Guia De Intervencion Logopedica En Las Funciones Ejecutivas

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Guía de intervención logopédica

en las funciones ejecutivas

Proyecto Editorial TRASTORNOS DEL LENGUAJE Serie Guías de Intervención Director: Carlos Gallego Miguel Lázaro

José Antonio Periáñez Marcos Ríos-Lago

Guía de intervención logopédica

en las funciones ejecutivas

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© José Antonio Periáñez Marcos Ríos-Lago © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 www.sintesis.com

Impreso en España. Printed in Spain Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

Índice

Prólogo ..............................................................................................................................................................................

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Introducción ................................................................................................................................................................

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Parte I Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas Capítulo  1.  Las funciones ejecutivas .....................................................................................

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1.1. Concepto de función ejecutiva ................................................................................... 1.2. Limitaciones metodológicas y conceptuales ............................................ 1.3. Clasificación de las funciones ejecutivas y modelos de procesamiento .................................................................................... 1.3.1. Hacia una clasificación de las funciones ejecutivas ....... 1.3.2. El SAS de Norman y Shallice .................................................................. 1.3.3. Modelos de procesamiento cognitivo que incorporan mecanismos de control ....................................... 1.4. Las funciones ejecutivas en el procesamiento lingüístico ......... 1.4.1. Comprensión ............................................................................................................. 1.4.2. Acceso léxico ............................................................................................................ 1.4.3. Comprensión del texto o discurso ..................................................... 1.4.4. Producción .................................................................................................................... 1.5. Epidemiología ................................................................................................................................. Cuadro resumen .........................................................................................................................................

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Exposición de un caso clínico ......................................................................................................51 52 Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ Capítulo  2.  Alteraciones de las funciones ejecutivas ......................................

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2.1. Sustrato neuroanatómico: de los síndromes frontales 56 a los modelos de control jerárquico ................................................................. 57 2.1.1. Modelo de los tres síndromes frontales ....................................... 58 2.1.2. Modelo de componentes discretos ................................................... 61 2.1.3. Modelos de organización jerárquica ................................................ 2.2. La disfunción ejecutiva, alteraciones cognitivas, lingüísticas, 64 conductuales, emocionales y sociales ............................................................... 65 2.2.1. Déficit de iniciativa ............................................................................................. 2.2.2. Problemas en la inhibición de respuestas 66 o impulsividad .......................................................................................................... 68 2.2.3. Conducta perseverativa ................................................................................. 2.2.4. Dificultades para la generación 69 de alternativas de respuesta ................................................................... 70 2.2.5. Déficit de mantenimiento de la conducta ................................ 71 2.2.6. Desorganización .................................................................................................... 72 2.2.7. Déficit de supervisión ...................................................................................... 73 2.2.8. Conciencia del déficit ....................................................................................... 74 2.2.9. Cognición social y teoría de la mente ............................................ 76 2.2.10. Alteraciones de juicio y toma de decisiones ............................ 77 2.2.11. Lentitud en el procesamiento de información ...................... 78 2.3. Aspectos evolutivos ............................................................................................................... Cuadro resumen .........................................................................................................................................79 80 Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... 81 Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ Capítulo  3.  La evaluación de las funciones ejecutivas .................................... 3.1. Proceso de evaluación y diagnóstico: modelos de procesamiento como herramienta diagnóstica ....... 3.2. Historia clínica ............................................................................................................................... 3.3. La entrevista .................................................................................................................................... 3.4. Instrumentos de evaluación ......................................................................................... 3.4.1. Test neuropsicológicos estandarizados ......................................... 3.4.2. Cuestionarios ............................................................................................................ 3.4.3. Índices de procesamiento ejecutivo en tareas de tiempos de reacción .....................................................

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Índice

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3.5. Técnicas de neuroimagen y examen neurofisiológico ................. 103 103 3.5.1. Técnicas de neuroimagen ............................................................................ 106 3.5.2. Examen neurofisiológico .............................................................................. 108 3.6. Evaluación complementaria .......................................................................................... 108 3.7. Diagnóstico y formulación del problema ..................................................... Cuadro resumen .........................................................................................................................................109 110 Exposición de un caso clínico ...................................................................................................... 115 Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ Parte II Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta Capítulo  4.  Objetivos y estrategias de intervención .......................................

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121 4.1. Objetivos del tratamiento .............................................................................................. 126 4.2. Estrategias y condiciones generales de la intervención ............. 126 4.2.1. Marco general: reentrenamiento y compensación ........... 129 4.2.2. Factores implicados: internos y externos .................................... 135 4.2.3. Recurso asistencial y tipos de intervención ............................. 137 4.2.4. Principios de rehabilitación de Prigatano ................................... 139 4.2.5. Desarrollo de la relación terapéutica ............................................. Cuadro resumen .........................................................................................................................................141 142 Exposición de un caso clínico ...................................................................................................... 143 Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ Capítulo  5.  Técnicas específicas de intervención ..................................................

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5.1. La intervención logopédica en las funciones ejecutivas ............. 5.2. Entrenamiento directo y su uso con objetivos más amplios . 5.2.1. Entrenamiento de la anticipación ..................................................... 5.2.2. Entrenamiento en supervisión y detección de los errores ........................................................................... 5.2.3. Tareas de planificación .................................................................................. 5.2.4. Tareas de recados ............................................................................................... 5.2.5. Tareas de manejo de tiempo .................................................................. 5.3. Modificación del entorno ............................................................................................... 5.4. Entrenamiento en conductas específicas ..................................................... 5.4.1. Entrenamiento en lectura (Wilson y Robertson, 1992) .

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5.4.2. Entrenamiento en hacer punto para pacientes con alzhéimer (Adam et al., 2000) ................................................. 176 5.4.3. Entrenamiento en conducción de vehículos (Kewman et al., 1985) .................................................................................. 178 5.4.4. Entrenamiento en solución de problemas basado en la memoria ................................................................................... 178 5.4.5. Entrenamiento en habilidades sociales ........................................ 180 5.5. Entrenamiento en estrategias metacognitivas y autoinstrucciones ................................................................................................................. 183 5.5.1. Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum y Goodman ............................................................... 186 5.5.2. Programa de resolución de problemas de Von Cramon y Von Cramon ............................................................... 187 5.5.3. Entrenamiento en consecución de objetivos (goal management training, Levine et al., 2000) ........... 190 5.5.4. Manejo de la presión del tiempo (time pressure management, Fassotti et al., 2000) ....... 194 5.6. Autorregulación conductual y conciencia ................................................... 195 5.6.1. Terapia de autorregulación de Cicerone ..................................... 195 5.6.2. Entrenamiento en autosupervisión de Alderman ............. 196 5.6.3. Aprender a marcarse el ritmo (self-pacing) .......................... 197 5.6.4. Mejora de la conciencia del paso del tiempo ....................... 199 5.6.5. Estrategias para mejorar la activación ......................................... 199 5.6.6. Tratamiento de la conciencia de las dificultades ............... 200 5.7. Ayudas externas ......................................................................................................................... 204 5.7.1. Uso de listados (checklists) ..................................................................... 205 ® 5.7.2. Neuropage ............................................................................................................... 207 5.7.3. Uso de la agenda ................................................................................................ 208 5.8. Modificación de conducta en rehabilitación ............................................ 211 5.9. Otros procedimientos de intervención y áreas de interés ..................................................................................................................... 219 5.9.1. Psicoterapia en pacientes neurológicos ........................................ 219 5.9.2. Intervención en formato grupal ............................................................ 222 5.9.3. Intervención farmacológica ........................................................................ 224 5.9.4. Entrenamiento mindfulness ..................................................................... 225 5.10. Generalización de los aprendizajes ..................................................................... 226 Cuadro resumen .........................................................................................................................................228 Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... 229 Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 231

Índice

Capítulo  6.  Otros aspectos relacionados con la intervención ...........

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233 6.1. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas ......................... 6.1.1. Seguimiento durante el proceso rehabilitador ....................... 236 6.1.2. Recaídas ........................................................................................................................ 236 6.2. Implicación de la familia ..................................................................................................... 238 Cuadro resumen .........................................................................................................................................242 Exposición de un caso clínico ...................................................................................................... 243 Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 244 Parte III Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente (o familiares) Capítulo  7.  Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) .....................................................................................

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7.1. Explicación resumida y clara del problema (para el paciente o familiares) ................................................................................... 249 7.1.1. Definición ...................................................................................................................... 249 7.1.2. Neuroanatomía ...................................................................................................... 251 7.1.3. Impacto de una lesión sobre estas estructuras ................... 251 7.1.4. Alteraciones más frecuentes en la vida cotidiana ............ 253 7.1.5. Cómo se detectan las alteraciones (evaluación neuropsicológica) ................................................................. 256 7.2. Objetivos ............................................................................................................................................ 257 7.3. Técnicas ................................................................................................................................................. 258 7.3.1. Pautas para la familia ..................................................................................... 260 7.4. Material de autoayuda ........................................................................................................ 273 Cuadro resumen .........................................................................................................................................273 Exposición de un caso clínico ...................................................................................................... 274 Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 276 Bibliografía .....................................................................................................................................................................

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Claves de respuesta ...........................................................................................................................................

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Prólogo

En una de las historias de su libro Obabakoak, Bernardo Atxaga relata: Efectivamente, el ingeniero Werfell estaba cansado, arrepentido de haber dejado su ciudad natal, Hamburgo, para trasladarse a un lugar donde sus ideas resultaban ridículas. Al principio, soñaba con volver. “Volveremos, Esteban, y tú estudiarás en la misma universidad que estudié yo.” Era la frase que más veces le había oído de niño […]. De haber sido más humilde, el ingeniero Werfell hubiera aceptado mejor la vida de Obaba. Y de haber sido más inteligente también. En definitiva, eso era la inteligencia, la capacidad de adaptarse a cualquier situación. El que aprendía a adaptarse jamás bajaba a los infiernos. Por el contrario, alcanzaba la felicidad. ¿De qué habían servido a su padre los libros, las lecturas, las ideas? Solo para acabar derrotado. Solo los mezquinos se adaptan a la vida, solía decir su padre. Pero ya no estaba de acuerdo con él. Y tampoco estaba de acuerdo con la vieja máxima que unía saber y sufrimiento, con aquello de que, cuanto más sabe el hombre, más sufre. Tal como se lo decía a sus alumnos, esa mala consecuencia solo puede darse en el primer peldaño del saber. En los siguientes, era obligado triunfar sobre el sufrimiento.

En 1986, en un libro sobre inteligencia práctica, Ceci y Liker llevaron a cabo un estudio en el que trataban de analizar por qué a algunos apostantes en carreras de caballos les iba mejor que a otros.

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Pues es un hecho ampliamente constatado que, entre los apostantes, hay individuos que logran unas ganancias pequeñas, pero bastante regulares a base de apostar. Se encontró que estos apostantes poseen una larga experiencia en esto de las apuestas hípicas, por lo que podía concluirse que los resultados son parejos a la experiencia acumulada. Sin embargo, observaron que unos apostantes experimentados obtenían ganancias, mientras que a otros no les iba tan bien. Asimismo valoraron la inteligencia de ambos grupos con los test clásicos de inteligencia y obtuvieron datos parejos en ambos grupos. A partir de estos datos, se observó que los apostantes expertos que ganan dinero poseen una inteligencia práctica que se expresa en la capacidad de evaluar la interacción entre muchas variables que concurren en una carrera como los caballos, qué jinete monta a cada equino, el estado del césped, etc. Es decir, su cerebro tenía la capacidad de manejar muchas variables, por lo que la probabilidad de llevar a cabo predicciones más certeras aumentaba. De todos modos, tampoco puede afirmarse que un apostante con una inteligencia práctica brillante para realizar apuestas sea inteligente también para la vida. La conducta inteligente es el resultado de los ensayos mentales que se llevan a cabo dentro del cerebro. Es la consecuencia de la capacidad para pensar con rapidez, registrar y manipular información, inhibir interferencias que aparten del objetivo, acceder a la memoria para encontrar situaciones que se hayan vivido y que guarden alguna similitud con la que desea resolverse, ser flexible cognitivamente para poder elaborar diversas hipótesis posibles con el objetivo de solucionar el problema, llevar a cabo ensayos mentales con cada una de las hipótesis para anticipar sus consecuencias antes de ponerlas en práctica, tomar la decisión sobre cuál es la decisión correcta y, una vez puesta en marcha la conducta, monitorizar constantemente el desempaño realizado para valorar si está acercándose o alejándose del objetivo fijado y verificar así la conducta desarrollada. Una conducta inteligente no es, pues, una conducta automática y refleja, sino una elaboración que obtiene un producto que sirve para resolver una situación. Los lóbulos frontales, como estructura, y las funciones ejecutivas, como procesos asentados en dichas estructuras, generan acciones potenciales; de este modo, el sistema puede simular

Prólogo

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situaciones y verificar si la solución elegida es apropiada para la exigencia del problema. Los seres humanos son unas criaturas con un gran potencial para imaginar el futuro y las consecuencias de su conducta sobre este. Las funciones ejecutivas emergen del encuentro entre el mundo externo, que propone situaciones que deben resolverse, y el mundo interno, que imagina soluciones y resultados de esas posibles soluciones. “Los organismos complejos han desarrollado cerebros que construyen modelos internos del mundo para interaccionar de manera flexible con un entorno cambiante” (Adolphs). Las funciones ejecutivas son consideradas como un conjunto de habilidades que se hallan implicadas en la generación, la supervisión, la regulación, la ejecución y el reajuste de conductas adecuadas para alcanzar objetivos complejos, especialmente aquellos que son considerados por el individuo como novedosos y precisan una solución creativa. Sí, en la vida cotidiana, se afronta una gran cantidad de situaciones para las que no se cuenta con un plan de acción predeterminado y, a lo largo del desarrollo ontogénico, van a ir siendo más complejas y va a contarse con menos ayuda externa para solucionarlas, por lo que no es exagerada la afirmación de Lezak cuando sostiene que las funciones ejecutivas son el eje central que guía las conductas adaptativas y socialmente aceptadas y aceptables (aunque, tal vez, se olvide de otro aspecto tan importante como la cognición social). De hecho, tal vez, puede encontrarse con un nuevo concepto para “una realidad observada muchos años atrás”, Rylander, en 1939, ya afirmó que “las personas con daño cerebral frontal se distraen fácilmente, no son capaces de captar la globalidad de una realidad compleja… los sujetos son capaces de resolver situaciones rutinarias, pero incapaces de resolver tareas novedosas”. En el devenir cotidiano, puede observarse que las situaciones a las que hay que enfrentarse pueden dividirse en dos grandes grupos: las que resultan conocidas y rutinarias y aquellas que son novedosas y, por tanto, debe crearse un plan de acción para resolverlas. Dentro de estas últimas, existen algunas que son de naturaleza más puramente cognitiva, como, por ejemplo, seguir una serie de pasos lógicos para detectar dónde se encuentra la avería si se llega a casa y, al darle al interruptor, la luz no se enciende, y otras en las que se introducen aspectos emocionales y sociales, como

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puede ser tener una reunión de trabajo con el equipo para diseñar un nuevo modelo de intervención para conseguir la rehabilitación de las funciones ejecutivas. De todos modos, resulta complicado establecer una división clara entre aquello que resulta puramente cognitivo y aquello en lo que participan aspectos emocionales. Sirva como ejemplo el que acaba de ponerse: cuando se diseña el programa de rehabilitación en equipo, se accede a la memoria semántica para echar mano de los conocimientos teóricos sobre las funciones ejecutivas; se consultan artículos que parecen interesantes o se pide opinión a otros profesionales que se consideren expertos en el tema; se diseñan algunas ideas que parecen razonables, pero algo indica que no van a funcionar, y se pregunta qué pensaran los demás sobre una idea que se le acaba de ocurrir: en este último planteamiento, ¿no existe un componente emocional? Como muy bien señalan Verdejo-García y Bechara, “una de las principales características de las funciones ejecutivas es su independencia del input, es decir, los mecanismos ejecutivos coordinan información procedente de distintos sistemas de entrada (percepciones de distintas modalidades sensoriales), procesamiento (atención, memoria o emociones) y salida (programas motores). En este sentido, las funciones ejecutivas son responsables tanto de la regulación de la conducta manifiesta como de la regulación de los pensamientos, recuerdos y afectos que promueven un funcionamiento adaptativo. Por otro lado, con el propósito de alcanzar los objetivos planteados, los mecanismos ejecutivos se coordinan tanto para recuperar información almacenada en el pasado (mecanismos de acceso y recuperación de información) como para estimar y anticipar los posibles resultados de distintas opciones de respuesta en el futuro (mecanismos de planificación, intención demorada y toma de decisiones)”. Elkhonon Goldberg es catedrático de neurología en la Escuela de Medicina de la Universidad de la Ciudad de Nueva York. En el año 2001, publicó un magnífico libro titulado El cerebro ejecutivo: lóbulos frontales y mente civilizada. En esta obra, Goldberg sostiene que suele definirse a las personas por sus defectos y sus virtudes (los psicólogos más por sus defectos). Así, alguien está dotado para el idioma, pero es torpe en música, o alguien es bueno en matemáti-

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cas, pero malo en dibujo. Tales descripciones captan una característica particular de la persona, pero no su esencia. Decir que alguien es listo para las matemáticas no parece lo mismo que afirmar que ese alguien es una persona inteligente. Realmente, las personas inteligentes tienen una inteligencia más natural, más sencilla, más práctica y más cotidiana. Esta inteligencia se halla estrechamente ligada al concepto de funciones ejecutivas. Pero ¿qué se entiende por inteligencia ejecutiva o por capacidad resolutiva? Esta pregunta está estrechamente relacionada con la búsqueda de la inteligencia general o factor G, que despertó la curiosidad de Terman o de Binet. Mozart o Einstein poseían un desarrollo particular de algunas propiedades específicas de la mente (la musical en el caso de Mozart o la lógico-matemática en el de Einstein), pero seguro que nadie se atreve a vaticinar su éxito personal en la vida o su inteligencia intuitiva o su adaptación adecuada basándose en que eran buenos para la música o para las matemáticas. Goldberg se pregunta por el factor I, de inteligente, y cree que sí existe, ya que parece que los seres humanos están dotados para captar a las personas inteligentes. Para Goldberg, el rasgo fundamental que se relacionaría con el factor I se refiere a la capacidad del ser humano de formarse una idea de sí mismo y de otras personas y de anticipar sus comportamientos, motivaciones e intenciones. Una persona inteligente no solo debe ser capaz de prever las consecuencias de su propia conducta, sino que también debe prever las consecuencias de los comportamientos de los demás (lo que se denomina teoría de la mente). Para Goldberg, esta inteligencia sería la inteligencia ejecutiva (funciones ejecutivas), que se reconoce intuitivamente como “ser inteligente”, el factor I. La eclosión de las ciencias del cerebro ha generado un creciente interés por comprender los procesos mentales más complejos, así como los sustratos cerebrales de dichos procesos. Cuando Goldberg se refiere al factor  I, lo relaciona con el concepto de inteligencia ejecutiva, por lo que puede aventurarse que una persona inteligente será aquella que posea buenas funciones ejecutivas. El éxito de las funciones ejecutivas radica, pues, en la exactitud y el grado de precisión con las que una persona pueda realizar predicciones sobre sus posibilidades y las de los demás, sobre sus limitaciones y las de los otros. Esto hace que la inteligencia sea

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un proceso ejecutivo requerido para operar en un entorno en el que haya un alto grado de incertidumbre –como dice Wasberger, “los especialistas tienen éxito solo en ambientes altamente regulares”–. La inteligencia ejecutiva es armonía, equilibrio entre el funcionamiento cerebral. La inteligencia ejecutiva es el director de orquesta, pero de poco sirve si, en el escenario, solo hay un músico tocando reiteradamente el mismo instrumento. La inteligencia ejecutiva, además, es la integración precisa de procesos cognitivos fríos con procesos emocionales cálidos que guían la conducta de las personas en la resolución de situaciones novedosas y cuya base fundamental es la predicción en aras de reducir la incertidumbre en un entorno cambiante para garantizar la propia adaptación, la supervivencia y la calidad de dicha supervivencia. Este planteamiento lleva a una nueva cuestión. Cuando se habla de inteligencia, no deberían centrarse dichas reflexiones en el plano de la definición del término. Si intenta describirse cómo opera el cerebro para llevar a cabo un acto mental inteligente o una conducta inteligente, podrá acercarse más a la comprensión de este concepto. Una pregunta como qué es la inteligencia puede ser sustituida por cómo operan las funciones ejecutivas. En el contexto de los procesos implicados en un adecuado funcionamiento ejecutivo, se enmarca uno de los debates cruciales sobre la naturaleza de las funciones ejecutivas: el de si constituyen un constructo unitario o un sistema multimodal de procesamiento múltiple con distintos componentes independientes, pero interrelacionados. Los modelos actualmente vigentes tienden a inclinarse hacia la segunda hipótesis, si bien aún existe controversia sobre si las funciones ejecutivas son mecanismos unitarios funcionalmente inespecíficos, pero altamente adaptables (algo así como una navaja suiza multiusos), o procesos relativamente modulares jerarquizados y especializados. La visión de las funciones ejecutivas como un sistema inespecífico y adaptable asume que no existen, a priori, regiones especializadas en el desempeño de funciones particulares, sino, más bien, distintas áreas del córtex prefrontal que responden de manera coordinada cuando el sistema debe resolver nuevos retos. En este sentido, las funciones ejecutivas se solapan con el concepto de inteligencia fluida en terminología de Catell o con la capacidad para adaptar de manera

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óptima los recursos cognitivos en función de las demandas cambiantes del entorno. En cuanto al sustrato neuroanátomico de esta inteligencia ejecutiva, se ha planteado que, en el córtex prefrontal, se hallan las funciones del ser humano que más lo diferencian de otros seres vivos y que mejor reflejan su especificidad. La inteligencia, la creatividad, la ejecución de actividades complejas, la toma de decisiones o el juicio ético y moral se relacionan con el córtex prefrontal. Uno de los procesos cognitivos que se ha relacionado con la corteza frontal son, evidentemente, las denominadas funciones ejecutivas. La conducta inteligente es el resultado de los ensayos mentales que se llevan a cabo dentro de la cabeza. Es la consecuencia de la capacidad para programar, regular, controlar y verificar la conducta. Una conducta inteligente no es una conducta refleja, sino una elaboración que obtiene un producto que sirve para resolver una situación. Como se ha explicado antes, la inteligencia es el encuentro entre el mundo externo, que propone situaciones que deben resolverse, y el mundo interno, que imagina soluciones y resultados de esas posibles soluciones, y el encuentro de ambos mundos se produce en la corteza prefrontal. Un acto inteligente es un resultado, un producto que surge de la frenética actividad neuronal en el cerebro. Si es un producto, tal vez, pueda comprenderse mejor si se sigue la pista al proceso de fabricación. Otro aspecto relevante es la participación de otros procesos cognitivos en el funcionamiento ejecutivo y, a su vez, cómo el funcionamiento y el control ejecutivo afecta a otros procesos cognitivos. Sin un sistema atencional o la memoria operativa, no hay perspectiva de una actividad mental coherente y las funciones ejecutivas no podrían operar porque no existiría un campo de actuación estable para que realizaran su función. Funciones, pues, como la atención o la memoria de trabajo son necesarias para el proceso de razonamiento, durante el cual se comparan posibles resultados, se establecen ordenaciones de dichos resultados y se elaboran inferencias. En este planteamiento, se propone que la actividad de las funciones ejecutivas, causada por una determinada representación, opera no solo como un solucionador de problemas, sino también como un amplificador para la atención y la memoria funcional continuadas. Los acontecimientos se energizan por se-

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ñales indicativas de que el proceso ya se evalúa y se encuentra en vías de solución en función de las preferencias del individuo. La atribución y el mantenimiento de la atención y de la memoria se motivan, en primer lugar, por preferencias inherentes al organismo y, después, por preferencias y objetivos adquiridos sobre la base de las inherentes. El matemático Henri Poincaré afirmaba que “inventar es elegir”, aunque la palabra no sea exacta, ya que quien elige examina cada elemento de la elección uno a uno. Sin embargo, las posibilidades estériles no aparecen en la mente del inventor. Nunca aparecen en su consciencia combinaciones estériles, salvo algunas que rechaza, pero que, hasta cierto punto, poseen características de combinaciones útiles. Todo sucede como si el inventor fuera un examinador para el segundo grado que solo tuviera que preguntar a los candidatos que hubieran superado un examen previo. Charles Darwin afirmó que “no es la especie más fuerte la que sobrevive, ni siquiera la más inteligente, sino aquella que mejor se adapta a los cambios”. El concepto de funciones ejecutivas abarca varios procesos interrelacionados que los autores de esta obra han sabido diseccionar con precisión y claridad. Pero una de las claves fundamentales para comprender el objetivo fundamental de las funciones ejecutivas es, precisamente, el entenderlas como procesos que permiten adaptarse a los cambios, sobre todo, en situa­ ciones de alta incertidumbre para poder llevar a cabo predicciones que conduzcan a la adaptación en un mundo cambiante. Además, tal y como los autores han organizado el contenido de esta obra, se ha añadido un valor fundamental a ese impreciso concepto y este valor no es otro que anclar el funcionamiento ejecutivo en los modelos provenientes de la biología evolucionista, lo que es de admirar. Todos estos aspectos de un concepto tan poliédrico como es el de las funciones ejecutivas han sabido recoger y desarrollar con precisión y de forma sencilla y comprensible los autores de esta obra, y sin perder, para lograrlo, el rigor científico que siempre se exige al conocimiento en neuropsicología. Como señala Atkins, “no debemos temer a la ciencia, la ciencia solo precisa un nivel de explicación que la haga entendible”, y este libro lo ha logrado de forma precisa y brillante, ya que sus autores han logrado desa-

Prólogo

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rrollar uno de los libros sobre funciones ejecutivas más rigurosos y, a la vez, comprensible y sencillo sobre las funciones ejecutivas; equilibrio difícil de lograr, pero que ellos han conseguido. Solo me queda dirigirme a los lectores para decirles “que lo disfruten” como yo he disfrutado con su lectura y mostrar mi gratitud para con los autores por haberme ofrecido el regalo de invitarme a escribir este prólogo. Javier Tirapu Ustarroz

Introducción

Pese a que el fallecimiento de dos individuos en los suburbios de San Francisco y París en el año 1861 pueda parecer completamente ajeno al objetivo de la introducción de una Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas, el hecho es que fue ese el año en el que fallecieron dos de los pacientes cuyos informes clínicos han suscitado mayor discusión a lo largo de la historia moderna en referencia al estudio del las funciones ejecutivas y el lenguaje respectivamente: los casos de Phineas Gage y Louis Victor Leborgne. Por un lado, la descripción del Dr. Harlow sobre los síntomas del trabajador del ferrocarril Phineas Gage tras sufrir el impacto accidental de una barra en la región inferior medial de su lóbulo frontal constituye la primera descripción detallada de lo que, muchos años después, se conocería con el nombre de síndrome del lóbulo frontal y el origen del estudio anatómico y funcional de las funciones ejecutivas. Por otro lado, la descripción del Dr. Broca sobre la lesión cerebral frontal inferior de un artesano que, a los 21 años, perdió el habla tras sufrir uno de los ataques epilépticos que lo aquejaban desde la infancia constituye el primer pilar sobre el que se cimentarían tanto las clasificaciones clínicas de la afasia como los actuales modelos neurocognitivos del procesamiento lingüístico. Mas allá de lo puramente anecdótico, la confluencia temporal de estos dos hechos cobra relevancia en el momento actual, a la luz de la proliferación de estudios recientes que demuestran

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Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

el papel regulador de las funciones ejecutivas en el procesamiento lingüístico. Por definición, las funciones ejecutivas se sitúan en la parte más alta de la jerarquía de los procesos cognitivos y, como tales, poseen la capacidad de regular las operaciones que tienen lugar en dichos procesos, como en el caso del lenguaje. Desde los ámbitos de investigación básica, cada vez hay más modelos teóricos que incorporan nociones de control ejecutivo en sus propuestas; incluso, algunos llegan a concebir procesos como la producción del lenguaje como un conjunto de operaciones ejecutivas que se aplican de manera sucesiva sobre un sustrato de representaciones lingüísticas específicas. Así mismo, desde los ámbitos de investigación clínica, cada vez son más las evidencias que demuestran el papel causal de las dificultades ejecutivas en algunas de las alteraciones del lenguaje presentes en diferentes enfermedades neurológicas y trastornos psiquiátricos, como, por ejemplo, el papel de la memoria operativa en las alteraciones sintácticas en psicosis. Siendo esta una realidad asumida a nivel teórico y experimental, no es menos cierto que, actualmente, existen muy pocos manuales y tratados que sinteticen los datos existentes sobre el papel de las funciones ejecutivas en la regulación del lenguaje, y menos aún los que abordan esta cuestión desde una perspectiva aplicada a las demandas clínicas de los profesionales. La necesidad de recopilar la información existente al respecto en guías prácticas como la que aquí se presenta se torna especialmente acuciante al resaltar que la mayor parte de procedimientos de intervención en rehabilitación y terapia logopédica subyacen a programas de reentrenamiento en los que el restablecimiento de las operaciones lingüísticas, que los pacientes realizaban con anterioridad de manera automática, depende, en buena medida, de la práctica y de la repetición de dichas operaciones de manera controlada e intencional. Por todo ello, se considera que la profundización en el conocimiento de las funciones ejecutivas constituye un objetivo formativo indispensable para la labor del logopeda, que, hoy por hoy, sigue estando ausente tanto en los manuales propios de la disciplina como en las aulas de las universidades que imparten dichos estudios. Con esta guía, pretende ayudarse a subsanar el vacío existente y animar a los logopedas y a otros profesionales de campos afines a

Introducción

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profundizar en un ámbito que enriquecerá sus conocimientos sobre el funcionamiento de los procesos lingüísticos y sus habilidades de evaluación e intervención en los pacientes que posean alteraciones del lenguaje. Para terminar, queremos dedicar este trabajo a Olimpia, Samuel, Patricia y Juan Manuel.

Parte I Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas

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1.1. Concepto de función ejecutiva El concepto funciones ejecutivas es relativamente nuevo en psicología y neurociencia y remite a un conjunto de procesos complejos situados en la parte más alta de la jerarquía de operaciones cognitivas responsables del control de la conducta de los individuos. Pese a que el término no fuera acuñado por Brenda Milner hasta principios de los años ochenta, el interés por los mecanismos que se conceptualizan bajo este apartado podrían remontarse muy lejos en la historia del conocimiento. Así, el estudio científico de las funciones ejecutivas es heredero, en parte, del prolijo interés tanto filosófico como teológico sobre conceptos como el de libre albedrío, intencionalidad o voluntad como capacidades distintivas de la especie humana. Desde ciertos postulados dualistas, las digresiones sobre estos conceptos fueron dirigidas por muchos a la confirmación de la influencia de la mente inmaterial sobre el sistema nervioso. Sin embargo, ya a mediados del siglo xix, se demostró que pacientes con lesiones frontales, como en el conocido caso de Phineas Gage, podían perder su capacidad de hacer planes y tomar decisiones adaptativas socialmente o realizar juicios morales vinculando, por tanto, la integridad de dichas habilidades a la del sistema nervioso. Junto a estos hallazgos, la descripción de actividad cerebral frontal previa a la ejecución de un movimiento (en torno a 800 ms antes) contri-

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buyó a consolidar la idea de que la intencionalidad es un proceso cognitivo con sustrato neurofisiológico. Sin embargo, lejos de cerrar el debate, estos estudios motivaron el inicio del estudio científico de las funciones ejecutivas. A este respecto, filósofos de la ciencia, como Mario Bunge, establecen como definición de intencionalidad o libre albedrío aquellos procesos conductuales o cognitivos que, lejos de ser independientes de las condiciones antecedentes o plenamente controlados por la estimulación sensorial, están dirigidos internamente y bajo el control de procesos conceptuales. Sin embargo, siendo este sin duda uno de los temas centrales que ha dirigido la investigación en este ámbito, la psicología cognitiva moderna definió el objeto de estudio en funciones ejecutivas de forma más amplia. En particular, serían aquellos mecanismos implicados en la regulación, la supervisión y el control del resto de operaciones cognitivas y conceptuales llevadas a cabo por el sistema de procesamiento de los seres humanos. Al menos, pueden identificarse dos importantes campos de aportaciones tempranas al concepto actual de funciones ejecutivas, que pasarán a revisarse a continuación: la psicología cognitiva y la neuropsicología. Ya a finales del siglo xix, uno de los considerados padres de la psicología cognitiva, el norteamericano William James, introdujo el concepto de procesamiento controlado. En particular y en el contexto del estudio de la clasificación de los procesos atencionales, formuló una de las primeras distinciones entre procesos automáticos, al hablar de atención involuntaria o exógena o controlada por las características de la estimulación externa, y procesos controlados o de atención voluntaria, regulados de manera endógena. Pero no sería hasta casi los años setena cuando se caracterizarían de manera más detallada tales operaciones controladas al describir la estructura de la memoria humana por Atkinson y Shiffrin. En su trabajo, estos autores plantean la distinción entre estructuras o almacenes de memoria (la memoria a corto plazo), por un lado, y los procesos de control de la información almacenada, por el otro. En términos actuales, esta distinción entre estructuras y procesos equivaldría a la distinción entre la información contenida en la memoria del ordenador y los programas que operarían sobre dicha información. A lo largo de los años setenta, el concepto de procesos de control fue desarrollado de manera explícita o

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implícita en dos direcciones: la idea de la existencia de sistemas independientes responsables de los procesos de control y el desarrollo de la diferenciación entre procesos controlados y automáticos. El trabajo de los investigadores en los años posteriores impulsó la consecución de definiciones cada vez más operativas del concepto. Entre las características de dichos procesos, se destacaron las de requerir atención, ser operaciones simples, unitarias y controladas, limitadas por la capacidad de almacenamiento a corto plazo, fáciles de adoptar y modificar, responsables de controlar el flujo de información entre el almacenamiento a corto y largo plazo y capaces de mejorar la ejecución conductual de manera rápida. Desde otra perspectiva de investigación, la consolidación de la neuropsicología como disciplina vino profundamente impulsada por la aparición de nuevos trabajos de investigación que ponían en relación los déficits conductuales de pacientes en distintos test de evaluación psicológica con distintos patrones de lesión cerebral. Entre los factores históricos que contribuyeron a tal consolidación, cabría destacar: las secuelas en los pacientes supervivientes de las guerras mundiales; los avances en neurocirugía –la resección quirúrgica de porciones de cerebro permite observar la conducta resultante ante lesiones bien definidas–, y los avances en psicometría y estadística –que permiten el desarrollo de los primeros test psicológicos que comienzan a ser aplicados a pacientes con lesión cerebral–. Uno de los primeros autores en establecer la relación entre lóbulos frontales y lo que hoy se llaman funciones ejecutivas fue Alexánder R. Luria. El autor señaló que los lóbulos frontales serían la estructura esencial para la organización de la actividad intelectual, que incluiría la programación de dichos actos intelectuales y la supervisión de su ejecución. Mediante la observación de pacientes con lesiones en los lóbulos frontales, Luria describiría una serie de “trastornos en la iniciativa, motivación, formulación de metas y planes de acción y el autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales”. En los años posteriores, comenzarían a proliferar los datos de investigación sobre las consecuencias de las lesiones frontales. Así, por ejemplo, la asociación entre los errores perseverativos en el test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST, que será descrito en los siguientes apartados) y las lesiones en los lóbulos frontales fue originalmente establecida por Brenda

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Milner en 1963. En su trabajo, la autora encontró que pacientes con focos epilépticos en el córtex prefrontal dorsolateral cometían más errores perseverativos (incapacidad para cambiar una regla de clasificación simple cuando les era requerido) que los pacientes con focos orbitofrontales, temporales o parietales. Pese a que estudios de revisión posteriores han cuestionado ampliamente la especificidad del WCST en relación con la evaluación de las lesiones frontales, sin duda, trabajos como este resultaron altamente inspiradores para psicólogos cognitivos y neuropsicólogos en las décadas posteriores, lo que ha motivado un incremento exponencial del volumen de investigaciones al respecto. De este modo, la investigación neuropsicológica ha contribuido con un amplio número de tareas al estudio de las funciones frontales en el contexto del daño cerebral como, por ejemplo, los test de fluidez verbal (FAS), los de planificación (la torre de Londres o la torre de Hanói), los de memoria operativa (tareas n-back), los de tareas de cambio atencional (trail making test o TMT), los de inhibición (go/no go) y los de atención sostenida o selectiva (tareas CPT o continuous performance tasks), tal y como se describirá en detalle en el capítulo 3, sobre evaluación de las funciones ejecutivas. Durante los años ochenta, la acumulación de datos experimentales y neuropsicológicos precedió a la aparición de los primeros modelos de control ejecutivo e intentos de definiciones operativas sobre este concepto. Así, en el año 1982, Muriel Lezak utiliza por vez primera el término funciones ejecutivas tal como se conoce hoy en día. En su trabajo titulado El problema de la evaluación de las funciones ejecutivas, la autora define dichas funciones como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y adaptada socialmente (Lezak, 1995). En su formulación, la autora, basándose en los postulados de Luria, agrupa los componentes o conjuntos de operaciones que, bajo una perspectiva jerárquica, permitirían explicar cómo los seres humanos desarrollan conductas intencionales. De este modo, el primer componente de las funciones ejecutivas sería la formulación de metas, definida como la capacidad de generar y seleccionar objetivos o estados deseables en el futuro. El segundo componente, una vez formulado el objetivo conductual o meta del individuo, implicaría la planificación o selección de las acciones necesarias para alcanzar el objetivo y su

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correcta secuenciación temporal. En tercer lugar, el componente denominado desarrollo implicaría capacidades más básicas como las de iniciar, detener, mantener y cambiar entre acciones planificadas. El cuarto y último componente de la función ejecutiva, denominado ejecución, guardaría relación con la capacidad de supervisar, ajustar o corregir las acciones puestas en marcha en pro de la consecución del logro. Entre las principales aportaciones de este modelo, está el proporcionar un punto de partida para el desarrollo de la investigación científica de las funciones ejecutivas. En este sentido, el modelo proporciona un inventario concreto de las habilidades que deben ser objeto de análisis científico respecto a las funciones ejecutivas. Es importante señalar que, hasta el momento del surgimiento del modelo de Muriel Lezak, las funciones ejecutivas representaban una suerte de paraguas conceptual o cajón de sastre que aglutinaba todas aquellas conductas, habilidades y procesos cognitivos que excedían los límites de procesos básicos como la percepción, la atención, la memoria, etc. Además, el modelo describe el conjunto de relaciones que se establecen entre los componentes descritos, donde existirían procesos de alto nivel y alta abstracción (al hablar del establecimiento de metas) y procesos de bajo nivel o baja abstracción (detección de errores), cuya relación jerárquica permitiría explicar cómo se articulan las operaciones conducentes a la generación de la conducta intencional. En los siguientes apartados, se describirán los principales escollos con los que se ha encontrado la investigación en las dos décadas posteriores a la formulación del modelo, así como las vías de solución propuestas por diferentes autores, que constituyen la base de los modelos teóricos actuales sobre las funciones ejecutivas.

1.2. Limitaciones metodológicas y conceptuales La investigación durante los años ochenta y noventa comenzó a poner de manifiesto una serie de problemas respecto al estudio de las funciones ejecutivas. Así, en su trabajo monográfico Metodología de la función frontal y ejecutiva, Patrick Rabbitt (1997) señala la ausencia de definición operativa de muchas de las supuestas

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funciones ejecutivas. Profundizando en dicha crítica, Rabbitt señala la falta de delimitación entre procesos ejecutivos, conductas que requieren procesos ejecutivos y tareas que presentan demandas ejecutivas. A modo de ejemplo, podría categorizarse una conducta verbal soez e inapropiada de un paciente con daño cerebral como conducta desinhibida, pero resultaría mucho menos claro que dicha conducta estuviese motivada por el fracaso de un supuesto proceso cognitivo inhibitorio o que dicha conducta guarde relación con la ejecución de un test psicológico de inhibición como en el caso de una tarea go/no go. Añadiendo aún más confusión, Rabbitt destaca el frecuente uso inconsistente e intercambiable de las definiciones, tanto psicológicas como anatómicas, de las funciones ejecutivas y frontales, donde cada vez es más clara la evidencia de que el procesamiento ejecutivo subyace a la activación de redes cerebrales ampliamente distribuidas dentro y fuera de los lóbulos frontales. A estos problemas conceptuales habría que añadirles, al menos, dos importantes problemas metodológicos. El primero guarda relación con el hecho de que los test y pruebas empleadas para medir el rendimiento ejecutivo son a menudo, por definición, pruebas multifactoriales o para cuya ejecución son necesarias múltiples operaciones mentales ejecutivas y no ejecutivas. Sin duda, se trata de un problema de difícil abordaje, ya que la puesta en marcha de procesos de control implica necesariamente la presencia de otros procesos que deben ser controlados. En el contexto de la evaluación, este problema hace difícil distinguir cuál de dichos procesos es el responsable último de la alteración de la conducta. El segundo problema metodológico concierne a la aparente ineficacia del método clásico de la neuropsicología de las disociaciones funcionales para identificar procesos ejecutivos. El método de las disociaciones permite identificar procesos cognitivos independientes entre sí. Para ello, se requieren dos sujetos con lesiones cerebrales diferentes (1 y 2) y dos tareas experimentales (A y B). El requisito para describir una disociación es que cada uno de los sujetos muestre dificultades en una de las tareas y muestren preservada la ejecución en la otra tarea (por ejemplo, el sujeto 1 solo hace mal la tarea A; el sujeto 2 solo hace mal la tarea B), lo que demuestra independencia anatómica-funcional entre los procesos. A este respecto, como señala Joaquín Fuster (2008), los estudios lesionales han resultado insu-

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ficientes a la hora de identificar las partes de la corteza prefrontal que desempeñan subprocesos ejecutivos, dado que ni la corteza prefrontal ni ninguna de sus porciones parece cumplir un papel único y específico respecto a los procesos ejecutivos.

1.3. Clasificación de las funciones ejecutivas y modelos de procesamiento 1.3.1. Hacia una clasificación de las funciones ejecutivas Ante la situación descrita en el apartado anterior, diferentes autores han señalado una vía para erradicar estas dificultades y lograr una clasificación operativa de las funciones ejecutivas organizada en seis pasos (véase cuadro 1.1; Rabbitt, 1997). El proceso comenzaría, en primer lugar (1.º), por intentar distinguir conductualmente entre las situaciones que requerirían un procesamiento ejecutivo de aquellas que no lo necesitarían; todo ello teniendo como objetivo el desarrollo de una taxonomía funcional que permita distinguir entre ejecución, habilidades o conductas que son características de la función ejecutiva de aquellas que no lo son. El siguiente paso (2.º) implicaría postular los procesos subyacentes a tales conductas seleccionando aquellos que realmente tengan la posibilidad de operar en un número amplio de situaciones y tareas para, así, demostrar su capacidad de ser generalizados. A partir de este punto, las posibles líneas de trabajo para demostrar la validez de los procesos propuestos son varias. Una de ellas implicaría, por un lado, (3.º) la búsqueda de correlaciones significativas o asociaciones entre las tareas que, presumiblemente, miden el mismo proceso y, por el otro, (4.º) la separación clara de otros grupos de procesos ejecutivos o búsqueda de disociaciones. Otra fuente potencial de validación procede del (5.º) estudio de diferentes grupos clínicos de los que podrían esperarse distintos grados de disfunción ejecutiva. Por último, (6.º) la ayuda de un modelo teórico claramente definido y configurado proporcionará una estructura profunda sobre la que cimentar el estudio de las bases anatómicas de los procesos ejecutivos tratados.

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas Cuadro 1.1.  Propuesta de fases para lograr la generación de una clasificación operativa de las funciones ejecutivas Fases

Objetivos

1. Identificación de situaciones y tareas con demandas ejecutivas.

Establecer un conjunto de situaciones que requieran un procesamiento controlado y no puedan resolverse de manera automática. Identificar un conjunto de tareas complejas sobre las que estudiar el tipo de procesos cognitivos que se ponen en marcha.

 roposición de procesos 2. P ejecutivos subyacentes.

Evitar el uso reiterado de nomenclaturas ambiguas precedentes para tratar de adoptar una clasificación basada en la evidencia y cuyos conceptos sean suficientemente amplios.

3. B  úsqueda de asociaciones. Verificar experimentalmente que la ejecución en situaciones con demandas ejecutivas supuestamente comunes se alteran a la vez (análisis de correlaciones, técnicas factoriales, etc). 4. Búsqueda de disociaciones. Verificar experimentalmente que la ejecución en situaciones con demandas ejecutivas supuestamente diferentes muestran disociaciones funcionales (se alteran independientemente unas de otras).  omparación de grupos 5. C clínicos con diferentes grados de alteración.

Identificar la presencia de alteraciones ejecutivas específicas en grupos clínicos para verificar la robustez de los procesos ejecutivos propuestos.

6. E mpleo de modelos teóricos y neuroanatómicos.

Considerar los hallazgos de los modelos experimentales y las evidencias neuroanatómicas que orienten y faciliten el establecimiento de consenso con la investigación de otras disciplinas.

Cuadro 1.2.  Resumen de tres taxonomías de situaciones que requerirían del control ejecutivo Autores Norman y Shallice, 1986.

Situaciones 1. Cuando la complejidad o peligrosidad de una tarea supera el nivel rutinario y deben seleccionarse y ordenarse secuencias de respuestas apropiadas. 2. Situaciones en las que las respuestas requeridas no están bien aprendidas o contienen secuencias de acción novedosas. 3. Aquellas que implican planificación y toma de decisiones. 4. Las que conllevan corrección de errores. 5. Situaciones en las que debe frenarse una tendencia habitual o una tentación.

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Rabbitt, 1997.

1. Tareas novedosas que precisan la formulación de metas, la planificación y la elección entre distintas secuencias alternativas de conducta en función de sus distintas probabilidades de éxito. 2. Situaciones en las que se requiera una búsqueda activa, estratégica o planificada de información en la memoria promovida por el control voluntario. 3. Aquellas donde es necesario iniciar nuevas secuencias de acción e interrumpir otras o, lo que es lo mismo, la habilidad de cambio entre secuencias de respuestas o entre aspectos del medio distintos. 4. Para la prevención de respuestas sociales inadecuadas en función del contexto. 5. Para la ejecución de tareas duales que deben ser alternadas de forma rápida. 6. Para monitorizar la ejecución con el fin de detectar y corregir los errores. 7. Aquellas que sean accesibles a la conciencia.

Stuss y Alexander, 2000.

1. Cuando la información para ser procesada es nueva. 2. Cuando una información antigua o ya conocida debe ser considerada de forma novedosa. 3. Cuando el nivel de complejidad de la tarea impide que pueda resolverse mediante procedimientos rutinarios.

Siguiendo la propuesta anterior, diferentes autores han señalado, en primer lugar, situaciones que requerirían la entrada en funcionamiento del control ejecutivo (cuadro 1.2) y en las que el procesamiento automático resultaría insuficiente para satisfacer las demandas de la tarea, como en el caso de situaciones nuevas, peligrosas o altamente complejas. Existen asimismo soluciones en relación con el segundo propósito para la operativización de las funciones ejecutivas. Por ejemplo, Shallice propone un conjunto de funciones no rutinarias que resultarían afectadas tras la lesión de los lóbulos frontales y el conjunto de tareas capaces de medirlas. Las hipotéticas funciones ejecutivas son: detección de las dimensiones relevantes en tareas de clasificación (tareas de cambio de set atencional), detección de anomalías (tareas oddball de novedad), inducción de planes relevantes (tarea Brixton de anticipación espacial), preparación a corto y largo plazo de acciones o eventos específicos (tareas de respuesta demorada y tareas de decisión múltiple), planificación de contingencias y resultados esperables (torre de Londres), inhibición

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de respuestas prepotentes (test de Stroop) y verificación de los contenidos de la memoria episódica (tareas de recuerdo; véase una descripción detallada de las tareas mencionadas en el capítulo 3). Respecto al tercer propósito en relación con la búsqueda de asociaciones entre las tareas que, presumiblemente, miden el mismo proceso, las metodologías factoriales como el análisis de componentes principales proporcionan información estadística sobre el grado de relación matemática entre las puntuaciones de distintas tareas o test en un conjunto de sujetos. Estas han sido empleadas para examinar la estructura interna de las baterías de evaluación de las funciones ejecutivas, y se ha postulado que cada factor matemático resultante, o conjunto de puntuaciones agrupadas por su grado de relación entre sí, podría representar un proceso ejecutivo relativamente independiente. A modo ilustrativo y pese a que los procesos mencionados no serán desarrollados en mayor profundidad hasta el siguiente capítulo, el cuadro 1.3 resume los resultados de seis estudios en los que la aplicación de dicha metodología a los resultados de diversas pruebas de evaluación de los procesos ejecutivos y del control atencional permitió a los autores proponer los constructos cognitivos subyacentes. Respecto a la cuarta propuesta sobre la separación de procesos ejecutivos o búsqueda de disociaciones y a la quinta sobre el estudio de diferentes grupos clínicos de los que cabría esperar distintos grados de disfunción ejecutiva y distintos componentes de procesamiento alterados, existen, por ejemplo, evidencias de disociaciones entre grupos clínicos sobre procesos como el cambio atencional y el control de la interferencia. Así, las alteraciones en el cambio atencional (dificultades para reorientar la atención entre diferentes atributos perceptivos) caracterizan de forma predominante a pacientes con traumatismo craneoencefálico, en los que están relativamente preservadas otras capacidades atencionales como el control de la interferencia (dificultades para ignorar la presencia de estímulos distractores durante la realización de una tarea dada). Por otro lado, se ha demostrado que las alteraciones del control de la interferencia parecen prototípicas de los pacientes con esquizofrenia (medidas en tareas clásicas como el test de Stroop), pero estos muestran relativamente preservadas como grupo sus habilidades de cambio atencional (medidas mediante el test TMT; véase una descripción detallada de estos dos test en el capítulo 3).

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Cuadro 1.3.  Estudios factoriales de asociaciones entre tareas de función ejecutiva Autores

Muestra

Mirsky, Anthony n = 203 sujetos y Duncan, 1991. con alteraciones psiquiátricas y neurológicas y controles sanos. n = 435 niños sanos.

Test

Constructos factoriales

WAIS, tarea de cancelación, WCST, Stroop, TMT y CPT.

Atención focalizada o ejecutiva, cambio, mantenimiento y codificación.

Boone, Ponton, Gorsuch, González y Miller, 1998.

n = 250 sujetos con alteraciones psiquiátricas y neurológicas y controles sanos.

WAIS, figura de Rey, FAS, WMS, WCST, Stroop y ACT.

Flexibilidad cognitiva, velocidad de procesamiento y atención básica o dividida y memoria a corto plazo.

Pineda, Merchan, Rosselli y Ardila, 2000.

n = 100 controles sanos.

FAS, WCST, Stroop, TMT.

Organización y flexibilidad, velocidad de procesamiento, control inhibitorio y fluidez verbal.

Spikman, Kiers, Deelman y Van Zomeren, 2001.

n = 60 controles sanos. n = 60 pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Stroop, tarea de distracción con tiempo de reacción, PASAT, tarea dual con tiempo de reacción, TMT, puntuación LOC, PERSREL.

Control y velocidad de reacción.

Bate, Mathias y n = 35 pacientes Crawford, 2001. con traumatismo craneoencefálico. n = 35 controles sanos.

TEA, Stroop, SDMT, WMS-R Digit Span, test de Ruff de atención selectiva y PASAT.

Selección, cambio, mantenimiento y atención dividida.

Ríos, Periáñez n = 29 pacientes y Muñozcon traumatismo Céspedes, 2004. craneoencefálico. n = 28 controles sanos.

WCST, Stroop y TMT. Flexibilidad cognitiva, control de la interferencia, memoria operativa y velocidad de procesamiento.

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Respecto a la sexta propuesta sobre la utilización de modelos teóricos claramente definidos y estructurados para proporcionar una estructura profunda sobre la que cimentar el estudio de las bases anatómicas de los procesos ejecutivos, cabría señalar que quizá uno de los modelos de control ejecutivo más influyentes en la historia de la psicología y la neurociencia cognitivas sea el modelo de atención para la acción de Norman y Shallice (1986), en el que se definen los mecanismos de procesamiento cognitivo para el control de la conducta automática e intencional. En los siguientes apartados, se describe dicho modelo, así como otros de especial relevancia para los objetivos del presente libro, por cuanto representan la base teórica para la comprensión de muchas de las alteraciones lingüísticas asociadas a disfunciones ejecutivas.

1.3.2. El SAS de Norman y Shallice El modelo consta de tres subcomponentes encargados de la regulación de la acción: los esquemas de acción, el planificador de competición y el sistema atencional supervisor o SAS (del inglés, action schemas, contention scheduling y supervisory attentional system). En el corazón del modelo, reside la noción de unidad de control de esquema o de representaciones del repertorio de respuestas de un individuo. Estos esquemas designan unidades que controlan acciones sobreaprendidas específicas y que pueden corresponder tanto a movimientos explícitos simples o complejos (mover un brazo) y a secuencias de movimientos (peinarse) como a la activación de esquemas complejos o guiones (ir a hacer la compra). Las unidades de control de esquema reciben entradas (inputs) procedentes de fuentes tanto internas como externas al organismo. En algunas ocasiones de novedad o peligro, diversas unidades de esquema pueden ser activadas simultáneamente. En dichas situaciones, resulta necesario un proceso de control que asegure la selección del esquema adecuado a las demandas de la situación. Norman y Shallice (1986) postularon dos tipos de procesos de selección o de control. En primer lugar, definen un tipo de proceso de selección (contention scheduling o mecanismo de inhibición lateral) que actuaría de modo pasivo en tareas familiares o sencillas, por el cual los esquemas activados

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competirían por manifestarse conductualmente mediante mecanismos de inhibición mutua determinada por la cantidad de activación alcanzada por cada esquema (intensidad de la señal de entrada, frecuencia de uso, recencia, etc.). Cuando la competición entre esquemas no resuelva el conflicto por sí misma, se requerirá la puesta en marcha de un segundo mecanismo de selección denominado sistema atencional supervisor (SAS).

Figura 1.1.  Modelo del sistema atencional supervisor (SAS) de Norman y Shallice.

Según estos autores, el SAS es esencial para asegurar la flexibilidad de la conducta, pues su función consiste en responder ante situaciones novedosas o altamente complejas. Sería un mecanismo atencional que, mediante el control intencional del individuo, enviaría señales de activación o inhibición a los esquemas con el fin de resolver el conflicto. Pese a que las versiones iniciales del modelo planteaban el SAS como una entidad única, los autores, en trabajos recientes, indican que dicho sistema supervisor participaría en, al menos, ocho subprocesos diferentes, entre los que estarían incluidos la memoria operativa, la monitorización, el rechazo de esquemas, la generación espontánea de esquemas, la adopción de distintas estrategias de procesamiento, el establecimiento de metas, la recuperación

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de información de la memoria episódica y el marcador de la realización de intenciones demoradas. Es importante señalar que el modelo incorpora un tercer mecanismo de acción lenta situado al mismo nivel del SAS responsable de la selección y el mantenimiento de la activación de esquemas a largo plazo denominado vía motivacional. Dicha vía constituye un puente de comunicación entre los determinantes motivacionales y cognitivos de la conducta intencional, que, a menudo, son tratados de manera independiente en el ámbito de la investigación básica.

1.3.3. Modelos de procesamiento cognitivo que incorporan mecanismos de control La influencia de mecanismos de supervisión y regulación de la conducta como el SAS descrito en el modelo de Norman y Shallice ha trascendido tanto a los modelos de procesamiento de la memoria operativa o la producción lingüística como a los recientes modelos anatómico-funcionales sobre el control de la conducta intencional. A continuación, se describen a modo de ejemplo dos modelos cognitivos y un modelo anatómico-funcional que implementan de forma explícita o implícita las nociones del SAS. La elección de dichos modelos cumple el doble objetivo de ejemplificar la forma en la que estos han incorporado nociones de control y de introducir algunos conceptos claves para el desarrollo de los apartados subsiguientes de esta obra. En primer lugar, los procesos de control se han vinculado al funcionamiento de la memoria operativa mediante el concepto de ejecutivo central definido por Alan Baddeley. El concepto de memoria operativa deriva del concepto de memoria a corto plazo y proporciona un marco teórico para comprender la función del almacenamiento temporal y la manipulación de información durante la ejecución de tareas cognitivas complejas. En su formulación inicial, el modelo de la memoria operativa propone la existencia de dos tipos de componentes: los de almacenamiento y el ejecutivo central. Los dos componentes de almacenamiento (agenda visoespacial y bucle fonológico) serían sistemas subsidiarios relativamente pasivos y responderían, principalmente, a estimulación visoespacial y verbal-acústica, mientras que el ejecutivo central sería un componente

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de control. Entre las funciones más destacadas del ejecutivo central, destaca la de coordinar información de los diferentes subsistemas. Se propone como el responsable de los procesos de selección, iniciación y finalización de tareas. Baddeley equipara el ejecutivo central con el SAS de Norman y Shallice. Los lóbulos frontales serían la estructura cerebral más importante en este componente. Por su parte, el bucle fonológico-articulatorio sería responsable del almacenaje de información verbal y acústica. Se compone, a su vez, de dos subsistemas: el almacén fonológico de memoria (capaz de crear huellas de memoria de material acústico o verbal durante unos segundos) y otro subsistema que, mediante ensayos articulatorios subvocales o repaso verbal, mantendría la información en el almacén fonológico durante más tiempo. Se ha señalado que este componente podría residir en las áreas 40 y 44 de Brodmann. La agenda visoespacial sería el segundo componente pasivo del modelo responsable de la manipulación y el almacenamiento temporal de información visual y espacial, más representado en el hemisferio derecho del cerebro (áreas 6, 19, 40 y 47 de Brodmann). Recientemente, Baddeley ha propuesto la existencia de un cuarto sistema denominado buffer episódico (véase figura 1.2). Se trataría de un componente con capacidad de almacenamiento temporal limitada y que es el responsable de la integración de información de diversas fuentes (mediante el uso de un código multidimensional). Proporciona un puente entre el bucle fonológico y la agenda visoespacial y se asume bajo el control del ejecutivo central, por lo que queda neuroanatómicamente vinculado a las regiones prefrontales derechas del cerebro humano. Como irá viéndose a lo largo de los distintos apartados de este y otros capítulos, la memoria operativa constituye un proceso central en muchas de las operaciones lingüísticas que tienen lugar durante la comprensión y la producción del lenguaje en los distintos niveles de análisis del lenguaje desde el procesamiento de fonemas al de palabras, oraciones o textos. Otro de los ejemplos más notables para la logopedia en relación con los procesos ejecutivos implicados en la regulación de la conducta lingüística es el modelo de la producción del lenguaje de Levelt (1989). El modelo explica los mecanismos de supervisión verbal durante la producción mediante tres mecanismos de bucle conceptual, interno y perceptivo. De acuerdo con esta

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

teoría existiría un monitor o supervisor central único localizado en el sistema de conceptualización responsable de mantener la información abstracta sobre el mensaje que desea ser transmitido (figura 1.3).

Ejecutivo central

Buffer episódico

Agenda visuoespacial

Memoria semántica visual

Bucle fonológico

Memoria episódica a largo plazo

Memoria verbal

FIgura 1.2. Modelo de la memoria de trabajo de Baddeley.

Conceptualización

MONITOR Mensaje preverbal

Bucle conceptual

Codificación gramatical Selección de lemas Marco sintáctico

Comprensión del habla

Codificación fonológica Representación fonémica Plan fonético

Bucle interno Bucle auditivo

Articulación

Habla audible

FIgura 1.3. Modelo de producción de Levelt.

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Este sistema de monitorización recibe información del bucle conceptual, el bucle interno y el bucle auditivo. La misión de los respectivos bucles consistiría en supervisar o confirmar la adecuación de las sucesivas representaciones del mensaje preverbal en relación con la intención del hablante e implementar cambios que disminuyan la probabilidad de producir errores del habla. En primer lugar e inmediatamente después de la conceptualización del mensaje, el bucle conceptual sería el responsable de confirmar que la representación del mensaje preverbal generado corresponde a los conceptos que han sido activados en el sistema conceptual. En segundo lugar, el bucle interno sería responsable de comprobar que el plan de habla codificado mediante la activación de las representaciones morfológicas prearticulatorias corresponden a los conceptos inicialmente activados. Este bucle interno tiene acceso a códigos abstractos, esto es, a los niveles de planificación gramatical y fonológico. Finalmente, el bucle auditivo sería el responsable de la detección de errores articulados por medio del sistema de comprensión una vez que el habla ha sido emitida.

1.4. Las funciones ejecutivas en el procesamiento lingüístico La incidencia del procesamiento ejecutivo en las distintas fases y niveles del procesamiento lingüístico puede considerarse transversal tanto en condiciones normales como patológicas. A continuación, se revisan algunos de los diferentes niveles de análisis en los que el procesamiento lingüístico podría venir dirigido por procesos de control ejecutivo. En particular, van a examinarse las aportaciones realizadas en el ámbito de la comprensión, el acceso léxico, el procesamiento de textos, la producción y el procesamiento del discurso. Lejos de pretender llevar a cabo una revisión sistemática, el siguiente apartado trata de proporcionar al lector algunos ejemplos de la literatura reciente sobre situaciones normales y patológicas en las que el procesamiento lingüístico estaría mediado por distintas operaciones de carácter ejecutivo.

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1.4.1. Comprensión La influencia de las funciones ejecutivas en el proceso de comprensión oral del lenguaje ha sido puesta de manifiesto con relación al concepto de memoria operativa. Así, por ejemplo, parece existir un estrecho vínculo entre el mecanismo de repaso verbal descrito en el modelo de Baddeley y la velocidad de codificación perceptiva del lenguaje. En este sentido, comienzan a existir evidencias que ponen de manifiesto que algunas de las dificultades de lentitud en la codificación oral de ciertos pacientes con lesión cerebral e, incluso, de ciertos usuarios de implantes cocleares podrían estar relacionados con una baja capacidad de la memoria operativa. Por su parte, en el ámbito de la comprensión del lenguaje escrito, recientes trabajos longitudinales sobre dislexia han revelado que, además de las dificultades en el procesamiento a nivel fonológico característicos de este trastorno, en torno a un 60% de dichos individuos manifiestan problemas en la orientación de la atención visoespacial en fases tempranas de su escolarización que pronosticaron dificultades futuras en la lectura. Pese a que sería incorrecto conceptualizar la complejidad de la dislexia en términos de dificultades visuales, los resultados de estos trabajos podrían ofrecer al terapeuta una herramienta adicional por la cual el entrenamiento de habilidades específicas de control de los mecanismos de orientación espacial de la atención visual podrían resultar de utilidad en la práctica clínica para mejorar la efectividad de la intervención logopédica en dislexia. Las dificultades en memoria operativa también han puesto de manifiesto su influencia durante la comprensión del lenguaje a nivel oracional. Así, por ejemplo, los pacientes con daño cerebral con dificultades de memoria operativa tienden a mostrar mayor lentitud y esfuerzo que sujetos sanos en tareas de repetición de frases en condiciones análogas a las de las conversaciones naturales (interferencia, habla simultánea o ruido ambiental). Aun en personas mayores sanas, una buena capacidad en memoria operativa se ha relacionado con un buen rendimiento en la comprensión semántica de oraciones, datos que, tomados en conjunto, apuntarían la relativa dependencia de ciertos mecanismos del procesamiento de oraciones del funcionamiento de la memoria ejecutiva. También en el diagnóstico

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del trastorno específico del lenguaje (TEL), se ha empleado como marcador la presencia de alteraciones en la memoria operativa en tareas de repetición de oraciones. Sin embargo, la memoria operativa no parece ser el único mecanismo de carácter ejecutivo que podría estar en la base de ciertas capacidades lingüísticas para la comprensión de oraciones. Trabajos recientes han propuesto que la capacidad de comprensión de ciertas oraciones complejas, ambiguas o poco plausibles (El hombre mordió al perro) podría depender de mecanismos de control ejecutivo extralingüísticos capaces de detectar y resolver el conflicto en la selección de uno de los posibles significados alcanzados a través de diferentes estrategias de análisis que tendrían lugar en paralelo, por ejemplo, estrategias de adjunción mínima o cierre tardío propias del funcionamiento del analizador sintáctico, empleo de heurísticos o estrategias de extracción de significado en función de la frecuencia de ciertas estructuras, etc., que podrían generar interpretaciones contradictorias entre sí. Los datos correlacionales han apuntado la idea de que los individuos con gran capacidad para gestionar el conflicto a nivel perceptivo o motor en tareas de tipo Stroop o en tareas de flancos son también mejores en la gestión del conflicto a nivel lingüístico (véase una descripción detallada de estas y otras tareas ejecutivas en el capítulo 3). Estos datos han recibido reciente apoyo desde el campo de la neuroimagen al describirse no solo fenómenos conductuales en tareas lingüísticas análogos a los de las tareas de conflicto clásicas, sino también solapamiento entre las áreas cerebrales prefrontales implicadas en la detección y gestión de uno y otro tipo de conflicto.

1.4.2. Acceso léxico Las funciones ejecutivas también parecen jugar un papel en relación con el acceso léxico tanto en tareas de denominación como en tareas de fluidez verbal. Así, diferentes estudios señalan la relación existente entre tareas que miden la velocidad a la que el individuo es capaz de denominar el color de la tinta con el que están escritas una lista de nombres de colores incongruentes (tarea de denominación de colores del test de Stroop) y la capacidad de la memoria operativa de dichos individuos, lo que podría estar poniendo

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

de manifiesto la necesidad de mantener activos en la memoria los criterios que guían el acceso léxico para la correcta identificación de los ítems léxicos que deben ser activados en respuesta a cada estímulo. Del mismo modo, los estudios de validación de tareas de fluidez verbal como el FAS, en el que los individuos son instruidos para evocar el mayor número posible de palabras que comiencen por una letra dada (véase capítulo 3), han mostrado la implicación de procesos ejecutivos como la actualización y monitorización de los contenidos de la memoria operativa que, junto a variables como el tamaño del vocabulario, darían cuenta de los procesos que sustentan la ejecución en dichas pruebas. También en el contexto de la rehabilitación de pacientes con afasia anómica, la integridad de las funciones ejecutivas ha resultado un marcador pronóstico de la eficacia de la terapia. De esta manera, se ha demostrado que el funcionamiento de procesos ejecutivos como la solución de problemas o la capacidad de supervisión constituyen buenos predictores a corto y largo plazo de la recuperación de pacientes con anomia en programas basados en el aprendizaje con o sin errores. Sin duda, estos resultados podrían estar poniendo de manifiesto la importancia de los procesos de carácter intencional y controlado en la recuperación de habilidades previamente automáticas, como el acceso léxico, que, a consecuencia de una lesión cerebral, deben ponerse en marcha mediante procesos ejecutivos.

1.4.3. Comprensión del texto o discurso En la propia literatura psicolingüística y en un nivel de análisis superior al oracional, diversos autores han acudido a explicaciones basadas en mecanismos con marcado carácter controlado para la explicación de actividades como la comprensión de textos o la realización de inferencias. Así, modelos de procesamiento textual y discursivo, como la teoría macroestructural de Kintsch y Van Dijk, reconocen de manera implícita la necesidad de mecanismos de mantenimiento y de manipulación de contenidos en memoria operativa en los niveles de representación superficial, microestructural y macroestructural del texto. Dichos mecanismos serían necesarios tanto para el establecimiento efectivo de relaciones entre las por-

Las funciones ejecutivas

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ciones del texto como para realizar las operaciones que los individuos ponen en marcha (denominadas en el modelo, operadores de supresión, de generalización y de construcción) para reducir de forma progresiva las proposiciones del mismo a una macroproposición única que resuma los aspectos principales del texto y la relación de los diferentes elementos del texto entre sí. Recientes trabajos han reconocido la relación entre la capacidad de comprensión del discurso de individuos con lesión cerebral y el funcionamiento de la memoria operativa asociando ambas capacidades al correcto funcionamiento de redes cerebrales frontoparietales.

1.4.4. Producción Con relación a los mecanismos de producción léxica, recientes trabajos de metaanálisis han propuesto la existencia de, al menos, cuatro niveles de control jerárquicamente organizados implicados en la producción del lenguaje, cuyo sustrato neuroanatómico estaría relacionado con una red ejecutiva prefrontal rostro-caudal (Bourguignon, 2014). En la parte más alta de esta jerarquía de operaciones ejecutivas para el control de la producción del habla, el autor describe los procesos de control del nivel de discurso responsable de sopesar la selección de uno entre varios modelos de discurso extraídos de la memoria a largo plazo a partir de la información presente en el entorno. Este nivel se asociaría a la actividad cerebral de las regiones frontopolares 10 y 46 de Brodmann. El segundo nivel, denominado nivel predicativo, sería responsable de la selección de lemas, o representaciones mentales que contienen las características sintácticas de las palabras, a partir de las claves contextuales y la información seleccionada en el nivel del discurso. Dichos procesos de selección guardarían relación con la actividad de las áreas cerebrales 45, 46 y 47 de Brodmann. El tercer nivel, denominado nivel fonológico, sería responsable de la selección de los programas fonológicos abstractos de las palabras y estaría asociado con la actividad de las áreas de Brodmann 13, 44 y 6. En cuarto y último lugar, el nivel fonético (áreas de Brodmann 4 y 6) sería responsable de la selección de los códigos fonéticos y la puesta en marcha de los programas motores específicos para la articulación. Por último,

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

cabe señalar que el modelo reconoce la existencia de una segunda red, denominada red motivacional, relacionada con la actividad de regiones frontomediales superiores y que interactuaría con los diferentes niveles del control verbal implementados en la red ejecutiva, que proporcionaría el nivel de activación adecuado para la realización de las operaciones anteriormente citadas. Las funciones ejecutivas como el establecimiento de metas, la planificación o la flexibilidad cognitiva parecen estar tan íntimamente ligadas a la elaboración de la estructura narrativa del discurso que dicho análisis del discurso constituye para algunos autores una medida ecológica relevante del funcionamiento de los procesos ejecutivos en sujetos adultos. La relación entre estas dos actividades ha sido puesta de manifiesto tanto en muestras de personas sanas como en pacientes neurológicos y psiquiátricos. Así, en pacientes con traumatismo craneoencefálico, la complejidad de la estructura de la historia ha mostrado estar relacionada con la flexibilidad cognitiva de los pacientes medida empleando test que requieren alternar entre diferentes reglas de clasificación de estímulos que responden a las demandas del evaluador (véase una descripción en el capítulo 3). También en pacientes con esquizofrenia, las alteraciones en los niveles de análisis macrolingüísticos (discurso y pragmática), caracterizado en esta población por un discurso errático, desordenado, completado con piezas irrelevantes de información y frecuentes descarrilamientos, se han asociado a déficits cognitivos en el control atencional, la planificación de la acción y la ordenación y secuenciación de la información. En particular, tanto los errores pragmáticos como los errores de coherencia global medidos durante la narración de una historia resultan predichos por las pruebas neuropsicológicas de función ejecutiva empleadas (WCST y TMT respectivamente; véase una descripción detallada de las pruebas en el capítulo 3).

1.5. Epidemiología La complejidad de las funciones ejecutivas descritas, junto a las dificultades epistemológicas a las que este constructo ha venido enfrentándose, ha hecho difícil la recopilación de datos sobre la inci-

Las funciones ejecutivas

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dencia y la prevalencia de la alteraciones ejecutivas en la población. Además, no existe un punto de corte a partir del cual las funciones ejecutivas se consideren afectadas. En este sentido, cabe señalar que, más que de puntos de corte, debería hablarse de un continuo de ejecución entre el rendimiento altamente eficiente y el deterioro, aplicable a todos los componentes de la función ejecutiva señalados. Más aún, las funciones ejecutivas pueden quedar afectadas en algunos de sus componentes y conservarse en otros. Así, es posible observar pacientes con problemas de iniciación de conductas (apáticos), sin la presencia de desinhibición y con un rendimiento en la solución de problemas adecuado. Además, las funciones descritas se ven frecuentemente alteradas con casi cualquier alteración que afecte a la integridad del sistema nervioso central (SNC), por lo que, independientemente de la enfermedad que afecte al paciente, la prevalencia de estas dificultades es elevada. Sin entrar en una descripción exhaustiva sobre las características de las dificultades ejecutivas en diferentes enfermedades, sí pueden, al menos, enumerarse algunas de las que cursan con este tipo de alteraciones. En diversas enfermedades de carácter degenerativo como las demencias, e incluso en el deterioro cognitivo leve, o en otras enfermedades como el párkinson, se observan alteraciones ejecutivas de carácter moderado o grave. Todas ellas suelen mostrar dificultad para formular planes dirigidos a alcanzar metas, para generar alternativas de respuesta, para controlar las interferencias del entorno (distracciones) o para mantener o cambiar una conducta cuando las necesidades del entorno así lo exigen. Las alteraciones ejecutivas resultan prototípicas en el daño cerebral adquirido. Por ejemplo, en pacientes con traumatismo craneoencefálico, es frecuente observar una alteración de la capacidad para manejar conceptos abstractos, para iniciar acciones, para anticipar las consecuencias de la conducta, para supervisar los planes de acción y para utilizar el feedback del entorno. También suelen observarse alteraciones en tareas de juicio social, de teoría de la mente y de cognición social. Muchas de estas dificultades tienen un claro impacto sobre el uso del lenguaje, de modo que los pacientes muestran un lenguaje prolijo, inadecuado socialmente, con dificultad para detectar e interpretar adecuadamente claves verbales e, incluso, para interpretar el lenguaje abstracto, las dobles intenciones

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

o la ironía. También, en los accidentes cerebrovasculares (ACV), las alteraciones son dependientes de la localización de la lesión. Así, es muy frecuente que las funciones ejecutivas queden afectadas, bien directamente como en los aneurismas de la comunicante anterior, bien indirectamente por afectación de aquellas áreas muy conectadas con la corteza prefrontal. Existen, además, otras situaciones que pueden cursar con alteraciones ejecutivas. Por ejemplo, el perfil de alteraciones propias de un paciente consumidor de sustancias de abuso también se caracteriza por alteraciones en las funciones ejecutivas. Por orden de frecuencia, destacan los problemas de memoria operativa, fluidez, cambio atencional, planificación, atención dividida y control de la interferencia. Asimismo la regulación de las emociones puede quedar gravemente afectada, lo que interferiría gravemente en el proceso de toma de decisiones. El perfil de alteración conductual de estas personas puede ser explicado a partir de dificultades en diferentes componentes ejecutivos. Por ejemplo, el enganche atencional que muestran al no poder dejar de pensar en el consumo de la sustancia podría relacionarse con las dificultades de inhibición de respuestas y planes de acción desadaptativos e, incluso, para cambiar patrones de conducta que ya no son útiles. Las dificultades en la toma de decisiones es característica, igualmente, de estos pacientes. Lo cierto es que, en la actualidad, es raro encontrar una enfermedad del SNC o alguna condición patológica, incluidos los trastornos psiquiátricos, que no curse con alguna alteración ejecutiva como parte de la clínica de la enfermedad. Así, podrían añadirse a las ya señaladas otras como el autismo, el síndrome de Asperger, el TDAH, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), el dolor crónico, la esquizofrenia y algunos trastornos de personalidad. La complejidad de las funciones ejecutivas, así como la posibilidad de que alguno de sus componentes quede dañado en cualquiera de las situaciones de alteración señaladas, pone de manifiesto la relevancia del problema. Además, cabe señalar que estas dificultades afectarán no solo al paciente, sino también a su capacidad de relación con los cuidadores y con la red social más cercana. Estas alteraciones afectan con más frecuencia a los pacientes más graves, pero también son observables en pacientes leves o en fases iniciales de la evolución de una enfermedad. En algunas, como, por ejemplo, el párkinson, muestran disfunciones ejecutivas desde fases muy

Las funciones ejecutivas

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tempranas de la enfermedad. Así, las dificultades que se observan tras una alteración en las funciones ejecutivas pueden afectar gravemente al beneficio que el paciente pueda obtener de la terapia, por lo que deben ser el objetivo del tratamiento en la mayoría de los casos.

Cuadro resumen

A lo largo del capítulo, se ha definido el concepto de función ejecutiva y se han puesto de manifiesto algunas de sus dificultades teóricas y la existencia de un cierto desacuerdo entre diferentes autores para definirla. Durante las últimas décadas, han sido muchos los intentos por dar una estructura a un grupo de funciones cognitivas superiores encargadas de “llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y adaptada socialmente”. Pese a ello, algunos modelos teóricos han tratado de estructurar sus componentes, lo que ha dado lugar a una de las principales herramientas del clínico: los modelos teóricos. Se han revisado algunas de las aportaciones más importantes en el campo de las funciones ejecutivas, pero, sobre todo, se han establecido algunas relaciones entre el funcionamiento ejecutivo y el procesamiento lingüístico. En concreto, existe una influencia de las funciones ejecutivas sobre el ámbito de la comprensión, del acceso léxico, en la comprensión de textos y en la producción de lenguaje. Por último y con el objetivo de ir señalando algunos aspectos relacionados con la patología del rendimiento ejecutivo, se han introducido algunas de las alteraciones principales y su presencia en diferentes enfermedades que afectan al sistema nervioso central.

Exposición de un caso clínico D. V. es un paciente de 19 años de edad que sufre una lesión cerebral como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico que ocurrió tras un accidente en motocicleta, al ser expulsado de la calzada por

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

un coche. El paciente fue trasladado al hospital de referencia con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 5 puntos. Permaneció en coma durante dos semanas y la amnesia postraumática se alargó durante cuatro semanas. La neuroimagen inicial puso de manifiesto la presencia de lesiones en la corteza prefrontal bilateral que afectaban a la corteza dorsolateral, las regiones mediales y la corteza orbitofrontal, pequeñas lesiones en cerebelo y una lesión axonal difusa. Hasta el momento de la lesión, su vida se centraba principalmente en el desarrollo de su actividad académica, así como en la participación en diferentes actividades en el ámbito familiar y social. Vive con sus padres y un hermano menor (14 años). Se trata de una familia muy abierta en cuanto a sus costumbres, relaciones sociales y muy bien considerada en el barrio en el que viven. D. V. siempre se mostró diligente en la realización de las tareas que le eran encomendadas. Gestionaba adecuadamente sus tiempos de estudio, controlaba bien los gastos del dinero que recibía mensualmente por parte de sus padres, participaba regularmente en las tareas de casa (con una cierta apatía o resistencia en ocasiones, propia de la edad). Por otra parte, la relación con su hermano nunca fue buena. Siempre existió una cierta rivalidad que, tras la lesión, se ha agudizado. Desde un punto de vista social, tenía un reducido grupo de amigos. Siempre fue algo tímido, aunque eso no le impidió tener una red social estable. Tras el periodo de hospitalización, que duró dos meses, fue remitido a su domicilio con recomendación de acudir a un centro especializado en rehabilitación del daño cerebral. De este modo, acude a consulta para valorar la situación neuropsicológica actual y las posibilidades rehabilitadoras.

Preguntas de autoevaluación

1. El autor que estableció las bases para comprender lo que hoy llamamos funciones ejecutivas y señaló la existencia de “trastornos en la iniciativa, motivación, formulación de metas y planes de acción y autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales” fue: a) A. R. Luria. b) M. Lezak.

 

Las funciones ejecutivas

c) B. Milner. d) D. T. Stuss. e) T. Shallice.

53   

2. La persona que acuñó el término funciones ejecutivas fue: a) b) c) d) e)

A. R. Luria. M. Lezak. B. Milner. D. T. Stuss. T. Shallice.

    

3. ¿Cuál de los siguientes componentes del modelo de Norman y Shallice (1986) está más relacionado con las funciones ejecutivas? a) Esquemas. b) Contention scheduling. c) Sistema atencional supervisor (SAS). d) Mecanismo motivacional. e) Memoria operativa.

    

4. ¿Cuál de los siguientes componentes ha mostrado más relación con la comprensión del lenguaje? a) Esquemas. b) Contention scheduling. c) Sistema atencional supervisor (SAS). d) Mecanismo motivacional. e) Memoria operativa.

    

5. Las alteraciones en las funciones ejecutivas: a) Caracterizan a un tipo específico de enfermedad del sistema nervioso. b) No afectan en modo alguno a los familiares y al entorno inmediato del paciente. c) No guardan relación aparente con el procesamiento del lenguaje. d) Son fácilmente detectables por test muy específicos. e) Suelen relacionarse con el funcionamiento de las cortezas prefrontales.

    

Alteraciones de las funciones ejecutivas

2

Una mañana cualquiera suena el despertador, se apaga (no sin esfuerzo) y comienza una rutina de acciones más o menos complejas: preparar un café y unas tostadas, ducharse y vestirse, desear buenos días a la familia y compartir los primeros momentos del día con ella. Luego, coger el abrigo, la mochila, etc., y salir de casa con un destino previamente fijado (el lugar de trabajo). De camino, puede encontrarse con algún vecino y saludarlo cordialmente (como marcan las normas sociales propias de la cultura en la que se viva), comprar el periódico, coger el coche y conducir por una ruta bien conocida hasta que se encuentra con una calle cortada y debe pensar una ruta alternativa. Mientras tanto, va escuchándose la radio y, de vez en cuando, se cambia la emisora. Además, deben controlarse las propias emociones si las noticias que se escuchan no son agradables (o incluso molestan). Cuando, finalmente, se llega al trabajo, una cierta cantidad de tareas están esperando. Algunas implicarán respuestas más o menos automáticas, mientras que otras implicarán una gran planificación, delicadas tomas de decisiones e interacciones sociales cargadas de sutilezas. Los modelos teóricos descritos en el capítulo anterior tratan de explicar los procesos básicos de los que depende cada una de estas cuestiones, desde las más básicas y automáticas, hasta las

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

más complejas. Pero, tras una lesión cerebral o una enfermedad que afecte al sistema nervioso central, cada uno de esos componentes puede quedar gravemente afectado de forma específica. Estas dificultades podrán manifestarse en forma de impulsividad, dificultades de juicio social, egocentrismo, falta de empatía, perseveración, conducta errática, dificultades para alcanzar las metas establecidas, comportamiento rígido, pensamiento concreto y limitada capacidad para supervisar la propia conducta y utilizar la información del entorno, por señalar algunas de las más frecuentes. Volviendo a leer el párrafo inicial, se observa que, desde la primera de las acciones, por automáticas que parezcan, se exige una cierta implicación de las funciones ejecutivas. La manifestación de las alteraciones ejecutivas es compleja y afecta a aspectos cognitivos, emocionales y conductuales. Estas dificultades no se encuentran encapsuladas o aisladas como otras alteraciones neuropsicológicas, sino que interactúan de forma compleja. Pese a ello, va a tratar de presentarse un esquema sencillo que permita estructurar y organizar estas alteraciones.

2.1. Sustrato neuroanatómico: de los síndromes frontales a los modelos de control jerárquico Lo primero que debería señalarse en relación con el sustrato neuroanatómico de las funciones ejecutivas es que, al igual que se ha descrito en el nivel conceptual, no existe un único modelo neuroanatómico capaz de acomodar la multitud de datos experimentales y clínicos sobre las funciones ejecutivas. Pese a que, en este volumen, se adoptan preferentemente las recientes propuestas de control jerárquico (descritas al final de este apartado), resulta imprescindible hacer referencia, al menos, a otras dos perspectivas que coexisten actualmente tanto en los ámbitos de trabajo clínico como en los de investigación. Es decir, está haciéndose referencia al modelo clásico de los tres síndromes frontales, la visión de componentes ejecutivos discretos procedente de la investigación en neuroimagen y las modernas propuestas de control jerárquico, las cuales van a describirse con detalle a continuación.

Alteraciones de las funciones ejecutivas

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2.1.1. Modelo de los tres síndromes frontales La idea clásica de la neuropsicología sobre qué lesiones específicas de porciones de la corteza prefrontal generan conjuntos de síntomas específicos dio lugar a uno de los primeros modelos neuroanatómicos sobre el sustrato de las funciones ejecutivas denominado modelo de los síndromes frontales. En particular, esta visión establece qué lesiones de distintas porciones de las cortezas prefrontales podrían dar lugar a la manifestación de uno de los tres siguientes síndromes: un síndrome propiamente disejecutivo, en el que la principal característica es el déficit en las funciones ejecutivas (entendidas como algo cercano a la solución de problemas); un síndrome desinhibido o pseudopsicopático, caracterizado por desinhibición conductual, y un síndrome apático, definido por una reducción de las conductas espontáneas, así como indiferencia y pobreza afectiva. Tres circuitos córtico-subcorticales fueron inicialmente asociados a cada síndrome prefrontal (figura 2.1): Córtex dorsolateral 8

6

Córtex orbitofrontal o ventral

4

9 10

9/46d

11

46 9/46v 10

47/12

45a 45b 44

45a 13 14

47/12 4

6

8 9

24 33

32

10

25

14 11

Córtex ventromedial o medial

Figura 2.1.  Organización de la corteza frontal y localización de las regiones típicamente asociadas a cada uno de los tres síndromes prefrontales clásicos. Los números indican las áreas de Brodmann correspondientes a cada región.

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

1. El circuito prefrontal dorsolateral, relacionado con un síndrome disejecutivo y caracterizado por déficit en funciones ejecutivas; anomalías en la programación motora; dificultades para fijar objetivos, planificar el modo de alcanzarlos y resolver problemas sin solución conocida; rigidez cognitiva; incapacidad de generar hipótesis; reducción de la fluidez verbal y no verbal, y déficit en formación de estrategias de aprendizaje y de construcción o copia de diseños complejos. 2. El circuito lateral orbitofrontal, relacionado con un síndrome desinhibido y caracterizado por la desinhibición conductual, franqueza excesiva, despreocupación, irritabilidad, euforia, falta de tacto, labilidad emocional y conducta dependiente de claves externas (se caracteriza por una conducta guiada por la estimulación externa). 3. El circuito del cíngulo anterior, relacionado con un síndrome apático, caracterizado por las dificultades para iniciar conductas, indiferencia, ausencia de reacción ante estímulos dolorosos y mutismo acinético en los casos más graves. Pese a que, como muchos autores han indicado, estos tres síndromes deben considerarse con cautela dada la existencia de pocos casos puros en los que se observe una adscripción a un único síndrome (pues lo habitual es que los pacientes manifiesten características de varios simultáneamente), se trata de una clasificación que, hoy por hoy, sigue guiando abundantes trabajos de investigación y ciertos aspectos de la práctica clínica cotidiana. Así, manuales recientes publicados sobre la materia, como el volumen titulado El córtex prefrontal de Joaquín Fuster (2008), asumen que, pese a la dificultad de estudiar las funciones de las cortezas frontales a partir de lesiones heterogéneas y, a menudo, difíciles de delimitar, sí existen ciertos grupos de síntomas que tienden a ocurrir de manera conjunta tras las lesiones prefrontales y que varían en función de la localización de la lesión.

2.1.2. Modelo de componentes discretos A lo largo de los años noventa, el empleo de las modernas técnicas de neuroimagen permitió profundizar en el conocimiento sobre

Alteraciones de las funciones ejecutivas

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qué regiones prefrontales se mostraban activas durante el desempeño de tareas con demandas ejecutivas específicas. Al menos, tres regiones prefrontales han sido investigadas sistemáticamente con relación a tres conjuntos de procesos bien definidos desde el ámbito de la neuroimagen funcional. Por un lado, el córtex prefrontal dorsolateral (áreas de Brodmann 46 y 9/46) ha sido relacionado con la memoria operativa, de modo que la intensidad de la activación de las cortezas prefrontales dorsolaterales guarda relación directa con la carga de memoria exigida en la tarea. Así, cuanto mayor es la carga de la memoria operativa, mayor es la activación en esta región (figura 2.2). 1-back

2-back

Figura 2.2. Activación asociada a diferentes cargas de la memoria operativa. Las tareas n-back serán descritas con detalle en el capítulo 3. Fuente: Hospital Ruber Internacional.

Pese a que, actualmente, existe debate científico sobre si el papel de las cortezas dorsolaterales guardan relación con el mero mantenimiento de la información o la selección y manipulación de la misma, parece claro el papel de dichas cortezas en la memoria operativa. En segundo lugar, la porción anterior del giro frontal inferior (área de Brodmann 47/12) ha sido relacionada con la red ejecutiva en virtud de sus extensas conexiones con regiones cerebrales temporales y parietales. Esta región prefrontal ventral parece activarse cuando estímulos de baja frecuencia, inesperados o previamente aprendidos como señales relevantes aparecen interrumpiendo el procesamiento de la información en curso. Esta visión es consistente con el rol atribuido a esta región en la interrupción o el cortocircui-

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

to de la atención en presencia de eventos sensoriales novedosos o potencialmente relevantes conductualmente. El establecimiento de divisiones funcionales dentro del giro frontal inferior constituye un campo de investigación en desarrollo en la neuroimagen funcional actual. Algunas de las tareas experimentales que, frecuentemente, han capturado la activación de esta región prefrontal son las tareas de inhibición (go/no go) en las que los sujetos deben responder a un conjunto de estímulos frecuentes (números presentados en una pantalla) e inhibir sus respuestas a otros presentados de manera intercalada y de baja frecuencia (letras). También las tareas denominadas de cambio de regla (del inglés, task switching), relacionadas con la flexibilidad cognitiva, han mostrado activación del giro frontal inferior cuando una señal informa a los sujetos de la necesidad de cambio de criterio de clasificación en tareas tipo WCST (dejar de clasificar un conjunto de estímulos visuales por su color para pasar a clasificarlos por su forma). En tercer lugar, el córtex cingulado anterior (áreas de Brodmann 24 y 32) ha sido señalado como uno de los nodos más importantes de la red ejecutiva, en parte motivado por su extensa conectividad con distintas regiones corticales frontales y no frontales. Diferentes porciones de esta estructura cerebral han mostrado de forma consistente activación en situaciones de detección de errores, atención dividida, monitorización del conflicto, dolor, administración de refuerzos, generación de palabras y cambio de tarea. Parece existir relativo acuerdo en que uno de los procesos más importantes desempeñados por el cíngulo anterior es manejar el conflicto cognitivo o la monitorización y la detección del conflicto entre vías de procesamiento o esquemas de acción activados de forma simultánea (en el sentido descrito por el modelo de Norman y Shallice). Este sería el tipo de proceso que se pondría en marcha ante estímulos de tipo Stroop, donde una tarea automática como la lectura de palabras que denominan colores competiría con la tarea encomendada a los sujetos de denominar el color de la tinta con la que dichas palabras están escritas. De acuerdo con esta visión, las señales emitidas por el cíngulo alcanzarían otras regiones prefrontales cuya función sería la de resolver tal conflicto sesgando el procesamiento de la información mediante la activación de unos circuitos cerebrales en detrimento de otros (nombrar el color en vez de leer la palabra).

Alteraciones de las funciones ejecutivas

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2.1.3. Modelos de organización jerárquica En los últimos años, diversos autores han empleado la idea de jerarquía en sus modelos anatómico funcionales de las funciones ejecutivas para acomodar los datos proporcionados por las modernas técnicas de neuroimagen funcional. En particular, algunos autores han sugerido que las áreas frontales interactúan unas con otras de manera jerárquica siguiendo un eje rostral-caudal para el control cognitivo y conductual. Estas propuestas implican la asunción de la existencia de una relación de dominancia donde regiones más anteriores de alto nivel modularían el procesamiento de regiones de bajo nivel más posteriores en mayor medida que a la inversa. Un ejemplo paradigmático al respecto viene representado por el modelo de Koechlin y Sumerfield (2007).

 Categorización de secuencias  Selección de secuencias de respuesta  Aprendizaje de reglas E-R  Categorización de secuencias  Selección de suprasecuencias  Mantenimiento de metas

 Selección de respuesta  Ejecución de reglas E-R

Control motor corporal Motor

Premotor CPFL post. 6

CPFL ant.

4

8  Establecimiento de metas  Supervisión de metas episódicas  Integración relacional CPFL polar  Inhibición cognitiva (emocional, atencional y mnésica)  Cambio de tarea  (Re)Aprendizaje de relaciones estímulo-refuerzo  Representaciones semánticas

9/46 45 44,6 4

10 47/12

Control motor facial  Silabificación (HI)  Inhibición motora  Representación decisiones premotoras  Codificación fonética y articulación (HI)  Representación de decisiones motoras Eje rostral-caudal dorsal Eje rostral-caudal ventral

FIgura 2.3. Divisiones (y áreas de Brodmann) de la corteza prefrontal establecidas por el modelo de Koechlin y Sumerfield.

La visión de los autores ofrece una explicación sobre cómo estaría fraccionado funcionalmente el córtex prefrontal y sobre cómo tendría lugar la integración de la información que es procesada en

62

Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

el sistema (véase figura 2.3). A partir de los datos de neuroimagen funcional obtenidos en un complejo diseño experimental en el que las demandas de control cognitivo eran manipuladas de forma creciente, los autores proponen que el córtex prefrontal estaría subdividido en cuatro regiones principales, responsables de la puesta en marcha de cuatro tipos de mecanismos de control ejecutivo en función de las distintas capacidades de representación de información de dichas cortezas. Las cortezas premotoras (área de Brodmann 6) serían responsables de implementar el nivel más básico de control o control sensorial, que implicaría el control necesario para seleccionar una acción simple. Las cortezas prefrontales laterales posteriores (áreas de Brodmann 9, 44 y 45) serían responsables del control contextual o la capacidad de seleccionar representaciones premotoras o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales del entorno que acompañan a los estímulos (responder al estímulo rojo que aparece en una pantalla con la mano izquierda o al estímulo azul con la derecha siguiendo las instrucciones del experimentador en una tarea de selección de respuesta). Las cortezas prefrontales laterales anteriores (área de Brodmann 46) implementarían el control episódico, entendido como la capacidad de selección de sets de tarea o conjuntos estables de asociaciones entre estímulos y respuestas de acuerdo con metas internas (decidir si se clasifican las cartas del test WCST por el set o categoría color o por la categoría forma). Por último, las áreas frontopolares (área de Brodmann 10) serían el sustrato neuroanatómico de lo que, en el modelo, se denomina control de branching, entendido como los procesos de control que permiten interrumpir temporalmente una tarea o episodio conductual (leer el correo electrónico) mientras otro se ejecuta (contestar al teléfono) para, posteriormente, recuperar el primero. Pese a que, a simple vista, los niveles de control puedan parecer más cercanos a la realidad de la investigación de laboratorio, conviene reconocer que todas las actividades de la rutina diaria implican la activación de representaciones en los distintos niveles. Por tanto, si mientras se trabaja se recuerda que debe hacerse la compra, estarán implementándose procesos de control de branching que, a su vez, implicarán la activación de niveles de control inferiores hasta alcanzar el nivel de los movimientos simples definidos como procesos de control sensorial. Recientemente

Alteraciones de las funciones ejecutivas

63

y como fue mencionado en el capítulo anterior, diferentes modelos dentro de esta concepción jerárquica de la organización anatómico-funcional de los procesos de control ejecutivo han incorporado un quinto componente, denominado red motivacional, asociado a la actividad de las cortezas prefrontales mediales y al córtex cingulado anterior que interactuaría con los cuatro niveles de control descritos (Bourguignon, 2014). Actualmente, la confluencia de las propuestas tempranas sobre la clasificación de las operaciones ejecutivas y las evidencias procedentes tanto de la acumulación de datos clínicos como de los modernos estudios con técnicas de neuroimagen están comenzando a ofrecer importantes marcos de convergencia conceptual sin precedentes. En esta línea, el cuadro 2.1 establece una correspondencia entre la clasificación de las funciones ejecutivas establecida por Lezak (véase capítulo 1) y las recientes propuestas neuroanatómicas de organización jerárquica de las funciones ejecutivas y de la producción del lenguaje. La utilización de este tipo de esquemas conceptuales con fuerte base empírica proporcionará al clínico un instrumento de utilidad tanto en las fases de evaluación como en las de intervención sobre las alteraciones disejecutivas en la base de ciertas alteraciones del lenguaje. Cuadro 2.1.  Correspondencia entre las funciones ejecutivas según Lezak, niveles de control jerárquico y operaciones cognitivas en los modelos anatómico-funcionales actuales Funciones ejecutivas (Lezak)

Niveles de control jerárquico prefrontal

Operaciones ejecutivas

Operaciones en la producción del lenguaje

Áreas de Brodmann

Formulación Control de de metas. branching.

Selección de objetivos y metas.

Generación del discurso.

10 y 46.

Planificación Control y selección. episódico.

Selección y secuenciación de acciones para alcanzar los objetivos.

Generación y secuenciación de palabras y generación de oraciones.

44, 45 y 47.

Codificación fonológica y silabificación.

45.

64

Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Desarrollo.

Ejecución.

Control contextual.

Denominación, Selección de representaciones codificación fonética y articulatoria. premotoras E-R y detención y cambio de acciones planificadas.

6, 9, 44 y 45.

Control sensorial.

Iniciación y mantenimiento de acciones.

4 y 6. Articulación, repetición y lectura de palabras y oraciones.

Control motivacional.

Capacidad de supervisión y ajuste o corrección de las acciones ejecutadas.

Supervisión de la producción y corrección de errores.

24 y 32.

2.2. La disfunción ejecutiva, alteraciones cognitivas, lingüísticas, conductuales, emocionales y sociales Mientras los apartados precedentes han tratado de profundizar en la delimitación conceptual y teórica de las funciones ejecutivas entendidas como procesos neurocognitivos, este tiene por objeto describir el conjunto de conductas observables que se han relacionado con la disfunción ejecutiva. Resulta clave en este punto clarificar la distinción entre conductas observables y procesos. Con ello, intentará minimizarse la confusión conceptual que se puso de manifiesto en apartados precedentes y clarificar el modo de evaluar e intervenir en estas alteraciones. A este respecto, la labor del clínico consistirá con frecuencia en tratar de identificar, en primer lugar, dichas conductas disejecutivas presentes en el paciente. En segundo lugar, deberán establecerse hipótesis diagnósticas sobre cuáles de los procesos ejecutivos subyacen a las conductas disejecutivas observadas. Sin duda, este proceso de formulación de hipótesis a partir de los modelos de procesamiento y la refutación de las mismas en función de las evidencias recopiladas durante la evaluación recursiva constituyen propiamente el modo de trabajo de la perspectiva de intervención cognitiva. A continuación, se describen dichas alteraciones conductuales disejecutivas.

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2.2.1. Déficit de iniciativa La característica principal de este déficit es la disminución de la conducta espontánea, impersistencia y escaso esfuerzo. Los pacientes muestran dificultades para iniciar conductas de diferente índole, tales como el inicio de un plan de acción simple (levantarse a por un vaso de agua) o complejos (preparar una comida) y suelen mostrar un afecto aplanado. Esta dificultad no solo afecta a tareas complejas, sino que incluye también las que implican una respuesta casi automática a estímulos del entorno, como coger un teléfono cuando suena o apagar el despertador, que pueden dejar sonando hasta que se apague solo. Puede afectar tanto a las conductas observables como a la cognición y a las emociones. La apatía, en su vertiente cognitiva, afecta a la falta de interés general y a la despreocupación por uno mismo. Los aspectos emocionales guardan relación con la ausencia de reactividad emocional ante sucesos positivos o negativos en forma de aplanamiento afectivo y ausencia de intensidad emocional, lo que incluye una falta de respuesta a estímulos o actividades que, antes de la lesión, resultaban reforzantes. El componente conductual es, quizá, el más llamativo y se caracteriza por una falta de productividad, esfuerzo, dependencia para la iniciación de las acciones y disminución de la actividad en general. Cuando estos pacientes son ayudados o empujados a actuar mediante control externo de su actividad por un terapeuta o familiar, suelen realizar las tareas normalmente. Una vez que la estimulación externa que mantiene la actividad desaparece, suelen volver a la situación de apatía. La apatía está asociada a problemas de impulso para actuar (drive) y no a una baja motivación. No se trata de que no quieran actuar, alcanzar metas, etc. De hecho, al ser preguntados, muchos de ellos señalan cosas que les gustan, intereses, deseos y necesidades, pero son incapaces de arrancar e iniciar las conductas para alcanzarlos. Algunos pacientes se encuentran felices realizando actividades una vez que han sido empujados por otros a ello, pero se muestran incapaces de hacerlo de un modo espontáneo. Estos pacientes tienden a funcionar mejor en entornos bien estructurados tales como centros de rehabilitación, centros de día, etc. En los casos más graves (síndrome apático), el paciente permanece pasivo, no expresa deseos, intenciones, no solicita nada y no busca reforzadores, incluso

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aquellos más básicos para la propia supervivencia como la comida o la bebida. No debe confundirse este estado de desinterés debido a la apatía con un bajo nivel de activación. Tampoco debe confundirse con un problema depresivo, ya que la principal característica es la ausencia de emociones negativas en el paciente apático (que sí están presentes en el paciente con depresión). Deben distinguirse estas dificultades de carácter orgánico de otras propiamente psicológicas, como reacción a circunstancias personales y sociales, tales como conductas fóbicas, miedo a las consecuencias de una conducta, etc. En cuanto a la conducta lingüística y la comunicación, estos pacientes apáticos suelen mostrar dificultades para iniciar conversaciones, su expresión es muy limitada y, en ocasiones, se reduce a responder a las preguntas que se les hacen. La emisión de respuestas verbales preguntas abiertas suele ser muy difícil para ellos y, habitualmente, contestan diciendo “No sé”. Pero sí suelen responder bien a preguntas que se responden con sí o no. Además, suelen mostrar un afecto y contacto planos durante las interacciones sociales.

2.2.2. Problemas en la inhibición de respuestas o impulsividad Para mostrar una conducta flexible dirigida a alcanzar metas, es necesario tener capacidad para frenar conductas y tendencias de respuesta más o menos automáticas. Se trata de una capacidad compleja de adquisición tardía. Los pacientes con dificultades de inhibición, que, en los casos más graves, se denomina síndrome desinhibido, se caracterizan por ser incansables, estar en estado de euforia, tener un pensamiento grandilocuente y, en no pocas ocasiones, presentan una pérdida de criterios morales y éticos. Algunos presentan reacciones desproporcionadas, irritabilidad, hipersexualidad e hiperactividad, incluso pueden presentar conductas antisociales y un cierto nivel de paranoidismo. Generalmente, el umbral de tolerancia es bajo, con alta reactividad emocional y pérdidas de control. Así, el problema principal consistiría en la dificultad para controlar las conductas guiadas por impulsos internos o por la estimulación inmediata externa (cualquier estímulo atractivo del entorno

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puede desencadenar una conducta asociada y abandonar, así, el plan de acción en curso). Estas alejarían a los individuos de aquellas conductas dirigidas por una meta previamente establecida. Se muestran incapaces de posponer una respuesta, aunque exista una instrucción explícita para no responder, por una hiperreactividad a los estímulos del entorno (casi como reflejos automáticos), con lo que llegan a mostrar un comportamiento claramente desinhibido en los casos más graves. El cuadro 2.2 resume los cinco tipos de manifestaciones, por su frecuencia, intensidad e influencia sobre el adecuado funcionamiento en la vida cotidiana. Cuadro 2.2.  Manifestaciones clínicas con influencia sobre el adecuado funcionamiento en la vida cotidiana ordenadas por su frecuencia, intensidad e influencia Manifestación Síndrome de dependencia ambiental y de conductas de utilización.

Descripción Estímulos concretos activan conductas asociadas de forma automática. Por ejemplo: una botella-beber, un cepillo de dientes-lavarse los dientes, etc. Estas conductas, aun siendo correctas en cuanto a su ejecución, están fuera de contexto y se consideran socialmente inapropiadas en ese momento. En términos del modelo de Norman y Shallice, implicaría la activación automática de esquema de acción, que ganaría muy rápidamente toda la activación para desencadenar la conducta asociada.

Distractibilidad. Dificultad para frenar la influencia de los estímulos distractores, ya sean estos externos o internos (los propios pensamientos o las sensaciones corporales). Por ejemplo: la conducta de un paciente puede mostrarse errática porque sus pensamientos (y las acciones asociadas) van cambiando constantemente, en ocasiones, centrándose en elementos circunstanciales y poco relevantes para alcanzar las metas.También es posible que los pacientes se queden como parados y sin apenas actuar, simplemente centrados en sus propias ideas, que capturan toda su atención y frenan cualquier otra conducta observable desde el exterior. Para Norman y Shallice, podría estar asociada a la existencia de esquemas que se activan y desactivan de un modo aleatorio, lo que muestra un fallo en el funcionamiento del dirimidor de conflictos.

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Impulsividad.

Los pacientes afectados tienden a actuar de modo impulsivo, sin valorar las posibilidades reales para ejecutar la conducta y sin valorar las consecuencias de la misma, simplemente dejándose llevar por los propios deseos e impulsos e, incluso, abandonando la conducta en curso. Por ejemplo: puede manifestarse como una dificultad para frenar respuestas habituales a favor de otras menos frecuentes, para cambiar rutinas diarias o controlar el consumo de comidas y bebidas.

Desinhibición social.

Despreocupación por normas sociales y consecuencias de los actos. Implica actuar o hablar de un modo contrario a las normas socialmente aceptadas. Por ejemplo: exceso de familiaridad en el trato o realización de conductas sexuales en contextos inadecuados. Estas conductas ocurren incluso en pacientes que conocen con claridad las normas y convenciones sociales para la interacción. En el ámbito del lenguaje y la comunicación, se observan dificultades para respetar los turnos de palabra (con una tendencia a interrumpir y a monopolizar la conversación), un lenguaje precipitado, la presencia de comentarios pueriles y un lenguaje obsceno. Algunos de estos pacientes tienen lesiones en el hemisferio derecho y muestran un discurso prolijo, una tendencia a emitir respuestas tangenciales y un habla con un contenido socialmente inapropiado.

Agresividad.

La agresividad verbal o física hacia objetos o personas (incluida la agresividad hacia sí mismo). El objetivo suele ir dirigido a la intimidación más que a producir un daño. La dificultad para alcanzar las metas, resolver problemas o comunicarse puede llevar a situaciones de frustración que pueden derivar en agresividad. La ausencia de mecanismos de control interno puede hacer que estas respuestas, una vez iniciadas, no sean controlables. De igual forma, si no se controlan por parte del entorno, pueden llegar a ser una respuesta habitual y generalizada.

2.2.3. Conducta perseverativa En las conductas perseverativas, los pacientes permanecen enganchados a un tipo de esquema de acción y son incapaces de frenarlos para cambiar a un esquema o modo de respuesta alternativa. Las perseveraciones son un patrón de acción que ya no es apropiado para la situación, incluso aunque la acción sea realizada correctamente, bien sea por el cambio en las circunstancias, bien porque el objetivo ya ha sido alcanzado. La incapacidad para cambiar el

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esquema de acción lleva a que la conducta sea ineficiente e inapropiada. De acuerdo con Norman y Shallice, una respuesta perseverativa podría ser considerada un exceso de activación de un patrón de conducta (un esquema). Podrían, por tanto, ser entendidas como un problema de inhibición de un esquema que ya no es apropiado. Luria definió dos tipos de perseveraciones: las compulsivas y repetitivas, en las que existe una tendencia a repetir una tarea anteriormente realizada en el contexto de una nueva tarea, y la inercia comportamental, que implica la dificultad para detener una acción, a pesar de tener la orden de hacerlo. Existen numerosas situaciones en el ámbito del lenguaje y la comunicación donde pueden observarse. Por ejemplo, pacientes que preguntan una y otra vez las mismas cosas, utilizando para ello las mismas palabras, o pacientes que repiten una y otra vez las mismas frases. En este sentido, hay que señalar un tipo de respuesta particular, como son las respuestas sí y no. En este caso, es fácil encontrar pacientes que muestran dificultades para organizar respuestas a preguntas abiertas, por lo que los profesionales facilitan el diálogo haciendo preguntas que puedan ser respondidas de forma afirmativa o negativa. Es muy frecuente que la primera respuesta emitida ante la primera pregunta adquiera un carácter perseverativo y sea emitida con mayor probabilidad que la respuesta alternativa. Por ello, es importante que el terapeuta varíe el tipo de pregunta para provocar que las respuestas sean sí y no también de forma alterna.

2.2.4. Dificultades para la generación de alternativas de respuesta Implica la dificultad para responder de forma espontánea, creativa, fluida y flexible. Los pacientes son incapaces de generar soluciones alternativas a un problema (qué hacer si se dejan las llaves dentro de casa), de evocar elementos de una categoría (decir animales, o muebles) o de generar ideas y planes de acción novedosos. Los pacientes pueden emitir una respuesta, pero quedarse bloqueados si esta no funciona, pues son incapaces de generar nuevas posibilidades; está asociado a la capacidad para pensar de un modo flexible. Las alteraciones de este componente implican una conducta rígida y

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

pueden ir asociadas a un pensamiento concreto. Es un componente controvertido porque, posiblemente, está solapado con elementos ya descritos, especialmente con lo que algunos autores han llamado flexibilidad reactiva, que se encuentra más relacionada con las respuestas perseverativas y la dificultad para cambiar de estrategias de respuesta con los cambios en el entorno. Pero, en este caso, se hace referencia a lo que otros han denominado flexibilidad espontánea, algo que se encuentra muy afectado en pacientes apáticos y que está relacionada con la falta de fluidez de ideas. En relación con el lenguaje y la comunicación, un paciente con esta dificultad sería incapaz de proponer temas de conversación y sus respuestas serían muy similares o repetitivas. Además, tendería a mostrar una comportamiento más reservado, que estaría asociado a la dificultad para generar ideas y para responder a las demandas del interlocutor.

2.2.5. Déficit de mantenimiento de la conducta Guarda relación con la capacidad para mantener la atención en la tarea y persistir en ella hasta que ha sido completada. Requiere un adecuado funcionamiento de la memoria operativa, ya que es ahí donde debe mantenerse activo el objetivo a alcanzar. También se sustenta en la capacidad para frenar respuestas alternativas. Los problemas en este nivel implicarían que los pacientes abandonan las tareas antes de finalizarlas, si bien la causa de ese abandono debe ser analizada con más detalle por parte del profesional. En este sentido, es posible analizar las causas del abandono de la conducta por alteraciones que afectan al paciente, bien por exceso, bien por defecto. De este modo, los pacientes afectados por una desinhibición (exceso) abandonarán la conducta porque ha surgido otra más interesante, mientras que los apáticos (defecto) perderán el interés progresivamente y llegarán a abandonar la conducta. Pero es necesario valorar el adecuado funcionamiento de la memoria operativa y de la atención sostenida (la capacidad de mantener la atención en una tarea largos periodos de tiempo), ya que es muy característico de los pacientes que presenten fatiga, algo que también irá haciendo disminuir el rendimiento hasta que la tarea sea abandonada.

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En el ámbito del lenguaje y la comunicación, estas dificultades de mantenimiento de la conducta pueden adoptar la forma de pérdida de interés por la conversación o falta de mantenimiento del tema de la misma, así como un discurso ralentizado que puede quedar interrumpido a mitad de frase o pérdida del hilo argumental por distractibilidad.

2.2.6. Desorganización Se trata de la dificultad para la organización y secuenciación de actos, pensamientos y el mismo discurso de un modo adecuado para alcanzar una meta. Implica la identificación de metas, la planificación del modo de alcanzarlas, la anticipación de lo que puede ocurrir y el sentido del tiempo, necesario para la adecuada organización de la conducta. Se encuentra especialmente afectado en los pacientes con síndrome disejecutivo. Así, un paciente mostraría una conducta desorganizada y sin una secuencia clara de acciones. Por ejemplo, podría observarse que, para freír un huevo, primero, echaría el huevo en la sartén; a continuación, la sal; luego, pondría la sartén en el fuego, y, por último, echaría el aceite. Cada una de estas cuestiones puede estar afectada de modo específico. Es decir, puede haber pacientes que no sean capaces de establecer objetivos y metas, pero que sí sean capaces de organizar los pasos adecuados para alcanzarlos si alguien externo establece esos objetivos. También puede darse el efecto contrario, de modo que hay pacientes que sí fijan bien las metas, pero son incapaces de planificar el modo de alcanzarlas. Hay que señalar que el nivel de inteligencia es independiente de las capacidades para desarrollar estos planes de acción. Algunos pacientes se caracterizan por disponer del conocimiento necesario para desarrollar esos planes de acción, pero son incapaces de realizarlo. La aplicación de ese conocimiento estaría alterada. Para Norman y Shallice, la mayoría de estas dificultades para planificar, anticiparse, etc., estarían relacionadas con el funcionamiento del componente superior del modelo (el sistema atencional supervisor, SAS). Pero, en los casos más graves, puede observarse incluso la dificultad para realizar tareas y actividades bien conocidas, como si fuese una pérdida de conocimiento procedimental o apraxia. En estos casos y de

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

acuerdo con los términos propuestos por estos autores, se trataría de una secuenciación alterada de esquemas. En el ámbito del lenguaje y la comunicación, se observaría en pacientes con dificultades para estructurar el discurso y para mantener el tema de conversación o con limitaciones para expresarse de un modo conciso. También se manifiesta en un discurso tangencial, que genera dificultades para realizar una entrevista y una limitación en la capacidad para dar respuestas directas a preguntas sencillas, respuestas circunstanciales, a veces, sobre temas vagamente relacionados con el asunto de interés, y en conversaciones que saltan de un tema a otro de forma errática. En pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo, puede detectarse un discurso desorganizado.

2.2.7. Déficit de supervisión Este componente comprende tanto las dificultades para evaluar la propia conducta como los problemas para modificarla durante la ejecución de las tareas. Algunos pacientes muestran marcados problemas para observarse a sí mismos, algo que afecta tanto a las conductas explícitas como a la capacidad para detectar y observar los propios pensamientos y las emociones o capacidad de introspección. En el ámbito de este libro, destaca, por tanto, la incapacidad de los pacientes para detectar los propios errores y utilizarlos para mejorar su rendimiento, además de ser poco críticos con su conducta. Sin embargo, mantienen conservada la capacidad para detectar los errores que cometen otras personas. Estas capacidades se consideran necesarias para que los pacientes se impliquen en el proceso rehabilitador, acojan el uso de estrategias compensatorias y aprendan nuevas habilidades para compensar las dificultades. Puede añadirse aquí la escasa utilización de la información aportada por el entorno en diferentes situaciones que debería ayudar a modificar la conducta. Las que van desde las ayudas y pautas para guiar una conducta hasta las claves sociales en situaciones de interacción con los iguales. Sería el caso, por ejemplo, de pacientes impulsivos y desinhibidos que no reaccionan ante caras de disgusto o desaprobación por lo que acaban de decir o hacer.

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2.2.8. Conciencia del déficit También denominada anosognosia, describe la situación en la que el individuo niega o parece no conocer la existencia de sus dificultades. Podría entenderse como un estado agravado de la dificultad para supervisar la propia conducta. Generalmente, se considera que la autoconciencia es la capacidad para percibirse a uno mismo en términos relativamente objetivos mientras se mantiene un sentido de subjetividad. Implica la interacción entre el conocimiento que se tiene de una situación y los sentimientos que generan una interpretación subjetiva de esa situación. La alteración en alguno de estos componentes lleva a la ausencia de conciencia sobre la situación en la que se vive. La falta de conciencia de las dificultades puede ser un potencial obstáculo para el éxito de la rehabilitación por una minimización por parte del paciente del impacto de sus problemas en la vida diaria. Este hecho puede provocar también una baja motivación por el tratamiento e, incluso, a una resistencia al mismo. Lo que ocurre en estos casos se refleja de forma muy clara en la afirmación de Prigatano cuando señala que “Cuando la espalda está mal, esta avisa al cerebro, pero, cuando el cerebro está mal, ¿a quién avisa?”. Pero tener o no conciencia del propio rendimiento no es una cuestión de todo o nada. La conciencia de las propias dificultades no se aplica por igual a todos los ámbitos de la vida y la toma de conciencia puede implicar varias fases. Las alteraciones de la conciencia del déficit se han categorizado en tres niveles: conocimiento de los déficits, que implica entender las dificultades, pero no tanto porque el paciente las identifique como propias, sino porque el entorno más cercano informa permanentemente sobre la existencia de esos problemas; conciencia de las consecuencias o conocimiento sobre el impacto funcional inmediato para realizar el trabajo, para conducir o para desempeñar otras actividades de la vida diaria, y, por último, el conocimiento de las implicaciones para el futuro o capacidad de establecer metas realistas acordes con la situación y predecir cuál es el pronóstico a largo plazo de esas dificultades para incorporar esa información en el proceso de toma de decisiones sobre la propia vida. Además, cabe señalar que esta dificultad no afecta por igual a todas las áreas, sino que suele adquirirse una mayor conciencia del rendimiento sobre las capacidades físicas en primer lugar; posteriormente,

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sobre el rendimiento en actividades de la vida cotidiana; a continuación, sobre las capacidades cognitivas, y, por último, sobre la propias emociones. Este funcionamiento no es específico del daño cerebral y se aplica también a consumidores de tóxicos, trastornos de la alimentación e, incluso, a los individuos sanos. En el ámbito del lenguaje, la falta de conciencia de enfermedad se ha asociado a ciertos tipos de afasia de comprensión o afasias tipo Wernicke, así como en pacientes jergafásicos en los que, pese a la completa ininteligibilidad del discurso para el oyente, los pacientes gesticulan, entonan y enfatizan la producción como si, internamente, el discurso fuera completamente correcto. La falta de conciencia de los déficits suele estar asociada a graves lesiones y a un peor pronóstico en la evolución de los pacientes.

2.2.9. Cognición social y teoría de la mente La teoría de la mente hace referencia a la capacidad para percibir cómo piensan y sienten otras personas y cómo esos pensamientos y sentimientos se relacionan con nosotros. De acuerdo con Javier Tirapu, dentro del concepto de cognición social, se aglutinan diferentes componentes o constructos psicológicos. Así, las perspectivas más actuales consideran dentro de esta los siguientes subprocesos: la teoría de la mente, la percepción emocional, la percepción y el conocimiento social, el estilo o sesgo atribucional, el procesamiento emocional y la empatía. La empatía se define como la capacidad de comprender y compartir los pensamientos, deseos y sentimientos de otra persona. Mediante pruebas de neuroimagen y estudios de comportamiento realizados en humanos y otros animales, se han descrito sus bases neurobiológicas, que constan de dos grandes sistemas: el sistema emocional y el sistema cognitivo. Son entidades independientes que se desarrollan en edades diferentes y utilizan neurotransmisores y redes neuroanatómicas diferenciadas. La empatía cognitiva se describe como la habilidad para crear una teoría sobre el estado mental y cognitivo de otra persona teniendo en cuenta su perspectiva. Este proceso de comprensión desde la perspectiva de otra persona parece que desarrolla la teoría de la mente, que puede ser definida como

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la habilidad para ponerse en el lugar de otra persona e imaginar sus pensamientos y sentimientos. En la empatía cognitiva, se detallan dos vertientes de la teoría de la mente: la cognitiva y la emocional. Pueden parecer muy similares, pero la teoría de la mente cognitiva se refiere a la habilidad para hacer inferencias de las creencias de otras personas, mientras que la teoría de la mente emocional hace referencia a la habilidad para hacer inferencias de las emociones de los demás (saber cómo se siente). Sin embargo, la empatía emocional se define como la capacidad para experimentar una respuesta empática únicamente observando y percibiendo una emoción experimentada por otra persona, la cual engloba una gran variedad de procesos subyacentes como el reconocimiento y el contagio de emociones y la capacidad para compartir el dolor (sentir cómo se siente) (figura 2.4).

Figura 2.4.  Cognición social y teoría de la mente (también ToM, del inglés theory of mind). Fuente: cortesía de Javier Tirapu.

Por todo ello, las alteraciones de esta capacidad podrían entenderse como la dificultad para identificar y comprender los pensamientos, sentimientos e intenciones de otros. Estos pacientes serían ciegos a la mente de sus interlocutores. Algunos pacientes pueden mostrar dificultades para interpretar claves sociales, así como un comportamiento egocéntrico y poco empático. Estos problemas afectan también al adecuado funcionamiento del sentido del humor, sobre todo aquellos aspectos más sutiles como la comprensión

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

de la ironía y las dobles intenciones. Todo ello dificulta la relación con personas del entorno. De un modo resumido, las alteraciones en la teoría de la mente implicarían dificultades para explicar la propia conducta y la de otros, comprender emociones, predecir el comportamiento y las emociones futuras de otros, entender puntos de vista distintos al propio, inferir las intenciones de otros, comprender cómo las propias conductas pueden afectar al pensamiento y a las emociones de otras personas o entender normas de interacción social. Pese a que el conjunto de síntomas que se conceptualizan bajo el apartado son disociables y, a menudo, pueden darse de manera independiente en diferentes trastornos y patologías como en el caso del daño cerebral, se han considerado definitorias de alteraciones psiquiátricas como la esquizofrenia.

2.2.10. Alteraciones de juicio y toma de decisiones Las alteraciones en la toma de decisiones y la respuesta ante tareas que implican realizar juicios sociales o morales suelen estar gravemente afectadas. Algunos pacientes muestran dificultades para el razonamiento abstracto y una menor capacidad de conceptualización. Sin embargo, algunos pacientes –con un cociente intelectual en el rango de la normalidad, que no muestran defectos en el razonamiento, que pueden responder de forma adecuada en el contexto del laboratorio y sin otros problemas cognitivos (atención, memoria operativa, etc.)– fallan en la toma de decisiones en el ámbito social en contextos reales. Para Damasio, las emociones juegan un papel crucial en estos casos. La toma de decisiones exige conocimiento sobre la situación, conocimiento de las distintas opciones y conocimiento de las consecuencias inmediatas y futuras de la elección. Cuando se toma una decisión, es necesario que el individuo valore el incentivo de cada una de las opciones disponibles. Para ello, pueden ponerse en marcha procesos cognitivos o emocionales. En situaciones complejas, el componente racional no es suficiente, por lo que entran en juego los componentes emocionales o lo que Damasio denomina marcadores somáticos, que son señales emocionales asociadas a cambios somáticos, por ejemplo, viscerales, musculares, posturales, etc., y pueden funcionar bien como señales de alarma

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ante lo inadecuado, rechazando la acción y guiando la conducta hacia otras alternativas, o como señales de incentivo, impulsando la realización de la conducta. Dichos marcadores han ido formándose a lo largo de toda la historia de aprendizajes de un individuo mediante la asociación de determinados estados emocionales y somáticos a diferentes eventos. De este modo, ante la presencia de dichos eventos, el organismo recuperaría la información almacenada sesgando la toma de decisiones. Así, algunos pacientes, con sus capacidades de razonamiento aparentemente preservadas, tienden a fallar en tareas de toma de decisiones por su incapacidad para generar o recuperar estos marcadores y, por extensión, por su dificultad para acceder a la información emocional aprendida sobre las consecuencias futuras de su conducta, lo que los lleva hacia la elección de alternativas de conducta inadecuadas.

2.2.11. Lentitud en el procesamiento de información Se trata de una de las alteraciones principales en pacientes que han sufrido una lesión cerebral. Implica la ralentización de la velocidad a la que pueden realizarse una serie de operaciones cognitivas, por lo que la cantidad de información que puede ser procesada por unidad de tiempo se verá reducida. De este modo, el comportamiento de los afectados no solo será lento, sino que, en muchas ocasiones, será ineficiente. Para que muchas de las respuestas que se dan diariamente sean eficaces (alcancen el objetivo), han de realizarse de un modo rápido. Por ejemplo, tomar una decisión sobre si coger un desvío de la autopista o no hacerlo, sobre si da tiempo o no a cruzar una calle ante un coche que se acerca o, simplemente, si se descuelga el teléfono o no ante una llamada entrante. Si estas decisiones no se toman con rapidez, no cumplirán su objetivo. Por tanto, la evaluación de la velocidad de procesamiento es relevante, ya que tiene un impacto importante sobre el funcionamiento de otros procesos cognitivos y sobre la vida cotidiana de los pacientes. La velocidad de respuesta es necesaria en un contexto comunicativo. Por ejemplo, en una conversación entre varias personas que van alternando el turno de palabra y se interrumpen en ocasiones, un paciente lento perderá gran parte de la información que se exponga

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y tendrá dificultades para expresar sus ideas, pues la rapidez de estas interacciones impedirá que se le dé el tiempo necesario para ello.

2.3. Aspectos evolutivos Actualmente, se desconoce si el desarrollo ontogenético de las funciones ejecutivas sigue una maduración en fases o estadios u obedece a un proceso gradual de maduración continuo. Pese a ello, la creciente información neuroanatómica sobre fases en la maduración de las estructuras del lóbulo frontal que tendría lugar hasta la edad adulta (proliferación, sinaptogénesis, mielinización o poda neural) ha sugerido a muchos la posibilidad de desarrollo en estadios que seguirían trayectorias diferentes en, al menos, cuatro dominios cognitivos: control atencional, procesamiento de la información, flexibilidad cognitiva y establecimiento de metas. Para muchos de estos autores el desarrollo en cada uno de estos dominios sería diferente, no necesariamente lineal y altamente dependiente de las adquisiciones en otros niveles de ejecución.

Memoria operativa Control inhibitorio Atención sostenida Flexibilidad cognitiva Planificación Formulación de metas Solución de problemas Control atencional Velocidad de procesamiento

12 s

7m

2a

3a

4a

5a

8a

9a

12 a 15 a 16-19 a

20-29 a

FIgura 2.5. Trayectorias de desarrollo ontogenético de las funciones ejecutivas (los puntos sobre las líneas indican periodos de cambio significativo).

Estos modelos de desarrollo reconocen asimismo la importancia de la estimulación ambiental en la aceleración de ciertos pro-

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cesos de maduración cerebral y ciertos ritmos de adquisición de habilidades ejecutivas específicas. Bajo este enfoque, autores como De Luca y Leventer (2010) han revisado recientemente la cuestión ofreciendo un mapa de trayectorias de desarrollo en diferentes operaciones ejecutivas. La figura 2.5 representa de forma gráfica y a modo de resumen los datos reportados por los autores. En dicha figura, pueden observarse, mediante un diagrama, los momentos en los que se producen cambios significativos en diferentes operaciones ejecutivas, en una escala temporal desde las 12 semanas hasta los 29 años.

Cuadro resumen

A través de los diferentes apartados del presente capítulo, se ha revisado, en primer lugar, el sustrato neuroanatómico de las funciones ejecutivas partiendo de la visión clásica de la neuropsicología acerca de la existencia de tres regiones anatómicas principales cuya lesión originaría uno de los tres síndromes frontales y llegando a los actuales modelos sobre la organización jerárquica de las cortezas frontales, responsables de la implementación de procesos de control de complejidad creciente. En el segundo apartado, se han descrito en profundidad las principales alteraciones conductuales resultado de la alteración de las funciones ejecutivas. Entre las alteraciones conductuales descritas, destacan las dificultades para iniciar conductas, para frenarlas, para cambiarlas en respuesta ante las necesidades del entorno, para generar alternativas de respuesta, para establecer objetivos y planificar el modo de alcanzarlos, para mantener la conducta hasta que se consiguen y para supervisar la propia conducta adaptándola en función de la información que se recibe del entorno. Por último, se han revisado cuestiones estrechamente relacionadas con las funciones ejecutivas, como son la teoría de la mente, la capacidad para tomar decisiones y su relación con las emociones y la velocidad de procesamiento. Como se ha puesto de manifiesto, en muchos casos, las conductas disejecutivas no pueden ser

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conceptualizadas en términos de todo o nada, sino como parte de un continuo. En el último apartado del capítulo, se ha resumido la información reciente respecto al desarrollo ontogenético de las funciones ejecutivas. Como cabe extraer de los resultados presentados, dicho desarrollo constituye un proceso lento y gradual que, de acuerdo con las investigaciones más actuales, podría prolongarse hasta la edad adulta.

Exposición de un caso clínico Durante las fases iniciales de evolución de la lesión, la conducta de D. V. fue evolucionando. Presentó características propias de los tres síndromes prefrontales. Por un lado, su conducta era desinhibida en entornos sociales, mientras que, en entornos más familiares, su comportamiento tendía a ser apático. De igual forma, presentaba una conducta errática y desorganizada, propia de un síndrome disejecutivo. La situación evolucionó favorablemente hasta que los procesos más básicos, como la atención, el lenguaje y la memoria, mostraron un rendimiento casi normalizado. No mostraba problemas de cálculo, apraxia o agnosias. Y su rendimiento intelectual se situaba en el rango superior de la población. Pese a ello, mostraba una marcada incapacidad para realizar tareas complejas que impliquen el adecuado manejo de los tiempos y la secuenciación de acciones de un modo ordenado. La impulsividad que lo caracteriza hace que cometa numerosos errores, que, de poder mejorar su capacidad para frenar los comportamientos y valorar las consecuencias de su conducta, disminuirían de forma muy significativa. Cuando se controla externamente la cadencia del proceso de toma de decisiones, los errores desaparecen casi por completo. Por supuesto, la capacidad para realizar varios planes de acción de forma coordinada y simultánea (multitasking) era inexistente. Aunque era conocedor de esta limita, se embarcaba con frecuencia en proyectos que exigían estas capacidades, lo que demuestra una falta de conciencia del impacto de sus dificultades sobre su vida cotidiana. Desde un punto de vista social, muestra algunas alteraciones que pueden ser interpretadas en el contexto de la teoría de la mente. Muestra dificultades para comprender los dobles sentidos, la ironía y

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algunas bromas sutiles. Le cuesta mucho ver y comprender puntos de vista diferentes al suyo y se hace necesario explicarle todo con detalle hasta que, en ocasiones, lo da por válido. Este hecho conlleva que sea algo suspicaz en ocasiones, incluso con su propia familia y amigos, lo que agrava su dificultad para mantener relaciones sociales duraderas. Estas impresiones iniciales sobre su situación cognitiva exigen una evaluación exhaustiva que permita una adecuada descripción de los problemas, la delimitación de su alcance y una detección de los mecanismos cognitivos conservados, que serán la base para la selección de los procedimientos de intervención.

Preguntas de autoevaluación

1. El síndrome caracterizado por una desinhibición conductual se relaciona con lesiones en: a) b) c) d) e)

La corteza dorsolateral prefrontal. Las áreas mediales de lóbulos frontales. Las áreas orbitofrontales. Los núcleos de la base. El cerebelo.

    

2. El síndrome apático se caracteriza por: a) b) c) d) e)

La presencia de comportamientos impulsivos. La dificultad para el establecimiento de objetivos. La presencia de emociones negativas y de depresión. Las dificultades para iniciar conductas. Una excesiva flexibilidad en la conducta.

    

3. Una conducta perseverativa implica: a) b) c) d) e)

Que el paciente repite una y otra vez una conducta. Que un esquema está hipoactivado. Un exceso de inhibición en el sistema. Que el paciente se distrae con facilidad. Un comportamiento flexible que se adapta sin problemas al entorno.

    

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4. La lentitud en el procesamiento de la información: a) Es una alteración poco frecuente en lesiones del sistema  nervioso. b) No afecta a otros procesos cognitivos y a la comunicación.  c) Guarda relación con la eficacia y eficiencia de las conductas.  d) No es necesario que sea valorado en el contexto de las funciones ejecutivas.   e) Es un ejemplo de conducta desorganizada. 5. El síndrome de dependencia ambiental guarda relación con: a) Las respuestas perseverativas. b) La aparición de respuestas automáticas y las dificultades de inhibición. c) La lentitud en el procesamiento de información. d) Las alteraciones en el juicio y toma de decisiones. e) La teoría de la mente.

    

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3.1. Proceso de evaluación y diagnóstico: modelos de procesamiento como herramienta diagnóstica El lector interesado en aspectos clínicos y aplicados acerca de las funciones ejecutivas podría pensar que los aspectos teóricos resultan innecesarios en una obra eminentemente práctica como la presente o que, en el mejor de los casos, resultan interesantes, pero no demasiado útiles para el ámbito clínico. Muy al contrario, conocer los aspectos teóricos acerca de las funciones ejecutivas resulta una condición necesaria para la adecuada detección e interpretación de las dificultades en los pacientes, pues estas no son siempre evidentes a lo largo de un proceso de evaluación. Solo la adecuada interpretación de los test neuropsicológicos a la luz de los modelos de procesamiento permitirá una descripción completa de las dificultades que presenta el paciente e, igualmente importante, aquellos componentes conservados que serán la base para el diseño de un programa de intervención. Con un cierto entrenamiento, cualquier persona puede administrar test clásicos como el trail making test (TMT) o el test de Stroop –incluso será posible corregir otros más complejos como el WCST–, si bien quien desconoce los modelos teóricos no podrá interpretar adecuadamente los resultados mostrados por un paciente. En no pocos casos, la administración de pruebas estandarizadas no será

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posible por las dificultades que presente el paciente; por ejemplo, en pacientes con grave espasticidad que no puedan realizar pruebas manipulativas o en pacientes con alteraciones visuales que impidan la adecuada realización de los test. En estos casos, el conocimiento de los modelos teóricos y la interacción de sus componentes se convierte en la principal herramienta del evaluador, pues permite estructurar las observaciones y darles coherencia, tratando de integrar las dificultades del paciente en un diagnóstico funcional coherente. Por último, como parte del proceso de rehabilitación, quizá sea posible emplear un abordaje restaurador (dirigido a reducir el déficit mediante el entrenamiento de la función alterada). Para la adecuada selección de las tareas rehabilitadoras, será igualmente necesario conocer los mecanismos ejecutivos que resultan necesarios para su realización. Así, ante un juego de cartas, búsqueda de diferencias, solución de un problema o cualquier otra tarea empleada en el ámbito de la rehabilitación, el terapeuta seleccionará los ejercicios que pongan en marcha el componente que desea entrenar en el paciente. El terapeuta experto y conocedor de los modelos teóricos dispone de una herramienta adecuada que lo capacita para elegir los ejercicios más apropiados en cada caso, aquellos que permitan trabajar al paciente en la zona de desarrollo próximo, centrar la intervención sobre aquellos componentes alterados y aportar claves y guías adecuadas al paciente.

3.2. Historia clínica Es importante que, antes de iniciar cualquier proceso de evaluación, se disponga de la información suficiente del paciente para poder interpretar con corrección los resultados que se deriven de la administración de las pruebas y de todo el proceso de evaluación. La historia clínica constituye un documento médico-legal que recoge toda la información clínica acerca del paciente, tanto previa a que acuda a la consulta como la que forma parte del proceso de evaluación y tratamiento actuales. El registro de información se inicia en el primer contacto con el paciente e implica una anamnesis, momento en el que se recogen de la narración del paciente o de un familiar todos aquellos datos relevantes para interpretar la situación clínica

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actual. Además, irán incorporándose todos los hallazgos obtenidos a lo largo del proceso de evaluación, las interpretaciones de los resultados, los juicios clínicos, el diagnóstico y los diferentes objetivos de tratamiento, así como las estrategias de intervención implementadas para alcanzarlos. Con el transcurso del tiempo, deben ir registrándose los cambios ocurridos, de modo que vaya teniéndose una información completa del curso y evolución de las alteraciones. El registro de toda la información es siempre relevante, pero, en el ámbito de las lesiones cerebrales, es relativamente frecuente que toda esta información sea requerida en algún momento del proceso por un juez cuando haya cuestiones legales por resolver, por ejemplo, en casos de pacientes con lesión cerebral por un accidente de tráfico, en situaciones de imputabilidad cuando algunos de los pacientes (con frecuencia del subtipo desinhibido) cometen algún delito, cuando se producen cambios de testamentos (en casos de demencia), etc.

3.3. La entrevista En la entrevista inicial con el paciente (y, en muchos casos, con sus familias) y a lo largo de los primeros días de contacto, es necesario recabar información sobre aspectos demográficos y clínicos. En cuanto a las variables demográficas, debe registrarse la edad, dominancia manual, lengua materna y presencia de un segundo idioma, formación y nivel de estudios, profesión y trabajos desempeñados, aficiones y personalidad previa, entre otros. Respecto a la lesión o a la presencia de síntomas: descripción subjetiva de lo ocurrido, quejas subjetivas, etiología de la lesión (en caso de ser una lesión conocida y diagnosticada), fecha de la lesión, gravedad y localización. Conviene igualmente registrar el nivel de alerta del paciente, su capacidad para realizar la entrevista y el nivel de colaboración, el contacto que es capaz de establecer con el evaluador, la presencia de dificultades sensoriales, motoras o del lenguaje (al margen de que sea necesaria una evaluación más completa, es necesario, inicialmente, hacerse una idea superficial del estado de las habilidades básicas de comunicación) y la presencia de cualquier alteración que pueda afectar a los resultados de la evaluación.

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Aunque, al principio, no será fácil detectar todos los síntomas y alteraciones, quizá, sea posible observar la presencia de conductas que hagan pensar en la presencia de irritabilidad, impulsividad, agresividad, egocentrismo, infantilismo, desinhibición, rigidez de conducta, oposicionismo, apatía, labilidad emocional y otras alteraciones del estado de ánimo. Todo ello puede ser evaluado posteriormente, pero a lo mejor es posible, desde el inicio, ir elaborando hipótesis sobre la presencia o ausencia de estos componentes. También habrá que estar atento ante la presencia de intentos de falseamiento de respuesta, presentes ocasionalmente cuando existan posibles ganancias secundarias, algo relativamente frecuente en entornos médico-legales.

3.4. Instrumentos de evaluación Los instrumentos de evaluación conductual de las funciones ejecutivas pueden ser clasificados en tres grandes grupos: los test neuropsicológicos estandarizados, los cuestionarios y las pruebas de laboratorio o paradigmas experimentales. Aunque, en última instancia, la mayoría de los test derivan de la sistematización de tareas que, en origen, se emplearon para la investigación, hay varias características que diferencian estos dos procedimientos. Entre las particularidades y principales ventajas de los test neuropsicológicos clásicos, destaca la existencia de materiales y normas de aplicación estandarizados bien definidos. Los test han generado abundantes datos normativos y estudios de validación que avalan su empleo en diferentes culturas y distintas poblaciones clínicas. Además, el volumen de datos de investigación que se acumulan respecto al funcionamiento de estas pruebas en poblaciones sanas y clínicas hace a menudo difícil prescindir de ellas. Sin embargo, pese a la gran sensibilidad que estas pruebas han venido demostrando en la detección de las alteraciones disejecutivas, es cierto que, en su mayoría, fueron diseñadas hace décadas con fines diferentes para los que hoy se emplean y en ausencia de marcos teóricos adecuados. Los test neuropsicológicos carecen en general de especificidad respecto a los procesos ejecutivos que miden. En este sentido, resulta difícil esclarecer qué operación cognitiva clave es responsable de la pobre

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ejecución de un paciente en dichos test. En la práctica clínica, este es un problema que se solventa empleando una variedad de pruebas que comparten ciertas operaciones ejecutivas para determinar el grado de consistencia entre los resultados de la ejecución. En contraposición a las tareas neuropsicológicas clásicas, el desarrollo de nuevos paradigmas experimentales a la luz de nuevos modelos neurocognitivos de procesamiento ha favorecido la aparición de procesos más específicos para la evaluación de las funciones ejecutivas. Frente a los test neuropsicológicos, los paradigmas experimentales gozan de mayor especificidad y su uso viene avalado por prolijas líneas de investigación donde se aglutinan datos de rendimiento normal, rendimiento patológico y estudios de fisiología y neuroimagen. En el lado negativo de la balanza, el evaluador se enfrenta a la ausencia de criterios sistemáticos o instrucciones para la aplicación de estas tareas y de baremos normativos que establezcan qué rendimiento puede ser considerado normal o patológico y multitud de variantes respecto al tipo de estímulos, intervalos o respuestas a emplear. Por último, van a revisarse algunos de los cuestionarios que completan el elenco de herramientas para la evaluación de las funciones ejecutivas desde una perspectiva más ecológica. Estos plantean preguntas respecto a la conducta de los pacientes en contextos más complejos y realistas de la vida cotidiana, lo que ayuda a establecer la relación entre los déficits cognitivos de los pacientes y sus dificultades funcionales en la vida diaria. En definitiva, hoy por hoy, resulta difícil prescindir de unas y otras pruebas de evaluación dado que solo combinándolas pueden alcanzarse de forma satisfactoria los objetivos de la evaluación. En los siguientes apartados, se describen los procedimientos más empleados para la valoración del estado de las funciones ejecutivas.

3.4.1. Test neuropsicológicos estandarizados A) Trail making test (TMT) Esta prueba se compone de dos partes, A y B. En la parte A, el examinado debe unir con una línea continua 25 números consecutivos (1-2-3-4, etc.), que aparecen dentro de un círculo distribuidos de

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forma aleatoria en un folio. La parte B consiste igualmente en una lámina en la que se encuentran distribuidos 25 números y letras y el examinado debe unir con una línea continua unos y otras de forma alternativa (1-A-2-B-3-C, etc.). Las dos partes deben realizarse en el menor tiempo posible sin cometer errores. Se registra el tiempo empleado en completar cada una de las partes incluido el que se haya utilizado en realizar correcciones sobre errores indicados por el examinador. Los estudios de validación han señalado que la parte A del test podría considerarse un buen indicador de la velocidad de los procesos de búsqueda visual, mientras que la puntuación B-A obtenida de restar el tiempo entre ambas partes proporciona un marcador de flexibilidad cognitiva y cambio de tarea. B) Test de colores y palabras (Stroop) Las tareas de tipo Stroop se han aplicado al estudio de una amplia variedad de funciones psicológicas desde que fueron introducidas por vez primera a finales del siglo xix y, hoy por hoy, han llegado a ser uno de los métodos de valoración neuropsicológica más comunes. Las tareas de tipo Stroop se basan en el hecho de que consume más tiempo nombrar los colores de manchas de color que leer palabras y todavía consume mucho más tiempo nombrar los colores de la tinta con la que están impresos los nombres de diferentes colores, sobre todo cuando la palabra está impresa en una tinta distinta al color que denota esa palabra (cuando el individuo debe nombrar el color rojo con el que está impresa la palabra verde). Entre las explicaciones del fenómeno, se ha señalado que la ralentización de las respuestas se debe a un conflicto de respuesta, a un fallo en la inhibición de respuestas o a una incapacidad para filtrar las características irrelevantes para la tarea solicitada, por ejemplo, controlar la interferencia de tarea de la lectura. Los pacientes que tienen problemas en este tipo de tareas también suelen mostrar dificultades para concentrarse y para evitar las distracciones. El conflicto de respuesta se plantea entre la forma de la palabra, que actúa como un estímulo dominante, y la tinta con la que está impresa la palabra, que es un estímulo menos destacado para el lector experto. Aunque existen varios formatos de esta tarea, la versión comercializada en castellano incluye tres ensayos: lectura de nombres de colores impresos en

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tinta negra, lectura de cruces impresas en tres tintas (verde, rojo y azul) y lectura de nombres de colores impresos en tres tintas (verde, rojo y azul). Cada ensayo consta de 100 ítems presentados en páginas separadas y se puntúa el número de ítems leídos correctamente en 45 s, así como los errores cometidos en ese tiempo que deben ser corregidos sobre la marcha por el examinador. C) Dígitos directos e inversos (WAIS) En esta prueba, el examinador lee en voz alta una serie de dígitos a razón de un dígito por segundo y el examinado debe tratar de repetir la serie a continuación. En la tarea de dígitos directos, el examinado repite la serie en el mismo orden en el que se ha presentado (serie: 5-8-2; respuesta: 5-8-2). Por el contrario, en la tarea de dígitos inversos, debe repetir la secuencia en orden inverso a como se la han presentado (serie: 5-8-2; respuesta: 2-8-5). La prueba comienza con una serie de dos dígitos y va aumentándose el tamaño de las series progresivamente. En cada ensayo, se leen dos series de la misma longitud y, si el examinado repite correctamente, al menos, una de las dos, se pasa al siguiente ensayo, en el que la serie tiene un dígito más que las anteriores. La prueba finaliza cuando el examinado falla dos series de la misma longitud. La tarea en orden directo permite medir tanto el número de series completadas como su longitud, lo que proporciona un índice de la capacidad de la memoria operativa. Por su parte, los estudios de validación relacionan la ejecución en la tarea en orden inverso con el componente ejecutivo de manipulación de información en la memoria operativa o ejecutivo central del modelo de Baddeley (véase capítulo 1). D) Fluidez verbal (FAS) El FAS, también conocido como test de asociación verbal controlada (del inglés, COWAT), consiste en tres ensayos de producción verbal de palabras. Las letras f, a y s han sido el grupo de palabras más empleado desde su introducción por Benton y su equipo y, por este motivo, también se conoce como FAS por referencia a estas tres letras. En la administración de esta prueba, se pide a los sujetos que nombren, en un minuto, tantas palabras como sean capaces que

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empiecen por la letra dada, evitando dar nombres propios, repeticiones de palabras o palabras derivadas de las ya mencionadas. La fluidez verbal medida con esta prueba ha demostrado ser un indicador sensible del daño cerebral. Las lesiones frontales, izquierdas y derechas tienden a reducir la fluidez verbal, aunque las lesiones izquierdas afectan de modo más severo a las puntuaciones en esta prueba. En su versión semántica, el examinador pide a los evaluados que indiquen palabras pertenecientes a una categoría semántica dada (animales, frutas, etc.). Los estudios de validación relacionan en partes iguales la ejecución del test con los procesos de control ejecutivo y fluidez verbal. E) Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) El material consiste en 4 tarjetas de referencia y 128 tarjetas de respuesta, estas últimas divididas en 2 mazos de 64 cartas cada uno. Las tarjetas contienen figuras geométricas que varían en la forma, el color y el número de sus elementos. Al comenzar la tarea, el evaluador ofrece al sujeto una tarjeta de respuesta y le pide que la empareje con una de las cuatro tarjetas de referencia. Sin embargo, no se indica al evaluado el criterio que debe seguir para emparejar las cartas. Tras la respuesta del sujeto, el evaluador indica si la tarjeta está bien o mal emparejada, pero sigue sin desvelar al individuo de forma explícita el principio de clasificación correcto. Ello obliga al sujeto a tantear por ensayo y error hasta descubrir la regla de clasificación establecida por el test. Una vez que el sujeto ha clasificado correctamente diez tarjetas consecutivas, el principio de clasificación cambia sin previo aviso, por lo que el sujeto debe cambiar su respuesta para encontrar el nuevo. La tarea se da por finalizada cuando el sujeto logra alcanzar 10 ensayos correctos durante 6 cambios de regla sucesivos o cuando se agotan las 128 tarjetas de clasificación. Entre las puntuaciones más interesantes del test en función de los estudios de validación existentes, destacan el número de errores perseverativos o fallos de clasificación por empleo de una regla ya descartada como incorrecta, que se emplean como marcador de flexibilidad cognitiva, y los errores no perseverativos o pérdidas ocasionales de la regla de clasificación correcta, que se

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han relacionado con la capacidad de la memoria operativa y de la atención sostenida. F) Test del mapa del zoo La prueba forma parte de la batería BADS (behavioural assessment of the dysexecutive syndrome) y, en ella, se pide a los sujetos que describan, sobre el supuesto plano de un zoo, los pasos que seguirían para visitar una serie de lugares indicados por el examinador. Para alcanzar el objetivo, el evaluado debe seguir una serie de reglas preespecificadas por el evaluador: comenzar en la entrada, salir por el área de descanso y pasar por los senderos del zoo una sola vez. El mapa y las reglas han sido construidos de modo que solo son posibles cuatro alternativas para no infringir alguna de las reglas indicadas. El test consta de dos versiones: el objetivo de la tarea es idéntico en ambas, pero las instrucciones varían modulando el grado de estructuración de la tarea a realizar. En ambas versiones, el sujeto debe visitar seis de los doce lugares que aparecen en el mapa (la cafetería, el recinto de los osos y el de los elefantes) con diferentes demandas de planificación. Se contabilizan errores si los sujetos incumplen las restricciones y se valora la habilidad del sujeto para minimizar errores modificando su actuación sobre la base de un feedback, una vez que la regla haya sido infringida. La ejecución en ambos ensayos permite evaluar de forma cuantitativa la habilidad espontánea de planificación del sujeto cuando la estructura de la tarea es mínima (primer ensayo) en comparación con la habilidad para seguir una estrategia impuesta cuando la estructura de la tarea es alta (segundo ensayo). Entre los aspectos más importantes de la evaluación mediante esta prueba, destaca la posibilidad de valorar en qué medida el empleo de estrategias de compensación como el empleo de listas organizadas podrían resultar de utilidad para compensar las dificultades disejecutivas de planificación de los pacientes. G) Figura compleja de rey La ejecución de este test consiste en solicitar al sujeto examinado que copie una figura compleja a mano y sin límite de tiempo, donde se valora la capacidad de organización y planificación de

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estrategias para la resolución de problemas, así como su capacidad visoconstructiva. Después, sin previo aviso y sin la ayuda del modelo, el examinado debe reproducir, inmediatamente y a los 3 min de nuevo, la misma figura con el fin de evaluar su capacidad de memoria no verbal. Cada uno de estos intentos se puntúa sobre una escala que oscila desde un mínimo de 0 a un máximo de 36 puntos. La puntuación media de un adulto sano es de 32 puntos. Una comparación de las puntuaciones correspondientes a cada sesión ayuda al clínico a determinar la presencia de déficits visográficos o visomemorísticos, al igual que su relativa gravedad. Desde la evaluación de las funciones ejecutivas, uno de los aspectos más relevantes del test lo ofrece la forma en la que el paciente planifica y ejecuta la copia de la figura compleja, ya que permite identificar patrones típicos y atípicos de copia. H) Torre de Hanói y torre de Londres La torre de Hanói es un rompecabezas que surge en el siglo xix en el ámbito de las matemáticas, si bien ha sido utilizada en el ámbito de la psicología del pensamiento como herramienta para el estudio del razonamiento y la resolución de problemas. Fue importada al terreno de la neuropsicología y se usa con frecuencia para la evaluación de la planificación en la resolución de problemas, pero es una prueba que implica múltiples componentes como la memoria operativa, el control de impulsos y la generación de alternativas de respuesta. Los materiales consisten en tres discos en su versión más sencilla, de tamaños crecientes y que están apilados en uno de los tres postes disponibles, por ejemplo, en el derecho. El objetivo del evaluado es desplazarlos al poste de la izquierda y que queden en la misma posición. El evaluado es instruido para realizar la tarea en el menor número de movimientos posible y respetando dos reglas: los discos solo pueden moverse de uno en uno y los discos más grandes no pueden colocarse encima de los más pequeños. La valoración de la prueba se realiza en función del número de movimientos que han sido necesarios para lograr el objetivo y la observación de las reglas de la tarea. La adaptación estandarizada de la prueba toma el nombre de torre de Londres. En este caso, se emplean bolas de colores en lugar de los discos de diferente tamaño y los tres postes

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disponibles también tienen diferente tamaño. Esta prueba consta de un cuadernillo con diez problemas para resolver, en los que se muestra una posición inicial y una posición final que debe conseguir el sujeto en un número de movimientos preestablecido. I) Letras y números (WAIS) En la tarea de letras y números, se presenta verbalmente al sujeto una serie que contiene letras y números que deben ser recordados para, posteriormente, repetirlos, pero nombrando en primer lugar los números en orden ascendente y, después, las letras en orden alfabético. Se trata de una tarea que, además de implicar el componente de mantenimiento de la información en la memoria operativa, exige su manipulación. De este modo, es una tarea que implica al ejecutivo central para su correcto desempeño. J) Fluidez de dibujos Esta prueba fue diseñada para ser análoga a las tareas de fluidez verbal ya descritas, pero basándose en un componente no verbal. La tarea consta de dos partes. En la primera, el participante debe realizar en un folio tantos dibujos abstractos como pueda (condición libre) durante 5 min. En la segunda parte, se impone una limitación que consiste en que debe emplear para cada dibujo 4 líneas o componentes con un tiempo límite de 4 min. La prueba permite observar el número total de dibujos realizados y puede matizarse con el número de dibujos que pueden ser interpretados como respuestas perseverativas, dibujos que son objetos reales identificables, dibujos realizados sin cumplir la condición de las cuatro líneas u otros errores (dibujos en espejo, pequeñas modificaciones sobre dibujos ya realizados, etc.). Algunos autores han sugerido que la primera parte de dibujo libre es la más sensible a las alteraciones asociadas al córtex prefrontal, ya que no deja de ser una prueba que obliga al participante a generar alternativas de respuesta. Existe una versión alternativa a esta prueba que goza de gran difusión, denominado test de los 5 puntos, que requiere igualmente la generación de dibujos bajo la presión del tiempo. En este caso, se presenta al paciente un folio dividido en 40 matrices de 5 puntos (5 puntos formando

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un rectángulo con un punto en el centro), presentados en 8 filas y 5 columnas. Los participantes deben, en 5 min, realizar tantos dibujos como puedan conectando los 5 puntos y utilizando exclusivamente líneas rectas. Antes de iniciar la prueba, el evaluador realiza dos ejemplos, el primero uniendo los 5 puntos y el segundo utilizando solo 2 de ellos para mostrar al examinado que ese tipo de respuestas también son admitidas. Una vez iniciada la tarea, solo puede indicarse al paciente que ha cometido algún error la primera vez que lo haga. Además, podrá utilizar tantas hojas como necesite dentro del tiempo límite marcado. K) Tarea de estimación cognitiva (cognitive estimation test, CET) Se trata de una tarea dirigida a evaluar la capacidad para generar estrategias efectivas para la solución de problemas. En concreto, los pacientes deben producir estimaciones correctas para responder a una serie de preguntas que se les realiza. Estas preguntas no tienen una respuesta aceptada, correcta y conocida, sino que pueden ser respondidas solamente tras haber realizado un mínimo razonamiento con ellas. Por ejemplo, ¿cuánto pesa un caballo?, ¿cuántos elefantes hay en España? o ¿cuánto se tarda en recorrer un kilómetro a pie? En todos los casos, resulta necesario elaborar y valorar diferentes alternativas, estimar rangos razonables o, incluso, realizar pequeños cálculos. Existen diferentes versiones de este test, pero hay cierto acuerdo en señalar que los pacientes con lesiones prefrontales realizan peor la tarea, ya que dan respuestas bizarras con mayor frecuencia que controles sanos o que pacientes con lesiones en regiones posteriores. Entre los problemas para realizar la tarea, se han mencionado la dificultad en la selección y la regulación del componente de planificación. Pese a que es posible obtener una puntuación cuantitativa, resulta de utilidad valorar la presencia de aciertos y errores en dominios específicos, como la estimación del tiempo, la cantidad, el tamaño o el peso, que puedan quedar afectados de forma selectiva. Otros componentes que pueden modular la ejecución en la tarea son el conocimiento general del mundo, las capacidades intelectuales generales e, incluso, el razonamiento numérico y la capacidad para la visualización mental de imágenes.

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L) Test de Brixton El material consiste en un cuaderno con 56 páginas en las que se muestran 10 círculos, 5 en la fila de arriba y 5 en la fila de abajo. En cada una de las páginas, uno de los círculos está coloreado de azul. La posición del círculo coloreado va cambiando de página en página, y esos cambios vienen regidos por una regla sencilla que el paciente debe averiguar y estimar cuál será la posición que ocupará el círculo coloreado en la siguiente página. La regla cambia sin previo aviso en algunos momentos, lo que obliga al paciente a averiguar la nueva regla. Debe registrarse el número de errores que se cometen. Frente a otras tareas de razonamiento y extracción de reglas, esta presenta la ventaja de no exigir respuestas verbales, sino, simplemente, que el paciente señale el lugar de aparición estimado para cada círculo. La duración total de la tarea es de unos 5 min. Algunos de los errores disejecutivos observados consisten en respuestas extrañas, en cuanto a que no resulta posible establecer la regla que está siendo empleada. M) Test de Hayling La tarea consta de 15 frases a las que le falta la última palabra. En la primera parte de la prueba, el evaluador va leyendo cada una de esas frases en voz alta y el paciente debe completarla con una palabra lo más rápidamente posible. Por ejemplo, “Para enviar una carta por correo, primero, debo pegarle un…”, y el paciente debe decir sello. Si bien, en la segunda parte, el paciente debe afrontar una tarea algo más compleja, ya que debe completar las oraciones con una palabra completamente desconectada del significado de la frase. Por ejemplo, “El cielo es de color…”, y una buena respuesta para completar la frase con éxito podría ser zapato. De este modo, el paciente debe frenar la tendencia a dar una respuesta automática (como sería azul en este ejemplo) a favor de una menos automática. La duración de la tarea es de unos 5 min y es frecuente observar pacientes con lesiones prefrontales con una auténtica imposibilidad de responder a las preguntas con palabras de otro campo semántico. Muchos de ellos son incapaces de inhibir la respuesta automática y, aunque se den cuenta de su error, no pueden dar respuestas alternativas a la prueba.

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N) Tarea del juego de azar de Iowa (Iowa gambling task) El juego de azar de Iowa fue desarrollado en el ámbito de la investigación para evaluar el proceso de toma de decisiones en la vida real. La tarea se presenta en la pantalla de un ordenador, donde aparecen cuatro montones de cartas. Se indica al sujeto que debe ir levantando cartas de cada uno de esos cuatro montones y que siempre ganarán una cierta cantidad de dinero. Sin embargo, además de dar dinero, algunas cartas llevan asociada una penalización, por la que también se retira algo del dinero ganado. El objetivo del juego es ganar el máximo dinero posible, para lo cual el sujeto debe detectar los montones buenos y los malos e ir sesgando su tendencia de respuestas hacia los montones que permiten un saldo positivo. La investigación ha puesto de manifiesto que los pacientes con lesiones en la corteza orbitofrontal suelen perseverar en la elección de los malos montones, por lo que pierden progresivamente dinero y son relativamente insensibles a las contingencias de pérdida. Los pacientes conocen la pérdida, pero no reaccionan a ella como si de un castigo se tratara, ya que no muestran reacciones fisiológicas asociadas al castigo.

3.4.2. Cuestionarios Más allá de las tareas prototípicas empleadas en los procesos de evaluación neuropsicológica, existen algunos cuestionarios diseñados para capturar algunas cuestiones relacionadas con el rendimiento ejecutivo en la vida cotidiana y que son de difícil captura mediante las pruebas clásicas de papel y lápiz. A) Cuestionario DEX (disexecutive syndrome questionnaire) El cuestionario DEX acompaña a la batería BADS (behavioural assessment of the dysexecutive syndrome) y se trata de una de las pocas escalas que permite cuantificar las percepción subjetiva del paciente sobre la presencia de conductas alteradas. Se presenta en dos versiones: una para el paciente, redactada en primera persona, y otra para un familiar cercano o cuidador, redactada en tercera per-

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sona. Consta de 20 preguntas que tratan de recoger aspectos relacionados con las emociones, el cambio de personalidad, los cambios de motivación, problemas de conducta y otros cambios cognitivos. En cada ítem, se presenta una situación y el participante debe responder en una escala Likert de cinco puntos la frecuencia de aparición de esas conductas. La existencia de dos versiones permite comparar la conciencia que el paciente tiene de su propia situación con la que aporta un familiar o persona cercana al paciente, aunque no debe olvidarse que la falta de conciencia del déficit no afecta exclusivamente al paciente. De un modo más específico, los ítems tratan de recoger conductas tales como respuestas perseverativas, problemas de planificación, impulsividad, dificultades de razonamiento, fabulaciones, euforia, apatía, desinhibición y respeto de normas sociales, entre otras. Algunos autores han sugerido una estructura factorial que incluye tres factores principales (inhibición, intencionalidad y memoria ejecutiva), que correlacionan bien con el rendimiento en diferentes tareas de tipo ejecutivo, y dos factores secundarios (afecto positivo y afecto negativo). También existe una versión para niños. B) Escala de comportamiento del sistema frontal (frontal systems behavior scale, FrSBe) Es una escala breve que presenta una estructura de tres factores, asociados a algunos de los modelos neuroanatómicos ya mencionados, como son apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva. Se trata de un cuestionario de 46 ítems de tipo Likert, que incluyen una medida global de deterioro ejecutivo, además de cuestiones para cada uno de los componentes ya señalados. Consta de dos formas, para el paciente y para el familiar o cuidador. Además, permite hacer una estimación del rendimiento previo a la lesión, lo que puede ser de utilidad en algunas ocasiones. De igual forma, está disponible una versión para niños, también en formato de dos observadores. Pese a que algunos pacientes pueden mostrar un rendimiento normal en tareas neuropsicológicas clásicas, es frecuente observar que estos fracasan en diferentes situaciones sociales de la vida cotidiana. Es en este ámbito donde una escala como la FrSBe puede ayudar a recoger esta sintomatología de un modo estructurado.

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C) Evaluación conductual de la función ejecutiva (behavior rating inventory of executve function, BRIEF) Se trata de un cuestionario específico para la población infantil que permite la recogida de información sobre el rendimiento ejecutivo en la vida diaria de un niño por parte de padres y profesores, de modo que se presenta en dos formas de 86 ítems. Proporciona diferentes índices: global de función ejecutiva, de regulación conductual, de inhibición, de flexibilidad, de control emocional, de iniciativa, de memoria de operativa, de planificación y de supervisión. Su interpretación debe hacerse en el contexto de una evaluación completa de las funciones ejecutivas. El cuestionario permite obtener un perfil de resultados y se ha empleado en diferentes grupos de pacientes (daño cerebral, TDAH y TEA, entre otros).

3.4.3. Índices de procesamiento ejecutivo en tareas de tiempos de reacción A) Tiempo de reacción simple En estas tareas sencillas, los participantes son instruidos a realizar un acto motor simple (presionar un botón) ante la aparición de un estímulo diana determinado en la pantalla del ordenador (un círculo). En términos de las modernas concepciones jerárquicas de los procesos de control, las demandas de la tarea requerirían control sensorial o la selección de acciones motoras en respuesta a estímulos (áreas motoras BA 4). Se mide el tiempo de reacción y el número de omisiones y falsas alarmas ante una secuencia de estímulos diana, que aparecen durante un breve periodo de tiempo (200 ms), con intervalos interestímulo de 1 y 5 s y en series de 30 o más estímulos. La tarea puede presentarse en otras modalidades sensoriales (auditiva, táctil, etc.). B) Tareas de tiempos de reacción complejas En estas tareas, los participantes son instruidos a emitir una respuesta ante la aparición de un estímulo A y una respuesta dife-

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rente ante un estímulo B, que son intercalados aleatoriamente en una serie. La tarea ha sido empleada como medida de la toma de decisiones y los procesos de selección de respuesta. En el sentido de los modelos jerárquicos de control, la tarea requiere control contextual o la capacidad de selección de representaciones premotoras o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales del entorno que acompañan a los estímulos (áreas premotoras BA 9, 44 y 45). Se miden el tiempo de reacción y los errores de comisión (pulsar el botón incorrecto ante un estímulo), aunque también pueden medirse falsas alarmas y omisiones. Los estímulos son presentados con una duración breve (200 ms); con intervalos interestímulo cortos, en torno a 1 s, y en series de 30 o más estímulos. C) Paradigmas de orientación espacial de tipo Posner En las tareas típicas de orientación espacial de la atención, el experimentador proporciona señales al sujeto al comienzo de cada ensayo relativas a la localización más probable de aparición (izquierda o derecha) de un estímulo objetivo que aparecerá a continuación. Las señales que preceden a los estímulos diana suelen ser flechas en el centro de la pantalla que señalizan el lugar al que debe atenderse. Al igual que en el caso anterior, esta tarea requiere un control contextual o la capacidad de selección de representaciones premotoras o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales del entorno que acompañan a los estímulos. La principal ventaja que aporta respecto a las tareas de tiempos de reacción complejas es la de permitir la separación de forma temporal de los procesos de toma de decisiones (durante la aparición de la señal espacial) y los procesos de selección de respuesta (durante la presentación de la diana). Esta posibilidad resulta de interés bajo el prisma de la evaluación, dado que permite manipular de manera independiente los tiempos e intervalos disponibles para cada tipo de operación y variar, de esta forma, el nivel de dificultad de la tarea. Normalmente, suelen medirse el tiempo de reacción y los errores de comisión (que suponen responder de forma errónea a un estímulo), aunque también pueden valorarse las falsas alarmas y las omisiones.

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D) Paradigmas de cambio de tarea y el coste del cambio Los paradigmas de cambio de tarea han sido adoptados en los últimos veinte años para el estudio de los mecanismos de control dirigidos por las metas internas de los sujetos. El denominador común entre las diferentes versiones de este paradigma reside en que los sujetos son instruidos para cambiar de forma repetida entre dos o más tareas simples a partir de las instrucciones del experimentador. Por ejemplo, un procedimiento común consiste en alternar en ensayos consecutivos entre dos tareas simples como responder si un número es par o impar (tarea 1) o indicar si dicho número es superior o inferior a 5 (tarea 2). En cada ensayo, la instrucción de cambiar (o repetir) de tarea puede ser indicada mediante señales o pistas que preceden cada ensayo diana (task-cueing) o a través del establecimiento a priori de una secuencia fija del tipo CRCRCR, donde C indica un ensayo de cambio y R, un ensayo de repetición. El resultado habitual en este tipo de procedimiento experimental es que las respuestas de los participantes tienden a ser más lentas y los errores más frecuentes en los ensayos de cambio frente a los de repetición, fenómeno denominado coste del cambio. Existe cierto consenso en atribuir parte de dicho coste al tiempo consumido por un mecanismo de control ejecutivo implicado en la reconfiguración de los recursos de procesamiento para la ejecución de la nueva tarea. Dicho mecanismo de reconfiguración puede implicar un cambio de la atención entre los distintos elementos o atributos perceptivos, entre categorías abstractas de clasificación, la recuperación de metas de la memoria episódica, activación (o inhibición) de reglas condición-acción en la memoria operativa o el ajuste de los parámetros de respuesta. En el esquema del control jerárquico, estas tareas implicarían el control episódico o la capacidad de selección de sets de tarea o conjuntos estables de asociaciones estímulo-respuesta de acuerdo con metas internas (áreas dorsolaterales BA 46). E) Tareas go/no go y el número de falsas alarmas La tarea go/no go permite explorar la capacidad de inhibición ante respuestas competitivas. Consiste en responder presionando un botón a los estímulos definidos como go por el experimentador

La evaluación de las funciones ejecutivas

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y no pulsar ante la aparición de un estímulo no go, generalmente infrecuente. La capacidad inhibitoria se mide normalmente mediante el número de falsas alarmas o respuestas a estímulos no go. La velocidad de aparición de los estímulos resulta clave a la hora de modular la dificultad de la tarea. En el esquema del control jerárquico, estas tareas también implicarían el control episódico o la capacidad de selección de sets de tarea o conjuntos estables de asociaciones estímulo-respuesta de acuerdo con metas internas, donde dichos sets estables variarían entre responder o no responder. F) Tareas de tipo Stroop y las medidas de interferencia La atención ejecutiva entendida como control de la interferencia es medida habitualmente mediante tareas en las que existe una incompatibilidad entre las dimensiones del estímulo o la respuesta. Esto ocurre, por ejemplo, en los paradigmas de tipo Stroop, en los que se pone de manifiesto uno de los aspectos fundamentales del control cognitivo y el comportamiento dirigido a metas, esto es, la habilidad para seleccionar una respuesta débil, pero relevante para la tarea, frente a una que está más fuertemente establecida, pero que debe ser inhibida. En concreto, los participantes tienen que nombrar el color de la tinta en la que está escrita una palabra cuyo significado es incongruente con dicho color. Por ejemplo, al presentar la palabra rojo escrita en tinta verde, el participante tendrá que inhibir la respuesta automática, que sería leer la palabra rojo, a favor de verde, que es el color de la tinta; esta última respuesta no es automática, sino que requiere un procesamiento controlado. A diferencia de la versión estandarizada del test de Stroop, en estas tareas, suele emplearse como marcador de la capacidad de control de la interferencia la diferencia en tiempo de reacción entre los ensayos incongruentes y los ensayos congruentes. Mayores puntuaciones de diferencia indicarían un peor control atencional. G) Tareas de flancos y la ralentización poserror En las tareas de flancos de tipo Eriksen, los participantes tienen que responder de forma tan rápida y precisa como les sea posible indicando la dirección de una flecha presentada brevemente en el

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

centro de la pantalla. La flecha central estaría rodeada o flanqueada por otras flechas que pueden señalar en la misma dirección (en la condición congruente, “> > > > >”) o también en dirección opuesta (en la condición incongruente, “< < >