Klettermedizin: Grundlagen, Unfälle, Verletzungen und Therapie [1. Aufl.] 9783662610893, 9783662610909

Table of contents :
Front Matter ....Pages I-IX
Front Matter ....Pages 1-1
Einleitung (Volker Schöffl, Thomas Hochholzer)....Pages 3-11
Unfallstatistik – Verletzungsgraduierung (Volker Schöffl, Christoph Lutter)....Pages 13-26
Spezielle Anatomie und Biomechanik der Hand und des Greifens (Volker Schöffl, Isabelle Schöffl)....Pages 27-37
Bildgebung von Kletterverletzungen (Thomas Bayer)....Pages 39-52
Front Matter ....Pages 53-53
Fingerverletzungen (Volker Schöffl, Thomas Hochholzer, Christoph Lutter)....Pages 55-94
Handgelenksverletzungen (Christoph Lutter, Thomas Hochholzer, Volker Schöffl)....Pages 95-105
Schulterverletzungen (Michael Simon, Volker Schöffl)....Pages 107-118
Ellenbogen- und Unterarmverletzungen (Michael Simon, Christoph Lutter, Volker Schöffl)....Pages 119-129
Front Matter ....Pages 131-131
Hüft- und Knieverletzungen (Christoph Lutter, Volker Schöffl)....Pages 133-142
Fußverletzungen und Überlastungsschäden (Volker Schöffl, Michael Simon)....Pages 143-154
Front Matter ....Pages 155-155
Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern (Thomas Hochholzer, Volker Schöffl)....Pages 157-168
Klettern mit Kindern (Isabelle Schöffl, Volker Schöffl)....Pages 169-176
Chronische Mangelernährung im Klettersport (Isabelle Schöffl, Volker Schöffl)....Pages 177-183
Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen (Thomas Küpper)....Pages 185-203
Klettern und Schwangerschaft (Thomas Küpper)....Pages 205-213
Sportmedizinische Betreuung von Leistungskletterern – Wettkampfbetreuung (Volker Schöffl, Isabelle Schöffl)....Pages 215-223
Spezielle Tapeverbände im Klettersport (Volker Schöffl, Christoph Lutter)....Pages 225-241
Ausblick – Klettern als Olympische Disziplin (Christoph Lutter, Volker Schöffl)....Pages 243-248
Back Matter ....Pages 249-255

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Volker Schöffl · Isabelle Schöffl Thomas Hochholzer · Christoph Lutter  Hrsg.

Klettermedizin Grundlagen, Unfälle, Verletzungen und Therapie

Klettermedizin

Volker Schöffl • Isabelle Schöffl Thomas Hochholzer • Christoph Lutter Hrsg.

Klettermedizin Grundlagen, Unfälle, Verletzungen und Therapie

Hrsg. Volker Schöffl Zentrum Interdisziplinäre Sportmedizin und Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinikum Bamberg Bamberg, Deutschland Thomas Hochholzer Facharzt für Orthopädie Privatklinik Hochrum/Innsbruck Innsbruck, Österreich

Isabelle Schöffl Abteilung Kinderkardiologie Universitätsklinikum Erlangen Erlangen, Deutschland Christoph Lutter Orthopädische Klinik und Poliklinik Universitätsmedizin Rostock Rostock, Deutschland

ISBN 978-3-662-61089-3    ISBN 978-3-662-61090-9 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Volker Schöffl in einem Versuch in „No Seightseeing“, Thakekh, Laos. Photo Michael Simon Planung/Lektorat: Renate Eichhorn Fotonachweis Cover: © Michael Simon (Symbolbild mit Fotomodell) Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

V

Vorwort Der Kletter- und Bouldersport kann in den letzten Jahren einen starken Zustrom an neuen, begeisterten Athleten verzeichnen und hat sich damit innerhalb kürzester Zeit von einer Randsportart hin zu einem Breitensport entwickelt. Insbesondere die künstlichen Kletter- und Boulderhallen sind nicht mehr nur Treffpunkt für leistungsorientierte Sportler, sondern dienen einer Vielzahl an Freizeit- und sogenannten Feierabendsportlern als Bewegungsumfeld. Die Entwicklung im Wettkampfsport gipfelt im Jahr 2020 mit der Aufnahme der Sportart in das Programm der Olympischen Sommerspiele in Tokyo. Schwierigkeitsrekorde werden unterdessen weiterhin an Naturfelsen gebrochen, wo die enorme Leistungsentwicklung und Leistungsdichte der Klettersportelite am deutlichsten nachvollziehbar ist. Wissenschaftlich ist der Klettersport mittlerweile eine sehr gut dargestellte und untersuchte Sportart. Viele Studien widmen sich den orthopädischen und sportwissenschaftlichen Aspekten, aber auch psychologische sowie soziologische Auswirkungen sind Gegenstand intensiver Forschung. Das vorliegende Werk widmet sich den wesentlichen medizinischen Aspekten im Klettersport und beschreibt dabei anatomische Gegebenheiten, biomechanische Faktoren, sportorthopädische Grundlagen sowie internistische und pädiatrische Besonderheiten der Sportart. Ziel ist dabei, eine umfassende und praxisorientierte Darstellung aller wesentlichen medizinischen Arbeitsfelder in Bezug auf den Klettersport zu liefern und behandelnden Ärzten eine Orientierungshilfe bei der Behandlung verletzter Athleten zur Verfügung zu stellen. Dabei werden konkrete Diagnose- und Behandlungspfade dargestellt und im Kontext mit der aktuellen Literatur evidenzbasiert aufgearbeitet. Wir wünschen dem Leser genauso viel Freude und Faszination im Umgang mit den medizinischen Aspekten der Sportart im Rahmen der Betreuung aktiver Athleten wie sie den Autoren dieses Buchs bereitet. Volker Schöffl

VII

Inhaltsverzeichnis I

Einleitung und G ­ rundlagen

1

Einleitung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3 Volker Schöffl und Thomas Hochholzer

2

Unfallstatistik – Verletzungsgraduierung������������������������������������������������������������������������  13 Volker Schöffl und Christoph Lutter

3

Spezielle Anatomie und Biomechanik der Hand und des Greifens������������������  27 Volker Schöffl und Isabelle Schöffl

4

Bildgebung von Kletterverletzungen ����������������������������������������������������������������������������������  39 Thomas Bayer

II

Obere Extremität

5

Fingerverletzungen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  55 Volker Schöffl, Thomas Hochholzer und Christoph Lutter

6

Handgelenksverletzungen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������  95 Christoph Lutter, Thomas Hochholzer und Volker Schöffl

7

Schulterverletzungen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 107 Michael Simon und Volker Schöffl

8

Ellenbogen- und Unterarmverletzungen �������������������������������������������������������������������������119 Michael Simon, Christoph Lutter und Volker Schöffl

III

Untere Extremität

9

Hüft- und Knieverletzungen ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 133 Christoph Lutter und Volker Schöffl

10

Fußverletzungen und Überlastungsschäden�����������������������������������������������������������������143 Volker Schöffl und Michael Simon

VIII Inhaltsverzeichnis

IV

Merkmale und Besonderheiten im Klettersport

11

Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern�������������������������������������������������� 157 Thomas Hochholzer und Volker Schöffl

12

Klettern mit Kindern��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 169 Isabelle Schöffl und Volker Schöffl

13

Chronische Mangelernährung im Klettersport ����������������������������������������������������������� 177 Isabelle Schöffl und Volker Schöffl

14

Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen���������������������������������������������������������������185 Thomas Küpper

15

Klettern und Schwangerschaft������������������������������������������������������������������������������������������������ 205 Thomas Küpper

16

Sportmedizinische Betreuung von Leistungskletterern – Wettkampfbetreuung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215 Volker Schöffl und Isabelle Schöffl

17

Spezielle Tapeverbände im Klettersport���������������������������������������������������������������������������225 Volker Schöffl und Christoph Lutter

18

Ausblick – Klettern als Olympische Disziplin������������������������������������������������������������������ 243 Christoph Lutter und Volker Schöffl

Serviceteil Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  251

IX

Autorenverzeichnis Thomas Bayer Institut für Radiologie und Neuroradiologie Klinikum Fürth Fürth, Deutschland [email protected] [email protected]

Thomas Hochholzer Facharzt für Orthopädie Privatklinik Hochrum/Innsbruck Innsbruck, Österreich [email protected]

Christoph Lutter Orthopädische Klinik und Poliklinik Universitätsmedizin Rostock Rostock, Deutschland [email protected]

Volker Schöffl Zentrum Interdisziplinäre Sportmedizin und Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinikum Bamberg Bamberg, Deutschland [email protected]

Isabelle Schöffl Abteilung Kinderkardiologie Universitätsklinikum Erlangen Erlangen, Deutschland [email protected] [email protected]

Michael Simon Klinikum Bamberg Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie und Zentrum Interdisziplinäre Sportmedizin Bamberg, Deutschland [email protected]

Thomas Küpper Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin Universitätsklinik RWTH Aachen Aachen, Deutschland [email protected]

1

Einleitung und ­Grundlagen Inhaltsverzeichnis Kapitel 1

Einleitung – 3 Volker Schöffl und Thomas Hochholzer

Kapitel 2 Unfallstatistik –Verletzungsgraduierung – 13 Volker Schöffl und Christoph Lutter Kapitel 3 Spezielle Anatomie und Biomechanik der Hand und des Greifens – 27 Volker Schöffl und Isabelle Schöffl Kapitel 4

Bildgebung von Kletterverletzungen – 39 Thomas Bayer

I

3

Einleitung Volker Schöffl und Thomas Hochholzer

Foto: Volker Schöffl klettert „El Dolphin“, in Rodellar, Spanien, Bild Kilian Reil

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_1

1

Inhaltsverzeichnis 1.1

Historie – 6

1.2

Grundlagen – 6

1.3

Ausrüstung – 7

1.4

Kletterwettkämpfe – 8

1.5

Disziplinen – 8

1.6

Lead-Klettern (On-sight) – 9

1.7

Bouldern – 9

1.8

Speed – 10

1.9

Ausblick – 10 Literatur – 10

5 Einleitung

In einer noch vor Kurzem unvorstellbaren Art und Weise durchlebt der Klettersport aktuell einen Höhenflug, der ihn in kürzester Zeit von einer Randsportart hin zu einem Breitensport befördert hat. Maßgeblichen Anteil daran hat aktuell der weltweite Boom der populären Subdisziplin Bouldern (Klettern ohne Seil in Absprunghöhe). Regelmäßige Weltcup-­Livestreams, die Teilnahme an den World Games in Breslau (Polen) sowie die Aufnahme in das Programm der Olympischen Spiele im Jahr 2020 in Tokio unterstreichen das große öffentliche Interesse. Die künstlichen Kletteranlagen und Boulderhallen sind mittlerweile nicht mehr nur Treffpunkt für leistungsorientierte Sportler, sondern auch für Freizeit- und Feierabendsportler. Immer mehr Sportler zieht es in die Vertikale – sowohl in- als auch outdoor –, und der Trend ist ungebrochen. Mittlerweile klettern in Europa über 2  Millionen Menschen, in Deutschland über 300.000 (DAV 2011). Zu den traditionellen Felsklettergebieten, wie zum Beispiel der Fränkischen Schweiz, kamen über die Jahre neue hinzu; Routen in den verschiedensten Schwierigkeitsgraden wurden und werden erschlossen. Durch die vielen Indooranlagen konnte sich der Wettkampfsport auch auf kommunaler und regionaler Ebene fest etablieren. In seinem Spitzenbereich wird allerdings die Trainings- und Wettkampfintensität immer größer, sodass hier für den „Nichtprofi“ Platzierungen in den oberen Rängen kaum mehr erreichbar sind. Während diese Entwicklung in der westlich geprägten Welt mit einer gesicherten finanziellen Basis nachvollziehbar erscheint, überrascht und erfreut es, dass sich der Kletterboom auch auf Schwellenländer ausweitet. So gibt es inzwischen zum Beispiel eine indische Kletterszene, in China erlebt dieser Sport einen großen Aufschwung, einheimische Kletterer trifft man in Laos oder auf den Philippinen. Allen gemeinsam ist die Freude an der Bewegung, eine gewisse Abenteuerlust und der Drang, sich einer Herausforderung zu stellen. Das Besondere und Schöne dabei ist die gemeinsame Kommuni-

1

kationsebene, die sich schnell und unkompliziert zwischen verschiedenen Völkern und Generationen ergibt. Für den Sportmediziner bringt der Klettersport mit seinen zahlreichen sportartspezifischen Verletzungen große fachliche He­rausforderungen mit sich. Während beispielsweise die Diagnose und Therapie einer Sprunggelenksfraktur in allen Sportarten gleich ist, stellt sich die Frage einer geschlossenen Ringbandverletzung fast ausschließlich beim Kletterer. Dies macht die Sache schwieriger, aber eben interessanter. Auch die Tatsache, dass der Klettersport als Leistungssport erst seit 30 Jahren ausgeübt wird, lässt noch viele Fragen über Langzeitentwicklungen offen. Die zunehmende Professionalisierung der nun olympischen Sportart führt dabei zu einer immensen Steigerung der Trainingsvolumina und -intensitäten bei Wettkampfathleten (Lutter et al. 2017). Damit wird konsequenterweise auch die Verletzungsinzidenz (insbesondere Überlastungsschäden) in dieser Gruppe zunehmen. Durch eine Veränderung des aktuellen Routenprofils im Wettkampfsport (olympisches Format) ändern sich auch die Anforderungen an die Athleten und neue Verletzungen, wie zum Beispiel dass Verletzungen der ischiocruralen Muskulatur oder Frakturen der Handwurzel häufiger werden (Schöffl et  al. 2016; Lutter et  al. 2016). Andererseits zeigen sich insbesondere bei Anfängern neuerdings teils höherwertige Verletzungsmuster. So werden unter dem Begriff des „Newbie“-Syndroms schwerere Verletzungen, wie zum Beispiel Wirbelkörperfrakturen, geführt, die bei vergleichsweise geringen Traumata (zum Beispiel Sturz auf die Matte aus einer Höhe von 0,5  m) bei sportlichen Anfängern auftreten. Letztlich sind diese Verletzungen als Ausdruck einer abgeschwächten Ganzkörpermuskulatur in Verbindung mit einem Koordinationsdefizit und motorischen Schwächen zu werten. Dabei führt ein geringes Trauma, das beim Leistungs- oder Freizeitathleten eine normale Trainingsbelastung darstellt, bereits zu teils

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1

V. Schöffl und T. Hochholzer

schweren Verletzungen (Schöffl und Lutter 2017). Ziel des vorliegenden Werkes ist es, die speziellen Verletzungen und Überlastungen sowie internistische und pädiatrische Aspekte der Sportart Klettern darzulegen und Therapiekonzepte aufzuzeigen.

1.1

Historie

Das extreme und alpine Klettern fand Anfang der 1970er-Jahre eine radikale Wende. War oft „nur“ der Gipfel und nicht der Weg dahin das Ziel, so wurde nun die Idee des freien Kletterns geboren. Hierunter versteht man die Bewältigung einer Kletterroute ohne Zuhilfenahme künstlicher Hilfsmittel zur Fortbewegung; Seil und Haken dienen nur der Sicherung des Kletterers und werden nicht zur Fortbewegung selbst eingesetzt (Hochholzer und Schöffl 2014). Die Idee des „freien Steigens“ wurde allerdings schon vor über 100 Jahren im Elbsandsteingebirge praktiziert: Emanuel Strubich kletterte mit der „Westkante“ am Wilden Kopf bereits 1918 die weltweit erste Route im VII.  Schwierigkeitsgrad. Doch erst Mitte der 1970er-Jahre erlebte das Freiklettern seinen rasanten Aufschwung, als die Idee des „freien Steigens“ unter anderem von den Kletterern der Hippiegeneration im Yosemite Valley wieder aufgegriffen wurde und sich dann auch in Europa verbreitete. 1965 wurden die ersten Routen im unteren VIII. Schwierigkeitsgrad geklettert („Crack of Doom“, City of Rocks, USA [Erstbegeher unbekannt]; „Königshangel“, Freistein, Elbsandstein durch Fritz Eske). Die offizielle, jahrzehntelang nach oben geschlossene Schwierigkeitsskala der UIAA (Union Internationale des Associations d’Alpinisme) wurde offiziell erstmals durch die Begehung der „Pumprisse“ (Fleischbankpfeiler, Wilder Kaiser, Reinhard Karl und Helmut Kiene, 1977) gesprengt, der VII. Schwierigkeitsgrad war nun auch im alpinen Bereich erreicht. Seither wurde die Skala rasant nach oben erweitert, 1974 kletterte Steve

Wunsch mit „Supercrack“ in den Shawangunks, USA, den ersten IXer. Die magische Grenze zum unteren X. Schwierigkeitsgrad wurde erstmals von Jerry Moffat mit der Begehung von „The Face“ (X-, 1983, Altmühltal) durchbrochen. Einige deutsche Kletterer waren maßgeblich an der weiteren Entwicklung beteiligt: So schaffte es beispielsweise Wolfgang Güllich immer wieder, neue Schwierigkeitsgrade zu etablieren (zum Beispiel 1987 „Wallstreet“ mit XI- oder 1991 „Aktion direkt“ mit XI, beide Frankenjura). Markus Bock eröffnete 2007 mit „Corona“ die erste Route in Deutschland, die den Schwierigkeitsgrad XI+ trägt. Auf internationaler Ebene konnte Adam Ondra mit „Silence“ 2017 die aktuell schwerste Route weltweit (UIAA-Grad XII) klettern. 1.2

Grundlagen

In der Terminologie des Sport- bzw. Freikletterns wird eine Vielzahl von Begriffen verwendet, die der näheren Definition bedürfen, da sie oft falsch angewendet werden und damit Verwirrung stiften (Hochholzer und Schöffl 2014; Schöffl und Morrison 2009). Freiklettern bezieht sich auf die freie Durchsteigung einer Klettertour, das heißt, das Seil und die Sicherungsmittel dienen nur der Absicherung des Kletterers und nicht als Fortbewegungsmittel oder Rastpunkt. Eine so in einem Stück im Vorstieg durchstiegene Route wird als Rotpunkt bezeichnet (. Abb.  1.1).  

..      Abb. 1.1  Seilklettern im Vorstieg (Foto: Kilian Reil)

7 Einleitung

Bei der On-­sight-­Begehung ist die Route dem Kletterer mit Ausnahme der Rotpunkt-Kriterien unbekannt. Der Alleingang mit Seilsicherung wird als Solo-Begehung bezeichnet, der ungesicherte Alleingang als „Free Solo“. Allerdings sind wirkliche Free-Solo-Begehungen entgegen der Darstellung in den Medien äußerst selten. Eine Routenbegehung unter Seilsicherung von oben wird als Toprope angegeben (Hochholzer und Schöffl 2014; Schöffl und Morrison 2009). Neben dem reinen Schwierigkeitsklettern gibt es eine weitere, wesentliche Unterdisziplin des Sportkletterns, das Bouldern. Ein „boulder“ ist im Englischen ein Felsblock. Unter Bouldern versteht man das seilfreie Klettern in Absprunghöhe (. Abb.  1.2). Hierbei gibt es wie bei den Klettertouren eigene, definierte Routen oder Boulderprobleme und seit 1999 sogar einen eigenen Boulder-Weltcup. Als Sicherung werden beim Bouldern sogenannte Crashpads oder Absprungmatten verwendet, die unangenehme Stürze auf den Rücken abfangen sollen. Das extreme Eis- und Wasserfallklettern, das auch eine eigene Wettkampfform besitzt, sei hier nur am Rande erwähnt (Hochholzer und Schöffl 2014).  

1.3

Ausrüstung

In den Anfängen des Kletterns wurde im alpinen Gelände sowie im Klettergarten ausschließlich mit klassischen schweren Berg-

stiefeln geklettert. Spezielle Kletterschuhe (Kletterpatschen) waren meist Eigenentwicklungen; so wurden beispielsweise dicke Walksocken mit mehreren Lagen Stoff an der Fußsohle verstärkt, um einen weicheren und besseren Felskontakt-vermittelnden Kletterschuh zu ergeben. Schuhe dieser Art waren meist nach nur einem Klettertag wieder reparaturbedürftig. Andere verzichteten ganz auf ein Schuhwerk und kletterten barfuß. Erst in den frühen 1980er-Jahren kam mit dem Schuhmodell „EB“ der erste richtige Kletterschuh mit einer Reibungssohle auf den Markt. Dadurch wurde eine neue Ära von Höchstleistungen im Sportklettern eingeleitet, Marksteine wie zum Beispiel „Magnet“ (Frankenjura), Schwierigkeitsgrad IX nach UIAA, konnten erstbegangen werden (Hochholzer und Schöffl 2014; Schöffl und Morrison 2009). Neben der Entwicklung moderner Kletterschuhe war vor allem die Einführung von Bohrhaken tragend für die explosionsartige Leistungssteigerung im Klettersport. Die mangelnde Zuverlässigkeit der Sicherungsmittel im alpinen Klettern mit geschlagenen Haken und Schlingen ist oft leistungslimitierend, das Sturzrisiko muss so gering wie möglich gehalten werden. Seit der Einführung von Bohrhaken gehören Stürze ins Seil zur Tagesordnung des Sportkletterers, es können maximal schwere Kletterstellen unter Ausschluss objektiver Gefahren ausprobiert und antrainiert werden. Bohrhaken sind entweder mit Expansionsdübeln versehen oder werden in den Fels einzementiert oder geklebt. Laut UIAANorm müssen sie eine Belastung von 2200 kp aufnehmen können (. Abb.  1.3). Die gleichen Kriterien erfüllen mittlerweile die Klettergurte sowie die Seile und Karabiner. Auch bei den Klettergurten hat sich ein wesentlicher Wandel vollzogen. Wurde oder wird im traditionellen Bergsteigen eine Kombination aus Brust- und Sitzgurt angewendet, so wird im Sportklettern ein reiner Hüftsitzgurt verwendet. Dieser ermöglicht ein verletzungsfreies Stürzen bei maximaler Bewegungsfrei 

..      Abb. 1.2  Bouldern (Foto: Enrico Haase)

1

8

V. Schöffl und T. Hochholzer

1

..      Abb. 1.3  Stürze ins Seil gehören beim Sportklettern an die Tagesordnung (Foto: Kilian Reil)

..      Abb. 1.4  Crashpad-Absicherung beim Bouldern (Foto: Enrico Haase)

heit (Hochholzer und Schöffl 2014; Schöffl und Morrison 2009; Schöffl und Küpper 2008). Beim Bouldern dagegen werden zur Sicherung Crashpads, das heißt tragbare Absprungmatten, eingesetzt (. Abb. 1.4).  

1.4

Kletterwettkämpfe

Kletterwettkämpfe wurden bereits in den 1970er-Jahren im Osteuropäischen Raum als Speed-Wettkämpfe durchgeführt. Weitere Ausbreitung erfuhr das Wettkampfklettern allerdings erst Mitte der 1980er-Jahre, die erste inoffizielle Deutsche Meisterschaft fand 1985 im „Salvator Keller“ in München statt. Die erste offizielle Weltmeisterschaft wurde 1991  in Frankfurt ausgetragen, und bei der Weltmeisterschaft 2005 in München nahmen bereits mehr als 500 Teilnehmer aus

55 Nationen teil. Derzeit finden regelmäßig nationale Wettkämpfe (Landesmeisterschaften sowie jährlich mehrere Deutschlandcups zur Ermittlung der Deutschen Meisterschaft) unter Leitung des DAV (Deutscher Alpenverein) sowie ­ internationale Veranstaltungen (Weltcup, Europa- und Weltmeisterschaften) unter Schirmherrschaft der IFSC (International Federation of Sport Climbing) statt. Neben diesen offiziellen Wettkämpfen gibt es auf nationaler und internationaler Ebene noch diverse Masterwettkämpfe, wie beispielsweise den „Rockmaster“ in Arco (Italien), die einen hohen Status aufweisen und oft eine längere Tradition als die offiziellen Wettkämpfe haben. Alle Veranstaltungen werden an Kunstwänden ausgetragen. Derzeit gipfelt die Entwicklung des Wettkampfsports mit der Aufnahme in das Olympische Programm 2020 in Tokyo und Paris 2024. Seit einigen Jahren werden auch Paraclimbing-Wettkämpfe veranstaltet, der erste Paraclimbing-Weltcup fand 2010 in Japan statt, und bei der Kletterweltmeisterschaft 2011  in Arco (Italien) waren die Paraclimbing-­ Wettkämpfe vollständig ins Standardprogramm integriert (Schöffl und Schöffl 2012). 1.5

Disziplinen

Bei den Standardwettkämpfen wird in den folgenden drei Disziplinen geklettert: Lead (Vorstieg), Bouldern und Speed. Das Olympische Format von Tokyo sieht eine Kombinationswertung aus allen drei Disziplinen vor. Neben den nach offiziellen Reglements durchgeführten Wettkämpfen existieren zahlreiche regionale Wettkämpfe mit teilweise ganz neuen Disziplinen wie beispielsweise Marathonklettern oder Bouldernights, bei denen oft der Spaß am Klettern im Vordergrund steht und die Platzierung eher nebensächlich ist. Internationale Master beinhalten auch andere Disziplinen wie das After-­Work-­Klettern, bei der die Kletterer die Möglichkeit haben, für eine bestimmte

9 Einleitung

Zeit in der Route zu üben, oder das Duell-Klettern, das zum Beispiel das Finale der Adidas-­ Rockstars darstellt (Schöffl und Schöffl 2012). 1.6

Lead-Klettern (On-sight)

Beim Schwierigkeitsklettern müssen die Kletterer versuchen, im Vorstieg in einer ihnen bis dahin unbekannten Kletterroute „on-sight“ möglichst weit, im besten Falle bis zum oberen Ende (Top), zu klettern (. Abb. 1.5). Die Routen für internationale Wettkämpfe sind mindestens 15 m lang und werden von den Routensetzern extra für diesen Wettkampf gebaut. Vor Wettkampfbeginn werden alle Teilnehmer räumlich isoliert und haben gemeinsam 6 Minuten Zeit, die für alle Teilnehmer neu in die Wettkampfwand eingeschraubte Route zu besichtigen.  

..      Abb. 1.5  Deutsche Meisterschaft Leed-Klettern des DAV (Foto: Marco Kost)

1

Nach der Wandbesichtigung hat jeder Kletterer einzeln einen Versuch, die Route soweit wie möglich zu durchsteigen. Um die On-sight-Kriterien einzuhalten, werden die anderen Wettkämpfer weiterhin isoliert. Die Kletterzeit spielt nur in Form eines maximalen Zeitlimits von 6–8 Minuten pro Kletterer eine Rolle. Gewertet wird nur die maximal erreichte Höhe bzw. Kletterstrecke in der Route, bei Gleichstand sekundär die Kletterzeit (Schöffl und Schöffl 2012). 1.7

Bouldern

Beim Bouldern wird seilfrei in Absprunghöhe mittels Sicherung durch Weichbodenmatten geklettert (. Abb.  1.6). Die Boulderprobleme sind dabei 3–4 m hoch und teils sehr akrobatisch. Die Anzahl der komplett durchstiegenen Boulderprobleme bzw. die  

..      Abb. 1.6  Wettkampfbouldern bei den „Adidas-­ Rockstars“ (Foto: C. Waldegger)

10

1

V. Schöffl und T. Hochholzer

Zahl der dafür benötigten Versuche bestimmen das Endergebnis. In der Mitte des Boulderproblems ist ein Griff als Zonengriff markiert, der ebenfalls in die Wertung einfließt (Schöffl und Schöffl 2012).

1.8

Speed

Ziel des Speed-Kletterns ist es, eine Route schnellstmöglich im Toprope zu klettern (. Abb. 1.7). Im Wettkampf treten je Runde immer 2 Kletterer im K.o.-System auf 2 möglichst identischen, nebeneinander liegenden Routen gegeneinander an. Dabei klettern sie, mit einer kurzen Pause, jeweils einmal je Seite. Die beiden Zeiten werden addiert und der insgesamt Schnellere zieht in die nächste Runde ein. Seit der Weltmeisterschaft 2005 gibt es eine weltweit genormte Speed-Route, die bei genormter Wandneigung als 10-Meter- und 15-Meter-Version zur Verfügung steht. Durch die normierte Wand können seitdem Weltrekorde über 15  Meter aufgestellt werden (Schöffl und Schöffl 2012).  

1.9

Ausblick

Doch auch der Klettersport ist im ständigen Fluss, neue Disziplinen kommen dazu. Aktuell immer populärer werden ist zum Beispiel Deep Water Soloing, auch Psicobloc genannt. Hierbei werde ohne Seilsicherung Routen über Wasser, meist über dem Meer, geklettert. Diese enden in teils sehr spektakulären Stürzen in die Wellen. Auch als Wettkampfsport gibt es bereits Psicobloc-Veranstaltungen an artifiziellen Wänden über Schwimmbädern. Aber auch BigWall-Solo- oder Speed-Begehungen sorgen für Aufmerksamkeit in den Medien. Der „Klettermediziner“ muss diesen Veränderungen und der Dynamik der Sportart Rechnung tragen und wird immer wieder

..      Abb. 1.7  Deutsche Meisterschaft Speed-Klettern des DAV (Foto: T. Schermer)

mit neuen Verletzungen und Pathologien herausgefordert. Aber gerade das macht die Sache so faszinierend.

Literatur DAV (2011) Spitzenbergsport. Deutscher Alpenverein. www.­alpenverein.­de. Zugegriffen am 15.11.2011 Hochholzer T, Schöffl V (2014) Soweit die Hände greifen, 4. Aufl. Lochner, Ebenhausen Lutter C, Schweizer A, Hochholzer T, Bayer T, Schöffl V (2016) Pulling harder than the hamate tolerates: evaluation of hamate injuries in rock climbing and bouldering. Wilderness Environ Med 27(4):492– 499. https://doi.org/10.1016/j.wem.2016.09.003 Lutter C, El-Sheikh Y, Schöffl I, Schöffl V (2017) Sport climbing: medical considerations for this new Olympic discipline. Br J Sports Med 51(1):2– 3. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096871

11 Einleitung

Schöffl V, Küpper T (2008) Rope tangling injuries – how should a climber fall? Wilderness Environ Med 19(2):146–149 Schöffl V, Lutter C (2017) The „Newbie“ syndrome. Wilderness Environ Med 28(4):377–380. https:// doi.org/10.1016/j.wem.2017.07.008 Schöffl V, Schöffl I (2012) Competition climbing. Sportortho Sporttrauma 28:22–28

1

Schöffl V, Lutter C, Popp D (2016) The „heel hook“-a climbing-specific technique to injure the leg. Wilderness Environ Med. https://doi.org/10.1016/j. wem.2015.12.007 Schöffl V, Küpper T, Morrison A (2009) Sportklettern. In: Küpper T, Ebel K, Gieseler U (Hrsg) Moderne Berg- und Höhenmedizin. Gentner, Stuttgart, S 521–561

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Unfallstatistik – Verletzungsgraduierung Volker Schöffl und Christoph Lutter

Foto: Yasser El-Sheikh in Rifle, USA, Bild Michael Simon

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_2

2

Inhaltsverzeichnis 2.1

Einleitung – 15

2.2

Graduierung und Scoring – 15

2.3

Analyse der Einzeldisziplinen – 17

2.3.1 2.3.2 2.3.3

 lpines Klettern, Sportklettern und Bouldern – 18 A Indoor- und Wettkampfklettern – 19 Eisklettern – 21

2.4

Ist Klettern ein Risikosport? – 23 Literatur – 25

15 Unfallstatistik – Verletzungsgraduierung

2.1

Einleitung

Unfallanalysen für Sportklettern, Bouldern und alpines Klettern sind bereits vielfach dargestellt worden (Addiss und Baker 1989; Bowie et al. 1988; Schussmann et al. 1990; Paige et al. 1998; Rooks et al. 1995; Gerdes et al. 2006; Smith 2006; Buzzacott et  al. 2019; Jones et  al. 2018; Jones und Johnson 2016; Jones et  al. 2007, 2015; Schöffl et  al. 2018; Schöffl und Lutter 2017; Schöffl et  al. 2013a, b, 2015; Lum und Park 2019; McDonald et  al. 2017; Chang et al. 2016; Woollings et al. 2015b). Problematisch ist die Differenzierung zwischen den einzelnen Disziplinen; in einigen Studien zur Analyse von Kletterverletzungen wurde dabei nicht oder nur unzureichend beschrieben, bei welcher Art des Kletterns es zur Verletzung kam. Einzelne Untersuchungen beschäftigten sich hingegen explizit mit dem Indoorklettern (Wright et  al. 2001; Schöffl und Winkelmann 1999; Limb 1995; Schöffl et  al. 2013a, b) oder dem Wettkampfklettern (Schöffl und Küpper 2006; Schöffl et  al. 2013a; Hosaini et al. 2013). Bezüglich des spezifischen Unfallrisikos werden Analysen des 1000-Stunden-­ Verletzungsrisikos (Schöffl et al. 2010, 2011, 2012b) durchgeführt. Da sich das Unfallrisiko für die weiteren Bergsportdisziplinen, wie zum Beispiel Eisklettern und Bergsteigen, gänzlich anders darstellt, sei diesbezüglich auf die entsprechenden Übersichtsartikel verwiesen (Schöffl et al. 2010, 2011, 2012b). Um das Unfallrisiko verschiedener Sportarten zu analysieren, ist ein entsprechendes Scoring-­ Modell essenziell. Ganz allgemein muss zunächst zwischen Überlastungsschäden und frischen Verletzungen oder Unfällen unterschieden werden. Um der Frage nachzugehen, ob ein Sport ein hohes Unfallrisiko birgt, sind Überlastungsschäden weniger wichtig und zu vernachlässigen.

2.2

2

Graduierung und Scoring

Im Bereich des klassischen Felskletterns waren die historischen Untersuchungen von Schussmann et  al. (Schussmann et  al. 1990) und Bowie et al. (Bowie et al. 1988) die ersten, die registrierte Verletzungen anhand eines Scoring-­Systems einstuften (ISS-Score), um das spezifische Unfallrisiko in Korrelation zu Klettertagen (Bowie et al. 1988) oder Kletterzeit (Schussmann et al. 1990) zu kalkulieren. Allerdings zeigte der ISS-Score eine schwache Validität für Verletzungen im sogenannten Self-Recall, das heißt in der retrospektiven Beurteilung durch die Studienteilnehmer selbst (Valuri et  al. 2005). Andere Studien griffen daher auf den NACA-Score (NACA = National Advisory Committee for Aeronautics) zurück (Veldman et al. 2001; Mosimann 2006; Schöffl et al. 2009, 2012b). Der NACA-­ Score ist der am häufigsten verwendete Unfallscore in Deutschland und ebenfalls Teil des nationalen standardisierten Notarztprotokolls (Bein 2005). Er wird ebenfalls international für alpine Unfälle und deren Evaluation empfohlen (ÖGAN 2008). Zur besseren Vergleichbarkeit unterschiedlicher Studien entwickelte die Medizinische Kommission der UIAA (Union Internationale des Associations d’Alpinisme) ein eigenes Scoring, das eine sportartspezifische Verletzungsgraduierung ermöglicht (. Tab.  2.1) (Schöffl et  al. 2011). In einer Erweiterung dieser Klassifikation verwendet die IFSC (International Federation of Sport Climbing) eine eigene Klassifikation zur Analyse der Verletzungen im Weltcupzirkel (Schöffl et al. 2013a). Um das Risiko eines tödlichen Ausgangs beim Berg- und Klettersport abzuschätzen, wurde von der Medizinischen Kommission der UIAA eine Risikoklassifikation entwickelt (. Tab. 2.2) (Schöffl et al. 2011). Dieses System ist mit der britischen E-Klassifikation vergleichbar, die sowohl die körperlichen Anforderungen der Route als auch ihre objektive Gefährlichkeit berücksichtigt.  

 

16

2

V. Schöffl und C. Lutter

..      Tab. 2.1  Verletzungs- und Krankheitsklassifikation („Injury und illness classification“,): UIAA-MedCom-Score (Schöffl et al. 2011; in deutscher Übersetzung auf 7 www.­theuiaa.­ org)

..      Tab. 2.2  Fatality Risk Classification (FRC) (Schöffl et al. 2011; in deutscher Übersetzung auf 7 www.­theuiaa.­org) Klasse

Beschreibung

Klasse

Beschreibung

I

0

Keine Verletzung oder Erkrankung

Todesfälle sind technisch möglich, jedoch sehr selten; keine objektive Gefahr (z. B. Hallenklettern)

1

Leichte Verletzung oder Erkrankung, keine ärztliche Behandlung nötig, Selbsttherapie (z. B. Blasen, Prellungen, Zerrungen)

II

2

Mittelschwere Verletzung oder Erkrankung, nicht lebensbedrohend, mittelfristige ambulante konservative oder chirurgische Therapie, Aufsuchen eines Arztes innerhalb eines kurzen Zeitrahmens (Tage), verletzungs- oder krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, Abheilung ohne dauerhafte Schäden (z. B. unverschobene Frakturen, Bänderrisse, Ringbandrupturen, Verrenkungen)

Geringe objektive Gefahren, tödlicher Ausgang selten, Stürze sind nicht besonders gefährlich und das Risiko ist normalerweise gut einzuschätzen (z. B. Sportklettern, mittelgroße Himalayaberge)

III

Große objektive Gefahr, Risikoabschätzung schwierig, hohes Verletzungsrisiko bei Stürzen, Todesfälle sind häufiger (z. B. klassisches alpines Bergsteigen, hohe Himalayaberge [7000–8000 m] oder niedrigere, besonders schwierige Gipfel)

IV

Extrem gefährliches Gelände, hohes Todesrisiko im Falle eines Sturzes; jenseits aller tolerablen Limite für „Normalsterbliche“

3

Gravierendere Verletzung oder Erkrankung, nicht lebensbedrohend, aber stationäre Therapie erforderlich, umgehendes Aufsuchen ärztlicher Hilfe, verletzungs- bzw. krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, Abheilung mit oder ohne Dauerschäden (z. B. verschobene Frakturen, Wirbelbrüche, Grad-I-Schädel-HirnTrauma)

4

Akute Lebensgefahr, Polytrauma, notärztliche Versorgung oder Versorgung durch Rettungsassistenten erforderlich (wenn möglich), akute ärztliche Intervention nötig; wird normalerweise überlebt, aber mit Dauerschäden

5

Akute Lebensgefahr, Polytrauma, umgehende notärztliche Versorgung oder Versorgung durch Rettungsassistenten nötig (wenn möglich), akute ärztliche Intervention, Ausgang tödlich

6

Primärer Tod

 

Der UIAA-MedCom-Score gibt ebenfalls Empfehlungen zur Expositionszeitberechnung bzw. -erfassung: Zum Vergleich des Risikos mit dem anderer Sportarten sollten Studien die Zeit erfassen, die beim Bergsport verbracht wurde, um die Errechnung des Risikos bezogen auf 1000 sportartspezifische Sportstunden zu ermöglichen. Falls die Stunden nicht für jeden Sporttag einzeln erhoben werden, sollte für die Berechnung pro Tag folgendermaßen kalkuliert werden: 4 Stunden beim Sportklettern und klassischen Felsklettern, 8  Stunden beim alpinen Bergsteigen, 2 Stunden beim Hallenklettern, 6  Stunden beim Eisklettern und 16 Stunden für einen Expeditionstag. Letzteres schließt die Arbeit im Camp und ein mögliches Risiko im Schlaf mit ein (Schöffl et al. 2011).

17 Unfallstatistik – Verletzungsgraduierung

Zur Outcome-Analyse von Ringbandverletzungen stellten Schöffl et  al. einen funktionellen sowie einen sportartspezifischen Outcome-Score vor (. Tab.  2.3 und 2.4), der im Weiteren auf Fingerverletzungen im Klettersport ausgeweitet wurde (Schöffl et al. 2012a, 2019b).

2

..      Tab. 2.4  Sportartspezifischer Outcome-­ Score nach Fingerverletzungen im Klettersport (Schöffl et al. 2019b)

 

2.3

Outcome

Beschreibung

Sehr gut

Volle Belastbarkeit des ehemals verletzten Fingers nach 12 Monaten (mit oder ohne Tape); kein subjektives Kraftdefizit, Wiedererlangung der vollen Kletterfähigkeit bzw. des Schwierigkeitsniveaus wie vor der Verletzung, keine Schmerzen

Gut

Volle Belastbarkeit des ehemals verletzten Fingers nach 12 Monaten (mit Tape); leichtes subjektives Kraftdefizit, Wiedererlangung der vollen Kletterfähigkeit bzw. des Schwierigkeitsniveaus wie vor der Verletzung, leichte Schmerzen

Befriedigend

Leicht reduzierte Belastbarkeit des ehemals verletzten Fingers nach 12 Monaten (mit Tape; subjektives Kraftdefizit, Wiedererlangung der Kletterfähigkeit bzw. des Schwierigkeitsniveaus wie vor der Verletzung minus 1 UIAA-Grad, leichte Schmerzen

Ausreichend

Deutlich reduzierte Belastbarkeit des ehemals verletzten Fingers nach 12 Monaten (mit Tape); Kraftdefizit und eingeschränkte Benutzbarkeit des ehemals verletzten Fingers beim Klettern, deutlich reduzierter maximaler Kletterschwierigkeitsgrad, häufige Schmerzen

Mangelhaft

Ausübung des Klettersports ist nicht mehr möglich

Analyse der Einzeldisziplinen

Zur weiteren Analyse ist eine exakte Differenzierung zwischen den einzelnen Subdisziplinen des Klettersports notwendig. Zusätzlich muss einbezogen werden, dass die Rahmenbedingungen in unterschiedlichen Klettergebieten und auf unterschiedlichen Kontinenten variieren und daher ggf. auch die Herkunft der entsprechenden Studie in der Analyse berücksichtigt werden muss (Schöffl et al. 2009, 2010, 2012b). Nachdem

..      Tab. 2.3  Funktioneller Outcome-Score nach Fingerverletzungen im Klettersport (Schöffl et al. 2019b) Outcome

Beschreibung

Sehr gut

Freie Beweglichkeit, kein objektives Kraftdefizit, normales Bewegungsmuster

Gut

Streck- oder Beugedefizit im PIP-Gelenk kleiner 10°, leichtes Kraftdefizit, normales Bewegungsmuster

Befriedigend

Streck- oder Beugedefizit im PIP-Gelenk kleiner 20°, klinisches Kraftdefizit, leicht gestörtes Bewegungsmuster

Ausreichend

Streck- oder Beugedefizit im PIP-Gelenk größer 20°, deutliches Kraftdefizit, deutlich gestörtes Bewegungsmuster

PIP, proximales Interphalangealgelenk

der Überbegriff „Klettern“ für viele Facetten des Sports verwendet wird, soll im Weiteren, soweit möglich, zwischen al­pinem Klettern (. Abb.  2.1), Sportklettern (. Abb. 2.2), Bouldern, Indoorklettern und Wettkampfklettern differenziert werden.  

 

18

V. Schöffl und C. Lutter

2

..      Abb. 2.1  Alpines Klettern mit objektiven Gefahren (Steinschlag, Witterungsverhältnisse) und potenziellen weiteren Stürzen durch weitgehende „Selbstabsicherung“ mit Klemmkeilen und „Friends“

..      Abb. 2.2  Sportklettern am Fels mit einem geringen Risiko an objektiven Gefahren (Foto: Michael Simon)

In einem kurzen Exkurs wird zudem auch auf das moderne Eisklettern eingegangen.

2.3.1

Alpines Klettern, Sportklettern und Bouldern

Leider differenzieren nur wenige Studien exakt zwischen den einzelnen Subdisziplinen (Jakus und Shaw 1996) von Felsklettern, sodass in der nun folgenden Analyse zunächst alpines Klettern, Sportklettern und Bouldern gemeinsam betrachtet werden muss. Viele wissenschaftliche Arbeiten fokussieren sich vor allem auf Handverletzun-

gen und liefern kaum Daten für Unfallrisikoanalysen (Schöffl et al. 2010, 2012b). Betrachtet man insgesamt Analysen der häufigsten Verletzungen, so sind diese vor allem von der Selektion der Teilnehmer abhängig. Buzzacott et  al. stellten in einer Analyse der NEISS-Datenbank (USA) fest, dass für die Jahre 2008–2016 47 % aller Verletzungen die untere Extremität betrafen (vor allem Frakturen und Distorsionen) (Buzzacott et al. 2019). Dies deckt sich mit einer NEISS-­Datenbankanalyse von Nelson et  al. für die Jahre 1990–2007 (Nelson und McKenzie 2009). Die NEISS-Datenerfassung ermittelt spezifische Schlagworte (zum Beispiel „Climbing“) in allen Notfallbehandlungsdokumentationen aller US-Kliniken, die dem NEISS System angeschlossen sind (Nelson und McKenzie 2009). Anders stellt sich dies bei Analysen von Patientenkollektiven (Kletterer) dar, die in Spezialambulanzen gesehen werden und auch sportbedingte Überlastungsschäden beinhalten. Hier besteht in den meisten Arbeiten Einigkeit, dass die häufigsten Verletzungen (58–67 %; Gerdes et al. 2006; Schöffl et  al. 2003) die obere Extremität betreffen (Rooks 1997; Rooks et al. 1995; Paige et al. 1998; Schöffl et al. 2003; Gerdes et al. 2006; Jones et al. 2018; Jones und Johnson 2016; Jones et  al. 2007; Woollings et  al. 2015a). Akute Verletzungen (Distorsionen oder Frakturen) der unteren Extremität stellen die häufigsten Verletzungsentitäten dar; klassische sportartspezifische Verletzungen hingegen betreffen die obere Extremität. Seilkletterunfälle ereignen sich in aller Regel im Vorstieg (Lead-Klettern) (Bowie et  al. 1988; Addiss und Baker 1989; Paige et  al. 1998; Smith 2006; Jones et al. 2018; Schöffl et  al. 2010, 2012b). Als Unfallursache sind dabei vor allem Stürze zu nennen (Bowie et  al. 1988; Addiss und Baker 1989; Paige et  al. 1998; Smith 2006; Jones et  al. 2018; Schöffl et al. 2010, 2012b). Betrachtet man die Einzeldisziplinen, verletzen sich die Sportler beim alpinen Klettern vor allen Dingen durch Stürze, im Sportklettern ste-

19 Unfallstatistik – Verletzungsgraduierung

hen eher Überlastungsverletzungen bei schweren Einzelzügen im Vordergrund (Paige et al. 1998; Gerdes et al. 2006). Beim Bouldern finden sich Sturzverletzungen (Distorsionen, Brüchen, etc.) und Überlastungsschäden in etwa gleichverteilt. Josephsen et  al. konnten zeigen, dass kein wesentlicher Unterschied zwischen Indoor- und Outdoorbouldern besteht (Josephsen et  al. 2007). Jones et al. beschreiben in ihrer Metaanalyse von 8 Studien die Unfallinzidenz beim Felsklettern mit 2,7±4,5 pro 1000 Stunden (Jones et al. 2018). Insgesamt zeigt sich für das Klettern am Fels eine geringe Unfallschwere (NACA-­ Grad  1 und  2) mit einer Letalitätsrate von 0–28 % (Bowie et al. 1988; Addiss und Baker 1989; Schussmann et al. 1990; Rooks et al. 1995; Schöffl et al. 2003; Logan et al. 2004; Gerdes et  al. 2006; Jones et  al. 2018; Josephsen et  al. 2007). Für das alpine Klettern beschrieben Bowie et  al. eine Letalitätsrate von 13 aus 220 Kletterverletzungen (Bowie et  al. 1988). 11  Patienten verstarben dabei noch am Unfallort, was einer „Case-Fatality“-Rate (Unfalltodesrate) von 6  % entspricht. Verbesserte Sicherungsmethoden und bessere Ausrüstung haben seit den 1980er-Jahren das Unfallrisiko vermindert (Schöffl 2009). Nachdem die meisten Studien retrospektiv durchgeführt werden, unterliegt die Todesfallrate häufig einem systemischen Fehler (Schöffl 2009). Chronologisch ältere Studien (Addiss und Baker 1989; Bowie et al. 1988; Schussmann et  al. 1990) ermittelten die schwersten Verletzungen und die höchste Todesfallrate, während die rein prospektiv durchgeführte Studie zum Thema Bouldern von Josephsen et  al. gar keinen Todesfall aufweist (Josephsen et al. 2007). Allerdings hinkt dieser Vergleich natürlich, da die ersteren Studien Felsklettern in hochalpinem Gelände und die Josephsen-­Studie reine Boulderverletzungen untersuchten. Josephsen et  al. fanden ebenfalls wenig Unterschiede zwischen Indoor- und Outdoorbouldern (Josephsen et  al. 2007), was sich mit den

2

Daten von Gerdes et al. deckt (Gerdes et al. 2006). Kletterfrequenz und Kletterschwierigkeitsgrad korrelieren dabei in mehreren Studien positiv mit der Inzidenz von Überlastungsschäden (Wright et al. 2001) (Jones et  al. 2007; Logan et  al. 2004; Jones et  al. 2018; McDonald et  al. 2017; Schöffl et  al. 2015). Lediglich vereinzelte Studien konnten dies nicht bestätigen (Rohrbough et  al. 2000). Schussmann et  al. schrieben dem Klettersport bereits 1990 ein im Vergleich zum Fußball oder Reitsport vermindertes generelles Unfallrisiko zu (Schussmann et al. 1990). Die Tatsache, dass in Spielsportarten wie dem Fußball selten Todesfälle vorkommen, verzerrt jedoch das allgemeine Bild zuungunsten des Klettersports. In anderen Sportarten hingegen (Reitsport, etc.) werden hingegen sehr wohl auch Todesfälle berichtet (Chitnavis et al. 1996). 2.3.2

Indoor- und Wettkampfklettern

Einige Studien fokussierten sich auf das Unfallrisiko beim Indoor- und Wettkampfklettern. Wright et al. benutzten einen Fragebogen bei 295 zuschauenden Kletterern und Wettkämpfern der Kletterweltmeisterschaft 1999 und ermittelten damals eine Häufigkeit von Überlastungsschäden bei Indoorkletterern (Wright et al. 2001). 44 % der Befragten hatten bereits eine Überlastungsverletzung erlitten, 19 % davon wiederum an mehr als einer Körperregion. Die häufigste Verletzung fand sich im Bereich der Finger. Die statistische Aufarbeitung der Studie zeigte, dass das Verletzungsrisiko bei Männern höher war als das bei Frauen (p6 Wochen nach Blutegeltherapie

Operative Tenosynovektomie

6 Wochen Sportpause, dann schrittweise sportspezifische Aufbelastung mit H-Tape

tis bei Kletterern (. Tab. 5.3) (Schöffl et al. 2019b). Im Rahmen dieses stufenspezifischen Behandlungsschemas (. Tab. 5.3) erfolgt in der Frühphase, das heißt dem Stadium 1, eine konservative Therapie mit Eigenmassage mittels Akupressurring (. Abb. 5.27) oder Bürstenmassagen (zum Beispiel Zahnbürste) zur Stimulierung der lokalen Durchblutung. Zusätzlich werden nachts lokale Salbenverbände mit Ichtolan® 20 % (Ammoniumbituminosulfonat) angewendet. Additiv werden Eisabreibungen, radiäre Stoßwellentherapie und gegebenenfalls NSAR angewendet (Lutter et al. 2019; Sharma und Maffulli 2005; Schöffl et al. 2019b). Radiale Stoßwellen zeigten sich aufgrund einer Verbesserung der Neovaskularisation als wirksam bei der Therapie der chronischen, nicht entzündlichen Tendinose (Sharma und Maffulli 2005). Zusätzlich empfehlen die Autoren eine Sportpause sowie ein H-Taping während der sportartspezifischen Belastung. Durch das H-Taping (vgl. 7 Kap. 17) kann die Umlenkung der Beuge 

 

 

 

..      Abb. 5.27 Akupressurring

sehne am distalen Ringband und damit die entstehende Reibung reduziert werden (vgl. . Abb. 3.11 in 7 Kap. 3) (Schöffl et al. 2007; Roloff et al. 2006). In therapierefraktären Situationen oder initial bereits chronifizierten Befunden führen die Autoren eine Installationstherapie  

 

72

5

V. Schöffl et al.

durch. Allgemein können hierzu verschiedene ­Substanzen wie Kortikosteroide (Triamcinolon, Dexamethason), Hyaluronsäure, plättchenreiches Plasma oder NSAR eingesetzt werden (Fleisch et al. 2007; Shakeel und Ahmad 2012; Callegari et al. 2011). Aufgrund der eigenen Erfahrungen (Schöffl et  al. 2019b; Schöffl und Schöffl 2007) bevorzugt die Arbeitsgruppe die Injektion eines kristallinen Kortisons (Dexamethason) als vorgefertigtes Mischpräparat mit Lidocain (Supertendin®). Vorteil ist dabei die Viskosität der Substanz, die eine Injektion mittels dünner Insulinnadel ermöglicht. Pro Injektion werden 0,1–0,2  ml verabreicht. Die Injektion wird in 2 Bereichen gegeben. Zunächst erfolgt die sonographische Lokalisation der größten Ausdehnung des Halorings. Die Nadel wird dann unter sterilen Kautelen in einem Winkel von 60° zur Fingerkuppe durch die Haut eingeführt, bis sie die Beugesehne erreicht. Der Patient wird dann angewiesen, den Finger leicht zu bewegen, sodass sich die Nadel mit der Beugesehne bewegt. Die Nadel wird zurückgezogen, bis sich die Sehne frei bewegen kann und nur die Spitze der Nadel mit der Sehne in Kontakt bleibt, nun werden 0,1  ml injiziert (. Abb. 5.28a). Im 2. Schritt wird die Nadel durch die Beugesehnen hindurch bis auf den Knochen eingeführt. Damit ist gewährleistet, dass sich das offene Lumen der  

a

Nadelspitze zwischen Beugesehnen und Knochen befindet. Der 2. Teil wird hier injiziert (. Abb.  5.28b). Von 42  Kletterern mit Tenosynovitis waren 31  Athleten (73,8  %) nach zweimaliger Steroidinjektionstherapie und einer mittlerer Dauer von 21 Tagen schmerzfrei. Nur 9  Patienten benötigten eine weitere ergänzende Therapie. Alle Athleten konnten ihre sportliche Aktivität wieder aufnehmen; nur 1  Patient konnte sein altes Kletterniveau nicht wieder erreichen. im Rahmen dieser Studie traten keine Komplikationen nach den Injektionen auf (Schöffl et al. 2019b). Bei therapieresistenten Beschwerden trotz zweimaliger Infiltrationstherapie erfolgt die lokale Anwendung eines medizinischen Blutegels (Hirudo medicinalis) (. Abb. 5.29). Falls auch dies keine Abheilung zeigt, empfehlen die Autoren eine operative Tenosynovektomie (Schöffl et  al. 2019b; Schöffl und Schöffl 2007). Die Wirkung der Blutegeltherapie wird den nach dem Biss injizierten Wirkstoffen des Blutegels zugeschrieben (Koeppen et  al. 2013). Dabei werden mehr als 100  verschiedene Substanzen eingespritzt (Koeppen et  al. 2013; Sig et al. 2017; Bäcker et al. 2011). Zu den Wirkstoffen, die sich im Blutegelspeichel identifizieren lassen, gehören Hirudin, Faktor-Xa-Inhibitoren und Hyaluronidasen (Koeppen et al. 2013), die eine gerinnungs 

 

b

Sehnenscheide A2 Ringband

Sehnenscheide A2 Ringband

FDS

und

FDS

FDP

Grundphalanx

und

FDP

Grundphalanx

..      Abb. 5.28  a,b Technik der Steroidinjektion streng in die Sehnenscheide (Schöffl et al. 2019b)

5

73 Fingerverletzungen

..      Abb. 5.30  Scherbelastung auf die Gelenkkapsel beim Verkanten in einem Einfingerloch

5.3.3

..      Abb. 5.29  Blutegelanlage bei chronischer Tenosynovitis

hemmende, thrombolytische, entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung haben (Koeppen et al. 2013; Sig et al. 2017; Bäcker et al. 2011). Die positiven Erfahrungen mit medizinischen Blutegeln haben die Autoren dazu veranlasst, diese als Alternative vor einer Operation einzusetzen (Schöffl et al. 2019b). Tenosynovitis Ätiologie: Überlastung, vor allem aufgestellte Fingerposition Onset: akut oder chronisch Klinik: Druckschmerz palmarseitig über dem Ende des Ringbands, ggf. tastbare pralle Schwellung Diagnose: klinischer Befund, Sonographie, fakultativ MRT Therapie: initial konservativ, bei Beschwerden >6 Wochen Kortikoidinfiltration Ergebnis: gut, selten sekundär Opeation nötig

 erletzungen des Kapsel-­ V Band-­Apparats

Beim Verkanten (Scherbelastung) in Fingerlöchern ist weniger der Bereich der Beugesehnen betroffen als vielmehr der Seitenband- und Kapselapparat im Fingermittel- und Fingerendgelenk. Bei einer derartigen seitlichen Belastung der Finger kann ein Seitenband bzw. der Kapselapparat verletzt werden (. Abb.  5.30). Vor allem Einfingerlöcher sind sehr verletzungsanfällig. Von einer Überdehnung (Struktur des Bands erhalten) über das Zerreißen einzelner Fasern (Distorsion) bis hin zum vollständigen Riss besteht ein fließender Übergang. Je nach Schwere der Verletzung muss mit Tape oder Schiene kurzfristig ruhiggestellt werden. Nach klinischer Evaluierung erfolgt eine radiologische Diagnostik zum Frakturausschluss (. Abb.  5.31). Die Kollateralbänder selbst lassen sich mittels Sonographie oder unter Bildwandlerdurchleuchtung prüfen; oft lässt sich auch die Fraktur direkt sonographisch darstellen (. Abb.  5.32). Bei Überstreckverletzungen kann die Kapsel mit der Fibrocartilago volaris ausreißen oder knöchern ausbrechen (. Abb.  5.33). Wird dies übersehen, sind Deformitäten (. Abb. 5.34) oder Streck- und Beugedefizite im PIP-Gelenk mit langanhaltenden Schmerzen die Folge (. Abb. 5.35a,b). Die Therapie erfolgt  

 

 

 

 

 

74

V. Schöffl et al.

5

..      Abb. 5.32  Frakturdarstellung in der Sonographie

rung unter Buddy-Taping (vgl. 7 Kap.  17) oder individuellen und funktionellen Bewegungsschienen. Eine Indikation zur operativen Revision ist nur selten gegeben. Gründe hierfür stellen beispielsweise chronische Kollateralbandinstabilitäten höheren Grades dar. Cave: Nicht behandelte Kapselverletzungen führen häufig zur Kontraktur, die bei einer größeren Anzahl an älteren Kletterern beschrieben ist (. Abb.  5.35a,b) (Hochholzer und Schöffl 2014, 2009; Rotmann 1987).  

 

Verletzungen des Kapsel-Band-­ Apparates Ätiologie: Ziehen an einem Einfingerloch oder Verkanten in einem Loch Onset: akut Klinik: Kapselschwellung, Bewegungseinschränkung, Bandinstabilität Diagnose: klinischer Befund, Röntgen, Sonographie, ggf. Bildwandleraufnahmen Therapie: frühfunktionell, nur selten kurzfristige komplette Ruhigstellung nötig Ergebnis: können zu Kontrakturen führen ..      Abb. 5.31  Knöcherner Seitbandausriss durch Verkanten in einem Loch

5.3.4

im Wesentlichen frühfunktionell. Nur schwere Verletzungen oder knöcherne Ausrisse bedürfen einer initialen Immobilisierung, danach erfolgt frühzeitig die Mobilisie-

Akute Arthritiden, ausgelöst durch hohe Druckbelastungen auf den Gelenkknorpel im Klettersport, führen häufig zu Synovi-

Chronische Synovitis/Kapsulitis

75 Fingerverletzungen

5

..      Abb. 5.34  Fehlverheilte Fraktur der palmaren Platte

lichkeit und Feinmotorik. Klinisch auffällig ist ein Kapselerguss; Schmerzen sind in aller Regel streckseitig lokalisierbar. Verdickte Fingergelenke, die sich bei vielen Kletterern erkennen lassen, sind nicht per se als pathologisch zu werten (. Abb. 5.37). So sind, wie bereits zuvor beschrieben, durchaus auch physiologische Anpassungserscheinungen (Verdickung der Gelenkkapsel und Kollateralbänder) beschrieben worden (Hochholzer und Schöffl 2014; Schöffl et al. 2018d). Bei rund 40 % der Kletterer sind Verdickungen der Fingermittel- und -endgelenke zu beobachten (Hochholzer und Schöffl 2014; Rotmann 1987). Zum einen handelt es sich dabei um Anpassungsvorgänge (kräftige Seitenbänder, etc.), zum anderen um Überlastungserscheinungen, wie beispielsweise chronische Reizergüsse (Heuck et  al.  

..      Abb. 5.33  Fraktur der palmaren Platte durch Überstreckbewegung in einem Zweifingerloch

tiden, die schnell chronifizieren können. In der Klettermedizin hat sich hier der Begriff der Kapsulitis ausgebildet, auch wenn histologische Untersuchungen zur exakten Genese ausstehen. Häufig beklagen betroffene Athleten eine Gelenkschwellung (. Abb.  5.36), Morgensteifigkeit, Schmerzen sowie eine Einschränkung der Beweg 

76

V. Schöffl et al.

a

b

5 ..      Abb. 5.35  a,b Beugekontrakturen multipler Finger bei langjährigem Kletterer

..      Abb. 5.36 Fingermittelgelenksschwellung Ringfinger bei Kapsulitis

am

1992). Oft lässt sich dies direkt auf das Aufstellen der Finger an kleinen Griffen zurückführen. Beim Aufstellen („crimp position“) wird das Fingermittelgelenk fast maximal flektiert und das Fingerendgelenk überstreckt. Bei diesen Gelenkstellungen wird der Gelenkknorpel punktuell und nicht mehr gleichmäßig im gesamten Gelenk belastet. Das bedeutet, dass an diesen Stellen der Knorpel stark komprimiert wird und seine Elastizität und Widerstandsfähigkeit verliert. Über Mikrorisse im Knorpel werden aggressive Knorpelenzyme ausgeschwemmt, die die Gelenkinnenhaut (Synovia) reizen, die wiederum vermehrt Flüssigkeit bildet und zur Kapsulitis führt. Es entsteht ein Circulus vitiosus aus Über-

..      Abb. 5.37  Belastungsanpassungen der Gelenkkapseln eines langjährigen Kletterers (>35 Jahre Klettersport)

lastung, Erguss, Synovitis usw. (Hochholzer und Schöffl 2014). Äußerlich ist dieser Gelenkerguss an einer prallelastischen, verschieblichen Schwellung des Fingergelenks zu erkennen. Die Bewegungsfähigkeit sowie die Feinmotorik sind dadurch eingeschränkt. Der Gelenkerguss verursacht meist dumpfe Schmerzen, da die Flüssigkeit einen Dauerdruck auf die zahlreichen Nervenendigungen in der Gelenkkapsel ausübt. Oft beklagen die Athleten Schmerzen streckseitig und seitlich an der Gelenkkapsel. Therapeutisch erfolgt initial eine Belastungsreduktion. Weiterhin wird antiphlogistisch sowie mit Eis- und Bewegungstherapie

77 Fingerverletzungen

(Thera-Band Handexerciser®, Softball, Qi-­ Gong-­ Kugeln, Fingermassagering) behandelt. Im chronischen Stadium helfen Schwefelbäder, das Kneten von Vogelsand und Ichtolan®-Salbenverbände. Bildwandlergestützte intraartikuläre Injektionen mit einem Kortikoid führen die Autoren nur bei ausgedehnter Symptomatik und Versagen einer konservativen Therapie durch (. Abb. 5.38). Alternativ können auch Infiltrationen mit PRP („platelet-­ rich plasma“, plättchenreiches Plasma) oder Hyaluronsäure helfen. Falls es unter der zweimaligen Infiltrationstherapie zu keiner ausreichenden Befundbesserung kommt, kann eine Radiosynoviothese mit Erbium erwogen werden. Darunter konnten bei betroffenen Klettersportlern gute Behandlungserfolge erzielt werden (Hochholzer und Schöffl 2014). Alternativ kann auch hier eine medizinische Blutegeltherapie durchgeführt werden. Eine additive Substitutionstherapie mit Chondroitin und Glucosaminoglykanen ist hilfreich. Eine chronische Kapsulitis begünstigt oft eine arthrotische Veränderung des betroffenen Gelenks (. Abb. 5.39).

5

 

..      Abb. 5.39  Sonographischer Befund einer Kapsulitis

Chronische Synovitis/Kapsulitis Ätiologie: hochintensive Belastungen, vor allem in der aufgestellten Fingerposition Onset: schleichend Klinik: Kapselschwellung, Bewegungseinschränkung, dumpfer Schmerz Diagnose: klinischer Befund, Sonographie Therapie: komplex, zunächst symptomatisch, ggf. Infiltration oder Radiosynoviothese Ergebnis: meist gut, aber oft langer Verlauf

 

5.3.5

Arthritis/Arthrose

Die Fragestellung, inwieweit „extremes“ Klettern zur Arthrose der kleinen Fingergelenke führt, ist derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Beschrieben ist bisher eine positive Korrelation zwischen der Anzahl an Kletterjahren sowie dem Kletterniveau und einer höheren Inzidenz an arthrotischen Veränderungen der kleinen Fingergelenke (. Abb.  5.40a,b und  5.41). Bezüglich der Inzidenz etc. sei auf das 7 Kap. 11 verwiesen. Die Therapie der aktivierten Arthrose ist vielfältig: Bewegungsübungen, Externa, lokale Infiltrationsthera 

 

..      Abb. 5.38  Infiltration unter Durchleuchtung

78

V. Schöffl et al.

a

b

5

..      Abb. 5.40  a,b Polyarthrose eines über 60-­jährigen Kletterers, der immer noch Routen im unteren IX. Schwierigkeitsgrad klettert

..      Abb. 5.41  Radiologischer Befund einer Arthrose eines langjährigen Kletterers (>35  Jahre Sportausübung) mit überraschend wenig klinischen Beschwerde

pien oder gar Radiatio. Gerade mit Radiatio lassen sich oft gute Behandlungserfolge erzielen. Siehe hierzu auch 7 Kap. 11.  

Arthritis/Arthrose Ätiologie: jahrelanges intensives Klettern, genetische Disposition Onset: schleichend

Klinik: Kapselschwellung, Bewegungseinschränkung, Schmerz Diagnose: klinischer Befund, Röntgen Therapie: multimodal, ggf. Radiatio Ergebnis: klinische Beschwerden oft deutlich „milder“ als der radiologische Befund vermuten lässt

5.3.6

Extensor-Hood-Syndrom – Irritationen der Strecksehnenhaube

Direkte Folge osteophytärer Anbauten der Fingergelenke können Irritationen der Strecksehnenhaube darstellen (Schöffl et al. 2011b). Die Strecksehnen laufen direkt über die Fingermittel- und -endgelenke. Sind dort größere knöcherne Anbauten, kann dies die

79 Fingerverletzungen

Strecksehne irritieren (. Abb.  5.42a,b). Auch wenn die Strecksehnen eigentlich keine Sehnenscheide aufweisen, ergibt sich dadurch ein entzündlicher Prozess entlang der Sehne, der einer Sehnenscheidenentzündung sehr ähnlich ist (Schöffl et al. 2011b). Die Therapie ist zunächst konservativ mit Salbenbehandlungen (Ichtolan®, NSAR), NSAR und Belastungsreduktion. Seltener kommen Infiltrationen oder die operative Osteophytenabtragung zur Anwendung.  

Extensor-Hood-Syndrom – Irritationen der Strecksehnenhaube Ätiologie: streckseitige Osteophyten mit Irritation der Strecksehnen Onset: schleichend Klinik: streckseitiger Schmerz über dem Fingermittel- oder -endgelenk Diagnose: klinischer Befund, Röntgen, Sonographie Therapie: meist konservativ

..      Abb. 5.42 Extensor-Hood-Syndrom in der Durchleuchtung bzw. im Röntgenbild

a

5

Ergebnis: gut, gelegentlich ist eine operative Entfernung nötig

5.3.7

Beugesehnenverletzungen

Direkte Verletzungen der Beugesehnen im Sinne von Zerrungen, Teil- oder Komplettrupturen treten vor allem in der hängenden Fingerposition mit zusätzlichem Trauma, beispielsweise dem plötzlichen Abrutschen eines Fußes, auf. Oft liegt diesem eine chronische Tendinose zugrunde. Alternativ kann eine scharfe Griffkante zur stumpfen Durchtrennung der Beugesehne führen (. Abb. 5.43a,b). Die Sportler beklagen Schmerzen entlang der entsprechenden Beugesehne und am Sehnenspiegel im Unterarm. Bei kompletter Durchtrennung fällt der entsprechende Funktionsverlusst auf. Der Schmerz der Sehnenzerrung oder Teilläsion lässt sich durch  

b

80

V. Schöffl et al.

.Abb. .       5.43  a,b Kom­ plettruptur der Profundussehne nach Einfingerlochzug

a

b

5

eine Simulierung der hängenden Fingerposition provozieren und kann mitunter in der aufgestellten Fingerposition („crimp position“) verschwinden. Zumeist ist die tiefe Beugesehne betroffen (Flexor digitorum profundus). Die Differenzialdiagnose kann schwierig sein. Hilfreich sind die Sonographie und gegebenenfalls auch die MRT. Der Heilungsverlauf ist lang, oft werden noch nach 3–4 Monaten Beschwerden bei Belastungen beklagt. Die Therapie der Zerrung erfolgt frühfunktionell mit leichten Bewegungsübungen, vorsichtigem Dehnen, Buddy-Taping, Fingergymnastik im Wasserbad sowie Knetübungen u. Ä. In seltenen Fällen führen entsprechende Traumata direkt zur partiellen Sehnenruptur, die zu Sehnenknötchen und zum Digitus saltans führen kann. Komplettrupturen müssen operativ versorgt werden (. Abb. 5.44). Da sie meist auf dem Boden einer Degeneration auftreten, sind die Ergebnisse oft nicht optimal und enden zeitweise in der Arthrodese. In manchen Fällen führen auch palmarseitige Osteophyten zur direkten Irritation der Beugesehnen und müssen operativ reseziert werden (. Abb. 5.45) (Schöffl  

 

..      Abb. 5.44  Degenerative Spontanruptur beider Beugesehnen des Digitus 5 beim Kletterern

und Winkelmann 2010; Hochholzer und Schöffl 2014). Beugesehnenverletzungen Ätiologie: meist degenerativ, gelegentlich durch Verkanten an einem Fingerloch Onset: akut Klinik: Funktionsverlusst, Schmerzen vor allem in der aufgestellten Fingerposition

81 Fingerverletzungen

5

..      Abb. 5.46  Streckseitiges Ganglion

5.3.8

Ganglien

Sehnenscheiden-, Gelenk- und Ringbandganglien sind häufige Problematiken bei Klettersportathleten (Hochholzer und Schöffl 2014). Durch die hohen lokalen Druckbelastungen, die mitunter beim Verkanten in kleinen Rissen und Löchern auftreten, kommt es zu Mikrorupturen der Gelenkkapsel und der Sehnenscheide, die dann Ganglien ausbilden können. Dabei sind gerade Ringbandganglien auch in der nicht kletternden Bevölkerung häufig vorhanden, beim Klettern werden sie dann allerdings symptomatisch, vor allem beim Auflegen des Fingers auf einer Leiste oder dem Griff (Abe et  al. 2004). Am häufigsten finden sich Ganglien streckseitig am Fingerendglied (. Abb.  5.46). Seltener, aber differenzialdiagnostisch weit schwieriger zu erkennen, sind Ganglien im Bereich der Beugesehnenscheide. Hier ist die Klinik diffus, das Ganglion oft nicht sicher zu tasten. Die Darstellung im Ultraschall ist oft die einzige Möglichkeit, schnell und zuverlässig diagnostische Sicherheit zu erlangen (. Abb.  5.47a,b) (Klauser et  al. 1999; Schöffl und Schöffl 2007). Allerdings finden sich asymptomatische Ringbandganglien auch häufig sonographisch bei Nichtkletterern (Schöffl und Schöffl 2007; Abe et al. 2004). Die Therapie erfolgt fast ausschließlich konservativ. Spontanrupturen der Gan 

..      Abb. 5.45  Beugesehnenirritation durch palmaren Osteophyten, der im Verlauf operativ reseziert wurde

Diagnose: klinischer Befund, Sonographie, gelegentlich MRT Therapie: operativ (Komplettläsion), konservativ (Zerrung) Ergebnis: langwierig, bei degenerativen Rupturen gelegentlich Arthrodese nötig

 

82

V. Schöffl et al.

a

5

b

..      Abb. 5.47  a,b A2-Ringbandganglion (A2-R) B-Ganglion quer a und längs b

glien während des Klettersports mit folgender Abheilung sind häufig. Alternativ kann eine Punktion des Ganglions mit Kortikoidinstillation erfolgen (. Abb. 5.48). Nur bei chronischen Beschwerden kann eine operative Exzision nötig werden.  

Ganglien Ätiologie: meist nach Mikrotrauma Onset: schleichend Klinik: Druckschmerz, palpables Ganglion Diagnose: klinischer Befund, Sonographie Therapie: konservativ Ergebnis: sehr gut

5.3.9

Epiphysenfrakturen jugendlicher Kletterer

Während traumatische Frakturen der Finger und Hand beim Klettern eher selten auftreten (Schöffl und Morrison 2009; Hochholzer und Schöffl 2014), müssen die in den letzten Jahren zunehmend auftretenden, atraumatischen Epiphysenfrakturen jugendlicher Kletterer (Ermüdungsfrakturen) kritisch betrachtet werden. Bereits seit Mitte der 1990er-Jahre häufen sich Berichte über Epiphysenfrakturen bei jungen Kletterern (Hochholzer et al. 1997; Hochholzer und Schöffl 2005; Chell et al. 1999). Mittlerweile werden diese als die ­häufigsten

..      Abb. 5.48  Ringbandganglion im Operationssitus

5

83 Fingerverletzungen

Beschwerden jugendlicher Sportler überhaupt beschrieben (Schöffl und Schöffl 2015) und nehmen in ihrer Häufigkeit weiter zu (Schöffl et  al. 2018c). In der Regel sind betroffene Patienten 13–15 Jahre alt und in der Phase des größten pubertären Wachstumsschubs (Schöffl und Schöffl). Meist handelt es sich um sogenannte Übergangsfrakturen, bei denen der palmare Anteil der Epiphysenfuge bereits verknöchert, der dorsale Anteil jedoch noch offen ist (. Abb. 5.49) (El-Sheikh et al. 2018). Ursächlich ist vor allem die hohe Druckbelastung auf die dorsalseitige Wachstumsfuge in der aufgestellten Fingerposition. Zusätzlich belastet der Zug des dorsalseitig einstrahlenden zentralen Strecksehnenzügels die Wachstumsfuge (El-Sheikh et  al. 2018; Bayer et  al. 2013; Hochholzer und Schöffl 2005). Schweizer et  al. (Bartschi et  al. 2019) beschrieben ebenfalls einen vermehrten translatorischen „Shift“ der Mittelphalanx im Verhältnis zur Grundphalanx als Ursache. Biomechanisch ist am ehesten von einer zweiseitigen Druckbelastung auf den dorsalen Anteil der Wachstumsfuge auszugehen. Der Zug der Beugesehnen drückt den dorsalen Kortikalisanteil in der aufgestellten Fingerstellung nach oben (Schöffl und Schöffl). Von der palmaren Gegenseite wirkt der Druck, den die Fingerspitze auf den Griff ausübt, und schiebt die Phalanx zusätzlich nach dorsal. Auf diese Weise wirken 2  Kräfte von beiden Seiten auf das dorsale Epiphysenfragment und schieben es nach dorsal hinaus (Schöffl und Schöffl). Zumeist handelt es sich um Aitken-I- und -II-Frakturen (Salter-Harris II–III); mit weitem Abstand am häufigsten betroffen sind Mittel- und Ringfinger (. Abb. 5.49) (Schöffl et al. 2018c; Schöffl und Schöffl). Die Verletzung betrifft fast ausschließlich die mittlere Phalanx der Langfinger. Obgleich Athleten in der Regel über ein einmaliges auslösendes Ereignis berichten, zeigt eine genaue Anamnese oft vorausgehende Schmerzen und Schwellungen im betroffenen Bereich. Meist sind sowohl  

 

..      Abb. 5.49  Epiphysenfraktur bei einem 13-­jährigen Patienten als Übergangsfraktur im Röntgenbild

Schmerzen als auch Schwellung zunehmend und immer über dem Fingermittelgelenk. Rezidivierende Fingerschmerzen und Schwellungen jugendlicher Kletterer müssen daher immer radiologisch abgeklärt werden, und bei klinischem Verdacht und unauffälligem konventionellen Röntgenbild muss eine MRT-Diagnostik durchgeführt werden (. Abb.  5.50). Werden diese Verletzungen ignoriert, führen  

84

V. Schöffl et al.

..      Abb. 5.51  Fehlverheilte Epiphysenfraktur (keine Therapie!)

5

nenruhigstellung. In den meisten Fällen zeigen sich nur Fissuren in der Röntgen-/MRT-Diagnostik und erfordern eine 6- bis 8-wöchige Sportpause (keine handbelastenden Sportarten. Wir führen dann in der Regel vor Wiederaufnahme der sportlichen Belastung eine MRT-Kontrolle durch. Bei nur zögerlicher radiologischer Durchbauung erfolgt eine CT-­ Diagnostik zur Beurteilung einer möglichen Sklerosierung der Frakturzone (. Abb. 5.52). Falls eine konservative Therapie wenig erfolgsversprechend erscheint, empfiehlt sich, basierend auf aktuell gut 10 Einzelfällen (ElSheikh et al. 2018), die großzügige Indikation zur operativen Anbohrung und Stimulierung der Frakturheilung (. Abb. 5.53 und 5.54). Insgesamt wichtig sind auch eine sportmedizinische Aufklärungsarbeit, eine ­ Überwachung jugendlicher Leistungskletterer und die Vermeidung spezieller hochbelastender Trainingsformen (Campusboard, etc.). Diese Trainingsformen zeigten sich in mehreren Untersuchungen als signifikanter Risikofaktor für Wachstumsfugenfrakturen und die Entstehung einer Früharthrose der Finger (Schöffl et  al. 2018d). Obgleich die Pubertät, bzw. der Wachstumsschub während der Pubertät, als Risikophase angesehen werden kann, konnten Epiphysenfugenfrakturen auch bei jüngeren Athleten, die noch keinerlei Pubertätszeichen zeigten (Tanner 0), sowie bei Athleten jenseits des 18. Lebensjahres beobachtet werden. Die Limitierung auf einen restriktiven Kletterstil ohne Campusboardtraining und aufgestellter Fingerposition zum Zeitpunkt des Wachstumsschubs scheint daher nicht ausreichend. Ein genaues Trainingsmonitoring mit ausreichenden regenerativen Pausen sowie die Ver 

 

..      Abb. 5.50  Epiphysenfraktur in der MRT bei blandem Röntgenbild (13-jähriger Patient). Eine MRT-Diagnostik ist bei klinischem Verdacht und unauffälligem Röntgenbefund zwingend nötig

sie langfristig zu schweren Schäden und Deformitäten (. Abb.  5.51) (Schöffl et  al. 2018c; Schöffl und Schöffl; Bayer et al. 2013).  

5.3.9.1

Therapie

Frische Verletzungen mit Dislokation des Epiphysenfragments sollten mit einer Miniosteosynthese (perkutaner K-Draht oder Minischraube) versorgt werden. Bei leichter Dislokation erfolgt die 2- bis 3-wöchige Schie-

85 Fingerverletzungen

5

..      Abb. 5.52  Sklerosierte therapieresistente Epiphysenfraktur (15 Jahre, weiblich)

meidung von zu hochintensiven Belastungsspitzen sind in der entsprechenden Altersstufe essenziell. Grundsätzlich bleibt ein Kind/Jugendlicher mit Schmerzen über dem Fingermittelgelenk verdächtig für eine Epiphysenfugenfraktur, bis diese Verletzung mittels MRT ausgeschlossen werden konnte (. Abb. 5.55) (Schöffl und Schöffl).

..      Abb. 5.53  Operative Anbohrung (gleicher Patient wie in Abb. 5.52)

 

Epiphysenfrakturen jugendlicher Kletterer Ätiologie: chronisch, vor allem aufgestellte Fingerposition Onset: schleichend Klinik: streckseitiger Druckschmerz, Schwellung

Diagnose: klinischer Befund, Röntgen, meist MRT erforderlich Therapie: meist konservativ, evtl. Anbohrung zur Heilungsstimulierung Ergebnis: gut bei korrekter Behandlung, sehr schlecht ohne Therapie (Sportschaden)!

86

V. Schöffl et al.

5

..      Abb. 5.55  Klinischer Befund bei Epiphysenfraktur; auffällig ist die streckseitige Prominenz

5.3.10

..      Abb. 5.54  MRT-Aufnahme mit Heilung der Fraktur nach 4 Monaten

Lumbrical-Shift-Syndrom und Lumbrikalissehnenverletzung

Verletzungen der Lumbrikalismuskulatur waren bisher eine seltene und kletterspezifische Verletzungsentität, die erstmalig von Schweizer beschrieben wurde (Schweizer 2003). Sowohl im eigenen Patientengut als auch im internationalen Spitzensport sehen wir in den vergangenen Jahren eine deutlich zunehmende Inzidenz (Lutter et  al. 2018; Lutter et al. 2017; Lutter et al. 2020). Bei Kletterzügen, bei denen der Athlet den entsprechenden Griff mit nur einem oder 2 Fingern festhalten muss, kommt es zur weitgehenden Streckung des betroffenen Fingers im Grund- und PIP-­ Gelenk, während die benachbarten Finger zur Kraftverstärkung voll flektiert werden. Hierdurch wird die belastete Flexor-digitiorum-­ profundus-Sehne so stark gegenüber den unbelasteten benachbarten Profundussehnen verschoben, dass die gemeinsamen Ursprünge der Mm. lumbricales ebenfalls gegeneinander verschoben werden. Dieser pathophysiologische Ablauf wurde von Schweizer als Quadriga-­ Effekt beschrieben (Schweizer 2003). Zerrungen (Lumbrical-Shift-Syndrom) sowie Teil- oder Komplettrupturen können resultieren. Die Diagnose kann meistens bereits schon im Rahmen der klinischen Unter-

87 Fingerverletzungen

5

..      Abb. 5.56 Lumbrical-Shift-Test

suchung mittels Provokationstest erfolgen (. Abb.  5.56 und  5.57). Hierbei zieht der Kletterer am verletzten Finger bei gebeugten benachbarten Fingern gegen den Widerstand des Untersuchers. Eine Schmerzexazerbation in der Hohlhand ist als positiver Befund zu werten. Werden die benachbarten Finger beim Provokationstest ausgestreckt, kommt es zu einem plötzlichen Sistieren der Beschwerden. . Abb.  5.57 zeigt einen ausgrprägten klinischen Befund am rechten Mittelfinger. In . Abb.  5.58 und 5.59 sind die sonographischen und MR-tomographischen Befunde dargestellt. Die Therapie der Lumbrikalisverletzungen ist selbst bei höherwertigen Muskelverletzungen stets rein konservativ. Neben einer Sportkarenz und gegebenenfalls initialer Ruhigstellung werden frühzeitig ­Taping-­Verbände (Buddy-Tape) angelegt. Die Autoren empfehlen alternativ eine Therapie mittels eines Lumbrikalistapes sowie Dehn 

 

 

..      Abb. 5.57  Lumbrikalisriss mit deutlicher Schwellung des betroffenen Fingers

88

V. Schöffl et al.

übungen zur Prävention von Vernarbungen und gegebenenfalls Stoßwellentherapie (siehe 7 Kap. „Tapeverbände)“ (Lutter et al. 2018; Schöffl et al. 2019a). . Abb. 5.60 zeigt unsere diagnostischen Leitlinien (Lutter et al. 2018).  

 

5

..      Abb. 5.58  Sonographischer Befund der Ruptur (gleicher Patient wie in Abb. 5.57)

..      Abb. 5.59  Lumbrikalisruptur in der MRT

Schmerzen in der Mittelhand nach Lumbrikalis Trauma

Grad I

Grad II

Grad lll

Stresstest positiv

Stresstest positiv

Stresstest positiv, Druckschmerz

Ultraschall negativ o.B.

Ultraschall positiv: Ödem im Lumbrikalis, +/Tenosynovitis, Elnblutung

Ultraschall positiv: Ödem im Lumbrikalis, +/Tenosynovitis, Einblutung Und MRT positiv (Muskelriss)

Mikrotrauma des Lumbrikalismuskels

Lumbrikalismuskelfaserriss

Riss des Lumbrikalis im muskulotendinösen Übergang

4 Wochen funktionelle Therapie

8 Wochen internsive funktionelle Therapie, Taping

..      Abb. 5.60  Diagnostische Leitlinien (Lutter et al. 2018)

2 Wochen Immobilisation. 8 Wochen funktionelle Therapie. 10 Wochen Taping ab Wiederaufnahme des SPortes

Stresstest negativ

Keine Lumbrikalis Verletzung

Differentialdiagno sen abklären

89 Fingerverletzungen

5

Lumbrical-Shift-Syndrom und Lumbrikalissehnenverletzung Ätiologie: Ein- oder Zweifingerlochzug Onset: akut Klinik: positiver Lumbrical-Shift-Test Diagnose: klinischer Befund, Sonographie, MRT Therapie: konservativ, ggf. kurze Ruhigstellung, Buddy-Taping, dann Lumbrikalistape Ergebnis: oft langwierig, hohe Rezidivgefahr

5.3.11

Phlegmone

Aufgrund von rezidivierenden Mikrotraumata der Haut kann es beim Sportklettern zu lokalen Infekten bis hin zur Beugesehnenscheidenphlegmone kommen (. Abb.  5.61 und  5.62). Ursächlich sind meist kleine Risswunden und sogenannte Cuts, das heißt durch das Greifen kleine eingerissene Hautareale. Diese können sich leicht infizieren, da damit meist weitergeklettert wird. Der klinische Befund ist führend, zusätzlich liefert die Sonographie bei unklaren Befunden oft wesentliche Informationen. Die Therapie ist nur in der Frühphase konservativ, ansonsten operativ, und entspricht den allgemeinen handchirurgischen Prinzipien.

..      Abb. 5.62  Nagelbettinfekt nach Bagatellverletzung

 

Eine Überprüfung des Tetanusimpfstatus ist zwingend nötig. Phlegmone Ätiologie: kleine Hautläsion (Cuts) Onset: über wenige Stunden Klinik: Druckschmerz, Rötung, Überwärmung Diagnose: klinischer Befund, Sonographie Therapie: initial ggf. konservativ, sonst operativ Ergebnis: abhängig von der Ausdehnung des Befundes

5.3.12

..      Abb. 5.61  Hautverletzungen beim Greifen können die Eintrittspforte zur Entstehung von Infekten darstellen

I rritationen der Fingernerven

Hoher Druck beim Verklemmen eines Fingers in einem Griff kann zu lokalen Irritationen der Fingernerven im Sinne einer vorübergehenden Nervenverletzung (Neuropraxie) führen (. Abb.  5.63) (Schöffl et al. 2016). Die Folge ist eine taube Fingerspitze. Diese für den Patienten unangenehme Situa 

90

V. Schöffl et al.

5 ..      Abb. 5.63  Verkanten in Löchern kann zur Nervenquetschung führen

tion ist in der Regel selbstlimitierend, wobei die Sensibilität in der Peripherie meist innerhalb weniger Tage wieder zurückkehrt. Es ist schwierig vorherzusehen, wie lange eine solche Nervenquetschung andauern wird. Gelegentlich können die Beschwerden einige Wochen anhalten. Die Therapie ist konservativ, meist genügt eine entsprechende Aufklärung des Patienten. Irritationen der Fingernerven Ätiologie: hohe Druckbelastung der Kollateralnerven Onset: akut Klinik: Hypästhesie Diagnose: klinischer Befund Therapie: konservativ Ergebnis: gut

5.3.13

Morbus Dupuytren

Der Morbus Dupuytren ist klassischerweise ein Krankheitsbild, das bei Patienten zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auftritt. Eine genetische Disposition in Assoziation mit chronischen Mikrotraumen bzw. manueller Arbeit wird generell als ursächlich angesehen (Schöffl 2008). Allerdings findet es sich auch gehäuft bei Kletterern, auch jüngeren Alters (. Abb. 5.64) (Hochholzer  

..      Abb. 5.64  Morbus Dupuytren bei einem Kletterer

und Schöffl 2014). Die chronisch repetitiven Druckbelastungen und Mikroverletzungen auf die Palmaraponeurose führen wohl zur Induktion des Krankheitsbilds. Es ist wichtig, dass dieses gehäufte Auftreten bei Kletterern bekannt ist: Bereits in mehreren Fällen wurden jugendliche Kletterer aufgrund eines Tumorverdachts im Rahmen eines beginnenden Morbus Dupuytren im Stadium I operiert (Hochholzer und Schöffl 2014). Die Therapie richtet sich nach der Schwere und Ausdehnung des Befunds. Meist findet sich ein Initialstadium, das über Jahre hin konstant sein kann. Falls die Beschwerden andauern bzw. der Grad höher ist, kommt die transdermale Nadelfasziotomie, die Infiltrationstherapie mit Kollagenasen oder die offene operative Aponeurektomie zum Einsatz. Alternativ kann im frühen Stadium eine Radiatio erfolgen. Morbus Dupuytren Ätiologie: rezidivierende mechanische Irritation führt zur Induktion Onset: schleichend Klinik: tastbarer Knoten, Bewegungseinschränkung, mechanische Irritation Diagnose: klinischer Befund Therapie: je nach Befund, meist zunächst konservativ Ergebnis: je nach Befund

91 Fingerverletzungen

a

5

b

..      Abb. 5.65  a,b Avulsionsamputation durch Seilumschlingung beim Sturz mit erfolgreicher Replantation

vermieden werden und dieses im Rahmen eines Sturztrainings auch thematisiert werden (Schöffl und Küpper 2008). Als korrekte Sturzposition wird empfohlen, die Hände zur Stabilisierung des Köpers im Raum seitlich auszubreiten und erst ins Seil zu greifen, wenn das Seil sich gespannt hat (Schöffl und Küpper 2008). Die Therapie der teils schwerwiegenden Verletzungen richtet sich nach den unfall- bzw. handchirurgischen Leitlinien.

..      Abb. 5.66  Sturzverletzung mit Verfangen im Karabiner

5.3.14

 erletzung durch SeilumV schlingungen, Avulsionsverletzungen

Im Rahmen von Stürzen kann es zum Umschlingen eines Fingers oder der Hand durch das in der Sturzphase lockere Seil kommen (Schöffl et al. 2016). Beim plötzlichen Straffen des Seils während des Abfangens des Sturzes kann dies zu ausgedehnten Quetschverletzungen bis hin zu Avulsionsamputationen führen (. Abb. 5.65a,b) (Schöffl und Küpper 2008). Ein ähnlicher Unfallmechanismus ist der Griff des fallenden Kletterers in das Sicherungsseil. Dies führt zu Hautverbrennungen oder schwereren Verletzungen bis hin zum Ausriss von Sehnen. Auch beim Greifen in die Sicherungskarabiner kann es zu schweren Weichteiltraumata kommen (. Abb.  5.66). Daher sollte generell jedes Greifen in die Sicherungskette beim Stürzen  

 

Verletzung durch Seilumschlingungen, Avulsionsverletzungen Ätiologie: Seilumschlingung beim Sturz bzw. Griff in die Sicherungskette Onset: akut Klinik: je nach Trauma Diagnose: klinischer Befund, ggf. weiterführende Diagnostik Therapie: je nach Befund, oft operativ Ergebnis: je nach Befund

Fazit Fingerverletzungen gehören zu den häufigsten Verletzungen von Sportkletterern, am häufigsten sind Ringbandzerrung, Ringbandruptur sowie Tenosynovitis. Insgesamt finden sich jedoch mindestens 20  verschiedene Krankheitsbilder, die in die Differenzialdiagnose von Fingerschmerzen bei Sportkletterern mit einzubeziehen sind. Zunehmend häufiger treten auch Lumbrikalisverletzungen, Epiphysenverletzungen und Kapsulitiden auf. Die wichtigsten diagnostischen Kri-

92

5

V. Schöffl et al.

terien sind Anamnese und klinische Untersuchung sowie gegebenenfalls konventionelle radiologische Diagnostik und Sonographie. Bei geringen Kosten erlaubt die Sonographie in der Hand des Erfahrenen wertvolle differenzialdiagnostische Aussagen. Nur selten wird eine weiterführende bildgebende Diagnostik etwa durch MRT notwendig. Besondere Beachtung sollte in der Zukunft den Epiphysenfrakturen jugendlicher Kletterer zukommen. Hier besteht in der Sportszene ein großer Aufklärungsbedarf.

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95

Handgelenksverletzungen Christoph Lutter, Thomas Hochholzer und Volker Schöffl

Foto: Isabelle Schöffl in „North Star“, Frankenjura, Deutschland, Bild Kilian Reil

Inhaltsverzeichnis 6.1

Überblick (Statistik) – 96

6.2

Diagnose – 96

6.3

Knochenödeme – 96

6.4

Frakturen Os hamatum – 99

6.5

Morbus Dupuytren – 100

6.6

Ulnokarpale Schmerzreaktionen – 102 Literatur – 103

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_6

6

96

6.1

6

C. Lutter et al.

Überblick (Statistik)

In Abhängigkeit der Gruppierung bzw. Klassifikation von Verletzungen und Überlastungsschäden der Handgelenksregion machen Beschwerden in diesem Bereich ca. 7–10 % aller klettersportbedingten Verletzungsmuster aus (Schoffl et  al. 2003, 2015; Lutter et al. 2020). Diese stellen nach Finger- und Schulterverletzungen sowie Verletzungen der unteren Ex­tremität bzw. des Fußes die vierthäufigste Verletzungsregion dar und muss somit bei der Behandlung von Kletter- und Bouldersportlern bedacht und beherrscht werden (Schoffl et  al. 2003, 2015; Lutter et  al. 2020). Das häufigste Beschwerdebild ist aktuellen Zahlen zufolge die ulnarseitige Überlastungsreaktion des Handgelenks (Lutter et al. 2020). Darüber hi­naus macht die Dupuytren-Kontraktur der Hohlhand einen großen Anteil der chronischen Beschwerden der Mittelhand aus und lässt sich insbesondere bei langjährigen bzw. älteren Athleten oft diagnostizieren (Lutter et al. 2019) (siehe auch 7 Kap. 2).  

6.2

Diagnose

Das diagnostische Vorgehen bei Beschwerden im Bereich des Handgelenks, der Mittelhand sowie des distalen Unterarms entspricht zunächst den gängigen Kriterien und sollte wie folgt aufgebaut sein: 1. Anamneseerhebung: Seit wann bestehen die Beschwerden? Nach welcher Belastung sind sie erstmals aufgetreten? Sind die Beschwerden auslösbar (bestimmte Griff-/ Zugformen)? Strahlen die Beschwerden aus? Hat sich die Schmerzcharakteristik verändert? Wie wurden die Beschwerden bisher therapiert? 2. Klinische Untersuchung: inspektorische Auffälligkeiten (Schwellungen, Hautveränderungen, etc.); Palpation der entsprechenden Region (Schmerzexazerbation durch

Palpation, etc.); Belastungstests je nach vermuteter Diagnose (Hamatum-Stresstest, forcierte Radial-/Ulnarduktion, etc.); stets vergleichende Untersuchung der Gegenseite! 3. Bildgebende Verfahren: sonographische Untersuchung der entsprechenden Region, ggf. Röntgen-, CT-, MRT- Dia­ gnostik, je nach Diagnoseverdacht. Insbesondere der detaillierten Anamneseerhebung sowie der genauen klinischen Untersuchung kommen bei der Abklärung von Handgelenksschmerzen sowie der Pathologien im Bereich der Mittelhand und des distalen Unterarms große Bedeutung zu. Bei entsprechender Kenntnis hinsichtlich der verschiedenen gängigen Krankheitsbilder sowie der jeweiligen Belastungstests lassen sich oft klinisch bereits mit relativ großer Sicherheit die korrekten Diagnosen stellen. Unnötige bildgebende Verfahren können so mitunter vermieden werden. Hinsichtlich der Abklärung von Schmerzen im Bereich der Mittelhand wird auch auf das 7 Kap. 5 verwiesen.  

6.3

Knochenödeme

Knochenmarködem („bone marrow edema“, BME) der Handwurzel, der Mittelhand sowie des distalen Unterarms sind in der Regel die Folge einer chronischen Überlastung, die meist durch repetitive, unphysiologische Bewegungsabläufe ausgelöst werden (Lutter et al. 2016; Lutter und Schöffl 2017; Hochholzer et  al. 2013; Korompilias et  al. 2009; Patel 2014). Pathophysiologisch entspricht das Knochenmarködem einer vermehrten Gewebsflüssigkeit- und Blutakkumulation im Knochen sowie einer erhöhten Durchblutung im betroffenen Bereich (Meizer et al. 2005). Beachtenswert ist, dass die im Klettersport häufigen stressinduzierten Knochenmarködeme auf einer anderen Pathogenese basieren als transiente

97 Handgelenksverletzungen

Knochenmarködeme, ischämische Osteonekrosen, Gefäßnekrosen oder Knochenprellungen (Bennell et al. 1996; Biedert et al. 2007; Doury 1994; Grampp et al. 1998). Die Diagnose entsprechender Überlastungsschäden ist in den letzten Jahren durch die zunehmende Anwendung der MRT-Diagnostik häufiger geworden (Meizer et  al. 2005; Lutter et al. 2016; Lutter und Schöffl 2017). Die BME lassen sich in folgende Kategorien einteilen: mechanische Knochenödeme (chronische Überlastung, Frakturen, Fehlstellungen, degenerativ), ischämische Knochenödeme (Osteonekrosen), entzündliche Knochenödeme (rheumatoide Arthritis, infektiös), idiopathische (transiente) Knochenödeme und Knochenödeme aufgrund von Malignomen. Die am häufigsten betroffenen Bereiche für stressbedingte BME sind in aller Regel statisch belastete Bereiche der unteren Extremitäten. BME der oberen Extremitäten hingegen, insbesondere an der Hand, werden in der Literatur sehr selten beschrieben (Aigner et al. 2002; Aigner et al. 2005; Bartl et al. 2012; Grampp et al. 1998; Hofmann et  al. 2004; Korompilias et  al. 2009). Im Klettersport kommt es aufgrund der hohen und häufigen Zugbelastungen und der daraus resultierenden Scherkräfte im Bereich der Hand, des Handgelenks und des Unterarms jedoch gehäuft zu einem Knochenmarködem (Hochholzer et  al. 2013; Lutter et  al. 2016). Basierend auf der komplexen Anatomie des Karpus sind Überlastungsreaktionen prinzipiell in allen Handwurzelknochen sowie in den Mittelhand- und Unterarmknochen möglich. Gehäuft beschrieben sind jedoch BME in den folgenden Regionen: Os lunatum, Os capitatum, Os hamatum, Basen der Mittelhandknochen, distaler Radius, distale Ulna (Hochholzer et al. 2013; Lutter et al. 2016; Lutter und Schöffl 2017). Zu beachten ist dabei auch die Tatsache, dass es sich bei den beschriebenen ossären Reaktionen nicht um

6

die bekannten Osteochondrosen (Morbus Kienböck u.  Ä.) handelt. Eine Differenzierung der belastungsinduzierten Knochenmarködeme von diesen Osteochondrosen fällt mitunter schwer (. Abb. 6.1). Anamnestisch beklagen betroffene Athleten einen langsam einsetzenden und zunehmenden lokalen Schmerz im Bereich des betroffenen Knochens, der unter Entlastung meist eine gewisse Besserung erfährt. Im Rahmen der Untersuchung lässt sich der Schmerz in aller Regel durch Palpation der betroffenen Region auslösen bzw. verstärken. Spezifische Stresstests (siehe 7 Abschn.  6.4, 7 Abschn.  6.6 sowie 7 Kap.  5) können zusätzlich wegweisend sein (Lutter et  al. 2016). Hinsichtlich bildgebender Maßnahmen sind sowohl die Sonographie als auch die Röntgen- und CT-Diagnostik in aller Regel unauffällig (Bayer und Schweizer 2009; Grampp et  al. 1998; Meizer et al. 2005). Lediglich die Kernspintomographie vermag die Stressreaktion des Knochens darzustellen. Der therapeutische Ansatz besteht aus einer umgehenden und langfristigen Belastungsreduktion mit anschließender Anpassung des Trainings. Eine ergänzende Stoßwellentherapie kann zudem unterstützend bei der Heilung helfen; entsprechende Evidenz hierfür findet sich bisher in der Literatur jedoch nicht. Nach erfolgter Symptomrückbildung kann ein unterstützendes zirkuläres Handgelenktape verwendet werden, sofern der Athlet dieses als stabilisierend empfindet (Lutter und Schöffl 2017). Es ist davon auszugehen, dass durch die zunehmende Beliebtheit des Bouldersports die Knochenmarködeme des Handgelenks an Bedeutung gewinnen werden (Lutter et al. 2017a). Eine frühzeitige und korrekte Diagnose sowie und eine suffiziente Behandlung können schwerwiegende Folgezustände wie überlastungsbedingte Stressfrakturen vermeiden (Bayer und Schweizer 2009; Hochholzer et  al. 2013; Lutter et  al. 2016; Lutter und Schöffl 2017).  

 

 

 

98

C. Lutter et al.

a

b

6

..      Abb. 6.1  Kernspintomographischer Nachweis eines Os-lunatum-Knochenmarködems. a T2-­Wichtung, b T1-Wichtung

Knochenödeme Ätiologie: Knochenmarködem im Handgelenksbereich basieren auf chronischen Überlastungen Onset: meist langsam einsetzende und belastungsabhängige Beschwerden Klinik: umschriebene Schmerzsymptomatik im Bereich des betroffenen Knochens

Diagnose: Klinisch sowie kernspintomographisch Therapie: umgehende Stressreduktion und langfristige Trainingsumstellung; meist langer Heilungsverlauf Ergebnis: meist vollständige Ausheilung möglich

6

99 Handgelenksverletzungen

Frakturen Os hamatum

6.4

Sportbedingte Frakturen des Os hamatum werden in der Regel durch direkte Anpralltraumata (zum Beispiel Impuls vom Lenker beim Mountainbiken oder Anprall durch einen Baseball- oder Golfschläger) verursacht (Aldridge und Mallon 2003; Bishop und Beckenbaugh 1988; Boulas und Milek 1990; Egawa und Asai 1983; Foucher et al. 1985; Guha und Marynissen 2002; Hirano und Inoue 2005). Diese direkten Anpralltraumata sind im Klettersport selten (Bayer und Schweizer 2009; Lutter et  al. 2016). Vielmehr kommt es zu indirekten Überlastungen des Os hamatum (Aldridge und Mallon 2003; Lutter et al. 2016). Insbesondere der Hamulus des Os hamatum erfährt als knöcherne Umlenkrolle der Beugesehnen des Ring- und Kleinfingers durch deren hohen Anpressdruck eine enorme Belastung (Lutter et al. 2016). Dieser hohe Anpressdruck entwickelt sich am stärksten in einer ulnarabduzierten Handposition (zum Beispiel Untergriffe) und bei großen Zugkräften an Ring- und Kleinfinger. Die im Klettersport auftretenden Frakturen des Os hamatum betreffen dabei fast ausschließlich den Hamulus und werden je nach Lokalisation gemäß der Klassifikation von Milch und Xiong in Typ-I(I)-Frakturen (Abrissfrakturen an der Spitze des Hamulus), Typ-I(II)-Frakturen (mittlerer Teil des Hamulus), und Typ-I(III)-Frakturen (Basis des Hamulus) unterteilt (. Abb. 6.2) (Aldridge und Mallon 2003; Lutter et  al. 2016). Anamnestisch berichten die Patienten in aller Regel von langsam einsetzenden, belastungsabhängigen und progredienten Schmerzen volar- und ulnarseitig über der Handwurzel. Wegweisend ist zudem der Hamulus-­Stresstest, bei dem der Patient bei ulnarabduziertem Handgelenk aufgefordert wird, seinen Ring- und Kleinfinger gegen Widerstand (zum Beispiel Finger des Untersuchers) stark zu flektieren (siehe . Abb. 5.7 in 7 Kap. 5) (Wright et al. 2010). Deutliche  

 

 

..      Abb. 6.2  Computertomographische Darstellung einer basisnahen Os-hamatum-Pseudarthrose (Pfeil)

Schmerzen im betroffenen Bereich, die bei einer anschließenden erneuten Testung in radial-abduziertem Handgelenk bei gleicher Belastung von Ring- und Kleinfinger weniger ausgeprägt sind, deuten auf eine Überlastungsreaktion oder Fraktur im Bereich des Hamulus hin (Wright et  al. 2010). Zur Bestätigung der Diagnostik sollte direkt eine Kernspin- oder Computertomographie erfolgen; eine konventionelle röntgenologische Abklärung ist nicht zielführend (Walsh und Bishop 2000; Xiong et  al. 2010; Bayer und Schweizer 2009; Lutter et al. 2016). Therapeutisch empfehlen die Autoren stets zunächst einen konservativen Therapieversuch (initiale konsequente Ruhigstellung!) durchzuführen (Aldridge und Mallon 2003; Lutter et  al. 2016). Da der Hamulus eine wesentliche Rolle als Umlenkung der Beugesehnen (Digitus IV/V) spielt, führt eine unmittelbare Resektion des Knochenanteils zu einem Kraftverlust; dies sollte bei Klettersportlern vermieden werden (Demirkan et al. 2003). Die konservative Therapie verspricht bei entsprechender Sportkarenz oft eine suffiziente Ausheilung der Fraktur. Im Falle von unzureichender knöcherner Durchbauung kann eine Anbohrung der Frakturzone (. Abb.  6.3), ggf. auch eine Kompressionsosteosynthese mittels Herbert-Schraube erfolgen (. Abb.  6.4). Eine Resektion des Hamulus sollte nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden (. Abb.  6.5) (Aldridge und Mallon 2003; Demirkan et  al. 2003; Milek und Boulas  

 

 

100

C. Lutter et al.

Klinik: Schmerzen ulnar- und volarseitig an Handwurzel, insbondere bei Ulnarduktion und Belastung von Ringund Kleinfinger Diagnose: klinisch und mittels CT/ MRT; positiver Hamulus-Stresstest (siehe 7 Kap. 5) Therapie: zunächst konservativ, operativ nur bei langfristigem Therapieversagen Ergebnis: meist vollständige Ausheilung unter konservativer Therapie, gelegentlich operatives Vorgehen (zum Beispiel Osteosynthese, Anbohrung, Herbert-Schrauben-Osteosynthese oder Resektion des Hamulus) nötig  

6

6.5

..      Abb. 6.3  Anbohrung einer Os-hamatum-Pseudarthrose mittels Kirschner-Draht

1990; Walsh und Bishop 2000; Xiong et al. 2010). Unabhängig von der Therapieform muss im Anschluss an die Verletzung eine Anpassung des Trainings erfolgen, um Refrakturen oder andere Verletzungen zu vermeiden. Ein zirkuläres Handgelenktape kann nach Wiederaufnahme des Sports in Erwägung gezogen werden (Lutter und Schöffl 2017). Frakturen Os hamatum Ätiologie: chronische Überlastungsreaktion durch Anpressdruck der Beugesehnen; zunächst Knochenödem im Os hamatum (Hamulus), bei anhaltender Belastung schließlich Fraktur Onset: langsam einsetzender Schmerz, bei Fraktur dann ggf. plötzliche Schmerzexazerbation

Morbus Dupuytren

Eine knotige Umbaureaktion im Bereich der Hohlhand lässt sich bei Kletterern gehäuft diagnostizieren, ohne dass ein direkter Zusammenhang des Klettersports mit dem Krankheitsbild Morbus Dupuytren bekannt ist (Ball et  al. 2016; Soreide et  al. 2018; Hochholzer und Schöffl 2016). Es wird jedoch davon ausgegangen, dass klettersportbedingte rezidivierende Mikrotraumata im Bereich der Palmaraponeurose entsprechende Umbaureaktionen verursachen oder diese beschleunigen können (Hochholzer und Schöffl 2016; Lutter et al. 2020; Schoffl et al. 2003; Schoffl et al. 2015). Während sich die Erkrankung im Anfangsstadium als knotige Veränderung der Hohlhand (meist 4.–5.  Strahl) zeigt, führt sie in fortgeschrittenen Stadien zu einer Einziehung und limitierten Extensionsfähigkeit der betroffenen Finger (Ball et al. 2016; Soreide et al. 2018). Auch wenn Einzelfälle bei jungen Kletterern beschrieben sind, ist die Erkrankung meist bei älteren Sportlern zu finden. Aktuelle Zahlen zeigen, dass bei älteren Klettersportathleten (>35  Lebensjahre) diese Veränderung der Hohlhand zu den 10 häu-

101 Handgelenksverletzungen

a

6

b

..      Abb. 6.4  Osteosynthese einer Os-hamatum-­Pseudarthrose mittels Herbert-Schraube: a a.p. Darstellung, b seitliche Projektion

..      Abb. 6.5  Resektion des Hamulus (Os hamatum) bei Pseudarthrose

figsten diagnostizierten Beschwerdebildern zählt (Lutter et  al. 2019). Ob und wie weit der Klettersport zur Genese und dem Progress der Umbaureaktionen beiträgt, ist unbekannt. Im eigenen Patientenkollektiv

beträgt der Anteil an Morbus-­DupuytrenBeschwerden bei Athleten >35 Lebensjahre immerhin 3  % (Bishop und Beckenbaugh 1988). Die Diagnosestellung (klinische Diagnose) und Therapie der Dupuytren-­ Kontraktur unterscheiden sich bei Kletterern nicht wesentlich von der bei Nichtkletterern (Ball et al. 2016; Soreide et al. 2018). Erfreulicherweise zeigt sich die Kontraktur bei Kletterern meistens relativ schmerzlos und behindert nur sehr wenige Kletterer. Zudem kommt es bei den betroffenen Athleten nur selten zu einem Progress über das Anfangsstadium hinaus. In diesem Anfangsstadium kann meist abwartend bzw. konservativ vorgegangen werden. Im Falle von (Druck-)Schmerzen oder störenden Bewegungseinschränkungen erfolgt die operative Lösung und Resektion der Narbenstränge (Ball et al. 2016; Soreide et al. 2018).

102

C. Lutter et al.

Morbus Dupuytren Ätiologie: multifaktoriell, mögliche Genese durch klettersportbedingte Mikrotraumata der Palmaraponeurose Onset: schleichende Verhärtungen im Bereich der Hohlhand Klinik: knotige Verhärtungen der Hohlhand (4.–5. Strahl) Diagnose: klinisch Therapie: konservativ, bei Progress chirurgische Lösung der Narbenstränge Ergebnis: initial oft asymptomatisch, in fortgeschrittenen Stadien eingeschränkte Kletterfähigkeit

6

6.6

Ulnokarpale Schmerzreaktionen

Ulnokarpale Schmerzsyndrome bei Kletterern stellen nach wie vor eine Herausforderung an behandelnde Ärzte dar. Zum einen können den Beschwerden verschiedene, jeweils schwer zu diagnostizierende Ursachen zugrunde liegen. Zum anderen sind diese Ursachen wiederum schwer voneinander abzugrenzen und mitunter äußerst

a

schwierig zu behandeln. Meist ergibt sich daraus für betroffene Athleten eine langwierige Diagnosefindung und ein oft schleppender und frustrierender Therapieverlauf. Folgende Ursachen werden im Zusammenhang mit ulnarseitigen Handgelenksschmerzen bei Kletterern diskutiert: 1. Läsionen des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC-­Läsionen) 2. Instabilitäten bzw. Subluxationen des distalen Radioulnargelenks (DRUJ) 3. Läsionen des ulnotriquetralen Ligaments (Tay et al. 2010) 4. Karpale Instabilitäten („midcarpal instability“) (von Schroeder 2018) 5. „Triquetral impingement ligament tear (TILT)“-Syndrom (Watson und Weinzweig 1999) 6. Überlastungsreaktionen im Bereich der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne 7. Synovitis mit Plica-Syndrom Bei der Diagnosefindung ist die körperliche Untersuchung in aller Regel aussagekräftiger als die Kernspintomographie. Bei dieser findet sich meist eine Synovitis als Zeichen der Stressreaktion (. Abb. 6.6). Eindeutige strukturelle Ursachen hierfür sind seltener nachweisbar.  

b

..      Abb. 6.6  Kernspintomographischer Nachweis einer Ergussbildung mit Synovialitis im distalen Radioulnargelenk: a koronare MRT-Darstellung, b axiale Projektion

103 Handgelenksverletzungen

Die Reproduzierbarkeit der während des Kletterns auftretenden Kräfte und Belastungen ist klinisch jedoch schwierig, und oft können die Beschwerden des Patienten nur durch eine genaue Anamnese eruiert werden. Eine Reproduktion der Schmerzsymptomatik gelingt mitunter nicht. Dennoch sollte stets eine vergleichende Untersuchung der Gegenseite erfolgen. Kletterer beschreiben oft ein wenig schmerzhaftes Instabilitätsgefühl am distalen Radioulnargelenk (DRUJ). Bei der Belastung im Klettersport wirkt die Kraft in der Regel über die Handwurzel fortgeleitet auf Radius und Ulna. Der Bandapparat des TFCC bildet einen der wesentlichen Stabilisatoren des DRUJ.  Eine entsprechende Belastung kann somit zu einer Synovitis in diesem Bereich führen. Zudem verfügt das DRUJ über wenig muskuläre Stabilisierung. Dies begünstigt die hohe Belastung auf das DRUJ.  Im Falle einer Instabilität bzw. Subluxation des DRUJ kann es zu Überlastungen im Bereich der ECU-Sehne kommen. Anatomische Varianten (insbesondere Plusvariante und Minusvariante der Ulna) können die Beschwerden begünstigen. Therapeutisch wird zunächst meist ein konservatives Vorgehen empfohlen. Hierbei sollte eine Belastungsreduktion mit Anpassung des Trainings sowie das Vermeiden der auslösenden Handpositionen angestrebt werden. Im Falle von anhaltenden Schmerzreaktionen und insbesondere bei kernspintomographisch gesicherter deutlicher Synovitis können Kortikosteroidinjektionen in Erwägung gezogen werden. Zirkuläres Handgelenktape bringt zudem oft ein Stabilitätsgefühl bei betroffenen Athleten. Bei weiter anhaltendem Therapieversagen und klinischem/kernspintomographischem Verdacht auf weichteilige Instabilitäten kann eine Handgelenksarthroskopie mit Synovektomie und ggf. ­Stabilisierung verletzter Strukturen erfolgen.

6

Ulnokarpale Schmerzreaktionen Ätiologie: weitgehend unklar; vermutet werden TFCC-Läsionen, DRUJ-Subluxationen, Läsionen des ulnotriquetralen Ligaments, „Mid carpal“-Instabilitäten, „Triquetral impingement ligament tear (TILT)“-Syndrom und Überlastungsreaktionen im Bereich der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne Onset: meist schleichender Beginn Klinik: belastungsabhängige ulnokarpale Schmerzen Diagnose: klinisch, MRT Therapie: konservativ (Taping), ggf. Injektionstherapie, Arthroskopie bei Therapieversagen Ergebnis: oft mäßiges Therapieansprechen

Fazit Beschwerden im Bereich der Mittelhand, des Handgelenks und des distalen Unterarms bilden eine große Gruppe an Krankheitsbildern bei Kletterern. Bei entsprechendem Kenntnisstand bezüglich der zugrunde liegenden Verletzungen und Überlastungsschäden lassen sich die meisten Beschwerden zügig korrekt diagnostizieren. Mit Ausnahme der ulnokarpalen Schmerzsyndrome sprechen die meisten Verletzungsformen gut auf die entsprechenden Therapieformen an; Heilungsverläufe sind in aller Regel jedoch langwierig, und Belastungsreaktion und Anpassung des Trainings nach Wiederaufnahme des Sports sind unumgänglich.

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104

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C. Lutter et al.

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105 Handgelenksverletzungen

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107

Schulterverletzungen Michael Simon und Volker Schöffl

Foto: Christoph Lutter in Mill Creek Canyon, Moab, Utah, USA, Bild Michael Simon

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_7

7

Inhaltsverzeichnis 7.1

Überblick – 109

7.2

Impingementsyndrome – 109

7.3

SLAP-Läsionen – 111

7.4

Rotatorenmanschettenpathologien – 113

7.5

Schulterluxation – 114

7.6

Rupturen der langen Bizepssehne – 115

7.7

Subclavia-Venenthrombose (Paget-von-Schroetter-­ Syndrom) – 115 Literatur – 117

7

109 Schulterverletzungen

7.1  Überblick

7.2  Impingementsyndrome

Schulterverletzungen stellen neben Fingerverletzungen die zweithäufigste Entität im Klettersport, wobei es insgesamt in den letzten Jahren zu einer Zunahme kam (Jones et al. 2018). Innerhalb unseres eigenen Patientenkollektivs findet sich aktuell ein Anstieg der Inzidenz für Schulterverletzungen beim Klettern von 5 % (1998–2001) auf 20,2 % in den Jahren 2017–2018. Auf alle Kletterverletzungen bezogen war die SLAP-Läsion mit 37 (5,8 %) Verletzten die fünfthäufigste Diagnose (Schöffl et  al. 2019b). . Tab.  7.1 gibt Aufschluss über die aktuelle Verteilung von Schulterverletzungen innerhalb unseres Patientenkollektivs (Klettersportler). Im folgenden Abschnitt wird auf die Spezifika der im Klettersport wesentlichen Verletzungen, ihre Diagnostik sowie ihre Therapie näher eingegangen.

Impingement-typische Beschwerden sind die zweithäufigsten Schulterpathologien bei Kletterern (Schöffl et al. 2015). Bezüglich der Ätiologie wird zwischen einem primären und einem sekundären Impingement unterschieden. Das primäre Impingement entsteht durch eine mechanische Einengung des subacromialen Raums. Diese kann bedingt sein durch knöcherne Einengungen von kranial (Outlet-­Impingement) bei Acromionformen vom Typ II–III nach Bigliani und Morrison, bei Formvarianten des Proc. coracoideus oder im Falle knöcherner Fehlstellungen nach Tuberculum-majus-­ Frakturen. Ferner kann auch eine Volumenzunahme der subacromialen Weichteile  – zum Beispiel bei begleitender Bursitis subacromialis oder Tendinosis calcarea – von kaudal (Non-Outlet-Impingement) ursächlich sein.

 

..      Tab. 7.1  Aktuelle Verteilung von Schulterverletzungen im Klettersport 2017–2018 (n=154)

2009–2012 (n=157)

Schulterverletzung

n

%

Schulterverletzung

n

%

SLAP-Läsion

37

29,8

SLAP-Läsion

51

32,5

Impingement

34

27,4

Impingement

40

25,5

Schulterluxation, Bankart-Läsion

22

17,7

Schulterdistorsion

17

10,8

Schulterdistorsion

16

12,9

Schulterluxation, Bankart-Läsion

16

10,2

Rotatorenmanschettenruptur

12

9,7

Tendinitis der Supraspinatussehne

7

4,5

Acromioclaviculargelenksläsion

12

9,7

Funktionelle Instabilität

7

4,5

Tendinose der langen Bizepssehne

6

4,8

Tendinose der langen Bizepssehne

5

3,2

Funktionelle Instabilität

5

4,0

Ruptur der langen Bizepssehne

5

3,2

Pulley-Läsion

5

4,0

Rotatorenmanschettenruptur

5

3,2

Ruptur der langen Bizepssehne

2

1,6

Acromioclaviculargelenksläsion

3

1,9

Andere

2

1,6

Pulley-Läsion

1

0,6

Tendinitis der Supraspinatussehne

1

0,8

110

M. Simon und V. Schöffl

Beim sekundären Impingement kommt es zu einer funktionellen Störung der Humeruskopfzentrierung. Diese wird ausgelöst durch muskuläre Dysbalancen, die zu einer pathologischen Veränderung des Rotationszentrums bei der Elevation und somit zur Weichteileinklemmung führen (Habermeyer 2010). Weiterhin kommt es beim Sonderfall des relativ seltenen subcoracoidalen Impingement (. Abb. 7.1) bei Kletterern aufgrund einer Hypertrophie des M. subscapularis zu einem funktionellen Impingement (Schöffl et al. 2011a). Beim inneren Impingement kommt es ferner zur Quetschung des Sehnenansatzes der Supra- und Infraspinatussehne durch das Glenoid bei extremer Außenrotation und gleichzeitiger Abduktion (posteriosuperior) bzw. Innenrotation und Adduktion (anteriosuperior) (Kirchhoff und Imhoff 2010). Zusätzlich verstärkt werden die Symptome oft durch eine degenerative Veränderung des Acromioclaviculargelenks sowie einen Haltungsschaden, den kletterspezifischen Rundrücken. Hier kommt es beim Kletterer aufgrund der häufig verkürzten Pektoralismuskulatur und einer ­ ausgeprägten rückseitigen Schultergürtelmuskulatur zu einer vermehrten Brustkyphose mit verstärkter Innenrotationsstellung der Schultern, was eine Impingementsymptomatik noch weiter verstärkt (. Abb. 7.2) (Förster et al. 2009). Typisch sind andauernde, atraumatische Schulterbeschwerden, die häufig mit Überlastung oder Bagatelltraumata assoziiert sind. Klinisch findet sich eine schmerzhafte Elevation des Arms zwischen 70° und 120° („painful arc“), es bestehen Schmerzen bei forcierten Überkopfbewegungen sowie beim Liegen auf der betroffenen Seite (Habermeyer 2010). Neben einer ausführlichen Anamnese ist eine differenzierte klinische Untersuchung (Hawkins-Test, Neer-Zeichen, Jobe-Test, „painful arc“) die Basis der Diagnostik und weist eine Sensitivität von bis zu 90 % auf. Zur Diagnosesicherung ist jedoch eine weitere Bildgebung mittels konventionellem Röntgen und Sonographie sowie bei refraktären Beschwerden mittels MRT unverzichtbar, da dieses ermöglicht, auch den Zustand der Rotatorenmanschette, der Bursa, des Labrumkapselapparats sowie den  

7

..      Abb. 7.1  MRT-Befund bei subcoracoidalem Impingement

 

..      Abb. 7.2  Fehlhaltung im Sinne eines kletterspezifischen Rundrückens

Grad der Atrophie (nach Thomazeau) und der fettigen Infiltration (nach Goutaillier) der Muskelbäuche der Rotatorenmanschette zu bestimmen (Garving et al. 2017).

7

111 Schulterverletzungen

Der therapeutische Ansatz ist zunächst konservativ mittels Physiotherapie, physikalischer Therapie und NSAR.  Bei anhaltenden Beschwerden können subacromiale Infiltrationen mit Kortison kombiniert mit einem Lokalanästhetikum (frühestens nach 3–4 Wochen und nicht öfter als zwei- bis dreimal) eingesetzt werden (niemals Infiltration in die Sehne). Im Falle einer begleitenden Tendinitis calcarea spielt zudem die Therapie mittels Stoßwelle eine immer größere Rolle. Bei über 70  % der Patienten führt die konservative Therapie zum Erfolg. Nur im Falle therapieresistenter Beschwerden oder bei zusätzlichen Sekundärpathologien (Rotatorenmanschettenruptur, SLAP-Läsion, etc.) ist eine operative Therapie indiziert. Bei dieser erfolgt eine arthroskopische, subacromiale Dekompression, bei der neben einer Bursektomie auch die Abtragung der vorderen beziehungsweise lateralen Acromionunterfläche erfolgt. Weiterhin werden im Falle höherwertiger degenerativer Veränderungen des Acromioclaviculargelenks im Rahmen eines sogenannten „Coplaning“ inferiore Osteophyten des Acromions und des lateralen Klavikulaendes abgetragen (Garving et al. 2017). Impingementsyndrome Ätiologie: angeborene Deformitäten, muskuläre Dysbalance Onset: chronisch Klinik: Schmerzen bei Überkopfbewegungen und beim Liegen auf der betroffenen Seite Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, Sonografie, ggf. MRT Therapie: meist konservativ Ergebnis: gut

nen führen (Schöffl et al. 2011). Auslösende Bewegung ist eine starke Innenrotation im Schultergelenk, bei der die lange Bizepssehne (LBS), geführt durch die Pulley-Schlinge, um den Humeruskopf geschlungen wird. In Verbindung mit der hohen Kraftanstrengung führt dies zu einer erheblichen Belastung der LBS-­Insertion. Dennoch ist meistens nicht das Einzelereignis auslösend, sondern vielmehr die chronische Mikrotraumatisierung durch repetitive Belastungen; betroffen sind meist Athleten >35. Lebensjahr mit langjähriger Klettererfahrung (Schöffl und Popp 2016; Lutter et al. 2019). Bei akuten Verletzungen kann anamnestisch häufig ein Sturz auf den ausgestreckten Arm oder ein plötzlich oder ruckartig ausgeübter Zug auf den Arm eruiert werden (zum Beispiel plötzliches Abfangen des Körpergewichts im Falle eines Abrutschens am Felsen). Anamnestisch berichten die Sportler über eine plötzlich auftretende oder schleichende Verschlechterung der Schulterfunktion begleitet von Schmerzen bei Überkopfbewegungen. Gelegentlich steht der Nacht- und lageabhängige Schmerz im Vordergrund. Das „Dead arm“-Syndrom beschreibt die Tatsache, dass sportartspezifische Bewegungen nicht mehr mit der Dynamik vor dem Verletzungseintritt ausgeführt werden können (Barber et  al. 2007). Weitere Symptome können unspezifische vordere Schulterschmerzen sowie ein Subluxationsgefühl oder Gelenkschnappen bei Ausholbewegungen sein (Popp und Schöffl 2015). Für die klinische Untersuchung empfiehlt sich neben dem O`Brien-Test die Durchführung zweier kletterspezifischer SLAP-Provokationstests, die die sportartspezifische Belastungssituation simulieren (. Abb.  7.3a, b). Die Diagnosesicherung erfolgt durch eine MR-Arthrographie (. Abb.  7.4) (Popp und Schöffl 2015). Im Falle höherwertiger SLAP-­ Läsionen (Grad II oder höher nach Snyder) empfiehlt sich therapeutisch die primäre LBS-­Tenodese, die SLAP-I-Verletzung wird konservativ therapiert. Unser Standardverfahren bei Überkopfsportlern ist die Tenodese mittels Biotenodeseschraube im suprapectoralen Bohrloch (Popp  

 

7.3  SLAP-Läsionen

Die im Klettersport häufig verwendeten Schulterzüge stellen eine besondere Bewegungsabfolge dar, die vor allem den Bizepssehnenanker belasten und dadurch häufig zu SLAP-Läsio-

112

M. Simon und V. Schöffl

a

7

b

..      Abb. 7.3  a, b Kletterspezifische SLAP-­Provokationstests

doch nur in 22–75  % der Fälle zufriedenstellende Ergebnisse, sodass für den Sportler eine primäre Tenodese die Therapie der Wahl darstellt (Boileau et al. 2009; Buzzacott et al. 2019). Dies bestätigt auch eine Nachuntersuchung von 30 Kletterern aus unserem eigenen Patientengut mit guten Ergebnissen (durchschnittlicher Constant-Murley-Score von 89,6  Punkten) nach oben genanntem operativen Eingriff. Alle Patienten konnten ihre sportliche Aktivität binnen 12 Monate wieder aufnehmen. 67 % der Patienten waren auf einem vergleichbaren Leistungsniveau sportlich aktiv wie vor der Verletzung (Ott et al. 2017).

..      Abb. 7.4  MRT-Befund bei SLAP-Läsion

und Schöffl 2013; Ott et al. 2017). Gerade vor dem Hintergrund einer chronischen Mikrotraumatisierung sind eine solide Tenodese und die Ausschaltung des Schmerzgenerators am Bizepssehnenanker sinnvoll (Boileau et  al. 2009; Schöffl et  al. 2011). Das superiore Labrum wird zusätzlich zur Tenodese originär refixiert. Zwar konnte in Studien eine orthotope SLAP-Refixation beim Nichtsportler in 75– 97  % der Fälle gute Ergebnisse liefern. Bei Überkopfsportlern lieferte das Verfahren je-

SLAP-Läsionen Ätiologie: repetitive Mikrotraumatisierung durch Schulterzüge und degenerative Veränderungen Onset: chronisch und akut Klinik: meist schleichende Verschlechterung der Schulterfunktion und Schmerzen bei Überkopfbewegungen Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, Arthro-MRT Therapie: operativ bei höherwertigen Verletzungen Ergebnis: gut

113 Schulterverletzungen

7

7.4  Rotatorenmanschettenpatho-

logien

Immer mehr ältere Sportler sind weiterhin auf einem hohen Leistungsniveau im Klettersport aktiv (Lutter et al. 2019). Mitunter treten hier degenerative Veränderungen und Verletzungen im Bereich der Rotatorenmanschette (bestehend aus M. subscapularis, M.  supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor) auf. Aber auch akute Traumata können zu Verletzungen der Rotatorenmanschette führen (zum Beispiel im Rahmen einer Schulterluxation, Sturz auf den abduzierten Arm, Stürze, bei denen das ganze Körpergewicht plötzlich in die Schulter fällt). Am häufigsten kommt es zu Rissen der Supraspinatussehne. Anamnestisch berichten die Sportler häufig sowohl über Schmerzen in Ruhe, vor allem aber beim Heben des Arms, und über ein Gefühl der Kraftlosigkeit beim Heben des Arms über die Horizontale hinaus (Witt 2006). Die klinische Symptomatik hängt in der Regel von der Lokalisation und der Ausdehnung der Ruptur ab. Häufig beobachtet man eine inverse Korrelation zwischen Rupturgröße und Schmerzsymptomatik. So kommt es vor, dass bursaseitige Partialrupturen extrem schmerzhaft sein können, wohingegen bei Massenrupturen der Kraftverlust und Instabilitätsproblematiken führen. Die Diagnose erfolgt zunächst mittels einer ausführlichen Anamnese und einer klinischen Untersuchung, wobei durch spezifische isometrische Funktionstests einzelne muskulotendinösen Einheiten der Rotatorenmanschette gezielt auf Kraft und Schmerzen untersucht werden können. Wichtige Tests: 55 M. supraspinatus: Jobe-Test, Starter-Test, Außenrotations-Lag-Zeichen, Drop-armZeichen 55 M. subscapularis: Lift-off-Test, Innenrotations-Lag-Zeichen, Belly-press-­Test Die Diagnosesicherung erfolgt dann mittels der Sonographie sowie der MRT (. Abb. 7.5) (Scheibel und Habermeyer 2005).  

..      Abb. 7.5  MRT-Befund bei Ruptur der Rotatorenmanschette (M. supraspinatus)

Im Falle von Komplettrupturen oder höherwertigen Teilrupturen (Klassifikation nach Patte und Ellman) ist eine operative Therapie mit Refixation beim Sportler indiziert (Schöffl und Popp 2016). Hier stellen arthroskopische Techniken mit resorbierbaren Fadenankern den Goldstandard dar. Retrospektiv konnten Simon et al. bei 12  Kletterern mit operativ versorgter Rotatorenmanschettenruptur einen durchschnittlichen postoperativen Constant-Murley-Score von 92  Punkten aufzeigen. Alle Patienten konnten ihre vorherige sportliche Aktivitäten 12 Monate postoperativ wieder ausüben (Simon et al. 2017). Rotatorenmanschettenpathologien Ätiologie: chronisch degenerativ, traumatisch Onset: chronisch, akut nach Trauma Klinik: Schmerzen und Kraftverlust vor allem bei Elevation Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, Sonographie, MRT Therapie: operativ bei höherwertigen Teilrupturen sowie bei Komplettrupturen Ergebnis: gut

114

M. Simon und V. Schöffl

7.5  Schulterluxation

7

Das Schultergelenk ist das Gelenk mit dem größten Bewegungsumfang im menschlichen Körper, was es aber auch besonders anfällig für Luxationen macht. Die initiale Luxation ereignet sich in 75 % der Fälle in einer Abduktions-­ Außenrotations-­Position des Arms bei sportlicher Betätigung. 95  % der Luxationen sind unidirektional anteroinferior. Infolge des Traumas kommt es in Abhängigkeit von Luxationsrichtung, Traumamechanismus und Alter des Patienten zu Verletzungen des LabrumLigament-­ Komplexes (LLC), der Rotatorenmanschette bis hin zu knöchernen Verletzungen des Humeruskopfs (Hill-Sachs-Läsion) und des Glenoids (Bankart-Fraktur). Konsekutiv kommt es in den meisten Fällen zu einer Instabilität mit einer erhöhten Rezidivluxationsrate vor allem bei Überkopfbelastungen. Klinisch finden sich nach stattgehabter Luxation meist Schmerzen bei Belastung sowie ein ausgeprägtes Instabilitätsgefühl. Bei unklarer Erstdiagnose ist neben einer ausführlichen klinischen Untersuchung beider Schultern im Seitenvergleich (Apprehension-Test, Relocation-Test, Load and shift-Test, Sulkuszeichen) sowie einer neurologischen Untersuchung zum Ausschluss einer Verletzung des Plexus brachialis eine MRT (ggf. auch mit intraartikulärem Kontrastmittel) zwingend erforderlich (. Abb.  7.6) (Martetschläger und Imhoff 2014). Neben traumatischen Labrumläsionen durch akute Luxationen (Typ Gerber 2) finden sich im Klettersport gelegentlich Schulterbeschwerden auf dem Boden chronischer Mikrotraumata mit entsprechender Kapselläxizität, gestörtem muskulären Bewegungsmuster (Bayley Typ Polar III) und rezidivierende Subluxationen. Die Therapie der Labrumläsion sowie knöcherner Verletzungen ist meistens operativ durch eine arthroskopische Refixation des Labrum-Ligament-Komplexes bzw. des Glenoids (Schöffl und Popp 2016). Eine chronische Instabilität kann so vermieden werden. In einer Studie mit Patienten aus un 

..      Abb. 7.6  MRT-Befund bei Bankart-Läsion nach Schulterluxation

serem eigenen Patientenkollektiv fand sich bei 10  Kletterern nach operativer Stabilisierung der Schulter keine Reluxation und ein sehr gutes funktionelles und sportartspezifisches postoperatives Ergebnis (Constant-Murley-­ Score von 97 Punkten). Alle Patienten konnten ihre vorherige sportliche Aktivitäten postoperativ wieder ausüben (Simon et al. 2019). Bei funktionellen Instabilitäten, die durch eine erhöhte Kapsellaxizität sowie gestörte muskuläre Bewegungsablaufabläufe entstehen, handelt es sich hingegen in der Regel um erworbene unidirektionale Instabilitäten ohne Labrumdefekt. Oft korrelieren diese Beschwerden mit klettertechnischen Besonderheiten des Athleten, wie gehäuftem „Hängen am langen Arm“ ohne entsprechende muskuläre Stabilisierung (passives Hängen mit starker Belastung der Schultergelenkkapsel). Eine Kapsel-Band-Insuffizienz und Schädigung von Mechanorezeptoren können daraus resultieren. Neben der mechanischen Insuffizienz kommt es auch zu einer Einschränkung der neuromuskulären Stabilisation. Die Therapie einer funktionellen Instabilität im Klettersport ist rein konservativ mittels Stabilisierungstraining und Anpassung der Klettertechnik (Schöffl et al. 2019).

115 Schulterverletzungen

Schulterluxation Ätiologie: traumatisch, funktionell Onset: akut, erworben Klinik: Schmerzen und Instabilität Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, Sonographie, Arthro-MRT Therapie: operativ bei strukturellen Verletzungen Ergebnis: gut

7.6  Rupturen der langen

Bizepssehne

Da der Klettersport oft bis ins höhere Lebensalter auf hohem bis sehr hohem Niveau ausgeführt werden kann, sind degenerative Rupturen der langen Bizepssehne sowie ihrer Führung durch das Pulley aufgrund der biomechanischen Belastung nicht selten. Es zeigt sich ein deutlicher Anstieg der Inzidenz ab dem 45. Lebensjahr (Lutter et al. 2019). Meist berichten die Patienten über vorbestehende Beschwerden und häufig über ein Bagatelltrauma, das letztlich zur endgültigen Ruptur der langen Bizepssehne führt. Anamnestisch wird ein plötzliches Ereignis mit stechendem, peitschenartigem Schmerz angegeben, wonach sich klinisch das eindrucksvolle Popeye-Sign, eine volle Distalisierung des Muskelbauchs, zeigt (. Abb.  7.7).  

7

Ferner besteht meistens ein Druckschmerz über dem Sulcus intertubercularis. Der Kraftverlust ist jedoch gering. Die Diagnostik erfolgt neben der klinischen Untersuchung mittels Sonographie und MRT (Mendel et  al. 2005). Eine konservative Therapie von proximalen LBS-Rupturen resultiert in einer Kraftreduktion von 8–21 % bei Flexion und Supination im Ellenbogen sowie einer persistierenden kosmetischen Deformität (Popeye-Sign). Nach chirurgischer Refixation liegt dieses Kraftdefizit nur bei 0–10 %. Da Kletterer in der Regel kein Kraftdefizit akzeptieren, empfehlen wir die operative Revision mittels Tenodese (Schöffl und Popp 2016). Alle so von uns therapierten Sportler erreichten damit ihr früheres sportartspezifisches Kletterlevel wieder, wobei im Rahmen einer retrospektiven Studie ein durchschnittlicher Constant-Murley-Score von 97,8 Punkten und eine selbstevaluierte Bizepsfunktion von 97,3  % ermittelt werden konnte (Schöffl et al. 2006). Rupturen der langen Bizepssehne Ätiologie: chronisch degenerative Veränderungen Onset: akut auf chronisch Klinik: Schmerzen, Popeye-Sign, nur geringer Kraftverlust Diagnose: klinischer Befund, Sonographie, MRT Therapie: operativ Ergebnis: gut

7.7  Subclavia-Venenthrombose

(Paget-von-Schroetter-­ Syndrom)

..      Abb. 7.7  Popeye-Sign nach Ruptur der langen ­Bizepssehne

Tiefe Venenthrombosen im Bereich der oberen Extremitäten (Paget-von-Schroetter-Syndrom) sind insgesamt zwar selten (2/100.000 Patienten pro Jahr), stellen aber dennoch eine der häufigsten Entitäten von Gefäßpathologien beim Sportler dar. Gerade aufgrund der aktuellen wachsenden Popularität des Klettersports und des Boulderns ist in Zukunft mit einer Zu-

116

7

M. Simon und V. Schöffl

nahme dieser Diagnose zu rechnen, die gerade bei Sportarten mit besonders hoher Belastung der oberen Extremitäten auftritt. Als Ursache wird eine äußere mechanische Kompression der V. subclavia bzw. der V. axillaris bei ihrem Verlauf zwischen der Klavikula und der ersten Rippe durch die muskuloligamentären Strukturen (vor allem M. scalenus anterior, M. subclavius, Lig. costoclaviculare) diskutiert. Kompression vor allem bei abduzierenden, hebenden oder besonders anstrengenden Armbewegungen, wie sie häufig beim Klettern vorkommen. In der Literatur wird diskutiert, dass dies chronisch repetitiv beim Trainieren zu Intimaläsionen führt und es dadurch zu einer Fibrosierung kommt. Das hierbei entstehende vermehrte Narbengewebe führt im weiteren Verlauf zu einer progredienten Stenose. Unter Belastung kann dies nicht mehr durch Kollateralen kompensiert werden, und bereits ein kleiner Thrombus kann dazu führen, dass das Lumen vollständig verschlossen wird und der eingeschränkte Blutfluss nicht mehr kompensiert werden kann, woraufhin dann Symptome auftreten (Lutter et al. 2015; Bürger et al. 2016). Die Patienten berichten über unspezifische Schulterschmerzen sowie Spannungsgefühle im Schulter-Nacken-Bereich. Zudem bestehen häufig ein Druckgefühl im gesamten Arm, eine Veränderung des Hautkolorit im Sinne einer lividen Verfärbung bis hin zur Ausbildung von Ekchymosen, eine Schwellneigung sowie Bewegungsschmerzen des Arms, die während oder nach dem Klettern auftreten. Ferner finden sich im Falle eines subakuten Verlaufs häufig auch Kollateralkreisläufe mit vermehrter Venenzeichnung nach Belastung im Schulterbereich (. Abb. 7.8). Aufgrund der oftmals initial eher unspezifischen Beschwerden ist es wichtig für den behandelnden Arzt, mit der Pathologie des Paget-von Schroetter-Syndroms vertraut zu sein, um die richtige Diagnose zu stellen. Nur so können mögliche schwerwiegende Komplikationen, wie zum Beispiel eine Lungenembolie, verhindert werden. Neben der klinischen Untersuchung hat die farbkodierte Doppler-Sonographie den höchsten Stellenwert für die Diagnostik. Nur in seltenen Fällen

..      Abb. 7.8  Klinischer Befund mit Ausbildung von Kollateralkreisläufen bei Thrombose der V. subclavia (Paget-von-Schroetter-Syndrom)

 

..      Abb. 7.9  Phlebographie bei Thrombose der V. subclavia bei Paget-von-Schroetter-Syndrom

und bei unklarem Befund ist eine Phlebographie (. Abb. 7.9) notwendig. Additiv können mittels CT und MRT zusätzliche Ursachen für eine Kompression (zum Beispiel eine Halsrippe) wichtige Informationen liefern. Ferner sollte im Verlauf ergänzend eine Thrombophiliediagnostik durchgeführt werden.  

117 Schulterverletzungen

Die Therapie wird vom Ausmaß des Befunds bestimmt und hat das Ziel, möglichst schnell eine Symptomfreiheit zu erzielen und die Risiken für die Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms zu reduzieren. Neben einer konservativen Therapie mittels einer oralen Antikoagulation stehen operative Möglichkeiten zur Rekanalisation bis hin zur Adressierung anatomischer Varianten (zum Beispiel Resektion einer Halsrippe) zur Verfügung (Lutter et al. 2015; Bürger et al. 2016). Subclavia-Venenthrombose (Paget-­ von-­Schroetter-Syndrom) Ätiologie: funktionelle Kompression der V. subclavia und V. axillaris Onset: akut bis chronisch Klinik: Schmerzen, Schwellung und Zyanose des betroffenen Arms Diagnose: Klinik, farbkodierte Doppler-Sonographie, ggf. Phlebographie Therapie: konservativ (orale Antikoagulation), ggf. operativ je nach Ausmaß des Befunds Ergebnis: langwierig

Fazit Schulterverletzungen stellen neben Fingerverletzungen die zweithäufigste Entität im Klettersport dar. Im Bereich der Schulter spielen vor allem SLAP-Läsionen eine wesentliche Rolle. Verletzungen der Rotatorenmanschette, Rupturen der langen Bizepssehne, Impingementsymptomatiken sowie durch Schulterluxationen bedingte Verletzungen (Bankart-Läsionen, etc.) gehören zu den zuletzt häufiger auftretenden Pathologien im Klettersport. Klinische Untersuchung, Sonographie und MRT stellen die Grundsäulen der Diagnosefindung dar. Im Falle einer notwendigen operativen Therapie von Schulterverletzungen zeigen aktuelle Studien ein sehr gutes postoperatives Ergebnis bei Kletterern mit einer vollständigen Wiederherstel-

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lung der Funktions- und Leistungsfähigkeit. Zudem dienen ein gezieltes Schulter- und Skapulastabilitätstraining sowie das Vermeiden eines passiven Aushängens der Schulter der primären Prävention von Verletzungen.

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M. Simon und V. Schöffl

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Ellenbogen- und Unterarmverletzungen Michael Simon, Christoph Lutter und Volker Schöffl

Foto: Michael Simon in Kalymnos, Bild Archiv Michael Simon

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_8

8

Inhaltsverzeichnis 8.1

Überblick (Statistik) – 121

8.2

Epicondylitis humeri medialis und lateralis – 121

8.3

 nsatztendinosen des M. biceps, triceps und A M. brachialis – 122

8.4

 unktionelles Kompartmentsyndrom der F Unterarmmuskulatur – 123

8.5

Ellenbogenluxation (mit Gefäßverletzung) – 125

8.6

Muskelverletzungen – 126

8.7

Ruptur der distalen Bizepssehne – 128 Literatur – 129

121 Ellenbogen- und Unterarmverletzungen

8.1  Überblick (Statistik)

Pathologien im Bereich des Ellenbogens und des Unterarms stellen nach Finger-, Schulterund Handverletzungen mit 7,7  % im eigenen Patientengut die vierthäufigste Verletzungsentität im Klettersport dar (Schöffl et al. 2019b). Grønhaug berichtet ferner sogar in einer Studie mit 667  aktiven Klettern, dass Beschwerden im Bereich des Ellenbogens mit 17,7 % die dritthäufigste Verletzungsentität darstellten (Grønhaug 2018). Hierbei finden sich hauptsächlich überlastungsbedingte, chronische Pathologien; so ist die Epicondylitis humeri mit einem Anteil von bis zu 8,4 % eine der 10 häufigsten Diagnosen bei Kletterern überhaupt. Auch Ansatztendinosen des M. brachialis, des M. biceps und des M. triceps können Ursache von Ellenbogenschmerzen sein (Schöffl et al. 2015). Traumatische Verletzungen im Bereich des Ellenbogens und des Unterarms wie Rupturen der langen Bizepssehne sowie höherwertige Muskel- oder Gefäßverletzungen kommen im Klettersport gelegentlich vor und bedürfen einer zügigen korrekten Diagnosestellung sowie einer zeitnahen operativen Versorgung. Halten belastungsabhängige Schmerzen am Unterarm auch nach dem Klettern lange an, muss zudem als Differenzialdiagnose auch an das selten auftretende funktionelle Kompartmentsyndrom der Unterarmmuskulatur gedacht werden (Schöffl et  al. 2004). Im folgenden Abschnitt wird auf die Spezifika der im Klettersport wesentlichen Verletzungen, ihrer Diagnostik sowie ihrer Therapie näher eingegangen. 8.2  Epicondylitis humeri medialis

und lateralis

Die Epicondylitis humeri gehört zu den häufigsten Beschwerden bei Klettersportathleten, wobei in den letzten Jahren im eigenen Patientengut ein leichter Rückgang der Inzidenz zu verzeichnen ist. Dennoch ist sie mit 3,3 % aller

8

Beschwerden noch immer unter den 10  häufigsten klettersportbedingten Beschwerden (Schöffl et al. 2019b). Unterschieden wird eine laterale (radiale) und mediale (ulnare) Epicondylitis, wobei die ulnare Epicondylitis bei Kletterern öfter auftritt (Rohrbough et al. 2000; Stelzle et al. 2000). Die Patienten berichten einen lokalen Druckschmerz am Epicondylus sowie teils auch eine Schmerzausstrahlung in die Unterarmmuskulatur, eine Kraftminderung und Ruheschmerzen. Ursächlich für die Beschwerden ist eine repetitive Überbeanspruchung des Ursprungs der Unterarmextensoren (radialseitig) und -flexoren (ulnarseitig), wobei eine chronische Mikrotraumatisierung zu degenerativen Veränderungen und letztlich zur Tendinose führt (Altintas und Greiner 2016). Häufig ist auch eine muskuläre Dysbalance zwischen den Unterarmflexoren und -extensoren einer der Auslöser für die Epicondylitiden, da das Trainieren der Antagonisten (Extensorengruppe) von vielen Kletterern häufig vernachlässigt wird. Für die Diagnosestellung besitzt die klinische Untersuchung mittels Provokationstests (radial: isometrische Extension oder passive Flexion des Handgelenks sowie des Mittelfingers bei gestrecktem Ellenbogen; ulnar: isometrische Flexion im Handgelenk sowie der Finger bei gestrecktem Ellenbogen) und gegebenenfalls die Sonographie den höchsten Stellenwert. Lediglich bei therapierefraktären Beschwerden (konservative Therapie) sollte weitere Diagnostik mittels Röntgen und gegebenenfalls MRT zum Ausschluss einer anderen zugrunde liegenden Pathologie (Arthrose, Osteochondrosis dissecans, freie Gelenkkörper, etc.) erfolgen (. Abb. 8.1). Die Therapie ist zunächst immer konservativ, und es stehen eine Vielzahl von Therapieoptionen zur Verfügung (NSAR, Infiltration mit „platelet-rich plasma“ [PRP], Physiotherapie, manuelle Therapie, Bandagen, extrakorporale Stoßwellentherapie, Akupunktur, etc.). Oftmals führt erst die Kombination  

122

M. Simon et al.

Epicondylitis humeri medialis und lateralis

..      Abb. 8.1  MRT des Ellenbogens bei Epicondylitis ulnaris mit perifokalem Ödem

8

mehrerer Methoden zum Erfolg, da die Beschwerden sehr hartnäckig sein können (Altintas und Greiner 2016; AWMF S2k Leitlinie 2019). Vor allem exzentrisches Krafttraining, Dehnmaßnahmen und Antagonistentraining führen häufig zur Symptomenlinderung und sollten bereits zur Verletzungsprävention im Sinne eines funktionellen Ausgleichstraining für Kletterer in die Trainingsroutine integriert werden (siehe 7 www.­act.­clinic; Schöffl et al. 2019b). Zudem empfiehlt sich beim Klettern ein zirkulärer Tapeverband während der sportlichen Betätigung (siehe 7 Kap.  17; Schöffl et al. 2016). Bei fehlender Beschwerdelinderung ist erst nach Ausschöpfung der konservativen Therapiemöglichkeit en frühestens nach 9–12  Monaten eine operative Therapie zu erwägen, die nur sehr selten notwendig ist. Es stehen offene und arthroskopische Verfahren mit dem Ziel der Denervierung des jeweiligen Epicondylus sowie der Exzision von erkranktem Gewebe zur Verfügung. Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung für 2 Wochen. Ferner sollten Maximalbelastungen für 6 Monate postoperativ vermieden werden (Altintas und Greiner 2016).  

 

Ätiologie: degenerative Prozesse im Rahmen einer überlastungsbedingten Mikrotraumatisierung sowie muskuläre Dysbalancen Onset: chronisch Klinik: lokaler Druckschmerz am Epicondylus (radial und/oder ulnar) sowie teils auch Schmerzausstrahlung in die Unterarmmuskulatur, Kraftminderung und Ruheschmerzen Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, Sonographie, ggf. Röntgen und MRT Therapie: meist konservativ Ergebnis: langwierig

8.3  Ansatztendinosen des M.

biceps, triceps und M. brachialis

Neben der Epicondylitis humeri können, wenn auch deutlich seltener, auch Ansatztendinosen des M. biceps, M. brachialis und M. triceps Auslöser für Schmerzen im Bereich des Ellenbogens sein. Auch hier ist die Ursache der Beschwerden wie bei den Epicondylitiden die repetitive Überbeanspruchung der Muskelansätze mit konsekutiver chronischer Mikrotraumatisierung sowie muskuläre Dysbalancen, die letztlich zu einer Tendinose führen. Klinisch findet sich beim M. biceps und M. brachialis ein anteriorer Ellenbogenschmerz sowie beim M. triceps Schmerzen über dem dorsalen Ellenbogen im Bereich der Sehneninsertion am Olecranon. Diagnostisch stehen wie bei den Epicondylitiden die klinische Untersuchung und die Sonographie im Vordergrund. Nur bei anhaltenden Beschwerden ist eine weitere apparative Diagnostik mittels Röntgen und MRT indiziert. Ansatztendinosen im Bereich des Ellenbogens sind in der Sportmedizin auch in anderen

123 Ellenbogen- und Unterarmverletzungen

Sportarten häufig; ihre Therapie unterscheidet sich beim Sportkletterer hierzu nicht wesentlich. Die Therapie ist konservativ, wobei die Belastungsreduktion sowie die Prävention durch Training der Antagonisten den größten Stellenwert hat. Eine exzentrische Beübung der betroffenen Muskulatur ist ebenfalls ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Ähnlich wie die muskulären Dysbalancen der Unterarmflexoren und Unterarmextensoren für die Epicondylitiden spielt für die Tendinose der Musculus-biceps- und -brachialis-­ Sehne eine Dysbalance zwischen den Pro- und Supinatoren am Unterarm eine wesentliche Rolle. Der M. biceps brachii ist der stärkste Supinator (Außendreher) im Ellenbogengelenk, der M. brachialis hingegen der kräftigster Flexor im Ellenbogengelenk. Das hieraus resultierende Drehmoment ist beim Klettern eher ungünstig, da beim Greifen der Unterarm meistens einwärts gedreht ist. F ­ olglich würde der alleinige Zug des M. biceps an einem horizontalen Griff dazu führen, dass sich die Hand nach außen dreht und der Griff nicht mehr gehalten werden kann. Diese Überlastung kann nur durch kräftig trainierte Pronatoren (M. pronator teres, M. pronator quadratus und M. brachioradialis) und Flexoren (M. brachialis, etc.) verhindert werden. Ferner begünstigt das Trainieren von Klimmzügen mit vollständiger Extension im Ellenbogengelenk die Entstehung von Tendinosen der Trizepssehne, was daher mittels einer gewissen minimalen Restflexion im Ellenbogengelenk vermieden werden sollte (Schöffl et al. 2016, 2019b).

Ansatztendinosen des M. biceps, triceps und M. brachialis Ätiologie: degenerative Prozesse im Rahmen einer überlastungsbedingten Mikrotraumatisierung Onset: chronisch Klinik: Schmerzen im Bereich des Ellenbogens bei Belastung im Ellenbogengelenk sowie lokaler Druckschmerz

8

Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, Sonographie, ggf. Röntgen und MRT Therapie: konservativ Ergebnis: langwierig

8.4  Funktionelles

Kompartmentsyndrom der Unterarmmuskulatur

Belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Unterarmmuskulatur während des Kletterns sind häufig. Vor allem die tiefen Unterarmflexoren sind starken Belastungen ausgesetzt. Deren Effektivität ist meist der limitierende Faktor der Leistungsfähigkeit gerade in längeren Kletterrouten. Sind diese Schmerzen jedoch sehr intensiv und halten auch nach dem Klettern für 1–2 Tage überproportional stark an, muss an das selten auftretende funktionelle Kompartmentsyndrom der Unterarmmuskulatur gedacht werden (Schoeffl et al. 2004). Sportler beschreiben vor allem ein langanhaltendes Gefühl erhöhten Druckes im Bereich der Unterarmbeugemuskulatur. Ursächlich ist ein belastungsinduziertes, zu starkes Anschwellen der Muskulatur, vor allem der Unterarmflexoren innerhalb ihrer Muskelfaszie, die das Kompartiment umschließt. Der gesteigerte Gewebedruck führt zu einer konsekutiven Beeinträchtigung der Mikrozirkulation mit gestörtem Abfluss von Blut und Lymphe sowie, im Falle eines progredienten, fulminanten Verlaufs, zu Störungen der neuromuskulären Funktionen. Auch irreversible Schäden (Gewebenekrosen, etc.) können in extremen Fällen entstehen (Schöffl et al.2004). Oft geht diesem ein viraler Infekt, wie beispielsweise Pfeiffersches Drüsenfieber, das durch das Epstein-Barr-Virus verursacht wird, voraus (Raza und Mahapatra 2015), wobei der genaue Zusammenhang noch unklar ist. Klinisch finden sich während und nach Belastung beim Klettern starke Schmerzen im Bereich der Unterarmmuskulatur, die über das bekannte Gefühl der „dicken Unterarme“ hin-

124

M. Simon et al.

ausgehen und länger anhalten. Hierbei wird der Schmerz oft als dumpf charakterisiert, „als ob die Haut am Unterarm spannen würde“. In fortgeschrittenen Stadien kann es weiterhin zu Parästhesien und Durchblutungsstörungen kommen. Ohne eine entsprechende vorausgehende Belastung haben Patienten typischerweise keinerlei Beschwerden. Die Diagnose dieser selten auftretenden Pathologie ist schwer zu stellen. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung erfolgt die Diagnosesicherung mittels Kompartmentdruckmessung unter sportartspezifischer Belastung. Hierfür werden speziellen Sonden, die über Kanülen in die jeweiligen Kompartimente eingebracht werden, verwendet (. Abb. 8.2). In einer Studie mit 10 Wettkampfkletterern konnten mittels dynamischer Kompartmentmessungen Richtwerte für physiologische Drücke erhoben werden. In Ruhe sollte der Druck unter 15 mmHg liegen; bei sportartspezifischer Belastung kann der Druck auf Werte bis ca. 30  mmHg steigen. Innerhalb der Regenerationsphase von 15  Minuten nach Belastungen sind Drücke bis 15 mmHg physiologisch. Zeigen sich innerhalb der Erholungsphase jedoch Drücke von 15–30  mmHg, besteht ein hohes Risiko für ein belastungsinduziertes funktionelles Unterarmkompartmentsyndrom. Drücke von über 30  mmHg bestätigen ferner die Diagnose. Die Therapie des funktionellen Kompartmentsyndroms der Unterarmmuskulatur ist meistens konservativ möglich. Zur Anwendung kommen körperliche Schonung, Dehnungen der Muskulatur, Eisauflagen und lockernde Massagen. Nichtsteroidale Antirheumatika (zum Beispiel Ibuprofen) können zusätzlich abschwellend wirken. Kommt es jedoch trotz dieser Maßnahmen zu einer weiteren Befundverschlechterung ohne weitere Belastung mit progredient ansteigenden Kompartmentdrücken, bleibt nur mehr die operative Fasziotomie am Unterarm als letzte Therapieoption, um irreversible Schädigungen zu vermeiden (. Abb. 8.3). Glücklicherweise sind in der Li-

teratur bisher nur 3  so dramatische Fälle im Klettersport bekannt, und auch bei diesen kam es im Verlauf nach abgeschlossener Behandlung wieder zu einer vollständigen Wiederherstellung der sportartspezifischen Leistungsfähigkeit (Schöffl et al. 2004).

 

8

 

..      Abb. 8.2  Kompartmentdruckmessung der tiefen Unterarmbeuger unter Belastung

..      Abb. 8.3  Zustand nach Kompartmentspaltung

125 Ellenbogen- und Unterarmverletzungen

8

Funktionelles Kompartmentsyndrom der Unterarmmuskulatur Ätiologie: überlastungsbedingte Schwellung der Unterarmmuskulatur mit konsekutiv eingeschränkter Blut- und Lymphzirkulation Onset: akut bis chronisch Klinik: Schmerzen der Unterarmmuskulatur bei und nach Belastung, evtl. Schwellung Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, ggf. Kompartmentdruckmessung Therapie: meist konservativ, Kompartmentspaltung nur in absoluten Ausnahmefällen! Ergebnis: gut

8.5  Ellenbogenluxation (mit

Gefäßverletzung)

Schwere, traumatische Verletzungen wie Luxationen, zum Teil sogar mit Gefäßverletzungen, sind als Folge von Unfällen beim Klettern im Bereich des Ellenbogens und des Unterarms selten. Nur wenige Fälle sind in der Literatur beschrieben (Lutter et al. 2016). In der Subdisziplin des Boulderns zeigt sich jedoch in den letzten Jahren eine zunehmende Inzidenz, die am ehesten auf die geringe Fallhöhe mit nach hinten gerichtetem Sturzvektor auf den gestreckten bzw. leicht flektierten Unterarm zurückzuführen ist. Die Diagnose kann bereits meist klinisch aufgrund der Fehlstellung und der schmerzbedingt oftmals vollständig aufgehobenen Beweglichkeit im Ellenbogengelenk gestellt werden, wobei zum Ausschluss knöcherner Verletzungen eine Röntgendiagnostik obligat ist. Im Anschluss sollte die Reposition in Analgosedierung oder gegebenenfalls im Rahmen einer Kurznarkose erfolgen, was den Vorteil einer Prüfung der Bandstabilität des Ellenbogengelenks bietet. Im Anschluss erfolgen die Ruhigstellung sowie die ergänzende Diagnostik mittels MRT (. Abb.  8.4) sowie im Falle knöcherner Be 

..      Abb. 8.4  MRT nach Ellenbogenluxation mit Ruptur des ulnaren Kollateralbands

gleitverletzungen zusätzlich mittels CT, um das Ausmaß der Traumafolgen zu evaluieren. Im Falle einer Reluxationstendenz bei Flexion >30° im Ellenbogengelenk oder bei einer Instabilität in mehreren Untersuchungsbereichen (Varus- und Valgusinstabilität) bei multiplen Bandverletzungen sowie auch bei dislozierten Frakturen ist die operative Therapie der Goldstandard. Hierbei erfolgt die Refixation der rupturierten Kollateralbänder mittels Knochenankern sowie die Osteosynthese knöcherner Verletzungen gemäß den Leitlinien der Orthopädie und Unfallchirurgie. Im Anschluss erfolgt die Nachbehandlung frühfunktionell mittels beweglicher Ellenbogenorthese mit einem auf das Ausmaß der Verletzung maßgeschneiderten Nachbehandlungsplan. Hiermit konnten bei Kletterern gute funktionelle Ergebnisse mit einer Rückkehr zum Klettersport nach im Durchschnitt 6 Monaten erzielt werden (Sandmann et al. 2014). Weiterhin müssen im Rahmen der Diagnostik auch seltene sekundäre Pathologien, wie beispielsweise Gefäßläsionen, ausgeschlossen bzw. korrekt behandelt werden. Das folgende Fallbeispiel aus unserem Patientenkollektiv soll den behandelnden Arzt hierfür sensibilisieren.

126

M. Simon et al.

Fallbeispiel: Ellenbogenluxation mit Verletzung der A. brachialis

8

Ein 24-jähriger, anderweitig gesunder Kletterer hatte sich im Rahmen eines Sturzes beim Bouldern eine posteriore, geschlossene Ellenbogenluxation zugezogen, die notfallmäßig in Analgosedierung reponiert wurde. Hierauf fanden sich eine intakte periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität sowie im konservativen Röntgenbild eine undislozierte Radiusköpfchenfraktur. Der Patient wurde nach Ruhigstellung des Arms mittels Gipsschiene entlassen. Nach einer MRT-Diagnostik erfolgte dann im Verlauf 2 Wochen nach dem Unfall die Vorstellung in unserer Klinik. Auch im Rahmen dieser Konsultation waren die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt. Es zeigte sich jedoch bereits hier eine ulnarseitige, druckdolente, strangförmige Induration, die als Hämatom fehlgedeutet wurde. Bei radiologisch nachgewiesen Verletzungen der medialen und lateralen Kollateralbänder sowie einer Partialruptur der Musculus-brachialis-Sehne mit perifokalem Hämatom wurde bei zusätzlich bestehender klinischer Instabilität die Indikation zur operativen Therapie gestellt. Im Rahmen des operativen Eingriffs 5  Tage später zeigte sich eine langstreckige Stenose der A. brachialis im Bereich der Ellenbeuge sowie eine Thrombose der A.  radialis bei gerade noch ausreichender Durchblutung durch kollaterale Gefäße als Korrelat zu der zuvor getasteten Induration bei Zustand nach Arterienverletzung (. Abb. 8.5).  

Ellenbogenluxation (mit Gefäßverletzung) Ätiologie: traumatisch Onset: akut Klinik: Schmerzen, Fehlstellung und Funktionseinschränkung Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, (Duplex-)Sonographie, Röntgen, ggf. MRT und Angiographie Therapie: zunächst Reposition in Analgosedierung, bei anhaltender Instabilität operativ Ergebnis: gut

Intraoperativ erfolgte eine Angiographie sowie eine anschließende Thrombektomie mit venöser Patchplastik. Die Bandrupturen wurden adressiert. Hiermit konnten letztlich alle Pathologien behoben werden; der Patient war ein Jahr postoperativ beschwerdefrei und in vollem Umfang sportlich belastbar (Lutter et al. 2016). a

b

..      Abb. 8.5  a, b Subtraktionsangiographie bei Läsion der A. brachialis nach Ellenbogenluxation vor a und nach b Patchplastik

8.6  Muskelverletzungen

Schwere, traumatische Muskelverletzungen im Bereich des Ellenbogens und des Unterarms als Folge von Unfällen beim Klettern und Bouldern stellen glücklicherweise eine Rarität dar. Dennoch müssen diese im Rahmen der Diagnostik ausgeschlossen werden, um irreversible Spätfolgen zu vermeiden. Das folgende Fallbeispiel aus unserem Patientenkollektiv soll den behandelnden Arzt hierfür sensibilisieren.

127 Ellenbogen- und Unterarmverletzungen

Fallbeispiel: Komplettruptur des Caput mediale des M. biceps brachii

Ein 40 Jahre alter Kletterer erlitt bei einem Sturz auf einen spitzen Klettergriff beim Indoorbouldern eine geschlossene Komplettruptur des Muskelbauchs des Caput mediale des M. biceps brachii mit konsekutiven Schmerzen, Funktionseinschränkungen bei Flexion und Supination im Ellenbogengelenk sowie einer tastbaren Delle am distalen Oberarm. Nach erfolgter MRT-Diagnostik (. Abb. 8.6) erfolgte bei der initial behandelnden Klinik auch aufgrund des hohen Seltenheitswerts der Verletzung keine eindeutige Therapieempfehlung. Gemäß den Empfehlungen für Muskelverletzungen (komplette Ruptur eines Muskelbauchs) erfolgte die Indikation zur zeitnahen operativen Therapie (. Abb. 8.7) durch die Autoren mittels direkter Naht (Mueller-Wohlfahrt et  al. 2013). 6 Monate postoperativ fand sich ein sehr gutes funktionelles Ergebnis bei vollständiger Beschwerdefreiheit des Patienten; dieser kletterte wieder auf einem vergleichbaren Niveau wie vor dem Unfall (Simon et al. 2020). Muskuläre Teilrupturen oder Zerrungen sind hingegen in aller Regel eine Domäne der konservativen Therapie (Maffulli et al. 2013).

a

 

b

 

..      Abb. 8.7  a, b Intraoperativer klinischer Befund Muskelbauchruptur des M. biceps brachii vor a und nach b direkter Naht

..      Abb. 8.6  MRT-Befund bei Muskelbauchruptur des M. biceps brachii

8

128

M. Simon et al.

Muskelverletzungen Ätiologie: traumatisch Onset: akut Klinik: Schmerzen, Kraft- und Funktionseinschränkung Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, Sonographie, Röntgen, ggf. MRT Therapie: muskuläre Teilrupturen und Zerrungen: konservativ; subtotale und Komplettrupturen: operativ Ergebnis: gut

8.7  Ruptur der distalen

Bizepssehne

8

Mit 3  % aller Bizepssehnenverletzungen stellt die distale Ruptur eine relativ seltene Entität dar, die aber aufgrund des resultierenden Kraftverlusts gerade bei Kletterern einer präzisen Diagnose und Therapie bedarf. In den meisten Fällen handelt es sich um eine Avulsion des Sehnenansatzes an der Tuberositas radii, die vor allem bei Männern zwischen dem 30. und 60.  Lebensjahr auf dem Boden chronisch degenerativer Veränderungen auftritt. Risikofaktoren hierfür stellen regelmäßiger Nikotinkonsum, übermäßiges Krafttraining und Missbrauch von anabolen Steroiden dar. Die Patienten berichten als Unfallmechanismus über eine plötzlich einwirkende Kraft auf den flektierten und supinierten Unterarm, meist im Rahmen eines Zug an einem Untergriff, mit Blockieren und nachfolgendem schnalzenden Geräusch. Im Anschluss bestehen Schmerzen in der Ellenbeuge sowie ein direkter Kraftverlust insbesondere bei Supination und weniger bei Flexion im Ellenbogengelenk. Die Diagnose lässt sich zunächst klinisch stellen. Neben den zuvor genannten Beschwerden kann im Falle einer Komplettruptur die distale Bizepssehne nicht mehr getastet werden (Hook-Test) und auch ein „reversed PopeyeSign“ kann sich zeigen, bei dem sich der Muskelbauch des M. biceps brachii nach proximal zurückzieht. Zur Diagnosesicherung erfolgt die

..      Abb. 8.8  MRT-Befund distale Bizepssehnenruptur

Durchführung einer Sonographie sowie einer Röntgendiagnostik in 2 Ebenen zum Ausschluss von ossären Begleitverletzungen. Bei unklarem Befund, wie zum Beispiel bei Teilrupturen, kommt die MRT zum Einsatz (. Abb. 8.8). Da im Falle einer konservativen Therapie eine Verminderung der Kraft für Supinationsbewegungen von bis zu 80 % droht, ist die zeitnahe operative Therapie gerade beim Sportler (auch bei Teilrupturen >50  %) der Goldstandard. Hierbei wird der abgerissene Sehnenansatz mittels Fadenankern an seiner anatomischen Insertionsstelle am Radius refixiert. Eine frühzeitige Refixation ist entscheidend, um eine Retraktion der Sehne sowie die Ausbildung einer Muskelatrophie/-fibrose zu verhindern (Völk et  al. 2019). Im Anschluss ist für 6 Wochen eine teilweise Ruhigstellung (initiale Gipsschiene, dann frühzeitige Ellbogengelenksorthese) notwendig, die innerhalb dieser Zeit graduell unter physiotherapeutischer Anleitung reduziert wird. Bezüglich des postoperativen Outcomes zeigt ein aktuelles Review von Thomas und Lawton bei Sportlern exzellente Ergebnisse mit einer vollständigen Wiederherstellung der sportlichen Leistungsfähigkeit bei Beschwerdefreiheit (Thomas und Lawton 2017).  

129 Ellenbogen- und Unterarmverletzungen

Ruptur der distalen Bizepssehne Ätiologie: traumatisch bei vorbestehenden degenerativen Veränderungen Onset: akut Klinik: Schmerzen in der Ellenbeuge und Kraftdefizit für Flexion und vor allem Supination im Ellenbogengelenk Diagnose: Anamnese, klinischer Befund, Sonographie, Röntgen, ggf. MRT Therapie: operativ Ergebnis: gut

Fazit Im Bereich des Ellenbogens finden sich vor allem überlastungsbedingte Pathologien, wie zum Beispiel die Epicondylitis humeri ulnaris oder radialis oder Ansatztendinosen des M. brachialis, M. biceps und M. triceps, die fast immer mit konservativer Therapie behandelt werden können. Da häufig auch Trainingsfehler Auslöser für die Entstehung der Beschwerden sind, spielt die Prophylaxe durch funktionelles Ausgleichstraining eine wesentliche Rolle. Traumatische Verletzungen wie die distale Bizepssehnenruptur und mitunter schwierig zu diagnostizierende Pathologien wie das funktionelle Kompartmentsyndrom des Unterarms oder traumatische Gefäß- und Muskelverletzungen sind sehr selten, müssen aber auch als Differenzialdiagnose ins Kalkül gezogen werden.

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8

www.­awmf.­org/uploads/tx_szleitlinien/033-­019l_ S2k_ Epicondylopathia_radialis_humeri_2019-09. pdf. Zugegriffen am 25.12.2019 Grønhaug G (2018) Self-reported chronic injuries in climbing: who gets injured when? BMJ Open Sport Exerc Med 4(1):e000406 Lutter C, Pfefferkorn R, Schöffl V (2016) Arterial damages in acute elbow dislocations: which diagnostic tests are required? BMJ Case Reports. pii: bcr2016216336 Maffulli N, Oliva F, Frizziero A, Nanni G, Barazzuol M, Via AG et  al (2013) ISMuLT Guidelines for muscle injuries. MLTJ 3(4):241–249 Mueller-Wohlfahrt H-W, Haensel L, Mithoefer K, Ekstrand J, English B, McNally S (2013) Terminology and classification of muscle injuries in sport: the Munich consensus statement. Br J Sports Med 47(6):342–350 Raza H, Mahapatra A (2015) Acute compartment syndrome in orthopedics: causes, diagnosis, and management. Adv Orthop 2015:543412 Rohrbough JT, Mudge KM, Schilling RC (2000) Overuse injuries in the elite rock climber. Med Sci Sports Exerc 32(8):1369–1372 Sandmann GH, Siebenlist S, Lenich A, Neumaier M, Ahrens P, Kirchhoff C, Braun KF, Lucke M, Biberthaler P (2014) Traumatic elbow dislocation in bouldering. Unfallchirurg 17(3):274–280 Schöffl V, Klee S, Strecker W (2004) Evaluation of physiological standard pressures of the forearm flexor muscles during sport specific ergometry in sport climbers. Br J Sports Med 38(4):422–425 Schöffl V, Popp D, Küpper T, Schöffl I (2015) Injury trends in rock climbers: evaluation of a case series of 911 injuries between 2009 and 2012. Wilderness Environ Med 26:62–67 Schöffl V, Hochholzer T, Lightner S (2016) One move too many. Sharp End Publishing, Boulder, USA Schöffl V, Matros P, Korb L (2019a) ACT – Adjunct Compensatory Training. Tredition, London, UK Schöffl V, Simon M, Lutter C (2019b) Finger- und Schulterverletzungen im Klettersport. Orthopäde. https://doi.org/10.1007/s00132-019-03825-3 Simon M; Lutter C, Schöffl V (2020) Rupture of the short head of the biceps brachii muscle belly caused by a rock climbing accident. Wilderness Environ Med (In press) Stelzle FD, Gaulrapp H, Pförringer W (2000) Verletzungen und Überlastungssyndrome beim Klettern an künstlichen Kletteranlagen. Sportverletz-­ Sportschaden 14(4):128–133 Thomas JR, Lawton JF (2017) Biceps and triceps ruptures in athletes. Hand Clin 33(1):35–46 Völk C, Siebenlist S, Kirchhoff C, Biberthaler P, Buchholz A (2019) Rupture of the distal biceps tendon. Unfallchirurg 122(10):799–811

131

Untere Extremität Inhaltsverzeichnis Kapitel 9

Hüft- und Knieverletzungen – 133 Christoph Lutter und Volker Schöffl

Kapitel 10 Fußverletzungen und Überlastungsschäden – 143 Volker Schöffl und Michael Simon

III

133

Hüft- und Knieverletzungen Christoph Lutter und Volker Schöffl

Foto: Volker Schöffl in „Bamboozallad“, Thakekh, Laos, Bild Michael Simon

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_9

9

Inhaltsverzeichnis 9.1

Überblick (Statistik) – 135

9.2

Diagnose – 135

9.3

Femoroacetabuläres Impingement – 135

9.4

Heelhook-Verletzungen – 137

9.5

Knieverletzungen – 139 Literatur – 142

135 Hüft- und Knieverletzungen

9.1

Überblick (Statistik)

Verletzungen und Überlastungsschäden der Hüfte, des Oberschenkels sowie des Kniegelenks haben sich in den letzten Jahren im Kletter- und Bouldersport gehäuft, wobei insbesondere für die akuten Knieverletzungen eine deutliche Zunahme zu verzeichnen ist (Lutter et al. Accepted 2019; Schoffl et al. 2003). Als hauptsächliche Ursache für diese Zunahme werden Veränderungen der Sportart und aktuelle Trends im Wand- und Routenbau gesehen (Schoffl und Lutter 2017; Lutter et al. Accepted 2019). Hierbei machen mittlerweile oft sehr komplexe, dreidimensionale Wandstrukturen und Kletter-/Boulderrouten den unkonventionellen Körpereinsatz des Athleten nötig; turnerische Elemente und neue Techniken werden immer häufiger angewendet. In einer vergleichenden Analyse von jeweils mehr als 600 Klettersportathleten zeigte sich eine Verdreifachung der Knieverletzungen zwischen den Erhebungszeiträumen 1998–2001 und 2017–2018 (Lutter et al. Accepted 2019; Schoffl et al. 2003). Aktuell stellen akute Knieverletzungen mit einem Anteil von 7,1  % der klettersportbedingten Verletzungen die vierthäufigste Verletzungsregion in der Sportart dar. Deutlich seltener diagnostiziert werden Verletzungen, Überlastungsschäden oder sonstige Beschwerdebilder der Hüfte/Leiste (0,8  %) oder des Oberschenkels (0,9 %) (Lutter et al. Accepted 2019). Diese Beschwerdebilder zählen damit nicht zu den 10 am häufigsten verletzten Körperregionen im Klettersport, machen aber in den meisten Fällen ein stringentes therapeutisches Regime nötig, wobei oftmals auch operative Maßnahmen nötig sind. 9.2

Diagnose

Das diagnostische Vorgehen bei Beschwerden im Bereich der Hüfte, des Oberschenkels oder des Kniegelenks entspricht zunächst den gängigen Kriterien und sollte wie folgt aufgebaut sein:

9

1. Anamneseerhebung: Seit wann bestehen die Beschwerden? Nach welcher Belastung bzw. in welcher Bewegung haben die Schmerzen begonnen? Sind die Beschwerden auslösbar (bestimmte Tritte, Körperpositionen)? Strahlen die Beschwerden aus? Hat sich die Schmerzcharakteristik verändert? Wie wurden die Beschwerden bisher therapiert? 2. Klinische Untersuchung: inspektorische Auffälligkeiten (Schwellungen, Schonhinken, etc.); Palpation der entsprechenden Region (Schmerzexazerbation durch Palpation, etc.); gelenkspezifische Tests (FADIR-Test der Hüfte, Meniskustests, etc.). Stets vergleichende Untersuchung der Gegenseite! 3. Bildgebende Verfahren: sonographische Untersuchung der entsprechenden Region, gegebenenfalls Röntgen-, CT-, MRT-Diagnostik, je nach Diagnoseverdacht Eine detaillierte Anamneseerhebung sowie eine genaue klinische Untersuchung sind bei der Abklärung von Hüft-, Oberschenkel- und Kniebeschwerden bei Kletterern richtungsweisend und erlauben meist bereits eine korrekte Diagnose. Bildgebende Verfahren können darauf basierend ausgewählt werden, wobei die MRT-Diagnostik in den meisten Fällen zur genaueren Abklärung der Beschwerdesymptomatik zur Anwendung kommt. 9.3

Femoroacetabuläres Impingement

Das femoroacetabuläre Impingement (FAI) stellt eine häufige Ursache von Hüftschmerzen bei Klettersportlern dar und muss als begünstigender Faktor einer späteren primären Koxarthrose bedacht und erkannt werden (Lung et  al. 2012). Der zugrunde liegende Pathomechanismus ist meist eine subtile Deformationen des Schenkelhalses (. Abb. 9.1), wobei es insbesondere bei starker Flexion des Hüftgelenks (zum Beispiel Verwendung hoher Tritte im Klettersport)  

136

C. Lutter und V. Schöffl

..      Abb. 9.1 Lauenstein-Aufnahme eines rechten Hüftgelenks mit radiologischem Nachweis eines femoroacetabulären Impingements (Pfeil markiert den Bump am Schenkelhals)

9

zum wiederholten abnormalen Knochenkontakt zwischen Schenkelhals und Hüftpfanne kommt. In der Folge kann dies zu Gelenkschäden, Schmerzen, radiologischen und arthrotischen Veränderungen führen (. Abb. 9.1 und  9.2) (Pun et  al. 2015). Zwei wesentliche Haupttypen des FAI sind bekannt: 55 Cam-Impingement: knöcherne Prominenz (sog. Bump) des femoralen KopfHals-­Übergangs (. Abb.  9.1). Bei Hüftbeugung und Innenrotation wird der Bump gegen den Hüftgelenkpfannenrand gedrückt, was zu Knorpelschäden und Labrumeinrissen führen kann (. Abb. 9.2) (Lung et al. 2012; Pun et al. 2015). 55 Pincer-Impingement: prominente acetabulare Überdachung des Hüftkopfes. Bei Flexion der Hüfte kommt es zum Kontakt des Hüftkopfes und der Hüftpfanne, was ebenfalls Labrumverletzungen und Knorpelschäden verursachen kann.  

 

 

Das Cam-Impingement tritt gehäuft bei jüngeren athletischen Männern auf und wird in einen Zusammenhang mit reaktiven Umbaureaktionen der Epiphyse bei sportlich sehr aktiven Kindern/Jugendlichen gebracht. Das Pincer-Impingement wird in der Regel

..      Abb. 9.2  Kernspintomographischer Nachweis einer Labrumläsion mit Pfannendachzysten (Pfeil) bei femoroacetabulärem Impingement

eher bei Frauen mittleren Alters erkannt. Mischbilder sind häufig (Lung et al. 2012). Klinisch berichten die Patienten meist über Schmerzen während des Sports, insbesondere beim hohen Antreten mit maximaler Flektion und/oder Innenrotation der Hüfte (zum Beispiel Drop Knee). Nach einer körperlichen Untersuchung mit entsprechenden Stresstests (FADIR-Test, etc.) erfolgt die röntgenologische Abklärung (Beckenübersicht- und Lauenstein-­Aufnahmen) sowie die MR-Arthrographie (. Abb.  9.1 und  9.2). In Abhängigkeit des Befundes muss eine Arthroskopie des betroffenen Hüftgelenks erwogen werden (Schenkelhalstaillierung [Abtragung Bump], Labrumnaht, knorpelregenerative Maßnahmen, etc.) (. Abb. 9.3).  

 

9

137 Hüft- und Knieverletzungen

bzw. Aufstehen auf einen Tritt aus ungünstiger Körperposition heraus einen einschießenden Schmerz in seiner Leiste verspürt. Die Kernspintomographie bestätigte die Abrissverletzung des M. rectus femoris vom Becken (. Abb. 9.4).  

Femoroacetabuläres Impingement

..      Abb. 9.3  Intraoperative Bildverstärkeraufnahme während einer arthroskopischen Schenkelhalstaillierung (Pfeil) bei femoroacetabulärem Impingement

Ätiologie: anatomische Variante des femoralen Kopf-/Halsübergangs und/ oder der knöchernen Hüftpfanne Onset: schleichend einsetzende, progrediente und belastungsabhängige Beschwerden, insbondere bei starker Flexion/Innenrotation des Hüftgelenks Klinik: dumpfer tiefsitzender Hüft-/ Leistenschmerz Diagnose: klinisch, röntgenologisch sowie mittels MR-Arthrographie Therapie: in Abhängigkeit von Labrum- und Knorpelstatus ggf. Arthroskopie des Hüftgelenks mit Schenkelhalstaillierung, Labrumnaht, knorpelregenerativen Maßnahmen, Pfannendachplastik, etc. Ergebnis: nach operativer Korrektur oft Beschwerdefreiheit, späterer Progress der Gelenkdestruktion nicht immer sicher zu vermeiden

9.4

..      Abb. 9.4  Kernspintomographischer Nachweis einer Avulsionsverletzung des M. rectus femoris (Pfeil)

Heelhook-Verletzungen

Ein Verletzungsmechanismus, der in den letzten Jahren zunehmend häufiger vorkommt und fast ausschließlich dem Bouldern zuzuordnen ist, ist die Heelhook-bedingte Verletzung (Schoffl et al. 2016) (vgl. . Abb. 9.1). Moderne Boulderhallen oder Wettkampfanlagen weisen immer komplexere Wandstrukturen auf, die es erfordern, die Beine und Füße in einem weitaus komplexeren Bewegungsablauf zu verwenden, als man es bisher gewohnt war (Lutter et al. 2017). Auch die steigende Popularität des Outdoorboulderns trägt zur Häufung Heelhook-bedingter Verletzungen bei (. Abb. 9.5).  

Bei der Abklärung von Leisten- und Hüftschmerzen muss sowohl anamnestisch als auch im Rahmen der klinischen Untersuchung an Differenzialdiagnosen gedacht werden. Wie in . Abb. 9.4 dargestellt, können beispielsweise auch akute Verletzungen im Ursprungsbereich der Hüftbeuger/Kniestrecker Leistenschmerzen auslösen. Der Athlet hatte in diesem Fall beim Antreten  

 

138

C. Lutter und V. Schöffl

..      Abb. 9.5  Heelhook-Position der rechten unteren Extremität während des Boulderns mit Außenrotation und Flektion im Hüft- und Kniegelenk

ralbänder, den Außenmeniskus, das hintere Kreuzband, die Popliteussehne, die hintere Gelenkkapsel, den Tractus iliotibialis sowie die ischiocrurale Muskulatur führen. Im Falle von Heelhook-­Verletzungen berichten Athleten häufig über ein lautes schnalzendes Geräusch während des Unfallereignisses, was sich am ehesten mit einem Schnappen des gespannten Tractus iliotibialis über den lateralen Condylus, ähnlich einem maximalen Pivot-Shift, erklären lässt. Die Verletzungen lassen sich grob in 2 Formen einteilen. Bei den beckennahen Verletzungen kommt es meist zu einer Sehnenavulsion (partial oder total) der Ansätze des M. biceps femoris oder des M. rectus femoris (. Abb. 9.6). Regelmäßiges Stretching und ausreichende Aufwärmphasen könnten präventiv wirken. Nach entsprechender Anamneseerhebung erfolgt in aller Regel die klinische Untersuchung unter Zuhilfenahme entsprechender Stresstests und Palpation. Zusätzlich gibt die Sonographie oftmals Hinweise auf peritendinöse oder intramuskuläre Hämatome im Bereich der ischiocruralen Muskulatur. Eine sichere Darstellung der Sehnenavulsion oder Muskelfaser- bzw. Muskelbündelrisse ist mitunter ebenfalls möglich. Zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses empfiehlt sich die Durchführung einer Röntgendiagnostik. Zur  

9

Zur Stabilisierung des Körpers kommen insbesondere im Bouldersport immer öfter sogenannte Heel- oder Toe-Hooks zum Einsatz. In steilen Wandabschnitten wird dabei mit der Ferse oder den Zehen an Griffen bzw. Tritten durch den Einsatz insbesondere der ischiocruralen Muskulatur an der entsprechenden Wandstruktur gezogen bzw. die Körperposition stabilisiert (. Abb. 9.5). Darüber hinaus verlangen diese Bewegungen oft eine Außenrotation des Unterschenkels mit einer maximalen Außenrotation im Kniegelenk. Diese Position kann zu einer großen Krafteinwirkung auf die Kollate 

..      Abb. 9.6  Kernspintomographischer Nachweis einer Avulsionsverletzung mit Hämatombildung im Bereich der ischiocruralen Muskulatur der rechten unteren Extremität nach akutem Trauma beim Heelhook (Pfeil)

139 Hüft- und Knieverletzungen

9

tus iliotibialis auf eine Bildgebung verzichtet werden. Eine Verlaufskontrolle ist empfehlenswert. Sollte der Patient jedoch eine Beschwerdesymptomatik aufweisen, empfiehlt sich neben der röntgenologischen Abklärung die Durchführung einer Kernspintomographie des Kniegelenks mit distalem Oberschenkel. Ein suffizientes Aufwärmen vor dem Kletter-/Bouldersport und regelmäßige Stretchübungen werden hinsichtlich der Vermeidung von Heelhook-Verletzungen empfohlen. ..      Abb. 9.7  Intraoperativer Befund nach Abrissverletzung der ischiocruralen Muskulatur; die Abbildung zeigt den vom Becken abgescherten Sehnenstumpf vor der Refixation am Becken

detaillierten Evaluierung der Muskel-Sehnen-­ Verletzung erfolgt in aller Regel zusätzlich eine MRT (. Abb. 9.6). In Abhängigkeit von der Ausdehnung der Muskel-Sehnen-Verletzung erfolgt die konservative Therapie mittels Schonung und Vermeidung entsprechender Belastungen auf die betroffene Muskulatur. Höherwertige Läsionen werden in aller Regel operativ refixiert (. Abb. 9.7). Kniegelenknahe Heelhook-Verletzungen wurden bereits in anderen Sportarten (insbesondere Kampfsportarten) beschrieben, bei denen der Gegner mit den Beinen umklammert werden muss. Es ist offensichtlich, dass bei diesen Kampfsportarten (Martial Arts, etc.) aufgrund der extremen Krafteinwirkung und der teilweise schnellen Bewegungsabläufe ein höheres Risiko für Verletzungen besteht als bei vergleichsweise statischen Zugbewegungen im Rahmen eines Heelhooks. Bezüglich der zugrunde liegenden Pathologien kniegelenknaher Heelhook-Verletzungen wird auf 7 Abschn. 9.5 verwiesen. Entscheidend bei der Beratung von Klettersportlern ist der selektive Einsatz b ­ ildgebender Maßnahmen. Berichtet ein Athlet über das zuvor beschriebene laute Schnalzgeräusch während eines Heelhooks ohne entsprechende anhaltende Beschwerdesymptomatik, kann mit Verweis auf das „Schnappen“ des Trac 

 

 

Heelhook-Verletzungen Ätiologie: einschießende Schmerzsymptomatik während der Heelhook-­ Bewegung, insbesondere im Bouldersport; gelegentlich weitgehend schmerzfreies lautes schnalzendes Geräusch am Kniegelenk während des Heelhooks Onset: akut einsetzender Schmerz, meist am dorsalen Oberschenkel, alternativ Schnappphänomen nahe des Kniegelenks, oft schmerzfrei Klinik: variabel, abhängig von Lokalisation und zugrunde liegender Pathologie Diagnose: oft rein klinisch (Tractus-­ Schnappen), bei Beschwerden Sonographie, Röntgen und MRT Therapie: abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie Ergebnis: abhängig von Pathologie, oft vollständige Ausheilung, gelegentlich operative Therapie notwendig

9.5

Knieverletzungen

Während Knieverletzungen im Allgemeinen zu den häufigsten Sportverletzungen gehören, wurden im Kletter- und Bouldersport in der Vergangenheit wenige Verletzungen dieser Art diagnostiziert (Buzzacott et al. 2019; Schoffl et al. 2015). Insbesondere durch den aktuellen weltweiten Boom des Indoorboulderns wird derzeit jedoch ein Anstieg der absoluten Verletzungszahlen und insbesondere der akuten Verletzungen verzeichnet

140

C. Lutter und V. Schöffl

(siehe 7 Kap.  2). Unter diesen akuten Verletzungen wird in der jüngeren Vergangenheit insbesondere auch eine wachsende Anzahl an Knieverletzungen wahrgenommen. Die Autoren Josephsen et al. berichteten in diesem Zusammenhang über eine höhere Prävalenz von Knieverletzungen beim Indoorbouldern im Vergleich zum Outdoorbouldern (Josephsen et  al. 2007). Der Anstieg an kniegelenknahen akuten Verletzungen wird unter anderem auf das Design moderner Kletterund Boulderanlagen sowie die veränderten Trainingsmethoden im modernen Bouldersport zurückgeführt. Eine vergleichende Analyse der aktuellen Verletzungszahlen (Datenbank des eigenen Patientenkollektivs) ergab zwischen 2015– 2018 eine Verdoppelung an Knieverletzungen verglichen mit den Jahren 1998–2001. Während dabei in unserem Kollektiv 6,7 % der klettersportbedingten Verletzungen im Bereich des Kniegelenks bestanden, berichten andere Autoren von einem Anteil von bis zu 10 % der sportartspezifischen Verletzungen (Asakawa und Sakamoto 2019). Die zugrunde liegenden Traumamechanismen von Knieverletzungen beim Bouldern und Seilklettern waren lange Zeit unklar und konnten kürzlich erstmals identifiziert und publiziert werden. Erkannt wurden dabei folgende 4  Traumamechanismen (Lutter et  al. Submitted): 55 High Step (sog. Aufhocken, . Abb. 9.8), 55 Drop Knee (sog. Ägyptern, . Abb. 9.9), 55 Heelhook (siehe 7 Abschn.  9.4 und . Abb. 9.1) 55 Stürze auf den Boden (. Abb. 9.10)  

9

 

 

 

..      Abb. 9.8  High-Step-Position der rechten unteren Extremität während des Boulderns mit maximaler Flektion im Kniegelenk

..      Abb. 9.9  Drop-Knee-Position der linken unteren Extremität während des Boulderns mit Flektion im Kniegelenk und starker Innenrotation im Hüftgelenk

 

 

Meniskusläsionen, Zerrungen des Tractus iliotibialis sowie Kreuzbandverletzungen sind die häufigsten Diagnosen (. Tab. 9.1). Zwischen einzelnen Traumamechanismen sowie den dabei entstehenden Verletzungen lässt sich ein Zusammenhang nachweisen: 55 High Step: insbesondere mediale Meniskusläsionen  

55 Drop Knee: insbesondere mediale/laterale Meniskusläsionen und Innenbandverletzungen (. Abb. 9.11) 55 Heelhook: insbesondere Zerrungen des Tractus iliotibialis, der ischiocruralen Muskulatur sowie laterale Meniskusläsionen (. Abb. 9.12) 55 Stürze auf den Boden: insbesondere Verletzungen des vorderen Kreuzbands  

 

141 Hüft- und Knieverletzungen

9

..      Abb. 9.10  Unkontrollierter Sturz auf die Matte im Bouldersport

..      Tab. 9.1  Häufigkeiten von Knieverletzungen Typ der Verletzung

Prozentualer Anteil

Mediale Meniskusläsion

28,6

Zerrung Tractus iliotibialis

19,5

Ruptur VKB plus Begleitverletzung (Meniskus, etc.)

9,1

Ruptur Außenband

7,8

Laterale Meniskusläsion

5,2

Patellaluxation

3,9

Gelenkerguss ohne strukturellen Schaden

3,9

Knorpelläsion

3,9

Andere

3,9

Isolierte Ruptur VKB

2,6

Isolierte Teilruptur VKB

2,6

Mediale Meniskusläsion mit Innenbandruptur

2,6

Innenbandruptur

2,6

Läsion M. popliteus

2,6

Intraartikuläre Fraktur

1,3

VBK = vorderes Kreuzband

..      Abb. 9.11  Kernspintomographischer Nachweis einer Läsion des Außenmeniskushinterhorns nach Heelhook-Verletzung im Bouldersport (Pfeil)

..      Abb. 9.12  Kernspintomographischer Nachweis eines Ganglions am kniegelenknahen Ansatz der ischiocruralen Muskulatur (Pfeil)

142

C. Lutter und V. Schöffl

Bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unterscheidet sich die Behandlung von Klettersportathleten nicht wesentlich derer anderer Athleten. Zahlen aus dem eigenen Patientenkollektiv zeigen ein insgesamt relativ schnelles „return to sport“ bei Klettersportlern nach einer Knieverletzung. Sportspezifische Sensibilisierungsübungen werden zur Vermeidung von Verletzungen im Rahmen von Stürzen empfohlen. Knieverletzungen

9

Ätiologie: 4 verschiedene Traumamechanismen: High Step, Drop Knee, Heelhook, Sturz auf den Boden Onset: akute Verletzungen Klinik: abhängig von Verletzung Diagnose: klinisch, Röntgen sowie MRT Therapie: oft konservative Therapie möglich, operatives Vorgehen in ca. 38 % der Verletzungen nötig Ergebnis: abhängig von der Verletzung, insgesamt meist gutes Outcome

Fazit Beschwerden im Bereich der Hüfte/ Leiste, des Oberschenkels und des Kniegelenks bilden eine große Gruppe an Krankheitsbildern bei Kletterern. Bei entsprechendem Kenntnisstand bezüglich der zugrunde liegenden Pathologien und Überlastungsschäden lassen sich die meisten Beschwerden zügig korrekt diagnostizieren. Eine konservative Therapie ist in vielen Fällen möglich, gerade akute Verletzungen des Kniegelenks oder anatomische Veränderungen im Bereich der Hüfte benötigen mitunter jedoch auch operative Therapien. Die Heilungsverläufe können langwierig sein, eine Anpassung des Trainings nach Wiederaufnahme des Sports ist empfehlenswert.

Literatur Asakawa D, Sakamoto M (2019) Retrospective survey of sport climbing injuries and self-care in the Gunma prefecture. J Phys Ther Sci 31:332–335 Buzzacott P, Schoffl I, Chimiak J, Schoffl V (2019) Rock climbing injuries treated in US emergency departments, 2008–2016. Wilderness Environ Med. https://doi.org/10.1016/j.wem.2018.11.009 Josephsen G, Shinneman S, Tamayo-Sarver J, Josephsen K, Boulware D, Hunt M, Pham H (2007) Injuries in bouldering: a prospective Study. Wilderness Environ Med 18:271–280 Lung R, O'Brien J, Grebenyuk J, Forster BB, De Vera M, Kopec J, Ratzlaff C, Garbuz D, Prlic H, Esdaile JM (2012) The prevalence of radiographic femoroacetabular impingement in younger individuals undergoing total hip replacement for osteoarthritis. Clin Rheumatol 31(8):1239–1242. https://doi.org/10.1007/s10067-012-1981-9 Lutter C, El-Sheikh Y, Schöffl I, Schöffl V (2017) Sport climbing: medical considerations for this new Olympic discipline. Br J Sports Med 51(1):2– 3. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096871 Lutter C, Tischer T, Hotfiel T, Frank L, Enz A, Simon M, Schöffl V (Accepted 2019) Current trends in sport climbing injuries after the inclusion into the Olympic program. Analysis of 633 injuries within the years 2017/18. Muscles, ligaments and tendons journal Lutter C, Tischer T, Cooper C, Frank L, Hotfiel T, Lenz R, Schöffl V. (2020) Am J Sports Med 48(3):730–738. https://doi.org/10.1177/0363546519899931 Pun S, Kumar D, Lane NE (2015) Femoroacetabular impingement. Arthritis rheumatol.(Hoboken, NJ) 67(1):17–27. https://doi.org/10.1002/art.38887 Schöffl V, Lutter C (2017) The „newbie“ syndrome. Wilderness Environ Med 28(4):377–380. https:// doi.org/10.1016/j.wem.2017.07.008 Schöffl V, Hochholzer T, Winkelmann HP, Strecker W (2003) Pulley injuries in rock climbers. Wilderness Environ Med 14(2):94–100 Schöffl V, Popp D, Kupper T, Schöffl I (2015) Injury trends in rock climbers: evaluation of a case series of 911 injuries between 2009 and 2012. Wilderness Environ Med 26(1):62–67. https://doi. org/10.1016/j.wem.2014.08.013 Schöffl V, Lutter C, Popp D (2016) The „Heel hook“a climbing-specific technique to injure the leg. Wilderness Environ Med 27(2):294–301. ­https:// doi.org/10.1016/j.wem.2015.12.007

143

Fußverletzungen und Überlastungsschäden Volker Schöffl und Michael Simon

Foto: Volker Schöffl „La Barre Fixe (assis)“, Fontainebleau, Frankreich, Bild Enrico Haase

Inhaltsverzeichnis 10.1

Einleitung – 144

10.2

Der moderne Kletterschuh – 144

10.3

Chronische Überlastungen durch Kletterschuhe – 146

10.4

Traumatische Fußverletzungen – 149

10.5

Peronealsehnenluxationen – 152 Literatur – 153

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_10

10

144

V. Schöffl und M. Simon

10.1  Einleitung

10

Werden alle Zahlen zu Kletterverletzungen berücksichtigt, sind Verletzungen der Füße mit am häufigsten, vor allem Distorsionen mit Außenbandläsionen der Sprunggelenke sowie Frakturen. Im Gegensatz zu den vielen wissenschaftlichen Arbeiten zu Verletzungen der oberen Extremität befassen sich nur wenige Untersuchungen mit der unteren Extremität. Allerdings gibt es gerade hierbei, bedingt durch das spezielle und enge Schuhwerk, spezifische Verletzungen und Überlastungen der Füße (Schöffl und Küpper 2013; Lutter und Schöffl 2015). In der Zusammenschau der Literatur lässt sich feststellen, dass Verletzungen der oberen Extremitäten eher auf Überlastungsschäden oder chronische Verschleißerscheinungen zurückzuführen sind, während Verletzungen der unteren Extremitäten in der Regel auf akuten Unfallereignissen basieren (Schöffl und Küpper 2013; Schoffl et  al. 2012), die durch Stürze oder durch Anpralltraumata beim Sturz ins Seil mit gleichzeitigem Schwung gegen die Felswand auftreten (Bowie et al. 1988; Nelson und McKenzie 2009; Schöffl und Küpper 2013). Vor allem Frakturen scheinen gehäuft im Bereich des Sprunggelenks bzw. der distalen Tibia/Fibula vorzukommen. Eine Ausnahme sind die eher chronischen Veränderungen im Bereich des Fußgewölbes sowie der Zehen bei Leistungssportkletterern (Neuhof et  al. 2011; Morrison und Schoffl 2007; Killian et  al. 1998; van der Putten und Snijder 2001). Bowie et  al. und weitere Autorengruppen berichten, dass etwa 50 % aller Verletzungen im Klettersport die Füße oder Beine betreffen (Bowie et  al. 1988; Backe et  al. 2009; Schöffl und Küpper 2013; Schoffl et  al. 2015). Ähnliche Angaben kommen von Neuhof et  al., die eine Gleichverteilung der Verletzungshäufigkeit zwischen oberer und unterer Extremität beschreiben (Neuhof et al. 2011). Im Weiteren soll neben den sturzbedingten Verletzungen

auch auf chronische Schäden der Füße und Überlastungssyndrome eingegangen werden. 10.2  Der moderne Kletterschuh

Moderne Kletterschuhe sind schon seit Langem nicht mehr mit den klassischen Bergstiefeln zu vergleichen (. Abb.  10.1) (Lutter und Schöffl 2015). In den Anfängen des Kletterns wurde im alpinen Gelände sowie im Klettergarten ausschließlich mit klassischen, schweren Bergstiefeln geklettert. Speziellere Kletterschuhe (Kletterpatschen) waren meist Eigenentwicklungen; so wurden beispielsweise dicke Walksocken mit mehreren Lagen Stoff an der Fußsohle verstärkt, um einen weicheren und besseren Felskontakt-vermittelnden Kletterschuh zu ergeben. Schuhe dieser Art waren meist nach nur einem Klettertag wieder reparaturbedürftig (Hochholzer und Schöffl 2014). Andere Kletterer verzichteten ganz auf ein Schuhwerk und kletterten barfuß. Erst in den frühen 1980er-Jahren kam mit dem Schuhmodell „EB“ der erste richtige Kletterschuh mit einer Reibungssohle auf den Markt (Hochholzer und Schöffl 2014). Im Laufe der Jahre wurden Sportschuhe für den Klettersport den zunehmenden Schwierigkeitsgraden und der wachsenden Leistungsfähigkeit der Sportkletterer angepasst und weiterentwickelt, um maximale Stabilität und besten Halt am Felsen zu ermöglichen (Lutter  

..      Abb. 10.1  Moderner Kletterschuh mit „Down­ turn“ und „Slingshot“

145 Fußverletzungen und Überlastungsschäden

und Schöffl 2015). Mittlerweile sind Kletterschuhe extrem leicht, bieten hohe Stabilität im Bereich des Vorfußes und durch spezielle weiche Gummimischungen eine sehr hohe Haftung am Fels (. Abb. 10.1). Je nach Anforderung werden mittlerweile Kletterschuhe für verschiedene Subdisziplinen produziert. So unterscheiden sich beispielsweise Boulderschuhe deutlich von alpinen Kletterschuhen und diese wiederum von Highend-­ Sportkletterschuhen (. Abb. 10.1) (Killian et al. 1998; van der Putten und Snijder 2001; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et al. 2015; Lutter und Schöffl 2015). Allen gemeinsam ist allerdings die Tatsache, dass diese Art von Schuhen den Fuß in eine relativ unbequeme, sehr enge und ­komprimierte Form zwingen, um einen maximalen Druck auf einem möglichst kleinen Punkt im Bereich der großen Zehe zu ermöglichen (Lutter und Schöffl 2015; Schöffl und Winkelmann 1999). Zusätzlich werden Schuhe meist in zu kleiner Größe getragen, um eine weitere Optimierung der Druckverhältnisse zu erreichen. Im Bereich der Fersen weisen die Schuhe oft einen starken Zug auf die Achillessehne auf, um ein unbeabsichtigtes Ausziehen bzw. Verlieren des Schuhs während des Kletterns zu verhindern (Peters 2001; Killian et  al. 1998; van der Putten und Snijder 2001; Schöffl und Küpper 2013; Schöffl et  al. 2013; McHenry et  al. 2015; Lutter und Schöffl 2015). Diese Umstände sind die Hauptgründe für Verletzungen der Füße während des Kletterns, da durch den hohen Druck innerhalb des Schuhs der Fuß in eine unnatürliche Position gepresst wird und die biomechanischen Gegebenheiten des Fußes damit verändert werden. Die Zehen sind meist im proximalen und distalen Interphalangealgelenk flektiert („crimping toes“), während die Metatarsophalangealgelenke extendiert werden (. Abb. 10.2 und  10.3) (Killian et  al. 1998; Peters 2001; van der Putten und Snijder 2001; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et al. 2015; Lutter und Schöffl 2015). Röntgenanalysen von Füßen im Kletterschuh erbrachten den Nachweis, dass vor allem die Metatarsalia I und V durch die veränderte Geometrie des Fußes zusätzlich belastet werden. Die Passform des Schuhs richtet

10

 

 

..      Abb. 10.2  Röntgenbild eines Fußes im Kletterschuh stehend

 

..      Abb. 10.3  Röntgenbild eines Fußes im Kletterschuh seitlich

die Zehen so aus, dass die Großzehe eine Art Spitze des Fußes bildet (. Abb. 10.2 und  10.3) (Killian et  al. 1998; Peters 2001; van der Putten und Snijder 2001; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et al. 2015).  

146

V. Schöffl und M. Simon

10.3  Chronische Überlastungen

durch Kletterschuhe

10

Beim Stehen auf kleinen Tritten wird der gesamte Vorfuß in den Metatarsophalangealgelenken überstreckt, was im Zusammenspiel mit der Komprimierung der Zehen im schmalen und engen vorderen Bereich des Schuhs zu einem Ausweichen der distalen Enden der Metatarsalia führt (Lutter und Schöffl 2015). Bei repetitivem Eintreten dieser Situationen begünstigen diese das Entstehen einer Hallux-­valgus-­Deformität (Peters 2001; van der Putten und Snijder 2001; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et al. 2015). Zusätzlich wird die Plantarfaszie gespannt (Peters 2001; van der Putten und Snijder 2001; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et al. 2015). Schöffl et al., Killian et  al. und McHenry et  al. nahmen Röntgenanalysen zur Hilfe, um die Fußform im Schuh genauer zu analysieren (Killian et al. 1998; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et al. 2015). Es konnte gezeigt werden, wie der Vorfuß in eine Hallux-valgus-ähnliche Position gedrückt wird und eine Zunahme des Hallux-­ valgus-­ Winkels von ca. 7° erkennbar ist (. Abb.  10.4) (Schöffl und Küpper  

..      Abb. 10.4  Fuß im Stand ohne und mit Kletterschuh. Es zeigt sich deutlich, wie der Fuß im Kletterschuh in eine Hallux-valgus-Position hineingedrückt wird

2013). 53 % der analysierten Sportkletterer wiesen einseitig eine Hallux-valgus-Deformität auf, und bei 20 % der Athleten war sogar ein bilateraler Hallux valgus erkennbar (Schöffl und Winkelmann 1999). Damit ist der Anteil von Hallux-­valgus-­Deformitäten deutlich höher als im gleichaltrigen Kollektiv von Nichtkletterern, bei denen der Anteil mit 4,5  % deutlich geringer ist (Schöffl und Küpper 2013). Auch die arthrotischen Veränderung des Großzehengrundgelenks (Hallux rigidus) sowie des Großzehenmittelgelenks scheinen bei Sportkletterern bzw. Boulderern gehäuft vorzukommen und bedürfen teilweise einer operative Therapie (. Abb.  10.5) (Schöffl und Küpper 2013). Vorbestehende Enchondrome oder Knochenzysten können im engen Kletter- bzw. Boulderschuh zusätzliche Schmerzen verursachen (. Abb. 10.6) (Schöffl und Küpper 2013). Hierzu liegen bisher allerdings nur Fallbeschreibungen vor (Killian et al. 1998; van der P ­ utten und Snijder 2001; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et  al. 2015; Schoffl et al. 2015). Mit steigendem Schwierigkeitsgrad werden die Anforderungen an engere und ex­ tremere Schuhe größer und gleichzeitig die Größe der Tritte in der Kletterroute kleiner, was dazu führt, dass vor allem leistungsorientierte Kletterer schuhbedingte Schäden an den Füßen erleiden (Killian et  al. 1998; van der Putten und Snijder 2001; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et al. 2015; Lutter und Schöffl 2015). Belegen lässt sich das anhand diverser Studien, die die Schuhgrößen bei Kletterern untersucht haben (Lutter und Schöffl 2015). McHenry et  al. berichten über eine mittlere Schuhgrößenreduktion von 3,88 UK-Größen zwischen Kletterschuhen und normalen, passgerechten Straßenschuhen bei Kletterern mit einem mittleren Leistungsniveau von 8,7 (UIAA-MedCom-Score, Schoffl et  al. 2011), wohingegen Killian et al. eine mittlere Schuhgrößendifferenz von 1–2 Größen (Mittelwert 1,7) bei Freizeitkletterern mit einem mittleren Leistungsniveau von 7,0 (UIAA -MedCom-­ Score) feststellten (. Abb.  10.7) (Killian et al.  

 

 

147 Fußverletzungen und Überlastungsschäden

10

..      Abb. 10.6  Symptomatisches Enchondrom an der Großzehe eines Kletterers

..      Abb. 10.5  Arthrose im Großzehengrund- und -mittelgelenk eines 33-jährigen Kletterers

1998; McHenry et al. 2015; Schöffl und Küpper 2013; van der Putten und Snijder 2001). Schöffl et  al. untersuchten 30  männliche Leistungskletterer mit einem mittleren Trainingspensum von 12,3 Stunden pro Woche, was einem etwa zehnstündigen Tragen der Schuhe pro Woche entspricht (Schöffl und Küpper 2013). Die Schuhgrößendifferenz lag in dieser Studie

..      Abb. 10.7  Vergleich Fuß mit und ohne Kletterschuh

bei 2,3 EUR-Schuhgrößen. Alle Kletterer oder Boulderer aus diesem Kollektiv wiesen eine Schwielenbildung bzw. Druckstellen an den Zehen auf, wobei die Häufigkeit von Digitus I (100 %) nach Digitus V (8 %) konstant abnahm (. Abb.  10.8) (Schöffl und Küpper 2013). . Abb. 10.9 zeigt die chronischen Anpassungserscheinungen innerhalb dieser Studie.  

 

148

V. Schöffl und M. Simon

Die Korrelation von Veränderungen der Füße mit dem Trainings- und Leistungsniveau wird ersichtlich, wenn man die Studie von Schöffl et al. (Schöffl und Küpper 2013) mit der

von Largiadèr et al. (Largiader und Oelz 1993) vergleicht. In letzterer wurden bei schwächer kletternden Sportlern mit einem deutlich geringeren Trainingsumfang lediglich in 28  % der Fälle Veränderungen der Zehen und in 21  % Fußdeformitäten berichtet (Largiader und Oelz 1993; Schöffl und Küpper 2013). Selbstverständlich ist die moderne Art von Kletterschuhen unangenehm zu tragen, und so zeigen verschiedene Studien, dass 80–92 % aller Kletterer Schmerzen beim Tragen der Kletterschuhe haben (Schöffl und Küpper 2013; Killian et al. 1998; McHenry et al. 2015; Peters 2001; van der Putten und Snijder 2001). Gleichzeitig zeigen diese Befragungen allerdings auch, dass die Sportler diese Schmerzen zugunsten der erhöhten Leistungsfähigkeit billigend in Kauf nehmen (Schöffl und Küpper 2013; Killian et al. 1998; McHenry et al. 2015; Peters 2001; van der Putten und Snijder 2001; Lutter und Schöffl 2015). Killian et  al. befragten hierfür rund 100  männliche und weibliche Boulderer oder Kletterer (Killian et al. 1998; Schöffl und Küpper 2013). 81 % der Sportler gaben an, zumindest teilweise Schmerzen im Kletterschuh zu verspüren. Am häufigsten wurden Schmerzen im Bereich des Großzehengrundgelenks angegeben. Eine Korrelation zwischen Schuhgrößendifferenz (Kletterschuh vs. Straßenschuh)

10

..      Abb. 10.8  Typische Druckstellen an den Zehen bei einer erst 15-jährigen Kletterin

..      Abb. 10.9 Vorfußdeformitäten bei 30 langjährigen Leistungskletterern (Schöffl und Küpper 2013)

Hallux valgus Dermatomykosen Nagelverlußt avitale Nägel abgebrochene Nägel Nagelbettinfekte Unguis incarnatus Blasen Krallenzehen Achillodynie Hämatome Druckstellen Schwielen Fußbeschwerden

16 3 1 3 3 2 6 3 1 1 9 26 30 26 0

5

10

15

20

25

30

149 Fußverletzungen und Überlastungsschäden

und Schmerzempfinden konnte allerdings nicht nachgewiesen werden (Lutter und Schöffl 2015), was man am ehesten mit einem Gewöhnungseffekt bei Leistungskletterern mit großer Schuhgrößendifferenz erklären kann (Schöffl und Küpper 2013). Peters und Largiadèr et al. berichten in ihren Veröffentlichungen über neurologische Beschwerden sowie Neurinome (zum Beispiel Morton-­Neuralgie), die durch das Tragen von zu engen Kletterschuhen ausgelöst oder verschlimmert werden können (Peters 2001; Largiader und Oelz 1993; Schöffl und Küpper 2013). Hinzukommen subunguale Hämatome bis hin zum Absterben der Nägel, Blasenbildung und Dermatomykosen (Schöffl und Küpper 2013; Killian et al. 1998; McHenry et  al. 2015; Peters 2001; van der Putten und Snijder 2001; Lutter und Schöffl 2015). Letztlich bleibt festzuhalten, dass offensichtlich fast alle Boulderer oder Kletterer das Risiko chronischer Schäden an den Füßen sowie die damit einhergehenden Schmerzen billigend in Kauf nehmen; der Ehrgeiz sowie der Spaß am Sport scheinen von zu großer Bedeutung für die Athleten zu sein (Schöffl und Küpper 2013; Lutter und Schöffl 2015).

10

Bei der Analyse von traumatischen Fußverletzungen lassen sich im Klettersport 2 Unfallmechanismen als Hauptursache definieren: Neben direkten Stürzen auf die Beine bzw. Füße (Niedersprungverletzung) sind auch Anpralltraumata gegen die Wand zu erwähnen (Hochholzer und Schöffl 2014). Im senkrechten Gelände wird der Athlet bei einem Sturz ins Seil in einer horizontalen Bewegungsrichtung gegen die Wand geschleudert (Schöffl et al. 2013; Schöffl und Küpper 2013; Killian et  al. 1998; McHenry et al. 2015; Schoffl et al. 2015). Um schwereren Verletzungen vorzubeugen werden diese Kollisionen mit den unteren Extremitäten abgebremst, der Athlet stoppt den Anprall gegen die Wand also mit seinen Beinen ab (. Abb. 10.10) (Schöffl und Küpper 2013). Je nach Höhe des Sturzes, Dehnungsverhalten des Seils sowie Sicherungstechnik des Kletterpartners kann die Energie des Anpralls variieren (Schöffl und Küpper 2013).  

Chronische Vorfußschäden Ätiologie: zu enge Kletterschuhe mit „aufgestellter“ Zehenposition Onset: chronisch Klinik: Schmerzen, Druckstellen, Schwielen, subunguale Hämatome, Hallux valgus, Hallux rigidus Diagnose: klinischer Befund, Röntgen Therapie: meist konservativ Ergebnis: Prophylaxe ist entscheidend

10.4  Traumatische Fußverletzungen

Von chronischen schuhbedingten Veränderungen müssen die traumatischen Verletzungen unterschieden werden, die meist durch Stürze und nicht durch das bloße Tragen und Verwenden von Schuhen entstehen.

..      Abb. 10.10  Bei Stürzen kann es durch Seilzug zu einem Anpralltrauma gegen die Wand kommen

150

V. Schöffl und M. Simon

..      Abb. 10.12  Talusluxationsfraktur nach Sturz

10

..      Abb. 10.11 Niedersprungtrauma

Weitaus häufiger treten, vor allem beim Bouldern, Niedersprungtraumata (. Abb. 10.11) das heißt vertikale Stürze auf die Füße bzw. Beine auf (Bowie et al. 1988; Killian et al. 1998; Nelson und McKenzie 2009; Neuhof et al. 2011; Schöffl und Küpper 2013; Schoffl et  al. 2012, 2013, 2015). Indoor-Boulderhallen weisen meist eine Wandhöhe von 3–5 Metern auf. Selbst bei optimalen Sicherheitsmaßnahmen (Wanddesign, architektonische Sicherheitsmaßnahmen, Weichbodenmatten, etc.) stellt diese Höhe ein mögliches Sicherheitsrisiko dar, sollte ein Sprung oder Sturz aus dieser Höhe nicht optimal abgefangen werden (Lutter und Schöffl 2015). Typische Verletzungsmuster bei diesen Stürzen sind Distorsionen und ligamentäre Läsionen im Bereich der Sprunggelenke sowie Frakturen im Bereich des Calcaneus, des Talus und des Sprunggelenks (. Abb. 10.12) (Killian et al. 1998; Neuhof et al. 2011; Schöffl und Küpper 2013; Schoffl et al. 2015). Beim Klettern mit Seilsicherung kommen Stürze auf den Boden relativ selten vor; meist sind Stürze vor dem ersten Sicherungshaken oder Sicherungsfeh 

 

ler die Ursache für den Bodenkontakt (Neuhof et  al. 2011; Schöffl und Küpper 2013; Schoffl et al. 2012, 2013, 2015; Lutter und Schöffl 2015). Während für die Behandlungsrichtlinien die allgemeinen unfallchirurgischen Standards herangezogen werden, muss der Prophylaxe ein besonderes Augenmerk gewidmet werden. Bei Indoor-Boulderhallen sind mittlerweile diverse Sicherheitsmaßnahmen etabliert worden, um Verletzungen beim Bouldern zu minimieren. Hierbei sind insbesondere das Wanddesign, die Anordnung der Wandelemente sowie die Weichbodenmatten zu erwähnen. Bestanden die ersten Boulderhallen meist noch aus engen, dunklen Räumen mit möglichst vielen überhängenden Wandelementen, so sind moderne Boulderhallen große und relativ weitläufige Hallen mit genug Platz unter den Wandabschnitten. Selbst bei großem Besucherandrang sind Stürze auf andere, unter den Wänden wartende Sportler relativ selten (Lutter und Schöffl 2015). Die Matten unter den Boulderwänden werden mittlerweile von spezialisierten Herstellern geliefert und weisen keinerlei Unterbrechungen (Schlitze) mehr auf (. Abb. 10.13). Ein Verletzungsmuster, das zu den Anfängen des Bouldersports noch relativ häufig vorkam, konnte somit mittlerweile mehr oder weniger ausgeschlossen werden: Ein direkter Sturz mit dem Fuß in den Schlitz zwischen 2  Matten führte früher häufig zu  

151 Fußverletzungen und Überlastungsschäden

..      Abb. 10.13  Moderne Indoor-Boulderhalle mit perfekter Mattenabsicherung ohne Schlitze zwischen den Matten (Foto: Enrico Haase)

..      Abb. 10.14  Crashpad-Absicherung beim Bouldern am Naturfels (Foto: Enrico Haase)

Distorsionen oder Frakturen im Bereich des Sprunggelenks oder des Unterschenkels (Killian et  al. 1998; McHenry et  al. 2015; Nelson und McKenzie 2009; Neuhof et al. 2011; Schöffl und Küpper 2013; Schoffl et  al. 2012, 2013, 2015; Schoffl und Kuepper 2006) (Lutter und Schöffl 2015). Nichtsdestotrotz kommen diese Verletzungen selbstverständlich noch immer vor. Vor allem beim Bouldern am echten Fels, das sich ähnlich wie das Indoorbouldern einer äußerst großen Beliebtheit erfreut und wo nur mit selbst mitgebrachten kleinen Bouldermatten (Crashpads) abgesichert werden kann, kommen Stürze neben oder zwischen die Matten häufig vor (. Abb.  10.14). Die häufigsten hierbei entstehenden Verletzungen sind verschiedenen Studien zufolge Kontusionen, Calcaneusfrakturen, Talusfrakturen, Sprunggelenksfrakturen und Supinationstraumata mit  

10

ligamentären Läsionen im Bereich des Sprunggelenks (Josephsen et al. 2007; Jones et al. 2008; Neuhof et al. 2011; Schoffl et al. 2012) (Lutter und Schöffl 2015). Diverse Autoren haben sich mittlerweile mit den Verletzungen bei Sportkletterern beschäftigt und teilweise sehr unterschiedliche Zahlenangaben bezüglich der Häufigkeitsverteilungen berichtet. Neuhof et  al. berichteten nach einer Auswertung von 699  Kletterunfällen bzw. sportartspezifischen chronischen Schäden von einem Fußverletzungsanteil von 29,2  % (Neuhof et  al. 2011). Die gesamten unteren Extremitäten waren in dieser Studie mit ca. 41 % vertreten. Es zeigte sich allerdings, dass der Anteil aller Frakturen und Kontusionen im Bereich der Füße weit höher war als an den oberen Extremitäten oder dem Rumpf. In einer weiteren Studie berichten die Autoren, dass 23  % der befragten Kletterer schon einmal eine Distorsion und 3  % sogar schon einmal eine Fraktur des Sprunggelenks erlitten hätten (Neuhof et al. 2011; Schoffl et al. 2012; Schöffl und Küpper 2013; Schöffl et  al. 2013, 2015). Nelsen et al. beschreiben den Anteil an Sprunggelenksverletzungen mit 19,2 %, Buzzacott et al. aktuell mit 27 % (Nelson und McKenzie 2009; Buzzacott et al. 2019). Trotz teilweise leicht abweichender Prozentangaben belegen auch andere Studien die generelle Annahme, dass Verletzungen der Finger und Hände im Klettersport zwar am häufigsten auftreten, dass aber vor allem schwerere Distorsionen und Frakturen vornehmlich den Bereich der Füße und Sprunggelenke betreffen (Gerdes et al. 2006; Schöffl und Küpper 2006, 2013; Josephsen et  al. 2007; Jones et  al. 2008; Neuhof et al. 2011; Buzzacott et al. 2019; Lutter et al. 2020). Da mittlerweile auch immer mehr ältere Menschen Spaß am Bouldern finden, muss auf die zusätzliche Gefahr von Frakturen aufgrund altersbedingter verminderter Knochensubstanz hingewiesen werden (Lutter und Schöffl 2015). In diesen Fällen können auch Stürze oder Absprünge aus geringerer Höhe bereits ein Risiko darstellen (Josephsen et  al. 2007; Neuhof et  al. 2011; Schoffl et  al. 2012; Schöffl und Küpper 2013; Schoffl et  al. 2015)

152

V. Schöffl und M. Simon

(Lutter und Schöffl 2015; Schöffl und Lutter 2017). Unabhängig vom Alter des verletzten Athleten werden die Verletzungen nach standardisierten Leitlinien in der Orthopädie/Unfallchirurgie klassifiziert bzw. versorgt (Schöffl und Küpper 2013). Teilweise ist auch eine operative Therapie notwendig (Schöffl und Küpper 2013; Lutter und Schöffl 2015). Ebenso ist die zuvor beschriebene Pro­ blematik der zu eng sitzenden Kletterschuhe bei der Analyse von Sturzverletzungen zu beachten (Lutter und Schöffl 2015). Aufgrund der veränderten Fußform im Schuh und der veränderten biomechanischen Eigenschaften kommt es beim Sturz oder Sprung auf die Füße leichter zu Verletzungen oder Supinationstraumata als in normalen Sportschuhen oder Bergstiefeln (Killian et  al. 1998; van der Putten und Snijder 2001; Backe et al. 2009; Schöffl und Küpper 2013; McHenry et al. 2015; Schoffl et al. 2015; Lutter und Schöffl 2015).

10

Traumatische Fußverletzungen Ätiologie: Niedersprung- oder Anpralltraumata Onset: akut Klinik: Schmerzen, Schwellung, Hämatom, Deformität Diagnose: klinischer Befund, Röntgen, ggf. CT/MRT Therapie: nach orthopädisch/unfallchirurgischen Leitlinien Ergebnis: abhängig von Diagnose

10.5  Peronealsehnenluxationen

Akute Peronealsehnenluxationen im Sport sind selten und kommen meistens im Skisport vor (Arrowsmith et al. 1983; Brage und Hansen 1992; Mendicino et al. 2001; Kollias und Ferkel 1997). Allerdings treten diese, wie auch Tibialis-­posterior-Sehnenluxationen, im Klettersport zunehmend häufiger auf. Von 908 Kletterverletzungen der Jahre 2009–2012 waren immerhin 3 Luxationen der Peroneal-

..      Abb. 10.15  Hohe Belastung auf das Peronealsehnenlager beim Klettern mit innenrotierter Fußposition

sehnen zu verzeichnen (Heid et al. 2013). Alle Patienten berichteten über ein akutes auslösendes Ereignis, während sie mit hoher Kraftauswirkung und gleichzeitiger Innenrotation des Fuß auf einem Tritt standen (Heid et al. 2013). Gerade in dieser Fußposition kommt es zu einer hohen Belastung auf den Sehnenhalteapparat (Retinaculum musculorum peroneorum superius) (. Abb. 10.15). Daher wurde diese Verletzung auch als die „Ringbandverletzung“ des Kletterfußes bezeichnet (Heid et  al. 2013). Während bei normalen anatomischen Verhältnissen (das heißt normaler „peroneal tendon grove“) beim nicht sportlich aktiven Patienten die konservative Therapie empfohlen wird (Arrowsmith et al. 1983; Brage und Hansen 1992), empfiehlt die Literatur allgemein beim sportlich aktiven Patienten (vor allem bei fußbelastenden Sportarten) die primäre operative Versorgung (Arrowsmith et  al. 1983; Brage und Hansen 1992). Bei der Akutverletzung lässt sich das Retinaculum meist primär in Kombination mit einer Periostlappenplastik vernähen (. Abb. 10.16 und 10.17) (Arrowsmith et al. 1983; Tan et al. 2003). Allgemein empfehlen wir bei Klettersportlern die primäre operative Therapie, gleichermaßen bei Luxation der Peronealsehne oder Tibialis-posterior-Sehne. Das Outcome hiernach ist gut, und Rezidive sind selten.  

 

153 Fußverletzungen und Überlastungsschäden

10

führen. Hier gilt es, einerseits als Sportler „Vernunft zu bewahren“, andererseits durch die Industrie die weitere Entwicklung des Schuhwerks unter orthopädischen Gesichtspunkten voranzutreiben. Sturztraining als Verletzungsprophylaxe kommt zunehmender Bedeutung zur, vor allem in Hinblick auf den aktuellen Trend beim Indoorbouldern.

Literatur ..      Abb. 10.16  Peronealsehnenluxation durch Klettern

..      Abb. 10.17  Operative Rekonstruktion des Peronealsehnengleitlagers mit Perioststreifen

Traumatische Peronealsehnenluxation Ätiologie: innenrotierte Fußposition mit hohem Druck auf den Tritt Onset: akut Klinik: Schmerzen, sicht- und tastbar luxierte Sehne Diagnose: klinischer Befund, Sonographie, ggf. MRT Therapie: primär operativ Ergebnis: gut

Fazit Viele der Verletzungen und vor allem der Überlastungen der Füße im Klettersport sind auf die zu engen Schuhe zurückzu-

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154

10

V. Schöffl und M. Simon

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155

Merkmale und Besonderheiten im Klettersport Inhaltsverzeichnis Kapitel 11 Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern – 157 Thomas Hochholzer und Volker Schöffl Kapitel 12 Klettern mit Kindern – 169 Isabelle Schöffl und Volker Schöffl Kapitel 13

Chronische Mangelernährung im Klettersport – 177 Isabelle Schöffl und Volker Schöffl

Kapitel 14 Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen – 185 Thomas Küpper Kapitel 15

Klettern und Schwangerschaft – 205 Thomas Küpper

Kapitel 16 Sportmedizinische Betreuung von Leistungskletterern – Wettkampfbetreuung – 215 Volker Schöffl und Isabelle Schöffl Kapitel 17

Spezielle Tapeverbände im Klettersport – 225 Volker Schöffl und Christoph Lutter

Kapitel 18 Ausblick – Klettern als Olympische Disziplin – 243 Christoph Lutter und Volker Schöffl

IV

157

Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern Thomas Hochholzer und Volker Schöffl

Foto: Jens Liße in „Götterhämmerung“, Frankenjura, Deutschland, Bild Michael Simon

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_11

11

Inhaltsverzeichnis 11.1

Einleitung – 159

11.2

Knöcherne Anpassungserscheinungen – 159

11.3

Langzeitschäden – 160

11.4

Ursachen und Therapie – 166 Literatur – 168

159 Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern

11.1  Einleitung Immer wieder wird man mit der Fragestellung konfrontiert, ob das Sportklettern zwang släufig zur Arthrose der Fingergelenke führt. Man hat nun die Übersicht über Daten und Patienten von etwa 30  Jahren (Hochholzer und Schöffl 2009). Einige haben im Verlauf dieser Jahre ihre sportliche Karriere beendet, andere – darunter manche im Alter von über 60 Jahren – betreiben ihren Sport immer noch mehr oder minder aktiv. Anhand dieser Verläufe kann man das Risiko einer Polyarthrose der Fingergelenke gut einschätzen. Sicher gibt es einen Zusammenhang zwischen der Anzahl an Kletterjahren, dem Kletterniveau und einer höheren Inzidenz an arthrotischen Veränderungen der Fingergelenke (Hochholzer und Schöffl 2009; Schöffl et  al. 2018). Neben radiologischen Untersuchungen sind jedoch auch entscheidend für eine weitere Prognose für den Kletterer die klinische Symptomatik und das Beschwerdebild. 11.1.1  Klinische Befunde

Schmerzen im Bereich der Fingermittel- und geringer der Fingerendgelenke sind häufige Probleme, mit denen Sportkletterer belastet sind. Meist treten diese Beschwerden nach intensiven Trainings- oder Kletterperioden auf. Die Kletterer berichten über belastungsabhängige Schmerzen, aber auch Ruheschmerzen, teilweise mit einem Druckgefühl (Bollen und Wright 1984; Della Santa und Kunz 1990). Zeitweise lassen sich die Fingermittelgelenke nicht mehr komplett strecken und zeigen ein Streckdefizit von 5–15°. Oft beschreiben die Kletterer auch einen Verlust an Feinmotorik (Krause und Hochholzer 1995; Burtscher und Jenny 1986). Am Morgen macht sich eine unangenehme Steifigkeit der Gelenke bemerkbar, die sich meist nach einigen Bewegungsübungen verbessert. An den Endgelenken zeigt sich

11

oft eine Verbreiterung des Gelenks, manchmal mit kleinen Knötchen, wie man sie auch von der Heberden-Arthrose kennt. Bei der Untersuchung findet man neben einer leicht spindelförmigen Verdickung der Mittelgelenke manchmal auch prallelastische Ergüsse und geringe Instabilitäten des radialen und ulnaren Bandapparats an den proximalen Interphalangeal gelenken. Die öfters gefundene leichte Instabilität ist meist durch die Gelenkergüsse bedingt. Echte radiale oder ulnare Instabilitäten  – wie bei schwerer Heberden-Arthrose vorkommen – sind äußerst selten. Die Fingergrundgelenke sind klinisch wie radiologisch eher selten betroffen. Erst die radiologische Untersuchung kann die Diagnose einer Arthrose der Fingermittel- oder -endgelenke bestätigen und so differenzialdiagnostisch von Entzündungen der Kapsel oder Gelenkergüssen unterscheiden.

11.2  Knöcherne Anpassungserscheinungen In der Analyse der Röntgenbilder von Sportkletterern der letzten 30 Jahre ist es wichtig, knöcherne Anpassungsreaktionen von degenerativen Veränderungen der Gelenke zu trennen. Diese Unterscheidung gestaltet sich nicht immer einfach und bedarf genauer radiologischer Diagnostik. Zu den häufigsten Anpassungserscheinungen gehören – auch schon klinisch oft zu sehen  – eine Verbreiterung der Gelenkkonturen (. Abb. 11.1). Bei 45 % der Kletterer zeigt sich bereits nach 5–10  Jahren diese Konsolenverbreiterung (Schöffl et  al. 2018). Die Verbreiterung der Gelenkflächen dürfen nicht mit osteophytären Anbauten verwechselt werden, die ein anderes radiologisches Bild zeigen. Je mehr aktive Kletterjahre und je intensiver der Klettersport ausgeübt wurde, desto ausgeprägter findet man diese knöchernen Reaktionen. Erste Anpas 

160

T. Hochholzer und V. Schöffl

(. Abb. 11.2). Auch Verknöcherungen der Sehnenansätze (Profundus- und Superficialissehne) finden sich des Öfteren bei langjährigen Kletterern (. Abb. 11.3).  

 

11.3  Langzeitschäden Einfacher ist die Beurteilung eindeutiger degenerativer Veränderungen wie Gelenkspaltver schmälerungen, periartikuläre Verkalkungen, osteophytäre Anbauten und subchondrale Zystenbildung im Röntgenbild (. Tab.  11.2). Diese Veränderungen waren bei etwa 30 % des gesamten Patientenguts zu sehen, siehe . Tab.  11.2 (Hochholzer und Schöffl 2009). Hierbei handelte es sich aber meist nur um geringe degenerative Veränderungen, wie Miniosteophyten an den Mitteloder Grundgelenken ohne jegliche klinische Relevanz. Deutliche Arthrosen konnten wir nur bei unter 10 % der Kletterer finden, wobei wieder die Kletterer mit Zustand nach Wachstumsfugenverletzungen herausragten (7  %) (siehe dazu 7 Kap. 5) Periartikuläre Verkalkungen  – besonders im Bereich des ulnaren und radialen Seitenbands am PIP-Gelenk – sind relativ häufig zu sehen. Sie korrelieren jedoch selten mit echten Gelenkspaltverschmälerungen oder weiteren degenerativen Veränderungen. Sie sind meist auf nicht oder schlecht ausgeheilte Verletzungen des Seitenbandapparats zurückzuführen. Häufiger scheint jedoch die Ursache in Mikroverletzungen des Kapselbandapparats zu liegen: Beim Fixieren eines Fingerlochs treten erhebliche Torsionsbelastungen auf, die den Kapselbandapparat stressen (. Abb. 11.4). Bei Sportlern, die mehr als 10  Jahre klettern, konnten auch zunehmend kleine Osteophyten an den MCP-, den PIP- und den DIP-Gelenken gefunden werden. Diese Ausziehungen sind im a.p.  

 

11

..      Abb. 11.1  48-jähriger Kletterer: Kletterzeit über 30  Jahre. Verbreiterung der Gelenkflächen am DIPund PIP-Gelenk, bezeichnet als Konsolenverbreiterung (Pfeil); auch kleiner Miniosteophyt am PIP-Gelenk

 

sungserscheinungen sind aber bereits nach etwa 3 Jahren intensiver Klettertätigkeit zu beobachten. Interessant dazu ist auch eine Untersuchung an Kaderathleten der deutschen Nationalmannschaft in den Jahren 1999–2004 (Schöffl et al. 2004). Hier wurden jugendliche Athleten beginnend im Alter von durchschnittlich 14  Jahren mit einer Kontrollgruppe über 5  Jahre verglichen. Zeichen einer Früharthrose fanden sich in keinem Fall, Stressreaktionen und Anpassungserscheinungen des knöchernen Skeletts in etwa 30 % (. Tab. 11.1) (Schöffl et  al. 2003, 2004). Beinahe genauso häufig sind etwas vermehrte subchondrale Sklerosierungen der gelenknahen kortikalen Lamelle zu sehen oder Kortikalisverdickungen an den Mittelphalangen  

 

161 Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern

11

..      Tab. 11.1  Radiologische Befunde bei jugendlichen Kaderkletterern und einer Vergleichsgruppe nichtkletternder Sportler Parameter

Jugendkader

Vergleichsgruppe

Anzahl

19 (m = 15, w = 4)

18 (m = 16, w = 2)

Stresssymptome

9 (47 %)

5 (28 %)

Kortikalisverdickung

5 (26 %)

2 (11 %)

Subchondrale Sklerosierung/Epiphysenverdichtung

9 (47 %)

1 (6 %)

Ansatzverkalkung SF-/PF-Sehne

0

0

Gelenkbasisverbreiterung PIP-Gelenk

8 (42 %)

5 (28 %)

Gelenkbasisverbreiterung DIP-Gelenk

3 (16 %)

0

Arthrotische Veränderungen

1 (5 %)

1 (6 %)

Osteophyten PIP-Gelenk

0

0

Osteophyten DIP-Gelenk

0

0

Gelenkspaltverschmälerung

0

0

Gelenknahe Zysten/Entkalkungen

0

0

Epiphysenverletzungen

1 (5 %)

1 (6 %)

Barnett Nordin Index

0,49 ± 0,05 (mean ± sd)

0,49 ± 0,07 (mean ± sd)

DIP-, distales Interphalangeal-; mean, Mittelwert; PF, Profundussehne; PIP-, proximales Interphalangeal-; sd, Standardabweichung; SF, Superficialissehne

Bild gut zu sehen, meist ohne Veränderungen im seitlichen Bild (. Abb. 11.5). Jedoch ist es ausgesprochen wichtig, nicht nur Röntgenbilder im a.p. Strahlengang durchzuführen, sondern auch im seitlichen Strahlengang. Hier zeigten sich bei langjährigen Kletterern (>15 Jahre) die schwerwiegendsten degenerativen Veränderungen. Ausgeprägte dorsale und seltener palmare Osteophytenbildung an den PIP- und DIP-Gelenken, auch als Extensor-Hood-Syndrom (Schöffl et al. 2011) bezeichnet, fanden sich als teilweise beeindruckende Verknöcherungen. Klinisch zeigte sich neben einem Druckschmerz oft auch ein Schnappphänomen im Bereich des dorsalen Streckapparats am PIP-Gelenk, das sich bei Bewegung regelmäßig auslösen ließ. Dass hier die dorsale Streckerhaube gereizt wird, ist an 

..      Abb. 11.2  Seitliches Bild des Ringfingers eines männlichen Sportkletterers (24 Jahre, Kletterzeit 6 Jahre). Deutliche konvexe Hypertrophie der Kortikalis zuungunsten des Markraums als Beispiel für eine adaptive Reaktion des Knochens auf die Belastung beim Klettern

162

T. Hochholzer und V. Schöffl

hand des Röntgenbildes gut nachvollziehbar (. Abb. 11.6). Weniger klinische Beschwerden wurden hingegen  – trotz der beträchtlichen Osteophytenbildung – am DIP-Gelenk angegeben. In allen Fällen fand sich eine Einschränkung der Extension und Flexion bis um die 10°. Tendenziell sind diese Verdickungen und Schwellungen eher bei etwas jüngeren Kletterern schmerzhaft; wohl haben die älteren Kletterer gelernt, die Belastung an die Schmerzen anzupassen (. Abb. 11.7 und 11.8). Diese im Röntgenbild erheblich erscheinende Osteophytenbildung war in einigen Fällen mit einer geringen Inkongruenz der Gelenkflächen im PIP- und im DIP verbunden. Der Gelenkspalt selbst ist in keinem der Fälle massiv verschmälert. Im Vergleich zu bekannten degenerativen Erkrankungen der Hand (Bouchardund Heberden-Arthrose) fällt im Patientengut der Kletterer das Fehlen jeglicher entzündlicher destruierender oder instabiler Gelenkveränderungen auf. Die sichtbaren radiologischen Veränderungen unterscheiden sich grundsätzlich von den Bildern der bekannten Fingerpolyarthrosen. Auch ist kein Kletterer bekannt, der mit einer Fingerprothese versorgt werden musste.  

 

11 ..      Abb. 11.3  Verkalkungen der Sehnenansätze von Superficialis-, Profundus- und Strecksehne bei einem Kletterer mit etwa 20 Kletterjahren

..      Tab. 11.2  Röntgenbefunde bei 165 Kletterern im oberen Schwierigkeitsgrad (erste Zahl tatsächliche Anzahl, in Klammern Anzahl in %). Die auffällig hohe Anzahl an arthrotischen Veränderungen bei Kletterern, die seit 5–10 Jahren klettern, ist in dieser Gruppe auf die Epiphysenverletzungen zurückzuführen Kletterzeit in Jahren Parameter

5–10

>10

>15

>20

Anzahl

n = 65

n = 48

n = 29

n = 13

Keine Veränderungen

14 (22)

4 (8)

0 (0)

0 (0)

Anpassungsreaktionen

51 (31)

44 (91)

29 (100)

13 (100)

Kortikalisverdickung

40 (37)

34 (70)

21 (72)

12 (92)

Subchondrale Sklerosierung

28 (43)

27 (56)

23 (79)

12 (92)

11

163 Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern

..      Tab. 11.2  (fortsetzung) Kletterzeit in Jahren Parameter

5–10

>10

>15

>20

Ansatzverkalkung SF-/PF-Sehne

12 (18)

16 (33)

8 (27)

7 (53)

Gelenkbasisverbreiterung PIP-Gelenk

29 (45)

32 (66)

19 (65)

7 (53)

Gelenkbasisverbreiterung DIP-Gelenk

37 (57)

37 (77)

26 (89)

8 (61)

Arthrotische Veränderungen

11 (17)

20 (41)

18 (62)

4 (30)

Osteophyten PIP-Gelenk

3 (5)

11 (22)

17 (58)

4 (30)

Osteophyten DIP-Gelenk

0 (0)

4 (8)

4 (13)

4 (30)

Gelenkspaltverschmälerungen

2 (3)

1 (2)

0 (0)

2 (15)

Inkongruenz des Gelenkspalts

6 (9)

1 (2)

0 (0)

3 (23)

Gelenknahe Zysten

2 (3)

1 (2)

0 (0)

0 (0)

DIP-, distales Interphalangeal-; PF-, Profundus-; PIP-, proximales Interphalangeal-; SF-, Superficialis-

..      Abb. 11.4  Periartikuläre Verkalkungen im Kapselbandapparat eines 35-jährigen Kletterers

..      Abb. 11.5  A.p. Röntgenbild des Ringfingers eines männliches Kletterers des PIP-Gelenks (32 Jahre, Kletterzeit 12 Jahren). Spitze Ausziehung am radialen Gelenkspalt des PIP- Gelenks

164

T. Hochholzer und V. Schöffl

..      Abb. 11.6  Seitliches Röntgenbild eines langjährigen Kletterers mit dorsalen und palmaren Osteophyten

..      Abb. 11.8  Röntgenbild des DIP-Gelenks desselben Kletterers. Deutlich Verbreiterung der Gelenkflächen und kleine periartikuläre Verkalkung

11

Der Verlauf und die Entwicklung von Arthrose kann beispielhaft anhand von drei langjährigen Sportkletterern wiedergegeben werden.

..      Abb. 11.7  Verbreiterung der Endgelenke bei einem 55-jährigen Kletterer. Klinisch Bewegungseinschränkung, wenig Beschwerden

Fallbeispiel 1

Kletterer A., Jahrgang 1951, begann mit dem Klettern mit vierzehn Jahren. Jahrzehnte langes Klettern im X. Schwierigkeitsgrad. Er war einer der Pioniere zur Einführung des VII.  Schwierigkeitsgrads im alpinen Bereich. 1984–1987 Operationen an beiden Händen wegen eines Karpaltunnelsyndroms und Gyon ‘schen Logensyndroms. Lange Jahre schmerz-

hafte Fingerschwellungen und Streckdefizit sämtlicher Fingermittelgelenke von etwa 15– 20°, in diesen Jahren erfolgten auch des Öfteren ärztliche Behandlungen. Ende der halbprofessionellen Kletterkarriere 1994, auch in diesem Jahr noch deutliche Schmerzen und Bewegungseinschränkungen der Fingermittelund -endgelenke. 1998 wurden radiologiche

165 Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern

Untersuchung an beiden Händen durchgeführt. Die Fingergelenke waren weitgehend frei beweglich und zeigten kein Streckdefizit mehr, und es wurde weder Ruhe- noch Belastungsschmerz bei Genussklettertouren im un-

teren Schwierigkeitsbereich angegeben. Insgesamt zeigten sich nur geringe Miniosteophyten besonders an den Mittelgelenken und keinerlei Destruktionen oder Gelenkspaltverschmälerungen (. Abb. 11.9, 11.10, und 11.11).

..      Abb. 11.9  Das Bild zeigt die massiv geschwollenen Fingermittelgelenke in der aktiven Zeit

..      Abb. 11.11  Im Röntgenbild sind am Ringfinger eine geringe Kapselverkalkung im Endgelenk und eine deutliche Verbreiterung des Endgelenks, geringer im Mittelgelenk, zu sehen. Kleine, spitze, knöcherne Ausziehung am Grundgelenk. Die Gelenkspalte sind weit und gut erhalten. Das Röntgenbild wurde 1998 angefertigt

..      Abb. 11.10  MRT der Hände, das Streckdefizit in den Fingermittelgelenken ist gut zu sehen, da sie nur teilabgebildet sind. Zusätzlich deutlich hypertrophe kleinen Handmuskeln, Beugesehnen und Seitenbänder. Im PIP-Gelenk auch geringe Ergussbildung. Das MRT-Bild wurde 1988 angefertigt

11

166

T. Hochholzer und V. Schöffl

Fallbeispiel 2

Fallbeispiel 3

Kletterer S., Jahrgang 1965, beginnt mit 15 Jahren mit dem Klettern. Sehr bald Steigerung der Schwierigkeit im Klettern bis in die Weltspitze mit Teilnahmen und Erfolgen bei Weltmeisterschaften und internationalen Wettkämpfen. Aufsehenerregende Erstbesteigungen auf allen Kontinenten. Keine größeren Verletzungen an Hand und Finger, kleine Blessuren wurden immer gut ausgeheilt. Die Röntgenbilder der Hände zeigen nach 30 Kletterjahren weitgehend unauffällige Verhältnisse (. Abb. 11.12).

Kletterer K, Jahrgang 1954, begann mit 14 Jahren mit dem Klettern. Jahrzehntelang Klettern in Sportkletter- und alpinen Routen bis in den unteren X.  Schwierigkeitsgrad. Viele klassische Erstbegehungen auf allen Kontinenten. Im Laufe der Karriere zahlreiche Verletzungen an Finger und Händen, oft auch langwierige Fingerschwellungen, wohl auch nicht immer optimal ausgeheilt (. Abb. 11.13).

..      Abb. 11.13  Mittelgelenk eines männlichen Kletterers (54 Jahre, Kletterzeit mehr als 30 Jahre). Der Gelenkspalt ist gut erhalten, auch wenn er im DIP-Gelenk und im palmaren Anteil des PIP-Gelenks etwas asymmetrisch erscheint. Auffällig die großen Traktionsosteophyten am PIP-Gelenk, die oft den Strecksehnenapparat und die Kapsel reizen

11

..      Abb. 11.12  Hand a.p. im Alter von 42 Jahren. Keine degenerativen Veränderungen. Etwas vermehrte Sklerosierung der Gelenkflächen mit Konsolenverbreiterung

11.4  Ursachen und Therapie Die Entwicklung einer Fingerpolyartrose bei Sportkletterern ist mit Sicherheit multifaktoriell bedingt. Genetische Voraussetzungen

scheinen bei den entzündlich degenerativen Veränderungen durch Mutationen der DNA-Sequenzen wohl zu einem großen Teil für die Entwicklung der Arthrose mitverantwortlich zu sein. Auch die genetisch determinierte Bindegewebestruktur und damit zum Beispiel mögliche Hypermobilitäten beeinflussen die Entwicklung von Arthrose. Im sportlichen Bereich sind wohl eher Überlastungserscheinungen mit Mikroverletzungen die häufigste Ursache zur Entwicklung degenerativer Erkrankungen. Durch mehrere Untersuchungen ist belegt, dass intensive sportliche Belastungen großer Gelenke zu Reaktionen des Knochens, besonders des subchondralen Knochens, führen (Warden et  al. 2005). Auch konnte in den letzten Jahren nachgewiesen werden, dass es

167 Langzeitfolgen des Kletterns an Hand und Fingern

zu einer Dickenzunahme des Knorpels im Sport kommt (Mühlbauer et  al. 1998; Oettmeier et al 1992; Putz und Mueller Gerbl 1994). Bei Sportarten mit zyklischen Bewegungen ist keine größere Arthroseentwicklung zu erwarten (Leadbetter und Schneider 1982). Dagegen sind hohe Druckspitzen in den Gelenken unter ungünstigen Gelenkstellungen, wie sie beim Klettern häufig vorkommen, für Gelenke belastend (Mote 1987; Spitzenpfeil und Mester 1997). Die Fingerstellung mit Hyperflexion im Mittelgelenk und einer endgradigen Extension im Endgelenk führt wohl zu Mikroverletzungen im empfindlichen Knorpelbereich (Hochholzer und Heuck 1993). Es scheint Anhaltspunkte dafür zu geben, dass diejenigen Kletterer eher radiologisch auffällige Befunde zeigen, die Überlastungsreaktionen mit Gelenkschwellungen bagatellisiert oder nicht ausgeheilt haben. Auch gibt es eventuell Anlass zu diskutieren, dass einige Trainingsformen, wie zu intensive Benützung von kleinsten Leisten, eher zu degenerativen Veränderungen neigen. Somit scheint der sinnvollste Schritt zur Vermeidung degenerativer Veränderungen der Fingergelenke die Optimierung der Belastung im Training zu sein. Dazu gehört die Vermeidung von Überlastungsreaktionen mit Schwellungen der Fingergelenke, eine sinnvolle Trainingseinteilung mit bewussten Regenerationsphasen und das vollständige Ausheilen von Verletzungen und Überlastungsreaktionen. Sinnvoll ist mit Sicherheit eine „Nachbehandlung“ der Fingergelenke beispielsweise mit Handknetmassen oder sandgefüllten Säckchen nach intensivem Training. Konzentrische Bewegungen der Gelenke ohne Kraftspitzen fördern Durchblutung und Regeneration. Ergüsse der Fingermittelgelenke sollten immer ernst genommen und behandelt werden. Neben Eisbehandlungen aller Art, topischer antiphlogistischer Salben oder/und kurzfristiger oraler NSAR-Gabe können bei therapieresistenten Fällen minimale Injektionen eines Kortikoids mit Pause zwischen

11

den Injektionen von 2–3 Wochen Besserung ergeben. Chondroitinsulfate und Glucosamin scheinen die Beschwerden langfristig zu modulieren. Bei den symptomhaften Beschwerden an der Streckerhaube kann oft eine einmalige gezielte Injektion an den Schmerzpunkt im PIP-Gelenk mit einem hochverdünnten Kortikoid auch langfristig Besserung bringen. In einigen Fällen brachte eine operative Entfernung des Traktionsosteophyten Beschwerdefreiheit. In der Zusammenschau der Röntgenbilder und insbesondere bei den Kletterern, die schon lange diesen Sport ausüben (>10 Jahre), ist erstaunlich, dass relativ wenig schwere degenerative Veränderungen vorliegen. Lediglich bei wenigen Kletterern konnten leicht inkongruente Gelenkspalte an den PIP- und DIP-­Gelenken festgestellt werden, ohne dass der Gelenkspalt massiv verschmälert war. Interessant ist, dass die klinischen Veränderungen mit Bewegungseinschränkungen nach Monaten bis Jahren häufig rückläufig waren und die radiologisch geringfügigen Veränderungen klinisch nicht ins Gewicht fielen. Weiterhin ist ein interessanter Aspekt, dass einige der langjährigen Spitzenkletterer überhaupt keine degenerativen Veränderungen aufweisen. Wie weit jedoch ein sehr früher Beginn mit Klettern im Kindes- oder Jugendalter das Einsetzen einer frühzeitigen Fingerarthro­se beeinflusst, wird sich noch zeigen. Fazit Langjähriges Klettern im oberen Schwierigkeitsgrad führt zu vermehrt degenerativen Veränderungen der Fingermittel- und -endgelenke – in etwa 30 % der mehr als 15 Jahre Kletternden ist dies radiologisch zu sehen. Klinisch sind oft auch bei sehr deutlichen Veränderungen erstaunlicherweise nur selten schwerwiegende Beeinträchtigungen vorhanden. Individuelle Faktoren, Intensität des Kletterns, Kletterjahre, Verletzungen sowie Art der Trainingsmethoden scheinen entscheidend für die Entwicklung der Fingergelenksarthrose zu sein.

168

T. Hochholzer und V. Schöffl

Literatur

11

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169

Klettern mit Kindern Isabelle Schöffl und Volker Schöffl

Foto: Luc Schöffl in Halfway Log Dump, Ontario, Kanada, Bild Michael Simon

Inhaltsverzeichnis 12.1

 edeutung des Klettersports für die kindliche B Entwicklung – 170

12.2

Besonderheiten des Klettersports im Kindesalter – 171

12.3

Training mit Kindern und Jugendlichen – 172 Literatur – 175

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_12

12

170

I. Schöffl und V. Schöffl

12.1  Bedeutung des Klettersports für die kindliche Entwicklung

12

Sport nimmt für die physische und psy­ chische Entwicklung von Kindern eine zent­ rale Rolle ein. Klettern stellt hier eine beson­ ders geeignete Form dar, weil gleich mehrere Eigenschaften durch den Klettersport geför­ dert werden. Zunächst einmal gilt der Klettersport als eine Mischung aus Ausdauer- und Kraft­ sport (Cutts und Bollen 1993). Damit erge­ ben sich Konsequenzen zum einen für die maximale funktionelle Kapazität der Kin­ der, ein Parameter, der nachgewiesenerma­ ßen den besten Prädiktor für Mortalität und Morbidität darstellt (Laukkanen et al. 2016). Ausdauersportarten erhöhen die maximale funktionelle Kapazität und erhöhen dement­ sprechend die Lebenserwartung (Laukkanen et al. 2016). Des Weiteren ist Klettern ein wahrer Ganzkörpersport, bei dem alle Muskeln ein­ gesetzt werden müssen. Obgleich muskuläre Dysbalancen natürlich bedacht werden müs­ sen, findet zumindest keine Benachteiligung einzelner Muskelgruppen statt (. Abb. 12.1). Hinzu kommt, dass Klettern einen ho­ hen Anspruch an Technik, Gleichgewicht und Koordination verlangt (Orth et  al. 2016). Gerade diese Anforderungen sind  

..      Abb. 12.1  Der Klettersport fördert die gesamte Muskulatur

für die motorische, aber auch die kogni­ tive Entwicklung ein besonderer Plus­ punkt. Interessanterweise bewegen sich Kinder beim Klettern von Natur aus rich­ tig. Viele Techniken, wie das Eindrehen oder den Schwerpunkt zentral unter der haltenden Hand zu halten, müssen Er­ wachsene erst mühsam lernen, während Kinder von Natur aus, diese Bewegungen korrekt ausführen. Dadurch bilden sich bereits in jungem Alter Bewegungsen­ gramme, die auch im täglichen Leben bei der Fortbewegung helfen. Eine Studie, die den Einfluss einer Kletterintervention auf Kinder mit infantiler Zerebralparese un­ tersuchte, zeigte, dass die Kinder bereits nach einer kurzen Interventionsdauer von 3 Wochen ihre generelle funktionelle Leis­ tung verbessern konnten (Schram Chris­ tensen et al. 2017). Zuletzt muss auch noch auf die menta­ len und psychologischen Aspekte des Klettersports eingegangen werden. Der Klettersport bedarf einer hohen Verant­ wortung. Zunächst einmal ist das Ein­ schätzen der reellen Gefahren der irratio­ nalen Sturzangst entgegenzusetzen und die Unterscheidung der beiden zu lernen (. Abb. 12.2) (Giles et al. 2006). Obgleich Klettern in verschiedenen Studien als si­ cher eingeschätzt wurde (Schoffl et  al. 2018; Woollings et  al. 2015a, b), müssen gewisse Vorkehrungen getroffen werden und den Kindern die objektive Gefahr verständlich gemacht werden. Aber auch Fähigkeiten, wie das Routen finden und der erhöhte Aufmerksamkeitsanspruch (Bourdin et al. 1998) machen den Kletter­ sport zu einem einmaligen Sport für die mentale Entwicklung von Kindern. Insgesamt muss der Klettersport aber immer den Gegebenheiten und den entspre­ chenden Fähigkeiten individuell angepasst werden. Gerade bei Kindern vollziehen sich häufig sprunghafte Prozesse in der körper­ lich geistigen Entwicklung. Körperliche, so­ ziale oder schulische Veränderungen wirken sich stets weitaus stärker auf das Verhalten  

171 Klettern mit Kindern

..      Abb. 12.2  Volle Konzentration und Verantwor­ tung, bereits in jungen Jahren

und die Kompetenzen von Kindern aus, als man dies von Erwachsenen gewöhnt ist. In einem Sport, der eine hohe Eigenverantwor­ tung, Selbsteinschätzung und motorisches Können voraussetzt, ist daher immer beson­ dere Aufmerksamkeit geboten.

12.2  Besonderheiten des Klettersports im Kindesalter An erster Stelle muss hier über die Sicher­ heit gesprochen werden. Beim Klettern wird das eigene Leben quasi in die Hände anderer Menschen gelegt, die eben das andere Ende vom Seil festhalten. Diese Verantwortung stellt zum einen eine große Herausforderung für Kinder dar, schult aber auf der anderen Seite das ­Verständnis für die Realität. Klet­ tern ist in dieser Hinsicht das Gegenteil von Computerspielen, in denen Taten eben keine verständlichen Konsequenzen für Kinder haben (Schöffl und Schöffl 2017b).

12

..      Abb. 12.3  Auch wenn den Kindern einiges zuge­ traut wird, gilt es dennoch, immer die Sicherheit zu gewährleisten, hier im Bild durch vernünftiges Spotten und Crashpads

Hinzu kommt, dass Kinder beim Klet­ tern lernen müssen, ihre Fähigkeiten ein­ schätzen zu können und die richtigen Ent­ scheidungen daraus abzuleiten. Sie müssen lernen, Gefahren abzuschätzen und auf sie zu reagieren. An diese Verantwortung muss man sie langsam heranführen, und eine ständige Reevaluation der aktuellen Fähig­ keiten des Kindes ist unabdingbar. Auch Dinge, die ein Kind bereits adäquat reali­ siert zu haben scheint, können sich im Ver­ lauf wieder ändern. So wissen manche Kin­ der ganz genau, dass sie in der Boulderhalle nicht unter kletternden Athleten durchlau­ fen dürfen, da diese auf sie fallen könnten. In der Aufregung kann dies aber auch mal nebensächlich werden, und die Kinder ver­ gessen derartig lebenswichtige Regeln. Schafft man es aber, die Kinder langsam an eine Eigenverantwortung heranzuführen, kann ein gestärktes Selbstbewusstsein das Resultat sein (. Abb. 12.3).  

172

12

I. Schöffl und V. Schöffl

Das Alter, ab wann ein Kind die Siche­ rung von anderen Kletterern übernehmen kann, ist durch die Entwicklung halbauto­ matischer Sicherungsgeräte deutlich ver­ jüngt worden. Mittels dieser kann, unter entsprechender Aufsicht und ggf. Hinter­ sicherung, eventuell bereits ab dem 8. Le­ bensjahr Toprope ein gleichschweres Kind gesichert werden. Eigenverantwortliches Si­ chern eines gleich schweren Vorsteigenden kann, abhängig vom Entwicklungsstand, etwa ab dem 12. Lebensjahr durchgeführt werden, davor nur mittels entsprechender Hintersicherung durch einen Erwachsenen (Hochholzer und Schöffl 2014). Auch hier gilt die unabdingbare, regelmäßige Reeva­ luation der individuellen Fähigkeiten des entsprechenden Kindes mit dem Wissen, dass auch Regressionen in der Konzentra­ tion und Aufmerksamkeitsspanne auftre­ ten können. In Bezug auf den Bewegungsdrang muss eine Unterscheidung zwischen Kin­ dern (bis zum 14. Lebensjahr) und Jugend­ lichen (14.–18. Lebensjahr) vorgenommen werden. Vor allem bis zum 12. Lebens­ jahr sollten primär Körperwahrnehmung und Bewegungserfahrung im Zentrum der sportlichen Leistung stehen. Manchmal kann es in dieser Altersgruppe auch sinn­ voll sein, den Bewegungsdrang zu mindern, um Überlastungen oder einseitigen Belas­ tungen vorzubeugen. Aber im Allgemeinen gilt, dass Kinder selten Dinge tun, die sie überlasten oder ihnen Schmerzen bereiten. Bei sportlich motivierten Jugendlichen sieht das schon ganz anders aus. Hier muss früh­ zeitig auf mögliche Dysbalancen oder Ver­ kürzungen eingegangen werden (siehe un­ ten). Bei der Darstellung allgemeingültiger jugendlicher Entwicklungsprozesse muss zusätzlich bedacht werden, dass man zwar in der Regel mit einer Altersstufe trainiert, die aber damit noch lange nicht in derselben Entwicklungsphase steht. Mädchen sind im

jugendlichen Alter den Jungen oft um 1,5–2 Jahre voraus (Knochenwachstum, Koor­ dination, etc.). Auch innergeschlechtliche Unterschiede zwischen kalendarischem und biologischem Alter von bis zu 2 Jahren sind keine Seltenheit: Ein 15-jähriger Junge kann noch voll in der Pubertät stecken, die Wachstumsfugen der Gelenke noch of­ fen sein, muskulär ist er unter Umständen noch eher als Kind anzusehen, in der Ko­ ordination besitzt er wegen eines zurzeit „unharmonischen Wachstums“ Defizite. Ein anderer im gleichen Alter ist „ausge­ wachsen“, die Muskulatur eventuell schon sehr gut entwickelt. In Zweifelsfällen einer Entwicklungsverzögerung helfen Röntgen­ untersuchungen der Hand zur Bestimmung des biologischen Alters im Vergleich zum kalendarischen Alter. Beim Verdacht einer Entwicklungsverzögerung muss diese ggf. weiter mittels Hormonanalysen und endo­ krinologischen Untersuchungen abgeklärt werden. Eine entsprechende Ernährungs­ analyse ist hier unbedingt mit einzubezie­ hen. Im Rahmen von s­portmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen sollte eine Be­ stimmung der Wachstumsperzentile immer durchgeführt werden.

12.3  Training mit Kindern und Jugendlichen Oberstes Prinzip muss ein altersgerechtes und spaßbetontes Training sein. Eine kar­ diopulmonale Überlastung ergibt sich beim Klettern nach der aktuellen Datenlage nicht. Leistungsathleten gehören dennoch regel­ mäßig kardiopulmonal überwacht (siehe 7 Kap. 16). Für ein optimales kletterspezifisches Training ist es wichtig, zum richtigen Zeit­ punkt die dafür notwendigen Grundlagen zu schaffen. So sollte ein sportartspezifisches Maximalkrafttraining erst dann einsetzen,  

173 Klettern mit Kindern

wenn das Skelettwachstum abgeschlossen und die kletterspezifische Bewegungsko­ ordination schon sehr gut ausgebildet ist. Das sportartspezifische Maximalkrafttrai­ ning mit höchsten Krafteinsätzen, wie zum Beispiel am Campusboard, sollte im Kin­ der- und Jugendtraining nicht durchgeführt werden(Schoffl et  al. 2018). Aufgrund des bei dieser Altersgruppe sehr positiven Ver­ hältnisses zwischen Körperkraft und Ge­ wicht ist ein solches Training nicht nötig und gesundheitlich auch sehr bedenklich. Untersuchungen von Jugendkaderathleten wiesen bereits Bewegungseinschränkungen in der Fingerstreckung nach und zeigten ei­ nen klaren Zusammenhang zwischen hoch­ intensivem Campusboard-Training und der Entwicklung einer Früharthrose der kleinen Fingergelenke (Schöffl et al. 2018). Oft wer­ den gerade Methoden von Spitzenkletterern vorbehaltslos nachgeahmt. Dieses mag der angepasste Organismus von Spitzenklet­ terern noch zeitweise tolerieren, das un­ ausgereifte Skelettsystem der Jugendlichen nimmt jedoch daran sicherlich Schaden. Im Kinder- und Jugendklettern muss eine deutliche Akzentuierung auf dem Erlernen motorischer Fähigkeiten und in der Bewe­ gungskoordination liegen. Bei der Auswahl der Routen steht Ausdauerklettern im Vor­ dergrund, nicht das Hängen an maximal kleinen aufgestellten Leisten. Die „sensiblen Bezirke“ bei Jugendli­ chen sind die Wachstumsfugen, die Ansätze der Sehnen am Knochen und der noch rela­ tiv weiche Gelenkknorpel. Hieraus resultie­ ren als häufigste spezifische Verletzungen Epiphysenfrakturen und -reizungen (Schöffl et  al. 2015), vor allem zum Zeitpunkt des maximalen pubertären Wachstumsschubs (Schöffl und Schöffl 2017a). Diesbezüglich wird auf das 7 Kap. 5 verwiesen. In selte­ nen Fällen sehen wir auch avaskuläre Os­ teonekrosen anderer Knochen, wie zum Beispiel des Capitulum humeri (Morbus  

12

..      Abb. 12.4  Osteonekrose des Capitulum humeri  – Morbus Panner bei einer 12-jährigen Klettererin

Panner) (. Abb. 12.4) oder der Metacarpa­ lia. Hier lässt es sich allerdings nur schwie­ rig differenzieren, ob diese durch den Klet­ tersport ausgelöst werden, oder, was wahrscheinlicher ist, multifaktoriell bedingt sind und nur durch den Klettersport de­ maskiert werden. Augenmerk ist auch auf eine korrekte Entwicklung der Wirbelsäulenform zu le­ gen, um ein bereits frühes Abweichen im Sinne eines Klettererrückens („climbers back“) (Förster et  al. 2009) oder einer ver­ mehrten Skoliose zu vermeiden. Funktio­ nelle Scapula-alatae-­Stellungen finden sich häufig und gleichen sich meist spontan aus. Bei höherwertigen Gleitwirbeln muss aller­ dings Vorsicht geboten sein. Ein Punkt, der unbedingt angesprochen werden muss, wenn man sich mit der Betreu­ ung von Kindern im Klettersport auseinan­ dersetzt, ist die Auswahl der korrekten  

174

12

I. Schöffl und V. Schöffl

..      Abb. 12.5  Kletterschuhe bei Kindern dürfen kei­ nesfalls zu eng sein. Das Bild zeigt eine Druckstelle ei­ nes 6-Jährigen durch einen engen Kletterschuh

..      Abb. 12.6  Ermüdungsfraktur (Differenzialdiag­ nose Osteonekrose) an der Großzehe eines 16-jährigen Kletterers

Schuhe. Obgleich bei Erwachsenen die Ten­ denz zu möglichst kleinen und engen Klet­ terschuhen geht, ist dieser Ansatz bei Kin­ dern gänzlich falsch. Kletterschuhe sollten im Kindesalter keinesfalls zu eng sein, damit das wachsende Skelettsystem nicht geschä­ digt wird (. Abb. 12.5 und 12.6). Auch die Frage des Kletterrucksacks, falls man mit dem Kind im alpinen Ge­

lände unterwegs ist, bleibt zu klären. Das Argument, dass Kinder ja auch schwere Schulranzen jeden Tag in die Schule tra­ gen müssen, zählt hier nicht. Das Ge­ wicht des Kletterrucksacks sollte 10  % des Körpergewichts nicht überschreiten, um auch hier das wachsende Skelettsys­ tem nicht zu schädigen (. Abb.  12.7) (Küpper 2005).

 

 

175 Klettern mit Kindern

12

..      Abb. 12.8 Kinderklettern

Literatur

..      Abb. 12.7  Kinder klettern schon früh hoch hin­ aus – es liegt in der Verantwortung des Betreuers, die Sicherheit auch bei einem Sturz zu gewährleisten. Was hier eventuell spektakulär aussieht, ist in Realität durch korrektes Positionieren der Matten und Spotten gut gesichert

Fazit Der Klettersport stellt eine gesund­ heits- und verhaltensfördernde Sport­ art für Kinder und Jugendliche dar (. Abb. 12.8). Es kommt zur Belastung und zum Training der gesamten Skelett­ muskulatur und in etwas geringerem Ausmaß, aber dennoch nicht zu vernach­ lässigen, zu einem kardiopulmonalen Effekt. Dabei gilt es immer zu bedenken, dass Belastungsintensität und Belas­ tungsumfang dem biologischen Alter angepasst werden. Hochintensive Trai­ ningsformen mit Zusatzgewichten u.  Ä. haben vor Abschluss des Wachstums keine Berechtigung.  

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I. Schöffl und V. Schöffl

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177

Chronische Mangelernährung im Klettersport Isabelle Schöffl und Volker Schöffl

Foto: Michael Simon in Kalymnos, Bild Archiv Michael Simon

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_13

13

Inhaltsverzeichnis 13.1

Einleitung – 179

13.2

Mangelernährung im Sport oder RED-S – 179

13.3

Situation im Klettersport – 179

13.4

Erklärung RED-S CAT und Implementation – 181 Literatur – 182

179 Chronische Mangelernährung im Klettersport

13.1  Einleitung Klettern gehört zu den Sportarten, bei denen ein niedriges Körpergewicht von Vorteil ist. Dies führt dazu, dass viele Sportler auf zumindest eine ungesunde Art und Weise ihr Gewicht kontrollieren (Zapf et al. 2002). Die Folgen sind Mangelernährung mit teils klassischen Symptomen und Langzeitfolgen: Karies, Osteoporose, Nierenerkrankungen, Anämie, etc. Aber auch psychische Erkrankungen können sich entwickeln. Vor allem Anorexie und Depression resultieren als Folge der krankhaften Überzeugung, sein Gewicht niedrig halten zu müssen. Bei vielen Athleten sind diese Überzeugungen so fest verankert, dass sie ihr ganzes Leben unter den mentalen Folgen leiden. Die IFSC (International Federation of Sport Climbing) hat sich bis jetzt noch gegen eine Ausgrenzung mangelernährter Athleten entschieden, soweit dies medizinisch vertretbar ist, auch weil dies nur zu einer Aggravation der Situation für den Athleten führt. Statt Unterstützung von seiner Föderation zu erhalten, würde er isoliert werden und Folgeerkrankungen würden wahrscheinlicher. Allerdings findet ein Monitoring des Body-Mass-Index BMI bei Weltcupveranstaltungen statt. Athleten können bei Verdacht zur weiteren medizinischen Abklärung verpflichtet werden (IFSC 2014). Ein frühzeitiges Erkennen möglicher Warnzeichen und die Unterstützung der Athleten sind daher von oberster Priorität, um Langzeitschäden zu vermeiden.

13.2  Mangelernährung im Sport oder RED-S Das Syndrom der Mangelernährung im Sport RED-S („relative energy deficiency in sport“) beschreibt eine beeinträchtigte Physiologie infolge einer relativen Energiedefizienz und beinhaltet Einschränkungen des Metabolismus, des Menstruationszyklus, der Knochenge-

13

sundheit, des Immunsystems, der Proteinbiosynthese und der Herz-Kreislauf-­ Funktion (Mountjoy et al. 2015). Obgleich grundsätzlich jeder Sportler von diesem Syndrom bedroht sein kann, gibt es doch einige Sportarten, die diesbezüglich besonders gefährdet sind. Das sind Sportarten mit dem Aspekt der Ästhetik und des Aussehens, Gewichtsklassensportarten, Ausdauersportarten (Mountjoy et al. 2015) und Sportarten, bei denen das eigene Körpergewicht gegen die Schwerkraft bewegt werden muss (Klettern, Geräteturnen). Das Internationale Olympische Komitee (IOC) hat im Jahr 2014 ein Consensus Statement veröffentlicht, in dem die Zeichen und Gefahren der Mangelernährung beim Sportler (RED-S) erklärt werden (Mountjoy et  al. 2014). Ein Jahr später legte das Komitee mit einem Diagnostiktool nach, dem RED-S CAT („relative energy deficiency in sport clinical assessment tool“) (Mountjoy et al. 2015).

13.3  Situation im Klettersport Ein optimales Verhältnis zwischen Körpergewicht bzw. niedrigem Körperfettgehalt bei noch hoher Kraft ist im Sportklettern ein wesentlicher Faktor (Watts et al. 1993), da es sich um eine Sportart handelt, bei der das eigene Gewicht gegen die Schwerkraft bewegt werden muss. Nun ist der Ausdaueranteil in diesem Sport verglichen mit echten Ausdauersportarten oder auch Ballsportarten verhältnismäßig klein, und Training, Wettkampf und auch Felsklettern besitzen eher einen intervallähnlichen Charakter (Mermier et al. 1997). Die Kletterer versuchen daher, die Nahrungsaufnahme und insbesondere die Fettaufnahme zu reglementieren, um ihr Körpergewicht und hier vor allem den Körperfettanteil auf niedrigstem Niveau zu halten. Eine andere Möglichkeit ist das Nutzen eines Ausdauersports wie Laufen als Ausgleichssport – eine Methode, die auch viele Kletterer eher exzessiv nutzen.

180

I. Schöffl und V. Schöffl

13.3.1

13

Energie- und Nährstoffzufuhr von Sportkletterern

Männliche Spitzenkletterer weisen einen niedrigeren BMI als Topathleten anderer Sportarten auf, auch sogar im Vergleich mit Langstreckenläufern (Zapf et  al. 2002; Kemmler et  al. 2006; Morrison und Schöffl 2007). Die mittlere Energiezufuhr ist bei Kletterern vergleichbar mit Topathleten aus Sportarten, die ein niedriges Körpergewicht erfordern (Turnen, Tanzen) oder in Gewichtsklassen eingeteilt sind (Ringen), und deutlich niedriger als bei klassischen Ausdauersportlern (Zapf et al. 2002). Letztere haben aber aufgrund ihrer spezifischen Trainingsstruktur auch einen höheren Energieverbrauch. Entscheidend ist aber auch die Zusammensetzung der Nahrung. Hier zeigt sich vor allem ein geringer Anteil offener Fette und Fleischund Wurstwaren (12 % bei Kletterern vs. 60 % bei der Durchschnittsbevölkerung) (Zapf et al. 2002). Das ist weniger als in jeder vergleichbaren Gruppe von Spitzensportlern anderer Sportarten (Zapf et al. 2002). Hinzu kommt, dass vor allem die weiblichen Kletterer sich niedrig kalorisch ernähren mit einem insgesamt sehr niedrigen Eiweißgehalt, sodass es vor allem unter harten Trainingsbedingungen zu einem Eiweiß-, aber auch Kalorienmangel kommt (Zapf et  al. 2002). Darüber hinaus ist die Zusammensetzung der Nahrung oft sehr ungünstig. Aufgrund hoher Trainingsbelastung in Kombination mit dem Wunsch, wenig zu essen, kommt es zu Mangelernährung auf der einen Seite und dann zu plötzlichen Heißhungerattacken, die mit niedrigwertigem Fast Food befriedigt werden (Zapf et al. 2002). Die Folge ist eine Unterversorgung mit Mikronährstoffen. 13.3.2

Zusammenhänge zwischen Kletterleistung und BMI bzw. Körperfett

Der Einfluss eines niedrigen Körpergewichts auf die Kletterleistung muss jedoch kritisch hinterfragt werden. Es gibt Studien, die klar zeigen

konnten, dass gute Kletterer außergewöhnlich dünn und klein sind (Watts et al. 1993; Schöffl et al. 2011; Zapf et al. 2002; Smith et al. 2017). Einer Kausalität lässt sich aus diesem Zusammenhang allerdings noch nicht ableiten. Der Glaube der Athleten, sie könnten nur mit einem niedrigen Körpergewicht eine gute Leistung bringen, sollte hier nicht unterschätzt werden. Vor allen Dingen muss jedoch hinterfragt werden, inwieweit Energie- und Fettrestriktion gleichzeitig ohne mittel- und langfristige Beeinträchtigung von Gesundheit und Leistungsfähigkeit überhaupt sinnvoll oder möglich sind. 13.3.3

Essstörungen im Klettersport

Die Ansicht, dass ein niedriges Körpergewicht der Schlüssel zum Erfolg im Klettersport ist, ist bei den Athleten weit verbreitet. Ist diese Vorstellung und die Gestaltung der Ernährung nach dieser Überzeugung aber auch schon krankhaft? Das manifeste Krankheitsbild einer Anorexia nervosa oder einer Bulimia nervosa ist nach dem ICD-10 klar definiert und darf nur gestellt werden, wenn die entsprechenden Kriterien erfüllt sind. Bei Kletterern sind viele Merkmale von Personen, die zu Essstörungen neigen, auffällig. Sie sind perfektionistisch, zuverlässig, bereit, sehr hart zu arbeiten, haben ein hohes Bedürfnis nach Anerkennung und besserer Leistung, sind in der Lage, Schmerzen und Unannehmlichkeiten gut zu tolerieren und richten ihr Essverhalten zumindest teilweise an den Erfordernissen ihrer Sportart aus (Zapf et  al. 2002). Allerdings müssen andere Merkmale klar abgegrenzt werden, die auf Kletterer nicht zutreffen: geringes Selbstwertgefühl, das damit einhergeht, dass die Betroffenen mit ihrer Leistung nie zufrieden sind; eine ausgeprägte Wahrnehmungsstörung des eigenen Körpers mit einer Angst vor Gewichtszunahme; ein rigides Ess- und oft auch Trainingsverhalten, das auch in der Pause nach Saisonende aufrechterhalten wird. Derartige Merkmale führen zu Menschen, die einen langdauernden sportlichen Erfolg

181 Chronische Mangelernährung im Klettersport

trotz ihrer Erkrankung erfahren und dabei keinerlei Krankheitseinsicht zeigen (Zapf et  al. 2002; Schöffl und Schöffl 2017). Bei diesen Sportlern kommt es auch zur Anwendung von Abführmitteln, Diuretika, Essen im Geheimen und Einnahme von Schlankheitspillen (Schöffl und Schöffl 2017). Am häufigsten sind junge Frauen zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr betroffen, aber auch männliche Athleten sind gefährdet. Die Folgen sind schwerwiegend mit allen Zeichen einer echten Anorexia oder Bullimia nervosa: Amenorrhoe, Ermüdungsfrakturen und Osteoporose, Funktionsstörungen des Stoffwechsels, der Nieren, der Leber, Depression und andere psychiatrische Folgeerkrankungen. Oftmals hinterlässt die sich selbst auferlegte Mangelernährung lebenslange Schäden, über die manche Athleten offen sprechen. Angela Eiter berichtete in einem Interview mit der Neuen Zürcher Zeitung über ihre anhaltende Problematik mit dem Thema, nachdem sie als Jugendliche aufgefordert worden war, für den Klettersport abzunehmen. Da ein niedriges Körpergewicht und ein geringer Körperfettanteil im Klettersport als normal angesehen werden, ist eine besondere Wachsamkeit aufseiten der betreuenden Organe gefragt.

13.4  Erklärung RED-S CAT und Implementation Der RED-S CAT ist ein klinisches Beurteilungswerkzeug zur Bestimmung der relativen Energiedefizienz im Sport (Mountjoy et  al. 2015). Es soll dazu genutzt werden, verdächtige Athleten zu beurteilen und eine Entscheidungshilfe für das Fortführen des Wettkampfsports zu sein. Die Athleten werden mittels dieses Werkzeugs einer roten, gelben oder grünen Kategorie zugeordnet. 13.4.1

Rote Kategorie

Die rote Kategorie enthält nachgewiesen kranke Athleten mit folgenden Erkrankungen:

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55 Anorexia nervosa und andere Essstörungen 55 Andere psychologische oder physiologische Erkrankungen mit einer niedrigen Energiezufuhr 55 Das Nutzen extremer Gewichtskontrollmethoden, die zu hämodynamischer Instabilität durch Dehydratation oder anderen lebensbedrohlichen Zuständen führen 55 Schwere EKG-Veränderungen (zum Beispiel Sinusbradykardie) Athleten in dieser Kategorie brauchen medizinische Unterstützung, und ihnen muss die Teilnahme am Wettkampfsport verboten werden. Die Teilnahme am Wettkampfsport stellt für diese Athleten eine ernste Gefährdung der Gesundheit dar, und könnte die Aufmerksamkeit von der Behandlung ablenken (Mountjoy et al. 2015). 13.4.2

Gelbe Kategorie

Die gelbe Kategorie enthält Athleten mit einem mäßigen Risiko, die sich durch folgende Merkmale auszeichnen: 55 Langwährendes niedriges Körperfett (DXAoder Anthropometrie-Messungen) 55 Bedeutsamer Gewichtsverlust von 5–10 % in einem Monat 55 Stagnation des Wachstums bei Jugendlichen 55 Niedrige Energieaufnahme über längeren Zeitraum 55 Abnormaler Menstruationszyklus mit Amenorrhoe >3 Monate 55 Keine Menarche im Alter von 15 Jahren 55 Niedrige Knochendichte in der DXA-­ Messung 55 Stressfrakturen in der Anamnese 55 Psychologische Komplikationen als Folge einer Mangelernährung 55 Auffälligkeiten in der Nahrungsaufnahme, die sie selbst, aber auch Teammitglieder beeinträchtigt 55 Keine Verbesserung trotz Behandlung Athleten in der gelben Kategorie dürfen an Wettkämpfen nur teilnehmen, wenn sie medi-

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I. Schöffl und V. Schöffl

zinisch überwacht und behandelt werden. Eine regelmäßige Überwachung des Behandlungsfortschritts ist unabdingbar in einem Intervall von 1–3 Monaten (Mountjoy et al. 2015). 13.4.3

Grüne Kategorie

Athleten in dieser Kategorie haben nur ein geringes Risiko. Sie zeichnen sich durch folgende Merkmale aus: 55 Angemessene Anthropometrie, die ohne Stress oder ungesunder Diät gehalten werden kann 55 Gesunde Nahrungsgewohnheiten 55 Gesundes endokrines System 55 Gesunde Knochenzusammensetzung 55 Gesundes muskuloskelettales System Diese Athleten dürfen ungehindert am Wettkampfsport teilnehmen (Mountjoy et al. 2015). 13.4.4

13

Vorgehen

Athleten in der roten Kategorie sollten dementsprechend sowohl vom Wettkampf als auch vom Training befreit werden. Mit ihnen muss ein schriftlicher Vertrag ausgearbeitet werden, in dem Behandlungsziele festgelegt werden, die die Rückkehr in den Sport ermöglichen. Athleten aus der gelben Kategorie können am Wettkampfsport teilnehmen, sollten jedoch engmaschig überwacht werden und einem genauen Behandlungsplan folgen, und Athleten der grünen Kategorie erfahren keinerlei Limitationen (Mountjoy et al. 2015). Dieses Vorgehen stellt auch die Grundlage der Empfehlungen der IFSC dar. Als Monitoring werden gegenwärtig durch die Medizinische Kommission der IFSC bei einzelnen Weltcupveranstaltungen BMI-Messungen als Screening durchgeführt. Bei Auffälligkeiten bei einem Wettkampfathleten wird der nationale Verband informiert und aufgefordert, entsprechende Schritte einzuleiten, um den Athleten zunächst in eine Kategorie einzuteilen und dann einem Behandlungsplan zuzuführen, sofern dies nötig

ist. Der nationale Verband entscheidet auch, ob eine Restriktion an Wettkämpfen gerechtfertigt ist oder nicht. Ein internationaler Start ist bei einer Unterschreitung der Mindest-BMIGrenze nur nach schriftlicher Freigabe des Athleten durch den Verbandsarzt, den Verband und den Athleten möglich (IFSC 2014). Dieses System unterliegt aktuell der Novellierung. Fazit Das Wohl und die Gesundheit des Sportlers müssen immer im Vordergrund stehen. Eine prompte Adressierung einer scheinbaren Essstörung ist essenziell, um ein tabuisiertes Thema nicht zu übergehen. Die Folgen einer Anorexie, vor allem im jugendlichen Alter, sind häufig nur sehr schwierig reversibel und hinterlassen vor allem psychische Schäden. Der RED-S CAT stellt ein einfaches und gut nutzbares Tool zur Erkennung und Beurteilung einer Essstörung beim Sportler dar und sollte genutzt werden, um frühzeitig eingreifen zu können.

Literatur IFSC MC (2014) International federation of sport climbing. http://www.­ifsc-climbing.­org/. Zugegriffen am 30.12.2016 Kemmler W, Roloff I, Baumann H, Schoffl V, Weineck J, Kalender W, Engelke K (2006) Effect of exercise, body composition, and nutritional intake on bone parameters in male elite rock climbers. Int J Sports Med 27(8):653–659 Mermier CM, Robergs RA, McMinn SM, Heyward VH (1997) Energy expenditure and physiological responses during indoor rock climbing. Br J Sports Med 31(3):224–228 Morrison AB, Schöffl VR (2007) Review of the physiological responses to rock climbing in young climbers. Br J Sports Med 41(12):852–861 Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R, Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A (2014) The IOC consensus statement: beyond the female athlete triad – relative energy deficiency in sport (RED-S). Br J Sports Med 48(7):491–497. https://doi.org/10.1136/bjsports-­ 2014-­093502

183 Chronische Mangelernährung im Klettersport

Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R, Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A, Ackerman K (2015) The IOC relative energy deficiency in sport clinical assessment tool (RED-S CAT). Br J Sports Med 49(21):1354 Schöffl I, Schöffl V (2017) Kann das noch gesund sein. In: Alpenverein D (Hrsg) Berg 2018. Deutscher Alpenverein, München, S 107–113 Schöffl I, Schöffl V, Dötsch J, Dörr HG, Jüngert J (2011) Correlations between high level sport-climbing and the development of adolescents. Pediatr exerc sci 23(4):477–486

13

Smith EJ, Storey R, Ranchordas MK (2017) Nutritional considerations for bouldering. Int J Sport Nutr Exerc Metab 27(4):314–324. https://doi.org/10.1123/ijsnem.2017-0043 Watts PB, Martin DT, Durtschi S (1993) Anthropometric profiles of elite male and female competitive sport rock climbers. J Sports Sci 11(2):113–117 Zapf J, Dingerkurs M, Fichtl B, Wielgross C (2002) Ernährung und Essverhalten beim Sportklettern. Sportortho Sporttrauma 18:97–103

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Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen Thomas Küpper

Foto: Christoph Lutter bouldert in Charmonix, Frankreich, Bild Michael Simon

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_14

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Inhaltsverzeichnis 14.1

 hysiologie des Sportkletterns aus P leistungsphysiologischer Sicht – 188

14.2

Akute Infektionen – 189

14.3

Sportklettern mit Diabetes mellitus – 189

14.4

Sportklettern mit Herz-­Kreislauf-­Erkrankungen – 192

14.4.1 14.4.2 14.4.3 14.4.4

 ypertonie – 192 H Koronare Herzerkrankung (KHK) – 194 Herzrhythmusstörungen – 195 Herzinsuffizienz und Herzklappendefekte – 197

14.5

Lungenerkrankungen – 198

14.6

Niereninsuffizienz und Nierentransplantation – 199

14.7

Krampfanfälle – 200 Literatur – 202

187 Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen

Vorerkrankungen müssen nicht, können aber bedeuten, dass man die Art, wie man sein Hobby ausführt, modifiziert. Die wichtigste Botschaft gleich zu Anfang: In den seltensten Fällen ist es notwendig, das Klettern dauer­ haft aufzugeben. Es sollte jedoch eine indi­ viduelle sportmedizinische Beratung durch einen Arzt stattfinden, der sich mit der jewei­ ligen Diagnose auch unter sportärztlichem Blickwinkel auskennt und der persönliche Erfahrung im Klettersport hat. Nur so kann gewährleistet werden, dass die gesamte Band­ breite dessen, was der Klettersport an Vari­ anten bietet, optimal im Sinne des Patienten genutzt wird. Ziel muss sein, den Patienten möglichst wenig einzuschränken. Für eine optimale sportärztliche Bera­ tung sind grundsätzlich mehrere Fragen zu klären: 1. Kann sich die Erkrankung durch das Sportklettern verschlechtern? 2. Stellt umgekehrt die Erkrankung eine Li­ mitierung für das Klettern dar? 3. Stellt die Erkrankung beim Klettern eine Gefahr dar? a. Im Vorstieg b. Bei Sicherungsaufgaben 4. Stellen Umweltfaktoren ein Risiko für die Erkrankung oder deren Folgen im Sinne einer Verschlechterung dar? Zur Erläuterung zu den genannten Punkten einige Beispiele: 1. Ein Diabetiker muss beim und nach dem Sport unter anderem seinen Blutzucker überwachen, da die Aktivität einen Stress für den Glukosehaushalt darstellt. 2. Umgekehrt können Einschränkungen der Beweglichkeit bei rheumatischen oder orthopädischen Erkrankungen eine Einschränkung für den Sport darstellen. 3. Generalisierte Krampfanfälle können ein Risiko beim Vorstieg und beim Si­ chern, nicht jedoch beim Nachstieg bzw. Toprope bedeuten. 4. Leidet ein Diabetiker an peripherer An­ giopathie oder eine Person an Morbus

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Raynaud, kann kaltes Wetter beim Klet­ tern den Betroffenen erhebliche Pro­ bleme bereiten, einschließlich erhöhter Erfrierungsgefahr. Um die genannten Aspekte zu klären, sind in jedem Einzelfall folgende Fragen zu be­ antworten: 55 Was ist in einem konkreten Fall der mög­ licherweise limitierende Faktor? 55 Befindet sich die Erkrankung in einem akuten oder in einem ausreichend thera­ pierten, stabilisierten Zustand? Darauf aufbauend ergeben sich  – ggf. nach zusätzlichen Untersuchungen  – die für den Einzelfall geltenden Ratschläge. Grundsätzlich muss zunächst ein akuter, semistabiler oder nicht ausreichend thera­ pierter Zustand durch angemessene thera­ peutische Maßnahmen stabilisiert werden, um dann die Frage der Sporttauglichkeit zu klären. Es sei bereits an dieser Stelle betont, dass es nahezu keine Studien und damit auch kaum valide Daten über das Klettern mit Vorerkrankungen gibt. Die Empfehlungen, auch die der internationa­ len Gremien wie der Medizinischen Kom­ mission der UIAA (Union Internationale des Associations d’Alpinisme), beruhen daher auf dem Konsens internationaler Experten, die selbst aktiv klettern und sportmedizinisches Wissen aus anderen Sportarten bestmöglich auf das Klettern übertragen haben (Milledge und Küpper 2008; Angelini und Giardini 2009; Done­ gani et  al. 2012, 2014; Hillebrandt et  al. 2018). Dabei fällt auf, dass die meisten Empfehlungen auf das alpine Klettern abzielen und für das reine Sportklettern praktisch keine allgemein akzeptierten Empfehlungen geben. Im Folgenden soll dies mit der nötigen Vorsicht versucht werden. Dazu müssen zunächst einige Be­ lastungsparameter dargestellt werden, um Wiederholungen bei den einzelnen Dia­ gnosen zu vermeiden.

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T. Küpper

14.1  Physiologie des Sportklet-

terns aus leistungsphysiologischer Sicht

14

Klettern gilt allgemein als „anstrengend“  – doch wie hoch muss die Belastbarkeit eines Menschen mit Vorerkrankungen sein, um diesen Sport erfolgreich, zumindest zufrie­ denstellend und ohne sich und andere zu gefährden, durchführen zu können? In einer Untersuchung über die möglichen Vorteile einer aktiven Pause beim Sportklettern wie­ sen die Probanden, die eine 20-Meter-Route mit der Schlüsselstelle VIII+ klettern muss­ ten, eine mittlere Herzfrequenz von 148/min (+/−16), eine mittlere Sauerstoffaufnahme (VO2) von 1660  ml/min (+/−340) und eine relative Sauerstoffaufnahme von 24,7  ml/ kg KG/min (+/−5,3) auf (Watts et al. 2000). Kurze Belastungsspitzen erforderten 31,9 ml/ kg KG/min (+/−5,3). Die aktive Pause zeigte in dieser Studie keine Vorteile gegenüber der passiven. Allerdings muss kritisiert wer­ dens, dass Laktat in dieser Studie nicht dis­ kutiert wurde, obwohl es bekanntermaßen der kardiopulmonalen Erholung deutlich „nachläuft“: Bei passiver Pause ist nach 30 Minuten noch ein erhöhter Wert nachweis­ bar, während es bei aktiver Pause nach 20 Minuten bereits auf Ausgangsniveau liegt (Watts et al. 2000). Eine wichtige Schlussfol­ gerung kann für die Betreuung von Klette­ rern mit Vorerkrankungen aus dieser Studie gezogen werden: Messungen der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) sind nicht re­ präsentativ für die reale Belastungssituation beim Sportklettern (Watts et al. 2000). In einer späteren Studie der gleichen Ar­ beitsgruppe wurde an einem Kollektiv, das mindestens den Schwierigkeitsgrad 6c/VII+ beherrschte, festgestellt, dass bei einer VO2max von 52–55 ml/kg KG/min die Sau­ erstoffaufnahme während der 2–7 Minuten, die für die Testrouten benötigt wurden, die reale VO2 bei 20–25 ml/kg KG/min lag und damit der Belastbarkeit einer untrainierten Durchschnittsbevölkerung entsprach (Watts 2004). Als Fazit kann beispielsweise für den

Herz-Kreislauf-­ Patienten geschlossen wer­ den, dass Klettern keine besonders hohen Anforderungen an die allgemeine Ausdauer stellt, sondern im Gegenteil der Belastungs­ höhe entspricht, wie sie für die Sekundär­ prävention im Herzsport empfohlen wird. Erwartungsgemäß verursachen Routen, die nahe dem individuellen Leistungslimit lie­ gen, eine deutlich höhere Herzfrequenz (HF) und auch VO2. Liegt die HF bei moderaten Routen bei 66,9 % und die VO2 bei 45,3 % des individuellen Maximums (Sheel 2004), kann durch diese Differenz zunächst einmal erneut geschlossen werden, dass „übliche“ leistungs­ diagnostische Verfahren beim Sportklettern nicht verwendet werden können, weil die vom aeroben Ausdauersport bekannte (weitgehend) lineare Korrelation von HF und VO2 nicht ge­ geben ist. Dies liegt vor allem daran, dass es sich beim Ausdauersport um eine Ganzkörper­ aktivität handelt, während beim Klettern nur lokale Muskelgruppen belastet werden. In der Nähe des persönlichen Limits werden beim Klettern 89,6 % der maximalen HF, aber nur 51,2 % der VO2max erreicht (Sheel 2004). Das wiederum bedeutet, dass die HF beispielsweise durch Bestimmung der ischämischen Schwelle beim Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) genutzt werden kann, während die VO2 beim Lungenpatienten irrelevant ist. Neben dem Unterschied zwischen lokaler und generalisierter Belastung führen einige Autoren als Grund für die Dysproportionali­ tät von HF und VO2 noch psychische Fakto­ ren wie Stress und Angst beim Klettern an (Sheel 2004; Mermier et al. 1997). Belastung und Belastbarkeit beim Sportklettern sind also mit herkömmlichen leistungsphysiolo­ gischen Methoden nicht valide messbar. Un­ abhängige Faktoren wie Beweglichkeit, Kör­ per(-schwerpunkt-)gefühl und strukturiertes Training sind wesentliche leistungsdetermi­ nierende Faktoren, wobei erstaunlicherweise das Training nur für 58,9 % der Leistung ver­ antwortlich ist (Mermier et al. 2000). Interessant ist die Beobachtung, dass die anaerobe Belastung beim Indoorklettern deutlich höher ist als beim Klettern im Freien:

189 Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen

Während die maximale HF und VO2 sowie das Ruhelaktat drinnen wie draußen praktisch identisch waren, lagen die maximalen Laktat­ werte beim Hallenklettern mit 10,4  mmol/l signifikant höher als beim gleich schwierigen Klettern an Naturfelsen (Booth et  al. 1999). Alle Studien zeigen, dass auch die Laktatleis­ tungskurve für die Leistungsfähigkeit beim Sportklettern kein valider Parameter ist. Trotz aller Limitierungen „klassischer“ sportmedizinischer Verfahren beim Kletter­ sport können aus den vorliegenden Untersu­ chungen einige für Kletterer mit Vorerkran­ kungen wichtige Schlussfolgerungen gezogen werden (Limonta et  al. 2018; Mermier et  al. 1997): Bei einem Anstieg der HF auf 54–85 % der maximalen HF und einer VO2, die der Belastung leichten Joggings entspricht, kann Klettern als prädestinierte Sportart für die Se­ kundärprävention, unter anderem bei KHK und Diabetes, empfohlen werden. 14.2  Akute Infektionen

Vielleicht das Häufigste zuerst: akute, fieb­ rige Infektionen. Sie gelten bei fortgesetz­ tem Sport als wesentliche Ursache schwerer Komplikationen bis hin zum plötzlichen Tod im Sport über Myokarditiden als dritthäu­ figste Todesursache (Maron et al. 2015) und Herzrhythmusstörungen (Roberts 1986; Bo­ den et al. 2013; Morentin et al. 2019; Gout­ tebarge et al. 2015). Auch wenn es keine be­ lastbaren epidemiologischen Daten gibt sind offenbar verschiedene Viren hier besonders „kritisch“ (Parvovirus B19, Herpesviren, Entero- und Adenoviren) (Kindermann et  al. 2016; Yilmaz et  al. 2008; Breinholt et  al. 2010). Beim Outdoor-­Klettern ist für zahlreiche Gebiete zu beachten, dass Myo­ karditiden auch im Rahmen einer Borreliose auftreten können (Kindermann et al. 2016). Es besteht unabhängig von der Sport­ art ein internationaler Konsens in der Sportmedizin  – und übrigens auch in der Arbeitsmedizin  – hinsichtlich körperlich hoch belastender Tätigkeiten (zum Beispiel

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Feuerwehr): Stopp aller höheren körper­ lichen Belastungen zumindest für die Tage mit Fieber und möglichst danach noch ein­ mal für den gleichen Zeitraum. Niedrige Be­ lastungen sind abhängig vom körperlichen Befinden möglich (Ausgleichstraining). 14.3  Sportklettern mit Diabetes

mellitus

Übersicht Limitierender Faktor: Ausdauer, nicht dagegen Maximalkraft, Schwierigkeit der Route, Routencharakteristik (zum Bei­ spiel Überhang), Höhe, etc. Zusätzliche Risikofaktoren: Kälte, Hitze, Bagatelltraumata (zu enge Kletter­ schuhe!) Häufiger Fehler: Blutzucker wird vor und während, nicht aber einige Stunden nach der körperlichen Belastung gemessen

Über Sportklettern bei Diabetes gibt es kei­ nerlei spezifische Studien. In der Sportmedi­ zin besteht jedoch internationaler Konsens, dass regelmäßiger Sport bei Diabetes eine gute Sekundärprophylaxe darstellt, und ins­ besondere für Typ-2-Diabetes ist dies auch gut mit Daten belegt. Als Haupteffekte wer­ den das Training und der Aufbau von hoch­ gradig stoffwechselaktivem Gewebe, näm­ lich Muskelgewebe, angeführt. Sofern nicht erhebliche Neuropathien zu verzeichnen sind, ist die Maximal- und Kurz­ zeitausdauerkraft beim Diabetiker nicht beeinträchtigt, und durch entsprechende Belastungen wird umgekehrt der Glukose­ haushalt praktisch nicht beeinflusst. Damit ist im Gegensatz zu längeren Ausdauerbe­ lastungen (zum Beispiel Bergsteigen) die Ge­ fahr der Hypoglykämie durch das Klettern von eher theoretischer Natur. Entsprechend selten sind solche Komplikationen in Klet­ terhallen (Küpper, unpublizierte Daten). Trotzdem sollte die Selbstkontrolle konse­

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T. Küpper

quent durchgeführt und insbesondere nach anstrengenden und heißen Tagen einige Stunden nach Belastungsende eine Blut­ zuckerkontrolle durchgeführt werden. Dies wird insbesondere dann vergessen, wenn abends geklettert wird und dann eigentlich kurz nach Mitternacht noch eine Kontrolle erfolgen sollte. Insgesamt ist in letzter Zeit die Kontrolle wesentlich erleichtert worden, seitdem die Blutzuckermessung mit Kleinst­ geräten mehr oder weniger kontinuierlich, ohne jeweils stechen zu müssen, möglich ist. Insgesamt haben sich beim Sport keine Kon­ traindikationen gegen diese Systeme gezeigt, jedoch muss man die jeweiligen Spezifika der verschiedenen Systeme kennen. Grundsätzlich unterscheidet man CGM-­ Systeme („continuous glucose monitoring system“) und FGM-Systeme („flash glucose monitoring system“). Bei der CGM-Me­ thode wird der Blutzucker anhand des Zuckers in der Flüssigkeit des Unterhaut­ fettgewebes kontinuierlich in engen Zeitab­ ständen gemessen. Damit liegt eine ständige Überwachung vor, die Systeme warnen bei Über- bzw. Unterschreiten der Grenzwerte mit einem Signalton. Bei der FGM-Methode wird der Blutzucker ebenfalls per Sensor im Unterhautfettgewebe in engen Zeitabstän­ den gemessen, die Daten werden jedoch auf einem Mikrochip gespeichert und dann per Lesegerät oder Smartphone abgelesen. Es erfolgt also keine automatische Warnung bei Über- oder Unterschreiten der Grenzwerte. Die Daten beider Systeme können digital gespeichert und ausgewertet (zum Beispiel per App) und zur späteren sportärztlichen bzw. diabetologischen Beratung für die Dia­ betessteuerung während des Sports genutzt werden. Bei beiden Systemen wird eine win­ zige Platinelektrode in das subkutane Fett­ gewebe implantiert, die den Patienten nicht stört, aber abhängig vom System alle paar Wochen ausgetauscht werden muss. Nach eigenen, unsystematischen Beobachtungen und einer begrenzten Zahl bislang betreuter Fälle ist die Akzeptanz der Systeme durch die Sportler sehr gut. Die Platzierung der

Sensoren am dorsalen Oberarm schränkt nicht nennenswert ein, nur bei wenigen Be­ wegungsmustern wäre dies der Fall, bei­ spielsweise während des Kletterns bei Ka­ min- oder Stemmtechniken, bei denen mit dem Arm nach hinten abgestützt wird. CGM und FGM müssen unbedingt von der nichtinvasiven kontinuierlichen Blut­ zuckermessung (NKB) unterschieden wer­ den. Diese hat für Personen mit Nadelpho­ bien zwar den Vorteil, dass überhaupt kein Gegenstand die Haut durchdringen muss, sie weist aber im Sport einen anderen, er­ heblichen und im Ausmaß schwer einschätz­ baren Nachteil auf. NKB geschieht mittels Reflexion von Laserlicht, das auf den Haut­ schweiß gerichtet ist. In diesem sind diverse Stoffe enthalten, aus deren Messung auf die Blutzuckerkonzentration zurückgeschlossen werden kann (Glukose, Eiweiß, Harnsäure, Wasser, etc.). Für den körperlich nicht akti­ ven Menschen in Wohlfühltemperatur liegt die Messgenauigkeit in tolerablen Grenzen. Beim Sport ergibt sich jedoch das Problem, dass der Schweiß eine völlig andere Zusam­ mensetzung aufweist als in Ruhe. Als weite­ res Problem kommt hinzu, dass Personen, die regelmäßiges Schwitzen gewohnt sind (regelmäßiger Sport, Sauna, etc.) „effektiver schwitzen“ in dem Sinne, dass der Schweiß überproportional viel Wasser, aber nur we­ nige für den Körper wichtige Salze enthält. Wie eine aktuelle Recherche ergeben hat, können die NKB-Systeme diesen Effekten bislang keine Rechnung tragen. Aus sport­ medizinischer Sicht können sie daher aktuell im Gegensatz zu CGM und FGM nur ein­ geschränkt empfohlen werden. Die notwendige Zuverlässigkeit und Messgenauigkeit der Systeme hat inzwischen ihren Niederschlag in internationaler Nor­ mung gefunden: Seit 2016 dürfen nur noch Geräte verkauft werden, die ISO 15197 ent­ sprechen. Mit einem Toleranzbereich von +/−15  % trifft dies für invasive Geräte zu, während die Abweichungen bei NKB-Syste­ men mit oft über 30 % derzeit noch zu hoch liegen. Ebenfalls noch nicht tolerabel hoch

191 Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen

liegen die Messungen über Uhren bzw. (Uhr-) Armbänder. Die Systeme werden damit be­ worben, dass sie per Vibration oder Ton eine Warnung bei Über- oder Unterschreiten der eingestellten Grenzwerte an den Nutzer ab­ geben, aber auch hier ist die Messungenau­ igkeit noch deutlich zu hoch. Diese Systeme können somit zwar andere (verlässlichere) Systeme im Sinne eines Backupsystems un­ terstützen, sie jedoch noch nicht ersetzen. Die Messgenauigkeit muss übrigens auch bei „traditionellen“ Verfahren mittels Test­ streifen beachtet werden, denn diese gekop­ pelten optischen Tests sind temperaturabhän­ gig! Bei Messungen unterhalb von +14  °C sind die angezeigten Blutzuckerkonzentra­ tionen falsch niedrig (unterhalb von 0 °C ist keine Messung möglich) und oberhalb von +35 °C falsch hoch. Daher sollte das Instru­ mentarium in der Kälte unter der Jacke ge­ tragen und bei heißem Wetter zumindest im Schatten gelagert werden. Schatten ist auch ein wichtiger Schutz für die Teststreifen, die teilweise sehr empfindlich gegen UV-Licht sind (Messung im Schatten oder unter der Jacke, Dose in der Sonne nur kurz öffnen). Sportmedizinischer Checkup des kletternden Diabetikers Anamnese: Sporterfahrung, Trainingszu­ stand, Ernährung, Blutzuckerselbstkon­ trolle (Blutzuckertagebuch oder elektro­ nisches Aufzeichnen via App prüfen), aufgetretene Hypoglykämien (insbeson­ dere während/nach Sport oder körperli­ cher Belastung), Medikation, Kenntnis von Hypoglykämiesymptomen Aktueller Status: Gefäße, Neurolo­ gie, Augenhintergrund, Blutdruck, Mik­ roangiopathie (Finger, Füße) Labor: Kreatinin, U-Status, HbA1c Technische Untersuchungen: Ruheund Belastungs-EKG Nur bei individueller Indikation: Stres­ sechokardiographie, 24-Stunden-­EKG, Ultraschalluntersuchung der Nieren, etc.

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Voraussetzung für sicheres Sportklettern des Diabetikers ist eine gute Compliance, Ver­ ständnis für die Erkrankung und das Fehlen signifikanter Folgeerkrankungen, die ihrer­ seits limitierend werden können. Hier wäre gesonderter Rat mit kritischer Risikoabwä­ gung erforderlich. Unabhängig von der Sportart sollten die Kameraden über die Diagnose und ggf. nötige Erste-Hilfe-Maßnahmen informiert sein, ins­ besondere darüber, wo der Diabetiker Kohle­ hydrate mitführt (zumeist griffbereit im Ruck­ sackdeckel) (Hillebrandt et al. 2018). In jedem Fall sollte ein Notfallkit mitgeführt werden, dessen wichtigster Inhalt komplexe Kohle­ hydrate sind. Die gerade auch in der anglo­ amerikanischen Literatur empfohlenen Cereal Bars haben sich nach Erfahrung des Autores nicht bewährt: Sie sind zu trocken und der Sportler zumeist durstig. Viel besser sind die in der Tauchmedizin als Standard geltenden Tütchen mit Kohlehydratgel. Dieses kann direkt aus dem Tütchen gelutscht werden; es wird von durstigen Betroffenen viel besser to­ leriert. Über das Mitführen von Insulin und Glukagon im Notfallpack bestehen unter­ schiedliche Ansichten. Falls man das tut, muss sichergestellt sein, dass der Anwender damit auch sicher umgehen kann. Auch sollte die begrenzte Temperaturstabilität beider Subs­ tanzen beachtet werden: Während sie gegen Hitze stabiler sind, als allgemein angenommen wird, werden beide durch Einfrieren zerstört (Küpper et al. 2006). Da nur 15 % der erwach­ senen deutschen Bevölkerung die Notrufnum­ mer 112 kennen, sollte die Notrufnummer im Notfallkit vermerkt sein. Achtung: Regional können andere Nummern etabliert sein, bei­ spielsweise die 911 in den USA und Kanada! Zur Taktik der Blutzuckersteuerung beim Sport kann zusätzlich zu der oben aufge­ führten Notwendigkeit des Blutzuckermo­ nitorings folgendes festgehalten werden: An einem anstrengenden Tag sind leicht höhere Blutzuckerspiegel am Morgen tolerabel. Bei hohen Ausdaueranteilen sollte die morgend­ liche Aufnahme von Kohlehydraten um ein Drittel erhöht werden. Gerade bei heißem

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Wetter muss der Flüssigkeitshaushalt beachtet werden. Da Dehydratation beim Diabetiker allemal problematischer ist als eine milde Hy­ perhydratation, sollte über den Durst hinaus getrunken werden (Hillebrandt et al. 2018). Besondere Beachtung sollte der Behand­ lung und der Prävention von Verletzungen ge­ schenkt werden (Hillebrandt et al. 2018). Auch bei guter Compliance wird der Diabetiker im Laufe der Jahre eine – im Alltag oft nicht re­ levante  – periphere Mikroangiopathie und Neuropathie entwickeln. Bei kaltem Wetter bedeutet dies, dass durch die eingeschränkte Durchblutung die Erfrierungsgefahr steigt und der Diabetiker dies wegen der Neuro­ pathie viel schlechter spürt als ein Gesunder. Tritt dies auf, heilt die Erfrierung wegen der Angiopathie auch noch schlechter ab. Kälte­ schutz durch nicht einschnürende Schuhe und Handschuhe, beispielsweise solche, die zum Klettern die Fingerkuppen freilassen, sollte frühzeitig beachtet werden. Perfekt sitzende Schuhe und regelmäßige Fuß- und Nagelpflege sind wegen der Angio­ pathie ein absolutes Muss für den Diabetiker (Hillebrandt et  al. 2018). Keinesfalls sollten zu kleine Schuhe getragen werden, auch nicht kurzzeitig. Bequemlichkeit ist hier das Maß der Dinge! Sobald Druckstellen auftreten, muss das Klettern umgehend unterbrochen und sich überlegt werden, für die Zukunft andere Schuhe zu beschaffen. Sollten Verlet­ zungen (auch kleine!) an Fingern oder Füßen aufgetreten sein, gehören diese peinlichst ver­ sorgt. Dazu gehören sorgfältige Desinfektion, Abdecken der Wunde und Unterbrechen des Kletterns bis zum vollständigen Abheilen. 14.4  Sportklettern mit Herz-­

Kreislauf-­Erkrankungen

Für die meisten Herz-Kreislauf-Erkrankun­ gen ist heute unbestritten, dass körperliche Aktivität ein wesentlicher Faktor der Sekun­ därprävention ist (Löllgen 2013; Löllgen et al. 1998, 2006). Es muss daher dringend davor gewarnt werden, ohne triftigen Grund einem

Kletterer davon abzuraten, seinen Sport fort­ zusetzen oder ihn unter geschulter Anleitung neu aufzunehmen. 14.4.1

Hypertonie

Die Hypertonie könnte man aufgrund ihrer Inzidenz in allen Zivilgesellschaften getrost als „Volksseuche“ titulieren, und natürlich macht sie auch vor Kletterern nicht Halt. Einige Sportmediziner, insbesondere aus der Tradition der Kölner Schule, halten Klettern pauschal für eine für Hypertoniker ungeeig­ nete Sportart und raten dementsprechend undifferenziert ab. Auffallend ist, dass sie nie (Zitat U.  Gieseler) „etwas höheres bestiegen haben als einen Barhocker“. Denn man sollte ihnen ein Argument entgegenhalten: Leis­ tungsphysiologisch betrachtet ist ein Hyper­ toniker, der optimal behandelt ist, der keine Folgeerkrankungen der Hypertonie aufweist und der ein normales Belastungs- und Erho­ lungsverhalten des Blutdrucks aufweist, wie ein Gesunder zu betrachten (Küpper et al. 2009)! Übersicht Limitierender Faktor: Maximalkraft, ins­ besondere wenn hohe Ganzkörperbelas­ tung (Pressatmung) auftritt, damit indi­ rekt auch die Schwierigkeit der Route bzw. die Routencharakteristik (zum Bei­ spiel Überhang); nicht bzw. kaum beein­ flussend sind Länge der Route, Ausdau­ erbelastung, Höhe, Klima etc. Zusätzliche Risikofaktoren: Wett­ kampfcharakter, „pushing the limits“ Häufige Fehler: nicht ausreichende Technik wird durch ein Übermaß an Krafteinsatz kompensiert; übermäßiges bis nahezu ausschließliches Klettern stark überhängender Routen; keine aus­ reichenden Pausen zwischen den Touren

Auch bei der Hypertonie muss betont werden, dass die Datenlage absolut insuffizient ist. Je­ doch weisen einzelne Beobachtungen darauf

193 Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen

hin, dass behandelte Hypertoniker ohne Fol­ geschäden ein normales, belastungsabhängi­ ges Blutdruckverhalten aufweisen (Küpper 2011; Küpper et  al. 2009). Das besondere Problem liegt darin, dass die Methode nach Riva-­ Rocci während des Kletterns nicht durchführbar ist und dass aus technischen Gründen nach minimal 1 Minute nach Belas­ tung durchgeführter Messung die wahre Blut­ druckhöhe nicht erfasst werden kann. Einer entsprechenden Studie des Autors mit kon­ tinuierlicher blutiger Druckmessung wurde seitens der Ethikkommission zwar „grünes Licht“ gegeben, aus Zeitmangel konnte sie jedoch noch nicht umgesetzt werden. Eine Studie untersuchte, ob das Klettern eines Hy­ pertonikers eine Gefahr für dessen Myokard darstellt. Bei allerdings schwachem Studien­ design konnte bei 19 Teilnehmern keinerlei Effekt festgestellt werden (Aras et al. 2016). Trotz allem lassen sich aus den lücken­ haften Daten einige für die sportmedizini­ sche Beratung wichtige Schlüsse ziehen: Er­ fahrene Kletterer zeigten in Untersuchungen von Ferguson einen Blutdruckanstieg von etwa 13 mmHg systolisch (Anfänger mehr) (Ferguson und Brown 1997). Daraus kann geschlossen werden, dass eine gute Kletter­ technik, das bedeutet für den Anfänger eine gute Anleitung durch entsprechend erfah­ rene Personen, gerade für Hypertoniker si­ cher vorteilhaft ist. Die Ergebnisse werden auch von dem bereits zitierten Fall unter­ stützt: Am persönlichen Leistungslimit des Probanden stieg der Blutdruck überpropor­ tional an (Küpper 2011; Küpper et al. 2009). Sportmedizinischer Checkup des kletternden Hypertonikers Anamnese: Compliance/Blutdruckauf­ zeichnungen analysieren, Sporterfah­ rung, belastungsabhängige Symptome, Anzeichen für sekundäre Organschäden Aktueller Status: Blutdruck, Gewicht, Herz, Lungen, Gefäße, Augenhinter­ grund(!) Labor: Kreatinin, U-Status

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Technische Untersuchungen: Ruheund Belastungs-EKG Nur bei individueller Indikation: (Stress-)Echokardiographie, Röntgen-­ Thorax, Ultraschalluntersuchung der Nieren, etc.

Keinerlei Limitierungen beim Klettern be­ stehen, wenn die Blutdruckwerte therapeu­ tisch gut eingestellt sind, die Tag-Nacht-­ Schwankung des Blutdrucks erhalten ist, das Blutdruckverhalten unter Belastung und nachfolgender Erholung normal ist und keine sekundären Organschäden vorliegen (diese könnten limitierend sein) (Küpper et al. 2009). Vorsichtig sollte man sein, wenn der Blutdruck systolisch über 160  mmHg oder diastolisch über 100 mmHg liegt. Hier sollte erst eine Einstellung erfolgen, wobei auf niedrigem Belastungsniveau weiter geklet­ tert werden kann. Dabei sollten Überhänge gemieden werden. Wenn die Druckwerte je­ doch 200 mmHg systolisch oder 120 mmHg diastolisch übersteigen, besteht zumindest befristetes Sportverbot. Nach erfolgter Ein­ stellung und Ausschluss von sekundären Organschäden kann dann über die Wieder­ aufnahme des Klettersports nachgedacht werden (Küpper et  al. 2009). Im Falle von sekundären Organschäden muss geprüft werden, ob der Schaden eine spezifische Ein­ schränkung bedeutet. In den meisten Fällen wird eine Fortsetzung des Kletterns im Ge­ nussbereich ohne Wettkampfcharakter und ohne „pushing the limits“ möglich sein. Ohne dass es Daten dafür gibt, kann vorläufig eine kritische Sicht auf die Rou­ tencharakteristik empfohlen werden: Ma­ ximalanstrengungen mit hohen Anteilen an Pressatmung gelten als nicht ratsam. Dies wäre insbesondere am individuellen Leis­ tungslimit an Überhängen und Dächern ge­ geben. Gegenzugtechniken (Piazen) hätten einen ähnlichen, wenn auch weniger aus­ geprägten Effekt. Als vorteilhaft gelten da­ gegen Platten und Wände.

194

T. Küpper

Hinsichtlich der Medikation gelten beim kletternden Hypertoniker die allgemeinen Empfehlungen der Therapie von Blutdruck­ patienten. Da maximale Ausdauerleistung kaum jemals beim Sportklettern relevant ist, spielt die Minderung der maximalen Herzfre­ quenz und damit der maximalen Sauerstoff­ aufnahme durch Betablocker keinerlei Rolle. Es sollte jedoch kritisch verfolgt werden, ob diese Substanzgruppe, die seitens der WADA (Welt-Anti-Doping-Agentur) für einzelne Sportarten auf der Verbotsliste steht (zum Beispiel für das Schießen), auch für das Klet­ tern relevant wird. Da sie nicht die Leistungs­ fähigkeit im Sportklettern einschränken, aber Nervosität und Angst senken, können sie die Performance des Leistungskletterers optimieren. In dem Falle müsste rechtzei­ tig(!) bei der nationalen Antidoping-Agen­ tur ein TUE-­ Antrag („therapeutic use ex­ ception“) für den kletternden Hypertoniker gestellt werden. In jedem Fall muss beim Wettkampfkletterer ein TUE-Antrag gestellt werden, wenn Diuretika Teil einer Kombina­ tionstherapie sind. Alle anderen Antihyper­ tensiva sind beim Wettkampfklettern in der Anwendung unkritisch. 14.4.2

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Koronare Herzerkrankung (KHK)

Kardiale Notfälle nehmen auch bei Sport­ lern unabhängig von der jeweiligen Sport­ art – wenn auch auf niedrigerem Niveau als bei Nichtsportlern  – mit zunehmendem Le­ bensalter zu (Küpper 2006). Die KHK stellt dabei eine der wesentlichsten Ursachen dar. Sie ist nur scheinbar leicht auszuschließen: Wenig bekannt ist, dass der positive Vorher­ sagewert einer einmaligen Ergometrie einer asymptomatischen Person nur bei etwa 55– 65  % liegt und erst nach mehrfacher Ergo­ metrie deutlich höher liegt (Samek und Löll­ gen 1995; Löllgen 1990; Löllgen und Winter 1995). Aus diesen und zahlreichen anderen Gründen kommen die meisten Autoren zu dem Schluss, dass Personen, die erstmals

einen Sport etwa im Alter von 40 Jahren auf­ nehmen, ergometriert werden sollten, aber dass Reihenuntersuchungen mittels Ergome­ trie keinen Sinn machen (Löllgen und Winter 1995). Übersicht Limitierender Faktor: (myokardiale) Ma­ ximalbelastung und Blutdruck(-spitzen), kaum die Maximalkraft (Arme/Hände als limitierende Faktoren beim Klet­ tern), Länge der Route, die Ausdauerbe­ lastung, Höhe, Klima etc. Zusätzliche Risikofaktoren: Wett­ kampfcharakter, „pushing the limits“ Häufige Fehler: nicht ausreichende Technik wird durch ein Übermaß an Krafteinsatz kompensiert; zu abrupte Steigerung der Leistung beim Klettern (Schwierigkeitsgrad)

Zunächst ein Statement zur Beruhigung: Obwohl viele Tausend ältere Kletterer, et­ liche von ihnen mit KHK, die Kletterhal­ len bevölkern, sind kardiale Notfälle beim Sportklettern extrem selten. Es sei daran erinnert, dass die allgemeine Belastbarkeit die Situation nicht gut spiegelt. Diese spielt beim kletternden KHK-­ Patienten jedoch zur Risikominimierung sowieso kaum eine Rolle, sondern die ischämische Schwelle. Darunter wird die Leistung  – dargestellt durch die Herzfrequenz  – verstanden, bei der erstmals entweder im EKG oder klinisch Ischämiesymptome auftreten. Sportmedizinischer Checkup des KHK-Patienten Anamnese: Angina-pectoris-Symptome in der Vergangenheit, Sporterfahrung allge­ mein und kletterspezifisch, Medikation Aktueller Status: Herz, Lungen Labor: ggf. Gerinnung zur Therapie­ kontrolle, falls Gerinnungshemmer einge­ nommen werden (zum Beispiel Marcumar)

195 Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen

Technische Untersuchungen: EKG, Ergometrie mit Bestimmung der ischä­ mischen Schwelle, Echokardiographie Nur bei individueller Indikation: Stressechokardiographie, 24-Stunden-­ EKG, Röntgen-Thorax, etc.

Hinsichtlich der notwendigen Belastungs­ toleranz beim Sportklettern liegen einige Daten vor, wenn auch zumeist an sehr klei­ nen Kollektiven. Watts fordert aufgrund seiner Daten, dass die ischämische Schwelle für engagierte Amateurkletterer, womit er offensichtlich den leistungs- bzw. wett­ kampforientierten Freizeitkletterer meinte, höher als 150/min liegen sollte (Watts et al. 2000). Eigene Daten legen nahe, dass für Freizeitklettern ohne Wettkampfcharakter 120–130/min völlig ausreichend ist (Küpper, nicht publizierte Daten). Die Angaben bei­ der Gruppen schließen ein, dass die Sport­ ausübung regulär bei 75–85 % der ischämi­ schen Schwelle stattfinden sollte (Hollmann und Hettinger 2000; Morgan et al. 1990). Wenn der Kletterer auf der sicheren Seite bleiben will, sollte er folgendes beach­ ten: Die Symptomatik sollte stabilisiert und ausreichend behandelt sein, die Pulsreserve bis zur ischämischen Schwelle ausreichend. Dazu kann eine Pulsuhr benutzt werden, deren Alarm auf 85  % der ischämischen Schwelle eingestellt wird. Achtung: Nur Pulsuhren mit EKG-Gurt  – vorteilhafter­ weise für die Benutzung an Herzpatienten zugelassen  – weisen ausreichende Überwa­ chungssicherheit auf, Fingerpulssensoren messen zu lückenhaft. Auch sollte der Klet­ terer das Genussklettern in den Vordergrund rücken und auf Wettkampfcharakter und engagiertes „pushing the limits“ verzichten (= moderate Belastungssteigerung!), Press­ atmung soweit möglich vermeiden, Wände und Platten bevorzugen und anstrengende Überhänge nur bei völligem Wohlbefinden und innerhalb der aktuellen Leistungsgren­ zen klettern. Diese Empfehlungen basieren

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auf Beobachtungen, dass die Herzfrequenz offenbar mit der Routensteilheit korreliert (Watts 2004). Selbst bei deutlich schwierige­ ren Platten ist die Herzfrequenz niedriger als bei leichteren Überhängen. Ein insgesamt niedriges Risiko ist nach Gieseler anzunehmen (persönliche Mittei­ lung), wenn in Ruhe die linksventrikuläre Funktion normal ist, die Ergometrie alters­ entsprechend ausfällt, bei Belastung keine Ischämiezeichen oder komplexe Arrhyth­ mien auftreten, keine relevanten Stenosen bekannt sind, aber auch nach unkompli­ ziertem Myokardinfarkt, wenn 2–3 Monate nach dem Ereignis der Sport vorsichtig und mit langsamer Belastungssteigerung wieder aufgenommen wird. Vorsichtig sollte man sein, wenn die Herzfrequenz beim Klettern nahe der is­ chämischen Schwelle liegt, bei Auftreten belastungsinduzierter Arrhythmien und in kaltem Klima bei kälteinduzierter Angina (langsam aus dem Warmen in die Kälte ge­ hen, zum Beispiel in der Tür einige Minu­ ten stehen bleiben und Belastung im Kalten langsam steigern). Kletterverbot sollte ausgesprochen wer­ den bei instabiler Angina, Angina-pecto­ ris-Symptomen bei niedriger Belastung, schwerer ventrikulärer Dysfunktion (Ejekti­ onsfraktion 40 mmHg). Extreme Pressatmung sollte bei Lungen­ patienten grundsätzlich gemieden werden, auch wenn nur Einzeldaten über Zwischen­ fälle vorliegen, die auch alle aus anderen Sportarten stammen (Sadarangani et  al. 2009; Davis 2002). Die Klettertaktik sollte der manchmal deutlich schwankenden Be­ lastbarkeit der Patienten jeweils aktuell an­ gepasst werden. Dazu gehört beim Asth­ matiker und COPD-Patienten auch, dass regelmäßige Peak-Flow-Messungen durch­ geführt und dokumentiert werden. Mit dieser einfachen, schnellen Selbstmessung erhält der Patient durch Abfall der Werte frühzeitig eine Warnung für eine Verschlech­ terung, längst bevor er subjektiv etwas spürt.

14.6  Niereninsuffizienz und Nie-

rentransplantation

Übersicht Limitierender Faktor: Flüssigkeits- und Elektrolytbalance, nicht Art und Um­ fang des Sportkletterns

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Zusätzliche Risikofaktoren: sehr hei­ ßes Wetter (Dehydratation), ausgeprägt katabole Stoffwechsellage durch allzu hartes Training Häufige Fehler: Missachtung der Flüssigkeits- und Elektrolytbalance, Klettern trotz signifikanter Infekte des Harnsystems

Im Vordergrund steht die Frage, ob sich die Nierenfunktion durch das Klettern ver­ schlechtern kann. Direkte Effekte sind nicht zu erwarten, jedoch könnten indirekte Effekte wirksam werden. So sollte die Ätiologie der Insuffizienz geklärt und die Grunderkrankung effektiv behandelt sein. Im zum Glück selte­ nen Fall von Autoimmunerkrankungen kann die immundepressive Therapie ein limitieren­ der Faktor sein, denn zusätzliche Infekte, die das Organ gefährden könnten, sollten tun­ lichst vermieden werden. Die Beratung des Kletterers richtet sich nach dem Ausmaß der Erkrankung (. Tab.  14.2). Nach deutschen Leitlinien wird das Stadium 3 in 2 Unterklas­ sen unterteilt, was an dieser Stelle jedoch keine Rolle spielt. In den Stadien 1 und 2 hat der Patient beim Klettern normalerweise keinerlei Pro­ bleme. Ab Stadium 3 wird die Überwachung des Flüssigkeitshaushalts zunehmend rele­ vant. Im Stadium 4 ist dies ein Muss! Sobald für eine Dialyse ein Shunt angelegt ist, muss der Kletterer dafür sorgen, dass dieser vor Verletzungen strikt geschützt wird (gepols­ tert abdecken). Wettkampfklettern, das in den Stadien 1–3 normalerweise möglich ist, wird zunehmend schwierig, ist aber bei opti­ maler nephrologischer Betreuung durchaus machbar. Bestenfalls hat der Nephrologe persönlich zumindest Grunderfahrung im Klettern. Nach einer Nierentransplantation liegt das implantierte Organ nicht gut geschützt im Körperinneren, sondern relativ ober­ flächlich und ist damit verletzungsgefähr­ det. Hier kommt der Auswahl des Kletter­  

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..      Tab. 14.2  Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz nach ICD 10 ICD 10-Code

Beschreibung

N18.1

Chronische Nierenkrankheit, Stadium 1 – Nierenschaden mit normaler oder erhöhter glomerulärer Filtrationsrate (GFR 90 ml/min oder höher)

N18.2

Chronische Nierenkrankheit, Stadium 2 – Nierenschaden mit leicht verminderter glomerulärer Filtrationsrate (GFR 60 bis unter 90 ml/min)

N18.3

Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3 – Nierenschaden mit mäßig verminderter glomerulärer Filtrationsrate (GFR 30 bis unter 60 ml/min)

N18.4

Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4 – Nierenschaden mit stark verminderter glomerulärer Filtrationsrate (GFR 15 bis unter 30 ml/min)

N18.5

Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5 – chronische Urämie, terminale Nierenkrank­ heit

gurts besondere Bedeutung zu. Die meisten Gurte sind so konstruiert, dass Druck auf den Transplantationsbereich ausgeübt wird (Welch 1999). Die Konstruktion sollte also einen möglichst tiefen Sitz gewährleisten, und der Kletterer muss Sorge tragen, dass der Gurt zu jedem Zeitpunkt exakt und straff sitzt, um auch im Falle eines Sturzes nicht in den Transplantationsbereich gezerrt zu werden. Der korrekte und straffe Sitz sollte während des Kletterns regelmäßig überprüft werden. Falls dies gewährleistet ist, besteht keine medizinische Kontraindikation für die weitere Sportausübung (Welch 1999).

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14.7  Krampfanfälle

Zum Thema „Krampfanfälle und Klettern“ gibt es keine systematischen Studien. Im­ merhin hat sich eine internationale Exper­ tengruppe intensiv mit dem Bergsteigen bei Anfallsleiden beschäftigt, auf deren Emp­ fehlungen sich die folgenden Absätze unter anderem stützen (Angelini und Giardini 2009). Übersicht Limitierender Faktor: Risiko durch akut auftretende Anfälle

55 Im Vorstieg: Gefahr unkontrollier­ ter Stürze 55 Beim Sichern: Totalausfall der Siche­ rungskette für den Vorsteigenden Zusätzliche Risikofaktoren: Veränderun­ gen des Plasmaspiegels antikonvulsiver Medikamente durch sehr heißes Wetter (Dehydratation), Vergessen der Ein­ nahme u. v. a. Häufige Fehler: Unterschätzen der potenziellen Gefahr, wenn längere Zeit keine Anfälle aufgetreten sind

Sportmedizinischer Checkup des Patienten mit Krampfanfällen Anamnese: Häufigkeit von Anfällen?, Wann war der letzte Anfall? Treten die Anfälle mit Aura auf (Warnzeichen!), Medikation/Compliance? Aktueller Status: Keine Besonderhei­ ten Labor: Normalerweise bei stabiler Einstellung nicht nötig, eventuell Drug Monitoring Technische Untersuchungen: Keine Nur bei individueller Indikation: Keine

201 Klettern bei medizinischen Vorerkrankungen

Bei dieser Diagnosegruppe ist die Taktik beim Klettern von herausragender Bedeu­ tung. Bouldern knapp über dem Boden, zumindest aber in sicherer Absprunghöhe und Absicherung durch einen Spotter, ist fast immer unproblematisch, zumindest, wenn unterhalb keine großen Blöcke liegen und auf ebenem Boden mit geringem Verlet­ zungsrisiko gelandet werden kann. Im Falle, dass französische Hakenabstände bestehen, was in den meisten Kletterhallen der Fall ist, besteht auch im Falle eines Sturzes im Vorstieg für den Sportler kein nennenswer­ tes Risiko, also auch keine Einschränkung. Realistisch betrachtet handelt es sich dabei nicht um einen echten Vorstieg, sondern um ein selbstgelegtes Toprope. Schließlich kann der nächste Haken bereits geklickt werden, wenn man den letzten noch vor dem Bauch hat. Notfalls wird der Patient während des Anfalls vom Sichernden vorsichtig abge­ lassen, ggf. mit steuernder Hilfe anderer Kletterer, die seinen Kopf von der Wand entfernt halten. Dies ist bei größeren Ha­ kenabständen, die nicht immer sicher auch Bodenstürze (Grounder) verhindern, oder an Naturfels, wo die Hakenabstände nor­ malerweise ebenfalls deutlich größer sind, völlig anders: Hier sollten Patienten nicht im Vorstieg unterwegs sein. Wenn Abseilen not­ wendig wird, kann der Patient dies durchaus tun, er sollte dabei aber mit einem weiteren Seil von oben gesichert werden. Anders ist dies in der Rolle des Sichern­ den: Sollte jetzt ein Anfall eintreten, bedeu­ tet dies den Totalausfall der Sicherungskette für den Vorsteigenden. Bestenfalls ist die Seilschaft bei Verwendung vollautomati­ scher Sicherungsgeräte komplett blockiert, was auch die Hilfeleistung für den Patienten erschwert. Die Frage ist, wie lange von einer rea­ len Erhöhung des Risikos ausgegangen werden muss und ab wann einschränkende Ratschläge gelockert werden können. Im

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Gegensatz zum Straßenverkehr ist dies beim Klettern nicht durch die Legislative geregelt, der Verkehrt kann jedoch als Vorbild die­ nen. Schließlich treten hier wie da dann ge­ fährliche Situationen auf, wenn der Akteur nicht aktionsfähig ist. Die Richtlinien für das Führen von Kraftfahrzeugen (KFZ) un­ terscheiden verschiedene Situationen, aber berücksichtigen auch, dass durch einen Zwi­ schenfall mit einem KFZ möglicherweise viele Menschen gefährdet werden, was beim Klettern kaum der Fall ist. Daher kann als Richtgröße eine einjährige Anfallfreiheit als ausreichend angenommen werden. Im Ein­ zelfall kann dies unter Hinzuziehung fach­ neurologischen Rates und Anfallfreiheit ohne Medikamente auf 6 Monate reduziert werden. Für alpines Klettern sollten deut­ lich strengere Maßstäbe gelten. Hier werden 2 Jahre Anfallfreiheit vorgeschlagen. Es sei betont, dass dies Konsensempfeh­ lungen der Spezialisten aus 35 Ländern sind (Medizinische Kommission der UIAA), die mangels Daten nach bestem Wissen und Ge­ wissen aus unsystematischen Studien, Fall­ berichten und Praxisbeobachtungen abge­ leitet wurden, also nicht evidenzbasiert sind. Eventuell müssen sie modifiziert werden, wenn valide Daten zu der einen oder ande­ ren Fragestellung vorliegen. Die jeweils ak­ tuellsten Hinweise dazu findet man auf der Homepage der Medizinischen Kommission der UIAA unter 7 www.­theuiaa.­org/medi­ cal_advise.­html, die meisten sind auch in das Deutsche übersetzt.  

Fazit Die meisten Vorerkrankungen bedeuten mitnichten das „Aus“ für das Sportklet­ tern. Sie setzen jedoch eine detaillierte Beratung des Betroffenen und spezifische Fachkompetenz des Beratenden voraus. Nur so kann es gelingen, dass nicht Lebens­ qualität unnötigerweise zerstört wird.

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Klettern und Schwangerschaft Thomas Küpper

Foto: Isabelle Schöffl in „Dreamcatcher“‚ Na Pha Daeng, Laos, Bild Volker Schöffl

Inhaltsverzeichnis Literatur – 212

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 V. Schöffl et al. (Hrsg.), Klettermedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-61090-9_15

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T. Küpper

Das Sportklettern hat sich aufgrund des niedrigen Traumarisikos, der vielfältigen Bewegungsmuster und der freien Wählbarkeit von Belastungshöhe und Schwierigkeit zu einem beliebten Freizeit- und Wettkampfsport entwickelt (Drastig und Kupper 2012). Hinsichtlich Schwangerschaft und Sport  – vor nicht allzu langer Zeit ein „no go!“ – hat glücklicherweise ein Umdenken stattgefunden. Nachdem letztlich die Schwangeren durch ihre Aktivität die Ärzte gelehrt haben, dass Schwangerschaft nicht primär ein Zeitraum von Einschränkungen ist, wird nun pragmatisch beraten. Dabei steht das Bestreben im Vordergrund, die Gesundheit der Schwangeren und des Föten zu schützen. Während zwischenzeitlich die Literatur zum Thema „Sport und Schwangerschaft“ recht umfangreich vorliegt, sind belastbare Studien für das Sportklettern in der Schwangerschaft außerordentlich rar. Selbst bei anderen Sportarten ist die Studienqualität oft begrenzt und teilweise erheblichem Bias unterworfen (Kramer 2002). Hinzu kommt, dass das Stadium der Schwangerschaft als weitere unabhängige Variable für eine differenzierte Beratung berücksichtigt werden muss. Grundsätzlich muss unterschieden werden, ob die Schwangere bereits Erfahrungen im Klettersport besitzt oder nicht. Während im ersteren Fall eine Fortsetzung des Sports unter bestimmten Rahmenbedingungen zumeist möglich ist, würde man einer Frau, die mit dem Klettersport in der Schwangerschaft beginnen möchte, eher raten, damit bis nach Abschluss der Schwangerschaft zu warten. Dieses Vorgehen empfiehlt sich für alle Sportarten, die eine komplexe Bewegungsdynamik aufweisen, ein (potenzielles) Traumarisiko haben, mit hohem abdominellen Druck ausgeübt werden oder einen hohen Wettkampfcharakter aufweisen. Darüber hinaus muss von einzelnen Sportarten aufgrund spezifischer physiologischer Situationen unabhängig von der Sporterfahrung der Schwangeren abgeraten werden (zum Beispiel Tauchen). Dies gilt mit Einschrän-

kungen auch für den Höhenaufenthalt, auf den später noch kurz eingegangen wird für den Fall, dass Sportklettern in Hochregionen durchgeführt werden sollte. Das im Folgenden beschriebene Vorgehen bezieht sich auf die unkomplizierte Schwangerschaft einer Frau mit vorbestehender Erfahrung im Klettersport. Grundsätzlich ist wegweisend, wie die Schwangere selbst sich fühlt. Bei Risikoschwangerschaften muss die Empfehlung hochgradig individuell abhängig vom zugrunde liegenden Risiko, dessen Ausmaß, dem aktuellen klinischen Befund und auch dem Sicherheitsbedürfnis der Schwangeren gegeben werden. Dies würde hier den Rahmen sprengen. Übersicht Spezifische Faktoren des Sportkletterns mit Relevanz in der Schwangerschaft sind: 55 Traumarisiko 55 Belastungsniveau 55 Druck durch Klettergurt 55 1., 2. oder 3. Trimenon 55 Schwerpunktverlagerung im Schwangerschaftsverlauf 55 Abnehmende Belastbarkeit des Bandapparats, verringerte Gelenkstabilität

Grundsätzlich müssen beim Sport in der Schwangerschaft die Vorteile mit möglichen Nachteilen abgewogen werden. Als klare Vorteile gelten die Verbesserung des psychischen und physischen Wohlbefindens, die bessere Gewichtskontrolle, eine etwa 50 %ige Reduktion des Risikos für Schwangerschaftsdiabetes und eine etwa 40  %ige Minderung des Präeklampsierisikos, aber auch eine Verbesserung anderer Faktoren wie beispielsweise der Schlafqualität oder der Minderung des Risikos für Schwangerschaftsdepression (Vargas-­ Terrones et  al. 2019; Baker et al. 2018; Yu et al. 2018; Garnaes et al. 2018; Magro-Malosso et al. 2017;

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Bo et  al. 2017; ACOG committee opinion. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Number 267, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists 2002; SMA statement the benefits and risks of exercise during pregnancy. Sport Medicine Australia 2002). Trainierte Frauen können offenbar auch auf einem wesentlich höheren Level aktiv bleiben, als früher angenommen wurde (Bell 2002; SMA statement the benefits and risks of exercise during pregnancy. Sport Medicine Australia 2002). Eine Übersicht zu relativen und ab-

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soluten Kontraindikationen sowie zu Warnzeichen, die die Schwangere beachten sollte, gibt . Tab. 15.1. Das Traumarisiko ist im Vergleich zu anderen Sportarten außerordentlich gering: Die Verletzungsrate ist beispielsweise deutlich niedriger als diejenige beim Volleyball im Schulsport (. Tab. 15.2). Hinzu kommt, dass die Verletzungen, die auftreten, fast immer Bagatellverletzungen sind. Längerfristige ärztliche oder gar stationäre Behandlungen sind relativ zur Zahl der Akteure extrem selten (Drastig und Kupper  

 

..      Tab. 15.1  Relative und absolute Kontraindikationen zum Sportklettern in der Schwangerschaft sowie Warnzeichen, den Sport abzubrechen (ACOG committee opinion. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Number 267, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists 2002) Relative Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen

Warnzeichen

Schwere Anämie

Unvollständiger Zervixschluss

Vaginale Blutung

Extremes Untergewicht (BMI