasiva se denomina signo de Homans positivo (figura 11-4). Sin embargo, la trombosis venosa profunda puede estar presente a pesar de un signo de Homans negativo. La comparación de los pulsos en ambas extremidades puede revelar una disminución del flujo sanguíneo al área afectada. Las mediciones en serie de la extremidad afectada revelarán un aumento del diámetro (edema e hinchazón) causado por inflamación venosa. El dolor de la pierna que se extiende por arriba de la rodilla puede indicar trombosis venosa profunda. Es posible que la mujer tenga fiebre y escalofrío.
Factores de riesgo para tromboflebitis
Parto por cesárea. Venas varicosas. Reducción de la actividad. Diabetes mellitus. Tabaquismo. Obesidad. Antecedentes de tromboflebitis. Estar de pie o sentada por periodos prolongados. Paridad > 3. Edad de la madre > 35. Inactividad.
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Valoración
Cuidados posparto
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Signos y síntomas
Inflamación de la extremidad. Disminución de los pulsos a la extremidad afectada. Signo de Homans positivo. Eritema y dolor en el sitio afectado. Edema de los pies.
Valoración diagnóstica Tomografía computarizada. Angiografía por resonancia magnética. Ultrasonografía. Gammagrafía dúplex.
Estudios de laboratorio
Estudios de coagulación.
Intervenciones de enfermería
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El manejo para trombosis venosa superficial incluye reposo en cama. Ambulación gradual con reducción de los síntomas y tratamiento anticoagulante. Medias antiembolia. Analgésicos para promover la comodidad. Elevación de la pierna. El tratamiento anticoagulante se inicia con la administración intravenosa de heparina mediante infusión intravenosa continua. Calor a la extremidad afectada.
Alerta de enfermería Las dosis de heparina se ajustan de acuerdo con el tiempo parcial de tromboplastina. Mientras la paciente esté recibiendo tratamiento con heparina hay que vigilar su tratamiento plaquetario de cerca. El tiempo parcial de tromboplastina activado debe vigilarse y ajustar la dosis de heparina para mantener una concentración terapéutica de 1.5 a 2.5 veces el control. Las medidas para prevenir la tromboflebitis deben ser parte de cada plan de enseñanza durante el embarazo y el posparto. La ambulación temprana, el evitar estar sentada por mucho tiempo y cruzar las piernas, la elevación de las piernas siempre que sea posible y una hidratación adecuada son medidas preventivas importantes. Medidas para prevenir la tromboflebitis: Evitar estar de pie o sentada por mucho tiempo. Elevar las piernas al estar sentada. Evitar cruzar las piernas (reduce la circulación y fomenta la estasis venosa). Ejercitarse para mejorar la circulación (p. ej., caminar). Mantener un consumo de 2 500 mL de líquido al día. Prevenir la deshidratación, lo que favorece la circulación lenta. Dejar de fumar (un factor de riesgo conocido).
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Revisión de rutina 4 1. ¿Qué factores ponen a la nueva madre en mayor riesgo de tromboflebitis? Respuesta:
2. ¿Cuáles son los signos y síntomas de tromboflebitis? Respuesta:
EMBOLIA PULMONAR ¿Qué salió mal? Se ha informado que las embolias pulmonares son una de las tres principales causas de muerte materna, junto con hemorragia e hipertensión gestacional y es una temida complicación de la trombosis venosa profunda. Ocurre cuando fragmentos de un coágulo sanguíneo se desalojan y son llevadas a la arteria pulmonar o una de sus ramas. La embolia puede ocluir el vaso y obstruir el flujo de sangre hacia los pulmones. Si la circulación pulmonar está gravemente comprometida, la muerte puede sobrevenir en minutos.
Escalofríos. Hipotensión. Disnea. Dolor torácico agudo. Taquipnea. Aprehensión. Síncope. Hemoptisis.
Valoración diagnóstica Oximetría de pulso. Radiografía torácica. Gammagrafía de ventilación perfusión.
Tratamiento
Medidas terapéuticas para disolver el coágulo (anticoagulantes). Puede requerirse una embolectomía (remoción quirúrgica del émbolo).
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Signos y síntomas
Cuidados posparto
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Intervenciones de enfermería Las intervenciones médicas y de enfermería inmediatas incluyen elevar la cabecera de la cama para facilitar la respiración. Administrar oxígeno con mascarilla. El tratamiento con anticoagulantes se inicia con heparina intravenosa que se administra mediante infusión intravenosa continua. Preparar a la madre para su transferencia a la unidad de cuidados intensivos para cuidados de enfermería críticos.
7
INFECCIÓN POSPARTO (PUERPERAL)
Las infecciones posparto todavía representan una proporción importante de la morbilidad y mortalidad materna posparto. Las infecciones posparto caen en dos grandes categorías. La primera abarca las infecciones del aparato reproductor (infección puerperal), que son infecciones bacterianas que surgen en el tracto genital después del parto. La segunda categoría incluye infecciones fuera del aparato reproductor que surgen en otros sitios diferentes al tracto genital e influyen sobre la morbilidad materna durante la fase de recuperación posparto. Estas infecciones, que incluyen mastitis e infecciones urinarias, se relacionan de forma indirecta con las características fisiológicas del embarazo, trabajo de parto, nacimiento y lactancia. Se considera que una mujer tiene una infección puerperal si tiene una fiebre superior a 38 °C o más elevada después de las primeras 24 h del parto y si la fiebre se mantiene durante al menos dos días en un lapso de 10 días después del parto.
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¿Qué salió mal? El útero y el cuello uterino están abiertos después de que ha nacido el feto y quedan expuestos al ambiente del exterior a través de la vagina. Los vasos sanguíneos expuestos están bien irrigados y puede haber heridas por laceraciones o incisiones; por lo tanto, el riesgo de que entren microorganismos al aparato reproductor y se extiendan a la sangre y otras partes del cuerpo es elevado, lo cual puede resultar en septicemia que pone en riesgo la vida. Los cambios fisiológicos normales que ocurren durante el embarazo aumentan el riesgo de infección. Durante el trabajo de parto, el líquido amniótico, la sangre y los loquios, que son alcalinos, reducen la acidez de la vagina; por lo tanto, el ambiente vaginal favorece el crecimiento de patógenos. Ocurren muchas laceraciones pequeñas en el endometrio, cuello uterino y vagina, lo que permite la entrada de patógenos a los tejidos. El parto por cesárea es un importante factor de predisposición y representa un mayor riesgo que el parto vaginal de una infección posparto. Esto se debe al traumatismo de los tejidos durante la cirugía y el hecho de que muchas de estas mujeres tienen otros riesgos, como parto prolongado. Cuando ocurre rotura prematura de membranas aumenta la probabilidad de que los microorganismos de la vagina asciendan hacia la cavidad uterina, con lo que se eleva el riesgo de infección. Cada exploración vaginal aumenta el riesgo de que entren patógenos a la vagina y,
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
de hecho, se empujan hacia el cuello uterino. A medida que sana el área de unión placentaria se desarrolla tejido necrótico, que proporciona un medio ideal para el crecimiento de bacterias.
Signos y síntomas
Fiebre, taquicardia, escalofríos (temperatura mayor de 38 °C). Hipersensibilidad uterina. Área localizada sensible, tibia y enrojecida. Secresión purulenta de la herida. Loquios: la apariencia varía dependiendo del microorganismo causal; puede ser normal, abundante, escasa, maloliente. Subinvolución uterina (útero sin tono, fondo blando, ubicación más elevada que lo normal). Malestar.
Pruebas de laboratorio Biometría hemática completa. Cultivos de sangre. Cultivos urinarios. Cultivos vaginales.
Valorar la temperatura por lo menos cada cuatro horas y en un lapso de 45 min a una hora después de administrar antipiréticos. Administrar antipiréticos. Administrar antibióticos. Enseñar cuidados peritoneales adecuados. Vigilar los loquios.
Revisión de rutina 5 1. ¿Qué factores aumentan el riesgo de infección posparto en madres que han tenido un parto por cesárea? Respuesta:
2. Identificar los cambios fisiológicos normales del trabajo de parto que hacen a la madre susceptible a infecciones en el aparato reproductor. Respuesta:
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Intervenciones de enfermería
Cuidados posparto 7
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ENDOMETRITIS
La endometritis (también llamada metritis) es la infección posparto más frecuente. Es una infección del recubrimiento endometrial y miometrio adyacente del útero. Los síntomas inician del segundo al quinto día posparto. Este trastorno afecta a alrededor de 3% de las mujeres que dan a luz por vía vaginal y a 10 y 30% de las que lo hacen por cesárea. La endometritis, de no tratarse, puede progresar sin demora a parametritis (infección que se disemina por los vasos linfáticos a través de la pared uterina al ligamento ancho o a toda la pelvis) y puede extenderse, lo que provoca peritonitis y posiblemente un absceso pélvico.
Signos y síntomas El inicio suele ser 24 h después del parto. Sensibilidad y aumento de tamaño del útero. Loquios malolientes o purulentos que pueden ser abundantes o escasos. Malestar, fatiga, taquicardia. Elevación de la temperatura.
Pruebas de laboratorio Biometría hemática completa. Cultivos sanguíneos. Cultivo uterino. Cultivos vaginales.
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Intervenciones de enfermería
7
Valorar la temperatura cuando menos cada cuatro horas y en un lapso de 45 min a una hora después de administrar antipiréticos. Administrar antipiréticos. Administrar antibióticos. Enseñar un cuidado apropiado del peritoneo. Vigilar la cantidad y color de los loquios. Colocar a la madre en posición de Fowler para promover el drenaje de los loquios. Administrar analgésicos según se requiera para el dolor.
INFECCIÓN DE LA HERIDA
Las infecciones de la herida son infecciones puerperales frecuentes debido a los muchos sitios que presentan solución de la continuidad cutánea o mucosa. Los sitios más frecuentes son el perineo, donde se ubican las episiotomías y laceraciones, y la incisión quirúrgica de la cesárea. Las múltiples exploraciones vaginales también aumentan el riesgo de infección.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Valoración de enfermería
Valorar el área perineal en cuanto a enrojecimiento, hinchazón, hematomas y aproximación de la herida. Valoración de secresión y olor. Tomar nota del color y cantidad de los loquios. Valorar en busca de signos de infección como fiebre y malestar.
Signos y síntomas
Enrojecimiento en el sitio de incisión. Edema en el sitio de incisión. Equimosis en el sitio de incisión. Secresión en el sitio de incisión. Dolor. Fiebre y malestar.
Pruebas de laboratorio Cultivos de sangre. Cultivos de orina. Biometría hemática completa.
Tratamiento
Puede ser necesario proceder a la incisión y drenaje del área afectada.
Intervenciones de enfermería
Si la paciente requiere cirugía, vigilar el sitio quirúrgico y brindar cuidados perineales. La herida puede empaquetarse con gasa estéril si se requiere desbridación. Retirar la gasa y volver a empaquetar la herida es parte de los cuidados que se brindan a la madre. Administrar analgésicos según esté indicado. Las compresas tibias y los baños de asiento pueden aliviar el área perineal dolorosa. Enseñar cuidados perineales y técnicas de lavado de manos adecuadas. 7
MASTITIS
La mastitis (infección de las mamas) suele ocurrir alrededor de dos a tres semanas después del nacimiento e incluso tan temprano como el séptimo día posparto. La infección afecta el tejido conjuntivo interlobulillar, a menudo afectando una mama.
¿Qué salió mal?
Los factores de predisposición incluyen estasis de la leche (por un conducto bloqueado), traumatismo a los pezones (pezones cuarteados o fisurados) y una mala técnica de amamantamiento. Otras causas de mastitis son un lavado de manos inadecuado entre el manejo de los apósitos perineales y la manipulación de las mamas.
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Cuidados posparto
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Signos y síntomas Masa localizada y dura dolorosa o sensible, así como un área enrojecida, por lo general en una sola mama. La mujer también puede presentar glándulas axilares agrandadas del lado afectado. La infección puede acompañarse de fiebre, escalofríos y malestar y, de no tratarse, puede progresar a un absceso.
Intervenciones de enfermería Antibióticos. Para prevenir la estasis de leche, hay que vaciar las mamas en cada toma. Esto puede hacerse cada 1 ½ a dos horas para que la madre esté más cómoda y se prevenga la estasis. Se anima a la mujer a usar un brassiere bien ajustado que le brinde suficiente soporte. Para aliviar las molestias, puede usar paquetes de hielo o de agua caliente (con lo que se sienta mejor). El calor húmedo promueve la comodidad y aumenta la circulación. Para prevenir la mastitis, la mujer debe aprender sobre higiene de las mamas, cómo prevenir la ingurgitación mamaria, soporte mamario adecuado, higiene correcta de las manos y técnicas de amamantamiento.
Autocuidados para mastitis
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Lavarse bien las manos antes de amamantar. Mantener limpias las mamas mediante cambios frecuentes de los protectores para lactancia. Exponer los pezones al aire. Corregir la forma en que el lactante se prende y se suelta de la mama. Animar al neonato a vaciar la mama, debido a que la leche proporciona un medio para el crecimiento de bacterias. Amamantar con frecuencia para fomentar el flujo de leche. Si un área de la mama está distendida o sensible, alimentar primero del lado no infectado en cada toma (para iniciar el reflejo de bajada en la mama afectada). Dar masaje al área distendida mientras el neonato se alimenta. Informar si hay enrojecimiento y fiebre. Aplicar paquetes de hielo o calor húmedo para aliviar las molestias.
INFECCIONES URINARIAS 7 ¿Qué salió mal? Las infecciones urinarias pueden presentarse después del nacimiento por hipotonía vesical, estasis urinaria, traumatismo al nacimiento, cateterización, exploraciones vaginales frecuentes o anestesia epidural. Durante el parto, la vejiga y la uretra pueden quedar traumatizadas por la pre-
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
sión del feto que desciende. Después del nacimiento, una vejiga y una uretra hipotónicas pueden aumentar tanto la estasis urinaria como la retención urinaria.
Signos y síntomas
Cistitis (inflamación de la vejiga urinaria). Pielonefritis (inflamación de los riñones). Urgencia urinaria. Frecuencia urinaria. Dolor suprapúbico. Disuria. Hematuria (no siempre está presente). Fiebre, escalofríos. Sensibilidad en el ángulo costovertebral. Leucocitosis. Náuseas y vómito.
Intervenciones de enfermería Vigilar los signos vitales cada cuatro horas. Fomentar un mayor consumo de líquidos para diluir el recuento bacteriano y sacar la infección de la vejiga. Fomentar el consumo de jugo de arándano para aumentar la acidificación de la orina, lo que inhibe la multiplicación de bacterias. Enseñar higiene perineal y asegurarse de que la mujer reconozca la necesidad de limpiar el perineo de adelante para atrás, así como usar ropa interior de algodón. Pueden prescribirse antiespasmódicos o analgésicos urinarios, como clorhidrato de fenazopiridina, para aliviar las molestias vesicales.
DEPRESIÓN POSPARTO ¿Qué salió mal? 9
La tristeza posparto, la depresión posparto y la psicosis posparto no son parte de un continuo de un mismo trastorno. Los síntomas pueden ser similares, pero los trastornos son diferentes. Los signos de depresión posparto incluyen signos generales de depresión como pérdida de peso, insomnio y ambivalencia hacia el neonato y la familia. La depresión posparto ocurre en cerca de 13% de las nuevas madres y puede tener efectos a largo plazo sobre la interacción entre la madre y el neonato. Los síntomas de la depresión posparto pueden ser evidentes antes del alta del hospital y los pacientes en riesgo deben programarse para consultas de seguimiento antes de la visita tradicional a las seis semanas posparto. Las mujeres en riesgo elevado de depresión posparto tienen factores de riesgo como:
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Cuidados posparto
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Ambiente familiar inestable o de abuso. Antecedentes de un episodio depresivo previo. Antecedentes de un sistema de apoyo limitado. Baja autoestima. Insatisfacción con la educación, economía o elección de pareja.
PSICOSIS POSPARTO Los síntomas de psicosis posparto son similares a los de otras psicosis.
Signos y síntomas Los signos tempranos de depresión pueden ser evidentes o pueden tener un inicio abrupto en un lapso de tres semanas después del parto: Confusión. Inquietud. Ansiedad. Pueden surgir pensamientos suicidas. Es posible que se expresen pensamientos delirantes. La seguridad de la mujer y el neonato está en riesgo.
Tratamiento Se requiere de supervisión psiquiátrica y es posible que se prescriban medicamentos antipsicóticos con la adición de estradiol sublingual (Gabbe, Niebyl & Simpson, 2007).
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Intervenciones de enfermería
Fomentar la expresión de los sentimientos. Validar las emociones de la madre.
CONCLUSIÓN El embarazo y el nacimiento son funciones naturales de las cuales la mayoría de las mujeres se recupera sin complicaciones. El periodo posparto es el intervalo de seis semanas que va del parto al regreso del útero y otros órganos a su estado previo al embarazo. Los principales objetivos en la atención posparto son apoyar y ayudar a la recuperación de la madre a su estado previo al embarazo e identificar las desviaciones de la norma. Para proporcionar cuidados de alta calidad, la enfermera debe tener conocimientos sobre la fisiología física y emocional de la adaptación posparto. Después de que se han superado los riesgos iniciales de hemorragia y choque, el principal riesgo posparto es la infección. Los microorganismos pueden acceder con facilidad a la cavidad uterina desde el exterior. Asimismo, el sitio al que estaba unida la placenta es una herida abierta y puede infectarse con facilidad.
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(Capítulo 11)
La hemorragia posparto es una pérdida de sangre superior a 500 mL en un parto vaginal y a 1 000 mL en uno por cesárea. La hemorragia puede presentarse en el periodo posparto temprano o tardío. Las causas principales en la hemorragia posparto temprana son atonía uterina, laceraciones y retención de fragmentos placentarios. La principal causa de hemorragia tardía es la subinvolución del útero, lo cual puede resultar de la retención de fragmentos de tejido. Los trastornos tromboembólicos pueden complicar el periodo posparto. Los cambios en el sistema de coagulación sanguínea durante el periodo posparto ponen a la mujer en riesgo de trastornos tromboembólicos como tromboflebitis venosa superficial y trombosis venosa profunda. Una complicación que pone en riesgo la vida es la embolia pulmonar, que requiere de cuidados intensivos inmediatos. La embolia pulmonar, aunque no es frecuente, se informa como una importante causa de muerte materna. Ocurre cuando se desalojan fragmentos de un coágulo sanguíneo, son transportados a la arteria pulmonar y bloquean en flujo de sangre hacia los pulmones. Las infecciones puerperales que afectan al aparato reproductor explican muchas de las complicaciones en el periodo posparto. Dos infecciones frecuentes en el posparto son la mastitis y las infecciones urinarias.
Revisión final 1. Una paciente que acaba de dar a luz se queja de dolor y sensibilidad en la pierna. En la exploración física, la enfermera observa que un área endurecida y con aumento de tamaño presenta enrojecimiento y calor. La enfermera debe sospechar ______________ y debe confirmar el diagnóstico al ____________. a. coagulación intravascular diseminada ...... solicitar de pruebas de laboratorio. b. enfermedad de von Willebrand .... determinar si los tiempos de coagulación se han prolongado c. tromboflebitis .... usar ultrasonografía en tiempo real y Doppler a color. d. coagulopatías .... obtener sangre para los análisis de laboratorio. 2. Una paciente dio a luz a un varón hace 10 h. ¿Dónde debe esperar la enfermera que se encuentre el fondo uterino en esta mujer? a. Un centímetro por arriba del ombligo. b. Dos centímetros por abajo del ombligo. c. A la mitad entre el ombligo y la sínfisis del pubis. d. No es palpable por vía abdominal. 3. ¿Cuáles de las siguientes son las causas más frecuentes de subinvolución? a. Hemorragia e infección posparto. b. Gestación múltiple y hemorragia posparto. c. Tetania uterina o sobreproducción de oxitocina. d. Retención de fragmentos placentarios e infección.
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Enfermería materno-neonatal
Cuidados posparto
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4. Una paciente dio a luz a un lactante sano hace cinco días. ¿qué tipo de loquios espera encontrar la enfermera al valorar a esta mujer? a. Loquios hemáticos. b. Loquios con sangre. c. Loquios blancos. d. Loquios serosos. 5. ¿De cuál de lo siguiente debe estar al tanto la enfermera en cuanto al útero posparto? a. Al final de la tercera etapa del parto, pesa alrededor de 500 g. b. Después de dos semanas posparto, no debe palparse por vía abdominal. c. Después de dos semanas posparto, pesa 100 g. d. Regresa a su tamaño original (previo al embarazo) para las seis semanas posparto.
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6. Al explorar a una paciente que dio a luz hace cinco horas, la enfermera encuentra que el apósito perineal se ha saturado en un lapso de 15 min. ¿Cuál es la primera acción de la enfermera? a. Iniciar una infusión intravenosa (IV) de solución lactada de Ringer. b. Valorar los signos vitales de la mujer. c. Llamar al profesional de atención primaria a la salud de la mujer. d. Dar masaje al fondo uterino de la mujer. 7. Si una paciente está en riesgo de un trombo pero todavía no está lista para ambular, excepto ¿cuál de las siguientes intervenciones debe realizar la enfermera? a. Colocarle medias antiembolia, botas de compresión secuencial o ambas. b. Hacer que flexione, extienda y haga círculos con los pues, tobillos y piernas. c. Hacer que se siente en una silla. d. Notificar al médico de inmediato si se detecta un signo de Homans positivo. 8. ¿Cuál es una responsabilidad primaria de la enfermera que cuida a una paciente que experimenta una hemorragia obstétrica asociada con atonía uterina? a. Establecer un acceso venoso. b. Dar masaje al fondo uterino. c. Preparar a la mujer para una intervención quirúrgica. d. Cateterizar la vejiga. 9. El tratamiento más eficaz y menos costoso de una infección puerperal es la prevención. ¿Cuál de los siguientes es importante para esta estrategia? a. Grandes dosis de vitamina C durante el embarazo. b. Antibióticos profilácticos. c. Técnica aséptica estricta, lo que incluye lavado de manos, por todo el personal de atención a la salud. d. Consumo limitado de proteínas y grasas.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
10. Al cuidar de una paciente que acaba de dar a luz, usted observa petequias y que el sitio IV rezuma. ¿Por cuál de los siguientes trastornos tendría que vigilarla de cerca? a. Coagulación intravascular diseminada. b. Embolia de líquido amniótico. c. Hemorragia. d. Síndrome HELLP.
Referencias Blackburn ST (2003): Matenal, Fetal, and Neonatal Physiology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders. Gabbe SG, Niebyl JR, & Simpson JL (2007): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone. Lowdermilk DL, Perry SE, Alden KR, Cashion K & Corbett RW (2006): Maternity Nursing, 7th ed. St, Louis, MO: Mosby Elsevier.
Revisión de rutina 1 1. Durante la cuarta etapa del parto, la prioridad de enfermería se asigna a la valoración de la madre en cuanto a signos y síntomas de hemorragia posparto. El color de la piel de la paciente, su nivel de consciencia, firmeza del fondo, flujo de loquios, vejiga, nivel de actividad y signos vitales (excluyendo la temperatura) deben valorarse cada 15 min. 2. Involución. 3. Los loquios hemáticos se caracterizan como un flujo vaginal rojo que consiste sobre todo de sangre, pero que también tiene pequeños coágulos y un olor carnoso, los cuales se presentan los primeros uno a tres días posparto. Los loquios serosos se caracterizan por un flujo vaginal rosado o parduzco y acuoso que tiene lugar del cuarto al décimo día posparto. Los loquios blancos se identifican como una secresiónvaginal blanca cremosa o amarilla clara, que se presentan alrededor del undécimo día posparto y puede persistir durante seis semanas. 4. La enfermera debe recurrir a las siguientes intervenciones para aliviar las molestias perineales posparto: usar una técnica antiséptica y colocarse guantes para los cuidados perineales; enseñar una técnica apropiada para el cuidado perineal (limpiar de adelante para atrás); enseñar a la paciente cómo darse un baño de asiento; darle indicaciones sobre el uso de anestésicos tópicos y toallas astringentes si se le indican; y valorar el nivel de dolor y administrar analgésicos según se requiera.
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RESPUESTAS
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Cuidados posparto
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Revisión de rutina 2 1. El estreñimiento suele ser un problema durante el periodo posparto debido a lo siguiente: a) Menor peristalsis causada por los efectos relajantes residuales de la progesterona. b) Músculos abdominales estirados, que dificultan el pujar y expulsar las heces. c) Sensación de dolor e inflamación del perineo y hemorroides. d) Miedo al dolor. Las intervenciones para eliminar el estreñimiento incluyen administrar ablandadores de heces o laxantes, aumentar el consumo de líquidos y aumentar la actividad. 2. La retención urinaria y la distensión excesiva de la vejiga puede conducir a infecciones urinarias y hemorragia posparto. 3. Fomentar los ejercicios de Kegel para ayudar al músculo pubococcígeo a recuperar la función normal. 4. Un aumento inicial en el gasto cardiaco posterior al parto causado por una elevación del flujo sanguíneo que regresa al corazón por la eliminación de la placenta, que desvía 500 a 750 mL del flujo sanguíneo hacia la circulación materna sistémica y una rápida disminución en el tamaño del útero, que reduce la presión sobre los vasos. 5. Se cree que la declinación rápida de hormonas, como progesterona y estrógeno, contribuye a las alteraciones emocionales. Otros factores relacionados con las reacciones emocionales son conflictos sobre la función de madre e inseguridad personal. Las mujeres que tienen problemas económicos o familiares suelen sufrir más estrés en respuesta a la maternidad. Además, las pérdidas fetales previas o los embarazos fallidos contribuyen a los problemas emocionales posparto. Las molestias físicas, como un perineo doloroso, entuertos, ingurgitación mamaria y fatiga contribuyen a reacciones posparto negativas. Revisión de rutina 3 1. Los signos y síntomas de atonía uterina son un útero blando o desplazado que puede encontrarse por arriba del ombligo; la taquicardia es evidencia adicional de que la hemorragia se debe a atonía del útero. 2. Para reducir el riesgo de atonía uterina, la enfermera debe valorar el fondo y dar masaje en caso necesario para aumentar el tono y asegurarse que la vejiga está vacía. Vigilar los signos vitales de la madre e informar sangrado anormal y la incapacidad del útero para contraerse. Si se sospecha atonía uterina, la enfermera debe prepararse para análisis de laboratorio de referencia y tratamiento intravenoso con dextrano o albúmina y productos sanguíneos. Es posible que el médico prescriba dosis elevadas de oxitocina. 3. Los signos y síntomas incluyen secresión prolongada de loquios, sangrado irregular o excesivo y a veces hemorragia. La exploración pélvica suele revelar un útero mayor de lo normal y que puede estar blando. 4. La enseñanza a la paciente para ubicar y palpar el fondo uterino y calcular su altura es extremadamente importante dado que la subinvolución del útero suele ocurrir después de que la madre está en casa. Explicar las diferencias sobre el flujo de los loquios: cantidad, color, consistencia y olor. La enfermera debe explicar que el útero tiene que irse haciendo más pequeño cada día. Indicar a la madre que informe el dolor del fondo, secresión vaginal maloliente y cualquier desviación del flujo esperado de loquios.
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 11)
Revisión de rutina 4 1. Todas las mujeres en el posparto están en gran riesgo de tromboflebitis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre al momento del parto que evita la hemorragia, a la estasis venosa por la presión del útero grávido y a la inactividad. 2. Inflamación de la extremidad, disminución de los pulsos en la extremidad afectada, signo de Homans positivo, eritema en el lado afectado, edema pedio y dolor en el sitio afectado. Revisión de rutina 5 1. Un parto por cesárea es un importante factor de predisposición y representa un mayor riesgo que un parto vaginal para infección posparto. Esto se debe a que el traumatismo a los tejidos durante la cirugía y el hecho de que muchas de estas mujeres tengan otros riesgos, como parto prolongado. 2. Durante el trabajo de parto, el líquido amniótico, la sangre y los loquios, que son alcalinos, reducen la acidez de la vagina; por lo tanto, el ambiente vaginal favorece el crecimiento de patógenos. Ocurren muchas laceraciones pequeñas en el endometrio, cuello uterino y vagina, lo que permite a los patógenos entrar a los tejidos. A medida que cura el área de unión placentaria se desarrolla tejido necrótico, lo que proporciona un medio ideal para el crecimiento bacteriano. Revisión final 1. c 2. a 3. d 4. d 5. b 6. d 7. c 8. b 9. c 10. a
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Capítulo 12 Cuidados del neonato
Objetivos Para el final de este capítulo, el estudiante será capaz de: 1 Repasar los cambios que ocurren durante el período neonatal y cuidados relacionados. 2 Evaluar las valoraciones y datos diagnósticos asociados con el neonato. 3 Analizar las intervenciones de promoción de la salud que fomentan la adaptación de la fa-
milia y el neonato.
4 Orientar y apoyar a los padres y familias en cuanto a los cuidados que se requieren para
el neonato.
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5 Explicar los trastornos congénitos y de otro tipo que amenazan la salud y el bienestar del
neonato.
TÉRMINOS CLAVE Cefalohematoma Ictericia fisiológica Fototerapia Ictericia patológica Galactosemia Síndrome de dificultad respiratoria Hiperbilirrubinemia Caput succedaneum (Tumor del parto) Hiperglucemia Vida extrauterina Hipoglucemia
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
El neonato requiere de una valoración inmediata y detallada para asegurar una adaptación satisfactoria a la vida extrauterina. Según se explicó en el capítulo 10, se aplica succión a la nariz y a la boca cuando sale la cabeza. Se pinza y corta el cordón umbilical y después de coloca al bebé sobre el pecho de la madre para el contacto inicial. La enfermera debe observar y anotar que el cordón tenga dos arterias y una vena (la circulación alterada del cordón puede indicar un déficit de oxígeno o nutrientes in utero). Debe realizarse una valoración enfocada en la calificación de Apgar, temperatura, estabilidad, nivel de reactividad, tamaño para la edad gestacional y conductas de apego. Se lleva a cabo una valoración enfocada en sistemas inmediatamente después del nacimiento. Estabilidad de la temperatura: se brindan medidas de apoyo para mantener el calor del cuerpo. Se seca al neonato y se le envuelve con una manta o se entibia sobre la piel de la madre para permitir la formación temprana de lazos y el amamantamiento, si se desea. Si se utiliza un calentador radiante, se le deja al neonato descubierto para el calentamiento directo de la piel. Se obtiene la calificación de Apgar 1 minuto después del nacimiento y se repite a los cinco minutos. Se asigna una calificación de 0 a 2 a cada área que se valora (cuadro 12-1). El nivel de reactividad se determina por la respuesta del neonato, o la falta de respuesta, a los estímulos. Por lo general los neonatos tienen un período inicial de reactividad inmediatamente después del nacimiento. Durante este período, el neonato se encuentra alerta con una frecuencia respiratoria y cardiaca elevada, movimientos de succión fuertes y episodios de movimientos al azar que alternan con tranquilidad. Después de alrededor de 30 min de reactividad, el neonato entra en una fase de sueño que dura de 2 a 4 h. Después del periodo de sueño, experimenta un segundo período de reactividad que puede durar de 4 a 6 h. Los períodos de reactividad son momentos ideales para iniciar el amamantamiento si así se desea y para promover la creación de lazos entre el neonato y la familia. La edad gestacional se valora con base en las características físicas y el desarrollo neuromuscular. La valoración inicial puede realizarse después de la primera hora y se repite 24 h después para capturar esos reflejos y otros datos neurológicos que fueron inestables durante las primeras 24 h. Puede usarse la nueva clasificación de Ballard o las herramientas de Dubowitz para valorar la edad gestacional. Las áreas primarias de valoración incluyen lo siguiente:
Cuadro 12-1. Criterios para la calificación de la prueba de Apgar Criterio
0
1
2
Frecuencia cardiaca
Ausente
Lenta, < 100 latidos por minuto > 100
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Lento, irregular
Llanto adecuado
Tono muscular
Flácido
Flexión de las extremidades
Se observa movimiento activo
Irritabilidad refleja
Ninguna
Se observan gestos
Llanto fuerte
Color
Palidez o tonos azulados en la piel
Cuerpo rosado/rojo; extremidades azuladas (acrocianosis)
Toda la piel presenta tonos rosados/rojos
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CUIDADOS INMEDIATOS DESPUÉS DEL NACIMIENTO
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Cuidados del neonato
247
Madurez neuromuscular: Postura (el neonato a término se encuentra con flexión de las extremidades). Muñeca (ventana cuadrada con una flexión > 90° en el prematuro → flexión 0 en el neonato a término). Rebote del brazo (ángulo de flexión < 90° si es a término). Ángulo poplíteo (180° para prematuros a < 90° a término). Signo de la bufanda (el codo en el prematuro se lleva más allá de la línea media del cuerpo sin resistencia). Talón a oreja (el lactante prematuro puede llevar los talones hasta la oreja). Madurez física: Piel (pegajosa, transparente, frágil en el prematuro → correosa y cuarteada en el postérmino). Lanugo (ninguno en el prematuro extremo, abundante en el prematuro medio, ninguno en el postérmino). Superficie plantar (pliegues en toda la planta del pie en el lactante a término). Mamas (no son notorias en el prematuro –areola clara con esbozo mamario de 5 a 10 mm). Ojos/orejas (párpados del prematuro ligeramente/muy fusionados → ojos abiertos; cartílago de la oreja grueso y rígido). Genitales, varón (escroto plano y liso en el pretérmino → los testículos cuelgan con pliegues profundos). Genitales, mujeres (clítoris prominente en prematuras → labios mayores prominentes a término). Conductas de apego: la valoración inicial de la creación de lazos entre la madre y el lactante comienza con la observación de la respuesta materna al lactante después del nacimiento. Observar la respuesta de otros familiares que se encuentren presentes. Continuar las observaciones siempre que el neonato interactúe con la madre, en especial durante la alimentación, con el padre o con otros familiares. La nutrición del neonato es una medida esencial para una transición exitosa, aunque el tipo de alimentación se decide de forma más adecuada en el período previo al parto. La leche materna es la opción preferida frente a la fórmula láctea durante el primer año de vida, debido a los elementos protectores que se transmiten. Sin embargo, la enfermera debe apoyar a la madre en su elección del tipo de alimentación. El neonato se protege de lesiones mediante tratamiento ocular profiláctico, administración de vitamina K y vacuna contra la hepatitis B. También se le somete a una detección inicial en busca de errores congénitos del metabolismo. Puede clasificársele como de “alto riesgo” de acuerdo con su peso al nacer, edad gestacional o problemas fisiopatológicos. Un neonato con estas características puede requerir de cuidados intensivos con cuidados de enfermería capacitados y personal con conocimientos especializados.
Valoración del neonato Piel
Integridad cutánea (ausencia de lesiones, secresiones, etc.), lo que incluye lo siguiente: Color: palidez (apariencia pálida) o cianosis (tinte azuloso) pueden indicar una mala circulación u oxigenación; el enrojecimiento puede indicar un mayor flujo sanguíneo a la piel debido a una infección: o ictericia (tinte amarillento).
248
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Alerta de enfermería La aparición de ictericia en el neonato antes de las 24 h de vida es un indicador de una velocidad anormalmente rápida de destrucción de eritrocitos. La textura de la piel, sequedad o humedad (el unto sebáceo es ligero en el neonato a término, abundante en el prematuro y escaso o ausente en el posmaduro); la temperatura suele ser superior a 36.5 °C; observar que los pliegues de la planta del pie deben estar también en el talón. El blanqueo/llenado capilar (palidez seguida de regreso del color después de aplicar presión; menos de 3 segundos indica una circulación adecuada). Pueden observarse marcas de nacimiento u otras desviaciones en el color de la piel (no patológicas). La presencia de equimosis (áreas azules/negras o moretones, a menudo por un traumatismo) o abrasiones (lo que indica un traumatismo por un raspón) o petequias, pequeñas hemorragias como la punta de un alfiler, puede indicar un trastorno hemorrágico debido a falta de plaquetas.
Pelo
textura y elasticidad. El neonato puede tener poco o abundante pelo, en especial si es posmaduro. Pueden apreciarse variaciones étnicas en cuanto a grosor y características generales, pero el pelo y el cuero cabelludo deben estar limpios y sin lesiones. Puede observarse lanugo (pelo fino) en la parte superior de la espalda. La distribución inusual del vello en la cara, brazos, tronco o piernas puede indicar una patología. La calvicie en un lactante puede sugerir la necesidad de cambios de posición más frecuentes para dormir. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de edema o hematoma o de piel descamada, lo cual puede indicar un Caput succedaneum, cefalohematoma, irritación del cuero cabelludo o infección.
Dedos
Las puntas de los dedos cianóticas pueden indicar disfunción respiratoria o cardiaca. Las uñas deben ser lisas y flexibles.
Cabeza y cuello
forma y simetría: vigilarse el aumento de tamaño de la cabeza; informar si hay asimetría extrema para una valoración posterior. Las fontanelas están abiertas y resultan en un área blanda: Observar si hay protuberancias, lo que puede indicar un aumento de la presión intracraneal o una depresión/hundimiento en el área de la fontanela, lo que indicar deshidratación. Observar si las glándulas del cuello están inflamadas, hay rigidez del cuello o una disminución en la amplitud de movimiento. Informar cualquier desviación de la tráquea (posible problema pulmonar) o masa en el cuello. Tamaño,
Ojos y vista Tomar nota del tamaño, simetría, color y movimientos de los ojos, así como estructuras exte-
riores y espaciamiento entre los ojos; informar desviaciones de las fisuras palpebrales rectas
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Observar el color, distribución, calidad,
Cuidados del neonato
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esperadas (se observa de manera habitual una desviación hacia arriba en pacientes asiáticos). El síndrome de Down se caracteriza por pliegues epicánticos, inclinación palpebral hacia arriba e hipertelorismo (amplio espacio entre los ojos). Los párpados deben ser lisos sin estar caídos o mal colocados; observar el reflejo de parpadeo. Examinar las pupilas en cuanto a redondez, tamaño igual, reactividad a la luz, acomodación y tamaño, color y claridad del iris (en el síndrome de Down se observa moteado blanco y negro). El cristalino del ojo normalmente no es visible; las manchas blancas o grises pueden indicar cataratas. El neonato experimentará períodos de alerta durante el cual los rostros y los objetos brillantes provocan que el bebé fije la mirada y siga el objeto o el rostro con los ojos. Informar: movimiento ocular inusual, estrabismo (puede ser normal en neonatos) u ojos con bizquera excesiva.
Orejas y audición Inspeccionar las estructuras externas del oído en cuanto a alineación; observar la flexibilidad
del cartílago de la oreja. lactante debe responder a los ruidos fuertes (reflejo de sobresalto).
El
Boca, garganta, nariz, senos y cuello
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Revisar el
área de la boca para determinar si el paladar está intacto (no hendido o con labio leporino). Informar la presencia de aleteo de la nariz, lo que indica dificultad respiratoria. Observar si hay lesiones de la garganta, boca o labios y enrojecimiento y secreción que indiquen una infección. La presencia de fisuras, estomatitis o glositis pueden indicar déficits de líquido o nutricionales. Las manchas blancas en lactantes pueden ser indicativas de candidiasis. Palpar la cabeza y el cuello para encontrar los ganglios linfáticos e informar ganglios inflamados, sensibles o tibios que puedan indicar la presencia de una infección.
Tórax Corazón, vasos del cuello, pulsos y presión arterial Hay que tomar nota de la forma del tórax, su simetría y movimiento. Informar la retracción importante de los músculos del tórax, lo que puede indicar dificultad respiratoria. Valorar los pezones en cuanto a simetría. Escuchar el corazón con el lactante en posición supina; revisar si hay soplos cardiacos y registrar su ubicación e intensidad del volumen. Buscar indicaciones de cardiopatía congénita (es decir, dificultad para respirar, esputo espumoso). La distensión de las venas del cuello puede indicar insuficiencia cardiaca congestiva. Informar si el lactante se fatiga o le falta el aliento mientras come, pues son signos de una menor circulación o función cardiaca.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
rango del pulso en reposo para neonatos es de 110 a 160 latidos por minuto con una ligera irregularidad. Contar durante un minuto completo. La presión arterial puede no valorarse en un neonato sano, excepto con monitoreo interno en cuidados críticos. La presión arterial puede ser de 70 a 50/30 a 45 mm Hg. El
Pulmones y respiración Los ruidos respiratorios deben ser claros. Los ruidos respiratorios reducidos o ausentes pueden indicar congestión o consolidación pulmonar. Los ruidos respiratorios anormales deben describirse en lugar de etiquetarse para promover el diagnóstico y vigilancia por parte de diferentes profesionales de atención a la salud. La frecuencia respiratoria para los neonatos es de 30 a 60 latidos por minuto. Contar durante un minuto completo.
Abdomen auscultar antes de palpar o percutir el abdomen para no alterar el patrón actual de ruidos intestinales con la estimulación artificial de la actividad intestinal. Palpar el abdomen con gentileza; no palpar el abdomen si hay un tumor de Wilms. Examinar los cuatro cuadrantes del abdomen: la apariencia cilíndrica sin distensión (problemas gastrointestinales) o apariencia hueca (posible hernia diafragmática). Informar ondas peristálticas visibles, que pueden indicar un estado patológico. Observar la ausencia o asimetría de un reflejo abdominal. Observar el abdomen mientras el lactante está llorando, pues esto aumenta la presión intraabdominal, y verificar si hay hernias. Informar hiperperistalsis indicada por ruidos intestinales hiperactivos, o una ausencia de ruidos abdominales, pues ambas pueden indicar un trastorno gastrointestinal. La falta de timpanismo o percusión puede indicar un estómago lleno o la presencia de líquido o de un tumor sólido; evitar la valoración del estómago inmediatamente de una comida. Observar si hay defensa muscular y sensibilidad, en especial sensibilidad de rebote o dolor, lo que puede indicar inflamación o infección.
Genitourinario Observar las estructuras urinarias y genitales en cuanto a su tamaño y apariencia
e informar: testículos no descendidos (criptorquidia), meato urinario que no está centrado en la punta del pene, saco escrotal grande (posible hernia) o clítoris de gran tamaño.
Observar
Alerta de enfermería Algunos trastornos producen una apariencia genital distinta. Tratar de no reaccionar o mostrar preocupación frente a los padres.
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Siempre
Cuidados del neonato
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hay hinchazón, lesiones cutáneas, inflamación, secresión o irregularidades, informar para una valoración de seguimiento por una posible infección. Deben buscarse protrusiones anales, hemorroides, lesiones, irritación o acrocordones de mucosa ya que pueden requerir seguimiento. Si
Espalda y extremidades Observar cualquier falta o dificultad en la movilidad o extremidades evidentemente desigua-
les.
el neonato en posición prona, observar la curvatura de la columna (posible escoliosis congénita) e informar para su exploración ulterior. Hay que observar si hay debilidad muscular o paresia (puede indicar un problema neurológico o déficit nutricional) o asimetría extrema en la fuerza de las extremidades, manos y dedos. Muchos retrasos del desarrollo son evidentes o se detectan durante la valoración del neonato. La exploración a las seis semanas y posteriores con una herramienta de valoración del desarrollo, como Denver II u otro inventario, deben vigilarse e informar si hay déficits junto con cualquier dato histórico relevante. Brindar a la familia asistencia y las referencias que requieran. Con
Caput succedaneum ¿Qué salió mal? Los Caput succedaneum son resultado de un traumatismo al nacimiento durante una presentación de vértice. El traumatismo resulta en la acumulación de suero y sangre en el tejido que cubre las líneas de sutura del cuero cabelludo.
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Signos y síntomas
Se observa tejido edematoso sobre las líneas de sutura del cuero cabelludo. El
lactante no suele exhibir síntomas.
Resultados de las pruebas No se requiere de una prueba definitiva; el diagnóstico se establece con base en una valoración observacional.
Tratamiento No se requiere de un tratamiento específico y la hinchazón se resuelve en unos cuantos días.
Intervenciones de enfermería Tranquilizar a la madre y la familia en cuanto a que la hinchazón desaparecerá y que el lactante no está experimentando dolor.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
CEFALOHEMATOMA ¿Qué salió mal? Se presenta un cefalohematoma cuando los vasos sanguíneos se rompen durante el trabajo de parto y el parto y ocurre una hemorragia entre el hueso y el periostio.
Signos y síntomas Los límites del sangrado entre los huesos están claramente demarcados. Los síntomas no suelen presentarse al nacimiento, sino que se desarrollan en un plazo de 14 a 48 h.
Resultados de las pruebas El diagnóstico se hace con base en la observación.
Tratamiento No está indicado ningún tratamiento. La lesión suele resolverse en dos semanas a uno o dos meses.
Intervenciones de enfermería Los neonatos afectados están en mayor riesgo de ictericia y los cuidados de enfermería se dirigen a revisarlos en cuanto a ictericia y los efectos de hiperbilirrubinemia.
5 La hidrocefalia es un trastorno que consiste en la alteración de la circulación y absorción de líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que resulta en una acumulación de LCR en los ventrículos del cerebro (figura 12-1). Este trastorno hace que los ventrículos del cerebro se dilaten y aumenten la presión intracraneal. Existen dos tipos de hidrocefalia: Hidrocefalia no comunicante: causada por una obstrucción del flujo de LCR. Hidrocefalia no comunicante: causada por una alteración en la absorción de LCR.
Signos y síntomas Perímetro cefálico que aumenta con rapidez en lactantes.
Abombamiento y ensanchamiento de las fontanelas en lactantes. Músculos del cuello subdesarrollados. Cuero cabelludo delgado y brillante.
Venas distendidas del cuero cabelludo.
Signo del sol poniente, donde la esclerótica está por arriba del Irritabilidad.
iris.
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HIDROCEFALIA ¿Qué salió mal?
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Cuidados del neonato
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Figura 12-1. Ventrículos del cerebro: normales y con aumento de tamaño. Vómito en proyectil. Llanto agudo. Anorexia. Succión débil.
Rigidez de nuca.
Malformación de Arnold-Chiari.
Resultados de las pruebas Medición del perímetro cefálico para detectar aumento de tamaño. Tomografía
dilatados.
computarizada: permite visualizar los ventrículos para determinar si están
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
por resonancia magnética: permiten visualizar los ventrículos para determinar si están dilatados. Radiografía: determina si el cráneo está adelgazándose o ensanchándose. Imágenes
Tratamiento Eliminación o derivación con cirugía de la obstrucción usando una derivación ventriculope-
ritoneal (VP) que conecta a los ventrículos con la cavidad peritoneal o la aurícula derecha del corazón. Administrar paracetamol según se requiera para el dolor posoperatorio. Infección o función inadecuada de la derivación VP: Administrar antibióticos como vancomicina IV. Administrar paracetamol para fiebre > 38.5 °C.
Intervenciones de enfermería Antes de la cirugía:
el perímetro cefálico a diario e informar aumentos de 0.5 cm al profesional de atención a la salud. Vigilar en busca de aumentos en la presión intracraneal. Monitorear los signos vitales cada cuatro horas. Medición estricta del consumo y gasto. Proporcionar alimento en cantidades pequeñas debido al riesgo de vómito. Hacer que el neonato eructe con frecuencia durante la alimentación. Sostener la cabeza del neonato durante la alimentación. Después de la cirugía: Colocar al neonato en una superficie plana sobre el lado opuesto a la cirugía para evitar que el líquido cefalorraquídeo drene con rapidez. Valorar el nivel de consciencia. Vigilar si hay vómito. Valorar si hay infección o función inadecuada de la derivación VP: Cefaleas intensas. Irritabilidad. Vómito. Enrojecimiento en el trayecto de la derivación. Líquido alrededor de la válvula de derivación VP. Fiebre. Letargo. Valorar si hay distensión abdominal que resulte de íleo paralítico debido a la derivación VP. Explicar el trastorno y el tratamiento a la familia y añadir que puede ser necesario remplazar la derivación VP con cierta periodicidad para acomodar el crecimiento del lactante. También explicar cómo identificar una infección o falla de la derivación VP y llamar al profesional de atención a la salud de inmediato en caso de que así ocurra.
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Medir
Cuidados del neonato
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HIPERBILIRRUBINEMIA ¿Qué salió mal? La hiperbilirrubinemia es una concentración excesiva de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es un producto terminal de la degradación de eritrocitos que resulta en la apariencia ictérica de la piel. La ictericia se clasifica como fisiológica y patológica. La ictericia fisiológica se considera normal y se hace visible cuando la bilirrubina sérica alcanza 5 a 7 mg/dL; las concentraciones de bilirrubina comienzan a reducirse después del cuarto día de vida y regresan a una estabilidad similar a la del adulto en 14 días.
Signos y síntomas Es importante diferenciar la ictericia fisiológica de la ictericia patológica, que debe tratarse como una entidad patológica. La ictericia patológica ocurre durante las primeras 24 h que siguen al nacimiento y es resultado de una destrucción excesiva de los eritrocitos.
Resultados de las pruebas En la ictericia patológica, la bilirrubina sérica total es mayor de 12 mg/dL en lactantes a término y mayor de 15 mg/dL en lactantes prematuros.
Tratamiento Prevenir la encefalopatía por bilirrubina. Fototerapia. Se requieren transfusiones de intercambio
si la fototerapia no alivia las concentraciones excesivamente elevadas de bilirrubina lo bastante rápido.
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Intervenciones de enfermería Cuando se coloca al neonato bajo fototerapia, debe exponerse tanta superficie de la piel como
sea posible, haciendo cambios de posición frecuentes. los ojos del neonato de la luz fluorescente con protectores oculares que estén bien ajustados y colocados para cubrir los ojos por completo.
Proteger
Alerta de enfermería Los ojos del lactante deben estar cerrados antes de que se apliquen ambos protectores de modo que el riesgo de daño a la córnea por el apósito ocular se elimine.
HIPOGLUCEMIA NEONATAL ¿Qué salió mal? Ocurre hipoglucemia neonatal transitoria cuando la concentración de glucosa sanguínea del lactante es menor de 45 mg/dL en neonatos sanos a término y menor de 36 mg/dL en aquéllos que nacen en riesgo de la enfermedad o que son prematuros.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Resultados de las pruebas requiere el análisis directo de la concentración de glucosa sanguínea para confirmar el diagnóstico con precisión. Pueden usarse tiras reactivas para determinar las concentraciones de glucosa sanguínea, pero la prueba más precisa se realiza en el laboratorio. Se
Tratamiento Proporcionar la primera comida poco después del nacimiento para mantener la normogluce-
mia y prevenir hipoglucemia.
Puede usarse alimentación con glucosa oral; sin embargo, la leche humana o reconstituida es
igual de eficaz.
Se utiliza glucosa intravenosa cuando la alimentación no es eficaz.
Intervenciones de enfermería Buscar signos y síntomas de hipoglucemia en el neonato. Iniciar medidas para minimizar el riesgo de hipoglucemia: Reducir los factores de estrés ambientales que predisponen
HIPERGLUCEMIA ¿Qué salió mal? La hiperglucemia se define como una concentración de glucosa sanguínea mayor de 125 mg/dL en lactantes a término y mayor de 150 mg/dL en prematuros.
Signos y síntomas La hiperglucemia suele ser asintomática.
Se detecta más a menudo en los estudios sistemáticos.
Resultados de las pruebas Los análisis con tira reactiva pueden indicar las concentraciones de glucosa sanguínea. Las determinaciones de glucosa sérica que se realizan en el
laboratorio son más precisas.
Tratamiento El tratamiento inicial consiste en reducción en el consumo de glucosa. Si el control con dieta es ineficaz, puede administrarse una infusión con
insulina.
una dosis baja de
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al neonato a deficiencia de glucosa sanguínea, como: Estrés al frío. Alimentación que tarda mucho tiempo. Aumento del esfuerzo respiratorio. Cuando la alimentación oral no es eficaz, se requieren infusiones de glucosa intravenosa. Proteger al neonato de los efectos adversos de las soluciones hipotónicas, como sobrecarga circulatoria y deshidratación intracelular.
Cuidados del neonato
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Intervenciones de enfermería Vigilar las concentraciones de glucosa con mucha frecuencia. Se requieren múltiples punciones del talón; la enfermera debe
sitios para evitar daños a los tejidos.
tener cuidado de alternar los
GALACTOSEMIA ¿Qué salió mal? La galactosemia es un raro error congénito del metabolismo de los carbohidratos que resulta en una incapacidad del neonato para convertir la galactosa en glucosa, lo que resulta en toxicidad a los tejidos en el encéfalo, riñones y sistema nervioso.
Signos y síntomas El vómito y diarrea son síntomas frecuentes. El lactante presenta ictericia para la segunda semana de vida. Pueden detectarse cataratas para los dos meses de edad. El
neonato está letárgico e hipotónico.
Resultados de las pruebas El diagnóstico se establece con base en los antecedentes de las valoraciones físicas del lactante. En muchos lugares es obligatoria la detección neonatal para esta enfermedad. Los estudios de laboratorio revelan concentraciones reducidas de galactosa en la sangre y en
la actividad de la transferasa de galactosa en los eritrocitos.
Tratamiento © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
El tratamiento incluye eliminar toda la leche y los alimentos que contengan lactosa de la dieta
del neonato, lo que incluye a la leche materna. neonato complemento con fórmula a base de soya.
Se proporciona al
Intervenciones de enfermería Enseñar a la familia sobre el consumo nutricional y las restricciones alimentarias. La enfermera debe incorporar el régimen alimentario registrado en sus planes de
cuidados para el neonato. Enseñar a la familia a interpretar las etiquetas de los alimentos; es esencial mantener las restricciones alimentarias.
ENFERMEDAD DE LA ORINA CON OLOR A JARABE DE ARCE ¿Qué salió mal? 5 En la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, los aminoácidos de cadena ramificada son defectuosos o están ausentes debido a un trastorno genético, lo que resulta en un aumento en los aminoácidos de cadena ramificada y los cetoácidos (subproductos) que le dan a la orina un olor característico a azúcar quemada.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Signos y síntomas Olor a jarabe de arce en la orina. Convulsiones. Dificultades para alimentarse. Ausencia del reflejo de Moro. Respiraciones anormales.
Resultados de las pruebas Suero: aumento de los aminoácidos de cadena ramificada.
Orina: aumento de los aminoácidos de cadena ramificada. Gases sanguíneos: acidosis.
Tratamiento Aumentar la tiamina en la dieta.
Evitar alimentos que contengan isoleucina, valina y leucina.
Hemodiálisis para eliminar del cuerpo los aminoácidos de cadena ramificada.
Intervenciones de enfermería Realizar pruebas urinarias y de sangre después del primer día de alimentación. Valorar los pañales para detectar olor a jarabe de arce.
leucina.
a los padres la importancia de evitar alimentos que contienen isoleucina, valina y
FENILCETONURIA ¿Qué salió mal? 5 La fenilcetonuria es un trastorno genético que ocurre debido a una disfunción en la enzima fenilalanina hidroxilasa que se usa para convertir la fenilalanina en tirosina, lo que resulta en una acumulación de fenilalanina en el cuerpo que puede causar retraso mental.
Alerta de enfermería El niño presenta concentraciones normales de fenilalanina en sangre; sin embargo, las concentraciones aumentan después del nacimiento y pueden resultar en daño irreversible para los dos años de edad si no se detectan y tratan.
Signos y síntomas Antecedentes familiares de fenilcetonuria. Retraso mental Piel seca.
Macrocefalia.
incluso desde los cuatro meses de edad.
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Enseñar
Cuidados del neonato
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Irritable. Hiperactivo. Piel de olor mohoso.
Convulsiones (a mayor edad).
Resultados de las pruebas de detección de Guthrie: aumento de las concentraciones de fenilalanina en sangre cuatro días después del nacimiento. Cromatografía: aumento de las concentraciones de fenilalanina en sangre cuatro días despúes del nacimiento. Prueba
Tratamiento Mantener las concentraciones sanguíneas de fenilalanina entre 3 mg/dL y 9 mg/dL mediante
la restricción de la fenilalanina en la dieta (alimentos ricos en proteínas). Pregestimil) en lugar de leche.
Administrar hidrosilato de caseína enzimático (Lofenalac,
Intervenciones de enfermería 5
Explicar a la familia que el niño debe evitar huevos, leche, pescado, aves, pan, aspartame y queso durante toda su vida. Las concentraciones de fenilalanina en la sangre deben analizarse durante toda la vida del niño para asegurarse que la fenilalanina se mantiene en ciertos niveles.
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Alerta de enfermería Estar alerta a los signos de deficiencia de fenilalanina (anorexia, exantemas cutáneos, anemia, diarrea, letargo) que pueden ocurrir como resultado de demasiado poca fenilalanina en la dieta.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ¿Qué salió mal? Los lactantes prematuros nacidos antes de la semana 36 de gestación pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina debido a una falta de surfactante para mantener los alvéolos abiertos.
Signos y síntomas Respiración mayor de 60 respiraciones por minuto. retracciones (supraesternales y subesternales). Gruñidos. Aleteo nasal. Cianosis. Flacidez.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Resultados de las pruebas El diagnóstico se basa en los antecedentes del lactante, exploración física, resultados de labo-
ratorio y radiografías torácicas. La radiografía torácica revela fibrosis de los pulmones.
Tratamiento Esteroides prenatales.
Administración de surfactante exógeno. Diuréticos. Broncodilatadores. Oxigenoterapia.
3
Intervenciones de enfermería
Exploraciones físicas constantes. Valorar la respuesta del
lactante al tratamiento respiratorio. Monitorear la oximetría de pulso y la concentración de oxígeno arterial. Hiperventilación y succión cuando esté indicado.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG ¿Qué salió mal? 5 La enfermedad de Hirschsprung es un trastorno congénito en que hay una falta de células nerviosas en el colon, lo que provoca una falta de peristalsis que resulta en la incapacidad para empujar las heces por el colon.
Alerta de enfermería La enfermedad de Hirschsprung es frecuente en el síndrome de Down.
Signos y síntomas 5
Incapacidad para evaluar heces (meconio) en un lapso de 48 h después del nacimiento.
Distensión abdominal. Masa abdominal.
Heces líquidas o similares a listones. Ojos hundidos.
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Alerta de enfermería Vigilar las concentraciones de oxígeno de cerca debido a que existe controversia en relación del beneficio frente al detrimento que se derivan de la oxigenoterapia. El exceso de oxígeno puede resultar en mortalidad y morbilidad, lo que incluye daño a la retina, displasia broncopulmonar, daño a los nervios o alteraciones del crecimiento.
Cuidados del neonato
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Palidez. Deshidratación. Irritabilidad. Pérdida de peso. Letargo.
Alerta de enfermería Vigilar si hay vómito fecal o bilis teñida con vómito, pues la peristalsis puede ser inversa e impulsar a las heces hacia arriba y afuera de la boca.
Resultados de las pruebas Radiografía abdominal: muestra áreas distendidas en los intestinos delgado y grueso con po-
cas heces en el intestino inferior cerca del ano.
Biopsia rectal: ausencia de células nerviosas ganglionares en el colon.
Biopsia quirúrgica de espesor total: ausencia de células nerviosas ganglionares en el colon. Aspiración del recto con succión: ausencia de células nerviosas ganglionares en el colon. Manometría anorrectal: ausencia de reflejos nerviosos.
de bario: la exploración del intestino delgado muestra estenosis/áreas estrechas u obstrucciones intestinales (bloqueos) e intestino dilatado por arriba del bloqueo.
Enema
Tratamiento Cuidados de apoyo para apoyar el consumo nutricional con una ostomía temporal.
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Cirugía: después de los nueve meses de edad
–la porción afectada del colon se extirpa.
Alerta de enfermería Si el colon está obstruido, se realiza una colostomía o ileostomía temporal para descomprimir el colon. Una vez descomprimido, se realiza una segunda cirugía para eliminar la porción afectada del colon y retirar la colostomía o ileostomía.
Intervenciones de enfermería Preoperatorias: Nada por vía oral.
líquidos IV según indicaciones para mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos. Insertar una sonda nasogástrica para descomprimir el tracto gastrointestinal superior. Administrar enemas de solución salina normal o aceite mineral para limpiar el intestino. Administrar antibióticos según esté indicado. Administrar
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Posoperatorias: Medición estricta del consumo y gasto para vigilar de cerca los niveles de líquidos. Proporcionar cuidados para la colostomía o ileostomía, de ser necesario. Vigilar los ruidos intestinales.
Comenzar la alimentación por la boca cuando se detecten ruidos intestinales. No debe colocarse nada en el recto.
Estar atento a la presencia de estreñimiento.
Explicar el
trastorno y el tratamiento a la familia y enseñarles los cuidados apropiados de la herida y cómo cuidar de la colostomía o ileostomía, de ser necesario. Indicar ala familia que contacte al profesional de cuidados de la salud ante los primeros signos de estreñimiento, deshidratación, fiebre, vómito o diarrea.
Alerta de enfermería No usar agua de la llave en el enema, ya que esto puede provocar intoxicación por agua. La recuperación del control del esfínter anal y la continencia total pueden tardar meses en desarrollarse.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
¿Qué salió mal? En ocasiones, las aberturas en el corazón permanecen intactas después de que los pulmones comienzan a funcionar. Estas aberturas/comunicaciones pueden resultar en la desviación de la sangre del hemicardio derecho al hemicardio izquierdo sin oxigenación por los pulmones, o del ventrículo izquierdo al derecho, lo que causa recirculación de sangre oxigenada a través de los pulmones con una disminución de la sangre que se mueve por el cuerpo. La menor circulación al cuerpo, o la circulación de sangre desoxigenada a los tejidos, resulta en tejidos neonatales mal perfundidos y oxigenados y en sufrimiento neonatal. El grado de sufrimiento neonatal que resulta de una comunicación o una combinación de comunicaciones depende del impacto que dicha comunicación tenga sobre la perfusión u oxigenación tisular.
Signos y síntomas Variados dependiendo del defecto (véase el problema específico).
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La circulación fetal consiste en el movimiento de la sangre del lado derecho del corazón al lado izquierdo sin pasar por los pulmones. Hay aberturas entre la aurícula derecha e izquierda y entre los ventrículos derecho e izquierdo para facilitar el flujo de sangre (capítulo 7). Cuando el neonato entra al ambiente extrauterino, las presiones cambian en el tórax, lo que hace que los pulmones se abran y que el flujo sanguíneo cardiaco cambie. Las aberturas en el corazón suelen cerrarse, dejando sólo las válvulas y las presiones para promover el flujo de sangre a través del corazón y los pulmones.
Cuidados del neonato
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Figura 12-2. Anatomía del corazón fetal (vista interna).
Figura 12-3. Estructuras y presiones del corazón adulto.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Figura 12-4. Cateterización cardiaca.
Resultados de las pruebas
cardiaca: se insertan catéteres en el corazón mediante una vena periférica grande y se dirigen hacia el corazón para medir las presiones y las concentraciones de oxígeno en las cámaras cardiacas y visualizar las estructuras del corazón y los patrones de flujo sanguíneo. Oximetría de pulso (SpO2): dispositivo usado para valorar el grado de saturación de oxígeno en la sangre usando un pequeño sensor de luz infrarroja. Electrocardiograma: detecta eventos eléctricos y ritmos cardiacos normales y anormales. Ecocardiograma: valoración con Doppler bidimensional para detectar evidencias de escape de las válvulas, así como la anatomía, tamaño y función del corazón. Cateterización
5
Tratamiento
Reparación a corazón abierto con derivación cardiopulmonar. El
tratamiento de elección es el cierre con parche quirúrgico.
Las comunicaciones interauriculares pueden requerir del remplazo de la válvula mitral.
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Cuidados del neonato
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Intervenciones de enfermería para cateterización cardiaca Preparar al paciente para la cateterización cardiaca: Obtener los antecedentes de enfermería completos. El paciente no debe tomar nada por vía oral durante 4 a 6 Realizar
h. una valoración completa, lo que incluye el cálculo del área de superficie
corporal. Verificar si hay alergias: las alergias al yodo, medios de contraste y mariscos deben comunicarse al médico antes del procedimiento. Documentar la valoración de base de los pulsos pedios y la oximetría de pulso. Apoyarse en profesionales con experiencia en ayudar a las familias y a los niños en situaciones médicas difíciles para aliviar la ansiedad de la familia. Explicar los aspectos específicos del procedimiento, como la colocación de la línea IV y los electrodos para el electrocardiograma. Demostrar cómo la piel se lavará con jabón y cómo se adormecerá. Explicar cómo el medio de contraste afecta al paciente y cómo será la respuesta del neonato a la sedación, destacando que no experimentará molestias. Cuidados del paciente después de la cateterización cardiaca: Vigilar al paciente con un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso antes del alta.
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Obtener los signos vitales cada 15
min durante la primera hora y después cada hora. Vigilar al paciente en busca de lo siguiente: Temperatura y color distales al sitio de inserción del catéter. Pulso de la extremidad distal al sitio de inserción del catéter. Monitorear para detectar tendencias y valorar un posible episodio de hipotensión, taquicardia y bradicardia. Verificar el apósito de presión para detectar sangrado. Observar si hay sangrado en el sitio de inserción o evidencia de hematoma. Vigilar el consumo y gasto para la diuresis del material de contraste. Hay que darle a la familia las indicaciones necesarias al alta para que: Observar el sitio en busca de signos de inflamación e infección. Estar alerta a fiebre. Evitar actividades extenuantes durante algunos días. Evitar los baños en tina durante 48 a 72 h. Administrar paracetamol o ibuprofeno para las molestias.
Alerta de enfermería Si hay hemorragia, aplicar presión continua directa en la piel 2.5 cm por arriba del sitio percutáneo; esto localiza la presión sobre la punción del vaso.
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Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Alerta de enfermería Es importante que la enfermera valore si hay alergia al látex antes de la cateterización. Algunos de los catéteres que se utilizan en el laboratorio de cateterización tienen globos de látex. Si el neonato tiene alergia al látex, el globo puede desencadenar una reacción que pone en riesgo la vida.
Intervenciones de enfermería para un neonato que se someterá a cirugía cardiaca Proporcionar cuidados preoperatorios al
neonato de la siguiente forma: a los padres y cuidadores para responder cualquier pregunta que puedan tener sobre el procedimiento. Orientar a la familia en cuanto a sus alrededores el día previo a la cirugía. Verificar que en el expediente estén las formas de consentimiento informado firmadas. Verificar el brazalete de identificación con el personal quirúrgico para establecer la identidad del paciente. Asegurarse que los barandales estén bien colocados. Utilizar dispositivos de restricción para el transporte. Verificar los valores de laboratorio en busca de signos de alteraciones sistémicas. Bañar y arreglar al neonato. Proporcionar cuidados orales para comodidad mientras esté restringido el consumo oral. Limpiar el sitio quirúrgico con el método prescrito. Administrar antibióticos según las indicaciones. Retirar joyas, maquillaje y prótesis. Verificar si hay dientes sueltos. Brindar enseñanzas preoperatorias para reducir la ansiedad. Preparar a la familia para los procedimientos posoperatorios, como la inserción de una sonda nasogástrica, cuidados de la herida y el uso de aparatos para monitoreo. Administrar sedación preoperatoria. Proporcionar cuidados posoperatorios al neonato de la siguiente forma: Asegurarse que el lactante esté en una posición segura para su comodidad de acuerdo con las indicaciones del médico. Realizar las indicaciones urgentes. Lavarse las manos de forma apropiada. Valorar la herida en cuanto a sangrado y signos de infección. Proporcionar cuidados adecuados a la herida. Valorar los ruidos respiratorios. Realizar revisiones neurológicas. Tomar los signos vitales con frecuencia. Administrar líquidos para evitar hipotensión. Vigilar las pérdidas de líquidos por la sonda pleural. Administrar fármacos según esté indicado. Vigilar los electrólitos y complementar con infusiones según esté indicado. Administrar sedantes y analgésicos para que el paciente esté cómodo.
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Aproximarse
Cuidados del neonato Permitir a los cuidadores visitar al
267
niño tan pronto como sea posible.
Explicar los procedimientos y equipo a los cuidadores. Animar a los cuidadores a hacer preguntas.
Incluir a profesionales con experiencia en ayudar a las familias y a los niños en situaciones médicas difíciles y a servicios sociales en el cuidado y apoyo al paciente y la familia.
4
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR ¿Qué salió mal?
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La comunicación interauricular es una abertura anormal entre las aurículas que permite que fluya sangre de la aurícula izquierda a la aurícula derecha. La presión en la aurícula izquierda es un poco mayor, lo que permite que fluya sangre de la aurícula izquierda a la derecha. Este flujo de sangre anormal causa lo siguiente: Aumento de sangre oxigenada en la aurícula derecha. Aumento de tamaño de la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
Figura 12-5. Comunicación interauricular.
268 2
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Signos y síntomas
Los pacientes en ocasiones se encuentran asintomáticos.
La comunicación interauricular puede precipitar insuficiencia cardiaca congestiva.
A la auscultación se escucha un soplo característico de la comunicación interauricular.
mayor flujo sanguíneo pulmonar puede conducir a obstrucción vascular pulmonar o émbolos.
El
2
Resultado de las pruebas
Cateterización cardiaca: revela la comunicación en el tabique y cualquier cambio o anomalía
estructural. Oximetría de pulso (SpO2): la concentración de oxígeno puede estar dentro del rango normal. Electrocardiograma: se observa la comunicación interauricular con hipertrofia ventricular derecha. Ecocardiograma: la abertura en el tabique y la hipertrofia ventricular son evidentes. 4
5
Tratamiento
La comunicación interauricular puede requerir remplazo de la válvula mitral.
Intervenciones de enfermería 4
5 Proporcionar cuidados para el paciente durante la cateterización cardiaca.
Revisión de rutina 1 1. Beatriz, de tres días de edad, está programada para cateterización cardiaca. ¿Qué abordaje debe usar la enfermera proporcionará atención preoperatoria? Respuesta:
2. ¿Durante cuantos segundos debe contar la enfermera para determinar la frecuencia cardiaca en el curso de la vigilancia de los signos vitales en un niño? a. 10. b. 30. c. 60. d. 90. Respuesta:
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Proporcionar cuidados preoperatorios y posoperatorios (véase antes).
Cuidados del neonato
269
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Figura 12-6. Comunicación interventricular.
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR ¿Qué salió mal? La comunicación interventricular es una abertura anormal entre los ventrículos derecho e izquierdo que causa complicaciones. La comunicación puede variar en tamaño de un orificio similar a la cabeza de un alfiler a la ausencia total del tabique. 2
Signos y síntomas
La sangre fluye del ventrículo izquierdo a la arteria pulmonar. Aumento del
flujo sanguíneo pulmonar y de la resistencia pulmonar.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
2
Resultados de las pruebas
Cateterización cardiaca:
la comunicación interventricular y la cardiomegalia son evidentes. Oximetría de pulso (SpO2): la saturación de oxígeno disminuye.
270
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Electrocardiograma: se observan signos de cardiomegalia.
Ecocardiograma: se observan la comunicación en el tabique, cardiomegalia y alteración en la
función cardiaca.
4
5
Tratamiento
El abordaje paliativo incluye lo siguiente:
Colocación de una banda en la arteria pulmonar.
La reparación quirúrgica completa es el
tratamiento de elección:
Técnica de bolsa de tabaco para comunicaciones pequeñas. Parche de Dacrón para comunicaciones mayores.
Intervenciones de enfermería 4
5 Proporcionar cuidados para el paciente durante la cateterización cardiaca
Proporcionar cuidados preoperatorios y posoperatorios (véase antes).
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO ¿Qué salió mal? arteria pulmonar en la circulación fetal no logra cerrarse durante las primeras semanas de vida. Esta permeabilidad continua permite que la sangre de la aorta fluya de vuelta a la arteria pulmonar, lo que resulta en una derivación de izquierda a derecha. Esta circulación alterada provoca lo siguiente: Aumento en la carga de trabajo del lado izquierdo del corazón. Congestión y resistencia pulmonares. Hipertrofia del ventrículo derecho. 2
Signos y síntomas
El paciente puede estar asintomático.
Características de la insuficiencia cardiaca congestiva.
2
Resultados de las pruebas
cardiaca: el conducto permeable y la hipertrofia del ventrículo derecho son evidentes. Oximetría de pulso (SpO2): la saturación de oxígeno disminuye. Electrocardiograma: se observan signos de hipertrofia ventricular. Ecocardiograma: se observan la comunicación en el tabique y la hipertrofia ventricular. Cateterización
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1 La persistencia del conducto arterioso ocurre cuando la arteria que conecta a la aorta con la
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Cuidados del neonato
Figura 12-7. Persistencia del conducto arterioso. 4
5
Tratamiento
El abordaje paliativo incluye lo siguiente: Administrar indometacina (inhibidor de prostaglandina). Aplicación de espirales para ocluir el conducto arterioso permeable. Tratamiento quirúrgico: Ligadura y recorte del vaso permeable.
Intervenciones de enfermería 4
5 Proporcionar cuidados para el paciente durante la cateterización cardiaca.
Proporcionar cuidados preoperatorios y posoperatorios (véase antes).
271
272
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Revisión de rutina 2 1. ¿Para hacer cuál de los siguientes se ordena un ecocardiograma del tórax en un neonato con una cardiopatía congénita? a. Mostrar los huesos del tórax y colorear las estructuras cardiacas. b. Valorar la anatomía vascular por fuera del corazón. c. Mostrar una gráfica de la actividad eléctrica del corazón. d. Determinar el tamaño del corazón y los patrones de flujo sanguíneo pulmonar. Respuesta: 2. ¿Cuál de las siguientes complicaciones se previene con la cirugía para la persistencia del conducto arterioso? a. Cianosis. b. Congestión vascular pulmonar. c. Disminución de la carga de trabajo del lado izquierdo del corazón. d. Derivación de sangre de izquierda a derecha. Respuesta:
COARTACIÓN DE LA AORTA ¿Qué salió mal?
2
Signos y síntomas
Presión arterial elevada y pulsos saltones en las extremidades superiores. Las extremidades inferiores están frías con pulsos y presión arterial Síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva.
bajos.
Hipertensión.
2
Resultados de las pruebas
cardiaca: revela la ubicación de la estenosis aórtica y la comunicación interventricular o persistencia del conducto arterioso si está presente. Oximetría de pulso (SpO2): puede ser normal o estar reducida si hay insuficiencia cardiaca congestiva. Cateterización
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La coartación de la aorta es un estrechamiento que se ubica cerca de la inserción del conducto arterioso. Esta alteración resulta en lo siguiente: Aumento de la presión en el área de la cabeza y el cuello. Disminución de la presión distal a la obstrucción en el cuerpo y las extremidades inferiores.
Cuidados del neonato
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Figura 12-8. Coartación de la aorta.
Electrocardiograma: se observan signos de hipertrofia del ventrículo derecho e izquierdo.
Ecocardiograma: valoración con Doppler bidimensional para detectar evidencia de escape de
la válvula, así como anatomía, tamaño y función del corazón.
4
5
Tratamiento
Angioplastia con globo.
Resección de la porción estrecha con anastomosis término-terminal de la aorta. Aumento de tamaño de la sección estrecha mediante un injerto protésico.
Intervenciones de enfermería 4
5 Proporcionar cuidados para el paciente durante la cateterización cardiaca.
Proporcionar cuidados preoperatorios y posoperatorios (véase antes).
274
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
ESTENOSIS AÓRTICA ¿Qué salió mal? La estenosis aórtica es un estrechamiento de la válvula aórtica que resulta en lo siguiente: Resistencia al flujo sanguíneo en el ventrículo izquierdo. Disminución del gasto cardiaco. Hipertrofia del ventrículo izquierdo. Hipertensión pulmonar venosa y arterial. 1 El resultado característico distintivo de la estenosis aórtica es la hipertrofia de la pared del ventrículo izquierdo, lo que conduce a un aumento de la presión telediastólica e hipertensión pulmonar. 2
Signos y síntomas
Pulsos débiles.
Figura 12-9. Estenosis aórtica.
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Hipotensión.
Cuidados del neonato
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Taquicardia. Mala alimentación.
Intolerancia al ejercicio. Dolor torácico. Mareo. Soplo característico.
2
Resultados de las pruebas
cardiaca: revela la comunicación en el tabique e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Oximetría de pulso (SpO2): disminución en las concentraciones de saturación de oxígeno. Electrocardiograma: evidencia de hipertrofia ventricular. Ecocardiograma: revela estenosis aórtica y cualquier otro defecto cardiaco. Cateterización
4
5
Tratamiento
Angioplastia con globo para permitir el Escisión de la membrana.
flujo sanguíneo.
Corte del anillo fibromuscular.
Intervenciones de enfermería 4
5 Proporcionar cuidados para el paciente durante la cateterización cardiaca.
Proporcionar cuidados preoperatorios y posoperatorios (véase antes).
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TETRALOGÍA DE FALLOT ¿Qué salió mal? La forma clásica de la tetralogía de Fallot tiene cuatro defectos: Comunicación interventricular. Estenosis pulmonar. Aorta cabalgante. Hipertrofia del ventrículo derecho. 2
Signos y síntomas
Cianosis. Hipoxia. Episodios anóxicos cuando el suministro de oxígeno del
sangre (llanto).
2
lactante es superior al suministro de
Resultados de las pruebas
Cateterización cardiaca: revela los cuatro defectos.
Oximetría de pulso (SpO2): disminuye de acuerdo con el grado de desoxigenación.
276
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Electrocardiograma: se notan signos de hipertrofia del ventrículo derecho. Ecocardiograma: se revelan los cuatro defectos.
4
5
Tratamiento
Procedimiento de Blalock-Taussig para aumentar el Reparación completa mediante:
flujo de sangre pulmonar.
Cierre de la comunicación interventricular. Resección de la estenosis infundibular. Agrandamiento del
trayecto de salida del flujo ventricular derecho.
Intervenciones de enfermería 4
5 Proporcionar cuidados para el paciente durante la cateterización cardiaca.
Proporcionar cuidados preoperatorios y posoperatorios (véase antes).
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Figura 12-10. Tetralogía de Fallot.
Cuidados del neonato
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Figura 12-11. Transposición de las grandes arterias (TGA).
TRANSPOSICIÓN DE LAS GRANDES ARTERIAS (TGA) ¿Qué salió mal? En la transposición de las grandes arterias, la arteria pulmonar surge del ventrículo izquierdo y la aorta sale del ventrículo derecho. No hay comunicación entre la circulación sistémica y la pulmonar. La vida se mantiene debido a defectos asociados con la transposición de las grandes arterias. Los defectos suelen ser persistencia del conducto arterioso y comunicación interventricular. 2
Signos y síntomas
Cianosis grave
Características de insuficiencia cardiaca congestiva
278 2
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
Resultados de las pruebas
Cateterización cardiaca: revela la transposición de los vasos, comunicaciones en los tabiques
y cardiomegalia.
Oximetría de pulso (SpO2):
las concentraciones de saturación de oxígeno son bajas.
Electrocardiograma: puede ser normal en el neonato y más adelante mostrar signos de hiper-
trofia ventricular.
Ecocardiograma: revela transposición de los vasos y comunicaciones en los tabiques.
4
5
Tratamiento
E intravenosa para aumentar la mezcla de la sangre de modo que la saturación de oxígeno sea del 75% o mejor. Se realiza una septostomía auricular (procedimiento de Rashkind) durante la cateterización cardiaca para aumentar la mezcla y mantener el gasto cardiaco. Procedimiento de corrección anatómica arterial para conectar la arteria principal a la aorta proximal y la aorta ascendente a la arteria pulmonar proximal. Las arterias coronarias se intercambian de la aorta proximal a la arteria pulmonar proximal, lo que crea una nueva aorta. Prostaglandina
Intervenciones de enfermería 4
5 Proporcionar cuidados para el paciente durante la cateterización cardiaca.
Proporcionar cuidados preoperatorios y posoperatorios (véase antes).
A medida que el neonato hace la transición a la vida extrauterina, la enfermera debe ayudar en su estabilización. La enfermera también debe valorar con frecuencia al neonato y a la familia para detectar cualquier problema preexistentes o que haya ocurrido después del nacimiento. Los cuidados inmediatos del neonato consisten en limpieza de las vías respiratorias y estabilización de la temperatura. La valoración inicial incluye valoración de Apgar al minuto y cinco minutos después del nacimiento, reactividad, valoración de la edad gestacional usando una herramienta para determinar la madurez neuromuscular y física y conductas de apego para revelar la formación de lazos o la falta de estos. La valoración debe realizarse usando un abordaje de sistemas que inicia inmediatamente después del nacimiento. La formación temprana de lazos con la madre mediante el contacto piel a piel es benéfico para ella y el hijo y también promueve la estabilidad de la temperatura. Las decisiones en cuanto a la alimentación suelen tomarse antes del nacimiento. Se prefiere la leche materna. Puede administrarse tratamiento profiláctico para los ojos, vitamina K y vacuna contra la hepatitis B. Se realizan estudios de detección para trastornos congénitos, lo que incluye congénitos del metabolismo.
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CONCLUSIÓN
Cuidados del neonato
279
La valoración del neonato se realiza usando un abordaje de cabeza a pies: Piel: observar el color para detectar cianosis o ictericia, lesiones u otros problemas. Pelo: la presencia y grado de lanugo puede indicar el estado prematuro, a término o pos-
maduro.
Dedos: la presencia de cianosis puede indicar disfunción respiratoria o cardiaca. Cabeza y cuello: tomar nota de la simetría, tamaño y fontanelas, así como de las glándu-
las del cuello y de la tráquea.
Ojos y párpados: tamaño, forma, movimiento/parpadeo y espacio entre los ojos. Orejas y audición: la estructura externa del oído puede indicar la edad; verificar la audi-
ción.
nariz y garganta: buscar hendiduras en la nariz o paladar; el aleteo nasal puede indicar dificultad respiratoria. Tórax: Observar retracciones que puedan indicar dificultad respiratoria, o la frecuencia cardiaca, ruidos cardiacos o distensión de las venas del cuello que indican enfermedad o insuficiencia cardiaca. Pulmones: los ruidos respiratorios deben ser claros; frecuencia respiratoria de 30 a 60 respiraciones por minuto. Abdomen: valorar con delicadeza, no palpar si hay un tumor de Wilms; tomar en cuenta los ruidos intestinales, distensión, ondas peristálticas y signos de hernia. Genitourinario: valorar las estructuras urinarias y genitales (testículos descendidos, protrusiones anales, hemorroides, irritación o lesiones). Espalda y extremidades: fuerza muscular, paresia, curvatura de la columna. Pueden ocurrir múltiples alteraciones antes o durante el nacimiento que se descubren durante la exploración del neonato y requieren cuidados iniciales y de seguimiento: Caput succedaneum: tejido edematoso sobre las líneas de sutura del cuero cabelludo. Cefalohematoma: vasos sanguíneos rotos. Hidrocefalia: Aumento de tamaño de la cabeza debido a la acumulación de líquido cefalorraquídeo. Hiperbilirrubinemia: ictericia durante las primeras 24 h después del nacimiento.
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Boca,
Revisión final 1. ¿Cuáles son los síntomas frecuentes de galactosemia? a. Color amarillo de la piel. b. Sensibilidad a la luz. c. Hiperactividad e hipertonicidad. d. Aumento del apetito y estreñimiento. 2. ¿Qué medidas puede usar la enfermera para reducir el riesgo de hipoglucemia en el neonato? a. Enfriar la habitación para hacer más lento el metabolismo. b. Espaciar las comidas a intervalos de por lo menos seis horas. c. Comenzar el amamantamiento poco después del nacimiento. d. Infundir la alimentación nasogástrica con solución salina.
Enfermería materno-neonatal
(Capítulo 12)
3. ¿Cuál de los siguientes enunciados sobre la hiperbilirrubinemia es verdadero? a. Una bilirrubina sérica de 3 mg/dL a las 20 h de vida es patológica. b. Una bilirrubina sérica de 4 mg/dL a las 24 h de vida es patológica. c. Una bilirrubina sérica de 8 mg/dL a las 36 h de vida es patológica. d. Una bilirrubina sérica de 13 mg/dL a las 16 h de vida es patológica. 4. Si hay sangrado después de la cateterización cardiaca, ¿cuál debe ser la acción inicial de la enfermera? a. Aplicar ungüento de heparina para estimular la coagulación en el sitio de punción. b. Administrar un anticoagulante para liberar los factores de coagulación. c. Aplicar presión al área de la piel 2.5 cm por arriba del sitio de inserción. d. Calmar a los padres explicándoles que el sangrado es de esperarse y que se detendrá de forma espontánea. 5. ¿Cuál de los siguientes flujos sanguíneos corresponde a una comunicación interventricular? a. Flujo sanguíneo pulmonar reducido. b. Flujo sanguíneo pulmonar aumentado. c. Flujo sanguíneo de la aurícula izquierda reducido. d. Flujo sanguíneo de la aurícula derecha aumentado. 6. Al reforzar la explicación del médico sobre la cirugía para la persistencia del conducto arterioso, ¿qué complicaciones debe mencionar la enfermera que buscan prevenirse con dicha intervención? a. Hipoxemia. b. Derivación de sangre de derecha a izquierda. c. Disminución de la carga de trabajo del lado izquierdo del corazón. d. Congestión vascular pulmonar. 7. ¿Qué alteración resulta en la obstrucción del flujo sanguíneo? a. Comunicación interauricular. b. Atresia tricuspídea. c. Estenosis aórtica. d. Transposición de las grandes arterias. 8. Se ha diagnosticado galactosemia en un lactante al que se amamanta. ¿Qué acción incluye el manejo terapéutico de esta situación? a. Pedir a la madre que deje de amamantar al neonato. b. Proporcionar aminoácidos a la madre para alterar la leche materna. c. Alimentar al neonato con una fórmula que contenga lactosa en lugar de leche materna. d. Proporcionar la enzima apropiada junto con la leche materna.
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Cuidados del neonato
281
9. ¿Cuál es una intervención de enfermería importante para el lactante a término que recibe fototerapia? a. Utilizar bloqueador solar para proteger la piel del lactante. b. Vigilar al lactante de cerca en busca de signos de deshidratación. c. Mantener al bebé con pañales para la recolección frecuente de heces. d. Informar a la madre por qué es necesario interrumpir el amamantamiento. 10.¿Cuál es un factor causal importante del síndrome de dificultad respiratoria en neonatos? a. Bronquiolos inmaduros. b. Ausencia de oxigenación alveolar. c. Producción inadecuada de surfactante. d. Alvéolos sobredesarrollados.
Referencias Hockenberry MJ. (2007). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 8th ed. Philadelphia: mosby. Ladewig P, London M, & Davidson M. (2009). Contemporary Maternal-Newborn Nursing Care. 7th ed. New York: Pearson Education. McKinney E. (2009). Maternal-Child Nursing. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.
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RESPUESTAS
Revisión de rutina 1 1. Orientación directa a sus padres presentando un panorama general del proceso que incluya la explicación de que el lactante estará sedado y experimentará molestias mínimas. 2. c. Revisión de rutina 2 1. d. 2. b. Revisión final 1. a 2. c 3. d 4. c 5.b 6. d 7. c 8. a 9. b 10. c
Examen final
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1. ¿De las siguientes ¿cuál es una descripción adecuada de la enfermera cuya función primaria es asistir y planear los cuidados de una madre primeriza y brindar la enseñanza que preparará para el embarazo a la familia en proceso de tener un hijo? a. Enfermera práctica autorizada. b. Enfermera titulada. c. Enfermera partera certificada. d. Enfermera vocacional autorizada. 2. ¿Qué ceremonia religiosa cultural puede admitirse sin vigilancia de la enfermera? a. Que la paciente beba tés de hierbas varias veces al día para restaurar el equilibrio. b. Frotarse un ungüento químico en la cabeza y el torso para alejar a los espíritus. c. Ingerir un polvo para el embarazo que se ha transmitido de la abuela a la madre y luego a la hija. d. Utilizar un talismán para mantener a raya al dolor y ahuyentar a los espíritus malignos del cuerpo. 3. ¿Cuáles ejemplos representan una familia en cohabitación? a. Julia, su madre y su padre viven en Querétaro en el otoño y en Chicago en el verano. b. Paula, de 20 años de edad, vive con su novio y la hija de dos años de ambos en un departamento. c. Ángela y sus dos padres viven en una casa contigua a la de sus abuelos. d. Sólo a y b. 4. Sandra dice que vive con su madre, padre y hermanos. ¿Cómo se clasifica a su familia? a. Familia reconstituida. b. Familia homosexual. c. Familia en cohabitación. d. Familia tradicional.
283
Enfermería materno-neonatal
(Examen final)
5. La enfermera le dice al Sr. Macal, quien quiere llevar a su esposa embarazada de vuelta a Guatemala para el parto, que el mejor cuidado que puede recibir su esposa es en México. ¿De qué actitud es esto un posible ejemplo? a. La necesidad de recurrir a un traductor. b. Conducta etnocéntrica. c. Conducta de asimilación. d. Conducta subcultural. 6. ¿De qué factores deben estar al tanto las enfermeras al valorar a pacientes de un grupo étnico o cultural distinto al propio? a. Métodos efectivos de persuasión. b. Los sesgos personales de la enfermera. c. Punto de vista político. d. Todos los anteriores. 7. ¿Qué factor debe considerarse primero cuando la enfermera valora el crecimiento y desarrollo de una paciente embarazada? a. Relación con el esposo. b. Habilidades de comunicación. c. Preferencia religiosa. d. Filiación política. 8. Una paciente de 21 años de edad le pregunta cuál es el mejor método anticonceptivo para ella. La enfermera se da cuenta en la valoración de que la mujer fuma y que lo ha hecho desde los 14 años de edad. ¿Qué tipo de método anticonceptivo no debe recomendar la enfermera? a. Anticonceptivos orales. b. Inyección Depo-Provera. c. Diafragma. d. Dispositivo intrauterino. 9. Una estudiante de 15 años de edad se presenta con la enfermera de su escuela y le informa que no ha tenido su periodo en cuatro semanas y que no sabe qué prueba casera para el embarazo comprar. ¿Qué tipo de prueba sería más precisa para determinar si la estudiante está embarazada? a. Una prueba que pueda detectar concentraciones elevadas de hCG. b. Una prueba de sangre en un centro de salud. c. Una prueba que pueda detectar concentraciones elevadas de testosterona. d. Una prueba de sangre para progesterona. 10. ¿Qué enfermera podría desempeñarse como profesional de atención primaria para una mujer embarazada? a. Braulio, que es enfermero práctico autorizado. b. Viviana, que es enfermera titulada. c. Juana, que es enfermera-partera certificada. d. Ninguno de los anteriores.
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Examen final
285
11. ¿Qué actividades debe incluir la planificación familiar para una pareja estéril? a. Analizar la adopción de un bebé sano. b. Explorar los métodos anticonceptivos disponibles. c. Proporcionar cuidados para la menopausia. d. Todos los anteriores. 12. La Sra. Peredo visita la clínica para su segunda consulta prenatal. ¿En qué fase del embarazo se encuentra? a. Fase del puerperio. b. Fase intraparto. c. Fase anteparto. d. Fase posparto.
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13 ¿Cuál es un importante motivo por el cual la etapa del desarrollo de la mujer gestante puede tener un impacto sobre el embarazo? a. Ninguno, en realidad, la etapa del desarrollo fetal es más importante. b. Si la mujer sigue viviendo en casa, su madre puede criar al neonato. c. La mujer que está en la adolescencia tiene necesidades nutricionales que pueden entrar en conflicto con las necesidades del embarazo. d. La mujer de edad mayor ha completado todas sus etapas del desarrollo para los 40 años de edad y puede enfocarse más en las necesidades del neonato. 14. Clara, de 14 años de edad, es ingresada por deshidratación secundaria al vómito en el primer trimestre del embarazo. La enfermera observa que abraza a su oso de peluche y que no suelta el brazo de su madre. ¿Cuál sería la explicación más probable para la conducta de Clara? a. El estrés del embarazo ha hecho que Clara se revierta a una etapa del desarrollo previa. b. La madre sobreprotectora de Clara la ha malcriado, por lo cual está embarazada. c. El embarazo ha afectado el cerebro de Clara y ha hecho que presente retraso mental. d. Clara está tratando de negar que está embarazada actuando como si ella fuera un bebé. 15. Valeria, de 16 años de edad, está embarazada y fue hospitalizada después de experimentar hiperemesis gravídica durante los últimos seis días. Está somnolienta y sólo habla cuando se le mueve o estimula de otra forma. ¿Qué debe recordar la enfermera al valorar a Valeria? a. Valeria puede tener un desequilibrio de líquidos y electrólitos por el vómito. b. Valeria tendría una mejor respuesta si su madre no se encontrara en la habitación. c. La conducta de Valeria no es importante dado que las molestias principales son náusea y vómito. d. Valeria es una adolescente y también puede estar somnolienta y cansada cuando está en casa.
Enfermería materno-neonatal
(Examen final)
16. Por cuál de las siguientes mujeres embarazadas debe estar más preocupada la enfermera que está identificando a pacientes obstétricas de alto riesgo? a. Andrea Pérez, con tres meses de embarazo, que se quejó de una secresión vaginal maloliente el mes pasado. b. Penélope Monroy, con dos meses de embarazo, quien estuvo cuidando a su sobrina mientras se recuperaba de apendicitis. c. Carola Álvarez, con seis semanas de embarazo, que ha sufrido náuseas durante las dos últimas semanas y ha vomitado a diario. d. Alejandra Varela, con 12 semanas de embarazo, quien informa sensibilidad y aumento de tamaño de las mamas. 17. ¿Qué categoría del crecimiento y desarrollo se enfoca en el peso y la talla? a. Cognitiva. b. Física. c. Espiritual. d. a y b. 18. Nancy está embarazada y pregunta cuál es su fecha de parto. Su último periodo menstrual inició el 10 de junio de 2010. De acuerdo con la regla de Nagele, ¿cuál es su fecha probable de parto? a. Febrero 10 de 2011. b. Febrero 17 de 2011. c. Marzo 10 de 2011. d. Marzo 17 de 2011. 19. Susana es obesa y tiene dos meses de embarazo. ¿Qué indicaciones se le deben dar en cuanto a planificación nutricional? a. Consumir una dieta nutritiva y aumentar de 7.5 a 10 kg, dependiendo de la estatura de Susana. b. El consumo elevado de azúcares simples es importante para obtener carbohidratos para el crecimiento fetal. c. Si Susana tiene más de 40 años de edad, debe consumir pocas calorías para evitar un aumento de peso excesivo. d. Evitar los alimentos como las vísceras y los cacahuates para prevenir la acumulación de ácido fólico. 20. ¿Qué medidas son más eficaces para aumentar las probabilidades de quedar embarazada? a. Aplicar una ducha vaginal antes del coito para evacuar los desechos que puedan bloquear el paso del semen. b. Hacer que el varón evite el coito o la masturbación antes de buscar la concepción para aumentar el recuento de espermatozoides. c. La ambulación después del sexo puede movilizar a los espermatozoides y acercarlos al óvulo. d. Ejercitarse más de 10 horas cada semana para estimular la producción y movilidad del óvulo a las trompas de Falopio.
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Examen final
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21. ¿Qué información debe proporcionarse a una mujer que tuvo un aborto espontáneo? a. El que en ocasiones no hay una causa definida para el aborto y que no es culpa de nadie. b. El sexo del feto, de modo que los padres puedan dar un nombre al bebé y enfocar su duelo. c. No hay por que experimentar duelo, pues la mujer siempre puede volver a embarazarse. d. Métodos para obtener anticoncepción de urgencia para evitar una repetición del aborto. 22. ¿Qué proceso incluyen las pruebas de infertilidad? a. Enfocarse en el miembro de la pareja con mayores probabilidades de tener la culpa. b. Comenzar las pruebas si la pareja no puede concebir después de intentarlo durante un año. c. Realizar pruebas si la pareja puede costear una fertilización in vitro. d. El objetivo en la infertilidad debe ser la persona de mayor edad en la pareja. 23. ¿Qué prueba para el embarazo es más precisa? a. Una prueba que indicó 60 mUI/mL de hCG. b. Una prueba que indicó 30 mUI/mL de hCG. c. Una prueba de orina realizada con una muestra de una segunda micción. d. Una prueba de orina realizada después de beber litros de líquido.
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24. ¿Qué periodo del embarazo abarca la formación total de los órganos y las partes del cuerpo del feto? a. Periodo germinativo. b. Periodo de Falopio. c. Periodo fetal. d. Periodo embrionario. 25. Ariadna ingresa al hospital en trabajo de parto activo. ¿En qué fase del embarazo se encuentra? a. Fase prenatal. b. Fase intraparto. c. Fase anteparto. d. Fase posparto. 26. ¿Qué actividades se incluyen en los cuidados de la fase prenatal para la mujer y la familia? a. Analizar las formas de promover el nacimiento de un bebé sano. b. Analizar métodos anticonceptivos para evitar el embarazo. c. Proporcionar cuidados durante la menopausia para atender las molestias causadas por las hormonas. d. Administrar analgésicos para el sangrado intermitente. 27. Tamara, de 31 años de edad, tiene cuatro meses de embarazo y presenta varias llagas pequeñas, vello púbico escaso y un índice de masa corporal de 62%. ¿De qué es probable que esté enferma? a. Escoliosis. b. Cianosis. c. Desnutrición. d. Depresión.
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(Examen final)
28. Julia tiene concentraciones bajas de hematócrito y albúmina, así como de creatinina. ¿Cuál es la implicación más probable de estos síntomas? a. Deficiencia de proteínas. b. Daño renal. c. Exposición a un fármaco tóxico. d. Anemia por vitamina B12. 29. En su primera consulta prenatal, la paciente, de 36 años de edad, presenta áreas con moretones en sus brazos, un color claro de la piel sin tonos rojos o rosados e inflamación en los pies y piernas. ¿Cómo pueden describirse estos síntomas? a. Edema, palidez y retraso del desarrollo. b. Palidez, hipertelorismo y petequias. c. Edema, equimosis y palidez. d. Ninguno de los anteriores. 30. ¿Cuáles son aspectos el estilo conductual y la calma o falta de calma en relación con los familiares? a. Temperamento. b. Designación de funciones. c. Psiquis. d. Ninguno de los anteriores. 31. Se observa pectoriloquia durante la exploración inicial en una mujer embarazada afroamericana de 23 años de edad. ¿De qué es más probable que esté enferma? a. Infección vaginal. b. Consolidación pulmonar. c. Síndrome de Down. d. Contracciones tempranas. 32. ¿De qué trastornos son síntomas comunes la estomatitis, la glositis y las fisuras? a. De orejas y ojos. b. De espalda y tórax. c. De piel y uñas. d. De boca y lengua. 33. Una paciente con un trastorno Z, un trastorno recesivo, se siente culpable porque su bebé puede tener el mismo padecimiento. ¿Cuál es la mejor respuesta para la paciente? a. “No es su culpa tener ese gen; su hijo se acostumbrará a él.” b. “Son sus genes los que hacen que su hijo tenga ese trastorno, pero no es algo que pueda controlar.” c. “Debido a que el trastorno Z es recesivo, tanto usted como el padre tendrían que ser portadores del gen y transmitirlo a su hijo para que éste presente el trastorno.” d. “Debido a que el trastorno Z es recesivo, su gen ha dominado al gen del padre y provocado que su hijo presente el trastorno, pero no debe sentirse culpable.”
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34. ¿De qué manera se transmite la anemia de células falciformes a un niño? a. El padre debe presentar el trastorno y la madre debe tener el rasgo. b. La madre debe presentar el trastorno y el padre debe tener el rasgo. c. Tanto el padre como la madre deben tener ya sea el rasgo falciforme o el trastorno. d. Tanto el padre como la madre pueden transmitir el gen dominante que causa anemia de células falciformes. 35. ¿Qué factores debe reconocer la enfermera al cuidar de un bebé con anemia de células falciformes? a. El dolor que provoca la oclusión del flujo sanguíneo y la isquemia tisular se trata al inicio con la aplicación de frío. b. No se trasfunden células sanguíneas debido a que la anemia de células falciformes también afectará a las nuevas células sanguíneas. c. Se usa ácido fólico para liberar las células sanguíneas y reducir la formación de coágulos y el bloqueo de los vasos. d. Se infunden líquidos intravenosos para mantener la hidratación y reducir la viscosidad de la sangre y la formación de coágulos. 36. ¿Qué síntomas es probable que muestre un lactante que tiene hemofilia? a. Formación de coágulos en las extremidades inferiores. b. Dolor óseo y anemia. c. Hemorragia después de un traumatismo mínimo. d. Fatiga debido a la producción deficiente de células sanguíneas.
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37. ¿A través de qué síntomas puede manifestarse la talasemia? a. Cara enrojecida. b. Gran apetito. c. Hiperactividad. d. Cefalea. 38. ¿Por qué motivo se realizan pruebas genéticas en los familiares cuando nace un bebé con talasemia? a. Es importante descubrir la ubicación del gen de talasemia de modo que sea posible curar al lactante. b. Los hermanos están en riesgo de ser portadores y deben tener esta información al planificar su familia. c. Uno de los padres debe ser portador del gen dominante, por lo que el otro puede querer encontrar una nueva pareja de manera que el gen de talasemia no se transmita. d. Puede mostrarse a la madre el riesgo de transmitir la talasemia a sus hijos en el cromosoma X y el rasgo a sus hijas. 39. ¿Qué neonato está en mayor riesgo de presentar síndrome de Down? a. La hija de una mujer que tiene 25 años de edad. b. El neonato que ha estado expuesto a la rubéola. c. El neonato que ha recibido un consumo calórico elevado. d. El hijo de una mujer que tiene 43 años de edad.
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40. Si el embarazo es no deseado, ¿qué posibles opciones tiene la mujer? a. Beber grandes volúmenes de agua y alterar el desarrollo del amnios. b. Consumir grandes cantidades de ácido fólico para estimular el rechazo del feto. c. Gestar al bebé a término y darlo en adopción. d. Es necesario continuar el embarazo si la mujer tiene dos meses de embarazo o más. 41. Los antecedentes y la exploración prenatales revelan signos de infección con síntomas de gripe. La enfermera se da cuenta que la paciente embarazada gusta de comer trozos de carne cruda con salsa. ¿Qué trastorno puede sospechar la enfermera y anticipar que recibirá indicaciones para tratarlo? a. Tiramisú. b. Toxoplasmosis. c. Citomegalovirus. d. Cistoplasmosis. 42. ¿Qué quiere decir la “O” en el acrónimo TORCH? a. Orquitis. b. Oxihemoglobina. c. Otras infecciones. d. Oncoginitis. 43. Una mujer en su primer trimestre del embarazo se queja de dispareunia y dolor pélvico durante el mes previo. La enfermera observa que la temperatura y las concentraciones de proteína C reactiva están elevadas. ¿Para qué procedimiento debe prepararse la enfermera? a. Un aborto inmediato con succión. b. Cuidados preoperatorios para una cirugía de urgencia. c. Una ultrasonografía para determinar la ubicación del feto en el útero. d. Un cultivo para encontrar la causa de enfermedad inflamatoria pélvica. 44. ¿Para qué otra enfermedad de transmisión sexual debe tratarse a las mujeres que dan positivo para gonorrea? a. Clamidia. b. Herpes. c. Virus del papiloma humano. d. Sífilis. 45. ¿Cuál es el motivo más importante por el cual el herpes debe diagnosticarse y tratarse tan pronto como sea posible en la mujer embarazada? a. La mujer puede transmitir el trastorno a su pareja durante el coito. b. Puede ocurrir la muerte de la madre si las vesículas se rompen antes de eliminarlas. c. Puede iniciarse tratamiento con vitamina C sin demora para eliminar el virus del herpes. d. El herpes en el tracto genital puede lesionar o causar la muerte del lactante durante el nacimiento.
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46. El profesional de atención primaria ha diagnosticado a una mujer embarazada de 24 semanas con sífilis. Si el trastorno se transmite al feto, ¿qué debe anticipar la enfermera? a. Enseñar a la familia que el niño requerirá de cuidados durante toda la vida para controlar la enfermedad. b. Vigilar el desarrollo fetal de cerca por un posible retraso del crecimiento intrauterino. c. Infusión inmediata de antibióticos al neonato después del nacimiento para reducir los síntomas. d. Asesorar a los padres en su proceso de duelo debido a que el niño tiene este trastorno incurable. 47. Una mujer embarazada se presenta a su consulta prenatal con sangrado vaginal y la exploración revela que tiene dilatación del cuello uterino con una abertura del orificio cervicouterino de unos 2 cm. ¿Qué alteración debe sospechar la enfermera? a. Aborto fallido. b. Aborto parcial. c. Aborto inevitable. d. Amenaza de aborto.
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48. ¿Qué molestia debe reconocer la enfermera como signo de una complicación grave en una mujer con 16 semanas de gestación? a. Sangrado vaginal escaso de color pardo o rojo brillante. b. Sangrado nasal con conductos nasales inflamados y cambio de la voz. c. Aumento de tamaño de las mamas y los pezones con inflamación notoria de las venas. d. Náuseas y vómito acompañados de hambre y antojos intensos. 49. ¿Qué signo o síntomas se deben considerar como signo presuncional de embarazo? a. Amenorrea. b. Peloteo. c. Contracciones de Braxton-Hicks. d. Cambios en el cuello uterino. 50. ¿Qué signo positivo puede usarse con mayor confiabilidad para confirmar que una mujer está embarazada? a. Primeros movimientos fetales. b. Tonos cardiacos fetales. c. Cloasma. d. Reborde fetal palpable. 51. Melina está embarazada por tercera vez y tiene dos hijos vivos, uno de los cuales nació de forma prematura a las 30 semanas de gestación. ¿Con qué designación la describiría la enfermera? a. Gesta I, Para II. b. Gesta III, Para II. c. Gesta I, Para III. d. Gesta III, Para I.
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52. ¿Por qué es de gran importancia determinar el tipo de sangre y factor Rh tanto del padre como de la madre? a. Si la madre es Rh positivo y el padre es Rh negativo, el feto puede provocar una reacción que resulta en anemia en la madre. b. Si la madre es Rh positivo y el padre es Rh positivo, el feto puede provocar una reacción que resulta en anemia en la madre. c. Si la madre es O negativo y el padre es B positivo, el feto puede causar una reacción que resulta en hemólisis en el feto y anemia. d. Si la madre es B positivo y el padre es O negativo el feto puede causar una reacción que resulta en anemia en la madre. 53. ¿Qué trastorno asociado debe buscar la enfermera en una mujer en su segundo embarazo que es Rh negativa con un padre del cual se desconocen su tipo sanguíneo y factor Rh? a. Sarampión. b. Rubéola. c. Eritroblastosis fetal. d. Eritematosis gravídica. 54. En una consulta prenatal, la Sra. Marroquí presenta una medición de la altura del fondo de 29 cm. Según el método de McDonald, ¿cuál es la edad gestacional? a. 22 semanas. b. 29 semanas. c. Se necesita la fecha del último periodo menstrual. d. Tres meses y 22 semanas. 55. Una mujer que se presenta para su primera consulta prenatal pregunta cuándo podrá sentir que su bebé se mueve ¿cuál es la respuesta más precisa? a. “El bebé debe moverse antes del final del cuarto mes.” b. “Relájese, el bebé no se moverá hasta que tenga cuando menos 25 semanas.” c. “Es posible que perciba algún movimiento cuando tenga unas 20 semanas.” d. “Necesitamos saber si su bebé no se mueve para el tercer mes.” 56. En la circulación fetal, ¿cómo es que la sangre que entra al lado derecho del corazón se mueve al lado izquierdo del corazón? ¿En qué dirección fluye la sangre? a. Del lado derecho del corazón a la arteria pulmonar, a los pulmones y al lado izquierdo del corazón. b. A través del conducto arterioso permeable al lado izquierdo del corazón. c. A través de una comunicación interventricular al lado izquierdo del corazón. d. De la aurícula derecha a través del agujero oval al lado izquierdo del corazón. 57. ¿De qué patrón de concepción se obtienen gemelos idénticos? a. Fraterno o dicigótico. b. Un óvulo fertilizado por dos espermatozoides distintos. c. Dos óvulos distintos fertilizados por un espermatozoide. d. Materno o monocigótico.
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58. La valoración fetal revela que un feto de 28 semanas tiene una longitud de 32 cm (cefalocaudal) y un peso alrededor de 1 100 g. ¿Qué puede concluir la enfermera de estos datos? a. El feto es más largo de lo esperado para esta etapa del desarrollo. b. A partir de estos datos es evidente una restricción del crecimiento intrauterino. c. Los datos apoyan el riesgo de que el feto sea pequeño para la edad gestacional. d. Deben hacerse preparaciones para el nacimiento postérmino de este feto. 59. La enfermera observa que un informe sobre las concentraciones séricas de a-fetoproteína indica que éstas son elevadas. ¿Qué trastorno debe sospechar que puede presentar el lactante al nacimiento? a. Incompatibilidad ABO. b. Gastrosquisis. c. Encefalitis. d. Fetoproteinuria.
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60. Al explicar el síndrome de Down a los padres, ¿qué información debe incluir la enfermera? a. El defecto genético subyacente es una trisomía de cromosoma 21 faltante. b. No es probable que el trastorno tenga efectos duraderos en el niño. c. La trisomía 21 es el trastorno más frecuente y resulta en retraso mental en grado variable. d. El grado de retraso mental en las mujeres con Turner (XO) suele ser grave y el niño depende siempre de la familia. 61. Un lactante nace a las 37½ semanas con un peso de 3 200 g ¿En qué categoría debe considerarse a este recién nacido? a. Pequeño para la edad gestacional. b. Grande para la edad gestacional. c. Apropiado para la edad gestacional. d. Prematuro con restricción del crecimiento intrauterino. e. Macrosómico y posmaduro. 62. ¿Qué signo o síntoma es probable que presente un neonato posmaduro? a. Policitemia debido a hipoxia prolongada. b. Hidramnios debido a poliuria de la diabetes. c. Sensibilidad al calor debido a un metabolismo elevado. d. Aumento de lanugo debido a un mayor crecimiento de pelo. 63. El varón neonato Jiménez nació a las 35 semanas de gestación con un peso de 2 100 g ¿cómo se consideraría a este lactante? a. Lactante de peso elevado al nacer. b. Lactante postérmino. c. Pequeño para la edad gestacional. d. Grande para la edad gestacional.
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64. ¿Qué actividades pueden observarse en preparación para el parto? a. Se le indica al padre que no entre a la sala de partos a menos que esté casado con la madre. b. Se enseña a un hermano pequeño a sostener las tijeras para que pueda cortar el cordón. c. El profesional de atención primaria decide qué método de alimentación se utilizará para el neonato. d. Se explica a la futura madre lo que puede esperar durante el proceso de trabajo de parto y parto. 65. ¿Qué enunciado por parte de la futura madre indica la necesidad de enseñanza adicional en relación con el objetivo de los multivitamínicos diarios que se prescriben para las mujeres embarazadas? a. “El multivitamínico nos ayudará a mí y a mi bebé, porque no puedo comer gran cosa cuando siento náuseas.” b. “El multivitamínico me proporcionará el ácido fólico que necesito de modo que el bebé no presente defectos del tubo neural.” c. “Debo tomar el multivitamínico a diario de modo que tenga las vitaminas y minerales que necesito.” d. “Si tomo el multivitamínico a diario no tendré que comer las verduras y alimentos que no me gustan,” 66. ¿A qué alternativas pueden recurrir las mujeres embarazadas para aliviar las náuseas en lugar de antieméticos? a. Vitamina E. b. Vitamina D. c. Vitamina B6. d. Vitamina K. 67. Las vegetarianas tienen necesidades nutricionales especiales dependiendo de su consumo regular. ¿En qué consiste la enseñanza prenatal adecuada por parte de la enfermera para una mujer vegetariana? a. Las vegetarianas pueden requerir complementos adicionales de vitamina D para asegurar un suministro adecuado. b. Las vegetarianas estrictas deben asegurarse de consumir verduras bajas en calorías para evitar un aumento de peso excesivo. c. Las lactoovovegetarianas deben añadir complementos de proteínas para asegurar un consumo adecuado de proteínas. d. Las vegetarianas que comen pescados y mariscos deben consumir mariscos con un contenido elevado de mercurio. 68. ¿Cuál es el motivo principal por el que la alimentación con atracones y purga puede ser peligrosa para el feto? a. Los déficits de autoestima en la madre pueden provocar sufrimiento fetal. b. El consumo excesivo derivado de los atracones puede resultar en un feto grande para la edad gestacional. c. Puede ocurrir restricción del crecimiento intrauterino en el feto por un consumo limitado de alimentos. d. La purga resulta en eliminación de vitamina D esencial del cuerpo.
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69. ¿Qué tipos de sustancias suelen incluirse en situaciones de pica? a. Harina de trigo. b. Pan de maíz. c. Arcilla. d. Papas secas. 70. ¿Qué tipo de dieta para el desayuno y el almuerzo es apropiado para una mujer embarazada de 14 años de edad? a. Barra de cereal con refresco de lima-limón; pescado con papas a la francesa y frituras de maíz y un refresco de cola. b. Jugo de naranja y pan tostado; ensalada de espinaca con queso y jamón y galletas de trigo. c. Donas y capuchino; hamburguesa con mayonesa extra, papas fritas y una malteada. d. Malteada con proteínas y vitaminas; platillo congelado de pasta con pollo light y un refresco de dieta. 71. ¿Qué tipo de actividad sería aceptable en la planificación de actividades para una mujer embarazada? a. Ejercicios de Kegel en el sauna. b. Trotar 800 m cada tarde. c. Caminar durante 30 minutos al día. d. Nadar durante una hora al día.
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72. ¿Mediante qué acción puede reducirse el dolor de espalda? a. Dormir. b. Inclinación pélvica. c. Acostarse en posición supina. d. Sentarse en una mecedora. 73. ¿Qué posición puede elegir una mujer embarazada para el parto vaginal? a. Posición de Lamaze. b. Posición de 180°. c. En cuclillas. d. Posición fetal. 74. Una mujer embarazada indica que quiere dar a luz en una tina. ¿Sobre qué método de nacimiento debe proporcionarle información la enfermera? a. Método de Dick-Read. b. Método de Bradley. c. Método de Lamaze. d. Método de Leboyer. 75. ¿Para qué trastorno se espera que la enfermera proporcionara cuidados si la paciente embarazada presenta náuseas y vómito debido a concentraciones elevadas de hCG? a. Hiperemesis gravídica. b. Placenta previa aguda. c. Desprendimiento de la placenta. d. Embarazo ectópico.
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76. Si una mujer embarazada presenta hipertensión, cefalea, disminución del nivel de consciencia, proteinuria 4+ e hiperreflexia con convulsiones intermitentes, ¿de qué tipo de trastorno está presentando signos? a. Preeclampsia leve. b. Hipertensión gestacional. c. HELLP. d. Eclampsia. 77. ¿Qué síntomas sugieren que una mujer embarazada puede presentar un embarazo ectópico que se ha roto? a. Concentración sérica elevada de hCG. b. Disminución de la presión arterial. c. Concentraciones elevadas de progesterona. d. Ausencia de actividad fetal para la semana cuatro. 78. ¿Qué enunciado es preciso en relación con la rotura prematura de membranas? a. Debe realizarse una exploración digital cada dos horas para valorar el estado de las membranas. b. La exploración con espejo revela un líquido vaginal que es positivo en la prueba de papel de nitrazina. c. Se administran corticosteroides para restaurar la estabilidad de las membranas y reparar la rotura. d. Si los pulmones fetales no están maduros, se procede al parto por cesárea y se proporciona apoyo respiratorio. 79. ¿Para qué tratamiento debe prepararse la enfermera en el parto prematuro? a. Tocolíticos. b. Oxitocina. c. Tirotoxina. d. Glucógeno. 80. ¿A qué paciente con placenta previa debe vigilar de cerca la enfermera? a. Sra. Paredes, que es una mujer de 22 años de edad originaria de Europa. b. Sra. Benítez, de 28 años de edad, una mujer soltera nulípara. c. Sra. Domínguez, quien va a someterse a una segunda cesárea. d. Sra. Tamez, una mujer de 30 años en su primer embarazo. 81. A la Sra. Díaz le ha sido diagnosticada placenta previa completa y presenta sangrado vaginal continuo con un embarazo de 36 sem. ¿Qué cuidados de enfermería son apropiados? a. Prepararse para un parto vaginal cuando el feto tenga 38 sem. b. Colocar una línea IV a la Sra. Díaz para la inducción del trabajo de parto. c. Realizar una exploración vaginal para verificar si hay dilatación vaginal. d. Mantenerla en reposo estricto en cama durante una semana o más, si es posible.
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82. ¿Qué tratamiento puede requerirse en una mujer con desprendimiento de la placenta? a. Nacimiento del feto mediante cesárea si se observa sufrimiento fetal. b. Nacimiento del feto por cesárea si hay coagulación intravascular diseminada. c. Administración de inmunoglobulina para reducir la rotura de la placenta. d. Administración de infusiones de glucosa para promover la madurez pulmonar fetal. 83. ¿Qué dato de la valoración indica la presencia de coagulación intravascular diseminada? a. El recuento plaquetario está elevado. b. Las concentraciones de fibrinógeno están elevadas. c. Las extremidades están enrojecidas. d. El tiempo de protrombina está prolongado. 84. ¿Para prevenir qué trastorno en una mujer embarazada con diabetes gestacional, se da un refrigerio nocturno con proteínas y carbohidratos? a. Hipoglucemia. b. Preeclampsia. c. Hipertensión. d. Hidramnios.
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85. ¿Qué signos de choque espera ver la enfermera en la valoración de la Sra. Juárez después de tres horas del parto? a. Aumento de la presión arterial diastólica > 10 mm Hg. b. Una frecuencia de pulso 10% menor de la basal. c. Respiraciones rápidas. d. Cara enrojecida. 86. ¿Cuál es un signo de sufrimiento materno durante el parto? a. Contracciones uterinas más intensas y más frecuentes. b. Relajación uterina entre contracciones de 50 segundos. c. Frecuencia cardiaca de 150 a 180 latidos por minuto durante el trabajo de parto. d. La mujer informa que necesita defecar. 87. ¿En cuál complicación con mayor potencial de poner en riesgo la vida puede resultar la inmovilidad, sobre todo después de una cesárea? a. Estasis urinaria. b. Trombosis venosa profunda. c. Úlcera por presión. d. Atrofia muscular. 88. Una mujer que ha sido diagnosticada con diabetes mellitus gestacional le indica que está preparada para recibir inyecciones de insulina por el resto de su vida. ¿Cuál es la mejor respuesta que puede darle? a. “Tendrá que equilibrar su dieta con cantidades apropiadas de insulina.” b. “Es bueno que esté preparada para manejar su enfermedad.” c. “Necesitará insulina además del antiglucémico oral, pues su diabetes será más difícil de controlar.” d. “Usted se recuperará después del embarazo; sin embargo, está en riesgo de desarrollar diabetes tipo II más adelante en la vida.”
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89. La neonato Laura tuvo una calificación de Apgar de 5 y 7. La bebé está experimentando dificultad respiratoria. ¿Cuál es la acción inmediata de la enfermera en el caso de esta lactante? a. Establecer un patrón circulatorio adecuado en un lapso de dos minutos. b. Despejar las vías áreas y establecer respiraciones en dos minutos. c. Prevenir el síndrome de dificultad respiratoria. d. Obtener la concentración de oxígeno en la sangre circulante. 90. ¿Qué síntoma sugiere una complicación posparto? a. Loquios hemáticos 12 h después del nacimiento. b. Temperatura de 38°C o menos. c. Pérdida de sangre menor de 350 mL en 24 h. d. 16 a 20 toallas sanitarias saturadas en 24 h. 91. El médico determina que la Sra. Aguirre presenta hemorragia por atonía uterina. ¿Qué fármaco deberá administrar la enfermera? a. Hidralazina. b. Metolazona. c. Metilergometrina. d. Salbutamol. 92. ¿Cuál es una medida apropiada para cuidar de una paciente que ha experimentado una laceración de cuarto grado en el perineo? a. Animarla a que se aplique una ducha vaginal por lo menos una vez a la semana para reducir la cantidad de microorganismos que pueden entrar en contacto con el área perineal. b. Administrar analgésicos mediante supositorios rectales para promover la comodidad. c. Fomentar el consumo de líquidos y alimentos ricos en fibra para evitar que las heces se endurezcan. d. Administrar un enema cuando sea necesario para evitar el estreñimiento. 93. La neonato Lucía nació grande para la edad gestacional. Después del nacimiento vaginal, ¿para qué es necesario valorar con cuidado a esta lactante? a. Presión intracraneal elevada. b. Hipertermia. c. Concentraciones reducidas de eritrocitos (anemia). d. Hiperglucemia. 94. La madre de un paciente que recibe tratamiento para galactosemia está preocupada porque su hijo sigue vomitando y tiene diarrea, aunque ha dejado de darle leche. ¿Cuál es su mejor respuesta? a. “Es probable que tenga una infección viral.” b. “¿Ha estado comiendo galletas, pasteles o pays?” c. “Quizás usted ha olvidado algo.” d. “¿Ha estado bebiendo refresco?”
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95. Una mujer cuyo bebé nació a las 43 sem de gestación le informa que su hijo arruga la mejilla cada vez que lo besa ahí. ¿Cuál es su mejor respuesta? a. “Es un espasmo muscular y un signo de hiperglucemia, lo que ocurre en lactantes grandes para la edad gestacional. Se lo notificaré al médico de inmediato.” b. “Es un signo de hiperviscosidad, lo que a veces pasa con lactantes grandes para la edad gestacional. Se lo notificaré al médico de inmediato.” c. “Se trata de un espasmo muscular y es un signo de concentraciones bajas de calcio, lo que ocurre en ocasiones en lactantes grandes para la edad gestacional. Se lo notificaré al médico de inmediato.” d. “Esto se conoce como signo de Chvostek, que en ocasiones ocurre en lactantes grandes para la edad gestacional después del nacimiento. Se lo notificaré al médico de inmediato.” 96. ¿Cuál de la información que se menciona más adelante apoya la sospecha de coartación de la aorta en un neonato? a. Cianosis de las extremidades inferiores. b. Arterias carótidas protuberantes. c. Brazos fríos y ausencia de vasos sanguíneos visibles. d. Pulsos femorales débiles o ausentes.
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97. Una enfermera nueva está a punto de palpar a un neonato que tiene un tumor Wilms. ¿Cuál es su mejor respuesta? a. “Observa el sitio antes de la palpación.” b. “No hay que palpar el sitio del tumor.” c. “Siempre explica el procedimiento al paciente.” d. “Repasa el trastorno antes de visitar al paciente.” 98. La bebé Alicia nació hace dos días y ahora se presenta con alimentación deficiente, fatiga, disnea y un soplo. Se le diagnostica con persistencia del conducto arterioso. ¿Cómo se describe esta alteración? a. Aumento del gasto cardiaco. b. Derivación de derecha a izquierda. c. Derivación de izquierda a derecha. d. Aumento del flujo sanguíneo sistémico. 99. Para las ocho horas de edad, Carlos se presenta con un soplo y cianosis. Un ecocardiograma revela que la válvula entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho no se desarrolló y que fluye poca sangre entre ambas estructuras cardiacas, ¿cómo se conoce a esta anomalía? a. Regurgitación valvular. b. Estenosis de la válvula mitral. c. Atresia de la válvula tricúspide. d. Transposición valvular.
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100. Un neonato presenta cianosis intensa. El ECG revela transposición de las grandes arterias, ¿cuál de lo siguiente ocurre con este defecto? a. La tricúspide está en el ventrículo izquierdo. b. La aorta sale del ventrículo derecho. c. La arteria pulmonar sale de la aurícula derecha. d. Una comunicación intraauricular se cierra con las respiraciones.
1. b 5. b 9. b 13. c 17. b 21. a 25. b 29. c 33. c 37. d 41. b 45. d 49. a 53. c 57. d 61. c 65. c 69. c 73. c 77. b 81. d 85. c 89. b 93. a 97. b
2. d 6. b 10. c 14. a 18. d 22. b 26. a 30. a 34. c 38. b 42. c 46. b 50. b 54. b 58. a 62. a 66. c 70. b 74. d 78. b 82. a 86. c 90. d 94. b 98. c
3. b 7. b 11. a 15. a 19. a 23. b 27. c 31. b 35. d 39. d 43. d 47. c 51. b 55. c 59. b 63. c 67. a 71. c 75. a 79. a 83. d 87. b 91. c 95. c 99. c
4. d 8. a 12. c 16. a 20. b 24. c 28. a 32. d 36. c 40. c 44. a 48. a 52. c 56. d 60. c 64. d 68. c 72. b 76. d 80. c 84. a 88. d 92. c 96. d 100. b
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RESPUESTAS
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ERRNVPHGLFRVRUJ NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros y en cursivas corresponden a figuras.
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A Abdomen, 38 Aborto(s), 26, 29, 74, 78 amenaza de, 74, 78 espontáneo, 78 fallido, 74, 78 incompleto, 74, 78 inducido, 78, 80 inevitable, 74, 78 recurrente, 74, 79 séptico, 74, 78 signos y síntomas, 78 Abuso de sustancias, 30, 53 Aciclovir, 85 Ácido aminocaproico, 64 desoxirribonucleico, 54, 57 fólico, 52, 124, 144 Acidosis, 64 Actitud fetal, 181 Actividad sexual, 30 Acupuntura, 97 Adolescente, 6 embarazada, 7 Adopción, 77 Agnatia, 123 Agujero oval, 114, 120 Albúmina, 31, 228 Alcohol, 53 Aligeramiento, 180, 187
Alimentación forzada por vía oral, 131 Aloinmunización Rh, 101 Alteración(es) del crecimiento fetal, 128 del desarrollo fetal, 122 del sistema inmunitario, 130 Amamantamiento, 211, 218 Amenorrea, 92, 107 Aminotransferasas de alanina, 171 Amniocentesis, 92, 100, 108, 125, 137 Amnios, 52, 54 Amoxicilina, 82 Anafilaxia, 43 Anemia, 66, 123 de células falciformes, 59, 128 de Cooley, 66 ferropénica, 144 por deficiencia de hierro, 71 Anencefalia, 124, 125 Anestesia general, 149 local, 149 recuperación posterior a, 209 regional, 209
Aneuploidía, 41, 74, 79 Angioplastia con globo, 273 Ángulo poplíteo, 247 Anomalía(s) genética/cromosómica, 9 genéticas, 126 congénitos, 126 uterinas, 75 Anorexia nerviosa, 140, 145 Antecedente(s) de anticonceptivos, 29 de enfermería, 28 de maltrato, 30 del paciente, 26 familiares, 31 de la madre, 29 del recién nacido, 29 ginecológicos, 29 Anticoagulantes, 232 Anticoncepción, 6, 56, 74 Antieméticos, 142, 161 Antígeno Rh, 122 Antihipertensivos, 172 Antihistamínicos, 142 Aorta, 272 coartación de la, 272 Aparato reproductivo, 209 cambios fisiológicos, 209 Apnea de la prematurez, 129 Apófisis xifoides, 103 Apoyo nutricional, 131, 153
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Articulaciones/Corazón
Articulaciones, 215 Artritis aguda, 86 Ascitis, 122 Atonía uterina, 208, 223, 224 Audición, 36 Aurículas fetales, 120 Azitromicina, 81, 82
B Bacterias anaerobias, 83 Biometría hemática, 42 Biopsia, 42 rectal, 261 Bloqueo del nervio pudendo, 149 epidural, 140, 148 espinal, 149 pudendo, 140 raquídeo, 140, 148 raquídeo-epidural, 149 Boca, 36 Bradicardia fetal, 192 Braquicefalia, 123 Broncoaspiración, 129 Broncofonía, 26 Broncoscopia, 43 Buena nutrición, 34 Bulimia nerviosa, 140, 145
C Cabeza con aumento de tamaño, 121 fetal, 181 tamaño de, 181 y cuello, 35 Calcio, 143 Calificación de Bishop, 184, 199 Canal del parto, 184 Cáncer mamario, 161 Caput succedaneum, 245, 251 Carbohidratos, 143 Cardiomegalia, 60
Cardiopatía congénita, 127, 249 coronaria, 123 materna, 128 Cateterización, 266 cardiaca, 264, 280 Cefalocaudal, 114 Cefalohematoma, 245, 252, 279 signos y síntomas, 252 tratamiento, 252 Cefixima, 82 Ceftriaxona, 82 Células falciformes, 59 germinales, 115 nerviosas, 260 pancreáticas, 133 sanguíneas, 213 Cerebro con ventrículos normales, 121 Cesárea, 9, 132 preparación para, 152 Cetoácidos, 257 Cetoacidosis, 173 Chlamydia trachomatis, 81 Choque hemorrágico, 208 hipovolémico, 208 Cianosis, 26, 34, 247 Ciclo menstrual, 94 Cifosis, 61 Cigoto, 52, 54, 114 Cinc, 143 Circulación fetal, 120, 262 Cirugía cardiaca, 266 Cistitis, 238 Citomegalovirus, 80 Citrato de clomifeno, 77 Clamidia, 82 Clases de preparación para el parto, 151 Cloasma, 92, 94, 107 Clorhidrato de nalbufina, 150 Coagulación intravascular diseminada, 169, 176, 208, 227 signos y síntomas, 169
Coagulopatías sanguíneas, 148 Coartación de la aorta, 272 Cocaína, 53 Coito doloroso, 83 Cólicos, 78 abdominales, 164 uterinos, 164 Colostomía, 261 Comunicación, 20, 26 interauricular, 267 signos y síntomas, 268 tratamiento, 268 interventricular, 269, 280 signos y síntomas, 269 tratamientos, 270 no verbal, 28 verbal, 28 Comunidad, 15 Concepción, 51, 52, 53, 54 Condiloma lata, 86 Condón, 56 Conducta, 34 antisocial o temeraria, 7 de alto riesgo, 18 de apego, 247 etnocéntrica, 16, 20 Conducto arterioso, 114, 121, 270, 280 persistencia del, 270 deferente, 74 Conjuntivitis, 81 Contacto físico, 20 Contracción(es) de Braxton-Hicks, 92, 93, 104 uterinas, 163, 210 duración, 185 frecuencia, 185 fuerzas, 185 intensidad, 185 punto máximo, 186 tono en reposo, 186 Convulsiones, 61 Corazón adulto, 263 fetal, 263
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Cordón umbilical/Edad Cordón umbilical, 54, 120 Corioamnionitis, 161 Corticosteroides, 64 Crecimiento emocional, 40 fetal, 128 alteraciones del, 128 Creencias, 20 religiosas, 19 Cretinismo, 143 Criptorquidia, 250 Cristalino, 36 Cromosoma, 52, 54, 58 trisómico, 126 X, 58 Y, 58 Cuello uterino, 75, 212 incompetente, 101 signos y síntomas, 102 tratamiento, 102 Cuero cabelludo, 34 Cuerpo fetal desproporcionado, 123 insuficiente, 123 Cuidado(s) de la madre, 192 de la salud, 141 preocupaciones culturales, 141 del feto, 194 del neonato, 245 inmediatos, 246 fetales, 194 maternos, 193, 207 perineales, 212 posparto, 207 sistemáticos, 219 prenatales, 140, 151 Culdoscopia, 75 Cultivo endocervical, 76 uretral, 82
D Deferoxamina, 66 Déficits del habla, 131 neurológicos, 131 nutricionales, 123 Depresión, 7 miocárdica, 104 neonatal, 150 posparto, 208, 238 respiratoria, 150 Desarrollo de tejido musculosquelético, 120 fetal, 99, 113, 116 alteraciones del, 122 edad en semanas, 116 formación del cuerpo y órganos, 116 longitud y peso, 116 Desempleo, 18 Deshidratación, 31 Desnutrición, 52 evidente, 12 Desprendimiento de la placenta, 176 central, 167 completa, 167 de grado 1, 168 de grado 2, 168 de grado 3, 168 rotura marginal, 167 tipos de, 167 Dextrano, 228 Diabetes gestacional, 9, 132, 173, 176 mellitus, 173 secundaria al embarazo, 9 Diaforesis, 218 Diafragma, 56 Diástasis del recto, 208, 216 abdominal, 38 Dicigótico, 114 Dientes fetales, 143
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Dieta, 21, 214 baja en proteínas, 146 materna, 52 paterna, 52 Dietilestilbestrol, 158 Digestión, 214 Dilatación, 180 cervicouterina, 162 Dismenorrea, 29 Dispareunia, 74, 83 Displasia broncopulmonar, 131, 260 Disposición, 180, 181 Dispositivo intrauterino (DIU), 57, 158 Distocia de los hombros, 114, 133 Distrofia muscular de Duchenne, 126 Disuria, 82, 238 Diuresis, 218 Diversidad, 19 DNA (ácido desoxirribonucleico), 54 Dolor(es) episódico, 148 intervenciones farmacológicas contra, 148 irruptivo, 148 manejo del, 147 pélvico, inferior, 94 tipo cólico, 78 perineal, 225 posparto, 152 Dorsalgia, 187 Doxiciclina, 81
E Eclampsia, 171, 176 Ecocardiograma, 264 Ectodermo, 115 Edad, 52 de la madre, 142 fértil, 4
Edema/Episiotomía
gestacional, 246 grande para la, 133 pequeño para la, 131 posterior a la concepción, 114 por la madre, 114 Edema, 26, 31 subcutáneo, 122 Educación prenatal, 151 Effleurage, 140, 148, 197 Ejercicio, 146 de bajo impacto, 146 de Kegel, 146, 216 de relajación, 148 para la espalda, 146 Electrocardiograma, 264 Electroforesis de hemoglobina, 61 Electromiografía, 43 Embarazo, 4, 74 adolescente, 6 asesoría nutricional, 7 conductas de alto riesgo, 8 consumo nutricional en, 7 cuidados de enfermería, 8 depresión e ideación suicida, 8 familia disfuncional y, 8 hábitos alimentarios, 8 inmadurez emocional en, 7 nacimientos prematuros en, 7 preocupaciones potenciales, 6 cambios fisiológicos del, 91 complicaciones del, 16, 157 consideraciones genéticas, 51 crisis hipertensiva, 170 de alto riesgo, 141 de múltiples fetos, 143
después de 40 años de edad, 9 asesoría genética, 10 complicaciones, 9 cuidados de enfermería, 9 de alto riesgo, 9 estado nutricional óptimo, 10 mayor riesgo de aborto u óbito fetal, 9 ectópico, 81, 158 en niñas o adolescentes, 6 etapas del, 92, 142 múltiple, 201 no deseado, 6, 78 preparación previa al, 51, 52 primer trimestre del, 92 signos presuncionales, 92 signos probables, 93 segundo trimestre del, 99 signos del, 107 tardío, 16 tercer trimestre del, 103 signos y síntomas, 105 terminación del, 77 intencional o inducida del, 78 Embolectomía, 232 Embolia, 208 pulmonar, 208, 232 signos y síntomas, 232 tratamientos, 232 Émbolo, 229 Embrión, 52, 54 Encajamiento, 180, 184 Encéfalo, 115, 123 Encefalocele, 124 Endodermo, 115 Endometrio, 83 Endometritis, 161, 208, 235 signos y síntomas, 235 Enema de bario, 261
Enfermedad(es) de Christmas, 63 de Hirschsprung, 260 signos y síntomas, 260 tratamientos, 261 de Huntington, 126 de membrana hialina, 259 de orina con olor a jarabe de arce, 257 de transmisión sexual, 29, 39, 56, 77, 80 inflamatoria pélvica, 77, 83 tiroidea, 76 trofoblástica gestacional, 95, 157, 160 signos y síntomas, 95 tratamiento, 97 Enfermera clínica especializada, 3, 5 partera certificada, 3, 5 práctica autorizada/vocacional autorizada, 3, 4 titulada, 4 Enfermería desarrollo de diagnósticos de, 5 determinación del resultado, 5 en maternidad, 3 evaluación y revisión, 5 fase, anteparto, 6 de planificación familiar, 6 intraparto, 6 posparto, 6 intervenciones de, 5 materno-neonatal, 3 objetivo de los cuidados, 5 proceso de, 5 Enterocolitis necrosante, 129 Entrada pélvica, 184 Entuertos, 208, 211, 217 Epididimitis, 76 Episiotomía, 180, 196, 199, 212, 214
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Epistaxis/Gestación Epistaxis, 63, 92, 94 Equimosis, 26, 34, 248 Eritema palmar, 94 Eritroblastosis fetal, 96 Escoliosis, 39 congénita, 251 Espalda, 39 Espermatozoide, 54, 75 Espermicida, 56 Espina bífida, 127 oculta, 124 quística, 124 Esplenomegalia, 60 Estaciones del descenso fetal, 185 Estado de ánimo, 208 cambios en, 208, 218 Estado nutricional de la madre, 30 del recién nacido, 30 durante el embarazo, 142 previo al embarazo, 142 Estado respiratorio, 209 fetal, 131 Estasis urinaria, 237 Estenosis aórtica, 274 signos y síntomas, 274 tratamientos, 275 pilórica, 127 pulmonar, 123 Estereotipificación, 16 Estereotipos, 20 Estomatitis, 159 Estrabismo, 36 Estreñimiento, 94, 214 Estrés de la madre, 186 del embarazo, 6 del parto, 189 fetal, 132 por frío, 131 Estrías del embarazo, 26, 216 gravídicas, 92, 94, 107 Estrógeno, 96, 217
Etapa embrionaria, 114, 115 fetal, 114, 120 preembrionaria, 114 ETS (enfermedades de transmisión sexual), 39 Evacuación uterina, 79 Examen de orina, 31, 42 físico, 34 Extremidades, 39
F Famciclovir, 85 Familia, 15 ambiente en el hogar, 17 asimilada, 16 en cohabitación, 16, 17 estructura de la, 16, 32 extendida, 16, 17 factores sociales y económicos, 18 homosexual, 16, 17 monoparental, 17 nuclear, 17 reconstituida/binuclear, 16 reconstituida/binuclear/ mixta, 17 tipos de, 17 vegetariana, 30 Familiares, 16 Faringitis crónica, 86 Fatiga, 107, 131 Fenilalanina, 259 Fenilcetonuria, 126, 128, 258 signos y síntomas, 258 tratamientos, 259 Fenotipo, 52, 58 Fentanilo, 150 Fertilidad, 4 Fertilización, 52, 54 in vitro, 77 Feto, 114 fraternos/dicigóticos, 122 maternos/homocigóticos, 122 Rh positivo, 122
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Fibronectina cervicovaginal, 163 fetal, 163 Fibrosis quística, 76, 126 Flujo cervicouterino, 83 vaginal, 81 Fondo uterino, 209 Fórceps, 149 Fórmula láctea, 247 Fósforo, 143 Fototerapia, 245 Frecuencia cardiaca fetal, 189 desaceleración, tardía, 191 variable, 191 FSH (hormona foliculostimulante), 74 Función familiar, 32 renal deficiente, 130
G Galactosemia, 245, 257, 279 signos y síntomas, 257 tratamientos, 257 Gammagrafía, 43 Ganglios linfáticos hipertróficos, 86 Garganta, 36 Gasometría arterial, 61, 132 Gasto cardiaco, 214 Gastrosquisis, 125 Gemelos, 201 idénticos, 136 monoamnióticos, 201 Gen dominante, 52, 58 recesivo, 52, 58 Genética, 70 Genitourinario, 38 Genograma, 33 Genoma, 52, 58 Genotipo, 52, 58 Gestación, 26, 29
Ginecólogo/Iris
Ginecólogo, 76 Glucosa, 31 materna, 133 Gonadotropina coriónica humana (hCG), 54, 77 Gonorrea, 82 asintomática, 82 signos y síntomas, 82 tratamiento, 82 Grandes arterias, 277 Grávida, 92 Gravidez, 96, 157 alta, 165 Grupo cultural, 21
H Hábitos alimentarios, 30 Hemartrosis, 63 Hematócrito, 31, 134 Hematoma, 208, 225 Hematuria, 238 Hemocromatosis, 66 Hemofilia, 63, 126 A, 63 B, 63 signos y síntomas, 63 tratamientos, 64 Hemoglobina (hb), 31, 59 Hemólisis, 66 Hemorragia posparto, 207, 208, 223 manejo de, 229 prevención de, 228 tardía, 226 temprana, 223 Hemorragia vaginal, 95, 165 Hemorroides, 94 Hemosiderosis, 66 Heparina, 170, 231 Hepatomegalia, 60 Hermano(s), 16, 141 Hernias abdominales, 38 Heroína, 53 Herpes genital, 85 Herpes simple, 80, 85
Hidramnios, 122, 173 Hidratación, 146 Hidrocefalia, 130, 252, 279 comunicante, 252 no comunicante, 252 signos y síntomas, 252 tratamientos, 254 Hierro, 144 Hiperbilirrubinemia, 245, 255, 279, 280 signos y síntomas, 255 tratamientos, 255 Hiperemesis, 95 gravídica, 160, 175 factores de riesgo, 160 signos y síntomas, 160 tratamientos, 160 Hiperglucemia, 175, 245, 256 con macrosomía, 173 signos y síntomas, 256 tratamientos, 256 Hipermagnesemia, 172 Hiperperistalsis, 38, 250 Hiperpigmentación, 108 Hipertelorismo, 36, 249 Hipertensión inducida por el embarazo, 9, 170 Hipertermia materna, 123 Hipoacusia, 108 Hipocalcemia, 133 Hipoglucemia, 133, 175, 245 neonatal, 255 tratamiento, 256 Hipospadias, 74, 75 Hipotensión materna, 100, 148 Hipotermia del neonato, 129 Hipotonía vesical, 237 Hipovolemia, 223 Hipoxia, 60 fetal, 104 Histerosalpingografía, 75 Hitos del desarrollo, 40 físicos, 40 sensoriales, 40 sociales, 40
Hormona(s) foliculostimulante, 74 hipofisarias, 74 liberadora de corticotropina, 180 luteinizante, 74 tiroideas, 163
I Ibuprofeno, 64 Ictericia, 247 fisiológica, 245 patológica, 245 Íleo paralítico, 254 Ileostomía, 261 Implante Norplant, 57 Incompatibilidad ABO, 122, 123 Rh, 122 Incubadora, 132 Índice de masa corporal (IMC), 30, 31 Infección(es) de la herida, 235 de las mamas, 236 del endometrio, 83 por clamidia, 81 posparto, 207, 233 puerperal, 208, 233 urinarias, 237 Infertilidad, 74 signos y síntomas, 75 Inflamación de riñones, 238 de vejiga urinaria, 238 Influenza, 67 Ingurgitación, 108, 208 mamaria, 217 Inmunoglobulina Rh, 122 Inseminación intrauterina, 77 Insulina, 133 Involución, 208 del fondo uterino, 209 Inyección Depo Provera, 57 Iris, 36
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Jengibre/Oligohidramnios
J Jengibre, 142
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L Labio leporino, 123 Lactancia, 217 Lactantes prematuros, 128 Lactato de Ringer, 160 Lactógeno placentario humano, 96, 217 Lanugo, 35, 114, 247, 248 Laparoscopia, 75 Laxante, 214 Lecitina, 120 Leche materna, 247 Lenguaje, 41 desarrollo del, 41 Lesión a las clavículas fetales, 133 Leucocitosis, 238 LH (hormona luteinizante), 74 Línea nigra, 107 Líquido amniótico, 101 cefalorraquídeo (LCR) , 124, 252 Lisina, 85 Loquios, 208, 211 blancos, 208, 211 hemáticos, 208, 211 serosos, 208, 211 Lordosis, 61 Lumbalgia sorda, 164 Lupus eritematoso, 128
M Macrocefalia, 258 Macrosomía, 157 Macrosómico, 114, 133 Madre alimentación de la, 142 cambios psicológicos, 218 comodidad de, 197
necesidades nutricionales, 142 Rh negativa, 122 Madurez, 180 Magnesio, 143, 172 Manchas de Brushfield, 68 en el iris, 68 Maniobras de Barlow, 39 de Leopold, 133, 180, 182 de Ortolani, 39 Manometría anorrectal, 261 Marihuana, 53 Masaje uterino, 229 Mastitis, 208, 236 autocuidados para, 237 signos y síntomas, 237 Maternidad, 3 Matriarcados, 20 Médula espinal, 115, 123 Menarquia, 29 Meninges, 124 Meningitis, 39, 67 Meningocele, 124 Menstruación, 218 Meperidina, 150 Mesodermo, 115 Metilergonovina, 228 Metoclopramida, 161 Método Bradley, 147 de anticoncepción, 56 de McDonald, 93, 107 de parto disponible, 151 del ritmo, 56 Dick-Read, 147 Lamaze, 148 Metotrexato, 159 Metritis, 235 Microftalmia, 123 Mielomeningocele, 124, 127 Molestias perineales, 212 Monocigótico, 114 Monosomía, 126 Moretones, 34
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Muerte fetal, 78 Muestreo de vellosidades coriónicas, 101 Mujer(es) con Turner, 127 primípara, 187 Multípara, 26, 187 Multiparidad, 165 Múltiples fetos, 122 Músculo(es), 215 abdominal, 38 uterinos, 210
N Nacimiento asistido con fórceps, 199 con ventosa, 199 Nacimiento/parto, 147 opciones para, 147 Nariz, 36 Nefropatía poliquística, 126 Neisseria gonorrhoeae, 82 Neonatos, 4 posmaduros, 128 prematuros, 128 Nervio ciático, 149 pudendo, 149 Neumonía, 67 Nevos aracniformes, 94 Nicotina, 53 Normas culturales, 19 Nutrición, 153 materna, 133, 145
O Obesidad, 30 de embarazo, 26 materna, 143 Óbito fetal, 29 Oídos, 36 Ojos, 36 del lactante, 255 Oligohidramnios, 134
Onfalocele/Proteínas
Onfalocele, 114, 123, 125 Orificio cervicouterino, 165 Ovolactovegetarianos, 144 Ovulación, 53, 76 reinicio de, 218 Óvulo, 53 fertilizado, 75, 113 Oxigenoterapia, 260 Oximetría de pulso, 42, 61, 131, 264 Oxitocina, 104, 199, 217
P Paciente pediátrico, 25 Padre Rh positivo, 122 Paladar hendido, 123 Palidez, 34, 247 Papanicolaou, 29 Papel de nitrazina, 162 Paperas, 76 Parálisis de Erb-Duchenne, 133 Parametritis, 235 Paresia, 40, 61, 251 Parto, 4, 179 clases de preparación para, 151 con fórceps, 200 cuarta etapa del, 208 disfuncional, 133 distocia del, 133 en agua, 147 espontáneo, 198 etapas del, 187 inducción del, 198 medida auxiliares para, 198 no complicado, 147 por cesárea, 200 prematuro, 163, 176 preparación para, 139 quirúrgico, 147 vaginal, 187 en cuclillas, 198 posición para, 198
valoración fetal durante, 189 Parto-alumbramiento, 5 Parturienta, 192 Pasajero, 180 Pastillas anticonceptivas, 56 de urgencia, 57 Pectoriloquia, 26 Pelo, 34 seco, 35 Peloteo, 92 Pelvis materna, 182 Penicilina G benzatínica, 87 Perfil biofísico, 101 Perineo, 212 Periodo germinativo, 114 Peristalsis, 214 Persistencia del conducto arterioso, 270 Personalidad, 34 Peso neonatal, 128 Petequias, 26, 34, 248 Pezones cuarteados, 236 fisurados, 236 Pica, 140, 145 Piel, 34 blanqueamiento/llenado capilar, 34 color, 34 integridad, 34 textura, 34 Pielonefritis, 238 Piernas zambas, 39 Piridoxina, 142 Placenta, 54 desprendimiento de, 166 implantación de, 176 previa, 9, 165, 176 Plan para el nacimiento, 147 Planificación familiar, 6, 12, 53 Población de alto riesgo, 16, 18 Pobreza, 18 Polidactilia, 40, 114
Posición de la madre durante el parto, 186 fetal, 182 lateral de Sims, 198 para el parto vaginal, 198 recostado, 198 Posparto, 207 complicaciones, 223 Practicante de enfermería, 3, 4 Preeclampsia, 9, 31, 176 grave, 171 leve, 170 Preembarazo, 6 Prematuridad, 34 Prematuro, 163 Presentación cefálica, 180, 181 de cara, 181 de frente, 181 de vértice, 181 militar, 181 de hombro, 181 de nalgas, 180, 181 fetal, 181 para el nacimiento, 185 Presión arterial, 103 intracraneal, 148 suprapúbica, 133 Primeros movimientos fetales, 92 Procedimiento de Blalock-Taussig, 276 laparoscópico, 42 Proctitis, 81 Progesterona, 94, 180, 214, 217 Prolactina, 217 Prometazina, 142, 161 Prostaglandina, 96, 180 E, 278 Prostatitis, 76 Proteínas, 143
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Prueba(s)/Solución de Burow Prueba(s) auditivas, 36 bioquímicas, 31, 41 de Apgar, 246 de detección cuádruple, 100 de embarazo, 54 de esteroides, 76 de estrés por contracción, 104 de flujo sanguíneo con Doppler, 100 de laboratorio, 41 de nutrición, 76 de ovulación, 75 de turbidez falciforme, 61 genéticas, 76 hormonales, 75 indirecta de Coombs, 122 para valoración fetal, 141 reactiva sin estrés, 101 sanguíneas para ovulación, 75 sin estrés, 104 Psicosis posparto, 239 Puerperio, 3, 6, 208 Pulmones fetales, 101, 121 madurez de, 101 Pupila, 36
posmaduro, 134 valoración del, 247 Recuento espermático, 76 Reflejo abdominal, 38 de Moro, 36 de parpadeo, 36 de sobresalto, 36, 249 tendinoso, 172 Regla de Nagele, 93, 107 Relación enfermera-familia, 27 Reproducción, 73 Respiración fetal, 101 torácica, 103 Retinopatía, 131 Retraso mental, 53, 123, 126 Rituales, 21 Rodilla(s) valgas, 39 vara, 39 Ronquera, 86 Rotura espontánea de membranas, 161 Rubéola, 42, 80 Ruidos cardiacos fetales, 93, 100 intestinales, 250 respiratorios, 38, 250
Q
S
Química sanguínea, 42
R Radioscopio, 43 Razas, 19 Recién nacido, 4 estabilidad de la temperatura, 246 madurez, física, 247 neuromuscular, 247 nivel de reactividad, 246 nutrición del, 247
Saco vitelino, 120 Sala de recuperación obstétrica, 209 para trabajo de parto, 147 Salpingostomía, 157, 159 laparoscópica, 159 lineal, 159 Salud de la madre, 25 del paciente pediátrico, 25 reproductiva, 26, 73 Sangrado vaginal posparto, 211
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Sedación, 149 preoperatoria, 266 Semen, 74 Septicemia fetal, 161 Seudoanemia, 92, 94, 108 Sífilis, 41, 86 signos y síntomas, 86 tratamiento, 87 Signo(s) de Chadwick, 92, 93, 107 de Goodell, 92, 93, 107 de Hegar, 92, 93, 107 de hipotensión materna, 100 de Homans, 208, 230 de la bufanda, 247 de parto inminente, 152 de sufrimiento, 100 Sindactilia, 40, 114 Síndrome alcohólico fetal, 53 de dificultad respiratoria, 245, 259 de Down, 9, 36, 67, 126 de Fitz-Hugh-Curtis, 83 de Klinefelter, 67, 76 de mano-pie, 60 de Turner, 67 de X frágil, 67 HELLP, 157, 170, 171 Sistema(s) cardiovascular, 213 endocrino, 217 familiar, 16 fibrinolítico, 169 gastrointestinal, 214 hemostático, 169 inmunitario, 120 musculosquelético, 215 neurológico, 130, 216 respiratorio, 129 tegumentario, 216 urinario, 215 venoso central, 61 Sobrepeso, 26, 30 Solución de Burow, 85
Somitas/Vitamina(s)
Somitas, 114, 120 Sonda de Foley, 229 Subcultura, 16, 20 Subinvolución, 208, 223, 226 Sulfato de magnesio, 163, 176 de terbutalina, 163
T Tabaquismo, 53 Tabú, 28 Talasemia, 65 intermedia, 66 mayor, 66 menor, 66 signos y síntomas, 66 tratamiento, 66 β-Talasemia, 65 Tallo encefálico, 124 Tapón de moco, 187 Taquidisritmias, 192 Tejido mamario, 217 musculosquelético, 120 Temperamento, 34 Teratógenos, 52, 53, 114, 115, 123 Terbutalina, 199 Testículos, 76 Testosterona, 75 Tetralogía de Fallot, 275 signos y síntomas, 275 tratamiento, 276 Timpanismo, 38 Tocólisis, 157, 163, 176 Tocolíticos, 199 Tono fetal, 101 TORCH (Toxoplasmosis, Otras infecciones, Rubéola, Citomegalovirus, y virus del Herpes simple), 80, 128 Toxemia del embarazo, 9 Toxinas, 53 Toxoplasmosis, 80
Trabajo de parto, 12, 149, 179 etapa 1, 188 etapa 2, 188 etapa 3, 189 etapa 4, 189 falso, 187 fase activa, 188 fase de transición, 188 fase latente, 188 proceso del, 180, 187 valoración fetal durante, 189 Tracto gastrointestinal, 115 Tranquilizante, 180 Transiluminación del saco, 125 Transmisión genética, 59 Transposición de grandes arterias, 277 Trastorno(s) alimenticios, 145, 153 congénitos, 126 convulsivos, 161 de la coagulación, 42 en el embarazo, 170 endocrinos, 79 gastrointestinal, 38, 250 genéticos, 67, 126 hemorrágicos, 165 congénitos, 63 hereditarios, 126 hipertensivos, 170 inmunitarios, 79 tromboembólicos, 207, 240 Treponema pallidum, 86 Trisomía 13, 126 18, 126 21, 100, 126 Tristeza posparto, 218, 239 Trombo, 208, 229 Trombocitopenia, 157, 171 Tromboembolia, 229 Tromboflebitis, 104, 208, 229 factores de riesgo, 230 signos y síntomas, 231
Trombosis venosa profunda, 229 Trompa de Falopio, 54, 74 Tubo neural, 123 defectos del, 123 Tumor de Wilms, 38, 250 Turgencia cutánea, 26, 31
U Ultrasonografía abdominal, 96 transabdominal, 166 transvaginal, 96 Unto sebáceo, 114 Uñas, 35 Uretritis, 76 Urólogo, 76 Útero, 94, 165, 210 hipotónico, 224
V Vagina, 212 Valaciclovir, 85 Valoración familiar, 32 fetal, 193 nutricional, 30 prenatal, 140 Varicocele, 74, 76 Varones con Klinefelter, 127 Vasooclusión, 60 Vejiga distendida, 215 Velocimetría umbilical, 100 Vellosidades coriónicas, 101 Vida extrauterina, 245, 246 Vientre de alquiler, 77 Virus del herpes simple, 80 Vista, 36 Vitamina(s) A, 144 B, 144 B6, 142
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Volumen plasmático/Yoga
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C, 85, 144 D, 144 E, 144 hidrosolubles, 144
K, 144 liposolubles, 144 prenatales, 98 Volumen plasmático, 214
Y Yodo, 143 Yodopovidona, 85 Yoga, 97
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