Perfiles Quirurgicos En Dermatologia

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA

Director: Salvio Serrano PPC-2010-E-5438-IM (Creado: junio 2010)

Merck Sharp & Dohme de España, S.A. C/ Josefa Valcárcel, 38 - 28027 Madrid. www.msd.es

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Director

S. Serrano Ortega

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA ERRNVPHGLFRVRUJ

Director

Salvio Serrano Ortega Hospital Universitario San Cecilio. Granada

Edita:

©2010 LEN/MAYO INTERNATIONAL, S.A. ©2010 Salvio Serrano Ortega Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona Paseo de la Habana, 46 / 28036 Madrid Gran parte de los capítulos que integran este libro han sido previamente publicados de manera independiente entre los años 2001 y 2005. ISBN: 84-96537-15-3

Depósito legal: B-43.102-05 Impresión: Anman Gràfiques Impreso en España-Printed in Spain

Reservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación, ni almacenarla en un sistema recuperable, ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma, sin la previa autorización escrita de los propietarios del copyright. El empleo de los nombres registrados, marcas registradas, etc., en esta publicación, no significa –incluso en ausencia de una declaración explícita– que tales nombres están exentos de las leyes y reglamentos protectores pertinentes y que por tanto pueden emplearse libremente. Responsabilidad de productos: el editor no puede garantizar los datos sobre la posología y aplicaciones de los medicamentos indicados en este libro. En cada uno de los casos, el usuario tiene que comprobar su precisión consultando otra literatura farmacéutica.

www.edicionesmayo.es Este material refleja las opiniones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como un servicio a la profesión médica. Cualquier producto mencionado deberá ser utilizado de acuerdo a la Ficha Técnica del fabricante.

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ÍNDICE DE AUTORES J. Abad Romero-Balmas Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Universidad de Granada M. Asín Llorca Centro Clínico Dermatológico. Alicante A. Camps Fresneda Centro Médico Teknon. Hospital Clínic. Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona) R. Castillo Muñoz Cátedra y Servicio de Dermatología. Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga J. Córdoba Centro Clínico Dermatológico. Alicante J. del Olmo Clínica Universitaria. Universidad de Navarra J. Delgado Ceballos Área de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada V. Delgado Florencio Área de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada I. Fernández Ángel Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Universidad de Granada M.ªA. Fernández Pugnaire Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Universidad de Granada E. Herrera Ceballos Cátedra y Servicio de Dermatología. Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga P. Lázaro Ochaita Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

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M.C. Martín Sánchez Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Universidad de Granada M. Martínez Fernández Facultativo Especialista de Área. Servicio de Dermatología. Hospital de León G.A. Moreno Arias Centro Médico Teknon. Hospital Clínic. Barcelona J.C. Moreno Jiménez Profesor titular de Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario Reina Sofía. Universidad de Córdoba M.R. Navarro Centro Clínico Dermatológico. Alicante R.M.ª Ortega Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Universidad de Granada P. Redondo Clínica Universitaria. Universidad de Navarra M.Á. Rodríguez Prieto Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital de León S. Sáenz Guirado Cátedra y Servicio de Dermatología. Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

IV

S. Serrano Ortega Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Universidad de Granada R. Suárez Fernández Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid C. Serrano Falcón Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Universidad de Granada J. Vega Gutiérrez Facultativo Especialista de Área. Servicio de Dermatología. Hospital de León

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS CIRUGÍA DERMATOLÓGICA BÁSICA. INCISIÓN Y SUTURA S. Serrano Ortega, R.M.ª Ortega

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EL TRASPLANTE DE PELO A LO LARGO DE LA HISTORIA G.A. Moreno Arias, A. Camps Fresneda

19

OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS M. Asín Llorca, J. Córdoba, M.R. Navarro

45

V COLGAJOS CUTÁNEOS. PRINCIPIOS GENERALES J.C. Moreno Jiménez

65

INJERTOS CUTÁNEOS S. Serrano Ortega, M.C. Martín Sánchez, I. Fernández Ángel

85

CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR P. Lázaro Ochaita, R. Suárez-Fernández

113

CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL E. Herrera Ceballos, S. Sáenz Guirado, R. Castillo Muñoz

133

CIRUGÍA DE LOS LABIOS S. Serrano Ortega, M.ªA. Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón

159

CIRUGÍA DE LA MEJILLA M.Á. Rodríguez Prieto, J. Vega Gutiérrez, M. Martínez Fernández

187

CIRUGÍA DE LA FRENTE P. Redondo, J. del Olmo

207

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CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES S. Serrano Ortega, C. Serrano Falcón, J. Abad Romero-Balmas

227

CIRUGÍA DE LA UÑA V. Delgado Florencio, C. Serrano Falcón, J. Delgado Ceballos

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PRÓLOGO L

a Dematología Quirúrgica es la terapéutica quirúrgica de la Dermatología que se ocupa del tratamiento quirúrgico de las enfermedades de la piel. Su importancia y trascendencia es similar a las demás alternativas terapéuticas de la especialidad de carácter médico o físico. La enseñanza de esta materia, como en cualquier otra especialidad, se fundamenta en el principio básico de «hacer correctamente las cosas que son correctas», lo que implica, por un lado, una serie de aptitudes, en este caso quirúrgicas, que posibilitan el hacer correctamente las cosas; por otro, son precisos los conocimientos propios del médico especialista que permiten hacer las cosas correctas. Por ejemplo, un cirujano puede hacer correctamente la extirpación de un tumor pigmentado, pero puede extirparlo de forma incorrecta aplicando los criterios de extirpación de un nevus, que no son los mismos que se aplican para extirpar un carcinoma basocelular pigmentado o un melanoma. Puede extirparse un nevus con una gran incisión, muy bien hecha, con una cicatriz estéticamente imperceptible, pero absolutamente innecesaria. Por todo ello es preciso combinar correctamente los conocimientos clínicos, histológicos y clinicoevolutivos de la enfermedad con una técnica quirúrgica depurada. Cualquier enfermedad cutánea tiene una serie de alternativas terapéuticas entre las que pueden figurar o no los procedimientos quirúrgicos y, si la cirugía es una alternativa, siempre tiene una técnica quirúrgica a seguir con unas indicaciones precisas y proceder bien definido. En Dermatología Quirúrgica, dadas las características especiales de la piel, existe un fin secundario de importancia trascendental que es el resultado cosmético. En todo momento hay que cuidar los aspectos estéticos de la intervención ya que, cuando pasa la preocupación inicial por la enfermedad, siempre queda la preocupación por la cicatriz ya que la belleza es un valor muy importante, siempre que se le conceda la importancia que le corresponde pero en ningún momento puede condicionar la extirpación de un tumor maligno. El primer objetivo de la Dermatología Quirúrgica es eliminar la enfermedad; el segundo es conseguir una cicatriz estética y funcionalmente aceptable. Para ello es imprescindible seguir una técnica adecuada empleando el material idóneo. Por tanto, si mejoramos la técnica mejoraremos también los resultados. Esta obra pretende abordar, de una forma fácil, los problemas más comunes de la Dermatología Quirúrgica y describir los procedimientos básicos que son independientes de su fin principal.

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CIRUGÍA DERMATOLÓGICA BÁSICA. INCISIÓN Y SUTURA S. Serrano Ortega, R.M.ª Ortega

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n cualquier intervención de dermatología quirúrgica existen una serie de pasos comunes a todas. En todas es preciso un diagnóstico previo, un estudio de la coagulación sanguínea y de la posible patología general asociada por sus posibles implicaciones, tanto con los resultados finales de la intervención como con el desarrollo de la misma. Siempre es preciso el consentimiento informado. La preparación del campo quirúrgico, con lavado y aplicación de antisépticos, así como la elección del material de campo, forman parte de las normas quirúrgicas generales en las que, por su simpleza, no vamos a entrar. Los resultados finales en nuestra especialidad tienen el inconveniente, a diferencia de otras especialidades médicas, de que están a la vista y por tanto pueden influir en la estética final y condicionar aspectos psicológicos. Por ello su gran importancia.

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INCISIÓN El diccionario la define como una hendidura que se hace con un instrumento cortante. Material necesario Aunque como material cortante se puede emplear un láser de CO2 o un electrobisturí, lo más frecuente es usar bisturís convencionales, que constan de mango y hoja de varios tipos y tamaños. Los más empleados en dermatología son los mangos BP-3 para hojas del número 11 y 15, y el mango BP-4 para hojas de los números 20, 23 y 24. Además, para marcar las líneas de incisión y colocarlas a la distancia adecuada son necesarios una regla y un lápiz dermográfico, ya que antes de hacer la incisión es preciso recordar la máxima de «medir cien y cortar una». Asimismo, es preciso disponer de un equipo básico de dermatología quirúrgica compuesto por seis pinzas de hemostasia (mosquitos) curvas, seis rectas, unas pinzas de Adson con dientes y otras sin dientes, un portagujas, dos erinas y unas tijeras de Mayo curvas y otras rectas. Los tamaños y características del material dependen de las preferencias de cada uno.

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Colocación de la incisión Es preciso disponer la incisión de acuerdo con las líneas de tensión y, a ser posible, colocarla en el valle de una arruga (figura 1). Siempre hay que tener presente el esquema de las líneas de tensión y líneas de expresión (figuras 2 a y b). Técnica de incisión La técnica de incisión es sencilla. Se toma el bisturí entre los dedos índice y pulgar y con una presión uniforme y perpendicular a la superficie cutánea se incide en la piel, epidermis y dermis de una sola pasada. Es importante que la incisión sea vertical para que luego, cuando se sutur e, los bor des coapten perfectamente (figura 3). El tamaño de la cicatriz debe ser mínimo, aunque suficiente, y nunca debe comprometer el fin de la cirugía. Escisión La escisión es la extirpación de un tejido o de un tumor cutáneo. Aunque algunas veces la incisión sólo persigue abrir una puerta lo suficientemente amplia que permita la extirpación de un tumor localizado por debajo de la piel, en la mayoría de las ocasiones el fin de la incisión es la escisión, casi siempre de un tumor cutáneo. Por ello, de acuerdo con la forma o figura geométrica que marque la incisión, podemos clasificar la escisión en: Escisión elíptica o fusiforme Es la más frecuente. Se emplea en la extirpación de pequeños tumores que ocasionan una pérdida de sustancia mínima que puede repararse por aproxi-

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mación de bordes. Aunque su tamaño está en función de la lesión a extirpar, también está condicionado por la localización y las características de distensión de la piel, mayor en personas de edad avanzada que en jóvenes, y mayor también en el tronco que en las extremidades. Siempre se debe disponer el eje mayor de la elipse para que coincida con el valle de una arruga o con un pliegue de tensión, y hay que procurar que su longitud sea el triple o cuádruple de la del eje menor, ya que de lo contrario quedarán unos repliegues inestéticos en los extremos –denominados «orejas de perro», «orejas de cerdo» o «culos de pollo»– que siempre habrá que corregir, lo que supone alargar más la cicatriz.

INCISIÓN Y SUTURA

Escisión en cuña Se usa para extirpar tumores localizados en los bordes libres de los labios, pirámide nasal, párpados o pabellones auriculares. La línea de incisión marca una cuña de tejido que incluye el tumor y todo el espesor del borde. El cierre del defecto resultante precisa una cuidadosa alineación de los bordes en ambas vertientes y una sutura subcutánea.

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Figura 1

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Siempre que sea posible hay que colocar la línea de sutura en el fondo de una arruga. a) Melanoma de extensión superficial en cara lateral del cuello. Marcado de una línea de expresión. b) Con lápiz dermográfico se marca la línea de escisión con 1 cm de margen en todas direcciones. c) Después del despegamiento subcutáneo de los bordes se prueba la aproximación de los bordes de la herida con dos erinas. d) Sutura intradérmica. Los extremos se fijan con botones. Damos puntos de nailon fino, muy superficiales, para mantener una buena unión de los bordes

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Escisión circular Es la mejor forma de extirpar tumores malignos, pues permite mantener un margen de seguridad uniforme alrededor de todo el tumor. La incisión debe ser vertical hasta plano profundo, generalmente fascia muscular en los melanomas, cartílago en los carcinomas basocelulares de pabellones auriculares o pirámide nasal, o tejido celular subcutáneo en los demás. La escisión de la

Figura 2 a Las incisiones en la cara deben colocarse siguiendo las líneas marcadas en el esquema

Figura 2 b Líneas de incisión en el tronco y las extremidades

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cara profunda se hace con bisturí o tijera, según preferencias. Una vez finalizada la escisión, debe hacerse un amplio despegamiento de los márgenes para facilitar el cierre, bien por aproximación de bordes o por colgajo local. Si se ha decidido colocar un injerto dermoepidérmico no es preciso el despegamiento. Cuando se cierra mediante la aproximación de los bordes es preciso transformar la escisión circular en elíptica, siguiendo los mismos criterios antes definidos (figura 3). La introducción de «bisturís circulares» o punch de distintos diámetros permite realizar pequeñas incisiones circulares con estos instrumentos cortantes. El punch siempre debe colocarse perpendicular a la piel, que se mantiene distendida para evitar plisados con los movimientos de rotación del punch. Cuando se emplean punch de diámetros pequeños, de 2 a 4 mm, en la mayoría de los casos no es preciso suturar, ya que la retracción de los márgenes proporciona una cicatriz puntiforme muy aceptable; en los demás casos basta con un punto entrecortado o en lazada.

INCISIÓN Y SUTURA

Despegamiento y hemostasia El despegamiento de los márgenes es preciso para favorecer la aproximación de los bordes y el deslizamiento, rotación o transposición de los colgajos locales. El plano de despegamiento debe ser el mismo del fondo de la escisión y

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Figura 3

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Incisión. a) Con el bisturí entre los dedos índice y pulgar y perpendicular a la superficie cutánea se hace una incisión. b) Incisión vertical. c) Incisión circular que deja bien delimitado el bloque de escisión. d y e) Despegamiento con tijera de Mayo

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puede hacerse empleando disección roma con bisturí o con tijeras curvas. Pueden utilizarse tijeras de distinto tamaño y modelos. Nosotros preferimos las de Mayo curvas, que siempre se colocan con el pico hacia abajo y se manejan como elemento de disección y no como instrumento cortante (figuras 3 d y e). Al tiempo que se despega, se hace una cuidadosa hemostasia para evitar la aparición de hematomas en el postoperatorio, que pueden comprometer la sutura y los resultados finales de la intervención. La hemostasia puede realizarse por varios métodos. En vasos de pequeño calibre preferimos la coagulación con pinza bipolar o monopolar, aplicando el electrodo directamente sobre la pinza de hemostasia. En las hemorragias difusas es preferible hacer presión con una gasa embebida en suero frío, mientras que los vasos de mayor calibre se ligan con material reabsorbible.

SUTURA Consiste en aproximar y mantener unidos los bordes de la herida con la ayuda de un material adecuado hasta que el proceso de cicatrización establezca una unión definitiva. Material necesario Para realizar la sutura es preciso hilo y aguja, además del material básico, portagujas y pinzas.

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1/4 Círculo

5/8 Círculo

Figura 4

3/8 Círculo

Recta

1/2 Círculo

Sutura atraumática

Agujas curvas y rectas. Siempre empleamos las suturas atraumáticas en las que el hilo está integrado en el extremo romo de la aguja

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Agujas Confeccionadas en acero inoxidable, pueden ser curvas o rectas. Preferimos estas últimas para algunas suturas continuas. Siempre empleamos las agujas atraumáticas, en las que el hilo está unido a la aguja en continuidad con la misma (figura 4). Las agujas curvas, las más empleadas, se distinguen por la forma de su punta y cuerpo y se clasifican de acuerdo con la longitud de su curvatura, el dibujo de la punta y su tamaño. Las más utilizadas son las de tres octavos, las de medio círculo y las que terminan en punta triangular. Las de punta cilíndrica, muy útiles en otro tipo de cirugía, atraviesan la piel con dificultad, mientras que con las de punta triangular, espatuladas o la tapercut, se perfora la piel facilmente (figura 5). En dermatología quirúrgica preferimos las agujas triangulares con tres aristas cortantes, dos a los lados y una en la convexidad, que difieren en pequeños detalles según el fabricante y se conocen por las iniciales FS R (For Skin) o TB R (de Braun Dexon). Las más utilizadas son las TB-9 de 12 mm, TB-13 de 16 mm, TB-15 de 19 mm y TB-19 de 24 mm. Las TB-23 de 30 mm y TB-40 de 50 mm son de mayor tamaño y muy útiles para hacer suturas oblicuas. En ocasiones, la tercera arista se coloca en la concavidad, como sucede en las agujas de corte convencional que llevan las iniciales PC R (Precision Cosmetic).

INCISIÓN Y SUTURA

Hilos de sutura Los hilos que empleamos para suturar llevan incorporadas una aguja (sutura atraumática) de características y tamaño diferentes.

Aguja cilíndrica

Aguja triangular

Aguja espatulada

Aguja tapercut

Figura 5 Tipos de agujas curvas. En dermatología quirúrgica preferimos las agujas triangulares

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El hilo ideal sería aquel que es capaz de mantener los bordes de la herida en contacto, con una tensión adecuada, sin inducir en el organismo efectos adversos que impidan la correcta cicatrización. Además, se debe manejar y anudar de forma fácil y tener una resistencia y elasticidad adecuadas para los fines a que se destina. Se pueden clasificar atendiendo a múltiples características. Nosotros los clasificamos, de acuerdo con su permanencia en el organismo, en absorbibles y no absorbibles y, según su configuración, en monofilamento y no monofilamento o trenzados. Cada tipo de hilo se fabrica en diferentes calibres; los más empleados son de 00, 000 y 0000. Cada tipo tiene su indicación y uso. La tendencia actual es emplear, siempre que sea posible, hilos monofilamentos de origen sintético, aunque se sigue empleando la seda negra trenzada por su manejo fácil y reducido precio. De todas formas, si los puntos de sutura se retiran de forma precoz, las complicaciones que causan son mínimas. Suturas absorbibles El Catgut posiblemente sea la sutura más empleada, pero en la actualidad se ha retirado del mercado por su procedencia bovina y utilizamos suturas sintéticas derivadas del ácido poliglicólico (poliglactina y poliglecaprona). Las más comunes son Vicryl y Dexon, que podemos emplear en todo tipo de sutura, tanto para subcutánea como para puntos entrecortados en piel. Los tiempos de absorción son variables de acuerdo con su diámetro y estructura. Suturas no absorbibles Las que más empleamos son la seda negra trenzada y los monofilamentos de nailon o prolene, de gran resistencia y elasticidad y adecuados para suturas intradérmicas. En heridas grandes, con escasa tensión en sus bordes, usamos con frecuencia los nuevos agrafes o grapas, que vienen montados en un soporte que permite aplicarlos con gran facilidad. Nosotros no empleamos como material de sutura las bandas adhesivas tipo steri-strip, pues las reservamos para cuando retiramos de forma precoz los puntos de sutura. Tipos de sutura Los tipos y formas de sutura son muchos y variados. Cada uno tiene su indicación y el dermatólogo debe conocerlos todos. Describiremos los más frecuentes. Sutura subcutánea Los planos profundos deben suturarse para evitar la formación de espacios muertos y la depresión en la superficie cutánea. La fascia muscular, si se ha comprometido en la escisión, se sutura con material absorbible montado en aguja cilíndrica. El plano hipodérmico se sutura con el mismo material y aguja triangular, de forma que el punto se inicia en la hipodermis y se dirige y

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sale por la dermis profunda, pasa al lado contrario y entra en la dermis por un punto simétrico al de salida, llega en profundidad al tejido graso y sale para anudarse con el otro cabo de la sutura de forma que el nudo quede en profundidad (figura 6). Sus indicaciones son suturar planos, aproximar bordes y aumentar la resistencia a la tracción perpendicular. El material empleado es una sutura absorbible (Vicryl) o suturas sintéticas recubiertas o monofilamento.

INCISIÓN Y SUTURA

Sutura de puntos entrecortados Es el tipo de sutura de piel más utilizado en dermatología quirúrgica. Como normas generales, hay que evitar la tensión, que se traducirá en desgarros y marcas en los orificios de entrada y salida de los puntos de sutura; no debe incluir mucho tejido, ya que la tensión se ha reducido con la sutura subcutánea, y los puntos deben retirarse de forma escalonada, de forma alterna a los 3-4 días y el resto, a la semana. Si fuese necesario mantener más tiempo los puntos, es preferible sustituirlos por bandas adhesivas o elegir otro tipo de sutura intradérmica. La sutura se inicia en la superficie cutánea, a uno o dos milímetros del borde de la herida. Se introduce la aguja triangular de forma perpendicular a la piel y luego se rota hasta que salga por la dermis; vuelve a introducirse en un

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Figura 6

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Sutura subcutánea. a) La aguja se introduce en profundidad, vertical a la línea de sutura y sale a nivel de la dermis. b y c) En el lado contrario, la aguja entra a nivel dérmico y sale en profundidad. d) El nudo se coloca en profundidad para que no distorsione en superficie

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punto simétrico al de salida y sale de forma vertical a la superficie cutánea. Se anudan ambos cabos de forma que el nudo quede sobre el punto de entrada, ejerciendo una presión suave que evierte los labios de la herida (figura 7). Está indicada para mantener unidos los bordes de la herida y se emplea un monofilamento no absorbible, suturas sintéticas recubiertas o seda negra trenzada, que es la de menor precio. Punto en lazada Es un punto muy simple y útil que empleamos para aproximar los bordes en pequeñas escisiones circulares realizadas con punch. La ventaja de este punto es que puede retirarlo el propio paciente con la simple maniobra de tirar del cabo más largo, como si desabrochase la lazada de los zapatos. Se da un punto entrecortado simple y al anudar se hace una lazada, dejando el extremo del lazo más largo para tirar de él cuando se desea quitar el punto (figura 8). Sutura de colchonero Es una variante de la sutura simple de puntos entrecortados y se diferencia de ella en que los puntos son dobles. Primero se da un punto entrecortado simple y en lugar de anudar, la aguja vuelve a entrar cerca del punto de salida y pasa al lado opuesto, donde se anuda. El punto tiene forma de U. De acuerdo

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Sutura de puntos entrecortados. a) La aguja entra vertical a la superficie cutánea y se cruza al lado contrario con movimiento de rotación para salir al exterior por un punto simétrico al de entrada. b) Se anuda con un portagujas de forma que el nudo quede en el punto de entrada de la aguja (c). d) El hilo se corta con tijera

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con la disposición del segundo paso del hilo, se distingue la sutura en U horizontal y en U vertical (figura 9). En la primera, el hilo vuelve a entrar a uno o dos milímetros del orificio de salida, anudándose en el lado opuesto, mientras

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INCISIÓN Y SUTURA

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Figura 8

Punto de lazada. Se emplea para cerrar defectos secundarios a biopsias o pequeñas escisiones con punch. a) Se da un punto como en la sutura entrecortada, pero para anudar se hace una lazada (b, c, y d). A la hora de retirar el hilo basta con traccionar del cabo más largo (e)

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Sutura de colchonero. a) Inicio de la sutura. b y c) Punto en U vertical. d y e) Punto en U horizontal

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que en la sutura en U vertical la aguja entra a 1-2 mm del borde de la herida, en la misma dirección del hilo del primer punto y se introduce en el tejido, determinando un arco que se coloca por debajo del que determinó el primer punto. Las indicaciones de la sutura de colchonero son mantener unidos los bordes de la herida, aumentar la resistencia a la tracción vertical y, sobre todo, evertir los bordes de la herida. El material que se emplea es el mismo que usábamos en las suturas de puntos entrecortados y las observaciones sobre la retirada de los puntos de sutura, idénticas. Este tipo de puntos lo utilizamos con mucha frecuencia en forma de puntos aislados y distribuidos a lo largo de la línea de sutura para evertir los bordes, alternándolos con puntos entrecortados simples. Suturas intradérmicas Estos tipos de suturas tienen un punto de entrada que atraviesa la epidermis, luego serpentea por la dermis, uniendo los bordes de la herida, y sale al exterior por el lado opuesto al punto de entrada. Las indicaciones de las suturas intradérmicas son, como en todas las suturas, mantener unidos los bordes de la herida y, sobre todo, evitar las marcas de los puntos. A diferencia de las otras suturas, el material que se emplea ha de ser muy resistente a la tracción para evitar que se rompa al retirar el punto. Normalmente empleamos hilos de nailon, o similar. Fundamentalmente, se emplean dos tipos de suturas intradérmicas: la clásica y la oblicua. Sutura intradérmica clásica (figura 10). Se utiliza para aproximar los bordes en heridas lineales o en escisiones elípticas. Primero es preciso asegurar un buen soporte de los bordes de la herida con una sutura subcutánea y luego, cuando ha desaparecido la tensión y los bordes están coaptados, se inicia la sutura intradérmica. Se introduce el hilo de nailon a unos milímetros por fuera del ángulo de la elipse y en la misma línea, con aguja curva triangular, TB-15 o TB-20, que se introduce verticalmente a la superficie cutánea haciendo el giro de la aguja, cuya punta sale por la dermis profunda. Desde ahí, con la aguja en posición horizontal respecto a la superficie cutánea, la vamos introduciendo unos milímetros en la dermis, uniendo un labio de la herida con el opuesto. Continuamos la sutura de forma continua hasta llegar al borde opuesto de la elipse, por donde sale al exterior. El hilo, tanto en el punto de entrada como en el de salida, se fija bien con puntos adhesivos o se anuda con un botón o con un dispositivo especial que acompaña a algunas suturas. Sutura oblicua. Es una forma especial que se emplea para suturar heridas localizadas en zonas de máxima tensión, donde los puntos de sutura deben permanecer más tiempo y con frecuencia se producen dehiscencias o cicatrices dehiscentes, como sucede en la espalda, brazos y muslo. Con esta sutura, cuando una fuerza tangencial tiende a separar los bordes de la herida, en lugar

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de separarlos los aproxima. Se emplea el mismo material que para la sutura intradérmica simple, aunque el tamaño de la aguja debe adecuarse al de la herida a suturar. La aguja entra de forma perpendicular a la piel a 4-5 mm del borde de la herida, a mitad de distancia de cada uno de los extremos. La aguja se dirige formando un arco paralelo a la superficie cutánea hasta salir lo más cerca posible de uno de los extremos de la elipse. Desde aquí se inicia una sutura intradérmica, igual que antes, hasta llegar al vértice opuesto, donde, en lugar de salir al exterior por el extremo, vuelve a introducirse la aguja en la dermis, paralela a la superficie cutánea, y se dirige a la mitad de la herida para salir al exterior en un punto simétrico al de entrada. Se suturan ambos cabos del hilo a la vez que se tensa la sutura, que queda dispuesta en forma de «acordeón». Para evitar que se marquen los puntos preferimos finalizar con un punto en U vertical o colocar unos botones (figuras 11 y 12).

INCISIÓN Y SUTURA

Suturas continuas Son suturas simples en las que el hilo no se corta a lo largo de toda la herida. Sus indicaciones en dermatología quirúrgica son escasas. Las empleamos para suturar injertos dermoepidérmicos y en algunas heridas en las que existe escasa tensión en los bordes. Su principal problema es que si falla algún punto se afloja toda la sutura. Se pueden emplear hilos monofilamento o seda trenzada.

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Figura 10 Sutura intradérmica clásica

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Figura 11 Sutura oblicua. a) La aguja se introduce unos milímetros por fuera de la línea de sutura, en su punto medio y se dirige oblicuamente en dirección a uno de los ángulos de la elipse. b y c) Desde este punto se inicia una sutura intradérmica clásica que finaliza al llegar al vértice opuesto de la elipse, desde donde se introduce en dirección oblicua hacia el punto medio de la línea de sutura donde se exterioriza a unos milímetros del borde, en un punto simétrico al de entrada. d) Se anudan los dos cabos

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Figura 12 a) Para reducir/evitar las marcas de los orificios de entrada y salida de los hilos, preferimos terminar la sutura con un punto en U vertical. b) Cuando una fuerza actúa en el sentido de las flechas, en lugar de producir dehiscencia de los bordes de la herida, lo aproxima más. c y d) Resultado de una sutura oblicua en la espalda y en cara lateral de un muslo, zonas donde son muy frecuentes las cicatrices dehiscentes

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Se empieza la sutura por un extremo. Se da un primer punto y se anuda como en la sutura de puntos entrecortados pero, en lugar de cortar el hilo, se continúa cosiendo hasta llegar al final de la herida, donde se vuelve a anudar. Según la forma de los puntos puede ser una sutura continua simple (figura 13), reforzada o de colchonero vertical u horizontal (figura 14), las más empleadas.

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INCISIÓN Y SUTURA

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Figura 13 Sutura continua simple

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Figura 14 Sutura continua con puntos en U horizontal. En D se aplica esta sutura para la aposición y mantenimiento de un injerto dermoepidérmico. Los puntos más largos son para mantener un «apósito atado»

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OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ASPECTO FINAL DE LA CICATRIZ Para conseguir buenos resultados en cirugía es imprescindible seguir unas normas generales. Técnica atraumática Es preciso manipular los tejidos con delicadeza, ya que si se traumatiza la piel y el tejido celular subcutáneo, bien con las pinzas de disección, de hemostasia o con una sutura a tensión, podemos comprometer la vascularización y determinar cierto grado de necrosis, que es un medio de cultivo para la infección. Si aparecen complicaciones, además de retrasar el proceso de cicatrización darán lugar a una cicatriz más fea. Colocación de la incisión De la forma antes indicada. Hay que ser especialmente cuidadosos en la cara, donde existen las «líneas de expresión facial» que se intensifican al gesticular, fruncir el ceño o cerrar con fuerza los ojos o los labios, y las «arrugas o pliegues

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Figura 15 Secuencia de escisión y sutura de un pequeño carcinoma basocelular. 1. Marcado de la línea de incisión elíptica. 2. Incisión vertical. 3. Despegamiento de la base. Con una pinza se eleva el vértice y se inicia el despegamiento de la base con una tijera de Mayo curva. 4. Pérdida de sustancia elíptica después de cuidadosa hemostasia. 5 y 6. Sutura subcutánea. 7. En el centro de la herida damos un punto en U vertical. Será el último en retirarse. 8. Sutura de puntos entrecortados

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del sueño», consecuencia de la posición de la cabeza en la almohada. Las «líneas de contorno» o líneas de división en la unión de regiones anatómicas, como los surcos nasolabiales, perialares, etc., y las «líneas de distensión» en algunas personas se ven sobre la piel laxa y el tejido adiposo de las regiones submentoniana y submandibular. Siempre hay que aprovechar estos «valles» para colocar la incisión.

INCISIÓN Y SUTURA

Edad del paciente Es preferible operar personas de edad avanzada, ya que en los niños las cicatrices permanecen rojas durante mucho tiempo y, como sucede en los adolescentes, existe una tendencia desmesurada a la cicatrización hipertrófica. Localización Hay zonas de mala cicatrización, especialmente el área mediotorácica, tanto peor cuanto más cerca de la línea media. En otras zonas como los párpados, palmas, plantas y mucosas, las cicatrices suelen ser imperceptibles. En la espalda existe tendencia a cicatrices dehiscentes, por lo que debe usarse la sutura oblicua, y en las extremidades la cicatrización suele ser buena siempre que también lo sea la vascularización. Tipo de piel En las localizaciones y personas de piel grasa y gruesa, como ocurre en la pirámide nasal y en las mejillas, son frecuentes las cicatrices deprimidas de aspecto inestético, sobre todo con iluminación lateral. Cuando la piel es más fina la cicatrización suele ser mejor. En la secuencia que se muestra en la figura 15 se siguen las normas generales antes expuestas en la extirpación de un pequeño carcinoma basocelular localizado en región subpalpebral. Realizamos una escisión elíptica y una sutura por aproximación de bordes previo despegamiento.

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BIBLIOGRAFÍA Bartralot Soler R. Materiales de sutura en cirugía dermatológica. Piel. 2001; 16: 113-116. Camacho F, Dulanto F. Corte de los tejidos. En: Camacho F, Dulanto F, eds. Cirugía Dermatológica. Madrid: Aula Médica, 1995; 83-100. Carrasco S, Romero-Balmas J, Serrano S. Deformidades en «oreja de perro»: nueva técnica quirúrgica. Piel. 1999; 14: 478-479. Zachary CB. Basic Cutaneous Surgery. Nueva York: Churchill Livingstone, 1991.

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EL TRASPLANTE DE PELO A LO LARGO DE LA HISTORIA G.A. Moreno Arias, A. Camps Fresneda

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n 1939, el Dr. Okuda1 (Japón) describió la utilización de mini y microinjertos de pelo para el tratamiento de la alopecia cicatricial. Posteriormente, en 1959, el Dr. Orentreich 2 describió por primera vez la utilización de injertos foliculares tomados mediante punch. Durante los años siguientes se emplearon injertos de 5 mm o mayores, pero con éstos se obtenía el aspecto en «pelo de muñeca» o «plantación de maíz» debido a la baja densidad pilosa presente en los espacios entre los injertos. Posteriormente, se emplearon injertos cada vez menores y se llegaron a utilizar punchs de 1 y 2 mm de diámetro. No obstante, los resultados cosméticos seguían siendo poco aceptables. Los injertos eran evidentes en individuos de piel clara y pelo negro debido al contraste entre el cuero cabelludo y el pelo injertado. Además, era difícil recrear la línea de implantación pilosa de manera natural y en algunos individuos los mininjertos presentaban hipertrofia y aspecto de empedrado. Finalmente, a mediados de la década de los ochenta se instituye el empleo de la unidad folicular (microinjerto)3 como alternativa idónea en la reconstrucción de la línea de implantación pilosa y la corrección de malos resultados cosméticos de la técnica predecesora. En España, desde 1986 se ha empleado el microtrasplante como técnica habitual en el tratamiento quirúrgico de la alopecia androgénica masculina4; asimismo, a partir del inicio de los noventa se ha venido preconizando el uso de la técnica combinada, es decir, la utili-

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zación de micro y mininjertos5. Actualmente, los microinjertos de una y dos unidades foliculares resultan eficaces en la línea de implantación frontotemporal, la reconstrucción de cejas y monte de venus; mientras que los mininjertos de tres y cuatro unidades foliculares continúan siendo la alternativa de elección para proporcionar densidad en la región parietal alta. En casos seleccionados, como por ejemplo individuos de fototipos oscuros y pelo ensortijado, los injertos preparados con punch de 1 y 2 mm pueden ser de gran utilidad. La utilización del láser en el trasplante de pelo ha merecido especial atención en los últimos años. Inicialmente, se empleó el sistema de láser de CO2 ultrapulsado; sin embargo, se argumentaba que la lesión térmica del tejido circundante inducida por la alta energía utilizada en la preparación del lecho del injerto limitaba la tasa de crecimiento piloso y retardaba el proceso de cicatrización. Posteriormente, un estudio comparativo ha demostrado que la tasa de crecimiento es semejante en las áreas trasplantadas mediante el método convencional con aguja y en las que se ha utilizado el láser de CO2. Además, la lesión térmica causada en el tejido limítrofe también es muy limitado, entre 20 y 50 micrones6, por lo que se acepta que la adhesión o presa de los injertos no debe afectarse por el único hecho de emplear energía láser de alta energía en el trasplante de pelo. Otras ventajas citadas por los defensores del láser son la disminución de la hemorragia y la facilidad y rapidez con que se pueden disponer los injertos en sus lechos. Sin lugar a dudas, la desventaja principal de la tecnología láser es la inversión económica que repercutirá en el coste final del tratamiento, la mayor duración de las costras y la lesión de folículos preexistentes en la zona.

INDICACIONES Obviamente, la alopecia androgénica masculina es la indicación principal del trasplante de pelo. No obstante, el refinamiento de la técnica ha permitido la ampliación de sus indicaciones, entre las que destacan las siguientes: 1. Alopecia androgénica masculina 2. Alopecia cicatricial congénita o postraumática 3. Resultado inestético de un trasplante previo7: – Poca densidad. – Efecto «isla». – Efecto «puente sobre aguas turbulentas». – Aspecto en «pelo de muñeca». – Línea de implantación muy alta.

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En cuanto a la mujer, el trasplante de pelo está indicado en las siguientes afecciones8-13: 1. Alopecia androgénica. 2. Cambios hereditarios en la línea de implantación pilosa. 3. Alopecia cicatricial congénita o traumática. 4. Cicatrices posteriores a ritidectomía. 5. Seudopelada de Brocq estable. 6. Alopecia cicatricial. 7. Madarosis. 8. Alopecia del monte de Venus.

TRASPLANTE DE PELO

SALA Y MATERIALES La sala donde se efectúa el trasplante, si es posible, debe poseer luz natural o una fuente de luz artificial adecuada. El ambiente debe ser acogedor y es aconsejable disponer de música o vídeo que inviten a la distensión, tanto del paciente como del equipo médico. El equipo básico para efectuar el trasplante utilizado por los autores está constituido por material para antisepsia, anestesia, electrobisturí, instrumental quirúrgico elemental (tijeras, bisturí, portagujas) y material de sutura (figura 1). Asimismo, se dispone de monitorización elec-

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Figura 1 a) Material quirúrgico básico para realizar un microtrasplante de pelo. b) Se pueden emplear agujas y cuchillas de bisturí de diverso tamaño en la confección de los agujeros receptores. c) La pinza de relojero resulta particularmente útil en el transporte y colocación de los microinjertos en el agujero receptor

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trocardiográfica y equipo de reanimación. Las tablas 1-3 muestran una lista completa del material necesario para realizar el procedimiento en condiciones idóneas. Además, se recomienda la revisión de la bibliografía específica sobre el tema14. Tabla 1 MATERIAL MÉDICO-QUIRÚRGICO ÚTIL EN LA CONSULTA DE UN MÉDICO QUE REALICE TRASPLANTE DE PELO Fuente de luz Lupas Microscopio estereoscópico Material para el paciente – Silla reclinable – Almohada o Pro-Pillow – TV/aparato de música Equipo de monitorización cardiovascular – ECG – Oxímetro de pulso

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Equipo de reanimación cardio-cerebro-pulmonar – Laringoscopio – Cánulas de mayo n.º – Tubo endotraqueal n.º – Oxígeno – Adrenalina – Suero fisiológico – Venóclisis – Bicarbonato de sodio Material para antisepsia – Gasa – Povidona – Guantes Material para anestesia – Suero fisiológico frío – Adrenalina 1:100.000 – Lidocaína al 2% sin vasoconstrictor – Bicarbonato de sodio – Triamcinolona 40 mg/mL – Jeringuillas: 1, 5, 10 y 20 mL Material para el área donante – Tijeras – Maquinilla para rasurar – Esparadrapo – Bandas de goma para sujetar el pelo Material para el área receptora – Dilatadores – Gel KY – Laca fijadora

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TRASPLANTE DE PELO

Tabla 2 MATERIAL QUIRÚRGICO UTILIZADO EN EL TRASPLANTE DE PELO Instrumental quirúrgico – Mango de bisturí n.º 3 – Mango de bisturí con múltiples hojas – Hojas de bisturí n.º 11, 15 y 24 – Cuchillas Gillette o Personna – Agujas 14, 16, 18 G – Agujas Norkor 14 y 18 G – Sutura absorbible: Maxon 4-0 – Sutura no absorbible: Miralene 4-0 – Cubas metálicas – Pinzas de relojero rectas y curvas (2) – Pinzas de Adson con dientes (1) – Portagujas (1) – Mosquitos rectos (3) y curvos (3) – Tijeras de material (1) – Tijeras iris rectas – Cuchillas – Contador de injertos – Asa para cuchillas – Pinzas – Sonda para monitorizar la temperatura – Compás – Peine metálico – Electrobisturí – Tabla plástica para cortar los injertos

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Tabla 3 SOLUCIÓN EMPLEADA EN LA TÉCNICA DE ANESTESIA TUMESCENTE Producto

Cantidad

Solución salina normal fría Lidocaína al 2% Bicarbonato de sodio Acetónido de triamcinolona Adrenalina 1:100.000

1.000 mL 50 mL 10 mEq (10 mL) 40 mg 1 mL

SELECCIÓN DEL PACIENTE15-17 Norwood ha definido criterios importantes en la selección del paciente candidato al trasplante de pelo. Según este autor, la clasificación de la alopecia, en caso de tratarse de un paciente con alopecia androgénica masculina, es tal vez el factor más importante que se debe considerar en la valoración prequirúrgica. Sin embargo, también se deben evaluar

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otros aspectos: color de piel y pelo, características físicas del pelo (si es liso, ondulado o rizado, calibre), densidad pilosa y cantidad de pelo terminal y vello en el área receptora15. En principio, es un buen candidato a trasplante el individuo con alopecia que conserva una densidad pilosa adecuada (100 pelos/cm2) en la región que potencialmente servirá de área donante. Además, es indispensable que el individuo entienda claramente el objetivo, alcance y limitaciones de la técnica, ya que esto ayudará a realizar la correcta programación de las diferentes fases del tratamiento. En primer lugar, el paciente debe entender que el objetivo principal del trasplante es la redistribución de las unidades foliculares, llevándolas de áreas densamente pobladas a otras menos favorecidas. En los casos de alopecia leve es posible que una sesión de trasplante satisfaga los deseos del paciente; sin embargo, debe subrayarse la necesidad de sesiones múltiples para obtener un resultado estético aceptable en los individuos con alopecias más acusadas. Los autores consideran fundamentales estos dos puntos para el buen entendimiento y normal desarrollo de la relación médico-paciente. A continuación se analizan los factores más importantes en la selección del paciente para trasplante de pelo. Edad y sexo Generalmente, el paciente que solicita un trasplante de pelo es un varón de mediana edad afectado por alopecia androgénica. Sin embargo, ocasionalmente se trata de pacientes más jóvenes de ambos sexos con alopecia traumática o cicatricial circunscrita. En todo caso, no existe una edad precisa para realizar el trasplante, aunque se deben considerar dos situaciones extremas: la del paciente muy joven con alopecia incipiente que solicita un trasplante de pelo y la del paciente maduro que quiere mejorar su aspecto pero presenta un grado avanzado de alopecia. En el primer caso, debe tenerse en cuenta que la alopecia androgénica masculina seguirá un trazo genético progresivo, para planificar, sobre todo, la posición de la línea de implantación pilosa. En el segundo caso, puede ser difícil corregir, exclusivamente mediante trasplante, una alopecia grado VI-VII de Hamilton. Conviene adelantarse al reloj biológico y aprovechar la densidad pilosa aún normal de la potencial zona donante en el paciente de mediana edad. Así pues, es prudente convencer al paciente muy joven de la necesidad de realizar tratamiento médico (minoxidil, finasterida) durante cierto tiempo mientras se observa el comportamiento y evolución de su patrón de alopecia. También es sensato rechazar a los pacientes con un grado muy avanzado de alopecia, debido a los resultados mediocres que se obtendrían aún con una técnica refinada.

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Fototipo Se pueden tratar individuos de cualquier fototipo; no obstante, cabe mencionar algunas particularidades al respecto. Los pacientes con piel clara y pelo oscuro constituyen una situación especial, pues el contraste entre el cuero cabelludo (blanco) y el pelo trasplantado (negro) puede delatar fácilmente la presencia de los injertos, sobre todo si éstos son efectuados con punch; de hecho, en estos casos recomendamos emplear exclusivamente microinjertos (un folículo) y mininjertos de tres unidades foliculares como máximo. Por otro lado, el paciente de piel oscura y pelo ensortijado representa la situación idónea para emplear mininjertos mayores (4 folículos) pues éstos se camuflan fácilmente, proporcionando densidad y volumen al área parietal. Finalmente, la situación intermedia, es decir, pacientes de fototipos III-IV (escala de Fitzpatrick) con pelo marrón oscuro o castaño claro no representan un conflicto, pues en ellos la utilización de micro y mininjertos obtiene siempre resultados estéticos muy favorables debido al contraste leve entre el cuero cabelludo y el pelo trasplantado. Características del pelo El pelo fino y claro, por una parte, y el pelo oscuro y rizado, por la otra, son las características que favorecen el resultado final del trasplante. En la primera situación se deben emplear injertos de pocas unidades foliculares (máximo 3), mientras que en la segunda se pueden utilizar microinjertos y mininjertos, incluso los preparados con punch (1-2 mm), como se ha explicado. El pelo particularmente fino, localizado en la región temporal o base de la occipital, puede ser aprovechado en la remodelación de la nueva línea de implantación, proporcionándole un aspecto mucho más natural. No obstante, se debe recordar que camuflar la cicatriz en estas áreas donantes puede ser tarea difícil, sobre todo en individuos que acostumbran a llevar el pelo muy corto. Área y extensión de la calvicie Existen aproximadamente 100.000 unidades foliculares en el cuero cabelludo de un adulto joven. Este número puede estar sutilmente reducido en enfermos con pequeñas áreas de alopecia traumática o cicatricial; no obstante, en caso de alopecia androgénica avanzada o extensa de otra naturaleza la cantidad de folículos es considerablemente menor. En definitiva, el resultado estético del trasplante depende básicamente, pero no de forma exclusiva, pues otros factores entran en juego, de la redistribución de la reserva folicular, es decir, del número de folículos viables que mantiene el individuo en el área potencialmente donante. Si ésta es lo suficientemente amplia y densa, se puede obtener

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el número de folículos pilosos viables necesario para cubrir áreas importantes de superficie calva; al contrario, si la densidad pilosa o el área de la zona potencialmente donante es menor, la redistribución de los folículos pilosos, de por sí ya escasos, será discreta y, por tanto, limitado el resultado estético de la técnica.

Cirugías previas Es importante valorar la elasticidad de la piel limítrofe a cicatrices quirúrgicas, el aspecto y tamaño de éstas, así como la posibilidad de eliminar o mejorar cicatrices antiestéticas previas al tratamiento.

Antecedentes Es de suma importancia valorar todos los antecedentes del candidato a trasplante. Debe tenerse en cuenta, como en cualquier otro procedimiento quirúrgico, la información sobre cicatrización, cirugía previa, radioterapia, enfermedades asociadas, hábitos tóxicos, uso de medicamentos, alergias, etc.

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VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA Se deben realizar hematología completa, pruebas de hemostasia y bioquímica general a todos los candidatos al trasplante, así como la valoración cardiovascular a los individuos mayores de 40 años o a los menores con patología asociada. En cuanto a la medicación previa al trasplante, se recomienda suspender con la debida antelación, y siempre que sea posible, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Los pacientes más ansiosos pueden beneficiarse de la administración de 10 mg de diacepam la noche previa al procedimiento.

FOTOGRAFÍAS Es recomendable realizar fotografías previas y posteriores al trasplante, pues ayudan, en primer término, a valorar la extensión de la calvicie, planificar y diseñar los detalles de la técnica que se utilizará y, finalmente, evaluar el resultado estético; asimismo, podrían eventualmente servir de documento en un proceso legal. Deben incluirse fotos de frente, perfil, laterales y detalles de la línea de implantación, del área receptora y donante.

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DÍA DEL TRASPLANTE

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Generalmente se recomienda lavar el pelo, desayunar y, en los pacientes ansiosos, tomar 10 mg de diacepam. También puede ser útil midazolam o similares con el fin de producir sedación y amnesia. El paciente puede llevar el corte habitual de pelo y no se hace hincapié particular en cuidados previos; excepto, claro está, en el mantenimiento de los fármacos instituidos por razones médicas. En cuanto a minoxidil, debido a su efecto vasodilatador, se recomienda su abandono una semana antes del procedimiento; asimismo, está contraindicado el uso de antiagregantes plaquetarios. Respecto a la profilaxis antibiótica, se recomienda la administración de una cefalosporina de segunda generación una hora antes del procedimiento.

TÉCNICA ANESTÉSICA Los autores utilizan anestesia tumescente18, tanto en el área donante como en la receptora; la preparación de 250 mL de solución de anestésica (tabla 3) resulta particularmente útil en la manutención del nivel anestésico durante el trasplante. Cuando se emplea anestesia tumescente en dos niveles, dérmico y subcutáneo, la vasoconstricción local es adecuada, disminuye considerablemente la hemorragia, los tallos pilosos se separan entre sí facilitando, por tanto, la toma de las unidades pilosas19. Otros autores prefieren el bloqueo supraorbitario y supratroclear que se complementa con anestesia infiltrada en las áreas donante y receptora.

ÁREA DONANTE La región occipital20 presenta 65-85 unidades foliculares/cm2 y la densidad pilosa varía entre 124 y 200 pelos por cm2, por lo que es utilizada por la mayoría de los cirujanos para la toma de los injertos (figura 2a). Los autores utilizan la técnica de toma de injertos descrita por Stough y Haber21; en ella, el inicio de la incisión se realiza lateralmente en la región parietal y se extiende medialmente hacia la occipital. Se emplea la lámina n.º 15 de bisturí y se efectúa la incisión con un ángulo de 30-45o y a una profundidad de 7 mm (figura 2b), incluyendo las cicatrices preexistentes en la tira de cuero cabelludo. La hemostasia es realizada con electrobisturí y mosquitos dispuestos superficialmente (figura 2c), con lo que no resulta necesario dejar suturas internas. Tam-

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bién se limita el desprendimiento del tejido adyacente a la herida. El ayudante debe ejercer presión lateral con los dedos mientras el cirujano realiza la sutura; inicialmente se ponen tres o cuatro puntos colchoneros en material absorbible (monofilamento de poligluconato, 3-0 m) y

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Figura 2 Área donante: la región occipital con densidad pilosa adecuada constituye un reservorio folicular y constituye el área donante principal en repetidas ocasiones para obtener cantidades importantes de folículos para redistribuirlos en las áreas menos pobladas. a) Es aconsejable recortar el cabello hasta dejar el tallo de unos 2 mm, lo que facilita la manipulación de los microinjertos una vez preparados. b) La incisión a 30-45º impide la sección de folículos subyacentes. c) La hemostasia se efectúa mediante electrocauterización

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aguja triangular de 19 mm y 3/8 de círculo (Maxon®, Davis-Geck Wayne, NJ, EE.UU.) (figura 3a). A continuación, con el mismo material se efectúa una sutura continua que aproxima el borde epidérmico de la incisión (figura 3b) y ejerce un efecto hemostático en los vasos pequeños. Posteriormente, se limpia la herida quirúrgica y se peina el área donante, ocultando aquélla. No se dejan apósitos y, en general, se retiran los puntos de sutura en una semana. Esta técnica permite la toma de injertos de la misma área donante en múltiples ocasiones, un punto de particular interés en el tratamiento quirúrgico de pacientes con alopecia extensa que requieren varias sesiones de trasplante. A pesar de los progresos en el instrumental para tomar injertos, los autores continúan empleando la lámina n.° 15 con mango de bisturí del número 3, que permite observar constantemente la profundidad de la incisión y evita la sección accidental de unidades foliculares. No obstante, otros autores prefieren la utilización de láminas múltiples montadas en un mango de bisturí, que facilita la toma de

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Figura 3 Sutura del área donante: la combinación de puntos colchoneros verticales sueltos (a) y sutura continua simple con material absorbible transparente (b) permiten cerrar de manera rápida, segura y estética la herida quirúrgica. Generalmente no se dejan apósitos

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tiras de cuero cabelludo de anchura variable y permite economizar tiempo en la preparación de los injertos. La razón para realizar la incisión biselada es que el ángulo de 30 a 45° permite la incisión paralela al tallo piloso, maniobra que respeta los folículos y evita la sección involuntaria de éstos. El objetivo primordial de esta técnica es la toma de unidades foliculares indemnes sin lesionar estructuras neurovasculares locales. Asimismo, la profundidad de la incisión (7 mm) garantiza la preservación de filetes nerviosos y, por ello, disminuye el riesgo de parestesias persistentes. La forma de cerrar la herida requiere algunas consideraciones. En lo posible, se limita la disección del tejido adyacente y el uso de suturas hemostáticas, pues habitualmente no se seccionan vasos de calibre importante. La hemostasia debe ser muy cuidadosa no sólo para proteger folículos pilosos y estructuras nerviosas y vasculares subyacentes, sino también para disminuir el riesgo de fibrosis y la incidencia de cicatriz hipertrófica. Los puntos de colchonero verticales disminuyen la tensión y prácticamente cierran la herida; mientras que la sutura continua superficial aproxima los bordes epidérmicos ejerciendo hemostasia local sin ocasionar isquemia folicular. Los pelos atrapados deben ser cuidadosamente retirados de la sutura/incisión, ya que pueden ocasionar retraso en la cicatrización o quistes de milio. Por último, los puntos de sutura se retiran a los 7 días, aunque este proceso puede aplazarse, ya que el material de sutura es un monofilamento absorbible transparente que se nota muy poco. Algunos especialistas prefieren emplear grapas; sin embargo, los autores han obtenido resultados cosméticos satisfactorios con el material de sutura descrito22.

PREPARACIÓN DE LOS INJERTOS En general, se emplean tijeras iris de punta recta en la preparación de los micro y mininjertos. Algunos autores prefieren el uso de bisturí de lámina ancha e incluso cuchillas especiales ideadas para este fin (Personna, Estados Unidos). Cooley y Vogel23 han observado que el número de folículos pilosos seccionados accidentalmente durante la preparación de los injertos disminuye considerablemente (hasta un 50%) cuando se emplea el microscopio estereoscópico. Asimismo, Brandy ha empleado un sistema de amplificación de la imagen (lupas de 2,5 a 3,5 aumentos) que facilita la identificación de los folículos en el área receptora, una operación sencilla que permite la implantación de injertos sin lesionar folículos 24. Indiscutiblemente, lo más importante es la preservación del tejido dérmico, glándula sebácea y parte de la grasa subcutánea subya-

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cente, ya que se ha observado que ello garantiza la supervivencia del injerto25.

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TAMAÑO DEL INJERTO Los injertos se clasifican de acuerdo al número de unidades pilosas en microinjertos (1-2 unidades) y mininjertos (3-4 unidades) (figura 4). El empleo de injertos cada vez más pequeños ha sido tal vez el progreso más significativo de la técnica. Se aconseja trasplantar injertos pequeños, con 1 a 4 unidades pilosas, para obtener un resultado más natural, sobre todo en la línea de implantación pilosa26.

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Figura 4 Preparación de los injertos: la utilización de tijera de iris fina permite la preparación adecuada de micro (1 y 2 folículos) (a) y mininjertos (3-4 folículos) (b)

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Actualmente no se aconseja el uso de injertos mayores. Sin embargo, en casos seleccionados, es indudable que el empleo de injertos preparados con punch de 1, 2 y 3 mm es de gran ayuda, sobre todo en pacientes de fototipos oscuros y pelo negro rizado pues el contraste entre el cuero cabelludo y el pelo es menos notorio.

NÚMERO DE INJERTOS Se suelen trasplantar entre 1.300 y 1.600 unidades foliculares por sesión; tarea que requiere un equipo de 4 personas (un médico y tres enfermeras) que trabaja arduamente durante unas 3 horas. Durante un «megatrasplante» pueden emplazarse entre 3.000 y 4.000 pelos foliculares; no obstante, se discute la tasa de supervivencia de los últimos injertos y, además, es un procedimiento que puede resultar exhaustivo para el equipo médico y el paciente debido al prolongado tiempo quirúrgico. Los autores prefieren realizar varias sesiones de trasplante hasta obtener el resultado deseado.

PRESERVACIÓN DE LOS INJERTOS 32 Raposio y cols.27 han observado que la sobrevida de los injertos de pelo aumenta cuando se incuban durante 5 horas en un medio de mesilato de deferoxamina y cloruro magnésico de trifosfato de adenosina. Se asume que la disminución de la temperatura puede prolongar la vida de los injertos28; no obstante, en otro estudio, los mismos autores no observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de supervivencia de los injertos preservados a 1 °C. A pesar de los resultados satisfactorios de las técnicas más sofisticadas de preservación de injertos, la mayoría de los cirujanos prefiere preservar los microinjertos en solución salina normal.

ÁREA RECEPTORA Se emplean diversas técnicas en la preparación de los agujeros que albergan los injertos30-33. Se pueden utilizar agujas convencionales de diverso calibre según el tamaño del injerto (14 , 16 , 18 G)34, agujas especiales anguladas (Nokor 14, 16 G), láminas convencionales de bisturí35 n.° 11 y 15; hojas de bisturí especiales y sistemas de láser. La hemorragia que generalmente acompaña la elaboración de los agujeros puede interferir con la colocación de los injertos; por ello, algunos cirujanos op-

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tan por el empleo de dilatadores metálicos o de madera que ejercen presión local y producen hemostasia del lecho cruento. Los autores prefieren realizar presión local con una gasa embebida en solución salina fría y utilizar la misma lámina de bisturí para dilatar el agujero receptor lo suficiente como para que el injerto encaje en él sin saltar. Acerca de los sistemas de láser, se puede emplear el láser de CO2 ultrapulsado con una pieza de mano provista de una ranura de 2 mm, densidad de energía de 350 mJ, potencia de 12 W y duración de pulso de 0,8 s por pulso. Estos parámetros facilitan la elaboración de hendiduras lo suficientemente profundas y amplias para albergar micro y mininjertos. Según Ho y cols., esta técnica disminuye la hemorragia intraoperatoria y el dolor posquirúrgico. Además, el estudio histopatológico de este ensayo clínico evidenció que la lesión térmica en el tejido adyacente es muy limitada y no afecta la tasa de crecimiento piloso valorada a largo plazo36. Por otro lado, Choi ha diseñado un aparato que permite tomar e implantar unidades foliculares individuales37; no obstante, el alto coste del instrumento limita su uso. En cuanto al diseño del área receptora, se aconseja seguir un esquema sencillo, fácil de ejecutar en las situaciones más inusitadas en cualquier paciente. Se debe diseñar la línea de implantación pilosa a una altura adecuada y, además, respetar las entradas o recesos temporales pues el aspecto final es mucho más natural38. Es útil dividir la cara en tres segmentos, siguiendo la regla de Da Vinci, de la barbilla a la nariz, de ésta a las cejas y de las cejas a la línea imaginaria donde debe iniciarse la implantación pilosa (figura 5). En un estudio más reciente, Brandy

Figura 5 Diseño de área receptora: la regla de los tercios de Da Vinci permite diseñar de forma rápida y precisa la línea de implantación pilosa

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ha observado que la línea de implantación pilosa se encuentra a unos 6,8 cm de las cejas y a 20,3 cm de la barbilla. Este mismo autor considera que la regla de Da Vinci puede ser de gran ayuda en la definición de la posición de la línea de implantación pilosa frontal en hombres con alopecia androgénica que solicitan tratamiento quirúrgico mediante microtrasplante de pelo39. En la región frontal es aconsejable trasplantar injertos de 1 unidad pilosa creando así una zona de transición de unos 4 a 5 mm, de aspecto muy natural, entre la frente y la nueva línea de implantación pilosa. En la zona contigua se deben implantar injertos de 2 a 4 unidades pilosas26. Los pacientes con densidad folicular/pilosa pobre en la región donante pueden beneficiarse del «concepto de densidad central», es decir, aprovechar las cantidades limitadas de folículos pilosos para trasplantarlos en un área más pequeña de la región frontopariental alta, obteniéndose así un área central más densamente poblada que favorece el resultado estético40. Al finalizar la sesión de trasplante, se procede a limpiar la zona con una gasa húmeda en solución salina mediante toques suaves de manera que los injertos no se desplacen de su lecho. Por último, en los pacientes que aún conservan pelo, se peina el área cubriendo los folículos recientemente emplazados. Por norma, no se dejan apósitos de ningún tipo en el área receptora.

TÉCNICA DEL TRASPLANTE Una vez tomada la tira de cuero cabelludo del área donante, se dispone sobre una superficie plana y se procede a la preparación de los injertos mediante cuchilla de bisturí o tijera iris. Algunos autores prefieren mantener en una mano la pieza completa mientras que con la tijera en la mano opuesta van escindiendo las unidades foliculares según tamaño deseado. En esta tarea es de particular interés emplear lupas de 2 a 3,5 aumentos; sin embargo, Brandy y cols.24 han observado hasta un 50% de reducción en los folículos accidentalmente cortados cuando se emplea el microscopio estereoscópico. Los injertos preparados se van acomodando sobre una gasa o papel absorbente humedecido en suero fisiológico frío en un recipiente plano (placa de Petri) (figura 6). Habitualmente, se dispone de varios recipientes que permiten agrupar los injertos por tamaño, en grupos de 1, 2, 3 o 4 unidades foliculares. En todo momento los injertos deben estar perfectamente humedecidos en solución salina normal (SSN), ya que la deshidratación disminuye su supervivencia.

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Figura 6 Almacenamiento y transporte de los injertos: la colocación de los injertos sobre gasa húmeda con solución salina fría en placas de Petri facilita su conservación y posterior transporte

El transporte de los injertos puede realizarse en una gasa o papel absorbente embebido en SSN o incluso disponerlos sobre el guante en el dorso de la mano, mientras que con la mano opuesta se recogen con ayuda de una pinza de relojero. En este punto, se debe subrayar la importancia de la pinza, que debe ser delicada, recta o curva, sin dientes; ésta debe sujetar el injerto por su extremo proximal, inmovilizándolo sólo en el pequeño fragmento de tejido celular subcutáneo sin lesionar el bulbo piloso (figura 7a). Una vez sujeto con la pinza, se traslada el injerto hasta el área receptora donde se emplaza en uno de los agujeros previamente preparados. La destreza y rapidez con que se efectúa esta maniobra es lo que garantiza el correcto emplazamiento del injerto y determina el tiempo quirúrgico total del trasplante. En este momento pueden presentarse algunos inconvenientes. Los injertos emplazados en agujeros muy cercanos pueden saltar de su lecho receptor al intentar colocar folículos en agujeros adyacentes. En este caso, es importante esperar algunos minutos hasta que el coágulo de fibrina mantenga el injerto en su lecho o bien ejercer presión local en los injertos que potencialmente pueden desplazarse mientras se colocan nuevas unidades foliculares. En caso de hemorragia persistente, se recomienda ejercer presión local con gasa húmeda en SSN fría o mediante un dilatador que se emplaza en el lecho del agujero (figura 7b). Mientras tanto, se puede continuar la tarea de emplazamiento de los injertos en un área alejada y volver al lugar original después de varios minutos. Una vez realizados todos los injertos, se debe confirmar su correcto emplazamiento, con ayuda de la pinza de relojero o una gasa húmeda

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Figura 7 Colocación de los injertos: debe sujetarse el injerto desde el pequeño pedículo de tejido adiposo subyacente con ayuda de una pinza de relojero muy delicada (a), maniobra que garantiza la indemnidad del folículo. Por otro lado, el agujero receptor puede ampliarse gracias al movimiento rotatorio de la lámina de bisturí o mediante dilatadores de madera que adicionalmente tienen un efecto hemostático (b)

con la que se aplica presión suave y sostenida sobre los injertos que se encuentran levemente desplazados. En último lugar, irrigamos con suero fisiológico las áreas donante y receptora hasta dejarlas completamente limpias, procediendo al secado suave con gasa y secador de pelo, modelando el pelo de manera que se puedan camuflar la herida quirúrgica del área donante y la mayoría de los injertos en el área receptora. Normalmente no se dejan apósitos en el área donante o receptora (figura 8).

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Figura 8 Resultado postoperatorio inmediato: se aprecian costras hemáticas discretas que generalmente pasan desapercibidas en pacientes con poco contraste entre el cuero cabelludo y el pelo, lo que permite al paciente reanudar su actividad laboral y social rápidamente

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS Los cuidados postoperatorios son mínimos. Se recomienda reposo relativo en las primeras 24 horas y, si el paciente lo desea, puede volver al trabajo al segundo día. Durante las primeras 48 horas es preciso prescribir analgésicos comunes (paracetamol) y en algunos casos puede ser útil asociar una benzodiacepina (diacepam). Asimismo, al dormir se debe mantener la cabecera a 30°; esta maniobra previene la aparición de edema frontal si se mantiene durante los primeros tres días del postoperatorio. Por lo general, se mantiene la profilaxis antibiótica durante 24 horas con la administración de una cefalosporina de segunda generación. A partir del primer día del postoperatorio, el paciente puede ducharse y lavar la cabeza sin rascar el área receptora. A partir del tercero, se permite el uso de champú de pH neutro sin friccionar el área tratada y, a partir del quinto día, se recomienda el empleo de un champú antiseborreico y el masaje suave de la zona injertada. Se pueden retirar los puntos de sutura a partir del séptimo día de postoperatorio; no obstante, si se ha empleado un monofilamento transparente absorbible puede aplazarse el procedimiento según convenga al paciente.

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COMPLICACIONES Las complicaciones del trasplante de pelo pueden dividirse en tempranas y tardías. En el primer grupo se incluyen la hemorragia activa, hematoma, infección, dehiscencia de sutura, quistes de inclusión41, cicatriz hipertrófica (figura 9), eritema, dolor, parestesias, disestesias, efluvio telógeno y anágeno, y dilatación de la cicatriz. Las complicaciones tardías (>6 meses) son más complejas e incluyen los queloides42, efecto «isla», modificación de la línea de implantación, aspecto en «pelo de muñeca», «empedrado» o «plantación de maíz»43. Recientemente, se han descrito los beneficios de la luz pulsada intensa (LPI) en la corrección de la línea de implantación pilosa baja y el efecto «isla»44. La corrección y tratamiento de las complicaciones es un tema complejo cuya revisión merece toda la atención; sin embargo, debido al espacio limitado en esta publicación, se remite al lector a la bibliografía disponible17,44.

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Figura 9

La incidencia de cicatriz dilatada e hipertrófica (a y b) en el área donante es muy baja; sin embargo, siempre debe informarse al paciente sobre este riesgo

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RESULTADOS

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La técnica refinada de trasplante de pelo garantiza resultados estéticos muy satisfactorios, especialmente en la línea de implantación pilosa (figuras 10 y 11). La utilización de microinjertos de una y dos unidades foliculares en las dos primeras líneas de la zona frontotemporal de implantación pilosa asegura, en la mayoría de las ocasiones y pacientes, los mejores resultados. Asimismo, esta técnica es la idónea en la reconstrucción de cejas, monte de venus y, sobre todo, en la corrección de los resultados mediocres después de trasplantes de pelo tomados con punch. La realización de múltiples sesiones de trasplante puede mejorar dos de los aspectos más valorados por los pacientes: volumen y densidad. Obviamente, los mejores resultados se obtendrán en pacientes con un área donante densamente poblada y con características físicas que garantizan la falta de contraste entre la piel y el pelo, por ejemplo, piel oscura y pelo oscuro, o piel clara y pelo fino claro.

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Figura 10 Caso clínico 1: esta paciente de 17 años afectada por alopecia cicatricial postraumática (a) mejoró considerablemente después de cuatro sesiones de microtrasplante de pelo realizados en un plazo de 2 años (b)

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40 Figura 11 Caso clínico 2: en individuos con alopecia androgénica masculina avanzada pero con área donante adecuada, el microtrasplante de pelo puede constituir una alternativa a procedimientos quirúrgicos más complejos. Obsérvese cómo este hombre de 46 años ha mejorado su aspecto, pasando de un grado VI (escala de Hamilton) de alopecia androgénica (a) a un cuadro de alopecia menos acusado con reconstrucción de la línea de implantación frontal bastante aceptable (b)

En cuanto al área donante, la cicatriz generalmente es imperceptible. Sin embargo, en los últimos años se suele llevar el pelo muy corto y ello puede hacer visible cicatrices que no se verían con estilos de peinado más tradicionales. Ésta es una apreciación que siempre debe discutirse con el paciente antes del inicio del tratamiento. Finalmente, los pacientes sometidos a trasplante de cabello pueden observar que la tasa de crecimiento y aparición de canas es más lenta en el área receptora que en la donante44.

TRATAMIENTO MÉDICO ASOCIADO En la mayoría de los pacientes se asocia la administración sistémica de finasterida y los individuos que han empleado minoxidil tópico en los últimos años suelen mantener la medicación que se reintroduce 15 días

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después del trasplante o bien inmediatamente en las áreas temporales para reducir el riesgo de efluvio telógeno.

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PERSPECTIVAS FUTURAS DEL TRASPLANTE DE PELO Actualmente, es objeto de estudio la utilización de segmentos diferentes de la unidad pilosebácea con potencial de regeneración autónoma gracias a la presencia de células pluripotenciales. El máximo aprovechamiento de las unidades foliculares, ya menguadas en el paciente afectado por alopecia, podría significar que en un futuro no muy lejano, se podría ofrecer una oportunidad a los individuos con áreas donantes pobres y/o áreas calvas muy extensas. Asimismo, los avances en el estudio de células madre y diversos sistemas de clonación proporcionarán respuesta a todas las situaciones en las que sea necesaria la recuperación de unidades foliculares, pues la fuente de células madre con capacidad de dar origen a nuevas unidades foliculares es, al parecer, inagotable.

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OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS M. Asín Llorca, J. Córdoba, M.R. Navarro ANTECEDENTES HISTÓRICOS Todas las técnicas desarrolladas hasta ahora para cubrir de cabello las zonas calvas se fundamentan en reducir la zona alopécica y en llevar cabello de otras zonas donde no se conserva, o bien en implantarlo mediante colgajos o injertos. En 1822, Dieffenbach realizó el primer trasplante de pelo. Tillmans, en 1897, empleó por primera vez colgajos locales de transposición para cubrir zonas de piel calva, y Hunt, en 1926, describió la primera técnica de reducción del cuero cabelludo mediante despegamiento y escisión de la zona alopécica y cierre de la herida resultante mediante el avance de la piel vecina cubierta de cabello. El primer colgajo frontoparietal de transposición para cubrir la región frontal fue descrito por Passot en 1931 y por Tauber en 1939. En 1957, Lamont describió el primer colgajo témporo-parieto-occipital para cubrir la región frontal. En 1950, Orentreich se autoerigió como el padre del trasplante de pelo al conseguir cubrir grandes zonas de calvicie con injertos de 4 y 5mm obtenidos con punch de la región occipital. Los malos resultados sorprendieron en la mayoría de los casos a propios y extraños, unas veces

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por defecto de la técnica y otras por el mal planteamiento preoperatorio en la elección del paciente, lo que hizo que esta técnica se abandonase y quedara enterrada para siempre (figura 1), y que se buscaran alternativas que ofreciesen mejores resultados estéticos. En 1964, Vallis comenzó a usar los injertos en tiras, que combinaba con injertospunch, e incluso Coiffman llegó a emplear injertos cuadrados en 1971. De todas formas, la ineficacia de estos dos procedimientos, junto con el rápido avance del uso de los colgajos, hizo que fueran rápidamente olvidados. La técnica de los mini y microinjertos los ha desplazado por completo. En 1974, Marechal propuso la ligadura bilateral de las arterias temporal superficial y auricular posterior como tratamiento de la calvicie común. Este método se basaba en que al decrecer el riego sanguíneo se provocaba una hipoxia que podría inactivar el metabolismo de la testosterona-dihidrotestosterona. Aunque él afirmaba que obtuvo buenos resultados y que la mitad de sus pacientes se curaron, otros cirujanos fracasaron al intentar aplicarlo y el método acabó abandonándose. Juri, en 1975, describió un gran colgajo témporo-parieto-occipital y, unos años después, Elliot ideó dos colgajos temporoparietales, similares a los de Passot, pero más pequeños, que podían realizarse en un solo

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Figura 1 Los pobres resultados de los injertos punch de cuero cabelludo obligaron a suspender la técnica, que quedó definitivamente enterrada

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tiempo quirúrgico sin ninguna demora previa. En los años siguientes, Heimburger, Flemin y Mayer describieron colgajos parecidos a los anteriores con dimensiones variables según la indicación concreta, y mejoraron los resultados estéticos. Colgajos de rotación de base superior pre y postauriculares son descritos por Nataf en 1976 y por Dardour en 1983. También emplearon colgajos libres Ohmori y Juri, pero la complejidad del procedimiento y el alto riesgo de complicaciones no justifica su indicación en cirugía estética, sobre todo si se tiene en cuenta que iguales o mejores resultados se pueden obtener con un método más seguro, como es el colgajo témporo-parieto-occipital. En 1983, Fleming y Meyer modifican el colgajo de Juri y obtienen unos resultados estéticos que en la actualidad son difíciles de superar por ningún otro tipo de colgajo. Blanchard y Blanchard reintroducen el mismo concepto que Hunt para reducir la zona calva. Su técnica, llamada obliteration of alopecia by hair lifting, se basaba en la extirpación de una elipse de piel calva de 3 cm de ancho por 7-10 cm de largo. Esperaban de 4 a 6 semanas para repetir el mismo proceso, y lo volvían a repetir hasta en 6 ocasiones. La región frontal la trataban con injertos punch. Estudios similares son llevados a cabo y publicados por Stough, Webster, Sparkuhl y Unger en 1978, y por Bosley en 1979. Alt publicó en 1980 su método de reducción paramedial y Fleming y Mayer la extirpación en «Y». En este mismo año,Marzola introdujo el término de scalp lifting –un estiramiento de todo el cuero cabelludo en dirección superior y anterior–, y realizó la intervención en dos tiempos para preservar la vascularización del colgajo. La técnica se desarrolla en los años siguientes con el problema de la posible aparición de necrosis, que se evita realizando la intervención en varios tiempos. Frechet, en 1993, introduce el extender, un sistema muy eficaz de tracción interna del cuero cabelludo. Pero el mayor avance en reconstrucción del cuero cabelludo llegó con los expansores tisulares. Gracias a ellos se obtienen resultados que a veces pueden resultar difíciles de creer. De todos los procedimientos enumerados, nuestra experiencia (superior a los 15 años en este campo) nos enseña que hay 4 técnicas imprescindibles si queremos resolver la totalidad de los problemas de cariz estético o reconstructivo del cuero cabelludo: – Trasplante de pelo, especialmente mini y microinjertos. – Reducciones, y sobre todas ellas el scalp lifting más el extender. – Colgajo de Fleming y Mayer. – Expansión tisular. La descripción detallada de estos tres últimos procedimientos –dado que los mini y microinjertos ya se han tratado en el número anterior–

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es inviable en una publicación de estas características, por lo que nos limitaremos a comentar los aspectos más importantes de cada uno de ellos. Los interesados en profundizar en este campo quirúrgico podrán encontrar en la bibliografía citada descripciones más detalladas, algunas de las cuales incluyen vídeos de las distintas técnicas.

PUNTOS COMUNES A TODAS LAS INTERVENCIONES

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Preparación del paciente Como es habitual, será necesaria una historia clínica en la que destacaremos los antecedentes patológicos personales, la administración de medicamentos, hábitos tóxicos, alergias, etc. Se realizará una analítica previa que comprenderá los parámetros hematológicos y bioquímicos habituales, estudio básico de la coagulación, serología de hepatitis y VIH. Como en todas las intervenciones con fines preferentemente estéticos es imprescindible la adecuada selección del paciente, y no despertar jamás falsas expectativas. Del mismo modo, es necesario diseñar con él todo el proceso: número de sesiones, descansos entre ellas, perspectivas de éxito y posibles resultados, de la forma más realista posible. También habrá de hacerse en común la entrevista con el anestesista. Después de haberle ofrecido una información minuciosa, solicitaremos el «consentimiento informado». Anestesia La mayoría de estas intervenciones –con la excepción de las grandes reducciones y colgajos– podrían realizarse exclusivamente con anestesia local; no obstante, desde hace años optamos por realizarlas con el paciente sedado y adecuadamente atendido por el anestesista, al ser más cómodo para el paciente y para nosotros. Después de la intervención, el paciente permanece ingresado unas horas hasta que el anestesista considera que puede abandonar la clínica sin correr riesgo alguno. En la sedación, se emplea normalmente midazolam como neuroléptico, fentanilo como analgésico, y atropina para prevenir un posible choque vagal. En la anestesia local se utiliza una mezcla 3/1 de xilocaína adrenalizada al 1/100.000 y bupivacaína, lo que permite un efecto inmediato de xilocaína y una analgesia prolongada de bupivacaína.

REDUCCIONES Deberían ser, en teoría, las intervenciones más practicadas, ya que tienen ventajas considerables, como la rapidez y simplicidad con que se

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realizan, los resultados estéticos, etc., si bien los inconvenientes –que veremos más adelante– hacen que sea una técnica confinada a indicaciones limitadas. No obstante, cuando la indicación es precisa y la ejecución correcta, los resultados son permanentes y de excelente aspecto cosmético. Sus indicaciones van desde la simple extirpación de zonas cicatriciales de cuero cabelludo –como en el lupus discoide estable–, a los llamados liftings de cuero cabelludo, que pueden considerarse como la intervención de mayor envergadura dentro de las que nos ocupan. Descripción de la técnica (figura 2) Se suele realizar con anestesia local y sedación. Normalmente inyectamos 30 mL de la mezcla anestésica anteriormente citada, bien sea pura o en determinadas zonas diluida con suero fisiológico. Después de preparar el campo operatorio, se marcan las incisiones con lápiz dermográfico y se realiza la incisión con hoja de bisturí n. o 15 para iniciar a continuación las fases específicas de la técnica. El «despegamiento» se debe hacer lo más amplio posible, algo que se consigue con facilidad a nivel temporoparietal y en la zona alta del occipital; a nivel retroauricular y en el cuello es mucho más complicado. La «resección» de la zona alopécica se hará en función de la tensión, montando un borde sobre el otro; es útil realizar un corte perpendicular al borde de la incisión que permitirá controlar la cantidad de tejido que puede resecarse sin tensión excesiva. La «sutura» puede realizarse con nailon monofilamento de 3-4/0 o con grapas quirúrgicas. Estas últimas facilitan la labor del cirujano, pero son más incómodas para el paciente.

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Figura 2 Técnica de reducción. a) Marcado de la zona que se va a resecar. b) Despegamiento. c) Sutura

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El «vendaje» no es imprescindible y el drenaje lo colocamos siempre que se realiza despegamiento occipital. Tipos Las reducciones, de acuerdo con su tamaño y forma, las podemos clasificar en fusiformes –centrales, laterales, transversales y combinadas– y gigantes. Reducción fusiforme central Es la más sencilla de todas las reducciones. Consiste en extirpar un huso central, más o menos extenso en función de la elasticidad. Aunque es la más sencilla, no es la más efectiva –salvo en algún caso–, pues la colocación del huso en relación con la coronilla permitirá levantarla un poco, pero el diseño ha de ser cuidadoso pues podrían quedar dos mitades desiguales. Si se consigue eliminar totalmente la parte sin pelo de la coronilla, a menudo hay que hacer una plastia en Z para corregir la dirección de los cabellos (figura 3).

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Reducción fusiforme lateral La escisión se sitúa junto a la línea de separación entre la zona calva y la zona con pelo. Permite un mejor despegamiento lateral, pero a menudo, si se cierra con demasiada tensión, puede producir cicatrices abultadas y poco estéticas. Reducción fusiforme transversal Se realiza en la zona alta de la coronilla, pero dada la poca elasticidad de esta región, la ganancia obtenida en lo que se refiere a reducción de

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Figura 3 Reducción fusiforme central. a) Se ha extirpado una amplia zona central. b) Sutura sin tensión. Posteriormente completaremos la zona frontal con mini/microinjertos

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zona calva es escasa (de 2 a 3 cm como máximo). Hay que prestar mucha atención a la hora del despegamiento, pues se pueden dañar las arerias occipitales (figura 4).

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Reducción fusiforme combinada Asocia un doble huso sagital y transversal, siendo su forma más extendida la llamada «en estrella de mercedes». Esta forma, que en principio podría parecer interesante, no aporta grandes ventajas sobre las prece-

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Figura 4 Reducción fusiforme transversal. a) Marcado de la zona que se va a extirpar. b) Después de la extirpación y despegamiento de la zona marcada. c) Sutura

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dentes, pudiendo dejar, además, cicatrices menos estéticas que las de las formas más simples (figura 5). En alguna ocasión, la hemos empleado para tratar epiteliomas del cuero cabelludo, con mejor resultado que las escisiones clásicas. Reducciones gigantes Implican el sacrificio de vasos occipitales y tiene un elevado riesgo de necrosis, especialmente en la zona occipital. Describiremos el llamado scalp lifting (figura 6), el lifting de Dardour, y la técnica de Mayer y Brandy.

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Técnica del scalp lifting de Brandy (modificación de la técnica de Marzola) Resuelve los problemas planteados por otros tipos de reducciones. Las diferencias entre el scalp lifting y las reducciones tonsurales consisten en que, en la línea media, las reducciones tonsurales despegan sólo hasta el reborde nucal. Encontramos dos diferencias técnicas fundamentales entre el scalp lifting y las reducciones en la línea media, que son: la ausencia de despegamiento de zona calva y el grado de despegamiento. Recordemos que la galea aponeurótica es una lámina inextensible que, originándose en los músculos frontales y auriculares anterior y posterior, viene a insertarse en el reborde nucal después de haber sobrepasado el músculo occipital. Es fácil pues entender que, si quere-

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Figura 5 Reducción fusiforme combinada. a) Marcado preoperatorio después de valorar otras posibilidades. b) Reducción importante de la zona alopécica después de suturar

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mos obtener un mayor avance, es imprescindible desinsertarla de los músculos occipitales, lo que nos obligará a cortar el pedículo formado por la arteria y la vena occipital. Conservar este pedículo tiene poco sentido, pues aunque el despegamiento lo realizamos por debajo de su línea, su poca distensibilidad nos limitaría el avance del colgajo. Las preguntas que nos planteamos antes de decidirnos a realizar estas técnicas generalmente son: a) Si debemos o no cortar el pedículo formado por la arteria y la vena occipital. b) Cuántos procedimientos quirúrgicos necesitaremos para extirpar toda la piel calva. c) Qué cicatrices pueden quedar. d) Qué hacer con la zona frontal. a) Conservar o no el pedículo tiene sus ventajas e inconvenientes. Ventajas de conservar el pedículo: – Simplicidad del procedimiento, ya que sólo hay que despegar hasta el reborde nucal. – Rapidez, ya que la disección roma a ciegas es suficiente. La hemostasia, además, no plantea problemas, pues el plano de despegamiento está libre de vasos. – Aseguramos la buena vascularización del colgajo. – No necesitamos ninguna demora, por lo que la intervención puede hacerse en un solo tiempo quirúrgico. – Anestesia local.

Figura 6 Scalp lifting. El marcado y desarrollo de la técnica está presidido por la estructura de la galea aponeurótica (en el centro)

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Inconvenientes de mantener el pedículo: – El grado de avance está muy limitado por la menor distensibilidad de la arteria y la vena, aunque realicemos un gran despegamiento. Recordemos que de lo que se trata es de extirpar la mayor superficie de zona calva y que el mayor grado de avance se obtiene por despegamiento de la piel inferior al reborde nucal. El mayor avance lo obtendremos en la primera intervención. Los despegamientos posteriores proporcionan poco desplazamiento de los tejidos y tendremos que recurrir a extensores internos de cuero cabelludo tipo Frechet o Brandy. – Necesitamos una demora del colgajo, lo que supone un tiempo quirúrgico más. – Se precisa anestesia general o local con sedación profunda (de 3 a 4 horas de cirugía). b) ¿Cuántos procedimientos quirúrgicos necesitaremos? Después del primer despegamiento podremos obtener un avance de hasta 4 cm, pero debemos tener presente que en los despegamientos posteriores (pueden realizarse hasta cuatro) sólo podremos avanzar 1 cm por cada lado, o incluso menos. Por ello hay que dejar colocado en el primer y segundo avance un extensor tipo Frechet o Brandy, ya que de lo contrario la piel no cederá lo suficiente y lo único que obtendremos es un ensanchamiento de la cicatriz, con muy poca extirpación de piel calva. c) ¿Qué hacer con la región frontal? El scalp lifting no puede tratar la calvicie frontal. Tenemos tres alternativas posibles: – Realizar dos o tres sesiones de mini/microinjertos. El pelo lo podremos obtener de la región occipital una vez transcurrido un mínimo de 6 meses desde la última intervención. – Colocar un expansor y realizar un colgajo de rotación. – Realizar el scalp lifting y el trasplante de pelo en el mismo tiempo quirúrgico. Esta técnica fue descrita por Córdoba en el Congreso Anual de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y Estética de 1951. Se realizan dos colgajos parietales de rotación y uno occipital de avance que cubren la región de la coronilla. Una extirpación en elipse del colgajo de avance se emplea para el trasplante (figura 7). Lifting de Dardour Se diferencia de otros en que conserva al menos una arteria occipital superficial, además de que el despegamiento en la zona occipital es

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muy superficial, lo que reduce el riesgo de necrosis. Dardour puso a punto tres variaciones de su técnica:

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a) Lifting lateral asociado a uno o dos colgajos frontales. Esta técnica permite cubrir al mismo tiempo la coronilla y la línea frontal, pero sólo puede realizarse en pacientes con una línea temporal suficientemente avanzada. Es muy importante realizar un buen despegamiento de toda la zona y empezar colocando los colgajos frontales en la posición correcta; la técnica permite resecar unos 6 cm de la zona de la coronilla. A los cuatro meses se podrá repetir la intervención, lo que permitirá una reducción frontal de la coronilla superior a los 10 cm, al haberse cubierto la zona frontal con dos colgajos. b) Lifting medial asociado a dos colgajos frontales. Es similar al anterior y podría constituir la intervención principal en las grandes calvicies, ya que el inconveniente de las reducciones, que es la imposibilidad de cubrir la zona frontal, se ve subsanado con esta técnica.

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Figura 7 a y b) Colgajos parietales simétricos de rotación y colgajo occipital de avance para cubrir la coronilla. c) De la elipse del colgajo de avance se obtienen los mini/microinjertos para la región frontal. d y e) Antes y después

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c) Lifting parasagital asociado a dos colgajos frontales. Esta técnica es casi una combinación de las dos precedentes. La incisión se lleva a cabo en una línea temporal prolongándose hasta la frontal, realizándose dos pequeños colgajos verticales anteriores que deben reunirse en la línea media frontal; con ello se consigue una reducción bitemporal y una ascensión de la coronilla, y se logra en cada sesión una reducción de aproximadamente 5 cm. Tras dos sesiones podría quedar una pequeña zona central que puede corregirse con minicolgajos laterales o una sesión de microinjertos.

Complicaciones Infección Es excepcional, se puede producir tras un hematoma no tratado, y en general es más común a la altura de los puntos de entrada o salida de la sutura.

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Necrosis No debería producirse si se sigue meticulosamente la técnica. De todas formas podría darse tras un gran hematoma no tratado, un despegamiento excesivamente superficial o una sutura a tensión. Alopecias residuales Puede producirse un efluvio anágeno temporal a las pocas semanas de haber realizado la reducción, que puede ser más grave en las gigantes. Generalmente es autolimitado y se debe a la lesión de los bulbos producida por la tensión a la que se ven sometidos con la reducción. Hematomas No son frecuentes; hay que tener especial cuidado en el despegamiento de la zona occipital, por lo que es aconsejable colocar un drenaje en esta zona. Cicatrices inestéticas Suelen deberse a una tensión excesiva o a un exceso de presión en los puntos de sutura. Generalmente, los peores resultados se producen al haber llevado a cabo un diseño incorrecto, especialmente en lo que se refiere al posicionamiento de las cicatrices. Dehiscencias Se deben a una incorrecta aplicación de la técnica y a un cierre con tensión excesiva. Suelen darse en los primeros días tras la intervención.

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COLGAJOS

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En la revisión histórica hemos considerado la variedad de colgajos existentes; variedad que podría dar cierta sensación de complejidad, aunque si prestamos atención a la técnica observaremos que, a efectos prácticos, sólo hay dos clases de colgajos, los de base superior –pre y postauriculares– y los de base inferior. Lo que les hace cambiar de nombre es su forma y sus dimensiones. Al emplear colgajos para cubrir la región frontal se consigue un procedimiento mucho más rápido que el del trasplante de pelo, y con un resultado estético similar o superior; sin embargo, es una técnica que admite pocos errores y que precisa de un planteamiento preoperatorio riguroso. Pocos pacientes aceptan esta técnica, sobre todo por la morbilidad del procedimiento, pues en la mayoría de los casos hay que recurrir a la colocación de un expansor. Cuando la alopecia es cicatricial, los pacientes aceptan que para resolver su problema han de pasar por el «calvario» de la expansión previa. Aceptación que no es habitual cuando el problema es meramente estético. De todos los colgajos descritos en la bibliografía, hay tres que tienen indiscutibles ventajas sobre los demás.

57 Colgajo de Dardour. Colgajo de base superior Las dimensiones del colgajo original se cumplen en pocas ocasiones. La anchura preconizada (sobre todo en su tercio superior: 3,5 cm) hace suponer que no podrá cerrarse el defecto o que deberá hacerse un cierre con excesiva tensión, lo que produciría una cicatriz alopécica en la región temporal o incluso necrosis del tercio inferior del colgajo, que afectará también al pedículo. La línea de pelo temporal se verá desplazada hacia atrás para poder cerrar el defecto creado en la zona donante. En la mayoría de los casos la longitud del colgajo no sería suficiente para alcanzar la línea media, pues los 15 cm del diseño original no son reales y, aunque consiguiéramos alcanzar el centro de la región frontal, siempre quedaría la línea alopécica de división de los dos colgajos. Sólo en raras ocasiones se podrá alcanzar la línea media, y siempre con pelo de mala calidad –el correspondiente a la región cercana a la patilla–. De producirse una necrosis del colgajo, ésta generalmente afecta a su tercio externo, que correspondería a la zona frontal central: la más difícil de camuflar. No precisa demora, por lo que se puede realizar en un solo tiempo quirúrgico. Las condiciones mínimas imprescindibles para el empleo de este colgajo serían:

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– La expansión previa (resolvería muchos problemas). – Grados 1-3 de alopecia con patrón de calvicie totalmente establecido. – Buena calidad de pelo en región preauricular. – La línea temporal debe estar muy alta y colocada hacia delante. Colgajo de Fleming y Mayer Es el colgajo de Juri modificado. Se basa en un gran colgajo de rotación témporo-parieto-occipital, de 25 a 30 cm de largo y 4 cm de ancho, que cubre toda la región frontal (figura 8). El diseño del colgajo y los pasos quirúrgicos fundamentales para su transposición pueden verse en la figura. Para poder obtener un colgajo de 4 cm de ancho, la zona donante parietal debe tener un mínimo de 10 cm de alto; de lo contrario tendremos que recurrir a la colocación de un expansor o a la realización de reducciones previas de coronilla para aumentar la altura de la región parietal. La colocación de un expansor simplifica el procedimiento, ya que aseguramos el cierre de la zona donante. En muchas ocasiones en las que no se ha colocado el expansor, y pese a haberse conseguido un gran despegamiento, hay que recurrir a la colocación de un injerto de piel (se aprovecha parte de la piel extirpada de la región frontal) para cerrar parte del defecto creado en la zona donante. Este injerto se puede extirpar transcurridos 6 meses después de su colocación, una vez que la piel haya cedido. Para casos de alopecia frontal y occipital se pueden realizar dos colgajos de transposición con una demora de tres meses entre uno y otro.

Figura 8 Colgajo de Fleming y Mayer. El diseño del colgajo es fundamental. En ocasiones es difícil cerrar la zona donante y hay que recurrir a la expansión tisular o a colocar provisionalmente un injerto

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Las zonas de piel calva entre los colgajos se pueden eliminar mediante técnicas de reducción. Colgajo temporoparietal de Fleming y Mayer Es el colgajo témporo-parieto-occipital de Juri más corto, más estrecho y con base inferior y pedículo en la rama posterior de la arteria temporal superficial. Se consigue una buena definición de la entrada. En el primer tiempo se realiza sólo el primer colgajo y, dos semanas más tarde, se lleva a cabo la transposición del segundo. La anchura de éste es de 2,5 a 3 cm y la longitud es la distancia del punto de giro hasta la línea media más 4 cm. No precisa demora, aunque algunos autores la recomienden. La anchura no debe ser nunca inferior a 2,5 cm, de lo contrario la necrosis del tercio externo es bastante probable. Vogel describió el triple colgajo de avance tras expansión bilateral, con el que consigue cubrir toda la zona de calvicie. Como después de realizar la intervención se ve la línea divisoria de los dos colgajos en la región frontal, hemos diseñado una técnica –también de triple transposición de colgajos– que cubre la zona de calvicie, pero con la variante de que un solo colgajo tipo Juri es el que cubre toda la región frontal, eliminando por tanto cualquier línea divisoria de los colgajos en esta zona crítica de la primera línea de pelo frontal.

EXPANSORES La técnica consiste en distender una parte del cuero cabelludo para ganar elasticidad y poder cubrir las zonas despobladas que nos interesen. La expansión se consigue introduciendo bajo el cuero cabelludo depósitos de silicona, que pueden rellenarse paulatinamente mediante la inyección de suero fisiológico en su interior a través de una válvula. Se pueden realizar dos clases de expansiones: peroperatoria y diferida. La técnica de los expansores se utiliza con frecuencia en cirugía plástica y de cuero cabelludo. Si bien no está exenta de complicaciones, presenta una serie de ventajas, ya que el cuero cabelludo es una estructura gruesa que permite su distensión y además la zona de apoyo del expansor es una superficie dura, el hueso subyacente, lo que hace que la expansión se realice sólo a expensas de la piel, permitiendo el máximo rendimiento. El primer expansor de tejidos fue diseñado por Neumann en 1957, y posteriormente perfeccionado por Radovan en 1978. Diseñados en

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principio para la cirugía reconstructora, cada vez van teniendo más aplicaciones en el campo de la cirugía estética. El cuero cabelludo es una de las zonas anatómicas del cuerpo donde mejor se toleran estas intervenciones, y su uso se hace imprescindible cuando queremos cubrir grandes zonas de alopecia, ya sean cicatriciales o no. Para reparar satisfactoriamente un caso de alopecia por radiación, se precisaron dos grandes expansores de 1.000 cm3 cada uno. El trasplante de pelo o las reducciones del área calva habrían sido inútiles. Expansión peroperatoria Es útil para cubrir pequeños defectos. Nosotros la realizamos empleando una o dos sondas de Foley: se colocan sobre la galea en la zona que se ha de distender, llenamos con suero fisiológico la zona de expansión de la sonda mediante presiones sucesivas y empezando con 2 mL de suero, y vamos vaciando y volviendo a llenar varias veces hasta conseguir un volumen de 10-15 mL en unos 20-30 minutos de ciclos de vaciado-llenado; esto permite una distensión del cuero cabelludo evidentemente menor que si se coloca un expansor permanente, pero suficiente en muchos casos para cubrir un defecto pequeño. Tiene la ventaja del bajo costo, ínfimo si comparamos el de la sonda con el de un expansor de cuero cabelludo. Además, hay que tener en cuenta la inmediatez de la expansión, lo que evita el periodo «llamativo» por el que pasa el paciente cuando es portador de un expansor tradicional (figura 9). Expansores diferidos En esta técnica es casi tan importante la correcta ejecución como la información al paciente. Es fundamental que el paciente conozca que va a pasar un periodo «socialmente invalidante» y que precisará un mínimo de dos intervenciones. La primera cuestión que nos plantearemos será la elección del expansor adecuado para cada caso, elección que se realizará en función de la forma (rectangular, redondeada, en croissant, etc.), del volumen, de la densidad de cuero cabelludo en la zona que se va a expandir, y de la zona que pretendamos cubrir. La válvula de llenado puede ir unida a la prótesis directamente o mediante un tubo. Primera etapa. Colocación del expansor La intervención se podrá realizar con anestesia local o general, según preferencias. Incisión Hay que evitar cicatrices anteriores y la incisión debe ser, como máximo, de 4 cm (hay que tener presente la necesaria colocación de la válvula).

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Despegamiento El plano de despegamiento se localiza entre la galea aponeurótica y el periostio. El tamaño de la bolsa que creamos mediante la disección debe ser, como mínimo, del tamaño de la base del expansor y mejor si es un poco mayor. Hay que hacer un despegamiento adicional para la colocación de la válvula de llenado, vigilando el tubo de ésta para evitar complicaciones. Es necesario una hemostasia cuidadosa de la zona, siendo aconsejable un lavado con suero fisiológico previo a la colocación del expansor.

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Introducción del expansor Por la pequeña incisión realizada se introduce el expansor y se coloca con la base hacia el hueso. Una vez en posición, y antes de suturar, se aconseja un llenado y vaciado para comprobar que ha quedado bien instalado. Una vez colocado, se cierra la línea de incisión y se deja bien identificada la válvula. Llenado del expansor Lo más adecuado es realizar un primer llenado una vez cerrada la incisión. Este llenado, de un 5 a un 10% del volumen total, mejora la hemostasia y asegura una colocación adecuada del expansor. Evidentemente, el llenado se realizará mediante inyección en la válvula y con suero fisiológico. A partir de la semana de su colocación, y en una o dos sesiones semanales, procederemos al llenado progresivo del expansor. Este llenado durará entre 3 y 12 semanas, en función del volumen total que se quiera conseguir. La cantidad que se ha de inyectar en cada sesión se valorará a partir de la tensión del cuero cabelludo y de la tolerancia por parte del paciente.

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Figura 9 Expansión tisular intraoperatoria con sondas de Foley en una placa de alopecia cicatricial

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Segunda etapa. Retirada del expansor, extirpación de la zona alopécica y cierre Se realiza con anestesia local o general. Después de vaciar el expansor, se marcarán con lápiz dermográfico los límites de la zona alopécica y se hará la incisión por la que se extraerá el expansor. Con la piel expandida, se procede al cierre de la zona calva extirpada, bien con un colgajo de avance, de rotación, o simplemente por aproximación de

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Figura 10 Expansión tisular con dos grandes expansores. a) Aspecto preoperatorio. b) Expansores colocados a máxima distensión. c) Resultado final

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63 Figura 11 a) Extensores de Brandy de distintos tamaños. b) Diseño de la zona que se va a extirpar. c) Extirpación de la zona alopécica y extensor colocado para aproximar los bordes de la herida antes de anclarlo a la galea. d) Reducción progresiva del defecto como consecuencia de la tracción del extensor. e) Postoperatorio inmediato. f) A los tres meses, tras haber retirado el extensor, la distensión obtenida hace que no haya distensión de la cicatriz

bordes, siempre en función de la zona que se quiera cubrir y del diseñoprevio de la operación (figura 10). Complicaciones La principal es la formación de un hematoma, lo que hace que muchos cirujanos coloquen sistemáticamente un drenaje de aspiración. La aparición de infección es poco frecuente y casi siempre consecuencia del hematoma. Si se produce, precisará extracción del expansor, lavado y cobertura antibiótica. El deshinchado de la prótesis es excepcional.

EXTENSORES Es la última técnica puesta a punto para la corrección de defectos del cuero cabelludo. Como cualquier otra técnica, presenta sus ventajas e in-

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convenientes, aunque su simplicidad de manejo los hacen interesantes, siempre y cuando, una vez más, la indicación de su uso sea la correcta. Hay dos clases de extensores: de autotracción –que son láminas de silastic–, como los modelos de Frechet y Brandy (figura 11), y de tracción externa, como el modelo de Hazam. El extender es una lámina de silastic de tamaño variable, según se precise, en cuyos extremos hay dos ganchos de titanio. Con el extender en tensión los ganchos son anclados a la galea y el efecto de tracción que ejerce la banda elástica de silastic va aproximando el cuero cabelludo hacia el centro. De 30 a 40 días, según el grado de elasticidad de la piel, tarda la lámina elástica en recuperar su posición de reposo, momento en el que se realiza el segundo tiempo del estiramiento, para dejar de nuevo colocado el extender hasta completar el último tiempo quirúrgico. La incidencia de hematoma cuando se emplea el extender es, según nuestra experiencia, de hasta el 90% en los 10 a 15 primeros días, complicación fácil de resolver y que en ningún momento nos obligará a la retirada precoz del extensor. El extensor de Hazam es, en sus extremos, muy similar al anterior, pero las dos líneas de anclaje están unidas por dos tiras de plástico ranurado, cuyas ranuras están dispuestas de tal manera que impiden el retroceso (técnica similar a las abrazaderas de plástico de la industria); los extremos de estas tiras se colocan en el exterior del cuero cabelludo, una vez implantado el extensor, y es el propio paciente quien día a día, y en función de la molestia que le ocasione la tensión, va tirando de ambas tiras de plástico, aproximando entre sí las barras de titanio y produciendo en definitiva una aproximación de las áreas con pelo.

BIBLIOGRAFÍA Dieffenbach JF. Nonnulla de regeneratione et transplantatione. Dissertation inaguralis, 1822. Hunt HL. Plastic surgery of the head, face, and neck. Nueva York: Lea & Febiger, 1926. Passot R. Technique et resultats, G DIon. París, 1931. Tauber H. Alopecia prematura and its surgical treatment (falp method of plastic surgery). J Ceylon Br. 1939; 36: 237. Tillmanns H. Textbook of surgery 1897, Tilton. Cited in Hunt HL: Plastic surgery of the head, face, and nec. Nueva York: Lea & Febiger, 1926.

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fortunadamente, la cirugía dermatológica, o dermatología quirúrgica, ha pasado de ser un apartado de nuestra especialidad practicado sólo por algunos, a constituir una parte importante en la formación de todo aquel que se afane en obtener el título de dermatólogo. Muchos son los intentos de mantener una formación adecuada a distintos niveles. En este trabajo trataremos de asentar las bases generales para la implantación de colgajos locales y revisaremos las técnicas que con más frecuencia se realizan en nuestra especialidad. En muchas ocasiones, la palabra «colgajo» levanta cierto miedo en los que se inician en esta cirugía, posiblemente porque piensan que es una técnica arriesgada y difícil. Nada más lejos de la realidad. Los colgajos son una excelente medida terapéutica y su uso exige una parte de técnica y mucho de imaginación, por lo que no deja de ser un método creativo que habrá de aportarnos grandes satisfacciones, aunque reclame –personalmente no lo creo– algo más de tiempo. Una vez más, debemos recordar que la dermatología quirúrgica tiene un espíritu terapéutico, y por tanto su finalidad es la curación; por ello, cuando nos enfrentamos a un tumor, y muy especialmente si es maligno, nuestra intención fundamental debe ser eliminarlo de forma definitiva. En modo alguno es lícito acudir al quirófano pensando «voy a realizar una extirpación lo más económica posible para luego no tener problemas reconstructivos», pues en estos casos la persistencia, y por tanto la recidiva, está prácticamente asegurada. Extirpemos el tumor y posteriormente cerrémoslo mediante sutura directa, injerto, colgajos o, por qué no, mediante granulación por segunda intención: de

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Figura 1 Zonas de la cara donde puede valorarse la realización de una cicatrización por segunda intención

hecho en lugares de gran componente estético como la cara existen zonas donde la granulación es una buena alternativa (figura 1).

¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA? 66 Habitualmente se ha establecido un orden de prioridad. Primero la sutura directa, luego el colgajo local y por último los injertos, pero también es cierto que la mejor técnica es la que dominamos mejor.Además, no hay que olvidar los condicionantes individuales para cada caso en particular. El colgajo suele definirse como aquel trozo de piel que cubre un defecto cercano (colgajo local) o lejano (colgajo a distancia) y que mantiene un pedículo o conexión con su lecho primitivo de forma definitiva o al menos hasta que reciba una adecuada vascularización desde la zona receptora. Como puede deducirse de esta definición, la conexión vascular del colgajo entre la zona donante y receptora es de vital importancia, ya que tendrá que «alimentarse» de ésta hasta que pueda generar su propia circulación. A partir de esta premisa los colgajos se dividen en: 1. Colgajos de circulación indeterminada o «al azar». 2. Colgajos axiales o de circulación determinada. 3. Colgajos libres. Colgajos de circulación indeterminada o «al azar» A este grupo pertenece la mayoría de los colgajos locales que se van a comentar aquí, que se caracterizan por tener un sistema vascular mus-

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culocutáneo en su base, del que parten pequeñas prolongaciones perforantes hacia la piel. Este sistema vascular no está predeterminado y se extiende por todo el organismo. Aunque es eficaz, tiene ciertas limitaciones relacionadas con su extensión, de modo que los colgajos basados en este tipo de circulación deben mantener unas medidas preestablecidas ya que, de lo contrario, el riesgo de isquemia –y necrosis– de parte o de la totalidad del colgajo está asegurada. Debido a esta circunstancia, en aquellas ocasiones en las que sospechemos que existe afectación vascular, podemos recurrir a la denominada maniobra de demora, que tiene por objeto aumentar y mejorar la irrigación del colgajo a través del pedículo. Esta maniobra consiste en marcar y tallar el colgajo, pero en vez de suturarlo en la zona de trasplante se vuelve a integrar en su lugar de origen, en el que lo mantendremos durante un periodo de aproximadamente tres semanas, durante las cuales se potenciará la vascularización pedicular. Transcurrido el tiempo de demora, podremos levantarlo de nuevo y llevarlo a su destino con mayores garantías (figura 2).

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Colgajos axiales o de circulación determinada Siempre llevan un sistema arteriovenoso en su eje que asegura una adecuada nutrición del colgajo. En ocasiones, es de gran utilidad el uso de ecografía Doppler para localizarlos. Son colgajos con un alto índice de supervivencia, pero no siempre es posible realizarlos.

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Colgajos libres Se trata en realidad de «injertos convertidos en colgajos», ya que se desprenden completamente de la zona donante pero, en vez de integrarse de forma libre al lecho, se realizan previamente microanastomosis entre los vasos de la zona receptora y los del colgajo libre. Por ser los más habituales, sólo comentaremos con detalle los colgajos locales «al azar».

1

2

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Figura 2 Técnica de demora: Se realiza marcaje (1), incisión de colgajo y tallado (2), se vuelve a suturar al lecho (3, 4) para potenciar la vascularización del pedículo (5)

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Figura 3 Colocación de injerto laminar en frente. Malos resultados cosméticos

Antes de iniciar cualquier intervención de cirugía dermatológica es necesario tener presente una serie de hechos:

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• Zona de intervención: es fundamental ponderar las características de la zona sobre la que se realiza la intervención, ya que debemos tener en cuenta las peculiaridades funcionales y organolépticas de la zona, considerar la localización de las líneas por las que haremos las incisiones y, en cuanto sea posible, tratar de disimularlas en las llamadas líneas de expresión, tensión y contorno. La elección de una técnica inadecuada, por muy bien que ésta se realice, puede resultar desastrosa (figura 3). El conocimiento anatómico de la zona, y muy especialmente de la distribución de vasos y nervios, es de gran trascendencia, pues podemos provocar, de no conocerla, secuelas importantes. Este último aspecto debe valorarse especialmente en la cara, ya que algunos ner-

Figura 4 Zonas «clave» de inervación en cara

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vios, importantes para su motricidad y expresión, pueden aparecer de forma muy superficial y ser dañados con facilidad (figura 4).

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• Paciente: debemos siempre valorar el sexo, edad, actividad profesional, etc. El enfermo tiene que tener constancia de las características de la intervención, de sus posibles secuelas y, en definitiva, de todas las ventajas e inconvenientes de la técnica que se le propone, siendo además necesaria su autorización por escrito (consentimiento informado). • Estudio preoperatorio analítico: es imprescindible y, en caso necesario, también debe realizarse el estudio preanestésico, así como el planteamiento quirúrgico que, aunque bien establecido, no debe ser rígido y ha de ser modificado teniendo en cuenta el curso de la intervención. En este sentido, siempre hay que tener presente, en primer lugar, que la zona que utilicemos para el colgajo debe ser lo más parecida a la piel eliminada –algo que, en los colgajos locales, no suele resultar complicado dado que la piel de la vecindad, habitualmente, suele ser de las mismas características que la piel que va a ser sustituida–; y, en segundo lugar, que nunca debemos, para reconstruir una zona, comprometer la dadora en cuanto a sus aspectos estético y funcional. En el preoperatorio hay que planificar la mejor técnica de reparación pero, si las condiciones de extirpación cambian, las de reparación también tienen que cambiar, pues en ningún caso esta última debe condicionar el fin primero de la intervención: la extirpación de un tumor. Colgajos cutáneos locales Como hemos comentado ya, el colgajo local debe realizar un movimiento para «viajar» desde la zona donante hasta la receptora; este «movimiento» es el que va a permitirnos su clasificación en tres tipos de colgajos fundamentales: de deslizamiento, de rotación y de transposición, aunque en la mayoría de los casos se realizan movimientos mixtos. En todo colgajo local es necesario realizar una serie de pasos: a. Extirpación de la lesión con margen de seguridad suficiente. b. Dibujo del colgajo teniendo en cuenta las dimensiones de seguridad y respetando el pedículo vascular. c. Incisión y tallado del colgajo, despegando adecuadamente toda la zona necesaria. Considerando el defecto que ha de subsanarse, el despegamiento se hará hasta la misma profundidad. d. Hemostasia cuidadosa. e. Sutura de bordes confirmando que no existen zonas de tensión.

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Colgajos por deslizamiento o avance Se caracterizan porque se desliza sobre el tejido subyacente en línea recta para cubrir la zona del defecto. Generalmente, deben guardar una proporción de 2-2,5 de longitud por 1 de anchura. Dependiendo de la morfología de la zona extirpada tendremos defectos triangulares, rectangulares, trapezoidales, etc., y, según la necesidad de realizar uno o dos colgajos, colgajos dobles o simples; del mismo modo, si consideramos el número de pedículos que empleamos, tendremos colgajos de pedículo simple o doble (figura 5). Defecto triangular Se realiza una incisión recta que es la prolongación de la base del triángulo que debe ser de 2 a 2,5 veces la extensión de ésta. Una vez despegado el colgajo de su tejido celular subcutáneo, se tracciona levemente para deslizarlo hasta cubrir el defecto (figuras 5 y 6). Si hay problemas de tensión, la realización de un triángulo de Bürow en el extremo de la incisión soluciona el problema (figura 5). En algunas ocasiones, es necesario realizar, por la extensión del defecto o por la limitación en la incisión, en vez de uno, dos colgajos laterales o un doble colgajo de deslizamiento, por lo que el cierre dejará una cicatriz en forma de T (colgajo A-T) (figura 7).

70 Defecto rectangular Para cubrir la pérdida de sustancia se realiza una doble incisión que será una prolongación de los lados superior e inferior; por lo demás, la técnica es superponible a los defectos triangulares (figuras 5, 8, 9 y 9 bis).

Triángulos de Bürow

Figura 5 Colgajos por deslizamiento. Distintos tipos según el defecto sea triangular o cuadrado

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A C

B

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Figura 6 Colgajo de desplazamiento simple para cerrar un defecto triangular. a) Dibujo de la extirpación y colgajo. b) Zona del defecto e incisión del colgajo. c) Desplazamiento del colgajo. d) Sutura

Figura 7 Cierre de un defecto triangular como consecuencia de extirpación de carcinoma basocelular en mentón, mediante un doble colgajo por deslizamiento (colgajo A-T)

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Figura 8 Defecto rectangular. Esquema de cierre mediante colgajo simple («en bandera»)

A A

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B B

C

C

Figura 9 Colgajo de desplazamiento en defecto rectangular. a) Plan de intervención. b) Cierre de la herida mediante colgajo de desplazamiento. c) Resultado

Figura 9 bis La misma técnica pero con doble colgajo

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Figura 10 Colgajo en semiluna (colgajo crecéntico)

• «Colgajo semilunar». Descrito por Webster y cols. en 1955. Es un colgajo de avance, indicado concretamente en los defectos de forma triangular localizados en surcos y muy especialmente a nivel perialar, surco nasofacial o retroauricular. Es una técnica muy simple que consiste en realizar –una vez triangularizado el defecto– una incisión lateral, a modo de triángulo de Bürow, pero con forma de semiluna, de manera que la parte cóncava esté en contacto con el pliegue. Una vez eliminada la semiluna y realizado el despegamiento, la sutura se hace con facilidad y queda disimulada en el pliegue (figuras 10 y 11). • «Colgajos de avance con pedículo subcutáneo».Aunque algunos autores los consideran como una clase distinta de colgajo, en realidad se trata de una variante del colgajo de desplazamiento, ya que se desliza igual que éste; aunque lo que le caracteriza es la presencia de un pedículo en su base, a modo de cordón umbilical o «cometa», por el que recibe la irrigación. Los más utilizados son los triangulares, que se emplean fundamentalmente para cubrir defectos en cara

A

B

C

Figura 11 Colgajo en semiluna. a) Dibujo del colgajo. b) Tracción del defecto que se acopla al pliegue paranasal. c) Sutura. d) Resultado

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D

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Figura 12 Doble colgajo de pedículo subcutáneo, con presencia de signos de sufrimiento

y en espalda. Pueden usarse con un solo triángulo o si la pérdida de sustancia lo requiere con dos, uno a cada lado del defecto, que se unen en su centro (figura 12). La técnica es sencilla pero necesita cierto cuidado y habilidad para no lesionar el pedículo. Una vez creado el defecto se marca el colgajo, de forma triangular, y se incide por sus tres lados, separándolo completamente de la piel de su entorno, con lo que sólo recibirá la irriga-

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Figura 13 Esquema de un colgajo de pedículo subcutáneo

A

B

C

D

Figura 14 Colgajo de pedículo subcutáneo («en isla»). a) Defecto y trazado del colgajo. b) Despegamiento del colgajo por los bordes manteniendo el pedículo subcutáneo. c) Sutura. d) Resultado

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Figura 15 Colgajo de rotación. Esquema en el que se aprecia el movimiento de arco que se efectúa para cubrir el defecto

ción por su base; por ello es de gran importancia despegar cuidadosamente en sentido vertical sin lesionar el pedículo, hasta conseguir que se produzca un avance suficiente para cubrir el defecto (figuras 13 y 14). Colgajos de rotación Se realizan mediante un movimiento semejante al de un arco de círculo en el que el defecto primario es un segmento y donde la unión del colgajo y el defecto forman un semicírculo (figuras 15 y 16). Lo ideal para realizar este colgajo es que el defecto sea triangular. La sutura debe hacerse siempre sin tensión, pero si ésta existe es conveniente repartirla equitativamente mediante la sutura, o recurrir a realizar en la base de rotación triángulos de Bürow o expansión pantográfica, cuidando siempre de no afectar los pedículos. Las zonas más apropiadas para efectuarlos son cuero cabelludo, mejilla, cantus interno, párpados (colgajo de Imre), aunque pueden hacerse en cualquier otra localización. Como en el anterior, los colgajos de rotación pueden ser simples o dobles (colgajo en O-Z). Colgajo de Imre Se emplea fundamentalmente para reconstrucción de párpado inferior. Al realizarlo, se escinde la piel en forma de arco a través preferiblemente de un surco, y se lleva a cabo un despegamiento profundo; posteriormente, se procede a suturar por planos intentando descargar la tensión, si existe, en los puntos subcutáneos, para que la piel pueda unirse sin determinar ectropión (figura 16). Colgajo O-Z Se utiliza fundamentalmente para cubrir defectos circulares en lugares donde no existe una buena elasticidad cutánea o no se pueden rea-

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lizar colgajos extensos. Se hacen dos colgajos de rotación que se realizan en direcciones contrarias, a partir de los bordes superior e inferior, con una base 1,5 veces superior al diámetro del defecto, se lleva a cabo el despegamiento adecuado y se rotan para alcanzar el defecto. El nombre de esta técnica viene dado porque en un principio el defecto tiene forma circular, de O, y en cambio la cicatriz tras la realización de los colgajos tiene forma de Z (figura 17). Colgajo en hacha Es un colgajo mixto (rotación y desplazamiento) que permite movimientos muy amplios del colgajo. Tiene el inconveniente de presentar un pedículo muy estrecho, por lo que puede ser comprometido si no se hace en lugares de vascularización muy rica –cara, cuero cabelludo, nariz, etc.–. Un ejemplo típico de esta clase de colgajo es el denominado «pannasal», muy indicado cuando se trata de reparar defectos en la punta de la nariz. Consiste en realizar un colgajo que sigue los pliegues laterales de la nariz, llega a la zona interciliar y alcanza la raíz

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A

B

C

Figura 16 Colgajo de Imre. a) Defecto y dibujo de colgajo de rotación. b) Movimiento rotatorio del colgajo para cubrir el defecto. c) Cierre directo

B

A

C

D

Figura 17 Doble colgajo de rotación O-Z. a) Defecto y dibujo del doble colgajo de rotación. Se preparan dos colgajos opuestos y de dirección contraria. b) Rotación de los colgajos que tienden a unirse en su centro. c) Sutura de los colgajos. d) Resultado inmediato al retirar los puntos de sutura

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Figura 18 Colgajo en hacha. Colgajo pannasal para cubrir un importante defecto en punta nasal. a) Defecto que ha de cubrirse. b) Dibujo del colgajo que partiendo del defecto sigue el surco lateral de la nariz para alcanzar zona interciliar y prolongarse discretamente hacia el lado contralateral. c) Rotación del colgajo una vez despegado. d) Sutura. e) Resultado

nasal contralateral. En caso necesario, puede prolongarse la incisión, siempre de forma poco extensa, por el pliegue contralateral, ya que puede comprometerse el pedículo. La sutura posterior se hace sin tensión (figura 18). Colgajos por transposición Son posiblemente los más versátiles y los de uso más extendido en dermatología quirúrgica. Es un colgajo de dimensiones iguales o algo inferiores al defecto, que gira sobre el centro de la base de su pedículo, cubriendo un trozo de piel sana, habitualmente en forma de V, a cuyo borde de incisión se sutura el más distal del defecto (figura 19). La zona donante puede cerrarse de forma directa cuando se actúa en zonas de piel muy elástica o cuando el defecto es poco importante, pero si es de

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Figura 19 Colgajo por transposición. Obsérvese en el esquema cómo el colgajo cubre un trozo de piel sana para cubrir el defecto

tamaño considerable puede recurrirse a la realización de un injerto o de otro colgajo. Esta última situación es la típica de los colgajos bilobulados que comentaremos más adelante. Existe una gran variabilidad de colgajos, en esta clase la imaginación es la principal inspiradora, por lo que sólo comentaremos los más habituales, sobre los que pueden realizarse multitud de variantes:

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Colgajo nasolabial También conocido como nasogeniano o mielolabial, utiliza la piel del surco formado entre mejilla y labio superior para reconstruir fundamentalmente pérdidas de defecto en la nariz o del labio superior. Consiste en realizar un colgajo de pedículo superior en el surco nasogeniano; una vez despegado, se procede a la sutura del defecto en la zona dadora, lo que ayuda a que el colgajo se acerque a su nuevo lugar de sutura en el que se coloca una vez cubierto un pequeño trozo de piel (figura 20). Son colgajos que tienen una buena supervivencia y su in-

A

B

Figura 20 Colgajo por transposición. a) Dibujo del colgajo, asentado en surco nasogeniano y que se dispone a cubrir un trozo de piel sana para cerrar el defecto quirúrgico. b) Cierre con las suturas disimuladas en los pliegues

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Figura 21 Efecto «trampilla». El colgajo se hace más grueso por contracción. Si el defecto persiste habrá que eliminar la grasa sobrante

conveniente viene derivado de que a veces queda un «efecto trampilla» (figura 21) que hace necesaria una nueva intervención –si el paciente lo desea– para corregir el defecto. Una variante de esta técnica es la del llamado «pedículo subcutáneo» o «en puente», en el que un trozo del colgajo es «desepidermizado» y «tunelizado» bajo la piel para alcanzar la punta nasal. En ciertos casos estos colgajos quedan abultados al tener mayor cantidad de tejido celular subcutáneo (figura 21); defecto que no es aconsejable eliminar durante la intervención ya que podemos lesionar el pedículo vascular. En esta situación, es aconsejable esperar, a veces hasta un año, ya que no es raro que la fibrosis determine su aplanamiento, si no es así debe realizarse una deshipodermización. Colgajos lobulados Son en realidad varios colgajos de transposición en los que cada defecto va cerrando el previo hasta que es posible realizar una sutura directa. Dependiendo del número de lóbulos se han denominado, bi, tri o tetralobulados. Los más habituales, y los que comentaremos, son los bilobulados. Se utilizan para cerrar zonas de poca distensibilidad, donde la colocación de injertos o grandes colgajos se considera inadecuado. Por lo tanto, sus principales indicaciones son la nariz, las plantas de los pies, la frente, la glabela, el cantus interno, etc. La técnica de los colgajos bilobulados consiste en la creación de dos lóbulos que entre sus ejes deben formar un ángulo de 90o, de lo contrario surgirán o tensiones (ángulo menor de 90o), u «orejas de perro» (ángulo mayor de 90o). Su realización consiste en trazar un semicírculo, cuyo radio debe ser tres veces el diámetro del defecto (figura 22). Sobre este semicírculo se trazará un ángulo de 90o (ángulo «b» en la figura 22), que formará los ejes de los dos colgajos bilobulados y que alcanzará hasta el borde del semicírculo. El ángulo que forman el eje

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a b

Figura 22 Esquema del diseño de un colgajo bilobulado: Tomando el diámetro del defecto como referencia se traza un semicírculo de diámetro 3 veces superior al anterior. Formando un ángulo de 45º se traza el primer colgajo (ángulo a) con una dimensión que ocupa todo el diámetro de semicírculo y una anchura semejante a la del defecto. Formando un ángulo de 90º con el anterior (ángulo b) se traza el eje del segundo colgajo que debe ser de la misma longitud pero de menor anchura. Una vez despegados los colgajos se transponen para cubrir el defecto superior, suturando la zona resultante mediante sutura directa

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A

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Figura 23 Colgajo bilobulado en planta de pie. a) Defecto y trazado de los colgajos de transposición doble. b) Colocación de los colgajos en el defecto que deben cubrir. c) Sutura de los colgajos y cierre del defecto resultante mediante sutura directa. d) Resultado final

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del defecto con el del primer colgajo bilobulado será de 45o (ángulo «a» en la figura 22). El tamaño del primer colgajo debe ser algo superior al defecto y el segundo, en cambio, más estrecho para que la pérdida de sustancia residual permita la sutura directa. Posteriormente, se procede a levantar los colgajos y a transponerlos, de manera que el primero cerrará el defecto quirúrgico; el segundo colgajo, el dejado por el primero, y, por último, el defecto resultante se cerrará mediante sutura directa, si esto no es posible pueden realizarse nuevos colgajos (tri, tetralobulado, etc.) hasta conseguir el cierre (figura 23). Colgajo glabelar Es un colgajo que da grandes resultados y se utiliza para cerrar defectos en el tercio superior de la nariz y cantus interno del ojo. Para realizarlo se marca un colgajo (figura 24) que va desde el defecto hasta la zona interciliar, bajando discretamente por el lado contralateral de la nariz. Una vez levantado el colgajo se transpone para cubrir la pérdida de sustancia. La región interciliar la suturaremos de forma directa. Es aconsejable empezar por suturar esta zona, ya que así el colgajo tiende a colocarse «de forma natural» en su nueva posición. Su único inconveniente es que deja reducida la zona interciliar, defecto que puede resolverse –en los casos que sea necesario– transformando el colgajo glabelar en bi o trilobulado.

A

C

B

D

E

Figura 24 a y c) Colgajo glabelar. Se dibuja la incisión prolongando el defecto hacia la zona interciliar y bajando discretamente por el lado contralateral con un ángulo de unos 40º. d) Despegamiento y transposición del colgajo hacia la zona donante donde con frecuencia es necesario realizar una pequeña incisión para corregir la «oreja de perro» que se produce. b y e) Sutura

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA B A

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60º

C

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D

C F

D

D F

60º E

E

Figura 25 Colgajo de Limberg. Se realiza sobre un defecto romboidal con ángulos de 60º y 120º. Se traza la prolongación de la diagonal B-D, resultando un segmento, D-E, de sus mismas dimensiones, a partir del punto E se dibuja la línea EF que forma con la anterior un ángulo de 60º, resultando por tanto paralela a uno de los lados del rombo (D-C) y con las mismas dimensiones que las incisiones anteriores. Se despega el colgajo y se transpone a la zona del defecto

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B

C

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Figura 26 Colgajo de Limberg. a) Diseño del colgajo. b) Defecto y trazado del colgajo. c) Transposición del colgajo. d) Sutura sin tensión

Colgajo de Limberg Es de gran utilidad y se realiza para cerrar defectos romboidales que deben estar formados por dos ángulos de 120o y dos de 60o, aunque puede también realizarse con otras dimensiones. El trazado del colgajo (figura 26) se hace prolongando la diagonal menor del rombo, es decir la de los ángulos de 120o. Esta incisión debe tener la misma dimensión que la propia diagonal; la segunda incisión, que debe tener también las mismas dimensiones, se hace trazando una paralela, con ángulo de 60o, a uno de los lados del rombo. Posteriormente se realiza el despegamiento

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COLGAJOS CUTÁNEOS BB A A 60º60º

BB CC

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DD EE

FF

Figura 27 Colgajo de Dufourmantel. Defecto romboidal pero con ángulos menores, mayores de 60º. Se realiza el colgajo trazando la bisectriz en el ángulo imaginario que forman las prolongaciones de uno de los lados del rombo (C-D) con la bisectriz de la diagonal mayor (B-D), resultando un segmento (D-E). La segunda incisión se traza a partir de la primera, desde el punto E, y es paralela a la otra diagonal del rombo (A-C), estos dos segmentos (D-E y E-F) son de la misma longitud e igual al lado del defecto (C-D). Posteriormente se realiza el despegamiento y la transposición

y la transposición (figuras 25 y 26). Cuando el defecto es mayor pueden realizarse varios colgajos de Limberg para cerrar el defecto. Colgajo de Dufourmantel Es una variante del anterior y se emplea para cubrir defectos romboidales, pero con ángulos menores que midan más de 60o (figura 27), que ocasionarían retracciones si usáramos el «colgajo de Limberg». Su trazado se realiza prolongando imaginariamente uno de los lados del rombo, así como el de la diagonal correspondiente. En el ángulo que las dos líneas anteriores determinan, se traza una bisectriz que debe tener la misma longitud que los lados del rombo. Se completa el colgajo con una nueva incisión que se inicia al final de la bisectriz anterior y que, siendo paralela a la otra diagonal del rombo, ha de tener su mismo tamaño; posteriormente se lleva a cabo el despegamiento y la transposición, algo que no comporta dificultad alguna. Dado que el pedículo es ancho pueden seccionarse, si las hubiere, las «orejas de perro» correspondientes. ALGUNAS RECOMENDACIONES O DECÁLOGO PARA LA REALIZACIÓN DE COLGAJOS: 1. Considerar las características de la piel del defecto y del colgajo 2. Dibujar y medir siempre antes de realizar un colgajo 3. Compr obar que las incisiones se localizan en las líneas adecuadas 4. Comprobar la elasticidad de la piel 5. Respetar siempre los pedículos vasculares 6. Despegar cuidadosamente a punta de tijeras 7. Manejar el colgajo con cuidado, a ser posible usar erinas 8. En los colgajos por transposición suturar en primer lugar el defecto dejado por el colgajo 9. La sutura de los ángulos ha de realizarse con punto semienterrado 10. Repartir la tensión mediante la sutura

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AGRADECIMIENTOS Todas las diapositivas empleadas son fruto del trabajo desarrollado en los Departamentos de Dermatología de los Hospitales Universitarios «Virgen de la Macarena» de Sevilla y «Reina Sofía» de Córdoba. Por tanto, es de justicia agradecer al profesor Camacho, y a todos los demás compañeros, que sin duda reconocerán muchos de estos casos, su ayuda y gentileza al permitirme usarlos en este trabajo.

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INJERTOS CUTÁNEOS S. Serrano Ortega, M.C. Martín Sánchez, I. Fernández Ángel

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l trasplante de tejidos de una zona del cuerpo a otra puede realizarse de dos maneras: mediante colgajos, ya estudiados en el capítulo anterior, o por injertos, que a diferencia de los colgajos son trozos de tejido que se separan por completo de su localización original y se implantan en otra zona de la que recibirá, desde el principio, su nutrición. Los injertos cutáneos son fragmentos de piel de distinto tamaño y grosor que se han aislado totalmente de su aporte sanguíneo local (zona dadora) para transferirlos a otra localización de la superficie cutánea del mismo individuo con el fin de cubrir una pérdida de sustancia (zona receptora). El desarrollo y evolución del concepto, hasta llegar a la situación actual, ha pasado por distintas vicisitudes. En 1869, Jacques Louis Reverdin (figura 1a), del Hospital Necker de París, proporcionó la base de los injertos cutáneos. Observó que en las heridas cubiertas por tejido de granulación la cicatrización era más rápida cuando en la herida habían permanecido islotes de piel que luego se transformaban en focos de cicatrización. Ideó trasplantar trozos de piel sana al tejido de granulación de las heridas y consiguió, de esta manera, una curación mucho más rápida. Con una lanceta cortó dos pequeños trozos de piel, de un milímetro cuadrado, del antebrazo de un paciente con una herida en el dedo pulgar, donde trasplantó los injertos que a los pocos días habían prendido y se habían transformado en focos de epitelización. El procedimiento de los «injertos epidérmicos», término erróneo ya que los injertos de Reverdin contienen dermis, se adoptó como una técnica quirúrgica de gran utilidad.

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Thiersch, en 1874, lanzó unas duras críticas al método de Reverdin, ya que la cicatrización era lenta, el tejido que proporcionaban no era más que una cicatriz incapaz de aguantar tensión y, además, se retraían, lo que proporcionaba resultados nada estéticos y funcionalmente poco aceptables. Por ese motivo, sustituyó los pequeños islotes de Reverdin por tiras que cubrían por completo la herida provista de un buen tejido de granulación. Aunque este procedimiento de «injertos en tiras» se conoce como «método de Thiersch», existe una descripción anterior realizada por Louis Ollier (figura 1b) que, en 1872, escribía en el Boletín de la Academia de Medicina: «En vez de injertar trocitos de epidermis de 2, 3 o 4 mm2, como hace Reverdin, yo empleo grandes injertos de 4, 6 y 8 cm2 o más, e incluyo no sólo las capas superficiales de la piel, sino también la dermis.» Aunque el procedimiento es más sencillo y útil, presenta bastantes inconvenientes como la retracción, aunque menor, poca resistencia y retracción y, además, los cambios en el color de la zona injertada. Para evitar algunos de los inconvenientes de los injertos epidérmicos, John Reissberg Wolfe (figura 1c), de Glagow, empleó en 1875 injertos de todo el espesor de la piel (injertos de piel total) para la reconstrucción del párpado inferior, y unos años más tarde, en 1893, Fedor Krause (figura 1d) presentó los resultados obtenidos con este tipo de injertos en el XXII Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía, destacando que se retraían menos, resistían mejor y reproducían la misma textura, color y flexibilidad de la piel de alrededor. La técnica descrita por Wolfe y Krause es la misma que seguimos hoy en día para aplicar los injertos de piel total. Con estos descubrimientos se perfilan los distintos tipos de injertos cutáneos que, con distintas modificaciones, se emplean en la actualidad: – «Tipo Reverdin». – Dermoepidérmicos de piel total. – Dermoepidérmicos delgados o laminares. – Epidérmicos. La forma de obtención de los injertos es importante. Los injertos pequeños, de pocos milímetros, se obtenían con una lanceta o bisturí, pero los injertos de mayor tamaño se obtenían con navaja o cuchilla, con la que era difícil lograr un grosor uniforme y, además, se precisaba un «virtuosismo» especial, situación que hizo que la técnica no se generalizase y fuesen contados los cirujanos que la empleaban. Las heridas de guerra impulsaron nuevamente los injertos. La aparición de los dermátomos facilitó la obtención de injertos. En 1939 se comercializó el «dermátomo de Padgett», con el que se podían conse-

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guir injertos de espesor uniforme y de gran tamaño. En los años siguientes aparecieron otros dermátomos que, en general, pueden clasificarse en tres grandes grupos: de tambor, de «tipo cuchillo» y eléctricos. Además de los injertos dermoepidérmicos pueden emplearse los «injertos dérmicos», introducidos en 1913 por Loewe y que se obtienen de la misma forma que los demás injertos, pero en éstos se elimina la epidermis. Desde el principio se han empleado como material de relleno de depresiones faciales, con mejores resultados que los «injertos

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Figura 1 Jacques Louis Reverdin (a); Louis Xavier Edouard Leopold Ollier (b); John Reissberg Wolfe (c), y Hedor Krause (d)

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de hipodermis» o injertos de grasa que en el mismo año describió Lexer. Veíamos que la supervivencia de los colgajos se aseguraba por la vascularización que penetra por el pedículo y que, posteriormente, se inicia una neovascularización que permite suprimir, si fuese preciso, el pedículo. En los injertos carentes de pedículo la nutrición se realiza desde el principio a partir del lecho. Se adhiere de forma inmediata gracias a la fibrina, y durante los primeros días se nutre por ósmosis a partir de la llamada circulación plasmática, proporcionada por el plasma que exuda el lecho receptor; posteriormente, surge una nueva vascularización formada por brotes capilares de la zona receptora que se unen con los de la cara profunda del injerto. Este enlace aparece, por lo general, muy avanzado el tercer día. De forma simultánea, al inicio de la neovascularización, la débil adhesión inicial de fibrina se refuerza de manera efectiva por tejido fibroso, lo que proporciona al cuarto día un anclaje que permite un manejo delicado del injerto. Más lentamente se agrega el enlace linfático y, posteriormente, se restablece la provisión nerviosa, que será imperfecta y no siempre tiene lugar. La rapidez y efectividad de todo este proceso depende de las características de la zona receptora, del injerto y de las condiciones en que se aplica al lecho. Por todo ello, es imprescindible adecuar la zona dadora, que debe estar bien vascularizada, pero no sangrante.

CLASIFICACIÓN Se pueden hacer múltiples clasificaciones. Según su origen Autoinjertos o injertos cutáneos antólogos, que provienen del mismo individuo al que van destinados. Una variedad son los injertos sinér gicos entre gemelos univitelinos. Homoinjertos o aloinjertos, en los que el donante es un individuo de la misma especie, generalmente un familiar. Una variedad son los xenoinjertos o injertos de cadáver. Heteroinjertos, de origen animal, generalmente de piel de cerdo o de piel artificial. Los primeros no plantean ningún problema de rechazo inmunológico, mientras que los demás sí lo presentan, pero son de gran utilidad en el tratamiento de grandes quemados, ya que evitan la pérdida de líquidos, electrólitos y proteínas durante el tiempo necesario para remontar el estado general del paciente y poder emplear su propia piel.

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Según su composición Injertos epidérmicos Sólo incluyen la epidermis, total o parcial, y se obtienen del techo de ampollas intraepidérmicas provocadas por succión. Su ventaja es que prenden con gran facilidad al tener unas necesidades de nutrición mínimas. Su mayor inconveniente es la técnica de obtención, que resulta engorrosa y lenta.

INJERTOS CUTÁNEOS

Injertos dermoepidérmicos o «laminares» Están formados por toda la epidermis y parte de la dermis. Se obtienen con dermátomos. En general hay que tener en cuenta dos conceptos básicos: 1. Si se incluye toda la dermis, llegando en profundidad más allá de la parte inferior de los folículos, la zona dadora cicatrizará mal. 2. Cuanto más gruesos sean los injertos, peor prenden, pero mejores son sus resultados. De acuerdo con su grosor, pueden ser (figura 2): – Delgados o tipo Ollier-Thiersch, de unas 200 µu de espesor. – Intermedios o tipo Blair, entre 300 y 400 µu. – Gruesos o tipo Padgett, de 500 a 600 µu. Facilitar el espesor, expresado en micras, sólo tiene interés para que el lector se haga una idea del grosor, ya que en realidad nunca se ha medido el grosor de los injertos. La práctica es la que orienta sobre el grosor del injerto en el momento de su obtención. Una regla muy útil consiste, como en la dermoabrasión, en observar las características del sangrado a medida que se pasa la cuchilla del dermátomo. Si el sangrado es escaso y se distribuye en gotas finas, indica que estamos cortando a la altura de las puntas de las papilas dérmicas y,por tanto, el injerto es muy fino, ya que incluye la epidermis y escasísima dermis. Cuando el sangrado es más abundante y se mantiene formando gotas, el injerto es más grueso, ya que estamos seccionando las papilas en su parte más profunda, y cuando el sangrado se produce «en sábana», estamos lesionando el plexo subpapilar y el injerto es mucho más grueso. Injertos de piel total Se trata de injertos dermoepidérmicos gruesos, ya que el término «piel total» sólo es cierto si cuando se obtienen están compuestos por epidemis, dermis e hipodermis, pero cuando se aplican a la zona receptora sólo tienen epidermis y dermis, ya que para que prendan con mayor facilidad se elimina completamente la grasa. Nosotros los llamamos

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Figura 2

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Clasificación de los injertos dermoepidérmicos: delgados o tipo Ollier-Thiersch, de unas 200 µu de espesor (a); intermedios o tipo Blair, entre 300 y 400 µu (b), y gruesos o tipo Padgett, de 500 a 600 µu (c)

«injertos dermoepidérmicos de piel total», ya que sólo son una variante de los anteriores que, en lugar de obtenerlos con dermátomo, los obtenemos con bisturí. Otros injertos Injertos compuestos, como los injertos obtenidos de pabellón auricular para reparar el ala nasal, incluyen epidermis, dermis, tejido celular y cartílago. Injertos pequeños profundos de Davis, pequeños cilindros de piel completa que contienen epidermis y dermis, y que son similares a los de Reverdin y a los obtenidos con punch de distintos calibres. Injertos de dermis, ya mencionados, son injertos dermoepidérmicos gruesos desepidermizados.

INJERTOS EPIDÉRMICOS Son los injertos cutáneos más finos. Contienen sólo epidermis y tienen un espesor máximo de 200 µu. Teóricamente no contienen restos de dermis. La mejor forma de obtener estos injertos es mediante succión, ya que se provoca una ampolla por despegamiento a la altura de la capa

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basal y, como únicamente empleamos el techo de la ampolla, sólo se injerta epidermis. En general se emplean poco en cirugía dermatológica.

Técnica de obtención Para obtener este tipo de injertos se emplea una cápsula metálica con distintos orificios en su parte inferior que se conecta a un sistema de vacío para producir una presión negativa de aproximadamente 760 mmHg durante 20-30 minutos. Después de limpiar la piel de la zona dadora, generalmente la superficie anterior, lateral o posterior de los muslos, se aplica la cazoleta sobre la piel, se conecta al aparato de succión y se mantiene el tiempo suficiente para que se produzca el despegamiento, a ser posible sin hemorragia. Una vez obtenida la ampolla, recortamos el techo de ésta, la colocamos sobre un tul graso y la aplicamos en la zona cruenta previamente preparada. Es imprescindible, cuando se aplica sobre tejido de granulación, como sucede en las úlceras de las piernas, limpiar meticulosamente la superficie cruenta de la úlcera con agua, jabón antiséptico y cepillo (puede emplearse un cepillo como el que usamos para lavar las manos antes de la intervención). Posteriormente, es necesario inmovilizar la zona injertada con un vendaje adecuado. La zona dadora se cubre con un apósito hidrocoloide y en una semana ha cicatrizado. Conviene evitar la exposición solar para que no se produzca hiperpigmentación. En nuestro caso sustituimos los injertos epidérmicos por injertos dermoepidérmicos muy delgados obtenidos con dermátomo (cuchillo), que prácticamente carecen de dermis.

Ventajas e inconvenientes La principal ventaja de estos injertos epidérmicos es que prenden con mucha facilidad, incluso sobre lechos poco idóneos o con poca vascularización, gracias a que sus requerimientos nutritivos son mínimos. Además, desde el punto de vista técnico no se necesita anestesia para su obtención, y para aplicarlos puede emplearse anestesia tópica ya que el injerto no se sutura a la zona receptora. Esta técnica se puede realizar en la consulta sin necesidad de llevar al paciente al quirófano. Sus principales inconvenientes son que la obtención es pesada y exige gran destreza, un manejo muy delicado de los injertos y que la cantidad de injerto que se obtiene es tan pequeña que sólo sirven cuando el defecto que queremos cubrir no es muy grande.

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Por todo ello, sus indicaciones son muy reducidas: úlceras de pequeño y mediano tamaño, incluso cuando éstas tienen una vascularización pobre, y sobre todo vitíligos y otras leucomelanodermias estables. En estos casos se prepara primero la zona receptora mediante su denudación por dermoabrasión, mejor que con congelación con nitrógeno líquido o quemadura por exposición a radiaciones ultravioleta o 5-fluorouracilo, que delimitan menos la zona dadora. Las complicaciones son las mismas que en los demás injertos.

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Preferimos el término «injertos dermoepidérmicos», que indica claramente su composición, al de «injertos laminares», ya que todos los injertos son laminares, o al de «injertos de espesor parcial», pues los injertos epidérmicos, antes estudiados, también son de espesor parcial. Este tipo de injertos comparte ventajas e inconvenientes con los epidérmicos y de piel total. Sin embargo, su gran versatilidad, la facilidad de obtención y las dimensiones que pueden alcanzar, hace que sean los injertos ideales para cubrir grandes defectos. El grosor puede determinarse a voluntad con el correcto manejo del dermátomo. Instrumental necesario Aunque pueden obtenerse con una cuchilla simple, tipo «navaja de afeitar», o cualquier otro instrumental cortante que permita una incisión tangencial (hoja de bisturí, cuchilla de afeitar u hoja de escisión tangencial tipo «dermablade») capaz de escindir la piel, preferimos el empleo de dermátomos, aparatos diseñados específicamente para tal finalidad. Entre los dermátomos pueden elegirse entre los eléctricos y los manuales. Sólo describiremos los empleados de forma habitual. Dermátomos eléctricos En los dermátomos eléctricos agrupamos los accionados por motores eléctricos (figura 3), por aire comprimido (figura 4), por nitrógeno líquido o a pilas. Todos ellos presentan una mayor complejidad, son más caros y tienen una gran ventaja: son más fáciles de emplear y proporcionan grandes tiras de injertos. Son los ideales para el tratamiento de quemados. El modelo del que disponemos (figura 5) consta de un cabezal con una cuchilla accionada por un motor eléctrico. Se adhiere a la piel una cinta adhesiva transparente que, a medida que avanzamos

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con el dermátomo, se va despegando con el injerto adherido en su cara inferior. Entre las ventajas de estos sistemas se encuentra su facilidad de manejo y la obtención de grandes injertos. Sus inconvenientes son su tamaño, su peso y que precisan un adhesivo especial. No son útiles para cubrir pequeños defectos.

INJERTOS CUTÁNEOS

Dermátomos manuales Se trata de los empleados habitualmente en dermatología quirúrgica. Dermátomos de tambor. Con ellos se pueden obtener injertos de cualquier parte del cuerpo (abdomen, muslos y espalda). Su descubrimiento fue llevado a cabo por Padgett y Hood en 1939. El dermátomo de Padgett consta, en esencia, de un hemitambor de acero o aluminio, cuya superficie convexa se adhiere a la piel, y un vástago en el que se acopla una cuchilla de un solo uso que, mediante un movimiento de vaivén, corta la piel adherida al tambor mediante una cola adhesiva. En uno de los extremos del vástago existe un dispositivo para calibrar el grosor del injerto. Existen dermátomos de Padgett de varios tamaños (figura 6).

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Figura 3 Dermátomos eléctricos de la casa Padgett. Parte superior: modelo Pi de 6 pulgadas Figura 4 Dermátomo accionado por aire comprimido (modelo C de Padgett)

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Obtención de injertos con dermátomos de tambor (figura 7). Una vez preparado el dermátomo, lo primero que hay que hacer es limpiar el tambor con acetona o éter para eliminar posibles restos de grasa. Después de aseptizar la zona dadora con povidona yodada o clorhexidina, se desengrasa con éter o acetona. A continuación, se aplica la cola ad-

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B

Figura 5 Dermátomo eléctrico: al inicio de la toma del injerto (a) y tira de injerto (b)

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Figura 6 Dermátomos de tambor y malleador: dermátomo para adultos (a); dermátomo para niños (b); frasco de cola adhesiva (c); cazoleta para poner la cola y brocha para extenderla en la piel y en el tambor del dermátomo (d); cuchillas de un solo uso (e); láminas de acero de distinto grosor para calibrar el dermátomo y elegir el espesor del injerto deseado (f), y malleador de injertos (g)

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hesiva tanto en la piel de la zona donante como en la zona convexa del tambor. Esperamos unos instantes hasta que el adhesivo esté dispuesto para pegar y colocamos el tambor sobre la piel ejerciendo una presión suficiente para conseguir que se peguen ambas superficies. Posteriormente, con la mano izquierda presionando sobre la piel, iniciamos con la mano derecha un movimiento de vaivén, como si se tratara del arco de un violín, de forma que la cuchilla vaya cortando a medida que realizamos una flexión dorsal de la mano izquierda para ir elevando el tambor y facilitar el corte. Finalizada la operación de toma del injerto se secciona con un bisturí de su extremo distal, se enrolla en una gasa estéril mojada en suero fisiológico y se coloca en un pocillo hasta su colocación. Dermátomos «tipo cuchillo» (figura 8). Sirven para obtener injertos de las extremidades, fundamentalmente de la cara anterior del muslo y de la cara interna del antebrazo y brazo, aunque pueden emplearse en cualquier otra zona de las extremidades, ya que se necesita que la superficie cutánea sea convexa. El primer dermátomo de este tipo fue la chuchilla de Humby, a la que posteriormente se han ido introduciendo una serie de modificaciones para hacer más fácil su uso. De los distintos modelos, los más útiles son los de varilla ajustable, pues permiten controlar el espesor, aunque cuando se tiene experiencia no es necesaria, ya que sólo viendo el espesor del injerto y el aspecto de la zona dadora se sabe a qué profundidad se está cortando.

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Figura 7 Obtención de injerto con dermátomo de tambor: injerto adherido al dermátomo (a); zona dadora: sangrado en forma de «rocío hemorrágico» que orienta sobre el grosor del injerto (injerto delgado) (b)

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Obtención de los injertos con dermátomos manuales «tipo cuchillo».Después de aplicar povidona yodada en la zona dadora pulverizamos con un aerosol de silicona o aplicamos vaselina muy fluida con el fin de facilitar el deslizamiento del cuchillo sobre la piel. Colocamos la cuchilla desechable en el dermátomo y ajustamos el grosor. Un ayudante mantiene tensa la piel del muslo mediante una presión circular (figura 9). Con una lámina metálica o de madera sujeta con la mano izquierda tensamos la piel en el mismo sentido del corte y con la mano derecha tomamos el dermátomo y realizamos movimientos de vaivén rápidos, al mismo tiempo que realizamos un avance lento cortando la piel. El injerto ya cortado se irá desplazando por encima de la cuchilla (figuras 9 y 10). Una vez completada la obtención del injerto, se corta con tijera la parte distal y se coloca en un pocillo liado en una gasa humedecida. En ambos procedimientos es muy importante controlar el grosor del injerto. Aunque teóricamente se consigue manipulando el calibrado del dermátomo, en la práctica es preferible guiarse por signos clínicos. Cuanto más transparente sea el injerto, más fino, y cuanto más opaco, más grueso. Quizás el signo más útil es observar el sangrado de la zona dadora, como comentábamos al principio (figuras 9 y 10). En ningún caso se debe sobrepasar el fondo de los folículos pilosebáceos. Cuidados de la zona dadora. La zona dadora se cubre con un apósito hidrocoloide que favorece la cicatrización en medio húmedo. Algunos aplican un tul graso, pomada antibiótica, gasas, láminas de algodón y

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2

3 4

Figura 8 Distintos modelos de cuchillo: cuchillo de Blair-Brown (1); cuchillo de Watson (2); cuchillo de Cobbett (3), y Silver's Miniature Knife (4)

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esparadrapo. En cualquier caso, se debe inmovilizar la zona y hacer cuantas menos curas mejor para no desprender la epidermis que se está formando. La cicatrización suele completarse en una semana y si el injerto es más grueso en 15 días.

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Figura 9 Obtención del injerto con cuchillo: obsérvese la tensión de la piel y la colocación de las láminas metálicas (a), y tira de injerto delgado (b)

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Figura 10 Obtención y colocación de un injerto dermoepidérmico delgado: obtención del injerto, con el dermátomo, de la cara anterior del muslo (a); injerto colocado junto a la zona dadora; obsérvese el sangrado en forma de «rocío hemorrágico» (b); injerto suturado a la zona dadora (defecto secundario a la extirpación de un melanoma) (c), y apósito atado (d)

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Cuidados de la zona receptora del injerto. El lecho donde se va a aplicar el injerto tiene que estar bien vascularizado y limpio de secreciones. Si es sobre una herida quirúrgica, habrá que asegurar una hemostasia cuidadosa, y si es sobre una úlcera, siempre que se pueda conviene refrescar el lecho; si no es posible, deberá limpiarse la herida mediante cepillado con jabón y agua abundante. Hay que asegurar una buena inmovilización que permita un contacto continuo del injerto con su lecho. El principal problema que puede ocasionar este tipo de injertos es la producción de hematomas que les impidan prender. Resulta de gran utilidad el «apósito atado»: colocamos un tul graso sobre el injerto y una almohadilla de gasas húmedas o esponja que se mantiene con unos puntos anudados sobre el apósito para favorecer una presión uniforme. En las zonas de fácil inmovilización, como en las extremidades, es suficiente un vendaje compresivo. En el postoperatorio es absolutamente necesario hacer reposo del miembro. La cura puede levantarse a las 48 horas, y si se hubiese producido un hematoma habrá que evacuarlo y continuar con la presión. Cuando la zona receptora tiene un fondo poco vascularizado, es necesario proporcionar una base adecuada para que el injerto prenda. El paciente de la figura 11 fue intervenido de un carcinoma ba-

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Figura 11 Preparación del lecho receptor de injertos: recidiva de carcinoma basocelular que invade plano óseo (a); después de extirpar el tumor fresamos el hueso clínicamente invadido (b); preparación de un colgajo del músculo temporal que se rota hacia el defecto (c); sutura del colgajo muscular (d); injerto dermoepidérmico aplicado sobre la base ya preparada (e), y resultado a la semana de la intervención (f)

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socelular recidivado que se había extendido por debajo del injerto con el que cubrieron el defecto en la intervención anterior. Cuando intervinimos, comprobamos que el tumor invadía el plano óseo subyacente que tuvimos que fresar. Si aplicábamos un injerto, las posibilidades de que prendiera eran mínimas. Si realizábamos un colgajo de piel vecina, cubriríamos con cabello la zona. Optamos por realizar un colgajo del músculo temporal que desinsertamos de su parte superior y rotamos hacia el defecto. Una vez suturado el músculo colocamos un injerto dermoepidérmico encima consiguiendo un buen resultado.

INJERTOS CUTÁNEOS

Ventajas – Prenden con más facilidad que los injertos de espesor total, incluso en lechos comprometidos y poco vascularizados (periostio, pericondrio, perineuro y peritendón). – Son fáciles de obtener y de aplicar. – Se pueden obtener injertos de gran tamaño de zonas dadoras extensas como la espalda, muslos o abdomen, que permiten cubrir zonas muy amplias. – Pueden colocarse, de acuerdo con las necesidades, de varias formas, como veremos a continuación.

99 Formas de colocación Injertos dermoepidérmicos completos. Cubren todo el defecto con una sola pieza. Suturamos los bordes del injerto con los de la zona receptora. En ocasiones, cuando el defecto es muy grande, pueden suturarse varias láminas de injertos. Se utiliza el apósito atado porque favorece que el injerto prenda. Injertos en «sellos o en tiras» (figuras 12 y 14). Cuando la zona receptora es de mayor tamaño que el injerto que tenemos, lo cortamos en forma de sellos de correo o de tiras y los colocamos sobre la zona receptora dejando entre ellos aproximadamente un centímetro sin cubrir, que epitelizará por segunda intención desde los bordes de los injertos una vez que éstos prendan. Su fijación a la zona receptora no se hace mediante sutura, sino cubriéndolo con un tul graso y posterior vendaje compresivo. Injertos en malla (figuras 15 y 16).Su finalidad es, como en los anteriores, cubrir una zona receptora mayor que el injerto obtenido. Se precisa un aparato especial que mediante un sistema de cuchillas helicoidales practica en el injerto unos cortes que forman una malla de distinto tamaño con lo que se consigue una expansión de una, una y media o tres veces el tamaño del injerto. La malla de injerto obtenida se aplica sobre la zona receptora y se acopla con puntos de sutura y posterior vendaje compresivo. Los orificios de la malla permiten el drenaje de se-

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creciones. Son de gran utilidad para cubrir grandes superficies en pacientes quemados.

Inconvenientes – Ofrecen unos resultados estéticos peores que los injertos de piel total, por lo que su utilidad queda reducida a áreas de menor interés cosmético.

A

100 Figura 12

B

C

D

«Injertos en sello»: carcinoma espinocelular en la pierna derecha de una paciente con epidermólisis ampollosa distrófica (a); extirpación del tumor hasta la fascia muscular (b); los injertos dermoepidérmicos delgados se cortan en cuadrados (sellos), se extienden sobre un tul graso y se aplican dejando unos centímetros entre ellos (c); a la semana de la intervención, la mayoría de los injertos han prendido. El resto cicatrizará por segunda intención (d)

Figura 13 Injertos en sello en una quemadura de tercer grado

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– Suelen retraerse y pigmentarse mucho más que los de piel total. – La zona dadora a veces plantea más problemas que el injerto y suele dejar cicatrices visibles. – Requieren instrumental especial.

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Indicaciones La principal indicación de los injertos dermoepidérmicos son las quemaduras. Según su extensión, se aplicarán en malla, en bandas o en sellos. Si la quemadura no es muy extensa, podrá aplicarse el injerto sin tener que manipularlo previamente.

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Figura 14 Injertos en tiras en un quemado

A

B

Figura 15 Injertos en malla: preparación de la malla (a), e injerto ya malleado y dispuesto para ser colocado (b)

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Sirven también para reparar el defecto que queda tras extirpar tumores cutáneos malignos o benignos. Repararán otros defectos quirúrgicos o traumáticos.

Complicaciones En general, las complicaciones pueden clasificarse en precoces y tardías.

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Complicaciones precoces La peor y más frecuente es que el injerto no prenda, lo que puede suceder por: – Mala técnica de colocación del injerto, como ocurre si el injerto se coloca al revés, con la epidermis en contacto con el lecho, situación rara que puede producirse cuando los injertos son muy delgados. Además del aspecto distinto de las dos caras del injerto, es orientativo para diferenciar las dos caras que los injertos tienden a curvarse hacia la dermis. – Inmovilización inadecuada, produciéndose movimientos de zig-zag entre el lecho y el injerto que impiden la neovascularización. – Infección. Poco frecuente si se sigue una técnica minuciosamente aséptica. Orientará la presencia de fiebre y secreción purulenta. Cuando se sospeche, debe retirarse el apósito, limpiar e iniciar tratamiento antibiótico.

Figura 16

Quemadura extensa tratada con injertos malleados (1 3 1,5). Obsérvese a la derecha cómo han epitelizado los huecos de las mallas a la semana de la intervención

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– Hematomas y serosas. Se traduciría en una falta de contacto entre el injerto y su lecho, lo que ocasiona la pérdida de éste. Deben evacuarse en cuanto se detecten.

Complicaciones tardías – Retracción del injerto. Ocurre en la mayoría de los injertos, por lo que hay que evitar utilizarlos en localizaciones en las que una retracción pueda causar defectos funcionales como ocurre en las zonas de flexión de las articulaciones (sobre todo pliegues antecubitales y poplíteos), borde libre del bermellón, ala nasal o párpados. En otras localizaciones, la retracción también se produce como consecuencia de la contractura de la base. Puede evitarse y resolverse cuando se ha producido mediante masajes circulares procurando «estirar» el injerto. – Alteraciones de la pigmentación. La hiperpigmentación de los injertos puede producirse por hemosiderina o melanina. En las extremidades, cuando se inicia la deambulación de forma precoz, suelen producirse pequeñas hemorragias capilares que se traducen en agregados hemosidéricos que se irán eliminando con el paso del tiempo. La hiperpigmentación melánica es menos frecuente en los injertos de piel total, aunque puede producirse. Debe evitarse la exposición al sol al menos durante los primeros meses.

INJERTOS DE PIEL TOTAL Los injertos de piel total, también llamados «injertos de Wolfe y Krause», se caracterizan por estar constituidos por la epidermis y la totalidad de la dermis. El término piel total se refiere a que al obtenerlos de la zona dadora se extrae epidermis, dermis e hipodermis; esta última se eliminará del injerto para que finalmente éste sólo esté formado por epidermis y dermis, ya que la hipodermis dificultaría o impediría que el injerto prendiese de forma adecuada. Por tanto, la denominación injerto de piel total hace referencia al injerto extraído de la zona dadora más que al colocado en la zona receptora.

Forma de obtención y aplicación La elección de la zona dadora se halla en función de las características de la piel de la vecindad del defecto que se va a reparar. Al elegir la zona dadora de los injertos de piel total se tendrán en cuenta los siguientes puntos:

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B

A

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Injertos de piel total: carcinoma basocelular recidivado (a); inmediatamente después de la extirpación (b), y toma del molde del injerto con un trozo de guante (c)

A

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C

B

Figura 18 La zona submamaria es una buena zona dadora de injertos de piel total: aplicación del molde en el surco submamario (a), y cierre del defecto sin tensión y con cicatriz inapreciable (b)

A

B

C

D

Figura 19 Preparación del injerto de piel total. Con una tijera fina se eliminan los restos de hipodermis y parte de la dermis profunda Figura 20 Injerto de piel total: recidiva de melanoma en tercio inferior de la cara anterior del antebrazo izquierdo (a); zona a reparar (b); toma del molde para obtener el injerto de piel total (como el injerto es muy grande lo partimos en dos) (c); molde de ambos injertos colocados en el pliegue abdominal (d)

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1. La profundidad del defecto. 2. El tamaño del injerto. 3. El color y la textura de la zona dadora y receptora. 4. El grosor y la presencia de pelos. 5. La facilidad de cierre de la zona dadora.

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Las zonas de elección son la piel retroauricular y supraclavicular, que aportan una piel fina similar a la de la cara. Las regiones inguinal y abdominal se utilizan cuando el defecto a cubrir es muy extenso, ya que pueden proporcionar injertos de gran tamaño. El sobrante de piel del párpado superior es de gran utilidad para reparar defectos palpebrales y la piel del dorso de la nariz resulta muy útil para reparar defectos de la punta nasal. En general, la piel más parecida es la de vecindad o la simétrica.

Obtención del injerto Como el injerto de piel total debe adaptarse con precisión al defecto que se va a reparar, en primer lugar hay que obtener un molde de éste. Después de realizar una hemostasia cuidadosa de la zona que se va a reparar, tomamos un trozo de goma de guante y lo aplicamos sobre la zona receptora (figura 17). Con un lápiz dermográfico marcamos los límites de ésta sobre la goma y lo recortamos con tijera para obtener un «patrón» exacto. Con ese patrón dibujamos en la zona dadora elegida el tamaño del injerto y después de anestesiar la zona procedemos a la escisión de los límites del injerto. Se finaliza la extirpación de éste y se sutura la zona dadora por aproximación de los bordes previa preparación del defecto. Una buena zona de obtención de injertos de piel total es el surco submamario, sobre todo en mujeres con mamas voluminosas, ya que permite obtener injertos de gran tamaño y un cierre fácil sin cicatriz apreciable (figura 18). Preparación del injerto (figura 19) Con la ayuda de unas buenas tijeras se eliminarán con paciencia los restos de grasa del injerto hasta llegar a la dermis profunda. Es preciso cuidar que el grosor sea uniforme y no realizar ningún agujero en el injerto. El injerto debe mantenerse húmedo en solución salina hasta el momento de su colocación en la zona receptora (figura 20). Colocación del injerto (figura 21) Después de realizar una hemostasia cuidadosa, colocamos el injerto de manera que podamos suturar los bordes de éste a los bordes del defecto, adaptándolos lo más perfectamente posible a lo largo de todo el contorno. Podemos emplear sutura continua, aunque preferimos

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puntos entrecortados con hilos de seda negra. Los hilos se seccionan uno corto y otro más largo para realizar posteriormente el «apósito atado». Terminada la sutura lavamos la cavidad virtual que queda entre el injerto y su lecho con una jeringa con suero fisiológico para eliminar coágulos de sangre u otros detritos que hubieran podido quedar entre ambas superficies. Posteriormente colocamos un tul graso y gasas húmedas con la forma del defecto. Sobre el tul graso y las gasas anudaremos los cabos de la sutura que habíamos dejado largos y obtendremos una semiesfera de gasas cuya finalidad es conseguir una presión uniforme sobre el injerto para que quede ajustado al lecho.

A

B

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D

E

Figura 21 Injerto de piel total: preparación de los dos injertos (a); injertos suturados en la zona receptora (b); sutura de la zona dadora en el abdomen (c); tul graso aplicado sobre el injerto (d), y apósito atado (e)

A

B

Figura 22 Injertos de Burrows: el defecto circular se transforma en fusiforme tallando dos colgajos laterales (a); los triángulos laterales se preparan y emplean como injertos de piel total para cubrir el centro del defecto (b)

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Tipos Además de los injertos de piel total antes descritos, pueden usarse distintas variantes, de las que analizaremos sólo las más comunes:

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Injertos de Burrows (figuras 22 y 23) El cierre de un defecto circular implica una transformación fusiforme del círculo. Para ello se diseñan dos triángulos laterales de piel que se extirpa, lo que permite el cierre del defecto sin formar las típicas «orejas de perro» laterales. En ocasiones, sobre todo en las extremidades y en la pirámide nasal, el cierre del defecto circular supone tensión deformante de la línea de sutura. Una técnica muy simple es emplear como injertos de piel total la piel de los triángulos de Burrows. Injertos punch (figuras 24 y 25) Variante de los injertos clásicos de Reverdin, son de gran utilidad para favorecer la cicatrización de úlceras tórpidas de las piernas. Los injertos se obtienen con punch de distinto calibre, generalmente de 4 a 6 mm,

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A

B

Figura 23 Injertos de Burrows empleados para cerrar el defecto resultante de la extirpación de un queratoacantoma en antebrazo: queratoacantoma (a), e injertos de Burrows transcurrido un mes (b)

A

B

C

Figura 24 Úlcera de la pierna tratada con injertos punch: aspecto preoperatorio (a); preparación de la zona receptora (b), transcurrida una semana la mayoría de los injertos han prendido y se han transformado en focos de epitelización (c)

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A

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Figura 25 Injertos punch: material necesario (a); preparación de la zona dadora (b), y sutura de la línea de obtención de injertos (c)

de la piel del muslo, y después de eliminar la grasa y la dermis profunda se aplican en la úlcera donde hemos cavado un lecho con un punch del mismo calibre. Si el lecho es medianamente aceptable en cuanto a tejido de granulación, puede aplicarse directamente.

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Injertos de piel total obtenidos con dermátomo (figuras 26 y 27) En realidad, se trata de injertos dermoepidérmicos gruesos que se obtienen con cuchilla. Con ello evitamos tener que preparar el injerto eliminando la hipodermis y la dermis profunda. Después de tomar el molde, la inyección de anestésico local se encarga de elevar la piel para facilitar la obtención del injerto con cuchillo. La cicatrización de la zona dadora es más lenta y dificultosa que cuando se obtienen injertos delgados. Cuidados de la zona dadora.La zona dadora se sutura sin tensión y se cuida como cualquier otra herida quirúrgica. Cuidados de postopetarorios. El paciente debe guardar reposo absoluto de la zona injertada. El «apósito atado» debe revisarse a diario, comprobando que esté seco y limpio. Si aparece enrojecimiento o secreción, habrá que retirar el apósito y tratar la infección. Si se sospecha seroma o hematoma, debemos evacuarlo. A la semana se retiran los puntos de sutura y se aplica una pomada antibiótica de excipiente graso para evitar la formación de costras. A partir de los 15 días se recomienda iniciar masajes suaves para evitar la retracción del lecho y la formación de fibrosis. Ventajas Los resultados estéticos y funcionales de los injertos de piel total son mejores que los obtenidos con los injertos dermoepidérmicos (figura 29). La retracción es mínima.

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Figura 26 Injerto dermoepidérmico grueso obtenido con dermátomo: reescisión con un centímetro de margen de una cicatriz de biopsia de melanoma en la pierna (a); zona cruenta a reparar (b); toma del molde del injerto con un trozo de goma (c y d); colocación del molde en la cara anterior del muslo (e), e inyección del anestésico local de forma que eleve la zona del injerto (f)

Su textura y color son más parecidos a la piel normal circundante y su resistencia es similar. Inconvenientes Prenden con mayor dificultad que los injertos dermoepidérmicos y epidérmicos. No pueden sobrepasar cierto tamaño. La zona receptora tiene que estar muy bien vascularizada. Indicaciones Principalmente indicado en cualquier defecto de la cara gracias a sus buenos resultados estéticos y funcionales, aunque siempre son peores que los obtenidos con los colgajos. Son los injertos de primera elección para cubrir defectos del cuello, palmoplantares y zonas de roce o presión. Complicaciones En general, son las mismas que se han analizado con anterioridad. Complicaciones precoces Infección. En la cara son raras, suelen ser más frecuentes en las piernas favorecidas por la mala circulación.

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B A C

Figura 27 Injerto dermoepidérmico grueso obtenido con dermátomo: obtención del injerto con dermátomo (a); injerto suturado a la zona receptora (b), y apósito atado (c)

Seromas y hematomas. Pueden evitarse con una cuidadosa hemostasia y limpieza de la zona receptora. Movilización. Se evita con el «apósito atado» y la inmovilización adecuada.

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Complicaciones tardías Complicaciones funcionales. Están relacionadas con la fragilidad y retracción de los injertos, aunque la retracción es menor que en los injertos dermoepidérmicos. Complicaciones estéticas. Se asocia con el color, textura y deformidad del contorno. La hiperpigmentación es más frecuente que en los injertos anteriores. Debe evitarse la exposición solar. Línea de sutura muy marcada. Suele producirse por una inadecuada coaptación de los bordes del injerto con los del lecho. Se produce una discreta elevación y marcado de la línea de sutura que contrasta muchas veces con el excelente aspecto del injerto. Se resuelve mediante dermoabrasión de la línea de sutura, técnica que sustituimos por la laserabrasión o radioabrasión.

OTROS TIPOS Injertos mucosos La técnica y cuidados de los injertos de las mucosas son los mismos que los descritos para los injertos de piel. En reconstrucción de la conjuntiva ocular se utiliza mucosa del labio inferior, que se obtiene con bisturí o con el dermátomo de Castroviejo o similares.

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En la reconstrucción de la uretra, en casos de hipospadias, se emplea la cara mucosa del prepucio.

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Injertos compuestos Utilizan más de un tipo de tejido. Los más empleados en dermatología son los injertos compuestos de piel y cartílago obtenidos del hélix para reconstrucción del ala nasal. Injertos dérmicos Se emplean como material de relleno antólogo. Se obtienen, según el tamaño deseado, igual que los injertos de piel total o con dermátomo. Cuando se obtienen como los injertos de piel total, se realiza una desepidermización de éste y se elimina la grasa subyacente resultando una tira de dermis ideal para colocarla debajo de cualquier superficie deprimida. Se han empleado con éxito para rellenar surcos nasolabiales muy marcados y depresiones lineales de esclerodermia en golpe de sable. Si se precisa más cantidad de injerto dérmico, utilizamos el dermátomo (cuchillo). Primero se logra un injerto dermoepidérmico muy fino y, del mismo lecho, se obtiene uno dérmico grueso llegando al límite dermohipodérmico. La pérdida de sustancia resultante de la obtención del injerto se cubre con el injerto fino obtenido en primer lugar. Su gran ventaja es la ausencia de complicaciones, su excelente resultado como relleno y su precio. Su inconveniente, la mayor complejidad de la técnica. Injertos de cartílago Se obtienen del pabellón auricular y los empleamos para sustituir al tarso o cartílago del ala nasal. La reconstrucción cutánea se realiza con el colgajo adecuado a cada situación, y aunque el injerto puede realizarse en el mismo acto quirúrgico, preferimos introducir el cartílago en un segundo tiempo.

BIBLIOGRAFÍA Ahnlide I, Bjellerup M. Efficacy of punch grafting in leg ulcers of different aetiologies. Acta Derm Venereol. 1997; 77: 144-145. Balch CM, Marzoni FA. Skin transplantation during the pre-Reverdin era, 1804-1869. Surg Gynecol Obstet. 1977; 144: 766-773. Burm JS. Simple suction device for autologous epidermal grafting. Plast Reconstr Surg. 2000; 106: 1.225-1.226.

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Camacho F, Dulanto F. Injertos. En: Camacho F, Dulanto F, eds. Cirugía dermatológica. Madrid: Aula Médica, 1995; 115-156. Fomon S. Cirugía plástica y reparadora. Madrid: Editorial Labor, 1943. Guidelines of care for complex closures, flaps, and grafts. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 703-708. Johnson TM, Ratner D, Nelson BR. Soft tissue reconstruction with skin grafting. J Am Acad Dermatol. 1992; 27: 151-165. Valencia IC, Falabella AF, Eaglstein WH. Skin grafting. Dermatol Clin. 2000; 18: 521-532.

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CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR P. Lázaro Ochaita, R. Suárez-Fernández

ANATOMÍA El oído externo está formado por el pabellón auricular u oreja y el conducto auditivo externo (CAE). El pabellón auricular es una expansión laminada situada por delante de la apófisis mastoides y detrás de la articulación témporo-mandibular. Los diferentes componentes del pabellón auricular se indican en la figura 1.

Raíces HÉLIX Fosa escafoidea Fosa triangular Antehélix Tubérculo Raíz del hélix Escotadura anterior

Fosita de la concha Canal del hélix Concha auricular

Trago

Cavidad de la concha HÉLIX Antehélix

Cisura antitragohelicina

Lóbulo

Conducto auditivo externo Escotadura intertrágica Antitrago

Figura 1 Anatomía del pabellón auricular. Vista anterior

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La piel que cubre la parte anterior del pabellón es delgada y está muy adherida al cartílago, mientras que la que cubre la zona posterior se desplaza más fácilmente y permite realizar con mayor comodidad las técnicas quirúrgicas. El cartílago del pabellón auricular es una lámina delgada y elástica que ocupa toda la extensión del pabellón a excepción del lóbulo. En íntima relación con él se hallan los ligamentos auriculares, uno anterior que fija el trago y la raíz del hélix a la raíz del arco cigomático, y otro posterior desde la base de la apófisis mastoides hacia la convexidad de la concha y parte superior del CAE. Los músculos del pabellón del oído comprenden el músculo auricular superior insertado en fosa del antehélix y aponeurosis epicraneal, encargado de elevar la oreja, el auricular anterior que se inserta en la zona anterior de la concha y el auricular posterior desde la apófisis mastoides hasta la convexidad de la concha. Estos músculos en el hombre están poco desarrollados y generalmente son afuncionales. La irrigación sanguínea proviene de la arteria temporal superficial y de la arteria auricular posterior, ambas ramas de la arteria carótida externa. Las ramas de la arteria temporal superficial, en número de tres, irrigan la zona anterointerna del pabellón. La arteria temporal superficial se puede abordar a un centímetro por delante del trago (figura 2). Las tres o cuatro ramas de la arteria auricular posterior, que parte 2-3 cm por debajo del lóbulo, irrigan la mitad posterior de la oreja. Para evitar problemas es esencial no lesionar los troncos principales ya que si

Arteria-vena temporal superficial Nervio auriculotemporal

Rama frontal a temporal superficial Nervio facial

Arteria auricular posterior (de carótida externa) Vena auricular posterior Nervio occipital menor

PARÓTIDA Nervio facial

Nervio auricular mayor

Figura 2 Vascularización e inervación de la oreja

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CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

Figura 3 Técnica de anestesia local circunferencial

se secciona alguna de las ramas secundarias existe una red anastomótica muy abundante que evita necrosis postoperatorias. El principal nervio sensitivo es el nervio auricular mayor, que deriva del plexo cervical C2-C3 y que emerge posterior al músculo esternocleidomastoideo, cruza la vena yugular externa y, en la zona inferior al lóbulo, se divide en dos ramas, una anterior que inerva la zona antero inferior del pabellón y otra posterior responsable de la sensibilidad de la zona retroauricular donde se entremezcla con fibras nerviosas del nervio occipital menor, también derivado del plexo C2-C3 y que colabora en la inervación del área retroauricular. La raíz del hélix se inerva por el nervio aurículo temporal, que proviene del trigémino. Por último el CAE no es inervado por ninguna de estas ramas sino por el nervio vago y, en menor medida, por el noveno par craneal. Debido a la gran riqueza sensitiva y a la implicación de varias ramas nerviosas, para conseguir una buena anestesia la infiltración del anestésico local (figura 3) deberá ser circunferencial, con lo que logramos una anestesia de todo el pabellón a excepción del CAE que se infiltrará localmente. Se procede de la siguiente forma: se introduce la aguja en el borde inferior del lóbulo para infiltrar la zona posterior y la anterior del mismo. A continuación se efectúa una unción en la parte superior dirigiendo la aguja hacia delante y atrás y luego, si es preciso, se completa la circunferencia. Dado que la irrigación no es comprometida, en la anestesia troncular antes descrita, se puede utilizar anestésico con vasoconstrictor.

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CUIDADOS OPERATORIOS ESPECIALES DEL PABELLÓN AURICULAR Los requisitos preoperatorios necesarios son similares a los de la dermatología quirúrgica general. La preparación del campo operatorio debe ser cuidadosa, procurando que el cabello no invada el campo. Debe evitarse el uso de antiagregantes plaquetarios u otros anticoagulantes desde 10 días antes de la intervención, ya que el sangrado en sábana en esta cirugía es muy molesto y además puede provocar hematomas que complicarán el postoperatorio y pueden comprometer los resultados con inflamación, infección y pericondritis, que es muy dolorosa y puede necrosar los colgajos realizados. Siempre se ha de vigilar la herida a las 24 horas para detectar precozmente la aparición de signos de infección y, en su caso, administrar tratamiento adecuado. Como norma general debe evitarse cruzar con incisiones las concavidades, y colocarlas, siempre que sea posible, en los pliegues para que queden disimuladas.

ENTIDADES CLÍNICAS INTERVENIDAS CON MAYOR FRECUENCIA 116 Condrodermatitis nodular del hélix Padecimiento benigno pero muy doloroso al mínimo roce. En su patogenia están implicados traumatismos crónicos con inflamación e insuficiencia vascular local que provoca la necrosis del pericondrio y cartílago. Clínicamente simula un carcinoma basocelular ya que aparece una elevación con una costra recidivante en zonas de relieve-apoyo del hélix o del antehélix. Se han utilizado varios tratamientos, desde pomadas con antibióticos, corticoides tópicos o intralesionales, almohadillado para evitar los microtraumatismos repetidos, crioterapia, láser, etc., pero las recidivas son frecuentes. Entre las técnicas quirúrgicas escisionales se puede realizar, si la piel no está ulcerada, una incisión en piel para, después de un despegamiento, abordar el cartílago que se puede curetear o extirpar una lámina superficial de él, cubriendo y suturando después la piel. También se puede realizar extirpación en cuña y sutura directa o incluso colgajos de avance por el canal del hélix. «Nevus» melanocíticos Suelen ser pequeñas lesiones pigmentadas casi siempre localizadas en el borde del hélix. Son fácilmente extirpables de manera elíptica cerrando el defecto mediante sutura directa siguiendo el eje paralelo al hélix.

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CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

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Figura 4 Carcinoma basocelular. Cierre por segunda intención. a) Aspecto preoperatorio y marcado de los límites de extirpación. b) Defecto preparado para su cierre por segunda intención. La contracción de la base será mínima

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Quistes Son muchas las variedades y localizaciones que se pueden encontrar: quistes epidermoides en surco retroauricular, quistes de inclusión epidérmica en el lóbulo, a nivel de los orificios practicados para pendientes y seudoquiste auricular en raíz antehélix. Se suelen extirpar y cerrar por sutura directa y en el caso del seudoquiste auricular se quita una lámina superficial de cartílago respetando el resto para evitar recidivas. Neoplasias malignas Son, lógicamente, las entidades que motivan con mayor frecuencia la cirugía del pabellón auricular. Aunque la piel de la oreja no difiere de las de otras localizaciones, su localización fotoexpuesta, especialmente en el varón, hace frecuente la aparición de tumores epidérmicos, anexiales y melánicos. Por orden de frecuencia, un 50-60% de los tumores malignos del pabellón auricular son carcinomas epidermoides, el 30-40% son carcinomas basocelulares (figura 4) y entre un 2 y un 6% son melanomas. Como se observa, probablemente por la existencia de mayor exposición solar crónica, menor número de folículos y, probablemente algunos otros factores que se desconocen, el carcinoma epidermoide es más prevalente que el basocelular.

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS En la cirugía de los tumores malignos del pabellón auricular sería deseable, si las condiciones de trabajo lo permiten, la cirugía micrográfica de Mohs, técnica que ha demostrado evitar las recidivas en los tumores mal definidos y economizar tejido sano, lo que facilita la reconstrucción del defecto resultante. Los métodos empleados con mayor frecuencia son: – Granulación-cierre por segunda intención. – Sutura directa. – Cuña-estrella. – Distintos tipos de colgajos locales. – Injertos de dermoepidérmicos o condrocutáneos. En cuanto a los melanomas del pabellón auricular, como en otras localizaciones, se ha ido pasando de la amputación radical a extirpaciones con márgenes adecuados al nivel de invasión de Breslow. El cartílago se extirpará sólo si la reconstrucción quirúrgica lo precisara, ya que no suele invadirse por el melanoma.

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Figura 5 Cuña hélix-estrella. a) Defecto en cuña a reparar. b) Defecto suturado. La línea quebrada evita la retracción y la formación de escotaduras en el reborde del hélix

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Figura 6 Para facilitar el cierre y evitar la formación de orejas de perro adecuamos el diseño de la estrella. a) Carcinoma basocelular. Marcado de las líneas de extirpación. b) Defecto en forma de estrella. c) Sutura con nylon de 000

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Figura 7 Colgajo condrocutáneo por deslizamiento. a) Carcinoma. En negro están marcados los márgenes de extirpación del tumor y con lápiz dermográfico se señalan las líneas de incisión del colgajo. b) Colgajo en posición. En la parte inferior se ha extirpado un pequeño triángulo de Burow para facilitar el deslizamiento. c) Resultado inmediato

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Granulación–cierre por segunda intención Es una técnica de reparación en la que se deja el defecto expuesto, sin cubrir, para que cicatrice por segunda intención. Tiene utilidad en las zonas cóncavas de la concha, la fosa triangular, el CAE, o incluso en algunas áreas convexas como la cara posterior del pabellón o el antehélix . Como el cartílago es avascular se necesita pericondrio intacto para una buena granulación. En el caso de que se haya extirpado el pericondrio, se pueden realizar unas incisiones con bisturí o sacabocados de 2 mm, que atraviesen el cartílago y lleguen al pericondrio del otro lado para, desde allí, ayudar a la granulación. La herida se cubre con gasas vaselinazas y pomada antibiótica. La cicatrización es lenta y puede durar 3 o 4 semanas. Los resultados suelen ser buenos. Sutura directa No difiere de otras localizaciones. Sólo recordar que deben realizarse paralelas al eje del hélix si son en esta zona, perpendicular al borde si el defecto es en el lóbulo o parte posterior del pabellón auricular. En el hélix la longitud del huso será 4 o 5:1 para evitar afinamiento del hélix y formación de orejas de perro.

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Cuña hélix-estrella Como el nombre indica extirpamos un cuña de ángulo inferior a 30o con base en borde del hélix, y ángulo en el interior, que incluye piel y cartílago (figura 5). Después de una hemostasia cuidadosa se suturan directamente la piel y el cartílago con cuidado de no provocar escalones. Algunos autores recomiendan la sutura por planos empezando por la unión del cartílago y posteriormente de la piel. Si el defecto es mayor el ángulo será mayor de 30o con lo que al suturar se elevaría el cartílago en forma de orejas de perro o deformidades del cartílago, por lo que se puede dibujar una estrella (figura 6) con vértice en el interior y en el canal del hélix. Colgajos Aunque los ejemplos descritos en la bibliografía son muy numerosos, nos limitaremos a los empleados con más frecuencia. – Colgajo condrocutáneo de avance del hélix. Es un colgajo muy útil para cerrar defectos menores de 2,5 cm de diámetro y en los que no se puede realizar la extirpación en cuña antes descrita. Después de extirpar la lesión con los márgenes adecuados al tipo de tumor, se realizan incisiones paralelas al borde del hélix por el canal cóncavo entre hélix-antehélix (figura 7). La longitud varía según el tamaño del

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Figura 8 Colgajo de avance A-T. a) Carcinoma basocelular superficial pigmentado en región retroauricular. b) Colgajo ya suturado sobre el defecto

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Figura 9 Colgajo de transposición. a) Carcinoma basocelular. Marcado preoperatorio de los límites de extirpación. b) Colgajo tomado de piel retroauricular con pedículo anterior. c) Colgajo tallado dispuesto para cubrir el defecto. d) Resultado final

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Figura 10 Colgajo en O-Z. a) Carcinoma en región preauricular. Marcado del colgajo con la rama superior en región temporal (zona cubierta de cabello) y la inferior por delante y detrás del pabellón auricular. Las líneas de sutura quedan perfectamente disimuladas. b) Extirpación del tumor. La disección de los colgajos ha de ser muy cuidada, por encima de aponeurosis, para no lesionar ramas del nervio facial. c) Resultado inmediato. Sutura con nylon de 000

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Figura 11 Colgajo retroauricular. a) Aspecto preoperatorio. El colgajo se diseña en la piel retroauricular con la misma anchura y longitud del defecto a cubrir. Ayuda a realizar un molde del colgajo con gasa. b) El colgajo tallado y despegado de su lecho

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Figura 12 Colgajo retroauricular. a) Una vez tallado y elevado el colgajo de su lecho, se sutura la parte anterior a la parte más proximal. Para evitar que se adhiera a la zona dadora se colocan unos tubos de polietileno. b) Pasados 21 días, cuando ya se ha producido una buena y suficiente vascularización en la parte anterior, se secciona el pedículo del colgajo y se acopla al defecto para reconstruir la cara posterior del pabellón auricular. El defecto de la zona dadora se cierra mediante injerto

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defecto. Se suele utilizar más la incisión hacia el lóbulo, incluso llegando al mismo. La incisión hacia la parte superior permite conservar simetría con el otro pabellón auricular. En el extremo inferior se realiza un triángulo de descarga. Una vez efectuada la hemostasia se aproxima el cartílago y se sutura evitando escalones, para posteriormente coser la piel tanto por zona anterior como posterior. Este colgajo no guarda generalmente la proporción 3:1 (largo/ancho), sino la de 4 o 5:1 al ser muy viable debido a la gran vascularización de la zona. – Colgajo de avance retroauricular. Dado que la piel es más desplazable en esta localización, a veces, un pequeño colgajo de esta zona permite reconstruir hélix extirpados. En el pliegue se pueden realizar colgajos de avance A-T (figura 8). – Colgajos de transposición. Hay numerosos ejemplos de este tipo de colgajos. Así, se pueden realizar colgajos desde zona pre o postauricular para cubrir defectos de la raíz del hélix (figura 9), colgajos de Limberg o bilobulados para piel retroauricular, colgajos de Limberg en antitrago, donde se pueden realizar con éxito un colgajo en O-Z (figura 10). – Colgajos con pedículo (transposición). Se realizan en dos etapas quirúrgicas. En la primera se extirpa el tumor y se cubre el defecto resultante con el colgajo que permanece nutrido por su pedículo que no se secciona. En una segunda etapa, transcurridas tres semanas, se corta el pedículo y se reconstruye el defecto secundario. Existen dos ejemplos de estos colgajos muy utilizados en pabellón auricular. • Colgajo en isla de puerta giratoria, para reparar defectos de la concha. Desde la piel retroauricular se talla un colgajo que se hace atravesar una incisión total del cartílago a nivel antehélix, más ancha que la anchura del colgajo, fijándolo a la pared de la concha en su zona anterior. Transcurridas tres semanas, se secciona el pedículo y se reconstruye el defecto secundario con injerto, plastia o sutura directa. • Colgajo de pedículo-avance retroauricular. Utilizado para reparar defectos de zona media del hélix de más de 3 cm (figura 11). Desde piel retroauricular se avanza y eleva un colgajo que fijamos a la zona anterior del pabellón. Tras tres semanas, se secciona el pedículo y se reconstruye el defecto secundario con otro colgajo de avance, o injerto de piel total (figura 12). En estos colgajos hay que ser extremadamente meticulosos con la hemostasia ya que el defecto que dejamos con pedículo queda «al aire» (con un tubo de silicona para evitar adherencias), y el sangrado puede ser intenso y destruir el trabajo realizado.

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Existen otros colgajos más complejos para reconstrucción de amputaciones, avulsiones, como el temporoparietal entre otros, que desbordan los límites de este trabajo. Injertos Dada la gran versatilidad de los injertos, en general se pueden utilizar en la reconstrucción de defectos de cualquier zona de la oreja, con la única condición de disponer de un lecho adecuado. Hay que tener en cuenta que no se pueden aplicar sobre el cartílago desprovisto de pericondrio y que en las zonas cóncavas y en el lóbulo es difícil mantener

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Figura 13 Recomendaciones para la reconstrucción de defectos en el pabellón auricular. a) Colgajos por transposición. b) Colgajos condrocutáneos de avance, cierre en cuña o estrella, colgajos de avance retroauricular. c) Sutura directa, colgajos

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una presión adecuada del injerto sobre su lecho que permita que prenda adecuadamente. Además, la concha es una zona incómoda de trabajar. Antes de plantearse emplear un injerto hay que valorar los buenos resultados que se obtienen en esta localización con el cierre por segunda intención. Como zonas donantes de injertos de piel total se usarán preferentemente las zonas pre o retroauricular o la supraclavicular, de textura y color lo más parecidas a la piel de la zona a cubrir. A veces, bien por avulsiones o para mantener una simetría de los pabellones, se emplean injertos compuestos, formados por piel-cartílago-piel, obtenidos del hélix contralateral. Otras veces, sobre todo cuando en grandes recons-

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Figura 14 Recomendaciones para la reconstrucción de defectos en el pabellón auricular. a) Sutura directa o colgajos preauriculares. b) Injerto, colgajo pediculado retroauricular o cierre por segunda intención. c) Sutura directa o injertos

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Figura 15 Recomendaciones para la reconstrucción de defectos en el pabellón auricular. a) Colgajos de pedículo retroauricular en puerta giratoria, injertos o cierre por segunda intención. b) Colgajo de avance retroauricular. c) Injertos o colgajos por transposición o avance

trucciones con colgajos, puede ser necesario sólo injerto de cartílago que puede tomarse del septo nasal o, si es mayor, de cartílago costal. Los cuidados de los injertos, en general, no difieren de los de otras localizaciones, y así, mantenemos la cura inicial 6-8 días con vigilancia de posibles infecciones y gasas vaselinadas sobre el injerto para evitar adherencias. Como resumen, se incluyen unos esquemas en los que se indica cuál es la técnica de reconstrucción más recomendable según la localización de la lesión (figuras 13-15 y tabla 1).

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Tabla 1 OPCIONES DE REPARACIÓN DE DEFECTOS CUTÁNEOS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Localización Hélix

Tamaño < 1 cm > 1 cm

Reparación Cierre directo Cuña o estrella Colgajo condrocutáneo Colgajo de pedículo posterior

Borde anterosuperior hélix: Colgajo transposición pre o post Antehélix < 1 cm Segunda intención o injerto > 1 cm Injerto, colgajo con pedículo Concha Segunda intención, Injerto, colgajo en puerta giratoria Trago < 1 cm Cierre directo > 1 cm Colgajos desde periferia Lóbulo < 1 cm Cierre directo, Z-plastia > 1 cm Colgajo, injerto Cara posterior < 1 cm Segunda intención Cierre directo o colgajos > 1 cm Colgajo pedículo Colgajo de avance Colgajo de transposición Injertos

BIBLIOGRAFÍA 132

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CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL E. Herrera Ceballos, S. Sáenz Guirado, R. Castillo Muñoz INTRODUCCIÓN La reconstrucción de la pirámide nasal, la parte más prominente de todo el contorno facial, constituye un desafío para el dermatólogo. La resección completa del tumor se considerará siempre en primer lugar y nunca debe verse comprometida por la reconstrucción, aunque la tarea más difícil en muchos casos llega con la reparación del defecto resultante de la extirpación. La capacidad y habilidad del dermatólogo para planear la cirugía reconstructiva y la aplicación de las técnicas que se describirán a continuación sólo se adquieren con el estudio, la práctica, la paciencia y la experiencia. En este capítulo mostramos las técnicas más frecuentemente empleadas en la reconstrucción de la región nasal en función de las características individuales, anatómicas, estéticas y funcionales de la nariz y de cada una de las áreas que la constituyen (dorso, raíz, punta y ala nasal).

ANATOMÍA SUPERFICIAL La nariz tiene forma de pirámide, situada en el centro de la cara, con un vértice superior localizado entre ambos ojos y una base que se encuentra suspendida sobre el labio superior. Podemos dividirla en varias regiones: raíz o base, dorso, vertientes laterales, alas nasales y punta nasal (figura 1).

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Base

Dorso Vertiente

Ala Punta

Figura 1 Regiones anatómicas de la nariz

134 La raíz nasal se localiza entre las dos órbitas y se identifica por una pequeña depresión o ángulo nasofrontal que marca la articulación del hueso frontal con los dos huesos propios de la nariz. El dorso nasal se extiende desde la raíz hasta la punta nasal siguiendo una línea más o menos inclinada hacia delante que termina inferiormente con una superficie redondeada, el lóbulo de la nariz. El puente nasal es la zona del dorso que cubre el esqueleto óseo. La piel que recubre el tabique nasal desde la punta nasal a la zona media del labio superior se denomina columela. Las vertientes laterales de la nariz descienden desde el dorso nasal hasta formar un ángulo obtuso con ambas mejillas. Entre el ala nasal y las vertientes laterales de la nariz existe una zona deprimida denominada surco alar que continúa hacia abajo formando el surco nasolabial que separa el ala nasal del labio superior. La piel de la nariz varía en textura, color y apariencia en sus diferentes zonas. En el área glabelar, la piel es fina, pálida y fácilmente plegable, y puede contener buena parte de las características de la piel de las cejas según la posición de los extremos mediales de las mismas. La piel que recubre el esqueleto cartilaginoso de la nariz es más pálida, delgada, mate y contiene abundantes unidades pilosebáceas y glándulas sudoríparas.

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La piel del dorso nasal y de las vertientes laterales es bastante móvil a diferencia de la piel que recubre la punta y alas nasales, que está firmemente adherida al plano cartilaginoso. Estructura osteocartilaginosa Los huesos nasales articulan en su zona más superior con los procesos nasales del hueso frontal y lateralmente con los procesos frontales del maxilar. El esqueleto cartilaginoso está constituido por cinco cartílagos mayores y un número variable de cartílagos menores. Los cartílagos mayores son: los cartílagos laterales, los cartílagos del ala de la nariz y el cartílago del tabique que constituye el pilar que sostiene la por ción cartilaginosa de la nariz. Los cartílagos laterales, derecho e izquierdo, tienen forma triangular y están constituidos por una expansión del cartílago del tabique y se unen al borde óseo de los procesos frontales del maxilar superior. Los cartílagos del ala nasal tienen forma de herradura con la convexidad dirigida hacia delante formando el lóbulo nasal. Están adosados por su rama interna en la punta nasal y su rama externa más alargada se extiende hacia el ala de la nariz. En los intersticios de los cartílagos principales se disponen otros más pequeños denominados cartílagos accesorios. Su número, forma y dimensiones son muy variables y los describimos a continuación: 1. Cartílagos cuadrados en la zona posteroinferior de la nariz. 2. Cartílagos sesamoideos que ocupan el espacio entre el cartílago lateral y el cartílago del ala de la nariz. 3. Cartílagos vomerianos o de Huschke, que se localizan en el borde posterior del cartílago del tabique. Existe una membrana fibrosa que ocupa todos los espacios que dejan libres las piezas cartilaginosas, muy resistente, y sirve de unión de los cartílagos entre sí y con las estructuras óseas vecinas. Morfológicamente se considera una dependencia del pericondrio y periostio que revisten los cartílagos y huesos vecinos. Musculatura (figura 2) La musculatura de la pirámide nasal está formada por: 1. Músculo piramidal, que se localiza en la parte más superior del dorso de la nariz a cada lado de la línea media. Se inserta por arriba en la piel de la región interciliar y por abajo en la aponeurosis de músculo transverso, piel suprayacente, cartílago lateral y porción inferointerna del hueso propio de la nariz correspondiente. Su función principal es desplazar hacia abajo la piel interciliar. 2. Músculo nasal transverso, triangular, aplanado y delgado, se une al del lado opuesto a través de una lámina aponeurótica que cubre

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Músculo superciliar Músculo piramidal

Músculo nasal transverso Músculo elevador común AN-LS CL-M.CA Orificio nasal Músculo elevador profundo Músculo depresor nasal Músculo orbicular del labio

Figura 2 Musculatura nasal

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el dorso de la nariz. Desde allí dirige sus fibras hacia el surco nasolabial de manera que al contraerse tira del ala nasal hacia arriba y hacia delante y dilata las alas nasales durante la inspiración. 3. Músculo nasal alar o dilatador de la ventana nasal. Es un músculo pequeño que va desde la piel del surco nasolabial hasta el borde externo de la ventana nasal correspondiente y actúa aumentando el diámetro de las ventanas nasales. 4. Músculo elevador profundo y elevador común. Se extiende a lo largo del surco nasogeniano desde el reborde interno de la órbita hasta el labio superior con fascículos hasta la piel y hasta la parte lateral del ala nasal. Eleva el ala nasal y la parte más central del labio superior. 5. Músculo depresor nasal o mirtiforme. Se extiende desde la arcada alveolar hasta el borde posterior de las ventanas nasales, originando el descenso del ala y el estrechamiento transversal del orificio nasal. El músculo superciliar a nivel de la glabela y el orbicular del labio participan también de la musculatura nasal y en la movilidad de la región glabelar y alar, respectivamente. Inervación La inervación motora del área nasal corre a cargo de las ramas bucales del nervio facial (figura 3). La inervación sensitiva es responsabilidad de la rama infratroclear y la rama nasal externa que proceden del nervio oftálmico y la rama infraorbitaria del nervio maxilar (figura 4).

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CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL (VII) (Rama zigomática) (V) (Rama infratroclear)

Arteria nasal dorsal Arteria angular

Músculo elevador labio superior (V) (Etmoidal anterior externa) (V) (Infraorbitario) Arteria infraorbitaria (VII) (Ramas bucales)

Arteria nasal lateral Cartílago alar Vestíbulo nasal Arteria labial superior Arteria facial

Músculo orbicular

Figura 3 Vascularización e inervación nasal

Oftálmica (V1)

137 Maxilar (V2)

Mandibular (V3)

Figura 4 Inervación sensitiva

Vascularización La nariz dispone de un aporte vascular abundante, no sólo a partir de las arterias de los sistemas carotídeos interno y externo sino también gracias a una rica red de anastomosis en la línea media, que permite diseñar innumerables colgajos con garantía de viabilidad (figura 3). La mayor parte del flujo arterial lo suministra el sistema de la carótida externa. La arteria facial continúa en su trayecto final hacia el canto interno como arteria angular, que a su vez da ramas para la región alar, las vertientes nasales y el dorso nasal y se anastomosa a nivel del canto interno con la arteria nasal. La arteria nasal interna es una rama ter-

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minal de la arteria oftálmica del sistema de la carótida interna. La arteria labial superior da ramas verticales para irrigar el ala, la columela y el vestíbulo. El dorso y la punta nasal reciben también aporte de la arteria nasal externa. El drenaje venoso corre a cargo de las venas facial anterior y oftálmica. Drenaje linfático La parte más externa de la nariz drena a los ganglios linfáticos faciales que se sitúan junto a la vena facial anterior. La parte anterior de la cavidad nasal drena a los ganglios submaxilares. La porción intranasal restante va a drenar a los ganglios cervicales superiores profundos y la parte posterior del suelo nasal drena a los ganglios linfáticos parotídeos. La rica red linfática de esta región exige, cuando realizamos la biopsia selectiva del ganglio centinela, realizar una linfogammagrafía previa para localizar exactamente el área de drenaje.

ANESTESIA LOCAL EN EL ÁREA NASAL

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La mayoría de las intervenciones en esta zona se realiza con anestesia local, si bien en algunos casos más complejos y en pacientes con características especiales puede recurrirse a la anestesia general o a la combinación de ambas. La anestesia de la región nasal se puede realizar con varios métodos que dependerán del área que necesitamos anestesiar y que a su vez depende de la localización y tamaño de la lesión a extirpar y de la técnica de reparación que vayamos a emplear en cada caso. 1. Para defectos pequeños se empleará anestesia local por infiltración solamente en la zona de piel que vayamos a tratar. 2. Cuando sea precisa un área mayor de anestesia, se recurrirá a: a) Bloqueos nerviosos. Se realiza un bloqueo bilateral de ambos nervios infratrocleares y nervios infraorbitarios, así como anestesia del dorso medio nasal y de la punta nasal desde la unión de los huesos propios con el cartílago nasal para llegar hasta la punta nasal. b) Bloqueos de campo. Es una técnica de infiltración de anestesia local en la que se realiza una infiltración circunferencial al área quirúrgica evitando la distorsión de dicha área. La infiltración debe realizarse siempre en dos planos, superficial y profundo. El bloqueo nasal es un bloqueo de campo muy útil que permite una anestesia menos dolorosa para el paciente. Los puntos de anestesia se localizan en: raíz nasal, dorso nasal, ambos agujeros infraorbitarios y en la base de la columela (figura 5). No siempre se consigue anestesiar la punta de la nariz con este método, por lo

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Figura 5 Bloqueo de la pirámide nasal

que antes de la intervención debe comprobarse y, si es preciso, se infiltra selectivamente con el anestésico.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS RECONSTRUCTIVAS EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA CUTÁNEA Curación por segunda intención La cicatrización por segunda intención tiende a dejar una zona deprimida en el centro del defecto, por lo que se reservará para defectos pequeños en zonas cóncavas, como el surco alar o el canto interno. Sutura directa La sutura directa en el área nasal se reserva para pequeños defectos; se trata de una técnica sencilla, con pocas complicaciones y muy buen resultado estético (figura 6). La escisión se realiza de forma elíptica o fusiforme, con el eje mayor paralelo a las arrugas de expresión que se forman al exagerar los gestos y con una longitud que debe ser tres o cuatro veces la del eje menor del defecto. En la raíz nasal se realizarán incisiones transversales. En el dorso nasal se realizarán: 1. Incisiones longitudinales, evitando que el extremo superior de la cicatriz coincida con la unión osteocartilaginosa entre huesos pro-

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Figura 6 Sutura directa

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pios y cartílagos laterales y que el extremo inferior no quede sobre la punta nasal, sino por arriba o por debajo de la misma, evitando así la formación de «orejas» en los extremos de la incisión. 2. Incisiones transversales u horizontales, que elevarán la punta nasal, siendo útiles en pacientes mayores con punta nasal descolgada. En la vertiente nasal y canto interno las incisiones serán oblicuas y en el surco alar, nasogeniano y nasolabial las incisiones coincidirán con el eje mayor siguiendo la línea del surco. Colgajos locales La reconstrucción mediante colgajos locales nos va a permitir resolver la mayoría de los defectos creados en el área nasal tras la escisión de tumores. Es importante: 1. Elegir el colgajo más adecuado para el área nasal a reparar. 2. Seguir las reglas geométricas del colgajo seleccionado. Es preciso marcar los límites de la incisión y medir minuciosamente antes de iniciar la reconstrucción. 3. Siempre que sea posible, la elección de un colgajo local debe primar sobre la colocación de un injerto. Colgajos locales en el área de la raíz nasal y canto interno Para reconstruir esta zona es indispensable el uso de piel lampiña y debe adaptarse a la forma bicóncava del canto interno del ojo. Los colgajos deben ser amplios por si fuera necesario reconstruir los extremos internos de los párpados.

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Figura 7 Colgajo glabelar: a) Extirpación del carcinoma basocelular y diseño del colgajo b) Incisión vertical sobre las líneas marcadas c) Elevación del colgajo previa disección roma y hemostasia meticulosa d) Con una erina se coloca el colgajo en posición comprobando que no existe tensión e) Sutura con puntos entrecortados f) Resultado un mes después de la intervención

Aunque los injertos en esta zona dan un resultado bastante bueno, tienen el inconveniente de que no pueden usarse cuando se trate de extirpaciones profundas, ya que no prenden cuando se aplican directamente sobre hueso. Colgajo glabelar clásico o trapezoidal (figura 7) Es un colgajo por transposición que se emplea para el tratamiento de tumores localizados en canto interno y raíz nasal utilizando la piel de la región glabelar y de la raíz nasal para reparar los defectos, ya que son zonas de piel muy móvil y con tejido suficiente. Es importante tener en cuenta que la piel glabelar es muy diferente al resto de la piel del área nasal ya que ésta es gruesa y sebácea, por tanto su uso como colgajo para cubrir defectos en otra localización requiere disminuir su grosor antes de suturarla, eliminando parte del tejido adiposo.

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¿Cómo se realiza? En primer lugar se delimita la tumoración que se extirpa de acuerdo con los principios generales de la cirugía oncológica. La incisión se lleva a cabo en forma de triángulo isósceles con la base dirigida hacia el canto y con cierta curvatura. El colgajo se diseña partiendo del ángulo superoexterno del defecto, se sigue una dirección oblicua hacia arriba a través del pliegue glabelar deteniéndose en la línea mediofacial, en el centro de la glabela, para volver hacia abajo, de forma simétrica, siguiendo el pliegue glabelar contralateral hasta la cabeza de la ceja formando un ángulo de 30 a 45°. A continuación se despega el colgajo hasta su base por un plano de disección que pase por encima del músculo piramidal obteniendo un trapecio de base amplia que se rota hacia la zona del canto donde se comenzará a suturar. El defecto creado se suturará con facilidad en V-Y. Es muy importante que el vendaje sea muy compresivo durante las primeras 48 horas para evitar espacios vacíos que den lugar a hematomas. Si se necesitara cubrir defectos más amplios, se podrán combinar colgajos en Z, lo que permitiría un mayor desplazamiento del colgajo hasta la zona afecta del canto. Colgajo digitiforme o elíptico (figura 8) Es un colgajo por transposición especialmente útil cuando es necesario reconstruir, además del canto interno, la porción más medial del párpado. ¿Cómo se realiza? La técnica quirúrgica es similar a la anterior pero el extremo más distal del colgajo se diseña en forma de cúpula, la cual va a cubrir el defecto resultante tras la extirpación. La piel que se desplaza es una piel fina y sin pelo, similar a la zona que va a cubrir. Si se necesita reconstruir la parte medial de los párpados superior e inferior, el extremo del

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Figura 8 Colgajo digitiforme o elíptico: a) Diseño del colgajo por transposición b) Elevación del colgajo ya dispuesto para acoplarlo al defecto c) Sutura y resultado final

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colgajo se divide en dos longitudinalmente, haciendo una horca de modo que las ramas asienten en los defectos palpebrales (figura 9).

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Colgajo glabelar para defectos de la raíz nasal o por transposición (figura 10) Es una variante del colgajo glabelar clásico para defectos que afectan a la raíz nasal, de manera que el colgajo realiza un giro de 90° y una transposición hacia el defecto.

143 Figura 9 Colgajo digitiforme con reparación de los párpados. Para reconstruir el canto interno y la pérdida parcial de ambos párpados, el colgajo se diseña con su extremo bífido con el fin de acoplarlo al defecto

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Figura 10 Colgajo glabelar para reparar un defecto de la raíz nasal. La gran riqueza vascular de este colgajo le confiere una gran versatilidad, que posibilita modificar su forma para adaptarlo a la del defecto

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Colgajo en hacha (figura 11) Es un colgajo por rotación que puede emplearse para pequeños defectos de todo el dorso nasal y punta nasal, incluida la raíz nasal y la glabela. ¿Cómo se realiza? Se hace la escisión del defecto en forma circular o elíptica y se labra un colgajo en la zona superior del defecto con forma «en hacha», que rota hacia abajo permitiendo el cierre directo y suturando el defecto enY. Colgajos locales en dorso y vertientes nasales El dorso nasal junto con las vertientes laterales y la punta nasal constituyen una unidad cosmética amplia. Siempre que sea posible y el defecto creado lo permita, se recurrirá a un colgajo. En tumores de tamaño considerable se recurrirá a injertos que preferentemente serán de piel total y, en última instancia, laminares.

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Figura 11 Colgajos «en hacha» para la reconstrucción tanto de defectos de la raíz como del ápex nasal

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Figura 12 Colgajo glabelar ampliado: a) Diseño del colgajo b) Sutura con puntos entrecortados c) Resultado final

Los colgajos que pueden utilizarse en el dorso nasal son los siguientes: Colgajo glabelar ampliado o colgajo dorsonasal (figura 12) Permite cubrir defectos localizados en el dorso nasal y en las vertientes nasales. ¿Cómo se realiza? Su diseño es similar al colgajo glabelar clásico pero más alargado. La piel se escinde desde la base del defecto y se llega hasta el área glabelar, continuando hacia abajo, hacia el otro lado de la nariz. El defecto debe tener forma elíptica sobre todo si se localiza en la línea media nasal. La piel del colgajo debe separarse completamente para que permita una correcta transposición. El colgajo pannasal (figura 13) es una variante similar a la anterior pero para defectos situados en la zona más baja del dorso nasal o en la punta nasal. Si el defecto es circular se transformará en elíptico llegando hasta ambas fosas alares. Se diseña trazando una línea recta desde un extremo de la elipse hasta el pliegue glabelar y realizando el ángulo agudo en la zona mediofacial hasta la cabeza de la ceja contralateral. Se despega prácticamente todo el dorso nasal permitiendo así cerrar grandes defectos. Un suceso que ocurre frecuentemente en estos casos es el acercamiento medial excesivo de las cejas, que cuando están muy pobladas pueden llegar a juntarse. Esto se soluciona incorporando un colgajo en Z en la región glabelar mediante un trazado oblicuo en uno de los extremos laterales del defecto triangular. También puede ocurrir, en el otro extremo del colgajo, que la punta nasal quede hacia arriba (nariz

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Figura 13 Colgajo pannasal: a) Diseño del colgajo. Desde la región glabelar se extiende por una de las vertientes de la pirámide nasal hasta el límite del defecto de la punta nasal b) Colgajo elevado de su lecho después de hemostasia c) Acoplamiento del colgajo sobre la zona cruenta y sutura sin tensión d) Resultado final

«respingona»). Quirúrgicamente tiene mala solución, pero en la mayoría de los casos vuelve a su posición habitual en el transcurso de unos meses. Existe una variante del colgajo pannasal para defectos situados lateralmente en el tercio inferior del dorso nasal. Consiste en crear un colgajo trapezoidal con o sin participación de la glabela, y desplazar el colgajo, situando la sutura en la línea media nasal. Colgajos romboidales (figuras 14 a y b) Son colgajos por transposición, útiles para resolver pequeños defectos del dorso nasal y vertientes nasales de la mitad superior de la nariz.

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Figura 14 a Colgajo romboidal dorsonasal: a) El defecto circular secundario a la extirpación del tumor se transforma en rombo (ver texto) b) Resultado final

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Figura 14 b Colgajo romboidal en vertiente nasal: a) Marcado de los límites de extirpación del carcinoma basocelular b) Colgajo romboidal ya colocado sobre el defecto a reparar c) Resultado final

Existen varios diseños de colgajos romboidales, siendo clásico el colgajo de Limberg y una variante modificada denominada colgajo de Dufourmentel. Estos colgajos pueden diseñarse sobre los cuatro lados del rombo y la elección va a depender de: 1. La disposición de las líneas de máxima distensibilidad de la piel. 2. La cantidad de tejido disponible alrededor del defecto. 3. La localización del defecto y colocación adecuada del pedículo para evitar el edema linfático del colgajo o trap-door.

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¿Cómo se realiza? En las vertientes nasales el colgajo se diseña con base o pedículo hacia abajo y lateralmente hacia la mejilla o el surco nasogeniano, que es la zona más laxa. En la zona más cercana a la raíz nasal el colgajo se labra con base inferior e interiormente hacia la piel cercana a la raíz nasal que es más laxa que la zona externa que corresponde al canto. En los colgajos romboidales de la zona superior al ala nasal el pedículo se localiza con base inferoexterna contribuyendo a mantener la concavidad del pliegue alar. Colgajo por rotación clásico o de Banner (figura 15) Este colgajo va a permitir resolver la pérdida de sustancia en el tercio superior de las vertientes nasales y los pequeños defectos del dorso y la punta nasales. ¿Cómo de realiza? Una vez extirpado el tumor y creado el defecto circular se traza un arco de circunferencia desde el borde superior del defecto; en el borde inferior suele crearse una «oreja de perro» que se corrige con las técnicas habituales. Cuando el defecto está en la punta se pueden realizar dos colgajos circunferenciales a ambos lados del defecto que siguen el trayecto de los surcos alares. En este caso el defecto tendrá forma de triángulo invertido de ángulos redondeados. Colgajos lobulados Son colgajos por transposición y pueden ser simples, bilobulados o trilobulados, según dónde se localice el defecto y el tamaño del mismo. Son muy útiles para defectos redondeados de distintas zonas de la nariz.

Figura 15 Colgajo clásico o de Banner

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Colgajo lobulado simple Utilizado para pequeños defectos redondeados de distintas zonas del dorso nasal y vertientes nasales, incluida el ala nasal.

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Colgajo bilobulado o trilobulado (figura 16) Es una técnica excelente para reconstruir el tercio inferior nasal obteniendo los mejores resultados tras extirpación de lesiones no mayores de 1,5 cm. El resultado es mucho mejor si cada uno de los lóbulos se plantea más estrecho y más largo que el defecto que ha de cubrir y los ángulos de giro están más cerca de 45 que de 90°. Cuando el defecto está en la punta, el tamaño del primer colgajo ha de ser el mismo que el del defecto para no distorsionar esta zona tan poco distensible. El pedículo para los dos colgajos debe ser lo bastante amplio para aportar riego a ambos, y la base del pedículo debe ser lateral y no medial. La zona dadora del segundo colgajo se cierra directamente. Entre los inconvenientes de este colgajo están las «orejas de perro» en los puntos de giro que se repararán mediante triángulo de Burow, evitando estrechar demasiado la base del colgajo, y la aparición de trap-

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Figura 16 Colgajo bilobulado: a) Diseño del colgajo. El primer lóbulo tiene las mismas dimensiones que el defecto a reparar. El segundo aproximadamente la mitad b) Incisión y elevación del colgajo c) Después de un amplio despegamiento de la piel de los márgenes del colgajo se presenta con dos erinas para comprobar que no hay tensión d) Resultado inmediatamente después de suturar

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door, que puede minimizarse adelgazando el colgajo mediante la eliminación de la grasa subcutánea. Cuando la morfología del defecto se acerca más a un rombo, los colgajos lobulados pueden adoptar forma angular y pueden diseñarse siguiendo el esquema del colgajo de Dufourmentel denominándose colgajo romboidal bilobulado o trilobulado. Colgajo en nota musical Es un colgajo por transposición simple que se labra siguiendo una línea tangente a la circunferencia formada por el defecto, de longitud igual a 1,5 veces el diámetro del defecto y en el extremo confluye con otra línea recta de longitud igual al defecto, que forman entre ambas un ángulo de 60°. El colgajo labrado con forma triangular se fija a la zona opuesta del defecto circular. Colgajo nasolabiogeniano por transposición (figura 17) Es muy útil para defectos redondeados en el tercio inferior de las vertientes nasales.

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Figura 17 Colgajo nasolabiogeniano: a) Carcinoma basocelular. Marcado de la zona de extirpación y proyección del colgajo b) Defecto resultante de la extirpación de basalioma y marcado del colgajo. El ancho del extremo es similar a la altura del defecto c) Incisión del colgajo d) Elevación del colgajo e) Presentación del colgajo sobre el defecto f) Sutura del colgajo y de la zona dadora

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¿Cómo se realiza? Una vez extirpado el tumor en forma de triángulo con base inferior y ángulos redondeados, el colgajo de obtiene del surco nasogeniano, con un ángulo de 45-90° con pedículo hacia arriba y lateralizado, permitiendo que el colgajo sea más estrecho que el defecto que se va a cubrir con el fin de aprovechar al máximo la distensibilidad cutánea. La punta del colgajo, más larga que el defecto, suele ser redondeada o digitiforme para cerrar mejor el defecto creado en el surco nasogeniano (figura 17). Este colgajo tiene el inconveniente de que la piel de la mejilla es muy diferente a la de la nariz en textura y en color, lo que, en algunos casos, no mejora con el paso del tiempo.

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Colgajo por deslizamiento o avance (figura 18) El más utilizado es el de Levasseur para defectos de las vertientes nasales situados por encima del ala nasal. El defecto circular se prolonga hacia arriba mediante un triángulo para transformarlo en cuneiforme. El colgajo se labra hacia abajo a lo largo del surco nasolabiogeniano extirpando una semiluna, facilitando su desplazamiento en sentido medial, y un triángulo de Burow que prolonga el defecto hacia arriba, a lo largo del surco nasogeniano.

151 Colgajo de pedículo subcutáneo o «en cometa» (figura 19) En la nariz el colgajo de pedículo subcutáneo más utilizado es el de pedículo central. Es muy útil para defectos de entre 1,5 y 2 cm a cualquier altura de la vertiente nasal y en el dorso nasal.

Figura 18 Colgajo por deslizamiento

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Figura 19 Secuencia de un colgajo en isla o en cometa tomado de región nasogeniana para reparar un defecto de vertiente nasal secundario a la extirpación de un carcinoma basocelular

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¿Cómo se realiza? Primero se delimita el defecto con forma circular y se dibuja el colgajo en la zona de mayor laxitud cutánea en forma de triángulo con base igual al diámetro del defecto. Tras extirpar el tumor, se realiza una incisión de los laterales del triángulo hasta subcutáneo quedando el colgajo convertido en un islote de piel cuyo único punto de anclaje es el tejido subcutáneo. Para mejor desplazamiento del colgajo, se puede despegar la punta y la base del mismo muy cuidadosamente quedando liberado en sus extremos, comprometiendo lo menos posible su vascularización y favoreciendo así la movilidad. La sutura del vértice del colgajo se realiza en V-T. Colgajos para reparar defectos de la punta nasal La punta nasal es una zona muy delicada por la poca laxitud de la piel que la constituye y de los tejidos adyacentes. Como se ha visto en casos anteriores, la punta nasal permite la cicatrización por segunda intención y el cierre directo en defectos pequeños, así como injertos de piel total o laminar cuando afecta a toda la punta nasal. Los colgajos más empleados son: 1. Colgajo pannasal que aprovecha la piel de la glabela. 2. Colgajo pannasal para defectos situados lateralmente en la punta nasal. 3. Colgajo de Rintala (figura 20). Se trata de un colgajo de deslizamiento muy útil para defectos de la punta nasal, mediante el deslizamiento del dorso nasal desde la raíz de la pirámide nasal. Se diseñan dos triángulos de Burow a ambos lados del pedículo del colgajo que facilitan el deslizamiento. La ventaja de este colgajo es la de proporcionar la piel más parecida a la punta nasal. 4. Doble colgajo por deslizamiento de base superior (figura 21).

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Figura 20 Colgajo clásico de Rintala

Figura 21 Doble colgajo por deslizamiento de base superior

5. Doble colgajo por rotación de Haneke (figura 22). 6. Colgajo en hacha vertical (figura 11). 7. Colgajos por transposición simples, bilobulados o romboidales. Colgajos para reparación del ala nasal Los más utilizados son los colgajos por transposición. Para defectos menores se emplean colgajos simples, digitiformes o lobulados (figura 23).

Figura 22 Doble colgajo por rotación de Haneke

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Figura 23 Colgajo nasolabial para tumores del ala nasal: a) Carcinoma basocelular que afecta ala y vertiente nasal b) Diseño del colgajo por transposición de base superior c) Resultado un mes después de la intervención

La técnica es similar a la descrita en el colgajo nasolabiogeniano, anteriormente descrito. Para defectos de mayor tamaño se utilizan los bilobulados, también descritos anteriormente.

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Colgajos regionales para reparar grandes defectos nasales Se usan colgajos a distancia de circulación al azar que son denominados colgajos planos directos por interpolación o colgajos regionales. Dentro del área nasal se comentarán los colgajos frontales, por ser los más usados para la reparación de defectos nasales de gran tamaño postextirpación de grandes tumoraciones. Los colgajos frontales pueden obtenerse del territorio de las arterias supratrocleares y supraorbitarias (colgajos mediofrontal directo, diagonal, en arco ascendente-descendente, transverso de Schmid), del territorio de las arterias cigomática-orbitaria y frontal y colgajos frontales con pedicuro irrigado para las ramas anterior y parietal de la arteria temporal superficial. Colgajo mediofrontal directo (figura 24). Es probablemente el más utilizado y tenemos cierta experiencia. ¿Cómo se realiza? Después de extirpar correctamente el tumor, que para este tipo de colgajo no debe dejar un defecto resultante superior a la mitad de la superficie nasal, se talla un colgajo mediofrontal cuya base puede tener la anchura de la zona interciliar e incluso 2-3 cm más. La zona distal puede alcanzar la línea de implantación del cuero cabelludo. No es necesario demorar la implantación del colgajo al ser axial y por tanto tiene una vascularización determinada. Tras una hemostasia cuidadosa se rota el colgajo 180° y se aplica sobre la zona receptora. La zona dadora se cubre con gasas impregnadas (tul graso). A los 21 días, se seccio-

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Figura 24 Colgajo mediofrontal para la reconstrucción de un gran defecto en pirámide nasal secundario a la extirpación de un gran carcinoma

na el pedículo y se acopla a la zona receptora, y la porción de colgajo sobrante se coloca de nuevo sobre su anterior lecho. La zona de la frente que queda sin cubrir se cierra por aproximación de bordes y, si no es posible, con un injerto dermoepidérmico.

Figura 25 Injerto dermoepidérmico de piel total. Los injertos en las personas de edad avanzada son una buena alternativa a los colgajos

Injertos Deben reservarse para aquellos casos donde sea imposible reparar el defecto de la extirpación mediante un colgajo, ya que el resultado estético de los injertos casi siempre es de menor calidad (figura 25). En cualquier caso, siempre que se decida reparar una intervención en la región nasal con un injerto, es importante considerar una o varias r egiones anatómicas de esta región, incluso si se sacrifica más tejido sano del estrictamente necesario, ya que con esto se consigue que el límite entre la piel de la nariz y el injerto quede escondido entre los surcos o los límites naturales de las distintas estructuras nasales (figura 26). Entre los diferentes tipos de injertos, ya tratados, los que dan mejores resultados estéticos son los de piel total obtenidos de la región

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Figura 26 Injerto de piel total para la reparación de una pérdida de sustancia secundaria a la extirpación de un carcinoma espinocelular en un campesino

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periauricular, ya sea preauricular, subauricular o retroauricular. También se puede utilizar piel de las caras laterales del cuello o de la ergión supraclavicular. Siempre hay que elegir una zona dadora donde la piel sea lo más parecida posible a la de la zona a injertar. Una vez que se ha obtenido la pieza de piel necesaria para cubrir el defecto sin tensión alguna, se ha de eliminar el tejido graso y la dermis del injerto, de modo que quede lo suficientemente fino para que pueda nutrirse por ósmosis del lecho de la herida los primeros días hasta que se forme la nueva vascularización. Por este motivo, en la aposición del injerto se debe comprobar que el lecho y el injerto permanezcan lo suficientemente adheridos para que éste prenda sin dificultad. La sutura del injerto en la pirámide nasal no se diferencia en ningún aspecto de cualquier otra zona: en cada uno de los puntos que fijan el injerto, se deja uno de los hilos de sutura más largo para luego poder atar un apósito, de forma que quede inmovilizado y haga presión sobre el injerto, evitando que se formen hematomas o seromas que dificulten su nutrición. Este apósito debe permanecer anudado entre 7 y 10 días. Cirugía del rinofima El rinofima constituye una deformación de la pirámide nasal, que afecta a la nariz total o parcialmente y que es consecuencia de una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas sebáceas de la nariz y una hipertro-

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fia del tejido nasal. Actualmente se considera como el estadio más avanzado de la rosácea, y suele afectar a varones mayores de 40 años. Clínicamente, aparece como una nariz aumentada de tamaño, con superficie irregular, eritematosa, con múltiples telangiectasias, comedones y frecuentemente pueden aparecer pústulas. El rinofima no sólo supone un problema estético, que sin duda lo es, sino que en muchas ocasiones puede tener repercusiones funcionales al producir una dificultad respiratoria por disminución del tamaño de las vías respiratorias. El tratamiento del rinofima consiste en eliminar el tejido sobrante, «esculpiendo» de nuevo la pirámide nasal hasta conseguir darle un aspecto lo más parecido posible a la situación previa. Para ello se pueden utilizar diferentes técnicas de la dermatología quirúrgica como la dermoabrasión, cirugía convencional, electrocirugía, láser de CO 2, argón, Nd:YAG y criocirugía. El objetivo de este tratamiento es ir eliminando progresivamente capas de tejido sobrante hasta darle a la nariz un aspecto más natural. Es importante un control exhaustivo de la profundidad, ya que deben conservarse restos de las glándulas sebáceas a partir de las cuales se producirá la reepitelización. Entre las técnicas mencionadas, quizás las más adecuadas son la electrocirugía o la decorticación mediante láser de CO 2, ya que permiten un buen control de la profundidad y se evita el sangrado que se produce con la cirugía convencional. En ocasiones, estas dos técnicas pueden utilizarse de forma complementaria (figura 27). Tras la decorticación nasal es importante colocar un apósito con algún antiséptico lo suficientemente graso para facilitar el despegamiento de éste en las curas posteriores. La reepitelización se producirá aproximadamente en dos o tres semanas, y es muy importante el uso de filtros solares que eviten las discromías.

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Figura 27 Tratamiento de rinofima mediante electrocirugía: a) Aspecto preoperatorio b y c) Inmediatamente después de la decorticación del rinofima d y e) Resultado un mes después de la intervención

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CIRUGÍA DE LOS LABIOS S. Serrano Ortega, M.ªA. Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón

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a cirugía de los labios, como la de cualquier otra región del cuerpo, tiene que cumplir unos principios generales que habrá que aplicar siempre que se pueda, a fin de conseguir unos buenos resultados estéticos y funcionales: – Es preciso evitar cicatrices que distorsionen el labio o impidan la oclusión de la boca. – Siempre que sea posible, hay que realizar las incisiones siguiendo las líneas de tensión y colocarlas en los valles de las arrugas (figura 1). – En más de la mitad de los casos se logra una buena anestesia por bloqueo nervioso. Otras veces es preferible infiltrar el labio con el anestésico para disminuir el sangrado. En las intervenciones más complejas preferimos anestesia general. – Como en cualquier otra zona, hay que conocer minuciosamente la anatomía de la región para no lesionar vasos y nervios. – Con los defectos que no sobrepasan un tercio del labio la reconstrucción se consigue bien por aproximación de bordes y sutura por planos. Cuando el defecto es mayor se precisan colgajos locales. Sólo cuando no haya otra opción, se recurrirá a los colgajos a distancia.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA REGIÓN Los labios están formados por dos pliegues musculocutáneos, uno superior y otro inferior, que delimitan el orificio de la boca y están dispuestos horizontalmente en la parte inferior de la cara. De fuera adentro, están compuestos por la piel, la fascia superficial, el músculo orbicular de los labios, la submucosa y la mucosa labial.

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Figura 1 Líneas de expresión de los labios y la zona peribucal. Siempre que sea posible, las incisiones deben hacerse en posición radial o bien siguiendo el borde rojo labial

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La piel de la región es fina, muy distensible y está cubierta de vello en toda su extensión. La del labio superior continúa, por los lados con la piel de las mejillas, de la que está separada por los surcos nasolabiales o nasogenianos, por encima con la base de la pirámide nasal y por debajo tiene un límite claro con la mucosa, formando el borde rojo del labio superior que presenta una zona arqueada medial con un tubérculo más o menos prominente. Los surcos nasolabiales y la zona central del labio son claves en los procesos de reconstrucción del labio superior. La piel del labio inferior continúa con el mentón y con las mejillas formando el pliegue de las comisuras y, por la parte superior, más prominente, se separa por el borde rojo labial de la mucosa de transición, que, sin límite de continuidad, se confunde con la mucosa labial. El tejido celular subcutáneo de ambos labios es laxo y abundante, lo que hace que los edemas sean frecuentes e intensos. La capa muscular está formada principalmente por el músculo orbicular de los labios, que forma un esfínter, responsable de los movimientos de abertura y oclusión de los labios. Al orbicular se le unen otros músculos de la cara, que son los responsables de los demás movimientos de los labios (figura 2). El músculo orbicular de los labios tiene, en su parte facial, varias inserciones óseas (parte inferior del tabique nasal, borde alveolar del maxilar superior y borde alveolar de la mandíbula), mientras que la parte labial está en íntima conexión con la piel, lo que ocasiona las arrugas radiales vulgarmente conocidas como «código de barras», más acentuadas en el labio superior, sobre todo en fumadores.

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Figura 2 Musculatura de los labios. La capa muscular está constituida por el músculo orbicular, dispuesto como un esfínter, al que se unen otros músculos de la cara responsables de los movimientos de expresión del rostro

La capa submucosa tiene un tejido conjuntivo laxo, que facilita los edemas, y la recubre la mucosa, con abundantes glándulas salivares menores, que continúa en profundidad con la mucosa bucal, de la que está separada por el surco gingivolabial. En el reborde labial continúa, formando una transición anatómica mucosa-piel, con la piel del labio. Esta mucosa está fotoexpuesta, sobre todo en personas con labio inferior prominente, lo que facilita la aparición de precáncer actínico. Los labios tienen una excelente vascularización formada por la arteria infraorbitaria y la labial superior o coronaria, para el labio superior, y la arteria labial inferior, mentoniana y submentoniana, para el labio inferior. Todas estas arterias forman una amplia red anastomótica que asegura una excelente vascularización a los colgajos labiales. Las venas se anastomosan con las oftálmicas y desembocan en el seno cavernoso, lo que obliga a prevenir posibles trombosis de este seno, sobre todo las trombosis sépticas. De la inervación motora de los labios se responsabiliza el nervio facial; de la sensibilidad del labio superior, la segunda rama del trigémino, y de la del labio inferior, la tercera rama. El drenaje linfático del labio inferior se produce a los ganglios submentonianos y submaxilares en su mayor parte, situación que hay que tener en cuenta a la hora de planificar la disección ganglionar cervical por cáncer de labio. Desde el punto de vista funcional y estético, los labios tienen gran importancia, ya que facilitan y permiten una correcta alimentación y contribuyen de forma muy importante a la fonación y a la belleza del rostro.

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MALFORMACIONES CONGÉNITAS La patología quirúrgica que afecta a la piel de los labios podemos dividirla principalmente en dos grandes grupos: las malformaciones congénitas y los tumores. Un tercer grupo que merece ser mencionado aunque le dediquemos aquí menor atención es el delas heridas de los labios , relativamente frecuentes, sobre todo en los niños. Muchas de las malformaciones congénitas, de acuerdo con su naturaleza y envergadura, entran en el campo de la cirugía oral y maxilofacial. Aunque aquí sólo describiremos las más frecuentes, todas ellas se producen como consecuencia de defectos en la soldadura de los procesos maxilar y mandibular. La mayoría afectan preferentemente la piel, por lo que la primera consulta suele ser al dermatólogo y su tratamiento, en muchas ocasiones, entra dentro del campo de la dermatología quirúrgica. Las malformaciones congénitas más comunes son las hendiduras faciales, el labio leporino, las fosas y fístulas labiales congénitas, las fisuras mediolabiales, el doble labio y la enfermedad de Fordyce.

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Hendiduras faciales Cuando la fusión de los procesos maxilar y mandibular no se produce, se originan unas hendiduras más o menos importantes según su intensidad, que pueden localizarse en el centro o en uno de los lados. – La hendidura facial lateral se extiende de forma radial, completa o incompleta, unilateral o bilateral, desde la comisura de los labios hasta el oído. En ocasiones sólo se aprecia una brida cicatrizal cutánea. Puede presentarse de forma aislada o, más frecuentemente, formando parte del síndrome del primero y segundo arco, de la displasia oculoauriculovertebral o de la disostosis mandibulofacial. – La hendidura facial oblicua, o melosquisis, es mucho más rara y puede ser unilateral o bilateral. Supone una falta de fusión entre los procesos maxilar y nasales laterales. Casi siempre se asocia a labio leporino, paladar hendido, a la forma anterior o a otras anomalías. – Las hendiduras mediales del labio superior suelen asociarse con fisura medio nasal e hipertelorismo. Las hendiduras mediales verdaderas forman parte del síndrome orofaciodigital II que se hereda con carácter autosómico recesivo y asocia la hendidura medial con polidactilia u otras anomalías digitales. Las seudohendiduras mediales se producen en el síndrome orofaciodigital I y en el síndrome de Ellis van Creveld. – Las hendiduras mediales del labio inferior y la mandíbula se producen por un defecto en la fusión de las dos prominencias mandibulares. Su intensidad varía desde la simple afectación del labio a la hendi-

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Figura 3 Labio leporino simple en el contexto de un síndrome de Gorlin-Goltz

dura de la línea media de la mandíbula hasta el hioides. La más frecuente de todas es el labio leporino. Labio leporino Se produce como consecuencia de la fusión inadecuada entre los procesos nasales que originan el paladar y el labio superior. Según su intensidad, afecta a la fonación, la succión o el cierre de la cavidad oral, y siempre representa una alteración estética importante. Puede afectar el labio superior, el paladar o ambos. Se clasifica en: – Tipo 1: Labio leporino simple. – Tipo 2: Afectación unilateral del labio y paladar. – Tipo 3: Afectación bilateral del labio y paladar. – Tipo 4: Afectación medial del labio y paladar. – Tipo 5: Asociado a otros defectos faciales. No se han descrito alteraciones cromosómicas en el labio leporino simple, que pueden encontrarse en el 20-52% de las otras formas clínicas. Siempre hay que buscar otras posibles malformaciones asociadas, sobre todo las que se producen a partir del primer arco branquial (síndrome de Pierre Robin, síndrome orofaciodigital y síndrome de Treacher Collins). En ocasiones el labio leporino puede ser la primera manifestación de un síndrome de Gorlin-Goltz. Así ocurrió en la paciente de la figura 3, a la que intervinimos del labio leporino a los 2 años de edad y que, posteriormente, a los 20 años, nos consultó por carcinomas basocelulares. El tratamiento siempre es quirúrgico. La intervención puede hacerse a cualquier edad, aunque cuando se esperan unos meses las com-

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Figura 4 Fisura mediolabial congénita (a). Para evitar recidivas se extirpa hasta plano muscular y se cierra el defecto en Z (b)

plicaciones disminuyen y los resultados son mejores. Siempre hay que conseguir una perfecta unión de la mucosa, el músculo y la piel, y el borde rojo debe estar perfectamente alineado.

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Fosas y fístulas labiales congénitas Se caracterizan por pequeñas depresiones, unilaterales, mediales o bilaterales en el labio inferior. Las fosas comisurales se observan en el 2% de los recién nacidos y suelen asociarse con sinus preauricular. La fosa medial del labio superior es rara y se asocia a otras malformaciones. La del labio inferior, o síndrome de Van der Woude o pits del labio inferior, afecta uno de cada 200.000 nacidos. Todas ellas se heredan con carácter autosómico dominante, para las que se han descrito alteraciones en el cromosoma 1. Se localizan en la mucosa de transición del labio inferior y aparecen como pequeñas depresiones, una a cada lado de la línea media del labio inferior. Representan un trayecto ciego que llega hasta el músculo orbicular y, en ocasiones, producen saliva porque en él desembocan algunos conductos excretores de glándulas salivares menores. Su tratamiento consiste en la extirpación simple. Como ocasionalmente los pits, sobre todo cuando producen saliva, pueden confundirse con el orificio de una fístula, de un sinus o de un quiste, es aconsejable hacer fistulografía previa a la intervención. Fisura mediolabial Se localiza en la línea media del labio y es consecuencia de la fusión incompleta que afecta sólo la piel. En condiciones normales cicatriza y se cierra, pero cuando se produce tensión al hablar, reír, etc., suele abrirse, produciendo sangrado y posible infección secundaria (figura 4). Aunque vuelve a cicatrizar, se abre de nuevo, creándose así un círculo vicioso que sólo se interrumpe mediante tratamiento quirúrgico.

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La intervención se realiza con anestesia local. Se extirpa una cuña que incluye toda la fisura hasta llegar en profundidad hasta el músculo orbicular y se cierra el defecto resultante con un colgajo en Z para cambiar los planos de tensión y evitar que vuelva a abrirse. Hace años describimos un carcinoma espinocelular desarrollado sobre una fisura mediolabial congénita y que, posiblemente, se produjo por los mismos mecanismos que originan la úlcera de Marjolin. Doble labio Es una malformación poco frecuente que afecta al labio superior y, con menor frecuencia, al inferior. Sólo representa una alteración estética. Se caracteriza por que el labio superior tiene una banda que produce una constricción horizontal que lo separa en dos partes, una interna o pars villosa y otra externa o pars glabrosa. El doble labio no se aprecia con la boca cerrada, pero se hace evidente al hablar o reír. Forma parte del síndrome Ascher cuando se asocia a blefarocalasia y bocio. Su tratamiento consiste en la extirpación simple de la parte interna del labio incluyendo la brida. Para que no se produzca retracción de la cicatriz, puede suturarse en Z o seguir la técnica clásica de Passot, que consiste en la extirpación de dos cuñas laterales, tomadas a cada lado de la línea media sobre el labio doble, que incluyen mucosa y submucosa hipertroficiada, y una cuña vertical, en la línea media, para evitar la incurvación del Figura 5 Doble labio. Para evitar retracciones de la cicalabio hacia adentr o triz de mucosa, seguimos la técnica descrita por Passot (figura 5). Enfermedad de Fordyce Es bastante frecuente y motivo habitual de consulta por parte del paciente, a quien ocasiona gran preocupación. Puede afectar la mucosa de los labios y/o de la boca. Consiste en la presencia de glándulas sebáceas ectópicas. Se presenta como pequeñas pápulas blancoamarillentas aisladas o agrupadas. En la mucosa bucal pueden aparecer junto a las comisuras y en la parte anterior del paladar dur o. Son glándulas sebáceas normales con un conducto excretor muy corto que

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Figura 6 Heridas labiales producidas por mordedura de gatos

desemboca en la mucosa labial. Aunque no precisan tratamiento, en ocasiones, cuando son causa de cancerofobia, se las elimina mediante coagulación con aguja fina.

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HERIDAS Las heridas de los labios son bastante frecuentes en los niños. Casi siempre son accidentales y su tratamiento es el mismo en todas: limpieza quirúrgica y sutura por aproximación de bordes, siempre que sea posible. Con cierta frecuencia nos encontramos con mordeduras de animales domésticos, principalmente perros y gatos (figura 6). Las posibilidades de infección asociada son muy elevadas, por lo que se recomienda lavar la herida con suero fisiológico abundante, a presión, y eliminar los esfácelos. Si la herida es reciente, hay que suturarla y establecer tratamiento antibiótico y profilaxis antitetánica.

TUMORES En los labios pueden encontrase tumores de la epidermis, de la dermis y de los anejos epidérmicos, y de las glándulas salivares y la mucosa, (su enumeración completa resultaría muy extensa). En estas páginas analizaremos únicamente los más frecuentes, circunscribiéndonos sólo a la mucosa de transición, ya que los tumores que afectan la piel de los labios tienen las mismas características que los demás tumores de la

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Figura 7 Tricoepiteliomas múltiples (a). El tratamiento lo realizamos con anestesia tópica (b), y con el «asa» del Ellman (posición de «corte», potencia 2-3), realizamos la radioabrasión con pases repetidos (c). Los resultados son muy buenos (d), aunque siempre quedan algunos elementos que en una segunda consulta se coagulan con aguja

cara, y las técnicas quirúrgicas que se emplean para su tratamiento son las mismas. Siempre hay que tener en cuenta que en ningún caso se puede desalinear el borde rojo labial. Tumores benignos Tumores benignos de la epidermis y los anejos Son raros y no suelen plantear problemas quirúrgicos, dado que, al ser de pequeño tamaño, su reconstrucción se realiza casi siempre mediante aproximación simple de bordes. En la piel del labio, sobre todo en el labio superior, son relativamente frecuentes los tricoepiteliomas, tumores múltiples, elevados, de pequeño tamaño, que se localizan preferentemente en surcos nasolabiales, nariz y labios. Se pueden tratar mediante abrasión rotatoria, con láser de CO2, o mediante abrasión con radiofrecuencia («radioabrasión»), opción que empleamos en la paciente de la figura 7. Tumores benignos de la dermis Son poco frecuentes. Sólo nos referiremos a los más comunes: los mucoceles y los angiomas seniles. – Los mucoceles son frecuentes en el labio inferior, casi siempre secundarios a pequeños traumatismos debidos generalmente a mordisqueo continuado de la mucosa. Se presentan como pequeñas eleva-

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Figura 8 Lentiginosis. En el síndrome de Laugier (a) y Addison (b), la lentiginosis suele extenderse a la mucosa endobucal y casi siempre se asocia melanoniquia longitudinal (d). No debe confundirse con pigmentaciones por antipalúdicos (c)

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ciones, casi siempre únicas, cubiertas de mucosa de aspecto y color similar al de la mucosa que los rodea, o bien de color blancoazulado, con una consistencia elástica y contenido mucoso. El diagnóstico se establece por punción, obteniendo un líquido de aspecto filante. Como primera medida, realizamos la punción aspiración seguida de la inyección intralesional de acetónido de triancinolona. Si persiste o recidiva, se extirpa en cuña. – Los angiomas seniles son frecuentes en el labio inferior. Consisten en lagos venosos, de tamaño pequeño variable y color oscuro o azulado. Desaparecen con la vitropresión. Pueden tratarse de varias formas: mediante inyección de un agente esclerosante, criocirugía, láser o con la extirpación simple y cierre mediante aproximación de bordes. Para evitar la dehiscencia de la herida y molestias postoperatorias, puede cerrarse mediante un colgajo en Z de la misma forma que la fisura mediolabial (figura 4b). A veces puede producirse un nódulo subcutáneo debido a una dilatación persistente de las arterias labiales que forman una ectasia, ocasionalmente pulsátil, que en pacientes de edad avanzada, con arteriosclerosis asociada, puede ulcerarse y sangrar, produciendo la lógica alarma en el paciente y en sus familiares. Ante un nódulo, pulsátil o no, hay que pensar en este cuadro, ya que si se decide tomar una biopsia punch produciremos un sangrado abundante que obligará a ligar la arteria. Tumores pigmentados – Lentigo simple. Se presentan como una mácula oscura de 1-2 mm de diámetro. Pueden verse en multitud de procesos y ser un marcador de malignidad, como sucede en el síndrome de Peut-Jaeger, o estar en relación con otros síndromes, como la enfermedad de Laugier o la de Addison, que no hay que confundir con los efectos secundarios del tratamiento antipalúdico (figura 8). – Nevus. Son poco frecuentes, y no plantean problemas diagnósticos ni terapéuticos.

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Figura 9 Precáncer labial. a) Queilitis actínica con leucoplasia del labio inferior. b) Queilitis actínica y glandular. Obsérvese en ambos casos la desdiferenciación del borde rojo labial y la pérdida del brillo y la turgencia de la mucosa de transición

– Mácula melanocítica de los labios. A diferencia del lentigo y los nevus, no supone aumento del número de melanocitos, sino simplemente un aumento de su función con mayor cúmulo de melanina en la basal y submucosa. Más frecuente en mujeres, se manifiesta como una lesión redondeada de bordes claramente definidos, que se localiza en la mucosa de transición de los labios. Su evolución es benigna y si se extirpa es sólo con fines estéticos o diagnósticos. – «Melanoacantosis». Aunque es una lesión no melanocitaria, su crecimiento rápido puede inquietar. Se trata de una lesión pigmentada plana, de crecimiento rápido, que puede llegar a alcanzar varios centímetros y que se caracteriza por acantosis con moderada espongiosis, aumento del número de melanocitos en la capa basal e infiltrado inflamatorio crónico de intensidad moderada en la submucosa, y que tiende a la resolución espontánea. Precáncer El precáncer actínico del labio inferior es muy frecuente en nuestro medio. Casi siempre se asocian formas combinadas: queilitis actínica y leucoplásica, queilitis actínica y glandular, etc. La queilitis actínica es consecuencia de una fotoexposición crónica y suele darse con más frecuencia en individuos de fototipo bajo y labio inferior prominente. Casi siempre se asocia a otras manifestaciones cutáneas de la lesión actínica crónica. El primer síntoma es la pérdida de la tersura y humedad propias de la mucosa labial. Poco a poco la mucosa de transición seca se hace queratósica, se desdiferencia hasta perderse completamente la línea del borde rojo que separa la mucosa de la piel del labio y aparecen frecuentemente exulceraciones que cicatrizan en pocos días, cada vez más, hasta que en una zona se infiltra, la superficie se hace francamente queratósica y se ulcera, transformándose ya en un cáncer invasor (figura 9a). Entre nosotros, es frecuente la coexistencia de una queilitis glandular con una deficiente higiene bucal (figura 9b), que puede actuar como factor irritativo asociado.

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Figura 10 Tratamiento de las queilitis actínicas leves con peeling de ATA. a) Aspecto preoperatorio. b) Aspecto inmediatamente después de aplicar ATA 35%

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Existen varias alternativas de tratamiento: a) En los casos leves, ofrece buen resultado la aplicación de ácido tricloroacético (ATA) entre el 35 y 50%. Primero se limpia y desengrasa la superficie del labio con acetona y a continuación se aplica el ATA hasta que se produce un escarchado blanco-grisáceo uniforme. Inmediatamente después, para calmar las molestias, se aplican compresas de agua fría (figura 10). Es preciso mantener una vigilancia periódica y, casi siempre, repetir varias veces el peeling. b) En los casos intermedios, sin zonas infiltradas, puede hacerse tratamiento con varios pases de láser de CO2 o electrocoagulación. Al igual que en la técnica anterior, es preciso hacer un seguimiento. c) Cuando ya existen lesiones extensas e infiltradas, las dos posibilidades anteriores son claramente insuficientes y es necesario efectuar una extirpación de la mucosa de transición (escisión del borde rojo labial, bermellectomía o vermillectomía), una intervención fácil, muy simple y que ofrece muy buenos resultados, dado que elimina la mucosa de transición afectada y la sustituye por mucosa labial no fotoexpuesta. Técnica quirúrgica a) El paciente se coloca en decúbito supino. Se efectúa la limpieza y preparación del campo quirúrgico, que se cubre y limita con paños estériles. b) Anestesia local. Se infiltra a un través de dedo de cada comisura, en tejido subcutáneo y muscular. A continuación se infiltra sobre plano muscular a lo largo de todo el labio, procurando evertir el labio con el edema anestésico (figura 11a). c) Marcado de las incisiones. Con lápiz dermográfico se marca el borde rojo labial por delante, y por detrás el límite de la transición entre la mucosa lesionada y la normal. Ambas líneas delimitan una figura fusiforme con un extremo en cada comisura (figura 11b). Se colocan unas gasas estériles en el interior de la cavidad bucal, de forma que

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Figura 11 Vermillectomía. a) Infiltración del anestésico. b) Marcado de las líneas de incisión. c) Incisión

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Figura 12 Vermillectomía. a) Incisión y extirpación de la zona marcada. b) Despegamiento e inicio de la sutura. c) Sutura de puntos entrecortados sin tensión

queden por detrás de las arcadas dentarias. Sirven para evitar que entre sangre y para que el paciente mantenga la boca cerrada. d) Incisión. Primero se realiza la incisión posterior, con bisturí provisto con hoja BP-15, de forma que el mango forme un ángulo de 45° sobre el plano de incisión para conseguir una línea de incisión biselada hacia dentro. A continuación, se realiza la incisión anterior (figura 11c), a lo largo del borde rojo, disponiendo el bisturí para que forme el mismo ángulo pero con bisel hacia fuera. Ambas líneas biseladas sirven para eliminar folículos pilosos en la parte anterior y las glándulas salivares en la posterior, al tiempo que facilitan la cohesión de las líneas de sutura. e) Extirpación. Se inicia por una comisura. Se tracciona con pinza hacia arriba, y con bisturí o tijera curva con la punta hacia abajo, se va extirpando el bloque sobre el plano muscular hasta llegar a la comisura opuesta (figura 12a). Hemostasia cuidadosa.

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f) Despegamiento. Su finalidad es conseguir que la mucosa de la cara posterior del labio se deslice hasta la línea anterior de la herida sin ninguna tensión, ya que de lo contrario tirará del borde rojo hacia adentro. Una vez extirpado el bloque, se despega la mucosa labial sobre el plano posterior del orbicular normalmente hasta llegar al surco gingivolabial. Se comprueba que no hay tensión antes de suturar (figura 12b). g) Sutura. Sutura con Vicryl de puntos entrecortados (figura 12c). Hay que evitar tensión en la línea de sutura, que se produce siempre que el despegamiento es insuficiente. En estos casos, la mucosa tirará hacia el interior del borde labial, con lo que se reducirá considerablemente el nuevo labio y, en los varones crecerán pelos de la barba, que molestarán. Es imprescindible cuidar los detalles. Pasados cuatro o cinco días, se retiran los puntos alternos y, al cabo de una semana, el resto. En el postoperatorio recomendamos la aplicación de una pomada antibiótica y limpieza para evitar la formación de costras. Cáncer de labio Las tasas de incidencia del cáncer de labio en el sur de Europa oscilan entre 0,2 y 12 casos por cada 100.000 habitantes al año. En los registros españoles la tasa más elevada (12 casos/100.000 hombres) la comunica el de Granada, con una incidencia en mujeres muy baja (0,7/100.000). La supervivencia a los cinco años cuando se realizan diagnóstico y tratamiento precoces es de un 80-90%, pero de tan sólo un 45% cuando tratamos tumores más avanzados. Aunque existen otras alternativas terapéuticas a la cirugía, como la criocirugía o la radioterapia, sólo nos ocuparemos del tratamiento quirúrgico que permite el estudio histológico de toda la pieza operatoria, y el estudio de márgenes que evita recidivas. Ello incluye: 1. Extirpación del tumor con un margen suficiente (mínimo de 5 mm). 2. Reconstrucción del defecto resultante. 3. Tratamiento de las áreas ganglionares cuando sea necesario. La extirpación del tumor, como en otras localizaciones, no debe condicionarse nunca por la reconstrucción. En ocasiones, sobre todo en tumores voluminosos, puede quedarnos la duda de si el tumor se ha extirpado en su totalidad. En estos casos hay que demorar la reconstrucción hasta tener la certeza histológica de que los márgenes están libres. Realizar una reconstrucción sin estar seguros de haber eliminado completamente el tumor complica seriamente una reintervención. La reconstrucción del defecto resultante debe abordarse siempre con los principios generales de la cirugía dermatológica, y procurando conservar la función y la estética.

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Figura 13 Carcinoma basocelular del labio superior que invade la mucosa (a y b). Carcinoma basocelular pigmentado circunscrito a la piel

El tratamiento de las áreas ganglionares es una situación rara, ya que en estos tumores la aparición de metástasis es, aunque posible, poco frecuente. Técnicas de reconstrucción del labio superior Las posibilidades de reconstrucción dependen de la localización del tumor y de la amplitud del defecto. Se pueden emplear numerosas técnicas en función de la localización y el tamaño del tumor y, consecuentemente, del defecto que se debe reparar. Enumerar y describir todas esas técnicas resultaría imposible. Cuando el tumor se localiza en la piel, siempre que sea posible, recomendamos la escisión elíptica vertical y cierre por aproximación de bordes. Cuando el tumor invade la mucosa de transición, como sucede en el caso de la figura 13a, para evitar que la retracción de la cicatriz vertical tire del labio, formando una depresión de la línea de sutura, hacemos dos pequeños colgajos en la mucosa que se engarzan entre sí (figura 13b). Cuando la mucosa no está afectada, para evitar sobrepasar el borde rojo, se realizará un colgajo por deslizamiento mediante una incisión a lo largo del borde labial, despegando la piel de alrededor para facilitar el deslizamiento (figuras 13c y 13d). La piel suele distenderse con facilidad y generalmente no es preciso hacer los triángulos de descarga propios de estos colgajos; si fuese necesario, se harían aprovechando una arruga.

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Figura 14 Carcinoma basocelular de la piel del labio superior. Cierre mediante colgajo en isla con pedículo subcutáneo

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Otra situación bastante frecuente es la localización de carcinomas basocelulares en la piel del labio, próximos o en el mismo surco nasolabial. En estos casos ofrecen muy buenos resultados los colgajos en isla o en cometa (figura 14). Quizás el colgajo más clásico y útil en la reconstrucción de defectos localizados en la línea media del labio superior sea el colgajo por deslizamiento o escisión semilunar perialar, descrito en 1955 por Wester. En este colgajo, para facilitar el deslizamiento, se extirpa una semiluna de piel y tejido celular en zona perialar, con los mismos principios de los colgajos crecénticos. Este colgajo puede emplearse sólo de un lado o de ambos, según la necesidad, y aunque su principal indicación es en defectos centrales (figuras 15 y 16), también puede usarse para defectos más lateralizados. Se trata de un colgajo muy útil y fácil de realizar. La técnica quirúrgica es la siguiente (figura 15): a) Anestesia local o general. Si se trabaja con anestesia local, es preferible sedación y control por el anestesista. b) Extirpación del tumor de acuerdo con sus características (figura 15a). Una vez extirpado, es mejor transformar el defecto en cuadrangular (figura 15b). En el bermellón, para evitar que la retracción de la cicatriz vertical produzca una muesca, se tallan dos pequeños colgajos en charnela (figura 15d). c) Marcado de la semiluna perialar. Se marca la línea interna en el mismo surco perialar que va desde el límite superior del defecto hasta el final del surco. La línea externa en forma de semiluna tiene una amplitud tanto mayor cuanto mayor es el defecto que cubrir, ya que la anchura de la zona central de la semiluna marca el deslizamiento máximo del colgajo. Se procede de igual modo en el otro lado (figura 15b).

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Figura 15 Escisión semilunar perialar de Wester. a) Marcado de los límites de extirpación. b) Defecto quirúrgico de espesor total cubierto con una gasa embebida en suero fisiológico para favorecer la hemostasia. Marcado de las incisiones semilunares perialares. c) Incisión y disección de los dos colgajos. d) Aproximación de los colgajos para comprobar que no queda tensión. e) Sutura por planos. Primero se sutura la mucosa, luego el músculo y, por último, la piel (f)

d) Incisión y despegamiento. La incisión de la semiluna ha de ser profunda, hasta el plano muscular. Se extirpa la media luna y se secciona la mucosa por el surco gingivolabial (figura 15c). Con dos erinas se colocan ambos colgajos en posición para comprobar que no queda tensión (figura 15d). e) Sutura. Se inicia la sutura por la cara mucosa (figura 15e) con puntos entrecortados de material reabsorbible y luego se continúa con el plano muscular y, por último, la piel. f) El resultado final es muy bueno (figura 16). Otra posibilidad para la reconstrucción de defectos que afectan a todo el espesor son los colgajos de Abbe, también conocidos como colgajos de Sabattini-Stein-Eslander-Abbe o colgajos en V labio-labio. El colgajo se talla en el labio inferior con el mismo tamaño o ligeramente inferior al defecto que se va a reparar. Una vez liberado el colgajo, se gira 180° sobre su pedículo y se acopla al defecto del labio superior. Al cabo de un mes, se corta el pedículo y se acopla definitivamente (figura 17). Los colgajos que reconstruyen el labio superior a costa del labio inferior nosotros, personalmente, los desaconsejamos, por los siguientes motivos: – No se debe lesionar el labio inferior, dado que tiene mayor movimiento y función que el labio superior. – La intervención tiene dos etapas quirúrgicas con un intermedio muy molesto e incapacitante, de como mínimo 30 días de duración. – Existen otras alternativas más sencillas y menos engorrosas.

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Figura 16 Escisión semilunar perialar. Resultado al mes de la intervención

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Técnicas de reconstrucción del labio inferior No analizaremos los defectos de la piel del labio inferior porque no presentan ninguna diferencia en comparación con los del labio superior y el resto de la cara. Como los tumores del labio inferior son mucho más frecuentes que los del superior, las técnicas quirúrgicas que se han empleado durante mucho tiempo y que siguen empleándose hoy son también muchísimas. Las podemos clasificar en tres grandes grupos: 1. Aproximación de bordes y sutura directa. 2. Deslizamiento del resto del labio y aprovechamiento de la mucosa de mejillas. 3. Transposición de colgajos compuestos (piel, músculo, mucosa) tomados de mejillas. La elección de cada técnica se efectúa en función de la localización y las dimensiones del defecto que se desea reparar. Técnicas para la reparación de defectos inferiores a un tercio del labio inferior La escisión en V-bloque es la técnica más fácil de realizar y la que mejores resultados ofrece. Puede realizarse sola, para la extirpación de carcinoma de labio, o combinarse, cuando se asocia una queilitis actínica –situación muy frecuente–, con una vermillectomía. En ocasiones, cuando el defecto es algo mayor, puede preocupar la tensión de los bordes y la reducción del tamaño del labio, de aspecto muy inestético inmediatamente después de la intervención. Esta situación mejora en los meses siguientes, dada la fácil distensión del labio. La técnica quirúrgica es la siguiente (figura 18): a) Marcado de la incisión. Para evitar disminuir los márgenes de seguridad de la extirpación, las incisiones laterales, hasta sobrepasar los límites inferiores del tumor, se hacen verticales. Luego se cierra la V sin sobrepasar los límites del mentón. Cuando el defecto

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Figura 17 Colgajo de Abbe

es mayor y el vértice de la V sobrepase los límites del mentón, es preferible realizar pequeñas V invertidas en el límite inferior, que facilitan la aproximación de los bordes (figura 19). b) Anestesia. Casi siempre operamos con anestesia local. Preferimos la infiltración a nivel de las comisuras, y luego inyectamos un centímetro cúbico en la base de la incisión. A continuación colocamos unas gasas dentro de boca, por detrás de la arcada dentaria. c) Incisión. Preferimos iniciar la incisión primero, con bisturí BP-15, por la piel hasta el tejido subcutáneo. Luego cambiamos el bisturí por un BP-11 y realizamos la incisión en bloque incluyendo mucosa y músculo. Hemostasia cuidadosa con pinza bipolar y ligadura de las arterias. d) Sutura. Empezamos la sutura por la mucosa, con material reabsorbible, y luego continuamos con el plano muscular para acabar con la piel. Otras técnicas alternativas para no sobrepasar el mentón (figura 20a) son la escisión semilunar mentoniana, en la que se hace un colgajo por deslizamiento a lo largo de la línea perimentoniana (figura 20b) o el llamado «colgajo en escalera», en el que para descargar la tensión la línea curva se puede transformar en quebrada (figura 20c). Cuando el defecto es medial, pueden realizarse dos colgajos simétricos, uno a cada lado. Técnicas para la reparación de defectos entre un tercio y la mitad del labio inferior La técnica de Bernard es muy sencilla, aunque un poco más compleja que la anterior. Cuando el defecto es mayor, si se intenta la aproximación

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178 Figura 18 Escisión en V-bloque de carcinomas del labio inferior. a) Marcado de las incisiones. Para evitar disminuir los márgenes de seguridad de la extirpación, las incisiones laterales, hasta sobrepasar los límites inferiores del tumor, se hacen verticales. Luego se cierra la V sin sobrepasar los límites del mentón. b) Sutura por planos. Primero se sutura la mucosa, posteriormente el músculo y, por último, la piel. c) Sutura de la mucosa. d) Sutura del músculo y de plano subcutáneo. e) Sutura de la piel con puntos entrecortados

de bordes queda tensión; esta técnica resuelve perfectamente el problema con muy buenos resultados. Su indicación principal son defectos de la mitad del labio, o incluso algo mayores de la mitad del labio, pero siempre deben quedar restos del labio a ambos lados. Cuando sea necesario puede hacerse bilateral. La ganancia del deslizamiento, como veremos, depende del triángulo lateral de descarga. La técnica quirúrgica es la siguiente (figura 21): a) Marcado de las incisiones. Primero se marcan las líneas de extirpación del tumor, de acuerdo con sus características. Es preferible hacer la extirpación en V-bloque. b) Anestesia. Puede ser local, local asistida con sedación o general, según las características del paciente. c) Extirpación del tumor. Una vez extirpado el tumor y creado el defecto quirúrgico, con la ayuda de dos erinas se comprueba si es

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Figura 19 Cuando el defecto es mayor, para no sobrepasar los límites inferiores del mentón, la V, en lugar de terminar en un vértice, se hace en zigzag

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Figura 20 Extirpación de carcinoma del labio inferior. La reconstrucción puede realizarse por: a) escisión en V-bloque; b) colgajo por deslizamiento o escisión semilunar perimentoniana, o c) colgajo por deslizamiento «en escalera»

posible el cierre sin tensión, que siempre constituye la opción más sencilla. Si no es posible, se continúa la técnica. d) Marcado del colgajo. Se traza una línea horizontal, a continuación del labio, que desde la comisura sigue por la mejilla sobrepasando el surco nasolabial. Medimos el defecto que vamos a reparar y con esa medida marcamos la base de un triángulo sobre la línea antes trazada y su vértice en el surco nasogeniano. Los dos lados verticales del triángulo se trazan de forma que, cuando se extirpe y suture, la línea de sutura quede disimulada en el surco nasolabial. En la figura hemos modificado la técnica clásica, sustituyendo la línea recta del triángulo por una curva que se amoldará mejor al surco nasolabial. e) Tallado del colgajo. Se incide con bisturí BP-11 la línea comisural hasta los límites marcados. Algunos recomiendan cortar primero

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Figura 21 Técnica de Bernard

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la piel, luego el músculo y dejar la mucosa para luego evertirla y erconstruir el labio. Nosotros preferimos cortar en bloque, con el bisturí angulado, de abajo hacia arriba, de forma que la mucosa sobresalga ligeramente. A continuación incidimos el triángulo en todo su espesor y procedemos a una minuciosa hemostasia ligando las arterias y coagulando con pinza bipolar los pequeños vasos. f) Sutura. Iniciamos la sutura por la cara mucosa del vértice superior del triángulo y continuamos en dirección a la comisura. Primero se sutura la mucosa, luego el tejido muscular y, por último, el tejido celular subcutáneo y la piel. Al suturar los lados verticales del triángulo, el labio neoformado se desliza a su nueva posición, por lo que iniciamos la sutura acoplando primero la mucosa y luego el músculo y la piel. La zona del borde rojo la reconstruimos igual que en la vermillectomía. Empleamos sutura r ecubierta, absorbible, tipo Vicryl, tanto para la mucosa como para el plano subcutáneo y la piel. g) En el postoperatorio recomendamos alimentación líquida y lavados con un colutorio antiséptico. En la piel aplicamos una pomada antibiótica grasa para evitar la formación de costras. A los 4-5 días retiramos puntos alternos y más tarde, a los 7-10 días, todos los demás. La realización de la técnica de Abbe (figura 22) para el labio inferior es idéntica a la seguida para reparar el labio superior. En este caso se talla el colgajo en el labio superior para reconstruir el defecto del labio inferior. También en este caso, son colgajos engorrosos, complicados de hacer, que requieren dos intervenciones y que implican la lesión del labio superior. El colgajo nasolabial, o de Von Bruns, es un colgajo capaz de reparar pérdidas de sustancia que afecten a la totalidad del labio inferior. Cuan-

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Figura 22 Colgajo de Abbe para reparar defectos del labio inferior. El punto de giro está en el pedículo del labio superior que contiene la arteria y la vena que aseguran la vascularización del colgajo

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Figura 23 Carcinoma espinocelular del labio inferior que lo afecta en su totalidad (a). Cuando no tenemos la certeza de haberlo extirpado completamente, se sutura la piel mucosa (b) y se pospone la reparación para un segundo tiempo

do el tumor ocupa la totalidad del labio (figura 23), preferimos suturar piel mucosa y posponer la reparación definitiva para una segunda etapa. El colgajo puede hacerse bilateral, si es para reparar todo el labio, o sólo de un lado, cuando quedan restos de labio en el lado opuesto. En general se trata de un colgajo sencillo, de diseño geométrico, que resuelve un problema complejo. Su principal indicación es el tratamiento de grandes carcinomas del labio inferior. La técnica quirúrgica es la siguiente (figura 24): a) Anestesia. Es preferible la anestesia general, aunque puede hacerse con local en pacientes colaboradores. b) Extirpación del tumor. Se extirpa el tumor de acuerdo con sus características. Es preferible hacer una extirpación amplia cuadrangular o rectangular que permita acoplar perfectamente el colgajo.

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Figura 24 Colgajo nasolabial por transposición (colgajo de Von Bruns). Esquema del diseño del colgajo que puede ser uni o bilateral. a) Defecto cuadrangular después de extirpar el carcinoma. b) Marcado del colgajo. c) Después de la transposición, acoplamiento y sutura del colgajo

Antes de efectuar la reconstrucción, hay que estar seguros de haber extirpado el tumor en su totalidad. Si tenemos dudas, es preferible hacer una sutura de la piel mucosa hasta disponer del informe anatomopatológico del estado de los bordes. c) Marcado de las incisiones. Se traza una línea paralela al surco nasolabial que parte del vértice inferior del defecto y se continúa por el labio superior, muy próximo al surco nasolabial, de forma que no toma piel del propio labio superior. La anchura del colgajo es igual a la altura del defecto que se va a reparar. Con esa anchura se traza la línea que delimita el colgajo por fuera y que es paralela a la anterior. La longitud del colgajo no puede sobrepasar el punto de arranque del surco nasolabial y mide la anchura del defecto a reparar. d) Incisión. La incisión se efectúa sobre las líneas antes marcadas, bien con un bisturí BP-11 haciendo transfixión o bien con el BP-15 incidiendo por planos. De una u otra forma, hay que tener en cuenta que el colgajo es cuadrangular y que la mucosa debe ser algo mayor que la piel para luego permitir hacer el borde rojo. Hemostasia cuidadosa mediante ligaduras y coagulación. e) Transposición del colgajo. Con una erina se toma el vértice distal interno de la mucosa y se lleva a la parte más distal del defecto. Se dan unos puntos de fijación para mantener cada elemento en su sitio e

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Figura 25 a) Defecto secundario a la extirpación de recidiva de carcinoma espinocelular que afectaba al labio superior, inferior y mentón. b) Planteamiento de la reconstrucción compleja en la que se combinan varios de los colgajos ya descritos. c y d) Resultado al mes de la intervención

iniciamos la sutura por la mucosa de la zona dadora del colgajo para luego continuar suturando la parte inferior de la mucosa del colgajo con la mucosa a nivel del surco gingivolabial. Posteriormente se sutura el plano muscular y, por último, la piel (figura 27). f) Los cuidados postoperatorios incluyen alimentación líquida por sonda nasogástrica, limpieza con colutorios antisépticos y aplicación de pomada antibiótica grasa en las suturas cutáneas. Los resultados de esta intervención son muy buenos, y tiene la ventaja de realizarse en un solo tiempo quirúrgico. Técnicas para la reparación de defectos que comprenden todo el labio Las técnicas son numerosas y muy variadas. La más simple de todas y la que más empleamos es la técnica de Von Bruns con un colgajo tallado a cada lado. Los colgajos a distancia y los miocutáneos son mucho más lentos y complicados, por lo que no los abordaremos en estas páginas. Reconstrucciones complejas. En ocasiones el tumor, en general una recidiva por anterior extirpación insuficiente, afecta al labio inferior y parcialmente al superior, y la reparación, una vez se tiene la absoluta seguridad de que el tumor se ha extirpado en su totalidad, obliga a combinar distintos procedimientos ya analizados.

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Figura 26 Carcinoma espinocelular en la comisura bucal que afecta a piel y mucosa con zona de leucoplasia muy infiltrada. Extirpación del tumor y cierre por aproximación de bordes

El paciente de la figura 25 nos consultó por una recidiva de carcinoma espinocelular insuficientemente extirpado, que afectaba parcialmente al labio superior y a la totalidad del inferior y se adhería al mentón. Realizamos extirpación y control preoperatorio de márgenes hasta obtener límites libres. De todas formas y como medida de prudencia, suturamos la piel mucosa y fresamos el hueso del mentón al que el tumor estaba adherido. Lo mantuvimos así durante un mes y a continuación abordamos la reconstrucción: a) Colgajo de transposición nasolabial en el lado derecho para reparar el labio inferior. b) Colgajo de Bernard, en la comisura izquierda, para deslizarlo y reparar el labio inferior. c) Escisión semilunar perimentoniana para deslizar todo el colgajo anterior y cubrir el defecto del mentón. d) Escisión semilunar perialar en el lado izquierdo para reparar el defecto del labio superior. Con la combinación de estos colgajos se consiguió reparar todo el defecto, si bien fueron precisos retoques posteriores para reducir la abertura bucal y reparar el borde rojo en toda su extensión.

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Figura 27 Reconstrucción de la comisura. a y b) Reconstrucción con la «técnica de los botones». c y d) Ampliación de la comisura. Se marca el punto de la nueva comisura y se trazan las líneas que lo unen con el borde rojo. Después se eliminan los triángulos de piel y se repara el borde rojo con la mucosa geniana subyacente

Técnicas de reconstrucción de la comisura La reparación de la comisura depende de la naturaleza del defecto. En general se extirpa el tumor y se reconstruye por aproximación de bordes y sutura por planos (figura 26). Cuando, como ocurre con bastante frecuencia, se requiere reducir la abertura bucal, luego, en una segunda etapa, hay que ampliar la abertura y crear una nueva comisura, lo cual puede lograrse de dos formas: 1. Una técnica muy sencilla es la que emplea dos botones de camisa (figuras 27 a y b). Se marca el punto de la nueva comisura. Se coloca un botón de camisa en la parte mucosa y se pasa un hilo de seda gruesa con dos o tres dobleces, hasta sacarlo por la piel, y se anuda sobre otro botón. Se mantiene el hilo durante un par de semanas, moviéndolo todos los días: la finalidad es que se forme un manguito epidérmico alrededor del hilo, igual que ocurre con los agujeros en los lóbulos auriculares para los pendientes. Al cabo de dos semanas se procede con la técnica siguiente. 2. Ampliación de comisura. Respecto a la anterior técnica, ofrece la ventaja de que sólo precisa un tiempo quirúrgico y el inconveniente de que el ángulo comisural queda peor. Se marca el punto de la

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nueva comisura y desde él dos líneas, una superior y otra inferior, que se unen al bode rojo del labio superior e inferior, respectivamente. Se incide la piel y se extirpa el triángulo de piel y celular subcutáneo. A continuación se incide la línea de la bisectriz del ángulo que tiene como vértice el punto de la nueva comisura y se reconstruye el borde rojo con la mucosa de la mejilla (figuras 27 c y d).

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CIRUGÍA DE LA MEJILLA M.Á. Rodríguez Prieto, J. Vega Gutiérrez, M. Martínez Fernández INTRODUCCIÓN La prevalencia del cáncer cutáneo aumenta año tras año. En concreto, los carcinomas basocelulares constituyen la neoplasia de mayor incidencia en todos los registros. La gran mayoría de estos tumores aparece en la cara, sobre todo en las zonas que reciben más cantidad de radiaciones solares a lo largo de la vida. La mejilla es la zona proporcionalmente más extensa de la cara, con unas peculiaridades anatómicas, funcionales y estéticas que justifican su estudio separado de otras unidades estéticas de la cara.

RECUERDO ANATÓMICO La mejilla (figura 1) corresponde al área facial comprendida entre los surcos nasogeniano y nasolabial, el plano infraorbitario, el plano preauricular y el reborde mandibular. El esqueleto óseo subyacente está formado por los huesos cigomático, maxilar y la mandíbula. La musculatura de la mejilla está formada por un grupo de músculos con unas funciones bien diferenciadas. El músculo buccinador, paralelo a la rama mandibular, se encuentra en la zona interna de la mejilla, y actúa de forma sinérgica con la lengua para mantener el carrillo cerca de los dientes y asegurar que la comida sea masticada por los molares. Este músculo está separado del masetero por la bola adiposa de Bichat, y su cara profunda descansa sobre la aponeurosis de la faringe y la mucosa bucal. El músculo de la masticación o masetero ocuparía la zona externa de la mejilla, entre el hueso cigomático y el ángulo mandibular. Cubierto parcialmente por la glándula parótida y atravesado por el

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Figura 1 Límites anatómicos de la mejilla (surcos nasogeniano y nasolabial, plano infraorbitario, plano preauricular y reborde mandibular). Vista de frente y perfil

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conducto de Stenon, está revestido por una delgada prolongación de la aponeurosis parotídea. Otros músculos que atraviesan la mejilla son, profundamente, los elevadores del labio superior y del ángulo de la boca y, superficialmente, discurriendo sobre la fascia parotídea en la zona externa y sobre el panículo adiposo en la zona interna, los cigomáticos mayor y menor, el músculo risorio y el platisma (figuras 2 y 3).

Figura 2 Músculos de la mejilla

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Figura 3 Músculos de la mejilla

Todos ellos otorgan a esta región una amplia movilidad, necesaria para la deglución, el habla y la expresión facial. Por este motivo, tanto la piel de la mejilla como la mucosa bucal están dotadas de gran elasticidad, característica fundamental en el diseño de la cirugía dermatológica a este nivel. Por encima del plano muscular y parotídeo, se encuentra el sistema musculoaponeurótico superficial, que se prolonga con el músculo platisma a nivel del cuello. Sobre esta fascia muscular superficial, más gruesa en la zona de la parótida, descansan la piel y el tejido celular subcutáneo. Las arterias encargadas de la irrigación de este territorio son ramas de la carótida externa. La arteria facial discurre medialmente, y emerge bajo la zona media mandibular, para cruzar la mejilla hacia la comisura bucal, donde se trasforma en arteria angular y origina las arterias labiales superior e inferior. Otras arterias de relieve son la arteria temporal superficial que, junto con la vena del mismo nombre, irrumpe próxima al nervio facial, la arteria cigomático orbitaria, la trasversal de la cara y, más profundamente, la maxilar interna y la bucal. Las anastomosis son muy numerosas en esta zona, por lo que el compromiso vascular en la cirugía es improbable y permite el diseño de múltiples colgajos con vascularización indeterminada. Las venas que cruzan la mejilla son tributarias de la vena yugular interna. Las más importantes son la vena temporal superficial, la vena facial superficial y la vena maxilar con el plexo pterigoideo en profundidad.

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Figura 4 Nervio facial

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De la inervación sensitiva de estas estructuras se encargan las ramas maxilar y mandibular del nervio trigémino. El nervio maxilar origina el nervio infraorbitario y el nervio cigomático, y ambos emergen por los orificios del mismo nombre; su identificación es muy importante para hacer correctamente la anestesia troncular, con la que realizamos la mayor parte de intervenciones en la mejilla. La inervación motora de los músculos de la masticación proviene de la rama mandibular del nervio trigémino, mientras que los músculos faciales de la gesticulación la reciben de las ramas del nervio facial. Nos centraremos en este nervio por presentar una porción superficial que hay que conocer con mayor detalle para evitar lesiones durante la cirugía. El nervio facial entra por la cara posterointerna de la parótida y, una vez dentro del parénquima glandular, sigue un trayecto superficial a la arteria carótida externa y a la vena facial posterior; se anastomosa con el ramo auricular del plexo cervical y el nervio auriculotemporal, y finalmente emite sus ramas terminales, que se distribuyen de forma radiada y emergen a partir del borde anterior y los polos superior e inferior de la parótida. Estas ramas se sitúan superficialmente en la mejilla, cubiertas tan sólo por la piel y la facial superficial, y reciben su nombre según el territorio de distribución. Entre las que discurren por el territorio de la mejilla destacan la rama mandibular, la temporal, los filetes cigomáticos o «palpebrales» y los filetes bucales (figura 4). De acuerdo con las estructuras anatómicas y funcionales, y con las características de la piel de la mejilla, se pueden establecer una serie

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de «subunidades estéticas», muy útiles para planificar correctamente la intervención: – Región superior, dividida a su vez en zona infraorbitaria y zona malar. – Región inferior o mandibular. – Región interna o medial, junto a los surcos nasogeniano y nasolabial. – Región externa o preauricular. – Región central o bucal.

CIRUGÍA DE LA MEJILLA

ANESTESIA Habitualmente se emplea anestesia local y sólo algunos pacientes son intervenidos con anestesia general en régimen de alta precoz. La anestesia loco-regional de la mejilla se puede conseguir por bloqueo del «nervio infraorbitario», y puede potenciarse con la infiltración de la rama del nervio cigomático-facial en intervenciones de la zona superior de la mejilla. La anestesia del nervio infraorbitario se consigue por la infiltración de 2-3 mL de anestésico a un centímetro por debajo del reborde orbitario, justo en la línea mediopupilar. Conviene insertar la aguja caudalmente, en dirección al mentón, para evitar el riesgo de inyección intraneural. También se puede bloquear este nervio vía mucosa, levantando el labio superior e insertando la aguja a la altura del segundo bicúspide, para avanzar con la aguja paralela al eje longitudinal de la arcada dentaria superior en la dirección de la pupila. El «nervio cigomático-facial» se hace superficial en un punto a uno o dos cm por debajo del margen lateral del borde infraorbitario. La inyección de la solución anestésica se realizará sobre el periostio, para lo que será necesario dirigir la aguja lateralmente hacia el hueso cigomático. En la mayoría de los casos, es suficiente laanestesia local por infiltración, en la que se añadirá, si no existe contraindicación, un agente vasoconstrictor como adrenalina (1/80.000-1/250.000) o fenilefrina (1/25.000), de modo que sea posible controlar mejor la hemorragia. Además, estas sustancias vasoconstrictoras aumentan la eficacia del anestésico local, prolongan su efecto anestésico y reducen su absorción al plasma. Los anestésicos locales más empleados se recogen en la tabla 1.

RECONSTRUCCIÓN Después de extirpar el tumor de acuerdo con los principios generales de la dermatología quirúrgica oncológica, es preciso reparar el defecto resultante con un estricto respeto de la función y la estética. En ningún

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Tabla 1 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES AL Procaína Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Tetracaína

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Rapidez Potencia Duración Toxicidad relativa Lento

Baja

Corta

Rápido

Media

Moderada

Moderado Lento

Alta

Larga

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Dosis máxima 20 mg/kg (1.000 mg) 7 mg/kg (500 mg)

1,6 0,8

1,5 mg/kg (250 mg)

caso la reconstrucción puede comprometer la correcta extirpación del tumor. En la cirugía de la mejilla deben seguirse, siempre que sea posible, unos principios muy concretos. En primer lugar, las incisiones se colocarán según las líneas de expresión y, si puede ser, en el fondo de una arruga o paralela a ella. En segundo lugar, hay que evitar por todos los medios deformidades o distorsiones en los párpados, la boca o la línea mandibular y, en los varones, no desplazar zonas pilosas de la barba a otras zonas lampiñas. Por último, la piel de la zona dadora, tanto de injertos como de colgajos, ha de ser lo más parecida a la del defecto que se va a reparar. Los surcos o arrugas fisiológicas son de gran importancia en la planificación de la incisión quirúrgica. Los más importantes cuando se pretenden «esconder las cicatrices» son los surcos palpebromalar, nasogeniano, nasolabial, mentoniano y la línea preauricular. En el caso de que no sea posible seguir estas arrugas principales, las incisiones deberán al menos seguir las líneas de expresión de la cara, que en la mejilla son curvilíneas, de dirección horizontal en la zona media y vertical en la zona lateral (figura 5). La mejilla proporciona suficiente tejido para la reparación de una amplia variedad de defectos. En la gran mayoría de los casos, se trata de defectos de espesor parcial que pueden ser reparados mediante suturas directas o pequeños colgajos que movilicen tan sólo tejidos adyacentes, casi siempre por rotación y avance de la piel laxa de la parte inferior de la cara, de la región preauricular y del cuello. El plano de disección debe estar siempre por encima del sistema musculoaponeurótico superficial o, más superficialmente, en el espesor del tejido subcutáneo, con lo que evitaremos lesionar las ramas del nervio facial. Sólo los defectos de gran tamaño o los defectos de espesor total requerirán grandes colgajos regionales o a distancia.

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Figura 5 Líneas de expresión de la cara

193 Como en toda cirugía, es preciso hacer una hemostasia cuidadosa. En la mejilla, la vascularización es muy rica y la laxitud de los tejidos, sobre todo en personas de edad, facilitará la formación de seromas y hematomas por lo que, en determinados casos, hay que valorar la colocación de un drenaje. Con una planificación correcta y una técnica cuidadosa, son pocos los problemas que suelen plantearse en la cirugía de la mejilla. La necrosis de los colgajos es poco probable por la abundancia de anastomosis vasculares, que aseguran una buena vascularización. Sin embargo, la presencia de estructuras nerviosas en planos superficiales, la posibilidad de extensión de los tumores cutáneos a planos más profundos y la cercanía de las regiones nasal, oral, orbitaria o auricular confieren unas peculiaridades que deben tenerse en cuenta para evitar problemas. A estos puntos se les denomina «puntos críticos». Son los siguientes (figura 6): – Punto 1: Zona localizada en la mandíbula. Deberá trazarse una circunferencia de 4 cm de diámetro, situando su borde superior a unos 2 cm de la comisura bucal. Ese círculo incluye la arteria y la vena facial, así como la rama mandibular del nervio facial que inerva al músculo depresor de la comisura bucal. Su lesión origina parálisis del labio inferior (el paciente no es capaz de enseñar los dientes inferiores del lado afectado).

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Figura 6 Puntos o zonas críticas de la mejilla. En ellas habrá que respetar cuidadosamente las estructuras para evitar complicaciones

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– Punto 2: Zona situada delante del trago auricular. Profundamente, se sitúa ahí la salida del nervio facial y de la arteria y vena temporal superficial. – Punto 3: Zona próxima a la salida del nervio infraorbitario. Su lesión origina anestesia de la cara lateral de la nariz, el labio superior y el párpado superior. – Punto 4: Triángulo entre la eminencia malar, ángulo mandibular y comisura oral. Es una zona bien protegida, ya que se sitúa en la parte profunda del sistema musculoaponeurótico superficial y la fascia parotídea. Incluye las ramas cigomáticas y bucales del nervio facial, que son superficiales y se sitúan sobre la grasa de Bichat. Inervan los músculos cigomáticos mayor y menor, el elevador del labio superior y el del ala nasal (su lesión origina caída de la comisura bucal, sobre todo al sonreír, aunque la lesión completa es difícil que ocurra por las numerosas conexiones existentes entre las ramas bucales y cigomáticas). También deberá tenerse especial cuidado en la reconstrucción de la mejilla en los márgenes libres del párpado inferior, del labio superior y de la comisura oral, ya que posibles retracciones o un aumento de la tensión en esas zonas podrían originar distintas deformaciones (ectropion, eclabio, etc.). Asimismo, es preciso evitar la lesión del conducto excretor de la glándula parótida (conducto de Stenon), que emerge en la parte central de la mejilla y avanza perpendicularmente y sobre las fibras del masetero antes de introducirse en el músculo buccinador. Aunque su lesión en la cirugía dermatológica es improbable, debe conocerse esta posibilidad para poder evitarla o repararla si es necesario. Por último, debe tenerse en cuenta que, en ciertas zonas, como la región preauricular y central o los surcos nasogenianos, los carcinomas basocelulares tienden a invadir profundamente. También existen tumo-

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Tabla 2 OPCIONES QUIRÚRGICAS SEGÚN LA SUBUNIDAD ESTÉTICA AFECTADA Región superior • Infraorbitaria – Cierre directo (horizontal, arrugas faciales) – Colgajo de avance o avance-rotación – Colgajo de pedículo subcutáneo • Malar – Cierre directo en semiluna – Colgajo de rotación – Colgajo de transposición Región inferior – Cierre directo (pliegue mandibular) – Colgajo de transposición Región externa – Cierre directo (vertical) – Colgajo de avance – Colgajo de transposición Región interna – Cierre directo (vertical, surcos nasogeniano y nasolabial) – Colgajo de transposición – Colgajo de avance – Colgajo de pedículo subcutáneo Región central – Colgajos de transposición romboidales – Colgajos de avance rotación – Colgajos de transposición bilobulados pre y postauriculares

res neurotrópicos con tendencia a infiltrar las raíces nerviosas. En estos casos, el riesgo de lesionar estructuras de interés es mayor, y el empleo de la microcirugía controlada al microscopio puede ser de gran utilidad.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Las posibles técnicas quirúrgicas para la reparación de defectos de las mejillas son muchas. Con el fin de simplificar y facilitar una guía de utilidad, en la tabla 2 damos las opciones quirúrgicas preferidas según la subunidad estética afectada. Cicatrización por segunda intención Solamente creemos justificada esta opción si las condiciones del enfermo lo aconsejan y en zonas muy concretas, como en el canto interno, la línea preauricular y el surco nasogeniano, donde defectos superfi-

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ciales y de pequeño tamaño pueden cicatrizar aceptablemente. Sin embargo, grandes defectos con toda seguridad producirán cicatrices con retracción de la piel circundante, lo que causará deformidades inaceptables, especialmente en el párpado inferior y en los labios. Otra desventaja añadida es la prolongación del tiempo de curación de la herida, que requerirá curas continuas de la zona. Cierre directo El cierre primario por aproximación de bordes es el tratamiento de elección en pequeños defectos de la mejilla. Es sencillo y proporciona excelentes resultados funcionales y estéticos si se realiza correctamente, adecuándolo a las líneas de tensión de la cara y a los pliegues naturales. En ocasiones, si se realiza un buen despegamiento de los márgenes, se pueden cerrar defectos de mayor tamaño. Siempr e debe evitarse que la sutura produzca tensión. Su técnica no difiere de la que seguimos en otras localizaciones.

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Injertos cutáneos Constituyen una alternativa que se reserva para cuando no puede hacerse otra cosa para reparar el defecto, o en tumores con un riesgo de recidiva local muy elevado, ya que el injerto cutáneo permitirá detectarla más precozmente que si cubrimos la zona con un colgajo. Sus desventajas, como las diferencias en el color y en la textura de la piel, pueden mitigarse con un maquillaje adecuado. Una opción que reduce estos problemas es el cierre directo del defecto hasta donde sea posible, y la realización de un injerto de piel total con la piel extirpada del triángulo de Burow, que proporciona un color y textura cutáneos muy similares. En áreas cercanas a márgenes libres, el injerto debe estar ligeramente sobredimensionado para reducir la retracción y prevenir un posible ectropion o eclabio. La técnica quirúrgica no difiere de la descrita anteriormente. La elección del tipo de injerto debe hacerse de acuerdo con lo que pretendamos. Los injertos gruesos proporcionan unos resultados estéticos mejores que los delgados, pero estos últimos son mucho más útiles para «controlar recidivas». Colgajos locales Ofrecen, en general, muy buenos resultados, al aportar piel de características similares a la zona extirpada y respetar a la vez el contorno, sin distorsionar los puntos conflictivos ya citados. El empleo de colgajos locales en la cirugía de la mejilla tiene además las siguientes ventajas: – Fácil aplicación y versatilidad, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes son personas de edad con gran cantidad de piel redundante fácilmente desplazable.

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Tabla 3 COLGAJOS MÁS EMPLEADOS EN LA RECONSTRUCCIÓN DE LA MEJILLA Colgajos de deslizamiento • Colgajos de avance – Colgajo de avance simple – Colgajo de avance en V-Y – Colgajo de avance bilateral – Colgajo de avance bilateral modificado – Colgajo de doble O a Z • Colgajos de avance-rotación – Colgajo de avance-rotación simple – Colgajo de avance-rotación bilateral (en hacha) – Colgajo de avance-rotación de la «oreja de perro» Colgajos de transposición – Colgajos digitiformes o lobulados; colgajo de Banner – Colgajos romboidales: colgajo de Limberg y colgajo de Dufourmentel – Colgajos en Z Colgajo de pedículo subcutáneo

– La rica vascularización de la zona hace viables incluso colgajos de gran longitud y pedículo relativamente estrecho. – La mayoría se puede diseñar de manera que las líneas de sutura queden ocultas en los pliegues y surcos naturales de la piel. – Los resultados estéticos suelen ser excelentes. – Solamente requieren una intervención (escisión y reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico). Los colgajos más empleados en la reconstrucción de la mejilla son los de deslizamiento, trasposición y los de pedículo subcutáneo (tabla 3). Los colgajos de deslizamiento incluyen a los de avance y a los de rotación, que tienden a llamarse también de avance-rotación, ya que siempre existe, en mayor o menor grado, un componente de avance en el diseño de estas plastias. Colgajos de avance o deslizamiento Se emplean fundamentalmente en las regiones infraorbitaria, interna y preauricular. Conviene diseñarlos con forma de trapecio y amplia base inferoexterna, tratando de que las incisiones laterales se ajusten a las líneas de expresión de la cara. Casi siempre requieren el diseño de triángulos de descarga en los laterales del pedículo. Para evitar la producción de un ectropion, conviene fijar el extremo del colgajo a las estructuras profundas (preferentemente al periostio). Como muestra la figura 7, después de la extirpación del tumor se crea un defecto en forma de rectángulo que se repara mediante un col-

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Figura 7 Colgajo en U por deslizamiento

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gajo por deslizamiento. La línea preauricular del colgajo se disimula en el pliegue preauricular, y la anterior en una de las arrugas de expresión. El despegamiento de la base del colgajo se consigue fácilmente sin llegar a la parótida. El deslizamiento del colgajo se ve facilitado por la excelente distensión de la piel en esa zona. El paciente de la figura 8 presentaba un carcinoma basocelular en región preauricular que obligó a una extirpación amplia, lo que generó un defecto que afectaba a la región preauricular y trago. Para cerrar el defecto de la forma más simple posible, se talló un colgajo que se desliza desde arriba y avanza de delante hacia atrás, lo que permitió cerrar bien el defecto sin tensión. Colgajos de avance-rotación En conjunto, estos colgajos resultan extremadamente útiles y versátiles en la reconstrucción de la mejilla. Son una de las mejores alternativas en la reconstrucción de defectos de la zona malar, porque la rotación del colgajo implica una línea curva que es posible adaptar perfectamente a esta región. También se emplean con gran frecuencia en la zona infraorbitaria y central. Casi siempre se diseñan con pedículo inferior o posterior a nivel preauricular, mandibular o cervical (figura 9). La figura 10 muestra la realización de uno de los colgajos más útiles y empleados en cirugía de la mejilla. El defecto circular resultante de la extirpación del tumor se triangula con la base medial y se marca sólo una incisión que sigue el surco nasolabial en dirección craneo-

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199 Figura 8 Cierre por deslizamiento y aproximación de bordes

Figura 9 Pequeño colgajo por rotación y avance

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Figura 10 Colgajo con base en el surco nasolabial de gran utilidad para la reparación de defectos de la parte superior de la mejilla-párpado-canto interno. Siempre es conveniente anclar el extremo del colgajo al periostio de la parte ascendente del maxilar superior

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caudal. Después de un adecuado despegamiento y de una hemostasia cuidadosa, se deslizó y rotó suavemente el colgajo hacia el defecto. El extremo distal del colgajo debe anclarse mediante una sutura suspendida al periostio de la apófisis ascendente del maxilar superior, con lo que se evitará la formación de un ectropion por el peso del colgajo. Una situación especial en la que se moviliza gran parte de la piel de la mejilla es el colgajo pangeniano. Constituye una buena alternativa, posiblemente la mejor, para la reconstrucción de defectos situados entre el reborde orbitario inferior y el surco nasolabial (región externa, infraorbitaria e incluso central y malar). Es importante triangular el defecto en su parte inferior para que el colgajo avance y rote correctamente, y hacer coincidir las incisiones en las zonas de arrugas naturales para mitigar las cicatrices. La línea de incisión anterior se disimula en el surco nasogeniano, y la superior en la ojera. Para disimular aún más las cicatrices, es recomendable masajear y movilizar precozmente durante al menos los seis meses siguientes a la intervención. En ocasiones, es necesario además el diseño de un triángulo de descarga en el extremo externo del colgajo, que recomendamos dejar para el final, eliminando sólo la «oreja de perro» que ocasiona la rotación-deslizamiento (figura 11). Cuando se requiere movilizar toda la mejilla (figura 12) para cubrir defectos de gran tamaño, o se trata de individuos jóvenes de piel menos distensible, se puede conseguir un mayor avance continuando la incisión superior del colgajo hacia abajo, y descendiendo a nivel preauricular hasta 1-2 cm por debajo del lóbulo auricular. En la mayoría de los casos, es posible suturar tanto la zona receptora como la dadora, pero en ocasiones hay que recurrir al diseño de un colgajo adicio-

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Figura 11 a) Carcinoma basocelular en la mejilla derecha b y c) Después de extirpar, se crea un defecto triangular de base superior que se resuelve con un colgajo geniano d y e) El resultado suele ser bueno, ya que la línea de incisión anterior se disimula en el surco nasolabial y la superior en la ojera

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Figura 12 Colgajo pangeniano para reparar defectos de la parte anterior de la mejilla. La parte posterior del colgajo se prolonga hasta la región preauricular, por debajo del lóbulo. En ocasiones, cuando la piel no distiende bien, la parte posterior de la zona dadora se cubre con un injerto o un colgajo por trasposición de piel retroauricular

nal que cubra el defecto de la zona dadora, o incluso al injerto de piel total obtenido de piel retroauricular o infraclavicular. A pesar de lo aparatoso de este colgajo, los resultados estéticos y funcionales suelen ser muy satisfactorios. Su mayor riesgo es la producción de un ectropion por el colgajo que ejerce tracción hacia abajo. Este problema se evita colocando la incisión superior por encima, o como mucho a la

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Figura 13 Colgajo digitiforme por trasposición tomado de región supraciliar que se traspone para reparar el defecto en zona malar secundario a la extirpación de un carcinoma

misma altura, que el canto externo y realizando, cuando es posible, unos puntos de suspensión en el extremo.

202 Colgajos de transposición Ofrecen muchas posibilidades. Los colgajos digitiformes o lobulados son colgajos de fácil diseño y buenos resultados, sobre todo en la región preauricular. Pueden ser de base posterosuperior o posteroinferior según la localización del defecto y la zona dadora. Debe prestarse especial atención a las diferencias de color, grosor y pilosidad entre el tegumento de la zona dadora y el de la receptora.

Figura 14 Colgajo por trasposición para reparar un defecto preauricular. El diseño del colgajo con la base superior lo permite la gran vascularización de la zona

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Figura 15 Colgajo romboidal. a) Tallado el colgajo; b) Incisión y despegamiento del colgajo

En la figura 13 se tomó un colgajo de la región supraciliar que se traspuso para reparar un defecto de la zona superior de la mejilla secundario a la extirpación de un carcinoma basocelular. La técnica es bastante sencilla y los resultados siempre son muy buenos. Una norma básica en el diseño de cualquier colgajo es colocar el pedículo en la misma dirección que discurren los vasos. En la figura 14, la gran vascularización de la zona permite el diseño del colgajo, lo que posibilita una adaptación mucho mejor que si el pedículo fuese inferior. Colgajos bilobulados Cuando el colgajo lobulado no es suficiente para cerrar el defecto, se puede recurrir a los bilobulados y diseñar un segundo colgajo, mucho más pequeño, en áreas más distensibles, como la piel del cuello; incluso puede utilizarse piel retroauricular (colgajos de trasposición bilobulados pre y postauriculares). Colgajos romboidales: colgajos de Limberg y de Dufourmentel Muchos autores prefieren transformar el defecto circular de extirpación del tumor en figuras geométricas romboidales con el fin de evitar la corrección de las grandes «orejas de perro» que se producen cuando se usan colgajos faciales de avance. Los colgajos romboidales son de elección en la región central y mandibular. Clásicamente, se diseñan dos colgajos romboidales, el de Limberg y la modificación de Dufourmentel. Con el colgajo de Limberg se busca cerrar un defecto romboidal mediante un colgajo también romboidal de aproximadamente el mismo tamaño (figura 15). La primera incisión es continuación de la altura

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Figura 16 Una vez preparado el colgajo, se traspone hasta la zona receptora y el defecto resultante de la movilización del colgajo se resuelve por aproximación de bordes

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menor del rombo, y tiene su misma longitud, es decir, la de uno de sus brazos. La segunda incisión va desde el final de la primera, en ángulo de 60o y es también del mismo tamaño. Una vez se ha marcado el colgajo, se diseca de su base y se traspone hasta la zona receptora, y el defecto resultante de la movilización del colgajo se cierra por aproximación de bordes, lo que se ve facilitado por la buena distensión de la piel de la zona (figura 16). El colgajo de Dufourmentel permite un cierre más fácil que el anterior. La línea de incisión es la bisectriz del ángulo formado por la prolongación de uno de los lados y la altura. El otro lado es paralelo al eje más ancho y tiene la misma longitud que los lados. Colgajo de pedículo subcutáneo. Colgajos en isla Se trata de unos colgajos de diseño sencillo y que ofrecen muy buenos resultados en la región infraorbitaria y en toda la región interna. Casi siempre son de forma triangular, cerrando en V-Y el defecto secundario y ajustando las suturas a los pliegues naturales. Para lograr un correcto desplazamiento del colgajo, debe disecarse cuidadosamente el pedículo, teniendo cuidado a su vez de dejar una base lo suficientemente amplia que permita la nutrición adecuada del colgajo. También es conveniente ajustar y suturar bien el colgajo al tejido circundante para evitar que, tras la cicatrización, sobresalga la piel desplazada, lo que daría un efecto sobreelevado «en trampilla» muy poco estético. En las figuras 17 y 18, se emplea un colgajo en isla para er parar el defecto secundario a la extirpación de un carcinoma basocelular de la me-

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Figura 17 a) Carcinoma basocelular de la mejilla. b) Marcado del colgajo en isla. La disección del colgajo en profundidad permite movilizarlo hacia arriba y asegurar la nutrición por su base

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Figura 18 a) Colgajo ya suturado. La forma de «cometa» hace que algunos denominen así a estos colgajos. b) Resultado a los seis meses

jilla. Una vez marcado el colgajo, se hacen las incisiones profundas hasta el tejido celular subcutáneo y, a continuación, se profundizan las incisiones, con disección roma, hasta el plano muscular, lo que permite una muy buena movilización. La sutura se inicia por la parte superior del colgajo, que se acopla perfectamente al defecto, y luego se continúa suturando el resto en V-Y, dejando una forma final de «cometa» que hace que muchos los denominen «colgajos en cometa».

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COMPLICACIONES Las complicaciones asociadas a la cirugía de la mejilla son las propias de toda cirugía dermatológica. Entre las más frecuentes, están la infección, la necrosis del injerto o de la plastia, el sangrado o los hematomas y la cicatrización patológica (especialmente la dehiscencia de la sutura). Otros problemas más infrecuentes son las alteraciones postinflamatorias de la coloración, el eritema persistente, las reacciones a las suturas y las posibles lesiones nervioso-sensitivas y/o motoras. La mayoría de las complicaciones pueden evitarse con una técnica quirúrgica minuciosa.

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CIRUGÍA DE LA FRENTE P. Redondo, J. del Olmo INTRODUCCIÓN La frente es una de las mayores unidades cosméticas faciales, y resulta esencial en la fisonomía de las personas. La reconstrucción de esta área anatómica, a veces difícil por su extensión, la poca laxitud cutánea y los escasos reservorios de piel a ese nivel, plantea ciertos retos al dermatólogo. En su porción superior, la frente está limitada por la línea de implantación del cuero cabelludo, que varía según la edad y el sexo de los individuos; en su porción inferior queda delimitada por las cejas, y lateralmente por las regiones temporales. Si bien en las mujeres puede cubrirse con el peinado, en muchos varones debe tenerse en cuenta la presencia de calvicie cuando se planifique la cirugía. Como en otras regiones, se deben respetar las estructuras cosméticas, fundamentalmente la línea de implantación del pelo y las cejas, evitando en todo caso posibles asimetrías. La piel de la frente es gruesa, con un elevado contenido de glándulas sebáceas, y su color suele ser más pálido que el de otras zonas de la cara. La exposición prolongada a la radiación ultravioleta produce daño actínico crónico que se manifiesta, entre otros signos, por un cambio en la coloración, cambios en la elasticidad y aparición de alteraciones pigmentarias, precáncer actínico y cáncer cutáneo. Con el paso del tiempo, debido a las contracciones musculares, van apareciendo numerosas líneas y arrugas, sobre todo en personas mayores, produciéndose una gran laxitud en la zona que favorecerá la reconstrucción local. Por el contrario, personas jóvenes o con poca radiación actínica presentan una piel tersa con escasas posibilidades de movilización, lo que hace más difícil la reconstrucción de posibles defectos cutáneos (figura 1).

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Figura 1 a) Líneas de tensión en un paciente joven. b) Vista de frente y de perfil de las líneas de tensión en un paciente adulto; se aprecian líneas verticales en la línea media sobre la glabela

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En los varones, a medida que se va retrasando la línea de implantación del cuero cabelludo, las alteraciones y tumores relacionados con la fotoexposición crónica (queratomas actínicos, carcinomas basocelulares, carcinomas espinocelulares y melanomas tipo lentigo maligno melanoma [LMM]) son mucho mayores, extendiéndose hacia el vértex. Siempre que sea posible, como en todos los procedimientos quirúrgiFigura 2 a) Carcinoma basocelular cos de la piel, se buscará que las cicercano a la línea de implantación del cuero catrices coincidan con líneas de mínicabelludo en un paciente ma tensión, líneas de contorno o joven; diseño de un huso alargado. b) Cierre directo líneas de expresión. En la frente, esinmediato tas líneas son transversales en la parte central, verticales en la región glabelar, y arquedas y oblicuas en los laterales. Si se hace corresponder la cicatriz con la arruga del fruncido del entrecejo, el resultado estético es muy aceptable (figura 2); por ello siempre hacemos que nuestros pacientes arruguen la frente antes de marcar las líneas de incisión. Muchos adultos, especialmente los que presentan un importante daño actínico, desarrollan líneas verticales en la frente, produciéndose un auténtico cruce de líneas de tensión. Con la edad, las líneas se hacen más pronunciadas y pueden influir en la elección de una determinada técnica quirúrgica. Aunque en las personas jóvenes la piel de la frente generalmente es lisa, algunos individuos tienen un músculo frontal hiperactivo que crea arrugas trans-

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versales. Del mismo modo, el desarrollo de los músculos corrugadores y piramidales (procerus) produce líneas verticales en el entrecejo y el área glabelar. En el límite inferior de la frente se encuentran las cejas, con un componente muscular que les permite movimientos activos de gran importancia para la expresión mímica facial. Las cejas están separadas por una superficie escasamente pilosa, variable según los individuos, denominada región interciliar, que se corresponde con la raíz nasal. En la palpación de las cejas se distingue el reborde superior de la órbita –o arco ciliar–, en cuyo tercio medio externo puede palparse la escotadura supraorbitaria (por la que salen la arteria supraorbitaria y la rama externa del nervio frontal, esenciales en la inervación e irrigación de la frente). La simetría de las cejas es un punto esencial de referencia para valorar los resultados finales de la cirugía frontal. En general, suelen estar más elevadas en la mujer que en el hombre, pero con el paso del tiempo, y de manera espontánea, tienen tendencia a caer progresivamente, situación que puede resolverse con varias técnicas (especialmente mediante inyección de toxina botulínica). Como norma general, las cejas no deben afeitarse antes de la intervención quirúrgica, ya que su crecimiento es lento (se prolonga hasta seis meses) y sus líneas deben estar bien visibles durante la operación, pues representan uno de los puntos guía para el cirujano. La mejor opción reconstructiva en la frente es el cierre directo (figura 2), siempre siguiendo las arrugas transversales (o las verticales de la glabela en la línea media). Algunas veces el cierre se podrá hacer en estrella, y en otras el diseño de la extirpación obligará a adaptarse a las características morfológicas de la lesión (figura 3). La cicatrización por segunda intención en algunas zonas de la frente no resulta muy satisfactoria, y cuando el defecto está próximo a la ceja puede producir una retracción con elevación de ésta. Asimismo, los injertos resultan especialmente llamativos, tanto por su color y textura como por el peculiar contorno de la frente. Por ello elegiremos siempre que sea posible técnicas con colgajos como procedimiento de elección para reconstruir defectos en la región supraciliar. No obstante, en ocasiones puede ser necesaria la realización de un injerto, por ejemplo en personas de edad avanzada o con mal estado general donde esté claramente limitado el tiempo de la cirugía, en pacientes con poca distensibilidad cutánea, en tumores grandes o en tumores agresivos donde esté indicado preservar la anatomía local y realizar un seguimiento estrecho para detectar precozmente una eventual recidiva (figura 4). En determinadas ocasiones, sobre todo en la región temporal, antes que dejar un defecto grande que cierre por segunda intención será pre-

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Figura 3 a) Carcinoma basocelular extenso a nivel del cuero cabelludo en un paciente con alopecia androgenética; el paciente se había tratado con imiquimod tópico. b) Marcado de los límites del tumor para extirpación y control histológico de márgenes. c) Defecto resultante después de la extirpación completa del tumor. d) Resultado inmediato tras sutura con Dexon® de 3/0 y seda de 5/0

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Figura 4 a) Paciente con carcinoma basocelular microinfiltrante recidivante; diseño inicial del tejido que se va a extirpar. b) Defecto resultante después de cirugía controlada al microscopio. c) Resultado final a los cuatro meses tras reconstrucción con injerto de piel total

Figura 5 a) Ulcus rodens en paciente con antecedente de radioterapia craneal. b) Defecto resultante de la extirpación y cierre mediante plicatura de aproximación forzada; pueden apreciarse los puntos de colchonero, que favorecen la inversión de los bordes y el contacto con el lecho. c) Resultado al cabo de una semana. d) Aspecto a las tres semanas y media: todavía queda una pequeña zona por cicatrizar

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ferible realizar una plicatura de «aproximación forzada» (figura 5), técnica que, al invertir los bordes de la piel con puntos colchoneros a tensión sobre el lecho del defecto, acelera la cicatrización. Cuando se diseña cualquier colgajo en esta región, se debe realizar una incisión vertical profunda; de lo contrario, puede resultar un abultamiento en cojinete, especialmente si los colgajos son redondeados. La introducción de ángulos en los colgajos, por ejemplo en los romboides, evita el abultamiento. Por ello somos partidarios de una cirugía geométrica, que favorece el cierre de los defectos y permite habitualmente unos resultados cosméticos más satisfactorios al tener las cicatrices una forma más acorde con la anatomía local. Un defecto circular puede convertirse en otro cuadrado, triangular o romboide, y sacrificar una porción sana de tejido casi nunca repercutirá negativamente en el aspecto final, sino más bien al contrario: en muchas ocasiones, favorecerá un mejor resultado estético. La anestesia de la frente es fácil de realizar mediante el bloqueo de los nervios supraorbitario, supratroclear y cigomático temporal, o mediante infiltración del anestésico. Las disecciones deben ser cuidadosas, y será necesario conocer con detalle la anatomía local para evitar lesiones nerviosas (que pueden traducirse en parestesias o disestesias prolongadas durante meses). Concretamente, en la región mediofrontal comprendida en el punto medio entre las cejas se encuentran los vasos y nervios supraorbitarios y supratrocleares. Siempre debemos informar previamente a los pacientes de que, si en la intervención es necesario seccionar el nervio supraorbitario, pueden quedar como secuelas parálisis, parestesias y entumecimiento de la frente y la parte anterior del cuero cabelludo (secuelas que en ocasiones pueden ser permanentes). La región temporal representa una de las zonas anatómicas donde la cicatrización por segunda intención puede considerarse una alternativa estética y funcional a los colgajos locales. La complicación más grave en esta zona es la sección de la rama temporal del nervio facial, encontrándose el punto más vulnerable a la altura del arco cigomático. Esta lesión ocasiona la denervación del músculo frontal, lo que resulta en una incapacidad para fruncir la frente y elevar las cejas, produciéndose a largo plazo una atrofia muscular con ptosis palpebral e incluso dificultad para la visión de los campos superiores.

ANATOMÍA DE LA FRENTE Los músculos de la frente (frontal, corrugador superior y procerus o piramidal) y su movimiento bajo la piel supradyacente son responsables de la expresividad facial. El músculo frontal es el mayor y más impor-

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tante de esta región anatómica; se le puede considerar una continuación de la galea aponeurótica, extendiéndose desde la línea de implantación del pelo hasta la dermis supraorbitaria. Lateralmente, se separa del músculo temporal y de la fascia temporal superficial componente del sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS). Se trata de un músculo par, unido entre sí a nivel de la glabela y separado en su región superior por la galea aponeurótica. Su contracción pliega la frente, eleva las cejas y ayuda a abrir los ojos en toda su amplitud, siendo el músculo que más contribuye a la «cara de sorpresa y alerta». El procerus –o piramidal– se extiende desde los huesos nasales hasta el músculo frontal, y ayuda a tirar de las cejas medialmente y hacia abajo, produciendo una «expresión de agresividad». Es el principal causante de las arrugas transversales de la raíz nasal, ya que sus funciones más importantes son la tracción de la frente hacia abajo y la elevación de la piel nasal. El músculo corrugador superciliar se extiende desde el puente supraorbital medial en profundidad hacia los músculos frontal y procerus, para insertarse entre los músculos frontal y orbicular. Es el responsable de las arrugas verticales de la glabela y su función es traccionar medialmente y hacia abajo las cejas. Finalmente, el músculo orbicular de los párpados se entrecruza a nivel medial con los músculos frontal, piramidal y corrugador, y su acción es la de traccionar hacia abajo la porción lateral de las cejas. La inervación y la vascularización de la frente corren a cargo de los vasos y nervios supraorbitarios y supratrocleares. Los nervios supratroclear (frontal interno) y supraorbitario (frontal externo) son las principales ramas del nervio frontal y discurren a lo largo de la pared superior de la órbita, entre el músculo elevador del párpado superior y el periostio. El nervio supratroclear emerge de la órbita en su parte superointerna a través de la muesca supratroclear –que se encuentra aproximadamente a 1,5-2 cm de la línea media–, y corre hacia arriba inervando la piel de la parte medial de la frente. También inerva la piel de la parte superior de la nariz y envía ramas a las conjuntivas y al párpado superior. Para su bloqueo anestésico, la aguja se inserta en la parte superointerna de la órbita y se dirige hacia abajo y hacia la línea media, de modo que contacte con el hueso frontal en un punto inmediatamente lateral a la raíz de la pirámide nasal. El nervio supraorbitario puede dejar la órbita a través del agujero supraorbitario antes de dividirse en sus ramas medial y lateral; no obstante, por lo general se divide antes de dejar la órbita, saliendo la rama lateral a través del agujero mencionado y la rama medial a 1 cm de la línea media. Después de llegar a la fascia superficial, las dos ramas inervan el cuero cabelludo hasta la sutura lambdoidea. El agujero su-

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praorbitario es palpable en el punto medio del borde superior de la órbita, donde se puede proceder a su bloqueo anestésico. Las ramas cutáneas terminales de estos nervios, que inervan la frente y el cuero cabelludo, se hacen superficiales y pueden bloquearse mediante una infiltración subcutánea efectuada en una línea horizontal 2 cm por encima de la ceja, desde el borde externo de la órbita hasta la línea media. Al contrario que la frente, la región temporal está relativamente libre de músculos de expresión facial. Existen dos capas de fascia en esa localización, que son la fascia temporal superficial, extensión del SMAS, y la fascia temporal profunda, que cubre el músculo temporal fusionándose al periostio óseo. El principal aporte sanguíneo en la región temporal se produce a través de la arteria temporal superficial, una rama de la carótida externa que emerge directamente de la porción superior de la glándula parótida, anteriormente al trago. En ese punto, la arteria es fácilmente palpable, y poco después se divide en una rama anterior frontal y otra posterior parietal. También hacen su aportación a la irrigación de la frente las numerosas anastomosis de la arteria occipital a nivel del músculo esternocleidomastoideo, y las arterias supraparotídeas y supratrocleares, ambas provenientes de la carótida interna. El drenaje sanguíneo se efectúa por las venas yugulares. El drenaje linfático de la frente va a los ganglios submandibulares y los ganglios parotídeos superficiales. La rama temporal del nervio facial es la encargada de la inervación motora del músculo frontal y el músculo orbicular superior, así como de los músculos auriculares anterior y superior. Su localización anatómica suele corresponder a una línea imaginaria localizada 0,5 cm por debajo del trago y 1,5 cm lateralmente a la cola de la ceja, línea que siempre deberemos tener presente para evitar las secuelas a veces irreversibles antes comentadas. La inervación sensitiva de la zona corre a cargo del nervio auriculotemporal, una rama del nervio mandibular localizada más profundamente que la arteria temporal superficial y sus ramas.

ALTERACIONES CUTÁNEAS DE LA FRENTE SUSCEPTIBLES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En general, en la piel de la frente pueden aparecer las mismas alteraciones que en cualquier otra localización fotoexpuesta. Sólo veremos aquí las más frecuentes y aquellas cuyo tratamiento quirúrgico presenta alguna peculiaridad que resulte interesante resaltar.

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Tumores benignos La frente es asiento frecuente de tumoraciones benignas como quistes epidérmicos, quistes triquilémicos (que se extienden más hacia la línea de implantación del cuero cabelludo), queratosis seborreicas, nevus, etc., cuyo tratamiento general no difiere del de otras localizaciones. Únicamente hay dos excepciones que, por su especial localización anatómica, deben tenerse en cuenta: los lipomas y los quistes dermoides. Lipomas. Los lipomas de la frente, a pesar de su apariencia y consistencia normales, tienen la peculiaridad de localizarse habitualmente debajo o en el interior del músculo frontal, lo cual implica una leve complejidad respecto a su exéresis en comparación con otras áreas anatómicas. Esta localización suele ser la norma (más del 50% de los casos), y el único cambio para su exéresis consiste en alargar la incisión sobre la aponeurosis del músculo frontal, hasta encontrarse con el lipoma. Posteriormente se diseca el tumor, a veces adherido a la galea aponeurótica, y se extirpa. Para el cierre, se realizará la sutura por planos, primero el músculo, luego el tejido celular subcutáneo y por último la piel, siendo esencial colocar un apósito compresivo para evitar un hematoma sobre el espacio residual. El resultado estético es excelente, ya que la incisión se puede camuflar en una arruga frontal transversal y no hay pérdida de tejido. Quistes dermoides. Suelen ser congénitos, apareciendo en los primeros años o en la edad adulta tras un traumatismo local. Clínicamente se caracterizan por una masa subcutánea de consistencia media, localizada en la cola de la ceja, que puede extenderse a la región frontotemporal. Frecuentemente pueden estar adheridos al periostio frontal y, a veces, pueden llegar a introducirse en el hueso frontal, en el esfenoides e incluso en la duramadre. Etiopatogénicamente son consecuencia de un secuestro de piel a lo largo de las líneas de fusión embrionaria, y son similares al sinus pilonidal de la región sacrococcígea o de la pirámide nasal. El volumen de la lesión suele ser fluctuante pero, al contrario que los de otras localizaciones, raramente se sobreinfectan o descargan al exterior. Para valorar la delimitación anatómica y su relación con los huesos circundantes, es conveniente realizar una RMN o una TAC antes de proceder a la exéresis quirúrgica que, por otra parte, en condiciones normales no debe tener ninguna complicación. Tumores malignos Al igual que en otras áreas corporales, en la frente el tumor maligno más frecuente es el carcinoma basocelular –seguido del carcinoma espinocelular–, tanto en su variante in situ (enfermedad de Bowen) como infiltrativa. La incidencia de melanoma en esta zona es baja, predominando el LMM (más relacionado con la fotoexposición crónica que las

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demás formas). En personas de los fototipos I y II con exposición solar acumulada, la frente es asiento de múltiples queratomas actínicos. Estas lesiones, clínicamente muy características, deben tratarse en sus fases iniciales mediante métodos clásicos (crioterapia, electrocoagulación, 5-FU, imiquimod, etc.) para evitar su degeneración en carcinoma espinocelular. En caso de duda por la extensión, infiltración o características morfológicas de la lesión, una biopsia confirmará el diagnóstico y orientará al tratamiento adecuado. Los tumores malignos se extirpan generalmente con cirugía convencional, aplicando los clásicos márgenes de seguridad en función de sus características clínicas e histológicas. En tumores recidivantes grandes o mal delimitados, en las variantes histológicas agresivas y en los tumores localizados sobre sienes y regiones ciliares (planos de fusión embrionarios) se aconseja la extirpación mediante cirugía controlada al microscopio o cirugía micrográfica de Möhs.

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TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN En la frente pueden usarse todos los procedimientos de la dermatología quirúrgica, ya sea solos o combinados; no obstante, siempre que sea posible preferiremos los colgajos locales. Para una adecuada reconstrucción de esta región anatómica se deben intentar alcanzar los siguientes principios: 1. Mantener la simetría de las cejas. 2. Mantener las líneas de implantación del cabello a nivel temporal y frontal. 3. Cuando sea posible, esconder las cicatrices en las arrugas, en las líneas de implantación del cabello o en las cejas. 4. Realizar siempre las incisiones de forma transversal, evitando en la medida de lo posible las cicatrices verticales (exceptuando la línea media) y diagonales. La elección de la técnica para reconstruir un defecto secundario a la extirpación de un tumor cutáneo de la frente dependerá del tumor que se haya tratado, del tamaño y localización del defecto, y de la edad del paciente. Hay que tener en cuenta algunos factores adicionales como, por ejemplo, que cuanto más se acerca un tumor a las regiones ciliares o temporales más agresivo puede ser, por la posibilidad de penetrar en las suturas embrionarias. El tejido para reconstruir los defectos de la frente se obtiene de la misma zona, de la región temporal y, en menor medida, de la región glabelar. El despegamiento en la zona media del tejido subcutáneo,

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Figura 6 División de la frente en centro (línea media y región paramedial) y laterales

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aunque es más tedioso por el sangrado debido a la localización en esa zona de las ramas neurovasculares, proporciona mayor movilidad que el despegamiento por planos inferiores, al dejar libre el tejido de la fascia muscular. Por el contrario, en otros casos, ante grandes colgajos de avance y rotación de la frente, será esencial para su viabilidad incluir el plano muscular. En general, los cierres quirúrgicos de la frente pueden realizarse con una tensión superior a otras zonas de la cara, debido a la escasez de tejido disponible y a la proximidad e inmovilidad de la estructura ósea subyacente. El mantenimiento de la viabilidad de los colgajos, incluso cuando se suturan con tensión, se debe a la importante vascularización y a la presencia del componente muscular. A fin de esquematizar, dividimos la frente en tres partes: la línea media; la región paramedial, que abarca la convexidad de la frente entre la línea media y la mitad de la ceja; y las regiones laterales, que se extienden desde la mitad de la ceja hasta la unión con la región temporal, siendo esta última una zona de transición desde la convexidad de la zona paramedial a la concavidad de la región temporal. Para otros autores, la división es más sencilla: una zona centro (que corresponde a la línea media y la región paramedial), y dos zonas laterales (que se corresponden con las regiones lateral y temporal de cada lado) (figura 6). La mayor parte de las intervenciones de la frente se llevan a cabo mediante anestesia local o troncular de los nervios supraciliares. Se utiliza mepivacaína sin adrenalina, sobre todo cuando en la reconstrucción se usan colgajos para no comprometer su vascularización. El control del sangrado mediante rigurosa hemostasia evitará los hematomas, haciéndose de este modo innecesario el empleo de drenajes; en la mayoría de los casos, será suficiente con un vendaje compresivo. En general, salvo raras excepciones, la frente se considera una zona limpia –al contrario, por ejemplo, de la nariz–, por lo que no es necesario administrar antibioterapia profiláctica. Rasurar parcialmente el

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Figura 7 Colgajos de avance. a) Defecto suprauricular secundario a la extirpación de un carcinoma basocelular. b) Resultado a los seis meses después de colgajo de avance de piel preauricular con triángulo de descarga oculto por el lóbulo. Las cicatrices quedan disimuladas en las líneas periauricular e infralobular. c) Carcinoma basocelular cercano a la línea de implantación temporal del cuero cabelludo. d) Diseño de colgajo de avance

pelo (¡nunca las cejas!), evitará infecciones en el postoperatorio y hará más cómoda la cirugía. Para el cierre de la piel utilizaremos Dexon ® de 2/0 y 3/0, y seda de 5/0 y 6/0, que retiraremos a los 6-7 días en función del grado de tensión. A partir del segundo día dejaremos los puntos al aire, aconsejando el lavado diario de la cabeza y la zona tratada con el champú habitual.

Colgajos de avance Aunque existen varios tipos de avance o deslizamiento, el procedimiento básico es el mismo: el desplazamiento de los tejidos hacia adelante para corregir el defecto deseado. El movimiento más simple a nivel de la frente es el deslizamiento rectangular, que se usa para cubrir defectos cuadrangulares. Este colgajo se levanta hasta su base, en el plano de la hipodermis, y se avanza, quedando habitualmente un exceso de piel lateral que se extirpa hacia fuera de la base del colgajo. Cuando el defecto es grande y se localiza en la porción central de la frente, recurrimos a dos colgajos de avance, cada uno con un solo pedículo. También es posible el deslizamiento triangular, para el que se deberá realizar un triángulo de descarga con base en la porción final del colgajo (figura 7). Este triángulo de piel que eliminaremos no tiene unas medidas exactas, aunque puede llegar a ser igual al defecto que se pretende cerrar, precisándose una base ancha para mantenerlo cerrado sin tensión. Una modificación de este colgajo es el denominado colgajo en cuña del triángulo de Burow, que para defectos de forma triangular es igual que el anterior. Nos referiremos a esta modificación cuando el defecto sea redondo y se intente cerrar con un colgajo de avance-deslizamiento que lleve en su extremo un triángulo de descarga; este triángulo puede estar muy cercano al defecto (en cuyo caso su área debe ser igual a este último) o separarse bastante, buscando una zona en la que la sutura pueda quedar oculta (y en este caso el área que escindir acostumbrará a ser más pequeña, pues habrá más colgajo que se va a desplazar) (figura 8).

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Figura 8 Colgajo en cuña de Burow. Colgajo de avance y rotación diseñado tras triangular el defecto, con un triángulo de descarga en la región temporal

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Otras variantes de colgajos por deslizamiento son los colgajos en «A-T» y en «V-Y». La «A» corresponde al defecto triangular central y la «T» (normal o invertida), al resultado tras la sutura con dos colgajos por deslizamiento. El defecto que se va a cerrar puede ser también redondo u ovalado, pero habrá que hacerlo triangular. Por otra parte, tras extirpar un defecto en «V», la sutura de los brazos laterales favorece el avance del tejido y el cierre en «Y» (figura 9).

Colgajos de rotación Siempre que sea posible, y con la condición de que la línea del pelo no quede muy desplazada, el colgajo de rotación es la solución ideal para muchos defectos de la frente. Para realizar un colgajo por rotación de un solo pedículo, se escinde la piel en forma de arco a partir del defecto, siguiendo el surco deseado (figura 10). La incisión terminará cuando se alcance el semicírculo, y la amplitud del arco dependerá del surco y de la distensibilidad del tejido. El defecto puede cerrarse directamente si no hay tensión, realizando un corte en su base a modo de expansión pantográfica, o bien un triángulo de descarga. Antes de cerrar, se deberá efectuar siempre un completo despegamiento entre el colgajo y su lecho, y después se llevará el extremo a la zona donde se desea que quede definitivamente ajustado. El colgajo por rotación bilateral tiene los mismos fundamentos que el doble colgajo por deslizamiento, es decir, evitar la tensión de cierre ro-

Figura 9 Colgajo en «V-Y». a) Carcinoma basocelular en sien; extirpación en «V». b) Cierre inmediato en «Y»

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Figura 10 Colgajo de rotación. a) Carcinoma basocelular sobre mancha en vino de Oporto tratada en la infancia con láser de argón; diseño de colgajo de rotación. b) Labrado del colgajo. c) Resultado inmediato. d) Aspecto a los seis meses, con cicatrices parcialmente ocultas en la línea de implantación del cuero cabelludo

219 Figura 11 Colgajo de avance-rotación unilateral. a) Paciente con carcinoma espinocelular en la línea media, cerca de la implantación del cuero cabelludo. b) Dibujo de la extirpación y diseño del colgajo. c) Resultado tras retirar los puntos, con cicatriz vertical en la línea media y transversal sobre la región paramedial. d) Aspecto a los 12 meses

tando la piel a cada lado del defecto. Estos colgajos están indicados en defectos frontales centrales, y lo importante es que tengan forma triangular con base en la línea de implantación pilosa o que, en caso necesario, se les pueda dar esta forma (figura 11). Ocasionalmente, a pesar de las pruebas preoperatorias, el cierre puede ser difícil aun haciendo un corte posterior o un triángulo de descarga. En estos casos, las incisiones en la galea pueden ser muy útiles. Éstas se realizan paralelamente al borde dominante cada 0,5-1 cm, respetando los vasos subyacentes. Si estas incisiones no son suficientes, se hacen nuevas incisiones en ángulo recto con las anteriores. Estas maniobras permiten a veces avanzar hasta 1 cm de tejido. Otra opción son los colgajos en «O-Z». Suponen la realización de un doble colgajo por rotación cuyos pedículos se escinden en direcciones opuestas. A veces, se componen de un colgajo de rotación y otro de avance. Se llaman así porque el defecto primario es redondeado u ovalado, y efectuando los dos colgajos la sutura definitiva tiene forma de

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Figura 12 Colgajos romboides. a) Colgajo de Limberg. b) Colgajo de Dufourmentel. c) Colgajo en ángulo de 30º de Webster

«Z». Son ideales cuando existe un gran defecto de estas características en la región frontolateral o temporal. Dependiendo de la distensión de la región donde se realicen estos colgajos, en los extremos será necesario efectuar un triángulo de Burow. Los colgajos de rotación deben marcarse desde los bordes superior o inferior del defecto circular, y necesitarán una base 1,5 veces superior al diámetro mayor del defecto. Finalmente, el colgajo en hacha también se considera un colgajo de rotación y deslizamiento, y, aunque se utiliza más en la reconstrucción de la mejilla y la pirámide nasal, puede ser útil en la región temporal.

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Colgajos de transposición Conceptualmente, se corresponden con colgajos que giran sobre el centro de la base de su pedículo, saltando un trozo de piel sana a la que se sutura su borde de incisión más distal al defecto. Los más conocidos son los colgajos en «Z», los colgajos lobulados y los colgajos romboides, siendo estos últimos los más geométricos y los que más utilidad tienen en la reconstrucción de la región temporal. Colgajo romboide (figura 12). Este colgajo, descrito por Limberg, consiste en la utilización de un colgajo romboide para cerrar un defecto con esta forma geométrica. El defecto y el colgajo diseñados deben tener el mismo tamaño. La lesión se extirpa de forma romboide, dibujándose el ángulo de 120o del romboide donde exista exceso de piel para obtener el colgajo. La zona dadora debe situarse, si es posible, en el eje longitudinal de la línea de mínima tensión. Desde la punta del ángulo de 120o dibujaremos una línea (de una longitud igual a uno de los lados del romboide) que lo divida; desde este punto trazaremos otra línea de 60o paralela al lado del romboide, con una longitud similar a éste. Para cada romboide se pueden dibujar cuatro colgajos en la dirección que más convenga. También un defecto circular grande puede convertirse en un hexágono, y el hexágono dividirse en tres romboides. Los colgajos romboides pueden dibujarse en los ángulos de 120o, quedando útiles seis potenciales colgajos de los que podrán escogerse tr es sin ningún problema. Asimismo, una lesión longitudinal puede dividirse en dos

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áreas romboides unidas y diseñar los colgajos a partir de las cuatro teóricas zonas dadoras donde haya más piel redundante, en función de la anatomía local y las características peculiares del paciente. El colgajo de Dufourmentel es una modificación del colgajo romboide. La lesión se extirpa dejando un defecto romboide con un ángulo agudo de 30o y otro obtuso de 50o. Dentro de la figura se trazan las dos diagonales, una corta y otra larga. Del ángulo obtuso se prolongan hacia fuera la diagonal corta y uno de los lados. El ángulo formado por éstos se divide por la mitad mediante una línea de longitud igual a uno de los lados. De la parte extrema de esta línea, para formar un ángulo agudo, se debe trazar otra línea de igual longitud paralela a la diagonal larga. De esta forma queda hecho el colgajo, con un cierre más fácil que en el de Limberg; y aunque, a priori, el diseño es más complejo, al final el cierre puede ser más natural. Ambos procedimientos proporcionan resultados óptimos en la región frontolateral y temporal, sobre todo en los ancianos, cuya piel tiene una gran distensibilidad. Otra variante es el colgajo romboide en ángulo de 30o de Webster, donde, para ayudar a cerrar el defecto, se diseña una incisión en «M» en la porción inferior, acortándose así la cicatriz. Muchas veces los colgajos de transposición no serán tan geométricos, y utilizaremos una mezcla de los anteriores combinando ángulos, alargando incisiones y haciendo pequeños triángulos de descarga, en función de las características del defecto y de la inspiración del cirujano en ese momento particular. Colgajos para la reconstrucción superciliar Colgajo en isla. Es la solución ideal para reconstruir la zona superciliar, ya que sustituye el tejido por otro similar, sin distorsión de los rasgos anatómicos normales. Se obtiene una isla de piel con un pedículo subcutáneo basado en los vasos temporales superficiales, y se tuneliza bajo la piel de la frente, cerrándose así el defecto; la zona dadora se puede cerrar directamente o con un pequeño colgajo de rotación. Este tipo de colgajo en isla no requiere necesariamente depender de vasos conocidos, aunque cuando exista un pedículo vascular verdadero los vasos podrán disecarse, permitiendo una mayor facilidad de movimiento (con una rotación de hasta 180o). Deben evitarse tensiones en el pedículo, y el túnel que comunica hasta el defecto debe tener una anchura adecuada para evitar su constricción por edema postoperatorio. Cuando se planee este tipo de reconstrucción, deberán evitarse pedículos demasiado largos sin un vaso bien definido, ya que puede resultar en isquemia de todo el tejido desplazado. Colgajo en hacha. Se denomina así porque se diseña aprovechando el borde superior de un defecto circular (en un colgajo en «O-Z») en uno

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Figura 13 Cierre directo transversal en un paciente con defecto a nivel de la línea media. a) Diseño de cierre en «S» itálica, siguiendo una arruga frontal. b) Resultado inmediato

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de sus extremos, buscando también una incisión en ángulo en el otro extremo para poder cerrarla dir ectamente. El inconveniente de este colgajo es que la r otación se efectúa sobre un estrecho pedículo, lo que habitualmente no origina problemas cuando se plantea en zonas muy vascularizadas como la cara. Los defectos supraciliares también se pueden corregir utilizando dos colgajos en hacha. Cuando se extirpa una lesión de forma circular, los triángulos de piel que deberían resecarse para convertir el círculo en una elipse pueden emplearse para cerrar el defecto y formar los colgajos en hacha. Estos colgajos son básicamente del tipo de deslizamiento o avance en «V-Y».

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE ACUERDO CON LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO La elección de la técnica de acuerdo con la localización, el tamaño y la forma del defecto exige un conocimiento amplio de las técnicas generales de reparación, ya vistas en otros capítulos. Citaremos tan sólo las que consideramos de mayor utilidad. Reconstrucción en la línea media Si el defecto tiene una orientación transversal y es pequeño, se puede realizar un cierre directo horizontal (figura 13). Si la orientación del defecto es fundamentalmente vertical, el cierre siguiendo el eje mayor también es posible en esta localización anatómica gracias a las arrugas naturales de la glabela. A veces, para no prolongar en exceso la incisión inferior, se puede realizar una plastia en «W» (figura 14). Cuando se trata de defectos mayores, sobre todo si están próximos a la línea de implantación del cabello, se pueden utilizar colgajos de rotación uni o bilaterales; estos últimos ofrecen un mejor resultado, ya que evitan la asimetría. Las cicatrices y los triángulos de descarga se esconden en el cuero cabelludo. Estos colgajos suelen ser largos y se desarrollan sobre el plano submuscular, lo que ocasiona la sección de los nervios sensitivos (con la correspondiente pérdida de sensibilidad y

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CIRUGÍA DE LA FRENTE

Figura 14 Paciente con carcinoma de Bowen en región medial de la frente. a) Aspecto clínico. b) Dibujo esquemático de dos colgajos de avance para reconstruir un defecto cuadrado en la línea media con cierre en «M» o «W», que consigue no prolongar la cicatriz hasta la pirámide nasal. c) Diseño de un cierre transversal y una prolongación vertical siguiendo una lengüeta del tumor; para evitar la prolongación hasta la raíz nasal, se dibuja un cierre en «M». d) Resultado final inmediato sin tensión

sensación de acorchamiento, que se va recuperando progresivamente en los meses siguientes a la intervención). Algunos autores realizan en esta zona colgajos de avance en «A-T», colgajos de rotación en «O-Z» e, incluso, colgajos de transposición romboides, pero en casi todos ellos se realizan demasiadas incisiones o éstas cruzan las líneas de tensión naturales, resultando menos estéticos. Reconstrucción de la región paramedial El mejor método de reconstrucción son los colgajos de avance o por deslizamiento rectangulares, uni o bilaterales, que habitualmente precisan de pequeños triángulos de descarga (figura 15). Las líneas de tensión horizontales nos ayudan a esconder las cicatrices quirúrgicas. Estos colgajos son disecados en el plano subcutáneo, por lo que no suelen ocasionar alteraciones sensoriales. Los defectos pequeños se pueden cerrar directamente en el plano horizontal. Hay que valorar individualmente la distorsión producida en la ceja; en individuos adultos con frente arrugada, la elevación de la ceja hasta incluso 1 cm respecto a la contralateral no es problemática, ya que con el paso de las semanas el propio efecto de la gravedad la devuelve a su posición natural. En cambio, en individuos jóvenes, una elevación de 3-4 mm puede ser permanente debido a la escasa elasticidad natural del tejido. Cuando la lesión está cercana a la ceja y el defecto no cierra directamente, se pueden utilizar los colgajos en isla con pedículo subcutáneo,

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Figura 15 Colgajo de avance bilateral. a) Carcinoma basocelular en la unión entre la zona paramedial y la lateral. b) Diseño de dos colgajos de avance con cuatro triángulos de Burow. c) Resultado inmediato

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Figura 16 Colgajo de avance unilateral. a) Carcinoma basocelular infiltrante en la región lateral. b) Defecto resultante de la extirpación con márgenes libres y diseño de un colgajo de avance con dos triángulos de descarga y una triangulación del borde para reducir el tamaño. c) Vista del colgajo una vez elevado de su lecho y suturado el triángulo superior al defecto. d) Aspecto final a los seis días. Las cicatrices permanecen parcialmente ocultas en la línea de implantación del cuero cabelludo

o un doble colgajo en hacha. También en esta zona, aunque más en desuso, se pueden utilizar colgajos de rotación y transposición. Reconstrucción de la región lateral Esta área, junto con la región temporal, es la que presenta un mayor número de posibilidades reparadoras. El cierre primario dependerá del eje mayor y también de la disposición individual de las arrugas frontales. Se pueden usar, al igual que en la reconstrucción de la región paramedial, colgajos de avance rectangulares simples (figura 16) o dobles, y una variante de éstos que corresponde al cierre en «A-T» (que también es posible utilizar en la región anteriormente descrita). Otra opción es el denominado colgajo en cuña de Burow, que resulta de una combinación de rotación y avance y es muy útil para los defectos inmediatamente supraciliares, escondiéndose el triángulo de descarga en la cola de la ceja o en la continuación del canto externo. También es

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Figura 17 Colgajo en «O-Z». a) Carcinoma basocelular recidivado infiltrante. b) Defecto final tras la extirpación con cirugía controlada al microscopio. En el dibujo se marcan las líneas de diseño del colgajo: el brazo superior de la «Z» discurre por la línea de implantación del cabello, mientras que el inferior llega hasta el pliegue preauricular; al final de cada línea se diseñan ambos triángulos de descarga de tamaño adecuado a las necesidades. c) Los dos colgajos ya elevados de su lecho. d) Resultado a los seis días, apreciándose la total simetría de las cejas. e) Resultado al año

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Figura 18 Combinación de colgajos e injertos. a) Defecto secundario a la extirpación de un carcinoma basocelular morfeiforme. b) Diseño de un colgajo de avance-rotación y otro de avance, con dos pequeños triángulos de Burow en la parte superior para reducir el defecto. c) Resultado al finalizar la intervención; se empleó la piel de tres de los cuatro triángulos como injertos de piel total. d) Resultado a los 15 días de retirar los puntos de sutura

posible la reparación en «O-Z», que combina dos colgajos de rotación o uno de rotación y otro de avance (figura 17). Este método resulta muy útil en esta subunidad anatómica, ya que la cicatriz oblicua resultante es aceptable en individuos con una curvatura prominente a nivel frontolateral. En cambio, en la región paramedial resulta poco estético, porque los pliegues en esa localización tienden a ser más rectos y menos curvilíneos.

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En ocasiones, puede haber defectos muy grandes imposibles de cerrar con colgajos, haciéndose necesario aplicar un injerto dermoepidérmico complementario. En estas circunstancias, y siempre que sea posible (como en la paciente de la figura 18), intentaremos utilizar los triángulos de descarga de la piel perilesional como pequeños injertos de piel total que asegurarán una textura y un color a largo plazo similares a la piel circundante. Los colgajos de transposición son muy útiles en la región lateral frontal puesto que, al igual que en la región temporal, hay más piel disponible. En este sentido, los colgajos romboides de Limberg (o su variante de Dufourmentel) simples, dobles o triples constituyen una buena técnica reconstructiva. Las múltiples incisiones anguladas de estos colgajos pueden ser camufladas en la superficie cóncava de la frente y la región temporal. También pueden utilizarse colgajos de avance y rotación.

BIBLIOGRAFÍA

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CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES S. Serrano Ortega, C. Serrano Falcón, J. Abad Romero-Balmas

S

i bien la piel de las regiones del tronco y las extremidades representa aproximadamente el 90% de la superficie corporal, no hay una correlación entre la extensión y su importancia en la patología quirúrgica cutánea. Esta situación se debe, en primer lugar, a la menor incidencia de tumores en el tronco y las extremidades, posiblemente por una menor exposición solar y, en segundo lugar, porque, al ser zonas habitualmente cubiertas, la reconstrucción tiene más en cuenta los aspectos funcionales que los estéticos. En este capítulo analizaremos la patología y las técnicas quirúrgicas más comunes de estas regiones; excluiremos la cirugía dermocosmética de las mamas y el abdomen, así como el tratamiento de las áreas ganglionares, que reservamos para los capítulos de cirugía dermocosmética y cirugía oncológica, respectivamente.

CIRUGÍA DEL TRONCO El tronco tiene forma de cono invertido, con la base mayor dirigida hacia arriba, de hombro a hombro; se continúa, sin un límite preciso, con el cuello por arriba, lateralmente con las extremidades superiores y, en su parte inferior, con las extremidades inferiores. Consta de dos partes bien definidas, el tórax y el abdomen, aunque sin límite de continuidad, con unas características cutáneas diferentes en su parte anterior (pecho) y posterior (espalda).

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Recuerdo anatómico En el tórax se distinguen 3 regiones anatómicas (esternal, costal y mamaria), con un límite inferior formado por el diafragma. La región esternal limita por arriba con la horquilla esternal, por abajo con la apéndice xifoides, y lateralmente con las articulaciones claviculosternales y costosternales. La piel que la recubre es más gruesa que la de la región costal, pero más fina que la de la espalda, se moviliza mal sobre un tejido celular subcutáneo poco desarrollado que la une fuertemente a los planos subyacentes, con mayor intensidad en la línea media. Por debajo de la piel se encuentra un plano musculoaponeurótico de 3-4 mm de espesor, que se une al periostio esternal. Este plano está formado, lateralmente, por las fascias de los músculos pectorales y sus fibras musculares de inserción en el esternón; en la parte superior, por la inserción del músculo esternocleidomastoideo y, en la parte inferior, por la fascia y las fibras del músculo recto mayor del abdomen. Es una región conflictiva para la cirugía dermatológica, tanto por las dificultades que surgen al aplicar las técnicas clásicas como por los limitados resultados, con frecuentes queloides y cicatrices hipertróficas. La región costal está limitada en su parte superior por el borde de la primera costilla, por los límites laterales de la región esternal en la zona anterior, y por los canales vertebrales en la posterior. Su piel, en general, se desplaza con facilidad sobre los planos profundos, lo que facilita el despegamiento y el cierre directo de los defectos cutáneos de gran tamaño. El tejido celular subcutáneo tiene un grosor variable y se continúa sin interrupción con las regiones vecinas. La piel del dorso es más gruesa y móvil sobre el plano costal. En la línea media está fijada por tractos fibrosos que unen la dermis profunda con los vértices de las apófisis espinosas de todas las vértebras. Por debajo se halla una aponeurosis superficial, muy fina, que cubre los músculos pectoral mayor, serrato mayor y dorsal ancho. La capa muscular está formada por delante por el pectoral mayor, que se inserta en el esternón, la parte inferior de la clavícula y la cara externa de los primeros 7 cartílagos costales; el pectoral menor, cubierto por el pectoral mayor, se inserta en la tercera, cuarta y quinta costillas; el músculo subclavio une el primer cartílago costal con la clavícula; por debajo, en los límites con el abdomen, el músculo recto mayor del abdomen se inserta en los cartílagos de la quinta, sexta y séptima costillas. Por detrás se encuentran los músculos trapecio y dorsal ancho, y debajo de ellos los romboides mayor y menor. Por debajo se encuentra el músculo recto mayor del abdomen y a ambos lados el oblicuo mayor del abdomen. La vascularización (figura 1) de la región costal está asegurada por una red arterial formada por ramas de la arteria axilar, de la mamaria

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interna y de las intercostales. La arteria axilar emite en la parte anterior CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES y lateral del tórax 3 ramas, la rama torácica de la acromiotorácica, la mamaria externa y las ramas de la subescapular, cuyas ramificaciones forman una red anastomótica con ramas perforantes de las intercostales que irrigan el pectoral mayor, serrato, dorsal ancho y la piel. Las 12 arterias intercostales discurren por la cara posterior del borde inferior de cada costilla, emitiendo distintas perforantes que se anastomosan con otras ramas arteriales e irrigan la mama, los músculos y la piel. Por último, la mamaria interna, rama de la subclavia, desciende por el borde interno del esternón, a unos 10 mm del borde esternal en el primer espacio y, al descender, se va separando hasta situarse a unos 20 mm del sexto espacio intercostal; a lo largo de su trayecto, da 2 ramas en cada espacio intercostal. El sistema venoso de la región costal está formado por una amplia red anastomótica superficial que drena en el sistema profundo con vasos que siguen un trayecto paralelo a las arterias y está conectaFigura 1 Vascularización del tórax y del abdomen do con las grandes venas del cuello: las axilares y las femorales. Los vasos linfáticos forman un sistema superficial que desemboca en su mayor parte en los ganglios axilares y, en menor grado, en los ganglios de la mamaria interna. El sistema pro229 fundo discurre entre los músculos intercostales; los profundos desembocan en unos pequeños ganglios situados en la cabeza de cada costilla y los anteriores en los ganglios que acompañan a la arteria mamaria interna. La inervación corre a cargo de las ramas de los plexos cervicales, braquiales y de los nervios intercostales. La región mamaria está formada por la mama, que ocupa el espacio comprendido entre la tercera y séptima costillas, limitada por dentro por el reborde esternal y por fuera por la axila. En la parte inferior está separada de la región costal por el surco submamario, zona ideal para colocar incisiones y obtener injertos de piel total. Esta región está formada por la piel, el tejido celular subcutáneo, la glándula y, en el fondo, una capa celuloadiposa retromamaria que la separa del pectoral mayor. La piel en esta zona es fina y se desplaza fácilmente sobre el plano profundo, con un color blanquecino y, en la parte central, se halla el complejo aréola-pezón, de color más oscuro, con glándulas mamarias accesorias que sobresalen en la superficie (tubérculos de Morgagni-Montgomery) y que se hacen mucho más prominentes en el embarazo. La piel de la aréola es más fina y está adherida a la cara profunda por fibras musculares lisas que forman el músculo subareolar. En el centro de la aréola se encuentra el pezón de unos 10-12 mm de

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largo por 10 mm de ancho. La hipodermis es muy laxa y está unida por trabéculas que unen la glándula a la piel y, en profundidad, se continúa con la fascia del músculo pectoral, donde se fija. La vascularización de la región mamaria está asegurada por ramas de la arteria mamaria interna, la mamaria externa y las intercostales, así como por un sistema venoso que sigue, en sentido inverso, el mismo camino de las arterias. Los vasos linfáticos se dividen en 3 grupos: externos, internos e inferiores. Los primeros recogen la linfa de la aréola, la piel y la glándula mamaria; desembocan en los ganglios axilares del primer nivel y se anastomosan con los demás ganglios axilares. Los linfáticos de la parte interna de la glándula desembocan en los ganglios de la mamaria interna y los linfáticos profundos nacen de la parte profunda de la glándula, discurren por la fascia del pectoral y desembocan en los ganglios infraclaviculares. De todas formas, el drenaje linfático, como en otras regiones, no es constante y, antes de hacer una biopsia selectiva del ganglio centinela, es preciso realizar una linfogammagrafía previa. El abdomen está limitado por arriba por una línea oblicua, que une la apófisis xifoides con la apófisis transversa de la 12.ª vértebra dorsal y por abajo por la cresta iliaca y el pliegue inguinal. Se distinguen las regiones anteriores (esternocostopubiana y umbilical) y las laterales (costoiliaca, inguinoabdominal y lumboiliaca), que deben conocerse a la perfección cuando se realizan técnicas de cirugía oncológica (biopsia selectiva del ganglio centinela y disección inguinal e inguinocrural). La región esternocostopubiana tiene forma cuadrada y está limitada por arriba por el reborde costal y la apófisis xifoides, por abajo por el espacio entre ambas espinas púbicas y por los lados por los límites del músculo recto mayor del abdomen. La piel es delgada, fina, se plisa con facilidad; es muy móvil sobre el plano profundo, y menos a la altura del ombligo, donde se adhiere firmemente. Por debajo hay un tejido celular subcutáneo que forma una fascia superficial de dos hojas, entre las que aloja un tejido adiposo de mayor o menor grosor, según los individuos, y que desaparecen a la altura del ombligo. La vascularización está formada por ramas de la pudenda externa, las intercostales y lumbares, y un sistema venoso superficial que puede hacerse varicoso en caso de oclusión de la cava. Los vasos linfáticos de la zona situados por encima del ombligo van a los ganglios axilares, y los de la zona infraumbilical a los inguinales, aunque desde que se llevan a cabo linfogammagrafías para realizar la biopsia selectiva del ganglio centinela se encuentran muchas anomalías. La región umbilical es la parte de la pared abdominal que ocupa el ombligo. La piel es muy fina, móvil en el reborde y adherida en el cen-

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tro, con un tejido celular subcutáneo más o menos abundante en los bordes y escaso o ausente en el centro. Las regiones laterales están formadas por la región costoiliaca, que ocupa prácticamente toda la cara lateral del abdomen, la región inguinoabdominal, situada por encima del pliegue inguinal, y la región lumboiliaca, que se dispone en la parte posterior y lateral. La región costoiliaca se limita por arriba por el reborde costal, medialmente por el reborde del recto mayor, por detrás por los músculos de los canales vertebrales, y por abajo por la cresta iliaca. Tiene una piel fina, delgada y muy móvil, que facilita el cierre por aproximación de bordes de la mayoría de los defectos. Por debajo hay un tejido celuloadiposo, más o menos grueso, por el que discurren las ramas venosas, arteriales y nerviosas, que prosigue sin solución de continuidad por las regiones vecinas. La musculatura está formada por los 3 músculos anchos del abdomen (el oblicuo mayor, el más superficial, el oblicuo menor y el transverso), el dorsal ancho y el serrato menor, posterior e inferior. La región inguinoabdominal, o región del conducto inguinal, está limitada por abajo por el pliegue inguinal, medialmente por el recto mayor y por arriba por una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el borde del recto mayor del abdomen o la espina del pubis. La piel es fina, muy elástica y lampiña en la parte externa, y más gruesa y pilosa en la zona interna. La vascularización de esta zona superficial no es importante. La musculatura es la misma de la región anterior. En profundidad se encuentra el arco crural con el conducto inguinal, cuya anatomía se analizará en el capítulo de cirugía oncológica. Por último, la región lumboiliaca es parte importante del plano posterior del abdomen, limitada por arriba por la 12.ª vértebra dorsal, por abajo por una línea imaginaria que iría desde la ingle al borde anterior del coxal, y por detrás por la línea de la columna lumbar. Desde el punto de vista de la dermatología quirúrgica, no presenta diferencias con las anteriores regiones. Colocación de las incisiones Las incisiones, como en cualquier otra región, deben colocarse en función de las líneas de tensión (figura 2). A excepción del surco submamario y el pliegue inguinal, en esta región no hay arrugas bien definidas para colocar la incisión en su valle. En caso de duda, siempre se debe hacer la extirpación circular y

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Figura 2 Colocación de las incisiones en el tronco

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esperar unos segundos para ver la deformación oval producida, que nos orientará sobre el sentido de la línea de sutura. Con frecuencia, cuando el paciente se coloca en decúbito se distorsionan las líneas de tensión, por lo que siempre se debe marcar la línea de incisión con el paciente sentado o de pie (figura 3). B

Figura 3

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Técnicas quirúrgicas básicas La dermatología quirúrgica del tronco y A C el abdomen presenta dos aspectos básicos distintos. Por una parte, en estas regiones pueden aparecer los mismos tumores que Colocación de las incisiones antes de en otras zonas; plantean los mismos proacomodar al paciente en la mesa de operaciones blemas de reparación, pero con la peculiaridad de ser zonas habitualmente cubiertas, donde los aspectos estéticos son menos importantes que en la cara. Además, ambas regiones tienen una fácil distensión de los tejidos que permite, en muchos casos, el cierre por aproximación de bordes. Por otra parte, ambas regiones son excelentes zonas dadoras de injertos dermoepidérmicos y colgajos a distancia. Por ello, distinguiremos 2 grandes grupos: patología quirúrgica de la región, y el tronco y el abdomen como zonas dadoras de injertos y colgajos para reparar otras regiones. Sólo describiremos las técnicas más frecuentes. Patología quirúrgica de la región La dermatología quirúrgica puede actuar en el tronco y el abdomen tanto para tratar traumatismos cutáneos y sus secuelas (especialmente quemaduras y úlceras por decúbito) y malformaciones congénitas (quistes y sinus pilonidales), como para reparar alteraciones puramente estéticas (dermolipectomía, liposucción, mamoplastias de aumento o reducción, etc.) o en el tratamiento de tumores cutáneos. Por razones de espacio, nos limitaremos sólo a las técnicas reparadoras más frecuentes empleadas en el tratamiento de la cirugía cutánea oncológica. Cierre directo. Tanto en el tronco como en las extremidades pueden cerrarse los defectos de tamaño pequeño e intermedio mediante la aproximación de bordes después de un amplio despegamiento. Tras la extirpación de melanomas con margen de seguridad de 1 o 2 cm, carcinomas con 0,5 a 1 cm o nevus, se hace un amplio despegamiento de los márgenes siguiendo el plano supraponeurótico y se inicia la sutura por planos con puntos entrecortados de material reabsorbible

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(Vicryl 00 o 000). A continuación, se procede a suturar la piel con seda CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES trenzada o monofilamento, según las preferencias. Las complicaciones más frecuentes de la sutura directa son la dehiscencia de la herida, o de la cicatriz y la cicatriz en «forma de barca», con los extremos elevados. La primera complicación se debe a la tensión que se ejerce sobre la línea de sutura por los frecuentes movimientos de flexión/extensión, y la segunda a la convexidad de algunas zonas, igual que ocurre en las mejillas. La primera complicación la A B evitamos con la sutura oblicua, ya descrita en el capítulo 1 y, sobre todo, con la Figura 4 Cicatriz de extirpación insuficiente de melanoma sutura oblicua subcutánea. La segunda (a). El punto negro marca una zona de máxima concentración de radiación que correspondió al complicación puede evitarse diseñando ganglio centinela. Para evitar la cicatriz en las líneas de incisión de la elipse en for«forma de barca», diseñamos la reescisión en forma de S (b) ma de S, o bien eliminando las orejas de perro en «forma de corneja» (figura 4). Sutura oblicua. Desde la descripción de la sutura oblicua por Weber en 1992, ésta se emplea de forma habitual para A B cerrar los defectos cutáneos secundarios a la extirpación de distintos tumores, con el fin de evitar la dehiscencia de la herida y obtener cicatrices de buena calidad en las localizaciones con gran moD E vimiento y tensión, como sucede en la espalda y los muslos. Aunque los resulFigura 5 Sutura oblicua subcutánea tados generales han sido buenos, con frecuencia se producen cicatrices dehiscentes y quedan marcas del punto de sutura oblicua. Desde hace unos años hemos modificado la técnica original, en el sentido de que empleamos como material de sutura hilos de Gore-Tex, con los que realizamos la sutura oblicua que queda subcutánea en todo su trayecto (figura 5). Se procede de la siguiente forma: En el centro del defecto se introduce la aguja con hilo de Gore-Tex de 00 o 000, de forma que atraviese la dermis y salga también por la dermis, lo más lejos que permita la aguja (figura 5 a). A continuación, se inicia una sutura subcutánea (figura 5 b-d), que se continúa hasta alcanzar la misma distancia en sentido opuesto (figura 5 e), se introduce la aguja por la dermis hasta que ésta salga enfrente del punto de entrada y se anuda (figura 5 f), de forma que todo el hilo queda enterrado en la dermis. Pre-

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F

ferimos no incluir la sutura oblicua en toda la extensión del defecto y limitarla sólo a la zona de máxima tensión. Luego se procede a eliminar las orejas de perro y se finaliza con una sutura de puntos entrecortados con seda de 5/0, muy superficiales, para aproximar correctamente los bordes de la herida que se retiran al cabo de una semana. Otras posibilidades para evitar la dehiscencia de la herida es realizar pequeños colgajos múltiples en Z que reparten la tensión en un área mayor. Hoy preferimos la sutura oblicua subcutánea con hilos de Gore-Tex, ya que presenta buenos resultados estéticos, evita la dehiscencia de la cicatriz y ofrece una tolerancia muy buena. A B C En ocasiones, para evitar la dehiscencia y la formación de una línea de sutura en forma de barca, realizamos una D E F sutura oblicua con hilo de nailon y corregimos los extremos mediante un colMelanoma de extensión superficial en el tronco gajo en forma de corneja (figura 6). que se extirpa con 2 cm de margen (a).

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Figura 6

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El defecto resultante (b y c) se cierra, en su parte central, con una sutura oblicua con nailon (d) y los extremos, para evitar la cicatriz en «forma de barca» la corregimos en «forma de corneja» (e y f)

Colgajos con pedículo subcutáneo. Su técnica no difiere de la ya descrita en el capítulo correspondiente. Los más empleados son los «colgajos triangulares» diseñados en la piel adyacente al defecto. Puede hacerse un solo colgajo dispuesto según las líneas de tensión o combinar dos dispuestos horizontalmente, muy útiles en los defectos de la línea media, especialmente en la región lumbar (figura 7). Los «colgajos en isla» con pedículo subcutáneo formados por piel algo alejada del defecto, muy útiles en la cara, tienen una vasculariación indeterminada basada en el plexo anastomótico. Pueden emplearse para reparar algunos defectos (figura 8).

A

B

C

Figura 7 Doble colgajo en isla para la extirpación de un nevus congénito mediano

Figura 8 Colgajo en isla con pedículo subcutáneo. 1) Defecto para reparar. 2 y 3) Tallado del colgajo: el pedículo (2) va soterrado y el colgajo (3) se acopla al defecto (4), cerrando la zona dadora por aproximación de bordes (5)

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Colgajos por rotación. Cuando no es posible realizar una sutura diCIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES recta y se pretende evitar la aplicación de un injerto, pueden realizarse colgajos locales por rotación. Su inconveniente es que producen grandes cicatrices. El más empleado en la espalda y la región lumbar es el doble colgajo por rotación, o colgajo en O-Z. Se talla el colgajo a cada lado del defecto con una base amplia, como mínimo la mitad más del diámetro del defecto. Después de un amplio despegamiento, se inicia la sutura con unos puntos de anclaje en el centro del defecto. Como éste es generalmente circular y el colgajo termina en punta, se secciona ésta de forma que se acople perfectamente al defecto. A diferenA B cia de otros colgajos por rotación, preferimos no situar los triángulos en el extremo Figura 9 Colgajo por rotación para cubrir un del colgajo y empezar a coser procurando defecto secundario a la extirpación de una radiodermitis crónica ulcerada orientarlos en una línea de tensión. Las cicatrices que ocasionan son tan grandes que sólo los empleamos en casos en los que el lecho sea malo y no sea posible colocar un injerto, como ocurre en las radiodermitis (figura 9). Colgajos por deslizamiento. Se emplean poco en el tronco, aunque en algunos defectos de la línea media pueden realizarse colgajos por deslizamiento, con doble pedículo, unilaterales o bilaterales. Colgajos por transposición. Los colgajos romboidales pueden emplearse tanto en el tronco como en las extremidades, aunque habitualmente los defectos de pequeño o mediano tamaño, para los que estarían indicados, se resuelven mejor con sutura directa por aproximación de bordes. Injertos dermoepidérmicos. Son de gran utilidad en estas localizaciones, sobre todo en el pecho y la espalda. Tienen el inconveniente de que suelen proporcionar una cicatriz de mala calidad, y ofrece las ventajas de que son fáciles de emplear y tienen el tamaño del defecto, sin cicatrices adicionales, por lo que, si fuera preciso, puede reducirse la cicatriz residual hasta transformarla en una lineal. Hace años, cuando extirpábamos los melanomas con 5 y 2 cm de margen, empleamos injertos de forma habitual para cerrar los defectos del tronco y nunca se nos ha solicitado una posterior corrección estética. Actualmente, desde que se redujo el margen de extirpación de los melanomas, cada vez los empleamos menos. Si se emplean estos injertos, hay que tener en cuenta que en las primeras horas puede acumularse suero o sangre entre el injerto y su le-

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El tronco y el abdomen como zonas dadoras de injertos y colgajos Injertos dermoepidérmicos. Aunque los injertos se pueden obtener de cualquier sitio, cuando se trata de sacar injertos laminares D E de gran tamaño preferimos la zona abdominal, especialmente la situada por debajo del Colgajo deltopectoral (a) para cerrar un ombligo y el monte de Venus. Para obtener faringostoma (b). Cuando se prolonga la estos injertos empleamos el dermatomo raqueta es conveniente hacer una demora (c). Pasados unos 10 días se levanta el manual de Padget. La región púbica como colgajo (d) y ya está dispuesto para zona dadora de injertos nos permite obtetransferirlo a la zona del faringostoma (e) ner injertos más gruesos en personas jóvenes por la gran densidad pilosa que presentan y, además, la cicatriz es imperceptible. Cuando se precisan injertos de piel total muy finos, los pliegues inguinales y la zona supraclavicular pueden ser buenas zonas dadoras; si se necesitan injertos de piel más gruesa, puede emplearse el pliegue submamario como zona dadora con una cicatriz perfectamente disimulada. A

Figura 10

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cho, tanto por los movimientos de la zona como por el exudado que se produce. Por ello, siempre es preciso realizar una sutura «en capitoné» (figura 10) para asegurar un buen contacto entre el injerto y su lecho, así como revisarla a diario para evacuar los posibles seromas o hematomas que no harían viable el injerto. B

C

Colgajos a distancia. Sólo describiremos los más usados. Pueden ser colgajos de vascularización axial, tallados sobre el eje y el territorio de una arteria bien definida, o colgajos con vascularización al azar, basada en los plexos subcutáneos que precisan una serie de etapas o «demoras» previas a la transferencia del colgajo desde la zona dadora al defecto que se va a cubrir. Muchos colgajos a distancia son mixtos con una zona con vascularización axial y otra, de menor tamaño, con circulación al azar, como ocurre en el colgajo deltopectoral. Colgajo deltopectoral (colgajo de Bakamjian). Es de gran utilidad para reparar los defectos del cuello, la cara y la cavidad oral. Desde su descripción inicial por parte de Bakamjian, en 1965, se han hecho una serie de variaciones técnicas que permiten una mayor versatilidad. El colgajo (figura 11) tiene su base parasternal que comprende los primeros 4 espacios intercostales y el extremo en el pliegue cutáneo de la axila. El límite superior del colgajo discurre por el borde inferior de la clavícula y se inicia a unos 2 cm de la línea esternal. El borde inferior se ta-

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lla paralelo al superior a unos 3 traveses de dedo por encima de la aréCIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES ola en el varón. El extremo del colgajo o «raqueta» varía según el diseño. En el diseño clásico, se limita con una curva que desborda algo el pliegue anterior de la axila. Si se requiere que el colgajo sea más largo, puede prolongarse sobre la piel deltoidea pero, en este caso, es preciso hacer una o varias demoras. Por tanto, podemos considerar este colgajo como mixto, ya que la parte proximal, hasta el pliegue axilar, tiene una vascularización axial asegurada por A B C las ramas perforantes a la mamaria interna, que forman una amplia red anastomótica hasta el hombro. En la parte externa, hay D E una rama cutánea de la arteria acromiotorácica que atraviesa la cara profunda de la Figura 11 Colgajo deltopectoral para el cierre de un piel a la altura del triángulo infraclavicufaringostoma. Una vez preparado el colgajo, lar y se ramifica por la piel deltoidea anasse cierra la faringe mediante un doble colgajo «en libro» (a y b) y se acopla el tomosándose con las anteriores. Siempre colgajo al defecto (c). La zona dadora del hay que ligarla. colgajo se cubre con un injerto Nosotros procedemos de la siguiente fordermoepidérmico (d y e) ma (figuras 11 y 12): – Primera etapa. Hacemos el diseño del 237 colgajo completo y realizamos la incisión en todo su recorrido, llegando en profundidad hasta la fascia muscular. Elevamos la raqueta (zona distal o delA B C toidea) sobre el plano muscular. Tras una cuidadosa hemostasia para evitar que se formen hematomas y ligadura de Figura 12 Colgajo deltopectoral. Pasadas 3 semanas, se secciona el pedículo del la rama de la acromiotorácica, suturacolgajo y se repone el sobrante en la zona mos con puntos entrecortados. Después donante (a). A la semana, se retiran los puntos de sutura (b y c) de 7-14 días pasamos a la segunda demora (figura 11). – Segunda etapa. Muchos la creen innecesaria. Nosotros habitualmente la hacemos en pacientes con mal estado general de salud y siempre que el colgajo se prolongue por el brazo. Es preciso despegar todo el colgajo de su lecho y posteriormente reponerlo (figura 12). – Tercera etapa. Consiste en la elevación total del colgajo, el cierre de la zona dadora con injerto dermoepidérmico (figura 11) y el acoplamiento al defecto que se debe reparar. – Cuarta etapa. Pasados 21 días, después de comprobar que hay una buena vascularización, se secciona el colgajo y se repone el sobrante sobre la zona dadora (figura 12).

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Colgajo inguinal (figura 13). Es un colgajo con vascularización axial basado en la arteria circunfleja iliaca superficial sobre el triángulo femoral. Sirve para reparar los defectos distantes, especialmente en la mano y el antebrazo.

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A A

B

A

B

C C

D

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E

F

Figura 13 Colgajo inguinal axial sobre la arteria circunfleja iliaca para reparar un defecto traumático del dorso de la mano.Tallado del colgajo (a y b). Disección y elevación del colgajo con la arteria en el centro (c y d). Acoplamiento del colgajo y cierre por aproximacion de bordes en la zona dadora (e). Resultado final (f). (Paciente intervenido quirúrgicamente con la colaboración del Prof. F. de Dulanto)

D

D

E

Figura 14 Colgajo tallado en la cara lateral del tórax para reparar un defecto del dorso de la mano (b). El pedículo es muy amplio y puede colocarse con base lateral (a), superior (a) o inferior (c). Una vez elevado (c), se sutura la zona dadora (d) y se acopla al defecto (e). Tres semanas después, se secciona el pedículo y se acopla el colgajo al defecto

El colgajo tiene como eje central la arteria circunfleja iliaca superficial que localizamos a 2 o 3 cm del punto medio del ligamento inguinal. Para diseñar el colgajo, primero trazamos una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el tubérculo pubiano (trayecto del ligamento inguinal) y marcamos el punto medio. Por debajo, se palpa la arteria femoral que seguimos en un trayecto hacia abajo hasta 2,5 cm, punto que corresponde a la salida de la arteria circunfleja iliaca superficial de la arteria femoral. Desde este punto, marcamos el trayecto de la arteria, que discurre paralela al ligamento inguinal en dirección hacia arriba y afuera, y constituye el eje y la línea media del colgajo. La anchura del colgajo es muy variable, entre 10 y 15 cm, y al hacerlo muy estrecho, se corre el riesgo de lesionar el pedículo vascular. Por ello, aunque el marcado del trayecto de la arteria es fácil, preferimos, una vez marcado, comprobarlo con Doppler para no correr riesgos. La longitud del colgajo puede llegar algo más allá de la espina iliaca. Una vez diseñado el colgajo, se hace la incisión con un bisturí BP20 y se inicia la disección por el margen superior de éste, en profundidad, hasta encontrar la arteria epigástrica superficial; continuamos sobre el plano muscular hasta el músculo sartorio y, en el borde externo, incidimos y entramos por debajo de la fascia para identificar la salida de la

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arteria circunfleja, que no debe ser lesionada en todo su trayecto. Una vez elevado el colgajo, se cierra la zona dadora y éste se acopla. Después de 3 semanas, se secciona el pedículo.

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Colgajos cutáneos de la pared anterior del tórax para cubrir los defectos en la mano y los antebrazos (figura 14). Son colgajos útiles en la reparación de grandes defectos de la mano y los dedos, sobre todo cuando quedan los tendones o el hueso al descubierto. Se trata de colgajos con vasculariación al azar, con una base de implantación amplia y una longitud que no debe sobrepasar el doble de la base. Se tallan en la parte contralateral de la pared anterior del tórax, preferiblemente en la región supraumbilical, aunque pueden hacerse por debajo del ombligo. Generalmente, el pedículo se coloca en la parte superior, aunque Figura 15 Hidrosadenitis supurativa de la axila. Formación de abcesos, sinus y fibrosis puede hacerse con base inferior e incluso lateral. El colgajo incluye la hipodermis y, en el mismo tiempo quirúrgico, se eleva y acopla al defecto reparado; la zona dadora se cierra por aproximación de bordes. Siempre hay que procurar una postura lo más cómoda posible. Después de 3 semanas, se secciona el pedículo y se acopla definitivamente el colgajo al defecto. Otros colgajos. Es posible realizar otros muchos colgajos a distancia, planos o tubulados, como el colgajo acromiotorácico, y musculocutáneos, como el colgajo miocutáneo del músculo pectoral. La descripción de todos ellos desborda el alcance de este capítulo. Úlceras por decúbito Estas úlceras son la consecuencia de una compresión de la piel y los tejidos subyacentes entre dos superficies duras, normalmente una prominencia ósea y la cama o sillón, en pacientes parapléjicos o con mal estado general de salud, en los que no es posible un cambio de postura frecuente. Cuando se producen en un medio hospitalario, son indicadores de una mala asistencia, ya que la prevención es el mejor tratamiento de estas úlceras. Si a pesar de todos los cuidados de enfermería se producen, hay que seguir unas normas básicas de tratamiento: – Desbridamiento de la zona de necrosis, aplicación de curas locales húmedas y movilización hasta que aparezca el tejido de gra-

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nulación. Muchas veces se consigue el cierre de la úlcera y no es preciso continuar. Si a pesar de todos los cuidados de enfermería la úlcera no se cierra y el estado general del paciente aconseja la intervención, se debe proseguir de la forma siguiente: – Estudio preoperatorio con radiología y bacteriología de la úlcera. – Intervención. Extirpación amplia de la úlcera con todo su tejido de granulación, incluida la bolsa subyacente en los decúbitos trocantéreos y la extirpación de la prominencia ósea subyacente. – Cierre del defecto con un colgajo local de gran tamaño (casi siempre uno o dos colgajos por rotación) o colgajos miocutáneos. Quistes, fístulas y «sinus» pilonidales Son coristomas que se forman por la presencia de restos epiteliales en la soldadura de la línea media en la zona sacrocoxígea. Casi siempre son teratomas con restos de las 3 hojas embrionarias. Su clínica es de sobras conocida. Antes de la intervención, se lleva a cabo una fistulografía para comprobar el o los trayectos con el fin de planificar la cirugía. Operamos con anestesia general. Después de limpiar muy bien la zona, inyectamos azul de metileno por el orificio de la fístula y, posteriormente, vamos disecando todos los trayectos que se extirpan. En ocasiones hay que llegar al sacro. Nosotros cerramos la herida por planos y colocamos un drenaje y un apósito atado para evitar «espacios muertos». Si, a pesar de todo, se produce una dehiscencia de la herida, dejamos que cierre por segunda intención.

CIRUGÍA DE LAS EXTREMIDADES Las extremidades presentan algunas peculiaridades que las diferencian de otras zonas e incluso entre ellas mismas. Los problemas quirúrgicos que encontraremos en las extremidades superiores, a excepción de la mano, son mucho menores que los de las extremidades inferiores. Las extremidades superiores se inician en la axila, zona intertriginosa rica en glándulas sudoríparas apocrinas y vello abundante, se continúa con el brazo que tiene una piel fina en su cara interna y más gruesa en el resto. Se une al antebrazo por el pliegue del codo con una piel fina y fácilmente distensible en su parte anterior, y por detrás, en la región olecraniana, la piel es espesa y rugosa, descansa sobre el hueso sin panículo adiposo. En el antebrazo tiene una cara posterior cubierta de abundante vello, expuesta con frecuencia a la radiación solar, y una cara anterior con escaso vello y piel fina. La mano constituye un órgano especializado con gran riqueza de movimientos en donde cualquier secuela quirúr-

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gica, sobre todo en la cara palmar, puede determinar trastornos funcionales de gran importancia. Merece una consideración aparte. La cirugía de las extremidades inferiores está condicionada por una vascularización muy pobre, relativamente aceptable en individuos jóvenes pero francamente insuficiente en personas de edad avanzada, sobre todo en mujeres con una insuficiencia venosa asociada. Las extremidades inferiores se inician en el pliegue inguinal, zona sometida a los mismos procesos de humedad y temperatura que las axilas. Su proximidad a los genitales externos y el ano hace que algunos procesos propios de esta zona los invadan y compliquen seriamente la evolución. Los muslos, con piel dura y abundante vello, se continúan con la rodilla por delante, en donde hay una piel fina que descansa sobre la rótula, separada de ella por un escaso panículo y bolsas sinoviales; por detrás, el hueco poplíteo tiene una piel muy fina sometida a movimientos de flexión y extensión. En las piernas la vascularización se va deteriorando con el paso del tiempo, y origina un defecto circulatorio que crea problemas y complica la cirugía. La piel de las piernas está cubierta de vello en toda su extensión y por delante, en su parte anterointerna, descansa sobre el plano óseo de la tibia, mientras que en las demás caras se dispone sobre la masa muscular con un panículo adiposo moderado. El tobillo se continúa con el pie, que tiene una cara plantar de piel dura que soporta la presión del peso corporal. Cualquier cicatriz puede resultar sumamente dolorosa a la presión, lo que puede dificultar la marcha. Las características principales de las extremidades son el movimiento y el soporte, con articulaciones que permiten la flexión, la extensión y la rotación. La piel acompaña a estos movimientos y cualquier defecto o cicatriz puede modificar los aspectos funcionales, situación que alcanza su máximo exponente en las manos. La patología quirúrgica de esta región se puede resumir en tres apartados fundamentales –tumores, traumatismos y dermatosis–, sin olvidar que las extremidades, los brazos y los muslos son las principales zonas dadoras de injertos. Además, la dermatología quirúrgica se ocupa de las alteraciones de la forma externa, y en las extremidades inferiores tienen especial interés los depósitos de grasa, fundamentalmente en la parte lateral y superior («cartucheras»). A continuación, analizaremos sólo los aspectos más frecuentes. Extremidades superiores Axilas Las axilas se afectan por varios procesos que requieren, en la mayoría de las ocasiones, un tratamiento quirúrgico. Los más frecuentes están relacionados con la patología de las glándulas sudoríparas.

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Hiperhidrosis axilar. La piel de las axilas contiene gran cantidad de glándulas ecrinas y apocrinas. Las primeras producen un sudor acuoso y reponden a estímulos emocionales y térmicos; las apocrinas originan un sudor más espeso y, debido a la influencia bacteriana, un olor característico, a veces muy desagradable. La hiperhidrosis axilar es el resultado de la mezcla del sudor ecrino y apocrino, aunque la mayor parte de la secreción es ecrina. En ocasiones, cuando éste es muy intenso, requiere tratamiento. Para ello, debe emplearse, en primer lugar, tratamiento tópico antiperspirante (sales de aluminio, iontoforesis con agua del grifo, inyección de toxina botulínica, etc.); si no se obtiene una mejoría, pueden asociarse medicamentos anticolinérgicos, generalmente mal tolerados por los efectos secundarios que conllevan. Si a pesar de todo no se consigue controlar la hiperhidrosis, la simpatectomía mediante técnicas de cirugía endoscópica ofrece muy buenos resultados. La dermatología quirúrgica ofrece una alternativa terapéutica sencilla y poco agresiva. La intervención se realiza con anestesia local en régimen ambulatorio. Se basa en extirpar sólo la cúpula de la axila, la zona de mayor densidad de vello, que es donde se encuentran aproximadamente el 80% de las glándulas sudoríparas. Con el paciente en decúbito supino y el brazo colocado formando un ángulo recto con el tronco, después de preparar el campo quirúrgico se marca con lápiz dermográfico una elipse con un vértice en la parte anterior y otro en la parte posterior. Se extirpa la zona en su totalidad, se despegan los bordes y se sutura por aproximación sin que quede tensión. Cuando la zona que se va a extirpar es muy amplia y se prevé una sutura a tensión, es mejor realizar una incisión formando un colgajo amplio que comprenda toda la piel de la cúpula de la axila y, después de despegarla, se realiza una limpieza radical eliminando todo el tejido celular subcutáneo adherido a la piel, incluidas las glándulas sudoríparas y los folículos pilosebáceos, de la misma forma que se prepara un injerto de piel grueso. Después se sutura y se coloca un apósito atado, de forma similar a la realización de un injerto dermoepidérmico. Bromhidrosis apocrina (osmhidrosis). Es un trastorno que se caracteriza por un olor corporal anormal y excesivo, como consecuencia de la interacción de varios factores, entre los que cabe destacar un aumento en número, tamaño y función de las glándulas apocrinas, así como la contaminación bacteriana que provoca la aparición de productos intermedios de fermentación responsables del mal olor. El tratamiento se basa, por una parte, en reducir la flora bacteriana y, por otra, en disminuir el número de glándulas apocrinas. Lo primero se consigue con una escrupulosa higiene con jabones antibacterianos, perfumes, desodorantes y antiperspirantes, así como con el uso de

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una ropa adecuada. El tratamiento con sales de aluminio reduce el sudor ecrino, pero no el apocrino. Igual puede decirse de las técnicas de simpatectomía. El tratamiento quirúrgico se basa en el mismo principio que antes hemos descrito: eliminar el mayor número posible de glándulas sudoríparas apocrinas que se sitúan, en su gran mayoría, en la cúpula axilar. Las técnicas quirúrgicas son las mismas. La extirpación del tejido subcutáneo preservando la piel es una intervención sencilla, que se realiza con una simple incisión en la cúpula axilar y, mediante una cucharilla, se elimina la mayor parte de las glándulas. Los colgajos de piel fina se suturan y se coloca un apósito atado, similar al que empleamos con los injertos. Se obtienen buenos resultados con mínimas complicaciones.

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Hidrosadenitis supurativa. Enfermedad supurativa crónica de las glándulas sudoríparas apocrinas. Se caracteriza por la formación de abcesos múltiples, fibrosis cicatrizal y tractos sinuosos (fiB gura 15). Afecta a las axilas y/o a la región inguinal y perianal y, con menor frecuencia, a la región inframamaria. Aunque su fisiopatología se desconoce, A C se produce una oclusión del conducto apocrino que ocasiona una dilatación Figura 16 Hidrosadenitis axilar (a). Extirpación de toda glandular, sobreinfección e inflamala zona afectada con márgenes sanos (b). Fue ción, que se repara mediante tejido de posible el cierre por aproximación de bordes (c) cicatriz responsable de la fibrosis y los trayectos sinuosos. Puede asociarse con formas severas de acné, hirsutismo y, en la mujer, con alteraciones de la regla, lo que hace pensar en una probable intervención de los andrógenos. Debe establecerse el diagnóstico diferencial, cuando son lesiones únicas, con otros abcesos y, en las formas múltiples, con las dermatosis que cursan con supuración y sinus, como el granuloma inguinal, el linfogranuloma venéreo, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Hay que distinguir entre las formas aisladas, con uno o pocos abcesos, y las formas generalizadas. En todos los casos es preciso un tratamiento médico de apoyo que incluye medidas tópicas y sistémicas, con una higiene escrupolosa de la zona afectada y un uso racional de antisépticos y antibióticos. Siempre realizamos un estudio bacteriológico en el que se suele aislar Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia u otros gérmenes que deben tratarse con el antibiótico específico. El tratamiento médico con isotretinoína en la dosis de 1 mg/kg u otros tratamientos antiacné pueden ser útiles en algunos casos.

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La cirugía se reserva para los casos en que no fue posible controlar la enfermedad con tratamiento médico; pero no es necesario esperar mucho tiempo, ya que cuando se han formado sinus el tratamiento será siempre quirúrgico. En las formas crónicas y recidivantes, el único tratamiento eficaz es la cirugía. En general, el tratamiento quirúrgico de las hidrosadenitis puede dividirse en 3 tipos de intervenciones: drenaje de abcesos, exteriorización de los sinus y extirpación-reconstrucción. El drenaje de abcesos sólo es una medida de urgencia en las fases agudas. Cuando se forma un abceso, si está maduro, se realizará una incisión y un drenaje; se puede asociar con inyección perilesional de acetónido de triancinolona. Una vez drenado el abceso, se coloca en la cavidad una tira de gasa impregnada con pomada antibiótica que se retira todos los días hasta que se cierre la herida. Las recidivas son muy frecuentes y siempre persiste una cicatriz residual poco estética. La exteriorización de los sinus ofrece buenos resultados cuando hay pocos. Siempre es preciso explorarlos con una sonda dura y flexible. Cuando hay pocos trayectos, es suficiente hacer una incisón abriendo el sinus y eliminando su techo. Se deja cicatrizar por segunda intensión. La exteriorización de los trayectos es un procedimiento sencillo que puede realizarse con anestesia local o general, según la magnitud de la intervención. Cuando decidimos operar con anestesia local, es preferible la crioanestesia con cloruro de etilo u otro agente refrigerante. Antes se introduce por el trayecto una sonda acanalada y sobre ella se secciona con el bisturí. Los sinus pueden abrirse A B también con bisturí eléctrico, con láser de CO2 o con bisturí de corte frío, según las preferencias. La extirpación-reconstrucción es mucho más radical y se reserva para cuando hay muchos sinus, abcesos e intensa fibrosis. Consiste en la extirpación en bloque de la piel afectada Figura 17 En las quemaduras de las manos (a), cuando con márgenes sanos en la superficie y no es posible la cicatrización por segunda en profundidad, así como la reparaintención, es preciso intervenir con urgencia ción del defecto resultante de acuerpara evitar retracciones (b) do con sus dimensiones, ya sea por una aproximación de bordes (figura 16), un colgajo local o, lo que es más frecuente, un injerto dermoepidérmico. Si hay supuración o la herida quirúrgica no está lo suficientemente limpia, es mejor demorar la reconstrucción unos días y luego cubrir con injertos en malla.

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Contractura axilar. Las contracturas en la axila ocasionan una dificultad de movimientos, fundamentalmente en la separación del brazo. Casi siempre son secuelas de quemaduras. Se reparan, si son leves, con colgajos en Z múltiples, colgajos en W o en VY. Cuando la pérdida cutánea es amplia, será preciso aplicar injertos dermoepidérmicos.

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Brazos y antebrazos La dermatología quirúrgica del brazo no plantea ningún problema. El codo, sobre todo en su parte posterior, donde la piel recubre directamente el olécranon, puede requerir una cobertura de piel que no se consigue con un injerto dermoepidérmico, ya que el lecho no es el adecuado. En estos casos es preciso recurrir a un colgajo torácico similar al de la figura 15. En la articulación del codo son relativamente frecuentes la bursitis de la bolsa subcutánea del olécranon, que se produce como consecuencia de traumatismos ligeros; se puede acompañar de pequeñas heridas que favorecen la infección. En ocasiones, se forma un higroma, un tumor hemisférico y fluctuante generalmente asintomático. Se trata mediante punción y aspiración y, si es preciso, extirpación de la bolsa. En general, la reconstrucción de los defectos secundarios a la extirpación de tumores no plantea problemas, y se resuelven bien por las técnicas habituales.

245 Manos Cuando se aborda la patología quirúrgica de la mano, hay que tener en cuenta que cualquier alteración funcional puede influir de forma diferente en cada individuo, según su profesión. La mayoría de las intervenciones pueden realizarse con anestesia local o locorregional. En muchas ocasiones es preferible intervenir con isquemia, lo cual nos permite trabajar con un campo exangüe. Colocación de las incisiones cutáneas. En los dedos, la incisión debe colocarse en las caras laterales y puede combinarse con una incisión en ángulo recto dispuesta en el interior de uno de los pliegues interfalángicos. En las palmas de las manos, las incisiones deben colocarse en los pliegues y a la altura de la muñeca, siempre transversal. En el dorso de la mano las incisiones siempre se colocan transversales. Cuando por la especial localización de la lesión que se debe extirpar no se puedan seguir las normas, es preferible cerrar mediante un colgajo en Z que evite cualquier tipo de retracción posterior. Traumatismos. Ante cualquier herida de la mano, por pequeña e insignificante que ésta parezca, es preciso realizar una exploración minuciosa para investigar una posible lesión nerviosa o tendinosa. Siempre

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es mejor llevar a cabo la reparación de forma inmediata, y no posponerla. Después de una limpieza quirúrgica adecuada se cierra la herida, si es posible mediante una aproximación de bordes sin que haya tensión o sospecha de una retracción posterior. Si sospechamos una retracción en flexión, es preferible hacer un cierre mediante colgajo en Z. Si la pérdida de sustancia es mayor, preferimos cubrirlo con un injerto dermoepidérmico de piel total por su facilidad de procedimiento. Cuando haya tendones al descubierto, es necesario revestir la herida con un colgajo. Secuelas cicatrizales. Generalmente se producen por quemaduras. Es necesario llevar a cabo la extirpación de todo el tejido de cicatriz, conservando los vasos y los nervios. El defecto resultante debe reparase siempre con «tejido nuevo», si es posible mediante colgajos en Z o con colgajos locales por rotación, deslizamiento o transposición. Cuando no es posible un colgajo de la piel adyacente, se recurre a la piel de la palma de la mano o de un dedo vecino (cross-finger).

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Figura 18

Quemaduras de las manos (figura 17). No es posible abordar con detalle en este capítulo todas las peculiaridades de las quemaduras de las manos. El tratamiento va encaminado a prevenir las secuelas y seguimos los principios generales del tratamiento de las quemaduras. Primero es preciso hacer una limpieza minuciosa de la zona quemada, A B sin romper las ampollas si están íntegras, o eliminando todos los esfacelos si ya se han roto. En las quemaduras Radiodermitis profesional de las manos de segundo grado, es preferible una en médicos cura oclusiva con un vendaje en posición funcional, con discreta flexión. En las quemaduras de tercer grado que afectan la piel sin comprometer los elementos profundos, es preferible la escisión y el injerto precoz, si es posible el mismo día; si hay hemorragia, puede demorarse 2 o 3 días. Una semana después, los injertos han prendido y puede iniciarse una movilización precoz que impida la retracción cicatrizal. En las quemaduras eléctricas, más frecuentes en los niños, hay que ser prudente en la evaluación inicial de su intensidad. A veces hay más necrosis de la que se aprecia al principio y pueden asociarse otras lesiones. Las quemaduras en las manos son especialmente graves en los niños. Las secuelas que provocan pueden condicionar toda su vida.

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Entre las secuelas de las quemaduras son frecuentes las alteraciones de la pigmentación (déficit o exceso). En los pacientes con despigmentación por quemaduras, sobre todo cuando se localizan en el dorso de las manos o los antebrazos, éstas ocasionan problemas estéticos importantes. Un tratamiento que ofrece buenos resultados es la dermoabrasión seguida de la aplicación de injertos muy finos. Muchas veces, cuando se colocan injertos en el tratamiento de las quemaduras de la palma de la mano o la cara palmar de los dedos se produce una hiperpigmentación y, a veces, una retracción de éstos. Una buena alternativa es la escision de los injertos hiperpigmentados y la sustitución por injertos gruesos obtenidos del arco plantar, con un color y una textura excelentes; además, no suelen retraerse.

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Melanomas. De todos los tumores malignos que pueden localizarse en las manos, si bien los más frecuentes son los carcinomas espinocelulares desarrollados sobre queratosis actínicas en el dorso, los melanomas merecen una mención especial. En los melanomas lentiginosos agrales localizados en el aparato ungueal, cuando sólo se manifiestan como una melanoniquia longitudinal, es suficiente con la extirpación amplia del aparato ungueal, reconstruyendo el defecto mediante un colgajo local tomado del dedo vecino. Cuando es ya un melanoma invasivo es preciso amputar. En los melanomas delgados, amputamos a 1 cm por debajo de la articulación más próxima; en los demás, está indicada la amputación a la altura de la articulación metafalángica. Radiodermitis. Las radiodermitis son consecuencia de la sobrexposición o de los efectos acumulativos de las radiaciones ionizantes. En las manos se produce como consecuencia de una exposición reiterada a lo largo de la vida profesional de médicos y dentistas. Se inicia por un pérdida del vello de las falanges y del brillo de las uñas. La piel se torna seca, poco resistente y aparecen queratosis que evolucionan lentamente hacia carcinomas espinocelulares (figura 18 a y b). En la radiodermitis profesional de las manos de los médicos suele afectarse la cara dorsal de los dedos, con un riesgo de malignización elevado, lo que obliga a una vigilancia estrecha. En los queratomas puede realizarse criocirugía, vaFigura 19 Hidrosadenitis inguinal y perineoglútea con porización con láser de CO2, electrocoaformación de abcesos y sinus que se extienden al escroto y la cara interna de los muslos gulación o terapia fotodinámica con

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metilaminolevulínico, según las preferencias. Si las lesiones están infiltradas o se han ulcerado, es necesaria una extirpación amplia y una aposición de injertos de piel total. Cuando aparece un carcinoma, la mayoría de las veces se requiere la amputación parcial o total del dedo. Sindactilia. Consiste en la unión, parcial o total, de 2 dedos vecinos. Puede ser congénita o adquirida como consecuencia de secuelas de quemaduras, epidermólisis ampollosa u otros procesos que cursan con formación de cicatrices. El tratamiento quirúrgico consiste en separar los dedos, reconstruir sus caras laterales y la comisura. La comisura se reconstruye mediante un colgajo rectangular dorsal y los dedos se separan siguiendo un diseño que permite la sutura en Z en un dedo, y en el otro se aplica un injerto de piel total.

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Hiperhidrosis palmar primaria. Se produce por una excesiva secreción de las glándulas sudoríparas ecrinas. Para su tratamiento hay múltiples alternativas: la hipnosis y la psicoterapia, la aplicación de sales de aluminio y la iontoforesis con agua del grifo ofrecen respuestas irregulares a corto plazo. La inyección de toxina botulínica tiene buenos resultados a corto-medio plazo; aunque su inyección es dolorosa, hay que repetirla con una periodicidad cada vez menor. El tratamiento quirúrgico de elección es la simpatectomía dorsal en T2-T3, intervención que ofrece muy buenos resultados a largo plazo. Extremidades inferiores Todos los procesos cutáneos de las extremidades inferiores susceptibles de tratamiento quirúrgico cuentan con el inconveniente de una vascularización deficiente que condiciona una cicatrización defectuosa de las heridas.

Figura 20 Mismo paciente de la figura anterior. Se ha realizado una extirpación de la zona y la aposición de injerto dermoepidérmico con sutura en «capitoné»

Región inguinocrural La hidrosadenitis perineoglútea suele iniciarse en la región inguinal con la formación de abcesos que se continúan con la aparición de sinus y fibrosis, igual que sucedía en la axila. En los casos más intensos pueden afectarse ambas ingles y el escroto, y extenderse a la zona perianal, asociándose con fístulas que originan un proceso supurativo crónico (figuras 19 y 20).

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El tratamiento es igual que el de la hidrosadenitis axilar. En los casos crónicos y extensos, consiste en la extirpación amplia de todo el tejido afectado y la reconstrucción mediante injertos dermoepidérmicos. La presencia de tumores, especialmente los melanomas, producen metástasis en la región inguinal, y a veces en tránsito desde el primario hasta la ingle (figura 21). Muslos En general, la reconstrucción de los defectos cutáneos en los muslos, traumáticos o secundarios a la exéresis de distintos tumores, no suele plantear problemas. Casi siempre es posible la aproximación de bordes y el diseño de colgajos locales, ya que la piel de esta región es dura, resistente y mejor vascularizada que la de las piernas.

A

C

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B

D

Figura 21 Melanoma nodular de la región glútea (a) con metástasis en tránsito en la región inguinal (b). Se realizó una extirpación y una disección ganglionar combinada (c), así como un cierre del defecto mediante injerto dermoepidérmico malleado (d)

Lipomatosis pelvitrocantérea. Liposucción Consiste en disminuir la cantidad de grasa acumulada en el tejido celular subcutáneo mediante aspiración a través de un pequeño orificio por el que se introduce una cánula conectada a un sistema de aspiración. La liposucción fue introducida en cirugía en la década de los setenta en Francia por Illouz. Más tarde, en los años ochenta, Klein introdujo la técnica de la «liposucción tumescente», que permite realizar la intervención con anestesia local. La mejora en el instrumental permite realizar técnicas de microliposucción en zonas muy concretas y remodelar algunos defectos mediante la inyección del tejido graso obtenido. La región trocantérea es la zona más agradecida a la liposucción, sobre todo en personas jóvenes, ya que a mayor edad menor es la elasticidad cutánea y, por tanto, menor la retracción de la piel para adaptarse a la nueva situación. Antes de decidir y planificar la intervención, hay que controlar el peso corporal y conocer, como en toda intervención con fines estéticos, los resultados que la paciente espera de la cirugía; sólo así se podrá hacerle comprender las limitaciones quirúrgicas de este tratamiento. Antes de la infiltración anestésica, con la paciente de pie, se marca el perímetro de la zona que se va a aspirar, que forma un óvalo irregular (figura 22 a), y se comprueban los límites con la paciente tumbada en la mesa operatoria. Posteriormente, se infiltra la anestesia mediante la

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técnica tumescente de Kein y se aguarda hasta que haga efecto (aproximadamente 30 minutos). Con bisturí BP-15 se hace una pequeña incisión de 0,5 cm por encima de la articulación coxofemoral. Se toma una cánula recta del número 8 y se introduce en profundidad, mientras con la mano libre se presioA B na y pellizca la piel y el tejido graso que se está succionando. Se inicia un movimiento de delante-atrás, con los orificios de la cánula dirigidos C D E hacia el plano muscular, y se va succionando en la misma dirección Liposucción. Con la paciente de pie se marcan para labrar un túnel en el tejido sublos límites de la zona que se va a intervenir (a) cutáneo. Cuando se obtiene la grasa y se inicia formando un abanico de túneles (b y deseada, se retira la cánula y se ind). Cuando se aspiran grandes cantidades de grasa, empleamos un sistema especial de troduce por el mismo orificio, foraspiración (c). Los resultados en esta zona mando otro túnel próximo, donde se siempre son buenos (e) realizan los mismos movimientos. Se continúa el procedimiento hasta finalizar la intervención en el área marcada. A continuación, se hace otra pequeña incisión en el pliegue glúteo, y desde ahí se van succioA nando túneles que cruzan los anteB C riores. Con la mano libre se va comprobando la uniformidad de la grasa extraída y, si queda aún algún Liposucción e inyección de grasa en una depósito, se puede retirar con cánupaciente con depresión en las caras laterales de las de menor tamaño. ambos muslos, como consecuencia de la inyección subcutánea de «unos sueros» al año Después de la intervención, se sutude edad ran las incisiones y se coloca un vendaje compresivo. Hay que ser prudentes en la cantidad de grasa extraída. Es mejor quitar poca cantidad de grasa, ya que esta zona no permite una retracción adecuada de la piel.

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Figura 22

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D

Figura 23

Microliposucción e inyección de grasa (figura 23) En lugar de usar una máquina (figura 22 c), la aspiración se hace con una jeringa a la que se adaptan pequeñas cánulas (figura 23 d). Esto permite hacer liposucciones en zonas más reducidas, en régimen ambulatorio, y obtener material para autotrasplantarse a otras zonas, fun-

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damentalmente a la cara (surco nasolabial, entrecejo, labios superiores, mentón, etc.) o a las depresiones de otras localizaciones. La inyección de grasa se realiza introduciendo ésta con una aguja o una pequeña cánula con el bisel u orificio hacia arriba. Se introduce la aguja en la zona que se pretende rellenar y se inyecta a medida que se retira.

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Tratamiento del linfedema con liposucción La liposucción permite reducir el tamaño del miembro afectado. Los resultados en general no son buenos a largo plazo, pero mejoran el aspecto y la función del miembro siempre que se lleve a cabo una compresión. En los linfedemas secundarios a linfadenectomías axilares o inguinales, la liposucción, seguida de una terapia de compresión controlada, ofrece buenos resultados. El linfedema causa una hipertrofia del tejido adiposo subcutáneo que se elimina. Piernas La patología cutánea quirúrgica de las piernas está definida por su mala vascularización, los defectos vasculares asociados y la poca viabilidad de los colgajos locales, que obligan al empleo muy frecuente de injertos.

251 Pérdidas de sustancia. Los defectos cutáneos de las piernas plantean problemas para cubrirlos. Las heridas extensas recientes, con fondo y bordes limpios o un tejido de granulación sano, o los defectos secundarios a la extirpación de tumores, se reparan mediante injertos cutáneos. Cuando se extirpa un melanoma con 1-2 cm de margen en la superficie, es mejor aplicar el injerto sobre la fascia muscular subyacente que hacerlo directamente sobre el músculo, ya que se obtienen mejores resultados estéticos sin modificar los resultados onA B cológicos. La principal ventaja es su sencillez y facilidad de procedimiento, aunque exigen el reposo total del paciente durante una semana. C D En los defectos pequeños, donde no es posible el cierre por aproximación de los bordes, pueden emplearse los triángulos de Burow como injertos de piel total (figura 24). Hay que ser muy prudente en el emFigura 24 Melanoma en la cara externa de la pierna, que pleo de colgajos locales, ya que con freextirpamos con 1 cm de margen. Cierre cuencia suelen necrosarse. En la actuamediante dos injertos de Burow

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lidad, los colgajos a distancia tomados de la pierna vecina (cross-leg) se sustituyen por colgajos musculares y musculocutáneos. Insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. Varices. El estudio de las distintas formas de varices desborda el alcance de este capítulo. Antes de programar cualquier tratamiento, es preciso realizar un estudio minucioso del sistema vascular, comprobando la competencia de las venas perforantes y las válvulas venosas, así como la permeabilidad del sistema venoso profundo. Para su tratamiento puede emplearse la cirugía o la esclerosis con una técnica perfectamente definida. Siempre se pretende eliminar los trayectos varicosos y disminuir la presión venosa de la red venosa superficial.

252

Figura 25

Úlceras de las piernas Las úlceras de las piernas constituyen un síndrome complejo, polietiológico, que conviene tener en cuenta. En general pueden ser de causa arterial, casi siempre en el contexto de una enfermedad obstructiva o una vasculitis, de úlceras no vasculares, menos frecuentes, en las que se incluyen las polineuropatías, la diabetes, las infecciones y los tumores y, por último, las úlceras venosas, que son las más frecuentes (figura 25). Las úlceras venosas de las piernas se localizan preferentemente en los tobillos y aparecen como una manifestación más de la insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores. Antes de abordar el tratamiento, es preciso conocer la situación del sistema venoso y arterial de las piernas mediante una exploración vascular adecuada. La localización de la úlcera nos orienta sobre las posibles causas. Cuando la úlcera se localiza en el maléolo Úlcera venosa de la interno, las causas suelen ser una insuficiencia de la sapierna fena magna y de las venas perforantes de Cockett, o puede deberse a un síndrome postrombótico sobre el muslo o la pelvis con perforantes insuficientes. La insuficiencia sobre una o varias perforantes de Cockett originan úlceras por encima del maléolo interno, con un aspecto alargado y oval. Una forma especial de úlcera del maléolo interno, muy dolorosa, es la que se desarrolla sobre una «atrofia blanca». Por el contrario, cuando la úlcera venosa se localiza en el maléolo externo, hay que sospechar una insuficiencia de la safena parva o la safena menor. Una localización en la pierna, alejada de los maléolos, orienta más a la presencia de traumatismos, infecciones locales o tromboflebitis en esa zona. En este contexto, la trombosis de varices reticulares puede originar una «úlcera en polaina», mucho más extensa y grave.

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Independientemente de la localización de las úlceras venosas, éstas son el resultado de un aumento de la presión venosa ocasionado por el reflujo sanguíneo a través de las venas con válvulas y perforantes insuficientes. A consecuencia del aumento de la presión, se produce una dilatación de las venas superficiales que determinan y aumentan las «varices», lo que ocasiona, por una parte, una insuficiencia de la pared vascular que permite el paso de líquidos (edema) y algunos hematíes que contienen pigmento (áreas hiperpigmentadas adyacentes a la úlcera), determinando la aparición de una lipodermatosclerosis progresiva que dificulta aún más la microcirculación cutánea, con un aumento del flujo pero con una disminución de la presión de oxígeno. Poco a poco, la piel se hace más dura y más gruesa. El aspecto clínico de las úlceras varicosas es bastante típico: húmedo, con un fondo sanioso, amarillento, con o sin esfacelos y unos bordes muy bien definidos, duros, que se continúan en vecindad con una piel que muestra los signos característicos de la insuficiencia venosa crónica. Casi siempre se asocia alguna complicación, como una infección sobreañadida o un eccema de contacto, debida a los múltiples agentes tópicos empleados. El resultado final está en función de la situación arteriovenosa, la intensidad del linfedema, la edad del paciente, el tamaño y el tiempo de evolución de la úlcera. El tratamiento médico se basa en el control de la cicatrización local, eliminando la infección y favoreciendo la aparición de un tejido de granulación sano. Además, pretende mejorar los aspectos hemodinámicos mediante compresión y reposo. En la mayoría de los casos, se consigue cerrar la úlcera, aunque antes del año recidivan más del 30%. El tratamiento quirúrgico con aposición de injertos cutáneos sobre una úlcera limpia con buen tejido de granulación también ofrece muy buenos resultados inmediatos, aunque alrededor del 50% de las úlceras recidiva. El tratamiento quirúrgico de las úlceras secundarias a una insuficiencia venosa crónica comprende 3 tiempos que deben cumplirse: 1. Corregir las causas. Es necesario normalizar la situación hemodinámica en la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, en la mayoría de los casos difícil y muchas veces imposible. Siempre es necesario realizar un diagnóstico preciso, localizar las perforantes insuficientes y conocer la permeabilidad del sistema venoso profundo. En las úlceras localizadas en el maléolo interno, se asocia una insuficiencia sobre el cayado de la safena interna y/o de una o varias perforantes de Cockett, que deben ligarse o realizar una fasciostomía paratibial. Según la experiencia de cada uno, puede optarse por la escleroterapia o la flebectomía. Muchas veces no es posible corregir la in-

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suficiencia venosa crónica y hay que optar por medidas parciales, como el uso de medias de compresión que disminuyen la presión venosa y el edema y, si es posible, una ligadura sólo de las perforantes localizadas en la base de la úlcera. La cirugía endoscópica subfacial es una técnica nueva mínimamente invasiva que tiene como objetivo interrumpir la circulación a través de la vena perforante. 2. Eliminar la dermatosclerosis. Independientemente de la causa y la localización, las úlceras venosas se asocian siempre con una dermatosclerosis. La induración del tejido de alrededor de la úlcera, y sobre todo su profundidad, debe determinarse antes mediante una ecografía con sonda de 20 MHz, que permite localizar los límites de la esclerosis en la superficie y la profundidad. Se consigue eliminar la dermatosclerosis mediante una escisión completa de la úlcera, llegando en profundidad hasta el tejido aparentemente sano y, a veces, hasta el plano muscular. Una técnica sencilla que ofrece buenos resultados, sobre todo si se combina con la ligadura de perforantes, es la escisión tangencial de la úlcera y la aposición de injertos dermoepidérmicos delgados. Con anestesia general o epidural, se elimina mediante una escisión tangencial con hoja de dermatomo toda la úlcera y la piel esclerosa adyacente, hasta llegar en profundidad a palpar el tejido blando y observar que sangra con facilidad, respetando la fascia muscular. Cuando hay una insuficiencia del cayado de la safena, debe asociarse una safenectomía y una ligadura de los perforantes insuficientes. 3. Reparar el defecto cutáneo. Se consigue con injertos dermoepidérmicos. En úlceras muy pequeñas puede conseguirse el cierre por segunda intención. Los injertos debe ser finos, de 0,4 a 0,6 mm de espesor, y mejor malleados. Para que los injertos prendan, hay que preparar un lecho bien vascularizado y asegurar un buen contacto mediante un apósito compresivo. En el postoperatorio, es preciso usar medias de compresión intermedia. En bastantes casos el estado de salud general del paciente no permite la intervención quirúrgica. Una técnica simple que podemos usar como complemento del tratamiento médico es la aplicación de microinjertos punch (figura 26). Los injertos se obtienen del muslo con un punch de 4 mm. Se retira la grasa de la parte profunda del microinjerto y se colocan en una gasa con suero fisiológico. La úlcera se lava con jabón y agua abundante para eliminar los restos de pomadas, esfacelos, etc., y se colocan los microinjertos manteniéndolos a una distancia de 0,5 cm. Se cubren con una gasa vaselinada y un vendaje compresivo hasta la rodilla. Cada injerto que prende se trasforma en un nuevo foco de epitelización, que facilita la cicatriza-

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ción de la úlcera. Se trata de una intervención sencilla que puede realizarse en el consultorio con buenos resultados. Pies Sólo analizaremos algunas de las situaciones más frecuentes. Verrugas plantares. Son lesiones virales hiperqueratósicas, endofíticas, dolorosas a la presión. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico, mediante extirpación simple o electrocoagulación, está contraindicado, ya que la cicatriz que se produce a veces es tan dolorosa o más que la verruga. El tratamiento con radioterapia que se empleaba hace años ha dejado secuelas en los pacientes, aún hoy bajo tratamiento. Actualmente, es preferible emplear las distintas alternativas que nos ofrece el tratamiento médico.

A

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B

C

D E

Figura 26 Úlcera venosa. Reparación con mininjertos. a) Aspecto preoperatorio después de escleroterapia. b y c) Obtención de los microinjertos con punch de 4 mm del muslo. d) Preparación de la zona receptora. e) Resultado después de una semana: los microinjertos prendidos se transforman en focos de epitelización

255 Callos. Los callos son lesiones hiperqueratósicas causadas por la presión y la fricción de la piel entre dos superficies duras, generalmente una superficie ósea y el calzado o dos superficies óseas, como sucede en los callos localizados entre los dedos de los pies. Los callos duros se localizan en el dorso de las articulaciones interfalángicas o en las zonas de apoyo de las cabezas de los metatarsianos que comprimen la piel contra el calzado. El heloma es un callo que se forma en el lecho ungueal del dedo gordo del pie, y es consecuencia de la presión de la piel del lecho entre la lámina ungueal y el calzado por arriba y la falange distal, en la que suele asociarse una pequeña exostosis que a veces origina una uña en pinza. Los callos se localizan en los espacios interdigitales y casi siempre se asocian con la exostosis. En ocasiones, el dolor que producen es tan intenso que no se controla con las medidas podológicas y hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. Para conseguir buenos resultados, es preciso eliminar la alteración ósea (exostosis o deformidad articular) que comprime la piel desde dentro. Si sólo actuamos sobre el callo, la recidiva está asegurada. Tumores de la planta del pie. La extirpación de los tumores cutáneos localizados en la planta del pie ocasiona pérdidas de sustancia, y precisan una reparación que debe seguir una norma básica: en las zonas de

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apoyo hay que llevar piel adyacente gruesa y bien almohadillada; en las demás zonas se pueden realizar injertos cutáneos. Cuando se producen pérdidas de sustancia extensas hay que recurrir a colgajos tomados de la extremidad opuesta (cross-leg), miocutáneos y colgajos libres. La reparación de los defectos cutáneos pequeños se consigue con 3 técnicas quirúrgicas: – Colgajo bipediculado. Está especialmente indicado en las pérdidas de sustancia pequeñas localizadas en el antepié. El colgajo se diseña en el margen de la pérdida de sustancia y llega hasta el límite de la zona de apoyo; se despega y desliza cubriendo el defecto que se pretende reparar, y la zona resultante del deslizamiento del colgajo se cubre con un injerto cutáneo. – Colgajo por deslizamiento. Está indicado en las pérdidas de sustancia de mayor tamaño que se localizan en el talón o en la parte externa o interna de la planta del pie, en las zonas de apoyo de las cabezas de los metatarsianos. El colgajo se talla por delante del defecto y se desliza hasta cubrirlo, cerrando el defecto resultante del deslizamiento mediante un injerto cutáneo. En las zonas menos extensas puede hacerse un colgajo por rotación de vecindad. En ambos casos, hay que procurar tallar el colgajo en una región «muda», como el A B borde interno del pie o el arco plantar. – Colgajo bilobulado (figura 27). Está formado por 2 lóbulos que constiC D E tuyen un ángulo recto. Después de despegar ampliamente el colgajo, se Colgajo bilobulado para reparar el defecto rota 90º y la zona dadora se cierra secundario a un carcinoma desarrollado por aproximación de bordes. Tiene sobre una radiodermitis secundaria al tratamiento de una verruga plantar la ventaja de que no precisa el empleo de un injerto.

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Figura 27

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CIRUGÍA DE LA UÑA V. Delgado Florencio, C. Serrano Falcón, J. Delgado Ceballos INTRODUCCIÓN La uña es un anejo cutáneo queratinizado con unas funciones bien definidas como son la protección de la falange distal de los dedos debido a la dureza de la lámina ungueal y a su flexibilidad; la prehensión de los objetos, particularmente los de menor tamaño y, sobre todo cuando la lámina ungueal sobrepasa el pulpejo, la defensa y, no debemos olvidar la función estética, de gran importancia actual por la consideración de unas uñas bien cuidadas como una parte importante de imagen personal. La patología ungueal es muy extensa y en ocasiones precisa de la realización de diversas técnicas quirúrgicas. En este capítulo realizamos una introducción a las técnicas básicas de la cirugía ungueal y revisamos el tratamiento quirúrgico de los procesos que con más frecuencia nos encontramos en la consulta de dermatología. Recuerdo anatómico (figura 1) El conocimiento anatómico del aparato ungueal es imprescindible antes de abordar cualquier tratamiento quirúrgico ya que una lesión de la matriz puede traducirse en un crecimiento anormal de la lámina que puede mantenerse a lo largo de toda la vida. La placa o lámina ungueal es una estructura queratinizada que crece a lo largo de toda la vida. Es traslúcida y muestra la coloración rosada del lecho ungueal. Tiene un grosor de 0,5 a 0,7 mm y está formado por 100-150 líneas de corneocitos irregularmente estratificados. Los capilares del lecho son visibles a través

Figura 1 Vista sagital del aparato ungueal. Las tres partes de la matriz originan las tres capas de la lámina ungueal. Una alteración en la matriz distal se traduce en onicolisis mientras que si se altera la matriz proximal sólo se afecta la parte superficial de la lámina

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de la lámina ungueal y el eponiquio, lo que permite su exploración mediante capilaroscopia ungueal, técnica complementaria de gran ayuda en determinadas patologías. La lámina se origina en la matriz y termina distalmente en un borde libre sobre el hiponiquio. En cualquier intervención en que se tenga que eliminar parcial o totalmente la lámina ungueal hay que esperar un tiempo, más o menos largo, hasta su total recuperación ya que la velocidad de crecimiento está determinada por el índice de recambio de las células matriciales, mayor en las uñas de las manos que las de los pies, e incluso distinta entre las uñas de los dedos de una mano ya que la uña del tercer dedo crece más rápidamente que las demás. En el crecimiento de las uñas también influyen la edad, ya que disminuye a partir de la segunda década de la vida, y la estación del año, más rápido en verano y en climas cálidos. En ocasiones puede aparecer una depresión en la lámina ungueal que se debe bien al traumatismo quirúrgico o simplemente a que se ha producido una disminución o parada del crecimiento como ocurre en algunas enfermedades (infecciones virales, desnutrición). Por el contrario en otras situaciones, como el embarazo, el hábito de morderse las uñas o después de una avulsión se acelera el crecimiento. La forma de la lámina es variable, depende de la falange distal y en general es convexa en sus dos ejes longitudinal y transversal. Lateralmente la lámina ungueal descansa sobre los surcos ungueales laterales que son las invaginaciones correspondientes a los pliegues ungueales. Su cara dorsal presenta unos surcos longitudinales que se modifican con la edad y con determinadas patologías como la psoriasis. En su cara ventral también se observan y se corresponden con las del lecho ungueal. Estos surcos son característicos de cada individuo y pueden utilizarse para su identificación. El lecho ungueal se extiende desde la lúnula hasta el hiponiquio y en el adulto no contribuye a la formación de la placa ungueal aunque algunas células córneas se incorporen a la placa ya formada. Su superficie presenta unos surcos longitudinales que coinciden con los que presenta la placa en su cara ventral, lo que explica la marcada adherencia que existe entre ambos cuando intentamos realizar una avulsión. Los pequeños vasos sanguíneos están orientados en el mismo eje de la uña de tal forma que las hemorragias subungueales se depositan en la cara inferior de la placa y se extienden hacia el borde libre a medida que crece la lámina ungueal. La epidermis del lecho ungueal es fina y carece de capa granulosa y de folículos pilosebáceos. La banda onicodérmica es una zona proximal de máxima adherencia estructural entre la lámina y el lecho ungueal de tal forma que si se rompe, la unidad ungueal es vulnerable al paso de materiales o microrganismos bajo la lámina y a la onicolisis. Normalmente forma una

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banda transversal de 1-1,5 mm de color rosado intenso en caucásicos o marrón en la raza negra. El hiponiquio es la primera porción de la uña que se queratiniza en el periodo embrionario. Se extiende desde el lecho ungueal hasta el surco distal. Tiene un interés especial por ser una localización común de diversos procesos patológicos como la hiperqueratosis subungueal de la pitiriasis rubra, la paquioniquia congénita o el pterygium inversum unguis. La matriz ungueal es la parte más proximal del lecho ungueal a partir de la cual se origina la lámina. La formación de la lámina significa el aplanamiento de las células basales de la matriz, la fragmentación de los núcleos y la condensación de los citoplasmas para originar las células cornificadas que se adhieren entre sí. El área de condensación citoplasmática y de fragmentación nuclear se denomina zona queratógena. Parte de la matriz queda oculta por el repliegue proximal (3-5 mm) y el resto es visible por transparencia y se denomina lúnula. Tradicionalmente la matriz ungueal se divide en tres partes dorsal, intermedia y ventral y en la actualidad se acepta que la matriz dorsal o proximal da lugar a la porción dorsal de la lámina, la matriz intermedia a la porción media y la matriz distal a la porción ventral de la lámina. La matriz dorsal es parte del pliegue proximal, cubre la parte proximal de la lámina y se continúa con la cara ventral del pliegue proximal . La matriz intermedia comienza en el punto en que la anterior se pliega sobre sí misma para cubrir la parte proximal de la uña. La matriz ventral es el lecho ungueal, comienza en el borde distal de la lúnula, donde la matriz intermedia acaba y su límite distal es la banda onicodérmica proximal al hiponiquio. Los pliegues periungueales proximal y laterales, constituyen los bordes laterales de la uña y la protegen impidiendo el paso de materiales extraños. En ocasiones se produce un traumatismo repetido de la misma uña en el reborde lateral (onicocriptosis) lo que ocasiona una hipertrofia de los mismos a veces asociada a sobreinfección y formación de granulomas piógenos. El pliegue proximal se encuentra unido a la cara dorsal de la lámina ungueal en su parte más distal denominada cutícula. La cara ventral de este repliegue o eponiquio podría contribuir a la formación de la placa ungueal por lo que cuando se afecta se altera la placa ungueal neoformada con la aparición de hoyuelos y surcos. Por último, la hendidura distal que es la primera estructura embrionaria del aparato ungueal, ya visible alrededor de la 8.a-10.a semana de gestación, forma un surco cutáneo que marca el límite entre las estructuras subungueales y el pulpejo del dedo. Indicaciones de la cirugía ungueal (tabla 1) La cirugía ungueal tiene múltiples indicaciones, unas veces como objetivo primario y otras como terapia adyuvante para facilitar la acción de tratamientos médicos. Nos centraremos en las principales.

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CIRUGÍA DE LA UÑA

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Tabla 1 INDICACIONES DE LA CIRUGÍA UNGUEAL 1. Biopsia diagnóstica 2. Extirpación de tumores 3. Tratamiento de paroniquias agudas o crónicas 4. Evacuación de hematoma subungueal 5. Corrección de deformidades anatómicas

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Estudio preoperatorio (tabla 2) Historia clínica y exploración Antes de realizar una técnica de cirugía se debe someter al paciente a una completa anamnesis que comprenda la recogida de la medicación habitual que toma, los antecedentes patológicos y los antecedentes de reacciones a anestésicos locales. Procederemos a examinar la uña con luz adecuada para localizar la porción anatómica afectada y si afecta a la piel periungueal. En ocasiones es necesario solicitar un estudio radiográfico para descartar la afectación ósea subyacente o realizar un cultivo micológico. Es aconsejable realizar fotografías e informar detenidamente al paciente acerca del procedimiento a realizar, del pronóstico de la enfermedad así como de los pros y contras de la cirugía ungueal propuesta y de otras posibles alternativas. Se le presenta y pide su consentimiento informado.

Tabla 2 ESTUDIO PREOPERATORIO. HISTORIA CLÍNICA Anamnesis 1. Considerar la existencia de otras patologías asociadas que pueden ser contraindicaciones al tratamiento quirúrgico: enf. vascular periférica, diabetes, discrasias sanguíneas, EPOC, inmunosupresión 2. Ingestión de fármacos como anticoagulantes o esteroides 3. Si el paciente es portador de válvula cardiaca hay que hacer profilaxis antibiótica Exploración ungueal 1. Precisar la porción ungueal afectada 2. Realizar iconografía Información al paciente 1. Procedimiento quirúrgico 2. Pronóstico y posibilidad de secuelas 3. Alternativas a la cirugía si existen

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Preparación para la intervención Es recomendable que el paciente realice un lavado con jabón antiséptico la noche anterior a la intervención. Si se necesita cortar la lámina ungueal, resulta útil remojar el dedo durante al menos diez minutos para ablandarla. La administración de antinflamatorios no esteroideos de 12 a 24 horas antes de la intervención y posteriormente ayuda a disminuir el dolor y la inflamación. Es recomendable realizar profilaxis antibiótica y/o antitetánica. Anestesia (figura 2) Habitualmente usamos anestesia local. Los anestésicos más empleados son lidocaína al 1-2% y mepivacaína al 2% sin adrenalina por el riesgo de necrosis digital y mediante una aguja fina (0,5  16 mm) se inyecta una cantidad no superior a los 5 ml, ya que cantidades superiores podrían comprometer la circulación del dedo. Existen varias técnicas anestésicas: Bloqueo digital. Se inyecta aproximadamente 2 ml en la base del dedo por donde discurren los nervios digitales laterales y la insensibilidad aparecerá a los 10-20 minutos. Cuando queremos anestesiar el dedo gordo Figura 2 Anestesia local infiltramos primero su lado externo a la altura de la falange distal y después de infiltrar hacia la cara plantar retiramos la aguja sin sacarla y la dirigimos horizontalmente por el dorso de la falange que se dorsiflexiona un poco para que la aguja pase por debajo del tendón del extensor largo. Infiltramos así el dorso y el lado tibial. Por último infiltramos la cara plantar introduciendo la aguja por el lado fibular diagonalmente y hacia arriba. Infiltración periungueal. Se infiltra en los pliegues ungueales proximal y laterales. La inyección se realiza primero en la porción distal del repliegue periungueal lateral, se retira parcialmente y después se dirige la aguja hacia el pliegue proximal, repitiendo el procedimiento en el lado contralateral. La cantidad de anestésico empleada debe ser la suficiente para hacer palidecer ambos pliegues. Combinación de ambas. Es la que hacemos habitualmente. Es aconsejable realizar la cirugía ungueal con isquemia completa mediante la colocación de un torniquete que se puede obtener con un drenaje de Penrose, con la goma de un guante o adquirirlos especialmente fabricados para tal fin. Se enrolla sobre el dedo en sentido proximal comenzando por la punta o con un compresor de goma co-

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locado en la base del dedo. Hemos de tener en cuenta que la isquemia no debe mantenerse más de 15 minutos. Además, es importante que el área que soporta la presión del torniquete sea lo más amplia posible para evitar que aparezcan lesiones en estructuras subyacentes, por ejemplo, neuritis. No hay que olvidar retirarlo al finalizar la intervención. Postoperatorio Al terminar la intervención se colocará un apósito estéril de tul graso y un almohadillado sujeto con venda pequeña o tubular para evitar el sangrado de la herida y la posibilidad de traumas. Se aconsejará mantener la extremidad elevada durante las primeras 48 horas y el uso de calzado adecuado en caso de tratarse del pie. Dependiendo del tipo de intervención la primera cura se realizará a las 24 o 48 horas. Si en ésta se observa algún signo de infección se procederá al cultivo del exudado y se instaurará tratamiento antibiótico sistémico además de las medidas locales. La administración de analgésicos de forma más o menos regular durante las primeras 24 horas es necesaria en algunos casos.

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Complicaciones de la cirugía de la uña Sangrado. Durante la intervención se evitará con la utilización del torniquete que mantiene la zona en isquemia. No obstante, al retirarlo puede producirse un sangrado que en general no es importante porque los vasos sanguíneos son pequeños y remite con la simple presión. Es importante realizar una cura oclusiva que actúe como mecanismo compresivo y protector. Infección. Es una complicación posible y relativa frecuente que se evita con las medidas pre y postoperatorias adecuadas. Necrosis. La necrosis distal puede ocurrir en ausencia de infección cuando la sutura está demasiado tensa y no se retira en el debido momento. Dolor. Existe una gran variación con respecto a la sensibilidad individual al dolor, aunque en general, debemos indicar la ingesta de un analgésico después de la intervención y mantener el miembro en alto para reducir el edema que podría incrementar las molestias locales. En caso de que se trate del pie es aconsejable no caminar en las primeras 48 horas. Alteraciones permanentes. Después de la matricectomía puede quedar algún fragmento que con posterioridad da lugar a la formación de espículas ungueales que tendrán que ser extirpadas. Deformidades ungueales pueden aparecer después de perforar la lámina ungueal para extraer un hematoma o por suturar el lecho ungueal con material de

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lenta reabsorción y demasiado grueso que permanecerá durante el crecimiento de la nueva uña y puede producir estriaciones y onicolisis.

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Para la cirugía de la uña es imprescindible disponer de un material adecuado (figura 3). Biopsia ungueal (tabla 3) Cuando la clínica y estudios complementarios no son suficientes para establecer el diagnóstico la biopsia nos puede ayudar, sobre todo en patología tumoral, dermatosis localizadas exclusivamente en las uñas como psoriasis y liquen plano, en infecciones micológicas con cultivos reiterados neFigura 3 Material quirúrgico para cirugía ungueal gativos y, en algunos procesos dolorosos, la biopsia puede ser terapéutica. La biopsia puede realizarse de la matriz, del lecho, de los pliegues o incluso de todos los componentes a la vez. Es conveniente que se limite a una estructura sin olvidar el riesgo/beneficio y obtener la muestra más pequeña posible (tabla 2). Biopsia de la matriz (figura 4a) Cuando se realiza una biopsia de la matriz es importante respetar la configuración distal curva de la lúnula. Se procede a realizar una incisión oblicua a cada lado del pliegue proximal y después se retrae el pliegue con objeto de exponer la matriz. Se practica entonces una avulsión del tercio proximal de la placa ungueal y se mantiene los dos tercios distales que protegerán el lecho ungueal. Una vez se ha identifica-

Tabla 3 INDICACIONES BIOPSIA UNGUEAL Diagnósticas 1. Tumores 2. Dermatosis inflamatorias 3. Infecciones ungueales Terapéuticas 1. Dolor ungueal

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Figura 4

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do la lesión, la escisión en la matriz debe ser transversal aunque también se puede hacer con un punch de 2 o 3 mm. Se debe evitar hacerla en la porción más proximal de la matriz que es la que contribuye a la porción más superficial de la lámina ungueal. El defecto se sutura con material reabsorbible. La biopsia de la matriz conlleva el riesgo de producir una deformidad permanente por lo que la decisión de realizarla debe ser convenientemente estudiada e informada al paciente. Las indicaciones son el diagnóstico de melanoma ungueal en pacientes con melanoniquia longitudinal, la presencia de tumores o de dermatosis inflamatorias.

Biopsia del lecho ungueal (figura 4b) La biopsia del lecho ungueal se puede realizar, después de la hemiavulsión de la lámina, mediante una escisión fusiforme de unos 3 mm de anchura de forma longitudinal. El defecto resultante se debe suturar para evitar defectos cosméticos, aunque defectos de 3 mm o menores pueden granular por segunda intención. Esquema biopsia ungueal: a) de la matriz; La otra técnica para biopsiar el lecho unb) del lecho; c) de los pliegues, y d) del conjunto gueal es la denominada del doble punch. Se procede a realizar un orificio en la lámina ungueal con un punch de 4 a 6 mm sobre el área que queremos biopsiar y después se toma una biopsia por punción de 3 mm del lecho a través de la ventana creada en la uña. No se necesita sutura y el fragmento ungueal que se ha recolocado se desprende algunas semana más tarde. No deja cicatriz. Biopsia de los pliegues (figura 4c) La biopsia del pliegue proximal se realiza en el caso de tumores, ante la sospecha de colagenosis, quistes mucoides y lesiones pigmentarias de los pliegues. Se realiza una escisión elíptica de forma transversal teniendo en cuenta el punto de inserción del tendón extensor y evitando el borde distal del pliegue. Esta escisión no provoca deformidad de la lámina ungueal si se respeta la matriz. También se puede practicar una incisión en V en el pliegue proximal, generalmente en el caso de tumores localizados en el repliegue proximal. La incisión abarca todo el grosor del pliegue pero no debe penetrar la uña subyacente, y se realizan unas incisiones de relajación en uno o ambos márgenes laterales del repliegue que cerrarán por segunda intención. Otros procedimientos consisten en perforaciones de 2-3 mm (lejos del margen libre) o biopsias por afeitado que no necesitan sutura. La

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Tabla 4 INDICACIONES EXTIRPACIÓN UNGUEAL Diagnósticas 1. Tumores 2. Infecciones (micosis) extensas Terapéuticas 1. Onicocriptosis y onicogrifosis 2. Uñas en pinza 3. Distrofia ungueal por traumatismo 4. Infecciones

biopsia en media luna del repliegue supraungueal se realiza en casos de quistes mixoides, pequeños nevus o incluso en paroniquias crónicas. Se obtiene una cuña en forma de media luna justo encima de la cutícula con cuidado de no dañar la matriz proximal para lo cual se coloca un elevador bajo el pliegue proximal. No se debe sobrepasar el margen del pliegue ungueal en 4-5 mm a nivel de la línea media. El cierre es por segunda intención y suele formarse una nueva cutícula. La biopsia de los pliegues laterales se realiza de la misma manera con una incisión elíptica orientada longitudinalmente.

267 Biopsia del conjunto (figura 4d) Incluye lámina ungueal, matriz, pliegues ungueales, lecho e hiponiquio. Consiste en una resección longitudinal lateral que incluya las estructuras antes citadas. Se utiliza con fines científicos para el estudio de la patogenia de enfermedades como el liquen plano, psoriasis, alopecia areata y enfermedad de Darier, y en ocasiones sirve como tratamiento en el caso de onicocriptosis o de tumores que afectan esta zona. Extirpación de la lámina ungueal (avulsión ungueal) (tabla 4 y figura 5) Para referirnos a la extirpación ungueal podemos utilizar indistintamente los términos avulsión y ablación. Es importante tener en cuenta que las uñas tienen una función y un papel estético por lo que su avulsión sólo se hará en aquellos casos en que sea absolutamente necesario. La avulsión supone la separación de la lámina ungueal del lecho y la matriz y puede ser parcial (proximal, distal y lateral) o total (proximal y distal). Siempre

Figura 5 Avulsión ungueal: a) despegamiento proximal; b) separación distal; c) separación proximal, y d) lecho y uña avulsionada

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que sea posible se preferirá una avulsión parcial eliminando sólo la porción afecta de la lámina ungueal. Para realizar la avulsión distal podemos utilizar un elevador de periostio, una pinza hemostática tipo mosquito o una pala de dentista que se introduce por debajo del borde libre de la lámina. El elevador de periostio se debe colocar con el borde curvo y romo hacia la lámina ungueal y si se utiliza un mosquito curvo la punta debe estar hacia arriba contra la lámina ungueal. Con movimientos laterales y de delante hacia atrás se separará la lámina para después con el elevador liberarla de su parte anterior bajo el pliegue proximal y, finalmente, sujetarla con las pinzas y extirparla mediante movimientos de rotación y elevación. En caso de hiperqueratosis subungueal o en otras circunstancias que impidan el abordaje por la zona distal, es necesario realizar una avulsión proximal (método de Cordero). Se introduce el elevador de periostio por debajo de la cutícula en el pliegue proximal con su borde cóncavo contra la lámina ungueal, y se realiza una rotación para desprender la uña entre la matriz y la lámina utilizando el pliegue proximal como brazo de palanca. Es necesario tener mucho cuidado para no dañar la matriz. El avance del elevador hasta el borde libre distal de la uña la liberará totalmente y se podrá extraer con una pinza de hemostasia. Después de la avulsión ungueal realizamos un vendaje compresivo del dedo que se retirará a las 24-48 horas. Siempre es conveniente pautar analgésicos para disminuir el dolor postoperatorio. Una alternativa a la avulsión quirúrgica es la aplicación de urea al 40% que también desprenderá la placa ungueal de una manera atraumática y que en determinadas circunstancias como pacientes diabéticos, con problemas cardiovasculares, etc, será de elección. Matricectomía La matricectomía es la destrucción de la matriz. Puede ser total o parcial. Matricectomía total. La técnica que seguimos habitualmente es la de Zadik. Primero se extrae la lámina ungueal y después se efectúa una incisión en ambos laterales del pliegue periungueal proximal que se levanta con dos erinas para descubrir la matriz. Se extirpa entonces una franja de tejido desde el borde distal de la lúnula a 35 mm por debajo del pliegue ungueal proximal para incluir la totalidad de la matriz. Debe incluirse en la extirpación una parte de la región superior del pliegue proximal que evitará dejar pequeños restos de matriz. Por último se vuelve a colocar el pliegue en su sitio y se sutura. En lugar de la extirpación puede hacerse una coagulación

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de la matriz expuesta bien mediante bisturí eléctrico, láser de CO2, CIRUGÍA DE LA UÑA radiofrecuencia, etc. (figura 6). Matricectomía parcial. Generalmente se hace la matricectomía lateral que consiste en realizar una incisión longitudinal que incluya la zona lateral de la lámina encarnada, que previamente se ha liberado con un separador del lecho ungueal y del pliegue proximal, desprendiéndola mediante movimientos de tracción con un hemostato. A continuación se prolonga la incisión en V sobre el pliegue proximal y su unión con el pliegue lateral que nos permitirá observar la matriz para extirparla y proceder con posterioridad al curetaje o fenolización de la zona que nos asegure la desaparición definitiFigura 6 a) Matricectomía en uña en pinzas; b) con electrocoagulación del lecho y matriz, va de la espícula ungueal que producía la y c) resultado final onicocriptosis. Esta incisión normalmente se sutura o incluso es suficiente colocar unas bandas adherentes. Después de la matricectomía total y parcial se debe colocar un apósito con tul graso y pomada antibiótica que se retirará al día siguiente. Una alternativa a la matricectomía quirúrgica es la matricectomía química con fenol o con una solución de hidróxido de sodio al 3%. La cauterización con fenol se realizará siempre en isquemia completa ya que el fenol se inactiva con la sangre. Una vez que se ha separado la porción de la lámina y está al descubierto la matriz, se aplica el fenol al 85% con una torunda de algodón tres veces durante 30 segundos cada una de las aplicaciones y se frota también lateralmente para evitar espículas de la matriz que puedan dar lugar a recidivas. Los pliegues ungueales se protegen con una capa de vaselina. Al finalizar se limpiará con alcohol de 70 para eliminar el fenol, se aplicará un antibiótico y se realizará una cura oclusiva. La solución de hidróxido de sodio no precisa isquemia y se aplica de 3 segundos a 3 minutos hasta que blanquean los capilares. Con la matricectomía lateral la uña quedará estrechada definitivamente. Ocasionalmente puede ocurrir que aparezca un pequeño componente de crecimiento lateral de la uña que en caso de ser sintomático precisará una nueva intervención. Cirugía de los pliegues La escisión del pliegue ungueal proximal (figura 7a) está indicada en procesos como paroniquias crónicas, quistes mixoides, enfermedades del colágeno y queloides. Se debe marcar previamente la zona a extir-

Figura 7 Esquema cirugía de los pliegues: a) proximal y b) lateral

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par y proteger la matriz con un elevador de periostio que se introduce debajo del pliegue y nos facilita la intervención. Posteriormente se realiza la escisión de todo el repliegue de forma biselada que parece curar más rápidamente que una herida de bordes verticales. Se indicarán curas diarias con antibióticos tópicos y a las seis semanas aproximadamente se restaura el pliegue por segunda intención. La escisión del pliegue ungueal lateral (figura 7b) se realiza en el caso de onicocriptosis con repliegues laterales hipertróficos en los que además del tratamiento de la encarnadura es necesario realizar una escisión fusiforme del repliegue para reducir su tamaño.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN PATOLOGÍA UNGUEAL Sólo describiremos las situaciones más frecuentes.

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Figura 8

Uña «incarnata» (onicocriptosis) La uña encarnada es una patología frecuente, que afecta fundamentalmente al dedo gordo de adolescentes en los que el borde lateral de la placa ungueal se clava en el repliegue lateral y ocasiona una clínica enormemente dolorosa que se manifiesta por edema y eritema del reborde periungueal que frecuentemente sufre un proceso infeccioso secundario con formación de tejido de granulación excesivo. En su etiología juegan un papel importante la compresión lateral de la uña por un calzado mal ajustado, cortar las uñas en semicírculo en lugar de hacerlo en línea recta y, a veces, ciertas características anatómicas como unos pliegues laterales muy prominentes, un pie egipcio, o una lámina ungueal pequeña en relación con las partes blandas que la rodean. En el tratamiento hemos de diferenciar unas medidas conservadoras, que en ocasiones son suficientes, como aconsejar el uso de zapatos amplios y flexibles que eviten la presión lateral sobre la uña, e indicar que se recorten las uñas rectas. Resulta útil el colocar una canalilla de polietileno que se adhiere con cianacrilato que convierte la arista aguda de los bordes laterales de la lámina ungueal en roma y que de esta manera permite que la uña crezca sobre la misma y no se clave sobre el tejido periungueal. Puede ser interesante colocar esparadrapos, en forma helicoidal, a cada Uña incarnata: extirpación ungueal lateral en bloque lado del dedo. La infección sobreañadida se

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tratará con antisépticos locales o bien antibióticos vía general si es preciso. Si las medidas conservadoras no solucionan el problema hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. Existen diversas técnicas quirúrgicas para tratar la uña encarnada (figuras 8-10). – Avulsión total de la uña que no suele ser necesaria y además se acompaña de un alto índice de recidivas. A pesar de ello es la técnica que suelen realizar habitualmente en los Servicios de Urgencias y personal no dermatólogo. – En aquellos casos en que exista una desproporción de la lámina ungueal, más ancha, y el lecho ungueal la matricectomía lateral con/sin fenolización será de elección. Como resultado tendremos un estrechamiento permanente de la uña. – Cuando existe un repliegue ungueal prominente o se produce recidiva, la matricectomía lateral no es suficiente y es necesario actuar quirúrgicamente sobre las partes blandas. La extirpación ungueal lateral en bloque incluye la porción de la lámina ungueal encarnada, lecho ungueal, matriz, pliegue ungueal lateral, porción del pliegue ungueal proximal y la porción del hiponiquio. Es importante extirpar una cuña de tejido blando profunda a nivel de la parte correspondiente del hiponiquio y que se prolongue longitudinalmente hasta el pliegue proximal y en profundidad hasta el plano óseo. Posteriomente se sutura el pliegue proximal y la placa ungueal que ha quedado estrechada, al nuevo pliegue lateral (figuras 8-10). Otra alternativa es la técnica de Bose, que consiste en atravesar con la hoja del bisturí el repliegue ungueal de forma paralela a la superficie a nivel de la zona media del pliegue y realizar un rebanado del pliegue sobrante. La herida se deja granular por segunda intención en aproximadamente 3-4 semanas. La técnica de Dubois consiste en extirpar una cuña elíptica de la porción lateral del pulpejo correspondiente a la zona encarnada, que permite cuando se aproximan los bordes evertir el reborde lateral de la lámina ungueal que estaba encarnada en el pliegue. Con esta técnica la lámina ungueal mantiene su anchura original ya que no se actúa sobre ella sino sólo sobre las partes blan-

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Figura 9 Uña incarnata: extirpación ungueal lateral en bloque

Figura 10 Uña incarnata doble: extirpación ungueal lateral en bloque doble

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das (figura 11). Hay que tener en cuenta que la cuña debe llegar hasta el plano óseo y que la sutura no debe tener excesiva tensión. La uña encarnada infantil del dedo gordo, en general desaparece espontáneamente y no precisa ningún tratamiento. La encarnadura distal de la uña del dedo gordo cuando provoca molestias se puede tratar de manera conservadora colocando una tira de algodón entre el borde distal de la uña y el lecho ungueal. En caso de desalineamiento congénito de la uña del dedo gordo del pie, el tratamiento quirúrgico consiste en extirpar una elipse en forma de media luna alrededor de la punta del dedo. La porción extirpada será más ancha en la parte correspondiente al pliegue lateral más prominente y en el lado contralateral se extirpa un triángulo de tejido que permite la rotación de la uña para conseguir su alineación correcta. Encarnadura distal La encarnadura del borde libre de la lámina ungueal ocurre en aquellos casos en que la ausencia de uña por diversas causas (traumatismo continuado de los deportistas, avulsión quirúrgica incompleta) no contrarresta la presión del lecho al caminar. El lecho ungueal distal crece en ausencia de la contrapresión que recibía de la uña situada encima y la nueva uña se encarna al crecer. En estos casos la técnica de Dubois bilateral, es decir, la extirpación de una cuña semicircular y profunda hasta el plano óseo de tejido en la punta del pulpejo, que se extienda unos 3-5 mm de ambos repliegues laterales, permitirá reducir las partes blandas que están hipertrofiadas.

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Figura 11

Uña en pinza La uña en pinza es una distrofia que se caracteriza por un aumento en la curvatura transversa que eleva y deforma la lámina ungueal adoptando la forma de las pinzas de un cangrejo que atenazan el lecho y produce dolor intenso. En ocasiones, es el resultado de la formación de una pequeña exóstosis en el borde libre de la cara dorsal de la falange distal. La causa de esta exóstosis podrían ser los microtraumatismos repetidos que sufre la falange distal, principalmente del primer dedo al golpear de forma continua sobre la puntera del zapato. Es necesario realizar una radiografía para asegurar la presencia de la exóstosis y el procedimiento quirúrgico a seguir. – Cuando no se observa exóstosis subungueal Uña incarnata: técnica de Dubois se puede realizar un tratamiento conservador que modificada. (Cortesía del Dr. S. Serrano Ortega) consiste en el fresado de la parte central de la lá-

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mina ungueal con un motor de dermoabrasión o simplemente con una CIRUGÍA DE LA UÑA lima, para disminuir el grosor de la uña y crear un canal desde la lúnula hasta el borde libre. Al disminuir el grosor disminuye la presión en los bordes laterales de la lámina y con ello el dolor. A continuación se puede colocar una grapa de alambre que actúa como corrector manteniendo la lámina ungueal aplanada (técnica de Effendy). Nosotros utilizamos la técnica de Effendy modificada: aplicamos previamente una pomada de urea al 40% para reblandecer la uña durante una semana. En la segunda consulta fresamos la superficie de la lámina y colocamos una lámina de plástico duro, que previamente hemos fresado para hacerla más rugosa, adherida con cianacrilato. La lámina de plástico adherida realiza Figura 12 Uña en pinza: técnica de Effendy. una tracción de los bordes laterales de la uña co(Cortesía del Dr. S. Serrano Ortega) rrigiendo la curvatura (figura 12). La técnica de Dagnall consiste en colocar una grapa de alambre para elevar los bordes y disminuir la sobrecurvatura. – Cuando hay una exóstosis es necesario realizar un tratamiento quirúrgico que la elimine. Existen diversas técnicas, algunas actúan sobre la lámina ungueal sólo como la de Cornelius que aconseja la avulsión total de la uña; Baran recomienda además de la avulsión, una matricectomía total para evitar las recidivas. La técnica de Suzuki que conserva la uña realiza una incisión medial a lo largo de la lámina ungueal sin llegar a la matriz y extirpa la parte distal del lecho incluyendo la exóstosis. Después reconstruye el defecto del lecho con un injerto dermoepidérmico y se mantienen los repliegues laterales deprimidos mediante unos hilos de sutura invertidos que se anudan sobre el propio pulpejo. Los inconvenientes de esta técnica son la posibilidad de lesionar la matriz al prolongarse la incisión longitudinal de la lámina y el espacio creado entre la lámina y su lecho al cubrir el defecto con el injerto. Para evitarlos, nosotros realizamos una técnica propia, basada en los principios generales del método de Suzuki: A 0,5 cm de la cutícula realizamos una incisión con un punch circular de 4 mm, en la línea media de la lámina y continuamos una incisión longitudinal hasta el borde libre. Despegamos la uña del lecho y hacemos una incisión longitudinal en el lecho que se continúa hasta el pulpejo. A través de ella, identificamos la exóstosis que se elimina con fresa regularizando la superficie ósea. Se sutura el lecho con material reabsorbible y suturamos también los bordes laterales de la uña sobre los rebordes y se anudan sobre una almohadilla de gasa colocada en el pulpejo, para así mantener la lámina lo más plana posible. A

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Figura 13

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Figura 14

los 10 días retiramos la sutura y se coloca la uña plana sobre su lecho con bandas de esparadrapo (figura 13).

Onicogrifosis (figuras 14 y 15) La onicogrifosis es el engrosamiento exagerado de una o más uñas del pie, generalmente la uña del dedo gordo, que además aumenta su curvatura y adopta al crecer una forma circular que le confiere un aspecto de garra. Es más frecuente en personas de edad avanzada y entre los factores desencadenantes se encuentran los microtraumatismos del calzado. El tratamiento conservador está indicado en pacientes de Uña en pinza con exóstosis: técnica riesgo como los diabéticos y portadores de de Suzuki modificada. (Cortesía del enfermedad vascular periférica. En estos Dr. S. Serrano Ortega) casos la aplicación de urea al 40% hace posible una destrucción química de la uña que si en ocasiones no es total será suficiente para amortiguar las molestias al reducir el grosor, lo que permite utilizar el calzado habitual. La avulsión quirúrgica simple ofrece una mejoría sintomática en la mayoría de pacientes. Cuando esta mejoría paliativa dura poco tiempo o se produce la recidiva está indicada la avulsión permanente con matricectomía quirúrgica o fenolización de la matriz. Posteriormente realizamos cura oclusiva. Hematoma subungueal (figura 16) Los traumatismos repetidos sobre el borde libre de la uña del dedo más prominente, habitualmente el dedo gordo, pueden ocasionar pequeñas hemorragias con despegamiento, parcial o total, de la lámina con caída de la uña, muy frecuente en deportistas, sobre todo corredores, y en mujeres que utilizan calzado con tacón alto. Si el trauma es más brusco puede formarse un hematoma entre la lámina y el lecho que, por presión sobre las terminaciones libres, ocasiona un dolor intenso que precisa evacuar la colección hemática lo antes posible para prevenir una distrofia secundaria a la presión que la colección hemática ejerce sobre la matriz. En caso de un hematoma parcial localizado en a) Onicogrifosis; b) extirpación; la zona proximal de la uña, el drenaje se c) electrocoagulación, y d) vendaje

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realiza a través de la placa ungueal mediante un agujero que podemos CIRUGÍA DE LA UÑA realizar con la aguja del electrobisturí, la punta de una hoja de bisturí o con un clip previamente calentado al rojo. La evacuación de la sangre disminuye rápidamente el dolor y favorece la readherencia de la lámina al lecho ungueal. Si no es posible realizar la evacuación del hematoma, el dolor puede disminuir si se eleva la mano tan alto como se pueda y se mantiene en esta posición durante aproximadamente 30 minutos. Cuando el hematoma ocupa más del 25% de la superficie de la uña generalmente se acompaña de fractura de la falange y es necesario realizar una radiografía. En estos casos a veces es necesario practicar más de un agujero de drenaje y suturar después la lámina ungueal para mantenerla unida al lecho que además en caso Figura 15 a) Onicogrifosis; b) extirpación; de fractura ósea servirá de férula hasta c) electrocoagulación, y d) pieza operatoria que la fractura se resuelva. En ocasiones, sobre todo en personas de edad avanzada en las que el crecimiento de las uñas es muy lento, la presencia de un pequeño hematoma ungueal puede confundirse con un tumor pigmentado. En estos casos la dermoscopia es de gran utilidad. En las hemorragias se ven puntos y líneas de color variable según el tiempo de evolución (figura 16).

TUMORES UNGUEALES Como se expresa en la tabla 5 en el aparato ungueal podemos encontrar tumores benignos y malignos. En general, los tumores benignos ocasionan deformaciones ungueales, mientras que los tumores malignos destruyen la uña. Tumores benignos La mayoría de los tumores benignos causan deformidad en la uña debido a la compresión que ejercen sobre la matriz. Esto ocurre cuando se localizan en el pliegue proximal y dan lugar a la aparición de estriaciones o depresiones en la lámina ungueal. Otros tumores se sitúan incluso bajo la matriz y ejercen presión de abajo arriba originando anoniquia.

Figura 16 Hematoma subungueal. En casos de duda la dermoscopia es muy útil (imágenes inferiores)

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Tabla 5 TUMORES UNGUEALES Benignos • Verrugas • Fibroqueratoma periungueal • Seudoquiste mixoide • Tumor glómico • Exóstosis subungueal • Granuloma piogénico • Melanoniquia longitudinal Malignos • Carcinoma espinocelular • Carcinoma basocelular • Melanoma

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Verrugas Las verrugas vulgares son tumores fibroepiteliales, muy frecuentes, producidos por los virus del papiloma humano tipos 1-4, 7-10, 26-29. Su localización en la zona periungueal se ve favorecida por el hábito de morderse las uñas y es característica de ciertas profesiones, como carniceros. Las verrugas que afectan el pliegue proximal pueden originar estrias y acanalamiento de la lámina por compresión de la matriz y cuando se localizan en el hiponiquio despegan la lámina al crecer. Cuando están debajo de la lámina pueden ser dolorosas y hay que hacer diagnóstico diferencial con el tumor glómico. A la hora de elegir el tratamiento hemos de tener en cuenta que se trata de tumores benignos y autoinvolutivos en la mayoría de los pacientes, y además, hay que ser cautos en las localizaciones próximas a la matriz, ya que un tratamiento agresivo puede ocasionar una deformidad ungueal permanente. Existen diversos tratamientos locales: queratolíticos como el ácido salicílico a concentraciones del 10-40% en cura oclusiva diaria y recomendando al paciente que recorte la superficie de la verruga durante un tiempo mínimo de 2-3 semanas; cantaridina al 0,7% en cura oclusiva de 24 horas que si es necesario se repite a la semana; citostáticos intralesionales como la bleomicina al 0,1% en solución salina, hasta tres aplicaciones sucesivas con un intervalo de tres semanas. El tratamiento quirúrgico con crioterapia es una técnica relativamente fácil de aplicar. El tiempo de congelación ha de ser suficiente para producir necrosis y ampolla hemorrágica con despegamiento dermoepidérmico. Puede resultar una leuconiquia o una distrofia permanente si se localiza próxima a la matriz. El curetaje y electrocoagulación es otra alternativa que también puede producir cicatriz y daño ungueal permanente y por tanto no se debe realizar.

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Fibroqueratoma periungueal adquirido (figura 17) CIRUGÍA DE LA UÑA Se trata de tumores de consistencia fibroelástica, color carne o ligeramente hiperpigmentados que suelen aparecer en la proximidad de la matriz y al crecer dan lugar a un surco longitudinal en la lámina. Los traumatismos parece que son su principal causa. Los tumores de Koenen se desarrollan en el 50% de los pacientes con esclerosis tuberosa y generalmente son múltiples, pequeños, rosados y asintomáticos. La punta del tumor es queratósica como ocurre en el fibroqueratoma, se localizan en el pliegue proximal y provocan distrofia ungueal con acanalamiento de la lámina. En alguna ocasión se localizan debajo del pliegue proximal y sólo podemos observar la alteración ungueal que provoca. El tratamiento es quirúrgico, en la mayoría de los casos es suficiente la simple excisión sin necesidad de sutura cuando se trata de tumores de pequeño tamaño. Cuando Figura 17 Fibroqueratoma digital adquirido se localizan debajo del pliegue proximal, es necesario evertir el pliegue para poder proceder a su extirpación y si se localiza por debajo de la lámina se realiza una avulsión parcial previa de la misma. Seudoquiste mucoide (seudoquiste mixoide) (figura 18) Se trata de un tumor de consistencia semiblanda, en algunos casos con aspecto quístico y fluctuante, más frecuente en los dedos de las manos de las mujeres. Suele localizarse en el pliegue proximal y generalmente son asintomáticos. Raramente tienen un tamaño mayor de 10-15 mm de diámetro y en su crecimiento pueden ocasionar un acanalamiento longitudinal de la placa por presión de la matriz. La ruptura espontánea o tras manipulación provoca el drenaje de un contenido gelatinoso que descomprime la matriz y permite un crecimiento normal de la lámina hasta que se rellene de nuevo. La infección de un seudoquiste puede ocasionar una artritis séptica o una paroniquia crónica. Existen multitud de tratamientos para estos tumores, desde la incisión y drenaje del contenido, la excisión simple, electrocauterización, radioterapia o la inyección de corticoides, ácido tricloroacético o fenol. Figura 18 Seudoquiste mucoide. Extirpación quirúrgica La crioterapia es una técnica de fácil reali-

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zación aunque debemos evitar periodos de congelación prolongados para no ocasionar una distrofia ungueal permanente por afectación de la matriz. Nosotros realizamos la extirpación quirúrgica mediante la incisión en ambos laterales del pliegue proximal que al evertirlo nos permite extraer el tumor. Después volvemos a colocar el pliegue en su sitio y suturamos ambas incisiones (figura 18).

Tumor glómico (figura 19) Es un tumor vascular benigno que deriva de las células musculares lisas modificadas o células glómicas localizadas en los cuerpos glómicos, que son cortocircuitos vasculares especializados en la regulación de la temperatura corporal que unen las arteriolas con las vénulas, sobre todo en las partes acras. El 75% de los tumores glómicos se localizan en la mano y especialmente debajo de la lámina ungueal, con mayor freTumor glómico. Extirpación quirúrgica cuencia en mujeres de 30 a 50 años. En la mitad de los casos producen alteraciones de la lámina ungueal como estriaciones y fisuras. Es característico el dolor intenso y a menudo pulsátil que se desencadena de forma espontánea o por pequeños traumatismos. Los cambios de temperatura, especialmente de frío a calor, también pueden desencadenar episodios de dolor paroxístico que puede desaparecer colocando un torniquete en la base del dedo. En la mitad de los casos se produce una depresión de la cara dorsal de la falange distal que se confirma con el estudio radiológico. El tratamiento es quirúrgico. Cuando son de pequeño tamaño se pueden extraer a través de un orificio que realizamos en la lámina ungueal con un punch. Posteriomente volvemos a colocar el fragmento de la lámina en su sitio para cubrir la zona del lecho ungueal en donde hemos suturado el defecto creado. Tumores de mayor tamaño requieren la avulsión parcial o total de la lámina ungueal antes de su extirpación. Los localizados en un lateral del lecho se pueden extirpar a través de una incisión en L paralela a 4-6 mm en la cara palmar del pliegue lateral. El tumor recidiva en un 10-20% de los casos por un Exóstosis subungueal tratamiento quirúrgico insuficiente.

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Exóstosis subungueal (figuras 20 y 21) CIRUGÍA DE LA UÑA La exóstosis subungueal no es un verdadero tumor sino un crecimiento óseo benigno o restos de cartílago calcificado. El traumatismo repetido del calzado sobre la falange distal, generalmente en el dedo gordo, produce una periostitis aguda que pasa a fase crónica con formación de tejido que luego se calcifica. Comienza como una pequeña elevación en la parte dorsal de la falange distal que al crecer emerge desde el borde ungueal al que despega y llega a destruir la lámina, y da lugar a una clínica enormemente invalidante y que precisa tratamiento quirúrgico lo antes posible. El examen radiológico confirma el diagnóstico mostrando una imagen de exóstosis con un crecimiento de hueso trabeculado, mal definido, con una porción distal Figura 21 Exóstosis subungueal. Extirpación ensanchada cubierta por una zona de cartílago radiotransparente. El tratamiento quirúrgico consiste en los casos avanzados en la avulsión ungueal parcial y extirpación completa de la exóstosis con fresado de la base para evitar recidivas. Cuando la exóstosis subungueal da lugar a una uña en pinza, utilizamos la técnica descrita anteriormente. Granuloma biogénico (figura 22) Es un tumor que suele aparecer después de traumatismos en la mano o el pie y que se localiza principalmente en el pliegue proximal aunque también puede desarrollarse distalmente en el hiponiquio y ocasionar una distrofia ungueal que a veces da lugar a onicolisis, o incluso y con menos frecuencia en el lecho ungueal tras una herida penetrante en la lámina. Se manifiesta como una excrecencia redondeada, de rápido crecimiento, de color rojo y superficie costrosa o erosionada que sangra profusamente con el mínimo roce. El diagnóstico diferencial incluye el melanoma amelanótico para lo cual la presencia del collarete peritumoral es de gran ayuda, así como la dermoscopia que muestra una imagen lacunar típica de los tumores vasculares. Siempre el estudio histológico es esencial. Una variedad de estos tumores es el granuloma piogénico que aparece asociado a la uña incarnata y Figura 22 Granuloma piógeno que se desarrolla precisamente en el borde del plie-

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gue lateral como consecuencia del traumatismo del borde lateral de la lámina que se clava. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la extirpación del tumor y electrocoagulación de la base. En los casos en que se asocia a la uña incarnata se puede realizar una electrocoagulación superficial y no es necesario nada más, ya que con el tratamiento de la uña desaparece el trauma que lo producía.

Melanoniquia longitudinal (figura 23) La melanoniquia se caracteriza por una estría longitudinal de color marrón o negro dentro de la lámina ungueal que Melanoniquia longitudinal en un Síndrome es producida por un incremento de mede Laugier. (Cortesía de la Dra. Fernández Pugnaire y del Dr. Serrano Ortega) lanina en el lecho ungueal probablemente por un aumento en el número o mayor actividad de los melanocitos de la matriz distal. La histología nos permitirá saber qué porción de la matriz lo ha originado mediante la tinción de Fontana, y además clínicamente cuando el origen es la porción distal de la matriz podemos observar la cutícula retraída proximalmente. La melanoniquia longitudinal es más Melanoniquia longitudinal inducida por frecuente en personas de piel oscura. quimioterapia. La dermoscopia muestra una En la raza negra ocurre casi en un 100% pigmentación grisácea de fondo con líneas de los mayores de 50 años y en la raza regulares. (Cortesía de la Dra. Fernández Pugnaire y del Dr. Serrano Ortega) amarilla puede representar un signo precoz de melanoma. La distribución de la melanoniquia entre los dedos coincide con su relativo uso y por ello con mayor frecuencia en el pulgar. Con dermoscopia se aprecia un color grisáceo de fondo con líneas regulares (figura 24), a diferencia de los nevus matriciales que se manifiestan de la misma forma pero que con dermoscopia muestran un color marrón de fondo con líneas regulares (figura 25). La causa más frecuente de pigmentación subNevus matricial. Con dermoscopia se ungueal es el hematoma (figura 16) que caracaprecia un color marrón de fondo con líneas regulares. (Cortesía de la terísticamente tendrá un antecedente traumáDra. Fernández Pugnaire y del tico por el que hay que insistir en la anamnesis, Dr. Serrano Ortega)

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y además en su evolución migrará distalmente con el crecimiento de la CIRUGÍA DE LA UÑA lámina. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de mayor trascendencia es el melanoma subungueal para lo cual es necesario realizar una biopsia y estudio histológico. El procedimiento de la biopsia viene determinado por unos factores como son la presencia de pigmentación periungueal, la localización de la pigmentación, la anchura de la misma y el origen proximal o distal de la matriz. Es importante en todas las circunstancias Figura 26 Síndrome de Addison. Hiperpigmentación informar al paciente de la distrofia posungueal con signo de Hutchinson positivo. toperatoria. (Cortesía del Dr. Serrano Ortega) La dermoscopia, en los términos citados, es una buena técnica para seleccionar a los pacientes para biopsia. La regularidad de las líneas es un signo de benignidad mientras que la irregularidad sugiere malignidad. El signo de Hutchinson que antes se daba como característico de melanoma ungueal puede verse en otras melanoniquias (figura 26). Tumores malignos

281 Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular se puede localizar en la zona periungueal y manifestarse como hiperqueratosis, lesiones de aspecto verrugoso, erosiones y ulceración que puede sobreinfectarse y dar lugar a eritema y tumefacción periungueal. La localización subungueal ocasiona onicolisis, hiperqueratosis o ulceración del lecho e incluso se ha descrito como una melanoniquia longitudinal. La lámina ungueal aparece distrófica con pérdida parcial o total de la misma cuando se afecta la matriz. El diagnóstico diferencial se debe establecer con procesos benignos como las verrugas periungueales, paroniquia recurrente, granuloma piogénico, onicomicosis y exóstosis subungueal. Aunque es un tumor con alto índice de curación, la presencia de adenopatías metastásicas y el antecedente de radiaciones ionizantes empeoran el pronóstico. El tratamiento es siempre quirúrgico. La Figura 27 Melanoma ungueal. La dermoscopia cirugía micrográfica de Mohs es la técnica muestra color marrón de fondo con líneas de elección ya que permite la extirpación irregulares. (Cortesía de la Dra. Fernández completa del tumor que se comprueba hisPugnaire y del Dr. Serrano Ortega)

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tológicamente y respeta el máximo tejido sano peritumoral con conservación en la mayoría de los casos de la falange distal. Con posterioridad se deja granular por segunda intención con excelentes resultados cosméticos y funcionales. Melanoma (figura 27) Aproximadamente el 2-3% de los melanomas en caucasianos, el 1520% en la raza negra y el 10-31% en la asiática se localizan en el aparato ungueal. Afecta por igual a ambos sexos, con una edad media de 60 años, y se localizan con mayor frecuencia en el pie (dedo gordo) que en la mano (dedo pulgar). En su evolución se puede producir distrofia importante de la lámina , inflamación periungueal, hemorragia y ulceración con aparición del tumor a través de la uña. La pigmentación de los pliegues proximal y/o laterales es el denominado signo de Hutchinson. Su presencia indica con mucha probabilidad que se trata de un melanoma. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que no es absolutamente patognomónico de los melanomas. Debemos sospechar la existencia de un melanoma cuando una pigmentación subungueal: – aparezca bruscamente en un solo dedo de un adulto; – cuando una melanoniquia previa se hace más oscura o más ancha y sus bordes irregulares; – se presenta en el dedo pulgar o en el dedo gordo; – existe el antecedente previo de traumatismo; – aparece en personas con más riesgo de presentar melanoma (p. ej., síndrome del nevus displásico; – se acompaña de distrofia de la lámina con destrucción parcial o total.

Figura 28 Carcinoma basocelular. La flecha en la imagen superior-izquierda indica el sitio donde se tomó la biopsia. La imagen inferior derecha es un detalle de la imagen contigua en el sitio donde indica la flecha

El melanoma amelanótico representa hasta un 25% de los melanomas ungueales. La placa ungueal en este melanoma no presenta modificación en el color y se manifiestan como un nódulo carnoso que destruye la lámina. El diagnóstico diferencial se debe establecer con el granuloma piogénico, tejido de granulación, y paroniquias crónicas. El tratamiento del melanoma ungueal es quirúrgico. Si se manifiesta como una melanoniquia se realiza cirugía de Mohs con extirpación del aparato ungueal con

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margen de seguridad de 0,5-1 cm. Si se trata de un melanoma invasor, con amputación de la falange distal y reconstrucción posterior.

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Carcinoma basocelular (figura 28) El carcinoma basocelular es el tumor más frecuente en individuos de raza blanca, pero su localización en el aparato ungueal es excepcional. Puede presentarse en individuos expuestos a radiaciones ionizantes de forma crónica como sucedió a un paciente, médico especialista en aparato respiratorio que durante años trabajó en la lucha antituberculosa.

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