Prävention: Ausgewählte Beiträge des Nationalen Präventionskongresses Dresden. und 2. Dezember 2005, 1. und 2. Dezember 2005 [1 ed.] 9783540289531, 3540289534, 9783540289548, 3540289542

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Wilhelm Kirch · Bernhard Badura (Hrsg.) Prävention

Wilhelm Kirch · Bernhard Badura (Hrsg.)

Prävention Ausgewählte Beiträge des Nationalen Präventionskongresses Dresden, 1. und 2. Dezember 2005

Mit 50 Abbildungen und 45 Tabellen

123

Professor Dr. Dr. WILHELM KIRCH

Professor Dr. BERNHARD BADURA

Forschungsverbund Public Health Sachsen – Sachsen Anhalt e.V. Medizinische Fakultät der TU Dresden Fiedlerstr. 27 01307 Dresden

Fakultät für Gesundheitswissenschaften/AG1 Universität Bielefeld Universitätsstr. 25 33615 Bielefeld

ISBN-10 ISBN-13

3-540-28953-4 Springer Medizin Verlag Heidelberg 978-3-540-28953-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg

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V

Danksagung Frau Ines Kube und Frau Christiane Hagedorn vom Forschungsverbund Public Health Sachsen & Sachsen-Anhalt e.V. sind wir für die vielfältigen Hilfen bei der Herausgabe dieses Buches dankbar. W. Kirch B. Badura

VII

Vorwort »Mais c’est de l’homme qu’il s’agit, et de son renouement.« Saint-John Perse Von verschiedenen geladenen Referenten des Nationalen Präventionskongresses, der in Dresden am 1. und 2. Dezember 2005 stattfand, kam der Vorschlag, zum Kongress ausgewählte Vortragsmanuskripte in Buchform zu veröffentlichen. Daraufhin wurden von uns eine Reihe Referenten angeschrieben, die sich zum großen Teil bereit erklärten, bis zum 15.06.2005 einen Artikel für das vorliegende Buch zu verfassen und uns zur Verfügung zu stellen. Nachdem die Arbeiten reviewed worden waren, konnten dem Springer Verlag 32 Skripte übermittelt werden. Somit liegt zum Kongress ein Buch mit dem Titel »Prävention« vor. Darin wird die Präventionsthematik unter verschiedenen Gesichtspunkten in den Kapiteln »Konzeptorientierte Aspekte der Prävention«, »Prävention und Lebenswelten«, »Arbeitswelt und betriebliche Prävention«, »Medizinische Versorgung und Prävention« sowie »Prävention in der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde« abgehandelt. Prävention lässt sich vielleicht am besten mit vorausschauender Problemvermeidung übersetzen. Seit der Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation gelten Prävention und Gesundheitsförderung als die geeignetsten Instrumente, dem Kostenanstieg im Gesundheitswesen durch Vermeidung des Sozialversicherungsfalls entgegenzuwirken; mit anderen Worten: durch Vermeidung von Bedarf an Behandlung, Rehabilitation und Pflege. Die lange politische Missachtung dieses Ansatzes und seine kaum mehr nennenswerte öffentliche Förderung haben zu seiner völligen Unterentwicklung hierzulande beigetragen. Der Nationale Präventionskongress will einen Neuanfang in Sachen Prävention und Gesundheitsförderung und er will dabei eine zukünftig stärkere Zusammenarbeit zwischen Wissenschaft und Praxis anstoßen. Wir danken an dieser Stelle allen Autoren des Buchs für die pragmatische und konzise Zusammenarbeit, ohne die die vorliegende Veröffentlichung nicht in dem zur Verfügung stehenden Zeitraum hätte fertiggestellt werden können. Dresden und Bielefeld im November 2005

Wilhelm Kirch Bernhard Badura

IX

Inhaltsverzeichnis A Konzeptorientierte Aspekte der Prävention Erfolgskriterien und Typen moderner Primärprävention . . . . . . . . Rolf Rosenbrock

3

Strategie- und Konzeptwechsel in der betrieblichen Gesundheitspolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Bernhard Badura Perspektiven der Prävention in Deutschland aus der Sicht der GKV . . Hans-Jürgen Ahrens

41

Hausärztliche Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heinz-Harald Abholz

55

Präventionsaspekte in den Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbünden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wolfgang Slesina, Christiane Patzelt Präventionsprogramme der Europäischen Kommission mit Bezug zu Ernährung und körperlicher Aktivität – eine Auswahl aktueller Projekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dirk Meusel, Andreas Fuchs

71

91

Übertragbarkeit innovativer Evaluationskonzepte in der medizinischen Versorgung zur Optimierung der methodischen Ansätze im Rahmen der evidenzbasierten Prävention. . . . . . . . . . . 111 Wolfgang Böcking, Gernot Lenz, Diana Trojanus, Wilhelm Kirch Prävention und Eigenverantwortung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Adem Koyuncu

X

Inhaltsverzeichnis

B Prävention und Lebenswelten Mehr Gesundheit für alle – ein Programm zur Reduzierung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen durch Prävention in Lebenswelten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Michael Bellwinkel, Alfons Schröer Partizipative Qualitätssicherung und Evaluation in der lebensweltorientierten Primärprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Michael T. Wright, Martina Block Präventionsstrategien für sozial Benachteiligte: das Beispiel der schulischen Suchtprävention und Skillförderung . . . 173 Uwe H. Bittlingmayer, Klaus Hurrelmann Übergewicht bei Migrantenkindern – methodisch-epidemiologische Stolpersteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Liane Schenk, Anja Kroke, Anette E. Buyken, Nadina G. Karaolis-Danckert, Anke L.B. Günther, Sally Meerkamm, Oliver Razum Prävention durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst . . . . . . . . . . 219 Bertram Szagun, Klaus Walter Gesundheitssport – Kernziele, Programme, Evidenzen . . . . . . . . . . 243 Walter Brehm Gesundheitssport in Turn- und Sportvereinen – ein Beitrag zur Förderung der öffentlichen Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Michael Tiemann Herausforderungen der Zukunft – Entwicklung des Turn- und Sportvereins als gesunder Lebensort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Karin Fehres, Pia Pauly

XI Inhaltsverzeichnis

Struggle over Tobacco Control in Serbia: Transnational Tobacco Companies vs. Public Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Andjelka Dzeletovic, Sanja Matovic Miljanovic, Ulrich Laaser

C Arbeitswelt und betriebliche Prävention Zukunft der Arbeitsmedizinischen Prävention und Gesundheitsförderung (Positionspapier der Vorstände der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. und des Verbandes Deutscher Betriebs- und Werksärzte e.V.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Klaus Scheuch, Wolfgang Panter Erfolgsfaktor Betriebliches Gesundheitsmanagement – betriebswirtschaftlicher Nutzen aus Unternehmersicht. . . . . . . . . . 325 Gudrun Eberle Prävention in den Gesundheitsberufen und in Gesundheitseinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Ulrich Stößel, Holger Pfaff Ganzheitliche Prävention (GATE) auf einem internationalem Flughafen (FraportAG) – Widerspruch zur Wirtschaftlichkeit eines Unternehmens? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Walter Gaber

D Medizinische Versorgung und Prävention Hausärztliche Präventivmedizin in kommunaler Kooperation: Erfahrungen aus dem Östringer Modell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Armin Wiesemann, Erika Weih, Wolfgang Braunecker, Reginald Scheidt

XII

Inhaltsverzeichnis

Hausärztliche Quartiärprävention am Beispiel der Reduzierung unnötiger Antibiotikaverordnungen bei akutem Husten . . . . . . . . . 399 Attila Altiner, Silke Brockmann Adipositas-Prävention für Kinder und Jugendliche in der Bundesrepublik – eine qualitätsorientierte Bestandsaufnahme 409 Thomas Kliche, Christina Krüger, Cornelia Goldapp, Reinhard Mann, Jürgen Töppich, Uwe Koch Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen . . . . . . . . . . 429 Peter Bramlage, Wolfgang Böcking, Wilhelm Kirch Die Prävention psychischer Erkrankungen und die Förderung psychischer Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Reinhold Kilian, Thomas Becker Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen und Einnahme von Sexualhormonen bei Frauen – Ergebnisse der Study of Health in Pomerania (SHIP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Sabine Schwarz, Henry Völzke, Dietrich Alte, Wolfgang Hoffmann, Ulrich John, Martina Dören Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen: Zum wechselseitigen Einfluss von Strategien der Krankheitsbewältigung, Depression und Sozialer Unterstützung Eike Fittig, Johannes Schweizer, Udo Rudolph

495

Prävention mit Arzneimitteln – Möglichkeiten und Grenzen . . . . . . . 521 Ulf Maywald, Isabel Hach Telemedizin in der Tertiärmedizin: Wirtschaftlichkeitsanalyse des Telemedizin-Projektes Zertiva bei Herzinsuffizienz-Patienten der Techniker Krankenkasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Tatjana Heinen-Kammerer, Peter Kiencke, Kerstin Motzkat, Bodo Liecker, Frank Petereit, Torsten Hecke, Hardy Müller, Reinhard Rychlik

XIII Inhaltsverzeichnis

E Prävention in der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde Präventionsorientierte Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde – wichtige Krankheitsbilder und deren oralprophylaktischer Zugang . . 553 Dietmar Oesterreich, Sebastian Ziller Zahnverlust und Zahnersatz vor dem Hintergrund des demographischen Wandels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Ursula Schütte, Michael Walter Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

XV

Autorenverzeichnis Prof. Dr. Heinz-Harald Abholz

Dr. Uwe Bittlingmayer

Abteilung für Allgemeinmedizin Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

Fakultät für Gesundheitswissenschaften/AG 4 Universität Bielefeld Universitätsstr. 25, 33615 Bielefeld

Dr. Hans-Jürgen Ahrens

Martina Block

AOK Bundesverband Kortrijker Str. 1, 53177 Bonn

Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung Forschungsgruppe Public Health Reichpietschufer 50, 10785 Berlin

Dr. Dietrich Alte Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Walther-Rathenau-Str. 48, 17487 Greifswald

Dr. Wolfgang Böcking Cohen Brown Management Europe Ltd. Oskar-von-Miller-Str. 20, 60314 Frankfurt a.M.

Dr. Attila Altiner Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Abteilung für Allgemeinmedizin Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

Dr. Peter Bramlage

Prof. Dr. Bernhard Badura

Am Kirchberg 19, 76684 Östringen

Fakultät für Gesundheitswissenschaften/AG1 Universität Bielefeld Universitätsstr. 25, 33615 Bielefeld

Prof. Dr. Walter Brehm

Prof. Dr. Thomas Becker Abteilung Psychiatrie II der Universität Ulm Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin BKH Günzburg, Ludwig-Heilmeyer-Str. 2, 89312 Günzburg

Institut für Klinische Pharmakologie Medizinische Fakultät der TU Dresden Fiedlerstr. 27, 01307 Dresden

Wolfgang Braunecker

Lehrstuhl für Sportwissenschaft Universität Bayreuth Universitätsstr. 30, 95440 Bayreuth

Silke Brockmann Abteilung für Allgemeinmedizin Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

Michael Bellwinkel

Dr. Anette E. Buyken

Abteilung Gesundheit BKK Bundesverband Kronprinzenstr. 6, 45128 Essen

Forschungsinstitut für Kinderernährung (FKE) Heinstück 11, 44225 Dortmund

XVI

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. Martina Dören

Anke L. B. Günther

Klinisches Zentrum für Frauengesundheit Campus Benjamin Franklin Charité – Universitätsmedizin Berlin Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin

Forschungsinstitut für Kinderernährung (FKE) Heinstück 11, 44225 Dortmund

Dr. Isabel Hach Dr. Andjelka Dzeletovic, MD, PhD Institute of Public Health of Serbia »Dr Milan Jovanovic Batut« 5 Dr. Subotica st, 11000 Belgrade, Serbia and Montenegro

Dr. Gudrun Eberle Abteilung Prävention AOK-Bundesverband Kortrijker Str. 1, 53177 Bonn

Dr. Karin Fehres Vizepräsidentin Allgemeines Turnen Deutscher Turner-Bund Otto-Fleck-Schneise 8, 60528 Frankfurt a.M.

Eike Fittig Allgemeine & Biopsychologie Institut für Psychologie TU Chemnitz, 09107 Chemnitz

Institut für Klinische Pharmakologie Medizinische Fakultät der TU Dresden Fiedlerstr. 27, 01307 Dresden

Dr. Torsten Hecke Techniker Krankenkasse Hamburg Bramfelder Str. 140, 22305 Hamburg

Dr. Tatjana Heinen-Kammerer Institut für Empirische Gesundheitsökonomie Am Ziegelfeld 28, 51399 Burscheid

Prof. Dr. Wolfgang Hoffmann Abteilung Versorgungsepidemiologie und Community Health Institut für Community Medicine Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Ellernholzstr. 1–2, 17487 Greifswald

Prof. Dr. Klaus Hurrelmann Andreas Fuchs Forschungsverbund Public Health Sachsen und Sachsen-Anhalt Medizinische Fakultät der TU Dresden Fiedlerstr. 33, 01307 Dresden

Dr. Walter Gaber Fraport AG, Frankfurt/Main Leitender Betriebsarzt 60547 Frankfurt/Main

Fakultät für Gesundheitswissenschaften/AG 4 Universität Bielefeld Universitätsstr. 25, 33615 Bielefeld

Prof. Dr. Ulrich John Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Walther-Rathenau-Str. 48, 17487 Greifswald

Nadina G. Karaolis-Danckert Cornelia Goldapp Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Str. 220, 51109 Köln

Forschungsinstitut für Kinderernährung (FKE) Heinstück 11, 44225 Dortmund

XVII Autorenverzeichnis

Dr. Peter Kiencke

Prof. Dr. Ulrich Laaser

Institut für Empirische Gesundheitsökonomie Am Ziegelfeld 28, 51399 Burscheid

Section of International Public Health Fakultät für Gesundheitswissenschaften Universität Bielefeld Postfach 10 01 31, 33501 Bielefeld

Dr. Reinhold Kilian Abteilung Psychiatrie II der Universität Ulm BKH Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Str. 2, 89312 Günzburg

Gernot Lenz Keuslinstr. 9, 80798 München

Dr. Bodo Liecker Prof. Dr. Dr. Wilhelm Kirch Forschungsverbund Public Health Sachsen – Sachsen Anhalt e.V. Medizinische Fakultät der TU Dresden Fiedlerstr. 27, 01307 Dresden

Thomas Kliche Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Universitätsklinikum Eppendorf Martinistr. 52 (S 35), 20246 Hamburg

Prof. Dr. Dr. Uwe Koch Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Universitätsklinikum Eppendorf Martinistr. 52 (S 35), 20246 Hamburg

Techniker Krankenkasse Hamburg Bramfelder Str. 140, 22305 Hamburg

Reinhard Mann Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Str. 220, 51109 Köln

Sanja Matovic Miljanovic, MD, MSc Institute of Public Health of Serbia »Dr Milan Jovanovic Batut« 5 Dr. Subotica st, 11000 Belgrade, Serbia and Montenegro

Dr. Ulf Maywald Institut für Klinische Pharmakologie Medizinische Fakultät der TU Dresden Fiedlerstr. 27, 01307 Dresden

Dr. Dr. Adem Koyuncu Rechtsanwalt und Arzt Rechtsanwaltskanzlei Mayer, Brown, Rowe & Maw LLP Kaiser-Wilhelm-Ring 27–29, 50672 Köln

Sally Meerkamm

Dr. Anja Kroke

Dr. Dirk Meusel

Forschungsinstitut für Kinderernährung (FKE) Heinstück 11, 44225 Dortmund

Forschungsverbund Public Health Sachsen und Sachsen-Anhalt Medizinische Fakultät der TU Dresden Fiedlerstr. 33, 01307 Dresden

FKE & Fachhochschule Münster Fachbereich Oecotrophologie Corrensstr. 25, 48149 Münster

Christina Krüger Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Universitätsklinikum Eppendorf Martinistr. 52 (S 35), 20246 Hamburg

Kerstin Motzkat Institut für Empirische Gesundheitsökonomie Am Ziegelfeld 28, 51399 Burscheid

XVIII

Autorenverzeichnis

Dr. Hardy Müller

Prof. Dr. Rolf Rosenbrock

Techniker Krankenkasse Hamburg Bramfelder Str. 140, 22305 Hamburg

Dr. Dietmar Oesterreich

Forschungsgruppe Public Health Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung Reichpietschufer 50, 10785 Berlin

Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer Chausseestr. 13, 10115 Berlin

Prof. Dr. Udo Rudolph

Dr. Wolfgang Panter Hüttenwerke Krupp Mannesmann GmbH Betriebsarztzentrum Postfach 25 11 24, 47251 Duisburg

Pia Pauly Deutscher Turner-Bund Otto-Fleck-Schneise 8, 60528 Frankfurt/Main

Allgemeine & Biopsychologie Institut für Psychologie TU Chemnitz, 09107 Chemnitz

Prof. Dr. Dr. Reinhard Rychlik Institut für Empirische Gesundheitsökonomie Am Ziegelfeld 28, 51399 Burscheid

Dr. Reginald Scheidt Christiane Patzelt Sektion Medizinische Soziologie Medizinische Fakultät Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Harz 42-44, 06097 Halle (Saale)

Abteilung Klinische Sozialmedizin der Universität Heidelberg Thibautstr. 2, 69115 Heidelberg

Dr. Liane Schenk

Techniker Krankenkasse Hamburg Bramfelder Str. 140, 22305 Hamburg

Abt. für Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung Robert Koch-Institut/ FG 23 Seestr. 10, 13353 Berlin

Prof. Dr. Holger Pfaff

Prof. Dr. Klaus Scheuch

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Soziologie e.V. Abteilung für Medizinische Soziologie des Instituts für Arbeits- und Sozialmedizin der Universität zu Köln Eupener Str. 129, 50933 Köln

Institut und Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin Medizinische Fakultät der TU Dresden Fetscherstr. 74, 01307 Dresden

Dr. Frank Petereit

Prof. Dr. Oliver Razum AG Epidemiologie and International Public Health Fakultät für Gesundheitswissenschaften Universität Bielefeld Postfach 10 01 31, 33501 Bielefeld

Dr. Alfons Schröer Abteilung Gesundheit BKK Bundesverband Kronprinzenstr. 6, 45128 Essen

Dr. Ursula Schütte Forschungsverbund Public Health Sachsen und Sachsen-Anhalt Medizinische Fakultät der TU Dresden Fiedlerstr. 33, 01307 Dresden

XIX Autorenverzeichnis

Sabine Schwarz

PD Dr. Henry Völzke

Klinisches Zentrum für Frauengesundheit Campus Benjamin Franklin Charité – Universitätsmedizin Berlin Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin

Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Walther-Rathenau-Str. 48, 17487 Greifswald

Prof. Dr. Johannes Schweizer

Dr. Klaus Walter

Innere Medizin I, Klinikum Chemnitz Bürgerstr. 2, 09113 Chemnitz

Bundesvorsitzender des BVÖGD Landratsamt Ostalbkreis – Geschäftsbereich Gesundheit Postfach 1704, 73407 Aalen

Prof. Dr. Wolfgang Slesina Sektion Medizinische Soziologie Medizinische Fakultät Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Harz 42-44, 06097 Halle (Saale)

Prof. Dr. Michael Walter Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr. 74, 01307 Dresden

Dr. Ulrich Stößel Abteilung Medizinische Soziologie Universität Freiburg Hebelstr. 29, 79104 Freiburg

Erika Weih Am Sonnenhang, 76684 Östringen

Prof. Dr. Armin Wiesemann Prof. Dr. Bertram Szagun Sprecher des Fachausschusses GBE/Prävention des BVÖGD Fakultät für Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege Hochschule Ravensburg-Weingarten Postfach 1261, 88241 Weingarten

Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung der Universität Heidelberg Voßstr. 2, 69115 Heidelberg

Dr. Michael T. Wright

Schneiderstr. 116, 44229 Dortmund

Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung Forschungsgruppe Public Health Reichpietschufer 50, 10785 Berlin

Jürgen Töppich

Dr. Sebastian Ziller MPH

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Str. 220, 51109 Köln

Ltr. der Abteilung Prävention und Gesundheitsförderung der Bundeszahnärztekammer Chausseestr. 13, 10115 Berlin

Dr. Michael Tiemann

Diana Trojanus Kurfürstenstr. 4, 60486 Frankfurt/Main

A Konzeptorientierte Aspekte der Prävention Erfolgskriterien und Typen moderner Primärprävention – 3 Rolf Rosenbrock

Strategie- und Konzeptwechsel in der betrieblichen Gesundheitspolitik – 23 Bernhard Badura

Perspektiven der Prävention in Deutschland aus der Sicht der GKV – 41 Dr. Hans-Jürgen Ahrens Hausärztliche Prävention – 55 Heinz-Harald Abholz

Präventionsaspekte in den Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbünden – 71 Wolfgang Slesina, Christiane Patzelt

Präventionsprogramme der Europäischen Kommission mit Bezug zu Ernährung und körperlicher Aktivität – 91 Eine Auswahl aktueller Projekte

Dirk Meusel, Andreas Fuchs

Übertragbarkeit innovativer Evaluationskonzepte in der medizinischen Versorgung zur Optimierung der methodischen Ansätze im Rahmen der evidenzbasierten Prävention – 111 Wolfgang Böcking, Gernot Lenz, Diana Trojanus, Wilhelm Kirch

Prävention und Eigenverantwortung – 121 Adem Koyuncu

3 Erfolgskriterien und Typen

Erfolgskriterien und Typen moderner Primärprävention Rolf Rosenbrock*

Abstract Das im Sommer 2005 gescheiterte Präventionsgesetz1 verfolgte das anspruchsvolle Ziel, die primäre Prävention neben Kuration, Pflege und Rehabilitation zur vierten, eigenständigen Säule der Gesundheitssicherung aufzubauen. Angesichts der drei Megatrends im Gesundheits-, Krankheits- und Sterbegeschehen in industrialisierten Ländern – Dominanz chronisch-degenerativer Erkrankungen mit hohen präventiven Potenzialen; Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung bei gleichzeitigem Trend zu gesünderem Altern; Zunahme sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen (Rosenbrock 2004) – lässt sich dieser Anspruch zumindest gut begründen. Maßstab zur Beurteilung der Qualität des Gesetzes (und aller folgenden Regelungsversuche) muss es sein, ob es Aktivitäten in hinreichender Quantität und Qualität hervorbringt bzw. auslöst bzw. ermöglicht, die dem state of the art entsprechen. Das ist zwar zunächst eine gesundheitswissenschaftliche Fachfrage (Was ist der state of the art für primärpräventive Interventionen? Welche Typen und Arten der Primärprävention kommen infrage?), im zweiten Schritt aber ein * [email protected] 1

Das ›Gesetz zur Stärkung der Gesundheitlichen Prävention‹ (BT-Drucksache 15/4833) wurde nach ausführlicher Anhörung im Bundestagsausschuss für Gesundheit und Soziale Sicherung am 9. März 2005 (Protokoll 15/95) am 22. April 2005 vom Bundestag verabschiedet. In seiner 811. Sitzung beschloss der Bundesrat am 27. Mai 2005 das Gesetz aufzuhalten und den Vermittlungsausschuss ›mit dem Ziel der grundlegenden Überarbeitung‹ anzurufen. Wichtiger Kritikpunkt war ›die vorgesehene Finanzierung durch die Sozialkassen‹(BR-Drucksache 306/05) und damit jene Komponente des Gesetzesvorhabens, der die Länder im Herbst 2004 nach langen Verhandlungen mit dem Gesundheitsministerium ausdrücklich zugestimmt hatten. Allen Beteiligten muss klar gewesen sein, dass die Anrufung des Vermittlungsausschusses – fünf Tage nach der Ankündigung vorgezogener Neuwahlen zum Bundestag für den Frühherbst 2005 – das ›Aus‹ für dieses Gesetzesvorhaben in dieser Legislaturperiode bedeutete. Zum Inhalt und zur Kritik des Gesetzes vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger: Gesundheitspolitik, Eine systematische Einführung. Verlag Hans Huber: Bern usw. 2. Auflage 2006 (i. E.).

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

primär politisches Problem (Sind die ›richtigen‹ Akteure angesprochen? Sind Instrumente, Anreize und Ressourcen geeignet und ausreichend, um eine über Modellprojekte hinausgehende Dynamik in Richtung auf die Entwicklung einer Kultur der Primärprävention auszulösen und aufrecht zu erhalten?) Im Folgenden geht es primär um Teilantworten auf die erste Frage, die zweite Frage wird in dem Augenblick (wieder) an Aktualität gewinnen, wenn ein neuer Regelungsversuch, z. B. als Gesetzentwurf vorliegt. Schlüsselworte: Primärprävention, Interventionstypen, Umsetzungsbedingungen, Qualitätssicherung, Präventionsgesetz

Was ist der ›state of the art‹ für primärpräventive Interventionen? Die Entwicklung von Methoden und Strategien der Primärprävention hat in den letzten Jahrzehnten einen deutlichen Aufschwung genommen2. Eine zentrale Rolle spielte dabei die Verabschiedung der Ottawa Charta für Gesundheitsförderung im Jahre 1986, die auf breiten und prozessorientierten Konzepten sowohl von Gesundheit/Krankheit als auch von Intervention aufbaut und damit den Stand der internationalen Diskussion zusammenfasst, der – zeitlich parallel und unabhängig von der Charta – auch in anderen Interventionsfeldern der Primärprävention, zum Beispiel im Hinblick auf Aids, zu ähnlicher Praxis geführt hatte (Rosenbrock, Schaeffer 2002). Gegenüber der hergebrachten Praxis der Gesundheitserziehung und von ›Old Public Health‹ impliziert dies vier Innovationen3: 1. Belastungssenkung und Ressourcenförderung Sowohl Strategien der Verhaltensbeeinflussung bzw. Gesundheitserziehung als auch solche der gesundheitsgerechten Gestaltung von materiellen und sozialen Umwelten können sich zwar in manchen Fällen darauf beschränken, tatsäch-

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Ein guter Indikator für die relative Reife eines Feldes ist das Erscheinen von Lehrbüchern, vgl. Naidoo/Wills 2003 und Hurrelmann/Klotz/Haisch 2004. Elemente dieser Innovationen finden sich verstreut auch schon in früher angewendeten Interventionen. Der mit der Ottawa Charta dokumentierte und angestoßene Paradigmenwechsel besteht v. a. darin, diese Innovationen als essentielle Bestandteile primärer Prävention aufgewertet und systematisiert zu haben.

5 Erfolgskriterien und Typen

liche oder mögliche Gesundheitsbelastungen (also z. B. chemische, physikalische und biologische Belastungen, Disstress, körperliche und seelische Überlastungen, geringe Verhaltensspielräume, schlechte Ernährung, Tabak-Rauchen, Bewegungsmangel, soziale Isolierung) zu beeinflussen. Meist wird es jedoch zugleich auch darauf ankommen, die Vermehrung von gesundheitsdienlichen Ressourcen (z. B. Selbstbewusstsein, Selbstwirksamkeit, Kompetenzen, Information, Bildung, Handlungswissen, Einkommen, angemessene Partizipation, Verhaltensspielräume, Unterstützung durch soziale Netze, Erholung) der betroffenen Individuen bzw. Zielgruppen anzustreben. Dahinter steht die ebenfalls im Gefolge der Ottawa Charta einflussreicher gewordene, an Übergangen und Nuancen reichere Sichtweise auf Gesundheit, die die Dichotomie von »gesund« und »krank« überwindet und Gesundheit als geglückte, und Krankheit als missglückte Balance zwischen Gesundheits-Belastungen einerseits und Gesundheits-Ressourcen andererseits sieht (Rosenbrock 1997). Damit verbindet sich nicht nur die Vorstellung, Menschen in den Stand zu versetzen, Risiken für ihre Gesundheit sensitiver wahrzunehmen und aktiver an ihrer Minderung zu arbeiten, sondern auch die durch viele Untersuchungen (zum Beispiel Antonovsky 1987, Karasek und Theorell 1990) gut belegte Erwartung, dass sich mit zunehmender Transparenz von Lebenssituationen, mit Qualifikation, wachsenden Entscheidungsspielräumen, direkter Partizipation (Bagnara et al. 1985) sowie durch materielle und ideelle soziale Unterstützung (House 1981, Berkman and Syme 1979) die Fähigkeit zur Belastungsverarbeitung erhöht, die Erkrankungswahrscheinlichkeit mithin sinkt. Gesundheitsressourcen werden also im Hinblick auf Krankheitsvermeidung benötigt, (1) um die physischen bzw. psychischen Bewältigungsmöglichkeiten von Gesundheitsbelastungen zu erhöhen; sei es, (2) um die individuellen Handlungsspielräume zur Überwindung gesundheitlich belastenden Verhaltens zu vergrößern, sei es, (3) um Handlungskompetenz für die Veränderung von Strukturen zu entwickeln bzw. freizusetzen, die (a) entweder direkt die Gesundheit belasten oder (b) gesundheitsbelastendes Verhalten begünstigen. 2. Aufwertung unspezifischer Interventionen Schon die Geschichte erfolgreicher Primärprävention (Labisch 1992¸ McKeown 1982) zeigt, dass mit ein und derselben Maßnahme bzw. Strategie (z. B. Stadtsanierung, allgemeine Bildung etc.) Beiträge zur Senkung der Inzidenz mehrerer und verschiedener Krankheiten erzielt werden können. Der gleiche Effekt zeigt sich zum Beispiel auch bei der Anwendung integrierter Strategien betrieb-

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

licher Gesundheitsförderung (Lenhardt et al. 1997; Lenhardt 2003). Die Beeinflussung von scheinbar weit von den unmittelbaren Krankheitsursachen angesiedelten (›distalen‹) Faktoren (z. B. Partizipation, soziale Unterstützung), deren Beitrag zur Krankheitsentstehung in vielen Fällen auch heute noch nicht hinreichend erforscht ist, kann danach einen größeren präventiven Effekt haben – sowohl im Hinblick auf bestimmte Zielkrankheiten als auch im Hinblick auf die Gesamt-Morbidität/-Mortalität – als die Bearbeitung von Faktoren, deren kausale Beziehung zu Krankheitsentstehung sehr viel enger ist. Das gilt sowohl für die Senkung von Gesundheitsbelastungen als auch für die Vermehrung von Gesundheits-Ressourcen. 3. Priorität für Kontextbeeinflussung Um eine möglichst große Wirkung v. a. bei sozial benachteiligten Zielgruppen zu erzielen, reicht es regelmäßig nicht aus, die Intervention auf die Anwendung der Instrumente ›Information, Aufklärung und Beratung‹ zu beschränken. Vielmehr steigt die Wahrscheinlichkeit des Erfolgs mit der Beeinflussung des Verhaltenskontextes, sei es auf individueller Ebene, sei es im Setting oder sei es im Rahmen von integrierten, multimodalen und intersektoralen Kampagnen für die gesamte Bevölkerung oder definierte Teilgruppen. Information, Aufklärung und Beratung bilden im Regelfall eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung erfolgreicher Prävention. 4. Priorität für Partizipation Spätestens seit den praktischen und theoretischen Arbeiten von Paolo Freire in den 70er Jahren darf als etabliert gelten, dass insbesondere Menschen mit geringer formaler Bildung sowohl kognitiv wie habituell desto erfolgreicher lernen, je besser und unmittelbarer das Lernangebot an ihrem praktischen Alltag anknüpft und je mehr sie das zu Erlernende in ihrem praktischen Alltag ausprobieren und selbst entwickeln können (Freire 1980). Aus dem Leitbeispiel erfolgreicher Primärprävention im Setting, der betrieblichen Gesundheitsförderung ist zudem bekannt, dass Verhaltens- und Verhältnisänderungen desto erfolgreicher und nachhaltiger sind, je stärker die Beschäftigten an der Problemeinschätzung, der Konzipierung und Implementation der Veränderungen sowie auch an der Qualitätssicherung direkt beteiligt sind. Aus diesem Sachverhalt folgt die Forderung nach einem hohen Grad an direkter Partizipation der Zielgruppen.

7 Erfolgskriterien und Typen

5. Qualitätssicherung Um die Potenziale dieser vier Innovationen der Primärprävention nachhaltig zur Gestaltung zu bringen und zu verallgemeinern, tritt ein Querschnittserfordernis hinzu: Die Anwendung von Konzepten und Strategien, die diese vier Innovationen aufgreifen und benutzen, führt zu sehr beachtlichen Erfolgen in der Prävention (Smedley/Syme 2001, Minkler 1997), ohne dass die Wirkmechanismen vollständig bekannt wären. Primäre Prävention nach dem state of the art der Ottawa Charta und verwandter Konzepte ist deshalb nicht einfach die Anwendung bekannter Regeln, sondern immer auch eine Entwicklungsaufgabe. Für die Praxis bedeutet dies, dass bei jeder Intervention wo immer möglich dafür gesorgt werden muss, dass die gesundheitliche und soziale Ausgangslage, die relevanten Aspekte der Intervention und die Ergebnisse der Intervention nach wissenschaftlichen Standards dokumentiert werden, um auf diese Weise Auswertungen zu ermöglichen, die den Stand des Wissens über die Potenziale und die Wirkmechanismen primärer Prävention weiter entwickeln. In der Praxis wird gegen dieses gesundheitswissenschaftlich begründete Postulat regelmäßig verstoßen (Emmons 2001), weil sich Möglichkeiten, Strategien, Zeitpunkte und Dauer präventiver Interventionen meistens nach anderen Kriterien (Zugang, Finanzierung etc.) als solchen der Forschung und Evaluation richten. Die Zunahme der Anzahl wie auch der Varianz von Interventionen im Rahmen geplanter und wissensbasiert gesteuerter Programme ist deshalb nicht nur eine Chance für die Präventionspolitik, sondern kann zugleich wertvolle Beiträge zur Methodenentwicklung im Hinblick auf Auswahl, Durchführung, Qualitätssicherung, Vernetzung und Evaluation von präventiven Interventionen und Strategien leisten. Von besonderer Bedeutung ist die Beteiligung sowohl der Akteure als auch der Zielgruppen an der Konzipierung und Umsetzung der Qualitätssicherung und der Evaluation (Wright 2004).

Welche Typen und Arten der Primärprävention kommen infrage? Primärpräventive, d. h. Belastungen senkende und Ressourcen vermehrende Aktivitäten und Strategien lassen sich drei Interventionsebenen zuordnen: dem Individuum, dem Setting und der Bevölkerung. Je nachdem, ob die Intervention sich auf Information, Aufklärung und Beratung beschränkt oder ob sie auch Interventionen zur Veränderung gesundheitsbelastender bzw. ressourcen-

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

. Tabelle 1. Typen der Primärprävention

Information, Aufklärung, Beratung

Beeinflussung des Kontexts

Individuum

1. z. B. Ärztliche Gesundheitsberatung, Gesundheitskurse

2. z. B. ›präventiver Hausbesuch‹

Setting

3. z. B. Anti-Tabak Aufklärung in Schulen,

4. z. B. Betriebl. Gesundheitsförderung als Organisationsentwicklung

Bevölkerung

5. z. B. ›Esst mehr Obst‹, ›Sport tut gut‹, ›Rauchen gefährdet die Gesundheit‹, ›Seid nett zueinander‹

6. z. B. HIV/Aids-Kampagne, Trimming 130

hemmender Faktoren der jeweiligen Umwelt/des jeweiligen Kontextes einschließt, ergeben sich sechs Strategietypen, zu denen in . Tabelle 1 jeweils ein Beispiel gegeben wird. Für jeden dieser sechs Strategietypen lassen sich zweckmäßige Einsatzfelder identifizieren, jeder dieser Handlungstypen erfordert unterschiedliche Instrumente, Ressourcen, Akteurkonstellationen und Methoden der Qualitätssicherung4. Es ist eine zentrale gesundheitspolitische Steuerungsaufgabe, dafür zu sorgen, dass je nach Zielgruppe und Gesundheitsrisiko der jeweils angemessene Strategietyp zum Einsatz kommt. Im Selbstlauf tendiert die Politik (auf Makro-, Meso- und Mikro-Ebene) dazu, jeweils auch dann auf weniger komplexe Interventionen (z. B. Interventionsebene Individuum statt Setting sowie/oder Vernachlässigung des Kontextes) zurückzugreifen, wenn Interventionen höherer Ordnung angezeigt wären.

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Nur noch einmal zur Klarstellung: Jeder dieser sechs Strategietypen enthält – wenn er nach dem state of the art durchgeführt wird – sowohl das Moment der Belastungssenkung wie jenes der Ressourcenstärkung, also der Gesundheitsförderung.

9 Erfolgskriterien und Typen

1. Individuell ansetzende Prävention ohne Kontextbeeinflussung be-

schränkt sich definitionsgemäß auf Methoden der Information, der Beratung und des Trainings. In der Regel geht es um Versuche, gesundheitsbelastendes Verhalten zu modifizieren sowie persönliche Ressourcen (Selbstvertrauen, self efficacy, Transparenz, Fähigkeit zur Selbsthilfe, Einbindung in Gruppen/Netzwerke von Menschen in ähnlicher Lebenslage) zu stärken. Klassische Instrumente sind Kurse (›verhaltensorientiertes Gruppentraining‹) mit Kommstruktur (›passive Rekrutierung‹). Bei den kassengetragenen individuellen Maßnahmen dieses Typs wurde bislang eine überproportionale Beteiligung von sozial und gesundheitlich weniger belasteten Gruppen festgestellt (Kirschner, Radoschewski, Kirschner 1995). Auch nach der jüngsten Dokumentation zur Umsetzung des § 20 Abs. 1 SGB V, mit dem ja explizit ›ein Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen‹ geleistet werden soll, waren unter den Teilnehmern nicht nur Männer, Jugendliche sowie über 60jährige deutlich unterrepräsentiert. Vielmehr lag auch der Anteil der »Härtefälle«5 an den Teilnehmern bei nur 6,8 %, ihr Anteil an den Versicherten liegt mit 13,6 % doppelt so hoch (MDS 2004). Damit bestätigen sich erneut Befunde, nach denen Menschen aus schwierigen Lebenslagen solche Angebote der Verhaltensmodifikation schwerer finden als Angehörige besser situierter Bevölkerungsgruppen, dass sie auch vergleichsweise größere Probleme haben, solche Kurse bis zum Ende durchzuhalten und – insbesondere – große Schwierigkeiten haben, das im Kurs erlernte Verhalten nach Kurs-Ende in den ja meist unveränderten Alltag ›einzubauen‹ (Rosenbrock 2002a). An der Eignung individuell ansetzender Prävention ohne Kontextbezug als Instrument der Primärprävention zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen bestehen demnach erhebliche Zweifel. 2. Individuell ansetzende Primärprävention mit Beeinflussung des Kontexts

richtet sich regelmäßig an Menschen in ihrer häuslichen bzw. familiären Umgebung. Beispielhaft seien hier – einmalige oder wiederholte – Hausbesuche bei werdenden Eltern zur Vorbereitung auf das Leben mit dem Neugeborenen (z. B. Ernährung, Hygiene, Neurodermitis- und Unfallprävention) (Dierks et al. 2002), oder bei älteren Menschen zur altergerechten Anpassung der Wohnumgebung genannt (Kruse 2002, Walter 2004). In beiden Beispielen zielt die Inter5

›Härtefall‹ ist der einzige Indikator in der Dokumentation, der – mit allen Vorbehalten – auf ›soziale Benachteiligung‹ schließen lässt.

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

vention sowohl auf eine Verbesserung des individuellen Gesundheitsverhaltens (einschl. Hilfesuchverhalten, Inanspruchnahme sozialer Leistungen und der Krankenversorgung) als auch auf die situationsgerechte Gestaltung der technischen und sozialen Wohnumgebung. In beiden Fällen erscheint allerdings auch fraglich, ob diese Ziele mit einem einmaligen Besuch erreicht werden können6. In Finnland und den USA wurden erfolgreich Modelle mit sehr intensiver individueller Verhaltensbeeinflussung zur Senkung des Diabetes-Risikos durchgeführt, bei denen auch das persönliche Lebensumfeld im Hinblick auf förderliche und hemmende Bedingungen für die geforderten Verhaltensänderungen (v. a. Bewegung, Ernährung, Zigarettenrauchen) in das Konzept und in die Intervention einbezogen wurden (Diabetes Prevention Program Research Group 2002; Toumilehto et al. 2001) Auch die vorwiegend in der Sozialarbeit (mit und ohne expliziten Gesundheitsbezug) entwickelten – teilweise langfristig angelegten – Formen der Intervention in Familien (Familienfürsorge, Einzelfallhilfe, Familien-Management) können als Primärprävention mit Bezug zum ›Setting Familie‹ betrachtet werden (Mühlum et al. 1998). Die Wirksamkeit solcher Interventionen ist allerdings v. a. im Hinblick auf Nachhaltigkeit unklar bzw. strittig. 3. und 4. Settingbasierte Primärprävention: Ein Setting ist ein durch formale

Organisation, durch regionale Situation und/oder durch gleiche Erfahrung und/oder gleiche Lebenslage und/oder gemeinsame Werte bzw. Präferenzen definierter und auch den Nutzern/Bewohnern subjektiv bewusster sowie relativ dauerhafter Sozialzusammenhang, von dem wichtige Impulse bzw. Einflüsse auf die Wahrnehmung von Gesundheit, auf Gesundheitsbelastungen und/oder Gesundheitsressourcen sowie auf (alle Formen der) Bewältigung von Gesundheitsrisiken (Balance zwischen Belastungen und Ressourcen) ausgehen können. Neben dem Betrieb sind KiTas und Schulen sowie Stadtteile und soziale Brennpunkte wichtige und für Interventionen geeignete Settings. Grundsätzlich lässt sich Primärprävention/Gesundheitsförderung im Setting auf zwei – nicht völlig trennscharfe – verschiedene Arten betreiben:

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Dabei ist zu unterscheiden zwischen den Veränderungen, die unmittelbar beim Hausbesuch bewirkt werden, und solchen, für die der Hausbesuch lediglich die Begründung der Notwendigkeit liefert (Indikationsstellung). Seine volle Wirksamkeit im Sinne der Kontextbeeinflussung entfaltet der Hausbesuch erst dann, wenn letztere tatsächlich durchgeführt werden.

11 Erfolgskriterien und Typen

3. Primärprävention im Setting: Bei diesem Ansatz wird v. a. die Erreichbarkeit von Zielgruppen im Setting genutzt, um dort Angebote der Verhaltensbezogenen Prävention, z. B. im Hinblick auf die Großrisiken Fehlernährung, Bewegungsmangel, Stress, Drogengebrauch zu platzieren. Die Spannweite reicht von der Benutzung eines Settings als Ablegeplatz für Informationen für eine bestimmte Zielgruppe bis hin zu speziell für eine oder mehrere Gruppen im Setting partizipativ gestalteten Programmen. Primärprävention im Setting ist zwar im Kern Verhaltensprävention, unterscheidet sich aber von der individuellen Prävention dadurch, dass die Zielgruppe/n nach ihrer Zugehörigkeit zum Setting ausgewählt und dort auch aufgesucht werden, weshalb grundsätzlich vergleichsweise gute Voraussetzungen für die Erreichbarkeit der Zielgruppen, die Anregung von Kommunikation und sozialer Unterstützung in der Zielgruppe und (damit) die Haltekraft von verhaltensmodifizierenden Präventionsprogrammen bestehen (z. B. Tabakprävention in Schulen: Be Smart – Don’t Start, Klasse 2000 etc.). Gesundheitsförderung im Setting kann auch – meist flankierend oder zur Erleichterung von Verhaltensmodifikationen – mit Veränderungen im Setting selbst verbunden sein und insofern auch Elemente der Verhältnisprävention, d. h. der Entwicklung zum gesundheitsförderlichen Setting (s. u.) beinhalten7. Die Wirkung von Maßnahmen nach diesem Ansatz auf Menschen aus sozial benachteiligten Gruppen ist unklar. Bei der Prävention von Tabakrauchen in der Schule nach diesem Ansatz (Be smart – Don’t start) waren (eher schwache und ohnehin nur vorübergehende Wirkungen) am stärksten in Gesamtschulen sowie auch (etwas schwächer) in Gymnasien, nicht aber bei Hauptschülern feststellbar (Wiborg/Hanewinkel/Kliche 2002). 4. Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings: Im Gegensatz zur Gesundheitsförderung im Setting stehen bei der Schaffung eines gesundheitsförderlichen Settings Partizipation und der Prozess der Organisationsentwicklung konzeptionell im Mittelpunkt. Im Kern steht der Gedanke, durch ermöglichende, initiierende und begleitende Intervention von außen Prozesse im Setting auszulösen, mit denen die Nutzer des Settings dieses tatsächlich nach ihren Bedürfnissen mitgestalten (empowerment). Jedes Projekt der Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings ist gewissermaßen eine synthetisch in7

Einen Grenzfall zwischen den beiden Typen der Setting-Interventionen stellt z. B. eine betriebliche Ernährungskampagne mit flankierenden Veränderungen in der Gemeinschaftsverpflegung (Kantine) dar.

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

duzierte soziale Reformbewegung für das jeweilige Setting. Insoweit in solchen Setting-Projekten auch Angebote zur Unterstützung von Verhaltensmodifikationen vorkommen (und sie tun dies meist auch), besteht der grundsätzliche Unterschied zu ähnlichen oder sogar gleichen Verhaltensinterventionen beim Ansatz ›Gesundheitsförderung im Setting‹ (s. o.) darin, dass solche Interventionen im Rahmen eines partizipativ gestalteten Prozesses der organisatorischen, sozialklimatischen etc. Veränderung des Settings von den Nutzern des Settings selbst identifiziert, angefordert und meist auch (mit-)gestaltet werden und insofern die partizipative Organisationsentwicklung flankieren oder ein Bestandteil von ihr sind. Es ist zum Beispiel hoch plausibel, dass – im Setting Betrieb – eine Schulung von betrieblichen Managern in menschengerechter Führung (Respekt, Anerkennung, Gerechtigkeit, Unterstützung (Geißler et al. 2003)) dann einen wesentlich größeren Impact auf Wohlbefinden und Zufriedenheit der Beschäftigten ausübt, wenn sie im Ergebnis einer von den Beschäftigten selbst vorgenommenen Problemanalyse und eines darauf gegründeten Vorschlages zustande kommt, als wenn sie ohne einen solchen Vorlauf von der Geschäftsleitung ›verordnet‹ wurde. Analoges gilt auch für Gesundheitskurse z. B. im Stressmanagement aber auch für betriebliche Kampagnen zum ›rauchfreien Betrieb‹. Im (idealen) Ergebnis soll ein gesundheitsförderliches Setting den Prozess der Organisationsentwicklung derart verstetigen, dass die dezentralen Erneuerungsprozesse durch die verschiedenen Bereiche des Settings ›wandern‹ bzw. rotieren und sich das Setting auf diese Weise kontinuierlich stückweise jeweils in partizipativ gestalteten Diskursen ›neu erfindet‹. Im Ergebnis sollen die Nutzer/stakeholder des Settings das realitätsbegründete Gefühl haben, sich in einer Umwelt zu bewegen, die sie selbst nach ihren Bedürfnissen mit gestaltet haben und in der die formellen und informellen, die materiellen wie die immateriellen Anreize und Sanktionen Aktivierung, soziale Unterstützung und den Abbau von physischen und psychosozial vermittelten Gesundheitsbelastungen nahe legen bzw. belohnen bzw. unterstützen und auf diese Weise Veränderungen bewirkt werden, die gut sind für Wohlbefinden und Gesundheit der Nutzer. Interventionen in Settings haben grundsätzlich gegenüber individuellen Präventionsmaßnahmen den Vorteil, dass sich in ihnen gesundheitlich wichtige Einflüsse auf die Gesundheit sowie auf Wahrnehmung, Einstellungen und Verhalten bündeln und durch systemische Interventionen verändert werden können. Bei solchen Interventionen bleibt die enge Koppelung zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention nicht nur Programm. Da sich die Intervention

13 Erfolgskriterien und Typen

auf das gesamte Setting bezieht, gibt es gibt keine Diskriminierung von Zielgruppen, es kommt zu hierarchie- und gruppenübergreifender Kooperation und Kommunikation. Durch vermehrte Transparenz, Partizipation und Aktivierung werden gesundheitsrelevante Kompetenzen entwickelt. Darüber hinaus erfüllt das Setting besser als alle bekannten Ansätzen der Verhaltensprävention Voraussetzungen für Lernen bei geringer formaler Bildung: Informationen und Aktivitäten knüpfen am Alltag und an den vorhandenen Ressourcen an, gemeinsam werden eigene Vorstellungen zum Belastungsabbau und zur Ressourcenmehrung entwickelt und in einem gemeinsamen Lernprozess so weit wie möglich umgesetzt (Freire 1980; Baric, Conrad 2000). Zudem scheinen gesundheitliche Erfolge bei Setting-Interventionen auch zumindest über mehrere Jahre relativ stabil bleiben zu können (Lenhardt 2003, Minkler 1997). In eigenen empirischen Untersuchungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung wurde herausgearbeitet, dass die wichtigste Voraussetzung zur Ingangsetzung und Beibehaltung des Prozesses eine formelle oder informelle Koalition betrieblich relevanter Akteure ist, die den Prozess wollen (›advocacy coalition‹), weil sie die Überzeugung (›belief system‹) teilen, dass durch partizipative Gesundheitsförderung sowohl auf der Verhaltens- wie auf der Verhältnisebene Ergebnisse erzielt werden können, die sowohl der Produktivität und Innovationskraft des Betriebes als auch dem Wohlbefinden und der Gesundheit der Beschäftigten nützlich sind (Lenhardt et al. 1997, Berthoin Antal et al. 2003). Wie meist in der Präventionspolitik erhöht eine solche Kombination des Themas ›Gesundheit‹ mit einem anderen Thema die Durchsetzungschancen erheblich (›Themenverbindung‹: Rosenbrock 1996, Gerlinger 2003), ohne zugleich auch schon eine hinreichende Bedingung für den Beginn und Erfolg derartiger Prozesse zu sein. Ebenso wichtig scheint ein dauerhaft motivierter Akteur zu sein, der über entsprechende Fertigkeiten und Erfahrungen in der Vorbereitung, Durchführung und Qualitätssicherung derartiger systemischer Interventionen verfügt. Mit plausiblen Begründungen wird derzeit v. a. überlegt, argumentiert und zum Teil auch schon erprobt, den Ansatz ›gesundheitsförderliches Setting‹ vom Betrieb auf die Schule zu übertragen (SVR 2003, Bd. II, Kap. 5.1). Dafür sprechen neben der anhaltenden öffentlichen Thematisierung der Probleme dieses Sektors ähnlich verbindliche Strukturen wie im Betrieb (die auch durch Macht und Herrschaft abgesichert sind) sowie auch Gesichtspunkte der quantitativen und qualitativen Relevanz des öffentlichen Bildungssektors für Gesundheitsförderung und Prävention. Durch entsprechende Auswahl der Schulen nach Ort

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

(Orte bzw. Stadtteile mit großem Anteil von sozial Benachteiligten) und Art (Grund-, Haupt-, Berufs- und Sonderschulen) könnten im Erfolgsfall auch relevante Beiträge zur Verminderung sozial bedingter Chancenungleichheit geleistet werden. Diskutiert und in Ansätzen erprobt wird ebenfalls, den Ansatz ›gesundheitsförderliches Setting‹ auch auf soziale Brennpunkte v. a. im städtischen Zusammenhang zu übertragen. Das stößt zunächst auf das Problem, dass ›soziale Brennpunkte‹ schwerer zu definieren und zu identifizieren sind als institutionelle Settings wie Schule und Betrieb und dass sie meist über keine feste Organisationsstruktur verfügen. Auf der anderen Seite werden im Rahmen des Bundes-Programms »Soziale Stadt« zum Teil sehr gute Erfahrungen mit partizipativem Quartiersmanagement gemacht, dessen Gesundheitsförderlichkeit bzw. Übertragbarkeit auf Gesundheitsförderung bzw. Ergänzbarkeit durch Module der Gesundheitsförderung zu überprüfen wäre (Altgeld 2003, Buhtz et al. 2004). Für alle diese Überlegungen gilt: Die Anwendung des Ansatzes der Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings ist desto aussichtsreicher, 4 je klarer identifizierbar und institutionalisiert die Akteure und Interessenträger (stakeholder) im/am Setting sind, 4 je mehr stabile Strukturen und Interaktionen und 4 je mehr Verbindlichkeit es gibt, und 4 je geringer die Fluktuation ist. 5. und 6. Primärprävention durch Kampagnen

Eine Kampagne ist eine systematisch geplante Kombination von Maßnahmen (Einzelprojekten) zur Erreichung gesundheitsbezogener Ziele bei der Gesamtbevölkerung oder definierten Zielgruppen (Töppich 2004). Regelmäßig besteht das Kampagnenziel in einer Veränderung von gesundheitsrelevanter Wahrnehmung und gesundheitsrelevantem Verhalten in der Gesamtbevölkerung bzw. in der/den definierten Zielgruppe/n. In der Werbewirtschaft wird unter Kampagne die systematische Verbreitung von Werbebotschaften durch gezielten und ggf. kombinierten Einsatz von Massenmedien verstanden. Auch hier ist das Ziel ein verändertes (Kauf-)Verhalten. Bedauerlicherweise prägt das aus der Werbewirtschaft stammende Konzept einer Kampagne vielfach auch die Vorstellungen dieses Instruments in der gesundheitswissenschaftlichen bzw. gesundheitspolitischen Diskussion. Durch die Verkürzung auf die Frage der Nutzung von Massenmedien gerät dabei der für die gesundheitspolitische Bewertung ent-

15 Erfolgskriterien und Typen

scheidende Unterschied oft aus dem Blickfeld. Dieser Unterschied besteht nicht darin, ob Massenmedien eingesetzt werden oder nicht, sondern ob eine Kampagne auf den Verhaltenskontext (die Lebensbedingungen, das Setting) der Bevölkerung bzw. Zielgruppen eingeht (und diese u. U. auch verändert) oder nicht. 5. Kampagnen ohne Kontextbezug

Kampagnen ohne relevanten Kontextbezug (›Esst mehr Obst‹, ›Sport tut gut‹, ›Rauchen gefährdet die Gesundheit‹) richten sich in der Regel an die gesamte Bevölkerung, indem sie gesundheitsrelevante Botschaften transportieren, ohne jedoch auf die fördernden und hemmenden Bedingungen ihrer Annahme bzw. Umsetzung einzugehen oder gar diese zu verändern. Solche Kampagnen sind unaufwändig zu organisieren, haben aber einen, wenn überhaupt nur sehr geringen impact und gehören regelmäßig in die Kategorie ›symbolische Politik‹. Typischerweise werden sie auch nicht im Hinblick auf gesundheitliche Wirkungen evaluiert. Sie entsprechen nicht (mehr) dem Stand des gesundheitswissenschaftlichen Wissens. 6. Kampagnen mit Kontextbezug

Das Erfolg versprechende Instrument bevölkerungsbezogener Kampagnen der nicht-medizinischen Primärprävention mit Kontextbezug wurde in der Bundesrepublik bislang nur sehr selten angewendet8. Große nicht medizinische Gesundheits-Kampagnen mit Kontextbezug gab es bislang eigentlich nur drei: die Kampagne zum Sicherheitsgurt in den 60erJahren (sehr erfolgreich) (Vieth 1988), die Trimm Aktion (ab 1970) und ihre bis 1994 laufenden NachfolgeKampagnen (zumindest phasenweise sehr erfolgreich) (Mörath 2005) und die HIV/Aids-Kampagne v. a. in den 80er und 90er Jahren (zumindest in den zentralen Zielgruppen ca. 15 Jahre sehr erfolgreich) (Rosenbrock 1994, 2002b). Eine Kampagne bedarf der Planung entlang der Logik des Public Health Action Cycle (Rosenbrock 1995). Dazu ist es erforderlich, die einzelnen Inter8

Das methodische Fundament für diesen Interventionstyp wurde in den 70er Jahren in den USA mit städtebezogenen Kampagnen auf der Basis einer erweiterten ›social marketing‹ zur Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren gelegt (Farquhar 1990). Zum Teil baute die Deutsche Herzkreislauf Präventionsstudie (DHP) methodisch darauf auf (Forschungsverbund DHP 1998).

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

ventionsschritte in einem Interventionskonzept zu beschreiben, mit dem die Maßnahmen/Aktivitäten gesteuert werden und das zugleich die Grundlage zur ständigen Überprüfung der Zielerreichung bildet. Eine kontextbezogene Kampagne umfasst damit alle drei Interventionsebenen: neben der Information und Sensibilisierung der Gesamtbevölkerung/ -Zielgruppe, die über die Massenmedien erreicht werden soll, geht es immer auch um die Anregung von geplanten und spontanen Setting-Projekten (sowohl Gesundheitsförderung im Setting als auch Entwicklung zum gesundheitsförderlichen Setting). Letztlich soll damit meist je individuelles Verhalten verändert werden, was wiederum auch durch Maßnahmen der individuellen Prävention (mit und ohne Kontextbezug) zusätzlich angeregt bzw. verstärkt werden kann.

Perspektiven Gesundheitspolitik richtet sich nur sehr selten nach den durch die Epidemiologie und die vorhandenen Interventionsmöglichkeiten definierten Prioritäten (Levine/Lilienfeld 1987). Deshalb ist für die akademische Disziplin ›Public Health‹ als praxisorientierte Multidisziplin auch die Frage nach den Umsetzungsbedingungen Erfolg versprechender Ansätze von hoher Relevanz. Denn tatsächlich sind die Anwendung des hier skizzierten state of the art der Primärprävention und die Auswahl des dem jeweiligen Problem und der jeweiligen Zielgruppe angemessenen Interventionstyps gegenwärtig (noch) eher die Ausnahmefälle, und keineswegs die Regel. Unter den vielen Hindernissen moderner und effizienter Prävention ragen zwei heraus, die mit den Begriffen »Ökonomismus« und »Medikalisierung« bezeichnet werden können (Kühn/Rosenbrock 1994). Aus Basis des »Ökonomismus« wird vielfach gegen gesundheitswissenschaftliche Evidenz und gegen die gesundheitspolitische Vernunft sowohl über das »Wieviel« als auch über das »Was« der Prävention entschieden. Das »Wieviel«: Gesundheitsgerechte Gestaltung von Arbeitsplätzen, Reduktion von Umweltbelastungen, komplexe Gesundheitskampagnen mit Lebensweisebezug etc. kosten zunächst einmal Geld. Ihr Nutzen ist dagegen oft nicht unumstritten in Geld auszudrücken, oder er liegt außerhalb des Interessenbereichs der Entscheidungsträger oder jenseits ihrer meist kurzfristigen Planungshorizonte (z. B. Geschäftsjahr bei Unternehmen; Wahlperiode in der

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Politik). Die Geschichte der Prävention zeigt, dass die wichtigsten Erfolge nicht im Ergebnis ökonomischer Kalküle, sondern durch soziale Bewegungen induziert wurden, die sich zumeist gegen die einseitige Durchsetzung wirtschaftlicher Partialinteressen richteten. Das »Was«: Kommerziell betriebene Prävention und Gesundheitsförderung richtet sich in einer Marktwirtschaft anreizgerecht nach der mobilisierbaren kaufkräftigen Nachfrage, die – vor allem unter dem Gesichtspunkt sozial bedingt ungleich verteilter Gesundheitschancen – kein geeignetes Steuerungsinstrument für Leistungen der Gesundheitssicherung ist, weil Menschen mit der geringsten Kaufkraft den höchsten Bedarf haben. Für Menschen mit höherer Kaufkraft wurden dagegen durch die Ökologie- und Gesundheitsbewegungen Gesundheitsbedürfnisse und -ansprüche thematisiert bzw. geweckt. Diese finden mittlerweile ein rasch expandierendes Angebot an Dienstleistungen und Waren »für die Gesundheit« bzw. »Wellness« bzw. »für die Umwelt«. Diese Umformung gesellschaftlicher Probleme in individuell durch Kauf von Waren und Dienstleistungen zu befriedigende Bedürfnisse weist den wohlhabenderen Teilen der Bevölkerung für einen Teil ihrer Gesundheitsprobleme vielleicht einen gangbaren Weg, sie nimmt aber dem sozialen Impuls von Prävention und Gesundheitsförderung einen großen Teil seiner Wirksamkeit. Auch die Medikalisierung wirkt auf zwei Ebenen: Definitionsmacht: Ein großer Teil der sozialen Schubkraft des Konzepts der Gesundheitsförderung wird durch die Definitionsmacht und die Aktivitäten der individuell kurativ orientierten klinischen Medizin absorbiert. Überspitzt lässt sich sagen, dass in der gesamten Gesundheitspolitik, also keineswegs nur in der Kuration, Sichtweise und Leistungen des Kassenarztes dominieren. Dies äußert sich u. a. in einer deutlichen Privilegierung der ärztlichen Beratung vor anderen Trägern und Formen der Beratung und Kommunikation. Es ist freilich weder erwiesen noch plausibel, dass ärztliche Beratung größere Wirkungen erzielt als z. B. Beratung durch Krankenschwestern oder problembezogene Auseinandersetzung und Diskussion zwischen Menschen in ähnlicher sozialer Lage, wie es z. B. im Ansatz der »peer education« (BZgA 1995) oder in Selbsthilfegruppen (Trojan 1986) praktiziert wird. Die in der Öffentlichkeit nur langsam nachlassende Identifikation von »Gesundheitssicherung« mit »Medizin« führt häufig zu einer Umthematisierung von Problemen der Primärprävention zu solchen der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (Zola 1972), also zur Medikalisierung. Individualisierung: Ähnlich wie der Ökonomismus in der Prävention tendenziell dazu führt, gesellschaftlich und politisch anzugehende Probleme in

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

individuelle Kaufakte umzuwandeln, bestärkt die Medikalisierung der Prävention die Tendenz, solche Probleme in Akte der individuellen Inanspruchnahme umzudefinieren. Beide Tendenzen laufen darauf hinaus, die zugrunde liegenden Probleme unbearbeitet zu lassen. Da sich unter diesen Rahmenbedingungen die Tendenz zur politischen Untergewichtung der Primärprävention (einschl. der Gesundheitsförderung) und zur relativen Übergewichtung der Verhaltensmodifikation innerhalb der ohnehin zu geringen Bemühungen von selbst eher verstärkt (Kühn/Rosenbrock 1994), ist eine Erweiterung präventionspolitischer Handlungsräume am ehesten von einer staatlich getragenen gegentendenziellen Politik zu erwarten, die die entsprechenden Impulse aus der Bevölkerung wie auch von den vielen professionellen und zivilgesellschaftlichen Akteuren aufnimmt. Nach dem vorläufigen Scheitern eines Bundesgesetzes zur nicht medizinischen primären Prävention im Jahre 20059 wird sich deshalb die Aufmerksamkeit der akademischen und praktischen Public Health Professionals auf den nächsten Anlauf richten. Weil sich ohne eine geeignete staatliche Regulierung der Abstand zwischen dem gesundheitlich Möglichen und dem Tatsächlichen immer weiter vergrößert.

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S. Fußnote 1.

19 Erfolgskriterien und Typen

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

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21 Erfolgskriterien und Typen

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23 Strategie- und Konzeptwechsel

Strategie- und Konzeptwechsel in der betrieblichen Gesundheitspolitik Bernhard Badura* Abstract Mit dem Zusammenbruch des Staatssozialismus und einer beschleunigten Globalisierung erreichen hoch industrialisierte Marktwirtschaften eine neue Phase ihrer Entwicklung. Einzelstaatliches Handeln verliert an Bedeutung, auch für das Wohlbefinden der Bürgerinnen und Bürger. Demgegenüber gewinnen Entscheidungen der Europäischen Union, auf den internationalen Finanzmärkten, in Banken und Unternehmen weiter an Bedeutung. In Deutschland sind die sozialen Begleiterscheinungen dieser Entwicklung unübersehbar: über 5 Mio. Arbeitslose, durch permanente Umstrukturierungen und drohende Entlassungen verunsicherte Belegschaften, eine finanzielle Dauerkrise aller sozialen Sicherungssysteme (mit Ausnahme der Unfallversicherung) sowie ein entsprechender Verlust an Vertrauen in die politischen Eliten. Die zur Bewältigung sozialer und gesundheitlicher Probleme bisher allseits akzeptierte Strategie: großzügige Externalisierung sozialer und gesundheitlicher Kosten der Marktwirtschaft einerseits, ihre ebenso großzügige Kuration bzw. Kompensation durch sozialstaatliche Leistungen andererseits, hat sich als nicht mehr finanzierbar und letztlich auch wenig wirksam erwiesen und beeinträchtigt durch Mitverursachung steigender Lohnnebenkosten die Schaffung neuer Arbeitsplätze. Der von zahlreichen Akteuren geforderte Rückbau des Staates wirft gleichzeitig die Frage nach Mehrverantwortung der Bürger, insbesondere aber auch der Unternehmen auf – zumindest bei jenen, die einem einseitigen Verfall sozialer Standards entgegenwirken möchten im Interesse einer nachhaltig positiven Entwicklung von Wirtschaft und Gesellschaft. Die im Folgenden gemachten Vorschläge zum Strategie- und Konzeptwechsel in der betrieblichen Gesundheitspolitik versuchen hierauf eine Antwort zu geben. Schlüsselworte: Betriebliche Gesundheitspolitik, Betriebliches Gesundheitsmanagement, Globalisierung, Arbeitsschutz * e-mail: [email protected]

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

1. Strategiewechsel: reprivatisieren statt externalisieren Wenn es zutrifft, dass wir hierzulande die Externalisierung sozialer Kosten zu weit getrieben haben und die dadurch mitverursachten Aufwendungen für Sozialleistungen der Schaffung neuer Arbeitsplätze im Wege steht, dann sollten wir über Möglichkeiten intelligenter Reprivatisierung nachdenken. Ein deutliches Mehr an Investitionen in die Gesundheit der Beschäftigten ist – so die hier vertretene These – ein zentrales Element einer solchen Reprivatisierungsstrategie. Gesunde Beschäftigte fördern die Wettbewerbsfähigkeit ihrer Unternehmen und vermeiden Kosten, bedingt durch Fehlzeiten, Behandlung oder Frühberentung. So verstandene Reprivatisierung gesundheitlicher Kosten dient der Verhütung von Sozialversicherungsfällen sowie der Dämpfung der Lohnnebenkosten und trägt zur finanziellen Stabilisierung unserer sozialen Sicherungssysteme bei. Reprivatisierung gesundheitlicher Kosten der Marktwirtschaft beinhaltet aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht zweierlei: eine Aufwertung betrieblicher Gesundheitspolitik als Führungsaufgabe und eine Neuausrichtung ihrer Ziele und Vorgehensweisen. Neue Erkenntnisse und Entwicklungen eröffnen innovative Wege gesundheitsförderlicher Personal- und Organisationsentwicklung, die auch wegen der Alterung der Belegschaft und den anhaltenden Erschütterungen der Wirtschaft sehr viel zügiger als bisher beschritten werden sollten (Bertelsmann Stiftung und Hans-Böckler-Stiftung 2004). Der Strukturwandel in der Wirtschaft in Richtung wissensintensiver Dienstleistungen und Fortschritte in den Sozial- und Gesundheitswissenschaften legen eine Neubewertung menschlicher Arbeit nahe: als Humankapital statt als Kostenfaktor. Dies wiederum erfordert eine Neubewertung gesundheitlicher Problemstellungen in den Betrieben mit dem Ziel: gesünder älter werden. Nicht mehr nur Arbeitsinhalte und Arbeitsbedingungen werden Gegenstand betrieblicher Gesundheitspolitik sondern die gesamte Organisation: Neben der Mensch-Maschine-Schnittstelle wird die Mensch-Mensch-Schnittstelle, werden immaterielle Organisationsfaktoren immer bedeutsamer und das Wohlbefinden der Beschäftigten zur wichtigen Voraussetzung für eine hohe Qualität der erbrachten Leistungen, für Produktivität und Innovationsbereitschaft. Unter immateriellen Faktoren (oft auch als »weiche« Faktoren bezeichnet) sind insbesondere zu nennen: die Qualität der Führung, die Qualität der sozialen Beziehungen und ein Vorrat gemeinsamer Überzeugungen, Werte und

25 Strategie- und Konzeptwechsel

Regeln sowie das dadurch bedingte Vertrauen und die Kooperationsbereitschaft unter den Beschäftigten. Die von dem hier skizzierten Strategiewechsel profitierenden sozialen Sicherungssysteme: die gesetzliche Krankenversicherung, die Rentenversicherung, die Unfallversicherung und die Bundesanstalt für Arbeit sollten einen wachsenden Teil ihres Umsatzes für Anreizsysteme verwenden, die Unternehmen, Verwaltungen und Dienstleistungssysteme belohnen, die in die Gesundheit ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter investieren und dadurch zur Reprivatisierung sozialer Kosten der Marktwirtschaft beitragen. Auch über MalusSysteme sollte nachgedacht werden für Unternehmen, die einen vorzeitigen Verschleiß ihrer Mitarbeiter zulassen durch unterlassene Investitionen in ihr betriebliches Gesundheitsmanagement (Bertelsmann-Stiftung und Hans-Böckler Stiftung 2004). Das Folgende dient der Konzeptentwicklung in der Gesundheitsförderung und der Entwicklung von Standards für das betriebliche Gesundheitsmanagement. Begonnen wird mit einem Blick auf die Entwicklung der salutogenetischen Perspektive und ihrer maßgeblichen Pioniere. Daran anschließend werden Grundlagen Ziele und Standards salutogener Organisationsgestaltung angesprochen sowie Konsequenzen für Praxis und Forschung.

2. Konzeptwechsel: von der Pathogenese zur Salutogenese . Abbildung 1 charakterisiert die Neuausrichtung betrieblicher Gesundheitspolitik: von der pathogenetisch orientierten Gestaltung der Arbeitsbedingungen (Mensch-Maschine-Schnittstelle) zur salutogenetisch orientierten Organisations- und Personalentwicklung (Mensch-Mensch-Schnittstelle). Der Begriff »Salutogenese« wurde in den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts von dem israelischen Soziologen Aaron Antonovsky eingeführt. Das Interesse an den Bedingungen guter Gesundheit ist jedoch sehr viel älter. Schon in der Antike bedeutete für die Anhänger der Göttin Hygieia Gesundheit etwas Positives und Erstrebenswertes, das – so die damalige Auffassung – von der natürlichen Ordnung der Dinge und einer klugen Lebensführung abhängt. Den Anhängern von Äskulap ging es dagegen nicht um Gesundheit, ihre Ursachen und die Möglichkeiten zu ihrer Förderung, sondern um Krankheit, deren Ursachen und die Möglichkeiten zur Krankheitsbehandlung (Dubos 1959). Sie beherrschten lange Zeit das Feld und tun es weithin auch heute noch. Für die

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

. Abb. 1. Von der Bekämpfung arbeitsbedingter Risiken zur gesunden Organisation

Erforschung von Krankheitsursachen und die Entwicklung neuer Therapien werden Nobelpreise verliehen, nicht für die Erforschung der Ursachen guter Gesundheit und die Entwicklung von Interventionen zu ihrer Förderung. Mittlerweile nimmt das Interesse an Gesundheit allerdings immer mehr zu. Die bekannte Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation war eine Charta zur Gesundheitsförderung. Gesundheitsförderung wird heute gleichberechtigt und in einem Atemzug mit Prävention genannt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die International Labour Organization (ILO) und auch die Kommission der Europäischen Union haben die Förderung von »Wohlbefinden« zum zentralen Ziel erklärt. In einer »Mitteilung« zum Thema »Anpassung an den Wandel von Arbeit und Gesellschaft: eine neue Gemeinschaftsstrategie für Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz 2002 – 2006«, die von allen Mitgliedsländern gebilligt wurde, für alle verbindlich ist und von allen auch umgesetzt werden soll – auch von Deutschland – heißt es: Diese neue Strategie »geht vom globalen Konzept des Wohlbefindens bei der Arbeit aus, wobei sie die Veränderungen in der Arbeitswelt und das Auftreten neuer, insbesondere psychosozialer, Risiken berücksichtigt, und zielt auf eine Verbesserung der Qualität der Arbeit ab, wofür eine gesunde und sichere Arbeitsumgebung eine unverzichtbare Voraussetzung darstellt« (Kom (2002) 118 vom 11.03.2002). Herausragende Pioniere der salutogenetischen Perspektive waren der französische Soziologe Émile Durkheim und der russische Verhaltensforscher Peter

27 Strategie- und Konzeptwechsel

Kropotkin. Für Durkheim ist die Zugehörigkeit zu einem sozialen Kollektiv (Gruppe, Familie, Organisation usw.) und daraus resultierende gemeinsame Überzeugungen, Werte und Regeln zentrale Voraussetzung individuellen Wohlbefindens. Wer die Überzeugungen und Werte anderer teilt, erfährt »Sympathie, Wertschätzung und Zuneigung« seitens seiner Mitmenschen. »...jenes Gefühl der Stärkung, ... das ihn ... aufrichtet. Das Gefühl, das die Gesellschaft für ihn hat, erhöht das Gefühl, das er von sich selber hat.« (Durkheim 1984, S. 291). Für Kropotkin besitzen Menschen ein soziales Gen, ist »gegenseitige Hilfe und gegenseitige Unterstützung ... ein Faktor von größer Wichtigkeit für die Erhaltung des Lebens und jeder Spezies... Es ist das Bewusstsein ... von der menschlichen Solidarität« (Kropotkin 1975, S. 16 ff.). Der israelische Soziologe Aaron Antonovsky hat die salutogenetische Perspektive in Kontrastierung zum Belastungsdiskurs entwickelt und deshalb in bewusster Abgrenzung zu all jenen, deren Erkenntnisinteresse pathogenetischen Fragestellungen folgt, den Begriff der »Salutogenese« geprägt (Antonovsky 1991). Er ging dabei von der Frage aus, warum es Menschen gelingt, auch unter extrem menschenfeindlichen Lebensbedingungen, z. B. denen eines KZs, ohne schwere psychische Traumen zu überleben. Seine Forschung richtete sich auf die Frage nach salutogenen Merkmalen psychischer Systeme, m.a.W. auf Merkmale von Personen, die es ihnen erlauben, ein seelisches Gleichgewicht zu erhalten unter Umständen, unter denen andere seelisch oder körperlich zusammenbrechen. Nach Antonovsky sind es insbesondere die folgenden drei Fähigkeiten, die dieses Phänomen der psychischen Robustheit oder auch das, wie er es nennt »Kohärenzempfinden« zu erklären erlauben: Die Fähigkeit, die Welt als sinnhaft, als verständlich und als beeinflussbar zu erleben. Für Antonovsky ist das Wohlbefinden des Menschen also eng verbunden mit der Befriedigung kognitiver und motivationaler Bedürfnisse sowie der Beeinflussbarkeit seiner Lebensumstände. Die Befriedigung emotionaler Bedürfnisse, wie dies Durkheim insbesondere mit Blick auf das Selbstwertgefühl betont hat, oder etwa die Annahme eines sozialen Gens, wie sie sich bereits bei Kropotkin herauslesen lässt, spielen bei ihm noch keine Rolle. Für deren hohe

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

gesundheitliche Bedeutung sprechen aber mittlerweile zahlreiche Erkenntnisse aus den Neurowissenschaften, von Evolutionspsychologen und Sozialepidemiologen. Emotionen wie Stolz und Freude, aber auch Scham, Wut, Angst oder Hilflosigkeit sind von grundlegender Bedeutung für die Steuerung psychischer, aber auch physischer Prozesse und damit für Verhalten und Gesundheit (Savage, Kanazawa 2004; Klein 2002; Fukuyama 1999). Menschen sind nicht nur zur Problemlösung z. B. zur Arbeitserledigung, sondern auch zur Regulierung der damit einhergehenden Gefühle auf das Engste angewiesen auf Verhaltensorientierung durch zwischenmenschliche Prozesse (Berkman/ Kawachi 2000; Badura/Kickbusch 1991). Dies alles spricht dafür, dass die Antonovsky’sche Trias personaler Merkmale ergänzt werden muss um die Dimension der Emotionen und die biologische Ausstattung der Menschen und um noch genauer zu identifizierende Merkmale sozialer Systeme. Als Zwischenfazit lässt sich feststellen: 1. Das psychische Befinden hängt ab von den kognitiven, motivationalen und emotionalen Voraussetzungen des Menschen, d.h. von personenspezifischen Fähigkeiten (Merkmale des psychischen Systems). 2. Das psychische Befinden hat Auswirkungen auf den Organismus (Merkmale des biologischen Systems) und umgekehrt. 3. Das psychische Befinden wird maßgeblich beeinflusst von der sozialen Umwelt (Merkmale des sozialen Systems) und wirkt auf sie zurück z.B. durch das Arbeitsverhalten auf das Betriebsergebnis. Dies wird mittlerweile auch von einer für den Bereich der betrieblichen Gesundheitspolitik maßgebenden Expertenorganisation, dem National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) anerkannt, das die »gesunde Organisation« zum Zielwert betrieblicher Gesundheitspolitik erklärt – also nicht mehr nur die Bekämpfung von arbeitsbedingten Risiken, Unfällen oder Erkrankungen. Das NIOSH bezeichnet Organisationen als »gesund«, deren Kultur, Klima und Prozesse gleichermaßen dem Unternehmensergebnis dienen wie der Gesundheit ihrer Mitglieder (Lowe 2003). Das vielleicht überzeugendste Argument zugunsten der salutogenetischen Perspektive liefert die Mortalitätsstatistik der zurückliegenden 150 Jahre in Westeuropa, den USA und Japan. Sie zeigt nahezu eine Verdopplung der Lebenserwartung – also einen in der Geschichte der Menschheit sicherlich einmaligen kollektiven Gewinn an Gesundheit. Salutogene Persönlichkeitsmerkmale können dies nicht erklären. Auch der Wandel der physischen Lebens- und Ar-

29 Strategie- und Konzeptwechsel

beitsbedingungen alleine kann dies nicht. Eine Analyse der dafür verantwortlichen gesellschaftlichen Entwicklungen unter salutogenetischer Perspektive steht noch aus. Die dazu hier vertretene These lautet: Neben einer besseren Kontrolle pathogener Faktoren hat zu dem großen Gewinn an Gesundheit im Verlauf der Industrialisierung maßgeblich eine mit dem Ausbau von Bildung, Sozialstaat, Demokratie und Marktwirtschaft verbundene Epidemie salutogener Einflüsse beigetragen. Die Mitglieder hoch industrialisierter Dienstleistungsgesellschaften erleben ihre Lebens- und Arbeitsbedingungen im Durchschnitt heute offensichtlich sinnhafter, verständlicher und beeinflussbarer als die Mitglieder sich industrialisierender Feudalgesellschaften vor 150 Jahren dies taten. Salutogene Merkmale sozialer Systeme fördern salutogene psychische und biologische Einflüsse und Verhaltensweisen.

3. Gesunde Organisationen Menschen sind als soziale Wesen zum Erhalt ihres Wohlbefindens angewiesen auf Interaktion mit ihresgleichen und auf bestimmte Merkmale ihrer weiteren Lebenswelt. Pathogene Einflüsse der Lebens- und Arbeitsbedingungen sind gut erforscht. Für salutogene Einflüsse der Arbeitswelt gilt dies nicht. Die folgenden Überlegungen sollen Möglichkeiten einer systematischen Verknüpfung salutogenetischer und pathogenetischer Fragestellungen andenken. . Tabelle 1 gibt einen Überblick über Merkmale sozialer Systeme von Organisationen, deren Ausprägungen dazu dienen, reale Unternehmen einem Kontinuum zwischen »gesund« und »ungesund« zuzuordnen. Je häufiger sich eine Organisation dem »gesunden« Ende des Kontinuums der angeführten Merkmalsdimensionen zuordnen lässt, um so geringer ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der im nachfolgenden Kapitel skizzierten Organisationspathologien, und um so wahrscheinlicher ist eine hohe Prävalenz von positivem Befinden, Leistungsbereitschaft und hoher Produktivität unter den Beschäftigten (zur Evidenzbasis zu den einzelnen angeführten Organisationsdimensionen siehe Badura/Hehlmann 2003 und Pfaff et al. 2005). Ausmaß sozialer Ungleichheit: Die Auswirkungen sozialer Ungleichheit auf Gesundheit und Lebensdauer sind wissenschaftlich hervorragend belegt. Bezogen auf Organisationen lässt sich aus dem vorliegenden sozialepidemiologischen Erkenntnisstand die folgende Hypothese ableiten: Je größer die sozialen Unterschiede im Bildungsniveau, im Ansehen und im Einkommen, umso

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

. Tabelle 1. Merkmale gesunder und ungesunder Organisationen

Strukturmerkmale gesunder und ungesunder Organisationen

Gesunde Organisation

Ungesunde Organisation

Ausmaß sozialer Ungleichheit (Bildung, Status, Einkommen)

moderat

hoch

Vorrat an gemeinsamen Überzeugungen, Werten, Regeln (»Kultur«)

groß

gering

Transparenz von Entscheidungen und Prozessen für Organisationsmitglieder

hoch

gering

Beteiligungsmöglichkeiten an Willensbildung und Entscheidungsfindung (»Partizipation«)

häufig

selten

Qualität der Führung

hoch

gering

Stabilität und Qualität der sozialen Beziehungen am Arbeitsplatz

hoch

gering

Team-/abteilungsübergreifende Vernetzung der Organisationsmitglieder

hoch

gering

Vertrauen und Zusammenhalt unter Organisationsmitgliedern (»Klima«) (»Wir-Gefühl«)

stark

gering

Sinnstiftende Aufgabenstellung

stark verbreitet

gering verbreitet

Identifikation der Organisationsmitglieder mit Aufgaben und Organisationszielen (»commitment«)

hoch

gering

Handlungsspielräume bei der Arbeit

groß

gering

Fachliche Qualifikation der Organisationsmitglieder

hoch entwickelt und verbreitet

gering entwickelt und verbreitet

Soziale Kompetenz

hoch entwickelt und verbreitet

gering entwickelt und verbreitet

31 Strategie- und Konzeptwechsel

wahrscheinlicher sind Symptome einer ungesunden Organisation mit negativen Auswirkungen auf Leistungsfähigkeit und Gesundheit Ihrer Mitglieder. Ein großer Vorrat an gemeinsamen Überzeugungen, Werten und Regeln (»Kultur«) erleichtert die Zusammenarbeit im Team und die prozessorientierte, teamübergreifende Koordination des Organisationsgeschehens insgesamt. Er wirkt dadurch stress-, weil konfliktminimierend und ist ein erster zentraler Bestandteil des betrieblichen Sozialkapitals. Transparenz von Entscheidungen erleichtert den Organisationsmitgliedern die Versteh- und Nachvollziehbarkeit von Entscheidungen und Vorgängen und wirkt dadurch salutogen. Das Gleiche gilt für Beteiligungsmöglichkeiten, weil sie erlauben, eigene Kompetenz einzubringen (was das Selbstwertgefühl stärkt) und Arbeitsbedingungen mit Blick auf die eigenen Bedürfnisse und Erwartungen mitzugestalten. Vertrauen ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für problemarme, vertikale wie horizontale Kooperation. Je höher das Vertrauen in die Führung, umso stärker die innere Bindung an die Aufgabenstellung und die Ziele einer Organisation. Zu erwarten ist Vertrauen in die Führung nur bei hoher Führungsqualität, z. B. ausgeprägter Mitarbeiterorientierung und großer Transparenz von Entscheidungen auf allen Ebenen. Die sozialen Beziehungen des Menschen sind von zentraler Bedeutung für Gefühlsregulierung, Problemlösung, Lebensqualität und Lebenslänge. Stabilität und Anzahl als positiv erachteter Beziehungen bei der Arbeit sind daher ein zweiter Kernbestandteil des betrieblichen Sozialkapitals, das gepflegt und weiterentwickelt werden sollte wegen seiner grundlegenden Bedeutung für die Leistungsfähigkeit und das Befinden der Beschäftigten. Zu unterscheiden gilt es »bonding« Sozialkapital und »bridging« Sozialkapital, d. h. starke und schwache Bindungen mit ihren unterschiedlichen Funktionen. »Schwache« Bindungen, d.h. »bridging« Kapital bezieht sich auf Dichte und Reichweite der sozialen Vernetzung der Organisationsmitglieder und erhöhen ihr Problemlösungs- bzw. Leistungspotenzial. »Bonding« Kapital bezieht sich auf deren emotionale Bindung aneinander und erhöht ihr Potenzial zur Arbeits-Motivation und Gefühlsregulierung. Sinnhafte Aufgabenstellungen sind eine weitere grundlegende Voraussetzung gesunder Organisationen. Angesprochen ist hier der Grad an Übereinstimmung der inneren Bedürfnisse der Organisationsmitglieder mit den äußeren Arbeitsbedingungen und Aufgabenstellungen. Für die intrinsische Motivation ist das Sinnhafte des eigenen Tuns von grundlegender Bedeutung – auch zur Vermeidung von Hilflosigkeitsgefühlen.

32

A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Das Gleiche gilt für die Identifikation mit den Organisationszielen insgesamt. Neben dem Vertrauen in die Führung und der inneren Akzeptanz (Internalisierung) gemeinsamer Überzeugungen, Werte und Regeln (Unternehmenskultur) ist die Sinnhaftigkeit der Aufgabenstellung die wichtigste Voraussetzung für »Commitment« der Organisationsmitglieder. Handlungsspielräume bezeichnen die Freiheitsgrade bei der Gestaltung der Arbeitsinhalte und -bedingungen. Handlungsspielräume und Partizipationsmöglichkeiten erhöhen das Kompetenzgefühl der Beschäftigten und damit Selbstvertrauen und Zuversicht. Sie schaffen zugleich die Möglichkeit, dass Organisationsmitglieder ihre Fähigkeiten und Potentiale voll einbringen. Fachliche Qualifikation wirkt stresspräventiv. Soziale Kompetenz ist entscheidend zum Aufbau und zur Pflege sozialer Beziehungen auf allen Ebenen einer Organisation und zwischen diesen Ebenen. Fachliche und soziale Kompetenz sowie gute Gesundheit der Mitglieder bilden das Humankapital einer Organisation.

4. Organisationspathologien und Interventionskonzepte Die salutogenetische Perspektive eröffnet neue Deutungs- und Handlungsmöglichkeiten, insbesondere auch mit Blick auf die Situation in der Arbeitswelt. Organisationen bewegen sich – wie bereits erwähnt – aus salutogenetischer Perspektive auf einem Kontinuum zwischen »gesund« und »krank«. »Krank« sind Organisationen, die zahlreiche gesundheitsschädigende Symptome zeigen wie z. B. verbreitetes Mobbing, Burnout oder innere Kündigung. Im Folgenden sollen diese drei Symptome »kranker« Organisationen beispielhaft charakterisiert werden, um dann eingehen zu können auf Interventionsmöglichkeiten, die eine weitgehende Vermeidung derartiger gesundheitsschädigender Symptome erwarten lassen. Mobbing bei der Arbeit ist dann gegeben, wenn einzelne oder Gruppen systematisch Feindseligkeit gegenüber Arbeitskollegen ausüben. Als Ursachen werden angenommen: 4 mangelhafte Arbeitsbedingungen (Rollenkonflikte, schlechtes Arbeitsklima) 4 Organisationsmängel (hohe Kontrolle und Fremdbestimmtheit, geringe Handlungsspielräume, mangelnde Transparenz) 4 Kommunikationsmängel (auch fehlende Streitkultur)

33 Strategie- und Konzeptwechsel

4 hohe Arbeitsanforderungen 4 Konfliktreiche Arbeitsatmosphäre 4 mangelhaftes Führungsverhalten insbesondere mangelhafte soziale Kompetenzen der Vorgesetzten und Betroffenen (zusammenfassend: Grande 2003). Burnout ist eine Folge chronisch belastender Arbeitsanforderungen. Davon

besonders betroffen sind Personen, die ihre berufliche Tätigkeit ursprünglich mit viel Engagement und Idealismus begonnen haben. Als Entstehungsbedingungen werden genannt: 4 hohe quantitative Arbeitsbelastungen 4 mangelhafte Kontrolle über Arbeitsabläufe und Arbeitsbedingungen 4 Mängel im Belohnungssystem (materielle und immaterielle Belohnungen) 4 mangelhafte soziale Integration, belastende soziale Beziehungen 4 Mängel in der Fairness bei der Zuteilung von Arbeitsaufgaben, bei der Beförderung usw. 4 Wertekonflikte vor allem zwischen den Arbeitsanforderungen und den persönlichen Wertvorstellungen der Beschäftigten (zusammenfassend: Leppin 2003). Innere Kündigung liegt dann vor, wenn Mitarbeiter ihr »inneres Vertragsver-

hältnis« zum Arbeitgeber oder einer Organisation »kündigen«, ohne dass dies ihr »äußeres Arbeitsverhalten« erkennbar beeinflusst. »Dienst nach Vorschrift« ist keine Arbeitsverweigerung, wohl aber eine Weigerung, die eigenen Leistungspotenziale voll in den Arbeitsalltag einzubringen. Die Ursachen dafür liegen u.a. in: 4 einer subjektiv empfundenen Nichterfüllung von Zusagen seitens der Organisation 4 unrealistisch hohe Anforderungen 4 einer dramatischen Verschlechterung der Arbeitsbedingungen 4 Glaubwürdigkeitsproblemen der Führung 4 einem Mangel an (immateriellen und materiellen) Anreizen (zusammenfassend: Richter 2003). Krankheitssymptome einer Organisation wie die angeführten treten nicht zufällig auf, sondern sind dort verstärkt aufzufinden, wo sich pathogene Organisationsmerkmale häufen.

34

A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Die Forschung zu diesen oder ähnlichen Organisationspathologien hat sich bisher auf die Klärung und Operationalisierung der jeweiligen Konstrukte und die Erfassung ihrer Konsequenzen für Arbeit und Gesundheit konzentriert. Auch die Ursachenforschung dazu hat Fortschritte gebracht. Die teilweise sehr weit getriebene Spezialisierung der Forschungsnetzwerke hat allerdings eine vergleichende Betrachtung der Ursachen unterschiedlicher Organisationspathologien behindert. Ihre Rückführung auf Strukturen und Prozesse einer Organisation ist eine notwendige Voraussetzung jedweder sachgerechter Interventionen. Hier besteht erheblicher Forschungsbedarf z. B. zur Frage, welche Konstellation von Organisationsmerkmalen welche Art von Organisationspathologien befördern oder verhüten helfen. Im Rahmen des Betrieblichen Gesundheitsmanagements sind wissenschaftliche Grundlagen Mittel zum Zweck der Intervention. Sie verweisen auf mögliche (Kausal-) Zusammenhänge und Ansatzpunkte zum praktischen Eingreifen in Strukturen und Prozesse einer Organisation. Welche Interventionen konkret ausgewählt werden, hängt ab von der vorausgegangenen Organisationsdiagnose, Ursachenanalyse und Zielsetzung – und diese wiederum von der Qualifikation und Berufserfahrung derer, in deren Händen Planung und Durchführung konkreter Projekte liegen. Unterscheiden lassen sich im konkreten Vorgehen drei Ansatzpunkte – bei der Person, ihrem Verhalten oder bei den Arbeits- und Organisationsbedingungen. Die Entwicklung betrieblicher Gesundheitspolitik in Deutschland in den vergangenen Jahrzehnten lässt sich wie folgt charakterisieren: 4 Konzeptionell: von der Pathogenese zur Salutogenese 4 In den Schwerpunkten: von der Person und ihrem Verhalten zu den Strukturen und Prozessen sozialer Systeme 4 Im Vorgehen: von singulären Maßnahmen/Projekten der betrieblichen Gesundheitsförderung zum Aufbau eines professionellen Gesundheitsmanagements (Münch et al. 2003). Salutogene Interventionen betrieblicher Gesundheitspolitik haben das psychische Befinden der Beschäftigten zum Ziel und setzen an bei den immateriellen Faktoren einer Organisation. Sie dienen dazu, Betriebe bei der Diagnose und Bekämpfung pathogener Bedingungen zu unterstützen und salutogene Potentiale zu mobilisieren, um sie dadurch auf den Weg zur gesunden Organisation zu bringen. Neben der weiter wichtigen Bekämpfung chronischer Belastungen liegt der Schwerpunkt salutogener Interventionen

35 Strategie- und Konzeptwechsel

bei Investitionen in das Human- und Sozialkapital einer Organisation, u.a. durch: 4 Qualifizierung der Führungskräfte (»Führerschein für Führungskräfte«), 4 Vertrauensbildende Maßnahmen (z.B. mehr Transparenz und Beteiligung), 4 Vernetzung der Beschäftigten (z.B. in Projekten oder Zirkeln), 4 Pflege gemeinsamer Überzeugungen, Werte, Regeln (z.B. durch Betriebsvereinbarungen), 4 Aufklärung zum Thema Gesundheit, ihrer Ursachen und Auswirkungen als Teil der Unternehmenskultur, 4 Qualifizierung der Gesundheitsexperten und Personalverantwortlichen zur salutogenetischen Sichtweise, zum Thema Organisationspathologien und zum Einsatz moderner Instrumente betrieblichen Gesundheitsmanagements (Moderationstechnik, Projektmanagement, Controlling usw.). Die folgende Tabelle fasst die notwendige Neuausrichtung betrieblicher Gesundheitspolitik zusammen (. Tabelle 2).

5. Forschungsbedarf In der Grundlagenforschung zum Thema Arbeit, Organisation und Gesundheit besteht hoher Bedarf insbesondere zu salutogenen Bedingungen sozialer, psychischer und biologischer Systeme und den hier bestehenden Wechselwirkungen. Zusätzlich zur disziplinären sollte zukünftig verstärkt auch interdisziplinäre Forschung gefördert werden. Erheblicher Bedarf besteht in der anwendungsnahen Forschung; z. B. zur Frage nach den Zusammenhängen zwischen Globalisierung und Strukturveränderungen in den Unternehmen und nach den innerbetrieblichen Zusammenhängen von Arbeit, Organisation und Gesundheit. Besonderer Forschungs- und Entwicklungsbedarf besteht schließlich beim Aufbau einer entsprechenden Dateninfrastruktur. Globalisierung, Alterung der Gesellschaft und neue Management- und Ratingverfahren zwingen Unternehmen zu einer möglichst validen Einschätzung ihrer Ist-Situation, nicht nur in den Bereichen Finanzen und Kunden, sondern auch mit Blick auf ihre Mitarbeiter. Betriebliches Gesundheitsmanagement trägt bei zur Sichtbarmachung, Messung und Beeinflussung der das soziale Systeme einer Organisation bestimmenden immateriellen Unternehmensgrößen. Die dabei zusammengeführten

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

. Tabelle 2. Konzeptwechsel in der betrieblichen Gesundheitspolitik

Arbeitsschutz während der Industrialisierung

Gesundheitsmanagement in der hoch industrialisierten Dienstleistungswirtschaft

Fokus

pathogenetisch

salutogenetisch

Verständnis von Arbeit

Arbeit ist ein physisches Geschehen

Arbeit ist ein physisches, psychisches und soziales Geschehen

Basisannahme

Arbeit macht krank

Gesundheit fördert Arbeit

Zentrale Problemstellung

Arbeitsbedingungen, insbesondere: Mensch-MaschineSchnittstelle

Organisationsbedingungen, insbesondere: Mensch-Mensch-Schnittstelle

Wissenschaftliche Grundlagen

naturwissenschaftlichtechnisch

interdisziplinär, sozial- und gesundheitswissenschaftlich

Bedarfseinschätzung/ Evaluation

erfahrungsbasiert

datenbasiert

Zielwert

Vermeidung/Reduzierung von Unfällen, Berufskrankheiten, Identifizierung von Risikogruppen

Förderung von (Wohl-)Befinden/Gesundheit und Sozial kapital; gesunde Arbeit in gesunden Organisationen

Vorgehensweisen und Zuständigkeiten

Regeln, Kontrollen, Experten

Anreize, BGM-System; Führung, Experten, Mitarbeiter

Qualitätsentwicklung

Optimierung der Strukturqualität

Optimierung der Prozess-, Ergebnis-, Systemqualität

oder neu erzeugten Daten schaffen eine Infrastruktur von bleibendem Wert, für die Führung ebenso wie für die betrieblichen Gesundheitsexperten und die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Diese Infrastruktur stellt Transparenz her, wo sie bisher nicht bestand, lenkt den Blick auf Zusammenhänge, die so bisher nicht gesehen oder ausreichend beachtet wurden, und sie erlaubt die Wirksamkeitsprüfung einzelner Maßnahmen und Projekte im betrieblichen Gesundheits-

37 Strategie- und Konzeptwechsel

management und darüber hinaus in der gesamten Personalwirtschaft. Gesundheitsziele werden »konkurrenzfähig« mit anderen betrieblichen Zielen. Das betriebliche Gesundheitsmanagement trägt dadurch dazu bei, das Leistungspotenzial eines Unternehmens sehr viel exakter zu erfassen, als dies bisher möglich war. Bei der Entwicklung dieser Dateninfrastruktur sollte eine strenge Systematik verfolgt werden mit Blick auf die: 4 vertretene Perspektive (salutogenetisch vs. pathogenetisch) 4 Unterscheidung in »Treiber« und »Ergebnisse« 4 prognostische Relevanz der einzelnen Kennzahlen (»Früh-« vs. »Spätindikatoren«) 4 Herkunft der Daten (»objektiv« vs. »subjektiv«). Frühindikatoren, z. B. Anzeichen für ein sinkendes Sozialkapital, dienen in der Sprache des Controlling dazu, zu einem möglichst frühen Zeitpunkt Aussagen über den zu erwartenden Grad der Zielerreichung eines Prozesses machen zu können, um präventiv korrigierend einzugreifen, wenn sich dadurch höhere Kosten einer zeitlich später angesetzten Korrektur vermeiden lassen. Spätindikatoren wie AU-Daten oder Fluktuationsraten dienen der Aufmerksamkeitssteuerung und sind Anlass, »upstream«, d.h. in Rückverfolgung der Wirkungsketten nach Ursachen zu suchen. Die folgende . Abbildung 2 ist ein Versuch, BGM-relevante Unternehmensgrößen in »Treiber« und »Ergebnisse« zu unterteilen und auf Möglichkeiten ihrer Objektivierung hinzuweisen. Folgende Daten kommen für die Entwicklung einer betrieblichen Dateninfrastruktur in Frage: 1. Daten, die im Dialog mit den Beschäftigten gewonnen werden (z. B. im Rahmen eines Gesundheitszirkels, einer Gefährdungsanalyse, eines Mitarbeitergesprächsprogramms oder im Rahmen von Fokusgruppen und Workshops); 2. Beobachtungsdaten (z. B. aus der Arbeitsplatzbegehung oder einer Arbeitssystemanalyse); 3. Routinedaten der Sozialversicherung (z. B. AU-Daten, Unfallstatistiken, Frühberentungsdaten); 4. Daten aus medizinischen Untersuchungen (z. B. Grad der Behinderung, Umfang und Schwere der Risikofaktoren); 5. Daten aus Mitarbeiterbefragungen und Experteninterviews (z. B. Befragungen zur Arbeitssituation, Arbeitszufriedenheit, Wohlbefinden und Gesundheit, zum Arbeitsverhalten und zu Führung, Kultur und Klima einer Organisation);

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

. Abb. 2

39 Strategie- und Konzeptwechsel

6. Daten aus der Personalabteilung (z. B. Daten aus Beurteilungssystemen oder Daten zum Arbeitsunfähigkeitsgeschehen), 7. betriebswirtschaftliche Daten über Kosten, Produktivität und Qualität einzelner Unternehmensteile (vgl. Pfaff et al. 2005). Der Konsens unter den relevanten Akteuren für einen Strategie- und Konzeptwechsel in der betrieblichen Gesundheitspolitik nimmt zu. Dieser Prozess sollte durch Forschung und die Entwicklung innovativer Instrumente und Vorgehensweisen beschleunigt werden.

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

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41 Perspektiven der Prävention aus der Sicht der GKV

Perspektiven der Prävention in Deutschland aus der Sicht der GKV Hans-Jürgen Ahrens*

Abstract Trotz des Scheiterns des Präventionsgesetzes halten die gesetzlichen Krankenkassen an Prävention und Gesundheitsförderung fest. Angesichts der großen Herausforderungen, vor denen das Gesundheitswesen in Deutschland steht, ist eine Stärkung der Prävention unverzichtbar. Seit der Gesundheitsreform 2000 konzentrieren sich alle gesetzlichen Krankenkassen bei der Durchführung und Finanzierung von Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention auf gesundheitlich wirksame Maßnahmen nach einheitlichen Qualitätsstandards und machen diese regelmäßig transparent. Trotz aller nachweislichen Erfolge der GKV und anderer Akteure fehlt der Prävention in Deutschland die Breitenwirkung. Sie erfordert Investitionen, die nicht von der GKV allein geschultert werden können. Viele zielführende Maßnahmen liegen zudem außerhalb ihres Verantwortungsbereichs. Von daher muss Prävention und Gesundheitsförderung als gesamtgesellschaftliche Aufgabe angegangen werden, die weit über das Gesundheitswesen hinausgeht. Für eine spürbare Absenkung des Krankheitsrisikos und der Leistungsausgaben der GKV muss ebenen- und ressortübergreifend zusammengearbeitet werden. Vor allem müssen Bund, Länder und Kommunen ihre Verantwortung für Gesundheit wahrnehmen und den notwendigen Paradigmenwechsel auch durch eigene Investitionen voranbringen. Schlüsselworte: Demografische Entwicklung, Finanzierbarkeit der GKV, Prävention als gesellschaftliche Aufgabe, Notwendiger Paradigmenwechsel, Öffentliche Investitionen statt Verschiebebahnhof

* e-mail: [email protected]

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

GKV hält an Prävention fest Die GKV bekennt sich zum hohen Stellenwert der Prävention. Auch nach dem Scheitern des Präventionsgesetzes sind und bleiben Prävention und Gesundheitsförderung Leistungsschwerpunkte der GKV. Gerade für die AOK als Gesundheitskasse sind Prävention und Gesundheitsförderung Philosophie, Markenzeichen und erfolgreiches Aktionsfeld. Im Vordergrund steht für uns die Stärkung der Eigenverantwortlichkeit der Versicherten. Nur aus eigenem Antrieb heraus können Menschen ihr Verhalten auf Dauer verändern. Gesundheitsbewusstes Verhalten des einzelnen führt zur Verbesserung der eigenen Lebensqualität und ist zugleich ein unverzichtbarer Beitrag zur Reduktion chronischer Volkskrankheiten und damit zur Kostensenkung im Gesundheitswesen. Die GKV will aber auch Träger von Lebenswelten, wie z.B. Schulen, Kindergärten und Betriebe befähigen, ihre Zuständigkeit und Verantwortung wahrzunehmen. Sie sind mit verantwortlich für Rahmenbedingungen, die häufig den Versicherten ein eigenverantwortliches gesundheitsgerechtes Verhalten erst ermöglichen. Mit gutem Grund ist Prävention seit einigen Jahren zum Schwerpunktthema der politischen Diskussion geworden und mit gutem Grund wird nicht nur von den gesetzlichen Krankenkassen, sondern von allen gesellschaftlichen Gruppen unisono eine spürbare Stärkung der Prävention gefordert.

Notwendig: Stärkung der Prävention – über das Gesundheitswesen hinaus Das Gesundheitswesen in Deutschland steht vor großen Herausforderungen. Die demografische Entwicklung mit einer schrumpfenden Gesamtbevölkerung und einem immer größer werdenden Anteil älterer Menschen, aber auch Umweltbelastungen führen zu einer Zunahme der Krankheitslast in der Bevölkerung, insbesondere zu einem Anstieg chronischer Erkrankungen. Chronische Erkrankungen beeinträchtigen nicht nur erheblich die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen, sie führen auch zu steigenden Leistungsausgaben bei Krankenkassen, Pflege- und Rentenversicherung. Beispielsweise ist jeder fünfte (vorzeitige) Renteneintritt in Deutschland einer verminderten Erwerbsfähigkeit aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen geschuldet – i.d.R. einer chronischen Erkrankung (1). Zugleich bedingt die prekäre soziale

43 Perspektiven der Prävention aus der Sicht der GKV

Entwicklung mit zunehmender Arbeitslosigkeit rückläufige Einnahmen bei den Krankenkassen. Wachsende Ausgaben bei sinkenden Einnahmen haben steigende Beitragssätze zur Folge und konterkarieren das politische Ziel, die Lohnnebenkosten in Deutschland zu senken. Ohne wirksame Gegensteuerung ist die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und der gesamten Sozialversicherung gefährdet. Diese bedrohliche Situation erfordert einen nachdrücklichen Paradigmenwechsel in Deutschland vom bisher kurativ orientierten Gesundheitswesen hin zu einer spürbaren und nachhaltigen Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung. Um jedoch eine statistisch durchschlagende Absenkung des Krankheitsrisikos und – damit verbunden – der Leistungsausgaben zu erreichen, müssen Prävention und Gesundheitsförderung auf allen Ebenen und über alle Ressortgrenzen hinweg flächendeckend gestärkt werden. Dazu sind Investitionen erforderlich, die weder von den Sozialversicherungsträgern und schon gar nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung allein geschultert werden können. Viele zielführende Maßnahmen liegen ohnehin außerhalb ihres Verantwortungsbereichs. Vielmehr erfordern breitenwirksame Prävention und Gesundheitsförderung einen gesamtgesellschaftlichen Ansatz. Diese Forderung wird von allen Akteuren in Deutschland immer wieder erhoben, seit die Arbeitsgruppe Prävention des Runden Tisches der Gesundheitsministerin im Jahr 2001 erstmals zusammenkam. Für diesen gesamtgesellschaftlichen Ansatz müssen vor allem Bund, Länder und Kommunen ihre Verantwortung für Gesundheit wahrnehmen und durch zusätzliche eigene Investitionen für die notwendigen Ressourcen sorgen.

GKV-Engagement aus originärem Interesse Ungeachtet dessen engagieren sich die gesetzlichen Krankenkassen seit langem für das Verhüten von Krankheiten und die Stärkung gesundheitsförderlicher Potenziale ihrer Versicherten. Die AOK hat bereits 1977 mit »Aktion Gesundheit« als erste Krankenkasse ein umfassendes Präventionsmodell durchgeführt, das mit öffentlichen Mitteln gefördert wurde (2). Mit Prävention und Gesundheitsförderung verfolgen wir vor allem das Ziel, langfristig die Morbiditätsstruktur unserer Versicherten zu verbessern, ihre Lebensqualität zu steigern und zugleich unsere Leistungsausgaben zu senken. Für die künftige Finanzierbarkeit der solidarischen Krankenversicherung und insbesondere für unsere

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

AOK-Gemeinschaft ist diese Strategie unverzichtbar. Denn gerade für die AOK sind die ungleich verteilten Krankheitslasten in unserer Gesellschaft ein besonderes Problem: Die Struktur unserer Versicherten ist durch einen vergleichsweise hohen Anteil an älteren Versicherten mit erhöhten Krankheitsrisiken und überdurchschnittlich vielen chronisch Erkrankten charakterisiert. Die AOK hat als »Versorgerkasse« eine optimale Behandlung, aber auch qualifizierte Präventionsangebote für diese Zielgruppe im Blick. Prävention ist für uns deshalb schon seit langem Schwerpunktthema. Bundesweit halten die gesetzlichen Krankenkassen für ihre Versicherten wissenschaftlich fundierte Angebote zur individuellen Verhaltensprävention, zur betrieblichen Gesundheitsförderung und zur Gesundheitsförderung in Kindergärten und Schulen vor. Bedarfsgerechte AOK-Angebote gibt es für alle Altersgruppen. Auch bereits erkrankte Versicherte unterstützen wir durch geeignete behandlungsbegleitende Präventionsmaßnahmen, damit sie ihre Erkrankung besser bewältigen und Verschlimmerungen verhüten können. Beispielsweise ergänzen wir mit solchen speziellen Präventionsleistungen die Disease-Management-Programme der AOK zum Diabetes mellitus und zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die besondere Intensität des AOK-Engagements lässt sich belegen: Unser Anteil an allen dokumentierten GKV-Maßnahmen (3) der Primärprävention ist überrepräsentativ (. Abbildung 1). Unsere Ausgaben für Prävention und Gesundheitsförderung lagen im Jahr 2003 mit 2,10 € pro Versicherten deutlich über dem Durchschnitt der GKV (1,62 €); sie liegen auch im Jahr 2004 mit 2,15 € pro Versicherter weiterhin über dem GKV-Durchschnitt (2,03 €) (. Abbildung 2). Für die GKV ist es selbstverständlich, im gesamten Präventionsspektrum ausschließlich qualitätsgesicherte und effiziente Angebote zur Verfügung zu stellen. Seit der Gesundheitsreform 2000 konzentrieren sich alle gesetzlichen Krankenkassen bei der Durchführung und Finanzierung von Maßnahmen auf Handlungsfelder, die von Wissenschaftlern als gesundheitlich wirksam anerkannt werden. Sie sind in einem gemeinsam herausgegebenen Leitfaden festgeschrieben (4). In Zusammenarbeit mit namhaften Experten hat die GKV einheitliche und verbindliche Qualitätsstandards für Präventionsangebote und Anbieter entwickelt, an denen sich u.a. alle AOK-Angebote orientieren. Das gesamte Präventionsgeschehen wird in einer jährlich erscheinenden GKV-Dokumentation transparent gemacht. Darüber hinaus wird derzeit im Auftrag der Krankenkassen von externen Experten ein einheitliches In-

Perspektiven der Prävention aus der Sicht der GKV 45

. Abb. 1. GKV-Engagement im Bereich Primärprävention nach § 20 SGB V

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

. Abb. 2. Ausgaben für Prävention pro Versichertem in 2003 und 2004

strumentarium für die permanente Evaluation aller GKV-Präventionsangebote entwickelt. Das gleichbleibend hohe Niveau unserer Präventionsangebote und unsere leistungsfähigen Strukturen zur Prävention und Gesundheitsförderung, die bundesweit innerhalb der AOK entwickelt wurden, haben sich gelohnt: inzwischen wird uns nicht nur von unseren eigenen Versicherten, sondern auch von der Gesamtbevölkerung eine hohe Kompetenz im Handlungsfeld Prävention zugesprochen. (Dies belegt z.B. der Imagemonitor des AOK-Bundesverbandes.)

Prävention ist nachweislich erfolgreich Unser originäres Interesse an Prävention und Gesundheitsförderung hat inzwischen zu beachtlichen Erfolgen geführt. In 2003 haben insgesamt über 216.000 Versicherte an den vielfältigen AOK-Kursen zum gesundheitsförderlichen Verhalten teilgenommen. Um den unterschiedlichen Bedürfnissen unserer Versicherten gerecht zu werden, bieten wir auch zwei internetgestützte Programme an, nämlich »Abnehmen mit Genuss« und »Laufend in Form«. Erhebungen

47 Perspektiven der Prävention aus der Sicht der GKV

belegen, dass mit verhaltensorientierten Kursen tatsächlich Änderungen bei wichtigen Lebensstil- und Risikofaktoren sowie signifikante Verbesserungen des allgemeinen Gesundheitsbefindens erreicht werden können. Mit Kursen zur gezielten Sturzprophylaxe, die wir speziell unseren älteren Versicherten anbieten, lassen sich ca. 35 % der Sturzunfälle vermeiden, die zu Frakturen führen. Die dadurch eingesparten Behandlungskosten werden pro Fall auf 10–15.000 € geschätzt. Durch dieses Angebot konnte allein die AOK Baden-Württemberg, die als erste eine wissenschaftlich begleitete Pilotstudie zur Sturzprophylaxe durchgeführt hat, ihre Leistungsausgaben um 500.000 € senken. Uns geht es aber nicht nur um Bewusstseinswandel und mehr Selbstverantwortung des Einzelnen, sondern auch um gesellschaftliche Verantwortung für gesunde Lebens- und Arbeitsverhältnisse. Seit über 25 Jahren beraten wir Unternehmen unterschiedlichster Branchen und Größen über eine unternehmensverträgliche betriebliche Gesundheitsförderung – mit Erfolg! Beispielsweise hat der AOK-Service Gesunde Unternehmen bislang im Vergleich zu den anderen Kassenarten bundesweit am meisten betriebliche Gesundheitsmanagementprozesse initiiert bzw. unterstützt. Für die GKV-Dokumentation (. Abbildung 1) hat allein die AOK im Jahr 2003 rund 1.200 Partnerbetriebe gemeldet, die einen Gesundheitsförderungsprozess im eigenen Unternehmen etabliert haben. Nach einer Hochrechnung wurden in diesen Betrieben insgesamt rund 350.000 Beschäftigte erreicht. Nachweislich können bei qualitativ anspruchsvollem und prozessorientiertem betrieblichen Gesundheitsmanagement die Beschäftigten ihren Gesundheitszustand nennenswert verbessern und die Unternehmen ganz erhebliche Krankenstandsrückgänge und Verbesserungen ihrer Betriebsergebnisse verzeichnen. Dies haben beispielsweise 130 »best-practise«-Unternehmen aus dem gesamten Bundesgebiet, die in der Regel mehrere Jahre mit der AOK zusammengearbeitet haben, eindrucksvoll bestätigt (5). Besonders wichtig ist die Kombination von gesundem Verhalten und gesundheitsgerechten Verhältnissen bei Kindern und Jugendlichen. Deshalb sind die Aktivitäten der AOK insbesondere in Kindergärten und Schulen seit 2000 laufend angewachsen. Im Jahr 2003 war die AOK in 262 längerfristig angelegten Projekten engagiert, zumeist im Schulbereich. Einzelprojekte umfassten teilweise bis zu 200 gesundheitsförderlich aktive Schulen. Wie notwendig die Stärkung der Gesundheitsförderung an Schulen ist, zeigen Daten einer Studie, die der AOK-Bundesverband gemeinsam mit dem

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Deutschen Sportbund und dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD) bei über 30.000 Schülerinnen und Schülern gesammelt hat (6): Danach ist allein in den letzten 10 Jahren ein Rückgang der Fitness bei 10– 14-Jährigen um mehr als 20 % zu beobachten. Unfallforscher stellen heute schon fest, dass solche Bewegungsdefizite das Verletzungsrisiko erhöhen. Auch Übergewicht steht in direktem Zusammenhang mit Bewegungsarmut. Krankheiten in Folge von Bewegungsmangel, u.a. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, verursachen heute schon jährliche Kosten von über 30 Mrd. € und werden rasant zunehmen, wenn es uns nicht gelingt, rechtzeitig und erfolgreich zu intervenieren. Gleichwohl wäre es möglich, diese fatale Entwicklung zu stoppen. Schon eine ausreichende Zahl der wöchentlichen Schulsportstunden (drei statt zwei) wirkt sich nachweislich positiv auf die Fitness der Kinder und Jugendlichen aus. Diese gesundheitsförderliche Maßnahme liegt grundsätzlich im Verantwortungsbereich der Schulträger. Prävention ist für Gesunde, aber auch für erkrankte Versicherte sinnvoll. Das zeigen unsere Erfahrungen im Bereich der behandlungsbegleitenden Präventionsangebote (nach § 43 SGB V). Mit spezifischen Präventionsmaßnahmen wollen wir beim Erkrankten – flankierend zur ärztlichen Behandlung – eine gezielte, auf das jeweilige Krankheitsbild abgestimmte Lebensstiländerung bewirken. In diesem Präventionsbereich können wir inzwischen mit mehreren wissenschaftlich begleiteten Modellprojekten einen Know-howVorsprung vorweisen. Erfreulicher Weise lassen sich erhebliche Einsparungen bei den Behandlungskosten erzielen. Trotz vergleichsweise hoher Programmkosten kann in allen Modellprojekten, in denen die Behandlungskosten nachverfolgt wurden, ein positiver Return on Investment nachgewiesen werden. Generell ergeben alle Modellprojekte signifikante Verbesserungen medizinischer Parameter, die längerfristig eine Senkung der Morbidität erwarten lassen. Über dieses breite Angebotsspektrum hinaus sind wir – wie auch andere Krankenkassen – in diversen bundesweiten und regionalen Netzwerken aktiv. Außerdem arbeiten wir in zahlreichen Gemeinschaftsprojekten z.B. zur Stärkung der Gesundheitsförderung in Schulen und Betrieben mit unterschiedlichen Akteuren wie Ärzten, anderen Krankenkassen, Unfallversicherungsträgern, Landesarbeitsgemeinschaften für Gesundheit, Kultus- und Landessozialministerien zusammen, um wichtige gesundheitspolitische Ziele zu unterstützen bzw. neue Erkenntnisse zu gewinnen.

49 Perspektiven der Prävention aus der Sicht der GKV

Messbarer Erfolg braucht Breitenwirksamkeit Trotz des konsequenten und erfolgreichen Engagements der AOK und vieler anderer Akteure sind Prävention und Gesundheitsförderung – quantitativ betrachtet – nicht viel mehr als der berühmte Tropfen auf dem heißen Stein. Auch wenn alle gesetzlichen Krankenkassen zusammen für das Jahr 2003 erfreulicher Weise in rund 2.200 Betrieben laufende Gesundheitsförderungsprozesse ausweisen können, so ist das – gemessen an den insgesamt rund 3 Millionen steuerpflichtigen Betrieben in Deutschland – alles andere als flächendeckend. Und auch die rund 543.000 gesetzlich Krankenversicherten, die von den individuellen Kursangeboten zur Verhaltensprävention aller gesetzlichen Krankenkassen Gebrauch gemacht haben – sind in Anbetracht von über 70 Millionen Versicherten zahlenmäßig nicht zufriedenstellend. Damit fehlt der Prävention in Deutschland die erforderliche Breitenwirkung, um z.B. auch statistisch durchschlagende Erfolge bei der Senkung von Leistungsausgaben nachweisen zu können. Von daher begrüßt es die GKV grundsätzlich, dass Anfang des Jahres nach langem Ringen ein Präventionsgesetz auf den Weg gebracht wurde mit dem Ziel, Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland nachhaltig zu stärken. Dabei müssen bestimmte Grundvoraussetzungen erfüllt sein, um breiten Kreisen der Bevölkerung ausreichende Kompetenzen zum eigenverantwortlichen Gesundheitsverhalten zu vermitteln und bundesweit gesundheitsgerechte Lebens- und Arbeitsbedingungen zu schaffen. Insbesondere müssen sich alle Ebenen und Ressorts finanziell und organisatorisch angemessen einbringen. Das fordern alle Akteure, nicht nur die gesetzlichen Krankenkassen. Vor allem gesundheitsgerechte Lebensbedingungen, die oft erst die Voraussetzungen für eigenverantwortliches individuelles Gesundheitsverhalten schaffen, müssen als Gemeinschaftsaufgabe angegangen und finanziert werden, z.B. auch von Kultusministerien, Arbeitgebern, Bund, Ländern, Kommunen und anderen verantwortlichen Organisationen. Nur dann lassen sich sozial bedingte Ungleichheiten von Gesundheitschancen in Deutschland nennenswert vermindern. Nur dann wird sich die Situation derer nachhaltig verbessern, die durch individuelle Präventionsangebote bislang kaum erreicht werden konnten. Soziale Gerechtigkeit braucht das Zusammenwirken vieler. Sie kann und darf nicht der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Sozialversicherung alleine aufgebürdet werden.

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Gescheitertes Präventionsgesetz: Verschiebebahnhof statt Paradigmenwechsel Der am 27. Mai 2005 vom Bundesrat an den Vermittlungsausschuss verwiesene vorliegende Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention wäre unseren Vorstellungen vom gesamtgesellschaftlichen Ansatz nicht gerecht geworden. Denn trotz wiederholter Kritik seitens aller Sozialversicherungsträger hätte er ausschließlich die gesetzlichen Krankenkassen und die anderen Sozialversicherungsträger (ausgenommen Bundesagentur für Arbeit) zur Bereitstellung konkret bezifferter Finanzvolumina verpflichtet. Als größtes Manko gilt aus Sicht der GKV, dass der Gesetzentwurf keine klare Verpflichtung für Bund, Länder und Gemeinden enthielt. Selbst die steuerlichen Anreize für Betriebe, die im Entwurf des Präventionsgesetzes ursprünglich vorgesehen waren, um künftig das eigenverantwortliche Engagement von Unternehmen für BGF nachdrücklich zu verstärken, fielen im Verlauf der Diskussion offensichtlich dem Rotstift zum Opfer. Laut Gesetzentwurf wäre das für Prävention verfügbare Gesamtvolumen der GKV auch künftig unverändert auf dem heutigen Niveau von 180 Mio. € pro Jahr geblieben. Zwar hätten sich die jährlich verfügbaren Finanzmittel durch die Einbeziehung der Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung in die Primärprävention um jährlich zusätzliche 70 Mio. € auf insgesamt 250 Mio. € erhöht. Und sicherlich hätten die Bestimmungen des Gesetzes dafür gesorgt, dass alle Krankenkassen das gesetzlich vorgesehene Finanzvolumen noch in 2005 voll ausschöpfen, d.h. auch jene Kassen, die derzeit noch darunter liegen, ihre schrittweise Annäherung an das Soll beschleunigt erreicht hätten. Allerdings hätte das alles noch nicht die Prävention vor Ort nennenswert vorangebracht! Denn zugleich wären jedes Jahr von allen Sozialversicherungsträgern insgesamt 50 Mio. € für die geplante Präventionsstiftung auf Bundesebene abgeflossen. Diese Mittel wären den Versicherten nicht unmittelbar zugute gekommen. Sie waren vornehmlich für Aufgaben vorgesehen, die zu den originären Aufgaben des Bundes zählen, wie z.B. bundesweite Aufklärungskampagnen und regelmäßige Berichterstattungen. Und weitere 100 Mio. € hätten künftig alljährlich von den Sozialversicherungsträgern auf Länderebene für gemeinsame Projekte zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten zur Verfügung gestellt werden müssen – mit gleichermaßen positiven wie negativen Konsequenzen: So wäre durch

51 Perspektiven der Prävention aus der Sicht der GKV

diese Verpflichtung ein deutlicher Schub für Prävention in nichtbetrieblichen Lebenswelten (z.B. Kindergärten und Schulen) zu erwarten gewesen. Das hätte gerade die Erreichbarkeit von sozial Benachteiligten erheblich verbessert. Wir haben diesen beabsichtigten Effekt von Anfang an immer ausdrücklich begrüßt. Allerdings wäre diese Verbesserung voll zu Lasten der individuellen Verhaltensprävention und der eigenständigen betrieblichen Gesundheitsförderung der GKV erfolgt. Denn die 70 Mio. € für nichtbetriebliche Lebenswelten, die allein auf die GKV entfallen wären, wären – wie schon die 35 Mio. € der GKV für die Bundesstiftung Prävention – von den 180 Mio. € Gesamtbudget abgegangen. Den Krankenkassen wären dadurch anstelle der heutigen 2,70 € pro Versicherten im Jahr künftig nur noch 1,08 € pro Versicherten für eigenständige individuelle Primärprävention und betriebliche Gesundheitsförderung verblieben. In Folge dieser Reduktion auf 40% des bislang verfügbaren Finanzvolumens hätten die Krankenkassen ihre Angebote erheblich einschränken müssen. Unter anderem hätte dies bei Krankenkassen wie der AOK zur Freisetzung eigener erfahrener und qualifizierter Fachkräfte geführt. Dieser Effekt war politisch sicherlich nicht gewollt! Statt zu einer spürbaren Stärkung der Prävention wäre es wieder einmal lediglich zu einem Verschiebebahnhof gekommen!1 Ein derzeit nicht zu beziffernder Teil der Finanzmittel wäre zudem für bürokratische Strukturen auf Bundesebene (z.B. für die diversen Gremien der Stiftung Prävention) und auf Landesebene (zur Vergabe der Fördermittel) angefallen. Zu befürchten stand, dass aus dem Länderbudget der Sozialversicherungsträger künftig auch solche Präventionsleistungen bezahlt worden wären, die bislang aus regionalen öffentlichen Mitteln finanziert werden, wie z.B. Suchtberatung. Ein Abwälzen originärer öffentlicher Aufgaben auf die sozialen Präventionsträger ist nicht nur verfassungsrechtlich bedenklich (7). In solchen Fällen wäre sogar ein Rückgang der Prävention in Deutschland zu verzeichnen gewesen. Insofern hätte das Gesetz nach dem vorliegenden Entwurf keineswegs automatisch zu einer Stärkung der Prävention geführt. Vielmehr wäre dieses Ziel

1

Ähnlich stünde auch bei der Rentenversicherung zu befürchten, dass ihr erstmals gesetzlich vorgesehenes Engagement im Bereich der Primärprävention nur auf Kosten der bisherigen Rehabilitationsmaßnahmen hätte umgesetzt werden können.

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

entscheidend davon abhängig gewesen, ob Bund und Länder aus Überzeugung ihre Verantwortung für Gesundheit wahrgenommen und durch eigene Investitionen die für breitenwirksame Prävention notwendigen Ressourcen – auch außerhalb des Gesundheitswesens – bereitgestellt hätten.

Unsere Forderungen für breitenwirksame Prävention Ein echter Mehrwert für die Prävention wird sich aus unserer Sicht nur dann ergeben, 4 wenn Bund, Länder und Kommunen jegliche Zweckentfremdung von Beitragsmitteln der Sozialversicherung (z.B. für bundesweite Fernsehspots, für die Gesundheitsberichterstattung des Bundes, für Schulhofsanierungen oder Lehrerfortbildungen) vermeiden; 4 wenn die Länder nicht in die Finanzhoheit der sozialen Präventionsträger eingreifen, sondern finanzwirksame Entscheidungen den sozialen Präventionsträgern überlassen; 4 wenn Länder und Kommunen in ihrer Funktion als Träger von Lebenswelten einen angemessenen Eigenanteil beisteuern, um dort nachhaltige Gesundheitsförderungsprozesse anzustoßen; 4 wenn unnötige bürokratische Strukturen soweit wie möglich vermieden werden; 4 wenn eine sachgerechte Aufgabenverteilung auf örtlicher, regionaler und Bundesebene sichergestellt wird; 4 wenn die qualifizierten Präventionsfachkräfte der Krankenkassen ihr Wissen und ihre Erfahrungen weiterhin voll einsetzen können und vor allem, 4 wenn Bund und Länder auch außerhalb des Gesundheitswesens ihre jeweilige Verantwortung wahrnehmen und wichtige präventive Aufgaben umsetzen, z.B. in der Bildungs-, Arbeits-, Umwelt- und Verkehrspolitik, im Verbraucherschutz etc. Prävention ist keine Aufgabe, die der Staat einzelnen Akteuren zuweisen und dann abhaken kann. Prävention ist ein gesamtgesellschaftlicher Veränderungsprozess hin zu mehr Eigenverantwortung des Einzelnen für seine Gesundheit. Aber zugleich muss dieser Veränderungsprozess auch alle Organisationen, Ebenen und Ressorts erfassen, die für Lebens- und Arbeitsbedingungen der einzel-

53 Perspektiven der Prävention aus der Sicht der GKV

nen mit verantwortlich sind, weil sie durch geeignete Rahmenbedingungen in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich gesundheitliche Risiken und Belastungen abbauen sowie Gesundheitspotenziale stärken können. An einer solchen Aufgabe müssen sich alle gesellschaftlichen Kräfte aus Überzeugung beteiligen, sonst bleibt Prävention letztlich eine Alibiveranstaltung einzelner Akteure ohne durchschlagenden Effekt.

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55 Hausärztliche Prävention

Hausärztliche Prävention Heinz-Harald Abholz*

Abstract

Es wird eine Differenzierung zwischen Prävention in der Hausarztpraxis und Hausärztlicher Prävention vorgenommen. Erstere beinhaltet Prävention, die in der Hausarztpraxis betrieben wird, aber auch an anderen Orten durchgeführt werden kann und wird. Dem gegenüber wird Hausärztliche Prävention dargestellt als eine Prävention mittels individualisierter Gesundheitsberatung und Behandlung im Sinne der Sekundär- oder Primärprävention sowie der Gesundheitsförderung. Individualisierter Prävention nutzt einerseits die Schwächen/Risiken und andererseits die Stärken (salutogene Potenzen) des Patienten. Zudem wird die Kontinuität und Breite der Zuständigkeit einer Hausarztpraxis und die meist gewachsene stabile Arzt-Patienten-Beziehung eingesetzt, um bei »günstigsten Gelegenheiten« sowie ausreichender Motivation auf Seiten des Patienten präventiv tätig zu werden. Eine weitere Besonderheit stellt die Quartiärprävention dar, die eine Verhinderung von Überversorgung unter Nutzung der sehr individuellen Gegebenheiten auf Seiten des Patienten beinhaltet. Der Ansatz von Hausärztlicher Prävention beinhaltet nicht ein gesondertes Programm, sondern ist integraler und häufig schwer von normaler Versorgung zu trennender Bestand hausärztlicher Arbeit. Es werden Perspektiven und Probleme dieser präventiven Arbeit aufgezeigt. Schlüsselworte: Prävention, Primärärztliche Versorgung, Arzt-Patienten-

verhältnis, Salutogenese Es wird vorgeschlagen, »Hausärztliche Prävention« von »Prävention in der Hausarztpraxis« begrifflich zu unterscheiden. Dabei meint letzteres die Anwendung medizinischer Prävention in der Hausarztpraxis; dies in einer Weise wie Prävention auch ansonsten an jeder anderen Stelle des Versorgungssystems betrieben wird. * e-mail: [email protected]

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Ersteres hingegen meint die Verbindung spezifisch hausärztlicher Arbeitsweise mit dem Inhalt von Prävention, einschließlich der Gesundheitsförderung.

1. Prävention in der Hausarztpraxis Prävention in der Hausarztpraxis beinhaltet die folgenden Bereiche: 1. Impfungen 2. Früherkennungsuntersuchungen 3. Gesundheitsberatung, Diätberatung etc. 4. Sekundärprävention bei Risiko-Erkrankungen (z.B. Hochdruck, Hyperlipidämie etc.) bzw. zur Verhinderung von Folgeerkrankungen bei einer schon bestehenden Erkrankung b (z.B. Zustand nach Dickdarm-Karzinom, nach Schlaganfall etc.) 5. Präventionsbeteiligung in Präventionsprojekten der Gemeinde (36,37). Prävention in diesen Bereichen unterscheidet sich nicht wesentlich von einer solchen an anderem Ort – sei es eine andere Praxis oder eine andere Einrichtung des Gesundheitswesens. Allerdings wird – zumindest in Deutschland – Prävention in diesen Bereichen mit wenig Systematik, also nicht programmgemäß und unter versuchter Erfassung aller in Frage kommenden Patienten durchgeführt (1). Ausnahmen stellen die Kinder-Früherkennungs-Untersuchungen mit der bekannten hohen Beteiligung sowie die Impfungen im Kindesalter dar. In anderen Ländern – z.B. Großbritannien oder Holland – ist dies anders: Hier gibt es für Früherkennung und Impfungen im Erwachsenenalter, aber auch für einen Teil der Gesundheitsberatungen und einen Teil der sekundärpräventiven Maßnahmen systematisierende Pläne (Guidelines), die in einer PraxisPopulation dann auch systematisch umgesetzt werden. In England ist es sogar so, dass die Bezahlung des Arztes von der möglichst vollständigen Erfüllung dieser Pläne abhängig ist. Dennoch gibt es auch hier immer wieder Hinweise auf die »Verweigerung« einer Systematik in der Prävention durch die Hausärzte (4, 7). Da Hausärzte häufig aufgesucht werden – rund 80% der Menschen in Deutschland sehen mindestens einmal pro Jahr ihren Hausarzt (16) – wird mit einer solchen Prävention in der Hausarztpraxis in den Ländern, in denen diese dann noch systematisch betrieben wird, ein relevanter Teil der Bevölkerung fast flächendeckend erreicht.

57 Hausärztliche Prävention

Dies ist aber aus verschiedenen Gründen in Deutschland nicht so: Nur etwa 10 % der Erwachsenen über 35 Jahren nehmen – dann aber überwiegend bei ihrem Hausarzt – an der Gesundheitsuntersuchung, einem Check-up mit Schwerpunkt auf kardiovaskuläre Erkrankungen, teil (17). Welcher Anteil dieser Personen hier nun auch regelmäßig – also konform einer systematischen Früherkennung – teilnimmt, ist aus der Datenlage nicht zu entnehmen. Über Impfungen wissen wir, dass im Erwachsenenalter – je nach Impfung und Altersgruppe – auch nur zwischen 30 und 70% regelmäßig teilgenommen haben (33). Aus Einzelstudien wissen wir, dass nach Herzinfarkt nur knapp 2/3 der Patienten nach einem Jahr noch jene sekundärpräventiven Maßnahmen erhalten, die sie – kunstgerecht – nach Krankenhausempfehlung bekommen sollten (2). An dieser Stelle soll nicht näher auf die Gründe hierfür eingegangen werden. Es ist nach der – wenn auch spärlichen – Datenlage am ehesten davon auszugehen, dass deutsche Hausärzte nicht die Rolle des Public Health verpflichteten Doktors übernommen haben. Dies ist ganz anders in den Ländern mit angelsächsischer Medizinkultur – also Skandinavien, den Niederlande und – heute auch – Italien, Spanien und Portugal. Zudem aber dürfte das, was im folgenden zur Hausärztlichen Prävention gesagt wird, auch Erklärung für das Fehlen »systematischer Prävention« sein. Der Ansatz von Hausärztlicher Prävention ist zwar grundsätzlich mit dem eher Public Health verpflichteten Konzept von Prävention in der Hausarztpraxis kompatibel, verlangt aber vom Arzt zwei Arbeitsweisen und zwei Konzepte in Bezug auf »seinen Patienten«.

2. Hausärztliche Prävention Unter Hausärztlicher Prävention wird etwas anderes, etwas spezifisch Hausärztliches verstanden, was sich deutlich von Prävention in der Hausarztpraxis abgrenzt. Fragt man Hausärzte, welche Art der Prävention sie betreiben, so sprechen sie – insbesondere deutsche, weniger englische, skandinavische oder niederländische – von ganz anderen Dingen: Es ist das regelmäßige, immer wieder neue oder bestehende Krankheits- oder Gesundheitssituationen eines Patienten nutzende »Präventive Gespräch«, es sind – von Patient zu Patient anders ausfallende – Unterstützungen bei Veränderung der Lebensführung. Es ist auch der Ansatz, den man mit »Nutzung salutogener Poten-

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

zen des Patienten« beschreiben kann. Und es ist die individualisierte, auf den einzelnen Patienten zielende Nutzung von Schwächen und medizinischen Risiken sowie Ängsten des Patienten, um präventiven Einfluss zu nehmen oder mit dem Patienten zu einer präventiven Zielsetzung zu kommen. Darüber hinaus verstehen Hausärzte auch das Verhindern von Zuviel an Medizin als präventive Aktivität – mit dem Ziel, Nebenwirkungen – seien es körperliche oder solche über ein »Labeling« – zu verhindern (10, 12, 14). Hausärztlich Prävention kann man damit auf zwei zentrale Aspekte fokussiert zusammenfassen: Individualisierte Prävention: Sie meint eine präventive Einflussnahme des Hausarztes, die von Patient zu Patient unterschiedlich ist und zudem, bei sich verändernden Lebenssituationen, nochmals unterschiedlich – bezogen auf den jeweils selben Patient – realisiert wird. Sie nutzt die Kontinuität der Versorgung sowie ein gewachsenes Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt. Inhaltlich ist sie durch die gezielte Nutzung von sowohl Schwächen und Risiken als auch salutogenen Potenzen des jeweiligen Patienten charakterisiert. Sie erfolgt sowohl als »Behandlung« (z.B. Risikofaktoren-Behandlung) als auch im Sinne von Gesundheitsförderung. Quartiärprävention: Hierunter versteht man die Bewahrung des Patienten vor

einem Zuviel an medizinischer Intervention. Dies meint sowohl das »Herunterschrauben« überhöhter Erwartungen an die Medizin als auch den gezielten Abbau von Überversorgung durch kontinuierliche, individualisierende Beeinflussung von Patienten (11). Unter hausärztlicher Prävention wird also der lebensbegleitende Versuch der primär-, sekundär und tertiär-präventiven sowie der quartiär-präventiven Beeinflussung verstanden, der sowohl mit medizinischen Interventionen als auch mittels Gesundheitsförderung umgesetzt wird. Nun zu den Ansätzen Hausärztlicher Prävention im einzelnen. a) Individualisierte Prävention Individualisierte Prävention meint, dass jeder Patient unter Würdigung seiner gesundheitlichen Bedürfnisse und seiner speziellen gesundheitlichen Stärken und Schwächen sowie unter Berücksichtigung der medizinischen, psychischen

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und sozialen Problematik präventiv behandelt und zu Gesundheitsförderung angesprochen wird (19, 20, 39). Es ist damit nicht so – wie bei Präventionskampagnen –, dass ein Thema vorgegeben ist und dieses Thema in gleicher Weise allen potenziell Anzusprechenden angeboten wird bzw. eine Behandlung durchgeführt wird. Vielmehr verhält es sich so, dass jeder Patient unterschiedlich, seinem – im allgemeinsten Sinne – Risikoprofil entsprechend präventiv zu beeinflussen versucht wird (13). Dieser Ansatz hat den Vorteil, dass zielgerichteter gehandelt wird. Technisch ausgedrückt heißt dies, dass die number needed to treat (NNT) aufgrund der Vor-Selektion nach dem »Risikoprofil« deutlich kleiner – im Vergleich zu Kampagnen- oder Programm-getragener Prävention – sein kann. Weitere Faktoren, die in gleicher Richtung wirksam werden, sind die Dauer des Kennens des Patienten und die gewachsene Arzt-Patienten-Beziehung. Beides ermöglicht eine realistische Einschätzung, was ein Patient mitzumachen bereit ist und was nicht (23,25) Es geht also um die individuelle Einschätzung des präventiven Potentials und der Motivation des jeweiligen Patienten. Die Stärke des Ansatzes besteht darin, dass die Bereiche, die am ehesten zu beeinflussen sind, auch in den Vordergrund gebracht werden. Auch hierin unterscheidet sich der Ansatz vom klassischen Ansatz einer Kampagnen- oder einer Systematischen (also Programm-)-Prävention (5). Und schließlich gilt das gleiche – gewissermaßen spiegelbildlich – bei der Nutzung salutogener Potenzen des Patienten (39). Kennt der Hausarzt seinen Patienten mit seinen Stärken und Werteorientierungen, also den Aspekten, zu denen er ihn am besten salutogen ansprechen kann, so kann ein individualisierender Ansatz diese Potenzen für das präventive Ziel nutzen. Damit grenzt sich Hausärztliche Prävention auch von Prävention in der Hausarztpraxis deutlich ab. Dies geschieht insbesondere in Bezug auf die systematische Erfassung aller Personen vs. der individualisierenden Erfassung einzelner und in bezug auf einzelne, sich jeweils von Patient zu Patient unterscheidende Aspekte. Ein weiterer Unterschied besteht in der Nutzung der Kontinuität und der hierüber ermöglichten Variabilität des präventiven Vorgehens über die Zeit. Prävention in der Hausarztpraxis hat ihre Rhythmik (z.B. Regelmäßigkeit von Früherkennung), Hausärztliche Prävention nutzt die »Gunst der Stunde« in Abhängigkeit von einer konkreten Krankheitssituation oder einer besonderen Situation von erlebter Gesundheit, die es zu erhalten gilt.

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Ein solcher Ansatz zeichnet sich also – zumindest konzeptionell – durch hohe Effektivität aufgrund der Nutzung individueller Ressourcen aus. Hinzu kommt auch, dass Ratschlägen immer eher dann gefolgt wird, wenn sie von Vertrauenspersonen – möglichst dann noch mit Autorität – ausgesprochen werden. Dies ist bei einer gewachsenen Arzt-Patienten-Beziehung und bei häufigen Kontakten zwischen Arzt und Patienten weitaus eher der Fall, als bei isolierten Empfehlungen von Personen oder Institutionen, zu denen kein besonderes Vertrauensverhältnis besteht (29). Public-Health-getragene Interventionen haben alle diesen »Vorteil« nicht, müssen also auf andere Motivations-erhöhende Ansätze zurückgreifen. Dies macht dann z.B. notwendig, dass mehrere Interventionen in gleicher Richtung stattfinden müssen, und mehrere Institutionen alle mit der gleichen präventiven »Botschaft« tätig werden müssen (29). Man kompensiert hier personales Vertrauen durch die Breite des Einsatzes mehrerer Institutionen mit gleicher Botschaft. b) Quartiärprävention Dieser Begriff ist von Fischer (11) zum ersten Mal benutzt worden und beschreibt die Verhinderung von Überversorgung aufgrund guter Kenntnis des Patienten, also hausärztlicher Versorgungswirklichkeit. Das Problem von Überversorgung in unserem System ist – abgesehen von eher randständigen, patientenseitigen Fehlsteuerungen – im Wesentlichen dadurch gekennzeichnet, dass alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einer Mehrzahl in Frage kommender Personen/Patienten vorgeschlagen werden, also gerade nicht individualisiert gehandelt wird. In der Regel sind sie zwar als Einzelmaßnahmen plausibel und somit grundsätzlich berechtigt, häufig aber nicht unter Berücksichtigung dieses Patienten in dieser Situation. Erst in der Fülle der Maßnahmen und unter Berücksichtigung der Gesamtheit des Patienten wird deutlich, dass derartige Empfehlungen dann Überversorgung darstellen. An zwei Beispielen soll dies illustriert werden. Diagnostik: Ein Patient, der in die Praxis kommt und berichtet, dass ihm sehr übel sei, er Durchfall habe und er hellrotes Blut spucke, und der schließlich sogar betont, dass dies sogleich und ohne großes Würgen beim ersten Erbrechen dabei gewesen sei, braucht eine Speiseröhren-Magen-Spiegelung. Wenn er aber noch angibt, er sei sich aber nicht sicher, ob es nicht auch aus der Luftröhre käme, weil er so zu husten begonnen habe, muss zusätzlich eine

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HNO-ärztliche Untersuchung und schließlich dann auch eine Spiegelung der Bronchien bekommen. Denn hinter den Symptomen können ernste Erkrankungen stecken. Ein Teil dieser Untersuchungen kann aber eingriffsbedingte Nebenwirkungen haben, also gesundheitsschädlich sein. Kennt man als Hausarzt diesen Patienten als einen, der sich über drastisch übertreibende Schilderungen Krankschreibungen besorgen will, oder kennt man den Patienten als jemanden, der immer – bei einer Angststörung im Hintergrund – in Panik gerät, wenn er krank ist, dann wird man das Problem sehr viel zurückhaltender angehen, also Überdiagnostik – auf diesen Fall bezogen – vermeiden. Therapie: Ein 51-jähriger Patient mit leichter chronisch obstruktiver Lun-

generkrankung, supraventrikulären Tachykardien sowie immer wieder wechselnden funktionellen Störungen kommt von einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Synkope, die sich ätiologisch nicht klären ließ, mit den folgenden zusätzlichen Diagnosen: Hyperurikämie, Hyperlipidämie, Verdacht auf asymptomatischer KHK. Die zusätzlich angesetzte Therapie besteht in Allopurinol, einem Statin, einem niedrig dosierten ACE-Hemmer sowie ASS 100 – alle als prophylaktische Maßnahme bei der angenommenen KHK. Der Hausarzt kennt den Patienten und weiß, dass dieser ein schweres Alkoholproblem hat, aufgrund dessen es immer wieder zu familiären Zusammenbrüchen kommt. Er hat dann nach solchen Exzessen multiple, nicht näher definierbare Beschwerden für 2–4 Wochen und er muss krankgeschrieben werden. Die Compliance bei Behandlung ist extrem schlecht und im Rahmen mehrer Alkoholentzugsbehandlungen – sämtlich alle nach einigen Tagen bis Wochen abgebrochen – wurde auch ein latent suizidales Verhalten – bei faktisch keinem Ansatz für eine Psychotherapie – gesehen. Unter dieser Betrachtung erscheint die vorgeschlagene Therapie nicht sehr sinnvoll und – wie sich in einem ernsten Gespräch mit dem Patienten auch darstellt – auch nicht gewünscht. Behandlungen können inadäquat in einer Lebenssituation sein und sie können die Willigkeit und die Möglichkeiten eines Patienten überschätzen. Sie werden darüber dann zur Überbehandlung. Selbstverständlich kann sich unter der Nicht-Befolgung von medizinischen Regeln auch Unkenntnis, Ignoranz, gar ein Geld-Sparen verbergen. Dies wird

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häufig unterstellt, wenn z.B. Studien zu Ergebnissen kommen, dass ein nennenswerter Teil der Empfehlungen bei Krankenhausentlassung nicht mehr eingehalten wird. Es kann sich hierbei aber auch um das Ergebnis von Entscheidungen der Quartiärprävention oder eine, vom Patienten durchgesetzte, NonCompliance handeln. Auch in dem quatiärpräventiven Bereich ist es so, dass hausärztliche Prävention nicht systematisch, zu bestimmten Terminen, mit dann bestimmten, immer wieder identisch vorgegebenen Themen stattfindet, sondern dass sie individualisiert erfolgt. Dies bedeutet auch, dass bestimmte Zeitpunkte – und damit inhaltlich günstige Gelegenheiten – genutzt werden, andere aber zur Unterlassung einer quartiärpräventiven Handlung Anlass geben. Anders ausgedrückt: Hausärztliche Prävention zeichnet sich durch keine von außen ersichtliche Systematik aus. Die Systematik besteht aber – zumindest im Idealfall – darin, dass bei jedem Patienten unterschiedlich und zu unterschiedlichen Zeitpunkten – aber individualisiert ausgerichtet – gehandelt wird. Diese Art der »Systematik« aber macht die wissenschaftliche Untersuchung, die Qualitätssicherung und die Abgrenzung gegen auch »schlechte Versorgung« schwierig.

3. Probleme der Prävention Es gibt für beide Präventionsansätze der Hausarztpraxis spezifische Probleme, die hier kurz dargestellt werden sollen: Bei Prävention in der Hausarztpraxis haben wir es mit dem generellen Problem jeder systematischen Prävention zu tun: Alle Patienten – gleich in welcher Lage sie sind – sollen erreicht werden. Dies gelingt eher, wenn sie dabei passiv bleiben können, also sich z.B. »nur« eine Untersuchung »holen« (Früherkennung). Es gelingt aber deutlich schlechter, wenn sie in Bezug auf Lebensstiländerung angesprochen werden (Gesundheitsberatung, Gesundheits-Kampagne) – gleich welcher Motivation sie in einer bestimmten Lage sind (32). Bei hausärztlicher Prävention haben wir es hingegen gerade damit zu tun, dass diese – zumindest formal gesehen – unsystematisch ist und somit häufig auch bestimmte Patienten nicht erreicht, die durch systematischere Prävention erreichbar wären (38). Andererseits ist sie – zumindest konzeptionell – wahrscheinlich hoch effektiv, weil sie die individuellen Stärken und Schwächen des Patienten in Bezug auf Ansprechbarkeit für präventive Maßnahmen – seien es

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Medikamente oder Verhaltensänderungen – nutzen kann. Dies geschieht dann in Kontinuität und nicht intervall- oder gar einmalig, und es wird unter Berücksichtigung des Wandel eines Patienten in bezug auf seine Gesundheits- und Krankheitskonzepte sowie seine Motivationslage getan.

4. Hintergrund für die Hausärztliche Prävention Hausärztliche Prävention basiert auf drei Charakteristika hausärztlicher Versorgung, nämlich: a) Kontinuität der Versorgung, b) Breite der Zuständigkeit für Gesundheitsprobleme, sowie c) einem entwickelten Arzt-Patienten-Verhältnis – letzteres insbesondere aufgrund der ersten beiden Aspekte. Diese drei Charakteristika zeichnen hausärztliche Arbeit zumindest für den Kern der versorgten Patienten aus. Auf der Basis dieser Charakteristika wächst eine Beziehung mit relativ guter Kenntnis, einem Vertrauensverhältnis sowie auch emotionaler Vertrautheit (19, 24, 30). Letztere kann – je nach »Typ« des Patienten – eher kameradschaftlich und mit Akzeptanz des Expertenstatus des Hausarztes oder eher paternalistisch ausgeformt sein. Für beide Formen gilt jedoch gleichermaßen: Es besteht ein Verhältnis, in dem man als Patient in der Regel vertrauensvoll entweder Ratschläge oder »Anweisungen« bekommen möchte. Berücksichtigen diese Anweisungen oder diese Ratschläge nun noch den jeweiligen Handlungsspielraum des Patienten, seine Krankheitskonzepte sowie seine Möglichkeit für präventives Handeln, dann lässt sich – zumindest konzeptionell – ein idealer Rahmen für Einflussnahme vermuten. Nicht unerwähnt bleiben soll jedoch, dass hier auch Probleme und nicht nur Vorzüge zu sehen sind. Die subjektive Sicht auf Probleme sowie die Macht, die aus einer eingefahrenen Arzt-Patienten-Beziehung auch resultieren kann, können auch präventives Wirken verhindern: Es besteht z. B: ein Bild vom Patienten, an dem – inhaltlich nicht begründet – »festgehalten« wird (8, 15). Neue Aspekte werden nicht wahrgenommen. So kann der Vorteil der individualiserenden Prävention, nämlich der Anpassung an den Wandel beim Patienten, auch verloren gehen. Es existiert ein weiteres Problem: In einem gewachsenen und stabilen ArztPatienten-Verhältnis lässt sich ein Arzt auch all zu leicht von einer von ihm

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vorgeschlagenen präventiven Maßnahmen durch den Patienten »abbringen«; er folgt dem Patienten. Oder er lässt sich gar schon antizipierend von Vorschlägen durch bestimmte nuancierte Verhaltensweisen des Patienten abbringen (9, 21). Es gibt noch einen weiteren Aspekt hausärztlicher Prävention, der von den Hausärzten selbst kaum, eher aber von den Sozialwissenschaftlern benannt wird: Die sozial befriedende Funktion eines Hausarztsystems.

5. Die Hausarztpraxis als sozial befriedende Institution In einer Zeit, in der zumindest in Europa und den USA eine zunehmende Anatomisierung von Zuständigkeit und Verantwortung erfolgt und zudem der Einfluss von Glauben und Kirche schwindet, sowie in einer Gesellschaft, in der es kaum noch verfügbare »Sozialanwälte« oder Institutionen mit dieser Funktion gibt, hat die Hausarztpraxis eine zusätzliche – sozialwissenschaftlich gut beschreibbare – Funktion bekommen. Sie ist ein Ort, an dem unter generalistischem Ansatz die ganze Person – einschließlich der psychosozialen Aspekte des Lebens – gesehen wird. Sie ist ein Ort, an dem man sich dem Wohle des Einzelnen (Patienten) verschrieben hat. Darüber hinaus ist es die Institution, in der – konzeptionell und auch noch häufig in der Wirklichkeit – der Arzt primär nur für seinen Patienten handelt (3, 6). Diese Form der Arztpraxis ist einerseits – wie jede ärztliche Institution – Autorität, andererseits aber auch Vertrauens-Ort. Man kann mit seinem Doktor – auf dem Lande nicht selten sogar per Du – reden, kann ihn Dinge fragen, die man ansonsten sich zu fragen nicht wagt. Man kann über eigene Vorstellungen reden und man wird nicht ausgelacht. Hierin hat die Arztpraxis eine Nähe zu Einrichtungen der Kirche, deren Bedeutung aber für viele Menschen geschwunden ist. Anatomisierung von Zuständigkeiten, ein Kampf »Aller gegen Alle«, die Isolierung des Einzelnen sowie ein Sinn- und Werteverlust, all dies sind sozialwissenschaftlich und sozialepidemiologisch belegte Faktoren für das Auftreten von mehr Krankheit und Tod. Sicherlich sind diese Faktoren gesellschaftlich so stark wirksam, dass auch eine Institution wie die Kirche oder – hier im Fokus – eine Hausarztpraxis kaum diese Effekte aufheben kann. Und dennoch ist vorstellbar, dass durch diese »Insel« in gesellschaftlich harter Realität eine

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Befriedung und damit Teil-Aufhebung von sozial-pathologisch wirksamen Lebensbedingungen möglich ist. Zumindest haben viele Ärzte, die an Orten sozialer Brennpunkte ihre Praxis haben, nicht selten die Idee, dass sie mittels »Stärkung und Stützung« ihrer Patienten Befriedendes tun. Zum Teil tauchte so auch die Frage auf, ob man hier nicht eine Stabilisierung einer sozial nicht gewünschten Situation betreibt.

6. Nutzen hausärztlicher Prävention Prävention in der Hausarztpraxis orientiert sich – im Idealfall – an einem »Programm«, das über empirische Belege (Studien) fundiert und im Nutzen belegt ist. Der Nutzen wird aber bei unsystematischer Anwendung – wie in Deutschland üblich – geringer als nach Studienlage angenommen. Aufgrund der einem Programm impliziten Gleichheit im Vorgehen – jeder bekommt das Gleiche zum gleichen Zeitpunkt – kann aber selbst bei systematischer Einhaltung eines Programms ein solcher Ansatz – bezogen auf die Zahl der Angesprochenen – nicht sehr effektiv sein kann. Sehr Vielen wird etwas in einem »ungünstigen« Moment angeboten, in dem sie nicht motiviert sind. Und vielen wird etwas angeboten, was sie nicht brauchen. Der Ansatz Hausärztlicher Prävention, auf der Basis einer bestehenden Beziehung individualisiert und kontinuierlich Einfluss zu nehmen, ist da wahrscheinlich – zumindest konzeptionell gesehen – sehr viel effektiver. Man muss hier aber auch den Nachteil unsystematischen Vorgehens, nämlich versäumte Einflussnahme, gegenüber stellen (denn nicht alle werden angesprochen) (22, 27, 28, 31, 35). Was kann auf Basis von Empirie zu diesen Fragen gesagt werden? Der individualisierende und sich kontinuierlich über den Betreuungszeitraum erstreckende Ansatz ist schwer in Bezug auf seine Effizienz zu untersuchen, weil er sich – dies charakterisiert ihn – nicht von der »normalen Versorgung« trennen lässt. Auch ist es kaum vorstellbar – und ethisch wäre dies problematisch –, dass Ärzte ganz explizit im Rahmen einer Studie auf diese Einflussnahme systematisch verzichten – nur damit eine Vergleichsstudie durchgeführt werden kann. Dennoch gibt es Studienansätze, die – wenn auch relativ vermittelt – die Effektivität der hausärztlichen Prävention nahe legen. In den USA ist im

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Rahmen einer sehr groß angelegten Studie mit einem ökologischen Ansatz nach Beziehungen zwischen einerseits Hausarzt- und Facharzt-Dichte zu andererseits Mortalität anhand der offiziellen Todesursachen-Statistik gesucht worden. Dabei sind die wichtigen Einfluss-Faktoren Alter, Geschlecht und soziale Schicht und ethnische Herkunft statistisch kontrolliert gehalten worden. Ergebnis war, dass eine signifikante deutliche positive Beziehung zwischen hausärztlicher Versorgungsdichte und niedriger Mortalität – bei Kontrolle der genannten anderen Einflussfaktoren auf Mortalität – besteht (34). Dies galt hingegen nicht für Facharztdichte, und es galt nicht für Krankenhausdichte. Diese Beziehung ist nun umso deutlicher, umso weiter entfernt die Mortalitätsbestimmung vom Zeitpunkt der hierzu korrelierten Hausarztdichte ist. Es wurde hierzu die Mortalität 10 Jahre später als die Feststellung der Hausarztdichte angeschaut. Man kann hieraus schlussfolgern, dass insbesondere längerfristig die »Chance, eine hausärztliche Versorgung zu erhalten«, mit deutlich verminderter Mortalität einhergeht. Ob dies nun über eine besonders gute Therapie – besser als bei fachärztlicher Therapie – geschieht oder über den präventiven Einfluss im hier gemeinten Sinne, ist selbstverständlich nicht zu entscheiden. Da jedoch ein Großteil der zum Tode führenden Erkrankungen nicht besonders effektiv durch Therapie längerfristig zu beeinflussen ist, darf die Vermutung als sehr plausibel angesehen werden, dass es eher über die präventive Wirksamkeit der Hausarztpraxis zu erklären sein dürfte. Dass sich in der gleichen Studie ein solcher Einfluss der Arztdichte bei den Fachärzten nicht oder teilweise sogar negativ nur zeigt, lässt an die Frage von Überversorgung und ihre negativen Auswirkungen denken. Bei dem gewählten Ansatz einer ökologischen Untersuchung dürfte es zu keiner Selektion nach dem Muster, kränkere Patienten suchen sich Regionen mit mehr Fachärzte aus, gekommen sein. Denn es ist nicht von einer nennenswerten Anzahl von Patienten auszugehen, die wegen ihrer schweren Erkrankung die Region – hin zu der mit hoher Facharztdichte – gewechselt sind. Ähnliche Hinweise zur präventiven Wirksamkeit der Hausarztpraxis ergeben sich aus anderen ökologischen (26), aber auch aus Originalstudien zu präventiven Interventionen in Praxen (28, 31, 35).

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7. Resümee und Bewertung Für die Prävention in der Hausarztpraxis gibt es die Entwicklungsmöglichkeiten und Perspektiven, die für einem Teil westeuropäischen Auslands oben aufgeführt wurden: Mehr systematisierendes Vorgehen, mehr Qualitätssicherung, mehr Vollerfassung. Denn das, was in Deutschland im Bereich der Sekundärprävention – als wesentlichsten Teil der Prävention in der Hausarztpraxis – getan wird, zeichnet sich bisher durch Unsystematik, nur Teilerfassung entsprechender Populationen und durch fehlende Qualitätssicherung aus. Mit Sicherheit aber liegt in der systematischen und damit die Versorgten »gleichmachenden« Versorgung nicht die Stärke einer Hausarztpraxis. Selbst wenn man – wie in Großbritannien am weitesten vorangetrieben – über die Bezahlung eine Vollerfassung der sekundärpräventiv zu erfassenden Populationen erreichen kann, so bleibt immer noch ein Problem bestehen: Ist die Praxis mit ihrem individualisierendem Ansatz, nach dem der Patient die jeweils beste Versorgung für sich bekommen soll, idealer Ort für Sekundärprävention wie Früherkennung und Risikofaktoren-Therapie? Früherkennungsprogramme sind evaluiert bzw. sogar in randomisierten Studien in Bezug auf ihren Nutzen untersucht. Zu solchen Programmen gehört auch die operationalisierte Festlegung zur Durchführung, zum Ausmaß der Früherkennungs-Diagnostik und ggf. zur konsekutiven Therapie; hierzu gehört selbst auch noch die Festlegung auf die Schritte beim Assessment im Falle eines positiven (Verdachts-) Befunds. Solche Festlegungen in den Programmen kommen aufgrund der Orientierung auf ein Optimum zwischen einerseits hohem Prozentsatz erkannter Fällen bei möglichst wenig Nebenwirkungen und andererseits möglichst wenig Aufwand und Belastung für den Patienten sowie möglichst niedrigen Kosten zustande. Eine solche Orientierung auf das Optimum – für alle versorgten Personen – kann dem Einzelnen aber nicht immer gerecht werden. Der Einzelne aber steht im Zentrum der Hausarztpraxis – zumindest in Deutschland. In der Orientierung auf den Einzelnen kommt es in der Praxis daher nicht selten zu weitaus mehr an Diagnostik – um auch den leisesten Verdacht auszuräumen. Darüber aber wird nicht Prävention nur teurer, sondern sie produziert für die Mehrzahl der beteiligten Personen/Patienten auch Gefahren: Gefahren der falsch-positiven Befunde, der Eingriffs-bedingten Morbidität und Mortalität. Denn für die versorgte Gruppe – nicht aber den Einzelnen – gibt es ja das oben angesprochene Optimum für den Diagnostik- und Therapie-Ablauf.

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Diesen Widerspruch der beiden unterschiedlichen Arbeitsansätze (zuständig für den Einzelnen und für die Gruppe) in einer Person, als Hausarzt, auszuhalten, ist meist nicht möglich. Daher könnte es weise sein, Früherkennung – so wie in vielen anderen Ländern – in Früherkennungs-Institutionen »auszulagern«. Die Durchführung von Mammografie in Deutschland, die nur in Zentren noch erfolgen darf, ist auch hierzulande der erste Schritt in diese Richtung. Hausärztliche Prävention hingegen ist nicht nach außen zu verlagern, da diese nur mit dem spezifisch hausärztlichen Arbeitsansatz und den Rahmenbedingungen von »Kontinuität« und »Breite der Zuständigkeit« zu realisieren ist. Allerdings wird es Aufgabe sein, dass das, was momentan hier getan wird, und dabei nicht als gesonderter Teil der Arbeit überhaupt erscheint, auch systematischer umzusetzen. Systematischer umsetzen heißt: Präventive Ziele expliziter – z.B. durch Eintrag in die Akte – machen, um immer wieder auf diese zurückzukommen. Systematischer heißt auch, dass eine solche Zielwertfestlegung und Diskussion des Erreichten mit dem Patienten zum festen Leistungsinhalt (z. B. Präventionsgespräch zweimal jährlich) wird, auf den der Patient Anspruch hat.

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71 Präventionsaspekte

Präventionsaspekte in den Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbünden Wolfgang Slesina*, Christiane Patzelt

Abstract Tertiäre Prävention ist ein zentraler Bestandteil der Rehabilitation. Projekte der acht Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbünde prüften u.a. die präventive Wirksamkeit von Patientenschulungen, Empowerment und intensivierter Nachsorge. Andere Studien untersuchten präventionsrelevante Einstellungen von Rehabilitanden, den Verlauf von Gesundheitsverhalten und Risikofaktoren im Reha-Prozess und die Beteiligung an Selbsthilfegruppen. Schlüsselworte: Rehabilitation – Tertiärprävention – Gesundheitsverhalten – Patientenschulung – Nachsorgeprogramme

1. Ziele und Programmatik des Förderschwerpunkts »Rehabilitationswissenschaften« Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und die Deutsche Rentenversicherung (DRV) förderten im Zeitraum von 1998 bis 2005 gemeinsam den Schwerpunkt »Rehabilitationswissenschaften«. Ziel der Förderung war es zum einen, die Rehabilitationsforschung zu stärken und qualitativ zu verbessern (Koch et al. 1998). Zum anderen zielte das Forschungsprogramm auf die Weiterentwicklung und Verbesserung der rehabilitativen Versorgung durch praxisorientierte Forschung (Koch 2000:258; Buschmann-Steinhage et al. 1998). Die Finanzierung des Förderprogramms im Umfang von gut 40 Millionen Euro erfolgte zu gleichen Anteilen seitens des BMBF und der DRV.

* e-mail: [email protected]

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Die Ausschreibung des Förderschwerpunkts im Jahr 1996 gab fünf Themenschwerpunkte für die Einreichung von Forschungsanträgen vor (7 Bundesanzeiger Nr. 62/1996): 1. Rehabilitationsrelevante Entstehungszusammenhänge, Verläufe und Prognosen von (chronischen) Krankheiten und ihren Folgen (Impairment, Disability, Handicap einschließlich der Frühberentung; z.B. Studien zu Chronifizierungsprozessen, zu den Zusammenhängen zwischen Impairments und Disabilities, zur Epidemiologie der Disabilities), 2. Rehabilitationsdiagnostische Verfahren (insbesondere Instrumente der Funktions- und Leistungsdiagnostik zur Erfassung von Disabilities und Handicaps, z. B. zur Feststellung der Rehabilitationsbedürftigkeit, zur Rehabilitationsplanung, -steuerung und -kontrolle oder für die sozialmedizinische Beurteilung), 3. Weiterentwicklung und Evaluation von Rehabilitationsmaßnahmen (z.B. Wirksamkeitsstudien im Hinblick auf das Rehabilitationsziel, Interventions- und vergleichende Studien bei neuen Therapiemodellen und Versorgungsformen), 4. Patienten in der Rehabilitation (Studien zur Krankheitsverarbeitung, zu Erwartungen und Motivation bezüglich Änderung von Risikoverhalten und Lebensstiländerung oder zur sozialen Unterstützung), 5. Rehabilitationssystem (z.B. Antrags- und Inanspruchnahmeverhalten, Zuweisungs- und Verfahrenssteuerung einschließlich individuellem Fallmanagement, Bedarfsplanung, System ambulanter, teilstationärer und stationärer Rehabilitation, Schnittstellenprobleme, Qualitätsmanagement, Kosten-Nutzen-Analysen). Das Thema »Prävention« wurde in der Ausschreibung nicht eigens erwähnt. Insbesondere der vierte Themenschwerpunkt der Ausschreibung bot aber für Untersuchungen zur Prävention im Kontext der Rehabilitation gute Anknüpfungsmöglichkeiten. Acht regionale Rehabilitationswissenschaftliche Forschungsverbünde mit insgesamt ca. 160 Einzelprojekten wurden in dem genannten Förderzeitraum finanziert. In der ersten Förderphase (1998–2002) belief sich die Zahl der Projekte auf 78, in der zweiten Förderphase (2001–2005) auf 81 (einschließlich der Querschnittprojekte). Jeder Verbund verfügte über ein eigenes Leitthema, wie in . Tabelle 1 beschrieben.

73 Präventionsaspekte

. Tabelle 1. Leitthemen der acht Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbünde

Verbund

Verbundthema

Bayern

»Patienten in der Rehabilitation«

Berlin/Brandenburg/Sachsen

»Theoretische und praktische Grundlagen der Reha-Organisation und Ökonomie«

Freiburg/Bad Säckingen

»Zielorientierung in Diagnostik, Therapie und Ergebnismessung«

Niedersachsen/Bremen

»Prädiktion, Verfahrensoptimierung, Kosten«

Norddeutschland

»Optimierung der Rehabilitation: Bedarfsermittlung und Effektivitätsforschung«

Nordrhein-Westfalen

»Zukunftsstrategien für die Rehabilitation«

Sachsen-Anhalt/Mecklenburg-Vorpommern

»Schnittstellenprobleme in der medizinischen und beruflichen Rehabilitation – Entwicklung und Erprobung praxisorientierter Lösungsansätze«

Ulm

»Bausteine der Rehabilitation«

Die folgende Übersicht soll zeigen, inwieweit in den ca. 160 Forschungsprojekten der acht Reha-wissenschaftlichen Forschungsverbünde Aspekte der Prävention und Gesundheitsförderung berücksichtigt wurden. Hierfür erscheint es sinnvoll, zunächst einige Hinweise über den Auftrag und Stellenwert der Rehabilitation im System der sozialen Sicherung in der Bundesrepublik Deutschland, über ihren präventiven Bezug und danach einige begriffliche Klärungen und Zuordnungen voranzustellen.

2. Reha-Auftrag der Sozialversicherungsträger Die Rehabilitation in der Zuständigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung hat den Auftrag, einer durch Krankheit oder Behinderung drohenden bzw. verursachten Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit der Versicherten und einem damit verbundenen vorzeitigen Ausscheiden aus dem Erwerbs-

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

leben entgegenzuwirken (§ 9.1, §10 SGB VI). Es gilt das Prinzip »Reha vor Rente«. Für die gesetzliche Krankenversicherung lautet der Auftrag (§ 11 SGB V), durch Rehabilitation einer »drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten«. Es gilt das Prinzip »Reha vor Pflege«. Die Arbeitsagenturen haben allgemeine sowie besondere Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben u. a. für Personen zu erbringen, »deren Aussichten, beruflich eingegliedert zu werden oder zu bleiben, wegen Art oder Schwere ihrer Behinderung … wesentlich gemindert sind« (§§19; 97f SGB III). Für die Berufsgenossenschaften als Träger der gesetzlichen Unfallversicherung gilt, »mit allen geeigneten Mitteln möglichst frühzeitig« durch Heilbehandlung einschließlich Rehabilitation den »Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern« sowie die Versicherten »möglichst auf Dauer beruflich einzugliedern« (§ 26. 1 und 2 SGB VII). Das SGB IX zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen formuliert u.a. die Ziele der Rehabilitation (z.B. § 4) und grundsätzlich den Vorrang von Prävention (§ 3), um den »Eintritt einer Behinderung einschließlich einer chronischen Krankheit« zu vermeiden. Der in den verschiedenen Sozialgesetzbüchern fixierte Rehabilitationsauftrag von Sozialversicherungsträgern impliziert insbesondere die Vermeidung des vorzeitigen Bezugs anderer Sozialleistungen (Rente, Pflege) (7 auch Walter 2003). Diesen Aspekt sozialleistungsbezogener Prävention werden wir im Folgenden nicht in den Vordergrund stellen. Die Betrachtung wird vielmehr darauf gerichtet sein, inwieweit in den Projekten der Reha-Forschungsverbünde Aspekte der krankheits- bzw. behinderungsbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung inhaltlich einbezogen wurden. Dies veranlasst zu einer kurzen terminologischen Klärung des zu Grunde gelegten Präventionsbegriffs.

3. Zum Präventionsbegriff Dem verbreiteten Begriffsgebrauch folgend unterscheidet der weitere Text zwischen den drei Präventionsformen 4 primäre Prävention (Krankheitsverhütung), d. h. den Maßnahmen, »die vor dem Erstauftreten … einer Erkrankung durchgeführt werden« (Leppin

75 Präventionsaspekte

2004:32). Sie umfasst die Förderung der Gesundheit und die Verhütung von Krankheit durch Beseitigung spezifischer Expositionen, durch Verhinderung bzw. Verminderung verhaltensbedingter Risikofaktoren, durch Erhöhung der Widerstandskraft des Organismus und durch Abbau bzw. Veränderung gesundheitsschädigender Umweltfaktoren (vgl. Franzkowiak 2003:179). 4 sekundäre Prävention (Krankheitsfrüherkennung), d. h. den Maßnahmen zum Erkennen von Frühstadien einer Erkrankung und deren frühzeitiger Behandlung (Walter u. Schwartz 2003). 4 tertiäre Prävention (Verhütung von Krankheitsverschlechterung). Sie umfasst die Maßnahmen zur Vermeidung oder Abmilderung von Folgeschäden, (sozialen) Funktionseinbußen und Chronifizierungen manifester Erkrankungen sowie die Verhütung von Rückfällen. Die tertiäre Prävention bildet einen zentralen Bestandteil der ganzheitlich ausgerichteten Rehabilitation; manche setzen sie mit Reha gleich (vgl. Franzkowiak 2003:179; Walter u. Schwartz 2003). Rehakliniker bezeichnen Maßnahmen der Tertiärprävention (im eben genannten Sinne) allerdings häufig im eigenen Sprachgebrauch als »Sekundärprävention« (vgl. Walter 2003). Um die Begriffe Prävention und Gesundheitsförderung sowie die damit bezeichneten Aktivitäten voneinander abzugrenzen, wird zumeist auf das Begriffspaar »pathogenetische« versus »salutogenetische« Orientierung Bezug genommen. Während Prävention vornehmlich auf die Vermeidung von Gesundheitsrisiken ausgerichtet sei, sei die Gesundheitsförderung primär auf die Stärkung personaler und sozialer Gesundheitsressourcen bezogen (z.B. Waller 1995). Rehabilitation impliziert zusätzlich zu den Maßnahmen zur Besserung oder Beseitigung von Funktionseinschränkungen stets Maßnahmen der tertiären Prävention. Im Sinne des oben genannten Präventionsbegriffs eröffnen sich mit Blick auf die Rehabilitation insbesondere die folgenden Felder für Prävention im Sinne der »Verhütung von Krankheitsverschlechterung«: 4 die Entwicklung und der Einsatz von Screening-Instrumenten zur frühzeitigen Erkennung von Reha-Bedürftigkeit mit daran anschließender RehaAntragstellung und Reha-Maßnahme (sekundärpräventiver Ansatz in der Rehabilitation),

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

4 während der Reha-Maßnahme die Einleitung von Lebensstiländerungen sowie Empowerment für Krankheits-Selbstmanagement (z.B. durch Patientenschulung) mit dem Ziel der langfristigen Reduktion bzw. Vermeidung von Risikofaktoren und Krankheitsverschlechterung, 4 die Vorbereitung, Flankierung und Strukturierung der Nach-Rehaphase mit dem Ziel der Verstetigung des Reha-Erfolgs und weiterer Verbesserungen des Gesundheitsstatus. Dazu können zählen: a) die frühzeitige Kontaktanbahnung zu Selbsthilfegruppen, b) die nachgehende Motivationsarbeit zur Lebensstiländerung, c) strukturierte Nachsorge zur Verbesserung der Versorgungskontinuität nach Ende der Reha-Maßnahme und zur Verhaltensstabilisierung. Solche Präventionsaspekte im Kontext der Rehabilitation waren auch Gegenstand von Reha-Verbundprojekten, wie in Kap. 5 dargestellt wird, dem allerdings eine etwas andere Gliederung zugrunde liegt.

4. Durchgeführte Recherchen Als Grundlage für die Recherche, inwieweit die Reha-Verbundprojekte Aspekte von Prävention und Gesundheitsförderung einbezogen haben, dienten 4 die Kurzbeschreibungen der Projekte in der Gesamtdarstellung der RehaVerbünde (7 DLR u. DRV 2002), 4 die vom VDR bisher im Internet veröffentlichten Abschlussberichte zu den Projekten der ersten und, soweit bereits verfügbar, der zweiten Förderphase (7 VDR), 4 ergänzend einige Abstracts von Projekt-Vorträgen. Eine Reihe von Studien mit potentiellem präventiven Gehalt, deren Schwerpunkt mehr im Bereich der Therapiezuweisung, der Therapieentwicklung oder der Verhütung von Erwerbslosigkeit liegt, wurden nicht berücksichtigt. Wegen einiger noch ausstehender Projektberichte erhebt die folgende Übersicht keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

77 Präventionsaspekte

5. Ergebnisse1 Die Gliederung dieses Kapitels folgt dem Prozess der Rehabilitation. 5.1 Frühzeitiger Reha-Zugang, präventives Verhalten vor Reha Der frühzeitige Zugang zur Rehabilitation kann als präventive Intervention aufgefasst werden, da eine künftige Krankheitsverschlechterung und Chronifizierung vermieden oder hinausgezögert werden kann. Gerade in Bezug auf die kardiovaskulären Risikofaktoren wie z.B. Übergewicht, Hypertonie oder Diabetes kann die Rehabilitation präventiv wirksam sein, aber nicht nur in diesem Segment. 4 Das Projekt »Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs in einer Kohorte von LVA-Versicherten mit Diabetes mellitus« (Peters et al. 2002) entwickelte einen Reha-Score für Diabetes mellitus, der als Screening-Instrument für einen wahrscheinlichen bzw. sicheren Reha-Bedarf von Versicherten dient. Die Reha-Bedürftigen sollen möglichst schon vor dem Eintreten von Komplikationen erreicht werden. Daher gingen in den Reha-Score weniger die bereits eingetretenen Komplikationen als vielmehr Risikofaktoren und Diabetes assoziierte Gesundheitsstörungen ein. Aus dem Score resultiert die Indikation für eine oder mehrere Interventionen wie Sporttherapie, Diätberatung, Schulung, Raucherentwöhnungsprogramm u.a. Benötigt ein Patient sechs oder mehr dieser Therapien, so ist nach dem Reha-Score ein sicherer Bedarf für eine stationäre Rehabilitation gegeben. Von den Personen mit Typ 2 Diabetes mellitus in dieser Studie erfüllten 15% die Kriterien für einen sicheren stationären Rehabilitationsbedarf. Auch in der Fortsetzungsstudie mit einer Kohorte von LVA-Versicherten mit Diabetes mellitus und metabolischem Syndrom (Peters) dient der Reha-Score zur Ermittlung des Bedarfs für eine multimodale Rehabilitation. 4 Die Studie »Systemforschung in der medizinischen Rehabilitation« von Badura u. Staender (2002) untersuchte mit qualitativen Interviews das Konstrukt Reha-Bedürftigkeit und die rechtzeitige Beantragung einer Rehabilitation aus der Perspektive niedergelassener Ärzte. Der Zugang zur Reha

1

Wir danken Herrn Dr. Andreas Weber, Sektion Medizinische Soziologie, für hilfreiche Gliederungshinweise.

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wurde aus niedergelassener ärztlicher Sicht eher nicht unter präventiven Aspekten gesehen. Die Grenzziehung, wer ab wann ein Risikopatient sei und wann eine Reha indiziert sei, sei schwierig. 4 Eine Studie von Brennecke et al. (2002) beschäftigte sich mit Determinanten der Reha-Bedürftigkeit und Reha-Inanspruchnahme. In diesem Zusammenhang wurde eine Versichertenstichprobe u.a. über die Inanspruchnahme von gesundheitsfördernden Maßnahmen im letzten Jahr sowie über Aspekte des Gesundheitsverhaltens (Alkohol, Rauchen, Vorsorgeuntersuchungen) befragt. Es fanden sich für verschiedene Teilgruppen (Versicherte mit und ohne Reha-Antragsabsicht, Versicherte mit unterschiedlichen Erkrankungsformen vs. gesunde Versicherte) Unterschiede im präventiven und gesundheitsfördernden Handeln. 4 Die »Versorgungsepidemiologische Studie zu Strukturen, Prozessen und Ergebnissen der beruflichen Rehabilitation« (Hansmeier et al. 2002) erhob getrennt für Versicherte der Rentenversicherung (BfA, LVA), für Versicherte mit beantragter beruflicher Rehabilitation und für Versicherte mit bewilligter beruflicher Reha mittels standardisierter Fragebögen zahlreiche gesundheitsbezogene Informationen. Die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen in den letzten 12 Monaten (z.B. Selbsthilfegruppen, Rückenschule, Gesundheitssportgruppen, Entspannungstraining, Ernährungsberatung) ergab bei insgesamt geringen Teilnahmeraten tendenzielle Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Tendenziell am schwächsten war das Teilnahmeverhalten der LVA-Probanden (Versicherte, Antragsteller, Bewilligte). Die Indikatoren zum Gesundheitsverhalten zeigten erhebliche Unterschiede im Rauchverhalten der drei Gruppen. Weitere Ergebnisse beziehen sich auf Alkoholkonsum, sportliche Aktivität und regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen, wobei zum Teil ein Antwort-Bias vermutet wird. 5.2 Motivation zur Lebensstiländerung, Reha-Ziele und -Erwartungen Für die Veränderung des Gesundheitsverhaltens und des Lebensstils bietet die Zeit in der stationären und ambulanten Rehabilitation eine gute Möglichkeit. Eine Studie (Nübling et al.) beschäftigte sich mit der Änderungsbereitschaft der Rehabilitanden/innen hinsichtlich präventiven Verhaltens; eine weitere Studie von Grande et al. erfragte speziell risikofaktorenspezifische Reha-Ziele von Patienten und Ärzten; das Projekt von van den Bussche u. Dunkelberg thematisierte u.a. Reha-Erwartungen.

79 Präventionsaspekte

4 Die Studie von Nübling et al. (2002) entwickelte und erprobte einen Patientenfragebogen zur Erfassung der Reha-Motivation (PAREMO), der u.a. eine Skala zur »Änderungsbereitschaft« hinsichtlich präventiven Verhaltens enthält. Die Skala bezieht sich auf »die Einsicht in die Notwendigkeit und den Wunsch des Patienten, sein Leben, sich selbst und speziell sein gesundheitsbezogenes Verhalten zu ändern« (S. 54). Im Vergleich der Rehabilitanden mit kardiologischer, orthopädischer oder psychosomatischer Indikation zeigten kardiologische und psychosomatische Patienten die höchste Änderungsbereitschaft hinsichtlich des präventiven Verhaltens und unterschieden sich beide signifikant von den Orthopädie-Patienten (S. 106, 176). 4 Die Längsschnittstudie »Geschlechtsspezifische Unterschiede in der kardiologischen Rehabilitation« (Grande et al. 2002) erhob bei weiblichen und bei männlichen Herzinfarktpatienten und den behandelnden Ärzten zunächst im Akutkrankenhaus anhand einer vorgegebenen Item-Liste die jeweiligen Reha-Ziele. Die Ziel-Items betrafen die Bereiche Lebensstiländerung, psychischer Zustand u.a. Die von den Patienten/innen am häufigsten genannten risikofaktorenbezogenen Reha-Ziele waren regelmäßige Bewegung, Stressbewältigung, Ernährungsumstellung, Gewichtsabnahme, Beendigung des Rauchens. Eine signifikante Zieldifferenz nach Geschlecht fand sich (nach Kontrolle des Merkmals Alter) nur bei »regelmäßiger Bewegung« (häufigeres Reha-Ziel von Männern). Die Reihenfolge der von Ärzten genannten risikofaktorenbezogenen Reha-Ziele war: Ernährungsumstellung, regelmäßige Bewegung, Gewichtsabnahme, Stressbewältigung, Beendigung des Rauchens. Das Ziel der regelmäßigen Bewegung wurde von den Ärzten signifikant häufiger für Frauen genannt. Die Einjahreskatamnese ergab, dass unabhängig von einer Reha-Teilnahme eine signifikante Wissenszunahme der Patienten über Risikofaktoren zu verzeichnen war. Die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe belief sich für Männer und Frauen auf ca. 25%. 4 Die Studie »Der Nutzen von Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation aus hausärztlicher Sicht« (van den Bussche u. Dunkelberg 2002) erhob von Hausärzten und Patienten u.a. die Erwartungen/Wünsche an eine medizinische Reha-Maßnahme und den wahrgenommenen Nutzen der Rehabilitation. Bei Hausärzten stand an vorderer Stelle der Erwartungen: das Erlernen einer gesünderen Lebensweise (Ernährung, Bewegung) seitens der Patienten während der Reha und ein verbesserter Umgang mit der Erkrankung. Von den Patienten nannten knapp 60% die Erwartung der Hilfestellung während der Reha für eine gesündere Lebensweise.

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5.3 Patientenschulung In der Rehabilitation bezwecken Patientenschulungen (7Mühlig u. Petermann 2002; Petermann 2003) u.a. eine langfristige Verbesserung des Gesundheitsverhaltens und der Lebensqualität. Mehrere Studien wurden zur Evaluation von Patientenschulungen durchgeführt. Teilweise wurde auch auf das Gesundheitsbildungsprogramm des VDR »Aktiv Gesundheit fördern« eingegangen (VDR 2000), welches wesentliche Elemente der Gesundheitsförderung beinhaltet. Innerhalb des Förderschwerpunkts Rehabilitationswissenschaften etablierte sich des Weiteren eine verbundübergreifende Arbeitsgruppe »Patientenschulung« (vgl. Vogel et al.). 4 Das Projekt »Evaluation eines Schulungsprogrammes für Patienten mit Spondylitis ankylosans (SpA)« (Bönisch et al. 2002) führte mit einem quasiexperimentellen, prospektiven Kontrollgruppendesign mit SpA-Rehabilitanden die Wirksamkeitsprüfung eines Patienten-Schulungsprogramms durch. Das Programm bezweckte insbesondere vermehrtes Krankheitswissen und Kompetenzerweiterung (Bewältigungskompetenz, Selbstmanagement, krankheitsgerechtes Verhalten). Im Laufe der Einjahreskatamnese zeigten die Teilnehmer der Schulung im Vergleich zur Kontrollgruppe ein verbessertes Krankheitswissen, eine höhere Selbstwirksamkeit, Funktionsfähigkeit u.a. 4 Ein Projekt von Mühlig u. Petermann (2002) untersuchte die »Effekte von Patientenschulung bei erwachsenen Asthmatikern im Rahmen ambulanter und stationärer Reha«. Durch die Stärkung des Patienten-Selbstmanagements wurden nachhaltige Effekte auf gesundheitlich-medizinische Erfolgsparameter und die Lebensqualität angestrebt. Die Untersuchungshypothese lautete, dass mit Intensität und Umfang der Schulung die Zieleffekte zunehmen. Im Ergebnis war eine starke Verbesserung des Wissens, Kenntnis- und Fertigkeitsniveaus der Schulungsteilnehmer zu verzeichnen, das Wissensniveau stieg stärker mit Schulungsumfang und -intensität. Die mitgeteilte körperliche Asthmasymptomatik verbesserte sich in allen Schulungsgruppen, zum Teil auch in der Katamnese. Die Autoren vermuten, dass »der Effekt zumindest nicht unerheblich auf die Schulungsteilnahme zurückgeht« (S. 52), wenngleich mangels echter Kontrollgruppe nicht klar zu bestimmen sei, »ob diese Effekte primär durch die Schulungsmaßnahmen oder die übrige Rehabilitation erzielt wurden« (S. 52). 4 Mit einem prospektiven, randomisierten Kontrollgruppendesign wurde von Wittmann et al. geprüft, ob eine zusätzliche Patientenschulung

81 Präventionsaspekte

während der stationären Rehabilitation von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis effektiv ist. Im Jahr nach der Rehabilitation waren bei den geschulten Patienten gegenüber der Kontrollgruppe die Morbidität (insbesondere notfallmäßige Arztkontakte) und Krankenhaustage signifikant reduziert und die Lebensqualität signifikant gesteigert. 4 Mit einem prospektiven Kontrollgruppendesign prüfte Fritschka (2004) Effekte eines Schulungsprogramms für chronisch Nierenkranke auf renale Funktionen und Risikofaktoren (Hypertonie, Übergewicht u.a.). Das Schulungsprogramm (Selbstmanagement u.a.) führte im einjährigen Katamnesezeitraum zu signifikant günstigeren Kreatininwerten und zu signifikant niedrigeren Blutdruck- und Cholesterinwerten bei der Schulungs- gegenüber der Kontrollgruppe. Außerdem wiesen die Schulungsteilnehmer ein Jahr nach Reha einen signifikant höheren krankheitsbezogenen Wissensstand auf. 4 Das Projekt »Motivation zu gesundheitlichem Handeln bei Patienten in der stationären Rehabilitation« (Ellgring et al.) zielte darauf, die Motivation zu »sportlicher Aktivität, gesunder Ernährung und Entspannungsübungen bei Patienten mit orthopädischen, kardiologischen und endokrinologischen Erkrankungen auf Basis des Stufenmodells der Veränderungsmotivation (Prochaska u. DiClemente)« zu erhöhen. Mit einem multizentrischen, kontrollierten, randomisierten und prospektiven Design wurden das Gesundheitsbildungsprogramm des VDR bzw. die bisher üblichen Vorträge auf ihre motivationalen Effekte untersucht. Die Datenauswertungen zeigten von Reha-Beginn bis 3 Monate nach Reha Verbesserungen der Motivation zu Bewegung bei den Bildungsprogramm-Teilnehmern (Reusch et al. 2005). 4 In einer laufenden Studie testen Härtel et al. ein frauenspezifisches Bewegungs-, Ernährungs- und kardiologisches Aufklärungsprogramm während der kardiologischen AHB, woran sich ein intensiviertes Nachsorgeprogramm anschließt. 5.4 Verhalten nach Reha Einige rehabilitationswissenschaftliche Projekte der Forschungsverbünde fokussierten auf die Phase nach Reha. Insbesondere in Studien zu Rehabilitanden mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde katamnestisch die Veränderung des Gesundheitsverhaltens und der Risikofaktoren und/oder die Teilnahme an am-

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bulanten Herzgruppen untersucht (s. Slesina u. Patzelt 2005); teilweise wurden auch intensivierte Nachsorgeprogramme evaluiert (7 Kap. 5.5). 4 Die Studie zur »Rehabilitationsnachsorge« von Gerdes et al. (2004) untersuchte, inwieweit die Rehabilitanden im Zeitraum 6 bis 9 Monate nach der Maßnahme die von den Reha-Ärzten gegebenen Nachsorgeempfehlungen (dokumentiert im Reha-Entlassungsbericht) umgesetzt haben. Die Frage zielt auf die Stabilisierung des tertiärpräventiven Handelns im Lebensalltag der Rehabilitanden (orthopädische und kardiologische Patienten). Den Patientenangaben zufolge wurden Empfehlungen wie Heimtraining, ambulante Krankengymnastik, rücken-/gelenkschonendes Verhalten, Blutdruckselbstkontrolle relativ gut umgesetzt. Größere Umsetzungsprobleme wurden bei Gewichtsreduktion, Diätumstellung und Reha-Sport mitgeteilt. Die Studie erfragte auch Ursachen von Umsetzungsproblemen. 4 Das Projekt von Keck et al. (2002) untersuchte an kardiologischen AHBRehabilitanden u.a. die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe als tertiärpräventiver Aktivität im Zeitraum 6 Monate nach Reha. Es fanden sich deutliche Teilnahmeunterschiede der Rehabilitanden unterschiedlicher kardiologischer Diagnosen: Bypass-Operierte (43% Teilnahme), Herzklappen-Operierte (43,1%), Herzinfarkt-Patienten (35,2%), CMP (20,4%). Die Teilnehmer und Nichtteilnehmer an einer ambulanten Herzgruppe (Zugang und Verbleib) unterschieden sich mit Blick auf soziodemographische Merkmale lediglich im Merkmal Alter (signifikant höhere Beteiligung von Älteren). 4 Die genderorientierte Studie »Vergleich der Verläufe nach erstem Herzinfarkt bzw. erster ACVB-Op oder PTCA bei Frauen und Männern« (Mittag 2001) ermittelte bei Männern und Frauen mit einem kardialen Erstereignis das Gesundheitsverhalten im Zeitraum T1 (Reha-Beginn), T2 (3 Monate nach Reha) bis T3 (12 Monate nach Entlassung aus der Reha-Klinik). Bei T2 berichteten fast alle Rehabilitanden/innen von einer Umstellung der Ernährung, überwiegend in Form cholesterinarmer Kost (95%). Zu T3 fand sich eine deutliche Reduktion des Rauchens und eine deutliche Veränderung sportlicher Aktivität. Nur 23% der Patienten/innen nahmen jedoch regelmäßig an einer ambulanten Herzsportgruppe teil. Bei keiner der genannten Outcome-Variablen fanden sich relevante Unterschiede zwischen Frauen und Männern. 4 Ein Projekt von Härtel et al. (2003) untersuchte bei weiblichen und männlichen Herzinfarkt-Rehabilitanden die Veränderungen klassischer korona-

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rer Risikofaktoren und des Gesundheitsverhaltens sowie ferner die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe von AHB-Beginn bis 18 Monate nach AHB. Ergebnisse zur Entwicklung des Gesundheitsverhaltens und der Risikofaktoren stehen noch aus. 26 % der Männer und 30 % der Frauen haben in dem Katamnesezeitraum an einer ambulanten Herzgruppe teilgenommen. 4 Die Studie von Slesina et al. (2004) ergab, dass von den LVA-versicherten Herzinfarkt-Rehabilitanden zum Zeitpunkt sechs Monate nach AHB lediglich 8,8% an einer ambulanten Herzgruppe teilnahmen und weitere 10,5% vor einiger Zeit an einer Herzgruppe teilgenommen hatten. Gründe der Nichtteilnahme waren vor allem: solche Gruppen seien nicht bekannt (61,2%), Zeitmangel (24,5%), keine Gruppe in erreichbarer Entfernung (22,4%). Von den LVA-versicherten Rehabilitanden mit der Indikation degenerative Wirbelsäulenerkrankung gaben 38,6% der Probanden sechs Monate nach stationärer Reha an, Muskeltraining durchzuführen. Gut 70% der Befragten teilten mit, die in der Reha-Klinik erlernten Rückenschulregeln im Alltag umsetzen zu können. 4 Dem Projekt »Zielorientierte Evaluation stationärer onkologischer Rehabilitationsmaßnahmen« (Weis et al. 2002) zufolge haben die AHB-Patientinnen mit Brustkrebserkrankung im einjährigen Katamnesezeitraum nach der Reha-Maßnahme wesentlich häufiger präventive und gesundheitsförderliche Angebote wahrgenommen als die Patientinnen der Kontrollgruppe (ohne AHB-Versorgung): Teilnahme an Kursen zur Gesundheitsförderung (15,4% vs. 8,0%), Sport für Krebsbetroffene (12,7% vs. 8,0%), Selbsthilfegruppen (23,4% vs. 11,4%). »Damit wird deutlich, dass die Patientinnen der Reha-Gruppe wesentlich offener für zusätzliche Hilfsund Therapieangebote waren« (S. 195). Allerdings zeigte die Gruppe der Reha-Patientinnen in mehreren Variablen durchschnittlich eine schlechtere Befindlichkeit bzw. eine höhere Belastung verglichen mit der Kontrollgruppe (S. 192). 5.5 Intensivierte, strukturierte Nachsorge In den Reha-Forschungsverbünden wurden auch intensivierte Nachsorgeprogramme erprobt und evaluiert. Folgende vier Projekte zeigen Ansatzpunkte für tertiärpräventive Interventionen. 4 Bei dem Projekt zur intensivierten Reha-Nachsorge von Hahmann et al. (2002) wurde durch eine kontrollierte Interventionsstudie geprüft, ob sich

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die Langzeiteffekte der stationären AHB bei Patienten mit KHK durch eine intensivierte Nachsorge verbessern lassen. Die Interventions- und Kontrollgruppe durchliefen die stationäre Reha in üblicher Weise und erhielten beide eine eingehende Empfehlung, sich wohnortnah einer ambulanten Herzgruppe anzuschließen; der Interventionsgruppe wurde außerdem die Aufnahme eines individuellen Ausdauertrainings-Programms empfohlen. Die intensivierte Nachsorge umfasste vierteljährliche Seminare zu Themen wie Risikofaktoren, Ernährung, Stressmanagement und Lebensqualität sowie die Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren und Behandlungsziele (S. 7). Die Annahme einer größeren präventiven Wirksamkeit der intensivierten Nachsorge konnte nicht bestätigt werden. Jedoch stieg in der Gruppe mit intensivierter Nachsorge der systolische Blutdruck im einjährigen Katamnesezeitraum signifikant weniger stark an und die Zahl der Raucher war signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe. 4 Eine Studie zur strukturierten stationären Reha-Nachsorge für rheumatische Erkrankungen (Bönisch u. Ehlebracht-König 2004) prüfte die Effekte eines einwöchigen stationären Nachsorgekonzepts (aus Trainingseinheiten, motivationalen, edukativen, psychologischen Elementen) zur Stabilisierung von Reha-Effekten. Übergeordnetes Ziel war die Verbesserung des Selbstmanagements. Die kontrollierte, randomisierte, prospektive Studie ergab bei der Einjahreskatamnese signifikante positive Effekte in beiden Gruppen, aber keine Überlegenheit der Nachsorgegruppe. 4 Das Projekt »Entwicklung und Evaluation eines telefonischen Nachsorgeprogramms in der kardiologischen Rehabilitation« von Mittag u. China bezweckte in erster Linie, durch ein telefonisches Nachsorgeprogramm das koronare Risiko und damit langfristig die Krankheitsprognose der Rehabilitanden mit ischämischer Herzerkrankung zu verbessern. In dieser multizentrischen, prospektiven, kontrollierten Studie wurden die Patienten der Treatment-Gruppe über einen Zeitraum von zwölf Monaten durch spezialisiertes Pflegepersonal manualgestützt telefonisch nachbetreut. Primäre Zielpunkte waren die Risikofaktoren Blutdruck, Rauchen, Diabetes mellitus, Gesamtcholesterin, ferner das HDL-Cholesterin. Die ersten Ergebnisse sprechen für einen Erfolg der telefonischen Nachsorge. Ein Jahr nach Reha fanden sich in der Treatment-Gruppe bei Männern »statistisch und klinisch bedeutsame Unterschiede im Hauptendpunkt, dem Framingham-Score«, bei den Frauen dagegen nicht (China et al. 2005:329).

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4 In einer multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie prüften van Egmond-Fröhlich u. Bräuer (2005) die Effekte einer strukturierten ambulanten Weiterbetreuung nach Reha durch niedergelassene Ärzte auf den längerfristigen Rehabilitationserfolg bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas. Die Intervention im Jahr nach Reha umfasste 1. Beratungsleitfäden und Informationsmaterialien für die weiterbehandelnden niedergelassenen Ärzte zur regelmäßigen Nachbetreuung und -schulung der Jugendlichen in 12 durchschnittlich 30-minütigen Beratungen, 2. leichtverständliche, attraktive und interaktive Materialien per Internet für die Jugendlichen und ihre Eltern zur fortgesetzten Verhaltensmodifikation. Die Kontrollgruppe erhielt die derzeit übliche ambulante Weiterbehandlung. Nach einem Jahr ließ sich kein signifikanter Effekt der Intervention bezüglich der Veränderung des BMI-SDS feststellen. Andererseits zeigten sich im ersten Halbjahr nach der Reha weitere Verbesserungen des Schweregrads der Adipositas in Interventions- und Kontrollgruppe, was die häusliche Umsetzung des in der stationären Reha erlernten gesunden Verhaltens belegt. Erst danach deuten sich wieder eintretende Verschlechterungen des BMI-SDS an, was auf unzureichende Maßnahmen der Rückfallprophylaxe hinweist. Neben der Verbesserung des BMI-SDS konnten auch für das adipositasrelevante Verhalten Effekte durch die Rehabilitation nachgewiesen werden (aktive Freizeitgestaltung, Sport, Essverhalten). 5.6 Interventionsprogramme für Angehörige von Rehabilitanden Durch die Betreuung eines chronisch kranken bzw. behinderten Familienmitglieds können für die engen Angehörigen Gesundheitsrisiken durch Überforderung entstehen. Auch zur Verhütung solcher Risiken finden sich Projekte in den Reha-Forschungsverbünden. 4 Eine frühere Studie von Wilz u. von Cramon (2002) ergab, dass sich in Folge der Betreuung eines Schlaganfallpatienten in der Familie der Gesundheitszustand der engsten Angehörigen verschlechtert. Vor diesem Hintergrund wurde ein Interventionsprogramm für Angehörige entwickelt (Wilz u. von Cramon), von dem eine erhöhte Kompetenz der engsten Angehörigen zur Bewältigung der Schlaganfallerkrankung des Familienmitglieds erwartet wird sowie eine Verringerung des Risikos gesundheitlicher Beeinträchtigungen. 4 Eine frühere Studie von Angermeyer et al. (2002) ergab, dass Angehörige psychisch Kranker aufgrund ihrer erlebten Stressbelastung ein erhöhtes Gesundheitsrisiko vor allem im Hinblick auf psychische und psychosoma-

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tische Beeinträchtigungen aufweisen. Eine Folgestudie (Angermeyer et al.) entwickelte und evaluierte Interventionsprogramme für Partner von an Depression und Schizophrenie erkrankten Menschen. Die Programme zielen auf eine Belastungsreduktion und darüber auf eine »Verbesserung der körperlichen und psychischen Befindlichkeit der unterstützenden Partner (Prävention)«.

6. Schlussbemerkung Im Zuge unterschiedlicher Rahmenbedingungen (SGB IX, verstärkte Qualitätsentwicklung, arbeitsmarktpolitische Einflüsse) ist zu erkennen, dass RehaEinrichtungen ihre präventiven Aktivitäten verstärken. Wesentliche Handlungsfelder sind dabei insbesondere Patientenschulungen und PatientenEmpowerment, aber auch verstärkte Bemühungen zur Integration von Rehabilitanden in das Erwerbsleben (Slesina 2005). Eine Reihe von laufenden Umsetzungsprojekten der Reha-Forschungsverbünde und assoziierter Projekte, die in diesen Beitrag noch nicht einbezogen wurden, befassen sich mit solchen Themenstellungen.

Literatur Alle zitierten Abschlussberichte von Reha-Verbundprojekten sind auf der Homepage des Verbands Deutscher Rentenversicherungsträger abrufbar (www.vdr.de). (Vorgehensweise: Startseite: Rehabilitation: Forschung: Reha-Förderschwerpunkt: ProjektDatenbank zum »Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften«). Angermeyer MC, Wittmund B, Bischkopf J, Jungbauer J, Mory C et al. (2002) Gesundheitliche und ökonomische Belastungen von Familien mit psychisch kranken Angehörigen. Abschlussbericht Angermeyer MC, Bull N, Wilm HU, Wittmund B Belastungsbezogene Interventionen für Partner psychisch kranker Menschen - Optimierung der Kontextfaktoren in der Rehabilitation http://www.vdr.de (Zugriff: 14.06.2005.10:12.MEZ) Badura B, Staender J (2002) Systemforschung in der medizinischen Rehabilitation: Eine Analyse von Versorgungsabläufen und ihrer Steuerung. Abschlussbericht Bönisch A, Ehlebracht-König I, Rieger J (2002) Evaluation eines Schulungsprogrammes für Patienten mit Spondylitis ankylosans. Abschlussbericht Bönisch A, Ehlebracht-König I (2004) Ein strukturiertes Nachsorgekonzept für rheumatische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation. In: Verband Deutscher Rentenversi-

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

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89 Präventionsaspekte

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91 Präventionsprogramme

Präventionsprogramme der Europäischen Kommission mit Bezug zu Ernährung und körperlicher Aktivität Eine Auswahl aktueller Projekte

Dirk Meusel*, Andreas Fuchs Abstract Der vorliegende Beitrag stellt Präventionsprogramme mit Bezug zu Ernährung und körperlicher Bewegung vor, welche durch die Generaldirektion »Gesundheit und Verbraucherschutz« (DG SANCO) in Luxemburg gefördert wurden und werden. Die Liste der vorgestellten Präventionsprogramme erhebt dabei keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll dem interessierten Leser vielmehr ein Bild von der Komplexität der Themen sowie der Fülle von Problemstellungen eines einzelnen europaweiten Förderprogramms geben, welches wiederum eines unter zahlreichen ist. Pro Präventionsprojekt werden Ziele, Partner und die verfolgte Strategie des Projektes dargestellt, Quellen zu weiterführenden Reports angegeben sowie das Projekt in den jeweiligen Kontext des beschriebenen Förderprogramms gestellt. Der interessierte Leser soll diese Aufstellung als Leitfaden für einen Einstieg in die komplexe Materie Europäischer Präventionsprojekte und -netzwerke verstehen. Schlüsselworte: Ernährung, körperliche Aktivität, Europäische Kommission, Förderprogramme, europäische Präventionsprojekte

1 Einleitung Chronische, nicht übertragbare Krankheiten stellen für moderne Industriegesellschaften eine wesentliche Komponente der jährlichen Gesamtausgaben ih* e-mail: [email protected]

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

res Gesundheitssystems dar. Viele dieser Krankheiten lassen sich auf Aspekte eines geänderten Lebensstils zurückführen, welchem ein Großteil der Bevölkerung einer Gesellschaft mit gestiegenem Wohlstand sich selbst aussetzt oder ausgesetzt ist. Diese Feststellung resultierte im Begriff der »Wohlstandskrankheiten«. In einen besonderen Fokus politischer und gesundheitswissenschaftlicher Anstrengungen sind dabei in den letzten Jahren die Themen Ernährung und körperliche Aktivität gestellt worden. In der Tat, wie Sjöström et al. (1999) ausführen, ergeben sich für die Mehrheit der Erwachsenen in Europa, welche nicht rauchen oder exzessiv trinken, die am besten kontrollierbaren Risikofaktoren für eine langjährige stabile Gesundheit daraus, was sie verzehren und inwieweit körperlich aktiv sie sind. In dieser elementaren Feststellung liegt dennoch ein einfaches wie auch kompliziertes Dilemma: Einerseits besteht ein deutliches subjektives Bild einer überernährten Wohlstandsgesellschaft. Fastfood und überzuckerten Modegetränken wird dabei, neben anderen, die Rolle einer übermäßigen Kalorienaufnahme mit einem hohen Anteil gesättigter Fette sowie kurzkettiger Kohlenhydrate zugeschrieben. Weiterhin werden Computerspiele und -arbeitsplätze dafür verantwortlich gemacht, eine ausreichende körperliche Bewegung im Alltag zu verhindern bzw. diese nicht zu fördern. Aus dem resultierenden Missverhältnis von Kalorienaufnahme und -verbrauch begründet man die Beobachtung von sich bevölkerungsweit ausweitenden Raten von Übergewicht und Adipositas, wie diese für Kinder zwischen 5 und 11 Jahren in . Abbildung 1 dargestellt sind. Die andere Seite des Dilemmas liegt in der Schwierigkeit begründet, verlässliche bevölkerungsweite Daten darüber zu generieren, was von der Bevölkerung eines Landes wirklich verzehrt wird und wie körperlich aktiv diese ist. Solche Daten wiederum sind Grundvoraussetzung für gezielte und dauerhafte Präventionsprogramme. Zwar existieren verschiedene Datenerhebungsmethoden zur bevölkerungsweiten Messung von Ernährung und körperlicher Aktivität, doch sind diese entweder sehr aufwendig oder methodisch mit Annahmen verbunden, welche die Brauchbarkeit der Ergebnisse regelmäßig in Frage stellt. So kann das Ernährungsverhalten beispielsweise mit Ernährungstagebüchern, Recalluntersuchungen oder einer Kombination dieser mit anthropometrischen Messungen erhoben werden. Diese Methode erzeugt qualitativ hochwertige Daten, benötigt dafür aber einen enormen Aufwand. Die Auswertung von Haushaltbudgetdaten stellt eine einfachere und kostengünstigere Form dar,

93 Präventionsprogramme

. Abb. 1. Steigende Prävalenzraten übergewichtiger Kinder zwischen 5 und 11 Jahren in Europa in Prozent zwischen 1960 und 2000 (Quelle: EU Platform on Diet, Physical Activity and Health 2005)

da diese im Kontext regelmäßiger statistischer Untersuchungen mit erhoben werden. Diese Form der Erhebung beantwortet die Frage: Was wurde in einer Zeiteinheit pro Haushalt an Lebensmitteln gekauft? Hierbei existieren jedoch mehrere methodische Schwierigkeiten: Was von dem, was in einem Haushalt gekauft wird, wird letztendlich tatsächlich verkonsumiert? Wer isst davon wie viel und was? Was und wie viel wird zusätzlich in Restaurants, Bars etc. konsumiert? Ähnlich ist die Situation zur Messung körperlicher Aktivität. Tagebücher, Erinnerungsfragebögen und aufwendige Untersuchungen mittels Pedometer oder anderen Bewegungssensoren sind hier die Mittel der Wahl. Für einige Länder in Europa wurden innerhalb der letzten 20 Jahre auf nationaler Ebene bereits bevölkerungsrepräsentative Mechanismen für eine qualitativ hochwertige Datenerhebung zu Ernährung und körperlicher Aktivität implementiert. Für Deutschland ist das Robert-Koch-Institut in Berlin zu nennen, welches innerhalb des Ernährungs- und Bundesgesundheitssurveys Daten zu beiden Themengebieten sammelt (Mensink et al. 2002; Mensink 2003). Wie ungleich schwieriger jedoch die Sammlung verlässlicher und vergleichbarer Daten zu beiden Themen über Ländergrenzen hinweg ist, zeigt das Beispiel Europa.

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Viele verschiedene Initiativen versuchen hier, aus den unterschiedlichsten existierenden Datenquellen pro Land ein Bild über das Ernährungsverhalten der europäischen Bevölkerung zu generieren. Zumeist kann pro Initiative lediglich ein Ausschnitt von 8 bis 12 Ländern abgebildet werden. Der Europäische Gesundheitsernährungsbericht (Elmadfa, Weichselbaum 2005) kombiniert verschiedene Datenquellen aus 13 europäischen Ländern zu einem umfassenden Bericht. Die DAta Food NEtworking Initiative (Trichopoulou, Lagiou 1998) abstrahiert Haushaltbudgetdaten aller europäischen Mitgliedsstaaten zu einer Gesamtdatenbank, jedoch ist deren Brauchbarkeit mit den bereits angesprochenen methodischen Einschränkungen behaftet. So sind momentan auf europäischer Ebene vielmehr Anstrengungen notwendig, gemeinsame standardisierte Indikatoren zur einheitlichen Messung und Beschreibung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens in Europa voranzutreiben. Ein Beispiel dafür ist die Initiative Monitoring Public Health Nutrition in Europe (Sjöström et.al. 2004), welche einen gemeinsamen Indikatorensatz für verschiedene Ernährungssowie Bewegungsparameter entworfen und die Verfügbarkeit von Daten für diese untersucht haben. Ausgehend von dieser einführenden Schilderung einer verbesserungswürdigen Datenlage zu den Lebensstilfaktoren Ernährung und körperliche Aktivität wird deutlich, dass Präventionsprogramme mit einem gesamteuropäischen Fokus einer ähnlichen Schwierigkeit unterliegen. Welche Interventions- und Präventionsprogramme kann die Gesundheitswissenschaft also politischen Entscheidungsträgern in Luxemburg und Brüssel vorschlagen? Auf welche Aspekte der Ernährung sollten solche Präventionsprogramme zielen? Welche Umstände können zur Förderung körperlicher Aktivität angesprochen werden, um Krankheiten aufgrund körperlicher Inaktivität präventiv zu begegnen? Welche möglichen Ziele von Präventionsprogrammen entsprechen gesamteuropäischen Fragestellungen oder welche davon sind in besonderen lokalen Gegebenheiten zu begründen und damit nicht notwendigerweise in allen europäischen Mitgliedstaaten präventiv zu entgegnen? Dass sich die praktische Umsetzung theoretisch gut fundierter Präventionsprogramme mit Bezug zu Ernährung und körperlicher Bewegung aufgrund finanzieller und administrativer Restriktionen als mühsam erweisen kann, zeigten zahlreiche zumeist auf regionaler Ebene durchgeführte Studien (Wagner, Meusel, Kirch 2005; Göpfert et al. 2004). Es ist leicht vorstellbar, dass Präventionsprogramme, welche die 25 teils sehr heterogen Staaten Europas in den Fokus ihrer Anstrengungen setzen möchten, mit umfangreichen Schwierigkeiten in

95 Präventionsprogramme

der praktischen Umsetzung zu ringen haben. Diese reichen von einer schwer durchschaubaren Vielfalt europäischer Förderprogramme über eine ebenso schwer erfassbare europäische Forschungsorganisation bis hin zu Schwierigkeiten aufgrund unterschiedlicher sprachlicher und kultureller Settings innerhalb der Teilnehmer eines Präventionsprojektes. Der vorliegende Beitrag stellt Präventionsprogramme mit Bezug zu Ernährung und körperlicher Bewegung vor, welche durch die Generaldirektion »Gesundheit und Verbraucherschutz« (DG SANCO) in Luxemburg gefördert wurden und werden. Die Liste der vorgestellten Präventionsprogramme erhebt dabei keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll dem interessierten Leser vielmehr ein Bild von der Komplexität der Themen sowie der Fülle von Problemstellungen eines einzelnen europaweiten Förderprogramms geben, welches wiederum eines unter zahlreichen ist. Pro Präventionsprojekt werden Ziele, Partner und die verfolgte Strategie des Projektes dargestellt, Quellen zu weiterführenden Reports angegeben sowie das Projekt in den jeweiligen Kontext des beschriebenen Förderprogramms gestellt. Der Leser soll diese Aufstellung als Leitfaden für einen Einstieg in die komplexe Materie Europäischer Präventionsprojekte und -netzwerke verstehen.

2 Das Public Health Programm der Generaldirektion »Gesundheit und Verbraucherschutz« Vergleichbar zu den Ministerien einer Landesregierung sind die Aufgabengebiete der Europäischen Union auf unterschiedliche Generaldirektionen aufgeteilt. Neben der Generaldirektion »Forschung« und der Generaldirektion »Bildung und Kultur« ist für die Durchführung europaweiter Präventionsprogramme maßgeblich die Generaldirektion »Gesundheit und Verbraucherschutz« zuständig. Letztere beschäftigt etwa 800 Mitarbeiter, davon ca. 600 in Brüssel, ca. 100 in Luxemburg und weitere 100 in Grange, nahe Dublin (Europäische Kommission 2005 a). . Tabelle 1 fasst die generellen politischen Ziele der Generaldirektion »Gesundheit und Verbraucherschutz« auf dem Gebiet der Öffentlichen Gesundheit zusammen, welche sich unter anderem aus Artikel 152 des Maastrichter Vertrages zur Gründung der Europäischen Union ergeben. Am 23. September 2002 hat das Europäische Parlament den Beschluss über ein Aktionsprogramm der Gemeinschaft im Bereich der öffentlichen Gesundheit angenommen, welches als Public Health Programm 2003–2008 in den drei

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

. Tabelle 1. Generelle Ziele der Generaldirektion »Gesundheit und Verbraucherschutz« (Europäische Kommission 2005 a)

5

Gesundheitserziehung und Gesundheitsschutz für die Jugend Europas. Dies beinhaltet ein Tätigwerden der EU, komplementär zu den Bemühungen der Mitgliedstaaten zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, Minimierung der großen Ungleichheiten in Sachen Gesundheit sowohl innerhalb der Länder selbst als auch zwischen den Ländern und Senkung der durch Krankheiten bedingten Belastung. Mit zu den Anliegen, die der Befassung bedürfen, gehören u. a. die Problematik des Tabakkonsums (90 % aller Fälle von Lungenkrebs sind auf Rauchen zurückzuführen), das zunehmende Übergewicht, alkoholbedingte Gesundheitsschäden und HIV/AIDS.

5

EU-weite Planung und Vorbereitung zum besseren Schutz – bei geringeren Kosten – vor den großen Bedrohungen der öffentlichen Gesundheit, zum Beispiel durch Grippen oder sonstige Pandemien und Bioterrorismus, und zwar durch Aufbau und Betreibung eines Netzes von Strukturen für schnelle Reaktionen auf Krisen und durch neue rechtliche Bestimmungen für den Einsatz von Mitteln aus dem EU-Solidaritätsfonds in Notfällen.

5

Entwicklung gemeinsamer Strategien zur stärkeren Aufmerksamkeit für die potenziellen Auswirkungen anderer Gemeinschaftspolitiken auf die Gesundheit, und zwar durch Verstärkung der Verbindungen untereinander und Konzipierung gemeinsamer Ansätze in Bereichen wie Binnenmarkt, Sozialpolitik oder Umwelt.

5

Bessere Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten im Hinblick auf mehr Effektivität und Effizienz der Gesundheitssysteme in Europa durch Schaffung der Voraussetzungen für eine korrekte Bewertung und Nutzung neuer Technologien im Gesundheitswesen, gegenseitige Teilhabe am Know-how und an klinischem Fachwissen sowie gemeinsame Nutzung spezialisierter Technik zwecks Schaffung einer soliden Evidenzgrundlage für die Verwaltung von Gesundheitswesen in ganz Europa und Förderung wirksamer Investitionen in Gesundheitsinfrastrukturen.

5

EU-weite Zusammenstellung und Analyse von Gesundheitsdaten zwecks Bereitstellung objektiver, vergleichbarer und aktueller Informationen als Ausgangsbasis für wirksame gesundheitspolitische Konzepte, Strategien und Maßnahmen auf Ebene der Mitgliedstaaten wie auch auf EU-Ebene und Versorgung der Bürger und der medizinischen Fachberufe mit einschlägigen Informationen.

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Themengebieten Gesundheitsinformation, schnelle und koordinierte Reaktion auf Gesundheitsgefahren sowie Gesundheitsfaktoren mit jährlich unterschiedlichen Schwerpunkten durchgeführt wird (Europäische Kommission 2005 b). Im Rahmen der letzteren Säule des Programms namens »Gesundheitsfaktoren« (vom englischen health determinants) werden unter anderem Präventionsprojekte gefördert. Grundlegendes Prinzip aller innerhalb dieses Programms geförderten Projekte ist, dass diese auf Ergebnisse und Erfahrungen früherer Projekte aufbauen sollen, welche bereits in diesem Themengebiet gefördert wurden (Meusel und Kirch 2005). Angesicht neuer Zahlen, welche ein weit umfangreicheres Vorkommen von Adipositas unter der europäischen Bevölkerung im Vergleich zu älteren Zahlen aufzeigten, verpflichtete sich der momentane EU Kommissar für Gesundheit und Verbraucherschutz Markos Kyprianou (Zypern) dem Thema Prävention von Adipositas und Übergewicht eine vorrangige Priorität einzuräumen (Europäische Kommission 2005 c). Zu diesem Zweck initiierte er die EU Platform for Action on Diet, Physical Activity and Health, die Vertreter aus Industrie, von Seiten der Verbraucher, Gesundheitsexperten sowie führende Politiker zur gegebenen Problematik zusammenbringen soll. Hierin, wie auch in den jährlichen Arbeitsplänen zum Public Health Programm 2003–2008, wird der ausdrückliche Schwerpunkt der europäischen Politik in Richtung Prävention von Krankheiten, welche mit ungesunder Ernährung und übermäßiger körperlicher Inaktivität verbunden ist, deutlich.

3 Präventionsprogramme Forschungsorganisatorisch basieren Präventionsprogramme, welche durch die Generaldirektion »Gesundheit und Verbraucherschutz« gefördert werden, auf den aus der nationalen Forschungsförderung bekannten Prinzipien: Auf Grundlage einer jährlich wechselnden Ausschreibung können Verbundpartner Projektanträge einreichen, welche nach positiver Prüfung auf Konkordanz mit den formalen Richtlinien und den politischen Zielen der Ausschreibung mit bis zu 80% von der Europäischen Kommission kofinanziert werden. Ein Hauptpartner fungiert dabei als Projektkoordinator, welcher die inhaltlichen, organisatorischen und finanziellen Aufgaben an alle weiteren Projektpartner verteilt. Sehr oft werden solche Projekte auch von bereits bestehenden europaweiten Netzwerken initiiert und koordiniert. Ein abschließender Projektbericht informiert

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

über Methode, Schwierigkeiten und Evaluationsergebnisse des durchgeführten Projektes.

3.1 Schutz, Förderung und Unterstützung des Stillens Das Projekt »Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: Blueprint for action« widmete sich der ersten Lebensphase, in welcher falsche Ernährungsmuster bereits zu nachteiligen Effekten für die Gesundheit führen können, das Neugeborene aber noch keinen Einfluss auf die Art und Weise seiner eigenen Ernährung besitzt. Die zugrunde liegende Argumentation dieses Projektes bestand darin, dass niedrige Stillraten und die frühe Beendigung des Stillens nicht zu unterschätzende negative Nebeneffekte und Folgen für Frauen, Kinder und Gesellschaft haben und höhere Ausgaben im Gesundheitswesen nach sich ziehen (Cattaneo 2005). Somit muss nach Erachten der Verfasser die Förderung des Stillens ein zentrales Anliegen von Public Health in Europa sein. Dieses Projekt wurde während des letzten Public Health Promotion Programms im Zeitraum 2002–2004 durch die Europäische Kommission unterstützt und durch das Pädiatrische Institut Burlo Garofolo in Triest, Italien koordiniert. Beteiligt waren 16 Staaten der EU, Island sowie Norwegen als Vertreter der EFFTA Staaten. Weitere Teilnehmer waren Experten aus Nicht-RegierungsOrganisationen (NGO), Public Health Vereinigungen, sowie der UNICEF und WHO. Dem Projekt selbst war eine rege öffentliche Diskussion über den Stellenwert des Stillens vorausgegangen. Die Basis für generelle Public Health Initiativen zur Förderung des Stillens und damit zur Prävention negativer Auswirkungen zu kurzer Stillzeiten stellt das Thesenpapier der WHO »Global Strategy on Infant and Young Child Feeding« von 2003 dar, in welchem empfohlen wurde: »As a global public health recommendation, infants should be exclusively breastfed for the first six month of life to achieve optimal growth, development and health. Thereafter, to meet their evolving nutritional requirements, infants should receive nutritionally adequate and safe complementary foods while breastfeeding continues for up to two years of age or beyond.« (World Health Organisation 2003) Das Ziel des Projektes im allgemeinen Sinne lautet somit, die Akzeptanz des Stillens von Säuglingen über die ersten 6 Lebensmonate hinaus und den Anteil

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der stillenden Mütter zu erhöhen. Diese Aufgabe ist vor dem Hintergrund unterschiedlicher kultureller und vor allem religiöser Handlungsmuster und Normen in Europa keine leicht zu Bewältigende. Weiterhin empfahl der Abschlussbericht eines weiteren, durch die Europäische Kommission geförderten Projektes, dem EURODIET Projekt, einen europäischen Modellplan zur Förderung des Stillens zu entwickeln und umzusetzen. Der Rat der Europäischen Union folgte dieser Aussage im Jahre 2000 mit einer Erklärung, die die Förderung des Stillens als ein unterstützungswürdiges Gesundheitsförderungsprojekt einstufte (Cattaneo 2005). Eine Konsequenz aus diesen Empfehlungen mündete in der Umsetzung des Projektes »Protection, promotion, and support of breastfeeding« in Europa. Der Abschlußbericht »Blueprint for Action« dieses Projektes beinhaltet einen Modellplan, wie auf nationaler Ebene Aktivitäten zur Erhöhung der Rate an stillenden Müttern durchgeführt und etabliert werden können (Cattaneo 2004). Der Report richtet sich dabei nicht nur an die politischen Entscheidungsträger, sondern auch an die medizinischen Fachgesellschaften und weiteren Gesundheitsexperten. Grundlage für die dort getroffenen Empfehlungen war eine Analyse, welchen Stellenwert das Stillen in den beteiligten Staaten dieses Projektes einnimmt, welche Elemente zu einer erfolgreichen Umsetzung von Förderprogramm zur Erhöhung der Stillrate beitragen und wer die geeigneten Adressaten für die bestmögliche Umsetzung solcher Programme sind. Die empfohlenen Aktivitäten schließen Interventionen auf verschiedenen Ebenen ein, deren Wirksamkeit in einem laufenden Folgeprojekt mit dem Titel »Promotion of breastfeeding in Europe: testing the blueprint for action« bestimmt wird, welches momentan im zuvor beschrieben Public Health Programme 2003–2008 von der Europäischen Union gefördert wird.

3.2 Früchte- und Gemüsekonsum unter Schulkindern Aus Erhebungen und Publikationen zu gesunden Lebensstilen ist bekannt und wird immer wieder betont, dass der tägliche Verzehr von Obst und Gemüse einen Beitrag zur Prävention von chronischen Krankheiten wie Herz-KreislaufErkrankungen oder Krebsleiden leistet. Dem unzureichenden Konsum dieser Nahrungsmittel wird nach Schätzungen des Weltgesundheitsberichtes ein Teil des Auftretens von Schlaganfällen und Herzinfarkten zugeschrieben (World Health Organisation 2002). Allerdings liegt die aktuelle Rate zur Einnahme

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

dieser Nahrungsmittel in den meisten europäischen Staaten unter jener, welche allgemein empfohlen wird. Daher werden und wurden Projekte initiiert, welche sich zum Ziel gesetzt haben, Einflussfaktoren zu identifizieren und so zu steuern, dass der Verzehr von Obst und Gemüse gesteigert werden kann. Verschiedene Zielgruppen sollen dabei in den Fokus der Arbeit gehoben werden. Auch dieser Tatsache ist geschuldet, das verschiedene Förderprogramme der Europäischen Kommission Projekte zu diesem Thema unterstützen, so neben der Generaldirektion Gesundheit und Verbraucherschutz auch die Generaldirektion Forschung mit Sitz in Brüssel. Das Projekt »Promoting and sustaining health through increased vegetable and fruit consumption among European schoolchildren: The PRO CHILDREN Project« wurde im Rahmen des 5. Forschungsrahmenprogramms im Schwerpunkt »Quality of life« gefördert. Dieses Projekt mit der Laufzeit von 2002 bis 2006 verfolgte im ersten Teil das Ziel, den Konsum von Obst und Gemüse unter Schülern und deren Eltern zu bestimmen, die bestehenden Unterschiede in Europa zu beschreiben sowie die Einfluss gebenden Faktoren, wie das soziale Umfeld und persönliche Einstellungen, zu eruieren. Daran sind neun europäische Staaten unter Federführung des Ernährungsinstitutes der Universität Oslo, Norwegen, beteiligt. Im zweiten Schritt werden Interventionsstrategien zu Förderung des Obst- und Gemüsekonsums an drei der beteiligten Institutionen auf Ihre Umsetzbarkeit getestet (Klepp et al. 2005). Ein weiteres Projekt »Increasing Availability of Fruit and Vegetables in School and Workplaces« (FRUITAVITAL) aus dem aktuellen Public Health Programm 2003 bis 2008 der Generaldirektion Gesundheit und Verbraucherschutz beschäftigt sich ebenso mit der Verbesserung des Verzehrs von Obst und Gemüse, insbesondere an Schulen und Arbeitsplätzen. Dieses Projekt wird unter Koordination der Dänischen Krebsgesellschaft beginnend ab 1. Januar 2005 durchgeführt. Es verknüpft die Aktivitäten europäischer Initiativen, wie die der »5 am Tag«, welche wiederum von zahlreichen nationalen Organisationen aus den Bereichen Gesundheit, Handel, Erzeuger und Wissenschaft gebildet werden. Beteiligt sind insgesamt 15 Staaten aus Europa, wobei auch Initiativen aus Ländern, wie der Schweiz und der Türkei, involviert sind, die nicht der Europäischen Union angehören. Wie schon das oben erwähnte Projekt PRO CHILDREN hat sich auch dieses Projekt zum Ziel gesetzt, Maßnahmen für eine erhöhten Verzehr von Obst und Gemüse in den Settings Schule und Arbeitsplatz zu entwickeln und zu testen.

101 Präventionsprogramme

3.3 Kinder, Adipositas und vermeidbare chronische Erkrankungen Das Projekt Children, obesity and associated avoidable chronic diseases wird innerhalb des laufenden Public Health Programmes 2003–2008 durch die Europäische Kommission im Zeitraum von März 2004 bis Ende 2006 unterstützt. Die Federführung des Projektes obliegt dem European Heart Network (EHN) mit Sitz in Brüssel, Belgien, dem zahlreiche nationale Stiftungen vieler europäischen Staaten (in Deutschland: Deutsche Herzstiftung) und international agierende Gesundheitsvereinigungen angehören. Das Ziel des Europäischen Herznetzwerkes ist, gemeinsam auf verschiedenen Handlungsebenen gegen die Risikofaktoren, die zu Herz- und Kreislauferkrankungen führen, vorzugehen und mit Hilfe verschiedener Einzelprojekte zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in Europa beizutragen. Die Etablierung dieses Netzwerkes erfolgte bereits mit Unterstützung der Europäischen Kommission innerhalb ihres früheren Public Health Förderprogramms zwischen 1996 und 2002. Momentan hat das EHN 30 Mitgliederorganisationen in 26 Staaten der europäischen Gemeinschaft. Seine Internetseite kann über die Adresse [http://www.ehnheart.org] aufgerufen werden. Hintergrund dieses Projektes ist der beobachtete Anstieg des Anteils übergewichtiger Kinder und Jugendlicher in den europäischen Staaten. Nach Angaben der internationalen wissenschaftlichen Organisation »Obesity Taskforce« mit Sitz in London leiden 20% der Kinder im Schulalter an Übergewicht und ein Viertel von diesen weisen weitere Risikofaktoren für das Auftreten von chronischen Erkrankungen in der Folge auf. Als Gründe für Übergewicht werden einerseits der über den täglichen Bedarf hinausgehende Konsum von Nahrungsmitteln, die für eine gesunde Lebensweise ungeeignete Nahrungszusammensetzung und andererseits der Mangel an körperlicher Aktivität angesehen. Die Ernährungsweise wird von vielen Umweltfaktoren und sozialen Settings beeinflusst. Somit bieten sich prinzipiell viele dieser Einflussfaktoren als Ziele von Präventionsprojekten an. Das Marketing für Nahrungsbzw. Lebensmittel ist nach einer Untersuchung der britischen »Food Standard Agency« in London einer dieser Faktoren, welcher die Präferenzen der Kinder für Marken, Produkte und Nahrungsmittel bestimmt sowie deren Eltern zum Kauf spezifischer Produkte drängt. Darauf basierend wurde in der ersten Projektphase das Ausmaß der Werbung für Lebensmittel in den Medien und Schulen in 20 europäischen Staaten untersucht (European Heart Network 2005).

102

A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Darüber hinaus wurden Informationen zu unterschiedlichen nationalen Regelungen, Gesetzesinitiativen und freiwilligen Vereinbarungen der Nahrungsmittelindustrie gesammelt. Der Fokus dieses Projektes wird insbesondere auf das Marketing der Produkte gerichtet, die aus ernährungsphysiologischer bzw. gesundheitswissenschaftlicher Sicht als »ungesund« eingestuft werden. Diese Bezeichnung wird auf Nahrungsmittel angewendet, welche durch einen hohen Anteil an gesättigten Fetten, Einfachzuckern sowie einem niedrigen Anteil an Mineralien, Spurenelementen oder Ballaststoffen gekennzeichnet sind. Bei übermäßigem Konsum gelten diese Nahrungsmittel als ein Grund für den Anstieg des Anteils übergewichtiger Kinder und Jugendlicher. Die Bezeichnung »unhealthy foods« unterliegt jedoch keiner einheitlichen Definition. Nach Aussage der Projektteilnehmer soll diese Definition im weiteren Verlauf des Projektes spezifiziert werden. Der Zwischenbericht »The marketing of unhealtlhy food to children«, fasst die Diskussion über europaweite gesetzliche Regelung zur Werbung für Nahrungsmittel zusammen (European Heart Network 2005). Da der Anstieg der Anzahl von übergewichtigen Kindern und Jugendlichen nicht nur ein europäisches Problem ist, sondern ebenfalls in anderen Regionen der Welt zu verzeichnen ist, setzt sich ebenso die Weltgesundheitsorganisation WHO mit dem Einflussfaktor des Marketing auf die Präferenz von Lebensmitteln auseinander. Diese Auseinandersetzung findet in dem im Jahre 2004 veröffentlichten Report »Marketing Food to Children: the Global Regulatory Environment« ihren Niederschlag und präsentiert die Ergebnisse einer internationalen Erhebung aus 73 Ländern (World Health Organisation 2004).

3.4 Die Europäische Herzgesundheitsinitiative Das Ziel der europäischen Gesundheitspolitik ist mit Hilfe von verschiedenen präventiven Arbeitsansätzen in den unterschiedlichen Bereichen des Lebensstiles der ansteigenden Inzidenz und Prävalenz von Herzkreislauferkrankungen in Europa entgegenzuwirken (Petersen et al. 2005). Zur Thematisierung dieses Anliegens in breiten Bevölkerungsschichten wurden von der European Heart Health Inititiative (EHHI) in der Vergangenheit zahlreiche Aktivitäten initiiert. Das Projekt wurde federführend vom European Heart Network (EHN, siehe vorigen Abschnitt) im Rahmen des Public Health Programms 1996–2002 geleitet. Der Initiierung der Herzinitiative war eine Diskussion über das Ausmaß

103 Präventionsprogramme

und den Stellenwert von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung, Gesundheitsinformation und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen im Public Health Programm aus dem Jahre 1993 vorausgegangen. In dieser Auseinandersetzung spiegelt sich auch die schon erwähnte Tatsache wieder, welcher Ausrichtung die europäische Gesundheitspolitik folgen soll. Um dem Thema einen hohen Grad an Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit einzuräumen, ergriff das EHN 1995 die Initiative in Zusammenarbeit mit der Europäischen Kommission, um ein Europäisches Herzjahr bzw. eine Herzwoche zu planen. Dieser Entwicklungsprozess führte zu einem von der Europäischen Kommission unterstützten Arbeitspapier zur gemeinsamen Aktion für die Prävention von Herzkreislauferkrankungen mit dem Titel »The European Heart Health Initiative«, welches 1997 publiziert wurde und Ausgangspunkt für die europäische Herzinitiative war (European Heart Network 1997). Dieser Plan umfasste letztendlich die Beschreibung eines dreiteiligen Arbeitsprogramms: In der ersten Phase sollte die Verknüpfung und Stärkung der Kooperationen zwischen den verschiedenen Interessengruppen vorangetrieben werden, die in der Prävention von Herzkreislauferkrankungen involviert sind. Im zweiten Schritt sollte die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit auf die Projektarbeit gelenkt werden. Im Mittelpunkt der dritten Phase standen die Fortführung und Weiterentwicklung der Aktivitäten zur Förderung der Herzgesundheit als langfristiges Ziel. Hierbei fokussierte die Initiative ihren Arbeitsschwerpunkt insbesondere auf die Maßnahmen zu Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht und Stress. Dieses Arbeitsprogramm mündete in der Durchführung mehrerer Einzelprojekte unter der Organisation der EHHI, welches über eine Zeitdauer von 5 Jahren und unter der Beteiligung von 24 europäischen Staaten, einschließlich der bis dahin der EU nicht beigetretenen Staaten Sloweniens, Ungarns und Estlands durchgeführt wurde. Aus diesem Projekt gingen zahlreiche Empfehlungen hervor. Ein weiterer Tätigkeitsschwerpunkt der einzelnen Projekte richtete sich auf Präventions- und Gesundheitsförderungsstrategien bei Kindern und Jugendlichen, um bereits in jungen Bevölkerungsschichten dem Auftreten von Herzkreislauferkrankungen vorzubeugen. Eine Umfrage zum Wissen und dem Verständnis über das Ausmaß und die Bürde kardiovaskulärer Erkrankungen in Europa wurde unter europäischen Parlamentariern in den Jahren 1999 und 2000 durchgeführt. Zweck dieser Untersuchung war es, das gesundheitspolitische Umfeld zur Etablierung von Präventionsmaßnahmen zu bestimmen (European Heart Network 2000). Darin

104

A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

gaben die Mitglieder des europäischen Parlamentes an, dass der Vorbeugung von Herzkreislauferkrankungen mit geeigneten Präventionsmaßnahmen ein wesentlicher Vorrang eingeräumt werden muss. Diese Ansätze sollten den Parlamentariern zufolge bereits im Schulalter einsetzen und sie betonten, dass sich die wichtigsten Maßnahmen auf die Lebensstilfaktoren des Rauchens, einer falschen Ernährung, Stress und Bluthochdruck beziehen sollten. Sie betonten, dass mehr Ressourcen für Präventionsmaßnahmen bei besonders gefährdeten Personen/Risikogruppen bereitgestellt und in die Präventionsmaßnahmen zudem die allgemeinärztlichen Versorgung (Hausarzt als 1. Ansprechpartner) eingebunden werden sollten. Ebenso schätzten die Abgeordneten ein, dass zur Förderung der körperlichen Aktivität bessere Rahmenbedingungen nötig sind und dieses Anliegen schon im Schulalter begonnen werden sollte. Die Bedeutung der körperlichen Aktivität wurde ferner in der Veröffentlichung »Children and Young People: The importance of Physical Activity« (European Heart Health Initiative 2001) hervorgehoben. Die Ergebnisse der Umfrage unter europäischen Parlamentariern wurden am 14. Februar 2000 (Valentinstag) auf einer Konferenz »Winning Hearts – Actions and Policies for a Healthier Europe« präsentiert, welche vom European Heart Network geleitet wurde. Eine Reihe von Empfehlungen zur Prävention von Herzkreislauferkrankungen wurden in einer Konferenzdeklaration zusammengefasst, die sich vor allem auf die Gesunderhaltung der Kinder und Jugendlichen konzentrierte und wiedergibt, welches Ziel Präventionspolitik haben sollte: »Every child born in the new millennium has the right to live until the age of at least 65 without suffering from avoidable cardiovascular disease« (European Heart Network 2000). Als grundsätzliche Anforderung für die zukünftigen Präventionsmaßnahmen wurden folgende Ziele formuliert: (1) Förderung der körperlichen Aktivität als ein wesentlicher Bestandteil des täglichen Lebens; (2) Förderung der Ausgewogenheit der Ernährung und des häufigen Verzehrs von Obst und Gemüse; (3) Verstetigung der Anti-Rauch-Kampagnen und der Aufrufe zur Beendigung des Rauchens; (4) Reform der Landwirtschaftspolitik hin zur Förderung der Produktion qualitativ hochwertiger Nahrungsmittel; sowie (5) weitere Forschung und Beobachtung kardiovaskulärer Erkrankungen und ihrer Determinanten.

105 Präventionsprogramme

Eine weitere Publikation »Guidelines for Building National Alliances for the Prevention of CVD« zielt auf die Implementierung dieser Anforderungen auf nationaler Ebene ab (European Heart Network 2003). Diese Richtlinien fassen weitere Voraussetzung zusammen, die nötig sind, um nationale Allianzen für Präventionsprogramme etablieren zu können. Dabei wird zwischen aktionsorientierten Bündnissen, die konkrete Projekte und Maßnahmen vorantreiben und Allianzen, die strategische Ziele verfolgen, unterschieden. Elemente für die Ziel führenden und gut zusammenarbeitenden Interessenverbände sind: (1) eine klare Beschreibung der Zielvorgaben und Beschreibung des Arbeitsplanes und Abgrenzung zu anderen Projekten; (2) Prinzipien für die gemeinsame Arbeitweise; (3) laufende Kommunikation untereinander zur Weiterentwicklung und Motivation der Partner; sowie (4) die Etablierung starker nationaler Verbünde.

3.5 Europäischer Studiengang »Master of Public Health Nutrition« Das Projekt namens »A European Masters Programme in Public Health Nutrition« wurde unter Federführung des Karolinska Institutes in Stockholm, Schweden, durchgeführt. Das Projekt erstreckte sich über einen Zeitraum von 3 Jahren zwischen 1997 und 2000 und wurde innerhalb mehrerer Phasen von der Europäischen Kommission gefördert. Das Vorhaben verfolgte das Ziel, einen Europäischen Studiengang für Postgraduierte zu etablieren, der mit dem Abschluss »Master of Public Health Nutrition« endet. Unter dem Begriff Public Health Nutrition wird die Förderung eines gesunden Lebensstiles mittels eines geeigneten Ernährungsverhaltens, ausreichend körperlicher Aktivität sowie der Vermeidung eines ungesunden Lebensstils thematisiert. Um gesunde Lebensstile in Bezug auf Ernährung und körperliche Aktivitäten in Europa zu propagieren, sind effektive und populationsbasierte Strategien notwendig. Die Umsetzung dieses Ziels erfordert einerseits das Wissen über gesunde Ernährung und körperliche Aktivität, andererseits aber auch die Ausbildung von Fachkräften, welche dieses Wissen in verschiedenen Bevölkerungsschichten verbreiten. Bei dem beschriebenen Projekt wurden Ergebnisse eines weiteren Forschungsprojektes namens EURODIET (siehe nächster Abschnitt) eingebunden, in welchem die Bedeutung der Ernährung für eine gesunde Lebensweise in verschiedenen Fragestellungen bearbeitet wurde. Der Bericht des Projektes »A European Masters Programme in Public

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Health Nutrition« führt Zielstellungen, Partner sowie das Curriculum des Studiengangs aus (Yngve, Sjöström & Warm 2001). Nach mehreren Förderphasen und unter der Beteiligung von zahlreichen Institutionen aus 17 Staaten der EU wurden verschiedene Public Health Nutrition bezogene Module entwickelt, die für den Masterabschluss zu absolvieren sind. Der Studiengang bietet die Möglichkeit, diesen Abschluss in den Bereichen der Gesundheitsförderung, körperliche Aktivität und angewandte Ernährung zu erlangen und richtet sich in fachübergreifender Zusammenarbeit an Ernährungsfachleute und -wissenschaftler, und andere in den Heilberufen Tätige. Im Masterprogramm werden die Ergebnisse der zukünftigen Projekte des neuen Public Health Programms eingearbeitet. Mit der wachsenden Anzahl von in diesem Kurs ausgebildeten Fachleuten ergibt sich nach Erachten der Projektorganisatoren die Möglichkeit, den hohen Anforderungen nach Spezialisierung von Public Health gerecht zu werden und die Grundlage für weit reichende Präventionsmaßnahmen zu entwickeln. Über die Projektförderung hinaus wurde der Studiengang verstetigt und wird heute maßgeblich durch das Karolinska Institut in Stockholm personell und finanziell unterstützt.

3.6 Ernährung für eine gesunden Lebensstil Das Projekt »Nutrition & Diet for Healthy Lifestyles in Europe: Science and Policy Implications« (EURODIET) wurde im Oktober 1998 initiiert und von der Universität Kreta, Griechenland, koordiniert. Es involvierte Partner aus 15 Europäischen Staaten und endete im Jahre 2001. Die Zusammenfassung der Ergebnisse ist im Bericht »EURODIET: Nutrition & Diet for Healthy Lifestyles in Europe: Science and Policy Implications« einsehbar (EURODIET 2000). Ziel des Projektes war die wissenschaftliche Evidenz über einen gesunden Lebensstil und im Speziellen zu gesunder Ernährung in die politische Entscheidungsebene einzuflechten. Aufgaben zu Beginn des Projektes waren, einen Aktionsplan, ein korrespondierendes Netzwerk der beteiligten wissenschaftlichen Institutionen und eine gemeinsame Strategie für die Umsetzung von Ernährungsleitlinien im europäischen Kontext zu entwerfen. Dazu wurden mehrere Arbeitsgruppen innerhalb des Projektes gebildet: (1) die Arbeitsgruppe mit dem Titel »Gesundheit und Ernährung – die Rolle der Ernährung und des Lebensstiles auf die Verteilung und Häufigkeit bestimmter Erkrankungen«; (2) die Arbeitsgruppe zur Entwicklung von Ernährungsricht-

107 Präventionsprogramme

linien; (3) die strategische Arbeitsgruppe »Nahrung und Menschen«, welche Strategien zur effektiven Realisierung der Gesundheitsförderung in Bezug auf Ernährung und physische Aktivität ausarbeitete; sowie (4) die strategische Arbeitgruppe zur Untersuchung der Schwierigkeiten und Möglichkeiten bei der Umsetzung der Empfehlungen. Die Resultate der Arbeitsgruppen wurden auf der abschließenden »European Conference on Nutrition and Diet for Healthy Lifestyles: Science and Policy Implications« im Mai 2000 auf Kreta präsentiert und diskutiert. Ein umfassender Überblick zu den Abschlussberichten der Arbeitsgruppen findet sich im Internet unter der Adresse [http://eurodiet. med.uoc.gr].

4 Resümee und Ausblick Wie bereits einführend erläutert, soll und kann die Liste der hier vorgestellten Projekte nicht umfassend und vollständig sein. Weitere Präventionsprojekte könnten genannt werden, welche zwischen 1996 und 1997 durch die Europäische Kommission Unterstützung erfuhren, so beispielsweise: (1) das Projekt »The Involvement and the Role of older Volunteers in Promoting Healthy Diet for the Prevention of Cardiovascular Diseases« koordiniert durch die Hellenische Gesellschaft für Gerontologie; (2) das Projekt »The European Guide ›Nutrition Education in Schools‹« koordiniert durch das Ministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Kultur des Landes Schleswig-Holstein; (3) das Projekt »Essstörungen bei Jugendlichen in Europa: Erhebung zum Präventionsbedarf« koordiniert durch den Verein KABERA – Beratung bei Essstörungen; sowie (4) das Projekt »The Development of a Pan-EU Strategy to Promote Exercise and Reduce Obesity based on an Attitudinal Survey in all EU Member States« koordiniert durch das Institute of European Food Studies. Wie die Liste der beschriebenen Projekte mit Unterstützung der Europäischen Union zeigt, bestand und besteht die aktuelle Arbeit der vergangenen 5 bis 10 Jahre in der Ausarbeitung von europaweiten Richtlinien zur Prävention weit verbreiteter Krankheiten, welche sich auf ungesunde Ernährung und zu geringe körperliche Aktivität zurückführen lassen. Damit solche Richtlinien Eingang in die europäische wie auch nationale Politik finden sowie in konkreten Programmen umgesetzt werden, bedarf es konstanten und energischen Initiativen. Nur so können und werden die Empfehlungen und Ergebnisse der bisher durchgeführten Projekte bei politischen Entscheidungsträgern auf regionaler wie auch

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

europäischer Ebene immer wieder ins Bewusstsein gerufen und deren Implementierung möglich.

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109 Präventionsprogramme

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111 Übertragbarkeit innovativer Evaluationskonzepte

Übertragbarkeit innovativer Evaluationskonzepte in der medizinischen Versorgung zur Optimierung der methodischen Ansätze im Rahmen der evidenzbasierten Prävention Wolfgang Böcking*, Gernot Lenz, Diana Trojanus, Wilhelm Kirch

Abstract Steigende Kosten der medizinischen Versorgung verstärken die Notwendigkeit, die Ressourcen im deutschen Gesundheitswesen so umzuverteilen (Reallokation), dass das Ergebnis Gesundheit (Public Health) unter annähernd gleichem gesamthaften Ressourceneinsatz maximiert wird. Ein möglicher Ansatz ist die Reallokation finanzieller Mittel vom Versorgungs- in den Präventionsbereich. Diese Reallokation muss allerdings derart erfolgen, dass die umverteilten Mittel in der Prävention zu einer größeren Steigerung des Gutes »Gesundheit« führen als derzeit in der medizinischen Versorgung. Diese Evaluation kann nur dann zielführend erfolgen, wenn eine homogene Messsystematik in beiden Bereichen angewandt wird. Im Rahmen der Einführung der G-DRGs haben sich neue Möglichkeiten ergeben, die Kosten im Vergleich zur Qualität der medizinischen Versorgung besser evaluieren zu können. Dies schafft eine Basis, eine derartige Systematik auf den Bereich der Prävention zu übertragen. Durch eine solche homogene Vorgehensweise würde es ermöglicht, die Allokation der Ressourcen im Gesundheitssystem zwischen Prävention und Versorgung deutlich zu optimieren und somit die Qualität des deutschen Gesundheitssystems ohne zusätzliche Mittel nachhaltig zu verbessern.

* e-mail: [email protected]

112

A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Schlüsselworte: Evaluationskonzepte, evidenzbasierte Prävention, Reallo-

kation

Einleitung und Fragestellung Die BRD unterhält eines der teuersten Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich. So liegt es unter den OECD Staaten bei den Gesundheitsausgaben pro Kopf auf Rang 6 und beim Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) sogar auf Platz 3 (OECD 2005). Dies zeigt . Abbildung 1, in der sowohl Pro-Kopf-Ausgaben als auch der Anteil am BIP für das Jahr 2002 für die OECD Staaten dargestellt sind.1 In absoluten Zahlen wurden in der BRD im Jahre 2002 über 234 Mrd. Euro für Gesundheitsleistungen ausgegeben (Statistisches Bundesamt 2004). Dabei wird immer deutlicher, dass die Finanzierbarkeit der gesundheitlichen Versorgung an ihre Grenzen stößt. Es existieren zahlreiche Vorschläge zur Reformierung der Finanzierung des Gesundheitssystems2, im Rahmen derer auch die Verschiebung von Ressourcen – hauptsächlich finanzieller Mittel – von der Versorgung in den Bereich der Prävention3 intensiv diskutiert wird, wie die aktuellen Diskussionen um das derzeit im Bundestag und Bundesrat diskutierte Präventionsgesetz zeigen. Derzeit betragen die Ausgaben für Prävention lediglich 3–4% der gesamten Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen (Bundesministerium für Gesundheit 2002). Die Einsparpotentiale erscheinen beträchtlich und werden in der Literatur bisweilen mit ca. 20% der Gesamtkosten des Gesundheitssystems angegeben:

1

2

3

Es werden nur die ersten 25 Länder dargestellt bezogen auf die Gesundheitsausgaben pro Kopf. Von Australien und Japan wurden Daten des Jahres 2001 verwendet, da jene für 2002 bei der OECD noch nicht verfügbar sind. Vgl. zu einer zusammenfassenden Darstellung der unterschiedlichen Reformvorschläge z.B. Henke et al. 2004, Böcken et al. 2001. Definitorisch wird zwischen drei Arten der Prävention unterschieden: Primärprävention zur Verhinderung von Erkrankungen, Sekundärprävention bei Erkrankten zur Vermeidung von einer schwereren oder chronischen Erkrankung, sowie tertiäre Prävention bei chronisch Erkrankten zur Verhinderung von Folgeschäden. Dieser Beitrag fokussiert auf den Bereich der Primärprävention.

113 Übertragbarkeit innovativer Evaluationskonzepte

. Abb. 1. Gesundheitsausgaben 2002 im internationalen Vergleich (Quelle: Eigene Berechnung nach Daten der OECD 2005)

»Unser System könnte 20 Prozent billiger sein – allerdings frühestens in zehn Jahren, wenn Reformen wie die Stärkung der Hausärzte und der Prävention sowie der Abbau der doppelten Facharztstruktur in Praxen und Krankenhäusern wirklich greifen würden.« (Lauterbach 2003) Um eine Verschiebung der Ressourcen (Reallokation) bestmöglich zu erreichen, ist es notwendig, eine homogene Messung der Kosten, der Wirkung und der Qualität in beiden Bereichen herzustellen. Dies lässt sich durch folgendes Beispiel veranschaulichen: Der Gesundheitszustand einer Bevölkerung wird durch den Straßenverkehr volkswirtschaftlich beeinträchtigt, z.B. durch Verkehrsverletzungen und Unfallopfer. Die Kosten fallen durch die medizinische Versorgung der Betroffenen an. Gleichzeitig bestehen bereits hohe Kosten der Prävention, unter anderem durch Verkehrsregeln, Schulungen, Prüfungen und Verbesserung der Sicherheit der Autos. Trotzdem gibt es nach wie vor Unfallopfer und Verkehrstote. Diese Zahl ließe sich weiter reduzieren durch eine Steigerung der Ressourcen in der Prävention, bspw. durch jährliche verpflichtende Sicherheitstrainings, geringere Höchstgeschwindigkeiten, Fahrverbote für Risikogruppen und Verbesserung

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A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

des Zustandes der Strassen. Allerdings wären die Kosten hierfür unter Umständen derart hoch, dass eine weitere Investition in die Prävention im Vergleich zu den Kosten der Wiederherstellung der Gesundheit durch die medizinische Versorgung von Unfallopfern ökonomisch ineffizient wäre. Hieraus ergibt sich somit die Fragestellung, ob eine homogene Messsystematik geschaffen werden kann, um Kosten, Wirkung und Qualität in den Bereichen Versorgung und Prävention vergleichbar zu machen und somit eine effiziente Allokation der Ressourcen zu ermöglichen.

Innovative Evaluationskonzepte in der stationären Versorgung Die Diskussion über Qualität im Gesundheitswesen hat in den letzten Jahren stark zugenommen.4 Dies geht einher mit der Forderung nach mehr Transparenz, durch die der Wettbewerb sowohl zwischen den Leistungserbringern als auch in der Interaktion von Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen (GKV) bzw. privaten Krankenversicherungen (PKV) als Kostenträgern zunehmen soll. Eine wichtige Funktion zur Schaffung einer höheren Transparenz im Krankenhaus übernimmt dabei das als Folge der GKVGesundheitsreform 20005 von der Selbstverwaltung6 beschlossene und seit 2004 verpflichtende pauschalierende Entgeltsystem, die »German Diagnosis Related Groups (G-DRGs)«. Die dadurch erreichte Transparenz des Leistungsgeschehens sowie eine Vergütung, die der erbrachten Leistung entspricht sollen insgesamt zu einer erhöhten Versorgungseffizienz führen. Da die Vergütung nun von der Leistungsfähigkeit abhängt, wird erwartet, dass bei gleichzeitiger Reduzierung der Krankenhausverweildauern der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern zunehmen wird (Hehner et al. 2002, Weyel und Mühlhauser 2003). Wenngleich bereits Ansätze zur Qualitätsmessung im Krankenhaus existieren, fokussiert der Großteil davon auf Prozess- und Strukturqualität anstelle von Ergebnisqualität oder stellt die Ergebnisqualität nur in aggregierter Form, nicht 4

5 6

Exemplarisch dafür sei der Krankenhaus-Report 2004 genannt, der sich explizit dem Thema der Qualitätstransparenz annimmt (Klauber et al. 2005). Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahre 2000 vom 22.12.1999. Als Selbstverwaltung werden gemeinhin die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung, der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. bezeichnet.

115 Übertragbarkeit innovativer Evaluationskonzepte

jedoch differenziert nach Krankenhäusern dar (Leber 2004). Die bisherigen Qualitätsmessungen beruhen darüber hinaus meist auf Krankenaktendaten oder klinischen Dokumentationen und ermöglichen dadurch weder die Betrachtung von Krankheitsverläufen noch die Langzeitbeobachtung. Speziell aus Sicht der Krankenkassen sind Informationen über die Qualität der Leistungserbringung in den einzelnen Krankenhäusern jedoch von hohem Interesse. So darf erwartet werden, dass in den Verhandlungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen zunehmend Qualitätsaspekte an Bedeutung gewinnen. Dies ist besonders von Relevanz im Falle der zu erwartenden Entwicklung in Richtung eines wettbewerbsorientierten Einkaufsmodells (Heller et al. 2004). Weiterhin können Informationen über die Ergebnisqualität in einzelnen Leistungsbereichen im Sinne eines Benchmarking an die Leistungserbringer weitergegeben werden, um Verbesserungsmaßnahmen zu initiieren. Besonders auffällige Kliniken können bspw. einer gezielten Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen unterzogen werden. Außerdem ist es denkbar, diese Informationen auch an die Versicherten weiterzugeben und sie damit als Differenzierungsmerkmal im Wettbewerb mit anderen Krankenkassen zu verwenden, die diese Informationen nicht anbieten. Da sich Qualität einer direkten Messung entzieht, bedient man sich der indirekten Erhebung mittels sogenannter Indikatoren. Diese sind Hilfsgrößen, welche die Qualität durch Zahlen bzw. Zahlenverhältnisse indirekt abbilden und dadurch operationalisierbar machen (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 1989). Durch Einführung der DRGs wird es den Krankenkassen ermöglicht, die Qualität in den Krankenhäusern für die einzelnen DRGs anhand von ausgewählten Ergebnisindikatoren zu vergleichen. Dies können zum Beispiel Sterblichkeitsraten, Komplikationsraten oder Wiederaufnahmeraten sein, je nach DRG. Es besteht demnach die Möglichkeit, neben den Kosten einer DRG auch die Qualität abbilden zu können, indem je DRG die relevanten Indikatoren ermittelt werden und über Referenzwerte festgelegt werden. Die Stärke der Ergebnisindikatoren liegt darin, dass sie das Endresultat der medizinischen und pflegerischen Versorgung je DRG im Krankenhaus abbilden. Falls die Ergebnisindikatoren zum Krankenhausvergleich verwendet werden, erfordern sie eine Risikoadjustierung, da die Ergebnisse stark durch patientenspezifische Faktoren wie Alter, Geschlecht oder Begleiterkrankungen beeinflusst werden können. Der Risikoadjustierung kann durch Methoden wie bspw. der indirekten Standardisierung oder logistischer Regressionsmodelle Rechnung getragen werden.

116

A · Konzeptorientierte Aspekte der Prävention

Mit Einführung der DRGs lassen sich die relevanten Daten direkt aus den Abrechnungsdaten (synonym: »administrative Daten«, »Routinedaten«) der Krankenkassen entnehmen. Die Daten enthalten Angaben zum Versicherten (Alter, Geschlecht, Postleitzahl), zum einweisenden Arzt bzw. Krankenhaus, zu den in Rechnung gestellten Entgelten sowie zu Haupt- und Nebendiagnosen, durchgeführten Maßnahmen sowie zum Entlassungsgrund des Patienten. In der BRD ist im Bereich der GKV in § 301 SGB V festgelegt, welche Daten die Krankenhäuser an die Krankenkassen übermitteln müssen. Der Erhebungsaufwand bei administrativen Daten ist gering, da diese ohnehin zu Abrechnungszwecken erhoben und geprüft werden. Der Grund, warum in der BRD bisher nur sehr wenige Untersuchungen auf Basis von Routinedaten durchgeführt wurden, liegt in der Tatsache begründet, dass vor Einführung der DRGs häufig nur sehr unvollständig seitens der Krankenhäuser kodiert wurde und deshalb eine Auswertung keine validen Ergebnisse erbracht hätte. Ein weiterer Vorteil von Routinedaten liegt darin, dass sie den Krankenkassen vollständig vorliegen, d.h. die Leistungserbringer haben keine Möglichkeit, durch z.B. selektive Meldung die Ergebnisse zu beeinflussen, was bei den aktuellen Qualitätssicherungsverfahren, die auf klinischen Daten beruhen, nicht ausgeschlossen werden kann (Heller et al. 2004).

Übertragbarkeit auf den Bereich der Prävention Das Modell zur Evaluation der Qualität der Versorgung im stationären Bereich ermöglicht es, Kosten und Nutzen (Wirkung, Qualität) der Versorgung einer DRG-Fallgruppe relativ genau zu bestimmen. Eine Vergleichbarkeit ergibt sich dann, wenn 4 die Wirkung bestimmter präventiver Maßnahmen eindeutig (zumindest anteilig) einzelnen G-DRG-Fallgruppen zugeordnet werden kann 4 die Kosten klar abgrenzbar sind 4 die Wirkung evidenzbasiert nachgewiesen werden kann. Sind diese drei Informationen vorhanden, ist es möglich eindeutig zu bestimmen, in welchem Fall Ressourcen vorteilhafter in der Prävention oder in der Versorgung fokussiert werden sollten. Eine solch binäre Entscheidungslogik stößt allerdings dann an Grenzen, wenn die Kosten-/Nutzenrelation nicht linear, sondern progressiv verläuft. Dies

117 Übertragbarkeit innovativer Evaluationskonzepte

. Abb. 2. Evaluationssystematik

lässt sich am oben verwendeten Beispiel des Straßenverkehrs leicht verdeutlichen: Die grundsätzliche Verminderung von Unfällen (Prävention) ist vergleichsweise ressourcenarm, da sie sich im Wesentlichen auf die Wartung der Verkehrsinfrastruktur und die Verbesserung der Sicherheitsstandards in Autos verbessern lässt. Soll allerdings eine weitere Verminderung erfolgen, sind neue Maßnahmen notwendig, wie der Aufbau von Verkehrsleitsystemen und Aufstellen weiterer Straßenschilder. Eine Möglichkeit der deutlichen Reduzierung von Unfällen könnte beispielsweise sein, jedem Fahrer einen professionellen Fahrlehrer bei jeder Fahrt als Beifahrer zuzuordnen, oder gar jede Person durch einen professionell geschulten Fahrer transportieren zu lassen, unterstützt durch Leitsysteme, Autopiloten usw. Die oben beschriebene Maßnahme kann sich als sehr teuer erweisen, deutlich teurer als die Versorgung der Unfallbetroffenen. Eine Umverteilung der Kosten vom Versorgungs- in den Präventionsbereich ist also nur dann sinnvoll, wenn die Kosten der Vermeidung eines Unfalls (x) die Kosten für die Versorgung des Unfallpatienten (y) nicht übersteigt, also x16 Jahre) wurden in jeder Praxis befragt und untersucht, so wie sie zufällig die Praxis aufsuchten (10%-Zufallsstichprobe). Außerdem erfolgt eine entsprechende Erhebung in den Gesundheitsgruppen (Übungsgruppen). Die gepoolten Praxisdaten geben Hinweise auf den »Gesundheitszustand« der Östringer Bevölkerung! 4 Statistische Verfahren Die einzelnen Übungsgruppen wurden deskriptiv analysiert, für die vergleichenden Querschnittsanalysen der Praxisstichproben wurden Gewichtungsfaktoren nach dem Verfahren der direkten Standardisierung auf der Basis der Altersverteilung 1992 berechnet. Der Unterschied sich ergebender jährlicher Prävalenzen der über alle Praxen gepoolten Daten wurde mittels Vier-Felder-Tafel getestet (Prüfgröße in der Regel Chi-Quadrat). Präventionsmaßnahmen kommen also in den Arztpraxen (z. B. Diabetikerschulung/DMP oder Rückenschule) und auf Gemeindeebene zur Geltung (z. B. Arthrose-Gruppe, Jogging-Treff, Osteoporoseprävention, Seniorengymnastik, Informationsveranstaltungen u.a.). Der Zugang zu den Übungsgruppen erfolgt über die hausärztliche Empfehlung oder direkt über die Informationen aus dem Gesundheitsführer (Folder). Die Übungsstätten stellt die Gemeinde kostenlos zur Verfügung, die geschulten ÜbungsleiterInnen werden von den Teilnehmern bezahlt (zur Zeit €35/Halbjahr mit 18 Zeitstunden pro Kurs). Bewegung steht im Mittelpunkt. Fallbeispiel: Die 43jährige Lehrerin kommt erneut wegen Rückenschmerzen in

die hausärztliche Sprechstunde. Sie erhält die Empfehlung zur Teilnahme an einer Rückenschule, einem Angebot der Arbeitsgemeinschaft Gesundheitsför-

. Abb. 3. Dokumentation zur Prävention/Gemeindemedizin (Dokumentationsblatt 2005)

386

D · Medizinische Versorgung und Prävention

derung (AGFÖ), das regelmäßig in einer Schulsporthalle durchgeführt wird. Da sie von diesem Angebot und dem damit für sie verbundenen Erfolg begeistert ist, regt sie an, eine derartige Rückenschule auch den Schulkindern (bzw. ihren Eltern) anzubieten. Auch die daraufhin eingerichtete Kinder-Rückenschule wird erfolgreich für die 10–13jährigen durchgeführt. AGFÖ und Schule kooperieren, »kommen in Bewegung« – ohne Medikalisierung.

Fall-Beispiel einer Gruppenstunde (meist 60 –75 Minuten) für Patienten/BürgerInnen mit Übergewicht und Hypertonie in einem Raum des Schulzentrums: 1. Beginn mit einem »Blitzlicht«: TeilnehmerInnen berichten kurz über Erfahrungen, Übungen und Beschwerden aus der letzten Woche, nachdem sie sich bereits in der ersten Stunde mittels Partnerinterview vorgestellt hatten, 2. Gruppenleiter (Übungsleiter) und Ärztin kommentieren und geben einen kurzen Überblick über Ziel und Aufgaben bzw. medizinische Hintergründe der kommenden Stunde (Zusammenhang von Gewicht und Bluthochdruck, von Gewicht und Beschwerden und Bewegungsapparat, von Bluthochdruck und Stress), »Erleichterung« durch Gewichtsreduktion, Bewegung (Walking) [2], 3. Ärztin erläutert das Entspannungsverfahren der Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobsen und gibt Unterlagen zur Anleitung aus, Blutdruck und Körpergewicht werden gemessen, 4. Ärztin verlässt die Gruppe, Übungsleiterin beginnt mit den Übungen (Gymnastik: Bewegung ohne Belastung, Muskelkräftigung, Erläuterung zum Walking), 5. Feedback der Teilnehmerinnen zu den Übungen, 6. Erste Entspannungsübung wird unter Anleitung der Übungsleiterin durchgeführt, 7. Feedback der Teilnehmerinnen zur Muskelentspannung, 8. »Hausaufgaben«: Ernährungsprotokoll, Blutdruckselbstkontrolle, 9. Verabschiedung, Hinweis auf AOK-Veranstaltung zum Thema Ernährung und Normalgewicht.

387 Erfahrungen und Ergebnisse aus dem Östringer Modell

Ergebnisse Da die Gemeindemedizin unserer Prägung im Rahmen einer kommunalen Kooperation neben einzelnen Aktionen v.a. gesundheitsfördernde zielgruppenorientierte Angebote »vor der Haustür« liefert und deren Akzeptanz, Erfolg und mögliche Auswirkung auf den »Gesundheitszustand der gesamten Gemeinde« untersucht, beziehen sich die folgenden, aus den 3 Kollektiven Übungsgruppen (Gesundheitsgruppen), Praxispatientenstichproben und Schüler ausgewählten Ergebnisse auf diese vielfältigen Blickwinkel.

. Abb. 4. (Übungsgruppenkollektiv) Gruppenerfolg: Osteoporosegruppe

. Abb. 5. (Übungsgruppenkollektiv) Kardiovaskuläre Risikofaktoren der Gruppenteilnehmer (1991–1997): Vergleich zu Beginn der Schulung mit nicht-teilnehmenden Patienten der Praxisstichprobe

388

Steigerung der körperlichen Fitness

Erfolg

Bessere Stresskontrolle

Erfolg

Entspannungsmethoden lernen

Erfolg

Gesunde Ernährung lernen

Erfolg

82,0

73,5

71,2

52,0

74,2

66,0

58,1

37,3

teils

7,0

18,5

20,4

34,6

20,9

18,8

31,1

32,7

nein

11,0

8,0

8,4

13,4

4,9

15,2

10,8

29,0

ja

. Tabelle 2. zeigt den Umfang der bisherigen Patienten-Stichproben aus den 5 Hausarztpraxen. 1992 N

1993 %

N

1994 %

N

1995 %

N

1997 %

N

1999 %

N

%

Männer

572

48,6

479

45,3

651

47,1

608

48,0

508

49,8

538

44,9

Frauen

604

51,3

578

54,7

730

52,9

659

52,0

512

50,2

661

55,1

Gesamt

1176

1057

1381

1267

1020

1199

D · Medizinische Versorgung und Prävention

. Tabelle 1. (Übungsgruppenkollektiv) informiert über die Ziele und subjektive Erfolge der Teilnehmer in den Gesundheitsgruppen (N=600, Angaben in %).

389 Erfahrungen und Ergebnisse aus dem Östringer Modell

a) Übungsgruppen (Ergebnisbeispiele in . Tabelle 1, . Abbildungen 4 und 5 [20]) Teilnehmer von 1991–2004: N=800 Personen, 3/4 davon mehrfach, bzw. über mehrere Jahre, ca. 80% Frauen in 21 Gesundheitsgruppen. Pro Halbjahr nehmen ca. 400 Personen teil, die meisten also über einen längeren Zeitraum (Motivation männlicher Teilnehmer in 2005!). . Abbildung 4 zeigt den hohen Nutzen der Maßnahme für die 59 Teilnehmer, obwohl sich die Schmerzen bei 22% nicht gebessert hatten. Das Durchschnittsalter betrug 65 Jahre, der Frauenanteil in den 6 Gruppen lag bei 83,3%. . Abbildung 5 zeigt, dass die Teilnehmer an Gesundheitsangeboten (N=600) bereits primär weniger kardiovaskuläre Risiken hatten als die Praxispatienten (N=1167, Angaben in %). b) Praxisstichproben

Praxispatienten: N=1020 –1381, (Ergebnisbeispiele in . Tabelle 2, . Abbildungen 6 und 7) . Abbildung 6 zeigt die Anzahl der Raucher in der für die gesamte Östringer Bevölkerung weitgehend repräsentativen Praxispatientenstichproben von 1992–1999 (N entspricht jeweils nahezu vollständig den Angaben in . Tabelle 2). . Abbildung 7 zeigt die Hypertonie-Prävalenz im zeitlichen Verlauf (N . Tabelle 2 und . Abbildung 6). Erhöhte Blutdruckwerte wurden um 65%

. Abb. 6. Raucher-Prävalenz

390

D · Medizinische Versorgung und Prävention

. Abb. 7. Hypertonie-Prävalenz

reduziert! Für BMI und Cholesterin ergab sich ein günstiger Trend. Die Prävalenzen wurden nach externem Standard gewichtet. c) Schüler

Von 1996–98 wurden alle Schüler der Stadt Östringen ab einem Alter von 8 Jahren mit altersadaptierten Instrumenten zu ihren Gesundheitseinstellungen im Rahmen von Gesundheitstagen in den Schulen befragt (Ergebnisbeispiel in . Tabelle 3 [7, 21]).

Besondere Projekte: 1. Zusammenhang von Risikofaktoren, soziökonomischem Status (N=1020 Praxispatienten, 1997) und privat finanzierter Gesundheitsvorsorge. In diesem Projekt konnte z.B. gezeigt werden, dass sich erhöhte Blutdruckwerte mit höherem Bildungsgrad weniger häufig finden (minus 25%), vor allem aber, dass Schulungsmaßnahmen sich günstig auf Umfang und Art einer weitgehend akzeptierten privaten Gesundheitsvorsorge (inklusive finanzieller Aufwendungen) auswirken [25]. 2. Untersuchung zur Motivation zu gesunder Lebensführung (N=1199 Praxispatienten, Stichprobe 1999)

Alter < 13

Alter ab 16

Alter 13 –15

a) Mädchen

Ersterheb. n=456

Nacherheb. n=67

Ersterheb. n=299

Nacherheb. n=72

Ersterheb. n=136

Nacherheb. n=51

Ich bin Raucher

18%

1%

18%

3%

24%

31%

Ich habe schon mal Drogen probiert

1%

5%

17%

18%

26%

39%

Ich achte auf meine Ernährung

71%

82%

66%

78%

78%

90%

Ich habe seit dem Gesundheitsprojekt mehr auf die Gesundheit geachtet.

15%

10%

2%

Ich kann mich an den Fragebogen von 1996 zum Thema Gesundheit erinnern

45%

74%

55%

Ersterheb. n=482

Nacherheb. n=76

Ersterheb. n=259

Nacherheb. n=46

Ersterheb. n=111

Nacherheb. n=38

Ich bin Raucher

19%

1%

12%

7%

32%

26%

Ich habe schon mal Drogen probiert

1%

8%

15%

13%

39%

37%

Ich achte auf meine Ernährung

63%

76%

45%

78%

50%

73%

Ich habe seit dem Gesundheitsprojekt mehr auf die Gesundheit geachtet.

7%

11%

3%

Ich kann mich an den Fragebogen von 1996 zum Thema Gesundheit erinnern

46%

65%

57%

391

b) Jungen

Erfahrungen und Ergebnisse aus dem Östringer Modell

. Tabelle 3. Schüler der Stadt Östringen (1996–98): N=1961, zeigt die Gesundheitseinstellungen getrennt für 4a) Mädchen und 4b) Jungen im zeitl. Verlauf

392

D · Medizinische Versorgung und Prävention

In diesem Projekt konnte z.B. aufgedeckt werden, dass 72% der Befragten angaben, aktiv etwas für die eigenen Gesundheit zu tun und 66% bzw. 88% dieser Personen dies aus Gründen der persönlichen Lebensziele bzw. Fitness taten, 63% aber auch aus Sorge wegen (drohender) Krankheit (Mehrfachantworten möglich) [23]. Vor allem die Motivation zum gesundheitsfördernden Lebensstil ist und bleibt voraussichtlich ein Problem, da gerade die männliche soziale Unterschicht aufgrund verschiedener Barrieren [23] kaum mit Gesundheitsangeboten erreicht wird, während es überwiegend die ohnehin gesund Lebenden sind, die kommunale und andere Präventionsangebote nutzen [18]. In der Erhebung von 2005 (. Abbildung 3, Frage im unteren Kasten) wird dieser Problematik vorrangig Rechnung getragen.

Diskussion Konzeption Da eines der größten Probleme präventiver Maßnahmen die Beurteilung der Effektivität und Effizienz mangels Evaluation ist, wurde dieses Problem weitgehend dadurch gelöst, dass Ärzte der Primärversorgung ihre anonymisierten Patientendaten zur Verfügung stellen. Diese Möglichkeit der Ergebnisorientierung ist ein klarer Vorteil der Drei-Ebenen-Strategie. Dazu kommt die in jeder Hinsicht nützliche ärztliche Präsenz im »gleichen Biotop«. Dagegen wird verständlicherweise bei Ärzten bisher ganz überwiegend von rein individueller Präventionsarbeit nach Inanspruchnahme ausgegangen (medizinische »Komm-Struktur« im Gegensatz zur soziologischen »Zugeh-Struktur«) [1, 15]. Intervention Die bürgernahe Drei-Ebenen-Strategie der Praxisärzte wird im Rahmen einer kommunalen Arbeitsgemeinschaft mit Hilfe der Stadtverwaltung und einer Koordinationspraxis auf Gemeindeebene praktisch umgesetzt, das bedeutet, dass die Arbeitsgemeinschaft Maßnahmen wie z.B. Art und Ort von bewegungsorientierten Übungsgruppen oder Gesundheitstage in Schulen anregt und mit ärztlichem Rat unter Mitarbeit weiterer engagierter Bürger auch für die Durchführung derartiger Veranstaltungen sorgt. Die Erwartung an die kommunalen Zuständigkeiten (»Administration der Gesundheit« in der DHP)

393 Erfahrungen und Ergebnisse aus dem Östringer Modell

scheint wenig erfolgversprechend. Die ehrenamtliche Tätigkeit der BürgerInnen und Ärzte gewährleistet zwar zurzeit niedrige Kosten, langfristig ist aber hier eine Finanzierung erforderlich. Die Stadtverwaltung beansprucht eine geringe Beteiligung an den Verwaltungs- und Übungsstättenkosten, allein die ÜbungsleiterInnen werden adäquat von den Teilnehmern bezahlt, was teilweise auch von den Sportvereinen verantwortet wird. Es gibt offene Treffs und halbjährliche Kurse, die alle eine ähnliche Struktur (7 o. Beispiel Gruppenstunde) unter Verwendung folgender Module aufweisen: Gesundheitswissen, Krankheitswissen, Bewegung, Ernährung, Stresskontrolle/Entspannung. Die geschulten ÜbungsleiterInnen berücksichtigen diese Module, die durch ärztliche Beiträge im Rahmen von Gruppenbesuchen zielorientiert bereichert werden. Auch Informationen in den Stadtnachrichten werden zur Steigerung der Inanspruchnahme einzelner Interventionsangebote eingesetzt. Es scheint keine Alternative zu derartigen kooperativen Interventionen zu geben [6, 14]. Monitoring Von 1992–99 wurden in 6 Erhebungen lebensstil-relevante Daten in allen Praxen und Übungsgruppen erfasst. Von 2000 – 2004 konnte dies aufgrund der hohen gesundheitssystem-bedingten bürokratischen Belastung der Ärzte leider nicht mehr gewährleistet werden. Im Sommer 2005 wird erneut ein standardisiertes Monitoring in den Übungsgruppen durchgeführt (7 Monitoring-Bogen), dazu kommt die Erfassung der Daten in den hausärztlichen Praxen (Praxispatientenstichprobe mit dem gleichen Erhebungsinstrument). Es ist eine Grundbedingung für die Beobachtung bzw. Erfassung von lebensstil-orientierten Daten, die Menge möglichst gering zu halten, weil sonst die Beteiligung zu schwach und die Auswertung zu aufwändig wird. Umfangreiche Erfassungsinstrumente können gelegentlich im Rahmen aufwändiger Studien Verwendung finden, eignen sich aber nicht für eine kontinuierliche realisierte lokale Gesundheitsförderung [18]. Offen bleibt bisher leider auch die Finanzierung eines solchen Monitorings! Evaluation Die 6 von 1992–99 durchgeführten Praxisstichproben (Querschnittsuntersuchungen an jeweils ca. 1000 Praxispatienten, entsprechend ca. 10% der Bevölkerung>16 Jahre) und die entsprechenden Untersuchungen in den Gesundheitsgruppen (Übungsgruppen) repräsentieren mit Einschränkung die Einschätzung des Gesundheitszustandes und der kardiovaskulären Risikofaktoren der Bevölkerung, wie dies im Vergleich mit den DHP-Daten der Normalbevöl-

394

D · Medizinische Versorgung und Prävention

kerung nachgewiesen werden konnte [22]. Das hängt u.a. damit zusammen, dass mehr als 80% der Bevölkerung einmal im Jahr den Hausarzt aufsuchen, davon ca. 15% ohne »krank« zu sein! Die kombinierte Erfolgsbeurteilung von subjektiven Aussagen und wenigen biomedizinischen Parametern fördert die Aussicht auf eine valide Evaluation, dem aufwändigsten und anfälligsten Bestandteil jeder bevölkerungsrelevanten Präventionsmaßnahme (außerhalb großer fremdfinanzierter Studien) [6, 17].

Ergebnisse Zwar ließen sich keine positiven Veränderungen bei Übergewicht und Cholesterinspiegel erreichen (BMI>30 unverändert bei ca. 18% , Cholesterin >250 bei ca. 22%), es konnten aber die wichtigen Risikofaktoren Rauchen und Hypertonie signifikant gesenkt werden, und das bei relativ niedrigem Ausgangsniveau zum Ende der DHP. Dazu kommen die Erfolge in den Übungsgruppen, wobei hier auch die subjektiv positiven Erfahrungen zählen. Die Ergebnisse sind mit geringer Einschränkung (Praxisstichproben) für die Bevölkerung der Kleinstadt Östringen repräsentativ. Kritisch ist zu bewerten, dass unverändert eine Gruppe mit risikoreichem Lebensstil nur in geringem Umfang bisher erreicht werden konnte: die Männer, insbesondere in den Alterklassen von 30–60 Jahren; daher spricht die Erhebung von 2005 insbesondere diese Gruppe an (. Abbildung 3). Die Kosten der Maßnahmen sind sozialverträglich [25], die möglichen Barrieren [23] sollen in 2005 und 2006 weitgehend ausgeräumt werden, so dass eine weitere Zielgruppenorientierung erfolgversprechend wird. Die Ergebnisse unseres praxis-basierten gemeindemedizinischen Ansatzes lagen über dem DHPDurchschnitt [27]. Trotzdem ist insgesamt der Erfolg jeglicher, auch primärärztlich verantworteter Prävention bisher unbefriedigend [9, 18], wobei insbesondere die Bürokratie und die mangelnde Finanzierung viele Hausärzte demotiviert.

Ausblick Da es in Europa aufgrund der kostenintensiven demographischen und medizinischen Entwicklung eine Bewegung hin zu Primary Care Teams gibt, die prä-

395 Erfahrungen und Ergebnisse aus dem Östringer Modell

ventive Maßnahmen im Gemeinderahmen intensivieren sollen [17], auch das diskutierte (aufgeschobene) deutsche Präventionsgesetz als entsprechendes Signal zu verstehen ist [31], dürften derartige kooperative Initiativen wie das Östringer Modell hohe Zukunftschancen haben. In 2005 kommt es – ganz im Sinne der Nutzung vorhandener Ressourcen und synergistischer Effekte- zur Zusammenarbeit mit der Nachbargemeinde Bad Schönborn, die mit ihrem sportwissenschaftlichen Ansatz (Gesundheit zum Mitmachen) und WalkingFestivals ebenfalls ein gesundheitsförderndes kommunales Klima schaffen konnte [5]. Ein gemeinsames Projekt wird sich mit der unterschiedlichen Geschlechterrolle in der Prävention und dem Aufbau von Risikogruppen für Männer beschäftigen. Eine vernünftige Kooperation aller Akteure im Gesundheitswesen ist entscheidend, um den zunehmenden Stellenwert der ambulanten Medizin mit dem erforderlichen Nutzen für die lokale Bevölkerung zu verbinden. Integrierte Versorgung und dafür geeignete Praxisnetze werden voraussichtlich nur mit zusätzlichen gemeindenahen (gemeindemedizinischen) Strukturen den beabsichtigten Benefit erzielen. Der Allgemeinarzt ist in seiner Praxis zwar primär dem Individuum verpflichtet, behandelt aber auch eine Gesamtheit von Patienten, die im Wesentlichen dem normalen Bevölkerungsquerschnitt entspricht, wenngleich mit häufigeren Kontakten zu chronisch Kranken; daher lassen sich durch (anonymisierte) Gesundheitsdaten aus den Praxen Informationen über den Gesundheitszustand nicht nur der Praxispopulation sondern auch einer ganzen Gemeinde gewinnen [20, 28] . Auf diese Art und Weise können Hausarzt-Praxisnetze nicht nur ein kommunales Gesundheitsklima schaffen und in Community Medicine ausbilden [8], sondern auch – in Verbindung mit Public Health – im Sinne eines »lokalen Gesundheitsinformationssystems« zur Gesundheitsberichterstattung beitragen. Eine bedeutende Rolle spielt in diesem Zusammenhang die »neutralisierende« Stadtverwaltung, da es ohne ihre Beteiligung leicht zu Konflikten und unnötigem Ressourcenverbrauch unter den unterschiedlichen Akteuren kommt (Sportvereine, Ärzte, Krankenkassen, Kommerzielle Fitnessstudios). Da außerdem die Globalisierung der informierten Gesellschaft jetzt schon den Mitgestaltungswillen der Bürger/Patienten an der medizinischen Versorgung deutlich macht (Internet, »Benchmarking von Gesundheitsanbietern«), wird es zunehmend Aufgabe der Allgemeinärzte sein, die lebensstilorientierte ärztliche Primärversorgung der Bevölkerung im kulturell-lokalen Rahmen zu

396

D · Medizinische Versorgung und Prävention

verbessern und zu evaluieren. Dieser »Public Health-Rezeptor der Hausarztpraxis« sollte auch in Deutschland weiter entwickelt werden, damit im Verlaufe von Jahren valide überprüft werden kann, ob die Gemeinde ihren Gesundheitszielen einen Schritt näher gekommen ist.

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399 Hausärztliche Quartiärprävention

Hausärztliche Quartiärprävention am Beispiel der Reduzierung unnötiger Antibiotikaverordnungen bei akutem Husten Attila Altiner*, Silke Brockmann Abstract In allen europäischen Ländern liegt die durchschnittliche Verschreibungsrate von Antibiotika bei akutem Husten weit höher, als es aufgrund der wissenschaftlichen Evidenz nötig und richtig wäre. Dies schadet aber nicht nur den Patienten (z.B. durch Nebenwirkungen), sondern trägt auch zur Zunahme von resistenten Bakterien bei und verursacht unnötige Ausgaben. Neben Gründen wie Gewohnheit oder der Angst schwere bakterielle Infektionen zu übersehen, fühlen sich Ärzte häufig von Patienten unter Druck gesetzt, Antibiotika zu verordnen. Tatsächlich erwartet aber nur eine Minderheit von Patienten wirklich Antibiotika. Der »Teufelskreis« dieses Missverständnisses wird durch das NichtAnsprechen von Arzt und Patient unterhalten. Die Förderung einer rationalen Verschreibungsweise bzw. die Reduktion von Überversorgung mit Antibiotika ist daher eine bedeutende Aufgabe hausärztlicher Prävention. Dies gestaltet sich allerdings komplex. Es werden drei erfolgreiche Interventionsstudien aus Belgien, den Niederlanden und Deutschland dargestellt, deren Ziel die Reduktion unnötiger Antibiotikaverordnungen bei akutem Husten bzw. akuten Atemwegsinfektionen war. Diesen Interventionen ist dabei gemein, dass sie sich der Kombination von aktiven EdukationsMethoden (multifacettierte Interventionen) bedienten, die sich einzeln bereits als erfolgreich erwiesen hatten. Außerdem waren die Interventionen gut an den speziellen medizinischen und kulturellen Kontext der jeweiligen Länder angepasst. Die relevante Verringerung unnötiger Antibiotikaverordnungen wurde jedoch in allen Studien nur mit großem Aufwand vor allem an »human * e-mail: [email protected]

400

D · Medizinische Versorgung und Prävention

resources« erreicht. Die grosse Herausforderung besteht nun darin, die in den Studien gewonnenen Erkenntnisse auf einer breiteren Ebene in die Normalversorgung zu integrieren. Schlüsselworte: Antibiotika, unnötige Antibiotikaverordnungen, akuter

Husten, Interventionsstudien

Hintergrund Akute Atemwegsinfekte gehören mit zu den häufigsten Behandlungsanlässen im hausärztlichen Bereich. Ein entscheidender Anteil der Antibiotikaverschreibungen entfällt europaweit auf diese Diagnose. Insbesondere bei infektbedingtem Husten (syn. akute Bronchitis) werden besonders häufig Antibiotika verordnet. Bei deutschen Hausärzten liegt die durchschnittliche Verschreibungsrate bei etwa 50% [1]. Dies ist im europäischen Vergleich deutlich geringer als etwa in Südeuropa, Frankreich, Belgien und Grossbritannien mit Verordnungsraten von 60–80%, aber höher als beispielsweise in den Niederlanden und Skandinavien, deren Verordnungsraten unter 40% liegen [2]. Dennoch liegt in allen europäischen Ländern die durchschnittliche Verschreibungsrate von Antibiotika bei akutem Husten weit höher, als es aufgrund der wissenschaftlichen Evidenz nötig und richtig wäre. Denn in allen Studien zur Wirksamkeit von Antibiotika bei akutem infektbedingtem Husten fand sich – unabhängig von vermuteter viraler oder bakterieller Genese – eine nur geringradige Beeinflussung des Krankheitsverlaufs. Akuter Husten dauert durchschnittlich etwa zehn Tage. Unter Antibiotikatherapie wird der symptomatische Zeitraum durchschnittlich um etwa 12 Stunden verkürzt, dies ist als bestenfalls marginal anzusehen [3]. Die ungerechtfertigte Gabe von Antibiotika schadet aber nicht nur den Patienten (z.B. durch Nebenwirkungen), sondern trägt auch zur Zunahme von resistenten Bakterien bei und verursacht unnötige Ausgaben; sie ist damit auch ein Public-Health– und ein Kostenproblem. Die Förderung einer rationalen Verschreibungsweise von Antibiotika ist deshalb eine bedeutende Aufgabe hausärztlicher Prävention, deren Hintergründe und Umsetzungsstrategien hier veranschaulicht werden sollen.

401 Hausärztliche Quartiärprävention

Schutz vor Überversorgung Es geht hierbei zum einen darum, den Patienten auf individualmedizinischer Ebene von den Folgen unnötiger Antibiotikaüberversorgung zu bewahren. Dieser Schutz vor Überversorgung entspricht dem von Fischer geprägten Begriff der hausärztlichen Quartiärprävention [4]. Bei diesem Ansatz spielt – wie bereits im Kapitel »Hausärztliche Prävention« von Abholz erläutert – die Kontinuität hausärztlicher Versorgung eine wichtige Rolle: Aufgrund guter Kenntnis und Verständnis für das Patientenanliegen erscheint der Hausarzt hier als zentraler Akteur. Dies beinhaltet aber für den Hausarzt auch, dass er das jeweilige Patientenanliegen anlässlich einer Konsultation – so auch der wegen Hustens – durch eine genaue Exploration und Untersuchung jeweils neu bestimmen muss. Er muss die vorliegenden Sorgen und Erwartungen der Patienten verstehen, um adäquat – und nicht immer nur mit einer Verordnung – zu reagieren. Darüber hinaus geht es aber auch darum, die Bevölkerung auf PublicHealth-Ebene vor den Folgen übermässigen Einsatzes von Antibiotika – vor allem der weiteren Zunahme bakterieller Resistenzen – zu schützen (hier handelt es sich quasi auch um Primärprävention).

Das Antibiotika-Missverständnis Die Reduktion unnötiger Antibiotikaverordnungen in der täglichen Praxis gestaltet sich allerdings komplex. Es geht hierbei auch um die Frage des Wissens, der Motivation und der Krankheitskonzepte von Hausärzten zu diesem Thema. Denn es könnte ja sein, dass Hausärzte ein falsches Wissen bzw. Konzept vom Nutzen der Antibiotika haben. Viele Fortbildungs-Bemühungen zur Reduktion der Antibiotikaverordnungen in diesem Bereich unterstellen solche Wissenslücken. Entsprechende Studien aber haben gezeigt, dass ein unzureichendes Wissen über den fehlenden Nutzen von Antibiotika bei akutem Husten nicht annähernd als Hauptursache von zu hohen Verordnungsraten anzusehen ist. Daher lag die Vermutung nahe, dass – neben einer offenbar eingeschliffenen Verordnungsroutine – noch andere Bestimmungsfaktoren für das Handeln der Ärzte vorhanden sein müssen. Neben Gründen wie Gewohnheit, der Angst schwere bakterielle Infektionen zu übersehen, oder manchmal auch Wissensmängeln, wurde in verschiedenen Studien in Europa und den USA mehrfach

402

D · Medizinische Versorgung und Prävention

beschrieben, dass Ärzte sich häufig von ihren Patienten unter Druck gesetzt fühlen, Antibiotika zu verordnen. Sie denken, dass ihre Patienten dies erwarten [5]. Dieser »wahrgenommene Patientendruck« gilt dabei als starker unabhängiger Prädiktor für das Verhalten von Ärzten. Im Gegensatz zu dieser subjektiven Wahrnehmung der Ärzte zeigen Untersuchungen aber zugleich auch, dass nur eine Minderheit von Patienten – in einer eigenen Untersuchung ca. 12 % – wirklich Antibiotika bei akutem Husten erwarten [6]. Der Begriff »Patientenerwartungen/-druck« ist dabei allerdings nicht eindeutig und einheitlich definiert und lässt Raum für Interpretationen: Entweder drücken die Patienten ihre Nicht-Erwartung nicht deutlich genug aus, oder die Ärzte interpretieren kommunikative Signale in den Konsultationen als Druck auf sie, auch wenn die Patienten etwas ganz anderes meinen. Äusserungen von Patienten in Konsultationen werden – wie in einer eigenen Studie mit Tonbandmitschnitten von Konsultation bei »Husten« gezeigt wurde – oft als ein Wunsch nach Antibiotika missinterpretiert, wohingegen Patienten nur ihre Sorge über den Verlauf ihrer Erkrankung ausdrücken wollen [7]. Wenn Patienten mit Husten einen Arzt aufsuchen, so tun sie es, weil sie besorgt sind oder den Verlauf als aussergewöhnlich schwer empfinden. Die Miss-Interpretation (arztseitig) bzw. Miss-Aussendung (patientenseitig) von Kommunikationssignalen kann dann ein Missverständnis auslösen und damit einen »Teufelskreis« in Gang setzen. Zusätzlich mit der »Heilserfahrung« die mit dem verordnete Antibiotikum verbunden wird setzt sich der Teufelskreis in folgenden Konsultationen immer weiter fort [8]. Das Erlebnis, das der Patient mit einer auf einem »Missverständnis« basierenden Antibiotikaverordnung vermittelt bekommt, ist: »Es wurde dann besser (obwohl wir wissen, es wäre auch ohne Antibiotikum besser geworden), wenn ich wieder Husten haben sollte, brauche ich wieder ein Antibiotikum«. Der vom Arzt erlebte Druck von Seiten des Patienten bei der nächsten Konsultation wird stärker. Ärzte können gegen diesen »Teufelskreis» nur etwas tun, wenn sie ihren Patienten Rückkoppelung über die Harmlosigkeit der Symptomatik und des Verlaufs geben. Glaubwürdig kann dies nur geschehen, wenn sie sorgsam zuhören, sorgsam untersuchen und mögliche Ängste des Patienten ansprechen. Die Patienten selbst stehen der Verordnung von Antibiotika – zumindest in Deutschland – bemerkenswerter Weise ausgesprochen ambivalent gegenüber. In der Regel wird eine Antibiotikaverordnung nur dann gewünscht, wenn eine schwere Erkrankung vorliegt, die anders nicht behandelt werden kann. Andererseits gibt es einige Patienten, die – auf häufig implizite Art – vom Arzt Anti-

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biotika einfordern, häufig verbunden mit dem Wunsch »sofortiger« Genesung. Möglicherweise überstrahlen diese wenigen Patienten die grosse Mehrheit der »Unentschlossenen«. Das beschriebene Antibiotika-Missverständniss kommt also auch dadurch (mit-)zustande, weil Patienten sich in der Konsultation zu wenig explizit artikulieren. So wie Ärzte zu wenig reden und fragen, so tun es aber auch die Patienten zu wenig. Daher stellt die Förderung der Patientenverantwortlichkeit (Patient-Empowerment) in diesem Zusammenhang einen wichtigen Baustein hausärztlicher Prävention dar. Um hier mehr Raum für die Partizipation des Patienten am Entscheidungsprozess zu schaffen, sollte neben der Vermittlung der jeweiligen medizinischen Hintergründe auch für den Patienten schlüssig das AntibiotikaMissverständnis sowie seine eigene Rolle als Patient hierbei vermittelt werden. Diese Informationen können den Patienten ermöglichen, gleichberechtigter mit dem Hausarzt zu sprechen und sogar selbst das beschriebene Missverständnis zu thematisieren. Auf dem geschilderten Hintergrund wird deutlich, dass es hier im Wesentlichen um eine arzt- und patientenseitige Verhaltensänderung geht; ein weiterer, auch primärpräventiver Aspekt wird deutlich. Nicht Wissensvermittlung oder die Implementierung eines technischen Algorithmus führen zu einer Veränderung, sondern ein Erkenntnisprozess muss in Gang gesetzt werden, der Kommunikation über eigene – des Patienten und des Arztes – Vorstellungen, Konzepte, Ängste und Wünsche beinhaltet. Auf dieser Basis und der Beantwortung der Frage »Was denken Sie?« wird dann ein geänderter Umgang mit therapeutischen Optionen möglich.

Interventionsstudien Wie kann nun ein solcher Erkenntnis- und Umdenkungsprozess in Gang gesetzt werden? An dieser Stelle sollen exemplarisch für die unterschiedlichen Ansatzpunkte im soziokulturellen Kontext der jeweiligen Länder (Niederlande, Belgien, Deutschland) Elemente von drei erfolgreichen randomisierten Interventionsstudien aus den Jahren 2000–2004 dargestellt werden. Diese Interventionen waren jeweils in der Lage, die Antibiotikaverordnungen bei akuten Atemwegsinfektionen bzw. Husten nachhaltig in einer Größenordnung von etwa 10% absolut zu senken. In den entsprechenden Studien wurden jeweils etwa 80–100 Praxen in Kontroll- und Interventionsgruppen cluster-randomi-

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

sert. Die Anzahl der im Rahmen der Studien in ihrer Behandlung dokumentierten Patienten lag jeweils deutlich über Tausend. In den Niederlanden setzte man auf die Veränderung des Verordnungsverhaltens durch Gruppensitzungen mit gemeinsamer moderierter Konsensusfindung der teilnehmenden Hausärzte [9]. Dies baute auf der unter anderem in Qualitätszirkeln gewonnenen Erkenntnis auf, dass die ärztliche Adhärenz zu einer Therapieempfehlung dann am grössten ist, wenn diese Empfehlung durch aktive Mitarbeit der Zielgruppe selbst entstanden ist. Dies kann für ein besonders hohes Identifikationspotential sorgen. Ebenfalls wurden im Rahmen der Gruppenschulung Kommunikationstechniken erläutert, die auf die bessere Exploration der Sorgen und Bedürfnisse der Patienten abzielten. Im Verlauf der Untersuchung erhielten die Teilnehmer dann Feedback-Informationen über ihre individuellen Verordnungsraten. Informationsmaterialien (Poster und Broschüren) zur Ausgabe an die Patienten wurden erstellt. Ausserdem wurde auch das nicht-ärztliche Praxispersonal in einer Gruppensitzung geschult. Zusätzlich hatten die Ärzte in beiden Gruppen ihren Patienten Fragebögen zur Zufriedenheit mit der Therapie ausgehändigt. Es gab in Bezug auf Zufriedenheit der Patienten – bei insgesamt hoher Zufriedenheit – keinen Unterschied zwischen der Kontrollgruppe und der Interventionsgruppe, in der im Verlauf signifikant weniger Antibiotika verordnet wurden. Ziel einer belgischen Studie war es, neue Leitlinienempfehlungen zu implementieren, die auf eine zurückhaltende Antibiotika-Verordnungsstrategie bei akutem Husten abzielten [10]. Neben der Senkung der Verordnungsrate von Antibiotika insgesamt, sollte auch in Richtung einer rationalen Auswahl antibiotischer Substanzen hin gewirkt werden. Nachdem die Leitlinie nach telefonischer Ankündigung versendet worden war, fand ein Gespräch eines Experten (Pharmazeut oder qualifizierter Pharma-Referent) mit dem Arzt in der Praxis statt. Hauptthema war neben einer Erinnerung an die Leitlinienempfehlungen die Diskussion möglicher Barrieren der Leitlinienumsetzung. Hier wurde auf den Umgang mit diagnostischen Unsicherheiten bei Husten fokussiert. Auch die beschriebenen Diskrepanzen zwischen Patientenerwartung und ärztlicher Wahrnehmung derselben wurden im Gespräch thematisiert. In Anlehnung an Methoden der Verhaltensbeeinflussung (Elaboration Likelihood Model), wurde von uns in Deutschland die multifacettierte, auf das hausärztliche Verordnungsverhalten abzielende Intervention CHANGE (Converting Habits of Antibiotic Prescribing in General Practice) entwickelt [11].

405 Hausärztliche Quartiärprävention

Diese bestand aus einem Peer-Praxis-Besuch in Kombination mit Informationsmaterialien. Mehrere Peers – alle erfahrene Hausärzte – wurden darin trainiert, bei ihren Praxisbesuchen semistandardisiert und an die jeweilige Motivationslage des besuchten Hausarztes anpassend, spezielle kommunikative Techniken anzuwenden. Wesentlicher Bestandteil des Gespräches in den Praxen der teilnehmenden Hausärzte war es, den beschriebenen Teufelskreis des Antibiotika-Missverständnisses zu thematisieren. Als mögliche Lösung wurde die stärkere Einbeziehung des Patienten in den Entscheidungsprozess dargelegt. Ausserdem wurden ein Praxisposter, Patientenbroschüren und »Flyer« entwickelt und den Interventions-Praxen zu Verfügung gestellt. Damit sollte es den Ärzten leichter gemacht werden, die Patienten auf das Thema anzusprechen und den Patienten offen signalisiert werden, dass die Ärzte in Sachen Antibiotika bereit waren, ihr Verhalten zu ändern. Im Rahmen der CHANGE-Studie wurde eine in ihrer Konzeption bisher in der deutschen Allgemeinmedizin neue Interventionsmethode verwandt. Entscheidend war hier der Ansatz, eine ärztliche Verhaltensänderung nicht durch Wissensvermittlung und auch nicht durch Techniken des Qualitätsmanagements zu bewirken, sondern bei den Ärzten eine erhöhte Aufmerksamkeit für ein Behandlungsproblem und ein Kommunikationsproblem zu erzeugen und damit eine Einstellungs- und Verhaltensänderung zu bahnen.

Charakteristika erfolgreicher Interventionen Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die aktive und komplexe Vermittlung neuer Informationen und Strategien insgesamt deutlich bessere Aussichten auf Erfolg hat, als eine reine Wissensvermittlung deren Inhalte nur passiv aufgenommen werden [12]. Aktive Edukationsmaßnahmen meint hier z.B. »educational outreach visits«, Einsatz von Meinungsbildnern und moderierte Diskussionsgruppen. Weiterhin kennzeichnet die geschilderten erfolgreichen Interventionen die Einbeziehung der Patienten im Sinne eines »Empowerment«, also einer schriftlichen oder mündlichen Ermunterung zur Teilhabe, Mitentscheidung bzw. Änderung ihres gewohnten Verhaltens. Erfolgreichen Interventionen ist dabei auch gemein, dass sie sich der Kombination von Methoden (multifacettierte Interventionen) bedienen, die sich einzeln bereits als erfolgreich erwiesen haben, und dass die Interventionen gut an den speziellen medizinischen und kulturellen Kontext angepasst werden. So hat sich die sachkun-

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dige und profunde Erhebung der spezifischen Kontextbedingungen als eine Grundanforderung erwiesen, die bei der Planung einer Intervention erfüllt werden muss.

Resümee Die Verringerung unnötiger Antibiotikaverordnungen bei akuten Atemwegsinfekten ist ein wichtige Aufgabe. Der hausärztlichen Prävention kommt dabei eine bedeutende, wenn nicht sogar die bedeutendste Rolle im Gesundheitssystem zu. Mittels komplexer Interventionen ist es möglich, dass hausärztliche Verordnungsverhalten nachhaltig in Richtung einer rationalen Verordnungspraxis zu beeinflussen. Die relevante Senkung der Antibiotikaverordnungen, die durch die dargestellten neuen Interventionsstudien erreicht werden konnte, stimmt dabei zuversichtlich. Der edukative Ansatz dieser Interventionen unterscheidet sich dabei fundamental von vielen bisherigen Bemühungen, das ärztliche Handeln zu beeinflussen und zu verändern (nämlich z.B.: Qualitätsmanagement, Bonus-Malus-Systeme). Bei allem berechtigten Optimismus ist die Durchführung und sind die Ergebnisse der bisherigen Interventionsstudien jedoch auch gleichsam kritisch zu reflektieren: Die Ergebnisse wurden – bei in der Größenordnung unbekanntem aber sicherlich vorhandenem SelektionsBias der teilnehmenden Praxen – mit großem Aufwand vor allem an »human resources« erreicht. Auch das steigende mediale Interesse an der Antibiotikaproblematik macht deutlich, dass die Zeit für eine nachhaltige Änderung des Umgangs mit Antibiotika in der ambulanten Versorgung reif zu sein scheint. Die große Herausforderung besteht nun darin, die in den Studien gewonnenen Erkenntnisse auf einer breiteren Ebene in die Normalversorgung zu integrieren [13].

Literatur 1 Altiner A., Wilm S., Haag H., Schraven C., Sensen A., Abholz H. H.: Verordnungen bei akutem Husten: 501 Medikamente für 356 Patienten. Z Allg Med 2002; 78: 287–90 2 Goossens H., Ferech M., Van der Stichele R., Elseviers M., for the ESAC-Project Group: Outpatient antibiotics use in Europe an association with resistance: a cross-national database study. The Lancet 2005; 365: 579–87 3 Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R.: Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Library, Issue 4: 2003

407 Hausärztliche Quartiärprävention

4 Fischer G. C.: Schutz vor medizinischer Überversorgung, Z Allg Med 1996; 72: 1016–22 5 Little P., Dorward M., Warner G., Stephens K., Senior J., Moore M.: Importance of patient pressure and perceived pressure and perceived medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care: nested observational study. BMJ 2004; 328: 444 6 Altiner A., Haag H., Schraven C., Sensen A., Wilm S., Sandquist S., Esser A., Schlipper, A., Abholz H. H.: Akuter Husten: was erwarten die Patienten? Z Allg Med 2002; 78: 19–22 7 Altiner A., Knauf A., Moebes J., Sielk M., Wilm S.: Acute cough: a qualitative analysis of how GPs manage the consultation when patients explicitly or implicitly expect antibiotic prescriptions. Fam Pract 2004; 21: 500–6 8 Butler C. C., Rollnick S., Kinnersley P., Jones A., Stott N.: Reducing antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating »why« and considering »how«. BJ Gen Pract. 1998; 48: 1865–70 9 Welschen I., Kuyvenhoven M. M., Hoes A. W., Verheij T. J.: Effectiveness of a multiple intervention to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract symptoms in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2004; 329: 431–36 10 Coenen S., Van Royen P., Michiels B., Denekens J.: Optimizing antibiotic prescribing for acute cough in general practice: a cluster-randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 661–72 11 Altiner A., Brockmann S., Sielk M., Wegscheider K., Abholz H. H.: CHANGE: Studie über die Wirkung von Peer-Interventionen und schriftlichen Patienteninformationen in Hausarztpraxen zur Senkung der Verordnungsrate von Antibiotika bei akutem Husten durch die Verbesserung der Patienten-Arzt Kommunikation. Endbericht [Publikation in Vorbereitung] 12 Oxman A. D., Thomson M. A., Davis D. A., Haynes R. B.: No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. CMAJ. 1995; 153: 1423–31 13 Campbell M., Fitzpatrick R., Haines A., Kinmonth A. L., Sandercock P., Spiegelhalter D., Tyrer P.: Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ 2000; 321: 694–696

409 Adipositas-Prävention für Kinder und Jugendliche

Adipositas-Prävention für Kinder und Jugendliche in der Bundesrepublik – eine qualitätsorientierte Bestandsaufnahme Thomas Kliche*, Christina Krüger, Cornelia Goldapp, Reinhard Mann, Jürgen Töppich, Uwe Koch

Abstract Adipositasprävention und –behandlung bei Kindern und Jugendlichen bilden eine zunehmend wichtige Versorgungsaufgabe. Das Universitätsklinikum Eppendorf (UKE, Hamburg) und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA, Köln) haben 2004–5 eine bundesweite Bestandsaufnahme einschlägiger Angebote für Kinder und Jugendliche durchgeführt. Der Fragebogen basierte auf einem generischen Qualitätssicherungssystem für Prävention und Gesundheitsförderung und umfasste neben Einrichtungsmerkmalen auch 14 zusammenfassende Qualitätsmerkmale aus den Leitlinien für die AdipositasVersorgung von Kindern und Jugendlichen, ausgewählt von einer Expertengruppe, die die BZgA zur Begleitung ihrer Aktivitäten in diesem Versorgungsfeld eingesetzt hat. Zentrale Versorgungszweige wurden exploriert, in Stichproben oder Gesamtbefragung erfasst und die Repräsentativität mit Nonresponder-Nachbefragungen kontrolliert. Die resultierende qualitätsbezogene Bestandsaufnahme und die Vergleiche von Einrichtungsarten und Versorgungsrahmen weisen auf deutliche Qualitätsdefizite hin. Durchschnittlich halten die Programme und Angebote nur rund 60% der abgefragten Qualitätsmerkmale ein. Die Kosten der Angebote differieren erheblich und korrelieren nur mäßig mit deren Qualität. Etwa zwei Drittel der Versorgung erfolgen ambulant, settings-bezogene Angebote fehlen jedoch fast völlig. Zur Qualitätsentwicklung des Versorgungsfeldes sind deshalb qualitätsbezogene Verzeichnisse

* e-mail: [email protected]

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

der Behandlungsangebote und Programme, Unterstützung der Einrichtungen bei der gezielten Verbesserung ihrer Angebote, insbesondere im ambulanten Bereich, und die Neuentwicklung und Förderung von Settings-Projekten zu empfehlen. Schlüsselworte: Übergewicht, Adipositas, Prävention, Versorgung, Qualitäts-

sicherung

1 Ausgangslage und Zielsetzung Nach vorliegenden Schätzungen sind zwischen 5 und 17% der Kinder und Jugendlichen in Deutschland übergewichtig sowie 1–8% von Adipositas betroffen (vgl. die Übersichtsarbeit von Goldapp & Mann, 2004). Vereinzelt werden auch höhere Zahlen berichtet (vgl. Böhler et al, 2003, S. 13). Auf der Basis von Daten der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) ist heute sogar jedes fünfte Kind und jeder dritte Jugendliche übergewichtig, 4–8% aller Schulkinder haben nach o.a. Definition eine Adipositas (Müller & Danielzik, 2005; Wabitsch, 2004). Reinehr und Wabitsch (2003, S. 758, in Anlehnung an Kromeyer-Hauschild et al., 2001) schätzen die Zahl adipöser Kinder und Jugendliche in Deutschland auf eine Million; eine Behandlung werde nur einem geringen Anteil von 0,7% zuteil. Vergleichsstudien weisen nämlich für die letzten Jahre einen Anstieg aus (vgl. Böhm, 2002; Kromeyer-Hauschild, 1999; von Kries, 2004; Wabitsch et al., 2002). Die Kieler Adipositaspräventionsstudie (KOPS) berichtet von einer Verdoppelung des Anteils adipöser Kinder zwischen Erstuntersuchung und Vier-Jahres-Nachuntersuchung (Czerwinski-Mast et al., 2003; Danielzik, 2003). Das CrescNet-Projekt (Keller, 2002, Kiess et al., 2001) berichtet bis 2001 einen kontinuierlichen Anstieg der Prävalenz von Adipositas bei Kindern und Jugendlichen; vor allem liegen die 90. und 97. Perzentile der aktuellen Daten aus dem CrescNet-Programm deutlich höher, während die Unterschiede bei niedrigeren Perzentilen gering bleiben. Schuleingangsuntersuchungen in Bayern 1982–1997 zeigen eine Zunahme der Adipositas von 1,8% auf 2,8% und des Übergewichts von 8,5% auf 12,%, ebenfalls durch höhere Belastung der oberen Perzentile (von Kries, 2004). Befunde aus anderen OECD-Ländern zeigen, dass die Zunahme einen internationalen Trend spiegelt (z.B. D’Amicis et al., 2003; EC, 2000; Eurodiet, 2000; Galuska, 2003; Müller & Danielzik, 2005; Petkeviciene & Klumbiene, 2003; WHO, 2000, 2003).

411 Adipositas-Prävention für Kinder und Jugendliche

Allerdings sind die unterschiedlichen Prävalenzschätzungen aus verschiedenen Studien noch klärungsbedürftig (Böhler et al., 2003, S. 13). Gründe für die Differenzen sind in unterschiedlichen Messmethoden und Definitionen, Erhebungsgruppen, Stichprobenbestimmungen und Referenzdaten – teilweise noch aus den 70er-Jahren – zu suchen, daneben möglicherweise auch in regional und sozial differenzieller Entwicklung der Prävalenzraten (vgl. Goldapp & Mann, 2004). Die meisten deutschen Befunde stützen sich auf die Beobachtung einzelner Regionen, Städte oder Länder und Jahrgänge bis 1999 (z.B. KromeyerHauschild & Wabitsch, 2004). Die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas weist einen Sozialgradienten auf (Czerwinski-Mast et al., 2003, S. 729): Bei 18,5% der 5- bis 7-Jährigen in Familien mit niedrigem Sozialstatus wurde Übergewicht festgestellt (Langnäse et al., 2002), bei weiteren 3,5% in dieser Altersgruppe Adipositas (Danielzik et al., 2002). Die Health Behaviour in School-age Children-Studie der WHO (HBSC) bestätigt auch in der Bundesrepublik einen deutlichen Zusammenhang von Übergewicht und schwachem sozialen Status (Zubrägel & Settertobulte, 2003). Für Kinder übergewichtiger Eltern ist das Adipositas-Risiko besonders hoch (Böhm, 2001). Bei Kindern aus Minoritäten und Migrationsfamilien sind Übergewicht und Adipositas deutlich verbreiteter (7 Wabitsch, 2004). Die Belastungen durch Übergewicht und Adipositas interagieren mit weiteren Risikofaktoren und lückenhafter Inanspruchnahme bei sozial Benachteiligten, u.a. infolge kultureller und wirtschaftlicher Zugangshürden (G + G 2003; WHO, 2003). Im Gesamtbild zeigt sich also eine Zunahme der Prävalenz in jüngeren Kohorten bei höheren Werten der am stärksten betroffenen Personen und der sozial Benachteiligten, die ohnehin gesundheitlich höher belastet sind. Deshalb stellt die Versorgung übergewichtiger und adipöser Kinder und Jugendlicher auch in der Bundesrepublik eine zunehmend wichtige gesundheits-, sozial- und verbraucherpolitische Aufgabe dar. Gleichwohl ist über die Versorgungsstrukturen bislang nur wenig bekannt, insbesondere unter dem Gesichtspunkt möglicherweise stark ansteigenden Versorgungsbedarfs. Aus diesem Grund war eine Bestandsaufnahme der realen Versorgungslage erforderlich. Hiermit beauftragte die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) 2004 das Institut und Poliklinik für medizinische Psychologie am Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE). Die bestehenden Angebote für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche in Deutschland sollten erfasst und hinsichtlich grundlegender

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

Struktur-, Konzept- und Prozessmerkmale beschrieben werden, um Zahl, Breite und Qualität der Versorgung einschätzen und gezielt aussagefähige Evaluationen durchführen zu können.

2 Instrument, Befragung, Datenbasis, Schätzfehler Zunächst wurde ein Kurzfragebogen entwickelt. Er integrierte mehrere Quellen: 1. eine Synopse vorliegender Qualitätskriterien der wichtigsten Fachgesellschaften und Gremien der Versorgungsträger, 2. Expertise und Einschätzungen des projektbegleitenden Fachkreises bei der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, in dem u.a. führende Fachgesellschaften und der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen mitwirkten, 3. eine Bestandsaufnahme mit vergleichbarer Aufgabenstellung aus dem Jahr 2002 (Reinehr & Wabitsch, 2003), 4. langjährige Vorerfahrungen des durchführenden Instituts mit Qualitätssicherung und Versorgungsforschung im Auftrag verschiedener Träger auf Bundesebene, insbesondere für psychosoziale Versorgung und Rehabilitation (z.B. Kawski & Koch, 2004), 5. Qualitätssicherung-Prävention (QS-P), ein evidenzorientiertes Informationssystem von BZgA und UKE, das mit strukturierten Assessments die Qualitätsentwicklung für Prävention und Gesundheitsförderung unterstützt (Kliche et al., 2004). Der erstellte Fragebogen richtete sich an Einrichtungs-, Projekt- und Programmleitungen oder Durchführende. Er erfasste auf zwei DIN-A-4-Seiten 172 Variablen verschiedener Skalenniveaus. Die Fragen betrafen zentrale Struktur-, Konzept-, Prozess- und Ergebnismerkmale der Angebote: 4 Rahmenbedingungen des Angebots (Einrichtungsart, Programmeinbettung, Teilnehmerzahl, Behandlungsdosis, Angebotsdauer und –kosten, Abbruchquoten, jährliche Inanspruchnahme), 4 Merkmale der Behandlungsqualität, d.h. zentrale, unter Beratung des Fachkreises ausgewählte Qualitätskriterien der Behandlungsleitlinien und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen.

413 Adipositas-Prävention für Kinder und Jugendliche

Die wichtigsten Versorgungszweige (Kliniken, ärztliche Praxen, Beratungsstellen, Gesundheitsämter usw.) wurden durch Internet- und Literaturrecherchen sowie Vorgespräche exploriert und ihre Verzeichnisse dokumentiert. Für jeden Zweig wurden Stichproben bestimmt (Kliniken, Oecotrophologen, Diätassistenten, Ernährungs- sowie andere Beratungsstellen, Kinderärzte, Kinderund Jugendpsychotherapeuten und -psychiater, bereits bekannte Behandlungsprogramme, Vereine, Gesundheitsämter). Auf dieser Grundlage war es möglich, für jeden Versorgungszweig Grundgesamtheiten bzw. Stichproben zu definieren. Zweige mit überschaubarer Einrichtungszahl und hoher Angebotsdichte wurden in Vollbefragung erfasst, andere Zweige in Stichproben unterschiedlicher Größe. Von den ermittelten 4657 Anbietern erhielten 2.374 (= 51%) zwischen Februar bis Juli 2004 einen Fragebogen, Nonresponder wurden stichprobenweise nachbefragt. Dabei zeigten sich hohe Anteile ›unechter‹ Selbstankündigungen in einigen Zweigen (um 75%). Öffentliche Selbstmeldungen der Projekte sind also unzuverlässig, und nur wenige Angebotsverzeichnisse werden entsprechend geprüft und aktualisiert. Sie sind daher gerade für Betroffene eine unzulängliche Informationsquelle. Antworten von 1018 Versorgungseinrichtungen trafen ein. Dieser BruttoRücklauf (ohne Anschriftenkorrektur) auf die Gesamtbefragung liegt mit 42,9% deutlich über dem früherer Erhebungen. Zur Kontrolle der Repräsentativität wurde eine systematische Rücklaufkontrolle eingesetzt (Nachbefragung von Nichtantwortern per Mail und Telephon). Dadurch konnten Hochrechnungen der Versorgungslage erstellt werden. Zur Kontrolle von Angebotsfluktuationen wurde darüber hinaus im Februar–März 2005 eine stichprobenweise Nachbefragung durchgeführt, um den Umfang erloschener Angebote oder Einrichtungen abzuschätzen. Weiter wurde sichergestellt, dass die erfassten Angebote zielgruppenspezifisch arbeiten, d.h. für Übergewichtige und Adipöse konzipiert sind. Per Durchsicht und bedarfsweise telephonischer Nachklärung wurden dafür rein primärpräventive, gesundheitsfördernde Maßnahmen ohne klare Zielgruppendefinition adipöser oder übergewichtiger Kinder und Jugendlicher oder ihrer Familien ausgeschlossen. Die weitere beschreibende und inferenzstatistische, multivariate Auswertung erfolgte in mehreren Schritten: 1. Indikatorenbildung: Neben den in einzelnen Items erhobenen Qualitätskriterien wurden zusammengefasste Indikatoren für ganze Bereiche der Konzept- und Prozessqualität gebildet. So wurden z.B. die Einzelitems zur Di-

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2. 3.

4.

5.

6.

D · Medizinische Versorgung und Prävention

agnostik zusammengefasst. Der aggregierte Indikator »Leitliniengemäße Eingangs- und Abschlussdiagnostik« drückt aus, ob die vorgesehenen Tests, Messungen, Gespräche vor und nach der Maßnahme sowie in Katamnese erfüllt sind oder Lücken haben. Als übergreifender Indikator zur Angebotsbeschreibung dient die »Gesamtqualität«. Das ist der Prozentsatz der von den Angeboten eingehaltenen, leitlinienorientierten Qualitätskriterien in der Erhebung. Er integriert vierzehn zentrale Qualitätsmerkmale: Manualisierung, Ausschlusskriterien, vierfache Zielsetzung nach Leitlinien, eingegrenzte Altersgruppe, Eltern als Zielgruppe, ärztliche Ausschlussuntersuchung somatischer Erkrankung, Ausschlussdiagnostik psychischer Erkrankungen, Ermittlung der Änderungsmotivation zu Beginn, leitliniengemäße Eingangs- und Abschlussdiagnostik, multimodales Vorgehen, Elternarbeit in mind. einem Interventionsbereich, Erfassung von Abbruchquoten, multidisziplinäres Team, behandelnde Formen der Nachbetreuung. Sechs von diesen Qualitätsmerkmalen setzen sich bereits aus mehreren einzelnen Qualitätskriterien zusammen. Gesamtbeschreibung: Die Beschreibung der Angebote zeigt die aktuelle Versorgungslage und deren Qualität in der Bundesrepublik Deutschland 2004. Versorgungslage: Aufgrund der telephonischen Nachkontrolle von Nichtantwortern war es möglich, für jede Stichprobe die reale Versorgungsdichte zu errechnen (Angebote pro Einrichtung dieses Versorgungszweiges). Deren Hochrechnung auf die bundesweite Zahl der Einrichtungen ermöglicht eine Abschätzung des Gesamtangebots für 2004. Gruppenvergleiche der Einrichtungsarten: Ein Vergleich ambulanter, teilstationärer und stationärer Versorgung sowie der wichtigsten Anbieter (Kliniken – Beratungsstellen – andere Beratungsstellen) untersucht deren Stärken und Schwächen und prüft, welche davon auf den Angebotsrahmen zurückzuführen sind. Hintergrund dieser Schritte ist, dass nach Ansicht vieler Experten das Setting eines Angebots entscheidend den Rahmen für Konzeption, Gestaltung und Finanzierung der Maßnahmen prägt. Angebotsprofile: In einer multivariaten Typenbildung durch Clusteranalyse der Qualitätskriterien ließen sich die Einrichtungen verschiedenen Angebotstypen zuordnen, die signifikante Unterschiede aufweisen. Ein Vergleich der Typen zeigt deren Profile mit Stärken und Schwächen ihres Versorgungsbeitrags. Auf der Grundlage dieser Auswertungen wurden Folgerungen und Empfehlungen für eine Weiterentwicklung der Versorgungslage vorgeschlagen.

415 Adipositas-Prävention für Kinder und Jugendliche

Alle Mittelwerte wie auch die Hochrechnungen unterliegen einem Schätzfehler (Konfidenzintervall für Signifikanz von 0,05*) in beiden Richtungen vom jeweiligen Wert: für Aussagen über alle Angebote 4–5%, für die kleineren Besetzungen in Teilbereichen (z.B. Einrichtungsarten) 8–10%, für die Hochrechnung aufgrund der Kumulation der Schätzfehler über die verschiedenen Kontrollschritte 20–25%. Von den erfassten Einrichtungen der Ausgangserhebung 2004 hielten 417 Einrichtungen Behandlungsangebote bereit. Deren Daten sind im folgenden Bericht dargestellt.

3 Ergebnis 3.1 Umfang, Verteilung und Ansteigen des Angebots Im Schnitt nehmen pro Jahr 73 Kinder und Jugendliche an den Maßnahmen eines Anbieters teil; die in der Erst-Befragung dokumentierten 417 Angebote (ohne Hochrechnung) versorgen also eigenen Angaben zufolge jährlich rund 30.000 Kinder und Jugendliche. Das ist eine solide Grundlage für Extrapolationen. Die Hochrechnung – mit unterschiedlichen Angebotsdichten pro Anbieterzweig – ergibt bundesweit 708 Angebote, die schätzungsweise rund 44.000 Personen im Jahr erreichen. Dieses aktuell verfügbare Angebot steht Betroffenen für die gesamte Zeitspanne von zehn Jahren ihrer Kindheit und Jugend zur Verfügung. Bei konstanter Prävalenz können im bestehenden Versorgungssystem somit 44% der minderjährigen Übergewichtigen und Adipösen einen Behandlungsplatz erhalten (mit Schätzfehler: zwischen 33 und 55%). Wie jedoch einleitend erläutert, ist das nach den verfügbaren Trendbefunden eine optimistische Schätzung, weil die jüngeren Kohorten kontinuierlich stärker betroffen sind. Im regionalen Vergleich zeigt sich ein Gefälle zwischen relativ gut versorgten Gebieten, z.B. Nordrhein-Westfalen, Bayern und Baden-Württemberg, und Regionen mit sehr wenigen Angeboten. Zu den Gebieten mit geringem Angebot gehören das Saarland, Bremen, Thüringen, Sachsen-Anhalt und Brandenburg. Zwei Drittel der Anbieter arbeiten ambulant, 19% rein stationär, 11% mit Mischformen, und nur 4% arbeiten in anderer Form, insbesondere Settingsbezogen (z.B. in Kindergärten, Schulen, Vereinen). Lebensweltorientierte Setting-Projekte machen also einen verschwindend geringen Anteil der Maßnahmen aus.

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

Die Angebote von Kliniken erreichen ein Drittel, Ernährungsberatungsstellen und Gesundheitsämter je etwa ein Fünftel der behandelten Betroffenen. Niedergelassene Fachpraxen – ärztliche wie psychotherapeutische – leisten einen sehr geringen Versorgungsbeitrag. So bieten weniger als 10% der allgemeinärztlichen und psychotherapeutischen Praxen und nur etwa 17% der Pädiater eigene Adipositas-Maßnahmen, und diese bestehen i.d.R. aus Einzelfallbetreuung. Nur knapp ein Drittel der Angebote (31%) gibt an, nach einem festgelegten Interventionsprogramm zu arbeiten. Die häufigsten eingesetzten, bekannten Programme machen zusammen etwa die Hälfte davon aus: Power-Kids (14% der Angebote nach Programmen), Konsensusgruppe Adipositasschulung (11%), KIDS (9%), Moby Dick (8%) und FITOC (7%). In der anderen Hälfte der programmgestützten Angebote stufen viele Anbieter ihr eigenes Konzept ebenfalls als »Programm« ein; deshalb ist eine unübersichtliche Vielfalt von lokalen, nur in einzelnen Einrichtungen umgesetzten Interventionsprogrammen zu beobachten; nach einem übernommenen, eingeführten Programm arbeiten etwa 15% der Anbieter. Diese Heterogenität erschwert die Einschätzung der ›Programmtreue‹ hinsichtlich der angegebenen Qualitätskriterien, aber auch den Vergleich der Dosis und Merkmale von Interventionen für Wirkungsbeobachtungen. Zur Heterogenität trägt bei, dass die Unterscheidung von Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention in der Versorgungswirklichkeit schwer fällt und aus der Sicht der Anbieter offenbar nur eingeschränkt realistisch ist. Zwar wurden Angebote rein primärpräventiver Ausrichtung gezielt durch Auswertung zielgruppenbezogener Items und ggf. Nachbefragung von Zweifelsfällen ausgeschlossen. Trotz ihrer konzeptuellen Ausrichtung auf Sekundär- und Tertiärprävention sind aber 45% der Angebote grundsätzlich auch für Personen mit geringem oder gar keinem Übergewicht offen, also für primärpräventive Aufgaben. Das hat mehrere Ursachen, welche auch in den Telephonbefragungen bestätigt wurden: Aus wirtschaftlichen Gründen sind erstens die Anbieter gezwungen, möglichst alle Plätze in stattfindenden Maßnahmen zu besetzen. Zweitens vermischen sich die Teilnehmergruppen durch das Inanspruchnahmeverhalten. So sind auch primärpräventive Angebote zu etwa einem Drittel mit Personen besetzt, die schon eine deutliche Belastung aufweisen und damit sekundär- oder tertiärpräventiven Maßnahmen zugewiesen werden könnten; das belegt eine Analyse des Bundesgesundheitssurvey 1998 (Buhk, Zeikau und Koch, 2003). Den Teilnehmenden ist nämlich die einschlägige krankenversiche-

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rungsrechtliche Unterscheidung (§ 20 vs. § 43 SGB V) weder bekannt noch vorrangig wichtig, so dass heterogene Teilnehmergruppen zusammenkommen können. Da 46% der Angebote durch die Krankenkassen, 6% durch die Rentenversicherung, etwa 5% allein durch Teilnehmerbeiträge und 23% durch KV und Teilnehmer zusammen finanziert werden, ist die individuelle Teilnahmemotivation ein wichtiger Faktor bei der Besetzung der Plätze. Die vorgelegten Daten zum Gesamtumfang des Angebots lassen sich mit denen früherer Bestandsaufnahmen vergleichen, die etwa 10.000 Behandlungsplätze pro Jahr angeben (Reinehr und Wabitsch, 2003). Aus dieser Zahl und der Menge dort einbezogener ambulanter und stationärer Einrichtungen kann die durchschnittliche Platzzahl pro Einrichtung abgeleitet und mit den hier vorgestellten Befunden in Beziehung gesetzt werden. Danach hat sich die Zahl in Anspruch genommener Behandlungsplätze 2002–2004 stark erhöht, nämlich um etwa 70%. Die Zahl der Versorgungsangebote verschiedener Einrichtungen ist zudem ebenfalls deutlich gestiegen, und zwar um schätzungsweise 19%. Die stichprobenweise Stabilitätsbefragung nach knapp einem Jahr zeigte 2005 ein Erlöschen von etwa 15–20% der erfassten Angebote durch Einstellung des Programms, Umzug oder Auflösung der Einrichtung. 3.2 Versorgungsmerkmale und verbreitete Qualitätsdefizite Die einzelnen Angebote erfüllen durchschnittlich nur 58,5% der abgefragten vierzehn zentralen, zumeist aus mehreren Teilkriterien zusammengefassten Qualitätsmerkmalen. Mit anderen Worten, die Maßnahmen verfehlen durchschnittlich mehr als 40% von Struktur-, Konzept- und Prozessvorgaben, die die Wirksamkeit der Interventionen sicherstellen sollen. Damit ist die aktuelle Umsetzung evidenzgestützter, leitlinienbasierter Qualitätskriterien in der Versorgungswirklichkeit als stark lückenhaft einzuschätzen. Der Index der Gesamtqualität aus diesen vierzehn Merkmalen weist eine Normalverteilung auf: Der Übergang zwischen defizitären und guten Versorgungsangeboten verläuft also fließend, vor allem bei den zahlreichen Angeboten des ambulanten Bereichs. Klar abgrenzbare Klassen der Versorgungsqualität sind empirisch nicht zu finden, vielmehr gibt es zwischen den klar hochwertigen und den klar defizitären Angeboten ein breites Feld an ›mittelguten‹ Angeboten mit jeweils unterschiedlichen Stärken und Schwächen. Überwiegend eingehalten werden etwa die Qualitätskriterien schriftliches Manual (73%), Eingangsuntersuchungen zum Ausschluss somatischer Erkrankungen (84%) und psychischer Störungen (67%), mehrfache Zielsetzungen auf

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den Ebenen verbesserten Essverhaltens (92%), Bewegungsverhaltens (82%) und Lebensqualität (76%). Ernährungsphysiologische Interventionen sind in 90% der Angebote integriert, Sport-/ Bewegungsangebote, Gesundheitsinformation und Aufklärung, persönliche Beratung und psychoedukative Interventionen in je etwa drei Viertel, Interventionen zur Verhaltensmodifikation in etwa 60% der Angebote. Die meisten Anbieter stellen nach Abschluss der Behandlung Informationsmaterial zur Verfügung (82%) oder vermitteln Adressen oder Beratungen (je 60%). Verbreitete Defizite betreffen hingegen die Abschlussdiagnostik, etwa von Lebensqualität: Nur ein Viertel aller Anbieter gestaltet Ein- und Ausgangsuntersuchungen nach den Qualitätskriterien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen. Nachuntersuchungen finden nach durchschnittlich 12–17 Wochen statt, aber nur für maximal 40% der Angebote, und zwar für den BMI, während alle anderen Nachuntersuchungsdimensionen bei nur etwa 20–30% der Angebote geleistet werden. Auch ein vollständiger multimodaler Kombinationsansatz der Behandlung ist nur bei einem Viertel der Angebote zu finden, d.h. Programmbausteine für Ernährung, Bewegung, Verhaltensmodifikation und Aufklärung. Rund ein Drittel der Anbieter stellt ein komplettes interdisziplinäres Behandlungsteam nach Leitlinien-Kriterien (Ärzte, Therapeuten, Ernährungsfachkräfte und Bewegungstherapeuten). Die Einbindung des sozialen Umfelds ist bei etwa der Hälfte der Angebote problematisch: Nur 45% der Maßnahmen richten ihr Angebot ausdrücklich auch an die Eltern. Für sozial schwächere Bevölkerungsgruppen werden praktisch keinerlei spezifische Programme oder Maßnahmen angeboten. Folglich ist unwahrscheinlich, dass diese besonders belastete Gruppe von den vorhandenen Angeboten profitiert; denn für sie müssten soziokulturell geeignete Anspracheund Streuwege als auch Didaktiken und Materialgestaltung gewählt werden. Durch eine standardisierte Motivationsprüfung könnten sozial Benachteiligte eher noch aus dem Teilnehmerkreis weggefiltert werden, weil Unterschichten generell geringere Selbstwirksamkeitserwartung und damit Teilnahmemotivation und Inanspruchnahme zeigen. Durchschnittlich um 11% der Teilnehmer brechen die Maßnahme vorzeitig ab, und zwar im stationären Setting am wenigsten – im Mittel knapp 5%, sonst je nach Einrichtungsart 12–17%. Dies war der einzige Outcome-Indikator der Erhebung. Seine Größenordnung entspricht Befunden aus anderen Studien; das ist ein Indiz für Plausibilität und Aussagefähigkeit der Daten.

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3.3 Stationäre, ambulante und kombinierte Angebote Die mittlere Anzahl der Teilnehmer und Maßnahmen pro Jahr, der Behandlungsumfang und die Therapiefrequenz liegen bei stationären Anbietern signifikant höher. Stationäre und kombiniert ambulant-stationäre Angebote sind ambulanten Programmen im Mittel in wichtigen Dimensionen der Strukturund Konzept-, Diagnose- und Prozessqualität überlegen: 4 Manualisierung: Stationäre Anbieter arbeiten häufiger als andere nach einem schriftlichen Konzept. 4 Diagnostik: Ärztliche Ausschlussuntersuchung somatischer Erkrankungen, Ausschlussdiagnostik psychischer Erkrankungen und Ermittlung der Änderungsmotivation zu Beginn einer Maßnahme finden im stationären Rahmen häufiger statt als im ambulanten. Ähnliche Unterschiede zeigen die nach den Leitlinien bedeutsamen Einzelkriterien: Messung des BMI, der ernährungs- und gewichtsbezogenen Einstellungen und Verhaltensweisen und der Lebensqualität. Die Gesamtzahl der sowohl zu Beginn wie zu Ende der Behandlung durchgeführten Untersuchungen und die leicht geringere Zahl von Diagnosen bei ambulanten Angeboten weisen hingegen keine signifikante Ausprägung auf; bemessen an den leitlinienorientierten Qualitätskriterien finden sich also in allen Behandlungssettings deutliche Defizite in der Diagnostik. 4 Multimodales Vorgehen: Im stationären Rahmen sind häufiger alle vier leitlinienorientierten Hauptinhalte in die Behandlung integriert als im ambulanten, d.h. Programmbausteine für Ernährung, Bewegung, Verhaltensmodifikation (verhaltenstherapeutische Elemente) und Gesundheitsinformation. 27% der ambulanten, 65% der stationären und 73% der kombiniert ambulant-stationären Angebote arbeiten mit einem leitlinienorientierten multimodalen Ansatz; die teilstationären Angebote weisen hierin also die höchste Qualität auf. 4 Interdisziplinäres Team: Im stationären Rahmen ist häufiger ein interdisziplinäres Team aus medizinischen, psychologisch-psychotherapeutischen, Ernährungs- und Bewegungsfachkräften für die Behandlung zu finden als im ambulanten. Indessen zeigten ambulante Angebote in jenen Versorgungsmerkmalen höhere Qualität, die eine größere Nähe zum Lebensfeld der Zielgruppen erfordern; die Eltern sind häufiger als Zielgruppe angesprochen und werden in mehr Interventionen einbezogen, die Nachbetreuung der behandelten Kinder dauert län-

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ger. Auch der Anteil einzelner inhaltlicher Schwerpunkte (Ernährungsphysiologische Maßnahmen, Gesundheitsinformation, persönliche Beratung, Psychotherapie und psychosoziale Maßnahmen) ist in ambulanten Maßnahmen größer. Die Inhalte der ambulanten Angebote erfüllen die Leitlinien seltener, weisen aber im Mittel größere inhaltliche Vielfalt auf. 3.4 Unterschiede der Einrichtungsarten in der präventiven Versorgung Die wichtigsten Einrichtungsarten hinsichtlich der Zahl der Angebote und der versorgten Personen sind Kliniken, Ernährungsberatungsstellen und andere Beratungsstellen (hierunter fielen z.B. Erziehungs- oder Familienberatung). Auch zwischen diesen Einrichtungsarten bestehen signifikante Unterschiede. Diese gelten unabhängig von den Unterschieden zwischen ambulanten, stationären und kombinierten Angeboten, denn viele Einrichtungen bieten Maßnahmen in unterschiedlichen Settings; z.B. gibt es in den Kliniken sowohl stationäre wie auch teilstationäre und ambulante Angebote. Die Unterschiede zwischen Einrichtungsarten erstrecken sich über alle Qualitätsbereiche (Struktur, Konzept, Zielgruppenauswahl, Diagnose, Behandlung). Sie ergeben aber kein eindeutiges Muster: Kliniken und Ernährungsberatungsstellen liegen in den meisten signifikant unterschiedlichen Qualitätskriterien vor anderen Beratungsstellen. In manchen Kriterien sind dabei die Kliniken überlegen, in anderen die Ernährungsberatungen; so berücksichtigen diese die Eltern als Zielgruppe deutlich stärker. In einem Kriterium (Definition klarer Altersgrenzen) liegen die Sonstigen Beratungsstellen vorn, die aber in ihrer Arbeit die persönliche Beratung in den Vordergrund stellen und darüber den multimodalen Ansatz ebenso vernachlässigen wie eine differenzierte Diagnostik. Die Höhe der Unterschiede wechselt von Kriterium zu Kriterium. Manche Unterschiede sind erheblich (z.B. multidiszplinäres Team, multimodaler Ansatz), andere sind weniger bedeutend (z.B. Definition von Ausschlusskriterien). Auch viele Angebote der Kliniken und Ernährungsberatungen verfehlen wichtige Qualitätsmerkmale. Infolgedessen haben die Unterschiede meist nur mittlere oder geringe Effektstärke. Somit kann keiner bestimmten Einrichtungsart ein generell höheres Qualitätsniveau zugeschrieben werden. 3.5 Kosten und Qualität Der Datensatz gestattet nur eingeschränkt vergleichende Aussagen zu gesundheitsökonomischen Aspekten, weil sich nicht alle Angebote auf gleiche Weise finanzieren und Fragen nach Finanzierung häufig ausgelassen wurden. Den-

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noch sind wenigstens in einem Item drastische, hochsignifikante Unterschiede nachweisbar: Der Kostenaufwand ist bei ambulanten Anbietern deutlich geringerer als im stationären Rahmen. Die Kosten für den Kostenträger pro Maßnahme bewegen sich im Mittel zwischen 583,6 € (ambulant) und 2052,5 € (stationär), die kombinierten Angebote liegen dazwischen (1337,5 €). Die Kosten für stationäre Angebote sind mithin etwa dreimal so hoch wie die für ambulante und ebenfalls deutlich höher als die Kosten für kombiniert ambulantstationäre Angebote. (Diese Angaben dürfen nicht auf bestimmte Einrichtungsarten übertragen werden, weil z.B. Kliniken neben stationären auch ambulante und kombinierte Maßnahmen durchführen. Die Kosten der verschiedenen Angebote divergieren dadurch stark auch innerhalb der Einrichtungsarten.) Die mittleren Kosten einer Maßnahme hängen statistisch nur mäßig mit der Qualität zusammen. Die Produkt-Moment-Korrelation zwischen mittleren Kosten und dem aggregierten Index für die Gesamtqualität eines Angebots liegt bei r = .290 (hochsignifikant). Fasst man die Angebote clusteranalytisch zu Typen mit bestimmten Versorgungsprofilen zusammen, steigt die Korrelation zwischen mittleren Kosten und mittlerer Gesamtqualität der Angebotstypen auf r = .358 (hochsignifikant). Teurere Angebote bieten also im Mittel in der Tat höhere Qualität. Allerdings ist die Effektstärke gering; der Determinationskoeffizient, der die geteilte Varianz für r = .290 angibt, beträgt 0,084: Nur 8% der Qualitätsunterschiede können auf unterschiedliche Finanzierung zurückgeführt werden! Dies liegt vor allem daran, dass auch die teureren (stationären) Typen keineswegs immer den größten Teil der abgefragten Qualitätskriterien einhalten, während ambulante Angebote eine ganze Reihe von Kriterien erfüllen können. Grob gesprochen: Es gibt sowohl billige Maßnahmen, die viele Qualitätskriterien realisieren, wie teure aber defizitäre Maßnahmen.

4 Diskussion und Folgerungen für die präventive Versorgung Die Bestandsaufnahme erbrachte schon in der ersten Befragungsstufe Daten zu 417 Angeboten und damit den bislang breitesten und mit 172 Items auch differenziertesten Datensatz für dieses präventive Versorgungsgebiet. Gleichwohl sollten vor einem abschließenden Urteil die Auswertungen der beiden Nachbefragungswellen 2004–05 abgewartet werden, in denen noch etwa ein Fünftel mehr Angebote erfasst sind.

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Defizite und Optimierungsbedarf bestehen in allen Versorgungsbereichen (ambulante, stationäre und kombinierte Versorgung, Kliniken, Beratungsstellen aller Art, Praxen u.a. Anbieter). Überall treten deutliche Qualitätsspannen auf, überall zeigen sich deutliche Verbesserungsmöglichkeiten. Mit der Erhebung von Qualitätskriterien ist zwar noch keine Aussage über die Wirkung der Maßnahmen (dauerhafte Lebensstilveränderung, Übergewichtsreduktion usw.) gemacht. Doch begründen die besten metaanalytischen Befunde (Böhler et al., 2003) die Annahme, dass die erhobenen Kriterien Voraussetzungen für einen Interventionserfolg darstellen. Eine stichprobenweise Nachbefragung zur Angebotsstabilität zeigte eine Fluktuationsquote von 15–20% nach etwa einem Jahr. Demnach ist nach knapp drei Jahren etwa die Hälfte der erfassten Angebote erloschen. Eine Extrapolation dieser Entwicklung ist allerdings nur bedingt zuverlässig. Denn im Gefolge der starken Zunahme an Behandlungsplätzen und Anbietern könnte einerseits eine noch stärkere Fluktuation einsetzen, andererseits kann aber eine stärkere Nachfrage die bestehenden Anbieterstrukturen stabilisieren. Die zukünftige Entwicklung der Angebotslage wird vor allem von den Finanzierungsentscheidungen der Krankenkassen als wichtigstem Kostenträger abhängen. Zur Beobachtung der Entwicklung von Prävention, Gesundheitsförderung und Therapien zu Ernährung, Bewegung und Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen ist deshalb weitere qualitätsbezogene Versorgungsforschung über erforderlich. Eine auf einzelne herausragende Programme beschränkte Evaluation ist der aktuellen Versorgungslage nicht angemessen, da diese von starker Heterogenität der Angebote gekennzeichnet ist. Alle Einrichtungsarten und alle Versorgungsrahmen (ambulant, stationär und kombinierte) weisen breite Qualitätsspannen und deutliche, kontextspezifisch jeweils verschiedene Defizite auf. Das Argument, nur mit mehr Geld lasse sich auch angemessene Qualität gewährleisten, erweist sich als empirisch schwach: Auch kostengünstige Interventionen erreichen bei gut konzipierter Gestaltung und Durchführung viele Qualitätsstandards, während kostenintensive Maßnahmen nicht automatisch durchgängig hohe Versorgungsqualität garantieren. Als übergreifendes Merkmal fällt allerdings auf, dass besondere Angeboten und Ansprachewege für sozial Schwächere fehlen, obwohl diese Bevölkerungsgruppen erheblich höhere Prävalenzraten, eine generell höhere gesundheitliche Belastung sowie lückenhafte Inanspruchnahme präventiver Versorgung aufweisen.

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Es genügt unter diesen Voraussetzungen nicht, dem Versorgungsfeld pauschal höhere Mittel zuzuweisen. Erforderlich ist vielmehr eine gezielte Qualitätsentwicklung. In diesem Versorgungsbereich kommen, nach den vorgestellten Resultaten, die folgenden Ansatzpunkte in Frage: 1. Stationäre und ambulante Maßnahmen gehören besser aufeinander abgestimmt; dabei ist an ihren jeweils spezifischen Stärken und Schwächen anzusetzen. Stationäre Angebote weisen zwar im Mittel etwas bessere Qualität auf, können aber ambulante Angebote nicht ersetzen, da diese etwa zwei Drittel der Versorgung gewährleisten und ebenfalls hohe Qualitätsstandards zu erreichen vermögen. Ihnen fällt es z.B. leichter, den Zugang zu sozialem Umfeld und Eltern der Betroffenen zu bewerkstelligen. Ihre mittleren Kosten liegen deutlich niedriger. Daher kann ein Ausbau der Versorgung ökonomisch vorangebracht werden, wenn es gelingt, beide Sektoren durch gezielte Anreize besser zu vernetzen und zu hoher Qualität auszubauen. 2. Zur qualitätsorientierten Versorgungssteuerung ist die Kopplung der Finanzierung an Sets von Qualitätskriterien sinnvoll. Diese Sets müssen auf den Zweck des jeweiligen Angebots eingehen. So erfüllen z.B. niedrigschwellige, niedrig dosierte und lebensweltnahe Angebote andere Funktionen als stationäre klinische Behandlungen. Von ersteren kann keine dauerhaft stabile Verbesserung des BMI sowie des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens erwartet werden, wohl aber die Stabilisierung und Erhöhung der Motivation zur Teilnahme an Angeboten, die erfolgreiche Vermittlung in weiterführende Maßnahmen und ein erhöhtes Gesundheitsbewusstsein. 3. Während ambulante Einrichtungen vorrangig zur Definition von Ausschlusskriterien, zur Erfassung der Abbruchquoten und zur leitlinienorientierten Diagnostik angeregt werden sollten, ist im stationären Bereich die Erweiterung der Zielgruppenorientierung auf die Eltern anzuregen und auf die Erfordernisse einer differenzierten, leitlinienorientierten Diagnostik hinzuweisen, für deren Durchführung Kliniken gute strukturelle Voraussetzungen mitbringen. 4. Eine Verbesserung der Diagnostik kann durch einfache diagnostische Instrumente für Ernährungs- und Bewegungsverhalten oder Teilnahmemotivation erzielt werden, wie etwa Tests, strukturierte Interviews u.a., die leicht verfügbar und bekannt gemacht werden können (z.B. durch Internet in Zusammenarbeit mit Berufsverbänden). 5. Ambulante Anbieter können durch Vernetzung befähigt werden, einen multimodalen Ansatz und ein multiprofessionelles Behandlungsteam zu

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verwirklichen. Hierfür könnten geeignete Akteure lokal oder regional zusammenwirken (z.B. Ernährungsberatung, ärztliche und psychotherapeutische Praxis, Klinik) und arbeitsteilig Diagnose und Intervention übernehmen. Unterstützungsmaßnahmen könnten in Web-Veröffentlichungen von best practices und der Einrichtung von Foren zur Vernetzung interdisziplinärer Behandlungsteams und multimodaler Behandlungselemente in Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften, Krankenkassen und Gesundheitsämtern sein. Hochwertige Angebote für verschiedene Zielgruppen können durch qualitätsgeprüfte öffentliche Anbieterverzeichnisse für die Zielgruppen und Multiplikatoren (Lehrerinnen, Arztpraxen usf.) transparent gemacht werden. Die Angebote erhalten dadurch einen Anreiz für Qualitätssteigerung. Die lebensweltliche Umsetzung und Stabilisierung von Verhaltensmodifikationen und verbessertem Gesundheitsstatus können durch zielgruppenspezifische und lebensweltorientierte Angebote besser abgestützt werden. Besonders für sozial schwächere Bevölkerungsgruppen sind neue Programme, Vermittlungsformen und Zugänge zu entwickeln. Aussichtsreiche Ansätze bieten die Kooperation mit Settings-Projekten (z.B. in Schulen) und niedrigschwellige Angebote, die »Zubringerfunktion« für strukturierte, umfassendere Maßnahmen erfüllen können. Auch die Bedeutung der Einbeziehung von Eltern und sozialem Umfeld in die Behandlung wird nicht hinreichend gewürdigt: Zwar eröffnen die meisten Maßnahmen die Möglichkeit, die Eltern zu irgendeinem Behandlungsthema (Ernährung, Bewegung usw.) wenigstens informativ anzusprechen. Ein Rahmen für die Elternarbeit ist also zumindest ansatzweise geschaffen. Doch über die Hälfte der Angebote fasst die Eltern nicht als wichtige Zielgruppe auf. Sie sind jedoch nicht nur Erziehungsberechtigte, sondern das familiäre System ermöglicht oder behindert Veränderungen in Bewusstsein, Ernährung, Verhalten und Lebensstil. Programme, die die Eltern nicht einbeziehen, sind daher »mit großer Wahrscheinlichkeit unwirksam« (Böhler et al., 2003, S. 37). Die Eltern müssen als Verantwortliche aktiv angesprochen, überzeugt, in die Programme eingebunden und als Motoren für eine nachhaltige Arbeit mit den Kindern gewonnen werden. Zur Bekanntmachung und Unterstützung der Teilnahmemotivation sind Kampagnen zur Bewusstseinsbildung und Gesundheitsinformation wichtig, z.B. zielgruppenorientiert in Zusammenarbeit mit der schulischen Gesund-

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heitsförderung und lokalen Sportvereinen an sozialen Brennpunkten (vgl. Wabitsch, 2004, S. 255). 10. Da die Outcomes der Maßnahmen allein anhand von Qualitätskriterien – auch bei guter metaanalytischer Fundierung – nicht abgeschätzt werden können, sind weitere Studien zur Sicherung der Wirksamkeit erforderlich. Eine Beobachtungsstudie hierzu im Auftrag der BZgA hat begonnen. Zusätzlich wären Untersuchungen über die Wirksamkeit niedrigschwelliger, lebenweltnaher Angebote und neuer settingsbezogener Programme und Interventionen wünschenswert.

5 Resumée Die Bestandsaufnahme erbrachte in der ersten Befragungsstufe Daten aus 417 Angeboten und Programmen zur präventiven Versorgung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. Hochrechnungen auf dieser Grundlage zeigen, dass bundesweit etwa 700 Angebote für jährlich etwa 44.000 versorgte Personen zur Verfügung stehen. Im gesamten Kindes- und Jugendalter könnte mit diesen Behandlungsplätzen, am epidemiologisch geschätzten Bedarf bemessen, knapp die Hälfte aller Betroffenen tatsächlich versorgt werden. Vergleicht man diese Zahl mit den Befunden früherer Versorgungserhebungen, so ist in den letzten drei Jahren eine deutliche Zunahmen an Behandlungsplätzen und Anbietern zu beobachten. Allerdings liegt die jährliche Fluktuation der Angebote bei 15–20%. Und die Unterscheidung von Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention ist in der Versorgungswirklichkeit – gerade im ambulanten Bereich – nicht trennscharf. In allen Versorgungsbereichen sind deutliche Defizite der Versorgungsqualität zu beobachten, wenn man zentrale Merkmale der Struktur-, Konzeptund Prozessqualität mit den sekundär- und tertiärpräventiven Behandlungsleitlinien vergleicht; das gilt für ambulante, stationäre und kombinierte Versorgung, für Kliniken, Beratungsstellen aller Art, Praxen u.a.: Überall treten deutliche Qualitätsspannen auf. Da der Index für Gesamtqualität nur mäßig mit den Aufwendungen pro Maßnahme korreliert, scheint es nicht sinnvoll, das Feld durch pauschale Mehrfinanzierung zu fördern. Vielmehr sollte ein Maßnahmen-Mix zur differenzierten Qualitätsentwicklung entwickelt und in Kooperation aller Stakeholder umgesetzt werden: regelmäßige qualitätsorientierte Versorgungserhebungen und Dokumentation von Veränderungen (Monito-

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ring), Dissemination der Kriterien, Information über best practices, Zugänglichkeit von Hilfsmitteln (wie z.B. Tests oder Checklisten) zur Erreichung diagnostischer und konzeptioneller Standards, Hilfen bei der Vernetzung im ambulanten Bereich, Einführung von qualitätsbasierten Anbieterverzeichnissen u.a. Besonderes Augenmerk verdient dabei die Entwicklung, Erprobung und Implementation niedrigschwelliger, lebensweltnaher Settings-Angebote, um gezielt auch auf soziale Ungleichheiten in der Prävalenz von Übergewicht einzugehen. Literatur Backhaus, K., Erichson, B., Plinke, W. & Weiber, R. (1996). Multivariate Analysemethoden. Eine anwendungsorientierte Einführung. Achte, verb. Aufl. Berlin etc.: Springer Böhler, T., Becker, E., Becker, R., Hoffmann, S., Hutzler, D., Laufersweiler-Lochmann, F., Radu, C., Alex, C. (2003). Bewertungskriterien für ambulante Programme nach § 43 Nr. 2 SGB V für adipöse Kinder und Jugendliche. Stellungnahme der Unterarbeitsgruppe »Adipositasprogramme für Kinder / Jugendliche« der AG M 11. Stand: Dezember 2003. Essen: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. (MDS) Böhm, A. (2001). Adipositas bei Einschülern: Ausmaß, Entwicklung und Zusammenhänge mit dem Sozialstatus. Psychomed – Zeitschrift für Psychologie und Medizin, 13 (4), 235–241 Bortz, J. (1993). Statistik für Sozialwissenschaftler. Vierte, vollständig überarbeitete Auflage. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Buhk, H., Zeikau, T., Koch, U. (2003). Präventivmedizinische Versorgung. Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz, 46 (8), 648–654 Czerwinski-Mast, M., Danielzik, S., Asbeck, I., Langnäse, K., Spethmann, C. & Müller, M.J. (2003). Kieler Adipositaspräventionsstudie (KOPS). Konzept und erste Ergebnisse der VierjahresNachuntersuchungen. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz, 46 (9), 727–731 D’Amicis, A., Romano, F., Villari, P. & Boccia, A. (2003). Does a National Epidemiological Network on Nutrition help to understand Obesity? European Journal of Public Health, 13 (4), Supplement, 12 Danielzik, S. (2003). Epidemiologie von Übergewicht und Adipositas bei Kindern in Kiel: Daten der ersten Querschnittsuntersuchung der Kieler Adipositas-Präventionsstudie (KOPS). Kiel: Universität (Dissertation) Danielzik, S., Langnäse, K., Mast, M. et al. (2002). Impact of parental BMI on the manifestation of overweight in 5–7 year old children. Eur J Nutr, 41, 132–138 EC (2000). European Commission. Directorate-General Health and Consumer Protection. Unit F3 – Health promotion, health monitoring, and injury prevention. Report on the state of young people’s health in the European Union. Luxembourg: European Commission, DirectorateGeneral Health and Consumer Protection, Unit F3 Eurodiet (2000). Eurodiet Core Report. Nutrition & Diet for Healthy Lifestyles in Europe. Science & Policy Implications. Co-ordinated by University of Crete, School of Medicine. http://eurodiet.med.uoc.gr (20.6.2003)

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429 Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen P. Bramlage*, W. Böcking, W. Kirch

Abstract Der Anteil an Personen mit Übergewicht und Adipositas ist in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich angestiegen. Aktuelle Daten aus den USA als auch aus Europa berichten von einer weiter steigenden Prävalenz mit Raten von bis zu 70 %. Dabei ist erhöhtes Körpergewicht keineswegs ein »Schönheitsfehler« sondern geht langfristig mit deutlich erhöhter Morbidität und Mortalität einher. Die in der Vergangenheit durch die Fortschritte in der Medizin und im öffentlichen Gesundheitswesen erreichte deutlich verlängerte Lebenserwartung könnte durch das Ansteigen der Adipositas assoziierten Folgeerkrankungen schon in wenigen Jahren zum Stillstand kommen. Daher ist die frühzeitige Intervention und gezielte Gesundheitserziehung bei diesen Patienten ein wichtiger Baustein zur Verhinderung der kardiovaskulären Folgeerkrankungen wie Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus sowie schwerwiegender Endorganschäden (Myokardinfarkt, Schlaganfall). Jedoch führen die notwendigen präventiven Maßnahmen wie eine Erhöhung der körperlichen Aktivität und die Umstellung der Ernährung häufig nicht oder nur kurzfristig zum gewünschten Erfolg. Eine Pharmakotherapie mit Antihypertensiva, Antidiabetika, Lipidsenkern und auch Medikamenten zur Reduktion des Körpergewichts wird notwendig. Schlüsselworte: Adipositas, kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie, Diabetes, Endocannabinoide

* e-mail: [email protected]

430

D · Medizinische Versorgung und Prävention

1. Einleitung Übergewicht und vor allem Adipositas steigen weltweit in ihrer Häufigkeit (4, 6, 13) und sind der gemeinsame Nenner für Folgeerkrankungen wie Dyslipidämie, Hypertonie, metabolisches Syndrom und Diabetes. Das erhöhte Körpergewicht ist genetisch determiniert, kommt aber erst unter den Rahmenbedingungen der heutigen Lebensweise (fehlende Bewegung, überwiegend sitzende Tätigkeit verbunden mit einem Überfluss und leichter Zugänglichkeit von hoch kalorischer Nahrung) zum tragen. Übergewicht und Adipositas ist heute so häufig, dass ihr Auftreten von der Umgebung und den behandelnden Ärzten häufig nicht erkannt (oder verdrängt) und auch in der Regel nicht behandelt wird (6). Langfristige Folgen, wie das vermehrte Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen (Myokardinfarkt, Schlaganfall) und die letztlich erhöhte Mortalität führen dazu, dass sich der Trend der letzten Jahrzehnte zu einer verlängerten Lebenserwartung in den kommenden Jahren umkehren könnte (33). Therapeutische Ansätze sind daher vor allem in der Prävention und nicht erst in der Therapie der Komplikationen und Folgeerkrankungen des erhöhten Körpergewichts zu sehen.

2. Prävalenz von Übergewicht und Adipositas Der Anteil übergewichtiger und adipöser Patienten in der Bevölkerung in Deutschland steigt seit Jahren kontinuierlich an und liegt mittlerweile bei etwa 60% (4). Betroffen sind nicht mehr nur Erwachsene, sondern auch häufig schon Jugendliche und Kinder (18,30). Die Ursachen liegen vor allem in den veränderten Lebensbedingungen wie einem Überangebot von leicht zugänglicher hochkalorischer Nahrung bei gleichzeitig verminderter körperlicher Aktivität und einer Veränderung der beruflichen Anforderungen mit vorwiegend sitzenden Tätigkeiten (19). Nach den Ergebnissen des Bundesgesundheitssurvey 1998, einer repräsentativen Stichprobe der Bevölkerung in Deutschland (4), liegt die relative Häufigkeit übergewichtiger Personen bei 39,4% und derjenigen mit Adipositas bei 20,3%. Auch in der primärärztlichen Versorgung in Deutschland ist der Anteil der übergewichtigen und adipösen Patienten hoch und entspricht im Wesentlichen den im Bundesgesundheitssurvey gefundenen Daten (6). In den Vereinigten Staaten von Amerika ist die Situation dagegen besonders prekär. Zwar sind im Vergleich

431 Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

. Abb. 1. Anteil übergewichtiger und adipöser Patienten in der primärärztlichen Versorgung (nach Daten aus (6))

zu Deutschland etwas weniger Personen in der US Bevölkerung übergewichtig (NHANES 1999/2000: 34,0%), deutlich mehr Personen (30,5%) aber adipös (13).

3. Metabolische Konsequenzen der Adipositas Erst in den letzten Jahren wurde erkannt, dass Fettgewebe nicht nur ein passiver Energiespeicher, sondern ein aktives endokrines Organ ist. Übergewichtige und Adipöse weisen daher erhöhte Plasmaspiegel von verschiedenen Zytokinen und Hormonen auf, die von Adipozyten sezerniert werden. Diese Substanzen sind u. a. an der Regulation der Nahrungsaufnahme (Hormon Leptin), des sympathischen Nervensystem, des Herz-Kreislaufsystems und verschiedener Stoffwechselprozesse beteiligt. So beeinträchtigen die vom Fettgewebe abgegebenen freien Fettsäuren, die Hormone Leptin und Resistin sowie das Zytokin TNF-alpha die Insulinwirkung und fördern eine Glukoseintoleranz durch Insulinresistenz. Weiterhin exprimieren Adipozyten alle Komponenten des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Dieses System scheint sowohl bei der Differenzierung der Fettzellen als auch bei

432

D · Medizinische Versorgung und Prävention

der Entwicklung der Adipositas-assoziierten Hypertonie eine herausragende Rolle zu spielen. In den letzten Jahren wurde darüber hinaus erkannt, das das Endocannabinoid System and der Entstehung der Adipositas als auch der metabolischen Konsequenzen beteiligt ist. Endocannabinoide sowie deren Rezeptoren werden sowohl im zentralen Nervensystem als auch in der Peripherie in verschiedenen Organen exprimiert und regulieren die zentrale Steuerung der Nahrungsaufnahme sowie periphere metabolische Regelkreise. Für die Auswirkungen einer Blockade des CB1-Rezeptors sind zentrale und periphere Effekte verantwortlich. Es wurde nachgewiesen, dass Präadipozyten CB1-Rezeptoren exprimieren und dass deren Stimulation zur Differenzierung der Zellen in reife Adipozyten und zu einer erhöhten Aktivität der Lipoprotein-Lipase führt (9). Diese Effekte lassen sich durch die Gabe von CB1As umkehren. Unter ihnen kommt es auch zur erhöhten Expression von Adiponectin, zur Verbesserung der Insulin Sensitivität und der Oxidation von Fettsäuren, einer Reduktion des Körpergewichts und zu einer Verminderung der vaskulären Inflammation (3). Jedoch sind die molekularen Mechanismen, über die Endocannabinoide diese positiven metabolischen Effekte erzielen, noch weitgehend unbekannt und werden in den nächsten Jahren Gegenstand intensiver Forschung sein. In Folge der beschriebenen zellulären Veränderungen sind adipöse Patienten klinisch durch eine Reihe von metabolischen Risikofaktoren auffällig, die mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität einhergehen: 1) atherogene Dyslipidämie (Erhöhung der Serumtriglyzeride, des Apolipoprotein B (apo B), und der kleinen LDL Partikel, und niedrige HDLCholesterin Spiegel), 2) erhöhter Blutdruck, 3) erhöhte Glukosespiegel und Insulinresistenz und 4) eine ungünstige Konstellation prothrombotischer sowie proinflammatorischer Faktoren (1). Diese Konstellation wird häufig bei übergewichtigen, besonders häufig aber auch bei der Untergruppe der viszeral adipösen Patienten angetroffen.

4. Übergewicht und Bluthochdruck Eine der häufigsten Folgeerkrankungen der Adipositas ist die arterielle Hypertonie (2, 23). Diese Assoziation ist in zahlreichen Bevölkerungsstudien gut untersucht (5, 12, 21, 22). Der Blutdruck von adipösen Patienten ist über alle BMI Klassen hinweg höher als bei normalgewichtigen Patienten. Allerdings ist das

433 Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

Verhältnis zwischen Adipositas und Bluthochdruck bidirektional, wie folgende Zahlen widerspiegeln: die Prävalenz der Hypertonie beträgt bei übergewichtigen und adipösen Patienten rund 50 %. Gleichzeitig sind beinahe 70 bzw. 30% der Hypertoniker übergewichtig bzw. adipös. In der Framingham Studie (20) und der Nurses’ Health Study (38) wurde zusätzlich nachgewiesen, daß diese Beziehung insbesondere für Jugendliche und Frauen gilt, im eingeschränkten Maß auch für Männer. Die Stärke der Assoziation zwischen Körpergewicht und Blutdruck ist ferner abhängig vom Alter und von ethnischen Gruppen (32). Insgesamt geht die Kombination von Übergewicht und Hypertonie bei den Patienten mit einem überadditiv erhöhten kardiovaskulären Risiko einher (11, 39). Die Folgen der Hypertonie sind weitreichend und es wurde in zahllosen Studien die unbestrittene Bedeutung einer normnahen Blutdruckeinstellung für die Reduktion der Folgen des hohen Blutdrucks beschrieben (7, 8, 11). Deren Therapie ist über alle Gewichtsklassen hinweg mit einer Reduktion des Risikos für einen Schlaganfall um 40% und für einen Myokardinfarkt um 15% verbunden (8). Dies gilt insbesondere für Patienten mit Übergewicht, bei denen neben der klassischen Folgen eines erhöhten Blutdrucks (Schlaganfall, linksventrikuläre Hypertrophie, Myokardinfarkt etc.) häufiger Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Herzinsuffzienz und Gicht gesehen werden (15). Daher ist die Blutdrucksenkung zentraler Bestandteil des kardiovaskulären Risikomanagements. Trotzdem ist die normnahe Blutdruckseinstellung dieser Patienten gegenüber normalgewichtigen Patienten erschwert. Darüber hinaus weisen die verschiedenen Substanzklassen Unterschiede in der Wirkung auf metabolische Faktoren (u.a. Insulinsensitivität, Blutfettwerte, Blutzucker) und damit auf die Senkung der kardiovaskulären Morbidität (u. a. Entwicklung eines Diabetes, Schlaganfall, Herzinfarkt, Nephropathie) und Mortalität auf (10, 25, 27, 34, 36, 37). Diese Effekte sind aber gerade bei Patienten mit Adipositas, die eine Reihe an metabolischen Veränderungen aufweisen, von großer Bedeutung.

5. Übergewicht und Diabetes Adipöse erkranken häufiger als schlanke Personen an einem Diabetes mellitus. Dies gilt insbesondere für Patienten mit stammbetonter, androider Adipositas. In der Nurses Health Study (28) konnte über 14 Jahre eine zunehmende Inzi-

434

D · Medizinische Versorgung und Prävention

denz des Diabetes beobachtet werden, die direkt in Bezug zum BMI der Personen stand. So war bei Übergewicht die Inzidenz auf das 15fache und bei Adipositas Grad II–III auf das 90fache erhöht. Als Ursache für den Diabetes wird eine gesteigerte hepatische Glukoneogenese als auch eine gesteigerte Insulinresistenz der Skelettmuskulatur diskutiert. In der Summe ist regelhaft eine Hyperinsulinämie zu messen. Die Frage, ob die erhöhte Aktivität des vasoaktiven Hormonsystems hierfür primär verantwortlich ist oder ob sie nur sekundär auf die Hyperinsulinämie eintritt, kann mit letzter Sicherheit nicht beantwortet werden. Eine zunehmende Bedeutung für die Diabetesentwicklung wird auch den im Fettgewebe gebildeten Hormonen Resistin und Adiponectin zugesprochen, die direkt in die Regulation der Insulinwirkung eingreifen. Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei adipösen Diabetikern ist die Reduktion des Körpergewichtes. Bereits 5 kg Gewichtsreduktion führen zu einer deutlichen Verbesserung der Stoffwechsellage, und nicht selten kann eine eventuell vorbestehende Pharmakotherapie reduziert oder abgesetzt werden. Den größten Effekt erreicht man, wenn man die Gewichtsreduktion mit einer Steigerung der körperlichen Aktivität verbindet. Der Patient muß auf jeden Fall auf diese Verhaltensänderung geschult werden. Bei Adipositas kann das Auftreten des Diabetes durch Änderung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens um Jahre verzögert werden. Bei Studenten war bei einem Training von 1000 Kcal/Woche das Diabetes-Risiko nach 12 Jahren über 15% , bei intensivem Sport sogar über 50% reduziert (17). Bei adipösen Diabetikern konnte mit Metformin die beste Wirkung auf die Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität nachgewiesen werden. Gewichtszunahmen wurden nicht beschrieben. Für die Glitazone als Insulinsensitizer liegen noch keine Endpunktstudien vor, Gewichtszunahmen werden in den Studien aber regelmäßig berichtet. Die größten Probleme bezüglich der Adipositas treten bei den insulinsekretionsfördernden Sulfonylharnstoffen und der direkten Insulinsubstitutionstherapie auf. Denn nicht selten steigt das Gewicht unter einer solchen Therapie stark und kontinuierlich an. Durch eine gut kontrollierte intensivierte Insulintherapie kann hier eine Besserung erreicht werden. Die Behandlung der Hypertonie bei diesen Patienten ist für die kardiovaskuläre Prognose von größter Bedeutung. Bei hypertensiven Diabetikern ist der Blutdruck nach JNC VII und ESC/ESH unabhängig von einer eventuellen Nephropathie sicher unter 130/80 mmHg einzustellen (7, 16). Die Auswahl der Antihypertensiva richtet sich nach den Begleiterkrankungen. Bei fehlenden Begleit- oder Folgeerkrankungen kann die Behandlung gleichwertig mit ACE-

435 Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

. Abb. 2a. Überproportional hoher Anteil übergewichtiger und adipöser Patienten bei Hypertonie bzw. Diabetes im Vergleich zu Patienten ohne Begleiterkrankungen (nach Daten aus (6)

. Abb. 2b. Überproportional hoher Anteil übergewichtiger und adipöser Patienten bei multimorbiden Risikopatienten (nach Daten aus (6))

436

D · Medizinische Versorgung und Prävention

Hemmer oder AT1-Blocker, Betablockern oder Diuretika eingeleitet werden. ACE-Hemmer oder AT1-Blocker bieten sich primär bei Patienten mit Nephropathie, Herzinsuffzienz oder ausgeprägter Linksherzhypertrophie an (24– 26,34). Diuretika gelten generell als optimale Kombinationspartner, besonders bei ACE-Hemmern oder AT1-Blockern. Eine Dyslipidämie ist streng zu therapieren, da sie bei Diabetikern das kardiovaskuläre Risiko wesentlich prägt. Serum-Triglyzeridwerte sind unter 150 mg/dl, LDL-Cholesterin je nach Risiko mindestens unter 100 mg/dl (niedriges Herz-Kreislaufrisiko) oder 70 mg/dl (hohes Herz-Kreislaufrisiko: > 20% in 10 Jahren) einzustellen. Das HDL-Cholesterin ist über 40 mg/dl anzuheben (NCEP Report 2004).

6. Folgeerkrankungen Der Zusammenhang zwischen Übergewicht und Adipositas, der Menge abdominalen Fettgewebes und dem Auftreten von Folgeerkrankungen wurde von Lean und Kollegen bei 5887 Männern zwischen 20 und 59 Jahren dokumentiert (23). Es zeigte sich, dass das Risiko für das Auftreten von Hypertonie, Typ-2-Diabetes mellitus, Atembeschwerden, einer reduzierten körperlichen Belastbarkeit (Steigen von Treppenstufen) und von funktionellen Beschwerden bei Patienten mit

. Tabelle 1. Risiko für Begleiterkrankungen nach WHO (40)

Klassifikation

BMI (kg/m2)

Risiko für Begleiterkrankungen

Untergewicht

< 18,5

niedrig (aber Risiko für andere klinische Probleme erhöht)

Normalgewicht

18,5–24,9

durchschnittlich

Übergewicht

25,0–29,9

leicht erhöht

Grad I

30,0–34,9

moderat erhöht

Grad II

35,0–39,9

stark erhöht

Grad III

≥ 40,0

sehr stark erhöht

Adipositas

437 Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

. Tabelle 2. Anteil der übergewichtigen und adipösen Patienten bei den einzelnen Erkrankungen (nach (6)

Arztdiagnose

Prävalenz Gesamt (%)

Übergewicht (%)

Adipositas (%)

Übergewicht + Adipositas (%)

Keine Diagnose

28,55

31,34

12,08

43,42

Irgendeine Diagnose

71,15

41,66

22,96

67,62

Hypertonie

33,95

46,14

31,27

77,41

Diabetes

12,62

43,36

36,71

80,07

KHK

11,93

48,04

25,39

73,43

Linksherzhypertrophie

6,13

45,04

33,37

78,41

Herzinsuffizienz

7,36

44,46

27,58

72,04

Andere Herzerkrankungen

5,73

44,79

23,89

68,68

PAVK

4,36

47,82

24,78

72,60

Schlaganfall

1,81

49,74

22,11

71,85

Nephropathie

7,13

40,85

22,74

63,59

Retinopathie

2,30

43,65

32,40

76,05

Schilddrüsenerkrankungen

3,30

45,85

22,21

68,06

Amputation

0,35

52,35

22,15

74,50

einem Bauchumfang von > 102 cm im Vergleich zu Patienten < 94 cm deutlich und zum Teil mehrfach erhöht war. Diese Befunde spiegeln sich auch in einer Übersicht der WHO aus dem Jahr 2000 wieder (. Tabelle 1), die die Korrelation des Risikos für Begleiterkrankungen mit dem BMI dokumentiert (40). Auch in der HYDRA Studie, einer Stichtagserhebung an über 40.000 Patienten im niedergelassenen Bereich in Deutschland wurde für Patienten mit Übergewicht und Adipositas eine erhöhte Prävalenz von kardiovaskulären

438

D · Medizinische Versorgung und Prävention

Folgeerkrankungen dokumentiert. Bei allen genannten Folgeerkrankungen ist der Anteil von übergewichtigen und adipösen Patienten besonders hoch.

7. Lebenserwartung Die beschriebenen metabolischen Veränderungen und die direkten (z. B. Bluthochdruck und linksventrikuläre Hypertrophie) und indirekten Folgeerkrankungen (z. B. Herzrhythmusstörungen (31)) führen häufig zu einer reduzierten Lebenserwartung und -qualität für übergewichtige und adipöse Patienten (14, 35). In der Nurses Health Study (29) wurde der Zusammenhang zwischen erhöhtem Körpergewicht und Mortalität für Frauen, in der Arbeit von Fontaine et al einige Jahre später auch für Männer belegt (14). In einer aktuellen Arbeit spekulieren Olhansky und Kollegen auf der Basis von verfügbaren Daten zum Einfluss von Übergewicht auf die Lebenserwartung und aktuellen Prävalenzschätzungen sogar, dass durch den anhaltenden Trend zu höherem Körpergewicht in den Industrienationen als auch in der dritten Welt, der Zuwachs an Lebenserwartung der letzten Jahre und Jahrzehnte aufgehalten, wenn nicht sogar ins Gegenteil verkehrt werden könnte (33).

8. Kardiovaskuläres Risikomanagement durch die Blockade des Endocannabinoid Systems Maßnahmen zur Verhinderung von langfristigen Konsequenzen der Adipositas setzen mit einer frühzeitigen Gesundheitserziehung an, die schon im Kindesund Jugendalter beginnt. Dabei stehen zunächst Maßnahmen mit dem Ziel einer Steigerung der körperlichen Aktivität bei gleichzeitiger Reduktion des Gewichts im Vordergrund. Richtig angewandt und konsequent umgesetzt führen sie zu einer substantiellen Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Jedoch wird dieses Ziel in der Regel nicht oder nur ungenügend erreicht. Daher wird bei den meisten Patienten eine begleitende medikamentöse Therapie notwendig. Sie umfasst neben Medikamenten zur Gewichtsreduktion (Sibutramin, Orlistat und neuere Entwicklungen) solche zum Management von Folgeerkrankungen und zur Senkung des kardiovaskulären Risikos. Wichtige Substanzklassen sind hier Lipidsenker, Antidiabetika, Thrombozytenaggregationshemmer und Antihypertensiva.

439 Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

Eine Blockade des Endocannabinoid Systems stellt eine neue Möglichkeit dar, über eine Gewichtsreduktion hinaus eine deutliche Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren zu erreichen. Endocannabinoide sowie deren Rezeptoren sind sowohl im zentralen Nervensystem als auch in der Peripherie in verschiedenen Organen exprimiert und regulieren die zentrale Steuerung der Nahrungsaufnahme und die peripheren metabolischen Regelkreise. Im Kontext einer Steuerung der Nahrungsaufnahme ist der Cannabinoid Rezeptor 1 (CB1-Rezeptor) von zentraler Bedeutung. Seine Stimulation mit ∆9-Tetrahydrocannabiol (∆9-THC) oder Blockade mit Rimonabant sind klinisch bedeutsame therapeutische Ansätze zur Steuerung des Körpergewichts. Rimonabant ist der erste Vertreter einer neuen Gruppe von Medikamenten, die über eine Blockade des CB1-Rezeptors in das Endocannabinoid System eingreifen. Mit der in klinischen Studien gefundenen deutlichen Reduktion des Körpergewichts und des Taillenumfangs geht eine Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils einher, die durch einen Anstieg des HDL-Cholesterins, einem Absinken der Serumtriglyzeride und eine verbesserte Insulinsensitivität gekennzeichnet ist. In Phase-III-Studien mit Rimonabant wurden vier Studien zur Gewichtsreduktion unter dem Akronym RIO durchgeführt (RIO-North America, -Europe, -Lipids und -Diabetes). In diese Studien wurden bis heute über 6000 Patienten eingeschlossen. Ziel ist die Untersuchung der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Rimonabant zur Gewichtsreduktion und Beeinflussung von metabolischen Risikofaktoren. RIO-Lipids und RIO-Diabetes erstrecken sich jeweils über 1 Jahr, RIO North America und RIO Europe über jeweils 2 Jahre. Es handelt sich jeweils um multinationale, multizentrische, randomisierte, doppelblinde und Plazebo kontrollierte Studien unter leicht hypokalorischer Diät. Die Studien sind abgeschlossen und wurden bislang aber nur auf Kongressen vorgestellt. Die 1-Jahres Ergebnisse der RIO Lipids Studie wurden 2005 in der Zeitschrift Lancet veröffentlicht (van Gaal). Fasst man die Ergebnisse vorläufig zusammen, ergibt sich eine deutliche Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren durch die Blockade des CB1-Rezeptors mit Rimonabant. Mit einer deutlichen Gewichtsreduktion und der Reduktion des Taillenumfangs geht eine Optimierung des kardiovaskulären Risikoprofils einher, die durch einen Anstieg des HDL-Cholesterin, einem Absinken der Serumtriglyzeride, einer verbesserten Insulinsensitivität und einem verbesserten Quotienten von kleinen zu großen LDL-Partikeln gekennzeichnet ist. Diese Ergebnisse lassen langfristig eine Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität erwarten.

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

Zusammenfassung 4 Das kardiovaskuläre Risiko ist vor allem mit einem erhöhten Körperfettanteil, dem viszeralen Fett und der Dauer des bestehenden Übergewichts assoziiert 4 Die Herzkammern sind vergrößert, vor allem der linke Ventrikel 4 Die linksventrikuläre Masse ist häufig erhöht 4 Die diastolische und systolische Herzfunktion ist beeinträchtigt und kann sich potentiell in einer Herzinsuffizienz äußern 4 Die meisten kardiovaskulären Risikofaktoren sind bei übergewichtigen Personen erhöht 4 Herzinfarkt und Schlaganfall sind eine häufige Konsequenz 4 Die Gesamtsterblichkeit und die Häufigkeit eines kardiovaskulären Todes ist erhöht Literatur 1. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143–421 2. Assmann G., Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease (the PROCAM experience). Prospective Cardiovascular Munster study. Am J Cardiol 1992; 70: 733–7 3. Bensaid M., Gary-Bobo M., Esclangon A., et al. The cannabinoid CB1 receptor antagonist SR141716 increases Acrp30 mRNA expression in adipose tissue of obese fa/fa rats and in cultured adipocyte cells. Mol Pharmacol 2003; 63: 908–14 4. Bergmann K., Mensink G. Körpermaße und Übergewicht. Gesundheitswesen 1999; 61 Sonderheft 2: S115–20 5. Bramlage P., Pittrow D., Wittchen H., et al. High Body Mass Index is associated with an increased Prevalence and Lack of Control of Hypertension. Am J Hypertens 2004; 17: 904–10 6. Bramlage P., Wittchen H. U., Pittrow D., et al. Recognition and management of overweight and obesity in primary care in Germany. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1299– 308 7. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560–71 8. Collins R., Peto R., MacMahon S., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827–38 9. Cota D., Marsicano G., Tschop M., et al. The endogenous cannabinoid system affects energy balance via central orexigenic drive and peripheral lipogenesis. J Clin Invest 2003; 112: 423–31

441 Übergewicht und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

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443 Die Prävention psychischer Erkrankungen

Die Prävention psychischer Erkrankungen und die Förderung psychischer Gesundheit Reinhold Kilian*, Thomas Becker

Abstract Depressive Störungen bilden nach den Herz- Kreislauferkrankungen in Europa mittlerweile die zweitwichtigste Ursache für den Verlust gesunder Lebensjahre. Angesichts der mit dieser Entwicklung verbundenen sozialen und ökonomischen Konsequenzen muss der Förderung der psychischen Gesundheit und der Primär-, Sekundär- und der Tertiärprävention psychischer Erkrankungen in Zukunft ein besonderer Stellewert eingeräumt werden. Im Rahmen des vorliegenden Beitrags werden die Grundlagen der Prävention psychischer Erkrankungen und der Förderung psychischer Gesundheit vorgestellt und hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Entwicklung von Gesundheitsförderungsprogrammen diskutiert. An einem Entwicklungsmodell der Entstehung psychischer Erkrankung werden dabei die Ansatzpunkte präventiver und gesundheitsfördernder Strategien modellhaft dargestellt. In einer kritischen Bestandsaufnahme werden Ansätze der universellen, selektiven, indikativen, sowie der tertiären Prävention vorgestellt und hinsichtlich der vorliegenden Evidenz für ihre Wirksamkeit und Effizienz verglichen. Als Ergebnis dieser Bestandsaufnahme zeigen sich für viele Programme kurz- und mittelfristige Effekte auf einzelne Ergebnisparameter. Aufgrund kurzer Studiendauern und kleiner Untersuchungsstichproben konnten bislang allerdings kaum Belege für eine langfristige Reduzierung der Inzidenz und der Prävalenz psychischer Erkrankungen erbracht werden. Auch hinsichtlich der gesundheitsökonomischen Auswirkungen psychiatrischer Präventionsprogramme liegen bislang kaum aussagekräftige Ergebnisse vor. Es besteht deshalb auf allen Ebenen der Prävention psychischer Erkrankungen ein dringender Bedarf an Langzeitstudien zur Effektivität und zur KostenEffektivität präventiver Maßnahmen. * e-mail: [email protected]

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

Schlüsselworte: Prävention, psychische Krankheit, Modellprojekte, Evalua-

tion, Gesundheitsökonomie

Einleitung Seit das durch Krankheiten hervorgerufene Leid nicht mehr allein durch den vorzeitigen Tod sondern durch den Verlust von in Gesundheit verbrachten Lebensjahren definiert wird, hat sich die Wahrnehmung der Bedeutung psychischer Erkrankungen weltweit dramatisch verändert. Mit dem von der Weltgesundheitsorganisation und der Weltbank 1996 erstmals herausgegebenen Bericht zu den globalen Belastungen durch Krankheit (Murray & Lopez 1996) wurde deutlich, dass weltweit zwar die krankheitsbedingten Todesursachen weiterhin von den Herz- Kreislauferkrankungen, verschiedenen Infektionserkrankungen und Krebs angeführt werden, dass jedoch bei den Ursachen für den Verlust gesunder Lebensjahre (DALY) die Depression weltweit nach Geburtskomplikationen, Atemwegserkrankungen und HIV an vierter Stelle liegt. Betrachtet man ausschließlich Europa, so liegt die Depression nach den HerzKreislauferkrankungen bereits an zweiter Stelle der Ursachen für den Verlust gesunder Lebensjahre (World Health Organization 2002). Die Bedeutung des Konzeptes des Verlustes gesunder Lebensjahre resultiert jedoch nicht allein daraus, dass damit Beeinträchtigung der Lebensqualität abgebildet werden, sondern ebenso daraus, dass der Verlust gesunder Lebensjahre auch mit enormen volkswirtschaftlichen Kosten einhergeht (Andlin-Sobocki et al. 2005; World Health Organization 2003). Diese Kosten entstehen nicht ausschließlich durch die mit der Behandlung von Krankheiten verbundenen Aufwendungen, sondern zu einem fast gleich großen Anteil durch krankheitsbedingte Abwesenheit vom Arbeitsplatz oder vorzeitige Berentung (Andlin-Sobocki et al. 2005; Marcotte & Wilcox-Gök 2001; Roick et al. 2001). So lagen 2002 in Deutschland die durch die Behandlung psychischer Erkrankung verursachten Kosten nach Herz-Kreislauferkrankungen, den Erkrankungen des Verdauungssystems und den Erkrankungen des Bewegungsapparates an vierter Stelle bei ungefähr 22 Mrd. Euro und damit bei 10% der gesamten Gesundheitsausgaben (Statistisches Bundesamt 2004). Gleichzeitig lagen die Kosten der durch psychische Erkrankungen verursachten Fehlzeiten und vorzeitigen Berentungen bei ca. 19,4 Mrd. Euro, und damit bei 1% des Bruttoinlandsproduktes (Statistisches Bundesamt 2004). Nach den Verletzungsfolgen und den Erkrankungen des

445 Die Prävention psychischer Erkrankungen

Bewegungsapparates liegen psychische Erkrankungen nunmehr an dritter Stelle der ökonomischen Verluste durch Fehlzeiten und vorzeitige Berentungen. Während von 1994 bis 2002 bei nahezu allen körperlichen Erkrankungen ein Rückgang der Verluste durch Fehlzeiten und vorzeitige Berentungen zu verzeichnen war, stiegen diese bei den psychischen Erkrankungen im gleichen Zeitraum um 27% (Statistisches Bundesamt 2004). Dieser Anstieg spiegelt sich seit einigen Jahren auch in den Statistiken der gesetzlichen Krankenversicherungsträger wider, die einen dramatischen Anstieg der Fehlzeiten wegen psychischer Erkrankungen verzeichnen (Badura et al. 2005). Diese Entwicklung ist deshalb besonders auffällig, weil bei den meisten körperlichen Erkrankungen gleichzeitig ein leichter Trend zur Reduzierung der krankheitsbedingten Fehlzeiten erkennbar ist (Badura et al. 2005). Eine ebenfalls besorgniserregende Entwicklung zeichnet sich dadurch ab, dass die direkten Kosten psychischer Erkrankungen bei der Gruppe der unter 15-jährigen Kinder und Jugendlichen mittlerweile nach den Kosten für Atemwegserkrankungen bereits an zweiter Stelle der Gesundheitsaufwendungen für diese Altersgruppe liegen (Statistisches Bundesamt 2004). Die Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen wird gegenwärtig auf 8%–15% geschätzt (Wittchen et al. 1998). Obwohl epidemiologische Daten zur Veränderung der Häufigkeit psychischer Erkrankungen fehlen, deuten Krankenversicherungsdaten darauf hin, dass zumindest bei einzelnen Krankheitsformen wie z.B. der hyperkinetischen Störung ein Anstieg zu verzeichnen ist (Schubert et al. 2004). Da psychische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit des Auftretens psychischer Beeinträchtigungen im Erwachsenenalter einhergehen, könnte diese Entwicklung den allgemeinen Anstieg psychischer Erkrankungen in den kommenden Jahren verstärken. Die bislang wenigen Untersuchungen zu den langfristigen Konsequenzen psychischer Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen deuten darauf hin, dass hier ebenfalls erhebliche negative ökonomische Folgen drohen (Allsup et al. 2003; Rendu et al. 2002; Scott et al. 2001). Angesichts der aufgezeigten Entwicklungen wird deutlich, dass der Prävention psychischer Erkrankungen, sowohl im Hinblick auf die Erhaltung der Lebensqualität und die Vermeidung individuellen Leids als auch im Hinblick auf die Begrenzung krankheitsbedingter Kosten, zukünftig eine hohe Priorität in der Gesundheitspolitik eingeräumt werden muss.

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

Im folgenden sollen die Möglichkeiten und Grenzen einer derartigen Präventionspolitik vor dem Hintergrund vorliegender wissenschaftlicher Erkenntnisse erörtert werden.

Die Grundlagen der Prävention psychischer Erkrankungen und der Förderung psychischer Gesundheit Im Public Health Verständnis beinhaltet Prävention alle Maßnahmen der Primär-, der Sekundär- und der Tertiärprävention (Adler et al. 1978). Die primäre Prävention umfasst alle Maßnahmen, die dazu dienen, die Entstehung psychischer Erkrankungen zu verhindern. Hierzu gehören sowohl Aktivitäten zur Reduzierung von individuellen und umweltbezogenen Risikofaktoren als auch solche zur Förderung von Ressourcen zur Risiko- und Problembewältigung. Die sekundäre Prävention umfasst Maßnahmen, die dazu dienen, psychische Erkrankungen in einem möglichst frühen Stadium zu entdecken, um durch eine frühzeitige Behandlung Schwere und Verlauf der Erkrankung günstig zu beeinflussen. Die tertiäre Prävention umfasst alle Maßnahmen, die dazu beitragen, den von einer psychischen Erkrankung betroffenen Menschen das Leben mit der Krankheit zu erleichtern, ihre Fähigkeit zu einer eigenverantwortlichen und selbst bestimmten Lebensführung möglichst lange aufrecht zu erhalten und ihnen eine weit reichende Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben zu ermöglichen. Neben dieser allgemeinen Differenzierung der verschiednen Ebenen der Prävention lassen sich primärpräventive Ansätze noch hinsichtlich ihrer jeweiligen Zielgruppe unterscheiden (Greenberg et al. 2001; National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorder Prevention Research 2001; World Health Organization 2004). Als universell bezeichnet man dabei Präventionsansätze, die sich auf die Gesamtbevölkerung oder auf einen nur durch allgemeine Merkmale wie z.B. Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit definierten Teil der Gesamtbevölkerung richten, ohne dabei spezielle, als Risikofaktoren identifizierte Merkmale im Blick zu haben. Demgegenüber richten sich selektive Präventionsansätze auf Bevölkerungsgruppen, die gegenüber der Gesamtbevölkerung ein erhöhtes Krankheitsrisiko aufweisen, ohne jedoch bereits Krankheitssymptome zu zeigen. Beispiele

447 Die Prävention psychischer Erkrankungen

für derartige Gruppen mit einem erhöhtem Krankheitsrisiko können Menschen in problematischen sozioökonomischen Lebenslagen, Migranten aus bestimmten Regionen, Angehörige bestimmter Alters- oder Berufsgruppen oder Menschen mit einer familiären Vorbelastung sein (z.B. Kinder bei denen ein oder beide Elternteile bereits an einer psychischen Erkrankung leiden). Indikative Prävention richtet sich im Unterschied dazu auf Personen, die bereits so genannte Prodromalsymptome späterer psychischer Erkrankungen aufweisen, ohne aber bereits die diagnostischen Kriterien für spezifische Erkrankungen zu erfüllen. Hierunter fallen z.B. Kinder mit Entwicklungs- oder Verhaltensauffälligkeiten, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer späteren Krankheitsmanifestation verbunden sind (Greenberg et al. 2001). Die Differenzierung von universeller, selektiver und indikativer Prävention ermöglicht es, Präventionsmaßnahmen gezielt am vorhandenen Kenntnisstand über Einflussfaktoren psychischer Erkrankungen zu orientieren. In der Regel geht dabei die Erweiterung des Kenntnisstandes z.B. über die Risikofaktoren für die Entstehung bestimmter Erkrankungen mit einer Verschiebung des Fokus präventiver Maßnahmen von einer universellen zu einer indikativen Prävention einher. Hieraus ergibt sich der Vorteil, dass eine gezielte indikative Prävention in der Regel eine höhere Effektivität verspricht, als universalpräventive Maßnahmen (Cowen 2000). Dem steht allerdings die Gefahr gegenüber, dass tiefere Ursachen der Herausbildung von Risikomerkmalen (z.B. die Folgen ökonomischer oder sozialer Marginalisierung) unbeachtet bleiben. Langfristig könnte sich dadurch trotz der Effektivität präventiver Maßnahmen eine allgemeine Steigerung der Prävalenz psychischer Erkrankungen ergeben.

Ätiologie psychischer Erkrankungen Die Prävention psychischer Erkrankungen erfordert ein umfassendes Wissen über den Prozess der Krankheitsentstehung und die in diesem Prozess wirksamen Faktoren. Für verschiedene psychische Erkrankungen liegen zwar mittlerweile gesicherte empirische Belege für genetische Anteile bei der Krankheitsentstehung vor, eine eindeutige Identifikation prädisponierender Gene ist jedoch bislang nicht gelungen (Lesch 2003; Maier et al. 2003). Gleichzeitig deuten die vorliegenden Ergebnisse der psychiatrischen Genetik darauf hin, dass bei der Mehrzahl psychischer Erkrankungen kein monogener Erbgang vermutet werden kann, sondern dass es sich hier um polygene ätiologische Prozesse han-

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

delt. Auch für eine ausschließlich genetische Verursachung wurden bisher keine Belege gefunden, vielmehr liegen für viele psychischen Erkrankungen Hinweise auf eine gleichzeitige Relevanz umweltbedingter Faktoren vor (Lesch 2003; Maier et al. 2003). Nach den gegenwärtig allgemein akzeptierten Modellvorstellungen (. Abbildung 1) erfolgt die Entwicklung der kognitiven und emotionalen Konstitution eines Menschen auf der Grundlage einer biologischen Disposition, die zum Teil genetisch vermittelt, zum Teil durch Einflüsse während der Schwangerschaft, der Geburt und der postnatalen Entwicklung bedingt wird (Gaebel 2003). Vor dem Hintergrund dieser biologischen Disposition entwickelt sich im Verlauf von Kindheit und Jugend eine mehr oder weniger stabile psychische Konstitution, d.h. relativ stabile spezifische Erlebens- und Verhaltensmuster, welche die Grundlage für die subjektive Interpretation von Umweltreizen und die psychische Bewältigung von Umweltanforderungen bilden (Felner et al. 2000; Schüssler 2003). Neuere Erkenntnisse der neurobiologischen Forschung deuten darauf hin, dass diese Erlebens- und Verhaltensmuster eine weit reichende biologische Verankerung haben (Thome & Riederer 2003). Diese biologische Verankerung bedeutet jedoch nicht, dass hier eine einseitige biologische Determination vorliegt, sondern dass zwischen psychischen und biologischen Prozessen vielfältige Interaktionsbeziehungen existieren (Thome & Riederer 2003). Die Herausbildung der psychischen Konstitution eines Menschen wird dabei von den Merkmalen seiner sozioökonomischen und biophysikalischen Lebensbedingungen beeinflusst, welche entweder die Eigenschaft von Risikofaktoren oder von protektiven Faktoren einer gesunden Entwicklung aufweisen (Egle et al. 1997; World Health Organization 2004). Als Ergebnis dieser Entwicklung verfügt ein Mensch in seiner jeweiligen Lebensphase über eine spezifische adaptive Kapazität (Gaebel 2003), die es ihm ermöglicht, auf die Anforderungen seiner Umwelt in angemessener Form zu reagieren (Felner et al. 2000). Die psychische Konstitution bildet damit die zentrale interne Ressource zur Bewältigung von Umweltanforderungen. Neben dieser internen Ressource verfügen Menschen in unterschiedlichem Umfang über externe Ressourcen, wie z.B. soziale Beziehungen, finanzielle Mittel, materielle Güter, soziale Sicherheit, welche die Bewältigung von Umweltanforderungen unterstützen. Zwischen internen und externen Ressourcen und der Bewältigung von Umweltanforderungen bestehen Wechselbeziehungen. D.h. einerseits bildet die psychische Konstitution die zentrale Voraussetzung zur Bewältigung von Umweltanforderungen und damit auch für die Gewinnung externer Ressourcen, andererseits wirkt sich die

Die Prävention psychischer Erkrankungen 449

. Abb. 1. Modell der Entstehungsbedingungen und der Prävention psychischer Erkrankungen

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

Bewältigung von Umweltanforderungen und damit die Verfügbarkeit externer Ressourcen auf die psychische Konstitution aus. Die Dynamik der Wechselwirkungen zwischen psychischer Konstitution, externen Ressourcen und der Bewältigung von Umweltanforderungen ist in starkem Maße altersabhängig. Ihre höchste Intensität entfaltet sie in den frühen Entwicklungsphasen von Kindheit und Jugend. Mit dem Erreichen des Erwachsenenalters zeigt sich die psychische Konstitution eines gesunden Menschen gegenüber äußeren Einflüssen eher gefestigt. Allerdings können sowohl der dauerhafte Verlust externer Ressourcen (z.B. Arbeitslosigkeit) als auch eine erhebliche Steigerung der Umweltanforderungen (z.B. traumatische Ereignisse) die psychische Konstitution auch im Erwachsenenalter beeinträchtigen. Psychische Erkrankung entsteht nach dem vorliegenden Modell dann, wenn interne und externe Ressourcen eines Menschen zu einer angemessenen Bewältigung der Anforderungen seiner Umwelt nicht ausreichen. Die Ursache dieser Diskrepanz kann entweder darin liegen, dass auf Grund von Beeinträchtigungen der psychosozialen Entwicklung die adaptive Kapazität nur unzureichend ausgebildet wurde, oder darin, dass eine den normalen Anforderungen genügende Kapazität durch eine gravierende Steigerung der äußeren Anforderungen überfordert wird. Nach allen gegenwärtigen Erkenntnissen sind diese Entstehungsbedingungen psychischer Erkrankungen nicht störungsspezifisch, d.h. einerseits kann sich eine bestimmte Form der Überforderung der adaptiven Kapazität in sehr unterschiedlichen Krankheitsbildern manifestieren und andererseits können sehr unterschiedliche Formen der Überforderung die gleiche Erkrankung hervorrufen (Greenberg et al. 2001).

Risiko- und Schutzfaktoren psychischer Erkrankungen Als Risikofaktoren psychischer Erkrankung werden alle Merkmale eines Menschen oder seiner Lebenswelt betrachtet, die mit einem erhöhten Risiko einer späteren Manifestation psychischer Erkrankungen verbunden sind (Egle et al. 1997; Greenberg et al. 2001; Häfner et al. 2004; Werner 1989). Risikofaktoren müssen nicht zwangsläufig unmittelbar ursächlich mit einer späteren Erkrankung verbunden sein, sondern können sich auch mittelbar z.B. durch negative Auswirkungen auf die Lebensbedingungen auf die Krankheitsentstehung auswirken. Als Schutzfaktoren werden demgegenüber jene Merkmale verstanden, welche die Widerstandsfähigkeit (Resilienz) eines Menschen gegenüber den negativen Auswirkungen von Risikofaktoren erhöhen. Diese protektive Wir-

451 Die Prävention psychischer Erkrankungen

kung kann ebenfalls direkt durch die Veränderung des Risikos selbst oder indirekt, durch eine bessere Bewältigungskapazität zustande kommen (Egle et al. 1997; Greenberg et al. 2001) (World Health Organization 2002; World Health Organization 2004). Obwohl unter Experten weitgehende Einigkeit über die Bedeutsamkeit des Risiko- bzw. Schutzfaktorenkonzeptes besteht, existiert bislang kein einheitliches Klassifikationssystem. Während einige Autoren die Begriffe Risiko- oder Schutzfaktoren weitgehend auf Merkmale der Lebenswelt und der Sozialbeziehungen beschränken (Egle et al. 1997), beziehen andere auch individuelle biologische und psychische Merkmale ein (Greenberg et al. 2001; Häfner et al. 2004; World Health Organization 2002; World Health Organization 2004). Beide Formen der Klassifikation bergen sowohl Vor- als auch Nachteile. Während bei einer Beschränkung des Risiko- bzw. Schutzfaktorenbegriffs auf Umweltmerkmale die Gefahr besteht, dass z.B. biologisch bedingte Einflussfaktoren psychischer Erkrankung vernachlässigt werden, birgt die Einbeziehung individueller Faktoren die Gefahr der Vermischung von Ursachen und Wirkungen. So werden z.B. Faktoren wie soziale Inkompetenz, emotionale Beeinträchtigung oder mangelndes Selbstbewusstsein einerseits als Risikofaktoren andererseits jedoch auch bereits als Indikatoren oder sogar Prodromalsymptome psychischer Störungen betrachtet (Greenberg et al. 2001; Häfner et al. 2004; Häfner & an der Heiden 1999). Berücksichtigt man alle bislang als Risikofaktoren identifizierte Merkmale, so ergibt sich folgende Klassifikation: Risikofaktoren psychischer Erkrankung 1. Biologische Konstitution: geringes Geburtsgewicht, Perinatalkomplikationen, neurochemische Störungen, sensorische oder organische Schäden, physische Erkrankung 2. Psychische Konstitution: emotionale Unreife bzw. fehlende emotionale Kontrolle, geringes Selbstbewusstsein, 3. Familiäre Situation: psychische Erkrankung der Eltern, Missbrauch bzw. Misshandlung, frühe Schwangerschaft, familiäre Desorganisation, unsicheres Bindungsverhalten, niedriger sozioökonomischer Status, Drogen- oder Alkoholmissbrauch der Eltern, Aggression, Vernachlässigung, autoritäres Erziehungsverhalten, mütterliche Berufstätigkeit im ersten Lebensjahr, uneheliche Geburt, Verlust eines Elternteils, Kriminalität eines Elterteils, mangelnder Wohnraum 4. Soziale Beziehungen: gestörtes Kommunikationsverhalten, Isolation, Entfremdung, Ablehnung durch Gleichaltrige, Mobbing

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

5. Schulverhalten: mangelnde Leistungsfähigkeit, Lese- und Schreibschwäche, Aufmerksamkeitsdefizit, Schulversagen, aggressive Belästigung 6. Lebensumfeld: Armut, soziale Desorganisation, Arbeitslosigkeit, Rassismus, Diskriminierung, soziale Benachteiligung, Gewalt, Kriminalität, beruflicher Stress, schlechte Ernährung, Mangel an Bildungsmöglichkeiten, schlechte Wohnbedingungen, schlechte Infrastruktur (Egle et al. 1997; Greenberg et al. 2001; Häfner et al. 2004; World Health Organization 2004) Schutzfaktoren psychischer Gesundheit 1. Psychische Konstitution: Autonomie, Sicherheitsgefühl, interne Kontrollüberzeugung, Selbstbewusstsein, Intelligenz, robustes, aktives kontaktfreudiges Temperament, 2. Fähigkeiten: Fähigkeit zur Stressbewältigung, Anpassungsfähigkeit, LeseSchreibfähigkeit, Konflikt- und Stressmanagementfähigkeit, Problemlösefähigkeit 3. Familiäre Situation: positive Eltern-Kind Interaktion, sicheres Bindungsverhalten, frühe intellektuelle Anregung, 4. Beziehungen zu Gleichaltrigen: Kontaktfreudigkeit, 5. Lebensumfeld: soziale Unterstützung, Empowerment, Integration ethnischer Minderheiten, gute zwischenmenschliche Beziehungen, soziale Partizipation, soziale Verantwortung, Toleranz, soziale Dienste (Egle et al. 1997; Greenberg et al. 2001; Häfner et al. 2004; World Health Organization 2004).

Ansatzpunkte der Prävention psychischer Erkrankungen Nach dem vorliegenden Modell der Entstehung psychischer Erkrankungen ergeben sich Ansätze zur Prävention sowohl durch die Reduzierung von Risikofaktoren als auch durch die Förderung von Schutzfaktoren. In ihrer jeweils konkreten Form müssen sich präventive Maßnahmen dabei an den jeweiligen lebenslaufspezifischen Bedürfnissen und Problemen orientieren. Als Rahmen bietet sich dabei das Konzept einer so genannten Entwicklungsleiter an (. Tabelle 1), welches die allgemeinen lebensphasenspezifischen Rahmenbedingungen

453 Die Prävention psychischer Erkrankungen

. Tabelle 1. Modell der Entwicklungsleiter nach Felner et al. 2000

Entwicklungsphase

Rahmenbedingungen gesunder psychischer Entwicklung und Ansatzpunkte universeller Präventionsstrategien

Pränatalphase bis Kleinkindalter 0–2 Jahre

Schwangerschaftsvorsorge, Geburtshilfe, Unterstützung angemessener Säuglings- und Kleinkindversorgung, Vorsorgeuntersuchung, Sicherstellung angemessener Ernährung, Förderung sicheren Bindungsverhaltens, Mutterschutz, Erziehungsurlaub, bedarfsgerechte Frühbetreuungsangebote, familienfreundliche Arbeitszeitregelungen, familienfreundliche Wohn- und Infrastrukturangebote

Kindergarten und Vorschulalter

familienfreundliche Arbeitszeitregelungen, familien- und kinderfreundliche Wohn-, Freizeit- und Infrastrukturangebote, ausreichendes Angebot qualifizierter Kindergarten- und Vorschulangebote zur Unterstützung der körperlichen, sozialen, kognitiven und emotionalen Entwicklung

Grundschulalter bis zur Pubertät

Vermittlung von sozialen Kompetenzen und Wertvorstellungen, Vermittlung positiver Rollenmodelle durch altersgerechte Medienangebote, Förderung gesunder Ernährung und Lebensweise, schulische Angebote, welche die körperliche, soziale, kognitive und emotionale Entwicklung angemessen berücksichtigen und fördern, bedarfsgerechte außerschulische Betreuungsangebote, familienfreundliche Arbeitszeitregelungen, familien- und kinderfreundliche Wohn-, Freizeit- und Infrastrukturangebote

Sekundärschulalter und Adoleszenz

schulische Angebote, welche entwicklungs-, kultur- und geschlechtsspezifische Bedürfnisse angemessen berücksichtigen, Reduzierung der Belastungen bei Schulübergängen, bedarfsgerechte außerschulische Betreuungs-, Freizeit- und Qualifizierungsangebote, Gesundheitserziehung und Vermittlung positiver Rollenmodelle u.a. durch altersgerechte Medienangebote, angemessene Vorbereitung auf berufliche Anforderungen, familienfreundliche Arbeitszeitregelungen, familien- und kinderfreundliche Wohn-, Freizeit- und Infrastrukturangebote

Frühes Erwachsenenalter

angemessene Vorbereitung auf die Anforderungen des Berufslebens bzw. weiterführender Ausbildungen, Reduzierung von Übergangsproblemen, Förderung kontinuierlicher Lernbereitschaft, Förderung von Flexibilität und Anpassungsfähigkeit, integrationsfördernde Arbeitsplatzgestaltung, Förderung gesundheitsbewusster Lebensweise

454

D · Medizinische Versorgung und Prävention

. Tabelle 1. Fortsetzung Familiengründungsphase und berufliche Entwicklungsphase

Erleichterung der Vereinbarkeit familiärer und beruflicher Anforderungen, familienfreundliche Arbeitszeitregelungen, familienfreundliche Gestaltung beruflicher Laufbahn, Erleichterung beruflicher Um- bzw. Neuorientierung, Unterstützung der Kapazität zur Bewältigung beruflicher, familiärer oder gesundheitlicher Probleme, familien- und kinderfreundliche Wohn-, Freizeit- und Infrastrukturangebote, Förderung ökonomischer Selbständigkeit, Förderung von Wohneigentum, Förderung gesundheitsbewusster Lebensweise

Lebensmitte

Erleichterung notwendiger beruflicher Um- bzw. Neuorientierung, Unterstützung der Kapazität zur Bewältigung beruflicher, familiärer oder gesundheitlicher Probleme, Förderung gesundheitsfördernder Lebensweise

Rentenalter

Erleichterung des Übergangs vom Berufsleben in den Ruhestand, Förderung der Aufrechterhaltung der sozialen Partizipation, Unterstützung der Kapazität zur Bewältigung des Verlustes körperlicher Fähigkeiten, sozialer Funktionen oder nahe stehender Personen, Erleichterung der Anpassung an Veränderungen der sozialen und materiellen Umwelt, Förderung gesundheitsfördernder Lebensweise

höheres Alter

Vermeidung von Isolation, Erhaltung von Selbständigkeit und Mobilität, bedarfsgerechte Unterstützungs- und Pflegeangebote, Erleichterung der Anpassung an Veränderungen der sozialen und materiellen Umwelt, Unterstützung der Kapazität zur Bewältigung des Verlustes körperlicher Fähigkeiten, sozialer Funktionen oder nahe stehender Personen, Förderung gesundheitsfördernder Lebensweise

einer gesunden psychischen Entwicklung darstellt (Felner et al. 2000). Diese allgemeinen Rahmenbedingungen bilden zum einen die Grundlage universeller Präventionsstrategien, zum anderen ermöglichen sie unter Berücksichtigung der oben dargestellten Risiko- und Schutzfaktoren die Definition von lebensphasenspezifischen Präventionsprogrammen für besondere Zielgruppen (Donovan & Spence 2000; Durlak 1998; Durlak & Wells 1997a; Durlak & Wells 1997b; Earls 2001; Greenberg et al. 2001).

455 Die Prävention psychischer Erkrankungen

Universelle Präventionsstrategien Universelle Strategien zur Prävention psychischer Erkrankungen umfassen ein weites Spektrum gesundheits- und sozialpolitischer Maßnahmen (Cowen 2000; Donovan & Spence 2000; Earls 2001; Greenberg et al. 2001; Herrman 2005). Vor dem Hintergrund des Entwicklungsleitermodels stehen am Beginn der kindlichen Entwicklung Maßnahmen der Schwangerschaftsvorsorge, der Geburtsvorbereitung, zur Reduzierung von Geburts- bzw. Postnatalkomplikationen sowie zur Unterstützung der Säuglingspflege. Neben medizinischen Maßnahmen kommt hierbei der Förderung des Gesundheitsverhaltens schwangerer Frauen eine besondere Bedeutung zu (Felner et al. 2000; World Health Organization 2004). Auf der Ebene der Lebenswelt sind vor allem Maßnahmen angesiedelt, die den Schutz schwangerer Frauen im unmittelbaren Lebensumfeld, insbesondere am Arbeitsplatz, aber auch im Bereich der Gesundheitsversorgung betreffen. Außerdem sind hier Maßnahmen anzusiedeln, welche Rahmenbedingungen für eine angemessene Säuglings- und Kleinkindversorgung fördern wie z.B. Mutterschutz und Erziehungsurlaub, aber auch Einrichtungen der Frühbetreuung von Kindern berufstätiger Mütter (Felner et al. 2000). Im weiteren Verlauf der Entwicklung gewinnt die Förderung der familiären Erziehungskompetenz sowie der außerfamiliären vorschulischen und schulischen Erziehung zunehmend an Bedeutung. Die Förderung der ökonomischen und sozialen Rahmenbedingungen einer gesunden Entwicklung in der Familie spielt dabei eine zentrale Rolle. Eine familienfreundliche Gestaltung von Arbeitszeitregelungen sowie familien- und kinderfreundliche Wohn-, Freizeit- und Infrastrukturangebote gehören ebenso zu den universalpräventiven Maßnahmen wie die Schaffung außerfamiliärer Betreuungsangebote zur Erleichterung der Vereinbarkeit von elterlichen und beruflichen Verspflichtungen. Hinzu kommt insbesondere der Bereich der Frühförderung intellektueller und sozialer Kompetenzen in vorschulischen und schulischen Betreuungseinrichtungen (Felner et al. 2000; Greenberg et al. 2001; World Health Organization 2004). Im weiteren Entwicklungsverlauf von der Pubertät bis zur Spätadoleszenz, ergeben sich sowohl für Kinder als auch für Eltern besonderen Anpassungsanforderungen durch den Übergang von der Grundschule in weiterführende Schulformen und aus der verzögerten Synchronisation körperlicher, psychischer und sozialer Entwicklungsprozesse während der Pubertät. Mit der allmählichen Ablösung von der Kernfamilie gewinnt für Kinder die gleichaltrige Bezugsgruppe (peer group) als soziales Bezugssystem an Bedeutung. Die Ver-

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

einbarung unterschiedlicher, teilweise widersprüchlicher Verhaltenserwartungen verschiedener Bezugssysteme muss in angemessener Form bewältigt werden. Ansatzpunkte der universellen Prävention bilden in diesem Entwicklungsstadium neben der Förderung der elterlichen Erziehungskompetenz und der Orientierung schulischer Angebote an den alters-, geschlechts-, und kulturspezifischen Bedürfnissen und Problemen insbesondere Maßnahmen zur Unterstützung altersadäquater sozialer Rollenorientierungen z.B. im Rahmen von Freizeit oder Medienangeboten (Felner et al. 2000; Greenberg et al. 2001). Mit dem Übergang von der Adoleszenz ins frühe Erwachsenenalter stellen sich insbesondere die Probleme des Eintritts ins Berufsleben oder in weiterführende Ausbildung sowie der räumlichen Trennung von der Herkunftsfamilie und des Eingehens von Partnerschaften. Während eine angemessene Vorbereitung auf diese Anforderungen bereits im Jugendalter einsetzen muss, kommt der Reduzierung von Übergangshürden wie z.B. der Jugendarbeitslosigkeit oder der Knappheit von Studienplätzen in dieser Entwicklungsphase eine wichtige Bedeutung zu (Felner et al. 2000). Mit der Gründung einer eigenen Familie treten für die jungen Erwachsenen wiederum die Probleme der Vereinbarkeit von beruflichen und familiären Verpflichtungen in den Vordergrund. Der Beginn der beruflichen Laufbahn und die ersten Erfahrungen mit Elternschaft sind dabei häufig mit erheblichen Anforderungen an die physische, kognitive und psychische Leistungsfähigkeit verbunden. Maßnahmen zur Erleichterung der Vereinbarkeit von Berufsleben und familiären Verpflichtungen erweisen sich in dieser Lebensphase als besonders notwendig. Hinzu kommt die Sicherstellung von den Bedürfnissen und den finanziellen Möglichkeiten junger Familien angepassten Wohnangeboten. Der weitere Lebensverlauf ist für die meisten Menschen durch die immer häufiger wechselnden Anforderungen des Berufslebens und durch die sich mit dem Heranwachsen der Kindern sowie dem eigenen Alterungsprozess verbundenen Veränderungen des familiären und partnerschaftlichen Zusammenlebens geprägt. Ansatzpunkte der universellen Prävention psychischer Erkrankungen bieten sich während dieser Lebensphase im Bereich der Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz und in der Reduzierung extremer Belastungen wie z.B. durch Arbeitslosigkeit, Kriminalität, Naturkatastrophen oder Krieg und deren sozioökonomischer Folgen. Mit dem Übergang vom Berufsleben in den Ruhestand stellt sich das Problem des Verlustes von langjährigen sozialen Bezügen und Statuspositionen und damit die Gefahr der Verminderung sozialer Partizipation. Ansatzpunkte der

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universellen Prävention bilden hier Maßnahmen zur Vorbereitung des Übergangs in den Ruhestand und zur Förderung der aktiven Partizipation älterer Menschen an sozialen, politischen und ökonomischen Entscheidungsprozessen. Mit zunehmendem Lebensalter und der damit verbundenen Reduzierung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit verstärkt sich das Risiko des Verlustes sozialer Partizipationsmöglichkeiten, der Selbständigkeit und der Isolation. Neben der Förderung von Partizipationsmöglichkeiten bilden Maßnahmen zur Schaffung bedarfsgerechter Wohn-, Betreuungs- und Freizeitangebote Möglichkeiten zur Reduzierung dieser Risiken

Selektive Prävention Obwohl sich Experten weitgehend darüber einig sind, dass der universellen Prävention psychischer Erkrankungen angesichts der dargestellten komplexen ätiologischen Zusammenhänge eine zentrale Bedeutung bei der Reduzierung der Inzidenz psychischer Erkrankungen zukommt (Cowen 2000; Greenberg et al. 2001; World Health Organization 2004), wird gegenwärtig vor allem die Ausweitung selektiver und indikativer Präventionsangebote als vordringlich angesehen (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2003; Cowen 2000; Herrman 2005; National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorder Prevention Research 2001; World Health Organization 2004). Grund dafür ist die Tatsache, dass universelle Präventionsmaßnahmen in der Regel sehr viel mehr Ressourcen erfordern als selektive oder indikative Programme. Da sich universelle Präventionsmaßnahmen auch auf Personen richten, deren Risiko einer psychischen Erkrankung auch ohne Prävention gering wäre, ergibt sich für diese Programme zwangsläufig eine geringe Effektstärke. Maßgebliche Auswirkungen universeller Präventionsprogramme sind deshalb allenfalls langfristig zu erwarten (Cowen 2000). Da die für Präventionsprogramme verfügbaren Ressourcen begrenzt sind, wäre es ökonomisch nicht zu vertreten, diese vollständig für universelle Präventionsstrategien einzusetzen, da dann die Möglichkeit einer kurzfristig wirksamen Reduzierung der Inzidenz spezifischer Erkrankungen bzw. der Morbidität spezifischer Risikogruppen ungenutzt bliebe (Cowen 2000). Grundlage der selektiven Prävention ist die Identifizierung von Bevölkerungsgruppen, die ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhtes Risiko

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

der Entwicklung psychischer Störungen aufweisen. Gleichzeitig müssen die Ursachen des erhöhten Risikos soweit bekannt und beeinflussbar sein, dass die Zielgrößen und Maßnahmen der Prävention eindeutig definiert werden können. Als Beispiel für eine erfolgreiche selektive Prävention von Störungen der frühkindlichen Entwicklung können Hausbesuchsprogramme (Home Visiting Programs) bei jugendlichen oder allein erziehenden Müttern, sowie Müttern mit problematischem sozioökonomischen Hintergrund angesehen werden (World Health Organization 2004). Kinder dieser Risikogruppen weisen ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich höheres Risiko einer späteren psychischen Erkrankung auf (Eckenrode et al. 2000; Felner et al. 2000; Olds et al. 1997; Olds et al. 2002; World Health Organization 2004). Als Ursache späterer psychischer Störungen wurden bei dieser Zielgruppe Risikoverhalten während der Schwangerschaft, fehlende soziale Unterstützung, fehlende Kompetenzen bei der Säuglings- und Kleinkindpflege sowie im Bereich der Eltern-Kind Interaktion identifiziert (Eckenrode et al. 2000; Felner et al. 2000; Olds et al. 1997; Olds et al. 2002; World Health Organization 2004). Als Ansätze zur Prävention wurden Hausbesuchsprogramme entwickelt, bei denen speziell ausgebildete Gemeindeschwestern oder Hebammen über einen Zeitraum von zwei Jahren regelmäßig Hausbesuche bei diesen Risikogruppen durchführten und dabei Informationen zur Säuglings- und Kleinkindpflege vermittelten und die Familien bei der Bewältigung spezifischer Problemsituationen unterstützten (Olds et al. 2002; World Health Organization 2004). Die Ergebnisse verschiedener Evaluationsstudien zeigen, dass derartige Programme sowohl das Risikoverhalten (Tabakkonsum) der Mütter während der Schwangerschaft als auch die Mutter/Kind Interaktion und die psychische Entwicklung des Kindes im Säuglingsalter günstig beeinflussen (Olds et al. 2002). Die Evaluation der Langzeiteffekte von Hausbesuchsprogrammen über einen Zeitraum von 15 Jahren zeigte darüber hinaus, dass Kinder in Familien, die an einem Hausbesuchsprogramm teilgenommen hatten, seltener von Missbrauch und Vernachlässigung betroffen waren, während die Mütter gleichzeitig in geringerem Umfang auf Wohlfahrtszahlungen angewiesen waren und geringere Kriminalitätsraten aufwiesen (Eckenrode et al. 2000; Olds et al. 1997). Kinder aus Familien geschiedener Eltern bilden eine weitere zentrale Risikogruppe für die Entwicklung psychischer Erkrankungen. Im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie konnten Wolchik et al. (Wolchik et al. 2002) zeigen, dass ein Gruppeninterventionsprogramm für Mütter und Kinder,

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welches auf der Grundlage lerntheoretischer und kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren die Verbesserung der Mutter Kind Beziehung, die Reduzierung von Konflikten zwischen den Elternteilen und die Verbesserung der Konfliktbewältigungskapazität fördert, zu einer signifikanten Reduzierung der Inzidenz psychischer Erkrankungen führt (Wolchik et al. 2002). Mittlerweile liegen eine Reihe weiterer Studien zu effektiven Präventionsstrategien für verschiede Risikogruppen und für unterschiedliche Entwicklungsstadien vor (Durlak & Wells 1997a; Durlak & Wells 1997b; Greenberg et al. 2001; Herrman 2005; World Health Organization 2004). In einer umfassenden Bestandsaufnahme der aktuellen Präventionsforschung kommt eine Arbeitsgruppe des National Institute of Mental Health (NIMH) jedoch zu dem Ergebnis, dass die epidemiologische Datengrundlage für eine umfassende Definition von Risikogruppen psychischer Erkrankungen bislang nicht ausreichend ist (National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorder Prevention Research 2001). Als besonders problematisch wird das Fehlen von ausreichenden Daten zur Kombination und Interaktion genetischer und anderer biologischer, kultureller, geschlechts- und entwicklungsspezifischer Risikofaktoren sowie die fehlende Übertragung von Erkenntnissen der Grundlagenforschung in die Präventionsforschung angesehen (National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorder Prevention Research 2001). Eine bislang im Rahmen der Präventionsforschung weitgehend vernachlässigte Risikogruppe bilden Kinder, bei denen ein oder beide Elternteile unter einer psychischen Erkrankung leiden. Kinder psychische kranker Eltern weisen ein erheblich höheres Risiko auf, selbst an einer psychischen Störung zu erkranken (Beardslee et al. 1998; Blanz et al. 1987) und bilden damit eine weitere wichtige Zielgruppe selektiver Präventionsprogramme (World Health Organization 2004). Obwohl mittlerweile relativ viel Informationen über die Mechanismen der nichtbiologischen Übertragung des Erkrankungsrisikos von Eltern auf ihre Kinder vorliegen (Beardslee et al. 1998; Brennan et al. 2003; Dawson et al. 2003; Edhborg et al. 2003; Hippwell et al. 2000), existieren im Vergleich zur Risikogruppe sozial deprivierter Mütter bislang nur wenig Evaluationsstudien zu Präventionsprogrammen. Eine Ausnahme bilden die Arbeiten von Clarke et al. (Clarke et al. 2001; Clarke et al. 2002) und von Beardslee et al (Beardslee et al. 2003). Clarke et al untersuchten die präventive Wirksamkeit kognitiver Gruppentherapie bei jugendlichen Kindern von Eltern mit depressiven Erkrankungen. Allerdings wurden im Rahmen der bisher von den Autoren durchgeführten Studien nur Probanden einbezogen, die selbst bereits Symptome

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

depressiver Störungen aufwiesen. Die Ergebnisse dieser Studien erweisen sich insofern als widersprüchlich, als die im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie (Clarke et al. 2001) nachgewiesene Wirksamkeit des Programms im Rahmen einer späteren Studie nicht repliziert werden konnte (Clarke et al. 2002). Eine der wenigen Untersuchungen zur Wirksamkeit von Präventionsprogrammen bei noch gesunden Kindern psychisch kranker Eltern bildet die Arbeit von Beardslee et al. (Beardslee et al. 2003). Die Autoren untersuchen die Wirksamkeit eines auf psychoedukativen und verhaltenstherapeutischen Elementen basierenden Einzel- sowie eines psychoedukativen Gruppenprogramms für Familien mit einem an Depression erkrankten Elternteil. Als Ergebnis finden die Autoren bei den untersuchten Kindern über einen Zeitraum von 2,5 Jahren eine Reduzierung subklinischer depressiver Symptome, wobei zwischen den Interventionsgruppen kleine Unterschiede der Symptomreduzierung zu verzeichnen waren (Beardslee et al. 2003). Da die Autoren keine Kontrollgruppe ohne Intervention in ihre Studie einbezogen haben, lässt sich die Reduzierung der Symptome nicht eindeutig auf die Intervention zurückführen (Beardslee et al. 2003). Bislang richtet sich die Mehrzahl der Maßnahmen zur selektiven Primärprävention psychischer Erkrankungen überwiegend an die Zielgruppe der Kinder und Jugendlichen. Für Menschen im Erwachsenenalter existieren demgegenüber kaum einschlägige Angebote. Beispiele für erfolgreiche Präventionsstrategien bilden Studien von Munoz et a. (Munoz et al. 1995), von Price et al. (Price et al. 1992) bzw. von Vinokur et al (Vinokur et al. 1995), die zeigen, dass zielgruppenorientierte Präventionsprogramme für spezifische Risikogruppen wie Arbeitslose oder Personen mit niedrigem Einkommen das Risiko depressiver Störung deutlich senken können (World Health Organization 2004).

Indikative Prävention Grundlage indikativer Prävention ist die frühzeitige Identifikation von subklinischen Anzeichen psychischer Störungen und die Durchführung von Interventionsmaßnahmen zur Verhinderung eines späteren Krankheitsausbruchs (Durlak & Wells 1998). Der Begriff der indikativen Prävention wird dabei in seiner Bedeutung weitgehend mit dem Begriff der Sekundärprävention gleichgesetzt (Durlak & Wells 1998). Die Abgrenzung zwischen selektiver und indikativer Prävention ist nicht immer eindeutig. So kommen Durlak & Wells in

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ihrer Metaanalyse von 130 Studien zur indikativen bzw. sekundären Prävention psychischer Erkrankungen zu dem Ergebnis, dass die Indikationsstellung für Präventionsmaßnahmen nur bei 38% der Studien mittels validierter Instrumente mit definierten cut-off Werten erfolgte, während bei den übrigen Studien zum Teil Kriterien herangezogen wurden, die ebenso als Kriterien für die Definition von Risikogruppen und damit für den Bereich der selektiven Prävention angewendet werden könnten (Durlak & Wells 1998). Hinsichtlich der für die indikative Prävention in Frage kommenden Problemgruppen wird allgemein zwischen externalisierten und internalisierten Anpassungsproblemen unterschieden. Externalisierte Probleme umfassen dabei insbesondere dissoziales, aggressives oder oppositionelles Verhalten, internalisierte Probleme umfassen subklinische Symptome von Angst oder Depression (Durlak & Wells 1998; Greenberg et al. 2001). In ihrer Metaanalyse finden Durlak und Wells, dass 38% der durchgeführten Studien im Bereich der internalisierten Probleme, 10% im Bereich der externalisierten Probleme und weitere 36% im Bereich der Kombination beider Symptomgruppen angesiedelt sind (Durlak & Wells 1998). Als Beispiel einer erfolgreichen indikativen Prävention zeigen McArdle et al. (McArdle et al. 2002), dass mit Hilfe einer zwölfwöchigen einstündigen Gruppentherapie die Inzidenz internalisierten und externalisierten Problemverhaltens bei verhaltensauffälligen Schülern über einen follow-up Zeitraum von 12 Monaten signifikant reduziert werden kann. In ähnlicher Form konnten Gillham et al. (Gillham et al. 1995) die Wirksamkeit eines kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten zwölfwöchigen Gruppenprogramms zur Prävention depressiver Störungen bei Schülern mit erhöhten Werten auf einer kombinierten Depressions-Distress Skala demonstrieren. Im Rahmen eines prospektiven matched-pair Kontrollgruppendesigns können die Autoren zeigen, dass Kinder in der Experimentalgruppe über einen Zeitraum von 2 Jahren signifikant niedrigere depressive Symptomwerte aufwiesen als Kinder in der Kontrollgruppe (Gillham et al. 1995). Seligman et al. konnten die Wirksamkeit eines achtwöchigen Gruppenprogramms zur Prävention von Angststörungen und Depression bei Studenten mit negativen Attributionsstilen im Rahmen einer randomisierten kontrollierten follow-up Studie über 3 Jahre zeigen (Seligman et al. 1999). Neben diesen Beispielen liegen mittlerweile zahlreiche Belege für die Wirksamkeit indikativer Programme zur Prävention von internalisierten und externalisierten psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen vor (Durlak & Wells 1998; Greenberg et al. 2001). Während insbesondere für den Bereich

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der Depression und der Angststörungen mittlerweile eine Reihe von bewährten Präventionsprogrammen vorliegen, erweist sich die Prävention psychotischer Erkrankungen bislang als deutlich schwieriger (Compton 2004). Ursache ist zum einen, dass einerseits wegen der relativ niedrigen Prävalenz von 1% Effekte universalpräventiver oder auch selektivpräventiver Strategien nicht nachweisbar sind (Cuijpers 2003), und dass andererseits für Maßnahmen zur indikativen Prävention bislang zu wenig Informationen über subklinische Risikoindikatoren mit einer entsprechend hohen Prädiktionsstärke und Möglichkeiten zu deren Beeinflussung vorliegen (Compton 2004; Häfner et al. 2004; Klosterkötter et al. 2001; McGrath 2003). In den letzten Jahren wurde deshalb die Forschung zur Früherkennung von Prodromalsymptomen schizophrener Erkrankungen intensiviert (Klosterkötter et al. 2001). Erste Versuche einer Frühbehandlung (early intervention) mit kognitiver Verhaltenstherapie oder niedrig dosierten atypischen Neuroleptika deuten zwar darauf hin, dass sich der Ausbruch einer schizophrenen Erkrankung verzögern lässt (Häfner et al. 2004; Krstev et al. 2004; McGorry et al. 2002; Ruhrmann et al. 2005), wegen der relativ kurzen Dauer und der relativ geringen Fallzahlen der bisher vorliegenden Studien konnten bislang allerdings keine ausreichenden Belege für eine wirksame Reduzierung der Inzidenz oder der Prävalenz der Schizophrenie erbracht werden (Compton 2004; Häfner et al. 2004; Marshall & Lockwood 2003; Ruhrmann et al. 2005).

Tertiäre Prävention Die tertiäre Prävention zielt auf die Reduzierung der negativen Auswirkungen psychischer Erkrankungen. Durch die Fokussierung auf Menschen, bei denen bereits eine Erkrankung vorliegt, lässt sich die Tertiärprävention nur schwer vor der eigentlichen Behandlung trennen. Angesichts der häufig sehr gravierenden negativen Folgen psychischer Erkrankungen für die Lebensqualität und die berufliche bzw. die soziale Integration der Betroffenen kommt der Tertiärprävention im Gesamtkonzept der Prävention dennoch eine wichtige Rolle zu (Berger et al. 2004; Born & Becker 2004; Herrman 2005). In Abgrenzung von der Behandlung richtet sich die tertiäre Prävention insbesondere auf die langfristigen Folgen psychischer Erkrankungen. Im Mittelpunkt der tertiären Prävention müssen deshalb Maßnahmen stehen, die zu einer Reduzierung des Rückfall- und des Chronifizierungsrisikos beitragen und den Betroffenen bei

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der alltäglichen Bewältigung ihrer Erkrankung helfen. Vorrangig sind hierbei Maßnahmen zur Rückfallvermeidung bzw. zur sozialen und beruflichen Reintegration im Rahmen der psychiatrischen und psychosozialen Versorgung. Voraussetzungen einer wirksamen Tertiärprävention sind ein flächendeckendes wohnortnahes Angebot stationärer und ambulanter psychiatrischer Behandlungsmöglichkeiten, die Verfügbarkeit moderner therapeutischer Verfahren und Medikamente, ein flächendeckendes System abgestufter alltagspraktischer und psychosozialer Hilfsangebote und ein entsprechendes Angebot beruflicher Wiedereingliederungsmaßnahmen (Berger et al. 2004). Erfolgreiche Tertiärprävention ist allerdings nur dann gewährleistet, wenn die Inanspruchnahme psychiatrischer Maßnahmen für die Betroffenen und ihrer Familien keine stigmatisierende Wirkung nach sich zieht und wenn sowohl in der Bevölkerung als auch bei Arbeitgebern eine Bereitschaft zur Akzeptanz von Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen besteht (Herrman 2005). Ein weiterer zentraler Aspekt der Tertiärprävention besteht in der engen Kooperation zwischen dem psychiatrischen bzw. psychosozialen Expertensystem und den betroffenen Patienten sowie ihren Familienangehörigen. Die im Rahmen der Rückfallprävention notwendige langfristige aktive Mitwirkung des Patienten am Behandlungsprozess lässt sich nur auf der Basis einer kooperativen Beziehung zwischen Arzt, Patient und Angehörigen dauerhaft gewährleisten. Maßnahmen zur Förderung des Krankheitsverständnisses und der individuellen bzw. familiären Möglichkeiten zur Rückfallprävention für Betroffenen und Angehörige haben sich als erfolgreich erwiesen und müssen feste Bestandteile des therapeutischen Angebots bilden. Eine wirksame Rückfallprophylaxe beginnt mit der Sicherstellung der Behandlungskontinuität an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Die Verbesserung der organisatorischen und administrativen Rahmenbedingungen dieses Übergangs bildet eine der zentralen Zukunftsaufgaben im Bereich der Tertiärprävention. Auch im Rahmen der Steigerung der tertiärpräventiven Effektivität kommt der Information der Allgemeinbevölkerung eine zentrale Funktion zu. So kann auch hier die Information über Anzeichen, Merkmale und Behandlungsmöglichkeiten psychischer Erkrankungen zum Abbau von Unsicherheiten und Ängsten hinsichtlich der Inanspruchnahme von psychiatrischer Behandlung beitragen und dadurch die Rechtzeitigkeit und Kontinuität therapeutischer Maßnahmen fördern. Gleichzeitig kann eine derartige Aufklärung über psychische Erkrankungen in Verbindung mit Informationen über die Lebenssituation von betroffenen Menschen und ihren Familien die Toleranz und die Integrationsbereitschaft in der

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Allgemeinbevölkerung, aber auch bei Arbeitgebern und Arbeitskollegen erhöhen. Im Bereich der Maßnahmen zur beruflichen Eingliederung müssen darüber hinaus neben den spezifischen Fähigkeiten und Ressourcen der Betroffenen insbesondere auch die wechselnden Anforderungen des Arbeitsmarktes berücksichtigt werden.

Schlussfolgerungen und Ausblick Angesichts der eingangs dargestellten Entwicklungen gehört die Intensivierung der Prävention psychischer Erkrankungen zu den zentralen sozial- und gesundheitspolitischen Zukunftsaufgaben (World Health Organization 2002; World Health Organization 2004; World Psychiatric Association 2003). Die vorliegenden Informationen zu den Einflussfaktoren der Entstehung psychischer Erkrankungen bilden eine sehr gute Grundlage für ein umfassendes Präventionskonzept, welches sowohl universelle als auch selektive, indikative und tertiärpräventive Maßnahmen umfasst (Felner et al. 2000; World Health Organization 2004). Die Ergebnisse einer großen Zahl von Evaluationsstudien bieten ein differenziertes Angebot von Interventionsprogrammen, deren zumindest kurzund mittelfristige Wirksamkeit gut belegt ist und die sowohl zielgruppen- als auch diagnosespezifische Präventionsansätze ermöglichen (Durlak & Wells 1997a; Durlak & Wells 1998; Greenberg et al. 2001; World Health Organization 2004). Trotz dieser optimistischen Ausgangssituation stehen der Umsetzung eines umfassenden Präventionskonzeptes noch eine Reihe von Hindernissen gegenüber, deren Abbau gegenwärtig eine wichtige Herausforderung für Politik und Wissenschaft bildet. Zu den wichtigsten Hindernissen einer Intensivierung der selektiven und auch der indikativen Prävention gehört zweifelsohne die Tatsache, dass gegenwärtig die epidemiologischen Grundlagen zur Bestimmung von Risikogruppen für spezifische Formen psychischer Erkrankung noch unzureichend sind. Zwar wurden mit der Erweiterung des Gesundheitssurveys von 1997 um die Erfassung psychischer Erkrankungen (Jacobi et al. 2004; Wittchen & Jacobi 2001) und mit der Beteiligung Deutschlands an der ESEMeD Studie (Alonso et al. 2004) wichtige Grundsteine zur Verbesserung des Wissens über die Verbreitung psychischer Erkrankungen in der deutschen Bevölkerung gelegt, für eine Eingrenzung von Zielgruppen z.B. für diagnosespezifische Präventionsmaßnahmen reichen diese jedoch nicht aus. Hierfür wären Langzeitstudien notwendig, wie es sie für den Bereich der Herz-Kreislauferkrankungen

465 Die Prävention psychischer Erkrankungen

z.B. in Form der Framingham Studie seit mehr als 50 Jahren gibt. Vergleicht man die vorliegenden Erkenntnisse über die Risikofaktoren von Herz-Kreislauferkrankungen mit dem Kenntnisstand zur Depression, so zeigt sich, dass der Wert für den kombinierten Anteil bekannter Risikofaktoren am Erkrankungsrisiko (population attributable fraction) für Herz- Kreislauferkrankungen bei ca. 80%, für die Depression dagegen nur bei 5% liegt (Ezzati et al. 2003). Neben diesen Informationsdefiziten hinsichtlich der Risikofaktoren psychischer Erkrankungen kann allerdings auch das Wissen über die Wirkungen präventiver Maßnahmen keineswegs als ausreichend betrachtet werden. So wurde die Mehrzahl der bisher vorliegenden Evaluationsstudien zur Wirksamkeit von Präventionsprogrammen in den USA durchgeführt, gleichzeitig lag der Untersuchungszeitraum der meisten Studien bei weniger als drei Jahren (Greenberg et al. 2001). Es erscheint deshalb notwendig, die Wirksamkeit von Präventionsprogrammen, die in den USA entwickelt und erprobt wurden, verstärkt auch in Deutschland bzw. im europäischen Kontext zu überprüfen. Weiterhin besteht ein Bedarf an Informationen über die langfristigen Wirkungen von Präventionsprogrammen auf die Entwicklung der Inzidenz und der Prävalenz psychischer Erkrankungen. Zur Gewinnung dieser Informationen wäre es notwendig, den zeitlichen Horizont von Evaluationsstudien gegenüber den bislang üblichen Studiendauern erheblich auszuweiten. Eine derartige Ausweitung der Untersuchungszeiträume würde es auch ermöglichen, die bislang weitgehend vernachlässigte gesundheitsökonomische Evaluation der Prävention psychischer Erkrankungen weiter voran zu treiben (Foster et al. 2003). Während für den Bereich der Prävention somatischer Erkrankungen mittlerweile eine Vielzahl von gesundheitsökonomischen Evaluationsstudien für alle Ebenen der Prävention vorliegen (Allsup et al. 2003; Field et al. 1995; Groer et al. 2003; Haddix et al. 2003; Leshno et al. 2003; Marks et al. 2003; Marshall & Rouse 2002; Pignone et al. 2004; Probstfield 2003; Rychlik et al. 2003), konzentriert sich die ökonomische Evaluation der Prävention psychischer Erkrankungen bislang weitgehend auf Programme zur Tabak-, Alkohol- und Drogenprävention (Clarke 2001; Crealy et al. 1998; Croghan et al. 1997; Fleming et al. 2000; Frei 2001; Kim et al. 1995; Mitchel et al. 1884; Plotnick 1994; Ranson et al. 2002; Secker-Walker et al. 1997; Song et al. 2002; Spoth et al. 2002; Stephens et al. 2002; Stevens et al. 2002; Tengs et al. 2001; Zarkin et al. 2001), wohingegen für andere ökonomisch ebenfalls sehr bedeutsame psychische Erkrankungen wie z.B. die depressiven Störungen allenfalls vereinzelte Beispiele (Valenstein et al. 2001) gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien existieren. Neben der Intensivierung der

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epidemiologischen Forschung und der Analyse der Langzeiteffekte von Präventionsprogrammen bildet somit die gesundheitsökonomische Evaluation von Präventionsmaßnahmen einen dritten, zentralen Schwerpunkt der in naher Zukunft dringend notwendigen Forschungsaktivitäten.

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

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473 Krebsfrüherkennungsuntersuchungen

Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen und Einnahme von Sexualhormonen bei Frauen – Ergebnisse der Study of Health in Pomerania (SHIP)* Sabine Schwarz, Henry Völzke, Dietrich Alte, Wolfgang Hoffmann, Ulrich John, Martina Dören**

Abstract Hintergrund: In Deutschland besteht nach wie vor ein Mangel an evidenzbasierten Informationen auf dem Gebiet der Frauengesundheitsforschung in der Humanmedizin. Die vorliegende Untersuchung analysiert wichtige Charakteristika der Gesundheitsversorgung von Frauen anhand der Daten des Gesundheitssurveys »Study of Health in Pomerania« (SHIP). Die dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf die Inanspruchnahme gynäkologischer Behandlungen und Beratungen, die Teilnahme an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, die Lebenszeitprävalenz von gynäkologischen Operationen einschließlich Brustchirurgie und der Einnahme von Sexualhormonen. Material und Methoden: SHIP ist eine bevölkerungsrepräsentative Querschnittsstudie bei 20- bis 79-jährigen Frauen und Männern in Vorpommern. Im Rahmen eines computergestützten Interviews (CAPI) wurden 2186 Frauen bezüglich soziodemographischer Daten und spezifischen gesundheitlichen Bedingungen untersucht.

* Dieser Veröffentlichung liegt diese Publikation zugrunde:Schwarz S, Völzke H, Alte D, Hoffmann W, John U, Dören M (2005) Gynaecological health care utilization and use of sex hormones- the study of Health in Pomerania. HumReprod, im Druck, online publiziert: http://humrep.oxfordjournals.org/cgi/reprint/dei161v1 ** Martina.Dö[email protected]

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

Ergebnisse: An einer Krebsfrüherkennung nahmen 77,7% aller Frauen teil und 68,8% berichteten im letzten Jahr eine gynäkologische Praxis aufgesucht zu haben. Fast die Hälfte der Frauen hatte einen gynäkologisch-chirurgischen Eingriff. 67,7% der Probandinnen hatten jemals orale Kontrazeptiva (OC) angewendet. Der Anteil der Frauen über 40 Jahren, die im Laufe ihres Lebens menopausale Hormontherapie (MHT) einnahmen, lag bei 28,8%. In der Gruppe der OC-Anwenderinnen betrug die durchschnittliche Einnahmedauer 9 Jahre, in der der MHT-Anwenderinnen 5 Jahre. Diskussion und Schlussfolgerungen: Unsere Ergebnisse beschreiben bedeu-

tende Merkmale der medizinischen Versorgungssituation von Frauen in der Studienregion. Die Inanspruchnahme medizinisch – gynäkologischer Leistungen einschließlich Krebsfrüherkennung ist im internationalen Vergleich hoch. Auch die Anwendung von OC und MHT ist, ebenfalls im internationalen Vergleich, weit verbreitet. Schlüsselworte: Frauengesundheit, Krebsfrüherkennungsuntersuchung, orale Kontrazeption, menopausale Hormontherapie, gynäkologische Operationen

Angesichts wissenschaftlich nachgewiesener Risiken muss die Anwendung gerade von MHT kritisch betrachtet werden. Es wird deutlich, dass in Deutschland erheblicher Forschungsbedarf hinsichtlich frauenspezifischer Gesundheit und medizinischer Versorgung besteht. Gerade weil viele, auch ältere Frauen MHT einnehmen und dies über etliche Jahre, verlangen diese Anwendungsmuster eine Erklärung. Von großer Bedeutung wären hier populationsbasierte Studien, die das ganze Spektrum von gesundheitlichen Beeinträchtigungen in der Lebensphase von Frauen erfassen, die als »Wechseljahre« bezeichnet werden. Das alleinige Erfassen von Zeichen wie Hitzewallungen reicht hier sicher nicht aus. Nur wenn die Prävalenz häufiger gesundheitlicher Veränderungen in der Lebensphase ab dem etwa 50. Lebensjahr bekannt wäre und deren Auswirkungen für die gesundheitliche Lebensqualität, ließe sich eine belastbare Datenbasis gewinnen für wie viele Frauen z. B. eine Hormontherapie wegen Hitzewallungen sinnvoll sein könnte. Auch die Beweggründe von Gynäkologinnen und Gynäkologen, OC und MHT zu verschreiben sowie die Indikationsstellungen zu gynäkologischen Operationen sind zu hinterfragen.

475 Krebsfrüherkennungsuntersuchungen

Einleitung Obwohl in den zurückliegenden Jahren zunehmend Frauengesundheitsforschung in Deutschland betrieben wurde, gibt es noch immer Forschungsdefizite auf diesem Gebiet (BMFSFJ 2001). Frauen und Männer unterscheiden sich nicht nur in körperlich – biologischen Bedingungen, die die Gesundheit beeinflussen, sondern auch in ihrem Gesundheitshandeln sowie ihren Bedürfnissen an Versorgung bei Erkrankungen. Es gibt zuwenig evidenzbasierte Informationen über wichtige Aspekte der Gesundheitsversorgung von Frauen in Deutschland. Diese betreffen solche Bereiche wie die Inanspruchnahme medizinisch/gynäkologischer Versorgungseinrichtungen und Krebsfrüherkennung sowie die Anwendung von oralen Kontrazeptiva (OC) und menopausaler Hormontherapien (MHT). Bevölkerungsbezogene Angaben zur Anwendung von OC beschränken sich auf Auswertungen des Bundesgesundheitssurvey 1998 (Knopf u. Melchert 1999). Daten zur Einnahme von MHT sind auch im Rahmen der MONICA-Studie (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease; Müller et al. 2002) und in einer multizentrischen europäischen Kohortenstudie [European Prospective Investigation into Cancer (EPIC); Banks et al. 2002] erhoben worden. Beide Studien wurden jedoch nicht für frauenspezifische Fragestellungen konzipiert. MONICA wurde ins Leben gerufen, um kardiovaskuläre Erkrankungen, vorwiegend bei Männern, zu untersuchen. Primäres Ziel von EPIC ist es, Zusammenhänge zwischen der Ernährung und der Entstehung von Krebs zu klären. Die vorliegende Untersuchung analysiert wichtige Charakteristika der Gesundheitsversorgung von Frauen anhand der Daten des Gesundheitssurveys »Study of Health in Pomerania« (SHIP) bezüglich (1) der Inanspruchnahme gynäkologischer Behandlungen und Beratungen sowie der Teilnahme an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, (2) der Prävalenz von gynäkologischen Operationen und (3) der Einnahme von OC und MHT.

Material und Methode Studiendesign SHIP ist eine populationsbezogene Querschnittsuntersuchung, durchgeführt in der Region Vorpommern mit dem Ziel, den Gesundheitszustand der Bevölkerung in Nordostdeutschland hinsichtlich bedeutsamer Krankheiten, potentiel-

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D · Medizinische Versorgung und Prävention

ler Risikofaktoren, möglicher Auswirkung chronischer Erkrankungen, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sowie sozialer und psychischer Faktoren repräsentativ zu erfassen. Für SHIP wurden 7008 Einwohner im Alter von 20 bis 79 Jahren aus den Datenbanken der Einwohnermeldeämter aus den Städten Greifswald, Stralsund und Anklam sowie aus 29 umgebenden Gemeinden zufällig ausgewählt. In den insgesamt zwölf 5-Jahres-Altersgruppen waren sowohl bei Frauen als auch bei Männern jeweils 292 Personen vertreten. Von den angeschriebenen Personen waren 615 verzogen, 126 bereits verstorben, und 1957 verweigerten die Teilnahme oder erschienen nicht zur Untersuchung. Somit nahmen von den 7008 Zielpersonen 4310 an der Studie teil. Sie wurden ausführlich über die Studie informiert und unterzeichneten eine Einverständniserklärung. Die Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer wurden nach Einholung eines positiven Votums der Ethik-Kommission der Universität Greifswald von Oktober 1997 bis Mai 2001 interviewt und medizinisch-diagnostisch untersucht. Eine detaillierte Beschreibung der Stichprobenziehung und der Erhebungsinstrumente ist bei John et al. (2001) zu finden. Studienpopulation, Erhebungsverfahren und untersuchte Variablen Insgesamt nahmen 2193 Frauen an SHIP teil. Der Altersdurchschnitt der Probandinnen betrug zum Untersuchungszeitpunkt 49,3 Jahre (SD = 16,2). Teil des jeweiligen Untersuchungsablaufes war ein computergestütztes Interview (CAPI). Bereiche des Interviews befassten sich mit soziodemographischen Merkmalen, Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen und Früherkennungsuntersuchungen, gynäkologischen Operationen, Menopausenstatus sowie der Einnahme von OC und MHT. Da sieben Frauen einer Teilnahme am Interview nicht zustimmten, konnten in der Analyse nur die Daten von 2186 Frauen berücksichtigt werden. In der Analyse wurden soziodemographische Faktoren anhand von Fragen zum Familienstand, Anzahl der lebenden Kinder, Dauer der Schulausbildung, Erwerbstätigkeit und des monatlichen Haushaltseinkommens ausgewertet. Die Anzahl der lebenden Kinder umfasst nicht nur die Anzahl leiblicher Kinder, sondern auch adoptierte und Pflegekinder. In Anlehnung an das ostdeutsche Schulsystem wurde die Dauer der Schulbildung in drei Gruppen eingeteilt: 10 Jahre. Die Variable Erwerbstätigkeit wurde anhand von vier Kategorien operationalisiert: erwerbstätig (Vollzeit oder Teilzeit), nicht erwerbstätig, dazu zählen hier auch Studierende, Personen mit Umschulungen und Berentungen / Pensionierungen sowie andere Formen von Erwerbstätig-

477 Krebsfrüherkennungsuntersuchungen

keit, z.B. Ausbildung, im Rahmen von Arbeitsbeschaffungsmaßnahmen beschäftigt oder Mutterschafts- bzw. Erziehungsurlaub. Das monatliche Haushaltseinkommen wurde in D-Mark erhoben und in Euro umgerechnet. Ein weiterer Auswertungsbereich beschäftigte sich mit dem Inanspruchnahme-verhalten medizinischer Leistungen. Die Probandinnen wurden gefragt, ob sie innerhalb der letzten 12 Monate eine gynäkologische Praxis aufgesucht haben. Zusätzlich wurde die Anzahl der ärztlichen Kontakte erhoben. Des weiteren wurde nach Teilnahme und Zeitraum (innerhalb der letzten 12 Monate) einer Krebsfrüherkennung gefragt. Im computerassistierten persönlichen Interview wurde anhand von Freitexten nach gynäkologischen Eingriffen und Operationen einschließlich Brustoperationen gefragt. Die selbstberichteten Angaben zu den gynäkologischen Operationen wurden post-hoc kategorisiert. Operationen, die den Uterus betreffen, z.B. die Entfernung von Myomen, Eingriffe an der Cervix, am Corpus, Konisationen, Kürettagen oder Entfernungen von Intrauterinpessaren, wurden unter der Kategorie Eingriffe an der Gebärmutter (ohne Hysterektomie) zusammengefasst. Die Kategorie Hysterektomie unterteilt sich in Operationen mit und ohne Adnexeingriff. In die Kategorie Adnexeingriffe (uni- oder bilateral) wurden Operationen an den Ovarien und / oder Tuben aufgenommen. Eine weitere Kategorie umfasst Operationen am Uterus, die im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft durchgeführt wurden. Diese unterteilt sich in vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft (Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt, Eileiter- und Bauchhöhlenschwangerschaften) sowie geburtshilfliche Operationen. Hierzu zählen Kaiserschnitt und vaginaloperative Entbindungen (Vacuumextraktion, Zangenentbindung). Brustoperationen wurden nach der Schwere bzw. Gutartigkeit der Erkrankung untergliedert. Weitere Kategorien betreffen vaginalchirurgische Eingriffe (Entfernung von Zysten oder Polypen), Sterilisation und Operationen mit unklaren selbstberichteten Diagnosen und nicht bezeichnetem Organ (Angaben umfassten Aussagen wie z.B. Unterleibsoperationen, Bauchspiegelung). Eine weitere Facette von Frauengesundheit betrifft die Erfassung des Menopausestatus und die Einnahme von Sexualhormonen wie OC und MHT. Grundlage zur Bestimmung des Menopausestatus war die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1996). Die WHO unterscheidet Frauen mit natürlicher und induzierter Menopause. Die natürliche Menopause wird definiert als permanentes Ausbleiben der Menstruation als Folge verminderter Hormonbildung in den Ovarien, d.h. es handelt sich hierbei um ein Ausbleiben der

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Regelblutung für mehr als 12 Monate ohne pathologischen oder physiologischen Grund. Das Ausbleiben der Menstruation, entweder bedingt durch eine chirurgische Entfernung der Eierstöcke oder durch andere ärztliche Maßnahmen, z.B. Chemotherapie, wird als induzierte Menopause bezeichnet. Für die vorliegende Untersuchung wurden auch Angaben zur Einnahme von OC und MHT sowie ihre jeweilige Anwendungsdauer untersucht. Die Analyse der Einnahmedauer von MHT beschränkt sich auf Frauen über 40 Jahre, unabhängig vom Menopausestatus. Statistische Analyse Die Ergebnisse werden deskriptiv dargestellt. Die Daten wurden mittels Gewichtung an die bekannte Alters- und Geschlechtsverteilung der Bevölkerung angepasst (Statistisches Landesamt Mecklenburg-Vorpommern 1999). Für metrische Variablen werden Median und Streuung (Minimum und Maximum) und für nominale Daten Prävalenzraten berichtet. Zur besseren Verständlichkeit und Interpretierbarkeit wurden die Daten nach 10-Jahres-Altersgruppen stratifiziert angegeben. Die Datenauswertung erfolgte mit der Statistiksoftware SPSS, Version 12 (SPSS GmbH Software, München).

Ergebnisse Soziodemographische Merkmale . Tabelle 1 gibt einen Überblick über soziodemographische Merkmale der befragten Frauen. Über 65% von ihnen waren zum Untersuchungszeitpunkt verheiratet. Ausnahmen bildeten die Frauen in der jüngsten Altersgruppe, 20–29 Jahre und die älteren Frauen >70 Jahre. Von den Unverheirateten lebten 28,8% mit einem Partner zusammen. Die Mehrheit der Frauen hatte zwei Kinder. Im Vergleich zu den älteren Frauen war die Zahl der kinderlosen Frauen bei den < 30jährigen besonders hoch. Nur 30,4% hatten Kinder. Die SHIP-Teilnehmerinnen gingen im Median zehn Jahre lang zur Schule. Die Dauer der Schulbildung war stark altersabhängig. Die jüngsten Frauen wiesen die höchste Schulbildung auf. 50,9% aller teilnehmenden Frauen waren in irgendeiner Form erwerbstätig. Unter den »Arbeitslosen« in der Altersgruppe 20–29 Jahre waren 49,5% Studenten. Fast alle Frauen über 60 Jahre bezogen Rente. Das durchschnittliche monatliche Haushaltseinkommen lag zwischen 765 Euro und 2040 Euro, entsprechend der Ober- und Untergrenze der häufigsten Gruppe.

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. Tabelle 1. Soziodemographische Charakteristika von 2186 Frauen (SHIP X/1997–V/2001)

a b c

d

einschließlich adoptierte und Pflegekinder arbeitslos: Studenten, Rentner, Umschüler und arbeitslose Personen andere Formen von Erwerbstätigkeit: Ausbildung, ABM sowie Mutterschafts- bzw. Erziehungsurlaub 1 DM entspricht 0.51 € (1500 DM = 765 € / 4000 DM = 2040 €)

Das Haushaltseinkommen lag bei den 30–39-Jährigen über dem Niveau der anderen Altersgruppen. Inanspruchnahme gynäkologischer Versorgung einschließlich Krebsfrüherkennungsuntersuchungen Über einen Besuch bei einer Gynäkologin / einem Gynäkologen im letzten Jahr berichteten 69,8% aller Probandinnen. Im Median gingen die Befragten einmal im Jahr in eine gynäkologische Praxis (. Abbildung 1). Betrachtet man nur die

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. Abb. 1. Besuch bei Gynäkologinnen und Gynäkologen und Anzahl der Arztkontakte innerhalb der letzten 12 Monate

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Untergruppe der Frauen, die in den letzten 12 Monaten bei einer Frauenärztin / einem Frauenarzt waren (69,8% der Studienteilnehmerinnen), so suchten diese zweimal im Jahr die entsprechende Praxis auf. Über eine Teilnahme an irgendeiner Krebsfrüherkennungsuntersuchung, unabhängig vom Zeitpunkt, berichteten 77,7% der befragten Frauen; bei 72% der Frauen, die an mindestens einer Krebsfrüherkennung teilgenommen hatten, fand diese innerhalb des letzten Jahres vor der Befragung statt. Der Anteil von Frauen, die an einer Krebsfrüherkennung teilgenommen haben, war bei den 20–29jährigen und bei den ältesten Frauen besonders gering (. Abbildung 2). Gynäkologische Operationen Fast die Hälfte der Frauen wurde mindestens einmal gynäkologisch operiert (. Tabelle 2). Am häufigsten wurden Eingriffe am Uterus durchgeführt. Die . Tabelle 2. Prävalenzraten von selbstberichteten gynäkologischen Operationen einschließlich Brustoperationen

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. Abb. 2. Teilnahme an einer Krebsvorsorgeuntersuchung

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niedrigste Prävalenzrate für eine Operation am Uterus lag in der Altersgruppe 20–29 Jahre (0,7%) vor und die höchste in der Altersgruppe 50–59 Jahre (19,3%). Keine Frau 50 Jahre wurde eine Hysterektomie mit oder ohne Entfernung der Adnexe durchgeführt. Besonders Frauen zwischen 50 und 59 Jahren waren davon betroffen (10,3%). Eine Operation wegen Mammakarzinom war besonders häufig bei Frauen >70 Jahre (5,1%). Eine Sterilisation wurde vor allem von Frauen in der Altersgruppe von 40–49 Jahren berichtet (15,6%). Bei den 40 Jahre nahmen diese im Median 5 Jahre (Minimum 1 Jahr / Maximum 26 Jahre). Eine Einnahmedauer (jeweils Angaben zu jemaliger Anwendung) von 6–10 Jahren berichten 28,3% der Frauen in der Altergruppe 60–69 Jahre und eine Anwendung von MHT >10 Jahre 9,9%. In der Gruppe der >70-Jährigen nahmen 13,9% MHT für 6–10 Jahre und 8,3% schon >10 Jahre ein. Bei Frauen, die sowohl Erfahrung mit OC als auch mit MHT gemacht haben, betrug die mediane Einnahmedauer 9 Jahre (Minimum 1 Jahr, Maximum 40 Jahre).

484 D · Medizinische Versorgung und Prävention

. Abb. 3. Anwendung von oralen Kontrazeptiva und Dauer der Anwendung

Krebsfrüherkennungsuntersuchungen 485

. Abb. 4. Menopausestatus (abhängig vom Alter)

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. Tabelle 3. Anwendung von MHT und Dauer der Anwendung bei Frauen über 40 Jahren und älter (N = 1435)

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Diskussion Unsere Ergebnisse liefern einen Überblick über die frauenspezifische medizinische Versorgung in der Studienregion. Mit den Ergebnissen können Aussagen zur Inanspruchnahme gynäkologischer Versorgungseinrichtungen und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen sowie zur Anwendungshäufigkeit und Einnahmedauer von Sexualhormonen getroffen werden. Es wird deutlich, dass Frauen in Vorpommern eine hohe Lebenszeitprävalenz für gynäkologische Operationen einschließlich Mammachirurgie, OC und MHT haben. In Deutschland wird die medizinische Versorgung von Frauen hinsichtlich Krebsfrüherkennung, Verschreibung von OC und MHT sowie Schwangerschafts-vorsorge hauptsächlich von Gynäkologinnen und Gynäkologen übernommen (Hemminki u. Blondel 2001). Krebsfrüherkennungsuntersuchungen haben das Ziel, bösartige Erkrankungen möglichst früh zu entdecken, um eine effektive Therapie durchzuführen zu können; in Vorpommern nutzten über 70% der Frauen diese Möglichkeit. Obwohl die Bereitschaft zur Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungsmaßnahmen mit dem Alter abnimmt, ist die Bereitschaft der SHIP-Probandinnen an einer solchen Untersuchung teilzunehmen, im Vergleich zu anderen Studien, als hoch einzuschätzen. Schenck und Karsa (2001) berichten, dass 1996 in den neuen Bundesländern 47% der Frauen und in den alten Bundesländern 50% der Frauen an Früherkennungsuntersuchungen für das Cervixkarzinom teilnahmen. In der ehemaligen DDR stellten das Betriebsgesundheitssystem und die ambulanten Versorgungseinrichtungen, sogenannte Polikliniken, eine tragende Rolle für die medizinische Versorgung von erwerbstätigen Frauen dar. Betriebsärztliche Einrichtungen konnten auch gynäkologische Behandlungen durchführen. Das leicht zu nutzende Angebot an ärztlicher Versorgung und die Förderung präventiver Untersuchungen könnten eine Erklärung dafür sein, dass der Anteil der Frauen, die heute noch jährlich eine gynäkologische Praxis aufsuchen oder an einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung teilnehmen, in der Studienregion besonders hoch ist. Die Datenlage zu gynäkologischen Operationen in Deutschland ist mangelhaft. Vergleichbare Angaben mit unserer Studie über die Wahrscheinlichkeit einer Hysterektomie, unabhängig von einem zusätzlichen Adnexeingriff, finden sich bei einer populationsbezogenen Studie aus Dänemark (Settness et al. 1997). In den Freitexten des computerassistierten Interviews fehlen in unserer Studie leider Informationen über mögliche Gründe, die zu einer Entfernung des Ute-

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rus und / oder der Ovarien / Tuben geführt haben. Es können daher keine Aussagen darüber getroffen werden, ob eine maligne oder benigne Erkrankung einer Hysterektomie vorausging. Ein weiterer Schwerpunkt unserer Analyse betrifft die Anwendung von OC. Die Prävalenzrate der jemals stattgehabten Einnahme von OC (67,7%) ist in unserer Studienpopulation sehr hoch. Viele nationale und internationale epidemiologische Studien haben sich mit der Häufigkeit von OC-Anwendung befasst. Eine im Rahmen von MONICA in den Jahren 1993 und 1994 durchgeführte Studie zur Anwendungshäufigkeit von OC in 32 Studienpopulationen in 20 Ländern ergab, dass besonders in der ehemaligen DDR die Beliebtheit der »Pille« zur Verhütung hoch war (Lundberg et al. 2004). Es zeigte sich, dass in den neuen Bundesländern ein deutlich höherer Anteil der Frauen (63% der 25–34-Jährigen und 50% der 35–44-Jährigen) mit OC verhütete als in den alten Bundesländern und in anderen Ländern. Unsere Ergebnisse werden durch weitere Studien bestätigt. Eine Studie, die (1996/1997) in der Umgebung von Dresden durchgeführt wurde, ergab eine ähnlich hohe Prävalenzrate junger Frauen für OC (Hach et al. 2004). Auch Daten des Bundesgesundheitssurveys 1998 zur täglichen Anwendung ausgewählter Arzneimittelgruppen belegen, dass bei den Frauen im Alter zwischen 19 bis 45 Jahren OC das am häufigsten eingenommene Medikament ist. Unbestritten ist die OC-Einnahme eine verbreitete Methode der Kontrazeption. Gründe für die Beliebtheit der »Pille« sind in der vorliegenden Studie leider nicht erfragt worden. Die Anwendungshäufigkeit von MHT scheint nach den verfügbaren Vergleichsdaten bei unserer Studienpopulation höher zu sein als in anderen Bundesländern. Dabei muss beachtet werden, dass in unserer Studie nach ganz unterschiedlichen Hormonkombinationen gefragt worden ist. Aus einem Vergleich des Verordnungsspektrums geht hervor, dass Kombinationspräparate, d.h. Kombination von Östrogen mit einem Gestagen, die am meisten verschriebenen MHT-Präparate in Deutschland sind (Schwabe u. Rabe 2004). Eine Differenzierung nach Altergruppen in einem bevölkerungsbasierten Survey in Bremen ergab, dass bei 45–49-jährigen 9,5%, bei 50–54-jährigen 25,4%, bei 55–59jährigen 34,4%, bei 60–64-jährigen 32,3%, und bei 65–69-jährigen 20,9% der Frauen diese Kombinationspräparate einnahmen (Greiser et al. 2002). Niedrigere Prävalenzraten für Kombinationspräparate in den selben Altersgruppen (12,4%, 17,8%, 17,7%, 7,8% und 1,4%) wurden bei MONICA berichtet (Müller et al. 2002). In einer dritten Studie, EPIC, wurde die Anwendung aller systemischen MHT-Präparate bei etwa 53% bei Frauen im Alter zwischen 45 und

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64 Jahren festgestellt (Banks et al. 2002). Die Ergebnisse von EPIC weisen darauf hin, dass in Deutschland die Einnahmehäufigkeit von MHT im Vergleich mit sechs anderen europäischen Ländern am höchsten ist. Unsere vorgestellten regionalen Studienergebnisse zur Einnahme von MHT sind vergleichbar mit Studien aus Großbritannien, Schweden und Norwegen (Million Women Collaborators 2002, Li et al. 2000, Bakken et al. 2004) sowie mit amerikanischen Daten (Hersh et al. 2004). Demnach haben in der USA 33% aller Frauen zwischen 50 und 74 Jahren Erfahrung mit MHT. Neben der Erfassung der Häufigkeit der MHT-Anwendung ist auch die Einnahmedauer von MHT ein wichtiger Aspekt der medizinischen Versorgung der weiblichen Bevölkerung. In unserer repräsentativen Erhebung lag die mediane Einnahmedauer bei 5 Jahren in der gesamten Studienpopulation und bei Frauen, die vorher OC genommen haben, bei 9 Jahren. Die erhöhte Anwendungshäufigkeit von MHT in letzterer Gruppe ist durch eine Vielzahl von Studien belegt (Million Women Study Collaborators 2002, Müller et al. 2002, Bromley 2002). Unsere Ergebnisse zur Anwendungsdauer von MHT stimmen mit denen der Bremer Studie (5–6 Jahre bei Frauen zwischen 45 und 54 Jahren) sowie mit Daten aus Großbritannien und Norwegen überein (Million Women Study Collaborators 2002, Bakken et al. 2004). Im Rahmen der KORA-Studie (Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg) wird angegeben, dass 32,6% der aktuellen Anwenderinnen 5–9 Jahre und 42.9% sogar mehr als 10 Jahre lang MHT eingenommen haben (Löwel et al. 2003). Im Gegensatz dazu stehen Daten aus Schweden (Li et al. 2000). Aufgrund der Definition einer Langzeitanwendung sind die schwedischen Ergebnisse allerdings schwer mit Ergebnissen einer umfangreichen amerikanischen Kohortenstudie (Women’s Health Initiative Observational Study) zu vergleichen (Pradhan et al. 2004), in dieser Studie nahmen zwei Drittel aller Frauen MHT länger als 4 Jahre ein. Kenntnisse über die Häufigkeit, Intensität und Dauer sogenannter menopausaler Beschwerden, die oft als Grund für die Einnahme von MHT genannt werden, sind lückenhaft. In Deutschland fehlen repräsentative epidemiologische Studien zu diesem Thema. Vermutungen, dass die verbreitete Anwendung von MHT allein auf die Vorbeugung und Verminderung menopausaler Beschwerden zurückzuführen ist, sind letztendlich spekulativ. In der Vergangenheit wurde MHT nicht nur zur Prophylaxe von Osteoporose empfohlen, sondern sollte auch chronische Alterserkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Morbus Alzheimer verhindern. Diese Hypothese wird durch steigende Verschreibungszahlen seit 1985 (Schwabe u. Rabe 2004) und durch

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den Rückgang der Verordnungen nach Veröffentlichungen der Ergebnisse der WHI – und anderen wesentlichen Studien sowie der darauffolgenden neuen Therapieempfehlungen gestützt. Es ist außerdem möglich, dass Frauen, die eine gynäkologische Praxis aufgesucht haben, eine höhere Verordnungswahrscheinlichkeit für OC und MHT haben, als Frauen, die nicht bei einer Gynäkologin oder einem Gynäkologen waren. Die Art der Aufklärung von Frauen über Nebenwirkungen und Risiken durch Ärztinnen und Ärzte beeinflussen die Verbreitung von MHT (Heitmann et al. 2005). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Frauen im Alter zwischen 20 und 79 Jahren in Vorpommern im Vergleich mit anderen europäischen Ländern einen hohen Anteil von OC- und MHT-Nutzerinnen aufweisen. Die SHIP-Probandinnen berichten zu fast 50% von gynäkologischen Operationen (Lebenszeitprävalenz). Die Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen liegt über dem Bundesdurchschnitt. Weitere Studien und Analysen sind notwendig, um Determinanten der OC- und MHT – Einnahme sowie Ursachen für chirurgisch-gynäkologische Eingriffe zu bestimmen. Obwohl in den letzten Jahren ein Umdenken im Gesundheitswesen hinsichtlich der Frauengesundheit zu beobachten ist, besteht Aufklärungsbedarf über Risiken und Nutzen von Sexualhormonen und zur Indikationsstellung gynäkologischer Operationen. Angesichts der hohen Anzahl an operativen Eingriffen stellt sich die Frage, ob im Vorfeld alle alternativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft worden sind. Die Entscheidung für einen Eingriff kann durch Unkenntnis alternativer Behandlungsmöglichkeiten seitens der indikationsstellenden Ärztinnen und Ärzte bedingt sein oder dadurch, dass einer bestimmten Methode der Vorzug gegenüber einer anderen gegeben wird, sowohl seitens der Ärzteschaft als auch seitens der Patientinnen (Schaffer u. Word 2002). Anhand unserer Daten ist es leider nicht möglich, Aussagen über etwaige Behandlungen zu machen, die einer Operation vorausgegangen sein mögen. Laut Bericht zur gesundheitlichen Situation von Frauen in Deutschland (BMFSFJ 2001) ist der Anteil von Krebsdiagnosen bei den meisten Eingriffen, mit Ausnahme der Brustoperationen, sehr gering. Unsere Ergebnisse legen nahe, die Versorgungsqualität gynäkologischer Erkrankungen eingehender als bisher zu analysieren, um die Durchführung von Operationen auf das erforderliche Minimum im Sinne von »best practice« zu reduzieren. Der ärztlichen Fortbildung kommt in diesem Kontext eine besondere Bedeutung zu. Die Beliebtheit von OC als Verhütungsmethode in Vorpommern könnte sowohl durch die DDR-Vergangenheit bedingt als auch eine Folge der sozialen

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und wirtschaftlichen Veränderungen nach der Wende sein. Dass die Kinderlosigkeit sowohl in den alten und in den neuen Bundesländern nach der Wende zunahm, bestätigt eine Vielzahl von demographischen Analysen. Im Rahmen unserer Studie bleibt offen, welche Gründe die SHIP-Teilnehmerinnen für die Anwendung von OC und anderen Verhütungsmittel hatten. Untersuchungen über Zusammenhänge zwischen Familienplanung und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen waren nicht Gegenstand unserer Studie. Die weit verbreitete Einnahme und oft lange Anwendungsdauer von MHT stellen aus unserer Sicht ein Problem für Public Health dar. Informationen aus populationsbezogenen Studien in Deutschland über die Häufigkeit von sogenannten Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzwallungen und Schweißausbrüche, urogenitale Beschwerden oder andere (körperliche) Anzeichen, die mit Veränderungen in den Wechseljahren zusammenhängen, fehlen (Agency for Healthcare Research and Quality 2005). Dies bedeutet, das wir derzeit nicht erklären können, wie viele Frauen aufgrund von Wechseljahresbeschwerden MHT einnehmen, wie diese Gesundheit und Wohlbefinden beeinflusst, und welche Determinanten entscheidend sind, warum Frauen MHT anwenden oder nicht. Wir vermuten, dass die Verordnung von MHT nicht nur aufgrund von menopausalen Beschwerden wie Hitzewallungen erfolgt, sondern auch ein präventives Ziel im Sinne des »gesunden Alterns« verfolgt. Diese Thesen werden gestützt durch eine Befragung von Gynäkologinnen und Gynäkologen in Berlin (Jantke et al. 2003), der zufolge MHT nicht nur zur Linderung von vasomotorischen Symptomen und zur Prävention von Osteoporose verschreiben wurde, sondern auch um der Verschlechterung der geistigen Leistungsfähigkeit entgegenzuwirken, eine Inkontinenz zu verhindern und zur Verbesserung der Sexualität beizutragen.

Ausblick Es wird deutlich, dass in Deutschland erheblicher Forschungsbedarf hinsichtlich frauenspezifischer Gesundheit und medizinischer Versorgung besteht. Zu beantworten sind Fragen zu den Erwartungen von Frauen an OC und MHT gleichermaßen. Gerade weil viele, auch ältere Frauen MHT einnehmen und dies über etliche Jahre, verlangen diese Anwendungsmuster eine Erklärung und eine Untersuchung hinsichtlich ihrer gesundheitlichen Auswirkungen. So erlangen

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bekannte Risiken einer Hormonanwendung wie Brustkrebs im Kontext dieser hier dargestellten Ergebnisse eine neue Qualität, da die in Deutschland häufigste Anwendungsform, die Östrogen-Gestagen-Therapie, mit einem höheren Brustkrebsrisiko als die Östrogen-Monotherapie verbunden ist (Greiser et al. 2005). Dieses Risiko steigt mit der Länge der Anwendungsdauer. Von großer Bedeutung wären hier populationsbasierte Studien, die das ganze Spektrum gesundheitlicher Beeinträchtigungen in der Lebensphase von Frauen erfassen, die als »Wechseljahre« bezeichnet werden. Das alleinige Erfassen von Zeichen wie Hitzewallungen reicht hier sicher nicht aus (Melby et al. 2005). Nur wenn die Prävalenz häufiger gesundheitlicher Veränderungen in der Lebensphase ab dem etwa 50. Lebensjahr bekannt wäre, und deren Auswirkungen für die gesundheitliche Lebensqualität, ließe sich eine belastbare Datenbasis gewinnen für wie viele Frauen z. B. eine Hormontherapie wegen Hitzewallungen sinnvoll sein könnte. Auch die Beweggründe von Gynäkologinnen und Gynäkologen, OC und MHT zu verschreiben, sowie die Indikationsstellungen zu gynäkologischen Operationen sind zu hinterfragen, aus diesen Erkenntnissen ließen sich gezielte Fortbildungsmaßnahen ableiten. Maßnahmen zur Gesundheitsförderung von Frauen und Strategien zur Senkung der Anwendungshäufigkeit von MHT sind gefordert, die sowohl Fachärztinnen und Fachärzte, die weibliche Bevölkerung und die allgemeine Öffentlichkeit einschließen.

Danksagung Diese Veröffentlichung wurde gefördert vom Klinischen Forschungszentrum Frauengesundheit der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Sie ist entstanden in einer Kooperation mit dem Forschungsverbund Community-Medicine (FVCM) der Universität Greifswald. Er wird gefördert von dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen ZZ9603), dem Kultusministerium und dem Sozialministerium des Landes Mecklenburg-Vorpommern. Der FVCM umfasst mehrere Projekte, die Daten aus einer Basisstudie, der Study of Health in Pomerania analysieren.

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Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen: Zum wechselseitigen Einfluss von Strategien der Krankheitsbewältigung, Depression und Sozialer Unterstützung Eike Fittig, Johannes Schweizer, Udo Rudolph*

Abstract Wir wissen, dass chronisch erkrankte Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit an Depression leiden, und dass depressive Personen umgekehrt auch mit erhöhter Wahrscheinlichkeit chronisch erkranken. Auf der Basis eines gemeinsamen Projekts von TU Chemnitz und Klinikum Chemnitz untersuchen wir anhand von mehr als 400 chronisch erkrankten Patienten, worauf dieser Zusammenhang zurückzuführen ist. Insbesondere nehmen wir an, dass depressive Personen auf ungünstigere Formen der Krankheitsbewältigung zurückgreifen und subjektiv ein geringeres Ausmaß an sozialer Unterstützung erhalten. Aufgrund von Regressionsanalysen lässt sich innerhalb der vorliegenden Studie die kausale Bedeutung dieser verschiedenen Faktoren der Krankheitsbewältigung und sozialen Unterstützung erfassen. Die Ergebnisse bestätigen, dass die geringere Lebenszufriedenheit bei depressiven, chronisch erkrankten Patienten tatsächlich auf ungünstigere Formen der Krankheitsbewältigung und subjektiv geringere soziale Unterstützung zurückzuführen ist. Die Ergebnisse werden diskutiert im Hinblick auf zukünftige Maßnahmen zur Sekundärprävention, insbesondere (1) günstige Formen der Krankheitsbewältigung; (2) etwaige zukünftige Interventionen im medizinischen Bereich sowie (3) im sozialen Kontext von chronisch erkrankten Patienten. * e-mail: [email protected] Wir danken Frau Eva-Maria Kuntz sehr herzlich für ihre Unterstützung bei der Datenerhebung.

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Schlüsselworte: Lebenszufriedenheit, chronische Erkrankungen, Depression,

Sekundärprävention

Einleitung In der vorliegenden Arbeit wird am Beispiel von koronaren Herzerkrankungen und Diabetes mellitus der negative Einfluss einer depressiven Symptomatik auf die subjektive Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen untersucht. Beide Arten chronischer Erkrankungen sind nicht nur in der Allgemeinbevölkerung hoch prävalent und kostenintensiv, sondern ein sehr hoher Anteil von Patienten1 mit koronaren Herzerkrankungen oder Diabetes mellitus ist zudem von einer depressiven Symptomatik betroffen.2 Obwohl die folgenschweren Auswirkungen einer Depression auf den Krankheitsverlauf, die Rehabilitation und die verminderte Lebensqualität bei Patienten mit besagten Erkrankungen als empirisch abgesichert gelten, existieren zum jetzigen Zeitpunkt keine Arbeiten, die diesen negativen Einfluss hinreichend erklären können. In der vorliegenden Arbeit soll daher die Hypothese geprüft werden, dass die von depressiven Patienten berichtete geringere subjektive Lebenszufriedenheit (a) auf die Nutzung ungünstiger Krankheitsverarbeitungsmechanismen3 sowie (b) auf ein geringeres Ausmaß und eine geringere Qualität wahrgenommener Sozialer Unterstützung zurückzuführen ist. Wir nehmen an, dass bei Patienten mit chronischen Erkrankungen Formen der Krankheitsbewältigung sowie das Ausmaß und die Qualität der wahrgenommenen sozialen Unterstützung als Mediatoren (kausal vermittelnden Variablen) zwischen Depressivität und subjektiver Lebenszufriedenheit fungieren (. Abbildung 1). Nach Angaben der World Health Organisation (WHO) starben im Jahr 2002 weltweit 7,22 Millionen Menschen an koronaren Herzerkrankungen (WHO, 2004). Somit sind koronare Herzerkrankungen die häufigste Todesur-

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2

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Die Bezeichnung »Patienten« steht im Folgenden sowohl für männliche Patienten als auch weibliche Patienten. Die Begriffe »Krankheitsbewältigung«, und »Krankheitsverarbeitung« werden im Folgenden synonym verwendet. Die »Satisfaction with Life Scale« wurde erst zu einem späteren Zeitpunkt dem Untersuchungsmaterial beigefügt, so dass für Berechnungen mit Werten dieser Skala lediglich ein Datensatz von N = 292 zu Grunde liegt.

497 Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen

. Abb. 1. Mediatormodell

sache in Europa und im Jahr 2000 für beinahe 2 Millionen Todesfälle verantwortlich (WHO, 2004). Das gleiche gilt für die USA, hier starben 2002 cirka eine halbe Million Menschen an koronaren Herzerkrankungen (American Heart Association, 2005). Allein die direkten Kosten für das Gesundheitssystem der Europäischen Union, die durch koronare Herzerkrankungen hervorgerufen wurden, beliefen sich dabei im Jahre 2003 auf 23 Milliarden Euro (British Heart Foundation, 2005). Für Diabetes mellitus berichtet die International Diabetes Federation (IDF) nicht weniger besorgniserregende Zahlen: 194 Millionen Menschen sind weltweit an Diabetes mellitus erkrankt (International Diabetes Federation, 2005). In den USA trifft die Diagnose Diabetes mellitus auf 16 Millionen Menschen und in Europa auf 48 Millionen Menschen zu (International Diabetes Federation, 2005). Diabetes mellitus ist damit weltweit die häufigste Stoffwechselerkrankung. Die Prävalenz von Depression liegt in den USA etwa bei 9.5 % (Blehar & Oren, 1997) und in Europa bei 7 % (Lépine, Gastpar & Mendlewicz, 1997). Im Jahre 2020, so Schätzungen der WHO, wird Depression weltweit die häufigste Erkrankung sein.

Depression in Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen Die Erforschung der Beziehung von Depressivität und Chronischen Erkrankungen hat eine lange Geschichte (Fuller, 1935; Malzberg, 1937). Mittlerweile belegen zahlreiche Studien die erhöhte Prävalenz von Depression sowohl bei koronaren Herzerkrankungen als auch bei Diabetes mellitus. Die Angaben zu Häufigkeiten für Depression bei Koronaren Herzerkrankungen liegen dabei zwischen 14 % und 47 % (Blumenthal et al., 2003; Lespérance, Frasure-Smith & Talajic, 1996; Frasure-Smith, Lespérance & Talajic, 1993; Schleifer et al., 1989).

498

D · Medizinische Versorgung und Prävention

Bei Patienten mit Diabetes mellitus lassen sich ähnlich hohe Prävalenzen für Depression finden: Anderson et al. (2001) und Gavard et al. (1993) berichten in den von ihnen vorgelegten Metaanalysen von Prävalenzen zwischen 9 % und 60 %. Die hohen Bandbreite dieser Angaben lässt sich auf zwei Ursachen zurückführen: Einerseits berücksichtigen einige Studien nur schwere Depressionen, andere dagegen auch eine milde depressive Symptomatik, und andererseits lässt sich ein Einfluss der unterschiedlichen Diagnoseinstrumente belegen. Die Prävalenzen von Depression bei Patienten mit koronaren Herzerkrankungen beziehungsweise Diabetes mellitus liegen demzufolge um ein Vielfaches über denen der Normalbevölkerung. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass diese erhöhten Prävalenzen auf zwei Wegen zustande kommen: Zum einen ist (A) Depression sowohl für koronare Herzerkrankungen als auch für Diabetes mellitus ein Risikofaktor, zum anderen kommt es (B) zu einer erhöhten Inzidenz von Depression bei Patienten mit diesen Erkrankungen. Betrachten wir zunächst am Beispiel von Koronaren Herzerkrankungen und Diabetes mellitus die erhöhte Wahrscheinlichkeit depressiver Personen, eine chronische Erkrankung zu erleiden (Zusammenhang A): Jiang, Krishnan und O’Connor (2002) berichten in ihrem Überblicksartikel, dass das Risiko, eine koronare Herzerkrankung zu erleiden, bei Rauchern ähnlich hoch wie bei depressiven Personen sei. Das relative Risiko von Personen mit einer depressiven Symptomatik, an einer koronaren Herzerkrankung zu erkranken, liegt in den dreizehn vorliegenden Längsschnittstudien mit insgesamt 44032 Patienten zwischen 1.05 und 3.9 (Jiang et al., 2002). Die Zahl 3.9 bedeutet dabei, dass depressive Personen beinahe viermal häufiger eine koronare Herzerkrankung erleiden als nichtdepressive. Bei Patienten mit Diabetes mellitus wurde Depression in verschiedenen Längsschnittstudien ebenfalls als signifikanter Risikofaktor identifiziert (Everson-Rose et al., 2003; Kawakami, Tkatsuka, Shimuza, & Ishibashi, 1999; Eaton, Armenian, Gallo, Pratt & Ford, 1996). Die erhöhte Inzidenz von Depression bei Patienten mit chronischen Erkrankungen ist ebenfalls unzweifelhaft belegt (Zusammenhang B): Bei koronaren Erkrankungen berichteten dies beispielsweise Frasure-Smith und Lesperance, (2003) sowie Lyness King, Conwell, Cox und Caine (2000). Weiterhin wiesen Palinkas, Barret-Connor und Wingard (1991) nach, dass Patienten mit Diabetes mellitus eine erhöhte Wahrscheinlichkeit aufweisen, eine depressive Symptomatik zu entwickeln. Die Autoren berichten eine 3.7 mal höhere Prävalenz von Depression bei Patienten mit einer schon länger zurück liegenden Diabetesmellitus-Diagnose im Vergleich zu einer erst kürzlich gestellten Diagnose.

499 Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen

Diese Befunde wurden von Rajala, Keinaemen-Kuikaanniemi und Kivelae (1997) bestätigt.

Konsequenzen von Depression bei chronischen Erkrankungen Die Folgen von Depression in Zusammenhang mit koronaren Erkrankungen und Diabetes mellitus sind außerordentlich schwerwiegend. Bei Patienten mit koronaren Erkrankungen wird dies besonders in der erhöhten Mortalität von depressiven im Vergleich zu nicht-depressiven Patientengruppen deutlich. Jiang et al. (2002) listen in ihrem Überblicksartikel die Ergebnisse aus 11 Längsschnittstudien auf. Demzufolge liegt das relative Mortaliätsrisiko von depressiven im Vergleich zu nicht-depressiven Herz-Patienten zwischen 2.3 und 7.5. Auch hier können Schwankungen zum einen durch die verschiedenen Diagnose-Instrumente und zum anderen durch den unterschiedlich langen Betrachtungszeitraum erklärt werden. Depressive Patienten mit koronaren Erkrankungen kehren zudem seltener an ihren Arbeitsplatz zurück (Lloyd & Cawley, 1983) und haben generell größere Schwierigkeiten, in ihr vorheriges Leben zurück zu finden (Burg, Benedetto, Rosenberg & Soufer, 2000). Weiterhin zeigen Rehabilitationsprogramme bei depressiven Patienten nach koronaren Herzerkrankungen geringeren Erfolg als bei nicht nicht-depressiven Patienten (Glazer, Emery, Frid & Banyasz, 2002), was auf die geringere aktive Mitarbeit von depressiven Patienten während der Rehabilitation zurückgeführt wird (Wang et al., 2002). Im Rahmen der Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus wird immer wieder der ungünstigere HbA1c-Status depressiver Patienten (relativ zu nicht-depressiven Diabetes-Patienten) thematisiert. Der HbA1c-Wert gibt den prozentualen Anteil an glykiertem Hämoglobin an und ist somit der wichtigste Indikator für Therapieerfolg bei Patienten mit Diabetes mellitus. Lustman et al. (2000) berichten in ihrer Metaanalyse (auf der Basis von insgesamt 28 Studien) von kleinen bis mittleren Effekten für den Einfluss von Depression auf den HbA1c-Status bei Kontrolle sämtlicher Störvariablen. Außerdem stellt Depression ein stark erhöhtes Risiko für das Auftreten von mit Diabetes mellitus assoziierten Komplikationen, wie Makroangiopathie, Mikroangiopathie oder Retinopathie dar. (De Groot, Anderson, Freedland, Clouse & Lustmann, 2001; Black, 1999). Des Weiteren fanden sich übereinstimmend sowohl bei an koronaren Herzerkrankungen (Lane et al., 2001; Mayou, 2000; Steward et al, 1989) als auch bei

500

D · Medizinische Versorgung und Prävention

an Diabetes mellitus Erkrankten (Talbot & Nouwen, 2000; Talbot, Nouwen, Gingras, Belanger & Audet, 1999; Connell, Davis, Gallant & Sharpe, 1994) eine konsistent niedrigere subjektive Lebensqualität beziehungsweise Lebenszufriedenheit für jene Patienten, die auch depressive Symptome aufwiesen. Die an dieser Stelle beschriebenen Zusammenhänge verdeutlichen auch, dass ein sehr hoher Anteil der Betroffenen von den negativen Folgen einer depressiven Symptomatik in Mitleidenschaft gezogen wird, und zwar noch über die an sich schon vorhandene Beeinträchtigung durch die chronische Erkrankung hinaus.

Ziele der vorliegenden Untersuchung Es gibt bislang zahlreiche Studien, die sich mit Auswirkungen einer depressiven Symptomatik bei Patienten mit Diabetes mellitus und koronaren Herzerkrankungen befassen – jedoch existiert nur eine geringe Anzahl an Studien, die den Versuch unternehmen, die genauen Wirkmechanismen von Depressivität bei Patienten mit chronischen Erkrankungen zu identifizieren. Aus dem medizinischen Bereich stammen einige Arbeiten, die sich mit biologischen Interaktionen von Depression und koronaren Herzerkrankung beziehungsweise Diabetes mellitus befassen; eine Übersicht geben Musselman, Evans und Nemeroff (1998) für koronare Herzerkrankungen sowie Musselman, Betan, Larsen & Phillips (2003) für Diabetes mellitus. Bisher wurden jedoch lediglich Hypothesen aufgestellt, deren Gültigkeit noch nicht hinlänglich untersucht ist. Auch wenn in der psychologischen Forschung verschiedene kausal wirksamen Faktoren (Mediatoren) postuliert werden, die die oben beschriebenen Auswirkungen auch erklären können (siehe etwa Carney & Freedland, 2003; Joynt, Whellan & O‹Connor, 2003; Kaholokula, Haynes, Grandinetti, & Chang, 2003), existieren hierzu bislang noch keine empirischen Studien. Um die Wirkung von Depression bei chronischen Erkrankungen besser zu verstehen, betrachten wir daher zunächst einige psychologische Auswirkungen einer depressiven Symptomatik. Wir wissen aus früheren, allgemein-psychologischen Forschungsarbeiten zur Depression, dass selbst eine milde depressive Symptomatik mit zahlreichen kognitiven und emotionalen Veränderungen einhergeht. Hierzu gehören ein negatives Selbstbild (Beck, 1974), eine negative Welt- beziehungsweise Zukunftssicht (Beck, 1974), unrealistische Überzeugungen und Erwartungen (Ellis, 1977), eine vermehrte Anzahl negativer im Vergleich zu positiven Gedanken

501 Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen

(Lewinsohn, Larson & Munoz, 1982), und ein subjektiver Kontrollverlust (Seligmann, 1974). Weiterhin schreiben Depressive die Verantwortung für negative Ereignisse in höherem Maße sich selbst zu (Abramson, Seligman & Tesadale, 1978), bestrafen sich selbst mehr und belohnen sich weniger (Rehm, 1977), tendieren dazu, neutrale Ereignisse ins Negative zu verzerren (Werner & Rehm, 1977), und erinnern sich an unangenehme Ereignisse weit besser als an angenehme Erfahrungen (Teasedale, 1982). Von zahlreichen Autoren, so auch Beck (1974) und Seligman (1975), werden diese kognitiven Veränderungen als Ursache und nicht als Folge der Depression gesehen, obwohl die Kausalrichtung dieses Zusammenhangs auch bereits in Frage gestellt wurde (z. B. Brewin, 1985). Hautzinger (1983) hat jedoch in einer richtungweisenden Längsschnittstudie zu dieser Fragestellung gezeigt, dass die genannten kognitiven Veränderungen eben nicht die Ursache, sondern die Folge einer depressiven Symptomatik sind. Im Einklang mit diesen Befunden fanden Johnson, Metalsky und Rabkin (2000) in ihrer Längsschnittstudie zur Entstehung einer Depression bei Patienten mit HIV ebenfalls keinen Einfluss der genannten kognitiven Faktoren. Das von Hautzinger (1983) sowie Lewinsohn, Hoberman und Hautzinger (1985) entwickelte integrative Modell der Depression legt nahe, dass es neben den kognitiven auch zu emotionalen und interpersonalen Veränderungen sowie zu Änderungen im Verhalten kommt. Es gibt daher Grund zur Annahme, dass die eingangs von uns vorgeschlagenen Mediatoren (Formen der Krankheitsverarbeitung sowie Wahrnehmung von Ausmaß und Qualität sozialer Unterstützung) ebenfalls solchen Veränderungen unterlegen sind. Ein Nachteil der bislang vorliegenden Untersuchungen zu dieser Frage besteht darin, dass Depression in diesem Kontext, ähnlich wie bei den beschriebenen kognitiven Veränderungen, meist lediglich als abhängige und nicht als unabhängige Variable betrachtet wird. Es existiert zwar eine wachsende Anzahl von Arbeiten, die den Einfluss von Depressivität auf Formen der Krankheitsverarbeitung untersucht, jedoch verwenden diese Studien in den weitaus meisten Fällen ein Querschnittsdesign und sind somit nicht geeignet, Aussagen über kausale Wirkungsmechanismen zu treffen. Die wenigen zu dieser Fragestellung durchgeführten Längsschnittstudien belegen den Einfluss einer depressiven Symptomatik auf Formen der Krankheitsverarbeitung (Gunthert, Cohen & Armeli, 2002; Uehara, Sakado, & Sato, 2002; Coyne, Aldwin & Lazarus, 1981). Vergleichbare Erkenntnisse liegen für die Wahrnehmung sozialer Unterstützung vor: Gracia und Herrero (2004) so-

502

D · Medizinische Versorgung und Prävention

wie Lewinsohn, Hoberman und Rosenbaum (1988) zeigen in ihren Längsschnittstudien, dass (bei Kontrolle des Depressivitäts-Eingangsniveaus) Depressivität einen Einfluss auf die Wahrnehmung sozialer Unterstützung hat. Sowohl (1) Formen der Krankheitsbewältigung als auch (2) die wahrgenommene soziale Unterstützung beeinflussen ihrerseits die subjektive Lebenszufriedenheit, was als weiteres Indiz für die Mediatorrolle dieser beiden Konstrukte angesehen werden kann. Als effektive Wege der Krankheitsbewältigung erweisen sich dabei aktive Formen der Krankheitsverarbeitung, wie Suche nach sozialer Einbindung, Informationssuche und (aktive) Bedrohungsabwehr. Negativ hingegen wirkt sich zurückgezogenes, grüblerisches Verhalten aus (Filipp, Ferring, Freudenberg & Klauer, 1988; Felton, Revenson & Hinrichsen, 1984). Zugleich ist zu beachten, dass der Erfolg der Mechanismen der Krankheitsbewältigung auch vom Zeitpunkt des Verhaltens im Krankheitsprozess abhängt (Cameron & Meichenbaum, 1982). Der positive Einfluss, den wahrgenommene soziale Unterstützung auf den Krankheitsverlauf und die Lebenszufriedenheit hat, wird durch zwei Metaanalysen untermauert, in die Ergebnisse aus weit über 100 Einzelstudien eingingen (Smith, Fernengel & Holcroft, 1994; Schwarzer & Leppin, 1991). Grundsätzlich wissen wir also, dass von einer depressiven Symptomatik betroffene, chronisch kranke Patienten übereinstimmend eine geringere subjektive Lebenszufriedenheit berichten. Weiterhin gibt es berechtigten Grund zur Annahme, dass das Ausbilden einer depressiven Symptomatik bei diesen Patienten einen Einfluss auf die Formen der Krankheitsbewältigung und wahrgenommene soziale Unterstützung hat, welche wiederum Einfluss auf die subjektive Lebenszufriedenheit ausüben. Zusammenfassend lautet die in der vorliegenden Arbeit zu prüfende Annahme daher folgendermaßen: Der negative Einfluss einer depressiven Symptomatik auf subjektive Lebenszufriedenheit wird durch zwei Mediatoren kausal vermittelt, dies sind die Mechanismen der Krankheitsbewältigung sowie das wahrgenommene Ausmaß und die Qualität der Sozialen Unterstützung (siehe zusammenfassend . Abbildung 1). Dabei nehmen wir an, dass sich aktive Formen der Krankheitsbewältigung sowie ein hohes Ausmaß an wahrgenommener Sozialer Unterstützung positiv auf die subjektive Lebenszufriedenheit auswirken. Dieser Zusammenhang sollte zudem sowohl über verschiedene Krankheitsbilder als auch über verschiedene soziodemographische Charakteristika generalisieren.

503 Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen

Methode Stichprobe Die Stichprobe von 405 Patienten (162 Frauen) des Klinikums Chemnitz setzte sich aus 262 Patienten mit Diabetes mellitus und 143 Patienten mit koronaren Herzerkrankungen zusammen. Das Alter der Patienten lag zwischen 16 und 82 Jahren (M = 54.74; SD = 15.63). 101 der Betroffenen waren ledig oder allein lebend; 304 Patienten waren verheiratet oder lebten in einer festen Beziehung. Einen Überblick über die soziodemographischen Kennwerte der Stichprobe(n) gibt . Tabelle 1. Die Teilnahme an der Untersuchung war freiwillig und erfolgte jeweils im Rahmen eines Aufenthaltes im Klinikum Chemnitz. Messinstrumente Depressivität. Depressivität wurde mit der deutschen Adaptation (Hautzinger, 1988) der von Radloff (1977) vorgelegten »Center for Epidemiological Studies Depression Scale« (CES-D) ermittelt. Die CES-D Skala ist ein Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung von Depressivität in der Allgemeinbevölkerung. Depression wird dabei mittels 20 Items auf einer vierstufigen Skala gemessen. Ein CES-D-Wert von 18 Punkten und mehr darf aufgrund der vorliegenden Befunde (Radloff, 1977; Hautzinger, 1988) als auffällig bezeichnet werden. Die von Hautzinger berichteten inneren Konsistenzen liegen zwischen α = .85 und α = .91 und konnten in vorliegender Studie (mit einem Cronbachs α = .89) bestätigt werden. Formen der Krankheitsbewältigung. Zur Messung der Krankheitsverarbeitung

wurde der »Fragebogen zur Erfassung von Formen der Krankheitsbewältigung« (FEKB) von Klauer und Filipp (1987) verwendet. Der FEKB ermöglicht es, sowohl intrapsychische als auch aktionale Bewältigungsanstrengungen zu ermitteln (Klauer, Filipp & Ferring, 1989). Die 37 Items des Fragebogens werden auf einer sechsstufigen numerischen Selbstrating-Skala beurteilt. Folgende Skalen des Fragebogens wurden dabei für die vorliegende Arbeit genutzt: (1) Rumination (RU), (2) Suche nach sozialer Einbindung (SS), (3) Bedrohungsabwehr (BA) und (4) Suche nach Information und Erfahrungsaustausch (SI). Rumination (1) umfasst zurückgezogenes, grüblerisches und gedanklich in die Vergangenheit gerichtetes Verhalten. Die Skala Suche nach sozialer Einbindung (2) beinhaltet Items, in denen aktionale und ereigniszentrierte Bewältigungsstrategien mit hoher Beteiligung anderer Personen beschrieben

504

. Tabelle 1. Deskriptive Kennwerte soziodemographischer Daten und der verwendeten Skalen

Diabetes mellitus a

Koronare Erkrankungen a

Signifikanz

54.74 (15.63)

50.29 (16.04)

63.89 (10.04)

F (1, 403) = 76.45 (p < .001) χ2 = 26.12 (p < .001)

Geschlecht Männlich

243

134

109

Weiblich

162

128

34 χ2 = 7.56 (p < .01)

Familienstand ledig/allein

101

75

26

verheiratet/in Partnerschaft lebend

304

187

117

CES-D b

16.97 (8.96)

16.34 (9.21)

18.11 (8.40)

F (1, 403) = 3.59 (n.s.)

FEKB-RU c

2.99 (.92)

2.89 (.95)

3.16 (.85)

F (1, 403) = 8.19 (p < .01)

FEKB-SS d

3.92 (.84)

3.85 (.86)

4.05 (.81)

F (1, 403) = 5.38 (p < .05)

e

4.51 (.73)

4.39 (.76)

4.70 (.61)

F (1, 403) = 19.82 (p < .001)

3.62 (.98)

3.66 (.99)

3.56 (.97)

F (1, 403) = 1.05 (n.s.)

4.09 (.67)

4.06 (.67)

4.16 (.67)

F (1, 403) = 2.26 (n.s.)

22.47 (5.86)

22.2 (5.94)

22.97 (5.66)

F (1, 290) = .93 (n.s.)

FEKB-BA FEKB-SI SSUK

g

SWL h

f

Anmerkungen. a Mittelwerte (Standartabweichungen), Depressivität b, Rumination c, Suche nach sozialer Einbindung d, Bedrohungsabwehr e, Suche nach Information f, Soziale Unterstützung g, Subjektive Lebenszufriedenheit h

D · Medizinische Versorgung und Prävention

Alter

Gesamtstichprobe a

505 Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen

werden. Items mit Verbalisierungen von intrapsychischem Bewältigungsverhalten schließlich, wie beispielsweise »positives Denken«, »Rationalisierung« und »Bagatellisierung« werden in der Skala Bedrohungsabwehr (3) gebündelt. Die Skala Suche nach Information und Erfahrungsaustausch (4) schließlich erfasst Verhaltensweisen, mittels derer Patienten versuchen, mehr über die eigene Krankheit und deren Behandlung zu erfahren. Die in vorliegender Untersuchung ermittelten inneren Konsistenzen lagen zwischen α = .77 und α = .86 und somit im Durchschnitt etwas höher als bei den jeweiligen Autoren der Skala (vermutlich auch aufgrund der großen Stichprobe). Soziale Unterstützung. Soziale Unterstützung wurde mit der deutschen Version (Ramm & Hasenbring, 2002) der »Illness-Specific Social Support Scale« (Revenson & Schaffino, 1990) erfasst. Die Skalen zur Sozialen Unterstützung bei Krankheit (SSUK) setzen sich aus den zwei Skalen Positive Unterstützung und Belastende Interaktion zusammen. Die Skala Positive Unterstützung misst subjektiv wahrgenommene Unterstützung in den Bereichen emotionaler, selbstwertbezogener, informationaler und praktischer Unterstützung, und zwar anhand von 15 Items auf einer fünfstufigen numerischen Selbstrating-Skala. Die Autoren berichten von einem Cronbachs-Alpha von α = .91. In der vorliegenden Untersuchung lies sich ein ebenso hoher Wert von α = .89 finden. Da die Subskala Belastende Interaktion für die vorliegende Fragestellung nicht von Bedeutung war, wurde sie nicht mit in die Analysen einbezogen. Lebenszufriedenheit2: Die subjektive Lebenszufriedenheit der Probanten,

wurde mit der deutschen Übersetzung der »Satisfaction with Life Scale« (SWLS«; Diener, Emmons, Larsen & Griffin, 1985) erhoben. Das eindimensionale, aus fünf siebenstufigen Items bestehende Selbstbeurteilungsinstrument wurde im Vorfeld der Untersuchung ins Deutsche übertragen. Die interne Konsistenz der deutschen Übersetzung liegt mit α = .86 nahezu exakt bei der von Diener (1985) berichteten internen Konsistenz von α = .87. Statistische Analysen: Zur Prüfung potentieller mediationaler Zusammenhänge stellten Baron und Kenny (1986) ein statistisches Verfahren vor, das im Folgenden erläutert werden soll. Demzufolge fungiert eine Variable dann als Mediator (also als kausaler Vermittler zwischen zwei Variablen), wenn nachstehende drei Prämissen erfüllt sind (. Abbildung 1):

506

D · Medizinische Versorgung und Prävention

(1) Änderungen in der Unabhängigen Variablen (hier: Depression) führen zu signifikanten Änderungen in der angenommen Mediatorvariable (hier: Bewältigungsstrategien); (2) Der Mediator seinerseits verursacht signifikante Variationen der Abhängigen Variablen (hier: Lebenszufriedenheit). (3) Wenn die Zusammenhänge 1 und 2 kontrolliert (statistisch herausgerechnet) werden, muss sich der vorher bestehende Zusammenhang zwischen Unabhängiger Variable (Depression) und Abhängiger Variable (Lebenszufriedenheit) signifikant verringern. Ein perfekter Einfluss eines einzigen Mediators besteht dann, wenn sich der Einfluss der unabhängigen Variable auf die abhängige Variable nach Einbeziehung des Mediators auf null reduziert. Da in den meisten Bereichen der Psychologie und Medizin multiple Ursachen für Phänomene vorherrschen, sollte realistischer Weise angenommen werden, dass der Einfluss der unabhängigen Variable auf die abhängige Variable signifikant reduziert wird. Diese drei postulierten Bedingungen sollten nach Baron & Kenny (1986) anhand von Regressionsanalysen überprüft werden. Regressionsanalysen geben Auskunft darüber, wie viel Prozent der Varianz in einer abhängigen Variablen durch eine oder mehrere unabhängige Variablen aufgeklärt wird. Um Formen der Krankheitsbewältigung und Soziale Unterstützung als Mediatoren zwischen chronischer Erkrankung und Lebenszufriedenheit zu etablieren, müssen demnach folgende Regressionen durchgeführt werden: Erstens sollte das Ausmaß der Depressivität signifikant Formen der Krankheitsbewältigung und Soziale Unterstützung vorhersagen (Pfad 1). Zweitens müsste in der zweiten Regression Depressivität signifikant Lebenszufriedenheit vorhersagen (Pfad 3). Drittens sollten in der letzten Regression die potentiellen Mediatoren Krankheitsbewältigung und Soziale Unterstützung, unter Miteinbeziehung der Unabhängigen Variable Depressivität, die Abhängige Variable Lebenszufriedenheit signifikant vorhersagen (Pfad 2). Sind diese Bedingungen alle erfüllt, muss sich Einfluss von Depressivität auf Lebenszufriedenheit in der dritten Regression im Vergleich zur zweiten signifikant verringern (Pfad 3), um sicherzustellen, dass der negative Einfluss von Depressivität auf Lebenszufriedenheit durch Formen der Krankheitsbewältigung und Soziale Unterstützung vermittelt wird. In diesem Falle würde gezeigt, dass ein Teil derjenigen Varianz der Lebenszufriedenheit, die durch Depression aufgeklärt wird, in Wirklichkeit kausal auf die Vermittlung des Mediators (unterschiedliche Bewältigungsstrategien) zurückzuführen ist. Um diesen indirekten Effekt einer Unabhängigen Variable anhand eines Mediators auf eine Abhängige Variable auf Signifikanz prüfen zu können, stell-

507 Lebenszufriedenheit bei chronischen Erkrankungen

te Sobel (1982) einen entsprechenden Signifikanztest vor. Dieser Signifikanztest gibt Auskunft darüber, ob die Reduktion der Varianzaufklärung in der Abhängigen Variablen (Lebenszufriedenheit) durch den Mediator (Bewältigungsstrategien) tatsächlich signifikant ist.

Ergebnisse Deskriptive Befunde In . Tabelle 1 sind soziodemographische Daten und die Befunde der verwendeten Skalen sowohl für die gesamte Stichprobe als auch getrennt für Patienten (1) mit Diabetes mellitus und (2) mit koronaren Erkrankungen aufgeführt. Zudem ist der letzten Spalte der Tabelle zu entnehmen, ob sich die Patientengruppen hinsichtlich einer Variable signifikant unterscheiden. Demnach unterscheiden sich Patienten mit Diabetes mellitus signifikant von Patienten mit koronaren Erkrankungen hinsichtlich Alter (F (1, 403) = 76.45, p < .001), Geschlecht (χ2 = 26.12, p < .001) und Familienstand (χ2 = 7.56, p < .01) Patienten mit Diabetes mellitus sind jünger und leben häufiger in Partnerschaften. Außerdem finden sich bei Patienten mit Diabetes mellitus anteilig mehr Frauen als bei Patienten mit koronaren Erkrankungen. Patienten mit koronaren Erkrankungen geben für die Krankheitsverarbeitungsmechanismen Rumination (F (1, 403) = 8.19, p < .01), Suche nach sozialer Einbindung F (1, 403) = 5.38, p < .05) und Bedrohungsabwehr (F (1, 403) = 19.82, p < .001) signifikant höhere Werte an. Um die Hypothese zu prüfen, dass etwaige Mediatoreffekte über verschiedene Krankheitsbilder sowie über verschiedene soziodemographische Charakteristika generalisieren (und sich somit nicht auf die Konfundierung mit potentiellen Störvariablen zurückführen lassen), wird in sämtlichen folgenden Regressionen der Einfluss von Alter, Geschlecht, Familienstand und Art der Erkrankung statistisch kontrolliert. Der Einfachheit halber und zur besseren Verständlichkeit werden diese Faktoren in den Tabellen nicht mit abgebildet. Insgesamt erreichten 167 Patienten den von Hautzinger (1988) angegebenen kritischen Wert von 18 oder größer. Zum Untersuchungszeitpunkt waren also 41.2 % der befragten Patienten auffällig depressiv. Dabei erlangten 40.5 % (N = 106) der Patienten mit Diabetes mellitus und 42.7 % (N = 61) der Patienten mit koronaren Erkrankungen den beschriebenen kritischen Wert. Diese Prävalenzen stimmen sowohl für Patienten mit Diabetes mellitus (Blumenthal et al., 2003; Lespérance, Frasure-Smith & Talajic, 1996; Frasure-Smith, Lespérance &

508

D · Medizinische Versorgung und Prävention

. Tabelle 2. Regressionsanalysen: Vorhersagen der potentiellen Mediatoren Krankheitsbewältigung und Soziale Unterstützung durch die Unabhängige Variable Depressivität

Unabhängige Variable 1

CES

a

Abhängige Variable FEKB-RU

b

c

β

T

p

.52

12.31

< .001

– .22

– 4.34

< .001

2

CES

FEKB-SS

3

CES

FEKB-BA d

.01

0.16

4

CES

FEKB-SI e

.13

2.63

–.11

– 2.15

5

CES

SSUK a

f

b

n.s. 74jährigen sogar 98%. Dem steht ein weitaus geringerer subjektiver Bedarf gegenüber: Auf die Frage, ob sie momentan die Anfertigung von Zahnersatz für notwendig hielten, wählten nur 12,9% die Antwort »Ja«. Mehr als die Hälfte (60,1%) sahen keine Notwendigkeit, obwohl in dieser Gruppe 75% nach objektiven Kriterien einer zahnärztlich-prothetischen Intervention bedurft hätten. Insgesamt darf sich die zahnärztliche Versorgungsstrategie also nicht allein auf medizinische, fachlich fundierte Einsichten stützten, sondern muss die subjektiven Präferenzen des Patienten und den erwarteten Gewinn an mundgesundheitsbezogener Lebensqualität, die beim Patienten einen immer höheren Stellenwert einnimmt, mit einschließen. Es stellt sich die Frage, ob aufgrund der Bevölkerungsschrumpfung auch von einem abnehmenden zahnärztlichen Behandlungsbedarf auszugehen ist. Prognosen zum zukünftigen Mundgesundheitszustand hat u.a. das IDZ veröffentlicht. Auf der Grundlage seiner drei großen, bevölkerungsrepräsentativen Studien zum Mundgesundheitszustand und -verhalten wurde ein Zukunftsbild für das Jahr 2020 entworfen [38]. Die . Tabelle 4 zeigt, dass eine Verbesserung der DMFT-Werte in allen Altersgruppen erwartet wird. Dies deckt sich mit Berechnungen eines für die Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW) erstellten Berichtes der I+G Gesundheitsforschung [18]. Auch hier wird epidemiologisch von einem allmählichen Häufigkeitsrückgang der wichtigsten Erkrankungen gesprochen, die zum Zahnverlust führen (Karies und Parodontitis). Für die Bestimmung des zahnärztlich-prothetischen Behandlungsbedarfs

590

E · Prävention in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

(Zahnersatz) ist gesundheitsökonomisch gesehen jedoch die Anzahl der Zähne der wichtigste epidemiologische Indikator. Bis 2020 wird sich bei den Erwachsenen die Anzahl fehlender Zähne jedoch auch unter den günstigsten Bedingungen nur geringfügig verringern. Demzufolge wird der prothetische Behandlungsbedarf bis 2020 keine wesentliche Reduktion erfahren [18]. Weiterhin ist davon auszugehen, dass auch aus medizinischen Gründen (Erhalt oraler Strukturen, s.o.) festsitzende Restaurationen (Kronen, Brücken auf natürlichen Zähnen, Zahnimplantate) zunehmen werden [39]. Anforderungen an Versorgungsstrukturen/gesundheitsförderndes Umfeld Grundvoraussetzung für eine angemessene Behandlung ist, dass allen Altersgruppen der Zugang zur Versorgung möglich ist. Hierzu gibt die Bundeszahnärztekammer in ihrem Leitfaden zum Thema »Präventionsorientierte Zahnmedizin unter den besonderen Aspekten des Alterns«, der als ein Baustein des Gesamtkonzeptes »Prophylaxe ein Leben lang« zu verstehen ist, u.a. Tipps zur Organisation der zahnärztlichen Versorgung von Senioren [40]. Die Möglichkeit, den Zahnarztbesuches wahrzunehmen, hängt im Alter von bestimmten Voraussetzungen ab. Hier sind u.a. Aspekte zu nennen, wie breite Türen für Rollstuhlfahrer, die Vermeidung von Treppen und Schwellen als potentielle Stolperfallen sowie entsprechende Hilfsmittel im Sanitärbereich (Griff an der Wand, Klingel für den Notfall). Ein verständnisvolles Praxispersonal erkennt die Bedürfnisse des zunehmend älteren Patientenklientels (anbieten mehrer Konsultationstermine bei Rückenbeschwerden, geleiten ins Behandlungszimmer bei Patienten mit Arthrose, u.v.m.) [41]. Alt werden bedeutet in vielen Fällen auch, ein Pflegefall zu werden. Für den Bereich der Pflege geht man von einer in Zukunft zunehmenden Anzahl von älteren und pflegebedürftigen Bürgerinnen und Bürgern aus (verstärkte Institutionalisierung der Patienten) [42]. Der Mundpflegezustand in Alten- und Pflegeheimen ist vielfach jedoch unzureichend. Untersuchungen zeigen, dass der Zahn-, Mund- und Prothesenpflege oft wenig Zeit und Beachtung geschenkt wird. Bei einer Befragung in sächsischen Alten- und Pflegeheimen zeigte sich, dass bei 52,7% der Heiminsassen weniger als 2 Minuten Zeit auf die Mundpflege verwandt wurde. Die Säuberung des Zahnersatzes erfolgte meist chemisch mit Reinigungstabletten und nicht mechanisch [43]. Die enge Wechselbeziehung zwischen Allgemein- und Mundgesundheit und der damit verbundene hohe Stellenwert der Mundhygiene erfordert intensive Aufklärungsarbeit.

591 Zahnverlust und Zahnersatz

Beispielhaft seien hier zwei Initiativen der Zahnärzteschaft in der Altenund Behindertenbehandlung genannt. In Bayern haben sich die Stadt München, die Bayrische Landeszahnärztekammer und der Zahnärztliche Bezirksverband zur Entwicklung eines Gesamtkonzeptes zusammengefunden, das helfen soll, die ältere Bevölkerung flächendeckend zahnärztlich zu versorgen. Ergebnis ist ein duales Modell, das einerseits die zahnmedizinische Versorgung in den Senioreneinrichtungen abdeckt und anderseits die Schulung und Fortbildung des Pflegepersonals in der Zahn-, Gebiss- und Mundpflege beinhaltet. Im Kreis Wesel wurde die Unterrichtseinheit für angehende Altenpfleger zum Thema Oralhygiene überarbeitet, so dass durch eine sinnvolle Verbindung theoretischer Wissensvermittlung mit praktischen Übungen ein stärkerer Praxisbezug in der Ausbildung erzielt wird. Das nordrhein-westfälische Gesundheitsministerium strebt an, dieses erweiterte Ausbildungskonzept bundesweit zu übernehmen. Auf Seiten der Berufsvertretung erstellte die Bundeszahnärztekammer im Rahmen ihres Konzeptes »Prophylaxe ein Leben lang« das »Handbuch der Mundhygiene für betagte Menschen, chronisch Kranke und Behinderte – Ein Ratgeber für das Pflegepersonal«, das für das Personal in Pflegeeinrichtungen eine wichtige Hilfe darstellt [44].

4 Schlussfolgerung Der demographische Wandel in Deutschland ist ein gesellschaftspolitisches Problem von herausragender Bedeutung. Gravierende Veränderungen sind zu erwarten. Im Bereich der Mundgesundheit bedeutet diese Entwicklung vornehmlich die zunehmende Versorgungsnotwendigkeit von Erwachsenen unter besonderer Berücksichtigung der Risikogruppen wie Senioren, Migranten und sozial Schwächeren. Neben einem Teil der unabhängig lebenden Senioren (Gogoes) muss für die weniger mobilen, hilfs- und pflegebedürftigen älteren Menschen (Slow-goes, No-goes) der Zugang zur zahnärztlichen Versorgung verbessert werden. Diese Chancengleichheit im Gesundheitsbereich gilt es auch für die Gruppe der Migranten und die der sozial Schwächeren stärker anzustreben. Auswertungen zeigen, dass innerhalb dieser Gruppen ein bisher ungedeckter Präventions- und Therapiebedarf besteht. Darüber dürfen die unbestrittenen Erfolge der Prävention bei Kindern und Jugendlichen nicht hinweg täuschen. Der zunehmend kritische und selbstbewusste Patient stellt gleichzeitig zusehends höhere Anforderungen an seine allgemeine und mundgesundheitsbezo-

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E · Prävention in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

gene Lebensqualität. Eine erhebliche Verschiebung des Behandlungsspektrums ist zu erwarten. Festsitzende Restaurationen (Kronen, Brücken auf natürlichen Zähnen, Zahnimplantate) werden zunehmen. Aktuelle epidemiologische Daten zeigen, dass trotz aller Erfolge der Prävention auch künftig durch die Volkskrankheiten Karies und Parodontitis und den damit verbundenen Zahnverlust ein hoher Behandlungsbedarf bei Zahnersatz bestehen bleiben wird. Es ist davon auszugehen, dass mittelfristig die veränderten Anforderungen an eine angemessene zahnärztliche Versorgung im Rahmen der GKV nicht mehr zu finanzieren sein werden. Eine weitere Polarisierung und Verstärkung von sozialen Ungleichheiten ist zu befürchten. Die verstärkte Überarbeitung bestehender Präventionsstrategien mit Mitteln der Versorgungsforschung kann helfen, die durch den demographischen Wandel entstehenden zukünftigen Herausforderungen im Bereich der zahnärztlich-prothetischen Versorgungsrealität zu meistern. Die Weiterentwicklung des präventiven und salutogenetischen Ansatzes in der Zahnmedizin stellt dabei eine der Schlüsselvoraussetzungen dar. Anders wird bei knapper werdenden Ressourcen keine weitere und nachhaltige Verbesserung der Mundgesundheit erzielbar sein.

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594

E · Prävention in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

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Sachverzeichnis

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A Ablaufoptimierung 333 Abnehmen mit Genuss 46 Abrechnungsdaten 116 Abrechnungszweck 116 Abschlussbericht 99 ACE-Hemmer 434 Adiponectin 432, 434 Adipositas 85, 92, 97, 152, 177, 193, 194, 199–203, 210, 293, 429, 430, 432– 434, 436–438 – Prävalenz 200, 201, 378 – Prävention 194 – Versorgung 409 Adipozyten 431, 432 advertising 304 – regulation 304 Aids 165 – Hilfe 157 – Prävention 222 – – Werbekampagne 223 Airport-Konzern 367 Akkreditierungsagentur 294, 297 Akkulturation 197 Akteurkonstellation 8 Aktion Gesundheit 43 Aktionsfeld 42 Aktionsforschung 157 Aktionsplan 106 Aktionstag 366 Aktiv Gesundheit fördern 80 Aktiver, sportlicher 246 Aktivierung 246 Aktivität – gesundheitsförderliche körperliche 245 – gesundheitssportliche 247, 254, 255 – – Bindung 254

– körperliche 92–94, 101, 104–107, 244, 246, 255, 268, 270, 271, 278, 380, 429, 430, 434, 438 – physische 107 – sportliche 78, 81, 82, 268, 270–272, 277 Akutkrankenhaus 79 Akzeptanz 63 Alibiveranstaltung 53 Alkohol 78 Alkoholkonsum 78 Allgemeinerkrankung 584 Allgemeingesundheit 569 Allgemeinmedizin 379 Allianz, nationale 105 Allokation 114 Altenheim 590 Alter 115, 116 Altern, gesünderes 3 Altersgruppe 44, 57 Alterung der Gesellschaft – betriebliches Gesundheitsmanagement 35 Alterzahnheilkunde 568 Änderungsbereitschaft 79 Anerkennung 12 Angebot, gesundheitsorientiertes 273 Angebotsspektrum 48 Angebotsuntersuchung 319 Anpassungsproblem – externalisiertes 460 – internalisiertes 460 Anreiz, steuerlicher 50 Ansatz, gemeindemedizinischer 43, 50, 395 Ansprechbarkeit 62 Anspruchswandel 362 Antibiotikatherapie 400 Antibiotikaverordnung 399 Antidiabetikum 429, 430, 438

Antihypertensivum 429, 430, 434, 438 Anti-Raucher-Angebot 295 Anti-Rauch-Kampagne 104 anti-smoking campaign 308 anti-tobacco legislation 305 Anwesenheitsprämie 372 Anwesenheitsquote 333 AOK 331 – Bundesverband 47 – Gemeinschaft 44 – Kurs 46 – Rückentraining 366 – Service Gesundes Unternehmen 47, 328 Apolipoprotein B 432 Approbationsordnung 569 Arbeit 336 – Light 366, 369, 371 – niedrigschwellige 169 Arbeitgeber 49 Arbeitnehmer 359, 361 Arbeitnehmervertretung 328, 367 Arbeitsagentur 74 Arbeitsansatz 102 Arbeitsbedingung 49, 52, 316–318, 331, 333 Arbeitsdirektor 367, 372 Arbeitsförderung 74 Arbeitsform 362 Arbeitsgestaltung 364, 369 Arbeitsgruppe 106, 107 – Prävention 43 Arbeitsinhalt 327 Arbeitskraft 327 Arbeitsloser 151, 152 Arbeitslosigkeit 43, 144, 327 – Bedrohung 152 – und Gesundheit 147

597 Sachverzeichnis Arbeitsmarkt 361 Arbeitsmediziner 316, 318, 321–323, 328 Arbeitsorganisation 364 Arbeitspapier 103 Arbeitsplan 105 Arbeitsplatz Arbeitsplatz 16, 92, 100, 327, 331, 332, 335, 366, 372 – Analyse 371 – Begehung 364 – Beratung 371 – Gestaltung 364, 371 – Qualität 326 – Sicherung 360 Arbeitsproduktivität 326 Arbeitsprogramm 103 Arbeitsprozess 366, 372 Arbeitspsychologie 348 Arbeitsqualität 325, 326 Arbeitsschutz 36, 315, 317, 321, 330, 332, 333, 369 Arbeitsschutzgesetz 318, 361 Arbeitsschutzmaßnahme 332 Arbeitsschutzstruktur 332 Arbeitsschwerpunkt 103 Arbeitssicherheit 318, 320, 361, 369 Arbeitssicherheitsgesetz 361 Arbeitssituation 319, 322, 359, 367 Arbeitsumfeld 318, 331, 332, 337 Arbeitsunfähigkeit 319, 327, 333, 542, 546 Arbeitsunfähigkeitszeit 335 Arbeitsunfall 335, 371 Arbeitsverhältnis 47 Arbeitsweise, gemeinsame 105

Arbeitswelt 325, 327, 359, 360, 364 – salutogene Einflüsse 29 Arbeitszeitmodell 364 Arbeitszufriedenheit 331, 334 Arteriosklerose 433 Arzneimittel – Anwendungssicherheit 130 – Hypercholesterinämie 525 – Information 130 – Konsumrisiko 135 – Mammakarzinom 525 – Osteoporose 525 – Richtlinie 522 – Therapie 123 – – Mitverantwortlichkeit des Patienten 126 – – Stadien 132 – Bluthochdruck 524 – Kontraindikationen 125 – Missbrauch 125 – Neuralrohrdefekte 524 – Primärprävention 523 – Sekundärprävention 523 – sinnvolle Indikationen 524 – Suchtentwicklung 125 – Tertiärprävention 523 Arzneimittelbehörde 131 Arzneimittelgesetz 125, 129 Arzneimittelschaden 123 – Erscheinungsformen 124 – Prävention 126 Arzneiverordnungsreport 544 Arzt 48, 60, 278 Ärzteschaft 282 Arzthaftung 130 Arztkontakt 81

Arzt-Patienten-Beziehung 59, 60, 63 – Rollenwandel 127 Arzt-Patienten-Interaktion 122 Arztpraxis 64 Aspekt – allgemeinmedizinischer 569 – präventiver 571 – primärpräventiver 403 Asthmasymptomatik 80 Asthmatiker 80 Asylbewerber 195 AT1-Blocker 436 Atembeschwerden 436 Atemwegsinfekt 400 attitudinal survey 107 Attributionsstil 460 AU-Daten 37 Aufenthaltsdauer 197, 203, 208, 209 Aufgabe, gesamtgesellschaftliche 41 Aufgabenstellung des öffentlichen Gesundheitsdienstes – Prävention 220 Aufgabenverteilung 52 Aufklärung 6–8 – des Patienten 130 – gesundheitliche 570 Aufklärungsaktion 556 Aufklärungskampagne 50 Aufklärungsprogramm 81 Ausdauertraining 84 Ausgewogenheit der Ernährung 104 Ausgrenzung 196 Ausländer 195, 196 Austauschbeziehung 118 Auswirkung, negative 243

A

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Automobilzulieferer 335, 336 Autopilot 117 Autorität 60

B Balance 5, 10 Ballaststoff 102 Bandscheibenschaden 118 Bar 93 BASE 581 Baukastensystem 169 Beanspruchung, körperliche 251 Bedarf – objektiver 588, 589 – prothetischer 588 – subjektiver 588, 589 Bedarfsermittlung 73 Bedarfsplanung 72 Bedingung, salutogene 35 Bedrohungsabwehr 505, 511 Befindlichkeit, schlechtere 83 Befragungsinstrument 347 Begleiterkrankung 115 Behandlung 324, 327 – Kontinuität 462 – Kosten 47, 48 – qualitätsgesichertes Programm 322 Behandlungsbedarf 588, 592 – prothetischer 581, 590 – zahnärztlich-prothetischer 589 Behandlungsziel 84 Behindertenbehandlung, zahnärztliche 568 Behinderung 73, 74

Beifahrer 117 Beitragssatz 43 Belastung, körperliche 296, 331, 332 Belastungsabbau 13, 333 Belastungsempfinden 343 Belastungsforschung 344 Belastungsreduktion 86 Belastungswandel 362 Belegschaft 325, 326, 328, 337 belief system 13 Benchmarking 115 Beobachtungsstudie 378 Beratung 6–9 – ärztliche 17 – Leitfaden 85 – praxisrelevante 330 – psychosomatische 366 – Qualität 334 Beratungsgespräch 365 Beratungspraxis 169 Beratungsstelle 420 Bereich, stationärer 116 Berentung 327 Berichterstattung 50 Berliner Altersstudie (7 auch BASE) 581 Bertelsmann-Stiftung 326, 337 Berufsgenossenschaft 74, 328 Berufsgruppe – Ärzte 341 – Gefährdungspotenzial 341 – Pflegende 341 – Präventionsbedarf 339 Berufskrankheit 360 Beschäftigte 326 Beschäftigungsfähigkeit 362 Beschäftigungsverhältnis 326 Betablocker 436

Betrachtung, lebensweltliche 245 Betreuung – individualprophylaktische 563 – primärpräventive 568 – prophylaktische 553 – sekundärpräventive 568 Betreuungsprogramm 365 Betreuungszeitraum 65 Betrieb 10, 13, 14, 42, 45, 48, 295, 325 – rauchfreier 12 Betriebsalltag 326 Betriebsarzt 320, 321, 328, 360, 361, 373 Betriebsergebnis 47, 327, 331, 332 Betriebsgröße 329 Betriebsklima 331–333, 337 Betriebsleiter 321 Betriebsrat 362, 363, 370 Beurteilung, sozialmedizinische 72 Bevölkerung 7, 8, 15 – ausländische 197 Bevölkerungsgruppe 196, 197 Bevölkerungsprophylaxe 566, 572 Bevölkerungsrückgang 575, 576 Bevölkerungsschicht 102, 105 Bewältigung – emotionsbezogene 253 – problembezogene 253 Bewältigungskapazität 451 Bewältigungskompetenz 80 Bewältigungsreaktion 511 Bewegung 10, 79, 245, 383, 394 – soziale 17 – körperliche 91, 92, 95

599 Sachverzeichnis Bewegungsangebot 276, 295, 296 – gesundheitsorientiertes 283 Bewegungsarmut 48, 267 Bewegungsdefizit 48 Bewegungsfachkraft 419 Bewegungsmangel 5, 11, 48, 257, 268 Bewegungsparameter 94 Bewegungssensor 93 Bewegungsverhalten 94, 418, 434 Bewertung, gesundheitspolitische 14 Bewertungsmaßstab, einheitlicher 542 Bewusstseinsbildung 424 Bewusstseinswandel 47 Beziehung – soziale 452 – zu Gleichaltrigen 453 Bezugbevölkerung 195 Bildung 5 Bildungssektor 13 Bindung – gesundheitsrelevante 255 – soziale 283 Binnenmarkt 96 Biomonitoring 318 Biostoffverordnung 361 Bioterrorismus 96 Bisslagefehler 561 BKK 143 blueprint for action 98, 99 Blutdruck 84 – Einstellung 433 – Selbstkontrolle 82, 386 Bluthochdruck (7 auch Hypertonie) 104, 433, 438 BMBF 71 BMI 390, 419, 432, 434, 437 – Perzentilkurve 201

Bodenverkehrsdienst 371 Body Mass Index (7 auch BMI) 199, 209 Branchenschwerpunkt 329 breastfeeding 98 – protection, promotion and support 99 Breitensport 297 Breitenwirkung 41 Brennpunkt, sozialer 10, 14 Bronchitis, chronisch obstruktive 81 Brustkrebs (7 auch Mammakarzinom) 492 Brustkrebserkrankung 83 Bruttoinlandsprodukt 112 Budgetumverteilung, intersektorale 118 Bund 43, 49 Bundesärztekammer 276, 277 Bundesebene 50–52 Bundesgesundheitssurvey 92, 416, 430, 475, 488 Bundeslebensmittelschlüssel 204, 205 Bundesministerium – für Bildung und Forschung (7 auch BMBF) 71 – für Gesundheit 112 – für Gesundheit und soziale Sicherung 166 Bundesrat 50, 112 Bundesstiftung 51 Bundestag 112 Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) 166, 409, 411, 412, 425 Bündnis, aktionsorientiertes 105 Burnout 32, 33, 354 Business Mission 367

A–C

C Call-Center 533, 544 Cannabinoid-Rezeptor 1 439 capacity building 159 cardiovascular disease 104, 104 caries decline 578 CB1As 432 CB1-Rezeptor 432 Chancengleichheit 591 – gesundheitliche 236 Chancenungleichheit 147 CHANGE (7 auch Converting Habits of Antibiotic Prescribing in General Practice) 404 Change Management 161, 360 Check-up 57 Chemische Industrie 329, 335 Cholesterinspiegel 395 chronic disease 101 chronic obstructive pulmonary disease 301 Chronifizierung 72, 77 chronisch Kranker 44, 151 cigarette producer 302 Coachingangebot 365 Community Periodontal Index 559 – of Treatment Needs (7 auch CPITN) 580 complementary food 98 Compliance 126, 206 Computerspiel 92 Contergan 125 Converting Habits of Antibiotic Prescribing in General Practice 404 country in transition 300

600

Sachverzeichnis

CPI (7 auch Community Periodontal Index) 559, 560 CPITN 580 Croatia 299 Curriculum des Studiengangs 106

D DALY 444 Dänische Krebsgesellschaft 100 DATA Food Networking Initiative 94 Daten, administrative 116 Datenbank, arbeitsmedizinische 365 Datenerhebung 93 Datenlage 194 D-DRG 114 Definitionsmacht 17 Denominator 195 Depression 86, 444 – Auswirkungen auf Krankheitsverlauf 496 – chronisch erkrankte Patienten 495 – chronische Erkrankung 495 – Einfluss auf HbA1c-Status 499 – Einfluss auf Krankheitsverarbeitung 501 – Folgen 499 – integratives Modell 501 – Inzidenz bei Patienten mit chronischen Erkrankungen 498 – Krankheitsbewältigung 495 – Lebensqualität 496

– Lebenszufriedenheit 495 – Mediatoren 501 – Messinstrumente 503 – Rehabilitation 496 – subjektive Lebenszufriedenheit 502 Depressions-Distress-Skala 460 Deutsche Herz-KreislaufPräventionsstudie (DHP) 15, 382 Deutsche Präventionslandschaft für Gesundheitseinrichtungen und Gesundheitsberufe 355 Deutsche Rentenversicherung (DRV) 71 Deutscher Sportbund 48 DG SANCO 91, 95 DHP (7 auch Deutsche HerzKreislauf-Präventionsstudie) 382 Diabetes 77, 434 – mellitus 44, 77, 84, 429, 430, 433, 436 – Risiko 10 Diagnosequalität 419 Diagnosis-related Group (7 auch DRG) 545 Diagnostik-Ablauf 68 Diätberatung 56, 77 Diätumstellung 82 Dienst – medizinischer 115 – öffentlicher 334 Dienstleistung 334 diet 93, 97, 107 Differenzierungsmerkmal 115 Dimension, ethische 361 disability 72 Disease Management Programme 44, 382 DISHES 205

Diskriminierung 196, 364 Disposition, biologische 449 Distress 5 Diuretikum 436 DMF-S-Index 557 DMF-T – Index 557, 578 – Wert 555 DMS – III 578–580 – I–II 579 Dokumentation 278 – klinische 115 Dokumentationssystem 168 DRG 545, 548 – Fallgruppe 116 – System 118 Drogen 370 Drogengebrauch 11 Drogenszene 169 DRV 71 Durchwanderungsland 194 Dysfunktion, links-ventrikuläre 539 Dyslipidämie 432, 436

E Ebene, individualmedizinische 401 EBM5 542 Edukationsmaßnahme 405 Edukationsmethode 399 Effekt, motivationaler 81 Effektivität 60, 393 Effektivitätsforschung 73 Effektstärke 421 Effektwissen 252 Effizienz 206, 393, 443 EFFTA-Staaten 98

601 Sachverzeichnis EHHI 102 EHN 102 Eigeninitiative 158, 326 Eigenverantwortung 42, 52, 121, 126, 332, 363 – des Patienten 122 Einbindung 252 – soziale 503 Einfachzucker 102 – pathogene Einflüsse 28 Einflussfaktor 66, 193 Einflussnahme 65 Einkaufsmodell, wettbewerbsorientiertes 115 Einkommen 5 Einreisealter 208 Einsatzfeld 8 Einsatzflexibilität 333 Einsparpotential 112, 335 Einsparung 48, 334, 335 Einstellung zum Körper 252 Einstellungsuntersuchung 370, 371 Eintrittswahrscheinlichkeit 535 Einwandergeneration 194 Einwanderungsland 194 Einwohnermeldeamt 476 Einwohnermelderegister 207 Einzelfallhilfe 10 Ejektions-Fraktion 539 Elaboration Likelihood Model 404 Elektroindustrie 335 Elternarbeit 182 Elternbildungsangebot 183 employability 362 empowerment 11, 71, 76, 160, 405 Endocannabinoid 432, 49 Engagement 337 Entgelt 116

Entgeltfortzahlung 330 Entgeltsystem, pauschalierendes 114 Entlassungsgrund 116 Entscheidungsebene 106 Entscheidungslogik, binäre 116 Entscheidungsspielraum 5 Entscheidungsträger 16, 99, 107 Entspannung 394 Entspannungstraining 78 Entspannungsübung 81 Entstehungszusammenhang 72 Entwicklung – demographische 41, 362, 395 Entwicklungsaufgabe 7 Entwicklungsleiter 453 – nach Felner 448 Entwicklungsmodell 443 Entwicklungsmöglichkeit 67 Entwicklungsphase 448 Entwicklungsprozess 454 Entwicklungsstand 195 Epidemiologie 16, 72, 554 Erfahrungsaustausch 505 Erfolg – monetärer 334 – wirtschaftlicher 336 Erfolgskontrolle 359, 362 Ergebnisevidenz – Output-Evidenz 294 Ergebnisindikator 115 Ergebnismessung 73 Ergebnisqualität 114, 115, 167, 259, 321 Ergonom 361 Erhebungsaufwand 116 Erhebungsinstrument 193, 194, 206, 208, 476 Erholung 5 Erinnerungsfragebogen 93

C–E

Erkenntnisprozess 403 Erkrankung 61, 106, 205, 328 – arbeitsbezogene 318 – chronisch-degenerative 3 – chronische 42, 101, 320, 322 – kardiovaskuläre 57, 101, 103 – kariöse 558 – muskulo-skelettale 370 – orale 554 – psychische – – Prävention 445 – rheumatische 84 Erkrankungsform 78 Erkrankungsrate 195 Erkrankungsrisiko 201 Erkrankungswahrscheinlichkeit 5 Erlebensmuster 450 Ernährung 5, 9, 10, 82, 84, 92–95, 98, 105–107, 296, 383, 394, 419, 570 – angewandte 106 – gesunde 81 – zahngesunde 564 Ernährungsberatung 78, 366 Ernährungsberatungsstelle 416, 420 Ernährungserhebung 203 Ernährungserhebungsinstrument 204, 205, 211, 212 Ernährungserhebungsmethode, kulturspezifische 204 Ernährungsfachkraft 419 Ernährungsgewohnheit 205, 211 – kulturspezifische 194 Ernährungsindustrie 329, 335

602

Sachverzeichnis

Ernährungsleitlinie 106 Ernährungsprotokoll 386 Ernährungsrichtlinie 106 Ernährungssituation 203, 204 Ernährungssoftware 205 Ernährungsstatus 199, 201, 202, 204 Ernährungstagebuch 92 Ernährungsumstellung 79 Ernährungsverhalten 92, 94, 105, 203, 434 Ernährungsweise 101 Ernährungswissenschaftler 106 Erneuerungsprozess, dezentraler 12 Erosion 564 Ertrag, wirtschaftlicher 332 Erwachsen werden 179, 180, 182, 184, 187 Erwerbsfähigkeit 42, 73 Erwerbsleben 73, 86 Erwerbslosigkeit 76, 320 – Risiko 319 Erwerbstätiger 326 Erwerbsunfähigkeit 319 Erzeuger 100 Erziehungsberatung 420 Erziehungskompetenz 454 Essgemeinschaft 203 Essstörung 107, 211 Essverhalten 85 EU platform 97 EURODIET 99, 105, 106 Europa-Ebene 326 Europäische Gemeinschaft 101 Europäische Kommission 95–99, 100, 101, 103, 105, 107 Europäische Sozialagenda 326

Europäische Union 99, 100, 107 Europäisches Herznetzwerk 101 Europäisches Parlament 95, 104 European Food Study 107 European Heart Health Initiative (EHHI) 102–104 European Heart Network (EHN) 101–105 European schoolchildren 100 European Strategy for Tobacco Control 306 EU-Solidaritätsfond 96 Evaluation 7, 46, 72, 80, 157, 278, 284, 293, 328, 393 – externe 160 – gesundheitsökonomische 465 – interne 160 Evaluationsergebnis 98 Evaluationskonzept 112 Evaluationsqualität 259 Evaluationsstudie, gesundheitsökonomische 464 Evaluationssystematik 117, 119 Evidenz 106, 260, 443 Evidenzbasierung 259, 271, 278, 294, 554, 572 Evidenzgrundlage 96 Evidenzstufe 260 Experteninterview 37 Expertenkommission 337 Expertenstatus 63 Expertensystem – psychiatrisches 462 – psychosoziales 462 exposure to tobacco smoke 309 Externalisierung 23, 24

F Facharzt 66 Facharztstruktur 113 Fachberuf, medizinischer 96 Fachgesellschaft, medizinische 99 Fachkraft 51, 105 Fahrlehrer 117 Fahrverbot 113 Fahrzeugbau 329 Faktor – patientenspezifischer 115 – sozialer 332 Fallmanagement 72 Familie 295 Familienberatung 420 Familienfürsorge 10 Familien-Management 10 Familienplanung 491 Fastfood 92 Fehlernährung 11 Fehlerquote 330, 333, 334 Fehlinterpretation 197 Fehlkommunikation 204 Fehlsteuerung 60 Fehltage 371 Fehlzeit 367, 371, 445 Fehlzeitenindex 369 Fertigkeitsniveau 80 Fette, gesättigte 92, 102 Fettleibigkeit 200 Fettmasse 199 Fettsäure 431 Fettstoffwechselstörung 429, 430 FFQ 205 Finanzhoheit 52 Finanzierbarkeit der GKV 41 Finanzierung 7, 41

603 Sachverzeichnis Finanzmittel 50, 51 Finanzvolumen 50, 51 Fissurenversiegelung 564 – präventive 556 Fitness 48, 360, 360, 393 Fitnesskomponente 249 Fitness-Studio 283 Fitpoint 369 Fluktuation 14, 319 Fluktuationsrate 37, 333 Fluorid 564, 564, 579 – Applikation 564 Fluoridisierungsmaßnahme 556 Folgegeneration 195 Folgeschaden 75, 112 Food Frequency Questionnaire (FFQ) 205 Food Standard Agency 101 Fördermittel 51 Förderprogramm 91, 100 – europäisches 95 Förderschwerpunkt 72 Forschung 7 – epidemiologische 465 Forschungsantrag 72 Forschungsförderung 97 Forschungsorganisation, europäische 94 Forschungsverbund, rehabilitationswissenschaftlicher 71–73 Fortentwicklung 359 Fraktur 47 Framingham-Studie 84, 464 Fraport GesundheitsManagement 372 Frauengesundheit 474, 477, 490 Frauengesundheitsforschung 473, 475 Freitage 371 Freizeitgestaltung 85

Freizeitsport 296, 297 Fremdevaluation 160 Fremdgefährdung 319 Fremdhilfe 363 Frühberentung 72, 144, 319 Frühberentungsdaten 37 Früherkennung 56, 57, 59, 62, 67, 68, 461 – Diagnostik 67 – Untersuchung 56 Früherkennungsinstitution 68 Früherkennungsprogramm 67 Früherkennungsrate 319 Frühförderung 454 Frühstadium 75 FRUITAVITAL 100 Führung, menschengerechte 12 Führungsaufgabe 327 Führungskraft 328, 332, 337, 370 Führungsqualität 31 Führungsstil 332 Funktion, renale 81 Funktionseinbuße 75 Funktionseinschränkung 75 Funktionsfähigkeit 80

G Gastgewerbe 334 GATE-Projekt 366, 372 G-DRG 111 Gefährdungsanalyse 37 Gefährdungsminimierung 316 Gefährdungspotential 339

E–G

Geld-Sparen 61 Gemeindeebene 381 Gemeindemedizin 377, 382, 387 Gemeinschaftsaufgabe 49 Gemeinschaftsprojekt 48 Gemeinschaftsstrategie 326 Gemeinschaftsverpflegung 11 Gemüsekonsum 100 Generaldirektion – Bildung und Kultur 95 – Forschung 95, 100 – Gesundheit und Verbraucherschutz 95–97, 100 Generation 195, 201, 203 Genetik 447 Gerechtigkeit 12 – soziale 49 German Diagnosis-Related Group (G-DRG) 114 Gerontologie 107, 585 Gesamtbetreuung, multidisziplinäre 568 Gesamtbevölkerung 14, 16, 42, 46 Gesamtcholesterin 84 Gesamtdatenbank 94 Gesamtschule 11 Geschäftsleitung 12, 367 Geschlecht 115, 116 Gesetzentwurf 50 Gesetzesinitiative 102 Gesetzgeber 118 Gesprächsleitfaden 370 Gestaltung – ergonomische 331 – gesundheitsgerechte 16, 364 Gesunderhaltung 104 Gesunde-Städte-Netzwerk 231

604

Sachverzeichnis

Gesundheit 4, 5, 8, 10, 12, 13, 17, 41, 43, 75, 92, 96, 98, 100, 111, 174, 244, 255, 268, 292, 315, 316, 325, 326, 331, 336, 337, 359, 361, 363, 364, 367, 373, 393 – am Arbeitsplatz 26 – öffentliche 95, 96 – orale 553, 571 – psycho-mentale 380 – und Ernährung 106 – und Verbraucherschutz (7 auch DG SANCO) 91 Gesundheitsamt 278, 416 Gesundheitsangebot 389, 393 Gesundheits-Audit 286 Gesundheitsausgabe 112, 113, 444 Gesundheitsbefinden 47 Gesundheitsbelastung 5, 6, 10, 12 Gesundheitsberatung 8, 55, 56, 62, 361, 382 Gesundheitsbereich 370 Gesundheitsberichterstattung 52, 195, 365, 378, 382, 396 – Bestandsaufnahme 232 – Entwicklungslinien 232 – kommunale GBE 231 – Profilbildung 232 – Ressourcensteuerung 231 – Schwerpunktsetzung 231 Gesundheitsberuf – Arbeitsbedingungen 342 – Arbeitsunfähigkeit 343 – Fehlzeiten 342 – Gesundheitsförderung 354 – Präventionsangebot 345

– Präventionsforschungsbedarf 353 – Präventionspotenzial 342 – Verhaltensmuster 343 Gesundheitsbewegung 17 Gesundheitsbewusstsein 360, 365, 423 Gesundheitsbezug 10 Gesundheitsbildungsprogramm 80, 81 Gesundheitsbudget 532 Gesundheitschance 3, 17, 19, 49, 285 Gesundheitscoaching 365 Gesundheitsdaten 96, 396 Gesundheitsdienst, öffentlicher 282 – Förderung des Gesundheit 219 – Gesundheitsförderung 220 – Interdisziplinarität 220 – Kompetenz 219 – Stärken 219 – Vermeidung von Erkrankungen 219 Gesundheitseffekt 279 Gesundheitseinrichtung 342, 380 – Gefährdungsanalyse 347 – Gesundheitsförderung 347, 354 – Präventionsstufe 352 Gesundheitseinstellung 390 Gesundheitserhaltungskompetenz 176 Gesundheitsernährungsbericht, europäischer 94 Gesundheitserziehung 4, 93, 429, 438, 448 Gesundheitsexperte 99 Gesundheitsfaktor 97

Gesundheitsförderung 4, 6, 8, 10–14, 16–18, 26, 41–50, 55, 56, 58, 59, 73–76, 80, 83, 103, 106, 107, 123, 143, 144, 148, 149, 247, 249, 267–269, 271, 273– 275, 281, 285, 286, 294, 295, 316, 318–321, 323, 325–327, 332, 334, 336, 337, 379, 381, 383, 384, 394, 492, 566, 572, 582 – bei Arbeitslosen 147 – Arbeitsansätze 230 – betriebliche 8, 34, 159, 316, 318 – betriebliches Gesundheitsmanagement 25 – Curricula 340 – gesundheitspsychologische 229 – in Kindergärten 148 – partizipative 13 – ressourcenorientierte 221 – salutogenetische 229 – stadtteilbezogene 150 Gesundheitsförderungsgesetz 99 Gesundheitsförderungsgespräch 369, 370 Gesundheitsförderungsmaßnahme 270 Gesundheitsförderungsprogramm 322, 365 Gesundheitsförderungsprozess 47, 49, 52, 328, 331, 335 – betrieblicher 332 Gesundheitsförderungsstrategie 103 Gesundheitsforschung 316 Gesundheitsführer 383, 384 Gesundheitsgefährdung 97, 317, 320, 322, 328

605 Sachverzeichnis Gesundheitsgewinn 285 Gesundheitsgruppe 384, 387, 389, 394, 395 Gesundheitsindikator 377, 380, 383 Gesundheitsinformation 97, 103, 419, 424 Gesundheitsinfrastruktur 96 Gesundheitskampagne 15, 16, 62, 369 Gesundheitsklima 396 Gesundheitskonzept 63 Gesundheitskosten 319 Gesundheitskurs 8 Gesundheitsleistung 112, 382 Gesundheitsmanagement 36, 47, 328, 331, 336, 338, 359, 360–366, 373 – betriebliches 25, 34–37, 323, 326, 328, 336–338 Gesundheitsmanagementprozess 47 Gesundheitsökonomie 572 Gesundheitspass 371 Gesundheitspolitik 3, 16, 103, 338 – betriebliche 23, 28, 34, 39, 327, 338 – – Neuausrichtung 25 – – Reprivatisierung gesundheitlicher Kosten 24 – europäische 102 Gesundheitspotential 53, 273, 328 Gesundheitsproblem 17, 197 Gesundheitsprogramm 275, 319 Gesundheitsreform 41, 44, 114

Gesundheitsressource 5, 6, 10, 75, 247, 253, 261, 269 – physische 250, 271, 277 – psychosoziale 251, 253, 271 Gesundheitsrisiko 8, 10, 75, 85, 362 Gesundheitsschaden 74 – alkoholbedingter 96 Gesundheitsschutz 96, 317, 359, 360–362, 364 Gesundheitssicherung 3, 17 Gesundheitssituation 203 Gesundheitssport 244, 247, 249, 261, 267, 268, 270, 271, 273–278, 280, 281, 283, 286, 291–293, 296, 297 – gesundheitssportliche Orientierung 272 – Kernziele 249, 256 – Konzept 243 Gesundheitssportangebot 272 Gesundheitssportgruppe 78 Gesundheitssportprogramm 247, 249, 258, 267, 268, 270, 279, 284, 285, 295 Gesundheitsstand-Berichterstattung 365 Gesundheitsstatus 76, 197 Gesundheitsstörung 77, 203 Gesundheitssurvey 211, 463, 473 Gesundheitssystem 92, 96, 111, 118, 119, 196, 278, 315, 316, 324, 379, 571 – Finanzierung 112 – Makroebene 122 – Mikroebene 122 Gesundheitstag 390, 393

G

Gesundheitsuntersuchung 57 Gesundheitsverhalten 10, 49, 71, 78, 81, 83, 174, 177, 454 – Bindung 254 – individuelles 175 Gesundheitsverhältnis 247 Gesundheitsversorgung 201, 475 Gesundheitsvorsorgeuntersuchung 273, 277, 390 Gesundheitswesen 41–43, 52, 96, 98, 111, 114, 280, 294, 297, 329, 334, 335, 360, 365, 430, 490 Gesundheitswirkung 247 – nachhaltige 261 Gesundheitswissen 383, 394 Gesundheitswissenschaft 24, 94 Gesundheitsziel 37, 317, 380, 383, 397 Gesundheitszirkel 37, 337, 351, 364, 369 Gesundheitszustand 47, 85, 113, 199, 209 Gewalt 380 Gewicht 199 Gewichtsabnahme 79 Gewichtsreduktion 82, 383, 438, 439 Gewichtsreduzierungskurs 295 Gewichtswachstum 199 Gewinn 335 Gicht 433 Gingivitis 558, 559 GKV 114, 146 – Dokumentation 44 – Präventionsangebot 46 Gleichstellung 160 Glitazon 434

606

Sachverzeichnis

Global Strategy on Infant and Young Child Feeding 98 Global Youth Tobacco Survey 300, 304 Globalisierung 23, 35, 306, 326, 396 Glukoneogenese 434 Glukoseintoleranz 431 Glukosespiegel 432 Größe 199 Großhandelsunternehmen 336 Grundgestimmheit, positive 251 Gruppeninterventionsprogramm 457 Gruppenprogramm, psychoedukatives 459 Gruppenprophylaxe 566, 572, 578, 585 Gruppentraining, verhaltensorientiertes 9 Guidelines for Building National Alliances for the Prevention of CVD 105 Gutachten 145 Gutachtenwesen 221 Gymnasium 11

H Haftpflichtprozess 137 Haftungsrecht 121 Handbuch, interaktives 169 Handel 100, 334 Handeln, problemorientiertes 360 Handicap 72 Handlungsanleitung 170 Handlungsebene 101 Handlungsfeld 46, 86

Handlungsforschung 159 Handlungskompetenz 5, 178, 179 Handlungsmuster 99 Handlungsrahmen 370 Handlungsspielraum 5 Handlungstyp 8 Handlungswissen 5, 252 Hans-Böckler-Stiftung 326, 337 Hauptdiagnose 116 Hauptschule 183, 185 Hauptschüler 11, 188 Hausarzt 61, 63, 66, 68, 113, 371, 380 Hausarztpraxis 55, 59, 62, 65, 67 Hausbesuch 9, 10 – präventiver 8 Hausbesuchsprogramm 457 Haushalt 93 Haushaltbudgetdaten 92, 94 Hautfaltendicke 208 HDL – Cholesterin 84, 436, 439 – Wert 196 health 93, 97, 98 Health Insurance Fund 305 health-related quality of life 583 healthy diet 107 healthy migrant effect 197 heart attack 301 Hebebühne 371 Heilberuf 106 Heiratsverhalten 201 Herkunftsland 194, 197, 208, 209 Herzerkrankung 101 – ischämische 84 – koronare – – direkte Kosten 497

Herzgesundheit 103 Herzgruppe 82–84 – ambulante 79 Herzinfarkt 57, 82, 99 – Risiko 196 – Risikobewertung 366 Herzinfarktpatient 79 Herzinitiative 102 Herzinsuffizienz 433, 436, 532 Herzjahr, europäisches 103 Herz-Kreislauf-Erkrankung 44, 48, 81, 99, 102–104, 489 Herz-Kreislaufpräventionsstudie 379 Herz-Kreislaufsystem 431 Herzrhythmusstörung 438 Herzsportgruppe 82 Herzwoche 103 Heterogenität 195 Hilfesuchverhalten 10 HIV/AIDS 96 – Kampagne 8, 15 Höchstgeschwindigkeit 113 Hormontherapie 474 – menopausale 474, 475 Hospitalisierungsrate 532 Hüftumfang 208 Humankapital 24, 32, 35, 326 Humankapital 32 Husten 400 HYDRA Studie 437 Hygiene 9, 296 – Infektionsgefahr 227 Hygieneaufsicht 226 hyperinflation crisis 299 Hyperinsulinämie 434 Hyperlipidämie 433 Hypertonie 77, 81, 386, 395, 429, 430, 432–434, 436 – Prävalenz 389

607 Sachverzeichnis Hypertoniker 378 Hypertrophie – linksventrikuläre 438 – ventrikuläre 433 Hysterektomie 483

I Ideenmanagement 364 Ideologisierung 360 IDZ 578 Ignoranz 61 illegal sales 302 Illegale 196 ILO 26 Imagemonitor 46 Immigration 201 impairment 72 Impfung 56, 57 – Überzeugungsarbeit 226 – Werbeaktionen 226 Implantat 586 Inaktivität, körperliche 94, 97, 243, 244, 257, 267, 268 Inanspruchnahmeverhalten 72, 586 Indikation 283 – sinnvolle – – Bluthochdruck 524 – – Hypercholesterinämie 525 – – Mammakarzinom 525 – – Neuralrohrdefekte 524 – – Osteoporose 525 Indikator 414 – quantitativer 167 Indikatorenbildung 413 Indikatorensatz 94 indirect advertising technique 304

Individualprophylaxe 566, 578, 585, 586 Individuum 8 Industriegesellschaft 91 Industrieunternehmen 363 infant 98 Infektion, sexuell übertragbare 380 Infektionskrankheit 270 – Bewältigung 221 – Prävention 225 – Probleme 221 Infektionsschutz 221 Information 5–8, 364 Informationsfluss, Verbesserung 163 Informationsmaterial 85 Informationstechnologie 326 Inhaltlichkeit 372 initiation of smoking behaviour 309 Inkontinenz 491 Innovation 4, 7 Innovationskraft 13 Innovationsmanagement 161 Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) 578 Institution 285 Instrumentarium 45 Insulinresistenz 431, 432, 434 Insulinsensitivität 432, 433, 439, Insulinsensitizer 434 Insulinsubstitutionstherapie 434 Integrationsforschung 206 Interessenträger 14 Interessenverband 105 Internalisierung 32 International Obesity Task Force 199 Internet 338

G–K

Intervention 58, 66, 99, 198, 278, 280, 403, 419 – multifacettierte 399 – präventive 7, 77, 380 – tertiärpräventive 83 Interventionsangebot 394 Interventionsebene 7, 16 Interventionsfeld 4 Interventionsform 170 Interventionsgruppe 84 Interventionskonzept 16, 270 Interventionsmaßnahme 283 Interventionsmöglichkeit 16 Interventionsprogramm 86, 94, 462 Interventionsschritt 16 Interventionsstrategie 100 Interventionsstudie 378 Intranet 366 Investition 41, 326, 336 Investment 48 Inzidenz 102, 434 ischemic heart disease 301 Isolierung, soziale 5

J Jugendgesundheitssurvey 194, 207 Jugendhilfebereich 236 JVA 168

K KABERA 107 Kalkül, ökonomisches 17 Kalorienaufnahme 92

608

Sachverzeichnis

Kalorienverbrauch 92 Kampagne 6, 15, 424 – betriebliche 12 – kontextbezogene 16 Kapazität, adaptive 450, 451 Karies 559, 575, 577, 581, 592 Kariesätiologie 558 Kariespolarisierung 562, 579 Kariesprävalenz 570 Kariesprävention 564 Kariesprophylaxe 565 Kariesrisiko 564 Kariesrückgang (7 auch caries decline) 578, 579 Kassenarzt 17 Katamnese 80 – Zeitraum 81, 83, 84 Katastrophenschutz – Ernstfall 227 – logistische Vorbereitung 227 Kaufakt 18 Kaufkraft 17 Kausalkette 332 Kernteam 367 Kinder und Jugendliche 150–152 – adipöse 148 Kinderarzt 286 Kinder-FrüherkennungsUntersuchung 56 Kindergarten 42, 44, 47, 51, 278, 286, 295, 296 Kindergesundheitssurvey 194, 207 Kippstation 371 Klima, gesundheitsförderndes kommunales 396 Knoten, regionaler 149, 153 Kohärenzempfinden 27

Kohlenhydrate, kurzkettige 92 Kohortenstudie 543 Kommune 43, 49, 52, 278 Kommunikation 11, 13, 295, 296, 332–336, 364, 403 – betriebsinterne 332 Kommunikationsangebot, zielgruppenspezifisches 188 Kommunikationsprozess 334 Kommunikationssignal 402 Kommunikationsstrategie, zielgruppenspezifische 189 Kommunikationsstruktur 321, 332, 336 Kommunikationstechnik 404 Kompentenzerwartung 252 Kompetenz – individuelle 176 – personengebundene 176 – selbstbezogene 179 – soziale 179 Kompetenzentwicklung 188 – individuelle 181 Kompetenzzentrum 149, 320 Komplikationsrate 115 Konferenzdeklaration 104 Konfliktbewältigungskapazität 458 Konkordanz 97 Konsequenzerwartung 252 Konstitution – biologische 452 – psychische 452, 453 Konsumrisiko, Arzneimittel 124

Kontext, europäischer 106 Kontextbeeinflussung 10 Kontextbezug 15 Kontinuität 59 – der Versorgung 63 Kontraindikation 283 Kontrazeption 474 – orale 474, 475 Kontrolle, staatliche 165 Kontrollgruppe 84 Kontrollgruppendesign 80 Kontrolluntersuchung, zahnärztliche 563 Konzept, gesundheitspolitisches 96, 273 Konzeptqualität 419, 425 Kooperation 337 Körperfettmasse 199 Körperfettverteilung 201 Körpergewicht 207, 438, 439, 570 Körpergröße 201, 207, 208 Körpermasse 200 Körpermesswert 208, 211 Kosovo crisis 299 Kost, cholesterinarme 82 Kosten 367, 420 – effektivitätsadjustierte 546 – volkswirtschaftliche 444 Kosten-/Nutzenrelation 116 Kostenallokation 118 Kostenaspekt 373 Kosteneffektivität 534 Kosten-Effektivitäts-Analyse 531, 534, 535 Kosteneinsparung 118 Kostenprogression 119 Kostensenkung 42, 330, 333, 336 Kostenträger 114 Kostentransparenz 118 Krafttraining 371 Krankenaktendaten 115

609 Sachverzeichnis Krankengymnastik 82 Krankenhaus 113–116, 336 Krankenhausdichte 66 Krankenhausempfehlung 57 Krankenhaus-Report 2004 114 Krankenhaustage 81 Krankenhausvergleich 115 Krankenhausverweildauer 114 Krankenkasse 42, 43, 48, 50–52, 115, 116, 276, 278, 279, 283, 286, 328, 338, 366, 371 – gesetzliche (GVK) 41, 44, 49, 50, 114 Krankenschwester 17 Krankenstand 333, 336, 368 Krankenstandsenkung 332, 335 Krankenstandsrückgang 47 Krankenversicherung 49, 319 – gesetzliche 43, 45, 74, 112, 282 – private (PKV) 114 Krankenversicherungsdaten 445 Krankenversorgung 10 Krankheit 4, 5, 43, 64, 73, 75, 92, 97, 361, 393 – chronische 74, 99, 174 Krankheitsbewältigung – direktes Training 514 – effektive Wege 502 – Formen 502 – ineffektive Wege 502 – Vorhersage 508 Krankheitsbild 48, 118 Krankheitsfall 195 Krankheitsfrüherkennung 75

Krankheitskonzept 63, 401 Krankheitslast 42, 44 Krankheitsprognose 84 Krankheitsrisiko 43, 44 Krankheits-Selbstmanagement 76 Krankheitssituation 59 Krankheitsursache 6 Krankheitsverarbeitung 72 – Messung 503 Krankheitsverhütung 74, 269 Krankheitsverlauf 115 Krankheitsvermeidung 5, 220 Krankheitsverschlechterung 75–77 Krankheitsverständnis 462 Krankheitswissen 80, 394 Krankschreibung 371 Krebsfrüherkennung 477 Kreislauferkrankung 101 Krohmeyer-Hauschild 210 Kultur 203, 205, 296 Kulturspezifität 194, 204 Kultusministerium 49 Kundenkontakt 334 Kundenzufriedenheit 330, 334, 336 Kündigung, innere 32, 33 Kunststoffverarbeitung 329 Kuration 3 Kurs, verhaltensorientierter 47 Kursprogramm, qualitätsgesichertes 292

L Labeling 58 Lage, soziale 177 Länder 43, 49

K–L

Länderbudget 51 Länderebene 50 Ländergruppe 195 Landesarbeitsgemeinschaft 48 Landesebene 51 Landessozialministerium 48 Landwirtschaftspolitik 104 Längenwachstum 199 Längsschnittstudie 279 Langzeitbeobachtung 115 Langzeiteffekt 84, 465 Langzeitüberleben – Wirkung von kognitiver Verhaltenstherapie 514 Lastenheft 364 Laufend in Form 46 Law on Tobacco Production and Sale 304 LDL-Cholesterin 436 Lebensalltag 82 Lebensbedingung 49, 65, 317, 450 Lebenserwartung 3, 222, 438, 577 – Steigerung 582 – zunehmende 575, 586 Lebensführung 57 – gesunde 282, 390 Lebenskompetenz 176, 179 – Förderung 190 Lebenslage 10 Lebensmittel 93, 101, 204, 205 – kulturspezifische 206 Lebensmittelgruppe 206 Lebensqualität (7 auch health-related quality of life) 42, 43, 80, 81, 84, 253, 327, 382, 418, 444, 553, 571, 583 – mundgesundheitsbezogene (MLQ) 575, 583, 589

610

Sachverzeichnis

Lebensqualitätsforschung 554, 572 Lebenssituation 5, 61 Lebensstil 92, 99, 102, 105, 201, 277, 285, 295, 296, 394, 395 – bewegungsarmer 255 – gesundheitsfördernder 393 – individueller 175 Lebensstiländerung 48, 62, 72, 76, 78, 79, 422 Lebensstilfaktor 104 Lebensumfeld 10, 452, 453 Lebensweise 79, 101 Lebensweisebezug 16 Lebensweisenkonzept 165 Lebenswelt 42, 50–52 Lebenszeitprävalenz 487, 490 Lebenszufriedenheit – Diabetes mellitus 496 – Einfluss von Depressivität 509 – koronare Herzerkrankungen 496 – subjektive – – Selbstbeurteilungsinstrument 505 – Vorhersage 509 Lehrerfortbildung 52, 182 Leistungsausgabe 42, 43, 49, 118 Leistungsbereich 115 Leistungsbereitschaft 359, 362 Leistungsdiagnostik 72 Leistungserbringer 114–116 Leistungsfähigkeit 114, 319, 359, 362 Leistungsgeschehen 114 Leistungsinhalt 68 Leistungsschwerpunkt 42 Leistungssport 296, 297

Leitfaden 44, 91 Leitlinien 166 – Empfehlung 404 – Kriterium 418 Leitsystem 117 Leptin 431 Lernangebot 6 Lernen, soziales 165, 282 Lernprozess 13 Letalität 532 life skills 178 Linksherzhypertrophie 436 Lipidsenker 429, 430, 438 Lipoprotein-Lipase 432 Lohnfortzahlung 335 Lohnnebenkosten 23, 24, 43, 326 Lösungsansatz, praxisorientierter 73 lung cancer 301

M Maastrichter Vertrag 95 Mahlzeitenstruktur 203 Mammakarzinom 483, 492 Management 326, 337 Managementprozess 327 Manager, betrieblicher 12 marketing 304 marketing of unhealthy food to children 102 Markov-Modell 531, 535, 536, 539, 542 Marktanteil 45 Marktwirtschaft 17, 23 Maschinenbau 329, 336 Massenmedien 14, 15 Maßnahme – diagnostische 60 – gesundheitsfördernde 282, 285

– präventive 194, 393, 396, 429, 430 – prophylaktische 61 – schulpräventive 188 – therapeutische 60 – verhaltensbezogene 190 – verhaltenspräventive 175, 188 – zahnärztlich-präventive 566 Maßnahmenkatalog 370 – GATE 369 Master of Health Programme 309 Master of Public Health Nutrition 105 Masterabschluss 106 Masterprogramm 106 Matched-Pairs-Prozess 537, 548 MDK 412, 418 Medikalisierung 16–18, 522 Medikament (7 auch Arzneimittel) 62, 584 Medizin 17, 378 – ambulante 396 – klinische 17 – kurative 315, 379 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) 412, 418 Medizinkultur 57 Mehrbeanspruchung 367 Mehrheitsbevölkerung 196, 197 Mehrverantwortung 23 Mensch, alter 42, 151, 584 Merkmal, soziodemographisches 82 Messinstrument 193 Messsystematik, homogene 111 Messung, homogene 113 Metallerzeugnis 335 Metallindustrie 329

611 Sachverzeichnis Metformin 434 Methodenentwicklung 7 Methodenkenntnis 182 MHT 478, 487 Migrant 144, 151, 152, 193–198, 204, 207, 208, 579, 581, 591 Migrantenfamilie 193, 204 Migrantengruppe 201 Migrantenkind 202 Migrantenpopulation 194, 201 Migration 198 Minderheit 197 Mineralien 102 Minorität 197 Mischehe 201 Mitarbeiter 333, 334, 360, 362, 364, 367, 370, 371, 373 Mitarbeiteranerkennung 369 Mitarbeiterbefragung 37, 364, 371 Mitarbeiterbeteiligung 364 Mitarbeitergespräch 37, 365 Mitarbeiterorientierung 31 Mitarbeiterzufriedenheit 331, 335, 337 Mitbestimmung 159 Mitgliedsstaaten, europäische 94 Mitunternehmer 364 Mitverantwortung 359, 363 MLQ 583 Mobbing 32 Modegetränk 92 Modelle guter Praxis 239 Modellplan 99 Modellprojekt 4, 48 Modellvorstellung 449 Moderationsfunktion 219

Monitoring Public Health Nutrition in Europe 94 Morbidität 6, 48, 67, 81, 197, 429, 430, 432, 434, 438, 439 Morbiditätsstruktur 43 Morbus Alzheimer 489 Mortalität 6, 67, 429, 430, 432–434, 438, 439 Mortalitätsrisiko bei depressiven Herz-Patienten 499 Motivation 81, 327, 331, 333, 337 Motivationsarbeit 76 Motivationslage 63 Multidisziplin, praxisorientierte 16 Multimorbidität 584 multinational company 302 multi-sectoral Tobacco Agency 305 Mundgesundheit 555, 556, 561, 566, 569–572, 575, 577, 581, 583, 591, 592 Mundgesundheitsstudie 557 Mundgesundheitsverhalten 571 Mundgesundheitsziel 570, 571 Mundhygiene 557, 559, 561, 563, 568, 590 – häusliche 563 Mundhygienemaßnahme 564 Mundpflege 591 Mundschleimhauterkrankung 561 Muskelrelaxation nach Jacobsen 386 Muskeltraining 83 Mutter, stillende 99 Myokardinfarkt 433

L–N

N Nacharbeitung 333 Nachbesserungsbedarf 334 Nachbetreuung 85 Nachfrage 588 Nachhaltigkeit 254, 337 Nach-Rehaphase 76 Nachsorge 71, 76, 84 Nachsorgeempfehlung 82 Nachsorgekonzept 84 Nachsorgeprogramm 71, 81, 82, 83 – telefonisches 84 Nachverfolgung 370 Nährstoffdatenbank 204, 206 Nahrung 107 Nahrungsfaktor 205 Nahrungsmittel 99, 100, 102 – hochwertige 104 Nahrungsmittelindustrie 102 Nahrungszusammensetzung 101 National Commission for Smoking Prevention 306 National Tobacco control Strategy and Action plan 308 Nationalität 195–197, 202 Nebendiagnose 116 Nebenwirkung 61, 67, 124 Nephropathie 433, 434, 436 Nervensystem 431, 432, 439 Netz, soziales 5 Netzwerk 48, 97, 106, 338 – Gesundheitssport 267 Neuinfektionsrate 166

612

Sachverzeichnis

Neurodermitis 9 Nichtregierungsorganisation 98, 165 non-communicable disease 299 Non-Compliance 62 Normalgewicht 200 number needed to treat 59 Nutrition 107 nutrition education 107 nutritional requirement 98 Nutzen, wirtschaftlicher 326, 330–332, 336 Nutzen-Risiko-Abwägung 528 Nutzen-Risiko-Bilanz – Diskussion 528 – Nebenwirkungen 527 NYHA 532

O obesity taskforce 101 Obst 8 Obstkonsum 100 OC 478, 487 OECD-Staaten 112 ÖGD – Abhängigkeit von Ländergesetzgebung 237 – Aufgaben 235 – Funktionen 235 – Gesetz – – Ausgestaltung 231 – Gesundheitsberichterstattung 232 – gesundheitsförderliche Praxis 231 – interdisziplinäre Arbeitsstruktur 230 – kommunaler Schwerpunktsetzung 237

– Monitoring-Funktion 233 – nahe stehendes Setting 236 – Position 233 – Präventionsaufgaben 221 – Stärken 233 – zentrale Koordinationsfunktion 238 OHIP 583 Ökonomie 73 Ökonomismus 16, 17 Old Public Health 4 Oral Health Impact Profile (7 auch OHIP) 583 Organisation 49 – gesunde 26, 28, 34 – lernende 161 Organisationsdiagnose 34 Organisationsentwicklung 8, 11, 12, 24, 25, 291, 292, 332 – Gesundheitsförderung 350 Organisationsfaktor, immaterieller – betriebliche Gesundheitspolitik 24 Organisationsmerkmal, pathogenes 33 Organisationspathologie 34, 35 Organisationsstruktur 277 Organisationsziel 32 Osteoporose 491 Ottawa Charta 4, 5, 7, 26, 161, 269, 271, 273, 275 out-of-pocket expense 305

P Pädiatrisches Institut Burlo Garofolo 98 Paradigmenwechsel 4, 41, 43

Paradontopathie 558, 559 Parlamentarier, europäischer 103, 104 Parodontale Screening Index (7 auch PSI) 580 Parodontalerkrankung 560 Parodontitis 558–560, 575, 577, 581, 592 Parodontopathie 561 Partialinteresse 17 participatory action research 159 Partizipation 6, 11, 13, 158, 325, 326, 332, 337 – soziale 455, 456 Partnerbetrieb 47 Pass 194, 195 Pathogenese 34 Patient 57, 58, 60–62, 64, 66, 79, 283 – aktive Mitwirkung 132 – mündiger 121 – Obliegenheiten 123 – Pflichten 123 – Rechtspflichten 132 – Rechtsposition 132 Patientenbeteiligung 127 Patientendaten 393 Patientendruck 402 Patienten-Empowerment 86 Patientenfragebogen 79 Patientenleitbild 121 Patientenobliegenheit 134 – Compliance 135 – Schadensfernhaltung 133 – Schadensminderung 136 – Selbstbeobachtung 136 Patientenschulung 71, 80, 86 Patienten-Selbstmanagement 80

613 Sachverzeichnis Patientensicherheit – Überarbeitung der Ärzte 344 Patientensouveränität 128 Patientenverantwortlichkeit 403 Pedometer 93 peer education 17 Peer-review-Verfahren 170 Personalabteilung 361, 372 Personalbetreuer 361 Personalentwicklung 24, 25, 291, 292, 327 Personalfahrer 372 Personalpolitik 359, 360, 363 Personalverfügbarkeit 330 Personalvertreter 370 Perspektive 67 – bevölkerungsmedizinische 221 – salutogenetische 25, 27–29, 32 Pflege 3, 74, 315, 324, 590 Pflegebedürftigkeit 74, 293 Pflegeheim 590 Pflegepersonal 84, 591 Pflegeversicherung 50 Pflichtenkreis des Pharmaunternehmers 129 Pflichtunterricht 371 Pflichtuntersuchung 319 pharmaceutical industry 308 Pharmakotherapie 434 Pharmaunternehmer 124 physical activity 93, 97 Physiologie des Alterns 584 Pilotstudie 47 PKV 114 Planbarkeit 334 Planungshorizont 16 Plaque 559, 563, 564 Plausibilitätskriterium 170

Polarisierung, sozialstrukturelle 189 Politik, symbolische 15 Politiker 487 Politisierung 360 Polypill – Risikoreduktion 526 population attributable fraction 464 population migration 299 Portion 206 Portionsgröße 204–206 post communist country 299 Postinfarktpatient 534 Potenzial, gesundheitsförderliches 43 Powerbetrachtung 209 Präadipozyt 432 Prädiktion 73 Prävalenz 29, 102, 382, 384, 390, 426, 429, 430, 433, 437, 438, 474 – Depression bei Diabetes mellitus 498 – Depression bei Patienten mit koronaren Herzerkrankungen 498 Prävalenzrate 488 Prävalenzschätzung 198, 202 Prävention 9, 13, 17, 26, 55–59, 62, 67, 68, 73–76, 97, 99103, 107, 111, 113, 114, 117, 118, 269–271, 274, 275, 277, 281, 285, 315–318, 320, 323, 325, 326, 377, 378, 379, 395, 396, 55–556, 561, 570– 572 – arbeitsmedizinische 320–322 – Definition 123 – evidenzbasierte 112 – Gesundheitsberufe 339

N–P

– Gesundheitseinrichtungen 339 – hausärztliche 399, 400 – indikative 447, 463 – individuelle 11 – kommunale 378, 379, 382, 383 – mit Arzneimitteln – – Nebenwirkungen 527 – primäre 18, 74, 143, 145, 585 – psychosoziale Belastungen 340 – sekundäre 75, 585 – – chronische Erkrankungen 513 – selektive 456, 457, 462 – tertiäre 71, 75, 112 – universelle 455, 456 – Verhaltengebote des Patienten 138 – verhaltensbezogene 11, 173 – von Arzneimittelschäden 121 – zahnmedizinische 563 Präventionsanforderung 256 Präventionsangebot 44, 48, 354, 393 – indikatives 456 – psychologisches 568 – schulbezogenes 185 – selektives 456 – sozialpädagogisches 568 Präventionsansatz 62, 446 – selektiver 446 Präventionsarbeit 393 Präventionsbedarf 107, 193 Präventionsbegriff 75 Präventionsbereich 48, 111, 117,1 119 Präventionsbeteiligung 56

614

Sachverzeichnis

Präventionsdilemma 178, 187, 188 Präventionsfachkraft 52 Präventionsgeld 118 Präventionsgeschehen 44 Präventionsgesetz 3, 4, 41, 42, 49, 112, 118, 122, 143, 152–154, 158, 239, 323, 324, 338, 396, 521 – Förderkriterien 237 Präventionsgespräch 68 Präventionskampagne 59 Präventionskonzept 320 Präventionsleistung 44, 51 Präventionsmaßnahme 12, 48, 104, 106, 118, 318, 384, 395 Präventionsmodell 43 Präventionsnetzwerk 91 Präventionsparadox 178 Präventionsplanung – Handlungsbedarf 351 Präventionspolitik 7, 13, 104 Präventionspotential 570 Präventionsprogramm 92, 94, 294, 295 – schulbezogenes 182 – verhaltensbezogenes 187, 190 Präventionsprojekt 91, 95, 97, 101, 107 Präventionsreife 351 Präventionsroutine 352 Präventionsspektrum 44 Präventionsstiftung 50 Präventionsstrategie 345, 453 Präventionsstudie 193 Präventionsteilnahme 118 Präventionsträger 51, 52 Präventivmedizin 380 Praxis 113, 193 – gesundheitswissenschaftliche 238

Praxisbegleitung 182 Praxiserfahrung 328 Praxismodell 328, 337 Praxispatientenstichprobe 394 preaching to the saved 178 prevalence of smoking 300 Primärprävention 4, 5, 10, 7–9, 15–18, 44, 45, 50, 51, 55, 112, 146, 157, 278, 322, 323, 379, 415, 425, 571 – kardiovaskuläre 526 – schulische 179 – verhaltensbezogene 178 Primärversorgung 393 – hausärztliche 377 primary health care 308 PRO CHILDREN Project 100 Problem – gesundheitliches 253 – sozialmedizinisches 561 Problemanalyse 12 Problemeinschätzung 6 Problemlösungsstrategie 164 Problemsituation 457 process of the privatisation 302 Prodromalsymptom 461 Produktionsinnovation 330 Produktionskonzept 362 Produktivität 13 Produktivitätssteigerung 330, 333, 335, 336 Produktivitätsziel 327 Programm – evidenzgesichertes 294 – qualitätsgesichertes 293, 297 – schulpräventives 189, 190 – verhaltensbezogenes 183

– verhaltenspräventives 174, 175 Programmzertifizierung 294 Projektantrag 97 Projektbericht 97 Projektförderung 106, 145 Projektkoordinator 97 Projektpartner 97 Prokekt GATE 367 Pro-Kopf-Ausgabe 112 promotional campaign 304 Prozess, betrieblicher 360 Prozessbegleitung 328 Prozessqualität 114, 259, 419, 425 PSI 580 Psychologe 361 Psychologie des Alterns 584 Psychotherapie 61 Pubertät 202 Public Health 98, 106, 111, 271, 274, 281, 285, 377, 379, 380, 396, 397, 554 – Disaster 306 – Empfehlung 245 – Förderprogramm 101 – Initiative 98 – Intervention 60 – Nutrition 105, 106 – öffentliche Gesundheit 267–270, 282, 283, 286 – Programm 95, 99, 100–103 – Promotion Programm 98

Q Qualitätsmanagementkonzept 297 Qualifikation 5

615 Sachverzeichnis Qualität 3, 280, 363, 423 Qualitätsanforderung 258, 328 Qualitätsaspekt 115 Qualitätsentwicklung 86, 274, 286, 423 Qualitätsförderung 572 Qualitätsinitiative 271 Qualitätskriterium 273, 275, 277, 292, 417, 422 Qualitätsmanagement 72, 256, 267, 268, 274, 276, 280, 284, 405 Qualitätsmanagementkonzept 291, 292 Qualitätsmaßstab 279 Qualitätsmerkmal 417 Qualitätsmessung 114 Qualitätssicherung 9–8, 13, 62, 67, 258, 278, 280, 281, 283, 284, 294, 297, 330, 410 – partizipative 157 Qualitätssicherungsinstitution 294 Qualitätssicherungsverfahren 116, 167 Qualitätssiegel 276–278, 291 Qualitätsstandard 41, 44, 422, 423 Qualitätssteigerung 233, 424 Qualitätstransparenz 114 Qualitätszirkel 274, 276, 280, 281, 404 quality of life 100 Quartiärprävention 58, 60, 62, 401 Quartiersmanagement 14, 150, 153 Querschnittserhebung 377 Querschnittsuntersuchung 384, 394

R Rahmenbedingung 18, 42, 53, 86, 104, 118, 259, 360 Randgruppe, soziale 144 Rationalisierungsdruck 326 Ratschlag 60, 63 Rauchen 78, 79, 82, 103, 104, 152, 380, 395, 584 Raucher 84, 378 Raucherentwöhnungsprogramm 77 Rauchverhalten 78 Reallokation 111–113, 118 Recalluntersuchung 92 Rechtsvorschrift 361 Referenzwert 115 Reformbewegung 12 Refresher-Kurs 371 Regelmäßigkeit 59 Regressionsanalyse 506 Regressionsmodell 115 regulation 303 Regulierung, staatliche 18 Reha vor Rente 74 Reha-Antragsabsicht 78 Reha-Bedürftigkeit 75, 77, 78 Rehabilitand 81, 82 Rehabilitation 3, 71–75, 77, 79, 80, 81, 85, 275, 277, 315, 318, 379, 545 – berufliche 78 – kardiologische 79, 84 – multimodale 77 – stationäre 77 Rehabilitationauftrag 74 Rehabilitationsbedarf 77 Rehabilitationsbedürftigkeit 72 Rehabilitationserfolg 85

P–R

Rehabilitationsforschung 71 Rehabilitationsmaßnahme 72, 83 Rehabilitationsnachsorge 82 Rehabilitationsplan 72, 366 Rehabilitationssystem 72 Rehabilitationszentrum 366 Rehabilitation 324 Reha-Forschungsverbund 74, 85, 86 Reha-Inanspruchnahme 78 Reha-Maßnahme 75 Reha-Motivation 79 Reha-Score 77 Rehospitalisierungsrate 547 Reintegration 370 Rekrutierung, passive 9 Remineralisation 564 Rendite 336 Renin-AngiotensinAldosteron-System 431 Rente 74 Renteneintritt 42 Rentenversicherung 42, 78 – gesetzliche 73 Reprivatisierung 24 Resilienz 451 – bakterielle 401 Resistin 431, 434 Respekt 12 Ressort 49, 52 Ressortgrenze 43 Ressource 4, 43, 52, 113, 114, 116, 118, 327, 365, 446, 450, 451 – gesundheitsdienliche 5 – physische 256 – psychosoziale 256, 276, 277, 280, 285, 296 – salutogenetische 381 Ressourceneinsatz 111

616

Sachverzeichnis

Restaurant 93 Return on Investment (ROI) 335, 336 Rezeptur 204 Rhythmik 59 Richtlinie 107 Rimonabant 439 Risiko, kardiovaskuläres 389 Risiko-Erkrankung 56 Risikofaktor 47, 71, 75, 76, 79, 81, 83, 84, 92, 101, 103, 257, 261, 269, 270, 271, 277, 293, 319, 360, 365, 383, 390, 394, 395, 432, 446, 451, 452, 458 – kardiovaskulärer 15, 77, 439 – metabolischer 439 – Therapie 67 – Verminderung 250 Risikogruppe 104, 113, 378, 396 Risikogruppenbeschreibung 194 Risikojustierung 115 Risikokommunikation 383 Risikomanagement 433 Risikomerkmal 447 Risikopatient 78 Risikoprofil 59 Risikoreduktion 251 Risikoverantwortungsgemeinschaft 128 Risikoverhalten 72, 327, 457 Risikowahrnehmung 221 risk factor 299 Robert-Koch-Institut 93 Rollenverständnis des Patienten 128 Routinedaten 116 Rückengymnastik 295 Rückenschule 78 Rückenschulregel 83

Rückenstützbandage 366, 371 Rückfallprophylaxe 85, 462 Rückkehrgespräch 365, 369 Rumination 503

S Salutogenese 25, 34 – salutogene Merkmale 27 Sanktionen 12 Säugling 98 Schadensersatz 137 Schamgrenze 207 Schichtdienst 371 Schichtzugehörigkeit 208 Schizophrenie 86 Schlaganfall 99, 433 Schlaganfallerkrankung 85 Schlaganfallpatient 85 Schnittstellenproblem 72, 73 Schnittverletzung 372 Schonarbeitsplatz 371 Schubkraft, soziale 17 Schulalter 104 Schulbildung 209 Schule 10, 13, 14, 42, 44, 47, 48, 51, 100, 278, 286, 295, 296 – gesundheitsfördernde 159 Schuleingangsuntersuchung 193 Schulformhierarchie 184, 186, 187 Schulformspezifität 181 Schulhofsanierung 52 Schulsportstunde 48

Schulstruktur 186 – deutsche – – Veränderung 190 Schulung 77 Schulungsgruppe 80 Schulungsprogramm 81 Schulungsteilnahme 80, 81 Schulungsumfang 80 Schuluntersuchung 236 – Förderbedarf 229 – Impfstatus 229 Schulverhalten 452 Schulwesen, deutsches 184 Schutzfaktor 451–453 Schwangerschaft 477 Schweigepflicht 321 Schwerpunktthema 42, 44 Schwulenszene 169 SDA-Konzept 587, 588 Sekundärprävention 55, 56, 67, 112, 322, 379, 416, 425, 571 Selbstbewusstsein 5 Selbstevaluation 159, 160 Selbstgefährdung 319 Selbsthilfe 9, 363 Selbsthilfeförderung 145 Selbsthilfegruppe 17, 71, 76, 78, 381 Selbsthilfepotenzial 152 Selbstmanagement 80, 81, 84, 147 – gesundheitlicher Ansatz 147 Selbstorganisation 158 Selbstreflexion, systematische 164 Selbstverantwortung 47, 128 Selbstvertrauen 9 Selbstverwaltung 114 Selbstwirksamkeit 5, 80, 252 self efficacy 9 Senior 581, 585, 590, 591

617 Sachverzeichnis Sensibilisierung 16 Sensitivitätsanalyse 547 Serbian Privatisation Agency 302 Serumtriglyzerid 439 Setting 6–8, 12, 45, 255, 257, 285, 295, 340, 345, 420 – Ansatz 182, 256, 381, 572 – Approach 285 – – Ansatz der Lebenswelten 267, 268 – – gesundheitsförderliche Verhältnisse 281 – – Lebenswelten 286 – gesundheitsförderliches 11–14 – Informationsgrundlagen 235 – institutionelles 14 – Intervention 11, 13 – Pflegesetting 352 – Projekt 12, 16, 415 – soziales 101 Seuchenkontrolle 165 Sexualaufklärung 165 Sexualhormon 477 Sexualität 491 SGB 417 – V 521 Shared-Decision-Making 127 Sicherheit 113, 326 Sicherheitsfachkraft 328 Sicherheitsgurt 15 Sicherheitsstandard 117 Sicherheitstraining 113 Sicherungssystem, soziales 73, 325, 327 Sinnverlust 64 Situation – familiäre 452, 453 – regionale 10 Slovenia 299

smoke free area 304 smoking cessation 307 smoking prevention 308 social acceptability 303 social marketing 15 Solidarität 363 sozial Benachteiligter 144, 157 Sozialisation, geschlechtsspezifische 181 Sozialkapital 35, 37, 326 – betriebliches 31 – bonding 31 – bridging 31 Sozialkasse 3 Sozialleistung 24, 74 Sozialpartner 320, 321 Sozialpolitik 96, 326 Sozialrecht 121 Sozialschicht 198 Sozialstatus 197 Sozialversicherung 43, 49, 52, Sozialversicherungsfall 327 Sozialversicherungssystem 326, 327 Sozialversicherungsträger 43, 50, 51, 74, 143, 365 Sozialwissenschaft 24, 378 Sozialzusammenhang 10 Spätaussiedler 196 Spondylitis ankylosans 80 Sport 8, 83, 85, 244, 246 – gesundheitsorientierter 274, 276 Sportangebot – gesundheitsförderliches 286 – gesundheitsorientiertes 278, 283 Sportberatung 366 sportlich Inaktiver 246 Sportorganisation 293 Sporttherapie 77

R–S

Sportverein 283, 291, 295–297 Sprache 204 Spurenelemente 102 Staaten, europäische 100 Staatsangehörigkeit 195, 196 Staatsbürger 195 Staatsbürgerschaft 196 Stadt, soziale 14 Stadtsanierung 5 Stadtverwaltung 336, 394 stakeholder 14 Standardisierung 115, 118 – direkte 384 Standardkohorte 542 Standortwettbewerb 326 Statistisches Bundesamt 112 Sterbegeschehen 3 Sterberate 195 Sterblichkeit 197 Sterblichkeitsrate 115 Steuerungsaufgabe 8 Steuerungsinstrument 17 Stichprobenziehung 476 Stillrate 98, 99 Stillzeit 98 Störfaktor 201 Störung, depressive 443 Straßenschild 117 Straßenverkehr 113, 117 Strategie – gesundheitsfördernde 188 – populationsbasierte 105 – präventive 174, 188, 553 – primärpräventive 189, 563 – sekundärpräventive 563 – tertiärpräventive 563 – verhältnispräventive 189 Strategietyp 8 Stress 11, 103, 104, 332

618

Sachverzeichnis

Stressbelastung 85 Stressbewältigung 79, 253 Stresskontrolle 383, 394 Stressmanagement 84, 332 Stressoren 347 Struktur – betriebliche 327 – bürokratische 51, 52 – gesellschaftliche 175 Strukturentwicklung 294 Strukturprävention 347 Strukturqualität 114, 259, 425 – Input-Evidenz 294 Studie 61 – versorgungsepidemiologische 78 Studiengang 106 – europäischer 105 Study on Burden of Disease and Injury 300 Sturzprophylaxe 47 Sturzunfall 47 Subsidiarität 363 Substanz-Missbrauch/ Drogen 380 Suche nach Information 511 Suchtberatung 51, 366 Suchtmittelkonsum 332 Sulfonylharnstoff 434 Supervisionsgruppe 350 Symptom 61 Symptomatik, depressive – emotionale Veränderungen 500 – kognitive Veränderungen 500 – psychologische Auswirkungen 500 Syndrom, metabolisches 77 System, soziales 34 Systematik 62 Systemkosten 547

T Tabak 5, 8, 11 Tabakkonsum 96 Tabakprävention 570 Tagebuch 93 Taille 208 Tätigkeit der Gesundheitsämter 222 Tätigkeitsbereich 360 Tätigkeitsfeld 360 Tätigkeitsschwerpunkt 103 tax revenue 305 taxation 303 Teilerfassung 67 Teilnahmerate 78 Teilnahmeunterschied 82 Teilnahmeverhalten 78 Telemanagement 534 Telemedizin 531, 533 Telemedizin-Projekt Zertiva 534 Tertiärprävention 322, 379, 416, 425, 571, 585 ∆9-Tetrahydrocannabiol 439 Textilgewerbe 329, 336 Textilindustrie 335 Therapie 61 – Ablauf 68 – sichere 123 Therapieangebot 83 Therapieentwicklung 76 Therapiespektrum 588 Therapiezuweisung 76 Thrombozytenaggregationshemmer 438 TNF-alpha 431 tobacco control measure 308 tobacco-related morbidity an mortality 303

Tod 64 Todesfall 195, 198 Todesursachen-Statistik 66 Total Quality Management 161, 360 total years of life lost 301 Tragetraining 371 Training – im Kontext 250 – Strategien der Krankheitsbewältigung 513 – zum Erwerb sozialer Kompetenzen 513 Trainingsangebot 365 Trainingseinheit 84 Trainingsgruppe 296 Trainingsprogramm 366 Trans-European-Network 536 transnational tobacco company 303 Transparenz 9, 114 Trendanalyse 200 Triglyzeridwert 436 Trimm Aktion 15, 272, 273, 275 Trinkwasser – sauberes 228 – Trinkwasseranlagen 228 Tumorerkrankung, orale 561 Turnverein 291, 295, 297

U Überalterung 577, 582 Überbehandlung 61 Überbelastung 5 Überdiagnostik 61 Überforderung 85

619 Sachverzeichnis Übergewicht 48, 77, 81, 92, 96, 97, 101, 103, 148, 177, 194, 198, 199, 200, 202, 203, 208, 210, 212, 293, 380, 386, 395, 410, 426, 429, 430, 433, 436–438 Übergewichtsprävalenz 200, 201 Übergewichtsreduktion 422 Übergewichtung 18 Überversorgung 58, 60, 66 Übungsgruppe (7 auch Gesundheitsgruppe) 296, 393, 394 UKE Hamburg 409, 411 Umfeld – gesundheitspolitisches 103 – soziales 100 Umfeldrisiko, soziales 561 Umsetzungsbedingung 16 Umsetzungsproblem 82 Umverteilung 118 Umwelt 8, 12, 17, 96 Umweltanforderung 450, 451 Umweltbelastung 42 Umweltfaktor 75, 101 Umweltmedizin 316 Umweltqualität 380 unemployment and poverty 299 Unfall 117, 118, 327, 333, 360, 366, 371, 380 Unfallforscher 48 Unfallopfer 113, 114 Unfallprävention 9 Unfallstatistik 37 Unfallverhütungsvorschrift 361 Unfallversicherung 74, 337 – gesetzliche 282 Unfallversicherungsträger 48

Ungleichheit, soziale 3, 9, 29, 177, 592 unhealthy food 102 UNICEF 98 Universitätsklinikum Eppendorf (7 auch UKE Hamburg) 409, 411 Unkenntnis 61 Unsystematik 67 Untergewichtung, politische 18 Unternehmen 16, 47, 325–329, 332, 333, 335–338, 360–362, 366, 370, 371, 373 Unternehmensattraktivität 361 Unternehmensentwicklung 326 Unternehmenserfolg 334, 337 Unternehmensfeld 364 Unternehmenskultur 32, 35 Unternehmensleitung 321, 325, 328 Unternehmenssicherung 334 Unternehmensumfeld 362 Unterschied, geschlechtsspezifischer 79 Unterstützung 12 – soziale 6, 12, 72, 252, 2 9 6 Untersuchung 61, 62 – HNO-ärztliche 61 Urindrogenscreening 370 Urlaubstage 371

V Variabilität 59 Veränderungsmotivation 81

S–V

Veränderungsprozess 52, 360 Verantwortungsbereich 41, 43, 48 Verantwortungssphäre – Therapiedurchführung 131 Verbraucherschutz 52 Verbund, nationaler 105 Verbundpartner 97 Verfahren, rehabilitationsdiagnostisches 72 Verfahrensoptimierung 73 Verfahrenssteuerung 72 Vergleichsstandard 194 Vergleichsstudie 65 Vergütung 114 Verhalten 261 – gesundheitsbelastendes 9 – gesundheitsbewusstes 335 – gesundheitsförderndes 327 – gesundheitsrelevantes 14 – gesundheitssportliches 254 – krankheitsgerechtes 80 Verhaltenmodifikation 18 Verhaltensänderung 10, 62, 164, 243, 403, 523 Verhaltensbeeinflussung 4, 10, 360, 365, 404 Verhaltenseffekt 279 Verhaltensintervention 12, 260 Verhaltenskontext 6, 15 Verhaltensmedizin 379 Verhaltensmodifikation 9, 11, 12, 85, 419 Verhaltensmuster 450 Verhaltensprävention 11, 13, 44, 49, 51, 173–175, 183, 321, 572

620

Sachverzeichnis

– kompetenzorientierte 176 – schulische 184, 189 Verhaltensspielraum 5 Verhaltensstabilisierung 76 Verhaltensweise 64 Verhältnis 261 – gesundes 249 – soziales 175 Verhältnisänderung 6, 164 Verhältnisintervention 260 Verhältnisprävention 11, 12, 173, 347, 572 Verkehr 334 Verkehrsinfrastruktur 117 Verkehrsleitsystem 117 Verkehrspolitik 52 Verkehrstote 113 Verletzungsrisiko 48 Vermeidung von Infektionskrankheiten – Impfungen 225 Vermittlungsausschuss 50 Verordnungsverhalten 406 Verordnungsrate 404 Verschiebebahnhof 51 Versorgungseffizienz 114 Versorgung 62, 67, 117 – allgemeinärztliche 104 – Finanzierbarkeit 112 – medizinische 113, 114 – zahnärztliche 568 Versorgungsbedarf 411 Versorgungsbereich 111, 117 Versorgungsdichte 66 Versorgungseinrichtung 487 Versorgungsform 72 Versorgungsforschung 422, 553, 572, 576, 577, 592 Versorgungskontinuität 76 Versorgungspolitik 572 Versorgungsprofil 421

Versorgungsqualität 417, 422, 490, 554 Versorgungsstruktur 380, 411 Versorgungssystem 55 Versorgungswirklichkeit 60 Verständnisproblem 211 Vertrauen 60 Vertrauens-Ort 64 Vertrauensperson 60 Vertrauensverhältnis 60, 63 Vertrautheit 63 Verwaltung, öffentliche 329, 335 Verweildauer 548 Verzehrshäufigkeit 205 Verzehrsmenge 205 Verzögerungszeit 533, 534 Vier-Felder-Tafel 384 Volkskrankheit, chronische 42 Vollerfassung 67 Vorfahren 196 Vorsorge, arbeitsmedizinische 316 Vorsorgeprogramm 321 Vorsorgeuntersuchung 78 – arbeitsmedizinische 317–319 Vorurteil 196

W Wachstum 201, 202 Wachstumsmonitoring 201 Wachstumsmuster 201 Wachstumsparameter 200 Wachstumsreferenzkurve 199 Wahlperiode 16 Wahrnehmung 12 – gesundheitsrelevante 14

Wandel 326 – demographischer 327, 576, 591 Wechseljahresbeschwerden 491 Wechselwirkung 332 Weiterbehandlung 85 Weiterbetreuung 85 Weiterbildung 371 Weiterqualifizierung 369 Wellness 17 Weltgesundheitsbericht 99 Weltgesundheitsorganisation (7 auch World Health Organisation, WHO) 26, 269, 477 Werbebotschaft 14 Werbewirtschaft 14 Werkzeitung 366 Wertbeitrag 372 Werteorientierung 59 Werteverlust 64 Wertschöpfung 373 Wettbewerb 114, 115, 360 – internationaler 373 Wettbewerbsfähigkeit 24, 325–327, 334, 336 Wettbewerbsfaktor 326, 328 WHO 26, 98, 102, 273, 275, 295, 377–380, 437, 477, 555, 559 – Framework Convention Tobacco Control 309 Widerstandfähigkeit 451 Wiederaufnahmerate 115 Wiedereingliederung 366, 371 Wiedereingliederungsmaßnahme 462 Wiederherstellung der Gesundheit 114 Willigkeit 61 Wirbelsäulenerkrankung, degenerative 83

621 Sachverzeichnis Wirksamkeitsstudie 72 Wirkungskette 326, 332, 337 Wirtschaftlichkeit 360, 363, 372 Wirtschaftlichkeitsanalyse 536 Wirtschaftlichkeitsbetrachtung 534 Wirtschaftlichkeitsdruck im Gesundheitswesen 131 Wirtschaftlichkeitskalkül 373 Wissenschaft 100 Wissenslücke 401 Wissensmanagement 360 Wissensstand 81 Wohlbefinden 12, 13, 326, 327 Wohlstand 92, 326 Wohlstandsgesellschaft 92 Wohlstandskrankheit 92 Wohngemeinde 295 Wohnumgebung 10 World Bank 305 World Health Assembly 306 World Health Organisation (WHO) 99, 199 Wurzelkaries 558

Y Yugoslavia 299

Z Zahnbehandlung – Kostenfaktor 224 Zahnbetterkrankung 577 Zahnfäule 577

Zahngesundheit 224, 561 – älterer Erwachsener 579 – Partnerschaften 225 Zahnhalteapparat – Erkrankungen 553, 554 Zahnimplantat 590 Zahnkaries 553–556, 561, 564 Zahnlosigkeit 581 Zahnmedizin 553, 554, 556, 563 – Paradigmenwechsel 586 Zahnpflege 556 Zahnprophylaxe, Umsetzung 224 Zahnreihe, verkürzte – Konzept 586 Zahnreinigung 563 – professionelle 566 Zahnschädigung, nichtkariöse 558 Zahnschmelzerosion 558 Zahnstellungsfehler 561 Zahnverlust 553, 554, 559 Zeiteinsparung 330 Zeitgeist 360 Zervixkarzinom 487 Ziel, gesundheitspolitisches 48 Zielgruppe 44, 193, 247, 257, 260 – benachteiligte 240 – Definition 195 Zielpopulation 194 Zielwertfestlegung 68 Zigarettenrauchen 10 Zubereitungsart 206 Zubereitungstechnik 204 Zufriedenheit 12 Zukunftsaufgabe 463 Zukunftsstrategie 73 Zuständigkeit für Gesundheitsprobleme 63 Zuständigkeitsbereich 53 Zweckentfremdung 52

V–Z