EKG enciklopédia 9636990428

Citation preview

A könyv az Oktatási Minisztérium támogatásával, a Felsőoktatási Pályázatok Irodája által lebonyolított felsőoktatási tankönyv-támogatási program keretében, felsőoktatási tankönyvnek készült.

Springer Budapest Berlin Heidelberg New York Barcelona Hong Kong London Milán Paris Santa Clara Singapore Tokyo

Kékes Ede

Springer

Szerző Dr. Kékes Ede © Dr. Kékes Ede ISBN 963 6990 428

Springer Orvosi Kiadó Kft., 1998 Minden jog fenntartva. A mű egészének vagy részleteinek fordítása, utánnyomása, ábráinak vagy táblázatainak átvétele, elektronikus adathordozón való feldolgozása, mikrofilmen rögzítése vagy bármilyen más módon történő sokszorosítása csak a kiadó engedélyével lehetséges.

2010 -07- 2 8

Felelős vezető: Tasnádi Zoltán ügyvezető igazgató Felelős szerkesztő: Dr. Mozer István Műszaki vezető: Csonka Károly DTP: Kellermann József A nyomás és kötés a debreceni Alföldi Nyomdában készült. Felelős vezető: György Géza vezérigazgató

Tartalom

E lőszó....................................................................................................................................

9

1. A normális EKG ............................................................................................................. 1.1. Az időösszeíliggések a teljes szívciklus a l a t t .......................................................... 1.2. AP-hullám ................................................................................................................. 1.3. APQ-távolság . ......................................................................................................... 1.4. A QRS-komplexus..................................................................................................... 1.5. QS-kom plexus........................................................................................................... 1.6. A zR -hullám ............................................................................................................... 1.7. A QRS-komplexus param éterei................................................................................ 1.8. Alacsony kilengés (low voltage) .............................................................................. 1.9. Intrinsicoid deflection............................................................................................... 1.10. ST-szakasz............................................................................................................... 1.11. T -hullám ................................................................................................................... 1.12. U-hullám .................................................................................................................. 1.13. A QT-távolság .......................................................... 1.13. A szívfrekvencia meghatározása ............................................................................ 1.14. A QRS-tengely állásának meghatározása..............................................................

II 11 11 11 12 13 13 13 14 14 14 15 16 16 17 17

2. Ritm uszavarok ............................................................................................................... 2.1. A ritmuszavarok alapjai - ioncsatornák - akciós potenciál..................... ............... 2.2. A ritmuszavarok keletkezési mechanizmusa .............................................. 2.3. A ritmuszavarok diagnózisának módszerei..............................................................

20 20 21 24

3. Sinuscsomó-betegség ..................................................................................................... 3.1. EKG-ra alapozott klinikai fo rm ák ............................................................................ 3.2. Bradycardia-tachycardia szindróma ........................................................................

26 26 27

4. A sinus ingerképzés z a v a r a ........................................................................................... 4.1. Vándorló ingerképzés............................................................................................... 4.2. Sinoatrialis b lo k k .......................................................................................................

44 44 44

5. Carotis sinus hyperaesthesia .......................................................................................

49

5

6. Pitvari terh elés................................................................................................................. 6.1. Általános j ellem zők................................................................................................... 6.2. Jobb pitvari terhelés - hypertrophia ........................................................................ 6.3. Bal pitvari terhelés..................................................................................................... 6.4. Mindkét pitvar együttes terhelése ............................................................................

52 52 53 53 54

7. K am rai hypertrophia és te rh e lé s.................................................................................. 7.1. Általános jellem zők................................................................................................... 7.2. Bal kanarai hypertrophia és terhelés.......................................................................... 7.3. Jobb kamrai hypertrophia és terhelés ...................................................................... 7.3. Biventricularis hypertrophia......................................................................................

63 63 63 66 68

8. Intraventricularis vezetési z a v a ro k .............................................................................. 8.1. Általános elvek ......................................................................................................... 8.2. Komplett blokkok .....................................................................................................

90 90 90

9. Extrasystolia ................................................................................................................... 132 9.1. Az extrasystolia EKG-kritériumai.............................................................................. 132 9.2. Supraventricularis extrasystolia................................................................................ 132 9.3. Kamrai extrasystolia................................................................................................. 133 10. Pitvari tachycardiák és tach y aritm iák ...................................................................... 178 11. Pitvari lebegés (flutter) ............................................................................................... 192 12. Pitvari fib rilla tio ............................................................................................................. 212 13. AV junctionalis ta c h y c a rd iá k ........................................................................................236 13.1. AV nodalis (junctionalis) reentry tachycardia.........................................................236 13.2. AV junctionalis ectopiás tachycardia...................................................................... 237 13.3. AV junctionalis non-paroxysmalis tachycardia .....................................................237 13.4. AV (atrioventricularis) reciprok tachycardia...........................................................238 14. K am rai ta c h y c a rd ia ....................................................................................................... 247 14.1. Általános je lle m z é s................................................................................................. 247 14.2. Differenciál diagnózis............................................................................................. 247 14.3. Klinikai é rté k e ......................................................................................................... 248 14.4. EKG megjelenési fo n n á k ........................................................................................248 14.5. Speciális kamrai tachycardiák................................................................................ 250 15. Holter-monitorozás ....................................................................................................... 276 15.1. A monitorozás indikációja az arrhythmiák bizonyítására..................................... 276 15.2. Az indikációk magyarázata......................................................................................276 15.3. A pacemaker diszfunkció igazolása........................................................................ 277 15.4. ST szegmentum eltérések Holter-monitorozással .................................................279

6

15.5. Szívfrekvencia variabilitás mérése ........................................... 15.6. Különböző gyógyszerek hatása a szívfrekvencia-variabilitásra

280 285

16. Preexcitatios szindróm a ..............................................................................................331 16.1. A szindróma megfogalmazása ................................................................................ 331 16.2. Előfordulás................................................................................................................ 331 16.3. Apraexcitatio típ u sai................................................................................................ 331 16.4. A járulékos kötegek lokalizációja ...........................................................................332 16. 5. EKG-kép ..................................................................................................................332 16.6. Rejtett járulékos-nyaláb ........................................................................................ 334 16.7. LGL szindróma ......................................................................................................334 17. W PW szindróm ához társu lt tachycardiák .................................................................354 17.1. Atrioventricularis reciprok tachycardia (AVRT) ................................................... 354 17.2. Ajunctionalis reciprok tachycardia permanens formája (PJRT) ........................358 17.3. Pitvarfibrillatio (pitvari fluttern) kamrai paroxysm us........................................... 359 17.4. Egyéb járulékos kötegek- atrioventricularis reentry variánsok ....................... 360 18. Atrioventricularis b lo k k o k ............................................................................................ 361 18.1. AV-disszociáció ........................................................................................................ 361 18.2. Az atrioventricularis vezetési zavarok osztályozása ............................................. 361 18.3. Intermittáló AV-bloldc................................................................ 364 18.4. Atrioventricularis blokk akut myocardiális infarctusban ..................................... 364 18.5. Pótütés-pótritmus......................................................................................................365 18.6. Régebbi vitatott nómenklatúrával szereplő ritmusok vagy akcelerált ritmusok . 365 19. Myocardialis isc h a e m ia ..................................................................................................409 19.1. Általánosan használt EKG jellemzők .....................................................................409 19.2. A klinikai kép és az ischaemiás EKG jelek összefüggése................................... 410 19.3. Ischaemiás szívizom és kamrafunkció ...................................................................412 19.4. Aterheléses EKG vizsgálat...................................................................................... 413 20. Myocardialis in fa rc tu s....................................................................................................484 20.1. Általános alapelvek..................................................................................................484 20.2. A depolarizáció eltérései............................... 484 20.3. A repolarizáció eltérései..........................................................................................485 20.4. Az infarctus lokalizációja a Q-hullámok alapján................................................... 485 20.5. A myocardialis infarctus kialakulásának fázisai ................................................... 486 20.6. Nem transmuralis (non Q) infarctus .......................................................................487 20.7. Intraventricularis vezetési zavarok és infarctus..................................................... 488 20.8. Aneurysma jelek az infarctust követő időszakban................................................. 488 21. Pacem aker E K G .............................................................................................................. 546 21.1. Pacemaker nóm enklatúra........................................................................................ 546 21.2. Az általánosan használt pacemakerek jelle m z ése ................................................. 547 21.3. A pacemakerek használatában rejlő lehetőségek................................................... 547 7

21.4. EKG-képek pacemaker kezelés a la tt...................................................................... 548 21.5. Pacemaker működés hibái ......................................................................................549 21.6. Pacemaker szindróm a..............................................................................................550 22. A pericardium betegségei ..............................................................................................587 23. Gyógyszer okozta EKG e lv álto záso k .......................................................................... 594 23.1. Digitális ................................................................................................................... 594 24. Elektrolitzavar okozta EKG-jelek .............................................................................. 599 25. Szívbetegségek és jellemző EK G -képük .................................................................... 601 Tárgym utató ......................................................................................................................... 609

Előszó

Az első két EKG Atlasz sikere ösztönzött arra, hogy továbbhaladjak a megkezdett úton, és olyan ismeretanyagot bocsássák az olvasó rendelkezésére, ahol mindenki megtalálja az ő gyakorlatában jelentkező EKG-problémákra a választ. Az EKG-enciklopédia a mindennapos gyakorlatra épült, így azok a kórképek jelennek meg nagyobb gyakorisággal, melyek ma Magyarországon a vezető kórképet jelentik. Ezért az olvasó vagy lapozgató ne lepődjön meg, ha az ischaemiás szívbetegség különböző formá­ inak bemutatása tág teret nyert. Úgy éreztem, hogy egy másik hiányt is pótolnom kellett, ez a Holter-monitorozás, hiszen ezen témakörben hazánkban még nem jelentek meg leírások és bemutató képsorok. Szeret­ ném a mindennapos gyakorlatba ültetni a szívfrekvencia-variabilitás paramétereit, valamint a - sokszor misztikusnak tűnő - spectrum-analízist. Szeretettel ajánlom minden lapozgató orvosnak. Dr. Kékes Ede

1

A normális EKG

1.1.

Az időösszefüggések a teljes szívciklus alatt

A P-hullám normálisan 80 ms-ig tart, az STp 100 ms, így alakul ki a PQ-távolságra a 160-180 ms. A QRS szélessége 80 ms, míg a tiszta ST-szakasz időtartama (J-ponttól a T-hullám indu­ lásig) 60 ms. A T-hullám időtartama 200 ms. Ezen adatok természetesen átlagosak és 60-70/perc szívfrekvenciára vonatkoznak. A szívffekvencia változása bizonyos időeltolódá­ sokat okoz. Ezekre az egyes hullámok tárgyalásakor térünk ki.

A P-hullám A P-hullám a pitvarok depolarizációiát jelenti. Időtartama azt az időt reprezentálja, amíg az Ingerület a sinuscsomóból az AV-csomóigjut elJNöfmálisan pozitív hullám, kivéve az aVR-t, ahol negatív, és a Vi-elvezetést, ahol difázisos. A P-hullám időtartama 80-100 ms, amplitúdója 0 .5 - I 5jnm . A P-hullám rendszerint az I-II-elvezetésben a legnagyobb; lapos vagy ' 7 invertált a III-ban. A Vi-elvezetés igen fontos a P-hullám értékelése szemponti á b ó l.n ^ rta báT pitvanTerhelés jellemző adatai itt olvashatók le a legjobban. Gyakran mérik a P terminál force (erő) értéket, melyet úgy számolunk ki, hogy a Vi-elvezetésen kimérjük a terminális időtartamot s-ban és ezt megszorozzuk az amplitúdóval (mm értékben és negatív előjellel, ha a terminális szakasz negatív) (példa). A P terminál force normálisan +0,01 és -0,03 között változik. Efelett már kóros. Megbízhatóbb értéket ad, mint önmagában az amplitúdó vagy terminális idő. A pitvari depolarizáció során előbb a jobb, majd a bal pitvar aktiválódik, ezért a P-hullám egy része mindig a jobb pitvar, míg a term inális rész változása a hal pitvar elváltozására utal. A P-tengely balra tolódása a bal pitvar megnagyobbodásának korai j ele, ekkor az I-eFvezetésben legnagyobb a P, míg jobb P-tengelyállás esetén (+75 fok) a II-III-elvezetésben legnagyobbak a kilengések.

("j .3.

A PQ-távolsácf

""KA• \^CA, r\H_0-Ytft_a O,tí--O|t 6 3 Azt az időt reprezentálja, amíg az ingerület a sinuscsomótól a kamráig jut el, beleértve a Tawara-csomón történő áthaladást is. Az elnevezés nem egészen korrekt, mert ha nincs Qhullám, akkor csak PR-távolságot lehet mérni. Az időtartamát 130-200 ms között tartjuk nor­ málisnak, de a kor és a szívfrekvencia is befolyásolja.

u i —«

'V'vvS

■

11

A PQ-távolság értékei a kor és a szívfrekvencia tükrében Kor

91-110

71-90

130

ütés/perc

(év) 0-1,5 1,5-6 7-13

160

150

150

140

130 ms

170

170

160

150

140 ms

180

170

160

150

140 ms 150 ms

14-17

190

180

170

160

felnőtti

200

190

180

170

160 ms

190

180

170 ms

felnőtt2

200

210

A QRS-komplexus A QRS a kamrák depolarizációját reprezentálja. Három fő részből áll: a Q-, az R- és az S-hullárnBól. Á QRS teljes ídötartamavaltőzoT általában 80 ms, felnőtteken egyesek szerint nor­ málisan is lehet több, maximum 100 ms. 01 (f A f^ím U ám fE z a hullám a septum depolarizációját jeleniti meg. Értékelése igen fontos a necrosis diagnosztikában. Tudnunk kell az egyes elvezetésre vonatkozó normális amplitúdóés időtartam-értékeket. Normálisan az I-II-ben az időtartam kisebb mint 40 ms, amplitúdója nem haladja meg az ugyanazon elvezetésben mért R-hullám amplitúdójának 25%-át. A praecordialis elvezetésekben normális körülmények között csak a V 5_6-elvezetésekben lát­ juk, időtartama 40 ms alatt van. Amplitúdója kisebb, mint a hozzátartozó R-hullám 15%-a. U^ O.5. s. u— u » ^ a —

n —

- &. A y - % -

^

v*

v2 A

I

^

Vs

v3 v6 8.28.

ábra

XXVI. (8.29. ábra) EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Jobbszár-blokk. Bal anterior hemiblokk.

Magyarázat: Az elektromos-tengely erősen balra deviál (+30 fok). A II—IIIelvezetésben rS-komplexus. A jobbszár-blokk okozta eltérések: Vi-ben M-formáció (QR.Sidőtartama 120 ms), Vi-2-3-ban szekunder ST-T-eltérések, több elvezetésben látszó mély, széles S-hullám.

Ví

f

v..

III

m

8.29.

m

sg p v.

ábra

121

X X V II.

(8.30. ábra)

EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Bal posterior hemiblokk. I. fokú AV-blokk. Necrosis-jel (anteroseptalis lokalizáció). Subendocardialis laesio.

Alapbetegség: 67 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Lezajlott anteroseptalis infarctus. Angina pectoris. Magyarázat: A betegnél rS-komplexust látunk az I-aVL-elvezetésekben. Kis q a II-III-elvezetésben. A QRS-tengely balra és felfelé irányul (+90 fok), ennek megfelelően a II-III-aVF-elvezetésekben magas R-hullámok vannak. A QRS időtartama 110-120 ms, de egyik szárblokk egyéb kritériuma sem igazolható. A PQ-távolság 280 ms. A coronariabeteg­ ségből adódó zavarok tovább nehezítik az EKG megítélését. A V 1-2 ben QS-, illetve rShullám van (anteroseptalis necrosis). A V4^_6-elvezetésekben ST-depresszió. A T-hullám negativitása inkább strain jelnek tekinthető.

8.30. ábra 122

XXVIII. (8.31. ábra) EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Balszár-blokk. I. fokú AV-blokk. Bifascicularis blokk.

Magyarázat: A szárblokkok QRS-komplexusának mérése esetén nem elég egy egyébként jellemző - elvezetést nézni, mert a pontos időtartam méréséhez minden elvezetést érdemes elemezni. Ebben az esetben az I. elvezetésben 120, míg a II—III. elvezetésben vilá­ gosan 160 ms a QRS időtartama. A PQ 240 ms. Az egyik oldali szárblokk melletti AV-blokk esetében bifascicularis blokkról beszélünk.

I

II

III

8.31. ábra

123

XXIX. (8.32. ábra) EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Az ingerületvezetés progressziója.

Magyarázat: 1. sor (1994): QRS 110 ms. PQ: 220 ms. Bal anterior hemiblokk. 2. sor (1995): QRS 120 ms. PQ: 220 ms. Jobbszár-blokk QS II—III. Ebben az évben inferior infarctus zajlott le.

8.32. ábra

1 24

XXX.

(8.33. ábra)

EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

PQ-távolság megnyúlása. Jobbszár-blokk. Bal anterior hemiblokk. Trifascicularis blokk.

Magyarázat: A PQ-távolság 250 ms. Az I. elvezetésben Rs, a II-III-aVF-elvezetésekben rS konfiguráció. A Vr ben M-forma, az intrinsicoid deflection megjelenési ideje 80 ms, a V4-5-6-ban kifejezett S-hullám. A QRS szélessége 120 ms. Ennek alapján a jobb Tawara-szár teljes blokkja mellett a bal oldalon az elülső fasciculus nem vezet, míg a hátsón rossz a vezetés. Ez a trifascicularis blokk. Leggyakrabban, mint ebben az esetben is, corona­ riabetegség eredménye. i

125

XXXI. (8.34. ábra) EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Jobbszár-blokk. Bal anterior hemiblokk. I. fokú AV-blokk.

Magyarázat: A PQ-távolság 240 ms. AQRS-komplexus időtartama 150 ms. A V|_2-3elvezetésekben M-formáció. Az intrinsic deflection fellépési ideje a Vi-ben 80 ms. A bal ten­ gelyállás (-30 fok) miatt a II—III. elvezetésben rS-komplexus. A sajátos konstelláció azt je­ lenti, hogy a jobb Tawara-szár blokkja mellett a bal anterior fasciculus is blokkolva van, míg az egyetlen vezető fasciculuson (bal posterior) rossz az ingerület vezetése. A hármas zavart trifascicularis blokknak nevezzük. Krónikusan sok idős betegnél előfordul. A hevenyen ki­ alakuló formák (pl. akut infarctusban) veszélyesek és magas fokú blokk kialakulásának ve­ szélyét hordják magukban.

8.34. ábra 126

XXXII. (8.35. ábra) EKG-fődiagnózis:

In traven ricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Jobbszár-blokk. Bal anterior hemiblokk. I. fokú AV-blokk. Trifascicularis blokk. Subendocardialis laesio.

Alapbetegség:

56 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Angina pectoris.

Magyarázat: A PQ-távolság 200 ms, a QRS-időtartama 120 ms. Kifejezett bal ten­ gelyállás Rí, S2, S3-formáció. A Vi-3-elvezetésekben a QRS-komplexus M-formációt mutat. A jobbszár-blokkhoz társult bal anterior hemiblokk, valamint a posterior fasciculus vezetési zavara miatt trifascicularis blokkról beszélünk. RDA-szűkület miatt kialakult anterior per­ fúziós zavar jeleként látunk I-aVF-, valamint Vs_6-elvezetésekben ST-depressziót (sub­ endocardialis laesio), a Vi_2-elvezetésekben észlelt ST-T elváltozás a szárblokkhoz társult másodlagos repolarizációs elváltozás.

8.35. ábra

127

XXXIII. (8.36. ábra) EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Bal anterior hemiblokk. PQ-távolság megnyúlása. Patológiás Q-hullám.

Alapbetegség: tus. Panaszmentes.

48 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Lezajlott myocardialis infarc-

Magyarázat: Kifejezett bal tengelyállás Ri-rS 2-rS 3-QS-komplexus a Vj_2-3-4-elvezetésekben. PQ-távolság 200 ms. Ez a konstelláció ezt jelenti, hogy a bal Tawara-száron ve­ szélyeztetett az ingerület lefutása, hiszen az egyik fasciculuson blokkolt, a másikon gátolt a vezetés.

Vi V4

I

II

V2 /

-J-

v5

III V6

8.36. ábra

128

XXXIV. (8.37. ábra) EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Jobbszár-blokk. Bal posterior hemiblokk. I. fokú AV-blokk. (Trifascicularis blokk).

Magyarázat: A QRS-komplexus széles 160 ms. A V i-ben az intrinsicoid deflection fellépési ideje 80 ms. A végtagi, elvezetések QRS-komplexusai érdekes formációt, rSI qRII qRIII képet mutatnak erős jobb tengelyállás mellett. Ez jellemző a bal posterior hemiblokkra. APQ-megnyúlás a II. elvezetésben látszik legjobban (220 ms). így a jobb Tawara-szár blokk­ ján kívül a bal oldalon is károsodott a vezetés, hiszen a bal posterior fasciculus blokkja áll fenn és a bal elülső fasciculuson is gátolt az ingerület haladása. Ezt a konstellációt nevezzük trifascicularis blokknak.

II

|í

I W Aj

IaÍt-/rV V J i N / III

jJ

^401/

w ; V4

V6

I F 8.37. ábra

129

XXXV. (8.38. ábra) EKG-fődiagnózis:

F a scicu la ris b lok k .

EKG-jellemzők:

Bal posterior fascicularis blokk.

Magyarázat: A QRS-erők korai szakasza (első 20 ms) felfelé és balra fordul (-45 fok), és ennek eredménye az I. elvezetésben az rS-, valamint a II—III. elvezetésben a qRkomplexus, tehát egy kifejezetten jobb R-tengelyállás alakul ki. A q-hullám sokszor alig ve­ hető észre, mint ebben az esetben is. Önmagában igen ritka a megjelenése. A QRSkomplexus általában nem széles, itt 90 ms.

8.38. ábra

XXXVI. (8.39. ábra) EKG-fődiagnózis:

In traven tricu laris v e z e té s i zavar.

EKG-jellemzők:

Jobbszár-blokk. Bal posterior hemiblokk. Bifascicularis blokk.

Magyarázat: Ez a konfiguráció már sokkal gyakrabban jelenik meg, nem ritkán myocardialis infarctushoz társultan. A széles QRS-komplexus, az intrinsic deflection fellépé­ si idejének késése és a jellegzetes rsR-konfiguráció a Vi-ben egyértelművé teszi a jobbszárblokk jelenlétét. Az I. elvezetésben látott S a jobbszár-blokk jele, míg a II—III. elvezetésben észlelt kis q, illetve a qR-komplexusok jelzik a bal posterior hemiblokkot. Erre a jelenségre indokolt odafigyelni, mert kétoldali vezetési zavart jelent, így hirtelen teljes AV-blokk alakul­ hat ki.

II v 8.39. ábra

w

9.

Extrasystolia

9.1.

Az extrasystolia EKG-kritériumai

1. Ha a várható következő sinnsiités előtt (korán*) lép fel egy ütés, mely a sinusütéshez nem hasonlít, akkor beszélünk extrasystoléról (ES). 2. Az ES-t postextrasystolés szünet - kompenzációs pauza - követi. A sinusütés R-hulláma és az ES R-hulláma közti távolság a kuplungidő. 3. A kompenzációs pauza esetében az ES előtti és utáni idő összege két teljes sinusciklus idejével egyezik. Az ES nem süti ki a sinuscsomót. Az említett időszak lehet több (túlkom­ penzált) vagy kevesebb (alulkompenzált), mint a két ciklusidő összege. Amennyiben az ES két normálisan fellépő sinusütés között helyezkedik el, akkor interpolált ES-ról beszélünk.

9.2.

Supraventricularis extrasystolia

1. Az ES P-hulláma eltér az alapritmusban észlelt P-hullámtól. Más a formája, rendszerint csúcsosabb, esetleg hasadt. A P-hullám a II-III-elvezetésben pozitív kilengést ad. 2. A PQ-távolság lehet normális, de nem ritkán megnyúlik. Minél kisebb a kuplungidő, an­ nál inkább hosszabb a PQ-távolság. 3. Az ES QRS-komplexusa normális időtartamú (keskeny QRS). Ha az ES az előző sinus­ ütéshez igen közel indul (rövid a kuplungidő), akkor széles lehet a QRS (aberráns vezetés). 4. Ha egygócú az ES, akkor egy betegben rendszerint egyforma a kuplungidő. Ha ez más és más, akkor többgócú ES-ról lehet beszélni, ez azonban pitvari mechanizmusnál ritka. 5. Lehetséges, hogy korai jelentkezésű pitvari ES csak egy korai fellépésű P-hullámban nyilvánul meg, nincs utána QRS-komplexus. Ezt nevezzük blokkolt pitvari ES-nak. Klinikai értéke: Jelzi a - pitvari hypertrophiát, és/vagy terhelést. - közelgő pitvari fibrillatiót. - ventilációs zavart, acidózist. - pulmonalis hypertoniát. AVjunctionalis extrasystolia

1. A QRS előtt vagy után negatív P-hullámot látunk elsősorban a II-III-elvezetésekben. 2. Előfordul, hogy a P-hullám a QRS-ben helyezkedik el és nem látjuk. Fenti jelenség oka, hogy a P-hullám megjelenési időpontja a retrográd vezetés sebességétől és az aktuális góc helyétől egyaránt függ. 132

3. A QRS szélessége itt is normális, de lehet aberráns, azaz funkcionális intraventricularis vezetési zavar alakul ki. Klinikai értéke Nem tudjuk pontosan, egészséges egyénekben is előfordul, gyakrabban észleljük bradycardiás állapotokban, digitális hatás alatt. 9 . 3. Kamrai extrasystolia Általános jellemzés

- Korai jelentkezés a következő várható sinusütés előtt. - Ha a sinussal egy időben manifesztálódik az ES QRS-komplexusa, akkor a sinus P ebbe beleesik. - Ha a későn jelentkező (diastole végén) ES csaknem egy időben depolarizálja a kamrát, akkor a QRS-komplexus alkotásában mindkét inger résztvesz,a sinus és a kamrai ectopiás ütés is. így egy sajátos formációjú QRS alakul ki, mely hasonlít az ES-ra és hasonlít a sinus­ ütés QRS-komplexusára is. Ezt nevezzük fúziós ütésnek. - Pozitív P-hullámot nem látunk. - Negatív P-hullám előfordul az ST-szakasz kezdetén (retrográd vezetés). - A QRS széles, eléri a 120 ms-ot. Formája rendszerint bizarr, felrostozódott. - Általában teljes kompenzációs pauzát látunk, de előfordult interpolált pozícióban is. Ha az ectopiás impulzus nem tud retrográd vezetődni, nem oltja ki a sinus, így a P megjele­ nik a QRS után (teljes kompenzációs pauza). Ha van retrográd vezetés, akkor a sinusingerü­ letet kisüti és a kompenzációs pauza inkomplett lesz. - Másodlagos ST-T-elváltozások vannak. Amikor a QRS pozitív, akkor az ST-szakasz deprimált és a T-hullám negatív. Ha a QRS negatív kilengést mutat, akkor az ST-szakasz mi­ nimálisan elevált és a T-hullám pozitív. - A bigeminia törvénye szerint a kamrai ES-nak a hosszú RR-távolságok kedveznek, ek­ kor lépnek fel. A kompenzációs pauza újra hosszú RR-távolságot eredményez, mely elősegí­ ti a következő kamrai ES fellépését. - Ha interpolált ES ékelődik be két sinusütés közé, akkor az ES gátolja a következő sinus­ ütés lehaladását a kamrák felé (retrográd vezetődés indulna), és annak AV-átvezetési ideje megnyúlik. Ezt hívjuk rejtett vezetésnek (concealed conduction). Az extrasystolék osztályozása

A) A sinuscsomó eredetű ütéshez kötődés gyakorisága alapján bigemin, trigemin, quadrigemin ES lehet. B) Formai osztályozás az extrasystole QRS-komplexusának időtartama alapján 1. fokozat: 120 ms 2. fokozat: 120-160 ms 3. fokozat: 160 ms felett. C) Formai osztályozást jelent a kapcsolt (2, 3 vagy több egymást követő ES) páros (egy­ mást követően párokban fellépő ES-k), monomorf (azonos morfológia), polimorf (különbö­ ző morfológia).

133

D) Lown féle osztályozás 0 fokozat: nincs ES 1. fokozat: kevesebb mint 30 kamrai ES (VÉS) van egy óra alatt a) VÉS kevesebb mint 1/perc b) VÉS több mint 1/perc 2. fokozat: 30-nál több VÉS van egy óra alatt 3. fokozat: többgócú (polimorf) az extrasystole 4. Repetitív extrasystolék a) 2 egymást követő ES jelenik meg (páros ES-k). b) 3 vagy több egymást követő ES jelenik meg (salve). 5. fokozat: az extrasystole R-hulláma ráül az előző sinusütés T-hullámára („R a T-n” jelen­ ség). Mikor beszélünk komplex kamrai ES-ról? a) Repetitív formák b) Polimorf, kamrai ES-k c) R a T-hullámon jelenség. E) Myerburg osztályozása 1. Gyakoriság alapján 0. fokozat: nincs VÉS 1. fokozat: ritka VÉS -> —> —>

QRS-minta balszár-blokk jobbszár-blokk+bal anterior hemiblokk jobbszár-blokk+bal posterior hemiblokk összes praecordialis elvezetésben pozitív QRS

A kamrai extrasystolék klinikai értéke

1. Normálisan is előfordul, de csak uniform típusú. Ez lehet bigemin vagy trigemin is. 2. A Lown-féle 3-4-5 fokozatot, a Myerburg-féle C-D -E típust komolyan kell értékelni, ha organikus betegséghez társulnak. 134

a

9.1. ábra Kamrai extrasystolék a: egygócú unifocalis kamrai extrasystole; b: többgócú kamrai extrasystole, „R a T-n” jelenség; c: repetitív kamrai extrasystole, nem tartós kamrai tachycardia

3. Különösen veszélyes, ha a QRS 160 ms vagy annál hosszabb, illetve ha az egymást kö­ vető VES-k esetében a 2. vagy 3. ES QRS-komplexusa szélesebb, bizarrabb, mint az előzőké. 4. Leggyakrabban coronariabetegségben (annak minden formájában) fordul elő, de gyako­ ri szívizombetegségben (myocarditis, cardiomyopathia) is. Számítani kell akut myocardialis infarctusban, sikeres fibrinolyticus kezelés után, mert az ún. reperfuziós aritmiák elsősorban komplex kamrai aritmiák formájában jelentkeznek. 5. Szívelégtelenségben, dilatatív cardiomyopathiában prognosztikai értéke van, mitralis prolapsusban torzád bevezetője lehet. Mikor veszélyes a kamrai extrasystole? 1. Ha a myocardium irritabilis állapotban van, inhomogén a repolarizáció, mely rendsze­ rint QT-megnyúlásban nyilvánul meg. 2. Ha az ES előtt rövid a kuplungidő. 3. Ha aktuálisan emelkedett a szimpatikus alaptónus. 4. Ha az extrasystole morfológiája minél bizarrabb.

135

Példák I.

(9.2. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole. Alulkompenzált állapot.

Magyarázat: A 4. sinusütés után más P-hullámmal járó, szűk QRS-komplexust mu­ tató pitvari ES lép fel (pozitív P). A kuplungidő és a kompenzációs pauza nem adja két nor­ mális ciklustávolság összegét, annál kisebb.

9.2. ábra

II. (9.3. ábra) EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole. Megnyúlt PQ-távolság az extrasystolés ütésnél.

Magyarázat: Ha a pitvari extrasystole időben igen korán lép fel, mint jelen esetben is, akkor a P-hullám az előző ütés T-hullámára ül rá. Ez azzal a következménnyel jár, hogy az AV-csomó nem kerül ki az előző ütés refrakteritásából, így az extraütés PQ-távolsága meg­ nyúlik.

136

III.

(9.4. ábra)

EKG-fődiagnózis:

E x tr a sy sto le .

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole.

Magyarázat: A 2. sinusütés után korai fellépésű, szűk kamrai komplexussal rendel­ kező, formailag az előző sinusütéshez hasonló extrasystole jelenik meg. A különbség a QRSkomplexus előtt lévő - más alakú és nagyságú - P-hullámban rejlik. A P-hullám pozitív. Megfelel pitvari eredetű extraütésnek. Az extrasystolét kompenzáló pauza követi, mely csak­ nem teljes (a kuplungidő és a kompenzációs pauza majdnem egyenlő 2 normális ciklustávol­ sággal).

-

rí 9.4.

i

.

I

ry\J|r

ii

!

—

-~sj

ábra

IV. (9.5. ábra) EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole.

Magyarázat: A 2. sinusütést korai fellépésű, P-hullámmal járó extraütés követi, melynek QRS-e szűk. Az ES PQ-távolsága megnyúlt, mert az előző ütés reffakter állapotából még nem ébredt fel az AV-csomó.

9.5. ábra 137

V.

(9.6. ábra)

EKG-fődiagnózis:

E x tra sy sto le.

EKG-jellemzők:

Supraventricularis extrasystole. Páros extrasystole.

Magyarázat: Nem mindig lehet eldönteni, hogy pitvari ES-val, vagy AV junctionalis eredetű ES-val állunk szemben. A jelenlétük értéke eltérő, mert gyakori pitvari ES a pitvari fíbrillatio előhírnöke lehet, de mindenkképpen a pitvarok valamelyikének terhelésére utal. Az AV junctionalis ES ritka és inkább ectopiás góc jelenlétére utal.

V- y4

A

í

9.6. ábra

VI.

(9.7. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole. Blokkolt extrasystole. I. fokú AV-blokk.

Magyarázat: A PQ- távolság megnyúlt (240 ms). A 3. P-hullám után, valamivel a következő sinus P várható megjelenése előtt egy más formátumú P-hullám jelenik meg (pit­ vari extrasystole), mely azonban nem vezetődik le a kamrába. Az ES utáni hosszabb pauza ja­ vítja a vezetést és a következő sinusütés PQ-távolsága normális. A további ütéseknél a PQtávolság megnyúlása újra érvényesül.

9.7. ábra 138

VII. (9.8. ábra) EKG-fődiagnózis:

E x tr a sy sto le .

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole. Aberráns vezetés. Alulkompenzált állapot.

Magyarázat: A 3. ütés korai jelentkezésit. A QRS-komplexus széles (120 ms), azon­ ban a QRS előtt P-hullámot látunk, melynek formája eltér a sinusütés P-hullámától. A pitvari ES beékelődik a két sinusütés közé, a kompenzálás nem teljes. A 6. ütés szabályos pitvari extrasystole, szűk QRS-komplexussal és csaknem teljes kompenzálással. Tehát mindkét ütés pitvari extrasystole, de az elsőnél intraventricularis vezetési zavar alakult ki.

9.8. ábra

139

VIII. (9.9. ábra) EKG-fődiagnózis:

E x tr a sy sto le .

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Pitvari extrasystole. I. fokú AV-blokk. Alulkompenzált állapot.

Alapbetegség:

38 éves nő. Mitralis vitium. Tág bal pitvar.

Magyarázat: Igen sok pitvari extrasystole. Előrejelzi a hamarosan kialakuló pitvari fibrillatiót. PQ-távolság 240 ms. A QRS szélessége szárblokkra utal. A 3., 7. és 11. ütés pitva­ ri ES, melyek nem megfelelően kompenzáltak. Az ES utáni sinusütés QRS-komplexusa min­ dig szélesebb, mint a többi sinusütésé. Sinus QRS=120 ms, pitvari ES QRS=120 ms, ES utá­ ni sinus QRS=135 ms.

140

IX. (9.10. ábra) EKG-fődiagnózis:

E x tr a sy sto le (H o lte r-m o n ito r o z á s).

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Blokkolt pitvari extrasystole. Pitvari extrasystole aberráns vezetéssel.

Magyarázat: A 2. sinusütés után a T-hullám végén kis, az előző P-hullámoktól eltérő formájú P-hullám, mely korai fellépésű. Az 5. sinusütés után újabb kóros P-hullám, melyet megnyúlt PQ-távolsággal egy széles kamrai QRS-komplexus követ. Az igen korai fellépésű pitvari extrasystole ingerülete az első esetben nem képes lehaladni a kamrába a teljes refrakter állapot miatt. Amásodik esetben, ha lassan is, de lejut. Ennek azonban ára van: egy­ részt megnyúlik a pitvar-kamrai átvezetés, másrészt a kamrán belül is lelassul az ingerület terjedése (intraventricularis vezetési zavar). Az extraütéseknél fellépő intraventricularis ve­ zetési zavart aberráns vezetésnek nevezzük.

141

X.

(9.11. ábra)

EKG-fődiagnózis:

E x tra sy sto le.

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole.

Magyarázat: A felső ábrarészen (I—II. elvezetések) szabályos kompenzációs pauzá­ val rendelkező pitvari extrasystole. Az extraütés korán lép fel, normális AV-vezetéssel jár. Az ES QRS-komplexusa formájában némileg eltér a sinusütésétől, másrészt kissé szélesebb (20 ms differencia), és a II. elvezetésben jól látszik egy kis megtöretés a QRS-komplexus S-szakaszán. Ez is jelzi az intraventricularis vezetési zavart. Az alsó ábrarészen a 3. és 5. ütés pit­ vari ES. Itt intraventricularis vezetési zavart nem tapasztalunk.

A I

II

V,

-M

j

9.11.

142

ábra

J

V,

XI. (9.12. ábra) EKG-fődiagnózis:

E x tr a sy sto le .

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole. Balszár-blokk. I. fokú AV-blokk.

Magyarázat: Sinusritmus mellett a PQ-távolság megnyúlt, a QRS széles (120 ms). A 2. ütés korán lép fel, előtte P-hullám van. A kompenzálás nem teljes, mert a kuplungidő és a kompenzációs pauza összege nem adja meg két normális ciklustávolság összegét.

~ íY — ír iA° 9.12.

ábra

XII.

(9.13. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Pitvari extrasystole (páros). Pitvar-kamrai átvezetési zavar az extrasystolés ütéseknél. Bal pitvari terhelés.

Magyarázat: A 4. sinusütés után két, egymást követő pitvari extrasystole lép fel. A második ES PQ-távolsága megnyúlt (előző ütés okozta reffakter állapot miatt). A P-hullám alakja hasadt, időtartama meghaladja a 80 ms-ot.

A .■ 5:4(143

A i A , J \ ■■l\ J\ 'A LA í ■-ií i#1ii -SVE f v - t -- r ■

1/ ' !

) ,•; Í 11

9.13. ábra 143

■r X III.

(9.14. ábra)

EKG-fódiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

AVjunctionalis exrasystole.

Magyarázat: A 3. sinusütés után az eredeti ütésekhez nagyon hasonló, szűk QRSkomplexussal bíró korai fellépésű ütés jelentkezik. P-hullámot előtte nem látunk, az STszakasz megtöretése negatív P-hullámra utalhat (retrográd vezetés).

1 44

XIV. (9.15. ábra) EKG-fódiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

AV junctionalis extrasystole. Retrográd vezetés. Túlkompenzált állapot.

Magyarázat: A 3. ütés alakja kissé eltér a sinusütésétől. A QRS szélessége 90 ms. Előtte P-hullám nem látható. Ennek alapján kamrai ES nem lehet, így marad az AV junc­ tionalis eredet. Az ST-szakaszon látható megtöretés negatív T-hullám (retrográd vezetés a pitvarra). A kuplungidő és a kompenzációs pauza összege (1600 ms). Több mint 2 RRintervallumé (1400 ms). Túlkompenzált állapot.

9.15. ábra

XV.

(9.16. ábra)

EKG-fődiagnózis: EKG-jellemzők:

E x tra sy sto le.

AVjunctionalis extrasystole. Rejtett vezetés. Különböző nagyságú kompenzációs pauzák.

Magyarázat: A 2., 4. és 6. ütés korai jelentkezésű, szűk QRS-komplexussal, előttük nem látunk P-hullámot. AV junctionalis ES-t tételezünk fel. Az első három ES között az a kü­ lönbség, hogy az első kettő után kompenzációs pauza jelenik meg, míg a 3. után nem alakul ki, így interpolált. Ebben az esetben nem meglepő, hogy az utóbbit követő újabb sinusütés PQ-távolsága megnyúlt, hiszen az ES retrográd gátolta a következő ingerület anterográd elő­ rehaladását (rejtett vezetés). A 8. ütés újra korai jelentkezésű ES, majd egy sinusütéssel zárul a sor.

146

XVI. (9.17. ábra) EKG-fődiagnózis:

S u p raven tricu laris e x tra sy sto le .

EKG-jellemzők:

AV junctionalis extrasystole?

Magyarázat: Amikor az extraütés előtt jelentkezik negatív P-hullám, a felszíni EKG alapján nem differenciálható megfelelően a pitvari eredet, vagy az AV junctionalis eredet kö­ zött. Mindenesetre a korai fellépés és a P-hullám jelenléte egyértelműen supraventricularis eredet mellett szól.

II

■ V,

9.17.

ábra

147

XVII. (9.18. ábra) EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Kamrai? AV junctionalis? extrasystole. Retrográd vezetés. Balszár-blokk. I. fokú AV-blokk.

arázaf A sinusütéseknél a PQ-távolság megnyúlt (220 ms), a QRS-komplexus H"tartama 160 ms. A 2. sinusütés után (1. és középső sor:) korai jelentkezésű, szűk QRSv ° lexussal (80 ms) rendelkező ES lép fel kompenzációs pauzával. Előtte P-hullám nem 1"t ik Megfelelhetne AV junctionalis extrasystolénak. Érdekessége, hogy a sinusritmus W 11 tti folyamatos szárblokk ellenére itt nincs intraventricularis vezetési zavar. Lehetséges, h a bal kamrából eredő góc esetében balszár-blokk esetében részben kiesik a vezetés zaB jjjjtialis vektorok egyező iránya a kamrai eredet ellen szól. A 3. és 4. sor hasonló jekmsége csak annyiben tér el, hogy az ES-k J-pontja körül a retrográd vezetést jelző negatív Phullámokat jól látjuk.

148

X V III.

(9.19. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

AV junctionalis extrasystole. Kamrai extrasystole. Retrográd vezetés.

Magyarázat: A 3. ütés minimálisan előbb jelentkezik, mint a várható sinus. A QRS előtt negatív P-hullám, a QRS formája azonos a sinusütésével. Az AV junctionalis ingerület előbb ér a pitvarba retrográd, mint a kamrába anterográd. Az AV junctionalis extrasystole után sza­ bályos kamrai extrasystole lép fel kompenzációs pauzával.

149

XIX. (9.20. ábra) EKG-fődiagnózis:

K am rai e x tra sy sto le.

Alapbetegség:

Ischaemiás szívbetegség.

Magyarázat: A 2. sinusütés után igen széles kamrai komplexus jelentkezik. A QRSidőtartama 200 ms. Önmagában is veszélyes jelnek tartjuk, mely komplex kamrai aritmiákat válthat ki.

i

9.20.

II

ábra

XX. (9.21. ábra) EKG-fődiagnózis:

Kamrai extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai bigeminia.

Alapbetegség:

Ischaemiás szívbetegség. Közérzetet zavaró ritmuszavar.

Magyarázat: Minden sinuseredetű ütést egy, széles QRS-el rendelkező komplexus követ, mely előtt nincs P-hullám A QRS szélesség 120-150 ms között változik. A QRSkomplexus felrostozódott. Az extraütések balszár-blokk képét mutatják (jobb kamrai eredet).

9.21. ábra 150

X X I.

(9.22. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Egygócú kamrai extrasystole. Interpolált extrasystole. Rejtett vezetés.

Magyarázat: A 2. és 5. ütés kamrai extrasystolénak mindenben megfelel. A QRS szé­ les (140 ms), előtte P-hullám nem látható. Az extrasystolék beilleszkednek a sinusütések kö­ zé (interpolált állapot) nem alakul ki kompenzációs pauza. Ennek ellenére a két sinusütés közti távolság 920 ms, míg az ES által körülvett két sinusütésnél ez a távolság 1060 ms. En­ nek oka, hogy a kamrai inger behatol az AV-csomóba, átmenetileg reffakter állapot jön létre, így a következő sinus áthaladási ideje késik, a PQ-távolság megnyúlik. Valójában a retrográd vezetést nem látjuk, csak azt észleljük, hogy a következő ütés pitvar-kamrai átvezetési ideje megnyúlik. Ezt hívják rejtett (retrográd) vezetésnek. A 2. és 4. sinusütés PQ-távolságának megnyúlása jól látható.

151

X X II.

(9.23. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Jobb kamrából eredő ectopiás ingerület. (balszár-blokk minta). Bigeminia.

Alapbetegség:

58 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Angina pectoris.

Magyarázat: Minden sinusütést követ egy kamrai extrasystole. A kamrai komplexus időtartama jelentősen megnyúlt (160 ms). Az ES-n jelentős mértékű másodlagos ST-Telváltozásokat látunk. A balszár-blokk minta jobb kamrai eredetre utal.

9.23. ábra 152

XXIII. (9.24. ábra) EKG-fődiagnózis:

K am rai ex tra sy sto le .

EKG-jellemzők:

Bal kamrából eredő extrasystole Az extrasystoles komplexus jobbszár-blokk+bal anterior képét rau-

tatja. Alapbetegség:

Ischaemiás szívbetegség. Angina pectoris.

Magyarázat: Az 1. ütés sinuseredetű, a 2. kamrai ES. Utóbbi esetében QRS-komp­ lexus széles (120 ms), előtte nincs P-hullám. A Vi-2.3-ban M-formáció szekunder repola­ rizációs zavarral. Mivel bifascicularis blokk van az ES-s ütésnél, feltételezhető, hogy az ES a bal kamra hátsó fasciculusa területéről (posterior régió) ered.

9.24. ábra 153

XXIV. (9.25. ábra) EKG-fódiagnózis: EKG-jellemzők:

A lapbetegség:

K am rai ex tra sy sto le .

Kompenzált kamrai extrasystole. Interpolált kamrai extrasystole. Concealed conduction (rejtett vezetés). Ischaemiás szívbetegség. Lezaj lőtt myocardialis .infarctus.

Magyarázat: Holter-felvétel. 1. blokk. A második sinusütés után korai jelentkezésű QRS-komplexussal rendelkező extrasystole. Az extrasystole előtti és utáni távolság összege megegyezik két normális sinus­ ciklus távolság összegével. Az extrasystole szabályosan kompenzált. 2. blokk. A második sinusütés után az első blokkban észlelthez hasonló kamrai extra­ systole lép fel, ez azonban nem bontja meg a sinusütések ritmusát, bár az extrasystole után si­ nusütés PQ-távolsága megnyúlt, a P-hullám beolvad az extrasystole T-hullámába. Ez a jelen­ ség azért alakul ki, mert az extraütés ingerülete a kamrából behatol az AV-csomóba és gátolja a következő sinusütés leterjedését (rejtett vezetési zavar). Az extrasystole beékelődött a si­ nusütések közé (interpolált állapot). 7I

m

71 8315

71

.

843

71 835

.

.

142 1 ;

421

1í50 398

4y

.

105 570

.

1203

82 726

T>

828

II

III

9.25. ábra 154

XXV.

(9.26. ábra)

EKG-fődiagnózis:

K am rai ex tra sy sto le .

EKG-jellemzők:

Különböző kuplungidővel fellépő kamrai extrasystolék. Nem függő kamrai extrasystole. Fúziós ütés. Parasystolia. PQ-távolság megnyúlása. (Holter-monitor).

Alapbetegség:

Ischaemiás szívbetegség.

Magyarázat: A 3 egymást követő sorban 6 kamrai extrasystolét látunk, ezek kup­ lungideje eltérő (640-600-520-540-680-650 ms). Csak az első kamrai extrasystole QRSkomplexusa mutatja a szabályos képet és a legszélesebb QRS-komplexust. A többi extra­ systole karcsúbb és az R-hullám felmenő, és leszálló ága meredekebb lefutást mutat. A méré­ sek alapján meghatározható, hogy az aktuális ütések létrehozatalában nemcsak a kamrai góc, hanem a sinusingerület is szerepet játszik. Az ilyen extraütéseket fúziós ütéseknek nevezzük. Bár nem teljes mértékben, de megközelítően azonos időben jelennek meg a kamrai extraüté­ sek, amikor ezt a refrakteritás engedi. A parasystolés kép egzakt kialakulását és prezentáció­ ját gátolja az időlegesen kialakuló PQ-távolság megnyúlása (2. sor 3-4-5. és 7-8. ütése).

155

XXVI. (9.27. ábra) EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Páros kamrai extrasystole. Retrográd vezetés.

Magyarázat: A 2. és 3. ütés egy gócból eredő kamrai extrasystole. Mindkét ES STszakaszán kis megtöretést látunk, ez jelzi a retrográd pitvari aktiváció negatív P-hullámát.

9.27. ábra 156

X X V II.

(9.28. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Bigeminia. Subendocardialis laesio az extrasystolékon.

Magyarázat: Minden 2. ütés extraütés. Ischaemiás szívbetegségben jellemző, hogy az extrasystolék már mutatják a myocardialis perfuziózavart (ST-depresszió), mikor még a sinusütések repolarizációs szakaszai teljesen normálisak.

9.28. ábra

157

W i X X V III.

(9.29. ábra)

EKG-fódiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystolék. Retrográd vezetés. Bigeminia.

Magyarázat: Minden sinusütést egy kamrai ES követ (széles QRS), az ST-szakaszon kis megtöretéssel (negatív P). Az a retrográd vezetés jele.

9.29. ábra

XXIX. (9.30. ábra) EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Bigeminia. I. fokú AV-blokk.

Alapbetegség:

48 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség.

Magyarázat: A páratlan ütések sinuseredetűek, diszkrét PQ-megnyúlással, a páros ütések kamrai extrasystoléknak felelnek meg. A jelenség folyamatosan fennáll

9.30. ábra 158

XXX.

(9.31. ábra)

EKG-fódiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Egygócú extrasystole. Trigeminia.

Magyarázat: Minden második sinusütés után széles kamrai komplexussal (120 ms) járó kamrai extrasystole. A kuplungidő azonos. A folyamat tartósan ugyanaz. A jelenséget trigeminiának nevezzük.

159

p

í X X X I.

(9.32. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Két gócból eredő kamrai extrasystole.

Magyarázat: Az 1. és 3. sinusütés után két különböző formájú extraütés lép fel. Elté­ rő a kuplungidő (440-480 ms), más a kompenzálás foka. Mindkét extrasystolén - az STszakasz elején - negatív P-hullámok (retrográd vezetés).

V4

V5

V6 9.32.

160

ábra

X X X II.

(9.33. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Pitvari fíbrillatio.

EKG-jellemzők:

Pitvari fíbrillatio Kamrai extrasystole.

A pitvari fíbrillatio mellett is előfordul extrasystole. Minden 3. ütés extra (trigeminia).

9.33.

ábra

161

X X X III.

(9.34. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Többgócú kamrai extrasystolia. Fúziós ütés.

Alapbetegség: 67 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Lezajlott inferior myocardialis infarctus. Ritmuszavar. Magyarázat: A 3., 4.,5., valamint a 10. ütés kamrai extrasystolénak felel meg. Az 1. és az utolsó ES formája hasonlít egymáshoz, de mégis van különbség, mert az utolsó szűkebb (160-120 ms), ugyanis utóbbinál a kamrai komplexus alkotásában feltehetően az eredeti si­ nusaktivitás is részt vesz (fúziós ütés). A 2. és 3. ütés formája és a QRS-időtartama is eltérő az előzőktől. így többgócú kamrai extrasystoleról beszélhetünk.

162

X X X IV .

(9.35. ábra)

EKG-jodiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Kompenzált állapot. Interpolált ES. Rejtett vezetés. Páros kamrai extrasystole.

Magyarázat: Felső ábra: A 4. és 6 . ütés korai jelentkezésű kamrai ES. Az első ES kompenzáló pauzával jár, míg a második beékelődött két sinus közé. A 2. kamrai ES után a következő sinusütés PQ-távolsága megnyúlt. A kamrai ES retrográd behatolt az AV-csomóba és megakadályozta az elterográd irányú ingerület rendes lefutását a kamra felé (rejtett veze­ tés). Alsó ábra: A 3. és 4. ütés egymást követő (ún. páros) kamrai ES.

9.35. ábra

163

XXXV.

(9.36. ábra)

EKG-fódiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Páros kamrai extrasystole.

Magyarázat: A sinusritmus mellett egygócú kamrai extrasystolékat látunk, azonban a 2. extrasystoléhoz újabb társul. Bár formáját illetően nem vált bizarrabbá, mint az első, mégis az első T-hullámának csúcsára ütött. A repetitív, páros extraütések mindig rejtenek ve­ szélyt (kamrai tachycardia, kamrafibrillatio).

9.36. ábra

164

WfF'

X X X V I.

(9.37. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Sinus tachycardia. I. fokú AV-blokk. Kamrai extrasystole. Fúziós ütések.

Alapbetegség: pertonia.

Kombinált mitralis vitium. Jelentősen tágult bal pitvar. Pulmonalis hy-

Magyarázat: 140/perc frekvenciájú sinusritmus mellett 3 kamrai extraütés látható. Valój ában csak a 3. alakult ki telj ességében (utolsó előtti ütés). Itt a QRS széles (120 ms) bal­ szár-blokk képet mutat. Az 5. és 9. extraütés elgondolkoztató. Jogosan tételezhetjük fel, hogy ezek alkotásában a sinusingerület is részt vesz, így fúziós ütés lehetséges.

165

X X X V II.

(9.38. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Infarctushoz csatlakozó, korai fázisban fellépő kamrai extrasystolék. Szárblokk.

Alapbetegség: 45 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Heveny myocardialis infarctus. 6 órás felvétel. Korai fázisban sorozatos extrasystolék. Páros extrasystole. Magyarázat: A myocardialis infarctus korai szakaszában gyakran (csaknem 100%ban) lépnek fel kamrai ES-k. A sinusütéseket mindig két, egymás után fellépő kamrai ES kö­ veti. Az ES-k is jobbszár-blokk képet mutatnak, a bal kamrából erednek.

-n„

'

^ \

! f i "

I M I

r\

V ■Hi tt ' ifflf' 111

|tV

n ^ r

:|l-

H:

ti

A

f

•

‘ V;

V6

.j | .

i F

9.38. ábra

166

. 4 /:

. y "\

í

V-J

4 / 4 n u i J

I.

fV

.3

X X X V III.

(9.39. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Kamrai extrasystole.

EKG-jellemzők:

50 mm/s papírsebesség. Salve. Repetitív kamrai ES.

Magyarázat: A sinusütéseket megszakítják a kamrai extraütések. +3 egymást követő ES-t látunk, mindegyik bizarr formációt mutat. Repetitív extrasystolénak nevezzük. Megje­ lenésüket veszélyesnek tartjuk. Kamrai tachycardia, vagy kamrafibrillatio előhírnökei lehet­ nek.

XXXIX. (9.40. ábra) EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Supraventricularis extrasystole. Kamrai extrasystole. Aberráns vezetés.

Magyarázat: A 3., 6 ., és 11. ütés típusos kamrai extrasystolének mondható. A 4. ütés előtt (mely ugyancsak korai jelentkezésű) P-hullám látható, de a QRS 100 ms. Ennek alapján ezt supraventricularis eredetűnek tartjuk, melyet intraventricularis vezetési zavar kísér (aberráns vezetés). A kamrai extrasystolék QRS-komplexusának leszálló részén megtöretés látszik (negatív P-hullám), mely az aktiváció retrográd vezetését jelenti a pitvarba.

167

XL.

(9.41. ábra)

EKG-fődiagnózis:

K am rai ex tra sy sto le.

EKG-jellemzők:

Kétgócú kamrai extrasystole.

Magyarázat: A 2. és a 6 . ütés kamrai extrasystoléja jobbszár-blokk képét, a 4. extrasystole balszár-blokk képét mutatja. Előbbiek-a bal kamrából erednek, utóbbi a jobb kamrából.

V5

i

A Ír' 9.41. ábra

168

V6

X L I.

(9.42. ábra)

EKG-fődiagnózis:

E x tra sy sto le.

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Kamrai extrasystolék. Széles QRS-komplexusok. Bal kamrából induló extraütés. Bigeminia. Necrosis-jel az extraütésen.

Alapbetegség:

58 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Anginás panaszok.

Magyarázat: A 3. sinusütés korai fellépésű, széles kamrai komplexussal jelentkező extraütés. Jobbszár-blokk minta alapján feltételezzük, hogy a bal kamrából ered. Az I. elve­ zetésben az extraütések patológiás (40 ms szélességű) Q-hullámmal indulnak (lezajlott necrosis jele?). A két kamrai ES bigeminiás megjelenést mutat.

9.42.

ábra

169

X L II.

(9.43. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. PQ-megnyúlás. Subendocardialis laesio. Kamrai extrasystole. Alulkompenzált ES.

Alapbetegség:

45 éves nő. Hypertonia-betegség.

Magyarázat: A sinusütéseknél a PQ-távolság 240 ms. A QRS-komplexusok szűkek (50 ms). Kifejezett bal tengelyállás (R 1S2S3). ST-depresszió I—II. elvezetésekben. A 2. ütés korai jelentkezésű, balszár-blokk képét mutatja, tehát a jobb kamrából eredő extraütésről van szó.

I

9.43.

170

ábra

X L III.

(9.44. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystolia.

EKG-jellemzők:

Sinusritmus. Balszár-blokk. Kamrai extrasystole. Bal kamrai eredetű ES. I. fokú AV-blokk.

Magyarázat: A sinusritmus mellett érvényesülő balszár-blokkra utal a széles QRS, valamint a V-ben észlelt rS konfiguráció. A 3. ütés közvetlen egy P-hullám után jön, azonban ez a pitvari akció már nem tud érvényesülni. így egy jobbszár-blokk mintát látunk, típusos formában, qR-komplexus formájában csaknem teljes kompenzációs pauzával.

9.44.

ábra

171

X L IV .

(9.45. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Wenckebach-jelenség.

Magyarázat: A 2. sinusütés után jelentkező 4 kamrai ES közötti távolság fokozato­ san rövidül (600-530-340 ms). Kamrai megszaladás alatt is lehet szabályos Wenckebachjelenség a kialakuló retrográd vezetés fokozatos megnyúlása miatt. Ezt azonban a scaláris EKG-n nem látjuk, ennek kimutatására intracavitalis EKG-elvezetést, vagy oesophagealis el­ vezetést helyes használni.

172

XLV.

(9.46. ábra)

EKG-fődiagnózis:

E x tra sy sto le.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Két kamrai góc. Retrográd vezetés.

A 3. és 6. ütés kamrai eredetű extrasystole, eltérő formációjú QRSMagyarázat: kuplungidővel. Két egymástól független kamrai gócból eredő extrasystole. komplexussal és

9.46. ábra

X L V I.

(9.47. ábra)

EKG-fódiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Bigeminia. Kamrai repetitív extrasystole. Retrográd vezetés.

Alapbetegség:

58 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Ritmuszavar-érzés.

Magyarázat: 1. sor: 1 gócú azonos kuplungidővel induló kamrai extrasystole. A 3. ütésnél a P-hullám beolvad a QRS-komplexusba. A kapcsolat nem valószínű, így ezt AV junctionalis pótütésnek tartjuk. Ezzel magyarázható, hogy az utána jelentkező kamrai extra­ systole kuplungideje hosszabb. 2. sor: Azonos kuplungidővel jelentkező kamrai extrasys­ tole. Minden sinuseredetű ütést követ egy extrasystole. Kamrai bigeminiának tartható kép. A sinusütések P-hulláma nagyon ráolvad a QRS-komplexusra. A PQ-távolság 120 ms. Ez azon­ ban nem valódi átvezetési idő, hanem arról van szó, hogy a P-ritmus és a QRS ritmus egy­ mástól függetlenül működik (AV-disszociáció izoritmikus formája). 3. sor: Egy-egy sinus­ ütés után 4-5 tagból álló széles QRS-komplexussal rendelkező kamrai extrasystolék. u I

174

X L V II.

(9.48. ábra)

EKG-Jodiagnózis:

Extrasystole.

EKG-jellemzők:

Kamrai extrasystole. Repetitív extrasystolék. Subendocardialis laesio.

Alapbetegség: ről számol be.

67 éves férfi. Ischaemiás szívbetegség. Angina pectoris. Megszédülés-

Magvarázat: 2 sinusütés után 4 egymást követő, monomorf kamrai extrasystolet la­ tunk nem teljesen azonos RR-távolsággal. A megszaladás (running) QRS-komplexusai sze­ lesek, hullámokat nem látunk. Rövid szünet után a sinusritmus folytatódik. Egy kamrai góc beindulását látjuk.

9.48. ábra

175

X L V III.

(9.49. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Reciprok ütés.

EKG-fődiagnózis:

Sinusritmus. Echoütések. I. fokú AV-blokk.

Magyarázat: Az 1. sinusütés (erősen megnyúlt PQ-távolság) QRS-komplexus után közvetlenül negatív P-hullám jelenik meg, ez retrográd ingerületbe hozza a pitvart, majd ugyanezen ingerület visszafordul és újra lejut a kamrába erősen megnyúlt (negatív) PQtávolsággal. Ezen utóbbi ütést (2. ütés) nevezzük reciprok vagy echoütésnek. A folyamat még kétszer ismétlődik.

9.49. ábra

176

A supraventricularis tachycardiák patomechanizmusát egyre jobban ismerjük, ami lehetősé­ get ad arra, hogy az egyes ritmuszavarok típusai alapján - legtöbb esetben a felszíni EKG se­ gítségével - egyre racionálisabb terápiás megoldásokat válasszunk. A supraventricularis tachycardiák két csoportra oszthatók annak alapján, hogy a kialakulá­ si mechanizmusban a pitvar vagy az AV junctionalis terület játszik-e döntő szerepet: Pitvari tachycardiák és tachyaritmiák

Sinus tachycardia Sinus reentry tachycardia Pitvari tachycardia pitvari reentry tachycardia pitvari ectopiás tachycardia pitvari ectopiás tachycardia AV-blokkal multifokális vagy kaotikus pitvari tachycardia Pitvari flutter Pitvari fíbrillatio AVjunctionalis tachycardiák

AV-nodalis (junctionalis) reentry tachycardia AV reciprok reentry tachycardia (járulékos köteget igénybe vevő) ortodrom forma antidrom forma AV junctionalis ectopiás tachycardia AV junctionalis non-paroxysmalis tachycardia A tachycardiák gyakran valamely alapbetegséghez (ischaemiás szívbetegség, vitium, cardiomyopathia), metabolikus zavarhoz (acidosis), ventilációs elégtelenséghez vagy elektro­ litzavarhoz társulnak, de számolni kell az orvosi praxisban adott gyógyszerek hatásaival is. A kérdés másik oldala, hogy a supraventricularis tachyaritmiák önmagukban más alapbetegség nélkül is, de alapbetegség jelenlétében méginkább, jelentősen befolyásolják a kamrafunkci­ ót. Apitvari flutter és fíbrillatio különjelentőséggel bír, mert tartós jelenlétük rontja a globális kamrafunkciót, elősegíti a pitvari thrombusképződést. Újabban a tachycardiomyopathia el­ nevezést használják. A haemodinamikai károsodás indokolja, hogy a tachyaritmiákat komolyan kell vennünk és lehetőleg meg kell szüntetnünk, a rekurrálásukat ki kell védenünk. Ha ez nem lehetsé­ ges, pl. pitvari fibrillatióban, akkor a kamrafrekvenciát kell megfelelő mértékben csökken­ teni.

10

Pitvari tachycardiák és tachyaritmiák

Sinus tachycardia

Másodlagos jelenség, mely a szimpatikus aktivitás fokozódása révén emeli a sinuscsomó ki­ sülési frekvenciáját. Ritkán fordul elő, hogy - supraventricularis ES után - hirtelen felgyor­ sul a sinustevékenység, esetleg a PQ-távolság is megnyúlik. Ilyen esetekben felmerül a sinus reentry tachycardia lehetősége. A tachycardia frekvenciája 100-180/perc között lehet. Indo­ kolt okot keresni (láz, anaemia, hypotonia, hyperthyreosis, szívelégtelenség, shock, stress, alkohol, coffein). Számos gyógyszer növeli a sinusfrekvenciát (atropin, adrenalin, nifedipin stb.). Sinuscsomó reentry tachycardia

A felszíni EKG alapján csak nehezen ismerhető fel, mert a P-morfológia nem tér el a sinus Phullámától. A hirtelen kezdet és végződés utalhat a tachycardia jelenlétére a magas kamrai frekvencia (120-140/perc) mellett. Ha az AV-vezetés romlik, akkor a P-hullám (pozitív) be­ leolvad a T-hullámba és esetleg AV-nodalis reentry tachycardiára gondolunk. Pitvari reentry tachycardia

Legtöbbször Na+dependens reentry körforgás igazolható a pitvarokban. Elsősorban struktu­ rális pitvari izomzat-károsodáshoz társul. A reentry tachycardiában rendszerint kritikus időben jelentkező, korai supraventricularis ES indítja. A P-hullámok jól láthatók, formájuk eltér a sinusétól. A frekvencia 150-220/perc között változik. Nem mindig könnyű a P-hullámok észlelése a roham alatt az EKG-n. Carotis sinus kompressziójával a roham leállítható. Az atrioventricularis vezetés lehet teljes, de ki­ alakulhat változó arányú blokk. Pitvari ectopiás tachycardia AV-blokk nélkül

Patomechanizmusa nem teljesen tisztázott, feltehetően kóros automácia, ezért automatikus pitvari tachycardiának is nevezik, de a paroxysmalis formánál a triggerelt aktivitás sem zár­ ható ki. Kóros automácia esetében a lényeg, hogy Na+- vagy Ca2+-dependens akciós potenci­ álok aktivitásával jönnek létre a folyamatos kisülések pitvari gócokból. Gyakran fordul elő strukturális szívbetegség nélkül, de nem ritka myocardialis infarctus korai szakában, obstruktív tüdőbetegségben, alkohol abususban, digitális intoxikációban. A tachycardia indulásakor bemelegedési periódus, megszűnésekor fokozatos frekvencia­ csökkenés léphet fel. A frekvencia 130-240/perc között mozog, a P-hullám morfológiája kü­ lönbözik a sinusétól, de szemben az intraatrialis reentry formával, az indító és a következő Phullám morfológiája megegyezik, jelezvén a közös pitvari gócot. A PR-távolság rendszerint rövidebb, mint az RP-intervallum. Máskor azonban hosszú RP’-tachycardia formájában je­ 178

lentkezik. Jellemző a változó PR-távolság szabályos P-P ciklusidő mellett. Nincs AV-blokk. A tachycardia kiindulási helye lehet a jobb és a bal pitvar. A P-hullám a II-III-aVFelvezetésekben negatív lehet, ha a pitvarok alsó részeiről indul a tachycardia. Ritka, hogy az I-aVL-Vfrban látható negatív P-hullám (bal superior v. pulmonalisnál az indulási hely). A tachycardiára nem jellemző a korai ES jelentkezése, sőt gyakran ún. késői fellépésű ES-t látunk, ez azonban már a tachycardia kezdete. Carotisnyomásra átmenetileg lassul a tachycardia, de nem szűnik meg. A pitvari ectopiás tachycardia két alformájában megnyúlik az átvezetés, vagy különböző típusú II. fokú AV-blokk jelenik meg (ectopiás tachycardia AV-blokkal), illetve többgócú pit­ vari aktivitás jeleit (többformájú P-hullám), változó fokú AV-blokkot, aberráns vezetést lá­ tunk (kaotikus pitvari tachycardia). Ismert a tachycardia egy harmadik formája is, amelyben repetitív formában jelentkezik vagy tartósan fennáll, és gyógyszeresen csak igen nehezen, vagy nem befolyásolható. Pitvari tachycardia AV-blokkal

Gyakran digitális intoxikációhoz társul, azonban nem ritka antihipertenzív kezelés közben vagy szívelégtelenség esetében diuretikum okozta hypokalaemiában sem. Az EKG-ra jellemző a kóros P-hullám (eltér a sinus P-től). A P-hullám nagysága a pitvari terhelés mértékétől is függ. Előfordul, hogy a csak a V M-elvezetésekben látjuk őket. A tachycardia frekvenciája 130-220/perc között mozog, nem ritka a relatíve alacsony (130— 160/perc) sem. A frekvencia növekedésével együtt járhat a blokkarány fokozódása is. Gyak­ ran látunk Mobitz I. típusú blokkot, változó hosszúságú Wenckebach-periódussal. Nem ritka a 4:3 vagy 9-10:8-9 arányú blokk. Másik variációban 2:1 vagy 3:1 AV-blokk alakul ki, mely a kamrai frekvenciát jelentősen lassítja. Multifokális vagy kaotikus pitvari tachycardia

Teljesen szabálytalan pitvari aritmia, ahol több egymástól különböző morfológiájú P-hullám jelenik meg, köztük izoelektromos vonallal. Az ectopiás tachycardia egyik igen jellemző for­ mája. Előfordulása elsősorban tüdőbetegségekben (krónikus bronchitis, tüdőrák, pulmonalis embólia vagy infarctus, illetve ezen betegségekhez társult ventilációs elégtelenségben és cor pulmonaléban. Máskor hypokalaemia, hypomagnesiaemia és hyponatraemia is kiválthatja. Több pitvari góc megnövekedett automáciája vagy hypoxia, katecholaminok, mechanikus hatások okozta triggerelt automácia lehet az aritmia patomechanizmusa. EKG-kép. A frekvencia 100-250/perc közötti, különböző morfológiájú P-hullámok. APPintervallum teljesen szabálytalan. Változó PP-, PR- és RR-intervallumokkal találkozunk. Előfordul AV-vezetési zavar (I. fokú blokk, Mobitz I. blokk, 2:1 arányú AV-blokk) és intra­ ventricularis vezetési zavar (aberráns vezetés) is. Pitvari repetitív tachycardia

Erre a tachycardiára az a jellemző, hogy egy vagy több sinusütés mindig megszakítja a pitva­ ri szapora epizódokat. A P-hullámok pozitívak, alakjuk eltér a sinus P-hullámától. Az ecto­ piás epizódok időtartama változó (5-50 ms között). A tachycardiás epizódok frekvenciája 120-150/perc. A jelenség hosszú ideig (hónapokig) fennállhat. Fiatal nőknél, veleszületett szívhibák esetében gyakrabban fordul elő.

179

a

— rvA^\_jTAy^_riA/V_r\A/V-rvAy\_riAA_riA/V_ri_

A-A

n— A_A_n_____ ri_A_A_n

/*-—Aj A----n_A_A-n.A A n ^ A n ^ A n ^ A

l_A_n______ n_A_A__n__

a

i A

^ AA

/'JL a — ixAj\nAAv/\AA/xÁA\i\A7\nAj'\iTJl_A/iÁj'\rLA_AiiA_

/^ \_ r iÍ 7 U lA A _ J 1J \^ L _ r iÍ 7 U l Í 7 U _ a P

IX .

(10.14. ábra)

EKG-fődiagnózis:

S u p raven tricu laris p a ro x y sm u s.

EKG-jellemzők:

Kaotikus pitvari tachycardia.

Alapbetegség:

45 éves férfi. Krónikus bronchitis. Cor pulmonale. Respiratoricus acidosis.

Magyarázat: A P-hullámoknak több formájával találkozunk, de legalább hárommal. Az első ütés P-hulláma magas, hegyes. A 2. ütéstől egy rövid, 4:3 arányú Wenckebachperiódus zajlik (Mobitz I. AV-blokk), melynek végén a P-hullámot nem követi QRS. Ez után viszonylag hosszabb pauza van, melyet egy AV junctionalis pótsystole követ. A pótsystole után újabb (ectopiás) P, mely blokkolva van. Ilyen többszörös pitvari ingerképzési zavart elsősorban ventilációs elégtelenségben látunk. Jellemző az eltérő P-hullámok váltakozása, intraventricularis vagy AV vezetési zavar.

X. (10.15. ábra) EKG-fődiagnózis:

Supraventricularis paroxysmus.

EKG-jellemzők:

Kaotikus pitvari tachycardia.

Magyarázat: Eléggé bonyolult kép, de a gondos megfigyelés után az eltérő Phullámok döntenek. Az első négy P-hullám során nem érvényesül megfelelően egy Wenckebach periódus, bár a végén blokk van. A pauza után két AV junctionalis pótütést látunk. A 2. pótütés QRS-komplexusa előtti P már nem érvényesül a kamrai aktivációban. Ezt követően (utolsó négy P) szabályosan induló Wenckebach jelenik meg, de ez sem teljesül, mert az utolsó QRS utáni P idő előtt alakul ki.

10.15. ábra

11

Pitvari lebegés (flutter)

Megjelenési formák

- Paroxysmalis forma: rohamokban lép fel, napokig, hetekig tart. - Szakaszos vagy repetitívforma: gyakori, rövid ideig tartó rohamokban jelentkezik, gyak­ ran ismétlődik. - Állandósult pitvari lebegés: ez a forma ritkán jelentkezik, mert rendszerint átalakul pit­ vari fibrillatióba. Etiológia

A paroxysmalis formája szervi károsodás nélkül is észlelhető, de előfordul sinuscsomó-betegségben. Repetitív forma jellemző infarctus korai szakaszában, míg a tartós flutter leg­ gyakrabban rheumás mitralis és tricuspidalis billentyűhibákhoz, ischaemiás szívbetegséghez vagy cardiomyopathiához társul. A ritmuszavar gyakori constrictiv pericarditisben, valamint toxikus vagy metabolikus zavarokban, mint alkoholizmus, hyper- vagy hypothyreosis. Meg­ jelenése jelezheti a dilatált pitvart, utalhat pulmonalis embóliára. Patomechanizmus

Mai tudásunk szerint a pitvari lebegést makro reentry-körforgás hozza létre és ez a jobb pit­ varra lokalizálódik, kifejezett ingerelhetőségi réssel. A kör az intraatrialis septumot és a jobb pitvar szabad falát involválja. Típusos esetben az aktiváció craniocaudalis irányban az óra­ mutató járásával ellentétesen a szabad falon, caudocranialis irányban a septumon halad vé­ gig. A lassú vezetés helye az isthmus, amely a sinus coronarius és a tricuspidalis annulus kö­ zött helyezkedik el. A forgás ritkábban fordított irányú, az óramutató járásával egyező is le­ het. A típusos körforgási idő 220 ms, ami 270/perc pitvari frekvenciát eredményez. Atípusos esetben jól definiálható reentry-kör nincs. EKG-típusok

a) I. típusú flutter: F-frekvencia 240-340/perc (hosszú ingerelhetőségi rés). b) II. típusú flutter: F-frekvencia 340-430/perc (rövid ingerelhetőségi rés). A II., III., aVF- és Vi-elvezetések vizsgálata a leghasznosabb. A típusos flutterben az inferior elvezetésekben fűrészfogszerű F-hullámok láthatók, a V)-ben kis pozitív Phullámok, köztük izoelektromos vonallal. Az I. típusban a II-III-aVF-elvezetésekben nega­ tív F-hullámot látunk, míg a Vi-ben mindkét formában pozitív irányú pitvari hullámok jelen­ nek meg. Az atípusos I. típusban az inferior elvezetésekben is pozitív hullámok láthatók és a frekvenciája lassúbb. AII. típus spontán módon fokozatosan I. típusba mehet át, míg az I. tí­ pus gyors ingerlésekor II. típus jelentkezhet. A pitvari lebegés ritkán perzisztál, rendszerint paroxysmalis, néhány perctől, órától maxi­ 192

műm napokig tart, legtöbbször pitvarfibrillatióba megy át. Ritkán azonban éveken keresztül stabilan fennmaradhat. c) Reguláris flutter. d) Irregularis flutter. e) 1:1 átvezetésií flutter. j) Pitvari flutter mellett teljes AV-blokk pótritmussal. Az AV-átvezetésre legtöbbször a 2:1 blokkarány jellemző, ilyenkor az egyik flutter hullám a QRS-ben rejtőzhet és téves diagnózis születhet. A carotismasszázs az elkülönítésben segít. Máskor az AV-blokkarány spontán változik. Kettes, hármas csoportokban elhelyezkedő QRS-k esetén 3:2 vagy 4:3 Mobitz I. blokkról van szó. 4:1 átvezetés esetén - gyógyszerhatás nélkül - súlyos vezetési zavar áll fenn, ilyenkor a cardioversio óvatosságot igényel. Az 1:1 átvezetés ritka, ez 270-300/perc kamrafrekvenciát jelent, ami a keringés összeomlásához ve­ zet. Ez rövid reffakter periódusú járulékos köteg esetén WPW-ben fordulhat elő vagy gyógy­ szerhatás következménye. Előfordul, hogy az AV-blokk teljesen szabálytalan, ekkor beszél­ nek irregularis flutterről. Lehet pitvari lebegés esetében teljes AV-blokk is, ilyenkor a pótrit­ mus határozza meg a kamrai frekvenciát.

193

Példák I. (11.1. ábra) EKG-fődiagnózis:

Pitvari paroxysmus.

EKG-jellemzők:

Pitvari flutter. 2:1 AV-blokk.

Magyarázat: Az F-hullámok frekvenciája 240/perc, a kamrai frekvencia 120/perc. Ez igen jellemző, mert a flutter esetek csaknem 80%-ában ezzel a képpel találkozunk. Nehéz­ séget az jelenti, hogy nem ismerik fel, azonban az alapvonal hiánya, a II. elvezetésben látott fogazottság segít. A 2:1 arányú blokk azt jelenti, hogy minden második pitvari ingerület ha­ lad le a kamrába.

U \ II

III

i 11.1. ábra

1 94

»

II .

(11.2. ábra)

EKG-fődiagnózis:

P itvari p a ro x y sm u s.

EKG-jellemzők:

Pitvari lebegés (flutter). AV-blokk.

Magyarázat:

Felső képsor: 4:1 reguláris flutter. Alsó képsor: 4 napos Sotalex (sotalol) kezelés után sinusritmus.

11.2. ábra

195

III.

(11.3. ábra)

EKG-fődiagnózis:

P itvari flu tter —> p itvari fib riü a tio átalakulás.

Magyarázat: A 2:1 reguláris fluttert a beteg igen rosszul tűrte, ezért digitálist kapott, (első sor). A digitális gyakran átalakítja a fluttert fibrillatióba, mely sokkal jobban kezelhető. Ebben az esetben az volt a gond, hogy a digitális erősen rontotta az AV-vezetést és igen jelen­ tős fokú bradycardia alakult ki (2. sor). Ezérf ideiglenes pacemaker ingerlést alkalmaztunk. A pacemaker-stimuláció frekvenciáját úgy állítottuk be, hogy tartósan vezérelje a szívet (3. sor).

11.3. ábra

1 96

III.

(11.4. ábra)

EKG-fődiagnózis:

P itvari flutter.

EKG-jellemzők:

Nagy amplitúdójú F-hullámok. 2:1 arányú AV-blokk. Reguláris flutter.

Alapbetegség:

Mitralis insuffícientia. Pulmonalis pangás.

Magyarázat: A Il-III.-elvezetésekben jellemző nagy fogazottságú F-hullámok látha­ tók. Ezek frekvenciája 240/perc. A kamrai komplexusok frekvenciája 120/perc. Tehát csak minden második pitvari ingerület jut le a kamrába. Igen rosszul tűrik a betegek. A Vi.2-ben inkább kis amplitúdójú P-hullámszerű képet látunk.

1

,1 -

A 'X

4

J

4 - fh ' \

■' . ^

< V,

v2 11.4. ábra

197

V.

(11.5. ábra)

EKG-fődiagnózis:

P itvari flutter.

EKG-jellemzők:

3:1 arányú AV-blokkal járó reguláris flutter.

Alapbetegség:

38 éves nő Mitralis vitium. Tág, megnagyobbodott bal pitvar.

Magyarázat: Az F-hullámok a Il-III.-elvezetésben szabályos jellemző fogazottságot mutatnak, a Vr ben inkább P-hullám képét kapjuk. Mindkét helyen mérve az F-frekvencia 260/perc. A QRS-komplexusok szűkek, időtartam 90 ms. Minden harmadik F-hullám után észlelünk QRS-komplexust. 3:1 arányú AV-blokk.

11.5.

198

ábra

V I.

(11.6. ábra)

EKG-fődiagnózis:

P itvari flutter.

EKG jellemzők:

Irreguláris flutter.

Alapbetegség:

Mitralis insufficientia.

Magyarázat: A Vi-elvezetésben jól látható F-hullámok, melyeknek csúcsa felfele néz. Az F-frekvencia 240/perc. Az első öt ütés szabályosan követi egymást és úgy látszik mintha minden 4. F-hullámot követne egy QRS-komplexus. Pontos mérésnél azonban kide­ rül, hogy a negyedik és ötödik ütés között az RR-távolság más mint az előzőekben. Az ötödik és hatodik ütés között az előzőeknél lényegesen hosszabb ciklustávolság mérhető. Ennek alapján mondható inkább irreguláris flutter esetnek.

11.6. ábra

199

V II.

(11.

7.

ábra)

EKG-fődiagnózis:

S u p raven tricu laris p a ro x y sm u s.

EKG-jellemzők:

Pitvari flutter. Kamrai extrasystole.

Magyarázat: A 300/perc frekvenciájú pitvari flutter felismerése nem jelenthet külö­ nösebb gondot. Néha szabályos 2:1a blokkarány, máskor irreguláris a ritmus. A problémát a két széles kamrai komplexussal rendelkező ütés jelenti. Felvetődik a kérdés, hogy aberráns vezetéssel állunk szemben, vagy kamrai extrasystolékat látunk. Mivel a QRS-ek balszárblokk mintát mutatnak és monomorfak, kamrai extrasystole mellett döntöttünk.

W- I

f~\ /N, í

■V

^

III

/ ; !

11.7.

200

ábra

'VAí;

V,

V IIL

(11. 8. ábra)

EKG-fődiagnózis:

Pitvari flutter.

EKG jellemzők:

Irreguláris pitvari flutter. Jobbszár-blokk.

Alapbetegség:

78 éves nő. Ischaemiás szívbetegség. Ritmuszavar okozott klinikai panaszokat.

Magyarázat: 300/perc frekvenciával működő pitvari flutter, nincs igazolható kap­ csolat az F-hullámok és a QRS-komplexusok között. Arrhythmia absoluta. Az I. elvezetésben mély és széles S-hullám, a V|_2-ben az intrinsic deflectio megjelenési ideje 80 ms. QRSidőtartam 1 2 0 ms.

11.8.

ábra

201

IX .

(11.9. ábra)

EKG-fődiagnózis:

P itvari p a ro x y sm u s.

EKG-jellemzők:

Irreguláris pitvari flutter. Aberráns vezetés.

Magyarázat: 350/perc frekvenciájú pitvari flutter. Arrhythmia absoluta. A jellemző nagy F-hullámokat igen nehéz észrevenni a magas kamrafrekevencia miatt. Ilyenkor hasznos a carotiskompressziót alkalmazni.

11.9. ábra

202

X.

(11.10. ábra)

EKG-jödiagnózis:

P itvari p a r o x y sm u s.

EKG-jellemzők:

Pitvari flutter. Irreguláris fonna.

Alapbetegség:

38 éves nő. Mitralis vitium.

Magyarázat: A II, III elvezetésekben 280/perc frekvenciával típusos F-hullámok. A QRS-komplexusok szabálytalan ritmusban jelentkeznek akárcsak pitvari fibrillatióban (pit­ vari flutter mellett arrhythmia absoluta). A jellemző fogazat a VVelvezetésben is igen jól lát­ szik.

203

X I.

(11.11. ábra)

EKG-fődiagnózis:

P itvari p a ro x y sm u s.

EKG-jellemzők:

Pitvari flutter 2:1 arányú AV-blokkal, majd magas fokú AV-blokkal. Jobbszár-blokk. Pótütések?

Alapbetegség:

38 éves nő. Congestiv cardiomyopathia. Szívelégtelenség.

Magyarázat: 1.-2.sor: A sor kezdetén 2:l-es AV-blokkal járó pitvari flutter, ahol a flutter frekvenciája 240, a kamrai frekvencia 120. A 6 . QRS-komplexus után csak elvétve je­ lenik meg újabb QRS (időtartama jelentősen megnyúlik) és az EKG-ét a magas frekvenciájú F-hullámok dominálják. Mivel az 1.sorban a 6 . QRS után hosszabb szünettel fellépő két újabb QRS formája, időtartama eltér az előtti és utána (2. sor) megjelentő QRS-ektől, alsó góc pótló működése is felmerül. A 2. sor végén visszatér a gyakoribb kamrasystole. A 3. sor­ ban a jobbszár-blokk morfológiát mutatjuk a Vi _6-elvezetésekben. /j

J

^\ V

' (T

\ r-J ' V \

11.11. ábra

204

4 ]
fu WjHf [

Time Min HR Max HR Avg HR Rhytlim SDNN 9:30 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

88 85 85 83 83 84 72 68 78 75 79 82 83 78 69 65 76 69 70 69 69 73 65 58

126 132 111 110 107 124 91 97 107 101 91 88 101 88 90 81 84 86 87 85 82 91 100 115

102 93 95 92 99 102 79 79 86 87 85 85 89 82 77 74 80 78 74 77 73 79 74 67

Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus

70 52 47 46 45 58 56 71 57 46 35 37 ' 52 42 60 77 44 54 56 55 52 61 80 131

X V I.

(15.17.ábra)

EKG-diagnózis:

Holter-monitorozás.

A szívfrekvencia-variabilitás egyes jellemzőit óránkénti bontásban is indokolt megadni. T o tá l T im e

Y*

1 0 :0 0 ] i:0 0 5 2 :0 0 5 3 :0 0 5 4 :0 0 1 5 :0 0 ió :0 0 5 7 :0 0 1 8 :0 0 1 9 :0 0 2 0 :0 0 2 i:Ü Ü 2 2 :0 0 2 3 :0 0 0 0 :0 0 0 1 :0 0 0 2 :0 0 0 3 :0 0 0 4 :0 0 0 5 :0 0 0 6 :0 0 0 7 :0 0 0 8 :0 0 0 9 :0 0

491 1S 84 3426 3194 3612 34*5 3570 3992 4220 4458 3597 3703 4167 2708 2984 2994 3023 3141 3041 2985 3544 365? 3826 258!

T o ta ls

7S273

24 H o u r D a ta

15.17.

Q u a iifíe d B e a ts M 222

'

3003 3056 249! 2791 3401

J2& 3966 2068 2657 2801 2854 2900 2574 2?05 3038 2587 2858 2385

M ean RR (m S e c )

SDNN tm S e c )

SDANN IN D E X (xaS ec)

SDNN IN D E X (m S c c )

rM S S D (m S e c )

7 1 6 .3 6 5 3 .2 7 7 6 .8 8 5 4 .8 6 9 0 .6 6 5 9 .1 695. S 7 2 0 .4 6 7 8 .1 7 0 4 .1 7 4 3 .5 8 3 1 .8 7 8 6 -6 9 0 5 .5 9 8 4 .9 1 0 7 5 .8 1 1 0 1 .4 1 0 6 0 .3 1 0 3 9 .5 1 0 9 1 .4 9 4 8 .2 7 2 0 .1 7 0 1 .5 7 3 6 .8

57 57 112 97 73 82 76 68 66 55 58 96 75 1 ió 102 61 77 6" 67 77 158 84 69 58

16 24 85 74 55 32 32 23 36 33 20 74 43 97 71 23 26 22 27 30 105 24 32 14

52 44 65 63 47 75 69 64 54 42 54 62 60 52 73 54 69 63 59 70 107 76 58 56

21 25 25 28 24 24 24 27 23 15 15 21 2í 36 42 38 31 46 44 4S 39 30 23 22

6 5 5 4 8 5 1 2 3 3 14 21 17 .10 25 24 25 18 K) 5 4

8 3 0 .2

17)

163

63

30

9

pN N 5ü

6

67112

ábra

301

X V II.

(15.18. ábra)

EKG-diagnózis:

H o lter-m o n ito ro zá s. A sz ív ffe k v e n c ia -v a r ia b ilitá s sp ek tru m a n a lízise.

Az ábra felső részében leíijuk a teljes spektrum egyes komponenseinek frekevenciasávjait (alacsony, igen alacsony, magas frekvencia tartomány). A magas frekevenciájú komponens inkább éjjel (asleep) dominál (0,150-0,4 Hz). ; S g e c tra J H K V R e p o rl.

T ocal P o w er:

(0 .0 0 0 - 0 .5 0 0 H z)

L ow F re q u e n c y :

(0 .0 4 0 - 0 .1 5 0 H z)

24 H O U RS SDNN: l ? l SDANN \oshx: 163 SDNN Index: 63 rMSSD: 30 pNNSO- 4

'

50 - l

30

iO

20

20

10

10

0 .0

0.1

0 .2

0 .3

0 .4

0 .5

0 .0

V«ry l o w rrequency:

(0 .0 0 3 - 0 .0 4 0 H z!

H ig ll F r e q u e n c y :

( 0 . ( 5 0 - 0 .4 U 1 Hz.)

A W A K E : 0 6 :0 0 - 2 2 :0 0 SDNN: il5 rMSSD: 25 ■ pNNSO: 6 j

302

!

rMSSD- 3» pNN5.0 VLF- 2D25.S LF-

15.18. ábra

A S L E E P : 2 2 :0 0 - 0 6 :0 0 50

0 .4

r, Xi 0

0.5

480 5 HF

Pnvver

0.1

0 .2

0.3

Vt.F: r»«4 3 LF

0 .4

0.5

786.8 Mr

274.3

XVIII. (15.19. ábra) EKG-diagnózis:

Holter-monitorozás. Szívffekvencia-variabilitás. Spektrumanalízis.

Magyarázat: A 24 órás, a nappali és az éjjeli időszak összefoglaló elemzését kapjuk. Érdekesség, hogy az éjjeli tartományban a legmagasabb a VLF és LF tartomány energiája (VLF nappal 511, éjjel 767,9). Ez arra utalhat, hogy az éjjeli órákban is magas a szimpatikus aktivitás, tehát bizonyos értelemben emelkedett cardiovascularis rizikóval számolhatunk. 24 HOURS

ASLEEP: 22:00 - 06:00

AWAKE: 06:00 - 22:00 50

SDNN: 96 SDANN Index; 84 SDNN Index: 41 rMSSD: 3* pNNSO: S

50 )

SDNN: 79 rMSSD; 36 pNNSO: 8

40-

SDNN: 73 rMSSD: 3i» pNNSO; 8

40

30

30

20

20-

10

10

|

\