Enfermedades Reumaticas

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Qué es

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La Artritis Reumatoide

Articulaciones afectadas en AR temprana Articulaciones afectadas en AR avanzada

Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor y dificultad para el movimiento. Además se pueden dañar otras partes del organismo. Tiene una duración variable, irregular y en general larga, por lo que se dice que es una enfermedad crónica. Las molestias y limitaciones que la artritis reumatoide ocasiona varían mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos iguales. La artritis reumatoide es una de las más de 100 enfermedades reumáticas existentes, con un pronóstico y un tratamiento específicos, por lo que el diagnóstico ha de ser preciso (generalmente realizado o confirmado por un reumatólogo). La artritis reumatoide es frecuente, ya que en nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000 afectados en España). Es más frecuente en mujeres, pero también afecta a varones. No es una enfermedad propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se presenta con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 años. Asimismo, la artritis reumatoide puede afectar a niños. LA ARTRITIS REUMATOIDE EN LAS ARTICULACIONES Las articulaciones son las estructuras que unen huesos y permiten la movilidad del cuerpo humano. Las porciones finales de los huesos tienen unas superficies lisas que son los cartílagos, que permiten un rozamiento suave entre dichos huesos (figura 1). Con el fín de alimentar, proteger y cubrir estas terminaciones de cartílago, las articulaciones disponen de una membrana que las recubre saltando de un hueso a otro y que se llama membrana sinovial. La artritis reumatoide es una enfermedad en la que se produce la inflamación de la membrana sinovial de múltiples articulaciones. Esta inflamación va a ser la responsable del dolor, de la hinchazón que con frecuencia se observa y de la sensación de rigidez que se puede notar por las Figura 1. mañanas. Algunas articulaciones se afectan más que otras, y hay algunas que casi nunca se alteran (figura 2). La persistencia de la inflamación de la membrana sinovial, condiciona que el lugar del hueso en el que se fija la membrana sinovial se dañe dando lugar a pequeñas muescas (erosiones) (figura 3). Además, la inflamación mantenida o frecuente de una articulación hace que el cartílago que permite el rozamiento suave entre los huesos, adelgace y desaparezca. Con el tratamiento se puede conseguir que la inflamación de la membrana sinovial se controle, pero el daño ya producido en el hueso y en los cartílagos es irreparable. La sobrecarga de las articulaciones inflamadas contribuye a acelerar la destrucción. Para que el daño irreparable sea el menor posible, es imprescindible que el médico conozca la realidad diaria 2-1

Temporomandibular Vértebras cervicales Esternoclavicular

del enfermo, y que el paciente colabore en el tratamiento siguiendo las medidas que se especificarán más adelante.

LA ARTRITIS REUMATOIDE FUERA DE LAS ARTICULACIONES Aunque la localización fundamental de Codo las lesiones producidas por la artritis reuSacroiliaca matoide está en la membrana sinovial de Muñeca Caderas las articulaciones, a veces se pueden alteMCF rar otras estructuras. IFP Muñeca En la piel pueden encontrarse los llamaMCF dos nódulos reumatoides que son abultaIFP mientos duros (nódulos) que aparecen en zonas de roce, como son codos, el dorso de los dedos de las manos y de los pies, la Rodilla Rodilla parte posterior de la cabeza, la zona del talón... etc. También se pueden localizar en Tobillo el interior del organismo, aunque raramenMTF te producen lesiones de relevancia para la Subtalar IF salud. Estos nódulos son la consecuencia MTF de la actividad de la enfermedad. Muchas veces se quitan solos con el tratamiento, aunque ocasionalmente hay que eliminarFigura 2. los con cirugía. Sequedad de la piel y de las mucosas. La artritis reumatoide puede originar inflamación y atrofia de las glándulas que fabrican lágrimas, saliva, jugos digestivos o flujo vaginal. Cuando esto ocurre se habla del denominado síndrome de Sjögren secundario a artritis reumatoide. La artritis reumatoide puede producir inflamación u otro tipo de lesión en diversas estructuras del organismo, así como alteraciones en los análisis de sangre y orina, que el reumatólogo vigilará y controlará de forma rutinaria. Hombro

¿PORQUÉ SE PRODUCE LA ARTRITIS REUMATOIDE? La artritis reumatoide se presenta con más frecuencia en personas con una especial predisposición, sin embargo no es una enfermedad hereditaria. La causa es desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos (bacterias, virus...) y aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos casos, no hay evidencias que confirmen la implicación de uno en concreto. La artritis reumatoide no es contaMEMBRANA giosa. SINOVIAL EROSIONES Se sabe que hay alteraciones del sistema inmunolóINFLAMADA gico o de defensa del organismo. La inflamación que se produce en las articulaciones es la consecuencia de la invasión de la membrana sinovial por células inmunitarias que dañan la articulación. La capacidad de defensa ante infecciones es prácticamente normal. El clima y la humedad no tienen nada que ver con el EROSIONES desencadenamiento o mantenimiento de la artritis reumatoide. Sin embargo es cierto que algunos cambios Figura 3. 2-2

climáticos y en particular cuando el tiempo va a empeorar, hacen que cualquier articulación dañada por ésta o por otra enfermedad sea más dolorosa. ¿QUÉ SÍNTOMAS DA? El dolor en las articulaciones grandes y pequeñas del cuerpo, es el síntoma más frecuente en esta enfermedad. Este dolor es la consecuencia de la inflamación de las articulaciones. Con frecuencia se puede ver la hinchazón a simple vista. Las articulaciones dañadas con más frecuencia son las muñecas, los nudillos, las articulaciones de los dedos, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas, los tobillos y los dedos de los pies. El dolor del cuello puede también ser debido a la artritis reumatoide y debe ser comunicado al médico. Además del dolor y la inflamación y como consecuencia de los mismos, por las mañanas habrá dificultad para el inicio de los movimientos (rigidez matutina) de duración variable, y que puede ser de horas. La inflamación mantenida y no controlada puede acabar dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor. La consecuencia será la deformidad progresiva de las articulaciones y la pérdida de la capacidad para hacer algunas tareas de la vida diaria. Otros síntomas poco frecuentes pueden tener que ver con alteraciones de la enfermedad a otros niveles o con efectos poco deseables de los tratamientos que se utilizan. Lo más frecuente es que sean independientes, pero hay que contar al reumatólogo síntomas como: fiebre inexplicable, cansancio fácil, dolor de cuello intenso y persistente, hormigueos en manos o pies, ronquera mantenida sin notar catarro, sensación de falta de aire con los esfuerzos, tos continua, dolor en el pecho o en los costados, sequedad de la boca, enrojecimiento o sensación de arenilla en los ojos, picor vaginal, manchas o bultos en la piel o diarrea persistente. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Para saber si una persona padece una artritis reumatoide, el reumatólogo valora los síntomas que se han señalado previamente. Hay sin embargo muchas otras enfermedades reumáticas que pueden producir molestias similares. Por este motivo los hallazgos que se pueden encontrar en las radiografías y algunos estudios analíticos (factor reumatoide) son de gran utilidad para confirmar el diagnóstico. Puede ocurrir que una persona presente dolor e inflamación en las articulaciones durante algún tiempo, y que ni la intensidad de su enfermedad, ni las radiografías ni los análisis permitan al médico hacer con certeza el diagnóstico de una enfermedad reumática inflamatoria determinada. Muchos de los consejos de este folleto son también válidos en estos casos.

MEDIDAS GENERALES Hay que evitar en lo posible una vida agitada, con gran actividad física o con estrés psíquico. Conviene dormir una media de 8-10 horas nocturnas, y viene bien una siesta de 30 minutos. Puede ser de utilidad comenzar el día con un baño de agua caliente, que contribuirá a disminuir la rigidez o el agarrotamiento matutino. Si hay posibilidad de elegir el trabajo, hay que evitar actividades que precisen esfuerzos físicos, obliguen a estar mucho tiempo de pie, o necesiten de movimientos repetitivos, sobre todo con las manos. Durante la jornada laboral hay que mantener una posición recta en el asiento y evitar permanecer con el cuello o la espalda doblados durante periodos prolongados. En el trabajo doméstico hay que intentar no hacer fuerza con las manos. No es bueno retorcer la ropa, abrir tapaderas de rosca, presionar con fuerza mangos de cubiertos o fregonas etc. En algunas ortopedias hay utensilios que pueden ser de gran ayuda para las tareas domésticas. No es saludable practicar deportes con contacto físico y aquellos en los que sean frecuentes los saltos o choques. Es conveniente montar en bicicleta por terrenos llanos y sin riesgo de atropello, así como nadar o pasear. En los periodos de poca inflamación es muy recomendable practicar algún ejercicio físico de forma habitual y sin cansarse. Durante el reposo hay que adoptar una postura adecuada, evitando doblar las articulaciones. Por este motivo hay que procurar mantener los brazos y las piernas estirados. Es recomendable tener una cama dura y una almohada baja. No deben ponerse almohadas debajo de las rodillas. El uso de un calzado adecuado es fundamental. Conviene un zapato elástico pero firme. Es mejor evitar los de plástico o material sintético. Es saludable llevar sujeto el talón, por lo que pueden ser recomendables zapatos de tipo botín con un refuerzo posterior. La puntera debe de ser ancha y el empeine lo suficientemente alto como para que no produzca rozaduras en los dedos. Hay que consultar con el reumatólogo la conveniencia de utilizar alguna plantilla. Asimismo hay que consultar en el caso de que el calzado habitual produzca algún tipo de rozadura. Salvo en casos excepcionales, no hay ninguna dieta que modifique el curso de la artritis reumatoide. Es obvio que la obesidad supone una carga adicional para las articulaciones de las caderas, de las rodillas y de los pies. Por este motivo es recomendable adelgazar o evitar el sobrepeso según los casos. La dieta típica mediterránea, rica en legumbres, ensalada, aceite de oliva y pescado, puede ser beneficiosa. La actividad sexual puede verse parcialmente afectada por el deterioro articular. Es conveniente comunicar al médico este problema con el fin de buscar medidas adecuadas.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO? El diagnóstico de artritis reumatoide cambia la vida de la persona que la padece y la de su familia, que ha de ajustar aspectos a veces importantes de su actividad cotidiana a la nueva situación. Hay que saber que junto al reumatólogo hay un grupo de profesionales dispuestos a ayudarle. Todos ellos suelen tener la experiencia que da el haber ayudado a cientos o miles de personas con esta enfermedad. La artritis reumatoide no tiene en el momento actual un tratamiento curativo, lo que no significa que no exista tratamiento alguno. Es más van apareciendo nuevos medicamentos que permiten controlar la enfermedad en un porcentaje cada vez más elevado de pacientes. La colaboración entre el enfermo y el médico es fundamental para el control de la artritis reumatoide.

CUIDADO DE LAS ARTICULACIONES Una articulación inflamada debe ser mantenida en reposo. No hay que atender a consejos de familiares o amigos animando a mover una articulación inflamada “para evitar que se anquilose”. La sobreutilización de una articulación inflamada favorece que se produzca daño irreversible en los huesos que forman la articulación en cuestión. Ya habrá tiempo, una vez haya pasado la inflamación, de hacer ejercicios que preserven el movimiento. Sin embargo, incluso en fases de inflamación articular, es muy conveniente mantener una buena musculatura alrededor de la articulación inflamada, pero sin mover dicha articulación. Es útil aprender a contraer los músculos. Son los denominados “isométricos”. En esencia consisten en poner en tensión los músculos que hay alrededor de las articulaciones, pero sin que éstas se muevan. Mantener contracciones musculares de 20 segundos de duración 10 veces al día proporciona un adecuado tono muscular.

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La utilización de aparatos que mantengan la posición adecuada de los dedos de las manos (férulas), para uso nocturno, aún siendo algo incómoda inicialmente, previene futuras deformidades. TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS Todos los medicamentos que sirven para algo tienen efectos secundarios. Los que se usan para tratar la artritis reumatoide, también. Cualquier fármaco a emplear lo es en función de considerar que es mayor el beneficio que el riesgo. La sugerencia de un determinado tratamiento por parte del reumatólogo es fruto de una experiencia contrastada. Al final será el enfermo quien decidirá si lo asume después de disponer de la mayor información posible. El tratamiento de la artritis reumatoide con medicamentos incluye dos grupos de fármacos: Uno de éllos engloba a los que sirven para aliviar el dolor y la inflamación a corto plazo. Son útiles para bajar la inflamación y sobrellevar el dolor del “día a día”, pero no sirven para modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo. En este grupo entran los llamados antiinflamatorios y los corticoides. Los antiinflamatorios son medicamentos eficaces. No hay uno mejor que otros para esta enfermedad. Cada persona puede encontrar el que mejor le va en particular. Si no mejora de sus síntomas (después de un plazo de un par de semanas) o no tolera el antiinflamatorio prescrito, hay que consultar al reumatólogo para probar otro. Los corticoides (derivados de la “cortisona”) utilizados de forma juiciosa, a dosis moderada y con unas indicaciones particulares que el reumatólogo conoce, permiten en muchos casos mejorar la calidad de vida a largo plazo, aventajando a los efectos secundarios que se producen a estas dosis. El otro gran grupo es el de los llamados fármacos modificadores de la enfermedad. Estos medicamentos no sirven para tratar el dolor en un momento determinado, sino que actúan haciendo que la actividad de la enfermedad a largo plazo sea menor. Tardan en hacer efecto semanas e incluso meses. No son eficaces en el 100% de los enfermos, por lo que es habitual que el médico tenga que prescribir varios de forma secuencial hasta encontrar aquel que sea más eficaz y mejor tolerado. En este grupo entran el metotrexato, la sulfasalazina, las sales de oro, la cloroquina, la ciclosporina, la D-penicilamina, la azatioprina,... etc. En general requieren control por parte del reumatólogo y estrecha colaboración del paciente. LOS NUEVOS TRATAMIENTOS En el momento actual están apareciendo nuevos fármacos de gran utilidad para el tratamiento de la artritis reumatoide. Hay una nueva generación de antiinflamatorios no esteroideos (celecoxib, rofecoxib...) que actúan casi exclusivamente en el foco inflamatorio, lo que hace que siendo su eficacia similar a los actualmente conocidos, su tolerancia a nivel digestivo sea mejor. Asimismo se ha comercializado un nuevo fármaco modificador de enfermedad, llamado leflunomida, que es una alternativa eficaz a añadir a los fármacos ya existentes. Uno de los elementos implicados en el mantenimiento de la inflamación en pacientes con artritis reumatoide, es una sustancia fabricada por células inflamatorias llamado factor de necrosis tumoral (TNF). En los últimos años se han desarrollado a nivel experimental unos medicamentos que son capaces de bloquear el TNF. Algunos de éllos como el infliximab y el etanercept están comercializados. Son fármacos eficaces para el control de la inflamación y del dolor en un porcentaje variable de pacientes con artritis reumatoide y generalmente son bien tolerados. Se desconoce su impacto en otras áreas de la salud a largo plazo y su precio es muy elevado. Por estos motivos, es el reumatólogo quien ha de valorar su posible instauración y planificar los controles precisos para determinar su eficacia y su tolerancia. 2-5

TRATAMIENTO DE LAS ARTICULACIONES Si con el tratamiento prescrito se consigue mejoría del dolor y de la inflamación en general, pero persiste alguna articulación inflamada, hay que hacerlo saber al médico. Una vez descartada alguna complicación, se puede actuar localmente mediante infiltraciones con el fin de bajar la inflamación. El reumatólogo sabe cuándo infiltrar, qué infiltrar y cada cuánto tiempo, con el fin de no producir daño, sino todo lo contrario. También es posible actuar localmente sobre articulaciones especialmente inflamadas con material ortopédico especial. Es posible que durante la evolución de la enfermedad, alguna articulación resulte especialmente dañada y sea necesario realizar algún tipo de cirugía reparadora. Llegado el momento oportuno, el reumatólogo informará sobre estas posibilidades de tratamiento. EMBARAZO, ANTICONCEPTIVOS, CONSEJO GENÉTICO Padecer una artritis reumatoide no obliga a evitar el embarazo. Dos tercios de las mujeres con artritis reumatoide experimentan durante el embarazo una mejoría transitoria de la enfermedad, pero conviene recordar que la crianza y el cuidado de un recién nacido exigen un esfuerzo físico considerable que puede aumentar las molestias de la paciente en los meses siguientes al parto. La decisión debe ser el resultado de un juicio meditado. En general se recomienda mantener un intervalo de 4 años entre cada hijo, con el fin de hacer más llevadera la crianza. Si finalmente se decide el embarazo, hay que comunicarlo al reumatólogo a fin de que éste ajuste la medicación de forma que sea lo más segura posible para el feto. Una mujer con artritis reumatoide puede utilizar el método anticonceptivo que considere más oportuno su ginecólogo. Por lo general, la artritis reumatoide no es una enfermedad hereditaria. Los familiares en primer grado de un paciente tienen un riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad, pero no lo suficientemente importante como para desaconsejar tener descendencia. LAS OTRAS MEDICINAS En contra de la creencia generalizada, la “medicina oficial” no vuelve la espalda a cualquier medida que pueda ser eficaz en el cuidado de la artritis reumatoide. Si se tiene fe en un tratamiento, sea cual sea, se origina una mejoría parcial de los síntomas. Es lo que se llama el “efecto placebo”. Por este motivo, para que una medida sea reconocida por los médicos como eficaz, ha de ser mejor que otra que se sepa que no sirve para nada (por ejemplo el almidón) en estudios comparativos. Es lo que constituye el método científico. Casi todo lo que las “medicinas alternativas” ofrecen, ha sido ya estudiado en la artritis reumatoide aplicando el método científico. Si se padece una artritis reumatoide y se recurre a este tipo de medidas, puede ocurrir que se pierda un tiempo precioso para controlar el daño de las articulaciones. No dude en preguntar abiertamente a su reumatólogo sobre éste o cualquier otro tipo de tema que le preocupe.

Sociedad Española de Reumatología 2-6

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Qué es

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La Artritis Crónica Juvenil

Las enfermadades reumáticas tambien existen en la infancia y en la adolescencia. Son enfermedades que afectan al tejido conjuntivo, principal componente del aparato locomotor (articulaciones y músculos) y que también forma parte de otros órganos como la piel, ojos, vasos sanguíneos... por ello sus síntomas son muy variados como dolor e inflamación de las articulaciones, erupciones de la piel, fiebre, aumento del tamaño de los ganglios, inflamación de los ojos, cansancio, retraso del crecimiento, etc. La enfermedad reumática infantil más frecuente es la Artritis Crónica Juvenil (ACJ), también llamada Artritis Reumatoide Juvenil y Artritis Idiopática Juvenil. ¿QUÉ ES LA ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL? Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta fundamentalmente a las articulaciones pero que también puede afectar a otros órganos y puede repercutir en el crecimiento y en el desarrollo normal del niño. Comienza antes de los 16 años de edad y puede durar varios años pero no necesariamente para toda la vida. Las artritis no son todas iguales. Hay varios tipos con características propias. ¿A QUIÉN AFECTA? Generalmente es más frecuente en las niñas y comienza entre el primero y cuarto año, aunque cada tipo de artritis tiene preferencia por un grupo de edad y sexo diferentes. Se ha descrito en todas las razas. No es una enfermedad rara ya que se diagnostican 10 casos nuevos al año por cada 100.000 niños menores de 16 años, por lo que aproximadamente uno de cada mil niños en el mundo padece artritis crónica. ¿CÓMO Y PORQUÉ SE PRODUCE? La causa exacta es desconocida. No está producida por gérmenes por lo que no es una enfermedad infecciosa y no se cura con antibióticos ni es contagiosa. El clima húmedo y frio y los traumatismos no producen la enfermedad. Tampoco se hereda pero sí influyen factores hereditarios y es probable que otro miembro de la familia tenga alguna forma de artritis. Algunos niños tienen una especial predisposición genética (asociada a unos genes del sistema HLA) y si coincide con otros factores todavía desconocidos (ambientales, tóxicos, hormonales, virus) se producen unas alteraciones autoinmunes. Es decir que el propio sistema inmunológico o de defensa del niño contra las infecciones , ‘ataca’ o ‘reacciona’ contra su propio organismo, especialmente a Figura 1. Artritis: La lesión inicial nivel de la membrana sinovial que recubre las articulaciones, es la ‘inflamación de la membrana dando lugar a la inflamaciòn crónica de la misma o artritis. sinovial‘; esta membrana va La lesión inicial es la ‘inflamación de la membrana sinovial’; aumentando de grosor (o sinovitis) y produce mayor cantidad de líquido de ésta membrana va aumentando de grosor, (o sinovitis), y lo normal (o derrame), distendiendo la produce mayor cantidad de liquido de lo normal, (o derracápsula y los ligamentos. me), distendiendo la cápsula y los ligamentos (figura 1). 3-1

¿QUÉ SÍNTOMAS DA? Los síntomas principales son: dolor, hinchazón y aumento de calor en las articulaciones, con rigidez y dificultad para realizar los movimientos (figura 2). Unas veces el comienzo es lento, insidioso y progresivo ‘sin darnos cuenta‘. El niño cojea sin apreciarse franca tumefacción, o tiene un cansancio fuera de lo normal que le obliga a disminuir la actividad física habitual. Los niños más pequeños están irritables y rehusan caminar y los mayores Figura 2. Los síntomas principales se sienten como ‘oxidados’ al levantarse de la cama. son: dolor, hinchazón y aumento Otras veces el comienzo es brusco y grave con imporde calor en las articulaciones, con tantes síntomas generales como mal estado general, fierigidez y dificultad para realizar los movimientos. bre alta, manchas en la piel, dolor difuso en brazos y piernas o inflamación en muchas articulaciones. La persistencia de la inflamación en unas articulaciones que están en crecimiento, altera su morfología definitiva y pueden deformarse si no se tratan correctamente desde el comienzo. La ACJ se clasifica por las características de los síntomas en los primeros 6 meses de la enfermedad. Cuando el niño es diagnósticado de ACJ, es muy importante conocer el tipo de artritis que tiene, ya que la evolución, el pronóstico y el tratamiento son diferentes. LOS DIFERENTES TIPOS DE ARTRITIS CRONICA JUVENIL: Artritis sistémica Llamamos enfermedad sistémica cuando el niño tiene fiebre persistente y manchas en la piel junto con artritis o dolor en las articulaciones (artralgias). Es frecuente en niños menores de 5 años y afecta tanto a niños como a niñas. Comienza bruscamente con fiebre alta en picos, es decir sube mucho por las tardes a 40°C y baja por las mañanas durante bastantes dias, incluso semanas. Habitualmente el pico febril se acompaña de una erupción característica de la piel, con unas manchas de color rosa-salmón de varios tamaños que aparecen y desaparecen. Se produce un aumento del tamaño de los ganglios del cuello, de las axilas y de las ingles; así como del hígado y del bazo. Algunas veces se inflaman las membranas que rodean el corazón y los pulmones originando pericarditis y pleuritis. Desde el primer día, el niño tiene dolores en los brazos y en las piernas (mialgias) o en las articulaciones (artralgias) que se acentúan cuando la fiebre es alta. A veces no hay signos de inflamación y la artritis puede aparecer días, semanas, incluso meses después. Otros niños comienzan con artritis, con una o dos articulaciones inflamadas, o con muchas desde el principio. En esta fase el niño está muy enfermo y si este estado se prolonga durante algunas semanas el niño estará postrado, pálido por la anemia, perderá peso y cada vez estará más débil. Necesita ingresar en el hospital. Hay que realizar análisis y algunas pruebas para descartar otros procesos que comienzan con síntomas parecidos como las infecciones o algunas enfermedades malignas. Es fundamental diagnosticar pronto la artritis sistémica y cuidar todos los aspectos del tratamiento, antes de que se produzcan secuelas irreversibles. Poliartritis Quiere decir que desde el comienzo se inflaman muchas articulaciones (más de cuatro), sin mucha repercusión en el estado general, aunque más adelante aparece cansancio, pér3-2

dida de apetito, debilidad muscular y dificultad para realizar los movimientos. Afecta con más frecuencia a las niñas de cualquier edad. Los niños con muchas articulaciones hinchadas adoptan malas posiciones o posturas fijas más cómodas para protegerse del dolor y de la rigidez, es decir que doblan las articulaciones dolorosas. Las rodillas pueden quedarse rigidas en flexión, los tobillos pueden quedarse hacia abajo, las muñecas se quedan caidas y el cuello tiende a quedarse hacia delante y torcido. Esto hay que vigilarlo y evitarlo con el tratamiento adecuado. Poliartritis con factor reumatoide (artritis reumatoide juvenil tipo del adulto) Es la forma menos frecuente (10%). La mayoría son niñas mayores entre 11 y 14 años que comienzan con síntomas inespecíficos, pero enseguida presentan una poliartritis simétrica, es decir se inflaman las mismas articulaciones del lado derecho y del izquierdo, fundamentalmente las muñecas, las pequeñas articulaciones de las manos y de los Figura 3. pies, y a veces las rodillas, los codos y las caderas. Es freArtritis cuente que el dolor se acompañe de rigidez en las articulaReumatoide Juvenil ciones, que es mayor tras el reposo, siendo muy típica la tipo del adulto: la rigidez matutina al levantarse de la cama. Pueden aparecer poliartritis es unos nódulos debajo de la piel, sobre todo en zonas de simétrica, es decir se inflaman apoyo como los codos. las mismas articulaciones del Estas niñas tienen en su sangre el ‘factor reumatoide’ lado derecho y del izquierdo, como los adultos con Artritis Reumatoide y tienen una prefundamentalmente las disposición especial a un daño relevante de las articulaciomuñecas, las pequeñas nes, por lo que es muy importante que se diagnostique articulaciones de las manos y de los pies, y a veces las pronto esta forma de enfermedad y se utilicen los fármacos rodillas,los codos y las más potentes y de larga acción (figura 3).

Artritis con entesitis Aparece con más frecuencia en los niños mayores, de más de 10-12 años. Estos chicos portan un factor genético especial, llamado HLA-B27, que también pueden tener otros miembros de su familia sanos o con otras enfermedades reumáticas como la Espondilitis Anquilosante. Las articulaciones que más se afectan son las de las piernas: caderas, rodillas, tobillos y dedos de los pies. Es muy característica la inflamación de las zonas de unión del hueso con los tendones y ligamentos (entesitis). Lo más típico es en los calcáneos, lo que produce dolor en los talones (o talalgia) al iniciar la deambulación. Más adelante puede aparecer dolor en las nalgas, incluso de madrugada despertando al niño, lo que significa afectación de las sacroiliacas, que son las articulaciones que unen la columna con la cadera. Esta lesión se puede detectar con las radiografias. En este tipo de artritis puede aparecer otro problema ocular, llamado iritis aguda. Aquí los ojos se ponen rojos y dolorosos, por lo que en estos pacientes no hay que vigilar tan estrechamente los ojos como en las niñas con oligoartritis, ya que la inflamación ocular se ve directamente y el tratamiento es muy eficaz. Estos pacientes también están predispuestos a padecer brotes agudos de artritis, o ‘artritis reactiva’, ante infecciones intestinales con diarrea, o infecciones urinarias. Artritis con psoriasis Es una artritis que acompaña a una enfermedad cutánea llamada psoriasis, en la que la piel se descama y aparecen unas lesiones puntiformes, como ‘pocillos’,en las uñas. Es poco frecuente en la infancia pero puede afectar a niños de más de 8-10 años. Otros miembros de la familia pueden presentar psoriasis o artritis. Es característico que primero se inflamen las pequeñas articulaciones de los dedos y luego se afecten las uñas y por último la piel. La artritis suele ser recurrente y a veces muy importante, afectando a muchas articulaciones, incluso la cadera y la columna.

Oligoartritis (o artritis pauciarticular) Es el tipo de artritis más común y quiere decir que se afectan pocas articulaciones (menos de 4). Es más frecuente en las niñas menores de 6 años, generalmente comienza entre los dos y tres años. Cuando sólo se inflama una articulación, se llama ‘monoartritis’, y habitualmente es la rodilla (figura 4). Como a esta edad los niños se caen frecuentemente, los padres suelen culpar a una caida previa la aparición de la inflamación de la rodilla. El niño puede continuar con una sóla articulación inflamada, y nunca tener otras. Otras veces se afectará, en los primeros meses, una segunda, tercera o cuarta articulación que con más frecuencia son: la otra rodilla, el tobillo un dedo o el codo. Este tipo de artritis no afecta el estado general del niño. En cambio tiene un alto riesgo de producir inflamación de los ojos, lo que se llama ‘iridociclitis’ o ‘uveitis anterior crónica’. La uveitis ocurre en el 30% de estas niñas pequeñas, sobretodo si tienen en la sangre unos anticuerpos antinucleares. Es frecuente que pase desapercibida porque los ojos ni se ponen rojos ni duelen. Si el problema no se descubre y no se trata pronto, puede tener Figura 4. Cuando sólo se inflama una serias complicaciones con pérdida de visión e incluso ceguera. Por esto es muy importante que el niño con este tipo de artritis articulación se llama ‘ Monoartritis‘ sea explorado regularmente por el oftalmólogo. y habitualmente es la rodilla.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? No hay ningún análisis que nos dé el diagnóstico seguro en la artritis crónica juvenil. El diagnóstico se basa en los síntomas que cuenta el niño o sus padres, en la exploración física del paciente y en los resultados de los análisis de sangre y orina, de las radiografías y de otras pruebas. Es esencial descartar otras enfermedades más graves, algunas infecciones o artritis desencadenadas por virus, artritis traumáticas por caidas, artritis que aparecen como síntomas de otras enfermedades como el Lupus Eritematoso, etc. Las alteraciones analíticas como la anemia y la velocidad de sedimentación elevada, indican la presencia, pero no la causa, de inflamación. El Factor Reumatoide, que se encuentra en la mayoría de los adultos con artritis reumatoide, raramente se ve en los niños y sólo se presenta en el grupo de poliartritis tipo del adulto. Otra alteración analítica que se puede encontrar son los llamados Anticuerpos Antinucleares, que son muy frecuentes en las niñas con uveitis anterior crónica y alertan al médico para que vigile los ojos. A veces el reumatólogo necesitará sacar líquido sinovial de algunas articulaciones inflamadas, para analizarlo al microscopio y realizar cultivos en el laboratorio. También se hacen radiografías y ecografías de las articulaciones para descartar otras enfermedades de los huesos y para valorar el grado de evolución de la artritis. Habitualmente, sólo el niño con el tipo de artritis sistémica necesita ingresar en el hospital, ya que es necesario realizar más pruebas (ecocardiograma, hemocultivos, estudio de la médula ósea...) para hacer el diagnóstico definitivo.

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¿CÓMO EVOLUCIONA? Aunque esta es una enfermedad importante, la mayoría de los niños tendrán una vida normal y serán independientes cuando sean adultos. Pero no es fácil. No es una enfermedad que llega y se va, sino que siempre puede haber recaidas. Basándonos en otros niños que han tenido la misma enfermedad en sus diferentes formas, y se han seguido hasta que fueron adultos, podemos ser optimistas en cuanto al futuro. En la forma sistémica, la mitad de los niños se recuperan en meses, después de tener varios brotes de fiebre y otros síntomas graves, algunos se quedarán sin lesión articular y otros tendrán sólo pequeñas limitaciones articulares. En la otra mitad la enfermedad es más agresiva, persistiendo durante años la inflamación en muchas articulaciones , quedando secuelas irreversibles y repercutiendo negativamente en el crecimiento y en el desarrollo del niño, si no recibe el tratamiento adecuado. Los niños que comienzan con poliartritis pueden recuperarse en unos años, pero en la mitad de ellos la enfermedad se prolonga más. Si la enfermedad está activa durante mucho tiempo, la artritis es progresiva y hay mayor riesgo de que queden deformidades articulares. Los niños con monoartritis y oligoartritis, suelen estacionarse y no se afectan otras articulaciones, terminando por desaparecer. Otros evolucionan por brotes durante años, inflamándose nuevas articulaciones y luego mejoran. Frecuentemente la monoartritis de rodilla produce diferencias de longitud o de forma de las piernas, siendo necesaria la colocación de un alza en el zapato de la pierna sana. En este tipo de ACJ es muy importante el control periódico de los ojos. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO? El tratamiento debe instaurarse lo más precoz posible y cada niño tiene que ser considerado individualmente, por lo que la terapéutica va a tener distintos niveles de intensidad dependiendo del tipo, del momento y de la gravedad de la enfermedad. Su objetivo es cuidar el desarrollo íntegro del niño, tanto físico como psíquico, intentando mejorar en todos los aspectos su calidad de vida. Para conseguir que no queden secuelas o sean mínimas, se necesita un esfuerzo contínuo y una estrecha colaboración entre el niño y sus padres o familia con los médicos: reumatólogo, pediatra, rehabilitador, fisioterapeuta, oftalmólogo, psicólogo, cirujano ortopeda y dentista. Es fundamental que los padres conozcan la naturaleza de esta enfermedad y el niño lo irá comprendiendo en función de su edad. El tratamiento, además de los fármacos, las medidas generales, los ejercicios y los cuidados posturales, incluye la educación del niño y de los padres, así como la colaboración de todas las personas de su entorno.

EL REPOSO: En general estos niños van a necesitar periodos de reposo más largos, y a intervalos más frecuentes que sus compañeros, pero está demostrado que un reposo prolongado en cama es perjudicial para esta enfermedad. Tienen que descansar diez horas seguidas por la noche y una o dos horas durante el dia. Cuando el niño esté muy decaido por la actividad de la enfermedad o por la anemia, podrá descansar más, pero el quedarse todo el dia en la cama sólo está indicado en los periodos en los que el niño está muy enfermo. LA FORMA ADECUADA DE DESCANSAR: En todo momento hay que vigilar las posturas, para evitar que las articulaciones inflamadas se queden rígidas en una mala posición para su función.Hay que dormir con los brazos y las piernas estirados, para que las articulaciones mantengan su postura correcta. Si las caderas o las rodillas están afectadas, es conveniente descansar boca abajo durante media o una hora al acostarse para que estas articulaciones se pongan derechas con su propio peso. La cama debe tener un colchón duro y una almohada baja para que la espalda adquiera su postura normal y el cuello no se quede doblado hacia delante. Las mantas no deben pesar, para evitar la presión sobre las articulaciones y así el niño podrá moverse fácilmente. Nunca hay que poner almohadas debajo de las rodillas, aunque el niño se queje de dolor, porque se pueden quedar flexionadas. LAS FÉRULAS: A veces se necesitan férulas de descanso para ayudar a mantener las articulaciones en buena posición durante el sueño. Especialmente en las muñecas y en las rodillas. Si los tobillos también están afectados , las férulas tienen que incluir el pie (figura 5).

Figura 5. A veces se necesitan férulas de descanso para ayudar a mantener las articulaciones en buena posición durante el sueño. Especialmente en las muñecas y en las rodillas.

MEDIDAS GENERALES LA ALIMENTACIÓN: La alimentación debe ser normal y equilibrada en hidratos de carbono y proteinas, proporcionando el aporte calórico necesario para el desarrollo de los músculos. El calcio de la leche es importante para mantener la fuerza de los huesos. No hay que excluir ningún alimento de la dieta. El niño no debe estar gordo, porque entonces se acumula sobre las articulaciones más peso del que pueden soportar. Los niños con enfermedad sistémica suelen pasar temporadas con poco apetito y hay que ayudarles con suplementos protéicos y vitamínicos; a veces toman corticoides, que producen descalcificación de los huesos, por lo que hay que darles un aporte extra de calcio y vitamina D. Los adolescentes no deben fumar ni tomar alcohol.

LOS EJERCICIOS: Son necesarios para mantener y mejorar la función articular y la fuerza muscular (figura 6). Hay varias clases de ejercicios: los activos, que son los ejercicios físicos que realiza el propio niño; los pasivos, que otra persona ayuda a realizarlos y los isométricos que consisten en contraer un determinado músculo durante unos segundos, sin mover la articulación inflamada. Cuando el niño está en la fase aguda de la enfermedad y permanece en la cama, debe realizar tres veces al día un programa de ejerFigura 6. LOS EJERCICIOS: son necesarios cicios pasivos, ayudado por sus padres. Estos para mantener y mejorar la función articular ejercicios deben hacerse suavemente, sin forzar y la fuerza muscular. las articulaciones inflamadas, buscando la máxima amplitud de movimiento y la posición adecuada. Cuando el niño supera esta fase, el programa de ejercicios será más activo, con isométricos para fortalecer los músculos por encima y por debajo de las articulaciones afectadas, así como para desarrollar la musculatura general. Posteriormente el programa de ejercicios activos hay que hacerlos, al menos dos veces al

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día, todos los días. Este programa de ejercicios será progresivo y lo comenzará el fisioterapeuta, pero la familia y el niño (en función de la edad) tienen un papel muy importante, ya que tendrán que aprenderlos y realizarlos en casa. El calor húmedo alivia el dolor, la hinchazón y la rigidez de las articulaciones, por lo que es muy útil que el niño reciba un baño de agua caliente, por la mañana y por la tarde, procurando moverse libremente en la bañera. También pueden usar duchas de agua caliente sobre las articulaciones para aliviar el dolor antes de hacer los ejercicios. JUEGOS Y DEPORTES: La natación es uno uno de los mejores ejercicios. Relaja los músculos. Las articulaciones se mueven más fácilmente sin soportar peso sobre ellas y además es un buen deporte. El niño con artritis debe aprender a nadar lo antes posible (figura 7). Si el niño es muy pequeño, hay que Figura 7. DEPORTES: la natación es uno de los mejores introducir juegos para que muestre inteejercicios. El triciclo y la bicicleta son muy útiles para rés y no se aburra. Modelar con plastilimantener la movilidad articular sin forzar las articulaciones na o dibujar fortalecen los dedos. Los inflamadas. juegos con paleta y pelota, como el ping pong, mejoran la movilidad de los brazos y de las manos. Cuando se afectan las caderas y las rodillas y el niño no quiere andar, el triciclo y la bicicleta son muy útiles para mantener la movilidad articular sin forzar las articulaciones inflamadas. Los deportes como el baloncesto, saltar a la cuerda, patinar, esquiar o montar a caballo, estan contraindicados porque producen ‘choques’ en las articulaciones. TRATAMIENTO CON FÁRMACOS No hay un fármaco capaz de curar definitivamente a todos los pacientes, pero podemos utilizar medicamentos, solos o combinados, para disminuir la inflamación y ayudar a controlar la enfermedad, siempre considerando si es mayor el beneficio que el riesgo. Como ocurre con todos los tratamientos, pueden producirse efectos secundarios. Los Antiinflamatorios (ibuprofén, naproxén, tolmetín, indometacina) son un grupo de medicamentos sintomáticos, es decir controlan la inflamación, el dolor y la rigidez matinal a corto plazo, pero que no evitan la progresión de la enfermedad. Los Corticoides (prednisona, deflazacort), tienen una acción antiinflamatoria muy potente. Las dosis altas se reservan para los casos con enfermedad sistémica grave o uveitis resistentes al tratamiento . Las dosis bajas se utilizan en los niños con poliartritis que no han mejorado con los fármacos anteriores. Es importante vigilar estrechamente los posibles efectos secundarios, como el retraso del crecimiento, la disminución de la formación del hueso y el mayor riesgo ante las infecciones. Las Infiltraciones o inyecciones intraarticulares de corticoides son muy eficaces en las articulaciones persistentemente hinchadas, especialmente en la rodilla. Existe otro grupo de medicamentos, llamado ‘Fármacos de acción lenta o modificadores de la enfermedad’, como el metotrexato, la sulfasalacina, la hidroxicloroquina y la ciclosporina, que se utilizan precozmente en los niños con poliartritis, para conseguir la remisión de la enfermedad antes de que se produzcan las lesiones articulares irreversibles. Es necesario realizar análisis de sangre y orina con cierta frecuencia. 3-7

Sin embargo, un grupo reducido de pacientes no responde a ningún fármaco o combinación de fármacos anteriores. La utilización de nuevos tratamientos con agentes biológicos están dando resultados muy esperanzadores. CIRUGÍA Algunos niños necesitarán operarse para extirpar el tejido inflamado de una articulación o tendón (sinovectomia), o alinear los huesos de una pierna (osteotomía). En algunas artritis muy destructivas será necesario colocar una prótesis, habitualmente en cadera y rodilla, cuándo acabe el periodo de crecimiento. También puede ser necesario que el cirujano plástico corrija el defecto de crecimiento de la mandíbula (micrognatia), y que el dentista indique ortodoncia. ADECUAR EL MODO DE VIDA Los padres deben recibir la suficiente información para comprender la naturaleza de la enfermedad y sus diferentes formas de evolucion. En las fases en que el niño sea incapaz de participar en las actividades propias de su edad y esenciales para su aprendizaje y desarrollo, la familia deberá compensarle de estas privaciones, pero no ‘mimarle’, debiendo recibir la misma educación que sus hermanos o amigos. Los profesores deben conocer el tipo de enfermedad que padece el niño, así como el psicólogo y asistente social, por si precisa alguna adaptación escolar. Algunos niños con algún tipo de incapacidad necesitarán adaptar o utilizar utensilios especiales para algunas actividades de la vida diaria (figura 8). La adolescencia es una etapa difícil tanto para el paciente como para sus padres. En ocasiones hay rechazo a la enfermedad y al cumplimiento del tratamiento; o sentimientos de culpabilidad, por lo que puede ser necesaria la ayuda del psicólogo en esta edad. Educar a un niño con artritis es un reto que requiere un esfuerzo conjunto de todas las personas que lo Figura 8. Algunos niños con algún tipo de rodean, familia, amigos, profesores y equipo médico, incapacidad necesitarán adaptar o utilizar sin olvidar que el actor principal es el propio pacienutensilios especiales para algunas te. Su lucha diaria le permitirá tener una vida lo más actividades de la vida diaria. normal posible, recibir una educación y orientación profesional adecuadas y ocupar en la sociedad el lugar que le corresponde.

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¿QUÉ SÍNTOMAS DA EL LUPUS? El lupus es una enfermedad que a veces afecta a varios órganos. Aunque es muy posible

que a Vd. esto no le suceda, conviene conocer cuales son algunas de las alteraciones que pueden aparecer: a) Síntomas generales: El cansancio fácil, la pérdida de peso inexplicable y la fiebre prolongada, que no se debe a ningún proceso infeccioso son los síntomas generales más frecuentes. b) Síntomas articulares y musculares: Se encuentran dentro de las molestias más frecuentes. El 90% de los pacientes con lupus tienen dolor e inflamación de las articulaciones (artritis). Las que más se afectan son las de los dedos de las manos, las muñecas, los codos, las rodillas y las de los pies. Es muy frecuente que empeore tras el descanso nocturno y el paciente note “rigidez articular” por las mañanas. Hay dificultad para mover las articulaciones y solo se consigue pasado un tiempo y tras realizar varios ejercicios. En algunas ocasiones, la artritis del lupus puede conducir a que las articulaciones se deformen, aunque en líneas generales la función articular se conserva bien. Estos síntomas son muy similares a los de otra enfermedad reumática llamada artritis reumatoide. Su reumatólogo se encargará de explicarle las diferencias entre estas dos enfermedades. Al mismo tiempo que se produce la artritis pueden aparecer dolores musculares en los brazos, las piernas, etc. En líneas generales estos síntomas son leves y responden bien al tratamiento médico. c) La afección de la piel: La piel es una localización que se afecta muy a menudo en el lupus. La lesión más conocida, aunque no la más frecuente, es el llamado “eritema en alas de mariposa”, que consiste en un enrojecimiento y erupción de la piel en las mejillas y nariz. En líneas generales, las lesiones de la piel en el lupus aparecen en cualquier parte del cuerpo y en general no dan molestias. Es frecuente la caída del cabello cuando la enfermedad está activa. Cuando el paciente es tratado y la enfermedad mejora, el pelo vuelve a crecer. Los pacientes con lupus tienen una piel muy sensible a los rayos ultravioletas (fotosensibilidad) y de hecho no es infrecuente que la enfermedad aparezca tras una exposición solar prolongada. Esto no quiere decir que todos los pacientes con lupus tengan este problema, pero los que lo tienen deberán protegerse del sol utilizando cremas con protección para el sol. El factor de protección debe ser como mínimo del número 20, aunque es aconsejable que se llegue al factor 40 o incluso 60. También hay que saber que una aplicación solo protege durante unas pocas horas, por lo que si se va a tener una exposición prolongada deberá aplicarse la crema varias veces al día. Todas estas medidas deben complementarse en las personas muy sensibles al sol, con el uso de gorros y ropa que cubra el cuerpo en las zonas que en verano se exponen más al sol. Si no lo hacen, estarán expuestos a una reactivación de la enfermedad. Otro aspecto importante es saber que muchos de los ungüentos que se venden para el sol son simples cremas hidratantes y por tanto carecen de protección contra el sol. d) El lupus, el corazón y los pulmones: Cuando el lupus inflama estos órganos lo hace sobre todo en las capas de revestimiento del corazón (el pericardio) y de los pulmones (la pleura), lo que origina pericarditis y pleuritis. Ambos procesos tienen síntomas parecidos: dolor en el tórax y a veces fiebre. En líneas generales no suelen plantear ningún problema importante y responden bien a un tratamiento médico sencillo. En otras ocasiones, se pueden afectar los pulmones o las válvulas del corazón. Ello puede ocasionar insuficiencia respiratoria o cardíaca. Afortunadamente estos casos son muy raros cuando se compara con el numero total de enfermos con lupus. e) El riñón y el lupus: El riñón enferma con frecuencia en el lupus. La lesión renal puede ser muy leve, aunque a veces es más seria. En la actualidad, todas ellas son susceptibles de ser tratadas con éxito. Como es conocido, los riñones son órganos muy importantes, de ahí la trascendencia que supone su daño. Por otro lado el lupus siempre afecta a los dos riñones a la vez, con lo que la solución de extirpar el riñón enfermo, aquí no es válida.

Qué es

Lupus Eritematoso

Lupus significa “lobo” en latín. Este nombre muy antiguo, se debe a que esta enfermedad puede originar una erupción en la cara que se decía semejaba a las marcas que tienen en el rostro algunos lobos. INTRODUCCIÓN Cuando a una persona se le diagnostica de “lupus eritematoso sistémico” (LES o lupus), el mundo se le viene encima. La inmensa mayoría de la gente que ha oído hablar de esta enfermedad, piensa que es un proceso de consecuencias fatales, con graves complicaciones, y para la cual no hay tratamiento. Sin embargo, hoy podemos afirmar que un porcentaje elevado de los pacientes con lupus, van a ser capaces de llevar una vida absolutamente normal. Para los casos en los que la enfermedad se complica, la medicina actual dispone de los recursos suficientes como para mejorar su futuro y su calidad de vida. ¿QUÉ ES EL LUPUS? El lupus se encuadra dentro de lo que se llaman enfermedades autoinmunes. El término autoinmune significa que en un momento determinado algunas sustancias normales y propias de un individuo, como algunas proteínas, se vuelven extrañas para el propio organismo. Esto origina que los mecanismos de defensa que todos tenemos para protegernos de los agentes externos, reaccionan produciendo unos factores (anticuerpos) cuya misión es eliminar esas sustancias que se han vuelto extrañas, pero que en realidad son normales e importantes para el funcionamiento de nuestro organismo. Además, están distribuidas en múltiples sitios como riñón, articulaciones, músculos, arterias y venas, etc., por lo que muchas lesiones de esta enfermedad aparecerán en estos lugares. ¿CUÁL ES LA CAUSA DEL LUPUS Y POR QUÉ SE PRODUCE? La causa exacta que origina el lupus no se conoce. Es probable que el agente que pone en marcha la enfermedad sea un virus, pero al mismo tiempo se necesita una conjunción de factores para que la enfermedad aparezca. Entre estos últimos destacan, factores genéticos y factores hormonales; no hay que olvidar que el lupus es una enfermedad mucho más frecuente en la mujer que en el varón (1 caso en varón por cada 9 en mujeres). ¿ES FRECUENTE EL LUPUS? Hace años se creía que el lupus era una enfermedad rara. Los medios disponibles para su diagnóstico eran escasos, motivo por el cual se diagnosticaba poco y en general solo los casos graves. Con el paso de los años las técnicas para su diagnóstico han mejorado sensiblemente, lo que ha traído consigo que se diagnostiquen un número mucho mayor de casos de lupus, que en otro tiempo pasaban desapercibidos o simplemente se diagnosticaban de otra cosa. El lupus es más frecuente en la raza negra y en los asiáticos. Aproximadamente, una ciudad que tenga 100.000 habitantes, cada año tendrá 7 casos nuevos de lupus. El lupus puede aparecer a cualquier edad: infancia, edad adulta y ancianos, aunque la mayoría aparecen entre los 17 y 35 años.

La lesión más frecuente es la inflamación (nefritis), que a veces conduce a que el riñón no pueda eliminar adecuadamente los residuos del organismo y éstos se acumulen en la sangre (como por ejemplo la urea). A veces y debido a la inflamación, el riñón es incapaz de retener sustancias tan importantes como las proteínas, lo cual conduce a que se eliminen por la orina y se produzca, hinchazón de la cara y de las piernas. Finalmente, en otros casos la lesión del riñón origina una subida de la tensión arterial. Lo más importante que debe saber el enfermo, es que la inmensa mayoría de estas alteraciones, no originan ninguna molestia. De ahí la importancia que tiene, que el enfermo con lupus tenga que someterse a un control médico periódico. ¿Es frecuente la lesión renal? Si por ejemplo, fuera factible examinar el riñón mediante biopsia en todos los enfermos con lupus, nos encontraríamos con que casi el 100% de los pacientes tienen el riñón inflamado. Sin embargo el 50% de estos enfermos, no tienen ni tendrán a lo largo de su vida, alteraciones en los análisis de sangre ni en los de orina y además el riñón funcionará con toda normalidad. Esto es, son pacientes con lupus con una lesión renal que en el futuro no originará problemas. El otro 50% puede tener inflamación renal que oscila desde grados leves (los más) a más serios. El tratamiento, que dependerá del grado de lesión, es capaz de tener éxito en un porcentaje notable de casos. f) El lupus y el cerebro: La repercusión del lupus en el Sistema Nervioso Central (cerebro, etc.), cuando ocurre, tiene en general poca importancia, aunque es una complicación que se debe vigilar. Es prácticamente imposible saber a ciencia cierta con qué frecuencia se afecta el cerebro en el lupus. Ello es debido a que manifestaciones, como el dolor de cabeza, depresiones, o situaciones leves de hiperactividad, son muy frecuentes en la población general y pueden deberse a una leve inflamación cerebral por el lupus o a otras muchas circunstancias. Además, también es posible que una depresión sea “reactiva” a la propia enfermedad: esto es, el paciente no se deprime a causa del lupus, si no que el hecho de saber que tiene lupus le origina angustia y síntomas depresivos. En situaciones mucho más raras pueden ocurrir casos más serios, como alteraciones del comportamiento, epilepsia, etc., que deberán tratarse adecuadamente. g) El problema de las infecciones y el lupus: El paciente con lupus es sensible a las infecciones. Ello se debe a que el propio lupus predispone a la infección y a que algunas de las medicaciones que se emplean para tratar el lupus, disminuyen las defensas contra la infección. Por eso, todo enfermo con fiebre debe consultar con el médico que le está tratando. h) El síndrome antifosfolípido o anticoagulante lúpico: El llamado síndrome antifosfolípido es una enfermedad que produce unos anticuerpos especiales (anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos para el anticoagulante lúpico) que pueden originar trombosis, abortos de repetición y descenso del número de plaquetas (las plaquetas juegan un papel muy importante en la coagulación de la sangre cuando sufrimos una herida). Esta enfermedad puede aparecer aislada o puede asociarse a otras enfermedades como el lupus. Si usted lo padece, es muy probable que precise tomar medicación para evitar problemas en la coagulación de la sangre.

En los análisis de sangre y orina, el paciente con lupus puede presentar algunas anomalías que hacen sospechar la enfermedad. Así, es frecuente que tengan el número de leucocitos, linfocitos y plaquetas más bajo de lo normal. Por otro lado, si hay inflamación renal el examen de la orina detectará esta alteración. Pero las pruebas más importantes serán las que detectan la producción de anticuerpos anormales. Como se ha dicho al principio, el enfermo con lupus produce anticuerpos contra sustancias propias. Los más conocidos son los anticuerpos antinucleares. Los anticuerpos antinucleares, son una “familia” de anticuerpos que se denominan así por estar dirigidos contra determinadas estructuras del núcleo de las células. Prácticamente el 100% de los pacientes con lupus tienen esta prueba positiva, lo cual supone que cuando son negativos prácticamente excluyen la existencia de esta enfermedad. El inconveniente de esta prueba es que otras enfermedades pueden presentarla positiva. Por ello se hizo necesario investigar para tratar de encontrar otros anticuerpos que, salvo raras excepciones, solo aparecieran en el lupus. Así, la presencia de anticuerpos anti-ADN (más conocidos por DNA según la abreviatura anglosajona), se considera la prueba definitiva para el diagnóstico de lupus, ya que son muy específicos y solo excepcionalmente se dan en otras enfermedades. Hay gente que afirma que cuando aparecen, siempre hay lupus. ALGUNAS PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES CON LUPUS ¿Me puedo quedar embarazada? La mujer con lupus es igual de fértil que la mujer sana, aunque tiene un riesgo mayor de tener abortos o partos prematuros. Esto se da especialmente en aquellas mujeres que tienen también el síndrome antifosfolípido (ver antes). Una situación que puede afectar a la fertilidad es el uso previo de algunos medicamentos, como la ciclofosfamida (ver tratamiento). Por otro lado, la mujer con lupus puede quedarse embarazada y tener un parto normal como el resto de las mujeres. Sin embargo, si usted pretende quedarse embarazada, será necesario consultar con el médico que le trata el lupus. Debe ser él, quien a la vista de como esté en ese momento su enfermedad, el que le aconseje si es un momento oportuno para quedarse embarazada. En algunas situaciones el embarazo está desaconsejado. Las más importantes son cuando a) la enfermedad está activa, b) cuando hay insuficiencia renal y c) cuando se están tomando medicamentos que pueden dañar al feto. ¿Qué método anticonceptivo debo usar? El control de la natalidad es esencial cuando la enfermedad está activa. El uso de “la píldora”, ha sido relacionado con la aparición de algunos brotes de la enfermedad, por lo que su toma se debe hacer con una estrecha vigilancia médica. La implantación de un DIU no es una mala medida, aunque debido a la mayor propensión a las infecciones, algunos médicos lo desaconsejan. Finalmente, la combinación de preservativos y cremas que aumentan la barrera física a los espermatozoides, siguen contándose entre los métodos anticonceptivos preferidos.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL LUPUS? El diagnóstico del lupus, se basa en tres aspectos fundamentales: 1) los síntomas que cuenta el paciente; 2) el examen físico del enfermo y 3) los análisis de sangre y orina. En los 2 primeros no nos vamos a detener ya que han sido suficientemente explicados, el tercero es el que confirma las sospechas del médico.

¿Puedo tomar el sol? Aproximadamente un 30% de los pacientes con lupus no tienen fotosensibilidad. Esto quiere decir, al menos en teoría, que son enfermos a los cuales la luz no les afecta y por tanto no les produce lesiones en la piel ni tienen riesgo de que les aparezca un brote por el sol. El problema reside en que los pacientes que no hayan experimentado este problema, no están exentos de tenerlo o de que un día les aparezca. Por ello siempre es aconsejable, incluso para este grupo de pacientes a los cuales el sol no les afecta, recomendarles cierta cautela al exponerse al sol.

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Por otro lado las personas con fotosensibilidad deben seguir los consejos que se dictaron antes y además no deben olvidar que los rayos del sol también están presentes en los días nublados y que el paciente que es sensible a la luz, lo es también a los rayos ultravioletas del tipo A (rayos UVA). ¿Tengo mayor riesgo de padecer osteoporosis? El lupus en sí mismo no produce osteoporosis (pérdida de densidad de los huesos). Sin embargo, muchos pacientes con lupus, debido a la protección solar importante a la que someten a su piel, tienen un déficit de Vitamina D. Esta sustancia se produce por la acción del sol en la piel y juega un papel muy importante en la calcificación del hueso. Otro factor que puede favorecer la aparición de osteoporosis es la toma de medicinas para el lupus, como la cortisona. Este medicamento es muy útil para el tratamiento de algunos lupus, pero también posee efectos secundarios. En ambas circunstancias la aparición de osteoporosis se puede soslayar con suplementos de calcio y Vitamina D. ¿Ante qué síntomas tengo que consultar con mi médico? El hecho de que el lupus puede dar síntomas muy variados (fiebre, artritis, dolores musculares, cansancio, etc.) produce una sensación de desconcierto y angustia en muchos pacientes con esta enfermedad, que les lleva a consultar con su especialista ante la mínima molestia que notan. Aunque resulte obvio, un paciente con lupus va a tener a lo largo de su vida procesos banales como gripes o diarreas que curarán con las mismas medidas que las que se aplican al resto de la población. No obstante, cualquier situación anormal que se prolongue más de 2 ó 3 días debe ser consultada con el especialista que normalmente atiende al paciente. EL TRATAMIENTO DEL LUPUS 1) Consejos generales Lo primero que debe saber el enfermo con lupus es que puede llevar una vida absolutamente normal. Puede trabajar, estudiar y hacer una vida de relación social similar a la de la gente que le rodea. No es infrecuente que cuando hay lesiones cutáneas, experimente cierto rechazo, especialmente en los ambientes laborales. Esto se da sobre todo por el miedo existente, entre la gente que desconoce el lupus, a que se trate de una enfermedad contagiosa. Ante esto lo único que cabe, es explicar claramente en que consiste la enfermedad. La alimentación debe ser completa y sana. No hay ningún alimento que sea especialmente perjudicial para el paciente. Hay casos descritos en que los que el lupus empeoraba al tomar productos lácteos. En cualquier caso esto no deja de ser una anécdota y por lo tanto no tiene más interés que el conocerlo. Cuando hay afección renal y sobre todo hipertensión arterial, habrá que tomar una serie de medidas, entre ellas la de comer alimentos poco salados y no condimentar la comida con sal. Otras medidas, como evitar tomar el sol y/o protegerse la piel, en los pacientes que sean sensibles a la luz solar, deberán tenerse siempre en cuenta. 2) Tratamiento Médico El lupus no se cura con medicamentos, pero se puede controlar de forma que el enfermo no padezca problemas durante años. Ello implica, que el paciente tendrá que tener controles médicos periódicos, cuya frecuencia dependerá de su situación clínica. Entre los medicamentos utilizados están: 4-5

a) Antiinflamatorios. Estos medicamentos alivian el dolor de la artritis y pueden suprimir otros síntomas leves del lupus, como los dolores musculares y algunas pleuritis o pericarditis. Muchos enfermos pueden ser tratados en fases de su enfermedad exclusivamente con estos fármacos. Existe una gran variedad de antiinflamatorios, pero no hay ninguno de ellos especialmente indicado para esta enfermedad. Dado que los efectos secundarios más importantes de estos medicamentos se dan a nivel digestivo, será importante encontrar uno que el paciente tolere. b) Corticoides. Popularmente conocidos como “cortisona”, siguen siendo el medicamento más importante para controlar muchos de los síntomas que aparecen en el lupus. Prácticamente todas las complicaciones de esta enfermedad, especialmente cuando tienen cierta importancia, son subsidiarias de ser tratadas con éxito, con los corticoides. La mala “reputación” de estos medicamentos se debe a los efectos secundarios que producen: retención de líquidos, hinchazón de la cara (“cara redonda o de luna llena”), aumento del vello, osteoporosis, etc. En cualquier caso, muchos de estos efectos se minimizan administrando la dosis eficaz más baja posible. Una vez que el paciente ha mejorado, el médico descenderá la dosis hasta, como sucede en muchos casos, poderlos retirar por completo. Hoy en día se utilizan a dosis más bajas que antaño, especialmente porque se ha demostrado que para muchas complicaciones del lupus no es necesario administrar dosis muy elevadas. c) Antipalúdicos. Además de para el paludismo, estos medicamentos se emplean en el lupus para el tratamiento de la artritis, de algunas lesiones de la piel y para cuando existen síntomas pleurales y pericárdicos. Se ha mostrado como un medicamento útil y además muy bien tolerado. Su problema principal reside en que puede ser tóxico en la retina, por lo que es necesario que los pacientes que lo toman sean vistos periódicamente por un oftalmólogo. d) Inmunosupresores. Los más utilizados son la Azatioprina y la Ciclofosfamida. Estos medicamentos se emplean únicamente cuando hay complicaciones importantes de la enfermedad, especialmente en el riñón. Su administración debe tener un estricto control médico, ya que son medicamentos que pueden dar lugar a efectos secundarios importantes. A pesar de ello, el beneficio que aportan en momentos “delicados” de la enfermedad, es muy grande. Desde hace algunos años, la ciclofosfamida se suele administrar intermitentemente en un suero, en vez de recurrir a darla en comprimidos y de forma diaria. Esta forma de administración es más segura e igual de efectiva. Todo enfermo que tome inmunosupresores debe hacerse análisis periódicos de sangre para determinar el nivel de las distintas células de la sangre, ya que una de las complicaciones de estos medicamentos es que bajen el nivel de leucocitos o el de plaquetas. Mientras se está con alguno de estos tratamientos no debe permitirse el embarazo, ya que pueden a afectar al desarrollo normal del feto. También debe saber que la ciclofosfamida, en algunas mujeres puede originar esterilidad. e) Otros medicamentos. Al ser el lupus una enfermedad que puede afectar a cualquier órgano, muchas veces habrá que recurrir a administrar medicamentos, que van dirigidos a tratar esas complicaciones. Por ello, es posible que el enfermo con lupus tenga que tomar fármacos para la tensión arterial, para mejorar la circulación sanguínea, etc. Todos ellos destinados a mejorar su calidad de vida.

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Qué es

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La Polimialgia Reumática y la Arteritis de células gigantes

¿QUÉ ES LA POLIMIALGIA REUMÁTICA? La Polimialgia Reumática es una enfermedad del aparato locomotor que cursa con dolor de moderado a importante, así como intensa rigidez, en el área de ambos hombros y de ambas caderas y, menos frecuentemente, en el cuello y zona baja de la espalda. El dolor y la rigidez son mayores después de periodos prolongados de reposo, como es la primera hora de la mañana tras el despertar. En la inmensa mayoría de los casos se acompaña de elevación de la velocidad de sedimentación globular, prueba analítica que indica, en general, que existe actividad de un proceso inflamatorio en el organismo. Es típico que este proceso aparezca después de los 50 años y se presenta cada año en 50 de cada 100.000 individuos por encima de esta edad. ¿QUÉ ES LA ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES? La Arteritis de Células Gigantes es una enfermedad inflamatoria de la pared de las arterias de mediano y pequeño calibre que se sitúan en el cráneo, fundamentalmente en la parte externa, aunque alguna vez puede afectar a las de la parte interna, e incluso, a cualquier arteria del organismo y debe su nombre a la presencia en los vasos sanguíneos afectados de un tipo especial de células llamadas gigantes. Como el vaso más frecuentemente afectado es la arteria temporal situada en la parte anterior de la oreja y en las sienes (región temporal), también se la conoce como Arteritis Temporal. Al igual que la Polimialgia Reumática, ocurre en personas mayores, en general después de los 60 años, y se suele explicar conjuntamente con ella ya que ambos procesos pueden ocurrir de forma asociada. Así, la Polimialgia reumática se observa en el 50% de los casos de Arteritis Temporal y ésta se encuentra en el 10% de los casos de Polimialgia Reumática, apareciendo en 6 de cada 100.000 personas de más de 50 años, cada año. ¿POR QUÉ SE PRODUCEN ESTAS ENFERMEDADES? No se conoce la causa exacta de que una persona presente Polimialgia Reumática, pero su aparición en personas mayores hace pensar en algún factor asociado al envejecimiento, que, junto con factores genéticos y anormalidades del sistema inmunológico del individuo, desencadenarían la enfermedad. De hecho, existe una mayor tendencia a la agregación familiar. Es también más frecuente en personas de raza blanca y ocurre el doble de veces en mujeres que en hombres.

año, indicando que puede haber algún factor externo de tipo ambiental que influiría en la presentación del cuadro. ¿QUÉ TIPO DE LESIÓN PRODUCEN? En la Polimialgia Reumática se ha encontrado inflamación de los tejidos del interior de la articulación (tejido sinovial) y de los tejidos que la rodean, que se acompaña de una atrofia muscular de predominio en las extremidades superiores e inferiores, en aquellos casos más avanzados, y que es secundaria a la falta de movilidad que se produce como consecuencia del dolor que el movimiento provoca. En la Arteritis de Células Gigantes la lesión fundamental es la inflamación de la pared de las arterias craneales caracterizada por la invasión de esta pared por parte de células del sistema inmunológico y aparición de un tipo especial llamadas células gigantes multinucleadas. Este tipo de lesión conduce a la rotura de la capa elástica de la arteria y a la progresiva oclusión de su luz con el consiguiente desarrollo de lesiones secundarias a la falta de riego vascular, siendo la principal de ellas, la posible aparición de ceguera. ¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE LA POLIMIALGIA REUMÁTICA? El síntoma predominante en esta enfermedad es el dolor acompañado de rigidez de las áreas de los hombros, que dura más de 30 minutos. Los pacientes lo definen como una gran imposibilidad para elevar ambos brazos, que es más acusada después de periodos de reposo, y que se acompaña de sensación de fatiga y dolor muscular en las extremidades superiores. Además, estos mismos síntomas aparecen en la zona de las caderas, con dificultad para caminar y elevar las piernas junto con dolor en las ingles y muslos. Menos constante es el dolor cervical como una sensación de pesadez en el cuello y en la zona lumbar. Actividades cotidianas como el levantarse de una silla o de la taza del cuarto de baño, peinarse o vestirse, se vuelven dificultosas, precisando ayuda en muchos casos. Estas alteraciones aparecen en un periodo de tiempo más bien breve. Algunas veces existe fiebre, inapetencia, pérdida de peso y la sensación de haber surgido una incapacidad funcional en un breve periodo de tiempo, junto con síntomas depresivos. En algunas personas afectadas por esta enfermedad aparecen además inflamaciones articulares en otras localizaciones como rodillas, muñecas o tobillos.

En el caso de la Arteritis de Células Gigantes se ha encontrado un cierto componente de predisposición genética, aunque los estudios actuales parecen indicar que hay determinadas zonas geográficas en las que sería más frecuente la presencia de esta enfermedad. Ocurre con más frecuencia en determinadas épocas del

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE LA ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES? El síntoma fundamental de este proceso es la aparición de dolor de cabeza que previamente no existía. Este dolor de cabeza o cefalea que se localiza en la zona temporal bilateral (ambos lados de la cabeza) o en las sienes. Es continuo y a veces se puede notar sensación de pulsación en esta zona. Además puede existir dolor en la mandíbula y sensación de fatiga al masticar y tragar. Alguna vez pueden aparecer síntomas visuales como ver doble imagen o tener visión borrosa. Ya más raramente el comienzo puede ser en forma de ceguera de aparición brusca. Dicha

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ceguera puede ser fugaz, recuperándose la visión en breve espacio de tiempo, pero, desgraciadamente, puede ser de forma ya irreversible y persistente. En ambas situaciones se pueden ver afectados ambos ojos o sólo uno de ellos. Algunos pacientes pueden presentar como primera manifestación de este proceso la presencia de accidente vascular cerebral que suele afectar a los vasos sanguíneos del territorio posterior de la cabeza, y, por tanto, dar síntomas en forma de desequilibrio, inestabilidad en la marcha o pérdida de conocimiento. Ya más raramente puede haber daño en nervios de las extremidades que cursará con sensación de hormigueos en las extremidades o parálisis parcial de las mismas. También pueden existir síntomas de depresión. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA POLIMIALGIA REUMÁTICA? No existe una única prueba para diagnosticar esta enfermedad y será la conjunción de los síntomas junto con la exploración practicada por el reumatólogo, lo más importante para hacer el diagnóstico. La característica más relevante en las pruebas de laboratorio practicadas la constituye la elevación de la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) que ocurre en la inmensa mayoría de los pacientes. Esta determinación analítica no es específica para este padecimiento y, en general, se encuentra elevada en cualquier proceso de tipo inflamatorio o infeccioso que ocurra en el organismo, pero la conjunción de los síntomas típicos con la observación exploratoria de la limitación funcional y el dolor en las áreas mencionadas de los hombros y las caderas, con una elevación marcada de la VSG avalan el diagnóstico si el cuadro ocurre en personas de más de 50 años. La prueba de la VSG mide la distancia en milímetros de la parte liquida de la sangre que queda tras la sedimentación de las células de la misma después de estar una hora en una columna de vidrio o en tubo especial. En general, la VSG se considera normal para los hombres hasta 15 mm en la primera hora y hasta 20 mm en las mujeres. En el caso de existir Polimialgia Reumática, estas cifras alcanzan valores muy superiores, en general por encima de 50 mm. Es muy posible que a un paciente con sospecha de padecer Polimialgia Reumática le sean practicadas otras pruebas tanto analíticas como radiológicas para poder excluir otros procesos que puedan simular este cuadro. En la tabla I se resumen los principales signos y síntomas que hacen sospechar el diagnóstico de Polimialgia reumática.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES? El caso más frecuente es el de una persona mayor que comienza con dolor de cabeza referido a la parte lateral y frontal de la misma y que se acompaña de síntomas de Polimialgia Reumática. El médico palpará cuidadosamente la zona de las sienes para tratar de detectar el latido de la arteria temporal y, en el caso de estar disminuido en uno o en los dos lados, se sospechará la enfermedad. Además en la analítica rutinaria se podrá observar también la elevación de la Velocidad de Sedimentación Globular(VSG). Se indicará entonces la biopsia de una parte de la arteria temporal para tratar de verificar el diagnóstico. Es, por tanto, determinante en dicho diagnóstico, la realización de biopsia de la arteria del lado sospechoso de estar afectado. Dicha biopsia no comporta prácticamente riesgo, el flujo es suplido por otras arterias de la zona y el procedimiento es sencillo, pudiendo realizarse con anestesia local de la zona. Suele extraerse un trozo de unos 3-4 cm., cuanto más largo mejor, ya que la lesión puede ser segmentaria y alternar zonas de arteria sana con zonas afectadas. Se envía entonces a su análisis al laboratorio de Anatomía Patológica donde observarán, en el caso de presencia de la enfermedad, una inflamación característica de la pared arterial. Es importante la realización de dicha prueba ya que es confirmativa de la lesión e indica la necesidad de instaurar tratamiento lo antes posible para evitar la posibilidad de ceguera irreversible. Hay que decir que no en todos los casos de existencia de Arteritis temporal la biopsia resulta positiva, ya que puede haberse elegido una zona de arteria no afectada, y en este caso su médico decidirá si trata el proceso como si fuese una arteritis real o si practica una nueva biopsia en el otro lado de la cabeza para confirmar el diagnóstico. También hay que señalar que existen algunas técnicas de carácter experimental y aplicación menos frecuente que por medio de la observación del flujo arterial tratan de suplir la realización de biopsia, aunque todavía no se ha encontrado ningún método más fiable. En la tabla II se describen de forma resumida los síntomas y signos más frecuentes de la Arteritis de Células Gigantes.

TABLA II Manifestaciones clínicas que apoyan el diagnóstico de Arteritis de Células gigantes

• Persona mayor de 50 años. • Afectación dolorosa con limitación funcional en región cervical, área de los hombros o área pélvica. • Duración de los síntomas mayor de un mes. • Velocidad de Sedimentación Globular en un análisis por encima de 40 mm./1ª hora. • Rápida y eficaz respuesta a dosis bajas de corticoides.

• Cefalea (dolor de cabeza) de uno o de ambos lados, constante, a veces pulsátil, con hipersensibilidad del cuero cabelludo. • Palpación de la arteria temporal anormal en uno o en ambos lados de la cabeza • Fiebre, pérdida de peso y apetito, adelgazamiento, depresión. • Presencia de síntomas de Polimialgia Reumática • Claudicación de la mandíbula (cansancio al masticar) • Ceguera brusca, alteraciones de la visión de carácter fugaz. • Accidente vascular cerebral. • Disminución o falta de pulso en las extremidades.

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TABLA I Síntomas y signos comunes de Polimialgia Reumática

¿CÓMO SE TRATA LA POLIMIALGIA REUMÁTICA Y LA ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES? En la Polimialgia Reumática no asociada a la Arteritis de Células Gigantes, los antinflamatorios no esteroides pueden controlar parcialmente los síntomas en un 20% de los casos, aunque la mejoría suele ser transitoria, necesitando casi siempre el uso de corticoides, que es la base del tratamiento de ambos procesos. Estos compuestos derivados de la cortisona mejoran de forma efectiva todo el cuadro clínico observándose respuesta a los mismos de forma espectacular casi siempre, y en un breve periodo de tiempo, tan corto como 24-48 horas desde el inicio de la toma. Deja de existir dolor y rigidez, y se recupera la capacidad funcional. En la Polimialgia sin arteritis, las dosis que se emplean suelen ser bajas, del orden de 10 a 20 mgrs. por día en una o dos tomas. Una vez que los síntomas desaparecen el médico indicará ir descendiendo la dosis de forma progresiva hasta encontrar la dosis más baja posible que controle los síntomas. Como la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) es indicativo del grado de inflamación, se suele usar esta medida analítica para observar la respuesta al tratamiento. En los casos de Arteritis de Células Gigantes asociados o no a Polimialgia reumática, se necesitan dosis más altas de corticoides para poder controlar la inflamación de la pared vascular, del orden de 40-60 mgrs. al día, aunque es posible que con dosis más bajas ya se evite el riesgo de ceguera, pero no se suprime la enfermedad. La necesidad de mantener tratamiento varía entre los 6 meses y los 2 años por término medio, pudiendo ser necesario tras un descenso de dosis, el volver a subirla si reaparecen los síntomas tanto clínicos como analíticos.

ALGUNOS CONSEJOS En el caso de que presente Polimialgia Reumática, con o sin arteritis asociada, es importante seguir el tratamiento impuesto, en general, corticoides a las dosis establecidas. Su médico es el primer interesado en que tome la menor dosis posible pero ésta debe ser la adecuada en cada momento. Se recomienda realizar cotidianamente ciertos ejercicios de tonificación muscular, especialmente con las extremidades. Estos ejercicios no deben suponer sobrecarga para las articulaciones pero deben servir para evitar la pérdida de masa muscular consecutiva a la rigidez e inmovilización. Debe hacer una dieta adecuada a su tipo de vida. Los derivados de la cortisona aumentan algo el apetito por lo que debe tratar de mantener su peso previo a la enfermedad. Dicha dieta debe ser completa y variada, con ingestión de alimentos ricos en calcio que ayuden a compensar la osteoporosis que pueden provocar los corticoides. Si encontrándose bien tras el tratamiento, nota que los síntomas reaparecen, contacte con su médico que le indicará las modificaciones en las dosis de fármaco que recibe. En el caso de que sólo tuviese Polimialgia Reumática y comience a desarrollar dolor de cabeza persistente, de uno o de ambos lados, dolor mandibular o anomalías en la visión, debe contactar con su médico. En el caso de que ya estuviese diagnosticado de Arteritis de Células Gigantes y recibiendo tratamiento y reapareciese dolor de cabeza, deberá ponerse en contacto con su médico.

En algunos casos en los que no es posible llegar a dosis bajas de esteroides porque existe un insuficiente control, se pueden emplear otros fármacos reguladores de la respuesta inmunológica del individuo, asociados a los corticoides. El uso de corticoides a dosis altas puede provocar algunos efectos secundarios, la mayoría reversibles tras la supresión del tratamiento, como retención de fluidos y aparición de edemas y ganancia de peso, agrandamiento de la cara, aparición de vello, elevación de las cifras de glucosa en personas predispuestas y osteoporosis, por lo que individualmente el médico tratará de contrarrestar estas manifestaciones con ciertos consejos o fármacos. Además, en cuanto se inicie la recuperación, es aconsejable el volver a realizar el tipo de vida activa que previamente existía y completar con ejercicios suaves que ayuden a potenciar la recuperación de la masa muscular que puede haberse atrofiado como consecuencia de la presencia de la enfermedad, en especial en los casos de Polimialgia Reumática. 7-5

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Qué es

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La Artritis Psoriásica

¿QUÉ SÍNTOMAS DA? La artritis psoriásica se inicia lentamente. La psoriasis acostumbra a aparecer años antes que la artritis y sólo un 15% de los artritíticos presentan antes la lesión articular que la lesión de la piel o de las uñas. Los síntomas dérmicos (de la piel) son característicos:

¿A QUÉ SE DEBE? No se sabe. La causa de la artritis psoriásica, se cree que es la consecuencia de una suma de factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Los factores genéticos o hereditarios, pueden influir en la aparición de la enfermedad en unos enfermos y no en otros, pero se desconoce exactamente cual es el elemento determinante para que unas personas desarrollen la artritis y otras con la misma herencia, no lo hagan. En cualquier caso, un 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares. La importancia de los factores inmunológicos parece incuestionable, de modo que cuando hay un déficit inmunológico, acostumbra a haber un rebrote de artritis psoriásica. No se han descrito factores ambientales (clima, alimentación, tipo de vida...) específicos asociados a la aparición de la enfermedad. El inicio de la artritis psoriásica suele ocurrir entre los 30 y los 50 años, aunque puede afectar a personas de cualquier edad y sexo. Es una enfermedad frecuente ya que si consideramos que la psoriasis afecta a un 2% de la población y la artritis a un 10% de ellos, en España, sobre una población de unos 40 millones, habría 80.000 personas con artritis psoriásica.

• Placas de piel roja, bien delimitadas, cubiertas de escamas blanquecinas y que frecuentemente se distribuyen de forma simétrica afectando a zonas de apoyo como los codos o las rodillas. También es frecuente la aparición de lesiones en el cuero cabelludo, pero en general el psoriasis puede afectar a toda la superficie cutánea. Las placas descamativas de la psoriasis suelen producir pocos síntomas salvo un discreto picor. Es muy característica la presencia de pequeños puntos hemorrágicos que se producen tras el rascado de la lesión. Es frecuente la afectación de las uñas, que puede variar, desde un fino piqueteado (como si se hubiese clavado un alfiler), a un despegamiento de la uña de su lecho con cambios de la coloración y/o engrosamiento marcado de la misma. Los síntomas articulares son comunes a cualquier tipo de artritis: • Dolor, calor, enrojecimiento, incapacidad de movilizar la articulación y en ocasiones deformación de la misma. Todas las articulaciones pueden estar afectadas, desde la de la mandíbula hasta la del dedo pequeño del pie (ambas muy frecuentes). Dos cosas las diferencian del resto de las artritis: • La afectación articular acostumbra a ser asimétrica, es decir si se afecta una rodilla no acostumbra a estar lesionada, simultáneamente, la otra rodilla, aunque sí puede presentar inflamación en otro momento de la evolución de la enfermedad. • El segundo carácter diferencial con el resto de las artritis es la lesión de las articulaciones interfalángicas distales(las que hay junto a las uñas). La artritis reumatoide y el resto de las artritis raramente lesionan esta articulación, que sólo se suele afectar en otra enfermedad muy frecuente que es la artrosis. Si la inflamación ha tenido lugar en la columna, preferentemente en su unión con la pelvis (las articulaciones sacroilíacas), uno de los síntomas más dominantes es el dolor nocturno que hace levantar al paciente de madrugada, tras haber dormido 4 o 5 horas. También es frecuente el dolor en los talones al levantarse y dar los primeros pasos, así como el dolor punzante en tórax con la respiTabla I ración profunda. Formas de presentación Otra manifestación articular es la rigidez al de la artritis psoriásica levantarse por la mañana de más de media hora de duración. Es difícil abrir y cerrar las • Poliarticular manos; el movimiento de todas las articulacio• Tipo artritis reumatoide nes es como si estuviesen oxidadas y cuesta • Oligoarticular asimétrica hasta coger el cepillo de dientes. • Mutilante Además de los síntomas dérmicos y articu• Espondilítica lares existen síntomas generales y de otras localizaciones:

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Es una enfermedad de las articulaciones que se presenta en algunos enfermos de psoriasis, lo que le confiere unas características peculiares en cuanto a evolución y pronóstico. La lesión articular es inflamatoria, es decir con dolor, hinchazón, calor, dificultad de movimiento de la articulación inflamada y a la larga posibilidad de deformación. Sólo un 10% de enfermos con psoriasis desarrollarán artritis y la gravedad de ésta no tiene relación con la extensión de la lesión de la piel. Es una enfermedad crónica, que evoluciona irregularmente a lo largo de la vida, con épocas de inactividad y épocas de inflamación y dolor. La forma de manifestarse es diferente para cada individuo, habiéndose establecido cinco formas: • Artritis que afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos o de los pies. • Artritis que afecta de forma asimétrica a las articulaciones de las extremidades. • Artritis simétrica similar a otra enfermedad articular llamada Artritis Reumatoide. • Artritis mutilante, que es muy rara aunque destructiva y deformante. • Artritis que afecta a la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas (espondiloartritis psoriásica), En muchos pacientes se superponen síntomas de las diversas formas. En ocasiones, la artritis psoriásica puede afectar a otras partes del cuerpo diferentes de las articulaciones como pueden ser el ojo o el hueso. En este último, las lesiones aparecen principalmente a nivel de la inserción de los tendones y de los ligamentos. Es frecuente la inflamación de la inserción del tendón de Aquiles en el hueso calcáneo (talón).

• Afectación del estado general: En un brote inflamatorio es frecuente que se asocie cansancio, fatiga, e incluso fiebre si la inflamación de la articulación es muy aguda. • Atrofia muscular: La debilidad muscular y la atrofia puede ocurrir por desuso debido a la incapacidad de movilizar la articulación inflamada, o bien ser secundaria a medicaciones o al mal estado general y al cansancio. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Primero demostrando que hay psoriasis, después demostrando que hay artritis y finalmente confirmando que las características clínicas y radiológicas corresponden a la artritis psoriásica. Para un diagnostico cierto, las lesiones de la piel o de las uñas, han de ser confirmadas como psoriásicas. Un enfermo con psoriasis y dolores articulares (artralgias) sin inflamación articular (artritis) no puede ser diagnosticado de artritis psoriásica. En los análisis se encuentran pocos datos, destacando alteraciones inespecíficas de la inflamación: la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y otras, están ligeramente elevadas. Puede haber una ligera anemia, el nivel de ácido úrico en sangre puede estar alto y el factor reumatoide es negativo. El diagnóstico viene dado por las características especiales de la artritis (asimétrica, articulaciones interfalángicas distales, etc.) en un paciente con psoriasis. Las radiografias cuando ya hay lesión articular son diferentes de las de otros tipos de artritis pero al principio no se diferencian.

Figura 1. Artritis asimétrica de pies con el dedo en “Salchicha” típico de la artritis psoriásica (4º dedo de pie izquierdo).

Figura 2. Lesión ungueal, llamada “pitting”, sugerente de psoriasis.

TRATAMIENTO No comentaremos nada respecto al tratamiento de la lesión de la piel que queda fuera del contexto de esta publicación.

Medidas generales El paciente con artritis psoriásica ha de tener los cuidados propios de toda persona enferma: • Tener cuidado con la posible depresión o desánimo frecuente, que puede aparecer en persona jóvenes que se encuentran limitadas y piensan que no tienen curación. • Considerar en su justa medida los trastornos sociales que rodean a un enfermo crónico tales como la pérdida del trabajo, la repercusión económica de la enfermedad, los problemas de pareja, los problemas de los hijos y de la familia, el aislamiento social, etc. • El médico encargado del paciente con artritis psoriásica ha de tener cuidado con las enfermedades asociadas a la misma como son la osteoporosis por inmovilidad, los problemas gástricos, los déficit alimentarios, etc. Tabla II • El médico ha de atender al Tratamiento de la artritis psoriásica dolor, reducir la inflamación articular o lograr detener la • Medidas generales evolución de la enfermedad, lo • Soporte psíquico que no significa que desapa• Prevención de enfermedades asociadas rezca el dolor. Asimismo se • Ortopedia debe realizar un programa • Férulas y ortesis para dar la mayor calidad de • Cirugía protésica y sinovectomia vida posible. • Recuperación funcional • Fisioterapia: Ejercicios y movilizaciones Alivio sintomático • Terapia ocupacional Cuando una articulación está infla• Medicamentoso mada requiere reposo. El reposo alivia el dolor y ayuda a bajar la infla• Antiinflamatorios mación. En ocasiones se ponen • Infiltraciones férulas de yeso para inmovilizar una • Fármacos de segunda línea articulación y lograr un reposo abso-

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¿QUÉ INFLUYE EN EL PROCESO? A nivel de conversación de calle hay una lista enorme de factores que influencian positiva o negativamente en la evolución de la artritis: el clima, los nervios, el ajo, el tomate, el magnesio, el magnetismo, etc. Ninguno está confirmado ni parece tener relación con la actividad, la aparición o la remisión de la enfermedad. Las situaciones de estrés y ansiedad empeoran la sintomatología de la psoriasis y es frecuente que se relacione el primer brote de artritis con un trastorno psicológico grave, como la muerte de un familiar o similar. SÍNTOMAS IMPORTANTES A REFERIR AL MÉDICO El enfermo que sufre psoriasis y nota que un dedo del pie se inflama, se pone rojo y adquiere la forma de “salchicha” aunque no duela, debe contarlo a su reumatólogo ya que frecuentemente es una de las primeras manifestaciones y en ocasiones la única de la artritis psoriásica. Otro síntoma importante en un enfermo psoriásico, es la aparición de una lumbalgia (dolor lumbar) que le puede llegar a despertar por la noche. El 90% de la población sufre lumbalgias a lo largo de su vida que acostumbran a ceder en menos de diez días, pero mientras que las lumbalgias mecánicas (que no son por inflamación sino por alteración de la estructura) mejoran en reposo, la lumbalgia inflamatoria de la artritis psoriásica persiste aún estando quietos.

luto, lo que alivia considerablemente el dolor, pero provoca una importantísima atrofia muscular que será de lenta y difícil recuperación. Otra medida física para el alivio sintomático, es la aplicación de frío sobre la articulación caliente. Aplicar hielo o bolsas térmicas fabricadas con tal fin, durante unos 10 minutos (no más ya que el frío también provoca quemaduras en la piel), puede aliviar el dolor con relativa rapidez. La electroterapia (microondas, ultrasonidos, láser...), el masaje y la quiropraxia o la osteopatia no son eficaces, pudiendo empeorar incluso la sintomatología articular. Pueden ser útiles para aliviar la contractura muscular que generalmente se asocia a la artritis; aún así se desaconsejan por el riesgo de daño articular irrecuperable que puede provocar la movilización brusca de una articulación dañada. Reposo Como hemos comentado, una articulación inflamada requiere reposo, pero también es necesaria la actividad muscular y el ejercicio físico diario para evitar la atrofia. La musculatura protege la articulación y acompaña su movimiento. La atrofia de la misma facilita la deformación y la incongruencia articular. La fisioterapia y la recuperación funcional serán imprescindibles para lograr conseguir este objetivo. Los ejercicios isométricos (contracciones musculares sin movilizar la articulación), que ayudan a no perder fuerza y soslayan el movimiento de la articulación, son los más adecuados para las articulaciones afectadas. En las articulaciones no inflamadas se deben hacer ejercicios activos y contra resistencia, siempre valorando la capacidad de cada cual. Se recomienda hacer ejercicio diario, unos 20 a 40 minutos, repartidos en dos veces al día. El hecho de tener una articulación inflamada no debe hacernos olvidar realizar gimnasia de las otras articulaciones. Terapia ocupacional Consiste en adaptar o adaptarse lo mejor posible a la enfermedad y sus consecuencias en la vida cotidiana. Trabajar el área motora mejorando la amplitud del movimiento, la fuerza y la resistencia muscular, buscar una correcta posición de las articulaciones lesionadas y corregir las deformidades. Se ha de incidir en el área sensorial a fin de disminuir el dolor y las alteraciones sensitivas. Se ha de cuidar el área cognitiva manteniendo las capacidades intelectuales y aplicar técnicas de cuidado articular. Se ha de trabajar en el área psicológica socio-familiar, en el área de las actividades de la vida diaria para lograr una independencia del enfermo, en el área de la productividad para que pueda realizar su profesión y en el área del ocio como medio de expresión, distracción, socialización y mantenimiento de la autoestima.

traciones intraarticulares. Si la artritis no es controlada con el antiinflamatorio, se recurre a los fármacos llamados de segunda línea, que por mecanismos diversos y no muy bien aclarados interfieren en la cascada de la inflamación, logrando en un porcentaje significativo de pacientes una remisión de la enfermedad. Estos fármacos son lentos de acción y en ocasiones su eficacia no es evidente hasta 4 meses después de iniciado el tratamiento. Sus efectos adversos pueden ser graves, por lo que requieren una vigilancia clínica y analítica frecuente. El más eficaz y rápido es el metotrexato, que en la actualidad el fármaco de elección, debiendose vigilar principalmente la función del hígado. La ciclosporina a dosis bajas es muy eficaz tanto para la psoriasis como para la artritis, debiéndose en este caso vigilar la función renal y la tensión arterial. Los antimaláricos como la cloroquina o la hidroxicloroquina pueden ser eficaces, pero algunos pacientes presentan un rebrote de la psoriasis. También pueden ser útiles las sales de oro, la sulfasalazina y la azatioprina. Recientemente han aparecido fármacos inmunogenéticos que actúan a un primer nivel de la reacción antígeno-anticuerpo, que parecen de gran futuro para evitar la progresión de la artritis. Cirugía Una articulación dañada se puede sustituir por una articulación artificial o prótesis. La indicación será en aquellos casos en los que la articulación sea incapaz de realizar su función, no por la deformidad. Es decir no se realizará por estética. Las articulaciones que habitualmente se recambian son la cadera y la rodilla, menos frecuentemente las de los dedos de las manos y los hombros y en alguna ocasión extraordinaria la de los tobillos. El resto no acostumbran a realizarse. Otro tipo de cirugía es la extirpación de la membrana sinovial inflamada (sinovectomía), que se realiza cuando se afectan vainas de los tendones, que da lugar a rotura de los mismos o bien cuando hay inflamación crónica que no se resuelve con los tratamientos médicos ni con las infiltraciones. Las lesiones de la piel no aumentan el riesgo de infección ni contraindican la intervención. EVOLUCIÓN La mayoría de los enfermos tienen buena evolución. La artritis no acostumbra a limitar la actividad laboral ni las relaciones sociales. Una pequeña proporción de pacientes necesita tratamiento continuado y son muy pocos los que padecerán deformaciones articulares que les limite alguna de sus funciones. El curso es muy difícil de predecir, ya que es irregular y variable en cada individuo.

Tratamientos farmacológicos Inicialmente la artritis se trata con antiinflamatorios no esteroideos, es decir sin cortisona, la cual mejoraría la inflamación articular pero podría empeorar la psoriasis. Son muchos los antiinflamatorios que pueden ser eficaces.La dosis y el tipo de fármaco puede ser diferente para cada individuo, pero siempre hay buscar el que cause menos efectos adversos. En caso de no mejorar, puede entonces recurrirse a pequeñas dosis de corticoides, especialmente en aquellas artritis que afectan a las articulaciones de las manos. En muchos casos es preferible la aplicación de los mismos en forma de infil-

COMENTARIO El reumatólogo es el médico con mayor experiencia para establecer el diagnóstico de artritis psoriásica en sus diversas variantes y diferenciarla de las otras enfermedades articulares, así como para instaurar el tratamiento óptimo según el estado y momento de actividad de la enfermedad. El reumatólogo le remitirá a otros especialistas cuando sea necesario y le aconsejará en su momento acerca de la conveniencia de la cirugía.

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Qué es

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La Espondilitis Anquilosante

La espondilitis anquilosante es una forma de inflamación de las articulaciones que afecta de forma primaria a la columna vertebral, hombros, caderas y rodillas. El término espondilitis anquilosante deriva de dos vocablos griegos. “SPONDYLOS” que significa vértebra y “ANKYLOS”, que hace referencia a la soldadura y fusión que ocasionalmente se produce entre las vértebras como consecuencia final de la inflamación. El añadido “ITIS” indica que el proceso tiene como base una inflamación de las articulaciones que hay entre las vértebras. Como resultado final se produce una pérdida de flexibilidad de la columna pudiendo quedar rígida y fusionada. ANATOMÍA Y FUNCIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral es una estructura longitudinal con forma de tallo óseo que constituye el Espina eje del tronco y sostiene al cráneo. De ella emercervical gen: la caja torácica (que es el estuche óseo que protege al corazón, los grandes vasos sanguíneos y los pulmones) y las cuatro extremidades. Espina torácica Está formada por 24 vértebras, el sacro y el cóccix (o rabadilla). Está dividida en 3 regiones: región cervical con 7 vértebras, región dorsal con 12 vértebras y región lumbar con 5 vérteEspina bras. El sacro se une al resto de la pelvis por Articulaciones lumbar medio de unas articulaciones denominadas sacroilíacas sacroilíacas (figura 1). Sacro Las articulaciones sacroilíacas son unas Pelvis estructuras muy importantes en la espondilitis anquilosante, puesto que suelen ser las primeras Vista posterior Figura 1 que se inflaman. Desde éstas, la inflamación puede extenderse a Faceta articular otras articulaciones superior existentes entre las vértebras (figura 2), con tendencia en todas las localizaciones a la fusión entre los huesos Disco interpor medio de puentes óseos dando lugar a lo que se vertebral denomina “columna en caña de bambú”. Esta es una situación muy avanzada de la enfermedad y conduce a Unión facetas la pérdida definitiva de la movilidad del tronco.

Faceta articular inferior Figura 2

¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE? No se conoce la causa por la que se produce esta enfermedad. Sin embargo, en los últimos años se está 10-1

avanzando en el conocimiento de los mecanismos que desencadenan el proceso y en el/los posibles agentes responsables. Se conoce desde hace tiempo que la espondilitis anquilosante afecta con mayor frecuencia a las personas que presentan en sus células una señal específica. Esta señal se transmite por herencia genética y se denomina “antígeno HLA B-27”. El hecho de la transmisión genética de esta marca explica por qué la espondilitis anquilosante aparece con más frecuencia en determinadas razas y dentro de éstas en determinadas familias. La posesión del antígeno HLA-B27 parece asociarse a una respuesta anormal de la persona a la acción de determinados gérmenes. Probablemente la conjunción de estos dos factores desencadene la enfermedad. ¿TENER EL ANTÍGENO HLA-B27 SUPONE PADECER ESPONDILITIS ANQUILOSANTE? No, ni mucho menos. Una minoría escasa de personas con este antígeno padecerá la enfermedad, aun teniendo familiares con espondilitis anquilosante. La mayoría de personas en las que se desarrolla la espondilitis anquilosante están previamente sanas, sin embargo, otras enfermedades con un comportamiento parecido denominadas espondiloartropatías, pueden aparecer en personas con alteraciones inflamatorias del intestino, infecciones del tracto urinario o una enfermedad de la piel llamada psoriasis. ¿QUÉ SINTOMAS PRODUCE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE? La espondilitis anquilosante no es una enfermedad infrecuente. Aparece en personas jóvenes, especialmente en varones entre 20 y 30 años. Sin embargo, algunos casos pueden comenzar ya en la infancia o en la adolescencia, y afectar a las mujeres, aunque en éstas la enfermedad suele ser más leve y muchas veces es más difícil de diagnosticar. Signos que pueden indicar el padecimiento de espondilitis anquilosante: 1. 2. 3. 4. 5.

Comienzo del dolor antes de los 35 años. Rigidez de la columna por la mañana, al levantarse de la cama. Mejoría de los síntomas con la actividad. Comienzo subagudo o mal definido. Duración de los síntomas mayor de 3 meses.

Lo primero que nota la persona que tiene espondilitis anquilosante suele ser un dolor lumbar o lumbago, que se produce por la inflamación de las articulaciones sacroilíacas y vertebrales. Este dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el instante en el que comenzó el síntoma. El lumbago aparece cuando el paciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma el dolor suele ser máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de la madrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama. En estas circunstancias, este síntoma obliga a la persona a levantarse y caminar para notar un alivio e incluso desaparición del dolor. Frente a este dolor inflamatorio de la espondilitis anquilosante hay otro lumbago de origen mecánico que es de inicio brusco, bien localizado por el paciente en una determinada zona de la columna vertebral, mejora con el reposo y empeora con el 10-2

esfuerzo físico. Este lumbago mecánico no tiene nada que ver con la espondilitis anquilosante, y se debe a malas posturas mantenidas de la espalda, alteraciones en el alineamiento de las vértebras, a un proceso de debilidad con o sin desequilibrio muscular o a una lesión específica (generalmente degenerativa) de la columna vertebral. El dolor lumbar inflamatorio del enfermo con espondilitis anquilosante puede extenderse hacia las nalgas, parte posterior del muslo y puede tener un carácter alternante. El dolor espinal, en cualquiera de sus localizaciones se acompaña de una disminución global de toda la capacidad de movimiento de la zona afectada. En algunos pacientes, la enfermedad no comienza en la columna lumbar, sino que lo hace con inflamación de una o varias articulaciones de las extremidades, generalmente inferiores (rodillas, tobillos o dedos de los pies). Otras veces, el dolor se produce por la inflamación de zonas del esqueleto donde se fijan los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor de talón, dolor en el tendón de Aquiles, dolor en el tórax, etc.). ¿CÓMO EVOLUCIONA LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE? Es una enfermedad crónica que evoluciona por brotes de inflamación de las articulaciones de la columna vertebral, o de otras articulaciones como los hombros, las caderas, las rodillas o los tobillos. Entre ataque y ataque generalmente, el paciente se queda sin síntomas de dolor y mantiene una actividad cotidiana normal. Hoy en día es poco frecuente que la espondilitis anquilosante sea grave, es decir, que se suelden todas las vértebras, dejando a la persona anquilosada y rígida. Esto es debido a que en la actualidad se sabe que la rehabilitación y la gimnasia articular de la espalda realizada correcta y constantemente dan como resultado una buena evolución del proceso, manteniendo al paciente con una aceptable capacidad funcional para mantener una adecuada calidad de vida. ¿SE PRODUCEN SÍNTOMAS FUERA DEL APARATO LOCOMOTOR? Algunas personas con espodilitis anquilosante pueden tener episodios de inflamación en distintas estructuras del ojo, dando lugar a lo que se denomina “OJO ROJO”. La inflamación se produce sobre todo en el iris y de forma ocasional en la conjuntiva. Los síntomas oculares pueden preceder en el tiempo a la inflamación de la columna vertebral. En algunos enfermos con afectación muy grave de la columna vertebral se pueden producir alteraciones en los pulmones y en las válvulas del corazón. La inflamación y posterior rigidez de las articulaciones de la caja torácica provoca una disminución de la movilidad del tórax, que altera la capacidad para respirar. Por lo tanto, las personas con espondilitis anquilosante deben evitar el hábito de fumar. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA ESTA ENFERMEDAD? Como en el resto de enfermedades, el diagnóstico se basa en los síntomas referidos por el paciente y en los signos exploratorios que objetiva el médico, en este caso el reumatólogo. Es muy importante que la persona afectada de espondilitis anquilosante relate de forma pormenorizada la forma de presentación y las carac10-3

terísticas del dolor lumbar. De esta manera se podrá realizar un diagnostico muy aproximado de la lumbalgia, precisando el origen inflamatorio de sus síntomas. El diagnostico se confirmará mediante radiografías de la columna vertebral y la pelvis. En éstas es pretende verificar la existencia de alteraciones en las articulaciones sacroiliacas y vertebrales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los cambios en las radiografías se presentan de forma más tardía que las manifestaciones clínicas. La presencia del “antígeno HLA B-27 “ sirve como ayuda para corroborar el diagnóstico. Los análisis, especialmente de sangre son un pilar más para el diagnóstico y seguimiento del fenómeno inflamatorio. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO? Actualmente no existe ningún tratamiento capaz de curar la enfermedad. Sin embargo, existen una serie de medicamentos y técnicas de rehabilitación que alivian los síntomas dolorosos y permiten una buena movilidad, evitando una evolución desfavorable de la enfermedad. Los medicamentos antiinflamatorios (AINE) consiguen disminuir e incluso suprimir la inflamación articular, aliviando de esta forma el dolor y permitiendo un adecuado reposo nocturno. Estos fármacos no producen habituación (es decir, el paciente no se “acostumbra” a ellos), ni adicción, por lo que pueden tomarse en periodos prolongados de tiempo. Sin embargo, las personas con antecedentes de úlcera de estómago o de duodeno o con problemas de riñón deberán tener mucha precaución con su uso. En algunos pacientes con espondilitis anquilosante con una evolución más importante puede ser útil la administración de sulfasalazina, generalmente asociada a antiinflamatorios. En este caso el paciente deberá seguir las indicaciones del reumatólogo, en cuanto a la dosis y hora de administración del medicamento. El pilar más importante en el tratamiento de la espondilitis es la realización de ejercicios físicos reglados y ejercicios respiratorios. Estas actividades las realizará el paciente en función de sus necesidades y siempre según las habilidades previas que posea. La práctica deportiva que permita la extensión de la espalda y que mantenga la movilidad de los hombros y caderas es muy recomendable. En este sentido, la natación es el mejor ejercicio, porque con ella se ejercitan de una forma equilibrada todos los músculos y articulaciones de la espalda, susceptibles de lesionarse por la enfermedad. Dadas, la rigidez y la fragilidad de la columna vertebral de las personas con espondilitis anquilosante se deben evitar los deportes y ejercicios de contacto y colisión física, por la posibilidad de traumatismo articular y óseo. Así mismo, no son recomendables los deportes que como el golf, obliguen a la flexión continua de la espalda. La cirugía contribuye poco al tratamiento de la espondilitis anquilosante. Sólo, de forma ocasional puede ser necesaria la intervención quirúrgica sobre articulaciones muy dañadas que tengan una movilidad muy escasa (fundamentalmente la cadera). RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LA COLUMNA VERTEBRAL Mantener una postura correcta durante el trabajo y el descanso nocturno es fundamental para contrarrestar posibles alteraciones en la estática y dinámica de la 10-4

columna vertebral, en personas con esta enfermedad. El colchón debe ser duro. No es recomendable el uso de corsés y fajas puesto que favorecen la inmovilidad de la espalda, actitud que es contraproducente en la espondilitis anquilosante. Es fundamental la realización diaria de gimnasia que fortalezca la musculatura abdominal y espinal. VIDA LABORAL Las personas con espondilitis anquilosante pueden realizar su actividad laboral de una manera digna, eficaz, productiva e incluso brillante. No deben tener sentimientos de inutilidad para su trabajo habitual. Los trabajos ideales son aquellos que permiten una amplia variedad de movimientos (andar, sentarse, estar de pie). Cuando realicen actividades sedentarias, como trabajos de oficina es conveniente levantarse y pasear cada cierto tiempo. De la misma manera, cuando conduzcan medianas o largas distancias se recomienda que realicen paradas para “estirar las piernas”. No son recomendables trabajos de carga y descarga, actividades agrícolas o ganaderas etc, que sometan a sobrecarga mecánica a las distintas estructuras de la columna vertebral. CONSEJO GENÉTICO Las espondilitis anquilosante es una enfermedad que se agrupa en determinadas familias al existir un manifiesto componente genético hereditario, motivo por el que se puede plantear la posibilidad de consejo genético. En España, se calcula que entre el 6 y el 8% de la población posee el “antígeno HLA B-27”. Sin embargo, solo una pequeña minoría padece la enfermedad. El riesgo de desarrollar la espondilitis anquilosante en las personas con el “antígeno HLA B-27” es del 5%. Por lo tanto no se aconseja realizar a los hijos de estas personas el análisis de esta molécula, debido al baja incidencia de la enfermedad. Además hoy día, no tenemos una forma de conocer cuales de los niños portadores del “antígeno HLA B-27” van a tener la enfermedad y cuales no. Por otro lado, tampoco disponemos de “vacunas” que prevengan el desarrollo del padecimiento.

4. ¿Cómo sé diagnóstica? Por la historia de los síntomas y el examen físico. Se confirma por las radiografías de la pelvis y la columna vertebral. Sin embargo, los cambios inflamatorios de los tejidos no aparecen rápidamente en las radiografías. 5. ¿Qué es el gen HLA B-27? Es un gen que se encuentra en el 8% de la población general. Generalmente no más de un 5% de la población que nace con este gen desarrollan la enfermedad. Por lo tanto, los sujetos con HLA B-27 positivo son más susceptibles para padecer la enfermedad, pero lo más frecuente es que no la desarrollen. 6. Si un familiar, hermano o hermana son positivos HLA B-27. ¿Cuál es mi probabilidad de desarrollar la enfermedad? Si un miembro de la familia desarrolla la enfermedad y Vd. tiene un test positivo para HLA B-27, la probabilidad de desarrollar la enfermedad se incrementa a un 20%, si Vd. tiene menos de 40 años. Si Vd. es mayor de 40 años la probabilidad es prácticamente inexistente. 7. ¿Tiene cura? No. La ciencia médica no ha descubierto cual es el mecanismo íntimo que desencadena la enfermedad. Sin embargo, cada vez nos acercamos al conocimiento de éste, lo cuál facilitará la futura curación de la enfermedad. 8. ¿Qué tipos de medicamentos se utilizan? Antiinflamatorios. Otras medicaciones, que pueden ser indicadas por el reumatólogo, son la sulfasalazina y el metotrexato. 9. ¿Qué clase de ejercicio es el mejor? Aquel que provoque un movimiento armónico y sincrónico de la espalda. En este sentido, el mejor de todos los deportes es la natación.

RESUMEN. ALGUNAS CUESTIONES DE INTERÉS 1. ¿Qué es la espondilitis anquilosante? Es una enfermedad crónica e inflamatoria que afecta primariamente a la columna vertebral y a las articulaciones de las extremidades. 2. ¿Está relacionada con otras enfermedades? La espondilitis anquilosante es un proceso englobado dentro de un grupo de enfermedades que se denominan espondiloartropatias y que comprenden el síndrome de Reiter, la artritis psoriásica y las artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal. 3. ¿Cuáles son los síntomas iniciales? Dolor lumbar que comienza gradualmente y dura más de 3 meses con rigidez de la espalda que empeora por la mañana. La inflamación puede ser causa de sensación de malestar y fatiga. 10-5

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Qué es

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puede decir que la articulación está formada por una cavidad cuyas paredes son el cartílago y la membrana sinovial. En su interior hay una pequeña cantidad de líquido sinovial. Esta cavidad puede aumentar de tamaño como consecuencia del acúmulo de líquido sinovial producido por algún traumatismo o proceso inflamatorio. En estos casos la articulación se hincha, muchas veces con dolor y dificultad para realizar los movimientos normales.

La Condrocalcinosis

La condrocalcinosis, también denominada artropatía por depósito de pirofosfato cálcico*, es una enfermedad del aparato locomotor que se caracteriza por el depósito de sales de calcio, en concreto pirofosfato cálcico, en el interior del cartílago articular. Con el tiempo la precipitación de pirofosfato cálcico llega a producir una calcificación, que no ocupa todo el grosor del cartílago sino que forma una línea tenue, paralela al hueso, visible en las radiografías. De hecho, el término condrocalcinosis significa calcificación del cartílago articular y fue acuñado muchos años atrás cuando aun se ignoraba su auténtico significado. La condrocalcinosis se localiza sobre todo en el cartílago de las rodillas, pubis y muñecas. Conviene aclarar que la mayoría de las veces este trastorno no provoca ningún tipo de molestia, tratándose entonces de un hallazgo radiológico casual. Sin embargo, en algunas personas la condrocalcinosis sí produce molestias o dolor persistente en la articulación afectada, pero no como consecuencia de la calcificación articular –que no duele–, sino debido a que se produce un particular tipo de artrosis. La condrocalcinosis también puede desencadenar un ataque brusco de hinchazón articular con intenso dolor, calor y dificultad para mover la articulación. Estos ataques tienen un gran parecido con los producidos por la gota, por ello también se han denominado ataques de seudogota (falsa gota). ¿CÓMO SE PRODUCE? Como es bien sabido, las articulaciones unen los huesos entre sí, lo que permite sus movimientos. En cada articulación los extremos de los huesos están cubiertos por una gruesa capa de un tejido muy liso y deslizante: el cartílago articular (figura 1). El cartílago, además de proporcionar una perfecta congruencia entre las superficies articulares, amortigua los impactos producidos por los movimientos, saltos, golpes y torsiones que experimentan las articulaciones. Las articulaciones están rodeadas por una membrana (membrana sinovial) que produce el líquido sinovial, auténtico lubricante de la articulación. De alguna forma, se

Hueso Cápsula Membrana sinovial Cartílago Cavidad articular

Hueso

Figura 1.

En la condrocalcinosis se pueden distinguir tres fenómenos diferentes, aunque relacionados entre sí. a) ¿Por qué se calcifica el cartílago? En situaciones normales el cartílago, aunque está en contacto con el hueso, contiene muy poco calcio y no se calcifica. El organismo dispone de los medios para evitarlo. En la condrocalcinosis aumenta el contenido de sales de calcio dentro del cartílago, en forma de pirofosfato cálcico; éste se hace insoluble y llega a precipitar en forma de minúsculos cristales de pirofosfato cálcico. Poco a poco, estos pequeños cristales se agrupan, aumentan de tamaño y llegan a formar una delgada línea, o banda, calcificada dentro del cartílago, visible en las radiografías. La calcificación ocupa una mínima parte del espesor del cartílago y por sí misma no produce síntomas. Es decir, la calcificación no duele, ni da molestias. Sin embargo, su hallazgo tiene importancia por dos motivos: nos está indicando que existe una alteración en el cartílago y nos ayudará a realizar el diagnóstico, pues se ve en las radiografías. b) ¿Por qué se producen los ataques de inflamación articular? Ya se ha comentado que algunos enfermos tienen episodios de hinchazón articular, con intenso dolor, calor y dificultad para mover la articulación. Se cree que se producen cuando los cristales de pirofosfato cálcico se “desprenden” del cartílago y penetran en el interior de la articulación. Es como si “cayeran” dentro de la cavidad articular. Como son sustancias químicas muy irritantes, desencadenan una intensa reacción inflamatoria acompañada de hinchazón, derrame articular (aumento del líquido sinovial) y los restantes síntomas ya mencionados. Los médicos resumimos todos estos síntomas con el nombre de artritis que significa articulación inflamada. c) ¿Por qué se producen los demás síntomas? Parece que el depósito de cristales de pirofosfato cálcico favorece el deterioro del cartílago articular, aunque no en todas las personas. El cartílago pierde sus cualidades fisiológicas, como la capacidad de amortiguar, y se convierte en un tejido más blando y frágil, sometido a un proceso de progresiva degeneración que facilita su desgaste. A este desgaste del cartílago se le denomina artrosis. Esto producirá dolor persistente en las articulaciones alteradas, sobre todo en las rodillas, que aparecerá o aumentará con el uso de las mismas, como andar, subir y bajar escaleras, o levantarse de una silla.

*Aunque desde el punto de vista médico sea más correcto emplear para este proceso la denominación de enfermedad o artropatía por depósito de pirofosfato cálcico, se ha preferido en este texto utilizar la denominación de condrocalcinosis por su brevedad, sencillez y uso más extendido entre la población general.

En definitiva, el depósito de cristales de pirofosfato cálcico dentro del cartílago articular produce pequeñas calcificaciones en su interior, puede favorecer su deterioro y su desgaste causando una artrosis y, en ocasiones, puede provocar ataques de artritis.

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CAUSAS En más del 90% de las personas que tienen condrocalcinosis no se detecta ninguna causa que justifique este trastorno. Pero existe un pequeño grupo de pacientes cuya condrocalcinosis es consecuencia de una enfermedad metabólica o endocrina. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad metabólica o endocrina puede reducir y mejorar los síntomas de la condrocalcinosis. En un grupo todavía menor de enfermos, la condrocalcinosis aparece en varios miembros de una misma familia como consecuencia de un trastorno hereditario. ¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE? La condrocalcinosis casi siempre aparece en personas de más de 50 años de edad. Es más frecuente en las mujeres que en los varones. La frecuencia de la enfermedad aumenta con la edad, esto significa que las personas de 80 años tienen condrocalcinosis con más frecuencia que las de 60. Por ejemplo, cuando se hace una radiografía de rodilla a todas las mujeres y varones con más de 65 años de una población determinada (barrio entero, pueblo, etc), se encuentra que el 5 % de las personas de 65 años y el 30 % de las personas de 80 años tiene condrocalcinosis en la rodilla. Pues bien, la mayoría de estas personas no tienen síntomas. Los síntomas, si se producen, pueden ser de dos tipos: dolor articular persistente o ataques agudos. A veces, pueden aparecer ambos tipos en un mismo enfermo. a) Ataques agudos. Se trata de ataques de artritis de aparición brusca. El caso típico suele ser una mujer, de más de 50 años, que estando previamente bien y sin una causa aparente, empieza a notar dolor en una rodilla que rápidamente aumenta de intensidad, de forma que en algunas horas puede convertirse en muy molesto y preocupante. Al mismo tiempo, la rodilla se hincha y la paciente se da cuenta que tiene dificultad para andar. Al tocarse la rodilla, sentirá un intenso dolor y se dará cuenta de que está caliente e incluso algo enrojecida. A menudo, la mujer no puede andar, no puede dormir y no encuentra ninguna posición que le alivie el dolor. Estos síntomas alarman a la paciente, quien consulta al médico con rapidez, a veces llamando al médico de guardia o acudiendo a un centro de urgencias. Estos ataques pueden acompañarse de fiebre e intenso malestar general, que en las personas de más edad pueden confundirse con otros procesos. La mitad de los ataques de artritis se dan en las rodillas, pero los ataques pueden aparecer en otras articulaciones como las muñecas, los hombros, los tobillos, los codos, las manos, etc. En general, estos episodios de artritis suelen afectar a una sola articulación, pero en algunos enfermos se puede apreciar una inflamación articular en varias articulaciones a la vez.

b) Dolor articular crónico. Como se ha comentado, algunos enfermos que tienen condrocalcinosis pueden sufrir un proceso de deterioro y desgaste progresivo del cartílago articular, lo que se conoce como artrosis. La artrosis, al igual que la artritis, se localiza sobre todo en las rodillas, pero también puede aparecer en otras articulaciones como las muñecas, las caderas, los hombros, los codos, las manos, etc. En definitiva, artrosis y artritis pueden aparecer en las mismas articulaciones, o sea, donde hay condrocalcinosis. Estos enfermos tendrán pues los síntomas propios de artrosis: dolor en las articulaciones que aparece, o aumenta, con el uso de las mismas y suele desaparecer, o mejorar, con el reposo. En general, suelen quejarse de dolor en las rodillas que aparece al andar, subir y bajar escaleras o al levantarse de una silla tras permanecer un cierto tiempo sentado. A menudo, cuando empiezan a andar, después de un rato de reposo, experimentan una sensación de rigidez o malestar que suele desaparecer tras unos minutos. Es como si las rodillas tuvieran que “calentarse” para poder caminar. Lógicamente estos síntomas pueden aparecer en otras articulaciones. A diferencia de los ataques de artritis, que vienen y se van, el dolor de la artrosis es más duradero y persistente. Algunos enfermos sufren dolor diario, cada vez que utilizan las articulaciones. Otros pasan períodos buenos, de poco dolor, alternando con períodos malos, de más dolor. Si la artrosis progresa, se pierde de forma paulatina movilidad en las rodillas y aparece dificultad para realizar algunas actividades diarias. El enfermo nota que cada vez le cuesta más levantarse de una silla o de la cama por la mañana, subir y bajar escaleras, permanecer de pie, andar, incluso por un terreno llano, entrar o salir de un coche, subir al autobús o recoger las cosas del suelo. Afortunadamente, estos problemas sólo aparecen en una minoría de los enfermos. La gravedad de la artrosis tampoco depende del tamaño de la calcificación del cartílago articular. En resumen, la mayoría de los enfermos con condrocalcinosis no tiene síntomas, el resto tiene ataques de artritis, dolor persitente como resultado de una artrosis o ambas cosas. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? En primer lugar, los síntomas del enfermo suelen provocar la sospecha en el médico. Pero éste dispone de dos herramientas fundamentales para asegurar el diagnóstico.

Como se verá más adelante, estos ataques responden muy bien al tratamiento. La persona que ha tenido un ataque puede sufrir otro más adelante, muchas veces en la misma articulación, pero otras veces en una articulación diferente. Algunos enfermos pueden tener varios ataques en un año. Otros pueden tener un sólo ataque en toda su vida. El número de ataques y la intensidad de los mismos no tiene nada que ver con el tamaño de la calcificación articular.

a) La radiografía. En muchas ocasiones unas radiografías de rodillas, pero a veces de otras articulaciones, mostrarán una calcificación del cartílago articular con la suficiente certeza como para realizar el diagnóstico de condrocalcinosis con bastante seguridad. Sin embargo, este procedimiento puede producir errores. Por ejemplo, un enfermo puede sufrir un ataque de artritis por pirofosfato cálcico y tener una radiografía normal, sin calcificaciones, quizá porque todavía no se hayan formado o sean difíciles de apreciar. También puede ocurrir que el enfermo tenga una condro-

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calcinosis visible en la radiografía pero padezca una artritis de otra causa. Por todo ello es muy importante realizar un análisis de líquido sinovial. b) El análisis de líquido sinovial. Los ataques de artritis producen hinchazón articular, como consecuencia del acúmulo de líquido sinovial en el interior de la cavidad articular producido por la inflamación de la articulación. El líquido sinovial se puede obtener con facilidad mediante una punción de la articulación inflamada. Esto nos permitirá conocer las características del líquido y analizar su contenido. Por ejemplo, mediante el microscopio se pueden observar los cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial de estos enfermos y asegurar el diagnóstico. En este caso podríamos decir que estamos “viendo” la causa de la artritis. Este método ofrece una mayor seguridad que la radiografía para realizar el diagnóstico. En ocasiones, un reumatólogo será capaz de extraer una pequeña cantidad de líquido sinovial, suficiente para confirmar el diagnóstico, de una articulación que aparentemente no esté hinchada ni tenga síntomas de inflamación. En el líquido sinovial también se pueden hacer otros análisis de gran utilidad para el diagnóstico de las enfermedades del aparato locomotor. ¿CÓMO SE TRATA? Los enfermos con condrocalcinosis pero sin síntomas sólo precisarán unas recomendaciones generales, según las peculiaridades de cada caso, como reducir peso, ejercicio moderado, etc; para prevenir el desgaste articular, mantener el movimiento y aumentar el tono muscular. Cuando aparezcan los síntomas, se deberá distinguir el tratamiento de los ataques de artritis, del dolor persistente de la artrosis. El tratamiento lo suele indicar el médico de cabecera o el reumatólogo. a) La artritis. Los ataques de artritis desaparecen rápidamente con el uso de los antiinflamatorios no esteroideos, pero su administración debe hacerse bajo criterio del médico, pues, como todos los fármacos, tienen efectos secundarios y contraindicaciones. En algunos enfermos puede ser mejor utilizar medicamentos de otro tipo, o hacer una infiltración, técnica muy sencilla y poco molesta si es realizada por manos expertas. Si los ataques son muy frecuentes, algunos tratamientos, como la colchicina, pueden reducir su frecuencia e incluso conseguir su desaparición.

incluir estiramientos o alternativamente yoga. Evidentemente todo ello tras consultar al médico y según nuestras posibilidades y características personales. En principio, el ejercicio físico es beneficioso siempre que sea moderado y sin excesos. En esto como en todo, el sentido común suele ser un buen consejero. Es preferible ser constante y progresar de forma paulatina, lentamente, que pretender ir deprisa y tener que abandonar por molestias, dolores o desesperación por “no poder”. Si nuestra dificultad para deambular es importante, debemos aceptar la utilización de un bastón. No sólo nos facilitará andar sino que evitará que nos caigamos y podamos sufrir la temida fractura de cadera. Por supuesto, ver bien –lo que significa llevar gafas bien graduadas– y oir bien –utilizar un audífono– son muy importantes para andar con seguridad y no correr peligros innecesarios. Los casos más avanzados, con importante incapacidad, tienen una excelente solución con la cirugía. Actualmente los cirujanos del aparato locomotor, es decir los traumatólogos y cirujanos ortopédicos, mediante una operación pueden sustituir una rodilla o una cadera muy dañadas por una prótesis articular con excelentes resultados. Como ejemplo, valga que en Estados Unidos se colocan cada año 150.000 prótesis de cadera y otras 150.000 de rodilla. Lo que da una idea del éxito de estas intervenciones Hoy en día estos enfermos pueden volver a andar sin molestias gracias a la cirugía. RESUMEN La condrocalcinosis es una enfermedad del aparato locomotor que se caracteriza por el depósito de cristales de pirofosfato cálcico en el cartílago articular donde llegan a formar calcificaciones muy peculiares. Aparece con más frecuencia en las personas de edad avanzada. La mayoría de las veces no produce molestias. Los enfermos que tienen síntomas se quejan de dolor persistente en las articulaciones, sobre todo en las rodillas, como consecuencia de un desgaste articular (artrosis) o tienen ataques bruscos de dolor e hinchazón articular (artritis), como consecuencia de la liberación de los cristales de pirofosfato cálcico al interior de la cavidad articular. Su diagnóstico no presenta especiales dificultades para el reumatólogo. El tratamiento es muy eficaz, suprime los ataques y alivia el dolor persistente.

b) La artrosis. El dolor articular persistente, resultado de la artrosis, se trata con analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. A veces se combinan ambos tipos de fármacos. Las dosis, vías y pautas de tratamiento variarán según las características del proceso, la coexistencia de otras enfermedades y el criterio del médico. Sin embargo, medidas tan simples como reducir peso y utilizar un calzado adecuado –las zapatillas deportivas con buen acolchamiento son un excelente soporte–, que proteja nuestras articulaciones, pueden ser muy beneficiosas. Además es recomendable mantener un buen tono muscular, para ello conviene dedicar un mínimo de 30 minutos diarios a realizar ejercicio aeróbico (caminar deprisa), o hacer un programa de ejercicios adaptado al problema del paciente, en el que conviene 12-5

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Qué es

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El exceso de peso corporal incrementa el riesgo de artrosis en la rodilla. También hay personas que desarrollan artrosis en otros lugares por un uso excesivo o inadecuado de las articulaciones correspondientes. Es conocido, efectivamente, el riesgo incrementado de padecer artrosis de rodilla que presentan los futbolistas por haber recibido golpes y lesiones repetidas en la misma.

La Artrosis

Las articulaciones son los componentes del esqueleto que nos permiten el movimiento y, por tanto, nuestra autonomía funcional y la vida de relación. Se forman por la unión de dos huesos a través de la cápsula articular. En el interior de las mismas existe, Cartílago generalmente, un fluido llamado líquido sinovial que articular es producido por la membrana sinovial. Los extremos óseos que se unen para formar la articulación Membrana sinovial están tapizados por el cartílago articular (figura 1).

Hueso

Cápsula articular Líquido

La artrosis es una enfermedad que lesiona el carsinovial tílago articular y origina dolor, rigidez e incapacidad funcional. Habitualmente se localiza en la columna cervical y lumbar, algunas Figura 1. Esquema de articulaciones del hombro una articulación normal. y de los dedos de las manos, la articulación de la raíz del pulgar, la cadera, la rodilla y la articulación del comienzo del dedo gordo del pie (figura 2). Fuera de estos lugares, la artrosis es rara y, cuando aparece, se debe sospechar la existencia de un daño previo o de otra enfermedad articular subyacente. En España, la artrosis afecta al 10% de la población general, representando casi la cuarta parte del total de pacientes atendidos en las consultas de los reumatólogos. La frecuencia con que afecta a las personas aumenta con la edad, aunque no se debe considerar a esta enfermedad como una consecuencia ineludible del envejecimiento articular. ¿POR QUÉ SE PRODUCE? No conocemos, de forma definitiva, la Figura 2. Localizaciones habituales de la artrosis. causa de la artrosis. Las investigaciones realizadas hasta la fecha sugieren que existen determinados factores que aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad; la obesidad, determinadas ocupaciones y actividades laborales, la herencia y la raza, y el excesivo ejercicio físico se cuentan entre ellas. 13-1

En algunas familias es más frecuente que aparezca la artrosis por transmitir en sus genes alteraciones en la producción de proteínas (colágeno) muy importantes para la fabricación de un cartílago articular normal. Algunas mujeres con predisposición hereditaria pueden desarrollar artrosis en los dedos de las manos. También se puede nacer con anomalías en la configuración de los extremos de los huesos que forman las articulaciones o con alteraciones que permiten que éstas se muevan en exceso (la llamada laxitud articular). En estas dos últimas circunstancias también se ve incrementado el riesgo de padecer artrosis. ¿CUÁL ES EL SUSTRATO ANATÓMICO DE LA LESIÓN? El componente de la articulación que sufre desde el principio en la artrosis es el cartílago articular. En las articulaciones normales, el cartílago articular junto con el líquido sinovial proporciona las propiedades necesarias para almohadillar y permitir el roce y el choque entre los dos huesos que se unen. Cualquier persona que haya contemplado la necesidad de rodamientos y de líquido lubrificante en maquinarias industriales comprenderá fácilmente la misión que tiene el cartílago articular en el esqueleto. La enfermedad del cartílago articular lo lesiona y altera notablemente la función de la articulación. Este deterioro evoluciona en varias fases (tabla 1). En un primer momento el cartílago deja de ser firme y se reblandece; se vuelve frágil y quebradizo, pierde su elasticidad habitual y la capacidad de amortiguar. En una fase intermedia, se adelgaza y en determinadas zonas desaparece, dejando de recubrir y de proteger al hueso que está subyacente. Finalmente, aparecen zonas en las que el extremo del hueso que se articula deja de estar protegido por el cartílago articular, quedando aquel expuesto a fuerzas físicas que no está preparado para resistir. Ima-

Tabla 1 Lesiones estructurales de la artrosis y la forma en que se ven en las radiografías LESIÓN ESTRUCTURAL

IMAGEN EN RADIOLOGÍA

• • • • •

• • • •

Adelgazamiento del cartílago Compactación del hueso Crecimiento del hueso marginal Engrosamiento de la membrana sinovial

Estrechamiento del espacio articular Hueso articular más blanco y eburnizado Osteofito Aumento de las partes blandas

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Cápsula articular engrosada Osteofito Cartílago articular irregular y adelgazado

Membrana sinovial engrosada Geodas

gínese usted dos huesos rozando total o parcialmente entre sí en movimientos que, a veces, se realizan multitud de veces al día. La consecuencia de esto es que el hueso articular sufre y reacciona. Se vuelve más compacto y se deforma, crece en los extremos y márgenes formando unas excrecencias, que los médicos llamamos “osteofitos” (figura 3).

El cartílago articular es un órgano exquisito que desempeFigura 3. Esquema de una articulación con artrosis. ña una función perfecta, desde el punto de vista de la mecánica biológica articular. Hay que cuidarlo y protegerlo, porque su lesión es, a menudo, irreparable. El daño del cartílago de las articulaciones, en la artrosis, produce síntomas, generalmente de una forma indirecta, por irritación de otras estructuras de la articulación. ¿QUÉ SÍNTOMAS DA? El síntoma fundamental de la artrosis es el dolor. Este dolor suele aparecer cuando se exige un esfuerzo a la articulación enferma, bien sea de movimiento o de carga (para las articulaciones de los miembros inferiores y de la columna lumbar). Más adelante, en el progreso de la enfermedad, el dolor puede aparecer con el reposo o el descanso nocturno. Después de un rato de reposo o descarga (sentado o acostado), si usted padece una artrosis, puede notar que le cuesta empezar a mover la articulación enferma, que ésta se ha vuelto rígida, como si estuviera “mal engrasada”. Esto le puede condicionar un cierto grado de discapacidad funcional. El crecimiento de los extremos de hueso que forman la articulación puede hacer que la articulación se agrande y ensanche, y se deforme. Efectivamente, en las articulaciones de los dedos de las manos, puede aparecer este fenómeno en la parte superior y lateral de las mismas. La artrosis no suele alterar el alineamiento de los huesos que forman la articulación, con dos excepciones notables: la rodilla y las articulaciones finales de los dedos de las manos. En estos lugares, pueden aparecer piernas arqueadas hacia afuera o hacia adentro, o dedos desviados en la falange final. Algunos enfermos con artrosis pueden notar episodios de hinchazón y derrame en las articulaciones, con acumulación de líquido en las mismas. Efectivamente, aunque la membrana sinovial no es un componente de la articulación que enferme de principio en la artrosis, en determinados momentos de la evolución de la enfer13-3

medad y en ciertos lugares, puede resultar irritada y originar un cierto grado de inflamación. En estas circunstancias pueden cambiar algo las características del dolor del paciente y su distribución en la jornada diaria. En la artrosis de la columna vertebral se produce dolor de cuello o de la región lumbar, dificultad para el movimiento y contractura de los músculos de la región afectada. En determinadas ocasiones, por irritación de los nervios que salen entre las vértebras, el dolor puede transmitirse a las extremidades, especialmente a las inferiores, con crisis de ciática. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Los datos fundamentales que permiten el diagnóstico de la artrosis son los síntomas que usted refiere como paciente y las alteraciones que observe su médico tras el examen adecuado de sus articulaciones. Los análisis de sangre y orina no resultan alterados por esta enfermedad. A veces, se puede extraer líquido de las articulaciones artrósicas y analizarlo. Esto resulta útil para aliviar el dolor y eliminar la posibilidad de otras enfermedades en la articulación. Las radiografias simples de las articulaciones ayudan a confirmar el diagnóstico, informan de la intensidad del daño y permiten descartar otras lesiones (tabla 1). Las radiografías simples del esqueleto resultan especialmente útiles en personas menores de los 60 años de edad, donde existe una buena relación entre los síntomas y las anomalías radiológicas. ¿CÓMO SE TRATA? Los objetivos que perseguirá su médico, a la luz de la disponibilidad de medios que le proporciona la ciencia médica actual, cuando le recomiende un tratamiento para la artrosis son: el alivio de su dolor articular y el mantenimiento de su capacidad funcional. Para ello, se disponen de diversas alternativas, que incluyen los tratamientos físicos, los medicamentos y, a veces, la cirugía (tabla 2). Las medidas físicas suponen una serie de procedimientos destinados a mejorar la sintomatología y la habilidad para desempeñar las tareas laborales, domésticas, de la vida de relación y del cuidado personal. Se incluyen aquí el aprendizaje y, sobre todo, la práctica diaria de ejercicios físicos destinados a mejorar la movilidad articular y a potenciar la fuerza muscular, así como el uso juicioso del calor y frío, y de férulas y sistemas ortopédicos que ayuden a disminuir la sobrecarga de una articulación artrósica. El ejercicio aeróbico (natación, paseo) practicado regularmente ayuda al control de la enfermedad. Eliminar o atenuar la obesidad resulta particularmente útil y necesario en la artrosis de rodilla, y también puede disminuir el dolor en otras articulaciones de carga, como la cadera y la columna lumbar. La fórmula para conseguir reducir el peso corporal excesivo se basa en ingerir menos calorías con la dieta y en incrementar la actividad física habitual. Los medicamentos que habitualmente se recetan para el tratamiento de la artrosis persiguen el fin de aliviar sus síntomas. Un medicamento analgésico es aquel que 13-4

Tabla 2 Tratamientos de la artrosis Tratamiento físico

Tratamiento médico

Cirugía

Ejercicios Calor/frío Férulas Bastones Medicamentos analgésicos Medicamentos antiinflamatorios Infiltraciones Capsaicina tópica Otras medicaciones tópicas Sulfato de glucosamina Limpieza Osteotomía Prótesis

combate el dolor, incluyendo el dolor articular. El paracetamol es uno de ellos. Los antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos que luchan contra el dolor, la inflamación y la rigidez de las articulaciones en la artrosis. Se pueden utilizar largos períodos de tiempo porque no producen tolerancia, es decir, que no pierde su efecto (si han sido eficaces) al prolongarse su administración. Tampoco originan una dependencia, lo cual significa que se pueden suspender sin que se sufra ninguna necesidad obsesiva de seguir tomándolos. No son “drogas”: no se acostumbra uno a ellos ni se sufre un síndrome de abstinencia (“mono”) cuando se suprimen. En algunos momentos puede ser necesario ayudar al paracetamol y a los antiinflamatorios no esteroideos con otros analgésicos como el tramadol o la codeína.

sobre la piel que recubre la articulación artrósica, en forma de pomada, crema, nebulizador o spray. La capsaicina es un medicamento que también se administra por esta vía tópica para aliviar el dolor, reduciendo la cantidad de sustancias que transmiten, en los nervios, la señal dolorosa hacia el cerebro. Las infiltraciones de derivados de la cortisona o de ácido hialurónico dentro de las articulaciones con artrosis puede resultar, a veces, necesaria para el tratamiento. El sulfato de glucosamina es, finalmente, un medicamento que podría actuar como nutriente del cartílago articular artrósico, aliviando la sintomatología y la evolución de la enfermedad. En algunos pacientes con artrosis avanzada e incapacitante puede ser necesaria la cirugía para atenuar el dolor y recuperar la mayor función posible de la articulación, o corregir una deformidad. Algunas intervenciones se pueden hacer para limpiar y lavar la articulación, eliminando adherencias y cuerpos extraños. La osteotomía permite, cortando cuñas de hueso, realinear y colocar en posición correcta la articulación. Se aplica, sobre todo, a la rodilla. La artroplastia consiste en sustituir total o parcialmente las zonas enfermas de la articulación, utilizando prótesis artificiales formadas por componentes de metal, plástico y cerámica. ¿CÓMO EVOLUCIONA? La artrosis es una enfermedad crónica, prolongada y duradera en el tiempo. No existe, hoy día, un tratamiento curativo para la misma. Pero, al igual que sucede con otros padecimientos crónicos, los síntomas que origina la artrosis se pueden aliviar y atenuar, permitiendo que el paciente que la sufre padezca lo menos posible.

El mantenimiento de un tratamiento sintomático, como el de la artrosis, requiere de medicamentos eficaces, seguros y cómodos de tomar. La respuesta de cada paciente a los antiinflamtorios es variable. Se hace, pues, a menudo necesario probar con distintos medicamentos de este grupo hasta encontrar el que es más eficaz en cada paciente en concreto. Una sola toma diaria del medicamento facilita el cumplimiento del tratamiento. Uno de los inconvenientes habituales en el uso de esta medicación es la posibilidad de irritar el estómago y de lesionarlo. Por eso, a veces, se recomienda ingerirlos con un medicamento que lo proteja. Una nueva generación de antiinflamatorios, con acción más específica y selectiva sobre el dolor y la inflamación, respetando la integridad del tubo digestivo, ayudará a mejorar este tipo de tratamiento. Los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos se suelen administrar por la boca. Existe también la posibilidad de que se le receten por vía tópica, es decir 13-5

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Qué es

?

La Artrosis de Columna Cervical

La enfermedad degenerativa de las articulaciones se llama artrosis. Es lo que, habitualmente y de modo coloquial, se llama "desgaste". Las articulaciones están formadas, entre otros componentes, por los cartílagos. Éstos cubren la superficie del hueso que se articula con otro hueso. Cuando este cartílago se degenera o " desgasta "se produce la artrosis. En muchas ocasiones, esa artrosis es generalizada. Esto significa que afecta a muchas de las articulaciones del cuerpo: columna vertebral, manos, caderas, rodillas,... Otras veces, se localiza, únicamente, en una o unas pocas articulaciones. Cuando afecta a la columna cervical, hablaremos de artrosis cervical o cervicoartrosis. La columna vertebral del hombre está formada por los siguientes segmentos: 1. 2. 3. 4.

cervical. dorsal. lumbar. sacro-coccígeo.

La columna cervical es la que constituye el esqueleto del cuello. Está formada por siete vértebras que se articulan entre sí. Pongamos un ejemplo: la quinta vértebra cervical (a partir de ahora la llamaremos C5) se une por arriba con la cuarta vértebra cervical (C4) y por abajo lo hace con la sexta (C6). Esa unión entre dos vértebras se realiza mediante varias superficies articulares cubiertas por cartílago. Cuando ese cartílago degenera, se produce la artroFigura 1. Las dos vértebras sis cervical. inferiores sufren artrosis. Las vértebras forman un canal cuyo interior está ocupado por una estructura nerviosa: la médula espinal. De ella, en su porción cervical, salen raíces nerviosas que se dirigen hacia los brazos y las manos. Entre dos vértebras contiguas (por ejemplo: entre C5 y C6) salen una raíz nerviosa derecha y otra izquierda. Nos podemos preguntar: ¿A qué se debe o por qué se produce la artrosis cervical? En general, se distinguen dos tipos de artrosis: • idiopática (no se conoce la causa). • secundaria (es consecuencia de un traumatismo, una infección, una malformación congénita, etc.). En el caso particular de la artrosis cervical se puede hacer la misma clasificación. Es muy importante saber que la inmensa mayoría de los casos de cervicoartrosis se incluye dentro del primer grupo. Esto significa que casi nunca conocemos su causa. 14-1

Tabla 1 Los principales síntomas provocados por la artrosis cervical son • • • •

dolor de cuello (cervicalgia). rigidez cervical. en raras ocasiones: dolor, hormigueo y debilidad en un brazo o mano. otros (muy infrecuentes).

¿QUÉ SÍNTOMAS PROVOCA LA ARTOSIS CERVICAL? ¿CUÁL ES LA PRINCIPAL QUEJA DEL PACIENTE QUE LA PADECE? Normalmente va a tener dolor en el cuello (cervicalgia). Puede ocurrir de modo agudo, es decir, con una aparición rápida y desaparición en unos pocos días. Más frecuente es que la cervicalgia sea crónica En este caso, el dolor aparece de modo más lento y su duración es mayor. Puede durar varias semanas o meses y no es raro que el dolor reaparezca al cabo de cierto tiempo. Su intensidad suele ser leve o moderada y suele localizarse en la parte posterior e inferior del cuello. En muchos casos ese dolor se acompaña de sensación de rigidez en el cuello. En casi todos los casos, el dolor de cuello y su rigidez son los dos únicos síntomas de los pacientes con artrosis cervical. En muy pocas ocasiones el dolor se acompaña de sensación de hormigueo o pérdida de fuerza en un brazo o una mano. Esto puede ocurrir cuando una parte de la vértebra artrósica comprime una de las raíces nerviosas que sale próxima a ella. Esto se llama neuralgia cérvico-braquial o cérvico-braquialgia, que significa dolor de cuello que se extiende al brazo, e incluso a la mano, como consecuencia de la compresión de una raíz nerviosa. Hay otros síntomas que pueden aparecer como consecuencia de ciertas complicaciones de la artrosis cervical pero, por su rareza, no merecen nuestra atención en este momento. Ahora que sabemos que la artrosis cervical produce dolor del cuello, uno se podría preguntar: ¿Siempre que duele el cuello es por culpa de la cervicoartrosis? La respuesta es no. Una persona puede tener cervicalgia por otros motivos diferentes. Si esto es así, la siguiente pregunta es obvia: ¿Cómo se puede saber que el dolor de cuello es debido a la artrosis? En la inmensa mayoría de los casos la historia que el paciente cuenta al médico, la exploración y las radiografías son suficientes para hacer un diagnóstico de artrosis cervical. Si el médico solicita análisis, éstos son rigurosamente normales (siempre que el paciente no tenga alguna otra enfermedad). Casi nunca será precisa la realización de otras pruebas, como la resonancia magnética, escáner,... Es importante saber que: • a los 25 años de edad, aproximadamente 1 de cada 5 sujetos tienen datos de artrosis en las radiografías de la columna cervical. • casi el 100 % de las personas mayores de 65 años tienen signos radiológicos de artrosis cervical. • en muchísimos casos, la artrosis cervical no produce ningún síntoma. 14-2

• en pacientes con artrosis cervical, el dolor de cuello puede ser debido a otra causa. Las siguientes son preguntas que se hacen con frecuencia los pacientes que padecen cervicoartrosis: "Esto no se cura, ¿verdad?", "al menos se podrá parar, ¿no?", "¿qué pasará dentro de unos años?". El pronóstico de la artrosis cervical es bueno. Los síntomas no empeoran con la edad. Efectivamente, no existe ningún tratamiento que cure la artrosis. Tampoco hay medicamentos que la frenen. Es cierto que existen estupendos fármacos que alivian el dolor, incluso haciéndolo desaparecer. Además, un programa adecuado puede contribuir a disminuir los síntomas, mejorando el movimiento y la función del cuello. Este programa, además del uso de medicamentos, ha de incluir una serie de consejos posturales y la realización de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura cervical. Lo que pasará al cabo de unos años no se puede predecir. Lo cierto es que, aún en los peores casos, la cervicoartrosis avanza muy despacio, lo que da tiempo al Figura 2. El principal síntoma paciente a conocer bien su enfermedad así como las de la artrosis cervical es el medidas terapéuticas a seguir. dolor de cuello. Pero las preguntas que se va a hacer todo paciente, una vez que su médico le ha dicho que padece una cervicoartrosis serán: "¿Cuál es el tratamiento que debo seguir?", "¿qué he de hacer para poder realizar una vida normal, en la que no influya mi dolencia?". Como se ha dicho anteriormente, no existe un tratamiento que pueda curar o, ni siquiera frenar, la artrosis. Sin embargo, un programa de atención integral a la columna cervical puede aliviar y hacer desaparecer el dolor y la rigidez del cuello, favoreciendo una mayor movilidad y mejor función. Este programa ha de incluir: • consejos o recomendaciones acerca de las posturas, tanto durante el día (¿cómo sentarse?, ¿cómo permanecer de pie?) como por la noche (en el descanso nocturno, dormir sin almohada o con una almohada baja y blanda). • evitar movimientos o posturas forzadas de la columna cervical (sobre todo, en el trabajo: delante de un ordenador o de una máquina de escribir no se debe mantener el cuello flexionado durante largo tiempo, no se deben cargar pesos encima de la cabeza,...). • cuando se instaura la cervicalgia aguda, es recomendable el reposo del cuello, en ocasiones empleando un collarín cervical blando durante unos pocos días. En este momento puede ser beneficiosa la aplicación de calor local en forma de manta eléctrica, bolsa o chorro de agua caliente. • un tratamiento farmacológico del dolor, inicialmente con analgésicos. Si persistiesen el dolor y la rigidez cervical, habría que intentar el uso de medicamentos antiinflamatorios. En el caso de una cervicalgia aguda, sólo si existe una con14-3

Tabla 2 Programa integral de atención a la artrosis cervical Consejos y recomendaciones posturales (prevención del dolor). • En la fase aguda o de intensificación del dolor: • reposo cervical. • collarín blando. • calor local. • En función de la intensidad del dolor o de la existencia de contractura muscular: • Fármacos: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares,... • Ejercicios cervicales. • Otros (cirugía,...).

tractura muscular, será de utilidad el empleo de relajantes musculares. Sólo en raras ocasiones, cuando existe una artrosis severa con alguna complicación neurológica (por ejemplo: compresión de una raíz nerviosa), será preciso el uso de otros fármacos, según indicación de su reumatólogo. • ejercicios específicos de fortalecimiento de la musculatura del cuello, en el momento en que se consigue el alivio del dolor. Son recomendables los movimientos de cuello lentos y de amplitud máxima. Estos ejercicios son sencillos y su intensidad puede aumentarse progresivamente sin ningún riesgo. Deben evitarse en la fase inicial de la cervicalgia aguda. • en una minoría de los casos (probablemente menos de un 1 %) es necesario recurrir a la cirugía. EN CUALQUIER CASO DEBEMOS SABER QUE LA ARTROSIS CERVICAL: • ES MUY FRECUENTE A PARTIR DE LOS 50 AÑOS. • EN MUCHAS OCASIONES NO DA NINGUNA MOLESTIA. • NO SUELE INTERFERIR CON LA REALIZACIÓN DE UNA VIDA NORMAL.

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Qué es

?

La Artrosis de Columna Lumbar Cuerpo vertebral

Figura 1.

Articulaciones interapofisarias

Cartílago articular

Disco intervertebral

La artrosis es la más frecuente de las enfermedades reumáticas Consiste en la alteración del cartílago, que es la superficie lisa por la que se deslizan los huesos de las articulaciones. Los cartílagos, son el equivalente de las ternillas duras y elásticas, que se encuentran al comer por ejemplo un pollo. Los médicos entienden la artrosis como la degeneración del cartílago articular (figura 1). En el caso de la artrosis lumbar, la enfermedad afecta a las articulaciones de la columna vertebral lumbar, que es la zona que va más o menos desde la cintura a la zona superior de las nalgas (figura 2).

¿QUE SÍNTOMAS PRODUCE? Los médicos distinguen entre síntomas y signos, de tal modo que llaman síntomas a las molestias que usted nos cuenta y signos a las alteraciones objetivas que encuentran al explorar. En cuanto a los síntomas, la artrosis de la columna lumbar produce con frecuencia dolor. En otras ocasiones sin embargo, se padece la artrosis sin tener dolor, y es un hallazgo fortuito al hacer radiografías por otros motivos. El dolor es de intensidad variable y raras veces se padece cuando se está en reposo. En otras, la mayoría, no duele estando en reposo, sino que empieza a doler cuando se inicia el movimiento y desaparece al hacer ejercicio. Sin embargo, si se lleva mucho tiempo haciendo ejercicio, el dolor vuelve de nuevo. Algunas veces el dolor se localiza en la propia columna lumbar, y otras el dolor se siente en zonas próximas, es lo que llamamos dolor irradiado. Éste suele sentirse en la nalga y en la cara posterolateral del muslo sin llegar a las corvas. También se puede notar algún ruido articular, al moverse, así como limitación de algunos movimien15-1

Figura 2.

Vértebras cervicales

Vértebras dorsales

Vértebras lumbares Sacro Coxis

Tabla 1 Recomendaciones útiles en la artrosis lumbar SI

NO

Pierda peso.

Fumar, le dará tos y le aumentará el dolor de su espalda.

Relájese psíquicamente.

No dormite en el sofá.

Si tose, reafirme la espalda contra la pared.

No siga las recetas mágicas de conocidos. Sólo las de su reumatólogo.

Duerma en cama dura.

No use calzado con suela de plataforma.

Échese un rato en el suelo, boca arriba, haciendo descansar las piernas sobre una silla (postura en cuatro).

No esté mucho rato parado de pié.

Haga gimnasia de mantenimiento.

No lleve pesos de más de 10 kgs.

tos, sobre todo al comienzo de hacerlos, tras llevar un rato en reposo. Posteriormente, con el ejercicio o la gimnasia, los movimientos son cada vez más amplios. Al principio el dolor suele ser ocasional, aunque luego se puede hacer más constante. Las épocas de dolor son más frecuentes cuando cambia el tiempo, y sobre todo cuando lo hace la presión atmosférica. ¿A QUÉ EDAD SUELE COMENZAR? Aunque se han descrito enfermos que padecieron artrosis lumbar a edad temprana, generalmente comienza en la madurez de la vida. Sin embargo, la artrosis no se debe exclusivamente al envejecimiento. ¿CONOCEMOS LAS CAUSAS? Las causas finales no las conocemos, pero sí sabemos cada vez más acerca de los mecanismos de producción de la artrosis. En cualquier caso no debe usted decepcionarse, ya que conocemos cómo prevenir e incluso curar (en sus fases iniciales) la enfermedad, y desde luego sabemos cómo actuar para detener su curso. ¿SE ALTERAN LOS MÚSCULOS? La artrosis de columna lumbar se suele acompañar de una pérdida de masa muscular en esa zona de la espalda. A esta afectación la llamamos atrofia muscular. 15-2

¿ES LO MISMO ARTROSIS DE COLUMNA LUMBAR QUE ARTRITIS? Hay artritis en la columna lumbar, pero aunque el nombre es parecido, son dos enfermedades muy diferentes. La artrosis es degenerativa y la artritis es inflamatoria. La artritis de columna lumbar, al contrario que la artrosis, duele característicamente más en reposo, pudiendo llegar a despertarle por la noche.

¿LA VIDA SEDENTARIA ES BUENA PARA MI ARTROSIS DE COLUMNA LUMBAR? No, es uno de los peores enemigos. Si no le queda más remedio que llevar una vida sedentaria por su tipo de trabajo, trabaja sentado, es secretaria, conductor, etc., conviene que cambie con frecuencia de postura.

¿PUEDO TENER LAS DOS A LA VEZ? A veces se dan las dos. Puede haber una articulación enferma de artrosis en la que se añada una artritis y al revés. En el primer caso la artritis suele ser pasajera, en el segundo no.

¿HAY TRATAMIENTO MÉDICO PARA LA ARTROSIS? Si. Su médico puede usar: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, nutrientes del cartílago articular, gimnasia, aplicación de calor local, y normas de cómo adoptar posturas en el trabajo o en el reposo. Otras veces, las menos, tendrá que ser el cirujano quien quite el dolor, descomprimiendo zonas artrósicas que estén afectando a los nervios que salen de la columna.

¿LA ARTROSIS DE COLUMNA LUMBAR SE DA MÁS EN LAS MUJERES O EN LOS HOMBRES? En este caso también se da la desigualdad sexual, ya que suelen ser las mujeres las que padecen artrosis vertebral lumbar con mayor frecuencia. ¿QUÉ SIGNOS ENCONTRARÁ EL REUMATÓLOGO AL EXPLORAR? Se produce dolor con determinados movimientos, así como limitación al hacerlos. De este modo, por ejemplo, habrá más dificultad para llegar a tocar la punta de los pies con los dedos de las manos.

¿PUEDO ECHARME LA SIESTA EN UN SOFÁ? No debe, ya que la espalda adopta entonces una postura arqueada que no es buena para su artrosis lumbar. Si tiene que descansar, hágalo en su cama. Esta debe ser dura, y es preferible dormir de lado con las piernas ligeramente flexionadas por la rodilla, con una almohada baja y cómoda que se adapte bien a su cuello. No es bueno que duerma boca abajo.

¿ES BUENO PARA LA ARTROSIS DE COLUMNA LUMBAR SER OBESO? La artrosis es una enfermedad del cartílago articular. Es lógico que todo lo que lleva a una sobrecarga de una zona enferma no sea bueno para la artrosis. Toda persona con artrosis lo primero que debe hacer es perder peso si lo tiene en demasía.

¿CÓMO SE DEBE LLEVAR EL PESO? Si es posible use un carrito de la compra de los que se empujan. Evite ir tirando de él. Si lleva bolsas de la compra, hágalo repartiendo el peso en dos bolsas, una en cada mano.

MI PADRE TUVO ARTROSIS DE COLUMNA LUMBAR. ¿LA TENDRÉ YO? La artrosis suele tener un cierto componente hereditario, pero se heredan con más frecuencia otros tipos de artrosis como por ejemplo la de articulaciones de los dedos, que se dan con más frecuencia en mujeres.

¿CÓMO DEBO COGER ALGO DEL SUELO? Evite levantar peso del suelo sin doblar las rodillas, imite a los que levantan pesos en los campeonatos de halterofilia que ve en la televisión. Si tiene que inclinarse hacia delante, hágalo con las rodillas flexionadas. Emplee esa postura para lavarse los dientes, hacer la cama, etc. Asímismo póngase los zapatos usando un calzador de mango largo.

¿PUEDO PREVENIR LA ARTROSIS DE COLUMNA LUMBAR? Por supuesto, si vigilo mi peso, si no llevo grandes cargas, si duermo en cama dura, me siento con la espalda apoyada en el respaldo de las sillas, no me echo la siesta en un sofá, doy todos los días un paseo, voy andando al trabajo, aunque sea parte del trayecto, hago algún deporte, o gimnasia de mantenimiento, etc., es menos probable que tenga este problema. ¿MI ESPOSA TIENE ARTROSIS LUMBAR, ES CONTAGIOSA? No se contagia la artrosis, y puede ayudar a su pareja si tiene artrosis de columna lumbar, animándola a llevar una dieta, a realizar la gimnasia, o simplemente paseando con ella. ¿CÓMO DIAGNOSTICA EL REUMATÓLOGO LA ENFERMEDAD? Con los datos que recoge de las preguntas que hace, con los signos que ve en la exploración que realiza, y con unas radiografías de la espalda. No hay ningún análisis que valga para diagnosticar la artrosis lumbar. 15-3

CUÁNDO PLANCHO O COCINO ME DUELE LA ESPALDA. ¿QUÉ DEBO HACER? Si tiene artrosis de columna lumbar, planche sentada o cambie de postura con frecuencia al cocinar. CUÁNDO COJO EN BRAZOS A LOS HIJOS PEQUEÑOS O A LOS NIETOS ME DUELE LA ESPALDA ¿CÓMO DEBO HACERLO? Es preferible que lo haga con las rodillas flexionadas y luego se siente en un lugar cómodo, con la espalda apoyada en un respaldo firme para tenerlos en brazos.

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Qué es

?

La Artrosis de Cadera

Las articulaciones están formadas por huesos y, entre ellos, hay un cartílago que los tapiza y los protege, favoreciendo además la movilidad articular. Con el paso de los años, nuestro organismo se va deteriorando y las articulaciones también sufren un proceso de desgaste en el que el cartílago pierde agua y se vuelve más frágil. Lo que es una evolución que podríamos llamar "normal", se puede acelerar si existen antecedentes familiares, si hay incongruencia congénita entre los componentes de la articulación, si la persona es obesa o si realiza un tipo de actividad que sobrecargue las articulaciones. El deterioro patológico del cartílago de las articulaciones, junto con una reacción del hueso subyacente, es lo que se conoce como artrosis, y puede ocurrir en múltiples articulaciones, o de forma aislada. ¿QUÉ ES LA ARTROSIS DE CADERA? La articulación de la cadera la forman, por una parte, la cabeza del fémur y, por otra, una oquedad en el hueso de la pelvis que se llama cotilo. Las dos superficies óseas están tapizadas por el cartílago articular. Alrededor de estos huesos están la membrana sinovial, los ligamentos y una potente musculatura. La artrosis de la articulación de la cadera consiste en el deterioro del cartílago de esta articulación. Es relativamente frecuente, aunque no tanto como la artrosis de rodillas o de manos. En general, es Figura 1. propia de personas mayores, aunque puede aparecer antes de los 50 años, siendo excepcional en jóvenes. ¿POR QUÉ SE PRODUCE? Desconocemos cuáles son los factores que desencadenan el proceso. Es posible que pequeñas alteraciones en la forma de la cadera, ya presentes en el nacimiento o en la infancia y que pasan totalmente desapercibidas durante la edad adulta, incidan de forma decisiva en el desarrollo posterior de la artrosis a este nivel. Como factores de riesgo podemos citar: • Edad: es el factor de riesgo más fuertemente correlacionado con la artrosis de cadera, probablemente porque se producen cambios en la función y en la estructura del cartílago. • Sexo: la artrosis en general suele ser más frecuente en la población femenina; sin embargo, la artrosis de cadera es algo más frecuente en hombres. • Raza: en la raza blanca (caucasiana) es más frecuente la artrosis de cadera. • Obesidad: es un factor de riesgo para la artrosis de cadera, aunque en menor intensidad que en la artrosis de rodilla. 16-1

• Otros: traumatismos, actividades deportivas intensas, determinados trabajos (agricultores o labores que soporten una gran sobrecarga física) y, muy importantes, como se ha señalado, las anomalías congénitas de la articulación. ¿CUÁL ES LA BASE ANATÓMICA DE LA LESIÓN? El cartílago pierde textura y grosor, de manera que se va adelgazando hasta llegar a desaparecer. Esto conduce a que el perfecto engranaje que existe entre el fémur y el cotilo se pierda y, como consecuencia, aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad. ¿QUÉ SÍNTOMAS DA? El síntoma fundamental es el dolor. El dolor en la artrosis de cadera se localiza en la zona de la ingle o en la nalga; en ocasiones, el dolor se corre por la cara anterior del muslo hasta la rodilla, lo que puede hacer pensar al paciente que es la rodilla la articulación lesionada. Por tanto, es muy importante saber que el dolor de cadera no se localiza en la zona del cuerpo popularmente conocida como "las caderas"... Esta zona, que en realidad se corresponde con la pelvis, nada tiene que ver con la articulación de la cadera y, por lo tanto, los dolores que ahí se localizan, tienen otro origen. Al principio de la enfermedad, el dolor aparece al caminar y al subir y bajar escaleras. De forma progresiva, aparece dificultad para acciones tan elementales como cruzar las piernas cuando se está sentado, calzarse o ponerse unas medias. Cuando la enfermedad está en sus comienzos, el dolor desaparece por completo al tumbarse en la cama, por lo que no hay problemas para conciliar el sueño debido al dolor. Con el paso del tiempo, es normal que aparezca una cojera que se hace más llamativa conforme la enfermedad avanza. En los casos avanzados, el dolor no desaparece en la cama, sino que puede durar las 24 horas del día, aunque lo normal es que haya oscilaciones. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? El diagnóstico no ofrece apenas dificultades. Por un lado, los síntomas que cuenta el paciente son muy típicos. Por otra parte, la exploración de la cadera nos mostrará que hay una pérdida de la movilidad. Finalmente, la realización de una radiografía nos mostrará los hallazgos típicos de la artrosis de cadera. TRATAMIENTO Cuando a uno le diagnostican de una artrosis, a lo primero que debe enfrentarse es a que se trata de un problema crónico, es decir, que no tenemos ninguna pastillita milagrosa que lo cure, ya que carecemos de un medicamento que sea capaz de regenerar el cartílago articular. Eso no quiere decir que uno tenga que resignarse con su dolor y con las limitaciones de la funcionalidad que conlleva. Existen muchas medidas terapéuticas que nos van a ayudar a eliminar o disminuir el dolor y a una mejora de la calidad de vida. El tratamiento de la artrosis de cadera se basa en varios apartados complementarios entre sí y muy importantes. 16-2

1. Tratamiento no farmacológico Se deben poner en marcha una serie de medidas generales y de cuidados posturales que son básicas e imprescindibles. Pero tienen un problema: es un trabajo que debe hacer el paciente por sí mismo y para el que debe mentalizarse y concienciarse Es difícil modificar los hábitos de vida, ya no sólo por una resistencia al cambio, sino porque pulula por ahí la creencia de que "mientras una medicina me mejore, para qué hacer otra cosa". • Ejercicio físico: su objetivo es mantener la funcionalidad articular, es decir, que se pueda flexionar al menos 30º y que se mantenga una extensión completa y conseguir fortalecer los músculos que hay alrededor de la articulación. En las fases de más dolor la realización de ejercicios en piscina es muy útil, ya que dentro del agua es más fácil realizar movimientos más amplios sin la resistencia de la gravedad. Los ejercicios correctamente realizados pueden reducir la progresión de la artrosis. Además, se pueden hacer ejercicios que no supongan carga, además de la natación, tales como el ciclismo o el remo y deben evitarse deportes más agresivos, como las carreras o los saltos. Las afecciones de cadera suelen dificultar el andar, por lo que es importante que el paciente intente caminar lo más derecho posible, extendiendo hacia atrás el muslo. Cuide también los movimientos de los pies: levántelos bien y procure no arrastrarlos. • Protección articular: lo más adecuado es el uso de un bastón en el lado de la cadera sana, con una altura adecuada, de forma que cuando la persona está erguida de pie, la empuñadura del bastón ha de estar a la altura de la muñeca. El uso de bastón suele producir un gran alivio del dolor. Sin embargo, mucha gente muestra resistencia a utilizarlo, arguFigura 2. Dispositivo mentando cosas tan peregrinas como "el bastón es para los para ponerse las medias. viejos".

den ser de utilidad para la musculatura contracturada. Las aguas termales (balneoterapia) son de utilidad ya que disminuyen el dolor y la incapacidad. 2. Tratamiento farmacológico En cualquier situación que curse con dolor hay que emplear calmantes. Si las molestias son leves puede ser suficiente tomar paracetamol o aspirina a dosis bajas (una o dos al día). Sin embargo, en la mayoría de los casos el dolor no desaparece con estas medidas y habrá que recurrir a tomar otros fármacos antinflamatorios La toma de estos medicamentos siempre debe hacerse bajo control médico, ya que pueden tener efectos secundarios. Las infiltraciones locales no son en general aconsejables en la cadera artrósica. Hay tratamientos médicos cuya eficacia no está completamente probada, como son los medicamentos condroprotectores o regeneradores del cartílago, a pesar de que su uso está bastante extendido. 3. Cirugía Es el último recurso, ya que la prótesis de cadera, a pesar del gran avance que ha supuesto, se sigue considerando una intervención mayor y, por lo tanto, con cierto riesgo. No obstante, la prótesis de cadera es uno de los grandes avances de la cirugía ortopédica, está perfectamente estandarizada y en cualquier hospital español se realiza de forma rutinaria y con excelentes resultados. La desaparición del dolor es inmediata y la recuperación muy rápida, lo que supone que enfermos prácticamente inválidos estén a los pocos días caminando y haciendo vida prácticamente normal. En cualquier caso, como se ha señalado, la cirugía siempre hay que considerarla como el último recurso del paciente en el cual el tratamiento médico ha fracasado.

• Se debe corregir, si la hay, la diferencia de longitud entre una pierna y otra, mediante empleo de alzas en el calzado. Muchos pacientes se encuentran más cómodos con zapatos deportivos. Conviene vigilar el exceso de peso, aunque como se ha señalado, la obesidad no es un factor de riesgo tan importante para la artrosis de cadera, como lo es para la artrosis de rodilla. Conviene emplear utensilios, como calzadores de mango largo, que evitan tener que agacharse para calzarse, asientos elevados en el retrete, barras de pared para la bañera, etc. A menudo surgen problemas al levantarse y sentarse. Para levantarse de una silla eche el tronco hacia adelante, apoye las manos en el asiento o en los brazos de la silla y yérgase estirando las rodillas. En general, es mejor no sentarse en sillas bajas ni durante mucho tiempo seguido. Lo mejor para la cadera es moverse a menudo. • Tratamiento rehabilitador: se puede aplicar calor profundo, como las microondas o los ultrasonidos, que tiene un efecto analgésico. Los masajes pue16-3

Sociedad Española de Reumatología 16-4

Figura 3. Prótesis de cadera.

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Qué es

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La Artrosis de Rodilla

Es una enfermedad crónica que se caracteriza por el deterioro paulatino del cartílago (ternilla) de las articulaciones. Este deterioro conduce a la aparición de dolor con la actividad física, incapacidad variable para caminar y permanecer de pie, así como a deformidad progresiva de la rodilla. La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente. De hecho, a partir de los 50 años, prácticamente todo el mundo tiene manifestaciones radiológicas de esta enfermedad. Por fortuna, solamente una pequeña porción de las personas que tienen manifestaciones artrósicas en las radiografías, presentan síntomas de artrosis. Es muy importante distinguir entre las manifestaciones radiológicas artrósicas –prácticamente universales a partir de determinada edad–, de la artrosis como enfermedad que cursa con dolor, rigidez e incapacidad. ¿POR QUÉ SE PRODUCE? Hay una artrosis de rodilla de causa desconocida. La llamamos artrosis de rodilla primaria. La salud del cartílago articular depende de unas células que hay dentro de él, los condrocitos y del hueso en el que se apoya, el hueso subcondral (figura 1A). Una alteración de los condrocitos y del hueso subcondral conduce a la pérdida de las propiedades de resistencia a la presión y elasticidad del cartílago, que se va deteriorando y adelgazando. La artrosis está relacionada con el envejecimiento, ya que es una enfermedad propia de la gente mayor de 50 años. Probablemente ciertos condicionantes genéticos aún no aclarados conducen a que algunas personas desarrollen a partir de determinada edad cambios degenerativos en el cartílago articular. Otras veces la artrosis de rodilla se produce como resultado de una lesión o anomalía previa de la articulación. Es lo que se conoce como artrosis de rodilla secundaria. Se observa tras lesiones de meniscos, tras lesiones del hueso articular, tras fracturas óseas intraarticulares, tras lesiones ligamentarias o en articulaciones que están siendo sometidas a un sobreesfuerzo importante como es el caso de rodillas de deportistas, de obesos importantes o de personas con alteraciones en la longitud de los miembros inferiores o del alineamiento de la rodilla. ¿CUÁL ES EL SUSTRATO ANATÓMICO DE LA LESIÓN? Una articulación es una estructura muy especial que permite a un hueso desplazarse sobre otro, con suavidad y sin dolor (figura 1A). Para que esto ocurra la Naturaleza ha inventado un tejido muy especial que se llama el cartílago hialino. Todos lo hemos visto alguna vez: es esa capa brillante y lisa que rodea los extremos de los huesos de pollo o de cordero y que llamamos ternilla. Este tejido tiene la capacidad de aguantar grandes presiones sin aplastarse ni romperse. Es capaz de deslizarse sobre el cartílago hialino de la otra cara de la articulación con suavidad, sin arañarse ni agrietarse, así como sin desgastar ni lesionar el hueso al cual recubre. El cartílago hialino es un tejido vivo. Dentro de él se encuentran unas células que se llaman condrocitos. Imagine las pasas de un plum-cake. Pues este es el aspecto que tienen los condrocitos cuando se miran con un microscopio: unas células metidas dentro del cartílago hialino. A diferencia de las pasas del plum-cake, los condrocitos no paran de trabajar. Continuamente están fabricando proteinas muy especiales para man17-1

Figura 1A.

Figura 1B.

tener el cartílago sano y preservar sus propiedades biomecánicas: capacidad para soportar presión, elasticidad y suavidad. A veces el cartílago hialino comienza a perder estas propiedades biomecánicas que le hacen tan útil. No se sabe dónde está el problema originario, si en los condrocitos o en el hueso sobre el que el cartílago hialino descansa, pero lo cierto es que el cartílago comienza a deteriorarse. Ya no aguanta la presión tan bien. Se va adelgazando, agrietando y rompiendo (figura 1B). Incluso a veces deja al descubierto el hueso sobre el que se encontraba. Esto hace que la articulación ya no haga su juego como antes. Es como si hubiera entrado arena en un rodamiento. Lo que antes era suavidad y movimiento ahora es roce y rigidez. La rodilla está desarrollando la artrosis.

¿QUÉ SÍNTOMAS DA? La artrosis de rodilla se manifiesta inicialmente con dolor tras estar mucho tiempo de pie o caminando. Duelen especialmente algunas actividades como el subir y bajar escaleras, caminar por terrenos irregulares o levantarse de una silla. Conforme avanza la enfermedad, cada vez duele antes al comenzar a caminar o al estar de pie. Tras estar un rato sentado el paciente nota rigidez y dolor al intentar levantarse. Es como si las rodillas estuvieran agarrotadas y necesitaran calentarse para poder caminar de nuevo. Al poco rato desaparece la rigidez y el dolor inicial pero tras un periodo variable de estar caminando, reaparece el dolor. Si la persona que tiene artrosis de rodilla se para, el dolor poco a poco va cediendo. A veces la rodilla se pone hinchada y caliente. Son los episodios de inflamación que de forma ocasional se observan en la artrosis de rodilla. La membrana sinovial (figura 1) produce líquido sinovial en exceso y por eso la rodilla aparece tumefacta. No es esto lo mismo que la hinchazón general de piernas, tobillos y pies que aparece tras estar mucho tiempo de pie en personas que retienen líquidos. En la artrosis de rodilla lo que se hincha es la articulación, permaneciendo normal la pierna, tobillo y pie. En cambio, en la gente que retiene líquidos, es toda la pierna, de rodilla para abajo, la que se hincha. Con el tiempo puede irse alterando la alineación de la rodilla, generalmente metiéndose hacia adentro las piernas. La rodilla se deforma por la reacción del hueso articular ante la artrosis, formando en los bordes de la articulación unas rebabas óseas que se llaman osteofitos (figura 1B). ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? La artrosis se diagnostica mediante la realización de una adecuada historia clínica –entrevista con el paciente–, una exploración de las articulaciones y la petición de radiografías. Ocasionalmente es necesario extraer el líquido articular que se haya acumulado dentro de la rodilla para analizarlo, cerciorarse de que sus características son las que cabría esperar en la artrosis, y, sobre todo, descartar enfermedades articulares por cristales microscópicos, que pueden manifestarse clínicamente de forma muy parecida a la artrosis. 17-2

No hacen falta análisis especiales de laboratorio para diagnosticar la enfermedad aunque pueden ser necesarios algunos exámenes para descartar otros procesos que pueden simular una artrosis de rodilla y para asegurar que se pueden dar las medicinas con escaso riesgo para el organismo. La artrosis no puede diagnosticarse exclusivamente mirando una radiografía porque a partir de cierta edad todo el mundo tiene signos artrósicos en las radiografías. Sin una entrevista y exploración física adecuadas no será posible diagnosticar correctamente la enfermedad. ¿QUÉ INFLUYE EN EL PROCESO? La obesidad y una mala función muscular determinan un empeoramiento de la artrosis de rodilla, que evoluciona más rápidamente y con más dolor. Los requerimientos físicos intensos también aceleran la evolución de la artrosis. Correr y darse largas caminatas no es un buen ejercicio para la artrosis de rodillas, ya que acelera la destrucción articular. Las actividades físicas que conlleven carrera, marcha o salto pueden acelerar la destrucción del cartílago hialino. Algunos pacientes refieren un empeoramiento de sus síntomas en las épocas de mal tiempo atmosférico, sin que se conozca la causa de la relación entre el estado meteorológico y las manifestaciones clínicas de la artrosis. No existe ninguna dieta especial que mejore la artrosis de rodilla. Las únicas recomendaciones que se pueden hacer es controlar la ingesta de calorías para evitar el sobrepeso y seguir una dieta mediterránea variada. ¿CÓMO SE TRATA? No hay tratamiento curativo para la artrosis de rodilla. Pero existen tratamientos muy útiles que van a permitir a la mayoría de los pacientes llevar una vida prácticamente normal o al menos aceptable. Los pacientes con artrosis de rodilla deben acostumbrarse a convivir con la enfermedad y adaptar su actividad a las manifestaciones de la misma. MEDIDAS GENERALES Debe evitarse permanecer mucho tiempo caminando o de pie. Es más conveniente dar varios paseos cortos que uno largo. Cuando aparece dolor se debe tomar un descanso hasta que las molestias se atenúen. Si una pierna es más larga que la otra, suele ser útil la corrección mediante el uso de calzas adecuadas. Una de las medidas más eficaces es alcanzar el peso ideal. La obesidad es perjudicial para la salud y especialmente peligrosa para la evolución de la artrosis de rodillas, ya que éstas deben aguantar el peso del cuerpo. El reposo es también muy útil para aliviar el dolor que aparece tras la actividad física. AYUDAS A LA VIDA DIARIA Se debe evitar subir y bajar escaleras. Deben buscarse las rampas y los ascensores, acomodando los itinerarios a la presencia de estos elementos para salvar desniveles. En el caso de que una rodilla duela más que la otra, el uso de un bastón en el brazo contrario a la rodilla más dolorosa libera parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha y disminuye el dolor y la limitación. TRATAMIENTO FÍSICO Es muy recomendable mantener un buen tono muscular y un adecuado acondicionamiento físico. El uso de una bicicleta estática proporciona un excelente tono muscular 17-3

sin sobrecargar la articulación. La natación es otra actividad física especialmente recomendable. Deben evitarse los deportes con carrera y salto. La aplicación de calor seco local con una bolsa de agua caliente o con una manta eléctrica disminuye el dolor y es una medida doméstica muy útil y al alcance de todos para disminuir el dolor y la rigidez. En ocasiones su reumatólogo puede decidir enviarle a una unidad de terapia física (Rehabilitación) para que, mediante ejercicios, movilizaciones y aparatos que generan calor dentro de la articulación, las rodillas mejoren en su función y en sus manifestaciones dolorosas. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS HABITUALES Su reumatólogo le recomendará diferentes medicamentos que tienen la capacidad de reducir el dolor y la inflamación como son los analgésicos y los antiinflamatorios no esteroideos. Es muy habitual tener que probar diferentes medicamentos analgésicos y antiinflamatorios hasta encontrar el que proporciona el mayor alivio a un paciente determinado. No piense que estos cambios significan que su médico no tiene claro cómo tratarle, porque en realidad le está diseñando el tratamiento farmacológico más eficaz para su caso concreto. Recientemente se han obtenido datos que sugieren que el uso a largo plazo –tres años de tratamiento continuo– de un compuesto denominado sulfato de glucosamina, puede enlentecer la progresión de la enfermedad tanto a nivel sintomático como la evolución del deterioro del cartílago hialino. Su reumatólogo conoce perfectamente este producto y, si lo considera indicado en su caso, se lo prescribirá. TRATAMIENTOS LOCALES Algunos productos administrados dentro de la articulación mediante una infiltración producen un notable alivio sintomático. Estos productos son los corticoides y el ácido hialurónico. Su reumatólogo conoce mejor que nadie cuál es el momento adecuado para administrárselo durante el curso de la enfermedad. La utilización de corticoides (prednisona, cortisona, metilprednisolona, etc) por vía oral o en inyecciones no intraarticulares no están indicadas en la artrosis de rodilla. POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS A veces, a pesar de todas las medidas terapéuticas reseñadas en los párrafos anteriores, la artrosis de rodilla puede seguir un curso inexorable hacia la destrucción prácticamente completa del cartílago hialino. En estos casos diferentes técnicas quirúrgicas como las osteosíntesis o la implantación de prótesis articulares, restaura la capacidad funcional y reducen notablemente el dolor. De nuevo su reumatólogo es el profesional más capacitado para decidir cuándo utilizar estas herramientas quirúrgicas. ¿CÓMO EVOLUCIONA? La evolución de la artrosis de rodilla es muy variable de paciente a paciente. En general se comporta como una enfermedad crónica, lentamente evolutiva, con temporadas de mayores molestias que dan paso a épocas buenas en las que prácticamente no existen molestias. En determinados casos, el deterioro del cartílago hialino es tan intenso que es necesaria la implantación de una prótesis articular. Sociedad Española de Reumatología 17-4

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Qué es

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dad, que muchas veces hace imposible realizar movimientos que antes sí hacíamos con esos dedos de la mano.

La Artrosis de Mano

Es una degeneración del cartílago de las articulaciones de las manos, benigna, aunque puede producir dolor, dificultad para mover los dedos y deformidad. Suele presentarse en personas de ambos sexos aunque tiene un marcado predominio en mujeres. Suele comenzar a la edad de 40-50 años, aunque hay casos de comienzo más tardío. Las articulaciones que se afectan con más frecuencia son (figura 1): • • • •

Articulación Articulación Articulación Articulación

trapecio-metacarpiana: circulo azul claro. metacarpofalángica: círculo azul oscuro. interfalágica proximal: círculo verde claro. interfalángica distal: círculo verde oscuro. Figura 1

¿PORQUÉ SE PRODUCE? En general, podemos decir que la artrosis es debida al paso de los años, con el consiguiente "desgaste" de las articulaciones. Sin embargo, en la artrosis de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos no siempre es así, siendo habitual encontrar un componente hereditario ("mi madre y mi abuela también tenían las manos así"). Además de dicho componente hereditario, cualquier articulación que haya sufrido una fractura ó inflamación persistente, puede desarrollar artrosis a edades tempranas. El caso particular de la artrosis de articulaciones de los nudillos (metacarpofalángicas), suele darse en personas que han ejercido trabajos manuales. ¿QUÉ ES LO QUE SE LESIONA? En la artrosis se lesionan las articulaciones. Los huesos tienen a este nivel, una capa que se llama cartílago, que los protege. Además, alrededor de la articulación existen gran cantidad de ligamentos, tendones, músculos y una cápsula que le da estabilidad y "fuerza". En la artrosis se degenera este cartílago, lesionándose además el hueso que hay debajo, lo que somete a la cápsula articular, ligamentos, tendones y músculos de alrededor a unas tensiones, que dan lugar a dolor, deformidad y contracturas musculares. ¿QUÉ ES LO QUE SIENTE EL PACIENTE? En la mayor parte de los casos, el síntoma inicial suele ser el dolor en las articulaciones afectadas. Este dolor, en principio, mejora con el reposo, y aumenta con el inicio del movimiento, sobre todo después de un periodo de inactividad; una vez que estamos en movimiento ("una vez que se calienta") mejora el dolor, pero que si la actividad es prolongada puede empezar a doler de nuevo. Normalmente, no suele doler por la noche, salvo que haya un brote de inflamación o que la artrosis sea muy avanzada. El paciente va a sentir rigidez en las manos, después del reposo prolongado, pero no suele ser mayor de 15-30 minutos ("rigidez por la mañana al levantarse"). Por último, debido a la destrucción del hueso, las alteraciones de los ligamentos, tendones y cápsula articular, y a la contractura muscular se produce una deformi18-1

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? En primer lugar, usted como paciente acudirá al médico contando el dolor, con ó sin inflamación articular, además de rigidez y limitación de la movilidad. El médico, al examinarle, observará : 1) aumento del dolor a la presión ó a la movilización de la zona afectada, 2) "crujidos" al mover la articulación, aunque éstos a veces se oyen en articulaciones "normales", 3) deformidad, en casos avanzados 4) puede haber inflamación. Entonces su médico le realizará unas radiografías de las manos, en las cuales se verá: 1) disminución del espacio que existe entre hueso y hueso 2) quistes y "picos" de hueso malformado Si le realiza análisis de sangre y orina serán normales, incluyendo la "velocidad", la cual a veces puede estar un poco elevada. ¿QUÉ TIPO DE ARTROSIS DE MANOS TIENE USTED? Es frecuente que en una misma persona se den varias de las que vamos a ver a continuación. Artrosis de las interfalángicas distales (figura 2) Ya se hablaba de ella en libros de Medicina de hace 200 años. Es conocida como, nódulos de Heberden. Suele ocurrir en mujeres de mediana edad, que comienzan a sentir molestias en un dedo y, de forma lenta, la articulación se va engrosando y deformando. Esto mismo ocurre en los demás dedos de ambas manos, aunque no siempre se extiende a todos los dedos. Sobre todo al inicio, puede haber inflamación de la zona. Al final, lo que queda es una articulación "abultada y un poco desviada", y en ocasiones, unos pequeños quistes duros encima de ellas.

Figura 2

Artrosis de interfalángicas proximales (figura 3) Es menos frecuente que la anterior, y también suele ocurrir en mujeres de mediana edad. Se la conoce como nódulos de Bouchard. Al igual que ocurre en los nódulos de Heberden, va a ir produciendo inflamación y deformidad en varios dedos de las manos, aunque aquí el dolor, la inflamación y la destrucción de la articulación suele ser mayor. En ambos casos de artrosis, con el tiempo las molestias casi desaparecen, y la mano es "util" para las tareas básicas.

Figura 3

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Artrosis de metacarpofalángicas (figura 4) Es rara, y suele darse en personas que han desarrollado a lo largo de su vida trabajos manuales, se la conoce como artrosis de Missouri. Es importante saber que la afectación de estas articulaciones, también ocurre en otras enfermedades más graves, por lo cual habrá que consultar el caso con un especialista en el tema, es decir, un reumatólogo. Artrosis de trapeciometacarpiana (figura 5) También conocida como rizartrosis o artrosis del pulgar. Es más frecuente en mujeres de mediana edad, y suele aparecer en las dos manos, aunque siempre duele una más que otra. Produce deformación de la zona y la persona siente dolor al coger objetos o forzar la articulación. En ocasiones, aparece intenso dolor e inflamación que no se alivia ni con el reposo. Es lo que se llama un brote de la enfermedad, y su duración dependerá de cada persona y de la atención médica que reciba.

10. No sujetar libros con la mano. Utilice un atril. 11. Para escribir utilice lapiceros ó boligrafos gruesos. 12. No utilizar grifo de rosca, sino el monobloc.

Figura 4

Calor/Frío El frío puede ser útil durante los brotes agudos inflamatorios. Respecto a la aplicación de calor, en las articulaciones de las manos son útiles los baños diarios, por las mañanas, de agua caliente, parafina ó productos similares que se venden en farmacias. En general, no se aconseja aplicar calor durante los brotes de inflamación.

Figura 5

Artrosis del carpo Es la artrosis de la "muñeca" y ocurre, normalmente, en personas que han tenido enfermedades o fracturas de los huesos del carpo. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO? Aunque no hay ningún tratamiento que haga retroceder la artrosis existente, ni evitar la aparición de otras nuevas, es fundamental saber que la artrosis de las manos es en general un proceso benigno. Suele presentar síntomas durante determinadas fases, y a veces con los años deja incluso de doler. La artrosis de las manos, aunque si hay deformidad pueden dejar un cierto defecto estético, no suelen causar invalidez, aunque sí una cierta limitación a la flexión. Pese a no existir tratamiento curativo, las medidas orientadas a evitar el uso excesivo de las articulaciones afectadas son de gran relevancia. Consejos en la vida diaria 1. Utilice aparatos eléctricos para exprimir, pelar ó batir alimentos, así como para abrir latas. Utilice lavaplatos y secadora, si es posible. 2. No aguante mucho peso con las manos. Utilice un carrito. 3. Use utensilios de cocina ligeros, hechos de plástico o aluminio, y con mangos gruesos. 4. Póngale asas a los vasos o tazas, o bien cójalas con las dos manos. 5. No desenroscar. Utilizar abridores . 6. Sujetar los platos por debajo, no por los lados. 7. Para abrir puertas evite el uso de pomos. Mejor manillas o palanca. 8. Para jugar a las cartas, puede usar un portacartas. 9. No sujete bolsas con la mano, distribuya el peso en antebrazo y hombro. 18-3

Ejercicio Es útil realizar ejercicios de estiramiento, flexión y extensión, que su médico le puede aconsejar, para fortalecer la musculatura, y mejorar así la movilidad. En general, no se aconseja realizar ejercicios durante los brotes inflamatorios. Además, puede ejercitar sus dedos con maniobras tales como: sacar una cerilla de su caja ó cogiendo monedas del monedero.

Reposo En fases de dolor se aconseja no forzar la articulación afectada. En el caso de la artrosis del pulgar, durante los brotes de mayor dolor, es útil usar unos aparatos simples que se obtienen en la ortopedia y que sujetan la articulación. Se coloca mientras se hacen las tareas ó trabajos habituales, y se retira fácilmente cuando se está en reposo ó va a dormir. Tratamiento médico Todavía no se han descubierto medicinas que "frenen" la artrosis. Así pues, nos dedicaremos a dar tratamiento para el dolor y para la inflamación si la hay. Para el dolor provocado por la artrosis leve o moderada, va a ser suficiente con la toma de analgésicos simples que su médico le aconsejará. Durante los brotes inflamatorios deberá utilizar antiinflamatorios, mientras duren. Si no mejora con estos tratamientos, consulte con su especialista en Reumatología, porque en ocasiones, es necesaria la inyección de corticoides y anestésicos en la articulación, para aliviar el dolor y la inflamación. Si el brote inflamatorio es leve puede ser suficiente combinar analgésicos simples con cremas o geles de antiinflamatorios o capsaicina. Cirugía En la artrosis del pulgar, cuando todos los consejos y tratamientos anteriores fracasan pueden ser recomendables algunas técnicas quirúrgicas.

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Qué es

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El Lumbago y la Ciática

¿QUÉ ES EL DOLOR LUMBAR? El dolor de espalda es el problema médico más frecuente después del resfriado común. Cuando afecta a la región situada entre las dos últimas costillas y la zona glútea se denomina Dolor lumbar o Lumbalgia. Aproximadamente, el 80% de la población va a sufrir este tipo de dolor en algún momento de su vida, siendo la inmensa mayoría de las veces de causa benigna. En menos de un 10% de los casos, la Lumbalgia puede tener una causa importante que va a requerir la consulta especializada y una serie de exploraciones complementarias (escáner, resonancia magnética, etc...) para llegar al diagnóstico. En el resto de los casos, el origen del dolor se debe a una causa que llamamos mecánica y que se caracteriza por dolor que aumenta al mover la región lumbar pero que mejora con el reposo y no se acompaña de fiebre o pérdida de peso ni de otras alteraciones. ¿CUÁNTO DURA? Según la duración del episodio de dolor podemos hablar de Lumbalgia aguda, cuando es de comienzo brusco (de un día para otro) y dura menos de tres meses. Cuando dura más tiempo hablamos de Lumbalgia crónica, añadiendo el adjetivo inespecífica (Lumbalgia crónica inespecífica) cuando el problema no es debido a ninguna causa concreta que pueda explicar el origen de las molestias. Este tipo de dolor es el más frecuente de todos y, aunque no suele encontrarse una lesión llamativa que pueda ser claramente demostrada en radiografías u otras pruebas, sí tiene una destacada repercusión en el medio laboral. La lumbalgia aguda, cuando es debida a una causa mecánica (distensión por un esfuerzo físico, artrosis, etc...) también puede recibir la denominación coloquial de Lumbago. En este caso, la mejoría se va a producir en menos de 2 meses en el 80% de los pacientes, con medidas simples como los analgésicos y los relajantes musculares. Solamente un 4% de estas personas va a continuar con dolor lumbar a los 6 meses.

CONCEPTOS ANATÓMICOS La columna vertebral está formada por un conjunFigura 1. to de huesos articulados entre sí que denominamos Vértebras. Si la observamos de perfil (figura 1), la columna no es rectilínea sino que tiene cuatro curvas, denominadas de arriba abajo: cervical (constituida Vértebras cervicales por las 7 vértebras cervicales), dorsal o torácica (12 vértebras), lumbar (5 vértebras) y sacro-coxígea (810 vértebras). Entre cada vértebra se sitúan unas estructuras blandas denominadas Discos interverteVértebras dorsales brales que sirven para amortiguar los impactos que recibe la columna (figura 2). Cuando se salen de su localización normal se habla de Hernia discal. Además hay otras estructuras alrededor de cada unión Vértebras entre los discos y las vértebras que se denominan lumbares ligamentos. En la parte posterior, las vértebras también se unen entre sí, formando las llamadas Articulaciones interapofisarias. Por el interior de la columSacro na vertebral desciende la médula espinal que es la Coxis encargada de conducir la información en ambos sentidos entre una gran parte del organismo y los centros nerviosos de la cabeza. Rodeando a todas estas estructuras están los músculos. Cualquier alteración en alguno de estos componentes (desviaciones, artrosis, inflamación, distensiones, etc...) puede producir dolor lumbar, lo que explica la dificultad para conocer la causa exacta de las molestias que padecen algunos pacientes. Cuerpo vertebral

¿QUÉ ES LA CIÁTICA? Cuando el dolor sobrepasa la zona lumbar y llega hasta los miembros inferiores hablamos de Dolor lumbar irradiado y puede adoptar las siguientes localizaciones: Lumbociática (o ciática a secas) cuando el dolor se extiende desde la región lumbar hasta el talón o el pie descendiendo por la parte posterior o lateral del muslo. Su presencia sugiere lesión de las raíces nerviosas que salen de la columna lumbar y llevan la sensibilidad o las órdenes para contraer los músculos a los miembros inferiores a través del nervio ciático. Si el dolor no supera la región de la rodilla no debería hablarse de ciática y su causa no suele ser la lesión de las raíces nerviosas. Cuando el dolor afecta a la parte anterior del muslo se habla de Cruralgia, localización mucho menos frecuente que la ciática.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR LUMBAR? Figura 2. El dolor lumbar es más frecuente en personas con sobrepeso, mala forma física, malos hábitos postuArticulaciones rales o en quienes someten su espal- interapofisarias da a sobrecargas inadecuadas, como levantar objetos demasiado pesados o cualquier carga de manera incorrecta. La mitad de las Disco mujeres embarazadas también van intervertebral a sufrir dolor lumbar debido al peso extra que soportan durante su gestación. Además, existen mas de 50 enfermedades que pueden producir Lumbalgia, entre las cuales podemos citar: la Artrosis, las Fracturas vertebrales de la Osteoporosis (la Osteoporosis, por sí sola no produce ningún tipo de dolor), la Hernia Discal o la Espondilitis. Cada uno de estos procesos se suele manifestar de forma bastante diferente. La Artrosis lumbar provoca dolor mecánico, con periodos largos sin que el paciente

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note molestias y ocasionales reagudizaciones del dolor. Estas personas sienten con frecuencia que sus síntomas varían en función de los cambios de tiempo, sin que la ciencia haya podido aclarar la razón para esta curiosa asociación. En la Espondilitis, sin embargo, el dolor aparece en reposo (generalmente por las noches o a al amanecer) y mejora con la actividad. Es lo que llamamos dolor inflamatorio y su presencia es indicación de consulta al reumatólogo. La aparición de dolor lumbar brusco y bastante incapacitante en cualquier paciente diagnosticado de Osteoporosis es característico de una Fractura vertebral, mientras que la Hernia Discal se manifiesta habitualmente por lumbociática. ¿QUÉ PODEMOS HACER PARA ALIVIAR EL DOLOR LUMBAR? En primer lugar el reposo, que no deberá prolongarse mas de tres días. Pasado este tiempo es imprescindible comenzar a levantarse y a realizar una actividad física suave y progresiva según vayamos notando menos dolor. En estas fases, es muy eficaz la aplicación de calor local varias veces al día, masaje después del calor (sobre todo si notamos que los músculos de la zona están contracturados) y analgésicos simples, como el paracetamol o el metamizol, o antiinflamatorios no esteroideos. Si no se obtiene mejoría con estas medidas, debemos acudir al médico para que valore la necesidad de medidas complementarias tanto diagnósticas como de tratamiento. ¿TIENE OPERACIÓN EL DOLOR LUMBAR? De todos los pacientes que presentan dolor lumbar, solamente una minoría son candidatos a tratamiento quirúrgico. Las indicaciones principales son: • Hernia discal que provoca dolor ciático rebelde a los tratamientos conservadores. La presencia de una hernia discal en la Resonancia Magnética por sí sola no es indicación de operación, si no hay síntomas persistentes e invalidantes característicos. • Cuando una vértebra se desplaza sobre otra (se denomina espondilolistesis) puede ser necesario fijarla para evitar que dañe a las raíces nerviosas. Esto solo ocurre en un pequeño porcentaje de los casos, por lo que la mayoría no van a requerir operación. • En ocasiones, la artrosis lumbar, sobre todo en personas de edad avanzada, puede producir dolor persistente y lesión de las raíces nerviosas que van a los miembros inferiores. En estos casos, sobre todo si el dolor produce una limitación para caminar muy importante y no responde a otras medidas, puede ser necesaria la operación. ¿QUÉ PODEMOS HACER PARA EVITAR LA APARICIÓN DE DOLOR LUMBAR? La prevención del dolor lumbar se basa en tres pilares fundamentales: evitar coger pesos, higiene postural y ejercicios. A continuación se enumeran los consejos obligatorios en cada una de estas facetas: Pesos • Siempre que vaya a coger algo del suelo, doble ambas rodillas. • Nunca haga rotaciones de rodillas mientras recoge la carga del suelo. 19-3

• Evite levantar objetos por encima de los hombros. • Busque ayuda cuando necesite levantar objetos pesados. • Cuando lleve equipaje o bolsas de la compra reparta la carga entre ambas manos. Cuidados posturales • Cuando esté de pie durante un largo periodo, cambie la posición de los pies a menudo, ya sea colocando uno de ellos en un altillo o alternando su apoyo. • Camine con la espalda recta y calzado adecuado (tacón ancho y bajo, puntera redondeada, suelas adecuadas, etc...) • Al sentarse, mantenga ambos pies en el suelo y las rodillas dobladas y situadas a la altura de las caderas. Utilice una butaca cómoda, con el respaldo recto o ligeramente inclinado y con un soporte para la cabeza, a ser posible. • Cuando conduzca un coche, acerque el asiento lo suficiente para que sus pies alcancen los pedales cómodamente y sitúe ambas manos al volante. Si es profesional de la conducción (camionero, taxista) deténgase cada dos horas y realice ejercicios de estiramiento durante 5 minutos. Antes de iniciar un trayecto largo o al finalizarlo, evite cargar o descargar pesos. • Compruebe que el colchón es el adecuado y evite las almohadas excesivamente altas o dormir sin almohada. Las posturas aconsejadas para dormir son de lado o con la cara hacia arriba. En aquellas personas con cifosis o que padezcan una espondilitis se aconseja acostarse todos los días durante media hora con la cara hacia abajo. • En las labores domésticas tenga en cuenta que algunos de sus actos cotidianos pueden ser la causa principal de su dolor lumbar. Algunos consejos útiles son: al hacer las camas, arrodíllese o, al menos, doble las rodillas para ajustar la ropa de cama, al limpiar objetos que estén por encima de sus hombros súbase a una altura, reparta la carga entre ambos brazos al volver de la compra. Ejercicios • Haga los ejercicios que le hayan indicado diariamente, a ser posible tras calentar la zona lumbar con un baño/ducha de agua caliente o con manta eléctrica. • Al principio hará solamente 3-4 veces cada ejercicio, aumentando el ritmo e intensidad de los mismos de forma progresiva. • Los ejercicios no deberán producirle dolor. Si esto ocurriera redúzcalos a la mitad o incluso deje de hacerlos, consultando a su médico en caso de persistencia del dolor. • Es muy aconsejable la natación (sobre todo el estilo de espalda) y la bicicleta estática suave con el manillar elevado. • Se evitará el sedentarismo, procurando caminar al menos una hora diaria, por terrenos llanos y regulares.

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Qué es

?

De las causas intrínsecas de hombro doloroso, el 90% de los casos se debe a problemas localizados alrededor de la articulación: en los ligamentos, los músculos, los tendones o en las bolsas serosas (periarticular), y solo en el 10% el dolor se produce dentro de la articulación (intrarticular).

El Hombro Doloroso

SÍNTOMAS El dolor aparece con los movimientos del hombro, en la cara superior y externa de la articulación (figura 2). Generalmente, limita poco la movilidad, aunque en ocasiones impide realizar ciertos movimientos. Este dolor suele ser más intenso por la noche, sobre todo al dormir sobre el brazo y mejora después de moverlo suavemente. En otros casos, el dolor es muy intenso y agudo, pudiendo sentirse el dolor en la zona cervical, antebrazo y mano. Incluso puede presentarse una pérdida casi completa de la movilidad.

Se define como aquel dolor que se sitúa en la región del hombro y aparece con algunos movimientos del brazo. El hombro doloroso es una de las consultas médicas más frecuentes, y llega a afectar al 25% de la población en algún momento de la vida. Es más frecuente en personas de edad avanzada o que realizan trabajos pesados. ¿PORQUÉ SE PRODUCE EL DOLOR? El hombro es la articulación con más movilidad de todas las existentes en el organismo y por ello, la más propensa a presentar problemas. La función más importante del hombro es llevar la mano a la posición en la que ésta debe trabajar. El hombro no está formado b) por una única articulación, sino por varias, junto con un número importante de músculos y tendones (figura 1). Todas estas estructuras se pueden lesionar y producir dolor.

Clavícula

d) c)

Húmero

Escápula Figura 2. Área de localización del dolor en el hombro. a)

d)

A pesar de ser una patología muy freFigura 1. Anatomía de la articulación del hombro. cuente, las causas que producen dolor de a) Cavidad articular. b) Bolsa serosa. hombro, no son siempre bien conocidas. c) Manguito de los rotadores. Dicho dolor puede ser debido a lesiones d) Rodete glenoideo. propias de la articulación, de los músculos o de los tendones y de los ligamentos que la componen (intrínsecas). En ocasiones, lesiones más distantes a la articulación también producen dolor en dicha zona (extrínsecas) (tabla 1).

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Lo más frecuente es que el diagnóstico sea sencillo. El médico con la exploración física, se asegura de que el dolor proviene únicamente del hombro y con qué movimientos se intensifica. Las radiografías ayudan poco al diagnóstico, tal vez sólo sean necesarias en los casos de larga evolución. Por supuesto, los análisis y otras pruebas complementarias, inicialmente, no son precisas a no ser que el paciente no responda al tratamiento como sería de esperar.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO? Al inicio, se debe mantener la articulación en reposo, sin realizar esfuerzos, pero nunca hay que movilizarla con vendajes o escayolas. El tratamiento médico se basa en tres pilares: • Tratamiento farmacológico. • Inyección con anestésicos y corticoides en el hombro. • Tratamiento rehabilitador.

TABLA 1 Causas de hombro doloroso Causas intrínsecas

Causas extrínsecas

• Músculo-tendinosas • Articulares • Óseas

• Artrosis cervical • Lesiones de los nervios • Dolor referido de otros órganos 20-1

Los calmantes, tanto analgésicos como antiinflamatorios, ayudan a controlar el dolor y mejorar la movilidad del brazo. Las inyecciones o infiltraciones producen una rápida mejoría de los síntomas, lo que facilita la realización de los ejercicios de rehabilitación. Se pueden repetir en 3 ó 4 ocasiones separadas unos 15 días. Cuando el dolor es menos intenso, hay que empezar con los ejercicios de rehabilitación. Este tratamiento consiste en la realización de ejercicios que mejoran la 20-2

movilidad del hombro (figura 3). Se deben realizar con asiduidad y de manera progresiva, sin provocar dolor. Se debe hacer cada ejercicio unos 5 minutos y repetirlos 2 veces al día. Sólo en muy pocas ocasiones y cuando el tratamiento médico no ha sido eficaz, se debe recurrir a la cirugía. Es fundamental, en el tratamiento, la prevención de nuevos episodios. Si los síntomas no son muy importantes, se deben evitar los factores que agravan el dolor: • Dormir con los brazos por encima de la cabeza. • Movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo. • Trabajar largo rato con los brazos por encima de la cabeza. • Cargar grandes pesos. • Forzar el hombro hacia atrás en lugar de desplazar el cuerpo entero. • Evitar deportes que supongan un esfuerzo para el hombro. Cuando el dolor ya ha cedido por completo, es necesario continuar realizando los ejercicios durante varias semanas.

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Figura 3. Ejercicios de rehabilitación.

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Qué es

?

La Osteoporosis

La osteoporosis, como su mismo nombre indica, es una enfermedad en la que el hueso se vuelve más poroso, con más aire en su interior, aumentando el número y el tamaño de las cavidades o celdillas que existen en su seno (figura 1). De esta manera los huesos del esqueleto se hacen más frágiles, resisten peor los golpes y se rompen con mayor facilidad. Las fracturas son, efectivamente, el síntoma y la consecuencia de esta enfermedad, condicionando su gran repercusión sociosanitaria.

tratada por la naturaleza en lo que respecta al metabolismo óseo. En primer lugar, su pico de masa ósea, alcanzado durante la época de maduración esquelética suele ser inferior al del varón. Además, cuando llega la menopausia, es decir la fecha de la última regla, al cesar la producción de hormonas sexuales femeninas por el ovario, algunas mujeres (no todas) pueden sufrir una pérdida más acelerada y rápida de hueso, que puede llegar a producir la osteoporosis postmenopáusica. La otra forma frecuente de osteoporosis se produce en los ancianos. Ésta es la consecuencia del envejecimiento y de una alteración en el metabolismo de la vitamina D que puede aparecer a estas edades. Además de la osteoporosis de la menopausia y la del anciano, existen otras causas menos frecuentes de esta enfermedad que se presentan como consecuencia de algunos tóxicos (alcohol), medicamentos (cortisona y sus derivados), enfermedades endocrinas, enfermedades reumáticas inflamatorias, enfermedades de la sangre o del hígado. ¿CUÁL ES EL SUSTRATO ANATÓMICO DE LA LESIÓN? En la osteoporosis se produce una disminución global del tejido del hueso por cada unidad de volumen del mismo. Es decir, que se pierden las proteínas que conforman la matriz y las sales minerales cálcicas que se depositan sobre la misma.

Figura 1. Hueso normal (1A) y hueso con osteoporosis (1B).

¿POR QUÉ SE PRODUCE? La masa ósea es la cantidad de hueso (proteínas y sales de calcio) que presenta una persona en su esqueleto en un momento de su vida. Depende de la edad, el sexo y la raza. El hueso no es, ni mucho menos, un órgano muerto, sin vida. En su interior se verifican a lo largo de toda la vida numerosos procesos metabólicos, con alternancia equilibrada de fases de destrucción y formación, reguladas por distintas hormonas, la actividad física, la dieta, Figura 2. Evolución de la masa ósea los hábitos tóxicos y la vitamina D, en la vida de una persona. entre otros. En condiciones normales, una persona alcanza a los 30-35 años una cantidad máxima de masa ósea (“pico de masa ósea”), capital de cuya renta deberemos vivir el resto de nuestra existencia (figura 2). Existe una pérdida natural de masa ósea, a partir del momento en que se adquiere el valor pico, que suele ser lenta y dura el resto de la vida. La mujer ha sido peor 21-1

El hueso llamado compacto (parte central de los huesos largos de nuestro esqueleto, por ejemplo fémur, tibia) está formado por una red de laminas concéntricas con un canal central por donde discurren los vasos sanguíneos que lo nutren. El hueso esponjoso se sitúa en los extremos de los huesos largos y en los huesos que llamamos planos o cortos (costillas, vértebras). En su seno existe una red de trabéculas, similar a la que puede formar una red de una tela metálica. En los huecos que deja esta red se sitúan los vasos sanguíneos. La osteoporosis hace que se pierda tejido óseo. Esta pérdida comienza por el adelgazamiento de las trabéculas del hueso esponjoso y por la interrupción de las conexiones en la red que éste conforma (figura 1). El hueso compacto se adelgaza y pierde su grosor. De esta manera, los dos tipos de hueso se hacen menos resistentes, captan, absorben y amortiguan peor los impactos y las caídas, y se fracturan con mayor facilidad. ¿QUÉ SÍNTOMAS DA? La osteoporosis es una enfermedad silenciosa. No da síntomas hasta que la pérdida de hueso es tan importante como para que aparezcan fracturas, y ésto habitualmente ocurre muchos años después de que se haya perdido la regla en la mujer. Existen, pues, las siguientes posibles formas de comienzo y detección de la enfermedad: A) Descubrimiento de la enfermedad (sin que se hayan producido fracturas, pero con masa ósea descendida) en personas que reúnen múltiples factores de riesgo para padecerla. Entre éstos se encuentran, para la mujer postmenopáusica, la pérdida temprana de la menstruación (antes de los 46 años), la pérdida de la menstruación después de una cirugía ginecológica que supon21-2

ga la extirpación de los dos ovarios, factores hereditarios, genéticos y la constitución corporal y el hábito de actividad física. En otras situaciones pueden existir señales de alarma que inclinen a la búsqueda de este padecimiento: uso abusivo de alcohol, recibir de forma mantenida determinadas dosis de cortisona o sus derivados, padecer determinadas enfermedades endocrinas, reumatológicas o inflamatorias. B) Presentar fracturas de repetición de huesos largos (fémur, húmero, radio en la muñeca) ante mínimos golpes o caídas, o de forma espontánea. C) Padecer fracturas vertebrales por ejercicios nimios (torcerse, agacharse, toser, estornudar) o incluso sin relación con ningún desencadenante. D) Sufrir, generalmente en edades avanzadas de la vida, un cambio claramente perceptible en nuestra conformación corporal, con pérdida de altura, aparición de una “joroba” en la espalda, abombamiento del abdomen (figura 3). Esta situación se desencadena por la repetición de fracturas de las vértebras, con hundimiento progresivo de las mismas. A veces, puede que no existan síntomas agudos. Sin embargo, cuando se establece esta deformidad puede aparecer dolor espinal por la modificación que se produce en la conformación normal de la espalda.

Figura 3. Cambio que experimenta el cuerpo humano con la osteoporosis.

Las fracturas que más frecuentemente desencadena la osteoporosis se localizan en las vértebras y en la cadera. Las fracturas de cadera suelen aparecer más tarde, en la vida de la mujer, que las vertebrales. Generalmente se producen alrededor de los 70 años. Cada año se producen en nuestro país 33.000 casos de fractura de cadera. Aunque se ha progresado mucho en la asistencia y el tratamiento de la fractura de cadera, hay que seguir considerando a este proceso como un acontecimiento grave de la vida. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Usted puede no haber notado ningún síntoma de la osteoporosis hasta que se haya fracturado un hueso por primera vez, haya desarrollado una pérdida de estatura o se le haya alterado la conformación normal de la espalda, con desarrollo de joroba. Si usted presenta estos fenómenos o reúne factores de riesgo para presentar la enfermedad es probable que su médico le realice una densitometría. Esta técnica permite medir la densidad ósea con una mínima exposición a radiaciones. Es más sensible, desde luego, para detectar las fases incipientes de la osteoporosis (aquellas silenciosas, en las que no aparecen síntomas) que la radiología simple de los huesos. Esta prueba además puede servir para predecir el riesgo de fractura en 21-3

pacientes que todavía no se han roto ningún hueso. La Organización Mundial de la Salud ha favorecido el establecimiento de una clasificación de los valores de densitometría ósea según la intensidad de la pérdida de cada mujer, con respecto a su valor pico de masa ósea. La densitometría no sólo nos informa de la pérdida de hueso en una persona. También puede documentar el comportamiento y la respuesta del esqueleto a un tratamiento contra la osteoporosis, a lo largo del tiempo. En el futuro quizá pueda medirse la densidad ósea por ultrasonidos. Las radiografías simples de los huesos sirven para detectar las fracturas pero son poco sensibles para medir la densidad ósea. En la osteoporosis primaria y en la senil no se suelen alterar notablemente los análisis de laboratorio. Los niveles de calcio (sangre y orina), fósforo y proteínas suelen ser normales. La fosfatasa alcalina es una sustancia de la sangre que sólo se eleva, en la osteoporosis, en los casos de fracturas en fase de reparación, es decir cuando se está formando el callo. Otros análisis más complicados podrían medir en sangre o en la orina el grado de actividad de la enfermedad y el balance que existe en el esqueleto de una persona entre la formación y la destrucción de hueso. En algunas situaciones, será necesario medir niveles de la vitamina D en sangre, las hormonas del tiroides o realizar análisis para investigar el funcionamiento del riñón o del hígado. El médico con entrenamiento especial y conocimiento experimentado del metabolismo óseo que puede colaborar con su médico de cabecera para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad es el reumatólogo. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO? El tratamiento de la osteoporosis persigue como objetivo la reducción del número de fracturas debidas a esta enfermedad (tabla 1). La herramienta fundamental para conse• Medicamentos con calcio guir este fin consiste en construir un hueso • Vitamina D fuerte y resistente, y evitar su pérdida de • Estrógenos masa ulterior. Aunque el pico de masa ósea • Etidronato de cada persona está muy condicionado por • Alendronato su carga genética, y sobre ésta no se puede • Risedronato actuar, es importante concienciar a la pobla• Raloxifeno ción joven, especialmente femenina, de que • Calcitonina ingieran en la adolescencia y juventud una • Elcatonina cantidad adecuada de calcio (tabla 2), que realicen un ejercicio físico correcto y que supriman hábitos nocivos, como el alcohol y el tabaco, con el fin de que obtengan una buena cantidad de masa ósea. Tabla 1 Tratamiento. Medicamentos empleados

Ingresar en nuestro organismo la cantidad correcta de calcio es importante para el esqueleto, la contracción muscular, la actividad cardíaca y la coagulación de la sangre. La cantidad concreta a incorporar varia según la edad, sexo y el riesgo de osteoporosis (tabla 2). Muchos adultos necesitarán de 1000 a 1500 mg al día. Esta ingesta se puede realizar con alimentos naturales ricos en calcio (sobre todo la 21-4

Tabla 2 Necesidades diarias de calcio por grupos de edad Según el panel de consenso del INH de EE.UU. Adolescentes

10-25 años

1200-1500 mg/día

Varones

26-65 años más de 65 años

1000 mg/día 1500 mg/día

Mujeres

25-50 años Menopáusicas Mayores de 65 años

1000 mg/día 1000-1500 mg/día 1500 mg/día (varía según nivel de estrógenos) 1200-1500 mg/día

Edad fértil en la mujer

Embarazo y lactancia

1200-1500 mg/día

leche y sus derivados) (figura 4), o como suplementos en forma de medicamentos (sales de calcio). En este último caso deberá existir un control de su médico sobre la cantidad y la pauta de administración.

La vitamina D es una sustancia fundamental para el hueso. Sus necesidades diarias se consiguen fundamentalmente por la formación de la misma a partir de la irradiación solar actuando sobre la piel. Efectivamente, los únicos alimentos naturales ricos en vitamina D son los aceites de hígado de pescado y éstos no se toman habitualmente en nuestra dieta. En determinadas situaciones (latitudes muy septentrionales, días poco soleados del centro del invierno, personas mayores que salen poco a la calle o están encamadas en residencias) puede haber falta de esta vitamina y se debe suministrar en forma de medicamento, a dosis fisiológicas (400-800 UI/día). El tratamiento ideal de la osteoporosis debería permitir, cuando ésta ya ha aparecido, recuperar la cantidad de hueso que se ha perdido y volver a situar la masa ósea en sus valores normales. Desgraciadamente esto no se puede conseguir todavía en nuestros días. La mayoría de los medicamentos que se usan en esta enfermedad son sustancias que frenan la pérdida de hueso y, a veces, en los primeros años, pueden conseguir pequeños incrementos de su densidad. Son sustancias que llamamos antirreabsortivas y, entre ellas, se incluyen los estrógenos, las calcitoninas y los bifosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato). El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, recientemente incorporado a nuestro arsenal. Todos ellos han demostrado, en mayor o menor medida, la capacidad de prevenir las fracturas vertebrales y/o de cadera y otros huesos largos. Tan importante o más que la toma de medicamentos son las estrategias de intervención diseñadas con el fin de prevenir las caídas, causa habitual de las fracturas osteoporóticas, especialmente de las de cadera. Aquí se incluyen el ajuste de la medicación que reciba la persona y la eliminación de sus hábitos nocivos, un adecuado programa de ejercicio y las correctas instrucciones para el comportamiento. Efectivamente, existen medicamentos que pueden atontar a la persona y hacer que disminuya su nivel de alerta y su coordinación motora. Es importante mantener una adecuada agudeza visual para ver dónde se pisa. Una actividad física razonable, adaptada a la edad y a las características de la persona, incrementa la coordinación y potencia los músculos y la habilidad. Se debe cuidar, especialmente en los ancianos la iluminación de la vivienda, el calzado y el utillaje doméstico. Estas acciones van encaminadas a evitar las caídas. Finalmente, dado que la energía trasmitida a los huesos durante el golpe puede ser el factor determinante en la fractura de cadera, se han diseñado protectores externos, que protegerían a esta región del cuerpo, amortiguando el impacto. Hoy día todavía son muy aparatosos pero puede que en el futuro interfieran menos con la función de esta articulación.

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Figura 4. Contenido en calcio de los alimentos.

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Qué es

?

La Enfermedad de Paget

GENERALIDADES: ¿CÓMO ES Y CÓMO FUNCIONA EL HUESO? ¿CUÁL ES EL SUSTRATO DE LA LESIÓN EN LA ENFERMEDAD DE PAGET?

epífisis

diáfisis

Los huesos largos están compuestos por dos extremos o epifisis y una caña o diáfisis (figura 1). El esqueleto adulto contiene dos tipos de hueso: cortical (compacto) y trabecular. La cortical forma la pared del hueso y predomina en la diáfisis de los huesos largos, mientras que el hueso trabecular se concentra en las epifisis de los huesos largos y preponderantemente en las vértebras y huesos planos. El hueso cortical comprende el 80% de la masa ósea esquelética, mientras que el hueso trabecular constituye el 20% restante. Sin embargo la mayor actividad metabólica es desarrollada en el hueso trabecular.

El hueso es la estructura del sistema esquelético que sirve de sostén del aparato muscular, órganos y sistemas. Además de las funciones de protección y soporte, el hueso actúa como un banco de reserva mineral y es donde el organismo almacena el calcio y el fósforo. De tal forma epífisis que el hueso nunca está en reposo metabólico sino que constantemente remodela y redistribuye sus reservas minerales. La formación y la destrucción (resorción) de hueso en el esqueleto adulto están equilibradas por un proceso denominado acoplamiento, de manera que la Figura 1. formación neta de hueso es equivalente a la resorción neta. En la enfermedad de Paget hay una alteración de los mecanismos de formación y resorción de hueso, de manera que operan a un ritmo que no es el adecuado. Dependiendo en cada momento del predominio de uno u otro, la consecuencia puede ser aumento de la resorción o de la formación ósea. Esta alteración acontece de forma focal o extensa, en uno o en muchos huesos a la vez.

Después de la osteoporosis, es el trastorno óseo más frecuente en los países de nuestro entorno. Ocurre en un 3%-4% de pacientes de mediana edad. La incidencia de la enfermedad aumenta con la edad, llegando a un 10% en la novena década de la vida. La enfermedad rara vez ocurre antes de los 40 años. Su distribución en los distintos países es irregular. Es más frecuente en los países nórdicos como Inglaterra, Europa Occidental, Estados Unidos y Nueva Zelanda. En cambio es infrecuente en Sudámerica y África. Se considera que España tiene una prevalencia media-baja con respecto a otros países europeos, pudiéndose situar en torno al 1,5%-3% de la población mayor de 65 años.

A QUÉ SE DEBE El padecimiento de esta enfermedad se ha asociado al contacto con perros, ingesta de carnes de ganado vacuno no higienizada, y con los virus del sarampión y de la rubeola. Concomitantemente con estas posibles causas, se ha informado de una fuerte tendencia a la agregación familiar. La presencia de la enfermedad en los familiares de primer grado de los pacientes con EP (padres) oscila entre un 12.3% y el 40%. Existen evidencias científicas que relacionan a determinados cromosomas y antígenos de material genético con la EP. Todo ello, hace sospechar la transmisión por un mecanismo genético. No obstante, la o las causas que provocan la enfermedad no son concluyentes, por lo que se precisan un mayor número de estudios epidemiológicos, genéticos y microbiológicos que estimen el verdadero valor de las causas anteriormente enunciadas.

QUÉ SÍNTOMAS ORIGINA Es frecuente que la enfermedad sea asintomática y sea descubierta casualmente. Una elevación no justificada de las fosfatasas alcalinas en un análisis rutinario o el hallazgo fortuito en una radiografía solicitada por otros motivos, son las circunstancias más frecuentes por las que se llega a su diagnóstico. La enfermedad puede afectar a un solo hueso (monostótico) o varios (poliostótico). En este último caso, es habitual que la afectación ósea por la enfermedad sea asimétrica. Los huesos más frecuentemente afectados se suelen localizar en el eje axial (cráneo, columna y pelvis), aunque puede afectarse cualquier hueso: fémur, tibia, humero, calcáneo, etc. Clínicamente los casos sintomáticos ocasionan dolor, deformidad, síntomas articulares y un aumento de la vascularización.

¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE PAGET? La EP debe su nombre a Sir James Paget quién en 1876 describió la enfermedad por primera vez. Esta enfermedad es también conocida con el nombre de osteítis deformante, denominación que hace referencia a la inflamación que acontece en el hueso y la deformación secundaria que en el mismo se produce con esta enfermedad.

El dolor es motivado por el agrandamiento del hueso y la producción de microfracturas debido a que el hueso que se forma es de mala calidad. Estos dos motivos originan la distensión de la membrana que recubre el hueso (periostio) que se encuentra ricamente inervada y como consecuencia se produce el dolor. Es un dolor óseo profundo que se agrava con las cargas de la bipedestación y deambulación.

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nos huesos predisponen al desarrollo de fisuras y fracturas patológicas. Las fisuras aparecen en la cortical del hueso, en la parte convexa del hueso deformado. Las fracturas, se localizan en las zonas de mayor sobrecarga y en los huesos que deben de soportar un mayor peso, como el fémur y la tibia. La reparación de estas fracturas es a menudo complicada, y son frecuentes los retrasos en la consolidación de la fractura y la formación de falsas articulaciones (pseudoartrosis).

La deformidad es producida por el remodelado y el aumento del hueso. Es frecuente que cuando se afecte la tibia se encorve en sentido anterior originando una deformidad en “sable” (figura 2). Otros huesos como fémur y humero se encorvan en sentido lateral. O cuando se afecta el cráneo, este se agrande originando dolor de cabeza o que el sombrero se quede pequeño. Si afecta a varias vértebras provoca una joroba o cifosis. Figura 2.

Los síntomas articulares son la segunda manifestación clínica más frecuente y están en relación con la aparición de una artrosis. Cuando la deformidad ósea afecta a regiones próximas a la articulación se produce una incongruencia articular, modificándose los puntos de presión y líneas de fuerza propias de cada articulación. Esto acarrea un mayor desgaste del cartílago articular, que determinará la aparición de artrosis. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la cadera y la rodilla. El aumento de la vascularización del hueso provoca una vasodilatación cutánea y consecuentemente un aumento de la temperatura local adyacente al hueso afectado (tibia, humero, cráneo o fémur).

QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN APARECER La enfermedad ocasiona complicaciones neurológicas, ortopédicas y cardiovasculares. Las complicaciones neurológicas están provocadas por el crecimiento y la expansión del hueso pagético, que provoca la compresión y el atrapamiento de las estructuras neurológicas (nervios, masa encefálica). Los síntomas van a depender de la localización de la enfermedad. Cuando la enfermedad afecta al cráneo, el nervio más frecuentemente afectado es el nervio auditivo, lo que puede ocasionar sordera (figura 2) En menor medida, pero dependiendo del hueso craneal afectado, pueden dañarse los nervios olfatorio, óptico y facial. Si son las vértebras las afectadas puede originar radiculopatías espinales (ciática) y síndromes de compresión medular. El engrosamiento y la afectación de los extremos de los huesos del cráneo pueden bloquear el flujo del líquido cefalorraquideo, causando lo que se llama hidrocefalia.

Las complicaciones cardiovasculares vienen dadas por el aumento del flujo sanguíneo hacia el hueso pagético. Esta circunstancia priva de circulación a otros territorios como el sistema nervioso y puede originar síndromes de robo, de sangre provocando mareo, vértigo, hormigueos, pérdida de fuerza, etc. Igualmente la sobrecarga que supone para el corazón movilizar un mayor volumen sanguíneo puede ocasionar, una insuficiencia cardiaca congestiva. Existe en los pacientes con EP una mayor facilidad para presentar hemorragias durante las intervenciones quirúrgicas sobre huesos afectados. Otras complicaciones: Cuando la enfermedad afecta a los maxilares es frecuente que se presenten trastornos bucodentales como maloclusión, deformidad facial y dolor al abrir la boca. Una complicación muy rara, pero grave, es la degeneración del hueso pagético en un osteosarcoma.

CÓMO SE DIAGNÓSTICA La presencia de los síntomas anteriores en una persona mayor de 40 años, junto con una elevación de las cifras normales de fosfatasa alcalina hacen sospechar la enfermedad. Se confirmará con métodos de imagen: La primera exploración que debe realizarse es una gammagrafía ósea, que nos proporcionará un “mapa de afectación” de la enfermedad y a continuación la radiografía de las zonas afectadas. El escáner y la resonancia magnética se reservan para el estudio de posibles complicaciones o cuando se requiere planificar una intervención quirúrgica.

¿EXISTE ALGÚN SÍNTOMA CUYA APARICIÓN SEA IMPORTANTE COMUNICAR AL MÉDICO DE FAMILIA AL O AL REUMATÓLOGO?

Las complicaciones ortopédicas pueden ser: fisuras, fracturas, o un desgaste precoz del cartilago articular (artrosis). La fragilidad y la deformidad de algu-

Un aumento pronunciado y constante del dolor en un paciente anciano, en un área ósea con EP de larga duración debe ser comunicado al reumatólogo al objeto de descartar la complicación del sarcoma óseo. Este tipo de dolor persiste incluso durante el descanso nocturno y el reposo, no suele responder al tratamiento propio de la enfermedad y puede acompañarse de un aumento de partes blandas adyacentes a la lesión. Si el dolor es de reciente aparición y su presentación fue aguda y calma con el reposo es necesario descartar una fractura.

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TRATAMIENTO El tratamiento pretende aliviar el dolor a corto plazo y evitar la progresión de la enfermedad y sus complicaciones a largo plazo. No todos los pacientes deben ser tratados. La decisión para que usted reciba el tratamiento y el tipo de fármaco que deberá usar la toma su reumatólogo basándose en la evaluación clínica (los síntomas que usted presente, el número de huesos afectados y de cuáles son los huesos afectados (gammagrafía), así como en el resultado de los análisis solicitados). 1. Medidas generales: No es necesario que usted guarde una dieta especial si padece esta enfermedad, sin embargo, es aconsejable evitar el sobrepeso, por lo que en caso necesario debe guardar una dieta hipocalórica. Es conveniente que consensúe con su reumatólogo la dieta, el programa de ejercicios, la actividad y el reposo que le convienen en función de sus circunstancias personales. Al objeto de aliviar el dolor local en las articulaciones afectadas, la aplicación de calor en cualquiera de sus formas (manta eléctrica, duchas de agua caliente, infrarrojos, etc.) ayudará a evitar contracturas musculares asociadas al proceso artrósico. En caso de intervención quirúrgica, es conveniente prevenir las complicaciones hemorrágicas con el tratamiento previo que disminuya la actividad de la enfermedad, así como evitar el aumento de calcio en sangre y orina por la inmovilización prolongada después de la operación o tras una fractura. Existen ayudas para la vida diaria, que sin duda su reumatólogo podrá recomendarle según su necesidad: Audífonos, bastones, suplementos para el calzado etc.

es bueno, máxime si usted ha sido diagnosticado en los estadíos iniciales de la enfermedad, ya que el tratamiento antiresortivo actual es eficaz y seguro. Este tipo de tratamiento permite un control rápido de los síntomas y de la actividad de la enfermedad, previniendo de esta manera, la aparición de deformidades y complicaciones.

¿SON NECESARIOS CONTROLES PERIÓDICOS CON SU REUMATÓLOGO? Son convenientes, al objeto de evaluar periódicamente su situación clínica (presencia de dolor, síntomas articulares o neurológicos), los efectos secundarios que pudieran acontecer con la medicación, la actividad biológica de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

2. Tratamientos farmacológicos habituales: Su médico puede prescribirle dos tipos de medicamentos: a) Analgesicos y/o b) Antiresortivos (Calcitonina o Bisfosfonatos: etidronato, alendronato, clodronato, pamidronato, tiludronato, risedronato etc.). En el momento actual el tratamiento con antiresortivos permite restaurar y mantener dentro de los límites normales el excesivo y desordenado remodelado que se produce en la enfermedad. 3. Posibilidades quirúrgicas: Se tendrán en cuenta en aquellos casos en los que es necesario: 1. Una liberación quirúrgica por compresión radicular. 2. La necesidad de una prótesis total de cadera o rodilla en los casos en los que la enfermedad provoque una impotencia funcional grave. 3. El corte quirúrgico de algún hueso muy deformado (generalmente la tibia) mediante una osteotomía que permita disminuir el dolor y una mejor deambulación.

¿CÚAL ES EL PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Y SU EVOLUCIÓN? La gravedad de la EP ha disminuido en el último siglo.En líneas generales, suele ser más agresiva y extensa en los casos familiares. El pronóstico de la enfermedad 22-5

Sociedad Española de Reumatología 22-6

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Qué es

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La Hiperlaxitud Articular

Cuando hablamos de “hiperlaxitud articular”, nos referimos al aumento exagerado de la movilidad de las articulaciones. Todos conocemos personas que son más “elásticas”, siendo el caso extremo el de los contorsionistas que vemos en los circos.Los diferentes estudios confirman que es mayor la hiperlaxitud en las mujeres que en los varones, oscilando su frecuencia entre un 5-15 % de la población.También sabemos que es mayor en la infancia, y va decreciendo al aumentar la edad. En ocasiones esta hiperlaxitud se acompaña de molestias en el aparato locomotor y entonces definimos este cuadro como “Síndrome de hiperlaxitud articular”.Este trastorno fue descrito por vez primera en 1957 (Rotés-Querol), al relacionar la hiperlaxitud con diversas patologías del aparato locomotor. La frecuencia del Síndrome (hiperlaxitud+síntomas) no está bien establecida, pero la impresión de los especialistas es que la mayoría de las personas hiperlaxas no sufren molestias por su mayor elasticidad, siendo sólo un 5-10 % los que sufrirían algún trastorno. En la bibliografía anglosajona este síndrome es conocido como de “hipermovilidad articular”. ¿A QUÉ SE DEBE? Su causa es desconocida, aunque se han encontrado anomalías, de carácter hereditario, en las fibras de colágeno, probablemente a causa de alguna mutación genética. Esto hace que el tejido conjuntivo del organismo, presente en ligamentos,tendones,vasos sanguíneos, piel y en otras muchas localizaciones, sea más elástico de lo normal, pero también más frágil, de manera que se producirían pequeñas lesiones con mayor facilidad y con traumatismos o movimientos relativamente livianos. ¿QUÉ SÍNTOMAS DÁ? Los síntomas que produce pueden ser de lo más variado, pero los más frecuentes son las molestias en músculos y articulaciones, sobre todo afectando a los miembros inferiores. Estos dolores ocurrirían sin causa aparente, estando influenciados en ocasiones por los cambios de clima e incluso por el ciclo menstrual. Puede también estar presente una cierta rigidez. Los dolores aparecerán desde la adolescencia y pueden persistir, a temporadas, durante toda la vida. En ocasiones se llegan a producir derrames articulares, normalmente con ocasión de un esfuerzo o sobrecarga de la articulación, sobre todo en rodillas. A veces se pueden escuchar “chasquidos articulares” que no tienen importancia, pero que resultan desconcertantes y alarmantes para quien los tiene. Determinadas enfermedades de los tejidos blandos, como tendinitis, capsulitis, etc., pueden presentarse con mayor frecuencia en estos pacientes. Son frecuentes 23-1

las torceduras de tobillo, así como los tortícolis de repetición. Recientemente se han publicado estudios que que asocian la hiperlaxitud ligamentosa de la rodilla a una mayor predisposición para padecer artrosis de la misma. Las luxaciones (huesos que se salen de su sitio) son más frecuentes en los hombros, e incluso en las articulaciones mandibulares. Las lumbalgias son comunes y pueden acompañarse de defectos en la columna como la escoliosis (columna “torcida”), que también son más frecuentes en estos pacientes. Las alteraciones en la estática del pie como los “pies planos” se presentan con frecuencia. Existen síntomas fuera de las articulaciones, siendo los más comunes un aumento de la elasticidad de la piel y una mayor facilidad para la aparición de equímosis (“moretones”) a veces sin recordar ningún golpe, o bien con traumatismos mínimos. También ha sido descrita una mayor predisposición a padecer varices y hernias, así como ansiedad. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Para llegar al diagnóstico del Síndrome de hiperlaxitud articular, el médico después de la entrevista clínica realizará una serie de exploraciones en las articulaciones. Actualmente las maniobras más usadas para determinar la existencia de hiperlaxitud son las de Beighton (ver dibujo), que propone un sistema de puntuación entre 0 y 9 puntos, considerando a un individuo como hiperlaxo si reúne más de 4 puntos. Además el médico investigará la presencia de los síntomas o alteraciones más frecuentes que forman parte del Síndrome de hiperlaxitud. ¿QUÉ INFLUYE EN ESTE PROCESO? Como ya hemos reseñado, pueden influir en la aparición y agravamiento de las molestias el sobrepeso (obesidad) y la sobrecarga de las articulaciones. Cargar con pesos excesivos producirá molestias en rodillas y tobillos, así como en la columna. También la falta de ejercicio y un excesivo sedentarismo agravarán los síntomas. El estrés con su componente de contractura muscular también puede empeorar el cuadro. Algunos enfermos refieren notar la influencia de los cambios del clima. Es importante descansar lo suficiente y dormir bien. ¿CUÁL ES SU TRATAMIENTO? Aunque carecemos de un tratamiento específico y resolutivo, existen muchas formas de ayudar a los pacientes con síndrome de hiperlaxitud. La actitud general del médico en estos casos podríamos resumirla en las siguientes consideraciones: 1.- Establecer un diagnóstico correcto.- Los pacientes agradecerán saber que padecen un trastorno benigno y no invalidante, puesto que muchos de ellos han sido diagnosticados de diversas enfermedades articulares e incluso han estado en tratamiento con antiflamatorios no esteroideos, analgésicos y en ocasiones con fármacos antireumáticos de acción lenta. Muchos de ellos llevan años con sus molestias y tienen la sensación de no ser “comprendidos” por su médico, e incluso por sus familiares. 23-2

Deberá evitarse la sobrecarga de las articulaciones (obesidad, cargar pesos...) que pueda agravar sus síntomas, modificando en lo posible su estilo de vida.

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La realización de manera regular de ejercicios de fortalecimiento y estiramiento muscular les será beneficioso. El ejercicio debe ser muy suave y sin forzar las articulaciones. Los deportes que no requieran esfuerzos importantes, como la natación, son recomendables, así como el yoga y otras técnicas de relajación.

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Por último el tratamiento del componente ansioso y/o depresivo que puede acompañar a este síndrome, mediante fármacos adecuados en la menor dosis posible, también será de utilidad.

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CRITERIOS DE HIPERLAXITUD ARTICULAR (BEIGHTON) 1. 2. 3. 4. 5.

Aposición del pulgar al antebrazo Hiperextensión de rodilla más de 10° Dorsiflexión del 5º dedo hasta 90° Hiperextensión del codo más de 10° Tocar con las palmas el suelo

Izquierdo 1 1 1 1

Derecho 1 1 1 1

¿CÓMO EVOLUCIONA? Como ya hemos indicado se trata de un trastorno benigno, y aunque no puede curarse sí que puede ir disminuyendo la intensidad y frecuencia de aparición de los síntomas al aplicar las medidas que hemos señalado. No evoluciona hacia ningún tipo de patología grave y los afectados deben aprender a convivir con estas molestias, confiando en que poco a poco irán disminuyendo, y acudiendo a su médico de cabecera o al reumatólogo si observan una agudización o aumento de sus síntomas.

1 TOTAL: 9 puntos

2.- Informar al paciente.- Es necesario confirmar al paciente que no está afectado por ninguna enfermedad reumática grave, después de revisar los datos de laboratorio y la radiología, los cuales suelen ser normales. Esta aseveración es parte fundamental del tratamiento puesto que muchos pacientes experimentan alivio y aceptan de mejor grado sus molestias al conocer realmente la naturaleza de su enfermedad. Asímismo, con relativa frecuencia, han sido diagnosticados de “reumatismo psicógeno” lo que aumenta su ansiedad y frustración. 3.- Tratar lo tratable.- Muchos de los trastornos que forman parte del síndrome de hiperlaxitud son lesiones de tejidos blandos que podemos tratar utilizando terapeúticas locales, como por ejemplo férulas (muñequeras, coderas,tobilleras…), infiltraciones, fisioterapia, electroterapia y masaje decontracturante de la musculatura. Hay que ser especialmente prudente con las infiltraciones utilizando las dosis mínimas y evitando su utilización repetida. Los análgesicos y los antiinflamatorios no esteroideos, durante cortos periodos de tiempo, también pueden ser de utilidad en el tratamiento de esta sintomatología. El calor si hay contractura muscular, o el frío en caso de lesiones agudas y recientes pueden aliviar los síntomas. Las cremas o geles de aplicación local también ayudarán a disminuir las molestias. 23-3

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Qué es

?

La Fibromialgia

La palabra fibromialgia (FM) significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones). Es por este motivo una enfermedad reumática más entre las muchas existentes. La fibromialgia se caracteriza por dolor músculo-esquelético generalizado y sensación dolorosa a la presión en unos puntos específicos (puntos dolorosos). La fibromialgia se reconoce como un síndrome, lo que significa que el reumatólogo la identifica cuando encuentra en una persona determinada unas alteraciones que concuerdan con las que han sido previamente fijadas por expertos para su diagnóstico. La fibromialgia es frecuente, ya que la tiene el 1% de la población, lo que supone la existencia de 400.000 personas con fibromialgia en España. Puede presentarse como única alteración (fibromialgia primaria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante). Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son comunes a otras alteraciones y además no tiene una causa conocida. Es corriente que antes de que se llegue al diagnóstico definitivo se haya acudido a diferentes médicos de diversas especialidades (digestivo, corazón, psiquiatría...). Algunas personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no consideren que esta entidad sea importante. Es más con frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo refiere, puesto que el médico les cuenta que los análisis y las radiografías son normales. Las múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre, junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el proceso, ocasionan desazón. Por este motivo, muchos pacientes con fibromialgia llevan mucho adelantado si reciben explicación sobre la naturaleza del proceso, comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de vida.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE? El síntoma más importante en la fibromialgia es el dolor, que es difuso afectando a una gran parte del cuerpo. En unas ocasiones el dolor comienza de forma generalizada, y en otras en un área determinada como el cuello, el hombro, la columna lumbar etc y desde ahí se extiende. La persona que busca la ayuda del médico suele decir “me duele todo”. El dolor de la fibromialgia se puede referir por quien la padece como quemazón, molestia o desazón. A veces pueden presentarse espasmos musculares. Con frecuencia varía en relación con la hora del día, el nivel de actividad, los cambios climáticos, la falta de sueño o el estrés. 24-1

Además del dolor, la fibromialgia puede ocasionar rigidez generalizada sobre todo al levantarse por las mañanas y sensación de inflamación mal delimitada en manos y pies. También pueden notarse hormigueos poco definidos que afectan de forma difusa sobre todo a las manos. Otra alteración característica de la fibromialgia es el cansancio que se mantiene casi todo el día. Las personas que padecen fibromialgia tienen una mala tolerancia al esfuerzo. Se encuentran como si se les hubiera agotado la energía (“como si me hubieran dado una paliza”). Este hecho condiciona que cualquier ejercicio de intensidad poco corriente produzca dolor, lo que hace que se evite. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos, la masa muscular se empobrece y el nivel de tolerancia al ejercicio desciende aún más. El 70-80 de los pacientes con fibromialgia se quejan de tener un sueño de mala calidad (“me levanto más cansado que me acuesto”), empeorando el dolor los días que duermen mal. Los investigadores encuentran que los pacientes con fibromialgia se duermen sin problema, pero su sueño al nivel profundo (o fase 4 no REM) se ve interrumpido. Los registros electroencefalográficos están alterados en el sentido de que en esta fase se detectan unas ondas similares a las que mantienen la actividad alerta del cerebro. No se sabe si estas ondas están relacionadas con la causa de la enfermedad o son la consecuencia de la misma. Las personas con fibromialgia presentan con mayor frecuencia que las sanas ansiedad y depresión, así como jaquecas, dolores en la menstruación, el llamado colon irritable, sequedad en la boca y trastornos de circulación de las manos y pies. El impacto que la fibromialgia origina en la calidad de vida de quien la padece es muy variable de unas personas a otras.

¿QUÉ PRODUCE LA FIBROMIALGIA? Todos los humanos disponemos de unos sistemas por un lado de producción, y por otro de acoplamiento y defensa contra el dolor. Estos sistemas varían en eficacia de unas personas a otras, de manera que el dintel de percepción de dolor (umbral del dolor) es diferente en cada uno de nosotros. La fibromialgia consiste en una anomalía en la percepción del dolor, de manera que se perciben como dolorosos estímulos que habitualmente no lo son. Se han descrito casos que comienzan después de procesos identificables, como puede ser una infección bacteriana o viral, un accidente de automóvil, la separación matrimonial o el divorcio, problemas con los hijos... En otros casos aparece después de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida (artritis reumatoide, lupus eritematoso...). 24-2

Estos agentes desencadenantes no parecen causar la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es despertarla en una persona que ya tiene una anomalía oculta en la regulación de su capacidad de respuesta a determinados estímulos. Es muy probable que una respuesta anormal a los factores que producen estrés desempeñe un papel importante en este proceso (figura 1).

facilidad para el enrojecimiento de la piel al presionar con la mano en cualquier lugar del cuerpo. Esta es la consecuencia de pequeñas alteraciones en la regulación de los sistemas de riego de sangre a la piel.

ESTRÉS

DOLOR

CANSANCIO

Se está investigando de forma exhaustiva en todo el mundo para encontrar pruebas objetivas que ayuden al diagnóstico de la fibromialgia, sin embargo, por el momento, no hay ninguna de aplicación clínica. Los análisis y las radiografías en esta enfermedad sirven fundamentalmente para descartar otras enfermedades que se puedan asociar a la fibromialgia.

ALTERACIONES DEL SUEÑO Los estudios médicos en la fibromialgia se han orientado a analizar si Figura 1. Mecanismos implicados en la fibromialgia. hay alteraciones en los músculos, alteraciones en el sistema inmunológico, anomalías psicológicas, problemas hormonales o como se ha señalado previamente, alteraciones en los mecanismos de percepción del dolor. Se han detectado en el sistema nervioso de personas con fibromialgia, niveles bajos de algunas sustancias importantes en la regulación del dolor (particularmente la serotonina). Asimismo se ha detectado en el sistema nervioso el incremento de una sustancia productora de dolor (sustancia P). Aunque hay muchos datos prometedores, aún están bajo investigación. La ansiedad y la depresión se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia que en otras enfermedades dolorosas crónicas como la lumbalgia o la artritis reumatoide. Por este motivo no se cree que sean fundamentales en la causa de la enfermedad, aunque sí en el aumento de los síntomas.

Respecto a los modernos métodos diagnósticos como la resonancia magnética o la TC, hay que precisar que cuando el médico conoce la enfermedad y los elementos necesarios para su diagnóstico, no son necesarios, salvo para el estudio de problemas concretos independientes de la fibromialgia. Excepto para fines de investigación, tampoco son útiles estudios especiales del sueño.

¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA? A pesar de que se puede conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia, en el momento actual no existe un tratamiento que produzca su curación definitiva. Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son: el diagnóstico firme, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? El diagnóstico de fibromialgia se hace en base a las molestias que se han señalado y a los datos que el médico encuentra al explorar. En la exploración física de la persona que padece fibromialgia, el médico identifica dolor a la presión de unos puntos determinados del cuerpo. Cuando los puntos dolorosos son más de 11 de los 18 señalados en la figura 2 en una persona con dolor generalizado, se puede hacer el diagnóstico de fibromialgia. Figura 2. Puntos dolorosos para el diagnóstico de fibromialgia del American College of Rheumatology.

Otra alteración que se encuentra en la exploración de una persona con fibromialgia es la mayor 24-3

Respecto del diagnóstico firme hay que señalar que el saber que se tiene este proceso va a ahorrar una peregrinación en busca de diagnósticos o tratamientos, va a mejorar la ansiedad que produce encontrarse mal sin saber porqué y va a permitir la fijación de objetivos realistas. En cuanto a la naturaleza de la enfermedad hay que aclarar que la fibromialgia no tiene nada que ver con el cáncer, no destruye las articulaciones, y no ocasiona lesiones irreversibles ni deformidades. Es necesario evitar los factores que agravan los síntomas. En general si hay alteraciones al caminar (una pierna más corta que otra, calzado inadecuado,...) habrá que corregirlos con alzas, plantillas o zapatos correctores. Si se adoptan posturas forzadas y poco naturales, se fuerzan las inserciones de los músculos que se hacen dolorosas. Por este motivo habrá que cuidar los asientos en el trabajo o en la casa. Hay que evitar levantar o sostener pesos para los que la musculatura de la 24-4

persona en cuestión no está preparada. La obesidad es un factor de sobrecarga musculo-tendinosa. Por este motivo se recomienda pérdida de peso en las personas obesas con fibromialgia. La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se asocian a la misma, hacen que su tratamiento sea más difícil; por este motivo es fundamental buscar la presencia de estos problemas y en el caso de que existan, hay que procurar su control con la colaboración del psiquiatra. Hay que adecuar el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No basta con ir a buscar los medicamentos al médico. La actuación propia es muy importante para afrontar el dolor. Una actitud positiva ante las cosas de cada día es fundamental. Uno de los elementos claves de la fibromialgia es el saber que la excesiva preocupación por los pequeños problemas, está en la raiz del proceso. Por este motivo hay que procurar un cambio de mentalidad tanto en quien la padece como en los que le rodean, buscando un ambiente familiar relajado y libre de exigencias constantes. Hay que ser realista, siendo conveniente marcarse objetivos diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer aquello que se había previsto, intentar no dar a los pequeños problemas de cada día más importancia de la que tienen...).. Valore siempre lo que consigue y no se desanime por lo que queda. Es mejor hacer una sola cosa a un tiempo. Nadie es perfecto, por lo tanto no espere la perfección ni de usted ni de los demás. No dude en buscar ayuda si cree que la precisa. Cuide su autoestima. No olvide que a pesar de tener dolor, es una persona útil, necesaria, con una vida propia, que tiene valor por sí misma. Hay que planificar en lo posible una reducción del estrés. El mantenimiento o promoción de hobbies o medios de entretenimiento (música, pintura, humor...) pueden ser importantes. Hay que procurar guardar un momento (1020 minutos) a lo largo del día para relajación (oir música relajante, tratar de pensar en cosas agradables o simplemente en nada). A veces evitar el estrés significa aprender a decir “no” sin sentimiento de culpabilidad. No obstante, no es bueno un cambio brusco en la rutina diaria. Las personas que dejan el trabajo o suspenden toda actividad tienden a encontrarse peor que las que permanecen activas. Es importante el compartir los sentimientos. Puede ser útil el aprendizaje de técnicas de relajación con un psicólogo clínico. Es importante procurar establecer las mejores condiciones para un sueño reparador. Para éllo hay que tener una cama no excesivamente blanda ni excesivamente dura, así como una almohada baja. Hay que evitar la ingesta de sustancias y bebidas estimulates, (café, té, alcohol...) así como las temperaturas extremas (sobre todo un calor excesivo en el dormitorio) y los ruidos y luces (relojes despertadores). No dude en usar tapones para los oidos o antifaces si cree que los precisa. De todas las medidas que se han empleado en el tratamiento de la fibromialgia, el ejercicio físico y una adecuada fortaleza muscular son sin duda las más eficaces. Es evidente que el ejercicio por encima de la capacidad física del individuo empeora el dolor, lo que invita a abandonarlo. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir poco a poco. 24-5

Paseos, caminar en un tapiz rodante, montar en bicicleta o natación en piscina climatizada pueden servir para iniciar el acondicionamiento físico. El objetivo final es hacer ejercicio al menos 20-30 minutos cuatro veces a la semana. Después, es mejor el ejercicio en grupos formados en gimnasios o centros de rehabilitación, pero cualquiera vale siempre que no dañe las articulaciones. Los masajes, ejercicios de estiramiento muscular, calor local y algunos tipos de electroterapia pueden ser eficaces de forma marginal. Las inyecciones locales de los puntos dolorosos con anestésicos locales, sobre todo si luego se siguen de masaje local, son de gran ayuda para dolores localizados intensos. Los calmantes o analgésicos pueden ayudar. La mayoría de los enfermos con fibromialgia los toman, pero su eficacia es parcial y nunca deben ser el único tratamiento. Hay un grupo de medicamentos, que actúan entre otros mecanismos de acción, aumentando los niveles de serotonina, y que mejoran los síntomas en un buen número de enfermos. En general son fármacos usados como antidepresivos a dosis más altas que las que son precisas en la fibromialgia. En la fibromialgia aumentan el umbral de percepción del dolor y tienen por tanto una cierta actividad analgésica.

¿QUÉ PRONÓSTICO TIENE? Las personas que tienen fibromialgia es probable que sigan toda su vida teniendo una mayor susceptibilidad al dolor. Sin embargo la intensidad de su sintomatología, varía en el transcurso del tiempo, e incluso en el 30-40% de los casos disminuye, a veces llegando a ser casi imperceptible. Sin embargo, sobreesfuerzos físicos, cambios climáticos o estados de ansiedad pueden suponer una reagudización sintomática. La investigación sobre la fibromialgia aumenta cada día. Son especialmente relevantes los avances en el conocimiento de los mecanismos físicos y químicos que se producen en nuestro cuerpo en respuesta a estímulos, como el estrés. Es cuestión de tiempo que estos adelantos se traduzcan en tratamientos más eficaces.

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